/
Author: Блохин Б.М.
Tags: лица и личные характеристики в патологии характеристики пациентов здравоохранение медицинские науки медицина педиатрия
ISBN: 978-5-98803-090-4
Year: 2007
Text
ПРАКТИЧЕСКОЕ
РУКОВОДСТВО
ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ
Под общей редакцией В.Ф.Коколиной и А.ГРумянцееа
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Под редакцией Б.М.Блохина
ЕХтом
УДК 616-053.2
ББК 57 3
3 125
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
(под редакцией проф. Б.М. Блохина)
- М., ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2007, 616 С.
В данном томе многотомного руководства по детским болезням рассмотрены актуаль-
ные вопросы пульмонологии, систематизированные в виде современных представлений
о заболевании органовдыхания. Приведены новейшие теоретические и клинические дан-
ные по анатомо-функциональной характеристике, этиологии, патогенезу, эпидемиологии,
патоморфологии, патофизиологии, классификации заболеваний. Представлены методы
диагностики идифференциальной диагностики в детской пульмонологии. Даны практи-
ческие рекомендации по лечению отдельных форм пульмонологических заболеваний и
проведения реабилитационных мероприятий. Руководство иллюстрировано фотокопия-
ми рентгенограмм, томограмм и др.
Данный том руководства подегским болезням представляет интерес для врачей-педи-
атров различных специальностей, хирургов, врачей пульмонологов, рентгенологов, фти-
зиатров, врачей клинической ординатуры и интернатуры, студентов.
Рекомендовано учебно-методической комиссией М3 и СР РФ
в качестве учебного пособия для системы постдипломного образования
© Коколина В.Ф., Румянцев А.Г., 2007
© Блохин Б.М, 2007
© Оформление. ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2007
ISBN 978-5-98803-090-4
Авторский коллектив
Баликин Владимир Федорович - доктор медицинских наук, профес-
сор, зав.
кафедрой детских инфекций Ивановской медицинской Академии
Блохин Борис Моисеевич - доктор медицинских наук, профессор/ зас-
луженный врач РФ, зав. кафедрой поликлинической и неотложной
педиатрии пед. факультета РГМУ
Будчанов Юрий Иванович - канд. медицинских наук, доцент кафедры
клинической иммунологии Тверской государственной медицинской
Академии
Бычков Владимир Александрович - доктор медицинских наук, профес-
сор, руководитель курса детской хирургии кафедры госпитальной хи-
рургии РУДН
Володин Николай Николаевич - Академик РАМН, доктор медицинских
наук, профессор, зав.кафедрой неонатологии ФУВ РГМУ
Гаращенко Татьяна Ильинична - доктор медицинских наук, профессор
кафедры ЛОР болезней пед. факультета РГМУ, главный детский отори-
ноларинголог департамента здравоохранения города Москвы
Гордиенко Галина Иосифовна - канд. медицинских наук, ассистент ка-
федры поликлинической и неотложной педиатрии пед. факультета
РГМУ
Дегтярев Дмитрий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор
кафедры неонатологии ФУВ РГМУ, главный неонатолог департамента
здравоохранения города Москвы
Делягин Василий Михайлович - Член-корреспондент РАЕН, доктор ме-
дицинских наук, зав. отделом педиатрии и реабилитации детей и под-
ростков ФГУ ФНКЦ детской гематологии/онкологии и иммунологии
Росздрава, профессор кафедры поликлинической педиатрии Москов-
ского факультета РГМУ
Ильенко Лидия Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, зас-
луженный врач РФ, зав. кафедрой госпитальной педиатрии Московс-
кого факультета РГМУ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Каграманова Карина Георгиевна - канд. медицинских наук, ассистент
кафедры поликлинической и неотложной педиатрии пед. факультета
РГМУ
Капранов Николай Иванович - доктор медицинских наук, профессор,
руководитель научно-клинического отдела муковисцидоза ГУ МГ НЦ
РАМН
Каширская Наталья Юрьевна - доктор медицинских наук, ведущий на-
учный сотрудник научно-клинического отдела муковисцидоза ГУ МГ
НЦ РАМН
Кисилевич Ольга Константиновна - канд. мед. наук, доцент кафедры
фтизиопульмонологии РГМУ
Копылева Ольга Дорофеевна - канд. медицинских наук, доцент кафед-
ры поликлинической и неотложной педиатрии пед. факультета РГМУ
Королев Александр Владимирович - канд. медицинских наук, ассис-
тент кафедры поликлинической и неотложной педиатрии пед. факуль-
тета РГМУ
Лоайса Уго Карлос - канд. медицинских наук,ассистент кафедры поли-
клинической и неотложной педиатрии пед. факультета РГМУ
Макрушин Игорь Михайлович - канд. медицинских наук, доцент ка-
федры поликлинической и неотложной педиатрии пед. факультета
РГМУ
Неудахин Евгений Васильевич - заслуженный врач РФ, доктор меди-
цинских наук, профессор кафедры детских болезней №2 РГМУ,
Овчаренко Евгений Юрьевич - канд. медицинских наук, доцент кафед-
ры поликлинической и неотложной педиатрии пед. факультета РГМУ
Полуэктов Михаил Гурьевич - канд. медицинских наук, доцент курса
сомнологии при каф. нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сечено-
ва, вице-президент научной Ассоциации специалистов по детскому сну
Радионович Арина Михайловна - канд. медицинских наук, старший на-
учный сотрудник научно-клинического отдела муковисцидоза ГУ МГ
НЦ РАМН
Румянцев Александр Григорьевич - Член-корр. РАМН, доктор медицин-
ских наук, профессор, директор ФГУ ФНКЦ детской гематологии/он-
кологии и иммунологии Росздрава, зав. кафедрой клинической гема-
тологии/онкологии и иммунопатологии ФУВ РГМУ, главный детский
педиатр департамента здравоохранения города Москвы
Стаханов Владимир Анатольевич - доктор медицинских наук, профес-
сор, зав. кафедрой фтизиопульмонологии РГМУ
Стешин Вадим Юрьевич - канд. медицинских наук, доцент кафедры по-
ликлинической и неотложной педиатрии пед. факультета РГМУ
Толстова Виктория Давыдовна - канд. медицинских наук, зав. Москов-
ским отделением муковисцидоза
Учайкин Василий Федорович - Академик РАМН, доктор медицинских
наук, профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней у детей пед.
факультета РГМУ, главный детский инфекционист М3 и СР РФ
Шамшева Ольга Васильевна - доктор медицинских наук, профессор,
зав. кафедрой инфекционных болезней у детей Московского факуль-
тета РГМУ
Щербина Анна Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор, ФГУ
ФНКЦ детской гематологии/онкологии и иммунологии Росздрава
Шугурина Екатерина Георгиевна - канд. медицинских наук, ассистент
кафедры поликлинической и неотложной педиатрии пед. факультета
РГМУ
8
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Содержание
Список сокращений..................................... 14
Предисловие.....................................«.........16
Пренатальное и постнатальное развитие и рост лёгкого.
Анатомия и физиология дыхательной системы. В М. Делягин 18
Функции лёгких у плода.............................. 22
Врождённые пороки органов дыхания у детей. В А Бычков,
Б.М. Блохин, УК. Лоайса 45
Верхние дыхательные пути ..............................45
Пороки развирщ нижних дыхательных путей ...............46
Компрессия трахеи аномальными сосудами.................50
Пороки развития грудной клетки и плевры................69
Иммунология и иммунопатология лёгких. А Ю Щербина,
А Г. Румянцев, В М. Делягин 76
Общая иммунология лёгкого .. ..........................76
Принципы иммунологической диагностики .................87
Неинфекционные поражения лёгких при ИДС................94
Вегетативная нервная система при патологии бронхолёгочной
системы у детей. А В Королев, Б.М. Блохин 96
Регуляция дыхания .....................................96
Симпатические и парасимпатические механизмы в регуляции
бронхиального тонуса.................................100
Методы оценки функционального состояния вегетативной
нервной системы......................................104
Психовегетативные взаимодействия при патологии органов
дыхания .............................................109
Лёгкие как эндокринный орган. В М. Делягин, К.Г. Каграманова,
ЕГ.Шугурина 112
Эндокринные свойства ................................ 112
Биогенные амины.................................... 113
Лёгочные нейроэндокринные клетки......................113
Простагландины и другие метаболиты арахидоновой кислоты
и фосфолипидов клеточных мембран .................. .115
Содержание
Нейропептидные гормоны.....................................117
Факторы роста и цитокины.............................. 118
Функции лёгочных гормонов .............................121
Физиологическая роль гормонов лёгких при рождении......123
Роль гормонов лёгких в развитии пульмонологических
заболеваний.............................................123
Диагностика заболеваний органов дыхания. Б.М. Блохин,
И.М. Макрушин, К.Г. Каграманова 127
План обследование органов дыхания .................... 127
Методы диагностики заболеваний органов дыхания ........134
Обследование детей с синдромом шумного дыхания.........146
Обследование детей с синдромом кашля ................. 154
Заболевания органов дыхания у новорожденных детей.
Н.Н. Володин, Д.Н. Дегтярёв 164
Дыхательные расстройства у новорожденных детей.........164
Респираторный дистресс ................................164
Синдром дыхательных расстройств (Болезнь гиалиновых
мембран, РДС)...........................................169
Лечение РДС............................................176
Транзиторное тахипное новорожденных....................181
Синдром аспирации мекония .............................182
Пневмонии новорожденных............................... 185
Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.
Т.И. Геращенко, Е Г Шугурина 188
Ринит .................................................189
Эпиглотгит ............................................205
Вирусный ларинготрахеобронхит ....................... . . 206
Парэтонзиллярный и заглоточный абсцесс................ 208
Фарингит...............................................209
Тонзиллит..............................................210
Синусит. ........................................... .. 214
Бронхиты у детей. В Ю Стешин, Б.М. Блохин, Л.И. Ильенко 222
Этиология и эпидемиология..............................224
Клиника, критерии диагностики острого бронхита........ 226
10
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Обструктивный бронхит....................................227
Облитерирующий бронхиолит ...............................229
Рецидивирующие бронхиты................................. 230
Хронический первичный бронхит............................232
Лечение................................................. 232
Острые пневмонии. Б.М. Блохин, В Ю Стешин 241
Эпидемиология ...........................................241
Определение и классификация .....................241
Этиология................................................245
Критерии диагностики, показания к госпитализации, факторы риска .... 248
Клинико-рентгенологические особенности пневмоний различной
этиологии...............................................251
Лечения и тактика ведения детей с пневмонией ........... 259
Интерстициальные болезни лёгких. Б.М. Блохин, В М. Делягин,
Будчанов Ю И., К.Г. Каграманова ... . 275
Клинические проявления ИБЛ...............................276
Параклинические методы исследования .....................277
Экзогенный аллергический альвеолит.......................280
Токсический фиброзирующий альвеолит......................283
Синдром Хаммана-Рича.....................................284
Идиопатический лёгочный гемосидероз..................... 286
Поражения лёгких при диффузных болезнях
соединительной ткани................................... 289
Лечение интерстициальных болезней лёгких ................291
Острые респираторные инфекции. О В Шамшева, В Ф Баликин,
ВФ Учайкин ............ ... 296
Определения. Основные положения. Классификация МКБ.10....296
Этиология и эпидемиология ...............................297
Патогенез................................................299
Клиническая картина......................................301
Острые респираторные вирусные инфекции...................307
Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС)
Severe acute respiratiry syndrome (SARS) (Атипичная пневмония).... 352
Содержание___________________________________________________________________21
Грибковые и паразитарные заболевания органов дыхания.
Б.М. Блохин, О.Д. Копылева. . 357
Классификация грибковых болезней легких (модификация
по О.Б.Минскеру, 1989)................................. 357
Эпидемиология пневмомикозов ............................358
Паразитарные заболевания органов дыхания у детей .......368
Туберкулёз. В.А Стаханов, О К. Кисилевич 376
Особенности заражения туберкулёзом......................377
Клинические формы туберкулёза...........................379
Лечение туберкулёза.....................................402
Профилактика туберкулёза................................406
Острая хирургическая патология органов грудной полости.
В А Бычков, Б.М. Блохин 408
Клинико-инструментальное обследование...................408
Плевральный выпот.......................................409
Пневмоторакс............................................412
Легочное кровотечение...................................414
Острая гнойная деструктивная пневмония..................415
Травма трудной клетки.................................. 423
Аспирационный синдром. Б. М. Блохин, И.М. Макрушин 428
Инородные тела гортани..................................429
Инородные тела трахеи...................................431
Инородные тела бронхов.. 432
Осложенения инородных тел...............................437
Гастроэзофагальный рефлюкс и аспирация рвотных масс.....446
Утопление...............................................448
Острая дыхательная недостаточность. Б.М. Блохин, У.К. Лойаса 454
Патогенез.............................................. 454
Классификация...........................................457
Диагностика.............................................458
Методы интенсивной терапии дыхательных расстройств......462
Генетические заболевания с легочной манифестациней.
В М. Делягин 476
12
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Дефицит а* 1-антитрипсина.............................. 476
Синдром нарушенного движения ресничек................... 479
Гидролетельный синдром...................................480
Пшпель-Ландау синдром................................... 481
Ивемарка симптомокомплекс................................481
Пена-Шокайра синдром .................................. 481
Птеригиумов множественных летальный синдром типа 2...... 481
Ровлей-Розенберга синдром ...............................482
Муковисцидоз. Н.И. Капранов, Н.Ю Каширская, А М. Родионович,
В.Д. Толстова 483
Клинические проявления муковисцидоза.....................487
Диагностика муковисцидоза ...............................495
Лечение муковисцидоза....................................500
Сердечно-сосудистые заболевания и поражение органов
дыхания у детей. Е В Неудахин, Б М. Блохин 514
Острое лбгочное сердце...................................514
Подострое лёгочное сердце................................518
Хроническое лёгочное сердце..............................519
Эмболия лёгких...........................................522
Острый респираторный дистресс-синдром (взрослого)........523
Неврологические заболевания, влияющие на дыхательную
функцию. М.Г. Полуэктов, Б М. Блохин.. . . . 525
Синдром внезапной смерти ребёнка.........................525
Острые угрожающие жизни события (ОЖС) («пограничный» СВС) . ..527
Паралич голосовых связок.................................528
Расстройство дыхания во сне..............................528
Нарушение респираторного контроля........................539
Онкопульмонология. А Г. Румянцев, В М. Делягин 542
Общие положения .........................................542
Частные проблемы.........................................544
Поражение органов дыхания при воздействии факторов
окружающей среды. Б.М. Блохин, ЕЮ Овчаренко 560
Влияние изменений атмосферного давления................. 560
Содержание 13
Ингаляция горячего воздуха, дыма и продуктов горения .. . . 568
Поражение дыхательных путей и легких токсическими веществами 570
Вакцинопрофилактика и иммунокоррекция респираторных
заболеваний. Б.М. Блохин, Г.И. Гордиенко 577
Вакцинация против туберкулеза ...................... ... 579
Вакцинация против коклюша и дифтерии ................... 581
Вакцинация против гриппа................................ 584
Вакцинация против гемофильной палочки ...................586
Вакцинация против пневмококковой инфекции................587
Перспективы применения иммуномодулирующих препаратов
для профилактики и лечения респираторных заболеваний.....589
«Бактериальные вакцины»..................................590
Принципы вакцинации детей с респираторной патологией.... 592
Реабилитация заболеваний органов дыхания у детей. Б.М. Блохин,
А В Королев .... 596
Галотерапия..............................................596
Нормобарическая гипокситерапия...........................600
Электротерапия.......................................... 603
Электромагнитная терапия.................................603
Ультразвуковая терапия.................................. 604
Лазеротерапия........................................... 604
Свето- и термолечение....................................606
Бальнеотерапия...........................................607
Кинезотерапия ...........................................608
Метод биологической обратной связи...................... 609
Аэротерапия..............................................611
Психологическая реабилитация.............................612
14
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Список сокращений
АД - артериальное давление
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент
АСИТ - аллергоспецифическая терапия
БА - бронхиальная астма
В/в - внутривенно
ВДГ - врожденная диафрагмальная грыжа
ВДП - верхние дыхательные пути
ВНС - вегетативная нервная система
В/м - внутримышечно
ВРС - вариабельность ритма сердца
ГБО - гипербарическая оксигенация
ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор
ЖЁЛ - жизненная емкость легких
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ЗВУР - задержка внутриутробного развития
ИБЛ - интерстициальные болезни лёгких
И ВЛ - искусственная вентиляция легких
ИДС - иммунодефицитное состояние
КОС - кислотно-основное состояние
КТ - компьютерная томография
ЛЖН - левожелудочковая недостаточность
МАС - массивной мекониальной аспирации синдром
МОК - минутный объем кровообращения
МРТ - магниторезонансная томография
НК - недостаточность кровообращения
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
О1ДП - острые гнойные деструктивные пневмонии
ОДН - острая дыхательная недостаточность
ОПЗ - объемное замещение плазмы
ОЖС - очевидные жизнеугрожающие события
ОЦК - объём циркулирующей крови
ОФВ - объем форсированного выдоха
ПДКВ - положительное давление конца выдоха
П/к - подкожно
ПЛГ - персистирующая легочная гипертензия новорожденных
ПНЖ - правожелудочковая недостаточность
ПОЛ - перекисное окисление липидов
ПСВ - пиковая скорость выдоха
Список сокращений
РДВС - расстройства дыхания во сне
РДСВ - респираторный дистресс-синдром взрослых
Р-р - раствор
СВСР - синдром внезапной смерти ребёнка
СВК - синдром Вильямса-Кемпбелла
СДР - синдром дыхательных расстройств
СЖК - свободные жирные кислоты
СН - сердечная недостаточность
СОАС - синдром обструктивных апноэ во сне
ТСН - тотальная сердечная недостаточность
ТТН - транзиторное тахипноэ новорожденных
ТЭЛА - тромбоэмболии легочной артерии
УО - ударный объём сердца
УС - ультрасонография
ФВД - функция внешнего дыхания
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
цАМФ - циклический аденозинмонофосфат
цГМФ - циклический гуанидинмонофосфат
цАМФ ' - циклический аденозинмонофосфат
ЦНС - центральная нервная система
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиограмма
ЯМР - ядерно-магнитное резонансное исследование
16
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯУ ДЕТЕЙ
Предисловие
Дыхательная система у детей находится под постоянным воздействием ог-
ромного количества микроорганизмов и антигенов, находящихся во вдыхае-
мом воздухе, благодаря чему в легких сформировались сложные механизмы
защиты. Все эти воздействия совместно с механизмами защиты и обусловлива-
ют то широкое разнообразие заболеваний, которым подвержены органы дыха-
ния.
Заболевания органов дыхания являются одной из наиболее важных проблем
в практической педиатрии. Это связано в первую очередь с тем, что наиболее
часто обращающимися больными к врачам-педиатрам амбулаторно-поликли-
нической сети и терапевтических отделений стационаров являются дети, стра-
дающие заболеваниями верхних и нижных дыхательных путей.
Механизмы развития заболеваний органов дыхания у детей в связи с их мор-
фофункциональными особенностями имеют свои различия. Повышение чув-
ствительности бронхиального дерева к различным патологическим факторам и
к инфекциям у детей связано с экспираторным строением грудной клетки, низ-
кими абсолютными величинами дыхательного объема и мертвого пространства,
физиологическим тахипноэ,узкими дыхательными путями, слабостью дыхатель-
ных мышц, меньшей активностью сурфактанта, бронхиальной гиперреактивно-
стью, аллергической предрасположенностью.
В руководстве структурированы новые сведения по этиологии, патогенезу,
диагностике, лечению и профилактике заболеваний органов дыхания у детей,
обобщен опыт отечественных и зарубежных педиатрических школ. Бесспор-
ным достоинством книги являются методологические подходы. Освещены воп-
росы генетических, хирургических, онкологических, паразитарных и грибко-
вых заболеваний легких, фтизиатрии. Обсуждаются различные интерстициаль-
ные болезни, в том числе идиопатический легочный фиброз, интерстициаль-
ные пневмонии, саркоидоз.
В руководстве рассматривается респираторная терапия при острой дыхатель-
ной недостаточности, освещаются вопросы физиологии дыхания, различные
режимы ИВЛ. Большое внимание уделено асфиксии новорожденных, аспира-
ционному синдрому, приступам апноэ, аномалиям развития.
Представлена информация о механизмах, обеспечивающих поддержание
функции дыхания в норме, структуре сна и об изменении функциональных по-
казателей регуляции и ритма дыхания, а также о наиболее характерных вари-
антах нарушений дыхания.
Значительная распространенность заболеваний легких и бронхов в услови-
ях экологического неблагополучия определяет необходимость совершенство-
вания профилактики и рациональной терапии как острых, так и хронических
Предисловие
17
бронхолегочных заболеваний. Понимание механизмов, по которым формиру-
ется персистирующее воспаление предполагает возможные направления те-
рапевтических воздействий. При этом необходимо иметь в виду, что качество
лечения зависит от эффективного и безопасного применения лекарственных
средств, арсенал которых за последние годы значительно расширился.
Наряду с наличием современных данных, касающихся классификации, диаг-
ностики и дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхания у
детей приводятся схемы лечения, а также восстановительная реабилитация,
включающая физиотерапевтические и немедикаментозные методы, способству-
ющие повышению эффективности действия медикаментозных средств, умень-
шению лекарственной нагрузки.
В руководство включено описание воздействия неблагоприятных факторов
внешней среды на бронхолегочную систему, которые сочетаются и нередко
осложняют ряд патологических процессов со стороны легких.
Цель данного руководства - дать теоретические и практические рекоменда-
ции как начинающим, так и опытным педиатрам. Применив современные диаг-
ностические и лечебные приемы, быстро ориентироваться в широком круге
вопросов, связанных с оказанием помощи детям с патологией органов дыха-
ния. 4
Издание подготовлено коллективом ведущих педиатров страны, авторы на-
деются, что данная книга окажется полезной для врачей-педиатров, ординато-
ров, интернов, студентов и с благодарностью примут замечания, которые будут
способствовать улучшению последующих изданий.
Блохин Б.М.
Заслуженный врач РФ, профессор
18
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
ПРЕНАТАЛЬНОЕ И ПОСТНАТАЛЬНОЕ
РАЗВИТИЕ И РОСТ ЛЁГКОГО.
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
В.М. Делягин
Лёгкие приобретают привычные для нас форму, строение и адекватную фун-
кцию к 6-7 году жизни ребёнка. Но любое нарушение развития бронхов, брон-
хиол во внутриутробный период, в период родов или в период раннего детства
существенно ограничивает функции лёгкого у ребёнка старшего возраста или
взрослого. Нарушения развития могут быть обусловлены генетическим факто-
рами, экзогенными (например, пассивное курение плода или новорождённо-
го), вирусными инфекциями нижних отделов респираторного тракта, недоно-
шенностью, искусственной вентиляцией и т.д.
В противоположность большинству других органов и систем, специфически
функционирующих ещё в период внутриутробного развития, лёгкие как орган
газообмена начинают функционировать только с рождения ребёнка. У плода
будущее воздухоносное пространство лёгкого заполнено жидкостью. В момент
первых вздохов оно буквально взрывным образом заполняется воздухом, и
внутренняя поверхность лёгких вступает в свой постоянный контакт с газовой
средой. Точно так же резко фетальный тип кровообращения переводится на
взрослый. Поэтому всё внутриутробное развитие лёгких нацелено на возмож-
ность перестройки типа дыхания и кровообращения. Для нормального газооб-
мена после рождения ребёнка необходимо выполнить несколько условий:
• создать широко разветвлённое дыхательное древо с мукоцилиарным ме-
ханизмом самоочищения;
• сформировать систему газообмена с большой поверхностью и эффектив-
ным барьером газ-кровь;
• образовать поверхностную плёнку (сурфактант), препятствующую спаде-
нию лёгкого под действием поверхностного натяжения.
В лёгком можно принципиально выделить воздухопроводящие пути (трахея
и бронхи) и область газообмена (паренхима лёгкого). В начале своего разви-
тия оба эти отдела неразличимы, в завершении они дифференцируются в мор-
фологически и функционально специфические структуры. Из эмбрионального
зачатка трахеи за счёт дихотомического деления возникает 16 поколений (ге-
нераций, уровней, порядков по разной терминологии) воздухопроводящих пу-
тей, которые завершаются терминальными бронхиолами. К терминальным брон-
хиолам примыкают в среднем 3 генерации респираторных бронхиол, затем -
ductus alveolares (3 генерации) и, наконец, sacculus alveolares (3 генерации).
Пренатальное и постнатальное развитие и рост легкого Анатомия и физиология.19
В паренхиме дифференцируются эпителий дыхательных путей, соединитель-
ная ткань и капиллярная сеть будущих межальвеолярных перегородок. Капил-
ляры теснейшим образом соприкасаются с плоским альвеолярным эпителием I
типа, что минимизирует диффузионный барьер воздух-кровь. Его толщина со-
ставляет 0,05-0,25 мкм. Для функции газообмена чрезвычайно важна своевре-
менная дифференцировка альвеолярного эпителия II типа, вырабатывающего
сурфактант. Без сурфактанта паренхима лёгкого необратимо коллабирует на
границе раздела газ-жидкость. В итоге у взрослого внутренняя поверхность
лёгкого (совокупная поверхность альвеол) достигает 140 м2 (чуть меньше боль-
шого теннисного корта) при общем объёме лёгкого 4,5 л и числе альвеол - бо-
лее 300 млн. Таким образом, внутренняя поверхность лёгких почти в 50 раз
больше поверхности тела. Альвеолярная поверхность капилляров составляет
120 м2, ежедневный кровоток - 7000-8000 л, доля воздухоносного простран-
ства в лёгком - 87%. На капилляры приходится 40% объема паренхимы. Эта
потрясающая по своей сложности структура формируется с эмбрионального
периода и до 2-3 летнего возраста качественно, проходя несколько стадий
(табл. 1), чтобы затем начать количественный (линейный) рост.
Временные границы отдельных стадий развития лёгкого относительны.
В одном и том же лёгком в разных его участках в зависимости от их положения
(краниально-каудально или центрально-периферически) могут одновременно
протекать разные стадии развития (табл. 2).
Эмбриональная стадия - этап неспецифического развития лёгкого. Лёгкое
формируется из энтодермального листка. Лёгкое закладывается и на первых
этапах развивается как железистый орган. На 26 день после оплодотворения
на передней кишке появляется вентральный дивертикул (лёгочная почка), ко-
торый растёт в каудальном направлении в окружающую мезенхиму мезодер-
мы. Между зачатком лёгкого и будущим пищеводом появляется желобок, кото-
рый углубляется и формируется перегородка, отсутствующая в области буду-
щего гипофаринкса.
Тут же после образования лёгочной почки она начинает делиться, так что к
32 неделе беременности определяются 5 маленьких мешочков, будущих глав-
Таблица 1
Периоды развития лёгкого (по S.Tschanz e.all., 1999)
Общий гестационный период 266 дней Ж
Псецдогландулярная стадия 35-119 дней Л
112-182 дней V
Саккулярная стадия 168-266 дней «
Стадия образования альвеол 252 день-18 мес после рождения Ф
Стадия созревания микрососудов От рождения до 3-летнего возраста
20
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Таблица 2
Стадии пре- и постнатального развития лёгкого
Этап развития лёгкого интервал Длитвль- нот Теменно- копчиковое расстояние
Пренатальный период Эмбриональная закладка легкого 26дней- 8 недель 30 дней 0,3-2,5 см Эмбриональный период
Псевдогланду- лярная стадия 5-17 недель 84 дня 0,6-12см Фетальный период
Каналикулярная стадия 16-26 недель 70 дней 10-23 см
Саккулярная стадия 24 неделя- до рождения 98 дней 22-35 см
Постнатальный период Стадия образо- вания альвеол 36 неделя- 18 месяц после рождения 560 дней 33 см Постнатальный период
Стадия созревания микрососудов С рождения до 2-3-летнего возраста 2-3 года
Линейное развитие лёгкого С 2-3-летнего возраста до взрослого
ных и долевых бронхов и долей лёгкого. Начиная с 7 недели гестации, появля-
ются субсегментарные веточки бронхиального дерева. В мезенхиме появляет-
ся и сосудистое сплетение.
Клиническое значение эмбриональной стадии заключается в возможном
сохранении сообщения между трахеей и пищеводом в виде фистул. Частота
трахеоэзофагеальных свищей составляет 1:3000-1:3500 живорождённых. Су-
ществует 5 вариантов атрезии пищевода и/или трахеоэзофагеальной фистулы.
В 90% - это слепое завершение проксимальной части пищевода и трахеоэзо-
фагеальная фистула с его нижним сегментом. Случаев агенезии лёгкого как
следствия влияния тератогенных факторов мало, т.к. при раннем влиянии те-
ратогенных факторов чаще происходит гибель эмбриона.
Псевдогландулярная стадия - промежуточный этап между эмбриональным
и фетальным периодами. Указанная стадия известна как преацинарное деле-
ние воздухоносных путей и сосудов (Р. Jeffery е.а., 1994). Именно на этой ста-
дии начинается собственно специфическое развитие лёгкого. В начале этой
стадии лёгкое микроскопически выглядит как разветвлённая железа и мало на-
поминает будущее лёгкое, хотя морфологическая картина других органов в это
время уже достаточно специфична. Железистые ходы построены из одноряд-
ного цилиндрического эпителия, высота которого убывает к периферии. Эпи-
Пренатальное и постнатальное развитие и рост легкого Анатомия и физиология
21
телиальные клетки, богатые гликогеном, формируют вначале небольшие, но со
временем увеличивающиеся ходы. В конце псевдогландулярной стадии за счёт
дихотомического деления возникают 16 новых генераций воздухопроводящих
путей вплоть до преацинарных пространств. Общее число генераций бронхи-
ального дерева достигает 20. В конце 10 недели в стенках бронхов появляются
хрящи и гладкая мускулатура. Дифференцировка дыхательных путей протекает
центрофугально. В центральных отделах лёгкого воздухопроводящие пути уже
оказываются выстланы реснитчатым эпителием и бокаловидными клетками, а в
периферических отделах сохраняется мало дифференцированный кубический
эпителий. Неравномерность дифференциации имеет большое значение для
роста лёгкого. Периферические недифференцированные ходы служат своеоб-
разным «бором» при продолжающемся росте структур лёгкого и их внедрения
в окружающую соединительную ткань.
Клиническое значение псевдогландулярной стадии достаточно велико.
Нарушения развития лёгкого на этом этапе касаются, прежде всего, бронхов.
Уменьшение числа бронхов приводит к гипоплазии лёгкого. Кроме того, на этой
стадии происходит образование диафрагмы и полное разделение плевро-пе-
ритонеального канала. При неблагоприятных условиях формируются различ-
ной степени выраженности диафрагмальные грыжи, которые косвенно, за счёт
сдавления лёгкого, приводят к его гипоплазии. Частота диафрагмальных грыж
составляет 1:2000-1:3000 живорождённых.
Каналикулярная стадия характеризуется формированием контакта между
эпителиальными канальцами и капиллярами. Мезенхима буквально прони-
зывается (канализируется) быстро растущими и вновь образующимися ка-
пиллярами. Расширяющиеся и быстро растущие тубулярные структуры пре-
жней псевдогландулярной стадии внедряются в окружающую паренхиму и
вступают в тесный контакт с капиллярами. Одновременно с этим начинает-
ся дифференцировка альвеолярного эпителия. Часть кубического эпителия
незрелых тубулярных структур начинает уплощаться и образовывать альве-
олярные эпителиальные клетки I типа. Эти клетки - предшественники тон-
чайшего барьера газ-кровь. Другие клетки, сохраняя более или менее ку-
бическую форму, начинают накапливать ламеллярные включения, являю-
щиеся ничем иным как предшественниками сурфактанта. На стадии канали-
кулярного развития впервые в околоплодных водах обнаруживается сур-
фактант. Только благодаря наличию плёнки сурфактанта на границе разде-
ла будущей воздухоносной полости и поверхности альвеолы возможно рас-
правление лёгкого при первом вздохе и невозможность коллабирования при
выдохе. Сурфактанту человеческого плода начинает образовываться на 155-
160 день гестации, т.е. в начале 2-ой половины внутриутробного развития.
У остальных млекопитающих сурфактант появляется после завершения 3/4
срока гестации.
22
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Способные к делению клетки II типа служат предшественниками пневмоци-
тов типа I и II. Клетки I типа, будучи чрезвычайно тонкими и сложно устроен-
ными, к делению не способны. Начиная с 20 недели, иммуногистохимическими
методами обнаруживаются и первые нейроэндокринные клетки. Наряду с диф-
ференцированными клетками сохраняется недифференцированный кубичес-
кий эпителий. Важнейшими итогами каналикулярной стадии является форми-
рование контакта эпителия и капилляров и появление первых очагов функцио-
нально способной паренхимы.
Клиническое значение каналикулярной стадии - появление диффузион-
ных возможностей и будущего формирования воздухоносного органа. По за-
вершению этой стадии недоношенный может совершать газообмен и получает
свой первый шанс на внеутробное существование. Нарушения, возникающие
на этой стадии, затрагивают в основном структуры газообмена и заключаются в
структурных изменениях паренхимы лёгкого. Уменьшение числа и объёма про-
странств газообмена выражается в гипоплазии легкого.
Саккулярная стадия характеризуется интенсивным развитием паренхимы
лёгкого. За счёт дихотомического деления возникают последние генерации
воздухоносных путей. После 3 поколений респираторных бронхиол появляют-
ся 3 генерации альвеолярных ходов. Их стенки являются первичными перего-
родками. В первичных перегородках всё ещё определяется большое количе-
ство соединительной ткани, хотя она быстро замещается сетью эластических
волокон и капиллярной сетью. Паренхимы становится всё меньше, и контакт
между капиллярами и эпителием становится теснее. Интенсивно продолжает-
ся дальнейшая дифференцировка эпителия. Только на периферии сохраняют-
ся небольшие участки кубического эпителия. В саккулярных образованиях на-
чинается образование альвеол.
Клиническое значение саккулярной стадии. Большинство недоношенных
с респираторным дистресс синдромом рождаются в период саккулярной ста-
дии, когда образование альвеол только начинается. Тем не менее, лёгкое нахо-
дится на такой степени зрелости, что недоношенный уже способен обеспечить
себя кислородом. Нарушение развития лёгкого на последних неделях бере-
менности приводит к незавершённости его созревания и уменьшению числа
альвеол.
Функции лёгких у плода
Главная функция лёгких в период внутриматочного развития - образование
жидкости, которая через трахею, рот и нос изливается в амниотическую по-
лость или частично проглатывается. В экспериментах на овцах показано, что в
лёгких образуется 15 мл жидкости на кг массы плода в час. Таким образом,
лёгкие - важнейший источник амниотической жидкости (S. Tschanz u.a., 1999).
В условиях усиленного дренажа жидкости развивается гипоплазия лёгкого с
Пренатальное и постнатальное развитие и рост легкого Анатомия и физиология_2_
задержкой развития органа, снижением его массы и уменьшением числа гене-
раций дыхательного аппарата. Такие же изменения наблюдаются у человека
при маловодии. При атрезии трахеи, когда жидкость не покидает лёгкое, оно
значительно расширяется, но созревание собственно лёгкого нарушается мало.
Страдает синтез протеинов А, В и С сурфактанта. На развитии лёгкого сказыва-
ется секреция жидкости эпителием лёгкого, положительное давление за счёт
голосовой щели и верхних дыхательных путей, адекватный объём внутригруд-
ной и амниотической жидкости, дыхательные движения плода. Первые дыха-
тельные движения начинаются в конце псевдогландулярной стадии развития.
Денервация лёгкого с отсутствием нормальных дыхательных движений приво-
дят к уменьшению его размеров на 60-70%.
Постнэтальиое развитие лёгкого начинается с взрывообразного измене-
ния условий его существования. Жидкость в воздухоносных путях очень быст-
ро замещается воздухом. Часть её регургитируется, основной объём резорби-
руется в кровь и лимфу. Одновременно меняется соотношение потоков крови в
большом и малом круге кровообращения. За счёт закрытия артериального про-
тока и овального окна большая часть минутного объёма сердца поступает в
малый круг кровообращения. Прирост объёма крови, протекающей через лёг-
кие, обеспечивается резким падением тонуса артерий.
В момент рождения лёгкое находится в самом начале стадии образования
альвеол. Поэтому рождения ребёнка не означает смены одной стадии разви-
тия другой.
Стадия образования альвеол (с 36 недели гестации до 1,5-летнего возрас-
та) начинается ещё внутриутробно, однако основная масса альвеол образуется
после рождения. Из первичных перегородок, представляющих собой паренхи-
му, начинают вытягиваться вначале мелкие, а затем всё более заметные гре-
бешки, называемые вторичными перегородками. И первичные, и вторичные
перегородки имеют по два слоя капилляров, прилежащих к поверхности разде-
ла газ-ткань. Таким образом, каждый из диффузионных барьеров имеет соб-
ственную капиллярную сеть. Между слоями капилляров располагается нежная
соединительная ткань, представленная эластическими волокнами. Именно за
счёт тяги этих волокон и появляются вторичные перегородки. В результате резко
увеличивается внутренняя поверхность лёгких. Но вторичные перегородки по-
являются только в участках с двойным слоем капилляров. Вторичные перего-
родки формируются как складки одной из поверхностей первичной перего-
родки с принадлежащей ей капиллярной сетью. Соединительная ткань, распо-
ложенная между капиллярными сетями, постепенно истончается, так что ка-
пилляры в итоге очень тесно прилежат друг к другу. Последнее является усло-
вием для благополучного прохождения стадии созревания микрососудов, ко-
торая начинается вскоре после рождения ребёнка тут же после образования
альвеол. К моменту рождения, по разным данным, имеется от 1x10* до 50х106
24
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
альвеол. У взрослых, в зависимости от размеров тела, их от 200x10s до 600x10*.
Альвеолы формируются до 1,5-летнего возраста. Но подавляющее число аль-
веол появляется в первые 6 месяцев жизни ребёнка.
Стадия созревания микрососудов длится с рождения до 3-го года жизни и
является последней стадией качественного роста лёгкого. Она тесно связана
со стадией образования альвеол. В течение длительного времени эти две ста-
дии в различных участках лёгкого протекают параллельно. Стадия созревания
микрососудов приводит к образованию зрелых вторичных перегородок и за-
вершает стадию образования альвеол. Первичные и вторичные перегородки,
образующие альвеолы у плода, новорождённого и ребёнка грудного возраста,
по своим морфологическим характеристикам не соответствуют зрелым межаль-
веолярным перегородкам взрослого. Незрелые межальвеолярные перегород-
ки включают в себя большое количество соединительной ткани и двойную сеть
капилляров. Важнейший этап трансформации перегородок - уменьшение ко-
личества соединительной ткани и истончение этих перегородок. По результа-
там морфометрических исследований показано, что после рождения, несмотря
на интенсивный рост лёгкого, количество соединительной ткани в нём суще-
ственно уменьшается. Уменьшение объёма тканей происходит за счёт двух про-
цессов: апоптоза и дегидратации межклеточного пространства. Близко распо-
ложенные капилляры двух параллельных сетей начинают сливаться. Резкое
уменьшение толщины перегородок, сближение капиллярных слоёв и слияние
капилляров приводит к резкому увеличению числа микрососудов в единице
объёма ткани. Это является важнейшим условием массивнейшего кровотока при
его тесном контакте с воздухом. По мере дальнейшей редукции соединитель-
ной ткани в межальвеолярных перегородках появляются т.н. коновские поры.
Диаметр коновских пор составляет 2-13 мкм. В зрелой межальвеолярной пе-
регородке взрослого насчитывается 5-7 пор. Фенестрация пор приводит к кон-
такту альвеолярного эпителия типов I и II. Коновские поры служат для допол-
нительной циркуляции газов в патологических условиях не только по поверх-
ности капиллярной сети, но и сквозь неё, из одной альвеолы в другую. В насто-
ящее время доказано, что коновская пора в норме закрыта сурфактантовой плён-
кой. Коновские поры - ворота для макрофагов, которые мигрируют из одной
альвеолы в другую.
С завершением созревания микрососудов завершается и образование аль-
веол, хотя и у взрослого в небольшом количестве обнаруживают толстые
перегородки с двойным слоем капилляров. В конце стадии созревания мик-
рососудов морфология лёгкого ребёнка соответствует морфологии лёгкого
взрослого человека. Межальвеолярные перегородки оказываются тонкими,
с очень нежным каркасом соединительной ткани и густой сетью капилляр-
ных петель, распространяющихся от одной поверхности перегородки к дру-
гой.
Пренатальное и постнатальное развитие и рост легкого Анатомия и физиология
25
Клиническое значение постнатального развития лёгкого. В связи с тем,
что образование альвеол тесно связано с созреванием микрососудов, наруше-
ния развития лёгкого в этот период затрагивают обе эти стадии. Нарушение
формирование альвеол происходит либо за счёт непосредственного патологи-
ческого влияния, либо косвенно, за счёт нарушения созревания микрососудов.
Например, назначение глюкокортикоидов способствует созреванию перегоро-
док, но при этом не происходит образование новых перегородок и, соответ-
ственно, уменьшается число вновь образованных альвеол.
Рост лёгкого. На первом году жизни созревание и рост лёгкого протекают
параллельно. Только после завершения созревания микрососудов начинается
период линейного («простого») роста лёгкого. Выделяют ранний и поздний
периоды роста лёгкого.
Ранний период длится от рождения до 3 лет. В этот период большинство
параметров лёгкого по отношению к объёму лёгкого изменяется непропорцио-
нально. Прежде всего увеличивается объём пространства, задействованного в
транспорте кислорода. Так, у ребёнка 1 месяца доля воздухоносного простран-
ства в паренхиме составляет 75%, в 5 лет - 86%. Эти изменения происходят за
счёт углубления воздухоносных полостей, увеличения высоты межальвеоляр-
ных перегородок без существенной перестройки паренхимы. Доля капилляр-
ной крови в межальвеолярной перегородке по отношению к общему объёму
перегородки у новорождённого составляет 12%, у 5-летнего - 37%, у взрослого -
42%. Эти изменения обусловлены созреванием и ростом капилляров. Указан-
ные механизмы оригинальны. Из одной стенки капилляра к другой прорастает
столбик соединительной ткани. Продлеваясь по длине капилляра, он разделя-
ет поток крови в капилляре на 2 рукава. Такой тип роста капилляров был впер-
вые описан в лёгком, но позднее обнаружен и в других органах, где требуется
быстрое увеличение числа капилляров и плотности капиллярной сети. Увели-
чение доли воздухоносного пространства и объёма крови в паренхиме лёгкого
идёт за счёт уменьшения объёма тканей. За первый год жизни доля ткани в
межальвеолярных перегородках уменьшается с 23 до 14%. Уменьшение доли
ткани происходит почти исключительно за счёт соединительной ткани: её доля
снижается с 57 до 37%. Число пневмоцитов типов I и II и клеток эндотелия
меняется несущественно.
Поздний период роста лёгкого начинается с 3 лет и длится до завершения
роста костных структур грудной клетки. Лёгкое растёт в целом пропорциональ-
но общим размерам тела. Исключение составляет только объём крови в капил-
лярах, который и в позднюю фазу роста увеличивается с опережающей скоро-
стью (с экспонентой 1,15) и определяет диффузионную способность.
Анатомия респираторной системы полностью подчинена физиологичес-
ким целям: газообмену. За те секунды, которые кровь проводит в капиллярной
сети альвеол, она должна успеть насытиться необходимым кислородом и от-
26
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
дать углекислый газ, образовавшийся в организме в процессе метаболизма.
Достаточно сказать, что при тяжёлой работе человек потребляет до 5 литров
кислорода в минуту. Проблема газообмена может быть решена только одним
путём: сочетать максимально возможную площадь газообмена в заданном объё-
ме органа. Это достигается с помощью сильно разветвлённого бронхиального
дерева, которое начинается с трахеи и после 23 ветвлений завершается в реги-
оне собственно газообмена: в альвеолах. Макроскопическое деление лёгких
на доли, сегменты и дольки соответствует генерациям бронхиального дерева:
долевым, сегментарным бронхам и бронхиолам. Область газообмена начинает-
ся с первых альвеол в респираторных бронхиолах.
Трахея и два главных бронха связывают гортань с лёгкими. Передняя и боко-
вые стенки трахеи и бронхов образованы подковообразными хрящами, соеди-
нёнными фиброэластической мембраной. Густая сеть коллагеновых и эласти-
ческих волокон, образующих фиброэластическую мембрану, вертикально на-
тянутую между хрящевыми полукольцами, обуславливает возможность изме-
нения длины трахеи и бронхов. Благодаря мембране трахея и бронхи способ-
ные увеличиваться в длину на 50% своего первоначального размера. Задняя
стенка построена из соединительной ткани и мышечной пластинки. Последняя
образована гладкой мышцей М. trachealis, волокна которой лежат в попереч-
ном направлении. Подковообразные хрящи трахеи и бронхов стремятся раз-
вернуться, а трахеальная мышца играет роль тетивы, удерживающей их и регу-
лирующей диаметр трахеи и главных бронхов. При спокойном дыхании мышца
напряжена. При форсированном дыхании тонус мышцы снижается, и диаметр
трахеи увеличивается. Слизистая оболочка трахеи и бронхов плотно прилежит
к их передней и боковым стенкам. На задней стенке она подвижна и при сокра-
щении М. trachealis собирается в вертикальные складки. Диаметр проводящих
дыхательных путей и их длина при прочих равных условиях (вязкость газа, при-
рода воздушного потока) определяют сопротивление потоку воздуха. Во вре-
мя спокойного дыхания воздушный поток, особенно в малых дыхательных пу-
тях, ламинарный. В таких случаях сопротивление пропорционально 4-х крат-
ному радиусу просвета бронха. При высокой скорости потока он становится
турбулентным, и сопротивление нарастает. Как видно из соотношения диамет-
ра бронха и сопротивления потоку воздуха, даже небольшое изменение про-
света бронха существенно повышает сопротивление дыханию. Этот феномен
особенно выражен у новорождённых.
Респираторный эпителий трахеи состоит из многослойного призматическо-
го эпителия и представлен в основном базальными клетками, мерцательным
эпителием и бокаловидными клетками. Наряду с этим имеется большое число
эндокринных и нейроэндокринных клеток. Базальные клетки лежат на базаль-
ной мембране, но не достигают поверхности эпителиального слоя. В терминаль-
ных бронхиолах между реснитчатыми клетками вкраплены прозрачные клетки.
Пренатальное и постнаталыюе развитие и рост легкого Анатомия и физиология
27
Они характеризуются высокой метаболической и секреторной активностью,
играют роль стволовых клеток. С16 недели гестации обнаруживаются внутри-
эпителиальные лимфоциты. У взрослых в эпителии находятся и мастоциты, но
у плодов их нет.
Все клетки лёгочного эпителия развиваются путём дифференциации и со-
зревания примитивных эктодермальных клеток. Процесс протекает центрифу-
гально: от крупных дыхательных путей к периферическим. Прозрачные клетки
(безреснитчатые бронхиолярные клетки) развиваются во второй половине внут-
риутробного периода из примитивных безреснитчатых гликогенсодержащих
клеток терминальных дыхательных путей. Созревание заключается в постепен-
ной потере гранул гликогена, накоплении рибосом и появлении электронно-
плотных секреторных гранул. В гранулах содержится большое количество ан-
типротеаз.
В проксимальных и дистальных воздухоносных путях по мере созревания
лёгкого от фетального периода к постнатальному толщина клеточного умень-
шается и нарастает относительный размер просвета бронха.
Дыхательные пути выстланы изнутри слоем секрета, образованного бока-
ловидными клетками, подслизистыми железами. Он - важнейший и защитный
барьер и защитный механизм эпителия. Барьер - как слой и механизм - как
способ очистки. Секрет не однородный, он устроен сложно. Секрет разделяет-
ся на два слоя. Пристеночно расположен жидкий водный слой (золь). Собствен-
но секрет - верхний слой (гель), более плотный, вязкий. Золь состоит из секре-
та желёз, капиллярного транссудата, межтканевой жидкости и представляет
собой раствор различных химических соединений. Эта жидкость имеет вязкость,
сходную с вязкостью плазмы. Толщина слоя золя (водной гипофазы секрета)
стабильна, т.к. она обеспечивает свободные колебательные движения ресни-
чек. В составе геля, собственно секрета, основное значение принадлежит гли-
копротеинам, которые секретируются бокаловидными клетками. Кроме того, в
состав геля входят трансферрин, лизоцим, альбумин и другие соединения, вы-
деляемые бокаловидными клетками и поступающие в результате транссудации
из капилляров (иммуноглобулин А, сурфактант, комплекс липидов), играющие
важную роль в адгезии секрета и сказывающиеся на структуре слизи. Все эле-
менты связаны дисульфидными, ионными и другими связями. Гелевый секре-
торный слой находится на ковре из ресничек, погружённых в жидкую гипофазу
(золь). Реснички мерцательного эпителия внедряются в водную гипофазу и
своими колебательными движениями переносят расположенный на гипофазе
слизистый слой в сторону глотки. Деление на водную гипофазу (золь) и слизи-
стый слой (гель) имеет большое физиологическое значение. Незначительная
вязкость гипофазы облегчает биение ресничек эпителия, а высокая вязкость
слизистого слоя обуславливает захват и транспорт инородных частиц. Т.е. для
мукоцилиарного клиренса необходимы хорошая работа ресничек и соответ-
28
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
ствующие реологические параметры секрета, прежде всего - вязкость и элас-
тичность. Изменение двух последних величин тут же сказывается на мукоци-
лиарном транспорте: вязкий секрет невозможно продвинуть, жидкий - «рабо-
та вхолостую».
Вязкость и эластичность секрета зависят от количества воды и входящих в
его состав гликопротеинов - муцинов. Муцины секрета принадлежат к двум
различным подтипам: кислые муцины (сиало- и сульфомуцины) и нейтральные
(фукомуцины). Сиаломуцины гидрофильны и составляют 55% всех гликопро-
теинов. Фукомуцины гидрофобны и составляют 40% всех гликопротеинов. Ос-
тавшиеся 5% приходятся на нейтральные гликопротеины - сульфомуцины. При
различных патологических состояниях с нарушением секреции соотношение
этих гликопротеинов меняется, но определяющим является концентрация сиа-
ло- и фукомуцинов. Снижение уровня сиаломуцинов сопровождается умень-
шением водного компонента секрета, что характерно для большинства заболе-
ваний органов дыхания, протекающих с нарушением секреции. Вместе со сни-
жением уровня сиаломуцинов увеличивается количество фукомуцинов, оттал-
кивающих воду. Всё это приводит к тому, что секрет становится вязким и гус-
тым. При общем снижении количества муцинов вязкость уменьшается. Пато-
физиологические, реологические и клинические проявления большинства за-
болеваний дыхательных путей и ЛОР-органов свидетельствуют о важности сек-
реторных нарушений как патогенетического звена. Так, воспаление сопровож-
дается гипертрофией, гиперплазией, гиперфункцией бокаловидных железис-
тых клеток с усилением секреции слизи, уменьшением сиаломуцинов, значи-
тельным увеличением количества фукомуцинов, что приводит к повышению
вязкости слизи. Последнее цедёт к застою, что, соответственно, способствует
размножению бактерий. В этих условиях реснитчатый эпителий работает с уси-
ленной нагрузкой, но не в состоянии обеспечить должный транспорт слизи.
Длительная перегрузка приводит к истощению мукоцилиарного аппарата, дис-
трофии и атрофии эпителия. Хроническое воспаление, заболевания с интер-
стициальным компонентом, аутоиммунными реакциями сопровождаются умень-
шением секреции слизи, уменьшением толщины водной гипофазы. При раз-
личных патологических состояниях вязкость и эластичность секрета меняются
различным образом, и различные комбинации реологических параметров мо-
гут давать много разновидностей секрета, что требует осмысленного подбора
муколитиков.
В собственной пластинке (Lamina propria) и частично между хрящевыми по-
лукольцами располагаются многочисленные слизистые железы, где они могут
простираться вплоть до адвентиции. У взрослых слизистые железы занимают
до 12% площади стенки бронха, у детей - 17%. Т.е. гипертрофия слизистых
желёз способна вызвать у детей значительно больше изменений, чем у взрос-
лых (W. Field, 1968; К. Matsuba е.а., 1972). Железы закладываются в трахее на
Пренатальное и постнатальное развитие и рост легкого Анатомия и физиология
29
10 неделе гестации. По мере развития лёгкого они концентрируются в области
бифуркации бронхов и по переднебоковым стенкам.
Строение респираторного тракта представлено в таблице 3.
Бронхи начинаются с участка бифуркации трахеи. Строение стенки главных
бронхов соответствует строению стенки трахеи. Начиная с долевых бронхов,
подковообразные хрящи начинают замещаться хрящевыми пластинками. Од-
новременно М. trachealis, расположенная в трахее по задней поверхности рас-
пространяется на всю окружность бронха, формируя Tunica musculans. Она ох-
Таблица 3
Строение дыхательных путей (по J. Schittny, 1999)
Гене- рация Участок Строение стенки Слизистая
Эпителий Собственная пластинка
Проводящие пути 0 Трахея Хрящевые пластинки, Многорядный мерцательный с бокаловидными клетками Эластические волокна, слизис- тые железы (Glandulae tracheales et bronchiales)
1 Главные бронхи зителыю 300-320° окружности трахеи Соединителыю- тканно/мышечная мембрана
2-12 Бронхи Переход с хрящевых полуколец на хряще- вые пластинки Глад- кая мускулатура, эла- стические волокна Многорядный мер- цательный эпителий клетками Участки Эластические волокна L elastica mucosae Слизистые железы
13-15 Бронхиолы Циркулярные и спи- ральные мощные гладкомышечные клетки Эластические волокна Однорядный цилиндрический мерцательный эпителий Эластические волокна L elastica mucosae
16 Терминальные бронхиолы Однорядный цилиндрический мерцательный эпителий Собственная пластинка
Респиратор- ная зона 17-19 Респираторные бронхиолы Как у бронхиол 16 порядо Дополнитель- но-вход в альвеолы, укрепленный эласти- ческими волокнами и гладкомышечными клетками Однорядный кубический мерцательный эпителий. Альвеолярный эпителий, начиная с альвеолярных колец
20-22 Альвеолярные ходы Стенка полностью за- нята альвеолами
23 мешочки Вход в альвеолы уси- лен эластическими волокнами и гладко- мышечными клетками
30
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
ватывает весь бронх и обильно пронизана эластическими волокнами. Хряще-
вые элементы стенки бронха уменьшаются к периферии, одновременно нарас-
тает число мышечных элементов. В мелких бронхах мышца становится основ-
ным составляющим элементом его стенки. Так, в бронхах гладкие мышцы зани-
мают 3% стенки, в бронхиолах -10-20%. Мышечные пучки располагаются спи-
рально, перекрещивая друг друга, пронизанные множественными эластичес-
кими волокнами.
Гладкие мышцы бронхов появляются на 6-8 неделе гестации. Спонтанные
сокращения гладких мышц бронхов появляются в первом триместре беремен-
ности. К моменту рождения мышцы бронхов зрелые, иннервированы, способ-
ны к сокращению. У плода и ребёнка мышечная масса бронха относительно его
размеров больше, чем у взрослого. У недоношенных мышечная масса бронхов
относительно их размеров больше, чем у доношенных. У детей раннего возрас-
та мышечная масса бронхов значительно увеличивается после искусственной
вентиляции или постинфекционного бронхиолита (A. Hislop е.а., 1987; 1989).
Собственная пластинка слизистой содержит в L. elastica mucosae многочис-
ленные эластические волокна, ориентированные по длине бронха. Бронхи, как
и трахея, выстланы изнутри многорядным высокопризматическим мерцатель-
ным эпителием с включением базальных и бокаловидных клеток. В местах мак-
симальных нагрузок в области бифуркации крупных бронхов, особенно в обла-
сти бифуркации трахеи, мерцательного эпителия нет. Он заменяется многоряд-
ным плоским неороговевающим эпителием.
Переход от бронхов к бронхиолам трудноуловим и определяется исчезнове-
нием хрящевых пластинок и изменением эпителия. Давление воздуха в брон-
хиолах очень умеренное. Кроме того, их просвет по всем трём пространствен-
ным осям сохраняется за счёт натяжения соединительной ткани лёгкого. По-
этому стенка бронхиол, кроме слизистой оболочки, образована тонким слоем
мышц и нежной адвентицией. Мышечные слои располагаются циркулярно и
спиралеобразно и усилены эластическими волокнами. Эластические волокна
связаны с мощными продольно расположенными волокнами Lamina elastica
mucosa. Последние простираются до входа в альвеолы и образуют т.н. акси-
альную соединительную ткань. Эластические волокна притягивают стенки брон-
хиол к соединительнотканным междольковым перегородкам и к плевре, т.е. к
периферической соединительной ткани (покровная соединительная ткань).
Эластическая тяга лёгочной ткани обуславливает открытие бронхиол в случае
их коллапса. В противоположность этому сокращение мускулатуры в стенках и
повышение давления паренхимы лёгких ведёт к закрытию просвета бронхиол.
Причём особое значение имеет повышение паренхиматозного давления. Это
случается при ранении лёгкого, накоплении жидкости в плевральной полости.
Клинически значимое изменение диаметра воздухоносных путей в зависи-
мости от дыхания (уменьшение диаметра на выдохе и увеличение диаметра за
Пренатальное и постнатальное развитие и рост легкого Анатомия и физиология
31
счет тяги соединительной ткани расправляющихся лёгких) наблюдается толь-
ко в бронхиолах и мелких бронхах. Диаметр средних и крупных бронхов при
вдохе и выдохе меняется незначительно.
Бронхиолы выстланы однорядным кубическим мерцательным эпителием,
между клетками которого находятся прозрачные клетки апокриновой секре-
ции. Последние заменяют бокаловидные клетки, расположенные в более круп-
ных воздухопроводящих путях.
Терминальными бронхиолами заканчиваются собственно воздухопроводя-
щие пути, и начинается область газообмена. Появление первых альвеол - при-
знак респираторных бронхиол. Альвеолы в виде полушарий прикреплены к стен-
кам бронхиол. Если альвеолы оказываются сгруппированными, их отделяет друг
от друга только общая межальвеолярная (интеральвеолярная) перегородка.
Межальвеолярные перегородки, густо пронизанные капиллярами, и внутриаль-
веолярное пространство обозначаются как паренхима лёгких. Здесь и проис-
ходит газообмен.
В области газообмена (в респираторной зоне) выделяют три региона.
1. Bronchioli respiratorii, респираторные бронхиолы, представляют собой
переходные структуры к собственно области газообмена. Они начинают-
ся4 дистальнее терминальных бронхиол, ветвятся 1-3 раза, образуя рес-
пираторные бронхиолы 1-3 порядков (генерации). В их стенках появля-
ются вначале отдельно расположенные альвеолы, ниже - группы альве-
ол, пронизывающих гладкую мускулатуру и слизистую оболочку стенки
бронхиолы.
2. Ductus alveolares насчитывают 2-3 генерации и практически полностью
усеяны альвеолами. Стенка альвеолярных ходов представляет собой, по
сути дела, входы в альвеолы (альвеолярные кольца). Альвеолярное коль-
цо усилено мышечными и соединительнотканными волокнами.
3. Sacculi alveolares завершают дыхательные пути. Это мешочкообразные
воздухоносные пространства, стенки которых образованы многочислен-
ными альвеолами.
Отдельная терминальная бронхиола, завершающаяся респираторной брон-
хиолой, альвеолярные ходы (2-8) и альвеолярный мешочек образуют респира-
торный ацинус, диаметром около 1 см. Ацинус - базовая респираторная едини-
ца лёгкого.
Внутренняя поверхность респираторных бронхиол выстлана однорядным
кубическим мерцательным эпителием с включением секреторных клеток. Клетки
мерцательного эпителия прослеживаются вплоть до входа в альвеолы. В аль-
веолярных ходах и альвеолярных мешочках находятся только клетки альвео-
лярного эпителия. В области перехода от воздухоносных путей к собственно
респираторному региону находится очень небольшое количество клеток щё-
точного эпителия (тип-Ш-пневмоцитов). На апикальной поверхности пневмо-
32
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
цитов III типа циркулярно сгруппированы микроворсинки, почему клетки и
получили название щёточного эпителия. Щёточный эпителий теснейшим обра-
зом связан с нервными волокнами и рассматривается как механо- и/или хемо-
рецепторный аппарат.
Альвеолы разграничиваются межальвеолярными перегородками, но этот
барьер не является абсолютным. Зрелая альвеолярная перегородка содержит
центральную капиллярную сеть и, в качестве несущего элемента, соединитель-
ную ткань. Каждый капилляр контактирует с двумя поверхностями межальвео-
лярной перегородки. На одной стороне диффузионный барьер построен из
эпителия, базальной мембраны и эндотелия. На другой стороне диффузион-
ный барьер оказывается чуть сложнее: к перечисленным структурам добавля-
ется соединительная ткань. Поверхность альвеолярной перегородки выстлана
тончайшей эпителиальной клеткой: эпителиальная клетка типа I. Между ними
рассеяны альвеолярные макрофаги, осуществляющие иммунную защиту и кли-
ренс мельчайших инородных тел.
Пневмоциттипа I происходят как из недифференцированных клеток, так и
из пневмоцитов типа II. Пневмоциттипа I является высокоспециализирован-
ной клеткой, формирующей тончайшую поверхностную мембрану диффузион-
ного барьера. Ядро клетки располагается между петель капиллярной сети и
окружено тончайшим слоем цитоплазмы. Толщина клетки вне области распо-
ложения ядра составляет всего 0,05-0,2 мкм, длина достигает 50 мкм. В резуль-
тате одна клетка покрывает 5000 мкм2 площади альвеолы. Эпителиальные клетки
типа I (пневмоциты типа I), составляя всего 30% от общего числа альвеоляр-
ных клеток, занимают 97% площади альвеолы.
В диффузионном барьер&эпителий и эндотелий капилляров разделены толь-
ко слившимися базальными мембранами. Общая толщина диффузионной мем-
браны составляет 0,2-0,4 мкм. Соединительная ткань расположена на противо-
положной стороне от капилляров, тесно связана с ними и образует опорный
каркас межальвеолярной перегородки. Здесь путь газовой диффузии чуть длин-
нее, чем со стороны, где отсутствует слой соединительной ткани. Так как диф-
фузия газов происходит с двух сторон мембраны, то средняя взвешенная тол-
щина диффузионного барьера в самом тонком месте составляет 0,6 мкм. Диф-
фузионный барьер включает в себя также сурфактановую пленку на поверхно-
сти альвеолы и слой плазмы между стенкой капилляра и эритроцитами.
Выходу жидкости из капилляров препятствуют низкое давление в малом круге
кровообращения (в 6 раза ниже, чем в системном кровотоке) и напряжение
миофибробластов в интерстициальном пространстве. Последние контролиру-
ют комплайенс межклеточного пространства интеральвеолярных перегородок,
повышая межклеточное давление и препятствуя тем самым экссудации.
Эпителиоциты типа II (пневмоциты типа II) рассеяны между клетками эпи-
телия типа I. Их излюбленная локализация - в межкапиллярных петлях. Пнев-
Пренатальное и постнатальное развитие и рост легкого Анатомия и физиология
33
моциты типа II составляют 60-66% всех клеток альвеолярного эпителия, но
покрывают только 7% поверхности альвеол. Пневмоциты типа II имеют округ-
лую форму, цитоплазма сконцентрирована апикально. На верхушке клетки вен-
чиком, окружая гладкое пространство, расположены микроворсинки, так что
поверхность клетки напоминает тонзуру католического монаха. Пневмоциты
типа II выполняют две важные биологические задачи. Во-первых, они являют-
ся стволовыми клетками для всех клеток альвеолярного эпителия. Во-вторых,
они вырабатывают фосфолипиды и протеины сурфактанта.
Сурфактант - макромолекулярный комплекс фосфолипидов и гидрофобных
протеинов. Наиболее крупные фосфолипидные компоненты - фосфатидилхо-
лин (лецитин) и фосфатидилглицерол. Накопление лецитина в амниотической
жидкости является показателем зрелости лёгкого и наличия достаточно боль-
шого количества сурфактанта для обеспечения спонтанного дыхания. До 32-й
недели беременности, т.е. до образования альвеол, концентрация в амниоти-
ческой жидкости лецитина (фосфатидилхолина) как показателя синтеза сур-
фактанта низкая (<3 мг%). С 32-й недели беременности концентрация лецити-
на в амниотической жидкости начинает резко увеличиваться. Лёгкое достигает
зрелости при концентрации лецитина 10 мг%.
Синтез сурфактанта повышен в физиологических условиях у плодов женс-
кого пола, в патологических - при диабете матери, артериальной гипертензии,
мальнутриции, токсемии, наркомании, предлежании плаценты, преждевремен-
ном разрыве плодного пузыря, задержке внутриутробного развития плода, ге-
моглобинопатии.
Синтез сурфактанта снижен в физиологических условиях у плодов мужского
пола, в патологических - у престарелых беременных, при анемии, многоводии,
гипотиреозе, изоиммунной болезни плода, болезнях печени и/или почек, си-
филисе, токсоплазмозе.
Сурфактант образует поверхностно активную плёнку на внутренней повер-
хности лёгкого. Наряду с водной гипофазой он увлажняет эпителий, тем са-
мым сохраняя его, и, самое главное, блокирует коллабирующее влияние по-
верхностного натяжения. Расправление легкого после рождения и его после-
дующая стабильность возможны только при минимальном поверхностном
натяжении. Одновременно сурфактант содействует уменьшению объёма лёг-
кого при выдохе. Чем больше заполнение альвеолы газом и, соответственно,
увеличение её объёма, тем выше поверхностное натяжение. В максимально
наполненной альвеоле плёнка сурфактанта истончена и не способна выдер-
жать значительно наросшее поверхностное натяжение. Поверхностное натя-
жение внутренней поверхности альвеол существенно дополняет мышечный
компонент выдоха. Лёгкое начинает спадаться до определённого объема, по-
верхностное натяжение падает, пленка сурфактанта утолщается и тормозит
Дальнейшее коллабирование лёгкого. Снижение поверхностного натяжения
34
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
при выдохе - эффективный механизм экономии механической энергии лёг-
кого.
Соединительная ткань лёгкого. Первые хрящи трахеи появляются на 4 не-
деле гестации, в главных бронхах - на 10-й неделе, в сегментарных - на 12-й
неделе внутриутробного развития. На периферии лёгкого хрящи продолжают
формироваться до 2 месяца после рождения ребёнка. Начиная с 3 месяца по-
стпартальной жизни, число хрящей увеличивается очень незначительно, но су-
щественно увеличиваются размеры и масса каждой хрящевой пластинки. В со-
единительной ткани собственно лёгкого условно выделяют 3 части:
1. Перибронхиальная и периартериальная соединительная ткань известна
как аксиальная. Она окутывает бронхиальное дерево и лёгочную артерию.
Аксиальная соединительная ткань всегда располагается в центре сегмен-
та и оканчивается на уровне входа в альвеолу, где она контактирует с сеп-
тальной соединительной тканью. Аксиальная соединительная ткань, на-
ряду с коллагеновыми волокнами, содержит эластические волокна, доля
которых возрастает к периферии. Соответственно меняется и биохими-
ческий состав хрящей. В проксимальной части бронхов хрящи гиалино-
вые, в мелких бронхах - эластические.
2. Периферическая соединительная ткань - покровная. Она сопровождает
вены и лимфатические сосуды. Наиболее мощная покровная соединитель-
ная ткань образует висцеральную плевру и построена из 3 слоёв. Наруж-
ный слой плотных коллагеновых и эластических волокон является свое-
образной капсулой для долей лёгкого. Средний слой плевры более рых-
лый и несёт в себе кровеносные и лимфатические сосуды. От внутреннего
плотного слоя в паренхиму легкого тянутся отдельные пучки, которые со-
единяются с межальвеолярными перегородками.
3. Септальная соединительная ткань - несущий каркас межальвеолярной
перегородки. Она содержит большое количество эластических волокон и
тесно связана с капиллярной сетью.
Все три компонента соединительной ткани лёгкого образуют единый комп-
лекс. Септальная соединительная ткань связывает аксиальную и периферичес-
кую. Она сопрягает механическое напряжение между дыхательными путями и
плеврой. В области альвеол эластические волокна лёгочного комплекса соеди-
нительной ткани принимают на себя приблизительно треть общей ретракцион-
ной силы лёгких.
Межклеточный матрикс обеспечивает поддержку структур лёгкого и участвует
в морфогенезе. Объём межклеточного матрикса резко увеличивается при брон-
холёгочной дисплазии и дистресс синдроме новорождённых. В лёгких у таких
детей существенно увеличивается концентрация ДНК, гидроксипролина и дес-
мозина (J. Vesbo е.а., 1996).
Лёгкие снабжаются кровью из двух разных систем кровообращения.
Пренатальное и постнатальное развитие и рост легкого Анатомия и физиология
35
1. Лёгочный круг кровообращения. Аа. pulmonaLes - результат деления
Truncus pulmonalis на правую и левую лёгочные артерии. Они несут обед-
нённую кислородом кровь из правого предсердия в лёгкое. Кровь окси-
генируется в капиллярах межальвеолярных перегородок и через Vv.
pulmonaLes поступает в левое предсердие. Эта система кровообращения
(малый круг кровообращения) служит для обеспечения организма кисло-
родом и известна как Vasa publica.
2. Кровоснабжение собственно лёгких как органа через большой круг крово-
обращения проходит по т.н. бронхиальному кругу. Rr. bronchiales, ранее
известные как Аа. bronchiales, и Vv. bronchiales являются артериями мы-
шечного типа, принадлежат к большому кругу кровообращения и снабжают
участки лёгкого, которые не получают непосредственно оксигенированную
кровь из системы Vasa publica. Это относится к тканям лёгочной артерии,
бронхов и бронхиол до терминальных включительно, перибронхиальным и
периартериальным тканям. Rr. bronchiales располагаются в соединитель-
ной ткани перибронхиально. К каждому легкому подходит 1-3 Rr.
bronchiales, ответвляющихся от 3-4 межрёберных артерий или непосред-
ственно от аорты. Капиллярная сеть этих артерий вливается в Vv. bronchiales,
откуда кровь через два коротких ствола вблизи ворот лёгкого вливается в
V. azygos et V. hemiazygos. На периферии лёгкого Vv. bronchiales впадают в
Vv. pulmonaLes. А области мелких бронхов существуют анастомозы между
Rr. bronchiales и A. pulmonalis. Эта связь между малым кругом кровообра-
щения и большим кругом контролируется мощными запирательными арте-
риями. В норме они сокращены, и кровь в них не циркулирует. Если цент-
ральные области лёгкого не вентилируются, запирательные артерии откры-
ваются, и восстанавливается минимальный жизненно сохраняющий крово-
ток через систему большого круга кровообращения.
Респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, соединительнотканные пе-
регородки, субплевральные ткани получают оксигенированную кровь через
систему Vasa publica.
3. Лёгочная артерия, A. pulmonalis, сопровождает бронхиальное дерево до
респираторных бронхиол. A. pulmonalis входит в лёгкое в области ворот,
вентрально перекрещивает главный бронх. Её ветви располагаются в рых-
лой перибронхиальной соединительной ткани и располагаются в центре
сегментов лёгкого. Расположение артерии в рыхлой соединительной тка-
ни позволяет ей смещаться при дыхании. Тонкая стенка обеспечивает низ-
кое давление крови. Ветви A. pulmonalis вплоть до 7-го порядка эласти-
ческого типа. Стенки артерий эластического типа характеризуются мощ-
ным эластическим каркасом и развитым мышечным слоем. Мелкие ветви
A. pulmonalis диаметром 2-3 мм построены по мышечному типу. Их тон-
кая стенка позволяет изменять диаметр артерии соответственно глубоко-
36
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
му дыханию или увеличивать диаметр при увеличении минутного объёма
сердца и повышении давления крови. Терминальные ветви лёгочной ар-
терии располагаются между альвеолярными ходами и продолжаются в
капилляры, окружающие альвеолы. Обычно терминальные ветви начина-
ются в конце респираторных бронхиол, но могут ответвляться под острым
углом от основного ствола и раньше. Терминальные ветви A. pulmonalis
известны в литературе как «бесчисленные артерии» («supernumerary
arteries»). Между ветвями A. pulmonalis нет функционально значимых
анастомозов. Поэтому блокада кровотока по артерии ведёт к инфаркту
лёгкого. Кровоснабжение участка лёгкого зависит от его аэрации. Локаль-
ное снижение парциального давления кислорода приводит к местной ва-
зоконстрикции и снижению кровотока через плохо аэрируемый участок.
Мышечные клетки в стенке внутрилёгочных сосудов появляются не ранее 20
недели гестации. К моменту рождения сосуды с мышечным компонентом стен-
ки не достигают даже устья терминальных бронхиол. К терминальным бронхи-
олам такие сосуды подходят только на 4 месяце жизни. Мышечные элементы в
стенках сосудов альвеолярных ходов появляются не ранее 3-4 годов жизни.
Вокруг альвеол такие сосуды появляются только к 19 годам. Т.е. ребёнок ока-
зывается защищён от спазма сосудов, непосредственно участвующих в газооб-
мене.
Лимфатическая система лёгкого ориентирована на три компонента единой
лёгочной соединительнотканной системы. Лимфатические сосуды начинаются
в аксиальной и периферической соединительной ткани, но их нет в межальве-
олярных перегородках. Внеклеточная жидкость межальвеолярных перегоро-
док по септальной соединительной ткани переносится со скоростью 4-7 мл/
час в лимфатические сосуды аксиальной и периферической соединительной
ткани. Лимфатические сосуды периферической соединительной ткани распо-
лагаются в висцеральной плевре и в соединительно-тканных перегородках,
образуя густую нерегулярную трёхразмерную сеть. В области ворот лёгкого они
сливаются с перибронхиальными и периартериальными лимфатическими со-
судами. Перибронхиальные и периартериальные лимфатические сосуды начи-
наются как лимфатические капилляры в соединительной ткани проксимальных
бронхиол и в дальнейшем проходят в центре сегментов, сетеобразно обвивая
бронхи и артерии. Только в области ворот лёгкого в лимфатических сосудах
появляется тонкий слой продольно расположенных гладкомышечных волокон.
В области перехода от сегментарных к долевым бронхам появляются первые
лимфатические узлы (Nn. lymphaticiintrapulmonales). Отсюда лимфа через лим-
фатические узлы главных бронхов, бифуркации и трахеи попадает в Truncus
bronchomediastinalis и Truncus bronchomediastinalis anterior. Ниже главных
бронхов существует дополнительный канал оттока непосредственно в Ductus
thoracicus. Часть поверхностно расположенных лимфатических сосудов базаль-
Пренатальное и постнатальное развитие и рост легкого Анатомия и физиология 37
ных отделов лёгкого через Ligamentum pulmonale впадает непосредственно в
Ductus thoracicus. Через лимфатические сосуды Ligamentum pulmonale лим-
фатическая система лёгких непосредственно связана с лимфатическими узла-
ми брюшной полости. Этот путь с точки зрения распространения инфекции осо-
бенно актуален для детей.
Нервы лёгкого закладываются из эктодермы. Из нервной пластинки клетки
мигрируют в стенку будущей трахеи и закладку лёгкого ещё до отделения тра-
хеи от пищевода. На 6 неделе гестации уже можно определить симпатическую
и парасимпатическую систему. Иннервация лёгких осуществляется через блуж-
дающий нерв и симпатический ствол, ветви которых образуют на главных брон-
хах Plexus pulmonalis. Сплетение распространяется далее по бронхам и сосу-
дам. Веточки к висцеральной плевре отходят непосредственно от ворот лёгко-
го. Эфферентные холинергические волокна обеспечивают мускулатуру брон-
хов, бронхиол, сосудов, а также слизистые железы и бокаловидные клетки. Эти
же структуры иннервируются адренергическими эфферентными симпатичес-
кими волокнами. Афферентные волокна проходят в стволе блуждающего не-
рва и начинаются в рецепторах, расположенных в бронхиолах, бронхах и тра-
хее и воспринимающих боль, растяжение и раздражение. Висцеральная плев-
ра не сддержитболевых рецепторов, и боль, возникающая, например, при плев-
ритах, обусловлена раздражением рецепторов париетальной плевры. Стимуля-
ция симпатических нервов ведёт к расширению дыхательных путей. Стимуля-
ция парасимпатических - к сокращению мускулатуры бронхов и бронхиол, уси-
ленной секреции слизистых желёз и бокаловидных клеток, расширению сосу-
дов. Число нервов, обеспечивающих спазм бронхов, уменьшается после 3 лет
жизни. Одновременно снижается бронхоспастический ответ на гистамин и ме-
тахолин.
Р-адренорецепторы и рецепторы для вазоактивного интестинального пеп-
тида появляются на эпителии лёгких, зачатках бронхов и в лёгочной артерии на
14 неделе внутриутробной жизни и их число существенно увеличивается на
первом году жизни, а-1-адренорецепторы и мускариноподобные рецепторы
появляются только на 23-24 неделях гестации.
Развитие лёгких приводит к тому, что они полностью заполняют правую и
левую плевральные полости. Границы полостей определяются грудной клет-
кой, средостением и диафрагмой. С медиальной стороны лёгких появляется
кардиальная ниша. Так как сердце расположено в основном слева, левое лёг-
кое на 10-20% меньше, чем правое. Разветвление бронхов и лёгочной артерии
служат основанием для выделения долей, сегментов, долек и ацинусов. Левое
лёгкое делится на 2, правое - на 3 доли. Доли отделяются друг от друга тонки-
ми щелями (Fissurae horizontales et obliguae), простирающимися едва ли не до
ворот легкого и образованными глубоким внедрением в паренхиму висцераль-
ной плевры. Сегменты лёгкого имеют форму пирамид или шариков, верхушки
38
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
которых направлены к воротам лёгкого. Сегментарные бронхи и артерии вхо-
дят в верхушку сегмента, распространяются по центру. Вены расположены в
соединительной ткани на поверхности сегмента. Соединительнотканный покров
сегментов не сплошной и не образует абсолютной границы с другими сегмен-
тами. Дольки лёгкого разграничиваются тонкой соединительной тканью и об-
разуют характерный полигональный рисунок костальной и диафрагмальной
поверхности лёгкого. Считается, что дольки определяются бронхиолой перво-
го порядка и начинаются в области перехода от бронхов к бронхиолам. Ацинус -
область газообмена, определяемая терминальной бронхиолой или респиратор-
ной бронхиолой первого порядка. Дальнейшее деление указанных воздухопро-
водящих путей определяет объём ацинуса в пределах их 6-7 генераций, но
может достигать 12. Так как собственно воздухопроводящие пути завершаются
на уровне терминальных бронхиол, сумма ацинусов образует общий объём, где
происходит газообмен.
В мире всё построено по высшему разуму: логично и целесообразно. И если
мы этого не видим, то только потому, что не знаем. Анатомия и гистология лёг-
ких полностью подчинены их функциональным задачам по оксигенированию
крови и удалению углекислого газа. После рождения происходит смена типа
оксигенации: трансплацентарный путь чрезвычайно быстро сменяется на диф-
фузионный лёгочный. Как было сказано ранее, первые дыхательные движения
зарегистрированы у 7-месячных плодов. Эти движения существенно определя-
ют рост и развитие лёгкого. Внутриутробные дыхательные движения появля-
ются только периодически и блокируются гипоксией. Постпартально организм
попадает в условия свободного поступления большого объёма кислорода, но
одновременно в 3 раза возрастают энергетические затраты. Происходит пере-
ключение периферических рецепторов на высокий уровень ра02 и переход
нерегулярных дыхательных движений в постоянные. Пусковыми моментами
постпартальных изменений регуляции дыхания является снижение температу-
ры тела и повышение раСОг. Начинается функционирование лёгких.
Функция лёгких определяется регуляцией дыхания. Задачи регуляции дыха-
ния - поддержание стабильности парциального давления кислорода и угле-
кислого газа в артериальной крови вне зависимости от потребления кислорода
или образования углекислого газа. Регуляция осуществляется путём создания
классического замкнутого круга. Существует центр регуляции, сенсорный (цен-
тральные и периферические хеморецепторы, механорецепторы) и эффектор-
ный (дыхательная мускулатура) аппараты.
Центральный аппарат регуляции дыхания располагается в продолговатом
мозге близ Nucleus ambiguus и Nucleus tractus solitaruis, продолжаясь в неко-
торые отделы моста мозга. Центр регуляции дыхания представляет собой сеть
нейронов. Здесь находятся центральный генератор ритма и различные типы
нейронов, активируемые или угнетаемые комплексом нейрорегуляторов и ней-
Пренатальное и постнатальное развитие и рост легкого Анатомия и физиология 39
ротрансмиттеров. Нейроны дыхательного центра иннервируют через двигатель-
ные нейроны спинного нерва дыхательную мускулатуру и, за счёт связи с дру-
гими центрами головного мозга, синхронизируют дыхание и тонус мышц языка,
гортани, глотки, бронхов. Это позволяет снизить сопротивление потоку воздуха
на вдохе.
Дыхательные рецепторы подразделяются на хеморецепторы и механорецеп-
торы. Хеморецепторы подразделяются на центральные и периферические и
реагируют на изменение химических компонентов крови и ликвора.
Центральные хеморецепторы находятся непосредственно в нейронной сети
респираторного центра и на вентральной поверхности продолговатого мозга.
Они являются самыми чувствительными и реагируют на повышение концентра-
ции протонов водорода во внеклеточной жидкости и в ликворе. При гиперкап-
нии углекислый газ усиленно диффундирует через гематоэнцефалитический
барьер, вытесняет ионы водорода, которые стимулируют центральные хеморе-
цепторы. Углекислый газ диффундирует в 20 раз легче, чем кислород. Поэтому
даже небольшие изменения раС02 вызывают существенные изменения частота
и глубины дыхания.
Периферические хеморецепторы находятся в области разветвления общей
сонной'артерии на внутреннюю и наружную (Glomus caroticum), в дуге аорты
(Glomera aortica) и в правой подключичной артерии. Они иннервируются через
N. glossophanngeus и N. laringeus, отвечая на гипоксию, в меньшей степени -
на ацидоз и гиперкапнию. Периферические хеморецепторы очень хорошо
кровоснабжаются (20 мл/г/мин). Артериовенозная разница напряжения кис-
лорода в этих структурах минимальна. Поэтому они реагируют на изменение
артериального р02. Порог раО^ за которым начинается активация рецепторов,
составляет 110 мм рт.ст. То есть они отвечают на колебания раО2 при обычном
дыхании, а скорость ответа позволяет им реагировать на колебания раО2 в пре-
делах обычного дыхательного цикла.
Механорецепторы расположены в гладкой мускулатуре дыхательных путей.
При растяжении стенок бронхов раздражение механорецепторов приводит к
активации блуждающего нерва и блокаде вдоха, что предотвращает перерастя-
жение лёгкого. Этот рефлекс получил название рефлекса Геринга-Броера. Он
особенно активен у детей первых месяцев жизни, когда при глубоком вдохе
возможно апноэ. У детей старшего возраста и взрослых рефлекс проявляется
только при объеме вдоха, превышающем 1 литр. Но даже в этом случае апноэ
не развивается, отмечается только уменьшение глубины и частоты дыхания.
К механорецепторам принадлежат также ирритационные рецепторы (рецеп-
торы С и J). С-рецепторы находятся в эпителии трахеи и бронхов. Они активи-
руются газами, дымом, пылью, холодным воздухом. При раздражении С-рецеп-
торов развивается спазм бронхов, кашель, одышка и брадикардия. У детей груд-
ного возраста, а у взрослых - во сне, раздражение С-рецепторов может вести
40
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
не к кашлю, а к апноэ. J-рецепторы находятся в стенках капилляров и отвечают
на увеличение объёма крови или интерстициальной жидкости. Их раздраже-
ние приводит к тахидиспное, а при перераздражении - к остановке дыхания.
J-рецепторы приобретают особое клиническое значение при пневмонии, отё-
ке лёгких или интерстициальных заболеваниях.
В носоглотке находятся механорецепторы, ответственные за чихание, кашель
и бронхоконстрикцию. Клиническое значение имеют рецепторы гортани, реа-
гирующие на химические и механические раздражители. Особенно активны эти
рецепторы у новорождённых. Их активация молоком, кислым содержимым же-
лудка, при интубации может привести к остановке дыхания, брадикардии и по-
вышению давления в малом круге кровообращения.
Под термином «дыхательная мускулатура» объединяют межрёберные мыш-
цы, мышцы брюшной стенки и диафрагму. Эффективное дыхание требует коор-
динации работы всех указанных мышечных групп. Но у новорождённых (преж-
де всего) и во время сна в фазу быстрого движения глазных яблок (REM, фаза
быстрого сна) эта координация нарушается. При этом развивается парадок-
сальное дыхание, когда инспираторное сокращение диафрагмы совпадает с
экспираторным движением межрёберных мышц.
Интегрированная регуляция дыхания оказывается значительно сложнее,
чем механически понятое взаимодействие дыхательного центра, рецепторов и
дыхательной мускулатуры. Каждый из указанных компонентов подвергается вли-
янию многих факторов (возраст, степень зрелости ребёнка, бодрствование или
сон, наличие заболеваний и т.д.)
Повышение раС02 ведёт к быстрому увеличению объёма вдоха (тидалевский
объём). При недостаточной компенсации увеличивается и частота дыхания. Если
раСО2 повышается во сне, запускается реакция пробуждения. В фазу медлен-
ного сна (медленное движение глазных яблок = Non-REM) пробуждение проис-
ходит быстро, в фазу REM - медленнее. Относительное увеличение минутного
объёма дыхания (тидалевский объём, тидалевское пространство) нарастает с
возрастом. У взрослых повышение раС02 на 1 мм рт.ст. приводит к приросту
минутного объема дыхания на 1-2 л/мин. Но очень быстро развивается адап-
тация, и у пациентов с хроническими заболеваниями лёгких с гиперкапнией
дыхание регулируется гипоксией, а не гиперкапнией. Поэтому при даче им кис-
лорода и, соответственно, быстром снятии гипоксии, возможно развитие выра-
женной гиповентиляции.
При физиологическом уровне раСО2 снижение раО2 ниже 50-60 мм рт.ст. у
детей и взрослых так же, как и гиперкапния, вызывает повышение минутного
объёма дыхания. Но, в противоположность гиперкапнии, минутный объём дыха-
ния повышается не так стремительно. Если одновременно существует и гипер-
капния, минутный объём дыхания нарастает существенней и быстрее по време-
ни. Однако у детей, живущих с рождения в условиях гипоксии (пороки сердца
Пренатальное и постнатальное развитие и рост легкого Анатомия и физиология
41
синего типа, хронические заболевания лёгких, условия высокогорья), эта реак-
ция угнетена. Гипоксия, возникшая во сне, как и гиперкапния, вызывает пробуж-
дение. Но у новорождённых и детей грудного возраста реакция пробуждения
запаздывает. При длительно существующей гипоксии меняется «архитектоника»
сна: фазы Non-REM урежаются, нарастает длительность и частота фаз REM. Сон
становится поверхностным, прерывистым, полным кошмарных снов.
У плодов, недоношенных и новорождённых (особенно незрелых) реакция
на гипоксию полностью отличается от таковой у более старших детей и взрос-
лых. Снижение раО2 первоначально приводит, как и у более зрелых субъектов,
к повышению минутного объёма дыхания. Но через минуту-другую включается
центральный механизм угнетения дыхания вплоть до полного апноэ. Одновре-
менно резко падает потребление кислорода тканями, голосовая щель спазми-
руется, задерживая воздух в лёгких. И здесь мы видим механизм целесообраз-
ности. В условиях внутриутробного существования гипоксия не может быть
исправлена регуляцией собственно дыхания. Дыхательные движения требуют
больших энергетических затрат, которые не обеспечиваются сниженной транс-
плацентарной диффузией кислорода. Но после рождения, особенно у недоно-
шенных, этот механизм ответа на гипоксию может привести к серьёзным нару-
шениям дыхания. У недоношенных детей порог гипоксии, за которым начина-
ется неравномерное дыхание, на 10-20 мм рт.ст. выше, чем у доношенных и
взрослых, и достигает 60-70 мм рт.ст.
У детей более старшего возраста и у взрослых в качестве реакции на ги-
поксию развивается физиологическое дыхание под постоянным повышенным
давление на выдохе (ППДВ). Оно проявляется резким глубоким вдохом с мед-
ленным выдохом и последующей паузой. ППДВ развивается при снижении
ра02 на 10 мм ниже нормы (исходной) независимо от pH крови или раСО2.
ППДВ - закономерная физиологическая реакция на асфиксию, которая про-
является первичной гипервентиляцией, затем первичным апноэ и ППДВ (30-
60 мин у новорождённых и 2-3 мин у взрослых). При сохраняющейся глубо-
кой гипоксии развивается терминальное апноэ. ППДВ - действенный меха-
низм самооживления и его нарушение у детей может быть одной из причин
внезапной смерти.
На регуляции дыхания сказываются различные фазы сна. В фазу REM раО2
низкое, дыхание нерегулярное, дыхательные движения, особенно у недоношен-
ных, парадоксальные, паузы в дыхании часты и длительны. Частота дыхатель-
ных движений выше, чем в фазу Non-REM, но объём вдоха ниже, поэтому минут-
ный объём дыхания несущественно выше, чем в фазу Non-REM. В фазу REM у
недоношенных каждые две минуты отмечаются вздохи, которые призваны во-
зобновить вентиляцию в коллабированных участках лёгкого. В фазу Non-REM
дыхание регулярное, апноэ и парадоксальное движение наблюдаются редко,
раО2 выше, чем в фазу REM. В первые три месяца после рождения частота эпи-
42
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
зодов Non-REM сна уменьшается и в дальнейшем остаётся стабильной на про-
тяжении всей жизни, составляя 40-45% в общей длительности сна.
Периодическое дыхание (дыхание Чейн-Стокса) - чередование вдохов и
коротких (4-10 сек) перерывов в дыхании. Недоношенные проводят 50% сво-
его сна в состоянии периодического дыхания. Периодическое дыхание рас-
сматривается как физиологическое у доношенных новорождённых и детей пер-
вых месяцев жизни. У взрослых периодическое дыхание наблюдается во сне
при гипоксии, например, в условиях высокогорья. Патофизиология этого типа
дыхания ещё не изучена. Существует мнение, что периодическое дыхание обус-
ловлено сочетанием высокой чувствительности периферических хеморецеп-
торов и низким содержанием кислорода в лёгких. Низкое содержание кисло-
рода в легких ведёт к периодической активизации хеморецепторов.
Газообмен в лёгких осуществляется только за счёт разницы парциального
давления газов по обе стороны диффузионного барьера. Становление газооб-
мена полностью коррелирует с анатомическим и функциональным развитием
лёгкого. При обструкции периферических бронхов аэрация соответствующей
области лёгкого облегчается дополнительными каналами между альвеолами
(коновские поры) и возникновением соустий между бронхиолами и ацинусами
соседних групп за счёт открытия стенок альвеол (каналы Ламберта). Коновс-
кие поры появляются к 2 годам жизни, ламбертовские каналы - к 7. Отсутствие
этих дополнительных каналов у новорождённых и детей грудного и младшего
возраста повышает вероятность вентиляционно-перфузионных нарушений. При
интерстициальных заболеваниях лёгких гипоксия никогда не возникает только
за счёт нарушений диффузионного барьера, альвеолярно-капиллярного блока.
Одновременно возникают внуцжлёгочные шунты и нарушения региональной
вентиляции.
Стабильность газообмена во многом обеспечивается сохранением некото-
рого объёма газа в лёгких после выдоха (до 30 мл/кг массы тела). Этот объём
называется функциональной остаточной ёмкостью и является резервуаром кис-
лорода, препятствующим десатурации крови в экспировавшем лёгком. У детей
старшего возраста и взрослых объём воздуха, сохраняющегося в лёгких после
выдоха, поддерживается равновесием между эластичностью лёгких и стабиль-
ностью грудной клетки. Указанный объём воздуха достигает 29-40% общего
объёма лёгкого в положении лёжа и 50% - в положении стоя. У новорождён-
ных оссификация костей не завершена, стабильность грудной клетки низкая.
В то же время ретракционная сила лёгких при пересчёте на единицу объёма
близка к таковой у взрослых. При расчёте теоретически ожидаемого в этих ус-
ловиях остаточного объёма лёгких он должен составлять у новорождённых всего
10% от общей ёмкости лёгких. Такой объём при каждом выдохе создавал бы
для новорождённого реальную опасность тяжёлой гипоксии. В действительно-
сти объём воздуха в лёгких после выдоха составляет у новорождённых 40% от
Пренатальное и постнатальное развитие и рост легкого Анатомия и физиология 43
общей ёмкости лёгких (30 мл/кг массы тела), хотя у недоношенных этот объём
существенно ниже. Сохранение у новорождённых такого большого объёма воз-
духа, играющего роль буфера, достигается сокращением голосовых складок с
торможением выдоха (включается механизм дыхания под постоянным поло-
жительным давлением) и ранней активацией дыхательной мускулатуры. Все это
уравновешивает нестабильность грудной клетки. Но всякое угнетение централь-
ной нервной системы (незрелость, тяжёлое заболевание, наркоз) ведёт к нару-
шению описанного компенсаторного механизма и повышению вероятности ги-
поксии.
Далеко не весь объём вдоха участвует в газообмене. Часть ингалированного
воздуха попадает в анатомическое мёртвое пространство, т.е. в отделы лёгко-
го, не имеющие альвеолярного эпителия. Другая часть объёма вдоха попадает
в неперфузируемые альвеолы (альвеолярное мёртвое пространство). Альвео-
лярное мёртвое пространство вместе с анатомическим мёртвым пространством
образуют физиологическое мёртвое пространство. Наконец, только оставшая-
ся часть ингалированного воздуха достигает перфузируемых альвеол и участвует
в газообмене. У здорового недоношенного (насколько недоношенный может
быть здоровым) физиологическое мёртвое пространство достигает 41-43%
объёма Ингалированного воздуха (тидалевского объёма). При остром респира-
торном дистресс-синдроме, рестриктивных заболеваниях лёгких, дистресс-син-
дроме новорождённых доля физиологического мёртвого пространства состав-
ляет 70% и более от тидалевского объёма.
Нормальный процесс вдоха-выдоха использует средние лёгочные объёмы,
не достигая ни остаточного объёма, ни общей ёмкости лёгких. Остаточный объём
(00) - это объём газа в лёгких в конце максимального выдоха. Общая ёмкость
лёгких (ОЕЛ) - объём газа в лёгких в конце максимального вдоха. Жизненная
ёмкость - разница между общей ёмкостью и остаточным объёмом.
Следующим этапом газообмена является перфузия. Перфузия альвеол осу-
ществляется через артерии лёгких, распространяющиеся вдоль бронхиального
дерева и продолжающиеся в преацинарные артерии. Существуют артерии, обес-
печивающие дополнительную перфузию артерий и не распространяющиеся по
бронхиальному дереву. Они предназначены для коллатерального кровообра-
щения. Кроме того, 1% минутного объёма сердца поступает к лёгким через брон-
хиальные ветви аорты. Между бронхиальными артериями и лёгочными артери-
ями существуют анастомозы, которые получили название множественных аор-
то-пульмональных коллатералей. В норме кровоток через них минимален, кли-
ническое значение они приобретают при врождённых пороках, затрудняя их
коррекцию. У взрослых мышечные артерии простираются до субплевральных
областей, у новорождённых они кончаются на уровне терминальных бронхиол
и не достигают регионов газообмена. Физиологическое соответствие вентиля-
ции и кровотока поддерживается анатомическими механизмами и локальным
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
сокращением лёгочных сосудов в плохо вентилируемых участках. За счёт от-
крытия сосудов в прежде плохо вентилируемых участках кровоток в лёгком
может возрасти в 4,5-5,5 раз. Но если сосуд начинает функционировать в пло-
хо вентилируемом участке, т.е. физиологическая вазоконстрикция терпит крах,
кровь, возвращающаяся из этих участков, не оксигенирована. Появляется внут-
рилёгочный шунт с гипоксией. Нарушения соответствия вентиляции и перфу-
зии имеет особое значение для развития гипоксемии у детей, в то время как у
взрослых в качестве причин гипоксии преобладают нарушения диффузии.
У новорождённого парциальное напряжение кислорода в артериальной крови
значительно ниже, чем у взрослого, т.е. альвеолярно-капиллярный градиент по
кислороду повышен. Это объясняется право-левым шунтом, дис- и ателектаза-
ми не успевшего ещё адаптироваться лёгкого. Оксигенация достигает показа-
телей взрослого только к 7 году жизни.
Таким образом, лёгкие - особый, сложно устроенный, глубоко интегриро-
ванный в структуры организма жизненно важный орган. Он настолько важен,
что мы им не управляем. Мы контролируем работу кишечника, мочевого пузы-
ря, мышц. Мы можем им сказать: «Не двигаться!». Но мы не можем задержать
функцию лёгких. Единственно, что мы можем им сказать: «Двигаться. Двигать-
ся! Дышать!!!».
Список литературы
1 Tschanz S , Burri Р. Ргд- und postnatale Entwicklung und Wachstum der Lunge -
Berlin, Springer Verlag, 1999
Врожденные пороки развития органов дыхания у детей
45
ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
ВЛ. Бычков, Б.М. Блохин, У.К. Лоайса
Среди чрезвычайного многообразия пороков легких у детей наибольший
интерес представляют варианты нарушения развития, вызывающие неотлож-
ные состояния, которые, как правило, проявляются дыхательной недостаточ-
ностью.
Верхние дыхательные пути
Атрезия хоан
К врожденным порокам органов дыхания относятся атрезии носовых хоан.
Атрезии могут быть костными, мембранозными, билатеральными или монолате-
ральными и являются редкой причиной респираторного дистресса у новорож-
денных. Новорожденные обычно имеют облигатное носовое дыхание, в связи
с этим обструкция хоан может быть фатальной. Односторонняя атрезия, как
правило, не проявляется тяжёлыми симптомами, двусторонняя может перио-
дически вызывать асфиксию во сне или при кормлении. Крик ребёнка умень-
шает обструкцию, которая усиливается во время спокойного состояния. Диаг-
ноз может быть заподозрен уже при рождении в связи с невозможностью про-
ведения катетера в носоглотку через один из носовых ходов. Диагноз подтвер-
ждается компьютерной томографией, а также при назофарингоскопии. Лече-
ние при данной патологии хирургическое.
Ларингомаляция представляет собой анатомическую аномалию, характе-
ризующуюся недоразвитием гортани. Гортань имеет аномально малые разме-
ры, удлинённый изогнутый надгортанник, свисающие утолщённые черпаловид-
ные хрящи и патологические мягкие черпалонадгортанные складки, которые
при пролапсе вызывают стридор. Это наиболее частая обструктивная анома-
лия дыхательных путей у грудных детей. Стридор, возникший у ребёнка сразу
после рождения,должен вызвать подозрения о наличии ларингомаляции. Утех
пациентов, которых имеется только аномально развитый надгортанник, симп-
томы обструкции отсутствуют на первом году жизни. У новорожденных с ано-
малией в виде увеличенных в размере черпаловидных хрящей, выступающих в
голосовую щель во время вдоха, стридор имееттенденцию сохраняться до двух-
летнего возраста.
Дифференциальная диагностика должна исключать паралич голосовых свя-
зок, кисты гортани, врожденный подсвязочный стеноз, трахеомаляцию и сдав-
ление верхних дыхательных путей аномальной безымянной артерией. Дети с
ларингомаляцией имеют инспираторный стридор, без признаков значительной
46
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
экспираторной обструкции. Стридор может быть слышен во время кормления,
когда ребенок расслаблен в положении на спине или при сгибании шеи. Стри-
дор обычно уменьшается во время сна или когда ребенок плачет (увеличивает-
ся мышечный тонус, который удерживает надсвязочные структуры вне потока
воздуха). Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника
позволяет установить точный диагноз. На боковой рентгенограмме на вдохе
иногда выявляется пролапс черпалонадгортанной складки. Окончательный ди-
агноз устанавливается лишь при непосредственном обследовании гортани.
Наилучшие результаты дает осмотр гортани при прямой ларингоскопии и фиб-
робронхоскопии. Терапии не требуется, если у новорожденного нет выражен-
ной обструкции и гипоксии. Симптомы обычно исчезают к 18-24 месяцам жиз-
ни. При выраженной обструкции верхних дыхательных путей показана трахео-
стомия или пластика надгортанника.
Предскладочная гемангиома. Среди объёмных образований, поражающих
гортань, подскладочная гемангиома - наиболее частая опухоль. Клиничес-
кие проявления стридора у большинства пациентов появляются в первые б
месяцев и сначала диагностируются как круп. Эндоскопия является основ-
ным методом постановки диагноза. Большинство пациентов со стридором,
имеющих гемангиомы на коже, требуют обязательного эндоскопического об-
следования. Подскладочное поражение вызывает асимметричное сужение
подскладочного пространства и может быть выявлено на прямой рентгено-
грамме гортани. Летальность по данным литературы составляет 3,7-11,4%.
Терапия гемангиом спорна. Лазерная деструкция, криодеструкция, интер-
феронотерапия и гормоны используются с умеренным успехом. В экстрен-
ных случаях применяется трахеостомия. Спонтанная регрессия подскладоч-
ной гемангиомы может развиваться от нескольких месяцев до несколько
лет.
Ювенильный папилломатоз гортани - доброкачественные опухоли, кото-
рые вызываются вирусом папилломы человека. Заражение человека может про-
исходить при рождении от матери страдающей остроконечными кондиломами.
Первые симптомы, такие как охриплость голоса,афония появляются в 2-3-лет-
нем возрасте.
Пороки развития нижних дыхательных путей
Пороки развития стенки трахеи и бронхов. Пороки развития структурных
элементов стенки трахеи, бронхов и бронхиол морфологически связаны с от-
сутствием, недостатком или дезорганизацией хрящевой или эластической и
мышечной ткани; их объединяет сходный патологический механизм - слабость
бронхиальной стенки.
Пороки развития стенки бронхов могут быть условно разделены на ограни-
ченные и распространенные. Ограниченные дефекты трахеобронхиальных
Врожденные пороки развития органов дыхания у детей
47
структур приводят обычно к локальным сужениям того или иного отрезка воз-
духоносного пути, вызывая соответствующие нарушения и связанную с ними
клиническую картину.
При распространенных пороках морфологические изменения локализуются
в значительных участках трахеобронхиального дерева, что определяет патофи-
зиологические и клинические проявления болезни.
Распространенные пороки развития стенки трахеи и бронхов: трахеоброн-
хомегалия, трахеобронхомаляция, синдром Вильямса-Кемпбелла, бронхомаля-
ция и бронхиолэктатическая эмфизема.
Основным в патогенезе этих заболеваний является дискинезия трахеоброн-
хиального дерева. Если механические свойства стенки бронха изменены, то
может произойти резкое сужение просвета бронха, в тяжелых случаях вплоть
до его закрытия (бронхиальный коллапс). Этот феномен в свою очередь приво-
дит к задержке воздуха и мокроты в участках бронхов, дистальных по отноше-
нию к месту обструкции, создавая условия для развития эмфиземы и хроничес-
кого воспаления.
Трахеомаляции
1. Наиболее частой аномалией трахеи является трахеомаляция. Кольца хря-
щей трахеи в норме простираются в виде арки приблизительно на 300°,
сохраняя ригидность трахей во время изменений внутригрудного давле-
ния. При трахеомаляции хрящевые кольца не простираются так сильно
вокруг окружности, и большая часть стенки трахеи является мембраноз-
ной. Поэтому внутригрудная часть трахеи имеет тенденцию спадаться во
время выдоха. Это спадение встречается у большинства пациентов только
во время форсированного выдоха или при кашле. Существует классифи-
кация трахеомаляции по Mair у Parsons [11] (рис. 1).
Тип I. Первичная трахеомаляция редко встречается, сочетается иногда с ат-
резией пищевода и трахеопищеводным свищем. Поражение не обязательно
находится в зоне свища, может распространяться на всю трахею, а иногда и
бронхи.
Тип II. Встречается чаще, чем первый тип. Поражение локализуется на огра-
ниченном участке и обусловлено компрессией снаружи, может быть врожден-
ным (аномалия больших сосудов средостения) или приобретенным.
Тип III. Это приобретенная форма трахеомаляции описана у детей перенес-
ших трахеостомию и продленную ИВЛ.
Грубое персистирующее свистящее дыхание является одним из ведущих сим-
птомов у пациентов с трахеомаляцией. Трахеомаляция, локализованная в шей-
ной части трахеи, может приводить к инспираторной обструкции. Трахеомаля-
ция почти неизменно присутствует у детей, которые имеют атрезию пищевода
и трахеопищеводные свищи. Трахеомаляция должна дифференцироваться от
48
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Рис. 1. Типы трахеома-
ляции по Mair у Partsons
(И)
А - поперечное сечение
трахеи и пищевода в нор-
ме, В - первичная трахе-
омаляция; С - трахеома-
ляция, обусловленная
компрессией извне; D -
приобретенная трахеома-
ляция (трахеостомия)
сдавления трахеи извне. У некоторых пациентов локализованная трахеомаля-
ция может развиваться посл'ё того, как трахея освобождается от компрессии
объемным образованием или аномальным кровеносным сосудом. Вирусные
инфекции могут усиливать обструкцию дыхательных путей при трахеомаляции.
Терапии обычно не требуется, но некоторые пациенты могут нуждаться в дол-
говременной трахеостомии и вспомогательном дыхании.
Стенозы трахеи и бронхов. Врожденные стенозы трахеи и бронхов - исклю-
чительно редкая патология. Первое описание стеноза трахеи у новорожденно-
го привел Fleischman в 1820 году. Стенозы трахеи могут быть связаны как с
врожденными дефектами ее стенки,так и со сдавлением извне. Причиной врож-
денного первичного стеноза является порок развития трахеальной или брон-
хиальной стенки, а вторичного - сдавление извне аномальными сосудами груд-
ной полости (чаще двойной дугой аорты, петлей легочной артерии), бронхо-
генной кистой, врожденной кистой шеи, зобной железой.
Wolman (1941) предложил различать два основных типа врожденного сте-
ноза трахеи. Первый тип - это сегментарный стеноз. Длина сужения участка от
1 до 5 см. Диаметр просвета в резко выраженных случаях не превышает 0,2 см.
Врождённые пороки развития органов дыхания у детей
49
Рис. 2. Типы врожден-
ного стеноза трахеи по
Cantrell у Guild (11)
Тип! Общая гипоплазия;
Тип II Воронкообразный
стеноз, Тип III Короткий
сегментарный стеноз
II
III
Сегментарный стеноз трахеи составляет более половины описанных наблюде-
ний (И. Г. Климкович, 1962). Второй тип - воронкообразный стеноз трахеи. Он
характеризуется постепенным коническим сужением трахеи, а иногда одного
или обоих главных бронхов. Существует еще классификация по Cantrell у Guild,
которая .была предложена в 1964 году на основании 24 случаев врожденного
истинного стеноза трахеи, в которой выделяются три морфологических вари-
анта порока:
Тип I. Общая гипоплазия, при которой трахея сужена на всем протяжении.
Тип II. Воронкообразный стеноз - характеризуется тем, что сразу ниже пер-
стневидного хряща трахея прогрессивно сужается до бифуркации.
Тип III. Сегментарный стеноз, или так называемый стеноз в виде песочных
часов, наиболее часто встречающийся вид порока. Сужение может локализо-
ваться на любом участке трахеи, поражая одно или несколько колец (рис. 2).
Этиология и патогенез врожденного стеноза трахеи пока не изучены. Извес-
тно лишь, что формирование стеноза происходит рано - на 7-8-й неделе раз-
вития зародыша. Нередко врожденный стеноз трахеи сочетается с другими
пороками развития. Различают органические и функциональные стенозы. Орга-
нические стенозы связаны с локальным дефектом хрящевых полуколец трахеи
(недостаток или отсутствие хряща) или избыточным образованием хрящевой
ткани. Функциональные стенозы связаны с чрезмерной мягкостью хрящей.
К функциональным относятся также стенозы, возникающие в результате сдав-
ления трахеи извне. Стенозы локализуются обычно в нижней трети трахеи. Ос-
новными клиническими проявлениями врожденного стеноза трахеи и бронхов
являются одышка и стридорозное дыхание, которые появляются или непосред-
ственно после рождения, или значительно позже при дополнительном, иногда
минимальном сужении просвета за счет отека слизистой оболочки трахеи, сдав-
ления извне, либо других причин. Стридор усиливается при физической на-
50
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
грузке, беспокойстве, приеме пищи и особенно на фоне респираторных вирус-
ных инфекций. У некоторых детей наблюдается шумное дыхание, которое опи-
сывается как «хрипящее», «трещащее», «пилящее». В отдельных случаях на-
блюдается картина упорного «спастического» бронхита. Иногда течение бо-
лезни осложняется приступами удушья или эпизодами затрудненного дыхания,
напоминающего картину ложного крупа.
Для уточнения диагноза производят компьютерную томографию, трахеоб-
ронхоскопию и по показаниям аортографию.
Лечение вторичного стеноза заключается в пересечении сосудистого коль-
ца. При врожденном стенозе трахеи, захватывающем менее 30% длины трахеи,
возможно выполнение резекции суженного участка с наложением межтрахе-
ального анастомоза конец в конец. Лечение стенозов большей протяженности
окончательно не разработано. Нередко у таких больных возникает необходи-
мость в проведении интенсивной терапии, где основным компонентом являет-
ся эффективная оксигенотерапия.
Компрессия трахеи аномальными сосудами
При компрессии трахеи может наблюдаться постоянное свистящее дыха-
ние, стридор или и то, и другое. Наиболее частой причиной этого является пе-
редняя компрессия аномальной безымянной артерией, которая отходит от
дуги аорты дистальнее, чем в норме. Хирургическое лечение обычно требуется
только в наиболее тяжелых случаях, особенно тех, которые осложняются ап-
ноэ.
Более серьезные поражения представляют собой полный обхват трахеи в об-
ласти или прямо над килем трахеи сосудистым кольцом. Эта аномалия может быть
вызвана двойной дугой аортй или правосторонним изгибом дуги аорты с перси-
стированием аортальной связки. В результате компрессии пищевода дополни-
тельно к респираторным симптомам могут присоединяться рвота и дисфагия.
Окончательный диагноз часто может быть поставлен после рентгеновского
исследования с барием, исследования сосудов с контрастом, магнитно-резо-
нансной ангиографии. Причиной внешней компрессии могут быть новообра-
зования в средостении и кистозные гигромы.
Трахеопищеводный свищ - это другая относительно частая аномалия тра-
хеи, развивающаяся у 1:3000-4500 живых новорожденных.
Врожденный трахеопищеводный свищ, как правило, встречается в сочета-
нии с атрезией пищевода. Среди чрезвычайного многообразия форм свищей
выделяют:
1. узкий и длинный;
2. широкий и короткий.
У таких детей характерными являются пенистые выделения изо рта и раз-
личной степени дыхательная недостаточность. Быстрая и эффективная диаг-
Врождённые пороки развития органов дыхания у детей
51
ностика достигается благодаря использованию эндоскопических методов ис-
следования (эзофаго-, трахеоскопия).
Оперативное лечение проводится после предоперационной подготовки.
Объем оперативного лечения зависит от характера порока и сопутствующей
патологии.
Трахеобронхомегалия (синонимы: синдром Мунье-Куна,трахеоцеле, мегат-
рахея, трахеомаляция, гигантизм трахеи, трахеоэктазия, идиопатическое рас-
ширение трахеи, ахалазия трахеи и т.д.) - порок развития, характеризующийся
значительным патологическим расширением трахеи и главных бронхов. Порок
редко захватывает сегментарные и более мелкие бронхи, хотя в дистальных
отделах бронхиального дерева в ряде случаев определяются вторичные изме-
нения. Патоморфологические изменения заключаются в диффузном расшире-
нии трахеи, иногда главных бронхов. При этом наблюдаются атрофия продоль-
ных эластических волокон и истончение мышечных пучков. Первое описание
наблюдения этой патологии принадлежит Munier-Kuhn (1932). Большинство
авторов рассматривает трахеобронхомегалию как результат врожденного не-
доразвития эластических, мышечных элементов и хрящей трахеи и главных брон-
хов. Существуют следующие варианты порока: изолированная трахеомегалия
(патологическое расширение трахеи при нормальной величине просвета брон-
хов), изолированная бронхомегалия (расширение одного или обоих главных
бронхов при нормальной ширине трахеи) и трахеобронхомегалия (расширение
трахеи и одного или обоих главных бронхов). Синдром Мунье-Куна нередко
комбинируется с другими аномалиями и пороками развития легких.
Клиника и диагностика. Заболевание начинается с раннего детства и до-
стигает своего максимального клинического проявления к 20-30 годам, про-
текает в виде постоянного бронхита с мучительным кашлем, сопровождаю-
щимся обильным выделением слизистой или гнойной мокроты. Кашель имеет
довольно характерный тембр из-за патологической податливости стенок тра-
хеи, бронхов и вибрации их мембранозной части, так называемый вибрирую-
щий кашель, напоминающий блеяние козы. Больные жалуются на одышку при
физической нагрузке, боли при глубоком вдохе, нередко наблюдается крово-
харканье. Нередки симптомы хронической интоксикации и гипоксемии, блед-
ность, отставание в физическом развитии, деформация пальцев по типу ба-
рабанных палочек. В легких определяются различные изменения перкутор-
ного звука, прослушиваются разнообразные хрипы. Исследования функции
легких и газового состава крови выявляют выраженную степень комбиниро-
ванной вентиляционной недостаточности и гипоксемию. Диагноз устанавли-
вается по результатам бронхологического и рентгенологического исследова-
ний. При бронхоскопии определяется увеличение просвета трахеи, расшире-
ние межкольцевых промежутков. Характерны «лужицы» мокроты в диверти-
кулоподобных выпячиваниях мембранозной части трахеи и межкольцевых
52
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
промежутках. На рентгенограммах определяется резко расширенная трахея,
на томограммах отмечается волнистость контуров трахеи и главных бронхов.
При трахеобронхографии отчетливо выявляются расширенная трахея и глав-
ные бронхи с отдельными участками в виде выпячиваний между хрящевыми
пластинками и дивертикулами.
Лечение. Лечение трахеобронхомегалии у детей консервативное с постоян-
ной дыхательной гимнастикой, постуральным дренажем, профилактикой обо-
стрений бронхолегочного процесса. В период обострения воспалительного про-
цесса, нередко возникает необходимость проведения санационной трахеоб-
ронхоскопии и интенсивной терапии.
Синдром Вильямса-Кемпбелла - этот порок развития определяется врож-
денным недоразвитием хрящевой и эластической ткани дистальных отделов
бронхов от 2-3-го до 6-8 порядков ветвлений. Структурная неполноценность
бронхиальной стенки ведет к гипотонической дискинезии бронхов, которые
резко расширяются на вдохе и спадаются на выдохе. Эти изменения приводят к
нарушению вентиляции и очистительной функции бронхов, что ведет к застою,
инфицированию бронхиального секрета и развитию хронического бронхита.
Последний способствует появлению эмфиземы, ателектазов, участков пневмо-
склероза и хронической пневмонии. Нарушение функционального состояния
дистальных отделов бронхиального дерева впервые описал Lemoine и Garaix
(1953) под названием «гипотонические формы бронхиальной дискинезии».
В1960 году Williams и Campbell описали у 5 детей генерализованные бронхоэк-
тазы, обусловленные врожденным недоразвитием каркаса бронхов. Все брон-
хи, начиная от 2-3-го порядка до 5-8-го, баллонообразно расширялись при
вдохе и резко сужались при выдохе.
Клиника и диагностика. Заболевание проявляется с раннего возраста в
виде хронического бронхита с обструктивным компонентом. Основными симп-
томами являются стойкий кашель с мокротой, стридорозное дыхание, затруд-
ненное дыхание сучастием вспомогательной мускулатуры,слабый голос,одышка
при незначительной физической нагрузке. Наблюдаются утомляемость, отста-
вание в массе тела и росте, деформация концевых фаланг в виде барабанных
палочек и грудной клетки в виде асимметричного уплощения, сдавленности с
боков и килевидного выпячивания грудины. В легких больных с синдромом
Вильямса-Кемпбелла выслушивается большое количество разнокалиберных
влажных хрипов; сухие хрипы выслушиваются при присоединении бронхооб-
структивного синдрома. Диагностика. Обзорные рентгенограммы не дают ха-
рактерных признаков заболевания. На бронхограммах выявляют распростра-
ненные однотипные веретенообразные расширения на уровне субсегментар-
ных и более мелких генераций бронхиального дерева. Характерны ретортооб-
разные и четкообразные расширения, «лужицы» задержки контраста в отдель-
ных фрагментах бронхов и альвеол.
Врожденные пороки развития органов дыхания у детей
53
Лечение - консервативное, направленное на восстановление нарушенной
бронхиальной проходимости и купирование гнойно-воспалительных осложне-
ний, а также санаторно-курортное, с использованием общеукрепляющей, де-
сенсибилизирующей и бронхолитической терапии.
Агенезия легкого (врожденное отсутствие) относится к наиболее редким поро-
кам развития дыхательной системы. С эмбриологической точки зрения агенезия
объясняется отсутствием первичной бронхиальной почки. При этом пороке разви-
тия отсутствуют все структурные единицы легкого: бронхи, сосуды, паренхима.
Впервые об агенезии легкого, выявленной при аутопсии, сообщил Morgagni
еще в 1762 году. В России первые публикации такого рода принадлежат
М. А. Лукину (1865) и М. А. Тихомирову (1894). Агенезия легкого, подтверж-
денная с помощью бронхографии и бронхоскопии, впервые описана Boenniger
(1928). Односторонняя агенезия легкого совместима с жизнью, но часто соче-
тается с тяжелыми врожденными пороками других органов - сердца, сосудов,
пищевода, скелета.
Клиника и диагностика. Дети с двусторонней агенезией нежизнеспособ-
ны и погибают сразу после рождения. При односторонней агенезии и отсут-
ствии воспалительного процесса в единственном легком клинические прояв-
ления скудные. Явных признаков дыхательной недостаточности не отмечается.
При осмотре выявляется асимметрия грудной клетки с уплощением и отстава-
нием при дыхании на стороне поражения. Органы средостения смещаются в
сторону порочно развитого легкого. Сердце при этом состоянии обычно повер-
нуто вокруг вертикальной оси. Здоровое легкое расширяется, проникает на
другую половину грудной клетки и образует так называемую медиастинальную
грыжу. Над медиастинальной грыжей в верхних и медиальных отделах грудной
клетки на стороне порочно развитого легкого прослушиваются дыхательные
шумы.
При рентгенографии отмечаются следующие признаки: 1) интенсивное за-
темнение легочного поля на стороне агенезии; 2) тень купола диафрагмы не
контурируется; 3) резкое смещение тени средостения; 4) декстрокардия при
агенезии справа и ротация сердца при агенезии слева; 5) обнажение и кифос-
колиоз позвоночника; 6) расширение единственного легкого и медиастиналь-
ная грыжа на стороне поражения; 7) расширение корня легкого и усиление
легочного рисунка единственного легкого за счет полнокровия.
При трахеобронхоскопии определяются девиация трахеи, отсутствие кари-
ны и мембранозной части в нижних отделах трахеи с замкнутыми хрящевыми
кольцами. Трахея непосредственно переходит в главный бронх единственного
легкого. При ангиопульмонографии отмечаются смещение тени сердца, легоч-
ного ствола и отсутствие легочной артерии на стороне поражения.
Дифференциальная диагностика проводится с ателектазом легкого, аплази-
ей или гипоплазией, инородным телом главного бронха.
54
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Лечение. При воспалительном процессе в единственном легком - показана
массивная антибактериальная терапия. В остальных случаях - симптоматичес-
кое лечение. Хирургическое лечение не проводится.
Аплазия легкого отличается от агенезии наличием рудиментарного бронха,
заканчивающегося слепо или имеющего рудименты долевых бронхов, а иногда
соответствующей артерии. Порок развития встречается крайне редко. Клини-
ческие симптомы практически не отличаются от агенезии легкого. Иногда при
наличии воспалительного процесса в слепо заканчивающемся бронхе наблю-
дается кашель со скудной слизисто-гнойной мокротой. Возможна аплазия од-
ной или двух долей. Чаще встречается отсутствие верхней и средней долей
справа. Рентгенологически отмечается смещение средостения в сторону пора-
жения. При агенезии или аплазии легких выявляется гомогенное затемнение с
пораженной стороны с отсутствием нормально аэрированного легкого. Часто
отмечается диафрагмальная грыжа с противоположной стороны, лучше всего
визуализируемая на боковом снимке, где легкое определяется в переднем
средостении. При бронхоскопии выявляется культя соответствующего
бронха. В диагностике решающее значение имеет бронхо- и ангиопульмоног-
рафия. При бронхографическом исследовании обнаруживают уменьшение числа
генераций бронхов и их деформацию. Хирургическое лечение, при данном по-
роке не требуется.
Гипоплазия легкого представляет собой недоразвитие всех структурных еди-
ниц легкого, зависящее от той стадии развития глоточно-трахеального зачатка,
на которой оно закончилось. В зависимости от этого гипоплазия легкого имеет
разные клинико-рентгенологические проявления.
Принято считать (И. К. Есипова), что в основе гипоплазии лежит не столько
остановка, сколько извращение развития всех структур легкого, причем струк-
туры легочной ткани, остановившись в развитии на одном из этапов эмбриоге-
неза, не могут абсолютно стабилизироваться. Дисгенезия тканевых структур
(термин предложен Roche и Chemin в 1962) является почвой, на которой фор-
мируются различные анатомические и гистоморфологические проявления по-
рока, зависящие от этапа эмбриогенеза и условий развития, и проявляющиеся
анатомическим и функциональным недоразвитием всех элементов легкого.
При остановке развития до деления на сегментарные бронхи респиратор-
ный отдел практически не дифференцирован, и легкое имеет значительно умень-
шенные размеры в виде комочка легочной ткани. При нарушении развития лег-
кого на уровне деления сегментарных бронхов последние деформированы и
заканчиваются слепо без последующих генераций. Нарушение развития лег-
кого на уровне деления сегментарных и субсегментарных бронхов бронхогра-
фически проявляется в виде кистообразных, слепо заканчивающихся субсег-
ментарных бронхов. Остановка развития внутридольковых бронхов сопровож-
дается образованием множества мелких кист (микрополикистоз).
Врождённые пороки развития органов дыхания у детей
55
Большинство клиницистов описывают две наиболее распространенные фор-
мы гипоплазии легких - простую и кистозную.
Простая гипоплазия - этот порок развития состоит в равномерном умень-
шении легкого без существенного нарушения структуры органа с отчетливой
редукцией бронхиального дерева до 10-14 генераций вместо 18-24 генера-
ций в норме.
Анатомически легкое или его доли при простой гипоплазии уменьшены в
объеме, «мясистой» консистенции, с отсутствием пигмента, без внешних при-
знаков деления на доли и сегменты. При рассечении бронхиального дерева во
всех случаях обнаруживается уменьшение числа сегментарных бронхов и их
ветвлений. Узкие субсегментарные бронхи продолжаются до субплевральных
отделов, где располагаются в виде спиралей и рассыпаются на мелкие стволи-
ки, образуя фигуру «кисточек».
Патологическая анатомия. Измененные отделы легких маловоздушны, вы-
является дисплазия бронхиальной стенки: утолщение или уменьшение; непра-
вильная форма хрящевых пластинок; перемычки в просвете бронха. Встреча-
ются участки с беспорядочно расположенными мелкими бронхами в виде мел-
ких трубчатых структур. Альвеолярная паренхима представлена отдельными
участками, в виде «мозаичного легкого», чередующимися с большими прослой-
ками мезенхимы, содержащей обширные поля лимфоидных скоплений и анги-
оматозных структур с артерио-венозными и артерио-артериальными анасто-
мозами, которые являются морфологической основой для патологического шун-
тирования недоокисленной крови.
Клиника и диагностика. Простая гипоплазия часто сочетается с другими
аномалиями легких - агенезия доли, секвестрация и др., а также с расщеплени-
ем грудины, аномалией впадения легочных вен и т. д. Клиническая картина оп-
ределяется вторичным нагноительным процессом - жалобы на влажный, реже
сухой кашель, со слизисто-гнойной мокротой, повторные обострения бронхо-
легочного процесса, одышку при физической нагрузке. В раннем возрасте дети
слаборазвиты, отстают в физическом развитии от сверстников. При обширном
поражении выражены симптомы гнойной интоксикации и хронической гипок-
сии. При аускультации в фазе ремиссии выслушиваются рассеянные или лока-
лизованные сухие хрипы.
При исследовании больных обращает на себя внимание асимметрия грудной
клетки из-за западения и уплощения одной ее половины, что сопровождается
сужением межреберных промежутков и перемещением органов средостения в
пораженную сторону. При рентгенографии выявляется уменьшение гемиторак-
са, сужение межреберных промежутков, смещение тени средостения в пора-
женную сторону, высокое стояние купола диафрагмы на стороне пораженного
легкого. При бронхоскопии выявляется катаральный эндобронхит, нетипичное
расположение устьев сегментарных и долевых бронхов, часто суженных. На
56 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
бронхограммах у больных с простой гипоплазией контрастируются лишь брон-
хи З-б порядка в виде «обгоревшего дерева» или имеет место картина пропус-
ка генераций, когда непосредственно от крупных бронхов отходят очень мел-
кие бронхиальные веточки. Ангиопульмонограмма дает контрастирование рав-
номерно суженных артериальных стволов с задержкой фаз заполнения капил-
ляров и вен. Радиологические методы позволяют определить степень функци-
ональных нарушений (вентиляции и кровотока) в зонах, соответствующих ло-
кализации порока. КТ грудной клетки позволяет подтвердить диагноз грыжи
нормального легкого с противоположной стороны и отсутствие паренхимы лег-
кого и главного бронха при агенезии или наличие одного<или нескольких брон-
хов при гипоплазии. У этих пациентов повышен риск развития инфекций и при
подозрении или развитии респираторных инфекций этим больным показано
назначение антибиотиков широкого спектра действия. Физиотерапия на груд-
ную клетку может способствовать улучшению клиренса мокроты, а при разви-
тии гипоксемии необходима кислородотерапия. Прогноз заболевания зависит
от тяжести поражения и наличия сочетанных аномалий.
Лечение хирургическое, при этом своевременная операция у детей позво-
ляет избежать вовлечения в процесс интактных отделов этого же легкого.
Кистозная гипоплазия - один из наиболее часто (до 60-80%) встречаю-
щихся пороков развития легких, характеризуется кистозным перерождением
легкого на уровне ветвлений сегментарных и субсегментарных бронхов. Мно-
гообразие клинических и анатомических проявлений служит причиной множе-
ства терминов, применяемых для обозначения этой патологии в литературе (по-
ликистоз, кистозные бронхоэктазы, сотовое легкое, множественные кисты, ки-
стозный фиброз, мышечный.фиброз легких и т.д.).
Н. В. Путов, Ю. Н. Левашов, А. Г. Бобков в монографии «Кистозная гипопла-
зия» (1982) убедительно обосновывают точку зрения, согласно которой много-
образные кистозные формы пороков, сформированных на разных уровнях брон-
хиального дерева, имеют единую морфологическую основу - кистозную гипоп-
лазию.
Анатомически кистозные легкие и доли уменьшены в объеме, безвоздушны,
бледно-розового цвета с участками темно-красной ткани без дыхательного пиг-
мента. Кистозные полости чередуются с очагами уплотнения хрящевой конси-
стенции. Суженные или расширенные бронхи сообщаются с кистозными поло-
стями, занимающими весь объем долей с узкими прослойками плотной ткани
белесоватого цвета между ними.
При гистологическом исследовании в стенках кист обнаруживаются элементы
бронхиального строения, выстилка из цилиндрического, иногда, мерцательного
эпителия, пучки эластических и гладкомышечных волокон. Характерным для
кистозной гипоплазии является отсутствие в большинстве случаев сформиро-
ванной альвеолярной ткани.
Врожденные пороки развития органов дыхания у детей
57
Клиники и диагностика. Поскольку в абсолютном большинстве случаев ки-
стозная гипоплазия легких осложняется присоединением инфекции, это об-
стоятельство и определяет клиническую картину заболевания. Больные
предъявляют жалобы на постоянный влажный кашель со слизистой или (чаще)
со слизисто-гнойной мокротой, частые повторные обострения бронхолегочно-
го процесса, признаки выраженной гнойной интоксикации. Раннее выявление
больных с кистозной гипоплазией имеет большое значение, поскольку своев-
ременно выполненная операция может предотвратить распространение воспа-
лительного процесса с вовлечением интактных участков пораженного легкого,
а нередко и противоположного легкого.
При осмотре грудной клетки отмечается неравномерность участия в акте
дыхания, с запаздыванием и отставанием на вдохе той половины, где процесс
более выражен. Перкуторно над очагом поражения можно отметить укороче-
ние звука, смещение органов средостения в сторону хронического процесса в
легком. При аускультации выслушиваются локализованные или рассеянные
сухие и разнокалиберные влажные хрипы.
Решающее значение в установлении диагноза имеют рентгенологические и брон-
хологические методы исследования. На рентгенограммах определяется деформа-
ция и усиление легочного рисунка, уменьшение легочного поля на стороне изме-
ненной доли и смещение органов средостения в сторону поражения. Обращает
также внимание различная прозрачность легочных полей в зоне поражения, в ин-
тактных участках легкого й в противоположном легком за счет неравномерности
легочного рисунка, который в зоне поражения приобретает характер ячеистого.
При бронхоскопии слизистая оболочка бронхов гиперемирована, отечна,
легко кровоточит, в просвете бронхов наблюдается слизисто-гнойное или гной-
ное отделяемое в большом количестве; устья долевых и сегментарных бронхов
деформированы, шпоры сглажены, дыхательная подвижность уменьшена.
Бронхографическая картина. В зоне кистозной гипоплазии отмечается
объемное уменьшение доли, контрастируются полостные образования в виде
«гроздьев винограда» или четкообразные расширения сегментарных и субсег-
ментарных бронхов.
Во многом облегчает задачу точного определения границ поражения пер-
фузионная гамма-сцинтиграфия, результаты которой достаточно четко ука-
зывают на изменения в артериоло-капиллярных структурах пораженного учас-
тка легкого в виде отсутствия контрастирования на сцинтипневмограммах и пе-
рераспределения кровотока в противоположное легкое при раздельном под-
счете импульсов.
Ангиопульмонография выявляет недоразвитие сосудов в пораженном лег-
ком или доле. При этом определяется резкое обеднение сосудистой сети в ар-
териальной фазе, артерии истончены и огибают воздушные полости, отмечает-
ся резкая задержка капиллярной и венозной фаз контрастирования.
58
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Лечение. При кистозной гипоплазии доли без вовлечения в процесс сосед-
них участков и противоположного легкого лечение должно быть оперативным,
не допускающим диффузного распространения хронического воспаления на
соседние участки.
Врожденная эмфизема легких - врожденное перерастяжение доли легко-
го; чаще поражаются верхние доли, особенно верхняя доля левого легкого.
Перерастяжение, как правило, обусловлено аномалией развития в виде сфери-
ческих клапанов дыхательных путей, которые пропускают воздух внутрь доли и
препятствуют его выходу наружу. В результате этого доля прогрессивно взду-
вается, увеличиваясь в размерах, коллабирует другие отделы легкого, смещает
средостение в противоположную сторону. Вздувшаяся доля легкого может за-
нимать всю плевральную полость соответствующей стороны, оттесняя медиас-
тинальную плевру, смещаться за грудину и достигать полости противополож-
ной стороны (медиастинальная грыжа). Наиболее часто встречающейся ано-
малией дыхательных путей является сегментарная бронхомаляция, кроме того,
это могут быть складки слизистой бронхов или полипы. В 50% случаев не уда-
ется установить точную причину.
Это относительно редкое заболевание легких. Оно встречается чаще у маль-
чиков, чем у девочек, и в 14-20% случаев сочетается с врожденными пороками
сердца. Чаще всего это открытый Боталлов проток или дефект межжелудочко-
вой перегородки. Иногда наблюдается сочетанная патология почек или анома-
лия грудной клетки. Примерно в одной трети случаев врожденная эмфизема
легких имеется при рождении и в половине случаев появляется в возрасте
4 недель. Заболевание проявляется в виде респираторного дистресса средней
тяжести, который усиливается по мере перерастяжения доли. В некоторых слу-
чаях заболевание протекает бессимптомно. У новорожденного с таким поро-
ком отмечается быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность. В от-
личие от других форм нарушения проходимости дыхательных путей достаточно
четко определяется асимметрия грудной клетки. На стороне эмфиземы грудная
клетка выглядит вздутой, ограниченно участвует в дыхании, межреберные про-
межутки сглажены, не западают на вдохе. На здоровой стороне - западение
податливых мест на вдохе. При перкуссии тимпанит на стороне аномалии, зна-
чительное смещение средостения в противоположную сторону. Аускультатив-
но констатируется значительное ослабление дыхательных шумов. Иногда кла-
панообразные структуры в долевом бронхе могут перекрывать его просвет не
полностью, и вздутие доли не происходит, но присоединение любой инфекции,
вызывающей эндобронхит, сопровождается отеком слизистой, что в конечном
итоге приводит к функционированию клапана в полной мере и, следовательно,
прогрессивному вздутию доли легкого. На рентгенограмме выявляется боль-
шая, перерастянутая доля с нечеткими краями. Также отмечается смешение
средостения в противоположную сторону и ателектазы в нормальной части того
Врождённые пороки развития органов дыхания у детей
59
же легкого. Диагноз можно подтвердить по данным КТ. Лечение заключается в
удалении пораженной доли легкого. Однако у некоторых пациентов, не имею-
щих симптомов или при легкой степени заболевания, требуется длительное
наблюдение.
Долевая эмфизема новорожденных (синонимы: лобарная эмфизема, об-
структивная эмфизема, гипертрофическая эмфизема, напряженная эмфизе-
ма новорожденных и др.). Этот порок развития характеризуется растяжени-
ем части легкого (чаще одной доли). Истинные причины порока остаются не-
выясненными. Однако некоторые авторы связывают его возникновение с ап-
лазией хрящевых элементов бронхов, гипоплазией эластических волокон,
гипоплазией гладких мышц терминальных и респираторных бронхиол и дру-
гими нарушениями в структурных единицах легочной ткани. Эти факторы со-
здают предпосылки для возникновения клапанного механизма, способствую-
щего чрезмерному вздутию соответствующей части легкого и развитию дыха-
тельных нарушений. Чаще поражаются верхние доли, реже - средняя. Резкая
гиперэкстензия доли ведет к сдавлению остальных отделов легкого, часто
перемещается в сторону контрлатерального легкого, образуя медиастиналь-
ную грыжу.
Ю.Ф.'Исаков, Э.А. Степанов с соавт. (1978) на основании патоморфологи-
ческих исследований выделяют три типа пороков, приводящих к локализован-
ной эмфиземе: 1) гипоплазия гладких мышц терминальных и респираторных
бронхиол с гипертрофией эпителиальной выстилки; 2) агенезия всего респи-
раторного отдела с отсутствием респираторных бронхиол и альвеолярной тка-
ни. При этом обнаруживается множество атипичных макроскопических полос-
тей, формирующихся из междольковых бронхов, которые и создают картину
повышенной воздушной доли; 3) отсутствие промежуточных генераций брон-
хов. Это влечет за собой резкое расширение просветов внутридольковых брон-
хов и отсутствие генераций терминальных и респираторных бронхиол, эмфизе-
матозная паренхима является при этом непосредственным продолжением внут-
ридольковых бронхов.
Клиника и диагностика. Превалирующими симптомами у большинства боль-
ных являются одышка, затрудненное дыхание, приступы цианоза, кашель. Это
обусловлено тем, что эмфизематозно раздутая доля коллабирует здоровые уча-
стки легкого, частично выключая их из дыхания, вызывает смещение органов
средостения, затрудняя приток крови к сердцу и отток ее.
В течении болезни принято различать три стадии: острая (или декомпенси-
рованная) - проявляется с первых дней или недель жизни. У больного разви-
вается картина острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Состояние больных с декомпенсированной формой крайне тяжелое, грудная
клетка на стороне поражения выбухает, дыхательные экскурсии снижены или
отсутствуют. Отмечается коробочный перкуторный звук, дыхание не выслуши-
60
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
вается. При поражении левого легкого перкуторно и аускультативно отмечает-
ся резкое смещение сердца вправо. Заболевание быстро прогрессирует и при
неадекватном лечении заканчивается летально; субкомпенсированная - харак-
теризуется эпизодически возникающими приступами удушья, дыхательной не-
достаточности, сопровождается локальным цианозом, кашлем и самостоятель-
но купируются. Постоянным симптомом является одышка. Перкуторные и аус-
культативные данные аналогичны декомпенсированной стадии, но выражены в
меньшей степени; компенсированная - спокойное течение заболевания без
приступов удушья или выраженной одышки. Чаще симптомы возникают к кон-
цу первого года жизни, нередко порок развития диагностируется при присое-
динении воспалительных заболеваний. Прогрессирование заболевания с воз-
растом не отмечается, но иногда у них развиваются вторичные деформации
грудной клетки и искривление позвоночника.
В диагностике врожденной локализованной эмфиземы решающим явля-
ется рентгенологическое исследование. Уже на обзорных рентгенограммах
выявляются следующие характерные признаки: повышенная прозрачность ле-
гочного поля на стороне поражения, выраженное смещение средостения в
противоположную сторону. Диафрагма уплощена, межреберные промежутки
расширены. В нижнемедиальном отделе легочного поля определяется тень
оттесненной части легкого. Бронхография показана только при компенсиро-
ванной форме заболевания для топической диагностики. Бронхоскопия, как
правило, не выявляет заболевания, иногда обнаруживают сужение бронха,
гипертрофию слизистой оболочки и другие изменения. Перфузионная гамма
- сцинтиграфия выявляет почти полное отсутствие накопления радиофарм-
препарата в области измененной доли и значительное диффузное снижение
его накопления в пограничных с пораженными бронхолегочных сегментах.
При ангиопульмонографическом исследовании устанавливается локализация
поражения и степень компенсации гемодинамики в малом круге кровообра-
щения.
Дифференциальную диагностику проводят с эмфиземой, вызванной вен-
тильным инородным телом, с компенсаторной эмфиземой при пневмонии, ате-
лектазе или гипоплазии нижней доли легкого, с напряженным пневмоторак-
сом, легочными кистами, диафрагмальной грыжей, синдромом Маклеода (врож-
денная односторонняя эмфизема).
Лечение. Радикальным вмешательством может быть только удаление пора-
женных участков легкого. Экстренность оперативного вмешательства опреде-
ляется формой поражения. Неотложная операция показана при декомпенси-
рованной эмфиземе. При субкомпенсированной эмфиземе операция может быть
отложена на некоторое время для более тщательного исследования и подго-
товки больного. При компенсированной форме выполняется плановая опера-
ция.
Врождённые пороки развития органов дыхания у детей
61
Кистозная аденоматозная мальформация является следствием чрезмер-
ного разрастания терминальных бронхиол, что гистологически напоминает аде-
номатозную ткань. Данная патология появляется на ранних стадиях эмбрио-
нального развития, примерно на 35 день внутриутробного развития. Данное
образование имеет внутриполостные коммуникации и соединено с трахеоброн-
хиальным деревом. Кровоснабжение кист осуществляется за счет сосудов брон-
хов.
Поражение при кистозной аденоматозной мальформации может локализо-
ваться в любой доле легкого, но обычно поражается одна доля. Чаще всего
заболевание манифестирует с острого приступа респираторного дистресса, воз-
никающего вследствие сдавления окружающих тканей разрастающейся кис-
той. Также кистозная аденоматозная мальформация может быть случайной рен-
тгенологической находкой при прохождении рутинного диспансерного обсле-
дования или проходить под маской рецидивирующей пневмонии.
Радиологические признаки могут варьировать, зависят от типа кисты. Обыч-
но выявляются множественные, заполненные воздухом кисты с опущением ди-
афрагмы на стороне поражения и сдвигом средостения в противоположную
сторону.
Кистдзную аденоматозную мальформацию легко спутать с диафрагмальной
грыжей, поскольку на рентгенограмме воздух в многокамерной кисте напоми-
нает кишку в грудной полости. Установка назогастрального зонда с введением
контраста поможет установить диагноз диафрагмальной грыжи. КТ органов груд-
ной клетки позволит определить размер и природу образования, хотя это не
обязательно. Лечение заключается в хирургическом удалении пораженной доли.
Бронхогенная киста - представляет собой островки бронхиальной ткани,
оставшиеся во время разветвления дыхательных путей на ранних этапах эмб-
рионального развития. Если ткань бронхов отделяются от дыхательных путей
на ранних стадиях гестации, киста, скорее всего, будет располагаться в средос-
тении, если этот процесс произойдет на более поздних стадиях, кисты будут
располагаться в паренхиме легких. Отделение происходит до завершения фор-
мирования соединительных дыхательных путей (16 неделя гестации). Бронхо-
генные кисты представляют собой тонкостенные образования, выстланные рес-
нитчатым цилиндрическим эпителием. В стенках находятся гистологические
компоненты дыхательных путей: гладкие мышцы, бронхиальные железы, хрящ
и нервная ткань. Кисты, как правило, заполнены серозной или слизеподобной
жидкостью.
Бронхогенные кисты представляют собой, как правило, одиночные, одно-
камерные полости округлой формы, средний диаметр которых составляет 2-10 см.
Чаще всего они располагаются в средостении, ближе к грудине; иногда они
располагаются между трахеей и пищеводом. Кисты, как правило, никак себя не
проявляют, однако при развитии компрессии дыхательных путей может разви-
62
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
ваться респираторный дистресс средней или тяжелой степени, что является
частой манифестацией в младенческом возрасте. Легочные бронхогенные кис-
ты развиваются на более поздних сроках гестации и обычно располагаются в
нижних долях. Они могут часто инфицироваться.
Диагноз бронхогенной кисты устанавливается на основании рентгеногра-
фии органов грудной клетки и подтверждается по данным КТ. Лечение заклю-
чается, как правило, в хирургическом удалении. Помимо этого можно прово-
дить динамическое наблюдение за состоянием кисты по данным рентгеногра-
фии и КТ. Однако имеется небольшой риск злокачественного перерождения
данного образования, в связи с чем наилучшим подходом является удаление с
гистологическим исследованием.
Киста легкого. Кисты представляют собой воздушные или заполненные жид-
костью полости в легких. Различают приобретенные и врожденные кисты лег-
ких. Приобретенные (ложные) кисты обнаруживают при деструктивных пнев-
мониях различной этиологии. Кисты легкого врожденного генеза (истинные
кисты легкого) возникают в результате нарушения нормального развития бронха
(бронхиальная киста) или дисплазии легочной паренхимы. Бронхиальные (или
бронхогенные) кисты содержат в своей стенке элементы бронхиальных струк-
тур; эпителий, выстилающий кисту, способен продуцировать жидкость. Кисты,
имеющие легочное происхождение, выстланы альвеолярным эпителием. Врож-
денные кисты легких развиваются на ранних стадиях внутриутробного разви-
тия, когда конечные отделы дыхательных путей уже сформировались и проис-
ходит образование альвеол. Специфические причины не известны. Данные об-
разования представляют собой характерные тонкостенные кисты, выстланные
альвеолярным эпителием.
Легочные кисты обычно одиночные и многокамерные, размером более 1 см
в диаметре и поражают одну долю. Они локализируются по периферии и имеют
связь с дыхательными путями, то есть заполнены воздухом. Легочная киста мо-
жет проявляться с респираторного дистресса в случае образования воздушно-
го клапана с раздуванием кисты и компрессией окружающих тканей. Позднее,
более частым проявлением легочной кисты являются инфекции. Врожденные
кисты легких могут быть одиночными и множественными (поликистоз), проте-
кать бессимптомно и обнаруживаться при случайном рентгенологическом ис-
следовании. У детей заболевание может протекать по типу рецидивирующей
пневмонии, возникающей в одном и том же участке легкого. Физикальные из-
менения при неосложненных кистах отсутствуют. Врожденные кисты чаще ло-
кализуются в верхней доле левого легкого; как правило, наблюдаются одно-
сторонние поражения. При осложнениях, помимо появления воспалительных
изменений, течение легочных кист может осложниться напряжением, а также
прорывом в плевральную полость с образованием пневмо- или пиопневмото-
ракса. Напряженная киста возникает обычно на фоне пневмонии или острой
Врожденные пороки развития органов дыхания у детей
63
респираторной инфекции при образовании клапанного механизма в результа-
те эндобронхита, ведущего к стенозу приводящего бронха. Это осложнение
приводит к угрожающей дыхательной недостаточности. Прорыв субплевраль-
но расположенной кисты в плевральную полость с образованием пневмо- или
пиопневмоторакса особенно опасен при наличии клапанного механизма.
Диагноз труден, так как обнаружение воздушной кисты при рентгено- и то-
мографическом исследовании не всегда возможно. Дифференциальный диаг-
ноз следует проводить с туберкулезом в случаях с затяжным течением пневмо-
нии в зоне кисты (поликистоза), так как при этом на фоне единичных или мно-
жественных полостных образований часто определяется увеличение лимфати-
ческих узлов. Схожие проявления и осложнения могут наблюдаться при эхино-
кокковых кистах в легких. На рентгенограмме выявляются тонкостенные, ок-
руглые кистозные образования, содержащие недоразвитые участки легочной
ткани. Если киста достаточно большая, может наблюдаться смещение средос-
тения и уплощение диафрагмы на стороне поражения. При наслаивании поло-
стей друг на друга пораженный участок легкого приобретает ячеистый вид. На
рентгенограмме крупные легочные кисты трудно отличить от врожденной до-
левой эмфиземы, для дифференциальной диагностики необходимо выполнить
КТ. Лечение заключается в хирургическом удалении кисты.
Секвестрация легкого. Под секвестрацией легкого принято понимать свое-
образный порок развития, при котором патологический участок легочной тка-
ни, частично или полностью отделившийся на ранних стадиях эмбриогенеза,
развивается независимо от основного легкого и снабжается аномальной арте-
рией, отходящей от аорты или ее ветвей. Впервые данный порок развития опи-
сал С. Rokitansky (1856). Термин «легочная секвестрация» был предложен
D.M. Pryce (1947).
Предположений о механизме формирования «секвестрации» на этапах эмб-
риогенеза существует много. Так, Pryce считает, что на ранних этапах эмбрио-
генеза под влиянием различных факторов происходит «отщепление» одной из
бронхиальных почек, которая в результате извращенного развития приобрета-
ет вид кистозной ткани среди долей нормально сформированного легкого. На
последующих этапах из-за редукции легочного кровоснабжения происходит
развитие дополнительных артериальных сосудов из аорты, бронхиальных, по-
чечных, межреберных артерий и т. д., обеспечивающих кровоснабжение ано-
мального участка легкого.
Большинство авторов выделяют два основных типа секвестрации легкого:
внутридолевую (интралобарную), когда патологически сформированный уча-
сток легкого не имеет собственного плеврального листка, и внедолевую (экап-
ралобарную), когда этот участок окружен со всех сторон участком плевры и по
существу является добавочной долей. Наиболее часто внутридолевая секвест-
рация локализуется в базальных сегментах правого легкого. Макроскопичес-
64
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
кая внутридолевая секвестрация представляет собой участок легкого плотной
консистенции с наличием одной или нескольких кист. При гистологическом
исследовании обнаруживают элементы легочной ткани и бронхов, а нередко и
признаки воспаления. При внедолевых секвестрациях аномальные участки лег-
кого чаще всего располагаются в грудной полости над диафрагмой, реже в брюш-
ной полости. Секвестрированный участок может находиться в толще нижней
легочной связки и диафрагмы. Внелегочно расположенные секвестрирован-
ные участки могут срастаться с соседними органами (пищевод, желудок и др.),
иногда нарушая их функцию. Морфологические изменения при обоих видах
секвестрации аналогичны.
Клиника и диагностика. У детей эта аномалия протекает чаще бессимптом-
но и выявляется при рентгенологическом обследовании по поводу пневмонии и
других причин. При нагноении внутридолевая секвестрация проявляется в виде
острого или хронического гнойного процесса, в ряде случаев с появлением боль-
шого количества гнойной мокроты вследствие прорыва содержимого кисты в
бронх, иногда при этом отмечается кровохарканье. Физикальные проявления ле-
гочной секвестрации весьма скудные и методы перкуссии и аускультации дают
информацию о наличии воспалительного процесса в легком лишь при обостре-
нии хронического нагноения. При рентгенологическом исследовании обычно в
области базальных сегментов обнаруживается одиночная киста или множествен-
ные кисты с выраженной перифокальной инфильтрацией, или же неправильной
формы затенение, в глубине которого при томографии удается выявить просвет-
ление. На бронхограмме бронхи в области секвестрации деформированы или
умеренно расширены, иногда оттеснены кистозным образованием. С достовер-
ностью диагноз можно установить при аортографии, при которой можно выя-
вить аномальный сосуд, отходящий от аорты к области изменений в легочной
ткани. Дифференциальную диагностику проводят с врожденными кистами лег-
кого, диафрагмальной грыжей, целомической кистой перикарда, другими киста-
ми и опухолями нижних отделов средостения, эхинококком, опухолями легкого.
Лечение секвестрации легкого оперативное: удаляют долю, содержащую
секвестрированный участок легочной ткани. У таких больных относительно
велика опасность развития характерного осложнения - легочного кровотече-
ния, которое может вызвать терминальное состояние.
Бронхогенные (истинные) кисты являются пороком развития легкого, свя-
занного с нарушением эмбриогенеза мелкого бронха. Они возникают в резуль-
тате отделения (в процессе почкования и ветвления) небольших групп клеток,
которые превращаются в изолированную нефункционирующую тканевую мас-
су. Впервые рентгенологическое описание врожденных кист легкого было дано
F. Fleeming, Н. Muller и др. в 1928 г.
Кисты представляют собой внутрилегочные парабронхиальные полостные
образования, выстланные изнутри эпителием. Бронхогенные кисты обычно оди-
Врождённые пороки развития органов дыхания у детей
65
ночные, эпителий сецернирует секрет. Различают кисты открытые и закрытые
(дренирующиеся и недренирующиеся) в зависимости от наличия или отсут-
ствия сообщения с бронхиальным деревом.
Клиника и диагностика. Истинные кисты легких могут существовать бессим-
птомно вплоть до преклонного возраста (неосложненные легочные кисты). По-
явление жалоб у больных связано с нагноением кисты, спонтанным пневмото-
раксом при разрыве ее или с резким увеличением в размерах с развитием синд-
рома внутри грудного напряжения (осложненные легочные кисты) с проявления-
ми гнойной интоксикации и выраженной дыхательной недостаточности.
Диагноз врожденной бронхогенной кисты устанавливается на основании
рентгенологических исследований. На рентгенограммах солитарные кисты
определяются в виде округлых полостей и при наличии сообщения с дыхатель-
ными путями могут быть наполнены воздухом. Если же такого сообщения нет,
то кисты на рентгенограммах грудной клетки выглядят как безвоздушные па-
ренхиматозные образования. Кисты, наполненные и воздухом и жидкостью,
проявляются в виде уровней жидкости с газовыми пузырями и имеют выра-
женную стенку.
Лечение - хирургическое вмешательство является единственно радикаль-
ным методом лечения как осложненных, так и не осложненных врожденных
кист легкого.
Врожденная односторонняя эмфизема (синдром Маклеода). Односторон-
няя эмфизема легкого впервые описана в литературе Swyer и James (1953) и
McLeod (1954). Этиология и патогенез остаются неясными. Определенное зна-
чение придается клапанной обструкции мелких бронхиол, возможно, вследствие
врожденного их дефекта или же бронхиолита, перенесенного в детском возра-
сте с развитием эмфиземы и редукцией капилляров в пораженном легком. Из
всех предположений о происхождении односторонней эмфиземы следует при-
знать мнение Heilmeyer, Wolfart (I960) наиболее обоснованным, которые опи-
сали «прогрессивную дистрофию легкого» на почве обструктивного бронхио-
лита, а также Weinreich, Schmid (1961), полагавших, что «односторонняя про-
грессивная дистрофия легкого» в ряде случаев возникает на почве пороков
развития респираторных отделов бронхиального дерева.
Клиника и диагностика. Ведущей жалобой является одышка, которая по-
является в молодом возрасте. Больные склонны к частым обострениям бронхо-
легочного процесса. Характерным симптомом является затруднение дыхания в
положении на здоровом боку. По мере развития легочной гипертензии могут
развиться клинические проявления декомпенсированного легочного сердца.
Аускультативно на стороне поражения дыхание резко ослаблено, перкуторно-
коробочный звук. Рентгенологически определяется асимметрия легочного ри-
сунка за счет повышения прозрачности одного из легких и перераспределение
кровотока в здоровую сторону. При бронхографии на стороне поражения оп-
66
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
ределяются признаки деформирующего бронхита, реже - «мозаично» распо-
ложенных цилиндрических бронхоэктазий. На ангиопульмонограммах магист-
ральные сосуды сужены, капиллярная фаза кровотока выражена слабо. При
сцинтиграфии накопление изотопа в пораженном легком практически отсут-
ствует. Характерны также легочная гипертензия и артериальная гипоксемия.
Синдром Маклеода следует дифференцировать с врожденной долевой эм-
физемой, спонтанным пневмотораксом, гигантскими кистами и буллами.
Лечение зависит от выраженности клинических проявлений и степени про-
грессирования заболевания и носит в основном посиндромный характер, на-
правленный на купирование дыхательной недостаточности и гнойно-воспали-
тельных осложнений. В случаях полноценного второго легкого иногда целесо-
образна пневмонэктомия.
Синдром Картагенера. Врожденный комбинированный порок, характери-
зующийся триадой признаков: обратное расположение легких, хронический
бронхолегочный процесс и патология придаточных пазух носа (гипоплазия или
хронический синусит).
Этиология и патогенез. Синдром обратного расположения легких практически
всегда сочетается с правосторонним расположением сердца, иногда и обрат-
ным расположением органов брюшной полости (situs viscerum inversus). Об-
ратное расположение внутренних органов часто сочетается с нарушением му-
коцилиарного клиренса, обусловленного врожденным нарушением двигатель-
ной функции реснитчатого эпителия дыхательных путей (см. Синдром непод-
вижных ресничек). Отсутствием мукоцилиарного клиренса объясняется частое
сочетание обратного расположения легких с ранним развитием хронического
воспалительного гнойного пррцесса в бронхах и легких, высокой частотой хро-
нического ринофарингита, синусита, отита.
Имеется указание на нередкое сочетание синдрома Картагенера с гетерози-
готными формами врожденной недостаточности альфаантитрипсина.
Клиническая картина. Частые респираторные заболевания, рецидивиру-
ющие бронхиты, пневмонии с первых месяцев жизни. Раннее формирование
хронического бронхита и (или) пневмонии с быстрым развитием бронхоэкта-
зов, гнойного эндобронхита и симптомов бронхоэктатической болезни (отста-
вание в физическом развитии, симптомы интоксикации, кашель с выделением
гнойной мокроты, частые обострения, деформации концевых фаланг пальцев в
виде барабанных палочек, ногтей в виде часовых стекол). Перкуторно и аус-
культативно определяется правостороннее расположение сердца. В легких, пре-
имущественно в нижних отделах, в основном справа, выслушиваются разнока-
либерные влажные и сухие хрипы. Периоды обострения сопровождаются по-
вышением температуры тела, ухудшением общего состояния, нарастанием
симптомов интоксикации, увеличением и распространенностью физикальных
изменений в легких. Носовое дыхание затруднено, появляются гнойные выде-
Врождённые пороки развития органов дыхания у детей
67
дения из носа. Нередко наблюдаются рецидивирующий или хронический гной-
ный синусит, отит, полипоз слизистой оболочки носа и верхнечелюстных (гай-
моровых) пазух.
Диагноз. Ставится на основании клинических и рентгенологических данных,
выявляющих обратное расположение легких, сочетающееся с правосторонним
расположением сердца, иногда с обратным расположением органов брюшной
полости, наличие симптомов хронического бронхолегочного процесса, гнойно-
го синусита, отита с тяжелым течением и частыми обострениями. При бронхос-
копии и бронхографии выявляется трехдолевое строение легкого слева и двух-
долевое справа.
Для диагностики нарушения функции реснитчатого эпителия необходимо
электронно-микроскопическое исследование мазка слизи, биоптата из трахеи,
бронхов (при бронхоскопии) или биоптата слизистой оболочки носа. Микро-
скопическое исследование соскоба со слизистой оболочки носа (выше пере-
дней носовой раковины) может служить лишь предварительным скринирую-
щим методом. Дополнительным клиническим подтверждением наличия синд-
рома неподвижных ресничек у взрослых мужчин может служить бесплодие.
Прогноз зависит от характера, распространенности бронхолегочного про-
цесса, частоты обострений, тяжести течения заболевания. При правильном си-
стематическом лечении и регулярном проведении реабилитационных мероп-
риятий прогноз относительно благоприятный.
Пороки развития легочных сосудов. Агенезия и гипоплазия легочной ар-
терии и ее ветвей. Указанный порок развития часто сочетается с пороками сер-
дца и гипоплазией легкого, однако встречаются изолированные формы. Васку-
ляризация легкого при этом пороке происходит за счет развития бронхиаль-
ных артерий, аортолегочных коллатералей.
Клиническая картина. Симптомы болезни не имеют характерных черт.
В анамнезе есть указания на частые ОРВИ и бронхиты.
При объективном исследовании на стороне поражения отмечают уплоще-
ние грудной клетки, там же выслушивают ослабленное дыхание. Характерно
отсутствие стойких хрипов. При рентгенологическом исследовании на стороне
поражения выявляют сужение легочного поля, обеднение сосудистого рисун-
ка, создающее картину сверхпрозрачности, уменьшение корня легкого и его
усиление на противоположной стороне. На томограммах обычно видно отсут-
ствие или резкое уменьшение ствола легочной артерии или ее ветвей. Ультра-
звуковое исследование позволяет оценить размеры, положение, кровоток, из-
мерить давление в легочной артерии и ее ветвях. Бронхографически при изо-
лированном пороке развития легочной артерии патология бронхов не опреде-
ляется. На ангиопульмонограммах видно отсутствие контрастирования сосуди-
стой сети при гипоплазии. На сцинтипневмограммах определяют полное отсут-
ствие легочного кровотока при агенезии легочной артерии и грубое его нару-
68
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
шение при гипоплазии. Исследование функции внешнего дыхания при изоли-
рованных пороках выявляет незначительные рестиктивные нарушения.
Прогноз у детей обычно благоприятный.
Дифференцируют, прежде всего, с синдромом Маклеода, при котором наря-
ду с односторонним нарушением функционального легочного кровотока име-
ются клинические признаки хронического бронхита и характерные бронхогра-
фические изменения в виде незаполнения контрастным веществом дистальной
трети бронхиального дерева. При дифференциальном диагнозе следует также
иметь в виду спонтанный пневмоторакс и врожденную долевую эмфизему.
Артериовенозные аневризмы и свищи. Этот порок развития характеризу-
ется патологической связью между артериями и венами легких, вследствие ко-
торой происходит сброс венозной крови в артериальное русло и развитие ги-
поксии. Связь между артериями и венами может происходить на различных
уровнях: при сообщениях между сосудами крупного и среднего калибра речь
идет об артериовенозных свищах; при поражении мелких сосудов они расши-
ряются по типу аневризмы и образуют конгломерат, который принято называть
артериовенозной аневризмой. Порок преимущественно локализуется в ниж-
них долях легких.
Клиника и диагностика. Обусловлена хронической гипоксией, клинически
проявляются одышкой, цианозом, деформацией пальцев по типу барабанных
палочек. В анализе эритроцитоз или полицитемия. Может наблюдаться крово-
харканье. При выслушивании легких в зоне поражения можно обнаружить со-
судистый шум. Рентгенологическое исследование выявляет затемнение округ-
лой формы, связанное с расширенными извитыми сосудами. Ангиопульмоног-
рафия позволяет уточнить диагноз и определить объем хирургического вмеша-
тельства, которое является единственным радикальным методом лечения при
данном пороке.
Аномальное впадение легочных вен. Редкий порок, чаще сочетающийся с
пороком сердца, но встречающийся также и изолированно. Различают полный
и неполный дренаж легочных вен. При неполном варианте одна или две вены
впадают в правую половину сердца, остальные - в левое предсердие. При пол-
ном дренаже все легочные вены впадают в правое предсердие или систему
полых вен и это, как правило, сочетается с межпредсердным сообщением, бла-
годаря которому левое предсердие наполняется кровью, что обеспечивает жиз-
неспособность пациента. Чаще аномально впадающими оказываются правые
легочные вены, реже левые.
Клиническая картина. При изолированной транспозиции одной из доле-
вых легочных вен клинические проявления могут долгое время отсутствовать,
тогда как при полном аномальном дренаже легочных вен у ребенка с рождения
отмечаются симптомы тяжелой гипоксии (отставание в физическом развитии,
цианоз, одышка, формирование деформаций концевых фаланг в виде барабан-
Врождённые пороки развития органов дыхания у детей
69
ных палочек и др.). Кашель у таких больных может быть обусловлен гиперво-
лемией малого круга. При частичном аномальном дренаже симптомы гипоксии
выражены меньше, цианоз нехарактерен. На электрокардиограмме обычно оп-
ределяют признаки гипертрофии правого желудочка, реже правого предсер-
дия. При рентгенологическом исследовании в случаях частичной транспози-
ции легочных вен выявляют усиление легочного рисунка, гипертрофию право-
го желудочка, расширение легочной артерии и ее ветвей. Тень аорты узкая, с
уменьшенной амплитудой пульсации. Иногда определяется пульсация корней
легких.
Особым вариантом аномального дренажа легочных вен является синдром
сабли. При этом пороке вены правого легкого сливаются в широкий общий ствол,
который, проходя через правый купол диафрагмы, впадает в нижнюю полую
вену. Рентгенологически это определяется наличием тени, напоминающей ту-
рецкую саблю и расположенной вдоль правой границы сердца в краниально-
медиальном направлении. Помимо аномального дренажа легочных вен, при
синдроме сабли наблюдаются недоразвитие правого легкого или его ветвей,
декстропозиция сердца, а также сочетание с другими пороками и аномалиями
развития (пороки сердца, секвестрация, аномалии бронхов). Уточняют диагноз
синдром^ сабли, так же как и других видов аномального дренажа легочных вен,
зондирование сердца и ангиография. Синдром сабли в большинстве случаев
имеет доброкачественный характер.
Аномалии развития аорты. Встречаются разнообразные виды деформаций
дуги аорты: удлинение, извитость, кольцеобразование, петлеобразование, пе-
региб аорты, иногда в сочетании с аберрантно расположенными правой под-
ключичной артерией или боталловым протоком. Неосложненные перегибом
удлинение, извитость, петлеобразование дуги аорты внутригрудной локализа-
ции обычно протекают асимптомно и являются случайной находкой при рент-
генологическом исследовании, которое дает возможность выявить дополни-
тельную округлую тень в плевральном куполе. Тень обычно принимается за
опухоль средостения, легкого, коарктацию аорты или аневризму грудной части
аорты. Гемодинамических нарушений при этом виде деформации дуги не отме-
чается. При «шейной» локализации порока и при развитии в последующем анев-
ризмы дистального отдела дуги и нисходящей части аорты характерны жалобы,
обусловленные компрессией близлежащих органов: осиплость голоса из-за
сдавления возвратного нерва, кашель, одышка из-за сдавления трахеи и корня
левого легкого, застойные явления в левом легком и частые пневмонии, дисфа-
гия в результате компрессии пищевода.
Пороки развития грудной клетки и плевры
Диафрагмальные грыжи.Под диафрагмальной грыжей следует понимать
перемещение органов брюшной полости в грудную через естественное или па-
70
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
тологическое отверстие в диафрагме. В отличие от грыж других локализаций
диафрагмальная грыжа не всегда содержит весь комплекс таких обязательных
компонентов, как грыжевой мешок, грыжевые ворота.
У детей в основном отмечаются врожденные диафрагмальные грыжи (ВДГ),
являющиеся пороком развития диафрагмы. Частота возникновения диафраг-
мальной грыжи колеблется, по данным разных авторов, в больших пределах -
от 1:2000 до 1:4000 новорожденных, при этом не учитывается большая группа
мертворожденных с пороками развития диафрагмы. Истинная природа ВДГ ста-
ла значительно более понятной с тех пор, как в практику было широко внедре-
но ультразвуковое обследование плода. При ВДГ часто встречаются сочетан-
ные аномалии других органов и систем, поскольку неблагоприятное воздей-
ствие на эмбрион возникает в раннем периоде формирования внутренних ор-
ганов (на 8-й неделе гестации). Недоразвитие мышц в отдельных участках
грудобрюшной преграды приводит к возникновению грыж с мешком, стенки
которого состоят из серозных покровов - брюшного и плевральных листков.
Такие грыжи являются истинными. При ложных грыжах имеется сквозное от-
верстие в диафрагме, которое образуется или в результате недоразвития плев-
роперитонеальной перепонки, или из-за разрыва ее вследствие перерастяже-
ния. Механизм образования уравматической диафрагмальной грыжи несложен.
К разрыву диафрагмы ведет, по-видимому, резкое повышение внутрибрюшно-
го давления, которое может наступить при тяжелых закрытых повреждениях
грудной клетки, живота и таза.
По происхождению и локализации диафрагмальные грыжи следует разде-
лять следующим образом: I. Врожденные диафрагмальные грыжи: диафраг-
мально-плевральные (ложные и истинные); парастернальные (истинные); фре-
ноперикардиальные (истинные); грыжи пищеводного отверстия (истинные);
II. Приобретенные грыжи - травматические (ложные).
Наиболее часто у детей встречаются диафрагмально-плевральные грыжи,
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Парастернальные грыжи встреча-
ются значительно реже, френоперикардиальные, в сущности, являются казуис-
тикой.
Диафрагмально-плевральные грыжи могут быть как истинными, так и лож-
ными. Часто они бывают левосторонними. Ложные грыжи справа наблюдаются
очень редко. Истинные грыжи могут занимать ограниченную часть диафрагмы,
но бывают значительных размеров и полными. При ложных грыжах дефект в ди-
афрагме чаще всего щелевидный и располагается в реберно-позвоночном отде-
ле (грыжа Богдалека). Из-за отсутствия грыжевого мешка при этих видах диаф-
рагмальных грыж органы брюшной полости перемещаются в грудную полость
без ограничения, что чаще приводит к синдрому грудного напряжения. При ди-
афрагмально-плевральных грыжах часто отмечаются недоразвитие легких, по-
роки сердца, центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта.
Врожденные пороки развития органов дыхания у детей
71
Парастернальные грыжи - это истинные грыжи; различают загрудинные и
загрудинно-реберные (щель Ларрея) парастернальные грыжи. Впервые груди-
но-реберную грыжу описал в 1761 г. G. Р. Morgagni, в связи с этим многие авто-
ры ее называют морганьевой грыжей. Ряд авторов левостороннюю грыжу на-
зывают грыжей Ларрея, а правостороннюю - грыжей Морганьи (М. Rizscher,
1957).
Френоперикардиальные грыжи - ложные грыжи, обусловлены дефектом
в сухожильной части диафрагмы и прилежащем к нему отделе перикарда. Че-
рез дефект органы брюшной полости могут непосредственно смещаться в по-
лость перикарда и наоборот - сердце может частично вывихиваться через де-
фект в брюшную полость.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы всегда относятся к истинным
и разделяются на две большие группы - параэзофагеальные и эзофагеальные.
Для параэзофагеальных характерно смещение желудка вверх рядом с пищево-
дом. При эзофагеальных пищеводно-желудочный переход располагается выше
уровня диафрагмы. При этом степень смещения желудка может быть разной и
даже меняться в зависимости от положения ребенка и объема заполнения же-
лудка.
Клиника. Каждый вид диафрагмальных грыж имеет довольно специфичес-
кую симптоматологию, хотя можно выделить два ведущих симптомокомплекса:
сердечно-легочные нарушения, отмечаемые при диафрагмально-плевральных
грыжах, сопровождающихся внутригрудным напряжением, и желудочно-пище-
водный рефлюкс - при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Симптома-
тология ложных диафрагмально-плевральных грыж в основном обусловлена
степенью сдавления органов грудной полости. Ложные диафрагмальные гры-
жи чаще, чем истинные, приводят к выраженному компрессионному синдрому.
Ведущими и наиболее частыми клиническими симптомами являются цианоз,
одышка и другие признаки гипоксии. При осмотре, помимо цианоза, обращает
на себя внимание асимметрия грудной клетки с выбуханием ее на стороне по-
ражения. Живот за счет переместившихся в грудную полость органов часто выг-
лядит запавшим и имеет ладьевидную форму. Перкуторно над соответствую-
щей половиной грудной клетки определяется тимпанит, при аускультации -
резкое ослабление дыхания. Сердечные тоны (при левосторонней грыже) сле-
ва почти не определяются, справа - громкие, ясные, что говорит о смещении
сердца в здоровую сторону (декстропозиция. Ухудшение состояния больных
при кормлении обычно зависит от переполнения содержимым желудка и пе-
тель кишечника, находящихся в грудной полости. При истинных диафрагмаль-
но-плевральных грыжах выраженность симптомов в основном зависит от сте-
пени компрессии органов грудной полости. Чем больше грыжевое выпячива-
ние, тем больше внутригрудное напряжение и ярче клиническая картина рес-
пираторных нарушений. В отличие отложных грыж этой локализации у детей
72
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
значительно реже отмечаются симптомы, связанные с ущемлением петель ки-
шечника и кишечной непроходимости. Аускультация и перкуссия выявляют не-
которое ослабление дыхания и тимпанит на стороне поражения.
При парастернальных грыжах симптомы не выражены и непостоянны, чаще
выявляются у детей ясельного и школьного возраста, когда они начинают жа-
ловаться на болезненные, неприятные ощущения в эпигастрии. Иногда бывает
тошнота и даже рвота. Респираторные и сердечно-сосудистые нарушения при
этом виде грыж не характерны. Почти в половине всех случаев дети жалоб не
предъявляют. Методом перкуссии и аускультации удается определить в этой
зоне тимпанит и ослабление сердечных тонов.
Ведущими симптомами в клинической картине френоперикардиальныхгрыж
являются цианоз, одышка, беспокойство, рвота. Возникают эти симптомы в
результате нарушения сердечной деятельности, вызванной смещением в по-
лость перикарда петель кишечника и развитием частичной тампонады сердца.
Признаки заболевания чаще появляются в первые недели и месяцы жизни. При
осмотре, особенно у детей старше 1-2 лет, выявляются деформации грудной
клетки в виде выбухания со сглаживанием межреберных промежутков на сто-
роне поражения. Возможна асимметрия живота с втяжением в области левого
подреберья. Наблюдается исчезновение абсолютной или даже относительной
сердечной тупости, определяется тимпанит, сердечные тоны приглушены, час-
то смещены. При ретроградных френоперикардиальных грыжах, когда наблю-
дается проллабирование сердца через имеющийся дефект, отмечаются сердеч-
но-сосудистые нарушения.
Симптоматика грыж пищеводного отверстия диафрагмы в основном обус-
ловлена наличием желудочно-пищеводного рефлюкса, возникающего в резуль-
тате нарушения функции кардиального отдела пищевода. У детей симптомы
заболевания в большинстве случаев появляются рано, почти у половины - в
возрасте до года. Если у взрослых основными жалобами считаются боль и из-
жога, то у детей ведущими признаками являются рвота и геморрагический син-
дром. Рвота отмечается почти у 90% больных. Она связана с приемом пищи и,
как правило, не поддается консервативным методам лечения. Геморрагичес-
кий синдром в виде кровавой рвоты, мелены или примеси скрытой крови в кале
и анемии наблюдается у детей почти в 50%. Ведущей причиной нарушений яв-
ляется пептический эзофагит, возникающий в результате постоянного забра-
сывания в пищевод кислого желудочного содержимого. На боли в эпигастрии
жалуются преимущественно дети старшего возраста. Они, как правило, возни-
кают после еды в положении лежа или при наклоне туловища, что способствует
затеканию желудочного содержимого в пищевод.
Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у половины
больных протекают бессимптомно. В остальных случаях симптомы обусловле-
ны либо наличием желудочно-пищеводного рефлюкса, либо связаны с давле-
Врожденные пороки развития органов дыхания у детей
73
нием перемещенного желудка на органы средостения (боли, респираторные
нарушения, цианоз). Иногда параэзофагеальные грыжи выявляются случайно
при рентгенологическом исследовании по поводу других заболеваний.
У детей травматические диафрагмальные грыжи встречаются крайне ред-
ко. Причиной бывают или тяжелые транспортные повреждения, или падение с
высоты. Эти грыжи, как правило, ложные. Механизм разрыва - сочетание рез-
кого напряжения и значительного повышения внутрибрюшного давления. При
повреждении таза во время падения в результате противоудара также возмо-
жен разрыв диафрагмы. Клинические проявления связаны с шоком, дыхатель-
ной и сердечной недостаточностью. Окончательно поставить диагноз позволя-
ют рентгенологические исследования. При этом на рентгенограмме выявляют-
ся участки просветления и затемнения, особенно в нижних отделах легочного
поля. При затруднениях диагностики показано рентгенологическое исследо-
вание желудочно-кишечного тракта с контрастным веществом.
Диагностика. Ведущее значение следует придавать рентгенологическому
исследованию. Для диафрагмально-плевральных грыж характерны кольцевид-
ные просветления над всей левой половиной грудной клетки, которые обычно
имеют пятнистый рисунок; прозрачность этих полостей более выражена к пе-
риферии'. Смещение органов средостения и сердца зависит от количества ки-
шечных петель, пролабировавших в грудную полость. При истинных грыжах
удается рентгенологически проследить верхний контур грыжевого мешка, от-
граничивающий пролабированные петли кишечника в грудной полости. Если
состояние больного позволяет, и имеются трудности в дифференциальной
диагностике с такими заболеваниями, как поликистоз легкого или ограничен-
ный пневмоторакс, следует провести контрастирование желудочно-кишечного
тракта бариевой взвесью. При этом четко устанавливают, какой отдел кишеч-
ника находится в грудной полости. Иногда бывает достаточно катетеризации
желудка. Подобная манипуляция может в некоторой степени облегчить состо-
яние больного, так как при этом происходит декомпрессия желудка. При рас-
положении истинной грыжи справа обычно ее содержимым является часть пе-
чени, поэтому рентгенологически тень грыжевого выпячивания будет иметь
плотную интенсивность, сливающуюся в нижних отделах с основной тенью пе-
чени, а верхний контур грыжи будет сферическим, т. е. создается впечатление
наличия плотной округлой опухоли легкого, примыкающей к диафрагме.
Для дифференциальной диагностики могут быть использованы компьютер-
ная томография и диагностический пневмоперитонеум, при котором воздух,
скапливается в грыжевом мешке, что позволяет отличить грыжу от других об-
разований. При парастернальной грыже диафрагмы выявляется тень полуоваль-
ной или грушевидной формы с крупноячеистыми кольцевидными просветле-
ниями, проецирующимися на тень сердца в прямой проекции. В боковой про-
екции тень грыжи как бы вклинивается между тенью сердца и передней груд-
74
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
ной стенкой. Для установления содержимого парастернальных грыж проводят
рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта с бариевой
взвесью. Лучше начинать с ирригографии, так как чаще всего содержимым грыжи
является поперечная ободочная кишка. Рентгенографическая картина грыж
пищеводного отверстия диафрагмы зависит от их формы. При параэзофагеаль-
ных грыжах в грудной полости справа или слева от срединной линии выявляет-
ся полость с уровнем жидкости, при этом газовый пузырь желудка, находящий-
ся в брюшной полости, уменьшен или отсутствует. Контрастное исследование с
бариевой взвесью выявляет желудок типа «песочных часов», верхний отдел
которого располагается в грудной полости, а нижний - в брюшной, причем ба-
риевая взвесь может переливаться из одного отдела желудка в другой. Эзофа-
геальную грыжу, как правило, удается обнаружить лишь при контрастирование
желудочно-кишечного тракта.
Лечение. При врожденных диафрагмальных грыжах у детей проводится хи-
рургическое лечение. Почти у 20% детей, приходится выполнять операции вско-
ре после рождения по экстренным показаниям, возникающим при ложных ди-
афрагмо-плевральных и больших истинных грыжах. Промедление с операцией
может привести к смерти из-за нарастания гипоксии. Срочное оперативное
вмешательство необходимо и при френоперикардиальной грыже. При осталь-
ных формах грыж операции выполняются в плановом порядке.
Результаты операции связаны в основном с тяжестью состояния больного
при поступлении и степенью недоразвития легкого. Кроме того, большое зна-
чение имеет качество транспортировки и подготовки новорожденного к опе-
ративному вмешательству. Если из-за выраженности сердечно-сосудистых и
респираторных нарушен и й^детей вынуждены доставлять в клиники в первые
сутки после рождения, то прогноз более чем в 50% случаев неблагоприятный.
Сколиоз, если он выраженный, может приводить к респираторной дисфунк-
ции. Значительная кривизна грудного отдела позвоночника ведет к деформа-
ции грудной клетки и ограничению ее подвижности. При запущенном сколиозе
может развиваться бронхиальная обструкция. Значительная потеря дыхатель-
ной емкости ведет к легочной гипертензии, рецидивирующим инфекциям, ате-
лектазам и дыхательной недостаточности.
Список литературы
1 Баиров Г.А Неотложная хирургия детей - М, 1983
2 Баиров Г.А, Рошаль Л М Гнойная хирургия детей - М, 1991
3 Григович И Н Алгоритмы в неотложной детской хирургии -Петрозаводск, 1996
4 Донецкий С Я Общие проблемы детской хирургии - М, 1984
5 Дронов А Ф, Поддубный И В , Котлобовский В И Эндоскопическая хирургия у
детей - М, 2002
Врождённые пороки развития органов дыхания у детей
75
6 Исаков Ю Ф Хирургические болезни у детей - М, 1998
7 Исаков Ю Ф, Степанов Э А, Красовская Т.В Абдоминальная хирургия у детей -
М, 1988
8 Кудрявцев В А Детская хирургия в лекциях - Архангельск, 2000
9 Тихомирова В Д Детская оперативная хирургия - С-Петербург, 2001
10 Ашкрафт К У., Холдер Т.М Детская хирургия -Т1-3 -С-Петербург, 1996
11 EditoresN Cobos EG Pflrez-Yarza, Tratado de Newnologia Infantil, 2003
12 Louis M Bell, Pediatric Pulmonology, 2005
76
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
ИММУНОЛОГИЯ И ИММУНОПАТОЛОГИЯ
ЛЁГКИХ
А.Ю. Щербина, А.Г. Румянцев, В.М. Делягин
Общая иммунология лёгкого
Легкие находятся в постоянном контакте с чужеродными веществами и мик-
роорганизмами, находящимися как во вдыхаемом воздухе, так и, в некоторых
случаях, в циркулирующей крови. В каждом кубометре вдыхаемого воздуха, в
зависимости от его загрязнённости, содержится около 103-107 микроорганиз-
мов. Кроме тою, в воздухе содержатся органические и неорганические приме-
си, которые могут отрицательно сказаться на состоянии дыхательной системы.
В связи с этим в процессе филогенеза сформировалась система защитных ме-
ханизмов легких, включающих аэродинамическую фильтрацию, мукоцилиарный
клиренс, рефлексы (например, кашель и бронхоспазм), клетки иммунной сис-
темы (например, фагоциты и лимфоциты) и продуцируемые ими растворимые
факторы (например, иммуноглобулины и ингибиторы протеаз). Самым первым
барьером является неспецифическая (неадаптивная) система, которая вклю-
чает в себя неспецифическую механическую, химическую, бактерицидную и
антиадгезивную защиту (табл. 4).
Таблица 4
Неспецифические защитные механизмы бронхолёгочного тракта
(по С. Rieger, 2000)
Компоненты защитной системы Функция Объект приложения
Волоски в полости носа Механическая Частицы > 10 мкм
Поверхность слизистой Механическая Частицы > 0,5-3 мкм
Кашель, чихание Механическая Инородные частицы, слизь, газы
Слизь Механическая, химическая, антибактериальная Плотные инородные частицы, газы (например, SO,), бактерии
Реснички эпителия (около 200 на клетку) 12-14биений всекунду Скорость транспортировки - 100 мкм/сек Инородные частицы, слизь
Лактоферрин Бактерицидная Бактерии
Муцин Антиадгезивная Бактерии
Лизоцим Бактерицидная Бактерии
Пептиды (андропин, магаинин, трахе- альный антимикробный пептид, Рг39) Бактерицидная Бактерии
Сурфактант Опсонизация Бактерии
Фибронектин Опсонизация Бактерии
Иммунология и иммунопатология лёгких''
Вдыхаемый воздух загрязнён пылью, аллергенами, микробами, вредными га-
зами. Крупные частицы задерживаются в полости носа или в верхних дыха-
тельных путях, переносятся затем в глотку и трансформируются в антигены в
лимфатической системе кишечника. Мелкие частицы диаметром менее 1 мкм
покидают полость носа с выдыхаемым воздухом. Фильтрация воздуха в полос-
ти носа происходит не только механически. Воздух увлажняется до 100%, ино-
родные частицы обволакиваются водой, таким образом их диаметр становится
больше, что облегчает их механическое удаление. Слизь в полости носа и в про-
свете бронхов помогает их удалению.
Наряду с собственно механической функцией удаления инородных тел, слизь
способна нейтрализовать микроорганизмы. Слизистые клетки продуцируют му-
цины, образованные высокомолекулярными гликопротеинами весом 250000-
600000 дальтон и углеводными цепями. К каждой центральной белковой цепи
присоединено около 200 углеводных цепей 50 различных структур. Такое разно-
образие структур является условием элиминации возбудителей. Многие микро-
организмы имеют на своей поверхности адгезины (лектины), опознающие угле-
водные структуры на поверхности клеток макроорганизма. Это является услови-
ем прикрепления микроорганизма к эпителиальным или эндотелиальным клет-
кам. Только после этого возможна колонизация или системная инфекция. Разно-
образие структур углеводных цепей муцинов слизи создает аналоги рецепторов
для различных бактерий и вирусов. Связанные с муцинами микроорганизмы уда-
ляютсяс помощью системы мукоцилиарного клиренса. При некоторых заболева-
ниях, например, при муковисцидозе, изменяется состав муцинов слизи. Это при-
водит к ранней колонизации дыхательных путей излюбленными для данного за-
болевания возбудителями, например, Ps. aeruginosa. При иных вариантах изме-
нения муцинов слизи колонизация дыхательных путей этой же флорой происхо-
дит поздно.
Кроме этого, слизь содержит бактерицидные соединения различного дей-
ствия, например, лизоцим, лактоферрин, муцин и другие.
Лизоцим синтезируется альвеолярными макрофагами и эпителиальными
клетками. Лизирует лизоцимчувствительные бактерии путём гидролиза связи
1-4 между N-ацетилмураминовой кислоты и N-ацетилглюкозамина в мукопо-
лисахаридах бактериальной стенки. Лизирующая способность энзима усили-
вается секреторным IgA. Бактерии, нечувствительные к лизоциму, например,
Enterobactenaceae, подвергаются предварительно действию перекиси водоро-
да, образуемой альвеолярными макрофагами.
Лактоферрин - железосвязывающий протеин, образуемый альвеолярными
макрофагами, нейтрофильными гранулоцитами и эпителиальными клетками,
достаточно устойчив к действию бактериальных протеаз. 1 моль лактоферрина
в присутствии бикарбоната связывает 2 моля ионов железа. Возникающий де-
фицит железа затрудняет деление бактерий.
78
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Фибронектин образуется альвеолярными макрофагами и фибробластами,
действует как неспецифический опсонин. Стимулирует рост мезенхимы лёгко-
го, поддерживая тем самым структурное единство лёгкого.
Дефензины, мелкие катионные цитотоксические пептиды, построены из 29-
35 аминокислотных остатков, синтезируются преимущественно эпителием и ней-
трофилами,токсичны для большого числа грамположительных и грамотрицатель-
ных возбудителей, грибков и вирусов. Дефензины внедряются в стенку микро-
организмов и резко повышают её проницаемость. Ранее у человека был извес-
тен только дефензин-а, синтезируемый нейтрофильными гранулоцитами и на-
капливаемый в их азурофильных гранулах. В здоровых лёгких нейтрофилов очень
мало, поэтому дефензин-а в норме особого значения не имеет. Но недавно в
эпителиальных клетках человеческого лёгкого и в альвеолярных макрофагах об-
наружен дефензин-р^ который ранее был известен только у животных как «тра-
хеальный антимикробный пептид». Дефензин-р отличается от дефензина-а сво-
ей третичной структурой, он не накапливается в гранулах. Синтез дефензина-Р
усиливается под действием провоспалительных цитокинов. Примечательно, что
концентрация дефензина-Р зависит от концентрации хлористого натрия. При
высокой концентрации хлористого натрия, как это происходит при муковисцидо-
зе, активность дефензин-Р по отношению Ps. aeruginosa резко падает.
Сурфактант обычно рассматривается как вещество, обеспечивающее биофи-*
зикальные характеристики лёгкого, направленные против его спадания. Одна-
ко сурфактантпротеин A (SP-A) и сурфактантпротеин-D (SP-D) способны свя-
зывать бактерии, грибы и вирусы. Очень важно, что сурфактант способен свя-
зывать бескапсульные формы Hem. influenzae, которые ответственны за боль-
шое число случаев респираторных инфекций. Примечательно, что вакцина от
Hem. influenzae b не защищает от указанных инфекций. SP-A усиливает анти-
микробную функцию альвеолярных макрофагов.
Специфическая защитная система может быть клеточной и гуморальной. Слож-
но организованная иммунная система бронхолёгочного тракта начинает функцио-
нировать со слизистой. Особенностью иммунной системы слизистой оболочки яв-
ляется т.н. организованная лимфатическая ткань, которая получила название «сли-
зистоассоциированная лимфоидная ткань (САЛТ)». Критериями САЛТ являются:
• Фолликулярные скопления лимфоцитов в собственной пластинке, состоящие
из определённых субпопуляций с включениями дентритических клеток.
В фолликулах и в ближайших к ним участках слизистой обнаруживаются пре-
имущественно В-лимфоциты, очень редки CD4+ лимфоциты и дендритичес-
кие клетки. В межфолликулярных пространствах сосредоточены Т-лимфоци-
ты, при этом CD4* лимфоциты преобладают над CD8+ лимфоцитами. Здесь же
находятся дендритические клетки. Венулы в этой области имеют особое стро-
ение за счётт.н. высокого эндотелия. В высокоэндотелиальных венулах лим-
фоциты покидают кровоток и попадают в лимфатические скопления.
Иммунология и иммунопатология лёгких
79
• Инфильтрация эпителия данного региона слизистой многочисленными
лимфоцитами и специализация эпителия в М-клетки с их способностью
служить входными воротами для вирусных, бактериальных и других анти-
генов.
При этом изолированный лимфатический фолликул без контакта с эпители-
ем не является структурной единицей САЛТ, точно так же, как и многочислен-
ные лимфоциты, рассеянные в эпителии (внутриэпителиальные лимфоциты).
САЛТ изучена в основном на примере слизистой кишечника. Длительное время
САЛТ дыхательных путей изучалась в основном на животных. Ещё меньше ра-
бот по возрастным особенностям САЛТ.
САЛТ бронхолёгочной системы подразделяют на лярингеальноассоциирован-
ную лимфатическую ткань (ЛАЛТ) и бронхиальноассоциированную (БАЛТ).
ЛАЛТ обнаруживается, прежде всего, в надгортаннике. У детей младшего
возраста в слизистой надгортанника обнаруживаются лимфатические фолли-
кулы, расположенные гирляндами. В центре фолликулов скапливаются В-лим-
фоциты, а вокруг высокоэндотелиальных венул концентрируются Т- и В-лим-
фоциты (R. Pabst e.al., 2002). Максимального развития ЛАЛТ достигает у детей
в возрасте до б лет, затем постепенно подвергается обратному развитию и у
50% взрослых вообще не обнаруживается. До сих пор не известно, какие именно
типы иммунных реакций разыгрываются в ЛАЛТ. Видимо, она является частью
Вальдейерова кольца.
Бронхиальноассоциированная лимфоидная ткань обнаруживается в слизи-
стой бронхов более чем у половины детей. Вероятность обнаружения БАЛТ
резко повышается после 3-го месяца жизни ребёнка. Видимо, это обусловлено
тем, что с этого возраста начинается учащение контактов ребёнка с окружаю-
щим миром, и с вдыхаемым воздухом поступают новые антигены. БАЛТ не об-
наруживается у взрослых старше 20 лет без хронических заболеваний лёгких.
В респираторном тракте антигены воспринимаются не только через БАЛТ.
В эпителии трахеи, который постоянно контактирует с множеством внешних
факторов, много дендритических клеток. Нагрузка бактериями или вирусами
вызывает быстрое нарастание их числа, а топическое или системное назначе-
ние стероидов приводит к уменьшению числа дендритических клеток. У детей
по сравнению со взрослыми дендритических клеток мало. Не исключено, что
их функцию принимает на себя БАЛТ.
САЛТ является полностью взаимозависимой вне зависимости от места своей
локализации, будь это гортань, трахея, бронхи или даже весьма удалённый и,
казалось бы, изолированный от респираторного тракта кишечник. Т- и В-лим-
фоциты, стимулированные в любом участке САЛТ, могут мигрировать именно в
слизистую любых других органов. И хотя, строение слизистой в разных орга-
нах сильно варьирует, связь между слизистыми за счёт мигрирующих лимфо-
цитов общепризнанна.
80
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Субэпителиальные плазматические клетки секретируют иммуноглобулины
IgA, IgM, IgG, IgE, а в патологических условиях - IgD. IgA и IgM секретируются
в просвет дыхательных путей активно, IgG и IgE диффундируют пассивно.
У новорожденных секретируется большое количество slgA и slgM против виру-
сов и бактерий (анти-риносинцитиальный, анти-полио, анти-E.-coli), а также
против нереплицирующихся антигенов (антилактоглобулин, анти казеин и т.д.).
Но IgA и IgM не переносятся трансплацентарно. Сенсибилизация к антигенам
происходит внутриутробно, и к моменту рождения слизистая активно секрети-
рует факторы защиты. С возрастом у здоровых продукция slgM постепенно пре-
кращается и IgA остаётся основным секреторным иммуноглобулинов дыхатель-
ного тракта. IgA имеет 2 подкласса, из них 80% приходится на IgAl. IgAl чув-
ствителен к протеазам Neisseria meningitidis. Нет. influenzae. Str. pneumonia.
IgA связывает антигены без фиксации комплемента, что не сопровождается
воспалением. IgG продуцируется локально из экстравазата сосудов лёгких. Он
связывает антигены субэпителиально с участием комплемента и развитием вос-
паления, что усиливает приток IgG и других факторов защиты. Концентрация IgG
нарастает по направлению от верхних к нижним отделам дыхательного тракта.
Определяющее значение в формировании иммунитета имеют клеточные ме-
ханизмы. Локальная иммунизация за счёт сенсибилизации Т- и В-клеток в САЛТ
бронхиального дерева изучена недостаточно. Более известен другой путь, так-
же проходящий в САЛТ, но в кишечнике. В нормальных условиях антигены осе-
дают на слизистой глотки, проглатываются и перерабатываются в лимфатичес-
кой системе кишечника. Антигены воспринимаются Пейеровыми бляшками че-
рез М-клетки (М - мембрана). Начинается пролиферация антигенспецифичес-
ких В-клеток. Они направляются в регионарные лимфатические узлы, затем в
грудной лимфатический проток, оттуда - в периферический кровоток и в сли-
зистую дыхательного тракта. Там под влиянием цитокинов Т-клеток, макрофа-
гов и дендритических клеток происходит их дифференциация в плазматичес-
кие клетки, продуцирующие IgA.
Процесс сенсибилизации и миграции В-клеток изучен хорошо. Меньше из-
вестно о значении Т-клеток для локального иммунного ответа.
Поданным М. Dunkleye.al. (1995) сенсибилизированные в кишечнике Т-клет-
ки передвигаются в ткань лёгкого. После контакта с антигеном за счёт презен-
тации макрофагами, Т-клетки секретируют цитокины IFN-уи TNF-a. Последние
индуцируют на стенке капилляра молекулы адгезии, что ведёт к миграции гра-
нулоцитов, их активации и активации макрофагов. Таким образом, Т-клетки,
сенсибилизированные в кишечнике, действуют в лёгком не только регулирую-
ще, но оказывают и непосредственно защитное действие. Трансформация IgM-
В-клеток в IgA-B-клетки происходит за счёт контакта с Т-клетками и вторично-
го сигнала трансформирующим фактором роста Р (TGF-p). Для завершения диф-
ференциации необходимы цитокины IL-5 и IL-6.
Иммунология и иммунопатология лёгких
81
Общие принципы иммунологической защиты (неадаптивной и адаптивной)
едины для всех органов и систем и для всех возбудителей. Но в зависимости от
органа и возбудителя имеются специфические особенности иммунитета.
В большинстве случаев бактерии, находящиеся на слизистой бронхов, не
патогенны. Безусловно, это положение не применимо к иммунокомпромети-
рованным пациентам. Патогенны пиогенные возбудители, имеющие капсулу
(Str. pneumoniae, Staf. aureus), не типизируемые штаммы (Hemophilus influenzae,
Mycoplasma pneumonia, Pneumoastis canni, Micobakterien et Chlamidien). При
муковисцидозе, синдроме неподвижных ресничек или синдромах иммуноде-
фицита особое значение приобретаетPsedomonas aeruginosa. Пиогенные бак-
терии инактивируются в основном гуморальными факторами (опсонизация и
фагоцитоз). Micobaktenen, Mycoplasma, Pneumocistis carini требуют клеточно
опосредованных реакций. Лизис пневмококков и других инкапсулированных
возбудителей происходит за счёт опсонизации антителами капсульным поли-
сахаридам. Указанные антитела принадлежат к субклассу IgG^ который явля-
ется сильным активатором комплемента и фиксирует опсонины СЗ и В на кап-
суле бактерий. Антитела к полисахаридам могут формироваться без участия
Т-клеток и получили название Т-клеточно независимых. Но уровень антитель-
ного отвёта зависит от регулирующей функции Т-клеток. У детей до 1,5-2 лет,
иногда и у более старших, уровень антител субкласса IgGz низкий или они
вообще не определяются. Функциональный дефицит IgGz часто сопровожда-
ет дефицит IgA вне зависимости от того, определяются ли антитела IgGz как
класс или нет.
Опсонизация антител нейтрофилами зависит от Fc-г-рецептора на нейтро-
филах, имеющего аллельные варианты. Один из вариантов, т.н. HRFc-r-R2A-pe-
цептор, несмотря на нормальный антительный ответ, ассоциируется со снижен-
ной устойчивостью к капсульным бактериям.
Макрофаги. Сопряжение неспецифического (неадаптивного) и антигенспе-
цифического (адаптивного) иммунного ответов происходит благодаря макро-
фагам лёгкого. Лучше всего изучены альвеолярные макрофаги, т.к. их легче
всего получить из бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛ) при прове-
дении гибкой бронхоскопии.
Альвеолярные макрофаги составляют 80-90% от всех клеток бронхоальвео-
лярной жидкости. Нейтрофильные лейкоциты составляют 2-3% от общего чис-
ла всех клеток БАЛ. В лёгком у здоровых детей они играют второстепенную
роль.
Конечный этап костномозговой фагоцитарной линии - моноциты. Моноциты
поступают в кровеносное русло, где циркулируют 2-3 дня. После этого они из
кровеносного русла попадают в интерстициальную ткань лёгкого. Здесь моноци-
ты находятся несколько недель и могут даже делиться. На пути в альвеолы они
созревают, превращаются в тканевые макрофаги не способные к делению. Дли-
82
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
тельность жизни тканевых макрофагов достигает нескольких месяцев. Созрева-
ние происходит за счёт существенного увеличения размеров клетки, экспрессии
рецепторов и резкого нарастания энзимной активности (исключение - утеря ак-
тивности миелопероксидазы). Возникает морфологически и функционально ге-
терогенная популяция клеток. Альвеолярным макрофагам свойственна наиболь-
шая метаболическая активность в аэробных условиях и способность поглощать
большое количество чужеродных или собственных веществ (детрит клеток) пу-
тём пиноцитоза (жидкие вещества) или фагоцитоза (корпускулярные вещества).
Далее они с помощью ферментов утилизируются в фаголизосомах. Тканевые
макрофаги способны к изменению своей формы, подвижны, образуют множе-
ство псевдоподий. На поверхности клетки находится большое количество ре-
цепторов, экспрессия которых нарастает при активации макрофагов. В частно-
сти, это рецепторы для Ес-цепи иммуноглобулинов А, Е и G; CR1 для фактора
комплемента СЗЬ; CR3 (лейкоцитарный интегрин МАС-1) для продуктов распа-
да СЗЬ, TNF-a, IL-1, INF-y, протеинов А и D сурфактанта. Присоединение лиган-
да к рецепторам ведёт к активации макрофагов. Будучи активированными, мак?
рофаги синтезируют более сотни различных соединений. Это компоненты сис-
темы комплемента, ростовые факторы, лейкотриены и многие другие. Извест-
но, что дефекты системы комплемента сопровождаются повторными инфекци-
ями дыхательных путей. По аналогии можно предположить, что сецернируе-
мые альвеолярными макрофагами компоненты комплемента имеют значение
для местного неспецифического иммунитета, хотя уровень этих компонентов в
БАЛ очень низок. Мезенхимальные факторы роста, синтезируемые альвеоляр-
ными макрофагами, способствуют сохранению интегративной целостности лёг-
кого при инфекционных заболеваниях, что позволяет отнести их к факторам
неспецифической защиты.
Макрофаги лёгкого активно участвуют и в формировании специфического
иммунитета путём синтеза цитокинов и медиаторов, играющих роль регуляторов
иммунного ответа. Указанные вещества индуцируют пролиферацию, дифферен-
циацию и эффекторную функцию лимфоцитов. При этом преобладает влияние,
позволяющее избежать неконтролируемого роста реакции воспаления. Важней-
шие продукты секреции макрофагов представлены в таблицах 5 и 6.
Другая важная функция макрофагов заключается в презентации антигенов.
Антигены после процессинга в макрофагах вместе с антигенами классов I/II
комплекса гистосовместимости через Т-клеточные рецепторы презентируются
на С04+-Т-лимфоцитах. Это приводит к активации С04+-Т-лимфоцитов. Они
начинают продуцировать цитокины, взаимодействуют с В-лимфоцитами, что, в
конечном счете, завершается синтезом специфических антител.
Кроме альвеолярных макрофагов в лёгком присутствуют макрофаги, нахо-
дящиеся в дыхательных путях, тканевые макрофаги, внутрисосудистые и плев-
ральные.
Иммунология и иммунопатология лёгких
83
Таблица 5
Продукты секреции макрофагов (по Moss, 1993)
Факторы неспецифической защиты и медиаторы
Факторы комплемента С1, С2, СЗЬ-инактиватор, С4, С5, В, D, пропердин
Лейкотриены В4, С, D, Е
Простагландины Е2, F26, простациклин, тромбоксан
Метаболиты кислорода Супероксиданион, пероксиданион, гидроксилрадикал, атомарный кислород
Фактор активации тромбоцитов
Ингибиторы протеаз а1-ингибитор, а2-макроглобулин, ингибитор активатора плазминогена, ингибитор коллагеназы, ингибитор фосфолипазы
Лактроферрин
Энзимы
Лизоцим
Кислые гидролазы Протеазы, липаза, ДНКаза, глюкозидаза, сульфатаза
Нейтральные протеазы Эластаза, коллагеназа, ангиотензинконвертаза, активатор плазминогена
Супероксидцисмутаза
4 Каталаза
Эстераза
Липазы Липопротеинлипаза, фосфолипаза А2
Факторы V, VII, IX, X
Протромбин
Активатор плазминогена
Факторы роста и дифференцировки
Фактор роста и активации фибробластов
Эритропоэтин
Инсулинпцдобный фактор
Гранулоцитарно-колониестимулирующий фактор
Трансформирующий фактор роста р
Макрофаги дыхательных путей фагоцитируют возбудители, попавшие туда с
воздухом. В сочетании с мукоцилиарным защитным механизмом, они составля-
ют важнейший защитный барьер.
Тканевые макрофаги находятся в интерстициальном пространстве. Их коли-
чество приблизительно соответствует числу альвеолярных макрофагов. Воз-
никает непосредственный контакт между соединительно-тканным матриксом и
клетками, что делает эффекторный механизм даже более эффективным, чем в
случае с альвеолярными макрофагами.
84
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Таблица 6
Цитокины, синтезируемые альвеолярными макрофагами
Цитокины
IL-1 Аутокринная стимуляция макрофагов Стимуляция и экспрессия высокоаффинного рецептора-И-2наС04+-Т-лимфоцитах Созревания В-клеток Индукция острофазного белка в печени
TNF-a Индуцирует экспрессию молекул адгезии на эндотелии (ICAM-1) и фагоцитах (MAC-1, LFA-1) Аутокринно стимулирует макрофаги
IL-6 Стимулирует рост и развитие В-клеток. Индуцирует синтез острофаэного белка в печени
IL-8 Активирует хемотаксис нейтрофильных гранулоцитов
INF-a Блокирует репликацию вируса
Лёгочные внутрисосудистые макрофаги - зрелые тканевые макрофаги раз-
мером 20-80 мкм, проникшие в лёгочный кровоток. Они способны экспреми-
ровать лейкоцитарный интегрин LFA-1 (leucocyte function associated 1). Пос-
ледний способен связываться с эндотелиальной молекулой адгезии ICAM-1
(intracellular adhesion molecule). Внутрисосудистые макрофаги фагоцитируют
микроорганизмы, проникшие в сосудистое русло лёгких.
Плевральные макрофаги находятся в анаэробных условиях и напоминают
перитонеальные, но они изучены значительно меньше, чем другие виды макро-
фагов.
Мастоциты впервые были описаны Эрлихом, описавшим и эозинофилы.
Почти полным двойников мастоцита является базофил. Но базофил нахо-
дится в циркуляции, а мастоцит - топически фиксированная клетка. Масто-
циты локализованы в просвете дыхательных путей, в эпителии бронхов, в
подслизистом слое, в паренхиме лёгкого. Такое расположение мастоцитов
облегчает их участие в аллергических реакциях. Мастоциты (МС, тучные клет-
ки) - важнейшие эффекторные клетки при БА. У человека существует 2 типа
мастоцитов. Выделение типов (Т и ТС) происходит на основе содержания в
цитоплазме гранул тех или иных нейтральных протеаз. МС-Т мастоциты со-
держат только триптазу. Тип МС-ТС содержит триптазу, химазу, карбокси-
пептидазу, катепсин-G подобный энзим. Для выживания клеток требуется
фактор стволовых клеток (SCF). МС-Т мастоциты находятся под влиянием
цитокинов Т-клеток (IL-б, IL-9) и зависимы от фибробластного фактора ро-
ста. Благодаря IgE-зависимому механизму (через высокоаффинный рецеп-
тор FRecRl) дозозависимо освобождаются либо уже существовавшие в ци-
топлазме, либо вновь синтезированные медиаторы (триптаза, гистамин, про-
стагландин PG-D2, лейкотриен LT-C4), поддерживающие хроническое вос-
паление. В дополнение к этому, при БА существует спонтанное освобожде-
ние гистамина мастоцитами.
Иммунология и иммунопатология лёгких
85
Медиатором некоторых важнейших патогенетических механизмов является
триптаза. Она представляет собой 4-цепочечный нейтральный протеин моле-
кулярной массой 134 кД, образующий комплекс с гепарином. Концентрация
триптазы в бронхоальвеолярной жидкости прямо пропорциональна ингалиро-
ванному антигену. Триптаза играет первую скрипку в позднюю фазу астмати-
ческого ответа (ПФАО). Фермент вызывает бронхоспазм, гиперреактивность
бронхов и повышает сократимость гладкой мускулатуры в ответ на другие ме-
диаторы. Триптаза - важный тканевой калликреин для синтеза брадикинина.
Триптаза мастоцитов дозозависимо индуцирует приток эозинофилов и нейтро-
филов, способствуя их дегрануляции. Приток клеток обеспечивается расщеп-
лением компонента комплемента СЗ с освобождением анафилотоксина СЗа,
хемоатрактанта нейтрофилов. Триптаза - митоген по отношению к эпителиаль-
ным клеткам, вызывает синтез IL-8 и экспрессию ICAM-1. Оба указанные со-
единения являются сильнейшими хемоатрактантами для нейтрофилов и эози-
нофилов. Для эозинофилов хемоатрактантом является и сама триптаза, она же
стимулирует освобождение эозинофильного катионного протеина. Кроме того,
триптаза стимулирует синтез коллагена, прямо и косвенно влияя на метабо-
лизм соединительной ткани. Таким образом, триптаза непосредственно участвует
в ремоделировании дыхательных путей при БА.
Мастоциты - важнейший источник интерлейкинов IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-13,
TNF-a, GM-CSF. m-РНК этих цитокинов индуцируется IgE-зависимым механиз-
мом.
Все выше перечисленные соединения, освобождаемые мастоцитами, ведут,
наряду с рекрутированием других клеток, к мобилизации ключевых клеток им-
мунитета: Т-клеток.
Т-клетки - главные клетки процесса воспаления, в том числе и иммунного. Т-
клетки обнаружены и в бронхоальвеолярной жидкости, и в биоптатах. В зависи-
мости от синтезируемых цитокинов выделяют 2 типа Т-хелперов (ТЫ и Th2). Оба
подтипа клеток секретируют IL-13 и GM-CSF. Th 1 синтезирует IL-2, IFN-y и TNF-a.
IL-2 стимулирует Т-клеточную пролиферацию. IFN-y ингибирует активацию В-
клеток и синтез IgE. Эти цитокины важны для развёртывания реакции гиперчув-
ствительности отсроченного типа при хронических гранулёматозах (туберкулёз,
саркоидоз, проказа). Th2 синтезируют IL-4, IL-5, IL-9 и IL-13, но не способны
образовывать IFN-r или IL-2. IL-4 и IL-13 требуются для переключения В-клеток
на синтез IgE и усиления экспрессии VCAM-1 на клетках эндотелия. IL-13, IL-5 и
GM-CSF обеспечивают созревание, выживание и хемотаксис эозинофилов, син-
тез LT-C4. Даже вне приступа в дыхательных путях содержится большое количе-
ство ТИ2-клеток и клеток, экспрессирующих m-РНК цитокинов IL-3, IL-4, IL-5, IL-
13 и GM-CSF, но не IFN-y. После контакта с аллергеном ещё больше возрастает
популяция субтипов ТЬ2-клеток, экспрессирующих IL-4, IL-5 и IL-13. Одновре-
менно на 60% снижается экспрессия IFN-y и на 37% - IL-2.
86
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
В активации Т-клеток задействованы молекулы-ко-стимуляторы. Антиген-
презентирующие клетки принимают на себя ингалированный антиген и с помо-
щью молекул II класса главного комплекса гистосовместимости (МНС) переда-
ют его на С04-клетки. Взаимодействие молекул II класса МНСсТ-клетками про-
исходит за счёт взаимодействия CD28 на Т-клетках и В7-1 (CD80) и 87-2 (CD86)
на В-клетках. На поверхности Т-клеток расположена и молекула CTLA-4, тесно
взаимодействующая с CD28. Так как активация CD28 приводит к транскрипции
Th2 цитокинов, активация CTLA-4 этот процесс эффективно блокирует. Культи-
вируемые бронхиальные биоптаты после стимуляции аллергеном усиленно вы-
деляют IL-4, IL-5 и IL-13, но не IFN-y. Этот процесс резко замедляется при ко-
инкубации с анти-С028 или анти-С08б. Более того, аллерген-индуцированный
синтез IL-5 и IL-13 ингибируется добавлением CTLA-4 1g, что отражает важ-
ность пути CD80/86-CD28 для синтеза ТЬ2-цитокинов. Результаты обсуждаемых
нами исследований свидетельствуют, что Т-клеточный ответ при БА сдвигается
в сторону Th2. Можно предположить, что перспективным направлением лече-
ния БА могла бы быть блокада ТК2-цитокинов или перевод иммунного ответа
HaThl.
NK-клетки (естественные киллеры) - лимфоциты, которые не имеют Т-кле-
точного рецептора. В периферической крови численность NK-клеток достигает
10% от всех лимфоцитов, в здоровом лёгком не более 2% лимфоцитов соответ-
ствуют фенотипу NK (CD3-, СТ1б+, NKH1*). NK способны оказывать независи-
мую от антител и МНС цитотоксичность по отношению к вирус-инфицирован-
ным клеткам. IL-2, выделяемый активированными С04*-клетками (Т-хелпера-
ми), в свою очередь, активирует NK, которые начинают выделять IFN-y, GM-CSF,
TNF и хемокины, сопрягая тем самым неспецифический и специфический им-
мунные ответы.
Эозинофилы активно участвуют в иммунных и аллергических реакциях в
лёгких. В пользу диагноза такого аллергического заболевания, как БА, свиде-
тельствуют высокие цифры эозинофилов (<0,35х10’/л без лечения и <0,085x10’/
л на фоне лечения преднизолоном). Именно на примере эозинофилов (Э) впер-
вые была описана клеточная реакция при БА. Это случилось задолго до того»
как были открыты Т-клетки или установлено значение мастоцитов. Много поз-
же наблюдений Шарко и Лейдена скопления активированных Э были найдены
в слизистой бронхов.
Образование Э в костном мозге регулируется GM-CSF, IL-3 и IL-5. Превалиро-
вание пула Th2 у больных астмой ведёт к увеличению уровня цитокинов, синте-
зируемых данным подклассом Т-лимфоцитов. Th2 цитокины способствуют уве-
личению срока жизни эозинофилов, повышению их чувствительности к хемоат-
рактантам и медиаторам. Эозинофил - активная секреторная клетка. Образуе-
мые им медиаторы накапливаются в гранулах, которые, в зависимости от их пе-
роксидазной активности, подразделяются на два вида. Гранулы с пероксидазой
Иммунология и иммунопатология лёгких
87
содержат эозинофильный катионный протеин (ЕСР), эозинофильный протеин
Х/эозинофильно-производный нейротоксин (EPX/EDN) и гигантский базовый про-
теин (МБР). Пероксидаз-негативные гранулы содержат только ЕСР и EPX/EPN.
Эозинофил способен образовывать большое количество активного кислорода:
02', НД, ОН*. Интересна неоднозначная роль радикалов кислорода. С одной сто-
роны они участвуют в цитотоксических реакциях, с другой, - угнетая В-клетки,
препятствуют переходу банальной аллергической реакции в аутоиммунную.
Эозинофил секретирует липидные медиаторы: PGE2, LTC, PAF и энзимы арил-
сульфатазу, гистаминазу, желатиназу, фосфолипазу. Эозинофил - важный ис-
точник цитокинов, активно участвующих в патогенеза БА: IL-3, IL-4, IL-5, IL-6,
IL-8,TNF-aGM-CSF, макрофагальный воспалительный пептид-la (MIP-la),транс-
формирующий фактор роста-a (TGF-a) и TGF-0. Получены высоко достоверные
корреляционные связи между уровнем эозинофилии в периферической крови
и гиперреактивностью бронхов. Причём эозинофилия, развившаяся в ближай-
шие сутки после контакта с аллергеном, наблюдалась только у пациентов с ПФАО,
но не развивалась у больных с монофазным бронхиальным ответом. В тяжёлых
случаях Э и Т-клетки инфильтрируют всю стенку бронха. Активированный Э
вызывает разрушение тканей вплоть до паренхимы лёгкого. Поэтому число и
объём эдзинофильных инфильтратов хорошо соотносятся с тяжестью БА. Хотя
по другим данным такой корреляции нет (А.Ю. Усачева, 1999). В крови у боль-
ных обнаруживается МВР и ЕСР. Их концентрация коррелирует с уровнем эози-
нофилии. Уровень ЕСР и в периферической крови, и в бронхиальном секрете
коррелирует с тяжестью течения БА, развитием ПФАО, астмой напряжения. Уро-
вень ЕСР служит для контроля эффективности терапии ингаляционными корти-
костероидами и подтверждения контакта с аллергеном. Концентрация МВР в
бронхиальном секрете при БА достаточна для цитотоксического эффекта. PAF
активированных Э в слизистой трахеи за 4-14 часов уменьшает частоту коле-
баний ресничек с 12 Гц до 2 Гц.
Взаимодействие Э и эпителия бронхов - одно из основных условий гибели
эпителия бронхов. Первоначально процесс повреждения локализуется между
цилиндрическим и базальным слоями эпителия. Повреждение вызывается за счёт
выделения активированными эозинофилами металлопротеаз, оксидантов и про-
теинов с высоким содержанием аргинина (ЕСР, EPX/EDN). Происходит слущива-
ние эпителия, что приводит к гиперреактивности бронхов и утере барьерной
функции. В итоге бронхи людей с БА становятся уязвимы к внешним поллютан-
там, химикатам, аллергенам, что ещё больше усугубляет течение болезни.
Принципы иммунологической диагностики
Респираторная симптоматика часто, если не обязательно, сопутствует имму-
нодефицитам (ИД) и системным иммунным заболеваниям, нередко они дебю-
тируют с патологии лёгких.
88
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Диагностика при подозрении на наличие иммунодефицита. Иммуноде-
фицитные состояния (ИДС) представляют обширную группу заболеваний, воз-
никающих вследствие дефекта одного или нескольких компонентов иммунной
защиты организма. Первичные иммунодефицитные состояния (ПИДС) являют-
ся результатом унаследованных или спонтанно произошедших мутаций, приво-
дящих к нарушению функций иммунной системы. К вторичным иммунодефици-
там приводят такие иммуносупрессивные воздействия, как применение цитос-
татической терапии, облучение, а также иммунотропные инфекции (например,
ВИЧ). Как при первичных, так и при вторичных иммунодефицитах возникает
изолированное или сочетанное поражение клеточного, гуморального звеньев
иммунитета, системы фагоцитоза или комплемента. В нашей стране из-за от-
сутствия соответствующей настороженности врачей правильный диагноз им-
мунодефицита ставится только у 1-2 больных из 1000 (И.Б. Резник). Общая
частота клинически значимых форм первичных ИД составляет 1:10000-12000
населения. 80% из них проявляются в возрасте до 20 лет. Большинство ИД
передаются Х-сцеплено, поэтому до 70% больных - мальчики. Но диагноз ИД -
диагноз исключения. Прежде чем говорить об ИД, врач должен вспомнить, что
есть масса состояний, которые текут с внешними проявлениями ИД.
Подавляющее большинство детей с повторной респираторной симптомати-
кой, обследованных по поводу вероятного иммунодефицитного состояния, име-
ют т.н. физиологическую склонность к инфекции. Дети первых трёх лет жизни
могут переносить за год до 8-10 эпизодов лихорадочных респираторных ви-
русных инфекций. Заболевание завершается за 1-2 недели, не оставляя по*
следствий, перенесённая инфекция оставляет иммунитет и защищает от реин*
фекции этим же вирусом. В период между болезнями дети вполне здоровы»
растут и развиваются нормально. Вилочковая железа, миндалины, аденоиды,
лимфатические узлы в период инфекции увеличиваются в размерах (табл. 7).
Причинами частых вирусных инфекций являются начало посещения детских
яслей, сада, школы, большое число детей в семье, курение матери.
Среди детей дошкольного возраста, наблюдаемых как часто болеющие рес-
пираторными вирусными инфекциями, не менее 30-40% составляют дети с брон-
хиальной астмой. Подтверждением этого является то, что большая группа т.н.
часто болеющих детей в поликлиническом звене нередко имеет в индивиду-
альных картах такие «сопутствующие состояния» как «респираторный аллер-
гоз», «обструктивный бронхит» и т.п. Поэтому при исключении случаев физио-
логической реакции на инфекцию следует помнить о возможной бронхиальной
астме. Повторные вирусные инфекции, наслаиваясь на предварительно аллер-
гически воспалённую слизистую, способны у генетически предрасположенных
людей вызывать гиперреактивность бронхов. Признаками респираторной ал-
лергии могут быть только хронический ринит и кашель как эквивалент астмы.
Иммунология и иммунопатология лёгких
89
Таблица 7
Признаки физиологической и патологической склонности к инфекции
(по R. Seger, 1999)
Анамнез, общее состояние, результат обследования Фимшюлмеагм реакция Патологические проявления
Общее состояние Здоров Хронически больной
Задержка роста и развития Нет Есть
Частота инфекций в семейном анамнезе Обычная для данной популяции Повышена
Родственный брак Нет Да
Полиорганная инфекция Нет Да
Возбудитель нетипичный Нет Да
Возбудитель персистирует Нет Да
Осложненное течение инфекции Нет Да
Выздоровление с дефектом Нет Да
Предшествующая инфекция защищает от реинфекции Да Нет
Поствакцинальная инфекция после живых вакцин Нет Да
Гиполлазия лимфатической ткани лимфатические узлы) Нет Да
Реакция «трансплантат против хозяина> после введения продуктов крови Нет Да
Респираторную аллергию следует исключать при наличии следующих при-
знаков:
1. респираторные симптомы НЕ сопровождаются лихорадкой. Отделяемое
из носа водянистого характера;
2. регистрируются признаки атопии;
3. в индивидуальном анамнезе есть указания на атопический дерматит или
непереносимость отдельных видов пищи;
4. в семейном анамнезе есть случаи атопического дерматита, экземы, аллер-
гического ринита или астмы;
5. ухудшение состояния развивается сезонно или после экспозиции с опре-
делённым веществом, растением или животным;
б. антибиотики малоэффективны;
7. облегчение приносят антигистаминные препараты и бронходилятаторы.
Для ИД характерно необычное течение инфекций (высокая частота, затяж-
ное и осложнённое течение, оппортунистическая инфекция и т.д.).
Как результат возрастного становления функций иммунной системы, пере-
несённых заболеваний, медикаментозных вмешательств или по другим причи-
90
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
нам могут развиться приобретенные нарушения иммунитета. Вторичные ИД
свойственны недоношенным, маловесным при рождении здоровым новорож-
дённым. Вторичные ИД могут сопровождать опухоли, многие инфекционные
заболевайия,травмы, хромосомные аномалии, наследственные и обменные за-
болевания, действие иммуносупрессивных агентов, проявляться как побочный
эффект лекарственных препаратов (табл. 8).
Таблица 8
Характер приобретённых изменений иммунитета при различных
состояниях
Первичное состояние Клеточный иммунитет Гуморальный иммунитет Гранулоциты
спид Снижен Снижен (вторично к клеточному) Гранулоцитопения
Корь Снижен норма Норма
Краснушная эмбриопатия Норма Снижен IgA Норма
Мононуклеоз Снижен Снижен Норма
Спленэктомия Норма Норма Снижены
Аутоиммунные заболевания Снижен Гипериммуно- глобулинемия Гранулоцитопения
Лейкемии Снижен Снижен Снижены за счёт вытеснения
Уремия Снижен Неизменен Снижены
Сахарный диабет Не изменен Неизменен Изменен
Нефротический синдром Норма Снижен за счёт потери белка Норма
Ожоги массивные Снижен Снижен за счёт потери белка Снижен
Энтеропатии Не изменён Снижен за счёт потери белка Не изменён
Д ефицит цинка Снижен Норма Снижен
Дефицит селена и жиро- растворимых вит (А+Е) Норма Снижен за счёт нарушения образования иммуноглобулинов Неизменен
Кахексия Снижен Снижен Норма или снижен
Облучение Снижен Снижен Снижен
Стероиды Снижен Не изменен Норма или снижен
Фентоин Норма Блокада синтеза IgA Норма
Метотрексат Снижен Не изменён Снижен
Циклофосфамид Снижен Снижен Снижен
препараты Норма Снижен за счёт нарушения образования иммуноглобулинов Норма
Наркоз Норма Норма Снижен
Иммунология и иммунопатология лёгких
91
Характерными клиническими проявления ПИДС в первую очередь являются
частые, тяжело протекающие инфекции, нередко вызванные условно-патоген-
ными возбудителями. Кроме того, у таких больных повышена частота аутоим-
мунных и злокачественных заболеваний, а при некоторых формах ИДС - ал-
лергической патологии. В связи с вышесказанным поражения легких при ИДС
можно условно разделить на инфекционные и неинфекционные.
Группа экспертов из Европейского общества по изучению врождённых ИД
разработала 10 настораживающих признаков первичных иммунодефицитных
состояний:
1. Наличие у родственников больного первичных ИД, ранних смертей от тя-
жёлых инфекций или одного из ниже перечисленных состояний.
2. Отставание грудного ребёнка в весе и росте.
3. Персистирующая молочница или грибковое поражение кожи в возрасте
старше 1 года.
4. Заболевания отитом не менее 6-8 раз за год.
5. Несколько подтверждённых серьёзных синуситов (не менее 4-6 раз в те-
чение года).
6. Более двух подтверждённых пневмоний.
7. Повторные глубокие абсцессы кожи и внутренних органов.
8. Потребность в длительной терапии антибиотиками для купирования ин-
фекции (до 2 месяцев или дольше).
9. Потребность во внутривенной антибиотикотерапии для купирования ин-
фекции.
10. Не менее двух таких инфекций как менингит, остеомиелит, сепсис.
Если у пациента обнаружено 2 и более только что перечисленных призна-
ков, то диагноз ИД вероятен.
Для правильной диагностики имеют значения данные о возрасте дебюта
патологии, общего статуса пациента, преимущественной топической локализа-
ции инфекции, её виде и ответной реакции макроорганизма. При первичных
ИД, кроме В-иммунодефицита, нередко отмечается задержка умственного раз-
вития (табл. 9,10).
Клиническое подозрение на наличие синдрома иммунодефицита должно быть
подтверждено лабораторно. Диагностику целесообразно проводить поэтапно:
скрининговые программы в условиях общего амбуланса или стационара, спе-
циальные - в условиях специализированных учреждений (табл. 6,9,10).
Поражение легких при ИДС можно условно разделить на инфекционные и
неинфекционные.
Пневмония является одним из самых распространенных локализаций инфек-
ций при всех видах ИДС и часто является их первым проявлением. В связи с
этим наличие у ребенка в анамнезе повторных или плохо поддающихся стан-
дартной терапии пневмоний должно автоматически вести за собой иммуно-
92
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Таблица 9
Наиболее вероятный возраст начала заболевания, тип возбудителя
и характер ответной реакции в зависимости от типа иммунодефицита
(ИД)
ИДгумораль- ного звена Дефекты фагоцитоза ед клеточ- ного звена
Снижение числа и подвижности нейтрофилов Нарушение киллинга
Возраст начала инфекций 3-6 мес С рождения С рождения С рождения
Наиболее вероят- ные возбудители Капсульные бактерии Вне- и внутриклеточные возбудители возбудители
Реакция макроорганизма Гнойное воспаление Язвы, некроз Абсцесс, гранулема Без воспаления
Локализация Респираторная система диссеминировала Кожа и слизистые, диссеминация Кожа и слизистые, РЭС Диссеминация
логическое обследование. С другой стороны, диагностика и терапия легочных
инфекций у больных с установленным диагнозом первичного иммунодефицита
имеет свои особенности. Например, при наличии рентгенологической картины
пневмонии клинически инфекции легких у таких больных могут протекать без
лихорадки и/или воспалительных изменений со стороны периферической кро-
ви. Тип инфекции достаточно характерен для определённого вида ИД. Пневмо-
кокки и стрептококки излюбленно поражают людей с В-клеточным (антитель-
ным) дефицитом. Тяжёлые вирусные, грибковые и другие оппортунистические
инфекции указывают на Т-клеточный дефицит. Возбудителями пневмоний мо-
гут быть представители грамотрицательной флоры и стафилококки, которые
нередко сопровождают детей с нарушенным фагоцитозом (табл. 7,8). Необхо-
димо также помнить, что серологическая диагностика инфекций у больных с
ИДС неинформативна в связи с двумя аспектами: 1) отсутствие у большинства
больных синтеза специфических антител в ходе инфекции, 2) проведение ре-
гулярной заместительной терапии внутривенным человеческим иммуноглобу-
лином, содержащим донорские IgG антитела.
Терапия легочных проявлений иммунодефицитов также имеет свои особен-
ности. При лечении инфекций у больных с ПИДС используются терапия препа-
ратами человеческого иммуноглобулина в дозе 1 г/кг массы тела, а также мак-
симальные дозы и сроки антибактериальной и противогрибковой терапии.
У больных с ПИДС вопрос антибактериальной резистентности возбудителей сто-
ит особенно остро. Многие из них получают профилактическую антимикроб-
ную терапию, способствующую формированию антибиотико-резистентных
штаммов. Кроме того, эти больные имеют более частый контакт с больничной
Иммунология и иммунопатология лёгких
93
Таблица 10
Принципиальные клинические проявления синдромов
иммунодефицита
Клинические проявления, поражённые системы и органы Наиболее вероятные синдромы
1 2
Кожа
Позднее (более 3 недель) отпадение пупочного остатка LAD
Альбинизм Чедиак-Хигаши синдром, Грисчелли синдром
Телеангиоэктазии АТ
Медленное заживление ран CGD.G, LAD
Экзема SCID (OMENN), GvH, WAS, гипер-1дЕ-синдром, CGD
Гангренозная эктима G, LAD
Волчаночноподобный дерматит Дефекты комплемента, CGD
Генерализованное течение ветряной ослы СПИД, SCID, CID
Тяжёлые, повторные абсцессы без манифестной клиники воспаления Гипер-1дЕ-синдром
Кожно-слизистый кандидоз СПИД, CID, SCID
v Лимфатические органы
Гипоплазия вилочковой железы Ди-Джорджа синдром
Дисплазия вилочковой железы SCID SCID
Гипоплазия аденоидов, миндалин, лимфатических узлов SCID, В
Генерализованная лимфаденопатия спид
Абсцессы лимфатических узлов, свищи SCID
Лимфопролиферация CID, Fas-дефекты, СПИД
Гепатоспленомегалия He специфична
Склерозирующий холангит CID, гипер-lgM
BCG-ит СПИД. SCID, CID, дефект рецептора IFN-y
Лимфопролиферация
Гепатоспленомегалия He специфична
Склерозирующий холангит CID, nmep-IgM
BCG-ит СПИД, SCID, CID, дефект рецептора IFN-г
Лёгкие
Бронхоэктазы CID, В, AT
Пневматоцеле Гипер-lgE
Абсцессы, гранулёмы CGD
Желудочно-кишечный тракт
Стеноз антрального отдела CGD
Симптоматика хронического колита CGD
Хроническая диарея SCID, CID, СПИД
Нарушения развития Вое, кроме В
94
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Окончание табл 10
1 1 2
Костная система
Характерное лицо Ди-Джорджа синдром, гипер-IgE
Раннее выпадение зубов G.LAD
Метафизарная хондродистрофия Синдромы Швахмана, гипоплазии волос-хряща
Хронический рецидивирующий артрит В
Центральная нервная система
Хронический рецидивирующий бактериальный менингит В
Хронический ЕСНО-вирусный энцефалит В, SCIO, CID
Энцефалопатия спид
Атаксия АТ
АТ - атаксия телеангиоэкгазия, В - клеточный дефицит, С - дефект комплемента,
CGD - септический гранулёматоз, CID - комбинированный иммунодефицит, G - гра-
нулоцитопения, GvH - болезнь «трансплантат против хозяина», LAD - дефект адге-
зии лейкоцитов, SCID - тяжёлый комбинированный иммунодефицит, WAS -Виско-
та-Олдрича синдром
полирезистентной флорой. В связи с этим в терапии инфекций у больных с
ПИДС проведение посева с определением антибиотикочувствительности име-
ет особое значение.
Неинфекционные поражения легких при ИДС
Необходимо помнить, что целый ряд иммунодефицитных состояний пред-
располагает к развитию опухолевых заболеваний с поражением или вовлече-
нием легких и прилежащих структур. Это касается в основном ПИДС с пораже-
нием клеточного звена иммунитет, например гипер-IgM синдром и другие. Кроме
того, для этой группы ПИДС характерна большая частота аутоиммунных пора-
жений, в том числе и легочной ткани. Наконец, при таких иммунодефицитах,
как Селективный дефицит IgA, общая вариабельная иммунная недостаточность.
Синдром Вискотта-Олдрича повышен риск развития аллергических заболева-
ний, в первую очередь, бронхиальной астмы.
Все эти аспекты необходимо учитывать при диагностике легочной патоло-
гии у больных с ПИДС. Однако для адекватной помощи таким больным в первую
очередь необходима ранняя диагностика подлежащего иммунодефицитного
состояния.
Как следует из вышесказанного, первичные иммунодефицитные состояния
крайне разнородны по молекулярным дефектам, клиническим проявлениям и
подходам к терапии. Безусловно, больные с ПИДС должны находиться под на-
блюдением в специализированных центрах. Однако бесспорен и тот факт, что
Иммунология и иммунопатология лёгких
95
ранняя диагностика и адекватная терапия этих больных зависит от насторо-
женности пульмонологов в отношении иммунодефицитных состояний и их тес-
ного сотрудничества с врачами-иммунологами.
Список литературы
1 Кондратенко И В , Бологов А А Первичные иммунодефициты - М ИД Медп-
ракгика-М, 2005 - 232 с
2 Buckley RH, Schiff SE, Schiff RI, et al Hematopoietic stem cell transplantation for
the treatment of severe combined immunodeficiency // N Engl J Med - 1999; 340
508-516
3 Buckley R H Advances in the understanding and treatment of human severe combined
immunode ciency // Immunol Res 2001; 22 237-251
4 Buckley R H Pulmonary complications of primary immunodeficiencies // Paed Resp
Rev 2003, 83 S239-S247
5 Chakravarti V.S, Boms P., Lobell J, Douglas S.D Chondroosseous dysplasia in severe
combined immunodeficiency due to adenosine deaminase deficiency (chondroosseous
dysplasia in ADA deficiency SCID) Pediatr Radiol 1991; 21 447-448
6 Cunningham-Rundles C, Siegal F P., Cunningham-Rundles S, Lieberman P Incidence
of cancer in 98 patients with common varied immunodeficiency J Clin Immunol 1987;
7 294-298
7 Cunningham-Rundles C, Bodian C Common vanable immunodeficiency clinical and
immunological features of 248 patients Clin Immunol 1999; 92 34-48
8 Daniele R P., Whitesided T L, Rowlands D T Cells and secretory products of the
immune system In Daniele R P., ed Immunology and immunologic diseases of the
lung Boston, Blackwell Scientific Publications, 1998, pp 3-19
9 Deerojanawong J , Chang A В , Eng P.A , Robertson C F, Kemp A S Pulmonary
Diseases in Children With Severe Combined Immune Deficiency and DiGeorge
Syndrome Pediatr Pulmonol 1997,24 324-330
10 Hunninghake G W, Gadek J E, Kawanami О, Ferrans V.J, Crystal R G Infectious
and immune processes in the human lung in health and disease evaluation by
bronchoalveolar lavage Am J Pathol 97 149-206; 1979
11 Fischer A, Lisowska-Grospierre В, Anderson D C, Sponger T.A Figueroa J E, Densen P.
Infectious diseases associates with complement deficiencies Clin Microbiol Rev 1991,
4 359-364
12 Grimbacher В , Holland S M, Gallin JI, et al Hyper-IgE syndrome with recurrent
infections - an autosomal dominant multisystem disorder N Engl J Med 1999, 340
692-702
13 Lekstrom-Himes J A , Gallin JI Immunodeficiency diseases caused by defects in
phagocytes N Engl J Med 2000, 343 1703-1714
14 Notarangelo L, Casanova J L, Fischer A, Puck J, Rosen F, Seger R., Geha R J Primary
immunodeficiency diseases An update Allergy Clin Immunol 2004; 114 677-87
96 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
15 Ochs Н. 1998 The Wiskott-Aldrich syndrome Springer Semin Immunopathol, 19:
435-441
16 Popa V., Colby T. V., Reich S В Pulmonary Interstitial Disease in Ig Deficiency CHEST
2002,22 1594-1603
17 Rich R, Fleisher Th, Shearer W., Kotzin В, Schroeder H (Edd) Clinical immunology
Principles and practice Mosby, London, 2003, V.l, 2
18 Rieger C, von der Hardt H, Sehnhauser F, Wahn U, Zach M (Hrsg) Padiatrische
pneumologie Berlin, Springer-Verlag, 1999 -1157
19 Schaffer F.M, Monteiro R C, Volanakis J E, Cooper M D IgA deficiency Immunodef
Rev 1991,3 15-44
20 Stead A, Douglas J G, Broadfoot C J, Kaminski E R, Herriot E Humoral immunity
and bronchiectasis Clin Exp Immunol 2002, 130 325-330
21 Tsukada S, Saffran D C, Rawlings D J Deficient expression of a В cell cytoplasmic
tyrosine kinase in human X-linked agammaglobulinemia Cell 1993; 72 279-290
22 Winkelstein J A, Sullivan К E, Colten H R Genetically determined deficiencies of
complement In Scriver C R, Beaudet A L, Sly W S, Valle D L (Editors). Metabolic
Basis of Inherited Disease New York, McGraw-Hill, 1995, pp 3912-3941
23 Winkelstein J A, Marino M C, Johnston Jr R В, et al Chronic granulomatous disease
Report on a national registry of368 patients Medicine (Baltimore) 2000,79 155-169
Вегетативная нервная система при патологии бронхолегочной системы у детей
97
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
ПРИ ПАТОЛОГИИ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ
СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
А.В. Королев, Б.М. Блохин
Хорошо известно, что вегетативная нервная система находится под контро-
лем центральной нервной системы и является основным регулятором всех фи-
зиологических процессов в организме. В1981 году А. М. Вейн доказал, что при
вегетативной дисфункции нарушается медиаторный обмен, возникает гипер- и
гипочувствительность периферических и центральных рецепторов. При этом
возможно не только развитие различных проявлений дисфункции респиратор-
ной системы (одышка психогенной природы, психогенный кашель, гипервен-
тиляционный синдром), но и переход вегетативной дистонии в психосомати-
ческое заболевание, в частности, в бронхиальную астму.
Регуляция дыхания
Вегетативная нервная система имеет центральный и периферический отде-
лы. В центральном отделе различают надсегментарные и сегментарные вегета-
тивные центры. Надсегментарные вегетативные центры сосредоточены в коре
головного мозга (преимущественно в лобных и теменных долях), гипоталамусе,
обонятельном мозге, подкорковых структурах (полосатое тело), в стволе го-
ловного мозга (ретикулярная формация), мозжечке и др. Сегментарные вегета-
тивные центры головного мозга условно подразделяют на среднемозговые и
бульбарные (вегетативные ядра глазодвигательного, лицевого, языко-глоточ-
ного и блуждающего нервов), а спинного мозга - на пояснично-грудинные и
крестцовые (ядра боковых рогов сегментов Сдц-Цц и Sn-Sw соответственно).
Периферический отдел вегетативной нервной системы представлен интра-
и экстрамуральными ганглиями.
На основе функциональных различий в вегетативной нервной системе выделяют
два отдела - симпатический и парасимпатический. К симпатической нервной систе-
ме относятся сегментарные вегетативные центры, нейроны которых расположены в
боковых рогах 16 сегментов спинного мозга (от до Цц), их аксоны (белые, пре-
ганглионарные, соединительные ветви) выходят с передними корешками соответ-
ствующих 16 спинномозговых нервов из позвоночного канала и подходят к ганглиям
симпатического ствола (цепь из 20-22 пар вегетативных узлов по обеим сторонам
позвоночника на всем его протяжении). Узлы симпатического ствола связаны пост-
ганглионарными волокнами со всеми спинномозговыми нервами, висцеральными
ветвями с превертебральными и органными вегетативными нервными сплетениями.
Превертебральные сплетения расположены вокруг аорты и ее крупных ветвей.
98
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
К парасимпатической нервной системе относят вегетативные центры, зало-
женные в стволе головного мозга и представленные парасимпатическими яд-
рами Ш, VII, IX, X пар черепных нервов, а также вегетативные центры в боко-
вых рогах 5П.Исегментов спинного мозга. Преганглионарные волокна из этих
центров идут в составе III, VIIIX и X пары черепных нервов к парасимпатичес-
ким узлам в области головы - ресничному, крылонебному, ушному, поднижне-
челюстному и интрамуральным узлам блуждающего нерва.
Регуляция дыхания осуществляется дыхательным центром, основные струк-
туры которого расположены в бульбо-понтинной области. Даже минимальная
травматизация ее приводит к нарушению подвижности диафрагмы с вторич-
ными неврогенными дыхательными нарушениями. Установлено, что дети, пере-
несшие родовую травму этого отдела спинного мозга, особенно часто страдают
бронхолегочной патологией. Патология ствола мозга также может привести к
нарушению дыхания.
Кроме того отмечена зависимость дыхательной функции от деятельности
продолговатого мозга, ретикулярно-таламической области, где задается ритм
дыхания первичными дыхательными нейронами. Существенное влияние на акт
дыхания оказывают вышележащие отделы ЦНС, которые определяют чувстви-
тельность рецепторного аппарата бронхиального дерева к внешним агентам,
что играет немаловажную роль в формировании гиперреактивности бронхов.
Особое место в регуляции дыхания отводится диэнцефальной области моз-
га. Последняя осуществляет взаимодействие между регуляторными механиз-
мами организма в целом, а также интеграцию соматической и вегетативной
деятельности. Она обеспечивает «перенастройку» вегетативных центров, при-
спосабливая организм к меняющимся условиям внешней среды. Диэнцефаль-
ные расстройства, особенно раздражение гипоталамической области, сопро-
вождаются тахи- и брадипноэ, неравномерностью дыхания по времени и ам-
плитуде.
Подобно многим физиологическим системам контроля, система управления
дыханием организована как контур отрицательной обратной связи. Информа-
ция от механорецепторов, регистрирующих степень наполнения легких, и хе-
морецепторов, реагирующих на уровень Ра02 и РаСО2 в крови, поступает в про-
долговатый мозг. На основе этой информации дыхательный центр модулирует
импульсы к дыхательным мышцам. При повышении РаСО^ при гиперкапнии,
дыхательный центр отвечает увеличением минутной вентиляции легких. Арте-
риальная гипокапния, напротив, вызывает уменьшение вентиляции.
Дыхательный центр получает также проприоцептивные и болевые импульсы
от легких. Эта информация передается легочными афферентными волокнами
блуждающего нерва. Чувствительные окончания этих нервов локализованы в
различных местах легких, в то время как центральные окончания - в синапсах
ядра солитарного тракта в среднем мозге. Основные типы легочных вагусных
Вегетативная нервная система при патологии бронхолегочной системы у детей
99
афферентов включают: медленно адаптирующиеся рецепторы растяжения,
быстро адаптирующиеся рецепторы растяжения и С-волокна.
Медленно адаптирующиеся рецепторы растяжения являются важной груп-
пой легочных механорецепторов. Эти вагусные афферентные структуры состо-
ят из широких миелинизированных волокон, чьи чувствительные окончания
лежат в гладких мышцах дыхательных путей. Частота импульсов медленно адап-
тирующихся рецепторов растяжения повышается с увеличением наполнения
легких. При сохранении объема легких на одном уровне активность рецепто-
ров сохраняется даже при минимально сниженной частоте разрядов, что обес-
печивает дальнейшее поступление информации в дыхательный центр об уров-
не наполнения легких. Медленно адаптирующиеся рецепторы растяжения иг-
рают важную физиологическую роль в рефлексах Геринга-Бройера, которые
регулирует смену фаз вдоха и выдоха. Быстрое нарастание объема легких во
время вдоха увеличивает частоту импульсации медленно адаптирующихся ре-
цепторов растяжения, что ведет к его прекращению.
Денервация легких оказывает сравнительно небольшое влияние на регуля-
цию дыхания, хотя дыхательный объем может возрастать. Это согласуется с ут-
ратой объемзависимой обратной связи с дыхательным центром.
БыстрЬ адаптирующиеся рецепторы составляют вторую основную категорию
легочных механорецепторов. Чувствительные окончания этих вагусных аффе-
рентных волокон локализованы между эпителиальными клетками дыхательных
путей. Быстро адаптирующиеся рецепторы стимулируются при вдыхании раз-
дражающих факторов, таких как пыль, некоторые газы и холодный воздух. Они
также реагируют на растяжение легких, но их частота импульсации быстро па-
дает при сохранении достигнутого объема. Помимо этого, стимуляция быстро
адаптирующихся рецепторов вызывает бронхоконстрикцию и частое поверх-
ностное дыхание. Это играет важную роль в механизме кашля и тахикардии и
может быть клинически значимо в патогенезе бронхиальной астмы и повыше-
нии реактивности дыхательных путей.
Третьей группой легочных механорецепторов являются С-волокна - тонкие
немиелинизированные волокна, представляющие собой медленно проводящие
вагусные афференты. С-волокна оканчиваются в паренхиме легких, бронхиаль-
ного дерева и кровеносных сосудах. Следовательно, они доступны для медиато-
ров, присутствующих в крови капилляров или бронхиальных артерий.
Активность С-волокон не зависит от фазы дыхания; им принадлежит неболь-
шая роль при регуляции нормальных вдоха и выдоха. Эти волокна стимулиру-
ются при воздействии раздражающих веществ, эндогенных медиаторов (напри-
мер, брадикинина), а также при механическом раздражении дыхательных пу-
тей. Активация С-волокон приводит к частому поверхностному дыханию, кото-
рое ограничивает рассеивание потенциально опасных агентов по трахеоброн-
хиальному дереву. С-волокна могут играть важную роль в передаче ощущения
100
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
диспноэ в различных клинических ситуациях, таких как отек легких, пневмония
или вдыхание токсических веществ. Их стимуляция вызывает брадикардию и
увеличение секреции слизи в просвет бронхов.
Также С-волокна стимулируются при развитии интерстициального отека лег-
ких за счет активации J-рецепторов, находящихся в паренхиме легких, приле-
гающей к капиллярам. Активация J-рецепторов вызывает закрытие гортани и
апноэ, за которым следует частое поверхностное дыхание. Этот процесс также
может иметь важное значение в передаче ощущения диспноэ при отеке легких,
пневмонии и легочной эмболии.
Симпатические и парасимпатические механизмы
в регуляции бронхиального тонуса
Парасимпатическая нервная система играет важнейшую роль в развитии
бронхоконстрикции у человека. Холинергические преганглионарные волокна
берут свое начало от nucleus ambiguus и дорзальных моторных ядер в стволе
головного мозга и в составе блуждающего нерва доходят до периферических
парасимпатических ганглиев, локализующихся в стенке бронхов, а далее ко-
роткие постганглионарные волокна достигают гладкомышечных клеток брон-
хов и подслизистых желез. Стимуляция парасимпатических волокон воспали-
тельными медиаторами (брадикинин) приводит к высвобождению ацетилхо-
лина, который активирует мускариновые рецепторы гладкомышечных клеток,
подслизистых желез и бокаловидных клеток воздухоносных путей, вызывая
бронхоконстрикцию и гиперсекрецию слизи. Холинергическая иннервация наи-
более распространена на уровне крупных бронхов и в меньшей степени - на
уровне периферических бронхов. Холинергические механизмы, участвующие
в развитии обструктивных заболеваний легких, связаны главным образом с
блуждающим нервом, являющимся важным регулятором тонуса гладкой муску-
латуры бронхов и продукции бронхиального секрета.
В настоящий момент у человека идентифицировано 3 типа М-холиноре-
цепторов. М1-холинорецепторы находятся в коре головного мозга и парасим-
патических ганглиях. Они участвуют в усилении ганглионарной передачи. М2-
холинорецепторы локализованы в окончаниях холинергических нервов (по-
стганглионарных волокон), а МЗ-холинорецепторы - на эффекторных клет-
ках. Таким образом, первые 2 типа М-холинорецепторов осуществляют в ос-
новном проведение импульсов в парасимпатических нервных структурах,тогда
как рецепторы третьего типа участвуют в активизации клеток-мишеней, кото-
рым адресованы эти импульсы, в первую очередь гладкомышечных клеток
бронхов, клеток подслизистых желез, эндотелиальных клеток легочных мик-
рососудов. М-холинорецепторы находятся не только в ЦНС и периферичес-
ких тканях, иннервируемых парасимпатическими нервами, но и в ряде неин-
нервируемых клеток. Так, они идентифицированы на мембранах эритроцитов.
Вегетативная нервная система при патологии бронхолегочной системы у детей
101
нейтрофилов, лимфоцитов и тучных клеток. Данные М-холинорецепторы мо-
гут принимать участие в регуляции (активации) некоторых важнейших функ-
ций этих клеток, например, стимуляции хемотаксиса нейтрофилов и лимфо-
цитов, усилении цитотоксичности Т-лимфоцитов, активации выхода из лей-
коцитов лизосомальных ферментов, высвобождении гистамина из тучных кле-
ток, повышении синтеза ДНК и белка.
Об участии холинергических механизмов в регуляции тонуса бронхов сви-
детельствуют результаты многочисленных экспериментов, в которых стимуля-
ция блуждающего нерва или введение М-холиномиметических веществ вызы-
вали бронхоконстрикцию, а блокада п. vagus - умеренную бронходилатацию.
Ацетилхолин и другие М-холиномиметики являются сильными стимуляторами
секреции экзокринных желез, в том числе продуцирующих бронхиальную слизь.
Аналогичное действие оказывает и стимуляция блуждающего нерва. Эти эф-
фекты в значительной степени или полностью блокируются антихолинергичес-
кими препаратами. При этом физиологический парасимпатический тонус обес-
печивает определенный базальный бронхомоторный тонус, который можетбыть
устранен назначением атропина или, напротив, усилен назначением ингибито-
ров ацетилхолинэстеразы.
Доказано участие парасимпатической нервной системы в формировании
нейрогенного воспаления дыхательных путей. Бронхоспастическая реакция,
связанная с воздействием этого отдела ВНС усиливается при наличии вирусной
инфекции респираторного тракта, поражений эпителиального слоя бронхов
токсическими газами, веществами клеточного происхождения при физической
нагрузке, вдыхании холодного воздуха. Выраженное преобладание парасим-
патического отдела ВНС совпадает по времени с максимальным ухудшением
проходимости бронхов. Высказывается предположение о большом значении
ваготонин в патогенезе гиперреактивности бронхов.
Обратимый компонент бронхиальной обструкции при хронической обструк-
тивной болезни легких представлен воспалительным отеком слизистой дыха-
тельных путей, аккумуляцией клеток воспаления, слизи и плазмы в просвете
бронхов, спазмом гладкой мускулатуры. Отек слизистой оболочки дыхательных
путей, гиперплазия подслизистых желез и бокаловидных клеток, гиперпродук-
ция слизи, объединенные термином «воспалительное ремоделирование стен-
ки бронха», контролируются парасимпатическим отделом вегетативной нервной
системы, тонус которой при этом заболевании закономерно повышен. А по-
скольку холинергическая иннервация является доминирующим нейрогенным
механизмом бронхоконстрикции, то, очевидно, что применение антихолинер-
гических препаратов следует рассматривать, как приоритетное направление
бронхолитической терапии ХОБЛ.
Ингаляционные М-холинолитики блокируют как пре-, так и постсинаптичес-
кие М-холинорецепторы, являясь селективными конкурентными и обратимыми
102
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
антагонистами ацетилхолина. Вследствие чрезвычайно низкой абсорбции со
слизистой оболочки они влияют почти исключительно на М-холинорецепторы
дыхательных путей. Препараты этой группы предотвращают опосредованную
ацетилхолином стимуляцию чувствительных волокон блуждающего нерва при
действии различных факторов и подавляют рефлекторную бронхоконстрикцию.
В исследованиях А.Д. Адо выявлено, что в приступном периоде бронхиаль-
ной астмы происходит значительное нарастание концентрации ацетилхолина в
плазме. Возбуждающим действием на холинергические нервы обладают раз-
личные неспецифические агенты, вызывающие воспалительный процесс, в том
числе медиаторы аллергии. Повреждение эпителия обнажает афферентные
окончания п. vagus и усиливает их реакцию на внешние стимулы. Также дока-
зано участие парасимпатической гиперреактивности в послевирусной дисфун-
кции дыхательных путей, в реакции бронхов на ирритантные раздражители и
аллергениндуцированной гиперчувствительности к гистамину. Однако представ-
лениям о ведущей роли холинергической активации в формировании бронхос-
пазма противоречит тот факт, что холинергические антагонисты подавляют
бронхоспазм менее эффективно, чем стимуляторы р2-адренорецепторов.
Также внимание специалистов привлекает состояние симпатического от-
дела ВНС при заболеваниях бронхолегочной системы. Симпатические волок-
на после прохождения через превертебральные ганглии располагаются вме-
сте с вагусными волокнами и морфологически выявляются в виде альфа- и
бета-адренорецепторов в стенках сосудов, в железах, интрамуральных пара-
симпатических ганглиях, но не в самих гладких мышцах бронхов. В легких
основную роль в регуляции проходимости бронхов играют ^-адренорецеп-
торы. Нейромедиатором симпатической системы в легких является норадре-
налин, который действует на Рг-адренорецепторы, расположенные в мембра-
нах гладкой мускулатуры бронхов, вызывая их расширение. Блокада этих ре-
цепторов сопровождается гиперчувствительностью к гистамину, ацетилхолину
и брадикинину. Скрытая функциональная блокада остается у больных брон-
хиальной астмой даже в период ремиссии и может быть выявлена ингаляци-
ей раствора гистамина или ацетилхолина. Кроме этого, симпатический отдел
принимает участие в регуляции трахеобронхиальной сосудистой сети. Сим-
патические нервы выделяют норадреналин и нейропептид-У, которые оказы-
вают высокоспастическое влияние на сосуды, благодаря чему они уменьшают
кровенаполнение легких.
Однако влияние ВНС на систему дыхания проявляется не только в локальном
воздействии, но и в общей регуляции всех функций организма.
Любые физиологические системы непрерывно меняют свой уровень функ-
ционирования. Именно колебательные процессы в организме являются осно-
вой его адаптационной деятельности. Учитывая двойственность регуляторных
процессов, Г.Кассиль в 1981 г. предложил делить метаболические процессы на
Вегетативная нервная система при патологии бронхолегочной системы у детей
103
эрготропные и трофотропные. Эрготропные процессы направлены на повыше-
ние активности образования энергии, трофотропные - на обеспечение запа-
сов энергетического потенциала. Таким образом, оперативная регуляция фун-
кций организма осуществляется высшими центрами через ВНС. Различное со-
отношение активности симпатической и парасимпатической систем проявля-
ется различным соотношением эрготропных и трофотропных метаболических
процессов. Симпатический отдел ВНС первым реагирует на воздействия экст-
ремальных факторов. Он является главным пусковым механизмом большинства
реакций, связанных с обменом веществ в организме. Парасимпатический отдел
ВНС является наиболее оптимальным регулятором при незначительных, но дли-
тельных внешних воздействиях.
С позиций биокибернетики аппарат управления какой-либо функцией пред-
ставляется в виде двух контуров: высшего центрального и низшего автономно-
го. В обычных условиях управление физиологической деятельностью органов
и систем осуществляется автономным контуром, который включает в себя веге-
тативные центры, нервы и исполнительные органы. Ключевую роль в автоном-
ном контуре играют блуждающий нерв и его ядра. Относительная самостоя-
тельность автономного контура освобождает центральный контур от постоян-
ного участия в регуляции деятельности отдельных органов и систем. Если же
изменение условий нарушает сложившееся динамическое равновесие, а авто-
номный контур не в состоянии его поддержать,то в регуляцию включается цен-
тральный контур управления. Его активность выражается в стабилизации фун-
кции, в поддержании гомеостаза за счет сохранения определенного уровня про-
тивостояния внешним изменениям. Это осуществляется либо путем непосред-
ственного действия симпатического нерва на исполнительный орган, либо пу-
тем изменения тонуса блуждающего нерва, либо через гуморальный канал, ко-
торый поддерживает стратегическую регуляцию, направленную на поддержа-
ние определенного уровня функционирования всего организма (в то время как
нервный канал осуществляет оперативную регуляцию, направленную на быст-
рое, ежеминутное приспособление, поддержание гомеостаза). Если сила воз-
действия внешней среды превышает возможности системы регуляции, проис-
ходит срыв адаптации, развивается заболевание. При этом возникает наруше-
ние саморегуляции, ограничение приспособительных возможностей организ-
ма. Вмешательство центрального уровня регуляции происходит не только при
«недостаточности» автономного контура, но и при рассогласованиях отдель-
ных регулирующих подсистем, нарушений взаимной координации. Оптималь-
ное сочетание принципов автономности и централизации управления в орга-
низме обеспечивает максимальную адаптивность организма к факторам внеш-
ней среды. О состоянии адаптационно-приспособительных реакций можно су-
дить по напряжению системы управления, которое проявляется в функциональ-
ном состоянии периферических органов и систем.
104 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Методы оценки функционального состояния вегетативной
нервной системы
При оценке функционального состояния вегетативной нервной системы у
детей можно использовать несколько направлений.
Одним из наиболее простых методов являются специальные опросники для
выявления признаков вегетативных нарушений, разработанных для заполне-
ния, как самим пациентом, так и врачом.
Также получили распространение таблицы, позволяющие оценить выражен-
ность объективных показателей функционирования вегетативной нервной си-
стемы по особенностям клинической картины функционирования различных
органов в баллах и составить представление об общем вегетативном тонусе
(Соловьева А.Д., 1981, Вейн А.М., 1986).
Однако чаще всего в практике используют регистрацию функциональных
показателей сердечно-сосудистой системы (частоты сердечных сокращений и
величины артериального давления).
При измерении величины артериального давления возможно определение
вегетативного индекса Кердо (1 - АДдиаст. / ЧСС) х 100. При вегетативном
равновесии индекс - 0, если он положительный, то преобладают симпатичес-
кие влияния, если значение отрицательное, то повышен парасимпатический
тонус.
Анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) является методом оценки со-
стояния общей активности регуляторных механизмов, а также соотношения меж-,
ду симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной сис-
темы.
Характерной особенностью метода является его неспецифичность по отно-
шению к нозологическим формам патологии и высокая чувствительность к са-
мым разнообразным внутренним и внешним воздействиям. Метод основан на
распознавании и измерении временных интервалов между RR-интервалами
электрокардиограммы, построении динамических рядов кардиоинтервалов (кар-
диоинтервалограммы) и последующего анализа полученных числовых рядов
различными математическими методами. При этом простота получения резуль-
татов сочетается с возможностью извлечения обширной и разнообразной ин-
формации о нейрогуморальной регуляции физиологических функций и адап-
тационных реакциях целостного организма.
Еще в б0-е-70-е годы Д. Жемайтите была предложена методика визуально-
го анализа ритмограмм, при которой выделяется шесть классов записей. Этот
подход до сих пор применяется для оперативной оценки результатов исследо-
вания.
В нашей стране широко распространенной методикой анализа состояние
вегетативной нервной системы является анализ вариабельности ритма сердца
по Р. М. Баевскому, который включает в себя несколько параметров:
Вегетативная нервная система при патологии бронхолегочной системы у детей
105
Математическое ожидание (М) - эквивалентен среднему значению и об-
ладает наименьшей изменчивостью среди остальных показателей ВРС. Его от-
клонение от индивидуальной нормы обычно сигнализирует об увеличении
нагрузки на аппарат кровообращения или о наличии патологических откло-
нений.
Сигма - среднеквадратическое отклонение,указывает на суммарный эффект
влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов ВНС.
Мода (Мо) - наиболее часто встречающееся значение RR, указывающее на
доминирующий уровень функционирования синусового узла. При симпатико-
тонии Мо уменьшается, при ваготонин - увеличивается.
Вариационный размах - разница между максимальным и минимальным зна-
чениями в выборке. Вариационный размах рассматривается как показатель ак-
тивности парасимпатической системы.
Амплитуда моды (АМо) - число кардиоинтервалов в %, соответствующих диа-
пазону моды, отражает меру мобилизующего влияния симпатического отдела.
Индекс напряжения регуляторных систем (ИН=АМо/2- ВР-Мо) - отража-
ет степень централизации управления сердечным ритмом.
Однако учитывая большое разнообразие методов оценки вариабельности
ритма ёердца в 1996 г. на совместном заседании Европейской и Североамери-
канской кардиологических ассоциаций были выработаны единые стандарты для
анализа ритма сердца.
В связи с этим в настоящее время методы анализа ВРС можно разделить на
три больших класса:
1. Исследование общей вариабельности (статистические методы и времен-
ной анализ);
2. Исследование периодических составляющих ВРС (частотный анализ);
3. Исследование внутренней организации динамического ряда кардиоинтер-
валов (методы нелинейной динамики, автокорреляционный анализ, кор-
реляционная ритмография).
Статистические методы
Данные методы основываются на статистическом анализе изменений дли-
тельности последовательных интервалов R-R между нормальными синусовы-
ми кардиоциклами с вычислением различных коэффициентов.
Геометрические методы
К числу геометрических методов, прежде всего, относится так называе-
мая вариационная пульсометрия. Сущность вариационной пульсометрии зак-
лючается в изучении закона распределения кардиоинтервалов как случай-
ных величин. При этом строится вариационная кривая (кривая распределе-
ния кардиоинтервалов или гистограмма) и определяются ее основные ха-
рактеристики.
106 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Корреляционная ритмография
Сущность метода корреляционной ритмографии заключается в графическом
отображении последовательных пар кардиоинтервалов (предыдущего и пос-
ледующего) в двухмерной координатной плоскости. График и область точек,
полученных таким образом (пятна Пуанкаре или Лоренца), называется корре-
ляционной ритмограммой или скаттерграммой.
Спектральный анализ
Спектральные методы анализа ВРС в настоящее время очень широкое
распространение. Анализ спектральной плотности мощности колебаний
дает информацию о распределении мощности в зависимости от частоты
колебаний. Применение спектрального анализа позволяет количественно
оценить различные частотные составляющие колебаний ритма сердца и
наглядно графически представить соотношения разных компонентов сер-
дечного ритма, отражающих активность определенных звеньев регулятор-
ного механизма.
В настоящее время в структуре ритма сердца выделяют 3 составляющих:
Высокочастотные колебания (HF) - часть колебаний в диапазоне 0,15-
0,4 Гц. Эти колебания связаны в основном с дыхательными движениями и отра-
жают вагусный контроль сердечного ритма. '
Низкочастотные колебания (LF) - область спектра в диапазоне 0,04-
0,15 Гц. На мощность в этой области частот оказывают влияние изменения то-
нуса как симпатического (преимущественно), так и парасимпатического отде-
лов ВНС.
Сверхнизкочастотные колебания (VLF) - диапазон частот 0,003-0,04 Гц.
В настоящее время зарубежные авторы рекомендуют исключать эту составля-
ющую из анализа в связи с малой изученностью этого частотного диапазона.
Однако работы отечественных авторов показывают, что включение спектра VLF
может дать существенную информацию о состоянии надсегментарных механиз-
мов вегетативной регуляции.
Функциональное тестирование является важной частью исследований ВРС.
Основной целью при этом является оценка функциональных резервов меха-
низмов вегетативной регуляции. В зависимости от вида функциональной на-
грузки могут тестироваться различные звенья системы управления физиологи-
ческими функциями. Чувствительность и реактивность вегетативной нервной
системы, ее симпатического и парасимпатического отделов при воздействии
того или иного тестирующего фактора могут служить диагностическими и про-
гностическими критериями. Наиболее часто применяемые функциональные
пробы при исследовании ВРС: активная ортостатическая или клиноортостати-
ческая проба, пробы Вальсальвы и Ашнера, изометрическая нагрузочная проба
и проба на велоэргометре.
Вегетативная нервная система при патологии бронхолегочной системы у детей
107
Клинические данные
У новорожденных и детей раннего возраста наблюдаются преимуществен-
ные симпатоадренергические влияния, отмечается максимальное напряжение
компенсаторных механизмов. Несовершенство механизмов регуляции может
способствовать перенапряжению и срыву адаптации, обусловливающую повы-
шенную ранимость детей раннего возраста. С 2-х летнего возраста усиливают-
ся вагусно-холинергическое регулирование, возрастает роль автономного
контура. В возрасте 8-10 лет увеличивается централизация управления и пре-
обладание симпатической нервной системы. С 12-летнего возраста устанавли-
вается баланс между симпатоадреналовыми и вагусно-холинергическими вли-
яниями на ритм сердца. К 14-летнему возрасту у мальчиков наблюдается зна-
чительное ослабление адренергических влияний и повышение холинергичес-
ких механизмов.
При сопоставлении у больных с бронхиальной астмой различных данных,
выявляемых клиническими методами, можно отметить некоторые общие зако-
номерности вегетативного баланса:
- у взрослых чаще находят ваготонию.
- при обследовании детей младшего возраста чаще обнаруживается сим-
паТикотония, у старших детей - ваготония. Отмечено, что процент детей с
ваготонией нарастает по мере прогрессирования заболевания.
- в подавляющем большинстве исследований получены высокие показате-
ли межсистемного и внутрисистемного вегетативного дисбаланса.
Показатели дыхания и сердечно-сосудистой системы, имеют неустойчивость
межсистемных связей на этапе «предастмы» и жесткую их структуру при сфор-
мировавшейся бронхиальной астме.
Наряду с сообщениями о преобладании гипер и асимпатикотонических ти-
пов вегетативных реакций, есть данные о том, что реактивность симпатическо-
го звена у больных бронхиальной астмой и здоровых испытуемых не отличает-
ся. Н. Inoue делает вывод о том, что пациенты с БА не однородны по симпати-
ческой реактивности.
Неоднозначно оценивается и реактивность парасимпатического звена ВНС.
Одни авторы находят повышенные ответы в парасимпатических кардиоваску-
лярных тестах, другие сообщают о преобладании недостаточности вагусных
влияний.
Разногласия в описаниях вегетативного статуса при БА, основанных на
клиническом обследовании, могут частично объясняться объективными
трудностями клинической оценки вегетативного тонуса и вегетативной ре-
активности Большая часть традиционных вегетативных показателей (час-
тота дыхания, частота сердечных сокращений, артериальное давление) и
симптомов являются интегративными, то есть отражают результат взаимо-
108
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
действия симпатических, парасимпатических, а также нейрогуморальных
механизмов регуляции, что не позволяет оценить активность отдельных
звеньев ВНС.
В исследованиях Камышовой Е.А. исходного вегетативного тонуса и реак-
тивности у детей с бронхолегочной патологией методом кардиоинтервалогра-
фии было установлено, что у детей старшего возраста и подростков с бронхи-
альной астмой в межприступном периоде в 42-60% имеется преобладание ак-
тивности симпатического отдела. И лишь в 9% случаев отмечалась ваготония.
Наиболее высокие показатели симпатической активности, обусловленные вы-
раженной интоксикацией и кислородной недостаточностью, определялись у де-
тей с острым обструктивным бронхитом.
В исследованиях функционирования вегетативной нервной системы у де-
тей с рецидивирующим обструктивным бронхитом у большинства детей отме-
чается избыточное вегетативное обеспечение. В период ремиссии у них от-
мечалась ваготоническая вегетативная дисфункция с истощением адаптаци-
онных резервов симпатической нервной системы. В период обострения уста-
новлено выраженное преобладание симпатического звена вегетативной не-
рвной системы. Это выражается в усилении влияния центрального контура
регуляции ритма сердца более чем в 2 раза, что свидетельствует о напряже-
нии регуляторных систем организма. Выявляемое у многих пациентов пре-
имущественное усиление тонуса симпатического отдела является следствием
напряжения регуляторных систем. Следовательно, состояние ВНС у детей с
хронической бронхолегочной патологией зависит от фазы патологического
процесса.
Для ранних стадий заболевания характерна активация центральных меха-
низмов вегетативной регуляции, что может отражать психовегетативный ком-
понент соматических нарушений. С увеличением длительности заболевания
степень церебральной вегетативной активности снижается, а интенсивность
парасимпатических влияний повышается. Тяжесть заболевания коррелирует со
степенью недостаточности симпатических гомеостатических механизмов веге-
тативной регуляции.
Вегетативная регуляция у детей, страдающих бронхиальной астмой, имеет прин-
ципиально различные отклонения от нормы в зависимости от возраста. Для де-
тей с БА 5-7 лет характерна централизация и напряжение вегетативного контро-
ля при недостаточности механизмов саморегуляции, преимущественно симпати-
ческих. Детей с БА 8-11 лет отличает повышение фоновой активности и функци-
ональной роли парасимпатических влияний. Патологическая перестройка веге-
тативных соотношений у детей с БА по времени совпадает с критическим перио-
дом в развитии ВНС у здоровых детей. У детей в 6-7 лет происходит повышение
активности парасимпатического отдела. При этом у здоровых детей к 8 годам она
снижается до прежнего уровня, а у детей с БА продолжает нарастать.
Вегетативная нервная система при патологии бронхолегочной системы у детей
109
Характер изменений вегетативного гомеостаза в зависимости от фазы пато-
логического процесса в бронхолегочной системе и возраста пациента должен
учитываться при проведении лечебных мероприятий.
Психовегетативные взаимодействия при патологии
органов дыхания
Большой интерес приобретает проблема соотношения психических, вегета-
тивных и соматических факторов в патогенезе заболеваний бронхолегочной
системы. Отмечена связь отрицательных эмоций и астенического типа реаги-
рования с парасимпатической активацией. На основании комплексного изуче-
ния физиологических и эмоциональных показателей у детей с бронхиальной
астмой B.D. Miller и B.L. Wood подтвердили ведущее участие в психофизиоло-
гических реакциях холинергических механизмов. Ими предложена психофи-
зиологическая модель бронхиальной астмы, предполагающая общий холинер-
гический механизм, обеспечивающий слияние вегетативных и эмоциональных
реакций с повышением реактивности бронхов.
В схеме психофизиологических взаимодействий при аллергических забо-
леваниях органов дыхания, предложенной Д.Н. Исаевым,также ведущая роль
отводится вегетативной нервной системе, при этом предполагается участие
как холинергических, так и адренергических механизмов. При исходной ва-
готонин отрицательные эмоции могут сопровождаться усилением парасим-
патической активности и потенцировать аллергические реакции, активируя
систему цГМФ. В том случае, если отрицательные эмоции сопровождаются сим-
патоадреналовой активацией, имеет значение дисфункция р-адреиорецеп-
торов, за счет которой происходит смещение в сторону эффектов а-адрено-
рецепторов. Это ведет к снижению уровня цАМФ, что также стимулирует ал-
лергические реакции.
Нейродинамические нарушения при бронхиальной астме обнаруживаются
практически на всех уровнях организации нервной системы. Однако веду-
щим звеном мозговой дисфункции у детей является недостаточность неспе-
цифических подкорковых структур, на что указывает особенность невроло-
гических, нейропсихологических, эмоционально-личностных и вегетативных
нарушений.
При этом психоневрологические отклонения и их взаимосвязь с вегетатив-
ными расстройствами более отчетливо проявляются в возрасте 6-7 лет, что
необходимо учитывать при разработке программ комплексной терапии.
Список литературы
1 Бронхиальная астма/ Под ред акад ЧучалинаАГ. М Медицина, 1997 -Т1 -
С 78-85
2 Вегетативные расстройства Клиника, лечение, диагностика/Под ред AM Вей-
на -М,2000 - 752с
110
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
3 Гембицкий Е В, Печатников Л И. Нарушения холинергической регуляции у боль-
ных с бронхиальной астмой И Тер Архив - 1986 - № 9 - С. 9-14.
4 Камышова Е А Изучение адаптационных реакций вегетативной нервной систе-
мы в условиях среднегорья у детей раннего возраста, страдающих атопической
бронхиальной астмой И Сб науч трудов «Актуальные вопросы педиатрии» -
Нальчик, 1997
5 Чучалин А Г. Хронические обструктивные болезни легких - М, 1999 - 510 с
6 Gross N J Anticholinergic therapy in obstructive airways disease - London; 1993
7 Адо А Д, Золоторев P.M Холинергический вариант инфекционно-аллергичес-
кой бронхиальной астмы//Клиническая медицина -1986 -N64 - С 47-51
8 Morimoto R , Koyama S , Tanaka A , Horie T Hypertonic saline induced
bronchoconstriction in sensitized rabbits // Nippon-Kyobu-Shikkan-Gakkai-Zasshi -
1996 May -N34(5) -p 545-51
9 Santing R E, Pasman Y, Olymulder C G , Roffel A F, Meurs H, Zaagsma J
Contribution of a cholinergic reflex mechanism to allergen-induced bronchial
hyperreactivity in permanently instrumented, unrestrained guinea-pigs // Br-J-Phartnacol -
1995 Jan -N114(2) -p 414-8
10 Бажина О И Особенности реакции нервной системы при бронхиальной астме//
Автореф дисс к м н - 1990
11 Марченко В Н Изменение содержания катехоламинов, гемодинамика и вегетатив-
ная регуляция на этапах формирования бронхиальной астмы // Дисс к м н -1992
12 . Гордеев В В, Астахова Л В Состояние иммунного и вегетативного тонуса при
бронхиальной астме у детей // Региональные проблемы здоровья -1991 - Т.2. -
С. 70-71
13 . Inoue Н, Kobayashi Н, Chiba Т Classification for bronchial asthma from the viewpoint
of autonomic nerve function and airway hyperreactivity // Nippon-Kyobu-Shikkan-
Gakkai-Zasshi -1995 -Dec -N33 - Suppl -p 104-105
14 Манелис H Г., Касаткин B.H, Горина И С , Михеева А А Филякова Е Г. Ком-
плексный подход к исследованию детей с бронхиальной астмой И Школа Здо-
ровья -1997 -N4 -С 60-65
15 Симерницкая Э Г., Лев Н.С, Кирсанов Л Л Нарушения психических процессов
при астме у детей и пути их коррекции // Матер 15 симпозиума соц стран по
проблемам детской пульмонологии -Киев, 1989 - С 178-179
16 Семенович А В, Курганская Е Г., Попиневская О В Нейропсихологический под-
ход в детской психосоматической клинике И 1 Международная конференция па-
мяти А Р. Лурии - М, 1997. - С 86
17 Чиркова О Ю Психоневрологический и вегетативный статус у детей с бронхи-
альной астмой // Дисс к м н - М, 1998 - 115 с
18 Miller В D , Wood В L Psychophysiologic reactivity in asthmatic children a
cholinergically mediated confluence of pathways // J-Am-Acad-CMd-Adolesc-
Psychiatry - 1994 -Nov-Dec -N33(9) -p 1236-1246
Вегетативная нервная система при патологии бронхолегочной системы у детей
19 Miller В D, Wood В L Influence of specific emotional states on autonomic reactivity
and pulmonary function in asthmatic children // J-Am-Acad-Child-Adolesc-Psychiatry -
1997 - May -N36(5) -p 669-77
20 Flannery К A, Liederman J Is there really a syndrome involving the co-occurrence of
neurodevelopmental disorder talent, non-right handiness and immune disorder among
children?//Cortex -1995 -Sep -N31(3) -p 503-515
21 Geschwind N , Galaburda A M Cerebral lateralization Biological mechanisms,
associations and pathology - Cambr - London - 1987
22 Annett R D, Bender В G Neuropsychological dysfunction in asthmatic children //
Neuropsychol Rev - 1994, Jun 4(2), p 91-115
23 Жемайтите Д И Возможности клинического применения и автоматического ана-
лиза ритмограмм И Дис докт. мед наук Каунас Мед ин-т, 1972 -285 с
24 Рябыкина Г.В, Соболев А В Анализ вариабельности ритма сердца И Кардиоло-
гия -1996 -№10 - С 87-97
25 Баевский Р.М, Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма теоретические ас-
пекты и возможности клинического применения - М, 2000
112
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
ЛЁГКИЕ КАК ЭНДОКРИННЫЙ ОРГАН
В.М. Делягин, К.Г. Каграманова, ЕТ. Шугурина
Лёгкие имеют уникальные топографические, анатомические и метаболичес-
кие характеристики. Они обеспечивают взаимосвязь между окружающей сре-
дой и организмом, являются ответственными за обеспечение кислородом всех
органов и тканей.
Лёгкие получают венозную кровь по системе лёгочных артерий. Венозная
кровь из вен печени присоединяется к нижней полой вене около правой поло-
вины сердца, принося печёночные метаболиты непосредственно к лёгким. Груд-
ной проток несёт гастроинтестинальные хиломикроны к сердцу и лёгким. Вме-
сте с кровью к лёгким поступает множество метаболически активных веществ и
не менее значимый объём таких соединений выделяется лёгкими.
Лёгкие - гигантский эндокринный орган. В них метаболизируется, модифици-
руется, деградирует и активируется много веществ, поступающих из системного
кровотока. Эти физиологические функции выполняет большое количество кле-
ток различных типов. Обширная поверхность лёгочного эндотелия обеспечивает
энзимами системы, участвующие в метаболизме простагландинов и других про-
изводных арахидоновой кислоты. Практически любая клетка сосудистой стенки
может выделять вазоактивные субстанции. Наиболее активны эндотелиоциты.
Они выделяют целую группы веществ, называемых как «релаксирующий фактор».
Наряду с этим синтезируются и эндотелины, обладающие противоположным дей-
ствием. При патологических условиях ареал синтеза расширяется: способность
синтезировать вазоактивные вещества приобретают и миоциты.
Другие биологически активные вещества (серотонин, норадреналин, бради-
кинин) являются продуктами метаболизма лёгких. Кроме того, неактивный ан-
гиотензин-1, образующийся в крови под действием ренина на ангиотензино-
ген, гидролизируется в пределах лёгочного эндотелия, вследствие чего образу-
ется активный ангиотензин-2. Кроме этого в лёгких происходит липолиз, и пре-
образуются стероиды (К. Becker, 2001).
Эндокринные свойства
Лёгкие синтезируют большое количество гормонов, которые действуют как на
клетки и ткани в пределах лёгких, так и на клетки и ткани других органов и сис-
тем организма. Этот широкий спектр лёгочных гормонов, ни один из которых не
является специфичным по отношению к лёгким, включает в себя: 1) биогенные
амины, 2) арахидоновую кислоту и другие метаболиты фосфолипидов мембран
клеток и 3) пептиды. В зависимости от гормона и точки его приложения, стимуля-
ция их секреции обусловлена различными импульсами. Это могут быть вдыхае-
мый воздух, механическое раздражение ингалированной пылью, импульсы от
Легкие как эндокринный орган
113
блуждающего или симпатических нервов, химические изменения (ацидоз) или
перенесённые током крови гормональные стимулы от других органов и тканей
(катехоламины). Гормоны стимулируют, ограничивают, модулируют, объединяют
функции исполнительных элементов. В пределах лёгких они могут изменять ре-
гионарный поток крови, способны вызывать либо уменьшать спазм бронхов, вли-
ять на деятельность секреторных желез (продукция слизи), изменять сосудистую
проходимость, сказываться на метаболизме лёгочных клеток, влиять на клеточ-
ную пролиферацию, стимулируя либо уменьшая её.
Биогенные амины
Биогенными аминами, обнаруженными в лёгких, являются гистамин, серото-
нин, допамин, норадреналин, адреналин, ацетилхолин и г-аминомасляная кис-
лота. Большинство этих веществ действуют как нейротрансмиттеры. Некото-
рые содержатся в синаптосомах нейронов и в секреторных гранулах эндокрин-
ных клеток. Биогенные амины обнаруживаются и в периферической крови здо-
ровых людей, но их концентрация увеличивается при различных патологичес-
ких состояниях. В пределах лёгкого биогенные амины функционируют как мощ-
ные паракриновые и хемокриновые гормоны.
Основной источник гистамина в лёгких - тучные клетки. Их особенно много
около лёгочных кровеносных сосудов, в базальной мембране дыхательного эпи-
телия и даже в просвете бронхов. Гистамин может оказывать «двоякий эффект».
Через Hl-рецепторы он вызывает сокращение мускулатуры, через Н2-рецепто-
ры - расслабляет. Стимуляция Hl-рецепторов на эндотелии ведёт к релакса-
ции за счёт действия оксида азота и простациклинов. Гистамин резко меняет
сосудистую проницаемость: в эксперименте на фоне гистамина в кровь прони-
кают ингалированные микрочастицы, которые в норме задерживаются в дыха-
тельных путях. Наряду с гистамином тучные клетки секретируют много других
гормональных медиаторов, включая простагландины.
Важным внутрилёгочным источником некоторых биогенных аминов призна-
ны лёгочные нейроэндокринные клетки (PNE-pulmonary neuroendocrine cells).
Они синтезируют серотонин, адреналин и, вероятно, допамин.
Лёгочные нейроэндокринные клетки
PNE-клетки (клетки Фейертера или Кульчицкого) обычно располагаются изо-
лированно в бронхиальном эпителии людей, млекопитающих, птиц, амфибий и
рептилий. Эти клетки окрашиваются серебром и могут формировать скопления в
слизистой оболочке, называемые нейроэпителиальными тельцами. PNE-клетки
расположены на всём протяжении бронхиального дерева близ базальной мемб-
раны неповреждённого эпителия. Они находятся в гортани,трахее, бронхах, брон-
хиолах, альвеолах, протоках перибронхиальных желёз. Их скопления найдены в
бифуркации бронхов. У плодов лёгочные нейроэндокринные клетки обнаружи-
114
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
ваются уже на восьмой неделе беременности. Они происходят из недифферен-
цированных клеток лёгочного нейродермального эпителия. В онтогенезе они
очень быстро дифференцируются в нежно гранулированные нейроэндокринные
клетки. Первоначально они закладываются в гортани и верхней части трахея
затем быстро, практически одновременно с ростом лёгкого, распространяются
центрифугально в периферические отделы (W. Weichelbaum е.а., 2005).
У развивающегося плода и новорождённого PNE-клеток значительно боль-
ше, чем у взрослого. Большое количество PNE-клеток у зародыша и новорож-
дённого играет роль в развитии лёгких плода и в регуляции дальнейшего со;
зревания лёгких новорождённого. PNE-клетки - часть широко распространён-
ной в организме нейроэндокринной системы, представленной гипофизом, С-
клетками щитовидной железы, островками поджелудочной железы, клеткамй
гастроинтестинального тракта. Аналогично другим клеткам этой системы PNE*-
клетки флюоресцируют при обработке парами формальдегидом спонтанно или
после контакта с 5-гидрокситриптофаном или дигидроксифенилаланином (L-
допа), что указывает на присутствие внутриклеточного фермента L-допадекар-
боксилазы. Наряду с этим PNE-клетки содержат фермент центральной и пери-
ферической нервной систем - нейрон-специфическую энолазу (D. Schmechel
е.а., 1979).
При электронной микроскопии PNE-клетки имеют неправильную форму, ци-
топлазматические псевдоподии, которые касаются других клеток. PNE-клетки
содержат округлые или овоидные секреторные гранулы. Гранулы расположены
в базальном полюсе клетки и секретируются путем экзоцитоза. PNE-клетки могут
граничить с воздухом, проникая псевдоподиями между клетками базальной
мембраны. Нейроэндокринные тельца выступают в просвет бронхов в виде
микросферул. Ни около PNE-клеток, ни в нейроэндокринных тельцах крове-
носных сосудов не обнаружено. Нейроэндокринные скопления хорошо иннер-
вированы и отвечают на нейрокринные стимулы. Протрузия PNE-клеток в про-
свет бронхов и их связь с нервами предполагает сенситивную функцию нейро-
эндокринных клеток на местные изменения потока воздуха, наличие примесей»
степень влажности, температуры, pH.
Некоторые пептидные гормоны находятся в гранулах PNE-клеток. Возмож-
но, наряду с действием их на смежные ткани паракриновым путем, биогенные
амины играют роль в синтезе, хранении и секреции пептидных гормонов.
Большое количество PNE-клеток у плодов и новорождённых говорит об их
значении в развитии лёгкого и постнатальной перестройки кровообращения,
В экспериментальных условиях PNE-клетки освобождают секреторные грану-
лы под воздействием острой или хронической гипоксии, гиперкапнии, при раз-
дражении окисью азота и различными лекарственными и наркотическими сред-
ствами (никотин, резерпин, ионофорез кальция). Некоторые из этих агентов
могут влиять на PNE-клетки пренатально. PNE-клетки участвуют и в патогенезе
Легкие как эндокринный орган
115
заболеваний. Гиперплазия PNE-клеток наблюдается у лабораторных животных
после хронической ингаляции асбеста, введения лёгочного канцерогенного
вещества диэтилнитрозамина. Дородовое введение беременным обезьянам
дексаметазона увеличивает число нейроэпителиальных телец у новорождён-
ного. Гиперплазия PNE-клеток отмечается у пациентов с острыми пневмонита-
ми, хроническими обструктивными болезнями легких, у злостных курильщи-
ков, у пациентов с неиммунной бронхиальной астмой, у детей с бронходиспла-
зиями. Часто PNE-гиперплазия сочетается с повышением в крови одного или
нескольких вырабатываемых ими гормонов, Это наблюдается, например, при
острых раздражениях лёгких у людей при острых пневмонитах, вдыхании про-
дуктов горения, а в эксперименте - у хомяков при воздействии сигаретного
дыма.
Простагландины и другие метаболиты арахидоновой
кислоты и фосфолипидов клеточных мембран
Простагландины и другие липидные медиаторы являются сильнейшими ва-
зоактивными соединениями. Физиологически активные простагландины и дру-
гие метаболиты арахидоновой кислоты, производимые в пределах лёгких, вклю-
чают в себя фактор активации тромбоцитов (PAF), простагландины (PGE-2, PGE-
26, PGD-2), простациклины, тромбоксан, лейкотриены (LTB-4, LTC-4, LTD-4, LTE-
4). Эти гормоны не депонируются в лёгких, но синтезируются различными лё-
гочными клетками: тучными клетками, клетками гладкой мускулатуры бронхов,
фибробластами, альвеолярными макрофагами, альвеолярными клетками вто-
рого типа, полиморфноядерными лейкоцитами, базофилами, тромбоцитами,
эндотелием. В эндотелии особенно активно синтезируются простациклины.
Простациклины, как и оксид азота, поддерживают нормальный низкий тонус
сосудов лёгкого, противодействуют вазоконстрикции.
Много метаболитов арахидоновой кислоты синтезируется циклооксигеназ-
ным путем. Липооксигеназный путь ведёт к образованию лейкотриенов. По
цитохром-/’450-моноксигеназному (эпоксигеназному) пути синтезируются эпок-
сиейкозатриеновые кислоты. Последние, наряду с оксидом азота, являются
сильнейшими вазодилятаторами, т.к. они приводят к гиперполяризации калие-
вых каналов. Эйкозаноиды, производные монооксигеназы цитохрома Р450, ре-
гулируют транспорт ионов в эпителии, состав эндобронхиальной жидкости, сте-
пень воспаления (S. Tilley е.а., 2001).
Действие этих метаболитов зависит от эффекторных клеток, функциональ-
ного состояния лёгочных клеток или тканей, присутствия или отсутствия дру-
гих лёгочных гормонов. Продукция их может стимулироваться такими лёгочны-
ми гормонами как серотонин, гистамин, ангиотензин-2, эндотелин-1, брадики-
нин. Эти высокоактивные вещества выделяются при различной патологии лё-
гочной ткани (астма, отёк лёгкого, асбестоз). Арахидоновая кислота и другие
116 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
метаболиты фосфолипидного обмена мембран участвуют и в нормальных фи-
зиологических условиях, и в развитии лёгочной патологии. PAF - метаболит
фосфолипидов клеточной мембраны - играет важную роль при воспалитель-
ных и других заболеваниях лёгких. Некоторые из фармакологических и физи-
ологических эффектов суммированы в таблице 11.
Таблица 11
Фармакологическое действие метаболитов арахидоновой кислоты
и других производных фосфолипидного обмена мембран,
синтезированных в лёгких (по К. Becker, 1984)
Мета- болит Действие на бронхи Действие на сосуды лёгких Другие эффекты Комментарии
1 2 3 4 5
PAF Констрик- ция Констрик- ция Провоспалительный пептид. Сти- мулирует лейкоцитоз, освобождает медиаторы из воспалительных и эпителиальных клеток. Повышает уровень гистамина и тромбоксана Играет важную роль в патогенезе некоторых воспалительных заболе- леваний лёгких Повышает продук- цию м-РНК при бронхиальной астме. Участвует в развитии аллергичес- ких реакций, стимулирует гипер- реактивность бронхов, увеличивает проницаемость сосудов, играет мулирует агрегацию тромбоцитов и адгезию нейтрофилов на эндотели- альных клетках Играет роль в нео- натальной лёгочной патологии
PGE-2 Дилятация Вариабельно (чаще-рас- ширение со- судов, но возможен и ваэоспазм) Системная вазодилятация Умень- шение секреции слизи Ингибирует агрегацию тромбоцитов Поддерж- ка функционирования артериально- го протока у плода Усиление вазо- констрикторного действия гиста- мина Уменьшение посттравмати- ческой экссудации, уменьшение посттравматической агрегации нейтрофилов Регуляция циркуля- ции жидкости в легких плода По- вышает устойчивость к гипоксии и Быстро инактивируется \ легочным эндотелием
PGF-2a Констрик- ция Выраженная констрикция Вариабельно стимулирует систем- ную вазоконстрикцию Увеличивает продукцию слизи Противодейст- вует тромбоксан-А2-индуцирован- ной агрегации тромбоцитов Ста- ные за бронхоконстрикцию при анафилаксии Регуляция циркуля- ции жидкости в легких плода Быстро инактивируется легочным эндотелием
Лёгкие как эндокринный орган
117
Окончание табл 11
1 2 $ 4 5
PGD-2 Констрик- ция Констрик- ция Умеренно стимулирует системную ваэодилятацию Увеличивает секре- Лёгочная вазодилятация у плодов коз
тромбоцитов
PGI-2 Дилятация Выраженная дилятация Резко усиливает системную вазо- дилятацию Значительно ингибито- рует агрегацию тромбоцитов Дис- агрегация тромбоцитов Аититром- ботаческий эффект способен сни- жать вероятность атеросклероза Мембраностабилизирующий эф- Синтезируется клетками эндотелия Является нестойким метаболитом, но в лёгких метаболизируется не- существенно Разрушается 6-кето- PGF-16 Лёгочные эффекты вазо- дилятации могут облегчать адапта- цию новорождённого к внешней среде Влияет на объем физиоло- гического мёртвого пространства и шунтирование, связанное с легоч- ной эмболией Ингибирует адгезию лейкоцитов Защищает лёгкие от развития лёгочной гипертензии и повышенной проницаемости сосу- дов, вызванной эндотоксинами Защищает лёгочные сосуды ст повышенной вазоконстрикции
ния артериального протока у плода Ингибирует секрец ию лейкотриенов
Тром- боксан- А2 КОнстрик- ция Выражена Резко стимулирует агрегацию Активный и короткоживущий Со- держится в тромбоцитах. Компонент RCS Ингибирует аденилатциклазу в тромбоцитах. Деградация до не активного Тромбоксан-В2 Медиа тор гипоксической вазоконстрикции
тромбоцитов Снижает секрецию лейкотриенов
Лейко- триены Констрик- ция Вариа- бельно Повышение капиллярной проницае- мости Повышение секреции слизи, оказывают хемотаксическое дейст- вие на полиморфноядерные нейтро- филы (LTB4) Снижение мукоцили- арного клиренса в трахее Высво- бождение Тромбоксана А2 и про- стагландинов в лёгких LTB4 привлекает альвеолярные мак- рофаги. LTC4 и LTD4 - компоненты SRS-A. LTD-4-спазм сосудов лёгких определяется метаболитами цикло- оксигеназы LTE4-лёгочная вазоди- лятация опосредована через про- стагландины Прямой эффект LTE- 4-лёгочная вазоконстрикция. Лей- котриены - медиаторы аллерги- ческого бронхоспазма
PAF - фактор активации тромбоцитов TNF-фактор некроза опухоли PG-простаг-
ландин LT - лейкотриен RCS-фактор сокращения аорты крысы SRS-A-медленно
реагирующая субстанция анафилаксии
Нейропептидные гормоны
Термин нейропептид подразумевает происхождение данной группы пепти-
дов из нейронов и тесной взаимосвязи их функции с нервным механизмом.
Они образуются по принципу каскадных превращений, при которых задейство-
ваны многие медиаторы и цитокины. Лёгочные пептидные гормоны происходят
в основном из четырёх источников. PNE-клетки синтезируют кальцитонин, каль-
118
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
цитонин-связанный с геном пептид (CGRP), бомбезин-подобный пептид, холе-
цистокинин, соматостатин, лейэнкефалин. Пептидергические нервы выделяют
нейропептиды: calcitonin generelated peptide (CGRP), вазоактивный интести-
нальный пептид (VIP), субстанция Р и др. Лёгочные эндотелиальные клетки
продуцируют ангиотензин-2, эндотелин-1. В крови лёгочного кровотока из ки-
ниногена под действием фермента калликреина образуется брадикинин. Бом-
безин-подобные пептиды синтезируются в крови мононуклеарами, в альвео-
лах - макрофагами и моноцитами. Вполне вероятно, что пептидные гормоны
синтезируют и другие клетки лёгкого. С возрастом уменьшается число пепти-
дергических нервов, и в гладкой мускулатуре бронхов и бронхиол возрастает
относительная концентрация VIP-содержащих нервов.
Некоторые из фармакологических и физиологических эффектов лёгочных
пептидных гормонов и биогенных аминов показаны в таблице 12. Иногда гормон
производится несколькими видами клеток и действует нейрокринным, аутокрин-
ным, паракринным, солинокринным или хемокринным путём и проявляет эффек-
ты, характерные для его участка производства. Так, нейропептиды афферентных
нервов (бомбезин, адреномедулин, амелин, субстанция Р, гастрин-релизинг пеп-
тид и многие другие) вызывают нейрогенное воспаление с местными вазодиля-
тацией, гиперемией, отёком, гиперсекрецией слизи, хемоатрактацией воспали-
тельных клеток со всеми вытекающими последствиями. Например, бомбезин-
подобный пептид при гипероксии активно стимулирует развитие бронхолёгоч-
ной дисплазии у недоношенных. Назначение антител к этому пептиду значитель-
но смягчает клинические проявления заболевания. В других случаях бомбезин-
подобный пептид является маркёром благоприятной динамики. Так, при мелко-
клеточном раке лёгкого пациенты с высоким уровнем гастрин-рилизинг пеггГида.
и бомбезин-подобного пептида характеризуются большей длительностью жиз-
ни, чем пациенты с низким уровнем названных пептидов. VIP, подтверждая тес-
ную связь иммунной, нервной и эндокринной систем, является и продуктом (ци-
токином?) Th2 лимфоцитов, играя роль активного иммуномодулятора. Он спосо-
бен в условиях in vitro et in vivo ингибировать рост мелкоклеточного рака брон-
хов (К. Maruno е.а., 1998; М. Delgado е.а., 2004).
Эфферентные нейропептиды (VIP, галанин, пептид-гистидин-метионин, ак-
тивирующий питуитарную аденилатциклазу пептид, гелоспектин) в основном
действуют как бронхо- и вазодилятаторы. Их значение в развитии заболева-
ний лёгких изучено недостаточно. Но самое существенное значение нейропеп-
тидов заключается в их нейротропном ростоопределяющем эффекте (онтоге-
нез, репарационные процессы при повреждении клеток, опухолевый рост).
Факторы роста и цитокины
Многие гуморальные факторы роста и цитокины предстают как отдельная
категория в группе пептидных гормонов. В физиологическом состоянии они
Лёгкие как эндокринный орган
119
Таблица 12
Некоторые фармакологические и физиологические эффекты,
вызванные известными или предполагаемыми гормонами
в пределах лёгких
Гормон Локализация в лёгких Производимый эффект
1 2 3
Ангио- тензин-2 Эндотелий Стимуляция легочной вазоконстрикции Освобождение лёгочных простаглан- динов, включая простациклины Мощный фактор гипоксической вазоконстрикции
Натрий- уретичес- кий пегпид клетки, мышеч- ные клетки лёгочных вен, PNE-клетки
Бомбезин- подобный пептид PNE-клетки, альвеолярные макрофаги Сокращение легочной артерии Бронхоспазм, который не блокируется анта- гонистами ацетилхолина, гистамина и серотонина. Стимулирует выброс ги- стамина и серотонина из тучных клеток, стимулирует пролиферацию брон- хиального эпителия Индуцирует митоз в PNE-клетках Стимуляция биосинте- за сурфактанта и продукции слизи Может центрально увеличивать легочный объём, вызывать апноэ-подобные состояния Высокие уровни бомбезин- подобного пептида в эмбриональном периоде предполагают его значение для внутриутробного развития или неонатальной адаптации Усиливает рост лёгких в эмбриогенезе
Бради- кинин Плазма лёгочного кровотока ственно или за счет освобождения простагландинов Стимулирует выброс
ление гистамина из тучных клеток. Конкурентно ингибирует ферментное пре- образование ангиотензина-1 в ангиотензин-2 Может играть роль в физиоло- гическом расширении сосудов легок при рождении Способен сужать арте- риальный проток, увеличивать проницаемость лёгочного эндотелия
Кальци- тонин PNE-клетки Стимуляция роста хрящевой ткани. Стимулирует синтез простациклинов эндотелием Ингибирует синтез простагландина и тромбоксана в лёгких.
эффекту бомбезин-подйного пептида и субстанции Р Может управлять ные макрофаги. Предшественник пептида (прокальцитонин) производится в результате стимуляции цитокиновым воспалительным каскадом и может играть роль в лёгочном ответе на повреждение либо сепсис
Кальцию- нин-сеязан- ный с ге- ном пептид PNE-клетки, нервы Вазодилятация и бронходилятация Блокирует повышение тонуса бронхов, связанное с бомбезин-подобным пептидом, индуцированное пептидом и субстанцией Р Увеличивает частоту движения ресничек цилиарного эпителия
роль определяет функцию рецепторов эпителия респираторного тракта
Холецисто- кинин Нервы (?) PNE-клетки Вероятно, оказывает пептидергическое влияние на лёгкие Может вызывать бронхоспазм Увеличивает легочный кровоток.
CRH Неизвестно Неизвестно
120
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Продолжение табл 12
1 2 3
Эндотелии Сосудистый эндотелий, эпителий брон- хов, подслизис- тые железы, PNE-клетки, альееолоциты 2 типа Бронхо- и вазоспазм В зависимости от активности калиевых каналов может быть вазодилятатором Влияет на мукоцилиарный клиренс, увеличивает сосу- сана, гистамина и простациклина в легком Вызывает субэпителиальный фиброз и пролиферацию гладкой мускулатуры бронхов Участвует в диффе- ренцировке бронхолегочных путей в эмбриогенезе, стимулирует секрецию руясь локально в очаге поражения, может функционировать как провоспали- тельный пептид и способствует манифестации дистресс-синдрома у взрос- лых Повышенные уровни д анного пептида при сердечной недостаточности защищают легкие от отёка
Галанин Нервы Возможно, имеет пептидергический эффект Возможно - антагонист субстанции Р
Гистамин Тучные клетки. PNE-клетки? Спазм легочных артерий Может участвовать в вазодилятации и в местном регулировании легочного кровотока, в гипоксической вазоконстрикции Повышает проницаемость сосудов. Обычно стимулирует бронхоконстрикцию, но может участвовать в бронходилятации Стимулирует секрецию бронхиаль-
Нейроки- нин-А(МКА) Нервы’ Вазодилятация и, возможно, бронхоконстрикция Увеличивает секрецию слизи Повышает проницаемость сосудов легкого
Нейролеп- WfrK(NPK) Нервы? Возможно, вызывает бронхоспазм
Нейрооеп- Wfl-Y(NPT) Нервы
вазоконстрикцию
Нейро- тензин Нервы(?), PNE-клетки!?) тучные клетки и освобождает гистамин Повышает проницаемость сосудов, стимулирует адгезию лейкоцитов. Стимулирует фагоцитоз Ингибирует холинергическую и нехолинергическую нейротрансмиссию
Опиоидные пептиды PNE-клетки, нервы 0-эндорфин, мет- и лейэнкефалины конкурентно ингибируют ангиотензинкон- вертин энзим При введении в венозное русло лейэнкефалин увеличивает скорость выдоха и может влиять на давление в легочной артерии При внутри- артериальном введении влияет на давление в лёгочной артерии (вазоконст- рикция) Энкефалины могут стимулировать легочные J-рецепторы с после- минимизировать стресс при бронхиальной обструкции Опиоиды функциони- руют как нейротрансмиттеры при взаимодействии PNE-клеток и нервных
ганглионарных парасимпатических лёгочных нейронов Ингибируют спазма-
поля и, следовательно, могут играть роль в бронходилятации Участвуют в
Пептид гистидин- изолейцин (PHI) Нервы Вероятно, пептидергическая функция в лёгких
Легкие как эндокринный орган
121
Окончание табл 12
1 2 з
Пептид гистидин- метионин (РИМ) Нервы Возможно, обуславливает бронходилятацию
Серотонин PNE-клетки, тромбоциты
Бронхоконстрикция Стимуляция синтеза простагландинов в пределах легких, стимулятор агрегации тромбоцитов
Сомато- статин Нервы, PNE-клетки
Субстан- ция-P Нервы Вероятно, пептидергическая функция в лёгких Обуславливает трахеобронхо- констрикцию Увеличивает проницаемость сосудов легких, и, вероятно, вазо- дилятацию Стимулирует синтез и секрецию трахеобронхиальной слизи Освобождает гистамин из тучных клеток
Вазоактив- ный интер- сметный пептид (VIP) Нервы
вызывает бронхоспазм Подавляет освобождение тромбоксана. Предотвраща- сосуды, спазмированные в результате действия простагландинов или лейко- триенов Ингибирует базальную продукцию бронхиальной слизи Усиливает биение ресничек мерцательного эпителия
CRH - кортикотропин-релизинг гормон Разнонаправленность некоторых реакций
объясняется, видимо, не только дозозависимым эффектом, состоянием рецептора,
взаимодействием с другими субстанциями, но и неоднородностью самого гормона
или гормоноподобного вещества Например, известно три различных типа эндотели-
на, которые кодируются тремя различными генами
находятся в альвеолярных макрофагах, лейкоцитах, тучных клетках, клетках
гладкой мускулатуры, в клетках эпителия бронхов, в альвеолярных клетках вто-
рого типа. При патологических состояниях факторы роста и цитокины прояв-
ляют важные эффекты, которые, в зависимости от обстоятельств, могут быть
полезными или вредными. Это зависит от присутствия других гуморальных ре-
гуляторов и количества секретируемых веществ. Некоторые из фармакологи-
ческих и физиологических эффектов факторов роста и цитокинов изложены в
таблице 13.
Функции лёгочных гормонов
Секреция и действие большинства лёгочных гормонов определяется или мо-
дулируется присутствием или отсутствием других гормонов. Адренокортикотроп-
ный гормон (АКТГ) неконкурентно блокирует синтез ангиотензина-2 в лёгких.
Брадикинин конкурентно блокирует синтез ангиотензина-2. Ангиотензин-2 за-
пускает продукцию простациклинов, субстанция Р действует на тучные клетки,
способствуя выбросу гистамина, гистамин стимулирует высвобождение метабо-
122
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Таблица 13
Фармакологические и физиологические эффекты некоторых факторов
роста и цитокинов в лёгких*
Факторы роста/ Цитокины Фармакологические и физиологические эффекты
Основной фактор роста фибробластов руст рост фибробластов и эндотелиальных клеток Может играть роль в пролифера ции фибробластов после острого повреждения лёгких
Эпидермальный фактор роста Играет роль в дифференцировке легочного эпителия Повышает синтез и секрецию сурфактанта Ускоряет функциональное созревание лёгких внутриутробно
Фактор роста фибробластов Оказывает митогенный эффект на фибробласты и, возможно, гладкие мышцы сосудов
Гранулоцитарно/ макрофагальный колониестимулирую- щий фактор Увеличивает пролиферацию предшественников нейтрофилов Увеличивает продол- жительность жизни нейтрофилов и их бактерицидную активность, облегчает IgA-опосредованный фагоцитоз
Интерферон-у Активирует альвеолярные макрофаги и увеличивает их способность экспрессиро- вать IgG Fc рецепторов и HLA 2 класса Повышает мобилизацию нейтрофилов и их противомикробную активность Стимулирует высвобождение TNF-a. Усиливает выс- вобождение радикалов кислорода Индуцирует синтез фосфолипазы А2 и третьего компонента комплемента Ингибирует рост фибробластов и синтез коллагена
Интерлейкины (IL) палительный медиатор Индуцирует выход белков из сосудистого русла. Способ- ствует накоплению нейтрофилов. Увеличивает антимикробную активность клеток. Увеличивает синтез антител IL-1 активирует фибробласты и индуцирует продукцию ими IL-6, индуцирует высвобождение гранулоцитарного/макрофагального колоние- стимулирующего фактора из эпителия бронхов Он взаимодействует с TNF-a при септическом шоке IL-3 повреждает эндотелий сосудов и вызывает отёк лёгких IL-3 увеличивает продукцию IL-6 IL-6 является провоспалительным цитокином, который задействован в тканевом иммунном ответе Он также может быть маркёром повреж- клеточную активность лимфоцитов и индуцирует продукцию TNF-a. Он ингибирует напряжённость иммунитета
Фактор роста кератиноцитов Стимулирует рост пневмоцитов второго типа
Тромбоцитарно производный фактор роста Увеличивает рост лёгочных фибробластов и может играть роль в поддержании нормальной структуры лёгких и восстановлении его структуры после повреждения
TNF-a (Фактор некроза опухоли а) Мощный медиатор воспалительного каскада Вырабатывается в ответ на воздейст- вие многих патогенов Стимулирует хемотаксис макрофагов и полиморфноядерных лейкоцитов, активирует их противомикробную активность Стимулирует адгезию нейтрофилов к эндотелиальным клеткам Индуцирует пролиферацию сосудов и синтез коллагена Ингибирует синтез белка и, при больших концентрациях, вызывает разрушение белка Стимулирует продукцию других цитокинов
* В таблице представлена только часть цитокинов и факторов роста, образующихся в
лёгких Они являются полифункциональными соединениями и участвуют как в фи-
зиологических реакциях лёгких, так и в развитии патологических состояний Эф-
фект воздействия факторов роста и цитокинов определяется их концентрацией, на-
личием других гуморальных агентов и общей клинической картиной
Легкие как эндокринный орган
123
литов арахидоновой кислоты, эндотелин-1 стимулирует выброс РАЕ Кальцито-
нин и CGRP блокируют бомбезин, и субстанция Р увеличивает тонус бронхов. VIP
препятствует вазоконстрикторному и бронхоконстрикторному эффекту LTD-4.
Физиологическая роль гормонов лёгких при рождении
Лёгочные гормоны играют важную роль в лёгочной адаптации, которая про-
исходит сразу после рождения. После расправления лёгких спазмированные
легочные сосуды новорождённого расширяются. Это стимулирует газообмен,
позволяет правому желудочку обеспечивать лёгочное кровообращение с мень-
шим усилием. Вазодилятация является следствием выброса внутрилёгочных
простациклинов. Терапевтический эффект простациклина при выбросе в кровь
у новорождённого повышает устойчивость к гипокапнии, являющейся следстви-
ем персистенции эмбрионального типа кровообращения. В начале оксигена-
ции у новорождённого выделяется брадикинин, который вызывает расшире-
ние сосудов лёгкого и помогает сокращению артериального протока. Этот кро-
веносный сосуд соединяет лёгочную артерию и аорту, что обеспечивает сброс
крови в обход спазмированных лёгочных сосудов и уменьшает рабочую нагрузку
сердца. В эмбриональном развитии секреция PGE-2 и, возможно, местное про-
изводство эндотелием простациклина поддерживают функционирование ар-
териального протока. Этот эффект резко уменьшается перед самым рождением
ребёнка, что связано с усиленной деградацией PGE-2. При воздействии атмос-
ферного кислорода повышается секреция PGF-26, который стимулирует закры-
тие артериального протока. Лёгочные гормоны так же играют роль в послеро-
довом развитии легкого.
Роль гормонов лёгких в развитии пульмонологических
заболеваний
Гормоны лёгких играют роль не только в нормальных физиологических про-
цессах. Повышенные концентрации этих гормонов влияют на симптомы, тече-
ние и исход заболеваний лёгких. Например, приступ астмы, состояние, харак-
теризующееся приступом свистящего дыхания вследствие бронхоспазма, свя-
зан с высвобождением некоторых гормонов, обладающих бронхоконстриктор-
ным действием: гистамин, PAF, PGF26, лейкотриены, тромбоксан А2, субстанция
Р, серотонин и эндотелии. Подобный профиль бронхоконстрикторных гормо-
нов выделяется при системной анафилаксии, проявляется генерализованным
бронхоспазмом и ангионевротическим отёком вследствие повышенной прони-
цаемости, может привести к летальному исходу. При этом состоянии выделе-
ние PGF26, возможно, способствует высвобождению гистамина и лейкотрие-
нов. Высвобождение простациклинов может уменьшить бронхоконстрикцию.
При местной гипоксии в каком-то участке лёгочной ткани кровоток в облас-
ти невентилируемых альвеол должен быть резко снижен для того, чтобы улуч-
124
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
шить перфузионно-вентиляционный баланс (т.е., ответ вазоконстрикцией на
гипоксию). Эта местная вазоконстрикция, возможно, опосредована одним
и/или множеством гормонов, высвобождаемых при гипоксии: ангиотензином
2, эндотелином 1, серотонином и гистамином. С другой стороны, избыточное
выделение этих гормонов при гипоксии может принести вред. Например, анги-
отензин 2 может вызвать ультраструктурное повреждение альвеолярного эпи-
телия. Брадикинин, который высвобождается при местной лёгочной гипоксии,
возможно, уменьшает вазоконстрикцию. При тяжёлой острой гипоксии выде-
ляются VIP и простакциклин, каждый из которых может вызвать защитную лё-
гочную вазодилятацию в хорошо вентилируемых сегментах и, тем самым, со-
хранить оксигенацию миокарда и мозга.
Избыточная оксигенация лёгких (гипероксия) может быть опасна, приводя
к некрозу эндотелия и отёку. В этом случае возрастает уровень лёгочного серо-
тонина, частично из-за нарушения его распада. Это приводит к агрегации тром-
боцитов и закупорке сосудов. При гипероксии возрастает концентрация вазо-
констриктора тромбоксана-А2 из-за ингибирования фермента, его инактиви-
рующего: 15-гидроксипростагландин дегидрогеназы. Наряду с этим хроничес-
кая гипероксия вызывает значительное увеличение количества PNE клеток.
При лёгочной эмболии, местное острое нарушение кровообращения приво-
дит к физиологическому шунтированию, возможно, благодаря высвобождению
серотонина, PGF26 и PGD2, но вазодилятирующий эффект выделяющихся про-
стациклинов уменьшает тяжесть острой лёгочной гипертензии, уменьшает за-
купорку сосудов из-за уменьшения агрегации тромбоцитов и облегчает воз-
можное сосудистое шунтирование. Повышенный уровень брадикинина и пос-
ледующее повышение проницаемости лёгочного эндотелия может привести^
отёку лёгких и острой дыхательной недостаточности при лёгочной эмболии.
Уровень различных лёгочных гормонов возрастает местно или диффузно при
других вариантах поражения лёгких, такие как гипоксия, искусственная венти-
ляция, при применении на местности раздражающих газов или неорганичес-
кой пыли, при курении. Возрастающая продукция альвеолярными макрофага-
ми фактора роста фибробластов у пациентов с идиопатическим лёгочным фиб-
розом может иметь значение в метаболизме патологического III типа прокол-
лагена. При астме в нервных окончаниях лёгких не обнаруживается VIP, увели-
чивается лёгочный уровень эндотелина-1, секреция фактора некроза опухоли,
гранулоцитарного макрофагального колониестимулирующего фактора и интер-
лейкинов (IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-б и IL-8) увеличена. В генезе астмы име-
ют значение и другие пептиды, вызывающие бронхоконстрикцию, например,
нейрокинин А и субстанция Р. Повышенный уровень метаболитов циклоокси-
геназного пути арахидоновой кислоты свидетельствуют о важной роли гормо-
нов тучных клеток при аллергической астме и астме физического напряжения.
Лёгкие как эндокринный орган
Лёгочные гормоны в периферической крови
До какого уровня местное увеличение концентрации легочных гормонов со-
ответствует повышенному уровню гормонов в периферической крови? В экс-
перименте нитрозаминовая стимуляция гипертрофии PNE-клеток у хомяков с
последующим постепенным нарастанием лёгочного кальцитонина соответствует
возрастающему уровню этого же гормона в крови. У пациентов с острым бакте-
риальным и вирусным воспалением лёгких и у ожоговых пациентов с пораже-
нием лёгких раздражающими газами, повышен сывороточный уровень основ-
ных пептидов, включая кальцитонин и, особенно, его прекурсор. Сывороточ-
ные концентрации предшественников кальцитонина нередко повышены при
лёгочном туберкулёзе и у пациентов с муковисцидозом. В бронхиальном сек-
рете и моче хронических курильщиков повышены концентрации бомбезин-по-
добных пептидов. При хронических обструктивных болезнях лёгких в сыво-
ротке резко возрастают уровни АКТГ, натрийуретического пептида, предшествен-
ников кальцитонина. Это, в основном, прокальцитониновый компонент CALC-1
гена. Интересно, что концентрация предшественников сывороточного кальци-
тонина высока при синдроме системного воспалительного ответа (SIRS), при
инфекционном и неинфекционном поражении. Повышение концентрации мо-
жет быть использовано как критерий тяжести состояния. Хотя источник пред-
шественников кальцитонина при этих состояниях не установлен, источником
большей части предшественников кальцитонина могут быть лёгкие, так как рес-
пираторный дистресс-синдром у взрослых обычно является компонентом SIRS.
Концентрация сывороточного ангиотензина-2 была повышена у грызунов при
повреждении лёгких тиомочевиной после возрастания активности ангиотен-
зин-превращающего фермента. Подобные изменения происходят у пациентов
с лёгочным саркоидозом, эмболией сосудов лёгких, при анафилактических ре-
акциях. Концентрация брадикинина в крови повышена при респираторном ди-
стресс-си ндроме новорождённых и при эндотоксическом шоке. Эндорфины
крови, источником которых, возможно, являются лёгкие, в эксперименте повы-
шены у овец, испытывающих гипоксию, а в клинике - у людей с отёком легких и
у пациентов с эндотоксическим шоком. Концентрация VIP в крови повышена у
животных с анафилактическими реакциями, острой гипоксией и остро развив-
шимся респираторным ацидозом.
Таким образом, и в норме, и при патологии лёгкие являются комплексным
эндокринным органом, который продуцирует множество гормонов, действую-
щих местно или системно. Лёгочные эффекты большинства этих гормонов из-
меняются соответственно изменению их физико-химических свойств. Некото-
рые из этих эффектов полезны, другие - нет.
В тканях лёгкого присутствуют и другие гормоны, которые важны для разви-
тия патофизиологического процессов.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Список литературы
1 Sperling М A (Ed) «Pediatric Endocrinology», 2“*, Saunders, 2002, 796 pp
2 Larsen P.R et all (Ed) «Williams Textbook of Endocrinology», IO* ed, Saunders,
2003,1927pp
3 Brook CGD, Hindmarsh P.C «Clinical Pediatric Endocrinology», 4* ed, Blackwell
Seince, 2001, 5012 pp
4 Behrman E В et all (Ed) «Nelson Textbook of Pediatrics», 16* ed, Saunders, 2000,
2414pp
5 Felig Ph, Frohman L A «Endocrinology and Metabolism», 4* ed, McGraw-Hill, 2001,
1562pp
6 Lifshits F (Ed) «Pediatnc Endocrinology», 3th ed, Dekker, 1996, 947pp
Диагностика заболеваний органов дыхания
127
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ
ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
J5JW. Блохин, ИМ. Макрушин, КТ. Каграманова
План обследования органов дыхания
Анамнез
Обследование больного необходимо начинать со сбора полного анамнеза,
который включает в себя анамнез жизни и анамнез заболевания, а также ос-
новные специфические жалобы. Заболевания органов дыхания могут быть спро-
воцированы факторами окружающей среды, такими как колебания температу-
ры, вредными веществами (сигаретный дым, городской смог, закись азота). При
обследовании пациента с респираторными жалобами также необходимо выяс-
нить жилищно-бытовые условия. Сюда входит тип отопительной системы, на-
личие кондиционера, соседство с причинно-значимыми аллергенами, наличие
домашних животных. Следует выяснить тип постельного белья и наличие мяг-
кой мебели и мягких игрушек в квартире. Важно отметить наличие или отсут-
ствие волокон животного или растительного происхождения в перьевых по-
душках и мягкой мебели, а также систему очистки, фильтрации, кондициониро-
вания или увлажнения воздуха.
Большой объем информации может быть получен при наблюдении за ребен-
ком во время сбора анамнеза. Врач обязательно должен расспросить самого
ребенка, так как дети с 3-4-х летнего возраста часто не дают родителям ин-
формацию, которая может быть важна для клинициста, (например, «на прошлой
неделе я подавился арахисом», «при беге мне было трудно дышать»). Некото-
рые признаки или симптомы заболевания дыхательных путей у детей преиму-
щественно проявляются во время сна, и поэтому врач должен спросить об этом.
Легочные симптомы часто вызываются провоцирующими факторами. У детей с
астмой важным провоцирующим фактором возникновения кашля и одышки могут
являться физические упражнения, эмоциональное возбуждение, изменение кли-
мата, экспозиция холодного или сухого воздуха, контакт с аллергеном. Смех также
может провоцировать кашель или одышку. Иногда причиной развития респира-
торных симптомов во время еды может быть аспирация инородным телом или гас-
троэзофагеальный рефлюкс, дисфагия или бронхопищеводный свищ.
Особенности эпидемиологической обстановки также являются важными
диагностическими критериями. При подозрении на нетипичную инфекцию сле-
дует расспросить о недавних путешествиях в экзотические страны, о возмож-
ности контакта с животными и потенциальными факторами риска ВИЧ инфек-
ции у ребенка или родителей.
128 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Сбор анамнеза следует начинать с особенностей течения беременности и
родов, динамики роста и веса. Необходимо спросить о применяемых в настоя-
щее время медикаментах и наличии лекарственной аллергии.
Наследственный анамнез может помочь выявить заболевания дыхательной
системы, имеющие наследственную предрасположенность. Это наследственные
заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования, такие как муко-
висцидоз и дефицит dj-антитрипсина, а также различные иммунодефицитные
состояния, хроническая гранулематозная болезнь, которые сопровождаются
серьезными легочными осложнениями.
Важные аспекты социального анамнеза включают в себя образование и успе-
ваемость в школе. Состав семьи, профессия родителей, взаимоотношения в се-
мье, материальная обеспеченность семьи также являются важными факторами.
По окончании сбора анамнеза выполняется осмотр и последовательное опи-
сание органов и систем.
Из соображений экономии времени сбор анамнеза может выполняться во
время проведения физикального осмотра.
Физикальный осмотр
Общий осмотр является одним из наиболее важных, но зачастую пренебре-
гаемых аспектов физикального осмотра из-за стремления провести врачом ос-
мотр только заинтересованных органов и систем. Следует оценить общее со-
стояние здоровья ребенка, внимательно осмотреть на предмет наличия циано-
за, бледности и учащенного дыхания. Важно оценить физическое развитие по
центильной шкале, измерив рост и вес ребенка. Наиболее тяжелые легочные
заболевания, такие как муковисцидоз, сопровождаются задержкой роста, что
также можно выявить при общем осмотре.
Очень важным физическим признаком, на наличие или отсутствие которого
необходимо обращать внимание, является утолщение ногтевых фаланг. Симп-
том проявляется в виде утолщения кончиков пальцев за счет разрастания или
отека соединительной ткани под основанием ногтя. Это выявляется при визу-
альном осмотре или пальпации. Причины появления данного симптома приве-
дены в табл. 14.
Тщательный осмотр позволяет выявить многие признаки, особенно у детей
младшего возраста. Врачу надо помнить, что дети во время длительного осмот-
ра могут утомляться. Необходимо определить частоту дыхания ребенка, ритм и
дыхательное усилие. Частота дыхания является важным показателем респира-
торного статуса. Любые факторы, ухудшающие механику дыхания, могут приво-
дить к одышке. Так как тревога или волнение могут увеличить частоту дыхания,
то исследование дыхания в покое является наиболее достоверным. Значитель-
ное увеличение частоты дыхания наблюдается у детей при снижении эластич-
ности дыхательных путей, при лихорадке, анемии и метаболическом ацидозе.
Диагностика заболеваний органов дыхания
129
Таблица 14
Причины утолщения ногтевых фаланг
Заболевания лета Бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, синдром неподвижных ресничек, облитерирующий бронхиолит Хронические инфекции легких злокачественные опухоли (первичные и вторичные) Интерстициальный фиброз
Заболевания сердца Врожденные синие пороки сердца Подострый бактериальный эндокардит Хроническая застойная сердечная недостаточность
Заболевания печени Хблангиолитический цирроз Атрезия желчных протоков
Желудочно-кишечные заболевания Болезнь Крона Язвенный колит Полипоз
_ Таблица 15
Нормальная частота дыхания в зависимости
от возраста
Возраст Частота дыхания а минуту
40-80
Доношенные новорожденные 40-60
Груд ной возраст 35-48
1-3 года 28-35
4-6 лет 24-26
7-9 лет 21-23
10-12лет 18-20
13—15лет 16-18
Взрослые 12-16
Страх также может приво-
дить к гипервентиляции.
Уменьшение частоты ды-
хания может наблюдать-
ся у детей с угнетением
центральной нервной си-
стемы и при метаболичес-
ком алкалозе. Нормаль-
ная частота дыхания в за-
висимости от возраста
представлена в табл. 15.
Грудные дети младше
1 года жизни имеют час-
тоту дыхания во сне от 25
до 35 дыхательных движений в минуту; тогда как в период бодрствования
частота дыхания составляет 40-80 в минуту. С возрастом частота дыхания во
сне постепенно снижается и достигает уровня взрослого человека -10-15 в
минуту.
Колебания ритма дыхания наблюдаются в норме у детей до 3 месяцев, когда
респираторные паузы могут доходить до 10 секунд. У детей с застойной сер-
дечной недостаточностью или с повышением внутричерепного давления мо-
жет наблюдаться циклическое увеличение и уменьшение дыхательного объе-
ма, чередующееся с периодами апноэ, так называемое дыхание Чейн-Стокса.
Основные модели дыхания представлены в табл. 16.
130
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Для того, чтобы избежать появления страха у ребенка, врач должен по-
рекомендовать матери держать ребенка на своих коленях во время осмот-
ра. Для определения частоты, характера и глубины дыхания ребенок дол-
жен сидеть тихо и не плакать. Одежда должна быть удалена с верхней по-
ловины тела ребенка, так чтобы грудная клетка могла быть тщательно ис-
следована.
Необходимо также учитывать характер, глубину и степень дыхательного
усилия. Гиперпноэ (увеличение глубины дыхания) может развиваться при
лихорадке, ацидозе, отравлении, заболеваниях легких или при сильном бес-
покойстве (синдром гипервентиляции, приступ страха). Гиперпноэ без при-
знаков респираторного дистресса заставляет предположить внелегочную
причину (ацидоз, лихорадка, отравление, эмоциональное возбуждение, пси-
хоз).
Возникновение затрудненного дыхания должно насторожить врача относи-
тельно легочной патологии. Затруднение дыхания проявляется увеличением
частоты дыхания, раздуванием крыльев носа, включением вспомогательной
мускулатуры в акт дыхания, например грудино-ключично-сосцевидных мышц,
втяжением уступчивых мест грудной клетки - межреберных промежутков, над-
ключичного и диафрагмального пространства. Участие вспомогательной мус-
кулатуры в акте дыхания указывает на респираторный дистресс, который мо-
жет быть вызван повышенной резистентностью дыхательных путей при астме
Таблица 16
Модели дыхания
Тип дыхания Признаки ~~~
Умеренная обструкция Снижение частоты дыхания, повышение дыхательного объема
Тяжелая обструкция Повышение частоты дыхания, повышение работы дыхательной и вспомогательной мускулатуры, беспокойство, цианоз
Рестрикция Увеличение частоты дыхания, снижение дыхательного объема
Дыхание Куссмауля
глубокое дыхание; (Наблюдается при метаболическом ацидозе%апрт?ер при декомпенсации сахарного диабета)
Дыхание Чейн-Спжса Постепенно повышающийся дыхательный объем, сопровождающийся последовательно постепенным снижением дыхательного объема и апноэ, препаратов, вызывающих угнетение дыхательного центра, сердечной недостаточности, уремии или недоношенности)
Дыхание Биота Атаксическое или периодическое дыхание с респираторным усилием сопровождающееся апноэ, (Наблюдается при поражении ствола головного мозга или объемом образовании в задней черепной ямке)
Удушье
шоке, сепсисе, асфиксии)
Диагностика заболеваний органов дыхания
131
или уменьшением эластичности легких при интерстициальном фиброзе. При
увеличении одышки вследствие обструкции дыхательных путей или снижения
легочной растяжимости внутригрудное давление может стать более отрицатель-
ным, в связи с чем может отмечаться втяжение уступчивых мест грудной клет-
ки. Увеличение инспираторной одышки приводит к раздуванию крыльев носа.
«Хрюканье» (усиленный выдох через частично закрытую голосовую щель) мо-
жет свидетельствовать о гипоксии, ателектазе, пневмонии или отеке легких.
Важным моментом является визуальная оценка экскурсии грудной клетки.
В норме отмечается равномерность участия в акте дыхания обеих ее половин,
движение грудной клетки и передней стенки живота на вдохе направлено кна-
ружи. Движение грудной клетки внутрь во время вдоха характерно для пара-
доксального дыхания. Это наблюдается при потере ригидности грудной клетки,
например у детей с параличом межреберных мышц при поражении спинного
мозга. Этот феномен может наблюдаться у здоровых детей до 1 года с очень
податливой грудной клеткой. Парадоксальное дыхание также может наблюдать-
ся у пациентов с обструкцией верхних дыхательных путей. У детей с нарушени-
ем дыхания нередко можно обнаружить втяжение нижней латеральной части
грудной клетки при вдохе, что, в конце концов, приводит к образованию вдав-
ления, называемого Гарриссоновой бороздой. Иногда ее можно обнаружить у
детей с астмой. Также необходимо обращать внимание на наличие врожденных
аномалий и микроаномалий.
Дыхательные шумы заслуживают тщательного исследования. Стридор,
обычно слышимый на вдохе, является грубым звуком, который исходит из
верхних дыхательных путей и вызывается частичной обструкцией верхних
дыхательных путей. Если стридор сопровождается признаками респиратор-
ного дистресса, требуется немедленное вмешательство. Стридор может быть
хроническим или врожденным. В случаях присоединения респираторной ин-
фекции он приобретает большую клиническую значимость. Свистящее ды-
хание вызывается частичной обструкцией нижних дыхательных путей и выс-
лушивается на выдохе. Свист может быть грубым и низкочастотным (обыч-
но из крупных дыхательных путей) или высокочастотным музыкальным (из
мелких периферических дыхательных путей). Обструкция, приводящая к
сужению просвета бронхов и сопровождаемая свистом, может быть вызва-
на скоплением секрета в дыхательных путях, утолщением стенок бронхов
из-за воспалительного отека и их инфильтрации, а также явлениями брон-
хоспазма.
Пальпация
Пальпацию шеи и грудной клетки, как правило, начинают с лимфатических
узлов, затем исследуют трахею, которую осматривают с целью выявления обра-
зований и ямочек по срединной линии или рудиментарных элементов. Неболь-
132
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
шое отклонение трахеи вправо является вариантом нормы. Оно обусловлено
прохождением нисходящей дуги аорты слева. Выраженное отклонение в ка-
кую-либо сторону может указывать на ателектаз с той же стороны или на пере-
растяжение с противоположной стороны при пневмотораксе. При пневмонии
нарушение крово- и лимфообращения может проявляться утолщением кожной
складки на стороне воспаления. При пальпации можно уловить усиление голо-
сового дрожание на стороне уплотнения легочной ткани при пневмонии, его
ослабление при наличии жидкости или воздуха в плевральной полости, а так-
же ощутить шум трения плевры при сухом плеврите.
Перкуссия
Перкуссия грудной клетки выполняется путем легкого поколачивания сред-
ним пальцем (перкуссионный молоточек) доминирующей руки по средней
фаланге среднего пальца другой руки. Руки обязательно должны быть теплы-
ми. У новорожденных и грудных детей удобнее использовать метод «непосред-
ственной» перкуссии одним пальцем. Исследуются передние, латеральные и
задние отделы путем сравнения перкуторного звука на симметричных участках
справа и слева. При уплотнении тканей или при наличии плеврального выпота
резонанс уменьшается. Увеличение резонанса может наблюдаться при смеще-
нии легкого избыточным количеством воздуха, что наблюдается при эмфиземе
или пневмотораксе.
Аускультация
Аускультация грудной клетки выполняется при помощи диафрагмы фонен-
доскопа. Характер основных дыхательных шумов может быть бронхиальным, в
норме хорошо выслушиваемый на вдохе и выдохе над трахеей. Более перифе-
рические дыхательные шумы - везикулярные. Из-за малых размеров грудной
клетки у детей младшего возраста в норме в периферических отделах можно
услышать бронхиальное дыхание, которое образуется в крупных дыхательных
путях и которое называется пуэрильным. Следует оценить дыхательные шумы,
в норме они должны быть одинаковыми на симметричных участках и везику-
лярными или пуэрильными по характеру. К дополнительным дыхательным шу-
мам относят хрипы, крепитацию и шум трения плевры.
Хрипы - это музыкальные, длительные звуки, образующиеся при сужении
дыхательных путей. Распространение сужения дыхательных путей вглубь брон-
хиального дерева при астме обуславливает возникновение большого количе-
ства разнокалиберных хрипов различной высоты, так называемых «полифони-
ческих» хрипов. Для обструкции крупных дыхательных путей, например, ино-
родным телом, характерны «монофонические» хрипы постоянной локализации,
выслушиваемые как на вдохе, так и на выдохе. Интенсивность хрипов зависит
от респираторного усилия, и иногда, чтобы выслушать хрипы, следует попро-
сить пациента сделать глубокий, форсированный вдох и выдох. У детей млад-
Диагностика заболеваний органов дыхания
133
шего возраста можно надавить руками на верхнюю часть грудной клетки во
время выдоха, установив диафрагму фонендоскопа ниже ключицы. Такой при-
ем называется «выдавливанием хрипов».
Крепитация (crepitare - скрипеть, хрустеть) это немузыкальные, преры-
вающиеся легочные шумы, которые в зависимости от длительности и часто-
ты можно разделить на нежные и грубые. Нежные крепитирующие шумы
напоминают звук, возникающий при разминании пальцами пучка волос около
уха, выслушиваются в конце вдоха. Они характерны для интерстициального
легочного фиброза, пневмонии и для ранних стадий отека легких. Крепита-
цию иногда трудно отличить от мелкопузырчатых влажных хрипов. В отли-
чие от последних она слышна только в самом конце вдоха, и не меняется
после кашля. Вызывают крепитацию жидкость или секрет в альвеолярном
пространстве или терминальных бронхиолах. При повышении бронхиаль-
ной секреции или при уплотнении ткани легких крепитация может исчезать
после нескольких глубоких вдохов или кашля. Грубые крепитирующие шумы
можно выслушать в начале вдоха и во время выдоха. Они часто также слыш-
ны без прикладывания фонендоскопа - «оральная крепитация».
Наблюдения, сделанные во время аускультации грудной клетки у малень-
ких детей, могут вводить врача в заблуждение. Это связано с тем, что дети
не могут сделать достаточно глубокий вдох для образования слышимой кре-
питации или хрипов. В большинстве случаев у маленьких детей можно дож-
даться, по крайней мере, одного глубокого вдоха, а у старших детей врач
может индуцировать более глубокое дыхание, прося их имитировать «заду-
вание свечи».
В последнюю очередь (из-за наиболее негативно воспринимаемого деть-
ми этапа осмотра) следует провести осмотр верхних дыхательных путей. Все-
гда следует проводить осмотр носа и определять проходимость носовых хо-
дов. Исследование носовой раковины проводят при помощи отоскопа. У де-
тей с ринитом, астмой, муковисцидозом нередко можно обнаружить полипы в
полости носа, а носовые раковины у детей с аллергией могут выглядеть рых-
лыми и иметь синюшную окраску. При осмотре ротоглотки обращают внима-
ние на размеры языка, целостность твердого и мягкого неба, а также на нали-
чие стекающего воспалительного отделяемого по задней стенке глотки при
аденоидитах и синуситах. Необходимо обращать внимание на размер минда-
лин, наличие спаек между дужками миндалин и миндалинами при хроничес-
ком тонзиллите. Следует проводить пальпацию фронтального, этмоидального
и максиллярного параназальных синусов на предмет болезненности. Эти фи-
зикальные данные в комбинации с исследованием возможной девиации тра-
хеи и сердца, движений грудной клетки, перкуссии, присутствия или отсут-
ствия дыхательных шумов, помогают идентифицировать внутригрудную пато-
логию.
134
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Методы диагностики заболеваний органов дыхания
Рентгенография
Рентгенограмма грудной клетки является методом диагностики респира*
торных заболеваний у детей. Насколько технически корректно будет она про-
ведена, настолько она будет правильно интерпретирована. Наиболее частая
проблема у детей при рентгеновском обследовании - это невозможность полу-
чить адекватный вдох. Это приводит к ошибочному впечатлению о наличии кар-
диомегалии или инфильтратов. Наружные кожные складки, ротация или другая
неправильная позиция грудной клетки или движения при рентгеновском ис-
следовании также могут вызвать искажение или неясное изображение. Всякий
раз, если это возможно, рентгенография грудной клетки должна проводиться в
прямой и боковой проекции. Экспираторные проекции или флюороскопия по-
могают в определении наличия частичной обструкции бронхов, при которой
легкое или доля легкого вследствие эмфиземы выглядят раздутыми. Флюорос-
копия используется также для оценки подвижности диафрагмы и функции ди-
афрагмального нерва.
Рентгенография органов шеи в боковой проекции помогает оценить со-
стояние верхних дыхательных путей, заглоточного пространства, области над
голосовой щелью и под ней.
Эзофагография с барием часто имеет большое значение в диагностике за-
болеваний грудной клетки у детей. Нарушения глотания или перистальтики пи-
щевода, сосудистые кольца, трахеопищеводные свищи или гастроэзофагеаль-
ный рефлюкс могут приводить к аспирации, рецидивирующим или персистируй
ющим заболеваниям легких. На рентгенограмме пищевода могут выявляться
аномальные сосудистые структуры, которые сдавливают пищевод. При поиске
трахеопищеводного свища контрастное вещество должно вводиться под^ав-^
лением через катетер в пищевод. При заглатывании бария сложнее выявить
трахеопищеводный свищ.
Бронхография (БГ) - метод контрастного исследования бронхиального де-
рева. Он дает возможность оценить состояние крупных и мелких бронхов, сте-
пень их расширения. При проведении бронхографии наиболее широко приме-
няют водорастворимые контрастные вещества. Наиболее информативны брон-
хограммы в боковых проекциях, на которых хорошо видны не только долевые,
но и сегментарные бронхи. В норме бронхи заполняются контрастным веще-
ством вплоть до терминальных разветвлений, при этом они равномерно сужи-
ваются к периферии и имеют ровные, гладкие контуры.
Пневмомедиастинография - рентгеноконтрастное исследование, при ко-
тором благодаря введению воздуха в средостение лучше контрастируются его
органы. Показанием к проведению исследования являются в первую очередь
рентгенологически определяемые тени в области средостения или в примыка-
ющих к нему участках. Газ, введенный в средостение, или окаймляет полоской
диагностика заболеваний органов дыхания 135
воздуха патологическое образование при его локализации в средостении, или
оттесняет его, если оно находится вне средостения
Компьютерная томография (КТ) является более совершенным методом
исследования; она позволяет получить четкое изображение органов и тканей в
плоскости исследуемого среза без наслоений выше и ниже прилежащих тка-
ней. Показанием к проведению компьютерной томографии служат затрудне-
ния в диагностике главным образом опухолевидных образований и воспали-
тельных процессов органов грудной полости. КТ необходима в дифференци-
альной диагностике заболеваний грудной клетки у детей, особенно в опреде-
лении поражения средостения или корня легкого, для исследования интерсти-
циальной ткани легких. Современная спиральная КТ, позволяющая выполнять
снимки с высокой разрешающей способностью и последующей трехмерной
реконструкцией зоны интереса, предоставляет информацию о размерах и стро-
ении органов грудной клетки, различных патологических образований - поло-
стей, объемных образований, спаек, скоплении жидкости, бронхоэктазов, сосу-
дистых образований. Возможность сканирования грудной клетки с меньшим
временем задержки дыхания и на одном вдохе, что особенно важно в педиат-
рии, значительно повышает качество изображения. Таким образом, при совре-
менной'КТ высокого разрешения возможна визуализация более мелких дета-
лей изучаемых объектов, их границ и структуры. На 1б-срезовых компьютер-
ных томографах возможны динамические исследования, позволяющие изучать
васкуляризацию изучаемых структур по накоплению контрастного вещества, что
используется при диагностике легочной секвестрации, легочных артериовеноз-
ных фистул, идиопатического фиброза легких.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется для выявления па-
тологии трахеи, бронхов и органов средостения. При МРТ возможно наиболее
четко визуализировать взаимосвязь между крупными сосудами и дыхательны-
ми путями.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) в пульмонологии используется глав-
ным образом при исследовании плевры, при оценке функции правого желудоч-
ка и давления в легочной артерии. Допплеровская регистрация скорости пото-
ка в легочной артерии позволяет не только качественно, но и количественно
оценить выраженность легочной гипертензии, определить среднее давление в
легочной артерии. В норме среднее давление в легочной артерии не превыша-
ет 20 мм рт. ст. Повышение систолического давления в лёгочной артерии выше
25 мм рт. ст. в покое и более 30 мм рт. ст. при нагрузке, а диастолического
давления выше 12 мм рт. ст., позволяет диагностировать легочную гипертен-
зию. УЗИ может выявить скопление жидкости при эмпиеме или осложненном
плевральном выпоте. Дисфункция диафрагмы (например, паралич или парез)
может также быть оценена с помощью ультразвукового исследования. Ультра-
звук в настоящее время все чаще используется при исследовании придаточных
136
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
пазух носа. ЭХО-синусоскопия является альтернативой рентгеновскому обсле-
дованию, по диагностической значимости существенно ему не уступая.
Исследование газов крови и кислотно-щелочного равновесия
Показатели кислотно-щелочного состояния (КОС) и газового состава крови
находятся в неразрывной связи. Газовый состав крови, наряду с показателями
КОС, используется для оценки функций дыхательной системы. Исследование
парциального напряжения 02 и С02 в капиллярной крови отражает величину
альвеолокапиллярного газообмена. Исследование показателей кислотно-ще-
лочного состояния дает представление о сдвигах газообмена в результате ды-
хательных расстройств и компенсаторной роли буферных систем.
У детей с хроническими болезнями лёгких вследствие значительных ком-
пенсаторных резервов гипоксемия может длительное время не развиваться или
присутствовать лишь в периоде обострения болезни. Показатели КЩС и газо-
вого состава капиллярной крови высоко коррелируют с таковыми артериаль-
ной крови, но при условии отсутствия выраженных нарушений микроциркуля-
ции. Насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови можно опре-
делить при помощи пульсоксиметрии с применением датчика, позволяющего
оценить разницу в поглощении двух лучей красного цвета различной длиной
волны в капиллярной крови. Комбинации показателей КОС и газового состава
капиллярной и венозной крови, а также уровня сатурации по данным пульсок-
симетрии бывает, как правило, достаточно для принятия клинического реше-
ния.
Пульсовая оксигемометрия - измерение насыщения кислородом артери-
альной крови (S02), используя поглощение света. Это безболезненный, иеинва-
зивный, относительно простой и достоверный метод измерения оксигенации.
Устройство, состоящее из источника света и датчика, крепится на палец ^уки^
или ноги. Показатели сатурации артериальной крови кислородом выводятся
на дисплей монитора. В норме S02 находится в пределах 92-95%.
Капнография. Мониторинг содержания углекислого газа в выдыхаемом воз-
духе. Наиболее часто используется у интубированных и находящихся на искус-
ственной вентиляции пациентов. Прибор регистрирует весь процесс выведе-
ния углекислого газа из легких — сначала из дыхательных путей, где остается
атмосферный газ от предыдущего вдоха, т.е. из мертвого пространства, затем
из альвеол. Регистрация капнограммы проводится при спокойном дыхании как
через загубник, так и через носовой катетер. Таким образом, капнограмма яв-
ляется как бы зеркалом вентиляционного процесса в легких. Капнография при-
меняется для выявления острых нарушений дыхания: в анестезиологической
практике, реанимационных отделениях и палатах интенсивной терапии, где не-
обходимо следить за быстро меняющимся состоянием больного. Это исследо-
вание используется для выявления признаков хронической легочной недоста-
точности (ХЛН), кроме записи капнограммы спокойного дыхания, имеется ряд
диагностика заболеваний органов дыхания
137
проб. Плато в конце выдоха указывает на синхронность поступления выдыхае-
мого воздуха одинакового состава из разных участков легких. При неравно-
мерности распределения вентиляции и вентиляционно-перфузионных отноше-
ний форма капнограммы изменяется: плато отсутствует, кривая становится бо-
лее заостренной в конце выдоха. Для оценки капнограммы используют различ-
ные индексы, отражающие крутизну кривой выдоха. Капнография позволяет
без особых трудностей по оценке формы капнограммы сделать заключение о
нарушении вентиляционной функции легких - появлении неравномерного рас-
пространения вентиляции к кровотоку, увеличении неэффективной вентиля-
ции мертвого пространства, наличии очень плохо вентилируемых пространств.
Все это свидетельствует о нарушении газообменной функции легких и может
быть квалифицировано как легочная недостаточность.
Исследование функции внешнего дыхания
Легочные функциональные тесты широко применяются для диагностики и
коррекции лечения заболеваний легких.
Спирометрия позволяет определить жизненную емкость и экспираторный
поток, плетизмография позволяет определить объем легких. Также можно оп-
ределить ригидность, уступчивость и диффузионную способность, максималь-
ное давление на вдохе и выдохе и максимальную спонтанную вентиляцию. Раз-
личают два основных типа функциональных нарушений легких: рестриктивный
и обструктивный. Наиболее простыми, клинически полезными измерениями
дыхательной функции являются жизненная емкость и экспираторная скорость
потока, которые могут быть измерены спирометром. Спирометрия может быть
проведена у большинства детей старше б лет. Даже у старших детей нельзя
надеяться на выполнение маневра форсированного выдоха без тренировки с
техникой, поэтому в интерпретации результатов должна проявляться большая
осмотрительность. Прогнозируемые значения функции легких основываются
на возрасте пациента. Экспираторная кривая поток-объем может быть очень
информативной. Скорость потока при низких легочных объемах не зависит от
усилий ребенка и отражает функционирование периферических дыхательных
путей.
При рестриктивном типе нарушения объем легких может быть снижен за счет
фиброза или вследствие деформации грудной клетки. Обструктивные заболева-
ния характеризуются нарушением проходимости дыхательных путей вследствие
астмы, муковисцидоза или бронхопульмональной дисплазии (БПД). Для диагно-
стики астмы используются специальные тесты с оценкой функции легких до и
после введения ацетилхолина, гистамина или после нагрузки. Ингаляционные
провокационные пробы с метахолином или холодным сухим воздухом - это важ-
ное исследование в диагностике реактивных заболеваний дыхательных путей,
но такие тесты требуют наличия более сложного оборудования и специальной
экспертизы, и могут быть проведены только в специализированных отделениях.
138
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Эти тесты неинвазивны, но для их проведения необходим контакт с ре*
бенком, поэтому они могут быть выполнены у детей старше 5-6 лет. За пос*
ледние 10 лет были получены определенные достижения в области функ»
циональной диагностики у детей младшего возраста. В настоящее время ме*
тоды функциональной оценки дыхания у детей становятся более стандар*
тизованными и воспроизводимыми, и все шире применяются в клинической
практике, а не только в качестве методов научного исследования.
Применяется метод бронхофонографии (БФГ), который позволяет визуа*
лизировать звуковые характеристики дыхания. Таким образом, БФГ позволя-
ет диагностировать обструктивные нарушения легочной вентиляции. В дето*
кой пульмонологической практике это становится особенно важным у малень-
ких детей, которые не способны выполнять форсированные дыхательные ма*
невры.
Пикфлоуметрия - это исследование определения максимальной скорости
прохождения воздуха по бронхам на выдохе - пиковой скорости выдоха (ПСВ).
Пикфлоуметр - это прибор, предназначенный для оценки функции легких. Он
позволяет определить максимальную скорость потока воздуха у детей старше
5 лет при форсированном выдохе^ Обычно скорость потока снижается при об?
струкции дыхательных путей. Этот показатель используется для ежедневного
мониторинга при астме и подборе доз противоастматических препаратов.
К сожалению, эти показатели в большой степени зависят от усилия на выдохе,
и отражают, главным образом, функцию крупных и средних бронхов. Таким об:
разом, при нормальных показателях скорости потока в мелких бронхах может
наблюдаться выраженное воспаление и обструкция. Мониторирование астмы
с помощью пикфлоуметра дает возможность определения обратимости брон-
хиальной обструкции, оценки тяжести течения заболевания, гиперреактивнос-
ти бронхов, прогнозирования обострений астмы, оценки эффективности лече-
ния. Важна оценка суточных колебаний ПСВ. Повышенная чувствительность к
внешним раздражителям выражается также в большей вариабельности обструк-
ции в течение дня - утренние показатели обычно ниже, чем вечерние. Призна-
ком бронхиальной гиперреактивности является снижение утреннего значения
ПСВ относительно вечернего более чем на 20% («утренний провал»). Появле-
ния «провалов» указывает на гиперреактивность бронхов, что требует коррек-
ции терапии. При адекватной терапии «утренние провалы» исчезают. Для не-
стабильной, неконтролируемой астмы характерны суточные колебания ПСВ бо-
лее 30%.
Исследование функции легких также может быть использовано для опреде-
ления обратимой обструкции дыхательных путей, характерной для астмы. Если
врач предполагает у больного наличие бронхоспазма, а функциональное ис-
следование не выявило значимых обструктивных нарушений, то проводят про-
бу с бронходилататорами, так как в случае скрытого бронхоспазма параметры
диагностика заболеваний органов дыхания
139
бронхиальной проводимости после ингаляции повышаются. ФВД регистриру-
ется до ингаляции бронходилататора и через 15-20 минут после нее. Проба
считается положительной при увеличении 0ФВ1 не менее чем на 12% или при
суммарном приросте М0С25, МОС50 и МОС 75 не менее, чем на 37%. У пациен-
тов с результатами функциональных тестов, соответствующими обструктивной
патологии, значительное улучшение функции легких после вдоха бронходила-
таторов отражает реактивное заболевание дыхательных путей. Эти исследова-
ния полезны не только для диагностики, но также для подбора терапии.
Эндоскопические методы исследования дыхательных путей
Ларингоскопия - метод визуального исследования гортани. Различают ла-
рингоскопию непрямую, или зеркальную, прямую, ретроградную и микроларин-
госкопию. Непрямая ларингоскопия проводится взрослым и детям старшего
возраста с помощью специального гортанного зеркала. Для освещения исполь-
зуют лобный осветитель или лобный рефлектор, отражающий свет лампы. Для
предупреждения рвотного рефлекса ротовую и гортанную части глотки и верх-
него отдела гортани смазывают или орошают 1-2% раствором лидокаина. При
непрямой ларингоскопии получают полуобратное изображение гортани: пра-
вая и левая половины сохраняют свое положение, надгортанник, образующий
переднюю часть гортани, представляется в гортанном зеркале расположенным
сзади, задние отделы гортани, например, черпаловидные хрящи и межчерпало-
видное пространство, спереди.
Прямая ларингоскопия основана на возможности выпрямить угол между осью
полости рта и осью гортани при запрокидывании головы обследуемого. Пря-
мую ларингоскопию выполняют, используя ларингоскопы, с помощью которых
проводят и другие диагностические и Лечебные манипуляции (удаляют ино-
родные тела, вводят бронхоскопические и интубационные трубки); их также
используют при оперативных вмешательствах. Наиболее удобны для осмотра
гортани и различных манипуляций ларингоскопические наборы, имеющие во-
локонные световоды, сменные клинки. Прямая ларингоскопия или, преимуще-
ственно трансназальная ларингоскопия с использованием гибкого бронхоско-
па или назофарингоскопа, приносит намного лучшую диагностическую инфор-
мацию, чем непрямая.
Ларингоскопия используется в диагностике стридора, проводится с исполь-
зованием седации и анестезии. Прямая ларингоскопия без наркоза у новорож-
денных или маленьких детей может быть травматичной.
Ретроградная ларингоскопия проводится у лиц, перенесших трахеостомию.
Маленькое носоглоточное зеркало вводят, предварительно подогрев до темпе-
ратуры тела, через трахеостому. При ретроградной ларингоскопии виден верх-
ний отдел трахеи, подсвязочная полость и нижняя поверхность голосовых скла-
док. Микроларингоскопия - осмотр гортани с помощью специального операци-
140
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
онного микроскопа с фокусным расстоянием 350-400 мм. Осмотр гортани чет
рез микроскоп может сочетаться с непрямой или прямой ларингоскопией. Мик?
роларингоскопия имеет особенно большое значение для диагностики опухо?
левых поражений гортани.
Бронхоскопия - эндоскопический метод оценки слизистой оболочки, про?
света трахеи и бронхов - так называемого трахеобронхиального дерева. При
этом оценивается форма бронхов, правильность их деления, а также наличие,
характер и протяженность воспалительного процесса слизистой бронхов. При
оценке эндоскопической картины у больных учитывают следующие признаки:
вид слизистой оболочки трахеи и бронхов, характер секрета в просвете брон-
хов, эластичность стенок трахеи и бронхов, кровоточивость слизистой бронхо^
при инструментальной пальпации, вид и подвижность шпор и устьев сегмен-
тарных бронхов, характер сосудистого рисунка слизистой бронхов, наличие
дистонии трахеи и бронхов. Диагностическое исследование выполняется с по-
мощью гибких эндоскопов, которые вводятся в просвет трахеи и бронхов. Эн-
доскопическое исследование выполняется натощак, чтобы избежать случай-
ного заброса остатков пищи или жидкости в дыхательные пути при рвотных
движениях или кашле, поэтому последний прием пищи должен быть не позже
21 часа накануне исследования.
Фибробронхоскопия позволяет обследовать носовые ходы, гортань и тра-
хеобронхиальное дерево. При бронхоскопии исследуется структура дыхатель-
ных путей, берутся образцы для различных диагностических исследований. При
соответствующем оборудовании и адекватной квалификации врача для детей
любого возраста нет абсолютных противопоказаний к бронхоскопии. Фиброс-
копы применяются для большинства диагностических целей, тогда как ригид-
ные бронхоскопы используются только для удаления инородных тел и боль-
шинства оперативных процедур. Биопсия слизистой дыхательных путей Также
возможна с помощью гибкого бронхоскопа. Бронхоскопия, сопровождающая-
ся бронхоальвеолярным лаважем, помогает в диагностике легочных инфекций
у иммунокомпрометированных пациентов.
Микроволоконная оптика совершила переворот во всей торакальной меди-
цине. Хотя гибкие бронхоскопы были разработаны для взрослых, под общей
анестезией их можно использовать даже детям младшего возраста. Прямая
визуализация дыхательных путей позволяет поставить диагноз врожденных или
приобретенных аномалий дыхательных путей, выявить инородное тело или сли-
зистую пробку. Слизистую пробку можно эффективно удалить путем лаважа;
используя канал для отсоса в приборе; инородное тело легче удалить при по-
мощи жесткого бронхоскопа. Бронхоальвеолярный лаваж используется для
получения бронхиального секрета и дальнейшего микроскопического и культу-
рального исследования. Трансбронхиальная биопсия и трансбронхиальная
игольная аспирация чаще применяется у взрослых, чем у детей. Микроволо-
Диагностика заболеваний органов дыхания
141
конная бронхоскопия также применяется при проведении селективной брон-
хографии и затрудненной эндотрахеальной интубации.
Торакоскопия (ТС) - визуализация плевральной полости с помощью эндос-
копа.
Медиастиноскопия - метод исследования переднего средостения. Медиа-
стиноскопия предназначена для биопсии паратрахеальных и бифуркационных
лимфатических узлов средостения, а при расширенном варианте-бронхопуль-
мональных лимфатических узлов и легочной ткани. При медиастиноскопии
можно производить удаление паратрахеальных кист, кистоподобных образо-
ваний. Показанием к расширенной медиастиноскопии служит также рак верх-
ней и средней, а иногда нижней трети пищевода.
Лечебно-диагностические процедуры при наличии плеврального вы-
пота. Торакоцентез - это исследование, проводимое путем пункции грудной
клетки и извлечения жидкости из плевральной полости. Это исследование дол-
жно проводиться всем больным с жидкостью в полости плевры, поскольку по-
зволяет окончательно подтвердить диагноз плеврита, получить материал для
исследования, крайне важный для окончательного распознавания той болез-
ни, которая привела к скоплению жидкости. Торакоцентез выполняется как с
диагностической, так и с лечебной целью.
Причиной появления плеврального выпота у детей может быть пневмония,
злокачественные опухоли, туберкулез, сердечная недостаточность, гипопроте-
инемия или нарушение лимфатического дренажа. Жидкость из плевральной
полости получают как для диагностических целей, так и для уменьшения рес-
пираторного дистресса. Полученную плевральную жидкость исследуют лабо-
раторно (проводится бактериоскопия после окраски мазков по Грамму, посев
на питательные среды для анаэробных и аэробных культур, определяют удель-
ный вес, уровень глюкозы и белка, количество эритроцитов и лейкоцитов, pH и
уровень лактатдегидрогеназы). На основании этих данных плевральную жид-
кость разделяют на транссудат и экссудат (табл. 17). При подозрении на злока-
чественное заболевание необходимо выполнить цитологическое исследование
плевральной жидкости.
Потовая проба
Данный тест используется для диагностики муковисцидоза - определение
уровня хлоридов и натрия в поте. Исследование выполняется в специальной
лаборатории с помощью ионофореза пилокарпина по методике, описанной Гиб-
соном и Куком в 1959 г. Этот метод применим у детей раннего возраста; Пот
собирается на предварительно взвешенной фильтровальной бумаге или марле
в течение 30 минут, после чего определяется уровень хлоридов. Уровень хло-
ридов >60 мЭкв/л на образце, весом более 75 мг считается диагностически зна-
чимым для муковисцидоза, однако для подтверждения диагноза необходимо
142
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕД
исследование повторить дважды. Уровень хлоридов от 40 до 60 иэкв/л являет*
ся пограничным, и в этом случае тест следует повторить. Несмотря на точность
данного метода, известно много причин получения как ложноположительных,
так и ложноотрицательных результатов (табл. 18). ।
Исследование мокроты
Мокрота - это патологический секрет дыхательных путей, выделяемый прй
кашле, представляет собой структурированный гель, образованный молеку-
лами гликопротеинов, соединенных между собой поперечными дисульфид^
ными, кальциевыми, водородными и электростатическими связями. Трахеоб-
ронхиальный секрет продуцируется слизистыми и серозными клетками под*
слизистых желез, бокаловидными клетками и клетками Клара. В него входят
Таблица 17
Лабораторные отличия плеврального транссудата от экссудата
Экссудат Транссудат
Белок >2,5 г/л <2,6 г/л
Соотношение уровня белка в плевральной жидкости к уровню белка в плазме >50% <50%
Уровень лактатдегидрогеназы >200 ЕД <200 ЕД
PH <7,20 <7,20
Удельный вес >1015 <1015
Таблица 18
Причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов-,
потовой пробы
Лабораторная ошибка Погрешности питания Несахарный диабет Некомпенсированная надпочечниковая недостаточность Некомпенсированный гипотиреоидизм Нервная анорексия Наследственный холестаз Фукозидоз Эктодермальная дисплазия Гипогаммаглобулинемия Гипопаратиреоидизм Гликогенозы 1 типа Синдром Кляйнфелыера Атопический дерматит Мукополисахаридоз Сегментарный гипогидроз Лабораторная ошибка Периферические отеки
диагностика заболеваний органов дыхания
143
сурфактант альвеолярных пневмоцитов, компоненты плазмы, секретируемые
белки, продукты дегенерации и распада собственных клеток и микроорга-
низмов. Образцы мокроты, хотя и важны в оценке воспалительного процесса,
но часто трудно получаемы у маленьких детей. Микроскопическое исследо-
вание позволяет определить источник образца мокроты. Мокрота содержит
макрофаги, могут быть клетки реснитчатого эпителия. Материал, содержащий
большое количество клеток десквамативного эпителия, наиболее вероятно,
получен не из нижних дыхательных путей или сильно контаминирован. По-
этому диагностические исследования мокроты могут приводить к ложным
результатам. Инфицированная мокрота при окраске мазков по Граму должна
содержать полиморфно-ядерные лейкоциты и хотя бы один превалирующий
микроорганизм в большем количестве. Если мокрота не может быть получе-
на, в отдельных ситуациях может быть целесообразно получение промывных
вод легких при бронхоскопии для микробиологической и цитологической ди-
агностики (бронхоальвеолярный лаваж).
Биопсия легкого
В диагностике заболеваний легких имеет значение также проведение био-
псии легкого. Хотя трансбронхиальная биопсия легкого через бронхоскоп при-
меняется у взрослых пациентов, торакотомия с открытой биопсией имеет боль-
ше преимуществ. Торакотомия позволяет хирургу осмотреть и пропальпиро-
вать легкое, а также выбрать наилучшее место для проведения биопсии. От-
крытая биопсия обеспечивает достаточный материал для различных диагнос-
тических исследований. Место биопсии Должно быть выбрано после оценки
пораженной доли на рентгенограмме. В большинстве случаев новорожденные
и дети переносят биопсию легких хорошо.
Аллергологические и иммунологические исследования
Аллергическая патология легких (прежде всего это бронхиальная астма) яв-
ляется широко распространенным состоянием. Для диагностики необходимо
подтверждение аллергической сенсибилизации. Для этого проводятся кожные
пробы и иммунологические исследования.
Кожные пробы
Скарификационные тесты в педиатрии являются методом выбора, так как
являются менее болезненными, чем более чувствительные, но менее специ-
фичные внутрикожные тесты. Тестирование проводится следующим образом:
капля экстракта аллергена наносится на внутреннюю поверхность предпле-
чья, после чего скарификатором через каплю пунктируют верхний слой эпи-
дермиса. Результаты пробы оцениваются через 10-20 минут. Зуд, эритема,
появление папулы оценивается как положительная реакция. Неспецифичес-
кая реактивность кожи определяется по реакции на гистамин, при нормаль-
ной реактивности кожи диаметр папулы или эритемы составляет 3-4 мм.
144
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
В качестве контроля истинности негативных реакций оценивают реакцию на
50% раствор глицерина, не содержащий экстракт аллергена. Отрицательная
или вялая реакция на гистамин свидетельствует о приеме антигистаминных
препаратов. Положительная реакция на контрольную жидкость наблюдается
при ярком дермографизме.
Внутрикожные пробы более чувствительны, но менее специфичны. Для вос-
произведения прик-тестов необходимо введение 0,02-0,1 мл водного раство-
ра аллергена строго внутрикожно.
Определение уровня IgE
Специфичность и чувствительность современных методик зависит от типа
аллергена и колеблется от 85-100% при ингаляционных аллергенах до 67%
при определении эпидермальных аллергенов и 59% при определении грибко-
вых аллергенов. Для аллергодиагностики (определение специфических Ig Е)
применяется метод иммуноферментного анализа (ИФА), радиоаллергоадсор-
бентный тест (RAST), множественный аллергоадсорбентный тест (MAST), с по-
мощью которого можно провести исследование сразу с 36 аллергенами.
Определение освобождения медиаторов из базофилов (Histamin release)
Метод основан на определении концентрации гистамина, высвобождаемо-
го клетками в ответ на введение антигена. Аллерген-специфические антите-
ла активизируют клетки, приводя к их дегрануляции и освобождению медиа-
торов. Освобождение гистамина зависит от концентрации аллергена. Кон-
центрацию аллергена повышают, начиная с 0,0001 мкг/мл в 10 раз (0,001;
0,01; 0,1,1 и 10). Концентрация гистамина, выделенного клетками после вве-
дения антигена в концентрации 0,0001 мг/мл, принимается за 10% от макси-
мально возможной. Доза, при которой концентрация гистамина в 3 раза пре-
высит первоначальную и составит 30% от максимально возможной, говорит о
реактивности гистамин- содержащих клеток. Метод применяется для объем—
тивного определения уровня сенсибилизации пациента, оценки результатов
десенсибилизации в динамике, определения эффективности антигистамин-
ных препаратов. Указанная методика выявления причиннозначимых аллерге-
нов является более чувствительной и специфичной, чем определение специ-
фических IgE- антител методами RAST.
Стимуляция клеток иллергенами (CAST-assay). Тест основан на опреде-
лении концентрации лейкотриена, освобождаемого лейкоцитами в ответ на воз-
действие антигена. Достоверность диагностики не превышает таковую при оп-
ределении специфического IgE.
Определение медиаторов воспаления (гистамин, триптаза) проводит-
ся методами ELISA или RIA после провокационной пробы. В назальном сек-,
рете, в мокроте, в бронхоальвеолярной лаважной жидкости возможно оп-
ределение эозинофильного катионного протеина, эозинофильного проте-
ина X.
Диагностика заболеваний органов дыхания
145
Иммунологические тесты.
Распространены методы выявления иммуноглобулинов класса А, М и G в
сыворотке крови методами иммуноферментного анализа,иммунофлюоресцен-
ции. Выявление видоспецифических антител - иммуноглобулинов класса М,
свидетельствует о наличии активной инфекции; определение специфичес-
ких антител - иммуноглобулинов класса G указывает на перенесенную ин-
фекцию. Коммерческие препараты, используемые для специфической диаг-
ностики инфекционных заболеваний, относятся в основном к методам агглю-
тинации, преципитации, нейтрализации вирусов, торможения гемагглютина-
ции, пассивной гемагглютинации, коагглютинации, латексагглютинации, ре-
акции связывания комплемента, иммунофлуоресценции, иммуноферментно-
го анализа (ИФА). Значительно реже для этих целей используют радиоимму-
нологический анализ. Многочисленные сравнительные исследования пока-
зывают, что метод ИФА выше по чувствительности иммунофлуоресцентных и
радиоиммунологических методов.
Значительный прогресс в диагностике инфекций достигнут в связи с вне-
дрением полимеразной цепной реакции (ПЦР). Положительная ПЦР свиде-
тельствует о присутствии возбудителя в мокроте, мазке со слизистой носа или
задней стенки глотки.
Методы генного зондирования
Интенсивное развитие молекулярной биологии и создание базы генети-
ческих исследований явились основой генетической инженерии. В области
диагностики возникло и бурно развивается направление по определению
специфических нуклеотидных последовательностей ДНК и РНК, так называ-
емое генное зондирование. В основе подобных методик лежит способность
нуклеиновых кислот к гибридизации - образованию двухцепочных струк-
тур за счет взаимодействия комплементарных нуклеотидов (А-Т, Г-Ц). Для
определения искомой последовательности ДНК (или РНК) специально со-
здается так называемый «зонд полинуклеотид» с определенной последова-
тельностью оснований. В его состав вводят специальную метку, позволяю-
щую идентифицировать образование комплекса. ДНК зонды широко исполь-
зуют для диагностики наследственных генных заболеваний, например му-
ковисцидоза.
Существенным этапом в развитии методов генного зондирования явилось
использование полимеразной цепной реакции амплификации (PCR). Этот под-
ход позволяет увеличить концентрацию определенной (заранее известной) пос-
ледовательности ДНК в пробе за счет синтеза многочисленных копий in vitro.
Реакция амплификации позволяет существенно повысить чувствительность ана-
лиза при генном зондировании, что особенно важно при низкой концентрации
инфекционного агента.
146
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Обследование детей с синдромом шумного дыхания
Этиология синдрома шумного дыхания
Шумное дыхание у младенцев и детей является частой причиной беспокой-
ства и обращения к педиатру. К этим шумам относится храп, стридорозное и
свистящее дыхание. Все они обусловлены турбулентным потоком воздуха, об-
разующимся при обструкции дыхательных путей. Обструкция может локализо-
ваться в любом месте от верхних дыхательных путей до дистальных отделов
трахеобронхиального дерева. В табл. 19 представлены возможные причины
шумного дыхания.
Шумное дыхание встречается как при доброкачественных заболеваниях, так
и при жизнеугрожающей обструкции дыхательных путей. Поэтому врач при
проведении обследования должен владеть логическим и четким подходом. Дети
более подвержены обструкции дыхательных путей. Предрасполагают к разви-
тию обструкции узость дыхательных путей, недостаточная эластичность легких,
податливость хрящей бронхиального дерева, недостаточная ригидность груд-
ной клетки, склонность к формированию отеков, гиперсекреция вязкой слизи,
слабое развитие гладкой мускулатуры бронхов у детей.
Поэтому незначительное увеличение продукции секрета и небольшой отек
слизистой оболочки приводит к значительному сужению просвета дыхатель-
ных путей. Сужение просвета дыхательных путей в свою очередь приводит к
выраженному повышению сопротивления в них. Кроме того, дыхательные пути
Таблица 19
Причины шумного дыхания
Анетоыичесхне Атрезия хоан Подглоточный стеноз Врожденная мембрана гортани Компрессия сосудистым кольцом Трахеоэзофогальная фистула Краниофациальные аномалии • микрогнатия • макропюссия • функциональные Инородные тела Метаболические Болезни накопления Неоплазии Опухоли гортани • папиллома • гемангиома Медиастинальные опухоли Гигрома, ангио-, нейрофиброма Инфекционные Круп Эпиглопит Заглоточный абсцесс Мононуклеоз Инфекции верхних дыхательных путей Функциональные' ‘ Ларингомаляция Трахеомаляция Гастроэзофагальный рефлюкс Обструктивные приступы апноэ во сне Неврологические Энцефалоцеле Корковый паралич Паралич голосовых связок Гипотоний/Гипорефлексия
Диагностика заболеваний органов дыхания
147
ребенка структурно более податливы, и более подвержены коллапсу от инспи-
раторного давления, являющегося результатом повышения резистентности ды-
хательных путей. Это вызывает дальнейшее сужение дыхательных путей, что
приводит к возникновению порочного круга, а в тяжелых случаях к дыхатель-
ной недостаточности.
Поскольку шумное дыхание встречается при различных состояниях с обструк-
цией дыхательных путей различной локализации, обследование может быть
весьма сложным. Главной задачей в этом случае является определение уровня
локализации и тяжести обструкции. Анамнез и физикальный осмотр может
выявить этиологию и локализацию процесса, но всегда необходима прямая
визуализация обструкции.
Обструкция верхних дыхательных путей определяется как блокада части
дыхательных путей, локализованная выше места бифуркации трахеи. Обструк-
ция верхних дыхательных путей выявляется во время вдоха, так как давление в
верхних дыхательных путях отрицательно относительно атмосферного давле-
ния. Данное отрицательное давление может вызывать характерные шумы, ас-
социированные с обструкцией верхних дыхательных путей. Обструкция верх-
них дыхательных путей представлена как обструкцией носа, ассоциированной
с насморком, так и жизнеугрожающей обструкцией гортани или верхней части
трахеи. Обструкция носа обычно более неприятна, чем опасна, так как возмож-
но ротовое дыхание; однако, она может стать серьезной проблемой у новорож-
денных, которые дышат преимущественно через нос. Этиология обструкции
дыхательных путей зависит от возраста ребенка. Спектр заболеваний, вызыва-
ющих обструкцию верхних дыхательных путей, представлен в табл. 20.
Клинические проявления обструкции верхних дыхательных путей
Клиническим проявлением, наиболее часто связанным с обструкцией верх-
них дыхательных путей, является инспираторный стридор - грубый звук, обра-
зующийся обычно в гортани, вызванный вибрацией верхних дыхательных пу-
тей. Реже стридор может проявляться в виде экспираторного шума. Охриплость
голоса свидетельствует о вовлечении голосовых связок. Если стридорозное
дыхание меняется при изменении положения головы или шеи ребенка, это сви-
детельствует о надскладочной этиологии стридора. У детей с ларингомаляцией
или глоточной гипотонией стридор уменьшается во время крика в связи с уси-
лением мышечного тонуса. Наоборот, обструктивные поражения ниже голосо-
вой щели при крике из-за увеличения скорости вдыхаемого потока обычно
вызывают усиление стридора. У многих детей стридор уменьшается во время
сна, так как в это время наблюдается наименьшая скорость инспираторного
потока. Позиционный стридор может свидетельствовать об анатомических осо-
бенностях. Дети с обструкцией верхних дыхательных путей обычно имеют втя-
жение над грудиной вследствие разницы давления в трахее и атмосфере. Об-
148
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Таблица 20
Дифференциальная диагностика обструкции дыхательных путей
в зависимости от возраста
Меконий, амниотическая жидкость Врожденный подсвязочный стеноз, атрезия хоан микрогнатия (синдром Робена, синдром Коллинса, синдром Ди Джорджи) Макроглоссия (синдром Беквита-Видемана. гипотиреоз, Болезнь Помпе, трисомия 21, гемангиома) Мембрана, расщелины, атрезия гортани Ларингоспазм (интубация, аспирация, транзиторный) Паралич голосовых связок Мембрана, стеноз, маляция, атрезия трахеи Глоточный коллапс (причина апноэ у недоношенных новорожденных) Смещение назального хряща, стеноз грушевидной апертуры носа Носовое эицвфалоцеле
Младенцы
Дискинезия гортани, папилломатоз гортани Сосудистое кольцо, риниты
Грудные дети Вирусный круп, бактериальный трахеит Инород ное тело дыхательных путей или пищевода (внезапный кашель) Ложный (рецидивирующий) круп, папилломатоз гортани Заглоточный абсцесс Дифтерия (редко)
Дети старше 2 лет Эпиглоттиты, ингаляционные повреждения (ожоги, токсические газы, углеводороды), инородные тела, медикаментозные риниты ангионевротический отек (семейный анамнез) анафилаксия (аллергический анамнез, стридор, гипотензия) травма (перелом трахеи или гортани) Перитонзиллярный абсцесс (подростки) Мононуклеоз, ангина Людвига, дифтерия (редко)
струкция в нижних дыхательных путях редко приводит к надгрудинной ретрак-
ции у детей. Дифференциальный диагноз между подскладочной и надскладоч-
ной обструкцией представлен в табл. 21.
В ситуациях внезапного появления стридора или при отсутствии возможно-
сти исключить быструю прогрессию обструкции дыхательных путей (например,
эпиглоттит) необходимо немедленно начать лечение. Если данные за обструк-
цию неубедительны, необходимо дальнейшее обследование. Шумное дыхание
может исчезнуть во время кашля, при крике, плаче, поскольку наиболее частая
причина у детей, приводящая к шумному дыханию, это скопление слизи в вер-
хних дыхательных путях вследствие инфекции. Для определения этиологии шум-
ного дыхания необходимо придерживаться четкого плана проведения адекват-
ных и информативных диагностических тестов. Нередко может потребоваться
Диагностика заболеваний органов дыхания
149
Таблица 21
Диагностика подскладочных и надскладочных причин обструкции
дыхательных путей
Причины Надскладочныв Подстрочный
Примеры Эпигпоттиты, перитонэиллярные и заглоточные абсцессы Круп, ангионевротический отек, инородное тело, трахеиты
Стридор Тихий Громкий
Голос Приглушенный Хриплый
Дисфагия Да Нет
Сидячее положение тела или выгибание спины Да Нет
Лающий кашель Нет Да
Лихорадка Высокая (4(ГС) Повышенная (38-39)
Токсикоз Да Нет, если нет трахеита
Тризм Да Нет
Слюнотечение Да Нет
Отек лица Нет Нет, если нет ангионевротического отека
направление этих пациентов к отоларингологу для лечения аномалий дыхатель-
ных путей.
У новорожденных и младенцев довольно часто может отмечаться шумное
дыхание или стридор. Необходимо обращать внимание на изменение харак-
теристик крика или хрипов, наличие кашля или других признаков инфекции верх-
них дыхательных путей, а также на любые эпизоды апноэ или цианоза. Исчез-
новение симптомов при изменении положения тела также является важным
диагностическим признаком. Появление или ухудшение симптомов во время
кормления характерно для аспирации, что может быть следствием ларинготра-
хеальной расщелины или трахеоэзофагального свища. Предшествующие эпи-
зоды интубации могут свидетельствовать о наличии подсвязочного или трахе-
ального стеноза. Также важно обратить внимание на постоянный характер ды-
хательных шумов или наличие периодов, когда они исчезают. Нужно оценить
характер дыхательных шумов во время глубокого сна, когда спонтанный дыха-
тельный объем у ребенка уменьшается. Храп во сне может свидетельствовать
об обструктивных приступах апноэ во сне, вызываемых, как правило, гипертро-
фией аденоидов или миндалин. Для функциональных нарушений, таких как
ларингомаляция, характерно улучшение состояния в покое или при спокойном
дыхании. Необходимо также отметить, что возможны любые сочетанные нару-
шения акта глотания. У всех детей, начинающих ходить, в случае появления
острых симптомов следует в первую очередь подумать о проглатывании или
150
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
аспирации инородного тела. Несмотря на то, что проглоченный предмет может
находиться в пищеводе, он может давить на заднюю стенку трахеи и частично
перекрывать ее просвет. У детей школьного возраста и подростков появление
одышки и боли в груди может свидетельствовать об опухоли средостения. Нужно
помнить о гастроэзофагальном рефлюксе, а также обращать внимание на связь
дыхательных шумов с кашлем и отмечать их особенности.
Аускультация будет более информативной, если дополнительные дыхатель-
ные шумы соотносить с фазой дыхательного цикла. Для обструкции верхних
дыхательных путей характерен стридор, появляющийся на вдохе. Шумы из круп-
ных дыхательных путей, связанные с трахеомаляцией, слышны на выдохе, од-
нако при тяжелой обструкции они выслушиваются и на вдохе, и на выдохе.
Чтобы дифференцировать шумы из верхних отделов дыхательных путей от шу-
мов из нижних отделов, следует проводить аускультацию ребенка с открытым
ртом и прослушивать боковые поверхности шеи. Если ребенок спокойно реа-
гирует на осмотр, врач может попробовать его немного растормошить, чтобы
выявить патологические дыхательные шумы или оценить новые, появляющие-
ся при увеличении объема дыхания. У младенцев дыхательные шумы должны,
оцениваться в положении на спине и на животе, поскольку надларингеальная
обструкция ухудшается в положении на спине.
Пальпация печени и селезенки во время обследования органов пищеваре-
ния помогает заподозрить болезни накопления, которые могут обуславливать
патологические дыхательные шумы, вторично за счет инфильтрации гортани.
Очень важен тщательный неврологический осмотр на предмет гипотонии или
дисрефлексии
Диагностика.
Всем детям с шумным дыханием необходимо выполнить рентгенографию
органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой). На рентгена^
грамме следует внимательно оценить тень сердца и крупных сосудов, опреде-
лить их размер и ориентацию. Поражение легких может быть вторичным вслед-
ствие аспирации, инфекции или патологии со стороны сердца. Необходимо
тщательно исследовать органы грудной клетки для выявления опухоли, так как
компрессия дыхательных путей опухолью часто приводит к появлению шумно-
го дыхания.
Рентгенографические исследования ребенка со стридором должны включать
исследования боковых проекций шеи и носоглотки и прямую проекцию шеи,
сделанную в момент разгибания головы. Пространство под голосовой щелью
на прямой проекции должно быть симметричным, а латеральные стенки дыха-
тельных путей должны круто спадаться. Асимметрия свидетельствует о подскла-
дочном стенозе или повреждении объемным образованием, тогда как узкое
конусовидное сужение свидетельствует о подскладочном отеке.
Диагностика заболеваний органовдыхания
151
Прямая визуализация респираторного тракта является самым информатив-
ным методом при шумном дыхании. Гибкий бронхоскоп позволяет четко опре-
делить динамическую компрессию, поскольку пациенты получают лишь неболь-
шую седацию и дышат самостоятельно. Однако для проведения полного обсле-
дования задней части глотки может потребоваться жесткая бронхоскопия.
При подозрении на опухоль головы, шеи или средостения показано прове-
дение компьютерной томографии (КТ). Стеноз и атрезия хоан лучше всего вид-
ны на КТ. Аномалии строения сосудов, которые могут вызывать наружную ком-
прессию дыхательных путей, например аномалии дуги аорты, компрессия бе-
зымянной артерии и компрессия левого или правого главного бронхов легоч-
ными артериями, лучше всего визуализируются при ядерно-магнитном резо-
нансном исследовании (ЯМР). ЯМР лучше проводить после того, как наружная
компрессия будет определена при бронхоскопии. Поиск метаболических нару-
шений должен проводиться по клиническим показаниям.
В педиатрической практике при обследовании детей с шумным дыханием
может применяться методики полисомнографии. Клиническая оценка тяжес-
ти обструкции и определение этиологии проводится по данным неврологи-
ческого обследования, обследования сердечно-сосудистой и дыхательной
системы.
Шумное дыхание может быть постоянным или периодическим. Как правило,
стридор слышен на выдохе и обусловлен частичной обструкцией дыхательных
путей. Хотя чаще всего свистящие хрипы наблюдаются при астме, любое забо-
левание, приводящее к сужению дыхательных путей, может сопровождаться
хрипами.
Ключевыми признаками для определения этиологии хрипов являются воз-
раст пациента и время появления симптомов. Периодический, генерализован-
ный и полифонический стридор (комбинация звуков различной высоты) ха-
рактерен для астмы. Если такой же шум выслушивается у младенца с симптома-
ми инфекции верхних дыхательных путей и при отсутствии подобных эпизодов
в прошлом, более вероятен диагноз ложного крупа. Для фиксированной об-
струкции крупных дыхательных путей, вызванной аспирацией инородного тела,
характерно внезапное появление мономорфного (звук одного тона) стридора
постоянной локализации. Если в подобной ситуации наблюдается прогрессия
стридора, более вероятно наружное сдавление дыхательных путей увеличен-
ными лимфатическими узлами или любой другой массой в грудной клетке.
Несмотря на то, что стридор чаще встречается при респираторных заболева-
ниях, некоторые пациенты могут самостоятельно его вызывать во время агра-
вированного форсированного выдоха при астме. И наоборот, отсутствие хри-
пов не гарантирует отсутствия значительной обструкции дыхательных путей.
Действительно, при прогрессии обструкции до полной или почти полной не-
152
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ,
проходимости будет обращать на себя внимание ослабление, вплоть до полно-
го отсутствия, стридорозных шумов при аускультации на фоне увеличивающе-
гося затруднения дыхания и дыхательной нагрузки, что является симптомом
тяжелого респираторного дистресса.
Дифференциальный диагноз стридора весьма широк и всегда следует ду-
мать о других причинах его возникновения, даже у пациентов с астмой в анам-
незе.
Частой причиной появления стридора у детей в возрасте от 1 до 3 лет явля-
ется проглатывание или аспирация инородного тела. Давление инородного тела
на дыхательные пути провоцирует появление кашля, и для этой проблемы ха-
рактерны локализованные односторонние хрипы. Выявление на рентгенограмме
вторичного асимметричного перерастяжения, обусловленного клапанным эф-
фектом, требует немедленных действий. Проведение рентгенографии органов
грудной клетки на вдохе и на выдохе может привести к усилению асимметрично-
го перерастяжения и помогает в уточнении диагноза. У младенцев, которые не
могут произвольно вдохнуть и выдохнуть, боковая рентгенография справа и
слева в положении лежа может выявить перерастяжение, поскольку в таком
положении средостение не смещается в сторону пораженного легкого. Однако,
рентгенография будет информативной, только если инородное тело рентгено-
контрастно. У детей самым распространенным инородным телом является ара-
хис. При аспирации инородного тела у детей симптомы могут отсутствовать
вплоть до развития вторичной инфекции.
Обструкция нижних дыхательных путей
В противоположность обструкции верхних дыхательных путей, обструкция
нижних дыхательных путей чаще сопровождается экспираторной, нежели инс-
пираторной одышкой. Во время вдоха внутригрудное давление становится от-
рицательным относительно атмосферного давления. Следовательно, дыхатель-
ные пути имеют тенденцию увеличивать свой диаметр во время вдоха, и если
нет реальной, относительно фиксированной обструкции (или увеличения сек-
реции в дыхательных путях), во время вдоха производится немного или совсем
не производится дыхательных шумов. Внутригрудное давление увеличивается
относительно атмосферного давления во время выдоха, таким образом, имея
тенденцию к коллапсу нижних дыхательных путей и вызывает свистящее дыха-
ние. Свист - это относительно непрерывный экспираторный звук, обычно бо-
лее музыкальный, чем стридор, который вызывается турбулентным потоком воз-
духа. Частичная обструкция дыхательных путей может вызывать свист только
во время поздней фазы выдоха.
Этиология свистящего дыхания множественна, наиболее частая причина -
это диффузная бронхиальная обструкция в результате сокращения гладкой мус-
кулатуры бронхов, воспаления дыхательных путей или избыточной секреции.
Диагностика заболеваний органов дыхания
153
Однако, важность афоризма «не все, что свистит - астма» не должна быть пере-
оценена. Для определения обратимости бронхиальной обструкции (свистяще-
го дыхания) полезно применение бронходилататоров. Наиболее частой причи-
ной свистящего дыхания у детей являются реактивные заболевания дыхатель-
ных путей. Основные причины свистящего дыхания представлены в табл. 22.
Свистящее дыхание, начинающееся в первые недели или месяцы жизни и
персистирующее, несмотря на максимальную бронходилатирующую терапию,
требует диагностического поиска. Из-за небольшого размера дыхательных пу-
тей у детей до 2-3-х лет жизни вирусная инфекция сопровождается обструк-
цией. Свистящее дыхание, которое локализовано в одной области грудной клет-
ки, заслуживает особенно пристального диагностического поиска (инородное
тело бронха, компрессия бронха увеличенными лимфатическими узлами сре-
Таблица 22
Причины свистящего дыхания у детей
Острые заболевания
Реактивные заболевания дыхательных путей Бронхиальная астма Реакции гиперчувствительности
Отек бронхов Инфекции Вдыхание раздражающих газов или макрочастиц Повышение венозного легочного давления
Гиперсекреция бронхов Инфекции Вдыхание раздражающих газов или макрочастиц Холинергические препараты
Аспирация Инородные тела Аспирация содержимого желудка
Хронические или рецидивирующие заболевания
Реактивные заболевания дыхательных путей Бронхиальная астма Реакции гиперчувствительности
Динамический коллапс дыхательных путей Бронхомаляция, трахеомаляция
Аспирация Инородные тела Аспирация содержимого желудка
или кровеносными сосудами Сосудистое кольцо Аномальная безымянная артерия Дилятация легочной артерии (отсутствие легочного клапана), кисты бронхов и легких Лимфатические узлы или опухоли
Гиперсекреция бронхов или недостаточность удаления секрета Бронхиты, бронхоэктазы Муковисцидоз Цилиарная дискинезия
Внутренние поражения дыхательных путей Эндобронхиальные опухоли Эндобсхжхиальные грануляции Стеноз бронхов или трахеи
Последствия бронхолегочной дисплазии
154
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У flETEft
достения, парабронхиальными кистами и опухолями). Основные причины сви-!
стящего дыхания представлены в таблице.
Дети, у которых диагностировано реактивное заболевание дыхательных пун
тей, не нуждаются в рентгенографическом обследовании при каждом эпизоде
свистящего дыхания. У других детей со значительным респираторным дистрес-
сом, лихорадкой, аспирацией в анамнезе, локальной симптоматикой в легких
или персистирующим свистом должны выполняться снимки грудной клетки в
прямой и боковой проекции как часть их диагностического обследования. Ге-
нерализованное вздутие грудной клетки с уплощением диафрагмы и увеличе-
нием переднезаднего диаметра грудной клетки свидетельствует о диффузною
обструкции мелких дыхательных путей. Локализованное расширение, особен-;
но на экспираторных снимках, свидетельствует о локализованной бронхиаль-
ной обструкции, как при инородном теле или анатомических аномалиях.
Обследование детей с синдромом кашля
Этиология синдрома кашля у детей
Кашель является достаточно часто встречающимся и одним их наиболее важ-
ных симптомов заболеваний детского возраста. Это защитная реакция организ-
ма, способствующая выведению из дыхательных путей чужеродных частиц, мик-
роорганизмов или патологического бронхиального секрета, что обеспечивает
очищение бронхов. Считается, что редкие кашлевые толчки физиологичны.
При воспалительных процессах в дыхательных путях нервные окончания
раздражаются отечной слизистой оболочкой или же скопившимся патологи-
ческим секретом, продвинутым реснитчатым эпителием к кашлевым зонам. Отек
и скопление секрета могут быть аллергического происхождения или явиться,
результатом нарушения работы мукоцилиарного клиренса. При воспалении
респираторного тракта, наряду с гиперпродукцией слизи, изменяется и состав
трахеобронхиального секрета - уменьшается удельный вес воды и повышается
концентрация муцинов (нейтральных и кислых гликопротеинов). Это приводит
к увеличению вязкости мокроты, снижая скорость ее проксимального продви-
жения. Одновременно с реологическими нарушениям трахеобронхиальной сли-
зи отмечаются структурные изменения в клетках мерцательного эпителия (на-
рушение ультраструктуры ресничек и их пространственной ориентации, дест-,
рукция клеточных органелл и др.). Все это способствует уменьшению эвакуа-
торной способности мерцательного эпителия и снижению эффективности му-
коцилиарного клиренса в целом. Нарушение трахеобронхиальной санации при
этом компенсируется включением сложного защитного механизма - кашлевого
рефлекса, направленного на выведение из дыхательных путей патологически'
измененного трахеобронхиального секрета.
Раздражение с рефлексогенных зон гортани, трахеи, бронхов, наружного
слухового прохода, плевры, а также с далеко расположенных рефлексогенных
диагностика заболеваний органов дыхания
155
зон передается в продолговатый мозг, по чувствительным волокнам блуждаю-
щего нерва к дыхательному центру, где формируется определенная последова-
тельность фаз кашля. Также кашель может иметь психогенный характер. Не-
произвольный кашель является конечным результатов раздражения рецепто-
ров, расположенных в верхних и нижних дыхательных путях, включая синусы,
наружное ухо, плевру, диафрагму и перикард. Больше всего рецепторов распо-
ложено в области бифуркации трахеи. Аллергены, инфекции, вдыхание вред-
ных агентов или инородных частиц могут приводить к стимуляции этих рецеп-
торов. Неэффективность кашля также может приводить к его персистенции из-
за невозможности удаления эндогенного секрета или сохраняющейся стимуля-
ции кашлевых рецепторов (рис. 3). Произвольный кашель может стать персис-
тирующим у пациентов с психическими расстройствами.
Чаще всего кашель вызывается раздражением так называемых кашлевых зон:
задней стенки глотки, голосовой щели и бифуркации трахеи, наружного слухо-
вого прохода. Значительным рецепторным полем являются также листки плев-
ры. Кашель также может быть вызван раздражением далеко расположенных
рефлексогенных зон (печень, желчные пути, кишечник, яичники).
Причина кашля у детей во многом зависит от возраста ребенка. Кашель у
детей раннего возраста чаще развивается на фоне острой респираторной ви-
русной инфекции и является одним из клинических проявлений острого брон-
хита, бронхиолита, пневмонии, синусита. При этом кашель проходите разреше-
нием инфекции. У младенцев причиной кашля нередко может стать аспирация
вследствие нарушения глотания, врожденных аномалий носоглотки, трахеоб-
ронхиального свища, гастро-эзофагального рефлюкса. Пороки развития тра-
хеи и бронхов, респираторный дистресс-синдром, муковисцидоз, бронхопуль-
мональная дисплазия, иммунодефицитные состояния, внутриутробные инфек-
ции также являются причиной кашля у детей первого года жизни. В более стар-
шие. 3. Афферентные пути кашлевого рефлекса
156
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ*
шем возрасте кашель может возникнуть у детей с бронхиальной астмой, при
аспирации инородного тела, при миграции круглых гельминтов, при облитери-
рующем бронхиолите, у больных с врожденными и наследственными заболева-
ниях органов дыхания. Внезапное начало асфиксии и кашля часто описывают
после аспирации инородного тела, а среди других причин встречаются отек
легких, термические или химические повреждения респираторного тракта, ле-
гочные эмболия и кровотечение.
Кашель может быть вызван также заболеваниями, не связанными с дыха-
тельной системой. Например, он возникает у детей с пороками сердца, проте-
кающими с легочной гипертензией и др. Иногда кашель возникает как побоч-
ное действие лекарств, после интубационного наркоза. Большое значение в
развитии кашля имеет курение, в том числе пассивное (табл. 23).
Таблица 23
Основные причины кашля у детей
Заболевания органов дыхания 2 Бронхиальная астма 3 Аспирация инородного тела 4 Хронические бронхолегочные заболевания 5 Муковисцидоз 6 Туберкулез 7 Коклюш 8 Другие причины опухоль, отек легкого
Внелёгочные причины кашля у д етей 1 Заболевания сердечно-сосудистой системы Сердечная недостаточность, пороки сердца, перикардит 2 Заболевания желудочно-кишечного тракта Гастро-ээофагальный рефлкжс, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 3 Диффузные болезни соединительной ткани 4 Лекарственные причины ('капотеновый* кашель) 6 Курение
Основные характеристики кашля.
По длительности существования кашля выделяют острый, продолжительно-
стью до 3 недель, и хронический, продолжительностью 3-8 недель и более. У
детей с внезапным появлением кашля высок риск прогрессивной обструкции
дыхательных путей и развития респираторного дистресса.
При аспирации инородного тела кашель возникает внезапно и может сохра-
няться. Часто у детей не удается выяснить, была ли аспирация. Как было описано
в предыдущем разделе, для этой проблемы характерны монофонические хрипы
постоянной локализации. Интересно, что инородное тело наружного слухового
канала также может стимулировать кашлевые рецепторы и вызывать рефлектор-
ный кашель. Основные характеристики кашля представлены в табл. 24.
Диагностика заболеваний органов дыхания
157
Таблица 24
Характеристики кашля
Сухой В начале воспаления слизистых, при фибринозных наложениях в трахее и бронхах Лающий кашель при изменении связок.
Влажный Возникает при накоплении мокроты, заканчивается с отхождением. Мучительный при муковисцидозе, глубокий при бронхоэктазах Поверхностный кашель при скоплении мокроты в трахее и гортани
Малопродуктивный повышенной вязкостью, сниженным клиренсом
Коклюшный Серия кашлевых толчков, заканчивается репризами, иногда со рвотой.
Коклюшеподобный Навязчивый, без реприз При муковисцидозе, инородных телах, иногда ОРЗ
Спастический
Битональный Туберкулезные грануляции, инородные тела крупных бронхов, лимфогранулема средостения
При глубоком вдохе При раздражении плевры, болезненный, при плеврите При бронхиальной гиперреактивности (приступ астмы)
При приеме пищи При дисфагии или бронхопищеводном свище (сопровождается обильной пенистой мокротой)
Ночной кашель
При физ.'нагрузке У больных бронхиальной астмой - гиперреакгивность бронхов
Затяжной кашель слизи у грудных детей
Снижение кашлевого рефлекса
Привычный (психогенный) Привычная реакция на стрессовые ситуации, характер тика Регулярность, высокая частота, металлический оттенок, наблюдается в дневное время, исчезает во сне
Инфекции дыхательных путей как причина кашля
Дети раннего возраста часто болеют такими вирусными инфекциями, как
респираторно-синтициальная вирусная инфекция (PC), парагрипп, аденовирус-
ная инфекция и грипп. Острая инфекция, приводящая к развитию фарингита,
ларингита, ларинготрахеобронхита (крупа), бронхиолита и острого эпиглотти-
та, является частой причиной кашля. У детей с приступообразным кашлем не-
обходимо исключить коклюш и паракоклюш. Диагноз коклюша устанавливает-
ся на основании иммунофлюоресцентного анализа на антитела в смыве из носа,
повышения титра сывороточных антител; для верификации диагноза необхо-
димо выполнить посев на микрофлору. Микоплазменная пневмония у детей
школьного возраста может сопровождаться персистирующим на протяжении
8-10 недель кашлем, а хламидийная инфекция сопровождаться рецидивирую-
щим бронхообструктиным синдромом.
158 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Обследование детей с хроническим кашлем
Хронический кашель (ежедневный кашель более 8 недель) имеет более
разнообразную этиологию (табл. 24). Кашель, разрешающийся быстро и свя-
занный с вирусной инфекцией, не требует дальнейшей диагностической
оценки. Кашель более 4-6 недель без связи с классическими симптомами
инфекции верхних дыхательных путей может потребовать дальнейшего об-
следования. ,
При обследовании детей с хроническим кашлем очень важно тщательно со*
брать анамнез. У младенцев необходимо выявить провоцирующие факторы,
включая кормление и положение тела. Возраст ребенка и время появлений
симптомов является важным ключевым признаком при подозрении на врож*
денные аномалии. Необходимо оценить характеристики кашля, а также нали*
чие мокроты. Характер кашля может помочь в установлении диагноза. Сухой
лающий кашель характерен для инфекционных заболеваний,таких каккоклюи)
или хламидиоз.
Необходимо выяснить провоцирующие или облегчающие кашель факторы;
Кашель, возникающий после физической нагрузки, характерен для бронхос*
пазма. Исчезновение кашля во время сна может свидетельствовать о психоген^
ном характере заболевания. Сезонный характер кашля может свидетельство*
вать об аллергическом рините. Если кашель возникаету ребенка только дома й
не беспокоит в школе, то можно думать о присутствии аллергенов в домашней
обстановке. Диагностическое значение также имеет и любое медикаментозно^
лечение, способствующее уменьшению кашля, будь то бронходилататоры илй
антибиотики. '
Важно оценить общее состояние здоровья и питания ребенка. Дети с имму-
нодефицитом, муковисцидозом или хроническими заболеваниями желудочно-
кишечного тракта имеют специфический болезненный внешний вид. Также
очень важно тщательно осмотреть ротоглотку, наружные слуховые каналы и
носовые ходы. Простой осмотр грудной клетки на предмет втяжений или уве-
личение переднезаднего размера может навести на мысль об обструктивном
заболевании, таком как астма или облитерирующий бронхиолит. При аускуль-
тации могут выслушиваться локальные хрипы, как, например, при аспирации
инородного тела. Диффузные, полифонические музыкальные хрипы свидетель-
ствуют об астме или бронхиолите. Грубые хрипы, возникающие в результате
закупорки мелких бронхов вязкой мокротой, выслушиваются при муковисци-
дозе, бронхоэктазах или пневмонии. Нежные хрипы в конце вдоха характерны
для интерстициального поражения легких при фиброзе или отеке легких. Не-
обходимо провести тщательную пальпацию живота. Гепатоспленомегалия, под-
диафрагмальный абсцесс с раздражением диафрагмы также могут вызывать
постоянный кашель.
Диагностика заболеваний органов дыхания
159
При сохранении кашля более трех недель требуется углубленное обследование.
На первом этапе это клинический анализ крови, ЛОР-осмотр, рентгенологи-
ческое исследование легких, придаточных пазух носа.
На втором этапе проводятся дополнительные методы обследования - спи-
рометрия с пробой с бронхолитиком, аллергологическое обследование, исклю-
чение паразитарной инвазии. При подозрении на коклюш проводится сероло-
гическое исследование, на инородное тело - фибробронхоскопия, КТ. Если это
возможно, проводится исследование мокроты. При подозрении на гастроэзо-
фагеальный рефлюкс проводится эзофагогастроскрпия.
Диагностическое обследование ребенка с хроническим кашлем должно вклю-
чать рентгенографию грудной клетки и, по возможности, исследование мокро-
ты. Гнойная мокрота, содержащая большое количество лейкоцитов, свидетель-
ствует об инфекционном процессе; проводится посев образцов на микрофло-
ру. Для диагностики некоторых вирусных респираторных инфекций использу-
ются различные тесты (иммунофлюоррсценция, иммуноферментный анализ
(ELISA)).
Всем детям с хроническим кашлем необходимо выполнить рентгенографию
грудной клетки. Следует обратить внимание на наличие свободного газа или
жидкости в грудной клетке, состояние плевры, перибронхиальное утолщение,
альвеолярные инфильтраты и кардиомегалию. Также необходимо оценить сим-
метричность правой и левой части грудной клетки, легочного рисунка, воздуш-
ности легочной ткани. Функциональные тесты могут помочь выявить обструк-
цию дыхательных путей. Тесты с бронходилататорами могут выявить обрати-
мую обструкцию, наблюдаемую при астме.
Дифференциальный диагноз причин хронического кашля
У детей хронический кашель может вызываться множеством причин; однако
в большинстве случаев он связан лишь с несколькими причинами. При внезап-
ном появлении кашля диагностический поиск должен проводиться быстро и
быть направлен на исключение возможных жизнеугрожающих причин.
Наиболее частыми причинами хронического кашля является синдром пост-
назального затекания, бронхиальная астма (БА) и гастроэзофагеальная реф-
люксная болезнь (ГЭРБ), вне зависимости от того, является ли кашель сухим
или продуктивным
Бронхиальная астма
Традиционно БА диагностируется при выявлении обратимой бронхиальной
обструкции. Термин «вариантная астма», или «кашлевая астма», который опи-
сывает случаи БА, манифестирующие кашлем, указывает на то, что кашель на-
ряду с бронхиальной обструкцией и одышкой является частым признаком БА.
Приступы кашля при бронхиальной астме часто развиваются ночью, при физи-
ческой нагрузке, контакте с холодным воздухом, контакте с аллергеном.
160
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕ^
Характерные для бронхиальной астмы аускультативные изменения - на вы-
дохе выслушиваются сухие свистящие хрипы. При проведении ФВД выявляет-
ся снижение 0ФВ1, ПСВ, МОС 25,50,75., увеличение показателей при проведе-
нии пробы с бронхолитиком, (увеличение 0ФВ1 >15). Имеются сопутствующие
аллергические заболевания, наследственная отягощенность по аллергопатолог
гии. Определяются высокие (более 100 МЕ/мл) уровни IgЕ или положительные
кожные пробы.
Синдром постназального затекания
Связь хронического кашля с патологией верхних дыхательных путей не все-
гда четко прослеживается и потому требует дополнительного подтверждения.
Многие авторы указывают на то, что синдром постназального затекания явля-
ется одной *з наиболее частых причин хронического кашля. Диагностика мо-
жет опираться на такие жалобы, как «ощущение стекания слизи в горло», по-
требность в частой «прочистке горла» (откашливание), скопление слизи в по-
лости носа. Следует отметить, что кашель в этом случае сухой по определению,
но в связи с откашливанием назальной слизи, затекшей в дыхательные пути/В
жалобах больных выглядит как продуктивный.
Синдром постназального затекания наблюдается у больных с различны-
ми формами ринитов, синуситов, в том числе и полипозной риносинусопа-
тией. Риниты - наиболее просто диагностируемая причина синдрома пост-
назального затекания. Синуситы можно заподозрить клинически по появ-
лению болей в области лица (местах локализации соответствующих пазух),
значительному количеству слизистого или слизисто-гнойного отделяемого,
«ответу» на антибактериальную терапию. Очевидную помощь в диагности-
ке синусита оказывают рентгенография/КТ придаточных пазух носа (выяв-
ление утолщения слизистой оболочки и/или уровня жидкости), задняя ри-
носкопия.
Клинические проявления синдрома постназального затекания не являются
специфическими, следовательно, окончательная диагностика кашля не может
быть произведена на основании учета одних лишь деталей анамнеза и данных
физического обследования. У части пациентов кашель может оказаться един-
ственным симптомом синдрома постназального затекания.
Ответ на специфическую терапию (комбинация антигистаминного средства
I поколения с деконгестантами) является решающим шагом в подтверждении
наличия синдрома постназального затекания как причины кашля.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). ГЭРБ диагностируется
у 10-40% больных с хроническим кашлем. Считается, что при ГЭРБ кашель воз-
никает вследствие ирритации слизистой оболочки верхних, нижних дыхатель-
ных путей (с аспирацией) и/или стимуляции кислым желудочным содержимым
рецепторов эзофагобронхиального рефлекса, находящихся в нижней трети пи-
диагностика заболеваний органов дыхания
161
щевода. При этом кашель может быть единственным проявлением рефлюксной
болезни. Однако при тщательном сборе анамнеза у большинства больных уда-
ется выявить такие симптомы, как изжога, дисфагия, дисфония, ощущение «ком-
ка» в эпигастрии, неприятный вкус во рту. Типичным является развитие кашля
при приеме определенных видов пищи. Кашель может усиливаться при пере-
ходе в вертикальное положение, поскольку при этом происходит расслабление
эзофагеального сфинктера. Часть больных отмечают появление кашля во вре-
мя выполнения утренних гигиенических процедур вскоре после подъема.
Ирританты окружающей среды как причина хронического кашля
Вдыхание сигаретного дыма, воздуха, содержащего инсектициды и промыш-
ленные выбросы, в лучшем случае, вызывает прямое раздражение дыхатель-
ных путей и может вызывать хронический кашель, а также ведет к увеличению
частоты и длительности заболеваний инфекциями верхних дыхательных путей
и средним отитом. В худшем случае, это может стать причиной тяжелого забо-
левания легких. При сборе анамнеза следует выяснить вероятность постоян-
ного вдыхания раздражающих веществ.
Муковисцидоз - наиболее распространенное, тяжелое моногенное забо-
левание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. При этом заболева-
нии в той или иной степени вовлекается в патологический процесс весь орга-
низм, но в большей степени - органы дыхания, пищеварительный аппарат,
печень, поджелудочная железа, желчные пути, потовые железы и половые
органы (особенно у лиц мужского пола). Ведущим же является поражение
двух систем: бронхолегочной и пищеварительной, которые определяют ис-
ход заболевания.
Каждому ребенку с необъяснимым хроническим кашлем вне зависимости от
наличия или отсутствия признаков нарушения всасывания, должен быть вы-
полнен анализ пота на хлориды.
Пороки развития трахеи и бронхов
Причиной хронического кашля могут быть пороки развития трахеи и брон-
хов. Кашель при пороках развития постоянный, влажный с выделением боль-
шого количества мокроты. Трахеобронходилатация (синдром Мунье-Куна) -
врожденное расширение трахеи и крупных бронхов, связанное с истончением
хрящей и дефицитом эластических и мышечных волокон в мембранозной части
трахеи. Проявляется кашлем вибрирующего характера с гнойной мокротой,
шумным мурлыкающем дыханием, нередко возникают приступы удушья.
Трахеобронхомаляция - повышенная подвижность стенок трахеи и брон-
хов, связанная с дефектами их хрящевого и соединительнотканного каркаса.
«Размягчение стенок трахеи приводит к ее сужению, что проявляется свистя-
щим дыханием, одышкой, симптомы усиливаются при присоединении ОРЗ и со-
храняются после выздоровления.
162
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Синдром Вильямса-Кемпбелла - вариант бронхомаляции в виде недораз-
вития хрящевых колец бронхов 3-8 порядка. Это приводит к резкому повыше-
нию подвижности бронхов, затрудняет очищение бронхов из-за неэффектив-
ности кашля, что приводит к формированию гнойного эндобронхита, бронхо-
эктазов и плевросклероза.
Периодически возникающие приступы кашля могут быть связаны с аскари-
дозом при миграции личинок аскарид, при заражении токсокарами,токсоплаз-
мозе. Кашель при этом с желто-слизистой мокротой, иногда с примесью крови
Тяжелый кашель может приводить к таким осложнениям, как перелом ребер,
болям в грудной клетке, развитию пневмоторакса, кровоизлиянием в конъюнк-
тивы, синкопальным состояниям, грыжам, рвоте, недержанию мочи или выпа-
дению слизистой прямой кишки. Тяжелые повторные эпизоды кашля, которые
наблюдается при коклюш?, изнуряют ребенка.
Как следует из вышесказанного, синдром кашля является клиническим про-
явлениям широкого спектра заболеваний у детей и наиболее частой жалобой
пациентов. Правильной диагностике помогает тщательно собранный анамнез,
данные осмотра, дополнительные методы обследования. Определение причи-
ны кашля необходимо, прежде всего, для подбора адекватной терапии этого
синдрома. Диагностический поиск при кашле, особенно продолжительностью
более трех недель, нужно проводить методом исключения всех возможных при-
чин. Ранняя диагностика таких частых причин хронического кашля, как ГЭРБ,
бронхиальная астма, приводит к адекватной терапии этих заболеваний и пре-
дотвращает их дальнейшее прогрессирование.
Список литературы
1 Александрова А Н, Лавренова Г.В , Шахназаров А Э Заболевания органов ды-
хания - Спб Диалог, 2000 - 286 с
2 Алфёров В П, Сидорова Т.А, Липногорский С Б Бронхообструктивный синдром
у детей раннего возраста/ Пособие для врачей - СПБ МАПО, 1996 -С 15-18
3 Зайцева О В Кашель у детей Рациональный выбор терапии / Пособие для вра-
чей -Москва, 2003 -С 6-10
4 Коровина Н А, Заплатников А Л, Захарова И Н Кашель у детей / Пособие для
врачей - М, 2000
5 Национальная программа «Бронхиальная астма у детей Стратегия лечения и
профилактика» М, 2004
6 Овсянников Д Ю, Петрук Н И, Кузьменко Л Г. Бронхолегочная дисплазия у де-
тей//Педиатрия -2004 -№ 1 -С 91-94
7 Самсыгина Г.А, Зайцева О В Бронхиты у детей Отхаркивающая и муколити-
ческая терапия Пособие для врачей - Москва, 1999 - 36 с
8 Таточенко В К Практическая пульмонология детского возраста (справочник-3-е
издание) - М, 2003 - С 22-24
Диагностика заболеваний органов дыхания
163
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Чучалин А Г., Абросимов В Н Кашель - Рязань, 2000. -102 с
Хертл М Кашель и чихание / Дифференциальная диагностика в педиатрии - В
2-х т. (пер с нем) -Новосибирск Академ-пресс, 1998 -Т.2 -С 284-286
Bergmann R Е, Kliegman R. V. М, Arvin А М Nelson Textbook of Pediatrics, 15й1
ed Philadelphia, WB Saunders, 1996 Chapters 320, 321,232, 324
Chemik V., Kendig E L Disorders of the respiratory tract in children Philadelphia,
1990, 1055 c
Fisher M R. Magnetic resonance for evaluation of the thorax Chest 95 166, 1989
Global strategy for asthma management and prevention http //www ginasthma com
Revised 2002; accessed 13 December 2004
JaySU Diagnostic procedures for pleural disease Clin Chest Med 6 33,1985
Konietzko N Der mukoziliare transport und dessen therapeutische beeinflussarbeit //
Atemwegs-und Lungen-Kr, 1985. Bdll S 145-150
KravitsR.M Congenital malformation of the lung Pediatr. Clin North Am 41 453,1994
Lucas A M, Douglas L C Principles underlying ciliary activity in the respiratoiy tract //
Arch Otolaryngol 1934, Vol 20 P. 518-524
Mauro R, Pool S, Lockhart C Differentiation of epiglottitis from laringotraheitis in
the child with stridor. Am J Dis Child 142 679,1988
Morgenroht К Morphologie der bronchialen clearence I I Fortschr Med, 1984, Bd
102 S 971-976
Munyard, Bush A How much coughing is normal? Arch Dis Child 74 531,1996
Orenstein D.M Cough In Kliegmann R.M, Niedel M L, Super D M Practical
Strategies in Pediatric Diagnosis and Therapy Philadelphia, WB Saunders, 1996,
p 64
Richardson M A, Cotton R.T Anatomic abnormalities of the pediatnc airway Pediatr
Clin North Am 31,821,1984
Schnapp L M, Cohen N H Pulse oximetry Uses and abuses Chest 98 1244,1990
Wood R E Bronchoscopy In Loughlin CM, Eigen H (eds) Raspiratory Desease in
Children-Diagnosis and Management Baltimore, Williams & Wilkins, 1994, p 117
164
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
Н.Н. Володин, ДЛ. Дегтярев
Дыхательные расстройства у новорожденных детей
Возникновение первого вдоха и становление функции внешнего дыхания у
новорожденных детей являются одним из ключевых моментов периода ранней
неонатальной адаптации. Поэтому многие заболевания перинатального перио-
да, в том числе поражения центральной нервной и сердечно-сосудистой сис-
тем, сопровождаются развитием респираторных нарушений. Вместе с тем, наи-
более часто дыхательные расстройства у новорожденных детей являются про-
явлением врожденной или приобретенной патологии бронхолегочной систему
(табл. 25).
Клинический симптомокомплекс, характеризующий бронхолегочную не-
достаточность в периоде новорожденности, отечественные неонатологи не-
редко обозначают американским термином «респираторный дистресс»
(respirstory distress), что дословно переводится как «дыхательные наруше-
ния».
Респираторный дистресс
Симптомами респираторного дистресса у новорожденных детей явля-
ются:
Тахипноэ
Увеличение ЧД больше 60 в 1 мин обычно свидетельствует о неадекватной
оксигенации или вентиляции. Одышка возникает в ответ на повышение РаС02
и/или снижение РаО2 в артериальной крови.
Цианоз
Центральный цианоз свидетельствует об увеличении содержания ненасы-
щенного кислородом гемоглобина в артериальной крови новорожденного боль-
ше 30-50 г/л.
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
Является отражением компенсаторного усиления работы мышц, функциональ-
но связанных с грудной клеткой (межреберных, надключичных, передней брюш-
ной стенки), которая направлена на увеличение вентиляции легких.
Раздувание крыльев носа
Раздувание крыльев носа на вдохе, как и участие вспомогательных мышц,
отражает чрезмерные дыхательные усилия и часто является одним из первых
симптомов респираторного дистресса.
Заболевания органов дыхания у новорожденных детей
165
Основные
Таблица 25
дыхательных расстройств у новорожденных
1. Обструкция дыхательных путей:
Назальная или назофарингеальная атрезия хоан;
Отек носа,
Энцефалоцеле,
Макроглоссия,
Микрогнатия,
Перепонка гортани,
Подгортанный стеноз,
Опухоли глотки и гортани (в тч гемангиома);
Паралич связочного аппарата,
Ларингомаляция,
Трахеомаляция;
Трахеоэзофагальный свищ,
Стеноз трахеи;
Сужение бронхов
2. Поражение паренхимы легких:
Болезнь гиалиновых мембран (недостаточность сурфактанта);
Ателектазы легких,
Транзиторное тахипноэ новорожденных
(синдром задержки резорбции фетальной жидкости или влажные легкие);
Мекониальная аспирация,
Другие аспирационные синдромы (аспирация амниотических вод, крови, молока);
Синдром утечки воздуха (пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмолерикард, интерстициальная
эмфизема);
Внутриутробные/ранние неонатальные пневмонии,
Легочное кровотечение (отечно-геморрагический синдром);
Синдром Вильсона-Микити
3. Пороки развития:
Атрезия или гипоплазия легких (синдром Поттера);
Киста легкого,
Врожденная долевая эмфизема;
Опухоли грудной полости;
иафрагмальиые грыжи.
Асфиксия в родах,
Синдром персистирующих фетальных коммуникаций
(персистирующая легочная гипертензия);
Врожденные пороки сердца,
Шок (острая сердечно-сосудистая недостаточность);
Врожденные пороки развития ЦИС;
Травматические повреждения ЦИС;
Нейромышечные заболевания (миотоническая дистрофия, миастения);
Септицемия,
Полицитемия,
Побочное действие лекарственных препаратов (барбитуратов, наркотических аналтетиков и др);
Гипогликемия,
Метаболический ацидоз,
Метаболический алкалоз
Гипертермия,
Гипотермия
166
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Шумный стонущий выдох
Связан с прохождением воздуха через частично суженую голосовую щель.
Рефлекторное сужение голосовой щели способствует увеличению остаточного,
объема воздуха в легких и продлению альвеолярного газообмена.
Апноэ
Термином апноэ в неонатологии обозначаются: 1) пауза между двумя цикла-
ми дыхания длительностью более 15 сек; 2) дыхательная пауза длительностью
менее 15 сек., при условии, что она сопровождается брадикардией (ЧСС мень-
ше 100 в 1 мин). Появление апноэ на фоне других признаков респираторного
дистресса является маркером тяжелой дыхательной недостаточности
Сниженная двигательная активность
У новорожденных с тяжелой дыхательной недостаточностью все другие виды
активности, кроме дыхательной, заметно угнетены.
В зависимости от причины и тяжести дыхательных нарушений клинические
признаки респираторного дистресса могут встречаться в различных комбина-
циях и иметь разную степень выраженности.
Оценка тяжести респираторного дистресса у новорожденного
Одним из наиболее простых и достаточно удобных способов клинической
оценки тяжести респираторного дистресса новорожденного является модифи-
цированная шкала Даунс (Downes) (табл. 26).
Целесообразность клинической оценки тяжести респираторного дистрес-
са продиктована необходимостью оказания неотложной медицинской помо-
щи до уточнения его причины на основании дополнительного обследования
ребенка.
Таблица 26
Оценка тяжести респираторного дистресса (по Downes)
Параметры 0 1 2
ЧД 60 60-80 Более 80
Цианоз Отсутствует При дыхании комнатным воздухом При д ыхании 40% кислородом
Раздувание крыльев носа Отсутствует Еле заметные Умеренные или выраженные
Затрудненный выдох Отсутствует Слышен при аускультации Слышен без стетоскопа
Аускультация Дыхание прослушивается хорошо Дыхание ослабленное Дыхание едва слышно
Результат оценки
1 2-3 балла - легкий респираторный дистресс
2 4-6 баллов - респираторный дистресс средней тяжести
3 более 6 баллов - тяжелый респираторный дистресс
Диагностика заболеваний органов дыхания
167
Общие принципы оказания неотложной медицинской помощи новорожден-
ным с респираторным дистрессом заключаются в следующем.
С момента появления первых признаков респираторного дистресса ребенку
начинается проведение оксигенотерапии и организация поддерживающей и
посиндромной терапии. Нарастание респираторного дистресса до 4 баллов
делает необходимым срочное исследование Hb/Ht, КОС, концентрацию глюко-
зы и общее количество лейкоцитов в периферической крови. Дальнейшее на-
растание тяжести респираторного дистресса требует обязательного рентгено-
логического исследования органов грудной клетки.
Оксигенотерапия
Физиологические принципы. Целью оксигенотерапии является обеспечение
адекватной оксигенации тканей при минимальном риске возникновения проявле-
ний кислородной токсичности. При парциальном давлении кислорода в артери-
альной крови (РаО2) равном 45 мм Нд насыщение фетального гемоглобина (HbF)
составляет примерно 90%, поэтому поддержание Ра02 выше 50 мм Нд обеспечива-
ет потребности тканей в кислороде. Ограничение максимального РаО2 на уровне
80 мм Нд снижает вероятность токсического действия кислорода на легкие и риск
развития ретинопатии у детей с массой тела менее 1500 г, хотя и не предотвращает
развитиё этого осложнения у недоношенных с очень низкой массой тела.
Ингаляция кислорода. Ингаляция кислорода новорожденному могут про-
водиться в кувезе или с помощью палаток, масок и носовых катетеров, а так-
же в процессе искусственной вентиляции легких. При этом необходим стро-
гий контроль концентрации кислорода, температуры и влажности дыхатель-
ной смеси.
Контроль оксигенации. Оксигенотерапия у новорожденных не может про-
водиться без контроля газового состава крови. Никакой клинический опыт не
может заменить данных объективных методов исследования.
Транскутанное рОе Мониторный контроль р02 с помощью транскутанного
электрода может быть лишь вспомогательным методом для оценки динамичес-
ких изменений оксигенации в процессе лечения.
Пульсоксиметрах. Пульсоксиметрия отражает процентное насыщение гемог-
лобина кислородом. В основе метода лежит различная степень поглощения
инфракрасного света оксигемоглобином и редуцированным гемоглобином. Эти
приборы обладают высокой точностью измерения и не требуют калибровки.
Манжетка С датчиком может быть закреплена на руке или ноге ребенка. Уровни
насыщения гемоглобина у новорожденного в диапазоне 94-98% соответству-
ют изменению РаО2 в пределах 60-90 мм Нд. Снижение насыщения на 1-2%
отражает уменьшение РаО2на 6-12%. Падении SaO2 ниже 90% отражает разви-
тие тяжелой гипоксемии (РаО2 < 40 мм Нд), а подъем SaO2 выше 96% указывает
на опасный уровень гипероксемии. Поэтому при лечении новорожденных обыч-
но стараются поддерживать SaO2 на уровне 92-94%.
168 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Поддерживающая терапия
Особенности ухода. Независимо от уровня технического оснащения меди-
цинского учреждения, в котором находится ребенок с респираторным дистрес-
сом, уход за таким новорожденным должна осуществлять наиболее квалифи-
цированная детская медицинская сестра. Ребенок с тяжелым респираторным
дистрессом требует персонального медицинского ухода.
Температура. Необходимо стремиться, чтобы ребенок с респираторным ди-
стрессом находился в нейтральной температурной среде. Для этого использу-
ются инкубаторы (кувезы) или дополнительные источники лучистого тепла. Для
контроля за адекватностью температурного режима необходима непрерывная
регистрация температуры кожи при помощи монитора или ректальное измере-
ние температуры каждые 4-6 часов.
Жидкость, электролиты и питание. Ориентировочная потребность в жид-
кости и электролитах, а также принципы инфузионной терапии и питания де-
тей с респираторным дистрессом описаны в соответствующих руководствах.
Развитие тяжелого респираторного дистресса у новорожденных практически
всегда сопровождается выраженными нарушениями функции сердечно-сосу-
дистой системы, а также водно-электролитными расстройствами. Это, в свою
очередь, требует раннего начала инфузионной терапии.
Выбор метода дыхательной терапии на основании клинической
оценки тяжести респираторного дистресса (до установления
причины дыхательных расстройств)
Наиболее точный выбор метода дыхательной терапии возможен только на
основании комплексного анализа клинико-лабораторных данных, включающих
динамические показатели КОС артериальной крови. В условиях обычного ро-
дильного дома объем и характер дыхательной терапии основываются, как пра-
вило, на клинической оценке тяжести респираторного дистресса.
При легком респираторном дистрессе (оценка по Даунс - 2-3 балла) можно
ограничиться введением кислорода со скоростью 1-2 л/мин во внутреннее
пространство кувеза, что повысит процентное содержание кислорода в дыха-
тельных путях до 24-25%, или подачей его через неплотно наложенную лице-
вую маску.
При среднетяжелом респираторном дистрессе (оценка по Даунс - 4-6 бал-
лов) доношенным новорожденным показано введение кислорода со скорос-
тью 2-4-6 л/мин под кислородную палатку (обеспечивает повышение содер-
жания кислорода в дыхательных путях до 40-50%), или подача его через плот-
но наложенную маску,а недоношенным детям - создание режима постоянного
положительного давления (ППД) через носовые канюли или интубационную
трубку (метод Грегори). Экстремально низкая масса тела при рождении, а так-
же раннее появление приступов апноэ, требуют перевода ребенка на ИВЛ, при
оценке по Даунс 5-6 баллов.
Заболевания органов дыхания у новорожденных детей
169
Тяжелый респираторный дистресс (выше б баллов по Даунс) практически
во всех случаях требует перевода на И ВЛ.
Дальнейшая тактика дыхательной терапии при выборе методов СДППД и ИВЛ
зависит от динамики показателей КОС и конкретной причины респираторного
дистресса.
Синдром дыхательных расстройств
(Болезнь гиалиновых мембран, РДС)
В соответсвии с МКБ-10 (Раздел «Отдельные состояния перинатального
периода») термин «синдром дыхательных расстройств» (СДР) в настоящее
время рассматривается как синоним термина «болезнь гиалиновых мемб-
ран» (БГМ). Учитывая, что, в силу исторических причин, в отечественной
медицинской литературе термин «синдром дыхательных расстройств» не-
редко используется для обозначения группы неинфекционных состояний,
проявляющихся в периоде ранней неонатальной адаптации респираторным
дистрессом (первичные ателектазы легких, болезнь гиалиновых мембран,
отечно-геморрагический синдром, болезнь гиалиновых мембран) некоторые
российские авторы, во избежание терминологических неточностей, пред-
почитают в качестве альтернативы использовать термин «респираторной
дистресс синдром» (РДС).
Респираторный дистресс-синдром является наиболее встречающимся пато-
логическим состоянием у новорожденных в раннем неонатальном периоде.
Встречаемость его тем выше, чем меньше гестационный возраст и чем чаще воз-
никают патологические состояния, связанные с патологией систем дыхания,
кровообращения и ЦНС.
Частота развития РДС зависит от степени недоношенности и широты исполь-
зования глюкокортикоидных препаратов во время беременности для антена-
тальной профилактики этого состояния: у детей, родившихся ранее 30 недель
гестации - 65% без пренатальной профилактики стероидами и 35% на фоне
пренатальной профилактики; у детей, родившихся на сроке гестации 30-34
недели - 25% без пренатальной профилактики стероидами и 10 % на фоне
полного курса пренатальной профилактики стероидами, у детей, родившихся
после 34 недель гестации - около 5%. Частота развития РДС у доношенных
детей - менее 1 процента.
Этиология
Заболевание полиэтиологично. Основными причинами развития неонаталь-
ного РДС являются: 1) нарушение синтеза и экскреции сурфактанта альвеоло-
цитами 2-го типа, связанное с незрелостью легочной ткани; 2) врожденный ка-
чественный дефект структуры сурфактанта; 3) повышенное разрушение сур-
фактанта вследствие тяжелой перинатальной гипоксии и/или перинатальной
инфекции.
170
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Предрасполагающие факторы развития РДС
1. Недоношенность
2. Кесарево сечение до начала родовой деятельности
3. Тяжелая перинатальная асфиксия
4. Сахарный диабету матери (РДС встречается в 4-6 раз чаще, чем у новорож-
денных аналогичного гестационного возраста от матерей без диабета)
5. Преждевременная отслойка плаценты
6. Мужской пол (у мальчиков - в 2 раза чаще, чем у девочек) *
7. Второй ребенок из двойни
8. Тяжелая форма гемолитической болезни плода и новорожденного
9. Гипотермия
10. Развитие РДС у сибсов.
В то же время к факторам, уменьшающим риск РДС, относятся: гипертензи-
онные состояния беременных, серповидно-клеточная анемия у матери, нарко-
тическая зависимость матери, ЗВУР и длительный, более 24 часов, безводный
промежуток. Однако, следует отметить, что при наличии этих факторов возрас-
тает риск других перинатальных заболеваний.
Из терапевтических факторов, существенно снижает риск развития РДС на-
значение беременной женщине родов глюкокортикоидов за 2-7 суток до пред-
полагаемых преждевременных родов (в период с 23 до 35 недели гестации).
Патогенез
Сурфактант - группа поверхностно-активных веществ липопротеидной при-
роды, препятствующих спадению альвеол на выдохе, способствующих мукоци-
лиарному клиренсу и участвующих в регуляции микроциркуляции в легких и
проницаемости стенок альвеол. Сурфактант обладает бактерицидной активно-
стью против г^амположительных микробов и стимулирует макрофагальную ре-
акцию в легких. Сурфактант состоит из фосфолипидов (фосфатидилхолин, фос-
фатидил-глицерол), нейтральных липидов и белков (протеины А, В, С, D).
Сурфактант начинает вырабатываться у плода альвеолоцитами II типа с 20-
24 недели внутриутробного развития и образует на поверхности альвеол тон-
кую пленку, уменьшающую поверхностное натяжение. Наличие сурфактанта'
предупреждает спадение альвеол во время выдоха и тем самым способствует
поддержанию адекватного газообмена. Эта функция сурфактанта обеспечи-
вается комплексом фосфатидилхолин-протеины В и С. К другим важным фун-
кциям сурфактанта относятся: бактерицидная, иммуномодулирующая И мем-
браностабилизирующая. Особенно интенсивный выброс сурфактанта на по-
верхность альвеол происходит в момент родов, что способствует первичному
расправлению легких. Период полураспада сурфактанта составляет 10-20
часов.
Существуют два пути синтеза основного фосфолипидного компонента сур-
фактанта - фосфатидилхолина (лецитина):
Заболевания органов дыхания у новорожденных детей
171
1. Метилирование фосфатидилэтаноламина (кефалина) с помощью метил-
трансферазы.
Этот путь осуществляется в период с 20-24 недели по 33-35 неделю внутри-
утробного развития; он легко истощается под влиянием гипоксемии, ацидоза,
гипотермии. Запасы сурфактанта до 35 недели гестации обеспечивают начало
дыхания и формирование функциональной остаточной емкости легких в пер-
вые минуты и часы жизни.
2. Образование лецитина из цитидиндифосфатхолина в присутствии фос-
фохолинтрансферазы, вступающего в реакцию с диглицеридом.
Данный механизм начинает действовать с 35-36 недели внутриутробного
развития и является более устойчивым к гипоксемии и ацидозу.
В основе патогенеза РДС у новорожденных лежит дефицит или незрелость
сурфактанта, что приводит к диффузному ателектазированию легких. Это, в свою
очередь, способствует снижению легочного комплайенса, увеличению работы
дыхания, развитию вторичной легочной гипертензии, в результате чего возни-
кает гипоксия, усиливающая легочную гипертензию, в результате чего снижа-
ется синтез сурфактанта, т.е. возникает порочный круг.
Из-за отставания синтеза сурфактанта от темпов его распада и последующе-
го пропотевания богатой белком жидкости в альвеолярные пространства (в
наиболее тяжелых случаях - с отложением в них гиалиноподобного вещества)
у больных развивается респираторный дистресс синдром (БГМ). При БГМ про-
ницаемость альвеолярно-капиллярных мембран повышается в первые три дня
после рождения. Отмечается застой крови в капиллярах, диффузный интерсти-
циальный отек и растяжение лимфатических сосудов. Дефицит сурфактанта
приводит к спадению альвеол, формированию ателектазов. Вследствие этого
легочный комплайенс снижается на 25-35% от нормального. Снижаются функ-
циональная остаточная емкость, дыхательный объем и жизненная емкость лег-
ких. Возрастает мертвое анатомическое пространство, а также соотношение
мертвого анатомического пространства к легочному объему. При этом сопро-
тивляемость дыхательных путей остается нормальной. Вследствие этого увели-
чивается работа дыхания, возникает внутрилегочное шунтирование, нарастает
гиповентиляция.
Ранними биохимическими последствиями респираторного дистресса, связан-
ного с дефицитом сурфактанта являются: гипоксемия (за счет нарушения вен-
тиляционно-перфузионного соотношения), гиперкапния (за счет снижения
дыхательного объема легких), смешанный (респираторно-метаболический) аци-
доз. На фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности с высокой час-
тотой развиваются нарушения функции сердечно-сосудистой системы (вторич-
ная легочная гипертензия с право-левым шунтом через функционирующий ар-
териальный проток и/или овальное окно, в ряде случаев - транзиторная дис-
функция миокарда левого и/или правого желудочка, системная гипотензия.
172
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
нарушение мозгового кровообращения и периферической микроциркуляции).
В наиболее тяжелых случаях, за счет выраженного нарушения системного и
регионального кровообращения РДС осложняется гипоксически-ишемически-
ми и/или гипоксически-геморрагическими поражениями ЦНС (ПВЛ и/или
ПИВК), почек (ОПН, тубулярный некроз почек), желудочно-кишечного тракта
(динамическая кишечная непроходимость, НЭК).
Дыхательная недостаточность в большинстве случаев прогрессирует в тече-
ние первых 24-48 часов жизни (в том числе, на фоне И ВЛ). В возрасте 3-4
суток, как правило, отмечается стабилизация состояния ребенка. В большин-
стве случаев РДС разрешается к 5-7 дню жизни. Разрешению РДС нередко пред-
шествует увеличение темпа диуреза, наиболее часто регистрируемое между 60
и 90 часом жизни. Однако темпы и срок окончательного разрешения РДС опре-
деляется не только скоростью постнатального синтеза сурфактанта (которая, в
свою очередь, зависит от гестационного возраста), но и наличием или отсут-
ствием отягощающих факторов, таких как, транзиторная дисфункция миокар-
да, гемодинамически значимый ОАП, инфекция и др. У части детей РДС являет-
ся первой фазой развития БЛД.
Патоморфологическая картина. Макроскопически легкие безвоздушные,
тонут в воде. При микроскопии определяют диффузный ателектаз и некроз кле-
ток альвеолярного эпителия. Многие из расширенных терминальных бронхиол
и альвеолярных ходов содержат эозинофильные мембраны на фибринозной
основе. Однако гиалиновые мембраны редко обнаруживают у новорожденных,
умерших в первые часы жизни.
Клинические проявления
Ранними признаками РДСдвляются следующие:
• Одышка (более 60 дыханий в минуту), возникающая в первые минуты-
первые часы жизни.
• Экспираторные шумы («хрюкающий выдох») - обусловлены развитием
компенсаторного спазма голосовой щели на выдохе для увеличения фун-
кциональной остаточной емкости легких, препятствующей спадению аль-
веол.
• Западение грудной клетки на вдохе (втягивание мечевидного отростка
грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок) с од-
новременным возникновением напряжения крыльев носа, не уменьшаю-
щегося после оксигенотерапии, раздувания щек (дыхание «трубача»).
В зависимости от преморбидного фона и времени появления симптомов рес-
пираторного дистресса можно выделить три основных клинических варианта
РДС.
Первый вариант течения РДС характерен для части недоношенных детей,
родившихся ранее 36 недели беременности в удовлетворительном состоянии.
Пройдя (благодаря адекватной акушерской тактике) без отклонений процесс
Заболевания органов дыхания у новорожденных детей
173
родов, они разворачивают клинику респираторного дистресса через 1-4 часа
после рождения, потому, что их пневмоциты II типа синтезируют незрелый сур-
фактант, характеризующийся высокой скоростью распада. Это так называемый
«классический вариант» РДС, при котором между моментом рождения и появ-
лением симптомов респираторного дистресса отмечается кратковременный
«светлый» промежуток.
Второй вариант характерен для незрелых новорожденных (ГВ более 35 не-
дель), перенесших тяжелую перинатальную гипоксию. У них отмечается сни-
женная способность пневмоцитов II типа «лавинообразно» ускорять синтез
сурфактанта сразу после рождения. Этиотропными здесь являются факторы,
нарушающие физиологическое течение родов. При нормальных родах через
естественные родовые пути возникает дозированная стимуляция симпато-ад-
реналовой системы. Расправление легких при эффективном первом вдохе спо-
собствует снижению давления в малом круге кровообращения,улучшению пер-
фузии пневмоцитов и усилению их синтетических функций. Любое отклонение
от нормального течения родов, даже плановое оперативное родоразрешение,
может вызвать процесс недостаточного постнатального синтеза сурфактанта с
последующим развитием РДС. Наиболее частой причиной развития этого вари-
анта РДС является острая асфиксия новорожденных. Тяжесть клинического со-
стояния таких детей в первые минуты жизни обусловлена выраженной кардио-
респираторной депрессией. После завершения комплекса первичных реани-
мационных мероприятий и кратковременной стабилизации состояния отмеча-
ется быстрое развитие респираторного дистресса.
Третий вариант развития РДС характерен для недоношенных, в первую оче-
редь глубоко недоношенных детей (ГВ менее 32 недель), перенесших тяжелую
или умеренную перинатальную гипоксию. Незрелость механизмов синтеза сур-
фактанта сочетается с ограниченной способностью пневмоцитов II типа уси-
ливать продукцию сурфактанта сразу после рождения. Симптомы респиратор-
ного дистресс-синдрома у таких детей наблюдаются с первых минут жизни (в
случаях начала ИВЛ с момента рождения отмечается повышенная «ригидность»
грудной клетки).
При втором и третьем варианте РДС сердечно-сосудистые нарушения (такие
как право-левый шунт крови по фетальным коммуникациям, дисфункция мио-
карда левого и/или правого желудочка) развиваются наиболее часто. Это по-
будило некоторых авторов ввести для обозначения наиболее тяжелых форм
РДС термин «кардиореспираторный дистресс-синдром» (КРДС). Вместе с тем
термин КРДС не является общепринятым и не может рассматриваться в каче-
стве самостоятельной нозологической единицы.
Для оценки тяжести РДС у недоношенных детей W. Silverman (1961) была
предложена оригинальная система оценки, учитывающая 5 клинических при-
знаков, каждый из которых оценивается от 0 до 2 баллов (табл. 27). В отличие
174
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Таблица 27
Оценка тяжести РДС по Silverman
Клинические признаки Оцмми л баллах
0 1 2
Движения грудной клетки грудь и живот равномерно участвуют в акте дыхания ное дыхание грудной клетки на вдохе
Втяжение межреберий на вдохе отсутствуют легкое втяжение заметное втяжение
Втяжение мечевидного отростка грудины на едоке отсутствует неоольшое втяжение заметное западение
Положение нижней челюсти рот закрыт, нижняя че- люсть не западает рот закрыт, опускание подбородка на вдохе рот открыт, опускание подбородка на вдохе
Звучность выдоха дыхание спокойное, ровное экспираторные шумы слышны при аускультации экспираторные шумы слышны на расстоянии
Результат оценки
3-4 балла - легкий респираторный дистресс
5-6 баллов - респираторный дистресс средней тяжести
6-9 баллов - тяжелый респираторный дистресс
10 баллов - крайне тяжелый респираторный дистресс
от системы Даунс, в ней не учитывается частота дыхания и реакция ребенка на
дополнительный кислород. Эта система оценки более информативна для оцен-
ки тяжести дыхательных расстройств, обусловленных именно дефицитом сур-
фактанта.
Диагностика
1. Пренатальная диагностика (прогнозирование) проводится на основе ис-
следования липидного спектра околоплодных вод, по которому судят о
степени зрелости легких плода. Наиболее информативны следующие по-
казатели:
• коэффициент соотношения лецитина к сфингомиелину (в норме он бо-
лее 2). Если он менее 1, то вероятность развития СДР около 75%. Вме-
сте с тем, У новорожденных от матерей с сахарным диабетом РДС может
развиться при Л/С более 2,0.
• уровень насыщенного фосфатидилхолина (в норме он более 5 мкмоль/
л) или фосфатидилглицерина (в норме он более 3 мкмоль/л). Отсут-
ствие или резкое снижение концентрации насыщенного фосфатидил-
холина фосфатилдиглицерола в амниотической жидкости свидетель-
ствует о высокой вероятности развития РДС.
2. Диагностика в родильном зале (определение степени риска) строится на
основании клинической оценки соответствия морфофункциональной зре-
Заболевания органов дыхания у новорожденных детей
175
лости организма ребенка гестационному возрасту и анализе анамнести-
ческих и акушерских факторов риска. Определенной (дополнительной)
информативностью обладает «пенный» тест на зрелость легких Клемент-
са, при котором исследуются околоплодные воды, полученные во время
родов, или аспират желудочного содержимого в первые 5 минут жизни.
В пробирку к 0,5 мл желудочного аспирата добавляют 0,5 мл 95% этанола
и затем энергично встряхивают в течение 15 секунд. Через 15 минут оце-
нивают результат теста, рассматривая пробирку на темном фоне. Тест счи-
тается положительным (то есть количество сурфактанта в момент рожде-
ния достаточно), если на поверхности имеется замкнутое кольцо пузырь-
ков. Тест считается отрицательным при отсутствии пузырьков или в слу-
чаях, когда они заполняют менее 1/3 окружности. В остальных случаях
тест считается сомнительным.
3. Постнатальная диагностика основывается на анализе динамики респира-
торного дистресса у новорожденного ребенка в первые часы - первые
сутки жизни и данных рентгенологического исследования легких. Поми-
мо симптомов респираторного дистресса в острой фазе заболевания ти-
пичным является угнетение нервно-рефлекторной деятельности, разви-
тие признаков застойной сердечной недостаточности по большому кругу
кровообращения и олигурии. В тяжелых случаях отмечается развитие цен-
трального цианоза, приступов апноэ, ригидного сердечного ритма, выде-
ление пены изо рта (при легочном кровотечении, связанном с гемодина-
мически значимым ОАП пена - розового цвета), отек мягких тканей голо-
вы и шеи, кистей и стоп. Аускультативно: дыхание ослаблено, выслушива-
ются мелкопузырчатые хрипы и/или крепитация, выраженность которых
зависит от фазы заболевания и степени нарушения функции сердечно-
сосудистой системы.
4. Рентгенологическая картина. Типична триада рентгенологических призна-
ков РДС: диффузные очаги пониженной прозрачности, воздушные брон-
хограммы, пониженная пневматизация легочной ткани.
По рентгенологическим признакам выделяют четыре степени тяжести РДС:
I. Умеренное снижение пневматизации легких, различимы воздушные брон-
хограммы, границы сердца четкие.
II. Снижение пневматизации легких, воздушные бронхограммы, границы сер-
дца на рентгенограмме еще различимы.
III. Выраженное снижение пневматизации легких, воздушные бронхограм-
мы, границы сердца практически не различимы, стерты.
IV. Резкое снижение пневматизации легких, воздушные бронхограммы, гра-
ницы сердца не различимы, «белые легкие».
Дополнительная диагностическая информация может быть получена при ис-
пользовании в клинической практике мониторов для оценки механики дыхания.
176
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Дифференциальный диагноз проводится с другими заболеваниями, прояв-
ляющимися респираторным дистрессом в первые сутки жизни.
Профилактика
При преждевременных родах в сроке 23-34 недели следует предпринять
попытку торможения родовой деятельности путем применения бета-мимети-
ков, спазмолитиков либо сернокислой магнезии, после чего провести терапию
глюкокортикоидами по одной из следующих схем:
• - бетаметазон по 12 мг в/м - через 12 часов - дважды (курс - 24 мг);
• - дексаметазон по 6 мг в/м - каждые 12 часов - 4 введения (курс 24 мг).
При пролонгированной беременности следует еженедельно вводить бета- или
дексаметазон по 12 мг в/мышечно. Вместе с тем эффективность и безопасность
повторных курсов профилактического использования глюкокортикоидных препа-
ратов в настоящее время дискутируется. Противопоказанием для применения глю-
кокортикоидов является наличие у беременной острой вирусной или бактериаль-
ной инфекции, а также обострение язвенной болезни. Относительным противопо-
казанием являются гипертензионные состояния у матери и сахарный диабет. При
использовании глюкокортикоидов следует проводить мониторинг сахара крови.
При планировании досрочной операции кесарева сечения родоразрешение,
по мнению некоторых исследователей, целесообразно начинать с амниотомии,
проводимой за 5-6 часов до операции с целью стимуляции симпатико-адрена-
ловой системы плода, что положительно влияет на скорость синтеза сурфак-
танта. Следует помнить, что профилактике РДС способствует бережное извле-
чение плода при любом варианте родоразрешения.
Лечение РДС
Респираторная терапия у новорожденных с РДС
Общие принципы
1. Восстановление проходимости дыхательных путей
2. Обеспечение адекватной оксигенации
3. Обеспечение адекватной вентиляции
4. Заместительная терапия экзогенными сурфактантами
Выбор метода дыхательной терапии
Оксигенотерапия в кислородной палатке
Показания:
- легкая форма РДС (оценка по шкале Сильверман 3-4 балла);
- продолжение оксигенотерапии после СДППД или ИВЛ.
Согласно протоколу РАСПМ, используется следующая методика оксигеноте-
рапии в кислородной палатке:
1. К моменту начала оксигенотерапии ребенок должен находиться в кроват-
ке с подогревом или кувезе.
Заболевания органов дыхания у новорожденных детей
177
2. Разместить кислородную палатку рядом с ребенком.
3. Заполнить увлажнитель водой, соединить с кислородной палаткой и под-
ключить к источнику кислорода.
4. Включить увлажнитель в сеть; задать температуру 32,0-34,5С°; при помо-
щи ротаметра обеспечить подачу 100% кислорода со скоростью не менее
2 л/мин.
5. Поставить кислородную палатку над головой ребенка.
6. При необходимости (появлении цианоза) - увеличивать скорость подачи
кислорода; в случае развития гипоксемии (Ра02<60 мм рт.ст. или
Sa02<90%), несмотря на увеличение потока кислорода более 10 л/мин -
показан перевод на ППД или ИВЛ.
Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыха-
тельных путях (ППД, СРАР)
Создание ППД в дыхательных путях ребенка с РДС способствует улучшению
оксигенации, благодаря увеличению функциональной остаточной емкости лег-
ких за счет восстановления дыхательной способности спавшихся альвеол. Тра-
диционно, показаниями к переходу на ППД являются:
- среднетяжелая форма РДС (оценка по шкале Сильверман 5-6 баллов);
- неэффективность оксигенотерапии в кислородной палатке (Ра0г<60 мм
рт.ст. или Sa02<90% при концентрации кислорода в палатке - 60%)
Использование СДППД требует периодического контроля РаС02 с целью ис-
ключения выраженной гиперкапнии, требующей перевода на ИВЛ.
ППД в дыхательных путях может осуществляться двумя разными способами -
через интраназальные канюли и эндотрахеальную трубку. В большинстве кли-
ник предпочтение отдается первому способу, как более безопасному и физио-
логичному.
Искусственная вентиляция легких
Показаниями к переводу на искусственную вентиляцию детей с РДС является
тяжелая дыхательная недостаточность или шок. Наиболее точно показания к ИВЛ
можно определить на основании клинико-лабораторных данных (табл. 28).
Наиболее часто для лечения тяжелой ДН у детей с РДС используется метод
контролируемой ИВЛ* в режиме интермиттирующей принудительной вентиля-
ции легких (IMV).
(‘Контролируемая ИВЛ - режим искусственной вентиляции, при котором
частота дыхания (ЧД) ребенка должна полностью совпадать с частотой дыха-
тельных циклов (R) респиратора. Использование контролируемой вентиляции
легких подразумевает объективный (инвазивный и/или неинвазивный) конт-
роль за газовым составом крови в процессе лечения).
Методика проведения ИВЛ у новорожденных детей описана в соответствую-
щих руководствах. Обязательным условием для успешного использования дан-
178
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Таблица 28
Балльная оценки тяжести дыхательной недостаточности
у новорожденных детей и определения потребности в ИВЛ
Параметр Score
0 1 2 3
Апноэ или шок Нет Нет Нет Да
но, <0.60 0 60 - 069 070-080 >080
РаСО, (mmHg) <50 50-60 51-70 >70
pH >730 7 25 - 7 30 7.00 - 7 24 <7.00
Легкая ДН = 0; Средняя ДН = 1-2; Тяжелая ДН = > 3 Суммарная оценка (max = 12) S 3
является показанием для механической вентиляции легких
ного вида дыхательной терапии является возможность регулярно контролиро-
вать газовый состав крови. У части новорожденных, в силу тяжести РДС, стаби-
лизация газообмена в легких достигается только на фоне «жестких» парамет-
ров ИВЛ, которые существенно увеличивают риск развития осложнений, вклю-
чая синдром утечки воздуха.
В этих случаях для улучшения оксигенации и вентиляции, предотвращения
или лечения синдрома утечки воздуха в крупных неонатальных и перинаталь-
ных центрах осуществляют высокочастотную осцилляторную (ВЧО) вентиля-
цию легких.
При ВЧО ИВЛ за счет стабилизации альвеол происходит уменьшение ате-
лектазов, увеличение площади газообмена и улучшение легочного кровото-
ка. В результате правильно проводимой терапии достигается уменьшение вен-
тиляционно-перфузионного соотношения, уменьшение внутрилегочного шун-
тирования, сокращение экспозиции высокой концентрации кислорода. При этом
уменьшается дыхательный объем, снижается перерастяжение легких, уменьша-
ется риск баро- и волюмотравмы.
Заместительная терапия экзогенными сурфактантами
Так как ключевым звеном в развитии РДС является дефицит сурфактанта в
легких, использование экзогенных сурфактантов является неотъемлемым ком*’
понентом лечения. Заместительная терапия сурфактантом значительно улуч-
шает оксигенацию и повышает комплайенс легких и, тем самым улучшает тече-
ние и прогноз РДС. На сегодняшний день эндотрахеальное введение новорож-
денному ребенку препаратов сурфактанта входит в рекомендуемый комплекс
терапии респираторного дистресс синдрома. В настоящее время Фармкомите-
том РФ разрешены к применению на территории нашей страны следующие пре-
параты натуральных сурфактантов: Сурфактант BL и Curosurf.
Существуют следующие схемы заместительной сурфактантной терапии:
Заболевания органов дыхания у новорожденных детей
179
1. Профилактическое введение сурфактанта детям из группы риска, в пер-
вую очередь детям с массой тела менее 1250 г (интубация ребенка в ро-
дильном зале - эндотрахеальное введение сурфактанта - экстубация с
дальнейшим переводом ребенка на назальный СРАР). Эта схема наиболее
хорошо зарекомендовала себя при использовании препарата Curosurf.
2. Раннее введение детям с начавшимся РДС (в первые 2 часа жизни - при
появлении первых признаков ДР) - могут использоваться оба препарата
3. Повторное терапевтическое введение (применение сурфактанта детям с
тяжелой формой РДС) - могут использоваться оба препарата.
Необходимыми условиями для введения сурфактанта являются: стабилиза-
ция сердечной деятельности, адекватная дыхательная поддержка, коррекция
ацидоза, гиповолемии, артериальной гипотензии, поддержание нормальной
температуры тела. При введении сурфактантов на фоне ИВЛ необходимо обес-
печить постоянное положительное давление (за счет PEEP) в 3-6 см вод. ст.
для более равномерного распределения сурфактанта. Кроме того, в ряде слу-
чаев целесообразно использовать специальный адаптер к эндотрахеальной
трубке для введения сурфактанта.
В зависимости от схемы введения и формы выпуска конкретного препарата
существует три различных техники введения:
1. Болюсное введение сурфактанта с использованием ручной ИВЛ мешком
Амбу
2. Инфузия - продолжительное (микроструйное) введение на фоне аппа-
ратной ИВЛ.
3. Ингаляция - назначение в форме аэрозоля (последнее - наименее эф-
фективно).
Особое внимание при использовании заместительной сурфактантной тера-
пии необходимо уделить мониторингу витальных функций ребенка, рентгено-
логическому контролю за состоянием легких и, если есть возможность, оценки
механических функций легких во время и после введения сурфактанта. Любые
изменения во время и после введения экзогенного сурфактанта требуют соот-
ветствующей коррекции респираторной и поддерживающей терапии.
Сердечно-легочные осложнения РДС
Лёгочная гипертензия. У части детей в острой фазе РДС отмечается повы-
шенное давление в системе лёгочной артерии, которое может превысить сис-
темное. В результате возникает сброс крови справа налево через фетальные
коммуникации, что усугубляет гипоксемию. Данное состояние не является са-
мостоятельным синдромом и носит транзиторный характер. Основной метод
выявления легочной гипертензии- ЭхоКГ. Для лечения этого состояния при РДС
некоторые авторы рекомендуют использовать те же препараты, что и при син-
дроме персистирующей легочной гипертензии. Однако целесообразность их
180
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЩ
назначения неоднозначна. Основное внимание должно быть уделено оптими-
зации дыхательной терапии.
Синдромы утечки воздуха. К ним относят интерстициальную эмфизему лёг-
ких, пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард. Наиболее точным
методом диагностики является рентгенологическое исследование. Признака-
ми, позволяющими заподозрить наличие пневмоторакса, являются ухудшение
газового состава крови, снижение SaO? выбухание одной половины грудной
клетки, вздутие живота, нарастание размеров печени. Определенной диагнос-
тической ценностью обладает трансиллюминация грудной клетки. При пнев-
моперитонеуме отмечается вздутие живота, картина острого живота. Изредка
встречается подкожная эмфизема.
При возникновении синдромов утечки воздуха требуется обеспечить макси*
мальную синхронизацию ребёнка с респиратором и провести обезболивание.
Поэтому в данной ситуации оправдано применение наркотических анальгети-
ков, таких как промедол и фентанил. При проведении контролируемой ИВЛ не-
обходимо уменьшить МАР за счет снижения PEEP и PIP до минимального прии
емлемого уровня, обеспечивающего удовлетворительные показатели КОС кро-
ви (путем увеличения частоты вентиляции). Одновременно, необходимо обес-
печить хорошее дренирование воздуха из плевральной полости. Оптимальным
при возникновении синдрома утечки воздуха является перевод детей на ОВЧ
ИВЛ.
Хроническое заболевание лёгких (ХЗЛ) - бронхолегочная дисплазия
(БЛД). Диагноз ХЗЛ является правомочным, если доношенный ребёнок
нуждается в применении дополнительного кислорода более 28 дней, а
недоношенный ребенок - более 26 недель постконцептуального возрас-
та. Вместе с тем, о развитии ХЗЛ можно думать, когда у детей с РДС после
5-7 дня жизни отмечается ухудшение показателей КОС или увеличение
потребности в дополнительном кислороде без явных причин (нарастание
пневмонии, сердечной недостаточности, развитие синдромов утечки воз-
духа и т.п.). В последние годы многие авторы выделяют так называемую
раннюю форму. При этом на рентгенограмме лёгких выявляется деформа-
ция сосудисто-интерстициального рисунка. Лечение данного осложнения
включает в себя:
- Оксигенотерапия. Кислород помогает уменьшить частоту приступов ап-
ноэ и бронхоспазма. Неадекватная оксигенотерапия способствует разви-
тию лёгочной гипертензии, что ведёт к прогрессированию право-, а затем
и левожелудочковой недостаточности. По достижении ребёнком посткон-
цептуального возраста в 36 недель, когда значительно сокращается риск
развития ретинопатии недоношенных, РаОг должен поддерживаться на
верхней границе нормы.
- Ограничение объёма вводимой жидкости.
Заболевания органов дыхания у новорожденных детей
181
- Адекватное питание (полноценное введение жиров, белков, витаминов и
углеводов, при этом суточный каллораж должен на 10-20% превышать
возрастную норму).
- Использование кортикостероидов. Более чем двадцатилетний опыт ис-
пользования глюкокортикоидов свидетельствует о том, что курсовое при-
менение дексаметазона способствует сокращению длительности ИВЛ при
БЛД. Вместе с тем, в последние годы все больше внимание уделяется не-
гативным последствиям системного применения кортикостероидных пре-
паратов: артериальной гипертензии, гипергликемии, инфекционных ос-
ложнений, неврологическим нарушениям. В связи с этим в настоящее вре-
мя во многих клиниках системному лечению предпочитают проведение
соответствующих ингаляций (Пульмикорт и аналогичные препараты).
- Диуретики часто используются при терапии детей с ХЗЛ, так как у них
имеются явления интерстициального отёка лёгочной ткани и правоже-
лудочковой сердечной недостаточности. Применять их необходимо с ос-
торожностью под контролем электролитного состава крови.
- Бронхолитические препараты. У детей с ХЗЛ часто наблюдается гиперре-
активность трахеобронхиального дерева с развитием эпизодов бронхос-
пазма. В таких случаях используют бронхолитические препараты. Пред-
почтительнее ингаляционный путь введения препаратов при помощи не-
булайзеров (например, использование сальбутамола).
Транзиторное тахипноэ новорожденных
Транзиторное тахипноэ новорожденных (синдром «влажных» легких, синд-
ром задержки внутриутробной легочной жидкости, СДР II типа) представляет
возникающее в первые сутки расстройство дыхания с усилением сосудистого
рисунка и признаками гипераэрации легких на рентгенограммах, умеренным
увеличение тени сердца, не требующее ИВЛ.
Возникаету детей, родившихся при плановом кесаревом сечении (отсутствие
«катехоламинового всплеска» в ответ на родовой стресс), при острой интрана-
тальной асфиксии, при избыточной медикаментозной терапии матери в родах
или сахарном диабете у матери, а также при макросомии.
Патогенез
Его основными звеньями являются повышенное количество внутриутробно
секретированной легочной жидкости и сниженное ее удаление, что снижает
проходимость мелких бронхов. Отмечается и пониженный клиренс соедини-
тельной ткани. Возникающая эмфизема обусловлена сдавлением дыхательных
путей водой и их частичной обструкцией по типу «поплавкового клапана». Рас-
ширение альвеол обусловлено попыткой ребенка вытолкнуть избыточный воз-
дух из ацинусов, что сопровождается увеличением объема грудной клетки и
гипокапнией.
182
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Клиническая картина
Основным симптомом является одышка (60-80 в минуту), появляющаяся с
первых минут жизни и нарастающая в течение нескольких часов. Во вторую
половину первых суток жизни интенсивность одышки постепенно уменьшает-
ся. У ребенка отмечается напряжение крыльев носа, западение межреберных
промежутков и грудины, цианоз, экспираторные шумы. Грудная клетка приоб-
ретает бочкообразную форму, отмечается коробочный оттенок легочного зву-
ка и обилие мелкопузырчатых хрипов. Продолжительность болезни обычно
менее суток, но расстройства дыхания иногда держаться до 2-5 суток.
Диагностика
На рентгенограммах выявляется обогащенный прикорневой сосудистый ри-
сунок, повышенная прозрачность легочных полей, уплощение купола диафраг-
мы, реже отмечается скопление жидкости в междолевых щелях и реберно-плев-
ральных синусах.
Лечение
В ряде случаев требуется вспомогательная вентиляция 40% кислородно-воз-
душной смесью на 1-2 дня, отсасывание содержимого дыхательных путей, ра-
циональный температурный режим и минимальная инфузионная терапия. Ме-
дикаментозного лечения не требуемся. В первые сутки ребенка не кормят.
Прогноз благоприятный.
Синдром аспирации мекония
Этот синдром является самостоятельной нозологией. По данным различных
акушерских стационаров, присутствие мекония в околоплодных водах регист-
рируется в 2-10% случаев, однако синдром массивной мекониальной аспира-
ции (МАС) встречается в 5-10 раз реже. МАС наблюдается преимущественно у
переношенных или доношенных новорожденных, подвергшихся длительной
внутриутробной или острой интранатальной гипоксии. Это приводит к спазму
сосудов брыжейки, усилению перистальтики кишечника, расслаблению аналь-
ного сфинктера и выходу мекония в околоплодные воды. Это возможно даже
при отсутствии асфиксии - при обвитии пуповины вокруг шеи, сдавлении ее,
что стимулирует вагусную реакцию и выход мекония.
Патогенез. Аспирированный меконий вызывает воспалительную реакцию в
трахее, бронхах, легочной паренхиме за счет содержащихся в нем липидов, про-
теолитических ферментов и его повышенной осмолярности. Возникают также
обструкция глубоких дыхательных путей, «воздушные ловушки», ателектазы из-
за закупорки бронхов и инактивации сурфактанта, что приводит к спадению
альвеол на выдохе. Помимо химического воспаления и ателектазов, в легких
возникает отек, перифокальная эмфизема с развитием легочной гипертензии,
пневмоторакс и другие виды «утечки воздуха». Кроме того, результаты после-
дних исследований выявили высокое содержание в крови новорожденных с
Заболевания органов дыхания у новорожденных детей
183
мекониальной аспирацией иммунореактивного эндотелина-1, который обладает
выраженным сосудосуживающим эффектом, что способствует развитию легоч-
ной гипертензии и гиперреактивности легочных сосудов. Летальность при тя-
желых формах мекониальной аспирации до недавнего времени составляла 50%.
В настоящее время за счет совершенствования методов первичной реанима-
ции и использования, в необходимых случаях, ВЧО ИВЛ летальность значитель-
но снизилась.
Клиническая картина
Дети, как правило, рождаются с низкой оценкой по шкале Апгар. У перено-
шенных детей часто имеется прокрашивание меконием ногтей, кожи, пупови-
ны. Существует два варианта клинического течения мекониальной аспирации:
1. С рождения у многих детей отмечаются признаки дыхательных расстройств,
у части - приступы вторичной асфиксии, притупление легочного звука,
повышение ригидности грудной клетки, обильные разнокалиберные влаж-
ные хрипы в легких.
2. У части детей после рождения имеется «светлый» промежуток, после ко-
торого (по мере продвижения мелких частиц мекония к мелким бронхам)
возникает клиника тяжелой дыхательной недостаточности. В наиболёе тя-
желых случаях МАС осложняется синдромом персистирующей легочной
гипертензии (ПЛГ), при ИВЛ частым нередким осложнением является син-
дром «утечки воздуха». Через 24-48 часов большинство детей развивают
клинику аспирационной пневмонии.
Диагностика
После тщательного анализа клинико-анамнестических данных необходима
рентгенограмма легких, выявляющая сочетание крупных участков затемнения,
отходящих от корней легких, с участками эмфизематозных вздутий. Характе-
рен симптом «снежной бури», кардиомегалия, реже - пневмоторакс. Диафраг-
ма уплощена, переднезадний размер грудной клетки увеличен. Если в мекони-
альных водах обнаружены плотные фрагменты мекония, то вероятность меко-
ниальной аспирации и пневмонии гораздо выше, чем тогда, когда околоплод-
ные воды просто окрашены меконием.
Лечение
В его основе лежит раннее отсасывание мекония из дыхательных путей сра-
зу после рождения до начала вспомогательной вентиляции легких (Приложе-
ние 1 к Приказу М3 РФ №372). Удалив содержимое желудка, интубируют трахею
и проводят отсасывание мекония из нее, промывают трахею 1-2 мл стерильно-
го изотонического раствора хлорида натрия и отсасывают. Затем начинают ИВЛ
в течение 1-2 минут и снова повторяют процедуру промывания «до получения
светлых вод» каждые 30 минут в первые 2 часа жизни. Интенсивность и дли-
тельность респираторной терапии, а также особенности поддерживающей те-
184
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕИ
рапии, зависят от тяжести клинической картины и имеют много общего с РДС.
Из-за высокого риска пневмонии всем детям с МАС необходимо раннее назна-
чение антибиотикотерапии. Наибольшую трудность в лечении детей с мекони-
альной аспирацией представляет синдром персистирующей лёгочной гипер-
тензии (ПЛГ).
Персистирующая лёгочная гипертензия - это заболевание, характеризу-
ющееся системной артериальной гипоксемией, возникающей вследствие уве-
личения легочного сосудистого сопротивления с шунтированием крови из ле-
гочных артерий в системную циркуляцию. Для подтверждения диагноза ГШГ и
исключения врождённых пороков сердца синего типа используется ряд неслож-
ных методик:
Гипероксический тест
Этот тест применяется для дифференциации врожденных пороков сердца и
паренхиматозных лёгочных заболеваний. Методика заключается во вдыхании
пациентом 100% кислорода в течение 5-10 минут с последующим сравнением
Ра02 до и после теста. Обличение Ра02 до 150 мм Нд и более позволяет исклю-
чить пороки сердца синего типа, однако если Ра02 не возрастает, то это не по-
зволяет исключить ни наличие порока сердца, ни ПЛГ.
Тест гипероксии-гипервентиляции
У интубированного ребёнка начинают гипервентиляцмю 100% кислородом с
высокой частотой (до 100 дыханий в минуту) в течение 5-10 минут до дости-
жения «критических» цифр РаСО2. При достижении РаСО2 ниже 30 мм Нд (реже
ниже 20 мм Нд) быстрое улучшение оксигенации, связанное с падением давле-
ния в легочной артерии, подтверждает диагноз ПЛГ.
Измерение пре- и постдуктального Ра02. Данное исследование позволяет
подтвердить наличие шунтирования через артериальный проток. Измеряется
РаО2 в предуктальной крови (правая лучевая или правая височная артерии) и
сравнивается с аналогичным показателем постдуктальной крови (пупочная ар-
терия или артерии нижних конечностей). Если предуктальное Ра02 превышает
постдуктальное более чем на 20 мм Нд, это достоверно указывает на наличие
право-левого сброса через артериальный проток. Менее надежным является
параллельной проведение транскутанной пульсиметрии на правой верхней и
одной из нижних конечностей. Разница в Sa02 более чем в 10% может свиде-
тельствовать о наличии ПЛГ. Вместе с тем отсутствие градиента не позволяет
исключить диагноз ПЛГ, так как шунтирование может происходить и на уровне
овального окна. Во всех случаях важное значение для уточнения диагноза имеет
двухмерная эхокардиография с цветным допплеровским исследованием.
Лечение. Помимо стандартного для отделений интенсивной терапии ново-
рожденных лечебно-охранительного режима, дети с МАС, осложнившемся ПЛГ
для проведения контролируемой ИВЛ, требуют использования седативных и
обезболивающих препаратов (в т.ч. наркотических аналгетиков) или миоре-
Заболевания органов дыхания у новорожденных детей
185
лаксантов. Важную роль в лечении ПЛГ играют вазодилятаторы. До недавнего
времени активно использовались нитропруссид натрия и галазолин. Отдель-
ные авторы сообщали об успешном применении для лечения ПЛГ у новорож-
денных высоких (250-400 мг/кг/сут.) доз сульфата магния. В настоящее время
предпочтение отдается оксиду азота (NO).
Появляется мощным селективным легочным вазодилятатором. NO продуци-
руемым эндотелиальными клетками и диффундируя в гладкие мышцы сосудов,
повышает уровень цГМФ, приводя к миорелаксации. Экзогенный NO может до-
ставляться к легочным сосудам с воздушно-кислородной смесью от аппарата
ИВЛ и оказывать местный эффект,так как, попадая в кровеносное русло, быст-
ро инактивируется, связываясь с гемоглобином с образованием метгемоглоби-
на. Введение экзогенного NO увеличивает лёгочный кровоток и улучшает вен-
тиляционно-перфузионные соотношения. Введение NO осуществляется с по-
мощью специальных устройств, которые обеспечивают дозированное поступ-
ление газа в контур аппарата ИВЛ.
Прогноз
При несвоевременном удалении мекония из дыхательных путей и осложне-
нии МАС ПЛГ летальность достигает 10%. При благоприятном течении даже при
массивной аспирации рентгенограмма нормализуется к 2 неделям, но повы-
шенная пневматизация легких и участки фиброза могут наблюдаться несколь-
ко месяцев.
Пневмонии новорожденных
Этиология и патогенез. Развитию пневмоний у новорожденных способствует
большое количество неблагоприятных факторов, действующих на организм
плода в анте-, интра- и постнатальном периодах. Пневмония у новорожденного
может быть как первичным заболеванием, так и одним из очагов сепсиса или
генерализованной вирусной инфекции. Непосредственными этиологическими
агентами пневмонии являются различные бактерии, вирусы, пневмоцисты, гри-
бы и микоплазмы. До конца 80-х годов среди возбудителей пневмонии преоб-
ладали грамположительные микроорганизмы, в первую очередь золотистый
стафилококк. В последние годы в этиологии пневмонии увеличился удельный
вес грамотрицательных бактерий - клебсиелл, кишечной палочки, протея и др.
Отмечаются спорадические случаи хламидийной и микоплазменной пневмо-
нии. В части случаев пневмония новорожденных имеет смешанную этиологию.
Инфекционный агент может попадать в организм новорожденного транспла-
центарно или при аспирации околоплодных вод, но наиболее частым является
воздушно-капельный путь инфицирования. В патогенезе пневмоний новорож-
денных большую роль играют несовершенство центральной регуляции дыха-
ния, незрелость легочной ткани, наиболее выраженные у недоношенных де-
тей.
186
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕПД
При развитии пневмонии в организме новорожденных формируется «пороча
ный круг»: дыхательные нарушения вызывают нарушения гомеостаза, что в свою
очередь усугубляет нарушения внешнего дыхания. Обычно пневмония ново-
рожденных характеризуется гипоксией, гиперкапнией, дыхательным или смеь
шанным ацидозом. s
По времени возникновения выделяют врожденные и постнатальные пнев-
монии. Врожденные пневмонии отмечаются примерно в 10-20% случаев ин-
фекционных поражений легких у новорожденных детей. Вместе с тем относи-
тельная доля врожденных пневмоний у недоношенных детей существенно выше
Врожденные пневмонии, как правило, связаны с аспирацией инфицированньМ:
околоплодных вод и клинически проявляются в первые 24-48 часов жизни»,
В ряде случаев врожденные пневмонии являются проявлением внутриутроб-
ных генерализованных инфекций, таких как листериоз или цитомегалия. Ос-
новным фактором, предрасполагающим к развитию пневмоний после рожде-
ния ребенка, в настоящее время является аппаратная ИВЛ (т.н. «вентилятор-
ассоциированные» пневмонии). ч
Клиническая картина. При врожденной пневмонии с первых часов жизни
отмечаются признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности-
Отмечаются склонность к гипотермии, бледность и мраморность кожных по-
кровов, нарушение моторной функции желудочно-кишечного тракта (нередко -
динамическая кишечная непроходимость), гепатолиенальный синдром. Аускули
тативно над легкими: в первые часы жизни дыхание ослаблено, в последующие
- выслушиваются мелкокалиберные влажные хрипы, локализация и распрост-
раненность которых зависит от зрелости легких и характера пневмонии. При
постнатальной пневмонии вначале заболевания выявляются общие нарушения
состояния ребенка (бледность, отказ от груди или снижение толерантности и.
энтеральному питанию, склонность к гипертермии, дыхательная недостаточ*
ность). Через 1-3 дня - выявляются физикальные изменения легких, анало-
гичные тем, которые характерны для врожденной пневмонии. У доношенных
новорожденных заболевание, как правило, развивается более остро, чем у не-
доношенных детей.
Ранними симптомами пневмонии являются одышка (изменение частоты, глу-
бины и ритма дыхания), раздувание крыльев носа. Снижение глубины дыхания
приводит к уменьшению альвеолярной вентиляции, что ведет к респираторной
кислородной недостаточности, накоплению недоокисленных продуктов и раз-
витию ацидоза. Нарушение гомеостаза и КОС при пневмонии у недоношенных
детей значительно утяжеляет течение основного заболевания. Чаще всего встре-
чается мелкоочаговая пневмония, значительно реже - интерстициальная.
В течение пневмонии различают несколько периодов: начальный; ранний,
или предвоспалительный; разгара, стабилизации признаков, обратного разви-
тия процесса (разрешение пневмонии).
Заболевания органов дыхания у новорожденных детей
187
Лечение включает терапию дыхательных расстройств (см. выше), антибак-
териальную и иммунозаместительнуютерапию, поддерживающую и посиндром-
ную терапию. До получения результатов микробиологического исследования
крови и эндотрахеального аспирата эмпирическая антибактериальная терапия
в первые 3-е суток проводится комбинацией ампициллина и гентамицина. Да-
лее переходят на целенаправленную антибактериальную терапию.
Прогноз при своевременном начале лечения - благоприятный.
Список литературы
1 Актуальные проблемы неонатологии / Под Ред. Н.Н Володина. - М ГЭОТАР-
МЕД2004
2 Акушерство и гинекология / Под ред Г.М Савельевой, Л Г. Сичинавы - М
Медицина, 1997
3 Гойтсман Б В, Веннберг Р.П Руководство по интенсивной терапии в неонатоло-
гии / Пер с англ. - 2-ое издание - Екатеринбург, 1996.
4 Гребенников В А, Миленин О Б, Рюмина И И Респираторный дистресс-синд-
ром у новорожденных. - М., 1995
5 НеонаТология / Под ред Т.Л Гомеллы, М Д Каннигам -Пер с англ -М. Меди-
цина, 1995
6 Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом Ме-
тодические рекомендации РАСПМ - 2-е издание / Под редакцией чл -корр РАМН,
проф Н Н Володина - М, 2002
7 Протокол первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном
зале (Приказ М3 и МП РФ № 372 от 28 12 95 г.).
8 Шабалов НП Неонатология -М МЕДпресс-информ, 2004 -Т 1,2
9 Фомичев М. В Респираторная под держка в неонатологии - Екатеринбург, 2002 -
150 с
188
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Т.И. Гаращенко, Е.Г. Шугурина
Одним из самых частых видов патологии организма являются воспалитель-
ные заболевания верхних дыхательных путей, составляющие до 83% среди всех
инфекционных заболеваний.
Слизистая оболочка полости носа и глотки первой встречается с воздействием
факторов внешней среды: бактериальными возбудителями (вирусами, бакте-
риями), аллергенами, поллютантами (сигаретным дымом, веществами, содер-
жащимися в воздухе и т.д.), что вызывает на ее поверхности воспалительную
реакцию. К внешним факторам можно отнести высокую влажность воздуха и
его низкую температуру. Верхние дыхательные пути имеют анатомические и
физиологические особенности (замкнутые полости, глубокие карманы, посто-
янная влажность, определенные значения pH среды, температуры и пр.), со-
здающие благоприятные условия для активной жизнедеятельности, размноже-
ния микрофлоры.
Одну из главных защитных функций берет на себя эпителий слизистой обог
лочки респираторного тракта, который удаляет инородные частицы и способ-
ствует их уничтожению.
Клинические проявления острых воспалительных заболеваний верхних ды-
хательных путей разнообразны, основные из формы - острый ринит, фарингит
и ларингит.
Часто острый ринит осложняется воспалением околоносовых пазух. Сину-
ситы формируются за счет отека слизистой оболочки полости носа, естествен-
ные соустья пазух блокируются, вентиляция нарушается, секрет в их просвете
не эвакуируется, анаэробные условия способствуют формированию воспале-
ния.
На фоне острого воспаления дыхательных путей поражаются преимуще-
ственнолимфоидные образования. Особенно частым является воспаление гло-
точной миндалины (аденоидит), находящейся в куполе носоглотке, в основ-
ном у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Основным этиоло-
гическим фактором острого бактериального тонзиллита является бета-гемо-
литический стрептококк. Однако в последнее время все большее значение в
развитии тонзиллита у детей и взрослых играют вирусы и внутриклеточная
инфекция.
Вопросы, связанные с лечением больных острыми воспалительными заболе-
ваниями верхних дыхательных путей, чрезвычайно актуальны.
Основными заболеваниями верхних дыхательных путей являются:
Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей
189
1. Ринит
- аллергический,
- не аллергический
2. Аденоидит
3. Синусит
4. Фарингит
5. Тонзиллит
6. Эпиглоттит
7. Паратонзиллярный и заглоточный абсцесс
8. Стенозирующий ларинготрахеит
Ринит
Функции носа многообразны, а при рините любой этиологии они будут нару-
шены.
Проведение воздуха. Защитная - это начальный отдел дыхательной систе-
мы. Он первый принимает на себя удары внешней среды, особенно у жителей
больших городов. Взвешенные в воздухе частицы диаметром 10 мкм и полнос-
тью задерживаются в носу. Защита от бактерий, обусловленная факторами не-
специфической защиты - антибактериальные белки лизоцим и лактоферрин.
Специфический приобретенный иммунитет реализуется путём секреции IgA, и
сывороточных IgG. Дыхательная функция обеспечивает нормальный газооб-
мен и оксигенацию крови. Калориферная - согревание воздуха. Воздух со-
гревается с -12С до +35С. Эта функция обусловлена особенностями кровоснаб-
жения. Увлажнение воздуха до 75-95%. Выделительная - за счет деятельно-
сти бокаловидных клеток мерцательного эпителия. Всасывательная, обонятель-
ная - рецепторная, резонирующая за счет придаточных пазух носа. Реф-
лексогенная - связана с формированием нейронных связей с внутренними
органами, легкими.
Особенности строения полости носа у детей, определяющие затрудне-
ние носового дыхания
Узкая носовая полость из-за незавершенного развития лицевого скелета,
нижний отдел полости носа - 1/3 общего объема, дискретное развитие полос-
ти носа; связанное с ростом и сменой зубов (первые б мес., 3-4 года, 6-7 лет,
пубертатный возраст). Рост полости носа в длину и ширину, меньше роста дна.
У детей до года узкие носовые ходы из-за хорошо развитых и крупных носовых
раковин. Отсутствуют носовые ходы, раковины поджатые, наличие рудимен-
тарных дополнительных раковин. Низкое стояние в полости носа ситовидной
пластинки. Низкое стояние основной пазухи и щелевидная носоглотка с пре-
обладанием поперечного размера. Нижний носовой ход становится основным
проводником воздушного потока после 7 лет. Низкая и толстая носовая пере-
городка. Незначительная перпендикулярная пластинка решетчатой кости с окон-
190
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ1
чанием ее роста к 10 годам. Отсутствие кавернозной ткани в области свобод-
ных краев носовых раковин у детей первых лет жизни. Высокая лабильность
кавернозной ткани у старших детей и регуляция ее тройничным нервом, что
дает блокаду, ринорею, в т.ч. при смене зубов. Наличие в области дна носа у
детей рудиментарного органа Якобсона с возможным образованием кист. Дис-
кретная пневматизация пазух носа определяет наличие аномалий и вариантов
строения латеральной стенки (concha bullosa, bulla ethmoidalis, аномалии крюч-
ковидного отростка). Формирующиеся околоносовые пазухи, что затрудняет
пассаж из них. Обильное развитие лимфоидной ткани в носоглотке (аденоид-
ные вегетации, трубные миндалины, в области сошника), которая из-за резкой
гиперплазии перемещается в полость носа, сфеноэтмоидальный карман, под
мягкое небо. '
Классификация ринита:
Аллергический
• Сезонный.
• Круглогодичный. 4
Не аллергический
• Катаральный '
• Вазомоторный.
• Атрофический J
• Медикаментозный. 1
• Гипертрофический.
Неаллергический ринит 1
• неинфекционный: нейровегетативный, медикаментозный, гормональный/
профессиональный; J
• инфекционный неспецифический ринит,хронический гипертрофический
ринит; ’
• специфические (оппортунистическая инфекция, инфекционные грануле-1
мы);
• доброкачественные опухоли носа (ангиомы, ангиофибромы, инвертиро-
ванные папилломы);
• злокачественные опухоли (эстезиобластомы, рабдомиосаркомы, саркома
Капоши);
• гистиоцитозы;
• гранулематозы и коллагенозы;
• эозинофильные и нейтрофильные риносинуситы. '
Причинами неаллергического ринита являются
• Фармакологические (медикаментозный ринит).
• Гормональные.
• Воздействие раздражителей.
• Атрофические. Структурные. Инфекционные.
Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей
191
• Пристрастие к употреблению кокаина, алкоголя, никотина.
• Травматические.
• Инородные тела.
• Системные заболевания (гранулематоз Вегенера, саркоидоз, синдром вер-
хней полой вены и синдром Горнера).
• Идиопатические (вазомоторный ринит, эозинофильный или базофильный
неаллергический ринит).
• Ринит в периоде прорезывания и смены зубов.
Хронический катаральный ринит. Является продолжением плохо лечен-
ного острого ринита, в результате чего микробный агент глубоко внедряется в
слизистую оболочку, вызывает в ней стойкие деструктивные (в т.ч. и дистро-
фические)' изменения, нарушая тем самым её защитную (иммунологическую)
функцию. Возникает аллергизация слизистой.
Чаще всего больные жалуются на постоянные выделения из носа слизистого
характера, умеренное затруднение носового дыхания, поочерёдная заложен-
ность половин носа, нарушение обоняния, сухость в глотке, навязчивый кашель,
иногда головная боль.
Хронический гипертрофический ринит характеризуется постоянным
и резко выраженным затруднением носового дыхания, возникающим в ре-
зультате необратимого разрастания и утолщения слизистой оболочки но-
совых раковин или стойкого отека слизистой оболочки носа. Больные от-
мечают нарушение обоняния, слизисто-гнойное отделяемое из носа, го-
ловную боль, гнусавость, снижение внимательности. Снижение или отсут-
ствие обоняния (гипо- и аносмия) при хроническом рините возникает в
результате воспалительного утолщения слизистой, что выключает обоня-
тельный отдел носа. Но постепенно в связи с атрофией обонятельных ре-
цепторов возникает необратимая утрата обоняния, что ведёт к нарушению
вкуса.
Хронический атрофический ринит возникает в результате длительного дей-
ствия пыли, газов, сосудосуживающих капель, хронической инфекции, микроб-
ных токсинов на слизистую оболочку. Основные жалобы на сухость в носу, на-
рушение обоняния. Отделяемое из носа скудное вязкое слизистое, которое вы-
сыхает в корки, в результате чего их накопление затрудняет не только носовое
дыхание, но и дренаж полости носа, что усугубляет течение хронического ри-
нита присоединением гнилостной вялотекущей инфекции, нередко возникают
носовые кровотечения. Атрофия может распространяться на хрящевые и кост-
ные структуры, вследствие чего образуются перфорации носовой перегород-
ки. Зловонный атрофический ринит характеризуется атрофией всех структур
полости носа. Образующиеся зловонные корки в виде слепков плотно запол-
няют носовые ходы, больной страдает отсутствием обоняния, поэтому не ощу-
щает его.
192 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ;
Вазомоторный ринит. Нарушение нервных механизмов регуляции, обус-
ловливающих нормальную физиологию носа, в результате чего даже обычные
раздражители вызывают повышенную реакцию слизистой носа.
Аллергический ринит
это аллергическое воспаление слизистой оболочки носа. При этом возника-
ет насморк, чихание и отек слизистой носа, зуд. Аллергический ринит чаще всего
встречается у детей, подростков и молодых людей. Распространенность АР у
детей в России (по данным ISAAC) от 20 до 40%
Средний возраст, с которого начинается аллергический ринит (АР), -10 лет.
80% больных заболевают до 20-летнего возраста. В детстве мальчики болеют
АР чаще, чем девочки, но с возрастом эта разница сглаживается. >
АР представляет собой глобальную проблему здравоохранения, так какр
Поражает 20-40% населения планеты; Существенно снижает качество жизю
ни больных, включая работоспособность, способность к обучению, отдых, вы-
зывает нарушение сна; Нарушение развития лицевой части черепа в детства
приводит к удлинению средней части лица (формируется «аденоидное лицо»)р
АР наносит значительный экономический ущерб; АР связан напрямую с такими!
проблемами как синусит, средний отит, коньюнктивит, полипоз носа и др. Раз-
вивается ухудшение обоняния и слуха; Трансформируются у значительной час-ч
ти больных в бронхиальную астму (БА). :
Основными факторами риска развития АР являются: з
1) Семейный анамнез - наследственные факторы, аллергические заболевав
ния в семье. 2) Аллергическая сенсибилизация. 3) Для круглогодичного АР ха-л
рактерно воздействие аллергенов, свойственных закрытым помещениям (бы-j
товые аллергены, аллергены клещей домашней пыли, грибковые, аллергены доц
машних животных). Способствующие факторы: курение, качество вдыхаемопг
воздуха в жилище, загрязнение воздуха, климатические факторы, факторы «ст»ю
ля жизни», относительно высокий социально-экономический статус. а
Классификация аллергических ринитов: базируется на тяжести течения,
и заболевание подразделяется на «лёгкое» и «средней тяжести/тяжёлое» (о
учётом симптомов и качества жизни). <
Интермиттирующий
Симптомы < 4 дней в неделю или < 4 недель.
Лёгкий >
нормальный сон, не нарушены дневная активность, досуг и занятия спортом,
отсутствие проблем на работе и в школе, отсутствие неприятных симптомов. <
Персистирующий
Симптомы > 4 дней в неделю и > 4 недель. '
Средней тяжести/Тяжёлый !
один или больше критериев: нарушенный сон, нарушены дневная активность/*
досуг и занятия спортом, проблемы на работе и в школе, неприятные симптомы^*
Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей
193
Аллергический ринит:
Сезонный
Группы аллергенов: Пыльца растений (деревьев, злаков и сорных трав).
Споры грибов. Строгая сезонность (период цветения причинно-значимого
аллергена).
Круглогодичный
- Воздействие аэроаллергенов жилища (клещи домашней пыли, аллергены
домашних животных, тараканов, сухой корм для аквариумных рыб, эпидермис
животных, споры грибов).
Сезонный аллергический ринит обычно связан с внешними аллергенами
пыльцы деревьев, злаковых и сорных трав, а также споров плесневых грибков.
Среди аллергенов, вызывающих круглогодичный аллергический ринит, можно
выделить клещей домашней пыли, споры плесневых грибков, аллергены тепло-
кровных домашних животных (кошек, собак и других), аллергены синантропных
видов (мышей, крыс, тараканов), сухой корм для аквариумных рыб (табл. 29).
Основным признаком сезонного аллергического ринита является его повто-
рение в одно и то же время. В средней полосе России это конец апреля-май:
период цветения ветроопыляемых растений - ольхи, ивы, осины, орешника,
тополя, березы, ясеня, дуба и цветов - одуванчиков; июнь-июль: луговых зла-
ковых трав - тимофеевки, мятлика, ежи сборной, овсяницы, райграса, пырея,
лисохвоста, костера, ржи, пшеницы; август-сентябрь: сорняков и сложноцвет-
ных - полыни, лебеды, подсолнечника. В южных регионах одним из наиболее
аллергенных растений является амброзия.
Триггеры аллергических ринитов
Аллергены. Ингаляционные аллергены часто вовлечены в развитие аллер-
гического ринита. Увеличение количества домашних аллергенов частично яв-
ляется ответственным за рост распространённости ринитов, астмы и аллергии.
Домашними аллергенами преимущественно являются клещи, домашние живот-
ные, насекомые или аллергены растительного происхождения. К распростра-
нённым внешним аллергенам относятся пыльца растений и плесень. Профес-
Таблица 29
Особенности клинико-этиологических форм АР
Признаки САР КАР
Выделения из носа водянистые, обильные слизистые
Чихание характерно непостоянно
Обоняние не нарушено Выражено нарушено
Сезонность + -
отсутствует имеется
194
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
сиональные риниты не так хорошо задокументированы, как профессиональная
астма, однако у одних и тех же пациентов часто отмечаются сопутствующие
назальные и бронхиальные симптомы. Случаи латексной аллергии всё чаще
возникают у пациентов и медицинских работников.
Поллютанты. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что поллютанз
ты (факторы загрязнения среды) вызывают обострение ринита.
На степень загрязнения помещений влияют домашние аллергены и газовые
поллютанты, среди которых табачный дым является наибольшим источником
загрязнения. Продукты сгорания дизельного горючего могут усиливать продуй-,
цию IgE и аллергическое воспаление.
Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС)
часто индуцируют ринит и астму.
Механизмы развития аллергических ринитов
Аллергия классически рассматривается как результат IgE-опосредованной
реакции, ассоциированной с воспалением слизистой носа.
Аллергический ринит характеризуется воспалительным процессом, который
реализуется при помощи различных клеток. Этот клеточный ответ включаем
связывание аллергена со специфическими IG-E; хемотаксис, направленной
продвижение и трансэндотелиальную миграцию клеток; освобождение цито-
кинов и хемокинов; активацию и дифференциацию различных типов клеток
включая эозинофилы, Т-клетки, тучные и эпителиальные клетки; продление иЯ
выживаемости; освобождение медиаторов этими активированными клетками.'
Среди них основными медиаторами являются гистамин и цистеинил-лейкотри-
ены; связь с иммунной системой и костным мозгом.
Неспецифическая назальная гиперреактивность является важной характер-
ной чертой аллергическою ринита. Она определяется как усиление реакции
слизистой на нормальные стимулы и проявляется чиханьем, заложенностью носгк
и/или выделениями из носа.
Интермиттирующий ринит может быть вызван стимулированием носа пыль-
цевыми аллергенами. Установлено, что воспалительная реакция развивается
во время поздней фазы реакции.
При персистирующем аллергическом рините триггеры аллергии взаимодей-
ствуют с продолжающейся реакцией воспаления.
У пациентов с персистирующим аллергическим ринитом экспозиция аллер-
генов изменяется в течение года. Отмечаются периоды, когда экспозиция ал-
лергенов минимальная. Даже несмотря на отсутствие симптомов, у этих паци-
ентов отмечается воспаление слизистой носа.
Раскрытие механизмов патогенеза заболевания обеспечивает основу его
рациональной терапии, которая заключается в необходимости влияния,
прежде всего, на комплекс воспалительной реакции, а не только лишь на
симптомы. i
Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей
195
Выделяет следующие основные стадии АР:
1. Вазотоническая стадия. Характеризуется постоянным изменением сосу-
дистого тонуса, клинически проявляется непостоянной заложенностью
носа.
2. Стадия вазодилятации. Заложенность носа постоянная вследствие рас-
ширения сосудов слизистой.
3. Стадия хронического отёка. Слизистая носа из бледно-мраморной стано-
вится синюшной, заложенность носа практически постоянна.
4. Стадия гиперплазии. Происходит разрастания слизистой носа, образуют-
ся полипы, нередко в процесс вовлекаются придаточные пазухи, развива-
ются вторичные отиты, почти всегда присоединяется вторичная инфек-
ция.
Данные стадии развития единого патологического процесса реализуются за
счёт маркёров воспаления на территории слизистой носа.
Биологические маркеры воспаления при аллергическом рините:
Цитокины: Монокины (GM-CSFJNF, IL1, IL5, IL6, IL8, IL12, IL15), Лимфокины
(IL2, IL4, IL13, гамма-IFN);
Лейкотриены: Цистеиновые (LTC4, LTD4, LTE4); Нецистеиновые (LTB4);
Гранулярные белки: Эозинофильные (катионный белок, пероксидаза, бе-
лок X, нейротоксин), Триптаза тучных клеток;
Молекулы адгезии: Эндотелиальная молекула адгезии - ELAM-1, Васкуляр-
ная молекула адгезии - VCAM-1, Межклеточная молекула адгезии - ICAM-1.
Медиаторы, возбуждая рецепторы органов-мишеней, индуцируют патофи-
зиологическую фазу атопической реакции: увеличивается сосудистая прони-
цаемость и отек тканей, сокращение гладкой мускулатуры, гиперсекреция сли-
зи, раздражение периферических нервных окончаний. Эти реакции являются
основой ранней фазы аллергической реакции, развивающейся в течение пер-
вых минут после контакта с аллергеном. Поздняя фаза аллергического ринита
разворачивается через 4-6 часов изменение клеточного состава во время по-
здней фазы связано с поступлением эозинофилов, базофилов, активацией туч-
ных клеток. Развившееся аллергическое воспаление в слизистой носа сохра-
няется в течение нескольких недель.
Сопутствующие заболевания при аллергическом рините
Аллергическое воспаление не ограничивается только воздухопроводящими
путями носа. Многочисленные сопутствующие заболевания связаны с ринитом.
Связь АР с бронхиальной астмой: Эпидемиологические исследования про-
демонстрировали, что астма и ринит часто сочетаются у одних и тех же пациен-
тов, 30-50% больных АР страдают атопической бронхиальной астмой; 55-85%
пациентов с аллергической и неаллергической астмой страдают ринитом.
У многих пациентов с аллергическим ринитом отмечается повышенная неспе-
Цифическая гиперреактивность бронхов. Патофизиологические исследования
196 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У flETEjj
свидетельствуют, что существует сильная взаимосвязь между ринитом и аст-
мой. Хотя между ринитом и астмой есть отличия, считают, что верхние и ниж-
ние дыхательные пути поражены общим и, вероятно, развивающимся воспали-
тельным процессом, который может поддерживаться и усиливаться взаимосвя-
занными механизмами.
Аллергические заболевания могут быть системными. Вызванная влиянием
аллергенов иммунологическая бронхиальная реакция приводит к воспалению
слизистой носа, а спровоцированная реакция в слизистой носа приводит к вос-
палению бронхов.
Когда рассматривается диагноз ринита или астмы, необходимо прове-
сти обследование как верхних, так и нижних дыхательных путей.
Клинические проявления АР
Основные: ринорея; чихание, чаще в утренние часы; зуд, чувство жжения в
носу; заложенность носа; снижение обоняния.
Дополнительные симптомы АР (вследствие обильной секреции и оте-
ка): раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и крыльями
носа; носовые кровотечения; боль в горле, покашливание (проявление сопут-
ствующего аллергического фарингита, ларингита); боль в ушах при глотании,
нарушение слуха; темные круги под глазами (венозный застой при отеке сли-
зистой носа, ППН).
Общие неспецифические симптомы АР: слабость; недомогание; раздражи-
мость; головная боль; утомляемость; нарушение концентрации внимания; no'J
теря аппетита; нарушение сна.
Физикальное исследование
При риноскопии видны отечные бледно-розовые или синюшно-серые носо-
вые раковины. Выделения прозрачные. Отек слизистой иногда приводит к вы-
буханию нижней стенки полости носа. Темные круги под глазами появляются
по-видимому, из-за венозного застоя, вызванного отеком слизистой носа и при-
даточных пазух. Аллергический салют - жест, характерный для больных аллер-j
гическим ринитом детей. Пытаясь уменьшить зуд и облегчить носовое дыхание,
больные потирают кончик носа ладонью снизу вверх. Поперечная складка между
кончиком носа и переносицей, характерный признак аллергического ринита^
возникает вследствие постоянного потирания кончика носа, появляется обыч-
но не ранее чем через 2 года после начала заболевания. Ее необходимо отли-
чать от врожденной поперечной складки носа, редкого наследственного при-
знака. Врожденная поперечная складка носа в отличие от приобретенной не
исчезает при надавливании на кончик носа сверху. Аденоидное лицо - откры-
тый рот, темные круги под глазами, сонное выражение лица.
Аллергический ринит, возникший в раннем детском возрасте, приводит к
нарушению развития лицевого отдела черепа. Из-за того что ребенок постоян-
Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей
197
но дышит ртом, формируются готическое небо, удлиненная, плоская верхняя
челюсть, недоразвитый подбородок и неправильный прикус. Линии Денни -
складки под нижними веками - появляются в раннем детском возрасте. Харак-
терны для аллергического ринита и диффузного нейродермита. При осмотре
ротоглотки видны гипертрофированные лимфатические фолликулы и отекание
отделяемого по задней стенке глотки. Географический язык - резко очерчен-
ные белесые пятна на поверхности языка - часто встречается при аллергичес-
ком рините. Реже наблюдается складчатый язык.
При физикальном исследовании обязательно исключают такие осложнения
аллергического ринита, как средний отит, синуситы, полипы носа.
Диагностика аллергического ринита
Анамнез заболевания и наследственность, осмотр, кожные скарификацион-
ные аллергопробы, исследование уровней общего и специфического Ig-E в сы-
воротке крови, исследование переферической крови. Цитологическое иссле-
дование секрета полости носа - обнаружение эозинофилов,тучных клеток, плаз-
матических клеток (важное исследование для дифференциальной диагности-
ки с другими формами хронических ринитов). Риноскопия. Рентгенография при-
даточных пазух носа. Провокационные внутриносовые пробы.
Для дифференциальной диагностики аллергического ринита с вазомотор-
ным ринитом, инфекционным ринитом и эозинофильным неаллергическим ри-
нитом проводят следующие исследования:
• Исследование отделяемого из носа. Для сезонного аллергического ри-
нита характерны скопления эозинофилов, их относительное число пре-
вышает 10% общего числа лейкоцитов. В разгар сезона цветения расте-
ний число эозинофилов в мазке иногда достигает 80-90%. Преобладание
нейтрофилов в мазке свидетельствует об инфекционном рините. Чтобы
получить образцы эпителия слизистой носа, используют одноразовую кю-
ретку.
• Общий анализ крови. Нередко отмечается умеренная эозинофилия, чаще
в сезон цветения растений.
• Определение общего уровня IgE в сыворотке позволяет отличить аллер-
гический ринит от неаллергического ринита. Этот показатель определяют с
помощью радиоиммуносорбентного теста или твердофазного иммунофер-
ментного анализа. Значительное повышение уровня IgE в сыворотке на-
блюдается примерно у 60% больных бронхиальной астмой и аллергичес-
ким ринитом. При этом обязательно следует исключать другие причины
повышения уровня IgE, прежде всего гельминтозы. Для оценки результатов
используют возрастные нормы, принятые в данной лаборатории.
• Кожные скарификационные аллергопробы - лучший метод выявления
аллергена,являющегося причиной аллергического ринита. Накожные про-
198
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
бы высокоспецифичны и позволяют одновременно определить несколь-
ко аллергенов. При обследовании детей младше 3 лет обычно проводят
внутрикожные пробы, поскольку кожная реактивность в этом возрасте сни-
жена и накожные пробы малоинформативны.
Внутрикожные пробы ставят только после постановки накожных в тех слу-
чаях, когда наблюдается отрицательная или слабо положительная реакция на
распространенные или предполагаемые аллергены.
• Определение уровня специфических IgE проводят с помощью радио-
аллергосорбентного теста и других методов, основанных на использова-
нии меченых антител к IgE. Примерно в 80% случаев результаты радиоал-
лергосорбентного теста совпадают с результатами пунктационных проб.
Определение уровня специфических IgE имеет следующие преимущества:
во-первых, это исследование безопасно для больного, и, во-вторых, его
результаты не зависят от кожной реактивности и стабильности препара-
тов аллергенов. К недостаткам этого исследования относятся: небольшой
набор аллергенов, использующихся для выявления антител; более ниэ-
кая чувствительность, чем у внутрикожных проб; большие затраты време-
ни и высокая стоимость. Определение уровня специфических IgE показа,-
но при: тяжелом диффузном нейродермите; при пониженной или повы-
шенной кожной реактивности, при анафилактическом шоке в анамнезе р
при приеме Н1-блокаторов.
• Пищевые провокационные пробы обычно не проводят, так как они вы-
зывают аллергический ринит. Если в анамнезе есть указания на пищевую
аллергию, показаны пунктационные пробы с пищевыми аллергенами и
определение уровня специфических IgE. Однако окончательный вывод о
роли пищевых аллергенов в развитии ринита можно сделать лишь в том
случае, если его симптомы исчезают после исключения из рациона пище-
вых продуктов, содержащих тот или иной аллерген, и вновь появляются
при их повторном употреблении.
• Провокационные пробы. Препарат аллергена наносят на слизистую носа
и следят за появлением характерных признаков аллергического ринита.
Провокационные пробы проводят в тех случаях, когда результаты кожных
проб не согласуются с данными анамнеза.
Особенности анамнеза пациентов с АР
Сбор анамнеза имеет основное значение в диагностике АР. Нередко для ус-
тановления правильного диагноза и назначения лечения достаточно в ходе
беседы с пациентом установить ведущий причинно-значимый аллерген. Необ-
ходимо выявить сезонность заболевания, возникновение или усиление симп-
томов АР при непосредственном контакте с тем или иным аллергеном (контакт
с пыльцой, домашними животными, обострение при уборке квартиры и др.).
Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей
199
Наличие или отсутствие эффекта элиминации, влияние факторов погоды, про-
дуктов питания, смены климатической зоны.
Дифференциальный диагноз АР:
1) муковисцидоз, синдром Янга; 2) полипозный риносинусит; 3) неаллерги-
ческий ринит с эозинофильным синдромом (нормальный уровень Ig-E общего,
специфический не выявляется) в основе - непереносимость НПВС; 4) медика-
ментозный ринит - результат длительного применения сосудосуживающих пре-
паратов; 5) гранулематоз Вегенера, туберкулез, иммунодефицитные состояния,
злокачественные новообразования; б) цереброспинальная ринорея; 7) инфек-
ционные острые и хронические риниты; 8) структурные изменения - искрив-
ление носовой перегородки, пороки развития; 9) первичная цилиарная диск-
разия, синдром Картагенера; 10) системные заболевания; 11) гормонально-
обусловленный ринит (беременность).
Наибольшую трудность представляет дифференциальная диагностика КАР и
круглогодичных ринитов не аллергической природы. Важнейшие признаки ал-
лергических и неаллергических ринитов представлены в табл. 30.
Лечение аллергического ринита
Основные цели терапии АР:
• Достижение и поддержание контроля над симптомами заболевания.
• Предотвращение обострений заболевания.
• Улучшение качества жизни.
• Предотвращение развития тяжелых форм АР и развития бронхиальной
астмы.
• Лечение сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение АР.
Комплекс терапевтических мероприятий в лечении АР:
• Контроль за окружающей больного средой, соблюдение гипоаллергенно-
го режима.
• Фармакотерапия.
• Аллергенспецифическая иммунотерапия.
• Обучение родителей детей, страдающих аллергическим ринитом.
Контроль за окружающей больного средой, соблюдение гипоаллерген-
ного режима
Меры, направленные на уменьшение числа домашних клещей
Спальня: использовать покрытия для матрасов, одеял и подушек, не прони-
цаемые для аллергенов; тщательно пылесосить матрасы, подушки, простран-
ство вокруг изголовья кровати и пол в спальне каждую неделю; заменить пухо-
вые подушки и одеяла и шерстяные пледы синтетическим; стирать их каждую
неделю при температуре 6О°С; по возможности убирать ковры; каждую неде-
лю протирать влажной тряпкой все поверхности, в том числе подоконники и
верхнюю часть шкафов; повесить хлопчатобумажные занавески и часто сти-
200
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕ^
Таблица 3Q
Дифференциальная диагностика аллергического и неаллергического,,
ринита
Клинические критерии Признаки аллергического ринита
ринип J
особенности анамнеза начинается с раннего детства начинается во взрослом возрасте 1
контакт с причинно-значимым аллергеном пыльца растений, домашняя пыль и др аллерген не выявляется
показатель сезонности заболевания может носить сезонный характер сезонность не выявляется
наличие эффекта элиминации имеется отсутствует
другие аллергические заболевания: часто имеются
наследственная предрасположенность имеется
другие критерии редко выявляются анатомические дефекты; сочетание с конъюнкти- витом, атопической бронхиальной астмой, атопическим дерматитом, аллергической крапивницей часто предшествуют заболеванию искривление, дефект носовой перегородки, длительное ->< применение сосуд осуживающих капель
риноскопия слизистая бледно-розовая (вне обострения); гиперемия сли- зистой (в стадии обострения) слизистая синюшная, мраморная, пятна Воячека; гипертрофия слизистой
кожные тесты положительные с причиннозра- чимым аллергеном отрицательные
провокационные назальные тесты положительные с причинно- значимым аллергеном
эозинофилия крови часто редко
температура в полости носа носильная или повышена нормальная или пониженная
общий IgE повышен в пределах нормы
аллерген-специфический IgE в сыворотке крови присутствует не обнаруживается
эффект применения различных классов антиаллергических препаратов
антигистаминных отличный, хороший или удовлетворительный отсутствует или удовлетворительный
кромогликата натрия отличный или хороший удовлетворительный или отсутствует
местных глюкокортикостероидов отличный или хороший
эффект аллерген-специфической иммунотерапии отличный или хороший не проводится
рать их; использовать пылесосы с одноразовыми бумажными пакетами и филь-
трами или пылесосы с резервуаром для воды. Одевать маску во время уборки.
Желательно, чтобы уборку проводил другой человек. Применять химический
средства (акарициды), уничтожающие клещей.
Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей
201
Другие помещения: особое внимание уделять уборке мебели, обитой тканя-
ми. Пылесосить мебель, по крайней мере, два раза в неделю, в том числе ручки
и спинки стульев и подголовники.
Дети: во время уборки больные дети должны находиться вне помещения и
возвращаться туда не ранее, чем через 2 ч; дети не должны спать с меховыми
игрушками в кровати. Игрушки необходимо пылесосить, подвергать химичес-
кой чистке или класть в морозильник (-20°С) на ночь, чтобы уменьшить коли-
чество клещей.
Домашние животные: по возможности удалить домашних животных, не за-
водитьновых животных, домашние животные никогда не должны находиться в
спальне. При появлении аллергических заболеваний в семье нежелательно за-
водить меховых и пушных животных, так как со временем может развиться ги-
перчувствительность, признаки которой отсутствовали при первом контакте;
регулярно мыть животное.
Фармакотерапия АР
1. Антигистаминные препараты (системные и топические)
Пероральные антигистаминные средства широко применяют при лечении АР,
так как они, связываясь с гистаминовыми рецепторами, обладают конкурентным
антагонизмом к основному медиатору тучных клеток и базофилу гистамину.
Применение антигистаминных средств I поколения (хлорфенирамина, ди-
фенгидрамина, прометазина, триполидина) ограничивается их седативными и
антихолинергическими эффектами. Другим доводом против их применения
является короткий период полувыведения.
Антигистаминные средства II поколения (акривастин, астемизол, азелас-
тин, цетиризин, эбастин, лоратадин, терфенадин) и III поколения (фексофе-
надин) эффективно уменьшают симптомы АР, действие их наступает быстро
(в течение 1-2 ч) и продолжается в течение 12-24 ч за исключением акрива-
стин а, метаболизм и фармакокинетика этих препаратов имеют определенные
особенности.
2. Стабилизаторы мембран тучных клеток
3. Увлажняющие препараты (Аквамарис)
4. Нестероидные противовоспалительные препараты (производные
кромоглициевой кислоты) (Кремоны)
Для лечения аллергических заболеваний применяют динатрия кромогликат
(кромолин) и натрия недокромил. Эти препараты оказывают действие на туч-
ные клетки. Препараты менее эффективны, чем антигистаминные средства и
местные ГК, но являются безопасными и практически полностью лишены по-
бочных эффектов.
Кремоны не являются основными средствами лечения АР, но показаны для
профилактики и лечения легкого и начального АР, назначаются за 2-3 месяца
до начала поллинации.
202
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
5. Глюкокортикостероидные препараты местного и системного дей-
ствия. Местные глюкокортикостероиды (ГК)
После появления беклометазона в 1973 г. его с успехом использовали для
местной терапии АР. В последующем были разработаны несколько новых мес->
тных ГК (будесонид, флютиказон пропионат, мометазон фуроат, триамцинолон
на ацетонид). /
Препараты назначают 1-2 раза в день. Все местные ГК сегодня применяют а
виде механического или сухого порошка. ГК обладают мощными противовоспа-
лительными свойствами, воздействуя практически на все звенья аллергического
воспаления. По своей эффективности местные ГК превосходят антигистаминные
средства и местные кромогликаты, могут использоваться у детей с 2-х лет. г
Современные интраназальные ГК хорошо переносятся и не вызывают атро-
фию слизистой оболочки носа при длительном применении. Иногда они дают
побочные эффекты в виде сухости и незначительных носовых кровотечений;
Описаны единичные случаи перфорации перегородки носа, развития микозов
при их длительном применении. У больных, получающих только интраназаль-
ные ГК, риск поражения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы
небольшой благодаря низкой биодоступности этих препаратов и их примене-
нию в малых дозах. 11
Местные ГК можно рассматривать как высокоэффективные средства перво-
го ряда в лечении АР среднетяжелого и тяжелого течения (рис. 4).
6. Сосудосуживающие препараты (деконгестанты) Деконгестанты
Деконгестанты (Д) или сосудосуживающие средства оказывают влияние на
симпатическую регуляцию тонуса кровеносных сосудов за счет действия на
адренергические рецепторы. т
Для местного введения в виде капель и аэрозолей чаще используют аг-ад-
реномиметики (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин).
7. Аллергенспецифическая терапия (АСИТ) показана больным с клини-
ческими признаками IgE-опосредованного заболевания, начинать ее следует
на ранних этапах аллергических заболеваний, чтобы добиться максимального
эффекта. АСИТ должен проводить врач-аллерголог (рис. 5).
Аллергенспецифическая иммунотерапия
Применение у больного аллергенной вакцины в постепенно повышающихся
концентрациях и объемах с достижением такой дозы, при которой происходит
снижение выраженности симптомов при повторных контактах с причинно-зна-
чимым аллергеном
Показания к АСИТ: 1) невозможность прекращения контакта больного с ал-
лергеном; 2) четкое подтверждение роли аллергена (пыльца растений, бытовые
аллергены, клещи домашней пыли, яд перепончатокрылых, грибы, бактерии); 3)
подтверждение IgE-зависимого механизма сенсибилизации; 4) ограниченный
спектр причинно-значимых аллергенов (не более 5); 5) возраст от 5 до 50 леь
Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей 203
Ограничения метода АСИТ: Низкая индивидуальная мотивация пациента,
большая продолжительность аллергического заболевания (после б месяцев
непрерывного обострения или 2 сезонов пыльцевой аллергии эффективность
снижается), значительные вентиляционные нарушения (показатели ниже 70%
от должных величин), клинические проявления в виде хронической крапивни-
цы, атопического дерматита, сенсибилизация к пищевым, лекарственным, хи-
мическим аллергенам, одновременное использование в курсе АСИТ пяти и бо-
лее аллергенов. Длительность лечения и большое число инъекций ограничива-
ют свободу перемещения пациента в период лечения.
Противопоказания к проведению АСИТ: Обострение основного аллерги-
ческого заболевания; наличие выраженных осложнений основного аллерги-
ческого процесса; беременность, опухоли,хронические инфекции в стадии обо-
стрения; аутоиммунные заболевания; тяжелые заболевания внутренних орга-
нов, нервной и эндокринной систем с нарушением их функций; психические
заболевания в фазе обострения, острые инфекционные заболевания, заболе-
вания крови.
Местные осложнения АСИТ: образование на месте инъекции отека, иногда
обширного, безболезненного, с явлениями легкого зуда и гиперемии; проходят
самостоятельно под действием антигистаминных средств и/или локальных глю-
кокортикостероидов в течение нескольких часов.
Ступенчатый подход к терапии АР
Диагностика FH (анамнез,
1ие коь
ые тесты, Ig-E общий и специфический)
^аллергеном
симптомы
ie симптомы
Интер*
Пероральные Н 1-блокаторы, Средне- легкий тяжелей Пероральные Н1-блокаторы, Интраназальные Н 1-блокаторы и/или Деконгестанты, Интраназальные ГКС, АСИТ (кромоны) | При персистирующем рините Осмотрпациента через 2-4 над Средне- тяжелый тяжелый^^ Интраназальные ГКС Осмотр чере\2~* нед улучшение Нет улучшения Ступень вниз ПересмоТр диагноза,
Н1-блокаторы Деконгестанты АСИТ
Терапии 1 мес, У Увеличение дозы интраназальных ГКС При1инорее Добавлением 1- блокатора
ступень вверх, если улучшение-
Рис. 4. Ступенчатый подход к терапии аллергического ринита
204
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Методы АСИТ
Не инъекционная
Пероральная (одномоментное
—► проглатывание аллергена в каплях,
капсулах, таблетках
Сублингвальная (аллерген
—* удерживается сублингвально, азатем
проглатываетсялибо выплевывается)
Интраназальная (водная либо
—“ Порошкообразная форма аллергена
вводится внос)
(через ингалятор)
Рис. 5. Методы аллергенспецифической терапии (АСИТ)
Общие осложнения АСИТ: связаны с нарушением правил проведения СИТ^
превышение дозы вводимого аллергена; проведение лечения необученным
персоналом; неправильная техника введения аллергена; попадание аллергена
непосредственно в сосуд; введение аллерговакцины на фоне недиагностиро-
ванной интеркуррентной инфекции: отсутствие контроля за жизненно важны-
ми показателями перед вакцинацией (АД, пульс, фоновый уровень пика экспи-
раторного потока).
Хирургическое лечение:
• Риносептопластика; '
• Конхотомии; >
• Лазерная эндоскопическая внутриносовая реконструктивная хирургия;
• Санирующие эндоскопические операции на околоносовых пазухах;
• Селективная видианотомия.
Относительная эффективность подавления симптомов АР различными мето-
дами лечения представлена в табл. 31.
Относительная
Таблица 3/
активность подавления симптомов АР разными
методами лечения
Симптомы АСИТ Н1-блокаторы Деконгнстанты нкк Местные ГКС
Ринорея ++ ++ — ++ +++
Заложенность ++ + +++ — +++
Зуд ++ +++ — ++ +++
Чихание ++ +++ — + ++
Нарушение обоняния ++ - - - +
Воспа
: дыхательных путей
205
Эпиглоттит
Эпиглоттит- острое воспаление лимфоидной ткани в надсвязочных структу-
рах (надгортаннике, черпаловидных хрящах, черпалонадгортанных связках,
языке) преимущественно у детей, вызванное Н. influenzae типа b (реже стреп-
тококковой, стафилококковой) этиологии, которое сопровождается выражен-
ными симптомами обструкции верхних дыхательных путей. Наиболее часто
встречается в возрасте от 2 до 4 лет.
У новорожденных и детей первых месяцев жизни чаще всего отмечают сеп-
тическое течение инфекции.
Диагностика: При лабораторном исследовании: лейкоцидоз с левым сдвигом,
посев крови (положительный в 90% случаев), посев из надгортанника (положи-
тельный в 70% случаев). Ларингоскопия производится только,после установления
проходимости дыхательных путей, надгортанник темно-красный и отечный. При
подозрении на эпиглоттит не в коем случае нельзя смотреть горло ребенка
при помощи шпателя, так как это может вызвать ларингоспазм и полную об-
струкцию гортани. Рентгенография шейного отдела позвоночника рутинно не
применяется. Производится только в случае сомнения диагноза. На рентгенограм-
ме классический признак эпиглотгита - синдром большого пальца и утолщение
черпаловидной надгортанной складки.
При типичной клинической картине не нужно терять время на инструмен-
тальные клинические исследования.
Клиника эпиглотгита: Быстрое прогрессирование симптомов стенози-
рования дыхательных путей на фоне выраженной дисфагии (ребенку труд-
но глотать даже слюну), инспираторный стридор, бурно нарастающая ин-
токсикация с гипертермией, тахикардией, беспокойством или спутанностью
сознания. Изменение голоса (осиплость) отсутствует, голос, как правило,
тихий. Кашель не характерен. Свойственно вынужденное положение - сидя
в постели, наклонившись вперед. При осмотре задней стенки глотки темно-
вишневая инфильтрация корня языка, увеличенный, вишневого цвета над-
гортанник.
Тактика лечения:
1) Не тревожить ребенка.
2) Мониторирование витальных функций.
3) Вызвать опытных специалистов по восстановлению и поддержанию ды-
хательных путей.
4) Кислородотерапия.
5) Интубация трахеи при невозможности проведения трахеостомии; Уста-
новка зонда в желудок; в/венное введение антибиотиков Ceftriaxone до-
зировка 75-100 мл/кг в сутки (каждые 12-24 часа) или Ceruroxime 100-
150 мл/кг в сутки (каждые 8 часов).
б) Продолжительность антибиотикотерапии 70 дней.
206
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Антибактериальная терапия эпиглотгита: Цефалоспорины III поколения
(цефотаксим, цефтриаксон); комбинация ампициллина и хлорамфеникола; ин-
гибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат)
Учитывая тяжесть состояния и риск внезапной обструкции дыхательных
путей, препараты назначаются внутривенно.
Длительность курса 7-10 дней
Рифампицин 20мг/кг lp/д в течение 4 дней (не более 600 мг/сутки) детям
в возрасте до 4 лет, находящимся в тесном контакте с пациентом, больным
эпиглоттитом.
Осложнения эпиглотгита: остановка дыхания; отек легких; пневмония; ме-
нингит; сепсис.
Дифференциальная диагностика: инородное тело дыхательных путей, гор-
таноглотки, дифтерия, заглоточный абсцесс.
Вирусный ларинготрахеобронхит
Воспалительный процесс вирусного происхождения подскладочного отделу
гортани, трахеи, а иногда и бронхов, сопровождающийся различными степеням
ми обструкции верхних дыхательных путей. Самая распространенная причина
обструкции верхних дыхательных путей инфекционного генеза. ,,
Возбудители, вирусы: Parainfluenza тип 1 и 3 (в 75 % случаев).
Другие возбудители: Adenovirus, enterovirus, rhinovirus, herpes simplex virus,
Основные механизмы развития
ОСЛТ
Воспалительный и аллергический
отек с клеточной инфильтрацией
слизистой гортани (подскладочное
пространство) и трахеи.
-----► Рефлекторный спазм
мышц гортани.
Гиперсекреция слизистых желез скопление
в области голосовой щели густой мокроты,
---►корок, фибринозных или некротических
наложений
Рис. 6. Основные механизмы развития острого
стенозирующего ларинготрахеита
респираторно-синцитиаль-
ный вирус РСВ.
Диагностика: 1) На осно-
вании клинических симпто-
мов и осмотра. 2) Рентгено-
графия шейного отдела пот
звоночника (обычно не треч
буется, показано при труд-
ности диагностики и исклю-
чении других причин, клас-
сически-рентгенологичес-
кий признак крупа симптом
«Шпиля»).
Диагностика ОСЛТ: изме-
нение голоса, лающий ка-
шель, шумное дыхание, про-
явления ОРВИ, данные анам-
неза, лабораторных и инстру-
ментальных (прямая ларин-
госкопия и др.) методов ис-
Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей
207
следования, вирусологическая диагностика, бактериологическое исследование
выходного материала (слизь из ротоглотки, носа) для исключения дифтерии.
При подозрении на дифтерийный круп бактериоскопия мазков, взятых из мест
поражения (табл. 32).
Лечение: Общее мероприятие (хорошая гидростанция, снижение темпера-
туры); Увлажненный теплый или холодный воздух, сидячая теплая ванная; Ок-
сигенотерапия по показаниям; Мониторирование витальных функций, пульсо-
оксиметрия; Кортикостероиды (Дексаметазон 0,6 мг/кг per os или в/м одно-
кратно или Ингаляция Будесонида (дозировка 2-4 мг)).
Небулайзерная терапия с рацемическим адреналином 2,25%.
Дозировка 0,25 < мл 10 кг 0,5 мл 10-20 кг 0,75 > 20 кг.
Разбавлять 3,5 мл физраствора. Подавать в течение 10 мин.
Показания к госпитализации: Отсутствие эффекта от проводимой терапии;
Признаки ОДН;Стридор в покое.
Показания к интубации: Отсутствие эффекта от адреналина; Наличие при-
знаков гипоксии, цианоза, гиперкапнии и др. признаков ОДН.
Осложнения ОСЛТ: обструктивный бронхит, гнойный ларинготрахеоброн-
хит, бактериальные отиты, синуситы, лакунарная ангина, гнойный конъюнкти-
вит, гнойный менингит.
Присоединение пневмонии является ведущей причиной смерти при вирус-
ном крупе.
Таблица 32
Степени стеноза гортани
Степень стеноза гортани Клиника Лечение
1-я компенсиро- ванная Осиплый голос, грубый, лающий кашель Умеренная инспираторная одышка Успокоить ребенка, доступ свежего воз- духа, щелочные ингаляции, теплое ще- лочное питье, ИГКС через небулайзер, АБ
2-я субкомпенси- рованная Состояние средне-тяжелое, беспокойство Инспираторная одышка и втяжение уступ- чивых мест грудной клетки в покое Периоральный цианоз, усиливающийся во время приступа кашля Госпитализация ИГКС через небулайзер, КС парентерально АБ
3-я декомпенси- рованная Состояние тяжелое, заторможенность, сонливость, шумное дыхание с выражен- ным затрудненным вдохом, признаки ОДН Голос резко осипший, полной афонии нет
4-я терминальная Состояние крайне тяжелое, кома, судороги Дыхание частое, поверхностное или арит- мичное с периодическими апноэ Тоны сердца глухие, брадикардия, асистолия Лечение в условиях ОИТ, вспомогатель- ное дыхание, обеспечение доступа к венозному руслу, кортикостероиды в/в/в/м
208 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Паратонзиллярный и заглоточный абсцесс
Заглоточный абсцесс - воспаление и нагноение глубоких лимфоузлов и
заглоточной клетчатки в заглоточном пространстве.
Клиника заглоточного абсцесса: Высокий подъем температуры тела более
6-7 дней. 1) Затрудненное и болезненное глотание. 2) Нарастающая боль в гор-
ле после перенесенной ангины, травмы. 3) Характерен сдавленный голос с носо-
вым оттенком, затруднение носового дыхания, расстройство сосания у грудных
детей при абсцессе в носоглотке. 4) Дыхание учащенное. 5) Вынужденное поло-
жение (запрокидывание головы с наклоном в больную сторону и кзади, ригид-
ность затылочных мышц. 6) Увеличение регионарных лимфоузлов. 7) При паль-
пации- флюктуирующая опухоль на боковой стенке глотки. 8) Боль локализуется
ближе к середине горла. 9) Боль нарастает, сопровождается чувством болезнен-
ного распирания. 10) Ограничение в открывании рта (тризм жевательных мышц).
Паратонзиллярный абсцесс - нагноение паратонзиллярной клетчатки й
окружающих тканей. Преимущественно в возрасте до 2-х лет. В старшем воз-
расте возникает как осложнение ангины. Паратонзиллярный абсцесс, как и заг-
лоточный, формируется под слизистой глотки, относиться к очень опасным ос-
ложнениям недолеченной ангины.
По месту образования может быть: передневерхним, передненижним,
задним и наружным, что определяет особенности клиники.
Стадии развития: отечная, инфильтративная, абсцедирующая.
Клиника паратонзиллярного абсцесса: 1) Нарастающая боль в горле пос-
ле перенесенной ангины, либо травмы. 2) Сдавленный голос с носовым оттен-
ком. 3) Дыхание учащенное, вынужденное положение (запрокидывание голо-
вы с наклоном в больную сторону. 4) Увеличение регионарных лимфоузлов;
флюктуирующая опухоль на боковой стенке глотки. 5) Боль локализуется с од-
ной стороны, с двух сторон сразу или ближе к середине горла, нарастает и со-'
провождается чувством болезненного распирания, ограничивая открывание рт»
(тризм жевательных мышц), которое доходит до узкой щели между зубами, б)
Саливация и тризм жевательной мускулатуры. 7) Фарингоскопия - яркая гипе->
ремия и инфильтрация дужек, неба за счет смещения миндалин. 8) В анализах
крови - лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.
Лечение: 1) Срочная госпитализация. 2) Антибактериальная терапия. 3)
Вскрытие абсцесса (в условиях стационара). 4) Трахеостома при асфиксии.
Антибактериальная терапия паратонзиллярного и заглоточного абсцессов:;
Цефотаксим 50-100 мг/кг/сутки в 2-3 введения в/м, в/в;
Амоксициллин/Клавуланат 40-60 мг/кг/сутки в 3 введения в/в; ।
Ампициллин/Сульбактам 150мг/кг/сутки в 3-4 введения в/м.
Осложнения паратонзиллярного и заглоточного абсцесса: 1) Острый отек;
входа в гортань. 2) Асфиксия из-за самопроизвольного вскрытия. 3) Гнойный
медиастинит. 4) Сепсис.
Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей
209
Дифференциальный диагноз паратонзиллярного абсцесса проводится с:
1) дифтерией зева; 2) заглоточным абсцессом; 3) опухолью миндалин.
Дифференциальный диагноз заглоточного абсцесса проводится с: 1) отеч-
ным ларингитом; 2) подскладочным ларингитом; 3) инородным телом гортани;
4) острым ринитом; 5) «холодным затечником» при туберкулезе шейного отде-
ла позвоночника у детей старшего возраста; б) новообразованием задней стенки
глотки; 7) аневризмой восходящей глоточной артерии.
Фарингит
острое или хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, которое
сопровождается болями, першением или дискомфортом в горле.
Классификация фарингитов
Острые фарингиты: вирусные, бактериальные, грибковые, аллергические,
травматические, вызванные воздействием раздражающих факторов.
Хронические фарингиты: катаральный (простой), атрофический (субатро-
фический), гипертрофический.
Указанные формы хронического воспаления часто сочетаются.
Основные причины хронического фарингита: повторные острые заболе-
вания глотки, хронические заболевания носа и его придаточных пазух, минда-
лин, длительное раздражение слизистой оболочки глотки при курении, при зло-
употреблении спиртными напитками, воздействие пыли, вредных газов, пере-
охлаждение.
Основные факторы, способствующие развитию хронического фаринги-
та: 1) конституциональные особенности строения слизистой оболочки глотки
и всего желудочно-кишечного тракта; 2) длительное воздействие экзогенных
факторов (пыль, горячий сухой или задымленный воздух, химические веще-
ства); 3) затрудненное носовое дыхание (дыхание через рот, злоупотребление
деконгестантами); 4) курение и злоупотребление алкоголем; 5) аллергия; 6)
эндокринные расстройства (менопауза, гипотиреоидизм и др.); 7) авитаминоз
А; 8) сахарный диабет, сердечная, легочная и почечная недостаточность.
Вирусы в этиологии фарингита
Основные: 1) риновирусы; 2) коронавирусы; 3) аденовирусы; 4) вирус грип-
па; 5) вирус парагриппа.
Редкие: 1) респираторный синцитиальный вирус; 2) вирусы простого гер-
песа (типы 1 и 2); 3) энтеровирусы; 4) вирус Коксаки; 5) вирус Эпштейна-Бара;
б) цитомегаловирус; 7) вирус иммунодефицита человека.
Клиника острого фарингита: першение, сухость, дискомфорт, боли в гор-
ле при глотании (особенно при пустом глотке), реже - общее недомогание,
подъем температуры. При воспалении тубофарингеальных валиков боль обыч-
но иррадиирует в уши. При пальпации болезненность и увеличение верхних
шейных лимфоузлов. При фарингоскопии - гиперемия задней стенки глотки
210 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
и небных дужек, отдельные воспаленные лимфоидные гранулы, но при этом
отсутствуют характерные для ангины признаки воспаления небных минда^
лин.
Клиника хронического фарингита: не характерны повышение температун
ры и существенное ухудшение общего состояния. Типична сухость, першение и
ощущение комка в горле, что вызывает желание откашляться или «прочистить
горло». Кашель обычно упорный, сухой. Дискомфорт в горле часто связан о
вынужденной необходимостью постоянно проглатывать находящуюся на зад-
ней стенке глотки слизь.
Фарингоскопия при хроническом фарингите
При атрофическом фарингите: Слизистая оболочка глотки выглядит истон-
ченной, сухой, нередко покрыта засохшей слизью. На блестящей поверхности
слизистой оболочки могут быть видны инъецированные сосуды.
При гипертрофическом фарингите: очаги гиперплазированной лимфоиД-г
ной ткани, беспорядочно разбросанные на задней стенке глотки, увеличенные
тубофарингеальные валики, расположенные за задними небными дужками.
В момент обострения скудность объективных находок не соответствует вы-
раженности симптомов, беспокоящих больных.
Требования к местному антибактериальному препарату: широкий спектр4
антимикробного действия, включающий наиболее типичных возбудителей, от-
сутствие абсорбции со слизистой оболочки, низкая аллергенность. i
Тонзиллит
Заболевание, которое характеризуется острым либо хроническим воспален
нием одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца (чаще
небных миндалин) и принадлежит к числу широко распространенных инфек-
ций верхних дыхательных путей.
Классификация тонзиллитов
I. Острые
• Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленча-
тая, флегмонозная ангины.
• Вторичные: при острых инфекционных заболеваниях - дифтерии, скар-
латине, туляремии, брюшном тифе, иерсиниозе, туляремии, бруцеллезе.
При заболеваниях системы крови — инфекционном мононуклеозе, агра-
нулоцитозе, лейкозах.
II. Хронические
• Неспецифические: компенсированная форма, декомпенсированная фор-
ма.
• Специфические: при инфекционных гранулемах — туберкулезе, сифи-
лисе, склероме.
Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей
211
Этиология тонзиллитов: b-гемолитический стрептококк группы А.
(БГСА, Streptococcus pyogenes); Вирусы; стрептококки групп С и G;
Arcanobacterium haemolyticum. Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium
diphtheriae (дифтерия), анаэробы, спирохеты (ангина Симановского-Плаута-
Венсана), микоплазмы и хламидии.
Эпидемиология тонзиллитов: Передача воздушно-капельным путем. Источ-
никами инфекции являются больные и, реже, бессимптомные носители. Наи-
большая заболеваемость отмечается в зимне-весенний период.
Хронический тонзиллит
общее инфекционное заболевание, при котором очаговая инфекция нахо-
дится в нёбных миндалинах, вызывая хронический воспалительный процесс.
Хронический тонзиллит характеризуется периодическими обострениями в
виде ангин, но может и быть безангинная форма хронического тонзиллита.
Под рецидивирующим стрептококковым тонзиллитом следует понимать мно-
жественные эпизоды острого тонзиллита в течение нескольких месяцев с по-
ложительными результатами бактериологических и/или экспресс-методов ди-
агностики БГСА, отрицательными результатами исследований между эпизодами
заболевания, повышением титров противострептококковых антител после каж-
дого случая болезни.
Стрептококковый тонзиллит опасен развитием осложнений, которые можно
разделить на ранние (гнойные) осложнения, развивающиеся на 4-6-й день от
начала заболевания (отит, синусит, паратонзиллярный абсцесс, шейный лим-
фаденит), и поздние (негнойные) осложнения, развивающиеся в стадии ре-
конвалесценции - 8-10-й дни от начала заболевания (постстрептококковый
гломерулонефрит, токсический шок) или через 2-3 нед. после купирования
симптомов (ревматическая лихорадка).
Клиническая картина: Инкубационный период от нескольких часов до 2-4
дней. Характерно острое начало с повышением температуры до 37,5-39°С, по-
знабливание или озноб, головная боль, общее недомогание, боль в горле, уси-
ливающаяся при глотании; нередко артралгии и миалгии. У детей может быть
тошнота, рвота, боли в животе, покраснение небных дужек, язычка, задней стен-
ки глотки. Миндалины гиперемированы, отечны, часто с гнойным налетом жел-
товато-белого цвета. Налет рыхлый, пористый, легко удаляется шпателем с по-
верхности миндалин без образования кровоточащего дефекта,уплотнение,уве-
личение и болезненность при пальпации шейных лимфатических узлов (регио-
нарный лимфаденит). В анализах крови лейкоцитоз (9-12х10’/л), сдвиг лей-
коцитарной формулы влево, ускорение СОЭ (иногда до 40-50 мм/ч), появление
С-реактивного белка.
Диагностика хронического тонзиллита
Хронический тонзиллит обычно диагностируют по наличию триады признаков:
212
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЯ
Гизе - гиперемия краев небных дужек; Преображенского - валикообразное
утолщение (инфильтрация или гиперплазия) краев передних и задних дужек;
Зака - отечность верхних отделов передних и задних дужек.
Кроме того, признаками хронического тонзиллита также являются: 1)
рубцовые спайки между миндалинами и нёбными дужками; 2) разрыхленные!
или рубцово-изменённые и уплотнённые миндалины; 3) казеозно-гнойные
пробки или жидкий гной в лакунах миндалин; 4) увеличение и болезненность
переднешейных лимфоузлов.
Формы хронического тонзиллита
Компенсированная - имеются лишь местные признаки хронического вос-
паления миндалин, барьерная функция которых и реактивность организма ещё
таковы, что уравновешивают, состояние местного воспаления, поэтому выра-
женной общей реакции организма не возникает. ,н
Декомпенсированная - имеются не только местные признаки хроническо-
го воспаления: паратонзиллиты, паратонзиллярные абсцессы, заболевания от*
далённых органов и систем (сердечно-сосудистой, мочеполовой и др.).
Дифференциальная диагностика тонзиллитов приведена в таблице 33.
Критерии рецидивирующего стрептококкового тонзиллита: наличие кли-
нических и эпидемиологических данных,указывающих на стрептококковую эти-
ологию; отрицательные результаты микробиологических исследований между
эпизодами заболевания, повышение титров противострептококковых антител;
после каждого случая тонзиллита. ч
Таблица з¥
Дифференциальная диагностика тонзиллитов
Заболевание Особенности
Ангина Симановского- Плаута-Венсана Слабо выраженные признаки общей интоксикации и явления одностороннего язвенно-некротичебкого тонзиллита, возможно распространение некротического процесса на мяпюе и твердое небо, десны, заднюю стенку глотки и гортань
Скарлатина
на фоне общей красноты лица, ярко-красный («малиновый») язык, симптом Пастиа (темно-красные линии сливающихся петехий на сгибах и в складках кожи), обильное Шелушение ранее пораженной кожи после снижения температуры
Дифтерия зева Налет с миндалин снимается с трудом, не растирается на предметном стекле, не растворяется в воде, а медленно оседает на дно сосуда, после удаления налета отмечается кровоточивость подлежащих тканей
Инфекционный мононуклеоз Начинается с распространенного поражения лимфатических узлов (шейных, затылочных, подмышечных, абдоминальных, паховых); симптоматика тонзиллита развивается на 3-5-й день болезни, при исследовании периферической крови выявляется лейкоцитоз с преобладанием мононуклеаров (до 60-80%)
Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей
213
Носителями БГСА являются в среднем около 20% детей школьного возраста
в весенне-зимний период. Характерно отсутствие иммунологических реакций
на микроорганизм. Хронические носители, как правило, не нуждаются в прове-
дении антибактериальной терапии.
Показания к оперативному вмешательству при хроническом тонзилли-
те: 1) частые (2—4 раза в год) ангины, сопровождающиеся высокой температу-
рой тела; 2) в лакунах отмечается патологический гнойный детрит; 3) имеется
осложнение, связанное с обострением процесса (полиартрит, пиелонефрит и
пр.); 4) частые ангины (2-4 раза в год и чаще), сопровождающиеся высокой
температурой тела, наблюдаются местные признаки хронического тонзиллита,
без выявленных осложнений; 5) в результате одного из редких случаев заболе-
вания ангиной (1 раз в 5-7 лет) развилось какое-либо осложнение со стороны
сердца, суставов и др. Местные признаки хронического тонзиллита, аденит лим-
фатических узлов в области угла нижней челюсти; б) случаев ангины не было,
однако на фоне возникших заболеваний сердца, суставов и др. выявляются
местные признаки хронического тонзиллита, главным образом скопление в ла-
кунах миндалин гнойного содержимого; 7) рецидивирующие паратонзиллиты;
8) острая ревматическая лихорадка.
Показания для назначения антибактериальной терапии: Антибактериаль-
ная терапия оправдана только при известной или предполагаемой бактериаль-
ной этиологии острого тонзиллита. Необоснованная антибактериальная тера-
пия способствует развитию резистентности к антибиотикам, а также может ос-
ложняться нежелательными лекарственными реакциями. Антибактериальная те-
рапия может быть начата до получения результатов бактериологического ис-
следования при наличии эпидемиологических и клинических данных, указыва-
ющих на стрептококковую этиологию острого тонзиллита.
Цель антибиотикотерапии тонзиллитов
Эрадикация БГСА либо других патогенных микроорганизмов в ротоглотке,
что ведет не только к ликвидации симптомов инфекции, но и предупреждает
развитие ранних и поздних осложнений.
Антибактериальная терапия тонзиллитов, вызванных БГСА: БГСА отли-
чаются высокой чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам, мак-
ролидам. Р-лактамы остаются единственным классом антибиотиков, к которым
у БГСА не развилась резистентность. Основной проблемой является резистент-
ность к макролидам, которая в России составляет 13-17%; распространение
получил М-фенотип резистентности, характеризующийся устойчивостью к мак-
ролидам и чувствительностью к линкосамидам (линкомицину и клиндамици-
ну); Резистентность к тетрациклинам и сульфаниламидам в России превышает
60%.; тетрациклины, сульфаниламиды, ко-тримоксазол не обеспечивают эра-
дикации БГСА и, поэтому, их не следует применять для лечения острых стрепто-
214
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
кокковых тонзиллитов, вызванных даже чувствительными к ним in vitro штам-
мами.
Особенности антибактериальной терапии тонзиллита. Для эрадикации
БГСА необходим 10-дневный курс антибактериальной терапии (исключение со-
ставляет азитромицин, который применяется в течение 5 дней). Раннее назна-
чение антибиотиков значительно уменьшает длительность и тяжесть симпто-
мов заболевания. Повторное микробиологическое исследование по оконча-
нии антибактериальной терапии показано детям с ревматической лихорадкой
в анамнезе, при наличии стрептококкового тонзиллита в организованных кол-
лективах, а также при высокой заболеваемости ревматической лихорадкой в
данном регионе.
Критерии неэффективности терапии острого стрептококкового тонзил-
лита: сохранение клинической симптоматики заболевания более 72 часов после
начала антибактериальной терапии; выделение БГСА по окончании курса лече-
ния антибиотиками. Неудачи наиболее часто отмечаются у детей и подростков,
что может быть обусловлено недостаточной комплаентностью пациента в со-
блюдении предписанной схемы терапии (преждевременное прекращение при-
ема препарата, уменьшение суточной дозы и т.п.). Наличие в ротоглотке ко-
патогенов, вырабатывающих jj-лактамазы, например, при обострении хрони-
ческого тонзиллита; в таких случаях рекомендуется курс лечения амоксицил-
лином/клавуланатом. При ликвидации клинической симптоматики острого тон-
зиллита и сохраняющемся выделении БГСА повторные курсы антибиотикоте-
ралии целесообразны только при наличии ревматической лихорадки в анамне-
зе у пациента или членов его семьи.
Синусит
Синусит (риносинусит) - бактериальная или вирусная инфекция, сопровож-
дающаяся воспалением слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа.
Классификация
По этиологии: вирусный, бактериальный, микотический.
Сложность заключается в том, что бактериальный риносинусит обычно раз-
вивается на фоне вирусного поражения, осложняя 0,5-2% ОРВИ. Основным
признаком бактериального риносинусита является сохранение или ухудшение
симптомов вирусной инфекции более 10 дней.
По локализации процесса: гайморит - воспаление слизистой оболочки вер-
хнечелюстной (гайморовой) пазухи: фронтит - воспаление лобной пазухи; эт-
моидит - воспаление решетчатого лабиринта; сфеноидит - воспаление клино-
видной пазухи.
Заболевание может быть односторонним или двусторонним, с вовлечением
в процесс одной пазухи или поражением всех придаточных пазух носа с одной
или обеих сторон - так называемый пансинусит. По частоте заболеваний на
Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей
215
первом месте стоит верхнечелюстная пазуха, затем решетчатый лабиринт, лоб-
ная и клиновидная пазухи.
По длительности заболевания: острый синусит, рецидивирующий острый
синусит, хронический синусит, обострение хронического синусита, нозокоми-
альный синусит.
При остром бактериальном синусите воспаление слизистой оболочки око-
лоносовых пазух, вызванное бактериальными агентами, сохраняется менее
3 мес. и завершается спонтанно или в результате лечения.
Рецидивирующий острый синусит - возникновение 2-4 эпизодов острого
синусита в течение одного года. При этом интервалы между эпизодами состав-
ляют 8 нед. и более, в течение которых полностью отсутствуют симптомы пора-
жения придаточных пазух носа.
Хронический синусит - характеризуется сохранением симптомов заболе-
вания более 3 мес. и наличием признаков воспаления на рентгенограмме
4 нед. и более после назначения адекватной антибактериальной терапии и при
отсутствии признаков острого процесса.
Обострение хронического синусита - усиление существующих и/или по-
явление новых симптомов синусита, тогда как между периодами обострений
острые (но не хронические) симптомы полностью отсутствуют.
Основные возбудители
Этиология:
При остром бактериальном синусите, рецидивирующем остром синусите и
обострениях хронического синусита - S.pneumoniae и H.inftuenzae, которые
вызывают более 50% случаев заболевания. Реже встречаются M.catarrhalis,
S. pyogenes, S.aureus, анаэробы.
При хроническом синусите заболевание часто имеет полимикробную этио-
логию и вызывается ассоциациями, включающими анаэробы (Peptostreptococcus
spp., Veillonella spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp.), Corynebacterium spp.,
S.pneumoniae и H.inftuenzae, S.aureus, грамотрицательные бактерии, грибы.
Выбор антимикробных препаратов.
Клиника синуситов
Гайморит острый
Ощущение напряжения или боли в пораженной пазухе, нарушение носового
дыхания, выделения из носа, расстройство обоняния на пораженной стороне,
светобоязнь и слезотечение. Боль часто разлитая, неопределенная или лока-
лизуется в области лба, виска и возникает в одно и то же время дня. При осмот-
ре: слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в среднем носовом ходе (мес-
то сообщения пазухи с полостью носа), реже припухлость щеки и отек верхнего
или нижнего века, нередко болезненность при пальпации лицевой стенки вер-
хнечелюстной пазухи. Температура тела повышена, нередко бывает озноб. Во
216
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
время задней риноскопии на задней стенке глотки нередко обнаруживают гной-
ные выделения. Из вспомогательных методов исследования применяют диа-
фаноскопию, рентгенографию и пробную пункцию. При диафаноскопии и рен-
тгенографии пораженная пазуха оказывается затемненной.
Гайморит хронический бывает при повторных острых воспалениях и осо-
бенно часто при затянувшемся воспалении верхнечелюстных пазух, а также
при хроническом рините. Известную роль играют искривление носовой пе-
регородки, тесное соприкосновение средней раковины с латеральной стен-
кой носа, врожденная узость носовых ходов. Одонтогенный гайморит с само-
го начала нередко имеет вялое хроническое течение. Различают экссудатив-
ные формы воспаления (гнойная, катаральная), продуктивные формы (поли-
позная, пристеночно-гиперпластическая, холестеатомная, казеозная, некро-
тическая, атрофическая). Встречается также вазомоторный и аллергический
гайморит, который наблюдается одновременно с такими же явлениями в по-
лости носа. При атрофических процессах в верхних дыхательных путях и озе-
не развивается и атрофический гайморит. Некротический гайморит является
обычно осложнением тяжелых инфекционных болезней. Симптомы, течение
зависят от формы заболевания. При экссудативных формах основная жалоба
больного на обильные выделения из носа. При затрудненном оттоке секрета
из пазухи выделений из носа почти нет, и больные жалуются на сухость в
глотке, отхаркивание большого количества мокроты по утрам, неприятный
запах изо рта. Боли в области пораженной пазухи обычно нет, но она может
появиться при обострении процесса или затруднении оттока экссудата. В та-
ких случаях определяется болезненность при пальпации передней стенки
пазухи и верхневнутреннего угла глазницы на пораженной стороне. Нередко
бывают головная боль и расстройства нервной системы (быстрая утомляе-
мость, невозможность сосредоточиться). При обострении могут наблюдаться
припухлость щеки и отек век. Иногда бывают трещины и ссадины кожи у вхо-
да в нос. Наличие отделяемого в среднем носовом ходе является важным при-
знаком. Для его обнаружения часто приходится смазывать слизистую обо-
лочку среднего носового хода сосудосуживающими средствами. Характерны
также гипертрофия слизистой оболочки и возникновение отечных полипов.
Течение заболевания длительное. Часто процесс из-за скудной симптомати-
ки остается нераспознанным.
Диагноз ставят на основании анамнеза, данных передней и задней риноско-
пии, диафаноскопии, рентгенологического исследования и пробной пункции
Фронтит. Причины те же, что и при воспалении гайморовой пазухи. Проте-
кает значительно тяжелее, чем воспаление других околоносовых пазух. Недо-
статочное дренирование лобной пазухи, обусловленное гипертрофией сред-
ней раковины, искривлением носовой перегородки, способствует переходу
Острого фронтита в хроническую форму.
Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей
217
Симптомы, течение: Боль в области лба, особенно по утрам, нарушение
носового дыхания и выделения из соответствующей половины носа. Боль
нередко невыносимая, приобретает невралгический характер. В тяжелых
случаях - боль в глазах, светобоязнь и снижение обоняния. Головная боль
стихает после опорожнения пазухи и возобновляется по мере затруднения
оттока. При остром гриппозном фронтите температура тела повышена, иногда
изменен цвет кожных покровов над пазухами, отмечаются припухлость и
отечность в области лба и верхнего века, являющиеся следствием расстрой-
ства местного кровообращения (коллатеральный отек). В редких случаях
могут развиться субпериостальный абсцесс, флегмона, наружный гнойный
свищ. Пальпация и перкуссия лицевой стенки и области верхневнутреннего
угла глазницы болезненны. При риноскопии обнаруживают отделяемое под
передним концом средней раковины. Этот отдел раковины отечен и утол-
щен. При хроническом фронтите наблюдаются полипы или гипертрофия
слизистой оболочки в среднем носовом ходе. Иногда воспалительный про-
цесс переходит на надкостницу и кость с ее некрозом и образованием сек-
вестров, свищей. При некрозе задней стенки пазухи могут развиться экст-
радуральный абсцесс, абсцесс головного мозга или менингит. Для уточне-
ния диагноза используют дополнительные методы исследования: зондиро-
вание, рентгенографию.
Этмоидит. Причины те же, что и при воспалении гайморовых пазух. Острый
этмоидит с поражением костных стенок наблюдается преимущественно при
скарлатине. Неблагоприятные условия оттока из-за отека слизистой оболочки
могут привести к образованию эмпиемы. Заболевание передних клеток решет-
чатого лабиринта протекает обычно одновременно с поражением гайморовой
и лобной пазух, а задних - с воспалением основной пазухи.
Симптомы, течение: головная боль, давящая боль в области корня носа и
переносицы. У детей нередко отмечают отек внутренних отделов верхнего и
нижнего века, гиперемию конъюнктивы на соответствующей стороне. В не-
которых случаях острый этмоидит сочетается с выраженными невралгичес-
кими болями. Выделения вначале серозные, а затем гнойные. Гнойное отде-
ляемое в среднем носовом ходе - признак поражения передних решетчатых
клеток, в верхнем носовом ходе - воспаления задних. Резко снижено обоня-
ние, значительно затруднено носовое дыхание. Температура тела повышена.
Средняя раковина в большинстве случаев увеличена, гиперемирована. При
затрудненном оттоке гноя воспалительный процесс может распространяться
на глазничную клетчатку. В подобных случаях отекают веки, а глазное яблоко
отклоняется кнаружи (эмпиема передних решетчатых клеток) или выпячива-
ется и отклоняется кнаружи (эмпиема задних решетчатых клеток). Хроничес-
кие этмоидиты протекают главным образом по типу катарального воспали-
тельного процесса. Вокруг выводных отверстий решетчатых клеток образу-
218
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
ются утолщения слизистой оболочки, представляющие собой мелкие множе-
ственные полипы. Больные жалуются на давящую боль в области переноси-
цы или внутреннего угла глазницы. Обоняние понижено. При риноскопии об-
наруживают гной под средней раковиной (поражение передних решетчатых
клеток) или над ней (поражение задних решетчатых клеток). Часто гной вы-
деляется после удаления полипов. Уточнить диагноз помогают данные рент-
генологического исследования. Лечение в острых случаях консервативное,
как и при воспалении других пазух.
Сфеноидит встречается редко и обычно связан с заболеванием решетчато-
го лабиринта - его задних клеток.
Симптомы, течение. Жалобы на головную боль. Чаще всего она локализует-
ся в области темени, в глубине головы и затылка, глазнице. При хронических
поражениях боль ощущается в области темени, а при больших размерах пазух
может распространяться и на затылок. При риноскопии определяют скопление
отделяемого в обонятельной щели. Нередко видны полоски гноя, стекающего
по своду носоглотки и задней стенке глотки. При одностороннем сфеноидите
наблюдается односторонний боковой фарингит. Иногда больные жалуются на
быстрое снижение зрения, что связано с вовлечением в процесс перекреста
зрительных нервов. Хронический сфеноидит может протекать и со слабовыра-
женной симптоматикой. Большое значение в диагностике сфеноидита имеет
рентгенологическое исследование.
Лечение
При остром бактериальном синусите главная задача терапии - эрадикация
возбудителя, восстановление стерильности придаточных пазух носа и предуп-
реждение развития осложнений (хронизации процесса, орбитальных ослож-
нений, менингита, абсцесса мозга и т.д.), поэтому антибактериальная терапия
занимает основное место в лечении. Кроме того, по соответствующим показа-
ниям применяют пункцию синусов и другие специальные методы лечения. По-
скольку большинство пациентов с острым бактериальным синуситом лечатся
амбулаторно, выбор препарата проводят эмпирически, на основе данных о струк-
туре и антибиотикорезистентности возбудителей в регионе.
Терапия гайморита. Лечение обычно консервативное - главным обра-
зом обеспечение хорошего оттока содержимого из пазухи. При выражен-
ной интоксикации назначают в/м антибиотики. Для уменьшения отека и
набухания слизистой оболочки в нос закапывают сосудосуживающие сред-
ства. Существенную роль играют физиотерапевтические методы лечения
(лампа синего света, соллюкс, токи УВЧ). Перед каждым сеансом УВЧ-тера-
пии рекомендуется введение в нос сосудосуживающих средств. Диатермию
назначают после стихания острых явлений при хорошем оттоке содержимо-
го пазухи. Благоприятный эффект оказывают также ингаляции аэрозолей
антибиотиков. В упорных случаях прибегают к пункции пазухи и промыва-
Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей
219
нию ее растворами антисептических препаратов с последующим введением
антибиотиков.
Терапия фронтита. Лечение при остром фронтите консервативное. Отток
отделяемого из пазухи обеспечивается путем смазывания слизистой оболочки
среднего носового сосудосуживающими. В первые дни болезни рекомендуют-
ся постельный режим, ингаляции аэрозолей антибиотиков, физиотерапия (про-
гревание лампой синего света, соллюкс, УВЧ-терапия). В тяжелых случаях по-
казано в/м введение антибиотиков. При хроническом фронтите лечение сле-
дует начинать с консервативных методов и в случае их безуспешности приме-
нять хирургическое вмешательство.
Терапия этмоидита. При неосложненных формах хронического этмоидита
лечение также консервативное. Иногда применяют такие внутриносовые опе-
ративные вмешательства, как удаление переднего конца средней раковины или
полипотомия. В запущенных случаях производят внутриносовое или наружное
вскрытие клеток решетчатого лабиринта.
По имеющимся данным, в России у S.pneumoniae и Н.influenzae, выделен-
ных при различных инфекциях, сохраняется высокая чувствительность к амок-
сициллину, амоксициллину/клавуланату и цефалоспоринам II поколения. Од-
нако отмечается высокая частота устойчивости к ко-тримоксазолу и тетрацик-
линам (у 32,4% и 27,1% штаммов пневмококков и у 15,7% и 6,2% штаммов гемо-
фильной палочки, соответственно).
При выборе АМП для Терапии синусита необходимо учитывать тяжесть со-
стояния пациента, а также риск инфекции, вызванной резистентными штамма-
ми микроорганизмов (в регионах с высокой частотой пенициллинорезистент-
ности у S.pneumoniae, продукции р-лактамаз у H.inftuenzae; у пациентов, полу-
чавших АМП в течение 4-6 нед., предшествовавших данному эпизоду заболе-
вания).
При легком течении заболевания у пациентов, не получавших АМП в пред-
шествующие 4-6 недель, в регионах с низкой частотой антибиотикорезистент-
ности возбудителей препаратами выбора являются амоксициллин (в дозе 1,5-
3 г/сут. у взрослых и 45-90 мг/кг/сут. у детей), амоксициллин/клавуланат и
цефуроксим аксетил. При аллергии на 0-лактамные антибиотики применяют
макролиды (азитромицин, кларитромицин) или доксициклин (только у взрос-
лых пациентов). Применение ко-тримоксазола не рекомендуется вследствие
высокой частоты резистентности к нему возбудителей и риска развития опас-
ных токсикоаллергических реакций. При подтвержденной пневмококковой эти-
ологии синусита можно применять клиндамицин. Антибактериальная терапия
проводится оральными формами препаратов.
У пациентов с легким течением бактериального синусита, получавших АМП в
предшествующие 4-6 нед.; в регионах с высокой частотой пенициллинорезис-
тентности у пневмококков и/или продукции р-лактамаз у H.inftuenzae; а также
220
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
у пациентов со среднетяжелым течением заболевания, не получавших АМП в
предшествующие 4-6 недель, в качестве препаратов выбора рекомендуются
амоксициллин/клавуланат, амоксициллин в высокой дозе (3-3,5 г/сут. у взрос-
лых и 80-90 мг/кг/сут. у детей) или цефуроксим аксетил, цефтриаксон. В слу-
чае неэффективности этих режимов терапии или аллергии на Р-лактамные ан-
тибиотики у взрослых пациентов используют хинолоны III—IV поколения - ле-
вофлоксацин или моксифлоксацин.
Для лечения пациентов со среднетяжелым течением бактериального сину-
сита, получавших АМП в предшествующие 4-6 нед., рекомендуются амокси-
циллин/клавуланат, левофлоксацин или моксифлоксацин (хинолоны только у
взрослых пациентов) или комбинации препаратов: амоксициллина или клин-
дамицина (активных в отношении грамположительных возбудителей синусита)
с цефиксимом (высокоактивен в отношении грамотрицательных бактерий).
Для лечения синуситов не следует применять цефалоспорин II поколения
цефаклор, так как он не обладает достаточной активностью в отношении пнев-
мококка и гемофильной палочки.
При тяжелом течении и угрозе развития осложнений препараты назнача-
ют парентерально (в/в или в/м). Рекомендуется применять цефалоспорины
II, III (цефотаксим или цефтриаксон), или IV поколений (цефепим), ингиби-
торозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/суль-
бактам), карбапенемы. При аллергии на Р-лактамы у взрослых пациентов мож-
но использовать в/в фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлок-
сацин, левофлоксацин). Препаратом резерва может быть хлорамфеникол,
резистентность к которому у пневмококков и гемофильной палочки не пре-
вышает 5%, однако препарат опасен возможностью развития апластической
анемии. Желательно проведение ступенчатой терапии, при которой лечение
начинают с в/в или в/м введения АМП в течение 3-4 дней, а затем переходят
на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препа-
рата. Например, амоксициллин/клавуланат в/в в течение 3 дней, а затем пе-
рорально до 10-14 дней.
При отсутствии улучшения или ухудшении состояния пациента через 72 ч
после начала терапии необходимо провести дополнительные обследования
(рентгенографию или КТ, эндоскопическое исследование и пункцию придаточ-
ных пазух носа с микробиологическим исследованием полученного материа-
ла) и произвести смену АМП на препарат, активный в отношении микроорга-
низма, являющегося наиболее вероятным возбудителем в данном случае.
Антибактериальная терапия рецидивирующего и обострений хронического
синусита принципиально не отличается от терапии острого синусита.
Длительность терапии при остром и рецидивирующем остром синуси-
те составляет 10-14 дней, при обострении хронического синусита - до
4-6 нед.
221
Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей
Нозокомиальный синусит развивается, как правило, у тяжелых больных,
находящихся в ОРИТ, при назотрахеальной интубации или наличии назогаст-
рального зонда.
При нозокомиальном синусите возбудителями обычно являются грамотри-
цательные бактерии (P.aeruginosa, K.pneumoniae, E.coli и др.), реже встреча-
ются S.aureus и грибы.
При нозокомиальном синусите желательно, чтобы выбор препарата основы-
вался на результатах бактериологического исследования содержимого сину-
сов и чувствительности возбудителей к антимикробным препаратам, знании о
резистентности возбудителей в данном отделении. Все АМП вводятся в/в. Обя-
зательно проводится пункция и дренирование синусов. Для терапии использу-
ют комбинацию цефалоспоринов III—IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон,
цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефепим) или ингибиторозащищенные
пенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат, тикарцил-
лин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам) с аминогликозидами (нетилмицин,
амикацин), карбапенемы.
Список литературы
1 Гущин И С Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль - М
ФармарусПринт, 1998 -С 119-140с
2 Гущин И С Достижения в лечении аллергических заболеваний дыхательного
тракта Отчет о Международной конференции // Новости науки и м'едицины
Аллергия, астма и клиническая иммунология - М Медицина, 1998 - N 9 -
С 5-9
3 Гущин И С Специфическая иммунотерапия как Перспективный метод противо-
аллергического лечения//Иммунология-1997 -N2 -С 4-8
4 Мошкевич В С, Нурмухаибетова А А Неинъекционные методы специфической
иммунотерапии пыльцевыми аллерговакцинами больных поллинозом И Аллер-
гия, астма и клиническая иммунология — М Медицина, 1999 -N7 -С 7-13
5 Новиков Д К Клиническая аллергология - Мн Вышэйшая школа, 1991 - 511 с
222
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
БРОНХИТЫ У ДЕТЕЙ
В.Ю. Стешин, В.М. Блохин, Л.И. Ильенко
Бронхит - это диффузное воспаление слизистой оболочки и подслизистой
ткани бронхов любого калибра (без признаков пневмонии), которое в подав-
ляющем большинстве случаев связано с инфекцией. Локализованные измене-
ния бронхов (например, вокруг инородного тела, в зоне пневмосклероза и т.
д.) обозначаются соответствующим образом (односторонний бронхит, брон-
хит приводящего бронха и т. д.) с изменением характера воспаления слизистой
(катаральный, слизисто-гнойный, гнойный эндобронхит) [1].
Бронхиты подразделяются на острый, острый обструктивный, бронхиолит (в
т.ч. облитерирующий), рецидивирующий, рецидивирующий обструктивный и
хронический бронхиты (первичный и вторичный).
Острый бронхит - проявление респираторной инфекции, которое характе-
ризуется остро возникающим воспалением слизистой оболочки трахеобронхи-
ального дерева. Помимо инфекции он может быть вызван химическими, физи-
ческими факторами, а также аллергенами.
По МКБ 10 выделяются следующие виды острого бронхита:
J20 Острый бронхит;
J20.0 Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae;
J20.1 Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae (палочкой Пфейф-
фера);
J20.2 Острый бронхит, вызванный стрептококком;
J20.3 Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки;
J20.4 Острый бронхит, вызванный вирусом парагрипа;
J20.5 Острый бронхит, вызванный респираторно-синцитиальным вирусом;
J20.6 Острый бронхит, вызванный риновирусом;
J20.7 Острый бронхит, вызванный эховирусом;
J20.8 Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами;
320.9 Острый бронхит, неуточненный.
Острый обструктивный бронхит - вид острого бронхита, характеризующий-
ся бронхообструктивным синдромом, связанным с нарушением бронхиальной
проходимости.
Бронхиолит - это острое респираторное заболевание детей раннего возра-
ста в результате воспаления мелких дыхательных путей (бронхиол) [2]. При
бронхиолите преобладает отёчность слизистой, свистящее дыхание. Часто он
является первым обструктивным заболеванием в грудном возрасте.
По МКБ 10 выделяются следующие виды бронхиолита:
J21 Острый бронхиолит;
Бронхиты у детей
□21.0 Острый бронхиолит, вызванный респираторно-синцитиальным виру-
сом;
J21.8 Острый бронхиолит, вызванный другими уточненными агентами;
J21.9 Острый бронхиолит, неуточнённый.
Рецидивирующий бронхит характеризуется эпизодами острого или обструк-
тивного бронхита, которые повторяются 3 и больше раз в год. Эпизоды бронхи-
та характеризуются длительностью клинических проявлений (2 и более недель).
Облитерирующий бронхиолит - это нечастая форма хронического брон-
хиолита, при которой имеется эндобронхиальная грануляционная ткань и пе-
рибронхиальный фиброз [3].
Первичный хронический бронхит представляет собой хроническое рас-
пространенное воспалительное поражение бронхов с продуктивным кашлем,
разнокалиберными влажными хрипами в легких в течение нескольких месяцев
и обострениями не менее 2-3-х в год на протяжении 2-х лет. Для хронического
бронхита характерно диффузное поражение бронхов при отсутствии локаль-
ного пневмосклероза.
Вопрос о существовании данной нозологии спорный. Исходя из определе-
ния, в детском возрасте трудно диагностировать данное заболевание. У ребён-
ка еще отсутствуют или не успевают реализоваться факторы риска, которые
ответственны за развитие хронического бронхита у взрослых (курение, загряз-
нение атмосферы, производственные вредности и многие другие). Практичес-
ки, первичный хронический бронхит удаётся выявить у подростков при усло-
вии длительного воздействия причинно значимых факторов [4].
Вторичный хронический бронхит, являясь составной частью многих хро-
нических болезней легких (системные и наследственные заболевания, пороки
развития легких и бронхов, синдром цилиарной дискинезии, синдром хрони-
ческой аспирации пищи и др.), ответственен за основные клинические прояв-
ления: постоянный кашель, гиперсекрецию бронхиального секрета, наличие
стабильных хрипов в легких, нарушение функции внешнего дыхания.
Особой формой хронического бронхита является пластический бронхит. Это
редкое заболевание характеризуется образованием плотных слепков, состоя-
щих из фибрина и повторяющих ветвление бронхов. Причина заболевания -
нарушение лимфотока в грудной клетке. Образуются плотные слепки бронхов,
состоящие из фибрина. В полости перикарда накапливается жидкость. Обо-
стрение протекает как эпизод бронхита с навязчивым непродуктивным кашлем
на фоне синдрома интоксикации, иногда появляются боли за грудиной, при-
знаки гидроперикарда. Лечение оперативное: перевязка грудного протока.
По МКБ 10 выделяются следующие виды хронического бронхита:
J40 Бронхит неуточнённый острый или хронический;
J41 Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит;
224
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
341.0 Простой хронический бронхит;
341.1 Слизисто-гнойный хронический бронхит;
341.8 Смешанный простой и слизисто-гнойный хронический бронхит.
Этиология и эпидемиология
Острый бронхит обычно является проявлением респираторной инфекции и
чаще всего вирусной. Ряд авторов указывают на этиологическую значимость
вирусно-бактериальных ассоциаций: до 40-45% всех случаев бронхита [5].
Значительно реже он возникает под влиянием химических и физических фак-
торов, а также аллергенов. Бронхит могут вызывать практически все вирусы,
поражающие дыхательные пути, в том числе риновирусы, ортомиксовирусы,
парамиксовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, аденовирусы, коро-
навирусы, энтеровирусы и др.
Практически все вирусы вызывают клинически сходную симптоматику. Од-
нако многие из вирусных агентов вызывают более или менее характерные син-
дромы, позволяющие с достаточной долей вероятности предположить этиоло-
гию инфекционного заболевания клинически.
Большинство обструктивных форм бронхитов и бронхиолита обусловлива-
ют PC-вирусная и парагриппозная 3 типа инфекции (особенно часто вызывают
обструктивные бронхиты и бронхиолиты у грудных детей). На остальные виру-
сы приходится не более 10-20% случаев. В последние годы у детей раннего
возраста в этиологии бронхообструктивного синдрома отмечается роль коро-
навирусов, персистенции цитомегаловирусной и герпетической инфекции [б].
У школьников наиболее часто обструктивный бронхит вызывает Mycoplasma
pneumoniae, в то время как в раннем возрасте микоплазма этиологически зна-
чима при поражении верхних дыхательных путей и значительно реже для брон-
хита. Облитерирующий бронхиолит типичен для аденовирусной инфекции (3,
7 и 21 типа). Описана связь с гриппом, корью, коклюшем и М. Pneumoniae.
У старших детей и взрослых, облитерирующий бронхиолит также связан с воз-
действием ингаляционных токсинов, заболеваниями соединительной ткани [7].
В последние годы возросло число случаев бронхита, вызванных Chi.
pneumoniae и Moraxella catarrhalis, особенно у детей, ранее лечившихся анти-
биотиками. Chi. trachomatis нередко вызывает острый бронхит без обструкции
у детей первых шести месяцев жизни. Бактериальные бронхиты редко имеют
самостоятельное значение, а развиваются у детей с нарушениями дренажной
функции бронхов (инородное тело, стеноз гортани, интубация, трахеостома,
привычная аспирация пищи, ГЭРБ, муковисцидоз и др.). Наиболее часто бакте-
риальные и вирусно-бактериальные бронхиты наблюдаются у грудных детей и
новорожденных. Появление в мокроте при бронхите на фоне ОРВИ бескапсуль-
ных Н. influenzae и пневмококков не дает основания говорить об их участии в
развитии болезни, так как они не вызывают характерных для микробного вое-
Бронхиты у детей
225
паления общих нарушений, а антибактериальная терапия не влияет на течение
такого бронхита [1].
Промышленное и бытовое загрязнение атмосферного воздуха (СО,, диоксид
азота, дым, запылённость и др.), пассивное курение приводят к гиперреактивно-
сти бронхов, способствуя возникновению бронхита. Их действие особенно силь-
но проявляется у детей дошкольного возраста, приводя к рецидивированию за-
болевания. Повышенная заболеваемость рецидивирующими формами бронхита
является важным показателем загрязнённости атмосферы в данном регионе.
Заболеваемость бронхитом зависит от эпидситуации по респираторным ин-
фекциям (обычно холодные времена года) и колеблется в пределах 75-250 на
1000 детей в год. Возрастной пик заболеваемости приходится на 1-3 года. Об-
структивные формы бронхита учащаются весной и осенью, вызванные микоп-
лазмой - в конце лета и осенью, аденовирусные - каждые 3-5 лет во время
небольших эпидемических вспышек [1].
Частота бронхиальной обструкции, развившейся на фоне инфекционных за-
болеваний нижних дыхательных путей у детей, составляет, по данным разных
авторов, от 5 до 50% [8,9].
Бронхиолит - заболевание маленьких детей; приблизительно 50% детей
переносят это заболевание во время первых двух лет жизни, и 95% детей име-
ют серологические признаки предшествующей инфекции к 3-х летнему возра-
сту [10]. Дети приобретают инфекцию, когда общаются с членами семьи, кото-
рые обычно имеют симптомы инфекции верхних дыхательных путей или от ин-
фицированных детей в местах дневного пребывания, чаще зимой и ранней вес-
ной. В основе бронхиолита лежит гиперсекреция слизи и гиперплазия слизис-
той, которые вызывают тяжёлую обструкцию на уровне бронхиол.
Рецидивирующие бронхиты вызываются теми же респираторными вируса-
ми, что и острые бронхиты, но обнаруживаются они в 2 раза чаще, а виремия
длится дольше, чем у детей с ОРВИ без бронхита. Есть доказательства персис-
тенции РС-вируса [11]. И если здоровые дети имеют лишь единичные эпизоды
бронхита при ОРВИ эти больные практически при каждой ОРВИ, болеют брон-
хитом. Повышение чувствительности бронхиального дерева к вирусной инфек-
ции связано, по крайней мере, с 2 факторами - бронхиальной гиперреактивно-
стью и аллергической предрасположенностью. Около 60% детей с рецидиви-
рующими бронхитами имеют признаки гиперреактивности бронхов, а 80% -
положительные кожные аллергологические пробы и/или повышение уровня
IgE. Реакция на аэроаллергены выявляется у 15% детей с рецидивирующим
бронхитом и у 30% детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом [1].
Для детей с рецидивирующим бронхитом характерны большое количество
стигм дисэмбриогенеза, признаки дисплазии соединительной ткани. Особенно
часто встречается пролапс митрального клапана, повышенная эластичность кожи
и гипермобильность суставов.
226
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Эндогенные или экзогенные причины, способствующие рецидивированию
острого бронхита, ведут к снижению иммунологической реактивности ребенка.
Рост частоты рецидивирующих бронхитов свидетельствует о неблагополу-
чии экологической ситуации. В неблагоприятных районах распространенность
рецидивирующего бронхита в 3-6 раз выше, чем в благоприятных. Как прави-
ло, эти дети состоят на диспансерном учете как часто болеющие ОРЗ. Дети с
обструктивной формой рецидивирующего бронхита являются группой риска
по формированию бронхиальной астмы. -
Обострения хронического бронхита вызываются преимущественно бактери-
альной флорой: H.influenzae, S.pneumoniae и M.catarrhalis. Имеют этиологичес-
кую значимость и некоторые вирусы: грипп, парагрипп, респираторно-синти-
циальный вирус, риновирусы, коронавирусы.
Клиника, критерии диагностики острого бронхита
Как и при всех ОРИ для бронхита характерен синдром общей интоксика-
ции и катаральные явления. Симптомы бронхита развиваются, как правило,
на 3-5 день от начала острого респираторного заболевания или ринофарин-
гита. Главным клиническим симптомом острого бронхита является кашель,
который в начале заболевания обычно сухой непродуктивный, а через не-
сколько дней становится влажным с увеличивающимся количествам мокро-
ты. Кашель длится обычно до 2 недель, но с фибринозными наложениями ка-
шель может беспокоить ребёнка в течение 4-6 недель при отсутствии других
симптомов (микоплазменная и хламидийная инфекция). Вторым по значимо-
сти симптомом острого бронхита являются жёсткое дыхание с диффузными
сухими, крупно- и среднепузырчатыми хрипами, меняющимися при кашле при
отсутствии перкуторной симптоматики. Гораздо реже встречаются мелкопу-
зырчатые хрипы. Бронхиту сопутствует и трахеит, при котором возникает чув-
ство давления или боли за грудиной при кашле. Мокрота чаще имеет слизис-
тый характер, на 2-й неделе она может приобретать зеленоватый цвет (при-
месь фибрина), что не является признаком микробного воспаления. Появле-
ние слизисто-гнойной мокроты желтого цвета признак присоединения бак-
териальной инфекции.
Микоплазменный бронхит (вызванный М. pneumoniae) чаще встречается в
школьном возрасте. Он, как правило, протекает с высокой температурой, кон-
трастирующей с незначительно нарушенным общим состоянием и отсутствием
признаков токсикоза. Воспаление охватывает мелкие бронхи, что проявляется
крепитацией, мелкопузырчатыми хрипами, усилением мелких элементов легоч-
ного рисунка на рентгенограмме. В отличие от вирусного бронхита для микоп-
лазменного характерна асимметрия хрипов. Эти признаки, в сочетании с «су-
хим» конъюнктивитом (без выпота), позволяют заподозрить бронхит именно
данной этиологии.
Бронхиты у детей
227
Хламидийный бронхит (вызванный Chi. pneumoniae) можно заподозрить
по одновременно возникающей ангине и/или шейному лимфадениту. У подро-
стков нередко протекает с обструкцией.
Хламидийный бронхит (вызванный ChL trachomatis) у детей первого полу-
годия жизни протекает часто без обструкции, выраженной одышки, токсикоза
и гематологических сдвигов.
Диагностические критерии острого (простого) бронхита:
1. Синдром интоксикации, симптомы ринита, назофарингита.
2. Наличие кашля с характерной динамикой: в начале заболевания сухой
непродуктивный, а через несколько дней (обычно 4-5) - влажный про-
дуктивный.
3. Наличие мокроты, которая чаще имеет слизистый характер.
4. Отсутствие признаков дыхательной недостаточности. Одышка не выраже-
на, вспомогательная мускулатура не принимает участия в акте дыхания,
цианоз отсутствует.
5. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание. Хрипы симметричные,
при кашле изменяются. В начале болезни хрипы сухие, а со временем по-
являются незвучные, влажные средне-, и крупнопузырчатые хрипы, реже
мелкопузырчатые соответственно диаметру пораженных бронхов.
б. При перкуссии изменения в легких отсутствуют.
7. Изменения гемограммы непостоянные, характерно ускоренная СОЗ со
склонностью к лейкопении за счёт относительной нейтропении. При при-
соединении бактериальной инфекции - лейкоцитоз с нейтрофилёзом.
8. На рентгенограмме грудной клетки - усиление легочного рисунка, тень
корня легких расширена, нечеткая.
Обструктивный бронхит
В отличие от обструкции верхних дыхательных путей, обструкция нижних
дыхательных путей, вызывает больше экспираторной, чем инспираторной сим-
птоматики. Во время вдоха внутригрудное давление становится отрицатель-
ным относительно атмосферного. Следовательно, дыхательные пути имеют тен-
денцию увеличивать свой диаметр во время вдоха, и если нет реальной, отно-
сительно фиксированной обструкции (или увеличения секреции в дыхатель-
ных путях), во время вдоха дыхательных шумов немного или совсем нет. Внут-
ригрудное давление увеличивается относительно атмосферного во время вы-
доха, имея тенденцию к коллапсу внутригрудных дыхательных путей, что вы-
зывает свистящее дыхание. Частичная обструкция дыхательных путей может
вызывать свист только во время поздней фазы выдоха. Из-за небольшого раз-
мера дыхательных путей, дети до 2-3-х лет жизни, более вероятно, свистят в
ответ на вирусную инфекцию. Свистящее дыхание, которое локализовано в
одной области грудной клетки, заслуживает особенно пристального диагнос-
228
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
тического внимания (например, инородное тело, компрессия лимфатически-
ми узлами).
Бронхиальную обструкцию следует рассматривать как защитную реакцию,
адаптацию бронхиального дерева при поражении реснитчатого эпителия с це-
лью предотвращения попадания бактерий. Поэтому при обструктивном брон-
хите редко развивается пневмония.
Реакция детей на вирусную инфекцию в форме обструктивного бронхита
обусловлена не аллергией, а гиперреактивностью бронхов с выделением вяз-
кого секрета. Наличие аллергической предрасположенности способствует ре-
цидивированию обструкции и формированию бронхиальной астмы. В то же
время у детей с бронхиальной астмой на фоне респираторных инфекций часто
развивается обострение, которое сопровождается бронхиальной обструкцией.
Диагностические критерии острого обструктивного бронхита:
1. Удлиненный свистящий выдох "wheezing" (хрипящий), который слышен
на расстоянии от больного.
2. Вздутие грудной клетки (горизонтальное размещение ребер), участие в
акте дыхания вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберных про-
межутков.
3. Отсутствие признаков выраженной дыхательной недостаточности.
4. Кашель сухой, приступообразный, длительный. В конце первой недели
переходит во влажный.
5. Перкуторно определяется коробочный оттенок легочного звука.
6. Аускультативно значительное удлинение выдоха, множество сухих свис-
тящих хрипов. Могут быть средне- и крупнопузырчатые малозвучные влаж-
ные хрипы.
7. На рентгенограмме грудной клетки наблюдается разрежение легочной
картины в латеральных отделах легких и сгущение в медиальных (скрытая
эмфизема).
Бронхиолит
Бронхиолит развивается у детей первых лет жизни обычно как первый эпи-
зод обструкции. Заболевание начинается с обычных симптомов острого респи-
раторного заболевания (ринорея, кашель, чихание) на фоне субфебрильной
температуры. Через несколько дней (обычно на 3-4 день) дыхание резко уча-
щается и становится свистящим, кашель сухой, иногда с высоким, спастическим
обертоном. Признаки острого респираторного дистресса: тахипноэ до 60-90 в
минуту, затруднение выдоха, раздувание крыльев носа, перемежающийся циа-
ноз, удлинение фазы выдоха, свистящие хрипы и крепитация в грудной клетке.
При выраженном тахипноэ удлинение выдоха может отсутствовать. Быстро на-
растают признаки дыхательной недостаточности. Основная физиологическая
аномалия - гипоксемия до 55-60 мм рт. ст., вторичная по отношению к неадек-
ватной вентиляции и перфузии. Гиперкапния обычно не развивается - РаС02
Бронхиты у детей
229
чаще снижено (гипервентиляция), что препятствует ацидозу, но она может по-
явиться у тяжело больных грудных детей со значительной и длительной об-
струкцией. Нарастание дыхательных расстройств не приводит к дальнейшему
учащению дыхания. Одышку надежнее оценивать по участию вспомогательной
мускулатуры в акте дыхания, выраженности втяжений межреберий. Рентгено-
логически определяют вздутие легких, выявляются «воздушные ловушки»,уси-
ление бронхососудистого рисунка, мелкие ателектазы, перибронхиальные уп-
лотнения и инфильтраты, что заставляют думать о пневмонии. Количество лей-
коцитов обычно нормальное. У детей 2-5 лет имеет место скрытый бронхос-
пазм вследствие образования иммунных комплексов, что усиливает вентиля-
ционные и гемодинамические расстройства.
Течение бронхиолита чаще благоприятное, обструкция достигает максимума
в течение 1-2 дней и полностью исчезает к 10 дню. При обратном развитии в
первую очередь уменьшаются втяжения грудной клетки. Осложнения бронхио-
лита включают апноэ, дыхательную недостаточность, ателектазы, вторичные
бактериальные инфекции, пневмоторакс или пневмомедиастинум. Летальный
исход встречается достаточно редко, не более 2% случаев.
Диагностические критерии бронхиолита:
1. Значительное нарушение общего состояния, имеющиеся симптомы рини-
та, назофарингита, катаральные симптомы.
2. Субфебрильная или нормальная температура тела.
3. Выраженная дыхательная недостаточность: одышка экспираторного ха-
рактера, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, раздува-
ние крыльев носа, втяжение межреберных промежутков, перемежающийся
цианоз.
4. Признаки острой эмфиземы: расширенный передне-задний размер груд-
ной клетки, горизонтальное расположение ребер, опущение диафрагмы.
5. Коробочный перкуторный звук.
6. Жесткое дыхание, удлинение выдоха, на выдохе сухие, свистящие хрипы,
влажные мелкопузырчатые хрипы.
7. Выраженная тахикардия.
8. На рентгенограмме грудной клетки усиление сосудистого рисунка, при-
знаки обтурационной эмфиземы, усиление бронхососудистого рисунка,
мелкие ателектазы и перибронхиальные уплотнения.
9. Идентифицирование респираторно-синцитиального вируса в назофарин-
геальных секретах культуральным или антигенным исследованием.
Облитерирующий бронхиолит
Облитерирующий бронхиолит отличается крайней тяжестью, цикличностью
и частой хронизацией. Может иметь иммунопатологическую природу. Воспа-
лительный процесс в бронхиолах и мелких бронхах (менее 1 мм в диаметре)
230
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
приводит к утолщению слизистой оболочки, и чешуйчатому перерождению,
постепенному замещению грануляционной тканью, с последующей облитера-
цией просвета (рубцовый стеноз). В паренхиме легких находят экссудат и ха-
рактерные для данной инфекции крупные клетки (аденовирусная пневмония).
В пораженном участке легкого развивается эндартериит с сужением ветвей
легочной, а иногда и бронхиальной артерий. При этом легочный кровоток в
пораженном легком может быть уменьшен на 25-50%. Исход процесса - скле-
роз доли или целого легкого, либо, сохранение воздушности дистрофичной
невентилируемой легочной ткани с признаками гипоперфузии («сверхпрозрач-
ное легкое»). Клиническая картина острого периода характеризуется резкими
дыхательными расстройствами на фоне стойкой фебрильной температуры, час-
то с другими признаками аденовирусной инфекции (в т.ч. конъюнктивит). Ха-
рактерен приступообразный навязчивый сухой кашель, вздутие грудной клет-
ки (эмфизема). Выслушиваются дистанционные свистящие или влажные хрипы
(оральная крепитация). Развивается гипоксемия, гиперкапния, цианоз. В кро-
ви - повышение СОЭ, нейтрофильный сдвиг, умеренный лейкоцитоз. В этом
периоде на снимке видны обширные, односторонние мягкотеневые сливающи-
еся очаги без четких контуров («ватное легкое»). Дыхательная недостаточность
нарастает в течение 1-2 недель, требуя проведения ИВЛ. Летальный исход на-
ступает в результате дыхательной недостаточности у детей с предшествующей
грубой патологией или двусторонним процессом в лёгких. Прогностически не-
благоприятным является сохранение обструкции после нормализации темпе-
ратуры. После острого периода наступает фаза относительного затишья, про-
должающаяся от 4-х до б-ти недель. В это время ребенка беспокоят минималь-
ные проявления нарушения функции дыхания: удлиненный свистящий выдох,
выслушиваются единичные хрипы на стороне поражения. Обструкция может
периодически усиливаться, напоминая астматический приступ. В третьем пе-
риоде, спустя 1-2 месяца от начала заболевания, развивается клиника наруше-
ния бронхиальной проходимости как при приступах бронхиальной астмы.
При благоприятном исходе на 2-3-й неделе падает температура и полнос-
тью исчезает физикальная и рентгенологическая симптоматика. При этом мо-
жет сохраняться гипоперфузия доли легкого (1-2 степени) без типичного син-
дрома Мак-Леода. В течение многих лет во время присоединения ОРВИ у таких
больных прослушиваются хрипы.
Рецидивирующие бронхиты
Клинически рецидив заболевания протекает как острый бронхит с умеренной
лихорадкой. Отличительная особенность - несоответствие длительности ката-
ральных явлений и кашля. Если ринит, гиперемия зева и другие симптомы ОРВИ
проходят достаточно быстро, кашель часто затягивается до 1 месяца. Общее со-
стояние нарушается незначительно. Рецидивы совпадают с сезонным повыше-
Бронхиты у детей
231
нием заболеваемости ОРВИ, провоцируются выбросом аэрополлютантов, загряз-
нением атмосферы, климатическими изменениями, переохлаждением. Кашель
сначала сухой, затем влажный, со слизистой или слизисто-гнойной мокротой.
Выслушиваются грубые сухие и средне- и крупнопузырчатые хрипы, рассеянные,
с обеих сторон. Показатели крови изменяются в небольшой степени.
Вне рецидивов клинические изменения отсутствуют, но можно наблюдать
повышенную кашлевую готовность при охлаждении, физической нагрузке или
психическом напряжении. В таких ситуациях имеет место формирование ги-
перреактивности бронхов (то есть повышенной чувствительности бронхов к
раздражителям).
10% больных с рецидивирующим бронхитом имеют повышенную прозрач-
ность легочных полей - свидетельство нарушения бронхиальной проходимос-
ти. Выявление эндобронхита при бронхоскопии зависит от предшествующего
рецидива. У 50% больных выявляются обструктивные нарушения при ФВД, у
20% - скрытый бронхоспазм вне рецидивов. Бронхиальная гиперреактивность
выявляется у половины больных. [1].
При рецидивирующем обструктивном бронхите эпизоды обструкции повто-
ряются на фоне ОРВИ. В отличие от бронхиальной астмы, обструкция не имеет
приступообразного характера, не развивается в ответ на воздействие неинфек-
ционных аллергенов, практически отсутствует эффект бронхолитической тера-
пии (за исключением эуфиллина). В отдельных случаях эпизоды обструкции
могут быть связаны с хронической аспирацией пищи.
Течение рецидивирующего бронхита, в основном, благоприятное, рецидивы
прекращаются в течение 2-3 лет. Трансформация рецидивирующего бронхита
в бронхиальную астму отмечается только у 2% детей.
У 50-60% детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом, не имеющих
признаков аллергии, обструктивные эпизоды прекращаются в возрасте 3-4 лет,
у остальных - в возрасте 4-5 лет. Напротив, у детей с рецидивирующей об-
струкцией, имеющих признаки аллергии, нередко уже в возрасте 3-5 лет диаг-
ностируют бронхиальную астму. При уровне IgE >100 МЕ/мл за 10 лет наблю-
дения бронхиальная астма развилась в 45% случаев [1]. Дети, рождённые от
родителей с аллергическими заболеваниями, имеющие высокий уровень IgE,
положительные кожные пробы относятся к группе риска по рецидивированию
обструктивного бронхита и развитию бронхиальной астмы в последующие пе-
риоды жизни. Для этих детей характерны обструктивные эпизоды более 2 раз в
год без повышения температуры.
Диагностические критерии рецидивирующего бронхита:
1. Эпизоды острого бронхита 3 и более раз в год.
2. Продолжительное течение обострения бронхита(3-4 недели и дольше)
3. Умеренное повышение температуры тела или её отсутствие. Может быть
продолжительный субфебрилитет.
232
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
4. Продолжительный (3-4 недель) кашель, который доминирует в клиничес-
кой картине. Кашель вначале обострения сухой, затем влажный. Катараль-
ные явления исчезают значительно быстрее кашля.
5. Мокрота имеет слизистый или слизисто-гнойный характер кашля.
б. В период рецидива общее состояние ребенка страдает незначительно. Нет
признаков дыхательной недостаточности.
7. Перкуторно изменений нет.
8. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание. Отмечаются сухие или
влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы. Хрипы рассеянные, меня-
ются по характеру и локализации, менее продолжительные, чем кашель.
9. На рентгенограмме грудной клетки наблюдается усиление легочного ри-
сунка, расширение корней легких, которое сохраняется даже в период
ремиссии.
Хронический первичный бронхит
Следует подчеркнуть, что данная форма бронхита диагностируется только
при исключении хронических форм патологии легких, что требует тщательной
диагностики в специализированном пульмонологическом стационаре. Диагно-
стируется у детей старше 7 лет при длительном воздействии неспецифических
раздражителей (табачный дым, загрязнение атмосферы и др.). Определённое
значение имеет первичный дефект местной иммунологической защиты. Клю-
чевой признак заболевания - хронический продуктивный кашель, наблюдае-
мый на протяжении, по меньшей мере, 3 мес. в течение 2 последовательных
лет. Обострения сопровождаются усилением кашля, одышки,увеличением объе-
ма выделяемой мокроты, гнойным ее характером, повышением температуры тела.
Бактериальные и вирусные инфекции ответственны за обострения хроничес-
кого бронхита в 1/2-2/3 случаев. Другими причинами обострения заболева-
ния могут быть аллергены, загрязнение атмосферного воздуха
Диагностические критерии первичного хронического бронхита:
1. наличие длительного кашля с мокротой;
2. постоянные хрипы в легких в течение 3 месяцев и более;
3. 3 и более обострения в год на протяжении двух последовательных лет;
4. исключение муковисцидоза, дефицита 6,-антитрипсина, синдрома цили-
арной дискинезии, пневмосклероза и др.
Лечение
Лечение острого бронхита в большинстве случаев проводится на дому. Гос-
питализация показана в случаях выраженной интоксикации и обструкции у
детей раннего возраста, бронхиолите.
Показания к госпитализации детей с обструктивным бронхитом и бронхио-
литом:
Бронхиты у детей
233
- возраст < 1 года;
- респираторный дистресс (частота дыхания во сне 50-60 или выше), ги-
поксемия (РаО2 менее 60 мм рт.ст. или сатурация кислородом менее 92%);
- появление апноэ.
Важен оптимальный воздушный режим (температура воздуха 18-20°, влаж-
ность не ниже 60%). В лихорадочный период болезни показан постельный ре-
жим, обильное питье, назначение жаропонижающих средств. Дополнительный
увлажненный кислород должен быть предусмотрен для госпитализированных
пациентов в достаточной концентрации для поддержания РаО2 в 70-90 мм рт.
ст. (сатурации кислородом > 92%). Интубация и искусственная вентиляция тре-
буются для лечения дыхательной недостаточности или тяжелого апноэ при брон-
хиолите. Показаниями к ней являются:
- ослабление дыхательного шума на вдохе;
- сохранение цианоза при дыхании 40% 02;
- снижение болевой реакции;
- падение Ра02 < 60 мм рт.ст.;
- увеличение РаСО2 > 55 мм рт.ст.
Перевод на общий режим целесообразен после нормализации температуры
и ликвидации выраженных катаральных явлений, а сохранение несильного каш-
ля и хрипов не должно служить этому препятствием. Прогулки и гигиенические
ванны противопоказаны лишь в острый лихорадочный период. Аэрозольные
ингаляции (вода, физиологический раствор) оправданы лишь у детей с мучи-
тельным кашлем. Электропроцедуры неэффективны. Горчичники провоцируют
и усиливают бронхоспазм, поэтому противопоказаны.
Применение аэрозоля рибавирина и других специфических антивирусных
препаратов у детей с респираторно-синцитиальной инфекцией, продемонст-
рировало наличие небольшой эффективности в клинических исследованиях.
Эти препараты могут быть применены у новорожденных с тяжелым заболева-
нием и у пациентов, имеющих высокий риск развития тяжелого, длительного
заболевания (например, хронические заболевания легких, тяжелый порок сер-
дца). Вызывает интерес использование моноклональных антител к Р-протеину
(паливизумаб), PC-вируса при тяжелых формах бронхиолита, с его помощью
которых удается быстро снизить количество PC-вируса в дыхательных путях.
Антигистаминные препараты используют только у детей с проявлениями ал-
лергии с обильной секрецией (подсушивающее действие). При обструктивном
бронхите у детей старше 6 мес. возможно назначение антигистаминных препа-
ратов II поколения (лоратадин, цетиризин), старше 1 года - дезлоратадина, не
влияющих на вязкость мокроты. Начиная с 6-летнего возраста лучше всего при-
менять антигистаминные препараты последнего поколения (фексофенадин,
эбастин). Антигистаминные препараты мембраностабилизирующего механиз-
ма действия (кетотифен) обладают профилактическим действием на развитие
234 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
бронхоспазма, однако эффект этот выражен очень незначительно. Их следует
рекомендовать детям с рецидивами бронхиальной обструкции при наличии ато-
пического дерматита или другого аллергического заболевания.
Необходимость в подавлении кашля с использованием истинных противо-
кашлевых препаратов (глауцин, бутамират, кодеин, окселадина цитрат, пенток-
сиверин, преноксиндиазина гидрохлорид и др.) у детей возникает крайне ред-
ко. Применение их с патофизиологических позиций не оправдано. При нали-
чии у ребенка гиперпродукции вязкого секрета использование противокашле-
вого препарата может значительно ухудшить дренажную функцию бронхов, утя-
желить течение обструкции, увеличить вероятность вторичного инфицирова-
ния, усугубить дыхательную недостаточность. Показаниями к их применению
ограничивается сухим раздражающим, мучительным кашлем, который наблю-
дается при бронхите достаточно редко (обычно при микоплазменной и хлами-
дийной этиологии). Эти средства противопоказаны при влажном кашле с обиль-
ной мокротой, нарушении функции мерцательного эпителия, бронхобструктив-
ном синдроме.
Основу терапии составляют мукорегуляторные препараты, которые стиму-
лируют образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости вслед-
ствие изменения структуры мукополисахаридов мокроты, повышают секрецию
гликопротеидов (мукокинетическое действие), стимулируют двигательную ак-
тивность ресничек мерцательного эпителия и улучшают мукоцилиарный транс-
порт; повышают синтез, секрецию сурфактанта и блокирует его распад, снижа-
ют адгезивность мокроты. Мукорегуляторы действуют на гель-фазу бронхиаль-
ного секрета и эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно
ее количество. Мукорегуляторы назначаются с самого начала заболевания при
непродуктивном сухом кашле. Муколитические препараты нельзя комбиниро-
вать с противокашлевыми средствами из-за опасности «заболачивания» дыха-
тельных путей при угнетении кашлевого рефлекса.
Препаратами выбора является: амброксол и карбоцистеин как для приёма
внутрь, так и в ингаляциях (небулайзерная терапия). Амброксол существенно
уменьшает вязкость мокроты за счет стимуляции серозных клеток желез слизи-
стой оболочки бронхов, нормализации соотношения серозного и слизистого
компонентов мокроты, уменьшает вязкость мокроты. Он обладает также анти-
оксидантными свойствами и повышает местный иммунитет.
Механизм действия карбоцистеина связан с активацией сиаловой трансфе-
разы - фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов, что при-
водит к нормализации количественного соотношения кислых и нейтральных
сиаломуцинов бронхиального секрета, нормализации вязкости и эластичности
слизи, улучшению мукоцилиарного клиренса. Под воздействием препарата про-
исходит регенерация слизистой оболочки, восстановление ее структуры. По-
мимо этого восстанавливается секреция иммунологически активного IgA (спе-
Бронхиты у детей
235
цифическая защита) и число сульфгидридных групп (неспецифическая защи-
та), потенцируется деятельность реснитчатых клеток.
Амброксол назначается детям до 2 лет -15 мг/сут., 2-6 лет - 22,5 мг/сут., 6-
12 лет 30-45 мг/сут., подросткам 60-90 мг/сут.
Карбоцистеин: от 1 мес. до 2,5 лет - по 100 мг/сут., от 2,5 до 5 лет - по 200
мг/сут. в 2 приёма, старше 5 лет - по 600-750 мг/сут. в 3 приёма. В отличие от
амброксола в аэрозоле карбоцистеин не эффективен.
Бромгексин (производный алкалоида визицина) обладает более низким
фармакологическим эффектом по сравнению с препаратом нового поколения,
являющимся активным метаболитом бромгексина - амброксолом. Однако дос-
тупность бромгексина, его относительно невысокая стоимость, отсутствие по-
бочных эффектов иудобство расфасовки объясняют достаточно широкое при-
менение препарата. Детям от 3 до 5 лет показано назначение по 12 мг/сут., от 6
до 12 лет - по 24 мг/сут., подросткам - по 36 мг/сут. в 3 приёма.
Ацетил цистеин оказывает стимулирующее действие на мукозные клетки, сек-
рет которых способен лизировать фибрин и кровяные сгустки. Применение
ацетилцистеина ограничено вследствие существенного увеличения объёма
бронхиального секрета, снижения местного иммунитета (снижение продукции
лизоцима и IgA,), усиления обструкции, повышения бронхиальной гиперреак-
тивности. Сильное разжижение мокроты может вести к «заболачиванию» лег-
ких, поэтому при приеме препаратов этой группы должен быть обеспечен хо-
роший дренаж для мокроты (постуральный дренаж, вибромассаж грудной клет-
ки). Ингаляционные формы в настоящее время не используются, так как имеют
запах сероводорода. Назначается внутрь до 5 лет: 200-300 мг/сут. в 2-3 при-
ёма, старше 5 лет 600 мг/сут. в 3 приёма.
Месна (2-меркаптоэтансульфонат) оказывает аналогичное ацетилцистеину
действие, однако обладает большей эффективностью. Месна применяется ис-
ключительно для ингаляционного и интратрахеального введения.
Применение ферментов - трипсина, химотрипсина, рибонуклеазы, дезок-
сирибонуклеазы при остром бронхите ограничено из-за большого количества
побочных реакций.
При лечении бронхита следует отдавать предпочтение ингаляционному пути
введения лекарственного препарата при помощи небулайзера, который является
наиболее оптимальным как при проведении муколитической, так и бронхолити-
ческой и противовоспалительной терапии. К преимуществам небулайзерной те-
рапии относятся: легко выполнимая техника ингаляции, возможность проведе-
ния ингаляции у младенцев и детей раннего возраста (через маску), доставка
более высокой дозы ингалируемого вещества за короткий период времени и обес-
печение проникновения его в плохо вентилируемые участки бронхов.
Комбинированные препараты содержат два компонента и более, некоторые
из них включают противокашлевой препарат (стоптуссин, гексапневмин, ло-
236 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
рейн), бронхолитик (солутан), жаропонижающие и/или антибактериальные
средства (гексапневмин, лорейн). Прием комбинированных препаратов, содер-
жащих вг-агонисты короткого действия (аскорил) у детей может сопровождаться
побочными эффектами (тахикардия, тремор, судороги). Это, безусловно, огра-
ничивает их применение. Назначение комбинированных препаратов, особен-
но содержащих эфедрин (бронхолитин, солутан), целесообразно только в ред-
ких случаях гиперпродукции обильного жидкого бронхиального секрета, так
как эфедрин обладает выраженным "подсушивающим" эффектом.
Достаточно распространены отхаркивающие средства, содержащие алкало-
иды или сапонины и усиливающие перистальтику бронхиол за счет стимуляции
гастропульмонального рефлекса, являющегося аналогом рвотного рефлекса. Это
способствует продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в
верхние и ее эвакуации. Ряд растительных препаратов усиливают секрецию
бронхиальных желез, что увеличивает жидкий нижний слой слизи и, тем са-
мым, активность мерцательного эпителия. Препараты этой группы, преимуще-
ственно растительного происхождения, комбинированные: грудные сборы №1-
4, бронхикум, бронхосан, гексапневмин, Доктор Тайсс с подорожником, геде-
ликс, проспан, Доктор Мом, туссин и др. Отхаркивающие лекарственные сред-
ства показаны, если кашель не сопровождается наличием густой, вязкой мок-
роты, но отделение ее затруднено.
В качестве бронхолитической терапии у детей обструктивным бронхитом
используют |32-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты,
теофиллины короткого действия и их сочетания. Предпочтителен ингаляцион-
ный путь введения препаратов (небулайзерная терапия).
Препаратами выбора для уменьшения острой бронхообструкции являются
02-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол). При
ингаляционном применении они дают быстрый (через 5-10 мин) бронходи-
латирующий эффект, их можно назначать 3-4 раза в сутки. Препараты этой
группы высокоселективны, следовательно, имеют минимальные побочные эф-
фекты.
В комплексной терапии обструктивного бронхита у детей раннего возраста в
настоящее время часто используется комбинированный препарат "Беродуал",
сочетающий 2 механизма действия: стимуляцию в2адренорецепторов и блока-
ду М-холинорецепторов. Беродуал содержит ипратропиум бромид и феноте-
рол, действие которых в этой комбинации синергично. Наилучшим способом
доставки препарата является небулайзер, разовая доза у детей до 5 лет в сред-
нем составляет 1 капля на 1 кг массы тела 3-4 раза в сутки. В камере небулай-
зера препарат разбавляют 2-3 мл физиологического раствора.
Теофиллины короткого действия (эуфиллин) в нашей стране до настоящего
времени, к сожалению, являются основными для купирования бронхообструк-
ции. Причинами этого являются низкая стоимость препарата, его довольно вы-
Бронхиты у детей
237
сокая эффективность, простота использования и недостаточная информиро-
ванность врачей. Основным серьезным обстоятельством, ограничивающим ис-
пользование эуфиллина, является его небольшая "терапевтическая широта"
(близость терапевтической и токсической концентраций), что требует обяза-
тельного его определения в плазме крови. Эуфиллин, обладая бронхолитичес-
кой и в определенной мере противовоспалительной активностью, имеет боль-
шое количество побочных эффектов со стороны пищеварительной системы (ос-
новными симптомами являются тошнота, рвота, диарея), сердечно-сосудистой
системы (риск развития аритмии), центральной нервной системы (бессонница,
тремор рук, возбуждение, судороги) и метаболическими нарушениями. У боль-
ных, принимающих антибиотики - макролиды, фторхинолоны, или перенося-
щих респираторную инфекцию, наблюдается замедление клиренса эуфиллина,
что может вызвать развитие осложнений даже при стандартном дозировании
препарата. Эуфиллин следует относить к препаратам второй очереди и назна-
чать при недостаточной эффективности Р2-агонистов короткого действия и М-
холинолитиков. Детям назначают эуфиллин перорально в дозе 5-10 мг/кг в
сутки, разделенной на 4 приема. При тяжелой бронхообструкции эуфиллин
назначают внутривенно капельно (в физиологическом растворе или растворе
глюкозы) в суточной дозе до 16-18 мг/кг, разделенной на 4 введения. Внутри-
мышечно эуфиллин детям вводить не рекомендуется, так как болезненные инъ-
екции могут усилить бронхообструкцию.
В терапии острого бронхита, в том числе протекающих с бронхообструкци-
ей, в настоящее время важное место отводится фенспириду, противовоспа-
лительное действие которого направлено на все фазы воспалительного про-
цесса и эффективно главным образом в отношении слизистой оболочки ды-
хательных путей. По своему химическому строению и фармакологическим
свойствам фенспирид, противовоспалительный препарат, не является ни сте-
роидом, ни "классическим" нестероидным противовоспалительным средством
(НПВС). Противовоспалительный механизм действия фенспирида обусловлен
блокированием ^-гистаминовых и Рг-адренергических рецепторов, умень-
шением образования лейкотриенов, и других медиаторов воспаления, подав-
лением миграции эффекторных воспалительных клеток и активации клеточ-
ных рецепторов. Фенспирид уменьшает действие основных патогенетичес-
ких факторов, которые способствуют развитию воспаления, гиперсекреции
слизи, гиперреактивности бронхов и обструкции бронхов. Препарат умень-
шает проявление бронхиальной обструкции или предупреждает его разви-
тие. Раннее назначение фенспирида, тропного к эпителию дыхательных пу-
тей, обеспечивает рациональный контроль над симптомами воспаления, спо-
собствует быстрому улучшению клинических проявлений респираторной ин-
фекции, в том числе бронхиальной обструкции, уменьшает вероятность раз-
вития осложнений.
238
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Тяжелое течение бронхиальной обструкции у больных острым обструктив-
ным бронхитом или бронхиолитом иногда требует назначения топических или
системных кортикостероидов. У детей раннего возраста наилучшем является
ингаляционное (через небулайзер) введение пульмикорта. Продолжительность
терапии ингаляционными кортикостероидами (ИКС) определяется характером
заболевания, длительностью и тяжестью течения бронхообструктивного синд-
рома, эффектом от проводимой терапии. При остром обструктивном бронхите
с тяжелой бронхиальной обструкцией необходимость в терапии ИКС обычно
составляет 5-7 дней.
Показанием к назначению антибиотиков при остром бронхите следует счи-
тать:
1. Клинические признаки, указывающие на бактериальную природу воспа-
лительного процесса (слизисто-гнойный и гнойный характер мокроты, из-
менения в периферической крови).
2. Выраженная интоксикация, особенно у детей раннего возраста.
3. Бронхиты микоплазменной и хламидийной этиологии.
В целом, использование антибактериальной терапии не оказывает существен-
ного влияния на исходы бронхита. При микоплазменной и хламидийной этио-
логии бронхита назначаются макролиды: спирамицин, джозамицин, мидеками-
цин, рокситромицин курсами не менее 10-14 дней, кларитромицин - 21 день,
азитромицин - 5 дней. Возможны повторные курсы антибактериальной тера-
пии.
Альтернативным препаратом стартовой, превентивной терапии острого брон-
хита с одновременной профилактикой бактериальных осложнений является
фитоантибиотик Умкалор - экстракт из корней Pelargonium sidoides [12]. Его
применение в 3-5 раз снижает необходимость антибактериальной терапии в
случаях острого бронхита [13].
При лечении острого бронхита широкое распространение получили гомео-
патические препараты, которые при доказанной высокой эффективности отли-
чаются практически полной безопасностью [12]. Их применение при лечении
острого бронхита направлено, прежде всего, на профилактику бактериальных
осложнений, повышению иммунобиологической защиты организма. Кроме того,
многие из них обладают мукорегуляторным и противовоспалительным действи-
ем. Преимущественно применяются комплексные препараты, так как действие
одного средства дополняется или усиливается действием другого. Доказана
высокая эффективность комплексного препарата Traumeel S, особенно в соче-
тании с Engistol N, которые дают возможность отказаться от антибактериаль-
ной терапии, эффективны как при сухом, малопродуктивном кашле, так и при
влажном со слизисто-гнойной мокротой [12,14]. Аналогичным широким спек-
тром действия обладает отечественный препарат Сандра [15]. В период рекон-
валесценции показан суис-органный препарат Mucosa compositum, нормализу-
Бронхиты у детей
239
ющий лёгочную перфузию, улучшающий легочное кровообращение. Препарат
особенно показан при вязкой слизисто-гнойной мокроте [16]. Для лечения
бронхита хламидийной и микоплазменной этиологии рекомендуется сочетание
обычной антибактериальной терапии макролидами с препаратами, содержа-
щими гомеопатический гистамин - Bioline Allergy [17].
При рецидивирующем и хроническом бронхите целесообразно применение
длительного курса иммуномодулирующей терапии с использованием препара-
тов, которые способствуют выработке антител против основных возбудителей:
рибомунил, бронхомунал, биостим, ИРС-19. Доказана эффективность данных
препаратов в снижении частоты обострений бронхита, сокращении продолжи-
тельности заболевания и необходимости антибактериальной терапии [18].
Лечебный массаж и гимнастика в сочетании с постуральным дренажем и
вибрационным массажем - обязательные составные части лечения и реабили-
тации. Постуральный дренаж проводят дважды в день (первый раз обязатель-
но утром после пробуждения): ребенок свешивается с кровати, упираясь пред-
плечьями в пол, и находится в таком положении 10-20 мин. Вибрационный
массаж делают похлопыванием кистью, сложенной «лодочкой», по грудной клет-
ке над местом поражения, чередуя со сдавливанием ее с боков и поглаживани-
ем по межреберьям. Полезен также легкий массаж грудной клетки и рефлексо-
генных зон (например, ступней) с использованием растительных бальзамов.
Важным звеном реабилитации детей с рецидицивирующим и хроническим
бронхитом является санация хронических очагов инфекции (не только в но-
соглотке), назначение повторных курсов иммуностимулирующей и иммуномо-
дулирующей терапии - сочетание нуклеинат натрия, метацила, растения - адап-
тогены (настойки элеутерококка, левзеи, лимонника, заманихи, женьшеня), ви-
таминами А, Е, В5, В6, В15, а также антиоксидантов (витамины С, Е и др.), гоме-
опатические препараты. Высокоэффективны немедикаментозные методы реа-
билитации: иглорефлексотерапия и интервальная гипокситерапия («Горный
воздух»), аэроионотерапия.
С диспансерного учёта дети снимаются при отсутствии рецидидивов брон-
хита в течение 2-х лет.
Список литературы
1 Практическая пульмонология детского возраста Справочник / Под редакцией
В К Таточенко - М, 2000
2 Everard М Acute bronchiolitis A perennial problem И Lancet - 348 279 - 1996
3 Robert W. Wilmott, MD; Mark E Data, MD, PhD; Barbara A Chini, MD
4 Волков И К, Рачинский С В Диагностика и терапия хронических бронхитов у
детей И Доктор Ру - 2003 - № 12
5 Самсыгина Г.А, Зайцева О В Бронхиты у детей Отхаркивающая и муколити-
ческая терапия - М, 2000 - 24 с
240
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
6
7
8
9
10
И
12
13
14
15
16
17
18
Зайцева О В Бронхообструктивный синдром у детей Вопросы патогенеза, диаг-
ностики и лечения - М, 2005 - 48 с
Epier G R, Colby Т V, McLoud Т С , et al Bronchiolitis obliterans organizing
pneumonia N Engi J Med -312 - 152 - 1985
Зайцева О В Бронхообструктивный синдром у детей//Педиатрия -2005 -№4 -
С 94-104
Faroogi I S, Hopkin J Early childhood infection on atopic disorder. Thorax 1998;
53 927-32
Orenstein D M Cough In Kliegman R M, Nieder M L, Super D M (eds) Practical
Strategies in Pediatric Diagnosis and Therapy Philadelphia, WB Saunders - 1996 -
p 64
American Academy of Pediatrics Respiratory syncytial virus immune globulin
intravenous indications for use Pediatrics 99 - 645 -1997
Ильенко Л И, Гаращенко Т.И, Патудин А В Противокашлевая и мукорегулиру-
ющая терапия у детей Традиционные и нетрадиционные подходы к лечению -
М,2007 -206с.
Кобец Т.В , Мотрич А К Влияние растительного антибиотика «Умкалор» на ок-
сцдантно-антиоксидантную систему у детей с рецидивирующим бронхитом, на
курорте//Вестникфизиот и и курорт.-2003 -Науч-прак конф «Реабилитация
и иммунореабилитация детей с заболеваниями органов дыхания»- Тез докл -
Евпатория, 2003 -С 124-125
Керсшот Ян Комплексное применение гомеопатических препаратов в общей вра-
чебной практике//Биол медицина -1999 -№2 - С 57-63
Ильенко Л И, Моисеева Е И, Патудин А В, Рыжова Е Г., Свира И Е. Возможно-
сти комплексного гомеопатического препарата «Сандра» в создании реабилита-
ционных профилактических программ для детей раннего возраста / Сб науч тр
Акт вопр оториноларингол детского возраста Фармакотер болезней ЛОР-орга-
нов -М РГМУ, 2001 -432 с
КаладзеН Н , ДудченкоЛ Ш Вторичная профилактика рецидивирующего брон-
хита у детей из зон антропогенного загрязнения с применением антигомотокси-
ческого препарата Mucosa compositum // Биологическая терапия - 2003
Раковская И В Микоплазмы и микоплазмозы человека Руководство для врачей-
М, 1999 - 49 с
Смирнова М О, Розинова НН Хронический бронхит у детей определение, кли-
нические варианты И Российский вестник перинатологии и педиатрии - 2004 -
№3 -С 14
Острые пневмонии
241
Острые пневмонии
Б.М. Блохин, В.Ю. Стешин
Эпидемиология
В мире ежегодно пневмонией болеют 4 млн. детей и подростков, а в России -
около 200 тысяч [1].
По данным зарубежных исследователей, заболеваемость пневмонией состав-
ляет приблизительно 20%о детей первого года жизни, 40-80%о детей дошколь-
ного возраста. В школьном и подростковом возрасте ее частота снижается до
10%о. В России заболеваемость пневмонией, согласно исследованиям, прове-
денным с должным рентгенологическим контролем, находится в пределах 4-
17% детей в возрасте 1 мес. -15 лет с максимумом в возрасте 1-3 лет [2]. Она
повышается в периоды эпидемий гриппа. Пневмония выявляется у 1-2 из 100
детей, заболевших ОРЗ. Заболеваемость врождённой пневмонией составляет
1,79 на 1000 живорождённых детей [3].
Различия в заболеваемости по зарубежным источникам и отечественных
исследователей объясняется использованием более широких критериев диаг-
ностики в зарубежной практике. Так, некоторые исследователи считают, что
наиболее частая причина пневмонии у детей - это вирусная инфекция, а бакте-
риальные составляют только 10-30% всех пневмоний у детей [4].
Даже в экономически развитых странах мира смертность от внебольничных
пневмоний (вместе с гриппом) достигает 13,1 на 100 000 населения, причём
преимущественно за счёт детей раннего возраста [5]. Из всех нозокомиальных
пневмоний преобладают пневмонии, ассоциированные с вентиляцией легких
(ВАП), превышая частоту пневмоний, неассоциированных с вентиляцией лег-
ких в 5-15 раз [6]. Наибольшую угрозу в России представляют собой госпи-
тальные пневмонии: их частота при внутрибольничных ОРВИ достигает 10% (то
есть в 5-10 раз выше, чем при внебольничных), а летальность - 5-10%. На их
долю приходится 50-75% всех смертельных исходов от пневмоний [2].
По данным Мизерницкого Ю.Л. с соавт. [1] смертность от пневмонии в Рос-
сии составляет 5,9 на 100 тыс. населения. Необходимо отметить, что в нашей
стране синдром внезапной смерти детей диагностируется очень редко и обыч-
но верифицируются как смерть от пневмонии, что создает иллюзию высокой
смертности от пневмонии на дому.
Определение и классификация
Пневмония - острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, ди-
агностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным
данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме.
242
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
В Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ) X
пересмотра (1992) пневмония определяется как «группа различных по этиоло-
гии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекци-
онно-воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением
в воспалительный процесс респираторных отделов и обязательным наличием
внутриальвеолярной воспалительной экссудации»
Так как пневмония является острым инфекционным заболеванием, то, оче-
видно, определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является излиш-
ним, тем более что термин «хроническая пневмония» является дискуссионным
и практически выходит из употребления.
Классификация пневмонии по МКБ X пересмотра (1992 г.) позволяет обо-
сновать этиотропную терапию. При этом до 85-95% пневмоний имеют бакте-
риальную природу [7].
Классификация пневмонии в соответствии с Международной классифи-
кацией болезней, травм и причин смерти X пересмотра (1992 г.)
J12
ЛЗ J14 J15 Л50 Л51 Л5 2 J15 3 Л 5 4 Л55 Л56 Л5 7 Л58 Л5 9 Л6 Л6.0 Л68 Л 7* Л7 0* Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae Пневмония, вызванная Staphylococcus spp Пневмония, вызванная другими стрептококками Пневмония, вызванная Escherichia coli Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae Другие бактериальные пневмонии Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках Пневмония, вызванная Chlamydophila spp Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицированных в других рубриках (пневмония при актиномикозе - А42 0, сибирской язве - А22.1, гонорее - А54 8, нокардиозе - А43 0, сальмонеллезе - А02 2, туляремии - А21 2, брюшном тифе - А01 0), коклюше -А37)
Л71* Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при
Л72* Л73* Л78* Пневмония при микозах Пневмония при паразитарных болезнях Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при
J18 Л8 0 Л81 Л8 2 Л8 8 орнитозе - А70, Ку-лихорадке -А78, острой ревматической лихорад ке -100, спирокитоэе -А69.8) Другая пневмония, возбудитель не уточнен
Острые пневмонии
243
J189 Р23 Р230 Р231 Р232 Р233 Р234 Р235 Р236 Р238 Р239 Пневмония неуточненная Врожденная пневмония Врожденная пневмония, вызванная хламидиями Врожденная пневмония, вызванная другими бактериальными агентами Врожденная пневмония, вызванная другими возбудителями
* Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках и
не входящие в рубрику «Пневмония»
Наличие инфильтративных изменений на рентгенограмме, по мнению ВОЗ,
является «золотым стандартом» диагностики, что позволяет сузить круг состо-
яний, трактуемых как пневмония. Из понятия пневмония исключены заболева-
ния с диффузными изменениями легких не имеющие четких очаговых или ин-
фильтративных изменений и не нуждающиеся в антибактериальной терапии.
Также из рубрики «Пневмония» исключены поражения легких, обусловленные
физическими и химическими факторами, имеющие аллергическую и сосудис-
тую природу (пневмониты).
Принимая во внимание, длительность микробиологического исследования (48-
72 часа), отсутствие у 20-30% больных продуктивного кашля, невозможность вы-
деления культуры внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных
диагностических подходов, трудности в разграничении «микроба-свидетеля» и
«микроба-возбудителя», а так же распространенная практика приема антибакте-
риальных препаратов до обращения за медицинской помощью, объясняет отсут-
ствие этиологического диагноза у 50-70% больных. Поэтому большое распростра-
нение получили классификации, в основу которых положены условия, в которых
развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также со-
стояние иммунологической реактивности организма больного. Учитывая перечис-
ленные факторы, возможно со значительной долей вероятности предсказать этио-
логию заболевания. Рентгенологическое исследование для диагностики пневмо-
нии желательно, но не обязательно; диагноз ставится у постели больного в тех
случаях, когда очаговые или инфильтративные изменения вероятны.
По условиям инфицирования выделяют 2 основные группы пневмоний, ко-
торые имеют существенные различия в этиологии:
Внебольничная пневмония - приобретенная вне лечебного учреждения (си-
нонимы: домашняя, амбулаторная).
Нозокомиальная пневмония - приобретенная в лечебном учреждении (си-
нонимы: госпитальная, внутрибольничная). Возникают через 72 часа пребыва-
ния в стационаре или в течение 72 часов после выписки оттуда.
244 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Внутрибольничные пневмонии следует подразделять на неассоциированные
с вентиляцией легких (ВнАП) и ассоциированные с вентиляцией легких
(ВАП), которые в свою очередь могут быть ранними (первые 72 часа ИВЛ) и
поздними (более 3 суток на ИВЛ).
В отдельные группы относят:
Аспирационную пневмонию
Пневмонию у иммунокомпрометированных лиц с тяжелыми дефектами
иммунитета - врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, онкологические
заболевания, применение иммуносупрессивной терапии и др.
Пневмонии у новорожденных:
- внутриутробные (врожденные, антенатальные в первые 72 часа жизни,
интранатальные - на 4-7 день и более);
- приобретенные (постнатальные;
- внебольничные;
- нозокомиальные.
Подразделение пневмоний на внебольничные и нозокомиальные никак не
связано с тяжестью течения заболевания, а основным и единственным крите-
рием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.
С практической точки зрения под внебольничными пневмониями следует по-
нимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровож-
дающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, ка-
шель, отделение мокроты, возможно гнойной боли в груди, одышка) и рентге-
нологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в
легких при отсутствии диагностической альтернативы.
По этиологическому и клинико-рентгенологическим признакам предлагает-
ся деление пневмоний на типичные и атипичные, хотя данное деление доста-
точно спорно и неоднозначно.
Под атипичной пневмонией понимают группу пневмоний, отличающихся
этиологией, особенностями патогенеза, своеобразием морфологических из-
менений и клинических проявлений. Для атипичной пневмонии характерно
развитие острого воспаления в интерстиции легкого с вторичным образо-
ванием экссудата в просвете альвеол и бронхиол. К атипичным в настоящее
время относят пневмонии, вызванные внутриклеточными микроорганизма-
ми: хламидиями, микоплазмой и легионеллами. Цитомегаловирусную и пнев-
моцистную пневмонии также нередко причисляют к атипичным, хотя они
чаще встречаются у иммунокомпроментированных пациентов. Подвергает-
ся сомнению отнесение к атипичным пневмониям заболеваний, вызванных
Coxiella burnetii (возбудитель Ку-лихорадки), а также некоторых вирусных
инфекций, в частности SARS-синдрома, (коронавирус). Атипичность пнев-
монии проявляется не только особенностями клиники, но и рентгенологи-
Острые пневмонии
245
чески (негомогенные, не имеющими четких границ инфильтративные изме-
нения).
По клинико-рентгенологическим данным выделяют следующие виды
пневмоний:
- очаговая;
- очагово-сливная;
- долевая (крупозная);
- сегментарная;
- интерстициальная.
Очаговые пневмонии - наиболее частая форма, очаги обычно единичные,
размером 1 см и более. Множественные и более мелкие очаги характерны для
хламидиоза.
Очагово-сливные пневмонии отличаются долевым или более крупным за-
темнением, на котором могут быть видны более плотные участки клеточной ин-
фильтрации или полости деструкции.
Сегментарная пневмония характеризуется вовлечением всего сегмента, на-
ходящегося, как правило, в состоянии ателектаза. Обратное развитие сегмен-
тарной пневмонии отстаёт от регресса клинических проявлений.
Долевая (крупозная, пневмококковая) пневмония диагностируется пре-
имущественно по клиническим данным; лобарный пневмонический инфильт-
рат может иметь отличную от пневмококка этиологию.
Интерстициальная пневмония достаточно редкая форма, при которой по-
ражается интерстиций. Не исключено наличие очагов в легких. Эта форма на-
блюдается при пневмоцистозе и ЦМВ-инфекции.
По тяжести течения выделяют:
- нетяжелые пневмонии;
- тяжелые пневмонии: протекают с осложнениями и требуют интенсивной
терапии легочно-сердечной недостаточности или токсикоза.
Основными осложнениями являются:
- плеврит;
- легочная деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс);
- инфекционно-токсический шок.
По течению выделяют:
- острые - при адекватном лечении неосложненные пневмонии вылечива-
ются за 2-4 недели, осложненные - за 1-2 месяца;
- затяжные - диагностируются при отсутствии обратной динамики процесса
(обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до б мес.
Этиология
Этиология пневмоний существенно зависит от возраста ребенка и места ее
возникновения.
246
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Даже в клиниках развитых стран, имеющих мощные лабораторные базы, у
40-60% больных не удается выявить причинно-значимого возбудителя. Кроме
того, при выделении предполагаемого патогенного микроорганизма нет абсо-
лютной уверенности в том, что он причастен к данному заболеванию. Обнару-
жение антигенов в составе иммунных комплексов, может свидетельствовать о
напряженности иммунного ответа против данного микроорганизма, но далеко
не всегда это доказывает этиологическую роль его как возбудителя заболева-
ния. Лабораторная диагностика не позволяет широко использовать методы
идентификации возбудителя, больные начинают получать антибиотики еще до
взятия материала для бактериального исследования эмпирически.
Этиология врождённых пневмоний определяется способом передачи инфек-
ции. Врождённая пневмония при трансплацентарной передаче инфекции обус-
ловлена преимущественно TORCH инфекцией: Toxoplasma gondii, rubella,
cytomegalovirus, herpes simplex virus, а также Treponema pallium и Listena
monocytogenes. В этих ситуациях, как правило, развивается генерализованный
процесс с поражением ЦНС и печени. Характерны высыпания на коже и слизи-
стых, спленомегалия. Микроорганизмы, колонизирующие половые пути матери
являются основными причинами заболевания при интранатальном инфициро-
вании. Наиболее часто врождённую интранатальную пневмонию вызывают:
Streptococcus группы Ь, особенно 1 и 2 типами сероваров, С. trachomatis, Е. coli,
Klebsiella spp. Значительно реже этиология пневмонии связана с Mycoplasma
spp. и Ureaplasma urealiticum. Заболевание развивается обычно в течение пер-
вых 7 суток. Исключение составляет С. trachomatis, манифестация которой при-
ходится на 3-7 недели жизни. У недоношенных новорожденных, получающих
иммуносупрессивную терапию и, у рождённых от иммунокомпрометированных
матерей (особенно инфицированных ВИЧ) пневмония нередко вызывается
Pneumocystis carinii, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis.
Внебольничные пневмонии новорожденных могут развиваться, начиная с 2-
4 недели жизни. В первое полугодие жизни существенная роль принадлежит
предшествующей вирусной инфекции, как самостоятельной причине пневмо-
нии, так и в сочетании с микроорганизмами. Ведущей является РС-вирусная
инфекция (50%), а также парагрипп 3 и 1 типов. Остальные вирусы встречают-
ся значительно реже. Типичные пневмонии вызываются вирусно-бактериальны-
ми ассоциациями с преобладанием S. aureus. Str. pyogenes, Е coli, К. pneumoniae.
Следует учесть, что более чем у половины больных типичные пневмонии связа-
ны с аспирацией пищи, начальными проявлениями муковисцидоза, пер-
вичным иммунодефицитом. Значительно реже этиология пневмонии обус-
ловлена Moraxella catarrhalis и атипичной флорой (С. trachomatis). Значе-
ние М. pneumoniae. Str. pneumoniae, Н. influenzae (не выше 10%) в отличие от
детей более старшего возраста невелико. Это обусловлено наличием пассив-
ного материнского иммунитета.
Острые пневмонии
247
Со второго полугодия жизни и особенно после 1 года резко возрастает при-
чинная роль Str. pneumoniae, который выделяется более чем в 50% случаев в
возрасте 1-6 лет [2]. А если учесть, что этиология пневмонии устанавливается
не более чем у 50% детей, то можно считать Str. pneumoniae встречается у 90%
детей с расшифрованной бактериальной внебольничной типичной пневмони-
ей. Н. influenzae типа b встречается у 10-12% больных. Атипичные пневмо-
нии, вызванные М. pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе не бо-
лее чем у 10-15% больных, хламидийная инфекция не типична для данного
возраста (3-5%).
Особенностью школьного возраста является существенный рост атипичной
флоры (до 50%) в этиологии внебольничных пневмоний М. pneumoniae (20-
40%) и С. pneumoniae (7-24%). Роль другого атипичного возбудителя пневмо-
нии - L. pneumophila в России незначительна по сравнению с зарубежными
странами. Доминирующая роль Str. pneumoniae при типичной форме пневмо-
нии сохраняется (35-90%). Частота встречаемости Н. influenzae типа b в этой
возрастной группе не превышает 3% [1,2].
Совершенно иная этиологическая структура нозокомиальных (госпитальных
пневмоний). Их может вызывать как больничная флора, обычно резистентная
к антибиотикам, так и собственная флора больного. Спектр возбудителей во
многом определяется профилем стационара, а также терапией, которая прово-
дится больному. В целом, преобладает Pseudomonas spp., метициллин-резис-
тентный Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae,
Aanetobacter spp., Escherichia coli, Serracii spp., Bacteroides spp, грибковая ин-
фекция (Candida albicans, Aspergilus) и др. [8]. Эти возбудители нередко попа-
дают в лёгкие при различных манипуляциях. По данным ряда авторов в педиат-
рических стационарах пневмонии в 21,1% случаев имеют чисто вирусную при-
роду [6].
Этиология вентиляционно-ассоциированных пневмоний обусловлена срока-
ми начала ИВЛ. При ранней ИВЛ (в ближайшие часы после поступления в ста-
ционар) развившаяся пневмония будет обусловлена аутофлорой больного впер-
вые. С 4-го дня происходит смена этих возбудителей на грамотрицательную
кишечную флору (Pseudomonas spp, Serracii spp., Klebsiella spp. и др.). Если
ИВЛ проводилась не ранее 3-5 дня пребывания ребенка в стационаре, вероят-
нее всего в этиологии пневмонии будет преобладать внутрибольничная инфек-
ция.
Этиология пневмонии у иммунокомпрометированных пациентов разнообраз-
на. ВИЧ-инфекция предрасполагает к пневмонии, вызываемой Pneumocystis
саппае. Наличие данного возбудителя практически всегда должно рассматри-
ваться в контексте ВИЧ-инфекции. Реже пневмонию вызывает Cytomegalovirus,
Mycobacterium avium-intercellulare и грибы (у детей раннего возраста преобла-
дает Candida, у старших - Aspergilus). У детей с первичными клеточными им-
248
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
мунодефицитами пневмонии чаще обусловлены Pneumocystis саппае и Candida
albicans, при гуморальных формах - Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus
spp., Enterobactencea. При нейтропениях преобладают Streptococcus pneumoniae,
Enterobactenaceae, Candida albicans, Aspergilus. У детей, перенесших трансплан-
тацию костного мозга, на фоне нейтропении преобладают пневмонии, вызван-
ные Staphylococcus spp. и Pseudomonas spp., позже - Cytomegalovirus, adenovirus,
herpes, обычно в сочетании с Р. cannii и С. albicans.
К иммунокомпрометированным пациентам следует относить и недоношен-
ных детей. Пневмония у них чаще всего обусловлена Pneumocystis cannii,
Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis.
При аспирационной пневмонии существенную роль играют ассоциации
аэробных возбудителей: Enterobactenaceae, Staphylococcus aureus, и анаэроб-
ных Bacteroidesspp., Fusobactenum spp., Peptostreptococcusspp., Peptococcusspp.
и др., даже при внебольничном характере инфицирования. Столь широкий
спектр потенциальных возбудителей аспирационной пневмонии и частая их
ассоциация определяют необходимость в назначении антибиотиков, ингиби-
рующих как аэробные (Enterobactenaceae, Staphylococcus aureus и др.), так и
неспорообразующие анаэробные (Bacteroides spp., Fusobactenum spp. и др.)
микроорганизмы.
Критерии диагностики, показания к госпитализации,
факторы риска
Достоверным признаком пневмонии является обнаружение типичных ин-
фильтративных изменений на рентгенограмме в задне-передней проекции.
Боковая проекция желательна при локализации пневмонии в левой нижней
доле.
Из клинических критериев внебольничных типичных пневмоний ведущее
значение имеют 2 признака (категория доказательности А (рис. 7)):
- наличие тахипноэ (>60/мин у детей до 2-х мес.; >50 у детей 2-12 мес.;
> 40 у детей 1-5 лет) при отсутствии признаков бронхообструкции. Этот
симптом особенно специфичен для детей раннего возраста. У старших
детей и взрослых значение данного признака уменьшается;
- лихорадка свыше 38,5°, особенно если она сохраняется в течение 3-х и
более дней и сопровождается токсикозом.
Дополнительные критерии:
- влажный (реже сухой) кашель. Необходимо учитывать, что кашель не яв-
ляется ранним признаком заболевания. Тем не менее, отсутствие кашля с
большой вероятностью исключает пневмонию;
- физикальные изменения в лёгких, свидетельствующие об инфильтратив-
ном процессе: укорочение перкуторного звука и/или локальные ассимет-
ричные крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы, ослабленное дыхание
Острые пневмонии
249
Начало осмотра: Т” > 38’ > 3 дней и/или Одышка и/или Втяжения грудной клетки (без явлений бронхиальной обструкции) нет Локальные симптомы: Укорочение перкуторного звука и/или Ослабленное или бронхиальное дыхание и/или Локальные хрипы не Г Асимметрия влажных хрипов
нет |
Токсикоз, лейкоцитоз выше 15х10*/л
-1 да | j ца да| нет I
| R-графия или начало лечения | | ОРВИ |
Рис. 7. Алгоритм клинической диагностики пневмонии (Таточенко В.К., 2000)
над ограниченным участком лёгкого, бронхиальное дыхание, бронхофо-
ния. Наличие хотя бы одного локального симптома встречается у 80% боль-
ных, но их отсутствие диагнозу пневмонии не противоречит;
- Лейкоцитоз > 10х10’/л и/или палочкоядерный сдвиг более 10%, СОЭ 20
мм/ч и выше. Отсутствие гематологических сдвигов не исключает диаг-
ноза пневмонии.
После установления диагноза пневмонии желательно провести этиологи-
ческую идентификацию заболевания. Для внебольничных пневмоний это
практически не представляется возможным по причине серьёзных трудно-
стей забора материала у детей (мокроты). При наличии мокроты проводится
микробиологическая диагностика, результативность которой во многом за-
висит от своевременности и правильности забора мокрота. Следует помнить,
что достоверность получаемых результатов во многом зависит от соблюдения
правил:
1. Мокроту рекомендуется собирать утром, до приема пищи.
2. Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверх-
ность щёк, тщательно прополоскать рот водой.
3. Пациентов необходимо проинструктировать о необходимости глубокого
откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных
путей, а не рото- или носоглотки.
4. Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры.
Имеет смысл проведение этиологической диагностики при затяжных и ати-
пичных пневмониях. Серологическая диагностика (ПЦР, моноклональные ан-
250
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
титела, ИФА) представляет больше эпидемиологический, чем клинический ин-
терес. При применении ПЦР, ИФА следует исследовать парные сыворотки.
Некоторые вирусные агенты (РСВ, грипп, парагрипп, аденовирус) могут быть
идентифицированы с помощью культуральных исследований, ПЦР или иммуно-
флюоресцентного окрашивания инфицированных эпителиальных клеток, по-
лученных при смывах с носоглотки. При подозрении на этиологическую роль
Chlamydophila spp., Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophilia, Candida
albicans, Aspergilus, Pneumocystis cannii, Cytomegalovirus и других вирусов про-
водится исследование мокроты с помощью ПЦР, ИФА.
Необходимо отметить, что нередко невозможно определить клиническое
значение выделенного возбудителя: носительство, суперинфекция, контами-
нации микрофлорой ротоглотки. В настоящее время получили распростране-
ние иммуноферментный тест с определением в моче специфичного раствори-
мого антигена L. pneumophila (1-й серотип), а также иммунохроматографичес-
кий тест с определением пневмококкового антигена в моче.
Клинико-рентгенологическими критериями внутрибольничной пневмонии
являются:
- появление очагово-инфильтративных изменений в легких на рентгенограм-
ме;
- повышение температуры тела >39,0°С;
- РаОг <70 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) или Pa02/Fi02 <240 мм
рт.ст. (при ИВЛ или ингаляции кислорода);
- кашель, одышка, аускультативные и перкуторные признаки пневмонии;
- лейкопения <4х109/л или лейкоцитоз >12-109/л с палочкоядерным сдви-
гом >10%.
В отличие от внебольничных пневмоний, микробиологическое исследова-
ние представляет не только эпидемиологическое, но и клиническое значение.
Материалами для микробиологического исследования являются мокрота, ас-
пираты из носоглотки, трахеостомы и эндотрахеальной трубки, посевы пункта-
та плеврального содержимого. Всем детям с предполагаемой внутрибольнич-
ной пневмонией показан посев крови.
Инвазивные процедуры: бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж, аспи-
рация или биопсия легкого, могут быть необходимы для получения образцов
культур у иммунокомпрометированных пациентов или когда клиническая кар-
тина необычна.
Показаниями к госпитализации при внебольничных пневмониях являются
(примерно 20% всех случаев):
1. Умеренный или тяжелый респираторный дистресс.
2. Недостаточность ответа на антибактериальную терапию.
3. Наличие осложнений (плеврит, эмпиема, пневматоцеле, абсцесс, лёгоч-
ная деструкция, инфекционно-токсический шок).
Острые пневмонии
4. Долевые уплотнения более чем в одной доле.
5. Модифицирующие факторы, независимо от тяжести заболевания [6]:
1. Возраст ребенка менее 2 месяцев вне зависимости от тяжести и рас-
пространенности процесса.
2. Возраст ребенка до 3 лет при лобарном характере поражения легких.
3. Дети с тяжелой энцефалопатией любого генеза.
4. Дети первого года жизни с внутриутробной инфекцией.
5. Дети с гипотрофией 2-3 степени любого генеза.
6. Дети с врожденными пороками развития, особенно с врождёнными по-
роками сердца и крупных сосудов.
7. Дети, страдающие такими хроническими заболеваниями, как хроничес-
кие заболевания легких, включая бронхолегочную дисплазию, заболе-
вания сердечно-сосудистой системы, нефриты, онкогематологические
заболевания.
8. Иммунокомпрометированные пациенты (длительно леченные глюкокор-
тикоидами, цитостатиками).
9. Дети, находящиеся в домах ребенка и детских домах.
10. Дети из социально неблагополучных семей.
11. Дети из плохих социально-бытовых условий содержания.
12. Отсутствие гарантированного выполнения лечебных мероприятий в
домашних условиях.
Критерии госпитализации в отделение реанимации и интенсивной те-
рапии:
- Тахипноэ свыше 60 в мин (у детей до 1 года) и свыше 50 в мин у детей
старше года.
- Втяжение уступчивых мест грудной клетки, особенно яремной ямки.
- Нарушение ритма дыхания.
- Признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности. Инфекционно-
токсический шок, артериальная гипотония.
- Некупируемая гипертермия или прогрессирующая гипотермия
- Нарушение сознания, судороги.
- Наличие осложнений (плеврит, эмпиема, пневматоцеле, абсцесс, лёгоч-
ная деструкция и др.). В этих ситуациях должна быть доступна хирурги-
ческая помощь.
Клинико-рентгенологические особенности пневмоний
различной этиологии
Пневмококковая пневмония
Пневмококковая пневмония (Streptococcuspneumoniae) является самой рас-
пространённой во всех возрастных периодах. У детей наиболее часто пневмо-
ния обусловлена 6,14,19 и 23-м типами Streptococcus pneumoniae.
252 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Пневмококковая пневмония проявляется в двух классических вариантах:
крупозная (долевая, плевропневмония) и очаговая (бронхопневмония). В дет-
ском возрасте, в отличие от взрослых преобладают нетяжёлые формы брон-
хопневмонии. Крупозная пневмония характеризуется острым, внезапным на-
чалом, быстрым подъемом температуры до фебрильных цифр, потрясающим
ознобом, резкими болями в грудной клетке, кашлем с коричневой («ржавой»)
мокротой. Типичен асимметричный румянец на щеках, отставание одной поло-
вины грудной клетки при дыхании, тахипноэ. Перкуторный звук притуплен на
обширном участке, дыхание чаще всего имеет бронхиальный оттенок. В начале
заболевания выслушивается крепитация, реже - шум трения плевры. Через
несколько дней дыхание приобретает жесткий характер, появляются влажные
разнокалиберные хрипы. Постепенно, по мере разрешения процесса, количе-
ство хрипов уменьшается, причем в конце болезни может вновь появиться кре-
питация. Протекает крупозная пневмония тяжело, особенно в начальном пери-
оде. Наибольшую угрозу жизни больного представляет острая дыхательная
недостаточность, инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистая недо-
статочность. Возможны гнойные и гнойно-деструктивные процессы (плеврит,
эмпиема, абсцессы) (рис. 8).
Очаговая или бронхопневмония возникает обычно на фоне ОРЗ, сопровож-
дающейся образованием небольших очагов пневмонической инфильтрации с
тенденцией к слиянию между собой (как правило, в пределах 1-2 сегментов).
Рис. 8. Крупозная пневмою
токсикозом и плевритом
у грудного ребёнка, осложнённая
Острые пневмонии
253
Температура тела редко превышает 40°С, лихорадка всегда непродолжительна.
Перкуторный звук над легкими обычно не притуплен из-за малых размеров уча-
стка инфильтрации. Выслушиваются влажные мелко- или среднепузырчатые
хрипы, гораздо реже - крепитация. Могут выслушиваться сухие хрипы над не-
большим участком, соответствующим зоне поражения. Нередко отмечается за-
тяжное течение (сохранение пневмонической инфильтрации более 4 нед.).
Легочные и внелегочные осложнения при очаговой пневмонии отмечаются реже,
чем при крупозной.
Пневмонии, вызванные гемофильной палочкой
Чаще всего пневмония вызывается нетипируемой Н. Influenzae и значитель-
но реже Н. Influenzae типа Ь. Эти пневмонии отличает более тяжёлое течение с
осложнениями (синпневмонический плеврит, пневмоторакс, менингит, сепсис).
Для Hib-инфекции типична массивная инфильтрация с захватом доли или не-
скольких долей, а также склонность к деструкции (рис. 9). Диагноз документи-
руется выделением гемофильной палочки из плеврального экссудата, абсцес-
са, крови.
Стафилококковая пневмония
Роль стафилококка в последние десятилетия заметно снизилась. Как прави-
ло, болеют дети З-б месяцев. Внебольничная пневмония обычно обусловлена
S. aureus, а госпитальная - эпидермальным стафилококком и метициллин-ре-
зистентными штаммами S.-aureus,. Стафилококковая пневмония отличается стре-
мительным началом с выраженным токсикозом и прогрессирующим течением.
Рис. 9. Пневмония, вызванная гемофильной палочкой у ребёнка 1 года
254
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Рис. 10. Диффузные инфильтраты при бронхопневмонии, вызванной Staphylococcus
aureus
симптомами желудочно-кишечной диспепсии. Кашель нередко отсутствует. На
рентгенограмме - очагово-сливная двухсторонняя инфильтрация или негомо-
генная очаговая и многоочаговая инфильтрация (рис. 10). Типична деструкция
лёгких с образованием булл, пневмоторакса, плеврита. Возможен инфекцион-
но-токсический шок. Этиологический диагноз документируется выделением
стафилококка из крови, гноя, экссудата и аспирата из трахеи и бронхов.
Микоплазменная пневмония
Микоплазменная пневмония наиболее часто встречается у школьников, де-
тей до 1 года и новорожденных. Микоплазменная пневмония обычно развива-
ется постепенно с проявлений общего респираторного синдрома, умеренной
общей интоксикации с миалгиями и общей слабостью, региональным увеличе-
нием лимфатических узлов. Температура часто отсутствует или находится на
субфебрильном уровне. Характерен сухой мучительный спастический кашель,
который часто начинается до общеинтоксикационных проявлений. Нередко
боли в животе, умеренная гепатомегалия. Явления интоксикации нарастают к
концу первой, началу второй недели: возможна высокая и длительная лихо-
радка, озноб, миалгии. Тогда же появляются характерные для пневмонии симп-
томы, выраженные незначительно. Физикальные данные скудные: мозаичность
перкуссии, на фоне жесткого и ослабленного дыхания выслушиваются влаж-
ные хрипы. Одышка бывает редко, и пневмония протекает относительно нетя-
жело, хотя описаны отдельные случаи плеврита. У детей раннего возраста мо-
жет развиваться бронхообструктивный синдром и бронхиолит.
Острые пневмонии
255
Течение заболевания монотонное, в клинике доминирует сухой, навязчивый
кашель и длительный до 3-х месяцев субфебрилитет. У детей старшего возрас-
та микоплазменная пневмония способствует формированию хронических брон-
холегочных процессов.
У детей до 1 года микоплазменная пневмония часто протекает без темпера-
туры с явлениями бронхиолита, анемией, умеренной желтухой, гепатосплено-
мегалией, геморрагическим синдромом, связанным с повышенной чувствитель-
ностью к [3-гемолизину. Локальная симптоматика часто отсутствует. Микоплаз-
менная инфекция новорожденных имеет генерализованный характер. Ткань
бронхов и верхних дыхательных путей остается интактной, поражается парен-
хима легких, так как возбудитель проникает гематогенным путем и тропен к
легочной ткани. Матери таких новорожденных имеют урогенитальный микоп-
лазмоз. Дети рождаются с низкой массой тела, бледные, с желтушным прокра-
шиванием кожи. Пневмония развивается с первых часов жизни. К концу пер-
вой недели может развиться менингоэнцефалит [9].
На рентгенограммах отмечается неоднородная негомогенная инфильтрация
легких, без четких границ, в виде небольших пятнистых (или сливных) затемне-
ний. Чаще инфильтрация в виде "тумана", "облака". Характерным является вы-
раженное усиление и сгущение легочного рисунка (чаще процесс носит односто-
ронний характер и локализуется в нижних отделах) (рис. 11). Усиленный брон-
хососудистый рисунок остается длительное время, и после выздоровления.
В анализе крови отсутствует нейтрофильный лейкоцитоз, характерен моно-
цитоз и незначительное ускорение СОЭ.
Рис. 11. Негомогенная инфильтрация в правой средней доле у ребёнка 1 года при
микоплазменной пневмонии
256
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Диагностика, основывается на обнаружении возбудителя в отпечатках сли-
зистой оболочки носа с реакции иммунофлюоресценции (РИФ), серологичес-
ких реакциях: определение антигена реакцией агрегат-гемагглютинации, оп-
ределение иммуноферментным анализом (ИФА) и микроиммунофлюоресцен-
ции (МИФ) антител класса IgM, нарастанием титров IgM, IgG в течение 2-4 не-
дель. Для определения ДНК возбудителя широко применяется полимеразная
цепная реакция (ПЦР). Выделение культуры микоплазмы из мокроты представ-
ляет серьёзные технические трудности.
Хламидийные пневмонии
Пневмонии, вызванные Chlamydophila pneumoniae, обычно возникают у де-
тей школьного возраста и подростков. Возможны различные варианты течения
заболевания: острое начало с выраженной лихорадкой, но чаще малосимптом-
ное постепенное со скудными катаральными явлениями, конъюнктивитом, без
гипертермии и интоксикации. Кашель упорный по типу «стакатто», коклюше-
подобный, но без реприз. Физикальные изменения незначительны, синдром
бронхиальной обструкции не характерен.
У детей первых месяцев жизни пневмония чаще обусловлена Chlamydia
trachomatis. Заражение происходит интранатально, пневмония развивается на
3-8 недели жизни. Иногда инфекцию ребёнок получает постнатально на 1-м
году жизни от больной матери. При наличии хламидиоза у беременной женщи-
ны, риск инфицирования ребенка во время родов составляет 50-70%. Пневмо-
нии нередко предшествует конъюнктивит на 5-15 дне жизни. Хламидийная
пневмония не дает температурной реакции, токсикоза нет, течение малосимп-
томное, общая вялость, потеря аппетита. Доминирует упорный кашель, бронхо-
обструктивный синдром, влажные и сухие хрипы. Возможно развитие внелё-
гочных поражений: отит, миокардит.
В анализе крови лейкоцитоз обычно отсутствует, характерна тенденция к
эозинофилии, умеренное ускорение СОЭ. Рентгенологически выявляются мно-
жественная очаговая двухсторонняя инфильтрация, выраженное усиление ин-
терстициального и сосудистого рисунка, возможно вовлечение в процесс плев-
ры (рис. 12). Диагностика основывается на культуральном методе заражения
монослоя культуры клеток McCoy, HeLa, La 229, методом прямой иммунофлуо-
ресценции, а также на результатах серологических исследований и ПЦР анало-
гично микоплазменной инфекции.
Пневмония, вызванная легионеллами
Вызывается различными видами легионелл, преимуществен L pneumophila. За-
ражение происходит аэрогенным путем и через питьевую воду. Описаны вспышки
заболевания при вдыхании мельчайших капель инфицированной воды, образую-
щихся в кондиционерах, вентиляторах, небулайзерах. Как правило, встречается у
иммунокомпрометированных пациентов, особенно получающих глюкокортикоиды.
Острые пневмонии
Рис. 12. Множественные мелкие очаги при хламидийной пневмонии у ребёнка
3-х мес.
Выделяют 3 варианта легионеллеза: пневмония, альвеолит, острый бронхит.
Пневмония характеризуется острым началом, лихорадкой до 39-40°С, озно-
бом, миалгиями, резкими головными болями, диспептическим синдромом. Ти-
пичен мучительный кашель, боли в грудной клетке. Кашель позднее становится
влажным, с отделением слизистой "рисовой" мокроты. Также развивается сим-
птоматика со стороны ЦНС (делирий, бред, головокружение).
Рентгенологически выявляются массивные инфильтративные тени, часто
плеврит. В анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения,ускорение
СОЭ до 60 мм/ч и более. В моче - протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия.
Острый альвеолит начинается как острая пневмония, напоминает грипп. Но
в дальнейшем нарастает одышка и над легкими выслушиваются обильные кре-
питирующие хрипы. В затяжных случаях развивается фиброзирующий альвео-
лит по типу Хаммена-Рича. Острый бронхит встречается редко.
Диагностика, основывается на обнаружении возбудителя в экссудате (в мок-
роте выявляется очень редко) с помощью реакции прямой иммунофлуоресцен-
ции, определения антигена в моче методом иммуноферментного анализа, анти-
тел в крови с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции, а также ПЦР.
Пневмонии, вызванные грамотрицательными возбудителями
Среди энтеробактерий наибольшее этиологическое значение имеют Я. pneumoniae
и Е. cob'. Эти возбудители достаточно редко являются причиной внебольнич-
ной пневмонии. При внебольничных пневмониях вызванных Klebsiella
258
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
pneumoniae и Escherichia coli определённое значение имеет микроаспирация
инфицированной возбудителем слизи из верхних дыхательных путей. Гораздо
чаще грамотрицательные бактерии вызывают нозокомиальные пневмонии.
У новорожденных, детей первого года жизни и у часто болеющих детей ранне-
го возраста они достаточно часто становятся причиной заболевания, вызывая
врожденные и внебольничные пневмонии. Эти пневмонии отличаются тяжес-
тью течения, выраженными проявлениями инфекционно-токсического шока, и
дыхательной недостаточностью. Рентгенологически характерно образование
множественных абсцессов с поражением доли или нескольких долей. В анали-
зе периферической крови типична лейкопения в сочетании с относительным
нейтрофиллёзом и сдвигом формулы влево.
Этиологический диагноз устанавливается на основании обнаружения воз-
будителя в крови, плевральной жидкости, содержимом абсцессов.
Пневмонии, вызванные Ps. aeruginosa, обычно госпитальные и врождённые с
интранальным инфицированием новорожденного (особенно часто - у недоно-
шенных). Среди госпитальных пневмоний они занимают ведущее место, обуслав-
ливая не менее 30% всех случаев. Риском развития пневмонии, обусловленной
синегнойной палочкой у новорожденного являются: долгое пребывание бере-
менной в стационаре перед родами, длительный безводный период в родах, ин-
вазивные манипуляции на родовых путях беременной и роженицы. Синегной-
ные пневмонии отличаются очень тяжёлым течением и высокой летальностью -
до 55% [10]. Заболевание чаще начинается остро или подостро, отличаясь выра-
женной дыхательной недостаточностью, частым развитием инфекционно-токси-
ческого шока. Рентгенологически определяется массивная инфильтрация, нередко
абсцедирование, эмпиема плевры. В анализе крови характерна лейкопения.
Пневмонии, вызванные стрептококком группы В
Streptococcus группы b (1 и 2 типами сероваров SGB) вызывают врождённые
пневмонии у новорожденных и особенно недоношенных детей. Развивается в
раннем неонатальном периоде, в первые 3-е суток жизни и часто является од-
ним из проявлений сепсиса. В 30-45% регистрируется изолированная стреп-
тококковая пневмония. Для SGB пневмонии характерен синдром дыхательных
расстройств с формированием болезни гиалиновых мембран. Типичный при-
знак - мелкие диффузно расположенные ателектазы. Клинически отмечается
шумный выдох, выраженное тахипноэ, нарушение ритма дыхания, сопровож-
дающиеся апноэ с длительными остановками дыхания, вздутие и ригидность
грудной клетки, прогрессирующая гипоксемия. Рентгенологически выявляется
наличие воздушной бронхографии, ретикулярно-нодозной сетки за счет мно-
жественных мелких ателектазов и воспалительная инфильтрация интерстиция.
SGB может быть выделен из крови и ликвора больного ребенка. Более быстрым
и информативным (чувствительным) методом является обнаружение в крови и
ликворе антигена Streptococcus группы Ь в латекс-тесте.
Острые пневмонии
259
Пневмоцистная пневмония
Пневмоцистная пневмония, вызываемая Р. Cannii, встречается у пациентов с
иммунодефицитными состояниями (как правило, с дефектом клеточного имму-
нитета): ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия по поводу лейкозов, со-
лидных злокачественных новообразований, пересадки костного мозга, пере-
садки солидных органов, системных заболеваний соединительной ткани.
Для пневмоцистной пневмонии характерны непродуктивный кашель в тече-
ние нескольких недель, прогрессирующая одышка и субфебрильная темпера-
тура тела. У ВИЧ-негативных пациентов болезнь обычно прогрессирует быст-
рее. На рентгенограмме органов грудной полости могут выявляться разнооб-
разные изменения или же могут вовсе отсутствовать.
Обследование пациентов в целях диагностики пневмоцистной пневмонии
проводятся в следующих случаях:
- ВИЧ-инфекция (или подозрение на нее) или выраженное иммунодефи-
цитное состояние;
- глубоконедоношенные дети.
при:
- клинической картине респираторной инфекции;
- хотя бы одного из доказательств поражения легких - данные рентгено-
графии, снижение диффузии С02 или изменение накопления в легких цит-
рата галлия-67.
Для обнаружения Р. Cannii может быть использован различный клиничес-
кий материал: свободно отделяемая мокрота; индуцированная мокрота; жид-
кость, полученная при бронхоальвеолярном лаваже; трахеальный аспират;
трансбронхиальный биоптат, а также материал, полученный при открытой био-
псии легких.
Визуализация пневмоцист проводится различными методами окраски (По
Гимзе, Иммунофлюоресценция, По Гомори-Грокопу, толуидиновым синим. Каль-
ке - фтором белым и др.). ПЦР - один из лучших методов для диагностики
пневмоцистной инфекции, особенно у новорожденных, когда трудно получить
адекватный материал для других методов исследования [11].
Лечение и тактика ведения детей с пневмонией
Лечение подавляющего большинства больных с внебольничной пневмонией
проводится в домашних условиях (до 80%), особенно детей старше 3-х лет.
Если ребёнок лечится на дому, необходимо обязательно оценить эффект эти-
отропной и патогенетической терапии в течение как минимум 48 часов. Крите-
рии эффективности лечения:
- Полный эффект: отсутствие фебрильной температуры через 24-48 ч от
начала лечения при неосложнённой и через 72 ч при осложнённой пнев-
монии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.
260
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Физикальная симптоматика стабильна или имеет тенденцию к уменьше-
нию.
- Частичный эффект: сохранение температуры тела более 38 °C через 24-
48 ч от начала лечения при снижении степени токсикоза, одышки, улуч-
шении аппетита и отсутствие отрицательной физикальной и рентгеноло-
гической динамики. Наблюдают обычно при деструктивных пневмониях
и/или при метапневмоническом плеврите. В этой ситуации смены анти-
биотика не требуется.
- Отсутствие эффекта: ухудшение общего состояния,усиление одышки, циа-
ноза, нарастание и возобновление лихорадки, отказ от еды детей до
1 года, дегидратация, ухудшение физикальных изменений в лёгких или
плевральной полости. Отрицательная динамика является показанием для
госпитализации, необходима смена антибиотика.
Постельный режим необходим только в лихорадочный период. При быстром
эффекте лечения перевод на общий режим и прогулки допустимы на второй
неделе болезни, ограничивается физическая и эмоциональная нагрузка. Диета -
для детей грудного возраста - частое дозированное кормление. Для детей ран-
него возраста - легко усвояемая пища.
При тяжелой пневмонии у грудного ребенка могут быть показания для корм-
ления через зонд. При частом дозированном кормлении - не прикладывать к
груди, кормить через зонд.
Антибактериальная терапия пневмоний
Несмотря на то, что нередкой причиной развития пневмонии являются ви-
русы, всем детям с пневмонией показана антибактериальная терапия, так как
доступные практикующему врану методы исследования не позволяют доста-
точно быстро и точно выявить возбудитель заболевания. Микробиологическая
диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна
и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препара-
та. Поэтому, успешность лечения определяется эмпирическим выбором анти-
биотика, который осуществляется эмпирически с учетом симптомов пневмо-
нии, возраста больного, времени и места развития заболевания [12].
Общим правилом выбора антибиотиков у детей является назначение не только
наиболее эффективного, но и максимально безопасного препарата, имеющего
детские лекарственные формы.
При легком и среднетяжелом течении пневмонии у детей стартовая анти-
бактериальная терапия проводится перорально с учетом бактериологической
активности антибиотиков к этиологическим агентам. Применение антибиоти-
ков внутрь является щадящим и более безопасным методом по сравнению с
парентеральным введением, так как уменьшает риск распространения инфек-
ций и вероятность постинъекционных осложнений, исключает психотравмиру-
ющее действие инъекций как болезненного фактора. В случае тяжёлого тече-
Острые пневмонии
261
ния пневмонии целесообразно начинать с парентерального введения препара-
тов. Доказано отсутствие существенной разницы в активности парентеральных
и оральных антибиотиков одной группы к основным этиологическим агентам
при заболеваниях органов дыхания у детей.
Антибиотики должны:
- иметь широкий спектр действия и демонстрировать высокую эффективность
по отношению к основным пневмотропным возбудителям (Str. pneumoniae,
Н. influenzae, М. pneumoniae, С. pneumoniae, В. catarrhalis и др.);
- хорошо проникать в ткани бронхов и накапливаться в бронхиальном сек-
рете и легочной ткани;
- обладать низкой токсичностью и хорошей переносимостью в терапевти-
ческих дозах;
- иметь выгодное соотношение стоимость / эффект [7,13].
При выборе антибактериальных препаратов нужно руководствоваться:
- условиями развития пневмонии (врождённая, внебольничная, нозокоми-
альная);
- возрастом ребёнка;
- тяжестью заболевания;
- клиническими особенностями пневмонии (типичная или атипичная);
- неблагоприятным преморбидным состоянием.
В настоящее время применяются антибактериальные препараты различных
групп (табл. 34).
Пенициллины получили наибольшее распространение для лечения вне-
больничных пневмоний (табл. 35). Основной антибиотик - амоксициллин,
который является препаратом выбора для лечения внебольничных пневмо-
ний у детей старше б месяцев. Добавление к амоксициллину клавулановой
кислоты (к ампициллину сульбактама) существенно расширяет спектр анти-
биотика за счёт воздействия на пенициллин-резистентные штаммы, что осо-
бенно важно для детей раннего возраста, часто болеющих детей, детей с пер-
вичными и вторичными иммунодефицитами. Поэтому амоксициллин + клаву-
лановая кислота и ампициллин + сульбактам имеют преимущество у данной
категории больных. Амоксициллин и
амоксициллин + клавулановая кис-
лота эффективны против всего спек-
тра основных пневмотропных микро-
организмов внебольничных пневмо-
ний у детей всех возрастов. Кроме
того, амоксициллин отличается высо-
кой биодоступностью и относитель-
ной безопасностью в сравнении с
другими антибиотиками.
Таблица 34
Антибиотики, применяемые для
лечения пневмоний
Р-лактамные антибиотики пенициллины цефалоспорины карбапенемы монобактамы Гликопептиды Аминогликозиды Макролиды Линкозамины Рифампицины Фгорхинолоиы Ко-тримоксазол
262
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Таблица 35
Пенициллины
Природные Полусинтетические
бензилпенициллин феноксиметилленициллин бензатин бензилпенициллин бензилпенициллин-прокаин ампициллин + сульбактам амоксициллин + клавунат тикарциллин + клавуланат пиперациллин + тазобактам
оксациллин аминопенициллин - ампициллин, амоксициллин
карбенициллин, тикарциллин уреидопенициллины - азлоциллин, пиперациллин
Уреидопенициллины, карбенициллин и особенно тикарциллин + клавуланат
и пиперациллин + тазобактам нашли широкое применение в лечении нозоко-
миальных пневмоний вызванных грамм-отрицательной флорой, особенно Ps.
aeruginosa.
Цефалоспорины I и II поколений имеют ограниченное значение в силу вы-
сокой резистентности к ним пневмококков. Все цефалоспорины не эффектив-
ны в отношении Enterococcus spp., метициллин-резистентный Staphylococcus
aureus и Staphylococcus epidermidis и L. monocytogenes, C. Pneumoniae, C.
trachomatis, M. pneumoniae. В ряду от I к IV поколению цефалоспоринов харак-
терна тенденция к расширению спектра действия, более высокая устойчивость
к действию Р-лактамаз и повышение антимикробной активности к грамотрица-
тельным бактериям при некотором понижении к грамположительным микро-
организмам. *
Ограничение применения цефалоспоринов для лечения внебольничных пнев-
моний у детей определяется:
• болезненностью при введении;
• гематотоксичностью (тромбоцитопении, нейтропении, коагулопатии);
• нефротоксичностью (1 поколение);
• гепатотоксичностью (3 поколение);
• выраженным влиянием на биоценоз респираторного и желудочно-кишеч-
ного трактов;
• высокой частотой аллергических реакций;
• отсутствием активности в отношении внутриклеточных возбудителей.
Цефалоспорины III IV поколений (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) вы-
сокоэффективны в отношении грамм-отрицательной флоры, особенно Ps.
aeruginosa, поэтому нашли широкое применение в лечении нозокомиальных
пневмоний.
Макролиды широко применяются для лечения пневмоний, особенно внеболь-
ничных (табл. 36). Особенности фармакокинетики, фармакодинамики и спектра
Острые пневмонии
263
Таблица 36
Макролиды
14-членные 15-членные 16-членные
Природные Эритромицин Полусинтетические Рокситромицин Кларитромицин Азитромицин Природные Спирамицин Мидекамицин Джозамицин
действия определяют их клиническое применение. Главная отличительная черта
макролидов - способность накапливаться в клетках при относительно низкой
концентрации в сыворотке. Кроме того, они обладают иммуномодулирующей ак-
тивностью, способствуют завершению фагоцитоза. Поэтому, современные мак-
ролиды применяются для лечения пневмоний вызванных внутриклеточными воз-
будителями (атипичные пневмонии): С. Pneumoniae, С. trachomatis, М. pneumoniae,
М. hominis, U. urealyticum, L Monocytogenes, а также ананаэробы. По эффектив-
ности в отношении Str. pneumoniae и Staphylococcus spp. макролиды существенно
уступают пенициллинам, увеличивая количество резистентных штаммов. Н.
Influenzae устойчив к макролидам (кроме азитромицина). Они совершенно не
эффективны в отношении большинства грамм-отрицательных микроорганизмов,
особенно Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp.
Аминогликозиды и карбопенемы являются антибиотиками резерва и при-
меняются для лечения осложнённых нозокомиальных пневмоний.
Применение ко-тримоксазола ограничивается только пневмоцистной пнев-
монией. При данной этиологии заболевания препарат применяется в макси-
мально допустимых дозах. Широкое применение ко-тримоксазола неоправданно
ввиду бактериостатического действия и массы серьёзных побочных эффектов:
угнетение мозгового кроветворения, гиперкалиемия, аллергия, асептический
менингит (при в/в введении), поражение внутренних органов, синдром Стиве-
на-Джонсона, депрессивные состояния. При использовании ко-тримоксазола
риск развития слизисто-кожных фебрильных синдромов в 10-20 раз выше, чем
при использовании бета-лактамных антибиотиков.
Антибактериальную терапию при установленном клиническом диагнозе пнев-
монии или при тяжелом состоянии больного нужно начинать немедленно. Ни-
какие диагностические исследования не должны быть причиной задержки с
введением первой дозы антибиотика. При сомнении в диагнозе у нетяжелого
больного решение принимают после рентгенографии. В последующем следует
установить этиологическую причину пневмонии.
Неуспешность антибактериальной терапии внебольничных пневмоний обус-
ловлена: неоправданно ранним назначением антибиотиков при респиратор-
264
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
ной вирусной инфекции, назначением антибиотиков без учета основных воз-
будителей инфекций, избыточно длительными или редуцированными курсами
антибактериальной терапии, низкой комплаентностью пациента и врача.
Неправильное и неадекватное применение антибиотиков приводит к анти-
биотикорезистентности. Особенно высока резистентность к Str. pneumoniae и
S. pyogenes, Н. Influenzae (табл. 37).
Наиболее важный фактор риска носительства антибиотикорезистентных
штаммов 5. pneumoniae у детей - предшествующее применение антибиотиков.
Применение макролидов увеличивает риск носительства антибиотикорезистен-
тных штаммов 5. Pneumoniae (табл. 38).
Пути решения проблемы антибиотикорезистентности:
• обоснованное применение антибиотиков в амбулаторной практике;
• недопустимость антибактериальной терапии с профилактической целью
при респираторных вирусных инфекциях;
• снижение частоты смены антибиотиков;
• сокращение применения макролидов, особенно с пролонгированной фар-
макокинетикой;
Таблица 37
Антибиотикорезистентность внебольничных инфекций дыхательных
путей у детей (Яковлев С.В., 2002)
Streptococcus pneumoniae - Устойчивость к бета-лактамам (в России <10%) - Устойчивость к макролидам (в России около 10%, EU - 8-35%) - Резистентность к ко-тримаксозолу {> 50%) - Низкая природная активность ЦС III
Streptococcus pyogenes - Устойчивость к макролидам (в России 10-20%, EU - <50%) рост устойчивости связан с частотой применения
Hemophilus influenzae - Частота продукции в России бета-лактамаз <10% - Низкая природная активность макролидов, Цефалоспорины 1 и II поколения не активны - Устойчивость к ко-тримаксозолу в России 20%
Таблица 38
Чувствительность пневмококка к пенициллину в странах Восточной
Европы
Регион/Страна Число штаммов % чувствительных к пенициллину
Восточная Европа 1109 85,4
Чехия 275 93,8
Польша 453 87,4
Словакия 220 64,5
Россия 161 93,8
Острые пневмонии
265
• исключение из амбулаторной практики ко-тримоксазола.
С учётом вышеизложенного были разработаны практические рекомендации
по эмпирическому выбору стартовых антибиотиков при внебольничной пнев-
монии [13,14] (табл. 39,40).
При внебольничных неосложнённых пневмониях антибиотики предпочти-
тельно вводить внутрь. Если терапия была начата с парентерального введения
препаратов, то по достижении эффекта следует перейти на пероральное вве-
Табпица 39
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
Возраст, форма Этиология Антибиотики
выбора альтернативные
1 -6 мес, типичная (феб- рильная температура тела, инфильтративная тень на рентгенограмме) Вирусы Е coli Enterobactenaceae S aureusr Str pneumoniae H influenzae Парентерально амокси- циллин/клавуланат, Внутрь амоксициллин/ клавуланат Парентерально цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон, це- фотаксим, линкомицин, карба- пенемы Все препараты могут назначаться в комбинации с аминогликозидами
1 -6 мес, атипичная (афеб- рильная с диффузным про- цессом на рентгенограмме) Вирусы C trachomatis Внутрь современный макролид Внутрь эритромицин
6 мес-6 лет, типичная, неосложненная(с гомо- генной тенью на рентгенограмме) Вирусы Str pneumoniae H influenzae Внутрь амоксициллин или/и современный макролид Внутрь амоксициллин/клаву- ланат, цефуроксим аксетил, бензатин феноксиметиллени- циллин, эритромицин Парентерально ампициллин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон
6-15 лег, типичная, неосложненная (с гомо- генной тенью на рент- генограмме) Str pneumoniae Внутрь амоксициллин или/и современный макролид Внутрь амоксициллин/кла- вуланат, цефуроксим аксетил, циллин Парентерально пенициллин, линкомицин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон
6-15 лег, атипичная, неосложненная (с негомо- генной тенью на рент- генограмме) M pneumoniae C pneumoniae Внутрь современный макролид Внутрь эритромицин, доксициклин (дети старше 12 лет)
6-15 лет, осложненная плевритом или деструкцией S pneumoniae H influenzae Enterobactenaceae Парентерально амокси- циллин/клавуланат или ампициллин/сульбакгам Парентерально цефалоспори- ны IHV поколений (цефурок- цефоперазон, цефепим), цефа- золин + аминогликозид, линко- мицин + аминогликозид, карбаленемы
266
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Таблица 40
Дозировки антибиотиков и показания для лечения пневмонии у детей
старше 1 года [14]
Антибиотик Дозы и пути введения Кратность введения в сутки Показания (этиология пневмонии)
В/м и в/в (натриевая соль) 100-150 000 ЕД/кг/сут 2-4
Пневмококковая, стрептококковая (гр А
Оксациллин В/м, в/в 100-150 мг/кг/сут 2-4 Стафилококковая (не метициллин
Амоксициллин Перорально 50-100 мг/кг/сут 2-3 Спектр активности бензилпенициллина + пневмонии, вызванные грамотрица- тельными бактериями (£ coli а др)
Ампициллин В/Ьие/м 50-100мг/кг/сут 2-4
Амоксициллин + клавулановая кислота Перорально 40-90 мг/ кг/сут амоксициллина В^ 90 мг/кг/сут 2 3 Пневмонии, втч внутрибольничные, вызванные резистентной к аминопени- М Catarrhalis, Staphylococcus (не мети- циллин резистентные штаммы), ана- эробы Лечение пневмонии у детей, в течение последних 2-3 месяцев получавших антибиотики
Ампициллин + сульбактам В/мив/к, 100 мг/кг/сут. Перорально: 150 мг/кг/сут 3 2
Тикарциллин+ клавулановая кислота В/в 300 мг (дети старше 3 мес), максимально 18 г 2-3 Пневмонии, вызванные Pseudomonas spp., Senaia, Aanetobacter,K pneumoniae, P. vulgaris, В hagilis-цюме штаммов, вырабатывающих Р-лактамазы класса С
Мидекамицин Перорально 40-50 мг/кг/сут 2-3 Атипичные пневмонии, вызванные С Pneumoniae, С trachomatis, М. pneu-
Кларитромицин Перорально 15 мг/кг/сут 2
Кларитромицин Перорально: 15 мг/кг/сут 2 аллергии к пенициллину
Рокситромицин 6-8 мг/кг/сут 2
Спирамицин Перорально 150000ВД/кг 2-3
Эритромицин Перорально 40-50 мг/ кг/сут В/в 40 мг/кг/сут 2-3 4 Легионеллезная пневмония
Азитромицин Перорально 1-й день 10, 2-5-й - 5 мг/кг/сут (не более 500 мг/суг) 1 Те же показания, что и для других макролидов, а также пневмонии, вызванные Н. influenzae
Цефазолин В/в, в/м 100 мг/кг/сут 2-3 Пневмококковая, стафилококковая пневмония
Цефуроксим В/в, в/м 50-100мг/кг/сут 2-3 Пневмонии, вызванные, Str. pneu- moniae Staphylococcus spp, H. influen- zae, M catarrhalis, в т ч устойчивыми к ампи- и амоксициллину (продуценты Р-лактамаз класса А)
Цефаклор Перорально 25мг/кг/сут 2 Спектр тот же, но меньшая устойчи- вость в отношении Р-лактамаз класса А
Цефотаксим В/в, в/м 50-100 мг/кг/су 2 Пневмонии, вызванные Н. influenzae, М. catarrhalis, вт ч устойчивые, а также у леченых ранее антибиотиками бальных
Острые пневмонии
267
Окончание таблицы 40
Антибиотик Дозы к пути введения Краткость введения в сутки Показания (этиология пневмонии)
Цефтриаксон В/в, в/м 20-80 мг/кг 1 Тот же спектр +, Str. pneumoniae, Staphylococcusspp .устойчивыек пенициллинам Эмпирическая терапия
Цефтазидим Цефоперазон В/в, ц/м 50-100 мг/кг/сут 2-3 2 Пневмонии, вызванные Р. aeruginosa
Меропенем В/в 30-60 мг/кг/сут 3 Нозокомиальные пневмония, вызванные резистентной флорой (в тч Pseudo- monas spp.). Staphylococcus spp (не метициллин резистентные штаммы), резистентным Sir. Pneumoniae
Доксициклин Перорально 5 мг/кг/сут В/в медленно- 2,5 мгДг/суг 2 Mycoplasma spp .Chlamidia spp., а также H. influenzae, M. catarrhalis, Str. pneumoniae у детей старше 8 лет
Гентамицин Тобрамицин В/в, ц/м 5 мг/кг/сут 1 Нозокомиальная пневмония, вызванная грамотрицательными бактериями и Staphylococcus spp (в комбинации с лактамами)
Линкомицин Клиндамицин В/в, ц/м 30 мг/кг/сут 2 Кокковые, анаэробные пневмонии
Ванкомицин В/в 40 мг/кг/сут резистентным Str. pneumoniae
Ко-тримоксазол Перорально до 20 мг/ кг/сут по триметаприму 3-4 Пневмоцистоз (Sir. Pneumoniae и Н. influenzae и препарату резистентны)
Метронидазол Перорально 20 мг/кг/сут В/в 25 мг/кг/сут 2 3 Анаэробная пневмония
Левофлоксацин (старше 12 лет) Перорально ив/в 500 мг/сут 1 Внебольничные пневмонии
Моксифлоксацин (старше 12 лет) Перорально ив/в 400 мг/сут 1
Ципрофлоксацин (старше 12 лет) Перорально: 0,5-1,0 г/суг, в/в 200-400мг/сут 2 Нозокомиальные пневмонии, вызванные грамотрицательной микрофлорой, втч Р. Aeruginosa
Флуконазол 3-6 мг/кг/сут 1 Грибковые поражения легких
дение антибиотика (ступенчатая терапия). Оптимальным вариантом ступенча-
той терапии является последовательное использование двух лекарственных
форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же анти-
бактериального препарата, что обеспечивает преемственность лечения. Воз-
можно последовательное применение антибактериальных препаратов, близких
268
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
по своим антимикробным свойствам и с одинаковым уровнем приобретенной
устойчивости. Переход с парентерального на пероральный способ применения
антибиотика следует осуществлять при стабилизации состояния пациента, от-
сутствие лихорадки (Т<37,5°С) и улучшении клинической картины пневмонии,
возможность приема лекарства внутрь, отсутствие гастроинтестинальных на-
рушений.
Обычно возможность перехода на пероральный способ введения антибио-
тика появляется в среднем через 2-3 дня после начала лечения.
Эффективность профилактического назначения противогрибковых и препа-
ратов антигистаминных препаратов не доказано, поэтому они не показаны.
Лечение детей от 1 мес. до 1 года жизни при типичных формах проводится в
условиях стационара с использованием парентерального введения антибиоти-
ков (с б мес. до 1 года при нетяжелых, неосложненных пневмониях - перораль-
ный приём). Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/суль-
бактам, ампициллин парентерально. Альтернативными антибиотиками являются
цефалоспорины II и III поколений или цефазолин в комбинации с аминоглико-
зидами. При атипичных формах являются современные макролиды внутрь.
При анаэробной инфекции эффективны ингибиторозащищенные пеницил-
лины, линкомицин, клиндамицин, метронидазол, карбапенемы (меропенем раз-
решен к применению у детей в возрасте от 3 мес.), при пневмоцистной инфек-
ции - ко-тримоксазол.
Дети в возрасте 1-6 лет при нетяжелых, неосложненных пневмоний лечат-
ся амбулаторно с назначением пероральных препаратов. Антибиотиками пер-
вого выбора являются амоксициллин и макролиды, альтернативными - амок-
сициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил. Необходимо отметить, что совре-
менные макролиды даже предпочтительнее амоксициллина, так как: обладают
более широким спектром действия в отношении большинства возбудителей ин-
фекций дыхательных путей (в первую очередь атипичной), наиболее безопас-
ны. Учитывая достаточно высокую распространённость в раннем возрасте Н.
influenzae, наилучший макролид в данной возрастной группе - азитромицин.
Кроме того, азитромицин удобен в применении (один раз в день коротким кур-
сом), практически 100% комплаентность [15].
У детей в возрасте от б до 15 лет нетяжелые пневмонии лечатся в основ-
ном на дому с использованием пероральных препаратов. При типичной форме
показаны амоксициллин, современные макролиды. Макролиды применяются при
наличии противопоказаний к препаратам пенициллинового ряда. Альтернатив-
ными антибиотиками являются амоксициллин+клавуланат, цефалоспорины II-
III поколения, линкозамины. При атипичной пневмонии лечение целесообраз-
но начинать с макролидов. У детей данной возрастной группы «атипичные»
возбудители выявляются чаще, чем пневмококк, так что стартовое лечение с
макролида - тактика выбора.
Острые пневмонии
Тяжелые формы пневмоний у детей всех возрастов, как правило, являются
показанием к госпитализации. В стационаре желательно проводить ступенча-
тую терапию. Предпочтительны ингибиторозащищенные пенициллины, цефа-
лоспорины П-Ш поколений. При необходимости, для расширения спектра ак-
тивности можно сочетать в-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалос-
порины, карбапенемы) с макролидами, а при грамотрицательной этиологии - с
аминогликозидами. При назначении антибиотиков у детей в тяжелом состоя-
нии, следует обязательно оценивать функции почек и печени и при необходи-
мости коррегировать возрастные дозы.
Нозокомиальные пневмонии. В педиатрическом стационаре прослежива-
ется достаточно четкая зависимость вида возбудителя и его чувствительности
от предшествующей терапии. Замена на альтернативный препарат проводится
на основании бактериологических данных или эмпирически при отсутствии эф-
фекта от препарата первого выбора в течение 36-48 ч. При тяжелых формах
обязательно внутривенное введение препаратов.
При пневмонии, вызванной Ps. aeruginosa., применяются антибиотики:
- группы леницициллина: тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазо-
бактам;
- группы аминогликозидов: тобрамицин, нетилмицин, амикацин;
- группы цефалоспоринов: цефтазидим, цефоперазон, цефепим;
- группы карбопинемов: имипенем, меропенем
В ряде случаях при инфекциях, вызванных грамотрицательной микрофло-
рой, и при отсутствии альтернативы у детей старше 12 лет могут быть использо-
ваны препараты из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин).
При анаэробном характере инфекции применяются ингибиторозащищенные
пенициллины, метронидазол, линкосамиды, карбапенемы. При грибковой эти-
ологии назначают противогрибковые препараты (флуконазол).
Лечение пневмонии у новорожденного ребенка всегда проводится в стаци-
онаре. Антибиотики вводятся парентерально. При внутриутробных пневмони-
ях препаратами выбора являются ампициллин, ампициллин/сульбактам в соче-
тании с аминогликозидами. При листериозе препаратом выбора является ам-
пициллин в сочетании с гентамицином (листерии устойчивы к цефалоспори-
нам).
В лечении нозокомиальных врождённых пневмоний, особенно поздних, пред-
почтительна комбинация ингибиторозащищенных пенициллинов или цефалос-
поринов Ш поколения с аминогликозидами. При подозрении на пневмоцист-
ную инфекцию применяют ко-тримоксазол, при грибковой этиологии - флуко-
назол (табл. 41).
При ранних вентиляционных пневмониях (без предшествующей антибио-
тикотерапий) назначают ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/
клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат) или цефурок-
270
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Таблица 41
Выбор антибиотиков при терапии пневмонии у новорожденных детей [7]
Форма пневмонии Этиология Антибиотики
выбора альтернативные
Врожденная Ранняя ВП Streptococcus группы b, E.coti, Klebsiella spp, Listeria spp, S aureus Ампициллин + аминогликозид Цефотаксим + аминогликозид
аминогликозид Ампициллин/сульбактам + аминогликозид
Поздняя ВП Ps aeruginosa, Enterobacteriaceae, S aureus Цефтазидим + аминогликозид Цефоперазон + аминогликозид
аминогликозид
сим. Цефалоспорины III поколения и аминогликозиды являются альтернатив-
ными препаратами. При выборе антибиотика учитывается предшествующая
терапия. Если проведение ИВЛ начато с 3-4-х суток пребывания в стационаре,
выбор антибиотика аналогичен, как при нозокомиальных пневмониях. При по-
здних вентиляционных пневмониях назначают ингибиторозащищенные анти-
синегнойные пенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобак-
там) или цефалоспорины III—IV поколений с антисинегнойной активностью
(цефтазидим, цефоперазон, цефепим) с аминогликозидами (нетилмицин, ами-
кацин). Альтернативными препаратами являются карбапенемы (имипенем, ме-
ропенем) [16].
Иммунокомпрометированные дети с пневмонией требуют обеспечения гно-
тобиологических условий на пике иммунодепрессии, а также проведения про-
филактической антибактериальной терапии. Кроме того, необходим постоян-
ный мониторинг микрофлоры, позволяющий проводить своевременное этиот-
ропное лечение.
Для эмпирической терапии у детей с бактериальной природой пневмонии
используют цефалоспорины III—IV поколений или ванкомицин в сочетании с
аминогликозидами (нетилмицин, амикацин). При пневмоцистной этиологии
пневмонии применяется ко-тримоксазол в высоких дозах, при грибковой ин-
фекции - противогрибковые препараты (флуконазол, амфотерицин В), герпе-
тической инфекции - ацикловир, при цитомегаловирусной инфекции - ган-
цикловир. Длительность терапии составляет не менее 3 нед., при протозойной
и грибковой пневмониях - 4-6 нед. и более.
Продолжительность антибактериальной терапии и контроль
за её проведением
При нетяжелой внебольничной пневмонии антибактериальная терапия мо-
жет быть прекращена после достижения стойкой нормализации температуры
Острые пневмонии
271
тела через 3-4 дней. Обычная длительность терапии составляет 7-10 дней [17].
В подавляющем большинстве случаев дальнейшее разрешение пневмонии про-
исходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Дли-
тельный субфебрилитет не является признаком продолжающейся бактериаль-
ной инфекции, а скорее всего, является проявлением постинфекционной асте-
нии. Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с кли-
нической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не
может служить критерием для определения длительности антибактериальной
терапии. Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгеноло-
гических признаков пневмонии не является абсолютным показанием к продол-
жению антибактериальной терапии или ее изменению. Вместе с тем, длительно
сохраняющаяся клиническая, лабораторная и рентгенологическая симптома-
тика пневмонии (затяжное течение пневмонии) требует проведение диффе-
ренциальной диагностики, в первую очередь с туберкулёзом лёгких, врождён-
ной патологией лёгких, синдромом цилиарной недостаточности, ателектазом,
облитерирующим бронхиолитом, системными васкулитами, эозинофильной
пневмонией и др.
В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоп-
лазменной этиологии пневмонии продолжительность терапии должна состав-
лять не менее 14 дней, а при хламидийной - 21 день. При пневмонии стафи-
лококковой этиологии или вызванной грам-отрицательными энтеробактериями, -
от 14 до 21 дня. При указании на легионеллезную пневмонию длительность
антибактериальной терапии составляет 21 день [15,18].
В процессе лечения с целью мониторинга состояния пациента и эффектив-
ности терапии целесообразно осуществлять следующие исследования:
- Клинический анализ крови - на 2-3 день и после окончания антибакте-
риальной терапии;
- Биохимический анализ крови - контроль через 1 неделю при наличии
изменений в первом исследовании или клиническом ухудшении;
- Исследование газов крови (при тяжелом течении) - ежедневно до нор-
мализации показателей;
- Рентгенография грудной клетки - через 2-3 недели после начала лече-
ния; при ухудшении состояния пациента - в более ранние сроки.
Патогенетическая и симптоматическая терапия
Симптоматическая терапия направлена на устранение отдельных симптомов
и синдромов пневмонии и способствует более благоприятному течению забо-
левания и быстрому выздоровлению.
Что делать не следует:
• Ингаляции протеолитических ферментов (химотрипсин, химопсин и др.),
так как они могут провоцировать развитие фиброзных изменений в лег-
ких;
272
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
• Банки и горчичники детям дошкольного возраста;
• УВЧ на грудную клетку (усиление фибропластических процессов);
• Витаминотерапия не показана, её следует применять в период реконва-
лесценции.
Жаропонижающие препараты следует назначать по строгим показаниям. По
характеру температурной реакции можно предположить этиологию пневмонии,
контролировать эффективность проводимой антибактериальной терапии. При-
менение антипиретиков оправдано только при лихорадке «бледного типа», зло-
качественном гипертермическом синдроме, а также у детей первых месяцев
жизни или у пациентов с неблагоприятным преморбидным фоном: фебриль-
ные судороги в анамнезе, наследственные обменные нарушения, тяжелые со-
путствующие поражения ЦНС, органов кровообращения и дыхания.
Противокашлевые препараты практически обязательный компонент патоге-
нетической терапии. Препараты, угнетающие кашлевой рефлекс противопока-
заны. Терапевтические усилия при этом должны быть направлены на улучше-
ние бронхиальной санации. При кашле с густой, вязкой, трудноотделяемой мок-
ротой показано назначение мукорегуляторов, что является действенным спо-
собом восстановления воздушной проходимости бронхов. Препарат выбора -
амброксол и карбоцистеин. В отдельных случаях возможно назначение аце-
тилцистеина. В тех случаях, когда кашель малопродуктивный, мокрота скудная,
но не отличается высокой вязкостью, могут быть рекомендованы отхаркиваю-
щие препараты на растительной основе (сборы отхаркивающих трав в виде от-
варов, микстур или в составе комбинированных препаратов). Препараты, угне-
тающие кашлевой рефлекс оправданны только в редких случаях, когда отмеча-
ется сухой, навязчивый, частый кашель, приводящий к рвоте, нарушению сна и
аппетита. Обычно, эти ситуации возникают при атипичной пневмонии, коклюш-
ной пневмонии. Применяются только ненаркотические средства (бутамират,
окселадин, пентоксиверин) короткими курсами. Недопустимо одновременное
применение противокашлевых и муколитических препаратов.
Назначение отхаркивающих и мукорегуляторных средств необходимо соче-
тать с ингаляционной терапией (ультразвуковые ингаляции, небулайзерная те-
рапия и вибрационным массажем для усиления бронхосанирующего эффекта).
Ультразвуковая терапия может проводиться с настоями трав (подорожник, кра-
пива, мать-и-мачеха, корень ипекакуаны, плод аниса, корень солодки и др.),
эвкабалом, мукалтином, амброксолом.
При обструктивном синдроме применяются Р2-агонисты (кленбутерол, саль-
бутамол и др.) и производные теофиллина. Антигистаминные препараты, мем-
браностабилизаторы и иммуномодуляторы могут быть применены лишь при под-
тверждённой аллергии.
Витаминотерапия в острый период не показана, её следует применять в пе-
риод реконвалесценции.
Острые пневмонии
273
В последние годы в практику широко входят методы системной энзимотера-
пии. Целесообразность системной энзимотерапии определяется ее противо-
воспалительным, противоотечным, иммуномодулирующим действием и влия-
нием на систему гомеостаза. Применение ее в комплексной терапии пневмо-
нии у детей обусловлено, во-первых - способностью энзимов повышать кон-
центрацию антибиотиков в зоне патологического очага, во-вторых - иммуно-
модулирующим действием: активацией макрофагов, элиминацией иммунных
комплексов, снижением активности системы комплемента и их способностью
восстанавливать до нормы концентрацию сывороточных интерферонов.
При тяжёлых состояниях возникает необходимость в иммунокоррегирующей
терапии внутривенными иммуноглобулинами (октагам, габриглобин и др.). Пред-
почтение отдаётся препаратам, обогащённым IgM (пентаглобин). Иммунотера-
пия показана в первую очередь недоношенным детям, новорожденным с тяжё-
лой пневмонией, детям с тяжёлыми вентиляционно-ассоциированными и дест-
руктивными пневмониями, имеющими неблагоприятный прогноз исхода пнев-
монии. Иммуноглобулины применяют из расчёта 500-800 мг/кг массы тела
ежедневно или через день, минимум 2-4 введения
Список литературы
1 Пульмонология детского возраста проблемы и решения / Под редакцией
Ю Л Мизерницкого, А Д Царегородцева - Выпуск №5 - Москва, 2005
2 Практическая пульмонология детского возраста (справочник) / Под редакцией
В К Таточенко - Москва, 2000
3 Adler-Shochet, Litberman J М Seminarsin Pediatric Infection Diseases 1998 - v 9 -
№3 -P. 191-198
4 Robert W., Wilmott M D, Mark E Dato at all
5 Campbell H Arch Dis Child 1995 -73 -281-286
6 Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста / Под ред Самсыги-
ной Г. А - Москва, 2006
7 Страчунский Л С Антибактериальная терапия пневмоний у детей / Руководство
по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии / Под ред С Ю Каганова -
М Медпрактика-М, 2002 - Т1 - С 65
8 Black S , Shinefield Н R, Hansen J et al Pediatr Infect Dis J - 2001 - 20(12) -
1105-1107
9 Reither M Mykoplasmenpneumonie im Kindes- und Jugendalter- Padiat prax 55,
619-627
10 Jarvis WR Nosocomial Pneumonia, New York - Basel 2002 -1-51
11 Тартаковский И С Современные подходы к диагностике атипичных пневмоний И
Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия -Том 2 -№1 -
2000 - С 60-68
274
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
12 File Т М, Garau J, Blasi F, Chidiac С, Klugman К., Lode H, Lonks J R., Mandell L,
Ramirez J, Yu V. Guidelines for empiric antimicrobial prescribing in community-
acquired pneumonia//Chest -2004 - Vol 125 -P. 1888-1901
13 Клинические рекомендации Педиатрия (Пневмония у детей) / Под ред А А Ба-
ранова. (Серия «Клинические рекомендации») - М ГЭОТАР-Медиа, 2005 -
28 с
14 Антибактериальная терапия пневмонии у детей Методические рекомендации для
клиницистов И Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия -
Т.2 -№ 1 -2000 -С 77-87
15 Заплатников А Л, Иванов В А, Леписева И.В Внебольничные пневмонии в прак-
тике врача-педиатра И Русский медицинский журнал - Т. 13 - № 17. - 2005.
16 Коровина Н А, Заплатников А Л Принципы эмпирической антибактериальной
терапии аспирационных пневмоний у детей // Русский медицинский журнал -
Т. 11 -№ 16 - 2003 -С 904-906
17 Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ре-
бёнка // Научно практическая программа «Острые респираторные заболевания у
детей Лечение и профилактика» - М , 2002
18 Чучалин А Г, Синопальников А И, Яковлев С В , Сграчунский Л С, Козлов Р.С,
Рачина С А Внебольничная пневмония у взрослых практические рекомендации
по диагностике, лечению и профилактике (Пособие для врачей) -Москва, 2003
Интерстициальные болезни легких
275
Интерстициальные болезни легких
В.М. Блохин, В.М. Делягин,
Ю.И. Будчанов, КТ. Каграманова
Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) - это группа болезней легких, при
которых в результате различных причин преимущественно поражается легоч-
ные капилляры и интерстициальная ткань. Воздействие различных факторов -
вирусной, паразитарной инфекции, свободного кислорода, аэрополлютантов,
лекарственных средств сопровождается усиленным иммунным ответом с пос-
ледующим развитием иммунного воспаления, повреждения интерстициальной
ткани и капилляров оксидантами и протеазами, выделяемыми клетками при
воспалительном процессе. Инфекционные и неинфекционные факторы могут
провоцировать обострение предшествующего лёгочного процесса или запус-
кать каскад аутоиммунных реакций.
Большинство интерстициальных болезней легких могут длительное время
не проявлять себя. В дифференциальной диагностике заболеваний помогает
тщательный сбор анамнеза, анализ клинических проявлений, применение ви-
зуализирующих методик исследования (КТ высокого разрешения, биопсия лег-
кого).
Провоцировать развитие и обострение интерстициальных болезней легкого могут
средовые факторы, в том числе холод и разнообразные поллютанты. В отношении
отдельных заболеваний доказанной является роль курения в их развитии.
При поражении легких при системных заболеваниях одним из этиологичес-
ких факторов, способствующих дебюту и прогрессированию заболевания, яв-
ляется инсоляция.
К интерстициальным болезням легких инфекционной природы относятся
диссеминированный туберкулёз, микозы, паразитарные заболевания легких,
респираторный дистресс-синдром и другие. Неинфекционную природу имеют
экзогенные аллергические альвеолиты, лекарственные, радиационные, пост-
трансплантационные поражения легких (табл. 42).
Таблица 42
ИБЛ инфекционной и неинфекционной природы
Инфекционные Неннфекционные
экзогенные аллергические альвеолиты
легочные микозы лекарственные /токсические
паразитарные поражения лёгких пневмокониозы
респираторный дистресс-синдром радиационные
ИБЛ при иммунодефицитах посттрансплантационные
276
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Около половины всех ИБЛ относятся к заболеваниям неясной этиологии
(табл. 43).
Поражение легких при системных заболеваниях остается малоизученными.
Их изучение в настоящее время приобретает существенное значение в связи с
учащением этих заболеваний, у ряда больных именно неспецифические пора-
жения легких определяют тяжесть течения и даже летальный исход (табл. 44).
Таблица 43
Наиболее распространенные ИБЛ неустановленной природы
• Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) - обычная интерстициальная пневмония
• Десквамативная интерстициальная пневмония
• Острая интерстициальная пневмония (синдром Хаммана-Рича)
• Саркоидоз
• Гистиоцитоз X
• Альвеолярный протеиноз
• Идиопатический легочный гемосидероз
• Некротизирующие васкулиты гранулематоз Вегенера, синдром Churg-Strauss
• Синдром Гудпасчера
Таблица 44
Системные заболевания, при которых возникают ИБЛ
• Ревматические болезни: ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, дерматомиозит,
синдром Шегрена
• Болезни печени: ХАГ, первичный билиарный цирроз
• Болезни кроем: аутоиммунная гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая
пурпура, хронический лимфолейкоз, эссенциальная криоглобулинемия
• Тиреоидит Хашимото
• NNaetenta Gravis
• Болезни кишечника: болезнь Уйлпля, язвенный копит, болезнь Крона
• Хронические болезни сердца
• Хроническая почечная недостаточность
• Системные васкулиты
Клинические проявления ИБЛ
Большой срок от начала заболевания до его клинической манифестации,
неспецифичность и стёртость клинической картины приводят к тому, что диаг-
ноз ИБЛ основывается на подозрении (на наличие ИБЛ) й исключении (диф-
ференциальная диагностика с иными заболеваниями). Клиническая картина
варьирует в зависимости от возраста. Респираторная симптоматика у детей часто
служит основанием для ошибочного диагноза бронхиальной астмы. Промедле-
ние с истинным диагнозом приводит к быстрому развитию ремоделирования
лёгких, и к специалисту попадают бессимптомные пациенты, но с существен-
ными изменениями на рентгенограммах.
Интерстициальные болезни легких
277
Ведущей жалобой является одышка. При интерстициальных заболеваниях
легких отмечается рестриктивный тип дыхательной недостаточности. Необхо-
димо дифференцировать одышку сердечного и легочного происхождения, что
не всегда возможно, так даже явные признаки сердечной недостаточности (ге-
патомегалия, периферические отеки) не исключают течение у пациента хрони-
ческого заболевания легких, и нередко развитие сердечной недостаточности
может быть его осложнением.
Выраженность одышки может не соответствовать тяжести течения заболе-
вания, например, при саркоидной диссеминации одышка нередко отсутствует.
Быстро нарастающая одышка с признаками анемии может свидетельствовать о
развивающемся диффузном альвеолярном кровотечении при системных некро-
тизирующих васкулитах (гранулематоз Вегенера,узелковый периартериит), син-
дроме Гудпасчера. Фульминантное формирование дыхательной недостаточно-
сти, сопровождающееся лихорадкой, возможно при идиопатическом фибрози-
рующем альвеолите. Развитие острой дыхательной недостаточности может быть
связано со спонтанным пневмотораксом, встречающимся при гистиоцитозе X
вследствие образования эмфизематозных, иногда гигантских булл.
Кашель при ИБЛ малопродуктивный, может отсутствовать вообще, иногда
носит упорный коклюшеподобный характер. Кровохарканье у пациента с ИБЛ
может отмечаться при развитии туберкулеза, злокачественной опухоли легко-
го, легочном гистиоцитозе X, системных некротизирующих васкулитах и синд-
роме Гудпасчера.
Для ИБЛ свойственны неспецифические внелегочные проявления. Это ли-
хорадка, иногда непродолжительная и не соответствующая тяжести пораже-
ния легочной ткани, изменение дистальных фаланг пальцев рук по типу «бара-
банных палочек» и ногтей по типу «часовых стёкол».
Аускультативная картина при ИБЛ разнообразна. Крепитация характерна для
идиопатического и экзогенного аллергического альвеолита, реже отмечается
при саркоидозе. Крепитация выслушивается с обеих сторон, характерно дли-
тельное персистирование крепитации, отсутствие изменений при аускультации,
которые встречаются при бактериальной пневмонии (смена крепитации раз-
витием влажных мелко и среднепузырчатых хрипов). При гистиоцитозе X при
аускультации могут выслушиваться сухие хрипы вследствие явлений бронхи-
альной обструкции.
Параклинические методы исследования
Лабораторные методы исследования
Анемия и ретикулоцитоз наблюдаются при лёгочном геморрагическом синд-
роме, полицитемия - при хронической гипоксии. Эозинофилия свидетельству-
ет о возможной паразитарной инвазии, реакции гиперчувствительности или
эозинофильном синдроме.
278
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Анализ мочи помогает выявить сопутствующий гломерулонефрит при лёгоч-
но-ренальном синдроме. Скрытая кровь в стуле обнаруживается при идиопа-
тическом лёгочном гемосидерозе или воспалительных заболеваниях толстой
кишки.
Для оценки выраженности воспаления необходимо определение скорости
оседания эритроцитов, уровня С-реактивного протеина. Исключение первич-
ных иммунодефицитов строится на определении числа нейтрофилов, уровня
иммуноглобулинов и подклассов IgG, комплемента и его фракций (СН50, СЗ,
С4), антител к антигенам декретированных вакцин (коклюш, столбняк, корь) и
наличия или отсутствия кожной анергии.
Наряду с этим необходимо исключить возможность диффузных болезней
соединительной ткани или аутоиммунной этиологии ИБЛ. Для этого определя-
ют наличие ревматоидного фактора, антинуклеарных антител, антител к ДНК,
антител к цитоплазме нейтрофилов. Положительная реакция на сывороточный
преципитин типична для экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА). При
подозрении на лимфоцитарную интерстициальную пневмонию, пневмоцистную
пневмонию необходимо исключить ВИЧ-инфекцию. Для исключения саркои-
доза необходимо определить уровень ангиотензин-превращающего фермента,
который оказывается повышен. Потовая проба и генный анализ позволяют от-
казаться от вероятного диагноза муковисцидоза.
Для интерстициальной пневмонии характерно повышение уровня лактат-
дегидрогеназы (ЛДГ), которую могут выделять все клетки воспаления. Поэтому
уровень ЛДГ используется как критерий активности воспаления и при других
болезнях лёгких (Н.А. Мухин и соавт., 2002).
Радиологические исследования
Радиологические исследования являются одними из определяющих для ди-
агноза ИБЛ.
В качестве первого шага необходимы ультразвуковые исследования сердца.
Необходимо добиться визуализации всех 4 лёгочных вен, т.к. нарушение ве-
нозного возврата может проявляться дыхательной недостаточностью и, по дан-
ным рентгеновских исследований, интерстициальной инфильтрацией. Лёгоч-
ная гипертензия, свойственная ИБЛ, регистрируется по расширению ствола
лёгочной артерии. Кроме того, может обнаруживаться гипертрофия миокарда
правого желудочка и регургитация через правое атриовентрикулярное отвер-
стие.
Результаты рентгеновских исследований далеко не всегда однозначны. Рен-
тгенограмма грудной клетки в прямой проекции может оказаться совершенно
нормальной (до 10% больных) при наличии явных клинических признаков за-
болевания или обнаруживать достаточно грубые изменения у бессимптомных
больных. Но в целом рентгеновская картина ИБЛ характеризуется такими при-
знаками, как симптом «матового стекла», интерстициальной инфильтрацией.
Интерстициальные болезни легких
279
нодулярной или ретикулонодулярной инфильтрацией, фиброзом и ячеистым
(сотовым) лёгким. Симптом «мутного стекла» характеризует активный альвео-
лит, ячеистое лёгкое - конечный этап фиброза, хотя обычно (в 30-50% случа-
ев) имеется сочетание нескольких рентгеновских признаков. Обычно это но-
дулярная (альвеолярная) и ретикулонодулярная инфильтрация в сочетании с
участками гипервентиляции.
Компьютерная томография (КТ), особенно высокого разрешения, позво-
ляет выявить изменения, свойственные ИБЛ, и их распространённость в лёг-
ких. Особенно ценно то, что методом КТ локализуют зоны для биопсии. Симп-
том «матового стекла» сопровождает инфильтративные интерстициальные бо-
лезни лёгких (десквамативная интерстициальная пневмония, лимфоцитарная
интерстициальная пневмония, экзогенный аллергический альвеолит). Очаги по-
вышенной прозрачности с или без бронхоэктазов свойственны облитерирую-
щему бронхиолиту или бронхоцентрическому гранулёматозу. Утолщение септ
заставляет думать о лимфангиоматозе или капиллярном гемангиоматозе. Плот-
ные очаги в лёгких встречаются при аспирации, облитерирующем бронхиолите
с организующейся пневмонией или васкулитах. Тонкостенные гетерогенные ки-
сты, чередующиеся с мелкими узелками, очень типичны для гистиоцитоза Лан-
герганса.
Сцинтиграфия проводится с Ga-67. Изотоп накапливается в очагах воспа-
ления. Данное исследование целесообразно для определения очагов активно-
го воспаления и динамического наблюдения. Однако при интерстициальном
фиброзе взрослых результаты сцинтиграфии никак не коррелируют с активно-
стью воспаления или ответом пациента на лечение.
Оксиметрия. На ранних этапах развития ИБЛ уровень сатурации в покое
может быть в пределах нормы, но резко снижается во сне или при физической
нагрузке. В последующем определяется снижение уровня оксигемоглобина, что
отражает вентиляционно-перфузионные нарушения, являющиеся следствием
ремоделирования дистальных отделов бронхов. В большинстве случаев ИБЛ у
детей выявляются на стадии гипоксемии. У взрослых уровень артериальной
десатурации коррелирует с фиброзом лёгкого, лёгочной гипертензией и ожи-
даемой продолжительностью жизни. У детей определяющим предиктором пло-
хого прогноза является лёгочная гипертензия, значительно опережающая по
своей информативности уровень десатурации. Как отражение дыхательной
недостаточности регистрируется респираторный алкалоз.
Функциональные пробы лёгких
У подростков и детей, чей возраст позволяет провести спирометрию и пле-
тизмографию, снижены жизненная (ЖЕЛ) и форсированная ёмкость лёгких
(ФЖЕЛ), объём формированного выдоха за 1 сек (ОФВ1), а также индекс 0ФВ1/
ФЖЕЛ, что отражает рестриктивный характер патологии. Диффузионная спо-
собность, определяемая по окиси углерода (СО), снижена. При лёгочном ге-
280
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
моррагическом синдроме показатель диффузионной способности может быть
повышен из-за аффинности внесосудистого гемоглобина к СО.
Пробы с физической нагрузкой выявляют снижение сатурации оксигемог-
лобина даже при его нормальных величинах в покое. Кроме того, пробы с фи-
зической нагрузкой целесообразно выполнять в динамике для контроля тече-
ния болезни.
Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважом (БАЛ) - чрезвычайно важ-
ный этап диагностики ИБЛ, включая различные инфекционные состояния, аль-
веолярный лротеиноз, аспирационный синдром. По результатам цитологичес-
кого исследования, например, возможно обнаружение Лангергансовых клеток,
указывающих на наличие гистиоцитоза.
Гистологические исследования биоптата лёгкого позволяет диагностиро-
вать те формы ИБЛ, которые невозможно диагностировать неинвазивными ме-
тодиками. Большинство классификаций ИБЛ, особенно касающихся ИБЛ неиз-
вестной этиологии, основываются на патогистологических находках. Традици-
онно в качестве метода выбора называют открытую биопсию. Метод позволяет
получить оптимальный объём тканей из наиболее изменённого участка лёгко-
го. Место взятия биоптата уточняется предварительно с помощью КТ высокого
разрешения. Торакоскопическая биопсия, по сравнению с открытой биопсией,
значительно сокращает длительность оперативного вмешательства и пребыва-
ния в стационаре, не сказываясь при этом на качестве диагностики.
Трансбронхиальная биопсия применяется в основном у подростков и взрос-
лых. Объём ткани, полученной при трансбронхиальной биопсии, меньше, чем
при открытой или торакоскопической, поэтому приходится брать большее чис-
ло биоптатов. Вне зависимости от метода забора биоптата, образцы тканей ис-
следуют на наличие бактерий, грибов, направляют на гистологическое иссле-
дование (включая и специальные окраски), электронную микроскопию, ймму-
нофлюоресценцию. Гистологическое исследование с помощью рутинной ок-
раски гематоксилин-эозином - стандарт для диагноза и классификации ИБЛ,
способность выявить возможную причину болезни или иное системное забо-
левание.
Экзогенный аллергический альвеолит
Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) относится к группе альвеоли-
тов, куда также входит токсический альвеолит и идиопатический фиброзирую-
щий альвеолит. ,
ЭЭА - заболевание с диффузным поражением альвеол и интерстиция, выз-
ванное вдыханием органической пыли с различными антигенами. В настоящее
время известно большое число аллергенов, вызывающих развитие ЭЭА. ЭЭА могут
вызывать микроорганизмы (актиномицеты («лёгкое фермера»), аспергиллы,
пенициллы), птичий белок, вдыхаемый вместе с птичьим пометом, пером («лёг-
Интерстициальные болезни легких
281
кое голубеводов, любителей волнистых попугайчиков), элеваторная пыль. Ин-
галяция аллергенов вызывает образование специфических преципитинов-Ig G
и иммунных комплексов, повреждающих интерстиций легкого с развитием фиб-
роза. Атопия не является предрасполагающим фактором. В реализации пато-
логического процесса важная роль принадлежит иммунокомплексному меха-
низму. Повреждение тканей происходит в результате действия активированно-
го комплемента или вследствие выделения лизосомальных ферментов при раз-
рушении лейкоцитов, фагоцитировавших иммунные комплексы. Секреция фиб-
робластами коллагена ведет к развитию интерстициального легочного фибро-
за. В развитии заболевания имеют значения не только экзогенные, но и эндо-
генные факторы.
Клиника ЭЭА. Наиболее часто заболевают дети школьного возраста. Разли-
чают три варианта течения заболевания: острое, подострое и хроническое. Ос-
трые симптомы возникают через несколько часов после массивного контакта с
антигеном. В начале болезни появляются гриппоподобные симптомы (повы-
шение температуры тела, озноб, головная боль, боль в конечностях.). Пораже-
ние легких проявляется сухим кашлем, одышкой смешанного характера, появ-
лением меко- и среднепузырчатых влажных хрипов с обеих сторон. В отличие
от бронхиальной астмы у больных нет свистящего дыхания и рассеянных сухих
хрипов, но у детей с атопией начало альвеолита сопровождается иногда астма-
тической одышкой.
В острой фазе заболевания в составе крови отмечается незначительный лей-
коцитоз с нейтрофилёзом, эозинофилия не характерна. При прекращении кон-
такта с аллергеном заболевание заканчивается полным выздоровлением через
несколько недель. При повторном контакте с аллергенами могут возникать
рецидивы, более длительные и тяжелые, чем первичное заболевание.
При постоянном контакте болезнь может развиваться подостро. При этом
наблюдается постепенное усиления кашля и одышки, нарушение самочувствия;
при недиагностированном заболевании прогрессивно нарастают признаки лё-
гочного фиброза.
В хронической стадии болезни ведущими симптомами становятся одышка,
кашель с отделением слизистой мокроты, в легких выслушивается умеренное
количество крепитирующих хрипов с обеих сторон. Постепенно у части боль-
ных появляется деформация грудной клетки, утолщаются концевые фаланги
пальцев, возникает цианоз при физической нагрузке. Наблюдаются общая сла-
бость, утомляемость, ограничение двигательной активности, снижение аппети-
та, уменьшение массы тела. Общий и биохимический анализ крови вне периода
обострения обычно нормальный. Исследование иммуноглобулинов показыва-
ет у части больных в острой фазе и при обострениях хронического течения
повышение уровня Ig G, у всех больных с ЭЭА отмечается повышение уровня
циркулирующих иммунных комплексов. При бронхоскопии в 50% случаев об-
282
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
наруживается диффузный катаральный эндобронхит, при бронхографии пато-
логии не выявляется.
Рентгенологические изменения в острой фазе аллергического альвеолита
определяются в виде мелких (милиарных) очаговых теней, расположенных пре-
имущественно в средних легочных полях. Реже выявляются множественные
инфильтративные облаковидные или более плотные тени, обратное развитие
которых происходит в течение недель и месяцев. Характерно уменьшение и
даже исчезновение изменений после прекращения контакта с аллергеном, ле-
чения стероидами. Нередко обнаруживается понижение прозрачности легоч-
ной ткани - симптом матового стекла. В хронической стадии отмечаются при-
знаки диффузного пневмофиброза с уменьшение объема легких, высокое сто-
яние куполов диафрагмы, смазанный легочный рисунок, понижение прозрач-
ности легочной ткани, более выраженное в средних и нижних зонах легких, а
по периферии легких - участки вздутия. Сетчатая деформация легочного ри-
сунка, множественные инфильтративные облаковидные тени и выбухание дуги
легочной артерии встречаются не часто.
Характерны расстройства вентиляции по рестриктивному типу, снижение
ЖЕЛ, иногда до 25-30% от должных значений с постепенным увеличением после
прекращения контакта с аллергеном, что говорит об эффективности лечения.
В хронической фазе снижение ЖЕЛ, ОЕЛ позволяют определить степень пнев-
мофиброза.
НаЭКГ могут регистрироваться признаки перегрузки правых отделов сердца, а
по данным допплерэхокардиографии - повышения давления в легочной арте-
рии и правых отделах сердца, гипертрофия и дилатация правого желудочка.
Прогноз острого течения ЭАА благоприятный при прекращении контакта и
своевременной адекватной терапии. При переходе болезни в хроническую ста-
дию прогноз становится серьезным. Заболевание может прогрессировать даже
после прекращения контакта с аллергенами с развитием легочного сердца и
смертью от сердечно-легочной недостаточности.
Диагноз и дифференциальный диагноз. ЭЭА вероятен, если острое респи-
раторное заболевание сопровождается необъяснимой одышкой (исключение
синдрома крупа, инородного тела, пневмонии). Контакт с птицей, сеном помо-
гает заподозрить ЭЭА. При сочетании с астмой на мысль об ЭЭА должно навести
сохранение одышки после снятия обструкции. Рентгеновская картина и сни-
жение ЖЕЛ подтверждает диагноз.
При подостром течении ЭЭА может скрываться под маской рецидивирующе-
го бронхита, врача должны насторожить постоянный кашель, нарушение обще-
го состояния, одышка. Диагноз подтверждается при рентгенологическом ис-
следовании и снижение ЖЕЛ при проведении ФВД.
Требуется дифференциальная диагностика острого ЭАА с милиарным тубер-
кулезом, при котором милиарные высыпания располагаются, как правило, рав-
Интерстициальные болезни легких
283
номерно по всем легочным полям, их намного больше и они отчетливее, чем
при ЭАА. Дифференциальный диагноз проводится с острым бронхиолитом, при
котором имеются диффузные изменения в легких и одышка, которая носит пре-
имущественно экспираторный характер. Дифференциальная диагностика ЭАА
и пневмонии базируется на различии в физикальных и рентгенологических
изменениях, которые при пневмонии, как правило, односторонние, инфильтра-
тивные, очаговые и ограниченные, а при альвеолите диффузные, двусторон-
ние. В остром периоде ЭЭА дифференцируют с бронхиальной астмой, для кото-
рой характерны обструктивные нарушения, характерные аускультативные из-
менения, эффективность бронхолитической терапии, отсутствие диффузных
изменений при рентгенографии.
Лечение ЭЭА. В терапии ЭЭА обязательным условием является обязательное
прекращение контакта с аллергеном. В острой фазе назначается терапия глю-
кокортикостероидами (преднизолон 2мг/кг/сутки) внутрь, доза снижается после
стабилизации состояния (уменьшение одышки, кашля, увеличения ЖЕЛ) по 5
мг в неделю, поддерживающая доза 5 мг в сутки назначается на 2-3 месяца.
Также целесообразно проводить пульс-терапию метилпреднизолоном в дозе
10-30 мг/кг внутривенно в течение 1-3 дней.
В хронической фазе поддерживающую дозу глюкокортикостероидов дают
6-8 месяцев и более.
Токсический фиброзирующий альвеолит
Заболевание диагностируется, если этиология его связывается с воздействи-
ем химических веществ: низкомолекулярных соединений (тяжелых металлов и
их солей, толуола и его производных, и др.), полимеров, а также многих лекар-
ственных препаратов. К лекарственным веществам, оказывающим пневмотроп-
ное влияние, относятся цитотоксические и иммуносупрессивные препараты
(хлорбутин, сарколизин, циклофосфан, метатрексат, меркаптопурин.), проти-
воопухолевые антибиотики и препараты (блеомицин и др.), антимикробные
(фуразолидон, сульфаниламиды, фурадонин), некоторые противодиабетичес-
кие (хлорпропамид) и ряд других препаратов.
У подростков возможен контакт на производстве с газами, парами металлов,
гербицидами и поражение легких вследствие токсикомании.
При развитии лекарственной болезни в легких отмечается повреждение
эндотелия, эпителиаотных структур, легочного интерстиция. Цитотоксичес-
кие реакции индуцируют воспаление, что сопровождается притоком макро-
фагов, лимфоцитов и других клеток, обладающих фиброгенной активностью,
в область аэрогематического барьера. В результате в легких накапливаются
патологические типы коллагена, и при прогрессировании воспалительных
изменений в легочном интерстиции развивается склероз и ремоделирование
легочной ткани.
284
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
В клинической картине преобладают прогрессирующая одышка и сухой ка-
шель, субфебрилитет, при аускультации немногочисленные крепитирующие
хрипы, рестриктивные нарушения. На рентгене грудной клетки - картина уси-
ления и деформации легочного рисунка с участками «матового стекла». При КТ
легких диффузная картина матового стекла, ретикулонодулярные изменения,
фиброзные изменения лёгочного рисунка. Классическим примером фибрози-
рующего альвеолита является альвеолит, вызванный блеомицином, циклофос-
фаном, солями золота.
Принципы терапии включают в себя отмену препарата, вызвавшего разви-
тие альвеолита, глюкокортикостероиды, ускоряющие обратное развитие легоч-
ных нарушения, лечение фиброза.
Синдром Хаммана-Рича
В 1935 г. L. Hamman и A. Rich впервые описали 4 больных с быстропрогрес-
сирующей дыхательной недостаточностью, умерших в течение 6 мес. от начала
возникновения болезни. Это заболевание неизвестной этиологи и, у детей встре-
чается редко, семейные случаи заболевания предполагают о возможной гене-
тической составляющей. В патогенезе заболевания ведущим компонентом яв-
ляется фиброзирование легких, есть сообщения об отложении иммунных ком-
плексов в капиллярах, роли органоспецифических антител. Среди вероятных
инфекционных факторов, принимающих участие в патогенезе ИФА, выделяют
аденовирусы, вирус Эпштейн-Барра, парагрипп 1 и 3 типов, герпесвирусы, ви-
русы гепатита В и С.
Заболевание характеризуется быстро прогрессирующим диффузным пнев-
мофиброзом с развитием дыхательной недостаточности, гипертензии малого
круга кровообращения и легочного сердца. В настоящее время синдромом Хам-
мана-Рича называют одну из форм идиопатического фиброзирующего альвео-
лита (ИФА) - быстропрогрессирующую или острую интерстициальную пневмо-
нию. Термином фиброзирующий альвеолит обозначают группу болезней лег-
ких, для которых характерны интерстициальное воспаление, утолщение стенок
альвеол, их разрушение и пневмосклероз. Гистологическая картина при ИФА
неоднородна. Кроме острой интерстициальной пневмонии, описаны еще 3 фор-
мы ИФА: обычная интерстициальная пневмония, десквамативная интерстици-
альная пневмония и неспецифическая интерстициальная пневмония/фиброз.
В большинстве случаев причина фиброзирующего альвеолита остается неизвес-
тной. Многие авторы рассматривают ИФА как аутоиммунное заболевание с раз-
витием персистирующих иммунных реакций в легочном интерстиции. Не исклю-
чается участие вирусов, экологических и токсических факторов, выступающих в
качестве первичного триггера развития повреждения при ИФА, возможно у гене-
тически предрасположенных лиц к развитию избыточного фиброзообразования
в легких в ответ на неспецифическое повреждение эпителия.
Интерстициальные болезни легких
285
Начало заболевания нередко подострое с сухого кашля, одышки при физи-
ческой нагрузке, лихорадки. Может отмечаться острое начало заболевания с
фебрильной лихорадкой. Характерным аускультативным феноменом при ИФА
является крепитация. Наиболее часто хрипы выслушивают в заднебазальных
отделах. По мере прогрессирования заболевания появляются признаки дыха-
тельной недостаточности и легочного сердца: диффузный серо-пепельный ци-
аноз, акцент 2-го тона над легочной артерией, тахикардия, набухание шейных
вен, периферические отеки. У половины детей к моменту установки диагноза
имеются признаки легочного сердца и правожелудочковой легочной недоста-
точности.
При рентгенографии легких в средних и нижних отделах легких отмечается
усиление и деформация легочного рисунка, выражающаяся в появлении мел-
косетчатых и петлистых структур с постепенным развитием крупноячеистого
пневмофиброза (картина «сотового легкого»). На фоне этих изменений появ-
ляются мелкие очаговые тени и перегородочные линии Керли, возникают дис-
ковидные ателектазы. Объем нижних долей легких уменьшается, что сопровож-
дается подъемом диафрагмы. Корни легких расширяются за счет легочных ар-
терий.
При КТ характерными находками являются нерегулярные линейные тени,
снижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла» и кистоз-
ные просветления размерами от 2 до 20 мм в диаметре.
Для определения активности альвеолита используется сцинтиграфия лег-
ких с Использованием изотопа галлия 69, который накапливается в клетках вос-
палительного инфильтрата. Интенсивность накопления изотопа коррелируете
активностью интерстициального воспаления, выявляемого морфологически при
открытых биопсиях легкого, содержанием лимфоцитов, эозинофилов, макро-
фагов в бронхоальвеолярной жидкости. Лабораторные тесты, бронхоскопия при
ИФА обычно не несут какой-либо ценной информации. Исследование бронхо-
альвеолярной лаважной жидкости позволяет установить значительное повы-
шение общего числа клеток, особенно нейтрофилов и активности коллагеназы,
которая играет важное значении в патогенезе заболевания. Открытая биопсия
легких является «золотым» диагностическим стандартом при ИФА.
ИФА обычно сопровождается высокими уровнями Ig G и ЦИК, повышением
СОЭ, нейтрофилезом при повышенном или нормальном числе лимфоцитов.
Локальное снижение легочного кровотока и изменения ФВД (рестрикция,
снижение диффузионной способности легких, эластических свойств легочной
ткани) отражает степень развития фиброза.
Течение ИФА прогрессирующее. К редким осложнениям относят артритичес-
кий синдром, спонтанный пневмоторакс, эмболию легочной артерии.
Лечение. Цель терапии - стабилизация процесса. Лечение ИФА включает в
себя глюкокортикостероиды 1-1,5 мг/кг в сутки преднизолона внутрь в тече-
286
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
ние 6-12 недель, затем при достижении эффекта снижают на 2,5-5 мг в неделю
до дозы 2,5-5 мг/сутки, которую назначают в течение 9-12 месяцев. При быс-
тром прогрессировании фиброза начинают с внутривенных глюкокортикосте-
роидов, проводят пульс-терапию метилпреднизолоном. Глюкортикостероиды
применяют совместно с гидроксихлорохином. При обострениях, обычно про-
воцируемых ОРВИ, назначают антибиотики.
Идиопатический лёгочный гемосидероз
Заболевание характеризуется кровоизлияниями в альвеолы и утолщением
межальвеолярных перегородок, накоплением гемосидерофагов с последующим
развитием фиброза с легочной гипертензией и развитием легочного сердца.
Предполагается аутоиммунный генез, но причина аутоагрессии не ясна; у части
больных выявляется высокий уровень преципитинов к коровьему молоку.
Клиническая картина. Начало заболевания постепенное. Обращает на себя
внимание кризовое течение, протекающее с обструктивными или пневмони-
ческими симптомами и сопровождающееся развитием выраженной анемии.
Появляется кашель со рвотой или ржавой мокротой, дыхательная недостаточ-
ность, фебрильная температура, нарастает анемия (гемоглобин 20-30).
В легких отмечаются участки укорочения легочного звука, выслушиваются
диффузные мелкопузырчатые хрипы. Отмечается тахикардия, глухость тонов,
увеличение печени и селезенки. Острый криз длится несколько дней, затем
наступает ремиссия заболевания. При подострой форме ярких обострений нет.
В крови - ретикулоцитоз, нормобластоз, микросфероцитоз, повышение СОЗ
при нормальной осмотической резистентности эритроцитов и обычно отрица-
тельном прямом тесте Кумбсд. Рентгенологически обычно выявляют множе-
ство милиарных теней, более обильных в средних зонах («картина бабочки»),
но и более крупные очаги кровоизлияния не являются редкостью. В последую-
щем развиваются признаки легочного фиброза.
Течение волнообразное, острый криз сменяется ремиссией, картина крас-
ной крови нормализуется. Очередной криз возникает спонтанно или на фоне
заболевания, чаще ОРВИ. Прогноз плохой, без лечения продолжительность
жизни 3-4 года.
Диагностика не вызывает сложностей при типичной картине криза и обна-
ружении сидерофагов. Критерием диагностики является обнаружение в брон-
хоальвеолярной жидкости более 20% сидерофагов или индекс железа выше 50
(в норме индекс менее 25). Кризы, анемия и картина «бабочки» являются на-
дежными критериями диагностики. В сомнительных случаях показана биопсия
легкого.
Прогноз неблагоприятный, летальные исходы в период криза от легочного
кровотечения либо отдыхательной и сердечной недостаточности,средняя про-
должительность жизни 5 лет.
Интерстициальные болезни легких
287
Лечение: при кризах глюкокортикостероиды (1,5-3 мг/кг). При наступле-
нии ремиссии назначают поддерживающую терапию иммунодепрессантами -
циклофосфамид или азатиоприн. После массивных кровотечений для выведе-
ния избытка железа назначается десфероксамин.
Синдром Гудпасчера. Редкое заболевание, характеризующееся тяжелым по-
ражением легких, проявляющееся легочными кровотечениями, и почек в виде
прогрессирующего гломерулонефрита. При этом заболевания вырабатываются
цитотоксические антител к базальной мембране альвеол и почечных клубоч-
ков, что клинически проявляется одновременным их поражением.
Эпидемиология, этиология. Болеют чаще подростки. Заболеванию может
предшествовать острое респираторное заболевание. Индуцировать развитие
синдрома Гудпасчера, наряду с вирусами, может грибковая инфекция; у ВИЧ-
инфицированных детей таким фактором может быть пневмоцистная инфекция.
Отмечается и лекарственный генез синдрома Гудпасчера. В литературе описа-
ны случаи течения синдрома Гудпасчера при приеме Д-пеницилламина. Также
синдром Гудпасчера возможен у лиц, курящих кокаин (крэк).
Развитие синдрома Гудпасчера связывают с выработкой специфических ан-
тител к базальной мембране альвеол и мембране клубочка. Анти-БМК - антите-
ла высокоспецифичны к а-3-цепи коллагена 4-го типа. Антитела откладывают-
ся на базальной мембране клубочков и альвеол, вызывая развитие иммунного
воспаления с участием СД4 лимфоцитов. В почках характерно образование
полулуний, в легких отмечается инфильтрация интерстиция, разрывы базаль-
ной мембраны. Гломерулярные и легочные инфильтраты представлены СД8 Т-
лимфоцитами и макрофагами.
Клиническая картина. Синдром Гудпасчера может дебютировать быстро про-
грессирующим гломерулонефритом и легочным кровотечением, что нередко
требует госпитализации в отделение интенсивной терапию.
Летальные случаи при синдроме Гудпасчера обусловлены альвеолярны-
ми кровотечениями, кровоизлияниями в интерстиций. Признаками начав-
шегося легочного кровотечения является кашель и кровохарканье. Нарас-
тают признаки дыхательной недостаточности. При аускультации сначала выс-
лушивается крепитация, сначала в базальных отделах, затем надо всей по-
верхностью легких, потом мелкопузырчатые влажные хрипы. При синдроме
Гудпасчера возможно также развитие интерстициальной пневмонии и ин-
терстициального фиброза, что и определяет тяжесть дыхательной недоста-
точности.
Одновременно развивается прогрессирующий гломерулонефрит, который
проявляется неуклонным нарастанием азотемии. Характерна гематурия, воз-
можно течение нефротического синдрома. Артериальное давление обычно не
повышается, артериальная гипертензия развивается при формировании тер-
минальной почечной недостаточности.
288
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
У больных наблюдается одышка, повышенная утомляемость, кашель, ли-
хорадка. При осмотре больных отмечается бледность, крепитирующие, влаж-
ные мелкопузырчатые хрипы в легких, отеки. Кроме того, иногда наблюда-
ются незначительное повышение АД, кровоизлияния и экссудаты на сетчат-
ке. Легочные изменения заключаются обычно в крупно-очаговых кровоиз-
лияниях, которые сочетаются с гематурией, протеин- и цилиндрурией, азо-
темией.
На рентгенограмме определяются множественные очаговые тени, обуслов-
ленные скоплением крови в альвеолах. Если легочное кровотечение продол-
жается, тени увеличиваются, становятся более выраженными. Через несколь-
ко суток после остановки кровотечения рентгенологическая картина нормали-
зуется. Развивается железодефицитная анемия, генез которой постгеморраги-
ческий. Антитела к базальной мембране клубочков в сыворотке определяют с
помощью РИА или твердофазного ИФА. Также проводится биопсия легких и
почек.
В терапии болезни Гудпасчера описан эффект от терапии иммуносупрессо-
рами и плазмаферезом.
Альвеолярный микролитиаз легких. Заболевание неясной этиологии, ха-
рактеризующееся накоплением мелких конкрементов в альвеолах (концентри-
ческой конфигурации кристаллы трифосфатов и карбоната кальция размером
50-200 мкм); наблюдается у взрослых и детей старшего возраста. Постепенно
развивается альвеолокапиллярная блокада при неярких клинических прояв-
лениях. Прогрессирование процесса приводит к фиброзным изменениям в ме-
жальвеолярных перегородках и дыхательной недостаточности в среднем воз-
расте. Часто заболевание является рентгенологической находкой (множествен-
ные симметричные, четко очерченные очаги без изменения корней). Для под-
тверждения диагноза в сомнительных случаях необходима биопсия легкого.
Встречаются семейные случаи, необходимо обследование родственников. За-
болевание резистентно к любой терапии.
Альвеолярный протеиноз легких. Редкое заболевание неясной этиологии,
сопровождающееся накоплением в альвеолах эозинофильных масс и иногда
холестерина, без воспалительной реакции. Симптомы обычно скудные, посте-
пенно развивается дыхательная недостаточность. На рентгенограммах выяв-
ляются мелкие и сливные очаговые тени, равномерно распределенные в обоих
легких, их обилие может уменьшаться после лаважа. Диагноз подтверждается
при биопсии легкого
Пневмония липоидная. Развивается при привычной аспирации молока, ча-
стом применении масляных капель в нос. Жир захватывается альвеолярными
макрофагами с развитием «парафиновых узелков», реакцией интерстиция и
фиброзом. Клиническая картина малохарактерна, рентгенологически отмеча-
ются интерстициальные изменения.
Интерстициальные болезни легких
289
Поражения лёгких при диффузных болезнях
соединительной ткани
Более чем у половины больных диффузными болезнями соединительной тка-
ни имеются поражения легких. Поражение легких может часто протекать бес-
симптомно. Общие симптомы поражения легких для этих заболеваний - разви-
тие васкулита и поражение интерстициальной ткани.
Системная красная волчанка характеризуется утолщением базальных мем-
бран капилляров, образованием «проволочных петель», развитием капилляри-
тов и артериолитов, фибриноидным некрозом межальвеолярных перегородок.
Все это приводит к редукции капиллярного русла. Часто встречается сухой или
серозный полисерозит. При ювенильном ревматоидном артрите изменения схо-
жи с таковыми при СКВ. Васкулит легочных и бронхиальных артерий с отеком,
тромбозом и кровоизлияниями характерен для узелкового периартериита. При
системной склеродермии прогрессирующий фиброз межальвеолярных пере-
городок сопровождается альвеолярно-капиллярным блоком, диффузным фиб-
розом. Фиброз и поражение дыхательных мышц гортани, приводящие к аспи-
рации, характерны для дерматомиозита. При ревматическом процессе возни-
кают фибриноидный некроз сосудов, тромбоз, интерстициальные изменения,
некроз альвеол и бронхов.
Клиническая картина поражения легких при диффузных болезнях
соединительной ткани
Васкулит проявляется приступами обструкции, симптомами пневмонии. Пнев-
мония носит бактериальный характер, при дерматомиозите - аспирационный,
часто в процесс вовлекается плевра. Характерна одышка, цианоз, крепитирую-
щие влажные хрипы. Рентгенологически определяется понижение прозрачно-
сти, небольшие очаговые тени с нечеткими контурами, типична быстрая обрат-
ная динамика под влиянием стероидов. Пневмонии при затяжном течении ло-
барные, часто развитие фиброзных изменений.
Гранулематоз Вегенера
При этом коллагенозе, в отличие от других, изолированно поражаются орга-
ны дыхания.
Гранулематоз Вегенера - злокачественное заболевание, в основе которого
лежит сосудистое поражение типа системного продуктивно-некротического
васкулита. На первый план выступает некротический гранулематоз с избира-
тельным поражением верхних дыхательных путей с последующим вовлечением
в процесс слизистой оболочки полости рта, дыхательных путей, а затем и внут-
ренних органов.
Заболевание встречается достаточно редко. Этиология остается неизвест-
ной. Заболевание нередко возникает после ОРВИ, переохлаждения, вакцина-
ции, но может развиться и у здоровых людей. Имеются сведения о возникнове-
290
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
нии некротизирующего васкулита после приема сульфаниламидов, антибиоти-
ков, противотуберкулёзных препаратов, длительного применения наркотиков
и введения противостолбнячной сыворотки. В последнее время имеется све-
дения о роли вирусов гепатитов (В и С), герпесвирусов в развитии васкулитов,
в том числе и при гранулематозе Вегенера. Процесс обычно имеет характер
быстро протекающего сепсиса, но может длиться и несколько лет, как правило,
заканчиваясь смертью больных. В 1936-1939 гг. Wegener выделил этот про-
цесс в самостоятельную нозологическую форму.
При локализованной форме гранулематозные разрастания на слизистой обо-
лочке полости рта, в области неба, дужек, миндалин появляются вскоре после
начала заболевания, обычно на фоне повышенной температуры тела, недомо-
гания. Они имеют бугристую поверхность, застойно-красный цвет, плотную кон-
систенцию и быстро распадаются с образованием язв разной глубины, которые
не имеют тенденции к заживлению. Нередко происходит прободение твердого
неба. Возникающий язвенный процесс, распространяясь по площади и в глуби-
ну, может разрушать мягкие ткани лица и достигать костей средней трети лица,
орбиты. Присоединение вторичной инфекции обусловливает зловонный запах.
Генерализация болезни проявляется неспецифическими симптомами: высокой
лихорадкой, ознобом, резкой слабостью, потерей массы тела.
При генерализованной форме наряду с гранулематозом дыхательных пу-
тей или глаз наблюдают легочный, кардиальный и кожный синдромы, гломе-
рулонефрит, миокардит, поражение суставов. Поражение глаз при грануле-
матозе Вегенера первоначально проявляются «красными глазами», затем по-
ражается увеальный тракт, слезный мешочек. Необходимо проведение оф-
тальмобиопсии, так как увеличение в размерах глазного яблока, птоз, нару-
шение подвижности глазного яблока может наблюдаться и при саркоидозе,
опухолях, лимфомах. Поражение органа слуха возникает в сочетании с рини-
том, синуситом в виде язвенно-некротических изменений в слизистой носа,
полости рта, глотки.
Поражения трахеи и бронхов проявляются развитием бронхиальной обструк-
ции, могут имитировать опухоли, лимфомы, у больных может развиться подгло-
точный стеноз гортани, что обусловлено возникновением гранулем в подгло-
точной области.
В легких обнаруживается множественные инфильтраты с явлениями распа-
да. Поражается также легочный интерстиций в виде геморрагического альвео-
лита, проявляется кровохарканьем. Легочные геморрагии при гранулематозе
Вегенера появляются в развернутую стадию болезни и у части больных явля-
ются причиной нарастающей дыхательной недостаточности. Другими проявле-
ниями являются плевральные реакции и лимфаденопатия.
Поражение кожи проявляется пурпурой, подкожными узелками, папулами,
пузырьками, обширными язвенно-некротическими поражениями, что говорит
Интерстициальные болезни легких
291
о генерализации васкулита. У части больных кожные проявления сопровожда-
ются симптомом Рейно.
Диагностика заболевания. Достоверно подтвердить диагноз помогает био-
псия слизистой легкого, носовой полости. При гистологическом исследовании
обнаруживаются полиморфно-клеточные гранулемы, васкулиты, очаги некро-
за. Некротические гранулемы содержат нейтрофильные лейкоциты, лимфоци-
ты, плазматические клетки, макрофаги, гигантские многоядерные гистиоциты,
эозинофилы. В стенках сосудов обнаруживается фибриноидный некроз и тром-
боз, полиморфно-клеточная инфильтрация.
При появлении КТВР появились возможности более точно визуализировать
изменения при гранулематозе Вегенера. Инфильтраты с явлениями распада в
легких имеют размытые границы; толстостенные каверны обычно не содержат
жидкости. Появление симптома «матового стекла» свидетельствует о вовлече-
нии легочного интерстиция.
Прогноз при этом заболевании серьезный, при генерализованной форме
смерть больных в течение 5 лет. Лечение направлено на поддержание ремис-
сии болезни, достижение стойкой иммуносупрессии. Используется преднизо-
лон и циклофосфан, лечение проводится длительно до развития иммуносуп-
рессивного эффекта.
Лечение интерстициальных болезней лёгких
Питание. Специальной диеты не требуется. Но, как и при каждом хроничес-
ком заболевании,требуется достаточное калоражное обеспечение,т.к. снижен-
ный комплайенс лёгких с усиленной работой дыхательной мускулатуры требует
повышенного притока энергии. Дети старшего возраста обычно способны есть
самостоятельно. У детей раннего возраста может понадобиться введение транс-
пилорического зонда.
Физическая активность ограничивается степенью одышки. Для объектив-
ной оценки работоспособности ребёнка необходимо определить уровень сату-
рации в период пробы с дозированной физической нагрузкой.
Принципы ведения пациента. Постараться снять стресс и напряжение, ис-
пытываемое ребёнком и его родителями при посещении врача, новых назначе-
ниях, консультациях, изменениях режима и питания. Необходимо научить ро-
дителей и ребёнка оценивать своё состояние, обращать внимание на возмож-
ные неблагоприятные изменения состояния, осложнения, побочные действия
препаратов. При наличии ЭАА необходимо исключить возможный контакт с
преципитинами (например, пух и перо птицы).
С момента установления диагноза лечащий врач должен работать в контакте с
трансплантологом, т.к. ошибка в определении сроков трансплантации ведёт к
гибели больного. При необходимости биопсии лёгкого её надо предварительно
согласовать с патогистологом, знакомым с проблемой ИБЛ у детей. Все новые
292
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
назначения, особенно цитостатиков и кортикостероидов, необходимо начинать
в условиях стационара. В условиях амбулаторных визитов оценивать физичес-
кий и психоэмоциональный статус пациента, результаты физикального обследо-
вания, сатурацию, наличие возможных осложнений и побочных действий препа-
ратов, функциональные пробы лёгких, эхокардиографию (вероятность лёгочной
гипертензии). Суперинфекция может быть жизненно угрожающим состоянием у
ребёнка, получающего иммуносупрессивную терапию. Токсический эффект пре-
паратов существенно сказывается на показателях смертности.
Наиболее типичными ошибками являются поздняя диагностика сопутствую-
щих состояний, поздняя диагностика лёгочного сердца, нераспознанные ток-
сические эффекты терапии.
Причинами смерти чаще всего бывают дыхательная недостаточность и лё-
гочное сердце с правожелудочковой недостаточностью.
Медикаментозная терапия. Единой схемы (протокола) медикаментозной
терапии не существует. Предложено много вариантов лекарственного лечения
детей с ИБЛ, но ни один из них не прошёл проверку в условиях рандомизиро-
ванных контролируемых исследований.
Если ИБЛ является вторичной по отношению к какому-либо процессу, то
необходимо лечение первичного состояния.
В случаях признаков гиперреактивности бронхов возможно назначение брон-
ходилятаторов и/или ингаляционных глюкокортикостероидов. Но эти препа-
раты не сказываются на течении ИБЛ. Оксигенотерапия, особенно Длительная
или во время сна, может снизить риск лёгочной гипертензии и формирований
лёгочного сердца.
В лечении ИБЛ используется большое число препаратов. В конце 90-х годов
интенсивно прорабатывалась возможность лечения ИБЛ хлорохином и гидро-
ксихлорохином. Препараты способны ингибировать хемотаксис эозинофилов,
движение нейтрофилов, угнетать комплемент-зависимую реакцию антиген-ан-
титело, снижать секрецию TNF-a макрофагами и тем самым уменьшать презента-
цию антигенов. Но результаты клинических исследований противоречивы.
Применяются антиоксиданты, ингибиторы синтеза коллагена (пенициламин),
антифибротические агенты (колхицин), стероиды, цитотоксические агенты и
иммуносупрессанты ингибиторы цитокинов (J. Fulmer е.а., 2005).
Известны сообщения о применении каптоприла (ингибитора ангиотензин
превращающего фермента) у взрослых. Определённого мнения о причинах по-
ложительного эффекта терапии этим препаратом нет. Высказывается мнение о
благоприятном действии свободных тиоловых групп, содержащихся в препа-
рате, и об антиапоптозном действии каптоприла.
Шире всего используются кортикостероиды, азатиоприн, метотрексат, цик-
лофосфамид. Следует отметить, что указанные препараты сами по себе способ-
ны вызвать медикаментозно индуцированные поражения лёгких.
Интерстициальные болезни легких
293
Глюкокортикоиды
Преднизолон и метилпреднизолон (солюмедрол) подавляют миграцию по-
лиморфноядерных лейкоцитов, снижают экссудацию, оказывают разнообраз-
ные метаболические эффекты.
Преднизолон назначают в дозе 2-3 мг/кг/сутки (но не более 60-80 мг/сутки)
в течение 8-12 недель с дальнейшим постепенным снижением под контролем
клинической картины и функциональных лёгочных проб. Рецидив болезни тре-
бует возврата к максимальной дозе. Солюмедрол назначают по принципу пульс-
терапии 10-30 мг/кг/сутки внутривенно в течение 3 дней. Считается, что пульс-
терапия, по сравнению с пероральным длительным приёмом преднизолона, спо-
собна улучшить показатели выживаемости и имеет меньше побочных действий.
Противопоказанием для лечения кортикостероидами являются системные
инфекции.
Клиренс кортикостероидов повышают барбитураты, фенитоин, рифампицин.
Клиренс кортикостероидов понижают эстрогены, кетоконазол и олеандомицин.
Кортикостероиды повышают клиренс салицилатов, изменяют ответ на вакцины
и анатоксины, вступают в конкурентное взаимодействие с дигоксином и могут
вызвать дигиталисную интоксикацию, вторичную по отношению к гипокалие-
мии. При назначении детям иммуносупрессивных доз кортикостероидов про-
тивопоказано введение живых и аттенуированных вакцин.
Выраженные побочные реакции связаны, прежде всего, с длительным при-
ёмом глюкортикоидов. Это нарушения водно-электролитного баланса, артери-
альная гипертензия, остеопороз, стероидная миопатия, желудочно-кишечные
кровотечения, гиперкоагуляция, неврологические нарушения, катаракты, подав-
ление активности коры надпочечников и замедление роста у детей. Резко возра-
стает риск диссеминации инфекции (особенно ветряной оспы, кори), ларвиро-
вания симптомов некоторых других серьёзн ых инфекционных заболеваний. Рез-
кая отмена глюкокортикоидов способна привести к адреналовому кризу.
Азатиоприн. Антагонист обмена пуринов, ингибирует синтез ДНК, РНК, бел-
ков, снижает пролиферацию иммунокомпетентных клеток. Назначают перво-
начально в дозе 1 мг/кг/сутки в течение 6-8 недель. Затем на протяжении
4 недель повышают на 0,5 мг/кг/ сутки до достижения клинического эффекта
или до дозы 2,5 мг/кг/сутки. Противопоказанием являются повышенная чув-
ствительность к препарату или низкий уровень сывороточной тиопуринметил-
трансферазы.
Азатиоприн снижает эффект антикоагулянтов, циклоспорина и нейроблока-
торов. Азатиоприн ингибируется аллопуринолом, при этом реально действую-
щая доза азатиоприна снижается до 67-75% от получаемой пациентом. Одно-
временное назначение сульфаниламидов пролонгированного действия или
блокаторов ангитензин превращающего фермента может привести к резко вы-
раженной лейкопении.
294
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Основные побочные действия - гематотоксичность (лейкопения) и измене-
ния со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, гепатотоксич-
ность). Необходима максимальная осторожность при назначении препарата
детям с поражениями почек и печени. Для раннего предупреждения токсичес-
ких эффектов необходимо мониторирование концентрации азатиоприна в крови
в первый месяц лечения еженедельно, во второй и третий месяцы - раз в 2
недели, в 4 и далее - раз в месяц.
Метотрексат. Антиметаболит фолиевой кислоты, подавляет S-фазу митоза,
ингибирует синтез ДНК, РНК, белков. Дозы, специфичные для лечения ИБЛ, не
разработаны. Рекомендуется дозировка, принятая в ревматологии: 10 мг/м2 один
раз в неделю, но не выше 15 мг в неделю. Противопоказаниями являются по-
чечная или печёночная недостаточность, выраженная анемия, синдромы имму-
нодефицита.
Токсичность метотрексата повышается при назначении салицилатов или не-
стероидных противовоспалительных средств (снижение тубулярной экскреции),
фенитоина, сульфаниламидов (конкурентное вытеснение метотрексата из бел-
ковых соединений), пенициллина (снижение почечного клиренса), ретиноидов
(повышение гепатотоксичности). Токсичность метотрексата повышается в ус-
ловиях дефицита фолиевой кислоты. Тетрациклин и левомицетин снижают аб-
сорбцию метотрексата.
Для снижения вероятности побочных реакций назначается фолиевая кис-
лота в дозе 1 мг/сутки. Из токсических реакций известны лейкопения, мукозит,
тошнота, рвота, оппортунистическая инфекция, нарушение функций печени и
её фиброз. В высоких дозах может вызвать пневмофиброз. При почечной не-
достаточности, асците или выпоте в плевральную полость необходимо снизить
дозу метотрексата.
Циклофосфамид. Механизм действия связан с повреждением ДНК. Назнача-
ют в дозе 5-10 мг/кг внутривенно раз в 2-3 недели, не превышая общей дозы в
500-1600 мг. Противопоказанием являются депрессии кровообращения и ак-
тивно текущий инфекционный процесс.
Токсичность циклофосфамида повышается при одновременном назначении
левомицетина, замедляющего его метаболизм. Тиазиды при одновременном
назначении с циклофосфамидом, блокируя холинэстеразу, способны усугубить
лейкопению и угнетать нейромышечную передачу.
Из осложнений известны угнетение гемопоэза, алопеция, геморрагический
цистит, нарушения фертильности.
Пенициламин (купренил). Механизм действия достоверно не известен. На-
значается в дозе 3 мг/кг/сутки в течение 3 мес. Суточная доза не должна пре-
вышать 250 мг. Затем доза повышается до 6 мг/кг/сутки, с тем, чтобы суточная
доза не превышала 500 мг.
Интерстициальные болезни легких
295
Противопоказаниями являются гиперчувствительность, почечная недоста-
точность, апластическая анемия в анамнезе, хроническая свинцовая интокси-
кация.
Пенициламин повышает эффект действия иммуносупрессаттов и антималя-
рийных препаратов, понижает эффект действия дигоксина. Эффект действия
пенициламина снижается при одновременном назначении железа, цинка, зо-
лота, антацидов.
Из осложнений терапии возможны перекрёстная реакция гиперчувствитель-
ности с пенициллином, гематологические и почечные реакции, дефицит желе-
за, облитерирующий бронхиолит, миастенический синдром, волчаночноподоб-
ный синдром. С целью раннего выявления возможной токсичности препарата
показано определение его концентрации в крови раз в 2 недели в первые б
мес. терапии и раз в месяц - позже. Для снижения риска осложнений необхо-
дим постоянный приём пиридоксина в дозе 25 мг/сутки.
Список литературы
1 Мухин Н А. Фиброзирующий альвеолит. - ММА им. И М Сеченова - М, 2003.
2 Мухин НА Интерстициальные болезни лёгких -2007.
3 Попова Е Н идиопатический фиброзирующий альвеолит и интерстциальные
пневмонии//Клин мед -2005 -6,21-27
4 Чучалин А Г. Идиопатический легочный фиброз // Тер Архив - 2000
5 Ball J А, Young К R Pulmonary manifestation of Goodpascheres syndrome / Clin
Chest Med 1998 - 9 - 777-791
6 Collard H R, Schwarz MI Diffuse alveolar hemorrhage // Clin Chest Med - 2004 -
25 -583-592
7 Chiba M, Specks U Prognosis of Wegeners granulomatosis limited to the respiratory
tract Chest -1996 -11 -25
8 Hagood J e a Interstitial lung disease in children Medline - 2002
296 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
О.В. Шамшева, В.Ф. Баликин, В.Ф. Учайкин
Определение. Основные положения. Классификация МКБ 10
ОРИ/ОРЗ - этиологически разнородная группа острых инфекционно-воспа-
лительных болезней дыхательных путей, вызываемых респираторными вируса-
ми, реже пневмотропными вирусами, микоплазмами, хламидиями, пневмоцис-
тами, грибками, сходных по клиническим проявлениям и эпидемиологическим
характеристикам, но отличающихся особенностями патогенеза и морфологии,
в основе которых лежит воспаление слизистых оболочек верхних (ринит, на-
зофарингит, фарингит, тонзиллит, эпиглоттит) и /или нижних дыхательных пу-
тей (ларингит, трахеит, бронхит, бронхиолит, пневмония) с развитием дистро-
фии и некроза эпителия и нарушением мукоцилиарного клиренса.
В структуре ОРЗ/ОРИ доминирующими являются острые вирусные респира-
торные инфекции (ОРВИ), на долю которых приходится до 90-95%.
Не более 5-10% заболеваний приходится на долю бактериальных ОРЗ, обус-
ловленных пневмотропными возбудителями: Streptococcus pyogenes - b-гемо-
литический стрептококк группы А (приводит к развитию острого тонзиллита);
Streptococcus pneumoniae - пневмококк (назофарингит, синуситы,острый сред-
ний отит; возможна системная инфекция - менингит, пневмония); Haemophilus
influenzae типа Ь (назофарингит, эпиглоттит; у детей до б лет инфекция неред-
ко протекает как системная - с развитием гнойного менингита; пневмонии,
плеврита). *
Реже встречаются Moraxella catarrhalis и Staphylococcus aureus, Klebsiella
pneumoniae, Enterococcus spp., Pseudomanas aeruginosa, анаэробы (пептостреп-
тококки, бактероиды и др.) и др.
Еще меньшую значимость имеют респираторные микоплазмозы (Mycoplasma
pneumoniae и др.), пневмохламидиозы (Chlamidia pneumoniae и др.), пневмо-
легионеллезы (Legionella pneumoniae) и др. Очень редко встречаются пневмо-
микозы (чаще всего пневмоцистоз - Pneumocistis canni, кандидозы - Candida
albicans), развивающиеся у детей с клеточным иммунодефицитом - как врож-
денным, так и приобретенным (ВИЧ-инфекция и др.).
В Международной классификации болезней, травм и причин смерти 10
пересмотра (МКБ 10,1992) ОРЗ/ОРИ включены:
3 00-3 Об ОРИ верхних дыхательных путей:
- В 27, В 97 с указанием идентификации вируса;
- В 95, В 96 с указанием бактериального агента;
- В 96.0 с указанием микоплазмы;
- 3 05 О Острый обструктивный ларингит (круп 1-1Устепени).
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
297
J 20—□ 22 ОРИ нижних дыхательных путей:
- J 20 Острый бронхит;
- 20.0 острый бронхит, вызванный микоплазмой;
- J 20.4-J 20.9 острый бронхит, вызванный другими возбудителями;
- J 21 Острый бронхиолит.
В группу ОРЗ/ОРИ не включены ряд инфекционно-воспалительных заболе-
ваний дыхательных путей, которые вызываются отдельными, в том числе спе-
цифическими, возбудителями, такими как, туберкулез и другие респираторные,
микобактериальные инфекции; коклюш и респираторные инфекции, вызывае-
мые гемофилюсами, а также такие инфекции как дифтерия, легочная форма
чумы, септические формы сибирской язвы, сальмонеллеза с поражением дыха-
тельной системы и др.
В группу ОРИ не входят воспалительные заболевания дыхательных путей
аллергического генеза, и заболевания связанные с поражением дыхательных
путей парами, газами, дымом, отравляющими веществами и< другими химичес-
кими (бензин и др.) и физическими факторами (ионизирующая радиация и др.).
Указанные поражения могут возникнуть остро и иметь массовый характер, что
требует дифференциации с острыми респираторными инфекциями.
Этиология и эпидемиология
ОРЗ/ ОРИ относятся к числу самых распространенных болезней человека,
они составляют более половины (в среднем до 60-70%, а в период эпидеми-
ческого подъема заболеваемости - до 90%) от общего числа острых заболева-
ний. Респираторные заболевания у детей составляют 90% всей инфекционной
патологии.
ОРЗ/ОРИ - типичные антропонозные инфекции с респираторным механиз-
мом инфицирования, который реализуется воздушно-капельным и, реже, воз-
душно-пылевым путями; допускается контактный путь инфицирования.
Ежегодно во всех странах и континентах отмечаются крупные вспышки гриппа
и других ОРИ; периодически возникают эпидемии и пандемии гриппа.
ОРЗ/ОРИ характеризуются широкой распространенностью во всех возраст-
ных группах, особенно у детей до б лет. Наиболее высокие показатели отмеча-
ются у детей первого года жизни и детей раннего возраста. Из них формирует-
ся группа «часто болеющих детей» (до 15-30%).
ОРЗ/ОРИ доминируют в структуре госпитальной заболеваемости у детей и
занимают одно из первых мест в структуре смертности детей от инфекционных
заболеваний; летальность отОРЗ/ОРИ наиболее выражена у детей раннего воз-
раста и, особенно, у детей первого года жизни, а также у лиц с отягощенным
преморбидным фоном (иммунодефицитные состояния, пороки развития и др.).
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), составляющие до 80-
90% от всех ОРЗ/ОРИ, объединяют большую группу острозаразных, высококон-
298
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
тагиозных вирусных болезней, вызываемых респираторными вирусами, харак-
теризующимися первичным и преимущественным поражением слизистых обо-
лочек верхних (в подавляющем большинстве случаев) и/или (значительно реже)
нижних дыхательных путей, и общими симптомами инфекционного токсикоза.
В группе ОРВИ выявлено более 200 вирусов, различающихся по своему ан-
тигенному составу, которые объединены в 8 разных родов.
Наиболее частыми возбудителями ОРВИ являются вирусы гриппа, парагрип-
па, аденовирусы, респираторно-синцитиальный (PC) вирус, риновирусы, реже -
реовирусы, коронавирусы. К коронавирусам относится вирус, вызывающий ТОРС—
тяжелый острый респираторный синдром или «атипичную пневмонию».
Также в группу ОРВИ включают некоторые варианты энтеровирусных забо-
леваний и заболеваний, вызванных вирусами Herpes simplex, сопровождающие
еся поражением дыхательных путей.
Перечисленные заболевания не исчерпывают этиологической структуры ОРВИ
у детей, поскольку в настоящее время даже с помощью самых современных мето-
дов лабораторной диагностики удается расшифровать около 70% всех регистри-
руемых в детском возрасте острых заболеваний респираторного тракта.
Удельный вес отдельных'нозологических форм в структуре ОРВИ у детей не-
постоянный, частота их зависит от эпидемической обстановки и возраста де-
тей. Так, в межэпидемическом по гриппу периоде у детей раннего возраста на
долю гриппа приходится не более 15%, наибольшая заболеваемость обуслов-
лена аденовирусами (20%), РС-вирусами (20%), парагриппозными вирусами
(15-20%). Значительно реже регистрируются риновирусная, реовирусная, эн-
теровирусная инфекции. Однако в различные периоды года и среди опреде-
ленных групп детей может преобладать заболеваемость аденовирусной инфек-
цией или парагриппом. У детей первого года жизни может резко возрастать
заболеваемость РС-инфёкцйей, а у детей старшего возраста - риновирусной
инфекцией.
В эпидемический по гриппу период, когда заболеваемость гриппом возрас-
тает в десятки раз, относительная частота других респираторных вирусных ин-
фекций резко снижается.
ОРВИ - самые распространенные на земном шаре заболевания. Полностью
учесть истинную заболеваемость невозможно. Практически каждый человек
несколько раз (от 4-8 до 15 раз и более) в году болеет ОРВИ. Особенно часто
ОРВИ наблюдаются у детей раннего возраста. Дети первых месяцев жизни бо-
леют редко, поскольку находятся в относительной изоляции и многие из них
сохраняют в течение некоторого времени (до б месяцев) пассивный иммуни-
тет, полученный от матери трансплацентарно с иммуноглобулинами класса G.
Однако дети первых месяцев жизни также могут болеть ОРВИ, особенно если
они попадают в тесный (как правило, семейный) контакт с больными (чаще
всего источником возбудителя инфекции в этих случаях является мать ребен-
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
299
ка) или, вследствие болезни, когда трансплацентарный иммунитет оказывается
ненапряженным или полностью отсутствует (врожденные формы иммунодефи-
цита).
Наибольшая заболеваемость приходится на детей второго полугодия и пер-
вых трех лет жизни, что, как правило, связано с посещением ими детских уч-
реждений, значительным увеличением числа контактов. По данным разных ав-
торов, ребенок, посещающий детские ясли или сад, в течение первого года мо-
жет болеть ОРВИ до 10 раз, на втором году - 5-7 раз, в последующие годы - 3-
5 раз в год. Снижение заболеваемости объясняется приобретением специфи-
ческого иммунитета в результате перенесенных ОРВИ.
Столь частая заболеваемость ОРВИ в детском возрасте выдвигает эту про-
блему в число наиболее актуальных в педиатрии. Повторные заболевания су-
щественно влияют на развитие ребенка. Они приводят к ослаблению защитных
сил организма, способствуют формированию хронических очагов инфекции,
вызываюталлергизацию организма, препятствуют проведению профилактичес-
ких прививок,отягощают преморбидный фон и задерживаютфизическое и пси-
хомоторное развитие детей. Во многих случаях частые ОРВИ патогенетически
связаны с астматическим бронхитом, бронхиальной астмой, хроническим пие-
лонефритом, полиартритом, хроническими заболеваниями носоглотки и мно-
гими другими заболеваниями.
Нередко источником заражения детей являются взрослые, особенно те, кто
переносит ОРВИ на «ногах» в виде легкого катара верхних дыхательных путей,
ринита или тонзиллита. При этом взрослые, как правило, расценивают свое
состояние как «легкую простуду». В настоящее время установлено, что практи-
чески все так называемые «простудные» заболевания имеют вирусную приро-
ду и такие больные представляют большую опасность для детей, особенно ран-
него возраста.
Патогенез
Патогенез ОРЗ/ОРИ, хотя и отличается своеобразием в зависимости от этио-
логии, однако имеет и ряд общих черт, свойственных всем нозологическим
формам. Так, например, для всех ОРВИ характерно поражение слизистых обо-
лочек дыхательных путей, снижение местной защиты и ослабление неспецифи-
ческих факторов защиты, что предопределяет весьма частое наслоение бакте-
риальной инфекции в результате активации эндогенной флоры или экзогенно-
го бактериального инфицирования. В этих случаях заболевание протекает как
смешанная вирусно-бактериальная инфекция. Бактериальная инфекция явля-
ется причиной возникновения многих патологических процессов и осложне-
ний, что отягощает течение ОРВИ и ухудшает прогноз.
Схематично патогенез ОРЗ/ОРИ представлен следующим образом. На стадии
заражения происходит повреждение системы защиты слизистой оболочки вер-
300 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
хних дыхательных путей (ВДП) вследствие проникновения массивной дозы (ин-
фицирующей концентрации) высоковирулентных, тропных к эпителию, микро-
бов (вирусы, бактерии, микоплазмы, хламидии и др.). Далее посредством ряда
факторов и ферментов осуществляется адгезия и фиксация возбудителя на клет-
ках эпителия слизистых ВДП. Следствием этого является повреждение меха-
низмов противомикробной защиты in situ, а именно:
- нарушение микробиоценоза резидентной флоры ВДП - дисбиоценоз с
увеличением количества условно-патогенной флоры;
- нарушение продукции мукозного секрета и его качественного состава -
снижение уровня секреторных антител, главным образом, slgA, а также
количества белка (при длительном течении заболевания отмечается уве-
личение количества грубодисперсных белков с измененной третичной
структурой - вязких белков); повышение продукции ферментов, наруше-
ние электролитного состава с повышенным выделением Na, изменение PH
в кислую сторону и др.;
- нарушение мукоцилиарной защиты (повреждение ресничек цилиарного
эпителия - цилиарная дискинезия - цилистаз), нарушение риногенного
мукоцилиарного клиренса;
- нарушение механизмов неспецифической резистентности (повреждение
свободно циркулирующих и тканевых макрофагов с нарушением механиз-
мов антигенной презентации, фагоцитоза и др.);
- нарушение механизмов иммунитета, в т.ч. синтеза sig А, антигенпрезенти-
рующей функции макрофагов, Т-звена иммунитета (хелперно/супрессор-
ных и киллерных субпопуляций и др.).
Отмечается активное размножение микробов на слизистых ВДП.
На стадии заболевания развивается инфекционное воспаление ВДП, а затем
и нижних дыхательных путей (НДП) (альтеративно-некротические процессы,
экссудация, пролиферация).
В результате прорыва гисто-гематологических барьеров микробы и их ток-
сины попадают в сосудистое русло (бактериемия, вирусемия и т.д.).
Вследствие массивной аспирации (макроаспирации) аэрозоля секрета ро-
тоглотки и слизи ВДП, содержащих в массивной дозе высоковирулентные мик-
роорганизмы, а также вследствие нарушений механизмов аэродинамической
фильтрации и кинетики трахеобронхиального дерева (ТБД), главным образом,
надгортанника, бронхов и бронхиол, происходит попадание возбудителя в ниж-
ние дыхательные пути (НДП) и обсеменение (колонизация) микробами слизи-
стых оболочек стерильных дистальных отделов ТБД (бронхов и бронхиол).
Ингаляция микробного аэрозоля в стерильные НДП приводит к развитию
инфекционного воспаления НДП.
Возможно развитие вторичных инфекционно-воспалительных очагов в раз-
личных органах.
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
301
Общая схема патогенеза лишь в целом отражает механизмы развития ОРЗ/
ОРИ. Вместе с тем, патогенез каждой нозологической формы имеет свои отли-
чительные особенности, которые в значительной степени определяются этио-
логическим фактором.
Клиническая картина
Клинически все ОРЗ/ОРИ проявляются острым началом и выраженными в
различной степени симптомами интоксикации/инфекционного токсикоза, ли-
хорадкой и катаральными явлениями верхних и/или нижних дыхательных пу-
тей. Вместе с тем для каждой нозологической формы свойственны характер-
ные черты, позволяющие проводить дифференциальную диагностику. Так, на-
пример, грипп отличают симптомы выраженной интоксикации (специфическая
гриппозная интоксикация), аденовирусную инфекцию - поражение лимфаде-
ноидной ткани ротоглотки, умеренное увеличение лимфатических узлов, не-
редко печени и селезенки, а также наличие экссудативного компонента воспа-
ления и поражение конъюнктивы глаз. Для парагриппа характерен синдром
крупа, а для РС-инфекции - явления обструктивного бронхита и бронхиолита.
Риновирусную инфекцию можно заподозрить по обильным слизистым выделе-
ниям из носа при отсутствии слабо выраженных симптомах интоксикации.
Возникновение того или иного клинического синдрома в некоторой степени
предопределено местом преимущественной локализации инфекции вдыхатель-
ных путях. Известно, что вирусы гриппа поражают преимущественно слизис-
тую оболочку трахеи, парагриппа - гортани, PC-вирус - мелкие бронхи и брон-
хиолы, аденовирусы - носоглотку и альвеолы, риновирусы - слизистую обо-
лочку полости носа. Однако такое деление весьма условно, так как выделить
место наибольшего поражения удается далеко не всегда и лишь на первом эта-
пе заболевания. На высоте болезни процесс в дыхательных путях часто приоб-
ретает распространенный характер, нередко с вовлечением слизистой оболоч-
ки как верхних, так и нижних отделов дыхательных путей.
Схематично основные клинические проявления при наиболее часто встре-
чающихся ОРЗ/ОРИ представлены в табл. 45.
В клинической картине ОРВИ важной особенностью течения у детей являет-
ся частое возникновение синдрома крупа - острого обструктивного (стенози-
рующего) ларингита (МКБ10-5 05.0), который относится к осложнениям, опас-
ным для жизни и требующим неотложной помощи.
Синдром крупа может возникнуть при остром респираторном заболевании
любой этиологии (грипп, парагрипп, аденовирусная, РС-инфекции и др.), одна-
ко чаще всего наблюдается при гриппе и парагриппе, и значительно реже при
аденовирусной и респираторно-синцитиальной инфекциях и др.
Синдром крупа при ОРВИ наблюдается главным образом у детей раннего воз-
раста (до 3 лет), что объясняется анатомо-физиологическими особенностями
Клинические проявления острых респираторных инс текций
Этиология Определяющиедиапюстические клинические симптомы/синдромы Основные синдромы поражения ВДП. Форма тяжести. Характер течения болезни Другие синдромы
Грипп А, В, С Грипп птиц A(H1N5; Н7Н7идр) Внезапное начало болезни, тяжелый инфек- ционный токсикоз по типу нейротоксичес- кого синдоома - инфекционно-токсической энцефалопатии (специфическая гриппозная интоксикация), гипертермический синдром, головная боль в лобных и теменных облас- тях; головокружение, озноб, мышечные боли Геморрагический синдром Слабовыраженный в первые сутки ката- ральный синдром ВДП со скудным серозным отделяемым Ринит для гриппа не характерен Синдром сегментарного поражения легких Редко регистрируется абдоминальный синдром Первичная интерстициальная вирусная пневмония, осложнившаяся тяжелым рес- Конъюнктивит Слабовыраженный катар со сикоз Полиорганные поражения (пантро- пизм вируса): поражение печени, почек, лейко-и лимфопения Трахеит, сегментарный геморрагический отек легких, слабовыраженный катараль- ный ринофарингит Возможен круп (острый обструктивный ларингит) Типичные формы Легкая Среднетяжелая Тяжелая Критерии тяжести. острота/внезапностъ начала болезни; сте- пень прогрессирования основных синдро- мов; степень выраженности инфекционного токсикоза (лихорадки и др), нейротокси- моррагического синдромов Атипичные формы (стертая, субклиничес- кая - инаппарантная; гипертоксическая) 1 Гладкое, без осложнений 2 . С возникновением вирусассоциирован- ных осложнений (энцефалит, серозный ме- нингит, невриты, полирадикулоневриты и др.) 3 С возникновением бактериальных ослож- нений (очаговая пневмония, гнойно-некро- тический ларинплрахеобронхит, отит и др.) Слабовыраженный катар со стороны ВДП Первичная интерстициальная вирусная пневмония, осложнившаяся тяжелым рес- у взрослых Конъюнктивит Геморрагический синдром Менингоэнце- фалитический синдром Синдром Рея (Рейе) Возможны интерстициальная (в ранние сроки - в первые 4-5 дней болезни) или очаговая в поздние сроки болезни), пневмония, бронхит, абдоми- нальный синдром Полиорганные поражения (пантропизм вируса) поражение печени - гепатит, почек-нефрит и др
W ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Продолжение табл 45
Этиология Определяю1диеднагностические клинические симтомц/синдромы Основные синдромы поражения ВДП. Форма тяжести. Характер течения болезни Другие синдромы
Парагрипп 1,2,3,4 Синдром острого обструктивного ларинги- кого ринофарингита, синдром ларинго- трахеобронхита. Пневмония, возможен бронхиолит
(грубый лающий кашель^шумное стежли- ческое дыхание - инспираторная одышка, осиплостъ/охриплость голоса); признаки незначительно/умеренно выраженного инфекционного токсикоза (лихорадка и др)
Респираторно- синтициальный вирус (РС-вирус) синдром (бронхиолит) на фоне умеренно- выраженного инфекционного токсикоза Бронхиолит, наиболее часто развивается у труд ных детей, на фоне умеренно-выражен- ной лихорадки Катаральный ринофаринптт Пневмония
Аденовирусы, 41 серотип Острое/постепенное начало болезни; дли- тельная (до 2 недель и более) субфеб- рильная/фебрильная волнообразно проте- кающая лихорадка, выраженный экссуда- тивный компонент со стороны ВДП; гра- нулезный фарингит; пленчатый конъюнкти- вит; тонзиллит, полилимфаденит; Выраженный экссудативный ринофаринптт, тонзиллит с налетами, тонзиллофарингит, фарингоконьюнктивальная лихорадка Пленчатый конъюнктивит, кератоконъюнк- тивит, мезентериальный лимфаденит (мезаденит), бронхит, пневмония, диарея, гепатит, полиадеиит, серозный менингит
Риновирусы, 113 серотипов Выраженный серозный ринит с мацераци- ей кожи вокруг носовых отверстий. Слабовыраженная интоксикация Ринофаринптт с субфебрильной лихорадкой или без нее Трахеобронхит у детей старшего возраста, возможен бронхиолит у грудных детей
Вирусы ECHO (31 серотип) Вирусы Коксаки А (24 серотипа), Коксаки В (6 серотипов) Коксаки и ЕСНО-лихорадка (катар ВДП) Острое начало с лихорадкой, нерезко вы- раженные катаральные изменения со сто- роны ВДП ~ тонзилофарингит, гарпангина; Характерны серозный менингит; сильные миалгии (типичны секторальные, в конеч- ностях, реже абдоминальные); поражение или пятнисто-папауллезные экзантемы Герпангина, тонзилофарингит, ринофаринптт у грудных д етей Склерит, острый геморрагический конъ- юнктивит, кератоконъюнктивит, увеит; ми- алгии, менингизм/серозный менингит; эн- цефалит, энцефаломиелит; ЕСНО-экзанте- мы; энтерит; синдром острого вялого пара кардит; гепатит; панкреатит (с исходом в мерулонефрит; синдром Гийена-Барре; синдром Рея; синдром Гассера (гемолити- ко-уремический); сицдром внезапной смерти; острый поперечный миелит
! инфекции (ОРИ/ОРЗ)
Продолжение табл 45
Этиология Определяющие диагностические клинические Основные синдромы поражения ВДП. Форма тяжести. Характер течения болезни Другие синдромы
Реовирусы 1,2,3 серотипы Острое начало с субфебрильной темпера- турой, явлениями катарального ринофарин- гита, склерит, конъюнктивит; гепатолие- нальный синдром, энтерит Катаральный ринофарингит, тонзиллофа- инфекционного токсикоза Энтерит; склерит, конъюнктивит; интер- стициальная пневмония; серозный менингит; миокардит; гепатит, герпангина.
Коронавирусы D коронавирусы респира- торного тракта- 229 Е, В 814, ОС 43 и др, 2) коронавирусы гастроэн- терита - НВ/С-24, НВ/С-25 и др, 3) коронавирусы 3 группы 4) коронавирусы SARS (Severe Acute Respiratory Sindrome) - SARS-CoV Для SARS характерно внезапнОе/острое начало, фазностъ течения - в продромаль- ный период отмечается умеренный инфек- ционный токсикоз, незначительно выра- женный катаральный ринотонзиллофарингиг, энтерит с обильным водянистым отделяе- мым. В респираторную фазу - с 3-5 по 7 день болезни отмечаются признаки тяжелой дыхательной недостаточности - затруднен- беспокойство, стеснение в груди, учащен- ное дыхание, одышка преимущественно экспираторного типа, кашель со скудной трудноотделяемой мокротой, физикально - картина бронхиолита (проявления интерсти- циальной пневмонии) - тяжелый респира- торный дистресс-синдром у взрослых; в фекционный токсикоз с высокой лихорад- кой и системными нарушениями со стороны Ринофарингит, тяжелый респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) В начале заболевания энтерит, полиорган- ные поражения. Важное значение имеют эпидемиологичес- кие данные (прибытие из местности, эпидемиологически неблагоприятной по SARS; тесный - близкий контакт с больным SARS)
s
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Окончание табл 45
Этиология Опрвд&шющмедиагностические климмесые Основные синдромы поражения ВДП. Форма тяжести. Характер течения болезни Другие синдромы
Пневмохламидиазы Постепенное начало заболевания, длитель- ный субфебрилитет, фарингит, синусит, бронхит; характерен упорный сухой кашель, пневмония со слабовыраженными аускуль- Фарингит, бронхит, пневмония Характерны длительное течение аболева- ния; коклюшеподобный синдром - про- должительный упорный сухой отрывистый кашель; пневмония со слабовыраженными
на рентгенограмме - ограниченные затем- рующие инфекции дыхательных путей генолотическими признаками; часто процесс носит двухсторонний характер, возможна цидивирупщиеинфекщш дыхательных путей
Респираторный микоплазмоз Характерны атипичная интерстициальная буллезный мерингит, синуит Ринит, фарингит, трахеобронхит (коклюше- подобный кашель) Характерно поражение нижних дыхательных путей - «атипичная (интерстициальная малосимптомная) пневмония» Отит, геморрагический буллезный мерин- гит Синусит Синдром Стивенса-Джон- сона. Менинго-энцефалит Перикардит Кардит Гепатит Полиневрит Артрит Респираторный дистресс-синдром взрос- лых (некардиогеннй отек легких) Моно- артрит Полиневрит Гемолитическая анемия ДВС-синдром
ОРИ/ОРЗ бактериальной природы (Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae типа b, MoraxeUa catar- ihalis. Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae и др Гнойно-воспалительные заболевания инфекционный токсикоз (лихорадка выше 38 градусов в течение более 3-х дней; миалгии; артралгии и др) Явный бактериальный очаг в верхних ды- хательных путях, включая придаточные па зухи носа и уха, с гнойным отд елемым и гнойными налетами - тонзиллит стрепто- кокковый (острая тонзиллярная ангина), аденоидит - назофарингит, синусит, отит, эпиглоттит Бактериальные поражения ниж- них дыхательных путей и паренхимы легких различных органах и системах В клини- 12-15x10 г/л, нейтрофиллез со сдвигом влево, значительно ускоренная СОЗ
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
§
306
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
дыхательных путей (узость просвета гортани, большое количество нервных ре-
цепторов, обильная васкуляризация и др.). Все это способствует быстрому воз-
никновению отека в подсвязочном пространстве и рефлекторному спазму мышц
гортани даже при слабо выраженных воспалительных процессах. У детей пер-
вых 6 месяцев жизни синдром крупа наблюдается редко.
Круп при ОРВИ характеризуется внезапным острым началом заболевания,
обычно в ночное время. В отличие от дифтерии, при острых респираторных
заболеваниях все основные симптомы, характеризующие круп (грубый лаю-
щий кашель, сиплый голос и стенотическое дыхание), появляются почти одно-
временно; иногда заболевание начинается со стенотического дыхания. Тяжесть
крупа, так же как и при дифтерии, определяется степенью выраженности сте-
нотического дыхания (круп I, II, III и IV степени).
Синдром крупа может быть первым проявлением ОРВИ. Развившись внезап-
но, бурно, симптомы его могут также быстро и ликвидироваться. При ларингос-
копическом исследовании в этих случаях обнаруживается диффузная гипере-
мия слизистой оболочки гортани и голосовых складок, а также отек подскла-
дочного пространства. Синдром крупа, возникший в разгар ОРВИ, можно рас-
сматривать как реакцию слизистой оболочки гортани на воздействие вируса -
возбудителя болезни. При отсутствии наслоения бактериальной инфекции те-
чение крупа благоприятное и обычно кратковременное. Симптомы крупа исче-
зают через 1-3 дня. При наслоении бактериальной флоры тяжесть клиничес-
ких проявлений крупа усиливается, и заболевание может принимать длитель-
ное волнообразное течение. В этих случаях в гортани, трахее, а иногда и брон-
хах обнаруживается гнойно-некротическое и даже фибринозное воспаление.
Наиболее часто тяжелое течение крупа наблюдается при гриппе.
При ОРИ/ОРЗ бактериальной природы, вызванных Haemophilus influenzae
типа Ь, стрептококками, стафилококками и, реже другими бактериями (пнев-
мококки, нейсерии; иногда в сочетании с вирусами), может развиться эпиглоттит -
epiglottitis flegmonosa acussima - острое гнойное воспаление надгортанника,
которое вызывает быстро развивающуюся (острейшее течение) молниеносную
обструкцию верхних дыхательных путей. Смерть ребенка наступает в первые
часы заболевания; летальность - 50-60%.
Клиника эпиглотгита, ввиду остро развившегося затруднения дыхания пре-
имущественно инспираторного типа и возникновения стридора гортани, имеет
сходство с тяжелыми формами синдрома крупа (III, IV степени), что ввиду ред-
кости патологии и отсутствия настороженности в отношении заболевания у
врачей приводит к частым диагностическим ошибкам. Чаще всего заболевание
развивается в возрасте 2-5 лет, хотя может встречаться в возрасте от 5 меся-
цев до 14 лет.
Клиника начального периода характеризуется признаками респираторной
инфекции в сочетании с болями в горле, затруднением при глотании и обиль-
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
307
ным слюнотечением; несколько позже появляется характерный признак - ды-
хательный стридор. Заболевание начинается остро/внезапно с подъема темпе-
ратуры до высоких цифр - 38-39С; общее состояние ребенка тяжелое/очень
тяжелое - отмечаются озноб, бледность, возможен цианоз, заторможенность;
характерный признак - слюнотечение. Больной предпочитает занять вынуж-
денное сидячее положение, голова запрокинута, подбородок выдвинут вперед,
рот открыт, язык выступает из ротовой полости, наблюдается обильное слюно-
течение. Обращает внимание частое дыхание с затруднением как вдоха (в боль-
шей степени), так и выдоха. Характерны дыхательный стридор, резкая дисфа-
гия, тахикардия, цианоз, западение (ретракция) в области грудины и в подло-
жечной области. Симптомы острой обструкции дыхательных путей могут быст-
ро прогрессировать до полной непроходимости, развивающейся в течение 4-6
часов после их возникновения.
Запрещается осмотр ротоглотки с помощью шпателя, принятие горизонталь-
ного положения ребенка. Транспортировка больного только в сидячем поло-
жении.
В общеклиническом анализе крови отмечаются выраженный лейкоцитоз с
нейтрофильным сдвигом влево, ускоренная СОЭ.
Диагноз эпиглоттита подтверждается характерными изменениями в виде
увеличения тени (набухания) надгортанника и утолщения края черпаловидной
складки при рентгеновском исследовании гортани в передне-шейной и лате-
ральной проекции шеи.
Острые респираторные вирусные инфекции
Грипп (GRIPP, INFLUENZA)
Грипп - высоконтагиозная острая респираторная вирусная инфекция, вызы-
ваемая вирусами гриппа антропонозного (А, В и С) и птичьего типов (A (H5N1),
A(H7N7) и др.), имеющая эпидемический и пандемический тип распростране-
ния заболеваемости, характеризующаяся поражением, главным образом, верх-
них (преимущественно трахеи) и, реже, нижних дыхательных путей, проявляю-
щаяся в типичных, клинически манифестных формах внезапным/острым нача-
лом с высокой лихорадкой и симптомами выраженной специфической инток-
сикации (головная боль преимущественно в лобных и теменных областях; ми-
алгия, артралгия; гемодинамические расстройства; возможны острая энцефа-
лопатия, синдром менингизма и др.), слабовыраженными катаральными явле-
ния со стороны ВДП, явлениями выраженного трахеита, склерита (боли при
движении глазных яблок, резь в глазах, светобоязнь), и часто - геморрагичес-
ким синдромом (носовые кровотечения, петехиальная сыпь и др.).
По МКБ-10 различают:
3 10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа.
J 10.0 Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован.
308
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
3 10.1 Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа идеи*
тифицирован.
J 10.8 Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа идентифицирован.
3 11.0 Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован.
3 11.1 Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифи-
цирован.
3 11.8 Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован .
G 00.0 Гриппозный менингит.
Исторические сведения. Название болезни произошло от французского сло-
ва gripper - охватить, схватить. Долгое время заболевание описывалось под
термином инфлюэнция (от лат. Influre - вторгаться).
Первое описание болезни дано Гиппократом, который выделил основные
симптомы (лихорадка, слабость, упорный кашель, воспаление зева и глаз). Бо-
лезнь долгое время связывали с гемофильной палочкой Афанасьева-Пфейфе-
ра (Haemophilus influenza).
Подробное описание гриппа у детей дано Н. Ф. Филатовым. Большой вклад в
изучение особенностей гриппа у детей внесли отечественные ученые А.А. Кол-
тыпин, Д.Д. Лебедев, С.Д. Носов и др.
Вирусная природа гриппа установлена в 1933 г. английскими авторами Smith,
Andrewes, Leidlaw.
Этиология. Возбудители гриппа - РНК-содержащие вирусы, относятся к се-
мейству ортомикровирусов. По рибонуклеопротеидному антигену (NP), матрик-
сному белку (М) они классифицируются натри антигенно самостоятельных типа
А, В, С.
Вирусы гриппа имеют сферическую форму диаметром 80-120 нм. Вирус со-
держит липопротеидную оболочку, покрытую шипиками, которые образованы
двумя гликопротеидами: нейраминидазой и гемагглютинином.
Вирусы гриппа А, имеющие наибольшую эпидемическую значимость, пред-
ставляют собой популяции вирусов с единым защищенным генофондом неза-
висимо от происхождения (человек, животные) и, согласно современной клас-
сификации, основанной на структуре поверхностных белков, представлены 15
подтипами гемагглютинина (Н) и 9 подтипами нейраминидазы (N).
Процесс изменчивости гемагглютинина и нейраминидазы протекает незави-
симо друг от друга; чаще изменяется гемагглютинин. Итогом изменчивости яв-
ляется появление новых вариантов, способных преодолеть иммунный барьер.
Молекулярно-биологические изменения в 8 генных фрагментах, представляю-
щих геном вирусов гриппа, могут осуществляться различными путями и вклю-
чают в себя точечные мутации, не выводящие вирус за пределы сероварианта
(антигенный дрейф), реассортацию (перемещение) отдельных генов (антиген-
ный шифт), нарушения в процессе репликации и репродукции вирусов. Вирусы
гриппа А, выделенные при разных эпидемиях и пандемиях, отличаются по ге-
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
309
магглютинину или нейраминидазе или гемагглютинину и нейраминидазе одно-
временно. Эти штаммы вируса принято обозначать краткой антигенной форму-
лой: H1N1, H2N1, H3N2 и т.д.
Так, пандемия гриппа 1918-1920 гг. была вызвана вирусом гриппа А с анти-
генной формулой H1N1; в 1957 г. - H2N2; в 1968 г. - H3N2.
Смена одного антигена происходит практически через каждые 2-3 года, тог-
да как смена двух антигенов - явление весьма редкое.
Вирус гриппа В открыт в 1940 г. одновременно Т. Francis (США) и Т. Magill
(Англия). В отличие от вируса гриппа типа А, вирус типа В подвержен меньшей
изменчивости. Не известно ни одной пандемии, вызванной вирусом гриппа В.
Вирус гриппа С открыт в 1947 г. R. Taylor. Для него характерно постоянство
антигенной структуры. Он не вызывает пандемий и эпидемий, является причи-
ной спорадических заболеваний, особенно у детей.
Вирусы гриппа высокочувствительны к внешним воздействиям и быстро по-
гибают под действием прямых солнечных лучей, ультразвука, формалина и др.
Эпидемиология. Грипп распространен повсеместно, характеризуется эпи-
демическим и пандемическим типом заболеваемости, крайне быстрым (взрыв-
ным) характером распространения в популяции.
В межэпидемическом периоде заболеваемость поддерживается за счет спо-
радических случаев и локальных вспышек. В процессе эпидемии/пандемии
происходит естественная иммунизация большинства населения и уменьшение
восприимчивой популяции («горючего материала»); население, приобретая
иммунитет, становится невосприимчивым к циркулирующему варианту вируса
гриппа и заболеваемость быстро снижается.
В ходе эпидемического процесса вследствие антигенной изменчивости и ряда
последовательных мутаций возникает новый, рекомбинантный вариант возбу-
дителя, к которому население планеты оказывается восприимчивым. Это при-
водит к стремительному нарастанию числа заболевших, чему способствуют осо-
бая легкость передачи инфекции, короткий инкубационный период и всеоб-
щая восприимчивость людей к гриппу. Причем в начале эпидемии гриппа по-
ражаются преимущественно взрослые, а затем дети. В случае гриппа А эпиде-
мия носит взрывной характер, достигает пика через 2-3 недели и продолжает-
ся 2-3 месяца, а затем внезапно обрывается. Эпидемии развиваются в зимне-
весенний период.
Эпидемии возникают через 1-3 года, пандемии - гораздо реже; наиболее
массовые заболевания связаны с вирусом гриппа А.
В мировой литературе имеются сведения о 126 эпидемиях и пандемиях грип-
па. Первая документированная пандемия возникла в 1889-1890 гг.
В XX столетии известны три пандемии гриппа. Пандемия 1918-1920 гг., из-
вестная как «испанка» (название связано со страной, где пандемия была впер-
вые описана), унесла от 20 до 40 млн. человеческих жизней, характеризова-
310
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
лась стремительным развитием болезни и высоким риском бактериальных ос-
ложнений. Очень тяжелая пандемия гриппа, вызванная вирусом «азиатского»
гриппа, возникла в 1957 г. (переболело от 1,5 до 2 млрд, человек). В 1968 г.
пандемию вызвал новый серовариант- «гонконговский» вирус гриппа A(H3N2).
В литературе описаны также эпидемические вспышки гриппа, вызванные «сви-
ным» вирусом (1976 г.), «птичьим» вирусом (1997,1999 гг.) и др.
Начало XXI века характеризовалось массовыми эпизоотиями гриппа среди
домашней птицы (куры, цыплята, индюки и др.), преимущественно в странах
Юго-Восточной Азии. С декабря 2003 г. по апрель 2004 г. (по данным ВОЗ)
сообщения об эпизоотиях, вызванных высоко патогенными вирусами гриппа
птиц A (H5N1), поступали из Южной Кореи, Вьетнама, Японии, Таиланда, Кам-
боджи, Индонезии и др. В феврале 2004 года сообщения об эпизоотиях грип-
па птиц поступили из ряда штатов США, а затем - из Нидерландов, Бельгии,
Германии и др. Большинство из них было вызвано вирусами гриппа птиц
A(H7N7) и A(H5N1).
По данным ВОЗ на конец 2004 г. было зарегистрировано 39 лабораторно
подтвержденных случая заболевания людей, вызванных вирусом гриппа птиц,
из них 28 с летальным исходом.
Известно, что основными, естественными хозяевами вирусов гриппа явля-
ются птицы водного и околоводного комплексов. От них изолированы все из-
вестные подтипы вируса гриппа А.
Инфекция у диких птиц протекаете основном в виде энтерита, асимптома-
тично, от одной особи выделяется несколько серовариантов. Эти данные сви-
детельствуют о том, что дикие птицы, особенно утки, являются древнейшими
хозяевами вирусов гриппа. Вирусы попадают в другие популяции путем прямо-
го инфицирования или через промежуточных хозяев. Предполагается, что сви-
ньи являются промежуточным звеном в формировании эпидемически актив-
ных серовариантов. Показано, что свиные вирусы могут переходить к человеку
или индюкам, а различные птичьи вирусы прямо к лошадям, людям и другим
млекопитающим.
Инфицирование вирусом «птичьего гриппа» происходит чаще всего у лиц,
ухаживающих за домашними птицами. В этих условиях возможно заражение
нескольких человек, описаны семейные вспышки с инфицированием детей, у
которых болезнь протекает крайне тяжело.
Важно отметить, что достоверно подтвержденных случаев передачи заболе-
ваний гриппом птиц от человека к человеку не выявлено. Однако длительное
сохранение вирусов в различных экологических нишах создает идеальные ус-
ловия для возникновения реассортантов с самыми различными сочетаниями
поверхностных и внутренних антигенов.
Именно, исходя из опасности появления вирусов реассортантов гриппа птиц
и человека, в 2004 году ВОЗ объявила предпандемическую ситуацию в мире.
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
311
Источником возбудителя инфекции при гриппе является больной человек, а
при «птичьем гриппе» - домашняя птица в птицеводческих хозяйствах (куры,
индюки, утки). Человек выделяет вирус во внешнюю среду с конца инкубаци-
онного периода и весь лихорадочный период. После 5-7-го дня, болезни кон-
центрация вируса в выдыхаемом воздухе резко снижается и больной становит-
ся практически неопасным для окружающих.
Значительную эпидемиологическую опасность представляют больные со
стертыми и субклиническими формами болезни; не обращаясь за медицинской
помощью и, продолжая вести активный образ жизни, они могут инфицировать
большое количество людей. Дети раннего возраста заражаются, как правило,
от взрослых.
Передача инфекции осуществляется исключительно воздушно-капельным
путем. Вирус со слизистых оболочек дыхательных путей особенно при чиха-
нии, кашле, а также при разговоре, дыхании выделяется в значительной кон-
центрации и может находиться во взвешенном состоянии (аэрозольная фаза)
несколько минут. В редких случаях возможна передача инфекции через пред-
меты обихода: соски, игрушки, белье, посуду.
Восприимчивость к гриппу всеобщая. Дети первых месяцев жизни относи-
тельно маловосприимчивы, что связано с наличием иммунитета, полученного
от матери. При отсутствии у матери защитных антител восприимчивы к гриппу
даже новорожденные.
После перенесенного гриппа формируется стойкий типоспецифический им-
мунитет. Повторные заболевания обусловлены заражением новым сероваром
вируса гриппа.
В иммунитете против гриппа играют роль также и антитела класса IgA, кото-
рые появляются в секрете слизистой оболочки полости носа.
Патогенез и морфология. Попадая воздушно-пылевым/капельным путем с
мелкими аэрозольными частицами на слизистые оболочки верхних дыхатель-
ных путей, вирус проникает в реснитчатые эпителиальные клетки, где репроду-
цируется (полный репликативный цикл составляет 4-6 часов, после чего вири-
оны из пораженных эпителиоцитов проникают в соседние неповрежденные
клетки) и вызывает их поражение вплоть до дистрофии (зернистость, вакуали-
зация, отек, кариопикноз) и некроза, что ведет к слущиванию эпителия (в от-
дельных местах происходит метаплазия цилиндрического эпителия в плоский).
Считается, что образующиеся при этом тканевые антигены наряду с вирусными
антигенами «запускают» местно протекающие иммунные цитотоксические ре-
акции, опосредованные Т-лимфоцитами, направленные на организацию очагов
поражения и элиминацию вирусных антигенов. Морфологически это проявля-
ется местным воспалением, а клинически - катаром верхних дыхательных пу-
тей. Кроме реснитчатого эпителия вирус гриппа может поражать альвеолярные
макрофаги, бокаловидные клетки, альвелеоциты.
312
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Вирус гриппа локализуется в дыхательной системе, хотя считается, что из
мест первичной локализации вирус гриппа и продукты распада поверхностно-
го эпителия попадают в кровь, оказывая общетоксическое влияние. Начиная с
этого времени и в течение всего периода болезни, вирус может быть обнару-
жен в крови в свободной циркуляции (вирусемия).
Токсическое действие вируса направлено в основном на ЦНС. При этом по-
ражаются преимущественно капилляры и прекапилляры вплоть до их полного
пареза, что приводит к замедлению кровотока. В результате повышенной про-
ницаемости сосудов могут возникнуть отек и набухание мозга. Вследствие на-
рушения микроциркуляции возникают гемодинамические расстройства в раз-
личных органах и системах, что является ведущим звеном в патогенезе тяже-
лых форм гриппа у детей. Выраженные циркуляторные нарушения в ЦНС при-
водят к явлениям энцефалопатии, в легких - к сегментарному или распростра-
ненному геморрагическому отеку, в брыжейке - абдоминальному синдрому и
ДР-
Общетоксическое действие вируса гриппа подавляет как клеточное (проли-
ферация Т-лимфоцитов, активация цитотоксических лимфоцитов и NK-лимфо-
цитов), так и гуморальное (угнетение синтеза s IgA и сывороточных антител
против гемагглютинина и, в меньшей степени, против нейраминидазы) звенья
иммунитета, что наряду с устранением защитной функции поверхностного эпи-
телия и депрессией местных факторов иммунной защиты способствует актива-,
ции бактериальной инфекции, сапрофитирующей в дыхательных путях.
При гриппе происходит угнетение синтеза интерферонов. В конечном итоге
у больных гриппом в бронхолегочной системе часто формируется мощный мик-.
робный очаг, непосредственна участвующий в возникновении тяжелых пора-
жений гортани, трахеи, бронхов и легких, а также многих других осложнений
(ангина, отит, пиелонефрит, гайморит и др.).
Элиминацию вируса гриппа из организма, которая наступает на 2-5 сутки от
начала болезни, определяют механизмы клеточного иммунитета, воспалитель-
ные факторы неспецифической защиты (цитокины и др.) и интерфероны.
Считается, что в патогенезе гриппа имеют значение процессы аллергизации
вирусными антигенами, продуктами полураспада деградированных эпителиаль-
ных клеток, бактериальными антигенами. При наличии предшествующей сен-
сибилизации это может привести к возникновению аллергических реакций,
которые лежат в основе развития гриппозного энцефалита и полирадикуло-
невритах
Наибольшие морфологические изменения при гриппе обнаруживаются в
дыхательных путях с преимущественным поражением гортани, трахеи и круп-
ных бронхов. Характерны дистрофические изменения клеток эпителия слизис-
той оболочки дыхательных путей с последующим частичным отторжением.
В местах скопления вирусов происходит образование фуксинофильных вклю-
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
313
чений. В легочной ткани выявляются в основном нарушения кровообращения
в виде полнокровия, мелких кровоизлияний и наличия серозной жидкости в
отдельных альвеолах. Мелкие кровоизлияния могут быть и в плевре, под эпи-
кардом и в других органах. Иногда, особенно у детей раннего возраста, в лег-
ких появляются очаги серозного воспаления с экссудатом преимущественно
макрофагального характера. Это специфические изменения в легких, вызван-
ные вирусом гриппа. При наслоении бактериальной флоры в этих случаях мо-
жет возникнуть вирусно-бактериальная геморрагическая или абсцедирующая
пневмония.
Выраженные микроциркуляторные гемодинамические нарушения, обуслов-
ленные повышенной проницаемостью капилляров, наблюдаются во всех орга-
нах, в том числе и в головном мозге.'В более тяжелых случаях остро возникаю-
щие отек и набухание головного мозга приводят к вклинению миндалины моз-
жечка в большое затылочное отверстие и нередко к смертельному исходу.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет от нескольких
часов до 2 суток при гриппе А и до 3-4 суток при гриппе В (в среднем 18-72
часа).
Заболевание начинается остро или даже внезапно с подъема температуры тела
до высоких цифр (39-40°С), озноба, головокружения, общей слабости, разбито-
сти, мышечных и суставных болей. Температура тела достигает максимума к кон-
цу первых суток, реже на вторые сутки болезни. К этому времени все симптомы
гриппа максимально выражены. Дети жалуются на головную боль, часто в обла-
сти висков, лба, надбровных дуг, глазных яблок; у них исчезает аппетит, ухудша-
ется сон; появляется тошнота, рвота (обычно после приема лекарств, пищи, воды);
в тяжелых случаях могут развиться бред и галлюцинации. Характерны слабо вы-
раженные катаральные явления в виде покашливания, заложенности носа, скуд-
ных слизистых выделений из носа, болей или першения в горле, особенно при
глотании. В тяжелых случаях часто бывают носовые кровотечения, судороги, крат-
ковременная, потеря сознания, менингеальные симптомы (ригидность затылоч-
ных мышц, слабоположительный симптом Кернига).
При объективном обследовании состояние детей часто бывает тяжелым.
Обращают внимание: легкая гиперемия лица, выраженная инъекция сосудов
склер; небные миндалины и дужки слегка или умеренно гиперемированы, не-
сколько отечны. Обнаруживаются инъекция сосудов, иногда точечные крово-
излияния или мелкая пятнисто-папулезная энантема и мелкая зернистость на
мягком небе, зернистость на задней стенке глотки.
На высоте интоксикации кожные покровы бледные, возможны единичные пе-
техиальные высыпания на лице (чаще в области скуловых дуг, щек), груди; отме-
чается повышенная потливость, красный дермографизм; возможны боли в живо-
те, кратковременные расстройства стула; типичны лабильность пульса, некото-
рое снижение артериального давления. Печень и селезенка не увеличены.
314
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Специфическим проявлением гриппа является так называемый сегментар-
ный отек легких. Он возникает в результате циркуляторных расстройств в пре-
делах одного сегмента или доли легкого. Клинически сегментарный отек лег-
кого ничем не проявляется. Диагноз ставится при рентгенологическом иссле-
довании по характерной тени соответствующей доли или сегмента легкого. Ха-
рактерно быстрое рассасывание очага поражения - в течение 3-5 дней. Одна-
ко при наслоении вторичной микробной флоры может возникнуть сегментар-
ная пневмония.
При гипертоксической форме гриппа возможен геморрагический отек лег-
ких, который обычно заканчивается геморрагической пневмонией в результате
присоединения вторичной бактериальной флоры. При летальном исходе в этих
случаях обнаруживаются изменения вирусно-бактериального характера даже
в ранние сроки от начала болезни (1-2-й день).
Специфические вирусные изменения в легких (полнокровие, мелкие крово-
излияния, серозно-геморрагический экссудат в альвеолах), возникающие в пер-
вые дни гриппа, обусловлены повышенной проницаемостью капилляров в ре-
зультате токсического их повреждения. Клинически эти изменения могут со-
провождаться одышкой, наличием рассеянных крепитирующиххрипов. По мере
исчезновения гриппозной интоксикации они могут ликвидироваться, однако
нередко у детей раннего возраста на этом фоне легко присоединяется вторич-
ная микробная флора и развивается вирусно-бактериальная пневмония.
В первый день болезни в крови может быть лейкоцитоз нейтрофильного ха-
рактера с небольшим сдвигом влево; со 2-3-го дня болезни - лейкопения, эози-
нофилия, лимфоцитоз, нормальная СОЭ. Красная кровь не изменена.
Классификация. Типичные,формы гриппа различают по тяжести на легкую,
среднетяжелую, тяжелую формы; к атипичным относят токсическую и гипер-
токсическую, а также стертую и инаппарантную формы.
Легкая форма гриппа протекает при субфебрильной или нормальной темпе-
ратуре тела, слабо выраженных симптомах интоксикации. У ребенка при этом
могут быть только слабо выраженные катаральные явления (заложенность носа,
небольшие слизистые выделения из носа), покашливание. К легчайшим фор-
мам гриппа относят стертые формы, протекающие при нормальной температу-
ре и отсутствии каких-либо симптомов интоксикации.
При инаппарантной форме ребенок остается практически здоровым, но у
него отмечается нарастание титра антител к вирусу гриппа. Такие формы выяв-
ляются только при лабораторном обследовании детей, имевших контакте боль-
ным гриппом.
При среднетяжелой форме имеются признаки гриппозной интоксикации:
озноб, головная боль, головокружение, мышечные и суставные боли и др.; тем-
пература тела поднимается до 39,5°С; возможно развитие синдрома крупа, аб-
доминального синдрома.
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
315
Отличительным признаком тяжелой формы является выраженная интокси-
кация: затемненное сознание, бред, галлюцинации, рвота, кратковременные
клонико-тонические судороги; повышение температуры тела до 40-40,5°С;
нарушения сердечно-сосудистой деятельности и др.
Для гипертоксической формы характерны менингоэнцефалический, гемор-
рагический и гипертермический синдромы, молниеносное течение и леталь-
ный исход.
Течение гриппа острое. Длительность лихорадочного периода 3-5 дней. Сни-
жение температуры тела обычно происходит внезапно или литически. С паде-
нием температуры состояние детей улучшается. Возможны повторные ее подъе-
мы, однако они обычно обусловлены наслоением бактериальной флоры или
другой вирусной респираторной инфекции. Общая длительность болезни 7-10
дней. После перенесенного гриппа в течение 2-3 недель могут сохраняться
явления постинфекционной астении. Дети жалуются на повышенную утомляе-
мость, слабость, головную боль, раздражительность, бессонницу.
Осложнения могут возникать в любые сроки от начала болезни. Наиболее
частыми из них, особенно у детей раннего возраста, являются отиты (катараль-
ные или гнойные), воспаление придаточных пазух (синуиты), гнойный ларин-
готрахеобронхит, очаговая или сегментарная пневмония. Все эти осложнения
возникают при наслоении на вирусную гриппозную инфекцию бактериальной
флоры.
Особенно тяжело, длительно и волнообразно протекают гнойные или гнойно-
некротические ларинготрахеобронхиты, у детей раннего возраста, клинически
проявляющиеся синдромом крупа. Очаговые пневмонии при гриппе также все-
гда обусловлены присоединением бактериальной инфекции. При их появлении
состояние детей резко ухудшается. Усиливаются симптомы интоксикации, тем-
пература тела повышается до более высоких цифр или вновь поднимается в слу-
чае, если она уже снизилась до нормы. Учащается кашель, который становится
глубоким, влажным, усиливается одышка, появляется цианоз. Ведущими клини-
ческими симптомами очаговой пневмонии являются укорочение перкуторного
звука и появление влажных хрипов над очагами поражения. Характерна рентге-
нологическая картина: контрастируются очаговые тени, чаще в нижних и сред-
них долях легких, на фоне гиперпневматоза непораженных участков и бронхосо-
судистой тяжистости. В периферической крови отмечаются лейкоцитоз, нейтро-
филез с палочкоядерным сдвигом, токсическая зернистость лейкоцитов, уско-
ренная СОЭ.
Из неврологических осложнений могут быть менингит, менингоэнцефалиты
и энцефалиты, реже невралгии, невриты, полирадикулоневриты. Осложнения
со стороны ЦНС возникают на высоте гриппозной интоксикации и чаще у детей
младшего возраста. Морфологически в ЦНС наблюдаются выраженные микро-
циркуляторные нарушения с явлениями отека мозга, повышение внутричереп-
316
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
ного давления, диаледезные кровоизлияния, лимфомоноцитарная инфильтра-
ция. Клинически они проявляются тяжелым общим состоянием, общемозговы-
ми проявлениями, очаговой неврологической симптоматикой.
Причины неврологических осложнений при гриппе не совсем ясны. Имеют-
ся данные о значении смешанной вирусной инфекции. Например, при сероз-
ном менингите наряду с вирусом гриппа могут обнаруживаться энтеровирусы,
герпесвирусы, паротитный вирус и др. Важное значение в патогенезе невроло-
гических осложнений при гриппе, в частности энцефалита, имеет предшеству-
ющая сенсибилизация, в результате которой развивается энцефалит инфекци-
онно-аллергического характера.
Неврологические осложнения при гриппе следует отличать от так называе-
мых общемозговых реакций, протекающих по типу кратковременного энцефа-
лического и менингеального синдромов, возникающих на фоне гипертермии в
результате гемоциркуляторных нарушений в ЦНС.
В остром периоде гриппа на высоте токсикоза могут быть нарушения деятель-
ности сердца, которые быстро ликвидируются по мере выздоровления. Редко
возникает миокардит. В этих случаях появляются глухость сердечных тонов, не-
которое расширение границ сердца, падение артериального давления. На ЭКГ
отмечаются снижение всех зубцов, смещение интервала S-Г, нарушения сокра-
тительной функции миокарда. Эти явления возникают в результате циркулятор-
ных расстройств, ведущих к гипоксии миокарда, а также в связи с нарушением
водно-минерального обмена и, возможно, связаны с непосредственным токси-
ческим действием самого вируса на мышцу сердца, приводящих к дистрофии
мышечных волокон; не исключается и аллергический компонент.
Грипп у новорожденных и детей первого года жизни. Грипп в этом возра-
сте имеет ряд особенностей. Часто заболевание начинается постепенно с не-
значительного подъема температуры тела. Симптомы гриппозной интоксика-
ции отсутствуют или выражены не столь ярко. Болезнь проявляется бледнос-
тью кожных покровов, у новорожденных - отказом от груди, падением массы
тела. Могут быть слабо выражены катаральные явления в виде кашля, заложен-
ности носа, «сопения», часто бывает повторная рвота.
Синдром крупа у детей первого полугодия жизни встречается редко; сегмен-
тарное поражение легких не характерно. Несмотря на слабо выраженные на-
чальные клинические проявления гриппа,течение болезни у детей первого года
жизни значительно более тяжелое в связи с частым присоединением бактери-
альной инфекции и возникновением гнойных осложнений (отит, пневмония и
др.). Летальность в 3 раза выше, чем у детей старшего возраста.
Грипп у детей в возрасте от 1 года до 3 лет. В этом возрасте грипп проте-
кает особенно тяжело - с выраженной интоксикацией, поражением ЦНС, раз-
витием менингоэнцефалического синдрома. Катаральные явления слабо выра-
жены. Часто наблюдаются сегментарное поражение легких, синдром крупа и
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
317
астматический синдром. Из осложнений могут быть гнойный отит, синуит, оча-
говая пневмония.
«Грипп птиц». Клинические особенности «птичьего гриппа», вызванного ви-
русом гриппа A (H5N1, (H7N7 и др., как у взрослых, так и у детей отличаются
тяжестью и обусловлены развитием на ранних стадиях первичной вирусной
(интерстициальной) пневмонии, осложненной респираторным дистресс-синд-
ромом взрослого типа. В ходе инфекции развивается тяжелый токсикоз, свя-
занный с поражением печени и почек вследствие пантропизма вируса. Харак-
терно развитие тяжелой лейко- и лимфопении. Летальность составляет 70%. В
ряде случаев вирус гриппа птиц вызывает у людей заболевание в форме конъ-
юнктивитов.
Диагноз. Первый этап диагностики - выявление «заболевания подозритель-
ного на грипп». К случаям, «подозрительным на грипп» следует относить:
1) Острые, внезапно развившиеся лихорадочные состояния с выраженной
интоксикацией и слабовыраженными/невыраженными катаральными яв-
лениями, что может иметь место в начальном периоде болезни (1-2 сутки
заболевания) при тяжелых формах ОРВИ (парагрипп, респираторно-син-
цитиальная инфекция, риновирусная инфекция и др.), энтеровирусной
инфекции (катаральная форма), а также при кори, реже - краснухи, брюш-
ном тифе и др.
2) Острые, внезапно развившиеся лихорадочные состояния с выраженной
интоксикацией и признаками поражения нервной системы в виде менин-
геальных и/или энцефалических проявлений, что требует тщательной диф-
ференциации с менингитами (особенно с наиболее часто встречающимся
менингококковым) и энцефалитами.
3) Острые, внезапно развившиеся лихорадочные состояния с выраженной
интоксикацией и геморрагическим синдромом (носовые кровотечения, пе-
техиальная сыпь), что требует дифференциации с менингококцемией, сеп-
сисом, тромбоцитопеническим кризом на фоне ОРВИ при болезни Шен-
лейна-Геноха, манифестацией геморрагического васкулита при болезни
Верльгоффа и другими геморрагическими диатезами.
4) У подростков и взрослых лиц подозрительными на грипп могут быть ле-
гочная форма чумы, септические формы с поражением дыхательной сис-
темы при сибирской язве, иерсиниозе, сальмонеллезе и других генерали-
зованных инфекций, а также воспалительные заболевания дыхательных
путей аллергического генеза и заболевания, связанные с тяжелым пора-
жением дыхательных путей парами, газами, дымом, отравляющими веще-
ствами и другими химическими (бензин и т.д.) и физическими (ионизи-
рующая радиация и др.) факторами.
Второй этап диагностики - установление «вероятного диагноза «грипп»;
термин означает, что диагноз «грипп» будет вероятным в случае выявления
318 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
типичной формы болезни в условиях эпидемической ситуации по гриппу; ди-
агноз выставляется без лабораторного подтверждения и является предвари-
тельным. Для постановки клинико-эпидемиологического диагноза гриппа не-
обходимы две группы критериев - эпидемиологических и клинических.
Эпидемиологические критерии диагноза «грипп»:
1. Близкий (чаще в условиях семьи, возможно в группе ДДУ, в классе школы
и т.д.) контакт с больным гриппом в ближайшие 18-72 часа до настояще-
го заболевания; как правило, у большинства заболевших выявляется в
2 раза более длительный инкубационный период - сроком от 2 до 5 дней,
что отражает инфицирование большинства заболевших от больных стер-
тыми и инаппарантными формами.
2. Прибытие из местности/региона, эпидемиологически неблагоприятного по
гриппу в ближайшие 1-5 суток до настоящего заболевания. Прибытие в ука-
занные сроки из регионов эндемичных по гриппу птиц (Юго-Восточная Азия).
3. Отсутствие прививки против гриппа в данном календарном году у забо-
левшего ребенка. Отсутствие прививки против гриппа у лиц близкого (чаще
семейного) окружения.
4. Наличие эпидемии/пандемии гриппа в стране, регионе, городе, ДДУ, шко-
ле, семье.
5. Отношение больного и его близкого окружения к группе высокого риска
по возможности инфицирования вирусом гриппа (дети посещают орга-
низованные коллективы; взрослые работают в местах нахождения значи-
тельного количества людей, часто мигрируют в различные регионы или
являются персоналом птицеводческих хозяйств и др.).
6. Зимне-весенний период заболеваемости.
Заболевание диагностируют на основании внезапного/острого начала бо-
лезни; тяжелого инфекционного токсикоза по типу нейротоксического синд-
рома - инфекционно-токсической энцефалопатии (специфическая гриппозная
интоксикация), гипертермического синдрома; головными болями в лобных и
теменных областях; головокружения; озноба; мышечными болями.
Особенно для характерны трахеит, синдром сегментарного поражения лег-
ких - сегментарный геморрагический отек легких, энцефалопатия.
Для лабораторного подтверждения диагноза (третий этап диагностики)
используют экспресс-методы, основанные на выявлении вирусных антигенов в
эпителии слизистой оболочки верхних дыхательных путей методом иммунофлю-
оресценции. Специфический антиген обнаруживается в цитоплазме в виде ярко
светящихся конгломератов. Результат можно получить через 3 часа.
Используются также серологические методы РСК и РТГА, позволяющие об-
наружить нарастание титра антител в 4 раза и более в парных сыворотках, взя-
тых в начале болезни и в период реконвалесценции, а также ИФА, который в 20
раз чувствительнее других серологических методов исследования.
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
319
Для обнаружения вируса используют ПЦР.
Культуральные (вирусологические) методы с выделением и идентификаци-
ей вируса, его генотипа и фенотипа применяются при возникновении новой
эпидемии или вспышки гриппа. Для выделения вируса используют куриные
эмбрионы, почки обезьяны, а также культуры клеток эмбриона человека (почек
и легких).
Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз гриппа, также
как и других ОРВИ, разделяется на ряд последовательных этапов.
Для начала необходимо отграничить остроразвившееся поражение респи-
раторного тракта от острой респираторной патологии неинфекционного ге-
неза, к которым относятся воспалительные заболевания респираторной сис-
темы аллергического характера (манифестация респираторного аллергоза у
ребенка); поражение дыхательных путей парами, газами, дымом, отравляю-
щими веществами и др. химическими (бензин и т.д.) и физическими (ионизи-
рующая радиация и др.) факторами. Указанные поражения могут возникнуть
остро и иметь массовый характер, что требуют ранней дифференциации с грип-
пом и другими острыми респираторными инфекциями. В пользу инфекцион-
ной природы острого респираторного синдрома будут свидетельствовать ли-
хорадка и другие признаки инфекционного токсикоза, острая лимфаденопа-
тия шейной группы, поражение нескольких отделов респираторного тракта,
полиорганность и инфекционно-воспалительные изменения в общем анали-
зе крови, эпиданамнез.
После подтверждения инфекционной природы респираторного поражения
требуется провести разграничение первичных поражений (ОРИ/ОРЗ) от вто-
ричных заболеваний респираторного тракта. Воспаление дыхательных путей
при этом не является ведущим, доминирующим в клинической картине болез-
ни, а отражает лишь один из синдромов поражения или фазу в динамике бо-
лезни.
Необходимо также проводить дифференциальный диагноз с рядом инфек-
ций, при которых отмечается продромальный период с катаральными явления-
ми со стороны ВДП. Так называемый «катаральный период» отмечается при
кори, коклюше, полиомиелите, вирусном гепатите А и др.
Отчетливо выраженные явления поражения дыхательных путей имеют место
при менингококковой инфекции с явлениями назофарингита, энтеровирусной
инфекции, протекающей в форме катара ВДП, герпетической инфекции HSV1 и
HSV 2 в форме тонзилофарингитов, а также при инфекциях с внезапным нача-
лом (генерализованные формы менингококковой инфекции, брюшной тиф, сеп-
сис и др.).
Брюшной тиф отличается от гриппа более постепенным началом болезни,
отсутствием катаральных явлений, длительной лихорадкой, розеолезной сы-
пью, увеличением печени и особенно селезенки.
320
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Для менингококковой инфекции характерно бурное начало, но в отличие от
гриппа не бывает катаральных явлений; для менингококцемии и смешанных
форм болезни типичны звездчатая геморрагическая сыпь; при менингите -
резко выраженные менингеальные симптомы; в общеклиническом анализе кро-
ви отмечается гиперлейкоцитоз со сдвигом влево.
Для кори в периоде продромы характерны резко выраженные катаральные
явления со стороны верхних дыхательных путей, наличие склерита, конъюнк-
тивита, пятен Филатова-Коплика на слизистых оболочках полости рта.
В период эпидемического подъема заболеваемости грипп требует дифферен-
циации с рядом инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей,
вызываемыми отдельными, в том числе специфическими, возбудителями, такими
как, туберкулез и другие респираторные, микобактериальные инфекции, коклюш,
дифтерия, легочная форма чумы, септические формы иерсиниоза, сибирской язвы,
сальмонеллеза с поражением дыхательной системы и др.
Возникает необходимость проводить дифференциальный диагноз с остро-
развившимся геморрагическим синдромом (септицемия, геморрагический вас-
кулит, тромбоцитопении/патии и др.); острыми нейроинфекциями (менингиты,
энцефалиты); острыми сосудистыми нарушениями, в том числе нарушениями
мозгового кровообращения, инсультами и др.
После постановки диагноза ОРИ/ОРЗ необходимо провести дифференциаль-
ный диагноз внутри самой группы (ОРВИ, ОРЗ бактериальной природы, пнев-
мохламидиазы, респираторные микоплазмозы, пневмомикозы, пневмопротозо-
озы, например пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированного ребенка и
т.д.). При этом основой начальной дифференциации являются данные анамне-
за о начале болезни,характере и длительности интоксикации, и главное - осо-
бенности органных поражений (характер воспаления, специфика поражения,
полиорганность). Кроме того важны правильно собранный эпидемиологичес-
кий анамнез, характеристика изменений в общем анализе крови, инструмен-
тальные методы обследования (рентгеновское исследование, ЯМРТ, КТМР, УЗИ
и др.), а также специфическая экспресс-диагностика.
На конечном этапе проведения дифференциального диагноза, когда врач
ставит синдромный диагноз ОРВИ, необходима постановка клинико-эпидемио-
логического диагноза «грипп» и его дифференциация с другими ОРВИ.
В практической работе грипп чаще всего приходится дифференцировать от
парагриппа, аденовирусной, респираторно-синцитиальной и других респира-
торных вирусных инфекций.
Прогноз. При тяжелых и осложненных формах гриппа, особенно при гипер-
токсических, прогноз для жизни серьезный. Летальный исход наступает от ос-
трого отека-набухания мозга или геморрагического отека легких. Чаще леталь-
ный исход обусловлен тяжелыми бронхолегочными осложнениями, вызывае-
мыми стафилококками, стрептококками, грамотрицательной флорой. У детей
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
321
раннего возраста летальный исход может наступить и при осложненном бакте-
риальной инфекцией крупе с диффузным гнойно-некротическим процессом в
гортани, трахее и бронхах.
При развитии гриппозного менингоэнцефалита в исходе болезни возможно
возникновение тяжелых психоорганических поражений с выраженным нару-
шением функций и ограничением жизнедеятельности ребенка, что требует про-
ведения медико-социальной экспертизы и определения группы инвалидности.
Лечение. Дети, больные гриппом, лечатся преимущественно в домашних ус-
ловиях; они должны быть максимально изолированными от окружающих; по-
мещение, где находится больной, необходимо систематически проветривать.
Показания к госпитализации
Существуют 3 группы показаний для госпитализации: клинические, эпиде-
миологические и социальные.
Клинические показания. Обязательной госпитализации подлежат:
- дети с тяжелыми и гипертоксическими формами гриппа, с явлениями ней-
ротоксикоза (гипертермия, нарушения сознания, рвота), расстройствами
сердечно-сосудистой системы, больные с признаками крупа, с судорож-
ным, менингеальным, геморрагическим и др. тяжелыми синдромами;
- дети с осложненными формами гриппа (менингит, энцефалит, пневмония
и др.);
- все новорожденные, больные гриппом, не зависимо от тяжести болезни;
- в случаях, когда у ребенка, больного гриппом, находящегося на лечении в
амбулаторных условиях, диагноз не ясен /не вполне ясен или возникает
подозрение в отношении осложнения;
- при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 48-72 часов;
- дети первого года жизни, больные гриппом, не зависимо от тяжести бо-
лезни.
Эпидемиологические показания. Госпитализация обязательна, не зависимо
от тяжести гриппа, если:
- ребенок находится в закрытом учреждении или организованном коллек-
тиве ( детский дом, дом ребенка, спецшкола, оздоровительный лагерь и
т.д.);
- взрослые и дети, имевшие контакт с домашней птицей на птицеводческих
хозяйствах/птицефермах, где отмечается эпизоотия, вызванная вирусом
гриппа A (H5N1), а также лица, прибывшие из эндемичных по гриппу «птиц»
регионов (Юго-Восточная Азия и др.).
Социальные показания. Ребенка необходимо госпитализировать, не зависи-
мо от тяжести гриппа и эпидемиологических условий, в следующих случаях:
- отсутствует возможность организовать адекватный лечебный процесс и
уход в амбулаторных условиях по социальным, техническим или иным при-
чинам;
322
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
- отсутствует возможность организовать «стационар на дому» при его не-
обходимости;
- асоциальная семья (родители-наркоманы и т.д.);
- беспризорные и безнадзорные дети.
Госпитализировать больных гриппом желательно в боксированное или по-
лубоксированное отделения.
Лечение больных в стационаре назначается исходя из тяжести состояния,
возраста, развившихся осложнений с использованием общих принципов тера-
пии гриппа.
Согласно «Стандарту диагностики, лечения и профилактики гриппа и острых
респираторных заболеваний у детей» лечение гриппа нужно начинать как можно
в более ранние сроки болезни (в 1-2 день от начала заболевания).
Все больные независимо от тяжести болезни получают базисную терапию,
которая включает:
1) лечебно-охранительный режим (постельный - в период лихорадки и ин-
токсикации с переходом на полупостельный - до выздоровления);
2) диету (молочно-растительную, обогащенную витаминами, фруктовые соки,
морс, кисели; обильное питье в виде горячего чая, клюквенного или брус-
ничного морса, щелочных минеральных вод, например, «Боржоми» с мо-
локом и др.);
3) противовоспалительные и жаропонижающие средства при температуре
38,5°С и выше (нурофен или бруфен сироп, панадол, парацетамол, аналь-
гин в возрастной дозировке);
4) противокашлевые препараты центрального действия (глаувент, синекод,
тусупрекс, седотуссин, фервекс); периферического действия (либексин,
гелицидин, левопронт); комбинированного действия (бронхолитин, сто-
птуссин, туссин плюс);
5) муколитические средства (пульмозин, ацетилцистеин - АЦЦ, карбоцисте-
ин, месна, флуифорт) или отхаркивающие средства (бронхикум, бромгек-
син, бронхосан, глицерам, грудной сбор № 1,2,3, колдрекс, мукалтин, пер-
туссин; туссин; термопсис; алтей и др.;
6) витамины(аскорбиновая кислота, витамины группы В) и поливитамины;
7) антигистаминные препараты показаны детям с аллергическими проявле-
ниями. Используют препараты или 1-го поколения (тавегил, авил, пери-
тол, супрастин, фенкарол, димедрол и др.) или 2-го поколения (кларитин,
зиртек симпрекс, телфаст, задитен и др.).
В качестве этиотропной противовирусной терапии используют:
- производные адамантана (альгирем, ремантадин/римантадин);
- ингибиторы вирусной нейраминидазы (тамифлю);
- специфический противогриппозный иммуноглобулин;
- интерфероны (гриппферон, интерферон, локферон интраназально);
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
323
- индукторы эндогенного интерферона (амиксин; арбидол, дейтифорин).
Для интенсификации этиотропной терапии применяются: эреспал - фенс-
пирид, афлубин, бактериальные лизаты (ИРС-19, бронхомунал в возрастных
дозировках).
При необходимости проводится противосудорожная терапия.
Антибиотики назначаются по строгим показаниям:
- наличие осложнений бактериального характера (острый обструктивный
гнойно-некротический ларинготрахеит/ларингит, пневмония, отит, сину-
ит, стрептококковый тонзиллит/тонзилофарингит, лимфаденит и др.);
- тяжелые и осложненные формы гриппа;
- наличие клинических признаков иммунодефицита.
При выборе антибиотика предпочтение отдается оральным антибиотикам
группы пенициллинов (феноксиметилпенициллин, оспен, амоксициллин, амок-
сициллин/клавуланат-амоксиклав, аугментин); группе макролидов (эритроми-
цин, макропен, азитромицин, кларитромицин-клацид, рокситромицин, спирами-
цин); цефалоспоринам (цефуруксим-зиннат, цефаклор-цеклор, цефтибутен-
цедекс).
При гипертермии, а также для снятия головной и мышечных болей назнача-
ют ацетилсалициловую кислоту, анальгин, парацетамол. Внутримышечно вво-
дят 50% раствор анальгина.
Все лекарственные средства назначаются в возрастной дозировке. Из от-
влекающих средств показаны горчичные обертывания, ножные ванны или озо-
керитовые «сапожки».
Для снятия судорог назначают 20% раствор оксибутирата натрия в дозе 50-
70 мг/кг или седуксен в дозе 2-10 мг внутривенно в 10% растворе глюкозы или
изотоническом растворе натрия хлорида медленно в течение 5-10 минут.
При тяжелом и особенно гипертоксическом гриппе необходимо как можно
раньше ввести внутримышечно специфический противогриппозный иммуно-
глобулин: одну дозу детям в возрасте до 3 лет и 2 дозы - старше 3 лет. При
отсутствии эффекта через 12 часов введение иммуноглобулина можно повто-
рить в той же дозе. Обычно после введения иммуноглобулина наступает до-
вольно быстрое улучшение: снижается температура тела, уменьшается инток-
сикация.
При гипертоксической форме гриппа показано назначение кортикостеро-
идных гормонов.
При наличии отита, пневмонии показаны физиотерапевтические процедуры
(УВЧ, электрофорез кальция и др.).
В период выздоровления можно применять лечебную физкультуру, массаж,
гигиенические ванны.
Лечение больных с крупом желательно проводить в специализированном
боксированном отделении, в котором имеется ингаляторий, оборудованный
324
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
паракислородными палатками. В паракислородной палатке постоянно сохра-
няется микроклимат теплого (30° С) и влажного (100%) воздуха с 40-50% со-
держанием кислорода.
Дети с крупом хорошо переносят пар и аэрозольный кислородный туман,
ведут себя в такой камере спокойно и часто засыпают. Пар способствует умень-
шению отека и спазма, разжижению и отхождению мокроты, препятствует об-
разованию корок. Высокое содержание кислорода позволяет быстро устранить
кислородное голодание,уменьшить метаболический ацидоз, улучшить газовый
состав крови ребенка.
Через эжекционный увлажнитель в камеру распыляют различные лекарствен-
ные средства в зависимости от причины обструкции: бронходилататоры (эуфил-
лин, солутан), а-адреномиметики (нафтизин,эфедрин), десенсибилизирующие
препараты (супрастин, димедрол), кортикостероидные гормоны (гидрокорти-
зон, преднизолон), муколитики (трипсин, химотрипсин) и др. Для расчета дозы
лекарственного вещества на одно распыление необходимо возрастную разо-
вую дозу его умножить на возрастной коэффициент потерь. Для детей до
5 мес. он равен 5; от 6 мес. до 2 лет - 4; от 3 до 5 лет - 3.
Лечение крупа в каждом конкретном случае проводят в зависимости от сте-
пени выраженности стеноза гортани. При стенозе I степени ингаляционная те-
рапия в паракислородной палатке проводится дробно по 2 часа 2-3 раза в сут-
ки с использованием 2% раствора гидрокарбоната натрия. Назначение лекар-
ственных средств в аэрозолях необязательно; кортикостероидные гормоны не
применяются. Назначают теплое питье, горячее молоко с содой или боржомом,
мукалтин, бисольвон. Дают настой валерианы с пустырником. В качестве от-
влекающего средства применяют озокеритовые «сапожки».
При стенозе II степени ингаляционная терапия в паракислородной палатке
проводится постоянно. При возбуждении ребенка применяют седуксен внут-
римышечно. При наличии вязкой слизи показаны ингаляции с муколитиками с
последующим удалением секрета с помощью электроотсоса. Назначаются ан-
тибиотики внутримышечно.
При стенозе гортани III степени лечение лучше проводить в отделении ре-
анимации, при этом все необходимые манипуляции проводятся непосред-
ственно в паракислородной палатке, а число медикаментозных ингаляций уве-
личивается до 4-6 в сутки. Для разжижения мокроты широко применяются
протеолитические ферменты с энергичным отсасыванием мокроты. Для сня-
тия возбуждения назначают оксибутират натрия, дроперидол. При необходи-
мости проводят коррекцию метаболического ацидоза, борьбу с гипертерми-
ей, дезинтоксикационную и этиотропную терапию.
При гнойных ларинготрахеобронхитах большое значение приобретаетанти-
биотикотерапия. В этих случаях кортикостероидные гормоны в ингаляциях про-
тивопоказаны и вводятся только внутривенно или внутримышечно.
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
325
При стенозе гортани IV степени требуется незамедлительно восстановить
проходимость дыхательных путей с помощью назотрахеальной интубации пла-
стиковыми трубками или трахеостомы. Показанием к проведению интубации
трахеи являются выраженные признаки дыхательной недостаточности несмот-
ря на проводимое интенсивное лечение в условиях паракислородной палатки:
прогрессирующий цианоз носогубного треугольника, парадоксальный пульс,
потливость головы, липкий холодный пот, показатель РО ниже 50 мм рт. ст., а
РС02 более 70 мм рт. ст.
При продленной интубации необходимо учитывать возможность закупорки
интубационной трубки слизью и корками и развитие асфиксии. При длитель-
ном стоянии трубки возможно также образование пролежней в гортани. При
неэффективности продленной интубации при гнойно-некротическом ларингот-
рахеобронхите показана трахеостомия.
Профилактика. Включает организационные и противоэпидемические меры
(экспозиционная профилактика):
1. Ранняя изоляция больного сроком на 7 дней;
2. Регулярное проветривание;
3. Систематическая, влажная уборка с 1% раствором хлорамина (протира-
ние полов; обработка предметов ухода за больным);
4. Обслуживание ребенка в марлевой маске;
5. Использование противовирусных и иммуномодулирующих препаратов;
б. Проведение плановой предсезонной вакцинопрофилактики.
В первую очередь вакцинопрофилактика против гриппа проводится детям
групп риска: с хроническими легочными заболеваниями, включая больных сред-
нетяжелой и тяжелой астмой, хроническим бронхитом; детям с болезнями сер-
дца, в том числе со значительными гемодинамическими расстройствами; де-
тям, получающим иммуносупрессивную терапию; детям с серповидно-клеточ-
ной анемией и др. гемоглобинопатиями; больным сахарным диабетом; хрони-
ческими почечными и метаболическими заболеваниями; детям с иммунопато-
логией, включая ВИЧ-инфекцию; детям и подросткам, длительно получающим
аспирин; детям из организованных коллективов (домов ребенка, детских до-
мов, школ-интернатов, ДДУ, школ); взрослым лицам,ухаживающим за новорож-
денными и детьми до 6 месяцев жизни; медицинским работникам; работникам
ДДУ, сферы обслуживания, транспорта.
Для профилактики гриппа используются как инактивированные, так и жи-
вые вакцины.
Живые гриппозные вакцины (ЖГВ) изготавливаются из живых аттенуиро-
ванных (ослабленных), безопасных для человека рекомбинантных штаммов
вируса гриппа типов А и В, культивируемых в аллантоисной жидкости куриных
эмбрионов. Одна доза такой вакцины содержит 3 варианта вируса гриппа: At
(H3N2), А2 (H1N1) и В.
326
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
При введении живой гриппозной вакцины воспроизводится ослабленная
естественная инфекция, в ходе которой формируется как местный, так и общий
клеточный и гуморальный иммунитет, благодаря чему образуется защитный
барьер во входных воротах инфекции.
В России используются вакцины отечественного производства:
1. Вакцина гриппозная аллантоисная интраназальная живая сухая. Приме-
няется с 3-х лет (ФГУП «НПО «Микроген», г. Иркутск).
2. Вакцина гриппозная живая аллантоисная интраназальная для детей с 3-х
до 14 лет (НИИ ВС, г. Санкт-Петербург).
3. Вакцина гриппозная живая очищенная для подростков и взрослых (НИИ
ВС, г. Санкт-Петербург).
Иммунизация живыми препаратами должна заканчиваться до начала грип-
позного эпидсезона.
Среди инактивированных (убитых вакцин) используются расщепленные
(сплит-вакцины) и субъединичные, содержащие особо важные поверхностные
антигены вируса гриппа гемагглютинин и нейраминидазу.
При введении инактивированных сплит- и субъединичных вакцин формиру-
ется преимущественно гуморальный иммунитет, обеспечивающий надежную
защиту от гриппа. Такие вакцины имеют меньшее число противопоказаний, и
поэтому широко рекомендуются детям, в том числе с различными хронически-
ми заболеваниями, а также лицам преклонного возраста.
В России в настоящее время прошли регистрацию и разрешены к примене-
нию следующие препараты: Гриппол (ГНЦ, институт Иммунологии М3 РФ, Моск-
ва), Инфлювак (Солвей Фармасьютикалз, Нидерланды), Флюарикс (ГлаксоСмит-
Кляйн, Бельгия), Ваксигрип (Саиофи Пастер, Франция), Агриппал S1 и Бегривак
(Кайрон Беринг, ФРГ).
Вакцины вводятся внутримышечно взрослым и детям, начиная с б месяцев
жизни. Для предупреждения возникновения заболевания гриппом у новорож-
денных и детей до б месяцев жизни особенно важно иммунизировать взрос-
лых, находящихся в тесном контакте с этими детьми.
Иммунизацию против гриппа инактивированными препаратами можно про-
водить в любое время года, но лучше ее начинать осенью (сентябре-ноябре),
перед началом гриппозного сезона.
Иммунитет при введении инактивированных вакцин формируется через
2 недели после вакцинации, через 6-12 месяцев специфические антитела ис-
чезают, поэтому прививки необходимо проводить ежегодно. Профилактичес-
кая эффективность инактивированных гриппозных вакцин у детей и взрослых
высока - до 90%, несколько ниже она у пожилых (60-70%).
Инактивированные расщепленные сплит- и субъединичные вакцины слабо
реактогенны. В месте введения возможны легкая болезненность, покраснение
и слабая инфильтрация; редко возникают общие реакции в виде повышения
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
327
температуры тела, головной боли, недомогания, миалгий и др. Частота местных
и общих реакций зависит от возраста. У детей в возрасте до 5-7 лет они возни-
кают реже, чем у взрослых. На повторное введение инактивированных вакцин
реакции возникают реже, чем на первую вакцинацию.
На введение живой гриппозной вакцины путем распыления в носовые ходы
не более чем в 3% случаев могут появиться головная боль, легкое недомогание,
незначительные катаральные явления. В редких случаях возможны более тя-
желые реакции и осложнения.
Для профилактики гриппа можно использовать альфа-интерфероны в виде
закапывания по 2-5 капель в каждый носовой ход не менее 4 раз в сутки в
течение всего периода вспышки гриппа (2-3 недели).
Профилактический эффект интерферонов основан на блокировании рецеп-
торов эпителиальных клеток, что предупреждает их инфицирование вирусами
гриппа. Кроме того, интерфероны усиливают неспецифические факторы защи-
ты, регулируют интенсивность гуморального и клеточного иммунитета, стиму-
лируют фагоцитоз и др.
У детей старшего возраста при наличии явного контакта с больным гриппом
для профилактики заболевания можно применять ремантадин в дозе 25 мг 2-3
раза в день в течение 1-2 дней.
Парагриппозная инфекция
Парагрипп - острое заболевание респираторного тракта, характеризующее-
ся умеренной интоксикацией и преимущественным поражением слизистых обо-
лочек носа и гортани.
Этиология. Вирусы парагриппа человека относят к семейству парамиксови-
русов. Впервые они были выделены R. Chanock в 1956-1958 гг. в США путем
заражения культур клеток почки обезьяны смывами из носоглотки детей с грип-
поподобными заболеваниями. Известно 5 типов вирусов парагриппа челове-
ка. Все 5 типов обладают гемагглютинирующей активностью. У всех типов об-
наружена нейроминидаза. Гемагглютинирующие антитела и нейраминидаза
являются типоспецифическими белками; внутренние белки имеют общие ан-
тигенные детерминанты.
Вирусы парагриппа содержат РНК, имеют большие размеры - 150-200 нм,
нестойки в окружающей среде. Хорошо размножаются в культуре почек обезь-
ян, хуже - в культуре клеток почек эмбриона. При размножении в культуре кле-
ток все вирусы вызывают гемадсорбцию. От вирусов гриппа их отличают ста-
бильность антигенной структуры и отсутствие видимой изменчивости генома
вириона.
Эпидемиология. В общей структуре вирусных заболеваний дыхательной си-
стемы у детей на долю парагриппа приходится от 10 до 30%.
Удельный вес парагриппа зависит от времени года, уровня заболеваемости
гриппом и другими ОРВИ, от возраста детей и полноты диагностики.
328
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Наибольшая заболеваемость регистрируется среди детей первых 2 лет жиз-
ни. Дети старше 7 лет парагриппом болеют относительно редко. Спорадичес-
кая заболеваемость регистрируется круглый год с подъемом в зимнее время
года. В детских коллективах часто наблюдаются вспышки. Практически все дети
переболевают парагриппом несколько раз.
Источником инфекции является только больной человек, который опасен в
течение всего острого периода болезни - до 7-10 дней. Вирус передается от
человека к человеку воздушно-капельным путем. Наибольшее значение в па-
тологии человека имеют вирусы типов 1,2 и 3.
Патогенез. Вирус с капельками слюны и пыли попадает на слизистые обо-
лочки верхних дыхательных путей и проникает в эпителиальные клетки пре-
имущественно гортани. Благодаря цитопатическому действию в эпителиальных
клетках возникают явления дистрофии и некробиоза с полным их разрушени-
ем. Местно возникает воспалительный процесс и накапливается слизистый Эк-
ссудат, появляется отечность. Особенно выраженные местные изменения об-
наруживаются в области гортани, в результате чего часто возникает синдром
крупа.
Из очага первичной локализации вирус парагриппа проникает в кровь и
вызывает общетоксическое действие, клинически проявляющееся в повыше-
нии температуры тела, головной боли.
В патогенезе может иметь значение сенсибилизация вирусными антигенами
и продуктами полураспада эпителиальных клеток, а также бактериальная ин-
фекция, возникающая как за счет активации эндогенной флоры, так и в резуль-
тате экзогенного инфицирования, чему способствует снижение общих и мест-
ных факторов иммунологический защиты. В ответ на циркуляцию в крови ви-
русных антигенов вырабатываются вирус-нейтрализующие, комплементсвязы-
вающие и гемагглютинирующие антитела, которые обеспечивают быстрое выз-
доровление. Однако титр специфических антител после выздоровления быст-
ро снижается и уже не может обеспечить полную защиту при повторной встре-
че с. вирусом, ио все же предупреждает развитие тяжелых форм болезни. За-
щитные антитела относятся как к секреторным IgA, так и к сывороточным IgM и
IgG. Утрата иммунитета наступает настолько быстро, что ребенок в течение од-
ного года может заболеть парагриппом два и более раз.
Морфологические изменения при парагриппе подобны тем, которые бывают
при гриппе. Отличие состоит в том, что при парагриппе чаще поражается гор-
тань. В слизистой оболочке мелких бронхов и бронхиол отмечаются неболь-
шие разрастания эпителия. Сосудистые и микроциркуляторные нарушения в
органах при парагриппе выражены в меньшей степени, чем при гриппе.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет 2-7 дней, в сред-
нем 3-4 дня. Заболевание у большинства больных начинается остро с подъема
температуры тела, появления слабо выраженных симптомов интоксикации и
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
329
катаральных явлений. Обычно температура достигает максимума на 2-3-й день
болезни, реже в первый день. Общее состояние ребенка в разгар заболевания
страдает умеренно. Дети могут жаловаться на слабость, снижение аппетита и
нарушение сна. Редко отмечается головная боль, однократная рвота. У отдель-
ных больных температура тела может достигать 40°С, однако резко выражен-
ных симптомов интоксикации при этом не наблюдается.
Катаральные явления при парагриппе довольно выражены уже с первого
дня болезни. Дети жалуются на упорный, грубый сухой кашель, боли в горле,
насморк, заложенность носа. Выделения из носа вначале слизистые, позже могут
быть слизисто-гнойные. При осмотре ротоглотки отмечается отечность, уме-
ренная гиперемия слизистой оболочки, дужек, мягкого неба, задней стенки глот-
ки, иногда обнаруживается экссудативный гнойный выпот в лакунах.
Нередко первым проявлением парагриппозной инфекции является синдром
крупа. Он встречается преимущественно у детей в возрасте от 2 до 5 лет. В этих
случаях среди полного здоровья и, как правило, в ночное время ребенок нео-
жиданно просыпается от грубого, лающего кашля. Быстро присоединяются ох-
риплость голоса, шумное дыхание и развивается стеноз гортани. Однако при
парагриппе стеноз редко достигает II и еще реже - III степени.
Особенностью парагриппозного крупа является быстрое его исчезновение
по мере ликвидации острых проявлений болезни.
Классификация. По тяжести различают легкие, среднетяжелые, и тяжелые
формы парагриппа. При легких формах температура тела чаще нормальная или
субфебрильная. Заболевание проявляется катаральными явлениями, заложен-
ностью носа, легким недомоганием. При среднетяжелых формах температура
тела достигает 38-39°С, умеренно выражены симптомы интоксикации. Тяже-
лые формы встречаются редко.
Клинические проявления парагриппозной инфекции мало зависят от серо-
вара парагриппозного вируса. Однако синдром крупа чаще возникает при за-
болевании, вызванном вирусами типов 1 и 2, пневмония - вирусом типа 3.
Течение. При неосложненном парагриппе продолжительность болезни 7-
10 дней. Повышение температуры тела и симптомы интоксикации сохраняются
не более 2-3 дней, кашель, насморк и гиперемия зева исчезают через 7-10
дней.
В периферической крови вначале бывает умеренный лейкоцитоз, а позже -
лейкопения и небольшое повышение СОЗ.
Осложнения. При парагриппозной инфекции осложнения обычно обуслов-
лены, так же как и при других ОРВИ, бактериальной флорой. Наиболее часто
возникают пневмония, ангина, синуиты и отит. Как правило, они отмечаются у
детей раннего возраста и могут появляться как в ранние, так и в поздние сроки
болезни. Присоединение осложнения всегда утяжеляет состояние ребенка:
повышается температура тела до более высоких цифр, усиливаются симптомы
330
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
интоксикации. При присоединении пневмонии усиливается кашель, и появля-
ются изменения со стороны пораженного легкого, определяющиеся при аус-
культации и перкуссии. При отите ребенок становится беспокойным, плачет,
вертит головой, не спит. При легком надавливании на козелок ребенок пронзи-
тельно: кричит. Отит чаще бывает катаральный, реже гнойный.
К осложнениям парагриппа можно отнести и синдром крупа, если он воз-
никает в поздние периоды болезни - позже 3-5-го дня от начала заболева-
ния. В этих случаях круп обусловлен бактериальной инфекцией. Течение тако-
го крупа бывает тяжелым, длительным, волнообразным с периодическими ос-
лаблениями и усилениями стеноза и других симптомов.
При возникновении бактериальных осложнений в крови появляются лейко-
цитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом и повышенная СОЭ.
Диагноз. Подозрение на парагриппозную инфекцию может возникнуть при
развитии у ребенка острого лихорадочного заболевания с катаральными явле-
ниями и синдромом крупа. Для диагноза имеют значение ранний возраст, пра-
вильная оценка эпидемиологических данных.
Лабораторная диагностика. Выделение парагриппозного вируса из носог-
лоточных смывов не имеет практического значения ввиду трудности и недоста-
точной чувствительности методов культивирования вируса.
Для серологической диагностики используют РСК, РТГА и PH. Нарастание
титра специфических антител в динамике заболевания в 4 раза и более указы-
вает на парагриппозный характер заболевания. В качестве экспресс-диагнос-
тики используют иммунофлюоресцентный метод исследования с мечеными
сыворотками против вирусов парагриппа всех типов.
Дифференциальный диавноэ. Парагрипп дифференцируют от острых рес-
пираторных вирусных заболеваний другой этиологии (грипп, аденовирусные
заболевания, PC-инфекция и др.).
Наличие синдрома крупа в начале заболевания, сопровождающегося повы-
шением температуры тела при нерезко выраженных симптомах интоксикации,
дает основание предполагать диагноз парагриппа. Однако окончательно уста-
новить этиологию болезни можно после лабораторного обследования, посколь-
ку такие же симптомы могут быть и при гриппе, и при острых респираторных
заболеваниях другой вирусной этиологии.
Прогноз благоприятный. Летальные исходы возможны только при возник-
новении тяжелых бактериальных осложнений (пневмония, гнойно-некротичес-
кий ларинготрахеобронхит и др.).
Лечение симптоматическое, проводится в домашних условиях. Госпитали-
зации подлежат лишь дети с синдромом крупа и тяжелым бактериальным ос-
ложнением. Назначают постельный режим и симптоматические средства. Дие-
та должна быть полноценной, легкоусвояемой, без существенного ограниче-
ния пищевых ингредиентов. Пища дается в теплом виде.
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
331
Профилактика. Специфическая профилактика парагриппа не разработана.
Общепрофилактические мероприятия такие же, как при гриппе.
Аденовирусная инфекция
Аденовирусная инфекция - острое респираторное заболевание, характери-
зующееся лихорадкой, умеренной интоксикацией, поражением слизистых обо-
лочек дыхательных путей, нередко конъюнктивы глаз, а также лимфоидной тка-
ни.
Заболевание занимает важное место в патологии детей раннего возраста.
В межэпидемический по гриппу период на долю аденовирусной инфекции в
этом возрасте приходится до 25-30% всех вирусных заболеваний дыхательных
путей. К 5-летнему возрасту практически все дети переболевают аденовирус-
ной инфекцией, причем половина детей переносит инфекцию повторно.
Этиология. Аденовирусы впервые выделены в 1953 г. W. Rowe, R. Hubher,
L. Gilmore, R. Parrott, T. Ward (США) из миндалин и аденоидов. Вскоре было
показано, что аденовирусы вызываюту человека поражение верхних дыхатель-
ных путей и конъюнктивы глаз [Hitleman Н., Werner J., 1954].
Известна 41 разновидность (серовары) аденовирусов человека. Вирусные
частицы содержат ДНК, имеют диаметр от 70 до 90 нм, устойчивы во внешней
среде. В вирионе имеется 3 антигена: А-антиген - группоспецифический, об-
щий для всех аденовирусов человека; В-антиген, носитель токсических свойств,
и С-антиген, характеризующий типоспецифичность вируса.
Аденовирусы хорошо размножаются в первичных и перевиваемых культу-
рах клеток различного происхождения. Первые признаки поражения клеток
отмечаются со стороны ядра и появляются уже через 12 часов от начала зара-
жения. Вирусы обладают гемагглютинирующей активностью.
Эпидемиология. Источником инфекции являются больные, как с явной, так
и со скрытой, инаппарантной, формой болезни, а также здоровые носители.
Наиболее опасны больные в остром периоде заболевания. В этом периоде аде-
новирусы в большой концентрации обнаруживаются в носоглоточных смывах,
соскобах с пораженной конъюнктивы, в крови и фекалиях. Больные опасны в
течение первых 2 недель болезни, в редких случаях выделение вируса продол-
жается до 3-4 недель.
Механизм передачи инфекции воздушно-капельный, но возможен и алимен-
тарный путь заражения - по типу кишечных инфекций. Поэтому по эпидемио-
логической классификации заразных болезней аденовирусная инфекция от-
несена в группу воздушно-капельных и кишечных инфекций.
Дети первых месяцев жизни маловосприимчивы к аденовирусной инфекции
из-за наличия пассивного трансплацентарного иммунитета. Начиная с 6 месяцев
жизни, практически все дети становятся восприимчивыми. В результате повтор-
ных заболеваний дети приобретают активный иммунитет, и, начиная с 5-летнего
возраста, заболеваемость аденовирусной инфекцией резко снижается.
332 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Заболевания встречаются повсеместно в виде спорадических случаев и эпи-
демических вспышек с локальным характером в детском организованном кол-
лективе. В редких случаях вспышка выходит за пределы детского коллектива.
Максимальное число заболевших во время самых крупных вспышек не превы-
шает 500. Число заболевших во время вспышки нарастает постепенно и дости-
гает максимума на 14-16-й день, затем вспышка медленно угасает. Наиболее
шая заболеваемость аденовирусной инфекцией регистрируется в холодное вре-
мя года. В летнее время отмечается спорадическая заболеваемость, но не ис-
ключается возможность локальных вспышек. У детей заболевания чаще вызы-
ваются сероварами 1,2,3,4,7,7а, 14 и 21.
Патогенез. Входными воротами инфекции чаще являются верхние дыхатель-
ные пути, иногда конъюнктива глаз или кишечник. Путем пиноцитоза аденови-
русы проникают в цитоплазму, а затем в ядро восприимчивых эпителиальных
клеток и регионарные лимфатические узлы. В ядрах пораженных клеток синте-
зируется вирусная ДНК, и через 16-20 ч возникают зрелые частицы вируса.
Этот процесс приводит к прекращению деления зараженных клеток, а затем к
их гибели. Размножение вируса в эпителиальных клетках и регионарных лим-
фатических узлах соответствует инкубационному периоду.
Высвобождающиеся вирусные частицы проникают в непораженные клет-
ки, а также в кровь. Первоначально поражаются слизистые оболочки носа,
задней стенки глотки, миндалины. Вовлекаются в процесс регионарные лим-
фатические узлы. Воспалительные изменения характеризуются выраженным
экссудативным компонентом, что сопровождается обильным серозным отде-
ляемым и набухлостью слизистых оболочек. Характерно поражение конъюн-
ктивы глаз, на слизистой оболочке которых может быть выпот с образовани-
ем нежной пленки.
Аденовирусы могут проникать в легкие и размножаться в эпителии слизи-
стой оболочки бронхов и альвеол и вызывать пневмонию, некротический брон-
хит. Аденовирусы попадают также в кишечник при фекально-оральном пути
передачи или заносах с кровью. Наличие вирусемии обеспечивает вовлече-
ние в процесс не только органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, но
также почек, печени и селезенки. При летальных исходах могут обнаружи-
ваться явления отека мозга. В патогенезе бронхолегочных проявлений при
аденовирусной инфекции наряду с вирусом играет роль бактериальная ин-
фекция.
Макроскопически у больных, умерших от аденовирусной инфекции, обнару-
живается катаральный ларинготрахеобронхит с явлениями некроза поверхност-
ного эпителия. Микроскопически характерно отторжение эпителия дыхательных
путей пластами. В ядрах клеток видны дезоксирибонуклеиновые включения. Под
эпителиальным слоем накапливается серозная жидкость с примесью эритроци-
тов. Характерны мононуклеарная инфильтрация и образование гигантских одно-
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
333
ядерных клеток. Часто обнаруживается гигантоклеточная десквамативная пнев-
мония. Во внутренних органах выявляются нарушения кровообращения, дистро-
фические, некробиотические и воспалительные процессы. В печени возможны
дистрофические изменения вплоть до некроза гепатоцитов.
Клиническая картина. Инкубационный период от 2 до 12 дней. Заболева-
ние обычно начинается остро, однако различные симптомы болезни появляют-
ся не одновременно, а последовательно. Первыми признаками болезни часто
являются повышение температуры тела и катаральные явления со стороны вер-
хних дыхательных путей. Температура тела повышается постепенно, достигая
максимума (38-39’С, реже 40°С) ко 2-3-му дню. Симптомы интоксикации вы-
ражены умеренно. Отмечается незначительная вялость,ухудшается аппетит, воз-
можна головная боль, редко мышечные и суставные боли. У некоторых боль-
ных отмечаются тошнота, рвота, боли в животе.
С первого дня болезни появляются обильные серозные выделения из носа,
которые вскоре приобретают слизисто-гнойный характер. Слизистая оболочка
носа набухшая, гиперемированная. Носовое дыхание затруднено. Весьма ха-
рактерны изменения в ротоглотке. Отмечается умеренная гиперемия и отеч-
ность передних дужек и небных миндалин, но особенно характерно поражение
слизистой оболочки задней стенки глотки, где отмечается так называемый гра-
нулезный фарингит, при котором задняя стенка выглядит отечной и гипереми-
рованной с гиперплазированными яркими фолликулами, увеличены боковые
валики глотки. При ярко выраженном экссудативном компоненте воспаления
на гиперплазированных фолликулах видны нежные белесоватые налеты и гус-
тая слизь.
Частым симптомом аденовирусной инфекции является кашель, который с
первых дней болезни становится влажным. У детей раннего возраста кашель
нередко бывает сильным, упорным, в легких могут прослушиваться рассеянные
влажные и сухие хрипы, возникающие в связи с экссудативным характером вос-
паления в нижних дыхательных путях.
Самым характерным симптомом аденовирусной инфекции является пораже-
ние слизистых оболочек глаз. Конъюнктивит может быть катаральным, фолли-
кулярным, пленчатым. Поражение конъюнктивы глаз может возникать с перво-
го дня болезни или позже - на 3-5-й день. Обычно вначале поражается один
глаз, на второй день в процесс вовлекается конъюнктива второго глаза. Дети
старшего возраста жалуются на жжение, резь, ощущение инородного тела в гла-
зах. Кожа век умеренно отечна, гиперемирована, глаза полуоткрыты. Конъюнк-
тива глаз резко гиперемирована, зернистая, отечная. В отдельных случаях на
конъюнктиве видна довольно плотная серовато-белая пленка. Чаще поражает-
ся нижнее веко, но иногда пленка располагается и на верхнем веке. В отличие
от дифтерии глаза пленка при аденовирусной инфекции никогда не распрост-
раняется за пределы конъюнктивы.
334
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Конъюнктивит-«визитная карточка» аденовирусной инфекции. Появление
пленчатого конъюнктивита позволяет клинически диагностировать аденовирус-
ную инфекцию.
Благодаря экссудативному характеру воспаления лицо больного пастозное,
веки отечные, отмечается небольшое гнойное отделяемое из глаз, обильное
выделение из носа.
При аденовирусной инфекции часто обнаруживается умеренное увеличе-
ние шейных лимфатических узлов. Несколько реже отмечается увеличение пе-
чени и селезенки. На высоте клинических проявлении у детей раннего возрас-
та возможны кишечные расстройства в виде учащенного (до 4-5 раз в сутки)
жидкого стула без патологических примесей.
В периферической крови количество лейкоцитов обычно в норме, лишь в
первые дни болезни возможен небольшой лейкоцитоз с нейтрофилезом. Ха-
рактерна лимфопения. СОЭ незначительно увеличена.
Классификация. При аденовирусной инфекции принято выделять ос-
новной клинический синдром: фарингоконъюнктивит, катар верхних ды-
хательных путей, кератоконъюнктивит, тонзиллофарингит, диарею, мезен-
териальный лимфаденит и др. По тяжести различают легкую, среднетяже-
лую и тяжелую форму, а по характеру течения - без осложнений и с ос-
ложнениями.
Фарингоконъюнктивит - наиболее типичный клинический вариант адено-
вирусной инфекции. Характеризуется длительной лихорадкой, ярко выражен-
ным катаром верхних дыхательных путей, гранулезным фарингитом, поражени-
ем слизистой оболочки глаз, выраженной воспалительной реакцией со сторо-
ны миндалин, увеличением шейных лимфатических узлов, иногда печени и се-
лезенки. Течение бывает длительным. Температурная реакция с большими ко-
лебаниями держится 1-2 недели.
Тонзиллофарингит. Изменения в ротоглотке встречаются при всех формах
аденовирусной инфекции. Однако в некоторых случаях эти изменения бывают
резко выраженными и доминируют в клинической картине заболевания. Дети
жалуются на боль в горле. На миндалинах образуются налеты, увеличиваются
регионарные лимфатические узлы. Природа этих наложений имеет двойной
генез: они возникают как вследствие выраженного экссудативного компонента
воспаления, обусловленного аденовирусом, так и в результате активации бак-
териальной инфекции, т.е. ангина при этом заболевании имеет вирусно-бакте-
риальную природу.
Мезентериальный лимфаденит (мезаденит) - нередкое проявление аде-
новирусной инфекции. Характеризуется остро возникающими приступообраз-
ными болями в области пупка или правой подвздошной области, лихорадкой,
рвотой. Могут быть симптомы раздражения брюшины. Язык влажный. Количе-
ство лейкоцитов в пределах нормы. При хирургическом вмешательстве обна-
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
335
руживаются значительно увеличенные в размерах, гиперемированные, отеч-
ные лимфатические узлы брыжейки.
Катар верхних дыхательных путей - наиболее частый клинический вари-
ант аденовирусной инфекции. Проявляется лихорадкой в течение 3-4 дней,
умеренными или слабо выраженными симптомами интоксикации и выражен-
ными катаральными явлениями в виде ринита, трахеобронхита. Возможно раз-
витие синдрома крупа, бронхита, иногда с обструктивным синдромом, харак-
терны явления катарального фарингита. Отмечается увеличение шейных лим-
фатических узлов.
Диарея. Обычно наблюдается у детей первого года жизни. Характеризуется
учащением стула до 4-5 раз, иногда до 7-8 раз на высоте катаральных явле-
ний. Возможны примеси слизи в каловых массах. Через 3-4 дня на спаде ката-
ра дыхательных путей стул нормализуется.
Кератоконъюнктивит - относительно редкая форма болезни. Характеризу-
ется острым или внезапным началом, высокой температурой тела, головной
болью, болями в глазах, светобоязнью, конъюнктивитом, к которому на второй
неделе болезни присоединяется помутнение роговицы, вначале в виде мелких,
быстро сливающихся пятен. Течение бывает длительным, но доброкачествен-
ным. На 3-4-й неделе наступает полное выздоровление. Изъязвления рогови-
цы не наблюдается.
Возможны серозные менингиты аденовирусной этиологии.
Все клинические варианты аденовирусной инфекции могут быть в виде лег-
кой, среднетяжелой и тяжелой формы.
При легкой форме температура тела не выше 38,5°С, симптомы интоксика-
ции и другие клинические проявления слабо выражены. При среднетяжелой
форме температура тела повышается до 39,5-40°С, симптомы интоксикации
умеренно выражены. Тяжелые формы наблюдаются редко, протекают с керато-
конъюнктивитом, гипертермией, тяжелой пневмонией, с явлениями дыхатель-
ной недостаточности и др.
Течение аденовирусной инфекции бывает довольно длительным. Темпера-
тура тела обычно нормализуется на 5-7-й день, иногда держится 2 и даже 3
недели. Может быть волнообразная температурная кривая. Повторные повы-
шения температуры тела возникают в связи с последовательным вовлечением
в процесс поражаемых органов. Длительность ринита от 1 до 4 недель. Явле-
ния катарального конъюнктивита сохраняются около 7 дней, пленчатого - до
2 недель. Симптомы катара верхних дыхательных путей ликвидируются на 2-4-
й неделе болезни.
Осложнения. Как правило, осложнения обусловлены вторичной бактери-
альной инфекцией. У детей раннего возраста часто возникают средний отит,
синусит, иногда очаговые полисегментарные серозно-десквамативные пнев-
монии.
336
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Прогноз. При неосложненной аденовирусной инфекции прогноз благопри-
ятный. Летальные исходы наблюдаются у детей раннего возраста при возник-
новении тяжелых бронхолегочных осложнений.
Аденовирусная инфекция у новорожденных и у детей первого года жиз-
ни. Новорожденные редко болеют аденовирусной инфекцией в связи с нали-
чием пассивного иммунитета, полученного от матери трансплацентарно. Одна-
ко при отсутствии иммунитета у матери новорожденные восприимчивы с пер-
вых дней жизни. Аденовирусная инфекция в этом возрасте имеет некоторые
особенности. Температура тела обычно субфебрильная, симптомы интоксика-
ции отсутствуют, катаральные симптомы проявляются заложенностью носа,
слабым кашлем. Затрудненное носовое дыхание приводит к резкому беспокой-
ству ребенка, расстройству сна, отказу от груди.
У новорожденных и у детей первого года жизни аденовирусная инфекция
часто сопровождается расстройством стула; увеличение лимфатических узлов
и конъюнктивит бывают редко. Часто возникают бронхит с обструктивным синг
дромом, пневмония и другие бактериальные осложнения. У недоношенных де»
тей болезнь может протекать при нормальной или даже сниженной температу-
ре тела.
Несмотря на стертость клинической симптоматики в начале болезни, тече-
ние аденовирусной инфекции у детей первого года жизни тяжелое, и практи-
чески все летальные исходы при данном заболевании отмечаются в этом воз-
расте.
Диагноз. Аденовирусную инфекцию диагностируют на основании лихо рад-
ки, симптомов катара дыхательных путей, гиперплазии лимфоидной ткани ро-
тоглотки, увеличения шейны^с лимфатических узлов, характерного поражения
слизистых оболочек глаз. Для диагностики имеет значение последовательное
развитие клинических симптомов, в результате чего лихорадочный период мо-
жет удлиняться до 7-14 дней.
В качестве экспресс-диагностики используют метод флюоресцирующих ан-
тител, позволяющий обнаружить специфический аденовирусный антиген в
эпителиальных клетках дыхательных путей больного ребенка. Для серологи?
ческой диагностики ставят РСК и реакцию торможения гемагглютинации
(РТГА). Нарастание титра антител к аденовирусу в 4 и более раз в парных
сыворотках в динамике заболевания подтверждает этиологию заболевания.
Для выделения аденовирусов используют носоглоточные смывы, фекалии и
кровь больного.
Дифференциальный диагноз. Аденовирусная инфекция от респираторной
инфекции другой вирусной этиологии отличается поражением слизистых обо-
лочек глаз, неодновременным возникновением основных клинических симпто-
мов, отчетливо выраженной реакцией лимфоидной ткани, выраженным экссу-
дативным характером воспалительных изменений дыхательных путей.
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
337
Инфекционный мононуклеоз отличается резким увеличением шейных и
особенно заднешейных лимфатических узлов, отсутствием выраженных ка-
таральных явлений, резким затруднением носового дыхания в связи с пора-
жением носоглоточной миндалины, частым возникновением ангины, значи-
тельным увеличением печени и особенно селезенки, наличием в крови лим-
фоцитарного лейкоцитоза и большого количества атипичных мононуклеа-
ров.
Для микоплазменной инфекции характерны упорные, катаральные явления
без признаков экссудативного воспаления, раннее поражение легких,увеличе-
ние СОЭ.
Лечение. Проводят в домашних условиях. Назначают постельный режим,
полноценное питание. Применяют симптоматические средства, десенсибили-
зирующие препараты, поливитамины. Рекомендуется закапывать в нос 0,05%
раствор дезоксирибонуклеазы по 3-4 капли через каждые 3 ч в течение 2-3
дней. Закапывание интерферона в полость носа малоэффективно. Антибиоти-
ки показаны только при бактериальных осложнениях: пневмонии, синуите, ан-
гине и др.
Посиндромная терапия такая же, как и при гриппе. Госпитализации подле-
жат дети раннего возраста с тяжелой формой аденовирусной инфекции и ос-
ложнениями. Специфическая профилактика пока не разработана. Использу-
ются обычные методы профилактики: ранняя изоляция больного, проветрива-
ние и ультрафиолетовое облучение помещения, влажная уборка с применени-
ем слабых растворов хлора, кипячение посуды, белья и одежды.
Респираторно-синцитиальная инфекция
Респираторно-синцитиальная инфекция (РС-инфекция) - острое вирусное
заболевание с умеренно выраженными симптомами интоксикации, преимуще-
ственным поражением нижних дыхательных путей с частым развитием бронхи-
олитов и интерстициальной пневмонии у детей раннего возраста.
Исторические сведения. Возбудитель болезни - PC-вирус - свое название
получил в результате специфического цитопатогенного действия в культуре
клеток, ведущего к образованию симпластов и синцитиев. Первый штамм РС-
вируса выделен в 1956 г. A. Morris с сотр. от шимпанзе с респираторным забо-
леванием и был назван вирусом насморка обезьян. В 1957 г. R. Chanock с сотр.
выделили аналогичный вирус от больных детей и доказали, что он может вызы-
вать респираторное заболевание у людей.
Этиология. Вирус содержит РНК, от других парамиксовирусов отличается
большой полиморфностью, диаметр частиц в среднем 120-200 нм, малоустой-
чив во внешней среде.
Известны 2 серовара вируса, имеющих общий комплементсвязывающий ан-
тиген. Вирус хорошо развивается в первичных и перевиваемых клеточных ли-
ниях (клетки HeLa, Нер-2 и др.), где образуются синцитий и псевдогигантские
338
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
клетки. В отличие от других парамиксовирусов у PC-вирусов не выявлено ни
гемагглютинина, ни нейраминидазы.
Эпидемиология. Заболевание имеет повсеместное распространение, реги-
стрируется круглый год, однако вспышки возникают чаще зимой и весной. Ис-
точником инфекции являются больные и редко вирусоносители. Больные вы-
деляют вирус в течение 10-14 дней. Инфекция передается исключительно воз-
душно-капельным путем при прямом контакте. Передача инфекции через тре-
тьих лиц и предметы обихода маловероятна. Восприимчивость различных воз-
растных групп к PC-инфекции неодинакова. Дети в возрасте до 4 месяцев от-
носительно невосприимчивы, поскольку у многих из них обнаруживаются спе-
цифические антитела, полученные от матери. Исключение составляют лишь
недоношенные дети, они не имеют пассивного иммунитета и поэтому воспри-
имчивы к PC-инфекции с первых дней жизни.
Наибольшая восприимчивость к PC-инфекции отмечается в возрасте от 4-5
месяцев до 3 лет. В этом возрасте все дети успевают переболеть РС-инфекцией
(особенно в детских коллективах). У переболевших в сыворотке и отделяемом
со слизистой оболочки носа появляются специфические антитела класса IgA.
Секреторные антитела являются важным фактором иммунитета при РС-инфек-
ции. Но, поскольку приобретенный иммунитет нестоек, при повторных встре-
чах с PC-вирусом дети могут вновь заболеть РС-инфекцией, однако клинически
такие заболевания протекают стерто, поддерживая тем самым напряженность
специфического иммунитета. Следовательно, при полном исчезновении специ-
фических антител против PC-вируса возникает манифестная форма болезни, в
то время как на фоне остаточного иммунитета - стертая, или инаппарантная,
инфекция.
Патогенез. Вирус попадает в организм воздушно-капельным путем. Раз-
множение происходит в эпителиальных клетках слизистой оболочки дыха-
тельных путей, и патологический процесс, особенно у детей раннего возрас-
та, быстро распространяется на мелкие бронхи и бронхиолы. Сущность про-
исходящих изменений до конца не установлена. Можно лишь предполагать,
что PC-вирус проникает в эпителиальные клетки дыхательных путей и вызы-
вает их гиперплазию с образованием симпластов, псевдогигантских клеток и
явления гиперсекреции, что приводит к сужению просвета мелких бронхов и
бронхиол и полной закупорке их просвета густой тягучей слизью, слущенным
эпителием, лейкоцитами и лимфоцитами. Нарушается дренажная функция
бронхов, развиваются стазы, мелкие ателектазы, утолщаются межальвеоляр-
ные перегородки, что приводит к нарушению обмена кислорода и развитию
кислородного голодания. Легкие эмфизематозно расширены, возникает одыш-
ка и тахикардия. Патогенез дальнейшего течения PC-инфекции определяется
выраженностью дыхательной недостаточности и наслоением бактериальной
инфекции.
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
339
Макроскопически слизистая оболочка гортани, трахеи и крупных бронхов
слабо гиперемирована. Максимальные изменения возникают в мелких и сред-
них бронхах, при этом клетки эпителия пораженных участков несколько увели-
чиваются в размере, затем происходит их размножение, в результате чего воз-
никают многоядерные сосочковидные выросты, суживающие просвет бронха.
В легких отмечаются полнокровие и небольшие темновато-плотные очаги вос-
паления, преимущественно в задних отделах. Наряду с этим наблюдаются рас-
стройства кровообращения, мелкоочаговые ателектазы и эмфизема.
Клиническая картина. Инкубационный период длится от 3 до 7 дней. Кли-
нические проявления заболевания зависят от возраста детей.
У детей старшего возраста PC-инфекция обычно протекает легко, по типу
острого катара верхних дыхательных путей, часто без повышения температуры
тела или с субфебрильной температурой. Общее состояние ухудшается незна-
чительно, слабая головная боль, легкое познабливание, разбитость. Ведущим
клиническим симптомом является кашель, обычно сухой, упорный, продолжи-
тельный. Дыхание учащено с затрудненным выдохом, иногда с приступами уду-
шья. Дети иногда жалуются на боли за грудиной. При осмотре общее состояние
их удовлетворительное. Отмечаются бледность и небольшая пастозность лица,
инъекция сосудов склер, скудные выделения из носа. Слизистая оболочка зева
слабо гиперемирована или не изменена. Дыхание жесткое, выслушиваются
рассеянные сухие и влажные хрипы. В отдельных случаях увеличена печень.
Течение болезни до 2-3 недель.
У детей первого года жизни заболевание может начинаться как остро, так и
постепенно. С первого дня болезни повышается температура тела, возникают
заложенность носа, чиханье и сухой кашель. Объективно в начальном периоде
можно отметить лишь некоторое ухудшение общего состояния, бледность кож-
ных покровов, скудные выделения из носа, незначительную гиперемию слизи-
стых оболочек передних дужек, задней стенки глотки, явления склерита. В даль-
нейшем нарастают симптомы, свидетельствующие о все большем вовлечении в
процесс нижних дыхательных путей, возникает картина бронхиолита. Кашель
становится приступообразным, продолжительным, в конце приступа выделяет-
ся густая, вязкая, трудно отделяющаяся мокрота. Иногда приступы кашля со-
провождаются рвотой, аппетит снижен, сон нарушен. Заболевание в этом пе-
риоде у некоторых больных может напоминать коклюш.
В тяжелых случаях бурно нарастают явления дыхательной недостаточности.
При этом дыхание учащается, становится шумным, одышка имеет экспиратор-
ный характер с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Появляются циа-
ноз носогубного треугольника, раздувание крыльев носа. Перкуторно опреде-
ляется коробочный звук, при аускультации выслушивается большое количество
крепитирующих и мелкопузырчатых, влажных хрипов. Температура тела в этом
периоде чаще повышается, но может быть и нормальной, симптомы интоксика-
340
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
ции не выражены. Тяжесть состояния ребенка обусловлена дыхательной недо-
статочностью. Часто увеличены размеры печени, иногда пальпируется край се-
лезенки.
Из других клинических синдромов для PC-инфекции характерно развитие
обструктивного синдрома и реже синдрома крупа. Обычно оба этих синдрома
развиваются одновременно с бронхитом.
На рентгенограмме определяются эмфизема легких, расширение грудной
клетки, уплощение купола диафрагмы и горизонтальное положение ребер. Ха-
рактерны усиление легочного рисунка, тяжистость корней. Бывает увеличение
лимфатических узлов, возможно поражение отдельных сегментов и развитие
ателектазов.
В периферической крови количество лейкоцитов нормальное или слегка
повышенное, нейтрофильный сдвиг влево, возможно увеличение количества
моноцитов и атипичных лимфомоноцитов (до 5%), СОЭ несколько повышена.
По тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы РС-инфек-
ции; по течению - гладкое, без осложнений и с осложнениями. При легкой
форме температура тела нормальная или субфебрильная. Симптомы интокси-
кации не выражены. Заболевание протекает по типу катара верхних дыхатель-
ных путей.
При среднетяжёлой форме температура тела в пределах 38-39,5°С, умерен-
но выражены симптомы интоксикации. Отмечаются явления бронхиолита с
дыхательной недостаточностью I—II степени.
При тяжелой форме возможны гипертермия, судорожный синдром, дыхатель-
ная недостаточность П-Ш степени.
Течение. Течение РС-инфякции зависит от тяжести клинических проявле-
ний, возраста детей и наслоения бактериальной инфекции. В легких случаях
симптомы бронхиолита исчезают довольно быстро - через 3-8 дней. При на-
личии пневмонии течение болезни длительное - до 2-3 недель.
Осложнения обусловлены в основном наслаивающейся бактериальной ин-
фекцией. Чаще других возникают отит, синуит, пневмония.
PC-инфекция у новорожденных и недоношенных детей. Заболевание на-
чинается постепенно при нормальной температуре тела, отмечаются заложен-
ность носа, упорный приступообразный кашель, периодический цианоз, быст-
ро нарастают признаки кислородного голодания, часто бывает рвота. Из-за не-
возможности носового дыхания страдает общее состояние: появляются беспо-
койство, расстройство сна, ребенок отказывается от груди. Быстро развивает-
ся пневмония. Число дыханий достигает 80-100 в минуту, отмечается тахикар-
дия. В легких обнаруживаются воспалительная очаговая инфильтрация и ате-
лектазы. Отмечаются лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Течение длительное. Воз-
никновение осложнений обусловлено наслоением бактериальной инфекции,
что ухудшает прогноз.
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
341
Диагноз. PC-инфекцию диагностируют на основании характерной клини-
ческой картины бронхиолита с обструктивным синдромом, выраженной кис-
лородной недостаточности при невысокой или нормальной температуре тела,
при наличии соответствующей эпидемической ситуации - возникновении мас-
сового однотипного заболевания преимущественно среди детей раннего воз-
раста.
Для лабораторного подтверждения диагноза используют выделение вируса
из смывов носоглотки на культуре ткани и нарастание в парных сыворотках
комплементсвязывающих и вируснейтрализующих антител. Для экспресс-ди-
агностики используют метод флюоресцирующих антител.
Дифференциальный диагноз. PC-инфекцию дифференцируют от аденови-
русной инфекции и других ОРВИ, а также от коклюша и микоплазменной ин-
фекции.
Для аденовирусной инфекции характерно поражение слизистой оболочки
глаз.
При коклюше катаральные явления отсутствуют, температура тела прак-
тически всегда нормальная; приступообразный спазматический кашель с
репризами нарастает постепенно, достигая максимальной выраженности к
концу 2-й недели болезни, в то время как при PC-инфекции кашель, хотя и
бывает приступообразным, максимального развития достигает на 3-5-й день
болезни и быстро разрешается; при PC-инфекции не бывает апноэ. Для кок-
люша характерен лимфоцитарный гиперлейкоцитоз при низких показате-
лях СОЭ.
При микоплазменной инфекции поражается преимущественно ткань легко-
го, одышка не выражена, в крови нейтрофильный сдвиг влево, повышенная СОЭ.
Однако клинически дифференцировать PC-инфекцию, протекающую без брон-
хиолита, от острых респираторных заболеваний другой этиологии трудно. Окон-
чательно этиология болезни устанавливается при получении результатов лабо-
раторных исследований.
Лечение. В большинстве случаев лечение проводится в домашних услови-
ях. Назначают арбидол, анаферон или гепон или другие иммунокоррегирую-
щие средства, а также постельный режим, щадящую полноценную диету, симп-
томатические средства, как и при других ОРВИ. Показаны мукалтин, микстура с
алтеем,термопсисом, бикарбонатом натрия. В тяжелых случаях необходима гос-
питализация. При сочетании обструктивного синдрома с пневмонией назнача-
ют антибиотики.
Прогноз благоприятный.
Профилактика. Имеют значение ранняя изоляция больного, проветривание
помещений, влажная уборка с дезинфицирующими средствами. Специфичес-
кая профилактика не разработана. Всем детям, имевшим контакт с больными,
можно распылять в нос интерферон.
342
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Риновирусная инфекция
Риновирусная инфекция, или заразный насморк (common cold) - острое ви*
русное заболевание дыхательных путей, протекающее с преимущественным
поражением слизистой оболочки носа и носоглотки.
Исторические сведения. Вирусная природа заболевания была установлена
в 1914 г. W. Knise, которому удалось воспроизвести заболевание посредством
интраназального введения добровольцам антибактериального фильтрата, взя-
того от больных насморком. Через 1-3 дня развилось заболевание, при кото-
ром ведущим симптомом был обильный насморк. Первые штаммы вирусов вы-
делены в 1960 г. D. Tyrrell. Риновирусы вызывают заболевания только у чело-
века и шимпанзе.
Этиология. Известно 113 сероваров риновирусов, между отдельными серо-
варами выявлены перекрестные серологические реакции. В качестве подгруп-
пы риновирусы включены в группу пикорнавирусов. Вирионы диаметром 20-
30 нм, содержат РНК. Многие свойства риновирусов сходны со свойствами эн-
теровирусов. Они хорошо размножаются в культуре фибробластов легких эмб-
рионов человека и в органных культурах эпителия трахеи человека и хорьков.
Малоустойчивы в окружающей среде.
Эпидемиология. Риновирусная инфекция распространена повсеместно, но
наиболее часто встречается в странах с умеренным и холодным климатом. Ре-
гистрируется в виде эпидемических вспышек, особенно в крупных городах, обыч-
но в холодное и сырое время года (осень, зима). Спорадическая заболевае-
мость регистрируется круглый год. Источником инфекции являются больные и
вирусоносители. Путь распространения воздушно-капельный. Передача инфек-
ции через предметы обихода, игрушки хотя и возможна, но происходит крайне
редко из-за нестойкости вируса. Длительность заразного периода около 5 дней.
Восприимчивость к риновирусной инфекции поголовная, однако дети пер-
вых 6 месяцев жизни относительно невосприимчивы из-за материнского имму-
нитета. Наибольшая заболеваемость регистрируется среди детей, особенно
организованных в детские коллективы (детские сады, школы). При заносе ви-
руса, ранее не циркулировавшего в данной местности, заболевают практически
все контактирующие с источником инфекции, в том числе и дети первых меся-
цев жизни. После перенесенного заболевания формируется типоспецифичес-
кий непродолжительный иммунитет. Предполагается, что резистентность к ин-
фекции определяется не сывороточными, а специфическими секреторными
антителами (slgA) носоглотки.
Патогенез. Входные ворота инфекции - слизистая оболочка носа. Размно-
жение вируса в эпителиальных клетках верхних дыхательных путей приводит к
возникновению местного очага воспаления, что сопровождается отеком сли-
зистой оболочки, выраженной гиперсекрецией. В тяжелых случаях возможно
проникновение вируса из места первичной локализации в общий кровоток.
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
343
возникает вирусемия, что клинически сопровождается появлением общей сла-
бости, разбитости, мышечными болями и др. Вследствие ослабления местной
защиты может активизироваться бактериальная инфекция, что обусловливает
появление осложнений - отитов, трахеобронхитов, пневмонии.
На месте входных ворот инфекции (полость носа) отмечаются отек и набу-
хание слизистой оболочки, полнокровие и расширение сосудов, инфильтрация
лимфоцитами и мононуклеарами, десквамация поверхностного эпителия без
существенного некробиоза. Характерна гиперсекреция.
Клиническая картина. Инкубационный период от 1 до 5 дней, чаще 2-3
дня. Заболевание начинается остро с общего недомогания, познабливания, суб-
фебрильной температуры тела, заложенности носа, чиханья, чувства инород-
ного тела в горле или неловкости, царапания, покашливания. Часто отмечают-
ся легкая головная боль в области переносицы и ломота во всем теле. Уже к
концу первых суток нос полностью заложен. Появляются обильные водянисто-
серозные выделения. Слизистая оболочка полости носа гиперемирована, отеч-
на. Вследствие обильного выделения из носа и частого пользования носовыми
платками в преддверии носа кожа мацерирована. Иногда появляется герпес на
губах и в преддверии носа. Лицо ребенка несколько пастозно, отмечается обиль-
ное слезотечение из глаз, склеры инъецированы. Возможны слабая гиперемия
и набухание слизистой оболочки небных миндалин, передних дужек, задней
стенки глотки. Иногда дети жалуются на тяжесть в области носа, полное отсут-
ствие обоняния, вкуса, понижение слуха. У некоторых больных может усили-
ваться кашель, появляются явления трахеита и трахеобронхита. На 2-3-й день
болезни выделения из носа становятся более густыми, слизисто-гнойными, что
свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции. Продолжитель-
ность болезни до 5-7 дней;
Классификация не разработана.
Осложнения обычно обусловлены бактериальной инфекцией. Чаще встре-
чаются синуиты, отиты, гаймориты.
Риновирусная инфекция у новорожденных и детей первого года жизни.
У новорожденных заболевание возникает при отсутствии у матери иммунитета
против циркулирующих в данной местности риновирусов. Обычно заболева-
ние проявляется по типу катара верхних дыхательных путей. Повышается тем-
пература тела, отмечаются заложенность носа, слизистые выделения из носа,
беспокойство, расстройство сна, ухудшение аппетита (из-за затрудненного но-
сового дыхания). Чаще, чем у детей старшего возраста, возникают явления тра-
хеобронхита. Характерен кашель, нередко в легких прослушиваются сухие хри-
пы. Часто заболевание протекает как смешанная вирусно-бактериальная ин-
фекция.
Диагноз. Риновирусную инфекцию диагностируют на основании обильных
слизистых выделений из полости носа, наличия мацерации кожи в преддве-
344
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
рии носа, легкого недомогания и покашливания при нормальной или субфеб-
рильной температуре тела. Большое значение имеют эпидемиологические
данные о наличии аналогичных заболеваний среди людей, окружающих ре-
бенка.
Для лабораторного подтверждения используют выделение вируса на куль-
туре тканей. Для быстрой диагностики используется метод иммунофлюорес-
ценции, с помощью которого обнаруживают антиген в эпителиальных клетках,
взятых с нижних носовых раковин.
Дифференциальный диагноз. Риновирусную инфекцию диагностируют от
других ОРВИ, аллергического ринита, инородного тела в полости носа.
Аллергический ринит обычно возникает повторно в весеннее время года во
время цветения растений, не сопровождается другими симптомами и хорошо
поддается лечению антигистаминными препаратами.
Обильные выделения из носа могут отмечаться и при попадании в полость
носа инородного тела. Однако выделения в этих случаях бывают из одной по-
ловины носа, имеют слизисто-гнойный характер, нередко с примесью крови.
Общее состояние не страдает.
Прогноз благоприятный.
Лечение симптоматическое. Для улучшения носового дыхания показано
закапывание в полость носа сосудосуживающих средств. Показаны теплое
питье, горячие ножные ванны, антигистаминные препараты (супрастин, та-
вегил), глюконат кальция. В первый день болезни можно распылять в носо-
вые ходы лейкоцитарный интерферон-альфа. В более тяжелых случаях по-
казаны иммунокорректоры (арбидол, анаферон, амиксин, гепон), а также
эреспал, афлубин и др.
Профилактика. Проводятся общие противоэпидемические мероприятия:
ранняя изоляция больных, проветривание, влажная уборка дезинфицирующи-
ми растворами, ультрафиолетовое облучение.
С профилактической целью применяется распыление в носовые ходы лей-
коцитарного интерферона. Специфическая профилактика не разработана.
Реовирусная инфекция
Реовирусная инфекция - острое заболевание, характеризующееся катаром
верхних дыхательных путей и нередко поражением тонкого кишечника. В свя-
зи с этим вирусы и получили свое название - respiratory enteric orphan viruses
(респираторно-кишечные вирусы человека - реовирусы).
Исторические сведения. Первый представитель из рода реовирусов опи-
сан в 1954 г. М. Ramos-Alvares и A. Sabin. Первоначально его ошибочно отнес-
ли к энтеровирусам (ЕСНО-1О). Различные серовары были выделены от боль-
ных с лихорадочными заболеваниями, ОРВИ, пневмонией, а также от больных с
желудочно-кишечными заболеваниями, энцефалитом.
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
345
Этиология. В семейство реовирусов объединены 3 рода. Практическое зна-
чение имеют два из них: собственно реовирусы и ротавирусы.
Реовирусы содержат двунитчатую РНК, вирион имеет диаметр 70-80 нм. Из-
вестны три серовара реовирусов человека: 1,2 и 3. Они имеют общий компле-
ментсвязывающий и типоспецифические антигены. Вирусы относительно ус-
тойчивы к нагреванию, действию ультрафиолетового излучения и обычных де-
зинфицирующих средств.
Вирус проникает в клетку посредством эндоцитоза и транспортируется в
лизосомы, выходит из клетки при ее гибели. Реовирусы хорошо размножаются
в культурах клеток разного происхождения. Цитопатический эффект может
проявиться через длительный период - 2-3 недели.
Эпидемиология. Реовирусная инфекция широко распространена во всех ре-
гионах земного шара. Источником инфекции являются больной человек и ви-
русоносители. Не исключается возможность заражения от животных, среди
которых они широко распространены, выделяясь с фекалиями.
Основной путь передачи инфекции - воздушно-капельный, однако возмо-
жен и фекально-оральный путь заражения. Заболевания встречаются в виде
спорадических случаев и эпидемических вспышек, преимущественно в детских
коллективах. Чаще болеют дети в возрасте от 6 месяцев до 3-5 лет. Практичес-
ки все дети переболевают реовирусной инфекцией, на что указывает обнару-
жение специфических антител у большинства населения к 25-30 годам.
Патогенез не разработан. Известно, что вирус размножается в эпителии сли-
зистой оболочки носоглотки и кишечника. Из лимфатических фолликулов ви-
рус попадает в брыжеечные лимфатические узлы, а затем через лимфатичес-
кую систему в кровь. У детей реовирусы вызывают катаральные воспаления
верхних дыхательных путей или тонкого кишечника.
Клиническая картина. Инкубационный период длится от 1 до 7 дней. Забо-
левание начинается у большинства детей остро, с подъема температуры. Отме-
чаются головная боль, понижение аппетита, кашель, насморк, может быть тош-
нота, рвота. При осмотре обращают внимание гиперемия лица, инъекция сосу-
дов склер, конъюнктивит, гиперемия слизистой оболочки миндалин, дужек, зад-
ней стенки глотки, слизистые выделения из носа. Могут быть увеличены шей-
ные лимфатические узлы, печень и селезенка. У некоторых больных на высоте
катаральных явлений появляется кишечный синдром. Дети жалуются на боли в
животе, урчание по ходу тонкого кишечника.
Заболевание в большинстве случаев протекает легко. Лихорадка длится от
1 до 7 дней.
У детей раннего возраста возможны пневмония, герпангина, серозный менин-
гит, миокардит. Описаны летальные случаи среди новорожденных и детей ран-
него возраста. В старших возрастных группах реовирусная инфекция чаще про-
текает в виде стертых бессимптомных форм. Характерных изменений крови нет.
346
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕД
Диагноз. Без лабораторных исследований диагностировать реовирусную
инфекцию сложно. Специфическая диагностика основана на выделении ви-
руса из слизи носоглотки, фекалий, ликвора в культуре клеток, а также на ус-
тановлении нарастания титра специфических антител в парных сыворотках в
РТГА.
Дифференциальный диагноз. Реовирусную инфекцию дифференцируют
от ОРВИ другой этиологии, энтеровирусных заболеваний, микоплазменной ин-
фекции.
Лечение симптоматическое. Антибиотики назначают только при возникно-
вении бактериальных осложнений.
Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Проводятся
общепринятые противоэпидемические мероприятия, как и при ОРВИ.
Микоплазменная инфекция
Микоплазменная инфекция - острое инфекционное заболевание человека
и животных, вызываемое своеобразными микроорганизмами, занимающими по
своим культуральным свойствам промежуточное положение между вирусами и
бактериями.
Поражение бронхолегочной системы вызывают Mycoplasma pneumoniae.
Другие микоплазмы (М. hominis, Т-микоплазмы и др. - всего более 40 видов)
вызывают заболевания мочеполовой системы, глаз, суставов и др.
В инфекционной патологии наибольшее значение имеет микоплазменная
инфекция, протекающая с поражением бронхолегочной системы - так называ-
емая респираторная микоплазменная инфекция.
Исторические сведения. Возбудитель респираторной микоплазменной ин»
фекции - М. pneumoniae - был выделен М. D. Eaton и соавт. (1944) из мокроты
больных атипичной пневмонией. Первоначально агент был отнесен к вирусам,
поскольку обладал способностью к росту на культуре тканей и куриных эмбри-
онах. Однако в 1962 г. R. Chanock и соавт. показали способность этого агента
культивироваться на искусственных средах, что дало основание отнести его к
семейству микоплазм.
Этиология. М. pneumoniae растет на агаре с добавлением дрожжевого экст-
ракта и лошадиной сыворотки, а также размножается в эпителиальных клетках
куриного эмбриона, культурах клеток человека и животных. На поверхности
плотных питательных сред М. pneumoniae образуют очень мелкие колонии разя
мером 0,5-1 мм. Клетки М. pneumoniae имеют изменчиво круглую форму, диа-
метр от 100 до 600 нм. Они чувствительны к температурному воздействию, уль-
трафиолетовому облучению и действию обычных дезинфицирующих средств.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек или здо-
ровый носитель микоплазм. Основной путь передачи воздушно-капельный.
Передача через игрушки, полотенце и другие предметы обихода возможна, но
имеет ограниченное значение из-за нестойкости микоплазм.
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
347
Наибольшее число заболеваний регистрируется в холодное время года
(с октября по февраль). Однако эпидемические вспышки в организованных
коллективах могут регистрироваться и летом. Циркуляция М. pneumoniae
резко возрастает во вновь сформированном коллективе. За первые 3-4 ме-
сяца вновь созданного детского коллектива инфицируется примерно около
половины детей. Наибольшее число заболевших регистрируется в возрасте
старше 10 лет.
Патогенез. Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки тра-
хеи и бронхов. Микоплазмы, прикрепляясь к эпителиальным клеткам дыхатель-
ных путей, разрушают перемычки между клетками эпителия и дезорганизуют
тканевую архитектонику. В процесс постепенно вовлекаются все новые отделы
бронхиального дерева и, наконец, альвеолы, в цитоплазме которых выявляют-
ся микроколонии М. pneumoniae. Возникают явления интерстициальной пнев-
монии с утолщением межальвеолярных перегородок и возможным развитием
бронхопневмонии. В тяжелых случаях из мест первичной локализации возможна
гематогенная диссеминация с заносом микоплазм в печень, ЦНС, почки и дру-
гие органы с развитием клинической картины гепатита, менингита, нефрита.
В возникновении бронхолегочных поражений большое значение имеет вторич-
ная бактериальная инфекция.
После перенесенной инфекции формируется иммунитет, напряженность и
продолжительность которого зависит от тяжести перенесенного заболевания.
После перенесенной пневмонии длительность иммунитета около 5-10 лет, а
после легких катаров верхних дыхательных путей - не более 1-2 лет.
Макроскопически в трахее и бронхах слизистая оболочка гиперемирована с
инъекцией сосудов, явлениями геморрагического диатеза, иногда с очагами
изъязвления. В легких отмечаются участки ателектаза и эмфиземы. Микроско-
пически эпителиальные клетки трахеи и бронхов, а также клетки альвеолярно-
го эпителия увеличены в размерах, в цитоплазме обнаруживаются многочис-
ленные мелкие ШИК-положительные тельца, представляющие собой скопле-
ния микоплазм. Характерна инфильтрация стенок бронхов и бронхиол лимфо-
цитами, гистиоцитами, плазматическими клетками и единичными лейкоцитами.
В тяжелых случаях выражены явления некроза и десквамации эпителия альве-
ол. У больных, умерших от микоплазменной инфекции, на серозных оболочках
грудной полости обнаруживаются нити фибрина, а при пальпации плевры оп-
ределяются участки уплотнения. Обычно увеличены бронхиальные лимфати-
ческие узлы. При генерализованных формах очаги поражения обнаруживают-
ся также в печени, ЦНС, почках и др.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжается около 1-3 не-
дель, иногда 4-5 недель. Болезнь может протекать в различных клинических
формах - от стертых катаров верхних дыхательных путей до тяжелых сливных
пневмоний.
348 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Заболевание чаще начинается постепенно с подъема температуры тела до
субфебрильной, насморка, снижения аппетита, сухого кашля. Дети старшего воз-
раста жалуются на общую слабость, недомогание, озноб, ломоту, головную боль;
сухость и першение в горле. В последующие дни температура тела нередко по-
вышается, достигая 38-39°С на 3-4-й или даже 5-б-й день от начала болезни.
На высоте клинических проявлений отмечаются бледность лица, иногда гипе-
ремия конъюнктив, инъекция сосудов склер. Возможны головная боль, голо-
вокружение, познабливание, нарушение сна, потливость, боли в глазных ябло-
ках, иногда боли в животе, тошнота, рвота, некоторое увеличение печени, лим-
фаденопатия. В целом симптомы интоксикации у большинства больных на вы-
соте заболевания мало выражены и не соответствуют длительно сохраняющейся
лихорадке.
Характерны изменения в ротоглотке и дыхательных путях. Слизистая обо-
лочка зева слабо или умеренно гиперемирована, на задней стенке отмечаются
явления фарингита с усилением сосудистого рисунка и увеличением фоллику-
лов. Дети старшего возраста иногда жалуются на боли в горле, сухость и нелов-
кость при глотании. Носовое дыхание обычно затруднено, характерны симпто-
мы бронхита. В начале болезни кашель сухой, с 4-5-го дня появляется скудная
мокрота. Иногда присоединяются симптомы крупа. В легких выслушиваются
жесткое дыхание, непостоянные рассеянные сухие хрипы. На рентгенограмме
в легких с большим постоянством определяются усиление бронхососудистого
рисунка и расширение корней, явления умеренной эмфиземы.
В периферической крови отмечаются небольшой лейкоцитоз, нейтрофилез,
увеличение СОЗ до 20-30 мм/ч.
Микоплазменная пневмония может быть очаговой или долевой. Развитие
пневмонии может наблюдаться с первых дней болезни, но чаще она появляет-
ся на 3-5-й день от начала заболевания. С возникновением пневмонии темпе-
ратура тела повышается до 39-40°С. Выраженность лихорадки далеко не все-
гда соответствует тяжести пневмонии. Иногда микоплазменная пневмония про-
текает при субфебрильной или нормальной температуре.
Ведущими клиническими симптомами микоплазменной пневмонии являют-
ся прогрессирующие изменения со стороны легких при относительно слабых
симптомах интоксикации. Признаки поражения носоглотки при этом могут быть
выражены, но нередко с развитием пневмонии они ослабевают или даже пол-
ностью отсутствуют. У некоторых больных отмечаются ринит, гиперемия сли-
зистой оболочки зева, фарингит. Иногда пневмония сопровождается пораже-
нием плевры. Клинически это проявляется болями в груди, усиливающимися
при дыхании, иногда удается прослушать шум трения плевры.
На высоте поражения легких общее состояние детей обычно страдает уме-
ренно. У детей раннего возраста интоксикация проявляется общей вялостью,
снижением аппетита, отсутствием прибавки массы тела.
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
349
В периферической крови отмечается тенденция к умеренному лейкоцитозу,
сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, моноцитопения, СОЭ до 30-
40 мм в час.
Течение. Острое респираторное заболевание микоплазменной этиологии
протекает обычно легко. Повышенная температура тела сохраняется 2-3 дня,
иногда до 7 дней и редко 2-3 недели. Катаральные явления держатся 1-2 не-
дели. Течение микоплазменной пневмонии более длительное. У большинства
больных изменения в легких ликвидируются через 2-3 недели от начала забо-
левания, в отдельных случаях - через 1-2 месяца и более.
Осложнения связаны с наслоением бактериальной инфекции. В редких слу-
чаях возможны полирадикулоневриты, менингоэнцефалит, поражение сосуди-
стой оболочки глаз. Однако природа этих осложнений окончательно не уста-
новлена.
Микоплазменная инфекция у новорожденных и недоношенных детей.
Заражение ребенка может произойти при прохождении родовых путей. Забо-
левание у новорожденного протекает тяжело по типу двусторонней пневмонии
или генерализованных форм с поражением паренхиматозных органов, почек и
ЦНС. Состояние детей в таких случаях бывает тяжелым, но температура тела не
достигает высоких цифр. Нередко увеличиваются в размерах печень и селе-
зенка. Возможно появление судорожного синдрома, встречаются кишечные рас-
стройства, менингеальные симптомы. Течение болезни бывает длительным, не-
редко волнообразным, но летальные случаи редки, они обусловлены наслоени-
ем бактериальной инфекции или ОРВИ. В этом возрасте микоплазменная ин-
фекция особенно часто протекает как микст-инфекция.
Врожденная микоплазменная инфекция. Внутриутробное инфицирование
микоплазмами может привести к самопроизвольному выкидышу или смерти
плода сразу после рождения. В этих случаях микоплазмы могут быть обнару-
жены практически во всех органах мертворожденного. Отмечаются воспали-
тельные изменения в легких и других органах.
Диагноз. Микоплазменную инфекцию диагностируют на основании посте-
пенного начала заболевания, продолжительной лихорадки при незначитель-
ной интоксикации и слабо выраженных катаральных явлениях, последователь-
ного возникновения признаков поражения бронхолегочной системы вплоть до
появления малосимптомных (атипичных) пневмоний, некоторого увеличения
лимфатических узлов, длительного течения болезни.
Для лабораторного подтверждения диагноза используют методы выделе-
ния микоплазм из фарингеальной слизи, мокроты, гноя и др. на плотных пи-
тательных средах. Для обнаружения колоний микоплазм используют обыч-
ную световую, фазово-контрастную микроскопию или иммунофлюоресцен-
цию. Выделение М. pneumoniae у больных ОРЗ или пневмонией может явить-
ся решающим в постановке диагноза. Однако, учитывая возможность здоро-
350
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
вого носительства микоплазм, желательно серологическое подтверждение
диагноза. Имеет значение нарастание титра антител в динамике заболевания
в РСК и РИГА, но все же решающее значение имеют ПЦР и ИФА с раздельным
определением антител IgM и IgG, реже прибегают к латекс-агглютинации,
ингибированию роста и др.
Дифференциальный диагноз. Микоплазменную инфекцию дифференци-
руют от ОРВИ, особенно аденовирусной этиологии, и PC-инфекции, а также ор-
нитоза, Ку-лихорадки и крупозной пневмонии.
Крупозная пневмония в отличие от микоплазменной протекает с токсико-
зом, значительными клиническими и рентгенологическими изменениями в лег-
ких. Особенно характерны нейтрофильный лейкоцитоз и высокая СОЭ. Назна-
чение антибиотиков приводит к быстрому клиническому улучшению, чего не
бывает при микоплазменной пневмонии.
Орнитозная инфекция развивается после контакта с голубями, домашни-
ми птицами. Заболевание начинается остро с высокой температуры тела,
выраженного токсикоза при отсутствии катаральных явлений. Поражение
легких появляется на 4-б-й день болезни, сопровождается увеличением
печени, селезенки, значительным повышением СОЭ, лейкопенией или нор-
моцитозом.
Клинически дифференцировать ОРЗ микоплазменной этиологии от ОРВИ без
лабораторных исследований практически невозможно.
Прогноз. При неосложненном течении прогноз благоприятный.
Лечение. Терапию можно проводить как в домашних условиях, так и в ста-
ционаре. При легких формах лечение симптоматическое.
При среднетяжелых и особенно тяжелых формах болезни, кроме симптома-
тических средств, назначают антибиотики (эритромицин, азитромицин, морфо-
циклин и др.) в возрастной дозировке. В особо тяжелых случаях при наличии
интоксикации назначают внутривенные вливания дезинтоксицирующих раство-
ров, мочегонные, плазму.
Профилактика. В очаге инфекции имеют значение ранняя изоляция боль-
ного и проведение общепрофилактических мероприятий.
Специфическая профилактика не разработана.
Врожденные острые респираторные вирусные инфекции
Внутриутробное поражение плода при ОРВИ зависит от наличия и дли-
тельности вирусемии, состояния плацентарного барьера, сроков инфици-
рования, тропизма вируса и многих других факторов. При внутриутробном
инфицировании поражение плода может произойти не только за счет не-
посредственного действия вируса, но также вследствие выраженного ток-
сикоза, гипоксии, влияния токсических метаболитов нарушенного обмена
веществ, водно-электролитных сдвигов, нарушения равновесия кислот и
оснований.
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
351
Прямых доказательств тератогенного действия респираторных вирусов не
имеется. Однако установлено, что при инфицировании женщины ОРВИ в I три-
местре беременности в 2-3 раза увеличивается частота самопроизвольных абор-
тов, мертворождений и врожденных уродств. Поскольку связать поражения
плода с непосредственным действием вируса не представляется возможным,
предполагают, что они возникают, вероятнее всего, за счет токсикоза и других
косвенных факторов.
При заболевании беременной ОРВИ непосредственно перед родами ребенок
может родиться с признаками врожденной инфекции. Вероятность врожденного
заболевания в этих случаях достигает при гриппе и аденовирусной инфекции
50% и, по-видимому, значительно меньше при парагриппе, РС-инфекции, рино-
вирусной инфекции. Однако этот вопрос остается малоизученным.
Врожденный грипп. Клиническая картина мало чем отличается от гриппа
у новорожденных с постнатальным инфицированием. Заболевание протека-
ет без признаков гриппозной интоксикации, часто при нормальной или суб-
фебрильной температуре тела. Отмечаются умеренно выраженные катараль-
ные явления. Часто возникают врожденные пневмонии и геморрагический
синдром. Течение болезни, как правило, отягощено наслоением бактериаль-
ной инфекции, что ухудшает прогноз. У некоторых новорожденных заболева-
ние сопровождается отеком мозга и параличом дыхательного центра. Леталь-
ный исход чаще наступает в течение первых 2-3 дней жизни. Непосредствен-
ной причиной смерти в большинстве случаев бывает вирусно-бактериальная
пневмония. При вскрытии обнаруживаются распространенная пневмония,
множественные геморрагии, отек легких с характерной пролиферацией эпи-
телия бронхов.
Диагноз ставят на основании заболевания матери непосредственно перед
родами и рождением ребенка с признаками внутриутробной инфекции (лихо-
радка, катаральные явления, врожденная пневмония и др.). Диагноз можно
подтвердить обнаружением вируса гриппа в околоплодных водах, носоглоточ-
ных смывах ребенка и матери с помощью иммунофлюоресценции.
Серологическая диагностика малоинформативна из-за отсутствия у новорож-
денных существенного нарастания титра специфических антител.
Врожденная аденовирусная инфекция. Это заболевание чаще вызывают ви-
русы типов 3 и 7. Врожденная аденовирусная инфекция может протекать по типу
пневмонии и катара верхних дыхательных путей. Клинические проявления отме-
чаются с первого дня жизни. Температура обычно нормальная или субфебриль-
ная. Характерны кашель, заложенность носа. Если заболевание протекает по типу
врожденной пневмонии, с первого дня обнаруживаются одышка, цианоз, блед-
ность кожных покровов. В легких прослушиваются мелкопузырчатые или крепи-
тирующие хрипы в проекции очага (или очагов) поражения. Характерен коро-
бочный оттенок перкуторного звука, может быть его укорочение.
352
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Врожденный катар верхних дыхательных путей аденовирусной этиологии
характеризуется упорным торпидным течением. Заболевание начинается с ка-
таральных явлений тотчас после рождения при нормальной или субфебриль-
ной температуре тела. Катаральные явления длительно сохраняются, отмеча-
ются эмфизема легких и вздутие кишечника. Присоединение бактериальной
инфекции сопровождается появлением осложнений (очаговая пневмония,
отит).
Внутриутробная аденовирусная инфекция может протекать как генерализо-
ванный процесс с воспалительными изменениями сразу в нескольких органах:
легких, трахее, головном мозге.
В большинстве случаев прогноз благоприятный. Диагноз устанавливают на
основании типичного заболевания матери непосредственно перед родами и
рождения ребенка с признаками респираторного заболевания. Для лаборатор-
ной диагностики используют выделение аденовируса из пуповинной крови,
околоплодных вод и носоглоточных смывов. Серологическая диагностика не-
информативна. Диагноз можно подтвердить обнаружением аденовируса в клет-
ках цилиндрического эпителия, взятых из нижней носовой раковины, или гло-
точного смыва методом иммунофлюоресценции.
Клиническая картина врожденного парагриппа, PC-инфекции и других
ОРВИ практически не изучена. На основании отдельных наблюдений можно
лишь заключить, что при врожденном парагриппе не встречается синдрома кру-
па, заболевание протекает как катар верхних дыхательных путей, нередко при
нормальной температуре тела. Для врожденной PC-инфекции характерно по-
ражение нижних дыхательных путей с развитием пневмонии. Часто встречает-
ся обструктивный синдром, увеличены размеры печени и селезенки.
Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС)
Severe acute respiratiry syndrome (SARS)
(Атипичная пневмония)
ТОРС - острое вирусное заболевание респираторного тракта, характеризую-
щееся острым началом, тяжелыми осложнениями и высокой летальностью.
Исторические сведения. Первое сообщение о больных с необычной рес-
пираторной инфекцией пришло из Гуандуна (провинция Китая) 27 ноября 2002
года. Заболевание было впервые описано доктором Карло Урбани (представи-
телем ВОЗ), который впоследствии умер от «атипичной пневмонии», что позво-
лило экспертам ВОЗ присвоить этому заболеванию название «болезнь Урба-
ни», а возбудителю SARS - штамм Урбани.
Этиология. Возбудителем SARS является новый вирус, относящийся к се-
мейству коронавирусов (на электронно-микроскопических снимках эти виру-
сы напоминают корону), но не родственный ни одному из известных штаммов
этого вируса.
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
353
В состав семейства коронавирусов входят род коронавирусы и род торови-
русы. Род коронавирусы объединяет большие оболочечные вирусы, содержа-
щие позитивные однонитчатые РНК, которые вызывают широко распространен-
ные заболевания человека и животных. Представители рода коронавирусов
разделяются на три серологические группы 1,2 и 3.
В 1 группу входят коронавирусы человека, свиней (2 серотипа), собак, ко-
шек (2 серотипа), кроликов. Во 2-ю группу включены коронавирусы человека,
мышей, крыс, свиней, крупного рогатого скота и индюков. К 3-й группе отнесе-
ны коронавирусы кур (куриный бронхит) и индюков. Новый тип, обозначенный
как SARS-coronavirus (SARS-CoV), относится к 4-му типу коронавирусов.
Коронавирусы имеют самый большой геном из всех РНК вирусов. Организа-
ция генома SARS-CoV сходна с таковой других групп коронавирусов. Однако
изучение белкового состава и анализ нуклеотидных последовательностей по-
зволяют утверждать, что SARS-CoV не имеет сродства ни к одному из ранее оха-
рактеризованных коронавирусов. По мнению немецких исследователей SARS-
CoV отличается от трех известных групп коронавирусов по нуклеотидным пос-
ледовательностям на 50-60%, но также является вариацией среди существую-
щих серологических групп 2 и 3 коронавирусов. По мнению большинства уче-
ных коронавирус «атипичной пневмонии» наиболее близок к бычьему корона-
вирусу, затем к коронавирусам мелких грызунов, свиней, человека, птиц и дру-
гих животных.
Эпидемиология. Первая пандемия ТОРС началась в ноябре 2002 года в Ки-
тае и охватила 32 страны мира, в том числе КНР, Гонконг, Тайвань, Сингапур,
Канаду, США и др. По данным ВОЗ на 16 июня 2003 года было зарегистрирова-
но 8460 случаев ТОРС, из них 799 с летальным исходом (9,4%).
Источником инфекции стали дикие животные (африканская виверра, еното-
видная собака, китайский хорьковый барсук и др.), на разведении которых спе-
циализируются многочисленные фермы Китая. Животных используют для при-
готовления деликатесов и в производстве парфюмерных изделий. Заражение
происходит.при забое, снятии шкур и разделке тушки, а также, вероятно, при
кормлении и уходе за этими животными. При термообработке вирус полностью
погибает.
Заболевание передается от человека к человеку, основные пути передачи -
воздушно-капельный (аэрогенный) и контактно-бытовой, возможны другие
пути. Заболевание имеет высокую контагиозность. Так, группой высокого рис-
ка оказались работники стационаров, развернутых для приема больных с ТОРС,
среди которых заболело около 25%. Кроме того, заболевали люди, контактиро-
вавшие с больными в домашних условиях.
У инфицированных SARS-CoV лиц были выявлены специфические антитела.
Экспериментальное заражение обезьян вызвало клинику, характерную для «ати-
пичной пневмонии».
354
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Патогенез и морфология. Патогенез коронавирусной инфекции изучен не-
достаточно. Преимущественно поражаются дыхательные пути. У детей отмеча-
ется поражение бронхов и легких.
Морфологические изменения при ТОРС в определенной степени зависят от
стадии болезни. На ранних стадиях болезни у умерших людей отмечались из-
менения, более характерные для проявлений острой дыхательной недостаточ-
ности, а именно диффузное повреждение альвеол, появление гиалиновых мем-
бран, многоядерных клеток, отек интерстициальной ткани. Эпителиальные клет-
ки, в цитоплазме которых обнаруживался коронавирус, теряли реснички и по-
гибали, в ряде случаев выявлялась выраженная метаплазия. В более поздние
сроки заболевания появлялись признаки пневмонической инфильтрации: гру-
бые изменения в легочной паренхиме сочетались с грибковыми поражениями,
как легочных структур, так и других органов и систем. В легочных альвеолах
находили A.fumigatus.
Специфических для ТОРС морфологических изменений в бронхолегочной
системе не обнаружено.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет 2-7 дней, иног-
да достигает 10 дней. Клинические проявления схожи с симптомами респира-
торно-синцитиальной, парагриппозной и риновирусной инфекциями (боль при
глотании, явления ринита, недомогание, головная боль, бронхообструкция).
Клиническое течение болезни зависит от возраста. Острое начало, тяжелые
осложнения и высокая летальность характерны для пожилых людей, леталь-
ность среди детей значительно ниже.
Заболевание начинается с повышения температуры тела до 38-39°С, недо-
могания, познабливания, потливости, головной боли, миалгии, першения в гор-
ле, сухого непродуктивного кашля, особенно в ночные часы. Реже наблюдается
диарея, тошнота, одно-двухкратная необильная рвота.
В период разгара болезни отмечается повторный подъем температуры тела,
нарастает слабость, появляется «чувство нехватки воздуха», дыхание становится
затрудненным, больные жалуются на стеснение в груди, сердцебиение.
При физикальном обследовании в легких выслушиваются влажные мелко-
пузырчатые хрипы в базальных отделах легких с обеих сторон, крепитация,
перкуторно определяется притупление легочного звука. Интенсивность хри-
пов возрастает на высоте вдоха, они не зависят от положения тела больного
и не исчезают после кашля. Вследствие нарастающей гипоксии появляется
цианоз носогубного треугольника, отмечается учащение частоты сердечных
сокращений, глухость сердечных тонов, возможно падение артериального
давления.
Появление одышки свидетельствует о переходе заболевания в стадию острой
дыхательной недостаточности (респираторный дистресс-синдром). Больные по-
гибают при явлениях нарастающей легочно-сердечной недостаточности.
Острые респираторные инфекции (ОРИ/ОРЗ)
355
Все больные с признаками гипоксемии нуждаются в поддержке дыхания.
Ингаляция кислородом, как правило, не приносит облегчения, необходимо про-
ведение неинвазивной вентиляции легких, а у крайне тяжелых больных - ис-
кусственной вентиляции.
Для рентгенологической картины ТОРС характерно наличие инфильтратов в
периферических отделах легочных полей. При прогрессировании болезни ин-
фильтраты расширяются, становятся двухсторонними.
В периферической крови отмечается лейкопения, лимфопения, увеличение
относительного числа нейтрофилов, тромбоцитопения. В биохимическом ана-
лизе крови имеет место повышение активности лактатдегидрогеназы, аспара-
гиновой и аланиновой трансаминаз, креатинифосфокиназы, снижение натрия.
Течение «атипичной пневмонии» острое. У 80-90% заболевших через 6-7
дней наступает улучшение с полным обратным развитием воспалительных из-
менений в органах дыхания. У части больных заболевание переходит в более
тяжелую форму с острым нарушением функции дыхания (респираторный дист-
ресс), при котором требуется искусственная вентиляция легких.
Возможны рецидив пневмонии в ближайшие 2-3 месяца, фиброз легких.
Диагноз. Для диагностики заболевания решающее значение имеют данные
эпидемиологического анамнеза - посещение эндемичных районов Юго-Вос-
точной Азии и других стран, где были случаи SARS, общение с больными, подо-
зрительными по данной болезни.
Лабораторная диагностика предполагает проведение обследования на рес-
пираторные заболевания - грипп, аденовирусы, микоплазма, хламидии (орни-
тоз).
Для лабораторного подтверждения диагноза коронавирусной инфекции ис-
пользуют РИФ, нарастание титра антител в РСК и РТГА, тестирование в системах
«ELIZA» с моноклональными антителами и в ПЦР.
Лечение. Лечение этой инфекции не отличается от протокола терапии ост-
рых респираторных и кишечных вирусных инфекций. Антибиотики малоэффек-
тивны, но назначаются в целях профилактики бактериальных осложнений. Пред-
почтение отдается цефалоспоринам III поколения и макролидам, а также фтор-
хинолонам.
Предлагается широкое использование противовирусных препаратов, из них
наиболее показан рибавирин орально или ингаляционно. Препарат назначает-
ся по 8-12 мг/кг каждые 8 часов в течение 7-10 дней. В острый период болез-
ни, и особенно при тяжелом течении, рекомендуется внутривенное введение
рибавирина. Одновременно с рибавирином или при его отсутствии при тяже-
лом течении заболевания в качестве этиотропного лечения могут использоваться
препараты интерферона и его индукторы. Показано парентеральное введение
альфа-интерферона (реаферон, интрон), а также лейкинферона и человечес-
кого лейкоцитарного интерферона.
356 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Среди индукторов интерферона возможно применение циклоферона, амик-
сина.
В качестве патогенетической терапии больным назначаются кортикостерои-
ды - преднизолон из расчета 1 мг/кг в день в таблетках или гидрокортизон
внутривенно по 4 мг/кг каждые 8 часов в течение 1 недели.
Однако глюкокортикоиды могут усугублять иммуносупрессию, которую вы-
зывает сама болезнь. Высокая частота грибковых осложнений при комбиниро-
ванном использовании глюкокортикоидов и антибиотиков диктует необходи-
мость их назначения только по строгим показаниям (пневмония, гнойные дест-
руктивные легочные осложнения).
С целью дезинтоксикации назначается инфузионная терапия, в основном
кристаллоидными растворами, показано внутривенное введение иммуноглобу-
линов.
При развитии респираторного дистресс-синдрома используется искусствен-
ная вентиляция легких, показано ингаляционное, а в более тяжелых случаях
интубационное введение сурфактанта.
Кислородотерапия проводится всем больным. При отеке легких назначают-
ся диуретики.
Тактика врача при выявлении больного с симптомами подозрительными на
заболевание атипичной пневмонией включает:
• Госпитализацию больного медицинским транспортом в боксированное
отделение;
• Немедленную регистрацию в отделе регистрации инфекционных заболе-
ваний;
• Госпитализацию контактных в инфекционные стационары при наличии
симптомов подозрительных на атипичную пневмонию и наблюдению в
течение 10 дней;
• Использование обслуживающим персоналом трехслойной маски, очков,
перчаток, обработку рук дезинфектантами при загрязнении их выделени-
ями больного.
Профилактика. В качестве профилактических средств можно использовать
препараты интерферона: гриппферон, лейкинфероновую мазь, арбидол, поли-
оксидоний и другие иммунокорректоры.
Дезинфекция проводится по режимам, рекомендуемым при гепатите А и эн-
теровирусных инфекциях.
Грибковые и паразитарные заболевания органов дыхания у детей 357
Грибковые и паразитарные заболевания
органов дыхания у детей
Б.М. Блохин, ОД. Копылева
Микроскопические грибы могут поражать практически все органы и ткани, но
чаще других мишенью грибковой инфекции становятся покровные ткани - кожа
и слизистые оболочки полостей, сообщающихся с внешней средой, в том числе
бронхов и ткань легких. В зависимости от биологических свойств возбудителя и
состояния иммунореактивности макроорганизма заболевания органов дыхания
могут быть инвазивными (пневмомикоз) или аллергическими (респираторный
микоаллергоз). Грибкам уделяют внимание не только как непосредственной при-
чине заболевания, но и как продуцентам микотоксинов (аспергиллы, пенициллы,
кандида), проявляющих мутагенное и канцерогенное свойства.
Классификация грибковых болезней легких
(модификация по О.Б.Минскеру, 1989)*
Лучисто-грибковые болезни:
• актиномикоз (лучисто-грибковая болезнь, актинобактериоз);
• нокардиоз;
Глубокие микозы, вызываемые:
1) дрожжеподобными грибками:
• геотрихоз;
• кандидоз (кандидамикоз, монилиоз, соормикоз, молочница);
• криптококкоз (торулоз, европейский бластомикоз, болезнь Буссе-Буш-
ке, филобазидиеллоз);
• торулопсоз;
2) плесневыми грибками:
• аспергиллез;
• мукороз (мукормикоз, ризопус-микоз);
• пенициллиоз;
3) двухфазными грибками:
• адиаспиромикоз;
• северо-американский бластомикоз (болезнь Джилкрайста, «чикагская
болезнь»);
• гистоплазмоз (болезнь Дарлинга, ретикулоэндотелиальный цитомикоз,
«пещерная болезнь»);
* - Поверхностные лучисто-грибковые болезни, микозы (дерматомикозы) и микотоксикозы не
рассматриваются.
358
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
• кокцидиоидомикоз («лихорадка святого Иоахима», «лихорадка долин»,
«пустынный ревматизм», болезнь Вернике-Посадаса);
• паракокцидиоидомикоз (южно-американский бластомикоз, бразильс-
кий бластомикоз, болезнь Лютца-Сплендора-Альмейды);
• споротрихоз;
• моноспориоз (аллешериоз, петриеллидиоз).
На территории нашей страны чаще регистрируются актиномикоз, аспергил-
лез и кандидоз, известны как эндемичные заболевания гистоплазмоз, кокци-
диоидомикоз, северо-американский бластомикоз. Возрастает частота ассоци-
аций разнородных грибков при пневмомикозах с бактериями, микобактерия-
ми, вирусами, гельминтами, грибково-протозойная ассоциация (Минскер О.Б.,
1989). В общей структуре преобладают микозы, вызываемые дрожжеподобны-
ми грибами, но в последние годы наметилась тенденция в сторону увеличения
этиологической роли мицелиальных грибов (Viscoli С. е.а.,1997).
Эпидемиология пневмомикозов
Грибки проникают в организм человека ингаляционным путем. При выра-
женной сопротивляемости организма и незначительном количестве возбуди-
теля возможно миконосительство - транзиторное или перманентное. Неко-
торая часть грибов, не погибших под воздействием микробицидных факто-
ров неспецифической защиты кожи, слизистых, может оставаться на покров-
ных тканях, используя в качестве питательной среды отмирающие клетки тка-
ней и продукты желез слизистых оболочек и кожи - формируется миконоси-
тельство.
При пониженной сопротивляемости организма развивается пневмомикоз.
Микозы, вызываемые дрожжеподобными грибами, часто имеют эндогенное
происхождение. При развитии иммунодефицита грибы, колонизирующие сли-
зистые оболочки, образуют тканевые формы и приобретают паразитарные свой-
ства. Исключение составляют внутригоспитальные инфекции, особенно в ро-
дильных домах, при массовых вспышках генерализованного кандидоза, выз-
ванного имплантацией «госпитального» штамма кандид непосредственно на
кожу и слизистые оболочки новорожденных (Пронина Е.В. и др., 1995). В отли-
чие от дрожжеподобных, мицелиальные (плесневые) грибы попадают из воз-
духа в виде спор, количество которых зависит от загрязненности среды. Гриб-
ки устойчивы к высыханию, солнечному свету, охлаждению, повышению тем-
пературы, легко приспосабливаются к аэробным и анаэробным условиям. Даже
в толще антарктического ледника лучистые, дрожжеподобные и плесневые (ми-
целиальные) грибки сохраняют жизнеспособность в течение очень длительно-
го времени. Чаще встречаются вторичные микозы и микогенная аллергия, вы-
зываемые условно-патогенными грибами, повсеместно распространенными в
природе (Антонов В.Б. и Пронина Е.В., 2002).
Грибковые и паразитарные заболевания органов дыхания у детей
359
Патогенез микозов и микогенной аллергии
Грибы образуют вещества, являющиеся факторами агрессии: эндотоксин,
протеолитические и липолитические ферменты, которые обеспечивают способ-
ность внедрения грибковой клетки в глубокие ткани макроорганизма. Вслед за
адгезией, прилипанием клетки гриба к покровным тканям происходит инвазия
в эпителий, сосуды и перенос возбудителя в отдаленные органы, диссеминация
и генерализация инфекции.
На фоне снижения неспецифической и иммунной резистентности развива-
ются инвазивные формы микоза. Аллергические формы возникают у детей с
атопическим статусом. У здоровых людей споры обычно удаляются из органов
дыхания посредством мукоцилиарного клиренса. При нарушении функций им-
мунной системы и повреждении мукоцилиарного клиренса под воздействием
разнообразных факторов (поллютанты, лекарственные препараты, микоплаз-
менная и синегнойная инфекция) задерживается выведение антигенов и фор-
мируется сенсибилизация к ним.
Факторы риска развития микозов у детей
Инвазивные микозы осложняют течение хронических и особенно онкологи-
ческих заболеваний (иммунодефицитные состояния), сахарного диабета.
Имеет значение повторное и систематическое использование антибиотиков,
стероидных гормонов и цитостатиков (Антонов В.Б., 1997). Глубокие микозы
оказываются осложнением интенсивной терапии, интубационного наркоза,
операций на сердце, перманентной внутривенной катетеризации, искусствен-
ной вентиляции легких.
Большое значение придается неблагоприятным экологическим влияниям -
повышению радиационного фона и загрязнению атмосферы токсическими выб-
росами промышленных предприятий и автотранспорта.
Микогенная аллергия развивается у больных хроническими формами болез-
ней бронхов и легких, а также у детей, живущих на первых и последних этажах
зданий, наиболее загрязненных спорами плесневых грибов.
Группы риска по развитию микозов:
• дети, длительно или повторно получающие антибиотики;
• новорожденные, особенно недоношенные и маловесные (менее 1500 г)
дети родильных отделений;
• больные, страдающие хроническим бронхитом, бронхиальной астмой;
• туберкулезом;
• все больные с иммунодефицитом любого генеза;
• ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом.
Клиническая картина пневмомикозов
При массивном поступлении грибка или ассоциации возбудителей отмеча-
ется острое начало болезни, нередко с выраженным токсическим и аллерги-
360
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
ческим компонентами. Паразитические грибки могут проникнуть в дыхатель-
ные пути и из других существующих в организме очагов микоза. У ослабленных
больных или при повторных вдыханиях небольших доз грибков заболевание
принимает хроническое течение счередованием ремиссий и обострений. Пнев-
момикозам сопутствует интоксикация, в том числе связанная с воздействием
метаболитов грибков - микотоксинов.
По локализации патологического процесса различают грибковое пораже-
ние легочной ткани (собственно пневмомикоз), трахеи (трахеомикоз) и брон-
хов (бронхомикоз).
Пневмомикозы нередко начинаются под маской острого респираторного за-
болевания, гриппа. Первый симптом заболевания - кашель, приступообразный
или постоянный, сначала сухой, затем со слизисто-гнойной мокротой, с про-
жилками, реже со сгустками алой крови. Постепенно развивается субфебрили-
тет, быстрая утомляемость, общее недомогание, познабливание, потливость,
сниженный аппетит. Появляются боли в пораженной половине грудной клетки,
одышка.
В стадии абсцедирования легочных инфильтратов заболеванию присущи
признаки острого воспалительного и даже септического процесса. Температу-
ра тела приобретает гектический характер с большими размахами утром и ве-
чером, которая может у детей сохраняться длительно (1 месяц и более), озноб
и обильное потоотделение. Количество мокроты возрастает с характерным «за-
пахом земли и привкусом меди».
Выслушиваются сухие и разнокалиберные влажные хрипы, выявляются ос-
лабление дыхания и его бронхиальный характер, притупление перкуторного
звука, шум трения плевры. .
В зависимости от вида грибка-возбудителя клинико-рентгенологическая
картина пневмомикоза варьирует. Так, при кандидамикозе отмечаются так на-
зываемые летучие инфильтраты; при актиномикозе - инфильтраты с просвет-
лениями и утолщение плевры, инфильтраты с абсцедированием и прорывом в
полость плевры и наружу. При гистоплазмозе - на рентгенограмме,так называ-
емая, «снежная буря», поражение легких по форме, подобно туберкулезу (очаг,
бронхоаденит, диссеминация, множественные кальцинаты в легких). При ас-
пергиллезе - симптоматика экзогенного альвеолита; при кокцидиоидозе кли-
нико-рентгенологическая картина во многом сходна с гистоплазмозом, а у па-
циентов с иммунодефицитом - кавернозные формы. При криптококкозе в лег-
ких образуются узелки, характерна диссеминация. Возможно развитие прикор-
невых лимфаденитов.
Выраженность аллергического компонента при аспергиллезе легких имити-
рует бронхиальную астму (Митрофанов В.С. и Свирщевская Е.В., 2005).
Из легких грибковая инфекция может распространяться в кожу, кости, орга-
ны брюшной полости, центральную нервную систему.
Грибковые и паразитарные заболевания органов дыхания у детей
361
Диагностика пневмомикозов
Сложность диагностики легочных микозов у детей обусловлена следующими
причинами:
• пневмомикозы на разных этапах своего развития сходны со многими дру-
гими заболеваниями легких;
• отсутствие декретированного указания об обязательном исследовании
мокроты на грибки от больных с легочными заболеваниями ведет к отсут-
ствию выявления и регистрации, а также настороженности врачей в отно-
шении грибковых заболеваний органов дыхания.
Трудности лабораторной диагностики глубоких микозов связаны с тем, что
многие их возбудители обладают свойством диморфизма: морфология гриб-
ков в тканях макроорганизма и во внешней среде различна. При изменении
условий (питательная среда,температура,доступ воздуха) паразитарная (дрож-
жевая) форма (фаза) грибка может переходить в сапрофитическую (мицели-
альную) и обратно - при новом изменении условий существования. Это обсто-
ятельство необходимо учитывать при исследовании мокроты или промывных
вод бронхов для верификации пневмомикоза. Аэрация дыхательных путей обус-
ловливает возможность развития как паразитической, так и сапрофитической
формы грибков; условия для существования грибков в верхних и нижних ды-
хательных путях различны, как различны они у здорового и больного человека.
Верификация пневмомикоза - это положительный результат лабораторного
исследования:
1. микроскопия нативного материала (мокрота, промывные воды бронхов,
соскобы кожи и слизистых оболочек полости рта, миндалин, микробиоп-
таты бронхов, пунктаты абсцессов, лимфатических узлов, кал, моча и др.);
2. посев биосубстратов от больного на питательные среды;
3. серологические исследования с антигенами грибов;
4. аллергологические исследования с антигенами грибов при микогенной
аллергии.
Посевы мокроты производят 2-3 раза, т.к. только повторный положитель-
ный результат исследования имеет диагностическую ценность. Выявление воз-
будителей гистоплазмоза, кокцидиоидомикоза, северо-американского бласто-
микоза, риноспоридиоза свидетельствует о заболевании. Наличие же в тканях
лучистых грибков, кандид, аспергилл принимают во внимание в диагностике
только при тканевой реакции, явлениях незавершенного фагоцитоза.
Чувствительность и специфичность серологических реакций широко варьи-
руют (большая чувствительность часто сочетается с меньшей специфичностью),
поэтому наиболее информативны положительные результаты в нескольких се-
рологических реакциях одновременно. Диагностически значимо изменение
титра серологических реакций в «парных сыворотках» в 4 раза и более. Кровь
берут при первом обращении, через 7-10 дней и через 3-4 недели, что имеет
362
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТ^
прямое и ретроспективное диагностическое значение, прогностическую цейЦ,
ность и возможность оценки эффективности лечения.
Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом легких, новообра-
зованиями, саркоидозом, лимфогранулематозом, сифилисом, плевритом, абс-
цессом легкого; аллергомикозы - с бронхиальной астмой.
Принципы лечения пневмомикозов и микогенной аллергии
• Микозы, вызываемые условно-патогенными возбудителями, в большинстве
случаев вторичны (возникают на фоне какого-либо, чаще хронического
заболевания), поэтому необходимо лечение фонового заболевания.
• Пневмомикозы редко являются моноинфекционными. При выявлении
сопутствующего возбудителя (микобактериальная, микопротозойная ин-
фекция и др.) наряду с антимикотиками - использование антибактери-
альных средств (табл. 46).
• Фоном для развития микоза и микогенной аллергии являются нарушения
иммунитета. Условие успешного лечения пневмомикозов - иммунокоррек-
ция в соответствии с выявленными иммунными расстройствами.
• Для эффективного лечения микоза необходим лабораторный микологи-
ческий контроль с целью своевременной замены антимикотика при недб-
статочном результате терапии.
• После окончания лечения следует проводить диспансерное наблюдение
больных,учитывая склонность микотической инфекции к рецидивировав
нию.
• При микогенной аллергии перед началом специфического лечения необ-
ходимоустранить явления бронхиальной обструкции. Назначение анти-
микотика на фоне обструктивных нарушений бронхов может существен-
но их усилить в результате массивного поступления в кровь и ткани гриб-
ковых антигенов, освобождающихся при разрушении грибковой клетки.
Краткая характеристика некоторых пневмомикозов
Кандидоз - самая частая форма микоза респираторной системы у детей.
Наиболее частым возбудителем кандидоинфекции являются условно-патоген-i
ные возбудители Candida albicans - дрожжеподобные грибы. Кандидоз может
развиться как первично, так и вторично в результате экзогенного или эндоген-,
ного инфицирования. Предрасполагающими факторами к развитию кандидоза
у детей являются недоношенность, дистрофия, развивающаяся при тяжелых
истощающих заболеваниях, иммунодефицитные состояния, нарушение обмена
веществ, эндокринная патология, дисбактериоз, повторные оперативные вме-;
шательства. В развитии кандидоинфекции большое значение имеют нерацио-
нальное использование антибиотиков и длительное лечение кортикостерои-
дами. У новорожденных детей кандидоз обычно первичный (Орлова Н.В. и Па-
ри йская Т.В., 2004). Заражение происходит нередко контактным путем во вре-
Грибковые и паразитарные заболевания органов дыхания у детей
363
Таблица 46
Препараты для лечения пневмомикозов у детей
Препарат Отличительные особенности 1 Применение I Побочные | действия
1. ПОЛИЕНОВЫЕ АНТИБИОТИКИ
Амфотерицин-В (фуншзон, амфоморинал) наиболее эффективный антимикотик, эталон; по- падает во все ткани, но не проникает через гемато- энцефалический барьер флакон 50 мг в 400 мл 5% декстрозы, в/в капельно, в течение 5-6 часов; из рас- чета 0,25-1,0 мг/кг, 2-3 раза в неделю, иногда ежедневно; курс -19-20 инъекций тошнота, рвота; появление белка и цилиндров в моче, повышение уровня креати- нина и мочевины в крови (отменить препарат), флебит
вспомогательный метод лечения для ингаляций 50 мг раз- водится в 10 мл воды; ежедневно
Амбизом, амфоцил существенно меньшая 3 мг/кг/сутки
мы амфотрицина В) с амфотерицином В
Нистатин, леворин, пимафуцин практически не всасывают- ся в органах пищеварения не применяются для лече ния пневмомикозов
II ПРОИЗВОДНЫЕ ИМИДАЗОЛОВ
Кетоконазол (низо- рал, ораназол) эффективен в отношении дрожжеподобных грибов, дерматофитов, в меньшей степени - мицелиальных грибов дети с массой тела 30 кг- внутрь по 200 мг в сутки, при массе 15-30 кг 100 мг в сутки (5 мг/кг) диспептические рас- стройства, головные боли, сонливость; гепатотоксич- ность
-//- не используются у детей до 12 лет; 10-15 мг/кг гепатотоксичность
монистат)
III ПРОИЗВОДНЫЕ ТРИАЗОЛОВ
Флуконазол (дифлю- кан, медофлюкон) эффективен в отношении дрожжеподобных грибов, проникает во все ткани; усиливает действие про- тиводиабетических оральных средств 3-12 мг/кг (5-7 мг/кг в 1-ые сутки двойная доза - 400 мг; не > 200 мг в сутки, не < 2 недель в зависимо- нетоксичен, побочные эф- фекты редки, тошнота, диарея, боль в животе; кожные сыпи, снижение
И итраконазол (орунгал, румикоз) эффективен в отношении дрожжеподобных, мицели- альных грибов и дермато- фитов, накапливается в лег- ких, печени и костях в 2- 3 раза больше, чем в крови капсула 100 мг, внутрь взрослым 200—400 мг/сут- ки; использование месяцами тошнота, рвота, головная боль, головокружение, гипокалиемия, усиление кардиотоксического эф-
средств
мя родов, а также через руки, пеленки, соски. Возможно и внутриутробное за-
ражение. Недостаточность секреторного иммуноглобулина А у новорожденных
способствует быстрой колонизации грибов на слизистых оболочках.
При кандидозном ларингите возникает осиплость голоса, приступообраз-
ный лающий кашель, повышение температуры. Большое значение в диагнос-
364
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
тике ларингита имеет ларингоскопия, при которой в области голосовой щели
находят узелковые утолщения или язвы, покрытые рыхлым серым налетом,
возможен отек надгортанника. Кандидоз трахеи (трахеит) характеризуется
субфебрильной температурой, наличием приступообразного кашля с неболь*
шим количеством вязкой светлой мокроты. Кандидоз бронхов (бронхит) раз-
вивается после перенесенного острого бронхита вирусно-бактериальной эти-
ологии и лечения антибиотиками, а также на фоне хронического бронхиту
может сопровождаться обструктивным синдромом. При эндоскопии можно
обнаружить на поверхности слизистых оболочек белые налеты на фоне гипе-
ремии. Кандидоз легких проявляется в виде очаговой пневмонии или плев-
ропневмонии, реже развиваются деструктивные пневмонии, у детей до года -
риск развития рецидивирующей пневмонией. У детей раннего возраста отме-
чаются лихорадка, приступообразный кашель с трудно отделяющейся мокро-
той, одышка, потеря аппетита, рвота. Могут встречаться изменения в легких
по типу кандидогранулем (изолированных грибковых инфильтратов), с обра-j
зованием каверн. '
Наиболее тяжело протекает кандидоз у детей первых месяцев жизни, в виде!
системных поражений с определенной стадийностью: !
1. Кандидоз кожи и слизистых оболочек, кандидоз кишечника.
2. Острый диссеминированный кандидоз.
3. Системный кандидоз.
4. Генерализованный кандидоз.
Системный кандидоз у детей раннего возраста характеризуется стертость^
клиники, длительным бессимптомным течением, иногда болезнь развивается;
молниеносно. „ j
В начальном периоде заболевания может возникать кандидоз полости рта!
(слизистых оболочек, языка), углов рта (заеды), больших складок кожи, пище-,
вода, появляются кандиды в моче. ।
В раннем детском возрасте кандидозные пневмонии развиваются на фоне.!
гипопаратиреоза и служат вестником хронического гранулематозного канДйЧ
доза. Считают, что кандидоз может быть маркером латентного диабета и других i
эндокринопатий. У больных туберкулезом легких нередко встречается выра-1
женное кандидоносительство, туберкулезные микобактерии во много раз уси-;
ливают рост Candida.
Помимо противокандидозной терапии для детей необходимо назначение
правильного лечебного питания: ограничение сахара, включение в рацион
продуктов, подавляющих рост грибов (лимон, брусника, морковь, морская ка-
пуста). Для нормализации биоценоза необходимы кисломолочные продукты.
В лечении детей с кандидозом большое значение имеет ограничение приме-
нения антибиотиков, которые усугубляют иммунодефицитное состояние.
С целью иммуномодуляции используют тимозин, тималин,тимопоэтин. Неспё-
Грибковые и паразитарные заболевания органов дыхания у детей
365
цифическую иммуностимуляцию проводят с помощью нуклеината натрия, зик-
сорина.
Для предотвращения развития кандидоза легких необходимо выполнять меры
профилактики:
• своевременное устранение интранатального инфицирования плода;
• раннее прикладывание новорожденных к груди;
• соблюдение правил личной гигиены;
• обследование больных с факторами риска;
• ограничение в диете сахаров, продуктов из дрожжевого теста, сыров;
• улучшение экологической среды обитания ребенка.
Актиномикоз. Возбудители болезни - анаэробные актиномицеты (лучистые
грибки) - самостоятельная группа микроорганизмов, имеющих признаки гриб-
ков и бактерий, обладают условно-патогенными свойствами. Актиномицеты
постоянно присутствуют в ротовой полости, в верхних дыхательных путях, ки-
шечнике здоровых людей. Это биологическое равновесие нарушается в резуль-
тате снижения защитных сил макроорганизма вследствие другой инфекции,
переохлаждения, заболевания (диабет и др.), травмы с нарушением целостно-
сти слизистой оболочки дыхательных путей (инородное тело).
Наиболее частый ошибочный диагноз при локализации процесса в верхней
доле легкого - первичный туберкулезный комплекс, при субплевральном акти-
номикозе - сухой плеврит. Дифференциально-диагностическим признаком
служит отсутствие выраженной реакции подмышечных, над- и подключичных
лимфатических узлов даже при распространенном актиномикозном процессе.
Для торакального актиномикоза характерно отсутствие у больных «барабан-
ных» пальцев, несмотря на длительный гнойный процесс в легких. В отличие от
туберкулеза при актиномикозе много полиморфноядерных лейкоцитов и отно-
сительно мало эпителиоидных клеток. Возможно сочетание актиномикоза с
туберкулезом и другими инфекциями и инвазиями.
Имеются сведения об использовании в лечении отечественных специфичес-
ких иммунных препаратов - актинолизата и актиномицетной поливалентной
вакцины у взрослых пациентов (Минскер О.Б., 1989).
Профилактика обеспечивается своевременной и тщательной санацией по-
лости рта, лечением хронического тонзиллита, гайморита.
Аспергиллез легких
Аспергиллы широко распространены в окружающей среде, находятся в му-
соре помоек, свалок, большое количество спор грибов содержится в воздухе.
Примерно у 16% здоровых лиц из мокроты высеваются Aspergillus fumigatus.
Нормальное функционирование системы иммунитета вполне достаточно для
защиты организма от инвазии грибами. Вирулентность аспергилл объясняется
маленькими размерами спор. Глубина проникновения спор способствует за-
медлению элиминации их из дыхательных Путей. Аспергиллез органов дыха-
366
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
ния возникает как вторичное заболевание у ослабленных детей на фоне хро-
нической патологии или у детей, которых длительно лечили антибиотиками,
глюкокортикоидами, иммунодепрессантами. Причиной и местом развития мно-
жественных аспергиллом могут становиться бронхоэктазы. Может происходить
генерализация процесса. Аспергиллы выделяют антигены, в связи с чем могут
развиваться аллергические формы болезни.
При экзогенном поражении с предшествующей аллергизацией миколо-
гическими или неспецифическими компонентами или у лиц, страдающих
аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, сенная лихорадка),
возникает аллергическая форма бронхолегочного аспергиллеза. Атопичес-
кая астма может явиться и первым клиническим признаком еще не рас-
познанного аспергиллеза. При астме уже в 15% случаев выявляется ги-
перчувствительность к аспергиллам. Аллергия на грибы является, скорее
всего, результатом задержки спор и появления мицелия гриба в легких с
измененной структурой, что было вызвано ранее аллергией другой специ-
фичности.
В клинической практике традиционно выделяют три основные формы ас-
пергиллеза легких (Pennington J.E., 1989)(рис. 13):
1. Инвазивный аспергиллез легких;
2. Аспергиллема (полостная форма);
3. Аллергический бронхолегочный аспергиллез.
выраженная иммуносупрессия иммунокомпетентные больные '
Рис. 13. Взаимосвязь клинических форма аспергиллеза легких (Saraceno J.L., 1997)
Грибковые и паразитарные заболевания органов дыхания у детей
367
Не всегда имеет место четкое разграничение в клинике этих патологических
процессов. Нередко отмечают сочетание форм аспергиллеза легких или пере-
ход одной формы в другую. Различие клинических форм аспергиллеза легких
обусловлено состоянием защитных систем макроорганизма. Формирование
микотического процесса становится возможным только при наличии дефектов
этих систем.
Гиперчувствительность к плесневым грибам проявляется в легочной ткани
тремя основными синдромами: аллергическая бронхиальная астма, экзогенный
аллергический альвеолит, аллергический бронхолегочный аспергиллез. Выяв-
лена взаимосвязь последнего с сублокусами HLA-DR2, HLA-DR5 (Chauhan В.,
2003).
Отмечают повышенную частоту аспергиллеза у больных муковисцидозом
(Miller W.T., 1996), учитывая наличие при этом заболевании множественных
полостей, кист, вязкой мокроты и выраженных нарушений мукоцилиарного кли-
ренса.
Аспергиллема - наиболее распространенная форма аспергиллеза легких,
представляет собой шарообразную колонию величиной до 5-6 см, вырастаю-
щую в ранее образовавшихся полостях. На рентгенограммах видна полость с
четко обозначенными стенками и перемещающийся в ней «грибной шар», над
шаром - светлое полулуние («подкова»), которое всегда остается сверху при
изменении положения тела больного (симптом «погремушки»). В затруднитель-
ных случаях проводится компьютерная томография.
Острая аспергиллезная пневмония - тяжелое заболевание с очень серьез-
ным прогнозом. Один из первых признаков болезни - отсутствие эффекта от
применения антибактериальных средств. Реже встречается некротизирующий
(«полуинвазивный») легочный аспергиллез, который по клинической картине
мало отличается от острой пневмонии, но имеет склонность к хроническому
течению. Локально поражается легкое с вовлечением в процесс бронха (изо-
лированный некроз бронха). Типичные осложнения - ателектазы на стороне
поражения.
Хронический диссеминированный аспергиллез легких («болезнь мусорщиков»)
встречается в условиях массивного и систематического попадания спор плесне-
вых грибов в легкие. Патогномоничных признаков заболевания нет. Из мокроты
и содержимого бронхов грибы обычно не выделяются, серологические пробы
могут быть отрицательными по причине угнетения иммунного ответа.
В диагностике аспергиллеза имеют значение наличие синдрома бронхиаль-
ной обструкции, высокой эозинофилии в крови и мокроте, мигрирующих ин-
фильтратов в легких, перибронхиальная реакция в виде нестойких, а затем бо-
лее постоянных линейных («трамвайные пути») и округлых теней, положитель-
ная реакция с антигеном аспергилл, высокий уровень общего и специфическо-
го IgE, обнаружение аспергилл в мокроте и слизистой бронхов, немедленная
368
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
кожная реакция на аллерген. Используется полимеразная цепная реакция (ПЦР)
для обнаружения антигенов в промывных водах при бронхоальвеолярном ла-
важе (Melchers W.J.G., 1994) и сыворотке крови (Yamakami Y., 1996).
В лечении, кроме антифунгальной терапии, необходимо купирование синд-
рома бронхиальной обструкции. В настоящее время ведутся разработки по им-
мунотерапии аллергического бронхолегочного аспергиллеза. Имеются данные
по применению антител против интерлейкинов 4 и 5, более эффективно введе-
ние множественных доз антител против IL-4 (Kurup V.P, 2000).
Диспансерное наблюдение больных с пневмомикозами
Дети, перенесшие острые и страдающие хроническими формами легочных
микозов, нуждаются в специализированном микологическом диспансерном
наблюдении. После перенесенного острого заболевания рекомендуется мико-
логическое обследование в первый год наблюдения 4 раза (осмотр миколога и
необходимые лабораторные микологические исследования), во второй годх
2 раза. При первичной хронической форме микоза и микогенной аллергии ~
2 раза в год в течение 2 лет. В дальнейшем вопрос о сроках и характере наблю-
дения решается индивидуально.
Паразитарные заболевания органов дыхания у детей
Дети часто и легко заражаются различными паразитами. Многие паразитар-
ные инвазии приобретают хроническое течение, что существенно отражается
на физическом и нервно-психическом развитии ребенка. Поражая в процессе
развития некоторые органы, паразиты обусловливают исключительно сложные
дифференциально-диагностические случаи. Органы дыхания могут быть по-
вреждены гельминтами - парагон им оз, шистосомоз, альвеококкоз, эхинокок-
коз, цистицеркоз, аскаридоз, токсокароз, стронгилоидоз, трихинеллез, томинк-
соз, а также простейшими - амебиаз, пневмоцистоз, токсоплазмоз.
На территории нашей страны у детей наиболее распространены:
• круглые черви (нематоды) - аскариды, трихинеллы, токсокары, стронги-
лоиды;
• ленточные (цестоды) - эхинококки, альвеококки;
• плоские (трематоды, сосальщики) - парагонимус.
Патоморфоз гельминтозов
Патогенное воздействие гельминтов зависит от стадии их развития в период
инфицирования человека. Наиболее патогенны личиночные и развивающиеся
стадии тех гельминтов, которые на ранних этапах совершают миграцию по раз-
ным органам и тканям хозяина (аскарида, токсокара, парагонимы). *
Различают острую и хроническую фазы гельминтозов. Острая фаза особен-
но выражена в период миграции личинок по тканям. Независимо от вида воз-
будителя возникает аллергическая реакция организма на продукты обмена ли-
чинок. Миграционная фаза аскаридоза, как и токсокароза, сопровождается
Грибковые и паразитарные заболевания органов дыхания у детей
369
эозинофильными инфильтратами, пневмонией, гранулематозным гепатитом,
кожными высыпаниями,эозинофилией (гиперэозинофилией). Гиперэозинофи-
лия и гипериммуноглобулинемия (IgE) являются реакциями, направленными
на элиминацию паразитов из организма. На путях миграции личинки травмиру-
ют ткани, вызывая многочисленные повреждения. В хронической стадии гель-
минтозов патогенез в значительной степени определяется видом гельминта,
интенсивностью и множественностью инвазии, а также реактивностью орга-
низма хозяина. Аллергические реакции в этой фазе инвазии часто обусловле-
ны тканевыми гельминтами (эхинококки, трихинеллы). Возможно доброкаче-
ственное или бессимптомное течение гельминтозов у жителей эндемичных рай-
онов вследствие развития у них иммунотолерантности. Активность иммунного
процесса при гельминтозах отражает эозинофилия. Генерализованная эозино-
фильная реакция свидетельствует о благоприятном течении патологического
процесса, а локализованная тканевая или органная эозинофильная инфильт-
рация указывает на тяжелые цитопатические эффекты (Запрудное А.М. и др.,
2002). Возникновение вторичных иммунопатологических реакций определя-
ется стимуляцией эозинофилами трансформации лимфоидных клеток в тучные.
Легкие вовлекаются в патологический процесс не только во время инвазии,
но и при поступлении токсичных жидкостей, содержащих продукты метаболиз-
ма паразитов. В миграционной стадии гельминтов (аскариды, токсокары) воз-
никает аллергическая воспалительная реакция с выраженным экссудативным
компонентом и явлениями деструкции эпителия, кровеносных сосудов, альве-
ол, бронхов. Отмечаются характерные признаки альвеолита, перибронхита, пе-
риваскулита. В легких обнаруживаются личинки, окруженные обширными гра-
нулемами. При повторных инвазиях обширные инфильтраты с преобладанием
эозинофилов определяются уже с первых дней. Личинки легочной двуустки
(парагонимусы) мигрируют через диафрагму в плевральную полость и легкие.
В легких возникают инфильтраты с выраженным экссудативным плевритом, не-
редко рецидивирующим, с возникновением спаечного процесса, деформацией
синусов. В выпоте определяется до 70-90% эозинофилов.
Характеристика паразитарных легочных заболеваний у детей
Парагонимоз легких - биогельминтоз,характеризующийся хроническим ки-
стозным поражением легких. Возбудитель - плоский червь Paragonimus wester
(легочная двуустка), поражающий легкие животных (кошек, собак). Заражение
происходит при употреблении в пищу недостаточно термически обработанных
раков, крабов или питье речной воды. В связи с выраженным тропизмом к ле-
гочной ткани бьльшая часть гельминтов через плевру проникает в легкие. По-
ловозрелые гельминты локализуются преимущественно в мелких бронхах, иног-
да паразитируют на плевре, диафрагме, образуя фиброзные капсулы (внутри
кисты содержится, как правило, два паразита). Парагонимусы обычно оседают
в нижиних долях легких, проникая в толщу паренхимы до 3 см, живут в легких
370
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
годами. Они способны к внутрилегочной миграции не только из инфильтрата,
но даже из фиброзной кисты. Таким образом, при парагонимозе у одного и того
же больного в легких обнаруживают нередко и инфильтраты, и уже сформиро-
вавшиеся кисты, и кисты, подвергающиеся обратному развитию.
Через 2 недели после заражения возникают лихорадка, боль в груди, оды пн
ка, кашель с гнойной мокротой, иногда с примесью крови. В течение 2-3 мес
(реже до 7 мес) развитие паразита в легких завершается, и заболевание пе-
реходит в хроническую фазу, со сменой обострений и ремиссий, что может
длиться от 2 до 4 лет. В период обострения усиливается приступообразный
кашель, особенно по утрам с выделением значительного количества густой,
вязкой, слизисто-гнойной мокроты с заметной примесью крови, иногда воз-
никает профузное легочное кровотечение. Нарастает одышка, боль в нижних
отделах грудной клетки. Часто находят плевральные изменения - уплотнение
реберной и междолевой плевры, запаянность реберно-диафрагмальных си-
нусов, деформацию купола диафрагмы и ограничение ее подвижности из-за
спаек. Нередко определяется экссудативный плеврит, который медленно рас?
сасывается. Возможны рецидивы через 1-6 мес. Хронический парагонимоз
может осложняться очаговой пневмонией за счет вторичного инфицирова-
ния. Более частым осложнением парагонимоза является хронический брон-
хит, ведущий к возникновению бронхоэктазов, эмфиземы легких и пневмо-
склероза (Перельштейн Н.Н.,1989).
Достоверно диагностировать заболевание в первые 3 мес можно только им-
мунологически - на основании кожной аллергической пробы с антигеном пара-
гонимов. В поздней фазе бесспорное диагностическое значение имеет обнару-
жение яиц в мокроте (спустя 3 мес) и фекалиях (при заглатывании мокроты).
В острый период назначают препараты антиаллергического действия вплоть
до гормональных средств. Специфическим препаратом выбора является пра-
зиквантель в дозе 60-75 мг/кг в 2-3 приема с интервалом 4-6 часов во время
еды на 1-2 дня, как в острой, так и в хронической фазе заболевания без пред-
вари-тельной подготовки.
Прогноз при парагонимозе зависит от своевременной диагностики и специ-
фического лечения: чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз.
При запоздалой диагностике возможно развитие необратимых изменений -
пневмо-склероз, легочное сердце.
Аскаридоз - гельминтоз, протекающий в ранней фазе с аллергическими яв-
лениями и сндромом поражения легких, в поздней - преимущественно с пора-
жением пищеварительного тракта. Взрослый паразит живет в кишечнике чело-
века. Из внешней среды яйца паразита и содержащиеся в них личинки попада-
ют в кишечник. Личинки из кишечника стоком крови поступают в печень,затем,
в легкие, выходят в бронхи и при заглатывании мокроты вновь проникают в
тонкую кишку, где гельминт созревает.
Грибковые и паразитарные заболевания органов дыхания у детей
371
Легочный синдром развивается на 5-б-й день после заражения, сохраняет-
ся в течение 7-10 дней и постепенно регрессирует в течение 2-3 недель. Кли-
ника складывается из легочных симптомов и аллергических проявлений. У де-
тей дошкольного и школьного возраста острая фаза болезни обычно проявля-
ется лихорадкой (или субфебрилитетом), уртикарными высыпаниями, тошно-
той, диареей. Часто появляется сухой или спазматический кашель со скудной
мокротой, содержащей эозинофилы, иногда в мокроте определяются личинки
аскарид. Заболеевание может протекать с обструктивным синдромом или с раз-
витием бронхопневмонии. Рентгенологически в легких можно выявить "лету-
чие" эозинофильные инфильтраты, которые исчезают спустя 1-3 недели. При
повторных инвазиях заболевание может рецидивировать. При массивной ин-
вазии возможно развитие гранулематозного гепатита с гепатоспленомегалией,
умеренной желтухой, повышением в сыворотке крови активности трансаминаз,
щелочной фосфатазы и других печеночных проб.
Диагностика базируется на серологических тестах, иногда определяются
личинки аскарид в мокроте, а в хронических случаях - обнаружение яиц аска-
рид в испражнениях.
При лечении аскаридоза высокоэффективен вермокс (мебендазол), но он
вызывает повышенную двигательную активность гельминтов, что способствует
попаданию аскарид в дыхательные пути. Принимают мебендазол по 2,5 мг/кг/
сут или тиабендазол по 25 мг/кг/сут в течение 3-5 дней, антигистаминные пре-
параты.
Токсокароз легких - зоогельминтоз, имеющий тяжелое хроническое тече-
ние с выраженным иммунопатологическим и иммуносупрессирующим эффек-
том. Паразиты распространены у домашних собак и кошек. Чаще поражаются
дети 1-4 лет. Личинки мигрируют во все органы и ткани и находятся в "дрем-
лющем" состоянии, а потом под влиянием определенных факторов могут акти-
визироваться и продолжать миграцию. С течением времени часть личинок ин-
капсулируется и постепенно разрушается внутри капсулы. Антигенное воздей-
ствие вызывает аллергические реакции немедленного и замедленного типов.
Быстро формируются гранулемы в легких, что приводит к гиперемии и отеку
легочной ткани, активной лимфоидной реакции, а затем к возникновению пнев-
монии и альвеолита. В течение первых дней после заражения личинки могут
попадать в головной мозг, почки, мышцы и другие органы и ткани.
Токсокароз имеет длительное рецидивирующее течение (от нескольких ме-
сяцев до нескольких лет), что связано с периодическим возобновлением миг-
рации личинок токсокар. Основные признаки токсокароза - рецидивирующая
лихорадка, легочный синдром, увеличение размеров печени, эозинофилия, ги-
перглобулинемия.
Легочный синдром возникает более чем у 70% зараженных серопозитивных
детей. У больных часто развиваются приступы сухого кашля по ночам, иногда
372
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
тяжелая одышка с астмоидным дыханием и цианозом. В легких выслушиваются
сухие, иногда и влажные хрипы. Возможно развитие пневмоний с различными
тяжелыми осложнениями. Заболевание иногда может рассматриваться как тя-
желый бронхит или бронхиальная астма. При рентгенологическом исследова-
нии в легких выявляются единичные или множественные эозинофильные ин-
фильтраты, усиление легочного рисунка.
Одним из ведущих и наиболее постоянных проявлений токсокароза являет-
ся стойкая длительная эозинофилия вплоть до развития эозинофильных лей-
кемоидных реакций крови. Обычно относительный уровень эозинофилов пре-
вышает 30%, а в отдельных случаях достигает 90%. Эозинофилия может сохра-
няться несколько месяцев и даже лет, имеет тенденцию к увеличению по мере
нарастания тяжести заболевания. При субклиническом течении токсокароза у
детей содержание эозинофилов колеблется от 8 до 20%, при легком - от 20 до
35%, при среднетяжелом - от 35 до 60%, при тяжелом - от 60 до 80%. Особен-
но резко нарастает уровень IgE, который превышает норму у отдельных боль-
ных в 25-30 раз.
Токсокароз, в отличие от других гельминтозов, не только имеет выражен-
ные иммунопатологические проявления, но и оказывает сильное иммуносуп-
рессирующее действие. Так, у инвазированных токсокарой детей после вакци-
нации и ревакцинации против дифтерии, столбняка и кори уровень специфи-
ческих антител бывает ниже защитного (Калугин И.Л. и др., 1990).
Окончательная верификация диагноза возможна при обнаружении личинок
в биоптатах тканей. На относительно высокий риск заражения токсокарозом
указывают тесный контакте собаками и кошками (щенками и котятами), их со-
держание, аллергия на шерсть животных.
Назначают мебендазол по 100 мг 2 раза в день в течение 5-10 дней подряд и
диэтилкарбамазин по 2-6 мг/кг/сут в течение 2-4 нед. Препаратом выбора яв-
ляется албендазол по 10 мг/кг/суг в течение 10-20 дней (Мазманян М.В.,1998).
Побочные явления могут быть реакцией как на препараты, так и на гибель личи-
нок, поэтому целесообразно назначать антигистаминные и другие средства. Кри-
териием эффективности лечения следует считать снижение эозинофилии, рег-
ресс клинических проявлений, снижение титров специфических антител до 1:800
и ниже. При медленном улучшении клинико-лабораторных показателей курсы
специфической терапии повторяют через 3-4 мес, иногда требуется 4-5 курсов
лечения (Ильина Н.И., Михеева Г.Н., Червинская Т.А., 1997). Прогноз в большин-
стве случаев благоприятный, при массивной инвазии - серьезный.
Эхинококкоз - одна из наиболее тяжелых паразитарных болезней, проте-
кающих с поражением печени, легких и других органов. Заболевание вызыва-
ется личиночной формой ленточных гельминтов. Из яиц паразита, попавшего в
кишечник человека, выходит онкосфера, которая проникает через стенку ки-
шечника в сосуды, разносится кровью по всем органам, где затем образуются
Грибковые и паразитарные заболевания органов дыхания у детей
373
цисты. Цисты в легких могут долго себя не проявлять. Растущие эхинококко-
вые пузыри проявляют себя не ранее 6 мес. При эхинококкозе выражено меха-
ническое воздействие растущего пузыря, в связи с этим происходит атрофия
окружающей ткани и нарушаются функции тех органов, где развиваются пузы-
ри. Продукты жизнедеятельности эхинококка ведут к хронической интоксика-
ции и сенсибилизации больного. Поступление в организм значительного коли-
чества содержимого эхинококкового пузыря при травме, прорыве кисты может
привести к анафилактическому шоку. Инцистирование и формирование фиб-
розной капсулы способствуют выживанию паразита в антигенно чужеродной
среде хозяина. Способность паразита противостоять направленным против него
защитным силам хозяина реализуется путем выделения гельминтами иммуно-
супрессивных веществ, снижающих или видоизменяющих гуморальный и кле-
точный иммунитет макроорганизма. Эхинококковые кисты могут нагнаиваться,
перфорировать и подвергаться обызвествлению.
При эхинококкозе клинические проявления начинаются с упорного сухого
кашля, примеси крови в мокроте, болей в грудной клетке, одышки, иногда ал-
лергических явлений. Большие кисты приводят к деформации грудной клетки,
сглаживанию межреберных промежутков, смещению органов средостения.
У детей часто отмечается поражение нижней доли правого легкого. При про-
рыве эхинококкового пузыря легкого в бронхи появляется рвота, мучительный
кашель, отделение мокроты с прожилками крови, а при прорыве в плевру -
сильные боли в боку с развитием коллапса. На рентгенограммах легких обна-
руживаются округлые или овальные тени.
Начальную стадию эхинококкоза диагностируют редко. Наиболее информа-
тивны серологические тесты. Антителообразование может продолжаться до 5
лет. Дифференциальный диагноз проводят прежде всего с туберкулезом.
Вскрывшиеся и нагноившиеся эхинококковые кисты клинически и рентгеноло-
гически очень сходны с абсцессом легких.
Основное лечение эхинококкоза - хирургическое: удаление кисты во избе-
жании ее разрыва и диссеминации паразита. Химиотерапия включает албенда-
зол из расчета 10 мг/кг/сут в 2 приема курсом 3 нед с повторным курсом через
1-2 мес. Мебендазол менее эффективен. Эти препараты гепатотоксичны, необ-
ходимо наблюдение за больным с проведением лабораторных исследований.
Прогноз серьезный ввиду возможных осложнений и рецидивов.
Токсоплазмоз легких - заболевание, вызываемое облигатным внутрикле-
точным паразитом Toxoplasma gondei, размножающимся только в живой клет-
ке. При врожденной форме поражаются центральная нервная система, глаза.
Приобретенный токсоплазмоз протекает хронически с субфебрильной темпе-
ратурой, поражением печени, сердца, глаз, нервной системы. Вовлечение лег-
ких наблюдается в виде бронхопневмонии, плеврита при генерализованной фор-
ме болезни.
374
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Рентгенологически определяется перибронхиальная инфильтрация, плев-
ральные наслоения. Диагностика основывается на изучении иммуносерологм-
ческих тестов - кожная аллергическая реакция с токсоплазмином, реакция свя-
зывания комплемента, нахождение специфических антител.
В лечении используются пириметамин, производные тетрациклина, токсо-
плазмин (Орлова Н.В. и Парийская Т.В., 2004).
Список литературы
1 Антонов В Б Микозы - болезни прогресса медицины И Мат симп Вопросы
фармакотерапии в клинической практике прошлое, настоящее, будущее 1997,
с 11-18
2 Антонов В Б, Пронина Е В Этиотропное лечение грибковых заболеваний орга-
нов дыхания у детей //АД Царегородцев, В А Таболин Рук-во по фармакотера-
пии в педиатрии и детской хирургии 2002 - том 1 Фармакотерапия в педиатри-
ческой пульмонологии Под ред С Ю Каганова, гл 12, с 175-186
3 Запрудное А М, Сальникова С И, Мазанкова Л Н Гельминтозы у детей 2002,
128 с
4 Ильина Н И, Михеева Г.Н , Червинская Т.А Специальная иммунотерапия в ле-
чении бронхиальной астмы, осложненной сопутствующими заболеваниями // Int
J Immunoreabil -1997 -№7 -р 79-81
5 Калугин И Л, Сметанников В М, Абдулова В К Токсокароз у детей раннего воз-
раста//Педиатрия - 1990 -№ 10 - с 96-98
6 Минскер О Б Пневмомикозы // Болезни органов дыхания Рук-во под ред Н Р. Пале-
ева -1989, том 2,ч II, гл 4 - с 182-256
7 МазманянМВ Противопаразигарное лечение больных бронхиальной астмой в со-
четании с токсокарозом // Современные проблемы аллергологии, клинической им-
мунологии и иммунофармакологии Сб II Нац Конгресса РААКИ М, 1998, с 479
8 Митрофанов В С, Свирщевская Е В Аспергиллез легких СПб, 2005, 144 с
9 Орлова Н В, Парийская Т.В Пульмонология Современный справочник для пе-
диатров М -СПб. 2004 - 382 с
10 Перельштейн Н Н Парагонимоз у детей И Педиатрия -1989 -№10 - с 79-81.
11 . Пронина Е.В, Горшкова Г.И, Богомолова Т.С и др Диагностика и лечение глу-
боких форм кандидоза у детей раннего возраста // Мат III межд микологическо-
го симпозиума “Патогенез, диагностика и терапия микозов и митогенной аллер-
гии”-СПб, 1995 -104 с
12 Чебышев Н В , Богоявленский Ю К, Гришина Е А Гельминтозы органно-сис-
темные процессы в их патогенезе и лечении М, 1998 - 240 с
13 Chauhan В, Slavin R., Bellone С МНС restriction in allergic bronchopulmonary
aspergillosis Front Biosci -2003 -8 - s 140-148
14 Kurup V.P., Baneijee В, Hemmann Sea Selected recombinant Aspergillus fumigatus
allergens bind specifically to IgE in AB PA Clin Exp Allergy-2000,30(7) 988-993
Грибковые и паразитарные заболевания органов дыхания у детей 375
15 Melchers W. J G, Verweij Р.Е, Van Den Hurk P. e a General primer-mediated PCR for
detection of Aspergillus species J Clin Microbiol -1994 -15 -11446-11452
16 Miller W.T Aspergillosis a disease with many faces Semin Roentgeno -1996 -31 -
52-56
17 Pennington J E Aspergillus lung disease Med Clin. North Am - 1980 - 64 (3) -
475^90
18 Saraceno J L, Phelps P.T, Ferro T J e a Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis
approach to management Chest - 1997 - 112 (2) - 541-548
19 Viscoli C The chaining epidemiology of invasive candidiasis 11 Trends in invasive
fungal infections - 1997 -Barcelona, Spam, p 25
20 Yamakami Y., Hashimoto A, Tokimatsu lea PCR detection of DNA specific for
Aspergillus species in serum of patients with invasive aspergillosis J Clin Micro-
biol -1996 - 34(10) -2464-2468
376
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Туберкулёз
ВЛ. Стаханов, О.К. Кисилевич
Туберкулез - инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями ту-
беркулеза (МВТ) и характеризующееся развитием специфического воспаления.
Хотя «чахотка» как заболевание была известна с момента начала истории
человечества, прошло довольно длительное время до момента открытия возбу-
дителя туберкулеза.
В 1882 году немецкий микробиолог Роберт Кох обнаружил в туберкулезных
очагах палочку при окраске препарата метиленовым синим и получил чистую
культуру возбудителя на кровяной сыворотке. С этого времени специфичность
туберкулезной палочки остается неоспоримой и твердо доказанной.
По современной классификации возбудитель туберкулеза относится к по-
рядку Actmomycetales, семейству Mycobactenaceae, роду Mycobacterium. Типич-
ные микобактерии туберкулеза имеют вид тонких, полиморфных, часто зерни-
стых палочек, обладающие устойчивостью к кислотам, щелочам, спирту. Элект-
ронная микроскопия позволила уточнить тонкую структуру микобактерий ту-
беркулеза. Снаружи микобактерия покрыта многослойной оболочкой: микро-
капсулой, клеточной стенкой, цитоплазматической мембраной. Последняя фор-
мирует мембранную структуру - мезосому, в которой локализованы фермент-
ные системы. В клеточной стенке находятся видоспецифические антигены, а с
микрокапсулой связан корд-фактор. Цитоплазма клетки состоит из рибосом,
различных гранул и вакуолей. В центре микобактерии расположена ядерная
структура - нуклеоид.
Микобактерии широко распространены в природе. Под воздействием раз-
личных факторов внешней среды бактериальная клетка проявляет широкий
диапазон изменчивости не только культуральных свойств, но и морфологии от
мельчайших фильтрующихся, зернистых, шарообразных и других вариантов L-
форм до гигантских ветвистых образований.
Широкий диапазон изменчивости возбудителя обусловливает и разнообра-
зие ответных тканевых реакций в инфицированном макроорганизме и соответ-
ственно клинико-патоморфологических проявлений болезни.
На основании различая биологических свойств, для человека и различных
видов животных особо патогенными являются: M.tuberculosis - высоко пато-
генный для человека возбудитель туберкулеза (из лабораторных животных осо-
бенно чувствительны морские свинки); M.bovis - возбудитель туберкулеза круп-
ного рогатого скота, патогенен и для кроликов; M.avium - возбудитель туберку-
леза птиц, белых мышей; M.mikroti (Oxford vole strain) - возбудитель туберкуле-
за полевых мышей.
Туберкулёз
377
M.tuberculosis, M.bovis могут вызывать заболевание не только у человека, но
и у животных, таких как крупный рогатый скот, козы, овцы, лошади, кошки, со-
баки и др.
У детей при заболевании туберкулезом чаще выявляют M.tuberculosis, одна-
ко при употреблении молока и молочных продуктов, полученных от больного
скота, возможно выделение M.bovis.
Особенности заражения туберкулезом
При благоприятных биологических и социальных условиях человеческий
организм, являясь генетически совершенной биологической системой, обла-
дает высокой степенью устойчивости к туберкулезу.
Характер развивающегося туберкулезного процесса и проявления забо-
левания обусловлены несколькими компонентами. С одной стороны это, бе-
зусловно, биологические свойства возбудителя (массивность инфицирова-
ния, длительность, периодический повтор поступления МТБ), с другой осо-
бенности макроорганизма (анатомо-физиологические особенности детско-
го организма).
Основным источником - резервуаром - туберкулезной инфекции являются
больной человек, больные животные, инфицированные продукты питания.
Микобактерии туберкулеза (МБТ) попадают в организм несколькими путя-
ми: аэрогенным (через дыхательные пути), алиментарным (через желудочно-
кишечный тракт), контактным (через поврежденную кожу и слизистые оболоч-
ки), а так же имеются сведения и о внутриутробном заражении. Последнее время
нередко в литературе упоминается и смешанный путь проникновения МБТ в
организм,т.е. аэролимфатический, причем возможность заражения таким спо-
собом в детском возрасте считается, что бывает чаще, чем у взрослых.
Чаще в детском возрасте происходит заражение аэрогенным путем. Вход-
ными воротами могут быть слизистые оболочки полости рта, миндалины, брон-
хи, легкие, реже - слизистая оболочка кишечника, и другие органы.
Реже возбудитель попадает через инфицированные молоко, молочные про-
дукты, мясо. При таком пути проникновения, чаще первичный процесс локали-
зуется в органах брюшной полости, но возможно выявление очагов и в легких и
во внутригрудных лимфатических узлах.
Инфицирование организма МБТ не совпадает с путями проникновения ин-
фекции.
Течение туберкулезной инфекции в организме разделяют на два периода:
первичный и вторичный. Первичный туберкулез проявляется чаще в детском
возрасте. Заболевание развивается в ранее не инфицированном организме,т.е.
первичное попадание МБТ сразу дает развитие заболевания.
Первичное заражение сопровождается возникновением очага в поражен-
ном органе, чаще это бывают внутригрудные лимфатические узлы и легкие.
378
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Под действием туберкулезной палочки развивается воспаление, объединя-
ющее три компонента тканевых реакций: альтерация, экссудация и продуктив-
ное воспаление.
Альтерация преимущественно характеризуется развитием острых очагов (фо-
кусов) творожистого некроза со слабым участием сосудов и элементов мезен-
химы.
Преобладание экссудативной реакции выражается значительным вовлече-
нием сосудов и воспалительным выпотом белков плазмы, миграцией лейкоци-
тов и моноцитов крови, развитием на этом фоне творожистого некроза.
Продуктивная тканевая реакция сопровождается преобладанием пролифе-
рацией макрофагов, эпителиоидных, многоядерных гигантских клеток Пирого-
ва-Лангханса и типа инородных тел, а также фибробластов с усилением про-
цессов коллагенообразования, имеется диффузная и очаговая лимфоиднокле-
точная инфильтрация. В центре бугорков и очагов могут быть небольшие зоны
творожистого некроза (казеоза). Нередко отмечается возможность сочетания
различных типов воспаления, что позволяет говорить о смешанном типе ткане-
вой реакции.
При волнообразном течении туберкулезного процесса, выявляются призна;
ки смены тканевых реакций, наслоение одного типа реакций на другой. Этб
создает полиморфизм клинико-морфологических проявлений болезни, особен-
но при длительном течении со сменой фаз обострения и процессов заживле-
ния туберкулезного воспаления. и
Обратное развитие туберкулезного бугорка может сопровождаться полным
рассасыванием, но может наблюдаться фиброзное перерождение и кальци-
нация.
Образование кальцината не является заживлением процесса, отмечено, что
возможно содержание живых микобактерий в этих образования.
Туберкулез - заболевание всего организма с локализацией специфических
изменений в каком-либо органе. При развитии первичной туберкулезной ин-
фекции, помимо происходящих в организме специфических процессах, неред-
ко встречаются и неспецифические или параспецифические тканевые процес-
сы. Эти процессы характеризуются диффузной и узелковой макрофагальной
реакцией, гистиоцитарно-лимфоцитарной инфильтрацией, неспецифическимй
васкулитами, фибриноидным некрозом. Изменения могут наблюдаться в лег-
ких и лимфатических узлах, в сердце, почках, печени, эндокринных железах^
синовиальных оболочках, в нервной системе и приводят к развитию склероза.
Уже на ранних стадиях первичного туберкулеза поражается нейроэндокрин-
ная система, это приводит к глубоким функциональным сдвигам, усугубляю-
щим дезорганизацию физиологических процессов организма.
Развитие вторичных форм туберкулеза происходит как экзогенным путем,
так и при реактивации уже имеющихся в организме очагов - эндогенным пу-
Туберкулёз 379
тем. Нельзя не отметить возможности развития заболевания при задействова-
нии обоих путей в развитии процесса.
Исход встречи возбудителя туберкулеза (микроорганизма) с макроорганиз-
мом определяется различными факторами. Необходимо учитывать массивность
инфицирования, вирулентность возбудителя, состояние иммунитета и генети-
ческий фактор устойчивости.
Классификация туберкулеза, принятая нас в стране, утверждена приказом
Минздрава России №324 от 22.11.1995 г., едина для всех возрастных групп
населения. Однако необходимо помнить, что характер поражения, течения и
формирования остаточных изменений после перенесенного заболевания не
одинаковы в различных возрастных группах. Особенности развития болезни в
различные возрастные периоды обусловлены анатомо-физиологическими и
иммунологическими свойствами организма.
Необходимо помнить, что чем пациент моложе (дети раннего возраста), тем
туберкулезный процесс протекает тяжелее и развитие осложненных, генера-
лизованных форм встречается чаще, чем в более старшем возрасте. Инфекция
распространяется в организме чаще лимфогенно, поражается в первую оче-
редь лимфатический аппарат, возможно развитие и внелегочных очагов. Эти
факторы подчас определяют тяжесть течения заболевания.
В дошкольном и младшем школьном возрасте течение туберкулеза относи-
тельно благоприятно. Нередко диагностируются малые формы, а осложненноп-
ротекающий туберкулез встречается редко.
Особое внимание заслуживает подростковый период. Часто происходит раз-
витие инфильтративных изменений, рассеивание (диссеминация) инфекции,
поражаются серозные оболочки.
Клинические формы туберкулеза
Клинические формы туберкулеза различают по локализации и клинико-рен-
тгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфологичес-
кой характеристики туберкулезного процесса.
Несмотря на то, что туберкулез у детей вызывается тем же возбудителем,
что и у взрослых, клинически проявления его имеют существенные отли-
чия.
У детей чаще диагностируются первичные формы туберкулеза. К признакам
первичных форм заболевания традиционно относят - положительную чувстви-
тельность на туберкулин, вовлечение в процесс лимфатической системы, высо-
кую сенсибилизацию тканей и систем к возбудителю туберкулеза, сопровож-
дающуюся развитием генерализации процесса гематогенным, лимфогенным и
бронхогенным путями, возможностью появления токсикоаллергических пара-
специфических реакций (кератоконъюнктивит, узловатая эритема, скрофуло-
дерма и др.), наклонность специфических изменений в легочной ткани и лим-
380 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
фатических узлах к казеозному перерождению с выпадением солей кальцияв
процессе обратного развития, частое вовлечение в процесс серозных оболо?
чек и бронхов.
В структуре вторичных форм туберкулеза отмечается преобладание инфильг
тративных и очаговых поражений. Нередко при поздней диагностике и неадек-
ватно проведенных мероприятиях в отношении больного как первичным,так и
вторичным туберкулезом формируется хроническое течение заболевания с
массивными изменениями в органах.
Туберкулезная интоксикация - чаще наблюдается в детском возрасте, у
инфицированных МВТ, персистирующих в организме в виде бактериальных или
L-форм, вызывающих ответные тканевые реакции. Т.о. под понятием «туберку»
лезная интоксикация» мы выявляем комплекс функциональных нарушений,
возникающий у детей и подростков при наличии в организме первичной ту>
беркулезной инфекции.
Клинически туберкулезная интоксикация характеризуется ухудшением об-
щего состояния: ухудшение аппетита, появление нейровегетативных расстройств
(повышение нервной возбудимости или ее угнетение, головные боли, тахикар-
дия), повышение температуры до субфебрильных цифр, наклонность к интерт
куррентным заболеваниям. При осмотре обращает внимание увеличение не-
скольких групп периферических лимфатических узлов с явлениями периаде-
нита, незначительное увеличение печени, реже селезенки, остановка физио-
логической прибавки или дефицит массы тела. При обследовании в клиничес-
ком анализе крови выявляется умеренный лейкоцитоз, сдвиг нейтрофилов вле-
во, эозинофилия, лимфопения, незначительное ускорение СОЭ. Изменяется
иммунный статус (снижение числа Т-лимфоцитов и их функциональной актив-
ности).
При обследовании следует использовать современные методы лучевой ди-
агностики, включая и компьютерную томографию, бронхоскопию, туберкули-
нодиагностику, бактериологическое обследование.
Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается на основании дан-
ных туберкулинодиагностики («вираж»,усиление туберкулиновой чувствитель-
ности и гиперергические показатели в процессе наблюдения), клинически*
признаков заболевания при отсутствии локальных проявлений, определяемых
рентгенологическими и другими методами исследования.
Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) - чаще наблюдается в детс2
ком возрасте. Эта форма туберкулеза, характеризуется наличием первичного
аффекта, лимфангоита и регионарного лимфаденита. Первичный аффект чаще
формируется в 3,6 или 9 бронхолегочных сегментах. Под плеврой, в виде очаге)
казеозной пневмонии и «дорожки» уплотненной ткани в связи с туберкулез-
ным лимфангиитом, идущим к корню. Казеоз в фокусе пневмонии окружен спе-
цифическими грануляциями и широкой зоной перифокального воспаления.
Туберкулёз
381
Регионарные к первичному очагу лимфатические узлы корня легкого увеличе-
ны, плотные, содержат казеоз.
Обратное развитие процесса заключается в исчезновении зоны перифокаль-
ного воспаления, в смене экссудативной реакции продуктивной, в развитии
инкапсуляции. В лимфатических узлах процессы обратного развития протека-
ют значительно медленнее.
Клинические проявления первичного туберкулезного комплекса зависят от
фазы процесса, особенностей течения и реактивности организма. Может про-
текать малосимптомно, но может проявляться симптомами интоксикации и ха-
рактерными изменениями в легких. В некоторых случаях в аффекте происхо-
дит отложение извести с образованием очага Гона.
Различают неосложненное (гладкое) и осложненное течение первичного
туберкулезного комплекса.
Гладкое течение характеризуется в первую очередь наличием симптомов
интоксикации в разной степени выраженности.
Осложненное течение наблюдается при прогрессировании туберкулезного
процесса. Проявлениями осложнения можно считать выявление туберкулеза
бронха, нарушения бронхиальной проходимости различных степеней и объе-
мов поражения, лимфогенная, гематогенная диссеминация, образование «пер-
вичной» каверны, «первичной» туберкулемы, плеврит, переход в хронически-
текущий первичный туберкулез. При распространении процесса в организме,
могут выявляться и внелегочные поражения.
Клинические проявления осложнений зависят от степени и объема пораже-
ния и характеризуются более яркими проявлениями.
Диагноз помимо данных клинического осмотра включает проведение тубер-
кулинодиагностики, клинического анализа крови - умеренный лейкоцитоз с
увеличением количества нейтрофилов, лимфопения, ускорение СОЭ. При ис-
следовании белков крови, выявляются повышение глобулинов, главным обра-
зом за счет фракций. Серологические реакции с фракциями микобактерий ту-
беркулеза положительные.
Обязательно проведение рентгенологического обследования. Основным син-
дромом является «синдром биполярности»: наличие легочного очага или фо-
куса, расширение срединной тени за счет увеличенных внутригрудных лимфа-
тических узлов, «дорожка» между ними (рис. 14,15,16,17,18).
В современных условиях при первичном туберкулезном комплексе преобла-
дают поражения во внутригрудных лимфатических узлах при малых изменени-
ях в легочных полях (небольшие размеры первичного аффекта).
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) - развивается у
детей, подростков и взрослых (18-25 лет) в результате первичного заражения
туберкулезом, эндогенной реактивации имевшихся туберкулезных изменений
во внутригрудных лимфатических узлах.
382
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Рис. 14. Первичный туберс
кулезный комплекс S, пра^
вого легкого, фаза инфиль-
трации (обзорная рентгено-
грамма органов грудной
клетки)
Рис. 15. Первичный тубер-
кулезный комплекс Sa пра-
вого легкого, фаза непол-
ной кальцинации (обзор-
ная рентгенограмма орга-
нов грудной клетки)
Рис. 16. Первичный туберкулез-
ный комплекс S, правого легко-
го, фаза неполной кальцинации
(томограмма 6,5 см)
Туберкулёз
383
Рис. 17. Первичный туберку-
лезный комплекс S5 правого
легкого, фаза неполной каль-
цинации (обзорная рентгено-
грамма органов грудной
клетки)
Рис. 18. Первичный ту-
беркулезный комплекс
Ss правого легкого,
фаза неполной кальци-
нации (томограмма 7,0
см)
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов является вариантом пер-
вичного туберкулеза, когда первичный аффект в легких не выявлен или очень
мал, а поражение лимфатических узлов доминирует.
Поражаются преимущественно прикорневые лимфатические узлы средней
доли правого легкого, язычкового бронха, а также бронхопульмональные лим-
фатические узлы верхней доли.
Лимфатические узлы увеличиваются в размерах, казеозные фокусы занимают
часть лимфатического узла, при тотальном поражении процесс захватывает один-
два лимфатических узла. Прилежащие лимфатические узлы гиперплазируются.
При прогрессировании туберкулезное воспаление распространяется на капсулу
лимфатического узла, стенку бронха. Туберкулезная грануляционная ткань под-
384
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
вергается казеозному некрозу, формируются лимфобронхиальные свищи. Казе-
озные массы выделяются через бронхи, и образуется лимфожелезистая каверна.
Переход первичного туберкулеза в хроническую форму отличается длитель-
ным волнообразным течением с поражением лимфатических узлов и наличием
параспецифических изменений.
Различают инфильтративный, опухолевидный и «малые» варианты туберку-
леза внутригрудных лимфатических узлов. Известно, что эти формы могут пе-
реходить одна в другую.
Клинические проявления туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов
обуславливаются выраженностью патоморфологических изменений, наличием
осложнений и реактивностью организма пациента. Различают неосложненное
и осложненное течение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.
При неосложненном течении заболевания преобладают симптомы интокси-
кации, развивается не только увеличение внутригрудных лимфатических узлов,
но и развитие инфильтративных изменений в прикорневых отделах, более ха*
рактерна нормэргическая чувствительность к туберкулину. -
Заболевание начинается обычно постепенно с жалоб на быструю утомляб-
мость, снижение аппетита, массы тела, раздражительности, субфебрильной тем-
пературы. Реже (чаще у детей раннего возраста) туберкулез внутригрудных
лимфатических узлов начинается остро, общие расстройства выражены ярко,
температура может повышаться до фебрильных цифр.
При лабораторном обследовании данные скудные и не имеют строго специ^
фических черт.
В современных условиях туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
протекает благоприятно с постепенным переходом из фазы инфильтрации *
фазе рассасывания.
Опухолевидная (туморозная) форма туберкулеза внутригрудных лимфати-
ческих узлов это вариант первичного туберкулеза, при котором преобладает
казеозное поражение лимфатических узлов. Происходит увеличение размера
отдельных лимфатических узлов или их групп, выраженной клинической симп-
томатикой и склонностью к осложненному течению. Наиболее характерными
осложнениями являются: туберкулез бронха, нарушение бронхиальной прохо-
димости, лимфогематогенная диссеминация в легких или других органах, ту-
беркулезный плеврит.
Туберкулиновая чувствительность зачастую носит гиперергический харак-
тер или повышается до высоких цифр. В жалобах появляются ссылки на ка-
шель, не приносящий облегчения.
В случаях позднего выявления и неэффективного лечения возможен пере-
ход в хроническитекущий первичный туберкулез, характеризующийся длитель-
ным волнообразным течением и полиморфизмом морфологических изменений
в лимфатических узлах (кальцинированные, фиброзные и свежие воспалитель-
Туберкулез
385
ные). В таких случаях периодически возникают различные клинические про-
явления гиперсенсибилизации, описанные как «маски» хронического первич-
ного туберкулеза (узловатая эритема, фликтена, полиартрит и др.).
В настоящее время, несмотря на диагностику осложненных и хронических
форм, часто выявляются «малые» формы туберкулеза внутригрудных лимфати-
ческих узлов. При этой форме внутригрудные лимфатические узлы увеличива-
ются незначительно. Диагностика осуществляется в фазе инфильтрации по кос-
венным признакам (снижение структуры тени корня, двойной контур средин-
ной тени и обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на ограничен-
ном участке). Клинически проявляется умеренными симптомами интоксикации.
Основным диагностическим тестом является рентгенологическое обсле-
дование органов грудной клетки. Каждая форма туберкулеза внутригрудных
лимфатических узлов имеет характерную картину.
При инфильтративном варианте документируется «синдром инфильтрации
корня»,характеризующийся увеличением тени корня в размере в ширину и (или)
в длину, наружный контур тени корня «размытый» (нечеткий), «смазанная»
(нарушена) структура тени корня, интенсивность тени корня повышена, отсут-
ствует или затемнена проекция промежуточного или нижнедолевого бронха.
Туберкулезный процесс может завершиться полным рассасыванием или руб-
цовой трансформацией и кальцинацией (рис. 19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,
29,30,31).
Опухолевидный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов проявля-
ется «синдромом полициклически измененного корня легкого», основными
проявлениями которого являются увеличение тени корня в размере в ширину
и (или) в длину, наружный контур тени корня четкий (полициклический), «сма-
занная» (нарушенная) структура тени корня, интенсивность тени корня повы-
шейа, отсутствует или затемнена проекция промежуточного или нижнедолево-
го бронха.
«Малые» варианты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов рент-
генологически можно заподозрить только по косвенным признакам - сниже-
ние структуры тени корня, двойной контур срединной тени и обогащение ле-
гочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном участке.
Диссеминированный туберкулез - объединяет процессы различного ге-
неза, развившемся в результате распространения микобактерий туберкулеза
гематогенным, бронхогенным и лимфогенными путями, с чем связано многооб-
разие клинических и рентгенологических проявлений.
Трудность определения генеза туберкулезных диссеминаций обусловила
необходимость объединения их под общим названием.
В периоде первичной туберкулезной инфекции диссеминация является ре-
зультатом прорыва туберкулезного очага в кровяное русло через грудной лим-
фатический проток в яремную вену, правое сердце, малый, а затем и большой
386
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Рис. 19. Туберкулез внутригрудных
лимфатических узлов всех групп с
обеих сторон, фаза инфильтрации
(обзорная рентгенограмма органов
грудной клетки)
Рис. 20. Туберкулез внутригруд-
ных лимфатических узлов всех
групп с обеих сторон, фаза ин-
фильтрации (томограмма 4,5 см)
Рис. 21. Туберкулез внутри-
грудных лимфатических уз-
лов всех групп слева, фаза
кальцинации (обзорная рен-
тгенограмма органов грудной
клетки)
387
Туберкулез
Рис. 22. Туберкулез внут-
ригрудных лимфатичес-
ких узлов всех групп сле-
ва, фаза кальцинации
(томограмма б см)
Рис. 23. Туберкулез внутри-
грудных лимфатических узлов
всех групп слева, фаза кальци-
нации (рентгенограмма орга-
нов грудной клетки в левой
боковой проекции)
Рис. 24. Туберкулез внут-
ригрудных лимфатичес-
ких узлов всех групп с обе-
их сторон, фаза кальцина-
ции и инфильтрации. Хро-
ный туберкулез (обзорная
рентгенограмма органов
грудной клетки)
388
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Туберкулез
389
390
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Рис. 31. Туберкулез подмышечных
лимфатических узлов слева, фаза
неполной кальцинации (БЦЖ-ит),
(прицельная рентгенограмма левой
боковой проекции)
круг кровообращения при одновременной сенсибилизации организма. Непос-
редственным источником инфекции при этом чаще всего являются казеознр
перерожденные лимфатические узлы. При диссеминированном туберкулезе
сначала возникает преимущественно экссудативно-некротическая реакция типа
альвеолита, а затем формируются гранулемы в связи с развитием продуктивное
го воспаления.
Возникновению болезни весьма способствует снижение иммунитета под вли-
янием неблагоприятных факторов воздействия (нарушение питания, интеркур-
ре нтные заболевания и др.).
При попадании микобактерии туберкулеза в большой круг кровообращения,
создаются условия для развития генерализованного туберкулеза, с образова-
нием специфических бугорков во многих органах и тканях.
Диссеминированный туберкулез протекает как острый, подострый и хрони-
ческий.
Под названием «диссеминированный туберкулез легких» объединяется до-
вольно разнообразная группа проявлений, и можно выделить несколько кли-
нических вариантов течения. По патогенезу разделяется на гематогенно-дис-
семинированный туберкулез и диссеминированный, гематогенный и лимфоге-
матогенный развивающийся вследствиелимфогематогенного распространения
МВТ. При гематогенно-диссеминированном туберкулезе очаги образуются в
результате поражения лимфатических сосудов (лимфогенная фаза) и распрос-
траняется далее на стенку кровеносного сосуда. Эта форма характеризуется
наличием бактериемии,т.е. проникновением микобактерий в кровеносное рус-
ло. Чаще источником распространения микобактерий является активный про-
цесс в лимфатических узлах, в частности в узлах средостения. У детей раннего
Туберкулез
391
возраста заболевание нередко протекает в виде общего милиарного туберку-
леза, когда наряду с легкими поражаются и другие органы.
К остропротекающим формам относятся острый туберкулезный сепсис (ти-
фобациллез Ландузи) и милиарный туберкулез.
Клиническая картина. Тифобациллез Ландузи встречается редко. Начина-
ется остро, отмечаются резко выраженные симптомы интоксикации, высокое
повышение температуры, диспептические явления, протекает бурно, нередко
молниеносно, приводя к летальному исходу через 10-20 дней. При патологоа-
натомическом исследовании обнаруживаются мелкие очаги некроза, содержа-
щие большое количество микобактерий туберкулеза.
Подострый диссеминированный туберкулез - развивается постепенно,
характеризуется относительно недавним возникновением процесса в легких.
В легких обнаруживаются крупные очаги, преимущественно экссудативно-не-
кротического характера, и фокусы, образовавшиеся при слиянии более мелких
очагов. Очаги диссеминации определяются в обоих легких на всем протяже-
нии или в верхних долях. Располагаются симметрично.
Клиническая картина - развивается постепенно, характеризуется выра-
женными симптомами интоксикации. При гематогенном генезе подострого
диссеминированного туберкулеза выявляется однотипная очаговая диссеми-
нация, которая локализуется в верхних и кортикальных отделах легких, при
лимфобронхогеном генезе очаги располагаются группами в прикорневой и
нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита с вовлечением в
процесс как глубокой, так и периферической лимфатической сети легкого.
На фоне очагов при подостром диссеминированном туберкулезе нередко вы-
являются тонкостенные каверны со слабовыраженным перифокальным вос-
палением. Чаще они располагаются симметрично, за что получили название
- «штампованные» каверны. Рентгенологически определяется синдром «по-
дострой диссеминации» - множественные неправильной формы малой или
средней интенсивности тени, с нечеткими контурами, локализующиеся сим-
метрично в обоих легких в верхних и средних отделах или покрывающий все
поля.
Хронический диссеминированный туберкулез - чаще встречается у детей
старшего возраста и подростков. Чаще всего гематогенного генеза. При дан-
ной форме туберкулеза могут последовательно поражаться различные органы
и системы. Морфологически проявления отличаются большим разнообразием:
очаги расположены симметрично, преимущественно в верхних отделах, разные
по размеру, форме, времени появления, характеру клеточных реакций, где ос-
новную роль играет продуктивный тип воспаления, развитие мелкосетчатого
склероза, малая наклонность к образованию полостей, возможно развитие тон-
костенных каверн. Как следствие возможно развитие интерстициального фиб-
роза, пневмосклероза, эмфиземы легкого.
392
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Клиническая картина - характеризуется волнообразным течением, при ко-
тором симптомы интоксикации в период ремиссии менее выражены, при вспыш-
ке процесса имеют место явления интоксикации, а так же проявления легочно-
го и внелегочного туберкулезного процесса.
По преобладанию клинических симптомов различают тифоидную, легочную
и менингеальную формы туберкулеза. Рентгенологически различают мелкооча-
говую (милиарную) и крупноочаговую диссеминацию.
При тифоидной форме в клинической картине преобладают симптомы об*
щей интоксикации. Состояние больного тяжелое, заболевание протекаете высо-
кой температурой тела. Отмечается увеличение печени и селезенки. В крови -
умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, эозинопенией и высокая СОЭ. На рен-
тгенограмме обнаруживается равномерная мелкоочаговая диссеминация в лег-
ких. При легочной форме на первый план выступают симптомы дыхательной
недостаточности: одышка, цианоз. При физикальном исследовании иногда мож-
но обнаружить коробочный оттенок перкуторного звука, влажные и сухие хри*
пы. Температура тела обычно высокая. Печень и селезенка часто увеличены.
При исследовании глазного дна нередко обнаруживаются очаги на сосудистой
оболочке глаза. Изменения в клиническом анализе крови аналогичны описан-
ным при тифоидной форме. Рентгенологически обнаруживают картину двустот
ронней мелкоочаговой диссеминации. Для детей грудного и раннего возраста
довольно характерна крупноочаговая диссеминация на фоне первичного ту*
беркулезного комплекса, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов или
бронхолегочного поражения. Менингеальная форма характеризуется быстрым
присоединением симптомов туберкулезного менингита.
Милиарный туберкулез. Данная клиническая форма восстановлена в клас-
сификации туберкулеза только в 1994 г. Необходимостью стало более частое
появление остро прогрессирующих форм туберкулеза. При милиарном тубер-
кулезе возникает диссеминация, формируются мелкие очаги с преимуществен-
но продуктивной тканевой реакцией, но возможно и продуктивно-некротичес-
кие и экссудативно-некротические строение.
Милиарный туберкулез - форма, характеризующаяся острым течением с бы-
строй диссеминацией (генерализацией) процесса с поражением легких, пече-
ни, селезенки, кишечника, мозговых оболочек, других органов и тканей. Для
милиарного туберкулеза характерны иммунные нарушения, высокая степень
аллергии. Чаще заболевают дети раннего возраста.
Течение милиарного туберкулеза чаще носит генерализованный характер,
характеризующийся поражением легких, серозных оболочек, печени, селезень
ки, кишечника и других внутренних органов. Чаще он диагностируется у детей
и подростков, не вакцинированных вакциной БЦЖ.
Диссеминация может появиться вскоре после попадания микобактерии в
организм (4-6 недель), однако возможно и отсроченное проявление после
Туберкулёз
393
формирования первичного туберкулезного комплекса или туберкулеза внутри-
грудных лимфатических узлов.
Клиническая картина. Острое начало: повышение температуры тела до феб-
рильных цифр, резко выражена интоксикация, слабость, потеря аппетита, потли-
вость, потеря массы тела. Одним из самых постоянных и наиболее мучительных
симптомов является выраженная одышка. Дыхание поверхностное. Кожные по-
кровы бледные, ярко проявляется цианоз, акроцианоз. Несоответствие между
одышкой и цианозом, а так же отсутствие объективных изменений в легких, по-
зволяют вспомнить о туберкулезе. Общее состояние ребенка тяжелое: частый
пульс, возможно помутнение сознания. Тургор и питание снижены, выявляется
периферическая лимфоаденопатия, увеличена в размерах печень и селезенка.
При аускультации над легочными полями выявляются слегка ослабленное или
жесткое дыхание, возможно появление хрипов. При перкуссии отмечается коро-
бочный оттенок. Туберкулиновая чувствительность снижена или отрицательная.
При появлении высыпаний в мозговых оболочках и веществе мозга развива-
ются признаки менингита и менингоэнцефалита (менингеальная форма). Ос-
новной в клинической картине является менингеальная симптоматика. Спин-
номозговая пункция является основным диагностическим критерием и обяза-
тельно должна проводиться по расширенным показателям.
Диагноз. Основывается на совокупности анамнестических данных, клиничес-
ких проявлениях,туберкулинодиагностике, которая обычно выявляет положитель-
ную чувствительность (однако по тяжести состояния возможно и появление отри-
цательных проб), рентгенологических изменениях (множественные мелкие очаги
на всем протяжении легочных полей, расположенные симметрично) (рис. 32).
Рис. 32. Милиарный туберкулез легких (обзорная рентгенограмма органов груд-
ной клетки)
394
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Очаговый туберкулез. Это форма вторичного туберкулеза, которую нередко
можно выявить у детей старшего возраста и подростков. Характеризуется развит
тием ограниченного одиночного или множественных очагов размерами не более
1 см в диаметре, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих лег-
ких и занимающих 1 или 2 сегмента, преимущественно продуктивного воспали-
тельного процесса в легочной ткани и малосимптомным клиническим течением;
К очаговым формам относятся как недавно возникшие свежие очаги («мяг-
ко-очаговые») с размером очагов менее 10 мм, так и более старыми изменени-
ями (фиброзно-очаговые) с явно выраженными признаками активности про-
цесса. Свежий очаговый туберкулез характеризуется наличием слабо контури*-
рованных («мягких») очаговых теней со слегка размытыми краями.
Очаговый туберкулез может быть как самостоятельной нозологической фор-
мой, так и вариантом заживления других форм легочного туберкулеза. Практи-
чески любая форма легочного туберкулеза (инфильтративная, диссеминировать
ная, кавернозная) при эффективном лечении в процессе заживления, инволю-
ции может трансформироваться в очаговые изменения. Фиброзно-очаговые
изменения, со временем сохраняющиеся, трактуются как остаточные измене-
ния после излеченного туберкулеза. u
Клинические проявления. Обычно очаговый туберкулез протекает доброка*
чественно, часто бессимптомно или с минимальными клиническими проявле-
ниями. ><
Клиническую симптоматику можно разделить на симптомы общей интокси-
кации и симптомы, обусловленные поражением органов дыхания.
Симптомы интоксикации и легочные проявления чаще встречаются в период
обострения, в фазе инфильтрации или распада, но могут и наблюдаться и в пе-
риод затихания процесса. Фаза уплотнения не исключает наличия симптомов
интоксикации.
Начало характеризуется наличием неспецифических изменений (слабость,
вялость, быстрая утомляемость и другие). Физикальные изменения в легких
скудные. Рентгенологически выявляются очаги различной плотности, распо-
ложенные в над-или подключичных областях одного или обоих легких. В тече-
нии заболевания возможно как полное или частичное рассасывание, уплотне-
ние очагов, так и формирование распада легочной ткани.
При рентгенологическом обследовании выявляется «синдром очагового за-
темнения», который характеризуется наличием единичной или группы округ-
лых различной интенсивности неоднородных теней в легочной ткани, разме-
ром не более 1 см в диаметре, локализованных в пределах 1-2 сегментов лег-
кого с одной или двух сторон.
Инфильтративный туберкулез - это форма вторичного туберкулеза, харак-
теризующаяся преимущественно экссудативным типом воспаления со склон^
ностью к быстрому образованию казеозного некроза и деструкции.
Туберкулез
395
Инфильтрат возникает при прогрессировании специфических изменений
первичного генеза, «свежего» очагового или обострении фиброзно-очагового
туберкулеза.
Начало заболевания характеризуется или быстрым развитием распада, или
же, при своевременной диагностике и правильном лечении, инфильтрат под-
вергается инволюции и рассасыванию. На месте инфильтрата остаются более
или менее выраженные остаточные изменения.
При прогрессировании процесса возможно развитие многообразных клини-
ко-рентгенологических проявлений. Величина инфильтрата варьирует в широ-
ких пределах.
Туберкулезный инфильтрат представляет собой специфическое воспаление
с ограниченным казеозным перерождением в центре, в ядре инфильтрата, вок-
руг которого определяется серозно-экссудативная пневмония.
Типичной локализацией являются задневерхушечные сегменты верхних до-
лей и верхние отделы нижних долей. Форма туберкулезного инфильтрата быва-
ет округлой, овальной, геометрической, неправильной. Размер более 1 см в
диаметре. Структура неоднородная, контуры нечеткие. Данные изменения ха-
рактерны для «синдрома ограниченного и субтотального затемнения»
Клиническая картина - зависит от распространенности и выраженности
воспалительных изменений в легких, которые очень похожи с неспецифичес-
кими поражениями. Начало часто бывает малосимптомным. Однако нередко и
острое, сопровождающееся высокими подъемами температуры, возможно по-
явление кровохаркания. Физикальные изменения чаще выражены мало. Одна-
ко при распаде возможно наличие бронхиального дыхания и влажных хрипов.
При осмотре одним из проявлений является туберкулезная интоксикация,
возможно отставание в акте дыхания одной из половин грудной клетки. При
перкуссии над участком поражения возможно притупление легочного звука.
При аускультации - хрипы.
В клиническом анализе крови выявляют умеренный нейтрофильный лейко-
цитоз с палочкоядерным сдвигом, лимфопению, ускорение СОЭ.
Рентгенологическая картина разнообразна и включает появление различ-
ных типов инфильтратов. Возможно обнаружение округлой тени различной
плотности и величины, чаще в верхней доле правого легкого, соединенную «до-
рожкой» с расширенным корнем, либо - облаковидного инфильтрата, при по-
ражении всей доли - лобит. Развитие воспалительного процесса в области меж-
долевой борозды влечет развитие перициссурита. Деструктивные изменения в
зоне инфильтрации при всех типах инфильтратов возможны уже с начала забо-
левания.
Казеозная пневмония - форма, характеризующаяся развитием воспаления
в легочной ткани, при котором казеозные изменения преобладают над пери-
фокальными и занимают от одной доли и более.
396 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Как самостоятельная форма туберкулеза представляет собой эволюционную
форму инфильтративного туберкулеза и является туберкулезной пневмонией
со склонностью к обширному поражению легочной ткани и распаду. г
Клиническая картина характеризуется тяжелым течением. Резкое ухудше-
ние состояния пациента, выраженные проявления интоксикации, температура
повышается до фебрильных цифр. Резкое снижение массы тела.
При обследовании при казеозной пневмонии выявляется «синдром ограни*-
ченного, субтотального (тотального) затемнения в легких». Признаками явля-
ются объем поражения. Высокая или среднеинтенсивная тень, неоднородной
структуры с просветлениями. Возможно смещение средостения в сторону по-
ражения.
Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез. В последнее время а
связи с утяжелением структуры клинических форм туберкулеза и большой рас-
пространенностью полирезистентных форм заболевания, у подростков неред-
ки случаи развития этих хронических деструктивных форм специфического
процесса.
Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сформирована
ной каверны с отсутствием выраженных фиброзных изменений в окружающей
каверну легочной ткани.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием фиб-
розной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну ле-
гочной ткани. Для него характерны очаги бронхогенного отсева различной дав-
ности.
Развитию их способствует неблагоприятное течение и исход всех описан*
ных выше форм. Клинические проявления весьма разнообразны. Рентгеноло-
гически в легких определяются полостные изменения, иногда множественные
(поликаверноз), иногда с толстыми фиброзными стенками. 1
Клиническая картина многообразна и обусловлена самим туберкулезным
процессом, а также развившимися осложнениями.
Различают два клинических варианта течения фиброзно-кавернозного ту*
беркулеза легких:
- ограниченный и относительно стабильный - когда благодаря химиотера-
пии наступает определенная стабилизация процесса и обострения отсут-
ствует несколько лет;
- прогрессирующий - характеризуется сменой обострений и ремиссий, при-
чем периоды между ними могут быть равными.
Течение заболевания носит чаще волнообразный характер. В мокроте не-
редко обнаруживают МВТ.
Туберкулезный плеврит. Поражение плевры в виде экссудативного или су-
хого плеврита встречается как самостоятельная клиническая форма, но чаще
как осложнение при первичном туберкулезном комплексе и туберкулезе внут-
Туберкулёз
397
ригрудных лимфатических узлов. Эмпиема как особая форма туберкулеза дол-
жна быть отмечена в диагнозе. Заболевание чаще встречается у детей дош-
кольного и школьного возраста.
В тех случая, когда одновременно с плевральным выпотом обнаруживаются
активные туберкулезные изменения в легких или внутригрудных лимфатичес-
ких узлах, «плеврит» в диагнозе отмечается как осложнение основного тубер-
кулезного процесса.
Основной морфологической единицей этой формы является туберкулезное
воспаление, преимущественно в париетальной плевре с последующим измене-
нием циркуляции плевральной жидкости, приобретающей характер воспали-
тельного экссудата.
Чаще микобактерии туберкулеза в плевру проникают из туберкулезных оча-
гов, расположенных в органах дыхания, но возможно и из других органов. По
характеру экссудат может быть серозным, гнойным или геморрагическим.
Характер выпота при туберкулезном плеврите бывает серозным, серозно-
фибринозным, гнойным, реже - геморрагическим.
Клиническая картина. Начинается обычно остро, с повышения температуры тела
до 38-40°С, болей в грудной клетке на стороне поражения, иногда отмечается уме-
ренная одышка. Физикальные и рентгенологические симптомы идентичны тако-
вым при неспецифических серозно-фибринозных плевритах. По мере рассасыва-
ния экссудата при рентгенологическом исследовании иногда удается выявить ле-
гочное поражение или изменения во внутригрудных лимфатических узлах.
При исследовании экссудата обнаруживают прозрачную, слегка желтоватую или
зеленоватую жидкость, реже слегка мутноватую (серозно-фибринозный выпот).
Экссудат очень редко содержит МБТ. Содержание белка 4-6%. Реакция Ривальта
положительная. Из форменных элементов крови преобладают лимфоциты.
Течение плеврита благоприятное, экссудат обычно рассасывается через 2-
8 недель. Переход серозного экссудата в гнойный наблюдается исключительно
редко.
При рентгенологическом обследовании выявляется «синдром ограниченно-
го затемнения, субтотального затемнения со смещением органов средостения в
здоровую сторону».
Диагноз. Чаще не представляет особых затруднений. В сомнительных случа-
ях окончательный диагноз ставится на основании результатов исследования
экссудата. Необходимо отметить, что в остром периоде туберкулезного плеври-
та туберкулиновые пробы могут быть отрицательными и лишь впоследствии,
при обратном развитии - положительными.
Методы выявления туберкулеза у детей и подростков
В настоящее время выявление туберкулеза среди детского и подросткового
населения возможно следующими методами:
398 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У flETBfr
• Массовая туберкулинодиагноапика. Как массовый скрининг-тест пример
няется проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л. <
Массовая туберкулинодиагностика направлена на:
- раннее выявление туберкулеза у детей и подростков;
- изучение инфицированное™ МВТ и ежегодного риска первичного инфи-
цирования. I
Туберкулиновые пробы не позволяют судить о напряженности противоту*
беркулезного иммунитета.
На консультацию к фтизиатру направляют детей из групп риска по развив
тию туберкулеза. К группам риска относятся:
1. Впервые инфицированные МВТ. Факт первичного инфицирования уста-
навливается по «виражу» туберкулиновой реакции.
2. Инфицированные лица с гиперергической чувствительностью к туберку-
лину, которая определяется по размеру инфильтрата 17 мм и более, нали-
чию везикуло-некротических реакций в месте внутрикожного введения
туберкулина. Ф
3. Инфицированные МВТ лица с нарастанием туберкулиновой чувствитель-
ности. Нарастание чувствительности к туберкулину определяется по увед
личению размера инфильтрата на б мм и более по сравнению с предыду-
щим годом.
4. Лица с неясной этиологией аллергии к туберкулину - если в данное вре-.
мя не представляется возможным решить вопрос о причине положитель-,
ной реакции на туберкулин (поствакцинная? инфекционная?). Абсолют-
ных критериев для дифференциальной диагностики поствакцинной и ин-
фекционной аллергии к туберкулину не существует. Нередко вопросу
характере реакции решается фтизиатром при динамическом наблюдении.
Помимо размера инфильтрата учитывается и оценка его качественных ха-
рактеристик: интенсивность цвета, четкость контуров, срок сохранения,
пигментации после угасания инфильтрата.
5. Инфицированные МВТ лица, если им проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л прово-
дилась нерегулярно. В этой группе особое внимание следует уделить
часто болеющим детям и подросткам и имеющим сопутствующие забо-
левания.
• Своевременное обследование детей из контакта с больным туберкуле-
зом.
Большое внимание следует уделять выявлению источника заражения детей
микобактериями туберкулеза. Пути инфицирования детей и подростков зави-
сят от характера источника инфекции.
1. Аэрогенный путь - контакт с больным туберкулезом человеком, особенно
бактериовыделителем. В этом случае происходит инфицирование
M.tuberculosis.
Туберкулёз 399
2. Алиментарный путь - употребление инфицированного молока и терми-
чески необработанных молочных продуктов от больных туберкулезом жи-
вотных. Происходит инфицирование M.bovis.
3. Контактный путь - при проникновении МВТ через поврежденную кожу и
слизистые происходит первичное местное поражение этих органов.
4. Трансплацентарный путь - редкий. Важную роль играет поражение пла-
центы - как туберкулезное, так и повреждение при родах. МВТ проникают
через пупочную вену в плод, задерживаются преимущественно в печени,
возможно поражение портальных лимфоузлов. Первичное поражение
может возникать в легких и других органах при аспирации и заглатыва-
нии плодом инфицированной околоплодной жидкости.
В большинстве случаев дети, особенно раннего и дошкольного возраста, ин-
фицируются МВТ в семье. Опасность семейного очага туберкулезной инфекции
обусловлена не только массивностью обсеменения, но и его длительностью.
Нахождение ребенка с первых месяцев жизни в контакте с больным туберкуле-
зом в большинстве случаев приводит к развитию заболевания. Как правило, в
этих случаях у детей развиваются генерализованные, осложненные формы ту-
беркулеза.
При выявлении в семье больного туберкулезом незамедлительно проводит-
ся разобщение контакта. Ребенок направляется на консультацию к фтизиатру
для обследования в течение 7-10 дней (ОДМ). Для детей наиболее существен-
ной профилактической мерой является предупреждение контакта с больным
туберкулезом.
• Обследование при обращении с симптомами заболевания.
Начальные проявления туберкулезного процесса скудные: снижение аппе-
тита, массы тела, утомляемость, раздражительность, периодически подъемы
температуры до субфебрильных цифр и др.
Дети раннего возраста становятся плаксивыми, капризными, беспокойно спят.
У детей этой возрастной группы особенно заметно нарушение аппетита и сни-
жение массы тела.
Дети дошкольного возраста быстро утомляются при играх, появляется по-
тливость, периодически - диспепсические явления, боли в животе.
У школьников снижается успеваемость, ухудшается память и внимание. Дети
жалуются на быструю утомляемость, частые головные боли, иногда— на быстро
проходящие боли в мышцах и суставах. Симптомы интоксикации отражают на-
рушения функций нервной системы, вызванные токсическим воздействием на
нервную систему микобактерий туберкулеза. Изменение температуры при ту-
беркулезе у детей отличается значительным разнообразием. Чаще она всего
бывает субфебрильной. В то же время активный туберкулез может протекать с
нормальной или фебрильной температурой. Иногда отмечаются значительные
колебания температуры в утреннее и вечернее время.
400
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У flETgft
Кашель появляется при осложненном течении туберкулеза у детей. В начале
заболевания кашель не является ведущим симптомом.
Яркие клинические проявления заболевания наблюдаются у больных при
распространенных формах и осложненном течении туберкулеза. Но патогно-
моничных клинических симптомов туберкулеза не существует. Поэтому своев-
ременная диагностика туберкулезного процесса возможна только при комп-
лексной оценке анамнестических данных, данных объективного исследования,
туберкулинодиагностики, данных инструментальных и лабораторных методов
исследования.
• Профилактическое флюорографическое обследование. Профилактические
флюорографические медицинские осмотры проводят подросткам в воз-
расте 15 и 17 лет. При отсутствии данных о профилактических осмотрах в
этих возрастах проводят внеочередное флюорографическое обследова»
ние. . о
Если найдены изменения на флюорограмме, пациент углубленно обследует
ся у фтизиатра. Для этого используется обязательный диагностический мини»
мум (ОДМ). 1Е
Особенности течения туберкулеза у детей раннего возраста ’
определяются реактивностью и сопротивляемостью организма ребенка, а
также его анатомо-физиологическими особенностями.
Механизмы естественной резистентности новорожденного ребенка нам
ходится в состоянии физиологической недостаточности. У новорожденных от-
мечена: >'-т
- низкая фагоцитарная активность лейкоцитов;
- низкая миграционная активность мононуклеаров и лейкоцитов. Причина
этого - пониженное образование хемотаксических факторов сывороткм
крови и повышенное выделение ингибирующего фактора лимфоцитам*
крови. С этими факторами связана слабовыраженная способность кожи
новорожденных к развитию воспалительной реакции; '
- поглотительная фаза фагоцитоза хорошо выражена, переваривающая фаза
значительно отстает от поглотительной;
- дефицит гуморальных факторов естественной резистентности. Гумораль-
ные факторы естественной резистентности (комплемент, лизоцим, про-
пердин и др.) приводят к внеклеточному разрушению микобактерий. Дек
фицит основных компонентов комплемента (СЗ и С5) способствует недр»
статочному образованию хемотаксических факторов в сыворотке крови ц
недостаточной бактерицидности. Лизоцим обладает свойством лизиреи
вать бактерии. Его уровень в сыворотке крови новорожденных выше, чей
у взрослых, но через 7 дней снижается до уровня в сыворотке крови мате»
ри. Бактерицидная активность пропердина проявляется только в комп-
лексе с комплементом и ионами магния. л
Туберкулёз
401
Неспецифические защитные факторы выполняют основную защитную роль
до периода созревания специфических иммунных механизмов.
Становление иммунологической реактивности организма ребенка про-
исходит в различные сроки:
- функциональная незрелость Т- и В-системы лимфоцитов. Функциониро-
вание Т-лимфоцитов начинается у плода к 9-15 неделе, однако реакции
гиперчувствительности замедленного типа достигают полного развития к
концу 1-го года жизни. Таким образом, Т-лимфоциты плода и новорож-
денного еще недостаточно функционально зрелые. Количество В-лимфо-
цитов у новорожденных приближается к значению у взрослых, но про-
дукция антител минимальна или отсутствует. Функционирование В-лим-
фоцитов начинается и совершенствуется далее в постнатальном периоде.
При внутриутробном инфицировании происходит образование IgM клет-
ками плода. В сыворотке крови новорожденных отсутствует IgA, его ко-
личество нарастает к концу 1 года жизни и достигает уровня взрослых
только к 8-15 годам. IgG у новорожденного ребенка - материнские, и в
первые б месяцев жизни ребенка происходит их катаболизм и снижение
уровня. IgD появляется только на 6 неделе жизни ребенка и его количе-
ство нарастает к 5-15 годам. Таким образом, новорожденный ребенок не-
способен к полноценному специфическому гуморальному ответу.
У новорожденного ребенка наблюдается дефицит функций Т- и В-системы
лимфоцитов, снижение нёспецифической резистентности. Эти факторы игра-
ют роль в формировании механизмов противотуберкулезного иммунитета. Ту-
беркулезная инфекция, в свою очередь, при развитии заболевания изменяет
функционирование системы иммунитета.
У недоношенных детей отмечается еще больший дефицит факторов есте-
ственной резистентности. Иммунодефициту недоношенных является длитель-
ным и продолжается до 5 года жизни.
Неблагоприятному течению туберкулезной инфекции способствуют особен-
ности органов дыхания у детей раннего возраста, обусловленные анатомо-
физиологическим_строением:
- относительная узость, малые размеры и недостаточная функциональная
дифференциация воздухопроводящей системы приводят к ухудшению вен-
тиляции легких и способствуют оседанию микроорганизмов;
- особенности лимфатической системы;
- недостаточное количество слизистых желез в слизистой оболочке брон-
хов, что приводит к ее относительной сухости и затрудняет эвакуацию ино-
родных веществ, в том числе микроорганизмов;
- ацинусы имеют примитивную структуру, бедны эластическими волокна-
ми, что уменьшает скорость воздушного потока и благоприятствует осе-
данию микроорганизмов;
402
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
- недостаточное количество сурфактанта создает условия для развития спе-
цифических и неспецифических воспалительных изменений в легких, спо-
собствует развитию ателектазов.
Следствием этих особенностей у детей раннего возраста является мас-
сивное поражение лимфоидной ткани, склонность к генерализации тубер-
кулезного процесса, склонность к казеозному некрозу в пораженных орга-
нах.
Особенности течения туберкулеза в подростковом периоде
Особенности течения туберкулеза в подростковом периоде определяются:
- повышенной активностью метаболических процессов, что приводит к вы-
раженной картине морфологического и клинического течения туберку-
лезного процесса;
- неравномерностью созревания отдельных органов и систем, что может
определять избирательность локализации поражения;
- бурным развитием и перестройкой нейроэндокринной системы: у подро-
стков усиливается функция щитовидной железы, половых желез, изменя-
ется соотношение процессов возбуждения и торможения в нервной сис-
теме (преобладание процесса возбуждения);
- эти факторы сказываются на защитно-адаптационных возможностях орга-
низма подростка, характере течения иммунологических, воспалительных
реакций и регенерации, а, следовательно, на клинических проявлениях и
исходах заболевания.
Лечение туберкулеза
Лечение больных туберкулезом - один из основных разделов фтизиатрии.
Прогресс в этой области значителен и очевиден. Существуют основные прин-
ципы лечения этого заболевания, и недостаточно серьезное отношение к одно-
му из них приводит к плачевным результатам.
Целью лечения детей, больных туберкулезом, является излечение без оста-
точных изменений или с минимальными изменениями.
Ведущую роль в современном лечении туберкулеза играет антибактериаль-
ная терапия. Лечение больных туберкулезом проводится в специализирован-
ных противотуберкулезных учреждениях: стационарах, санаториях, противо-
туберкулезных диспансерах.
Опыт применения химиотерапевтических препаратов позволил разработать
следующие принципы лечения:
• контролируемость - прием противотуберкулезных препаратов контроли-
руется медицинским персоналом;
• комплексность воздействия препаратов на возбудителя и звенья патоге-
неза (этиотропное и патогенетическое лечение), лечение сопутствующих
заболеваний, хирургическое лечение;
Туберкулёз
403
• комбинированность - назначение не менее 3-х противотуберкулезных
препаратов. Комбинированная химиотерапия необходима для эффектив-
ного воздействия на бактериальную популяцию, состоящую из чувстви-
тельных МБТ и мутантов, устойчивых к отдельным препаратам. Кроме того,
рациональная комбинация отдельных препаратов приводит к потенциро-
ванию их туберкулостатического действия;
• непрерывность;
• длительность. Необходимость непрерывного и длительного лечения обус-
ловлена тканевым характером туберкулезной инфекции, тенденцией к
некрозу и формированию полостей распада наряду со склонностью к про-
дуктивным реакциям, развитию фиброза. Раннее прекращение лечения
приводит к обострению туберкулезного процесса за счет размножения
оставшейся части популяции МБТ. С другой стороны, длительность лече-
ния в условиях стационара отрицательно сказывается на психосоциаль-
ном развитии детей;
• этапность. Больные с активным туберкулезом получают лечение только в
условиях противотуберкулезного стационара. Стационарный этап позво-
ляет полноценно обследовать больного, определить схему химиотерапии,
методы введения препаратов с учетом возраста больного, наличия сопут-
ствующих заболеваний, характера течения туберкулезного процесса. Ста-
ционарные условия позволяют полностью проконтролировать проведе-
ние лечения. При стихании активности процесса продолжение лечения
осуществляется в санатории. В дальнейшем больные находятся под на-
блюдением врача противотуберкулезного диспансера - им проводятся
противорецидивные курсы лечения;
• индивидуальность. Лечение назначают с учетом резистентности микобак-
териального штамма к антибактериальным препаратам и переносимости
больным противотуберкулезных препаратов.
Механизмы действия противотуберкулезных препаратов на микобактерии
туберкулеза различны:
- задержка роста и размножения МБТ;
- нарушение обменных процессов;
- нарушение ферментативной деятельности МБТ;
- снижение вирулентности МБТ.
Применяемые противотуберкулезные препараты в обычных дозировках
вызывают преимущественно бактериостатический эффект. Для достижения
бактерицидного эффекта необходима высокая концентрация препаратов.
Но более высокая концентрация препаратов в организме больного приво-
дит к реакциям полной или частичной непереносимости, что затрудняет ле-
чение.
Лечение туберкулеза в настоящее время проводится в 2 этапа:
404
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕЩ>
1. Начальная (интенсивная) фаза преследует цель прекращения размноже-
ния МБТ и уменьшение их количества. Назначают 3-4 противотуберку-
лезных препарата в течение 3-4 месяцев.
2. Фаза продолжения лечения (менее интенсивная). Цель: уничтожение пер-
систирующих, преимущественно внутриклеточных, форм МБТ. Назначают
2-3 препарата в течение 6-8 месяцев.
При лечении туберкулеза у детей применяются основные противотуберку-
лезные препараты. Резервные препараты разрешены к применению с 12-лет-
него возраста, этионамид, рифабутин - с 14 лет, а препараты фторхинолоново-
го ряда - с 18 лет. Допускается применение фторхинолоновых препаратов у
подростков с 15 лет под контролем Федеральных научно-исследовательских
институтов.
Особенности назначения противотуберкулезных препаратов у детей и
подростков:
• Доза препарата рассчитывается на кг/массы тела ребенка с коррекцией в
процессе лечения и роста;
• Метод введения противотуберкулезных препаратов (пероральный, рек-
тальный, внутримышечный и др.) определяется с учетом возраста ребен-
ка, степени тяжести туберкулезного процесса;
• У детей раннего возраста при тяжелом течении туберкулеза (милиарный
туберкулез легких, туберкулезный менингит и др.) доза изониазида зна-
чительно выше, чем у других возрастных групп - 25-30 мг/кг/сутки;
• При наличии в анамнезе ребенка патологии ЦНС изониазид не назначают,
возможна замена на фтивазид, метазид;
• Во избежание побочных реакций у детей раннего и дошкольного возрас-
та этамбутол применяется ограниченно (невозможно проконтролировать
состояние зрения);
• Детям раннего и дошкольного возраста рифампицин применяется в рек-
тальных свечах. При этом методе введения доза рифампицина увеличена
до 12-15 мг/кг/сутки;
• Резервные противотуберкулезные препараты не применяются в возрасте
до 12 лет.
Критерии клинического излечения туберкулеза
Клиническое излечение - это стойкое заживление туберкулезного процес-
са, подтвержденное дифференцированными сроками наблюдения, которые
определяются в зависимости от характера специфического процесса, возраста
больного, характера остаточных изменений, наличия неблагоприятных отяго-
щающих факторов.
Критерии клинического излечения - совокупность признаков, указывающих
на ликвидацию активности туберкулезного процесса, определяемых клиничес-*
кими, рентгенологическими и лабораторными методами. К ним относятся:
Туберкулёз
405
• Стойкое исчезновение клинических симптомов заболевания;
• Отсутствие рентгенологических признаков активности туберкулеза, доку-
ментированное на серии рентгенограмм и томограмм в течение 3-6 меся-
цев;
• Нормализация лабораторных показателей (гемограмма, биохимические
показатели, иммунологические тесты, снижение чувствительности к ту-
беркулину).
Для установления клинического излечения большое значение имеет времен-
ной фактор - необходим период клинического благополучия не менее 3-5 лет.
Дети, перенесшие туберкулезный менингит, а также пациенты с большими ос-
таточными туберкулезными изменениями наблюдаются у фтизиатра до 17 лет.
Противотуберкулезные препараты (основные, применяемые в детской прак-
тике):
1. Изониазид (тубазид) (Isoniazid) - гидразид изоникотиновой кислоты
(ГИНК). Обладает высокой бактериостатической активностью в отноше-
нии микобактерий туберкулеза в стадии покоя и бактерицидное действие
в стадии размножения, хорошо всасывается из желудочно-кишечного трак-
та, создавая устойчивую концентрацию в крови, и легко проникает сквозь
тканевые барьеры. Метаболизируется в печени. Является основным пре-
паратом, применяющимся для лечения всех форм туберкулеза, проведе-
ния первичной и вторичной химилопрофилактики, превентивного лече-
ния у инфицированных и контактных по туберкулезу детей.
Возможные побочные явления: головная боль, головокружение, тошнота,
рвота, кожные аллергические реакции и др. Устраняются назначением витами-
на Ве (пиридоксина гидрохлорида).
2. Фтивазид - одно из производных ГИНК. Медленнее, чем изониазид, вса-
сывается из желудочно-кишечного тракта, при этом создается меньшая
концентрация в крови.
Побочное действие проявляется нечасто (головная боль, тошнота, рвота,
аллергические реакции и др.).
3. Салюзид растворимый. Применяется главным образом для местного вве-
дения в виде 5% раствора.
4. Стрептомицин (Streptomycin). Относится к группе аминогликозидов. Ак-
тивен в отношении быстроразмножающихся микобактерий, расположен-
ных внеклеточно, быстро проникает в ткани и достигает бактерицидной
концентрации в туберкулезных кавернах. Применяется для лечения ост-
рой туберкулезной инфекции, а также тяжелых генерализованных про-
цессов. Вводят внутримышечно.
5. Этионамид (Ethonamide), протионамид (Prothionamide) - химически близ-
ки по структуре и действию, производные изоникотиновой кислоты, от-
носятся к резервным противотуберкулезным препаратам. Менее активен.
406
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЩ
чем изониазид и стрептомицин. Реже вызывают побочные явления, тор-
мозят развитие резистентности к другим препаратам.
б. Этамбутол (Ethambutol). Оказывает выраженное туберкулостатическое
действие, активен только в отношении размножающихся микобактерий.
Внутриклеточные концентрации препарата в 2 раза превышают внекле-
точные. Тормозит развитие резистентности к другим препаратам. Может
влиять на остроту зрения, ограничение полей зрения в связи с чем не
рекомендуется к назначению детям младше 5 лет.
7. Рифампицин. Полусинтетический антибиотик широкого спектра действия.
По туберкулостатической активности превосходит стрептомицин. Может
оказывать гепатотоксическое действие. Назначается детям младшего дош-
кольного возраста в ректальных свечах.
8. Циклосерин (Cycloserine). Активен как в отношении микобактерии тубер-
кулеза, так и в отношении некоторых атипичных микобактерий. Слабо дей-
ствует на микобактерию в стадии покоя. Устойчивость развивается медлен-
но, не обладает перекрестной резистентностью с другими препаратами.
Профилактика туберкулеза
Предупреждение заболевания туберкулезом предусматривает как защиту ре-
бенка от заражения (экспозиционная профилактика), так и повышение сопро-
тивляемости организма туберкулезной инфекции (диспозиционная профилак-
тика). Мероприятия по защите ребенка от заражения осуществляются, прежде
всего, в очагах инфекции (изоляция, текущая и заключительная дезинфекция,
санитарно-просветительная работа и т. д.). В детских учреждениях весь персо-
нал должен систематически обследоваться на туберкулез (в первую очередь -
флюорографическое обследование). Диспозиционная профилактика предусмат-
ривает широкие оздоровительные мероприятия для детей всех возрастов.
Особое значение в профилактике туберкулеза у детей имеет специфическая
вакцинация и ревакцинация вакциной БЦЖ. Цель этого мероприятия заключа-
ется в создании поствакцинного противотуберкулезного иммунитета.
Другим методом предупреждения туберкулеза являются химиопрофилакти-
ка и превентивное лечение, которое подразделяется на первичную (введение
противотуберкулезных препаратов здоровым детям) и вторичную (введение
тех же препаратов здоровым, но инфицированным лицам). Наибольшее значе-
ние первичная химиопрофилактика (назначают изониазид на З-б месяца 2 раза
в год в течение 1-3 лет) имеет для предотвращения заболевания туберкулезом
детей, находящихся в условиях контакта с больными. Вторичное превентивное
лечение применяется у детей из групп повышенного риска в отношении забо-
левания туберкулезом: дети из туберкулезного окружения, с «виражом» тубер-
кулиновых реакций, после перенесенных инфекционных заболеваний, с гипе-
рергическими реакциями на туберкулин и т.д. Химиопрофилактику туберкуле-
Туберкулёз 407
за у детей с положительной туберкулиновой пробой желательно проводить в
туберкулезных санаторных учреждениях.
Список литературы
1 Ерохин В В, Земскова 3 С, Шилова М В Патологическая анатомия туберкулеза. -
М, 2000
2 Киселевич О К, Богданова Е В Лекарственная терапия туберкулеза у детей и
подростков//Медицинская газета -№63 -18 08 04 - С 9
3 Костанов М П, Аксенова В А Туберкулез (Клинико-диагностические и лечеб-
но-профилактические аспекты) - М, 2004
4 Литвинов В И., Сон ИМ и др. Эпидемиология туберкулеза - М, 2003
5 Митинская Л.А. Туберкулез у детей. - М, 2004.
6 Построение диагноза у больного туберкулезом органов дыхания в соответ-
ствии с клинической классификацией. Учебное пособие Стаханов В А, Ка-
торгин НА- ГМУ. - М , 2004
7 Приказ №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании противотуберкулез-
ных мероприятий в Российской Федерации» М, 2003
8 Фирсова В А, Богданова ЕВ, Киселевич О К Туберкулез у подростков особен-
ности клинического течения и лечения «Первому выпуску Московского факуль-
тета посвящается» - М, 2004 - С 236-250
9 Янченко Е Н, Греймер М С Туберкулез у детей и подростков - СПб, 1999
408 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕ^
Острая хирургическая патология f
органов грудной полости
о
ВЛ. Бычков, Б.М. Блохин
Клинико-инструментальное обследование
В диагностике пороков развития и хирургических заболеваний органов груд-
ной полости, вызывающих неотложные состояния, особое значение придают та-
ким симптомам, как цианоз, кашель, кровохарканье, одышка, стридор, рвота, бо?
лезненные ощущения. Анализ имеющихся симптомов, перкуторных и аускульта-
тивных данных определяют экстренность и объем специального обследования^
Все клинические симптомы при хирургической патологии легких, в основной
возникают в результате уменьшения их дыхательной поверхности или наруше-
ния трахеобронхиальной проходимости. У детей ряд патологических процессов
может проявляться только при присоединении гнойно-воспалительных ослож-
нений. Острые респираторные нарушения, проявляющиеся у детей в различные
возрастные периоды, как правило, говорят о нарушении трахеобронхиальной
проходимости за счет воспалительных изменений (бронхиальная астма, ложный
круп, бронхиолит) или окклюзии (инородные тела, опухоли трахеобронхиально-
го дерева) или развитии синдрома внутригрудного напряжения (диафрагмаль-
ная грыжа, врожденная долевая эмфизема, киста легкого), или следует подозре-
вать обструкцию верхних дыхательных путей за счет порока их развития либо
сужения аномальными сосудами, опухолевидными образованиями.
Цианоз кожных покровов и слизистых оболочек при хирургической патоло-
гии органов грудной полости отмечается у детей с выраженными проявления-
ми заболевания. Наиболее часто выявляется при ургентных ситуациях: остро
возникшая бронхиальная обструкция за счет воспаления или окклюзии, а так-
же при развитии синдрома внутригрудного напряжения за счет прогрессиро-
вания пиопневмоторакса, абсцесса или осложненного течения кисты легкого.
У детей с хроническими заболеваниями цианоз отмечается либо при обостре-
нии воспалительного процесса, либо при физической нагрузке.
Кровохарканье у детей встречается редко и преимущественно отмечается при
глубокой деструкции стенки бронхов (панбронхит), наличии опухолевидных
образований трахеи и бронхов с явлениями эрозии, возможно как следствие
длительного нахождения инородных тел. Кровохарканье может возникнуть на
этапах развития деструктивных процессов в легком при восстановлении дре-
нажной функции бронхов (вскрывшийся абсцесс).
Одышка (диспноэ) у детей с острой хирургической патологией органов груд-
ной полости - частый клинический признак и обусловлен легочной обструк-
Острая хирургическая патология органов грудной полости
409
тивной/гиперкапнической (инородные тела), шунто-диффузионной/гипоксе-
мической (пневмония) и смешанной (пио-, пиопневмоторакс, гемоторакс) ды-
хательной недостаточностью. В то же время в клинике принято различать три
типа одышки: инспираторную, экспираторную и смешанную. Инспираторная
одышка характеризуется затрудненным вдохом и возникает в основном в ре-
зультате нарушения проходимости дыхательных путей (инородное тело, врож-
денный стеноз, сужение трахеи за счет сдавления).
Экспираторная одышка характеризуется затрудненным выдохом, наблюда-
ется при обструкции мелких бронхов и бронхиол, (бронхиальная астма, обструк-
тивный бронхит, бронхиолит). Этот тип одышки также характерен для больных
с трахеобронхомегалией и пролабированием мембранозной части трахеи, ког-
да при выдохе просвет трахеи становится щелевидным. У больных при ряде
острых хирургических заболеваний легких и плевры (врожденная долевая эм-
физема, напряженная киста легкого, пиопневмоторакс) одышка носит смешан-
ный характер.
Перкуссия и аускультация до настоящего времени остаются наиболее дос-
тупными и эффективными в диагностике острой хирургической патологии груд-
ной полости у детей и только на их основании формируются показания к про-
ведению специальных исследований. Укорочение перкуторного звука возни-
кает в том случае, если легкое теряет свою воздушность в результате спадения
альвеол, воспалительной инфильтрации и оттеснения легкого от грудной стен-
ки жидкостью. Коробочный звук отмечается при наличии воздуха между лег-
ким и грудной стенкой, а также при возникновении повышенной воздушности
легкого (врожденная долевая эмфизема легкого, напряженная киста легкого
или вздутие легкого в результате нарушения бронхиальной проводимости по
типу вентильного механизма). Аускультация, прежде всего, позволяет опреде-
лить изменение интенсивности дыхательных шумов и сердечных тонов. Наибо-
лее информативной является возможность уловить добавочные шумы (хрипы,
крепитация, шум трения плевры, сердечные шумы). Добавочные дыхательные
шумы (хрипы) приобретают в комплексе обследования особое значение, так
как нередко они являются специфическими для той или иной категории забо-
левания.
Плевральный выпот
Плевральным выпотом называют патологические скопление жидкости в плев-
ральной полости. Плевральная полость это пространство между париетальным
и висцеральным листами плевры, соединяющаяся у корней легких.
Гистологически плевра образована одним слоем мезотелиальных клеток, а
ширина пространства между висцеральной и париетальной поверхностями со-
ставляет 10-20 микрон. В межплевральном пространстве может скапливаться
большое количество жидкости (до 1 литра и более), что может привести к раз-
410
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
витию респираторного дистресс-синдрома. Небольшое количество жидкости;
скапливающееся в плевральной полости, клинически никак себя не проявляет»
В норме у здорового человека в плевральной полости находится 0,1 - 0,2 мл/кг
веса тела плевральной жидкости. Плевра снабжена кровеносными и лимфатик
ческими сосудами. Гидростатическое с онкотическим давлением находятся в
равновесии, что обеспечивает нормальную циркуляцию плевральной жидко*
сти, однако различные заболевания могут приводить к нарушению этого рав*
новесия (табл. 47).
По химическим особенностям плевральный выпот можно разделить на трансе
судат и экссудат. Транссудат это ультрафильтрат плазмы крови, содержащий
небольшое количество белка и ферментов, таких как лактат дегидрогеназа (ЛДГ)?
И, наоборот, в экссудате содержится большое количество белка и ЛДГ. (В табл;
48 приводятся различия химического строения транссудата и экссудата). ' о
Экссудат образуется при патологических состояниях, сопровождающихся
воспалением плевры с последующим нарушением ее барьерной функции. Трансч
судат образуется в результате изменения гидростатического или онкотическо-
го давления, что приводит к скоплению ультрафильтрата в плевральной полос-
ти. В общем, скопление транссудата является результатом системного заболе*
вания, тогда как экссудат образуется при воспалительном процессе в грудной
Таблица 4%
Патофизиологические механизмы плеврального выпота >
• Повышение гидростатического давления (системная или венозйая гипертензия)
• Уменьшение онкотического давлефя (типоальбуминемия)
• Уменьшение давления в плевральной полости (астма, обструкция верхних дыхательных путей)
• Повышение проницаемости микрососудов (инфекция)
• Уменьшение лимфатического дренажа (лимфангиэктазия)
• Перемещение жидкости из перитонеального пространства
Таблица 48-
Дифференциальная диагностика плеврального выпота
Параметр Экссудат Транссудат
Белок ^Зг/дл <3г/дл
Отношение белка плевральной жидкости к белку плазмы >0,5 S0.5
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) >200ед/л <200ед/л
Отношение ЛДГ плевральной жидкости к ЛДГ плазмы 2:0,6 <0,6
pH <7,3 >7,3
Глюкоза <60мг/дл >60мг/дл
Холестерин >60мг/дл <60мг/дл
Лейкоциты >1000 в мм3 <1000 в мм3
Острая хирургическая патология органов грудной полости 411
клетке или соседних органах верхнего этажа брюшной полости. Если в экссу-
дате содержатся воспалительные клетки или инфекционные агенты, такие как
бактерии, может развиться эмпиема плевры. Причины, приводящие к появле-
нию выпота в плевральной полости, транссудата и экссудата, представлены в
табл. 49.
Таблица 49
Причины плеврального выпота
Экссудат Транссудат
Инфекции: Бактериальные Вирусные Грибковые Микобактериальные Заболевания органов брюшной полости: Субдиафрагмальный абсцесс Панкреатит Инфаркт селезенки Злокачественные заболевания: Лейкоз Лимфома Нейробластома Метастастааирование Травмы: Гемоторакс Застойная сердечная недостаточность Неопластический синдром Гипоаяьбуминемия Цирроз Нефротический синдром Энтеропатия с потерей белка Хилоторакс Коллагенозы сосудов Другие заболевания Уремия Лекарственная токсичность Радиация Легочная эмболия Контузия легкого
Правильный сбор анамнеза может навести на мысль о выпоте в плевральную
полость. Здоровые, до появления настоящего заболевания дети, могут предъяв-
лять жалобы на боль в грудной клетке, укорочение дыхания, непереносимость
физической нагрузки, или на персистирующий раздражающий кашель. Харак-
терно, что эти симптомы могут частично или полностью исчезать в определен-
ной позе. Наличие или отсутствие лихорадки будет определяться этиологией
плеврального выпота. При экссудативном выпоте, обусловленном бактериаль-
ной пневмонией, часто наблюдается сильный кашель с обильной мокротой. У
пациентов с желудочно-кишечными жалобами необходимо подумать о возмож-
ной патологии легких, особенно при болях в правом верхнем квадранте живо-
та. Травма грудной клетки может приводить к контузии легкого или ранению
грудного лимфатического протока с последующим хилотораксом. Необъясни-
мая боль в суставах или кожная сыпь может свидетельствовать об аутоиммун-
ном заболевании или коллагенозе.
Важно оценить общий вид пациента и его питание. Положение ребенка мо-
жет свидетельствовать о раздражении плевры, поскольку больные с плевраль-
ным выпотом будут щадить грудную клетку с пораженной стороны. При мас-
сивном выпоте перкуторный звук будет тупым в местах скопления жидкости, а
412
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТИ1
при аускультации будет обращать на себя внимание ослабление дыхательных
шумов. Плевральный выпот необходимо дифференцировать с уплотнением ткан
ни легкого, при котором также будет отмечаться притупление перкуторного звука
и ослабление дыхательных шумов. Это можно проверить по положительной
бронхофонии с дрожащим звуком (признак уплотнения). Пальпация трахеи и
определение сердечного толчка может выявить смешение средостения в про-
тивоположную поражению сторону.
Диагностические мероприятия должны включать в себя рентгенографию
органов грудной клетки. Минимальное количество жидкости, которое можно!
выявить на обычной рентгенограмме в положении стоя зависит от размера!
грудной клетки. Необходимо оценить наличие или отсутствие затемнения си-
нусов, облитерации куполов диафрагмы и наличие жидкости в латеральных
полях грудной клетки. Также следует обратить внимание на положение тра-
хеи и органов средостения. В положении на боку на стороне поражения, можно;
выявить свободную жидкость, даже в объеме всего 50 мл. В положении лежа]
на боку можно также выявить жидкость в подлегочной или поддиафрагмальН
ной области.
Торакоцентез, или удаление жидкости из плевральной полости, может вы-
полняться как с диагностической, так и с терапевтической целью. Иногда для|
определения локализации осумкованного выпота, процедура должна выполч
няться под контролем ультразвука. При массивном выпоте необходимо налги
дить дренаж.
Анализ плевральной жидкости должен включать в себя определение общего
объема жидкости и цитологическое исследование. Кроме того необходимо вы-
полнить биохимический анализ, в который должно входить определение уров-
ня белка, ЛДГ и pH. Также следует выполнить посев на бактерии, грибы и мико;
бактерии. Могут потребоваться и другие анализы в зависимости от предпола-
гаемой причины, например, при подозрении нахилоторакс следует определить
уровень триглицеридов.
Лечение зависит от причины появления выпота. При инфекции должна
быть назначена адекватная антибактериальная терапия. Системные заболе-
вания часто требуют проведения агрессивной системной терапии. При сни-
жении оксигенации и вентиляции может потребоваться повторное или по-
стоянное дренирование, тогда как при небольшом объеме выпота и бессим-
птомном или малосимптомном течении процесса, помощь может быть ока-
зана амбулаторно.
Пневмоторакс
Аккумуляция воздуха в плевральной полости называется пневмотораксом.
Пневмоторакс может быть результатом прямого повреждения париетального
листка плевры, либо прободения висцерального листка при разрыве альвеол.
Острая хирургическая патология органов грудной полости____________2_
Тяжелые проникающие ранения могут привести к повреждению обоих листков
плевры.
Пневмоторакс можно разделить на спонтанный и травматический. При оп-
ределенных заболеваниях риск возникновения спонтанного пневмоторакса
увеличивается (табл. 50). Кроме того, пневмоторакс разделяют на статический
и прогрессирующий. Прогрессирующий пневмоторакс приводит к развитию на-
пряженного пневмоторакса, являющегося жизнеугрожающим состоянием из-
за компрессии органов средостения и снижения сердечного выброса.
При тупой травме грудной клетки также может развиться пневмоторакс, вто-
рично из-за перелома ребер, осколки которых могут ранить париетальную плев-
ру. Во время оперативного вмешательства возможна травма мелких дыхатель-
ных путей костотомом, с последующим выходом газа. К распространенным ят-
рогенным причинам травматического пневмоторакса относится торакоцентез,
торакотомия, постановка центрального венозного катетера и трахеосто-
мия. В целом, любое заболевание, которое сопровождается обструкцией сег-
мента легкого или дистальных дыхательных путей с развитием клапанного эф-
фекта и последующим перерастяжением дистальных отделов дыхательной сис-
темы, может приводить к спонтанному пневмотораксу. Давление на окружаю-
щую паренхиму приводит к повреждению плевры с последующим пневмото-
раксом. Повреждение висцеральной плевры наблюдается при таких заболева-
ниях как гистиоцитоз X и метастатическая болезнь. Врожденные аномалии, та-
кие как врожденная долевая эмфизема, могут приводить к спонтанному пнев-
мотораксу из-за перерастяжения участка дыхательных путей.
Пневмоторакс развивается остро, с внезапного появления боли, прогресси-
рующего укорочения дыхания, одышки и часто сопровождается болью в плече
на стороне поражения. Быстрое нарастание гемодинамических нарушений у
больных с подозрением на пневмоторакс свидетельствует о быстром распрост-
ранении пневмоторакса или «напряженном пневмотораксе» и требует экстрен-
ного вмешательства. При быстрой прогрессии респираторных нарушений, одыш-
ки, гипотензии и гипоксемии в сочетании с отсутствием или ослаблением ды- хания, необходимо экстренно выполнить пункцию грудной клетки с поражен- ной стороны толстой иглой или торакотомом для обес- Таблица 50 печения немедленной эва- Заболевания, приводящие к спонтанному куации воздуха. пневмотораксу
Физикальные признаки статического или непрог- рессирующего пневмото- ракса включают в себя асимметрию грудной клет- ки, неподвижность груд- Врожденная киста Поликистоз Буллезная эмфизема Врожденная долевая эмфизема Муковисцидоз Синдром Марфана Астма Гистиоцитоз X Злокачественные заболевания Коклюш Абсцесс легкого
414
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТД
ной клетки с пораженной стороны, плевритные боли при глубоком вдохе и ос-
лабление или исчезновение дыхательных шумов на пораженной стороне. Паль-
пация трахеи и шеи на предмет девиации и с целью выявления подкожного
воздуха может быть информативна. j
Весьма информативна при пневмотораксе рентгенография органов грудной
клетки стоя в прямой проекции. Она позволяет определить количество воздуха
в плевральной полости и степень смещения средостения. При невозможности
выполнения рентгенографии стоя у младенцев может потребоваться боковой
снимок в положении лежа.
Лечение зависит от клинического состояния пациента и основного заболе-
вания, приведшего к развитию пневмоторакса. При проникающих ранениях
грудной клетки или при сохранении утечки воздуха может потребоваться хи-
рургическое вмешательство. Небольшой пневмоторакс при отсутствии или лесс
кой степени выраженности симптомов проходит, как правило, самостоятельна
Хорошим эффектом на реабсорбцию внутриплеврального воздуха может ока-
зать кислород в высоких концентрациях. При большом объеме воздуха в плев-
ральной полости (>25% объема на пораженной стороне), как правило, требует-
ся эвакуация воздуха при помощи плевральной пункции толстой иглой или та*
ракотомом. Налаживание постоянного дренажа с отсосом способствует лучше-
му расправлению пораженного легкого. При образовании бронхопульмональг
ной фистулы возможна постоянная утечка воздуха в плевральную полость, что
требует проведения медикаментозного или хирургического лечения. Смысл этик
процедур заключается в склеивании париетального и висцерального листков
плевры, что устраняет утечку.
Легочное кровотечение
О возможности легочного кровотечения следует подумать при сочетании
кровохарканья с анемией и диффузной альвеолярной инфильтрацией на рент-
генограмме легких. Иногда кровохарканье бывает сложно отличить от рвоты
кровью. Дифференциально-диагностические критерии приведены в табл. 51.
При сборе анамнеза и осмотре пациентов следует помнить о многообразии при-
чин, которые потенциально могут приводить к легочному кровотечению у де-
тей. Эти причины приведены в табл. 52. С практической точки зрения очень
важно выяснить возможность аспирации инородного тела и выявить симптомы
инфекционного заболевания, такие как хронический кашель, образование мок-
роты или лихорадка. Также необходимо подумать о токсикомании или отравле-
нии различными веществами, кроме того, следует расспросить о недавних эк-
зотических путешествиях и возможности заражения паразитарными заболева-
ниями или туберкулезом. Необходимо тщательно осмотреть носовую полость и
ротоглотку для исключения кровотечения из верхних отделовдыхательных пу-
тей. Иногда стоит провести назофаринго- или ларингоскопию.
Острая хирургическая патология органов грудной полости
415
Таблица 51
Дифференциальный диагноз между кровохарканьем и рвотой кровью
Кровохарканье Рвота кровью
Цвет Ярко-красный Темно-красный или коричневый
pH Щелочная Кислая
Консистенция Может быть смешана с мокротой Может содержать остатки пищи
Симптомы Кровохарканью предшествуют булькающие звуки, сопровождается кашлем Рвоте предшествует тошнота, сопровождается рвотой
При диффузном легочном кровотечении на рентгенограмме может опреде-
ляться диффузная альвеолярная инфильтрация, ателектаз или интерстициаль-
ная инфильтрация. Локальный воздушный клапан свидетельствует об обструк-
ции дыхательных путей, например, при аспирации инородного тела.
Лабораторные методы обследования могут включать в себя следующие ана-
лизы: коагулограмма,уровень гемоглобина, газы артериальной крови, туберку-
линовые пробы, посев мокроты, исследование желудочного аспирата на кисло-
тоустойчивые бациллы или на наличие нагруженных гемосидерином макрофа-
гов и исследование стула на яйца глистов. При патологии почек и кровохарка-
нии, необходимо исследовать функцию почек с определением уровня креати-
нина и мочевины, а также выполнить анализ на антитела к гломерулярной ба-
зальной мембране. Для верификации синдрома Гудпасчера может потребоваться
биопсия почек.
КТ органов грудной клетки является методом выбора для исследования ана-
томии любого патологического образования. Ангиография применяется для
выявления врожденных аномалий развития, таких как артериовенозные маль-
формации и легочная телеангиоэктазия.
Эндоскопия применяется для идентификации источника кровотечения, за-
бора образцов для посева, окраски и цитологического исследования. Бронхос-
копия может выполняться с лечебной целью (аспирация инородного тела) или
с диагностической для выявления эндобронхиальных образований (полипы).
Лечение легочного кровотечения зависит от этиологии (табл. 52).
Острая гнойная деструктивная пневмония
Острые гнойные деструктивные пневмонии (О1ДП) составляют от 0,3 до 15%
от общего числа пневмоний у детей. И хотя в последние годы в ведущих детс-
ких хирургических клиниках летальность среди этого контингента больных не
превышает 1-3%,тем не менее, удельный вес ОГДП в структуре смертности сре-
ди детей с гнойно-септической патологией достигает 50% и более. У большин-
ства детей развитию первичной (т. е. бронхогенной) деструкции легких пред-
416
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТД
Таблица 52
Причины легочного кровотечения
Инородное тело Инфекции Бактериальные Абсцесс легкого Бронхоэктазия Туберкулез Грибковые Актиномикоз Аспергиллез Гистоплазмоз Кокцидомикоз Паразитарные Эхинококкоз Стронгилоидоз Парагонимоз Аутоиммунные заболевания Синдром Гудпасчера Легочный гемосидероз Гранулематоз Вегенера Коллагенозы сосудов Опухоли легких Доброкачественные Гамартома Злокачественные Карцинома бронхов ! Бронхиальная аденома | Инфаркт легкого Эмболия легкого Вено-окклюзивная болезнь Сердечно-сосудистые заболевания Сосудистые Семейная телеангиоэктаэия Гемангиома легких Сердечные Стеноз митрального клапана' ' Травма «Краш-синдром» Проникающее ранение грудной клетки Операция на грудной клетке 1 !П
Q1
1 н
шествуют острые респираторные вирусные заболевания (ОРВИ), в связи с чей,
максимальная заболеваемость ОГДП приходится на осенне-зимний и весенний
периоды. Предшествующие ОРВИ отмечаются в 70-85% наблюдений, при этом
у детей, поступивших в стационар в ранние сроки заболевания, в 70% случаев
со слизистых оболочек верхних дыхательных путей выделяются вирусы ресдмг
раторно-синцитиальной группы. Роль вирусной инфекции в развитии ОГДПу
детей не однозначна: вирусы поражают слизистые оболочки дыхательных щр-
тей, разрушая реснички и мерцательный эпителий, что ведет к нарушению эва»
куаторной функции «мукоциллиарного эскалатора» и колонизации бронхиаль-
ного дерева микробами; вызывают отек интерстициальной ткани и межальреяг
лярных перегородок, десквамацию альвеолоцитов, диффузные и местные рас?
стройства гемо- и лимфоциркуляции. :
Нарушения сосудистой проницаемости, экссудация и кровоизлияния созда*
ют благоприятные условия для размножения бактериальной флоры в респира-
торном отделе легких и проявления ее патогенного воздействия. С другой сто-
роны, ОРВИ угнетают общую резистентность организма в связи с иммунодей*
рессивным действием вирусов. Именно поэтому 01ДП наиболее часто осло№
няютгриппозную инфекцию (вирус гриппа в наибольшей степени угнетает кле1
точное звено иммунитета). Прослеживается отчетливая зависимость меж;#
интенсивностью иммунодепрессивного действия ОРВИ и развитием гнойных
Острая хирургическая патология органов грудной полости
417
осложнений у детей с пневмониями. Важно подчеркнуть, что ОРВИ снижают и
местную резистентность бронхолегочного аппарата вследствие "дефицита по-
требления" клеточных и гуморальных факторов на фоне активного формиро-
вания местного противовирусного иммунитета. Установлено также прямое ток-
сическое воздействие вируса гриппа на активность альвеолярных макрофагов,
являющихся важнейшим фактором противомикробной устойчивости легких.
Таким образом, ОРВИ являются, по существу, "пусковым механизмом" острых
бактериальных пневмоний.
Последующая микробная колонизация нижних дыхательных путей и респи-
раторного отдела легких происходит, прежде всего, за счет аутофлоры, хотя
может иметь место и экзогенное инфицирование, особенно в условиях инфекци-
онного стационара, куда госпитализируются дети с тяжелыми формами ОРВИ.
Состав микрофлоры верхних дыхательных путей изучен достаточно хорошо.
Прослеживается определенная тенденция: с нарастанием тяжести острого вос-
палительного бронхолегочного процесса происходит изменение микробного
пейзажа верхних дыхательных путей - увеличивается удельных вес грамотри-
цательной условно-патогенной микрофлоры. Многообразие микробов - возбу-
дителей ОГДП в настоящее время совершенно очевидно. Наряду с тем, что зо-
лотистый стафилококк продолжает оставаться наиболее частым этиологичес-
ким агентом ОГДП, удельный вес грамотрицательной флоры среди возбудите-
лей легочных нагноений повысился до 20-25%; в 15-30% наблюдений 01ДП
вызываются ассоциациями стафилококка и грамотрицательных микроорганиз-
мов. Уже описана ОГДП у ребенка четырех лет, вызванная Legionella
pneumophila. Полагают, что участие неклостридиальных анаэробов и оппорту-
нистической флоры в патогенезе ОГДП также весьма вероятно. Особо необхо-
димо учитывать, что в процессе лечения детей с деструкциями легких под воз-
действием антибактериальной терапии, а также в связи с внутрибольничными
инфекциями может произойти смена ведущего микробного агента - чаще все-
го стафилококк замещается грамотрицательными бактериями.
В этой связи совершенно очевидно, что важным звеном в генезе ОГДП явля-
ется широко практикуемая до настоящего времени антибактериальная химио-
терапия детей с ОРВИ: антибиотики, не влияя на вирус - возбудитель инфек-
ции, подавляют; прежде всего, кокковую сапрофитную аутофлору ротоносог-
лотки, которая играет важную роль в естественной резистентности респира-
торного аппарата к условно-патогенным микробам. Нарушение микробного
равновесия в сторону преобладания последних и создает на фоне ОРВИ реаль-
ные предпосылки для колонизации бронхов стафилококками, пневмококками,
стрептококками, кишечной и синегнойной палочками, протеем и пр. Широко
применяемые для лечения пневмонии в педиатрических стационарах полусин-
тетические пенициллины и цефалоспорины первого поколения заведомо не-
эффективны против грамотрицательной микрофлоры; именно поэтому, очевид-
418
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ»
но, подавляющее большинство среди детей с грам-отрицательными ОГДП сой
ставляют поступившие из инфекционных стационаров. Необходимо также учи*
тывать, что антибиотикотерапия сама по себе может снижать резистентность
макроорганизма. Антибиотикотерапию ОРВИ нельзя считать обязательным ус/
ловием развития ОГДП, однако подавляющее большинство детей с нагноения*
ми легких и плевры подвергались такой терапии во время предшествующей
ОРВИ или незадолго перед этим (зачастую - неоднократно). Сама деструкций
легочной ткани, как главное звено в генезе ОГДП, обусловлена в первую оче-
редь патогенными свойствами микробов, наиболее изученными у стафилокок-
ков, которые обладают набором ферментов и токсинов, повреждающих легоч-t
ные структуры. Синегнойная палочка, являющаяся наиболее частым возбуди*
телем ОГДП среди грам-отрицательных микроорганизмов, выделяет экзотоксин,
А, эластазу, протеазы, лецитиназу, фосфолипазу С и др. Особое значение в па*
тогенезе грам-отрицательных инфекций придают эндотоксину, который вызы-
вает дистрофические изменения слизистых оболочек, множественные крово*
излияния в них и накопление геморрагического экссудата в серозных полосу
тях.
Генез плевральных осложнений при грамотрицательных ОГДП принципиальн»
но такой же, как и при стафилококковых: прорыв кортикально расположенных
абсцессов через висцеральную плевру приводит к развитию пио-, пневмо- или
септического шока, который в настоящее время и является, по-видимому, глав**
ной причиной летальных исходов у детей с ОГДП. Острыми гнойными деструк-
тивными пневмониями страдают, преимущественно, дети первых 3-х лет жиз*
ни, которые составляют около 70% из общего количества таких больных. ОтмеЧ
чается сезонность заболеваемости: максимум поступления детей с ОГДП при**
ходится на осенне-зимний период, особенно во время эпидемических вспышек,
гриппа. Вопреки распространенному в литературе мнению патология, связан*
ная с течением беременности и родов у матерей, врожденного характера илМ
периода новорожденности отмечается в анамнезе лишь в 10-15% наблюде->
ний. Наиболее типичным фактором неблагоприятного преморбидного фона
являются частые (5 и более раз в году) ОРВИ, сопровождающиеся применение
ем антибиотиков. Значительная часть детей (20-30%) вообще не имеют в анамт
незе указаний на неблагоприятный преморбидный фон. Чаще всего (85%) ост-
рые гнойные деструкции легких являются непосредственным осложнением
вирусно-бактериальной пневмонии и начинаются ОРВИ. Примерно у 10% боль-
ных деструктивная пневмония развивается вследствие диссеминации хирур-
гической инфекции из первичного гнойного очага (отит, омфалит, абсцессы
мягких тканей, остеомиелит, деструктивный аппендицит). Иногда «пусковым
механизмом» ОГДП служат детские инфекции (корь, ветряная оспа, краснуха) и
профилактические вакцинации. Время от начала ОРВИ до развития первичной
деструкции легких колеблется в широких пределах: от 3-х до 30 и более суток.
Острая хирургическая патология органов грудной полости
419
Соответственно варьируют и сроки поступления больных в специализирован-
ный стационар. У большинства детей (70-80%) заболевание начинается остро:
на фоне ОРВИ (насморк, кашель, подъем температуры, вялость) нарастают одыш-
ка и гипертермия, появляются боли в грудной клетке при кашле, цианоз носо-
губного треугольника. Важным признаком истинной одышки (в отличие от та-
хипноэ, связанного с гипертермией) является нарушение соотношения часто-
ты дыхания и пульса, которое в норме равно 1:4-4,5. У больных с ОГДП при
поступлении в клинику это соотношение равняется 1:2-3. У всех детей отчет-
ливо выявляются признаки бактериального поражения легких: выраженная
интоксикация (бледность кожного покрова, вялость, беспокойство, снижение
реакции на внешние раздражители, тахикардия и приглушенность сердечных
тонов, у части детей - метеоризм, обложенность языка и т. д.), очаговая физи-
кальная симптоматика и гематологические сдвиги в периферической крови.
Среди больных с легочными формами поражения преобладают «лобиты»:
перкуторно в проекции пораженной доли определяется укорочение звука, при
аускультации - умеренное ослабление дыхания (часто с бронхиальным оттен-
ком) и иногда крепитирующие хрипы. При верхнедолевой (наиболее частой)
локализации воспаления зона физикальных изменений располагается впере-
ди от среднеподмышечной линии; при нижнедолевой - преимущественно кза-
ди от нее (соответственно в верхних и нижних легочных полях). Нижнедоле-
вой лобит, как правило, сопровождается более или менее выраженным сероз-
ным плевритом, в связи с чем притупление перкуторного звука бывает более
интенсивным, а границы его смещаются кпереди от среднемышечной линии.
У 5% детей выявляются признаки внутрилегочных полостных образований (мак-
роабсцесс): крупнокалиберные хрипы и резкое бронхиальное (иногда амфори-
ческое) дыхание в проекции верхней доли (абсцессы нижнедолевой локализа-
ции физикально дифференцировать не удается). Инфильтративные формы
характеризуются воспалительной инфильтрацией легочной ткани полисегмен-
тарного или очагового характера с, нередко, быстрым вовлечением в воспали-
тельный процесс плевры.
При легочно-плевральных формах ОГДП признаки интоксикации выраже-
ны, как правило, сильнее, а физикальная симптоматика варьирует в широких
пределах. Для фибриноторакса характерно укорочение перкуторного тона по-
чти надо всей поверхностью гемиторакса, дыхание проводится резко ослаб-
ленным, хрипы обычно не выслушиваются, смещение средостения в здоровую
сторону не отмечается. При пиотораксе определяется классическая симптома-
тика эмпиемы плевры. В наиболее тяжелом состоянии поступают дети с пиоп-
невмотораксом, у которых, как правило, выражен «синдром внутригрудного на-
пряжения»: резкая бледность кожного покрова, цианоз носогубного треуголь-
ника, поверхностное дыхание с раздуванием крыльев носа и одышкой до 60-
80 в минуту, тахикардия. Дети беспокойны или, наоборот, заторможены, стре-
420
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
мятся принять вынужденное положение - на больном боку. При осмотре отме,
чается снижение дыхательных экскурсий на стороне поражения, иногда отчет*
ливо заметно расширение межреберных промежутков. Перкуторно над верх*
ней частью гемиторакса выявляется тимпанический тон, в нижних отделах, на*
оборот, - укорочение тона. Дыхание резко ослаблено или не проводится вов-
се, хрипы, как правило, не выслушиваются. Определяется смещение границ сре-
достения в здоровую сторону. У детей с правосторонним пиопневмотораксом
нижняя граница печени может смещаться на 3-5 см. ниже реберной дуги.
В отличие от действительного увеличения печени, после разрешения внутри-
грудного напряжения печень сразу «уменьшается». У 4-5% детей с пиопнев-
мотораксом быстро нарастающее внутригрудное напряжение приводит к раз-
витию «плевро-пульмонального шока»: серость кожного покрова, нитевидный
пульс, артериальная гипотония, набухание шейных вен, заторможенность, не-
адекватность.
У большинства детей, поступающих в поздние сроки от начала заболевания,
последнее развивается постепенно: на фоне затяжной ОРВИ нарастают инток-
сикация и дыхательная недостаточность, в связи с чем дети госпитализируются
первоначально в инфекционные отделения, где на фоне антибиотикотерапии
(как правило - препаратами из группы полусинтетических пенициллинов и це-
фалоспоринов) состояние их прогрессивно ухудшается вплоть до развития кли-
ники «плевропневмонии», по поводу чего и осуществляется перевод в специа-
лизированный стационар. Такие больные поступают к хирургам уже в тяжелом
или очень тяжелом состоянии в связи с распространенным и, как правило, дву-
сторонним поражением. Быстрота развития и тяжесть деструктивного процес-
са требует своевременной оценки морфологических изменений в легких и плев-
ральной полости у детей с ОГДП, что необходимо для формирования адекват-
ной тактики хирургического и инструментального лечения. Повсеместная дос-
тупность рентгенологических методов исследования, высокая информативность
и документальность позволяют широко использовать их для диагностики пред-
деструктвных и деструктивных поражений легких. Наиболее информативным и
объективным исследованием является рентгенография грудной клетки. Всем
детям при подозрении на патологию органов дыхания, независимо от возраста
и тяжести состояния, сразу при поступлении в лечебное учреждение необхо-
димо производить обзорные рентгенограммы грудной клетки в прямой (задне-
передней) проекции в вертикальном положении на максимальном вдохе. При
необходимости производят снимки в боковых проекциях, что позволяет точно
локализовать патологический процесс и обнаруживать деструктивные полости
и газ в легких и в плевральных полостях, сегментарные и полисегментарные
инфильтраты, расположенные в одной или нескольких долях легкого, и в раз-
личной степени выраженные проявления реактивного плеврита в виде уплот-
нения соответствующих участков плевры. Пораженные сегменты в начальной
Острая хирургическая патология органов грудной полости
421
фазе воспаления увеличиваются в объеме и деформируют ход междолевых
щелей, частично коллабируя прилежащие интактные сегменты, сосудистый ри-
сунок которых представляется сгущенным. По мере развития воспалительного
процесса уже на 2-5 сутки заболевания на фоне воспалительной инфильтра-
ции определяются округлые воздушные образования различной величины, воз-
никающие вследствие некроза легочной паренхимы; количество их варьирует
от 2 до 4 - реже они бывают единичными или множественными. Вокруг них
прослеживается воспалительный вал.
В настоящее время большинство детских хирургов пересмотрело свое отно-
шение к радикальным операциям на легких у детей при острых гнойных дест-
руктивных процессах. Наряду с усовершенствованием консервативной интен-
сивной и антибактериальной терапии, в последние годы предложен ряд моди-
фицированных хирургических методов, направленных на санацию местного
гнойно-деструктивного очага. Особое внимание хирурги-пульмонологи сосре-
доточили на разработке и внедрение в практику органосохраняющих методов
эндоскопической хирургии, которые в сочетании щадящими, малотравматич-
ными хирургическими вмешательствами регламентируются в различных лечеб-
ных комплексах, как методы «малойхирургии». Выбор каждого из методов или
их сочетаний определяется как формой легочного или легочноплеврального
процесса, так и особенностями его клинического течения у ребенка.
При легочных формах ОГДП наряду с консервативными мероприятиями, на-
правленными на восстановление дренажной функции бронхов (стимуляция
кашля, ингаляции, отхаркивающие и пр.) широко используют поднаркозную
бронхоскопию (БС), показаниями к которой служат:
1. Сегментарные или лобарные нарушения бронхиальной проходимости на
фоне острой воспалительной инфильтрации доли легкого или мелкооча-
говой внутрилегочной деструкции (острый гнойный лобит);
2. Одиночные или множественные острые внутрилегочные абсцессы без
плевральных осложнений;
3. Наличие в легком одной или несколько сухих напряженных полостей
(«булл»);
4. Выраженный гнойный или катарально-гнойный эндобронхит.
Бронхоскопию у детей с ОГДП проводят под наркозом ригидным бронхоско-
пом по общепринятой методике. При наличии распространенного гнойного или
катарально-гнойного эндобронхита производят санацию бронхиального дере-
ва: после удаления из просвета бронхов гнойной или слизисто-гнойной мокро-
ты с помощью электроотсоса (применяют специальные пластиковые эндоброн-
хиальные катетеры) в просвет бронхиального дерева инсталлируют 5-10 мл (в
зависимости от возраста ребенка) 0,1% р-ра фурагина К (солуфара) с последу-
ющей его аспирацией. На одну санационную бронхоскопию расходуют обычно
40-60 мл антисептика. При наличии густого гнойного секрета процедуру за-
422
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
канчивают введением муколитиков (предпочтительнее 10% раствор ацетилце-
стеина: 2-10 мл в зависимости от возраста). Длительность курса бронхоскопи-
ческих санаций и кратность бронхоскопий зависят от степени выраженности
эндобронхита. Как показывает практика, у детей с легочными формами 01ДП
бывает достаточно 2-3 процедур с интервалами 1-2 дня.
Однако ведущее место в эндоскопическом лечении детей с напряженными
долевыми инфильтратами («лобитами») или полостными образованиями в лег-
ких занимает лечебная катетеризация бронхов, которую осуществляют во вре-
мя бронхоскопии рентгеноконтрастными сосудистыми катетерами с наружным
диаметром 0,1-0,2 см. Предварительно по данным рентгенографии уточняют
локализацию патологического процесса в легком, дистальный конец катетере
изгибают под углом, соответственно архитектонике долевого или сегментарно-
го бронха, который необходимо катетеризировать. На диагностическом этане
бронхоскопии по соответствующим признакам уточняют бронх сопряженный с
инфильтратами или полостным образованием легкого и заводят катетер в его
устье. При лобите ограничиваются аспирацией содержимого из устья бронха и
повторными промываниями его раствором антисептика с протеолитиком (на
одну инсталляцию от 2 до 5 мл).
Бронхоскопия и чрезбронхиальное дренирование являются методом вы-
бора местной санационной терапии детей с легочными формами ОГДП. Тем
не менее, при периферической локализации гнойно-деструктивных полостей
и наличии фибринозных спаек между висцеральным и париетальным листка-
ми плевры (которые образуются в относительно поздние сроки заболевания),
возможна чрезторакальная санация одиночных блокированных абсцессов лег-
ких.
Пункцию абсцесса осуществляют в точке наиболее близкого прилегания к
грудной стенке после четкой его локализации путем рентгенографии. Анесте-
зию кожи, мягких тканей и париетальной плевры проводят 1% раствором ново-
каина. Иглу желательно вводить в полость абсцесса по верхней проекции уровня
жидкости или чуть ниже него. Проникновение иглы в полость гнойника ощуща-
ется как характерное «проваливание», после чего в шприц свободно аспириру-
ется гной с воздухом. После полного удаления гноя полость абсцесса много-
кратно промывают адекватным количеству гноя объемом физиологическим ра-
створом до «чистой воды», а затем - раствором антисептиков (0,1% фурагин К
1% р-р диоксидина, 0,02-0,05% р-р хлоргексидина и др.). Извлекать иглу из
полости необходимо при разрежении в шприце, а лучше всего - подключив к
игле электроотсос. Пункции легочных полостей производят обычно через день,
в количестве 3-5 вмешательств. Если в результате их нет выраженной положи-
тельной динамики местного процесса, прибегают к дренированию полости гной-
ника путем торакоцентеза (по Мональди). В последние годы, однако, многие
авторы предпочитают микродренирование.
Острая хирургическая патология органов грудной полости
423
При легочно-плевральных формах ОГДП основной задачей хирургическо-
го лечения является аспирация из плевральной полости гноя и газа, что спо-
собствует ее санации и расправлению коллабированного легкого. Эту задачу
можно осуществлять с помощью плевральной пункции или дренирования плев-
ральной полости.
Показанием к пункции плевральной полости служит выявленное или запо-
дозренное по данным клинико-рентгенологического анализа наличие жидко-
сти или газа в плевральной полости. Пункция проводится по верхнему краю
ребра в 5-6 межреберьях по средне- или заднеаксилярной линиям. У больных
с серозным или серозно-фибринозным плевритом эта манипуляция является
основным методом санации плевры. При распространенном пиотораксе, всех
формах пиопневмоторакса, а также при неэффективности пункционного лече-
ния проводится торакоцентез и дренирование плевральной полости в режиме
активной аспирации. Для дренирования применяется силиконовая трубка с
внутренним диаметром 0,4-0,5 см; режим аспирации 5-20 см водного столба.
Аспирационное дренирование плевральной полости позволяет добиться ее са-
нации и расправления легкого у большинства больных. Однако, при неэффек-
тивности лечения, образовании полилакунарных осумкований и обширном
фибринотораксе проводят торакоскопию с закрытой декортикацией легкого.
В настоящее время эффективность лечения детей различными формами ОГДП
относительно высока (более 85%).
Травма грудной клетки
Повреждения грудной клетки у детей составляют около 3% всех поврежде-
ний. По своему характеру они делятся на закрытые и открытые, с повреждени-
ем и без повреждения скелета грудной клетки и внутренних органов грудной
полости. Травматические повреждения стенки грудной клетки и внутренних
органов проявляются следующими синдромами: подкожная эмфизема, гемото-
ракс, пневмоторакс, пневмомедиастинум, при развитии которых возможно раз-
витие тяжелых осложнений в виде плевропульмонального шока и синдрома вер-
хней полой вены.
Подкожная эмфизема - скопление воздуха в подкожной жировой клетчатке,
нередко наблюдается при проникающем ранении и попадании воздуха через
рану, а также при ранении легкого, бронха, трахеи. Наличие воздуха в подкож-
ной жировой клетчатке определяется пальпацией, сопровождающейся ощуще-
нием хруста (крепитация). Подкожная эмфизема часто сочетается с пневмоме-
диастинумом1 когда происходит скопление воздуха в средостении, что может
привести к сдавлению внутренних органов. Нарастающая, т.е. распространяю-
щаяся на грудную клетку, шею, лицо и даже на брюшную стенку и поясницу,
подкожная эмфизема свидетельствует о продолжающемся поступлении возду-
ха через бронхиальное дерево при наличии дефекта висцеральной плевры или
424
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
через рану с нарушением кожного покрова. Гемоторакс- наличие крови в плев-
ральной полости - развивается при ранении межреберных и других сосудов
грудной стенки, а также при повреждении сосудов легкого и других органов
грудной полости. Гемоторакс может наблюдаться и при торакоабдоминальных
ранениях. Скопление крови сопровождается клиникой внутреннего кровоте-
чения, определяется по укорочению перкуторного звука и ослаблению дыха-
ния при аускультации в нижних легочных полях при вертикальном положении
больного. Тяжесть состояния зависит от размеров кровоизлияния в плевраль-
ную полость. Значительный гемоторакс сопровождается головокружением,
бледностью кожных покровов, синюшной окраской губ, падением артериаль-
ного давления, частым слабым пульсом, одышкой, жаждой. К этим симптомам
присоединяются боль в груди, беспокойное поведение ребенка, слабость. Орга-
ны средостения смещены в здоровую сторону. Рентгенологическое исследова-
ние и плевральная пункция уточняет диагноз.
Пневмоторакс - наличие воздуха или газа в плевральной полости - чаще
всего встречается при проникающем ранении грудной клетки. Различают от-
крытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. Свободное вхождение воздуха
в плевральную полость и свободный выход его при достаточно широком или
прямом раневом канале обусловливают открытый пневмоторакс. При этом от-
мечается большее или меньшее спадение (коллапс) легкого. При вдохе слышен
шум засасываемого через рану воздуха. При кашле через рану выделяется пе-
нистая кровь. Если в момент травмы воздух проник в плевральную полость, а в
дальнейшем не выходит из нее и не входит, возникает закрытый пневмоторакс.
Симптоматика при нем выражена не столь ярко. При косом направлении ране-
вого канала воздух входит в плевральную полость при вдохе, но при Выдохе
канал закрывается, и с каждым последующим вдохом в полости плевры увели-
чивается количество воздуха, не находящего выхода. Так образуется клапан-
ный пневмоторакс. Он может возникнуть также при повреждении легкого, если
при вдохе воздух проходит в плевральную полость, а при выдохе края легоч*-
ной ткани спадаются и прикрывают просвет бронха. В этом случае речь идет о
внутреннем клапанном пневмотораксе. При указанных состояниях воздух про-
грессивно накапливается в плевральной полости (напряженный пневмоторакс),
обусловливая сдавление легкого и смещение органов средостения. Признака-
ми напряженного пневмоторакса являются прогрессирующие сердечные и ле-
гочные расстройства, иногда нарастающая подкожная эмфизема. При перкус-
сии определяется тимпанит вместо легочного звука, при аускультации - ослаб-
ление дыхания. Сердце смещено в противоположную сторону.
Перелом ребер у детей встречается редко в связи с эластичностью реберно-
го каркаса и хорошей амортизацией при травме грудной клетки.
Клиника и диагностика. При изолированных переломах ребер характер-
ным симптомом является локальная боль, резко усиливающаяся при кашле, глу-
Острая хирургическая патология органов грудной полости
425
боком вдохе, чиханье. Местно определяются припухлость, кровоподтек и ред-
ко крепитация. Ребенок щадит место повреждения, принимает вынужденное
положение и неохотно выполняет движения. Обычно значительного смещения
не бывает, но в момент травмы острый край сломанного ребра может нарушить
целость париетальной плевры или повредить ткань легкого. В таких случаях
возможны подкожная эмфизема и пневмоторакс. Ранение межреберных сосу-
дов может сопровождаться кровотечением как в мягкие ткани, так и в плев-
ральную полость (гемоторакс).
Клинически отмечаются легкая цианотичность кожных покровов, одышка,
поверхностное дыхание из-за боязни обострения боли при глубоком вдохе. Во
время пальпации на протяжении сломанного ребра отмечается усиление боли.
Сдавление грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях во время
обследования также причиняет ребенку боль, поэтому не следует применять
пальпацию при отрицательной реакции больного. Рентгенография и рентгено-
скопия уточняют диагноз. Парадоксальное дыхание может наблюдаться при
«окончатом» переломе ребер.
Лечение. При переломах ребер лечение состоит в новокаиновой межребер-
ной блокаде, а также спиртоновокаиновой анестезии области перелома. При
выраженных явлениях плевропульмонального шока целесообразно провести
вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому. При наличии гемопневмо-
торакса производят плевральную пункцию. Повязки не накладывают, так как
тугое бинтование ограничивает экскурсию легкого, что отрицательно сказыва-
ется на восстановительном периоде (возможны осложнения в виде пневмо-
нии, плеврита). В неосложненных случаях выздоровление наступает через 2-3
недели.
Сдавление грудной клетки - тяжелый вид повреждений, наблюдаемый во
время землетрясений, обвалов. Сдавление при закрытой голосовой щели ведет
к сильному повышению внутригрудного давления, которое передается на сис-
тему верхней полой вены, не имеющей клапанов. В результате возникает об-
ратный ток крови, который приводит к повышению давления и разрывам мел-
ких вен головы, шеи и верхней половины грудной клетки. Развивается харак-
терная для травматической асфиксии картина: в указанных местах, а также на
конъюнктиве, слизистой оболочке полости рта и носа и барабанной перепонке
появляются мелкоточечные характерные кровоизлияния, которые медленно
рассасываются в течение 2-3 недель.
Травматическая асфиксия нередко сопровождается явлениями шока, в свя-
зи с чем при оказании помощи пострадавшему ребенку следует проводить про-
тивошоковые мероприятия. При прямом и сильном воздействии на грудную
клетку могут возникнуть более тяжелые повреждения внутренних органов. При
значительных разрывах легочной ткани и повреждении сосудов может наблю-
даться сильное внутриплевральное кровотечение, которое приводит к смерти.
426
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Опасны также повреждения бронхов, вызывающие напряженный пневмоторакс.
Продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость коллабирует
легкое, смещает средостение; развивается эмфизема средостения. Состояние
ребенка катастрофически ухудшается, и только активные действия хирурга мен
гут спасти больного. При повреждениях бронха мероприятия состоят в сроч-
ном оперативном вмешательстве и ушивании поврежденного участка. Дренаж
по Бюлау или активная аспирация целесообразны при небольших поврежде-
ниях легких и бронхов. 1
Повреждения диафрагмы у детей чаще всего наблюдаются при тяжелой трав-
ме органов брюшной полости и, особенно в сочетании с переломом костей таза;
Повышение внутрибрюшного давления в момент травмы приводит к разрыву
диафрагмы, как правило, с левой стороны. 3
Клиника и диагностика. При небольших повреждениях диафрагмы отме-
чаются боль на стороне повреждения, затрудненное дыхание. Наблюдаются
одышка, нарастающий цианоз и бледность кожных покровов. В случае переме?
щения внутренних органов в плевральную полость состояние ребенка ухудша»
ется. Ущемление петель кишечника, а также желудка в отверстии диафрагмы
вызывает натяжение брыжейки и усиление боли. Нарастающий отек кишечни-
ка и брыжейки приводит к непроходимости. Рентгенологическое исследован
ние помогает диагностировать разрыв диафрагмы на основании смещения среч
достения в здоровую сторону, отсутствия четких контуров диафрагмы и нали*
чия петель тонкой кишки в плевральной полости. При перемещении желудка в
грудную полость может отмечаться уровень жидкости, который симулирует аб-
сцесс или плеврит. При пункции в шприц поступает желудочное или кишечное
содержимое. В связи с этим при подозрении на травматическую диафрагмаль-
ную грыжу пункция плевральной полости противопоказана из-за опасности ее
инфицирования.
Лечение. Оперативное вмешательство состоит в низведении органов в брюш-
ную полость и ушивании дефекта в диафрагме.
Ранения грудной клетки. При ранениях грудной клетки и наличии открытого
пневмоторакса последний необходимо превратить в закрытый путем срочного
наложения окклюзионной повязки (стягивание краев раны полосками липкого
пластыря с наложением плотной асептической повязки). Главная цель повязки -
прекратить поступление воздуха в плевральную полость. Показана срочная
операция.
Список литературы
1 Ашкрафт К У., Холдер Т.М Детская Хирургия -Т 1 -Хардфорд, 1996 -384 с.
2 Баиров Г.А Срочная хирургия детей -Санкт-Петербург, 1997 - 464 с
3 Руководство по педиатрии / Хирургические болезни детского возраста / Под ред;
А А Баранова, Б С Каганова, Р Р. Шиляева - Москва, 2006 - 584 с
Острая хирургическая патология органов грудной полости
427
4 Nelson Textbook ofPediatncs, Richard E-Behnnan, Robert M Kliegman, 17 Edition,
2003
5 Principles and practice of Pediatric Surgery - Keit T Oldham, Paul M Colombani,
Robert P. Foglia, Michael A Skinner, 2005
6 Pediatric Pulmonology. - Howard В Panitch, 2005
7 . Kendigs Disorders of the Respiratory Tract in Children - Victor Chemick, Thomas F
Boat, Robert W. Wilmott, Andrew Bush, 2006
8 Imaging of the newborn, infant, and young child - Leonard E Swischuk, 2004
428
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Аспирационный синдром
В.М. Блохин, И.М. Макрушин
Аспирация - это проникновение инородных тел, жидкости в дыхательные
пути в результате их засасывания потоком вдыхаемого воздуха.
Аспирация может быть бессимптомной или фатальной. Когда дети со сни-
женным уровнем сознания аспирируют содержимое желудка с рвотой, это мо-
жет приводить к развитию тяжелой пневмонии или к острому респираторному
дистресс-синдрому. Наиболее частые аспирационные синдромы включают:
1. Аспирацию инородного тела;
2. Аспирацию, ассоциированную с желудочно-пищеводным рефлюксом;
3. Утопление.
Аспирация инородного тела в трахеобронхиальное дерево встречается бо-
лее часто, чем распознается. Большинство пациентов с аспирацией инородно-
го тела - это дети младше 4 лет. Летальные исходы чаще наблюдаются также в
этой возрастной группе. Более маленькие дети, в основном, аспирируют пищу,
небольшие игрушки или другие мелкие вещи.
Симптоматика инородных тел дыхательных путей у детей разнообразна. Это
может быть или остро развившееся угрожаемое состояние, по типу обструкции
дыхательных путей, или состояние, сопровождающееся хроническим кашлем.
Клинические признаки обструкции инородным телом: неэффективный кашель,
усиление затрудненного дыхания с вовлечением вспомогательной мускулату-
ры, участие в дыхании крыльев носа, инспираторная одышка, свистящие хрипы
на выдохе, стридор, цианоз кожи и слизистых.
Очень важна дифференциальная диагностика между обструкцией дыхатель-
ных путей, вызванная инородным телом, инфекцией или аллергическим про-
цессом.
По механизму обструкции дыхательных путей инородные тела различаются на:
1. необтурирующие просвет - воздух свободно проходит мимо инородного
тела на вдохе и выдохе;
2. полностью обтурирующие просвет - воздух не проходит вообще;
3. обтурирующие просвет по типу «клапана» - на вдохе воздух проходит
мимо инородного тела в легкое, а на выдохе инородное тело перекрывает
просвет, препятствуя тем самым выходу воздуха из легкого.
По фиксации:
1. фиксированные - инородные тела прочно сидят в просвете бронха и прак-
тически не смещаются при дыхании;
2. баллотирующие инородные тела - они не фиксированы в просвете и при
дыхании могут перемещаться из одних отделов дыхательной системы в
другие.
Аспирационный синдром
429
Инородные тела дыхательных путей могут находиться в носовых ходах, гор-
тани, трахее, бронхах; в ткани самого легкого, в плевральной полости. По лока-
лизации самое опасное место для жизни - гортань и трахея, так как инородные
тела в этой области могут полностью перекрыть доступ воздуха в легкие. Если
не оказать экстренную помощь, то смерть может наступить через 1-2 минуты.
Баллотирующие инородные тела трахеи опасны еще и тем, что при ударе ими
снизу по голосовым связкам возникает стойкий ларингоспазм, приводящий сам
по себе к практически полному закрытию просвета гортани.
Инородные тела в главных и долевых бронхах так же очень опасны. При об-
турировании просвета бронха по типу «клапана» может развиться синдром
внутригрудного напряжения, приводящий к очень опасным нарушениям дыха-
ния и кровообращения.
Инородные тела мелких бронхов могут вообще себя не проявлять в первое
время. Они не вызывают выраженных дыхательных расстройств, и никак не вли-
яют на самочувствие ребенка. Но, спустя некоторое время (от нескольких дней
до нескольких лет) может развиться гнойный процесс, ведущий к образованию
бронхоэктазов или развитию легочного кровотечения. В клинической картине
таких инородных тел можно выделить 3 стадии: аспирация и следующий за ней
приступ кашля, асимптомный период и период осложнений.
Несмотря на многообразие клинических симптомов, необходимо выделять
наиболее характерные признаки для определённой локализации инородных
тел в дыхательных путях.
Инородные тела гортани №
Инородные тела гортани встречаются реже, чем в нижележащих путях, но
представляют большую угрозу для жизни ребенка вследствие различной сте-
пени стеноза. Такие дети обычно поступают в ближайшие сроки после аспира-
ции.
В гортани инородное тело задерживается на уровне вестибулярных и голо-
совых складок. Затем это тело может попасть в Морганиевы карманы. Гораздо
реже задержка происходит в передней комиссуре или черпаловидной облас-
ти. Внезапное начало заболевания-характерный симптом, который может сви-
детельствовать о наличии в гортани инородного тела. В результате попадания в
гортань самых разнообразных инородных тел наступает острая асфиксия, ко-
торая даже при небольших размерах инброДмЬх тел может быть результатом
рефлекторного спазма мышцы самой гортани. Начальный период продолжает-
ся, как правило, минут 10-30, сопровождается удушьем. Одышка всегда носит
инспираторный характер. Дыхание может быть бесшумным, шумным, астмати-
ческим, стридорозным, свистящим. Постепенно вследствие истощения защит-
ных рефлексов может наступить успокоение. Иногда инородное тело, застряв-
шее в гортани, меняет свое положение; в таких случаях отмечается чередова-
430
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
ние одышки с периодами покоя. Когда инородное тело застревает между склад-
ками, наблюдается нарушение голосовой функции вплоть до афонии, еслигв
подскладочном пространстве, то этого симптома может и не быть. "
Кашель - частый симптом инородного тела, носит резко выраженный при-
ступообразный характер и иногда не прекращающийся ни днем, ни ночью.
Кровохарканье свидетельствует о ранении слизистой оболочки инородным
телом.
Перкуторно над легкими коробочный звук, а при аускультации выслушивав
ется ослабленное дыхание. Прямая ларингоскопия является диагностическим
и одновременно лечебным мероприятием, по сравнению с непрямой ларингос*
копией выполняется быстрее и легче переносится детьми, даже без применен
ния местной анестезии. и
В настоящее время главным вспомогательным методом диагностики аспири-
рованных инородных тел является рентгенологическое исследование (рис. 33)s
Рентгенограмма в прямой и боковой проекции гортани и томография при рент-
генконтрастных инородных телах помогают точно локализовать их (рис. 34);
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки отмечается повышенная
прозрачность легочных полей.
Рис. 33. Нормальная рентгенограмма гортани в боковой проекции:
1 Надгортанник, 2 Подъязычная кость, 3 Мягкое небо - язычок, 4 Передняя дуга
С1; 5 Черпаловидно-надгортанные складки, 6 Воздух; 7 Трахея
Аспирационный синдром
431
Рис. 34. Инородное тело в нижней части глотки. Прямая и боковая проекции
гортани
Инородные тела трахеи
Они могут быть фиксированными и баллотирующими. В особую группу вы-
деляют инородные тела, располагающиеся на бифуркации трахеи.
Состояние больных при инородных телах, фиксированных в трахее, бывает
очень тяжёлым. Дыхание учащено и затруднено, наблюдается втяжение уступ-
чивых мест грудной клетки, выражен акроцианоз. Ребёнок старается занять
положение, в котором ему легче дышать. Голос обычно чистый. При перкуссии
отмечается коробочный звук над всей поверхностью лёгких.
Баллотирующие инородные тела представляют большую опасность для жиз-
ни. Большинство баллотирующих инородных тел дыхательных путей имеют
гладкую поверхность, как, например, семена арбуза, подсолнуха, кукурузы,
гороха и др.
Такие предметы при кашле, смехе, беспокойстве легко перемещаются в тра-
хеобронхиальном дереве. Током воздуха инородные тела подбрасываются к
голосовой щели, раздражают истинные голосовые связки, которые мгновенно
смыкаются. В этот момент слышится звук хлопанья инородного тела о сомкну-
тые связки. Этот звук можно сравнить со звуком хлопанья в ладоши, причём он
довольно сильный и слышен на расстоянии. Иногда баллотирующее инород-
432
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЩ
ное тело может ущемиться в голосовой щели и вызвать приступ удушья. При
длительном спазме голосовых связок возможен летальный исход.
Коварность баллотирующих инородных тел заключается в том, что в момент
аспирации больной испытывает в большинстве случаев кратковременный при,-
ступ удушья, а затем на некоторое время его состояние становится как бы удо^
летворительным. j
Несмотря на яркую симптоматику, указывающую на вероятность аспирацт
инородного тела, диагностика бывает затруднена, так как при большинстве бам
лотирующих инородных тел физикальные данные минимальны.
Баллотирующие инородные тела опасны также и тем, что, попадая то в ОД
вый,то в правый бронх, могут вызывать рефлекторный спазм мельчайших брод
хиол. Это сразу ухудшает состояние больного. Дыхание становится частый!
поверхностным, без резкого втяжения уступчивых мест грудной клетки, но4!
выраженным цианозом видимых слизистых'оболочек и акроцианозом.
Большую опасность представляют инородные тела, фиксированные в обод
сти бифуркации трахеи. При дыхании они могут смещаться в ту или иную сод
рону и закрывать вход в основной бронх, вызывая его полную обтурацию с ра£
витием ателектаза всего лёгкого. Состояние больного в таком случае ухудша№
ся, одышка и цианоз нарастают. - ч
При формировании клапанного стеноза трахеи или главного бронха возможэд
развитие обтурационной эмфиземы соответственно легких или легкого. { л
Рентгенологическое обследование грудной клетки, которое должно все-
гда предшествовать бронхоскопическому, подтверждает эмфизематозное-»
лёгочных полей, возникшую из-за нарушения проходимости трахеи с кла-
панным механизмом. При >у1апанном механизме нарушения проходимости
главного бронха эмфизематозные изменения наблюдаются в соответствую-
щем легком.
Инородные тела бронхов
Обтурация бронха ведет к развитию гиповентиляции и ателектазу соответ^
ствующей зоны. Ателектаз формируется быстро при аспирации круглых ил*
продолговатых предметов, имеющих в сечении окружность. Это быстро приво-
дит к герметической закупорке бронха. Воздух в лёгочную ткань не поступает;
а содержащийся в альвеолах всасывается. Лёгкое становится безвоздушным.
Клиника инородных тел бронхов разнообразна, она зависит от характер*
инородного тела, его величины, формы, локализации и длительности пребыва-
ния в бронхе. Однако при инородных телах бронхов существуют и общие симп-
томы заболевания. Если инородное тело небольшое, проникло через голосо-
вую щель и фиксировалось в одном из бронхов, то дыхание становится свобода
ным и ребёнок успокаивается, но остаётся постоянный кашель, вначале сухой.
В большинстве случаев в первые дни после аспирации инородного тела роди^
Аспирационный синдром
433
тели к врачу не обращаются. Это приводит к ряду осложнений и позднему ока-
занию медицинской помощи.
При аспирации в бронх крупного инородного тела состояние больного бы-
вает тяжелым, так как выключается из дыхания целое лёгкое. Физические и
рентгенологические данные дифференцируются в зависимости от локализа-
ции инородного тела в бронхе, его структуры и длительности пребывания.
При физикальном обследовании больного соответственно локализации ино-
родного тела отмечается укорочение перкуторного звука и ослабление дыха-
ния. При длительном нахождении в главном бронхе инородного тела в лёгких
могут прослушиваться сухие и влажные хрипы. При полной обтурации бронха
инородным телом может развиться ателектаз всего лёгкого (рис. 35).
Крупные инородные тела с неровной поверхностью, не полностью закрыва-
ющие просвет основного бронха нередко образуют вентильный стеноз бронха.
Во время вдоха воздух попадает в нижележащие дыхательные пути, а при вы-
дохе вследствие изменения положения инородного тела и клапанного меха-
низма воздух задерживается, что приводит к значительной эмфиземе легкого.
При вдохе органы средостения смещаются в здоровую сторону. Купол диаф-
рагмы со стороны легкого, где находится инородное тело, уплощён и малопод-
вижен. В связи с тяжёлым состоянием больные преимущественно в первые часы
и дни после аспирации инородного тела поступают в лечебные учреждения.
Рис. 35. Ателектаз левого легкого
434 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Клиническая картина инородных тел долевых бронхов чрезвычайно разно-
образна. Общее состояние больных в ближайшие дни после аспирации ино-
родного тела обычно удовлетворительное. Жалобы на кашель, вначале сухой, а
затем влажный. Физикальные данные чаще изменены локально - в долях лёг-
ких. Эти данные тем ярче выражены, чем больше инородное тело закрывает
просвет бронха и дольше в нём находится. Иногда быстро развивается долевой
ателектаз (рис. 36,37). Симптомокомплекса смещения средостения нет.
Аускультативно прослушиваются сухие и влажные хрипы. Рентгенологичес-
ким методом часто выявляется долевой или сегментарный ателектаз (рис. 38);
Тяжёлое состояние, как правило, наблюдается во время аспирации, в даль-
нейшем остаются одышка и кашель, быстро развивается бронхит, пневмо-
ния. Инородные тела чаще всего локализуются в правом главном и нижне-
долевом бронхах. В лёгких выслушиваются сухие и влажные хрипы. Рентге-
нологически нередко выявляются множественные ателектазы, симптом Голь-
цкнехта-Якобсона (G. Holzknecht, 0. Jacobson) - смещение тени средосте-
ния при вдохе в сторону частичной закупорки бронха инородным телом
меньшего диаметра. Рентгенологически симптом выявляется более отчет-
ливо при форсированном дыхании при рывкообразном вдохе и кашлевом
толчке, когда смещение срединной тени приобретает толчкообразный ха*
рактер.
Рис. 36. Ателектаз нижней доли правого легкого
Аспирационный синдром
435
Рис. 37. Ателектаз средней доли правого легкого
Рис. 38. Сегментарный ателектаз в средней доле
436
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Трахеобронхоскопия является диагностическим и лечебным мероприятием
при инородных телах трахеи и бронхов (рис. 39).
Инородное тела непосредственно после аспирации, в очень редких случаях
при локализации его в гортани или трахее, может самопроизвольно выделить-
ся при кашле. В дальнейшем инородное тело перемещается к периферии тра-
хеобронхиального дерева. Приступы кашля становятся менее интенсивными и
урежаются. Всё это исключает надежду на самоизлечение.
Недостаточное развитие рефлексогенных зон гортани и её высокое стояние
способствуют бессимптомному проникновению инородных тел в дыхательные
пути. Вследствие возрастных особенностей бронхопульмональной системы
выкашливание инородных тел затруднено (недостаточная сила воздушной струи,
сужение просвета бронха, клапанный механизм при выдохе и другие причи-
ны). Часто аспирация разных предметов сопровождается лишь небольшим зат-
руднением дыхания, а наиболее ярким симптомом является рвота, порой мно-
гократная, что заставляет заподозрить проглатывание инородного тела, а не
его аспирацию. В связи с этим педиатр нередко успокаивает мать и советует ей
следить за стулом ребёнка, совершая при этом ошибку.
После своевременного удаления инородного тела методом трахеобронхос-
копии воспалительные изменения в нижних дыхательных путях могут подверг-
нуться обратному развитию.
Рис. 39. Инородное тело в устье бронха при бронхоскопии
Аспирационный синдром
437
Осложнения инородных тел
Инородное тело в бронхе патогенетически оказывает двоякое действие.
С одной стороны, как механический фактор оно частично или полностью бло-
кирует просвет бронха, вызывая гиповентиляцию этого участка бронха, нару-
шение дренажной функции, а в ряде случаев и ателектаз. С другой стороны, как
воспалительный фактор инородное тело действует местно на стенку бронха,
вызывая воспалительную реакцию.
Интенсивность воспаления зависит как от самого инородного тела, так и от
реактивности организма - общей и местной.
Предметы с неровной поверхностью создают более благоприятные условия
для воспаления: на них легко оседают и задерживаются слизь, фибрин. Плот-
ные предметы с гладкой поверхностью (металл, стекло, пластмасса) в меньшей
степени провоцируют воспаление.
Помимо внешних особенностей инородного тела, важен его качественный
состав. Инородное тело всегда вызывает в тканях организма воспалительную
реакцию. Её интенсивность зависит от физико-химических свойств данного
вещества.
Различные металлы, пластмассы, стекло вызывают умеренное воспаление
тканей, а органические вещества - более бурный воспалительный процесс,
возникающий значительно быстрее.
Особое значение в развитии воспалительного процесса придают чужерод-
ному белку в составе органического инородного тела. Такой белок вызывает
аллергизацию организма и обусловливает значительную активность местного
воспалительного процесса.
После попадания инородного тела в дыхательные пути может развиться ла-
рингит, который у некоторых детей развивается уже после удаления инород-
ного тела из гортани.
Явления стеноза гортани могут развиться с первых дней заболевания. В кли-
нической картине голос почти у всех больных звонкий, хотя у некоторых отме-
чается лёгкая охриплость. С первого дня отмечается грубый, громкий, лающий
кашель и инспираторный стридор, а в тяжелых случаях - инспираторная одыш-
ка. Температура тела повышается до 38-39°С. Продолжительность лихорадоч-
ного периода колеблется в зависимости от тяжести болезни и присоединения
осложнений (нисходящий трахеобронхит, пневмония). В среднем этот период
длится 5-6 дней. Когда явления ларингита и ларингостеноза не ослабевают
или даже усиливаются, показана повторная ларингоскопия, которая позволяет
убедиться в радикальности удаления инородного тела и визуально исключить
оставшуюся частицу аспирированного предмета, так как прогрессирование ла-
рингита часто обусловлено оставлением части или целого инородного тела.
Острый трахеобронхит встречается часто. Первично, вследствие раздра-
жения инородным телом, набухает слизистая трахеи и бронхов, увеличивается
438
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
отделение секрета. Развивается гиперемия слизистой, иногда с мелкоточечны-
ми геморрагиями. Вторично присоединившаяся инфекция усиливает все на-
званные патологические процессы. При трахеобронхите в подавляющем боль-
шинстве случаев в анамнезе имеются прямые указания на аспирацию. Однако
у ряда больных причиной трахеобронхита считают гриппозную инфекцию и
только обнаружение инородного тела при эндоскопии или его самостоятель-
ное откашливание позволяют установит ь правильный диагноз. Изредка трахе-
обронхит наблюдается и после извлечения инородного тела. Причиной трахе-
ита также может быть ларингит, при котором воспалительный процесс перехо-
дит из гортани в трахею.
У большинства детей трахеит развивается на 2-3 день после аспирации и
выражается в первую очередь кашлем, вначале сухим. Мокрота в первые дни
не отходит, затем она появляется в небольшом количестве, слизистого характе-
ра. С течением времени мокрота становится гнойной, дети младшего возраста
её не сплёвывают, а проглатывают. Обычно температура тела не повышается
или её повышение держится недолго. Значительного ухудшения общего состо-
яния больного не отмечается. Однако больные становятся вялыми, аппетит у
них плохой, а дети старшего возраста временами жалуются на боль в груди.
Ателектаз. Причиной ателектаза легкого является обтурация бронха ино-
родным телом. Клинические проявления при ателектазе зависят от уровня бло-
кирования бронха, то есть от обширности ателектаза. В ряде случаев ателектаз
может возникнуть без полной обтурации бронха, когда при длительном пребы-
вании инородного тела наступают отёк стенки бронха, разрастание грануля-
ций, формирование фибринной пробки вокруг предмета с неровной поверхно-
стью. *
При ателектазе всего лёгкого резко ухудшается состояние. Это обусловлено
резким уменьшением функционирующей лёгочной ткани, нарушением газооб-
мена в противоположном лёгком за счёт его перерастяжения и изменения мик-
роциркуляции крови, гемодинамическими нарушениями вследствие смещения
сердца и артериовенозным шунтированием крови в ателектазированном лёг-
ком. Выражены одышка и тахикардия. Появляются адинамия и яркая окраска
лица, переходящая в цианоз. Грудная клетка становится асимметричной, её боль-
ная половина западает за счёт спадания лёгкого. Перкуторно определяется ту-
пой звук над соответствующей половиной грудной клетки. При аускультации
бронхофония, везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют. Через 1-2 дня даже
в тех случаях, когда инородное тело не удалено, общее состояние больного улуч-
шается, признаки дыхательной недостаточности сглаживаются, самочувствие
становится лучше. Это обусловлено реализацией адаптационно-приспособи-
тельных реакций и развитием компенсаторных резервов другого лёгкого и сер-
дечно-сосудистой системы. Однако данные аускультации и перкуссии остаются
прежними.
Аспирационный синдром
439
Клиника ателектаза доли лёгкого менее выражена. Имеются признаки суб-
компенсированной дыхательной недостаточности, более резко проявляющей-
ся при физической нагрузке. Перкуторно - притупление, аускультативно - брон-
хофония соответственно зоне ателектаза.
Ателектаз сегмента клинически выявить не удаётся из-за скудных физикаль-
ных данных, потому его обнаруживают только рентгенологически.
Пневмония - частое осложнение инородных тел дыхательных путей, обыч-
но возникает уже на 1-2 сутки после аспирации инородного тела и отличается
затяжным и упорным течением. Воспалительный процесс в бронхопульмональ-
ной системе протекаете выраженным гнойным трахеобронхитом и преимуще-
ственно локализуется на стороне, где находится инородное тело. В некоторых
случаях трахеобронхит имеет диффузный, гнойно-некротический характер, что
нередко затрудняет диагностику, извлечение инородного тела и последующее
лечение. Пневмония при инородном теле характеризуется упорным и затяж-
ным течением, несмотря на активное и интенсивное лечение.
Воспаление возникает при распространении инфекции аэрогенным, так и
метастатическим путём при бактериемии. Пневмония после аспирации инород-
ного тела формируется аэрогенным путём. Внедрение и размножение патоген-
ного возбудителя происходит в мельчайших разветвлениях бронхиального де-
рева. Этому способствует снижение вентиляции участков после аспирации.
Проницаемость и ранимость слизистой бронха обусловливают быстрый пере-
ход воспаления на перибронхиальную, интерстициальную и альвеолярную тка-
ни. Прогрессирование воспалительного процесса идёт за счёт перифокально-
го увеличения первичного очага.
При пневмонии наблюдается расстройство дыхания, затрудняется газооб-
мен в альвеолах, развивается респираторная или гипоксемическая гипоксия,
дыхательный ацидоз.
Воспаление в лёгком протекает длительно и имеет затяжной, рецидивирую-
щий характер. Проявления пневмонии складываются из общих и местных сим-
птомов. Обычно отмечаются вялость, адинамия, снижение аппетита, повыше-
ние температуры тела до 38-39°С, одышкой до 40-45 дыханий в минуту даже в
периоды снижения температуры до нормы. Отмечается кашель. У детей стар-
шего возраста кашель бывает глубоким, влажным, с мокротой. При перкуссии -
укорочение звука соответственно зоне процесса. При аускультации - влажные
крепитирующие хрипы.
Бронхоскопическая картина при острой пневмонии характеризуется гипе-
ремией слизистой бронхов на стороне поражения, слизисто-гнойным налётом.
В общем анализе крови: стойкий лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Эмфизема средостения может быть обнаружена у детей в остром периоде
после аспирации инородных тел. Иногда эмфизема клинически не имеет ника-
ких проявлений и определяется на контрольных рентгенограммах грудной клет-
440
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
ки после эндоскопии в виде тонкой полоски воздуха в средостении. Эмфизема
средостения может возникнуть в результате повреждения плевры при трахео-
томии или травмы трахеи и бронхов инородным телом, при эндоскопическом
удалении инородных тел.
У детей после аспирации предметов эмфизема средостения может также
возникнуть в результате резкого повышения внутрибронхиального давления при
манипуляциях. В этих случаях вследствие чрезвычайной тонкости альвеоляр-
ных стенок происходит субплевральный разрыв с распространением воздуха
по межуточной ткани по ходу бронхов и сосудов лёгкого в сторону корня-в
средостение. Возможность образования эмфиземы средостения при резком
повышении внутрибронхиального давления без нарушения целости бронхов и
висцеральной плевры доказана в экспериментах на животных.
Если воздух продолжает поступать в средостение, то вскоре возникает эм-
физема подкожной клетчатки шеи и передней поверхности грудной клетки.
Компрессия средостения ведёт к сдавлению полых вен правого предсердия и
уменьшению лёгочной вентиляции. Развивается венозный застой в крупных
венах и паренхиматозных органах - экстраперикардиальная тампонада или
воздушный блок.
Клинические проявления эмфиземы средостения зависят от степени внут-
ригрудного напряжения. Выражены одышка, кашель, цианоз, кряхтящее зат>
руднённое дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Сердечные
тоны резко приглушены, сердечная тупость при перкуссии не определяется.
Диагностика облегчается при наличии подкожной эмфиземы. Важно рентгено-
логическое исследование, при котором определяются вилочковая железа, ок-
ружённая воздухом, окаймление сердца тонкой воздушной полоской и значи-
тельная пневматизация клетчатки средостения.
Бронхоэктазы являются у детей наиболее частым хроническим гнойным про-
цессом после пребывания инородного тела в бронхах. Клиника характеризует-
ся постоянным влажным кашлем, отделением гнойной мокроты и признаками
хронической интоксикации и гипоксии с нарушением дыхания. Проявление
разных симптомов зависит от размера поражения лёгочной ткани. Функцио-
нальные и обменные сдвиги, выраженность хронической интоксикации и ги-
поксии зависят от обширности бронхоэктатического поражения лёгочной тка-
ни. Чем больше площадь занимают бронхоэктазы, тем больше гнойной мокро-
ты продуцируется в лёгких.
Клиническое течение бронхоэктазии при инородных телах отличается бо-
лее быстрым и бурным развитием, в отличие от пневмонии. При инородных
телах процесс формирования бронхоэктазов нарастает непрерывно. Обостре-
ния более длительные и тяжёлые, а в период ремиссии состояние больных
менее удовлетворительное, чем у страдающих первичной формой бронхоэк-
тазии.
Аспирационный синдром
441
При поражении одной или двух долей легкого из-за большой протяжённос-
ти процесса клиника более выражена.
При перкуссии лёгких более чётко выявляется зона притупления, что осо-
бенно показательно при ателектатической бронхоэктазии. Исключение состав-
ляет ателектатическая бронхоэктазия средней доли, когда верхняя и нижняя
доли прикрывают спавшуюся среднюю долю, притупление перкуторного звука
не определяется.
При аускультации у детей с бронхоэктазами одной или двух долей лёгкого
постоянно отмечаются влажные хрипы разных оттенков: мелкопузырчатые,
среднепузырчатые и крупнопузырчатые. Это связано с развитием обострения и
естественного кашлевого дренажа. При скоплении мокроты в крупных бронхах
и трахее у маленьких детей слышны громкие проводные хрипы.
Интенсивность хрипов меняется на протяжении дня. Утром хрипов выслу-
шивается больше. В периоды ремиссий и при эффективном бронхоскопичес-
ком дренаже количество хрипов уменьшается. Мокрота отделяется в меньшем
количестве.
Состояние больных с тотальным поражением лёгкого более тяжёлое. Отме-
чается бледность кожных покровов и одутловатость лица, типичные для хрони-
ческих лёгочных нагноений. У детей с длительностью заболевания от 2 до 4 лет
пальцы рук и ног принимают форму «барабанных палочек», постоянный ка-
шель с отделением зловонной гнойной мокроты в среднем до 200 мл в день.
Клинические проявления процесса у больных этой группы наиболее выраже-
ны и стабильны. Несмотря на небольшой срок заболевания, при тотальном од-
ностороннем процессе возникают изменения грудной клетки и позвоночника.
В результате резкого уменьшения лёгкого в объёме наступают сколиоз и запа-
дение соответствующей половины грудной клетки. Перкуторно определяется
укорочение звука на больной стороне. При аускультации масса разнокалибер-
ных влажных хрипов.
Нередко бронхоэктатический процесс продолжает прогрессировать и после
удаления инородного тела. Это зависит от остаточного воспалительного про-
цесса в бронхолёгочной ткани, который при неблагоприятных условиях приво-
дит к гнойному расплавлению стенки бронха с последующим развитием грану-
ляционной ткани и уничтожением структурных элементов. Эластические волокна
исчезают, хрящи и мышечная ткань подвергаются дистрофии. Воспаление пе-
реходит на прилегающую ткань. Стенки бронхов становятся атоничными, на-
ступает их дилатация. В бронхиальных артериях развивается гипертрофия мы-
шечного слоя. В поражённом участке снижаются процессы вентиляции, газо-
обмена и кровообращения. Локальный воспалительный процесс ведёт к нару-
шению моторики бронхиального дерева. Присоединяется поражение слизис-
тых желёз, скапливается экссудат, что усугубляет нарушение дренажной функ-
ции, возникшее как следствие блокирования просвета бронха инородным те-
442
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
лом. Развивается гнойный диффузный бронхит с фиброзным изменением и
перерождением стенки бронха, затем эндобронхит переходит в панбронхит.
Лимфоидно-клеточная инфильтрация всей стенки бронха и перибронхиальной
ткани заканчивается фиброзным изменением стенок бронха и расширением его
просвета, формируются бронхоэктазы.
Началом всех деструктивно-гнойных изменений в легких после внедре-
ния инородного тела мы считаем воспалительный процесс. Как в каждом
воспалительном процессе, при воспалении в бронхолёгочной ткани сочета-
ются процессы альтерации, экссудации и пролиферации. В силу анатомо*
физиологических особенностей и индивидуальной тканевой реакции брон-
ха на инородное тело процессы альтерации часто преобладают над други-
ми. Это и обусловливает возникновение хронического деструктивного про-
цесса порой даже после кратковременного пребывания инородного тела в
лёгком.
Абсцессы лёгких принято разделять на метастатические, постпневмоничес-
кие и обтурационные. Наиболее часто у детей встречаются абсцессы лёгких
при септических процессах и абсцедировании пневмонического очага, вто вре-
мя как абсцессы, возникающие вследствие нарушения бронхиальной проходи-
мости аспирированным инородным телом - сравнительно редко. >
Аспирированный предмет в бронхе даже без полной обтурации резко нару-
шает бронхиальную проходимость. Гиповентиляция участка лёгкого и воспали-
тельный агент вызывают пневмонический ателектаз. К отсутствию дренажной
функции присоединяется прогрессирование деструкции и развитие нагноения
в лёгком. Гнойное расплавление лёгочной ткани вокруг инородного тела, не-
сомненно, указывает на то, что абсцесс имеет бронхогенную этиологию. Пер*
вым этапом патологического процесса при абсцессе легкого является острая
пневмония. В дальнейшем на фоне прогрессирования пневмонии в области
инородного тела происходит расплавление стенки бронха или образуется её
пролежень. В области дефекта бронха наступает абсцедирование, гнойное рас-
плавление лёгочной ткани с образованием полости. В дальнейшем может сфор-
мироваться пиогенная капсула. Вокруг абсцесса постоянно поддерживается
перифокальная пневмония. Инородное тело частично или полностью выходит
в образовавшуюся полость в лёгком.
В клинике абсцессов легких у детей отсутствуют типичные признаки, осо-
бенно если нет объективных данных о наличии инородного тела. Характерно
тяжёлое общее состояние с высокой температурой и токсикозом, ознобом.
В периферической крови - лейкоцитоз со сдвигом влево. Лихорадка упорная*
затяжная. При аускультации не удается выявить влажных хрипов из-за отсут-
ствия дыхания в поражённой части лёгкого. Рентгенологически нет опреде-
ленных признаков абсцесса лёгкого. До момента прорыва в бронхиальное де-
рево или плевральную полость можно лишь определить ателектаз или затемне-
Аспирационный синдром
443
ние лёгочной ткани. Прорыв сопровождается отделением мокроты, которую дети
старшего возраста хорошо откашливают. Особенно много мокроты отходит в
случаях, когда отторгается инородное тело. После этого появляются клиничес-
кие и рентгенологические признаки: разнокалиберные влажные хрипы, кото-
рые вскоре исчезают. На рентгенограмме появляется полость с уровнем жид-
кости (рис. 40). Окончательно диагноз ставится только после рентгенологи-
ческого исследования.
Пневмоторакс возникает при разрыве субплевральных групп альвеол с об-
разованием дефекта в плевре. Кроме резкого повышения внутрибронхиально-
го давления, пневмоторакс может быть вызван травмой бронха или паренхимы
лёгкого при эндоскопическом удалении инородных тел.
Пиопневмоторакс развивается при расплавлении лёгочной ткани гной-
но-деструктивным процессом в связи с пребыванием инородного тела. При
осумковании воспалительного процесса инородное тело может переместить-
ся в образовавшийся бронхоплевральный свищ, где долго остаётся и под-
держивает ограниченную хроническую эмпиему плевры с плеврально-кож-
ным свищом.
При пневмотораксе на стороне поражения грудная клетка слабо участвует в
акте дыхания, перкуторно определяется коробочный звук и ослабление дыха-
Рис. 40. Дренирующийся абсцесс правого легкого
444
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
ния при аускультации. При тотальном пневмотораксе с коллабированием лёг-
кого и смещением средостения эти симптомы выражены более ярко, имеются
признаки острой дыхательной недостаточности. На рентгенограмме при пнев-
мотораксе на стороне поражения легочный рисунок не определяется, легкое
коллабировано, органы средостения смещены в противоположную сторону (рис.
41). При пиопневмотораксе, кроме того, определяется уровень жидкости (рис.
42,43).
В заключение еще раз необходимо подчеркнуть, что в большинстве случа-
ев на аспирацию инородного тела указывает анамнез, который бывает весь?
ма часто недостоверным, а иногда и обманчивым. Сведения об аспирации могут
отсутствовать у психически больных, маленьких детей, а также при эндоген-
ных инородных телах (конгломераты и пробки из густой слизи и- гноя, свер-
нувшейся крови, фибринозные пленки и «слепки», куски казеозных или
кальцинированных масс из пораженных туберкулезом перибронхиальных
лимфатических узлов). Неясность анамнеза или полное отсутствие анамнес1
тических данных при отрицательных результатах рентгенологического обсле-
дования служит обоснованием для проведения диагностической ларинготра-
хеобронхоскопии.
Рис. 41. Правосторонний пневмоторакс. Коллапс правого легкого
Аспирационный синдром
445
Рис. 42. Пиопневмоторакс слева
Рис. 43. Пиопневмоторакс справа
446 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Гастроэзофагеальный рефлюкс и аспирация рвотных масс
Гастроэзофагеальный рефлюкс и аспирация рвотных масс часто происхо-
дит в состоянии комы, наркоза, выраженного алкогольного опьянения, отрав-
ления или угнетении ЦНС, вызванном другими причинами, т.е. в тех случаях,
когда нарушен механизм кашля. При попадании пищевых масс в дыхательные
пути развивается реактивный отёк слизистой оболочки. При аспирации кисло-
го желудочного сока к местному реактивному отёку присоединяется токсичес-
кий отёк дыхательных путей (синдром Мендельсона). Помимо вышеперечис-
ленных клинических ситуаций аспирация желудочного содержимого наблюда-
ется при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Под ГЭРБ понимается развитие широкого спектра поражений пищевода, а так-
же экстрапищеводных проявлений, причиной которых является патологический
заброс содержимого желудка в пищевод. Частота ее в популяции составляет 2-
4%, а при эндоскопическом обследовании выявляется в 6-12% случаев.
Физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) - это нормальное
явление, наблюдаемое у человека, при котором не развивается патологичес-
ких изменений в окружающих тканях. Патологический ГЭР может произойти
как в результате функциональной недостаточности клапанов и/или сфинкте-
ров полых органов, так и в связи с изменением градиента давления в них. Па-
тологический ГЭР может вызывать хронический кашель, стимулируя рецепторы
в пищеводе, вызывающие бронхоконстрикцию, либо из-за повторяющихся мик-
роаспираций содержимого желудка в дыхательные пути, а также за счет раз-
дражения кашлевых рецепторов глотки и гортани. К возможным внепищевод-
ным проявлениям ГЭРБ, на которые следует обратить особое внимание при сборе
анамнеза и осмотре ребенкгиявляются ночной кашель, рецидивирующие оти-
ты, ларингиты, фарингиты и синуситы, пневмония, астма, эрозии зубной эмали.
Другие симптомы ГЭРБ представлены в табл. 53.
Таблица 53
Симптомы ГЭРБ у детей
• Отставание в росте • Хроническая боль в горле
• Срыгивания • Рефлюкс-индуцированная астма
• Раздражительность и беспокойство • Рецидивирующая рвота
• Беспокойный сон • Потеря или недостаточная возрастная прибавка
• Сердцебиения и боль в грудной клетке массы тела
• Изжога • Гематомезиз
• Дисфагия и отказ от еды
• Кашель в анамнезе
• Охриплость голоса • Стридор
• Sandifer синдром*
* Синдром Sandifer - ГЭР сочетается с кратковременными тоническими сокращени-
ями верхних конечностей и мышц шеи с наклоном головы (I тип) или ГЭР в сочета-
нии с диафрагмальной грыжей (II тип)
Аспирационный синдром
447
Кроме того, ГЭР может служить причиной ларингоспазма с последующим раз-
витием апноэ и синдрома внезапной детской смерти.
Таким образом, ГЭР может быть причиной широкого спектра респираторных
расстройств, обусловленных как непосредственным воздействием кислого же-
лудочного содержимого, так и нейрорефлекторными механизмами. Поэтому,
если у ребенка с хроническим кашлем на рентгенограмме легких выявляются
хронические паренхиматозные изменения, нужно исключать аспирационный
синдром при ГЭР.
Как уже отмечалось выше, одним из наиболее грозных осложнений ГЭР яв-
ляется микроаспирация содержимого желудка в дыхательные пути. Легочная
аспирация, вызванная DP, в ряде случаев может быть причиной пневмонии,
абсцесса легких и синдрома внезапной детской смерти, в основе которого час-
то лежит центральное апноэ или рефлекторный бронхоспазм. Кроме того, от-
мечена взаимосвязь между ГЭР и рефлекторным бронхоспазмом, который реа-
лизуется в связи с повышенным влиянием блуждающего нерва. Предположи-
тельный механизм развития рефлюкс-индуцированного бронхоспазма следу-
ющий: эзофагеальные рецепторы, реагируя на заброс желудочного содержи-
мого, активируют рефлекторную дугу - вагусные афферентные волокна > ядро
вагуса > эфферентные волокна. Влияние на бронхиальное дерево проявляется
в виде рефлекторного кашля или бронхоспазма.
Микроаспирация - один из возможных компонентов механизма развития
рефлюкс-индуцированной астмы. При использовании пищеводной рН-метрии
было продемонстрировано увеличение частоты ГЭР, влекущее за собой присту-
пы удушья у пациентов с бронхиальной астмой (БА). Патологический ГЭР у де-
тей с бронхиальной астмой по данным различных авторов выявляется в 25-
80% случаев (в зависимости от критериев, использованных для выявления реф-
люкса) при значительно меньшей выявляемости в контрольной группе. Чаще
ГЭР выявляется у детей с ярко выраженными симптомами ночной бронхиаль-
ной астмы. Это объясняется тем, что рефлюкс желудочного содержимого в ноч-
ное время вызывает более длительное воздействие кислоты на слизистую обо-
лочку пищевода (из-за положения ребенка на спине, уменьшения количества
слюны и числа глотательных движений) и обусловливает реализацию бронхос-
пазма за счет микроаспйрации и нейрорефлекторного механизма. Особеннос-
тью течения ГЭРБ при БА является преобладание легочных симптомов над про-
явлениями патологии пищевода, а в 24% случаев рефлюкс клинически не про-
является.
У больных БА, сочетающейся с ГЭРБ, чаще всего выявляются такие симптомы
как изжога, отрыжка воздухом, тяжесть в эпигастральной области, избыточная
саливация во время сна, кашель на фоне диспепсии, реже боль за грудиной.
Кроме того, ухудшение состояния у больных БА, сочетающейся с ГРЭБ, в подав-
ляющем большинстве случаев совпадает с возникновением или обострением
448
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТВ^
патологии ЖКТ. Не исключено, что терапия, проводимая пациентам, страдаю-
щим БА, является одним из факторов, под воздействием которых формируется
агрессивное воздействие содержимого желудка на ЖКТ, включая пищевод.
Нередко преобладание клинических симптомов БА затушевывает симптома^
тику сопутствующих поражений ЖКТ. Поэтому необходимо уделять достаточн
ное внимание тщательному обследованию больных, имеющих патологию pecs
пираторного тракта. ix
Утопление
Под утоплением понимается смерть от асфиксии, вследствие погружения ц
воду. Если при погружении под воду у тонущего сохранено спонтанное дыха5
ние, то происходит аспирация воды в легкие. При этом происходит отмыван^
сурфактанта из легочных альвеол. Повреждению респираторного эпителц^
альвеолярно-капиллярныех мембран способствуют низкая температура воды,
ее загрязнение химическими веществами, частицами грунта и песка. В постр^д
анимационном периоде, вследствие дефицита сурфактанта и обструкции дыу
хательных путей различными примесями, появляются микроателектазы, нару^
шается вентиляционно-перфузионное соотношение, сохраняется гипоксия, г^ц
перкапния. Гипоксия является причиной повышенной сосудистой проница^
мости, что приводит к повышению потока жидкости и протеинов в легочны^
интерстиций и в воздушные пространства. Изменяются механические свойства
легких - возрастает их жесткость, снижается комплайенс, увеличивается со^
противление дыхательных путей, что приводит к увеличению работы дыхание
возрастанию кислородной цены дыхания; развивается дыхательный и метдбрд
лический ацидоз, электролитные нарушения; полиорганная дисфункция сме*
няется полиорганной недостаточностью. Развивается некардиогенный отещ
легких вследствие острого повреждения легких.
В клинической картине на стадии интерстициального отека легких отмеча-i
ется одышка с участием вспомогательной мускулатуры, кашель, цианоз кожны«
покровов и слизистых, жесткое дыхание и сухие хрипы при аускультации лег-,
ких. На стадии альвеолярного отека легких появляется кашель с обильной жидд
кой мокротой, при прогрессировании отека легких - клокочущее дыхание .с
пенистой розовой мокротой. При аускультации над поверхностью легких опре-
деляется масса разнокалиберных влажных хрипов. Тоны сердца резко приглу?
шены, нередко не прослушиваются из-за шумного дыхания. Пульс сначала на-
пряженный, постепенно становится малым и частым. АД повышенное или нор?
мальное вначале, при затянувшемся отеке может значительно снижаться. Рен-
тгенологически выявляются диффузные двусторонние тени - инфильтраты рази,
личной протяженности и интенсивности. Парциальное напряжение кислорода
(Ра02) и сатурация (Sa02) кислородом в артериальной крови резко снижены^
Гипоксемия резистентна к оксигенотерапии: РаО2 < 50 мм рт. ст. при ингаляции
Аспирационный синдром
449
60% 02 SaO2 < 90% и не увеличиваются при увеличении концентрации кисло-
рода во вдыхаемой смеси.
Однако при гиперволемии, которая может быть при утоплении в пресной
воде, повышение гидростатического давления в легочных капиллярах приво-
дит к повышению трансваскулярной фильтрации жидкости, то есть включаются
патогенетические механизмы кардиогенного отека легких.
В клинической практике встречаются два основных фундаментально отлич-
ных типа отека легких: кардиогенный (или гидростатический, или гемодинами-
ческий) и некардиогенный (или так называемый отек из-за повышения прони-
цаемости, острое повреждение легких или острый респираторный дистресс син-
дром). Однако, несмотря на то, что они имеют различные причины, кардиоген-
ный и некардиогенный отеки легких тяжело дифференцировать из-за сходных
клинических проявлений (рис. 44).
В нормальных легких движение жидкости и протеинов осуществляется пре-
имущественно через небольшие пространства между эндотелиальными клет-
ками. Жидкость и растворенные вещества, фильтруются из циркуляции в аль-
веолярное интерстициально пространство, но не в сами альвеолы, поскольку
альвеолярный эпителий образует очень плотные соединения. Однако, поскольку
Рис. 44. Некардиогенный отек легких. Диффузные хаотично расположенные двусто-
ронние альвеолярные инфильтраты, бронхограмма - воздушного типа (стрелки)
450 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
фильтруемая жидкость проникает в межклеточное пространство, она попадает
в перибронхиальное пространство. В нормальном состоянии большинство этой
фильтрующейся жидкости удаляется через лимфатическую систему и возвра-
щается в системный кровоток. Движение больших плазменных протеинов ог-
раничено. Гидростатические силы, вызывающие плазменную фильтрацию в сто7
рону микроциркуляции легких приблизительно эквивалентны гидростатичес-
кому давлению в легочных капиллярах, которое частично уравновешивается
протеиновым осмотическим градиентом давления. Быстрое повышение гидро-
статического давления в легочных капиллярах приводит к повышению транс-
васкулярной фильтрации жидкости в случае кардиогенного отека или отека
легких вызванного перегрузкой объемом. Повышенное гидростатическое дав-
ление в легочных капиллярах возникает обычно из-за повышенного давления
в легочной вене вследствие повышенного конечного диастолического давле-
ния в левом желудочке и давления в левом предсердии. Небольшое (18-20 мм
рт.ст.) повышение давления в левом предсердии приводит к отеку периваску-
лярного и перибронхиального интерстициальных пространств. Если давление
в левом предсердии продолжает нарастать (>25 мм рт.ст.), жидкость, вызываю-
щая отек преодолевает эпителий легких, заполняя альвеолы жидкостью с не-
большим содержанием протеина.
Напротив, некардиогенный отек легких вызван повышением сосудистой
проницаемости легких, приводящей к повышению потока жидкости в легоч-
ный интерстиций и в воздушные пространства (рис. 45). Некардиогенный отек
легких содержит большое количество протеинов, поскольку сосудистая мем-
брана более проницаема для выхода протеинов плазмы. Степень нарастания
отека легких определяется балансом между скоростью фильтрации жидкости
в легкие и скоростью ее удаления через воздушные пути и легочный интер-
стиций.
Знание причины острого отека легких имеет важнейшее значение для лече-
ния. Больные с кардиогенным отеком легких обычно лечатся диуретиками и
снижением преднагрузки на сердце. Больные с некардиогенным отеком лег-
ких, нуждающиеся в искусственной вентиляции легких, должны вентилироваться
низким дыхательным объемом (б мл/кг) и давлением плато в дыхательных пу-
тях менее 30 см водного столба с постоянным положительным давлением к концу
выдоха.
Для дифференциальной диагностики используется рентгенография грудной
клетки, допплерэхокардиография, катетеризация легочной артерии катетером
Сван-Ганца, определение натрийуретического пептида - маркера застойной
сердечной недостаточности. Рентгенографические признаки, которые могут
помочь отличить кардиогенный и некардиогенный отек легких представлены в
табл. 54.
Аспирационный синдром
451
Рис. 45. Кардиогенный отек легких. Отмечается расширение перибронхиально-
го пространства (верхние стрелки) и контрастные септальные линии (линии
Керли типа В)-нижние стрелки.Периферические отделы изменены в меньшей
степени
Таблица 54
Дифференциальная диагностика кардиогенного
и некардиогенного отека легких
Признак Кардиогенный отек Некардиогенный отек
Размеры седана Нормальные или увеличены Обычно нормальные
Сосудистая тень Нормальные или увеличены Нормальные или меньше нормы
Сосудистое распределение Равномерное или ' перевернутое' Нормальное или равномерное
Распределение отека Равномерное или центральное Пятнами или периферическое
Плевральный выпот Присутствует Бывает не всегда
Перибронхиальный выпот Присутствует Бывает не всегда
Септальные линии Присутствует Бывает не всегда
•Воздушная бронхограмма’ Бывает не всегда Обычно присутствует
В целом алгоритм дифференциальной диагностики кардиогенного и некар-
диогенного отека легких представлен на рис. 46.
452
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Список литературы
1 Зенгер В. Г. Инородные тела гортани и трахеи у детей // Лечащий врач - 2005. -
N3 - С 40-44.
2 . Dikensoy О, Usalan С, Filiz A Foreign body aspiration Clinical utility of flexible
bronchoscopy. Postgrad Med J 2002,78 399-403.
3 Friedman E M Tracheobronchial foreign bodies Otolaryngol Clin North Am 2000;
33 179-185
Аспирационный синдром
453
4 Oliveira С Е, Almeida J.F, Troster Е J, Vaz ЕА Complications of tracheobronchial
foreign body aspiration in children Report of 5 cases and review of the literature Rev
Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2002; 57 108-111
5 Swanson К L, Edell E S Tracheobronchial foreign bodies Chest Surg Clin N Am
2001,11 861-872
6 Swanson К L, Prakash U В, Midthun D.E et al Flexible bronchoscopic management
of airway foreign bodies in children Chest 2002; 121 1695-1700
7 Tan H К, Brown К, McGill T et al Airway foreign bodies (FB) A 10-year review
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000; 56 91-99
8 Wood R E The emerging role of flexible bronchoscopy in pediatrics Clin Chest Med
2001; 22 311-317
9 Hilliard T., Sim R, Saunders M et al Delayed diagnosis of foreign body aspiration in
children Emerg Med J 2003; 20' 100-101
10 Хавкин А И Функциональные нарушения ЖКТ у детей раннего возраста. Посо-
бие для врачей Кислотозависимые состояния у детей / Под ред В А Таболина -
Москва, 2000 -С 36-47
11 Васильев Ю В Бронхиальная астма, сочетающаяся с гастроэзофагеальной реф-
люксной болезнью / Лечащий врач - 2004 - № 9 - С 58-64
12 Kappler М , Lang Т Gastroosophagaler Reflux und Atemwegserkrankungen
Monatsschrift Kin-derheikd 2005 153: 220-227
13 Lorraine В Ware, Michael A Matthay Clinical practice Acute pulmonary edema
New Engl J Med.-2005. 353; 26 2788-2796
454
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Острая дыхательная недостаточность
Б.М. Блохин, У.К. Лоайса
Острая дыхательная недостаточность - быстро нарастающее тяжелое состо-
яние, обусловленное несоответствием возможностей аппарата внешнего дыха-
ния метаболическим потребностям организма, при котором наступает макси-
мальное напряжение компенсаторных механизмов дыхания и кровообращения;
с последующим их истощением.
Нарушение легочного газообмена приводит к уменьшению Ра02 (гипоксе-
мия) и увеличению РаС02 (гиперкапния). Нормальные показатели газового со-
става крови не исключают наличие острой дыхательной недостаточности (ОДН),
в связи с усиленной работы аппарата внешнего дыхания. В данном случае ди-
агноз может быть поставлен только на основании клинических данных. Дыха-
тельная недостаточность не является болезнью, она представляет собой синд-
ром, обусловленный нарушением физиологических процессов при множествен-
ных заболеваниях.
Дыхательная недостаточность может развиваться из-за нарушений функций
центральной нервной системы, периферической нервной системы, дыхатель-
ных путей, легочной паренхимы, сердца. Причины дыхательной недостаточнос-
ти являются множественными.
В табл. 55 показаны наиболее распространенные заболевания, при которых
могут развиваться ОДН.
Патогенез
Патофизиологические механизмы, приводящие к ОДН, отличаются друг от
друга в зависимости от ее этиологии, но все они приводят к нарушению внут-
рилегочного газообмена. В основном, все эти нарушения обусловлены четырь-
мя главными механизмами, которые в свою очередь отвечают за клинические
проявления и изменения показателей газового состава крови (табл. 56).
В педиатрии наиболее распространенным патофизиологическим механиз-
мом, приводящим к ОДН, является нарушение вентиляционно-перфузионных
отношений, а самым редким механизмом является нарушение альвеолярно-ка-
пиллярной диффузии. Необходимо подчеркнуть, что к развитию острой дыха-
тельной недостаточности и обострению хронической недостаточности может
привести не только один изолированный механизм, но и нескольких.
Вентиляционные нарушения (альвеолярная гиповентиляция). Под аль-
веолярной гиповентиляцией понимают неспособность легких поддерживать до-
статочный минутный объем дыхания. В данном случае МОД не может поддер-
живать РаСО2 в пределах нормальных показателей, соответствующих легочно-
му метаболизму.
Острая дыхательная недостаточность
455
Таблица 55
Причины ОДН
Гипоксемическая Гиперкапническая
• Острый респираторный дистресс-синдром • Аспирация • Ателектаз • Бронхиолит • Кардиогенный отек легких • Муковисцидоз • Эмболия (жировая, воздушная) • Интерстициальное поражение легких • Радиация • Сепсис • Тяжелая пневмония • Ингаляция токсических газов • Трансфузионное поражение легких • Травма (контузия легких) • Дыхательный центр - Лекарственные средства (опиаты, барбитураты, анестетики) - Центральная гипервентиляция (синдром Ундине) - Травма шейного отдела спинного мозга -Опухоли • Передний рог спинного мозга -Полиомиелит - Синдром Бердинг-Хофман • Нижние мотонейроны - Синдром Гийлиан-Барре • Нейромышечные соединения -Ботулизм - Рассеянный склероз -Миастения -Столбняк • Стенка грудной клетки и плевры - Нестабильная грудная клетка -Кифосколиоз - Массивный плевральный выпот -Пневмоторакс -Ожирение - Мышечная дистрофия • Увеличение сопротивления дыхательных путей - Обструкция ВДП (круп, дифтерия, эпиглопит, инородное тело, паралич голосовых связок) - Обструкция НДП -Астма - Бронхит, бронхиолит - Инородное тело
Таблица 56
Основные патофизиологические механизмы развития ОДН
Основные патофизиологические механизмы развития ОДН
• Недостаточная вентиляция (гиповентиляция)
• Нарушения вентиляционно-перфузионных отношений
• Внутрилегочное право-левое шунтирование
• Нарушение альвеолокапиллярной диффузии
Гиповентиляция может развиваться в связи с уменьшением минутного объе-
ма дыхания (МОД) и/или увеличением альвеолярного мертвого пространства.
В первом случае отмечается увеличение РаСОг и, следовательно, увеличение
РаСО2 в перфузируемых альвеолах, увеличение РаСО2 способствует снижению и
PaOj, следовательно, уменьшается РаО2.
456
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Альвеолярная гиповентиляция вызывает, прежде всего, гиперкапнию, и вто-
рично гипоксемию. В тяжелых случаях можно обнаружить ацидоз, который в
начале является респираторным (увеличение РаСО2). Если процесс прогресси-
рует, и гипоксемия снижается ниже критической точки потребности кислород
да, может присоединиться метаболический компонент, обусловленный выра-
боткой лактата. Гипоксемия, обусловленная гиповентиляцией, зависит от низ-*
кой концентрации кислорода в альвеолах. Принято говорить о гиперкапнии;
когда показатель РаС02>45 мм рт.ст., и клинически проявляется, как вентиля-
ционная недостаточность, когда показатель РаСО2 превышает 50 мм рт.ст.
Возможные механизмы, приводящие к гиперкапнии: ;
• Центральные (угнетение дыхательного центра).
• Нейромышечные (угнетение нервной или нейромышечной передачи воз-,
буждающего сигнала). 1
• Аномалии грудной клетки (рестриктивные заболевания). '
• Аномалии перемещения газов по дыхательным путям (обструктивные за-
болевания). i
• Увеличение мертвого пространства. !
• Увеличение выделения С02 (редко является серьезной проблемой при отч
сутствии тяжелого заболевания легких). 1
Невентиляционные нарушения. При невентиляционных нарушениях PaCOj
остается в нормальных значениях или может быть несколько снижено. Благоч
даря включению компенсаторных механизмов дыхательной системы, увеличив
вающих легочную вентиляцию и газообмен С02 в зонах хорошо перфузируемых
альвеол. j
- Нарушения вентиляционно-перфузионных отношений. Вентиляция, и пер-!
фузия возрастают по направлению к нижележащим отделам легких. Объяс-
няется это действием гравитации. Данный патофизиологический меха-
низм является самым распространенным при респираторной патологии^
детей.
- Внутрилегочное шунтирование. Право-левое внутрилегочное шунтирова-
ние является главной причиной гипоксемии у больных с острым пораже-|
нием легких, возникающим при кардиогенном или некардиогенном отеке
легких, тяжелой пневмонии, ателектазах. Данный процесс возникает, ког-*
да сохраняется перфузия невентилируемых и/или гиповентилируемых зон
легких. Физиологический эффект данного процесса отличается от на-
блюдаемого при нарушениях вентиляционно-перфузионных отношений.
В данном патофизиологическом состоянии наблюдается увеличение аль-
веоло-артериальной разницы по кислороду. Увеличение минутного объе-
ма дыхания не изменяет гипоксемию, так как смешанная венозная кровь
не контактирует с альвеолярным воздухом. Таким образом, в данном со-
стоянии дотация кислорода не улучшает РаО2.
Острая дыхательная недостаточность
457
Нарушения альвеолярно-капиллярной диффузии определяется как наруше-
ние равновесия, которое должно происходить между смешанной венозной кро-
вью легочного капилляра и альвеолярного газа. Чаще всего встречается из-за
утолщения альвеоло-капиллярной мембраны или уменьшения общей альвео-
лярной поверхности. В педиатрии нарушение альвеолярно-капиллярной диф-
фузии, как изолированной причины ОДН встречается редко.
Классификация
В настоящее время с практической точки зрения, и на основании патофизи-
ологических механизмов ОДН разделяют на три вида:
Гипоксемическая (нормовентиляционная или нормокапническая). Дан-
ный вид ОДН характеризуется недостаточной оксигенацией и относительно
адекватной вентиляцией. В крови отмечается низкий Ра02 (гипоксемия) с нор-
мальным или слегка сниженным РаСО2 (нормокапния или гипокапния). В дан-
ном виде ОДН самыми главными патофизиологическими механизмами являют-
ся нарушение вентиляционно-перфузионных отношений, появление право-ле-
вого внутрилегочного шунтирования, нарушение диффузии без изменения аль-
веолярной вентиляции, при этом, альвеоло-артериальная разница по кислоро-
ду увеличена.
Гиперкапническая (вентиляционная). Характеризуется нарушением альве-
олярной вентиляции, в крови отмечается уменьшение РаО2 (гипоксемия) и уве-
личение РаСО2 (гиперкапния). Самым распространенным патофизиологическим
механизмом ОДН является патологическое увеличение вентиляционно-перфу-
зионных отношений, которые первоначально приводят к умеренному увеличе-
нию минутного объема дыхания, приводящего к уменьшению РаС02. После чего
резко снижается минутный объем дыхания (МОД), приводящий к выраженной
гиперкапнии, которая характеризует данный вид ОДН. Конечным результатом
является - резкая альвеолярная гиповентиляция (РаС02>50 мм рт. ст.). Данный
вид ОДН чаще всего встречается при патологии дыхательных путей, респиратор-
ной мускулатуры и грудной клетки.
Смешанная. Чаще всего встречается у больных с ОДН, обусловленной хро-
ническими обструктивными легочными заболеваниями. Для данного вида ОДН
характерны гипервентиляция, увеличение альвеоло-артериальной разницы и
гипоксемия, которая менее выражена, чем при первом виде. При данном виде
ОДН всегда нарушена функция легких, даже при отсутствии на рентгенограмме
легких инфильтратов.
В табл. 57 описаны отличительные характеристики всех видов ОДН.
Существуют патологии, для которых характерен переход первого вида во
второй, как при астматическом статусе, тяжелой пневмонии, остром эпиглотти-
те, а иногда переход второго вида в первый, как при аспирационном синдроме
или отравлении барбитуратами.
458
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Таблица 57
Характеристики всех видов ОДН >>н
ввд PaCO, РаО, D(A-a)O3‘ Патофизиологический механизм г\
1 Нормальный или слегка сниженный 4- Т Нарушение отношения V/Q <
II Т 4- Нормальный вентиляции
Смешанный (lull) т 4. Т Нарушение отношения V/Q
* Альвеолярно-артериальная разница по кислороду.
Диагностика ь
Клиническая. Клинические проявления острой дыхательной недостаточно*
сти разнообразны и зависят от этиологии и влияния нарушений газообмена на
органы мишени (легкие, сердце, мозг). Не существует специфической симпточ
матики для ОДН. В табл. 58 показаны клинические проявления ОДН в зависиа
мости от нарушения газового состава крови (КЩС). В основном диагностик
основывается на клинике и физикальном осмотре и подтверждается анализом
газов крови, который определяет вид и тяжесть ОДН. Анализ КЩС крови не
только помогает в диагностике, но и позволяет мониторировать клиническое
развитие процесса. Степень дыхательного дистресса не всегда коррелирует св
степенью оксигенации и альвеолярной вентиляцией. Так при астматическом
Таблица 5&
Клинические проявления ОДН в зависимости от нарушения газового ,
состава крови
Нарушения Симптомы Клинические признаки
Гипоксемия Беспокойство Дезориентация Растерянность Бред Снижение интеллектуальной функции Диспноэ Тахикардия Тахипноэ Артериальная гипертензия Периферическая вазоконстрикция Брадикардия Цианоз Сердечная аритмия
Гиперкапния Головная боль Сонливость Нарушение сознания Дрожь Головокружение Тахикардия Отек диска зрительного нерва Потливость Дрожь Кома
Ацидоз Кома Сердечная аритмия
459
Острая дыхательная недостаточность
статусе, где прогрессирование ОДН сопровождается исчезновением хрипов,
можно ошибочно трактовать как улучшение состояния, а не как признак ухуд-
шения процесса.
Гипоксемия определяется как снижение РаО2 < 60 мм рт. ст. и сатурация
кислорода SaO2 < 90 %. В начальной стадии появляется тахипноэ, тахикардия,
умеренная артериальная гипертензия, периферическая вазоконстрикция и в
последующем брадикардия, гипотензия, цианоз, нарушение интеллектуаль-
ной функции, судороги, дезориентация, кома. При легкой гипоксемии появ-
ляется умеренная гиповентиляция, нарушение интеллекта. Тяжелая гипоксе-
мия (Ра02 <45 мм рт. ст.), вызывает легочную гипертензию, нарушение сер-
дечного выброса, нарушение функции миокарда и почек (задержка натрия),
ЦНС (головные боли, сомнолентность, судороги, энцефалопатия), а также по-
является склонность к анаэробному метаболизму с последующим развитием
лактат-ацидоза.
Гиперкапния (РаС02 >60 мм рт. ст.) сопровождается другой симптоматологи-
ей. Ранняя диагностика, и оценка тяжести зависит от результатов анализов га-
зового состава крови. Вначале больные эйфоричны, говорливы, кожные по-
кровы горячие, гиперемированные, покрыты профузным потом, артериальное
и центральное венозное давление повышены, тахикардия. В дальнейшем появ-
ляются обильное потоотделение, гиперсаливация и бронхиальная гиперсекре-
ция с последующим развитием ацидотической комы, сознание постепенно ут-
рачивается, больные "успокаиваются " впадают в карбонаркоз. Зрачки, внача-
ле суженные, быстро расширяются до максимума. Арефлексия. Побочные эф-
фекты гипоксемии, гиперкапнии и лактатацидемии могут оказать синергичные
или адиттивные действия на другие органы. Респираторный ацидоз потенции-
рует гипертензивный эффект, вызванный гипоксемией, а также усиливает не-
врологическую симптоматологию.
Клинические признаки ОДН различаются в зависимости от возраста. У
дошкольников и школьников легко диагностировать признаки усталости, сла-
бости, нарушение интеллектуальной функции. У грудных детей, чаще всего
наблюдается снижение активности, раздражительность и судороги. У детей
с факторами риска или наличием нейромышечной патологии необходимо
заподозрить наличие ОДН мониторированием за возможными клинически-
ми проявлениями, указывающими на возможное развитие дыхательного ди-
стресса.
Для клинической диагностики раннего развития ОДН необходима правиль-
ная оценка угрожающих симптомов (табл. 59).
В связи с различными проявлениями острой дыхательной недостаточности у
врачей возникают определенные трудности в диагностике тяжести состояния.
В связи с этим были предложены различные шкалы, способствующие унифици-
рованию различных данных.
460
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Таблица 59
Характеристика ранних признаков ОДН
Усиленная респираторная работа
Тахипноэ
Втяжение уступчивых мест (межреберное, стернальное, субкостальное) грудной клетки
Стридор инспираторный или экспираторный «кряхтящее дыхание»
Раздувание крыльев носа
Использование вспомогательной дыхательной мускулатуры
Дыхательная эффективность
Экскурсия грудной клетки
Абдоминальные движения
Аускультация легких
Пульсооксиметрия
Влияние неэффективности дыхания на другие органы
Частота сердечных сокращений тахикардия или брадикардия
Цвет кожных покровов: бледность или цианоз
ЦНС тревожность, сонливость или кома
Существуют следующие шкалы:
- шкала Silverman для оценки респираторного дистресса в периоде нова?
рожденности. N
- шкала Wood-Downes легочного индекса для оценки приступа бронхиаль^
ной астмы, u
- шкала Taussig-Westley для оценки дистресса при крупе.
- шкала Murray модифицирована Newth для оценки острого повреждении
легких при остром респираторном дистресс синдроме (ОРДС).
- шкала Флетчер для оценки тяжести при бронхиолите. м
Лабораторная диагностика
Оценка газового состава крови.
Проводят измерение в крови РСО^ Р02, pH, дополнительно может быть вклю-
чено измерение насыщения (сатурация) гемоглобина кислородом (О2НЬ), карт
боксигемоглобина (СОНЬ) и метгемоглобина (MetHb). Для оценки оксигенаций
и вентиляции кровь берётся из артерии, вены и капилляров. Показания к ис-
следованию газового состава крови даны в табл. 60.
Таблица 60
Показания к исследованию газового состава крови
1 Оценка вентиляции (РаС02)
2 Оценка кислотно-щелочного равновесия (pH, РаС02)
3 Оценка оксигенации (РаО2, оксигемоглобин)
4 Оценка транспортной емкости кислорода (РаО2, оксигемоглобин, гемоглобин, дисгемоглобин)
5 Оценка внутрилегочного шунтирования (Qsp/Qt)
6 Оценка эффективности терапии а) - оксигенотерапия б) -искусственная вентиляция легких
7 Мониторирование тяжести и развития в динамике патологических процессов
Острая дыхательная недостаточность
461
Контроль газового состава артериальной крови. Это «золотой стандарт»
интенсивной терапии, позволяющий точно оценивать состояние легочного га-
зообмена, вентиляции и оксигенации.
Измерение газов в артериальной крови представляет определенные трудно-
сти у маленьких детей, поэтому существует возможность использования капил-
лярной крови. Данная методика легко выполнима с наименьшим количеством
осложнений, а результаты приемлемы при оценке pH и РСО^ но, к сожалению,
существует недостоверность при оценке Р02, особенно при периферической
гипоперфузии.
Контроль газового состава в венозной крови
Газы венозной крови отражают адекватность оксигенации тканей и выделе-
ние из них углекислого газа. Считается, что низкое Р02 (ниже 35 мм рт. ст.) в
смешанной венозной крови отражает тканевую гипоксемию и может быть ре-
зультатом ухудшения доставки кислорода в ткани или повышение потребления
кислорода тканями. Благодаря технологии волокнистой оптики в настоящее
время можно измерять сатурацию кислорода в смешанной крови в легочной
артерии или верхней полой вене, что имеет большое гемодинамическое значе-
ние. Его измерение также можно осуществить постоянно с помощью датчика.
В табл. 61 даны нормальные показатели газового состава.
Мониторирование ОДН
Цель:
• мониторинг динамики патологического процесса;
• мониторинг вентиляции, оксигенации;
• диагностика осложнений терапевтических мероприятий, ИВЛ.
Мониторирование условно делится на два вида:
• Клиническое мониторирование: оценивают состояние кардиореспиратор-
ной, неврологической, гематологической, почечной системы.
• Инструментальное мониторирование. Оценивают газовый состав крови.
Может быть инвазивным (артериальным и капиллярным) или неинвазив-
ным (транскутанным, анализ выдыхаемого воздуха).
Таблица 61
Нормальные показатели газового состава крови
Муммльиы» зиачшим газового состава кроен
Артериальная Венозная Легочная артерия
РО2ммрт ст 100 40 40
SatO2(%) 96-98 70 75
РС02ммрт ст 40 46 45
pH 7,40 7,36 7,35
462
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Пульсооксиметрия. Основу пульсооксиметрии составляет измерение погло-
щения света определенной волны, испускаемого светодиодом датчика пульсок-
симетра гемоглобином. Интенсивность падающего светового потока определяй
ет фотодетектор. Палец или ухо пациента находится между светодиодом и фо-
тодетектором. НЬ в этом случае служит как бы фильтром, причем цвет фильтра!
зависит от степени насыщения НЬ кислородом. На этом и основана возмож-
ность устанавливать с помощью метода пульсоксиметрии степень оксигенации
НЬ. Поскольку на поглощение света существенно влияет пульсовая волна, од-
новременно измеряется не только насыщение НЬ кислородом, но также ЧСС и
амплитуда пульсовой волны. Обычно снижение Sa02 ниже 92% расценивается
как гипоксемия. В этом случае, прежде всего, обращают внимание на вдыхае-
мую концентрацию кислорода (FiO2); ее повышение в большинстве случаев
позволяет ликвидировать гипоксемию. Вместе с тем увеличение Sa02 более 98%
при дыхании кислородом указывает на гипоксемию, которая не способствует
заметному улучшению оксигенации тканей, но повышает риск токсического
действия кислорода. Особенно опасна гипероксия у детей первых месяцев
жизни, у которых с помощью пульсоксиметрии можно контролировать FiO2 и
избегать, как гипер-, так и гипоксемию.
Капнография - метод для измерения концентрации С02 в дыхательных газа*
с помощью капнографа, принцип работы которого основан на абсорбции инф-
ракрасного света углекислым газом. В нормальных условиях РаСО2 идентичные
РаСО2 и РеТС02, поэтому, измеряя концентрацию С02 в конце выдоха (РеТС02),
можно вычислить PaCOj, который отражает вентиляционную функцию в лег*
ких.
Методы интенсивной Терапии дыхательной
недостаточности
Различные методы терапии дыхательной недостаточности (ДН) призваны
обеспечить:
• разрешение причины, приведшей к развитию ДН;
• поддержание проходимости дыхательных путей;
• нормализацию транспорта кислорода;
• снижение нагрузки на аппарат дыхания.
Этиотропная терапия, к сожалению, далеко не всегда возможна при ДН.
В основном устранить причину ДН можно при острой дыхательной недостаточ-
ности (ОДН). Примером такой терапии является применение антибиотиков при
инфекциях трахеобронхиального дерева и пневмониях, дренирование плевраль*
ной полости при пневмотораксе и плевритах, удаление инородного тела при^
механической обструкции дыхательных путей и т.д. ' i
Терапевтические мероприятия при ОДН у детей условно делят на общие м|
специфические. ]
Острая дыхательная недостаточность
463
Общие мероприятия:
• Поддержание нормотермии,так как гипертермия увеличивает потребность
в кислороде.
• Полусидячее положение, для улучшения респираторной функции. Улуч-
шение оксигенации при некоторых формах ОДН может быть достигнуто
за счет прональной позиции - придания больному положения лежа на
животе. Механизм положительного эффекта прональной позиции связан
с расправлением гравитационно-зависимых ателектазов, улучшением VA/Q-
баланса, повышением функциональной остаточной емкости легких и мо-
билизацией бронхиального секрета. Длительность ее использования пока
четко не установлена. Есть рекомендации по применению прональной
позиции до 20 ч в сутки с перерывами для ухода, смены катетеров и т.д.
Придание больному положения на здоровом боку приводит к улучшению
VA/Q-баланса и оксигенации у больных с массивным односторонним по-
ражением легких (пневмония, контузия и др.). Под действием силы тяже-
сти перфузия переходит в сторону здорового легкого, снижаясь при этом
в легком со сниженной вентиляцией. Кроме того, за счет компрессии «ниж-
него» здорового легкого и уменьшения в нем комплайенса усиливается
вентиляция в пораженном легком.
• Поддержание положительного водного баланса.
• Поддержание правильного питания больного (желательно не перегружать
углеводами).
• При необходимости установка назогастрального зонда для уменьшения
растяжения желудка и предотвращения возможной аспирации.
• Профилактика инфекций.
Специфические мероприятия:
1. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей;
2. Оксигенотерапия;
3. Ингаляционная терапия;
4. Положительное давление в дыхательных путях;
5. Респираторная поддержка:
• Неинвазивная ингаляция легких;
• Вспомогательная и искусственная вентиляция легких;
• Высокочастотная ИВЛ.
1. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.
Для обеспечения проходимости дыхательных путей применяются бронходи-
лататоры и мукорегуляторы.
Существуют мануальные и инструментальные приемы.
Инструментальное поддержание проходимости дыхательных путей с вен-
тиляцией 100% Ог
• Аспирация из ротоглотки и установка орофарингеальных воздуховодов;
464
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
• Эндотрахеальная интубация;
• Ларингеальная маска;
• Крикотиреотомия;
• Лицевые маски и мешок для вентиляции.
Существуют назофарингеальные и орофарингеальные трубки (Гведела). Для
реанимации следует иметь трубки, как минимум трех размеров - для взрос-
лых, грудных и детей старшего возраста. Орофарингеальный воздуховод ото-
двигает корень языка вперед и предупреждает обструкцию дыхательных пу-
тей.
Воздуховоды вводятся пострадавшим без сознания, так как они могут спро-
воцировать развитие ларингоспазма или рвоты при сохранившихся рефлексах
верхних дыхательных путей. При введении сначала форсированно открывают
рот пострадавшего с помощью скрепленных пальцев, поднятия языка и челюс-
ти или приема «палец за зубами». Затем вводят трубку поверх языка. Вначале
трубку можно ввести в рот обратной кривизной (выпуклостью вниз), а затем
ротационным движением устанавливают ее в нужное положение. Желательно
вводить под визуальным контролем с помощью шпателя или клинка ларингос-
копа. Неправильное расположение орофарингеального воздуховода может
вызвать западение языка в глотку и тем самым привести к обструкции дыха-
тельных путей.
Эндотрахеальная интубация. При ОДН проходимость дыхательных пу-
тей может быть обеспечена только при помощи интубации трахеи (ИТ). ИТ
является наиболее эффективным способом защиты дыхательных путей от
аспирации, что особенно актуально при нарушениях сознания. ИТ позволя-
ет обеспечить удаление бронхиального секрета и устранение механической
обструкции верхних дыхательных путей. Наконец, она является способом
связи больного с контуром респиратора при проведении респираторной
поддержки. Подготовка к ИТ включает проведение максимальной оксиге-
нации больного.
Введение эндотрахеальной трубки осуществляется двумя путями: через рот
(оротрахеальная интубация) или через нос (назотрахеальная интубация). Орот-
рахеальная интубация более проста в техническом отношении и выполняется
как в плановом, так и экстренном порядке.
Эндотрахеальная интубация проводится при следующих состояниях:
1. Для обеспечения и поддержания проходимости дыхательных путей.
2. Нарушение легочной функции.
3. Санации трахеобронхиального дерева.
Крикотиреотомия применяется исключительно в тех случаях, когда невоз-
можно провести интубацию и адекватную вентиляцию. Можно использовать
оборудование, предназначенное для проведения крикотиреотомии (набор для
крикотиреотомии). Существуют следующие техники введения:
Острая дыхательная недостаточность
465
- по Сельдингеру;
- прямая пункция канюлей.
Крикотиреотомия позволяет проводить оксигенацию пациенту в тече-
ние короткого периода времени, в лучшем случае может доходить до 30
минут. Она эффективна и позволяет предотвращать остановку дыхания и
поиск более адекватного восстановления проходимости дыхательных пу-
тей.
Трахеостомия обычно показано больным, у которых высока вероятность
проведения респираторной поддержки более 10-14 дней. Трахеостомия по-
зволяет улучшить комфорт больного (возможен разговор, прием пищи), сни-
жает риск повреждения гортани, облегчает уход за дыхательными путями боль-
ного, а также уменьшает сопротивление дыхательных путей. Однако данная
процедура может приводить к развитию инфекционных осложнений, крово-
течений и стенозу трахеи. Использование перкутанной дилатационной тра-
хеостомии является более безопасной альтернативой традиционной тра-
хеостомии.
Вентиляция
Перед интубацией необходимо вспомогательная вентиляция мешком с мас-
кой и 100% кислородом. Частота дыхания устанавливается в пределах 12-20
вдохов в минуту. У грудного ребенка и ребенка старшего возраста необходи-
мо избегать гипервентиляции. Если у реаниматора мало опыта в интубации
или у пациента есть какой-то риск во время проведения интубации (ребенок
травмирован) и невозможно использование другой альтернативы, как ларин-
геальная маска, можно поддерживать дыхание ребенка при помощи вентиля-
ции мешком с маской. В некоторых случаях, вентиляция дыхательным меш-
ком с маской может быть также эффективна, как и вентиляция через эндотра-
хеальную трубку.
Оксигенотерапия
Главной задачей лечения ДН является обеспечение нормальной оксигена-
ции тканей и органов, так как выраженная гипоксия обладает потенциально
летальными эффектами.
Кислородотерапия является одним из основных направлений лечения ДН.
Кроме того, улучшение транспорта 02 может быть достигнуто за счет использо-
вания положительного давления в дыхательных путях, лекарственных средств,
изменения положения тела, оптимизации сердечного выброса и гематокрита,
респираторной поддержки.
Показанием к ургентной кислородотерапии является снижение парциаль-
ного напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2) <60 мм рт. ст. или
сатурации кислородом гемоглобина артериальной крови (SaO2) <90% (у ново-
рожденных Ра02 < 50 мм рт. ст. или Sa02<88%).
466
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТ6|
Показанием к длительной кислородотерапии является снижение Ра02 < 55 мм
рт. ст. или SaO2 < 88% в покое при дыхании воздухом (РаО256-59 мм рт. ст. или
Sa02 - 89% при наличии cor pulmonale или гематокрите >55%).
Абсолютных противопоказаний к кислородотерапии нет. Целью кислородота-
рапии является коррекция гипоксемии и достижение значений РаО2 60-65 мп
рт. ст. или Sa02 90-93%. Из-за сигмовидной формы кривой диссоциации окси-
гемоглобина повышение Ра02 более 60 мм рт. ст. приводит лишь к незначитель-
ному увеличению Sa02 и содержания кислорода в артериальной крови. i
В зависимости от клинической ситуации используются различные системы
для доставки кислорода в дыхательные пути.
Способы подачи кислорода: *
Носовые канюли. Скорость потока кислорода от 1-6 литров, при этом доспн-
гается К02 от 24 до 50%. При низких скоростях потока нет необходимости»
увлажнении кислорода. В случае длительного использования, особенно с вьр-
сокими скоростями потока может развиться раздражение и высыхание слизи»
тых оболочек, поэтому необходимо применять увлажнители. х
Простые маски бывают из мягкой, гибкой и прозрачной пластмассы. Маск|
накладывается на рот и нос пациента. На конусообразной части маски предус-
мотрены открытые отверстия для выдоха, воздух будет входить через них, если
скорость инспираторного потока, создаваемая больным при вдохе превышает
подачу кислорода в маску. Скорость потока кислорода от 6-10 литров в минут
ту, при этом достигается Fi02 35-60%. Преимуществом является высокая коц?
центрации кислорода. Важным недостатком является аспирация рвотных масс
Кислородные палатки бывают различных размеров, которые закрывают
лову и верхнюю часть грудной клетки или целиком туловище. Скорость потод
10-15 литров в минуту, при этом достигается Fi02 25-40%. Недостатком являя
ется невозможность создать высокую концентрацию кислорода в дыхательно!
смеси.
Если адекватная оксигенация не может быть достигнута при помощи повы-
шения FIO.J, следует рассмотреть вопрос о респираторной поддержке.
После восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей
необходимо проводить оксигенотерапию с максимальной концентрацией О^а
также проведение вентиляции с применением мешка и лицевой маски с послед
дующей интубацией и ИВЛ. У больных с гиперкапнией, проведение оксигено-
терапии имеет свои особенности, так как увеличение Ра02 может подавлять
гипоксическую легочную вазоконстрикцию. Поэтому при данном состоянии
целью оксигенотерапии является увеличение Ра02до 50-60 мм рт. ст. или сату-
рация SaO2 85-90%. При данных показателях гипоксемический стимул сохра-
няется, поэтому лучшей стратегией является подача низких потоков 02 и посте-
пенное увеличение Н02. Необходимо начинать с Н02 0,24 или 0,28, которые
увеличивают РаО2 на 10-20 мм рт. ст. Необходимо постоянное мониторирова-
Острая дыхательная недостаточность
467
ние газового состава крови при подаче 02 с разным FiO2. В настоящее время у
таких больных используют неинвазивную вентиляцию с применением положи-
тельного давления на выдохе, которая позволяет избежать эндотрахеальную
интубацию.
При гипоксемической форме ОДН главной целью лечения является увеличе-
ние РаОг выше 60 мм рт. ст. При гипоксемической ОДН можно применить высо-
кую концентрацию 02 без риска накопления С02, в свзязи с этим начинают с F102
0,4 с последующим его увеличением, исходя из газового состава в крови.
Ингаляционная терапия
Ингаляционный путь введения лекарственных веществ является есте-
ственным, физиологическим, не травмирующим ткани. В настоящее время для
получения аэрозолей высокой степени дисперсности применяют ультразвуко-
вые установки. Механическая энергия ультразвука превращает жидкость в ту-
ман. Возникающие аэрозольные частицы однородны и имеют высокую плот-
ность по степени дисперсности.
При ОДН средней и тяжелой степени в клинической практике часто приме-
няется небулайзерная терапия, позволяющая вводить в ингаляциях бронхоли-
тические и другие лекарственные средства в высоких дозах.
Небулайзеры - устройства, преобразующие раствор лекарственного веще-
ства в стабильную аэрозольную форму в виде высокодисперсного «облака»,
для ингаляционного введения в дыхательные пути. Основные показания к на-
значению небулайзеров - применение бронходилататоров и ингаляционных
кортикостероидов у пациентов с обострениями бронхиальной астмы или об-
струкцией дыхательных путей.
Ингаляции оксида азота. Ингаляционный оксид азота (NO), является
сильнодействующим эндогенным медиатором, который высвобождается из
эндотелия и вызывает вазодилатацию. Оксид азота диффундирует из аль-
веол в гладкие мышцы сосудистой стенки и затем прочно связывается с
гемоглобином, расширяет кровеносные сосуды легких, прилегающие к стен-
ке вентилируемых альвеол, улучшая вентиляционно-перфузионное соот-
ношение. Поскольку инактивируется при связывании с гемоглобином, ин-
галируемый оксид азот вызывает селективную вазодилатацию в легких без
нарушения системного сосудистого сопротивления, что приводит к умень-
шению шунтового кровотока и улучшает оксигенацию. NO снижает давле-
ние в легочной артерии. В связи с этим его целесообразно использовать у
больных с ОДН и легочной гипертензией и недостаточностью правого же-
лудочка. Использование ингаляционного NO рекомендовано у больных с
рефрактерной гипоксемией (PaO/FiO, < 120 мм рт. ст.) и высоким легоч-
ным сопротивлением (>400 дин с/см’). Критерием ответа на лечение NO
служит повышение PaO2/FiO2 как минимум на 20%. Средние дозы NO при
ОРДС составляют 5-20 ppm.
468
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЦ
Ингаляция гелиокса у больных с ОДН на фоне обструктивных заболеваний
легких является эффективным методом уменьшения нагрузки на аппарат дыха?
ния. Благодаря более низкой плотности гелиокса по сравнению с воздухом или
кислородом ингаляция гелиоксом позволяет поддерживать ламинарность пен
тока при значительном повышении его скорости. Ингаляция гелиоксом сниЖа*
ет сопротивление потоку в дыхательных путях, что уменьшает работу дыхании
и риск утомления дыхательной мускулатуры. Кислородно-гелиевые смеси их?
пользуют при ОДН у больных с обострением БА, при обструктивных заболевав
ниях гортани и трахеи. $1
Показания к применению гелиокса:
• тяжелое обострение БА, обструкция верхних дыхательных путей; тэ
• выраженное диспноэ, ортопноэ, тахипное;
• признаки повышения работы дыхания, участие в дыхании вспомогателвя
ных мышц; эм
• Sa02 < 90%, Ра02 < 60 мм рт. ст. м
Противопоказания к применению гелиокса:
• нарушения сознания;
• остановка дыхания;
• нестабильная гемодинамика, потребность в вазопрессорах;
• РаОг < 40 мм рт. ст., потребность в кислородотерапии с FiO2 > 40%; э
• РаСО2 > 70 мм рт. ст., pH < 7,25. • пд
Терапия гелиоксом может рассматриваться как метод, позволяющий «прюе
крыть» наиболее уязвимый период ОДН, при котором еще в полной мере ДО
проявились свойства медикаментозной терапии. ..отэ
Положительное давление в дыхательных путях примененяется как .при
спонтанном дыхании больного методом терапии постоянным положительным)
давлением в дыхательных путях (continuous positive airway pressure СРАР), та*
и при проведении респираторной поддержки методом положительного давлде
ния в конце выдоха (positive end- expiratory pressure -PEEP). При СРАР положи*1
тельное давление создается на вдохе и на выдохе, а при PEEP - только на выдо*
хе. СРАР проводится при помощи герметичной носовой (или лицевой) маски л <
генератора воздушного потока. СРАР находит применение в качестве самосто-1
ятельного метода при ОДН у больных с синдромом ночного апноэ, трахеомаля^
цией, рестриктивными заболеваниями грудной клетки, отеком легких. Доказан^
ными эффектами СРАР являются предотвращение и расправление ателектазов^
повышение легочных объемов, уменьшение вентиляционно-перфузионного’
(VA/Q) дисбаланса и внутрилегочного шунтового кровотока, повышение оксим
генации, комплайнса легких, перераспределение жидкости в ткани легких. -Я
Респираторная терапия. Наиболее эффективным методом снижения нагруз-4
ки на аппарат дыхания и коррекции нарушения газообмена является респира-1
торная поддержка. В зависимости от того, насколько респиратор выполняет^
Острая дыхательная недостаточность
469
работу дыхания за пациента, различают контролируемую (принудительную, уп-
равляемую) вентиляцию, когда спонтанное дыхание отсутствует, и весь про-
цесс дыхания осуществляется респиратором, и вспомогательную (триггерную)
вентиляцию: респиратор поддерживает каждое дыхательное усилие боль-
ного. В зависимости оттого, каким образом осуществляется связь между паци-
ентом и респиратором, респираторная поддержка делится на инвазивную (ис-
кусственная вентиляция лёгких), где связь обеспечивается при помощи инту-
бационных или трахеостомических трубок и неинвазивную (используются но-
совые или ротовые маски).
Основные задачи респираторной поддержки:
1. Коррекция нарушенного газообмена.
2. Разгрузка и восстановление функции дыхательной мускулатуры.
3. Выигрыш времени для разрешения причины ОДН.
Неинвазивная вентиляция легких
Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), это вентиляционное пособие без
использования интубационной или трахеостомической трубки. Является отно-
сительно новым направлением респираторной поддержки. НВЛ позволяет из-
бежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ, по-
вреждение гортани и трахеи, в то же время обеспечивая эффективное восста-
новление газообмена и достижение разгрузки дыхательной мускулатуры у боль-
ных с ОДН. Во время НВЛ связь пациента с респиратором осуществляется при
помощи носовых или лицевых масок, больной находится в сознании, и, как пра-
вило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов.
Масочная вентиляция является более комфортной процедурой, чем обычная
вентиляция: больной может разговаривать, принимать пищу, получать сеансы
физиотерапии, откашливать мокроту. Еще одним важным достоинством НВЛ яв-
ляется возможность ее быстрого прекращения, а также немедленного возоб-
новления при необходимости. Недостатки НВЛ заключаются в том, что невоз-
можно применять эту методику у больных с нестабильной гемодинамикой, не-
способных к сотрудничеству с врачом, нуждающихся в срочной интубации тра-
хеи, с патологией верхних дыхательных путей, с гиперпродукцией слизи и от-
сутствием кашлевого рефлекса. Респираторы, предназначенные для неинва-
зивной вентиляции, имеют ограничения по дозированию кислорода.
Показания к НВЛ при ОДН:
• выраженная одышка в покое, тахипноэ;
• признаки дисфункции дыхательных мышц;
• Ра02 < 45 мм рт. ст. (при FiO2« 0,21) или PaO/FiOj < 250 мм рт. ст.;
• pH < 7,35 и прогрессирующее снижение pH;
• РаС02 > 45 мм рт. ст. и прогрессирующее нарастание РаС02.
Противопоказания для проведения НВЛ:
• остановка дыхания;
470
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕД|
• глубокое нарушение сознания (кома); 4
• гипотония (систолическое АД < 70 мм рт. ст.);
• неконтролируемые аритмии; j
• обструкция верхних дыхательных путей, лицевая травма; а
• невозможность обеспечить адекватный дренаж бронхиального дереварч
• низкий комплайенс больного к терапии. >н»
Искусственная и вспомогательная вентиляция легких я
Показания к проведению искусственной вентиляции легких (ИВЛ) должна
учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапией
тяжесть функциональных нарушений, но также быстроту их развития и потен-
циальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН. Как правило, при назначе-
нии респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функ-
циональная оценка статуса больного, но решение о проведении ИВЛ основыва-
ется, прежде всего, на клинических характеристиках пациента. ,:
Показания к ИВЛ:
Абсолютные:
- Остановка дыхания;
- Выраженные нарушения сознания (сопор, кома); >
- Нестабильная гемодинамика (критерии шока); j
- Утомление дыхательных мышц; >н
- Нарастающая гиповентиляция; .<
- Рефрактерная гипоксемия; п
- Чрезмерная работа дыхательной мускулатуры; 43
- Острая сердечно-сосудистая недостаточность. '
Относительные: „ .>
- РаОг < 50 мм рт. ст. при FiOz > 0,6; ♦>
- РаСОг > 60 мм рт. ст.;
- pH <7,25. ч
В клинической практике преимущественно используется экспираторный ме-
тод ИВЛ, основанный на периодическом вдувании газа в легкие. Несмотря на
то, что в современных респираторах может осуществляться независимая ре*
гулировка многих параметров, принципиально важно выделить из них два па*!
раметра определяющих вентиляцию: это давление и объем. В респираторах
ориентированных на давление, дыхательный объем (ДО) будет производным
от величины установленного давления. А при использовании респираторов
ориентированных на объем, давление в дыхательных путях зависит от объе-
ма, поступившего в легкие газа. Завершение инспираторной фазы дыхатель-
ного цикла может наступать при достижении заданного значения времени,
потока или объема газа. Аппараты, ориентированные на объем обеспечивают
более щадящую вентиляцию у детей старшего возраста. Для вентиляции де-
тей младшего возраста с низкими ДО при неполной герметичности дыхатель-
471
Острая дыхательная недостаточность
ного контура, предпочтение отдается респираторам, ориентированным на дав-
ление.
Параметры ИВЛ:
Пиковое давление вдоха (PIP) - основной параметр при прессоциклической
вентиляции, определяющий ДО. Конкретные значения PIP будут зависеть от
механических характеристик легких при той или иной патологии. При снижен-
ной легочной растяжимости и высоком аэродинамическом сопротивлении ды-
хательных путей для обеспечения дыхательного объема потребуется использо-
вание высоких показателей PIP (от 10-12 см вод. ст. до 55-60 см вод. ст.). Во
избежание осложнений, при проведении ИВЛ целесообразно использовать наи-
меньшее значение PIP, обеспечивающее приемлемый уровень вентиляции лег-
ких.
Положительное давление в конце выдоха (PEEP) препятствует раннему экс-
пираторному закрытию воздухоносных путей и улучшает газообмен в гиповен-
тилируемых альвеолах. В результате улучшается вентиляционно-перфузионные
отношения,уменьшается внутрилегочное шунтирование, и возрастает РаО2. При
вентиляции больных без легочной патологии для профилактики экспираторно-
го коллапса альвеол и развития микроателектазирования рекомендуется уста-
навливать PEEP на уровне 2-3 см вод. ст. При гипоксемической форме ОДН
увеличивают PEEP до 4-6 см вод. ст., а при рефрактерной гипоксемии до 7-15
см вод. ст. Необходимо помнить то, что высокие величины PEEP вызывают пе-
рерастяжение альвеол, снижение растяжимости легких, увеличение доли мер-
твого пространства и гемодинамические нарушения.
Частота дыхания (ЧД). При контролируемой ИВЛ предпочтительнее уста-
навливать ЧД, соответствующую верхней границе возрастной нормы. Высокая
ЧД ухудшает распределение газа в легких, увеличивает долю мертвого простран-
ства.
Поток. Некоторые режимы ИВЛ требуют предварительной установки ве-
личины газового потока в дыхательном контуре. Этот параметр регулирует
скорость наполнения легких. Если поток в контуре не большой, давление на-
растает постепенно, достигая только к концу фазы вдоха, а форма кривой
давления ближе к треугольной. Для умеренных скоростей газового потока
характерна трапециевидная форма кривой давления, которая является более
физиологичной, так как способствует равномерному распределению газа в
легких.
Современные режимы ИВЛ можно разделить на принудительные (контроли-
руемые) и вспомогательные.
- Принудительная (контролируемая) вентиляция легких - Intermittent
Positive Pressure Ventilation (IPPV).
Принудительные режимы вентиляции предусматривают полное замещение
функции внешнего дыхания, отсутствие или появление спонтанной дыхатель-
472
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЦ|
ной активности у больного. Все параметры вентиляции выбираются и контрон
лируются врачом. Принудительные режимы контролируются по объему, либо
по давлению.
Стартовые параметры вентиляции:
- концентрация кислорода - 30-100% (в зависимости от тяжести гипоксвя
мии); м
- ЧД - в соответствии с возрастной нормой; ,
- отношение вдох/выдох - 1:2-1:3;
- PEEP - 2-4 см вод. ст.; ,.>а
- PIP - 18-29 см вод. ст.;
- ДО - 10-12мл/кг;
- поток газа подбирают такой, чтобы кривая давления имела трапециевидч
ную форму.
Изменения вышеуказанных параметров зависят от динамики развития пата-
логического процесса и от результатов анализа КШС. <т
Газовый состав крови контролируется через 15-20 мин после каждого изме?
нения параметров ИВЛ, а при неизменных параметрах - 4 раза в сутки. Во вре*
мя проведения ИВЛ необходимо постоянное наблюдение. Кроме непрерывней
го мониторирования ЧСС, ЧД, АД, концентрации углекислого газа в выдыхаемом
воздухе, температуры, диуреза необходимо проводить мероприятия, направо
ленные на поддержание свободной проходимости дыхательных путей (аспираэ
ция, санация эндотрахеальной трубки).
- Вспомогательная вентиляция легких (ВВЛ). При ВВЛ сочетаются споит
тайное дыхание больного и механическая вентиляция, при этом часть парамет-
ров контролируется пациентом. Врач определяет уровень дыхательной поддерн
жки и устанавливает границы допустимых колебаний параметров вентиляции/
Разработано довольно большое количество режимов ВВЛ, различающихся спо-
собами поддержки самостоятельного дыхания.
- Перемежающаяся принудительная вентиляция - Intermittent Mandatory
Ventilation (IMV). ,
IMV - один из самых распространенных методов ВВЛ в педиатрическом от?
делении интенсивной терапии. Он реализуется при использовании аппаратов с
постоянным потоком газа в дыхательные контуры, что дает возможность боль-
ному делать самостоятельные вдохи в любой момент дыхательного цикла. Дос?
таинствами метода является его простота, возможность сохранения спонтан?
нота дыхания. Его недостатком является отсутствие обратной связи с пациен-
том, в результате чего возникает асинхронность, т.е. дыхательный цикл аппара-
та и больного не совпадают по фазе - времени и потоку. Параметры IMV уста-
навливаются и регулируются так же, как и при контролируемой вентиляции^
Изменение уровня дыхательной поддержки осуществляется регулировкой час-
тоты аппаратных вдохов.
Острая дыхательная недостаточность
473
Длительное использование традиционного режима ИВЛ, контролируемого по
объему (volume-controlled ventilation - VCV), при отсутствии спонтанного ды-
хания ведет к атрофии дыхательной мускулатуры, поэтому предпочтение в на-
стоящее время отдается вспомогательным (триггерным) режимам вентиляции:
• вспомогательно-контролируемый режим (assist-controlled ventilation-
acv;,-
• синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция
(synchronized intermittent mandatory ventilation - SIMV);
• поддержка давлением (pressure support ventilstion - PSV). При режиме
ACV респиратор осуществляет вдох в ответ на каждое дыхательное усилие
пациента или независимо от усилия, если спонтанная частота дыхания ста-
новится ниже заданной респиратором.
В режиме SIMV пациент дышит самостоятельно через контур респиратора, а
через заданные промежутки времени осуществляется аппаратный вдох с за-
данным дыхательным объемом, причем начало аппаратного вдоха совпадает с
началом спонтанного вдоха.
При режиме PSV поддерживается каждое дыхательное усилие пациента до
заданного уровня давления, вдох прекращается при снижении инспираторного
потока до определенного значения (например, 25% от пикового потока).
Считается, что все эти режимы одинаково эффективны. Однако в последние
годы большее предпочтение отдается режиму поддержки давлением, обеспе-
чивающему дополнительный комфорт для больного и хорошую синхронизацию
с респиратором, а также облегчающему «отлучение» от респиратора.
Преимуществами режима - пропорциональной вспомогательной венти-
ляции (proportional assisted ventilation - PAV) - являются создание давления в
дыхательных путях, пропорционального эластичности и сопротивлению аппа-
ратного дыхания, синхронизация окончания аппаратного инспираторного цик-
ла с окончанием усилия вдоха больного.
Все остальные режимы ИВЛ и методы оксигенации при тяжелой ОДН («жид-
костная» вентиляция легких, экстракорпоральная мембранная оксигенация)
пока являются экспериментальными.
При некоторых формах ОДН (ОРДС, астматический статус) обычные подходы
к ИВЛ могут не только оказаться неэффективными, но и еще более усугубить
поражение паренхимы легких. Недавние исследования показали, что ИВЛ с
большими FiOj, дыхательными объемами и давлением в дыхательных путях, низ-
ким (или, наоборот, высоким) уровнем PEEP могут приводить к повреждению
легочного эпителия и эндотелия сосудов, высвобождению провоспалительных
медиаторов, т.е. к развитию вентилятор-индуцированного повреждения лег-
ких. Более безопасной стратегией респираторной поддержки при ОРДС и аст-
матическом статусе является «протективная вентиляция легких» - ИВЛ с ис-
пользованием малых дыхательных объемов (около б мл/кг массы тела). Такой
474
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
подход снижает летальность при ОРДС на 25% по сравнению с использованием
«обычной» ИВЛ.
Высокочастотная вентиляция - одно из относительно новых направлений
современной респиратороной технологии. Это вентиляция, при которой исполь-
зуются частоты, во много раз (300-1200 в минуту) превышающие нормальную
ЧД, и ДО, меньшие, чем объем мертвого пространства. В педиатрической прак-
тике наибольшее распространение получила осцилляторная вентиляция, при
которой с помощью различных устройств в дыхательном контуре создаются
высокочастотные низкоамплитудные колебания газа. При этом как вдох, так и
выдох являются активными процессами.
Коррекция ацидоза
Коррекция ацидоза зависит от этиологии, степени ОДН и продолжительно-
сти. Обычно не требуется полная коррекция респираторного ацидоза, так как
при улучшении легочной вентиляции с помощью или без помощи ИВЛ респй-
раторный ацидоз устраняется. При метаболическом ацидозе необходимо улуч-
шить перфузию, тканевую оксигенацию и введение бикарбоната натрий, если
pH < 7,20.
Поддержание сердечного выброса
Так как доставка кислорода в ткани зависит от сердечного выброса и содер-
жания 02 в артериальной крови, поддержание сердечного выброса является
важным моментом в лечении ОДН. Для увеличения концентрации 02 в артери-
альной крови необходимо оценить концентрацию гемоглобина, при его сниже-
нии необходимо ставить вопрос о переливании крови.
Мобилизация и удаление мокроты могут быть достигнуты при помощи мето-
дов кинезотерапии. Традиционным методом является постуральный дренаж с
перкуссией и вибрацией грудной клетки.
Список литературы
1 Малышев В Д, Веденина И В Интенсивная терапия - М Медицина, 2002 г. -
584 с
2 Парсонз П Э , Винер-Крониш Дж П Секреты неотложной помощи - М :
МЕДпресс-информ, 2006. - 640 с
3 Зильбер А П Этюды критической медицины - М МЕДпресс-информ, 2006 -*
568 с
4 Кулен Р., Гуттманн Й., Россент Р. Новые методы вспомогательной вентиляции
легких Пер снем.—М. Медицина, 2004 -160 с
6 Белебезьев Г.И, Козяр В В Физиология и патофизиология искусственной венти-
ляции легких - Киев Ника-Центр, 2003 г. - 312 с
5 Царенко С В Практический курс ИВЛ - М Медицина, 2007 - 160 с
6 Михельсон В А Интенсивная терапия в педиатрии -М ГЭОТАР-МЕД, 2003 -
552 с
475
Острая дыхательная недостаточность
7 Богданов А Б, Корячкин В А Интубация трахеи - Санкт-Петербургское меди-
цинское издательство, 2004 - 184 с
8 Латго И П, Роузена М, с участием М Хармера,УС Нга, К Р. Мурина, Р.С Вога-
на Трудности при интубации трахеи -М Медицина, 1989 - 304 с
9 Грегори Д А. Анестезия в педиатрии / Перевод М А Карачунский, Е В Мельни-
кова, А А Митрохина, В И Булина. - М Медицина, 2003 - 1192 с
10 Горасио Дж А, Мартин Дж Т. Дыхательная недостаточность -М Медицина,
2003 - 528 с
11 Киров М Ю, Кузьков В В , Недашковский Э В Острое повреждение легких при
сепсисе патогенез и интенсивная терапия Монография - Архангельск- Север-
ный государственный медицинский университет; 2004 - 96 с
12 . Авдеев С Н Дыхательная недостаточность И Атмосфера, пульмонология и ал-
лергология, 2004
13 ЛевшанковАИ Респираторная поддержка при анестезии, реанимации и интен-
сивной терапии Учебное пособие - Санкт-Петербург. Спецлит; 2005 - 299 с
14 Мартынов А И. Интенсивная терапия - М ГЭОТАР-МЕДИЦИНА, 1998.
476
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕДВ
Генетические заболевания v
с лёгочной манифестацией R
В .М. Делягин и
В действительности, генетических заболеваний с лёгочной манифестацией
значительно больше, чем описано в этой главе. Мы остановимся на некоторых
из таких заболеваний.
Дефицит а-1 -антитрипсина
Альфа-1-антитрипсин (АТ) - гликопротеин, ежесуточный синтез которого в
печени достигает 34 мг/кг массы тела. Составляет 90% а-1-глобулина плазмы*.
Ген АТ расположен в регионе 14q31-32.3. Известно 75 аллелей. Наследуется
кодоминантно. Возможна пренатальная диагностика (К. Paul, 1999).
АТ является острофазовым белком, и у здоровых людей объём синтеза в те-
чение нескольких часов может вырасти десятикратно. АТ в большом количё1
стве находится в слезах, слюне, отделяемом слизистой носа и придаточных па-
зух, дуоденальном соке, лёгочном секрете, спинномозговой жидкости. В мень-
шей концентрации данный гликопротеин обнаруживается во всех других внут-
ри- и внеклеточных жидкостях организма. Период полураспада в сыворотке
составляет 4-5 дней. Инактивация происходит за счёт окисления активного
центра, расщепления металлопротеазами бактерий и образования комплексов
с протеазами. Важнейшая задача АТ - ингибиция протеаз (трипсин и эластаза),
освобождаемых из лизосом активированных нейтрофилов. Способность к ин-
гибированию протеаз (PJ*) определяется кодоминантной экспрессией двух
родительских аллелей. Гомозиготные носители (ZZ) тяжёлой недостаточности
а-1-антитрипсина предрасположены к быстрому развитию грубого цирроза
печени.
Ген а-1-антитрипсина чрезвычайно полиморфный. Известно 75 аллелей. Их
классифицируют как:
• Нормальные. Нормальный сывороточный уровень нормально функциони-
рующего а-1-антитрипсина. Нормальные аллели (М) обнаруживаются у
90-95% европейцев с нормальным сывороточным уровнем антитрипсина
(концентрация 150-300 мг/дл как коммерческий стандарт; 20-48 ммоль/л
истинный лабораторный стандарт). Фенотип обозначается как Р1*ММ.
• Дефицитарные. Сниженный сывороточный уровень нормально функцио-
нирующего ct-1-антитрипсина.
• Ноль. Неопределяемый сывороточный уровень а-1-антитрипсина.
• Дисфункциональные.
• Нормальный сывороточный уровень низкоактивного а-1-антитрипсина.
Генетические заболевания с лёгочной манифестацией Ш
Более 95% больных с тяжёлым дефицитом ot-1-антитрипсина гомозиготны
по Z-аллелям (PI*ZZ). Большинство из них - выходцы из Северной Европы. Ча-
стота рождения больных детей в этом регионе 1:2000-1:5000. У азиатов и не-
гров Z-аллели встречаются крайне редко. Очень редкие варианты фенотипов
включают в себя PI*SZ и 2 типа с неэкспрессивными аллелями РР*2-ноль и РГ
ноль-ноль (табл. 62). Как видно из таблицы, несмотря на достаточно широкую
распространённость патологического генотипа, преобладают благоприятные
формы (G. Gelehrter е.а., 1990), которые проявляются только на фоне курения
и/или поллютантов.
Впервые заболевание было описано в конце 60-х годов XX века на примере
неонатального холестаза, причина которого на тот период была не расшифро-
вана. 2% этих больных завершали свой жизненный путь циррозом печени. Лё-
гочная манифестация АТ была описана в начале 70-х годов, когда обнаружи-
лась связь эмфиземы лёгких и низкого уровня сывороточного АТ. В условиях
дефицита АТ протеазы начинают разрушать внеклеточные структурные белки,
особенно эластин, на который приходится 10-30% соединительной ткани. АТ
защищает, прежде всего, периальвеолярную область и интерстиций, куда он
проникает из сосудов. Недостаток АТ компенсируется другими ингибиторами
протеаз, в частности - а2-макроглобулином. Но пределы компенсации очень
Таблица 62
Особенности фенотипа при разных вариантах аллелей гена
а-1-антитрипсина
Аллели Сывороточный уровень а-1-антитрипсина Атак эмфиземы Часто»
Р1*ММ 28-48 ммоль нет 0,90
PTMZ 12-35 ммоль (М’=57% от нормы) риск не повышен 0,038
H*Z? 2,5-7 ммоль (М=16% от нормы) резко повышен, особенно у курильщиков 0,0004
PTSZ 8-19 ммоль (М=37% от нормы) умеренно повышен 00012
PI*SS’ 15-33 ммоль (М=52% от нормы) не повышен 0,001
И* ноль < 2,5 ммоль очень велик ‘ крайне редко
Я* ноль-ноль 0 резко повышен крайне редко
1 М - средняя 2 Z-мутация Замена в 5 экзоне глютаминовой кислоты на лизин
Снижается секреция АТ в печени и мононуклеарных макрофагах при одновремен-
ном снижении способности ингибировать эластазу.
3 S-мутация Замена в 3 экзоне валина на глютаминовую кислоту в 264 позиции
Снижается стабильность АТ
478 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЩ
индивидуальны и достаточно быстро истощаются на фоне наслоения баналь-
ных эндобронхитов в результате инфекций или раздражения поллютантам^
При воспалении любого генеза интенсивно освобождаются хемотаксические
факторы (приток активированных нейтрофилов), липидные медиаторы, фактор
ры комплемента, цитокины. > з
В условиях превалирования протеаз разрушение соединительной ткани под*
водит к т.н. «синдрому дряблого лёгкого», основное проявление которого t>
панлобулярная эмфизема. Развиваются хроническая гипоксия, легочная гиперр
тензия, хроническое лёгочное сердце. ч
Симптомы эмфиземы появляются только при разрушении 25% ткани лёгко-
го. Клинически значимая эмфизема у детей и подростков обнаруживается только
при генотипе РГноль-ноль. Но гистологически эмфизема обнаруживается к-у
бессимптомных взрослых с генотипом PI*ZZ. Ранние признаки эмфиземы оби
наруживаются с большим трудом. У взрослых с момента первых жалоб до устяп
новления диагноза проходит 6-10 лет. Но с момента появления одышки в 25-ц
40 лет их длительность жизни не превышала 10 лет. .,
Клиническая картина складывается из одышки (98%), хронического броне
хита (34%), рецидивирующих пневмоний (20%) и бронхитов (17%), гиперреаф,
тивности бронхов (20-50%), непродуктивного кашля (3%), синуситов (3%)р
рецидивирующего пневмоторакса (4%), редко - плеврита, кровохарканья
(М. Brantly е.а., 1988). Для старших детей и взрослых типично поражение пе-
чени. Гистохимически в гепатоцитах находят устойчивые к диастазе PAS-пози-
тивные гранулы. Но они появляются не ранее 3-го года жизни.
Прогноз вариабелен, определяется генотипом, наличием гиперреактивнос-
ти бронхов, частотой банальцых лёгочных инфекций, курением, загрязнением
воздуха раздражающими газами. При одном и том же генотипе разница в про-
должительности жизни между курильщиками и некурильщиками достигает 2ft
лет. В зрелом возрасте повышен риск развития гепатокарцином, васкулитов,^
гломерулонефрита.
Диагноз строится на определении уровня АТ в сыворотке. При уровне АГ
<120 мг/дл необходимо генотипирование. При генотипах PI*ZZ или PI*SZ не-j
обходимо исключить иные механизмы нарушения защитной функции лёгких и*
атопию. Наличие указанных отягощающих факторов требует индивидуализа-j
ции лечения.
Лечение основано на внутривенном введении человеческого или генно-ин-'
женерного (из молока генно-трансформированных овец) а-1-антитрипсина. АГ|
вводится еженедельно болюсно в дозе 60 мг/кг/массы тела или ежемесячно,
250 мг/кг/массы тела капельно в течение 4-6 часов. У детей возможно введе-*
ние ингибиторов протеаз ингаляционно, особенно в период инфекций. Поло,-,
жительный эффект оказывает ингаляция низкомолекулярного ингибитора про-
теаз Эглина С, выделенного из медицинских пиявок. Пересадка печени нор-'
Генетические заболевания с лёгочной манифестацией
479
мализует уровень а-1-антитрипсина плазмы. Разрабатывается генная тера-
пия. В далеко зашедших случаях проводится трансплантация лёгких. В зару-
бежных клиниках 10% всех трансплантаций лёгких проводится по поводу де-
фицита а-1-антитрипсина (J. Hosenpud е.а., 1997).
Диспансерное наблюдение основано на ежегодной (при отсутствии привхо-
дящих отягощающих факторов) бодиплетизмографии. Снижение эластичности
лёгких проявляется увеличением остаточного объёма, уменьшением скорости
воздушной струи в мелких бронхах. Позднее снижается скорость выдоха в
1-ую секунду.
Синдром нарушенного движения ресничек
Синдром нарушенного движения ресничек - результат микроструктурного или
функционального дефекта микроресничек мерцательного эпителия дыхательно-
го тракта. Аналогичные клетки располагаются в эпендиме мозга, в фаллопиевых
трубах. Жгутик сперматозоида аналогичен микроресничкам. В результате нару-
шенного клиренса развиваются хронические и рецидивирующие инфекции и
бесплодие (G. Sharma е.а., 2005). Сочетание нарушенного движения ресничек с
зеркальным расположением внутренних органов (507» всех случаев) известно
как синдром Картагенера. Частота рождения детей с синдромом нарушенного
движения ресничек -1:32000 живорождённых (J. Bent, 2005). Изучение много-
численных семейных случаев синдрома позволило предположить аутосомно-ре-
цессивный тип наследования. Другие авторы склоняются к Х-сцепленному или
даже аутосомно-доминантному типу наследования. Известна связь первичного
синдрома нарушенного движения ресничек с гаплотипом HLA DR-7 и DQW2.
Синдром нарушенного мерцания ресничек определяется у 10-12% детей с
хроническими бронхолёгочными заболеваниями. Но это ни в коем случае не
означает, что в этих случаях синдром первичен.
Нормально функционирующие реснички мерцательного эпителия трахеи
совершают колебания с частотой 12 Гц. У новорождённых колебания соверша-
ются чаще. В периферических отделах дыхательных путей частота колебаний
значительно ниже. Движения ресничек направлены в сторону полости рта, стро-
го согласованы. Они напоминают мерно колышущиеся колосья. Внутри каждой
реснички располагаются по периферии 9 пар микротубул и одна пара - в цен-
тре. Нарушение их структуры и взаимосвязи ведёт к патологии. Наряду с нару-
шением микроструктуры возможны макроструктурные изменения; короткие
реснички, длинные реснички, очень медленные движения, очень быстрые дви-
жения, асинхронные движения, аплазия.
Дисфункция ресничек нарушает движение слизи, снижается возможность кли-
ренса, и создаются условия для заселения дыхательных путей различными мик-
роорганизмами. Кроме бронхов, реснитчатый эпителий находится в носу, прида-
точных полостях носа, среднем ухе. Поэтому дисфункция ресничек проявляется
480
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
рецидивирующими хроническими ринитами, синуситами, отитами, пневмониями
Быстро формируется хроническая бронхообструкция с эмфиземой. п
Синдром нарушенного движения ресничек необходимо исключать при соод
ветствующем отягощенном анамнезе. Диагноз основывается на изучении ми^
роструктурыи функции (подвижность, частота колебаний) ресничек слизистой
носа или других респираторных полостей. Самый простой способ - опредеддт
ние времени назального клиренса (под нижнюю носовую раковину наносит^
сахарин и засекается время до ощущения сладости во рту). Норма 12-15 ми^
Но чувствительность и специфичность теста низкие. Возможно определение
частоты движений ресничек. Для этого получают скарификационный мазок со
слизистой носа и с .помощью фазово-контрастного микроскопа определяй
частоту движения ресничек. Более надёжна непосредственная видеокинема-
тография, нс она доступна очень редким клиникам. Неспецифические измене?
ния ресничек встречаются у ряда пациентов с приобретёнными болезнями лёг?
ких и даже у здоровых. Т.е. инфекция может вызвать транзиторные нарушения
движения ресничек, это же может быть у части здоровых. Ультраструктура рес-
ничек полностью нормальна. Видимо, существуют молекулярные и биохимий
ческие изменения, затрагивающие функцию, а не структуру. Поэтому самым
надёжным методом диагноза является электронно-микроскопическое подтвер-
ждение аномального строения ресничек. я
Лечение синдрома нарушенного движения ресничек симптоматическое.
тогенетической терапии не существует. Цель наблюдения - остановить разви-
тие неблагоприятных симптомов и предупредить осложнения. Для этого прй^
нимают все меры для профилактики инфекции. Показана ежегодная вакцина
ция от гриппа. При развитии инфекционного процесса требуется агрессивней
антибиотикотерапия. Вопрос о аНтибиотикопрофилактике решается исходя из
тяжести синдрома. Особенно остро это проблема встаёт в грудном возрасте йу
детей первых трёх лет жизни, т.к. рецидивирующие отиты способны вызвМ
тугоухость и нарушение речевого развития. С целью улучшения клиренса при-
меняются секретолитики. Частоту движения ресничек способны увеличивать
р2-миметики и теофиллин. Оперативные вмешательства на нижних дыха?
тельных путях допустимы только при строго локализованных бронхоэктазах
(В. Niggeman, 1999).
Прогноз синдрома нарушенного движения ресничек очень вариабелен и
определяется тяжестью симптоматики и вероятностью осложнений.
Гидролетальный синдром
Гидролетальный синдром - дизморфический синдром с множественными ано-
малиями внутренних органов. Наследуется аутосомно-рецессивно. Встречает-
ся редко. Характерны: нарушение развития гортани, трахеи, бронхов, аномаль-
ное деление лёгкого на доли, гипоплазия (редко - агенезия лёгкого), многовО-
Генетические заболевания с лёгочной манифестацией
481
дие, гидроцефалия, агенезия или гипоплазия мозолистого тела, микрофталь-
мия, расщелина твёрдого нёба, низко сидящие дизморфичные уши, врождён-
ные пороки сердца (преимущественно - дефекты межжелудочковой перего-
родки), двурогая матка, полидактилия, укорочение большеберцовой кости.
Возможна пренатальная диагностика: эхографическое выявление пороков
мозга и гидроцефалии во втором триместре беременности.
Гиппель-Линдау синдром
Гиппель-Линдау синдром - состояние из группы факоматозов. Передаётся
аутосомно-доминантно. Ген в регионе Зр21. Среди прочих проявлений (геман-
гиобластомы, феохромоцитомы, полицитемия), характерны кисты лёгких, часто
в сочетании с кистами в других органах. Поликистоз легких характерен и для
синдрома Корнеля-де-Ланге типа 2.
Ивемарка симптомокомплекс
Ивемарка симптомокомплекс - врождённая комбинированная аномалия
развития, включающая симметричное число долей лёгкого, врождённые поро-
ки сердца, аномалии расположения органов брюшной полости, агенезию се-
лезенки. Наследуется аутосомно-рецессивно. Частота рождения больных де-
тей - 1:40000. Симптомокомплекс Ивемарка чаще встречается у мальчиков.
Для симптомокомплекса характерно симметричное число долей легкого (по
3 с каждой стороны). Нередки пороки головного мозга. Наблюдаются анома-
лии положения сердца и врождённые пороки, среди которых преобладают по-
роки с обеднённым лёгочным кровотоком, транспозиции крупных сосудов. Ти-
пичны аномалии положения органов брюшной полости, например мальрота-
ция, аспления. Часто встречаются урогенитальные пороки. В анализах крови -
эритробластоз, сидероцитоз, тельца Жолли, Гейнца. Прогноз определяется тя-
жестью врожденного порока сердца. Часто присоединяется сепсис.
Пена-Шокайра синдром
Пена-Шокайра синдром - церебро-окуло-фацио-скелетный синдром типа 2.
Передаётся аутосомно-рецессивно. Нельзя исключить, что есть несколько ге-
нетически различных типов. При невральном типе определяется дефицит ней-
ронов в передних рогах спинного мозга. При мышечном типе - миопатоподоб-
ная гистологическая картина. Крайний дефицит движений ещё внутриутробно
ведёт к вторичной гипоплазии лёгкого. При рождении возникает тяжёлая ги-
поксия. Исход всегда летальный. Возможна пренатальная диагностика (по дан-
ным ультразвуковых исследований - гипокинезия плода).
Птеригиумов множественных летальный синдром типа 2
Птеригиумов множественных летальный синдром типа 2 - крайне редкое
состояние. Причина не ясна. Проявляется гипоплазией легких с нарушением
482 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕЩ|
сегментации, грыжами диафрагмы. По другим органам и системам: гилертепц*
ризм глаз, расщелина твердого нёба, короткие широкие конечности с поди»,
ленными птеригиумами (внутри возможно прохождение нерва), слияниело»
звонков, слияние плечевой и локтевой костей, локтевой и лучевой. Задермц
внутриутробного развития. 1
Ровлей-Розенберга синдром ь м
Ровлей-Розенберга синдром - гипераминоацидурия с лёгочным сердце» й
карликовостью. Встречается крайне редко. Наследуется аутосомно-рецессив-
но. Патогенез не известен. Предполагается нарушение реабсорбции аминокир
лот с повреждением дыхательной мускулатуры.
Начинается на 1-2 году жизни с задержки физического развития, утери мы»
шечной массы и подкожной жировой клетчатки. Мышцы теряют поперечную ио
черченность, они инфильтрируются жиром, в них увеличивается количество кол-
лагена. Рецидивирующие пневмонии и ателектазы приводят к лёгочному cepflty.
В анализах мочи - гипераминоацидурия при нормальном уровне аминокислоте
крови и повышении уровня неэстерифицированных жирных кислот.
На 7-12 годах жизни заболевание приводит к смерти. Причина смерти* -
хроническое лёгочное сердце. ‘ а
q
'1Л
I. и
к
1
483
муковисцидоз
Муковисцидоз
НЛ. Капранов, HJO. Каширская,
А.М. Родионович, ВуЦ. Толстова
Муковисцидоз (mucus - слизь, viscidus - вязкий) (МВ) - наиболее частое
моногенное заболевание с полиорган ной манифестацией, представляет собой
важную медико-социальную проблему ряда развитых стран, включая Россию.
Это связано, с одной стороны, с ранней инвалидизацией, необходимостью ак-
тивного диспансерного наблюдения, постоянного комплексного дорогостоящего
лечения, а с другой стороны - со значительными успехами в области ранней,
вплоть до пренатальной диагностики и массового неонатального скрининга, а
также современного лечения, включая генотерапию [1, б, 21,25].
В 1938 году D. Andersen, патологоанатом из Нью-Йоркской детской больни-
цы, впервые дала подробное описание клинической картины МВ. В своей рабо-
те «Cystic fibrosis of the pancreas and its relation to celiac disease: a clinical and
pathological study» она описала характерные патологические изменения под-
желудочной железы, и полагала, что бронхолегочные нарушения - следствие
выраженной мальабсорбции и, особенно, дефицита витамина А. Но вскоре было
показано, что МВ - генерализованная дискриния с аутосомно-рецессивным
типом наследования [46].
Важным открытием пятидесятых явилось обнаружение повышенного содер-
жания хлоридов пота у больных MB. Paul di SantAgnese в жаркое лето 1953
года в Нью-Йорке (тепловой коллапс у грудничков с МВ) обратил внимание на
повышение хлоридов в поте, что и стало «золотым стандартом» прижизненной
диагностики муковисцидоза (лотовый тест) (табл. 63).
В последние годы отмечен значительный рост количества больных муковис-
цидозом (МВ) подросткового, юношеского возраста и взрослых, что свидетель-
ствует о его трансформации из, безусловно, фатального заболевания детского
возраста в хроническую патологию взрослых (рис. 47).
Однако, в настоящее время, по данным мировой литературы и многолетних
собственных наблюдений дальнейший рост средней продолжительности жиз-
ни больных данного контингента замедлился, что диктует необходимость изме-
нения стратегии и тактики медико-социальной помощи больным МВ и их семь-
ям (рис. 48).
Частота МВ значительно варьирует в зависимости от этнической принадлеж-
ности и/или географической зоны, в России она оценивается как 1 случай на
4 900 новорожденных (табл. 64).
В1989 г. группа под руководством Lap-Chee Tsui, Francis Collins и Jack Riordan
идентифицировала ген MB, кодирующий белок трансмембранного регулятора
484
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДВИ|
Таблица 63
Основные этапы в изучении проблемы муковисцидоза
1848 Pfyffer Первое описание МВ
1938 Andersen Первая монография по МВ
1944-1946 Farber Предложен термин «муковисцидоз»
1953 DiSantAgnese Открыт лотовый тест
1959 Di Sant Agnese Andersen Первое описание взрослых с МВ
1982-1983 Knowles. Quinton Me Pherson Описана непроницаемость для натрия и хлора
1989 Lap Chee Tsui Collins Fr Открытие гена МВ
1993 Crystal R Начало гемотерапии
1998 Baranov V.et al Начало генотерапии в РФ
2001 Клинические исследования новых этиопатогвнетмческих средств
Муковисцидоз
485
Рис. 48. Продолжительность жизни больных МВ г. Москвы
проводимости, что способствовало точной диагностике, определению носите-
лей гена, а также возможность дородовой диагностики и скрининга [46].
Ген расположен в средней части длинного плеча 7 аутосомы и включает 27
экзонов. В настоящее время выявлено более 1300 мутаций, ответственных за
развитие клинической картины болезни; ряд из них принадлежит к числу ред-
ких [3,44]. Проведенные мультицентровые исследования в 17 странах Цент-
ральной и Восточной Европы (с участием российских ученых) определили 33
частые мутации, имеющие важное диагностическое значение для этих стран.
Классификация мутаций представлена на рисунке 49.
В РФ наиболее часто встречаются: F508 del (52,2%), CFTR dele 2,3 (21kb) -
6,08%, N1303K (2,24%), W1282X (2,16%), 2143 delT (1,9%), 2184 ins A (1,54%),
G542X (1,65%), 3849+lOkb C>T (1,98%), R334W (0,89%), 1677 delTT (0,74%),
L138ins (0,66%), 394 delTT (0,64%); всего на их долю приходится около 75%
обследованных мутантных хромосом (табл. 65).
Достижения в области генетики МВ очень важны не только для диагностики
и изучения особенностей клинической картины заболевания, но и разработки
генной терапии, а также возможности первичной профилактики путем дородо-
вой диагностики в информативных и перспективных семьях, что в настоящее
Частота муковисцидоза в разных странах
Таблица 64
Страна Частота
(1 случай на кол-
вмюрлкдевньп)
Финляндия 25000
Турция 10000
Швеция 7300
Польша 6000
Северная Ирлсл-шя 5350
' (Великобритания)
Россия 4900
Дания 4700
Эстония 4500
Н<растия 4500
Нидерланды 3650
Греция 3500
Испания 3500
Гермазкя 3300
Чешская Республика 2833
Вел-жобритакаа 2600
Италия 2438
Франция 2350
Шяейичяи 2000
1П.ТН1АНДКЯ 1984
(Великобритания)
Ирландия 1800
Страна Частота
(1 случай ня кпл-ио
новорожденных)
\ » I-
Латинская Америка:
Мексика 8500
Бразилия 6902
Чили 4000
Куба 3900
СреднийВосток:
ОАЭ 15876
Бахрейн 5800
Азия:
Индия 4U*>< >-100000
Япония 1000000-350000
США 13500
Австралия 2500
Южная Африка 7056
(Афрнханскге население)
Муковисцидоз
487
Рис. 49. Классификация мутаций
время эффективно проводится в ряде региональных центров МВ (Москва,
С-Петербург, Томск, Уфа, Новосибирск, Ростов-на-Дону, Краснодар, Красноярск,
Владивосток и др.).
Клинические проявления муковисцидоза
При МВ поражаются все жизненно важные органы и системы, прежде всего
слизеобразующие: бронхолегочная, ЖКТ, гепатобилиарная, поджелудочная
железа, урогенитальный тракт, где вязкость секретов затрудняет их эвакуацию
(рис. 50).
В клинической картине доминируют бронхолегочные изменения, опреде-
ляя ее течение и прогноз у 95% больных. Обычно уже в первые недели у боль-
шей части больных МВ наблюдаются кашель, приступы удушья, одышка, иног-
да рвота. Кашель обычно усиливается ночью. Эти симптомы связаны с нару-
шением мукоцилиарного транспорта. Сочетание гиперсекреции чрезмерно
вязкой мокроты с нарушением клиренса бронхов ведет к мукоцилиарной не-
достаточности, застою мокроты в мелких дыхательных путях. Как правило, вос-
палительному процессу в бронхах предшествует вирусное (респираторно-син-
цитиальных вирусы, адено- и риновирусы, вирусы гриппа, парагриппа) пора-
488
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕЩ
Таблица 65
Частота мутаций гена МВТР у больных МВ
Мутация килйчествомутаций/ Количество хромосом
F508del 708/1356* 52,2
CFTRdele2,3(21kb) 80/629* 6,0g
N1303K 26/544* 2,24
W12«2X’ :: s/. i2* 2,16
3849+1Okbc-T 16/386* 1,98
2143delT 21/529* 1,9
G542X 18/568* 1,65
2184insA< i. 17/529**-: 1,54 *
3821 delT 4/207* 0,92
R334W ^/529*. . 10,89 7''
1677 delTA 10/648* 0,74
L(CTA)138ins J/360* О.бб
394delTT 7/570* 0,64
604insA 1.3/360* 0,38
S1196X 4/521* 0,37
1621+1G-T ! 2/360* 0,27
3944delTG 2/354* 0,27
R347P . • . '1/529* • г 0,1
L(AAA)598ins 1/529* 0,09 ,ь.З
3667insTCAA .1/521* 0,09 «я
G551D , , 0/468* —
/0/648* .... ‘ ‘IT ~
R553X 0/568* -
E85Q 0/199* - .|Г.' Ж-'
R117H 7/570* -C • =
1717-1?^ШЙЙЙЭ§ 0/198* r 'X*’*?*’•- Ла
Невдентифицированные 24,95
жение носоглотки, гортани, трахеи, неизбежно ведущее к гибели клеток мерз
цательного эпителия, что открывает путь бактериальной флоре. Развивается,
порочный круг: обструкция - воспаление - чрезмерная секреция мокроты
(рис. 51). Мукостаз и хроническая бронхиальная инфекция становятся фо?
Муковисцидоз
Рис. 50. Клинические проявления муковисцидоза
Рис. 51. «Порочный круг» при муковисцидозе
490 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕЩ
ном для повторных респираторных эпизодов: бронхиолитов, бронхитов, пнев^'
моний.
Связь между основным дефектом МВТР и хронической инфекцией в легких
пока не ясна. Интересно, что у больных МВ в возрасте до трех месяцев, диагно-
стированных скринингом (ДНК-анализ) без легочных симптомов, уже обнару-
живали в нижних дыхательных путях синегнойную палочку. Это может указы-
вать на специфический характер связи МВ и синегнойной палочки. Недавние
исследования указывают на роль цитокинов в стимуляции воспалительного
ответа в легких, особое внимание при этом обращено на интерлейкин-8 (ИЛ-8),
продуцируемый как эпителиальными клетками, так и альвеолярными макрофа-
гами, а также синегнойной палочкой [5, б].
Наиболее характерными микробными агентами бронхиального секрета яв-
ляются St.aureus, Н.influenzae и Ps.aeruginosa (мукоидная и немукоидная фор-
ма). В последнее время возросла роль Burkholderia cepacia,характеризующая-
ся полирезистентностью к антибиотикам, E.coli, Klebsiella pneumonia,
Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter anitratus и ряда других микроб-
ных агентов [2,5, б, 21].
Патогенез хронической легочной инфекции Ps.aeruginosa при МВ классифи-
цируется как III тип реакции гиперчувствительности, характеризующийся про-
дукцией антител против большого числа бактериальных антигенов, иммунцци
комплексов и большого числа нейтрофилов [16,22] Колонизация Ps. aeruginosa
вызывает выраженный воспалительный ответ, сопровождаемый высвобожде-
нием большого числа цитокинов, таких как интерлейкин-8 (ИЛ-8), который яв-
ляется хемоатрактантом нейтрофилов. Изначально немукоидные штаммы вскоре
трансформируются в мукоидные с формированием биофильма вокруг микро-
колоний, что делает их резистентными к фагоцитам и ограничивает пенетра-
цию антибиотиков [22].
Ps. aeruginosa встречается повсюду, где обитает человек, окруженный вод-
ными резервуарами, и является оппортунистическим патогеном. Редко она изо-
лируется от здоровых людей. При MB Ps.aeruginosa высевается часто из мокро-
ты и/или жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) во всех возрастных
группах [12,13,17,26]. Регистр США показал, что у 1/3 больных в возрасте 2-
5 лет и у 82% в возрасте 26-30 лет в бронхиальном секрете обнаруживается
Ps.aeruginosa [12]. Аналогичные данные получены и по Европе. Различные
методы типирования возбудителя подтверждают, что возможна передача
Ps.aeruginosa от больного к больному, но чаще она происходит через средовые
резервуары. Некоторые центры МВ стремятся изолировать больных с
Ps.aeruginosa от пациентов без нее и проводить гигиенические мероприятия
деконтаминации средовых резервуаров Ps.aeruginosa, включая небулайзеры и
другое медицинское оборудование, трубы раковин, ванн и туалетов. Дополни-
тельно производится дезинфекция рук больных МВ и обслуживающего их пер-*
Муковисцидоз_______________________________________________________2__
сонала. В настоящее время проводятся научные исследования по эффективно-
сти вакцинации против Ps.aeruginosa [17].
Хронической инфекции Ps.aeruginosa предшествуют месяцы и даже годы
интермиттирующей или низкой степени колонизации, когда, либо совсем нет,
либо слабо выражена симптоматика бактериальной инфекции нижних дыха-
тельных путей. Повышение уровня специфических антител может отражать ан-
тигенную нагрузку из-за пролиферативного роста микроколоний Ps.aeruginosa
(рис. 52).
Ps.aeruginosa при МВ существенно ухудшает функцию легких, а ее эрадикация
может быть только на стадии ранней колонизации; Ps.aeruginosa обладает ги-
пермутабельностью, которая: чрезвычайно улучшает ее адаптацию к легочной
среде, облегчаетхронизацию процесса, способствует ранней трансформации глад-
кой формы в мукоидную, что повышает резистентность к антибиотикам. Все это
диктует необходимость прервать процесс на стадии начальной колонизации.
Высокореактивные образцы молекулярного 02 продуцируемого во время
НАДФ-зависимого взрыва макрофагальных клеток может активировать
Рис. 52. Э|
i Ps.aeruginosa при МВ
492 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕЦ|
Ps.aeruginosa гены, кодирующие продукцию альгината. Клинические исследи
вания по влиянию агрессивной антибиотикотерапии (АТ) при инфицированив
Ps.aeruginosa, начатые в 1980-е годы, показали, что АТ может блокировать или,
по крайней мере, замедлить переход от ранней колонизации к хронической
инфекции. Она ведет к значительному уменьшению частоты высеваемоем
Ps.aeruginosa у больных МВ, большая часть которых длительное время может
оставаться свободной от инфекции Ps.aeruginosa. Есть данные об эффекте*
ности макролидов по снижению способности Ps.aeruginosa продуцировать аж?)
гинат [26], о чем будет сказано ниже.
Бактериальное заселение бронхиального дерева Ps.aeruginosa, как указам
валось выше, происходит в раннем возрасте. Конверсия Ps.aeruginosa в муз»
идные штаммы обычно происходит спустя несколько лет. Применение низким
доз антибиотиков, плохое питание, дегидратация - факторы, способствующм
этому переходу. Появление мукоидного штамма, как правило, сопровождаетвд
прогрессирующим снижением показателей функции внешнего дыхания (ФВД)
и ухудшением общего состояния. Мукоидные штаммы характеризуются гипёрЦ
продукцией экзополисахаридов и альгината. Последний может образовывать
биофильм, который окружает микроколонии Ps.aeruginosa и защищает их от
действия антибактериальных препаратов и защитных сил макроорганизма.
Рост бактерий в бронхиальном дереве у больных МВ индуцирует значитель-!
ный выброс нейтрофилов, и в ответ на воспаление возрастает экспрессия прф
воспалительных цитокинов HJH|3,TNF-a, ИЛ-6, ИЛ-8. Транскрипция провоспан
лительных цитокинов, как недавно было показано, регулируется ядерным фак-
тором - NF-kB и ARj-транскрипциогенным фактором белка активатора. ИЛ-8*
основной хемоаттрактант для нейтрофилов, мобилизирующий их преимуще-
ственно в средние и мелки£ отделы дыхательных путей. Уровень данного цито-
кина в мокроте и ЖБАЛ больных МВ в 30-100 раз превышает аналогичные зна-
чения в сыворотке крови, что свидетельствует о преобладании локального син-
теза ИЛ-8 в очаге воспаления - в легких. При гибели поли- и мононуклеарных
фагоцитов высвобождается большое количество энзимов (эластаза, катепсин
G, протеаза III, коллагеназа, желатиназа, фактор активации плазминогена), ок-
сидантов (свободные радикалы, миелопероксидаза), цитокинов (ФНО-a, ИЛ-1,
ИЛ-4, ИЛ-б, ИЛ-8, лейкотриен В4, эндотоксин), которые способствуют актива-
ции «респираторного взрыва», разрушают эластин, фибронектин и другие струк-
турные белки эпителия дыхательных путей, что способствует формированию
бронхоэктазов. Дериваты этих гибнущих нейтрофилов - эластаза, протеаза,
оксидазы и цитокины могут непосредственно разрушать легочные структуры,
воздействуя на эластин и структурные белки [9].
В более поздние сроки заболевания нарастает роль антител к липополиса-
харидам бактериальной стенки Ps.aer., альгинату, присоединившейся микоти-
ческой инфекции (Aspergillus fumigatus). Образуемые АТ принадлежат всём
493
Муковисцидоз
классам и подклассам иммуноглобулинов. Образование иммунных комплексов
инициирует процесс хронического воспаления в легких пациентов МВ, включа-
ющего активацию комплемента и высокую местную продукцию провоспалитель-
ных цитокинов, тем самым способствуя формированию «порочного круга» вос-
паления [9].
Оценке физического статуса при МВ придается огромное значение. Сниже-
ние темпов роста или потеря массы является индикатором неблагополучия
при этом заболевании. Многими авторами была выявлена тесная связь между
продолжительностью жизни и массой тела. Отставание физического разви-
тия при МВ определяется многими факторами. Главными среди них можно
считать хроническую панкреатическую недостаточность, ведущую к энерге-
тическим потерям со стулом, а также повышенные энергетические потребно-
сти, постоянно увеличивающиеся с ухудшением легочной функции. Недоста-
точность питания неблагоприятно сказывается на течении бронхолегочного
процесса (рис. 53).
494
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДВЦ;
Показано, что недоедание приводит к ослаблению дыхательных мышц, нару»
шает репарацию дыхательных путей и сопровождается дисфункцией иммунной
системы [36]. м
Попытки улучшить нутритивный статус вплоть до постоянного добавлении
сывороточного гидролизата белка говядины, полимеров глюкозы и среднецм
почечных триглицеридов (т.н. диета Allan) не давали желаемого результата [46$
У многих больных только с разработкой и внедрением кислотоустойчивых паи»
креатических ферментов были получены впечатляющие результаты, и это пр»
зволило даже рекомендовать больным нормальную с жировым компонентрн
пищу. Отмечено улучшение по уровню эссенциальных жирных кислот, хотя их
точная роль еще не определена. ?
Проведенные нами клинические наблюдения свидетельствуют о снижений
массы тела у 70,3% больных, роста - у 38,0%, уменьшении мышечной силы?#
86% обследованных больных МВ. Средние показатели физического развития#
365 больных в возрасте от 2 месяцев до 18 лет, наблюдающихся в Российском
центре муковисцидоза (Москва), в 2002 году по всей группе составили 83,4+4,2 %
по массе и 97,3+1,8 % по росту относительно средних показателей здоровых
детей того же возраста и пола. Массо-ростовой индекс (фактическая масса /
идеальная масса по росту и полу х 100%) был снижен и составил в среднем
87,5+2,6%. Лучшие показатели по массо-ростовому индексу отмечались у де,
тей в возрасте 4-6 лет (90,31+2,20%), а также у мальчиков, по сравнению^
девочками [8]. И
По нашим данным у 95,3% больных встречается экзокринная недостаток
ность поджелудочной железы, которая проявляется в основном в нарушения
ассимиляции жира и стеаторее той или иной степени. Нарушение стула встр^
чается уже с первых дней жизни у 47,3%, а к году - у 76,6% больных МВ [8,36];
В связи с этим больные МВ страдают от дефицита жирорастворимых витами-
нов, бета-каротина и полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), что усугубляв*
системный оксидативный стресс, усиливает повреждение органов и тканей сво*
бедными радикалами, а также способствует чрезмерному воспалительному отвй*
ту. Оксидативный стресс и, как следствие, интенсивное перекисное окисление
липидов может усугублять недостаточность ПНЖК, что приводит к изменению
состава мембраны клеток иммунной системы и нарушает их активность.
У больных МВ отмечается хорошее всасывание углеводов, однако метабо-
лизм их может быть нарушен, вплоть до развития в старшем возрасте сахарного
диабета [21]. В Российском центре нарушение толерантности глюкозы выявле-
но у 53% больных (от 2 мес. до 18 лет), а инсулинозависимый сахарный диабе*
(муковисцидозозависимый тип), как манифестная форма эндокринного пора-
жения поджелудочной железы, - у 1% больных [8].
Поражение гепатобилиарной системы является прямым следствием основ-1
ного дефекта при МВ. Несмотря на то, что признаки фиброза в печени той или
495
Муковисцидоз
иной степени встречаются практически у всех больных МВ, эти изменения только
у 5-20% больных приводят к развитию билиарного цирроза печени с синдро-
мом портальной гипертензии, требующего хирургического лечения. К ультра-
звуковым признакам цирроза печени относятся следующие (% встречаемости
у больныкМВ); увеличение абсолютных размеров правой и левой доли печени -
100%; неоднородность и уплотнение паренхимы печени - 100%; подчеркну-
тый сосудистый рисунок - 64%; обеднение сосудистого рисунка по периферии
паренхимы печени - 70%; перипортальное разрастание соединительной ткани -
100%; утолщение и уплотнение стенки желчного пузыря - 75%; полностью скле-
розированный желчный пузырь - 27%; увеличение абсолютного размера дли-
ника селезенки - 100%; уплотнение паренхимы селезенки - 60% [7].
Эхографически изменения гепатобилиарной системы выявлены нами у 92%
больных. Желчнокаменная болезнь отмечалась у 1,9% больных, причем часто-
та холелитиаза не зависела от пола, но нарастала с увеличением возраста па-
циентов. Так до б лет желчнокаменная болезнь не встречалась ни у одного ре-
бенка, в возрасте от 7 до 14 лет - у 2,33%, старше 15 лет - у 4,08%. По данным
комплексного клинико-функционального обследования у 9,5% наблюдаемых
больных был выявлен билиарный цирроз печени, с развитием синдрома пор-
тальной гипертензии у 54% из них. Средний возраст установления диагноза
«цирроз печени» по всей группе составил 8,5 лет (от 3 лет 3 месяцев до 14 лет
7 месяцев). Возраст развития синдрома портальной гипертензии колебался от
4 лет 1 месяца до 14 лет 6 месяцев (рис. 54).
Цирроз печени осложнился печеночной недостаточностью только у 3 наблю-
даемых больных. Частота инфицирования вирусами гепатита В и С составила
3%, что диктует необходимость их специфической профилактики [7,8].
Интестинальные нарушения при МВ представляют собой комбинацию нару-
шенной хлоридной секреции, которая ведет к дегидратации кишечного содер-
жимого, и повышению слизеобразования. Повышенное выделение желудочно-
го сока (имеющееся у 70% больных МВ) на фоне сниженного количества би-
карбонатов в соке поджелудочной железы ведет к низкому pH в двенадцати-
перстной кишке (рис. 55).
Избыток вязких гликопротеинов и бокаловидных клеток в тонкой кишке обус-
лавливает снижение всасывания питательных веществ. Кроме того, наблюда-
ется снижение скорости продвижения содержимого по тонкой кишке, возмож-
но, из-за наличия непереваренных жиров и аминокислот в нижнем отделе, что
может приводить к усиленному росту патологических бактерий, усугубляюще-
му мальабсорбцию [21].
Диагностика муковисцидоза
Диагностика МВ в нашей стране значительно отстает от развитых стран, не-
смотря на раннюю манифестацию. По данным Российского центра муковисци-
496
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕД|
* Достоверно ниже, чем в рбщеЯ мОсу^в (Р<2^6} 4
Рис. 54. Билиарный цирроз печени у детей, больных МВ
♦ МРИ: 84,59 ±2,01%
ф ФЖЕЛ - 68,3 ±6,12%
ОФВ, - 59,98 ± 7,64%»
Рис. 55. Кислотность желудочного сока у больных муковисцидозом
497
Муковисцидоз
доза, в котором наблюдаются дети до 18 лет, возраст, в котором впервые был
установлен диагноз муковисцидоза, в среднем по группе составил 2,54+0,62
года, тогда как в странах Западной Европы и Северной Америки - 11 месяцев.
При развитии у большинства больных клинической картины заболевания уже
на первом году жизни (кишечного синдрома у 76,6% и респираторного у 80,2%),
диагноз в этом возрасте устанавливался только у трети из них. Диагноз базиру-
ется на наличии: хронического бронхолегочного процесса, кишечного синдро-
ма, положительного потового теста, МВ у сибсов. При этом достаточно сочета-
ния любых двух из этих четырех признаков для постановки диагноза муковис-
цидоз.
Важность ранней диагностики МВ связана с тем, что ранняя адекватная те-
рапия улучшает течение и прогноз заболевания, что позволяет избежать раз-
вития необратимых бронхолегочных поражений; своевременная коррекция
нарушений ЖКТ предупреждает развитие гипотрофии; правильный ранний ди-
агноз МВ позволяет избежать ненужных, обременительных, дорогостоящих ди-
агностических и терапевтических мероприятий; своевременное вовлечение
родителей в лечебно-реабилитационный процесс существенно влияет на каче-
ство жизни данного контингента больных; своевременное решение проблемы
пренатальной диагностики в перспективных и информативных семьях способ-
ствует, так называемой, первичной профилактике МВ, уменьшая количество
новых больных с этим серьезным заболеванием [4,5,6]. В РФ массовый скри-
нинг на МВ не проводилсяЪо ряду причин.
Как уже было сказано, в 2006 году МВ включен в перечень заболеваний, под-
лежащих обязательному скринингу новорожденных (Приказ М3 и СР РФ № 185
от 22.03.2006). Следует отметить, что в странах Запада массовый скрининг но-
ворожденных не только применяется уже более 20 лет, но и дает ощутимые
результаты по сокращению количества больных с этой патологией.
Скрининг новорожденных имеет ряд положительных сторон, в частности:
• Ранняя диагностика МВ у детей позволит осуществлять своевременные
адекватные лечебно-реабилитационные мероприятия.
• Раннее выявление больных МВ будет способствовать своевременному
медико-генетическому консультированию их семей и дородовой ДНК-ди-
агностике.
• Скрининг дает возможность определить частоту МВ в разных регионах
страны, что важно для планирования объема лечебно-профилактической
помощи этой категории больных.
Однако в условиях нашей страны он может встретиться с рядом сложностей,
а именно:
• Отсутствие инфраструктуры помощи больным муковисцидозом в подав-
ляющем большинстве субъектов Федерации (отсутствие региональных
центров муковисцидоза, сертифицированных лабораторий для проведе-
498
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У
ния потового теста и потовых анал изаторов типа «Нанодакт», «Макродаюд
(Вескор, США) или «Санасол» (Санасол Медтехника, Венгрия); -эу
• Невозможность использования имеющихся в мире протоколов скринидса
на муковисцидоз без существенных модификаций в России; лП
• Объективная трудность и многоступенчатость скрининга на муковисцидоз
по сравнению с другими заболеваниями, для которых ведется неонаталщ
ный скрининг. > гэ
Эти проблемы можно преодолеть, однако для этого необходимо организм
вать центры муковисцидоза во всех субъектах Федерации, которые должны
быть оснащены следующим оборудованием: потовые анализаторы типа «Мак*
родакт» (рис. 56), «Нанодакт» (рис. 57), или «Санасол» (рис. 58) с достаточ-
ным количеством расходных материалов; современные аппараты по исследи*
ванию функции внешнего дыхания; микробиологическая лаборатория дм
определения патогенов бронхиального секрета; аппарат для определения
концентраций антибиотиков в крови: современные рентгеновские аппарата*
желательно компьютерные томографы высокого разрешения; индивидуал»
ные ингаляторы фирмы «Пари» (Германия). Кроме того, необходимо система^
тическое обучение специалистов вышеуказанных центров диагностики и дез
чения МВ. чп
MACRODUCT® Система стимуляции
и сбора пота
то
>а
q
Macroduct Коллектор
пота
SWEAT-СНЕК™ Анализатор
проводимости пота
Рис. 56. Лотовый анализатор «Макродакт»
499
Муковисцидоз
Система “Nanoduct”
Рис. 57. Лотовый анализатор «Нанодакт»
Рис. 58. Лотовый анализатор «Sanasol»
500
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕЩ
Известно, что в настоящее время в России по ряду причин невозможно про»
водить ДНК анализ с целью диагностики МВ по Всероссийской программе скри-
нинга. В то же время, ДНК-диагностика может успешно использоваться для до»
родовой диагностики в семьях, где есть больной муковисцидозом. В этой свя-
зи, целесообразно организовать сертифицированные молекулярно-генетичес»
кие лаборатории при ряде крупных межрегиональных центров МВ.
Без решения этих проблем проведение неонатального скрининга на муко-
висцидоз, на наш взгляд, может оказаться малоэффективным.
Диагноз муковисцидоза, как правило, подтверждается высоким уровнем на»
трия и хлора в поте. У большинства здоровых детей концентрации натрия и хлора
в поте не превышают 40 ммоль/л. Если это г показатель имеет значения между 40
ммоль/л и 60 ммоль/л, потовую пробу следует повторить. При получении анало-
гичных повторных результатов постановка окончательного диагноза требует тщая
тельного анализа всех клинических признаков у данного пациента. Хотя у боль-1
шинства детей, больных муковисцидозом, концентрация хлора оказывается выше
80 ммоль/л, диагностическими считаются значения, превышающие 60 ммоль/л,
В последнее время становится все более доступным генетический анализ, позво-
ляющий нередко решить проблему диагностики муковисцидоза [6]. ч
Для диагностики МВ обычно не требуется исследования всех функций под-
желудочной железы: все зависит от выраженности клинических признаков,
позволяющих подозревать МВ, и результатов потовой пробы. Однако перед на-
значением замещающей терапии панкреатическими ферментами необходимо
провести копрологическое исследование и подтвердить наличие стеатсйеи
(нейтральный жир). ' 1
Наиболее информативными доступным на сегодняшний день следует считать
тест на определение эластазы-1 в кале, который объективно отражает степень
недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы и не зависает
проводимой заместительной терапии панкреатическими ферментами [6,8,46].
Лечение муковисцидоза
Лечение больных МВ следует проводить в специализированных центрах, где
работают опытные медицинские работники. Терапия МВ не ограничивается
рамками медикаментозного лечения: больным МВ требуется комплексная ме-
дицинская помощь при активном участии не только врачей, но и медицинских
сестер, диетологов, физиотерапевтов, психологов и социальных работников.
Обязательными составляющими комплексного лечения больных МВ являют-
ся: лечебная физкультура (физиотерапия, кинезитерапия); муколитическая те-
рапия; антимикробная терапия; ферментотерапия препаратами поджелудоч-
ной железы; витаминотерапия; диетотерапия; лечение осложнений МВ.
Основой терапии являются в настоящее время микросферические панкреа-
тические ферменты с pH-чувствительной оболочкой, позволяющие скорректи-
501
Муковисцидоз
ровать имеющийся у больных МВ синдром мальабсорбции и нормализовать фи*
зический статус [36]. В1958 году Shwachman и Kulczycki опубликовали обшир-
ный обзор по наблюдению 105 больных МВ, где впервые была показана исклю-
чительная эффективность панкреатических ферментов для больных МВ, одна-
ко еще многие не могли адекватно переносить жирную пищу [46]. Несомненно,
что разработка и внедрение ферментов с pH-чувствительной оболочкой в виде
микрогранул является одним из важных составляющих прогресса в 80-х годах,
так как они существенно улучшили нутритивный статус и качество жизни многих
пациентов с симптомами тяжелого поражения желудочно-кишечного тракта.
В настоящее время очень важно участие диетологов в оценке и коррекции
нутритивного статуса с повышением калоража и жирового компонента при ус-
ловии применении высокоактивных ферментов типа Сгеоп [4].
Панкреатические ферменты принимаются во время еды - либо вся доза не-
посредственно перед приемом пищи, либо в 2 приема - перед едой и между
первым и вторым блюдом. Капсулы, содержащие мелкие покрытые оболочкой
(мини) микросферы (КРЕОН 10000 и КРЕОН 25000, фирма Solvay pharma, Гер-
мания), можно вскрывать и принимать их содержимое с небольшим количе-
ством пищи, не вскрывая, если ребенок уже достаточно большой [6,8]. О дос-
таточности дозы можно судить по клиническим (нормализация стула) и лабо-
раторным показателям (исчезновение стеатореи и креатореи в копрограмме,
нормализация концентрации триглицеридов в липидограмме стула).
Пища для больных МВ должна быть максимально приближенной к обычно
принятой в семье, богатой белками, без ограничений жиров. Этот подход стал
возможным из-за применения современных высокоэффективных панкреати-
ческих ферментов.
Дополнительное питание рекомендуется детям с массо-ростовым соотноше-
нием (МРС - отношение фактической массы тела к идеальной по полу и возра-
сту) <90% и взрослым с массо-ростовым индексом (МРИ - отношение массы к
квадрату роста) <18,5 кг\мг [36].
Существуют довольно сложные формулы для расчета необходимых допол-
нительных калорий, однако в повседневной практике можно пользоваться сле-
дующими ориентирами: 1-2 года - 200 ккал, 3-5 лет - 400 ккал, 6-11 лет - 600
ккал, старше 12 лет - 800 ккал в сутки.
Жирорастворимые витамины (А, Д, Е и К) и бета-каротин должны добавлять-
ся к пище ежедневно. Суточная доза жирорастворимых витаминов для боль-
ных МВ должна превышать стандартную рекомендуемую дозу для здоровых
детей в 2 и более раз. Желательно назначать водорастворимые формы жиро-
растворимых витаминов, а при отсутствии такой возможности пациенты долж-
ны принимать витамины во время еды с панкреатическими ферментами.
До настоящего времени не существует методов лечения, способных предот-
вратить развитие цирроза печени у больных МВ. В последние годы внимание
502
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕЯ*
ученых привлекает урсодезоксихолевая кислота (УДХК), которая оказываем
холеретическое, холекинетическое, цитопротективное, антиоксидантное и им«
муномодулирующее действие [7, 21, 24]. УДХК в Российском центре муковиси
цидоза с 1994 г. назначается всем больным МВ с гепатомегалией, синдромом
холестаза, циррозом печени с и без синдрома портальной гипертензии (с цитон
лизом и без). Около 30 % больных МВ из различных регионов России и 80%
детей из г. Москвы получают УДХК (УРСОСАН, фирма ПРО.МЕД.ЦС Прага а.04
Чехия, в дозе 15-30 мг/кг/сут. постоянно (рис. 59) (длительность непрерывт
ной терапии у некоторых больных превышает 6 лет) [7,8]. м
Для предотвращения кровотечений из варикозно расширенных вен пище,
вода при синдроме портальной гипертензии на фоне цирроза печени целеод
образны эндоскопическое склерозирование или лигирование, трансюгулярное
интрапеченочное портосистемное шунтирование, с последующей транспланта.
цией печени. В настоящее время в России возможно проведение частичной
трансплантации печени от живых доноров. Операции портосистемного шунт»*
рования, несмотря на их эффективность в предотвращении гастроэзофагеаль)
ных кровотечений, не показаны из-за высокого риска развития печеночной
недостаточности. При развитии синдрома гиперспленизма (рис. 60,61)альтерэ
нативой может быть проведение частичной спленэктомии [11,21,24,27,38]а-
Рис. 59. Пр|
> урсодезока
кислоты при муковисцидозе
503
Муковисцидоз
Парциальная спленэктомия у пациента
с муковисцидозом, осложненным
циррозом печени, портальной
гипертензией и спленомегалией
Рис. 60. Парциальная спленэктомия у пациента с муковисцидозом
Интраоперационный вид селезёнки
больного К. Е.
после перевязки сосудов нижнего полюса
Рис. 61. Интраоперационный вид селезенки
504 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДНд|
Как указывалось выше, причиной неблагоприятного исхода у 95% больны/
МВ является бронхолегочная патология, в борьбе с которой очень важна анти»
биотикотерапия.
Микробный пейзаж бронхиального секрета при МВ на ранних этапах заболев
вания представлен: стафилококком (61%), гемофильной палочкой (46%). Обыч»
но в возрасте старше 3-х лет начинает доминировать синегнойная палочка (77Цк\
при этом антибиотикочувствительность варьирует (табл. 66) [4,5,6]. *
Таблицабб
Антибиотики, применяемые у больных муковисцидозом при высевеиз
бронхиального секрета Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzal
AuoxldLia 50-1000мг/кг/сут 1г*4раза Peros 3-4
Catkdor <1геда>г5й*ЗЖ 1-7в«250мгЗр/д р/Д ЭООмгТ.Зраав •Perot Зраза 1
CeDxlm 6 мес.-1 год 75 мг 1-4 года 100 мг 5-10 лет 200 мг 11-12 лет 300 мг >6 мес. Юмг/жг/день 15-25 кг-200 мг 26-35-300 мг 36-45 КГ-400 мг 400мгвденв 540 мг 1 раз в течение Змей -
Axltbromyclo j A; PU АЛЕМ . ЯД 1
Claritromycin <8 кг-7,5 мг 2 раза 1-2 г. - 62,5 мг 2 раза 3-6 лет -125 мг 2 раза 7-9 лет -187,5 мг 2 раза >10лет -250мг2 раза 500мг*2р/д 2
CUnJaroydn 20-30 мгЧг в супа 600мг4рв» Per ё* ' Я1
Co-trimoxazol 6 в-5 мес.-120 мг 2 раза 6 мес.-5 лет -240 мг 2раза 6-12лег -480мг2 раза ври тхжелой 960мг*2р/д 2
увел ачеие дозы ва
" 50%
OxacMta lOOwnWcyt V . V 2r*3Hfrtyr • ’’|2Й . .
Rifampicin 10-20 мг/кг/сут 0,6-1 Дг/сут. Peros 2-4
Vancoroydn 40 мг/кг/сут. в 4 1г*2р'сут л/в 2-4 '<
введение
Cettriaxon 50-80 мг/кг/сут. 4гр/сут. в/в, в/м 1-2
(Роцефвв)
505
Муковисцидоз
С учетом особенностей фармакокинетики антибиотиков при МВ (увеличе-
ние системного и почечного клиренса, ускорение метаболизма в печени) мак-
симальная концентрация антибиотиков в сыворотке крови у больных МВ ниже,
чем при введении той же дозы препарата больным с другой патологией. Внут-
рибронхиальное расположение микроорганизмов, плохое проникновение в
мокроту большинства антибиотиков, распространенная у больных МВ антибио-
тикоустойчивость микроорганизмов, обусловливает необходимость введения
высоких разовых и суточных доз антибиотиков [б, 16,21,22].
Принимая во внимание снижение в последние годы чувствительности
Ps.aeruginosa к цефтазидиму из-за его длительного непрерывного применения,
мы стали использовать новые антибактериальные препараты цефалоспорино-
вого ряда и других групп (карбапенемы, пенициллины, активные по отноше-
нию к Ps.aeruginosa) в сочетании с аминогликозидами (табл. 67).
Определенные надежды на более успешную борьбу с Ps.aeruginosa появи-
лись при длительном назначении субтерапевтических доз макролидов, подав-
ляющих продукцию альгината и разрушающих биофильм, защищающий микро-
колонии Ps.aeruginosa [5,9,14,19].
Наши 3-летние клинико-функциональные наблюдения за 70 больными, ежед-
невно получающими Пульмозим (Дорназа альфа, «Ф.Хоффманн-Ля Рош ЛТД»,
Швейцария), в дозе 2,5 мг/сут., доказали его высокую эффективность. У них
снизилась частота респираторных эпизодов (на 29%), уменьшилась тяжесть
течения бронхолегочных обострений, частота и длительность госпитализаций
и курсов антибактериальной терапии (рис. 62).
Наряду с этим отмечено клинически значимое увеличение массо-ростового
индекса на 7% (рис. 63).
Таблица 67
Антибиотики, применяемые у больных МВ при высеве
из бронхиального секрета Pseudomonas aeruginosa
Антибиотик Дозе • мг/кг нсгпи Путь «мщения Число приемов вдень
Тобрамицин 10-20 внутривенно 1-2
Ципрофлоксацин 20-40 внутрь 2
Цефтазидим 150-300 внутривенно 2
Пиперациллин 300 внутривенно 4
Тикарциллин 200-400 внутривенно 4
Азлоциллин 300 внутривенно 4
Азтреонам 150-250 внутривенно 4
Имипенем 50-75 внутривенно 3-4
Тиенамицин 50-75 внутривенно 4
Мероленем 50 внутривенно 2
Цефепим 150 внутривенно 2
Рис. 62. Динамика частоты респираторных эпизодов
uW
Ш
Рис. 63. Динамика массо-ростового индекса на фоне лечения Пульмозимом ив
контроле
507
муковисцидоз
У больных получавших Пульмозим наблюдалось улучшение показателей ФВД
форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного
выдоха за 1 секунду (ОФВ1) на 4 и 3% соответственно, при их ежегодном есте-
ственном снижении на 4-6% в контрольной группе (рис. 64).
На фоне терапии Пульмозимом снизилась степень обсеменения мокроты
Staureus и Ps.aeruginosa [5, б, 21]. С января 2005 года все больные МВ могут
получать Пульмозим по программе ДЛО (Приказы М3 и СР РФ№№ 253,296)
Одним из важных и малозатратных компонентов терапии при МВ является
кинезитерапия, основной целью которой является очищение бронхиального
дерева от вязкой мокроты. Чаще других используются перкуссия и вибрация
грудной клетки (клопфмассаж), активный цикл дыхания и аутогенный дренаж.
Также разработаны дыхательные упражнения с помощью «флаттера», «корне-
та» и «ПЕП-маски» (рис. 65) [10].
В 1998 г. в Москве приказом № 636 от 03.12.1998 г. «Об обеспечении лекар-
ственными средствами детей, больных муковисцидозом и их реабилитации в
условиях детских городских поликлиник» была введена в действие программа
по реабилитации и лекарственному обеспечению больных муковисцидозом.
С 1998 все больные г. Москвы, как дети, так и взрослые получают по бесплат-
ным рецептам жизненно необходимые лекарственные препараты: антибиоти-
ки, муколитики, микросферические ферменты поджелудочной железы, гепа-
топротекторы, витамины. Они находятся на активном диспансерном наблюдении -
4 раза в год проводятся плановые осмотры больных по протоколу. В задачи
врача при амбулаторном приеме входит: коррекция проводимой терапии, ре-
шение вопроса о необходимости госпитализации и проведения внутривенной
антибиотикотерапии на дому. Один раз в год все больные проходят углублен-
ный осмотр по протоколу.
С1996 года в нашей клинике внедрена стационарзамещающая технология -
проведение в/в антибактериальной терапии на дому для больных МВ г. Моск-
вы. К ее преимуществам следует отнести психологические (удобство для боль-
ного и семьи), клинические (во многих случаях удается избежать тяжелых обо-
стрений, связанных с перекрестной и суперинфекцией) и экономические фак-
торы. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости ее внедрения
в широкую медицинскую практику и, прежде всего, в работу региональных цен-
тров МВ [6].
В последние годы большое внимание уделяется противовоспалительным
препаратам. Основными являются глюкокортикоиды местного и системного
действия, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), а в после-
днее время и макролиды. Единое мнение о схеме противовоспалительной те-
рапии при МВ еще не сформировано.
В настоящее время в нашем центре более 50 детей с МВ в возрасте от 2 лет
до 18 лет получают альтернирующие курсы преднизолона (0,3-0,5 мг/кг/сутки
Рис. 64. Динамика ФВД на фоне лечения Пульмозимом
Рис. 65. Применение корнета у больных МВ
509
муковисцидоз
через день). Как показывает наш многолетний опыт гормонотерапии при дли-
тельном применении (ряд детей получает преднизолон более 12 лет) удалось
стабилизировать, а в ряде случаев и улучшить функциональные и клинические
показатели больных. Однако пероральное применение глюкокортикоидов даже
в низких дозах может приводить к побочным эффектам, поэтому понятен инте-
рес к ингаляционному введению стероидов. При ингаляционном введении глю-
кокортикоидов не происходит изменения уровней кортизола и АКТГ, что сви-
детельствует об отсутствии или незначительном его влиянии на гипоталамо-
гипофизарную систему. На фоне лечения ингаляционными стероидами выброс
нейтрофилов в бронхоальвеолярную жидкость был меньше, снижался уровень
маркеров воспаления (нейтрофильной эластазы, ИЛ-8). Наш опыт и специаль-
ное изучение эффективности и безопасности ряда ингаляционных кортикосте-
роидов («Пульмикорт», AstraZeneca), а также комбинированного препарата для
ингаляционного введения («Серетид», Glaxo-Smith-Klein) свидетельствуют об их
положительном влиянии на течение хронического бронхолегочного процесса.
Макролиды (в частности полусинтетические 14-членные (кларитромицин,
рокситромицин) и 15-членные (азитромицин) производные эритромицина А.)
в современных исследованиях рассматриваются как потенциальные иммуно-
модуляторы. Их противовоспалительное и иммуномодулирующее действия свя-
зывают со способностью влиять на хемотаксис нейтрофилов, воздействовать
на выработку провоспалительных цитокинов, увеличивать эндогенную продук-
цию глюкокортикоидов, обладать антиоксидантной активностью [14].
В нашем центре МВ 55 больным в возрасте 6-17 лет, наряду с базисной тера-
пией были назначены макролиды в субтерапевтических дозах. Контрольную
группу составили больные того же возраста и тяжести состояния. Они получа-
ли только базисную терапию МВ, а основной группы - еще и Клацид (ABBOTT
Laboratories, США) в дозе 250 мг через день в течение 12 месяцев или Сумамед
(PLIVA, Хорватия) в дозе 250 мг через 2 дня на 3-й в течение 18 месяцев.
До начала исследования у большинства пациентов отмечалось прогрес-
сивное снижение показателей ФВД: среднее полугодовое изменение ФЖЕЛ -
(-3,3+2% в целом по группе), а 0ФВ1 - (-2,0+1,5%). Через б месяцев исследо-
вания среднее полугодовое изменение ФЖЕЛ и ОФВ! достоверно улучшились
(соответственно 7,0+2,1% и 7,1+2,1%; р=0,02 для обоих показателей). Эффект
был более выраженный у пациентов с ФВД < 70%. Положительная динамика
выявлена при анализе маркеров воспаления в мокроте и крови. При сравне-
нии средних показателей через три и шесть месяцев получено достоверное
снижение уровня ФН0-а в мокроте (15,38 и 11,8 соответственно; р=0,02).
Результаты проведенных исследований показали, что длительный прием ма-
лых доз макролидов замедляет прогрессирование хронического бронхолегоч-
ного процесса у больных МВ, что позволяют рекомендовать их больным МВ с
хронической колонизацией синегнойной палочкой [9].
510
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЦЦ
Муковисцидоз явился одним из первых заболеваний, при котором начались
разработки по генной терапии. К проблемам связанным с гемотерапией отнм
сятся слишком низкий уровень переноса конструкции в эпителиальные клетку
низкий уровень экспрессии гена и ее преходящий характер, развитие иммуж
ного ответа на белок вектора как антителами, так и фагоцитами, развитие каж
местных, так и системных воспалительных реакций [3,31]. эс|
Терапевтическая стратегия, альтернативная генной терапии заключается)*
выявлении веществ, способных стимулировать синтез, транспорт или функции
неполноценного МВТР. В настоящее время исследуется ряд веществ: аминотит
козидные антибиотики (при мутациях 1 типа), фенилбутират натрия, циклопе»н
тилксантин, гинестин (при мутациях 2 типа) и др. [26]. «
Для определения продолжительности жизни больных МВ в России нами ссн
вместно с сотрудниками НИИ Пульмонологии М3 РФ (А.С.Черняк, Е.Л.Амелина)
были проанализированы данные официально зарегистрированных больных
муковисцидозом, состоящих на учете в НИИ пульмонологии М3 РФ, Российском
центре муковисцидоза, Санкт-Петербургском центре муковисцидоза. Центре
муковисцидоза на базе областной ДКБ г. Омска, Региональном центре муковис,
цидоза Свердловской области и Центре муковисцидоза на базе ДКБ №1 г. Ярое»
лавля. Ретроспективный анализ 863 историй болезни МВ показал, что к 2000
году средняя продолжительность жизни составила 25,2 года. Доля взрослых
(больные старше 15 лет) к началу 1997 года составляла 18,5% [1]. ' ч
В России в настоящее время (2005 г) доля взрослых выросла на 40% и соснм
вила 26,4%.
Характеризуя ситуацию с МВ в Великобритании, д-р Sarah Walters привела
статистику: средний возраст |246 взрослых (старше 18 лет) больных МВ состав
вил 25,5 лет, 30% имеют партнеров; по тяжести заболевания: 29% - легкая)
средняя - 64% и тяжелая - 7%. 47% из опрошенных работают и получают зар.4
плату, 13% - на добровольных началах. Из-за состояния здоровья 42% не р«Н
ботают, 40% - студенты [46].
Все вышеизложенное подтверждает общую тенденцию - муковисцидоз стано-t
вится актуальной проблемой как врачей общей практики, так (и особенно!) пульмо-
нологов и гастроэнтерологов, перестав быть сугубо педиатрической проблемой [Х8р
Список литературы
1 Амелина Е Л, Черняк А В, Черняев А Л Муковисцидоз определение продолжи^
тельности жизни // Пульмонология. - 2001 - 3. - С 61-64
2 Зубков М Н, Самойленко В А, Гугуцидзе Е Н, Чучалин А Г. Микробиологичрсг
кие аспекты этиологии и антимикробной терапии бронхолегочной инфекции при
муковисцидозе у взрослых//Пульмонология -2001 -3 -С 38-41
3 Иващенко Т.Э, Баранов В С Биохимические и молекулярно-генетические осно-
вы патогенеза муковисцидоза -СПб Интермедика,2002
511
Муковисцидоз
4 Воронкова А Ю, Шмарина Г В, Дубовик Л Г. и др Дорназа альфа клинические
и лабораторные эффекты // Пульмонология - 2006; (Приложение «15 лет Россий-
скому центру муковисцидоза») 25-29
5 Капранов Н И Фармакотерапия при бронхолегочных поражениях у детей, боль-
ных муковисцидозом / Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской
хирургии -М Медпрактика, 2002 -Том 1 -С. 187-201
6 Муковисцидоз (современные достижения и проблемы) Методические рекоменда-
ции / Под редакцией Капранова Н И, Каширской Н Ю - М Медпрактика, 2005
7 Капустина Т Ю Изменения печени и их коррекция при муковисцидозе у детей на
современном этапе И Автореф дисс канд мед наук - М, 2002
8 Каширская Н Ю Состояние желудочно-кишечного тракта, поджелудочной же-
лезы и гепатобилиарной системы у больных муковисцидозом // Автореф дисс
докт мед наук -М,2001 -45с
9 Радионович А М Клиническое значение длительного применения субтерапевти-
ческих доз макролидов при хронической синегнойной инфекции у больных му-
ковисцидозом И Автореф дис к-та мед наук - М, 2004
10 Симонова О И Кинезитерапия в комплексном лечении больных муковисцидо-
зом // Автореф докт. Диссертации - М, 2001
11 Сухов М Н Лечение больных муковисцидозом с синдромом портальной гипер-
тензии на фоне цирроза печени // Автореф канд диссертации - М, 2002
12 Anonymous Cystic fibrosis foundation patient registry 1997 annual data report
Bethesda, MD, USA Cystic Fibrosis Foundation 1998
13 Armstrong D S, Grimwood К, Cardin J В, et al Lower airway inflammation in infants
and young children with cystic fibrosis Am J Respir Crit Care Med -1997 - Vol 156 -
1197-1204.
14 Bowler S Clinical trial azithromycin in CF Pediatric Pulmonology -2000 - Vol
520 -376
15 Cystic fibrosis genotype-phenotype consortium Correlation between genotype and
phenotype in patients with cystic fibrosis N Engl J Med - 1993 - Vol 329 - 1308.
16 During G, Knight R, Bellon G Immunology of cystic fibrosis In Morlin M E, Hedges
G L, Smith A L, Bums J L, eds Cystic fibrosis Accuracy and cost of antibiotic
susceptibility testing of mixed morphotypes of pseudomonas aeruginosa J Clin
Microbiol -1994 - Vol 32 -1027-1030
17 During G , Conway S P., Heijerman HGM, Hodson ME et al Antibiotic therapy
against Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis a European consensus Eur Respir
J.-2000 - Vol 16 -749-767
18 Dork T, Stuhnnann M Polymorphisms of the human beta-defensin-1 gene Mol Cell
Probes - 1998 - Vol 12(3) - 171-3
19 Equi A, Balfour-Lynn IM, Bush A, Rosenthal M Long term azitromycin in children
with cystic fibrosis a randimised, placebo-controlled crossover trial Lancet -2002 -
Vol 360 - 979-983.
512
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЩ
20 Ferrari М, Cremonesi L Genotype-phenotype correlation in cystic fibrosis patients,
Ann Biol Clin (Paris) 1996 - Vol 54(6) -235-41
21 Hodson M E, Duncan M G Cystic Fibrosis -Arnold, a member of the Hodder Headline
Group, London, UK 2000 - 477
22 Haiby N Microbiology of lung infections in cystic fibrosis patients // Acta Paediatr
Scand -1982 - Vol 301 -33-54
23 Hull J, Thomson A H Contribution of genetic factors other than CFTR to disea^
seventy in cystic fibrosis Thorax -1998 - Vol 53 -(12) -1018-21
24 Kelly D A Disease of the liver and biliary System in Children, United Kingdom;:
Blackwell Science Ltd Oxford - 1999 -P. 141-156
25 Kerem В, Kerem E The molecular basis for disease variability in cystic fibrosis Eiff
J Hum Genet - 1996 - Vol. 4 - 65-73
26 Koch C Early Infection and Progression of Cystic Fibrosis Lung Disease. Pediatric
Pulmonology -2002 - Vol 34 -232-236 v
27 Louis D, Chazalette J P. Cystic fibrosis and portal hypertension interest of partial
splenectomy // Eur J Pediatr Surg - 1993 - Vol 3 - P.22-24
28 Lowenfels A В, Maisonneuve P. Pancreatic Cancer in CF // Pediatnc Pulmonology
2003 - Suppl 25 - 145-146
29 Mahadeva R, Stewart S, Bilton D, Lomas D A Alpha-1 antitnpsin deficiency allelbh
and severe cystic fibrosis lung disease Thorax - 1998 - Vol 53(12) - 1022-4
30 Nguyen T, Louie S G, Bennger PM, Gill M A Potential role of macrolide antibiotic^
in the management of CF lung desease Cun Opin Pulm Med - 2002 - Vol 8(6). -
521-528 1
31 Ostedgaard L S, Zabner J, Vermeer D W, et al CFTR with a partially deleted R
domain conects the cystic fibrosis chloride transport defect in human airway epithelia
in vitro and inmouse nasal mucosa in vivo Proc Natl Acad Sci USA -2002 - Vol 99.-
3093-3098
32 . Rohlfs E M, Shaheen N J., Silverman L.M Is the hemochromathosis gene locus fbf
cystic fibrosis? Genet Test -1998 - Vol. 2(1) -85-88.
33 Rosenstein В J, Zeitlin P.L Cystic fibrosis Lancet-1998 - Vol. 351 -277-82 , ,
34 Salvatore F., Scudiero О, Castaldo G Genotype-phenotype correlation in cystic fibrosis:
The role of modifier genes. Am J Med. Genet -2002.-Vol 111 -88-95
35 Schoni M N, Maisonneuve P., Schoni-Affolter F S, Lowenfels A В Cancer risk in
patients with cystic fibrosis the European data. J Royal Society Medicine -1996 +
Vol 27 -P 38-39.
36 Sinaasappel M, Stem M, Littlewood J, et al Nutrition in patients with cystic fibrosis:
a European Consecsus Journal of cystic Fibrosis -2002 -1 -51-75 1
37 Smith J J, Travis S, Greenberg E P, Welsh M J Cystic fibrosis airway epithelia fail to
kill bacteria of abnormal surface Cell -1996 -85 -229-236
38 Thalhammer G H, Eber E, Uranas E, et al Partial splenectomy in cystic fibrosis patients
with hypersplenism // Archives of Disease in Childhood - 2003 - 88 - 143-146
Муковисцидоз
513
39 Tiddens Н A Detecting early structural lung damage in cystic fibrosis Pediatric
Pulmonology -2002 - 34 - 228-231
40 Tsui L C The spectrum of cystic fibrosis mutation Trends Genet - 1992 - 8 - 392-8
41 Walkowiak J, Nousia-Arvanitakis S, Cade A, et al Fecal elastase-1 cut-off levels in
the assessment of exocnne pancreatic function in cystic fibrosis // Journal of Cystic
Fibrosis -2002 -1(4) -260-264
42 Welsh M J, Smith A E Molecular mechanisms of CFTR chloride channel dysfunction
in cystic fibrosis Cell - 1993 - 73 - 1252-4
43 Wilschanski M, Yahav Y, Yaacov Y, et al Gentamicin-Induced Correction of CFTR
Function in Patients with Cystic Fibrosis and CFTR Stop Mutations N Engl J Med -
2003 -349(15) - 1433-1441
44 WittM Chronic pancreatitis and cystic fibrosis Gut 2003 - Suppl 2: 1131-41
45 Zielenski J, Corey M, Rozmahel R, et al Multipoint marker analysis for the presence
of a CF modifier gene locus on chromosome 19 Pediatric Pulmonology - 1997 -
Suppl 14.-246
46 Littlewood Looking back over 40 years Parti CFW Newsletter 2004, edition 1, Issue
4 -39-50
514 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕЩЙ
Сердечно-сосудистые заболевания и поражения
органов дыхания у детей
Е.В. Неудахин, Б.М. Блохин
Легочное сердце (син.: легочно-сердечная или кардио-пульмональная не-
достаточность) - это клинический синдром, характеризующийся развитием
дилатации и/или гипертрофии правого желудочка сердца в результате повы,-
шения артериального давления в малом круге кровообращения.
На Всесоюзном симпозиуме в Минске (1964) было предложено различать
легочное сердце по характеру течения - острое, подострое, хроническое, по
степени компенсации - компенсированное и декомпенсированное, по ос-
новным патогенетическим механизмам - легочное сердце преимущественно вас-
кулярного, бронхолегочного или торакодиафрагмального генеза. Следует
обратить внимание на то, что при любой из указанных патогенетических форм
в основе развития легочной гипертензии лежат васкулярные изменения, обус-
ловленные либо анатомическим уменьшением сосудистого русла малого круга
кровообращения, либо вазоконстрикцией. Поэтому вряд ли целесообразно
выделять эти формы.
Острое легочное сердце
Этиология и патогенез. Наиболее часто острое легочное сердце (ОЛС) у де-
тей является следствием токсических или деструктивных пневмоний (особен-
но с плевральными осложнениями типа напряженного пневмо- или пиопнев-
моторакса), бронхиолитов, тяжелых приступов бронхиальной астмы, «шоково-
го» легкого III-IV стадии (Домбровская Ю.Ф., 1957).
В основе патогенеза ОЛС лежит повышение давления в малом круге крово-
обращения. Спазм легочных сосудов наступает под влиянием снижения парци-
ального давления кислорода в альвеолах, повышения аэродинамического со-
противления в бронхах, возбуждения симпатоадреналовой системы, развития
артериальной гипоксемии и гиперкапнии, тканевой гипоксии с накоплением
биологически активных веществ типа серотонина и гистамина, повышения внут-
ричерепного давления, увеличения вязкости крови.
При действии указанных механизмов формируется прекапиллярная форма
гипертензии малого круга кровообращения (Halmagyi, 1967). Повышение дав-
ления в легочной артерии может быть связано и с посткапиллярной формой
гипертонии, возникающей в результате несостоятельности левых отделов сер-
дца и застоя крови в легочных венах.
Исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы при
острой дыхательной недостаточности с использованием ЭКГ, поликардиогра-
Сердечно-сосудистые заболевания и поражения органов дыхания у детей
515
фии и реографии легочной артерии позволило нам (Неудахин Е.В., 1975,1993)
выделить в развитии ОЛС фазы адаптации, относительной компенсации и
декомпенсации, которые характеризуются определенными электрофизиоло-
гическими признаками.
Фаза адаптации: электрокардиографические и реографические проявления
гипертензии в малом круге кровообращения на фоне симптомов дыхательной
недостаточности, электрокардиографические признаки метаболических изме-
нений в миокарде желудочков, фазовый синдром гипердинамии систолы пра-
вого желудочка сердца. Гипердинамическая реакция миокарда, указывающая
на гиперфункцию последнего, расценивается нами как преднедостаточность
сердца.
Фаза относительной компенсации (скрытая правожелудочковая недостаточ-
ность): гиподинамическая реакция миокарда правого желудочка сердца на фоне
выраженной дыхательной недостаточности и нарастающих нарушений гемоди-
намики в малом круге кровообращения при отсутствии застоя крови в большом.
Фаза декомпенсации: выраженная гиподинамическая реакция миокарда
правого желудочка сердца с нарушением кровообращения в большом круге.
Эта фаза является клиническим проявлением легочно-сердечной недостаточ-
ности, оценку которой по степеням можно проводить по общепринятой клас-
сификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко. При ОЛС смена указанных фаз
происходит достаточно быстро.
При одновременной записи ЭКГ и ФКГ у подавляющего большинства детей
определяется синдром Хегглина, который свидетельствует о развитии энерге-
тически-динамической формы сердечной недостаточности, связанной с нару-
шением метаболических процессов в миокарде. Следовательно, в патогенезе
ОЛС большое значение имеет не только легочная гипертензия, но и значитель-
ные обменные нарушения. Последние в основном-то и обуславливают быст-
рую смену фаз при ОЛС.
Однако для обоснования понятия «острое легочное сердце» необходимо
патоморфологическое подтверждение наличия изменений в кардиопульмональ-
ной системе, особенно в правых отделах сердца.
При патоморфологическом исследовании кардиопульмональной системы у
детей, умерших от острой пневмонии, Н. Н. Пеший (1984) обнаружил три вари-
анта изменений. Для первого варианта характерны практически нормальная
масса сердца (22,3 ± 1,7 г. при возрастной норме для данной группы умерших
детей 25,2 ± 2,0 г.; Р>0,05), дилатация правого предсердия, контрактурные по-
вреждения по типу полос сокращений в стенке правого желудочка. При гисто-
химическом исследовании в миокарде этого желудочка определялось повыше-
ние активности сукцинатдегидрогеназы /СДГ/, что свидетельствует об усиле-
нии биоэнергетических процессов. Активность лизосомального фермента -
кислой фосфатазы /КФ/ существенно не изменялась. В результате гистологи-
516
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕ1Щ|
ческого исследования легочных сосудов установлено утолщение среднего след
легочных артериол за счет отека и гиперплазии мышечных волокон, увеличен
ние количества артериовенозных анастомозов. Ь
При втором варианте отмечалось уменьшение массы сердца (21,7 ± 1,9-п
при норме для этой группы детей 26,6 ± 2,7 г; Р<0,05), тоногенная дилатация
правого желудочка. В его миокарде обнаружены участки повреждения в виде
лизиса отдельных миоцитов, в которых активность СДГ была снижена, а КФ *
повышена. Последнее указывает на угнетение окислительно-восстановителж
ных процессов и усиление протеолитических. -,а
Третий вариант характеризовался увеличением массы сердца (37,5 ± 2,75,я
при норме для данной группы 31,9 ± 0,43 г; Р< 0,05), миогенной дилатацией
правого желудочка сердца, наличием в его миокарде контрактурных поврежде-
ний, сопровождающихся зернисто-глыбчатым распадом, значительным снижен
нием активности СДГ и повышением КФ.
Таким образом, результаты патоморфологических и гистохимических иссл»
дований свидетельствуют о стадийности развития ОЛС, что подтверждает наши
данные электрофизиологических исследований. На основании сопоставления
полученных результатов мы (Неудахин Е.В. и соавт., 1993) установили характер
внутрисердечных адаптационно-компенсаторных механизмов и последователь*
ность их включения при развитии ОЛС.
По нашему мнению, сначала включаются «биохимические» механизмы адагн
тации, что подтверждается повышением активности СДГ в миокарде правого
желудочка при первом варианте ОЛС. При нарастании легочной гипертензии»
гипоксии, метаболических нарушений биохимические механизмы истощаются
и возникают морфологические изменения сначала на микроскопическом, аза»
тем и макроскопическом уровнях. Поэтому для первого варианта характерна
отсутствие дилатации правого желудочка Она возникает лишь в правом пред»
сердии (где более тонкая стенка). При дилатации правого предсердия разви-
вается, тахикардия и гипердинамическая реакция миокарда правого желудоч-
ка сердца (рефлекс Бейнбриджа). При втором варианте в результате истоще-
ния «биохимического» уровня адаптации, отмечается включение следующего
«физиологического» уровня компенсаторных механизмов, о чем свидетельствует
развитие тоногенной дилатации правого желудочка сердца, снижение актив»
ности СДГ и повышение активности КФ. На этом этапе компенсаторной реакци-
ей является «физиологический» механизм Франка-Старлинга. Для пере ключе-1
ния с «биохимического» уровня адаптации на «физиологический» уровень, пв
нашим данным, необходима активация лизосомальных ферментов (в т.ч. - КФ),
которые как раз и обеспечивают запуск названного механизма. Дальнейшее на-
растание активности лизосомальных ферментов ведет к развитию миогенной
дилатации правого желудочка сердца, к срыву (истощению) «физиологическо-
го» уровня адаптации и в итоге - к декомпенсации сердечной деятельности.
Сердечно-сосудистые заболевания и поражения органов дыхания у детей
517
На основании патоморфологических исследований можно выделить три ва-
рианта ОЛС:
1) ОЛС с дилатацией правого предсердия;
2) ОЛС с тоногенной дилатацией правого желудочка;
3) ОЛС с миогенной дилатацией правого желудочка.
Классификация. С учетом вышесказанного классификация ОЛС, по нашему
мнению (Таболин В.А., Пеший Н.Н., Неудахин Е.В., Гасюк А.П., 1990), может быть
представлена следующим образом (табл. 68).
Длительность формирования ОЛС у детей колеблется от нескольких часов
до нескольких дней.
Клиника. При осмотре детей обращают на себя внимание признаки дыха-
тельной недостаточности (одышка, обструктивный синдром, цианоз, эмфизе-
ма), проявления недостаточности кровообращения (одутловатость лица, веноз-
ная сеть на коже верхней половины туловища, тахикардия, увеличение печени,
микроциркуляторные нарушения и т.д.). Перкуторно и рентгенологически оп-
ределяется расширение границ сердца вправо. При аускультации обнаружива-
ется более выраженное звучание второго тона, по сравнению с первым, часто
на фоне их общего ослабления. АД обычно снижено.
Диагностика. С помощью ЭКГ выявляются: увеличение высоты зубцов РII и
Р III (P-pulmonale), а также зубца R в VI; углубление зубцов SVt и SV5; отноше-
ние R/S в Vj>4; индекс Соколова-Лайона (RVt + SV5)>10,5 мм.
Большую помощь в диагностике острого легочного сердца у детей может
оказать реографический метод исследования, который позволяет выявить пре-
капиллярную и посткапиллярную формы легочной гипертензии (Неудахин Е.В.,
1974; Осколкова М.К. и Брыжахина Л.А., 1982). Реограмма легочной артерии
при первой форме характеризуется пологим подъемом анакроты, отсутствием
диастолической волны, а при второй - крутым подъемом анакроты, наличием
платообразной вершины или высокой диастолической волны. У больных с
более выраженными фазовыми сдвигами систолы правого желудочка сердца
чаще выявляется прекапиллярная гипертензия малого круга кровообращения,
а у больных с преобладанием изменений фаз систолы левого желудочка - по-
сткапиллярная.
Таблица 68
Классификация острого легочного сердца (ОЛС)
МорфОЛОПВЧОСЮВЙ UfMBHT Фаза
1 ОЛС с дилатацией правого предсердия 2 ОЛС с тоногенной дилатацией правого желудочка 3 ОЛС с миогенной дилатацией правого желудочка Адаптации Относительной компенсации Декомпенсации 1 А; Н Б; III
518
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕ1Ц
При эхокардиографическом исследовании определяются увеличение поло*
сти правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегар
родки, уменьшение полости левого желудочка, в результате чего уменьшается
его диастолическое наполнение.
Дифференциальная диагностика морфологических вариантов ОЛС воз-
можна с помощью таких распространенных и доступных любому педиатру
методов исследования, как электрокардиография и рентгенография, благо-
даря разработанным Н.Н.Пешим (1984) дифференциально-диагностическим
критериям (табл. 69). С этой же целью можно использовать поликардиогра-
фию, реографию легочной артерии и эхокардиографию, так как электрофи*
энологические и эхокардиографические фазы отражают морфологические
варианты.
Подострое легочное сердце
Этиология и патогенез. Развитие подострого легочного сердца у детей на-
блюдается преимущественно при затяжных обструктивных бронхитах, повтор-
ных тяжелых приступах бронхиальной астмы, коклюше, атипичных пневмония^
(пневмоцистной, микоплазменной и др.), протекающих длительно с выражен?
ной дыхательной недостаточностью.
В основе патогенеза подострого легочного сердца, как и острого, лежи^
гипертензия малого круга кровообращения. Если она сохраняется больше ?
месяцев, то развивается гипертрофия правого желудочка сердца и процесс
становится подострым, а через 9 месяцев на фоне нарастания гипертроф^
миокарда и развития в нем кардиосклероза процесс становится хронически^
(Moss A.J., 1967).
Развитие подострого легочного сердца происходит в течение нескольки^
недель (от двух до двенадцати).
Таблица 69
Дифференциально-диагностические критерии вариантов ОЛС
(Пеший Н.Н., 1984)
Варианты ОЛС Диагностические критерии
ОЛС с дилатацией правого предсердия Р->2,5 мм, Р.>2,0 мм, показатель Бернара 100R \ K.+S\ в V,50-60% Индекс Мура 35,9 ±0,6%, КТИ 54,2 ±1,64%
ОЛС с тоногенной дилатацией правого желудочка 81 >3,9 мм, 03 >2,4 мм; показатель Бенара 100IC\K+8\bV165-70% Индекс Мура 33,91 ± 1,1%, КТИ 49,7 ±0,59%
ОЛС с миогенной дилатацией правого желудочка RV>7 мм, SV,<2 мм; Ravr>4MM, R\S в V>4, Индекс Соколова-Лайона (RVI+SV5) >14мм; Показатель Бернара 10OR:\R+S\ в V.75-85% Индекс Мура 37,9 ±1,5%; КТИ 58,9 ±0,7%
Сердечно-сосудистые заболевания и поражения органов дыхания у детей
519
Клиника. В начале заболевания преобладают симптомы дыхательной недо-
статочности (одышка, обструктивный синдром, эмфизема, нарушение газового
состава крови, цианоз), затем появляются признаки гипертензии малого круга
кровообращения (акцент II тона над легочной артерией, реографические и ЭКГ -
признаки повышения давления в системе легочной артерии). При декомпенса-
ции легочного сердца отмечаются симптомы правожелудочковой сердечной
недостаточности. Цианоз при легочно-сердечной недостаточности диффузный.
Конечности при этом, в отличие от сердечной недостаточности, теплые. Набу-
хание шейных вен усиливается при выдохе.
Диагностика подострого легочного сердца, как и ОЛС, в основном базирует-
ся на данных рентгенографии, ЭКГ, реографии легких и эхокардиографии.
Хроническое легочное сердце
Этиология и патогенез. Хроническое легочное сердце (ХЛС) может сфор-
мироваться у детей с хронической пневмонией, бронхиальной астмой, муко-
висцидозом, первичной легочной гипертензией, идиопатическим гемосидеро-
зом легких, деформацией грудной клетки, нейромышечными нарушениями, син-
дромами Хамана-Рича, Картагенера.
Патогенез ХЛС связан с повышением легочного сосудистого сопротивления
вследствие анатомического сужения мелких сосудов из-за их склероза. Мор-
фологической основой хронического легочного сердца являются необратимые
изменения в миокарде правого желудочка - гипертрофия и кардиосклероз, на
фоне которых в стадии декомпенсации присоединяется дилатация. Последняя,
в свою очередь, усиливает развитие кардиоскрелероза. Формирование ХЛС
продолжается от нескольких месяцев до нескольких лег.
Клиника. При ХЛС клиническая картина складывается из симптомов основ-
ного заболевания, дыхательной и сердечной недостаточности. Дыхательная
недостаточность всегда предшествует сердечной. У многих детей отмечается
упорный длительный кашель, который способствует повышению давления в
малом круге кровообращения. При клиническом осмотре обращает на себя вни-
мание наличие у детей признаков хронической интоксикации одышки, циано-
за, эмфиземы. Цианоз при прогрессирующем легочном сердце нарастает, при-
обретает багрово-синюшный оттенок. На его фоне появляется деформация
пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей - в виде «часовых стекол».
Лицо становится одутловатым. Развитие цианоза может быть связано со сбро-
сом крови через открывшееся овальное окно, а также с шунтированием крови
через артерио-венозные анастомозы (Белоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1987).
У детей наблюдается выраженная венозная сеть на груди и у верхнего края
лопаток. При пальпации грудной клетки в области сердца может быть обнару-
жен и «симптом двух молоточков», обусловленный усилением пульсации I и II
тонов. Перкуторно в большинстве случаев отмечается сужение границ сердца
520
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕЛИ
из-за эмфизематозного вздутия легких. Лишь при длительном, тяжелом тече-
нии бронхолегочного процесса иногда выявляется увеличение размеров серда
ца. При аускультации во втором межреберье слева определяются акцент IIтомя
нередко - диастолический шум недостаточности клапана легочной артерии (шуи|
Грехема-Стилла), над мечевидным отростком грудины систолический шум<и>-
носительной недостаточности трехстворчатого клапана. В случаях выраженной
правожелудочковой декомпенсации отмечается набухание шейных вен, увели*
чение печени, выявляется гепатоюгулярный рефлюкс (усиление набухания шеМ
ных вен при надавливании на печень). ,л
Диагностика. На рентгенограммах определяется так называемое «капельное
сердце», выбухание дуги легочной артерии, увеличение корней легких, усиленно
сосудистого рисунка. Со временем развивается кардиомегалия, обусловленн^
эксцентрической гипертрофией миокарда и дилатацией правого желудочка. Даий
незначительное (первой степени) увеличение индексов Мура и Гудвина является
прогностически неблагоприятным рентгенологическим признаком ХЛС.
К наиболее информативным электрокардиографическим признакам ХЛС от*
носятся: наличие «Р-pulmonale» во П стандартном отведении, амплитуда зубЦ5
R в aVR больше 4 мм, «цК»-тип в отведениях V, и V?, R/S в отведениях V, больше
4, «5»-тип ЭКГ.
Выраженные изменения выявляются при исследовании функции annapati
внешнего дыхания: увеличение бронхиального сопротивления и работы дыха^
ния, снижение ЖЕЛ и т.д.
Большую помощь в диагностике хронического легочного сердца оказывай
реографический и эхокардиографический методы исследования. Реография лй
точной артерии позволяет обнаружить гипертензию в малом круге кровообра-
щения, а эхокардиография (ЭХО-КГ) - морфологические изменения в сердце:
дилатацию правого желудочка сердца, гипертрофию его миокарда, парадоксаль-
ное движение межжелудочковой перегородки, расширение легочного ствола. h
Сопоставление данных рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ и ЭХО*
КГ позволило нам и развитии ХЛС выделить три фазы: фазу адаптации, фазу
относительной компенсации и фазу декомпенсации. В фазу адаптации опре-
деляются нормальные показатели кардио-торакального индекса (КТИ). На ЭКГ
признаки гипертрофии правых отделов сердца отсутствуют. По данным ЭХО-1
КГ, диаметр правого желудочка сердца, толщина его миокарда в пределах воз-
растной нормы, минутный объем кровообращения (МОК) на 5-10% превыша-
ет нормальные показатели. Такое состояние характеризует гипердинамичес*
кую реакцию миокарда, которая, по нашему мнению, может рассматриваться
как преднедостаточность сердца. Фаза относительной компенсации отли-
чается уменьшение КТИ («капельное сердце»). На ЭКГ появляются признаки
гипертрофии правых отделов сердца. С помощью ЭХО-КГ определяются уме-
ренно выраженные проявления гипертрофии и дилатации правого желудоч-
Сердечно-сосудистые заболевания и поражения органов дыхания у детей
521
ка сердца. Диаметр правого желудочка, по сравнению с возрастной нормой,
увеличен в среднем на 40%, а толщина его миокарда - примерно на 45%. МОК
в пределах нормы. Фракция выброса с тенденцией к уменьшению. В состоя-
нии покоя клинические симптомы сердечной недостаточности отсутствуют.
Относительная компенсация сердечной деятельности обеспечивается за счет
усиления механизма Франка-Старлинга. Для фазы декомпенсации ХЛС ха-
рактерна тенденция к увеличению КТИ. По данным ЭКГ, часто отмечаются
«Р-pulmonale», R в aVR больше 4 мм, «qR-тип» в отведениях V, и V2, «S-тип»
ЭКГ. С помощью ЭХО-КГ выявляются выраженные признаки гипертрофии и
дилатации правого желудочка сердца. Диаметр последнего в среднем на
112,8% больше нормы, а толщина его миокарда - на 93,6%. МОК уменьшен на
6-14%, фракция выброса - 5-22%. У детей в покое наблюдаются выражен-
ные симптомы сердечной недостаточности, свидетельствующей об истоще-
нии механизма Франка-Старлинга.
Лечение. Обязательными компонентами комплексной терапии легочного сер-
дца у детей являются: 1)лечение основного заболевания легких; 2)назначение
препаратов, снижающих давление в малом круге кровообращения; 3)борьба с
декомпенсацией легочного сердца.
Лечение основного заболевания должно быть этиотропным: например, при
инфекционной патологии назначаются антибиотики, при выраженной дефор-
мации грудной клетки проводится оперативное вмешательство. В случаях на-
рушения бронхиальной проходимости применяются отхаркивающие и муколи-
тические средства (М-ацетилцистеин, бромгексин, амброксол и др.), бронходи-
лататоры.
Выделение фаз ХЛС диктует необходимость дифференцированного подхода
к его лечению. В фазу адаптации проводится терапия, направленная в основ-
ном на коррекцию патологических изменений связанных с основным заболе-
ванием. При наличии бронхообструктивного синдрома наиболее часто исполь-
зуются эуфиллин, дозы которого (от 5 до 20 мг/кг/с) подбираются индивиду-
ально. Назначаются препараты теофиллина пролонгированного действия. Эф-
фективными бронхолитическими средствами являются 02-агонисты длительного
действия (сальметерол, формотерол), а также холинолитики (атровент).
В связи с тем, что в патогенезе легочного сердца большое значение имеют
гипоксемия, гипоксия и ацидоз, необходимо проведение оксигенотерапии.
Центральное место в лечении легочного сердца занимает патогенетически
обоснованная терапия, направленная на снижение давления в малом круге кро-
вообращения, в результате чего уменьшается нагрузка на правые отделы серд-
ца. С этой целью могут быть использованы препараты теофиллина, антагонисты
кальция (финоптин, нифедипин, амплодипин, фелодипин, ломир и др.) а-адре-
ноблокаторы (фентоламин, празозин и др.) пролонгированные нитраты (сус-
так, нитромак ретард, кардикет, кардикс), ингибиторы ангиотензин-превраща-
522
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У
ющего фермента (каптоприл, энап, ренитек и др.), периферические вазодил*
татары (молсидомин, гидралазин и др.). -,ач
В комплексную терапию легочного сердца должны включаться лекарствен}*^
средства, улучшающие метаболизм миокарда (мембраностабилизирующие прея*
раты, рибоксин, оротат калия, ККБ), а при подостром и хроническом легочном ое*
дце - средства, обладающие антисклеротическим действием (вит, В15, делагшфё^
В фазу относительной компенсации кроме препаратов, корригирующих**}
тологические изменения, связанные с основным заболеванием, следует йЪ»
значать лекарственные средства, предупреждающие развитие декомпенсаций
легочного сердца. К таким препаратам можно отнести ингибиторы ангишащ
зинпревращающего фермента, фентоламин, производные фенотиазина (4*(
нахлазин). Так, в условиях педиатрической клиники хороший эффект былйе!
лучен при лечении хронического легочного сердца у детей с муковисцидозом
фенталамином и нонахлазином (Примбетов К., 1987). Под влиянием фенэд
ламина, назначаемого в дозе 2-3 мг/кг в сутки на 3-4 недели, уменьшались
степень дилатации правого желудочка сердца и частота сердечных сокращу
ний, а увеличивались ударный объем и фракция изгнания; под влиянием.до
нахлазина, назначаемого из расчета 1-2 мг/кг в сутки, уменьшалась частят
сердечных сокращений, а увеличивались также ударный объем и фракций
изгнания. Ьнй-
В фазу декомпенсации легочного сердца показано назначение сердечник
гликозидов: при остром - строфантина (0,007 мг/кг - разовая доза) с одноврЩ
менным назначением дигоксина в поддерживающей дозе (0,007 мг/кг в 2,npw#
ема с интервалом 12 часов), при подостром и хроническом - дигоксина в пади
держивающей дозе. Очень^эффективно применение мочегонных препаратов:
фуросемида, верошпирона. j я
Выраженная склонность у больных с декомпенсированным легочным сер*
цем к развитию микротромбов в мелких сосудах малого круга кровообращеим
является показанием для использования антикоагулянтов и дезагрегантов.1
связи с этим рекомендуется назначение гепарина (150-300 ЕД/кг в сутки), ДО
рантила (5 мг/кг), аспирина в малых дозах (1 мг/кг в сутки). > >ф
чд
Эмболия легких
Эмболия легких редка у детей и может быть ассоциирована со стоянием ОД
судистых катетеров, пероральными контрацептивами, волчаночным антикоагу-
лянтом или другими состояниями гиперкоагуляции, травмами, абортами ,ш$
злокачественными новообразованиями. Так как легочное сосудистое ложе очОД}
растяжимо, небольшие эмболы, даже множественные, обычно не определяют^
ся, пока не инфицируются, вызывая легочную инфекцию. Однако, большие э£$
болы могут приводить к одышке, плевральным болям, кашлю, кровохарканию^
даже смерти. Гипоксия часта, как и нагрузка на правые отделы сердца, выявлц?
Сердечно-сосудистые заболевания и поражения органов дыхания у детей
523
емая при электрокардиографии, повышение Рг сердечного тона и иногда кли-
нообразные легочные инфильтраты.
Вентиляционно-перфузионные сканограммы полезны в диагностике, так как
выявляют дефекты перфузии без соответствующих вентиляционных дефектов.
Для постановки окончательного диагноза ангиография легких является про-
цедурой выбора.
Терапия. Помимо проведения оксигенотерапии, применения гепарина, не-
обходимо устранение предрасполагающих факторов.
Острый респираторный дистресс-синдром (взрослого)
В настоящее время острый РДС рассматривается как некардиогенный отек
легких, развитие которого обусловлено увеличением проницаемости альвео-
лярно-капиллярной перегородки, что приводит к наполнению альвеол и интер-
стиция транссудатом. Медиаторы воспаления (вазоактивные составляющие,
эндотоксин, комплемент, цитокины, простагландины) могут увеличивать сосу-
дистую проницаемость в лёгких и продуцировать хемотаксические факторы,
которые в свою очередь привлекают воспалительные клетки в место повреж-
дения. Ранее сформированные или вновь синтезированные медиаторы (проте-
азы, кинины, простагландины) и свободные радикалы кислорода вызывают даль-
нейшее повреждение сосудов и паренхимы лёгких, приводя к гипоксии и ги-
перкапнии, которые вызывают острую легочную гипертензию. Следовательно,
ОРДС проявляется как комплексное состояние в виде легочного шунта со сни-
жением легочной эластичности и легочной гипертензией.
Этиология ОРДС вариабельна, но он часто развивается из-за шока (осо-
бенно септического шока), аспирации (углеводородов), ингаляции токсичес-
ких паров (дым, двуокись азота, сернистый газ, аммиак, фосген, хлор), панк-
реатитов и травмы (ожоги, утопление, тепловые повреждения, жировая эмбо-
лия из переломов). Острый РДС также может быть ассоциирован с пневмони-
ей, легочной эмболией, диссеминированным внутрисосудистым свертывани-
ем, передозировкой препаратов, уремией и множественными трансфузиями.
Данное клиническое состояние - одно из проявлений синдрома полиорган-
ной недостаточности, который обычно вызывается одним из вышеперечис-
ленных этиологических факторов во время развития синдрома системного
воспалительного ответа.
Пациенты с ОРДС имеют тяжелую гипоксемию и респираторный дистресс. На
рентгенографии грудной клетки выявляются диффузные альвеолярные инфиль-
траты, хотя может наблюдаться только интерстициальный отек на ранних ста-
диях.
Терапия состоит из ИВЛ, сопровождающейся применением метода ПДКВ,
кислорода и терапии основного состояния. Сурфактант и ингаляционный ок-
сид азота также могут быть эффективны. Частота смертности у пациентов с
524 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТД
ОРДС находится в диапазоне 50-90%, отражая тяжесть поражения легких и дрр
гих систем и органов.
Список литературы
1 Белоконь Н А, Кубергер М Б Синдром легочного сердца / Болезни сердца и cfe
судов у детей руководство для врачей -М Медицина, 1987 -Т 2 -С 268-29Г.
2 Домбровская Ю Ф К проблеме легочного сердца у детей И Педиатрия - 1957 -
№9-С 3-11 i0
3 Казанбаев П К Декомпенсированное легочное сердце Актуальные вопросы ле-
чения//Клиническая медицина -1996 -Х°4 -С 11-14 О
4 Неудахин Е В Актуальные вопросы пульмонологии детского возраста. - М, 1975. -
С 24-25 ;эд
5 . Неудахин Е В, Пеший Н Н, Царегородцева Л.В Морфофункциональные оси»
вы сердечной недостаточности у детей//Педиатрия -1993 -№2 -С 34—36. j
6 Неудахин Е В , Делягин В М, Капранов Н И, Матина И А Фазы развития xprfr
нического легочного сердца при муковисцидозе у детей // Вестник аритмолф
гии -2000 -Т. 18 -С 112 я
7 . Осколкова М К, Брыжахина Л А //Педиатрия -1982 -№ 1 -С 18-22
8 Пеший Н Н Диагностика острого легочного сердца при пневмониях у детей
него возраста/ Педиатрия, акушерство и гинекология -1984 -№2 -С 18-211
9 Примбетов К Хроническое легочное сердце при муковисцидозе у детей Дм&
канд мед наук -М, 1987 1 5
10 Таболин В А , Пеший Н Н, Неудахин Е В , Гасюк А.П К вопросу о классифМ*
ции острого легочного сердца у детей И Педиатрия, акушерство и гинекология. -
1990 — № 5 -С 22-24 • “д
11 Bernstein D, Coupey S, Schoenberg S К Pulmonary embolism in adolescents АИ0
Dis Child - 140 - 667 -1986 1
12 Macnaughton P., Evans T. Management of adult respiratory distress syndrome Lancet* *
339 -469 -1992 ia
13 Moss A J Cor pulmonale in cystic fibrosis//Probleme Pediatne -1997 -V.10. 2.
P. 187-194 A
14 Redding GJ Pulmonary hypertension In Loughlin GM, Eigen H (eds) Respirator^
Disease in Children Diagnosis and Management Baltimore, Williams & Wilkins
1994 -p 639 4
15 Samiak A P., Lieh-Lai M Adult respiratory distress syndrome in children Pediatr
Clin North Am - 41 - 337 - 1994 *
Неврологические заболевания, влияющие на дыхательную функцию
525
Неврологические заболевания,
влияющие на дыхательную функцию
МТ. Полуэктов, Б.М. Блохин
Синдром внезапной смерти ребенка
СВС определяется как неожиданная смерть ребенка грудного или, значительно
реже, раннего возраста, причины которой не удаётся определить при последу-
ющем изучении. По меньшей мере, 80% смертей, в дальнейшем расцененных
как СВС, происходит во сне. Синдром внезапной смерти грудных детей являет-
ся главной причиной смерти в возрасте от 1 месяца до 1 года в США и виновни-
ком приблизительно 1-2 смертей на 1000 рождений за год. По данным одних
исследователей чаще (примерно на 25%) погибают младенцы мужского пола,
по данным других - женского (в 2 раза больше). Исследователи приводят про-
тиворечивые результаты патологоанатомических исследований, не позволяю-
щие определённо судить о причине смерти младенцев. Несмотря на изобилие
теорий патогенеза этого синдрома, ни одна из них не оказалась достаточно
полной, чтобы объяснить все случаи. Наиболее общей является гипотеза, что
СВС является результатом дисбаланса вегетативной регуляции кардиореспира-
торной деятельности в ранцем младенческом возрасте (2-6 месяц жизни). В
связи с этим наиболее часто обсуждаются потенциальные респираторные ме-
ханизмы генеза синдрома, в особенности, относящиеся ко сну, так как боль-
шинство случаев СВС происходит именно в ночное время, с 0 до б часов угра.
Патологоанатомические исследования чаще всего выявляют «лёгкие струк-
турные нарушения» в исследуемых органах, свидетельствующие о наличии хро-
нической гипоксии. В то время как патологические находки одних исследова-
телей в таких органах, как лёгкие, сердце, надпочечники, каротидные тельца
оспариваются другими авторами, наименее сомнительные изменения обнару-
жены в нервной системе погибших младенцев в виде увеличения степени гли-
оза в области ствола в местах, наиболее тесно связанных с контролем дыхания.
Данные исследований позволяют предположить, что, по меньшей мере, одним
механизмом развития синдрома внезапной смерти явилась дыхательная обструк-
ция, что подтверждается выявлением внутригрудных кровоизлияний при по-
смертном исследовании погибших младенцев. Такое распределение петехий
может возникать при выполнении пробы Мюллера, когда совершается попытка
вдоха при сознательно окклюзированных верхних дыхательных путях. Было
показано, что применение обычных значений отрицательного давления вдоха
у погибших младенцев провоцирует спадение стенок глотки вследствие встреч-
ных движений её латеральных стенок и смещения корня языка кзади. Респира-
526
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДНЕЙ
торные инфекции у новорожденных и грудных детей могут, в ассоциации с
физиологическим снижением мышечного тонуса во время сна, еще более сни-
жать устойчивость стенок глотки. Показано, что в 40-75% перед случаями СВС
имели место инфекции дыхательных путей. Косвенным образом роль инфек-
ции подтверждается и тем, что большинство смертей регистрируется в холод-
ное время года. Нарушение защитных рефлексов с дыхательных путей, особен-
но при наличии морфофункциональной незрелости также может участвовать^
генезе синдрома внезапной смерти. Дефект регуляции дыхания у потенциаль-
ных жертв этого состояния может быть связан и с хеморецепторными нарушая
ниями, которые были, например, выявлены у родителей детей, погибших от СВС,
К усугублению гипоксии могут приводить имеющие место в младенчестве п^
радоксальные дыхательные движения грудной клетки, когда происходит её втя*
жение при сокращении диафрагмы во время вдоха. Этот феномен имеет место
чаще всего в быстром сне, но встречается и в медленной его фазе и возникав;
из-за высокой податливости стенок грудной клетки новорожденных.
Факторы риска синдрома внезапной смерти ребенка j.
На основании изучения эпидемиологических данных были выделены ocos
бенности, которые позволяют отнести ребёнка в группу риска развития синдт
рома внезапной смерти. п
1. Сиблинги СВС (другие дети в семье, где имела место подобная смерть реэ
бёнка). Показано, что у них чаще, чем у здоровых новорожденных имеется
нерегулярное дыхание. Частота смертей в такой популяции - 5,6 на 1000...
2. Недоношенные, малый вес ребёнка. Частота СВС среди новорожденных
весом 1000-1500 г составляет 11 на 1000. «а
3. Многоплодие. Увеличение риска СВС связывают с удвоением риска рож-
дения гипотрофичного младенца (менее 2500 г) при рождении двойниг
тройни и т.д. Частота случаев внезапной смерти в таких семьях составляв
ет 42 на 1000.
4. Молодой возраст матери (моложе 20-25 лет), курение матери, редкое нач
блюдение матери в женской консультации, плохой уход, низкий социозж
кономический статус родителей. Риск развития СВС у детей, родившихся
у матерей, употребляющих наркотики, возрастает более чем в 10 раз.
5. Низкий балл по шкале Апгар и необходимость реанимационных меропри-,
ятий при рождении.
6. Поза сна. Положение на животе способствует увеличению риска внезапч
ной смерти. Более чем в половине случаев жертвы СВС были обнаружены
лежащими на животе. После того, как в США были изданы официальны#
рекомендации для родителей избегать такой позиции сна за 1990-1994 г;,
снижение смертности от этого состояния составило 20%. <
Дифференциальная диагностика СВС описана в табл. 70.
Неврологические заболевания, влияющие на дыхательную функцию
527
Таблица 70
Дифференциальная диагностика синдрома внезапной смерти
новорожденных
Фульминантные инфекции*
Ботулизм новорожденных f
Судорожные рсстройства
Опухоли мозга*
Недостаточность среднецепочечной ацил-коэнзим А дегидрогеназы |
Недостаточность карнитина* |
Дефекты цикла мочевины f
Злоупотребления ребенком*
Гемосидероз/легочный геморрагический синдром
Воздействие токсических грибов микроокружения
Интоксикация лекарствами f
Сердечная аритмия
Желудочно-пищеводный рефлюкс*
Заворот средней кишки/июк*
Ларингоспазм
* Очевидные или подозреваемые при аутопсии
t Требуются диагностические тесты
Острые угрожающие жизни события (ОЖС)
(«пограничный» СВС)
Новорожденные, которые переносят острые угрожающие жизни события,
типа пролонгированного апцоэ, требующие реанимации, попадают к врачу с
провокационными проблемами. Многочисленные возможные заболевания тре-
буют диагностического обследования, которое должно включать электроэнце-
фалограмму, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию, анализ
газов крови, биохимическое исследование, включающее глюкозу, кальций, азот
мочевины и электролиты, исследования на наличие желудочно-пищеводного
рефлюкса (прием бария, pH зондирование) и 12-24 часовую запись сердечной
и дыхательной активности (пневмограмма).
Родителям новорожденных, точно имеющих высокий риск повторения таких
событий (или сиблингов погибших, от СВС), можно предложить домашнее мо-
ниторирование электронным монитором. Нет объективных рекомендаций для
инициации или прекращения мониторинга. Возможность предсказать, какой
новорожденный имеет высокий риск СВС, на основе пневмограммы не установ-
лена, но новорожденные с высоким процентом периодического дыхания или с
паузами апноэ, продолжающимися более 10 секунд, могут иметь высокий риск.
Однако, многие новорожденные с предварительно нормальной пневмограммой,
имели впоследствии смерть от СВС, тогда как большинство новорожденных с
аномальной пневмограммой, нет. Родители новорожденных, имевших угрожа-
ющие жизни события, должны быть проинструктированы об основных принци-
пах сердечно-легочной реанимации.
528
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У flEflj
Паралич голосовых связок с
Паралич голосовых связок - это важная причина дисфункции гортани. П*.
ралич может быть односторонним или двусторонним и более часто вызывается'
повреждением возвратного гортанного нерва, чем центральными пораженм»;
ми. Левый возвратный гортанный нерв проходит вокруг дуги аорты и, так»*
образом, более подвержен повреждениям, чем правый гортанный нерв. Тр£р
ма, типа тракции шеи во время родов, и поражения средостения - частые при;
чины паралича голосовых связок. Центральные причины включают порок р&
вития Арнольда-Киари, гидроцефалию, внутричерепные геморрагии и дис^Ь;
нез двойного ядра (nucleus ambiguus).
Симптомы паралича голосовых связок включают стридор, слабый крик,^
новорожденных), охриплость голоса или афонию. Односторонний паралич м*>
жетбыть относительно бессимптомным. Редко связки парализуются в отведйН)
ном положении (abduction), и в результате происходит аспирация. Пациенту
таким состоянием, также как и те, с двусторонним параличом абдуктора, имщя
в результате тяжелую обструкцию дыхательных путей, которая может тре^
вать трахеостомии. Нет специфической терапии. Однако, пациенты с травмати-
ческим поражением возвратного гортанного нерва могут со временем имеф
спонтанное улучшение, вызванное, отчасти, компенсаторным движением нецй
рализованной связки. ’ '
Прогноз восстановления функции голосовых связок зависит от природы
ражения и того, был ли разорван возвратный гортанный нерв.
Расстройство дыхания во сне
Сон представляет собой функциональное состояние, в котором могут выявляв
ся скрытые дефекты функционирования организма. Это справедливо и в отнош£
нии системы регуляции дыхания. В норме у здоровых детей в поверхностных cftH
диях сна и в фазе быстрого сна могут отмечаться вариации амплитуды и часГОЙЙ
дыхательных движений с формированием паттернов апноэ, гипопноэ, дыхания тийИ
Чейн-Стокса или Биота. Апноэ определяются как эпизоды прекращения или зна-
чительного уменьшения дыхательного потока (до 20% от исходной величины), гйэ
попноэ - как эпизоды неполного прекращения дыхательного потока (на 50-80«
от исходной величины). По механизму возникновения выделяют обструктивные'^
центральные апноэ/гипопноэ во сне. Обструктивные расстройства развиваютс#
вследствие кратковременного спадения стенок глотки на вдохе при сохраняющий
ся движениях диафрагмы. Центральные - при выпадении одного или несколькиЯ
дыхательных сокращений диафрагмы (например, при нарушении генерации ды?фР,
тельного импульса в стволе мозга или мышечной слабости). Для дыхания типа ЧейЙ®*
Стокса характерно постепенное увеличение, а затем уменьшение амплитуды дыхй6'
тельных движений с компенсаторной паузой между циклами, а для дыхания тигЙ,
Биота - нерегулярный характер респираторной деятельности. :'п:
Неврологические заболевания, влияющие на дыхательную функцию
529
Возможность развития этих условно патологических феноменов во время сна
здоровых детей обусловлена особенностями регуляции дыхания в различные
периоды сна. В фазе медленного сна главным стимулом, определяющим ампли-
туду и частоту дыхательных движений, является уровень углекислоты в крови.
При переходе от бодрствования ко сну, а затем к более глубоким стадиям сна
изменяется «установочная точка» регуляции дыхания по СО?т.е. для стимуляции
дыхания в глубоких стадиях сна требуется наличие более высоких концентраций
углекислоты в крови, чем в поверхностных стадиях. Колебания состояния созна-
ния в первые минуты после вхождения в сон приводят к тому, что система регу-
ляции дыхания «по возмущению» не успевает реагировать на частую смену ста-
дий сна и значений «установочной точки», в связи с этим дыхание становится
нерегулярным (типа Чейн Стокса или Биота) и после периодов гиперпноэ могут
компенсаторно развиваться апноэ/гипопноэ центрального характера. Развитие
эпизодов апноэ/гипопноэ обструктивного характера в это время связывают с
резким (более чем в 2 раза) снижением активности мышц верхних дыхательных
путей (ВДП) при переходе кхостоянию сна. Соответственно, в периоды резких
изменений дыхательного рисунка эти мышцы могут эпизодически не справлять-
ся с функцией поддержания просвета дыхательного пути, что проявляется раз-
витием обструктивного эпизода расстройств дыхания - апноэ или гипопноэ. Для
стадии сна со сновидениями - быстрого сна, характерны эпизодические цент-
ральные апноэ/гипопноэ, что связывают с супрессией дыхательного центра им-
пульсами, исходящими из мдстового центра генерации быстрого сна.
Таким образом, у людей в норме во время сна возможно развитие эпизодов
расстройств дыхания определенного вида и количества. Для детского возраста
выходящим за рамки нормы считается 1 и более эпизодов обструктивных ап-
ноэ/гипопноэ длительностью 10 и более секунд или центральных апноэ/ги-
попноэ длительностью 20 секунд и более за час сна (т.е. индекс апноэ/гипоп-
ноэ превышает 1 эпизод/час). При превышении нормативных значений этих
показателей наблюдается развитие клинических форм расстройств дыхания во
сне определяемых Международной классификации расстройств сна - 2, опуб-
ликованной в 2005 г. (МКРС-2). Для детского возраста наиболее характерными
являются 4 из них: первичное апноэ сна грудных детей; детское обструктивное
апноэ сна; храп и синдром врожденной центральной альвеолярной гиповенти-
ляции (табл. 71).
Первичное апноэ сна грудных детей характеризуется наличием пролонгиро-
ванных центральных, смешанных или обструктивных апноэ или гипопноэ, со-
провождающихся значимыми нарушениями физиологических функций (гипок-
семией, брадикардией и даже необходимостью стимуляции или реанимацион-
ных мероприятий).
Клинические проявления этого состояния достаточно скудны. Родители могут
замечать у ребенка эпизоды неровного дыхания с продолжительными паузами.
Таблица 71
Категории апноэ
Заболевание Пример Механизм Признаки Терапия
Апноэ новорожденных Недоношенность (< 36 недель) Центральный контроль, обструкция дыхательных путей Алноэ, брадикардия Теофиллин, кофеин, назальное СРАР, интубация
Центральное апноэ Синдром Ли Центральный контроль Апноэ Механическая вентиляция
Гиповентиляция вслед- ствие ожирения Ожирение, синдром Прадера-Вилли Обструкция дыхательных путей, центральный контроль Ожирение, сонливость, поли- цитемия, легочное сердце Теофиллин, снижение веса
Обструктивное апноэ во сне Хроническая гипертрофия миндалин, синдром Робена, синдром Дауна, корковый па- ралич, миотоническая дистро- фия, лишала Обструкция дыхательных путей миндалинами/дденоидами, стеноз ходн/атрезия, большой язык, дис- функция верхнечелюстного сустава, микрогнатия, небно-глоточная не- достаточность; также может быть центральным Сонливость в дневное время, громкий храп, ночная бессон- ница и энурез, гиперактив- ность, плохая успеваемость в школе, 'поведенческие пробле- мы, дыхание ртом, инспира- торный стридор Тонзилэктомия, аденоидекто- мия, носовые трубки, СРАР, пластика небного язычка
«Задержка дыхания» с цианозом Задержка дыхания у детей до 3-х лет Пролонгированное экспираторное апноэ; гипервентиляция, цере- бральная гипоксия Цианов, синкопе, короткие тонико-клонические движения Состояние самоограничиваю- судорожную патологию
«Задержка дыхания» с бледностью Задержка дыхания Асистолия; рефлекторные гипоксические судороги Быстрое начало, с или без крика; бледность, брадикардия, опиствтонус, судороги; следует Атропин (?); исключить судо- рожную патологию; менее до- брокачественные, чем циа- нотичные «задержки дыхания»
Синдром внезапной смерти До этого нормальный ребенок, повышение частоты при недо- ношенности, СВСН у сиблингсе, злоупотребление лекарств ма- терью, курение, мальчики; может иметься предшествую- щая ИВДП Центральный респираторный конт- роль; сердечная аритмия (синдром удлинения ОТ) (?); центральный сер- дечный контроль^7); пролонгирован- ное экспираторное алноэ (?) Возв- ратное дыхание (?),* Удушение (нес- частный случай) (2) Дисфункция хе- морецепторов (3) Перегревание 2-3 месячных детей находят цианотичными, с апноэ и без пульса в кровати Нет терапии; предотвращение с помощью домашнего мони- тора апноэ не доказано; сон в положении лежа на спине уменьшает риск
(?) - недоказанный участвующий фактор
СРАР - постоянное положительное давление в дыхательных путях с помощью лицевой маски или через нос;
СВСН - синдром внезапной смерти новорожденных;
ИВДЦ- инфекции верхних дыхат$лВДкдругих Щщей^рьфддающ® обстру&ЗДР . х << *
I ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Неврологические заболевания, влияющие на дыхательную функцию
531
парадоксальные движения грудной клетки (во время вдоха грудь западает, на
выдохе - раздувается). Эпизоды апноэ приводят к частым пробуждениям и акти-
вациям (arousals) - такие дети хуже спят, более беспокойны во время сна.
Отдельным клиническим феноменом, часто связываемым с апноэ, являются
очевидные жизнеугрожающие события (ОЖС). ОЖС представляют собой эпи-
зоды, когда ребенка внезапно обнаруживают лежащим без сознания, гипото-
ничным, с кожными покровами багрового или синюшного цвета. Интенсивная
стимуляция приводит к восстановлению дыхания и возвращению сознания.
Апноэ во сне является одним из наиболее вероятных факторов развития ОЖС,
наряду с респираторными инфекциями, гастроэзофагеальными рефлюксами,
судорожными состояниями и аффективными респираторными припадками.
Распространенность этих состояний составляет от 0,5 до 10 случаев на 1000
рождений в зависимости от используемых критериев.
При наличии частых (более 1 эпизода в час) эпизодов респираторных пауз
во время сна, замечаемых наблюдателями или эпизодов ОЖС, для подтвержде-
ния диагноза апноэ сна грудных детей необходимо проведение полисомногра-
фического исследования во время ночного сна. Это исследование подразуме-
вает длительную регистрацию таких показателей как электроэнцефалограмма,
электроокулограмма (запись движений глазных яблок), электромиограмма (за-
пись активности подбородочных мышц), что позволяет идентифицировать ста-
дии сна, и показателей дыхания, таких как ороназальный поток воздуха, дви-
жения брюшной и грудной стенок, насыщение крови кислородом и звуки хра-
па. При этой форме патологии полисомнография выявляет значительное число
апноэ/гипопноэ центрального и смешанного характера преимущественно в фазе
быстрого сна. У недоношенных детей в структуре расстройств дыхания лидиру-
ют смешанные апноэ/гипопноэ (50-75% всех эпизодов), у доношенных - цен-
тральные расстройства.
Распространенность первичного апноэ грудных детей достигает 0,5% среди
доношенных новорожденных, 25% среди детей, родившихся с весом менее 2500 г
и 84% (!) среди тех, чей вес при рождении был менее 1000 г. Асимптоматичные
апноэ во сне выявляются у 2% детей до года. Учитывая столь большую разницу
между проявлением апноэ во сне в зависимости от степени зрелости, предло-
жено разделять апноэ грудных детей на апноэ недоношенных и собственно
апноэ грудных детей, что нашло отражение в критериях диагностики.
В случае апноэ недоношенных частота выявления этого состояния существен-
но зависит от постконцепционного возраста: уже на 37 неделе проявления этого
состояния сохраняются только у 8% детей, а на 40 неделе - у 2%. Сопутствую-
щая патология увеличивает вероятность проявления и персистирования апноэ
недоношенных в более поздние сроки (до 43 недель).
Наличие тесной ассоциации между степенью зрелости и частотой выявле-
ния синдрома позволяет предполагать, что причиной развития множественных
532
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
апноэ/гипопноэ во сне у грудных детей является незрелость мозговых цент?
ров, отвечающих за дыхательную функцию. К факторам, которые могут проч
явить дефектность регуляции дыхательной системы, относят нарушение темпе?
ратурного режима, гастроэзофагеальные рефлюксы, перинатальное поражение
нервной системы, лекарственные препараты (прежде всего, с седативным дейо
ствием и анестетики), метаболические расстройства, нарушение доставки киве
лорода и инфекции. *
В МКРС-2 определены следующие критерии диагноза первичного апноэ сна
грудных детей. А
Для апноэ недоношенных
А. Наличие дыхательных пауз центрального характера продолжительность»
20 секунд и более (или более коротких, включающих обструктивные или сие*
шанные эпизоды расстройств дыхания сопровождающихся значимыми нар]Я
шениями физиологических функций, включающими урежение сердечного рит-
ма, гипоксемией, клиническими симптомами или необходимостью экстренном
вмешательства) у ребенка менее 37 недель постконцепционного возраста, «н
Для апноэ грудных детей Ф
А. Наличие дыхательных пауз центрального характера продолжительность^
20 секунд и более (или более коротких, включающих обструктивные иЛЙ
смешанные эпизоды расстройств дыхания сопровождающихся брадикарй
дией, цианозом или бледностью кожных покровов йли выраженной мйД
шечной гипотонией) у ребенка 37 недель постконцепционного возраст!
и старше. ,п
Б. Для любого из подтипов требуется отсутствие другого расстройства сй<|
соматического или неврологического заболевания или приема препара-
тов, которыми можно было бы объяснить упомянутые нарушения.
В случае подтверждения диагноза первичного апноэ сна грудных детей тре-
буется незамедлительно проводить лечение и профилактические мероприя*
тия. Это связано с высокой вероятностью развития у таких детей синдром|
внезапной смерти (СВС), в особенности в период с 2 до б месячного возраста.
Апноэ сна грудных детей расценивается как один из наиболее вероятных
факторов развития СВС - в англоязычной литературе ранее даже бытовал та^
кой термин апноэ грудных детей как «почти просмотренный СВС» (near-mi$$
SIDS). Предположения о наличии такой связи базируются на сведениях о том*
что погибшие от СВС детей значительно чаще имели проблемы с созревание»,
нервной системы (при многоплодной беременности, при низком социоэконр-
мическом статусе, курении родителей, злоупотреблении наркотиками и алко,]
голем), чаще в анамнезе у них отмечались случаи ОЖС. Важным аргументов
являлась и ассоциация повышенной смертности с определенным положени-
ем сна - эти дети чаще спали на животе. Когда в 1992 г. Американская акаде-
Неврологические заболевания, влияющие на дыхательную функцию
533
мия педиатрии опубликовала рекомендации по предупреждению укладыва-
ния новорожденных и грудных детей для сна на живот, смертность от СВС в
США уменьшилась на 20%.
В качестве профилактических мероприятий для минимизации вероятности
развития ОЖС и СВС используются домашние мониторы дыхания и сердечной
деятельности. При появлении перебоев они издают сигнал, привлекающий вни-
мание взрослых.
К лекарственным средствам, улучшающим дыхание во сне, относятся метил-
ксантины аминофиллин (теофиллин) и кофеин. Их эффект связывают с непос-
редственным действием на дыхательный центр (аналептический эффект). При
апноэ недоношенных аминофиллин применяют в палате интенсивной терапии
в начальной дозе 5 мг/кг внутривенно или через назогастральный зонд, затем в
насыщающей дозе 2 мг/кг 2 раза в сутки. Кофеин (кофеина цитрат) имеет боль-
шую широту терапевтического действия, применяется в начальной дозе 10-
20 мг/кг один раз в сутки и в поддерживающей 5-10 мг/кг/сут. Для оценки
эффективности подбора препарата требуется мониторирование показателей ок-
сигенации крови или повторные исследования дыхания во сне. Эффективным
методом терапии апноэ недоношенных является вспомогательная вентиляция
с постоянным положительным давлением воздуха через носовые канюли (Си-
ПАП-терапия, от английского Continuous Positive Airway Pressure). У доношен-
ных детей грудного возраста с подтвержденным диагнозом апноэ во сне ами-
нофиллин или кофеин применяются перорально в указанных дозировках в по-
рошке перед сном. При этом требуется проведение повторных полисомногра-
фических исследований для оценки правильности подбора дозы. К концу пер-
вого года жизни в связи с минимизацией риска развития СВС лечение отменя-
ют под контролем мониторирования дыхания.
Детское обструктивное апноэ сна характеризуется пролонгированными
эпизодами частичной обструкции верхних дыхательных путей, прерывистыми
эпизодами частичной или полной обструкции (обструктивными апноэ или ги-
попноэ) или наличием того и другого вместе, что приводит к нарушению нор-
мальной вентиляции во время сна и/или нормального паттерна сна.
При этой форме патологии возможно развитие различных форм расстройств
дыхания. Это могут быть как типичные эпизоды обструкции на уровне ВДП, так
и длительные периоды гиповентиляции, сопровождающиеся повышением уров-
ня углекислоты в крови (гиперкарбией) и снижением уровня насыщения ге-
моглобина крови кислородом (десатурацией). На фоне храпа могут отмечаться
периоды повышенного сопротивления дыханию на уровне ВДП без явных па-
тофизиологических последствий, диагностируемые лишь по колебаниям отри-
цательного внутрипищеводного давления и сопутствующим им ЭЭГ активациям
(синдром сопротивления ВДП). Поскольку порог пробуждения из сна у детей
выше, чем у взрослых, структура сна при множественных обструктивных апноэ
534 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТД|
у них почти не нарушается, однако можно зарегистрировать вегетативные май-
керы активаций, такие как изменения сердечного ритма.
Наиболее характерным симптомом обструктивного апноэ сна является хрзд
Храп обычно громкий, на его фоне могут отмечаться респираторные паузы. В
связи с податливостью грудной клетки во время неэффективных дыхательны^
усилий можно наблюдать западение грудины при попытке вдоха на фоне обг
струкции. При эпизодах апноэ можно наблюдать и парадоксальное дыханием
уменьшением объема грудной клетки на вдохе. К другим характерным для об-
структивных апноэ сна симптомам относятся повышенная двигательная актив-
ность в постели и сильное потение как моторные и вегетативные эквиваленты
мозговой активации при прекращении эпизода апноэ. Во время сна дети с об-
структивными апноэ могут принимать необычные позы: спать в коленно-локте-
вом положении, с запрокинутой головой, сидя. Утренние головные боли (у 15%
больных), проходящие через какое-то время после пробуждения, отражают сте-
пень гипоксемии вследствие нарушения вентиляции во сне. Обструктивные
апноэ во сне и связанные с ними активации могут являться триггерами эпизо-
дов таких парасомний как ночной энурез, сноговорение, снохождение и ноч-
ные страхи. Развитию эпизодов энуреза способствуют эпизоды повышения
внутрибрюшного давления во время апноэ. У детей с обструктивными апноэ вр
сне ночной энурез отмечается значительно чаще, чем в общей популяции
35-41% случаев, чаще у мальчиков. К «дневным» симптомам обструктивного
апноэ сна у детей относятся дневная сонливость или, чаще, гиперактивное пог
ведение, что является следствием хронической нехватки глубоких стадий сн^.
Трудности социальных контактов, обучения в школе весьма характерны: в одг
ном из исследований у 40% детей с апноэ во сне отмечалась патологическая
застенчивость, у 40% - агрессивное поведение, у 48% - гиперактивность и'у
40% - трудности в обучении.
К последствиям обструктивного апноэ сна детей относят отставание в росте.
Это связывают с нарушением выработки соматотропного гормона, 80% которо-
го выделяется именно в глубоких стадиях сна, дефицит которых наблюдается
при этой форме патологии. Наиболее серьезными и часто встречающимися серг
дечно-сосудистыми осложнениями являются легочная гипертензия и постепен-
ное развитие легочного сердца как следствие хронической ночной гипоксе-
мии. Приводимые в литературе значения представленности этой патологии при
обструктивных апноэ сна достигают 55%. Степень гипертрофии правого предг
сердия коррелирует с числом апноэ во сне. К другим возможным последствиям
детского обструктивного апноэ сна относятся сердечные аритмии, полиците-
мия и системная артериальная гипертензия.
Распространенность обструктивного апноэ сна в детской популяции оцежи-
вается в 2%, при этом частота выявления патологии среди мальчиков и девочек
одинакова.
Неврологические заболевания, влияющие на дыхательную функцию W
Наиболее значимым фактором лредиспозиции к развитию обструкции ВДП
во время сна является аденотонзиллярная гипертрофия. Разрастание лимфо-
идной ткани приводит к сужению глоточного пространства и увеличению отри-
цательного давления на вдохе, что в свою очередь облегчает возникновение
коллапсов ВДП во сне. Характерными клиническими проявлениями аденотон-
зиллярной гипертрофии являются ротовое дыхание (во сне и в бодрствова-
нии) и специфические изменения лицевого скелета (аденоидальное лицо). У
70-80% детей с обструктивным апноэ сна отмечается ротовой тип дыхания в
бодрствовании. Однако корреляции между степенью увеличения аденоидных
миндалин и числом обструктивных эпизодов выявлено не было.
К другим причинам обструкции во время сна относят врожденные и приоб-
ретенные аномалии лицевого скелета (анкилоз височно-нижнечелюстного су-
става, синдром Аперта, Круазона и т.д.), приводящие к сужению просвета ВДП
за счет уменьшения размеров верхней или нижней челюсти. У детей с болез-
нью Дауна, ахондроплазией, мукополисахаридозом, нервно-мышечными забо-
леваниями, также часто выявляются обструктивные нарушения дыхания во вре-
мя сна. В детской популяции фактор ожирения не играет такой роли в разви-
тии обструктивных апноэ во сне, как у взрослых, это подтверждается и отсут-
ствием корреляции степени избытка массы тела и показателями дыхания во
сне.
В МКРС-2 определены следующие критерии диагноза детского обструктив-
ного апноэ сна.
А. Наблюдатель отмечает храп, затрудненное или напряженное дыхание или
все сразу у ребенка во время сна.
Б. Наблюдатель отмечает, по меньшей мере, одно из следующего:
1. Парадоксальное западение грудной клетки во время вдоха;
2. Двигательное беспокойство.
3. Потливость.
4. Запрокидывание головы во время сна.
5. Избыточную дневную сонливость, гиперактивность или агрессивное по-
ведение.
6. Отставание в росте.
7. Утренние головные боли.
8. Вторичный энурез.
В. Полисомнографическое исследование выявляет наличие одного или бо-
лее эпизода расстройств дыхания за час сна (например, апноэ или гипоп-
ноэ в течение, по меньшей мере, двух респираторных циклов).
Г. Полисомнографическое исследование выявляет 1 либо 2:
1. Наблюдается, по меньшей мере, один из нижеследующих феноменов:
а) частые активации из сна связанные с увеличением дыхательного
усилия;
536
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕВД|
Ь) эпизоды десатураций, связанные с апноэ;
с) гиперкапния во время сна; а
d) значительные отрицательные колебания внугрипищеводного давле-
ния.
2. Периоды гиперкапнии, десатурации или того и другого, связанные*
храпом, парадоксальным западением грудной клетки во время вдохам
по меньшей мере одним из следующих феноменов: я
а) частые активации из сна;
Ь) значительные отрицательные колебания внугрипищеводного давле-
ния. ч
Д. Имеющиеся расстройства не могут объясняться наличием другого рас-
стройства сна, соматического или неврологического заболевания или при-
ема препаратов. ,
Лечение детского обструктивного апноэ сна направлено на устранение эти-
ологического фактора. Поскольку наиболее часто предполагаемым источнмг
ком затрудненного дыхания является аденотонзилярная гипертрофия, предла-
гается проводить аденоидэктомию. Эффективность этого метода достигает 86%,
при этом в течение 1 мес. после операции наряду с симптомами обструктивно-
го апноэ уходят и ассоциированные состояния, такие как ночной энурез, ги-
пергидроз, снохождения. Предиктором эффективности аденоидэктомии я в ляг
ется предоперационный показатель числа расстройств дыхания во сне - чем
он выше, тем в большей степени будет улучшаться дыхание после операции.
Показано, что одновременная с аденоидэктомией тонзилэктомия значительно
снижает вероятность повторного возникновения проблем с дыханием во сне.
В отечественной педиатрической практике решение о проведении аденоидэк*
томии принимается крайне неохотно, часто при наличии уже сформировавшихся
диспропорций лицевого скелета. В данном случае проведение ночного поли-
сомнографического исследования с выявлением большого числа обструктив-
ных апноэ может стать очень веским и своевременным аргументом в пользу
применения хирургического метода лечения «аденоидов».
В том случае, если очевидной ЛОР патологии у ребенка с обструктивными
апноэ сна не выявляется, для поиска причин обструкции рекомендуется прово-
дить рентгеновское цефалометрическое исследование с оценкой размеров вер-
хних дыхательных путей. При наличии выраженных нарушений проводятся ре-
конструктивные операции, такие как мандибулярная дистракция, максилляр-
ное выдвижение и усечение корня языка. Если причиной развития расстройств
дыхания во сне у ребенка является избыточный вес, проводятся мероприятия
по его снижению.
Достаточно часто родители детей с подтвержденным диагнозом обструктив-
ного апноэ сна отказываются от проведения оперативного лечения или же
причину обструкции не удается выявить. В этом случае рекомендуется приме-
Неврологические заболевания, влияющие на дыхательную функцию
537
нять лечение созданием постоянного положительного давления в дыхательных
путях во время сна (СиПАП-терапия). Этот метод заключается в том, что перед
сном ребенок одевает на лицо маску, закрывающую нос, по которой от неболь-
шого компрессора постоянно подается воздух под небольшим давлением. Пре-
дотвращение обструкции достигается за счет того, что в дыхательных путях по-
стоянно (и на выдохе и на вдохе) поддерживается положительное давление
воздуха, формируя как бы «воздушную распорку», не дающую стенкам глотки
спадаться. В качестве сопутствующего эффекта сразу же прекращается и храп.
Подбор эффективного давления воздуха проводится в условиях стационара,
под контролем полисомнографии. Пока ребенок спит с прибором СиПАП, он
полностью защищен как от эпизодов расстройств дыхания, так и от их послед-
ствий. Нормализуется сон (снижается двигательная активность, прекращается
потение и энурез),улучшается дневное функционирование (ребенок становит-
ся более спокойным, внимательным, меньше устает). Однако эффект сохраня-
ется только на время применения прибора - через 1-2 дня после прекращения
использования симптоматика обструктивного апноэ сна возвращается. Таким
образом, метод СиПАП-терапии не приводит к излечению, однако позволяет
проводить время (месяцы и годы) без вреда для здоровья ребенка в ожидании
момента, когда размеры дыхательных путей вследствие роста окажутся доста-
точными для того, чтобы обструкция дыхательных путей во время сна не возни-
кала. Соответственно, для оценки динамики дыхания во сне и коррекции дав-
ления подаваемого воздуха потребуются повторные полисомнографические ис-
следования (обычно один раз в год) Переносимость лечения методом СиПАП-
терапии в детской популяции достигает 80%. Другие методы лечения, применяе-
мые у взрослых с синдромом обструктивных апноэ во сне, в детской практике
широко не применяются. Это касается как ортодонтических приспособлений,
выдвигающих нижнюю челюсть, так и немногочисленных лекарственных препа-
ратов, уменьшающих число обструктивных апноэ (протриптилин, прогестерон).
Храп определяется как звуки с уровня верхних дыхательных путей во время
сна обычно возникающие во время вдоха, но возможные и на фоне выдоха; без
эпизодов апноэ или гиповентиляции.
Особенностью диагноза храпа является своеобразная «моносимптомность».
Предполагается, что расстройства дыхания во сне при этой форме патологии
представлены столь незначимо, что не вызывают клинически явных наруше-
ний. Единственными проявлениями в бодрствовании, которые могут сопутство-
вать храпу, являются жалобы на сухость в горле по утрам или во время ночных
пробуждений. Распространенность феномена храпа в детской популяции дос-
тигает 10-12%. Прогрессирование храпа с дальнейшим переходом в обструк-
тивное апноэ сна отмечалось у 20% детей 1-3 лет.
Основным источником звуков храпа является колебание язычка проходя-
щим потоком воздуха. В норме при носовом дыхании язычок и часть мягкого
538 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕЯД
неба во время сна прижаты к спинке языка, однако при затруднении носового
дыхания они могут «отлепляться» от него с формированием характерного «рея
кочущего» звука декомпрессии. В качестве причины сужения верхних дых»,
тельных путей, приводящего к храпу, рассматривают различные формы ЛОР
патологии (прежде всего аденотонзиллярную гипертрофию), врожденные:*
приобретенные аномалии развития лицевого скелета, отложения жира в пар»
фарингеальных клетчаточных пространствах.
Важным диагностическим исследованием для оценки храпа у детей являем-
ся полисомнография. Проведение ее позволяет исключить наличие обструк-
тивных и центральных расстройств дыхания и нарушений ночного сна, требую*-
щих неотложного лечения.
В МКРС-2 определены следующие критерии диагноза храпа.
А. Наблюдатель отмечает звук храпа.
Б. У пациента отсутствуют жалобы на нарушения сна, дневную сонливое»,
связанные с храпом или затрудненным дыханием.
У детей лечение храпа не проводится, если он не связан с нарушениями ды-
хания во сне, качества сна или дневной деятельности. Существует высокая ве-
роятность того, что по мере роста лицевого скелета храп прекратится самосто-
ятельно. При сохранении храпа рекомендуется проведение повторных поя»
сомнографических исследований для того, чтобы не пропустить момент пере-
хода в более тяжелое состояние - обструктивное апноэ сна. ”
Синдром врожденной центральной альвеолярной гиповентиляции (синдро*
«проклятия Ундины») представляет собой нарушение автоматического цент-
рального контроля дыхания.
При этом состоянии респираторные нарушения начинаются с первых дне*
и месяцев жизни у новорожденных, здоровых в другом отношении. Они про1-
являются поверхностным или нерегулярным дыханием, усугубляющимся при
переходе ко сну и требующим подключения к аппарату искусственной вею-
тиляции. В дальнейшем возможен переход на самостоятельное дыхание, од-
нако часто повторяются эпизоды цианоза и ОЖС. Если эти события повт(Р
ряются часто, они приводят к развитию неврологических и кардиологичес-
ких осложнений: гипоксически-ишемической энцефалопатии и легочного
сердца. <-'П
У16% больных детей отмечаются ассоциированные аномалии развития, т»
кие как болезнь Гиршпрунга, вегетативная недостаточность (проявляющаяся
увеличением вариабельности сердечного ритма или артериальной гипотенЗЮ-
ей), невральные опухоли (ганглионевромы или ганглионейробрастомы), нарУ1
шения глотания или глазодвигательные нарушения. Эпизоды гиповентиляций
могут приводить к нарушениям психомоторного развития. >(
Этот синдром представляет собой весьма редкое состояние - описано по»
рядка 160-180 случаев. Предполагается его генетическая обусловленное^
Неврологические заболевания, влияющие на дыхательную функцию
539
связь с мутациями в РН0Х2В гене, описаны случаи развития такой патологии у
однояйцевых близнецов.
С течением времени у этих больных отмечается улучшение спонтанной вен-
тиляции, в течение 6-12 месяцев жизни при адекватном уходе они обычно пе-
реходят на самостоятельное дыхание в период бодрствования. Клинические
проявления гиповентиляции во время сна становятся менее очевидными, од-
нако, если достаточный уровень вентиляции в течение суток не обеспечивает-
ся, формируется легочное сердце и развивается сердечная недостаточность.
В МКРС-2 определены следующие критерии диагноза синдрома врожденной
центральной альвеолярной гиповентиляции.
А. В перинатальном периоде у пациента отмечаются эпизоды поверхностно-
го дыхания, цианоза или апноэ во время сна.
Б. Гиповентиляция больше выражена во время сна, чем в бодрствовании.
В. Вентиляторные ответы на гипоксию и гиперкапнию снижены или отсут-
ствуют.
Г. Полисомнографическое исследование демонстрирует выраженную гипер-
капнию и гипоксию, преимущественно без эпизодов апноэ.
Д. Имеющееся расстройство не может объясняться наличием другого рас-
стройства сна, соматического или неврологического заболевания или при-
емом препаратов.
В лечении этого состояния основная роль отводится методам респиратор-
ной поддержки и оксигенотерапии время сна. При инфекционных заболевани-
ях требуется неотложная госпитализация.
В настоящее время в мировой и отечественной медицинской практике на-
блюдается увеличение интереса к проблеме расстройств дыхания во сне у де-
тей. Это связано как с достаточно высокой распространенностью этих рас-
стройств, так и с серьезным влиянием на их физическое и психическое разви-
тие. Постепенное внедрение объективного метода диагностики нарушений сна
(полисомнографии) позволяет с высокой степенью достоверности устанавли-
вать диагноз этих расстройств, а появление новых высокоэффективных лечеб-
ных приборов (аппараты для СиПАП-терапии в домашних условиях) дают воз-
можность своевременной коррекции этих нарушений.
Нарушение респираторного контроля
Центральный гиповентиляционный синдром
Центральный гиповентиляционный синдром (ЦГС) может наблюдаться при
рождении или развиваться вскоре после рождения и приводит к выраженной
гиповентиляции и апноэ. Заболевание связано с врожденным дефектом дыха-
тельного центра. В некоторых случаях может быть указание на поражение цен-
тральной нервной системы в анамнезе, в других случаях указание на генети-
ческий дефект. ЦГС встречается редко. Он не сопровождается сочетанной ано-
540
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕП>
малией сердца, легких или грудной клетки, которые могли бы обуславливав
гиповентиляцию. Часто вентиляция сохраняется на нормальном уровне во время
бодрствования с заметным угнетением во сне. Также нарушение вентиляции
может наблюдаться во время бодрствования при инфекциях или во время на*
грузки. При легких формах ЦГС парциальное давление углекислого газа (РСО$
составляет 45-50 мм рт. ст. во время бодрствования с периодами гиповентил№
ции во время сна, когда парциальное давление углекислого газа в артериаль^
ной крови может возрастать до 80-90 мм рт. ст. r'J
Причина развития ЦГС не известна. Возможно, он обусловлен дефектом хе-
морецепторов в продолговатом мозге, приводящим к развитию апноэ во врейИ
медленной фазы сна, когда эти рецепторы играют важную роль в поддержании
контроля над дыханием. Диагноз ЦГС часто устанавливается клинически детям
с высоким содержанием углекислого газа и нуждающихся в искусственной вен-
тиляции при отсутствии патологии со стороны сердца, легких или нервно-мы-
шечных заболеваний. Тест на респираторный ответ на гипоксию и гиперкап-
нию выявляет сниженный ответ. Другие методы обследования включают в себя
полисомнографию во сне, КТ и МРТ.
Лечение в первые годы жизни заключается в дыхании под положительным дав-
лением. Для этого можно использовать масочную вентиляцию или носовой зонд,
но большинство новорожденных нуждается в трахеостомии и искусственной вен-
тиляции во сне. Детям старше 1 года можно проводить стимуляцию диафрагмаль-
ного нерва в комбинации с искусственной вентиляцией в ночное время. Это поэво*-
ляет увеличить активность и подвижность в дневное время. Для стимуляции имт
лантируют электроды в диафрагмальный нерв с обеих сторон. Трахеостому лучше
сохранить, поскольку у детей с ЦГС часто нарушается проходимость верхних дыхйД
тельных путей во время сна. Не рекомендуется проводить постоянную стимуляций
из-за риска развития фиброза диафрагмального нерва. Респираторные стимула*
торы, такие как теофиллин и доксапрам, обычно не эффективны.
Список литературы з
1 Вейн А.М., Елитулашвили Т.С., Полуэктов М.Г. Синдром апноэ во сне и другие
расстройства дыхания, связанные со сном, клиника, диагностика, лечение. - М^
Эйдос Медиа, 2002
2 Воронцов И М, Кельмансон И А, Цинзерлинг А.В Синдром внезапной смергй
грудных детей. - Спб Специальная литература, 1997
3 Кельмансон И А Нарушения дыхания во сне у детей. - СПб. Специальная лите-
ратура, 1997 ,
4 АльтхоффХ Синдром внезапной смерти у детей - М. Медицина, 1983
5 American Academy of Pediatrics, Section on Pediatric Pulmonology, Subcommittee
on Obstructive Sleep Apnea Clinical practice guideline Diagnosis and management
of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics - 2002 - 109 - 704-712.
Неврологические заболевания, влияющие на дыхательную функцию
541
6 American Academy of Sleep Medicine International classification of sleep disorders,
2nd ed Diagnostic and coding manual Westchester, Illinois American Academy of
Sleep Medicine, 2005
7 Principles and practice of pediatric sleep medicine (eds S H Sheldon, R Ferber,
MH Kryger) Elsevier Saunders, 2005
8 AAP Task Force on Infant Positioning and SIDS Positioning and SIDS Pediatrics -
89.-1120.-1992.
9 . Behrman R E., Kliegman R M, Arvin A M (eds) Nelson Textbook of Pediatrics, 15th
ed. Philadelphia, WB Saunders, 1996, Chapters 377,378, 657
10 Holton J., Alien J., Green C, et al Inherited metabolic diseases in sudden infant death
syndrome Am J Dis Child -66 - 1315 - 1991
11 . Taylor J A, Krieger J.W., Reay D T, et al Prone sleep position and the sudden infant
death syndrome in King County, Washington: A case-control study J Pediatr -128 -
626 -1996.
542
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕИЙ
Онкопульмонология д
А.Г. Румянцев, В.М. Делягин
Общие положения %
Онкологические проблемы детской и подростковой пульмонологии сводят-
ся к первичным опухолям, метастатическим поражениям, изменениям лёгкий
на фоне радио- и химиотерапии и дифференциальной диагностике объёмных
образований органов грудной клетки. В широкой педиатрической практиМ
довлеют проблемы дифференциальной диагностики опухолевых и неопухолем
вых образований гортани, трахеи, бронхов, средостения, легких, грудной «леШ
ки. Клиническая картина определяется типом и размером образования, топи-
кой, скоростью роста, соотношением образования с другими внутригрудными
структурами. Значимость диагноза требует участия лечащего врача, специалис-
тов по лучевой диагностике, эндоскопии, гистологов и т.д.
Первичные опухоли респираторной системы у детей встречаются крайне
редко. В большинстве случаев опухоли паренхимы лёгких являются метастаза-
ми. Чаще встречаются опухоли средостения. Интраторакальные опухоли сдав?
ливают или инвазируют окружающие ткани. Клинически это проявляется одыш-
кой, стридором, кашлем, кровохарканьем, затруднением глотания, болями, чья
интенсивность может меняться в зависимости от дыхания. Возможен синдром
верхней или нижней полой вены. Нередко объёмные образования бессимп-
томны и обнаруживаются случайно при рентгеновских исследованиях, выполз
ненных по иным показаниям. При подозрении на объёмное образование в груд-
ной полости неотложно выполняют рентгеновское исследование в 2 проекции
ях. Если диагноз опухоли не снят, рентгеновское (Р) исследование дополняет-
ся компьютерной томографией (КТ), а в случаях паравертебральных образова-
ний наиболее информативна магниторезонансная томография (МРТ). Ультра-
звуковые исследования (УЗИ) показаны для определения объёма плевральной
жидкости или визуализации опухолей стенок грудной клетки. Окончательный
диагноз может быть сформулирован только по результатам гистологического
исследования. Биоптат получают методом торакотомии, медиастиноскопии или
тонкоигольной биопсией, проводимой под контролем КТ. При некоторых забо-
леваниях возможна иммунологическая идентификация злокачественных кле-
ток в плевральной или перикардиальной жидкости. При внутригрудных опухо-
лях перед началом любой терапии необходимо определить функциональную
способность лёгких. Пробы, выполненные в динамике, позволят объективизи-
ровать результаты терапии или рано выявить возможные побочные эффекты.'
Локализация новообразования в верхних отделах дыхательных путей, пере-
днем, среднем или заднем средостении, в паренхиме лёгкого может быть ука-
Онкопульмонология
занием на тип опухоли. Опухоли верхних отделов дыхательных путей в детском
возрасте чаще доброкачественные, опухоли средостения и лёгких - чаще зло-
качественные (табл. 72).
Таблица 72
Наиболее вероятные причины объёмных образований органов
дыхания, средостения и грудной клетки
• Гипофаринкс и гортань
Кисты надгортанника, папилломы*, ларингеальные кисты
• Трахея
Гемангиома*, папилломы*, хордома, гистиоцитоз, нейрофиброма, карцинома, рабдомиосаркома,
аденома, гамартома, фиброма, лимфома
• Переднее средостение
Врождённые образован»: нормальная вилочковая железа*, кисты тимуса, тимомегалия, грыжа Морганьи
Воспалительные образования: медиастинит, лимфаденит, воспалительные заболевания грудины
Неоплазмы: лимфомы*, лейкозы*, тератомы*, тимОМа, опухоли щитовидной или паращитовидных
желёз, гамартома, мезенхимальные опухоли, лимфангиома-гемангиома, семинома, опухоль
п phrenicus, кисты или опухоль перикарда, опухоли или аневризма сердца
Травмы: гематома, перелом грудины, кровоизлияние в тимус
Сосудистые причины: аневризма синуса Вальсальвы
Прочие: гистиоцитоз, саркоидоз
• Среднее средостение
Врождённые образования: нормальная вилочковая железа*, кисты, пищевод* (грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы, рефлюкс, ахалазия, халазия)
- Воспалительные образования: медиастинит, лимфаденит*, псеадокиста поджелудочной железы.
Неоплазмы: лимфомы*, лейкозы*, лимфаденит*, лимфаденопатия метастатическая*, опухоли
щитовидной или паращитовидных желёз, гамартома, мезенхимальные опухоли, лимфангиома
гемангиома, лимфоидная гамартома, опухоль п vagus, кисты или опухоль перикарда, опухоли
или аневризма сердца
Травмы: гематома, разрыв диафрагмы
Сосудистые причины: аневризма аорты, грудного протока, расширение нижней или верхней Полых
вен, v pulmonalis.
Прочие: гистиоцитоз, саркоидоз
• Заднее средостение
Врождённые образования: нормальная вилочковая железа, кисты, латеральное менингоцеле,
грыжа Бохдалека
Воспалительные образования: медиастинит, лимфаденит, воспалительные заболевания позвоночника.
Неоплазмы: лимфомы, лейкозы, тератома, тимома, нейрогенные опухоли*, мезенхимальные опухоли,
лимфангиома-гемангиома, феохромоцитома, меланома, киста грудного протока, опухоли костей
и хрящ ей
Травмы: гематома, перелом позвонка
Сосудистые причины: аневризма нисходящей аорты, расширение v azygos или v hemiazygos
Прочие: гистиоцитоз, саркоидоз, очаги экстрамедуллярного кроветворения
• Объёмные образования легких
Первичные доброкачественные*: внутрипаренхиматозные бронхогенные кисты*, секвестр лёгкого*,
фиброксантома, бронхоаденома, гамартома, гемангиома, кистозная мезенхимальная гамартома
Первичные злокачественные: саркома*, бронхогенная карцинома
Метастазы: опухоль Вильмса*, остеосаркома*, рак щитовидной железы*, мягкотканые саркомы,
рабдомиосаркома, нейробластома, ангиосаркома, тератома
• Опухоли плевры
Метастазы*, мезотелиома, лимфомы, лейкозы
» Опухоли ребер_________________________________________________________________________
Примечание * - наиболее вероятный тип поражения
544 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕИЙ
Частные проблемы
Гипофарингеальные образования, затрагивающие надгортанник и ариэ*
пиглоттическое пространство встречаются редко и являются обычно доброка*
чественными. Это могут быть ретенционные кисты, лимфангиомы и гигромы,
представляющие собой кистозный вариант лимфангиомы. Хотя гистологичес-
ки эти образования доброкачественны, они могут прорастать в окружающие
ткани. Большие гигромы иногда простираются в ретрофарингеальное простран-
ство или средостение. Половина всех гигром обнаруживается уже при рожде^
нии и растёт пропорционально массе тела ребёнка. Наиболее вероятные кли-
нические проявления - инспираторный стридор или приступы удушья во врем*
еды. На рентгенограммах в боковой проекции видны мягкотканные массы. Пр*
ультразвуковом сканировании визуализируется кистозное образование. Мето-
дом выбора являются КТ или МРТ, позволяющие наиболее достоверно опреде-
лить размеры и структуру новообразования.
Папилломатоз гортани, результат инфекции вирусом человеческой папил-
ломы типа б, - самое частое объёмное образование данной локализации у де-
тей. Гистологически образование доброкачественное, но клинически очень аг-
рессивное. Может манифестировать уже у новорождённых. При ларингоскоп
пии обнаруживают типичные папилломы: розоватые образования. После one-]
ративного лечения частота рецидивов достигает 70-80%. Лечение б-инте^фе-'
роном приводит первоначально к улучшению, но после отмены лейкоцитарной
го интерферона папилломатоз рецидивирует. В 3-4% случаев рецидивирую^
щего папилломатоза у пациентов, подвергавшихся неоднократным оператив-;
ным вмешательствам, папилломы прорастают сквозь бронх или обнаруживают-!
ся в лёгком, преимущественно в верхней доле правого лёгкого. Рентгенологий
чески в этих случаях в лёгких отмечают узловатые образования и полости с
тонкими стенками. Фатальные исходы обусловлены деструкцией лёгкого, кро-
вотечениями и рестрикцией лёгкого. ,
Гемангиома трахеи - наиболее частое мягкотканное подсвязочное новооб-
разование, обуславливающее обструкцию дыхательного тракта у детей и по/и
ростков, кашель и стридор. Состояние резко ухудшается на фоне вирусной ии-|
фекции. В 60-70% случаев гемангиома трахеи сочетается с гемангиомами дру)
гой локализации. Мелкие гемангиомы обнаруживаются только эндоскопичес-4
ки, крупные при радиологических исследованиях выглядят как эксцентрична^
масса, деформирующая трахею. Асимметричность деформации трахеи отлича-!
ет гемангиомы от врождённого стеноза трахеи или от подсвязочного ларийги-!
та. В редких случаях подсвязочные гемангиомы содержат кальцинаты. Лучевая
терапия, особенно с учётом вероятности поздних случаев рака щитовидном
железы, абсолютно противопоказана. Ответ на стероиды непостоянный. Наи-|
более оправданы активные рентгенхирургические методы с эмболизацией re-*
мангиомы и последующей каутеризацией.
Онкопульмонология
545
Бронхоаденома - условный, по современным представлениям исторический
термин, охватывающий разнообразную клинико-гистологическую группу нео-
плазм дыхательных путей. Она включает бронхиальную эндокринную опухоль
(карциноид), аденоидную кистозную карциному (цилиндрому), мукоэпидермо-
идную карциному, аденому слизистых желёз и др. Бронхоаденома у детей встре-
чается крайне редко, но иногда диагностируется у подростков. У подростков
обычно локализуется в крупных бронхах. Чаще встречается карциноид, часто-
та метастазирования - 12-17%. Значительно лучше прогноз медленно расту-
щей мукоэпидермоидной карциномы. При локализации в крупных бронхах пер-
вый симптом - хронически рецидивирующий кашель. Возможны лихорадка,
свистящие хрипы, рецидивирующие пневмонии, кровохарканье, боли в груд-
ной клетке. Рентгенологически бронхоаденома этой локализации может симу-
лировать инородное тело, ателектаз, абсцесс, бронхоэктаз. Бронхоаденома пе-
риферической локализации нередко гормонально активна, характеризуется
паранеопластическими реакциями, рентгенологически выглядит как круглое
образование в паренхиме лёгкого.
Медиастинальные массы - едва ли не самая частая причина «онкологичес-
кого беспокойства» педиатра-пульмонолога. Адекватное диагностическое ре-
шение нередко требует участия нескольких специалистов и применения комп-
лекса методик. Клиническая картина определяется возрастом ребёнка, топи-
кой образования, его размерами, соотношением с другими внутригрудными
структурами. Медиастинальные опухоли у 2/3 детей сопровождаются разнооб-
разной симптоматикой и чаще злокачественны, у 2/3 взрослых они бессимп-
томны и чаще доброкачественны. Признаками злокачественности медиастиналь-
ного процесса является синдром верхней полой вены, паралич диафрагмаль-
ного нерва и рецидивирующая охриплость голоса (поражение n. laryngeus),
боли в груди, плевральные боли, выпот в плевру, лихорадка, потеря массы тела.
30% всех объёмных образований средостения приходится на переднее сре-
достение, 30% - на среднее и 40% - на заднее. Дифференциальную диагностику
(ДД) проводят между увеличением тимуса самых различных причин, тератомами
(герминогенные опухоли), опухолями щитовидной железы и лимфомами/лейко-
зами. В повседневной практике чаще приходится оценивать состояние вилочко-
вой железы. Двухдольчатый тимус располагается в верхнем переднем средосте-
нии. При лучевых обследования недоношенных и здоровых новорождённых не-
редко тимус прикрывает и часть сердца. 0 гипертрофии тимуса говорят, когда у
детей или подростков обычно при случайном P-исследовании находят увеличе-
ние его размеров. При гистологическом исследовании ткань тимуса не измене-
на. Доброкачественная гиперплазия тимуса бессимптомна, не сопровождается
стридором, кашлем, одышкой. Абсолютно мифологично принятое в нашей стране
назначение т.н. иммуномодуляторов. До завершения ДД нельзя назначать кор-
тикостероиды или цитостатики, т.к. на эти препараты реагируют лимфомы и лей-
546
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕДЦ
кемические инфильтраты, что может затруднить ДД и отодвинуть адекватную.те-
рапию. Важное значение в диагностике причин увеличение вилочковой железы
принадлежит радиологическим исследованиям. Структуру тимуса наилучимж
образом выявляют УЗИ и, особенно, МРТ. В случае впервые обнаруженное
объёмного образования средостения необходимо тщательнейшее исключен#*
всех вероятных диагнозов. После исключения кортикоид-чувствительной озд»
холи возможен короткий курс кортикостероидов, которые приводят к умен#*
шению размеров гиперплазированной вилочковой железы. Если проба с корт
тикостероидами неубедительна или гиперплазия сохраняется более 2 лет,H#t
обходима диагностическая медианоскопия. В случаях клинической симптома?
тики или кальцинатов требуется хирургическое удаление объёмного образовав
ния для исключения его злокачественности.
Истинная гипертрофия тимуса характеризуется увеличением всех разме?
ров вилочковой железы и её массы, является редким состоянием и проявляет^
ся радиологически как синдром медиастинального объемного образования)
Известны три варианта гиперплазии вилочковой железы: ,,, >
1. Массивная гиперплазия тимуса. Характерна для детей 1-ого года жиз-
ни. Причина не ясна. Предполагают эндокринную гиперфункцию или дио
функцию железы. Симптоматика отсутствует или наличествуют признаки
раздражения структур средостения. ;г,
2. Рецидив увеличения тимуса у детей и подростков. Возраст пациентов
колеблется от 2 до 12 лет. Известно при выздоровлении после ожоговой
болезни, кардиохирургических вмешательств, туберкулёза, в завершения
успешного лечения опухолей и на фоне отмены оральных кортикостерон»
дов. Функционально активный тимус у детей и подростков может быть
результатом колебания уровня кортикостероидов (восстановление era
нормального уровня после ожогов или отмены экзогенных кортикостервч
идов после завершения лечения опухолей). Увеличение тимуса обнару-
живается случайно при рутинных рентгенологических исследованиях К
не сопровождается клинической симптоматикой. Увеличение тимуса пОД
ле злокачественных новообразований создаёт большие ДД сложности прй
исключении метастазов. >•
3. Прочие. Гиперплазия тимуса с нормальной гистологической картиной на»
блюдается при рецидивирующих инфекциях, саркоидозе, аутоиммунных
заболеваниях. и
Лимфофолликулярная гиперплазия тимуса. Типично образование в мозг*»
вом слое нормального по размерам тимуса лимфатических фолликулов с герм
минативным центром, соответствующих таковым в лимфатических узлах. Числе
таких фолликулов варьирует у различных пациентов и даже в пределах одной
железы. В какой-то степени это можно объяснить небольшим объёмом биопта-
та, не позволяющим оценить реальную гистологическую картину. Лимфофолт
Онкопульмонология
547
ликулярная гиперплазия тимуса описана при диссеминированных инфекциях,
эндокринопатиях, рассеянном склерозе, циррозе печени, язвенном колите, ми-
астении, ревматоидном артрите, системной красной волчанке, склеродермии,
узелковом периартериите, аутоиммунной анемии, болезни Бехчета, тиреоидите
Хашимото.
Признаками патологической тимомегалии являются фестончатость контуров
вилочковой железы, смещение сосудов и/или дыхательных путей.
Тимомы составляют 20-25% всех медиастинальных опухолей и 50% всех
опухолей переднего средостения. У детей встречаются не часто. Тимомы растут
медленно, инвазивно, гематогенно метастазируют редко. Наиболее частое сис-
темное проявление тимомы - миастения (30-40% больных), т.к. тимома секре-
тирует большое количество антител к ацетилхолиновым рецепторам. В 5% слу-
чаев тимом наблюдаются другие системные синдромы (системная красная вол-
чанка, дерматомиозит и др.). Карциноид тимуса продуцирует вазоинтестиналь-
ный пептид, АКТГ, антидиуретической гормон. При инвазивном росте тимом
после хирургического вмешательства показана радиотерапия. При радиоустой-
чивых образованиях оправдана химиотерапия. Наилучших результатов дости-
гают при сочетании цисплатина, этопозида и ифосфамида.
Лейкемическая инфильтрация тимуса проявляется как объемное образова-
ние в переднем средостении. Она наблюдается у 10% детей с острым лейкозом
и связана с его Т-клеточным вариантом. Лейкемическая инфильтрация пере-
днего средостения за счет компрессии окружающих органов может быть при-
чиной жизнеугрожающих состояний. В этих случаях необходимо быстрое на-
чало кортикостероидной терапии и реже - радиотерапии.
Герминативные опухоли [тератома, тератокарцинома, хориокарцинома, се-
минома, опухоль эндодермального синуса (желточного мешка)] составляют 9-
11% медиастинальных опухолей, локализуются преимущественно в переднем
средостении, встречаются в любом возрасте и обычно обнаруживаются слу-
чайно. 90% всех случаев герминативных опухолей приходится на зрелые или
незрелые тератомы. Радиологически тератому можно отличить от иных опухо-
лей, если она содержит мягкие ткани, жир и кальцинаты. Гомогенные опухоли с
низким коэффициентом аттенуации можно расценить как жировую тератому.
Медиастинальные опухоли с вариабельным коэффициентом аттенуации могут
быть как доброкачественными, так и злокачественными герминативными опу-
холями, смешанными опухолями или липосаркомой. Злокачественные герми-
нативные опухоли чаще обнаруживаются у мальчиков, доброкачественные -
половой принадлежности не имеют. Клиническая картина складывается из бо-
лей в грудной клетке, одышки, кровохарканья, синдрома верхней полой вены,
гормональных нарушений. Радиологические методы не способны надёжно от-
дифференцировать доброкачественные и злокачественные герминативные опу-
холи, поэтому объёмные образования подлежат тщательному хирургическому
548
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТ^|
удалению. Дальнейшая тактика определяется результатами гистологических
исследований. При злокачественной опухоли проводится химиотерапия по оме
циальному протоколу. Е
Лимфомы. Частота злокачественных Ходжкинских (лимфогранулематоз), и
неходжкинских лимфом достигает 5-12% всех опухолей средостения. У 4(М
50% пациентов с болезнью Ходжкина обнаруживается специфическое увели-
чение лимфатических узлов (ЛУ) в переднем средостении и в воротах лёгкого
(среднее средостение). В б% случаев медиастинальная опухолевая лимфаде-
нопатия - первая манифестация болезни Ходжкина. Средостение чаще пора-
жается у подростков с нодулярно-склеротическим подтипом лимфомы Ходж*
кина. Прежде всего поражаются верхние преваскулярные и паратрахеальные
ЛУ. ЛУ в воротах лёгкого поражаются у 20-27% больных, у 5% изменяются зад*
ние медиастинальные ЛУ. Медиастиноскопия или торакотомия для гистологи-
ческой верификации диагноза требуются достаточно редко, т.к. в 90-93% сл&>
чаев одновременно поражаются и периферические, прежде всего, шейные ЛУ.
У 27% больных с неходжкинскими лимфомами поражается средостение;
Поражение средостения при неходжкинских лимфомах типично для Т-клето**
ных вариантов. Они растут очень быстро, могут сдавливать окружающие струк*
туры, вызывая нарушение дыхания или застой крови на периферии. Поэтому
лечение надо начинать немедленно, одновременно опасаясь синдрома цитоли-t
за. Из В-клеточных вариантов лимфом средостение поражается у пациентов о
крупноклеточной лимфомой, чьи клетки имеют общие иммунологические жар
рактеристики с медуллярным слоем тимуса. чи
Если в процессе ДД внутригрудной опухоли возникает мысль о лимфоме,;»
качестве первого диагностического вмешательства необходима костномозго-
вая пункция. При необходимости можно провести цитологическое исследова-
ние плевральной или перикардиальной жидкости. • ’
Увеличение ЛУ при лейкозах чаще комбинируется с лимфомой (при наличии
более 15% бластов в костном мозгу лимфома рассматривается как лейкоз) или
инфильтрацией тимуса.
Резкое увеличение ЛУ средостения типично для острого миелобластного
лейкоза,хотя хлоромы (миелобластомы и гранулоцитарные саркомы) чаще воз*
никают в орбите, коже и эпидурально.
При лечении ходжкинской лимфомы по протоколу HD-90 вероятность вы-
живания составляет 90-98%. При лечении не-В-клеточной неходжкинской
лимфомы по протоколу NHL-BFM-95 вероятность безрецидивного выживания
при I стадии составляет 92%, при II - 75%, при III - 77%, IV - 78%.
Рабдомиосаркома (как эмбриональная, так и альвеолярная) - наиболее час»
тая мягкотканная опухоль детского возраста, но в средостении она обнаружив
вается редко. Диагноз устанавливается только гистологически. Лечение про,
водится по специальному протоколу.
Онкопульмонология
549
Редкие опухоли переднего и заднего средостения. Нейрофибромы гистоло-
гически рассматриваются как доброкачественные новообразования, но, сдав-
ливая трахею, бронхи или крупные сосуды, они могут приводить к жизнеугро-
жающим состояниям. Крайне редко в средостении встречаются липомы, липо-
саркомы, липобластомы, фибромы, гистиоцитоз Лангерганса.
Нейрогенные опухоли и энтерогенные кисты - наиболее частые объёмные
образования заднего средостения. Нейрогенные опухоли возникают в симпа-
тической паравертебральной цепочке и в межрёберных нервах.
Доброкачественные нейрогенные опухоли (ганглионевриномы и нейрофибро-
мы) обычно бессимптомны, поэтому обнаруживаются случайно при рентгеновских
исследованиях как чётко очерченные гомогенные тени. Нейрогенные опухоли
(как доброкачественные, так и злокачественные), нередко протекают в рамках
факоматозов, сочетаясь с пятнами цвета «кофе с молоком» на коже, фибромами
других органов. Максимальная частота обнаружения гангилоневрином приходится
на возраст от 1 до 10 лет. Если оказывается затронут шейный симпатический
отдел, развивается синдром Горнера (односторонний птоз, миоз, энофтальм, ан-
гидроз). Но сами по себе гангилоневриномы биохимически не активны. Ганглио-
невриномы могут через межпозвонковые отверстия прорастать в спинномозго-
вой канал, сдавливать спинной мозг, обуславливая параплегии. Эрозии рёбер
встречаются значительно реже, чем при нейробластомах. Феохромоцитома у де-
тей, как правило, доброкачественная. Озлокачествляется и метастазирует, в про-
тивоположность взрослым, редко. 25% всех феохромоцитом расположены вне
надпочечников, хотя внутригрудная локализация казуистична. Наиболее веро-
ятный возраст манифестации - препубертатный и пубертатный. Опухоль гормо-
нально активна, выделяет большое количество катехоламинов, что проявляется
головными болями, потливостью, бледностью или гиперемией кожи, повышени-
ем температуры тела, артериальной гипертонией.
К злокачественным нейрогенным опухолям относятся нейробластома и при-
митивная нейроэктодермальная опухоль.
Нейробластома - наиболее частая солидная экстракраниальная злокаче-
ственная опухоль у детей грудного возраста. Распространённость составляет
6:100000 живорождённых (заболеваемость 1:100000 детского населения). 50%
всех случаев приходится на детей в возрасте до 2 лет, 75% - до 4 лет. В 15%
всех случаев опухоль возникает в заднем средостении, что делает её самой
частой злокачественной опухолью этой локализации. Гистологически напоми-
нает примитивную эмбриональную симпатическую ткань. В редких случаях воз-
можна спонтанная регрессия за счёт цитолиза и некроза. Но эти случаи наблю-
даются только при диссеминированной нейробластоме (стадия 4S) у детей пер-
вых нескольких месяцев жизни. Если опухоль возникла у ребёнка в возрасте
старше года, надеяться на спонтанную ремиссию бесполезно. На момент диаг-
ноза опухоли 50-75% детей уже имеют метастазы.
550
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
До этапа сдавления окружающих тканей, отдалённых метастазов или пара-
неопластических реакций нейробластома течет без клинических проявлений»
В 1/2 всех наших наблюдений дети поступали в стационар с первоначальным
ошибочным диагнозом «верхнедолевая пневмония». При паравертебральной
локализации опухоль через межпозвонковые отверстия прорастает в спинно»
мозговой канал (опухоль типа «песочных часов»). Клинически внутригрудная
нейробластома может проявляться болью, атаксией, синдромом Горнера, арте?
риальной гипертонией и упорными поносами (синтез вазоинтестинального пеп-
тида опухолью), симптомами сдавления (одышка, стридор, кашель, дисфагия).
Вне зависимости от локализации опухоли возможны опсоклонии (постоянные
быстрые движения глазных яблок) или миоклонии. Эпидуральный рост нейро*
бластомы требует ляминэктомии. Внутригрудные нейробластомы обнаруживав
ют иногда случайно на рентгеновских снимках, сделанных по поводу инфекци-
онных заболеваний. Наиболее информативны КТ, МРТ и сцинтиграфия с мета*
Э131-бензилгуанидином. Биохимически характерно повышение катехоламинов
в крови и суточной моче. При подозрении на наличие нейробластомы обяза*
тельно выполнение биопсии костного мозга. Лечение состоит в максимально
полном удалении опухолевого узла. Химиотерапия определяется стадией опу*
холи и молекулярно-генетическими изменениями опухолевой ДНК (амплифи*
кация онкогена MYCN или делецией короткого плеча 1 хромосомы - deLip), i
Переходной формой от недифференцированной злокачественной нейробла-
стомы к дифференцированной доброкачественной ганглионевриноме являет*
ся ганглионейробластома. Последняя имеет капсулу и характеризуется хореи
шим прогнозом. &
Примитивная нейроэктодермальная опухоль чаще располагается на стенке
грудной клетки или параспинально. В отличие от нейробластомы не продуци*
рует катехоламины, зато характеризуется транслокацией t (11; 22). Лечение
проводится по протоколу терапии мягкотканных сарком.
Опухоли лёгких. Среди доброкачественных объёмных образований лёгких
известны фиброксантомы, хондромы, гамартомы, лейомиомы, липомы и лим-
фангиомы. Удвоение размера круглого очага менее чем за 7 дней или больше
чем за 450 дней говорит о доброкачественности процесса.
Фиброксантомы, самые частые опухолеподобные новообразования лёгкие
являются воспалительными псевдоопухолями. Патогенез заболевания не из-
вестен. Фиброксантоматоз лёгкого некоторыми авторами рассматривается как
гистиоцитоз из нелангергансовых клеток. Максимальная частота выявления
фиброксантом приходится на возраст 8-12 лет. 50% детей бессимптомны, у
остальных отмечают кашель, лихорадку, анемию (реже),тромбоцитоз, поликло-
нальную гипергаммаглобулинемию. Рентгенологически обнаруживают солитар-
ную опухоль диаметром 2-10 см, иногда с обызвествлениями. При хирургичес-
ком удалении фиброксантомы прогноз хороший.
Онкопульмонология
551
Эпителиодная гемангиоэндотелиома лёгкого - редкое образование, воз-
никающее из эндотелиоцитов или плюрипотентных мезенхимальных стволо-
вых клеток. Первоначально описана как внутрисосудистая бронхоальвеоляр-
ная опухоль (D. Dail, 1977). В мировой литературе известно не более 70 случа-
ев обсуждаемой опухоли. 80% больных - женщины. Самый младший возраст -
7 лет, типичный возраст - 20-50 лет. Эпителиоидная гемангиоэндотелиома
может быть одиночной или многоочаговым образованием во всех кровоснаб-
жаемых органах (чаще - в лёгких, печени, коже). В качестве возможных разре-
шающих факторов говорят о винилхлориде и эстрогенах. Макроскопически
опухоль выглядит как многочисленные узелки диаметром 3-20 мм, рассеянные
по всему лёгкому. При световой микроскопии обнаруживают полипоидные раз-
растания без фиброзной капсулы, внедряющиеся в альвеолы, заполняющие их
и по Коновским порам проникающие в соседние альвеолы. Возможен ретрог-
радный рост в бронхиолы. Воспалительной реакции нет, альвеолярные перего-
родки не изменены. Сосуды лёгкого часто сдавлены и инфильтрированы опухо-
лью. Полипоидные разрастания состоят из стромы, бедной клетками, плохо кро-
воснабжаемой. На ней располагаются многочисленные клетки, интенсивно кро-
воснабжаемые, хотя истинный просвет сосудов обнаруживается очень редко.
Клетки располагаются тяжами. Иммуногистологически обнаруживают маркё-
ры эндотелиальных клеток (фактор VIII, CD34, виментин). Маркёры эпители-
альных опухолей (цитокератин) не обнаружены. По своим характеристикам
эпителиодная гемангиоэндотелиома стоит между доброкачественной геманги-
омой и агрессивной ангиосаркомой.
У 80% больных с выраженными радиологическими изменениями жалобы либо
отсутствуют, либо минимальны. Обычно опухоль обнаруживают случайно при
рентгеновских исследованиях, выполненных по другим показаниям. Прогрес-
сирующий рост приводит к лёгочной гипертензии, перегрузке правого желу-
дочка, одышке. Инфильтрация плевры сопровождается болями при дыхатель-
ных движениях. Иногда даже без клинической картины опухоли и нарушения
лёгочных функций ногти изменяются по типу «часовых стёкол», возможно уве-
личение периферических ЛУ за счёт реактивной гиперплазии.
Диагноз основан на радиологических и гистологических исследованиях. На
обзорной рентгенограмме находят множественные округлые нечётко очерчен-
ные образования диаметром до 2 см и ретикулярно-нодулярные тени, концент-
рирующиеся в периферических и базальных отделах лёгкого. По данным КТ
высокого разрешения регистрируются кальцинированные узелки, утолщение
междолевых перегородок, мозаично расположенные участки нежного затем-
нения (симптом «молочного стакана»). Последнее - признак неравномерных
перфузии и вентиляции. По данным функциональных проб превалирует рест-
рикция, нормальная диффузионная способность, реже - обструкция мелких
бронхов. Результаты бронхоскопии и изучения бронхоальвеолярной лаважной
552
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТ^
совершенно не изменены. Эти исследования необходимы для исключения ин-
терстициальных заболеваний лёгких. Окончательный диагноз возможен толь+
ко по результатам биопсии и стандартной окраски препаратов. Одновременна
требуется определение эстрогеновых рецепторов в нефиксированных прегин
ратах. После установления диагноза необходимо исключить системное поргь
жение, которое присуще 60% больных. Для этого проводят рентгеновское ий
следование черепа, сцинтиграфию скелета, ультразвуковое исследование щи*
товидной железы, сердца, печени. Но возможно поражение любого органам
дальнейшие исследования проводят, ориентируясь на клиническую симптом*
тику. -о
ДД проводят с интерстициальными болезнями лёгких, гистиоцитозом из кл*
ток Лангерганса, лёгочным лимфангиолейомиоматозом, карциноматозным лим?
фангиоматозом, гранулёматозными инфекциями лёгких, и другими состояния*
ми, способными вызвать очаговые тени в лёгких. eq
Если эпителиодная гемангиома расположена в одном лёгком, то стремятся
провести её удаления в пределах здоровых тканей. Возможности терапии реа*
ко ограничены при распространённом поражении органа или очагах во многих
органах. Делались попытки лечения по протоколам терапии саркомы, приме»
нение интерферона а, у, IL-2. При наличии рецепторов эстрогенов в опухоли
назначают тамоксифен. Прогноз течения опухоли вариабельный. Описаны ча?
стичные ремиссии. Средняя ожидаемая продолжительность жизни - 5-6 лег,
максимальная - 20 лет. те
Злокачественные образования легких у детей и подростков представлены
в основном метастазами. В лёгкие метастазируют опухоль Вильмса, остеосар-
кома, саркома Эвинга, рабдомиосаркома, гепатобластома, рак щитовидной
железы. Метастазы в лёгкие выявляются в рамках диагностики первичной опут
холи. Очень редко метастазы сами по себе формируют клиническую картину»
Терапевтический подход зависит от вида первичной опухоли, числа и лок*
лизации метастазов, времени их возникновения. Прогноз неблагоприятен,если
метастазы обнаруживаются первично (за исключением опухоли Вильмса) или
в первые 6 мес. после установления диагноза на фоне терапии. Поздние со»
янтарные метастазы остеосаркомы хорошо поддаются хирургическому лече-
нию. з
Первичные опухоли лёгкого (первичная фибросаркома,лейомиосаркома,раб*
домиосаркома) встречаются крайне редко. '
Лёгочные осложнения лейкозов обычно связаны с инфекцией. Лейкемичесч
кая инфильтрация лёгких вероятна при высоком цитозе. Последнее в большей
степени свойственно острому миелобластному лейкозу, чем острому лимфобч
ластному. Лейкостаз в лёгком может привести к дыхательной недостаточности.
Однако провести ДД лёгочных инфекционных осложнений, лейкемических ин-
фильтратов и геморрагий очень сложно.
Онкопульмонология
553
Поражение лёгких при лимфоме Ходжкина встречается у 10% больных и не
наблюдается без поражения ЛУ ворот лёгкого, как правило, ипсилатерального.
В диагностике лёгочной инфильтрации предпочтительней КТ с усилением, а не
МТР.
Опухоли плевры в детском и подростковом возрасте представлены в ос-
новном метастазами опухоли Вильмса, остеосаркомы, рабдомиосаркомы. Про-
являются зависимыми от акта дыхания болями, одышкой, кашлем, упорным и
большим по объёму выпотом в плевральную полость. Крайне злокачественные
плевромезотелиомы встречаются редко. Из всех случаев мезотелиом на детей
приходится не более 2-4%. В 95% случаев мезотелиома первоначально лока-
лизуется в плевре, в 5% - на брюшине. Первыми клиническими симптомами
являются боли, одышка, уменьшение звучности тонов сердца и дыхательных
шумов (утолщение плевры и выпот в плевру). Гистологически плевромезотели-
омы подразделяются на эпителиальные и фибросаркоматозные. При диффуз-
ном типе, несмотря на химио- и радиотерапию, длительность жизни не превы-
шает 9 мес.
При лимфоме Ходжкина плевральный выпот развивается преимущественно
как результат обструкции лимфооттока через инфильтрированные опухолевы-
ми клетками лимфатические узлы.
Опухоли рёбер доброкачественные представлены хондромами, остеохонд-
ромами, остеоидостеомами, фиброзной дисплазией. Всегда следует исключать
остеомиелит. В диагностически сложных случаях показана биопсия.
При подозрении на злокачественные опухоли рёбер следует, прежде всего,
исключать саркому Эвинга или примитивную нейроэктодермальную опухоль.
При гистоцитозе Лангерганса поражение рёбер возможно как изолирован-
ный вариант (эозинофильная гранулёма), так в рамках системных вариантов.
Цервикально-медиастинальный прогрессирующий фиброз - очень ред-
кое заболевание, описанное в основном у взрослых. Является одним из вари-
антов болезни Ормонда (ретроперитонеального фиброза) с нарастающей об-
струкцией мочеточников, нижней полой вены, артерий почек. Цервикально-
медиастинальный прогрессирующий фиброз сочетается с болезнью Ормонда,
наблюдается преимущественно в правых отделах грудной клетки и проявляет-
ся клинически синдромом верхней полой вены.
Паранеопластические реакции. Лёгкие известны как активно функциони-
рующий эндокринный орган, поэтому при опухолях лёгких, особенно карцино-
мах, рано появляются паранеопластические реакции (нейропатии, миопатии,
эндокринопатии, гипертрофические остеоартропатии) (табл. 73).
Изменения в лёгких после химио- и радиотерапии. Лечение онкологичес-
ких заболеваний средостения и лёгких, как и любая терапия вообще, чревато
нежелательными исходами. Хирургическое удаление опухоли неизбежно сопро-
вождается потерей части лёгочной паренхимы с вероятностью формирования в
554
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Таблица 73
Паранеопластические синдромы при опухолях лёгких и бронхов
Система Синдромы
Костная система Остеоартропатия Бамберга
Нейромышечная Полимиозит/дерматомиозит Периферическая нейропатия Подострая мозжечковая дегенерация Спинно-церебеллярная дегенерация Энцефалопатия
Сердце Асептический эндокардит
Сосуды, система крови Синдром Труссо (мигрирующий тромбофлебит) Диссеминированное внутрисосудистое свертывание Тромбоцитопения, миелофтиз
Эндокринная Гиперкальциемия Гипофосфатемия Синдром Кушинга Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона Синдром соматостиномы (тошнота, боли в живота, диарея, диабет, холелитиаз) Гинекомастия Тиреотоксикоз
дальнейшем лёгочной гипертензии. Наряду с рецидивами опухоли возможна ак»
тивация инфекции либо непосредственно в период агрессивной терапии, либо
развитие интерстициальной пневмонии (результат побочного действия метотрек-
сата и активации микоплазменной инфекции). Нередки случаи фиброза лёгких
(особенно после блеомицина), рецидивирующего пневмоторакса.
Сложности в ДД опухолевых и неопухолевых объёмных образований возни-
кают, прежде всего, при воспалительных и паразитарных поражениях средос-
тения и лёгких.
ЛУ средостения вовлекаются в процесс практически при всех лёгочных и
бронхиальных инфекциях, а также при кори и коклюше. Расширение средосте-
ния типично для бронхоэктатической болезни. Но при увеличении размеров
внутригрудных лимфатических узлов в первую очередь необходимо исключить
туберкулёз. И только после этого можно думать о токсоплазмозе, цитомегалии,
сифилисе, туляремии и бруцеллёзе.
Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана), протекая с изменением ЛУ сре-
достения и лёгочными инфильтратами, требует ДД с онкологическими заболев
ваниями. Саркоидоз - одна из наиболее частых причин двухстороннего расши-
рения ворот лёгких.
Саркоидоз - хроническое гранулематозное воспалительное заболевание
неизвестной этиологии, поражающее многие органы и системы. Большинство
Онкопульмонология
555
случаев детского саркоидоза приходится на возраст 8-15 лет. В этом возрасте
типично поражение лёгких (100%), увеит, суставной синдром редок. Напротив, в
возрасте до 5 лет превалирует поражение суставов, глаз и кожи, синдром васку-
лита. Поражение лёгких у детей младшего возраста встречается в 22% случаев.
Причины саркоидоза не известны. Одно время его пытались связать с мико-
бактериями туберкулёза человеческого типа, затем - с атипичными микобакте-
риями. Показана возможность переноса заболевания и развитие саркоидоза
через 90 дней после аллогенной трансплантации костного мозга от донора, два
года находившегося в клинической ремиссии саркоидоза. Возможно развитие
заболевания в трансплантированном органе. Предрасположенность к саркои-
дозу наблюдается в определённых этнических группах (негры), при некоторых
типах HLA и семейных случаях.
Гистологически в основе заболевания лежит гранулёма без творожистого
некроза. Гранулёма построена из многоядерных гигантских клеток типа Лан-
герганса, чьи ядра сгруппированы по дуге вокруг центральной зоны, и луче-
образно расположенных эпителиоидных клеток с бледным ядром. Гранулёма
окружена лимфоцитарным валом. Бугорки не патогномоничны, т.к. могут об-
наруживаться в ЛУ, поражённых метастазирующими опухолями, а также при
туберкулёзе, сифилисе, грибковых поражениях, бериллиозе, аллергическом
альвеолите, болезни кошачьей царапины, первичном билиарном циррозе, яз-
венном колите, болезни Крона, гранулёматозном артериите, при наличии ино-
родных тел.
Существует точка зрения, что саркоидоз - результат местной гиперактивно-
сти Т-хелперов, вызванной неизвестными причинами. Дисрегуляция иммуни-
тета в лёгких при этом отличается от гематологических проявлений. В легких
активируются макрофаги и Т-лимфоциты. Макрофаги освобождают IL-1. Он, в
свою очередь, стимулирует Т4-лимфоциты, побуждая их к делению. Альвеоляр-
ное соотношение Т4/Т8 у взрослых сдвигается в пользу Т4, достигая в лаваж-
ной жидкости 12,3 при норме 1,8. У детей эта диспропорция выражена меньше.
Активированные Т-лимфоциты стимулируют В-клетки, которые начинают уси-
ленно синтезировать антитела с развитием гипергаммаглобулинемии. В проти-
воположность высокоактивному иммунологическому процессу в лёгких, в пе-
риферической крови обнаруживается блокада клеточного иммунитета, лимфо-
пения, снижение числа циркулирующих Т-лимфоцитов, уменьшение их цито-
токсичности, недостаток продукции IL-1 и IL-2. Саркоидоз начинается как диф-
фузный альвеолит за счёт интенсивного размножения Т-лимфоцитов. Соответ-
ственно этому, как недостаток Т-клеточного иммунитета, развивается кожная
анергия, в частности, на туберкулин. Но одновременное назначение преднизо-
лона и антигена может усилить кожную реакцию (парадоксальная туберкули-
новая реакция). Патологоанатомические, цитологические исследования (прежде
всего, альвеолярной лаважной жидкости) свидетельствуют, что саркоидоз -
556
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
системное заболевание. Уже в дебюте болезни поражаются лёгкие и другие
органы, рентгенологическая картина при этом может оставаться без измене-
ний. У детей системность процесса выражена значительно ярче, чем у взрос*
лых. Например, быстрое прогрессирование процесса отмечено у них в 41,2%
(vs 18%), внелёгочная манифестация и поражение слёзных желёз у 64,7% (vs
40%).
Выделяют следующие рентгенологические стадии течения заболевания:
О - картина органов грудной клетки при обзорном рентгеновском снимке не
изменена
I - двухстороннее увеличение ЛУ в воротах лёгких
II - двухстороннее увеличение ЛУ в воротах лёгких и лёгочные инфильтраты
III - инфильтраты в паренхиме лёгких без изменения ЛУ (15-25% случаев)
IV - фиброз и эмфизема с образованием булл (Развивается через 2 года и
более. Наблюдается у 25-35% больных).
Саркоидоз может начинаться и протекать остро (синдром Лёфгрена), подо-
стро и хронически. Острое течение саркоидоза дебютирует с фебрильной и даже
высокофебрильной лихорадки с ознобами, похуданием, утомляемостью, лей*
коцитозом, существенно увеличенной СОЭ, признаками альвеолита по резуль-
татам исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости. Изменение во-
рот лёгких в 93-97% случаев симметрично. Реакция Манту положительна у55%
остро заболевших.
В случаях хронического течения возможны периоды обострения и ремис-
сии. Рентгенологически определяются расширенные корни лёгких, полицик-
лические за счёт увеличенных ЛУ. Если саркоидоз не развивается остро, то из»
менение ЛУ обнаруживается случайно при рентгеновском исследовании. В 85*
93% случаев поражение корней симметрично. В противоположность туберку-
лёзному бронхоадениту изменения ЛУ при болезни Бека стабильны, сохраня-
ются длительно: картина может не изменяться в течение 10 лет и более. В по*
ловине всех случаев в средних полях лёгких бабочкообразно распределяются
нежные мелкоочаговые инфильтраты, которые необходимо дифференцировать
от милиарного туберкулёза и силикоза. Полная радиологическая ремиссия в
лёгких развивается у 70-80%. Если изменения в лёгких сохраняются в течение
2 лет и более, то ремиссии у этих больных ждать не приходится. Более полови-
ны всех пациентов в момент постановки диагноза асимптомны или отмечают
неспецифические и маловыраженные расстройства. 33% первичных больных
жалуются на боли в груди, непродуктивный кашель и одышку, свистящие хри-
пы. Функциональные пробы легких изменяются рано. У 50% выявляют рест-
рикцию и у 20% - обструкцию (последнее, вероятно, за счёт поражения слизи-
стой). При изотопных исследованиях даже в случаях нормальной рентгеновской
картины выявляются снижение диффузионной способности и эластичности.
Пропорционально изменениям в лёгких нарастает рестрикция.
Онкопульмонология
557
В 25% случаев изменяются мышца сердца (аритмия, застойная сердечная
недостаточность, перикардит) и периферическая мускулатура.
Печень и селезёнка поражаются в 75% случаев (гранулёмы в печени по дан-
ным чрескожной биопсии). В подавляющем большинстве случаев - это клини-
чески немые изменения. Отмечается небольшое увеличение размеров органов.
Гепатомегалия формируется у 6-8% больных. Желтуха развивается крайне ред-
ко. Поражение печени отражается повышением ЩФ и у-глютамилтранспепти-
дазы.
Сочетанное поражение слюнной железы с увеитом, парезом лицевого нерва,
глазной симптоматикой и лихорадкой известно как увеопаротидный синдром.
В 5-7% случаев развиваются периферические параличи и парезы. Очень ред-
ко, при высокой активности болезни развивается множественный кистозный
остит Юинга преимущественно с поражением фаланг пальцев кисти и стоп.
В крови у 1/5 всех пациентов обнаруживают анемию, в 32% случаев - лей-
копению, в 6-7% - эозинофилию. Гипергаммаглобулинемия, в зависимости от
давности и остроты процесса, сопровождает 20-65% больных. У 3-17% выяв-
ляется значительная гиперкальциемия, а у 20-65% - гиперкальциурия. Но не-
фрокальциноз с почечной недостаточностью редки, ещё реже обнаруживается
специфическое поражение почек с узелками Бека.
Диагноз саркоидоза, наряду с клинико-рентгенологической картиной, осно-
вывается на функциональных пробах, гистологических и иммунных исследова-
ниях. Сцинтиграфия лёгких с галлием высокочувствительна, но не специфич-
на. Цитологическое исследование промывных вод бронхов (лаважная жидкость)
с типизацией клеток имеет диагностическую специфичность в 93-94% и чув-
ствительность - 55%. Увеличение числа лимфоцитов до 30-50% от всех клеток
в лаважной жидкости и Т4-лимфоцитов до 80% от числа лейкоцитов типично
для саркоидоза. У детей увеличение количества Т4-лимфоцитов выражено в
меньшей степени, чем у взрослых. Лимфоцитоз в бронхоальвеолярной жидко-
сти и изменение соотношения CD4/CD8 долгое время сохраняются и на фоне
лечения, в то время как рентгеновская картина нормализуется быстро.
Типично повышение лизоцима в периферической крови. Концентрация мо-
чевины в сыворотке повышена, но симптомов подагры не бывает.
Чем активнее саркоидоз, тем чаще выпадает негативная реакция Манту. При
хроническом течении саркоидоза реакция Манту чаще положительна. Для гис-
тологической верификации используют периферические ЛУ (биопсия шейных
ЛУ даёт положительный результат в 80%), слизистую бронхов (вероятность по-
ложительных результатов - 50%). При остром течении саркоидоза (синдром
Лёфгрена) для ДД с лимфомами возможна медиастиноскопия с прицельной
биопсией (положительные результаты в 90%). Диффузное поражение лёгких
может быть подтверждено трансбронхиальной биопсией (положительные ре-
зультаты в 96%).
558
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЙ>
Для диагноза саркоидоза и контроля его активности показано определение
активности ангиотензин-конвертин-энзима. У 60% больных активность АСЕ
повышена, что соответствует активности макрофагов. Активность тканевого АСЕ
максимально повышена в ЛУ, реже и меньше - в лёгких. Определение уровня
АСЕ в спинномозговой жидкости рекомендуется для диагностики саркоидоза
центральной нервной системы. Но достаточного числа исследований, чтобы
оценить значимость тестов в педиатрии, нет. Кроме того, тесты неспецифичны-.
Активность АСЕ может быть повышена при гистоплазмозе, остром милиарном
ТБ, гепатитах, лимфомах. После исключения более редких заболеваний чув-
ствительность теста составляет 85%, а специфичность - 89%. Ложноположи-
тельные результаты выпадают у здоровых в 4% случаев.
Высокой чувствительностью (80%) и специфичностью обладает реакция
Никкерсона-Квайма. Для этого подкожно вводят стерильную суспензию чело-
веческих тканей из узелка Бека. Через месяцу больного развивается типичный
узелок Бека, верифицируемый гистологически. Сравнительная медленность
получения результатов, относительная травматичность и возможность перенос
са в современных условиях некоторых очень тяжёлых заболеваний (вт.ч. СПИД!)
привели к тому, что в современных условиях реакция Никкерсона-Квайма прак-
тически не применяется.
Лечение определяется лёгочным, офтальмологическим, кардиологическим
синдромами и обменом кальция. Состояние лёгких регулярно контролируется
рентгенологически и функциональными пробами, глаз - исследованиями с по-
мощью щелевой лампы, сердца - 24-часовой ЭКГ. Средством выбора является
преднизолонотерапия (1 мг/кг массы тела/сутки). Дозу снижают на протяже-
нии многих месяцев, пока полностью не угаснут клинические проявления. Крат*
косрочный эффект кортикостероидов доказан, отдалённый - дискутируется!
Асимптомные пациенты с двухсторонним увеличением ЛУ ворот лёгкого без
изменения паренхимы лёгкого в кортикостероидах не нуждаются.
Гистиоцитоз - условное название группы заболеваний, общим признаком
которых является пролиферация и накопление клеток системы фагоцитирую*
щих макрофагов в поражённых тканях, при условии исключения болезней с
известным механизмом и вторичным накоплением гистиоцитов (болезни на*
копления, хронические инфекции и т.д.). В общепедиатрической практике под
термином гистиоцитоз понимают болезнь Абт-Леттерер-Зиве,Ханд-Шюллера-
Кристиана и эозинофильную гранулему. Но известны и другие формы: семей-
ный гемофагоцитарный синдром, ассоциированный с инфекциями гемофаго-
цитарный синдром, синусовый гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией (бо-
лезнь Дорфмана-Розаи), злокачественный гистиоцитоз (диагностические кри-
терии дискутируются), истинная гистиоцитарная лимфома (отношение к гис-
тиоцитозам обсуждается) и другие (В. Favara е.а., 1997). Ряд гистиоцитозов
рассматривается в группе первичных иммунодефицитов (семейный гемофаго*
Онкопульмонология 559
цитарный лимфогистиоцитоз) или в детской онкогематологии (моноцитарный
лейкоз, острый миеломоноцитарный лейкоз и др.).
При гистиоцитозах обнаруживаются хронические лёгочные инфильтраты и
гранулемы, состоящие из эозинофилов, макрофагов, клеток Пирогова-Лангган-
са. Рентгенологически выявляют интерстициальную инфильтрацию, увеличе-
ние ЛУ и в далеко зашедших стадиях - сотовое лёгкое. Инфильтраты и кисто-
видные просветления чаще располагаются в верхушках лёгких и верхних по-
лях, не затрагивая ворота. У 70% больных развивается спонтанный пневмото-
ракс. Причиной летального исхода могут быть деструкция лёгкого или наслое-
ние инфекции.
У 20% больных с эозинофильной гранулёмой развиваются костные измене-
ния и несахарный диабет. В ДД учитывают саркоидоз, бериллиоз, фиброзиру-
ющий альвеолит.
Список литературы
1 Гаднер X, Румянцев А Г. (ред) Гистиоцитозы детского возраста. - М * МАКС-
Пресс, 2005 - 156 с
2 Кондратенко И В , Бологов А А Первичные иммунодефициты - М ИД
Медпрактика-М, 2005 - 232 с
3 Christiansen Н., Bertran U, Lampert F Neubildungen In C Rieger u a (Hrsgg)
Pfldiatnsche pneumologie, Springer, Berlin, 1999 -ss 1099-1130
4 Halil Y, Nori R, Sedat U , e a Sarcoidosis child versus adult // The Indian journal of
pediatrics,2006 -v 73 -2 -pp 143- 145
5 Hudson M', Castellino S Поздние осложнения онкологических заболеваний у де-
тей // Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии - 2004 -
Т.3-№3 -С 53-60
6 Hedlund G, Kirks D Respiratory system In D Kirks (Ed) Practical pediatric imaging
Diagnostic radiology of infants and children 2-nd Ed, Littl Brown, Boston, 1991 -
pp 516-707
7 Natan D, Oski F (Ed) Hematology of infancy and childhood I Philadelphia, W.B
Saunders Company, 2003 -V. 1,2
8 Yassin S Surgery of the thymus gland eMedicine, 2006
560
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Поражение органов дыхания
при воздействии факторов окружающей среды
В.М. Блохин, EJO. Овчаренко
Влияние изменений атмосферного давления
Патогенное действие изменений атмосферного давления на лёгкие может
привести к их баротравме, в том числе с возникновением воздушной эмболии’
и их поражению при развитии декомпрессионной болезни, а также высотной й
горной болезни.
Баротравма лёгких
Повреждение органов дыхания чаще расценивается как несчастный случай
у ныряльщиков. При погружении под воду возникает повреждение тканей?
результате сжатия и расширения воздуха, содержащегося в различных отделах
тела. Повреждения тканей проявляются переполнением их сосудов, отеком сли-
зистых оболочек .и кровоизлияниями. Чаще всего отмечаются повреждения
полости внутреннего уха, наружного слухового прохода и параназальных па-
зух. г
Более опасной может стать ситуация, когда погружение идет с задержкой
дыхания. В этом случае общий объём легких снижается настолько, что станор
вится меньше остаточного объёма. Определяется и такой вид баротравмы, jcor-
да в момент погружения воздушное пространство, в связи с созданием отрица-
тельного давления в недостаточно вентилируемых легких, заполняется ткане-
вой жидкостью и кровью. При этом возникает боль в грудной клетке, кашель с
мокротой и примесью крови, диспноэ и может развиться отек легких. Объём
внесосудистой жидкости в лёгких увеличивается в связи с тем, что фильтрация
жидкости в артериальном отделе капилляров лёгких превышает её резорбцию
в венозном отделе и дренирование лимфатическими сосудами.
При подъеме из глубины также могут возникать повреждения органов дыха-
ния, часто в сочетании с повреждением других тканей, что обусловлено расши»
рением заполненных воздухом полостей тела, в том случае если имеются пре-
пятствия для его выхода при дыхании в атмосферу. При этом вследствие асси-
метрии давления и неодинаковой вестибулярной стимуляции может возник-
нуть головокружение, что способствует развитию паники.
К наиболее тяжелому виду баротравмы, возникающему при подъёме из глу-
бины, относится повреждение легких с развитием пневмоторакса, пневмопе-
рикарда, подкожной эмфиземы, пневмомедиастимума, интерстициальной эм-
физемы легких, с возможной воздушной эмболией различных органов и голов-
ного мозга. Эти тяжелые осложнения связаны с нарушениями выведения воз-
Поражение органов дыхания при воздействии факторов окружающей среды
561
духа из легких во время подъёма у ныряльщиков, дышащих сжатой газовой сме-
сью. Развитие симптомов повреждения легких может быть молниеносным, то
есть во время подъёма из глубины, и сопровождаться шоком и потерей созна-
ния (особенно при пневмотораксе), или отсроченным в течение нескольких
часов после подъема. В последнем случае у пострадавших возникает осиплость
голоса, наблюдается отёчность тканей в области шеи, грудной клетки, лица и
верхних конечностей и боли за грудиной, нарастающие в своей интенсивнос-
ти. Возможно присоединение диспноэ, дисфагии, потери сознания. Дыхание
учащено, имеется кашель, кровохарканье.
Главной причиной смерти и инвалидизации при подводных погружениях
является воздушная эмболия, обусловленная попаданием пузырьков воздуха в
кровоток из поврежденных вен легких. Проявления воздушной эмболии при
баротравме лёгких зависят от места нарушения кровообращения. Развитие дан-
ного тяжелейшего вида баротравмы лёгких начинается сразу после быстрого
подъёма на поверхность. В связи с тем, что высокое внутрилёгочное давление,
обусловленное чрезмерным расширением легких, снижается, кровь, содержа-
щая пузырьки воздуха, поступает в сердце. Вследствие нарушения венечного
кровообращения может сразу наступить остановка сердца, но чаще наблюда-
ются неврологические проблемы, аналогичные таковым при острой декомпрес-
сионной болезни - судороги, геми- или параплегия, афазия, нарушения созна-
ния, головокружение, потеря зрения и слуха.
Декомпрессионная болезнь
Основную опасность для лёгких представляет декомпрессия. Известно, что
её острые проявления могут возникнуть при погружении под воду всего на два
метра. Но и в период компрессии, если она проводится слишком быстро, воз-
можны различные повреждения. Существенным для развития патологических
проявлений у людей в период компрессии-декомпрессии является дыхание
воздушной смесью, также находящейся под высоким давлением.
В связи с тем, что человеческое тело состоит преимущественно из воды, от-
носящейся к практически несжимаемым физическим средам, оно непосред-
ственно не подвергается патогенному влиянию компрессии-декомпрессии. В
основе патогенеза декомпрессионной болезни лежит процесс перехода газов,
содержащихся в крови и тканях, из растворенного состояния в газообразное,
вследствие быстрого понижения избыточного давления. Учитывая то, что пар-
циальное давление газов, находящихся в данном объеме изменяется пролор-
циально изменениям давления окружающего воздуха, в случае сохранения их
абсолютной концентрации более инертные газы, к которым относится азот,
растворяются в организме по мере увеличения окружающего давления, а при
подъеме с глубины начинают высвобождаться. В связи с этим, при погружении
на большие глубины (более 20 метров), появляются наркотические эффекты
562
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
воздействия растворенного азота и других жирорастворимых инертных газов,
вплоть до потери сознания, а после быстрого подъема на поверхность развива?
ется собственно декомпрессионная болезнь. В случае медленного ступенчато?
го подъема у аквалангистов, дышащих воздухом, достигается необходимый гран
диент между концентрацией азота и других инертных газов в альвеолах и нахог
дящихся в крови и тканях, обеспечивающий их удаление и препятствующий
развитию патологических проявлений. В противном случае, развивается оккн
люзия сосудов воздушными пузырьками, прежде всего в венозном русле, л им?
фатических протоках, а также внутри и вне клеток, что ухудшает возврат крови
к сердцу, приводит к воздушной эмболии артериального русла через легочные
и внутрисердечные шунты, повреждению клеток. Запускаются механизмы ге?
мостаза, параллельно с активацией системы комплемента и кининовой систем
мы, что приводит к агрегации тромбоцитов и эритроцитов, повышению прони?
цаемости сосудов, интерстициальному отеку, жировой эмболии и образование
тромбов в сосудистом русле. Сочетание данных патофизиологических измене-
ний с воздушной эмболией сосудов приводит к нарушению тканевой перфузии^
и ишемическим повреждениям органов дыхания. ,,
Развертывание клинической картины декомпрессионной болезни начина?
ется через 10-15 минут после подъема из глубины или позже в более легкий
случаях. Клинические проявления повреждения легких возникают при окклю-
зии более 10% их сосудистого русла. Кроме появления загрудинной боли, кащ-
ля и затруднений дыхания может развиться отек легких и шоковое состояние
(декомпрессионный шок). '
Могут страдать и другие органы и системы организма (висцеральная форма
декомпрессионной болезни). Появляется боль в ушах, чувство «распирания» Й
животе, общее недомогание, чувство холода, боли в суставах. Далее появляет-
ся симптоматика, обусловленная величиной, количеством и локализацией га-
зовых пузырьков в организме. Характерной является так называемая «кессон-
ная чесотка», артралгии, синдром Меньера с тяжелыми головокружениями, бра*-1
дикардия, боли в грудной клетке, вследствие скопления пузырьков в полости
правого сердца, в тяжелых случаях прогрессирующее падение артериального*
давления, потеря сознания, инфаркты легких и сердца, параличи и парезы й
т.д. Наиболее часто выявляются поражения суставов и спинного мозга. При
декомпрессионной болезни средней тяжести отмечаются поражения кожи, л имj
фатической и костно-мышечной системы. Развитие неврологических наруше-
ний указывает на ее тяжелое течение. Возможны поражения головного мозга
по типу ишемического инсульта, внутреннего уха и периферических нервов (раз»
витие полинейропатии).
Лечение декомпрессионной болезни и баротравмы лёгких
При подозрении на воздушную эмболию, для предупреждения дополнитель-
ных повреждений вследствие перемещений, пострадавшего рекомендуется уло-
Поражение органов дыхания при воздействии факторов окружающей среды
563
жить с опущенной головой. Это позволит повысить венозное давление и облег-
чить прохождение пузырьков воздуха в венозном русле, их возвращение в лег-
кие и выведение наружу при дыхании.
В связи с развитием гиповолемии проводится оральная регидратация в слу-
чае сохранения сознания или инфузионная терапия.
Необходима ингаляция увлажненного, вначале 100% и далее 50%, кислоро-
да, что облегчает удаление пузырьков азота и улучшение оксигенации пора-
женных тканей.
Для стабилизации клеточных мембран, предупреждения или купирования
отека головного мозга целесообразно введение кортикостероидов (дексаме-
тазона или преднизолона).
Необходимы особый контроль и профилактика возможного развития отека
легких, в связи с чем, используют диуретики, кортикостероиды, пеногасители
при проведении оксигенотерапии, наркотические анальгетики. При тяжелой
острой дыхательной недостаточности - интубация трахеи и ИВЛ.
При развитии тяжелых поражений как при декомпрессионной болезни, так и
при баротравме лёгких ведущее значение в терапии имеет срочная рекомпрес-
сия (Mielke L. et al., 1996), Метод лечебной рекомпрессии основан на необходи-
мости устранения образовавшихся вследствие быстрого снижения атмосферно-
го давления пузырьков азота в плазме крови при неконтролируемой скорости
всплытия и способствует ликвидации клинических проявлений при повторном
создании условий погружения на необходимую глубину. На поверхности метод
срочной рекомпрессии проводится в барокамере при величинах атмосферного
давления, соответствующих глубине погружения, при которой нет проявлений
декомпрессионной болезни. Далее уровень атмосферного давления в барокаме-
ре сгупенчатообразно снижается в зависимости от исходной глубины погруже-
ния с такой скоростью, при которой азот крови остаётся в растворенном состоя-
нии. Для дыхания в барокамере используется воздушная или кислородно-азот-
но-гелиевая смесь при давлении от 20 метров водного столба и выше.
При отсутствии барокамеры только в случае нетяжелых клинических прояв-
лений декомпрессионной болезни используют стандартное кислородное обо-
рудование и повторное погружение на глубину 10 метров, при которой нет до-
полнительного насыщения организма азотом при условии дыхания не воздуш-
ной смесью, а 100% кислородом.
При длительной транспортировке к месту нахождения барокамеры рекомен-
дуется периодически прерывать дыхание 100% кислородом дыханием воздуш-
ной смесью (Смолин В.В. и соавт., 2003).
После окончания лечебной рекомпрессии пострадавшим проводят активную
физиотерапию (солюкс, кварц, диатермия и т.д.) в сочетании с горячими сухо-
воздушными и водяными ваннами. Для обезболивания применяют анальгети-
ки. У пациентов старших возрастов проводится нейролептаналыезия.
564
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Неотложная помощь при баротравме лёгких предусматривает необходимость
аспирации воздуха или проведения дренирования плевральной полости при
пневмотораксе, антибиотикотерапию.
Высотная болезнь
Высотная болезнь развивается вследствие быстрого снижения парциально-
го давления, в том числе и кислорода, в окружающей газовой среде (авиапере-
леты, пребывание в барокамере). Различают две основные формы высотной
болезни: коллаптоидную, сопровождающуюся резким ухудшением состояния;
сердечной слабостью и потерей сознания, и обморочную с нейродинамически-
ми сосудистыми нарушениями и частыми обмороками.
Эти клинические проявления высотной болезни обусловлены не только из-
менениями барометрического давления, но и параллельным снижением парци-
ального давления кислорода во вдыхаемом воздухе. Быстрое снижение баро-
метрического давления на высоте, как и в случае подъема из глубины при под-
водном погружении, сопровождается выделением растворенного в средах'И
тканях организма азота в виде пузырьков, что определяет развитие декомпрес-
сионной болезни. Во многих случаях источником этих пузырьков является жи-
ровая ткань. Пузырьки азота выделяются в венозную кровь и фильтруются й
легких, однако некоторые из них попадают в артериальное русло и вызываю?
воздушную эмболию периферической сосудистой сети.
Может развиться отек легких и наступить летальный исход.
Помимо возможного развития декомпрессионной болезни, во время авиа-
перелетов часто возникает другая клиническая проблема, обусловленная тем^
что в процессе острой декомпрессии газ, содержащийся в кишечнике, полос?й
уха и синусах, расширяется до тех пор, пока этому позволяет растяжение сте->
нок полостей или пока он не выйдет из них.
Острая взрывная декомпрессия на больших высотах может обусловить воз-
душную баротравму легких, поскольку скорость растяжения газа в альвеолах
превышает скорость его выведения, в результате чего развивается очень высо-
кое внутригрудное давление. Ведущими симптомами данного тяжелого ослож-
нения являются пневмоторакс, эмфизема подкожной клетчатки и/или средос-
тения, воздушная эмболия.
Лечение высотной болезни
Для лечения различных проявлений высотной болезни, возникшей при авиа-
перелетах, необходимо существенное снижение высоты полета или приземле-
ние. Дальнейший полет у данных пациентов разрешается не ранее чем через
двое суток. Если симптомы декомпрессии не исчезают после приземления, не-
обходима госпитализация, в связи с возможностью развития постдекомпрес^
сионного шока. Для устранения гемоконцентрации у пострадавших проводится
инфузионная терапия кристаллоидными растворами. При сохранении наруше-
Поражение органов дыхания при воздействии факторов окружающей среды
565
ний дыхания и/или цианоза необходима ингаляция увлажненного кислорода.
При ухудшении состояния рекомендуется лечебная рекомпрессия в барокаме-
ре до полного исчезновения симптомов, с последующей медленной ступенча-
той декомпрессией до давления на уровне моря. Для пациентов с явлениями
декомпрессии предполагается воздействие максимального давления, при ко-
тором возможно дыхание 100% кислорода.
Острая горная болезнь
Для горной болезни также основным патогенным фактором является пони-
жение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе по мере подъе-
ма на высоту. При горной болезни имеет значение воздействие на организм и
других неблагоприятных факторов,таких как гипотермия, отморожения, сырость,
ультрафиолетовое облучение.
Симптомы острой горной болезни начинают проявляться в течение несколь-
ких часов после подъема на высоту и бывают чаще компенсированными. Вна-
чале появляются головная боль, потеря аппетита, тошнота, рвота, бессонница,
раздражительность, одышка при физическом напряжении, повышенная утом-
ляемость. Развитие головной боли объясняют подострым отеком головного
мозга, спазмом или расширением сосудов из-за гипокапнии и гипоксии.
Появление периодического дыхания типа Чейна-Стокса может способство-
вать развитию отека головного мозга. Возможно развитие высотной ретинопа-
тии, часто сочетающейся с осложненными формами острой горной болезни -
отеком легких и головного мозга. Наиболее яркая симптоматика развивается к
4-5 дню пребывания в горах. В дальнейшем состояние или стабилизируется,
вследствие адаптации к высоте, или прогрессирующе ухудшается: может по-
явиться артериальная гипертензия, учащается дыхание и нарастает легочно-
сердечная недостаточность.
Развитие отёка лёгких при подъёме на высоту связывают с увеличением дав-
ления в лёгочной артерии и высвобождением лейкотриенов, повышающих про-
ницаемость лёгочных артериол, что способствует переходу жидкости из сосу-
дов в ткани. Стимуляция симпатической нервной системы на больших высотах
приводит к усилению секреции антидиуретического гормона, ренина и ангио-
тензина, что в свою очередь сопровождается задержкой жидкости и способ-
ствует развитию отёка лёгких и головного мозга.
Отёку лёгких особенно подвержены дети и подростки, длительно находящи-
еся на большой высоте. Первые симптомы отека легких обычно начинаются
через 24-72 часа после подъема на высоту. Появляется сухой кашель, одышка,
дыхание становится поверхностным. Наблюдаются и другие симптомы, харак-
терные для развития острой горной болезни. Далее, по мере развития отека
легких, развиваются диспноэ и кашель с отхождением пенистой кровянистой
мокроты. Сон способствуют утяжелению состояния пациентов. Дезориентация,
566
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЙ
галлюцинации, нарушение сознания усугубляются, вплоть до развития комы.
Если пациент экстренно не перемещается на более низкие высоты возможна
наступление смерти. Из физикальных признаков для отека легких при острой
горной болезни наиболее патогномоничны гиперпноэ, цианоз, влажные хрипы
при аускультации легких и тахикардия. На рентгенограмме грудной клетки оп-
ределяются пятнистые тени по периферии легких, в отличие от отека легких
при застойной сердечной недостаточности, когда эти изменения наблюдаются
в корневых зонах.
Хроническая горная болезнь
При хронической горной болезни, кроме повышенной утомляемости, мышечной
слабости, нарушений сознания, обнаруживают цианоз, формирование пальцев в
виде «барабанных палочек», полицитемию, легочную гипертензию и недостаточ-
ность правого желудочка сердца. Симптомы заболевания исчезают при возвраще-
нии пациентов на более низкие высоты. Следует иметь в виду, что полицитемия и
умеренная легочная гипертензия могут быть компенсаторными, то есть, обуслов-
ленными хронической гипоксемией, и не сочетаться с другими признаками хрони-
ческой горной болезни, для которой характерна альвеолярная гиповентиляция в
связи со снижением реакции со стороны дыхательной системы на гипоксию.
Лечение острой горной болезни
При компенсированном течении острой горной болезни в первые дни пре-
бывания на высоте для облегчения состояния рекомендуется ограничение фи-
зической нагрузки, увеличение потребления жидкости и приём пищи с повы-
шенным содержанием углеводов. При декомпенсации состояния больным пе-
риодически проводится ингаляция 100% кислорода или карбогена (кислород
с 3-5%углекислого газа). Дзвг стимуляции дыхательного центра показано крат-
ковременное периодическое вдыхание паров нашатырного спирта, больным
вводится кофеин или кордиамин. Организуется медленный спуск с высоты.
Для купирования болевого синдрома используют анальгетики. Применения
наркотиков и седативных препаратов следует избегать в связи с высокой веро-
ятностью угнетения дыхания и усугубления гипоксемии.
При клинике отека легких экстренный спуск с высоты не менее чем до 610 м
проводится на носилках. При развитии острой горной болезни, особенно про-
текающей с неврологическими нарушениями, при явлениях отека лёгких и гот
ловного мозга, как можно раньше рекомендуется начать введение дексамета-
зона по 4 мг каждые 4-6 часов. Голова пациента должна находиться в возвы-
шенном положении. Целесообразность применения осмодиуретиков у даннде
пациентов не доказана.
Взрывная баротравма лёгких
При взрывах происходит высвобождение большого количества энергии в
виде тепла и повышенного давления, формирующих собственно взрывную вол-
Поражение органов дыхания при воздействии факторов окружающей среды
567
ну. Для поражения взрывной волной характерно воздействие как сверхдавле-
нием, так и отрицательным давлением.
При первичных взрывных повреждениях, собственно баротравме, преиму-
щественно поражаются органы, содержащие воздух, в связи с их растяжением
и разрывами, обусловленными смещением тканей. Органы, состоящие их плот-
ной ткани, при воздействии ударной волны вследствие несжимаемости вибри-
руют как целое. Наиболее частыми проявлениями воздействия взрывной вол-
ны являются поражение органа слуха с разрывами барабанной перепонки, лег-
ких, желудочно-кишечного тракта и ЦНС.
Наиболее существенны повреждения легких, которые обычно представляют
угрозу для жизни. Ударная взрывная волна приводит к обширным поврежде-
ниям альвеол, интерстициальным и внутриальвеоалярным кровоизлияниям,
отеку, разрывам паренхимы легких и плевры, образованию альвеолярно-веноз-
ных шунтов. У пораженных могут выявляться симптомы пневмоторакса, отека
и/или контузии легких, а также - воздушной эмболии. В клинической картине
наблюдаются диспноэ, загрудинная боль, кровохарканье, легочное кровотече-
ние, выделение пенистой мокроты.
Неотложная помощь при купировании поражений, обусловленных взрыва-
ми, аналогична таковой при множественной травме и направлена, прежде все-
го, на поддержание функционирования жизненноважных органов и систем, а
также, остановку кровотечений.
Особое внимание рекомендуется обращать на поддержание проходимости
дыхательных путей, особенно при травме головы, челюстно-лицевой области и
шейного отдела позвоночника, устранение пневмо- и гемоторакса, применение
оксигенотерапии, адекватный по времени и клиническим показаниям перевод
на ИВЛ, введение обезболивающих препаратов и проведение инфузионной те-
рапии в обоснованном объёме, учитывая развитие шока. Следует иметь в виду,
что хотя проведение ИВЛ под постоянным положительным давлением может
быть необходимым для обеспечения адекватной оксигенации, опасность раз-
вития воздушной эмболии при этом резко возрастает, поскольку при взрывной
травме имеются диффузные повреждения альвеол и легочных капилляров. По
возможности рекомендуется как можно более раннее проведение гипербари-
ческой оксигенации, поскольку клинические проявления системной воздуш-
ной эмболии на фоне множественной взрывной травмы не имеют каких-либо
особенностей. Гипербарическая оксигенация, в данном случае, проводится по
методу, предусмотренному для лечения баротравмы, обусловленной погруже-
нием в воду. Особого внимания требуют закрытые повреждения, особенно при
подозрении на внутреннее кровотечение.
В связи с тем, что не все первичные повреждения обнаруживаются при ос-
мотре сразу, пострадавших рекомендуется наблюдать в течение 6-12 часов от
568
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
момента взрыва, особенно если имеется разрыв барабанной перепонки, что
отражает значительное воздействие высокого взрывного давления.
Ингаляция горячего воздуха, дыма и продуктов горения
При ингаляции горячего воздуха и продуктов горения повреждаются как сли-
зистая дыхательных путей, так и альвеолы. Считается, что горячий воздух и плам$
редко приводят к поражению нижних дыхательных путей в связи с эффектив-
ным теплообменом в глотке и верхних дыхательных путях, в то время как дым и
токсические продукты горения проникают вплоть до альвеол, обусловливая
поражения как бронхов, так и паренхимы лёгких.
Патогенез поражения дыхательных путей и лёгких обусловлен локальной
воспалительной реакцией, усиливающейся в связи с повреждением эпители;
альных клеток при прямом контакте с токсическими продуктами. Происходит
выброс кислородных радикалов и протеаз нейтрофилов, что активирует про-
цессы перекисного окисления липидов. Возможно развитие обструкции дыха-
тельных путей разрушенными клетками, что сопровождается снижением вен-
тиляции и возникновением ателектазов лёгких, усугубляемое повреждением
системы сурфактанта.
Как таковая ингаляционная травма в основном развивается не в связи с крат-
ковременным воздействием высокой температуры, а вследствие достаточно
длительного пребывания пострадавшего в задымленном помещении.
Известно, что при горении поливинилсодержащих материалов образуются
хлориды водорода, которые приводят к тяжелым повреждениям трахеоброн-
хиального дерева и отёку лёгких, а при горении древесины высвобождаются
альдегиды вызывающие токсическую пневмонию. Образование цианистого во-
дорода при горении пластикЗ, шерсти, бумаги, шелка обусловливают также ток-
сическое повреждение ЦНС.
Самым ранним проявлением у пострадавших может быть рефлекторный брон-
хоспазм. Затем, в течение первого часа, постепенно нарастают респираторные
расстройства с клиникой ларингостеноза, обусловленные ожогом и отеком гор-
тани, трахеи и главных бронхов. Соответственно, типичными жалобами у пост-
радавших являются боли и першение в горле, осиплость или потеря голоса, зат-
рудненное дыхание, боли за грудиной и кашель.
К 4-6 часу к ним присоединяются синдром острой бронхиальной обструк-
ции, вызванный десквамативным бронхиолитом, а также, отек легких, в генезе
которого главную роль играют вещества, выделяемые при горении.
Наличие влажных хрипов при выслушивании лёгких свидетельствует о тя-
желом поражении, а сочетание данного симптома с цианозом и одышкой у по-
страдавших указывает на плохой прогноз.
Для уточнения топики и степени тяжести ингаляционного поражения дыха-
тельных путей применяют ларинго- и фибробронхоскопию. При этом оценка
Поражение органов дыхания при воздействии факторов окружающей среды
569
основывается на факте фиксации копоти на слизистой трахеи и бронхов, вос-
палительных изменений, эрозивных, язвенных и некротических повреждений,
времени появления гнойного секрета. Так, гнойная вязкая слизь при тяжелом
ингаляционном повреждении появляется уже на вторые сутки, в то время как
при лёгкой травме - на 3-5 сутки. Фибробронхоскопия позволяет получить
биоптат и бронхиальное содержимое для гистологического исследования.
Ингаляция горячего воздуха и токсических продуктов горения является од-
ной из причин развития синдрома острого повреждения лёгких, который про-
является в виде быстро нарастающей дыхательной недостаточности на фоне
клинико-лабораторных признаков прогрессирующего снижения легочного ком-
плайенса, диффузии кислорода через альвеоло-капиллярную мембрану и усу-
губления венозно-артериального шунтирования крови.
Лечение. Если в клинической картине не доминируют неврологические про-
явления отравления угарным газом характер лечения при ингаляции горячего
воздуха и токсических продуктов горения на догоспитальном этапе обуслов-
лен уровнем обструкции дыхательных путей. Так, если имеют место преимуще-
ственно явления бронхиальной обструкции, проводят ингаляции бронхолити-
ков (сальбутамол, ипратропиум бромид, беродуал). При признаках ларингосте-
ноза с преобладанием в клинике инспираторной одышки проводят ингаляции
топических кортикостероидов, парентерально вводят преднизолон или декса-
метазон. При наличии болевого синдрома применяются анальгетики.
Лечение синдрома острого повреждения лёгких представляет собой комп-
лекс мероприятий интенсивной терапии в трех главных направлениях: 1) лече-
ние причины развития синдрома, если это возможно; 2) устранение гипоксе-
мии - основного компонента острой дыхательной недостаточности; 3) лечение
полиорганной недостаточности.
Устраняются по возможности все факторы прямого повреждения легких.
Осуществляется адекватное лечение травм, ожогов.
Устранение гипоксемии осуществляется, во-первых, с помощью правильно
подобранного режима оксигенотерапии, во-вторых, путем воздействия на зве-
нья патогенеза, ведущих к нарушению диффузионной способности легких.
Оксигенотерапия на ранних этапах развития синдрома острого повреждения
лёгких проводится с помощью ингаляций через носовые канюли, ротоносо-
вую маску. Желателен динамический контроль газов крови, особенно Р02. Ве-
личину его необходимо поддерживать на уровне 60 мм рт. ст., поскольку в
этой ситуации насыщение гемоглобина кислородом (сатурация) равно при-
мерно 90-92%. Кислород при этом подается с относительно небольшой ско-
ростью и фракция его во вдыхаемом воздухе должна быть снижена до 0,5-
0,6. Нарушение этих условий, в частности, повышенная концентрация кисло-
рода может приводить к повреждению легочной ткани и усугубить состояние
больного. Если на фоне указанных методов кислородотерапии не удается до-
570 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
биться адекватной оксигенации артериальной крови, показана интубация тра»
хеи и проведение ИВЛ в режиме повышенного давления в конце выдоха
(ПДКВ). Контроль проводимой терапии осуществляется также с помощью
метода пульсоксиметрии, который позволяет осуществлять мониторинг на*
сыщения гемоглобина кислородом. Весьма важным обстоятельством для по*
вышения эффективности оксигенотерапии является выбор оптимального по*
ложения больного в постели. Степень выраженности изменений в различных
частях легкого может быть разной, поэтому рекомендуется, чтобы больной
лежал на боку и менее пораженное легкое должно быть внизу. Это приводит
к уменьшению внутрилегочного шунтирования в менее пораженном легком и
улучшает оксигенацию.
Предлагаются различные методы лечения для улучшения диффузионной
способности легких. В литературе приводятся данные о положительном влия-
нии ингаляций глюкокортикостероидов, окиси азота, сурфактанта. Окись азота
является мощным вазодилятатором, и в условиях продолжающейся оксигено»
терапии способна повышать насыщение крови кислородом.
Поражение дыхательных путей и лёгких токсическими
веществами
Отравление угарным газом
Это отравление характеризуется тем, что в крови окись углерода (СО) созда*
ет прочное соединение с гемоглобином - карбоксигемоглобин, в присутствии
которого оксигемоглобин труднее отдает 02 тканям. Соединяясь с железом тка-
невых ферментов СО их повреждает, что усугубляет тканевую гипоксию и при-
водит к молочнокислому ацидозу. Токсическое действие СО не ограничивается
развитием гипоксии тканей и сдвигом кривой диссоциации оксигемоглобина.
Окись углерода может связывать цитохромы Р450, приводя к угнетению дыхания
на уровне митохондрий. Основная часть внесосудистого СО связываете»
миоглобином.
Период полураспада СО у здорового человека составляет 4-5 часов. Из орга-
низма СО выделяется в основном через легкие в неизменном виде, а небольшая
часть трансформируется в С02. Дыхание 100% кислородом при отравлении СО
период его полувыведения из организма уменьшает до 80 минут, в то время как
при дыхании обычным воздухом он достигает более 500 минут. я
Клиническая симптоматика острого отравления угарным газом, не имеюще-
го цвета, запаха и не вызывающего раздражения, характеризуется проявления-
ми нарастающей гипоксии ЦНС в виде ослабления внимания, нарушения спо-
собности различать короткие интервалы времени, нарушения восприятия све-
та. Появляются головные боли, головокружение, шум в ушах. Кожа может при-
обрести темно-вишневый или сине-багровый цвет, но часто пострадавшие блед-
ные или цианотичные. Затем сознание теряется, дыхание становится поверх-
Поражение органов дыхания при воздействии факторов окружающей среды
571
ностным, прерывистым. Развиваются судороги. Для отравления СО характерно
появление геморрагий в паренхиму лёгких и развитие некардиогенного отёка,
который в сочетании с отеком головного мозга является причиной летального
исхода.
При наличии в воздухе малых, несмертельных концентраций СО развивается
хроническая форма, для которой характерно появление головной боли, тошно-
ты, артериальной гипотензии.
Неотложные медицинские мероприятия при отравлении
угарным газом
Пострадавший немедленно удаляется из зараженной зоны, а в случае пожа-
ра необходимо обследование в отношении выявления возможного ингаляци-
онного ожога дыхательных путей, интоксикации цианидами и другими токси-
ческими продуктами горения.
Проводят ревизию верхних дыхательных путей, при угнетении дыхания -
оксигенацию 100% 02, интубацию трахеи и ИВЛ под положительным давлени-
ем 4-6 см водного столба при развитии отека легких. Для стимуляции дыха-
тельного центра пациентам, находящимся в сознании, периодически дают вды-
хать нашатырный спирт.
По возможности скорее необходимо определить уровень карбоксигемогло-
бина и газов крови, а также провести ЭКГ обследование и рентгенографию груд-
ной клетки. Необходимо проведение гипербарической оксигенации под дав-
лением до 3 атмосфер в течение 46 минут. Период полувыведения окиси угле-
рода, при этом, снижается до 23 минут. Если симптомы отравления сохраняют-
ся, проводят повторный сеанс через 6-8 часов.
Следует иметь в виду, что коррекция метаболического ацидоза может быть
опасной, так как ощелачивание смещает кривую диссоциации гемоглобина вле-
во, чем снижает способность тканей к поглощению кислорода, что повышает
токсические эффекты окиси углерода. При pH менее 7,2 проводится дозиро-
ванное введение гидрокарбоната натрия под контролем параметров кислотно-
основного состояния.
При отравлении СО, видимо, целесообразно применение инфузий птерфто-
руглеродных соединений с газотранспортной функцией (Перфторан), оказы-
вающих также положительное влияние на центральную и периферическую ге-
модинамику, обладающих мембранопротективным действием, увеличивающих
тканевой метаболизм и газообмен.
Острые поражения токсическими веществами
Поражение токсическими веществами чаще обусловлено их ингаляцией или
попаданием на кожу с последующим системным воздействием. Контакт токси-
ческого вещества с кожей приводит к возникновению дерматита, химического
ожога или аллергической реакции. При испарении с кожи некоторые токси-
572
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
ческие вещества также способны вызвать одновременное ингаляционное по-
ражение.
Ингаляция токсических веществ или продуктов горения вызывает асфиксию^
раздражение слизистых оболочек, а также, их системное поступление с разви-
тием поражения различных органов.
Известно, что вещества, вызывающие асфиксию, проявляют свое действие
путем вытеснения из легких кислорода (такие инертные газы, как азот, метан,
углекислый газ, гелий, аргон, неон, водород, а также простые газы, как этан и
ацетилен) или затрудняя его использование в тканях (окись углерода, циани-
ды, цианистый водород, ацетонитрилы, акрилонитрилы). Раздражающие газы
(аммиак, фосген, двуокись азота, галогениды водорода, акролеин, метилбро^
мид, окись этилена, фтор, азотная кислота, двуокись серы) оказывают воздей-
ствие непосредственно на слизистые оболочки верхних дыхательных путей.
Причем, если токсическое вещество (аммиак) легко растворимо в воде оно
вызывает симптомы раздражения со стороны верхних дыхательных путей. Врт
щества, которые плохо растворяются в воде (фосген), достигают конечных от-
делов респираторного тракта и обусловливают развитие пневмонита и отека
легких. В случае продолжительной экспозиции газы с промежуточной раство-
римостью в воде (фтор, акролеин) также обусловливают поражение нижних
отделов дыхательного тракта (Constance J. Doyle, 1998). ,
К газам, вызывающим одновременно раздражение и асфиксию, относятся
сероводород, пары металлов, окислы металлов, ароматические углеводороды,
озон, паракват, метилированные галогены, дымы и продукты горения нейлона
и пластмасс. В последнем случае поражение усугубляется вдыханием сажи.
У пораженных возможно развитие карбокси-, сульф-, и метгемоглобинемии,
что проявляется в виде головокружения, головной боли, тошноты и рвоты, де-
зориентации, судорог, развития цианоза и комы. Токсическое воздействие на
сердечно-сосудистую систему проявляется тахикардией, аритмиями, инфарк;
том миокарда (при отравлении угарным газом) и коллапсом. При отравлении
парами органического фосфора наблюдается саливация, слезотечение, непро-
извольное мочеиспускание и дефекация, потливость, бронхоспазм, отек легких
и симптомы поражения ЦНС,такие как возбуждение, атаксия, судороги,угнете-
ние дыхания и кровообращения. При вдыхании паров металлов возникает ли-
хорадка с ознобом, головная и мышечные боли, появляется вялость, сухость в
горле.
Наиболее часто встречающиеся ингаляционные отравления сильно,
действующими ядовитыми веществами
При ингаляции небольших доз аммиака возникает насморк, першение и боль
в горле, слюнотечение, осиплость голоса, гиперемия слизистых оболочек верх-
них дыхательных путей и глаз. При тяжелых отравлениях - сильный приступе-
Поражение органов дыхания при воздействии факторов окружающей среды
573
образный кашель с пенистой мокротой, чувство сдавления и боли в груди, уду-
шье, головная боль и боли в желудке, рвота, временная слепота, цианоз, задер-
жка мочи. Наступает резкое расстройство дыхания и кровообращения. Возмож-
но развитие воспаления легких, реже - токсического отека легких. Возникает
сильное возбуждение, резкие звуки вызывают судороги. В случае попадания
аммиака внутрь возникают резкие боли в горле, по ходу пищевода, в желудке,
обильное слюнотечение, кровавая рвота, кашель, тахикардия, коллапс. В вы-
соких концентрациях аммиак вызывает поражение кожных покровов, химичес-
кие ожоги глаз.
При легких отравления газообразным хлором появляются жалобы на боль,
жжение в груди, першение в горле, сухой кашель, небольшое затруднение ды-
хания, резь в глазах, слезотечение. Данное вещество реагируете влагой слизи-
стых оболочек дыхательных путей, образуя соляную кислоту и активированный
кислород, которые вызывают химический ожог слизистых (слизистые губ и рта
приобретают зеленовато-синий цвет). У пострадавших наблюдается дыхание с
удлиненным выдохом, как при приступе бронхиальной астмы, что связано со
спазмом гладкой мускулатуры мелких бронхов. При отравлении средней степе-
ни тяжести присоединяются боль в груди, сухой мучительный кашель, рвота.
Полное клиническое выздоровление наступает через 10-15 дней. При тяже-
лых отравлениях сразу развиваются явления токсического отека легких. Об-
щее состояние тяжелое: кома, судороги, тяжелая ОДН. Из-за резкого угнетения
дыхательного центра может наступить остановка дыхания.
Вдыхание паров азотной кислоты приводит к химическому ожогу дыхатель-
ных путей и легких, нарушению газообмена, одышке, токсическому отеку лег-
ких. При высоких концентрациях раздражающее действие окислов азота мо-
жет привести к развитию асфиксии, судорог, остановке дыхания, смерти.
Неотложная помощь при острых поражениях токсическими
веществами
Необходимо проведение детоксикации пораженных на месте действия хи-
мических вещества, с принятием мер собственной защиты спасателей (надеть
защитную одежду, индивидуальный дыхательны^ аппарат). Причем, загрязнен-
ный материал оставляется до прибытия бригад по очистке окружающей среды.
В случае ингаляционного поражения токсическими веществами, вызываю-
щими асфиксию, а также при признаках поражения ЦНС для дыхания использу-
ют 100% увлажненный кислород. При сохранении спонтанного дыхания при
вдыхании токсических веществ, как и при оказании помощи на пожаре, вне
зоны поражения для предотвращения отека легких применяют ингаляционные
кортикостероиды (ингакорт, пульмикорт, будесонид) и Рг-адреномиметики
(сальбутамол) для купирования рефлекторного бронхоспазма. При развитии
обструкции дыхательных путей применяют кортикостероиды парэнтерально.
574 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
используют ингаляционные р2-адреномиметики или вводятся антигистаминные
препараты и эуфиллин под контролем артериального давления.
Купирование отека легких проводят по общим принципам - используют
33% р-р этилового спирта путем периодической инстилляции в эндотрахе-
альную трубку или увлажнения кислорода при ИВЛ под положительным дав-
лением на выдохе. Вводятся преднизолон и лазикс. При явлениях нарушения
центральной гемодинамики проводится инфузионная терапия. Следует иметь
в виду, что применении седуксена, в связи с угнетением дыхания, может при-
вести к более длительной экспозиции ядовитых газов. При установлении ток-
сического вещества возможно применение антидотов уже на догоспиталь-
ном этапе. При токсическом воздействии фосфорорганических соединений
применяют атропин.
Лучевые поражения дыхательных путей и лёгких
Поражение ионизирующим излучением, как известно, в основном связано с
чрезвычайными ситуациями техногенного характера. Проникающая радиация,
которая представляет собой электромагнитное (у-, и рентгеновские лучи) и кор-
пускулярное излучение (а и [3-частицы, выделяемые при распаде ядра радио-
активного атома, соответственно, протоны и нейтроны и отрицательно заряг
женные электроны) вызывает ионизацию внутриклеточной воды, образование
свободных радикалов с повреждением всех тканей и органов тела. Поражает-
ся внутриклеточный аппарат (митохондрии, лизосомы), происходит разрыв ни-
тей ДНК в хромосомах ядра, что нарушает функции клеток и ведет к их гибели.
В связи с разрушением клеток в кровоток выходят их белки, ферменты, биоло-
гически активные вещества (кинины, серотонин, гистамин и др.), что вызывает
гемодинамические нарушения и ряд других общих расстройств.
При облучении головы у пострадавших вероятно развитие орофарингеаль-
ного синдрома. При облучении грудной клетки явления первичной реакции
выражены слабо, но возможны нарушения ритма сердца, боли в прекардиаль-
ной области.
Инкорпорация продуктов ядерного деления в зависимости от состава изо-
топов сопровождается развитием конъюнктивита, бронхита, бронхопневмонии,
желудочно-кишечных расстройств различной степени тяжести.
Острое воздействие ионизирующей радиации на легкие обусловливает уси-
ленную пролиферацию клеток соединительной ткани, продукцию основного
вещества и предшественников коллагена, что, в свою очередь стимулирует син-
тез коллагена и формирование фибриллярных структур. В клиническом аспек-
те эти изменения со стороны лёгких и дыхательных путей проявляются затяж-
ными вялотекущими воспалительными процессами с повышенным слизеобра-
зованием, формированием астматического состояния. Позднее формируются
явления диффузного легочного фиброза.
Поражение органов дыхания при воздействии факторов окружающей среды
575
При проведении лучевой терапии онкологических заболеваний органов груд-
ной клетки регистрируют развитие пневмонии. Для лучевой пневмонии выяв-
ляются характерные рентгенологические изменения в виде усиления легочно-
го рисунка и образование средне- и крупноячеистой структуры лёгких. При
микроскопическом исследовании ткани лёгких определяется картина интер-
стициального фиброза с явлениями васкулита, эндартериита и тромбоз сосу-
дов малого калибра. При макроскопическом исследовании - очаговые измене-
ния окраски легочной ткани множественные уплотнения различных размеров
без четких границ, периваскулярный и перибронхиальный склероз.
Профилактика поражения ионизирующим излучением
Помимо купирования явлений первичной лучевой реакции и терапии ост-
рой лучевой болезни при остром радиационном поражении большое значение
имеет предотвращения дальнейшего инкорпоративного облучения, вследствие
попадания радионуклеидов в организм с водой, пищей и воздухом.
Проводится частичная обработка-дезактивация. Необходимо полоскание
зева 3% р-ром перекиси водорода, затем 3% р-ром лимонной кислоты или «сла-
борозовым» р-ром марганцевокислого калия. При ингаляционном поступле-
нии радионуклеидов применяют отхаркивающие средства, - мукалтин, лазол-
ван внутрь или ингаляционно. Повторно промывают желудок водой из расчета
15-20 мл/кг трехкратно. Вводится солевое слабительное.
Проводится йодная профилактика накопления радионуклеидов йода. Для
этого необходимо полоскание зева р-ром Люголя. Дети принимают йодистый
калий. Используется 5% р-р йода в молоке, кальцийодин, наносят йодную «сет-
ку» на кожу спины или передней поверхности грудной клетки.
В условиях госпиталя у пострадавших проводится обязательный бактерио-
логический мониторинг, обработка кожи и слизистых, антибактериальная и
антимикотическая терапия, борьба с геморрагическими осложнениями, некро-
тической энтеропатией.
Список литературы
1 Неотложная медицинская помощь Пер с англ / Под ред Дж Э Тинтиналли,
Р.Л Кроума, Э Руиза - М Медицина, 2001 - 1016 с
2 Радиационные поражения (клиника, профилактика, принципы лечения) Диспан-
серизация участников аварии на АЭС Составитель А Н Смирнов. - М Каппа,
1998 -35 с
3 Семидовский Г. Д Медицинская помощь в начальный период радиационной ава-
рии//Медицина катастроф, 1995 -№ 1-2 -С 109-118
4 Смирнов С, Логинов Л Ингаляционная травма // Медицинская газета, 2004 -
№50 - С 9, №51, с 8
5 Экстренная помощь в медицинской практике/Под ред КОжильви -М Меди-
цина, 1987 -672 с
576
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
6 Armed Forces Radiobiology Research Institute Medical management of radiological
casualties Bethesda, MD AFRRI, 2003
7 Chervick V., Boat T F., eds Kendig’s disorders of the respiratory tracts in children. 6th
ed Philadelphia WB Saunders, 1998
8 Gordon D Rubenfeld et al Incidence and Outcomes of Acute Lung Injury N Engl J
Med Oct -20 -2005 -353 - 1685-93
9 Ricks R C, Berger M E, O’Hara F M Jr, eds The medical basis for radiation-accident
preparedness The clinical care of victims Boca Raton FL Parphenon-CRC Press,
2002
10 Wong G W.K, Li A M, Ng P.C, Folk T E Severe acute respiratory syndrome in children.
Pediatr Pulmonol -2003 -36 -261-266
Вакцинопрофилактика и i
577
Вакцинопрофилактика и иммунокоррекция
респираторных заболеваний
Б.М. Блохин, Г.И. Гордиенко
В последние годы вакцинация детей, страдающих респираторной патологи-
ей, рассматривается как необходимое условие защиты ребенка от различных
инфекций. У привитых детей существенно снижается риск обострения хрони-
ческих бронхолегочных заболеваний.
Безопасность и эффективность вакцинации детей с респираторной патоло-
гией доказана многочисленными отечественными и зарубежными исследова-
ниями. Доказано, что у детей с хроническими респираторными и аллергичес-
кими заболеваниями (бронхиальная астма, поллиноз) показатели напряжен-
ности поствакцинального иммунитета статистически достоверно не отличают-
ся от аналогичных показателей здоровых сверстников.
Иммунизация в рамках календаря профилактических прививок России про-
водится вакцинами отечественного и зарубежного производства, зарегистри-
рованными и разрешёнными к применению в установленном порядке в соот-
ветствии с инструкциями по их применению.
Проведение вакцинации предусматривает неукоснительное соблюдение про-
тивопоказаний, но в то же время, недопустимо расширенное их толкование,
которое ведет к росту числа необоснованных медицинских отводов от приви-
вок. Так, частые острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) не могут
быть поводом для отвода от вакцинации. Прививки таким детям проводят че-
рез 5-10 дней после очередной ОРВИ. Остаточные катаральные явления (на-
сморк, кашель) также не являются препятствием к проведению вакцинации.
Вне зависимости от срока начала вакцинации её проводят с интервалами,
указанными в календаре профилактических прививок вакцинами, рекомендо-
ванными для данного возраста. Пропуск одной прививки из серии, например
вследствие перенесенной ОРВИ, не влечет за собой повторения всей серии, ее
продолжают так, как если бы необходимый интервал был сохранен. Опоздание
с проведением первичной серии вакцинации не только подвергает ребенка рис-
ку заражения в наиболее опасном возрасте, но и повышает риск неблагоприят-
ных событий, поскольку во 2-м полугодии жизни растет общая заболеваемость,
в том числе и заболеваемость респираторными инфекциями.
Большое внимание уделяется мерам предупреждения возможных «небла-
гоприятных событий» после вакцинации часто и длительно болеющих детей,
детей с бронхиальной астмой. Основными мерами профилактики поствакци-
нальных осложнений и заболеваний у этих групп детей являются: соблюдение
постоянных и временных противопоказаний, соблюдение техники введения
578
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
вакцин, учет индивидуальных особенностей реакции ребенка на вакцинные
препараты. Врачу, проводящему вакцинацию детей с хроническими респира-
торными заболеваниями, необходимо знать срок последнего обострения, тя-
жесть заболевания, применяемую терапию, длительность ремиссии. При необ-
ходимости врач перед вакцинацией должен провести лабораторные и инстру-
ментальные исследования, позволяющие уточнить активность заболевания.
Необходимо учитывать наличие инфекционных заболеваний в семье и детском
организованном коллективе, который посещает ребенок, что позволяет пре-
дупредить заболевание ребенка. Перед проведением вакцинации ребенок дол-
жен быть обязательно осмотрен педиатром, ему проводится термометрия. Это
позволяет предотвратить вакцинацию ребенка с начальными проявлениями
острого инфекционного заболевания, которое часто расценивается как поствак-
цинальное осложнение.
Тактику и сроки вакцинации детей с хроническими респираторными заболе-
ваниями педиатр согласовывает с пульмонологом, аллергологом и иммуноло-
гом. Иммунизацию детей с хроническими заболеваниями бронхолегочной сис-
темы проводят в стадии ремиссии основного заболевания, например, детей с
бронхиальной астмой вакцинируют во внеприступном периоде на фоне адек-
ватной базисной терапии, при максимальной элиминации причинно-значимого
аллергена.
Значительные проблемы возникают у педиатров при решении вопроса о
проведении вакцинации недоношенным детям. Недоношенным детям нет не-
обходимости изменять дозу вакцины или сроки проведения прививки, так как
даже маловесные дети отвечают на первичную серию вакцин образованием
антител в защитных титлах. Всвязи с этим, календарь профилактических при-
вивок России не предусматривает специальной тактики вакцинации для не-
доношенных детей. Таких детей следует вакцинировать после купирования
всех симптомов дыхательных расстройств и других патологических состоя-
ний перед выпиской из родильного дома или стационара 2-го этапа выхажи-
вания.
Накопленный за последние годы опыт одновременной комбинированной
иммунизации различными вакцинными препаратами детей с соматическими
заболеваниями дает основание считать, что при этом наблюдается снижений
частоты и интенсивности поствакцинальных осложнений. Сочетанная иммуни-
зация не приводит к потенцированию реактогенности вакцинных препаратов.
У детей с различными респираторными заболеваниями адекватно синтезиру-
ются специфические антитела - создается напряженный иммунитет ко всем
введенным антигенам, что свидетельствует об отсутствии конкуренции между
ними. Следует подчеркнуть, что при проведении одномоментной вакцинаций
несколькими препаратами необходимо учитывать противопоказания к каждой
из применяемых вакцин.
Вакцинопрофилакгика и иммунокоррекция респираторных заболеваний
579
Приказ о национальном календаре профилактических прививок предусмат-
ривает проведение одномоментной вакцинации для всех иммунобиологичес-
ких препаратов (вакцин) в любых сочетаниях и предписывает месячный интер-
вал между прививками, не уточняя их характера.
Вакцинация против туберкулеза
Вакцинация против туберкулеза проводится практически здоровым детям в воз-
расте 3-7 дней, что позволяет в родильных домах с небольшим числом родов при-
вивать в течение одного прививочного дня нескольких детей из одной ампулы (в
ампуле БЦЖ содержится 10 или 20 прививочных доз, в ампуле БЦЖ-м - 20 доз).
Вакцинация против туберкулеза предусмотрена календарями прививок по-
чти 200 стран, 150 стран осуществляют её в первые дни после рождения ребен-
ка. В США, Канаде, Германии детей против туберкулеза не прививают, вакцина-
цию проводят только в группах риска.
Вакцина БЦЖ обладает достаточно высокой профилактической активнос-
тью (при вакцинации новорожденных она составляет 70-85%), обеспечивает
защиту от тяжелых генерализованных форм первичного туберкулеза (диссеми-
нированный туберкулез, туберкулезный менингит), но не предохраняет от за-
ражения в случае тесного контакта с бацилловыделителем, а также не предот-
вращает развитие вторичных форм туберкулеза.
Противопоказанием к вакцинации является иммунодефицитное состояние -
как первичное, так и связанное с ВИЧ-инфекцией (СПИД). В то же время, нет
оснований отводить от прививки против туберкулеза детей, рожденных от ВИЧ
инфицированных матерей, поскольку большинство из них (особенно при про-
ведении превентивного лечения) не инфицируются ВИЧ. Следует подчеркнуть,
что по оценкам ВОЗ 4,4 миллиона людей на нашей планете ко-инфицированы
туберкулезом и вирусом иммунодефицита человека. Поданным статистики США,
около 100000 ВИЧ-инфицированных являются носителями туберкулезных бак-
терий. Фактически, туберкулез - это первая инфекция, с которой приходится
сталкиваться ВИЧ-инфицированным, причем ежегодно у 8% этих пациентов
диагностируется активный туберкулезный процесс в легких.
По рекомендациям ВОЗ вакцинация БЦЖ должна проводиться всем ново-
рожденным без явных признаков иммунодефицита, однако, в соответствии с
нормативными документами М3 СР России детям, рожденным от ВИЧ-инфици-
рованных матерей, до 18 месяцев не вводят вакцину против туберкулеза.
Проведенными в последние годы исследованиями доказано, что вакци-
нация против туберкулеза клинически безопасна у детей, рожденных отВИЧ-
позитивных матерей, при отсутствии у ребенка состояния иммунодефици-
та. Введение вакцины БЦЖ инфицированным ВИЧ детям не сопровождает-
ся необычными реакциями и осложнениями в поствакцинальном периоде.
Вакцинация против туберкулеза детей, привитых после 18 месяцев не эф-
580
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
фективна, в отдельных случаях приводит к генерализации туберкулезной
инфекции.
Раннее инфицирование микобактериями туберкулеза ВИЧ-инфицированных
детей часто приводит к развитию осложненного туберкулеза и может привести
к летальному исходу.
В случае перинатального инфицирования ВИЧ, дети в течение длительного
срока остаются иммунокомпетентными, что обеспечивает нормальное течение
вакцинального процесса и выработку иммунитета. Соответствующие инструк-
ции в настоящее время находятся в стадии утверждения в М3 СР России.
Противопоказанием к применению живой лиофилизированной туберкулез*
ной вакцины (БЦЖ) является недоношенность, внутриутробная гипотрофия 3-
4 степени - масса тела при рождении менее 2500 г.
Вакцину БЦЖ-м можно применять у детей с массой 2000 г. Недоношенных
детей прививают при восстановлении первоначальной массы тела - за день
перед выпиской из родильного дома или отделения выхаживания недоношен-
ных детей. В отделениях 2-го этапа выхаживания вакцинацию проводят детям
с массой тела 2300 г и более - перед выпиской из стационара.
Вакцинацию новорожденных и более старших детей при наличии остроге!
заболевания следует отложить до окончания его проявлений. У новорожден*
ных отвод от введения вакцины БЦЖ чаще всего связан с внутриутробной ин*
фекцией, респираторным дистресс-синдромом, гнойно-септическим заболева-
нием, гемолитической болезнью новорожденных среднетяжелой и тяжелой
формы, тяжелыми поражениями нервной системы с выраженной симптоматй*
кой, генерализованными кожными поражениями.
Все дети, не получившие противотуберкулезную прививку в родильном доме
в связи с медицинским отводом и подлежащие вакцинации в связи со снятием
противопоказаний, прививаются только вакциной БЦЖ-м, причем дети старше
2 месяцев прививаются при отрицательном результате пробы Манту.
Чтение реакции Манту проводится через 72 часа после постановки пробыв
Сразу после этого ребёнку можно вводить любые вакцины. Однако если у ту-
беркулинотрицательного ребенка отмечается впервые положительная проба
Манту с 2 ТЕ ППД-Л, увеличение показателей положительной пробы на 6 мм и
более (вираж туберкулиновой пробы - ранний период первичной туберкулез-
ной инфекции) или гиперергическая реакция, то профилактические прививки
проводят только после консультации фтизиатра. В случае назначения ребенку
профилактического лечения изониазидом - по окончании курса противотубер-
кулезной терапии, то есть не ранее, чем через 3 месяца после начала лечения.
Ревакцинация БЦЖ проводится не инфицированным туберкулезом туберку-
линотрицательным детям в возрасте 7 и 14 лет. Инфицированные микобакте-
риями, больные туберкулезом дети и подростки ревакцинации против туберку-
леза не подлежат.
Вакцинопрофилакгика и иммунокоррекция респираторных заболеваний
581
Крупномасштабное эпидемиологическое исследование в Московской обла-
сти показало, что вакцинация новорожденного способствует длительному (до
10 лет и более) сохранению иммунитета в виде поствакцинальной или инфра-
аллергии.
Проведение ревакцинации БЦЖ только в возрасте 14 лет не оказывает отри-
цательного воздействия на эпидемиологию туберкулеза у детей и подростков
на территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией.
Вакцинация против коклюша и дифтерии
Вакцинацию против дифтерии, столбняка и коклюша в нашей стране начи-
нают с 3-х месячного возраста, сочетают с введением вакцины против поли-
омиелита. Во многих странах мира принято более раннее - с 2 месяцев - нача-
ло вакцинации против коклюша и дифтерии. Ряд стран (США, Германия, Япо-
ния) перешли на использование только ацеллюлярной/бесклеточной коклюш-
ной вакцины (АаКДС), что позволило снизить количество осложнений, связан-
ных с вакциной АКДС (прежде всего, с капсулой коклюшной бациллы) и, соот-
ветственно, расширить контингенты детей с хронической патологией, подле-
жащих вакцинации.
Рационально совмещать вакцинацию АКДС с прививкой против гемофиль-
ной инфекции типа Ь. В настоящее время такая вакцина создана, и, очевидно, в
скором времени найдет широкое применение в России, прежде всего для вак-
цинации детей с хронической респираторной патологией.
Для иммунизации против коклюша и дифтерии в нашей стране разрешены к
применению следующие вакцины и анатоксины: АКДС, ТританриксГеп В- (АКДС +
ВГВ), Бубо-Кок* - (АКДС + ВГВ), Тетракок 05 - (АКДС+ИПВ), АДС и ДЛ.Вакс,
АДС-м и ИмоваксД.Т.адюльт, Бубо-М* - (АДС-м + ВГВ), АД-м.
В последние годы на российском рынке появилась ацеллюлярная вакцина
Инфанрикс. В нашей стране вакцинация ацеллюлярной вакциной проводится в
настоящее время только на коммерческой основе. Появление ацеллюлярной
вакцины на российском рынке позволило значительно увеличить число имму-
низированных против коклюша детей с хроническими респираторными забо-
леваниями. Вакцина отличается слабой реактогенностью и хорошо переносит-
ся детьми с хроническими респираторными заболеваниями.
Коклюш
Европейский Региональный Комитет ВОЗ поставил цель: сократить заболе-
ваемость коклюшем к 2010 году до уровня менее 1 на 100000 населения.
Коклюшная вакцина обеспечивает высокий уровень иммунитета. Иммуниза-
ция дает индивидуальную защиту детей от коклюша, позволяет снизить цирку-
ляцию возбудителя. С помощью вакцинации резко снизился уровень заболева-
емости и тяжесть коклюша у детей раннего возраста. Так в 2005 году уровень
заболеваемости коклюшем снизился в 2,4 раза.
582
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
До начала вакцинации смертность детей 1 года жизни составляла 50-60%,
детей других возрастов - 8%.
Есть основания полагать, что истинная заболеваемость коклюшем намного
выше, чем регистрируется, что связано как с гиподиагностикой у старших де?
тей, на долю которых приходится более 1/3 всех случаев коклюша, так и с низ-
ким уровнем лабораторной диагностики заболевания.
Активная иммунизация против коклюша проводится у детей раннего возра-
ста (до 4 лет) из-за особенностей клинического течения заболевания. У этой
категории детей аналогом приступа кашля является апноэ, которое может при-
вести к летальному исходу. У грудных детей коклюш может протекать с явле-
ниями пневмонии, у 25% развиваются ателектазы, в 3% случаев - судороги, у 1% -
энцефалопатия.
Проведенные в конце XX века исследования показали, что существующая
в нашей стране схема иммунопрофилактики коклюша недостаточно эффек-
тивна: дети, получившие ревакцинацию в 18 месяцев, утрачивают приви-
вочный иммунитет через несколько лет и в школьном возрасте становятся
восприимчивыми к коклюшу. Многие страны проводят 2 ревакцинацию про-
тив коклюша в 5-11 лет (Бельгия, Франция, Германия, Испания, Португалия,
США, Япония), а Австрия, Финляндия и Швейцария делают 3 ревакцинацию
подростков 11-15 лет. Некоторые страны проводят 1 ревакцинацию против
коклюша (Англия - в 3 года, Новая Зеландия - в 4 года, Дания - в 5 лет),
причем для ревакцинации используется бесклеточная (ацеллюлярная) кок-
люшная вакцина.
Относительно высокая заболеваемость коклюшем в нашей стране ставит воп-
рос о введении 2 ревакцинации против коклюша. Очевидно, эта проблема бу-
дет решена после получения в России недорогой ацелюллярной коклюшной
вакцины.
В настоящее время не привитые дети старше 4-х лет вакцинации против кок-
люша не подлежат, хотя, как уже отмечалось ранее, дети школьного возраста
утрачивают иммунитет против коклюша. При необходимости вакцинации или
ревакцинации против дифтерии и столбняка им вводят только анатоксины (АДС
или АДС-М), а не АКДС-вакцину.
Экстренная иммунизация в очаге коклюша не проводится,так как, для созда-
ния иммунитета у ребенка требуется повторное введение коклюшной вакцины -
трехкратная вакцинация и ревакцинация. Применяют Иммуноглобулин челове-
ческий нормальный как можно раньше с момента контакта. Для постэкспозици-
онной профилактики коклюша рекомендуется назначать химиопрофилактику
макролидами в возрастных дозировках.
Особенности вакцинации против дифтерии
Европейский Региональный Комитет ВОЗ поставил цель: к2010 году снизить
заболеваемость дифтерией до 0,1 и менее на 100000 населения.
Вакцинопрофилактика и иммунокоррекция респираторных заболеваний
583
Вспышка дифтерии в 90-х годах прошлого века убедительно доказала необ-
ходимость проведения профилактической иммунизации. Более 50000 человек
заболели, около 6000 человек погибло. Проведенная тотальная массовая им-
мунизация взрослого населения и значительный охват детского населения при-
вивками против дифтерии позволили прекратить эпидемию. Дальнейшие уси-
лия по своевременной вакцинации населения России позволили значительно
снизить уровень заболевания. В 2005 году отмечено снижение заболеваемос-
ти дифтерией на 30,6 %. Это в первую очередь связано с высоким охватом ак-
тивной иммунизацией детского населения и тотальной вакцинацией декрети-
рованных контингентов взрослых.
Введение вакцинных препаратов приводит к образованию антитоксических
антител, препятствующих развитию клинических проявлений заболевания или
значительно снижающих тяжесть течения дифтерии, то есть обеспечивает ан-
титоксический иммунитету 95-100% привитых.
Многочисленными исследованиями подтверждено, что дифтерийный анаток-
син практически не имеет противопоказаний и может применяться у детей и
подростков с хроническими заболеваниями легких. Вакцинация проводится
препаратами АДС, АДС-м или ацелюллярной коклюшно-дифтерийно-столбняч-
ной вакциной (АаКДС) в период ремиссии, на фоне поддерживающей терапии.
Постэкспозиционная профилактика дифтерии
Вакцинация реконвалесцентов дифтерии
В очаге дифтерии обязательно проводится экстренная иммунизация. Де-
тям, вакцинированным по календарю прививок, но получивших последнюю
дозу анатоксина более 5 лет назад, вводят одну дозу АДС-М (АД-М). Не при-
витым детям, а также лицам с неизвестным прививочным анамнезом, анаток-
син вводят 2-кратно с интервалом в 30 дней. Если ребенок вакцинирован в
полном объеме менее 5 лет назад, ревакцинации по контакту он не подлежит.
Не привитым, помимо бактериологического исследования и химиопрофилак-
тики, проводят 2-кратную вакцинацию АДС-М анатоксином с интервалом в 30
дней.
Вакцинация реконвалесцентов дифтерии любой формы у непривитых про-
водится по общепринятым схемам иммунизации: 2 прививки с интервалом 30-
45 дней с последующей ревакцинацией через 6-9 месяцев для АДС-м или че-
рез 9-12 месяцев для АДС-анатоксина после введения второй дозы.
Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей и подростков
расценивается как первая вакцинация, а у детей, получивших одну прививку -
как вторая вакцинация. Дальнейшая вакцинация проводятся согласно действу-
ющему календарю профилактических прививок.
Сроки вакцинации после перенесенной дифтерии зависят от степени тяжес-
ти перенесенного заболевания: локализованная дифтерия - через 1 месяц после
584
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
выздоровления; токсическая дифтерия - через 2-3 месяца после выздоровле-
ния; осложненная дифтерия - через 4-6 месяцев.
Дети и подростки, получившие законченную вакцинацию, одну или несколь-
ко ревакцинаций после легкой дифтерии без осложнений не подлежат допол-
нительной прививке после заболевания. Очередная возрастная ревакцинация
им проводится в соответствии с интервалами, предусмотренными национальным
календарем профилактических прививок.
Дети и подростки, привитые два и более раз, и перенесшие тяжелые формы
дифтерии, должны быть привиты однократно (АДС детям до б лет, АДС-м - стар-
ше б лет) не ранее чем через б месяцев после перенесенного заболевания.
Последующие ревакцинации им проводят согласно действующему календарю
профилактических прививок.
Постэкспозиционную профилактику проводят следующим категориям лиц,
находившихся в тесном контакте с больным дифтерией:
- не привитые против дифтерии лица;
- дети и подростки, у которых наступил срок очередной вакцинации/ре-
вакцинации;
- взрослые, у которых согласно медицинской документации от последней
прививки прошло 10 и более лет;
- лица, у которых при серологическом обследовании не обнаружены за-
щитные титры дифтерийных антител (1:20 и более).
ВОЗ с целью предупреждения, как заболевания, так и распространения ин-
фекции рекомендует химиопрофилактику лицам, имевшим тесный контакт с
больным дифтерией до получения отрицательных результатов посева.
Вакцинация против гриппа
По рекомендации ВОЗ дети с хронической респираторной патологией, пациен-
ты, страдающие бронхиальной астмой, должны ежегодно вакцинироваться против
гриппа. К сожалению, на практике это пока применяется редко. Причин много.
Основная из них - недостаточная информированность родителей больных детей и
нежелание педиатров и пульмонологов-аллергологов осуществлять иммунизацию.
Эпидемии и пандемии гриппа развиваются обычно в результате появления
новой антигенной разновидности вируса гриппа с высокой восприимчивостью
к нему населения. Появлению новой разновидности вируса способствует забо-
левание животных (свиней, птиц). Эпидемии обычно начинаются в районе Югбч
Восточной Азии (Китай) и быстро охватывают весь мир. Применение средств
специфической профилактики способствует значительному снижению уровня
заболеваемости гриппом. При охвате прививками против гриппа 50-80% де-
тей и взрослых в коллективах отмечается эффект коллективного иммунитета.
Доказано, что после вакцинации против гриппа частота случаев и степень тя-
жести острых респираторных вирусных инфекций снижается. Проведенные
Вакцинопрофилакгика и иммунокоррекция респираторных заболеваний
58S
исследования показывают, что при заражении вирусом гриппа, отличающимся
от вакцинных штаммов, заболевание у привитых лиц протекает значительно
легче.
Специфическая профилактика гриппа осуществляется вакцинами, приготов-
ленными из актуальных штаммов вируса, рекомендуемых ежегодно ВОЗ.
Существуют живые и инактивированные вакцины.
Живые вакцины изготавливают из аттенуированных, безопасных для чело-
века рекомбинантных штаммов вируса гриппа типов Al, А2 и В.
При введении вакцины воспроизводится ослабленная гриппозная инфек-
ция.
Инактивированные вакцины против гриппа делятся на:
- цельновирионные, из цельных вирусных частиц;
- расщепленные или сплит-вакцины;
- субъединичные.
Как и во всем мире, в России применяют инактивированные гриппозные вак-
цины.
Целью иммунизации является: защита лиц высокого риска, осложненного
течения заболевания и предотвращение летального исхода.
Ни в одной стране мира вакцинация не входит в Национальный календарь
профилактических прививок. Обычно указываются группы повышенного рис-
ка, подлежащие вакцинации. В странах Европы вакцинация рекомендуется де-
тям, пожилым и больным схроническими заболеваниями (сердечными, легоч-
ными, включая бронхиальную астму, почечными, сахарным диабетом и лиц, по-
лучающих иммуносупрессивную терапию по поводу заболевания или после
трансплантации). С 2006 года календарь профилактических прививок России
дополнен разделом, расширяющим контингенты лиц, подлежащих вакцинации
против гриппа. Профилактическая эффективность вакцин 70-90%, однако, сте-
пень защиты у детей и пожилых несколько ниже.
0 низком охвате вакцинацией против гриппа детей с бронхиальной астмой
(не более 20%) свидетельствуют многие авторы. Проведенные российскими
учеными исследования убедительно доказали, что вакцинация не ухудшает по-
казателей функции внешнего дыхания, в частности, показатели пикфлоумет-
рии. Кроме того, в поствакцинальном периоде нет необходимости в увеличе-
нии дозы или кратности применения проводимой до вакцинации лекарствен-
ной терапии. Вакцинация против гриппа может проводиться даже у пациентов
на фоне кортикостероидной терапии. Побочных реакций или обострения ос-
новного заболевания в поствакцинальном периоде не отмечается.
Оценить эффективность вакцинации против гриппа можно только по час-
тоте острых респираторных заболеваний в эпидемический период. Установ-
лено, что частота эпизодов ОРВИ у привитых против гриппа детей достоверно
снижается. По данным отечественных исследователей, у вакцинированных
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
против гриппа детей с бронхиальной астмой число заболеваний респиратор-
ными инфекциями снижается в 2 раза, в 1,5 раза сокращается частота присту-
пов астмы.
Субъединичные вакцины содержат поверхностные антигены вируса грип-
па гемагглютинин и нейраминидазу. При введении субъединичных вакцин фор-
мируется преимущественно гуморальный иммунитет к 3 подтипам вируса грип-
па: A (H3N2); A (H1N1) и В. Субъединичные вакцины: Гриппол, Агриппал 51,
Инфлювак.
Расщепленные или сплит-вакцины содержат поверхностные и внутренние
антигены вируса гриппа. В России зарегистрированы следующие сплит-вакци-
ны: Флюарикс, Бегривак, Ваксигрип.
Вакцинация против гриппа сплит-вакциной или субъединичной вакциной
проводится детям с 6-месячного возраста. Иммунитет развивается через 14 дней
после вакцинации, он типоспецифичен и длится всего 6-12 месяцев, что требу-
ет ежегодного повторения прививок.
Вакцинацию можно проводить в течение всего года, однако детей, страдаю-
щих хроническими респираторными заболеваниями, начинать прививать луч-
ше в конце лета или осенью, перед началом эпидемического подъема заболе-
ваемости гриппом.
Первоочередные показания к вакцинации против гриппа имеют дети и под-
ростки групп риска, особенно с хроническими легочными заболеваниями, в том
числе среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой.
Недоношенным детям с поражениями дыхательной системы прививку про-
тив гриппа необходимо проводить как можно раньше, т.е. с 6-месячного возра-
ста. Дети должны получать прививки независимо от того находятся ли они на
искусственном или грудном вскармливании. Необходимо вакцинировать про-
тив гриппа ближайшее окружение недоношенных детей (родителей, медицин-
ских работников родильных домов, стационаров и поликлиник).
Вакцинация против гриппа инактивированными вакцинами (субъединичны-
ми или сплит-вакцинами) женщин во втором или третьем триместре беремен-
ности рекомендована в США.
При развитии острого респираторного заболевания у ребенка, вопрос о сро-
ках проведения вакцинации должен решать педиатр, так как инструкция к вак-
цинным препаратам допускает проведение иммунизации сразу после нормали-
зации температуры на фоне нетяжелого острого респираторного заболевания.
Вакцинацию при обострении хронического респираторного заболевания
следует проводить не ранее, чем через 2-4 недели после ремиссии.
Вакцинация против гемофильной инфекции
В последние годы значительно возрос интерес практических врачей к гемо-
фильной инфекции типа Ь. Распространенность гемофильной палочки значи-
Вакцинопрофилактика и иммунокоррекция респираторных заболеваний
587
тельна, особенно среди детей, посещающих организованные детские коллек-
тивы. По данным отечественных ученых более 40% детей дошкольного возрас-
та инфицированы гемофильной палочкой.
Единственным средством эффективной профилактики гемофильной инфек-
ции типа Ь является вакцинация. Вакцинация против гемофильной инфекции
типа b в настоящее время не включена в календарь профилактических приви-
вок России и в нашей стране проводится только на коммерческой основе. Сле-
дует подчеркнуть, что вакцинация против гемофильной инфекции типа Ь вклю-
чена в календарь профилактических прививок всех развитых стран и многих
развивающихся стран, в том числе всех стран Южной Америки. Это позволило
практически ликвидировать менингиты, вызванные гемофильной инфекции типа
Ь, значительно (на 20%) снизить заболеваемость тяжелой пневмонией.
Европейский Региональный Комитет ВОЗ поставил одной из задач снижение
к 2010 году частоты инфекции, вызванной гемофильной палочкой типа Ь, до
уровня менее 1 на 100000 населения.
В настоящее время отечественных вакцин против гемофильной инфекции
типа b нет (ХИБ-вакцина российского производства готовится к регистрации).
В России зарегистрированы две зарубежные вакцины: Акт-ХИБ нХИБЕРИКС.
Вакцина Акт-ХИБ представляет собой капсульный полисахарид гемофиль-
ной палочки типа Ь, ковалентно присоединенной к белку столбнячного анаток-
сина.
Вакцина ХИБЕРИКС содержит полисахарид Н. influenzae типа Ь, конъюгиро-
ванный с белком столбнячного анатоксина.
Вакцинацию против гемофильной инфекции типа b рекомендуется начинать
в возрасте 3 месяцев одновременно с введением АКДС и полиовакцины (ораль-
ной или инактивированной). Эффективность гемофильной вакцины в комби-
нации с другими вакцинными препаратами отечественного и зарубежного про-
изводства у детей с хроническими респираторными заболеваниями достовер-
но не отличается от здоровых привитых детей и составляет 98-99%. Частота
поствакцинальных осложнений у детей с хроническими бронхолегочными за-
болеваниями статистически достоверно не отличается от здоровых.
Вакцинация против пневмококковой инфекции
В настоящее время большое внимание уделяется профилактике пневмо-
кокковой инфекции у больных из групп риска (гематологическая, онкологи-
ческая патология и другие состояния, требующие цитостатической и иммуно-
супрессивной терапии, включая кортикостероиды), а также лиц пожилого
возраста (после 60 лет). Вакцинация показана ВИЧ-инфицированным; лицам,
после пересадки органов или костного мозга, а также больным с тяжелыми
хроническими заболеваниями сердца, легких, печени, сахарным диабетом,
почечной недостаточностью, нефротическим синдромом; детям старше 2-х лет
588 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
с функциональной или анатомической аспленией, ликвореей, кохлеарной
имплантацией.
В России получены данные, свидетельствующие о выраженном терапевти-
ческом эффекте вакцинации против пневмококковой инфекции у детей с ла-
тентной стадией туберкулеза, а также страдающих хроническими заболевания-
ми легких, бронхиальной астмой и частыми рецидивами острых респираторных
инфекций.
Вакцинация предотвращает до 90% пневмококковых заболеваний. Высо-
кая эффективность вакцины была доказана при вакцинации взрослых в орга-
низованных (в том числе, воинских) коллективах, в течение продолжитель-
ного срока (до б месяцев) заболеваемость среди вакцинированных волонте-
ров была достоверно ниже, чем у непривитых: острыми респираторными за-
болеваниями в 2,2 раза, острыми бронхитами - в 13 раз, пневмониями - бо-
лее чем в б раз.
При динамическом наблюдении в течение 2 лет за вакцинированными про-
тив пневмококковой инфекции детьми, страдающими хроническими и врож-
денными бронхолегочными заболеваниями, в том числе, хронической пневмо-
нией, хроническим бронхитом, врожденными пороками развития бронхов, му-
ковисцидозом установлено, что по сравнению с довакцинальным периодом у
них достоверно (в 1,4 раза) снижается частота острых респираторных заболе-
ваний. У этого контингента детей значительно, более чем на 50%, снижается
частота бронхолегочных заболеваний, у 86% происходит элиминация пневмо-
кокка из мокроты.
Отечественных пневмококковых вакцин в настоящее время нет.
Основная трудность в создании вакцины - наличие большого числа (около
100) серотипов Streptococcus pneumoniae.
Для иммунизации предлагается коммерческая поливалентная пневмококко-
вая вакцина Пневмо23, представляющая собой смесь очищенных капсулярных
полисахаридов 23 наиболее часто встречающихся серотипов пневмококка (1,
2, 3,4, 5, 6V, 7F, 8,9N, 9V,10A, НА, 12F, 14,15В, 17F, 18С, 19А, 20, 22F, 23F, 33F).
Эта вакцина содержит большинство штаммов пневмококков, обнаруживаемых
в России. При создании вакцины Пневмо23 каждый полисахарид был экстра-
гирован раздельно и включен в конечный продукт. В одной дозе содержится
по 25 мкг полисахаридного антигена каждого типа. Вакцину можно применять
у детей с 2-х летнего возраста, так как грудные дети не способны формировать
адекватный иммунный ответ при введении полисахаридных вакцин.
В США, Англии и некоторых других странах у грудных детей применяют конъ-
югированную с белком пневмококковую вакцину Pnevnar. В неё входят 7 серо-
типов: 14,6В, 19F, 18С, 23F, 4,9V. Эта вакцина не зарегистрирована в России, так
как не содержит актуальные для нашей страны серотипы 1 и 3.
Пневмококковая вакцина специальных противопоказаний не имеет.
Вакцинопрофилактика и иммунокоррекция респираторных заболеваний
589
Защитный иммунитет сохраняется в течение 5 лет. Ревакцинация обычно не
рекомендуется, так как может привести к снижению уровня протективных ан-
тител (толерантность обусловлена прямой инактивацией В-лимфоцитов анти-
геном).
Ревакцинация каждые 5 лет проводится иммунокомпрометированным ли-
цам: ВИЧ-инфицированным, пациентам, находящимся на гемодиализе, с аспле-
нией, серповидно-клеточной анемией, перенесшим трансплантацию.
Предотвращение назофарингеальной колонизации Streptococcus pneumoniae
приводит к снижению частоты развития пневмококковых инфекций у детей
первого года жизни. Достигнуть этого можно путем вакцинации детей пневмо-
кокковой конъюгированной вакциной, однако высокая стоимость вакцины ог-
раничивает её повсеместное применение. Другим вариантом является вакци-
нация матерей во время беременности более доступной полисахаридной пнев-
мококковой вакциной.
Материнские антитела, передаваемые от матери к плоду во время беремен-
ности, предупреждают прикрепление бактерий к эпителиальным клеткам.
Применение пневмококковой полисахаридной вакцины во время беременнос-
ти у женщин может защитить их детей от пневмококковой инфекции за счет
увеличения количества антител, передаваемых плоду.
Перспективы применения иммуномодулирующих
препаратов для профилактики и лечения респираторных
заболеваний
В арсенале средств иммунопрофилактики имеется достаточное количество
вакцин против ряда бактериальных и вирусных возбудителей острых респира-
торных заболеваний у детей (гемофильная типа Ь, пневмококковая, коклюш-
ная, дифтерийная, гриппозная инфекция); ведутся работы над созданием вак-
цин против других возбудителей (PC-вирус, вирусы парагриппа, коронавирус).
Однако создать вакцинные препараты против всех возбудителей острых респи-
раторных заболеваний не представляется возможным. Это послужило причи-
ной применения иммуномодулирующих препаратов с целью снижения респи-
раторной заболеваемости.
На сегодняшний день на практике в период вакцинации применяются различ-
ные адаптогены, такие как элеутерококк, женьшень, китайский лимонник, имму-
нал, витаминные препараты (кальция пантотенат, ретинола ацетат, аскорбиновая
кислота, комплексы витаминов и минералов), гомеопатические средства (афлу-
бин), препараты тимуса (Тималин, Т-активин и др.), человеческий лейкоцитар-
ный интерферон, рекомбинантные интерфероны, химиотерапевтические стиму-
ляторы (дибазол, пентоксил, диуцифон). Схемы назначения этих средств различ-
ны. Большинство авторов считают, что применение вышеперечисленных препа-
ратов для профилактики респираторных заболеваний эффективно. Однако убе-
590
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
дительных данных об эффективности этих средств для профилактики респира-
торных заболеваний, а также при подготовке ребенка к вакцинации нет.
Внедрение в практику новых препаратов, обладающих иммуномодулирую-
щим и иммунокорригирующим действием, таких как полиоксидоний, миелопид;
ликопид, гепон, иммунофан показало их высокую эффективность при вторич-
ных иммунодефицитных состояниях. Доказана эффективность гепона при вак-
цинации против гепатита В онкогематологических больных. Принимая во вни-
мание, что в поствакцинальном периоде у детей с хронической респираторной
патологией в течение длительного времени могут сохраняться транзиторные
иммунодефицитные состояния, исследователи пришли к заключению о необ-
ходимости использования этих препаратов при проведении вакцинации. Рабо-
ты по применению иммуномодуляторов как средств, усиливающих действие
вакцин, доказывают перспективность применения этих препаратов при имму-
низации детей с хронической респираторной патологией.
Уже созданы отечественные вакцинные препараты, содержащие иммуномо-
дулятор полиоксидоний, который разрешен для клинического применения, в
том числе у детей, при различных заболеваниях (гриппозная вакцина Гриппол,
вакцина против гепатита А с полиоксидонием). Вакцина Гриппол эффективно
используется для вакцинации населения с 1997 года.
Ведутся работы по созданию брюшнотифозной, бруцеллезной и туберкулез-
ной (человеческого типа) вакцин нового поколения с иммуномодуляторами.
Такие вакцинные препараты принято называть форсифицированными, по-
лимерсубъединичными вакцинами (КПСВ) или вакцинами с искусственным адъ-
ювантом.
Накопленный в России опыт использования полимерсубъединичной вакци-
ны Гриппол позволяет сделать заключение, что включение иммуностимулятора
в состав вакцины приводит к усилению продукции специфических антител.
«Бактериальные вакцины»
«Бактериальные вакцины» - препараты, сочетающие свойства вакцины и
иммуномодулятора, приводящие к выработке, как неспецифического иммуни-
тета, так и специфических антител против конкретных инфекционных агентов.
Механизм действия «бактериальных вакцин» отличается от влияния на орга-
низм традиционных вакцинный препаратов. Применяются эти препараты, име-
ющие бактериальное происхождение, прежде всего для профилактики вирус-
ных инфекций респираторного тракта.
В основе действия этих препаратов лежит стимуляция становления иммун-
ного ответа Th-1 типа. «Бактериальные вакцины» стимулируют продукцию ци-
токинов (интерлейкин 2, у-интерферон), увеличивают синтез IgA, slgA, лизо-
цима в слизистых дыхательных путей, носа, глотки, стимулирует активность на-
туральных клеток (NK-клеток), нормализует уровень CD4+, подавляет продук-
Вакцинопрофилакгика и иммунокоррекция респираторных заболеваний
591
цию IgE, повышают уровень неспецифической защиты за счет стимуляции фа-
гоцитарного звена иммунитета.
Проведенные отечественными учеными исследования показали, что у
детей с хроническими респираторными заболеваниями применение «бак-
териальных вакцин» совместно с вакцинными препаратами приводит к вы-
работке более стойкого и продолжительного поствакцинального иммуни-
тета.
В России используют 5 препаратов для профилактики и лечения наиболее
распространенных инфекций дыхательных путей: ИРС-19, Рибомунил, Бронхо-
мунал, Имудон, ВП-4.
Иммуномодулирующий респираторный спрей ИРС-19 приготовлен из 19
штаммов наиболее частых бактериальных возбудителей инфекций дыхатель-
ных путей (1 мл лизата соответствует микробной взвеси с содержанием антиге-
нов, составляющим 15 млрд, клеток).
ИРС-19 содержит б серотипов Streptoccocus pneumoniae (I, II, III, V, VIII,
XII), Streptoccocus pyogenes group A, G, Haemophilus influenzae type b, Klebsiella
pneumoniae. Micrococcus pyogenes, Moraxella catarralis. Staphylococcus'aureus,
Neissena (3 типа) и др.
Профилактическое действие обеспечивается за счет стимуляции местного
иммунитета (повышает содержание эндогенного лизоцима, комплемента, оп-
сонинов, пропердина и sig А). Стимуляция ИРС-19 местного специфического
иммунитета, повышение фагоцитарной активности макрофагов (качественное
и количественное усиление фагоцитоза) обеспечивает лечебное действие пре-
парата. ИРС-19 может применяться одновременно с антибиотиками, а также на
фоне кратковременного лечения кортикостероидными гормонами, противоотёч-
ными средствами. ИРС-19 предупреждает у детей развитие таких осложнений
острых респираторных заболеваний как синусит и отит, эффективен у больных
с хроническими заболеваниями ЛОР-органов.
ИРС-19 в виде назального дозированного спрея можно назначать детям с 3-х
месячного возраста, а также больным с хроническими респираторными забо-
леваниями, с аллергией (в том числе больным бронхиальной астмой) и тяже-
лой соматической патологией с профилактической и лечебной целью.
Противопоказаний для применения препарата нет, по показаниям можно
назначать в период беременности.
Поливалентная вакцина ИРС-19 включена в Программу по ОРЗ.
Рибомунил представляет собой рибосомально-протеогликановый комплекс,
в состав которого входят наиболее распространенные возбудители инфекций
ЛОР-органов и дыхательных путей: Klebsiella pneumoniae (рибосомы и проте-
огликаны клеточной мембраны), Streptoccocus pneumoniae (рибосомы),
Streptoccocus pyogenes (рибосомы), Haemophilus influenzae type b (рибосо-
мы).
592
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Входящие в состав препарата рибосомы содержат антигены, идентичные
поверхностным антигенам бактерий, и при попадании в организм вызывают
образование антител к этим возбудителям (эффект вакцины).
Рибомунил относится к стимуляторам специфического и неспецифического
иммунитета. Вызывает образование специфических антител к микроорганиз-
мам, рибосомы которых входят в состав препарата. Препарат активирует фаго-
цитоз (макрофагальный, полинуклеарный) и повышает факторы неспецифи*
ческой резистентности, стимулирует функцию Т- и В-лимфоцитов, продукцию
сывороточных и секреторных иммуноглобулинов, ИЛ-1, а также а- и у-интер-
ферона. Рибомунил обладает как общим, так и местным действием, повышая
уровень slgA.
Применение рибомунила в комплексной терапии ОРЗ позволяет повысить
эффективность и сократить продолжительность лечения, значительно умень-
шить необходимость назначения антибиотиков, бронхолитиков, продлить пе-
риод ремиссии.
Рибомунил включен в Программу по ОРЗ.
Имудон - таблетки для рассасывания в полости рта. Иммуностимулирую-
щий препарат местного действия, содержит смесь лизатов микроорганизмов,
наиболее часто вызывающих воспалительные процессы в глотке и полости рта:
лактобактерии, пиогенные стрептококки, стафилококки, энтерококки, Klebsiella
pneumoniae, Candida albicans и др.
Бронхо-мунал содержит лизат 8 бактерий: Streptoccocus pneumoniae*
Haemophilus influenzae type b, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae,
Staphylococcus aureus, Staphylococcus viridans, Streptoccocus pyogenes, Moraxella
catarralis.
Препарат выпускается в двух формах: Бронхо-мунал для подростков и взрос-
лых и Бронхо-мунал II для детей.
ВП-4 - бесклеточная поликомпонентная вакцина содержит антигены и ас-
социированные с ними липополисахариды, извлеченные из Staphylococcus
aureus, Klebsiella pneumoniae^ Proteus vulgaris, Esherichia coli и тейхоевую кис-
лоту. Можно применять детям старше 2,5 лет.
Принципы вакцинации детей с респираторной патологией
Дети с хроническими респираторными заболеваниями подлежат вакцина-
ции против инфекций, указанных в национальном календаре профилактичес-
ких прививок, а также против гриппа, пневмококковой, менингококковой и ге-
мофильной типа b инфекции, которые следует проводить с учетом общих реко-
мендаций.
Вакцинацию детей с хроническими респираторными заболеваниями следу-
ет проводить на фоне необходимой терапии, зависящей от тяжести, длительно-
сти и клинической картины заболевания.
Вакцинопрофилакгика и иммунокоррекция респираторных заболеваний
593
Детей, страдающих хроническими респираторными заболеваниями, следует
прививать по индивидуальному плану.
График вакцинации детей с хронической респираторной патологией согла-
совывается врачом, осуществляющим вакцинацию, с пульмонологом-аллерго-
логом, при необходимости проводят дополнительные лабораторные и инстру-
ментальные методы обследования. Ребенок, страдающий тяжелым бронхоле-
гочным заболеванием, перед началом вакцинации должен полечить консульта-
цию иммунолога.
Вакцинацию детей с тяжелой хронической респираторной патологией лучше
проводить в Центрах или кабинетах по специфической иммунопрофилактике.
Возможное присоединение вирусной инфекции и развитие местных поствак-
цинальных реакций не должны служить основанием для прекращения вакциноп-
рофилактики. При неблагоприятной эпидемической ситуации график вакцина-
ции детей с хроническими респираторными заболеваниями может быть изменен
в сторону сокращения сроков проведения профилактических прививок.
Вакцинацию детей с бронхиальной астмой проводят вне приступного периода на
фоне проводимой им терапии, в том числе глюкокортикостероидными препаратами.
Тяжесть и частота поствакцинальных осложнений у здоровых детей и у де-
тей с хроническими бронхолегочными заболеваниями не имеют достоверных
различий.
Для профилактики и лечения острых респираторных заболеваний и заболе-
ваний ЛОР-органов назначают так называемые «бактериальные вакцины», ко-
торые можно применять одновременно с введением вакцинных препаратов.
«Бактериальные вакцины» усиливают эффект вакцин, применяемых для про-
филактики респираторных заболеваний.
Профилактику гриппа и острых респираторных заболеваний с помощью
средств иммунопрофилактики следует проводить до начала эпидемического
подъема острых респираторных заболеваний. Детям с хронической респира-
торной патологией следует использовать только инактивированные вакцины
против гриппа. Включение в состав вакцины адъюванта полиоксидония повы-
шает эффективность противогриппозной вакцины.
Одновременное введение различных вакцинных препаратов или использо-
вание комбинированных вакцин у детей с хроническими респираторными за-
болеваниями предпочтительно, так как вызывает более напряженный поствак-
цинальный иммунный ответ.
Список литературы
1 Ада Г., Рамсей А Вакцины, вакцинация и иммунный ответ / Пер с англ - М
Медицина, 2002. - 344 с.
2 Альбицкий В Ю, Баранов А А, Камаев И А и др Часто болеющие дети - Н
Новгород, 2003 -180с
594 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
3 Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья Практическое руковод-
ство для врачей / Под ред МП Костикова -3-е изд, испр и доп -М Медицина
для всех, 2002 - 160 с
4 Изучение уровня специфических противодифтерийных антител у больных с раз-
личными формами дифтерийной инфекции /ОФ Еремина, Л М Шкарупета,
Т.А Новикова, Р.Д Ющук // Иммунология - 1997 - № 5 - С 61-62
5 Коровина Н А, Заплатников А Л Острые респираторные вирусные инфекции
в амбулаторной практике врача-педиатра Пособие для врачей - М , 2004 -
48 с
6 Косенкова Т.В Течение вакцинального процесса и состояние иммунитета при
реализации календаря профилактических прививок у детей // Автореф дис докт.
мед наук - М, 2000 - 50 с
7 Костиков М Л Первый Российский опыт вакцинации против Hib-инфекции И
Бюл «Вакцинация Новости вакцинопрофилактики» - 1999 - № 2 - С 8
8 Костиков М.П Иммунокоррекция в педиатрии Практическое руководство для
врачей - М, 2001 - 240 с
9 Костиков М П, Гурвич Э Б Вакцины нового поколения в профилактике инфек-
ционных заболеваний - М Медицина для всех, 2002 - 152 с.
10 . Лакоткина Е.А, Черняева Т.В, Харит С М, Кощеева Ю В Вакцинопрофилакти-
ка инфекционных заболеваний у детей и взрослых - СПб Фолиант, 2000 - 30 с.
11 Медицинские противопоказания и проведение профилактических прививок пре-
паратами национального календаря прививок. Методические указания 3 3 1 1095-
02. Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование Российской
Федерации Минздрав России - М, 2002
12 Медуницын Н В Иммунный ответ на сложные антигены и комбинированные
вакцины // Иммунология - 2001 - № 1 - С 4-6
13 Медуницин Н В Вакцинология - Изд. 2-е, перераб и доп - М Триада-Х,
2004 -448 с
14 Озерецковский Н А, Останин Г.И (ред ). Бактерийные, сывороточные и вирус-
ные лечебно-профилактические препараты. Аллергены Дезинфекционно-стери-
лизационные режимы поликлиник -СПб Фолиант, 1998 - 470с
15 О национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок
по эпидемическим показаниям Приказ М3 РФ №229 от 27 06 2001 г.
16 Основы вакцинопрофилактики у детей с хронической патологией/Под ред. МП Ко-
станова.-М. Медицина для всех, 2002 - 320 с.
17 Острые респираторные заболевания у детей лечение и профилактика Научно-
практическая программа / Под ред А А Баранова - М, 2002 - 71 с
18 Приказ М3 СР РФ от 17 01 2006 г. № 27 «О внесении изменений в приложение
№ 1 к приказу Минздрава России от 27 06 2001 № 229 «О Национальном календа-
ре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпи-
демическим показаниям»
595
Вакцинопрофилактика и иммунокоррекция респираторных заболеваний
19 Петров Р.В, Хаитов Р.М. Новая отечественная тривалентная конъюгированная
полимерсубьединичная вакцина Гриппол // Новости вакцинопрофилактики «Вак-
цинация» -М, 1999-№5 -С 6-7
20 Скрипченко Н В (ред) Некоторые современные вопросы вакцинопрофилакти-
ки Сб метод рек и пособий для врачей К 35-летию отдела специфической про-
филактики инфекций НИИДИ - Т. 2 - СПб, 2000 - 56 с
21 Снегова НФ Вакцинация при иммунодефицитном состоянии у детей//Авто-
реф дис канд мед наук - М, 1997 - 26 с
22 Татогченко В К, Озерецковский Н.А, Федоров А М., Соколова А Ф, Алексина С Г.
Иммунопрофилактика-2005 (Справочник - 7-е изд, доп)/Под ред В К Татот-
ченко и Н А Озерецковского - М Серебряные нити, 2005 - 192 с
23 Учайкин В Ф Диагностика, лечение и профилактика гриппа и острых респира-
торных заболеваний у детей - М, 2001 - 16 с
24 Учайкин В Ф, Шамшева О В Вакцинопрофилактика у детей с нарушенным состо-
янием здоровья // Бюл «Вакцинация Новости вакцинопрофилактики» - 1999 -
№6.-С 8
25 . Учайкин В Ф , Шамшева О В Вакцинопрофилактика Настоящее и будущее -
М ГЭОТАР-МЕД, 2001 -400 с
26 Учайкин В Ф, Шамшева О В Руководство по клинической вакцинологии - М
ГЭОТАР-Медиа, 2006 - 592 с
27 Федеральный закон № 157-ФЗ от 17 09 98 (с изменениями от 22 08 04 г.) «Об
иммунопрофилактике инфекционных болезней»
28 . Шамшева О В Особенности вакцинации детей с хроническими заболеваниями И
Автореф дис докт. мед наук. - М, 2001 - 38 с
596
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Реабилитация заболеваний органов дыхания
у детей
Б.М. Блохин, А.В. Королев
В настоящее время медицинская реабилитация понимается как комплекс
лечебно-профилактических мероприятий, направленных на восстановление и
поддержание оптимальной функциональной дееспособности пациента.
Учитывая высокие пластические возможности организма детей, возможность
высокой ответной реакции на неспецифический раздражитель, а также боль-
шое число осложнений при использовании химиопрепаратов (7% по данным
ВОЗ), при выборе средств при комплексной реабилитации детей с острой и хро-
нической патологией органов дыхания все чаще отдается предпочтение неме-
дикаментозным методам. При этом построение реабилитационных программ
должно носить комплексный и индивидуальный характер с учетом особеннос-
тей каждого пациента.
Галотерапия
Одним из наиболее ранних методов, применявшихся для лечения заболева-
ний органов дыхания, является спелеотерапия - метод лечения, основанный
на длительном пребывании в микроклимате пещер. Впервые положительное
воздействие соляных пещер на организм стали применять в Польше, где одним
из первых был открыт действующий до сих пор подземный санаторий в городе
Величка. В нашей стране санатории, использующие спелеотерапию, были от-
крыты на основе соляных копей Солотвино, Нахичевани, Чон-Туза. Основу те-
рапевтического эффекта составляет воздействие на организм атмосферы пе-
щер, насыщенной сухим солевым аэрозолем с концентрацией от 1 до 20 мг/м2.
Стремление использовать положительный эффект микроклимата пещер у
более широкого контингента пациентов привело к разработке и началу приме-
нения в 80-е годы прошлого века медицинской технологии создания искусст-
венного микроклимата, близкого по параметрам к условиям подземных спелео-
лечебниц. С этого момента в практическом здравоохранении стала развиваться
галотерапия - метод лечения в условиях искусственного управляемого микро-
климата соляных пещер.
Основным действующим фактором галотерапии является аэрозоль природ-
ной каменной соли, при этом, его отличительной особенностью является высо-
кий объем респирабельной (1-5 мкм) фракции - более 90%. При изучении
поглощения в органах дыхания влажного и сухого аэрозоля хлорида натрия было
установлено, что степень задержки частиц выше у сухого аэрозоля. Более эф-
фективное воздействие сухого аэрозоля связано как с высокой дисперсностью
Реабилитация заболеваний органов дыхания у детей
597
частиц, так и с особенностью его образования. В связи с тем, что при получе-
нии сухого солевого аэрозоля происходит мощное механическое воздействие
на кристаллы соли в галогенераторе, частицы получаемого аэрозоля приобре-
тают отрицательный электрический заряд и, продвигаясь в просвете дыхатель-
ных путей (внутренние поверхности которых имеют слабоположительный за-
ряд), оседают более интенсивно по сравнению с нейтральными частицами. Кро-
ме того, отрицательный заряд увеличивает стабильность аэрозоля. Дополни-
тельным фактором терапевтического воздействия галоаэрозоля на организм
является аэроионизация, возникающая при взаимодействии кристаллов хло-
рида натрия с молекулами воздуха. Так ионный состав атмосферы галокамеры
характеризуется содержанием в 1 см3 воздуха в среднем 760-960 легких от-
рицательных аэроионов, а в атмосферном воздухе их содержится только 115-
160. Указанные физико-химические свойства сухого высокодисперсного аэро-
золя хлорида натрия определяют специфику методики галоаэрозольной тера-
пии, одной из особенностей которой является подача чрезвычайно малых доз
вещества. Доза хлорида натрия, получаемая больным за время одного часового
сеанса галоаэрозольной терапии, значительно меньше по сравнению с дозой,
получаемой при вдыхании влажного аэрозоля хлорида натрия. Использование
чрезвычайно малых доз хлорида натрия позволяет избежать раздражения, по-
вышения реактивности слизистой бронхов, а также развития бронхоспазма,
возникающего у ряда больных при применении влажных аэрозолей.
Современная галокамера представляет собой специально оборудованный
комплекс помещений. В лечебном помещении в удобных креслах располагают-
ся пациенты. На стены галокамеры может быть нанесено специальное солевое
покрытие, которое, кроме выполнения эстетической функции, является буфер-
ной емкостью по отношению к атмосферной влаге, способствуя поддержанию
асептических и гипоаллергенных условий воздушной среды. Путем измельче-
ния кристаллов поваренной соли в галогенераторе в лечебном помещении га-
локамеры создается и поддерживается лечебная аэродисперсная среда, насы-
щенная сухим аэрозолем хлорида натрия в диапазонах концентрации от 0,5 до
9мг/м3. Курс лечения составляет, как правило, от 10 до 15 процедур продолжи-
тельностью 30-60 минут.
Оборудование галокомплекса требует дополнительных материальных затрат,
что ограничивает внедрение этого эффективного метода в практику. Стремле-
ние к созданию более простого и доступного способа использования с лечеб-
ной целью аэродисперсной среды сухого солевого аэрозоля привело к разра-
ботке методики галоингаляционной терапии. Метод заключается в создании
аэродисперсной среды сухого высокодисперсного аэрозоля хлорида натрия в
специальном портативном устройстве и подаче аэрозоля непосредственно в
дыхательные пути с помощью настольного галоингалятора. Аэродисперсная
среда образуется в камере ингалятора и подается к пациенту через трубку, со-
598
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
единенную с загубником или маской. Галоингалятор способен обеспечить три
временных режима ингаляции (5, 10 и 15 минут) и два режима производи-
тельности галоаэрозоля: 1-й режим - 0,4-0,б (в среднем 0,5) мг/мин и 2-й
режим - 0,8-1,2 (в среднем 1,0) мг/мин, т.е. с помощью аппарата можно реали-
зовать шесть различных программ воздействия.
Полноценность происходящих метаболических процессов в дыхательных
путях и легочной ткани, а также их защитные свойства во многом определя-
ются оптимальным кислотно-щелочным балансом трахеобронхиального сек-
рета. При развитии патологических состояний происходят многочисленные
изменения его реологии и физико-химического состава, что приводит к нару-
шению мукоцилиарного клиренса, влияет на дренажную функцию бронхов,
способствует развитию обструктивного синдрома, ухудшает местные иммуно-
логические процессы. Так снижение содержания ионов натрия и хлора в брон-
хиальном секрете больных хронической патологией органов дыхания приво-
дит к снижению содержания воды в гель-слое, нарушая вязкоэластические
свойства бронхиальной слизи, в то время как дегидратация золь-слоя нару-
шает взаимодействия между ресничками эпителиальных клеток и слизью.
Кроме того, изменения ионного состава бронхиальной слизи напрямую нару-
шает работу мерцательного эпителия, являющегося акцептором отрицатель-
но заряженных ионов, энергия которых трансформируется в энергию АТФ.
Нарушение осмотического градиента, оказывая влияние на трансмембранный
потенциал, также отрицательным образом действует на сократительную спо-
собность реснитчатых клеток.
В условиях нарушенного ионного равновесия бронхиальной слизи хлорид
натрия, восполняя ионный соргав, способствует улучшению функционирова-
ния реснитчатого эпителия, воздействуя на всем протяжении респираторного
тракта.
Аэрозоль хлорида натрия, увеличивая осмотический градиент, вызывает от-
ток жидкости из сосудистой сети подслизистой оболочки в просвет бронхов,
уменьшая отек стенки и, улучшая реологические свойства бронхиальной слизи,
способствует повышению скорости мукоцилиарного транспорта. Также проис-
ходит изменение конформации белковых молекул слизи.
Ряд исследований свидетельствует о положительном действии галоаэрозо-
ля на местные метаболические и иммунные процессы дыхательных путей. При
проведении повторных процедур галоаэрозоль действует как физиологичес-
кий стимулятор защитных реакций дыхательных путей. Являясь слабым осмо-
лярным стимулом, он, улучшая функциональные способности альвеолярных
макрофагов, не провоцирует патологических реакций в виде выброса биологи-
чески активных веществ и не оказывает отрицательного эффекта на местную
защиту и биоценоз дыхательного тракта. В результате воздействия галоаэрозо-
ля на различные патогенетические звенья осуществляется стимуляция меха-
Реабилитация заболеваний органов дыхания у детей
599
низмов саногенеза дыхательных путей. Местное саногенетическое и противо-
воспалительное действие сухого высокодисперсного аэрозоля хлорида натрия
оказывает опосредованное положительное влияние на состояние системного
гуморального и клеточного иммунитета, общей неспецифической реактивнос-
ти организма, способствует понижению уровня сенсибилизации, увеличению в
сыворотке крови уровня иммуноглобулинов А, М, G, активизации Т-клеток, сни-
жению содержания иммунных комплексов. Также отмечено положительное вли-
яние галоаэрозольной терапии на сердечно-сосудистую систему, кожные по-
кровы, вегетативную нервную систему, психоэмоциональную сферу.
Теоретические предпосылки подтверждаются данными клинических наблю-
дений. В результате клинико-функциональных исследований установлено влия-
ние галоаэрозольной терапии на бронхиальную проходимость у больных с раз-
личными заболеваниями бронхолегочной системы. Положительное действие на
бронхиальную обструкцию наблюдается независимо от её характера, но наибо-
лее отчетливо проявляется при более выраженной её степени. Эффективность
галоаэрозольной терапии не связана с непосредственным бронхоспазмолити-
ческим действием; её положительное влияние на бронхиальную проходимость
осуществляется постепенно за счет влияния на дискринический и отёчно-воспа-
лительный компоненты. Также в процессе галотерапии отмечается положитель-
ная динамика симптомов, свидетельствующих об улучшении дренажной функ-
ции дыхательных путей: облегчается отделение мокроты, снижается ее вязкость,
облегчается кашель, изменяется аускультативная картина в легких.
Однако необходимоучитывать индивидуальные особенности и выраженность
действия галотерапии в зависимости от характера патологического процесса в
дыхательных путях. У детей с выраженными нарушениями функции внешнего
дыхания на фоне применения галотерапии может отмечаться ухудшение состо-
яния на 4-5-й процедуре. Клинически ухудшение выражается в затрудненном
отделении мокроты, усилении приступообразного кашля и одышки. Подобные
проявления связаны с временным ухудшением бронхиального дренажа в ре-
зультате гиперсекреции слизи и закупоркой просвета крупных бронхов её сгу-
стками, выделяющимися из бронхов мелкого калибра, а также изменениями
реологических свойств бронхиального содержимого в связи с поступлением
застойного секрета. В работах М.А. Хан была показана эффективность прове-
дения в данной ситуации дополнительной медикаментозной терапии (отхарки-
вающие средства, бронхолитики) и сеансов вибрационного массажа.
Показаниями к проведению галотерапии являются острые заболевания ор-
ганов дыхания с затяжным течением и хронические заболевания легких в фазе
затухающего или вялотекущего обострения: острый бронхит (более 2 недель),
рецидивирующий бронхит, хронический необструктивный и обструктивный
бронхиты, бронхиальная астма легкой и средней степени тяжести, бронхоэкта-
тическая болезнь, муковисцидоз.
600 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Особенно эффективными курсы галотерапии могут быть у пациентов с брон-
хообструктивным синдромом, сопровождающимся нарушением дренажной фун-
кции дыхательных путей. Поэтому при отборе больных для данного вида лече-
ния целесообразно обратить внимание на клинические признаки, характеризу-
ющие дискринический компонент обструкции.
В качестве профилактического метода курсы галоаэрозольной терапии це-
лесообразно назначать пациентам, наиболее угрожаемым по развитию хрони-
ческой бронхолегочной патологии, а именно:
- с частыми острыми респираторными заболеваниями;
- повторными в течение последних двух лет острыми бронхитами и пнев-
мониями;
- хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей;
- имеющим начальные обструктивные нарушения по данным функции внеш-
него дыхания.
В исследованиях А.В. Червинской также показано благоприятное противо-
отечное, антибактериальное и иммуностимулирующее действие галоаэрозоля
на слизистую оболочку верхних дыхательных путей при целом ряде патологи-
ческих состояний (аллергический и вазомоторный ринит, хроническая рино-
синусопатия, аденоидит, хронический фарингит и др.).
Назначение галотерапии детям с хронической бронхолегочной патоло-
гией в фазе восстановления и стабилизации состояния способствует дости-
жению максимального клинического эффекта при наиболее оптимальных
дозах медикаментозной терапии. Так, включение галотерапии в комплекс
лечения пациентов с бронхиальной астмой дает возможность перехода к
меньшим дозам рекомендуемой в соответствии с консенсусом базисной ме-
дикаментозной терапии. Проведение своевременных поддерживающих кур-
сов способствует продлению состояния ремиссии, предупреждает развитие
рецидивов обострений у больных с хроническими заболеваниями органов
дыхания.
Нормобарическая гипокситерапия
Горный климат обладает рядом отличий от континентального или морского
климата, которые определяются пониженным содержанием кислорода в воз-
духе, пониженным атмосферным давлением, более низкой температурой окру-
жающей среды, высокой концентрацией ультрафиолетовых лучей, наличием
озона. Физиологические основы адаптации к горному климату явились тем фун-
даментом, который позволил широко использовать горноклиматические усло-
вия для лечения и профилактики целого ряда заболеваний, в том числе брон-
холегочной системы.
В конце прошлого века Р. Bert, изучая всю известную к тому времени гамму
факторов, влияющих на физиологические функции человека в горах, пришел к
Реабилитация заболеваний органов дыхания у детей
601
выводу, что наиболее мощное воздействие на организм, находящийся в есте-
ственных высотных условиях, оказывает нехватка кислорода, приводящая к
кислородному голоданию - гипоксии. Остальные факторы оказывают менее
значительное действие и чаще играют роль побочного компонента.
Адаптация организма к нехватке кислорода и возможность использовать
феномен акклиматизации к горным условиям с лечебной целью давно при-
влекали внимание специалистов, однако в горноклиматических условиях в
ранний период адаптации зачастую создаются предпосылки для возникнове-
ния нежелательных реакций дезадаптации, что ограничивает возможности эф-
фективного использования природного горного климата в реабилитации де-
тей.
С разработкой установок, позволяющих искусственно создавать воздушные
смеси с четко заданным содержанием кислорода появилась возможность ока-
зывать кратковременное лечебное воздействие гипоксией.
Гипоксия может развиваться в организме человека в естественных условиях
за счет снижения барометрического давления - при подъеме в горы, в самоле-
те. На этом же принципе основано применение барокамер, в которых искусст-
венно создается разрежение воздуха и соответственно снижается количество
кислорода во вдыхаемом воздухе, однако подобные установки не получили
широкого распространения в связи со сложностью и высокой стоимостью ис-
пользования.
Альтернативой гипобарической гипоксии является гипоксия нормобаричес-
кая. Клиническая практика подтверждает, что нормобарическая гипоксия пе-
реносится легче, поскольку отсутствует фактор пониженного атмосферного
давления. В практике гипокситерапии чаще используют гипоксическую газо-
вую смесь, содержащую 10% кислорода, парциальное давление которой соот-
ветствует высоте 5800 метров над уровнем моря, и 12% кислорода, соответ-
ствующей высоте 4500 метров. Для создания газовой смеси с пониженным со-
держанием кислорода в медицинской практике используют специальные ап-
параты - гипоксикаторы. В настоящее время наиболее часто применяемыми
являются гипоксикаторы генераторного типа, основанные на разделении воз-
духа с помощью газоразделительных мембран. Гипоксикатор такого типа, со-
стоит из воздушного компрессора и мембранного блока. Мембранный блок раз-
деляет сжатый воздух на два потока: воздух» обогащенный кислородом (в ги-
поксикаторе обычно не используется), и воздух» обедненный кислородом (по-
ступает пациентам для дыхания). Во время сеанса гипокситерапии каждый па-
циент часть времени дышит через маску гипоксической газовой смесью, а часть
времени, отстранив маску, отдыхает. Такой период отдыха, во время которого
происходит восстановление содержания кислорода в крови, называют перио-
дом реоксигенации. Продолжительность «пребывания на высоте» обычно на-
ходится в пределах от 1 до 5 мин. Во время сеанса вдыхание гипоксической
602
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
смеси и период отдыха повторяются, усиливая терапевтический эффект, что
недоступно при гипобарической гипокситерапии.
Процесс улучшения насыщения гемоглобина кислородом, ускорение транс-
порта и повышение утилизации его клетками реализуется через непосредствен-
ные реакции организма и, что более существенно, через формирование долго-
временной адаптации. При дыхании гипоксической смесью отмечается повы-
шение артериального давления, давления в системе легочной артерии, учаще-
ние частоты сердечных сокращений и дыхания. Одновременно в системе ле-
гочной артерии раскрываются резервные капилляры, происходит выброс в кро-
вяное русло депонированных эритроцитов,увеличиваются объем циркулирую-?
щей крови, минутный объем кровообращения. В ответ на гипоксический сти-
мул происходит централизация кровообращения. При этом жизненно важные
органы - мозг, сердце, почки имеют преимущество в кровоснабжении за счет
других органов и тканей. При однократном гипоксическом воздействии проис-
ходит тренировка нейрогуморальной регуляции некоторых функций организ-
ма. При проведении же полного курса гипокситерапии наблюдаются более глу-
бокие, в том числе биохимические и структурные изменения, соответствующие
адаптации систем, органов и клеточных структур к новым условиям функцио-
нирования.
Одной из важных особенностей гипокситерапии является нормализую-
щее действие на ряд биохимических показателей и функций систем орга-
низма. Так, при дыхании гипоксической смесью отмечается тенденция к уве-
личению исходно сниженных и к уменьшению повышенных по отношению к
норме параметров (уровень глюкозы крови, общего белка, альбуминов, гло-
булинов и др.). Гипокситерапия синдрома вегетативной дисфункции бази-
руется на том, что повышенное артериальное давление снижается и стаби-
лизируется, а при гипотонии отмечается некоторое его повышение с улуч-
шением самочувствия.
Проявляется иммуномодулирующее действие, которое выражается в подав-
лении патологических звеньев иммунитета и активизацией депрессивных зве-
ньев, отмечается повышение синтеза иммуноглобулинов, активизация фагоци-
тоза, снижение активности аллергических реакций. Повышается активность ан-
тиоксидантной системы, снижается активность перекисного окисления липи-
дов в клеточных мембранах. Отмечается мобилизация эндокринных механиз-
мов функциональной регуляции «гипоталамус - гипофиз - кора надпочечни-
ков», что реализуется повышением уровня общей резистентности организма
по отношению к разнообразным экстремальным факторам внешней среды. По-
вышается устойчивость к химическим интоксикациям, в том числе - лекарствен-
ным, и к физическим факторам внешней среды; Под влиянием гипоксии прояв-
ляется антистрессовое воздействие. Отмечается повышение работоспособно-
сти, снижение утомляемости.
Реабилитация заболеваний органов дыхания у детей
603
При применении курсов интервальной гипокситерапии в лечении детей стра-
дающих бронхиальной астмой отмечено увеличение показателей функции внеш-
него дыхания, улучшение переносимости физических нагрузок, улучшение по-
казателей иммунного статуса.
Электротерапия
Для стимуляции эвакуаторной функции бронхов применяются импульсные
токи (синусоидальные модулированные, диадинамические) на область груд-
ной клетки. В результате повышения возбудимости и биоэлектрической ак-
тивности нервно-мышечных образований улучшается процесс мукоцилиар-
ного клиренса.
В тех случаях, когда ухудшение проходимости воздушных путей обуслов-
лено спазмом гладкой мускулатуры у детей с психоневротическими реакция-
ми, нарушениями функционального состояния центральной и вегетативной
нервной системы, показано назначение электросна. Прямое и рефлекторное
действие прямоугольного импульсного тока малой интенсивности на голов-
ной мозг улучшает трофику мозга, координацию регулирующих систем, в том
числе системы гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников, вследствие чего
устраняется бронхоконстрикция.
При наличии вялотекущего воспалительного процесса назначают лекар-
ственный электрофорез, сочетающий влияние гальванического тока и фар-
макологических препаратов. Согласно современным представлениям глав-
ная роль принадлежит постоянному току, обладающему рассасывающим,
обезболивающим свойствами, способностью улучшать трофику и регенера-
цию тканей. Гальванический ток обеспечивает введение активной части ле-
карственного соединения в ионной форме, а создание «кожного депо» ис-
полняет роль своеобразного биологического стимулятора функциональных
систем. Выбор лекарственного средства определяется клиническими про-
явлениями заболевания.
Электромагнитная терапия
Если клинические проявления заболевания инициированы персистирующим
воспалительным процессом, показано использование физических методов с
преимущественно противовоспалительным и рассасывающим действием. С этой
целью применяют электромагнитную терапию, в частности высоко-, ультра- и
сверхвысокочастотные волны, действие которых реализуется через физико-хи-
мические сдвиги на клеточном уровне и образование эндогенного тепла.
Действующим фактором ультравысокочастотной терапии является электри-
ческая составляющая переменного электромагнитного поля с частотой от 12 до
40 МГц. Для нее характерны высокая проникающая способность, воздействие
на обширные зоны, образование тепла в глубоколежащих структурах, недоступ-
604
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
ных для других видов энергии. Уменьшение экссудации и отечности воспален-
ных тканей, подавление жизнедеятельности микрофлоры, усиление местного
фагоцитоза обосновывают применение данного метода в период острой экссу-
дативно-пролиферативной фазы воспаления, а способность стимулировать раз-
витие соединительной ткани, отграничивающей очаг воспаления, - при гной-
ных процессах.
Активным противовоспалительным действием обладает электромагнитное
переменное поле сверхвысокочастотного диапазона. Ценными свойствами ме-
тода является возможность оказывать концентрированное и достаточно глубо-
кое воздействие (до 13 см). Обычно в данной терапии применяется частота
460 МГц.
Ультразвуковая терапия
При наличии бронхоспастических реакций обосновано применение ультра-
звука высокой частоты (880 кГц), использование которого сопровождается по-
явлением микровибраций на клеточном и субклеточном уровнях. Поскольку
воздух препятствует распространению высокочастотных ультразвуковых коле-
баний, воздействию подвергают рефлексогенные зоны: симпатические ганг-
лии с целью блокирования висцеро-кортикального рефлекса и грудной отдел
спинного мозга, волокна которого иннервируют органы дыхания. Одновремен-
ное применение ультразвука на межреберные дыхательные мышцы стимулиру-
ет их деятельность и повышает эффективность вентиляции, а также способ-
ствует повышению эластичности соединительно-тканных образований и пре-
дотвращает образование спаек и рубцов.
Выраженным противовоспалительным действием обладает низкочастот-
ный ультразвук (44 кГц). Благодаря низкой частоте ультразвуковые волны
преодолевают воздушно-ячеистую структуру легких и оказывают непосред-
ственное действие на пораженные ткани и микрофлору, способствуя усиле-
нию фагоцитоза, гемоциркуляции, что в целом определяет рассасывающий
эффект.
Лазеротерапия
Для купирования воспалительного процесса в бронхолегочной системе ис-
пользуют лазерное излучение, представляющее собой электромагнитные вол-
ны оптического диапазона. При транскутанном применении предпочтение от-
дают инфракрасному лазеру, энергия светового кванта которого проникает в
ткани на глубину до 5-6 см; при эндобронхиальном, интравазальном, акупунк-
турном использовании - гелий-неоновому, с небольшой проникающей способ-
ностью. Квантовая терапия вызывает улучшение микроциркуляции, снижение
сосудистой проницаемости, способствует активации пролиферативных процес-
сов и эпителизации ткани, оптимизирует деятельность антиоксидантной систе-
Реабилитация заболеваний органов дыхания у детей
605
мы. Также возможно применение лазерного излучения для воздействия на био-
логически активные точки.
Лазерная терапия основана на взаимодействии низкоэнергетического ла-
зерного излучения с биологическими тканями на основе поглощения и транс-
формации ими энергии лазерного луча, за счет чего ускоряются репаративные
процессы, возникает болеутоляющий эффект,уменьшаются экссудативные про-
цессы.
Механизмы основных фотодинамических процессов, возникающих при ла-
зерном облучении, сводятся к противовоспалительному, анальгетическому,
метаболическому, иммуномодулирующему, бактерицидному лечебным эффек-
там. Противовоспалительное действие его связано с активизацией микроцир-
куляции, изменением pH, выравниванием осмотического давления, уменьше-
нием отека, но главным механизмом следует признать усиление антиоксидант-
ной защиты за счет реактивации ферментов супероксиддисмутазы и каталазы
и снижения перекисного окисления липидов.
Аналгезирующее действие основывается на активизации метаболизма ней-
ронов, повышении уровня эндорфинов, противовоспалительном действии.
Стимуляция репаративных процессов под влиянием лазера осуществляется
путем накопления АТФ, стимуляции метаболизма клеток, усиления пролифера-
ции фибробластов, синтеза белка и коллагена.
Наиболее важным достоинством метода лазерной рефлексотерапии является
наличие мощного биостимулирующего действия на клеточном и тканевом уров-
нях, что в значительной мере повышает эффективность лечения широкого круга
заболеваний. По сравнению с традиционной акупунктурой лазеропунктура по-
зволяет избежать осложнений, связанных с повреждением покровов тела, преж-
де всего инфекционного генеза. Неинвазивность, безболезненность воздействия
расширяют показания к применению. Существенным является также сокраще-
ние затрат времени на проведение одной процедуры (до 4-5 минут), что значи-
тельно повышает производительность работы врача-рефлексотерапевта.
Воздействие гелий-неонового лазерного излучения увеличивает микроцир-
куляцию в очагах поражения за счет раскрытия новых капиллярных и артери-
альных сосудов, ускорения внутрисосудистого кровотока, улучшения реологи-
ческих свойств крови.
Одной из наиболее важных особенностей действия лазеропунктуры являет-
ся стимуляция иммунной системы. При этом повышается интенсивность деле-
ния и усиливается функциональная активность иммунокомпетентных клеток, в
частности макрофагов, Т- и В-лимфоцитов, отмечается повышение уровня IgA,
М и G. У детей с бронхиальной астмой, получавших курс лазеропунктуры отме-
чено более быстрое купирование бронхообструктивного синдрома, исчезнове-
ние кашля, улучшение аускультативной картины и показателей функции внеш-
него дыхания.
606
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
В исследованиях по изучению влияния гелий-неонового лазера с длиной вол-
ны 0,63 мкм, применяемого для наружного облучения расфокусированным лучом
и инфракрасного лазера с длиной волны 0,89 мкм, применяемого для внутривен-
ного и чрескожного облучения крови у пациентов с острой пневмонией клини-
ческий эффект проявлялся уменьшением или купированием плевральных болей,
симптомов интоксикации, одышки, кашля, зоны инфильтративных изменений в
легких, выраженности дыхательной недостаточности. Отмечено улучшение про-
цессов микроциркуляции. Одновременно развивался иммуномодулирующий эф-
фект, нормализовалось количество Т-лимфоцитов, снизилась концентрация цир-
кулирующих иммунных комплексов, уменьшился дисбаланс иммуноглобулинов
всех классов, возросла фагоцитарная активность нейтрофилов.
В последнее время все чаще лазерное излучение применяют в составе маг-
нито-инфракрасно-лазерной терапии, где используется одновременно посто-
янное магнитное поле, лазерное излучение инфракрасного диапазона, непре-
рывное инфракрасное излучение и излучение видимого красного света, что дает
усиленный лечебный эффект, оказывает противовоспалительное, противоотеч-
ное, анальгезирующее, иммуномодулирующее, антиоксидантное действия, улуч-
шает крово- и лимфообращение, стимулирует репаративные процессы. Так в
различных исследованиях было выявлено повышение относительного и абсо-
лютного количества CDS-лимфоцитов, снижение индекса CD4/CD8, снижение
уровня общего IgE в сыворотке крови. Также на фоне курса магнито-инфра-
красно-лазерной терапии отмечалось увеличение скоростных показателей фун-
кции внешнего дыхания.
Низкоинтенсивное лазерное излучение, действуя непосредственно на кровь,
повышает активность ферментов антиоксидантной системы и нормализует про-
цессы перекисного окисления липидов, что приводит к стабилизации клеточ-
ных мембран, т.е. обеспечивает необходимые условия для нормального функ-
ционирования мембрано-рецепторных комплексов, а значит, и клеток в целом.
Восстановление энергетического метаболизма и ферментного статуса клеток, а
также их дифференцировки приводит к устранению иммуноаллергического и
инфекционного воспаления, снижению гиперреактивности бронхов и ликви-
дации бронхообструктивного синдрома.
Свето- и термолечение
Противовоспалительный и гипосенсибилизирующий эффекты наблюдаются
при применении ультрафиолетовых облучений грудной клетки, действие кото-
рых обусловлено образованием в коже биологически активных веществ под
влиянием фотохимических процессов. Эритемное раздражение обширной реф-
лексогенной зоны и поступление биогенных аминов в кровь способствуют уси-
лению секреции надпочечниками кортикостероидов и катехоламинов, повы-
шению активности гистаминазы, приводят к уменьшению проницаемости кле-
Реабилитация заболеваний органов дыхания у детей
607
точных мембран, отечности слизистой оболочки бронхов. Свойство ультрафио-
летовых лучей оказывать бактерицидное действие на поверхностно располо-
женные микроорганизмы учитывают при назначении облучения больным с со-
путствующими инфекционными поражениями верхних дыхательных путей.
Для достижения адекватной термоадаптации, восстановления деятельности
регулирующих систем организма используют лечебную гипертермию в сауне.
Повышение пластичности тканей грудной клетки, снижение тонуса мускулату-
ры, в том числе гладкой, приводят к улучшению механики дыхания, устранению
бронхоконстрикции,улучшению эвакуаторной функции, активации кровообра-
щения, трофики тканей, а обильное потоотделение способствует выведению
токсинов, продуктов метаболизма. Чередование интенсивного тепла с кратков-
ременными воздействиями холодом в виде душа или погружения в бассейн
оказывает стимулирующее и тренирующее влияние на систему терморецепции
и термоадаптации.
Принцип разности температурных воздействий соблюдается и при примене-
нии общих контрастных ванн, включающих элементы гидрокинезотерапии, по-
скольку в прохладной воде обязательны активные движения пациента. Много-
кратные повторные воздействия теплой и прохладной водой приводят к улуч-
шению функционального состояния кардио-респираторной, иммунной, гормо-
нальной систем, повышению физической работоспособности. Ценным свой-
ством гидропроцедуры следует признать закаливающий эффект, обусловлен-
ный улучшением деятельности терморегулирующих систем.
Выраженным рассасывающим действием обладают теплоносители - пара-
фин, озокерит, песок, глина и особенно пелоиды (объединяющие лечебные грязи
и торфы), поскольку наряду с тепловым и механическим компонентами в реа-
лизации их терапевтического действия важную роль играют и химические инг-
редиенты. Повышение температуры тканей вызывает стимуляцию кровообра-
щения, увеличение клеточной проницаемости, обеспечивает поступление био-
логически активных веществ в сосудистое русло.
Бальнеотерапия
При заболеваниях респираторной системы с развитием дыхательной недо-
статочности эффективно применение углекислых ванн. Повышение уровня угле-
кислоты в крови оказывает спазмолитическое действие, способствует увели-
чению диссоциации оксигемоглобина, высвобождению кислорода и утилиза-
ции его тканями.
При наличии торпидного воспаления можно назначать радоновые процеду-
ры - ванны и ингаляции, основным действующим началом которых является
излучение радона и продуктов его распада, обладающих высокой ионизирую-
щей способностью. Поступая в сосудистое русло, они повышают продукцию глю-
кокортикоидов, катехоламинов, снижают уровень биогенных аминов, антител,
608
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
способствуют уменьшению анафилактогенных свойств белка и таким образом
оказывают противовоспалительное и десенсибилизирующее действие.
Уменьшение воспалительного потенциала и снижение аллергических прояв-
лений наблюдаются при использовании хлоридных натриевых и морских ванн,
которые близки по составу и физиологическому действию. Образование так
называемого «солевого плаща» вызывает раздражение кожных рецепторов,
способствует повышению внутренней температуры тела. Проведение бальнео-
процедуры сопровождается усилением кровообращения, улучшением реоло-
гических свойств крови, стимуляцией глюкокортикоидной функции коры над-
почечников, уменьшением отечности тканей.
Кинезотерапия
Физическая реабилитация при патологии бронхолегочной системы предус-
матривает воздействие на большой круг патогенетических механизмов,участву-
ющих в ее становлении и прогрессировании. Она включает респираторную гим-
настику в сочетании с гимнастическими формами лечебной физкультуры, зву-
ковыми упражнениями, дыхание с регулируемым сопротивлением на выдохе,
дозированную ходьбу, бег, плавание, занятия на тренажерах, катание на лы-
жах, коньках, и прочее. Физические упражнения, тренировки способствуют улуч-
шению подвижности грудной клетки и диафрагмы, устранению напряжения
дыхательных мышц и регуляции их совокупной работы, формированию пра-
вильного стереотипа дыхания, предотвращают экспираторный коллапс дыха-
тельных путей, приводят к улучшению дренажной функции, бронхиальной про-
ходимости, увеличению растяжимости легких, оптимизации газообмена, кор-
рекции дыхательной недостаточности, улучшению качества жизни.
При применении массажа грудной клетки механическое раздражение тка-
невых рецепторов прямым и рефлекторным путем приводит к усилению крово-
и лимфообращения, распаду белковых соединений, высвобождению биологи-
чески активных веществ, тканевых гормонов, улучшению трофики респиратор-
ных мышц. Результатом перестройки нейрогуморальных взаимоотношений яв-
ляется растяжение плевральных сращений, улучшение эластичности и тонуса
дыхательной мускулатуры, увеличение подвижности ребер, наблюдается тен-
денция к регрессу воспалительного процесса.
Нарушение дренажной функции бронхов служит показанием для назначен
ния вибромассажа, обладающего способностью улучшать деятельность мерца-
тельного эпителия, микроциркуляции,уменьшать вязкость секрета и тонус глад-
кой мускулатуры. Одновременное применение муколитических средств способ-
ствует потенцированию указанного эффекта.
Принцип вибрационного воздействия лежит в основе флаттер-терапии. Мо-
дуляции давления при проведении лечебного воздействия попадают в резо-
нанс с частотой колебаний воздухопроводящих путей, что способствует эффек-
Реабилитация заболеваний органов дыхания у детей
609
тивной эвакуации мокроты. К достоинствам метода, который можно использо-
вать самостоятельно или в комплексе с небулайзерными ингаляциями муколи-
тиков, относится формирование положительного давления на выдохе,устраня-
ющего экспираторный коллапс бронхов, подобное действие оказывает и при-
менение тренажера Фролова.
Обоснованность использования в пульмонологической практике мануальной
терапии вытекает из наличия тесных связей между сегментарно объединенны-
ми частями тела. Бронхиальная обструкция, гиповентиляция, утомление дыха-
тельных мышц, ограничение экскурсии грудной клетки, диафрагмы приводят к
формированию функциональных блоков позвоночных сочленений, ребер, ре-
гионарному дисбалансу мышц. В свою очередь,, нарушение биомеханики по-
звоночника и грудной клетки посредством вертебро-висцеральных и вертеб-
ромоторных связей вызывает усугубление функциональных нарушений орга-
нов дыхания с генерализацией респираторной мышечной недостаточности.
Манипуляционные воздействия приводят к улучшению активности дыхатель-
ной мускулатуры, в том числе гладкой, увеличению подвижности костно-мы-
шечного каркаса, ликвидации болей в области грудной клетки экстрапульмо-
нального генеза, способствуют увеличению бронхиальной проходимости и ра-
стяжимости легких.
Для восстановления функционального состояния дыхательных мышц, уст-
ранения симптомов утомления вспомогательной мускулатуры, улучшения меха-
ники дыхания, повышения толерантности к физическим нагрузкам, предложен
метод «Детензор», обеспечивающий разгрузку и вытяжение позвоночника в
условиях релаксации при помощи специальной эластичной конструкции тера-
певтического мата, имеющего наклонные ребра, положение которых меняется
под действием массы тела пациента.
Метод биологической обратной связи
Основной целью восстановительного лечения детей с хронической бронхо-
легочной патологией является приближение их образа жизни к таковому здо-
ровых сверстников, что позволяет избежать социальной дезадаптации, благо-
творно влияет на физический и психологический статус больных. Важное зна-
чение при этом приобретает проблема повседневной двигательной активнос-
ти, снижение которой приводит к развитию детренированности, уменьшению
функциональных резервов систем, обеспечивающих мышечную деятельность,
особенно кардио-респираторной, замедлению темпов физического и психичес-
кого развития ребенка. В то же время использование интенсивных физических
нагрузок у детей сопряжено с риском развития обострения хронической пато-
логии.
При различной патологии органов дыхания у детей жалобы на плохую пере-
носимость физических нагрузок встречаются достаточно часто, что требует диф-
610 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
ференцированных реабилитационных воздействий, направленных на улучше-
ние их переносимости. При этом наряду с различными комплексами лечебных
физических упражнений все больше находят место методы реабилитации, фор-
мирующие определенные модели дыхания.
Одними из самых эффективных являются методики формирования диафраг-
мально-релаксационного типа дыхания с применением методов биологичес-
кой обратной связи.
Метод биологической обратной связи (БОС) - это современный метод реа-
билитации, направленный на активизацию внутренних резервов организма с
целью восстановления или совершенствования физиологических навыков.
Он представляет собой комплекс процедур, при проведении которых челове-
ку посредством специальныхтехнических устройств (цепи внешней обратной
связи) передается информация о состоянии той или иной функции его соб-
ственного организма. На основе полученной информации пациент под руко-
водством инструктора с помощью специальных приемов и аппаратуры разви-
вает навыки самоконтроля и саморегуляции, т. е. способность произвольно
изменять физиологическую функцию для коррекции патологических рас-
стройств. В общем случае принцип обратной связи опирается на фундамен-
тальный закон кибернетики, согласно которому эффективное функциониро-
вание любой управляемой системы зависит от возврата информации о ре-
зультатах работы этой системы управляющему органу. В настоящий момент
на принципах биологической обратной связи разработаны методики реаби-
литации болезней органов дыхания, сердечно-сосудистых заболеваний, на-
рушений речевого и опорно-двигательного аппарата, коррекции зрения и пси-
хоэмоционального состояния.
При формировании навыков диафрагмально-релаксационного типа дыхания
в качестве информации о работе кардио-респираторной системы используется
непрерывная регистрация во время тренировки частоты дыхания и частоты сер-
дечных сокращений. Задачей пациента во время тренировки является увели-
чение разницы в показателе частоты сердечных сокращений на вдохе и выдо-
хе, называемой в отечественной литературе дыхательной аритмией сердца.
Величина дыхательной аритмии сердца имеет наибольшее значение у детей (в
среднем около 40 ударов в минуту), снижаясь до 5-8 ударов в минуту после 80
лет. Обработка и представление полученной информации осуществляется ком-
пьютерным аппаратно-программным комплексом. Для того чтобы ребенок мог
адекватно воспринять эту информацию, а также для обеспечения нёобходимой
мотивации используются различные аудиовизуальные игровые элементы. Каж-
дый сеанс состоит из периодов работы и отдыха. Для выработки навыка диаф-
рагмально-релаксационного типа дыхания, как правило, достаточно 5-8 заня-
тий, после чего для закрепления и повышения устойчивости навыка проводят-
ся еще 5-7 сеансов.
Реабилитация заболеваний органов дыхания у детей
611
Большим преимуществом методик с использованием биологической обрат-
ной связи является отсутствие абсолютных противопоказаний. Относительны-
ми противопоказаниями к применению метода БОС у детей являются: задерж-
ка интеллектуально-психического развития, острые инфекционные и неинфек-
ционные заболевания, обострения хронических заболеваний, патологические
изменения кожи в зоне наложения электродов, тяжелые нарушения возбуди-
мости и проводимости сердца, наличие диафрагмальной грыжи, повышенная
судорожная готовность. Также имеются определенные возрастные ограниче-
ния. Поскольку эффективность метода БОС напрямую зависит от интеллекту-
альных и эмоционально-волевых качеств пациента (это так называемый высо-
ко кортиколизованный способ лечения), маленькие дети такими качествами
обладают в недостаточной степени. Считается, что минимальный возраст ре-
бенка для лечения методом БОС должен составлять 4,5-5 лет.
В различных исследованиях в результате применения диафрагмально-релак-
сационного типа дыхания с использованием метода биологической обратной
связи у пациентов с бронхиальной астмой было показано выраженное умень-
шение симптоматики заболевания, улучшение функционального состояния
бронхов и переносимости физических нагрузок, нормализация психоэмоцио-
нального состояния.
Аэроионотерапия
В последние годы возобновился интерес к использованию аэроионов воз-
духа в лечебных и оздоровительных целях. Отрицательные аэроионы активи-
зируют метаболизм и местную защиту биологических тканей, стабилизируют
процессы вегетативной регуляции, оказывают антистрессорное воздействие;
благоприятно действуют на слизистые оболочки дыхательной системы, стиму-
лируют работу мерцательного эпителия и процессы саногенеза. Однако, при
применении бытовых аэроионизаторов ионная нагрузка, которую получает па-
циент, не поддается учету. Кроме того, зачастую, эти устройства создают силь-
ное электростатическое поле и продуцируют окислы озона и азота. В связи с
этим в последнее время был разработан метод управляемой аэроионотерапии -
лечебное применение легких отрицательных ионов воздуха с возможностью
контроля и дозирования параметров, доказавший более высокую эффектив-
ность по сравнению с обычными аэроионизаторами. Данный метод позволяет
создавать направленный поток аэроионов в определенной заданной дозе, кон-
тролировать набранную пациентом дозу, индивидуализировать лечение трех
пациентов одновременно.
В работах по изучению эффективности воздействия управляемой аэроионо-
терапии у детей была выявлена нормализация уровня иммуноглобулинов А, М,
G и S Ig А, повышение исходно сниженных показателей фагоцитарной активно-
сти нейтрофилов и улучшение работы вегетативной нервной системы.
612 ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
Психологическая реабилитация
В настоящее время качество жизни пациентов становится основной целью
лечения бронхолегочной патологии, что должно выражаться в полноценной
жизненной активности и отсутствии симптомов заболевания. Основными фак-
торами, которые оказывают влияние на отношение детей к болезни, являются
возраст, преморбидные особенности личности, отношения в семье, тип воспи-
тания и реакция родителей на болезнь ребенка.
Взрослые, устанавливая определенное воспитательное отношение к ребен-
ку, могут способствовать преодолению психологических преград, вызванных
болезнью, но могут и препятствовать этому процессу, даже в случае благопо-
лучного восстановления соматического здоровья. Психосоматическая симпто-
матика хронического заболевания органов дыхания у пациентов часто прово-
цируется неблагоприятной обстановкой в семье. Нередко под маской сомати-
ческих жалоб скрываются заболевания психовегетативной природы. Многие
родители испытывают постоянную тревогу по поводу заболевания и методов
лечения своих детей, несмотря на то, что успех терапии приводит к улучшению
состояния пациентов. Представления ребенка о болезни во многом отражают
мировоззрение родителей. При тревожном отношении родителей к заболева-
нию у детей, как правило, возникает ипохондрическая гипернозогнозия. Отри-
цание родителями болезни нередко способствует формированию внутренней
картины болезни гипонозогнозического типа.
Наиболее типично воспитание ребенка в культе болезни с зависимостью
от лекарств, режима, целого ряда ограничений, воспитание с детства чув-
ства слабости, отличия от сверстников. Стремление к излечению своими
силами путем создания установки на выздоровление сами дети реализовать
не могут, повторные обострения заболевания ведут к еще большему разо-
чарованию.
Ограничение возможности социальной адаптации детей, страдающих хро-
нической бронхолегочной патологией, создает фон для формирования эмоци-
онально-личностных изменений, однако нельзя отрицать и роль особенностей
личности самого пациента в формировании клинической картины заболева-
ния. В частности, у детей, страдающих бронхиальной астмой, часто выявляются
истероидные черты личности, повышенная раздражительность, эмоциональная
лабильность, обидчивость, отмечается снижение коммуникативных способнос-
тей, несамостоятельность, повышение тревожности. Но при активном подходе
к лечебному и реабилитационному процессу гармоничное отношение к болез-
ни и выздоровлению способствует более благоприятному течению хроничес-
кой патологии органов дыхания.
Для организации психологической реабилитации разрабатываются различ-
ные образовательные программы. Обучение пациентов и членов их семей спо-
собствуют стабилизации состояния, повышению повседневной активности, по-
Реабилитация заболеваний органов дыхания у детей
613
зволяют решать эмоциональные проблемы детей. Отечественные исследовате-
ли обращают внимание на то, что проведение образовательной программы без
учета личностных особенностей больных и их родителей может привести к воз-
никновению дидактогении - искаженному восприятию полученной информа-
ции и неблагоприятному воздействию на некоторых детей и родителей инфор-
мации о заболевании. В связи с этим в последнее время предпринимается все
больше попыток систематизировать психологические особенности семей с деть-
ми, страдающими хроническими бронхолегочными заболеваниями. В настоя-
щее время наиболее распространены образовательные программы для паци-
ентов с бронхиальной астмой («Астма-школы»).
В «Астма-школах» в зависимости от психологических особенностей личнос-
ти ребенка и его родителей занятия проводятся как раздельно, так и в совмес-
тных группах родителей с детьми. По данным ряда проведенных исследований
занятия в «Астма-школах» способствуют улучшению качества жизни пациен-
тов, их функционального и клинического состояния.
Список литературы
1 Пономаренко Г.Н Физические методы лечения -СПб, 1999
2 Джулио К Ди, Орланди П И Hypoxia Medical J - 1994 - № 1. - 3 с
3 Миррахимов М М Лечение внутренних болезней горным климатом - Л, 1977 -
207 с
4 Поволоцкая Н П, Тихомирова К С , Даниэльян Л Г., Чалая Е Н Лечение детей с
респираторными аллергозами в условиях горного курорта Методические реко-
мендации -Пятигорск, 1989
5 Bert Р. Lapression barometrique reseaches de physiologic experimentale - Paris, 1978
6 Меерсон Ф 3 Адаптационная медицина механизмы и защитные эффекты адап-
тации — М, 1993
7 Стрелков Р.Б, Асфандияров Р.И, Бучин В Н и др / Интервальная гипоксическая
тренировка, эффективность, механизмы действия - Киев, 1992 - С 77-80
8 Закощиков К Ф, Катин С О Гипокситерапия - «горный воздух» - М, 2001
9 Смирнов А В, Илек Я.Ю., Зайцева Г.А, Муратова Н Г. Иммуномодулирующий
эффект магнитоинфракрасной лазерной терапии при тяжелом течении бронхи-
альной астмы у детей // Аллергология и иммунология в педиатрии - № 2-3 -
2004 -С 153-155
10 Муратова Н Г., Короткова Е И, Илек Я Ю, Полякова О А Клиническая эффек-
тивность магнитоинфракрасной лазерной терапии и ее влияние на функцию внеш-
него дыхания у больных бронхиальной астмой // Аллергология и иммунология в
педиатрии -№2-3 -2004 -С 156-158
11 Данилина Т.Н Применение лазеропунктуры в терапии бронхиальной астмы у
детей//Аллергология и иммунология в педиатрии -№2-3 -2004 -С 167-169
614
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Незабудкин С Н, Антонова Т.И., Малышева И В, Шумилова А В Стационаро-
замещающие технологии в лечении и реабилитации аллергологических больных //
Аллергология и иммунология в педиатрии -№2-3 - 2004.-С 163-165
Вавилов В А, Хлюстов В Н, Ковалева Г.П , Емельянов А Д, Ефимова И Е, Обу-
хов Е А, Карамов С К Применение спелеотерапии у больных с бронхолегочной
патологией//Кремлевская медицина -№4 -1999 - С 44-45
Семочкина Е Н, Сильвестров В П. и Малышева А Н Хроническая обструктив-
ная болезнь легких - немедикаментозные методы в комплексной терапии И Крем-
левская медицина -№4 -1999 - С 38-41
Червинская А В, Коновалов С И, Страшнова О В и др Применение медтехно-
логии галотерапии в комплексном лечении и реабилитации заболеваний органов
дыхания Метод реком - 1995 - 18 с
Физические методы лечения в пульмонологии / Клячкин Л М, Малявин А Г.,
Пономаренко Г.Н и др - СПб, 1997
Зубкова С М Биологическое действие электромагнитных излучений оптическо-
го и микроволнового диапазонов // Автореф дисс д-ра мед наук - М, 1992
Рункелова И В Применение внутривенной лазеротерапии в комплексном лече-
нии больных бронхиальной астмой//Автореф дисс канд мед наук.-М, 1989.
Ахматова С Н, Фадина 3 М, Логинов А Г., Феофанова И Д Применение преры-
вистой нормобарической гипоксии в лечении больных хроническими обструк-
тивными заболеваниями легких в условиях санатория И Кремлевская медицина -
№ 4 - 1999 - С 46-47
Национальная программа «Бронхиальная астма у детей Стратегия лечения и
профилактика» - М . Артинфо Паблишинг, 1997 - 93 с
Лещенко И В, Кузнецова ЕИ, Медведский Е А О психологических особеннос-
тях больных бронхиальной астмой во время длительной базисной терапии и за-
нятий в Астма-школе//Тер арх -1999 -Т. 71 -№3 -С 19-21
Карпова Э Б О «гармоничном» типе реагирования на болезнь по данным экспе-
риментально-психологического исследования / Психологическая диагностика
отношения к болезни при нервно-психических и соматических заболеваниях -
Л ЛНИПНИ, 1990 -Т. 127 - С 137-141
Исаев Д Н Психосоматическая медицина детского возраста - СПб: Специаль-
ная литература, 1996 - 454 с
Николаева В В Личность в условиях хронического соматического заболевания //
Автореф дис д-ра психол наук -М, 1992 -48 с
Гвоздев Е В, Трофимов В И, Марченко В Н Использование биоуправления в
лечении бронхиальной астмы И Материалы X национального конгресса по болез-
ням органов дыхания - М, 2000
Зайцева О Ю, Григорьев С П, Александров О В Метод аэроионотерапии в лече-
нии больных хроническим обструктивным бронхитом И Пульмонология - 1996 -
№3-С 73-76
Реабилитация заболеваний органов дыхания у детей
615
27 Хан М А Применение управляемого микроклимата галокамеры в лечении и про-
филактике заболеваний органов дыхания у детей / Сборник материалов 7-ой на-
учно-практической конференции «Галотерапия и другие современные медицинс-
кие технологии в восстановительном лечении и реабилитации» - М, 2003 -
С 23-26
28 Аппаева А А, Черняк А В , Чучалин А Г. Использование метода биологической
обратной связи в комплексном лечении больных бронхиальной астмой //Матери-
алы 13 национального конгресса по болезням органов дыхания - СПб, 2003
29 Ивановский Ю В, Сметанкин А А Принципы использования метода биологи-
ческой обратной связи в системе медицинской реабилитации И Биологическая
обратная связь - № 3 - 2000 - С 2-9