Медицинский массаж. Теория и практика - Ерёмушкин М.А.

Author: Ерёмушкин М.А.
Tags: медицина массаж мануальная терапия
ISBN: 978-5-94387-476-5
Year: 2009
Similar
Медицинский массаж. Базовый курс: классическая техника массажа
История массажа. Забытые секреты мастерства
Сегментарный массаж
Лечебный массаж
Text
                    М.А. Ерёмушкин
МЕДИЦИНСКИЙ МАССАЖ
ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
учебное пособие
М.А. Ерёмушкин. МЕДИЦИНСКИЙ МАССАЖ. Теория и практика. Учебное пособие. — СПб.: Наука и Техника, 2009. — 544 с., ил.
ISBN 978-5-94387-476-5
Рецензенты:
А.А. Бирюков - д.п.н., профессор кафедры лечебной физической культуры, массажа и реабилитации Российского университета физической культуры, спорта и туризма, заслуженный работник физической культуры РФ, Гранд-доктор философии Всемирною информационно-распределительного университета.
Б.А. Полнев - д.м.н., профессор, заведующей кафедрой лечебной физкультуры, спортивной медицины и физического воспитания Российского государственного медицинского университета (РГМУ), президент Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов (РАСМИРБИ), заслуженный врач РФ, член Комиссии по медицине и науке Европейских Олимпийских комитетов (ЕОС).
В данном учебном пособии подробно освещаются вопросы техники и методологии медицинского массажа, использование которых на практике может в значительной степени повысить эффективность массажного воздействия. Впервые публикуются учебно-методические материалы для подготовки массажистов (примеры экзаменационных билетов по специальности «медицинский массаж», примеры квалификационных тестов по специальности «медицинский массаж»), а также нормативно-правовая база специальности «медицинский массаж».
Учебное пособие предназначено для врачей лечебной физкультуры и спортивной медицины, восстановительной медицины, физиотерапевтов, мануальных терапевтов, рефлексотерапевтов, массажистов, слушателей курсов по массажу, студентов и аспирантов медицинских вузов.
© М.А. Ерёмушкин, 2009
© Наука и Техника, 2009
СОДЕРЖАНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ.....................................6
ВВЕДЕНИЕ (ОТ АВТОРА)............................8
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
ГЛАВА 1. ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ МАССАЖА....................14
1.1.	Определение массажа............................14
1.2.	Классификация систем и видов массажа...........19
1.3.	Действующие факторы мануальной техники массажа.27
ГЛАВА 2. ПРИЕМЫ МАНУАЛЬНОЙ ТЕХНИКИ МАССАЖА...........38
2.1.	Классификация мануальных приемов массажа....38
2.2.	Характеристика приемов мануальной техники массажа ....61
2.2.1.	Приемы поглаживания....................61
2.2.2.	Приемы растирания......................66
2.2.3.	Приемы разминания......................70
2.2.4.	Приемы вибрации........................74
ГЛАВА 3. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ МАССАЖИСТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРИЕМОВ МАНУАЛЬНОЙ ТЕХНИКИ МАССАЖА...................................80
ГЛАВА 4. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРИЕМОВ МАНУАЛЬНОЙ ТЕХНИКИ МАССАЖА................92
ГЛАВА 5. ОБУЧЕНИЕ МАНУАЛЬНОЙ ТЕХНИКЕ МАССАЖА.....111
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ К ОБЩЕЙ ЧАСТИ..................124
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
ГЛАВА 6. ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ МАССАЖА..................................134
ГЛАВА 7. ВЛИЯНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ПРИЕМОВ МАССАЖА НА ПОДЛЕЖАЩИЕ ТКАНИ	(МЕСТНОЕ ДЕЙСТВИЕ)..139
7.1.	Трение......................................141
7.2.	Деформация напряжения.......................144
7.3.	Перемещение (перераспределение).............168
7.4.	Вибрация....................................179
ГЛАВА 8. ВЛИЯНИЕ МАССАЖНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА СИСТЕМЫ РЕГУЛЯЦИИ ГОМЕОСТАЗА	(ОБЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ)...187
8.1.	Реакция рецепторного аппарата на массажное воздействие.........................188
8.1.1.	Механорецепция.........................189
8.1.2.	Терморецепция..........................200
8.1.3.	Ноцицепция.............................203
8.1.4.	Проприорецепция........................208
8.1.5.	Хеморецепция...........................212
8.2.	Пути передачи тактильной информации от рецепторов к структурам ЦНС.................................213
8.3.	Рефлекторные эффекты, возникающие в результате массажного воздействия...........................218
8.3.1.	Влияние массажа на рефлекторную регуляцию соматических функций..........................218
8.3.2.	Влияние массажа на рефлекторную регуляцию вегетативных функций..........................264
8.3.2.1.	Системная гемодинамика (функции крово-и лимфообращения)............................268
8.3.2.2.	Внутренние органы (функции дыхания, пищеварения, выделения, репродукции).........311
8.3.2.3.	Внутренняя среда организма (обмен веществ)..............................344
8.4.	Гуморальные эффекты, возникающие в результате массажного воздействия..............................363
8.4.1.	Влияние на систему местной гуморальной регуляции....................363
8.4.2.	Влияние на систему гормональной регуляции.370
8.5.	Действие массажа на психоэмоциональную сферу...377
ГЛАВА 9. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МАССАЖНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ..................394
ГЛАВА 10. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОФОРМЛЕНИЮ НАЗНАЧЕНИЯ МАССАЖНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ............................400
ГЛАВА 11. ОСНОВНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ МАССАЖА В СОВРЕМЕННОМ МИРЕ................................408
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ К СПЕЦИАЛЬНОЙ ЧАСТИ................411
ПРИЛОЖЕНИЯ...........................................440
Приложение 1. Примеры экзаменационных билетов по специальности «Медицинский массаж»...............440
Приложение 2. Примеры квалификационных тестов по специальности «Медицинский массаж»...............446
Приложение 3. Нормативно-правовая база специальности «Медицинский массаж»..................465
ПРЕДИСЛОВИЕ
Учебное пособие «Медицинский массаж» М.А. Ерёмушкина является логическим продолжением ранее вышедших книг «История массажа. Забытые секреты мастерства» и «Основы мануальной техники массажа». Таким образом, оно завершает авторский цикл научных работ, освещающих базовые вопросы истории, техники, методологии и теории массажного воздействия.
Массаж - это не прикладное ремесло, не элитарное искусство и нс тайное, эзотерическое учение. Массаж - это практические навыки, облаченные научной мыслью.
Данная книга представляет собой приятное исключение из всего «разнообразия» околонаучной литературы по массажу, которым сегодня изобилуют полки книжных магазинов. К сожалению, серьезным научным исследованиям в этой области медицины последнее время уделялось не достаточно внимания. Поэтому особенно отрадно, что работа М.А. Ерёмушкина восполняет возникший дефицит в профессиональной литературе по массажу и рекомендуется в качестве учебного пособия для подготовки массажистов на специализированных курсах.
Надеюсь, что собранные в ней знания о массаже послужат хорошим подспорьем в совершенствовании профессионального мастерства каждого специалиста, посвятившего себя как массажной науке, так и практике.
Предназначено учебное пособие для врачей лечебной физкультуры и спортивной медицины, восстановительной медицины, физиотерапевтов, мануальных терапевтов, рефлексотерапевтов, массажистов, слушателей курсов по массажу, студентов и аспирантов медицинских вузов.
Профессор кафедры лечебной физической культуры, массажа и реабилитации Российского университета физической культуры, спорта и туризма, заслуженный работник физической культуры РФ, Гранд-доктор философии Всемирного информационно-распределительного университета, доктор педагогических паук, профессор А.А. Бирюков
Исторически сложилось так, что в последние годы крайне малое количество учебных часов, уделяемое вопросам медицинского массажа в программе подготовки врачей, привело к тому, что научными исследованиями в этой области медицины занимались недостаточно и, по сути, поверхностно. Л как известно, там, где не хватает научного обоснования, расцветают знахарство и невежество.
Предлагаемая читателям книга М.А. Ерёмушкина «Медицинский массаж» вновь выводит массажное воздействие на уровень научно обоснованного метода, реализуемого в форме медицинской процедуры.
Данная книга представляет собой некий итог проделанной учеными и врачами разных стран работы за период с середины XIX до начала XXI века. Стоит отметить, что, как отмечает автор, особый вклад в дело развития массажа, безусловно, внесли отечественные специалисты и, прежде всего, медики.
Книга написана в форме учебного пособия, адресованного, прежде всего, специалистам в области медицинского массажа, ЛФК и спортивной медицины, физиотерапии, рефлесотерапии и мануальной терапии и восстановительной медицины как со средним, так и с высшим специальным образованием.
В учебном пособии подробно освещаются теоретические вопросы техники и методологии медицинского массажа, использование которых на практике может в значительной степени повысить эффективность массажного воздействия. Представлены унифицированные классификации как систем и видов массажа, гак и массажных приемов с позиций биомеханики. Приведены результаты научно-исследовательских работ по изучению физиологического действия медицинского массажа. Обобщая многочисленные данные отечественной и зарубежной литературы, автор предлагает способы дозирования массажа и излагает основные принципы обучения массажной технике.
Заведующий кафедрой лечебной физкультуры, спортивной медицины и физического воспитания Российского государственного медицинского университета (РГМУ), президент Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов (РАСМИРБИ), заслуженный врач РФ, член Комиссии по медицине и науке Европейских Олимпийских комитетов (ЕОС), профессор Б.Л. Пол я ев
ОТ АВТОРА
«Накопление сведений без систематизации их на предмет широкого обобщения -занятие довольно бессмысленное»
Л .11. Гумилёв
Интерес к определенному сиду терапевтического воздействия, в том числе и к массажу, можно оценить с разных точек зрения. В зависимости от иерархии неотложностей, то есть тяжести необратимых повреждений и неизбежности фатального исхода, массаж как метод, использующий руку в качестве основного действующего агента, может считаться лишь второстепенной, «вспомогательной» медицинской услугой.
Тем не менее, в повседневной медицинской практике утверждает себя иная иерархия ценностей. Многочисленные пациенты, восхищаясь постоянными успехами высокотехнологичных методов генетики, трансплантологии, хирургии и т.п., требуют «всего лишь» успокоения своих «малых», но лишающих трудоспособности болей, «функциональных», но сковывающих их двигательную активность расстройств. В соответствии с этим, обладая рядом неоспоримых преимуществ, таких как широкий спектр показаний, благоприятные и зачастую очень быстрые результаты, простота применения, позволяющая проводить в любых условиях, массаж заслуживает особого внимания как со стороны пациентов, так и со стороны медицинских работников.
Однако следует признать, что на сегодняшний день развитие массажа в контексте медицинской науки чрезвычайно затруднено. Причины этого кроются в следующем:
1.	Использование массажистами большого количества жаргонных слов и выражений, часть из которых взята из медицинской терминологии, но применяется неправильно или противоположно первоначальному смыслу.
2.	Практическое обучение, осуществляемое по сомнительным «авторским методикам» или на курсах «быстрой подготовки профессиональных массажистов с дипломом государственного образца», после которых новоиспеченный массажист порой становится опасен для жаждущих исцеления больных людей.
3.	Отсутствие критического анализа результатов, заставляющее сомневаться в добросовестности некоторых специалистов в области массажа, зачастую даже не являющихся медицинскими работниками и занимающихся практикой под различными «вывесками» в нарушение действующего законодательства.
4.	Погоня за быстрой материальной выгодой, даваемой! практикой массажа, в обход серьезных научных исследований массажного воздействия. В таких условиях практика «манипуляций» является спорной и нередко похожа на нелегальное врачевание или медицинское шарлатанство.
Единственным выходом из создавшейся ситуации является интеграция накопленного веками практического опыта массажа с его теоретическим анализом в контексте современной науки, который, в свою очередь, покоится на классических научных медицинских знаниях. Реализация поставленной! задачи возможна путем изложения в некоем обобщающем труде технических приемов массажа, объединенных единой научной основой, тем самым предоставляющей возможность их теоретического обоснования. Таким образом, данный труд должен образовать дидактическую преемственность в трех плоскостях: технической, теоретической и клинической.
Предлагаемая вашему вниманию работа содержит теоретический анализ и интерпретацию накопленного медицинс
кой наукой к началу XXI века опыта применения мануальной техники массажного воздействия. Автор, обобщив обширные литературные данные и материалы собственных исследований по вопросам техники и методологии применения массажа, противопоставляет свой взгляд на массаж как на медицинскую процедуру проискам многочисленных «групп давления», стремящихся уничтожить защиту больного человека ради выгоды лиц, которые нс приобрели знаний, необходимых для правильной медицинской оценки как состояния больного, так и собственных действий. И это не борьба за более или менее законные профессиональные привилегия, это стремление гарантировать пациентам определенный уровень компетентности. Так как сама сущность массажа при каждом вмешательстве требует диагноза, контроля результатов в ходе процедуры и по возможности объективной оценки результатов курсового воздействия.
Этот труд, предназначен, прежде всего, для практикующих врачей физиотерапевтов, врачей лечебной физической культуры и спортивной медицины, врачей мануальной терапии и рефлексотерапии, использующих самостоятельно или назначающих массажные процедуры, преподавателей курсов массажа, непосредственно самих массажистов, а также студентов медицинских вузов, стремящихся с большей эффективностью применять массажное воздействие в своей будущей клинической практике.
Обращаясь к медикам, автор предполагает, что его читатели обладают определенной медицинской культурой в плане фундаментальных наук, патологии и клиники. Поэтому сущность этой работы заключается в выявлении практических выводов из этих фундаментальных данных, а не в их повторении. Таким образом, данную работу пи в коем случае нельзя рассматривать как самоучитель по изучению техники массажа, так как она рассчитана на лиц, уже знакомых с массажем или занимающихся под руководством опытного преподавателя.
Не ставя перед собой задачи полного и подробного изложения всех возможных мануальных приемов массажа, автор красной нитью через всю работу проводит мысль об «умных руках» массажиста. Речь в данном случае идет не о более или менее умелом воспроизведении технического приема, «ловкости рук», одним словом, о «массажном рецепте», а о передаче принципа ясно представляемого действия. Этот принцип в зависимости от обстоятельств применения неизбежно приводит к модальностям исполнения, которые после того, как этот анализ ясно понят, можно вывести самому, заимствовать или даже «изобрести», чтобы они отвечали новым обстоятельствам и требованиям.
Таким образом, настоящая работа ставит перед собой тройную цель:
•	Во-первых, зафиксировать определенный этап развития массажной теории и практики.
•	Во-вторых, утвердить массаж как медицинскую процедуру, требующую для своего выполнения определенных медицинских знаний.
•	В-третьих, содействовать в разрешении проблемы создания дидактического свода унифицированных теоретических и практических правил использования мануального массажного воздействия.
Автор надеется, что переданные им без всяких ограничений знания о массаже, которые в течение долгого времени ревностно охранялись некоторыми специалистами или были небрежно разбросаны по разным литературным источникам, будут полезны читателям. Так как знание не должно становиться собственностью, в том смысле, что «собственность -это кража», то есть принудительное присвоение в свою пользу части общества и устранение от нее остальных. Знания должны передаваться без ограничений. Выявление успехов, трудностей и неудач в использовании массажа является лучшей гарантией повышения квалификации медицинских pa
ботпиков, необходимого в деликатной сфере охраны здоровья наших сограждан.
Автор с благодарностью примет все пожелания, критические замечания и предложения, возникшие у читателей после ознакомления с его работой.
Общая часть
ГЛАВА 1 .
ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ МАССАЖА
1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАССАЖА
Хотя термин «массаж» представляется чем-то первичным, «объясняющим самого себя, так как он имеет совершенно ясный смысл» (Buage, 1950), следует указать на определенные трудности его строгого толкования.
Слово «массаж» вошло в русский язык на рубеже XVIII-XIX вв. из французской лексики, являясь производным от глагола masser - растирать, который, в свою очередь, был заимствован из арабского языка: по-арабски la mass - «касаться, щупать» (Piganu, Savari, конец XIX в.). Существует и другое мнение о возникновении слова «массаж», заключающееся в том, что оно происходит от латинского massa - «пристающее к пальцам», перенятого из греческого языка, где masso - «сжимать руками» [43; 73]. Говоря о словах-прародителях, следует упомянуть, что еще в древнееврейском языке имелось такое понятие, как maschesch, означавшее «ощупывать», а в санскрите -родственное ему makch [72; 9]. Все эти варианты близких по смыслу однокоренных слов представляют собой достоверное свидетельство существования определенной техники массажа в глубокой древности у разных народов мира [39].
В современных языках, ведущих свои общие корни из латинского и греческого алфавитов, слово «массаж» имеет примерно одинаковое звучание. Такиеже слова как «массажист(ка)», «массировать» несут в’себе своеобразный национальный колорит (франц, masser; анг. masseur(se), massage; нем. Masseur, Massage; польск. masazysta(ka), masowac и т.д. и т.п.). В русском языке, к примеру, существуют отличия не только фонетического, но и более глубокого смыслового характера. Так, в кругу специалистов в области массажа принято различать значение слов «массировать» - когда действие выполняется непосредственно массажистом и «массажировать» - когда массаж производится
при помощи массажера (специального аппарата). Не лишним было бы указать на существующие различия между понятиями «процедура» и «сеанс» массажа, а также «пациент» и «клиент» ввиду того, что в первых вариантах подразумевается исключительно лечебный характер действия, а во вторых - только профилактический.
Тем нс менее, для полного толкования термина «массаж» недостаточно подобных кратких определений. Попытки раскрыть значение этогаслова начались давно и шли параллельно с успехами, достигнутыми в развитии медицинской науки. Так, в изданном во второй половине XIX века «Толковом словаре живого великорусского языка» В.И. Даля дастся следующее разъяснение: «Массаж - лечение растиранием, разминанием». Примерно то же самое говорится и в «Словаре русского языка» С.И. Ожегова: «Массаж -- растирание тела с лечебной целью». Аналогичные определения термина «массаж» предлагали и многие зарубежные филологи: «массаж - действие надавливания руками на различные части тела и осуществление растяжения суставов для придания им гибкости и возбуждения их жизнеспособности ...» (Littre, 1826); «массировать - разминать, надавливать руками на различные части тела для придания гибкости мышцам» (Laruss,середина XIX в.); «растирать, надавливать, разминать руками или при помощи специальных инструментов, с терапевтическими или гигиеническими целями» (Rober, конец XIX в.); «под массажем подразумевают приемы (манипуляции), имеющие целью производить различного рода давление на мягкие части и этим путем прямо или косвенно устранять те или другие болезненные состояния» (Riedinger J., 1912) ит.д. Не затрагивая сути рассматриваемой проблемы, эти высказывания делают правильный акцент патом, что использование таких манипуляций (от лат. manus - «рука») в медицинской практике служит основополагающим критерием определения понятия «массаж». Тем не-менее, вобрав в себя весь спектр доступных восприятию осязательных ощущений, таких как касание (прикосновение), трение, ощупывание (пальпация), захват, шлепок, толчок, удар и т.п., массаж представляет собой нечто большее, чем бессвязный набор мануальных приемов, используемых для лечения и профилактики заболеваний.
Более детализирование звучат характеристики массажа, высказанные непосредственно врачами - специалистами в этой области. Так, Р. Norden (1948) говорит: «По сути ... массаж включает совокупность механических воздействий, прилагаемых в рамках гигиены и терапии к кожным покровам...» По мнению Е. de Winter (1975), «массаж можно определить как лечение путем механического воздействия, обычно мануального, прилагаемого к коже и мобилизующего мягкие ткани, без намерения изменить амплитуду расположенных под ними суставных структур» [116]. Понятие «массаж» в данном контексте использовал М.Е. Knapp (1990) для характеристики органных и системных манипуляций тканями тела с целью воздействовать на нервную и мышечную систему, а также на систему кровообращения [99]. В этом же ключе звучит предложенное врачами ВЛ. Мошковым и С.А. Зильберштсйном в работе «Основы физиотерапии» (1950) определение массажа как совокупности приемов, посредством которых рукой массажиста оказывается механическое воздействие на ткани и органы больного. Аналогичные дефиниции давались и многими другими отечественными авторами [27; 53; 9; 90; 91; 24; 25; 80; 81; 82; И; 12; 13; 14; 15 и др.]. Хотя они в ряде случаев и несут некоторую расплывчатость формулировки, в них все же имеется рациональное зерно, заключающееся в том, что массаж есть не что иное, как форма механического воздействия. Следует отметить, что еще в середине XIX века авторитетный немецкий врач хирург Т. Billroth объединял массаж и врачебную гимнастику общим термином «механотерапия».
Тем не менее, дефиниции, принятые отдельными массажистами, зачастую не являются ни более простыми, ни, в особенности, более точными. A. Pequnia (1950) подчеркивал лишь механизм действия массажа: «пассивная гимнастика массируемых тканей ... и гимнастика: совокупность телесных упражнений. Следовательно, массаж - это телесное упражнение». Еще более неточным является определение массажа, даваемое М. Buage (1950): «Различные мануальные приемы, осуществляемые па поверхности живого организма в терапевтических целях». G. Wiala, С. Turpen-Rotival и Р. Duma (1964) определяли массаж как «совокупность организованных, согласованных
движений, выполняемых на определенной части тела с гигиеническими, эстетическими, терапевтическими или профилактическими целями». Неприемлемость этих определений пс вызывает сомнения. Если следовать логике их авторов и дальше, то можно дойти до того, что и хирургия (от грсч. cheir- «рука» и ergon - «действие») также будет отнесена к своеобразной форме массажного воздействия.
Чтобы избежать подобных недочетов, необходимо уяснить, что массаж является,.прежде всего, неотъемлемой составной частью одного из основных видов физиотерапии - области медицины, использующей природные факторы с лечебной и профилактической целями, а в частности, принадлежит к методам, основанным на воздействии механической энергии [61; 30; 60; 71; 88; 83; 17; 22]. К ним относятся: непосредственно массаж, акупунктура, вибротерапия, ультразвуковая терапия и баротерапия (см. табл. 1, 2). Все остальные способы воздействия на кожные покровы, даже производимые руками специалиста (мануально) в лечебном процессе, но с применением других видов энергии, не могут с полным правом называться массажем. Такие методы, как мануальная терапия, механотерапия с помощью различных устройств и снарядов, а также лечебная физическая культура, использующая методические приемы в форме воздействия сочетающего двигательный акт и тактильный контакт оператора с пациентом, относятся к такому более широкому понятию, как кинезотсрапия (лечение движением), которое, в свою очередь, также является видом физиотерапевтического воздействия [100; 95; 110; 5].
Таблица 1. Виды лечебных физических факторов
Физические факторы
Искусственные	Естественные
Электролечебные Магнитолечебные Светолечебные Механолечебные Термолечебные Гидролечебные Радиолечебные	Климатолечебные Бальнеолечебные Грязелечебные
Таблица 2. Методы физиотерапевтического воздействия, основанные на применении механических факторов
Механолечебные факторы	
Характер воздействия	Метод воздействия
Механические напряжения (деформация)	Массаж Акупунктура
Механические колебания	Вибротерапия Ультразвуковая терапия
Периодически изменяющееся давление воздушной среды	Локальная баротерапия
Пальпацию как технику семиотического назначения, использующуюся на стадии клинического обследования пациентов с целью диагностики конкретного заболевания, также нельзя объединять с массажными воздействиями. Предполагая интерпретацию тактильных, термических, кинестетических, динамических ощущений в сопоставлении с осмотром больного и другими возможными клиническими исследованиями, пальпация является совокупностью сложных технических приемов диагностики и имеет свои собственные правила использования, отличные от таковых при мануальной технике массажа.
Таким образом, несмотря на то, что профессиональные массажисты зачастую на практике стремятся расширить область своей компетентности, при строгом академическом подходе к вопросу об определении термина «массаж» следует различать, что относится к массажу, а что - к другим методам мануальной терапии, использующим руку в качестве основного агента лечения.
Тему мануального массажа в одноименных работах подробнейшим образом освещали преимущественно французские и немецкие специалисты конца XIX - начала XX века (Brousscs J., 1894; Dentz М., 1912; Berne G., 1922 и др.), однако впоследствии этой проблематике стали незаслуженно пренебрегать. Тем нс менее, единодушного мнения о том, что же такое массаж, до сих пор нет.
Подводя итог краткому филологическому экскурсу и взяв за основу мнение авторского коллектива 3-го издания «Большой
медицинской энциклопедии» под редакцией Б.В. Покровского (1984) [18], мы можем заключить, что на сегодняшний день массаж - это физиотерапевтический метод, представляющий собой совокупность приемов упорядоченного, дозированного механического воздействия (включающего механическую деформацию и вибрацию в инфразвуковом диапазоне) производимого руками или (реже) ногами массажиста или специальными инструментами на различные участки человеческого тела, без проникновения через кожные покровы и без мобилизации относительно друг друга сегментов костно-суставных структур опорно-двигательного аппарата.
Однако даже это определение, руководствующееся современными представлениями по рассматриваемому вопросу, не в состоянии в полной мере отразить всю сущность такого многогранного и емкого понятия, как массаж.
1.2 КЛАССИФИКАЦИЯ СИСТЕМ И ВИДОВ МАССАЖА
Понятие «современный массаж» далеко не однозначно. За всю историю развития массажа было разработано настолько огромное количество всевозможных его видов, подвидов, методов и методик, что в среде специалистов, особенно в последнее время, зачастую стала возникать путаница в их наименованиях, которая, в свою очередь, даже привела к принципиальным разногласиям по ряду ключевых вопросов массажной теории и практики [39]. В зависимости от широты воображения, стремления к оригинальности и богатства словаря разными авторами был предложен целый калейдоскоп оригинальных наименований форм и способов .массажа, таких как «Эсален», «точечный массаж», «шведский массаж», «пси-массаж», «звездный массаж» и т.д. По какому принципу можно систематизировать все эти и многие другие, столь разнообразные варианты массажного воздействия? Как их различать, тем более, если под двумя разными названиями зачастую понимается в принципе
одна и та же последовательность массажных манипуляций? Как отделить зерна от плевел? Эти вопросы и ряд других до настоящего времени остаются открытыми.
Именно по этой причине создание обобщающей унифицированной классификации массажа на сегодняшний день диктуется насущной необходимостью и является одной из актуальнейших задач развития массажа в контексте медицинской науки, разрешение которой сможет значительно повлиять на ее дальнейший прогресс.
Попытки решения данной проблемы предпринимались давно. В свое время многими авторами, как отечественными [27; 9; 11-15; 90; 91; 34-36; 26 и др.], так и зарубежными [68; 116; 85; 101; 108; 96; 97; 105; 115; 93 и др.], предлагались разного рода варианты градации массажа, однако каждый из них обладал тем или иным существенным недостатком. Так, к примеру, в большинстве европейских стран к середине XX века было официально принято различать гигиенический, лечебный, спортивный и косметический виды массажа. Впоследствии к ним присоединились сегментарно-рефлекторный, точечный, аппаратный массаж. С развитием коммуникационных технологий данная классификация пополнилась, во-первых, рядом народных, традиционно применяемых в отдельных регионах мира систем массажа - «апьмо», «туйна», «амма», «ломи-ломи», а также искусственно созданными разными авторами частными методиками, претендующими на роль самостоятельных видов массажа - миотерапия по В. Prudden, глубокий мышечный массаж по Т. Pfimmer, «Хсллсрверк» по J. Heller, метод М. Tregcr и т.д. Лавинообразно этот процесс продолжается и в наши дни [34; 47; 63; 71; 50; 4; 56; 96 и др.].
Только одно голос перечисление возможных вариантов массажного воздействия или их комбинация по какому-то одному характерному признаку не способны дать полной, объективной картины «современного массажа», а главное, нередко совершенно искажают саму сущность этого высокоэффективного лечебно-профилактического метода, представляя определенный интерес лишь для составления каталогов, перечней и списков. Действительно, разнообразие видов массажа и возможность перехода от одной формы воздействия к другой посредством
почти незаметных градаций, множественность вариантов создают предпосылки для различных дескриптивных подходов.
Единственным выходом из создавшейся ситуации является методологический анализ основополагающих принципов массажного воздействия, проводимый в соответствии с логикой научного понимания данной проблемы и предоставляющий возможность преодолеть довольно примитивный уровень простого описательного анализа и достичь уровня более абстрактного, более общего понимания, то есть концептуального уровня, что само по себе представляет очевидный интерес. Тем самым данный подход дает возможность уловить тончайшие процессы массажного воздействия, так как всю свою ценность массаж выявляет при теоретической интерпретации с ее последующим внедрением на практике.
Следует отметить, что методологическая классификация не только способна принести интеллектуальное удовлетворение гармоничным размещением способов массажа, которые зачастую па практике сливаются воедино в персональном стиле; она предполагает понимание основных принципов действия, которые, исходя из небольшого числа факторов, позволяют характеризовать множество вариантов массажного воздействия. Безусловно, основу подобной унифицированной классификации, построенной в методологическом ключе, должно составить максимально точное и полное определение термина «массаж», что, в свою очередь, позволило бы значительно расширить ранее принятые рамки функционального использования этого понятия в медицинской практике и одновременно четко выделить характерные черты, свойственные исключительно этому, а не какому-либо другому методу в структуре дисциплин клинической медицины.
Руководствуясь ранее предложенной формулировкой для определения термина «массаж» (см. раздел 1.1) и методологическими принципами построения классификаций по наиболее существенным для данного предмета признакам, предварительно следует выделять системы и виды массажа как две наиболее обобщающие категории, характеризующие этот лечебно-профилактический метод по форме и содержанию. В свою очередь, в зависимости от отличительных признаков, их необходимо подразделять на ряд специфических групп.
Останавливаясь на структуре классификации массажа, безусловно, следует сделать некоторые пояснения. Ту или иную систему массажа можно различать в зависимости от времени, места и авторского приоритета в ее создании (см. табл. 3). То есть в каждом конкретном случае подразумеваются ответы на следующие вопросы: «В какой исторический период, в какой местности и каким народом, а также кем лично или какой группой людей была создана рассматриваемая система массажа?» К примеру: вышедшая из употребления система шведского массажа школы' Pehr Henrik Ling или ныне используемая система российско-германского («классического») массажа школы В.А. Штанге, И.З. Заблудовского и т.п.
Таблица 3. Классификация систем массажа
Системы массажа		
По времени создания	По месту создания	По авторскому приоритету создании
Вышедшие из употребления Ныне используемые	Национальные	Авторские (индивидуальные) Школы (коллективные) Традиционные (народные)
Однако на сегодняшний день самостоятельное выделение систем массажа не может считаться рациональным, так как имеет в большей степени исторический, а не практический интерес. Ввиду того, что массаж давно перешагнул рамки прикладного, «ремесленнического» использования и приобрел во всем мире статус научно-обоснованного лечебно-профилактического метода, строгое следование исключительно принципам той или иной системы все больше служит преимущественно задачам развлекательного характера («массажное шоу»), а не лечению больных. Косность отдельных правил выполнения массажа в контексте традиционных систем порой так велика, что их использование в практике современных медицинских учреждений является порой совершенно невозможным.
Относительно классификации видов массажа прежде всего следует указать на то, что их можно подразделять на 5 основных групп: в зависимости от цели назначения, решаемых задач для той или иной сферы применения, способа, используемого средс-22
। па и области воздействия (см. табл. 4). Таким образом, подразумеваются ответы на вопросы: «Что, зачем, кто, чем и где?»
Таблица 4. Классификация видов массажа
Виды массажа				
По цели назначения	По сфере применения	По способу воздействия	По средству воздействия	По области воздействия
Лечебный Профилакти- Ч(Ч кий	Медицинский Косметический-Спортивный Производственный	Массаж Самомассаж Взаимомассаж Парный массаж	А. Базисные: мануальное (ручное) педиальное (ножное) инструментальное аппаратное: а) вибромассаж; б)гидромассаж; в) баромассаж Б. Сочетанные: с физиотерапией с кинезотера-пией с психотерапией с фармакотерапией с хирургическими операциями	А. Регионарные: общий части ый Б. Зональные: сегментарный точечный микрозональный соединительнотканный миофасциальный периостальный В. Специализированные: реанимационный урологический гинекологический дерматологический офтальмологический отоларингологический логопедический стоматологический висцеральный
По целевой установке виды массажа подразделяются на лечебные и профилактические. В свою очередь, в зависимости от решаемых задач они делятся по сфере их применения: в медицине, спортивной практике, косметологии, производстве. В медицинской практике решаются задачи лечения и профилактики тех или иных заболеваний, в косметологии - вопросы «эстетической медицины», в спорте - спортивной медицины, а на производстве - предупреждение профессиональной патологии. Таким образом, вне зависимости от сферы применения массаж используется или для лечения, или для профилактики конкретных патологических состояний.
Способы массажа делятся па группы в зависимости от того, кем производится то или иное массажное воздействие. Соответственно: массажистом или самостоятельно; возможны варианты - несколькими массажистами одновременно, чаще двумя - «парный массаж» или поочередно друг другу, в качестве «взаимомассажа».
Средства, используемые в процессе массажного воздействия, представляющие собой особенности той или иной массажной техники, подразделяются па следующие группы. Первая из них - «базисные». Под этим термином подразумевается традиционно используемое в массаже механическое воздействие руками, ногами, инструментами (массажные ролики, щетки, колотушки и т.п.) или специальными аппаратами (массажерами). Вторая группа - это «сочетанные» массажные средства, действующими агентами которых, при условии одновременного использования, наряду с механической энергией, могут являться любые другие лечебно-профилактические методы, будь то остальные физические факторы (криомассаж, ультразвуковая терапия, ручной подводный массаж и т.п.), упражнения и методические приемы кинезотерапии (стимуляция и редукция, лечебная гимнастика по методике Мюллера, мануальная терапия и т.п.), способы психотерапии (терапия по Райху и т.п.), фармакотерапии («масляный массаж» и т.п.), в том числе и хирургические операции (прямой массаж сердца).
По области осуществляемого воздействия виды массажа распределяются на три группы: регионарные, зональные и специализированные. В данном случае различия определяются поверхностью тела, па которой выполняются те или иные массажные манипуляции. При регионарном массаже воздействие производится послойно на все тело или его части (верхняя конечность, область живота и др.), при зональном - на отдельные дифференцированные участки (акупунктурные точки, триггерные зоны, соединительную ткань, надкостницу и др.), а при специализированном - на определенные органы (матка, кишечник, ротовая полость и др.). В данной классификации не используется зачастую некритически принимаемое наименование «рефлекторный массаж», так как все виды массажа
подразумевают использование рефлексов (кожно-моторных, кожно-висцеральных, проприорецсптивных и др.).
Для большей ясности и точности определений при пользовании классификацией видов массажа необходимо внести следующие пояснения. Все виды массажа, находящиеся в составе одной группы признаков, можно взаимно комбинировать друг ( другом как в течение одной процедуры или сеанса, так и на протяжении целого курса массажа. В свою очередь, каждый из видов массажа состоит из огромного количества частных методик, практическое владение которыми однозначно свидетельствует о высоком профессиональном уровне подготовки самого массажиста. Именно использование при проведении той или иной формы массажа конкретной методики и дает ответ на принципиальный вопрос, как (каким образом) осуществляется воздействие.
Такие способы массажного воздействия, которые подразумевают использование вспомогательных средств (средства для скольжения рук, массажная кушетка, простыни и т.п.) или без них («сухой массаж», «пляжный массаж» и т.п.) не следует выделять в отдельную группу, так как они являются частными особенностями той или иной методики массажа.
Примерами функционального использования данной классификации видов массажа могут служить ниже приведенные варианты формулировок:
Л. а) лечебный массаж при бронхиальной астме;
б)	выполняемый массажистом;
в)	по средством мануального воздействия;
г)	на локальных участках тела (грудная клетка);
д)	по методике «интенсивного массажа асимметричных зон» О.Ф. Кузнецова;
Б. а) профилактический массаж;
б)	выполняемый самостоятельно (способом самомассажа);
в)	посредством роликового массажера-дорожки;
г)	на поверхности всего тела;
д)	по методике А.Л. Бирюкова и Л.Н. Буровых.
Комментируя деление видов массажа на группы по характеризующим их признакам, уместно было бы отметить, что в данную классификацию вошли только тс виды массажа, которые соответствуют определению истинного значения термина «массаж», то есть использование механического воздействия, производимого на тело человека исключительно с лечебной или профилактической целью. Все же остальные, не соответствующие этим критериям, варианты массажного воздействия не могут с полным правом называться массажем и поэтому выведены за рамки общей классификации и отнесены к категории «профанированных» [3; 16; 64; 84; 57; 58; 115]. Так, в «зоомассаже» применяется массирование не человека, а животных; в «бесконтактном массаже» - используется зачастую не механическая энергия, а некая «космическая целительная сила». То же самое наблюдается в «сексуальном массаже», представляющим собой не что иное, как эротические ласки и не преследующим целей лечения или профилактики каких-либо заболеваний, имея исключительно «гедоническую» направленность. К «бытовому массажу» относится повседневный контакт тела человека с механическими раздражителями, будь то одежда, постельное белье, мочалка и т.п. (см. табл. 5).
Таблица 5. Перечень профанированных видов массажа
Профанированные виды массажа
Зоомассаж
Бесконтактный (эзотерический, медитативный)
Сексуальный (эротический, чувственный) Бытовой
Все остальные термины и понятия, использованные в данной классификации, ранее уже были введены в общее употребление теми или иными авторами и поэтому не нуждаются в дополнительных комментариях.
В заключение необходимо отметить некоторые ключевые аспекты практической значимости изложенной унифицированной классификации систем и видов массажа:
•	Во-первых, ведущиеся широким фронтом научные исследования постоянно предоставляют новые и интересные фактические материалы по массажу. Возможность их обобщения с помощью данной классификации способна стимулировать дальнейшее целенаправленное развитие массажа, разработку показаний и основ к его дифференцированному использованию.
•	Во-вторых, дальнейшее накопление фактов, рассматриваемых в свете унифицированной классификации, ставит преграду и без того широко распространенным в массаже эмпирическим тенденциям.
•	В-третьих, данная классификация облегчает стройное и систематичное изложение курса массажа, что нельзя не учитывать в эру научно-технического прогресса, требующего подготовки специалистов высокой компетентности и достаточного профессионализма.
Из вышеизложенного материала следует закономерный вывод, что без унифицированной классификации, базирующейся на методологическом подходе к данной проблематике невероятно сложно достичь этих целей и добиться реальных практических результатов в использовании массажа, как эффективнейшего лечебно-профилактического средства медицины. Массаж давно перерос и рамки прикладного ремесла, и -тайного искусства рукоделия». На сегодняшний день его следует рассматривать в контексте формирующейся общей теории физиотерапии как научно-обоснованный метод лечения и профилактики заболеваний.
1.3. ДЕЙСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ МАНУАЛЬНОЙ ТЕХНИ.КИ МАССАЖА
Несмотря на то, что в арсенале средств массажа существует ряд приемов, выполняемых стопой, коленным суставом и т.д., человеческая рука, безусловно, является совершеннейшим инструментом массажного воздействия.
Со времен глубокой древности философы и ученые придавали большое значение функциональным возможностям рук (верхних конечностей) в процессе трудовой и бытовой деятельности каждого человека [45]. Анаксагор (V век до н.э.) так определял значение руки: «Человек разумен, ибо он имеет руки». Лукрецию Кару (I век до н.э.) принадлежат слова: «Кисти у нас, как служанки, и справа и слева, чтобы мы с помощью их делали то, что нужно для жизни», а Гален (II век н.э.) писал: «В вознаграждение за свою наготу и безоружность человек получил руку. Подобно тому, как ему был дан разум, высшая из всех способностей, точно так же он превзошел животное обладанием ручной кисти, этим инструментом из всех инструментов».
Большое разнообразие и свобода движений руки обеспечиваются особенностями анатомического строения верхней конечности. Так, наличие у человека ключицы - единственной кости, соединяющей верхнюю конечность с костями туловища, - предоставляет возможность производить рукой чрезвычайно многообразные и обширные по амплитуде движения. Кроме того, кости свободной верхней конечности (всего 30, без сесамовидных костей I пальца) подвижно сочленяются друг с другом, особенно в области предплечья и кисти, приспосабливая руку к различным сложным видам деятельности.
На степень подвижности верхней конечности, помимо характера соединения костей скелета плечевого пояса и свободной верхней конечности, влияет также наличие большого числа строго дифференцированных мышечных групп. В зависимости от места прикрепления мышцы верхней конечности принято подразделять на:
•	мышцы, начинающиеся на позвоночнике (5);
•	мышцы, начинающиеся на ребрах и грудине (4);
•	мышцы плечевого пояса (6);
•	мышцы свободной верхней конечности - плеча (4), предплечья (19) и кисти (19).
Наиболее важной в функциональном плане частью верхней конечности, безусловно, является кисть. Ес большая подвижность объясняется строением сухожильно-мышечного аппарата: полное обособление друг от друга поверхностного и
|.пубокого сгибателей пальцев; независимость отдельных сухожилий каждой из этих мышц; обособление от глубокого сгибателя пальцев длинного сгибателя большого пальца и иногда ( обствепного сгибателя указательного пальца; ослабление перемычек между отдельными сухожилиями общего разгибателя пальцев. Особое значение для разнообразия функциональных возможностей кисти имеет уникальная способность человека противопоставлять I палец кисти остальным четырем пальцам, что связано с сильным развитием и хорошей дифференциацией < обственных мышц большого пальца.
С точ ки зрения биомеханики, верхняя конечность представляет собой незамкнутую кинематическую цепь. Являясь чрезвычайно гибким органом, обладающим большим числом степеней свободы (27, 7 из которых приходятся па суставы кисти), рука здорового человека способна по-разному оказывать влияние па предметы различной формы и массы, в каждый момент времени, представляя собой новый механизм воспроизведения бесконечного количества «поз» [23; 8].
Основными движениями всей верхней конечности в целом являются следующие:
•	приближение к туловищу или отталкивание от туловища какого-либо предмета;
•	приближение или отдаление туловища от площади опоры;
•	работа верхней конечности в качестве опоры или как органа локомоции (передвижения).
Зги двигательные акты участвуют в выполнении множсс-। во важных биосоциальных задач, включая:
•	захват предметов;
•	манипуляции с предметами;
•	осязание,.то есть контакт с окружающим миром (например, при тактильном восприятии);
•	коммуникацию (например, рукопожатие, ласки).
Функции руки и в особенности кисти в свою очередь складываются из трех основных элементов (положений кисти): 1) вытянутая рука, открытая кисть с прямыми пальцами, служащими как бы лопатой, совком; 2) согнутые пальцы - крюч
ком, щипцами и 3) более сложная форма - захват. При выполнении захвата кисть человека в зависимости от цели движения и формы предмета образует новые комбинации способов и видов схвата (Усольцева Е.В., 1961; Кочетков Ю.Т., Полиенко Э.М., 1996).
По данным разных авторов (Юсевич М.С., 1946; Данилова Е.И., 1965; Апштейн З.В. с соавт., 1965-73; Якобсон Я.С., 1969-76; Филатов В.И., 1980 и др.) можно выделить около 30 возможных вариантов схватов, основные из которых представлены в таблице 6.
Таблица 6. Классификация способов и видов схвата естественной кисти
Характеристика способа схвата	Виды схвата	Характеристика вида схвата
Максимальная сила схвата соответствует меньшей из двух сил, которые могут развивать противопоставляемые друг, другу пальцы	Концевой	Приложение сил посредством концевых фаланг
	Пальцевой	В приложении сил участвуют помимо концевых также и другие фаланги
Общая сила схвата соответствует сумме сил, прилагаемых I пальцем и группой длинных пальцев	Ладонный (открытый)	При захвате предмета I палец и длинные пальцы непосредственно давят на предмет
	Кулачный (закрытый)	При захвате предмета I палец давит на длинные пальцы
	Полубоковой	Предмет прижимается к ладони длинными пальцами и отведенным I пальцем
Сила схвата соответствует силе I пальца	Боковой (наружный)	I пальцу противостоит боковая поверхность II пальца
	Боковой (внутренний)	I пальцу противостоит ладонная поверхность кисти
Силовые взаимодействия I пальца с длинными пальцами отсутствуют	Первым пальцем	Длинные пальцы в захвате предмета не участвуют
	Длинными пальцами	I палец в захвате предмета не участвует
	Боковой длинными пальцами	Предмет захватывается двумя длинными пальцами (боковой поверхностью)
Данная классификация способов и видов схвата основана на анализе силовых, кинематических и геометрических при-шаков и включает в себя 4 способа схвата, каждый их которых дифференцируется по видам [69]. При выделении качественных и количественных отличий характеристик I пальца от других пальцев раскрываются функциональные возможности I запястно-пястного сустава, так как при выполнении основных видов схвата большинство движений I пальца осуществляется за счет подвижности именно в этом суставе. С точки зрения воспроизведения функций кисти биомеханическое представление I пальца отличается от анатомических понятий, согласно которым I палец состоит только из двух фаланг. С позиций биомеханики, учитывая содружественность выполнения движений I пальцем с первой пястной костью, удобнее рассматривать I палец как трехзвенную кинематическую цепь, в которую наряду с двумя фалангами входит I пястная кость. Этими гремя костями определяется функциональная длина I пальца, причем запястно-пястный сустав с двумя степенями подвижности тем самым проявляется как важнейший сустав не только I пальца, но и всей кисти в целом, позволяя I пальцу занимать в кисти господствующее положение, свободно взаимодействовать с любым из остальных пальцев, осуществлять большой объем движений, как в положении противопоставления, так и в положении отведения.
Кисть благодаря разнообразным по виду, объему, частоте и силе движениям, осуществляемым в процессе массажа, захва-। ывает, удерживает, надавливает, смещает подлежащие ткани. При этом рука массажиста в это время представляет собой замкнутую кинематическую цепь. Наиболее важными функциями кисти, в зависимости от ее основных положений, реализующими массажное воздействие, являются: функция захвата, мелкие двигательные функции (прикосновение, ощупывание, шлепок, и т.п.), а также комбинированные функции, при вы-
полпенни которых одни пальцы удерживают предмет (захватывают), а другие - манипулируют им.
В технике массажа при выполнении захватов наиболее часто используются ладонный (открытый) схват, отражающий, прежде всего, силовые возможности кисти, и концевой схват, характеризующий способность к тонкой манипуляторной деятельности кисти. В ряде случаев при массажных манипуляциях, в зависимости от решаемых задач в процессе массажного воздействия, используются и остальные виды схватов. Положения кисти, свойственные данным видам схватов, используются как для поверхностного воздействия (приемы поглаживания), так и для более глубокого (растирания, разминания, вибрации), при этом изменяется только сила сжатия.
Существуют усредненные нормативы максимальной силы этих видов схвата [591. Ладонный: для мужчин норма 30-70 кг, для женщин - 14-40 кг. Концевой (копчиками I и III пальцев): для мужчин - 5,5 кг, для женщин - 3,4 кг. Наименьшая сила бывает при захвате предмета кончиками I и V пальцев. Норма для мужчин - 2,2 кг, а для женщин - 1,6 кг. Если усилия между концами пальцев здоровой кисти не превышают в среднем 10 кг при кратковременном захвате, то при длительном удержании предмета они примерно в половину меньше, то есть равны 5-6 кг. Однако эти показатели могут значительно колебаться и зависят не только от пола, но и от возраста, стороны исследования (правая или левая рука) и характера двигательной активности тестируемого. Так, в процессе проведения массажа сила сжатия, используемая массажистом при захватах, обычно редко превышает 4-5 кг.
К мелким двигательным функциям пальцев кисти относят, прежде всего, прикосновение, надавливание, смещение, толчок, шлепок и т.п. Сила воздействия этих движений, использующихся в процессе массажа, также бывает различной.
Силовые усилия, проявляющиеся при данных видах манипуляторной деятельности, зависят от силы отдельных мышц пальцев. Так, максимальная сила сгибания для указательного и среднего пальцев колеблется между 3 и 6 кг, а сила мышц, сгибающих большой палец равняется в среднем, 11,9 кг на правой руке и 10, 9 кг - на левой (Уфлянд Ю.М., 1965). Используя при
массажных манипуляциях дополнительные рычаги воздействия, силу надавливания, к примеру, подушечкой I пальца при выполнении приема ишемической компрессии, можно довести до 9-13 кг [78]. Тем не менее, в процессе массажа сила рассматриваемых манипуляций варьирует в значительных пределах от нескольких сот граммов (прикосновение, поглаживание) до 20-25 кг (надавливание, разминание, усиленное за счет веса тела массажиста).
Комбинированные .функции, при выполнении которых одни пальцы удерживают предмет, а другие - манипулируют с ним во время массажа, составляют преимущественно приемы растирания и разминания. По силе воздействия они соответственно занимают промежуточное положение между захватом и мелкими манипуляциями.
Таким образом, для выполнения всех вышеперечисленных движений требуется сложное взаимодействие мышц, обусловленное координацией мышечной деятельности. Одним из проявлений координации мышц является стабилизации запястья при разнообразных движениях пальцев [59]. Физиологическая синкинезия разгибания в кистевом суставе при сгибании пальцев, прежде всего, является биологически целесообразной, если учитывать хватательную функцию кисти. Она направляет плоскость ладони против объекта, который предстоит захватить, и только протягивания руки вперед достаточно, чтобы достичь его и взять в руку. При этом дорсальная стабилизация кисти при сгибании пальцев вызывает натяжение поверхностного и глубокого сгибателей пальцев в лучезапястном суставе и создает тем самым более благоприятные условия для выполнения этими мышцами движения сгибания в пястно-фаланговых межфаланговых суставах пальцев с максимальной силой и в полном объеме. Данная синкинезия используется преимущественно при выполнении разминающих приемов обхватом. Противоположная описанной выше физиологическая синкинезия сгибания кисти при разгибании пальцев, обеспечивая достаточное расслабление сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев для выполнения полного разгибания в суставах пальцев, предоставляет возможность сосредоточить действие разгибателей пальцев на пястно-фаланговых и меж
фаланговых суставах пальцев, а ис расходовать его разгибание кисти. Такое положение кисти используется в основном при растирающих или разминающих массажных приемах, выполняемых с опорой кисти на пальцы или ее основание, для более тщательной проработки массируемого участка.
При выполнении массажных приемов используются относительно легкие движения, но при этом требуются продолжительные стереотипные статические усилия отдельных мышечных групп ввиду необходимости поддерживать постоянным определенное положение рук и всего тела. Исследования по установлению продолжительности времени, в течение которой можно поддерживать статическое мышечное сокращение, показали, что если мышцы сокращаются только на 15% их максимальной силы, то это может продолжаться практически неограниченно долго, и утомление не наступит. При такой степени сокращения (хотя и статического) нс наступает никакого нарушения кровообращения в соответствующей мышце, и она может долгое время функционировать в таких условиях. К тому же при динамическом концентрическом и эксцентрическом сокращении (в соотношении 1:1) условия для поддержания обмена веществ в мышце еще более благоприятны. В таком случае граница продолжительной мощности более высокая, то есть мышцы способны практически неограниченно долго выполнять такую работу, расходуя на нее примерно 30% максимальной силы [59], Данные факты свидетельствуют о не ограниченной временем возможности массажиста выполнять соответствующие манипуляции при рациональном распределении своих силовых характеристик.
Владение всеми видами движений кисти и пальцев требует от массажиста развития определенных не только силовых, но и скоростных двигательных навыков. Так, скорость движения пальцев кисти массажиста при выполнении различных массажных приемов составляет от 8 мм/с до 18 см/с в зависимости о вида воздействия [92]. Однако в ряде случаев она может выходить за эти рамки.
При помощи своих рук массажист способен оказывать на тело массируемого не только механическую деформацию, основными видами которой являются сжатие, растяжение, изгиб, сдвиг и кручение, но и вибрационное воздействие (см. рис. 1).
Частота воспроизведения массажных манипуляций по данным разных авторов [72; 53., 32; 81; 25; 40; 116; 107 и др.] составляет не более 10-12 Гц при амплитуде от 1 до 5 мм.
Рис. 1. Основные виды механической деформации, а - продольное растяжение; б - продольное сжатие; в-г - варианты поперечного изгиба; д - сдвиг; е - кручение
Полоса частот воспроизводимых массажными манипуляциями (0-10 Гц) соответствует диапазону длин воли 108-107 (крайне низкочастотное). Для примера можно указать, что частоте 8 Гц соответствует длина волны около 40000 км, приблизительно равная окружности земного шара в экваториальной области [52; 67; 28]. Соответственно, массажное воздействие, рассматриваемое с точки зрения волновой теории, всегда несет общее генерализованное действие на все массируемое тело, и поэтому встречающиеся в специальной литературе по массажу рекомендации дифференцированного вибрационного воздействия теми или иными массажными приемами на отдельные структуры организма в действительности не имеют под собой никаких оснований.
Кроме того, на расстоянии от 1 мм до 1 м от поверхности тела работающего массажиста регистрируются электрические ноля в диапазоне от 10’2 до 104 Гц, источником которых является биоэлектрическая деятельность соответствующих органов и тканей человека (сердце, желудок и др.). Однако влияние
этих частот на организмы массируемых людей до настоящего времени не выяснено. Также отсутствуют достоверные данные об электромагнитных излучениях человеческого тела в диапазоне 104-108 Гц. По-видимому, этот диапазон занят внутренними молекулярными биомеханическими процессами. С частот порядка 109-1010 Гц начинается собственное тепловое сверхвысокочастотное радиоизлучение тела человека [28; 66].
Любое нагретое тело излучает электромагнитные волны за счет преобразования энергии теплового движения частиц тела в энергию излучения. В среднем 1 см2 кожного покрова человека или живой ткани организма излучает около 40 Вт энергии. Поверхность тела человека, его органы и ткани, имеющие температуру жизнедеятельности 28-42 С, испускают тепловое излучение преимущественно в инфракрасном диапазоне. На поверхности кожи кистей температура тела несколько меньше и составляет 24-28° С.
Максимум излучения (если считать температуру кожи в среднем равной 30° С) - при длине волны 9,6 мкм [10]. Точнее можно охарактеризовать распределение энергии, испускаемой телом человека, в том числе массажиста, в инфракрасном диапазоне, следующими цифрами: на область длин волн 0,8-5 мкм приходится всего 1% излучения, 5-9 мкм - 20%, 9-16 мкм - 38% и от 16 мкм и выше - 41%. Излучение в видимой и ультрафиолетовой областях спектра можно расценивать как сверхслабое и не учитывать. Достоверные данные о его влиянии на внешние предметы, имея в виду биологические ткани человеческого тела, отсутствуют. Глубина проникновения света нарастает при переходе от ультрафиолетового излучения до оранжевого с 0,7-0,8 до 2,5 мм, а для красного излучения составляет 20-30 мм. В ближнем диапазоне инфракрасного излучения (на длине волны 9,6 мкм) проникающая способность достигает максимума и составляет 60-70 мм, а в среднем и дальнем диапазонах резко снижается до 0,3-0,5 мм [17].
Таким образом, в процессе массажа на ткани человеческого тела рукой массажиста оказывается воздействие прежде всего механических факторов - напряжений и вибрации. В свою очередь, напряжения, связанные с производимой механической деформацией, представляют собой ведущий действующий
фактор массажных манипуляций, способный оказывать дифференцированное влияние па различные структуры массируемых тканей (кожа, связки, мышцы, рецепторный аппарат и др.) в зависимости от избранной формы действующего агента (положения кисти) и его качества (силовых характеристик). В отличие от этого вибрационный компонент массажной техники (в инфразвуковом диапазоне) всегда оказывает лишь генерализованный эффект на все тело массируемого субъекта. Другие виды воздействия (прежде всего электромагнитные) ( голь незначительны, что ими можно пренебречь.
ГЛАВА 2.
ПРИЕМЫ МАНУАЛЬНОЙ
ТЕХНИКИ МАССАЖА
2.1.	КЛАССИФИКАЦИЯ МАНУАЛЬНЫХ ПРИЕМОВ МАССАЖА
Неискушенному человеку массаж может показаться простой, даже в каком-то смысле элементарной медицинской процедурой, вследствие чего использование научной лексики при его описании, соответственно, будет представляться бесполезным «теоретизированием». Основываясь на этом предположении, некоторые авторы в своих публикациях зачастую используют упрощенную описательную терминологию массажных приемов, взятую из области кулинарии, хлебопечения или слесарного дела («валяние», «строгание», «рубление» и т.п.). С другой стороны, стремление авторов к оригинальности своего подхода в вопросе классификации массажных приемов практически всегда приводит к «разгулу буйной фантазии» и выдумыванию причудливых терминов («двойной гриф», «пальцевой душ» и т.п.), к которым со временем добавляются аналогичные, порой несуразные названия многочисленных вариантов. Таким образом, подобные описания, сопровождающие пособия по технике массажа, чаще всего представляют собой не что иное, как комментарий к изображению на рисунке, а не строгий анализ сущности данного.приема и рациональности его выполнения.
Традиционно используемые аллегорические наименования мануальных массажных приемов были бы приемлемы при одном условии: если каждому из них соответствовала бы какая-либо одна конкретная, четко описанная и теоретически обоснованная техника их выполнения. Однако у разных специалистов, практикующих массажные манипуляции, на сегодняшний день, к сожалению, нет общего мнения по основополагающим
вопросам как массажной теории, так и практики [74; 75; 44; 37; 36; 38; 49; 26; 87; ИЗ; 114; 106; 102; 103; 109 и др.]. В связи с этим при составлении строгой классификации приемов мануальной техники массажа первостепенной задачей становится определение наиболее приемлемого со всех сторон способа описания массажных манипуляций.
Для того чтобы достигнуть строгости и научной корректности, термины массажа, безусловно, должны опираться на систему терминологии-механики или, точнее, биомеханики. Именно такой подход, органично сочетающий традиционно употребляемую массажистами терминологию и понятия, свойственные биомеханике, закономерно приводит к классификации приемов в зависимости от их основных механических особенностей. Только таким способом можно попытаться полу-ч ить точную дефиницию предмета исследования, рассматриваемого как «приемы упорядоченного, дозированного механического воздействия».
Попытки создания классификации приемов мануальной техники массажа предпринимались давно. К концу XX века, прежде всего, благодаря работам И.З. Заблудовского (1903) и А.Ф. Вербова (1928) в большинстве стран Европы утвердилось деление массажных приемов на 4 группы: поглаживание, растирание, разминание и вибрацию, а также каждой из этих групп приемов на основные, вспомогательные и комбинированные. Однако ряд авторов [70; 72; И и др.] в стремлении к самовыражению в свое время добавили к этой классификации самостоятельную группу приемов выжимания, на самом деле представляющих собой вариант плоскостного продольного разминания, и пассивные движения, являющиеся составной частью лечебной физической культуры.
Первая классификация массажных приемов, в какой-то степени основанная на принципах биомеханики, была разработана в результате деятельности Французской группы исследования мануальных методов терапии в период с 1962 по 1974 гг. Данная классификация подразделяла приемы массажа на экстенсивные и интенсивные, на синергичные и асинергичные [116]. Тем не менее, явное несовершенство не позволило ей найти широкое практическое применение за пределами Франции.
Все остальные классификации как отечественных, так и зарубежных авторов в той или иной степени были основаны на вышеприведенных и страдали от перенасыщения огромным количеством второстепенных вспомогательных приемов.
Несмотря на кажущиеся отличия массажных приемов друг от друга, в реальности они тесно взаимосвязаны и сливаются в единую непрерывную технику. Таким образом, массажное воздействие само по себе представляется неким однородным целым. Однако сознательно или интуитивно любой массажист в процессе своей деятельности, подбирая те или иные приемы, вне зависимости от предполагаемого вида массажа, стремится ответить на одни и те же вопросы: «Чем воздействовать, как воздействовать и на что воздействовать?» Соответственно, и при создании некоей номенклатуры приемов мануальной техники массажа необходимо руководствоваться ответами именно на эти вопросы.
Другими словами, методологическая классификация приемов массажа в описательных терминах биомеханики должна выявлять функциональное техническое единство за разнообразием модальностей исполнения, путем сочетания ограниченного числа основных факторов массажного воздействия, таких как:
•	рабочая поверхность агента, оказывающего внешнее воздействие;
•	способ или качественная характеристика оказываемого воздействия;
•	уровень воздействия или структуры, на которые производится непосредственное массажное воздействие.
В свою очередь, приемы мануальной техники массажа для каждой из перечисленных групп факторов рационально, придерживаясь исторически сложившейся традиции, условно разделять на основные, вспомогательные и комбинированные. Наиболее просто выполняемые и тем самым абсолютно универсальные массажные приемы, которые могут быть воспроизведены при любых условиях и на любой массируемой поверхности, следует относить к основным, а приемы, представляющие собой по существу их варианты, своего рода дополнения - к вспомогательным. Сочетание одного массаж
ного приема с другим, причем сочетание между собой как отдельных основных приемов, так и основных со вспомогательными свойственно категории комбинированных манипуляций. Другими словами, комбинация - это целесообразная связь по меньшей мере двух приемов при сохранении элементов и принципов массажного воздействия. Речь идет при этом о комплексных упражнениях, которые предъявляют высокие требования к способностям демонстрирующего их массажиста. В свою очередь, комбинации не должны содержать в себе никаких неестественных или акробатических элементов; все связки должны строиться в соответствии с естественным (физиологическим) ходом приема.
I. Рука, являясь рабочим агентом массажного воздействия, обычно рассматривается как единое целое. Однако определять массирующую поверхность руки массажиста как материальную точку, то есть тело, размерами которого в данных условиях движения можно пренебречь, нельзя. Так, ладонная поверхность кисти может быть представлена в форме прямоугольника или ромба, общая площадь (S = а х Ь) которых составляет, в зависимости от анатомических особенностей строения кисти у разных массажистов, в среднем около 120-2.00 см2. Таким образом, соответственно, расстояние, на которое перемещается рука массажиста, редко превышающее 50 см, и площадь массирующей поверхности являются вполне сопоставимыми величинами.
Изменение размеров массирующей и массируемой поверхностей имеет значение при дозировании массажного воздействия. Причем площадь рабочей поверхности массирующей кисти выбирается в зависимости от структур, подвергаемых массажу, а область, подлежащая массажному воздействию, -в зависимости от целей и задач массажа, то есть методики массажного воздействия.
Кроме этого, следует учесть, что в процессе массажа использование рабочих поверхностей отдельных частей руки способно значительно расширить технические возможности самого массажиста и обогатить гамму тактильных ощущений пациента. При этом форма кисти может варьировать
в широких пределах - от полностью открытой до абсолютно закрытой (сжатый кулак), через целый ряд промежуточных вариантов. Традиционно в отечественной литературе по массажу принято выделять следующие варианты формы кисти: «щипцевидный» - II-V пальца соприкасаются друг с другом боковыми поверхностями дистальных фаланг, а I палец им противопоставлен; «клювовидный» - I палец смыкается с V пальцем, IV тесно соприкасается с I, IV над V, II над I, а III накладывается на II и IV; «граблевидный» - с I по V пальцы выпрямлены и разведены; «гребневидный» - II-V пальцы сомкнуты и полусжаты в кулак, так что средние фаланги пальцев, их проксимальные или дистальные суставы образуют единую плоскость; «крестовидный» - все пальцы обеих рук поочередно сцеплены в замок. Тем не менее, возможных вариантов форм кисти, в зависимости от используемой массирующей поверхности, на практике встречается намного больше.
Рабочие поверхности агента массирования выбираются в зависимости от области приложения усилия - массируемой части тела. Таким образом, массирующая рука как бы приспосабливается к реагирующему участку тела пациента. Именно этой причиной обусловлено использование массажистами в своей деятельности огромного числа разнообразных положений кисти, несмотря на то, что полноценный массаж может быть выполнен буквально 1-2 массажными приемами. Однако в процессе выбора рабочей поверхности имеет значение также привычка самого массажиста. К сожалению, большинство современных «школ» массажа отличаются друг от друга преимущественно только по этому критерию.
При условии, что массаж чаще выполняется ладонной (внутренней) поверхностью кисти, основные положения кисти в свою очередь делятся на две группы - плоскостного или обхватывающего воздействия. В первом варианте кисть прилежит к массируемому участку внутренней поверхностью ладоней и пальцев, причем все пальцы прижаты (приведены) друг к другу, во втором при аналогичном ладонном контакте кисти приведены только II-V пальцы, а I палец отведен и противопоставлен (рис. 2).
Рис. 2. Основные положения кисти, используемые в мануальной технике массажа, а - плоскостное; б - обхватывающее
Вспомогательные положения кисти также подразделяются на две группы в зависимости от того, производится массажное воздействие с опорой руки на какую-либо часть кисти или без нее, то есть свободно. Рабочими поверхностями массирующей руки при безопорном варианте могут быть:
1.	Ладонная поверхность кисти (в том числе основание кисти, области тенера, гипотенера по отдельности, ребро ладони и т.д.);
2.	Ладонная поверхность пальцев (подушечки, кончики пальЦев в любых сочетаниях и т.д.);
3.	Тыльная поверхность кисти и пальцев;
4.	Предплечье, в том числе и локтевой сустав.
Всего при безопорном варианте насчитывается более 50 возможных модальностей положения кисти (см. табл. 7).
Таблица 7. Примеры вспомогательных массажных приемов, выполняемых свободно (без опоры кисти)
Массирующая часть тела	Массирующая рабочая поверхность						
Пальцы	Ладонная поверхность пальцев (в любом сочетании)	Ладонная поверхность концевых фаланг (в любом сочетании)		Боковая поверхность пальцев (в любом сочетании)	Кончики пальцев (в любом сочетании)		Край ногтя в любом сочетании)
Ладонная поверхность кисти	Основание кисти	Область тенера		Область гипотенера	Локтевой край		Область гороховидной кости
Тыльная поверхность кисти	Тыльная поверхность фаланг пальцев (в любом сочетании)		Тыльная поверхность про-кисимальных, средних и дистальных фаланг пальцев (в любом сочетании)			Тыльная поверхность дистальных, средних межфаланговых суставов и пястнофаланговых суставов (в любом сочетании)	
Предплечье	Внутренняя поверхность	Наружная поверхность		Локтевая поверхность	Лучевая поверхность		Локтевой сустав
Опора кисти при выполнении массажных манипуляций обычно осуществляется на I палец, на II-V пальцы и на основании кисти. Соответственно, рабочими поверхностями могут являться основание кисти, II-V пальцы, I палец и одновременно все пальцы, в любом сочетании. Всего используемых положений кисти при рассматриваемом варианте также может быть насчитано не менее 50 (см. табл. 8).
Таблица 8. Примеры вспомогательных массажных приемов, выполняемых с опорой кисти
Опора	Массирующая рабочая поверхность									
Опора на I палец	Кончики II-V пальцев	Ладонная поверхность дистальных фаланг II-V пальцев			Тыльная поверхность средних фаланг II-V пальцев		Тыльная поверхность дистальных или проксимальных межфаланговых суставов II-V пальцев			Лучевая поверхность П-го пальца
Опора на II-V пальцы	Кончиком I пальца		Ладонной поверхностью дистальной фаланги I пальца			Тыльная поверхность дистального межфалангового сустава I пальца			Основанием кисти	
Опора на основание кисти	Кончики I и \или II-V пальцев			Ладонная поверхность дистальных фаланг! и\или II-V пальцев				Тыльная поверхность средних фаланг и\или дистальных межфаланговых суставов II-V пальцев		
Опора на основание кисти и I палец	Кончики II-V пальцев			Ладонная поверхность дистальных фаланг II-V пальцев				Тыльная поверхность средних фаланг и\или дистальных межфаланговых суставов II-V пальцев		
Опора на основание кисти и II-V пальцы	Кончиком I пальца					Ладонной поверхностью дистальной фаланги I пальца				
Опора на лучевую поверхность II пальца	Кончиком I пальца	Ладонной поверхностью дистальной фаланги I пальца		Ладонной и внутренней боковой поверхностью I пальца
Опора на тыльную поверхность средних фаланг II-V пальцев	Кончиком I пальца		Ладонной поверхностью дистальной фаланги I пальца	
Помимо этого при выполнении отдельных приемов массажа допустимы различные комбинации рабочих поверхностей в зависимости от того, какая часть кисти участвует в проведении приема. К примеру, прием «тыл - ладонь», часто использующийся при массаже области живота, когда кисть накладывается на левую подвздошную область тыльной поверхностью и рука, совершая полукружное движение в правой подвздошной области, переворачивается и завершает движение ладонной поверхностью. Другой, более сложный пример использования рабочих поверхностей двух рук - прием «накатывание», заключающийся в том, что левая рука локтевым краем кисти как бы врезается, погружаясь как можно глубже, в толщу брюшной стенки, в то время как правая рука, сжатая в кулак, лучевой поверхностью П-го пальца, зафиксировав мягкие ткани, накатывает их на левую ладонь и затем растирает их между рабочими поверхностями тыльной стороны проксимальных фаланг II-V пальцев возвратными движениями. Сочетание в одном массажном движении одновременной работы основания кисти и ладонной поверхности дистальных фаланг пальцев, основания кисти и тыльной поверхности средних фаланг пальцев и т.п. представляет собой также варианты комбинированного воздействия.
Таким образом, в общей сложности, можно выделить более 100 различных вариантов положений массирующей кисти, в зависимости от используемой рабочей поверхности, только один перечень которых с кратким описанием может потребовать отдельной самостоятельной монографии (рис. За-ж).
Без опоры	С опорой
а)	Подушечками пяти пальцев 6)	Боковой поверхностью средних фаланг П-Ш пальцев в)	Основанием кисти г)	Тыльной поверхностью кисти и II-V пальцев	д)	Подушечками II-V пальцев с опорой на I палец е)	Подушечкой I пальца с опорой на II-V пальца ж)	Тыльной поверхностью средних фаланг II-V пальцев с опорой на подушечку I пальца
Рис. За. Примеры вспомогательных положений кисти, используемых в мануальной технике массажа. (Рис. За-ж)
Рис. 36
Рис. Зв
Рис. Зг
Рис. Зд
Рис. Зе
Рис. Зж
II.	В процессе выполнения массажных манипуляций происходит изменение положения руки массажиста или, точнее, рабочей поверхности массажного воздействия в пространстве относительно тела пациента с течением определенного времени. Таким образом, массирующая поверхность совершает механическое движение, и ее положение в любой момент времени может быть определено относительно выбранной системы координат, которая располагается на теле пациента, в трехмерном пространстве (х, у, z). Каждая из координат вычисляется по формуле x=x0+vxt, где х0 - начальное положение, vx - скорость движения nt- время, затраченное на движение [42]. Соответственно, величинами, которые могут принимать участие в дозировании того или иного массажного приема, являются скорость и время.
Движущаяся рука массажиста не просто движется, она всегда продвигается куда-то, в каком-то направлении. Перемещение массирующей рабочей поверхности, то есть изменение ее начального положения относительно последующего, в практике массажа редко происходит в прямолинейном направлении и поэтому характеризуется траекторией - линией, по которой происходит движение. Чаще перемещение массирующей поверхности не совпадает с траекторией движения.
Характеризуя особенности выполнения массажных приемов, следует указать на то, что они представляют собой преимущественно криволинейное неравномерное движения. Для описания качественных характеристик подобного сложного движения в трехмерном пространстве по способу выполнения мануальные приемы массажа, прежде всего, следует подразделять в зависимости от используемых рук, то есть количества массирующих поверхностей (одной или двух). К основным способам относятся манипуляции, выполняемые одной рукой, вспомогательным - одной рукой с отягощающим воздействием второй, комбинированным - двумя руками без отягощения и с захватом (см. табл. 9).
Таблица 9. Сводная таблица способов выполнения мануальных приемов массажа
Основные		Вспомогательные		Комбинированные			
Одной рукой		Двумя руками (с отягощением)		Двумя руками (без отягощения)		Двумя руками (с захватом)	
						Захват обеими кистями Захват пятью пальцами Захват первыми пальцами	
				Одновременно Попеременно Поочередно		Одновременно Попеременно	
Стабильно	Лабильно	Стабильно	Лабильно	Стабильно	Лабильно	Стабильно	Лабильно
	Продольно Поперечно		Продольно Поперечно		Продольно Поперечно		Продольно Поперечно
Прерывисто Непрерывно	Прерывисто Непрерывно	Прерывисто Непрерывно	Прерывисто Непрерывно	Прерывисто Непрерывно	Прерывисто Непрерывно	Прерывисто Непрерывно	Прерывисто .Непрерывно
Однонаправлено Возвратно		Однонаправлено Возвратно		Однонаправлено Возвратно Разнона-правлено		Однонаправлено Возвратно Разнокаправлено	
				Параллельное Сходящееся Расходящееся		Параллельное Сходящееся Расходящееся	
В горизонтальной плоскости В вертикальной плоскости		В горизонтальной плоскости В вертикальной плоскости		В горизонтальной плоскости В вертикальной плоскости		В горизонтальной плоскости В вертикальной плоскости	
Прямолинейное	Прямолинейное	Прямолинейное	Прямолинейное
Зигзагом	Зигзагом	Зигзагом	Зигзагом
По спирали	По спирали	По спирали	По спирали
Полукружное	Полукружное	Полукружное	Полукружное
Круговое	Круговое	Круговое	Круговое
Концентрическое	Концентрическое	Концентри-	Концентрическое
		ческое	
Если выполнение массажных приемов одной рукой обычно не вызывает никогда затруднений, то говоря об использовании отягощения, следует обратить особое внимание на то, что само отягощение непосредственно должно оказываться строго на рабочую поверхность массирующей кисти. К примеру, при выполнении приема подушечками II-V пальцев для более интенсивного воздействия вторая рука накладывается на тыльную поверхность дистальных фаланг пальцев ведущей кисти в следующем порядке: II палец отягощающей руки на V палец ведущей, III палец на IV, IV на III и V на II.
Использование комбинированных способов требует от массажиста достаточной ловкости, сноровки и координации движений, так как при выполнении массажных манипуляций данными способами порой необходима раздельная работа каждой руки [1]. Так, например, при прямолинейном движении одной руки вторая может одновременно осуществлять движение по спирали или зигзагом.
Особое значение отводится делению способов массажного воздействия на стабильную и лабильную формы выполнения приемов, так как в данном случае имеет значение наличие или отсутствие эффекта перемещения массирующей рабочей поверхности - руки массажиста. При стабильном воздействии оказывается влияние на локальный участок массируемой поверхности для более детализированной проработки подлежащих тканей в любых направлениях; при лабильном выполнении массажных приемов возможно только продольное или поперечное продвижение руки массажиста относительно основной оси его верхней конечности, проходящей через предплечье.
При описании массажных приемов следует придерживаться традиционно принятых выражений для определения направления, формы и протяженности траектории движений рук массажиста (рис. 4).
<  ►
возвратно
-----------► ◄----------
разнонаправленно
----------►
одноналравлено
прямолинейное
wv\
зигзагом
'ТОЯг
по спирали
полукружное
круговое
Рис. 4. Графическое изображение направлений, форм и протяженности движений при выполнении приемов мануальной техники массажа
III.	Сила - это причина изменения скорости движения. При рассмотрении характеристик механического движения при выполнении массажных манипуляций приходится иметь дело с тремя видами сил: с силой упругости, силой тяготения и силой трения (рис. 5). В математических формулах данное выражение можно записать следующим образом:
Р = mg, Fynp = -kx, Р Fy,ip минимально, но > 0, где
Р - сила внешнего воздейст вия;
m - масса кисти:
g - ускорение свободного падения ( 9,8 м/с2);
Fynp - сила упругости;
к - жесткость;
х - величина деформации.
Рис. 5. Взаимоотношение действующих сил при выполнении основных массажных приемов. F - сила смещения; Ft - сила тяжести; Ftp - сила трения; N - сила реакции опоры
При перемещении соприкасающихся поверхностей кисти массажиста относительно массируемого тела возникает сила, препятствующая этому перемещению, - сила трения. Она объясняется неровностью трущихся поверхностей, а также силами молекулярного взаимодействия. Если в процессе массажа между соприкасающимися поверхностями отсутствует прослойка жидкости (мазь, крем), то такое трение называется сухим трением скольжения (одно тело скользит по поверхности другого).
Если на покоящееся на плоской поверхности тело действует сила, направленная параллельно поверхности соприкосновения тел, то движение тела начинается только при определенной величине действующей силы. Эта величина силы определяет максимальное значение силы трения покоя.
Величина силы трения (FTp) скольжения зависит от природы и качества соприкасающихся поверхностей, а также от величины силы, прижимающей трущиеся поверхности (сила нормального давления Еил):
F = kF
1 тр нд>
где к - коэффициент трения, зависящий от природы и качества обработки трущихся поверхностей, незначительно - от
скорости движения (в массаже при низких скоростях этой зависимостью обычно пренебрегают). Коэффициент трения покоя кпок меняет свое значение с изменением абсолютной величины приложенной к телу силы; однако
О < кПОк < к,
где к - коэффициент трения скольжения.
Для кожи человека, соприкасающейся с кожей ладони массажиста, величина к равна примерно 0,2-0,5.
Изменяя величину оказывающей силы (усилий, которые прилагает массажист на массирующую поверхность), соответственно, можно оказывать влияние на значения и силы трения, и силы упругости.
В зависимости от уровня, на котором производится массажное воздействие, то есть структур, подвергаемых массажным манипуляциям, следует различать: поглаживание и растирание - как приемы поверхностного воздействия, а разминание и вибрацию - как приемы, оказывающие влияние на более глубокие слои тела [104]. Другими словами, данное распределение выстроено по назначению каждого массажного приема (рис. 6).
□	Эпидермис
□	Дерма
□	Мышцы
	Кости
Рис. 6. Схематическое изображение глубины воздействия приемов мануальной техники массажа на ткани и органы человека. П - поглаживание; Рс - растирание; Рз - разминание; В - вибрация
При воздействии на дермальный слой основными являются приемы поглаживания, вспомогательными - приемы растирания, при необходимости они также могут быть опосредованно через кожу направлены для воздействия на область периоста (надкостницы), не покрытую мышечным слоем. При воздействии на мышечный слой основными являются приемы разминания, а вспомогательными - приемы вибрации, способные оказывать влияние в том числе и на структуры внутренних органов (печень, кишечник и др.).
При анализе приемов мануальной техники массажа Р. Norden (1948) выделил две механические составляющие усилий массажиста: 1) давление, характеризующееся перпендикулярным вектором воздействия, и 2) смещение, проявляющееся в касательном (угловом) направлении. В связи с этим следует отметить, что основные приемы, такие как поглаживание и разминание, могут содержать элементы только давления или одновременного давления и смещения, а вспомогательные приемы (растирание, вибрация) выполнимы лишь при совместном действии составляющих давления и смещения (см. табл. 10).
Таблица 10. Сводная таблица распределения приемов массажа по их назначению в зависимости от механических составляющих оказываемых усилий (Д - давление, С - смещение)
Основные приемы		Вспомогательные приемы	Комбинированные приемы
Поглаживание			Поглаживание -растирание Поглаживание — разминание Поглаживание — вибрация Растирание - разминание Растирание - вибрация Разминание - вибрация
		Растирание | ДЮ	
Разминание	да дав		
		Вибрация | ДЮ	
Определенный интерес для практического применения при распределении массажных манипуляций по их непосредственному назначению в отличие от хорошо известных четырех приемов (поглаживание, растирание, разминание, вибрация), представляет выполнение комбинированных воздействий. Примером может служить прием, выполняемый ладонными поверхностями обеих рук, когда одна рука осуществляет обхватывающее поглаживание, а вторая следом за ней - прием вибрации «потряхивание». Тем самым комбинируются между собой два приема - поглаживание и вибрация. Такие комбинации возможно осуществлять в любом сочетании, все зависит от мастерства массажиста и необходимости в них.
Существуют отличия также в частотных характеристиках отдельных массажных приемов. Так, по данным Л.А. Куничева (1979):
•	Приемы поглаживания выполняются с частотой 24-26 движений в минуту, то есть 0,4-0,43 Гц;
•	Растирания - 60-100 движений в минуту, то есть 1-1,7 Гц;
•	Разминания - 20-120 движений в минуту, то есть 0,3-2 Гц;
•	Вибрации - 100-300 движений в минуту, то есть 1,7-5 Гц.
Однако, по нашим данным [40], в процессе стандартной процедуры массажа частота воспроизведения приемов поглаживания может колебаться в широком интервале от 0,3 до 2 Гц, среднее значение частотных характеристик для приемов растирания может составлять 1 Гц, разминания - 0,5 Гц, а частота вибрационных приемов доходить до 8-9 Гц, а в ряде случаев и более.
Рассматривая частотные характеристики массажного воздействия, следует, однако, учитывать, что помимо частоты выполнения отдельно взятого приема существует понятие массажного тура, то есть законченного ряда событий одного прохода тем или иным приемом по массируемой поверхности (рис. 7). Количество туров массажного приема, в зависимости от необходимости и задач конкретной массажной процедуры может составлять от 1 до 20-30.
В заключение, комментируя приведенную классификацию, построенную в зависимости от трех основных механических факторов массажного воздействия, уместно привести не-
Рис. 7. Акустические характеристики приемов массажа после обработки звукового сигнала с помощью компьютерной программы Cool Edit Pro vl.2a производства корпорации Syntri Ilium Software (X - время, сек.; У - амплитуда, дБ), a - количество массажных туров за 10 секунд при выполнении приема поглаживания (количество раз); б - частота выполнения приема вибрации -* рубление (Гц)
сколько примеров описания мануальных массажных приемов (рис. 8 а, б, в):
•	Плоскостное, выполняемое внутренней поверхностью ладони и сомкнутых пальцев, лабильное, продольное, непрерывное, однонаправленное, прямолинейное поглаживание;
•	Плоскостная, выполняемая локтевыми краями обеих кистей, стабильная, прерывистая вибрация;
•	Обхватывающее, выполняемое внутренними поверхностями ладоней, сомкнутыми II-V пальцами и противопоставленным I пальцам обеих рук, одновременное, лабильное, поперечное, непрерывное, возвратное, параллельное, прямолинейное разминание.
Таким образом, сочетанием традиционныхМассажных терминов и понятий биомеханики может быть описан любой вариант, любая модальность исполнения приемов мануальной техники массажа, при этом четко выявляются их различия и сходства. Общее количество массажных приемов в таком случае практически не поддается подсчету.
Категорически не отрицая возможности использования на практике, для упрощения формулировки, какой-либо одной из трех частей приведенной классификации, тем не менее, с целью
Рис. 8а. Примеры приемов мануальной техники массажа: поглаживание
Рис. 86. Примеры приемов мануальной техники массажа: вибрация
Рис. 8в. Примеры приемов мануальной техники массажа: разминание
максимально точного описания мануального приема, особенно в процессе научных исследований в области массажа, мы рекомендуем пользоваться полной формой описания приемов мануальной техники массажа.
2.2. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРИЕМОВ МАНУАЛЬНОЙ ТЕХНИКИ МАССАЖА
2.2.1.	Приемы поглаживания
Практически любое массажное действо начинается с наложения рук на «своего» пациента. Первое прикосновение, представляя собой элементарный двигательный акт, тем не менее, способно оказать огромное влияние на результат всей последу-
ющей процедуры массажа. Связано это, прежде всего, с тем, что мануальный контакт сам по себе обеспечивает двусторонний обмен информацией. С одной стороны, рука в целом и особенно подушечки (пульпа) пальцев позволяют получить массажисту обширную информацию о состоянии подлежащих массажному воздействию тканей пациента (температура, тургор кожи, тонус мышц и др.); с другой стороны, посредством этого контакта пациент ощущает постоянное присутствие массажиста, рукам которого он доверяет свое тело.
Вследствие того, что аспекты мануальной диагностики не имеют прямого отношения к технике массажа, в практике массажного воздействия следует особое внимание уделять первому контакту руки массажиста с телом пациента, устанавливающему между ними тесную и в полном смысле этого слова интимную взаимосвязь. Следовательно, успех этого контакта, создающий доверительное отношение пациента к массажисту, играет важную роль и оказывает влияние на все последующие мероприятия, производимые в процессе массажа. В свою очередь, неправильный контакт может привести к терапевтическому провалу из-за защитных реакций, которые могут быть непроизвольно вызваны массажистом у пациента. Таким образом, прикосновение имеет не только диагностическое, но и выраженное терапевтическое значение. В связи с чем для любого массажиста важно технически правильно выполнять данное мануальное воздействие.
Прикосновение, может осуществляться любой частью кисти, в зависимости от избранного вида массажа и региона (участка тела), на котором намечено выполнение массажных манипуляций. Тем не менее, на практике чаще используется ладонная поверхность кисти и пальцев в форме плоскостного или обхватывающего воздействия. Для этого рука и прежде всего кисть, находящаяся в тыльном разгибании, должна быть максимально расслабленной. Ладонь, первой прикасающаяся к кожному покрову, прилегает к тканям целиком всей рабочей поверхностью, плотно, крепко, без вибраций. Пальцы вытянуты, как «щупальца», но прижаты друг к другу, или I палец противопоставлен остальным, прикасаясь к массируемой поверхности без надавливания. Ногтевые (дистальные) фаланги разогнуты,
кончики пальцев приподняты, таким образом, чтобы наиболее мясистая часть пульпы осуществляла надежный и легкий контакт. Пальцы накладываются обязательно «гибко», это самое важное при выполнении данного приема, так как они должны следовать за возможным последующим движением. Таким образом, положение кисти при прикосновении характеризуется не кончиками пальцев, которые нацелены на место, с которым они соприкасаются, а контактной поверхностью ладони, «перед которой простираются пальцы». Деформации подлежащих тканей при этом практически не должно происходить.
Обычными ошибками начинающих массажистов при выполнении любого массажного приема, в том числе и прикосно-нения, являются следующие:
1.	Агрессивный, жесткий, сухой, «враждебный» контакт, негибкие, цепкие пальцы, сразу же погружающиеся в глубь тканей. При этом массажист с силой «вонзает жесткие пальцы, бичующие плоть», причем кончики пальцев образуют подобие «клещей». Болезненный сжимающий захват «клещами» является наиболее часто встречающейся ошибкой. Такое воздействие на кожные покровы болезненное само по себе, к тому же ухудшает качество тактильной информации, так как информация, поступающая от кончиков пальцев, является менее точной, чем информация, поступающая от пульпы (достаточно вспомнить, что слепые «читают» брайлевский шрифт пульпой пальца).
2.	Неприятные ощущения у пациента могут быть вызваны также непрочным, хрупким контактом, который из-за недостаточной твердости «расплывается в странной нереальности». Нерешительный, не уверенный, неточный и как бы невольный контакт, который неловко прерывается в самый неожиданный момент, нарушая душевный покой пациента, уже отдавшегося в руки массажиста, но теряющегося перед бессмысленным вторжением, вызывает совершенно не контролируемое возбуждение. Массажист как будто не знает, что он делает, порождая беспокойство, даже недоверие со стороны пациента. Таким образом, взвесив все «за» и «против», в ряде случаев следует пред
почесть шлепок «добродушного парня» - прерывистое воздействие - беглым прикосновениям или неопределенным, двусмысленным задеваниям.
Для прикосновения, рассматриваемого в группе приемов поглаживания, характерно минимальное усилие, прикладываемое к подлежащим тканям, без составляющей перемещения, то есть этот прием представляет собой не что иное, как поглаживание, выполняемое стабильно. При сохранении данных характеристик, но добавлении движения массирующей рабочей поверхности* в горизонтальной плоскости воспроизводится привычная для большинства массажистов лабильная манипуляция - поглаживание, сочетающее в себе начальный мануальный контакт и перемещение кисти массажиста в пространстве. При этом усилие, прилагаемое к кожным покровам, меньше коэффициента трения.
Лабильное поглаживание, широко захватывающее намеченную зону вмешательства и даже выходящее за ее пределы, в отличие от прикосновений, дает пациенту ощущение уверенности, надежности, будто его «взяли в руки». При выполнении приемов поглаживания рука массажиста должна лежать плотно на коже, равномерно касаясь всеми участками рабочей поверхности. Это достигается, как было указано выше, за счет расслабления кисти, что, в свою очередь, с одной стороны, обеспечивает лучшее приспособление к контурам массируемого участка, с другой - уменьшает утомление руки массажиста. В зависимости от области массажа поглаживание выполняется, как и прикосновение, различным образом, и кисть массажиста может обретать плоскостную, обхватывающую или любую другую промежуточную форму.
Характерной особенностью выполнения приемов лабильного поглаживания является скольжение массирующей руки по коже без сдвигания ее в складки, с различной степенью надавливания (поверхностное или глубокое воздействие).
Легкое поглаживание, более похожее на прикосновение, раздражает преимущественно волосяные фолликулы и сенсорные рецепторы с очень низким порогом чувствительности к давлению, что по определению вызывает «содрогание» массируемого участка. Такое тонизирующее действие приема свя-
зано со стимулированием симпатического звена вегетативной нервной системы. Таким образом, поверхностное поглаживание, в какой-то степени напоминающее «щекотание», должно выполняться чрезвычайно нежно и плавно.
Выражение «глубокое поглаживание» многими, особенно французскими специалистами в области массажа, представляется парадоксальным, тогда как в других языках оно заимствовано именно из французской лексики. Слова «поглаживание» и «глубокое» кажутся антонимичными; с одной стороны, «поглаживание» (фр. effleurage) вызывает представление о хрупком цветке (фр. fie иг), легком контакте с цветком, а с другой стороны, «глубокое» предполагает действие с интенсивным усилием. Поэтому, казалось бы, предпочтительнее было бы употреблять термин «глубокое скольжение» или «легкое продольное разминание» для обозначения модальности поглаживаний с усилием. Однако этимологически effleurer означает «снимать цвет», а «цветом» у дубильщиков называется поверхностный слой кожи, удаление которого требует определенных усилий. Так что выражение «глубокое поглаживание» является правильным, но при условии, что смещения подлежащих тканей при выполнении этого приема также не происходит. Вне зависимости от силы воздействия основной ошибкой при выполнении лабильного поглаживания является смещение кожи относительно подлежащих тканей вместо скольжения по ней.
При выполнении приемов поглаживания, вследствие оказываемого слабого давления, в том числе и глубокого, нет необходимости в отягощении рабочей поверхности кисти, но вторая (свободная) рука может фиксировать основную кисть для придания ей большей стабильности.
Увеличение скорости поглаживания (частоты выполнения приема) и придание возвратного характера массажному движению приводит к возникновению эффекта трения. В практике массажа эта манипуляция используется достаточно редко, преимущественно при самомассаже и для быстрого согревания поверхностных слоев кожи. Чаще трение применяется в косметологии в форме пилинга (от англ, peel - «снимать кожуру»), с целью механического снятия поверхностного эпидермального слоя кожи.
Специфических (жаргонных) названий для приемов поглаживания не было предложено в связи с элементарностью и технической простотой их воспроизведения. Тем не менее, приемы поглаживания могут быть скомбинированы с любым из других трех основных видов массажных приемов (растирание, разминание, вибрация).
Так как поглаживание является наименее энергичной манипуляцией, то, естественно, очень часто с него начинают массаж (вводный прием). Помимо этого поглаживание может служить связкой между другими фазами (приемами) массажа, а также, разумеется, выступать в роли самостоятельного массажного воздействия.
2.2.2.	Приемы растирания
Приемы растирания, будучи вспомогательными и предназначенными для более дифференцированного воздействия на кожные покровы, могут рассматриваться как варианты поглаживания. Однако они имеют свои характерные особенности, главная из которых заключается в том, что массирующая рука при растираниях никогда не скользит по коже, а сдвигает ее, образуя впереди себя выраженную в той или иной степени кожную складку в виде валика. Увлечение поверхностных слоев кожи происходит благодаря присоединению касательного компонента усилий к уже оказываемому перпендикулярно давлению. Таким образом; приемы растирания представляют собой манипуляции, при которых массирующая рука фиксирует кожу и смещает ее, производя деформации кожных покровов тела (сдвигание, растяжение, сжимание, перетирание) на ограниченном участке в различных направлениях. Так как, по определению, для достижения растирания необходимо, чтобы прилагаемое усилие было достаточным для смещения поверхностных слоев относительно более глубоких, то для технически правильного выполнения приемов растирания обязательным условием является сочетание механических составляющих усилий массажиста, реализуемых только в форме одновременного выполнения давления и смещения.
Приемы растирания могут быть выполнены любой частью рабочей поверхности кисти. Тем не менее, для достижения давления достаточного для фиксации подлежащих тканей зона контакта при растирании обычно уменьшается, в связи с чем используются преимущественно вспомогательные положения кисти на ограниченном участке массируемой поверхности (подушечки пальцев, локтевые или лучевые края кисти и т.п.).
Чаще при безопорном варианте, но в ряде случаев и при наличии опоры, кисть массажиста может производить толчкообразные движения в горизонтальной плоскости вдоль массируемой поверхности, реализуя мелкие двигательные функции кисти. При этом рабочая поверхность должна находиться по отношению к массируемой под углом не более 30-45°, так как при увеличении угла контакта увеличивается составляющая давления, преобразуя прием растирания в разминающее воздействие. Хотя при увеличении площади контакта рабочей поверхности угол, под которым она находится к массируемой области, может иметь и большие значения. Использование приемов растирания в горизонтальной плоскости особенно важно при массаже малоподвижных участков кожи, глубоко «спаянных» с подлежащими тканями (при ожирении, рубцах и др.), когда нельзя захватить кожу в складку.
Сдвигание как массажный прием может быть выполнено л юбой рабочей поверхностью кисти, однако для более плотного прилегания к подлежащим массажному воздействию тканям используется ладонная поверхность кисти или пальцев. Прием проводится обычно в одном направлении или возвратно по любой избранной траектории (кругообразно, спиралевидно, зигзагообразно и т.п.). Обязательным условием при проведении сдвигания является исключение проскальзывания рабочей поверхности руки массажиста по коже пациента. Примерами сдвигания из приемов техники «классического» массажа служат: «штрихование» - короткие поступательные движения в разных направлениях, производимые подушечками дистальных фаланг преимущественно II-III или П-1 V пальцев; «строгание» - аналогичный прием, но выполняемый ладонными поверхностями сомкнутых пальцев или даже ладонями обеих кистей, установленных друг за другом.
В отличие от предыдущих приемов растяжение выполняется при наличии обязательно двух контактных поверхностей (две руки, 1-й палец, противопоставленный остальным IV-m пальцам и т.п.) и разнонаправлен©. При этом составляющая давления минимальна (только для фиксации тканей), а преобладают усилия направленные на смещение в горизонтальной плоскости. Таким образом, в большей степени растягивается кожа, а не подкожная клетчатка.
Большие возможности проявляются при растираниях, использующих. опору на какую-либо часть кисти или одновременном участии в выполнении приема двух контактных поверхностей, ввиду того, что рабочая поверхность массирующей руки при этом максимально уменьшена для увеличения давления. Кисть в данном случае может производить захват тканей, совершая сжимающие движения, включающие в ряде случаев также негативную составляющую нормального давления, вытягивая, как бы приподнимая кожную складку в вертикальном направлении (то есть вверх) относительно массируемой части тела - вытягивание (защипывание). Соответственно, угол контакта руки массажиста с массируемой поверхностью может составлять даже 90°. К этой группе растираний, к примеру, относятся разные варианты приема «накатывание»: первый, когда одна рука локтевым крем кисти фиксирует ткани, а другая рука, захватив кожную складку, приближает ее к противоположной руке и накатывает на нее; второй, когда I палец фиксирует кожную складку, а остальные четыре надвигают на него массируемые ткани.
Часто при выполнении таких растирающих приемов добавляются разноименные движения рабочих поверхностей рук массажиста, тем самым вызывая эффект перетирания тканей. В качестве примеров данной группы массажных приемов растирания можно привести «пиление», осуществляемое локтевыми краями кистей обеих рук, которые, располагаясь на расстоянии 2-3 см друг от друга, захватив лежащую между ними кожную складку, движутся параллельно в противоположных направлениях, тем самым, перетирая ее между собой; аналогичный прием, но выполняемый лучевыми краями кистей - «пересекание». И для одного, и для другого вариантов характерно учас-
тис одновременно двух составляющих усилий - давление и смещение, но в разных направлениях.
По необходимости при выполнении приемов растирания допустимо использование дополнительного отягощения второй свободной рукой. Однако в большей степени такое отягощение служит для фиксации ниже лежащей руки массажиста, а не для усиления давления.
Таким образом, целью растирания является перемещение поверхностных тканей относительно нижележащих структур для улучшения их подвижности [92]. В полной мере эта техника соответствует массажу Rolling (катание кожи), направленному на устранение уплотненности кожи при панникулезе.
Ввиду того, что растирание - очень интенсивная и трудоемкая манипуляция, массажист при ее выполнении должен соблюдать определенную осторожность. Наиболее часто встречающимися ошибками при выполнении данной группы приемов я вляются:
1.	Грубое, сильное, болезненное выполнение приема с избыточным перпендикулярным давлением. Оно может быть связано с излишне напряженной кистью и некоординированными движениями массажиста, вследствие чего в одних случаях происходит излишне глубокое воздействие через кожу на мышцы, в других перерас-тяжение или прищемление тканей при одновременных фазах движения двух рук или образование нескольких кожных складок при сдвигании тканей;
2.	Проскальзывание руки массажиста по коже, а не сдвигание ее, вызывающее только трение, травмирующее кожные покровы. По этой же причине возможно резкое соскальзывание пальцев с кожного валика.
Выполнение приемов растирания возможно и в комбинации с другими группами приемов - чаще поглаживания и вибрации. Нерациональным является сочетание растирания с разминанием, так как первый из них - вспомогательный, служащий для воздействия на поверхностные ткани, а второй -основной, направленный на массаж мышц и внутренних органов. Тем более что оба приема сами по себе являются одними
из самых трудоемких, утомительных и технически сложных из всех массажных манипуляций. Примером комбинированного воздействия может служить прием «подергивание» (пощипывание), при этом ткани захватываются I и II пальцами обеих рук и ритмичными быстрыми движениями оттягиваются вверх, тем самым включая и растирающее, и вибрационное воздействие.
Приемы растирания могут быть выполнены в любой последовательности в процессе массажа, но чаще после основных приемов воздействующих на кожные покровы (поглаживаний), а также в качестве самостоятельного приема при соединительнотканном и подобных видах зонального массажа.
2.2.3.	Приемы разминания
Приемы разминания относятся к основным приемам массажа и предназначены главным образом для воздействия на мышцы, а также лежащие глубже органы и ткани. Сущность этих приемов состоит в том, что в одних случаях при массаже плоских мышц мышечная ткань придавливается к костному ложу и раздавливается, а в других (при массаже больших мышечных масс) - мышечная ткань приподнимается от костного ложа и смещается в разные стороны. Там, где мышцы могут быть охвачены всей рукой, их захватывают, для чего используются обхватывающие положения кисти; там же, где это сделать невозможно, они прижимаются и фиксируются, а соответственно, используется плоскостное воздействие.
Надо отметить, что разминание - это группа приемов, по которым можно в определенной степени судить о мастерстве массажиста, так как это наиболее трудоемкие и технически сложные способы мануального массажного воздействия.
Надавливание является наиболее просто выполняемой манипуляцией, представляющей собой простое, непрерывное приложение усилия. Предвосхищая теоретический анализ этих действий, можно сразу же трактовать надавливание как манипуляцию, осуществляющую интенсивное давление на участок ограниченной площади, без резких колебаний прила-
глсмого усилия и без дополнительного модулирования. Анализ надавливания позволяет указать, что речь идет о мануальном контакте в перпендикулярном направлении к массируемому участку. Этот контакт может быть непрерывным, прерывистым (комбинация разминания и вибрации), а также с элементами движения («ввинчивание»).
При надавливании присутствует максимальная составляющая перпендикулярного давления и нет никакой касательной составляющей смещения. Перемещение кисти остается подсобным воздействием, так как из-за него снижается сила давления. Совмещение этих усилий характерно для приема «выжимание», представляющего собой как бы лабильное надавливание в продольном направлении. При использовании других траекторий направления массирующей поверхности (по кругу, по спирали и т.п.), воспроизводятся, в зависимости от избранной формы кисти, иные приемы, такие как «щипцеобразное разминание» - подушечками четырех пальцев с опорой на I палец, «разминание основанием ладони с перекатом» и др.
Чтобы осуществить максимально сильное давление, зона контакта при надавливании должна быть сужена, ограничиваясь только частью руки (основание кисти, гороховидная кость, подушечка I пальца, край ногтя и др.). Лишь в редких случаях давление создается двумя смежно расположенными руками. 11аще надавливающее воздействие осуществляется руками, наложенными друг на друга, то есть с отягощением.
Примером надавливания может служить техника ишемической компрессии, которая была детально описана В. Prudden (1980) для большинства областей тела. Ишемическая компрессия - это сильное и продолжительное сдавление тригерной (болезненной) мышечной точки, приводящее к ее инактивации [111; 78].
Для проведения ишемической компрессии расслабленную мышцу растягивают до первого проявления чувства дискомфорта. Сначала тригерную точку сдавливают большим (или более сильным) пальцем до появления переносимой боли. По мере уменьшения боли давление на точку постепенно усиливают, помогая, если это необходимо, большим пальцем другой руки. Процесс сдавления обычно продолжается до 1 минуты.
Техника надавливания в форме миотерапии, развиваемая некоторыми специалистами по мануальной терапии (хиропрактиками), сходна с ишемической компрессией. Оназаключается в сдавлении болезненной точки в мышце на 7-10 секунд несколько раз в день и в течение стольких дней, сколько необходимо для снятия этой болезненности. Сдавление осуществляют пальцем (дистальной фалангой или суставом) или локтем в зависимости от толщины и глубины залегания пораженной мышцы.
Приемы шиацу (Irwin Y., WagenvoordJ., 1976) или акупрессуры (Chan Р., 1975) - термины, обозначающие в акупунктуре пальцевое давление, сходны по технике с ишемической компрессией или миотерапией. Однако в акупунктуре точка для сдавления выбирается не по критерию ее максимальной болезненности, а в соответствии с картой акупунктурных точек. В свою очередь, учение шиацу построено на совершенно отличной от концепции миофасциальных ТТ методологии, но на практике эти два вида лечения могут быть сходными между собой, оказывая такое же воздействие, как и ишемическая компрессия [78].
В отличии от надавливания сжатие (сдавление) мышцы происходит при ее обхватывании. При этом обычно I палец противопоставляется остальным четырем. Выполняется сжатие в форме стабильного или лабильного воздействия, прерывисто или непрерывно.
Если и надавливание, и сжатие имеют преимущественно составляющую давления, то приемы скручивания дополняются усилиями, приводящими к смещению и сдвиганию массируемых тканей в разных направлениях, однако в объеме меньшем, чем при приемах растирания, так как кожа в отличие от мышц более эластична. Таким образом, скручивание - это прием, при котором массирующая рука выполняет 3 фазы движений:
1)	фиксация, захват массируемой мышцы;
2)	сдавление, сжимание;
3)	раскатывание, раздавливание и непосредственное скручивание.
При выполнении скручивания движения могут производиться в одной фазе, то есть когда мышца захватывается, сдав
ливается и смещается в одном направлении (примеры: «ординарное разминание», «двойной гриф») или в разных фазах («+» и «-»), разнонаправлено, при выполнении приемов двумя руками («двойное кольцевое разминание»). Часто тот или иной вариант может дополняться перекатом с одной рабочей контактной поверхности на другую, тем самым комбинируя эффект надавливания и скручивания. Для более наглядного представления, движения рук при скручивающих разминаниях, по типу «ножницы», напоминают выжимание пропитанной жидкостью губки. Массажист как бы желает выжать губку, впитавшую жидкость.
Скручивания, заключающиеся в растяжении мышц, всегда осуществляются в направлении перпендикулярном продольной оси мышц (миотрансверсальное направление, что теоретически обосновывается ссылкой на мышечные рефлексы), поэтому направление усилий будет при этом зависеть от морфологии массируемых мышц.
При лабильном разминании массажист работает свободной, не напряженной кистью, делает равномерные плавные движения, обязательно следя за тем, чтобы кожа не смещалась, а двигалась вместе с мышцами. Срезание мышечной массы между двумя руками, которые перемещаются в противоположных направлениях, между двумя руками образует складку, толщина которой зависит от толщины подкожной клетчатки, мышечной массы и интервала между кистями.
Основными техническими ошибками при выполнении приемов разминания являются:
1.	Сгибание пальцев в межфаланговых суставах в фазе фиксации и сильное сдавление концевыми фалангами пальцев вследствие чего возникает боль в массируемой мышце за счет ее ущемления;
2.	Выполнение всех фаз разминания резко рывками или одновременная работа рук при разминании в продольном направлении, когда происходит как бы разрыв мышц, что очень болезненно и особенно небезопасно для лиц пожилого возраста;
3.	Скольжение пальцев по коже в фазе сдавления в результате слабого, неуверенного захвата подлежащих тканей,
что также может быть очень болезненно; массажист «теряет» мышцу и не производиться полноценное разминание.
Приемы из группы разминаний часто комбинируются с вибрационными, как вспомогательными приемами для воздействия на глубоко лежащие ткани, так и с приемами поглаживания - основными приемами воздействия на поверхностные ткани. В первом случае рука массажиста способна комбинировать и разминание и вибрацию одновременно, а во втором используются обычно две руки, при этом одна из них выполняет разминание, а вторая следом за первой - поглаживание. Реже комбинируются они с приемами растирания, но только при условии участия двух рук (например: накатывание и одновременное надавливание).
В процессе массажа разминания используются в разной последовательности (после растираний, после поглаживаний и даже следом за вибрацией), но могут выступать и в качестве самостоятельных приемов при миофасциальных методиках зонального воздействия.
2.2.4.	Приемы вибрации
Долгое время вибрационные приемы считались уделом самых искусных массажистов, которые находили удовольствие в описании многочисленных «линейных», «круговых», вариантов «с подвывертом», или же очень быстрых и якобы, «тета-низирующих» воздействий, в то время как обычные врачи оставались совершенно беспомощными перед мышечной болью, которую с успехом успокаивала массажная вибрация. Однако в последствии значительную конкуренцию подобной мануальной вибрации начали составлять более эффективные инструментальные или аппаратные ее виды (без усталости массажиста и более равномерную), а также и другие виды физиотерапевтического воздействия. Тем не менее, приемы вибрации остались в арсенале массажных манипуляций, по большей части, в виде «парадных приемов массажиста», хотя и рамки их использования значительно сузились. В практике лечения больных они
чаще отступают на второй план, как вспомогательные приемы для разминающего действия на мышцы.
Вибрация является воздействием, реализующим в той или иной степени сильное или слабое, но всегда кратковременное давление в сочетании со смещением массируемыхтканей, распростра-пяющимся за пределы массируемой области. Осуществляются нибрации при постоянном мануальном контакте или прерывисто, стабильно или лабильно, и практически всегда могут выполняться любым из массажных «рабочих агентов» - от кончиков пальцев до предплечий. Ручная вибрация требует большого искусства и навыка, так как состоит в передаче телу колебательных движений, которые должны производиться равномерно, одно вслед за другим с различной частотой, скоростью и амплитудой. Благодаря упругости тканей механические колебания, возникнув на поверхности, распространяются по ней в виде волн. При этом в зависимости от направления, силы и мощности вибраций волны могут проходить только по поверхностным тканям и мышцам, а могут проникать вглубь и вызывать сотрясение внутренних органов (продольные и поперечные волны). В зависимости от этого следует различать вибрационные приемы, производимые в горизонтальной или вертикальной плоскостях.
Первая группа приемов, оказывающих смещение тканей в горизонтальной плоскости, включает различные варианты сотрясающих движений, а именно: дрожание, потряхивание, встряхивание, подталкивание. При их выполнении характерно присутствие незначительных усилий давления, достаточных только для фиксации массируемых тканей и максимального смещения в горизонтальной плоскости. Соответственно, рука массажиста и массируемая часть тела составляют единое целое, и поэтому сотрясающие приемы вибрации используются преимущественно для воздействия на крупные мышечные группы, сегменты конечностей или даже внутренние органы.
Дрожание как ограниченное, точечное стабильное или в движении (линейное) вибрационное воздействие является наиболее часто используемым в процессе массажных процедур приемом. Если оно не сопровождается дрожательными (колебательными) движениями, то в этом случае вибрация превращается в давление (разминание).
Прием потряхивание осуществляется в двух основных модификациях обхватывающего положения кисти. В первом случае, I палец отведен и противопоставлен остальным пальцам, а с расположенным между ними массируемым участком тела контактирует вся ладонная поверхность кисти. Второй вариант предполагает контакт с массируемой поверхностью только ладонных поверхностей I и II-V пальцев (в разных сочетаниях), в то время как ладонь приподнята, а незадействованные пальцы слегка расставлены. Первый вариант приема может выполняться в комбинации с разминанием, таким образом, воспроизводя вибрацию, дополненную интенсивным усилием давления (пример, прием «валяние») или использоваться для воздействия на органы брюшной полости, при этом массируемый участок (орган) находится между двумя руками, которые стараются сместить его в разные стороны (вправо - влево, вверх - вниз). Потряхивание с ограниченным контактом рабочих поверхностей кисти применяется на отдельных мышечных группах и всегда выполняется вдоль мышечных волокон, совершая движения в стороны (вправо - влево).
При выполнении приема встряхивание колебательные движения производят обеими руками, которые фиксируют дистальный отдел конечности (лучезапястный или голеностопный сустав); при этом мышцы конечности должны быть максимально расслаблены. Сотрясающие воздействия при встряхивании совершаются быстрыми, следующими друг за другом движениями в разные стороны (вправо - влево) в горизонтальной плоскости.
По своему характеру прием подталкивание занимает промежуточное положение между сотрясающими и ударными вибрационными воздействиями, так как при этом массажные движения производятся под острым углом к массируемому участку. Однако рабочая, массирующая поверхность руки массажиста не отрывается от массируемых тканей. Амплитуда колебаний при выполнении этого приема имеет более крупный размах. По большому счету, подталкивание можно рассматривать как комбинацию разминающих (сдавливающих, смещающих) воздействий и вибрации. Для усиления действия приема его можно выполнять с отягощением второй руки.
Выполнение вибрации в вертикальной плоскости, когда рука массажиста, соприкасаясь с массируемой частью тела, каждый раз отходит от нее, в результате чего движения принимают характер отдельных, следующих друг за другом толчков, относится к категории ударных вибрационных воздействий. При таком способе выполнения массажных приемов вибрация в зависимости от используемой контактирующей рабочей поверхности руки массажиста может применяться в виде пункти-рования, рубления, похлопывания, поколачивания и стегания. Соответственно эти приемы используются для воздействия на плоские поверхностные мышечные группы.
Техника выполнения приема пунктирование заключается в воспроизведении коротких ударных воздействий, осуществляемых кончиками, ладонными или тыльными поверхностями пальцев. В зависимости от того, сколько пальцев при этом участвует, различают: прием «барабанная дробь» - задействованы кончики отдельных пальцев обеих рук массажиста, прием «пальцевой душ» - вибрация производиться попеременно в быстром темпе подушечками всех пальцев и т.д.
Рубление выполняется в двух вариантах: локтевым/луче-вым краем кисти (ребром ладони) или локтевой/лучевой поверхностью V пальца, при этом остальные пальцы при опускании кисти на массируемый участок тела, смыкаются, смягчая удары. Кисть при выполнении приема рубление должна находиться в среднем положении между пронацией и супинацией, а локтевой сустав согнут под прямым или тупым углом. Чаще прием выполняется попеременно обеими руками, когда ладони обращены друг другу, хотя может производиться и при участии одной руки.
Такими же быстрыми, энергичными, а самое главное, ритмичными движениями, как при выполнении приема «рубление», следует воспроизводить похлопывание и поколачивание. Похлопывание осуществляется ладонью, согнутой в виде «лодочки», локтевой/лучевой поверхностью кисти при не полностью согнутых пальцах, прижатых к ладони так, чтобы внутри оставалось пустое пространство и др. Поколачивание выполняется локтевой/лучевой или тыльной/ладонной поверхностью плотно сжатого кулака, также может быть воспроизведено
любой поверхностью предплечий. Как и похлопывание, оно состоит из следующих друг за другом ударов. Мягкость и эластичность удара в большей степени зависит так же от того, находится «кистевой» сустав в напряженном или расслабленном состоянии. Чем больше напряжение в кистевом суставе, тем грубее и жестче происходит удар, и, наоборот, при расслабленном кистевом суставе удар значительно мягче. Удары должны следовать быстро один за другим. Действие этих энергичных приемов не ограничивается только подлежащими тканями, но опосредованно может распространяться далеко вглубь на внутренние органы (печень, сердце).
Особенностью приема стегание, в отличие от всех остальных ударных вибраций является то, что непосредственно сам удар приходиться не отвесно, а в косом направлении, под острым углом к массируемой поверхности (30-45°). В связи с чем, при увеличении значения составляющей смещения (угол соприкосновения менее 30°) прием может быть расценен, как комбинирующий эффект растирания и вибрации (достаточно вспомнить действие банного веника).
Наиболее часто встречающимися ошибками при выполнении приемов вибрации являются:
1.	Нанесение ударов двумя руками одновременно (вследствие утомления «слабеющей» руки), что может быть чрезвычайно болезненно для пациента;
2.	Проведение приема с излишней интенсивностью, что в свою очередь вызывает сопротивление пациента, его невольное напряжение;
3.	Чрезмерно сильные удары или выполняемые с большим размахом, что приводит к возникновению кровоподтеков и синяков на теле массируемого;
4.	Как и при растираниях при вибрации продолжительность выполнения воздействия не должно быть чрезмерно длительной для того, чтобы не повредить подвергаемые массажному воздействию ткани в виду узкой специфичности этих приемов;
5.	Выполнение встряхивания без учета направления движения - в горизонтальной плоскости, что может приво
дить к болезненности и даже повреждениям в коленном суставе, а на верхних конечностях нарушать целостность локтевого сустава.
Таким образом, при использовании в процессе массажа приемов вибрации всегда следует обращать внимание на то, что при ударных приемах колебания направлены вглубь (вертикально), что ведет к минимальному смещению тканей в сторону, а при сотрясающих, наоборот, в большей степени происходит смещение тканей в горизонтальной плоскости.
Вибрационные приемы могут комбинироваться с любыми другими массажными приемами (поглаживаниями, растираниями, разминаниями), а также сочетать в одном приеме разные рабочие поверхности, способы и направления движений. Последовательность применения вибрации возможна в разной очередности: в начале или в заключение массажной процедуры, как чередующиеся приемы и даже в форме самостоятельного воздействия.
ГЛАВА 3.
ОРГАНИЗАЦИЯ
РАБОТЫ МАССАЖИСТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРИЕМОВ МАНУАЛЬНОЙ ТЕХНИКИ МАССАЖА
Действия массажиста в процессе выполнения мануальных приемов массажа представляют собой сложное сочетание статических усилий (напряжения) и динамической работы (сокращения) мышечных групп всего его тела, в которых оба вида деятельности мышц сменяют, дополняют друг друга и оказывают взаимное влияние. В свою очередь, движения рук как основного «инструмента» массажиста регулируются в совокупности функциями зрительного, вестибулярного и кинестетического анализаторов. Немаловажное значение при этом имеет умственная деятельность, включающая мыслительный и эмоциональный аспекты всегда присутствующий при любом лечебно-профилактическом вмешательстве. Таким образом, работа массажиста представляет собой не что иное, как целостный, целенаправленный трудовой акт.
В совокупности знания о способах и средствах проведения массажного воздействия, рассматриваемого как трудовой (производственный) процесс, при котором происходит качественное изменение обрабатываемого объекта (тела пациента), носят название «техника массажа». Основными элементами рассматриваемого трудового процесса - мануальной техники массажа, помимо тех или иных вариаций способов выполнения массажных манипуляций являются вынужденная рабочая поза и стереотипно повторяющиеся рабочие движения.
I. Рабочая поза массажиста не является состоянием полного покоя, так как, во-первых, для ее поддержания не
обходимо сокращение многих мышц, противодействующих силам земного притяжения, а во-вторых, массажист постоянно выполняет определенные действия руками, стараясь, чтобы этот процесс был непрерывным и имел строго заданный темп.
Рациональная поза всегда соответствует условиям трудового процесса. В мануальной технике массажа обычно используются три ее варианта: массажист сидит на стуле - пациент лежит на низкой кушетке или также сидит на стуле, массажист сидит на пятках - пациент лежит на полу и массажист стоит -пациент лежит на высокой кушетке (рис. 9а, б, в).
Один из главных признаков, характеризующих позу массажиста - равновесие тела. В свою очередь равновесие тела является определяющим условием устойчивости массажиста в избранной им рабочей позе.
Сидение в связи со значительной площадью опоры и сниженным центром тяжести - наиболее энергосберегающее (ус-
Рисунок 96. Варианты поз массажиста при выполнении приемов мануальной техники массажа - в седе на пятках
Рисунок 9а. Варианты поз массажиста при выполнении приемов мануальной техники массажа - сидя
тойчивое) положение. Однако при этом сфера действия массажных приемов в зависимости от положения туловища массажиста составляет менее 90° и ограничивается только длиной рук массажиста и нет значительным наклоном корпуса. Соответственно, выполняемые массажные приемы из данного исходного положения массажиста будут иметь укороченную траекторию движения, а область массирования будет строго ограничена.
Положение в седе на пятках можно рассматривать как промежуточное между сидением и стоянием, так как с учетом низко расположенного общего центра тяжести и
Рисунок 9в. Варианты поз массажиста при выполнении приемов мануальной техники массажа - стоя
увеличенной площади опоры сфера деятельности значительно расширяется, но для этого необходима затрата сил на изменение позы и определенная физическая подготовка требуемая от
самого массажиста.
Маленькая площадь опоры на земле, с одной стороны, и сравнительно высокое расположение общего центра тяжести (на уровне второго крестцового позвонка) - с другой создают крайнюю неустойчивость тела массажиста при стоянии. Изменение положения отдельных частей тела во время работы еще более усиливает эту неустойчивость, вовлекая при каждом новом рабочем движении новые группы мышц для удержания тела в исходном положении. Таким образом, чем площадь опоры больше, то есть чем ступни будут расставлены шире, тем устойчивее равновесие тела массажиста, а, следовательно, меньше будет величина энергетических трат при стоянии и наоборот [54]. Тем более что при стоянии массажист может максимально использовать свою мобильность (передвижения в пространс-
гве). Сфера деятельности в таком случае расширяется до 180°, массажные приемы имеют увеличенную траекторию, область воздействия также может иметь значительные размеры.
Из всех вариантов стоек массажиста (рис. 10) компромиссным может являться положение тела при асимметричной площади опоры, когда центр тяжести переносится на одну ногу, выносимую вперед и слегка согнутую в коленном суставе, другая нога, отставленная несколько кзади, поддерживает равновесие тела. Для болъшей устойчивости отставленная назад нога может быть развернута наружу, тем самым увеличивается площадь опоры. Как правило, отдается предпочтение все же либо правосторонней, либо левосторонней стойке массажиста, при этом стопа выдвинутой вперед ноги направлена в сторону стола, а отставленная назад располагается под прямым углом к этому направлению. Опущенный от центра тяжести тела перпендикуляр должен проходить по центру заостренного у вершины треугольника, который ограничен внешними контурами стоп. При такой устойчивой позиции возможности массажиста в плане его мобильности значительно расширяются (рис. И).
Рис. 10. Варианты положения стоп массажиста при исходной позиции стоя
Такое же асимметричное положение можно использовать и при седе массажиста на колене одной ноги с перенесенной через тело пациента второй ногой. В любом случае перемена рабочей позы, в том числе, когда опора переносится с одной ноги на другую, чтобы нагружать попеременно мышцы обеих нижних конечностей, ведет к значительному сбережению сил массажиста.
Рис. 11. Асимметричное положение ног массажиста и варианты возможных движений
II. После установления мануального контакта в зависимости от избранной рабочей позы массажист приступает к выбору рабочих движений, требующихся для выполнения массажной процедуры. Помимо механического импульса, прилагаемого рукой массажиста, при этом имеет место «игра» всего тела, в соответствии с чем решается вопрос о направлении воздействия, которое массажист хочет оказать на массируемую область - перпендикулярное или касательное.
А) Усилия в перпендикулярном направлении (давление).
Давление при выполнении массажных манипуляций может быть приложено в трех вариантах: за счет увеличения мышечной силы, дополнительного отягощения второй рукой и почти без мышечного усилия, путем простого переноса части
веса массажиста на тело пациента. В первом случае в выполнение работы включаются ранее незадействованные мышечные группы. Так, если представить себе, что наша рука есть система костных рычагов, то чем больше рычагов вовлекается в движение, тем больше мышц участвует в движении. Однако если мы хотим усилить действие какого-нибудь массажного приема вибрации выполняемого в вертикальной плоскости, например поколачивания или похлопывания, то вместо увеличения мускульного напряжения можно ввести в действие силу тяжести, используя для этого собственный вес отдельных костных рычагов работающей руки, тем самым увеличивая или уменьшая силу того или иного массажного приема.
Во втором случае одна рука накладывается на кожные покровы, а другая накрывает первую непосредственно над областью контакта ведущей руки. К примеру, для осуществления разминания основанием кисти левой руки большой палец правой - с одной стороны и остальные пальцы - с другой стороны охватывают запястье, а локтевым краем производится давление на тыл правой кисти. Если теперь массажист «наклоняется вперед», то в действительности он подает вперед свое туловище и голову, а для компенсации отклоняет назад таз, что вызывает сгибание локтей или разведение плечей. Теперь для осуществления давления нужно только произвести усилие мышцами руки.
Наоборот, если массажист сохраняет позвоночник прямым по оси нижних конечностей, без сгибания колен или бедер, и если он «подается» вперед, то оказывается в переднем неуравновешенном положении. Падение предотвращается опиранием на верхние конечности, которые из наклонных становятся теперь вертикальными: они образуют «опорный костыль», поддерживающий часть туловища, в зависимости от его наклона. Реальность этой передней неуравновешенности можно доказать, прекратив мануальное опирание: если убрать «опорный костыль» у человека, находящегося в этом положении передней неуравновешенности, то он падает. Для увеличения давления в данной ситуации существуют несколько дополнительных способов:
•	более низкий стол или более высокий массажист, стоящий на носках;
•	отодвигание назад ног массажиста для увеличения наклона его туловища по отношению к рабочей поверхности;
♦	опирание руками на более удаленную часть тела пациента.
Особо следует обратить внимание на высоту точки контакта по отношению к полу, которая зависит, с одной стороны, от высоты стола или роста Массажиста, а с другой - от толщины пациента. Невозможно иметь стол с особыми размерами, одновременно рассчитанный для каждого массажиста и пациента. Но с этими трудностями сталкиваются и в медицинской практике: консультация на дому, в больничных условиях или даже в собственном кабинете, когда имеют дело с особыми «габаритами» массируемого, если отсутствует механический стол с изменяемой высотой.
Если стол слишком высокий, то у массажиста возникает искушение сгибать локти, со всеми вытекающими отсюда трудностями выполнения приемов. Вначале массажист может вытягиваться на цыпочках, затем он потеряет часть устойчивости и будет быстро уставать. Такое решение может быть оправданным лишь в редких случаях. В этом случае в виде исключения используются такие подсобные средства, как стремянка или скамеечка (например, для достижения уровня высоких акушерских столов). Более простым является использование складных подмостков, если определенная ситуация должна повторяться часто. Наилучшим ответом является приспособление техники к обстоятельствам или выбор какой-либо иной манипуляции.
Если стол слишком низкий, то коррекция положения тела массажиста будет более легкой. При этом можно:
•	расставить ноги, чтобы уменьшить относительную высоту таза, при сохранении вертикального положения туловища;
•	осуществить тройное сгибание (бедро - колено - лодыжка), чтобы общая ось проходила через плечи, бедра и лодыжки;
•	сочетать все это с боковым поворотом туловища.
Тем не менее, полезно уметь преодолевать эти маленькие трудности, но, прежде всего, такая подгонка по высоте является хорошим «телесным упражнением» для самого массажиста.
Б) Касательные усилия (смещение).
Предыдущие примеры были направлены на осуществление давления, или прямого усилия, по отношению к кожным покровам массируемого. Вектор, воплощающий это усилие, должен быть перпендикулярным к поверхности или, для упрощения, -вертикальным; «опорный костыль» верхних конечностей вертикален, тогда как туловище и нижние конечности наклонены.
Что происходит, когда опора на верхние конечности не является вертикальной, и как изменяется ориентация ног массажиста относительно рабочей поверхности стола?
Рассмотрим, что происходит, когда вектор не перпендикулярен поверхности опирания, в данном случае, когда верхние конечности уже не являются вертикальными. До некоторого угла относительно перпендикуляра или вертикали не происходит ничего, в частности, не происходит перемещения точки опоры. Затем начинается медленное перемещение: нормальное усилие еще велико, но касательная составляющая превосходит величину коэффициента трения. Происходит увлечение плоскостей опирания, которые мобилизируются или не мобили-зируются, в зависимости от прилагаемых усилий и сопротивления структур. Выше определенного значения имеет место, главным образом скольжение или смещение, более или менее тормозимое остатками нормальной составляющей давления.
Таким образом, достигаемый эффект массажного приема зависит от сочетания приложенного нормального и касательного усилий:
•	простое скольжение по поверхности кожи, преобладающая касательная составляющая с нулевой или незначительной нормальной составляющей;
•	увлечение мягких частей относительно костных поверхностей;
•	увлечение сегмента туловища или конечности.
В. Поперечные усилия.
Для ориентации манипуляций точкой отсчета является стол и, следовательно, сам пациент, а не массажист. Эти усилия поперечны, когда они перпендикулярны столу, рассматриваемому в его главных осях (голова - ноги).
Поперечные касательные усилия могут быть осуществлены из «естественной позиции» - обе ноги на одинаковом расстоянии от стола, и в «сагиттальной позиции», когда обе ноги находятся на разном расстоянии (одна впереди, другая позади), тогда как туловище всегда расположено фронтально по отношению к столу (массажист стоит к столу лицом). Использование асимметричной площади опоры («сагиттальной позиции») наиболее оправдано при приложении поперечных усилий.
Наклонив весь корпус, начиная с части, расположенной ниже талии, до достижения вертикального «костыльного опирания» на передние конечности, плечи, бедра, колено и лодыжка отставленной назад ноги при этом образуют прямую линию, тогда как нога, выдвинутая вперед, принимает тройной изгиб. Следовательно, движение, осуществляемое массажистом, вызывает толчок вперед.
Противоположное усилие подразумевает перенос тяжести тела назад. Отставленная назад нога принимает тройной изгиб, массажист отталкивается ногой, вытянутой вперед под стол, с выпрямленным коленом, отведенными назад плечами, восстанавливая соосность «плечи - таз - нога». В этом случае массажист как бы волочет, тянет назад руки.
При осуществлении поперечных усилий кисть массажиста находится преимущественно в плоскостном положении и, соответственно, способна совершать исключительно прямолинейные движения.
Г. Продольные усилия.
Нелегко создавать продольные усилия, будучи расположенным перпендикулярно столу - разве что наклонившись поперек стола над пациентом, работая попеременно двумя руками, или, еще проще, - стоя у изголовья стола, в каудальном направлении, но в таком случае радиус контакта массирующей поверхности будет ограничен.
Исходя из позиции лицом к столу, можно осуществлять боковые выпады, поворачивая туловище. Но при этом нерационально сохранять фронтальную опору для выполнения сагиттальной работы (или, по отношению к столу, - поперечную опору для выполнения продольной работы). Поэтому наиболее оправданным при выполнении продольных усилий является положение массажиста под углом к столу.
Оптимальным решением чаще является также положение с асимметричной опорой ног, когда одна нога выдвинута вперед, а вторая отставлена назад и несколько развернута наружу для большей устойчивости. При этом продольные усилия создаются посредством выпадов вперед, с толканием или посредством выпада назад, со стягиванием. Толкая, отталкиваются ногой, отставленной назад, сгибая в колене ногу, выдвинутую вперед, подавая вперед живот. Притягивая к себе, отталкиваются ногой, выдвинутой вперед, сгибая в колене ногу, отставленную назад, подавая назад таз.
Положение кисти при продольных усилиях чаще обхватывающее, что позволяет производить дугообразные движения, более приспособленные к анатомо-топографическому расположению структур массируемой поверхности. Движения руки в осевом (прямолинейном) направлении по горизонтали, особенно при разогнутом положении суставов конечности, вызывают гораздо большее напряжение мышц, а следовательно, и более быстрое наступление мышечной усталости, чем то же движение по горизонтали, но только в дуговом направлении. Объясняется это тем, что при дуговом движении происходит разделение костных рычагов во время движения, вследствие чего предотвращаются излишние мышечные сокращения, облегчается ритм движений и, следовательно, уменьшается утомление.
В любом случае массажист должен ориентировать свое туловище таким образом, чтобы максимально использовать свою силу. Когда усилие направлено поперек стола, массажист следует занимать сагиттальную позицию (одна нога выдвинута под стол, другая нога отведена назад). В данном положение возможно массировать как дистальные, так и проксимальные участки тела массируемого. При продольном усилии массажисту
рациональнее располагаться фронтально относительно стола или под острым углом к столу. При этом соблюдается «классическое» правило - удобнее массировать дальние (дистальные) участки туловища и ближние (проксимальные) конечностей.
Телесная «игра» при асимметричном расположении опоры ногспособствует реализации эффективного и не утомительного давления. Инерция тела массажиста гарантирует медленный темп выполнения приема. Перенос веса неуравновешенного тела массажиста на пациента обеспечивает экономию его силы. Слабое мышечное усилие позволяет массажисту осуществлять непрерывный контроль над процессом массажа. Следует также отметить, что именно руки путем тактильного контроля, а не зрение, управляют операцией.
С того момента, как рука массажиста наложена на пациента, в большинстве случаев необходима непрерывность контакта - при перемещении массажиста одна рука заменяет другую - и непрерывное наблюдение за реакциями пациента, наблюдение за мимикой, за вздрагиваниями мышц, изменением положения и т.п. Так, когда в ходе массажа массажист должен перейти с одной стороны стола на другую, важно поддерживать мануальный контакт, не прерывая этой коммуникации посреди процедуры. Так как при этом новый контакт может оказаться другого качества, в ином ритме, отличном от того, к которому привык пациент, на что он может соответственно прореагировать. Предположим, что пациент лежит на спине, а массажист стоит с одной стороны от него и желает перейти на другую сторону. Он оставляет руку, наиболее близкую к голове пациента, или «головную руку», на уровне верхней части грудной клетки. Перемещаясь по направлению к голове пациента, оператор кладет затем, перекрещивая предплечья, вторую руку на головную (верхнюю) часть грудной клетки, с пальцами, направленными в ту сторону, которую он покидает. При этом первая рука может быть высвобождена, чтобы стать «каудальной рукой».
Для уменьшения утомления при массировании большое значение имеет частая смена групп работающих мышц, которую можно, например, осуществлять путем смены рук (одной рукой, двумя руками одновременно, двумя руками попеременно, двумя руками поочередно) или путем перехода от од-
кого массажного приема к другому (в том числе основных и вспомогательных) при условии соблюдения соответствующих показаний к их применению. Так, например, чередуя поглаживание и растирание, поглаживание и разминание, прерывистое и нс прерывистое поглаживание, массажист заставляет одни мышцы работать больше, другие меньше, вовлекая в одних случаях одну группу мышц, в других - другую, что создает более или менее равномерную нагрузку для мышц работающей конечности и в то же врёмя позволяет регулировать физиологическое воздействие отдельных массажных приемов на органы и ткани.
Соблюдение всех этих условий организации работы при выполнении мануальных приемов, обуславливает мягкость, плавность, пластичность массажных движений, позволяя массажисту проявить идеальное овладение техникой массажа.
ГЛАВА 4.
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ПРИЕМОВ МАНУАЛЬНОЙ
ТЕХНИКИ МАССАЖА
Эффект от использования отдельных приемов массажа, заключающийся в механической деформации тканей, подлежащих массажному воздействию и активизации структур сома-товисцеральной сенсорной системы организма, представляет собой равнодействующую различных составляющих, которые могут анализироваться как в совокупности, так и независимо друг от друга. Для простоты изложения следует различать с одной стороны - пространственно-временные составляющие, характерные для основных четырех групп массажных приемов в совокупности (уровни или структуры, подвергаемые массажному воздействию, направление вмешательства и время, затраченное на его выполнение), с другой стороны - механические составляющие каждого отдельно взятого массажного приема (интенсивность прилагаемого усилия, перемещение точки приложения, ритм, темп и длительность выполнения приема) и, наконец, комбинированные усилия вобравшие в себя общий эффект вышеупомянутых факторов.
I. При выборе массажных приемов массажисту необходимо, прежде всего, определить, на какие структуры человеческого тела планируется оказать воздействие. Условно мягкие ткани можно подразделить на два уровня: поверхностный (эпидермис, дерма, капиллярное русло) и глубокий (мышцы, сухожилия, магистральные сосуды). Для воздействия на структуры поверхностного уровня предназначены приемы поглаживания и растирания, на глубокий уровень - разминания и вибрации. Соответственно выбор той или иной группы приемов или опре
деленной их последовательности является одним из основных моментов дозирования массажного воздействия.
Общее количество возможных вариантов сочетания четырех основных массажных приемов (поглаживания, растирания, разминания, вибрации) составляет 60 (см. табл. 11), при повторении отдельных приемов их число может достигать 100 и более. Однако использование всех вариантов в ряде случаев может противоречить самой логике массажной процедуры - формулирование цели, определение задач и выбор средств (приемов) для их реализации.
Таблица 11. Возможные варианты основных сочетаний массажных приемов (1 - поглаживание, 2 - растирание, 3 - разминание, 4 - вибрация)
1	12	123	312	1234	3124
2	13	124	314	1243	3142
3	14	132	321	1342	3241
4	21	134	324	1324	3214
	23	142	341	1432	3412
	24	143	342	1423	3421
	31	213	412	2134	4321
	32	214	413	2143	4312
	34	231	421	2341	4213
	41	234	423	2314	4231
	42	241	431	2413	4123
	43	243	432	2431	4132
Таким образом, наиболее рационально различать две основные группы последовательности - возрастающая (каждый последующий прием воздействует на более глубокий уровень, чем предыдущий) и убывающая (последующий прием воздействует на более поверхностный уровень, чем предыдущий). В свою очередь, каждая из этих групп делится на 2 подгруппы -возвратная (один из приемов, чаще поглаживание, повторяется после любого другого приема) и ступенчатая (без повторов приемы следуют друг за другом) (см. табл. 12).
Таблица 12. Группы и подгруппы последовательности массажных приемов. П - поглаживание; Рс - растирание; Рз - разминание; В - вибрация
	Возвратная	Ступенчатая
Возрастающая		
Убывающая		
В качестве примера можно указать, что возрастающая возвратная последовательность представляет собой основной принцип техники классического массажа, заключающийся в послойном воздействии на все ткани с повторяющимися приемами поглаживания, то есть проблемы в мышечной ткани решаются только после «проработки» поверхностных структур кожи [27; 9]. Несколько иная последовательность приемов (убывающая, возвратная) используется при массаже спортсменов -поглаживание, разминание, вибрация, растирание, вибрации (между всеми приемами также делают поглаживание) [72; 14]. В свою очередь, ступенчатая очередность более характерна для сегментарно-рефлекторного массажа, точечного и т.п. видов массажа [46; 79; 31; 112; 94; 86].
От структур, на которые можно оказать воздействие той или иной группой приемом массажа, зависит направление, придаваемое массажным вмешательствам, а соответственно, и ожидаемый от этого эффект.
На уровне кожи не существует формаций, структурированных по направлению, за исключением волос (рис. 12). Перемещение «против шерсти» опрокидывает волосяную луковицу и вызывает возбуждение многочисленных сенсорных рецепторов, расположенных вне волоса (рис. 13). Происходит также возбуждение мышц выпрямителя волоса, поэтому на конечностях легкое поглаживание, осуществляемое в центростремительном направлении (от периферии к центру), расценивается как возбуждающее. Напротив, центробежное (от центра к периферии) поглаживание приглаживает волосы и вследствие этого имеет успокаивающее действие (Norden Р., 1948). Именно поэтому массажные движения в направлении приглаживания
волос могут использоваться, в том числе, для установления «первого контакта» с пациентом [116].
Рис. 12. Вихревые линии роста волос
Более глубокие, чем эпидермальный, сосочковый и сетчатый слои дермы состоят из редких тонких пучков коллагеновых волокон и большого числа свободно расположенных коллагеновых волокон, а также из густой сети эластических волокон, ориентированных в основном параллельно в направлении длинной оси тела, а в области сосочков дермы - и перпендикулярно к поверхности эпидермиса. Помимо этого сетчатый слой дермы без резкой границы переходит в подкожную основу, содержащую определенное количество жировых скоплений, тем самым еще в большей степени обеспечивая подвижность прикрепления кожи к подлежащим ее частям [8].
Рис. 13. Строение волоса. 1 - стержень волоса; 2 - сальная железа; 3 - мышца, поднимающая волос; 4 - нервные волока; 5 - луковица волоса; 6 - корень волоса; 7 - волосяной мешочек
Такое неоднородное по своей структуре строение кожи, как и всех биологических тканей, имеющих вязкоупругие свойства, на молекулярном и клеточном уровне приспособлено к действующим на них механическим нагрузкам экзо- или эндогенного характера, и тем самым обеспечивается выполнение различных движений, связанных с трудовой и функциональной деятельностью человека (например, при беременности). При растяжении кожи происходит переориентация коллагеновых и эластических волокон вдоль линии действия нагрузки. Однако сопротивление растяжению образцов кожи в основном определяется архитектоникой коллагеновых пучков, их поперечными размерами, а также процентным соотношением с эластическими волокнами. Таким образом, на уровне дермы воздействия возможно производить в зависимости от существующих линий натяжения кожи - линий Лангера (Беннингофа) [51; 98] (рис. 14). Топографическое расположение линий наибольшего
сопротивления растяжению участков кожи, к примеру, всегда учитывается в технике соединительнотканного вида массажа. При этом для увеличения подвижности кожных покровов растирающие массажные манипуляции обычно осуществляются перпендикулярно, тангенциально или слегка дугообразно по отношению к этим линиям [34].
Рис. 14. Линии напряжения кожи по Лангеру
Для воздействия на кровеносные и лимфатические сосуды, располагающиеся в подкожной клетчатке или мышцах, содействие обратному току крови предполагает центростремительное усилие (рис. 15). В этом случае имеет место опорожнение интерстициальных пространств, «забитых» экссудатом. Для этих целей обычно рекомендуется использовать приемы разминания. Тем не менее, центростремительное или центробежное направление массажных движений представляется по сути бесплодным спором, так как в результате того или иного воздействия все равно происходит мобилизация масс крови [116].
На уровне мышц усилия вдоль мышечных волокон, места, прикрепления которых остаются неизменными, не оказывает особого влияния на тонус (рис. 16). Можно считать, что они только помогают кровообращению, но в этом случае более
предпочтительными являются манипуляции продольного характера (типа «выжимания»). Вследствие чего массажная техника представляет собой определенным образом процедуру «лимфодренажа». Напротив, поперечные усилия вызывают растягивание мышцы и рефлекторным путем воздействуют на сокращаемость ее (миостатический рефлекс, рефлекс Шеррингтона). Растягивание мышцы, вызываемое вмешательством в направлении, поперечном направлению волокон мышцы, приводит к ее сокращению. Окончание вмешательства характеризуется мышечным расслаблением. Чередование фаз сокращения и расслабления значительно повышает объем крови в мышце. Так, по данным Hermann, Syer [116], на удлинение 8 мм мышца отвечает повышением напряжения на 3,5 кг, что примерно пропорционально усилию растягивания, но является лишь упругой реакцией мышцы, которая, в свою очередь, составляет лишь 1,5 кг и проявляется более медленно (рис. 17).
Рис. 15. Схематическое расположение основных групп лимфатических узлов и направление путей оттока лимфы. 1- локтевые узлы; 2 - подмышечные узлы; 3 - паховые узлы;
4 - шейные узлы
Таким образом, предпочтительными направлениями отрабатываемых в процессе массажа манипуляций являются:
•	нейтральное или центробежное - манипуляции типа приглаживания волос, для кожного уровня;
•	перпендикулярное относительно линий Лангера (натяжения кожи);
•	центростремительное направление, когда желают содействовать циркуляции жидкостей (крови, лимфы);
•	миотрансверсальные манипуляции для растягивания мышечных волокон.
Однако в зависимости от решаемых задач в процессе массажного воздействия в ряде < и у чаев эти направления могут (>ыть изменены.
Время, затрачиваемое на выполнение той или иной мас-< ажлой манипуляции, также является важным фактором всей процедуры массажа, так как подразумевает акцент на тот пли иной уровень (структуры) воздействия в определенном на
Рис. 16. Направление хода мышечных волокон, а - трапециевидная мышца; 6 - ромбовидные мышцы; в - двуглавая мышца плеча; г - икроножная мышца
правлении.
При слабых и длительных механических воздействиях (десятки и сотни минут), каковые составляют собой массажные м а нипуляции, нарушается не только топографо-анатомическое расположение структур мягких тканей, но и капиллярное кровообращение в покровных тканях [8]. В области сосочкового с лоя дермы перпендикулярно к поверхности кожи отходят капилляры, составляющие артериовенозные сплетения, участвующие в терморегуляции. Именно поэтому сосудистая система, как по времени, так и по интенсивности, является главным фак-। ором, ограничивающим степень растяжения мягких тканей [2]. Как бы ни хотелось массажисту приложить максимум усилий для того, чтобы пациент смог оценить его профессионализм, нО сдерживающим фактором практически во всех видах массажа я вляется правило - «массаж не должен вызывать боли, синяков п кровоподтеков». Таким образом, привлекательность массажа
как метода тканевого растяжения состоит в увеличении продольных и поперечных размеров местных тканей с сохранением естественного кровообращения, чувс-твительностиипри-даточных структур (Argenta L.,	1986,
Neuman С.,	1988).
Многочисленными работами как отечественных, так и
рефлекс, а - кривая реакции на растяжение; б - кривая упругости (эластичности)
зарубежных авто-
ров был подтвержден тот факт, что кожа, мышцы, сухожилия являются пластической тканью, то есть легко приспосаблива-
ются к изменяющимся условиям воздействия внешней среды [62; 65]. Это позволяет использовать массаж как для моделирования мягких тканей человеческого тела, так и для устранения мягкотканных дефектов при различной патологии органов и
систем.
Подводя итог анализу эффективности составляющих, характерных для четырех основных приемов массажа, можно заключить, что уровень, направление и время вмешательства непосредственно тесно связаны с интенсивностью усилия, прилагаемого к телу в процессе массажа. Как было указано ранее, после установления мануального контакта (прикосновение) добавление перемещения дает поверхностное поглаживание, затем с увеличением тангенциального давления - растирание, с увеличением перпендикулярного давления - разминание и далее при добавлении импульсного воздействия - вибрацию. Таким обрезом, изменяя вектор воздействия массажных приемов, возможно оказать различные виды механической деформации: сжатие, растяжение, изгиб, сдвиг, кручение и др. на разные уровни (структуры) человеческого тела.
II. Покровные ткани (кожа, мышцы) можно рассматривать как большую сенсорную поверхность, в которой в процессе эволюции сгруппировались структуры, приспособленные к восприятию различных раздражений [41; 7; 76; 20; 21]. Рецепторы, реагирующие на массажное (механическое) воздействие - преимущественно механорецепторы, независимо от их расположения широко распространены по всему телу и составной частью включаются в соматовисцеральную сенсорную систему организма (рис. 18). Они могут быть классифицированы как по типу рецепторов, их локализации, так и по функциональному назначению (см. табл. 13).
1’ис. 18. Механорецепторы кожи и их расположение на гладкой коже ладони (А) и на волосистых участках кожных покровов (Б). 1 - роговой слой; 2 - эпидермис; 3 - кориум; 4 - подкожная клетчатка; 5 - тельце Мейснера; б - диски Меркеля; 7 - тельце Пачини; 8 - рецептор волосяного фолликула; 9 - тактильный диск; 10 - окончание Руффини
Таблица 13. Классификация функциональных свойств кожных механорецепторов
Адаптация к постоянному давлению	Медленная	Быстрая	Очень быстрая
Тип рецепторов и их локализация	Участки кожи, не покрытые волосами		
	Диск Меркеля	Тельце Мейснера	Тельце Пачини
	Волосистые участки кожи		
	Тактильные диски, окончания Руффини	Рецептор волосяного фолликула	Тельце Пачини
Функциональное назначение	Датчик интенсивности (рецепторы давления)	Датчики скорости (рецепторы прикосновения)	•Датчики ускорения ; (виброрецепторы)
Между действием механического раздражителя на рецеп
торы и импульсным разрядом в сенсорном нервном волокне существует множество преобразований, которые приводят,
как правило, к различным нелинейным соотношениям вход (сигнал) - выход (импульсная активность, код). Кодируется интенсивность стимула в сенсорных нейронах двумя способами. Первый способ - передача числом потенциалов действия нервного волокна в единицу . времени, второй - числом нервных волокон, вовлеченных в реакцию.
Груз (логарифмическая шкале)
Рис. 19. Зависимость числа импульсов афферентного нерва соматовисцеральной сенсорной системы от интенсивности стимула
Возможно сочетание обоих способов кодирования. Частота имиульсации пропорциональна интенсивности раздражения (рис. 19). Длительность стимулов при их одинаковой интенсивности выражается длительностью нервного разряда, а интер-ни л между стимулами - перерывами в разряде.
Анализируя функциональные характеристики структур । оматовисцеральной системы под действием факторов механического раздражения, оказываемого на них приемами массажа, t чсдует руководствоваться основными закономерностями мена и измов нервной регуляции, которые были сформулированы и следующих трех основных положениях [29]:
1.	Для активации системы необходимо соблюдение условий соотношения силы, частоты следования и продолжительности действия сигналов раздражителя.
2.	Эффект стимуляции или торможения физиологической системы зависит от количественного соотношения частоты раздражителя и уровня ее функциональной лабильности в момент раздражения, причем если частота стимуляции выше скорости проведения импульсов, развивается торможение, при обратном соотношении развивается возбуждение.
3.	Стационарное очаговое возбуждение есть фазовый процесс, развивающийся под влиянием длительных медленно нарастающих раздражений, последняя, третья фаза которого - тормозящая (парабиоза) - характеризуется наименьшими значениями функциональной лабильности, возбудимости и проводимости.
Таким образом, избирая разные количественные соотношения силы, темпа, ритма и продолжительности выполнения массажного приема, возможно активизировать тормозные или возбуждающие процессы как в заинтересованных структурах, гак и во всем организме в целом [48; 13; 80]. Несмотря на то, что высококвалифицированный массажист может воспроизводить до 10 вариантов интенсивности воздействия, на практике, в связи с особенностями функционирования рецепторного аппарата, лучше различать ее крайние значения (слабо - сильно/ медленно - быстро и т.п.).
Интенсивность давления, оказываемого на тело отдельным массажным приемом, обладает следующими собственными эффектами.
Пороговым (сверхслабым) давлением достигается возбуждение тактильных рецепторов и приведение их в состояние тревоги. Здесь находится теоретическое обоснование «твердого» подхода к кожным покровам, который позволяет избежать перевозбуждения, вредного как для лечения, так и для обследования. Малая интенсивность давления также позволяет массажисту воспринимать, что происходит под пальцами, и одновременно аккуратно информировать пациента о своем спокойствии, насыщая сенсорные рецепторы информацией. Наконец, энергичное сильное давление, продолжающееся длительное время, способно привести к анестезирующему «сжатию» (переполнению) рецепторов, вызывая развитие состояния их торможения, парабиоза.
Перемещение точки приложения (ритм выполнения приема) может осуществляться двояким образом как во времени, так и в пространстве: непрерывно и прерывисто. Прерывистый (синкопированный) способ, очевидно, вызывает многочисленные и сильные возбуждения нервных рецепторов, притом что при сильных воздействиях колебания достигают всех уровней вплоть до мышц и костных структур. Из этого следует вывод, подтверждаемый опытом, что этот способ вмешательства является возбуждающим, «тонизирующим», даже «раздражающим». Тем не менее, наиболее важным в процессе массажного воздействия является непрерывный способ. Как отметил Р. Norden (1948), «в области расслабления мышц массаж не имел, по крайней мере, до настоящего времени, серьезной конкуренции».
Не умаляя значения других составляющих массажа, можно сказать, что темп вмешательства в значительной мере предопределяет результат, который может быть достигнут массажем. Быстрая частота возбуждений предполагает сильные реакции подвергаемых воздействию структур. Волны сенсорных возбуждений вызывают рефлекторным путем специальную защиту (повышается мышечный тонус, возбуждается ретикулярная формация, возникает «мышечная гипертония») и общее состояние тревоги или, по меньшей мере, пробуждения.
Медленный темп имеет прямо противоположный эффект - успокоение, падение активности ретикулярной формации, мышечное расслабление.
Длительное однообразное ритмическое раздражение приводит к снижению величины ответа тактильных рецепторов на каждый последующий стимул, причем скорость снижения ответа и время последующего восстановления их растут с увеличением числа предшествующих раздражений. Так, если подавать ритмические механические раздражения с частотой 1 Гц, । о ответ тактильного рецептора на 25-е раздражение снижается на 50-70 % по сравнению с величиной исходного разряда. В то время как кратковременное воздействие оказывает преимущественно стимулирующий эффект.
Весь процесс действия массажных манипуляций на подлежащие ткани с точки зрения физиологии нервной деятельности можно описать следующим образом: действие силы - деформация мягких тканей - действие на рецептор (нервное окончание)- изменение проницаемости мембраны рецеп-iopa- мембранный ток - изменение напряжения на мембране нервного окончания - запуск нервных импульсов. При повышении уровня возбуждения на входе после некоторой величины частота импульсации увеличивается в меньшей степени, чем увеличивается частота раздражения, тем самым приспосабливаясь к длительному и интенсивному раздражению, рецепторы и связанные с ними нервные волокна теряют некоторое количество информации [21]. Если говорить об адаптации рецептора как о его способности сохранять чувствительность при продолжительном интенсивном раздражении следует указать, что при частоте массажных манипуляций (до 8 Гц) в диапазоне биомеханического резонанса человеческого тела (4-5 Гц) такая способность сохраняется без изменений, по крайней мере, в течение 10 минут, в то время как на частотах 50 и 150 Гц и более уже через 3-4 минуты чувствительность уменьшается соответственно в 3 и 2 раза [65; 28]. Следовательно, при массажной стимуляции с частотой биомеханического резонанса создаются не только оптимальные условия возбуждения, требующие минимальных затрат приложенной энергии, но и адаптация рецептора происходит значительно позднее.
III. В процессе массажной процедуры никогда не происходит воздействия с использованием только одной составляющей, а подразумевается их комбинированный эффект.
Сочетание скорости исполнения массажного приема и интенсивности прилагаемого усилия при строгом методологическом анализе позволяет различить несколько теоретически возможных способов:
•	легкие и быстрые манипуляции являются тонизирующими, повышая мышечный тонус;
•	легкие и медленные манипуляции успокаивают и могут способствовать дренированию жидкостей (кровь, лимфа);
•	сильные и медленные манипуляции могут являться расслабляющими и болеутоляющими;
•	сильные и быстрые манипуляции, по сути, могут иметь тонизирующий характер, но очень легко могут стать травмирующими, в связи с чем важное значение приобретает длительность воздействия.
Так, при быстром темпе с приемами, выполняемыми прерывисто, кратковременно и без большого усилия, достигается общее раздражение, повышение бдительности, возбуждение локомоторного аппарата, чувство обладания своими членами («стимулирующая эйфория»).
При медленном темпе, который, к примеру, может быть обеспечен инертностью веса собственного тела массажиста, с непрерывными манипуляциями, медленными и мощными, мобилизующими подлежащие ткани длительное время, происходит подавление бдительности, торможение активности, общее расслабление мускулатуры с понижением ее тонуса. На практике всегда легче получить полное расслабление, чем общее тонизирование мускулатуры.
В обоих случаях стимулирование или расслабление дает ощущение хорошего самочувствия, с нотой бодрящего энтузиазма или, напротив - покоя и отдыха. Таким образом, массаж можно представить как психосоматическое вмешательство в весьма специфических межличностных отношениях (масса
ж ист - пациент), с чувством безопасности и материнского отношения («матернаж»).
Помимо влияния на соматовисцеральную сенсорную сис-। ему и вызываемых при этом соответствующих генерализован-н ых физиологических ответов структур нейрорецепторного аппарата, комбинированное действие физических (механических) характеристик отдельных массажных приемов может быть рассмотрено также в аспекте локализованной деформации под-пгргаемых массажному воздействию биологических тканей ор-। а и изма. При этом влияние оказывается на пассивные свойства кожи, мышц, кровеносных сосудов и др.
Механическая деформация определяется в зависимости от изменения взаимного расположения точек тела, которое приводит к изменению его формы и размеров. Так, на примере наиболее простого вида деформации - растяжение (сжатие), мерой деформации является относительное удлинение, которое вычисляется следующим образом:
£ = Д1/1 100%
где £ - относительное удлинение;
Д1 - абсолютное удлинение;
1 - первоначальная длина.
При действии на тело внешней деформирующей силы рассто-ипие между атомами (ионами) изменяется. Это приводит к возникновению внутренних сил, стремящихся вернуть атомы (ионы) и исходное положение. Мерой этих сил является механическое напряжение, которое можно выразить как отношение силы к площади поперечного сечения объекта воздействия [62; 66].
о =F/S,
где а - напряжение (предел прочности);
F - упругая сила (кг);
S - площадь поперечного сечения (мм2).
Упругие малые деформации, которые происходят в процессе массажного воздействия подчиняются закону Гука, согласно которому напряжение пропорционально деформации, что определяется коэффициентом упругости (модуль Юнга, жесткости). Аналитически это записывается так:
Е=а/е,
где Е - модуль Юнга (Па).
Как показал ряд исследований, в процессе массажа независимо от используемых приемов, всегда происходит снижение модуля упругости, как и другого показателя упруговязких свойств человеческого тела - коэффициента вязкости в среднем на 15 % [55; 10].
Мягкие ткани человеческого тела при растяжении (сжатии) способны к большим деформациям и связь между напряжением и деформацией носит нелинейный характер (рис. 20). Однако массаж никогда не превышает значений предела упругости (точка В на графике), характеризующему то максимальное напряжение, при котором еще не имеют место деформации, остаю
Рис. 20. Типичная зависимость напряжения от деформации для мягкой биологической ткани. ОА - физиологический диапазон функционирования мягких тканей, соответствующий упругим деформациям (экспоненциальная связь), АВ - линейная связь, ВС - нелинейная связь, С - разрыв структурных элементов
щиеся в теле после снятия
напряжения (остаточные деформации)
Тем не менее, массажные приемы, будучи формой телесных манипуляций, могут представлять собой опасный терапевтический фактор. Сам по себе массаж редко бывает опасным. Опасность заключается, прежде всего, в бесконтрольном его применении, излишне ретивом и некомпетентном. Слишком продолжительное, слишком интенсивное пли слишком частое массажное воздействие превращается в травмирующее агрессивное действие внешней среды.
При механической деформации тканей в процессе массажного воздействия происходит так называемая «тренировка образцов» - нагружая и разгружая образец до физиологических уровней напряжения и деформаций [65]. В зависимости от вида
Ml 10ДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРИЕМОВ
МАНУАЛЬНОЙ ТЕХНИКИ МАССАЖА
। кани стабилизация кривой «напряжение-деформация» наступает после 3-5 иикловизаначальное «остояние образца принимается этот ус-। а повившийся режим (рис. 21). Таким образом, из вышеизложенного следует, что массажный прием должен повторяться п<* менее 3-5 туров.
Для всех мягких
Рис. 21. Влияние цикла нагружения на характер зависимости напряжения от деформации мягкой биологической ткани. 1-4 - циклы нагружения
биологических тканей характерна слабая зависимость упругих параметров от скорости деформирования. Экспериментально установлено, что форма кривых «напряжение - деформация» практически не зависит от скорости деформации при цикличес
ком нагружении и разгружении, характерном для массажном воздействии. Так, для пассивной мышечной ткани увеличение напряжения при заданной деформации в 2,5 раза происходит при возрастании скорости деформации от 0,001 до 1000 с"1, то
есть в 106раз. Влияние скорости деформирования практически
< > । сутствует и для связок и сухожилий [65; 10].
Динамический упругий модуль не зависит также от частоты в диапазоне от 0,01 до 10 Гц. При частоте выше 1-2 Гц динами-
ческий модуль упругости практически не изменяется, а его уведи чение происходит только при более низких частотах [67].
Таким образом, только сила и время воздействия как со-
ггавляющие мануального массажного акта могут оказывать влияние на пассивные механические свойства биологических
। каней организма в процессе массажной процедуры, а для влияния на структуры нервной системы добавляется еще характеристика темпа воздействия.
Дифференцированное использование и применение составляющих элементов массажных приемов значительно обогащает и расширяет лечебные возможности массажа. Тем са-
мым массаж перестает быть «тайным (сакральным) действом» в руках оголтелых эмпириков, а преобразуется в строгий научный метод, который можно дозировать, анализировать его эффективность и назначать со строго определенными целями и задачами.
ГЛАВА 5.
ОБУЧЕНИЕ МАНУАЛЬНОЙ
ТЕХНИКЕ МАССАЖА
Ни тексты, ни иллюстрации не могут научить массажу. Его нужно практиковать, чувствовать, иными словами, массажем нужно заниматься.
В данном случае речь идет об обучении посредством личной тренировки. Кроме «оперативных моделей», предлагаемых иллюстрированными пособиями по массажу в качестве примеров, важно найти свои собственные способы личного осуществления массажных приемов и осознать, посредством регулярных тренировок, основные принципы техники их выполнения. Не отрицая на начальном этапе обучения необходимости заучивания стереотипных «рецептов» массажных приемов, со временем следует научиться их забывать, выходя за пределы дидактических примеров, путем систематических тренировок, выделяя совместные и разноименные действия каждой руки, туловища и их отдельных компонентов, чтобы, в конечном ( чете, прийти к персональному стилю. В этом вся суть обучения технике массажа.
Постепенно рука «обучается», тело «следует» за ней, в мозгу массажиста возникают оперативные схемы, и массаж становится «спонтанным», «инстинктивным» жестом и, прежде всего - диалогом с пациентом, который вслушивается в свое тело и в то же время общается с массажистом.
Позволив промассировать себя опытному массажисту, а затем - неквалифицированному человеку, пациент интуитивно осознает недостатки плохого и достоинства хорошего массажа гораздо быстрее, чем в результате долгих объяснений. Действительно, нужно «пережить» массаж как оператор, но также и как пациент, и даже как наблюдатель. Именно на этой триаде «оператор - пациент - наблюдатель» базируется любое прикладное обучение - артистическое, спортивное и т.п. В мас
сажной практике контроль за техническим качеством процедуры может осуществляться лишь самим пациентом. Поэтому нужно концептуализировать действие, пережить его своей плотью, сопоставить модальности проведения приема в их телесном переживании, сравнив работу опытного массажиста с работой начинающего практиканта.
Личная тренировка включает следующую последовательность занятий: на тренажерах, на самом себе и на напарнике, и только впоследствии на пациенте. Только после того как хорошо проработаны и усвоены основные, вспомогательные и комбинированные массажные приемы на тренировочном приборе, можно переходить к выполнению массажных приемов друг на друге и затем уже к массированию больных. При этом можно выделить три простых формы тренировки:
•	Приложение одной руки, которое затем дополняется перемещением;
•	Приложение сначала одной, затем другой руки, с интервалом времени, достаточным для того, чтобы дублирование кожных ощущений не создавало путаного ощущения прикосновения;
•	Одновременное приложение двух рук свободными, хорошо синхронизированным движением.
Также в процессе обучения обязательно следует учитывать топографический принцип последовательности освоения мануальных приемов. «Привилегированной» областью для обучения элементарным манипуляциям является спина. Здесь почти нет проблем кровообращения, связанных с нервно-сосудистыми стволами, морфологические неровности немногочисленны, а пространство обширное, допускающее полное наложение кистей. Кроме того, изучение элементарных приемов массажа проводится на спине по следующим причинам:
•	Легкость осуществления простых манипуляций на геометрически простой поверхности;
•	Непосредственный терапевтический интерес (люм-балгии, остеохондроз).
Только после освоения основных массажных манипуляций на области спины следует переходить к приемам сначала на сег
ментах нижних, затем верхних конечностей и лишь в конце -на шее и голове.
Практическая тренировка, конечно же, должна сопровождаться чтением текстов, образующих некую «путеводную нить». Однако следует помнить, что линейный способ изложения книги не соответствует спиралевидной форме практического обучения, для которого характерен переход к следующему этапу обучения только после освоения предыдущего материала.
Для того чтобы оградить начинающего массажиста от многих возможных ошибок при освоении правильной техники массажа, все же необходим учитель, преподаватель, то есть тот человек, который сможет провести неофита через все трудности и перипетии выбранного им пути. Как и в отношении любого другого прикладного метода лечения, освоение азов техники массажа, проводимое под присмотром преподавателя, может исходить из следующих трех линий поведения.
Ритуальный эмпиризм представляет собой строгое воспроизведение стереотипных старинных рецептов, зачастую в суеверной атмосфере, без осознания их породивших исторических условий, и без выяснения, что обусловливает результат лечения, проводимые мероприятия (манипуляции) или контекст (магические заклинания). Следует отметить, что такой магический подход может иногда приносить определенный эффект, вопреки принимаемым ложным обоснованиям. Но практикующий может поддаться искушению оправдать этот эмпиризм псевдонаучной аргументацией, со ссылками не на систематический анализ лечения, а на предвосхищающие ответ доктринальные, догматические или схоластические формулировки. Следовательно, опровержения невозможны без изучения упомянутых выше результатов. Такой подход свойственен традиционным системам массажа, таким как тайский массаж» гавайский массаж (ломи-ломи) и др. .
Избирательный прагматизм. Здесь практически полностью отсутствует вербализация теоретической интерпретации. Оперативная практика передается от учителя ученику посредством подражания, причем в ходе бесчисленных сеансов ученик постепенно учится вести себя, как преподаватель -
даже при новых обстоятельствах. Умение передается не вер бальным, а интуитивным путем. Требование беспрекословно подчиняться советам наставника требует большой выдержки и терпеливого ожидания и направлено на то, чтобы со временем интуитивно приобщиться к его опыту. Такая прагматическая передача оперативных навыков с успехом используется в различных восточных методиках (вернее, в искусствах жизни, или «путях» к самопознанию): воинских упражнениях (в частности, дзюдо, айкидо, карате и т.д.), каллиграфии, икебане, китайскрм массаже туйна, японском - амма и т.д. Она требует очень длительного обучения под личным руководством «учителя», но взамен преодолевается барьер интеллектуальной некоммуникабельности. Тем не менее, систематический поиск жеста, рабское подражание даже превосходному массажисту, миметизм второстепенных форм может привести к интуитивному пониманию учителя, в этом заключается принцип прагматической передачи знаний в восточных школах, с их долгим сроком ученичества. Однако это способно и затушевать действительно важные детали техники. Можно преодолеть данный «подводный риф», так как формальное подражание очень длительное индивидуальное ученичество, для чего необходимо одновременно использовать концептуальный подход и техническую тренировку, сведенную к основным принципам действия.
Логический рационализм. Объект изучения предварительно точно ограничивается, для определения его позитивной специфичности и отличий от соседних феноменов. Классические знания служат основанием для интерпретации, которая, для того чтобы быть верной, должна удовлетворительно учитывать всю совокупность изучаемых фактов, не содержать внутренних противоречий и разъяснять выдвигаемые гипотезы: иными словами, нужна глобальная, связная и ясная интерпретация. Обучение оперативным приемам может быть кодифицировано тщательно, понятно, без каких-либо оговорок: но оперативный акт может запечалиться в телесных схемах индивидуума лишь после тренировки, аналогично той, которая позволяет спортсмену овладеть эффективным движением: необходимо приобрести сноровку.
Выбор того или иного направления обычно принадлежит той или иной школе, преподавателю. Однако личное время, затраченное на обучение массажу, так относится к занятиям под управлением преподавателя чтению специальной литературы, как подводная часть айсберга к его видимой части.
Таким образом, любая форма обучения включает три основных элемента:
1.	Личная тренировка («оператор - пациент - наблюдатель»).
2.	Чтение специальной литературы, просмотр видеоматериалов (учебники - методические пособия - периодические издания).
3.	Занятия с преподавателем (беседы - лекции - практические занятия).
Все мануальные приемы, принадлежащие к разным видам, подвидам, тем не менее, с биомеханической точки зрения, как было показано в предыдущих главах, очень близки друг другу. Ведь рука топографически, анатомически и функционально у всех одинакова. Следовательно, для обучения этим приемам возможен один и тот же технологический подход.
В соответствии с особенностями формирования специфических двигательных стереотипов, необходимых для практики массажных манипуляций, при освоении приемов мануальной техники массажа основными правилами, которыми необходимо руководствоваться в процессе обучения, являются:
1.	Длительное и систематическое проведение занятий;
2.	Активный характер вырабатываемых навыков;
3.	Формирование специфических навыков на поведенческом уровне.
Формирование мануального навыка всегда связано с созданием модели соответствующего механизма двигательной функции. Этот процесс проходит следующие этапы:
1.	Подготовительный;
2.	Начальное обучение;
3.	Углубленное детализированное разучивание;
4.	Закрепление и дальнейшее совершенствование.
В соответствии с этапами формирования двигательного навыка складываются конкретные программы обучения техническим приемам массажа. Составляя программу обучения, решение возникших при этом задач удобно разделить на ряд последовательных этапов, сформулировав предварительно одну или несколько специальных задач ддя воздействия на один или несколько элементов двигательной функции. Таким образом, для каждого этапа ставится своя особая цель и определяются конкретные задачи.
Так, цель подготовительного этапа - обеспечение условий для создания нового двигательного стереотипа. Задачи мероприятий данного этапа:
1. Создать предпосылки для физической готовности к освоению новых стереотипов движений;
2. Обеспечить психическую готовность к последующим этапам.
Желательно, чтобы начинающий массажист уже имел определенный опыт в вопросах физической культуры. Занятия такими видами спорта, как айкидо, дзюдо, гимнастика, плавание и др., где необходимо совершенное умение владеть собственным телом, всегда благоприятно сказывается на усвоении правил мануальной техники массажа, так как одновременно с ростом этих знаний все тело занимающегося проходит подготовку для решения будущих сложных координационных задач. Однако занятия бодибилдингом, атлетической гимнастикой и т.п. видами физической культуры, наоборот, могут отрицательно сказаться на овладении свободой легкостью движений, необходимой для практики массажа.
Немаловажное значение для дальнейшего освоения мануальной массажной техники имеют побудительные мотивы, заставившие человека начать занятия массажем. Непреложный факт - ни один из начавших обучаться массажу из корыстных побуждений не поднялся выше уровня элементарного ремесленника (тупого исполнителя чужой воли) и это в лучшем случае.
Цель следующего этапа, начального обучения - сформировать умение выполнять необходимое двигательное действие хотя бы в «грубой», несовершенной форме. Задачи этого этапа:
1.	Дать общее представление о разучиваемом двигательном акте;
2.	Обучить отдельным фазам и элементам техники основных двигательных действий;
3.	Предупредить или устранить ненужные движения и грубые искажения структуры двигательного акта.
На первой ступени обучения начинающий массажист, в зависимости от способностей, то или иное время интенсивно занимается изучением простейших технических элементов как то: стойки (рабочие позы), дистанция, положения рук, перемещение тела и т.д. - и осваивает приемы сохранения статического и динамического равновесия тела. Он учится контролировать, использовать либо нейтрализовать силы, которые оказывают воздействие на его тело либо изнутри, либо извне. Помимо этого начинается изучение основных технических приемов массажа, которые выполняют как стоя, так и сидя. Эта ступень обучения имеет большое значение для начинающих и требует безраздельного внимания со стороны преподавателя. Поскольку эти элементы являются базовыми составляющими частями всех применяемых в массаже технических приемов, качество их исполнения оттачивается неустанными и многократными тренировками. Только они являются определяющим фактором успеха (неуспеха) на пути к мастерству.
На этапе углубленного разучивания цель обучения - довести первоначальное, «грубое» владение техникой действия до относительного совершенства. Если на предыдущем этапе осваивалась главным образом базовая техника, то на этом осуществляется детализированное ее разучивание. Основные задачи обучения на этом этапе:
1.	Дать четкое представление о структуре движения;
2.	Сформировать общий ритм двигательного акта и добиться свободного слитного выполнения его отдельных элементов;
3.	Уточнить технику выполнения движения по ее пространственным, временным и динамическим характеристикам в соответствии с индивидуальными особенностями пациентов.
В это время можно заняться не только совершенствованием и оттачиванием всех многообразных элементов техники массажа, с которым ученик познакомился ранее, но и начинать приобщаться к другим формам, которые соответствуют его возможностям и способствуют росту его мастерства.
Целью завершающего этапа обучения является закрепление и дальнейшее совершенствование приобретенного двигательного навыка, для чего решаются следующие частные задачи:
1.	Закрепить освоенный двигательный навык;
2.	Расширить диапазон вариативности его использования;
3.	Завершить индивидуализацию техники в соответствии с достигнутой степенью развития индивидуальных возможностей;
4.	Автоматизация разученной техники двигательного акта.
Только постоянное и неустанное повторение всех видов технических приемов массажа, разученных ранее, гарантирует неуклонный рост мастерства.
Практическое обучение основным массажным приемам (поглаживание, растирание, разминание, вибрация) в начальном периоде должно быть тщательным, так как необходимо идеальное овладение этой элементарной техникой. С поглаживания начинают обучение массажу. Время, посвящаемое поглаживаниям, должно быть продолжительным, до достижения «ловкости» рук в буквальном смысле этого слова.
Надавливания применяются в массаже только после подготовки восприимчивости, осуществляемой посредством других приемов массажа. Следовательно, мануальный подход нельзя начинать с обучения этому приему, хотя он наиболее прост для понимания. Тренироваться в приеме надавливание можно на плече или на ягодицах, которые лучше переносятся надавливания, чем на грудной клетке. Но единственным залогом правильности обучения является начало с упражнений на «манекене», образованном, к примеру, твердыми подушками, имеющими
плотную консистенцию и толщину, приблизительно соответствующую толщине тела.
Упражнения на продольные касательные усилия можно сравнить с движениями столяра, толкающего свой рубанок, а затем возвращающего его на себя. Тренировка на манекене, сведенном к нескольким тюфякам, при этом может быть исключительно полезной - этот предмет перемещают, как рубанок, здесь нет массажа, остается только телесное упражнение.
Вибрация - один из самых утомительных приемов в массаже и требует предварительной тщательной тренировки. Учиться делать вибрацию проще на самом себе, например, положив руку на бедро. Чтобы убедиться, хорошо ли выходит дрожание, можно сделать следующий опыт: поставить на стол стакан с водой, обхватить его рукой и делать вибрацию. При правильно произведенном приеме в движение придет поверхность воды только в центре стакана; при неправильной вибрации будет плескаться из стороны в сторону весь столб воды в стакане. Достичь того же эффекта можно, если положит кончики пальцев на стол средней величины, а затем пальцами производить на столе дрожательные движения.
Нельзя не указать на то, что для начинающего наибольшие трудности при обучении мануальной технике массажа представляет добиться ритмичности движений при массировании обеими руками, а именно, чтобы левая рука так же научилась соразмерять силу, скорость и амплитуду массажных движений, как и правая, чтобы при массировании обеими руками левая и правая руки работали в одном темпе, с одинаковой силой, особенно при выполнении таких массажных приемов, как обхватывающее непрерывное и прерывистое поглаживание, полукружное и зигзагообразное растирание, продольное и поперечное разминание, прерывистая вибрация в форме поколачивания, рубления, похлопывания, потряхивания и т.д. Подобно пианисту, массажист должен развить большую подвижность в суставах пальцев, а также в лучезапястном суставе, который принимает наибольшее участие во время массирования.
Было бы ошибочно предполагать, что действенность массажа может нарастать вместе с числом применяемых приемов.
Опытные массажисты знают об этом, и поэтому ограничиваются интенсивным изучением лишь небольшого количества приемов, которые благодаря их простоте и действенности могут ими долго и разносторонне использоваться. При поверхностном рассмотрении практического содержания массажа у неискушенного наблюдателя может легко возникнуть впечатление, что отдельные технические приемы сами по себе являются лишь малозначащими составными частями чего-то большего. Однако опытные массажисты никогда не сомневаются в том, что действенные силы и созидательные ценности массажа могут быть применены на практике даже и при отличном знании всего лишь одного приема. Большое практическое значение имеет также тот факт, что любой технический прием, с точки зрения рассмотренной ранее биомеханики движений, универсален.
Статичное исходное положение вначале (по методическим соображениям) по мере достижения массажистом необходимого опыта становиться неприемлемым, так как оно противоречит основным биомеханическим принципам массажного воздействия, а затянувшееся надолго упрощение тренировочного процесса мешает росту мастерства. Такая искусственно созданная ситуация исключена при перемещениях.
Практика различных упражнений мануальной техники массажа с пространственным перемещением является превосходным способом обучения телесной игре в простых условиях благодаря медленным и повторяющимся движениям массажа. Приемы массажа следует повторять при каждом удобном случае и особенно в ходе повседневной клинической практики. Сам по себе массаж является превосходным упражнением для освоения мануальной техники массажа, которая может выполняться на «пациентах-натурщиках», извлекая при этом максимальную пользу. Из своего рабочего дня, даже наиболее напряженного, ежедневно можно выкроить 10 минут, достаточных для осуществления корректного массажа. Такой сеанс, безопасный для пациента, зачастую представляет собой не только тренировочный, но и настоящий терапевтический акт.
Тренировка руки так же необходима для практики массажа, как тренировка слуха необходима для корректного использо
вания данных аускультации. Конечно, некоторые обладают более выраженными способностями к массажу. Речь идет не о таинственном «даре», а об осознанном или неосознанном обучении, развивающем ловкость рук благодаря образованию нервно-мышечных связей. Опыт преподавания техники массажа убеждает, что такая тренировка возможна даже для наименее одаренных ценой хорошо руководимого обучения и бесспорных личных усилий.
Тогда возникает вопрос, выгодно ли медику, обладающему неловкими руками и неуклюжим телом, посвящать значительную часть своего времени, столь ценного для пациентов, трудному овладению приемами массажа, корректно практикуемыми его коллегами по профессии. К несчастью, распространение такого отношения привело бы к отказу от лечения и к оставлению его в руках заместителей, нелегально занимающихся медицинской практикой, со всеми опасностями, которыми такая ситуация чревата для больного. К тому же, несомненно, что массаж порой представляет незаменимое терапевтическое решение - эффективное, экономичное и специфическое - для ряда заболеваний. Поэтому обучение руки элементарным массажным манипуляциям должно быть достигнуто в процессе получения базового медицинского образования.
Что касается особого дара, которым якобы обладают слепые или плохо видящие массажисты, то весь секрет заключается просто в тренировке. Слепые вынуждены совершенствовать свои тактильные способности, таким образом, они обладают дополнительными побуждающими мотивами к обучению. Благодаря своей слепоте они создают ощущение, будто стоят вне оценки форм человеческого тела, прекрасных или уродливых. Это миф. Следует признать честно, что визуальное наблюдение при осмотре дает дополнительные сведения, которыми не следует пренебрегать, если у начинающего массажиста есть желание превысить уровень простого помощника, выполняющего массаж, предписанный врачом. А нас здесь интересует именно такой уровень - уровень квалифицированного специалиста, несущего полную ответственность за своего пациента.
Наконец, качество работы массажиста в значительной мере зависит от тонкости осязания, степени развития мышечного
чувства. Эти качества он должен всемерно развивать. В этом отношении без преувеличения можно сказать, что руки для массажиста являются его «второй парой глаз». Следует, однако, подчеркнуть, что как мышечное чувство, так и тонкость осязания значительно ослабляются при утомлении, причем, если утомление массажиста нарастает в арифметической прогрессии, тонкость мышечного чувства и осязания ослабляются в геометрической прогрессии.
Тренировкой чувствительности массажиста следует заниматься последовательно: обучение распознаванию формы, консистенции и объемности предметов. Зрительное и слуховое восприятие постепенно умышленно исключают. Так, улучшить свою пальпаторную чувствительность помогут следующие упражнения:
1.	Исследование методом пальпации поверхностей монет, накрывая их все большим количеством листов бумаги;
2.	Различие пальпацией мелких предметов довольно сходной формы (например, ключей в связке);
3.	Обнаружение остео-лигаментарных реперов через поверхностные кожные слои.
Включение в процесс профессиональной подготовки массажистов элементов биоэнергетики, методических принципов по энергетическому воздействию и защите, как это рекомендует ряд авторов [89], не может быть признан рациональным ввиду разных требований к развитию чувствительности у массажистов и экстрасенсов. Если в первом случае требуется совершенствование контактного чувства (осязания), то во втором дистантного (различение на расстоянии от пациента ощущений тепла - холода).
И в заключение: нужны ли экзамены для массажистов? По-видимому, нерационально использовать многоступенчатую систему экзаменов. Достаточно одного экзамена после окончания первичного обучения, констатирующего факт получения элементарного знания в области массажа, и затем сертификационного экзамена, дающего право на самостоятельную практику. Естественно, что каждому массажисту дано самостоятельно пройти свой сложный путь к совершенству техни
ческого мастерства, и оценки посторонних людей здесь будут совсем неуместны. В этом им может оказать содействие не посторонний взгляд экзаменатора, а пристрастный совет наставника и товарищей.
По выражению известного мастера практики дзен-буд-дизма Д.Т. Судзуки (1993): «Однажды, достигнутое вечно с вами, до окончания времени. Однако в действительности ничто не достигнуто: то, чего вы достигли, - вовсе не достижение, но в то же самое время это «ничто» и есть истинное достижение». В данном случае речь идет о понимании. Мастерство - понимание. Важно не воспроизведение жеста как такового, а осуществление эффективного, верного и законного действия [19]. Для этого необходимо понять основные принципы его действия, а последующее применение в дальнейшем может варьировать в зависимости от индивидуального стиля каждого массажиста.
Еще раз следует упомянуть о том, что для серьезного массажиста отличная техника является не самоцелью, а лишь обязательной предпосылкой для постоянного продвижения к некой более значительной цели. Именно поэтому он непременно должен стремиться к безупречному (на интуитивном уровне) владению всеми техническими приемами массажа, чтобы иметь возможность дальше продвигаться по тернистому пути, конечным пунктом которого является помощь людям.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
К ОБЩЕЙ ЧАСТИ
1.	Авалиани Н.А. Комбинированные приемы массажа. // Материалы II съезда по ЛФК и спортивной медицины Грузинской ССР, 1989. - С. 56-57.
2.	Авдеев А.Е. Пластика рубцовых поражений кожных покровов методом эндоэкспандерной дермотензии у детей.: Дис. ...канд. мед. наук. М., 1997. - 221 с.
3.	Адамович Г.Э. Бесконтактный массаж: теория, традиции, практика. - Минск: Академия физического воспитания и спорта Республики Беларусь, 1995. - 144 с.
4.	Александров Н.П., Мезенцев Е. Исцеляющий массаж. -Спб: РЕСПЕКС, 1997. - 272 с.
5.	Алтер М. Дж. Наука о гибкости. Пер. с англ. Киев: Олимпийская литература, 2001. - 422 с.
6.	Аникин М.М., Варшавер Г.С. Основы физиотерапии. 2-е изд., перераб. и допол., М.: Медгиз, 1950. - 712 с.
7.	Батуев А.С., Куликов Г.А. Введение в физиологию сенсорных систем. М., 1983. - 246 с.
8.	Бегун П.И., Шукейло Ю.А. Биомеханика. Учеб. Для вузов. СПб.: Политехника, 2000. - 463 с.
9.	Белая Н.А. Руководство по лечебному массажу./ 2-е изд. -М.: Медицина, 1983. - 287 с.
10.	Березовский В.А., Колотилов Н.Н. Биофизические характеристики тканей человека. Справочник. - Киев.: Наук, думка, 1990. - 224 с.
И.	Бирюков А.А. Системы, виды и классификация спортивного массажа. // Теория и практика физической культуры, 1977., №3. - С. 34-37.
12.	Бирюков А.А. Классификация, методика и техника приемов спортивного массажа. // Теория и практика физической культуры, 1978, №1. - С. 31-35.
13.	Бирюков А.А., Пейсахов Н.М. Изменение психофизиологических показателей при использовании разных
приемов спортивного массажа. // Теория и практика физической культуры, 1979., №8. - С. 21-24.
14.	Бирюков А.А., Васильева В.Е. Спортивный массаж: Учеб, для ин-тов физ. культ. -2-е изд., доп. и перераб. -М.: Физкультура и спорт, 1981. - 200 с.
15.	Бирюков А.А. Лечебный массаж: Учеб, для студентов высших учеб, завед., обучающихся по специальности «Физическая культура». - М.: Советский спорт, 2000. -296 с.
16.	Богданович В. Медитативный массаж. Спб.: Респекс, 1995.-306 с.
17.	Боголюбов В.М., Пономаренко Г. Н. Общая физиотерапия. - М., СПб.: СЛТ, 1996. - 480 с.
18.	Большая медицинская энциклопедия: [В 30-ти т. / АМН СССР]. Гл. ред. Б.В. Петровский. - 3-е изд. - М.: Советская энциклопедия.
19.	Бранд Р. Айкидо. Учение и техника гармоничного развития / Пер. с нем. - М.: Издат. Двойная звезда, Агентство «Фаир», 1994. - 320 с.
20.	Брин В.Б., Вартанян И.А., Данияров С.Б. и др. Основы физиологии человека. Учебник для высших учебных заведений, в 2-х томах, под ред. ак. РАМН Б.И. Ткаченко. СПб.: Международный фонд истории науки, 1994. т. 1 -567 с., т. 2-413 с.
21.	Вартанян И.А. Физиология сенсорных систем: Руководство / Серия «Мир медицины». - СПб.: Издательство «Лань», 1999. - 224 с.
22.	Василенко А.М. Рефлексотерапия. // Сборник научн. трудов «Терминологические аспекты медицинской и фармацевтической деятельности в облати традиционной медицины и гомеопатии». Под ред. Т. Л. Киселевой и др., т. 1. - М.: Науч.-практ. центр традиц. мед. и гомеопатии М3 РФ, 2000. - С. 24-28.
23.	Васильева Л.Ф. Мануальная диагностика и терапия (клиническая биомеханика и патобиомеханика). Руководство для врачей. СПб.: ИКФ «Фолиант», 1999. - 400 с.
24.	Васичкин В.И. Справочник по массажу. - Ленинград: Медицина, 1991. - 192 с.
25.	Васичкин В.И., Васичкина Л.Н. Методики массажа. М.: ЗАО Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2000. - 384 с.
26.	Вводный курс классического массажа. Учебно-методическое пособие для студентов. Под ред. проф. А.В. Чоговадзе - М.: ВУНМЦ М3 РФ, 1999. - 74 с.
27.	Вербов А.Ф. Основы лечебного массажа. 5-е изд. - М.: Медицина, 1966. - 303 с.
28.	Вибрационная биомеханика. Использование вибрации в биологии и медицине. Отв. ред. ак. К.В. Фролов. - М.: Наука, 1989. - 142 с.
29.	Гальперин С.И. Физиология человека и животных. Учебн. пособие для ун-тов и пед. ин-тов. М.: Высш, школа, 1977. - 654 с.
30.	Гапанюк П.Я. Акупунктура - метод рефлекторно-пун-ктурной физиотерапии. // Вопр. курортол., физиотер. и ЛФК. 1983. №2.-С. 3-10.
31.	Глязер О., Далихо В.А. Сегментарный массаж: Пер. с нем. - М.: Медицина, 1965. - 124 с.
32.	Готовец П.И., Субботин А.Д., Селиванов В.П. Лечебная физическая культура и массаж. - М.: Медицина, 1987. -302 с.
33.	Дзэн-буддизм. Судзуки Д. Основы Дзэн-буддизма. Кацуки С. Практика Дзэн. / Пер. с англ. Бишкек: МП «Одиссей», 1993. - 672 с.
34.	Дубровский В.И. Все о массаже. М.: Физкультура и спорт, 1993. - 256 с.
35.	Дубровский В.И. Спортивный массаж. М.: Шаг, 1994. -448 с.
36.	Дубровский С.В. Учебное руководство по мануальной терапии (Массаж, пассивные движения). М., 1996. -210 с.
37.	Дунаев И.В. Массаж отдельных анатомических областей тела человека. М., 1989. - 95 с.
38.	Епифанов В.А. Массаж: Учебное пособие. М.: ММСИ, 1997.- 166 с.
39.	Ерёмушкин М.А. История массажа. Забытые секреты мастерства. М., 1996. - 156 с.
40.	Ерёмушкин М.А. Способ определения частоты воспроизведения приемов массажного воздействия. // Бюллетень РАСМИРБИ, 2002, № 6. - С. 13.
41.	Есаков А.И., Дмитриева Т. М. Нейрофизиологические основы тактильного восприятия. М.: Медицина, 1971. -132 с.
42.	Жданов Л.С., Жданов Г.Л. Физика для средних специальных учебных заведений: Учебник. - 4-е изд., испр. -М.: Наука, Главная редакция физико-математической литературы, 1984. - 512 с.
43.	Залесова Е.Н. Учебник массажа и шведской врачебной гимнастики. В 3-х частях. СПб.: Типограф. А.А. Каспари, 1898. - 352 с.
44.	Зотов В.П, Спортивный массаж. Киев: Здоровья, 1987. -192 с.
45.	Иваницкий М.Ф. Анатомия человека, т. 1, изд. 3, пере-раб., М.: Физкультура и спорт, 1956. - 548 с.
46.	Исаёв Ю.А. Сегментарно-рефлекторный и точечный массаж в клинической практике. Киев: Здоровья, 1993. -320 с.
47.	Киров Г.А. Массаж для всех. М.: Эльф-М,1994. - 240 с.
48.	Комаров Л.А. О механизме действия массажа и его отдельных приемов на процессы газообмена у здоровых людей. // Вопр. курортол., физиотер. и ЛФК. 1969. № 5. -С. 27-29.
49.	Кондрашев А.В., Ходарев С.В., Харламов Е.В. Лечебный массаж. - Ростов-на-Дону: Феникс, 1999. - 384 с.
50.	Красикова И.С. Энциклопедия массажа. / Научно-популярное издание. - СПб.: Кристал, 1996. - 448 с.
51.	Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. Под ред. В.Н. Шевкуненко., 2-е изд. - М.: Медгиз., 1947. - 567 с.
52,	Креймер А.Я. Вибрация как лечебный фактор. - Томск: Изд. Томск, ун-та, 1972. - 259 с.
53.	КуничевЛ.А.Лечебныймассаж.-Ленинград: Медицина, 1979.-216 с.
54.	Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина. Пер. с нем. - М.: Медицина, 1993. - 512 с.
55.	Лившиц И.Б. Изучение упруговязких свойств тела человека: Автореф. дис. ... канд. физ-мат. наук.М., 1972. -32 с.
56.	Лотогуз С.И. Руководство по технике массажа и мануальной терапии. - М.: ООО «Издательство АСТ»; Харьков: Торсинг, 2001. - 191 с.
57.	Лэндис Г. Пси-массаж в сексуальной жизни. - Нью-Йорк -М., 1971.-81 с.
58.	Мантак, Маниван Цзя. Энергетический массаж внутренних органов. Пер. с англ. Книга 1. - М.: Либрис, 1996. -317 с.
59.	Матеев И.Б., Банков С.Д. Реабилитация при повреждениях руки. Пер. с болг. - София: Медицина и физкультура, 1981. - 256 с.
60.	Мачерет Е.Л., Самосюк И.З., Лысенюк В.П. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний нервной системы. - Киев.: Здоровья, 1989. - 232 с.
61.	Сбросов А.Н. Физические факторы, применяемые с лечебно-профилактической целью, и действие их на организм человека. - В кн.: Справочник по физиотерапии. -М.: Медицина, 1976. - С. 5-23.
62.	Обысов А.С. Надежность биологических тканей. - М.: Медицина, 1971. - 104 с.
63.	Огулов А.Т. Висцеральная хиропрактика в старорусской медицине, или мануальная терапия внутренних органов. - М.: Летард, 1994. - 128 с.
64.	Подводный А. Эзотерический массаж: Целительство. Часть 2. - М.: Стандарт, 1995. - 112 с.
65.	Проблемы прочности в биомеханике. Под ред. ак.И.Ф. Образцова. - М.: Высшая школа, 1988. - 312 с.
66.	Ремизов А.Н. Медицинская и биологическая физика: Учеб, для мед. спец, вузов. - 3-е изд. испр. - М.: Высш, школа, 1999. - 616 с.
67.	Романов С.Н. Биологическое действие механических колебаний. Ленинград: Наука, 1983. - 209 с.
68.	Руководство по кинезотерапии. Под ред. Л. Бонева, П. Слынчева и С. Банкова. София: Медицина и физкультура, 1978. - 357 с.
69.	Руководство по протезированию. Под ред. Н.И. Кондрашина. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1988. - 544 с.
70.	Руководство по физическим методам лечения. Под ред. С.А. Бруштейна. т. 1., М: Издание ГЛФИ, 1928. - 656 с.
71.	СамосюкИ.З., ЛысенюкВ.П. Акупунктура. Энциклопедия. - Киев: Украинская энциклопедия им. М.П. Бажана, М.: АСТ-Пресс, 1994. - 541 с.
72.	Саркизов-Серазини И.М. Спортивный массаж./ 4-е изд., М.: Физкультура и спорт, 1963. - 248 с.
73.	Слетов Н.В. Курс массажа и врачебной гимнастики./ 5-е изд. - М.: Т-во скоропеч. А.А. Левенсон, 1905. - 172 с.
74.	Спортивный массаж. Под. ред. Ю.Н. Трифонова. Ленинград, 1971. - 105 с.
75.	Спортивный массаж. Под. ред. В.А. Макарова. - М.: Физкультура и спорт, 1975. - 207 с.
76.	Судаков Ю.Н., Берсенев В.А., Торская И.В. Метамерно-рецепторная рефлексотерапия. Киев: Здоровья, 1986. -216 с.
77.	Терапевтическая техника для врачебной практики. Руководство для врачей и студентов. Под ред. проф. J. Schwalbe - СПб.: Практическая медицина (В.С. Эттингер), 1912. - 1000 с.
78.	ТревеллДж. Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. Пер. с англ., 2 т.- М.: Медицина, 1989, - (т. 2 - 608 с.)
79.	Трипольская И.Л., Чаплыгин Н.В. Соеденительноткан-ный массаж. Учебное пособие. - М.: АНМИ, 1999. -176 с.
80.	Тюрин А.М. Влияние различных видов массажа на психоэмоциональное состояние спортсмена. // Теория и практика физической культуры, 1985, №7. - С. 28-32.
81.	Тюрин А.М. Массаж традиционный и нетрадиционный. - СПб.: Сирин, 1992. - 158 с.
82.	Тюрин А.М. Самомассаж. - СПб.: Питер Пресс, 1997. -224 с.
83.	Улащик В.С. Очерки общей физиотерапии. Минск: Навука i тэхшка, 1994. - 200 с.
84.	Федорова Г., Бажурина В. Холистический массаж. СПб: ИК «Невский проспект», 2001. - 186 с.
85.	Физиотерапия. Пер. с польск. Под. ред. М. Вейса, А. Зем-батого. М.: Медицина, 1986. - 496 с.
86.	Финандо Д., Финандо С. Исцеляющие руки: Руководство по диагностике и лечению мышечно-фасциальных болей. Пер. с англ. - М.: ЭКСМО-Пресс, 2001. - 224 с.
87.	Фокин В.Н. Полный курс массажа: Учебное пособие. -М.: ФАИР-ПРЕСС, 2000. - 512 с.
88.	Фомберштейн К.Б. Рефлексотерапия в курортологии. Киев: Здоровья, 1991. - 190 с.
89.	Чудимов В.Ф., Ромашин О. В. К вопросу профессиональной подготовки массажистов с позиции биоэнергетики. ЛФК и массаж, 2002, №1 (1), С.57-58.
90.	Штеренгерц А.Е. Техника массажа. Одесса: ОКУ, 1984. -112 с.
91.	Штеренгерц А.Е., Белая Н.А. Массажа для взрослых и детей. Киев: Здоровья, 1992. - 384 с.
92.	Beard G., Wood Е.С. Massage: Principles and Techniques. W.B. Saunders, Philadelphia, 1964. - pp. 38-45, 51.
93.	Cassar M.-P. Easy Home Massage. - London: Marshall Publishing Ltd., 1998. - 112 p.
94.	GartnerK.Entspannungdurchmassage.Bindegewebsmassage. Fu reflexzonenmassage. Lymphdrainage. Akupressur. - Wien. Stuttgart: Kneipp-Verlag Leoben, 1995. - 291 s.
95.	Greenman Р.Е. Principles of manual medicine. Baltimore: Williams & Wilkins, 1989.
96.	Hands-on healing. Massage Remedies for Hunderds of Health Problems. By the Editors of PREVENTION Magazine Health Books./ Edited by J. Feltman, Pennsylvania: Podale Press, Em-maus, 1989. - 453 p.
97.	Hupka J. a kolektiv. Fyzikalna terapia. Ucebnica pre stredne zdravotnicke skoly. - Martin: OSVETA, 1993. - 555 s.
98.	Kiss F., Szentagothai I. Atlas anatomiae corporis humani. T.3 Edtio nona. Akademiai Kiado - Medicina Konyvkiado, Budapest, 1960 - 290 s.
99.	Knapp M.E. Massage. In J.F. Lehmann and BJ. de Lateur (Eds.), Krusen’s handbook of physical medicine and rehabilitation (4th ed., pp. 433-435). Philadelphia: Saunders, 1990.
100.	Kranz K.C. Chiropractic treatment of low-back pain. Topics in Acute Care and Trauma Rehabili-tation, 1988, 2 (4), 47-62.
101.	Kvapilik J. Sportovni masaz pro kazdeho. - Praha: Olympia, 1985.-110 s.
102.	Lacroix N. Sensual massage. - London: Dorling Kindersley Ltd., 1989,- 128 p.
103.	Lacroix N. 101 Essential Tips. Massage. - London: Dorling Kindersley Ltd., 1995. - 123 p.
104.	Lanza U., Lanza R. Massopunctura and acupressure. Rim, 1975. - 263 p.
105.	McGilvery C., Reed J. Massage. - London: Annes Publishing Ltd., 1994.-96 p.
Юб.Мапака Y., Urquhart LA. Chinese Massage. Pain Control and First Aid. Chiyoda-ku, Tokyo, Ja-pan, 1983. - 31 p.
107.	Massage. Ed. by J.C. Cordes, P. Uibe, B. Zeibig. - Berlin: VEB Verlag Volk und Gesundheit, 1981. - 168 s.
108.	Massage in Bild und Wort. Grundlagen und Durchfuhrung der Heilmassage/ hrsg. v. J. Sachse/ begr. v. A. Hamann. - 5., uberarbeitete Aufl. - Berlin: Verl. Volk u. Gesundheit, 1987. -488 s.
109.	Mumford S. Massage von Kopf bis Fu. - Munchen: Mosaik Verlag GmbH, 1997. - 187 s.
110.	Prentice W.E. Rehabilitation techniques in sports medicine St. Louis: Times Mirror/Mosby, 1990.
lll.Prudden B. Pain Erasure. The Bonnie Prudden Way M. Evans and Co., New York, 1980 - 18-19 pp.
H2.Regimbeau C. Manuel de massage ponctural et des plexus Paris: Maloine s.a. Editeur., 1978. - 128 pp.
H3.SerizawaK. TSUBO. Vital Points for Oriental Therapy Japan Publications, Inc., 1976. - 256 p.
H4.SerizawaK. MASSAGE: The Oriental Method. Japai Publications, Inc., 1977. - 80 p.
115. Wagner Von L. Massagen fur Leib und Seele. // Hamburg Stern., 1997., № 33 - S. 56-62.
116. Winter E. de. Massages et approche des Cinorheses. Edition: Chiron-Medecine. Paris, 1975 - pp. 263.
Специальная часть
ГЛАВА 6.
ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ
ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО
ДЕЙСТВИЯ МАССАЖА
Реальность физиологического действия массажа подтверждена многочисленными экспериментальными работами, большинство из которых выполнены еще в конце XIX - начале XX веков. Если первые попытки объяснения действия массажных процедур были связаны лишь с изучением циркуляторных эффектов массажных манипуляций [72; 40], то впоследствии они стали приобретать характер исследования по обоснованию рефлекторных аспектов массажного воздействия, основанных на концепции нервизма [151; 19]. Рост популярности массажа как чрезвычайно мощного лечебного средства, произошедший благодаря серьезно проработанной для того времени научной базе, привел к его широкому использованию практически во всех сферах клинической медицины.
Тем не менее, начиная с середины XX века в кругах мировой научной медицинской общественности постепенно стало отме-: чаться снижение внимания к проблемам массажного воздейс* твия и даже некоторое равнодушие к лечению, очень близкому к своим эмпирическим корням и отличающемуся «неопределенностью терапевтического действия». Субъективность мануальной диагностики, ограниченность знаний о рефлекторных взаимоотношениях органов и систем, а также трудности в достижении строгости эксперимента даже при использовании современных методов исследований, особенно на стадии воспроизведения массажа в точно совпадающих условиях, привели большинство ученых-медиков к выводу о малом научном интересе массажного воздействия как такового (J. Samuel, 1970).
Таким образом, на сегодняшний момент накоплено множество публикаций по исследованию эффектов массажногр
ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ МАССАЖА воздействия, но все они плохо каталогизированы и не имеют систематической завершенности. К тому же сведения, изложенные в части из них, давно потеряли свою актуальность. В среде практикующих массажистов и врачей, специализирующихся в использовании физиотерапевтических средств и мануальных способов терапии, соответственно, сложилось мнение о невозможности строгого дозирования массажного воздействия и обоснованности применения его в лечебной практике только как вспомогательного Метода.
Однако при наличии современных данных о физиологических механизмах, запускающихся в организме человека под действием массажных манипуляций, с этим и подобными ему утверждениями категорически нельзя согласиться.
Механизм действия массажа в действительности весьма сложен и представляет собой интегральный биологический процесс, развивающийся в целостном организме. Как полагает ряд исследователей, при рассмотрении физиологического действия массажа следует исходить из важнейших принципов функционирования живых систем, в частности из диалектического принципа единства и борьбы противоположностей (организма и внешней среды). Универсальным свойством организма в его взаимодействии с окружающими факторами, как известно, является приспособление (адаптация). В органической жизни нет иных регуляторных процессов, кроме приспособительных. Относительное динамическое постоянство внутренней среды в организме человека и животных, то есть гомеостаз, обеспечивается сложной системой приспособительных механизмов.
С этой позиции массаж как лечебный физический фактор представляет собой раздражитель, способный вызвать определенные изменения во внешней и / или внутренней среде организма. На всякое же изменение условий своего существования, в том числе вызванное действием массажа как физиотерапевтического агента, организм отвечаем системной приспособительной реакцией. Таким образом, массаж приводит к активации комплекса саногенетических процессов. При этом структура, особенности и выраженность реакции зависят как от его физической природы и дозировки, так и от исходного функционального состояния и индивидуальных качеств организма,
характера патологического процесса. К тому же массаж как физиотерапевтический фактор является одновременно средством специфического и неспецифического действия. Именно зависимость реакций организма от специфических черт массажного воздействия, используемого для лечебных целей, и составляет важную особенность и ценность его физиотерапевтического действия, дает возможность наряду с общей стимуляцией защитных и приспособительных механизмов дифференцированно использовать их для целенаправленного управления физиологическими функциями или нормализации в случае нарушения при патологических процессах [169; 170]. Таким образом, можно сделать вывод о том, что массаж представляет собой поливалентный метод патогенетической функциональной поддерживающей восстановительной терапии.
Цепь событий, происходящих вслед за началом массажного воздействия на организм, условно можно разделить на четыре характерных стадии - механическую, физическую, физико-химическую и биологическую.
На первой (механической) стадии происходит непосредственное (прямое) воздействие на ткани организма человека механических факторов: напряжения (о, Па) - отношения приложенной к телу механической силы к площади его поперечного сечения, перпендикулярного направлению силы и колебательного смещения частиц среды или виброперемещения (£, мкм) - амплитуды обусловленного механическим воздействием смещения частиц.вещества по отношению к среде в целом. Вследствие чего происходит упругое возмущение, обусловленное изменением пространственной структуры среды, на которую производилось воздействие, то есть деформация (с) [29].
Во вторую (физическую) стадию энергия механического фактора передается биологической системе, тканям, клеткам и окружающей их среде. Взаимодействие данного физического фактора с организмом при этом сопровождается отражением, прохождением,-рассеиванием и поглощением энергии. Действие его на организм определяется только поглощенной дозой.
Различные ткани человеческого организма имеют неодинаковую способность к поглощению механической энергии, в
результате чего при массажном воздействии происходит селективное (избирательное) поглощение энергии. Селективность наблюдается на всех уровнях (атомном, молекулярном, клеточном, тканевом, органном) биологической организации. Так, основными акцепторами механической энергии массажного воздействия являются механорецепторы (свободные нервные окончания, тельца Мейснера, тельца Пачини и др.).
Не меньшее значение, чем селективность, имеет глубина проникновения механического фактора, или максимальный уровень поглощения энергии. В соответствии с известной проникающей способностью массажного воздействия (инфразвуковой диапазон характеризуется метровой длиной механической волны) его допустимо условно отнести к группе факторов сплошного проникновения.
Механическая энергия поглощается тканями в результате внутреннего торможения и наружного трения колеблющихся частиц тканей, а также за счет релаксационных процессов в жидкостях и тканях, внутримолекулярных изменений клеточных структур.
Поглощение механической энергии, воспроизводимой массажными манипуляциями, сопровождается возникновением физико-химических сдвигов в клетках и окружающей их среде, что составляет третью стадию действия массажа на организм. Существование этой промежуточной стадии обусловлено тем, что механическая энергия массажного физического фактора не может непосредственно утилизироваться в метаболических реакциях и физиологических процессах организма. К основным физико-химическим эффектам массажного воздействия можно отнести теплообразование, возникновение ионных сдвигов, образование свободных форм веществ, генерацию свободных радикалов, конформационные изменения и ряд других.
Четвертая стадия (биологическая) представляет собой совокупность возникающих изменений, которые развиваются различными путями в органах и тканях как следствие физико-химических эффектов, происходящих в поглотивших энергию биологических системах. Обычно выделяют местную и общую реакции с их многочисленными компонентами. Последствиями местных реакций являются локальные измене
ния метаболизма веществ, кровообращения и микроциркуляции, диффузных процессов, митотической активности клеток и их функционального состояния. Они приводят к созданию нового уровня трофики тканей и способствуют восстановлению в них нарушенных болезнью отношений, местного гомеостаза. В свою очередь, эти же сдвиги, происходящие в образованиях, относящихся к регуляторно-адаптивным системам (рецепторы, структуры центральной нервной системы, железы внутренней секреции и др.), служат источником нервной и гуморальной афферентации. Ведущим компонентом этой целостной реакции организма является рефлекторный акт, нервное и гуморальное звенья которого теснейшим образом между собой взаимосвязаны. Учитывая такую близкую связь местных и общих реакций организма на массаж, совершенно оправдано и справедливо называть местным компонентом общей целостной реакции организма локальные изменения, происходящие в области массажного воздействия.
Таким образом, сущность массажа сводится, прежде всего, к местному механическому воздействию на поверхностные ткани, в результате которого происходит их повреждение (связанное с силой трения), деформация (растяжение, сжатие, смещение), перераспределение тканевых жидкостей (лимфы, крови) и механические колебательные движения (волны). Последовательное включение отдельных функциональных систем и органов при воздействии массажных приемов на поверхностные ткани уже втррично вызывает сложную нейрогу-моральную реакцию, оказывающую влияние как на весь организм в целом, так и на отдельные его структуры [180].
С полным на то основанием можно заключить, что дозирование массажного воздействия осуществимо только с позиций анализа механических характеристик массажа (сила, время и др.), рассматриваемого как физический фактор - механический раздражитель, первоначально оказывающего влияние на кожу и подлежащие мягкие ткани тела. В свою очередь, проведение строго дозированного механического воздействия возможно только при наличии глубоких, фундаментальных знаний о его физиологических эффектах.
ГЛАВА 7.
ВЛИЯНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ
ПРИЕМОВ МАССАЖА
НА ПОДЛЕЖАЩИЕ ТКАНИ (МЕСТНОЕ ДЕЙСТВИЕ)
Внешние воздействия на организм человека как биологическую систему являются результатом контакта этой системы или ее составных частей с физическими полями (факторами) различной природы, а также с другими системами и объектами.
При контакте с окружающими объектами тело человека подвергается, прежде всего, механическим воздействиям. Они сопровождают человека в течение всей его жизни, проявляются в трудовой деятельности при использовании средств труда, в том числе при передвижении на судах, самолетах и других транспортных средствах. Их действие сводится к поверхностным и объемным силам, которые могут быть распределенными и сосредоточенными. Отдельные органы и структуры организма, в свою очередь, подвергаются механическим воздействиям со стороны окружающих их структур [17].
Массаж также является формой механического воздействия, состоящего из трения, смещения, давления и колебаний, но использующегося с лечебно-профилактическими целями, вследствие своих характерных особенностей и возможности дозирования воздействия. Другими словами, массаж - это физиотерапевтический метод, представляющий собой совокупность приемов упорядоченного, дозированного механического воздействия (включающегомеханическую деформацию и вибрацию в инфразвуковом диапазоне), производимого на различные участки человеческого тела, без проникновения через кожные покровы и без мобилизации относительно друг друга сегментов костно-суставных структур опорно-двигательного аппарата. Как типичный физический фактор массаж характеризуется
количественными (сила, длительность) и качественными (характер действия) показателями [64; 65].
По интенсивности (силе) любые воздействия механическими факторами распределяются на две группы - обратимые и необратимые, в результате которых в организме человека происходят изменения, способные или не способные восстановиться до исходного состояния (последствия ран, травм).
По продолжительности механические воздействия подразделяют на постоянные, действующие в течение всей жизни человека (например, собственный вес тела, давление воздуха), и временные (например, при авариях, погружениях в воду и др.). Время действия и интенсивность внешнего воздействия на организм человека имеют различное биомеханическое проявление. Так, даже при слабых, но длительных воздействиях (десятки минут) возможно нарушение кровообращения в покровных тканях и др.
По характеру действия механические влияния делят на статические, сообщающие телу или отдельным его структурам малые ускорения, которыми можно пренебречь (например, при испытании образца на растяжение), и динамические, связанные с возникновением значительных ускорений и появлением соответствующих им сил инерции (например, знакопеременные или вибрационные нагружения) [17].
Следовательно, массажному воздействию как фактору механической природы присущи следующие свойства - обратимость, временность, статичность и / или динамичность. Основные физические величины, которыми руководствуются при проведении массажных процедур, - это сила, время, темп и частота воздействия. Но главной, безусловно, является силовая характеристика, так как именно с ней связан выбор массажных приемов и выбор структур, подлежащих этому воздействию. В связи с чем при анализе местных процессов физиологического действия, оказываемого на подлежащие структуры массажными приемами, наиболее рационально выделять силу трения, силу упругости (приводящую к деформации растяжения, смещения и сжатия), а также учитывать механические колебательные процессы волновой природы, являющиеся переносчиками энергии.
В силу структурной неоднородности биологических тканей, присущей им анизотропии (различие механических свойств биологической среды в разных направлениях), существования в них различных типов волн (продольных, поперечных, сдвиговых) и активного характера изменений их упруговязких свойств, существенно осложняется анализ пространственно-временных характеристик, развивающихся в них напряжений и деформаций [29]. Их количественные отличия определяются параметрами механических свойств органов и тканей, к числу которых относят плотность тканей (р, кг м“3), скорость звука (с, м с’1) и модуль упругости (Е, Па). В соответствии с этим рационально разделять мягкие ткани, подвергающиеся непосредственно массажному механическому воздействию, включающему такие действующие силы, как трение, деформация напряжения, перераспределение, вибрация, на кожу, подкожную клетчатку, связки, сухожилия, мышцы, сосуды, нервы и внутренние органы. Именно в таком порядке будет проходить дальнейшее изложение темы.
7.1.	ТРЕНИЕ
При любом внешнем механическом воздействии первым делом на него реагирует кожный покров тела. Соответственно, в практике массажа кожа имеет огромное физиологическое значение, прежде всего как орган защиты, что необходимо учитывать при воспроизведении массажных манипуляций, так как приемы массажа сами по себе могут являться агрессивным внешним агентом (раздражителем), но дозированным и преследующим лечебно-профилактические цели.
В процессе массажа кожа механически очищается от отторгающихся роговых чешуек (клеток) эпидермиса, а вместе с ними и от остатков кожного секрета сальных и потовых желез (водно-жировой мантии), от посторонних частиц (пыли), попавших в поры кожи, и микроорганизмов, обычно находящихся на ее поверхности. Этот эффект достигается с помощью любого
лабильно (то есть с продвижением) выполняемого приема ~ лабильное поглаживание, растирание, разминание, вибрация - и связан с действием силы трения. Однако такие движения, как потирание, втирание и трение, в чистом виде нельзя с полным на то правом именовать истинно массажными манипуляциями (это правило относится в большей степени к «классической» технике массажа), несмотря на то, что они используются рядом традиционных (народных) систем массажа в группе приемов поглаживания [64; 66; 67; 68]. Как правило, при выполнении массажа эффект трения для предупреждения его повреждающего действия на поверхностные ткани стараются минимизировать.
Величина силы трения (FTp) скольжения зависит от природы и качества соприкасающихся поверхностей, а также от величины силы, прижимающей трущиеся поверхности (сила нормального давления FH4), которая максимальна в момент выполнения основного элемента массажного приема:
F == kF
X Тр	Нд,
где к - коэффициент трения, зависящий от природы и качества обработки трущихся поверхностей, незначительно - от скорости движения (в массаже при низких скоростях этой зависимостью обычно пренебрегают). Для кожи человека, соприкасающейся с кожей ладони массажиста, величина к соответствует примерно 0,2-0,5 [23].
Направление силы трения скольжения всегда противоположно направлению движения, в частности рабочей поверхности руки массажиста, при этом ее величина зависит от природы и качества соприкасающихся поверхностей, а также от величины силы, прижимающей трущиеся поверхности и в незначительной степени от скорости движения. При увеличении силы и скорости движения, то есть интенсивности, сила трения соответственно возрастает и может привести даже к повреждению кожного покрова. Именно на этом принципе построено использование механического пилинга в косметологии, и именно поэтому в свое время ряд авторов рекомендовали «продолжительность проведения сухого массажа не более 3-5 минут, чтобы не вызвать повреждения кожицы» [151; 125]. Тем не менее, именно «сухой массаж», то есть без использования
дополнительных средств, улучшающих скольжение рук массажиста по коже массируемого, сегодня широко применяется в медицинской практике.
В норме процесс физиологического обновления клеток эпидермиса, определяемый Epstein и Maibach (1965) как среднее время, за которое все базальные клетки из базального слоя переходят в роговой, колеблется от 12,4 до 25,6 суток, в среднем -17,7 суток (а = ±4,2 суток). Baker, Kligman (1967) указывают следующие величины времени обновления клеток рогового слоя у здоровых мужчин: от 9,6 ± 2 суток для кожи головы, живота; 15,3 ± 5,6 - спины и 20,8 ± 2,3 - тыльной стороны руки [220; 192]. По данным других авторов, время полного обновления клеток эпидермиса составляет 26-28 суток [183]. За один год потери чешуек рогового слоя кожи могут составить 115 г/м2, а ежедневно новообразование рогового слоя составляет 0,5-1,02 г/м2 [183; 17]. В свою очередь, стимулируемое массажными приемами «шелушение» кожи в несколько раз ускоряет и усиливает отмирание и отторжение поверхностных клеток рогового слоя и, соответственно, активность клеток базального слоя.
Отшелушивание роговых клеток способствует сглаживанию неровностей на коже, образовавшихся вследствие ее изменений (мелкие морщины, рубчики и т.п.). Под влиянием отшелушивания кожа становится более нежной, гладкой, мелкие морщинки частично исчезают, частично становятся менее выраженными, уменьшается пигментация, и в результате этого изменяется окраска кожи. Изменение оттенка кожи объясняется отторжением старых клеток, в которых скапливается значительное количество пигмента. Молодые клетки обновленной кожи содержат больше влаги и меньше пигмента; они значительно тоньше, поэтому через них лучше просвечивают кровеносные сосуды. В результате отшелушивания кожа приобретает более светлый, ровный, бело-розовый оттенок [111].
Механическое повреждение.рогового слоя эпидермиса является важным фактором, повышающим проницаемость кожи. Johnston и Lee (1943) обнаружили, что при энергичном втирании исследуемого вещества, наблюдается значительное проникновение радиоактивного NaCl через кожу человека, а когда мазь или растворы этого вещества наносятся без втирания, то
проникновения его не отмечается. Laug с соавт. (1947) установили, что втирание ртути повышает проникновение ее через кожу не менее чем в 4,5 раза.
Результаты исследований Ф.И. Колпакова (1973) показали, что втирание раствора никеля способствует трансфолликулярному проникновению его через кожу животных и человека. При этом гистохимически было установлено, что никель обнаруживался в волосяных фолликулах более часто и в большем количестве, чем при нанесении его без втирания. Втирание никеля в кожу ладоней и подошв не оказывало влияния на проникновение вещества через нее. Следовательно, этот фактор способствовал трансфолликулярному проникновению никеля, но совсем не оказывал влияния (или влиял незначительно) на трансэпидермальную проницаемость кожи, если роговой слой эпидермиса оставался неповрежденным [86].
Тем не менее, через кожу (исключая кожу головы) человек за сутки выделяет 7-9 г СО2 и поглощает 3-4 г О2 (при t=30° С), что составляет около 2% всего газообмена в организме. Массажные манипуляции, приводящие к отшелушиванию рогового слоя, освобождению протоков сальных и потовых желез от скопившегося в них экскрета, тем самым опосредованно стимулируют и кожное дыхание [13].
Данный факт лишний раз подтверждает целесообразность проведения массажа в форме «сухого» воздействия, и только при необходимости - с последующим втиранием лекарственного средства (мазь, крем и т.п.), по крайней мере, в медицинской практике. К тому же хорошо известно, что нанесение чрезмерного количества средства усиливает скольжение рук массажиста и тем самым исключает из арсенала воспроизводимых массажных манипуляций приемы растирания.
7.2.	ДЕФОРМАЦИЯ НАПРЯЖЕНИЯ
Вторым фактором местного массажного воздействия, быть может, более важным, чем трение, является деформация тканей, то есть изменение их формы или объема, возникающее
под действием внешнего механического вмешательства. Такие наиболее часто встречающиеся виды деформаций, как продольное растяжение, сжатие, изгиб, сдвиг, кручение, присущи преимущественно приемам группы растирания и разминания. Однако как составные элементы общей структуры они характерны и для приемов вибрации, но лишь отчасти.
Наиболее легко и просто воспроизводимый в эксперименте вид деформации - растяжение. Ввиду особенностей анатомического строения мягких тканей растяжение также представляет собой и чаще всего проявляющуюся деформацию напряжения структур человеческого тела.
Встречаясь в жизни человека, тканевые деформации и, в частности растяжение, являются нормальным физиологическим процессом, сопутствующим его росту. При этом биологический характер прироста мягких тканей воспринимается как их естественный рост (например, при ожирении, беременности, занятиях атлетической гимнастикой и т.п.). Основываясь на том факте, что структура тканей в этих случаях не претерпевает существенных изменений и, как правило, сохраняет все свои свойства, относительно недавно был предложен метод искусственного растяжения кожных покровов для увеличения поверхности кожи в реконструктивно-пластической хирургии - метод эндоэкспандерной дермотензии [1]. Принципы искусственного механического растяжения тканей еще ранее были реализованы в работе Г.А. Илизарова (1968), где он сообщал, что постоянное дозированное растяжение компактной кости ускоряет репаративную регенерацию тканей и позволяет добиться прироста костных элементов в длину. Клинические и экспериментальные исследования Г.А. Илизарова и его учеников позволили установить, что напряжение растяжения, возникающее при дозированной дистракции, является фактором общебиологического значения, стимулирующим регенерацию, кровообразование и рост как костей, так и других тканей [184]. При напряжении растяжения возбуждается и поддерживается необходимая для роста высокая биосинтетическая активность клеточных элементов костной ткани, а также мышц, фасций, сосудов и нервов удлиняемой конечности. Ими также было установлено, что напряжение растяжения стимулирует не только
рост интактных тканей, но и регенерацию поврежденных костей, мышц и нервов.
Все это можно напрямую экстраполировать и на массажное воздействие. В свое время еще французский специалист в области массажа конца XIX - начала XX века Vakim предполагал, что «массаж вызывает смягчение мягких тканей, с ее утончением и последующем утолщением, при сохранении гибкости, прочности и повышении чувствительности» [219]. Еще в 1907 году Brocq описал способ массажа кожи при склеродермии -le massage-mobilisation («массаж-перемещение»), когда одну или обе ладони прижимают к очагу поражения и сдвигают кожу с подлежащими тканями в разные стороны, чтобы придать ей подвижность [И]. Аналогично выполняется и ряд приемов соединительнотканного массажа по Е. Dike [259; 166].
Биологические материалы, будь то кожа, связки, сухожилия или кости, в отличие от технических продуктов, например резины, металла и т.п., неоднородны по своей структуре и уже на молекулярном или клеточном уровне приспособлены к действующим на них механическим нагрузкам. Строго говоря, практически все биологические материалы имеют вязкоупругие свойства [17]. Именно в этом ключе для детального анализа физиологических эффектов массажа и следует рассматривать действие массажных манипуляций на подлежащие мягкие ткани.
Кожа
Одним из замечательных свойств кожного покрова является его способность к растяжению с полным восстановлением исходных размеров при прекращении внешнего воздействия. Кожа имеет повышенный предел прочности при растяжении: разрыв наступает при критической деформации е =0,2-0,6 (в зависимости от возраста). Механическое восстановление кожи даже при максимальных смещениях происходит за 2-4 мсек. [69].
Основными составными элементами кожи, от свойств которых зависит ее растяжимость, являются эластиновые и коллагеновые волокна. На коллаген приходиться около 75 % сухой массы кожи, на эластин - около 4 %. При этом эластин выдерживает относительное удлинение, достигающее 200-300%, и
его модуль упругости изменяется от 1 х 105 до 6х105 Па, а у коллагена предельное относительное удлинение не превышает 10%, модуль упругости достигает значений от 1 х 107 до 1х108 Па. Эластин и коллаген обладают нелинейными механическими свойствами [17]. К тому же механические свойства кожи зависят как от морфологического строения, так и от возраста, топографии исследуемого участка и ряда других менее значимых причин.
Исследуя гистоструктуру дермы кожи человека, Е.В. Виноградова с сотр. (1979) показали значительные морфологические различия ее коллагеновой вязи и обнаружены отличия в толщине коллагеновых пучков сосочкового и сетчатого слоев [45]. При этом было выявлено, что сосочковый слой дермы состоит из редких тонких пучков коллагеновых волокон и большого числа свободно расположенных коллагеновых волокон, а также из густой сети эластических волокон, ориентированных в основном параллельно, а в области сосочков дермы - и перпендикулярно к поверхности эпидермиса. Эластические волокна сетчатого слоя ориентированы обычно в направлении длины оси тела человека. Их число превышает число коллагеновых волокон в 2-3 раза. При этом эластические волокна могут способны к сильной деформации и, обладая упругостью, мгновенно возвращаются в исходное состояние при устранении причины, вызвавшей деформацию. Коллагеновые волокна малорастяжимы, но выдерживают большие нагрузки [17].
Многочисленными исследованиями (Dick, 1951; Craik et al., 1964; Millington, 1971 и др.) показано, что прочностные и упругие свойства тканей и органов увеличиваются до 20 лет, а после этого начинают убывать. Однако прочность кожи растет до 50 лет. В частности, установлено, что площадь коллагеновых пучков с возрастом увеличивается в среднем с 0,8 до 1 мм2. Наибольшие различия отмечаются в сетчатом слое дермы, а наиболее стабильны размеры пучков сосочкового слоя. Однако если на границе с подкожной клетчаткой в дерме кожи молодых людей толщина пучков такая же, как в сосочковом слое, то в коже пожилых она значительно больше. К старости возрастает среднее значение площади пучков сетчатого слоя дермы, которое не зависит от топографии исследуемого образца.
Возрастание толщины коллагеновых пучков в коже немолодых людей по сравнению с юными, наряду с изменением коллагеновой вязи, обуславливает изменения ее биомеханических свойств. Эти результаты позволяют объяснить данные Nauch (1931), Finlau (1969), Millington (1971), согласно которым прочность при растяжении кожи молодых людей выше, а предел удлинения коллагеновых пучков у старых людей меньше. При этом в коже молодых людей коллагеновые пучки отличаются более выраженной волнистостью и ик(еют множество запасных складок, что обеспечивает их высокие эластические свойства, то есть способность возвращаться к первоначальному состоянию, но в то же время меньше противодействовать деформации, чем прямолинейные коллагеновые пучки, которые обнаружены в коже старых людей [45].
В свое время еще Трипель (1902) и др. ученые отмечали, что при растяжении биологических тканей человека сначала происходит выпрямление извилистости их волокнистых структур, а только затем они растягиваются. Проделав опыты по испытанию кожи на растяжение, Н.А. Михайлов (1949) пришел к выводу, что удлинение кожи определяется изгибом и растяжением пучков волокон. Позже Ridge и Wright (1964) представили данные, описывающие способность кожи человека к пластическим деформациям. Оказалось, что наиболее растяжимой является кожа, взятая из эпигастральной области, в сравнении с кожей спины и предплечья. Авторы сделали вывод об определяющей роли коллагена в проявлениях пластических свойств кожи при повышенной нагрузке. Ими отмечено, что чем больше коллагеновых пучков располагается в коже в направлении действия нагрузки, тем выше сопротивляемость кожи механической нагрузке.
По данным А.С. Обысова (1971), после приложения механической нагрузки к коже на препарате под микроскопом отмечается различное переплетение коллагеновых пучков, образующих разные углы с направлением действия приложенной силы. При этом коллагеновые пучки изменяют свое направление в сторону приложения механической нагрузки, сами пучки утолщаются и распрямляются. Дополнительно А.С. Обысов провел испытание кожи на прочность. Из эпигастральной об
ласти брали поперечные и продольные полоски кожи. При взятии поперечных полосок стремились к тому, чтобы они совпадали с лангеровыми линиями (линии натяжения кожи, линии Беннингофа). Оказалось, что продольные полоски кожи вне зависимости от половой принадлежности требуют большей нагрузки на разрыв (почти в три раза), чем поперечные [136].
В результате исследований, проведенных П.И. Бегун и Ю.Я. Шукейло (2000), было выявлено, что независимо от возраста наименьшим значением временного сопротивления обладает кожа шеи (продольные образцы), наибольшим - кожа живота (поперечные образцы). Временное сопротивление кожи в поперечном направлении приблизительно в 1,5 раза больше, чем в продольном. Ими был сделан вывод, что это, по-видимому, обусловлено направлением пучков коллагеновых волокон: большинство пучков в коже ориентированы в поперечном по отношению продольной оси тела направлении, при растяжении поперечных образцов коллагеновые и эластиновые волокна сначала выпрямляются, а затем растягиваются и разрываются. Относительное удлинение поперечных образцов кожи в момент разрыва характеризует предельную растяжимость волокон. Относительное удлинение в продольном направлении происходит за счет переориентации коллагеновых пучков и эластиновых волокон, их расслоения, а затем растяжения. Поэтому растяжение кожи в продольном направлении приблизительно вдвое больше, чем в поперечном. Что касается областей, подвергаемых действию растяжения, то шея человека, участвуя в выполнении разнообразных и точных движений и не подвергающаяся действию больших по величине поверхностных сил, имеет коллагеновый каркас, образованный слабо связанными волокнами. Такой каркас имеют также тыльные поверхности кистей и стоп, разгибателей поверхности суставов. Вследствие чего прочность образцов, взятых из шеи, меньше, чем прочность образцов, взятых из груди и живота. В коже живота, груди и ладоней коллагеновые волокна - извилистые и волокнистые - переплетены более сложно, что дает возможность коже лучше сопротивляться нагрузке и в то же время получать значительные деформации. Такое строение кожи обеспечивает выполнение различных движений, связанных с трудовой и функционале*
ной деятельностью человека (например, при беременности). При растяжении образцов кожи происходит переориентация коллагеновых и эластических волокон вдоль линии действия нагрузки. Однако сопротивление растяжению образцов кожи в основном определяется архитектоникой коллагеновых пучков, их поперечными размерами, а также процентным соотношением с эластическими волокнами [17].
При определении особенностей реологических свойств кожи в различных условиях растяжения и акустических параметров с учетом неоднородности структуры, рядом исследователей было выявлено повышение коэффициента анизотропии, связанное с возрастанием скорости звука в коже, в направлении, совпадающим с вектором растяжения. Эти изменения оказались также обусловлены структурными перестройками в дерме растянутого кожного покрова, выражающимися в переориентации коллагеновых пучков [191; 59; 48].
На начальных этапах изучения растяжения мягких тканей было выявлено, что продолжительно осуществляемой дозированной экспансией тканей можно увеличить площадь растягиваемого участка кожи более чем в два раза. При этом растянутый лоскут сокращается в пределах физиологической ретракции, а при поддержании достигнутого растяжения не подвержен вторичной деформации и сокращению (Rudolph R., Balltantyne D.R., 1984). Продолжающиеся исследования показали, что при постепенном растяжении мягких тканей происходит значительное усиление митотической активности клеток эпидермиса (Austad E.D. et al., 1986), толщина его при этом существенно не изменяется, в то время как дерма истончается. При интенсивном же растяжении изменения в клетках носят характер, близкий к деструктивному (Григорьева Т.Г. с соавт., 1993) [269; 270; 1], По данным последующих морфологических исследований участков растянутой кожи, выполненных Н.К. Чипориной (1999), при моделировании размеров и формы межпальцевых промежутков было также подтверждено ускорение естественного роста кожи. Однако характеристики растяжимости могут меняться с возрастом и при повторных механических воздействиях на уже растянутый участок, что приводит к дряблости кожи.
Помимо переориентации коллагеновых пучков степень растяжимости кожи обусловлена также вытеснением жидкости из аморфных основных веществ собственно дермы, что ведет к некоторой дегидратации тканей, упорядочиванию ориентации коллагеновых волокон, которые перерастягиваются при параллельном и равномерно распределенном векторе силы, без гипертрофии. Еще один фактор, способствующий растяжимости - это миграция микрофиламентов эластических волокон из прилежащих тканей (Gibson Т,, 1977).
По данным более детальных исследований с помощью электронной микроскопии при растяжении кожи, было отмечено отсутствие снижения толщины эпидермиса, однако и появление некоторых ультраструктурных изменений: базальная мембрана принимает более волнообразную форму, тонофибриллы в базальных и шиповидных клетках состоят из больших пучков тонофиламентов. Наблюдается снижение межклеточного пространства во всех слоях эпидермиса, что, по всей видимости, является результатом усиления митотической активности клеток в этом слое (Argenta L.C., 1986). К тому же при растяжении отмечается значительное утолщение базального слоя. Ретикулярные и сосцевидные слои плотно заполнены коллагеновыми волокнами, ориентированными, в основном, параллельно поверхности кожи. Эластиновые волокна после растяжения становятся толще и длиннее, однако в ультраструктуре изменений не отмечается. Наиболее часто в растянутой коже встречаются фибробласты. Придатки кожи при растяжении не изменяются [1].
В дерме при растяжении происходит ее утолщение за счет увеличения синтеза коллагена большим количеством фибробластов. В глубоких слоях дермы коллагеновые волокна при растяжении располагаются параллельно поверхности, что свидетельствует о наличии напряжения дермы при ее растяжении. Тем не менее, при растяжении втюдкожной клетчатке видимых (явных) изменений не выявляется.
Фундаментальные исследования, проведенные И Техасском университете, Клинике восстановительной хирургии Лос-Анджелеса, Школе медицины UCLA (Калифорния)| Университете пластической и реконструктивной хирур*
гии, отделении дерматовенерологии в Риме, Мюнхенском и Брюссельском университетах и многих других, показали изменения на уровне кератиноцитов, дермоэпидермальной границе, фибробластов и других структур дермы, в том числе кровеносных и лимфатических сосудов, в результате аппаратного массажного (механовакуумного) воздействия на оборудовании LPG Systems [95].
Иммуногистологические методы исследования показали повышение количества фибробластов под влиянием процедур массажа в среднем на 37,5 %, увеличение поверхности ядер произошло в среднем до 54,6 % (рис. 1). Объем интерстициального пространства уменьшился в среднем на 37,9 %.
Рис. 1. Иммуногистологические результаты повышения количества фибробластов под влиянием процедур аппаратного массажа. А - до массажа, Б - после массажа
Рост числа фибробластов и поверхности их ядер привели к увеличению синтеза коллагена от 27 до 130 %, улучшению его структуры и росту более плотного и упругого параллельно расположенного коллагенового каркаса, гармоничной реорганизации коллагеновых волокон в папиллярной дерме (рис. 2).
Морфологические изменения отражаются на динамике показателя эластичности кожи при массаже. Так, И.Н. Асадчих (1966) с помощью эластомера конструкции Р.В. Ефимова определял эластичность, упругость кожи и подкожной жировой клетчатки при воздействии массажа на больных гипертоничес-
Рис. 2. Изменение качества и количества коллагена после процедур аппаратного массажа. А - до массажа, Б - после массажа
кой болезнью и гипотонией. Наблюдения показали значимое повышение эластичности и упругости кожи [12].
Проведенные нами исследования с использованием тестера кожи Piera модели НС-220 (производство фирмы Tanita, Япония) на 27 добровольцах мужского и женского пола показали, что после массажного воздействия с использованием приемов растирания и разминания в течение 3-5 минут эластичность кожи всегда снижалась [67]. При этом восстановление исходных показателей наступало в среднем к 10-15 минуте после массажной процедуры.
В процессе курсового массажного воздействия у испытуемых к 5-7 процедуре определялась тенденция к снижению значений эластичности кожных покровов в сравнении с исходными данными. Однако в дальнейшем к 15-й процедуре значение эластичности кожных покровов достоверно возрастало на2УЕ.
Фасции и сухожилия
Фасции - термин, который употребляется в макроскопической анатомии для обозначения всех фиброзных соединительных структур, не имеющих специального названия. Различают три вида фасций: поверхностные, глубокие и подсерозные. Для массажа особое значение имеют поверхностные фасции, находящиеся непосредственно под кожей и имеющие два слоя. Внешний слой называется жировым и содержит раз
ное количество аккумулированного жира. Внутренний слой представляет собой тонкую мембрану, которая не содержит жира. Во многих частях тела поверхностная фасция свободно скользит над глубокой фасцией, обуславливая характерную подвижность кожи [207]. Вследствие чего одной из функций подкожной жировой клетчатки является обеспечение подвижного прикрепления кожи к подлежащим ее частям. Кожа смещается при движениях тела и конечностей, при этом жировая клетчатка предохраняет ее от разрывов и механических повреждений [136].
Фасции, будучи непрерывными (они могут переходить из одного участка тела в другой) и соприкасающимися, обладают способностью адаптироваться к различным условиям. Нередко незначительные повреждения остаются незамеченными, но оставляют отпечаток в фасциях, что в итоге может сказаться на качестве жизни человека. В случае таких повреждений могут возникнуть фасциальные ограничения во всех направлениях: параллельно, перпендикулярно и косо по отношению к мышечным волокнам. Для воздействия на такие ограничения достаточно давно и успешно используют биомеханические деформации в различных формах массажа, мануальной терапии (Mottice М. et al., 1986). Однако ряд специалистов утверждают, что многие из этих методов не изменяют и не модифицируют существенные фасциальные ограничения, которые наблюдаются у значительного процента больных, если они в обязательном порядке не включают приемы смещения и растяжения [255; 194; 205].
Исследования морфофункциональных особенностей соединительной ткани, проведенные В.В. Ковановым (1958) и его учениками, в том числе А.П. Сорокиным (1965), показали, что строение фасций и сухожилий разных мышечных групп неодинаково и отражает функцию и особенности строения той или иной мышцы. Следует отметить, что особенности их строения связаны с величиной нагрузки и направлением действия сил. Работы Г.В. Стельникова (1964-65), А.Г. Кочеткова (1965), В.И. Савельева (1965), А.К. Макарова (1965), Л.Е. Отелиной (1965), А.П. Пименовой (1965) подтверждают тот факт, что фасции и сухожилия являются пластичной тканью, то есть
легко приспосабливаются к изменяющимся условиям внешней среды. Именно по этой причине, как выяснили L. Hardy, R. Lye, A. Heathcote (1983), при исследовании действия физических упражнений на организм, пассивная разминка является намного эффективнее с точки зрения сгибания тазобедренных суставов, чем активная [230]. Данный факт позволяет считать и массаж, наряду с упражнениями физической культуры активно использующий различные виды тканевой деформации, методом пластической моделирующей медицины. В качестве примера можно привести оригинальную массажную технику, предложенную Е. Dicke (1929) и основанную на сдвигании и растяжении пальцами различных слоев соединительной ткани. По глубине воздействия соединительнотканный массаж подразделяют на кожную, подкожную и фасциальную техники. В результате проводимого воздействия имеющиеся изменения в специфических соединительнотканных зонах уменьшаются, слои соединительной ткани делаются более подвижными [209; 243; 198; 268; 166].
Все живые ткани характеризуются наличием зависимых от времени механических свойств, включая нагрузку - расслабление. Если ткани слишком быстро растягиваются, оптимальное развитие гибкости невозможно, так как возникает дефицит времени для адаптации. При непрерывном воздействии растягивающих сил на модель организованной соединительной ткани (сухожилие) время, в течение которого происходит необходимое растягивание ткани, обратно пропорционально прилагаемым силам [274; 244]. Таким образом, при использовании метода растягивания с небольшой силой требуется больше времени, чтобы достичь такой же степени удлинения, как при использовании метода растягивания с большой силой. Однако процент удлинения ткани, который имеет место после устранения растягивающего усилия, оказывается выше при использовании продолжительного метода с небольшой силой. Кратковременное растягивание с большой силой способствует восстанавливающей деформации эластичной ткани, тогда как продолжительное растягивание с небольшой силой - остаточной, пластической деформации. Результаты лабораторных исследований показывают, что при постоянном удлинении
структур соединительной ткани имеет место определенное механическое ослабление, хотя разрыв не происходит. Степень ослабления зависит от способа растягивания ткани, а также от степени растяжения [127; 281].
Вязкость соединительной ткани и мышц может частично нести ответственность за ограничение движения [245]. Известно, что взаимозависимость температуры и вязкости обратно пропорциональна: с повышением температуры тканей тела вязкость жидкости снижается, и наоборот. Эта пониженная вязкость включает. вязкую релаксацию коллагеновых тканей [281]. Механизм, лежащий в основе такого теплового перехода, по-прежнему невыяснен. Одно из предположений заключается в том, что межмолекулярная коллагеновая связь частично дестабилизируется, усиливая тем самым свойства вязкости коллагеновой ткани [257]. Эта пониженная вязкость, в свою очередь, снижает сопротивление движению и ведет к увеличению гибкости. Так, если температура сухожилия превышает 39° С, количество постоянного удлинения в результате данного количества исходного растягивания также увеличивается. При температуре около 39,6° С происходит термальное изменение микроструктуры коллагена, которое значительно усиливает расслабление вязкости после нагрузки коллагеновой ткани, что обеспечивает более высокую пластическую деформацию при растягивании [257].
Если соединительную ткань растягивают при повышенной температуре, условия, в которых ткань может охладиться, в значительной мере могут повлиять на качество удлинения, которое остается после устранения действия растягивающего напряжения. После растяжения разогретой ткани сохраняющаяся растягивающая сила во время охлаждения ткани значительно увеличивает относительную пропорцию пластической деформации по сравнению с разгрузкой ткани при все еще повышенной температуре. Охлаждение ткани до устранения напряжения позволяет коллагеновой микроструктуре больше рестабилизироваться к ее новой длине (Lehmann et al., 1970).
При растягивании соединительной ткани при температурах, находящихся в обычных терапевтических пределах (38,5-42,9° С), количество структурного ослабления, обусловив
ленное данным количеством удлинения ткани, обратно пропорционально температуре (C.G. Warren, 1971, 1976 и др.). Это явно связано с прогрессивным увеличением свойств вязкого течения коллагена по мере увеличения температуры. Вполне возможно, что термальная дестабилизация межмолекулярной связи обеспечивает удлинение при меньшем структурном повреждении.
При движении звуковой волны степень поглощения зависит, прежде всего, от вязкости среды. С увеличением вязкости среды возрастает внутреннее трение, испытываемое частицами среды при их движении, прохождении звуковой волны, и, соответственно, увеличивается количество энергии колебаний, которая превращается в тепло [98]. Исследуя влияние механических вибраций на упруговязкие свойства поверхностных тканей тела в различных возрастных группах, И.Б. Лившиц (1972) установил, что массаж снижает коэффициент упругости в среднем на 16 %, а коэффициент вязкости тела человека -на 17 % [115].
Факторы, влияющие на упруговязкое поведение соединительной ткани, можно обобщить, отметив, что эластичной (или обратимой) деформации больше всего способствует кратковременное растягивание с большой силой при нормальной или несколько пониженной температуре тканей, тогда как пластическому (или постоянному) удлинению в большей степени способствует более длительное растягивание с меньшей силой при повышенной температуре, если только температурное воздействие на ткани осуществляется до устранения напряжения [244, 247]. Кроме того, структурное ослабление, обусловленное остаточной деформацией ткани, оказывается минимальным, когда продолжительное воздействие небольшой силы сочетают с высокими температурами, и максимальным - при использовании больших сил и более низких температур.
Мышцы
Мышечная ткань анизотропна и обладает упругими и вязкими свойствами одновременно. Вязкость обусловлена миофибриллами, а упругость - соединительной тканью [17]. При этом соединительная ткань составляет около 30% всей мы
шечной массы [8]. Именно она позволяет мышцам изменять свою длину. Это явление изучали М.А. Alnaqeeb, N.S. Al Zaid, G. Goldspink (1984), использовав для этого камбаловидную мышцу и длинный разгибатель пальцев крыс. Их исследования подтвердили тот факт, что пассивное механическое поведение мышцы непосредственно связано с концентрацией коллагена, а общее содержание коллагена с возрастом имеет тенденцию увеличиваться [189].
Основным массажным приемом, оказывающим влияние на мышечную ткань-, является разминание, а ведущим элементом механической деформации при действии приема разминание -растяжение (растягивание) мышц.
Уже давно известно, что механическое растягивание скелетной мышцы увеличивает интенсивность ее метаболизма, однако механизм этого процесса все еще остается неизученным. Совсем недавно было установлено, что пассивное растягивание увеличивает концентрацию ДНК и РНК [190; 195], окислительную [232; 222], и протеолитическую [217], активность ферментов в мышцах.
Наиболее полно изучен вопрос влияния растяжения на мышечную ткань, предварительно подвергшуюся иммобилизации, то есть обездвиживанию. J.C. Tabary с коллегами (1972) обнаружили, что при иммобилизации камбаловидной мышцы взрослой кошки в удлиненном положении мышца адаптируется к новой длине за счет появления около 20 % новых саркомеров. При иммобилизации конечности с мышцей в сокращенном положении мышечные волокна наоборот теряют до 40 % саркомеров. Эти изменения длины помогают мышце адаптироваться к генерированию оптимальных уровней напряжения при новом положении и новой длине [290; 8].
На основании проведенных исследований Р.Е. Williams с коллегами (1988) обнаружили, что аккумуляция соединительной ткани, имеющая место в иммобилизованных мышцах, может быть предотвращена путем пассивного растяжения. Так, периоды пассивного растягивания мышцы продолжительностью всего 15 минут (через день) обеспечивают нормальные пропорции соединительной ткани. В то же время они не способствуют предотвращению снижения длины мышечных волокон,
которое ведет к заметному ограничению диапазона движения [304; 305].
J.P.K. Halbertsma и L.N.H. Goeken (1994) проанализировали гипотезу, согласно которой пассивное растягивание удлиняет подколенные сухожилия, изменяя эластичность мышц. Результаты показали, что небольшое, но значимое увеличение растяжимости подколенных сухожилий сопровождалось значительным увеличением растягивающей силы, которую могли выдержать пассивные мышцы подколенных сухожилий. Уровень эластичности, однако, остался таким же. Был сделан вывод, что «растягивание не удлиняет подколенные сухожилия и не делает их менее жесткими, а только влияет на толерантность к растяжению» [228].
Кроме того, результаты ряда работ показывают, что массаж как форма пассивного механического воздействия является эффективным средством увеличения амплитуды движения [82; 129; 212; 310,193]. В исследовании М. Nordschow, W. Bierman (1962) следствием применения шведского массажа было статистически значимое увеличение мышечного расслабления у физически здоровых испытуемых (определенное во время сгибания туловища) [272; 200].
По данным Е.П. Васильева (1967), под влиянием только предварительного (5-7 минут) массажа, включающего приемы поглаживания, разминания, растирания, увеличение подвижности в суставах составляло от 10° до 15° (см. табл. 1) [35]. Кроме того, после процедур массажа у обследуемых повышалась гибкость, что отражалось в улучшение показателей функциональных двигательных тестов (см. табл. 2).
Таблица 1. Динамика увеличения подвижности в суставах под влиянием процедуры массажа
Суставы	Объем движений в градусах	
	До массажа	После массажа
Лучезапястные	135,7*1,47	152,0*1,54
Голеностопные	67,4±0,94	77,1*0,89
Таблица 2. Динамика результатов функциональных двигательных тестов под влиянием процедуры массажа (при выполнении первого упражнения массировались мышцы задней поверхности бедра, поясницы, области тазобедренного сустава; при втором - мышцы плечевого пояса и плечевого сустава)
Упражнения	Результаты	
	До массажа	После массажа
Наклон вперед, см	10,5±0,62	13,15±0,74
Показатель выкрута рук, см	55,3±1,35	б2,2±1,42
В то же время в исследовании, проведенном М. Wiktorssohn-Moller et al. (1983), было установлено, что растяжение в форме пассивных упражнений приводило к более значительному увеличению диапазона движений во всех тестируемых мышечных группах, тогда как массаж оказывал такое же воздействие лишь на одну группу мышц [302; 265]. Примечательно, что, по данным М. Wiktorssohn-Moller с соавт., упражнения лечебной гимнастики, направленные на растяжение переартикулярных мышечных групп, приводят к увеличению диапазона движений в исследуемых суставах во всех направлениях, в то время как массаж (с акцентом на приемы разминания) оказывает аналогичное действие лишь на одну группу мышц, а соответственно, и объем движений увеличивается только в одной плоскости (в одном направлении). В связи с чем массажное воздействие, использующее разминающие приемы, можно расценивать как локализованное дифференцированное мышечное растяжение.
Ткани при растягивании развивают напряжение, называемое реакцией на растяжение. Оно не зависит от ЦНС (центральной нервной системы) и представляет собой механическое свойство растягиваемой ткани. Так, если находящуюся в состоянии покоя мышцу внезапно растянуть и постоянно удерживать достигнутую длину, то через некоторое время произойдет медленное снижение напряжения. Это поведение называют «нагрузка - расслабление». С другой стороны (Gowitzke В.А., Milner М., 1988), рефлекс растяжения представляет собой ре-
акцию, обусловленную ЦНС, которая вынуждает растянутую мышцу сокращаться в ответ на стимул растяжения [8].
По данным морфологических исследований, скелетные мышцы растягиваются с последующей атрофией. В ряде случаев мышечная ткань замещается соединительной [1].
С помощью электронного микроскопа установлено, что при растяжении мышечных волокон удлинение саркомера происходит за счет «вытягивания» тонких протофибрилл из промежутков между толстыми, а при сокращении, наоборот, происходит их «вдвигание». По современным представлениям, при растягивании мышцы увеличивается степень взаимодействия актиновых и миозиновых нитей, а так как взаиморасположение актиновых и миозиновых нитей при растяжении определяет их взаимодействие при сокращении, то сила сокращения мышцы увеличивается. Таким образом, растягивание представляет собой процесс, противоположный сокращению, и является необходимым условием для нормального сокращения и функционирования всей мышечной ткани [250; 258; 253].
Установлено также, что устойчивость мышц к повреждающим воздействиям, ведущим к образованию контрактуры, повышается при растяжении мышц [297]. Показано, что повышение устойчивости растянутых мышц обусловлено повышением устойчивости фибриллярных белков против денатурирующих агентов в связи со стабилизацией упорядоченной конфигурации белковых молекул растяжением. Белки нерастянутых мышц в состоянии контрактуры, очевидно, имеют такую структурную организацию, которая способствует их денатурационным повреждениям; растяжение мышц препятствует таким повреждениям. По-видимому, это связано с тем, что когда в саркомерах концы миозиновых миофиламентов вытягиваются из реактивной части актиновых миофиламентов, нормализуется метаболизм и сократительная активность мышечных волокон [7].
Сосуды
Механические характеристики кровеносных сосудов частично обусловлены свойствами соединительной ткани их стенок, а именно эластина и коллагена. Как известно, капилляры
имеют извилистую конфигурацию, и вытяжение мышцы вынуждает их выпрямиться, при этом длина сосудов не изменяется. После выпрямления капилляров дальнейшее вытяжение мышцы приведет к их растягиванию и линейному увеличению длины отдельных сосудов [8].
Помимо непосредственно механических эффектов растяжение оказывает влияние и на различные показатели кровотока. S.D. Gray, N.C. Staub (1967) наблюдали, что во время пассивного растяжения кровоток снижается меньше, чем при активном растяжении такой же степени. Они предположили, что пониженный вследствие растяжения кровоток обусловлен локальным ущемлением сосудов. Пониженный кровоток зависел от показателя пассивного напряжения, но не от степени деформации. Причем кровоток во внутренних, центральных зонах мышечных групп снижался в большей степени, чем во внешних, периферических зонах [226; 306]. Не следует также забывать, что количество кровеносных сосудов кожи при систематическом растяжении увеличивается (Pasyk К.А. et al., 1987, Vander Kolk C.A. et al., 1986).
W.N. Stainsby, J.T. Fales, J.L. Lilienthal (1956) установили, что при растягивании у собак икроножно-подошвенной мышечной группы интенсивность потребления кислорода снижается в среднем на 1/2 но сравнению с показателем, наблюдаемым в покое, и остается такой до устранения напряжения [286]. После устранения напряжения показатель потребления кислорода достигает значения, характерного для состояния покоя. После растягивания обычно развивалась постэлонгационная гиперемия (повышенный кровоток) выявлено и увеличение средней скорости крови в капиллярах во время постэлонгационной гиперемии [122]. В дистальных капиллярах скорость кровотока была меньше.
Положительные изменения, вызванные растягиванием мышц, возможно, связаны именно с усилением кровообращения в них. Исследованиями установлено, что при растяжении мышцы на 1 и 2 см кровоток в ней увеличивается в среднем соответственно на 129 ± 10% и на 154 ± 12% по сравнению с исходными значениями. Установлено также, что признаков гипоксических изменений в растягиваемой мышце не наблюдается при
одноэтапном ее растяжении. Более сильное растяжение нежелательно, так как оно вызывает гипоксические изменения и ослабление изометрических тетанусов [4; 7].
Мышцы можно растягивать в виде непрерывного статического растяжения на 1-2 см продолжительностью 15 секунд, либо в виде 30-секундного (динамического) растяжения, которое включает 15 одиночных односекундных растяжений мышцы на 1-2 см с возвращением после каждого к исходной длине на 1 секунду. При этом отмечены одинаковые показатели гиперемии, как при динамических, так и при статических растяжениях мышц на 1 и 2 см. Причем при растяжении мышцы на 2 см гиперемия возрастала в обоих случаях примерно на 13 % по сравнению с гиперемией, наблюдавшейся при растяжении на 1 см. Однако во время растягивания мышцы на 2 см кровоток в ней уменьшался и становился сравним с дефицитом при полной окклюзии артерии. Умеренное продольное растягивание мышцы не сопровождается полным прекращением кровотока.
С возрастом эластические волокна крупных артерий утолщаются и расщепляются; участки, на которых эластиновые волокна отсутствуют, замещаются коллагеновой тканью. От 35 до 45 лет сосуды работают в оптимальном режиме, после 45 лет начинается их расширение и удлинение.
После 35 лет во внутренней оболочке крупных лимфатических сосудов увеличивается количество коллагеновых волокон. При этом количество мышечных клеток и эластиновых волокон уменьшается [17]. Именно поэтому у пациентов в возрасте старТпе 35 лет желательно в процедуру массажа включать такие приемы, как продольное плоскостное разминание («выжимание» и т.п.).
Таким образом, привлекательность метода тканевого растяжения состоит в увеличении местных неизмененных тканей с сохранением естественного кровообращения, чувствительности и придаточных структур кожи (Argenta L., 1986, Neuman С., 1988). Так, по мнению S. Sakai (1988), весьма вероятно, что именно сосудистая система является главным фактором, ограничивающим степень растяжения мягких тканей [1].
Нервы
Максимальное удлинение нерва на пределе эластичности составляет около 20 %. При максимальном удлинении порядка 30 % происходит механический разрыв [8]. Однако нарушение внутриневрального капиллярного кровотока происходит при удлинении нерва уже на 8 % [251; 273].
Ввиду того, что нервные стволы и волокна проходят волнообразно (то есть не натянуты), расположены относительно суставов, пересекая сгибательную (внутреннюю) поверхность сустава и из-за высоких эластичных свойств, в процессе массажа практически никогда не происходит их повреждение.
Относительно вопроса о влиянии механической стимуляции на нервную ткань из ранних отечественных диссертаций, посвященных изучению морфологических изменений в периферических нервах под влиянием массажа, нужно указать на работу М.Г. Иоффе (1911), который, опираясь на экспериментальные исследования, проведенные на кроликах, установил, что применение массажа в форме глубокого поглаживания и вибрации вызывает в нерве (седалищный нерв) отчётливые анатомические изменения. Е.К. Сепп (1941) отмечал, что вибрация при невралгии тройничного нерва вызывает не только вазомоторные явления, но и длительные изменения в периферической нервной сети. Целесообразность применения низкочастотной вибрации при травме седалищного нерва доказали экспериментальные работы Н.К. Трапезниковой с соавт. (1981), продемонстрировавшие ускорение регенерационных процессов в травмированном нерве после курсового применения вибромассажа с частотами 10 и 35 Гц [164].
Большой интерес представляют экспериментальные исследования П.Б. Грановской (1958), выполненные на значительном материале (48 собак и 12 кроликов), поставившей перед собой задачу изучить изменения реактивных свойств концевых отделов нервной системы под влиянием массажа. Подопытные животные, которым ежедневно в течение десяти минут массировали правую заднюю конечность, были разделены на две группы: у одной группы животных массаж производился однократно, у другой - в течение 5, 10, 15 и 30 дней. Изучение микроскопических препаратов кожи подопытных животных,
производившееся через 1, 3, 7, 15 и 30 дней, показало, что массаж вызывает разнообразные изменения в кожных рецепторах, начиная от явлений раздражения до деструкции и распада в зависимости от количества процедур массажа. Основными и наиболее часто встречающимися признаками этих изменений являются дисхромия осевых цилиндров, набухание их нейроплазмы, расширение насечек Лантермана и периневральных влагалищ. Реактивные изменения нервных волокон кожи достигают своего наивысшего развития после 10-15 процедур. Большая часть реактивных изменений, обнаруженных в нервных волокнах кожи, начинает исчезать через 10-15 дней после проведения последней процедуры. Таким образом, массаж вызывает выраженные реактивные изменения в концевых отделах нервной системы.
Заслуживает большого внимания и другая работа этого автора (1961), изучавшего влияние массажа на регенерацию нервных стволов после невротомии. Исследования были проведены на 40 собаках, у которых была произведена перерезка седалищного нерва. Через 6 дней после операции 25 собакам ежедневно производили массаж оперированной конечности, остальные 15 служили контролем. Животных забивали на 15-30 сутки после операции. Гистологическому исследованию подвергался перерезанный седалищный нерв. Микроскопическое исследование нервных волокон и их окончаний в коже показало, что однократный массаж вызывал в них изменения, проявлявшиеся главным образом в виде дисхромии и гидропических нарушений осево-цилиндрической части волокна, в меньшей степени отмечались изменения в его оболочках (гиперимпрегнация шванновского синцития, расширение периневральных влагалищ и так далее). Увеличение числа процедур вызывало постепенное количественное и качественное нарастание этих изменений. Наивысшего своего развития реактивные сдвиги в нервных волокнах кожи достигай после 15 процедур. В дальнейшем, несмотря на продолжавшийся ежедневный массаж (до 30 процедур), новых изменений не возникало. Обобщая данные исследований, автор пришла к выводу, что массаж оказывает значительное влияние на регенерацию нерва при его перерезке, вызывая ускорение роста аксонов, замедление созревания руб-
цовой ткани и более интенсивную резорбцию продуктов рар-пада [6; 7].
Таким образом, в работах И.Б. Грановской теоретически обосновываются эмпирически накопленные представления клиницистов о рациональности назначения 15-18 процедур массажа на курс.
Подводя определенный итог вышеизложенному, законов мерно ответить на важный вопрос: «Так может ли растягивающее усилие влиять на ремоделирование поврежденной (рубцовой) ткани, увеличивая оптимальное восстановление ее эластичности?» Безусловно. Нагрузкаидвижениеспособс-j твуют наиболее функциональному расположению коллагеновых волокон, максимально стимулируют процесс заживления, создавая адекватный тип соединительной ткани и сводя к минимуму срастание рубцовой ткани [213]. Современная теория свидетельствует, что физическая или терапевтическая нагрузка может снижать количество коллагеновых поперечных соединений, увеличивая интенсивность обмена коллагена [284]. Сила коллагена (и, следовательно, рубцовой ткани) частично обусловлена внутримолекулярными поперечными соединениями между 1 и 2 цепочками молекулы коллагена и межмолекулярными поперечными соединение ями между коллагеновыми фибриллами, филаментами и волокнами. W.M. Bryant (1977) высказывает предположение! что видоизменения срастаний (адгезий) и рубцов, очевидно, связаны с развитием или разрушением поперечных соединений между коллагеновыми единицами [202]. Этот процесс называется обменом коллагена - непрерывным и одновременным его производством и расщеплением. Если интенсив» ность расщепления превышает интенсивность производства) рубец становится мягче и меньше. Таким образом, если физическая нагрузка может снизить количество коллагеновый поперечных соединений, увеличивая интенсивность обмена коллагена, растягивание, вполне вероятно, может определить степень растяжимости, эластичности и силы ремодели-рованных тканей.
Ритмичное механическое натяжение, выполняемое в форме приемов растирания, приводит к быстрой инволюции соеди-166
нительнотканных рубцов, особенно в тканях, не несущих механических функций (например, в подкожной клетчатке), в области кожной раны значительно усиливаются пролиферация фибробластов, биосинтез и фибриллогенез коллагена, ориентация расположения клеточных и волокнистых элементов соединительной ткани. Кроме того, известно, что под влиянием ритмичного механического натяжения происходит значительное уменьшение нейтрофильной и фибриновой инфильтрации, повышение уровня кислых гликозаминогликанов в основном веществе дермы [104].
Растягивание рубцовой ткани может быть весьма опасным, поскольку может произойти разрыв не только ремоде-лированной соединительной ткани, но и сосудистого ложа, что, в свою очередь, приводит к обильному кровотечению. Следовательно, воспаление усиливается, и процесс восстановления затягивается. Более того, воспалительный процесс может привести к болевым ощущениям и мышечным спазмам, тем самым ограничивая диапазон движения [204]. Следует запомнить, что когда новый коллаген еще не полностью созрел, он очень восприимчив к новой травме [199]. 'Гак, LJ. Tillman, G.S. Cummings (1992) подчеркивают: «Врач, который оказывает физическое воздействие на рубец с целью ремоделирования, должен визуализировать клеточную, хрупкую структуру нового рубца. Использование нагрузки, чтобы «растянуть» рубцовую ткань на этом этапе, приведет к удлинению рубца, обусловленному всего одним из двух механизмов: разрыву мембран клетки и некрозу клетки в ответ на значительную или неожиданную нагрузку или миграцией клеток в ответ на незначительную и продолжительную нагрузку» [294].
Процесс ручного ремоделирования рубцовой ткани чрезвычайно трудоемок, в связи с чем на практике специалистам в области массажа следует обратить пристальное внимание на аппаратные технологии, заменяющие ручной труд. На сегодняшний день подобные технологии, способные отчасти заменить ручной труд массажиста, - уже не мечты, не фантазии, а реальность [64; 67].
7.3.	ПЕРЕМЕЩЕНИЕ (ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЕ)
С точки зрения биомеханики массажных движений, при выполнении приемов разминания происходит в определенном смысле эффект «выдавливания», что, в свою очередь, вызывает опорожнение потовых, сальных желез, кровеносных и лим* фатических сосудов и перераспределение тканевой жидкости с интенсификацией выведения продуктов распада, возникав ющих при мышечных сокращениях. Так, Eccles опытами над животными доказал, что поглаживание стимулирует деятельность кожных мышц и вызывает небольшое увеличение потоотделения [40].
В наших исследованиях были отмечены достоверные изме* нения после массажа влажности и жирности кожных покровов, которые мы связали прежде всего с механических выдавливанием, возникающим в процессе массажных манипуляций, секрета сальных желез и активацией функции потовых желез [64; 67].
Сразу же после проведения массажных процедур во всех случаях было отмечено незначительное повышение жирности и влажности кожных покровов на 1,5 ± 0,5 УЕ для каждого. В ходе курсового массажного воздействия у испытуемых к 5-7-й процедуре определялось повышение значений влажности и снижение жирности кожных покровов в сравнении с полученными данными до проведения Гмассажной процедуры. В дальнейшем показатель жирности к 15 процедуре достигал исходного значения, а влажности - возрастал в среднем на 5 УЕ (рис. 3).
Как известно, пот, выполняя задачу очищения и обезвоживания крови, является основным путем удаления молочной кислоты, а для выделения щелочей в количественном отношении не уступает по значению мочевому тракту. К тому же при давлении на кожу из потовых желез выходят на поверхность вещества с «+» зарядом ионов и вызывают нейтрализацию «-» потенциала поверхности кожи. Следовательно, можно заключить, что механическое давление на кожу создает условия для проникновения отрицательно заряженных веществ [17].
Основным приемом, направленным на изменение циркуляции тканевых жидкостей, является разминание, которое, в свою очередь, оказывает преимущественное влияние на мы-
1	5	10	15
------Влажность	......Жирность
Рис. 3. Динамика изменений показателей влажности и жирности кожных покровов (в УЕ) в процессе курса ручного массажа
щечную систему. J.N. Howell с соавт. (1985) предложил
сравнивать мышцу
с баллоном, наполненным водой и помещенным в нейлоновый чулок. «Наличие баллона предотвращает растягивание чулка па всю длину. Точно так же жидкость в отеке, находящемся в трехмерной матрице эндомизия, перемизия и эпимизия, будет ограничивать их растяжение». Именно повышенный объем жидкости оказывает воздействие пассивного напряжения на чулок, с чем могут быть связаны ощухцения боли, опухоли и дажетугоподвижности. В свою очередь, «медленное растягивание с преодолением начального барьера тугоподвижности может представлять собой процесс выжимания воды из матрикса перимышечной соединительной ткани в интерфасциальные полости» [234].
Еще более наглядный опыт провел в конце XIX века профессор von Mosengeil, в котором он лабораторным путем показал, как должно происходить течение жидкостей в тканях, где производятся массажные приемы. Профессор брал два больших стеклянных сосуда: в один из них наливал доверху воды, а другой оставлял пустым; в каждый из них опускал по концу резиновой трубки. Энергичными выжимающими движениями поглаживая трубку рукой по направлению от полного сосуда к пустому, ученый видел, как жидкость, начавшая
течь во время выжимания, продолжает свое течение самостоятельно до тех пор, пока уровни жидкостей в обоих сосудах не
сравняются.
В свое время Reibmayer предложил так называемый «подготовительный» массаж, то есть массирование вышележащей области, что вызывает устранение застоя в воспалительной области, уменьшение ее напряжения, болезненности, а в силу этого появляется возможность массировать непосредственно и саму воспаленную область. Позже эта методика по предложению профессора Н.А. Белой была названа «отсасывающей» [19; 21]. В направлении совершенствования лимфодренажных массажных техник также активно работали Е. Fodder, Р. Coche, М. Fdldi [116; 37; 38].
Под влиянием приема разминания в центростремительном направлении кожные лимфатические сосуды легко опорожняются, и ток лимфы ускоряется; прерывистая вибрация в форме поколачивания, рубления, похлопывания также вызывает знаг чительное расширение лимфатических сосудов, однако еле* дует учитывать, что энергичное применение этих массажных движений может вызвать рефлекторный спазм лимфатических сосудов.
Влияние массажа на ускорение движения лимфы (в норме лимфоток происходит очень медленно со скоростью 4-5 мм £ секунду, а вся лимфа проходит через грудной лимфатический проток всего лишь 6 раз в сутки, в то время как полный обо* рот крови совершается за 20-25 с) было доказано еще в работах Busch и Lassar в конце позапрошлого столетия (1887). Вставляя стеклянную трубку в один из ближайших лимфатических со^ судов бедра собаки и подвергая лапу подопытного животного термическим, химическим и механическим раздражениям, они заметили, что количество вытекающей лимфы увеличивается в 2-4 раза; при массаже лапы в направлении снизу вверх количество вытекающей лимфы увеличивалось в 8 раз. В покое лимфа из лапы вытекала крайне медленно, отдельными каплями [40; 144].
Одиннадцатью годами раньше, в 1876 г., уже упоминавшийся профессор von Mosengeil провел демонстративные опыты, показавшие влияние массажа на ускорение перехода краски из полости сустава в лимфатические узлы. Введя мелко растертую китайскую тушь в коленные суставы кролика, он один сустав подвергал массированию, а другой (контрольный)
оставлял нетронутым. При вскрытии было обнаружено отсутствие туши в массированном коленном суставе, она оказалась в региональных лимфатических узлах, расположенных проксимально от массируемого сустава, в мускулатуре и других тканях. В немассированном коленном суставе тушь осталась нетронутой. Таким образом, было доказано, что массаж ускоряет резорбцию туши из полости сустава. Braun (1894), В.А. Штанге (1889), Colombo (1903) повторили опыты von Mosengeil и получили те же результаты.
Большой интерес представляют экспериментальные исследования Lewis (1927). Автор установил ускорение под влиянием массажа перехода из тканей в лимфатическую систему коллоидных растворов белковых веществ, которые обычно не могут проникнуть в кровеносные капилляры, а всасываются только лимфатическими сосудами. Введенные под кожу собаки 10 мл лошадиной сыворотки были обнаружены в лимфе грудного протока через 40 минут, а при применении массажа в 2 раза быстрее - через 15-20 минут. Аналогичные результаты были получены Bauer, Schort и Bennett (1933), вводившими в суставные полости собак яичный белок и альбумины лошадиной сыворотки, то есть те вещества, которые не всасываются в кровеносные сосуды.
Кроме того, лимфоток исследовали по выведению радиоизотопа технеция. После массажа происходит исчезновение радиоизотопа из лимфатических сосудов нижних конечностей и накопление его в лимфоузлах таза и брюшной полости (Полякова А.В., 2006).
Поглощение еще более ускоряется, если сочетать массаж с пассивными движениями. Увеличение лимфатического потока интенсифицируется чередующимися быстрыми сжатиями мышцы, которые могут ускорять циркуляцию лимфы в 25 раз, что экспериментально доказали Reklingausen, Hoffinger, (1863); Elcins, Drinker, Castecs (1891) изучавшие рассасывание гематом. Ими было установлено, что под влиянием продольного плоскостного разминания («выжимания») всасывание жидкости из подкожной клетчатки ускоряется на 16-58%. Продолжительность всасывания прямо пропорциональна продолжительности массажа.
Опыты Ludwig продемонстрировали, что из главного лимфатического ствола покоящейся конечности лимфа совершенно не вытекает, но как только приступают к активным сокращениям мышц, пассивным движениям в суставах или же массажному разминанию, лимфа начинает вытекать и притом особенно сильно, когда выполняется массаж в правильном на* правлении, то есть от периферии к центру [40].
Т.О. Корякина (1952) для выяснения влияния массажа и активных движений на лимфообращение применила метод рентгенокимографии. Опыты проводились на белых крысах по следующей методике: в подкожную клетчатку лапы одной из нижних конечностей белой крысы вводили 0,1-0,15 мл то-ротраста, после чего сразу же производили рентгенографию, затем массировали эту конечность выше места инъекции, после чего снова производили рентгенографию. Массаж повторяли через определенные промежутки времени в течение 2-3 часов. Продвижение торотраста периодически фиксировалось на рентгенограммах. Другую крысу такого же веса после введения аналогичного количества торотраста в тот же отдел конечностей и контрольной рентгенограммы заставляли бегать на вертящемся барабане с интервалами и продолжительностью активных движений, равными интервалам и продолжительности массажа у первой крысы. Всего было поставлено 35 серий опытов (по 3 крысы в каждой серии). Наблюдения показали, что массаж и активные движения значительно ускоряют лимфообращение.
Результаты исследований В.П. Лапшина с соавт. (2002), проводимых на группе пациентов с сочетанной травмой, перенесших операции остеосинтеза длинных трубчатых костей, также подтвердили тот факт, что отечность в поврежденной конечности быстрее уменьшается при сочетании упражнений лечебной гимнастики и процедур массажа, выполняемых в «классической» технике, чем при использовании этих методов по отдельности. Так, сравнительная разница измерений средних величин окружностей голеней поврежденной конечности до начала и после окончания восстановительного лечения у больных выполнявших только упражнения лечебной гимнастики составила 2,9 ± 0,3 см р < 0,02. В группе больных, в процессе ле
чения которых наряду с гимнастическими упражнениями использовались процедуры массажа, разница измерений средних величин окружностей аналогичных сегментов поврежденной конечности до и после восстановительного лечения оказалась 3,4 ± 0,5 р < 0,002. Следовательно, у больных второй группы, у которых лечебная гимнастика сочеталась с ручным массажем, создаются лучшие условия для восстановления крово- и лимфообращения в поврежденной конечности [109; 110].
Определенное значение для интенсивности лимфотока имеет и область массажного воздействия. Так, по данным Я.Д. Мамедова и Д.Г. Тагдиси (1988), массаж верхнего отдела живота вызывает наполнение лимфой грудного протока. Обычно при массаже живота лимфоток возрастает в 4-5 раз по сравнению с исходным уровнем. Менее выраженным эффектом обладает массаж конечностей.
Под влиянием общего массажа одновременно с увеличением объема циркулирующей жидкости (крови и лимфы) отмечается увеличение общего количества эритроцитов, гемоглобина и ретикулоцитов в периферической крови [55; 56]. Особенно отчетливо наблюдается увеличение количества эритроцитов под влиянием массажа при анемических состояниях (Mitchel, Ekgreen, 1902; Schneider и Havens, 1915; Scott, 1917). Kleen убедительно показал, что при малокровии от общего массажа увеличивается количество гемоглобина в крови.
Ecgren массируя пациентов всегда в одно и тоже время перед обедом (одной группе пациентов он делал общий массаж, другой - массаж живота в течение 10 минут) отметил, что число лейкоцитов после массажа увеличивается во всех случаях. Желая более точно выяснить влияние различных видов массажа, а также сущность явления, Rosenthal производил массаж и систематическое исследование крови: массировал предплечье и брал анализ венозной крови из той же руки. Оказалось, что число белых кровяных телец увеличилось непосредственно после массажа, а через 20 минут большей частью вновь входило в норму [40].
Изменение содержания лейкоцитов и лейкоцитарной формулы под влиянием массажа В.И. Дурнев с соавт. (1983) изучали у 15 практически здоровых мужчин в возрасте 19-22 лет.
Проводили массаж («классическая» техника) спины в течение 20 минут. До массажа, а также спустя 3, 30 и 60 минут подсчитывали количество лейкоцитов в 1 мкл крови и определяли лейкоцитарную формулу. Результаты исследований были об* работаны статистически [58].
Отмечено, что после массажа спины количество лейкоци
тов в 1 мкл крови достоверно увеличивалось, однако не выходило за границы физиологической нормы. Это увеличение начиналось уже через 3 минуты после массажа и прогрессировало. Наибольшим оно было на 30 минуте, затем снижалось, нс
спустя 60 минут количество лейкоцитов еще значительно пре-
вышало исходный уровень.
Изменения лейкоцитарной формулы проявлялись в увеличении в 1 мкл крови количества гранулоцитов, больше за сче1 нейтрофилов, преимущественно палочкоядерных (увеличение последних носило абсолютный и относительный характер! тогда как увеличение количества сегментоядерных только абсолютный, а относительное содержание их даже снижалось).
Количество агранулоцитов также возрастало, причем за счет
моноцитов и лимфоцитов; развивавшийся лимфоцитоз носил абсолютный и относительный характер (рис. 4).
Количество гранулоцитов повышалось в течение первых 30 минут после массажа, затем начинало снижаться. Как видно из рисунка, по сравнению с гранулоцитами со сто
Рис. 4. Изменения количества гранулоцитов (1) и агранулоцитов (2) в 1 мкл периферической крови после массажа спины. По оси абсцисс - срок после массажа (в мин); по оси ординат - изменение (в % от исходной величины)
роны агранулоцитов изменения были выражены резче и сохранялись дольше, в основном за счет лимфоцитов, так как достоверное увели
чение количества моноцитов отмечалось только в первые 3 минуты после массажа.
Отмеченные В.И. Дурневым с соавт. изменения количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы (сдвиг влево, лимфоцитоз) обусловлены, вероятно, перераспределением жидких сред организма. Поскольку лейкоциты выполняют в организме в основном защитную роль, то можно предполагать, что изменения содержания лейкоцитов и лейкоцитарной формулы под влиянием массажа отражают также стимуляцию механизмов защиты организма [58].
Другими исследователями, И.А. Потаповым и Т.М. Абишевой (1989), также установлено, что отток лимфы из массируемых тканей значительно увеличивается. Эффект они объясняли механическим выжиманием лимфы из сосудов, имеющих клапанный аппарат. Подтверждение видели в том, что после прекращения массажа отток лимфы почти немедленно останавливался. Массаж ноги у человека сопровождался повышением истечения лимфы из сосудов и увеличением частоты их спонтанных сокращений. При лимфографии у животных массаж приводит к более быстрому заполнению рентгеноконтрастным веществом лимфатических сосудов и узлов конечностей [147].
Основные опыты проводили на беспородных собаках под наркозом. Массаж тканей производили руками в течение 15 минут. Использовали приемы (разминание, выжимание, потряхивание, вибрация) от периферии к центру. При получении доузловой лимфы массировали область лапы и заплюсне-вого сустава, послеузловой - дополнительно область голени. В лимфе и плазме крови из наружной яремной вены определяли содержание белка.
Ток лимфы из сосудов неподвижной конечности наркотизированных собак практически отсутствовал. При трех пассивных движениях в заплюсневом суставе объемный ток и содержание белка в доузловой и послеузловой лимфе различались незначительно. Зато содержание лимфоцитов в послеузловой лимфе в 3,8 раза превышало их количество в доузловой. Это согласуется с указаниями о преимущественном пополнении лимфы клетками в лимфатических узлах и небольшом поступлении рециркулирующих лимфоцитов с доузловой лимфой.
Массаж лапы и области заплюсневого сустава у собак вызывал значительное (в 2,2 раза; р < 0,1 %) увеличение тока до-узловой лимфы. Отмечалась тенденция к повышению содержания в лимфе белка и лимфоцитов.
Объемный ток послеузловой лимфы из эфферентного сосуда подколенного лимфатического узла при массаже лапы заплюсневого сустава и голени возрастал в 2,3 раза. В лимфе достоверно увеличивалось содержание белка и лимфоцитов. При этом в плазме крови собак содержание белка составляло 78,4 ± 4,6 т/л и в-каждом опыте на протяжении 1,5 часов не менялось. Достоверную положительную корреляцию между концентрацией белка и количеством лимфоцитов в эфферентной лимфе подколенного лимфатического узла у собак находили ранее. После массажа спины у человека обнаруживали увеличение количества лимфоцитов в крови. Поскольку в доузловой лимфе при массаже содержание белка и клеток повышалось незначительно, их выраженное увеличение в послеузловой лимфе связано с периодическими изменениями тканевого давления. В результате из лимфатических узлов выводится лимфа с большим содержанием лимфоцитов и плазменных белков, которые здесь продуцируются. При этом непосредственно в лимфатических узлах может возрасти лимфообразование.
Поступление из массируемых тканей по системе грудного протока в кровь лимфоцитов и плазменных белков, участвующих в иммунных реакциях, защите организма от чужеродных клеточных элементов, регуляции процессов кроветворения и пр., по-видимому, является одним из важных факторов положительного влияния локального массажа на организм.
При повторном проведении массажа в опыте ток доузловой лимфы из сосудов конечности, возобновившийся после выполнения первых приемов, постепенно уменьшался и, несмотря на продолжающийся массаж, вскоре прекращался. В лимфе снижалось содержание белка до 3 г/л. Результаты дали основание считать, что лимфоток при массаже увеличивается за счет выведения лимфы из сосудов, а также резорбции в крови лимфатической системы плазменных белков, вышедших в межклеточное пространство преимущественно к моменту наблюдений.
Было бы, однако, большой ошибкой сводить действие массажа на лимфатическую систему к одному только механическому ускорению лимфотока. Совершенно прав В.А. Вальдман (1960), когда говорит, что «если бы значение массажа заключалось в одном лишь механическом передвижении лимфы, то этот прием (метод) давно был бы заброшен как бесцельный» [40].
Кроме прямого воздействия на местный лимфоток массаж оказывает рефлекторное воздействие на всю лимфатическую систему, улучшая тоническую и вазомоторную функции лимфатических сосудов. К примеру, если массировать поясничную область и здоровую конечность, то лимфоток увеличивается и па травмированной, не массируемой конечности.
Нельзя не указать на то, что отечественная методология лечебного массажа в течение многих десятилетий сводилась к рекомендации выполнять массажные движения исключительно по ходу тока лимфы. Такой подход, еще широко применяющийся и в настоящее время, сложился под влиянием механистических представлений, утверждавших, что массаж оказывает главным образом прямое, непосредственное влияние на ткани. В связи с этим в массажной практике доминировал принцип очагового воздействия. Нервной системе в механизме действии лечебного массажа отводилась второстепенная роль. В настоящее время в связи с новыми представлениями о рефлекторном, нейрогуморальном механизме действия массажа рамки применения этой массажной методики значительно сужаются. Массаж по ходу лимфотока в основном показан при необходимости ускорить рассасывание кровоизлияния в тканях, выпота в суставах, при расстройствах, связанных с лимфососудистой недостаточностью, при лим-фостазе, при блокировании лимфатических путей вследствие фиброза соединительных структур кожи и подкожножировой клетчатки, если, конечно, эти нарушения являются обратимыми. Введение в практику рефлекторно-сегментарного массажа значительно расширило и обогатило терапевтические возможности специалистов в области лимфологии.
Известно, что лимфатические сосуды, находящиеся под регулирующим влиянием нервной системы, обладают своеобразным тонусом способностью к самостоятельному сокра
щению и расслаблению (Миннебаев М.М., Волков В.Е., 1972: Потапов И.А., 1977; Хайман Е.Б., 1982; Дубровский В.И., 1990 1992). Даже легкое поглаживание (Burke J.F., Leak L.V., 1965] приводит к рефлекторному раскрытию межклеточных кон* тактов и появлению широкого пути из интерстициальногс пространства в корни лимфатической системы. Повышение давления в мельчайших лимфатических сосудах в результате механических раздражений и возросшей резорбции стимули* рует их собственную сократительную активность (Engeset А.. OiszewskiW.L., 1985) и дополнительное увеличение транспорта лимфы.
Кроме того, циркуляторное действие массажа не ограничивается только лимфой, оно может быть проконтролировано и на капиллярах (Krogh, 1922) увеличением местной температуры (Berne G., 1885), повышением венозного давления обратного кровообращения (Эджиком и Барн, Котерю, 1889, Despard) и расширением сосудов (Lange, Erich и Con, 1930), ускорением кровообращения выше места осуществления массажа (Kleen, 1891, Vakim, Pap). Однако все эти механизмы имеют преимущественно рефлекторный характер, в связи с чем речь о них пойдет далее.
Таким образом, с целью ускорения циркуляции крови и лимфы наиболее приемлема методика так называемого «отсасывающего массажа», при которой вначале массируется вышележащий (проксимальный) сегмент, а только затем дистальный, причем массажные движения (в первую очередь приемы продольного разминания) должны производиться в направлении от периферии к центру. При этом происходит повышение в общем кровотоке количества клеток крови и изменение лейкоцитарной формулы преимущественно за счет перераспределения тканевых жидкостей, что связанно с раскрытием резервных каппиляров. В свою очередь, массажное воздействие запускает целую серию рефлекторых реакций.
7.4.	ВИБРАЦИЯ
Под влиянием механических воздействий в биологических тканях помимо деформаций напряжения возникают периодические колебательные процессы - механические волны. Колебания, вызванные постоянно присутствующим источником внешней энергии, называют вынужденными, а сам источник ~ возмущающим. Все это непосредственно относиться к массажисту и массажным манипуляциям.
Пожалуй, одним из наиболее сложных и важных вопросов в разработке методик вибрационного массажа является выбор частотных характеристик механического воздействия на все тело человека и на отдельные его звенья. При этом возможны следующие критерии их оценки:
1.	Собственные частотные характеристики тела человека.
2.	Частота эфферентной импульсации, поступающей от мотонейронного пула к быстрым и медленным мышечным волокнам.
Частотные характеристики афферентных импульсов, исходящих от мышечных и других рецепторов и воздействующих на активность мышц по механизму стреч- и супраспинального рефлексов.
При низкочастотной вибрации колебания распространяются по телу человека, вовлекают в вибрацию отдельные органы и части тела, каждый из которых обладает собственными инерционными, упругими и демпфирующими свойствами. При взаимодействии тела человека с источником механических колебаний в идеализированном случае могут иметь место четыре основных вида вибраций:
1.	Тело человека колеблется как единое целое (как идеально твердое тело).
2.	Происходят колебательные изменения углов в суставах (изменения позы) - части костного скелета меняют свое взаимное положение.
3.	Происходят перемещения внутренних органов относительно скелета и друг друга.
А, Колеблются мягкие ткани и кожа (по отношению к костному скелету).
В действительности все эти колебания происходят почти всегда одновременно. Тем не менее, из практических соображений при изучении вибраций тела человека принято выделять:
•	Общую вибрацию всего тела (она передается через опорные поверхности - пол, сиденье);
•	Локальную вибрацию (типа той, что бывает при работе с ручными машинами).
В арсенал массажных манипуляций входит большое количество приемов вибрационного воздействия, таких как потряхивание, сотрясение, поколачивание, рубление и т.д., в процессе выполнения которых четко фиксируются периодические механические колебания, распространяющиеся по массируемому участку. Однако такие массажные приемы, как поглаживание, растирание и разминание, также производят механические деформации мягких тканей человеческого тела определенной периодичности.
Рекомендуемая большинством отечественных авторов [106; 28; 37] частота массажных манипуляций была выведена ими эмпирическим путем. Так, для приемов поглаживания она соответствует - 0,4-0,5 Гц, растирания - 1-1,7 Гц, разминания -0,3-2 Гц, вибрации - от 1,7 до 5 Гц. Максимальная частота вибрации при ручном массаже составляет до 9 Гц.
В результате проведенного нами исследования с анализом звукового ряда, воспроизводимого массажными манипуляциями, были выявлены аналогичные закономерности, отражающие усредненные частотные характеристики массажного воздействия [62]. Поглаживание - 10-20 туров (проходов) за 10 сек, растирание - 1 тур за 10 секунд с частотой 1-1,6 Гц, разминание - также 1 тур за 10 секунд с частой 0,4-0,6 Гц и вибрация с частой 3-9 Гц. Значимых различий в технике выполнения приемов массажа разными массажистами не отмечалось. На основании проведенного исследования было сделано заключение, что для характеристики приемов поглаживания не свойственно понятие частота. Наиболее допустимым в данном случае является определение количества туров, то есть законченных проходов по всей массируемой поверхности. Наоборот, для приемов 180
вибрации, так как они выполняются стабильно, приемлемы частотные характеристики. Приемы растирания и разминания одновременно включают характеристики массажных туров и частоты воспроизведения приемов. По данным аудиограммы массажные приемы представляют собой воспроизведение гармонического ряда периодических, вынужденных, затухающих колебаний в форме синусоидальных волн.
Звуковые волны, распространяясь в любой упругой среде, постепенно теряют свою энергию, что связано с их поглощением. При распространении от места возбуждения механические колебания затухают тем быстрее, чем выше их частота, причем показатель затухания не зависит от интенсивности вибрации в зоне воздействия [98]. По данным Е.И. Сергеева (1970), при низких частотах (до 10 Гц), независимо от места контакта с вибрирующей поверхностью, механические колебания распространяются по всему телу с весьма малым затуханием. В связи с чем можно сделать вывод о том, что использование приемов, в особенности ударных, из группы вибрации в дифференцированных методиках массажа нельзя считать целесообразным, так как они в силу своих биомеханических характеристик оказывают воздействие не на отдельные части, а на организм человека как биологическую систему в целом.
Помимо непосредственно механических воздействий, производимых во время массажа на ткани человека, необходимо учитывать собственные акустические поля организмов как массируемого, так и массажиста - динамическую систему акустических полей, генерируемых их органами и физиологическими системами в процессе функционирования, а также при взаимодействии их друге другом и с источником вынужденных колебаний.
Для биосистем характерны автоколебания, которые в отличие от вынужденных колебаний как бы возбуждаются сами за счет внутренних связей и взаимодействий в биосистеме. Амплитуда и частота автоколебаний определяется только свойствами системы. Основными источниками акустических волн (в основном инфра- и звукового диапазона), которые необходимо учитывать в процессе массажа, являются сердце, кровеносные сосуды, мышцы и др. органы (см. табл. 3).
Таблица 3. Частотный спектр автоколебаний разного генеза (Березовский В.А., Колотилов Н.Н., 1990;
Feldman S., 2004)
Механизмы генерации тонов сердца	Частота, Гц
Сокращение и расслабление миокарда желудочков	12,5-20
Вибрация крови при быстром диастолическом наполнении желудочков	31,5-63
Открытие и закрытие полулунных клапанов	80-100
Открытие и закрытие створчатых клапанов	125-160
Вибрация сухожильных нитей при их натяжении	200-400
Частота сердечных сокращений	60-90
Лимфатические сосуды	2,5-15
Мышечный тремор покоя	4-5
Мышечный тремор напряжения	23-26
Ортостатический тремор	14-18
Терморегуляторный тремор (холодовая дрожь)	4-8
Для биосистем представляет несомненный интерес синхронизация колебательных процессов и их самосинхронизация [29; 169]. По данным В.А. Буевича (1984), нарушение деятель
ности внутренних органов сопровождается изменением частотной характеристики автоколебаний в измененных мышцах.
Совпадение частоты автоколебаний с оптимальной часто
той механического раздражения принято называть биомеханическим резонансом. Так, амплитуда вынужденных колебаний зависит от отношения частот (со) возмущающей силы к собственной частоте (Р) системы, то есть q ~ со/Р. Соответственно, при со = Р возни
VcoO	V
Рис. 5. График зависимости амплитуды вынужденных колебаний от частоты (V) изменения внешней силы (резонансная кривая)
кает резонанс, при котором наблюдается резкое повышение амплитуды колебаний (рис. 5).
При описании структуры и функции биосистем растительного и животного происхождения на различных этапах эволю-цииотмечается избирательная чувствительностьисобственные ритмические колебания в инфразвуковом диапазоне частот, в частности 6-8 Гц и 14-16 Гц (Фролов К.В., 1989). Основные резонансные частоты человека и отдельных его подсистем также находятся в полосе, расположенной ниже 20 Гц (см. табл. 4).
Таблица 4. Резонансные частоты отдельных частей тела (по Образцову И.Ф., 1988; Бегун П.И., Шукейло Ю.Я., 2000)
Часть тела	Резонансная частота (Гц)
Все тело в положении стоя	4
Все тело в положении сидя	5
Голова	20-30
Плечевой пояс	4-5
Предплечье	16-30
Позвоночный столб при продольном нагружении	10-12
Сомкнутая в кулак кисть	50-200
Расслабленная кисть	1-3, 30-40
Бедро стоя	8
Бедро сидя	2-8
Ноги при согнутых коленных суставах	от 2
Ноги при выпрямленных напряженных ногах	ДО 20
Стопа сидя	<10
Грудная клетка	3,5
Брюшная полость	4-8
Хорошо известно, что если на организм оказывать внешнее периодическое воздействие с резонансной частотой, то можно активировать его функции за счет «подкачки энергии», в чем и заключается положительная роль вибрации. При этом извне затрачивается минимум энергии на поддержание резонанса, а внутрь системы поступает максимум из подводимой энергии. Но данное явление способно привести и к избыточной активации, и тем самым - к истощению в тех биосистемах, куда адресуется вибрация - отрицательная роль вйбрации [148; 163].
Резонансные частоты мало зависят от индивидуальных особенностей человека, но длительные даже небольшие по амплитуде колебания, совпадающие с этими частотами, могут оказывать крайне вредное воздействие на человека. Колебания с частотой 3-5 Гц вызывают реакции вестибулярного аппарата, сосудистые расстройства (укачивание, ухудшение координации рук, непостоянство давления стопы на опору). При частотах вибрации 3-15 Гц наблюдаются расстройства, связанные с резонансными колебаниями отдельных органов (печень, желудок, голова) и тела в целом [17].
«Правильно» работают, а значит и жизнеспособны, только те системы, в том числе и биологические, в которых вид колебаний подобран так, чтобы части системы не мешали друг другу и наилучшим образом выполняли полезную функцию. Соответственно, для того, чтобы улучшить работу системы, надо или согласовать колебания ее частей, или, наоборот, рассогласовать их. Поэтому большой класс задач физиотерапии связан с необходимостью наведения «законного» порядка в неправильно колеблющихся системах.
При обострении заболеваний, в особенности сопровождающихся болевым синдромом, частота собственных колебаний пораженного органа или части тела, как правило, возрастает. В свою очередь при хронических процессах дистрофического характера она имеет тенденцию к снижению. Именно на таком принципе «избытка и дефицита энергии» построена, к примеру, система традиционной китайской медицины, составной частью включающей массажное воздействие.
В работе И.Б. Лившиц, В.М. Свешникова и А.А. Бирюкова (1967) в результате статистической обработки данных, полученных для группы спортсменов-разрядников из 20 человек (борцы), установлено, что частота собственных колебаний до массажа составляла 3,71 ± 0,08 Гц и снизилась под влиянием массажа до 3,42 ± 0,05 Гц. Логарифмический декремент затухания колебаний до массажа имел значение 0,76 ± 0,08, а после массажа - 0,65 ± 0,07. Коэффициент упругости изменился от (3,65 ± 0,09) до (3,35 ± 0,10) при 104 Н/м. Коэффициент вязкости изменился от (3,59 ± 0,25) до (2,95 ± 0,25) при 102 кг/с [115].
Авторы подчеркивали, что эффективный спортивный массаж, проводимый в течение 50 минут, снижает частоту собственных колебаний тела в среднем на 8 %, значение логарифмического декремента затухания колебаний - на 17 %, коэффициент упругости - на 8 %, коэффициент вязкости - на 16 %, по сравнению с исходными величинами. Степень снижения всех этих показателей зависит от индивидуальных особенностей, а также от качества проведения массажных манипуляций.
Сопоставление частотных характеристик тела человека, проведенных И.Б. Лившиц (1972), позволяет сделать вывод о том, что частота колебаний тела в положении лежа (около 3,5 Гц) значительно отличается от частоты в положении стоя (около 2,5 Гц) и обусловлена:
•	Главным образом, колебанием мышечной массы относительно костных рычагов, а не упругими элементами, в частности, ахилловым сухожилием;
•	Отсутствием влияния миотатического рефлекса вследствие расслабленного состояния мышц.
Факт увеличения периода колебания мышечной массы после массажа может также косвенно указывать на перманентное увеличение продольных размеров коллагеновых оболочек мышц (эпимизия, перимизия и эндомизия), то есть их выпрямления относительно продольной оси. Очевидно, этим можно объяснить не только уменьшение частоты продольных колебаний тела, но и увеличение размаха движений, проявляющееся после массажного воздействия [115; 98]. Данные факты следует учитывать при составлении конкретных методик массажа и при выборе используемого арсенала технических приемов.
Из практики известно, что продолжительный массаж (более 15 минут) всегда оказывает седативное, успокаивающее, «истощающее» действие, вне зависимости от характера избранных массажных приемов. В связи с чем необоснованно применение массажа продолжительностью более 1 часа, так как лечебно-профилактический эффект подобного воздействия, как правило, сомнителен или отрицателен.
Рассматривая масссаж в качестве источника вибрационного воздействия, следует отметить определенное значение фактора времени (длительности) воздействия.
Таким образом, исследования биологического действия вибрации на организм показали, что человеческий организм высокочувствителен к периодическим колебаниям. Однако воздействие ее происходит не столько через слуховой анализатор, сколько через механорецепторы кожи. Соответственно, и изменить, в особенности стимулировать (тонизировать), ту или иную функцию организма возможно только за счет включения тех или иных звеньев нейрогуморальной системы регуляции по средствам дифференцированного применения массажного воздействия.
ГЛАВА 8.
ВЛИЯНИЕ МАССАЖНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА СИСТЕМЫ РЕГУЛЯЦИИ ГОМЕОСТАЗА (ОБЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ)
В основе механизма действия массажа помимо эффектов, связанных с его механической производной, лежат сложные взаимообусловленные процессы, регулируемые центральной нервной системой. Начальным звеном этих процессов является раздражение рецепторного аппарата, преобразующего энергию механических раздражителей в импульсы, поступающие в центральную нервную систему. При этом все формирующиеся ответные реакции направлены на стабилизацию регуляции жизнедеятельности, другими словами, поддержание устойчивого состояния организма - гомеостаза [138].
Непосредственно для организма массажные манипуляции выступают в качестве дозированного стрессового агента. А как известно, реакция человека на стресс частично зависит от способности приспосабливаться адаптироваться к новым условиям, включая как функциональные, так и структурные изменения, имеющие как количественные, так и качественные характеристики [8].
Базовым принципом реализации адаптационных механизмов регуляции гомеостаза является рефлекс, имеющий два типа путей передачи эфферентной информации - нервный или гуморальный. Но благодаря тому, что организм представляет собой целостную систему, регуляция его жизнедеятельности носит системный характер, то есть не определяется простой арифметической суммой рефлекторных регуляций составляющих его элементов, а проявляется перестройкой всей совокупности взаимоотношений и взаимосвязей внутри системы.
Таким образом, во время или после массажа функционирование нервной и гуморальной систем регуляции гомеостаза способно ввести человек в новое иное «физиологическое» состояние.
Местные реакции, возникающие в тканях под влиянием механического действия массажа, также являются в определенной степени выражением генерализованной реакции организма рефлекторного характера. При этом определенное значений имеет появление в гуморальной среде биологически активных веществ, играющих активную роль в стимуляции адаптационно-трофической функции вегетативной нервной системы.
В результате взаимодействия всех этих звеньев при дозированном проведении массажа происходит мобилизация и тренировка защитно-приспособительных механизмов, что способствует обеспечению терапевтического эффекта при ряде заболеваний, а у здоровых людей содействует физическому совершенствованию.
Проводимые в последние годы исследования по применению массажа убедительно доказывают, что данный физический фактор позволительно считать фактором, способствующим активизации саногенетических процессов, то есть нормализующих и в определенном смысле уравновешивающих возбудительные и тормозные процессы в ЦНС, таким образом приводя организм к самовыздоровлению [20]. А используя дифференцированное (разнонаправленное) дозированное воздействие, возможно достичь этого эффекта с минимальной затратой времени и усилий со стороны массажиста [63].
8.1.	РЕАКЦИЯ РЕЦЕПТОРНОГО АППАРАТА НА МАССАЖНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ
Кожу можно рассматривать как большую сенсорную поверхность, в которой в процессе эволюции сгруппировались структуры, приспособленные к восприятию различных раздражений.
Рецепция кожи складывается из трех разновидностей - тактильной (осязания), температурной (тепловой, холодовой) и болевой [42]. В свою очередь для более глубоких тканей (мышц, сухожилий, сосудов и др.) значимой является интерорепция, включающая проприо- и хеморецепцию.
Со времен Frey и Goldsheider считают, что к холодовым рецепторам относятся колбы Краузе, к тепловым рецепторам - сосочки Руффини, а тельца Мейснера, Меркеля и Пачини обеспечивают тактильное восприятие, к болевой чувствительности причисляют свободные окончания нервов [69]. В 1882 г. Blix установил расположение чувствительных точек в коже: в среднем на 1 см2 поверхности кожи приходиться 1-2 тепловых точки, 12-13 холодовых, 25 тактильных и до 200 болевых. Однако современные исследования несколько уточнили эти представления.
8.1.1 . М'ЕХАНОРЕЦЕПЦИЯ
В коже без волосяного покрова имеется три типа нервных окончаний, обеспечивающих восприятие тактильных ощущений:
1.	Тельца Мейснера;
2.	Диски Меркеля;
3.	Свободные нервные окончания, более многочисленные, чем в коже с волосяным покровом.
Диски Меркеля и тельца Мейснера располагаются обычно группами в субэпителиальном слое кожи, в.мышцах, в области внутренней поверхности сухожильных креплений. В участках кожи, покрытой волосами, диски Меркеля располагаются глубоко, в твердых эпидермальных складках, которые проецируются через поры роговой оболочки. В безволосовой коже эти структуры собраны в папиллярных бороздках и локализованы глубже по сравнению с потовыми складками. Таким образом, эпидермальные складки действуют как плечо рычага, передающего механическое смещение [207]. Примечательно, что тактильные тельца, находящиеся в пульпе пальцев, губах, сосках, реагируют только на прикосновение без давления.
Свободные нервные окончания осуществляют рецепцию легкого прикосновения к кожной поверхности. Эти окончания располагаются, как правило, в эпидермальном слое кожи* значительно разветвляясь или образуя луковицеподобные или варикозные утолщения. Их функционирование связано с сохранностью эпидермального слоя. Его нарушение приводит к исчезновению ощущения прикосновения (Элриан Е., 1931; Lebe, Weddell, 1959; Lindblom, 1958,1961; Weddell, 1959).
Восприятие легкого прикосновения обеспечивается также в результате функционирования особых нервных сплетений в основании волоса. Вершина волоса воспринимает механические колебания (реагирует даже на колебание воздуха) и переедает их нервным сплетениям в его основании. У млекопитающих большинство тактильных рецепторов как раз составляют волосковые рецепторы.
Любое механическое раздражение, в том числе и массаж, состоит из двух компонентов: активной, динамической деформации кожи, происходящей при движении раздражителя, и пассивной, статической, деформации кожи в момент неизменного действия раздражителя. Более адекватной для тактильных рецепторов является динамическая деформация кожи, при которой возбуждаются все группы рецепторов, в то время как при статической деформации кожи возбуждается лишь определенная их часть. Соответственно этому, рецепторы делятся на фазные и статические. Вследствие того, что фазные рецепторы осуществляют более совершенную форму механорецепции, они имеют более высокую чувствительность, чем статические, а соответственно, имеют большую информационную ценность для организма.
Фазные рецепторы располагаются, как правило, в местах кожи, испытывающих наибольшие смещения или наиболее часто вступающих в контакт с механическими раздражителями. В участках кожи покрытой волосами, фазные рецепторы связаны с так называемыми волосковыми фолликулами.
Статические рецепторы также могут находиться в участках кожи, покрытой волосами, однако, они не связаны с волосковыми фолликулами, а располагаются в дерме или эпидермисе. Среди них выделяют:
•	Первый тип, нечувствительный к латеральному растяжению кожи, характеризуется высокочастотным взрывом импульсов (до 1000 Гц) в ответ на плавное нанесение раздражения на поверхность кожи. Они идентифицируются как тельца Меркеля.
•	Второй тип, высокочувствительный к латеральному растяжению кожи, отличается от первого наличием спонтанной активности. В ответ на стимул разряд плавно увеличивается и после нескольких секунд адаптации возвращается к новой частоте, более высокой, чем исходная.
Разницу в функционировании этих двух типов рецепторов можно отметить на следующем примере. При ударе по коже или щипке разряд импульсов характеризуется наличием последействия, которое отсутствует при надавливании на кожу.
Под действием механического стимула происходит деполяризация рецепторной мембраны, которая называется рецепторным или генераторным потенциалом. Продолжительность рецепторного потенциала зависит от свойств вспомогательного аппарата. Так, если обработать кожу специальными ферментами (гиалуронидаза, коллагеназа), ослабляющими эластичные связывающие силы, то скольжение рецепторного окончания в окружающих тканях должно увеличиваться. Действительно, в этих условиях наблюдается превращение статического разряда рецептора в фазный (Catton W.T., Ре Toe N.А., 1964; 1966; Catton W.T., 1966). На основании этого была сформулирована так называемая механическая гипотеза адаптации, согласно которой длительность рецепторного потенциала тактильных рецепторов определяется механическими вязкоэластичными свойствами тканей, окружающих рецепторную структуру и определяющих в конечном итоге время контакта рецептора с адекватным стимулом. Продолжительность адаптации тактильных рецепторов кожи будет обуславливаться степенью фиксированности, закрепленности рецептора в окружающих тканях. В таком объяснении следует искать причины различий во времени адаптации фазных и статических рецепторов. Считают, что рецепторные окончания фазного типа недостаточно жестко фиксированы среди окружающих тканей,
поэтому они легко и быстро выходят из-под действия механического раздражителя и импульсный разряд этих рецепторов состоит из малого числа импульсов. Рецепторные окончания статического типа, наоборот, жестко сцеплены с окружающими тканями, поэтому они не ускользают от стимула и подвергаются растяжению в течение всего времени его действия. Эти рецепторы производят медленно адаптирующийся длительный разряд импульсов. Таким образом, кожные тактильные рецепторы фазного типа адаптируются в доли секунды; статического - в течение нескольких секунд и даже минут.
Если говорить об адаптации рецептора как о его способности сохранять чувствительность при продолжающемся раздражении, то при частоте биомеханического резонанса такая способность сохраняется без изменений более длительное время. Следовательно, при стимуляции с частотой биомеханического резонанса создаются не только оптимальные условия возбуждения, требующие минимальных затрат приложенной энергии, но и адаптация рецептора происходит значительно позднее [42].
Если для возникновения тактильных ощущений важно взаимодействие фазной и статической рецепции, то ответственной за вибрацию является существование двойной рецепторной системы (Geldard, 1940). Согласно этому представлению, ощущение вибрации возникает при возбуждении двух различных групп механорецепторов. Одна группа рецепторов, залегающая в поверхностных слоях кожи (эпидермисе), обеспечивает ощущение поверхностной вибрации, возникающей при низких частотах раздражения (2-40 Гц). Для возбуждения этих рецепторов необходима достаточно высокая интенсивность механической деформации (от 35 до 100 мк).
Тем не менее, анестезия кожи, выключающая чувствительность поверхностных нервных окончаний, не приводит к полному исчезновению ощущения вибрации, при этом порог вибрационной чувствительности сдвигается в область более высоких частот раздражения (от 60 до 300 Гц). При таких частотах возбуждаются самые толстые миелинизированные волокна, иннервирующие глубокие кожные ткани. Рецепторы, иннервируемые этими волокнами, и составляют вторую группу 192
механорецепторов, обеспечивающих ощущение глубокой вибрации. Для возбуждения этих рецепторов необходима меньшая амплитуда деформации кожи (0,5 мк в течение одной секунды). Чувствительными к данному виду вибрации являются тельца Пачини (порогчувствительностипричастотах,лежащихмежду 50 и 200 Гц).
Частота импульсации пропорциональна интенсивности раздражения (рис. 6). Длительность стимулов при их одинаковой интенсивности сигнализируется разной длительностью нервного разряда, интервал между стимулами - перерывами в разряде (рис. 7). В соответствии с этим в современной физиологии сенсорных систем существует гипотеза «образца разряда», выдвинутая так называемой «оксфордской группой» исследователей (Weddell, 1955; Sinclair, 1956). Согласно ей нет специфи-ческихокончаний,амодальностьраздраженияможетбыть передана на основе «образца разряда» (pattern) импульсов, идущих от рецепторов в мозг. Так, в тактильно-температурных рецепторах температурное раздражение вызывает низкочастотный (8 Гц) длительный разряд импульсов, а механическое - высокочастотный (50 Гц) и кратковременный разряд. При этом спектр
Рис. б. Зависимость числа импульсов афферентного нерва соматосенсорной системы от интенсивности стимула. По оси абсцисс - интенсивность стимулов (логарифмическая шкала), по оси ординат - величина реакций (число импульсов в секунду)
Рис. 7. Зависимость реакции сенсорных нейронов от длительности стимуляции (действие различного груза на мышечный рецептор). По оси абсцисс - длительность стимуляции, сек; по оси ординат - величина реакции (количество импульсов в течение 1 секунды)
восприятия различных рецепторов человека весьма широк - от единиц до 1016 Гц: механорецепторы - от 20 до 1,5х105 Гц, обонятельные - 1012 Гц, терморецепторы - ЗхЮ12 - 8х1014 Гц, фоторецепторы - 1014 -1016 Гц [42].
Отдельные рецепторы образуют рецептивные поля (рис. 8). Форма рецептивных полей весьма многообразна, но и она подчиняется некоторым закономерностям. Чаще всего форма полей округлая, на дистальных частях тела она эллипсоидная, вытянутая в направлении продольной оси. Обращает внимание, что порог чувствительности для полей эллипсоидной формы выше, чем для округлой. У человека большая ось эллипсоидного поля располагается вдоль длинной оси рук и дифференциальный порог вдоль оси рук выше, чем поперек (Mountcastle, Powell, 1959; Hunt, McIntyre, 1960; Pubols et al., 1965).
Размеры рецептивных полей колеблются от 2 до 133 мм2, и они, как правило, увеличиваются от дистальных частей конечностей к проксимальным. Высокоспециализированные инкапсулированные рецепторы обычно образуют точечные поля площадью 1-2 мм2. Характер рецептивного поля, по-видимому, отражает структурно-функциональные свойства кожных разветвлений механочувствительного волокна, в свою очередь являющихся результатом эволюционного развития.
Рис. 8. Пример рецептивных полей в соматосенсорной системе. Активность нейрона постцентральной извилины коры головного мозга при различной локализации тактильного стимула в центре или на периферии рецептивного поля, обозначенного в правой части графика. По оси абсцисс - цифры соответствуют точкам на рецептивном поле нейрона, по оси ординат - величина реакции нейрона (количество импульсов) в % от реакции в точке 1, соответствующей центру рецептивного поля. I - вероятность появления импульсации (%); II - латентный период им пульсаций (в % к латентному периоду в точке 1) (по Вартаняну И.А., 1999)
Чем больше размер поля, тем длительнее время адаптации входящих в него рецепторов. Большие поля кожи на примере кошки (5x5 до 13x18 мм2) объединяют медленно адаптирующие рецепторы; малые поля (2x2 мм2) объединяют быстро адаптирующиеся рецепторы. Волокнам большого диаметра соответствуют рецепторные поля меньших размеров, но с более высокой чувствительностью.
Механорецептивные поля взаимно перекрываются. Особенно интенсивное перекрытие наблюдается на дистальных и проксимальных частях конечностей, то есть на участках тела, наиболее подверженных действию механического раздражения. При нанесении раздражителя сначала возбуждается поверхностно расположенное и более чувствительное волокно, при увеличении интенсивности раздражения возбуждается и более глубокорасположенное волокно.
Перекрытие рецептивных полей открывает новую возможность кодирования информации об интенсивности раздражителя не по частотному, а по количественному признаку. Так, если при деформации кожи в 1,5 мк возбуждается одно волокно,
то при амплитуде деформации до 20 мк число возбужденных волокон достигает 50.
Поскольку механорецепторы распределены в коже неравномерно и на различной глубине, участки кожи обладают различными порогами чувствительности. Минимальное расстояние, при котором возможно восприятие двух одновременных механических раздражений, называется дифференцированным порогом, который находится в обратной пропорциональной зависимости по отношению к порогу чувствительности. Наибольшая чувствительность к вибровозбуждению наблюдается на кончике языка и кончиках ногтевых фаланг пальцев рук и в подошвах ног, где дифференциальный порог составляет 1,1 мм [69].
Минимальное расстояние между двумя точками эстезиометра Вебера (1990), дающего раздельные контакты, составляет:
•	для пульпы пальцев - 2 мм;
•	для ладони - 5 мм;
•	для тыла кисти - 30 мм;
•	для предплечья - 40 мм;
•	для руки, бедра - 65 мм.
Существует определенное соответствие между интенсивностью нервного ответа (частотой афферентации импульса-ции) и интенсивностью возникающего ощущения. Так, слабый статический стимул (постоянное давление) вызывает небольшой афферентивный разряд и слабое ощущение, в то время как укол вызывает значительную афферентную импульсацию и отчетливое ощущение. Отчетливо различаются разряды рецепторов подушечки пальцев, вызванных приложением гладкой и зубчатой поверхности. Динамический стимул, такой как слабый удар, наносимый на рецептивное поле, вызывает более интенсивный разряд в нервном волокне, чем касание или легкое, плавное надавливание. Соответственно этому удар ощущается более четко [69].
Количественное определение соотношения между физической величиной стимула и ощущением известно как закон Вебера - Фехнера. Он гласит, что усиление раздражения, необ
ходимое для получения заметного усиления ощущения, имеет одно и то же отношение к общей величине раздражения, так как величина ощущения пропорциональна логарифму интенсивности физического стимула [34]. Например, если наименьшая ощущаемая разница веса при нагрузке 100 г составляет 5 г, то при 10 кг, чтобы
почувствовать разницу, надо прибавить 0,5 кг. Этот закон действует в диапазоне раздражителей средней силы, но не оправдывается ни для очень слабых, ни для очень сильных раздражителей. В дальнейшем появилось уточнение, которое называется «законом степени» (по Стивенсу) и гласит, в отличие от закона Вебера - Фехнера, что интенсивность ощущения пропорциональна не логарифму раздражения, а раздражению, возведенному в степень п, причем для большинства ощущений величина степени меньше единицы (рис. 9).
Адекватное раздражение тактильных рецепторов не только вы
Рис. 9. Иллюстрации к закону Вебера - Фехнера. А - логарифмические функции с разными основаниями (форма кривых Фехнера); Б - степенные функции с различными показателями степени (форма кривых Стивенса)
зывает их возбуждение, но и приводит к снижению возбудимости и торможению активности окружающих рецепто-
ров соседних полей, а также рецепторов, не входящих в зоны перекрытия - эффект латерального торможения.
После короткого механического толчка, нанесенного на отдельный рецептор, соседние рецепторы поля в течение 200-300 мсек оказываются полностью заторможенными к действию пороговых раздражений. Если адекватное раздражение наносится в течение нескольких секунд (30 секунд) и приложено оно не к отдельному рецептору, а к целой группе таких рецепторов, то торможение активности окружающих рецепторов возрастает до 3-4 минут. При этом латеральное торможение не ограничивается пределами рецептивного поля, а распространяется и на рецепторы соседних полей. Интенсивность латерального торможения уменьшается по мере удаления от раздражаемого рецептора (ответ снижается на 40 % в области перекрытия, и на 20 % вне зоны перекрытия) и тормозной эффект длится 30-60 секунд, то есть в 3-4 раза меньше, чем в предыдущем случае.
На чувствительность рецепторного аппарата, помимо физических характеристик самого внешнего воздействия, оказывают влияние и ряд других факторов. Ацетилхолин (1х10"6г/мл) снижает порог чувствительности к механическому раздражению. Адреналин, в небольших дозах приложенный к коже вызывает повышение чувствительности кожных механорецепторов. Большие дозы адреналина (1х10”5 г/мл) первоначально вызывают возбуждение и следующее за ним угнетение механорецепторов. Так, аппликация раствора адреналина (1х10~6 г/мл) приводит к снижению до 90-70 % величины порога чувствительности, длительность разряда увеличивается на 12-25%, эффект проявляется через латентный период от 1,5 до 3 минут. Стрихнин увеличивает тактильную чувствительность у человека. Ионы Na+ и Li+ поддерживают амплитуду рецепторного потенциала. К+ и Са+2 в низкой дозе вызывают уменьшение порога, а в больших концентрациях увеличивают порог и приводят к блокаде импульсной активности. Барбитуратный наркоз, ослабляющий ретикулярные влияния, приводит к исчезновению реакции «привыкания» к монотонному тактильному раздражению, как в нейронах коры, так и в нейронах переключающего реле продолговатого мозга.
Помимо этого, болевое раздражение может значительно подавлять тактильное восприятие. Однако при нанесении болевого раздражителя в виде укола кожи отмечается уменьшение времени адаптации к этому воздействию после массажа, что указывает на улучшение функционирования болевых рецепторов кожи [21]. Растяжение кожной поверхности, наоборот, вызывает некоторое повышение чувствительности тактильных рецепторов, число импульсов в разряде увеличивается. В ряде случаев рецептор, отвечающий ранее только разрядом 1-2 импульсов (фазный тип), начинал отвечать на тот же по силе стимул несколькими импульсами (статический тип).
Утомление тактильных рецепторов, наступающее в ответ на ритмический ряд механических раздражений, способствует более отчетливому проявлению симпатических влияний. Так, длительное ритмическое раздражение приводит к снижению величины ответа тактильных рецепторов на каждый последующий стимул, причем скорость снижения ответа и время последующего восстановления их растут с увеличением числа предшествовавших раздражений. Если подавать ритмические раздражения с частотой 1 Гц, то ответ тактильного рецептора на 25-е раздражение снижается на 50-70 % по сравнению с величиной исходного разряда. Предварительное электрическое раздражение симпатической цепочки значительно замедляло скорость снижения ответа на каждый из 25 последующих стимулов. Так что ответ на 25-й стимул был меньше исходного всего на 20-25 % (рис. 10). В норме восстановление ответов рецепторов др исходного уровня происходило в течение 10 минут.
Рис. 10. Влияние симпатической системы на ответ тактильных рецепторов. Кривые утомления рецепторов в норме и после раздражения симпатической цепочки. По оси ординат - число импульсов в разряде, по оси абсцисс - число раздражений
Однако после раздражения симпатической цепочки время восстановления сокращалось до 5 минут, причем иногда величина ответа даже превышала исходный уровень. Следовательно, симпатическое влияние противодействует утомлению тактильных рецепторов, увеличивает скорость восстановления их чувствительности, обеспечивая их устойчивую работу в процессе восприятия ритмических раздражений.
Вегетативная нервная система, ее симпатический отдел, также снижает активирующее влияние вибровозбуждения на рецепторы и тоническое влияние на гладкую мускулатуру кожи. Тем самым снижаются упругость и тургор кожи, что препятствует передаче вибрационных сигналов на более глубокие структуры. Соответственно, чем больше вязкость тканей (ниже тургор), тем выше ее способность к поглощению механических колебаний, тем менее интенсивным и более коротким должно быть воздействие [42]. Таким образом реализуется адаптационно-защитная функция высшей нервной системы, имеющая, однако, определенные пределы.
В процессе назначения массажных процедур следует учитывать, что симпатическое влияние нервной системы максимально проявляется при пробуждении и весной.
Измерение электрического сопротивления кожи после массажа свидетельствует о благоприятной направленности его изменений (Ханов Р.Г., 1980).
Следует также отметить, что с годами у человека изменяется структура нервных окончаний, к концу жизни исчезает 90% телец Мейснера, этому соответствует снижение и даже потеря тактильных ощущений, однако нервные волокна сохраняются неизменными.
8.1.2.	Терморецепция
Специальные рецепторы тепла и холода выполняют две основные функции: они отвечают на изменения температуры окружающей среды и участвуют в регуляции температуры тела (рис. И).
Рис. 11. Функции температурных рецепторов кожи. Ло оси абсцисс - температура кожи, °C; по оси ординат - средняя постоянная активность, имп/с; 1 - холодовые рецепторы: их импульсация мало зависит от температуры кожи; 2 - тепловые рецепторы: их реакция возникает в ограниченном диапазоне температур
Плотность и общее число температурных точек меньше, чем число тактильных точек во всех областях тела человека. Точек холода на коже значительно больше, чем точек тепла. Так, например, на поверхности кисти руки имеется по 1-5 точек холода на каждом квадратном сантиметре и лишь в среднем по 0,4 точки тепла. Максимальная плотность тех и других точек характерна для кожи лица, наиболее чувствительной к изменениям температуры. Число точек холода здесь достигает 16-19 на квадратный сантиметр.
Низкая, по сравнению с плотностью механорецепторов, плотность точек холода и особенно тепла свидетельствует о том, что одновременные пространственные пороги для температурных стимулов относительно велики. Пространственные пороги для холодовых стимулов ниже, чем для тепловых. Так, на бедре одновременный пространственный порог для тепловых стимул в продольном направлении равняется 26 см, а в поперечном - 9 см. Холодовым стимулам соответствуют значения 16,5 см и 2,9 см.
Специфические терморецепторы (холода и тепла) предположительно представляют собой свободные нервные окончания, которые несут также механорецепторные функции. У человека рецепторы холода располагаются в эпидермисе и непосредственно под ним, а рецепторы тепла - преимущественно в верхнем и среднем слоях собственно кожи. Рецепторы холода связаны с тонкими миелинизированными волокнами, а рецепторы тепла - с немиелинизированными волокнами.
Специфические терморецепторы характеризуются рядом общих показателей: Так, при постоянной температуре кожи они тонически разряжаются с частотой, зависящей от температуры - статическая реакция. В случае изменения температуры кожи они увеличивают или уменьшают частоту разряда - динамическая реакция. Специфические терморецепторы нечувствительны к нетепловым стимулам, а пороги их импульсной реакции сравнимы с порогами появления ощущении при тепловой стимуляции кожи. Они обладают малыми рецептивными полями (1 мм2 и менее), и каждое афферентное волокно обслуживает только одну точку тепла или холода. Кроме того, у этих афферентных нервных волокон скорости проведения ниже 20 м/с, а у некоторых видов они доходят до 0,4 м/с. В гипоталамусе головного мозга есть рецепторы, чувствительные к температуре. Температура этой области мозга активирует механизмы регуляции температуры всего тела: нагревание вызывает потоотделение и одышку, охлаждение - сужение сосудов и дрожь.
Ощущения, появляющиеся при изменении температуры кожи, определяются:
1.	Исходной температурой кожи;
2.	Скоростью изменения температуры кожи;
3.	Площадью кожи, на которую действует стимул.
Исходная температура влияет на пороги ощущения тепла и холода. При низких температурах, например при 20°С, порог для появления ощущения тепла высокий, а для появления ощущения холода - низкий. Если исходную температуру кожи повысить, то тепловые пороги уменьшатся, а холодовые увеличатся. При этом следует иметь в виду, что в зависимости от условий стимуляции одна и та же температура кожи может вы
зывать и ощущение тепла, и ощущение холода. Если, например, исходная температура равна 32°С, то нагревание на 0,5° С вызовет ощущение тепла, а при исходной температуре, равной 33° С, охлаждение на 0,5° С - отчетливое ощущение холода. Однако в том и другом случае конечная температура кожи будет одинаковой - 32,5° С.
Скорость изменения температуры, если она превышает 0,Г С/с (6° С/мин), почти не оказывает влияния на пороги ощущения тепла и холода. При снижении скорости изменения температуры оба порога монотонно возрастают.
Площадь кожи, на которой меняется температура, отражается на порогах ощущений при охлаждении и нагревании, соответственно больше в случае малых площадей, нежели больших. При подобном надпороговом изменении температуры кожи интенсивность ощущений возрастает с увеличением стимулируемой площади. Следовательно, и в околопороговом, и в надпороговом диапазонах происходит пространственная суммация импульсных реакций терморецепторов в нервных центрах.
Н.А. Белая с соавт. (1961) изучали функциональную мобильность холодовых рецепторов кожи под влиянием массажа у больных с заболеваниями нервной системы. При исследовании мобильности холодовых рецепторов до массажа у больных пояснично-крестцовым радикулитом был выявлен достаточно высокий ее уровень. При нанесении интенсивного холодового раздражителя (0 - -2 С) после процедуры массажа, отмечается увеличение числа холодовых точек, что свидетельствует о повышении мобильности соответствующих рецепторов кожи. После массажа у больных также повышается температура кожи, исчезает термоасимметрия [18].
Аналогичные изменения терморецепции отмечали и другие авторы (Стасенков В.К., Васильева В.Е., 1952; Кузнецов О.Ф., 1976).
8.1.3.	Ноцицепция
Расположенные в коже специальные болевые рецепторы -ноцицепторы - подразделяются на механочувствительные и
мсханотермочувствительные. Последние называются полимо-дальными ноцицепторами, и их число в коже человека превышает количество ноцицепторов других типов. Ноцицепторы кожи, также как и внутренних органов и скелетных мышц, представляют собой свободные нервные окончания с тонкими миелинизированными (скорость проведения приблизительно 11м/с) или немиелинизированными (скорость проведения около 1 м/с) нервными волокнами. При поверхностной боли сигналы начальной боли передаются по тонким миелинизированным волокнам, а сигналы отставленной боли - по немиели-низированным волокнам. Это является свидетельством того, что различие во времени появления ощущений начальной и отставленной боли связаны, главным образом, с разными скоростями проведения по соответствующим нервным волокнам.
Модальность «боль» сочетает два типа соматических болей, а также висцеральные боли. Поверхностной болью называется соматическая боль кожного происхождения, а если ее источник локализован в мышцах, костях, суставах и соединительной ткани, она называется глубокой болью. Глубокая боль, как правило, тупая, плохо локализуется, обладает тенденцией иррадиировать в окружающие структуры и нередко сопровождается рефлекторными нарушениями, такими как неприятные ощущения, тошнота, сильное потоотделение, падение артериального давления. Аналогичная картина характерна и для висцеральных болей.
Укол иглой, провоцирующий поверхностную боль, вызывает легко локализуемое ощущение, быстро исчезающее с прекращением стимуляции. Эта начальная (первая) боль, с латентным периодом до 0,2 с, при высоких интенсивностях стимуляции часто сопровождается отставленной (второй) болью, имеющей уже не острый, а тупой или ноющий характер, с латентным периодом 0,51 с. Отставленная боль пространственно ощущается как более диффузная, исчезает медленно, иногда ей сопутствует тошнота, другие негативные реакции организма.
Существуют особые виды боли - проецируемая и отраженная [254; 256]. В качестве примера причины проецируемой боли можно привести резкий удар по локтевому нерву, проходящему в области локтя у самой поверхности. Подобный удар вызы
вает очень неприятное, трудно описываемое ощущение, распространяющееся на те участки руки, которые обслуживаются этим нервом - на участок от локтя до кисти и на саму кисть. В принципе, проецируемые ощущения могут возникать в рамках любой сенсорной модальности, причем многие длительные проецируемые боли, в отличие от боли от удара по локтевому нерву, имеют клиническое значение.
Отраженная боль отличается от проецируемой боли тем, что она вызывается не прямой стимуляцией нервных волокон, а раздражением каких-либо рецептивных окончаний. Отраженными болями называются болевые ощущения не во внутренних органах, от которых поступают болевые сигналы, а в расположенных на некотором расстоянии от больного органа поверхностных областях. Хорошо известный пример отражен-
Рис. 12. Зоны Геда (в русскоязычной литературе - Захарьина - Геда - прим, ред.) -участки кожи, которые чаще всего бывают затронуты иррадиирущими болями при заболеваниях различных органов (C3-C5,Thl-Thl2, L1-L3 - сегменты кожного покрова). I. Диафрагма; II. Сердце (а также левая рука и мизинец); III. Пищевод; IV. желудок; V. Тонкая кишка; VI. Толстая кишка; VII. Почки, яички, яичник; VIII. Мочевой пузырь; IX. Печень и желчные протоки
ной боли - боль, возникающая в сердце, но ощущаемая в плече и в узкой полоске на медиальной поверхности руки. Так как взаимоотношения между отдельными участками кожи (дерматомами) и внутренними органами хорошо известны, подобные отраженные боли играют большую роль в диагностике различных заболеваний (рис. 12). Механизм возникновения отраженной боли сводится к следующему. Некоторые кожные болевые афференты и болевые афференты, идущие от внутренних органов, при вхождении в один и тот же сегмент спинного мозга могут конвергировать на один и тот же нейрон. Возбуждение таких клеток на периферии интерпретируется человеком как боль.
Примером проявления конвергенции ноцицептивных афферентов от дерматомов и от внутренних органов на одни и те же нейроны, является гиперчувствительность кожи - гиперпа-тия - в соответствующих дерматомах. Она возникает в результате повышения возбудимости вставочных нейронов под действием висцеральных импульсов. Известно явление «солнечного ожога», возникающее после повреждения кожи интенсивным ультрафиолетовым облучением и проявляющееся покраснением кожи, повышением ее чувствительности к механическим стимулам. Аналогичные явления сопровождают повреждения кожи нагреванием, охлаждением, рентгеновскими лучами и механической травмой. Гипералгезия, равно как гипалгезия и аналгезия, устанавливаются обычно лишь в сочетании с нарушением или ослаблением других.
Адаптации к боли в физиологическом смысле не существует: болевые пороги при повторном раздражении не изменяются ил и даже снижаются, то есть наблюдается сенсибилизация (повышение чувствительности) участка кожи, стимулируемого болевым раздражителем. Такой сенсетизации способствует включение эмоционального компонента реакции на раздражитель при измерениях порогов боли.
Вопрос эффективности болезненного массажа до сих пор дискутируется: с одной стороны, допустимо ли вообще его использование, с другой стороны, дает ли он какой либо эффект или облегчение [298; 85]. Само обследование больного с целью постановки диагноза может быть болезненным, так как прово
цируются, к примеру, триггерные точки. Боль в данном случае является важным диагностическим признаком. В ряде случаев интенсивность боли после обследования может увеличиться и на протяжении нескольких дней держаться на высоком уровне, может появиться также боль иного характера и в других участках, ранее не дававших о себе знать. С другой стороны, полностью исключить боль при массаже ряда патологических структур (триггерных точек) нельзя. Стимуляция болевых импульсов активирует, в свою очередь, антиболевые механизмы, то есть сама боль обладает терапевтическим эффектом («конт-раирритация/раздражение»).
Наибольший эффект рефлекторного массажа отмечается, если боль составляет 50-75% от максимально возможной для данного пациента. Обычно больные характеризуют ее как «тупую» по ощущениям и сильную по интенсивности, но терпимую, а часто и «приятную». Именно такая боль, а не «острая» или «пульсирующая», играет положительную роль в качестве стрессового раздражителя и ускоряет процесс реабилитации.
Как правило, длительность ощущения боли не должна быть значительно дольше времени самой процедуры. После процедуры на следующий день пораженная область не должна становиться более чувствительной или болезненной (этого ни в коем случае не должно быть к моменту последующего этапа лечения). Именно поэтому при проведении нескольких процедур массажа первые из них часто проводятся менее интенсивно по сравнению с последующими. Кроме того, используются только те приемы массажа, при которых возможность травмы мягких тканей сведена к минимуму. Проведение подобных массажных методик предполагает полное взаимодоверие между проводящим лечение и пациентом. Пациент должен заранее иметь представление об интенсивности болей во время предстоящего лечения [31].
Большоезначениевспортивной практике имеет способность массажа регулировать чувствительность кожи к болевым раздражениям (Макаров В. А., 1975). Профессор И.П. Павлов доказал, что ведущая роль в формировании чувства боли принадлежит коре большого мозга и что реакция на болевое раздражение может быть подавлена условным раздражителем. Таким раз
дражителем является массаж при условии его дифференцированного применения с учетом реактивности организма, формы и стадии заболевания. Так, продолжительные поглаживания являются одним из эффективных местных обезболивающих и анестезирующих средств [151]. Возбудимость нервной системы снижают также пассивные движения и продолжительное растирание в медленном темпе. Легкие поглаживания и растирания (вначале в течение 4 минут с постепенным увеличением их продолжительности до 8-12 минут с общей продолжительностью лечебного курса 10-12 процедур) являются своеобразной тренировкой к внешним раздражениям. Это объясняют тем, что массаж повышает чувствительность кожных рецепторов к болевым раздражениям и способствует появлению тормозной реакции со стороны нервной системы [151].
При нанесении болевого раздражителя в виде укола кожи отмечается уменьшение времени адаптации к этому воздействию после массажа, что указывает на улучшение функционирования болевых рецепторов кожи [19; 21].
8.1.4.	Проприорецепция
К механорецепторам относят интерорецепторы кровеносных и лимфатических сосудов, рецепторы сердца, легких и других структур, способных под влиянием механического раздражения растягиваться и деформироваться. К этой группе интероцепторов относятся также проприорецепторы мышц и сухожилий [34]. Проприорецепторы являются основным субстратом, отвечающим за возникновение ощущения растяжения. Три вида рецепторов непосредственно связаны с растягиванием и поддержанием оптимального диапазона движения в сочленениях структур опорно-двигательного аппарата. Это нервно-мышечные веретена, нервно-сухожильные веретена и суставные механорецепторы.
Нервно-мышечные веретена - наиболее подробно изученные проприорецепторы. Их рефлексы связаны с локомоцией или положением тела. В разном количестве их можно обнаружить в большинстве скелетных мышц тела. Особенно много нервно
мышечных веретен содержится в небольших мышцах кисти и глаза. Они реагируют только на мышечное сокращение.
Нервно-сухожильные веретена (сухожильные органы Гольджи) нередко называют «рецепторами растяжения». Этот термин подразумевает, что пассивное напряжение, сопровождающее растягивание мышцы, может также представлять собой адекватный стимул для них [266]. Нервно-сухожильные, как и нервно-мышечные веретена, действительно могут активироваться в результате пассивного напряжения, однако их порог для данного вида стимулов является очень высоким. Поэтому для активизации нервно-сухожильных веретен необходимо очень интенсивное растягивание [233]. Кроме того, разрядка нервно-сухожильных веретен очень редко продолжается во время поддерживаемого растяжения мышцы.
Таким образом, в процессе выполнения массажных манипуляций нервно-мышечные и нервно-сухожильные веретена практически не принимают участия или оказываются задействованными только при использовании интенсивных приемов разминания.
В отличие от нервно-сухожильных веретен, суставные рецепторы, напоминающие по строению рецепторы типа телец Пачини, ощущают механические силы, действующие на синовиальные структуры суставов, такие как давление, растяжение, и поэтому их называют суставными механорецепторами. Выделяют четыре типа суставных механорецепторов.
Механорецепторы типа I состоят из кластеров тонких, покрытых оболочкой шарообразных частиц. Они находятся главным образом во внешних (поверхностных) слоях фиброзной суставной капсулы. Плотность этих механорецепторов более высокая в проксимальных (например, тазобедренном), чем в дистальных (например, голеностопном) суставах [240].
С физиологической точки зрения они ведут себя как низкопороговые медленно адаптирующиеся рецепторы. Следовательно, реагируют на очень незначительную механическую нагрузку и продолжают выпускать нервные импульсы на протяжении действия механического стимула. Чтобы стимулировать их, достаточно усилие порядка 3 г. Более того, часть этих рецепторов низкого порога всегда активна при
любом положении сустава и даже в том случае, когда он неподвижен. Их интенсивность разрядки в покое обычно имеет частоту примерно 10-20 Гц.
Суставной рецептор типа II представлен крупными коническими частицами, имеющими плотную оболочку. Они располагаются в фиброзной суставной капсуле, однако в более глубоких ее слоях. Наибольшая плотность механорецепторов типа II наблюдается в более дистальных суставах (например, голеностопном), чем в более проксимальных (например, тазобедренном),
С физиологической точки зрения рецепторы типа II, подобно рецепторам типа I, имеют низкий порог. Однако они ведут себя как быстро адаптирующиеся механорецепторы и не разряжаются в покое. Следовательно, они полностью пассивны в неподвижных суставах. Рецепторы типа II статически не разряжаются , поскольку их разрядка зависит от скорости. Поэтому их называют динамическими механорецепторами, или механорецепторами ускорения. Вследствие чего они практически не участвуют в пассивном растяжении.
Механорецепторы типа III представляют собой покрытые тонкой оболочкой частицы, заключенные во внутренние (в пределах суставной капсулы) и внешние (снаружи суставной капсулы) связки большинства суставов. Они отсутствуют в связках позвоночного столба. Это самые большие суставные частицы, которые, подобно нервно-сухожильным веретенам, ведут себя как высокопороговые медленно адаптирующиеся механорецепторы.
С физиологической точки зрения, механорецепторы суставных связок имеют высокий порог. Рецепторы типа III являются полностью пассивными в неподвижных суставах и реагируют только при генерировании высокого напряжения в суставных связках.
При стимулировании рецепторы типа III проявляют частоту разрядки, являющуюся непрерывной функцией величины напряжения. Так как это медленно адаптирующиеся рецепторы, разрядка снижается очень медленно (в течение многих секунд), если поддерживается смещение удаленного сустава или тяговое усилие сустава.
В отличие от механорецепторов, нервные окончания типа IV не имеют оболочки. Они делятся на два вида. Окончания типа IVa представлены решетчатыми сплетениями, которые можно обнаружить в жировых прослойках суставов, а также в суставной капсуле. В то же время они полностью отсутствуют в синовиальной ткани, внутрисуставных менисках и суставных хрящах. Рецепторы типа IV6 - это свободные нервные окончания, не связанные со специализированными структурами. Они содержатся во внутренних и внешних связках.
Рецепторы типа IVa и IV6 представляют собой преимущественно систему болевых рецепторов суставных тканей. В нормальных условиях эти рецепторы являются полностью пассивными, проявляя активность, когда суставные ткани, в которых они содержатся, подвергаются существенной механической деформации или химическому раздражению.
Рядом исследований выявлено, что в процессе массажа отмечается усиление потока импульсов, как от тактильных рецепторов кожи, так и от проприорецепторов, а в частности суставных механорецепторов I, III и IV типов [33; 107]. Непременным условием правильного проведения массажа является растяжение по ходу мышечных волокон поверхностно расположенных мышц спины [71; 72].
Раздражение проприоцепторов во время растягивания оказывает координирующее влияние на локомоторный аппарат и существенно влияет на ЦНС и состояние внутренних органов по механизму моторно-висцеральных рефлексов [6; 7].
Установлено, что умеренное натяжение мышцы, как изолированной, так и в условиях целостного организма, меняет ряд ее свойств: возбудимость и сократительная способность мышечного волокна повышается, в мышце усиливаются обменные процессы. При сильном растяжении, наоборот, происходит падение возбудимости и сократительной способности, в мышце нарастают паранекротические изменения. Дополнительное умеренное растягивание утомленной мышцы повышает ее работоспособность. Растягивание в условиях целостного организма является специфическим раздражителем проприоцепторов и тем самым воздействует на ЦНС с последующим рефлекторным влиянием на весь нервно-мышечный аппарат.
Еще с конца позапрошлого века известно, что всякое изменение длины или напряжения мышцы раздражает заложенные в ней проприоцепторы. В ее экстрафузальных волокнах появляются рефлекторные токи действия. Полезная работа, выполняемая непосредственно после растяжения, может быть значительно больше, чем работа той же мышцы, но без растяжения.
Следовательно, массажные приемы, такие как интенсивное растирание, разминание, в определенной степени могут влиять на проприорецепцию, но при локализации воздействия в переарти-кулярных тканях. Вследствие чего растяжение является наиболее адекватным раздражителем мышц, чем, по-видимому, объясняется эффективность данного приема. Можно полагать, что при этом достигается оптимальное возбуждение обширной сети околосуставных проприорецепторов в оптимальном режиме.
8.1.5.	Хеморецепция
К обширной группе интероцепторов причисляется вся масса тканевых рецепторов, реагирующих на различные химические вещества, - хеморецепторы. Это рецепторы аортального и каротидного клубочков, рецепторы слизистых оболочек пищеварительного тракта и органов дыхания, рецепторы серозных оболочек. К группе хеморецепторов относятся осморецепторы, выделяемые среди интероцепторов на основе их избирательной чувствительности к изменениям концентрации осмотически-активных веществ в крови и в неклеточной жидкости [34].
В механизме физиологического действия массажа наряду с нервными и механическими факторами очень важен гуморальный фактор [2; 3]. Посредством массажного воздействия высвобождаются сосудорасширяющие вещества (гистамин, согласно A. Hoffa 1859-1907, ацетилхолин, согласно Ruman, 1933 и др.), которые током крови разносятся по всему организму.
В результате механических раздражений кожных покровов мышц и связок разрушаются клеточные элементы и образуются продукты распада белков этих клеток. Всасываясь в капилляры, они поступают в общий ток крови и действуют подобно чужеродным белкам, повышая мышечный тонус.
Именно таким образом хеморецепторы получают активизирующие их стимулы. Однако исследований по проблеме влияния массажа на хеморецепцию недостаточно.
8.2.	ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ТАКТИЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ ОТ РЕЦЕПТОРОВ
К СТРУКТУРАМ ЦНС
Информация о раздражителе после трансформации в рецепторах поступает в центральную нервную систему, которая представляет собой совокупность нервных образований спинного и головного мозга.
Спинной мозг морфофункционально организован в форме сегментов, деление на которые определяется зонами распределения клеток, образующих задние афферентные (чувствительные) и передние эфферентные (двигательные) корешки (закон Белла - Мажанди).
Афферентные входы спинного мозга образованы входами от рецепторов:
1.	Проприоцептивной чувствительности, рецепторов мышц, сухожилий, надкостницы, оболочек суставов;
2.	Кожной рецепции (болевой, температурной, тактильной, давления);
3.	Висцеральных органов - висцерорецепции.
Волокна каждой группы имеют свою характеристику. Афферентация, связанная с тонкими механическими ощущениями - вибрацией, оценкой положения и движений суставов, осязанием мелких шероховатостей поверхностей, то есть ощущениями с высоким пространственным разрешением, проводится по волокнам задних столбов (пучки Голля и Бурдаха). Эти волокна первого порядка заканчиваются в ядрах задних столбов - под самым основанием черепа. Отсюда после переключения отходит новая группа аксонов, образующих медиальную петлю, которая после пересечения средней линии в
области ствола мозга заканчивается в вентробазальной группе ядер таламуса. Здесь начинается новая группа аксонов, которые заканчиваются в первичной соматической проекционной зоне коры головного мозга - 8 г (поля 1, 2, 3 по Бродману).
Афферентация, связанная с ощущениями плохо локализуемого давления, температуры и боли в составе переднебокового пучка восходит по спиноталамическому и спиноретикулота-ламическому путям, которые содержат нейроны в основном третьего-четвертого порядков к неспецифическим ядрам таламуса, откуда широко проецируется в разные области коры. Это мультисинаптическая афферентная система, в которой имеются короткоаксонные вставочные клетки на всем ее протяжении, причем на вставочных нейронах спинного мозга заканчиваются первичные афференты от рецепторов.
Разные тракты, составляющие соматические афферентные пути, действуют как единая система, а не как отдельные независимые каналы связи. Считается, что часть волокон спиноталамического тракта заканчивается не только в неспецифических ядрах таламуса, но и в вентробазальной группе таламических ядер, где смешиваются с окончаниями волокон медиальной петли. Данные о ходе путей от рецепторов к мозгу соотносятся с концепцией об эпикритической (точной) и протопатической (диффузной) чувствительности.
Лемнисковая система имеет существенное значение в передаче и регуляции информации между центральным и периферическим звеньями нервной системы. Нейроны лемнисковой системы обладают следующими свойствами:
•	Во-первых, они имеют небольшие рецептивные поля, связанные с ограниченными, малыми участками кожной поверхности. Рецептивные поля центральных нейронов лемнисковой системы расширяются в каждом следующем синаптическом переключении.
•	Во-вторых, лемнисковые нейроны охраняют специфическую модальность. Например, нейрон, который возбуждается при воздействии механического стимула, не чувствителен к температурному воздействию ил и к движению сустава.
•	В-третьих, функция зависимости числа импульсов от силы раздражения, линейная или степенная, всегда зависит от функции кожного рецептора, связанного с лемнисковым нейроном.
Нейроны спиноталамической системы имеют по сравнению с лемнисковыми более широкие рецептивные поля, отвечают на разные стимулы, то есть являются мультимодальными. Функция зависимости частоты импульсации от силы стимула не связана с аналогичной характеристикой какого-либо из рецепторов.
Различия в структуре импульсной активности в зависимости от природы стимула четко проявляются в нейронах ядер задних столбов. В афферентах первого порядка этих отличий еще нет. Например, нейроны, которые активируются волокнами, идущими от рецепторов волосяных фолликулов, всегда отвечают импульсами, сгруппированными по 2-3, следующими друг за другом. Клетки, активируемые волокнами, сигнализирующими о движении или положении суставов, дают длительные потоки импульсов, а не сгруппированные в пачки. Нейроны, реагирующие на постоянное давление на кожу, отвечают пачками импульсов. Эти данные говорят о кодировании «качеств» стимулов порядком следования нервных импульсов, их узором.
Нейроны соматической проекционной коры делят на несколько групп:
1.	Реагирующие на движение волос;
2.	Быстро адаптирующиеся клетки, отвечающие на раздражение поверхности кожи;
3.	Быстро адаптирующиеся клетки, возбуждаемые действием раздражителя на более глубокие ткани кожи - на тельца Пачини;
4.	Медленно адаптирующиеся клетки, отвечающие на стационарную стимуляцию - на диски Меркеля;
5.	Нейроны, связанные с проприоцепторами глубоких тканей, сигнализирующих о движении и положении суставов;
6.	Нейроны, реагирующие на вибрацию.
Топографическое представительство периферических рецепторов, или карты, создаваемые проекцией афферентных волокон на ядрах мозгового ствола, промежуточного мозга или коры, не отражают реальных проекций тела в объеме мозга. Особое значение в величине проекции играет плотность иннервации кожи, поэтому участки тела с наиболее обильной рецепцией имеют большой объем проекций в центрах мозга: например, рука, рот, язык (рис. 13).
Однако в трактовке способов кодирования соматосенсорной чувствительности много трудностей, связанных с недостаточностью и противоречивостью фактов, полученных преимущественно из опытов на животных.
Болевые ощущения передаются в мозг с помощью двух систем нейронов - медиальной и латеральной. Медиальная система проходит через центральные участки ствола мозга. Она ответственна за стойкую (тоническую) боль, передает сигналы в лимбическую систему головного мозга, участвующую в эмоциональном поведении. Именно этой медиальной системе приписывают эмоциональный компонент
Рис. 13. Центральные проекции соматосенсорной системы (А - специфические, Б - неспецифические). 1 - кора; 2 - таламус; 3 - ствол мозга; 4 - спинной мозг; 5 - вентро6азальное ядро; 6 - медиальная петля; 7 - тройничный нерв; 8 - ядра заднего столба; 9 - задний столб; 10 - спинальные нервы; 11 - неспецифические ядра таламуса; 12 - ретикулярная формация; 13 - переднебоковой пучок
боли, который отражается в таких ее характеристиках, как «ужасная», «жестокая», «невыносимая», «душераздирающая» и т.п. Медиальная система боли состоит преимущественно из мелких волокон и завершается в таламической области мозга. Эта система проводит сигналы медленно, не приспособлена для точного и быстрого проведения информации о сильных раздражителях в критических ситуациях. Она передает диффузные неприятные ощущения. Другая - латеральная система боли -состоит из нервных трактов, проецирующихся в соматосенсорную кору головного мозга. Она наиболее активна при внезапной и резкой (фазической) боли, боли с четко выраженной локализацией. Латеральные пути отвечают за сенсорное качество боли, то есть за характер ощущения - пульсирующая боль, укол, жжение и т.д. Активность латеральной системы быстро затухает, поэтому физическая боль кратковременна, она подвергается мощному торможению со стороны других структур. Например, торможение исходит из центрального околоводопроводного серого вещества среднего мозга: по нисходящему тормозному тракту в задние рога спинного мозга, куда нисходящая система активизируется эндогенными, то есть образующимися в самом организме, опиоидами - эндорфинами и энкефалинами.
В результате нарушения процессапереработкиболевыхсиг-налов в ЦНС чувствительность, как правило, не исчезает - видоизменяются болевые ощущения. Нормальные болевые ощущения возможны только в условиях «правильной» активации корковых и подкорковых отделов центральной нервной системы, относящихся к ноцицептивной чувствительности. Так, если повреждение затрагивает таламические структуры, участвующие в проведении болевых сигналов, болевые стимулы вызывают чрезвычайно неприятные ощущения. Возникают также невыносимые спонтанные боли (таламические боли) в контралатеральной половине тела, кроме того, включается эмоционально-мотивационный компонент боли.
Висцеральные рецепторы связаны с мозгом с помощью волокон черепно-мозговых нервов. В основном это аксоны с медленной скоростью проведения, проходящие в задних и вентролатеральных столбах спинного мозга. Они заканчиваются в
различных ядрах ствола мозга и таламуса (задневентральное и хвостатое ядро), причем в таламических ядрах конвергируют соматическая, проприоцептивная и интероцептивная афферентация. Особенно значимая роль в интероцептивной интеграции принадлежит гипоталамусу и разным частям лимбической системы мозга. Проекции висцеральных нервов обнаружены также в мозжечке.
В различных областях соматосенсорной и двигательной коры имеются представительства различных внутренних органов. Однако функциональная роль высших корковых проекций, равно как и входящих в их состав нейронов, не определена. В свое время И.М. Сеченов придавал большое значение «темным ощущениям», возникающим в результате раздражения рецепторов внутренних органов. Эти ощущения, наряду с экстроцептив-ными, формируют поведение человека, хотя в норме находятся по интенсивности на околопороговых уровнях, увеличиваясь при различных нарушениях внутренней среды организма [34].
8.3.	РЕФЛЕКТОРНЫЕ ЭФФЕКТЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ МАССАЖНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
8.3.1.	Влияние массажа на рефлекторную РЕГУЛЯЦИЮ СОМАТИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ
Осязание
Тактильные рецепторы являются важнейшим источником сенсорной информации, а также начальным звеном различных рефлекторных реакций. Хорошо известно, что для включения аппарата эфферентной регуляции необходима длительная активация большой группы рецепторов. Такая активация рецепторов приводит к разнонаправленным эфферентным сдвигам в активности отдаленных рецепторов, в результате чего их ответ на слабое раздражение может быть полностью или частично за
торможен или, наоборот, усилен. Подобные взаимоотношения между тактильными рецепторами могут находить свое отражение в изменении соответствуюхцих тактильных ощущений человека. В исследованиях М.М. Манассеина (1882), Melzack и Checter (1965) наибольшее снижение тактильного ощущения, вызываемого раздражением вентральной поверхности кожи предплечья у человека, наблюдалось при одновременном механическом раздражении симметричной контралатеральной поверхности предплечья либо поверхности кожи плеча той же Руки [21].
Известна определенная функциональная взаимосвязь между рецепторами кожи и подлежащими мышцами. Согласно так называемому правилу Хагбарта, прикосновение к коже активирует а- и у-системы подлежащих мышц и тормозит систему мышц антагонистов, или симметричных мышц контралатеральной стороны (Hagbarth К.Е., 1952,1954). На этом принципе построены методики «стимуляции» и «реедукции» используемые для восстановления функции мышц при вялых параличах и парезах. «Стимуляция» проводится в виде пассивного движения с одновременным вибрирующим нежным надавливанием, выполняемым рукой массажиста в направлении сокращения ослабленной мышцы. Прием «реедукция» выполняется следующим образом. Предварительно массажист показывает пациенту, как он станет производить движение, выполняя тактильную индикацию в виде легкого поглаживания подушечкой указательного или II и III пальцев ослабленной мышцы, которая будет сокращаться при выполнении движения. Совершая пассивное движение, массажист словесно его характеризует, то есть произносит: «Я сгибаю (или разгибаю)». Совершив 2-3 раза движение пассивно, пациенту предлагают попытаться произвести его сначала мысленно, а затем активно.
Особым характером взаимоотношений между кожными рецепторами и подлежащими мышцами можно объяснить так называемый давно забытый «случай доктора Вардропа» (Манассеина М.М., 1882), в котором наблюдалось восстановление двигательной функции парализованной конечности человека под влиянием длительного тактильного (поверхностного) раздражения кожи. Сегодня для проведения подобного
массажного воздействия предложена методика «шлейф-мас-сажа» [И8].
Тактильные рецепторы кожи находятся в тесной функциональной взаимосвязи со зрительным анализатором. Такая взаимосвязь биологически обусловлена содружественной работой этих двух сенсорных систем в предметном восприятии внешнего мира. При выключении одной из них происходит компенсаторное повышение функциональной активности другой анализаторной системы. Так, выключение зрительного анализатора в результате длительного 17-дневного пребывания человека в темноте приводит к значительному повышению уровня тактильной и температурной чувствительности и остроты тактильного восприятия. Этот эффект сохраняется в течение нескольких дней после прекращения темновой адаптации (Zubek et al., 1964). Кратковременная темновая адаптация (50 минут) зрительного анализатора оказывает существенное влияние на термотактильные холодовые рецепторы кожи, приводя к повышению числа активных точек. Последующая световая адаптация вызывает снижение их числа (Курилова Л.М., 1964).
В свою очередь, воздействие на терморецепторный аппарат кожи путем ее охлаждения или обогревания приводило jc соответственному изменению световой и тактильной чувствительности. Более того, кожная поверхность может воспринимать световое раздражение. Выявлено, что световое раздражение, по данным электрофизиологических исследований на животных, приводит к дифференциррванному изменению характера им-пульсации в афферентных кожных нервах. Восприятие различных цветов кончиками пальцев при этом может (при специальной тренировке) субъективно проявляться как восприятие поверхностей, имеющих различную фактуру и температуру, то есть превращаться в различные модальности кожных ощущений [34; 24].
К своеобразным кожным чувствам относятся зуд и щекотка, которые представляют собой примеры перехода тактильного ощущения в болевое, в результате чего ответная реакция, как и при боли, бывает защитно-оборонительного характера [69]. При этом раздражение кожных рецепторов с помощью вибрации может приводить к уменьшению чувства зуда, вызванного на запястье человека [260; 261; 262]. По-видимому, в основе
этого феномена лежит обнаруженное торможение высокочастотных разрядов спинальных нейронов, вызванных зудом при вибрационном раздражении кожи.
Возбуждение тактильной рецепции имеет место и при растяжении кожи во время различных движений, а также при прикосновении к спортивным снарядам, телу противника и т.п. Так, у пловцов в результате систематической тренировки возникает своеобразное комплексное восприятие различных раздражителей, видное место среди которых занимают тактильные раздражители («чувство воды»). При развитом «чувстве воды» спортсмены оказываются в состоянии тонко анализировать малейшие изменения в величине сопротивления водной среды, в ее давлении и температуре. По данным И.И. Мешкониса (1972), эти ощущения способствуют уточнению движений. Не менее значим тактильный анализатор и в гребле. В результате собственных исследований А.В. Коробков (1972) пришел к выводу, что благодаря тактильному чувству гребец определяет правильность опоры на сиденье и правильность держания весла.
Своеобразное влияние на функцию тактильного и болевого анализаторов. В результате тренировки происходит повышение порогов болевой и тактильной чувствительности (снижение чувствительности). После прекращения систематической тренировки чувствительность постепенно восстанавливается. Подобная «болевая» тренировка характерна для некоторых видов восточных боевых искусств, в особенности для стиля ушу «железная рубашка» [173].
Таким образом, в сочетании с проприорецепцией осязание создает кинестезию, то есть комплексный анализатор движений и статики человеческого тела, имеющий важное приспособительное значение [128].
Боль
Массажные манипуляции давно и успешно используются для купирования болевых синдромов различного генеза. Так, поглаживания и растирания оказывают отвлекающее действие, за счет активации поверхностных рецепторов. В связи с чем растирания являются основной группой обезболивающих приемов. Разминание и вибрация стимулируют проприорецеп-
торы, а за счет длительной стимуляции могут оказать релаксирующий эффект. Воздействие механическими колебаниями низкой звуковой частоты снижает болевую и другие виды кожной чувствительности, способствует повышению болевого порога. Во время вибрации снижение болевой чувствительности близко к анестезии [177; 178].
Из всего возможного арсенала физиотерапевтических методов лечения, мобилизованного с целью воздействия на болезненные уплотнения мышц [241; 242; 246; 224; 46; 210 и др.], наиболее популярным методом является массаж. Со временем «классический» массаж уступил первенство методам нацеленного локального воздействия; разрабатывались способы глубокого разминания, сегментарного, соединительнотканного, периостального воздействия и прочие разновидности массажа (ШербакА.Е., 1936; Вербов А.Ф., 1966; Белая Н.А., 1974; Бирюков А.А., 1977; Cyriax J., 1955, 1983; Vogler Р., Kraus Н., 1975). Наиболее последовательная схема лечения болевых мышечных синдромов была предложена Е.С. Заславским (1982) [74; 75; 146].
Но даже такой беглый перечень возможных лечебных приемов убеждает в том, что до настоящего времени существует серьезная проблема как в выборе лечебных рекомендаций, так и в несовершенстве методических приемов [215; 311; 78].
В исследовании Nordschow М., Bierman W. (1962) последствием применения шведского массажа было доказано статистически значимое увеличение мышечного расслабления у физически здоровых испытуемых (определяемого во время сгибания туловища) [272].
При сравнительном анализе эффективности мануальной терапии и массажа при лечении миофасциальных болевых синдромов Г.А. Иваничев (1990) выявил, что эффект мануальной терапии (пассивных движений в нефизиологической амплитуде) в достижении анальгетического и релаксирующего действия не имеет себе равных [78]. Хотя по продолжительности терапевтического эффекта мануальная терапия уступает массажу. Это обстоятельство является определяющим в выборе способов лечения больных с болезненными мышечными уплотнениями (см. табл. 5).
Таблица 5. Сравнительная эффективность мануальной терапии и массажа (по Г.А. Иваничеву, 1990)
Виды лечения	Количество процедур		Устойчивость положительного эффекта лечения
	для анальгезии	для релаксации	
Мануальная терапия	1,7±0,1	2,3±0,03	5,4±1,2
Массаж ,	6,8±0,2	7,1 ±0,4	7.3±1,7
Последнее время для инактиваци локального мышечного гипертонуса чаще используется прием ишемической компрессии. Техника ишемической компрессии была детально описана В. Prudden для большинства областей тела [276]. Ишемическая компрессия представляет собой сильное и продолжительное сдавление участков локального мышечного гипертонуса (триггерных точек), приводящее к их инактивации [119].
Для проведения ишемической компрессии расслабленную мышцу растягивают до первого проявления чувства дискомфорта. Сначала участок локального гипертонуса сдавливают большим (или более сильным) пальцем до появления переносимой боли. Сдавление будет бесполезным, если больной напрягает мышцу и таким образом защищает болезненный участок от сдавления. По мере уменьшения боли давление постепенно усиливают, помогая, если это необходимо, большим пальцем другой руки. Процесс сдавления участка локального гипертонуса продолжается до 1 минуты, сила - 9-13 кг. Если болезненность сохраняется, то процедуру можно повторить после согревания мышцы горячим компрессом и активных растяжений мышцы [295; 165].
Другая массажная техника - миотерапия, развиваемая некоторыми специалистами по мануальной терапии (хиропрактиками), сходна с ишемической компрессией. Она заключается в сдавлении болезненной точки в мышце на 7-10 секунд несколько раз в день и в течение стольких дней, сколько необходимо для снятия этой болезненности. Сдавление осуществляют пальцем (дистальной фалангой или суставом) или локтем в зависимости от толщины и глубины залегания пораженной мышцы.
Еще одним вариантом массажной техники для инактивации участков локального мышечного гипертонуса является «продольный массаж». Пациент располагается в удобной позе так, чтобы пораженные мышцы были полностью расслаблены и умеренно растянуты. Кожа над мышцами смазывается маслом. Врач погруженными в мышцу пальцами (обычно большими) обеих рук медленно скользит вдоль нее от дистального конца по направлению к участку локального гипертонуса, совершая как бы «доящее» движение. Скорость движения пальцев 8 мм/с, то есть значительно медленнее, чем при обычном массаже (18 см/с). При первом пассе давление на мышцу должно быть легким. При последующих пассах это давление постепенно увеличивается, и врач начинает ощущать участок мышечного гипертонуса в виде комка, попадающего на пути скольжения пальцев. Движение пальцев плавно продолжается над этим участком в сторону другого конца мышцы. Повторные пассы с усилением давления скользящих пальцев постепенно уменьшают плотность локального гипертонуса вплоть до ее полного устранения и инактивации. Во время пассов позади скользящих пальцев возможна ишемия тканей, сопровождающаяся реактивной гиперемией. Следует отметить, что эта техника отличается от глубокого растирающего массажа вдоль длинной оси мышечных волокон, предложенного Cyriax [214].
Шиацу [235] или акупрессура [206] - термины, обозначающие в акупунктуре пальцевое давление, также сходное по технике с ишемической компрессией или миотерапией. Однако в акупунктуре точка для сдавления выбирается не по критерию ее максимальной болезненности, а в соответствии с картой акупунктурных точек. Акупрессура этих точек вызывает выраженный анальгетический эффект. В тех случаях, когда точки шиацу совпадают с участками локального мышечного гипертонуса, акупрессура оказывает на них такое же воздействие, что и ишемическая компрессия. Учение шиацу построено на совершенно отличной от концепции миофасциальных болей методологии, но на практике эти два вида лечения могут быть сходными между собой [278].
Таким образом, для инактивации тех или иных активных участков локального мышечного напряжения массажист дол-224
жен применять совершенно определенные приемы массажа. Массаж без уточнения и строгого дозирования можно, по-видимому, применять только в тех случаях, когда область мышечного гипертонуса является слабо активной и вызывает минимальную отраженную боль. Одни авторы считают, что наиболее эффективным является жесткое, энергичное разминание, другие отдают предпочтение массажу валянием, способствующим усилению «абсорбции в тканях» [238; 197; 227; 229]. Но следует помнить, что любой энергичный массаж гиперраздражимых участков с повышенным мышечным тонусом может вызвать негативную реакцию с появлением сильной боли. H.L. Williams и Е.С. Elkins (1942) рекомендовали начинать массаж с легких поколачиваний, едва вовлекающих мышцы, с постепенным усилением интенсивности воздействия на них [303].
Выраженный анальгетический эффект при наличии отраженных болей и участков локального мышечного гипертонуса дает не тепловое, а холодовое воздействие, а именно криомассаж (ледяной массаж) как комбинированное воздействие механического и холодового факторов. Эффективность такого метода была экспериментально проверена на 44 пациентах с хроническими болями в нижней части спины [261]. Осторожному массажу льдом подвергали нижнюю часть спины на уровне сегментов L5 и S1 по средней линии и латеральный мыщелок лодыжки на стороне наиболее выраженной боли. Лед аппли-цировали на каждый участок максимум на 7 минут, после чего следовал трехминутный перерыв. Общее время массажа 30 минут. Одновременная транскожная электрическая стимуляция в течение 30 минут имела сходный с ледяным массажем обезболивающий эффект.
Описанная аппликация льда снимает боль в среднем на 11ч. Как показал Mennell, холодовая аппликация и растяжение пораженной мышцы дают более полное и продолжительное устранение боли, чем только холодовая аппликация. Однако следует учесть, что чрезмерное охлаждение приводит к уменьшению длины мышцы в покое и вызывает нежелательные эффекты, а именно дрожь и сосудистые изменения, которые препятствуют снятию боли и выздоровлению [263].
В последнее время широкую популярность приобрела методика «контрастного массажа», заключающаяся в чередовании приемов ручного массажа и локальной гипотермии при помощи специальных криопакетов (-20° С). Данная методика подразумевает 2 механизма действия, а именно:
1.	Деактивацию поверхностных рецепторов холодом -первичная кратковременная аналгезия;
2.	Снижение мышечного тонуса (релаксация) за счет активного использования приемов разминания (механического растяжения мягких тканей) - вторичное долговременное обезболивание [105].
Мышечный тонус
Под влиянием массажа, как показали многочисленные работы, достоверно изменяются показатели пластического и контрактильного тонуса мышц у спортсменов (Бирюков А. А., 1973; Снегирь Р.И. и др., 1976; Ханов Р.Г., 1980; Петухов Н.А., 1981).
По мнению Дубровского В. И. (1982), массаж способствует снижению мышечного тонуса у спортсменов после больших физических нагрузок. Так, после массажа пластический мышечный тонус снизился на 3,6 ± 0,1 миотон, а контрактильный-на 6,1 ± 0,001. Снижение мышечного тонуса им было обусловлено улучшением мышечного кровотока [53].
По данным Р.И. Снигиря (1980), снижение напряжения тканей в первые дни после перелома трубчатых костей нижних конечностей на уровн.е мышечного массива происходит быстрее при массаже области сухожильного аппарата; при травмах в зоне нижней и верхней трети голени и бедра такой же результат получается при массаже мышц. При этом после однократной процедуры тонус мышц во всех случаях снижается на 6 миотонов, что способствовует более успешной репозиции отломков [157].
В свою очередь, А.В. Сироткина (1964), после массажа у больных с парезами и параличами различного происхождения выявила выраженное снижение пластического и незначительное повышение контрактильного тонуса [154].
Однако, по данным М.М. Погосяна (2000), после массажных манипуляций у спортсменов в ряде случаев наблюдается 226
незначительное превышение исходного уровня («сверхвосстановление»), в результате чего показатель амплитуды тонуса увеличивается в среднем на 17 миотон от исходного уровня. Видимо, сверхвосстановление при расслаблении связано с от
дыхом нервно-мышечной системы и восстановлением энергетических ресурсов [144].
В нашем исследовании на группе практически здоровых волонтеров влияние массажных манипуляций при выполнении
единичной процедуры выражалось в снижении пластического и контрактильного тонуса как мышц разгибателей спины, так и четырехглавой мышцы бедра [64; 68]. В большей степени происходило снижение тонуса покоя (рис. 14).
Однако в процессе курсового воздействия значе
ния пластического и контрактильного тонуса мышц по данным тонусометрии имели тенденцию к росту, достигая максимальных значений к 5-6 процедуре и затем несколько приостанавливаясь (рис. 15).
 Мышечный тонус напряжения
Рис. 14. Результаты тонусометрии (средние значения) до и после процедуры ручного массажа относительно исходного состояния (в УЕ)
Тонус покоя --------Тонус напряжения
Рис. 15. Результаты тонусометрии (средние значения) в процессе курса ручного массажа (в УЕ)
Исследованиями многих авторов [76; 26; 144 и др.] было выявлено, что при воздействии различных вариантов массажа с преимущественным использованием тех или иных приемов показатели мышечного тонуса изменяются в разной степени. Так, например, М.М. Погосян (1985) отмечал, что после нагрузок максимальной интенсивности преимущественное использование приема поглаживание в меньшей степени снижает тонус утомленных мышц, а преимущественное использование приема разминания существенно снижает мышечный тонус.
В исследованиях А.В. Сироткиной (1964), О.В. Зайца, М.М. Погосяна (2000) было выявлено, что у больных со спастическими парезами применение поверхностного поглаживания снижает мышечный тонус спастических мышц, а энергичное поглаживание на ослабленных мышцах повышает их тонус. Таким образом, дифференцированный массаж с учетом функционального состояния мышц приводит к нормализации тонуса мышц-синергистов и антагонистов, что способствует ускорению восстановления нарушенной функции движения конечности [154].
А.В. Полуструевым с соавт. (2005) на базе СибГАФК проводились исследования влияния разных методик массажа на мышечный тонус спортсменов-бадминтонистов, которые были разделены на две экспериментальные группы [145]. В первой экспериментальной группе (ЭГ) использовалась методика ручного массажа с преимущественным воздействием на мышечные группы (приемы растирания, разминания в сочетании с поглаживанием, выжиманием и вибрацией). Во второй ЭГ использовалась методика ручного массажа с преимущественным акцентом воздействия на соединительнотканные структуры (приемы разминания в сочетании с поглаживанием, выжиманием и вибрацией, при этом приемы растирания исключались).
В обеих группах после тренировочного занятия отмечалось снижение показателей контракции (рис. 16). После тренировки в обеих ЭГ был проведен сеанс ручного массажа по разным методикам. При этом в первой ЭГ отмечено достоверное увеличение показателей контракции (р < 0,05), а во второй - достоверное уменьшение.
Рис. 16. Изменение показателей миотонометрии: контракции мышц предплечья (I) и мышц бедра (II) после проведения сеанса ручного массажа различной технологии
1 - исходный уроооны 1 - лося* трылрооки; 3 - лося» «осслюмооотолымг ыороприяпиО; 4 - м анадукж..‘«мь
На следующий день перед тренировочным занятием в первой ЭГ наблюдалось уменьшение контракции, а у спортсменов второй ЭГ контракция достоверно увеличилась.
Проведенные исследования позволили авторам сделать вывод, что ручной массаж, выполненный в различных технологических режимах, неодинаково влияет на функциональное состояние организма и течение восстановительных процессов.
В.В. Письменский и Н. Луббарди (2001) провели сравнительный анализ эффективности различных методов релаксации мышц [140]. В качестве критерия эффективности был избран показатель тонуса расслабления мышцы, который опре
делился при помощи миотонометра ТУР МВ-1201 №72004 венгерского производства. В качестве методов релаксации мышц использовались «классический» массаж без растирок, «классический» массаж с согревающей растиркой, точечный массаж и постизометрическая релаксация.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что степень эффективности различных методов релаксации мышц в первую очередь зависит от типа мышцы. Применительно к икроножной мышце она распределяется следующим образом (см. табл. 6):
1.	«Классический» массаж с растиркой;
2.	«Классический» массаж (идентичные данные получены при использовании «классического» массажа с последующей постизометрической релаксацией);
3.	Точечный массаж;
4.	Постизометрическая релаксация.
Таблица 6. Влияние различных видов релаксации на тонус расслабления икроножной мышцы
Показатель	Виды релаксации мышц			
	«Классический» массаж	«Классический» массаж с растиркой	Точечный массаж	Постизометрическая релаксация
Тонус расслабления	-9z83±l,06	-11Д5±1,И	-7,92+0,74	-5,5±0,53
Применительно к трапециевидной мышце места распределяются несколько иначе (см. табл. 7):
1.	«Классический» массаж с последующей постизометрической релаксацией;
2.	«Классический» массаж с растиркой;
3.	«Классический» массаж;
4.	Постизометрическая релаксация.
Таблица 7. Влияние различных видов релаксации на тонус расслабления трапециевидной мышцы
Показатель	Виды релаксации мышц			
	«Классический» массаж	«Классический» массаж с растиркой	Постизометрическая релаксация	«Классический» массаж и постизометрическая релаксация
Тонус расслабления	17,33+1,42	-19,55 + 130	-14,66 +1,42	-20,33 +1,77
Однако, за исключением некоторых нюансов, преимущество должно быть отдано «классическому» массажу, особенно подкрепленному использованием специальных растирок. Что же касается зависимости степени эффективности апробированных методов релаксации мышц от исходного функционального состояния последних, то здесь, судя по результатам ранговой корреляции, подобная взаимосвязь отсутствует.
Тем не менее, А.В. Сироткина (1964) наблюдала понижение тонуса мышц при спастических параличах и повышение его при вялых параличах после массажа [154]. Аналогичные изменения тонуса мышц при воздействии массажа отмечены И.Н. Асадчих (1966) при гипертонической болезни и гипотонии [12].
В отличие от перечисленных форм заболеваний, О.Л. Лаптевой с соавт. (1999) было выяснено: массирование детей с детским церебральным параличом можно приравнять к ненаправленному раздражению проприорецепции, что сравнивалось авторами с «беспорядочным, хаотичным нажатием клавиш на клавиатуре компьютера» [108].
Исследование было проведено у 23 больных (4 - со спастической гемиплегией, 5 - с двойной гемиплегией, 5 - с гиперкинетической формой, 5 - с атонически-астатической формой и 4 - с гемиплегической формой), И из них получали массаж курсом 15 сеансов как этапную реабилитацию. В качестве контрольной группы были взяты 12 пациентов, сопоставимых по клинической симптоматике и по возрастному составу с основной группой. Контрольная группа при этом не проходила курса массажа.
В результате проведенного исследования у всех детей опытной группы был получен положительный эффект от массажа, чего не наблюдалось в группе контрольной. Однако при последующем наблюдении через 15 дней после окончания курса у 9 детей, и через месяц после окончания курса у 3 детей усилился мышечный тонус по сравнению с исходным.
Таким образом, этим исследованием ставится вопрос о целесообразности назначения даже дифференцированного массажа детям, страдающим детским церебральным параличом.
Мышечная сила
По данным М.Ф. Стома (1958), при массаже происходит растяжение нервно-мышечных волокон, вследствие чего, вероятно, улучшается приток проприорецептивных импульсов, идущих в ЦНС, что в свою очередь ведет к рефлекторным изменениям в нервно-мышечном аппарате [106].
При растяжении напряжение мышцы снижается, облегчая процесс ее расслабления. Исследования, проведенные L.K. Thigpen (1984), показали, что кратковременное статическое растяжение снижает электрическую активность в мышце и приводит к незначительному снижению возбудимости двигательного пула. Другими словами, при воздействии постоянной силы возникает постепенное изменение длины, наряду с плавным снижением напряжения [293; 8].
Следует упомянуть еще о недавно проведенных исследованиях A.L. Vujnovich, NJ. Dawson (1994), которые наблюдали значительное влияние пассивного мышечного растяжения на снижение активности нейронов в спинальном сегменте L5-S1 в результате как статического, так и баллистического растяжения, что коррелировало с более высоким уровнем гибкости испытуемых [300].
Но, как известно, любая мышца отвечает сокращением на любое достаточно быстрое и значительное изменение одного из составных элементов окружающей среды: электрические, электромагнитные, механические, химические. Другими словами, любые раздражения двигательного нейрона (состояние общего возбуждения нервной системы), в том числе растяжение мышечного волокна, вызывают сокращение мышцы.
Однако максимальное общее активное напряжение наблюдается в том случае, когда длина мышцы превышает исходную длину или длину в покое в 1,2-1,3 раза. При большей длине общее активное напряжение снижается до тех пор, пока длина мышцы не превышает ее длину в покое в 1,5 раза; в этом случае производство активного напряжения равно нулю [8].
Рефлекс растягивания, или миостатический рефлекс, или постуральный рефлекс Шеррингтона (согласно Sherrington), можно продемонстрировать на следующем примере. На удлинение 8 мм мышца отвечает повышением напряжения на 3,5 кг,
что примерно пропорционально усилию растягивания, но не является только упругой реакцией мышцы, которая составляет лишь 1,5 кг и проявляется более медленно (рис. 17).
Мнения исследователей об эффективности массажа с целью развития мышц кардинально расходятся. По убеждению ряда авторов, в особенности конца XIX-начала XX веков, одно из основных действий массажа на покоящуюся мышцу
заключается в способности вызывать при помощи разминаний и поколачиваний ее сокращения. Schiff, Klihne, Kolliker утверждали, что механическое возбуждение вызывает сокращения мы
шечных волокон, совершенно не зависящие от влияния нервов.
Работами Pap, Madjora (1891) с проверкой посредством анализа хронаксии, по материалам медицинской службы Военно-спортивной школы Жуанвильского батальона (1967), массаж «увеличивает силу, оцениваемую посредством динамометра, обеспечивает более быструю рекуперацию после усилия» [219].
Другие авторы утверждают, что при определенном подборе приемов массажа можно повысить силу мышц. С этой целью А.А. Бирюков и А. Вахаб (1986) рекомендуют в сеансе массажа использовать приемы выжимания (37%) и разминания (63%) [39].
Однако наблюдения, проведенные И.М. Саркизовым-Серазини (1963), не подтвердили распространенного мнения, что под влиянием массажа повышается сократимость мышц. Повышение сократимости мышц наблюдалось им только у больных с различными травмами конечностей. У студентов же института физической культуры и спорта под влиянием массажа различной длительности и интенсивности повышения сократимости мышц не наблюдалось.
Под влиянием массажа не наблюдается и развития силы мышц. При неоднократном измерении этого показателя после массажа различной интенсивности не отмечено увеличения цифровых показателей динамометрии [151].
По-видимому, массаж не является столь сильным раздражителем для мышцы, чтобы вызвать ее энергичное сокращение, работу ее клеток и способствовать ее росту. Вероятно, один только усиленный приток питательных веществ за счет увеличения кровотока не может обеспечить этого.
Подтверждением данного тезиса является работа Ф.В. Та-хавиевой с соавт. (2002), которыми проводилось изучение влияния массажа на сократительные свойства мышц у больных с острым нарушением мозгового кровообращения. В результате проведенного исследования было установлено, что сила одиночного сокращения в поврежденной мышце в покое выше по сравнению со здоровой мышцей, время же полурелаксации одиночного сокращения снижено, остальные изучаемые параметры не имеют существенных отличий. После проведения процедуры массажа сила одиночного сокращения в мышце на стороне гемипареза снижается в 1,3 раза. Время от начала одиночного сокращения до достижения максимума его силы увеличивается в 1,2 раза, в то время как на противоположной конечности остается неизменным. Показатель времени сократительного акта уменьшается в 1,1 раза, в то время как в неповрежденной конечности он либо увеличивается, либо остается
неизменным. Время полурелаксации одиночного сокращения после проведения массажа уменьшается в 1,5 раза. Вероятно, это связано с тем, что в позднем восстановительном периоде у больных с церебральным инсультом происходит перестройка архитектоники двигательных единиц передней большеберцовой мышцы, нарушение нейротрофических влияний, отмечается более высокая активность «покоя», что может быть, в свою очередь, связано с повышенной реактивностью спастических мышц. Таким образом, изменения в сократительных свойствах мышц после проведения процедуры массажа не показали существенных изменений в плане улучшения параметров мышечного сокращения. Поэтому в позднем восстановительном периоде мозгового инсульта, делают вывод авторы, предпочтение должно отдаваться активному вовлечению больного в реабилитационный процесс, что имеет большее значение в восстановлении двигательных функций [161].
А.Н. Буровых и В.С. Блюдик (1993) считают, что под воздействием массажа повышение силы мышц верно по отношению к мышцам, утратившим в результате различных повреждений прежнюю силу сокращения. В спортивной же практике массаж может увеличивать силу мышц в период ее восстановления при утомлении после нагрузки. В.И. Дубровский (1994) считает, что массаж - это пассивная физиотерапевтическая процедура, которая не обладает тренировочным эффектом [55; 56]. Только физические упражнения, занятия физической культурой и спортом вызывают существенные изменения в сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной системах и тканях опорнодвигательного аппарата и обладают тренировочным эффектом, а массаж не может обладать аналогичным эффектом.
Физическая работоспособность
Массаж способствует повышению физической работоспособности мышц, и при этом ускоряется восстановление работоспособности после усиленной физической нагрузки (Заблудовский И.В., 1913; Гуревич М.С., 1925; Каллистов И.М., 1930; Крамаренко В.К., 1953; Дубровский В.И., 1976, 1980,1985; Ханов Р.Г., 1980; Петухов Н.А., 1981; Bernhardt S., 1953 и др.).
Э. Клин еще во второй половине XIX века сообщал об одном капельмейстере, который всегда делал себе массаж (поглаживание) правой руки, когда должен был управлять оркестром долгое время, и который уверял, что после массажа он устает гораздо меньше, чем без него [155; 61].
И.В. Заблудовский (1882) наблюдал, что мышцы живой лягушки, приведенные раздражением индуктивным током в состояние утомления, быстрее оправлялись под влиянием массажа, чем при одном отдыхе без массажа. Причем оказалось, что до полного утомления мышца сделала 300 сокращений, после 10 минутного отдыха - значительно меньше, а после 10 минутного массажа - 1000 сокращений. В другом эксперименте он же заставлял человека поднимать тяжесть весом в 1 кг от стола до уровня плеча сгибанием руки в локте; испытуемый субъект мог повторить это движение 840 раз подряд; после пятиминутного массажа мышц руки то же лицо было в состоянии повторить ту же работу без особого напряжения 1100 раз подряд [70].
Masso и Maggiora опытами над людьми также выясняли влияние массажа на утомленную мышцу, а кроме того, «причины и законы усталости» [70]. Прежде всего, им удалось определить, что мышцы у субъекта утомленного голоданием, резко окрепли после пятнадцатиминутного массажа. До массажа сгибатель среднего пальца правой руки делал механическую работу только в 0,609 кг, а левой руки только в 0,494 кг, после массажа первый делал 1,830 кг, а второй - 1,365 кг.
Далее опыты заключались в том, что сгибатель работал с 15-минутными паузами, причем оказалось, что способность мышцы к восстановлению быстро упала после двух рабочих периодов. Так, мышца проявила работу в 2,085 кг, но уже при 3-й работе, после 15-минутного пассивного отдыха, дала работу только в 0,790 кг, а при 5-м - только в 0,456 кг. Когда же мышцу вместо отдыха в течение тех же 15 минут массировали, то она проявляла 8 раз подряд почти нормальную работу.
Кроме того, опыты выяснили, что в известных границах действие массажа пропорционально его продолжительности, но энергичное применение его не давало никакого увеличения механической работы, и восстанавливающее действие массажа имеет свои границы. Так, мышца, 8 раз восстанавливающаяся
15-минутным массажем почти до нормы, в 10-й раз, несмотря на более продолжительный массаж, дала только половину, а затем и треть работы, и ей нужен был двухчасовой отдых для восстановления нормальной силы. При этом разминание оказалось более действенным, чем поглаживание и поколачивание.
Исследования на обескровленных мышцах показали, что массаж на них не действует. На основании чего Maggiora пришел к заключению, что действие массажа на утомленные мышцы основывается, прежде всего, на обусловленном массажем улучшении кровообращения и лимфатического тока, к этому еще присоединяются изменения в обмене веществ. Удаление так называемых утомляющих субстанций из мышцы имеет, по его мнению, второстепенное значение, так как в его опытах неработавшая мышца после массажа также проявляла большую работоспособность.
Так как другие авторы, такие как Brandis, не получили аналогичных результатов и объяснили в некоторых случаях влияние массажа психическим действием, то Ruge повторил различным образом эти опыты и пришел к выводу, что массаж делает мышцу более продуктивной, более выносливой, а также, в особенности, более способной к работе. Это проявляется как в утомленных, так и в совершенно свежих мышцах. Массаж оказывает на утомленную мышцу гораздо большее влияние, чем один покой, и даже короткий массаж в течение 3-5 минут лучше восстанавливает, чем продолжительный отдых в 10-20 минут. К тем же результатам пришел и С. Rosenthal [201].
Опыты, проведенные И.М. Саркизовым-Серазини и М.И. Лейкиным (1953), также показали, что массаж как раздражитель способствовал максимальному повышению работоспособности уставших мышечных групп, повышал общую возбудимость организма, особенно при утомлении, рефлекторно влияя на изменение функционального состояния мозговых центров [167; 106].
Незначительное повышение работоспособности предельно утомленной руки было отмечено при пассивном отдыхе и непосредственном массаже этой же руки, наиболее эффективное - при массаже неработавшей руки и бедер. Это явление объясняется тем, что под влиянием массажа в мышечных группах,
не участвующих в работе, возникают афферентные импульсы, которые, попадая в ЦНС, повышают возбудимость мозговой ткани. Кроме того, чем сильнее и обширнее мышечный аппарат, подвергаемый воздействию массажа, чем больше в нем заложено проприорецепторов, тем сильнее возникающая афферентная импульсация, способная производить более интенсивные сдвиги в ЦНС.
Наиболее ярко повышение работоспособности проявляется при сравнении влияния массажа и пассивного отдыха на утомление мышцы. Так, 5-минутный массаж оказывает большее влияние на работоспособность мышцы, чем 20-минутный покой. Работоспособность утомленной мышцы после 5-минутного массажа возрастает (по данным И.М. Саркизова-Серазини) в 3-7 раз. Наблюдения И.М. Саркизова-Серазини, В.К. Стасенко-ва и В.Е. Васильевой показали, что 9-минутный массаж утомленных физическими упражнениями мышц не только восстанавливает первоначальную мышечную работоспособность, но и увеличивает ее. В то же время один 10-минутный пассивный отдых восстановления первоначальной работоспособности не дает. Восстановления работоспособности не наблюдается и в том случае, если после кратковременного массажа утомленных мышц следует 10-15-минутный пассивный отдых. Поэтому кратковременный массаж, принятый в перерывах во время соревнований, необходимо проводить непосредственно перед выполнением упражнений.
Относительное повышение работоспособности после пассивного отдыха было отмечено при кратковременном массаже уставших мышечных групп правой руки и более значительное - при массаже левой руки. При длительном же, в пределах 50 минут, массаже работавшей правой (или левой) руки повторное утомление обеих рук наступало быстрее, чем это наблюдалось после отдыха.
Проведенные опыты свидетельствовали о том, что в борьбе с утомлением отдельных частей организма целесообразно массировать не те мышечные группы, которые принимали непосредственное участие в физической работе, а мышцы, не участвовавшие в ней [151].
Исследования показали, что если в восстановительном сеансе массажа на разминание отводится не менее 60% общего времени, то работоспособность утомленных мышц не только восстанавливается, но и значительно повышается («сверхвосстановление») по отношению к исходным показателям [27; 144 и др.].
А.В. Сироткина (1964), определяя динамическую работоспособность по методу, разработанному В.Н. Мошковым, не только у здоровых индивидуумов, но и у больных, с постинсультными парезами, выявила после массажа повышение работоспособности мышц и увеличение продолжительности их работы [154].
По данным велоэргометрии в исследовании М.Ю. Ахмед-жанова с соавт. (1982), под влиянием лечения у больных повышалась толерантность к физической нагрузке. При этом более выраженное и высокодостоверное увеличение пороговой мощности (с 44,5 ± 1,9 до 63,54 = 2,3 Вт) отмечалось в группе, которой выполнялся перекардиальный массаж [14].
Р.Р. Амерханов (2006) при изучении физиологических эффектов ножного массажа выяснил, что в результате однократного воздействия ножным массажем, наряду с благоприятными субъективными ощущениями (состояние комфорта), можно добиться значимого увеличения физической работоспособности и ускорения восстановительных процессов после физической нагрузки [9]. Усредненные данные представлены на рис. 18, хотя определенный интерес представили и результаты исследований работоспособности по спортивным специализациям. Так, у борцов исходные данные составили 1248 ±3,1 кгм/мин, у боксеров 1276 ± 3,9 кгм/мин и футболистов 1331 ± 3,4 кгм/мин, из чего следует, что у футболистов физическая работоспособность существенно (р < 0,01) выше, чем у представителей первых двух групп. Под влиянием ножного массажа данные результаты повысились (р < 0,01) соответственно до 1327 ± 1,9 кгм/мин у борцов, до 1348 ± 2,5 кгм/мин у боксеров и до 1432 ± 3,5 кгм/мин у футболистов. После ручного массажа данные изменения были менее выражены (1298 ± 2,1; 1320 ± 1,8 и 1405 ±2,1 кгм/мин) при исходных данных (1250 ± 3,0; 1278 ± 2,8 и 1335 ± 3,25 кгм/мин), о чем свидетельствует рис. 19.
а также под влиянием массажа (2), ручного (А) и ножного (Б)
Рис. 19. Гистограмма физической работоспособности футболистов, борцов и боксеров до (1) и после (2) ручного (А) и ножного (Б) массажа
Таким образом, определенное влияние ножного массажа на физическую работоспособность в сравнении с ручным массажем, по данным Р.Р. Амерханова, оказалось более эффективным. Однако принципиальной разницы в направленности физиологических эффектов отмечено не было.
А.В. Полуструевым с соавт. (2005) изучалась динамика скоростно-силовых характеристик и физической работоспособности при использовании дифференцированных методик массажа. Исследуемые субъекты спортсмены-бадминтонисты были разделены на две экспериментальные группы (ЭГ). В первой ЭГ использовались следующие приемы: растирание от 1 до 2 минут на мышцах и соединительнотканных структурах, разминание от 2 до 6 минут только на мышцах. И все это в сочетании с поглаживанием, выжиманием и вибрацией от 1,5 до 2 минут на рабочем сегменте. Особое внимание в сеансе уделялось суставам нижних конечностей, правой (левой) руки и мышцам спины, расположенным на стороне «рабочей» руки. Во второй ЭГ использовались приемы разминания (по типу финского) в зоне соединительнотканных структур от 2 до 6 минут в сочетании с поглаживанием, выжиманием и вибрацией от 1,5 до 2 минут на рабочем сегменте. Прием «растирание» исключался. Особое внимание в сеансе уделялось суставам нижних конечностей, правой (левой) руки и соединительнотканным структурам на спине со стороны «рабочей» руки [145].
После проведения сеанса ручного массажа, выполненного по различным методикам, во многих исследуемых показателях исследуемых обеих ЭГ произошли разнонаправленные сдвиги (см. табл. 8, табл. 9).
Таблица 8. Сравнительная характеристика показателей тензодинамометрии после проведения сеанса ручного массажа различной технологии, М ±
Показатели	Варианты	Исходные данные	После тренировки	После массажа	На следующий день
Время нарас-тан ия, с	1	0,54± 0,03	0,58 ± 0,04	0,47 ± 0,02	0,61 ± 0,09
	2	0,56 ±0,05	0,61 ±0,07	0,68 ±0,08	0,49 ±0,05
Мощность, Вт	1	1,59 ±0,21	1,41 ± 0,20	1,58 ±0,21	1,37 ±0,22
	2	1,58 ±0,19	1,42 ± 0,18	1,37 ±0,11	1,62 ±0,20
Работа, Дж	1	135 ±0,16	1,14 ±0,14	1,32 ± 0,18	1,21 ±0,15
	2	1,33 ± 0,16	1,14 ± 0,13	1,08 ±0,11	1,42 ± 0,22
Максималь-ное усилие, Н	1	570,3 ± 55,1	527,1 ±47,7	550,8 ±52,1	517,7 ±53,2
	2	569Л ± 51,1	529,2 ±44,7	527,8 ±43,8	639,4 ± 69,8
Время реак-ции спада, с	1	0,21 ±0,03	0,28 ±0,05	0,23 ±0,03	0,31 ± 0,08
	2	0,22 ±0,04	0,29 ±0,07	0,34 ±0,09	О,21±О,О2
Таблица 9. Сравнительная характеристика показателей педагогических.контрольных испытаний после проведения сеанса ручного массажа различной технологии, т±
Показатели	Варианты	Исходные данные	После тренировки	После массажа	На следующий день
Прыжок с места в длину, см	1	266,1 ± 1,1	255,7 ± 1,1	267,7 ± 1,4	250,3 ± 2,1
	2	264,9 ± 1,2	254,9 ±1,2	242,6 ± 1,3	273,6 ± 1,5
Прыжки через гимнастическую скамейку за 30 с	1	58,9 ± 1,9	54,1 ± 1,2	58,3 ± 2,2	55,2 ± 1,1
	2	58,1 ± 2,2	56,8 ± 1,3	55,7 ± 2,3	62,5 ± 2,8
Ускорение со старта 20 м, с	1	3,6 ±0,4	4,4 ± 0,3	3,9 ±0,5	4,3 ± 0,9
	2	3,6 ± 0,6	4,3 ±0,2	4,4 ±0,11	3,4 ± 0,4
После тренировки в первой ЭГ и проведения сеанса ручного массажа было отмечено увеличение функциональных возможностей бадминтонистов. Увеличились показатели тен-зодинамометрии: мощности, работы и максимального усилия, которые достигли достоверно значимого уровня (р < 0,05). При проведении педагогических контрольных испытаний улучшились показатели прыжка в длину с места, прыжка через гимнастическую скамейку и ускорения со старта. Полученные результаты говорят о преобладании процессов возбуждения в ЦНС, которые выражаются в увеличении скоростно-силовых возможностей, и о тонизирующей направленности данного технологического режима, обеспечивающего срочное восстановление спортсменов.
Противоположные изменения в исследуемых показателях наблюдались у спортсменов 2-й ЭГ после использования ручного массажа. Это выразилось, прежде всего, в достоверном уменьшении показателей тензодинамометрии и результатов педагогических контрольных испытаний. Результаты характеризовались дальнейшим снижением скоростно-силовых возможностей бадминтонистов, что указывает на преобладание процессов торможения в ЦНС. Это свидетельствует о том, что данный технологический режим массажа обладает релаксирующей направленностью и обеспечивает отставленный эффект в восстановлении спортсменов.
На следующий день перед тренировочным занятием в 1-й ЭГ наблюдалось снижение функциональных возможностей бадминтонистов как в сравнении с результатами после ручного массажа, так и с исходным уровнем. У спортсменов 2-й ЭГ произошло увеличение функциональных возможностей бадминтонистов по сравнению с предыдущим днем после ручного массажа и в сравнении с исходным уровнем (р < 0,05). Улучшились результаты педагогических контрольных испытаний по всем трем показателям.
Таким образом, авторами было убедительно доказано, что массаж имеет разнонаправленное действие на физическую работоспособность мышц в зависимости от используемых массажных приемов.
Биоэлектрическая активность мышц
Вопросу влияния проприоцептивных импульсов на показатели электрической активности мышц посвящено немало работ. Как показали В.С. Русинов и С.А. Чугунов (1940), электрическая активность адекватно отражает изменения в про-приорецепторах. Доказано, что снижение электрической активности при произвольных сокращениях мышц представляет собой биоэлектрическое уменьшение силы сокращения, поэтому метод электромиографии помогает выявить повышенную утомляемость мышц в тех случаях, когда клинически это обнаружить не удается (Персон Р.С., 1960).
В этом смысле исследования биопотенциалов мышц в связи с применением массажа приобретают особый интерес.
Биоэлектрические процессы в мышцах отражают характер центральных влияний на них при различных двигательных реакциях и дают возможность судить об иннервационных отношениях между ЦНС и сокращающимися мышцами [218].
С 1956 г. Н.А. Белой совместно с Р.Г. Тарханяном и впоследствии с К.И. Завадиной (1969-1980) проводились электро-миографические исследования тонуса мышц с целью изучения влияния отдельных приемов массажа и процедур массажа на показатели биоэлектрической активности мышц при заболеваниях центральной и периферической нервной системы, ревматоидном артрите, а также у спортсменов. Наблюдения показали, что массаж благоприятно влияет на изучаемые показатели, способствуя синхронизации и возрастанию биопотенциалов у больных со сниженными показателями и их асимметрией. При изучении ответных реакций мышцы на воздействие массажа после раздражения большеберцового нерва импульсным током различной частоты с записью миограмм по методике, предложенной П.К. Анохиным в модификации Ф.И. Еременко, у больных с различными заболеваниями нервной системы отмечены уменьшение или исчезновение пес-симальных реакций, трансформации ритма, повышение предела синхронизации [19; 20; 21].
Отдельные массажные приемы имеют свои особенности влияния на биоэлектрическую активность мышц. По наблюдениям Н.А. Белой (1966), электрическая активность мышц после выполнения приема поглаживание меняется мало, в единичных случаях повышается на 50-60 мкВ. После выполнения приемов растирания электрическая активность повышается на 60-100 мкВ [21].
Таким образом, изменения со стороны мышц после массажа с использованием приемов поглаживания и растирания свидетельствовали о стимулирующем влиянии процедур на функциональное состояние нервно-мышечного аппарата, что может быть обусловлено улучшением трофики и надсегментарных влияний.
Одним из биомеханических составляющих элементов группы приемов разминания является растяжение. При этом медленное статическое растягивание обычно приводит к низ
ким уровням ЭМГ активности в течение большего периода растягивания, демонстрирующим более низкую возбудимость мотонейронов. В начале растягивания динамическая разрядка нервно-мышечных веретен в антагонистической мышце оказывает положительное воздействие на ее а-мотонейронный пул. По окончании фазы удлинения, несмотря на дальнейшее растягивание, динамическая порция разряда нервно-мышечных веретен уменьшается [203]. Возможно, что в течение очень медленного растягивания высокая чувствительность 1а афферентов к небольшим увеличениям мышечной длины может поддерживаться в результате избирательной активации у-ста-тических нейронов [8].
Теоретически при поддерживаемом растягивании аутогенное ингибирование нервно-сухожильным веретеном может произойти через пути 16. Вместе с тем медленное пассивное растягивание не является достаточно оптимальным стимулом для нервно-сухожильных веретен. Другим возможным источником аутогенного ингибирования во время растягивания являются небольшие мышечные афференты [280]. А так как для статического растягивания не требуется произвольного усилия, супраспинальный вклад будет весьма незначительным. Отмечают, что «кортикоспинальный тракт имеет достаточный потенциал для очень мощной передачи к а-мо-тонейронам». Однако «если человек намерен противостоять растягиванию по любой причине, например с целью снизить болевые ощущения или сохранить положение тела, он (она), бесспорно, сумеет преодолеть спинальный вклад и разряжающиеся а-мотонейроны» [8].
Исследования показывают возможность снижения возбудимости мотонейронов в результате интенсивного массажа икроножных мышц [293; 267; 109]. По данным Н.А. Белой (1966), приемы разминания однозначно приводят к выраженному статистически значимому снижению биоэлектрической активность мышц.
Однако в результате исследований А.В. Поляковой (2006) выявлено, что под действием массажа электрическая активность мышц возрастает (по данным ЭМГ) и в большей степени под влиянием разминания.
Полученные В.В. Иаковой (1964) в ходе наблюдений миографические данные с несомненностью показывают, что как поглаживание, так и разминание способствуют более быстрому восстановлению частоты и амплитуды биотоков мышц, снизившихся под влиянием утомительной нагрузки. Однако частота и амплитуда колебаний токов действия мышц увеличивается в большей степени под влиянием разминания по сравнению с поглаживанием [80].
В исследовании, выполненном К.И. Завадиной (1978), после проведения однократной процедуры массажа нижних конечностей на электромиограммах определялось в основном снижение амплитуды колебаний биопотенциалов при произвольном напряжении икроножных мышц на 60-700 мкВ у более 47 % исследуемых, большеберцовых мышц - у 45 % больных [71; 72].
В нашем исследовании при использовании массажных манипуляций у группы пациентов с повреждениями капсульносвязочного аппарата коленного сустава биоэлектрическая активность четырехглавой мышцы бедра повышалась в 75 % случаев, в 12 % практически не изменялась, а в 13 % имела тенденцию к снижению.
Данный факт мы связали с несоблюдением массажистом строго обозначенного набора основных массажных приемов и степени дозирования массажного воздействия (сила - темп). В связи с чем было проведено дополнительное исследование по определению суммарной биоэлектрической активности мышц в зависимости от выбора отдельных массажных приемов. В результате выявлено во всех случаях достоверное (р < 0,05) снижение биоэлектрической активности четырех главой мышцы бедра при использовании в течение десятиминутного массажа приема поглаживания и повышение биоэлектрической активности мышцы при использовании приема разминания, при соблюдении аналогичных условий (рис. 20).
Посредством массажного воздействия возможно оказать влияние на показатели псевдорефлекса аксона (Syer, 1955) с проверкой изменений хронаксии и реобазы (Merlen и Josef R., 1957), кроме того, на динамику М- и Н-рефлексов, что выявляется при помощи нейромиографии [219].
	Прием поглаживание		Прием разминание
Исходное состояние		и ,—,U"	—»Г” W" и	6	'1Ы ! Ш	Ш Ш МН 1Ы Hi ШГ*1* Hi ш ш
	20-1		20-3
			
Через 5 ми-нут(после процедуры массажа)		а б 1	Й1 М Ы Ш Ш Ш «И* W 'Ы М Ш М ШПН W 1
	20-2	;		20-4
			
Рис. 20. Биоэлектрическая активность четырехглавой мышцы бедра до и после процедуры ручного массажа (а - массированная мышца, б - не массированная мышца)
Исследования изменения скоростно-силовых показателей нервно-мышечного аппарата под влиянием приемов массажа, проведенные Ю.А. Поварещенковой (2000) показали, что различные приемы массажа (пятиминутные сеансы) вызывают неодинаковые по направленности, количественной выраженности и динамике изменения параметров одиночного сокращения [141].
Отмечено, что приемы поглаживания незначительно увеличивают скорость достижения максимального произвольного мышечного напряжения сразу по окончании воздействия (рис. 21). В дальнейшем наблюдается снижение, причем максимальное уменьшение скоростно-силового показателя зафиксировано на 7-й минуте последействия и обусловлено угнетением как центральных, так и периферических механизмов, что проявляется в снижении амплитуды Н-, М-ответов, величины вызванного напряжения. В последующих контрольных измерениях кривая изменений скорости достижения максимума произвольного усилия в сопровождении кривой изменений возбудимости а-мотонейронов спинного мозга приближается к исходным значениям, что указывает на значимость супраспи-нальных влияний.
—♦—скорость достижения макс.произв.напряжения
——величина макс.вызванного напряжения
-А амплитуда М-ответа
—х амплитуда Н-рефлекса
Рис. 21. Динамика изменений функциональных показателей нервно-мышечного аппарата под влиянием приемов поглаживания, %
Сеанс массажа сотрясающими приемами привел к снижению скоростно-силового показателя в большей мере, чем другие использованные в исследовании приемы. Отмечено снижение рефлекторной возбудимости спинальных а-мотонейронов, а на первых минутах - величины вызванного напряжения, но при этом в значительной степени отмечается уменьшение амплитуды М-ответа (рис. 22). .Торможение толстых моторных волокон ведет к снижению амплитуды М-ответа, а полученные в работе данные указывают на приоритетное влияние изменений показателя возбудимости двигательных волокон периферического нерва.
Можно полагать, что эти явления связаны с супраспиналь-ными влияниями (снижение амплитуды Н-рефлекса), в том числе с воздействием тормозных команд на пресинаптические терминали а-мотонейронов исследуемых мышц. Имеет смысл говорить о развитии тормозных процессов под влиянием сотрясающих приемов.
К приемам, непосредственно влияющим на мышечную ткань, относят приемы разминания («выжимания»), ударные.
Рис. 22. Динамика изменений функциональных показателей нервно-мышечного аппарата под влиянием сотрясающих приемов, % (условные обозначения - как на рис. 21)
Приемы выжимания вызвали значительный прирост скорости произвольного напряжения, которое претерпевало незначительные колебания в контролируемое время, что обеспечивалось активизацией всех исследуемых резервов, а именно: увеличением силы вызванного напряжения, увеличением показателя возбудимости спинальных а-мотонейронов и двигательного волокна периферического нерва (рис. 23).
Рис. 23. Динамика изменений функциональных показателей нервно-мышечного аппарата под влиянием приемов выжимания, % (условные обозначения - как на рис. 21)
Значительный рост амплитуды М-ответа вызван увеличением числа возбужденных нервных волокон периферического нерва. Моносинаптическое тестирование свидетельствует в определенной степени об усилении проприоцептивной аффе-рентации, особенно на первых минутах после окончания воздействия.
Динамика изменений исследуемых показателей указывает на временной порядок определяющих влияний: после воздействия фиксируется больший рост показателей, характеризующих центральные влияния, впоследствии - показателей периферических механизмов. Несколько иная динамика изменений наблюдалась после приемов разминания в поперечном направлении (рис. 24). Именно приемы данной группы вызвали максимальный рост скоростно-силового показателя произвольного напряжения, но с планомерным снижением достигнутой величины.
Рис. 24. Динамика изменений функциональных показателей нервно* мышечного аппарата под влиянием приемов разминания в поперечном направлении, % (условные обозначения - как на рис. 21)
Глубокое воздействие приема разминания на мышцы способствует возникновению большого количества афферентных воздействий от первичных окончаний мышечных веретен, которые представляют собой рецепторы растяжения, существует моносинаптическая связь этих афферентных окончаний с
а-мотонейронами, по этому пути передаются возбудительные влияния. Афферентные воздействия от вторичных окончаний мышечных веретен по полисинаптическим путям возбуждающе влияют на а-мотонейроны. Кумулятивный эффект и приводит к увеличению скорости произвольного напряжения, что согласуется с данными В.И. Дубровского (1993) о том, что приемы разминания стимулируют все звенья нервно-мышечного аппарата.
Лишь на 1-й минуте после воздействия отмечается максимальный рост скоростно-силового показателя среди всех исследуемых в работе приемов массажа, в дальнейшем прослеживается некоторая связь между падением скорости достижения максимального произвольного усилия и снижением других параметров.
Как следует из анализа данных, приведенных на рис. 25, влияние ударных приемов на рассматриваемые в нашей работе показатели в начале и конце исследуемого времени восстановления различно по своей направленности. Одна из ведущих причин, лежащих в основе снижения скоростно-силового показателя после воздействия ударными приемами, - изменение возбудимости спинальных а-мотонейронов, что, по данным исследования, проявляется в значительном снижении амплитуды Н-рефлекса.
Рис. 25. Динамика изменений функциональных показателей нервно-мышечного аппарата под влиянием ударных приемов, % (условные обозначения - как на рис. 1)
По окончании воздействия ударными приемами отмечен рост показателей, характеризующих процессы, происходящие на уровне волокна, что не повлияло в данный период на изменение скоростно-силового показателя. В следующих контрольных измерениях наблюдается дальнейший рост амплитуды М-ответа и скорости вызванного напряжения и приближение Н-ответа к исходным значениям, что и привело к позитивному влиянию на скоростно-силовой показатель.
Изменения скоростно-силового показателя на первых минутах указывают на значимость влияний супраспинальных и периферических отделов нервной системы, в дальнейшем наблюдается смена определяющих влияний - рост показателей, характеризующих функциональное состояние мышцы, приводит к увеличению скорости достижения максимального произвольного усилия.
Приемы растирания не привели к достоверным изменениям рассматриваемых в работе параметров. Возможно, это объясняется ограниченным рецепторным полем.
Позже Ю.А. Поварещенкова (2005) при электронейромио-графических исследованиях влияния отдельных приемов массажа на нервно-мышечный аппарат уточнила: приемы растирания достоверно (р < 0,05) увеличивают латентность М-ответа, что в некоторой степени определяется вкладом кожных рецепторов. Величина порога М-ответа зависит от проводимости кожи, степени развития скелетной мускулатуры, анатомических особенностей подкожно-жирового слоя. В ее исследовании было отмечено, что массаж, состоящий из приемов растирания, достоверно (р < 0,01) снижает минимальную величину электрического раздражения. Это объясняется в первую очередь изменением проводимости кожи, что связано с интенсивным воздействием приемов растирания на кожный покров обследуемых [142].
Изменение максимальных амплитуд Н-рефлекса и М-ответа (их увеличение или снижение) в различных сочетаниях после воздействия различными приемами массажа уменьшает значение соотношения Н-шах / М-max, что указывает на снижение доли рефлекторно возбужденных мотонейронов. Эти данные согласуются с результатами, полученными лабораторией
G.D. Сгашега: применение различных массажных манипуляций вызывает однонаправленную реакцию нервно-мышечного аппарата по показателю Н-max/ М-тах [211].
Однако полученные в работе результаты подтвердили, что различные группы приемов обладают неодинаковым спектром действия, что зависит от поля контактной рецепции, количества возбужденных рецепторов и способа их активации. Разнонаправленность изменений исследуемых параметров под влиянием одних и тех же приемов массажа свидетельствует о действии комплекса факторов в формировании ответных реакций на воздействие. Соотношение этих факторов не объясняется только специфичностью действия того или иного приема [142].
Подводя итог изложенному, можно сделать следующие выводы. Наиболее выраженное влияние на проявление нервно-мышечным аппаратом скоростно-силовых свойств оказывают приемы выжимания, поперечного разминания и сотрясающие. Приемы продольного и поперечного разминания приводят к увеличению скорости достижения максимального мышечного усилия, сотрясающие приемы вызывают ее снижение.
Изменение скорости достижения максимального произвольного мышечного напряжения сопровождается изменением амплитуды Н-рефлекса, М-ответа, величины максимального вызванного мышечного напряжения. Рост скоростно-силовых показателей обеспечивается увеличением числа активных двигательных единиц и частотой их импульсации. Эти механизмы регуляции скоростно-силовых показателей определяются модальными признаками и количественными характеристиками воздействия.
Физиологические эффекты, развивающиеся в результате массажного воздействия, напрямую зависят от ряда дополнительных характеристик, таких как: выбор массируемой области, сочетаемость с другими видами физиотерапевтического воздействия, использование разных техник (видов) массажа, нозологическая форма и стадия заболевания и др.
Сироткиной А.В. (1964) было проведено исследование влияние массажа на биоэлектрическую активность мышц больных с парезами и параличами центрального происхождения. В процессе исследования применялась дифференцированная мето
дика массажа: легкое поглаживание сгибателей; поглаживание, растирание и разминание разгибателей.
После массажа автор отмечала уменьшение «откликае-мости» мышц, что проявлялось в виде нормализации электроактивности при синергиях (ближних и отдаленных). В ближних синергиях эти изменения были более значительными. Пример электромиограммы при синергии: на сгибателе пальцев левой (здоровой) кисти при произвольном сокращении сгибателя пальцев правой кисти (больной) возникают осцилляции значительной амплитуды. После массажа электрическая активность этой мышцы на здоровой руке значительно снижается.
Чтобы лучше проанализировать электроактивность мышц при произвольных сокращениях, А.В. Сироткина разделила больных на 3 группы в зависимости от наличия у них произвольных движений в лучезапястном суставе. В первую группу вошли больные с полным параличом. На ЭМГ у них при попытке к произвольному сокращению электрическая активность отсутствовала. Во вторую группу были отнесены больные с глубоким парезом (только намек на движение). ЭМГ у таких больных при попытке к произвольному сокращению характеризовалась низкой амплитудой (10-30 мкВ), частота сокращений до 100 Гц. Третью группу составили больные с парезами средней тяжести и легкими, у которых объем движений был полным, но сила мышц снижена. ЭМГ у них приближалась к норме, но амплитуда осцилляций была снижена [154].
Таблица 10. Изменение амплитуды осцилляций на паретичной руке под влиянием массажа (в мкВ)
Мышца	Больные			
	Вторая группа		Третья группа	1	
	До массажа	После массажа	До массажа	После массажа
Поверхностный сгибатель пальцев	64	84	108	158
Общий разгибатель пальцев	29,1	55,2	222,2	296,0
У больных первой группы после массажа электроактивность появлялась либо в виде так называемой махричной кривой, либо отсутствовала. У больных второй и третьей группы электрическая активность значительно возрастала (см. табл. 10). Увеличение амплитуд после массажа является закономерным. У больных второй группы, у которых двигательная функция только начинает восстанавливаться, амплитуда осцилляций на сгибателе была большей, чем на разгибателе, а у больных третьей группы взаимоотношения показателей обратные.
Таким образом, авторы сделали вывод о понижении возбудимости двигательных клеток спинного мозга после процедуры массажа, что способствует улучшению функционального состояния нервно-мышечного аппарата. Кроме того, под действием массажа биоэлектрическая активность паретичных мышц увеличивается при произвольных сокращениях и нормализуется при синергических изменениях тонуса.
Однако авторы своим исследованием не доказали значимость дифференцированного применения массажа, так как все показатели ЭМГ имели однонаправленный характер.
Проведенные О.Ф. Кузнецовым с соавт. (1998) электроми-ографические исследования выявили зависимость ответных реакций мышц передней брюшной стенки и пояснично-крестцовой области от зоны массажа [117]. Так, у 64 % больных процедура массажа живота приводила к повышению амплитуды биопотенциалов прямых мышц живота, но не вызывала значимых изменений в электрогенезе косых мышц живота. Вместе с тем наблюдалась тенденция к снижению электрической активности мышц разгибателей спины и ягодичных мышц. Курс массажа живота достоверного влияния на электрическую активность изучаемых мышц не оказывал.
В свою очередь, процедура массажа поясницы вызывала достоверное увеличение амплитуды биопотенциалов косых мышц живота, способствовала нормализации биоэлектрической активности мышц разгибателей спины и ягодичных мышц, но приводила к достоверному снижению амплитуды биоэлектрической активности прямых мышц живота. После курса массажа повысилась биоэлектрическая активность косых мышц, понизилась электрическая активность прямых
мышц живота без существенной динамики в других мышечных группах.
После курса сочетанного массажа (области поясницы и живота) независимо от последовательности воздействия у большинства больных отмечалось увеличение амплитуды биопотенциалов изучаемых мышц. Таким образом, было отмечено, что сочетанный массаж оказывал более полное влияние на рефлексогенные зоны, устранял избирательность воздействия раздельного массажа, создавал условия для развития более правильных физиологичных реципрокных взаимоотношений между мышцами живота, спины и таза.
По данным В.П. Лапшина, Э.В. Серой, А.М. Савотченко (2002), у больных, которым проводились упражнения лечебной гимнастики в сочетании с «классическим» ручным массажем, электрические потенциалы мышц на поврежденной конечности восстанавливаются быстрее, чем у больных, которым проводили только упражнения лечебной гимнастики. Следовательно, у больных, у которых лечебная гимнастика сочеталась с «классическим» ручным массажем, создаются лучшие условия для восстановления проприоцепции, трофики нервных клеток, волокон за счет улучшения транспорта пластического, энергетического материала с аксоплазматическим током, а это приводит к более быстрому восстановлению нервно-мышечного аппарата пораженных сегментов [109; 110].
В исследовании, проведенном К.И. Завадиной (1978), изменения показателей электромиограммы мышц голени после массажа свидетельствовали о более благоприятном действии «классического» массажа в стадии неполной ремиссии и ремиссии, сегментарного - в подострой стадии пояснично-крестцового радикулита. В связи с чем, на основании полученных данных был сделан вывод: больным пояснично-крестцовым радикулитом следует рекомендовать применение сегментарного массажа в подострой стадии заболевания и «классического» массажа в стадии неполной ремиссии [71].
Р.Г. Тарханян (1973) изучалась динамика показателей биоэлектрической активности мышц у больных ревматоидным артритом под влиянием «классического» и сегментарного массажа. Было отмечено, что после первой процедуры «классичес-
кого» массажа почти у всех больных повысилась биоэлектрическая активность мышц - значительнее на более пораженной стороне. Так, у больных с минимальной активностью процесса амплитуда биопотенциалов в сгибателях повысилась в среднем с 532 ± 28,36 до 621 ± 20,21 мкв, в разгибателях - с 943 ± 26,52 до 1052 ± 28,69 мкв, при средней активности процесса - соответственно с 430 ± 29,13 до 501 ± 30,15 мкв и с 730 ± 20,26 до 810 ± 25,56 мкв и при выраженной активности процесса - с 272 ± 26,38 до 325 ± 24,62 мкв и с 576 ± 27,42 до 641 ± 22,14 мкв. У больных с высокой активностью процесса и тяжелым течением заболевания отмечалась значительная гипотрофия мышц и после массажа повышение их биоэлектрической активности было менее отчетливым, что можно объяснить выраженным нарушением функционального состояния нервно-мышечного аппарата.
Переносимость больными разных приемов массажа была неодинаковой. При наличии в суставах экссудативных явлений и выраженной активности процесса больные отмечали болезненность при разминании, особенно около суставных участков, и сравнительно легко переносили растирания с поглаживанием. При разминании у 50% больных на ЭМГ выявлено снижение амплитуды осцилляций в среднем на 15%, при растирании у большинства отмечалось повышение электрической активности мышц. У больных с преобладанием пролиферативных явлений при средней и минимальной активности процесса разминание не вызывало болезненных ощущений, на ЭМГ отмечалось большее повышение амплитуды биопотенциалов, чем при растирании.
Следовательно, можно сделать вывод, что у больных с минимальной активностью ревматоидного процесса при разминании биоэлектрическая активность мышц повышается больше, чем при растирании, а у больных со средней и высокой активностью процесса, а также с наличием выраженной гипотрофии мышц более благоприятный эффект наблюдается при растирании.
В свою очередь, Р.Г. Тарханян выявлено, что реакция больных на процедуру сегментарного массажа была различной. Больные с минимальной и средней активностью процесса и с меньшей степенью гипотрофии мышц переносили массаж хо
рошо, у них уменьшались боли в суставах и скованность, увеличивалась подвижность в суставах, улучшалось самочувствие. У большинства на ЭМГ отмечалось повышение амплитуды осцилляций.
Больные с высокой активностью процесса, наличием значительных экссудативных явлений в суставах и с выраженной гипотрофией мышц переносили сегментарный массаж плохо. Это объясняется, во-первых, их положением при массаже (на животе, руки вдоль туловища, голова повернута), во-вторых, большой степенью выраженности уплотнений и болезненных точек в мышцах спины. У большинства растяжение мышц вызывало боль, что выражалось уменьшением амплитуды биопотенциалов на ЭМГ, снятых после процедуры. То есть под влиянием сегментарного массажа улучшается биоэлектрическая активность мышц, особенно у больных с 1-й стадией заболевания при минимальной активности процесса.
Однако автором отмечено почти у всех больных в конце курса лечения повышениебиоэлектрической активности мышц, независимо от того, какую методику массажа применяли [160].
При ранней стадии деформирующего остеоартроза элек-тромиографическими исследованиями А.Ю. Камранова и Н.А. Белой (1985) достоверной разницы во влиянии двух разных методик массажа («классического» и сегментарного) выявить не удалось. В зрелой стадии заболевания под влиянием «классического» массажа положительная динамика амплитуды биопотенциалов изучаемых мышц наблюдалась только у больных без синовита. Отсутствие динамики этих показателей у больных с синовитом, по-видимому, можно объяснить большей выраженностью болевого синдрома, отечностью периарти-кулярных тканей и, как следствие этого, снижением реактивности нервно-мышечного аппарата.
Под влиянием сегментарного массажа в этой стадии были отмечены достоверные положительные результаты как у больных без синовита, так и у больных с вторичным синовитом. Степень достоверности была более высокой у больных без синовита (р < 0,001 против р < 0,01).
В застарелой стадии заболевания у больных без синовита под влиянием обоих видов массажа наблюдались благоприят
ные сдвиги, а у больных с вторичным синовитом преимущество имел сегментарный массаж, под влиянием которого у 3 из 4 исследуемых мышц выявлялось достоверное возрастание биопотенциалов.
Аналогичные данные были получены у больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренных суставов. Выявлено, что при коксартрозе классический массаж имеет достаточный терапевтический эффект у больных без синовита в ранней и зрелой стадиях заболевания. В застарелой стадии заболевания действие «классического» массажа оказалось недостаточным, чтобы привести к статистически достоверным сдвигам показателей биоэлектрической активности мышц как у больных с вторичным синовитом, так и у больных без синовита.
Под влиянием сегментарного массажа вне зависимости от наличия синовита на всех исследуемых мышцах были получены достоверные положительные результаты и в застарелой стадии [81].
Н.П. Лещинской с соавт. (1978, 1980) при исследовании электромиографических изменений под влиянием массажа у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких выявлено, что у больных с вентиляционными нарушениями ВНО и ВН1 степени реакция на воздействие «классического массажа» в период вдоха и гипервентиляции проявлялась повышением биопотенциалов дыхательных мышц (максимальным после десятойедуры). При ВН2 степени реакция на массаж была выражена незначительно (снижение величины биопотенциалов в период вдоха и отсутствие изменений при гипервентиляции).
Под влиянием сегментарного массажа у больных с ВНО и ВН1 активность дыхательных мышц незначительно снижалась, а при ВН2 повышалась.
Эти различия заключаются в том, что «классический» массаж оказывает влияние в основном на механику дыхания, вызывая возбуждение, активацию дыхательных мышц и повышение коэффициента резервов по данным спирографии. Сегментарный массаж оказывает в основном нейрорефлектор-ное влияние, способствует в большей степени нормализации
процессов электрогенеза в дыхательных мышцах и функционального состояния нервно-мышечной дыхательной системы.
Выявленная тенденция к снижению нормальных величин биопотенциалов под влиянием сегментарного массажа в период гипервентиляции (то есть при использовании функциональной нагрузки) свидетельствует не об уменьшении силы дыхательных мышц, а о включении компенсаторных механизмов, направленных на сохранение резервов и экономное расходование энергии, участвующей в производстве акта дыхания.
Проведение данного ЭМГ исследования обосновывает целесообразность применения больным хроническими неспецифи-ческимибронхо-легочнымизаболеваниямикак«классического», так и сегментарного массажа. При этом больным с неспецифическими заболеваниями органов дыхания, протекающими без нарушений функции внешнего дыхания (ВНО) или вентиляционными расстройствами 1-й степени (ВН1), рекомендуется назначение массажа по «классической» методике. При вентиляционных нарушениях 2-й степени (ВН2) более целесообразно применение массажа по сегментарной методике [ИЗ; 114].
Таким образом, рассматривая динамику изменений биоэлектрической активности мышц, подвергаемых массажному воздействию, можно заключить, что массаж - метод, требующий исключительно дифференцированного подхода к назначению в зависимости от используемой техники, конкретных приемов, их интенсивности, массируемой области и стадии заболевания, при котором он используется.
Координация движений
Помимо действия на кондиционные способности массажные приемы оказывают влияние также и на координационные. Однако если в специализированной литературе по спортивному массажу достаточно полно и подробно рассматриваются вопросы воспитания и совершенствования различных двигательных качеств таких как сила, гибкость и выносливость, то вопросы влияния массажа на точность двигательных действий не нашли достаточного отражения, несмотря на то, что в большинстве видов спорта именно точность является решающим фактором, определяющим эффективность.
Н.А. Власовой (2007) был проведен эксперимент по определению эффективности влияния разминочного массажа на точность двигательных действий у спортсменов со специализацией «баскетбол», «футбол», «плавание», «хоккей», «карате». В результате было выявлено, что массаж мышц плеча и локтевого сустава действует отрицательно на точность, так как средняя систематическая ошибка в латеральном (ось X) и сагиттальном (ось Y) направлениях увеличивается. Но через 10 минут начинается улучшение результата, и разница достигает значений, сравнимых с результатом, полученным до массажа. При массаже мышц предплечья, лучезапястного сустава и кисти отмечается небольшой положительный сдвиг в латеральном направлении, в сагиттальном направлении массаж оказывает более положительный сдвиг. Через 10 минут в латеральном направлении наступает медленное улучшение результата, а в сагиттальном направлении результат остается тот же. При массаже всей конечности (мышцы плеча, локтевой сустав, мышцы предплечья, лучезапястный сустав и кисть) наблюдается в латеральном направлении положительный эффект, а в сагиттальном - отрицательный эффект. Через 10 минут в сагиттальном направлении происходит медленное улучшение результата, по сравнению с данными до массажа, а в латеральном направлении быстрое нарастание отрицательного эффекта.
В свою очередь, автором отмечено, что при массировании мышц плеча и локтевого сустава случайная ошибка уменьшилась, а кучность попадания улучшилась. В течение 10 минут показатели ухудшились и достигли примерно того же уровня, как до массажа, особенно в латеральном направлении. После выполнения массажа на мышцах предплечья, лучезапястного сустава и кисти по показателям кучности произошли значительные сдвиги в положительную сторону в латеральном направлении, а в сагиттальном направлении наблюдается незначительное отрицательное влияние, результат ухудшается. Также наблюдается пролонгированное действие массажа, через 10 минут наступает ухудшение как в латеральном направлении, так и сагиттальном. В сагиттальном направлении результаты даже хуже, чем до выполнения массажа. При массаже всей конечности также определяется влияние массажа на точность
двигательных действий, но сказывается отрицательное действие в латеральном направлении, и положительное действие массажа в сагиттальном направлении. Через 10 минут показатели кучности быстро ухудшаются в двух направлениях. Идет отрицательное воздействие массажа.
По результатам данных экспериментов можно с уверенностью сказать, что разминочный массаж оказывает значительное влияние на такое двигательное качество, как точность. При изучении комплексной чувствительности в латеральном направлении наблюдается уменьшение среднестатистической ошибки, следовательно, массаж верхней конечности положительно действует на точность двигательных действий. В сагиттальном направлении разминочный массаж действует отрицательно, так как среднестатистическая ошибка увеличивается и, как следствие, предполагает дальнейшее ухудшение точности двигательных действий. По показателям кучности можно сделать следующие выводы: в латеральном направлении ошибка увеличивается, следовательно, массаж влияет отрицательно на показатели кучности. В сагиттальном направлении наблюдается уменьшение среднестатистической ошибки, следовательно, разминочный массаж влияет на показатели кучности положительно.
В исследованиях, проведенных П.Н. Левашовым (2007), по сравнению эффективности типовой разминки и массажа в сочетании с мини-баней и их влияния на проявление двигательных реакций и целевую точность у фехтовальщиков, было выявлено, что целевая точность уколов улучшается под воздействием разминочного массажа и мини-бани в отличие от типовой разминки, не оказывающей существенного влияния на качество нападений. Причем эффективность массажа установлена в реагированиях фехтовальщиков на сигналы мишени во всех исследуемых сериях. Так, степень влияния разминочного массажа и мини-бани на точность уколов в условиях простого реагирования составляет 54,66 %, в ситуациях выбора из двух альтернатив - 51,21 %, при выборе из четырех альтернатив - 11,31 %. Заметен .также и положительный остаточный эффект после массажа и мини-бани, хотя степень их влияния здесь снижается и составляет соответственно 25,5 %, 12,29 % и 6,35 %.
Анализируя показатели использования разминочного массажа и мини-бани в предстартовых ситуациях, по мнению автора, можно сделать заключение о том, что комплекс этих воздействий в определенной мере активизирует сенсомоторные реакции фехтовальщиков. В частности, если в ситуации простого реагирования значимого укорочения времени не установлено, то разброс показателей реагирования (стандартное отклонение) достоверно уменьшается (р < 0,05) после использования минибани и разминочного массажа. Данный факт представляется весьма значимым, так как является признаком стабилизации процессов восприятия и переработки информации, косвенно сказывающихся и на улучшении целевой точности уколов.
Время реакций выбора из двух альтернатив также достоверно (р < 0,05) укорачивается после использования данного комплекса физических средств с 795,56 мс до 755,67 мс, равно как и стандартное отклонение в показателях. С учетом полученных результатов можно отметить, что применение разминочного массажа совместно с мини-баней характерно в отдельных случаях отставленным эффектом. Так, через 5 минут после их использования, установлено статистически значимое укорочение времени простых специфических реакций (уколы в мишень с выпадом) с 714,44 до 661,00 мс, а также времени взаимоисключающего выбора при нападениях в мишень с выпадом.
При сопоставлении показателей целевой точности уколов в мишень у фехтовальщиков после применения типовой разминки и комплекса массажа с мини-баней, становится очевидным следующий факт. Данный комплекс физических средств в отличие от типовой разминки оказывает положительное влияние на точность попаданий в мишень, а также отличается позитивным отставленным эффектом. Так, в уколах в мишень с выпадом в ситуациях простого реагирования точность нападений возрастала с 37,81 до 70,09 (р < 0,01), а через 5 минут она уже составляла 58,10 (р < 0,05).
Вместе с тем в условиях взаимоисключающего выбора точность уколов с выпадом не улучшилась, а достоверно ухудшилась целевая точность в ситуациях выбора из четырех альтернатив. Видимо, необходимость нанесения серии точных уколов
в мишень в условиях сложного выбора вызывает у фехтовальщиков дополнительную психическую напряженность, что ухудшает точностные характеристики уколов в мишень в ситуациях специфического реагирования [112].
Таким образом, влияние массажа на координационные способности человека можно охарактеризовать, как достаточно сложное и неоднозначное. Безусловно, исследование этих процессов не закончено и должно быть продолжено.
8.3.2. Влияние массажа на рефлекторную РЕГУЛЯЦИЮ ВЕГЕТАТИВНЫХ ФУНКЦИЙ
Вегетативными или висцеральными функциями называют физиологические процессы, осуществляемые внутренними органами, железами, сердцем, кровеносными и лимфатическими сосудами, гладкой мускулатурой, клетками крови, и направленные на поддержание обмена веществ, роста, развития и размножения. Регуляцию вегетативных функций выполняет вегетативная нервная система. В свою очередь, вегетативная нервная система включает два морфологически и функционально отличающихся отдела: симпатический и парасимпатический.
Регуляция висцеральных функций осуществляется вегетативной нервной системой с помощью рефлексов, получивших название вегетативных. Структурной основой вегетативных рефлексов, как и соматических, является рефлекторная дуга (или с обратной связью - кольцо).
Рецепторы вегетативных рефлексов располагаются во внутренних органах, стенках кровеносных и лимфатических сосудов, коже и даже мышцах и принадлежат к группе интероцепторов. Все они относятся к первично чувствующим рецепторам, то есть являются концевыми образованиями афферентных нервных волокон.
Отличительной чертой эфферентной вегетативной иннервации является ее маловыраженная сегментарность. Эфферентные симпатические волокна иннервируют практически все без исключения ткани и органы, тогда как парасим
патические волокна не иннервируют скелетные мышцы, матку, головной мозг, кровеносные сосуды кожи, брюшной полости и мышц, органы чувств и мозговое вещество надпочечников.
Поскольку большинство эффектов симпатической и парасимпатической нервной регуляции являются противоположными, их взаимоотношения часто характеризуют как антагонистические (см. табл. И).
Таблица 11. Основные симпатические и парасимпатические эффекты
Органы	Симпатические эффекты	Парасимпатические эффекты
Артерии:		
внутренних органов	Констрикция	Нет
кожи	Констрикция	Нет
коронарные	Дилатация	Констрикция
легких	Дилатация	Констрикция
мозга	Констрикция	Дилатация
половых органов	Констрикция	Дилатация
скелетных мышц	Дилатация	Нет
Сердце:		
возбудимость	Повышение	Почти нет
проводимость	Повышение	Уменьшение
частота ритма	Повышение	Уменьшение
сила сокращений	Повышение	Уменьшение (для предсердий)
Бронхи	Расширение	Спазм
Гладкие мышцы:		
желудка и кишечника	Ослабление моторики	Усиление моторики
мочевого пузыря	Расслабление	Сокращение
мочеточника	Расслабление	Сокращение
пиломоторные	Сокращение	Нет
расширяющие зрачок	Сокращение (мидриаз)	Нет
ресничные	Расслабление	Сокращение
цилиарная	Расслабление	Сокращение (аккомодация)
сфинктеров:		
желудка и кишечника	Сокращение	расслабление
зрачка	Нет	Сокращение (миоз)
мочевого пузыря	Сокращение	Расслабление
Железы:		
слюнные	Секреция	Секреция
слезные	Нет	Секреция
пищеварительные	Торможение	Секреция
потовые	Секреция	Нет
Печень	Гликогенолиз	Нет
	Глюконеогенез	Нет
Жировые клетки	Липолиз	Нет
Основной обмен	Повышение	Нет
Однако взаимодействие парасимпатической и симпатической нервной системы может быть не только по типу антагонизма, но и синергизма. Так, например, оба отдела вызывают повышение слюноотделения. Наиболее ярко синергизм проявляется во влиянии на трофику тканей. Вообще, повышение то-266
нуса одного отдела вегетативной нервной системы обычно вызывает прирост активности и другого отдела. Взаимодействие двух отделов проявляется и при реализации адаптивных реакций, когда симпатическая нервная система обеспечивает быструю «аварийную» мобилизацию энергетических ресурсов и активирует функциональные ответы на раздражители (эр-готропная регуляция), а парасимпатическая - корригирует и поддерживает гомеостаз, обеспечивая резервы для аварийной регуляции (трофотропная регуляция).
Ряд работ свидетельствует о влиянии массажа на вегетативную нервную систему с преимущественной активацией ее симпатического звена (Kohlrausch Н., 1955; Morice R., 1955; Ebner М., 1956; Ottensimeier Н., 1956; Kiaih D., 1957; Case E., 1960; Barr N., TasliitzN 1970).
Доказано, что массаж не только определенных сегментарных зон, но и практически любой области поверхности тела, вызывает разнообразные ответные реакции внутренних органов - сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения и т. п. (Щербак А.Е., 1903,1908; Mahoney L., 1957; Gross D., 1969; Белая Н.А., 1974,1983).
Нейродинамическая теория моторно-вегетативной регуляции гомеостаза основывается на синергизме всех систем организма в процессе их функционирования: моторная + соматическая + вегетативная. В этой единой функционирующей системе любое местное заболевание сопровождается изменениями в других органах и системах. Соответственно анатомическим связям сегментов спинного мозга нарушения в состоянии экстерорецепторов вызывают нарушения в структурах, рефлекторно связанных с соответствующими проприорецепторами, и наоборот [156].
Проприоцепторным импульсам более чем экстероцепции свойственно стимулирующее влияние на нервную трофику органов и тканей. При этом проприоцепция блокирует в центрах головного мозга антагонистическую импульсацию с ин-тероцепторов. Доминирование интероцептивных импульсов над другими афферентными системами (экстероцептивными и проприоцептивными) возникает при ослаблении тормозящего влияния коры головного мозга под влиянием экстремальных
факторов внешней или внутренней среды (например, гипокинезии) и нарушает как нормальные отношения внутри организма, так и взаимоотношения его с внешней средой, что способно еще более усугубить патологический процесс [128; 7].
Именно в этой связи массаж, сочетающей в себе стимуляцию экстеро- и проприорецепторов, можно рассматривать как наиболее адекватный фактор для запуска моторно-висцеральных и висцеро-моторных рефлексов.
8.3.2.1. Системная гемодинамика (функции крово- и лимфообращения)
Влиянию массажа на сердечнососудистую систему, а именно на функции крово- и лимфообращения, в публикуемых работах всегда уделялось больше внимания, чем другим системам. Имевшие место сдвиги обычно трактовались как результат механического воздействия - давления на ткани с выдавливанием крови и лимфы.
Тем не менее, кроме прямого воздействия на местный крово- и лимфоток, массаж оказывает рефлекторное воздействие на всю систему крово- и лимфообращения, улучшая тоническую и вазомоторную функции сосудов. Это подтверждается увеличением и ускорением тока крови и лимфы в областях, отдаленных от массируемых участков тела. Так, еще И.З. Заблудовский (1882) выявил увеличение кровотока в сосудах предплеч’ья после массажа ноги. В.В. Ефимов и С.С. Шехтман (1948), И.Н. Асадчих (1966) констатировали повышение температуры кожи на немассируемой конечности. После массажа не только в непосредственно массируемых, но и других областях тела температура повышалась на 0,7-0,9°С. Повышение температуры было наиболее выражено в дистальных отделах конечностей (кисти). Чем ниже были исходные показатели, тем больше они возрастали после массажа. При гипертонической болезни асимметрия показателей температуры кожи в конце курса лечения выравнивалась. Аналогичные изменения показателей кожной температуры наблюдались Н.А. Белой (1966). Berne отмечено, что даже рек
тальная температура после процедуры общего массажа может повышаться на 1-2° С, что весьма значительно [40].
А.А. Бирюков (1974) наблюдал повышение температуры во всех случаях в тех точках, где проводился массаж, или рядом с массируемым участком (например, на лбу и дельтовидной мышце при массаже рук и туловища, на икроножной мышце -при массаже ног). Эти изменения объясняются автором как благоприятное влияние массажа на вегетативную нервную систему [27].
Аналогичные результаты - повышение температуры кожи на различных участках тела после массажа - получил В.И. Дубровский (1973).
Еще раньше Mosengeil определил повышение температуры кожи после процедуры массажа, как у здоровых, так и больных людей от 0,35° до 3° С, а в некоторых случаях до 5° С.
Своими исследованиями Lampert, Ranke, Ruge, Rosental и др. показали, что различные приемы массажа вызывают неодинаковое повышение кожной температуры. Так, по Rosental, пятиминутное поглаживание давало повышение температуры от 0,9° до 1,0° С, в среднем 1,5° С, а десятиминутное - от 1,4° до 3,5° С,всреднем2,2° С. Причем выше температура поднималась у женщин. Более значительное повышение давала пятиминутная вибрация - от 0,7° до 4,6° С, в среднем - 3,95° С. Пятиминутное разминание, а также и поколачивание давали в среднем повышение на 0,8° С. При этом у лиц с лабильной психикой и неврастенией отмечалось большее повышение температуры.
Поданным И.М. Саркизова-Серазини (1963), под влиянием энергичных растираний температура в тканях поднимается на 0,5-3° С [151].
Для разрешения вопроса, от чего зависит повышение температуры, доктор Rosental провел опыты измерения кожной температуры во время самого массажа. Массированию подвергалась рука при обычном кровообращении и «обескровленная» с помощью эластичного бинта. В первом случае температура поднялась до 37,83° С, а во втором - до 37,28° С. На этом основании исследователь пришел к выводу, что основную роль играет механическое раздражение, а изменение кровообращения оказывает очень незначительное влияние на кожную температуру.
При этом отмечено, что повышение температуры от массажа держится крайне недолго. В одном случае нормальная температура кожи (34,0° С) поднялась после пятиминутного массажа до 38,0° С и через 30 секунд спустилась до 34,4° С. В целом, массаж живота очень незначительно понижает кожную температуру, что объясняется оттоком крови в полость живота.
Более значимое повышение кожной температуры отмечается при выполнении сегментарно-рефлекторного массажа [46]. По данным Bernhardt, после сегментарного массажа кожная температура не только в непосредственно массируемых, но и в связанных областях повышается почти на 10° С, возвращаясь к норме только через несколько часов (рис. 26).
Рис. 26. Динамика кожной температуры при сегментарном массаже спины, плеч, затылка, большой грудной мышцы. Температура измерялась в области лба над корнем носа и грудины
По мнению О. Glaser, N.A. Dalicho (1962), чем ниже исходная кожная температура, тем больше она повышается после сегментарного массажа. Повышение температуры в одинаковой степени наблюдалось как у больных с первично неизмененной сосудистой системой, так и у больных облитерирующим эндар-териитом. При этом заболевании к концу процедуры сегментарного массажа постоянно отмечалось понижение температуры, после чего она повышалась выше исходной (рис. 27). Как видно из рис. 28, исходная температура во время лечения постоянно повышается, что указывает на устойчивое улучшение кровос-
Г 23 г 28 -
27 -26 -25 -
24 -
23 -
22 L
\Длитель-\ а ность процедуры сегментарного массажа
 » " I I l' » 1 L
О 5 10 15 20 30 60120180ЯО
Минуты
Рис, 27. Кожная температура после сегментарного массажа. Больная 0., 42 года. Диагноз - облитерирующий эндартери-ит. Место измерения температуры - тыльная поверхность левой стопы. Сегментарный массаж области поясницы и ягодицы (по Bernhardt)
Г
37 г 30  29  28  27-26  25-24 
23-
Г
30 2?
28 27
•25
25 24
23
//! 11/ 
1	L.l I I  1 .4. L...1 I-J—L t.,..i_4—r,l
ffbc abc abc abc abc abc abc abc abc Дни
Рис. 28. Кожная температура после сегментарного массажа. Больной В., 52 лет. Диагноз - облитерирующий эндартериит. Место измерения температуры - тыльная поверхность левой стопы. Сегментарный массаж области поясницы и таза (по Bernhardt), а - до процедуры; в - непосредственно по окончании процедуры; с - через 30 минут после окончания процедуры
набжения. Отмечаемое в разные дни снижение кожной температуры, по-видимому, было обусловлено климатическими влияниями (по Bernhardt). После этого значительно повышается кожная температура. Обращало на себя внимание то, что повышение кожной температуры на верхних конечностях при воздействии на сегментарные корешки было выражено не так резко, как на нижних конечностях. Лучшее кровоснабжение кожи обусловливает и более быструю ее регенерацию.
На принципе разнице температур, а именно регуляции температуры поверхностных тканей над болезненным участком,

вариант
Рис. 29. Варианты расположения зон кожно-мышечной гипертрофии (обозначено черным) на передней и задней торакоабдоминальной стенке у больных хронической пневмонией в зависимости от асимметрии кожной температуры
построена методика интенсивного массажа асимметричных зон (ИМАЗ) по О.Ф. Кузнецову [100; 101; 102; 103]. Данная методика представляет собой вариант сегментарно-рефлекторного массажа (рис. 29).
По данным Е.И. Сорокиной (1966), внутримышечная температура после массажа повышается на 2,7 ± 0,02°С, при этом мышечный кровоток увеличивается с 4,2 ± 0,1 до 6,3 ± 0,01 мл/100/мин. Повышение кожной и внутримышечной температуры, а также ускорение мышечного кровотока после проведенного массажа, по мнению автора, можно считать физиологически благоприятным процессом (фактором) для спортсмена или больного, так как это ведет к увеличению (ускорению) метаболизма тканей.
Возникающее в процессе массажа приятное ощущение тепла обусловлено, прежде всего, расслаблением мышц и расширением кровеносных сосудов (Дубровский В.И., 1990). По данным Krogh (1927), после массажа количество капилляров в 1 мм2 поперечного сечения мышц значимо увеличивается с 31 до 1400, а общая вместимость капилляров возрастает в 140 раз и более [40].
Насколько значительно обогащается капиллярная сеть под влиянием массажа, показывают следующие наблюдения датского физиолога Krogh (1922) (см. табл. 12).
Таблица 12. Результаты исследований состояния * капиллярной сети, проведенные Krogh (1927)
Состояние капилляров сети	В покое	После массажа
Количество капилляров в 1 мм2 поперечного сечения мышцы	31	1400
Общая поверхность капилляров в 1 мм2 мышцы	3	200
Общая вместимость капилляров (об. % ткани)	0,02	2,80
Раскрытие резервных капилляров под влиянием массажа способствует улучшению перераспределения крови в организме, что облегчает работу сердца при недостаточности кровообращения.
Установлена прямая зависимость между количеством кислорода, поступившим в ткани, и числом «открытых» капилляров, снабжающих их. Это говорит о том, что при усилении ка-пилляризации ткани улучшается их трофика.
Так, по результатам исследования В.И. Дубровского (1983), микроциркуляция до массажа составила 4,5 ± 0,1 (в мл на 100 г в 1 мин), а после него - 5,4 ± 0,18; 6,0 ± 0,3; 6,4 ± 0,11. После приемов рубления, поколачивания, похлопывания - 4,9 ± 0,09 и держалась недолго. Поглаживание, растирание, разминание увеличивают мышечный кровоток, а ударные - не вызывают заметных сдвигов в мышечном кровотоке. После массажа мышечный кровоток остается ускоренным более 3 часов [52]. При этом объем циркулирующей крови до массажа составил 76,4 ± 3 мл/кг, а после него - 87,1 ± 0,5 мл/кг. В связи с чем был сделан вывод о том, что массаж способствует перераспределению крови, выводу ее из депо, увеличению микроциркуляции.
Гиперемия захватывает не только кожу, но и глубоко расположенные ткани. По Eppinger, при массаже открываются многие капилляры мышц, в том числе и сердца, которые до этого были закрыты. В результате значительно улучшаются условия питания мышц, соединительной ткани, а также ускоряется рассасывание экссудатов, быстрее исчезают застойные явления и т.д. [46].
Исследования показали, что по данным капилляроскопии под влиянием массажа у спортсменов увеличивается число функционирующих капилляров, значительно расширяется подсосочковая сеть, убыстряется ток крови, более четким становится фон, ускоряется мышечный, венозный и лимфоток [53; 54; 56].
Mccord (1934) допускал, что гиперемия, вызванная механическим воздействием, повышает проникновение веществ через кожу, однако еще Rothman (1932) утверждал, что гиперемия не может повысить проницаемость кожи, так как эпидермальный барьер располагается выше капиллярной сети.
Своими исследованиями К.Н. Завадский доказал, что при поглаживании всасывание жидкости из подкожной клетчатки ускоряется на 16-58 % и что ускорение всасывания находится в прямой зависимости от продолжительности выполнения массажного приема [151].
А.Н. Буровых, Н.В. Самцова, И.А. Мануйлов (1976) отмечают, что при преимущественном использовании приема разминание происходит более энергичный переход продуктов обмена из мышечных волокон в тканевую жидкость, тем самым усиливая их действие на сосудистую стенку. Они утверждают, что повышение кровоснабжения мышц после массажа связано, прежде всего, с увеличением просвета мелких артериальных сосудов, а не с улучшением венозного оттока. Для улучшения кровообращения в массируемых мышцах предварительно следует провести массаж на проксимально расположенных и более объемных мышцах.
В.И. Дубровским (1971,1973) было выявлено отсутствие гиперемии кожи после проведенного массажа на операционном столе у хирургического больного под наркозом, в то время как проведение массажа после отключения наркозного аппарата вызывало значительное повышение кожной температуры и температуры в области операционной раны.
По данным В.И. Дубровского, IO. А. Свердлика (1978), после массажа мышечный кровоток усиливается и сохраняется в течение трех часов. В результате массажа облегчается продвижение крови по артериям и ускоряется венозный отток [52].
Также В.И. Дубровский (1982) исследовал изменения мышечного и венозного кровотока под влиянием массажа. Проводили массаж спины и нижних конечностей в течение 15-20 минут. После массажа насыщение артериальной крови кислородом увеличилось на 1,6 %, то есть повышение оксигенации тканей кислородом было связано с ускорением мышечного кровотока.
Все эти факты свидетельствуют о сложных изменениях рефлекторного генеза в системе кровообращения под воздействием массажа. В.Н. Черниговский (1960) рассматривал капиллярную сеть как рефлексогенную зону всей сосудистой системы. Таким образом, под воздействием массажа на капиллярное кровообращение меняется функциональное состояние всей сосудистой системы.
Н.А. Белой совместно с К.И. Завадиной, Г.А. Паниной, а ранее с Р.Г. Тарханян (1963-1980), изучалось влияние массажа на разные звенья кровообращения у больных с заболевани-
ями сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной систем, заболеваниями суставов, нарушением обмена веществ, неспецифическими заболеваниями органов дыхания. Полученные данные специальных методов исследования (электрокардиография, механокардиография по Н.Н. Савицкому, тетраполярная реография, реография конечностей, реоэнцефа-лография, артериальная осциллография) и наблюдения за переносимостью больными процедур массажа свидетельствуют об улучшении сократительной функции миокарда, увеличении кровенаполнения периферических сосудов, улучшении ряда показателей гемодинамики, что говорит об экономизации работы сердца. Благоприятное влияние массажа на функцию кровенаполнения было отмечено у больных инсультами [154], ишемической болезнью [12], гипертонической болезнью [130; 131; 87-91], при поражении лицевого нерва (Третьякова Н.Ф., 1967). Во всех исследованиях было отмечено дифференцированное влияние, как отдельных массажных приемов, так и разных видов массажного воздействия на показатели кровотока [135; 139].
В результате исследования влияния различных приемов массажа на кровообращение в мышце, проведенного Л.И. Аики-ной (1985), выявлено, что, воздействуя различными приемами массажа, можно влиять на кровообращение массируемой области [2]. Так, при изучении влияния массажного приема поглаживание на кровообращение двуглавой мышцы плеча, было установлено следующее: массирование данным приемом в течение 1 минуты приводит к снижению всех показателей реогра-фии, то есть реографического индекса, объемного пульса, минутного объема крови. Дальнейшее массирование приемом поглаживание в течение 3 минут приводит к увеличению вышеназванных показателей. Более продолжительное массирование (до 5 минут) вновь снижает эти показатели (рис. 30).
Анализ воздействия приемом растирания на двуглавую мышцу плеча в течение 1 минуты приводит к увеличению всех вышеназванных показателей (рис. 31). Дальнейшее массирование приводит к их снижению. Такую ответную реакцию нервно-мышечного аппарата на прием растирания необходимо учитывать, так как указанный прием широко используется в 276
Рис. 1 Динамика показателен реографин после воздействия приёмом поглаживания: — — - - реографический индекс;
• - • • - • - * - объемный пульс;
——— - минутный объем крови.
Рис. 30. Динамика показателей реографии после воздействия приемом поглаживания
1ДЗ - 2.0- вд-
1.64 - 1,9- 7.6-
Т Т Т________I___I__L>
ООО иск 1 3 5 продолжительность массажа, мин
Рис. 2 Динамика показателей реографии после воздействия приёмом растирания: —-------------- реогр а фи веский индекс;
... — - • - объемный пульс; 	 	- минутный объем крови.
Рис. 31. Динамика показателей реографии после воздействия приемом растирания
предстартовом массаже, где время лимитировано и необходимо в кратчайший срок помочь спортсмену.
Воздействие приемами разминания (ординарное и двойное кольцевое разминание) в течение 1 минуты привело к снижению реографического индекса, объемного пульса и ударного объема крови (рис. 32). Дальнейшее массирование в течение 3-5 минут приводило к снижению данных показателей [3]
ООО исх 1 з 5 продолжительность массажа, мин
Рис. 3 Динамика показателей реографии после воздействия приёмом разминания: ------------- реографический индекс;
- объемный пульс;
—— - минутный объем крови.
Рис. 32. Динамика показателей реографии после воздействия приемом разминания
А.Н. Буровых с соавт. (1976), А.А. Бирюков (1988) по показателям реографии определили, что преимущественное использование приема «разминание» оказывает наибольшее влияние на кровообращение массируемой мышцы. В собственных исследованиях А.А. Бирюкова (1981) было выявлено, что под влиянием разминания улучшается кровообращение не только в массируемой мышце (24 %), но и в ближайших (11 %) и даже в отдаленных участках (9 %) [27]
Проведенные М.М. Погосян с соавт. исследования (1983, 1995) обнаружили (данные реографии), что эффективность влияния отдельных видов разминания на показатели состоя
ния периферического кровообращения оказалась неодинаковой. Так, выполнение разминания с захватом и оттягиванием мышцы от костного ложа в большей степени способствует ускорению тока венозной крови и лимфы, выведению продуктов распада из мышц, а также более выраженному влиянию на восстановление работоспособности мышц. Такое механическое воздействие оказывают ординарное, двойное кольцевое и двойное ординарное разминание [143; 144].
Положительные изменения, вызванные растягиванием мышц (приемы разминания), возможно, связаны с усилением кровообращения в них. Исследованиями установлено, что при растяжении мышцы на 1 и 2 см кровоток в ней увеличивается в среднем соответственно на 129 ± 10% и на 154 ± 12% посравнениюсисходнымизначениями. Установлено также, что признаков гипоксических изменений в растягиваемой мышце не наблюдается при одноэтапном ее растяжении. Более сильное растяжение нежелательно, так как оно вызывает гипоксические изменения и ослабление изометрических тетанусов [7].
Мышцы можно растягивать в виде непрерывного статического растяжения на 1-2 см продолжительностью 15 секунд, либо в виде 30-секундного (динамического) растяжения, которое включает 15 одиночных односекундных растяжений мышцы на 1-2 см с возвращением после каждого к исходной длине на 1 секунду. При этом отмечены одинаковые показатели гиперемии, как при динамических, так и при статических растяжениях мышц на 1 и 2 см. Причем при растяжении мышцы на 2 см гиперемия возрастала в обоих случаях примерно на 13% по сравнению с гиперемией, наблюдавшейся при растяжении на 1 см. Однако во время растягивания мышцы на 2 см кровоток в ней уменьшался и становился сравним с дефицитом при полной окклюзии артерии. Умеренное продольное растягивание мышцы не сопровождалось полным прекращением кровотока [4; 7].
Вибрационное воздействие вызывает фазовые изменения регионального кровообращения: первоначальное снижение кровотока и спазм сосудов сменяются фазой усиления кровотока и вазодилатацией. В связи с чем можно полагать, что
вибрационная стимуляция с частотой до 10 Гц и давлением до 1 кг является эффективным средством в лечении болевых мышечно-тонических синдромов [103; 104].
При исследовании курсового воздействия классического и ИМ АЗ по О.Ф. Кузнецову на кровоток было выявлено, что однократная процедура интенсивного массажа, включающего энергичные приемы разминания и вибрации, в начале курса способствовала увеличению кровенаполнения на 35 % (р < 0,05), в середине курса - на 17% (р < 0,05) и в конце курса - на 10 % (р < 0,05). Эти показатели при «классическом» массаже изменились соответственно на 15% (р < 0,05), 21% (р < 0,05) и 10% (р> 0,05).
Достоверное увеличение кровенаполнения сосудов малого таза под влиянием курса интенсивного массажа отмечалось у 73,3 % больных, а после курса «классического» - только у 46,7 % [104].
В исследовании, проведенным А.В. Кондрашовым с соавт. (2002), было показано, что после курса «классического» массажа в группе испытуемых (практически здоровых людей) по данным реовазографии происходило возрастание интенсивности кровотока в тканях в области массажного воздействия, проявлявшееся в увеличении реографического индекса на 17% и амлитудно-частотного показателя на 22 %, а также некоторое снижение тонуса артериальных сосудов по показателю длительности анакроты [92; 93; 176].
Проводя реоэнцефалографическую оценку приемов ножного массажа, Р.Р. Амерханов (2006) зарегистрировал выраженное снижение тонуса артериальных сосудов и повышение их эластичности на фоне облегчения венозного оттока, что, по его мнению, следует рассматривать как дополнительное подтверждение физиологической эффективности ножного массажа (см. табл. 13).
Таблица 13. Состояние системы интракраниальных кровеносных сосудов (М ± т) по данным автоматизированной реоэнцефалографической системы (О.Е.) до (1) и после ножного массажа (2). Различия всех показателей статистически достоверны (р < 0,01)
Исследуемые области артериальных бассейнов головы	Условия опыта	Тонус сосудов среднего и мелкого калибра	Эластичность церебральных сосудов	Синдром сдавливания позвоночной артерии	Венозный отток в бассейне внутренней сонной артерии	Число исследуемых
Левая внут-ренняя сонная артерия	1	69,46 ± 2,0	1,08 ±0,05	-	улучшен	10
	2	22,22 ± 2,2	3,4 ±0,10			
Левая лозвоноч-ная артерия	1	71,62 ± 1,0	1,31 ± 0,8	80,79 ± 1,8	улучшен	10
	2	28,39 ± 1,6	4,55 ± 0,1	54,36 ±2,1		
Правая внут-ренняя сонная артерия	1	61,88 ±2,0	1,22 ±0,07	-	улучшен	10
	2	39,03 ± 2,4	4,08 ±0,09			
Правая позво-ночная артерия	1	61,82 ± 1,2	1,08 ±0,11	80,40 ± 2,0	улучшен	10
	2	15,59 ±1,5	4,35 ±0,16	48,40 ± 2,0		
Было также отмечено, что под влиянием ножного массажа существенно уменьшается вероятность сдавления позвоночных артерий (рис. 33), снижается тонус артерий среднего и мелкого калибра (рис. 34) и повышается эластичность церебральных сосудов (рис. 35) на фоне явного улучшения венозного оттока.
Известно, что снижение системного артериального давления (АД) способно вызвать ускоренный отток венозной крови по синусам твердой мозговой оболочки (З.Н. Драчева с со-авт., 1986). Это положение подтверждается исследованиями Р.Р. Амерханова, установившими, что влияние ножного массажа на системное АД носит в целом гипотензивный характер, на мозговой артериальный кровоток - интенсифицирующий, на венозный отток - облегчающий [9].
Рис. 33. Гистограмма синдрома сдавления левой (А) и правой (Б) позвоночных артерий спортсменов до (1) и после (2) ножного массажа.
Рис. 34. Гистограмма тонуса сосудов среднего и мелкого калибра левой (А) и правой (Б) позвоночных артерий спортсменов до (1) и после (2) ножного массажа.
(Б) внутренних сонных артерий, левой (А1) и правой (Б1) позвоночных артерий спортсменов до (1) и после (2) ножного массажа
А.Ю. Царевым (1982) при исследовании эффективности санаторно-курортного лечения, включающего массаж воротниковой зоны и процедуры электросна у больных ранним церебральным атеросклерозом, перенесших преходящее нарушение мозгового кровообращения, выявлено, что по данным реоэнцефалографии, к концу лечения определялось снижение дикротического и диастолического индексов. При этом улучшение пульсового кровенаполнения отмечалось независимо от лечебного комплекса (медикаментозное или физиотерапевтическое лечение), а тонус церебральных сосудов повышался преимущественно у больных, которым выполнялся массаж [179].
При сравнительных исследованиях массажного воздействия разных видов достаточно часто используется метод окклюзионной плетизмографии. Так, при использовании метода венозной окклюзионной плетизмографии А.В. Кондрашову с соавт. (2002) полученные результаты позволили заключить, что под влиянием «классического» массажа, в отличие от других разновидностей массажных воздействий, отмечалось достоверное возрастание объемной скорости артериального кро
вотока на 47 %, дополнительного венозного объема - на 35 %, максимальной скорости опорожнения вен - на 25 % и снижение венозного тонуса на 33 %. Подобная динамика изучаемых показателей отражала как улучшение артериального кровоснабжения в зоне массажного воздействия, так и оптимизацию венозного кровообращения [92; 175; 176].
В другом исследовании А.В. Кондрашова с соавт. (2002) изучение динамики тканевой перфузии с помощью лазеро-допплерофлуометрии у больных с атеросклеротическим поражением и облитерирующим эндартериитом свидетельствует о возрастании данного показателя после курса массажа на 27% по сравнению с его исходными значениями, что сопровождается также и положительной субъективной динамикой состояния больных [93; 175; 176].
В исследовании Р.И. Снигиря (1980) по данным плетизмографии, при диафизарных переломах голени спустя 7-8 месяцев после травмы у больных, которым выполнялись массажные процедуры (первая группа) разница значения объемного кровотока на здоровой и больной ногах составляла всего 0,6 мм3, а у больных, которым не проводился массаж и иммобилизация конечности, составляла более длительный срок (вторая группа) - 1,6 мм3, что указывало на продолжающийся процесс регенерации. Данные рентгенографии также свидетельствовали о благоприятном влиянии массажа. Так, костная мозоль, допускающая прекращение иммобилизации у больных первой группы с переломами костей голени, образовывалась на 11 дней раньше, чем у больных второй группы [157].
А.Н. Буровых с соавт. (1976) с помощью окклюзионного плетизмографа изучали кровоток в предплечье у лыжников при использовании ручного и вибрационного аппаратного массажа. Авторы сделали вывод о том, что повышение кровоснабжения мышц после ручного массажа обусловлено увеличением просвета мелких артериальных сосудов, а не улучшением венозного оттока. Следовательно, для улучшения кровообращения следует предварительно массировать проксимально расположенные крупные мышцы. При этом вибрационный массаж (точнее вибротерапия - метод использующий частоты выше 16 Гц) оказывает менее выраженное действие по сравнению с
ручным и его следует применять как фактор, воздействующий преимущественно на нервно-мышечный аппарат.
А.М. Аксеновой с соавт. (2004) было проведено исследование влияния глубокого рефлекторно-мышечного массажа у детей с перинатальной энцефалопатией методом ультразвуковой допплерографии [6]. Данные допплеровского исследования показали, что после проведенного курса глубокого мышечного массажа по методике профессора А.М. Аксеновой отмечались следующие изменения, сходные по характеру с приемом препарата инстенона:
1.	Достоверное снижение на 86 % параметров индекса сосудистого сопротивления до уровня, составляющего 96 % от контрольного;
2.	Статистически достоверное увеличение на 30 % средней скорости кровотока, что соответствовало 72 % от возрастной нормы;
3.	Достоверное уменьшение асимметрии кровотока в системе позвоночных артерий в пределах физиологической нормы (до 20 %, см. табл. 14).
Таблица 14. Изменения параметров кровотока в бассейне позвоночных артерий
	Индекс сосудистого сопротивления	Средняя скорость кровотока	Асимметрия кровотока
До курса массажа	198,9*76,31	55,45*27,18	2,67*0,24
После курса массажа	108,9*12,46	86,04*17,78	1,19*0,05
До курса инстенона	197,6*55,32	59,35*11,28	2,88*1,47
После курса инстенона	118,5±45,32	88,2*29,47	1,85*0.55
Контрольная группа	180,1*79,28	42,69*25,01	4,74*4,26
В нашем исследовании сравнительную эффективность применения ручного и аппаратного (аппарат Cellu M6®Keymodule i фирма LPG Systems) массажа определяли по изменению крово
тока в области паравертебральных зон поясничного отдела позвоночника по данным сонографии [67; 68; 181; 182]. Так, после ручного массажа было выявлено значимое повышение кровотока сразу после массажного воздействия, но возвращение через 1 час к исходным значениям. В то время как после аппаратного массажа кровоток значительно повышался сразу после процедуры и держался в течение последующего часа практически без изменений (рис. 36).
Рис. 36. Эффективность применения ручного и аппаратного массажа по данным сонографии в области паравертебральных зон поясничного отдела позвоночника
Эффективность курсового воздействия массажа передней поверхности области бедра мы определяли по результатам ультразвукового дуплексного сканирования (рис. 37). При использовании как ручного воздействия, так и аппаратного во всех группах выявлялось усиление васкуляризации исследуемой зоны.
Рис. 37. Эффективность применения ручного и аппаратного массажа (по 15 процедур) по данным ультразвукового дуплексного сканирования четырехглавой мышцы бедра
В зависимости от исходного функционального состояния, а также нозологической формы и стадии заболевания, разные виды массажа способны оказать разное физиологическое действие на регуляцию вегетативных функций.
Так, реовазографические исследования, проведенные А.Ю. Камрановым, Н.А. Белой (1985) в связи с однократными процедурами массажа, показали следующее. У больных гонар-трозом в ранней стадии заболевания как с вторичным синовитом, так и без него, реографический индекс голени, повышенный в исходном состоянии (соответственно 2,634 ±0,17 и 2,29 ± 0,04) при норме 1,95 ± 0,15, под влиянием «классического» массажа, снижаясь, приближался к норме (2,15 ± 0,15). У больных с синовитом эта динамика была слабо выраженной (р < 0,1), а у больных без синовита - достоверной (р < 0,01).
В зрелой и застарелой стадиях заболевания реографический индекс голени, сниженный в исходном состоянии соответственно до 1,30 ± 0,18 и 0,91 ± 0,06, достоверно возрастал под влиянием массажа только при отсутствии синовита соответственно от 1,14 ± 0,10 до 1,61 ± 0,07 (р < 0,01) и от 1,24 ± 0,08 до
1,70 ± 0,12 (р < 0,05). У больных с вторичным синовитом в этих стадиях существенной динамики реографического индекса при использовании «классического» массажа не наблюдалось.
У больных коксартрозом реографический индекс как голени, так и области тазобедренного сустава при наличии вторичного синовита не имел достоверной динамики ни в какой стадии заболевания. При отсутствии у больных коксартрозом вторичного синовита влияние «классического» массажа оказалось более благоприятным в начальных стадиях патологического процесса, что подтверждалось достоверным возрастанием в этих стадиях реографического индекса и области голени, и области тазобедренного сустава (р < 0,05; р < 0,01).
Под влиянием сегментарного массажа как у больных гонар-трозом, так и у больных коксартрозом, более благоприятную динамику показатели реографического индекса голени и области тазобедренного сустава имели в зрелой и застарелой стадиях заболевания как при наличии вторичного синовита, так и при его отсутствии. Однако сравнительно высокая достоверность результатов при этом наблюдалась при отсутствии вторичного синовита (соответственно р < 0,01 и р < 0,001 против р < 0,05 и р < 0,02).
Анализ результатов комплексного лечения показал, что как у больных, получивших курс «классического» массажа, так и у больных, получивших курс сегментарного массажа, реовазог-рафический индекс голени и области тазобедренного сустава значимо изменялся. Однако у больных гонартрозом применение «классического» массажа целесообразным оказалось в ранней стадии заболевания как при наличии вторичного синовита, так и при его отсутствии; в зрелой и застарелой стадиях - только при отсутствии синовита, у больных коксартрозом - только в ранней и зрелой стадиях заболевания при отсутствии вторичного синовита. Применение сегментарного массажа целесообразно у, больных гонартрозом в зрелой и застарелой стадиях заболевания с вторичным синовитом, у больных коксартрозом в ранней и зрелой стадиях заболевания с вторичным синовитом, в застарелой стадии процесса, как при наличии, так и при отсутствии синовита в пораженном суставе [81].
Аналогичную динамику при клинико-физиологическом обосновании применения «классического и сегментарного массажа у больных пояснично-крестцовым радикулитом определила К.И. Завадина (1978). Так, было отмечено, что по данным реовазографии кровенаполнение голеней достоверно увеличивается в подострую стадию заболевания после применения сегментарного массажа, в стадии неполной ремиссии - после классического и сегментарного [71; 72].
Церебральный вазомоторный эффект точечного массажа у больных с дисциркуляторной энцефалопатией изучали С.А. Гусарова с соавт. (1997). Наиболее отчетливый положительный эффект точечного массажа по данным реоэнцефалог-рафии (РЭГ) отмечался у больных, имевших в анамнезе транзи-торные ишемические атаки (ТИА) в бассейне основной артерии (вторая группа). У них после однократной процедуры точечного массажа наблюдались нормализация формы и увеличение амплитуды кривой РЭГ, уменьшение явлений сосудистой дистонии. Изменялись также и количественные показатели: достоверно увеличивалось сниженное в исходном состоянии пульсовое кровенаполнение, выравнивалась межполушарная асимметрия, существенно снижался тонус сосудов среднего и мелкого калибров. До массажа реографический индекс (РИ) в вертебробазилярном бассейне: справа (сп) - 0,073 Ом, слева (сл) - 0,081 Ом, после - сп - 0,087 Ом, сл - 0,091 Ом (р < 0,05); до массажа в каротидном бассейне РИ: сп - 0,066 Ом, сл -0,07 Ом, после сп - 0,084 Ом, сл - 0,074 Ом (р < 0,05).
У больных с хронической прогрессирующей недостаточностью мозгового кровообращения без кризов и ТИА в анамнезе (первая группа) изменения на РЭГ после однократной процедуры массажа были менее значимыми и носили иной характер. Это проявлялось тенденцией к еще большему снижению кровенаполнения мозга, достоверному нарастанию венозного тонуса и затруднению венозного оттока.
Действие массажа на показатели центральной гемодинамики характеризовалось снижением ЧСС у больных всех групп, однако влияние его на другие основные параметры - минутный и ударный объем сердца, сердечный индекс, удельное периферическое сопротивление было различным.
Такая разнонаправленная реакция системы кровообращения в ответ на процедуру точечного массажа связана, очевидно, с неоднородностью исходного состояния центральной гемодинамики у больных с разным клиническим течением дисциркуляторной энцефалопатии. Так, во второй группе больных преобладал в исходном состоянии эукинетический вариант кровообращения. У них точечный массаж не вызывал заметных изменений основных параметров центральной гемодинамики.
У больных второй группы одинаково часто встречался как эукинетический, так и гиперкинетический вариант кровообращения. Несмотря на это, среди больных данной группы реакции центральной гемодинамики на точечный массаж были однонаправленными и имели лишь количественные различия. У больных с гиперкинетическим вариантом кровообращения изменения процессов гемодинамики оказались более существенными, проявляясь высокодостоверным снижением увеличенных в исходном состоянии минутного и ударного объема сердца, сердечного индекса. До массажа удельный объем составлял 110,0 мл, сердечный индекс - 4,16 л/мин/м2, после массажа - удельный объем - 92,0 мл, (р < 0,01), сердечный индекс - 3,5 л/мин/м2 (р < 0,05). У больных с эукинетическим вариантом кровообращения после точечного массажа отмечалась лишь тенденция к снижению основных параметров гемодинамики.
С учетом такой неоднородности показателей центральной гемодинамики у больных первой группы, было проведено сопоставление изменений ’параметров тетраполярной грудной реограммы и РЭГ, которое выявило, что характер ответных реакций мозговой гемоциркуляции под действием точечного массажа зависит у них от исходного состояния системы кровообращения.
Так, у больных первой группы с эукинетическим вариантом кровообращения при отсутствии заметных изменений показателей центральной гемодинамики после точечного массажа достоверно увеличивалось кровенаполнение в обоих сосудистых бассейнах мозга. У больных этой же группы с гиперкинетическим вариантом кровообращения (38% от общего числа больных) после точечного массажа наряду с достоверным снижением
основных параметров центральной гемодинамики отмечалась тенденция к дальнейшему уменьшению кровенаполнения мозга. Выявленная особенность гемодинамических реакций у больных дисциркуляторной энцефалопатией с гиперкинетическим вариантом кровообращения позволяет расценить точечный массаж как фактор, увеличивающий у них степень риска усугубления цереброваскулярной недостаточности в условиях нестабильной компенсации кровоснабжения мозга.
При индивидуальном анализе данных РЭГ у этой же группы больных под действием точечного массажа выявляли значительное число отрицательных реакций, которые наблюдались и у больных с тяжелой сочетанной патологией мозга и сердца, а также при поражении обоих сосудистых бассейнов и слабом развитии коллатерального мозгового кровообращения. Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что точечный массаж наряду с уменьшением клинических проявлений заболевания вызывает отчетливую перестройку процессов гемодинамики у больных дисциркуляторной энцефалопатией. Характер ответных реакций под действием точечного массажа определяется двумя основными факторами: клиническим течением заболевания и исходным состоянием центральной гемодинамики.
Наиболее эффективным оказалось использование точечного массажа у больных дисциркуляторной энцефалопатией с наличием ТИА в вертебробазилярном бассейне, у которых отмечены наиболее отчетливые положительные изменения системной и мозговой гемодинамики. Это позволяет рекомендовать точечный массаж для данной группы больных как патогенетически обоснованный лечебный фактор.
У больных с прогрессирующей хронической цереброваскулярной недостаточностью без пароксизмов и ТИА в анамнезе изменения показателей системы кровообращения под действием точечного массажа определялись исходным состоянием центральной гемодинамики. У больных с эукинетическим вариантом кровообращения наблюдался существенный благоприятный вазотропный эффект. Менее успешным оказалось использование точечного массажа у больных с гиперкинетическим вариантом гемодинамики.
Таким образом, полученные данные убеждают в том, что применение точечного массажа требует достаточно полной информации о состоянии не только мозговой, но и центральной гемодинамики. Это способствует повышению терапевтической эффективности точечного массажа и определяет перспективность его использования у больных с цереброваскулярной недостаточностью [50].
Следует учесть, что массажное воздействие имеет далеко не однозначное влияние на функцию сердечнососудистой системы. Наблюдения Н.И. Сперанского, Е.И. Сорокиной, Н.А. Белой (1965) показали, что во время применения методики, использующей «классическую» технику массажа, у больных шейно-грудным радикулитом с симпатическим трунцитом и с болевым синдромом в области сердца, как правило, усиливались боли в спине, пораженной руке, шее, половины тела, пульс учащался на 6-8 ударов. Эти ощущения держались несколько часов после процедуры и в ряде случаев усиливались. Помимо последнего, отмечалось снижение осциляторного индекса на плече массируемой стороны.
При дальнейшем применении массажа наблюдалось обострение процесса (усиление болевого синдрома, чаще у больных, у которых в процесс были вовлечены симпатические узлы). Также появлялось пятнистое покраснение кожи массируемой стороны и отдаленных от зоны массажа областей тела. Чаще всего реакции такого характера наблюдались у больных с явлениями гиперестезии, гиперпатии. Пульс у большинства больных учащался на 6-12 ударов, снижалось его наполнение; иногда наступало учащение пульса и появление экстрасистолии. Удлинялось время болевой адаптации, усиливался гиперпатический характер нарушений чувствительности. После массажа снижалась сократительная функция мышц, что выражалось в снижении зубцов систолических комплексов; повышение степени отклонения по Броуну до III-IV, появлении асинхронной деятельности желудочков, патологических реакциях на функциональные пробы с дыханием, повышение диастолических зубцов. При этом выявилась наклонность к спазму сосудов массируемой руки. На ЭКГ снятой после массажа, электрическая ось отклоняется вправо, появилась отрицательная
динамика зубцов Tv5, Tv (они снизились); комплексы RSTvl-3 сместились вверх с увеличением зубца Т коронарной формы, одновременно снизились R1, 2, 3. Эти изменения можно было трактовать как результат острого расстройства коронарного кровообращения рефлекторного генеза, непосредственно вызвавшего спазм сосудов.
В связи с этим в дальнейших наблюдениях авторы пользовались разработанной методикой массажа, которая состояла в следующем. Больные радикулитом получали массаж спины, руки, надплечья, шеи. При наличии явлений раздражения со стороны вегетативных отделов нервной системы назначали только массаж руки и спины. Техника массажа в целом была более щадящей, чем в предыдущих наблюдениях. Использовали приемы поглаживания, растирания, вибрации, исключали приемы разминания. Общая продолжительность процедуры была от 7 до 12 минут. У больных радикулитом осуществляли специальное воздействие (растирание, легкое разминание) на болевые точки (паравертебральные, надключичные, лопаточные и др.). При этом его начинали после 3-4 процедур с какой-либо одной точки (наиболее болезненной); постепенно на следующих процедурах захватывали остальные болевые точки. У больных с ганглионарными проявлениями полностью исключали специальное воздействие.
Под влиянием таких процедур не выявилось отрицательной динамики ЭКГ. У больных с патологией сердечно-сосудистой системы указанные выше благоприятные сдвиги со стороны сердечных функций наступали лишь при условии проведения массажа при положении сидя. Это, по-видимому, объясняется тем, что в таком положении для гемодинамики создаются лучшие условия. При этом по показателям баллистокардиографии, осциллографии, отрицательных сдвигов также не наблюдалось, а в ряде случаев выявлялась положительная динамика.
Таким образом, можно заключить, что назначение массажа должно быть строго дифференцированным с учетом клинических форм заболевания. Так, при шейно-грудном радикулите, протекающем без вовлечения в процесс симпатических узлов и нервов, следует проводить массаж по щадящей методике. При выраженных явлениях раздражения вегетативных
образований назначение массажа нецелесообразно вследствие неблагоприятного рефлекторного влияния его на функции сердечно-сосудистой и нервно-мышечного аппарата. Только в случае стойких корешковых явлений, поддерживаемых изменениями в позвоночнике, возможно лечение массажем, однако только после предварительного снятия явлений раздражения другими лечебными методами (бальнеопелоидолечением, ганг-лиоблокаторами) [18].
Помимо действия массажа на микроциркуляцию и артериальный кровоток, выраженное влияние он оказывает и на венозный кровоток и на ток лимфы.
Венозный кровоток (при флебографии) определяется по выведению контрастного вещества (кардиотраста) из вен нижних конечностей. Сразу после массажа контрастное вещество в венах отсутствует. Это можно оценивать как свидетельство ускорения венозного кровотока [158].
В исследовании В.И. Дубровского (1983) влияния массажа на кардиореспираторную систему спортсменов венозное давление до массажа составило 102 ± 0,5 мл. вод. ст., а после его проведения (поглаживание, растирание и разминание) - 93 ± 0,3 мл. вод. ст. После применения рубления, поколачивания, похлопывания, венозное давление повышалось и составило 107 ± 0,9 мл. вод. ст., то есть на ударные приемы массажа вены реагируют сокращениями (спазмами). Такие сокращения отдельных венозных участков ведут к опорожнению вен на значительных участках, что, в срою очередь, приводит к повышению венозного давления.
По-видимому, такие приемы, как поглаживание, растирание и разминание, способствуют изгнанию крови из депо и как ускоряющий венозное кровообращение факторов вызывают понижение венозного давления [54].
Большое влияние оказывает массаж на циркуляцию лимфы [40]. При исследовании влияния аппаратных методов массажа, в частности метода эндермологии, как механического воздействия на различные участки тела с помощью серии аппаратов французской фирмы LPG Systems были выявлены следующие результаты (рис. 38). Методом лимфосцинтиграфии зафиксировано увеличение потока лимфы в 3 раза более чем через 294
3 часа после первой процедуры. Отмечено увеличение венозного оттока в большой подкожной вене методом УЗ-допплерог-рафии в 2-3 раза более чем через 6 часов после эндермологии. Методом лазерной допплерографии обнаружено значительное увеличение перфузии крови в кожу после 1-й процедуры в 4-5 раз через 6 часов [95].
Лимфатический аппарат (система лимфатических сосудов в сочетании с лимфатическими образованиями), выполняет не только функции обмена, но и фильтрующую и барьерно-защит-нуюроль,задерживаявлимфатическихузлахмикроорганизмы. Это обезвреживание происходит благодаря активной фагоцитарной деятельности эндотелия и лимфоцитов лимфатических узлов. Установлено, что при введении в организм животного сыворотки, содержащей в 1 см2 600 млн колоний стрептококков, в лимфатическом узле через некоторое время остается 89% этих микробов. Однако, как указывает П.Ф. Здродовский (1959), не следует переоценивать значение специфической защитной функции лимфатических узлов, поскольку оседающие в них возбудители, адаптируясь, могут создавать длительные очаги латентной инфекции. Особенно это относится к возбудителям, в отношении которых иммунитет вырабатывается организмом с трудом или частично.
Набухание лимфатических узлов в том или ином участке тела указывает на несомненное проникновение в организм инфекции и задержку ее лимфатическими узлами. Вот почему при увеличении лимфатических узлов массаж, безусловно, противопоказан, так как возникающее под влиянием массажа усиление лимфотока, а следовательно, и кровотока может способствовать в этом случае распространению инфекции в организме.
Вопросом влияния массажа на функции сердечной мышцы еще в XIX веке занимались, главным образом, шведские специалисты Zander, Levin.
Во всех случаях отмечалось, что ненормально повышенная сердечная деятельность после массажа уменьшалась; определялось замедление частоты пульса. Как отметил Levins, в 600 случаях частота пульса уменьшалась на 8-12 ударов в минуту, и это уменьшение держалось очень долго.
УЗ-допплерография: Поток: Большая подкожная вена
50
40
30
20	;
10
0	_	_	.
0	‘	5	10	15	20
Время после эндермологии (минуты)
Лазерная допплерография: Перфузия:
/	•*♦*- После эндермологии ~
I	Контрольная группа
50Т---------------------------------------
*4^
2q"	/	После эндермологии	~ - •
4	/Контрольная группа
10 I J
oj---------I	---1----- — .-.4--------
0	5	10	15	20
♦	----4------- — ......„4.
Время после эндермологии (минуты)
Лимфосцинтиграфия: через 3 часа после эндермологии
60000
50 000
ь. 40000 ¥ о 30000
20000
10 000
180	185	190	195	200 .	205	210
Минуты
Рис. 38. Увеличение венозного оттока (УЗ-допплерография), перфузии артериальной крови (лазерная допплерография) и лимфотока (лимфосцинтиграфия) после
1-й процедуры аппаратного массажа (метод эндермологии)
Первые наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы при массажном воздействии были описаны И.З. Заблудовским (1882) и сводились к увеличению АД (артериального давления) после 10-30-минутного массажа, но его опыты были проведены не достаточно корректно. Более точные и научно обставленные опыты Kleen на кроликах дали следующие результаты: при слабом или сильном механическом раздражении кожи отмечалось повышение АД, после прекращения раздражения кровяное давление снижалось до нормы и даже ниже. Если раздражение кожи было очень продолжительно, то АД часто падало уже во время раздражения. При раздражении мышц (кожа была снята) отмечалось сначала кратковременное падение, затем повышение до нормы и к концу несколько выше нормы. При смешанном раздражении кожи и мышц, как это бывает при обыкновенном массаже, происходит повышение или снижение АД, смотря по тому, что более раздражается, кожа или мышцы. При этих опытах применялись обычные приемы массажа [70].
Профессор Бехтерев и доктор Чигаев исследовали влияние общего сотрясения, которое производилось при помощи особенно устроенного аппарата, представляющего подставку в виде стола, под которым были расположены два больших камертона, деятельность которых вызывалась аккумуляторами. Получавшееся дрожание передавалось подставке и расположенному на ней испытуемому. Опыты производились на здоровых людях в течение 15-20 минут и показывали, что от сотрясения происходит постоянное повышение АД.
Ряд других работ, в том числе Hasebrock, Eccles’n и др. не дали определенных результатов для выяснения влияния общего массажа и массажа живота на динамику АД. Более определенные данные получены Colombo (1903), который вместе с АД измерял ЧСС (частоту сердечных сокращений) и ЧД (частоту дыхания); причем он определял отдельно влияние каждого массажного приема и затем процедуры массажа в целом. При этом отмечено, что 20-минутное поглаживание давало несущественное изменение АД: напротив, вибрация всегда давала незначительное повышение АД. При ручной вибрации области живота происходило более значительное повышение
АД. 25-минутное разминание верхних и нижних конечностей и спины давало значительное повышение АД, которое держалось продолжительное время. Влияние поколачивания сказывалось различно: если производилось легкое поколачивание, то его эффект был такой же, как и при поглаживании, сильное же поколачивание давало значительное повышение АД, но оно держалось не так долго, как после разминания и растирания.
Общий массаж, как показали наблюдения, проведенные И.М. Саркизовым-Серазини, В.К. Стасенковым и В.Е. Васильевой (1956), вызывает у здоровых людей незначительное повышение систолического АД (в пределах 10-15 мм рт.ст.; диастолическое АД остается неизменным или незначительно снижается) [40; 151].
Массаж живота у здоровых людей вызывает некоторое снижение АД (Ekgreen, 1901; Kirchberg, 1936). Поданным И.М. Сар-кизова-Серазини (1956), легкий и непродолжительный массаж живота в течение 8-10 минут у здоровых людей не вызывает изменений в состоянии АД; энергичный массаж ведет к снижению АД. По наблюдениям В.Н. Мошкова (1950), при массаже живота у больных гипертонической болезнью также наблюдается снижение систолического и диастолического АД (Тумановский М.Н., 1948; Мошков В.Н., 1950).
И.Н. Асадчих (1966), применяя массаж при гипертонической болезни и гипотонических состояниях, отметил, что массаж спины, воротниковой зоны и головы при гипертонической болезни, как правило, снижает АД на 10-15 мм, а массаж живота и ног при гипотоническом состоянии повышает его на 5-10 мм.
Изменения АД после массажа у больных гипертонической болезнью были более выражены в начале курса лечения, а у лиц с гипотоническими состояниями - в одинаковой степени на протяжении всего курса.
По данным пробы Нестерова, у большинства лиц с гипертонической болезнью и гипотоническими состояниями выявлена пониженная стойкость капилляров, а после массажа повышалась устойчивость капилляров и выравнивание асимметрии [12].
Л.А. Комаровой (1975) при исследовании изменения показателей гемодинамики у больных гипертонической болезнью
под влиянием комплексного лечения и однократных процедур массажа отмечено, что снижение АД происходило у половины пациентов в среднем на 8,3 ± 1,1 мм. рт. ст. При этом курс лечения, состоящий из 10 процедур массажа, следует признать более оптимальным, так как он по сравнению с курсом из 20 процедур способствует более благоприятным изменениям гемодинамики у больных [90].
Следует учитывать, что при выполнении массажных манипуляций имеющее место снижение АД приводит к понижению сопротивляемости ткани истечению крови.
В эксперименте М.М. Погосяна (2006) было выявлено, что ЧСС после массажных мероприятий уменьшается в среднем с 96 до 80,6 уд/мин. При этом в группе, которой проводилось курсовое массажное воздействие, по завершении стрессовой ситуации (экзамена) наблюдается дальнейшее уменьшение ЧСС и ее возвращение к исходному фоновому состоянию. ЧСС же участников контрольной группы (без массажа) продолжает оставаться выше исходной в среднем на 10 уд/мин [144].
О.Ф. Кузнецовым (1976) проводилось исследование эффективности массажа в комплексном лечении больных хронической пневмонией. Пациенты были распределены на 2 группы: в основной группе проводились медикаментозная терапия и массаж по методике ИМАЗ, в контрольной группе - только медикаментозная терапия. У большинства больных основной группы отмечалось достоверное урежение пульса после процедуры массажа: если до процедуры пульс был равен 87 уд/мин, то после нее - 80, через 2 часа - 78 и спустя 5 часов - 82. Правда, и у больных контрольной группы в течение дня пульс уре-жался, но незначительно и недостоверно (соответственно 82, 79 и 81 в минуту). Сопоставление частоты пульса и характера изменения спирограммы после массажа показало, что чем значительнее урежение пульса, тем выраженнее благоприятные сдвиги показателей внешнего дыхания. Отсутствие изменений в частоте пульса (у 2 больных) или его учащение на 4-6 в минуту (у 2 больных) после процедуры массажа сочеталось с незначительными сдвигами показателей спирограммы. Поэтому можно считать, что воздействие массажа на этих больных оказалось недостаточным. Таким образом, проведенный анализ
дает основание рекомендовать урежение пульса в среднем на 6-12 в минуту после процедуры массажа как простой тест для определения адекватной дозировки массажа больным хронической пневмонией [100].
Как показали исследования Ю.М. Нидерштрата (1994), использование массажа на всех этапах периода повышенных умственно-эмоциональных нагрузок способствует уменьшению напряжения регуляторных систем организма и экономизации функционирования кардиореспираторной системы [134].
Р.Р. Амерхановым (2006) было проведено полномасштабное исследование по физиологическому обоснованию ножного массажа. Анализ полученных результатов свидетельствует о положительном влиянии приемов ножного массажа, которые способствуют оптимизации ритма сердечных сокращений и артериального давления, создают условия для нормального функционирования аппарата кровообращения, способствующего увеличению производительности работы сердца. Так, было выявлено, что ЧСС у спортсменов снижается под влиянием как ручного, так и ножного массажа (рис. 39) - без существенных различий (р > 0,05). В опытах под влиянием ножного массажа, исходное СД (систолическое давление) статистически достоверно (р < 0,01) снизилось, причем больше, чем после ручного массажа. Было отмечено снижение ДД (диастолического давления) под влиянием ножного массажа, что также оказалось эффективнее ручного массажа (р < 0,001) (рис. 40).
Однако при отчетливо выраженной гипотензивной реакции сердечно-сосудистой системы на ножной массаж просматривается его прессомодулирующее воздействие, поскольку общее снижение СД и ДД сопровождается нормализующим эффектом в зависимости от исходных значений (Сорокина Е.И., 1989; Погодина М.В., 2002). В частности, при исходном СД 100 мм рт. ст. под влиянием ножного массажа прогнозируется повышение его до 120,8 мм рт. ст., исходное СД 120 мм рт. ст. прогнозирует 123,9 мм рт. ст., а со 130 мм рт. ст. уже прогнозируется снижение до 125,3, и со 140 - до 127,7 мм рт. ст. Согласно прогнозу, рассчитанному по данным регрессионным уравнениям, если исходное ДД составляет 60 мм рт. ст., то после ножного массажа оно увеличится до 66,1 мм рт. ст., при исходных 70 ммрт. ст.
Рис. 39. Гистограмма частоты сердечных сокращений и среднего динамического давления спортсменов до (1) и после (2) ручного (А) и ножного (Б) массажа
Рис. 40. Гистограмма систолического и диастолического давления спортсменов до (1) и после (2) ручного (А) и ножного (Б) массажа.
прогнозируется снижение его до 68,8 мм рт. ст., а при 80 -до 71,3 мм рт. ст.
В исследованиях Р.Р. Амерханова (2006) среднее динамическое артериальное давление (СДД) после ножного массажа умеренно понизилось (р < 0,05), тогда как ручной массаж выявил лишь тенденцию к снижению (р > 0,05) данного показателя [9]. Подобные незначительные изменения СДД на фоне достаточно выраженной динамики СД и ДД лишний раз демонстрируют прессомодулирующее действие массажа, направленное, в основном, на нормализацию системы кровообращения исследуемых. Об этом свидетельствуют и данные таких интегративных характеристик сердечнососудистой системы, как систолический и минутный объемы кровообращения (рис. 41, 42).
Данные ЭКГ, в которых Р.Р. Амерхановым (2006) наблюдались положительные изменения в процессах реполяризации, характеризуют улучшение метаболизма в миокарде под действием ножного массажа (рис. 43).
Хорошо известно, что ударные приемы на грудной клетке над областью сердца замедляют и успокаивают сердечную деятельность, что объясняется рефлекторным влиянием на ветки блуждающего нерва, регулирующего деятельность сердца [151].
Н.П. Разумов и А.В. Никольская (1927), применив непрерывистую ручную вибрацию в форме поколачивания в области сердца, обнаружили изменение его границ. Такие же изменения величины сердца авторы отметили при сдавливании пневматической манжеткой левого плеча. В.Н. Мясищев и И.К. Зюзин (1930), применив механическую вибрацию в области седьмого шейного позвонка у больных с функциональными заболеваниями нервной и сердечно-сосудистой системы, наблюдали при рентгеноскопическом исследовании уменьшение размеров сердца. Кроме того, у этих больных отмечалось понижение как максимального, так и минимального АД, замедление пульса.
Е.И. Сорокина (1966), наблюдая больных неврастенией с повышенной к различным раздражениям чувствительностью в области сердца, показала, что поглаживание в области сердца уменьшает сердечный болевой синдром, оказывает рефлекторное влияние на функцию сердца, замедляя его ритм
Рис. 41. Гистограмма систолического объема кровообращения до (1) и после (2) ручного (А) и ножного (Б) массажа
Рис. 42. Гистограмма минутного объема кровообращения до (1) и после (2) ручного (А) и ножного (Б) массажа
iaisfe btolMltMMC
«few ЮИЛ »BW/80
од
00.40Р
HRT4 ВР1Э0/М
Рис. 43a. Электрокардиограмма исследуемого П., 23 лет. До ножного массажа
iQifWmV	Я mm/»
00.29Р	08.1 BE	01.48Я
Рг>-Х	МмЬМ.ЕлсЫС	Max ST
BOW HRTS ВТ 140/ICD
0W HR 114 ВР -/-&4
Рис. 43б. Электрокардиограмма исследуемого П., 23 лет. После ножного массажа
Ю mm/mV	SO mm/B
на 5-15 уд/мин, и несколько улучшает сократительную функцию. Массаж в области сердца понижает чувствительность кожных рецепторов к болевым раздражениям и способствует появлению тормозной реакции центральной нервной системы.
Положительную динамику изменения сегмента ST, зубца Т и сердечного ритма определили по данным ЭКГ у больных, перенесших инфаркт миокарда, М.Ю. Ахмеджанов с соавт. (1982) после процедур перикардиального массажа [14].
По мнению J.C. Cordes, Р. Uibe, В. Zeibig (1981-1983) посредством массажа области сердца (ребра и грудина) можно оказывать терапевтическое действие на его функцию. В частности, было отмечено, что под влиянием периостального массажа ЧСС уменьшается в среднем на 16 уд/мин. При нарушении ритма по-



V* г
Рис. 44. ЭКГ в динамике при пароксизмальной тахикардии. А - до периостального массажа; б - после периостального массажа области сердца в течение 10 мин
является тенденция к его нормализации. Могут купироваться приступы пароксизмальной тахикардии. На рис. 44 представлена ЭКГ больного со стойкими приступами пароксизмальной тахикардии, длящимися до 24 часов. ЭКГ произведена через 4 часа после продолжавшегося приступа и после десятиминутного периостального массажа на область сердца. Частота сердечных сокращений уменьшилась под влиянием периостального массажа со 176 до 108 уд/мин [121].
И.Н. Назарова (1966), а впоследствии Л.А. Комарова (1975), проводила изучение изменения показателей гемодинамики у больных гипертонической болезнью под влиянием комплексного лечения и однократных процедур массажа [132; 90]. Результаты работы представлены в табл. 15.
Таблица 15. Изменение основных гемодинамических показателей у больных в процессе лечения
Показатель	Начало лечения	После 9-10-й процедуры массажа	После 18-20-й процедуры массажа
СО (в мл) систолический объем крови	105,5 ± 6,37	92,3 ±3,42	90 ± 4,49
МО минутный объем крови:			
в л	6,44 ± 0,25	5,74 ± 0,24	5,57 ± 0,27
в % от должного	186,4 ± 7,6	166,5 ±6,63	163 ±8,23
ОПС общее сопротивление	1801,5 ± 98,8	1470,6 ± 89,1	1577,3 ±100,9
УФС (в УЕ) фактическое сопротивление	32,61 ± 1,65	31,49 ±1,76	36,07 ± 2,27
УРС (в УЕ) рабочее сопротивление	25,04 ±1,36	24,81 ±1,21	28,12 ±1,78
УФС/УДС (в %) удельное сопротивление	72 ±3,9	72,7 ±3,73	83,3 ±4,7
УФС/УРС (в %)	128,6 ±2,28	122,4 ±2,56	124,8 ±2,36
ОСВ (в мг/с) объемная скорость выброса	369,4 ± 14,48	346,2 ± 18,42	316,4 ±14,56
СИ (в л/мг) сердечный индекс	3,69 ± 0,19	3,52 ± 0,22	3,25 ± 0,16
Сэ (в см/с) скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа	794,7 ± 34,83	754,7 ±30,25	817,6 ±19,9
См (в см/с) скорость распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа	984,1 ±46,4	929,6 ± 31,1	993,7 ± 26,4
См/Сэ	1,31 ±0,06	1,3 ±0,04	1,24 ±0,03
Полученные результаты однозначно свидетельствуют о том, что курс лечения, состоящий из 10 процедур массажа, следует признать более оптимальным, так как он, по сравнению с курсом из 20 процедур, способствует более благоприятным изменениям гемодинамики у больных.
Н.В. Сергеевой (2005) изучалось влияние оздоровительного массажа на показатели центральной гемодинамики и их волновую активность. В исследованиях участвовали две группы детей: первая - девочки 7-10 лет (п=24) и вторая - 11-14 лет (п=26). Изучение показателей кардиогемодинамики проводилось в положении лежа (в покое), до и после десятидневного курса оздоровительного массажа спины и шеи в течение 500 сердечных сокращений определяемых при помощи биоим-педансной тетраполярной реополиграфии. Изучались частота сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин), ударный объем (УО, мл), минутный объем кровообращения (МОК, л/мин). Оценка вариабельности проводилась компьютерной программой с использованием метода быстрого преобразования Фурье. Изучались общая мощность колебаний (Р, усл. ед.), середина спектра колебаний (Era) в Гц, распределение мощности колебаний ритма сердца по четырем диапазонам медленно-волнового спектра: самые низкочастотные волны (UVLF); очень низкочастотные (VLF); низкочастотные (LF) и высокочастотные волны (НЕ) в усл. ед.
При изучении динамики показателей центрального кровообращения под воздействием курса применяемого массажа было выявлено у девочек первой группы увеличение УО с 31,0 ± 2,32 до 38,46 ± 2,62 мл (р < 0,01), а во второй с 55,08 ± 2,35 до 62,23 ± 2,1 мл (р < 0,01), что в свою очередь привело к росту МОК в первой группе с 2,56 ± 0,16 до 3,08 ± 0,18 л/мин (р < 0,01), а во второй с 4,55 ± 0,12 до 4,99 ± 0,16 л/мин (р < 0,01), на фоне отсутствия достоверных изменений ЧСС в обеих группах.
При изучении спектральных характеристик УО после курса массажа в обеих группах отмечено повышение общей мощности спектра (р < 0,01), в первой за счет достоверного повышения колебаний во всех спектрах, а во второй группе за счет повышения колебаний в диапазонах LF и HF (р < 0,01), что способствует снижению колебаний в диапазоне UVIF и VLE. Следовательно, можно предположить, что под воздействием курса массажа у девочек второй группы наблюдается рост активности всего сегментарного отдела вегетативной системы в регуляции УО и снижение надсегментарных влияний.
Спектральный анализ колебаний МОК показывает, что под воздействием массажа отмечается повышение общей мощности спектра (р < 0,01) в обеих группах. Однако в первой группе за счет достоверного повышения мощности колебаний во всех диапазонах спектра, а во второй в основном за счет повышения колебаний в диапазоне HF (р < -0,01). При этом в данной группе отмечается снижение колебаний в диапазоне UVL.K что свидетельствует о перераспределении роли влияния уровней регуляции данного показателя. Таким образом, у девочек первой группы под воздействием курса оздоровительного массажа происходит повышение круга и интенсивности регулирующих влияний на ударный и минутный объем кровообращения (Астахов А.А., 1996), а во второй группе рост общей вариабельности показателя, в основном, связан с активностью парасимпатической нервной системы, Это, видимо, сопряжено с большей адаптировапостью детей среднего школьного возраста по сравнению с младшими школьниками.
При изучении спектральных характеристик ритма сердца после курса массажа в первой группе, отмечено повышение общей мощности спектра за счет повышения доли колебаний в диапазонах VLF и LF (р < 0,01). При этом наблюдается смещение середины спектра из LF в VLF (р < 0,01). При рассмотрении этого же показателя во второй группе наблюдается снижение общей мощности спектра за счет снижения колебаний в диапазонах UVLF и VLF, а середина спектра остается в зоне VLF (р < 0,001) как до, так и после курса массажа. Следовательно, под воздействием курса массажа у девочек 7-10 лет наблюдается повышение роли гуморальных влияний на сердечный
ритм. В то же время отмечается снижение воздействий парасимпатической нервной системы, что, видимо, связано с адаптивными изменения в ответ на массажные воздействия.
Одновременно у девочек 11-14 лет под воздействием курса массажа происходит снижение метаболических и гуморальных влияний на сердечный ритм и повышается влияние вегетативной нервной системы. Это, видимо, связано с возрастными особенностями препубертатного периода развития и (или) большей адаптированностью детей.
Таким образом,.оздоровительный массаж у девочек 7-10 и 11-14 лет приводит к повышению МОК в основном за счет повышения УО, сопровождающееся ростом общей вариабельности данных показателей. Изменения спектральных характеристик ритма сердца разнонаправлены в зависимости от возраста: у девочек младшего школьного возраста оздоровительный массаж ведет к росту общей мощности колебаний показателя, а в среднем школьном возрасте к снижению [152].
После окончания курса сегментарного массажа у больных ИБС О.А. Некоркиной с соавт. (2003) отмечались изменения следующих показателей гемодинамики: возросли ударный объем крови на 8,4 %, начальная скорость повышения внутрижелудочкового давления на 14,8 %, внутрисистолический показатель на 4,1 %, снизилось общее периферическое сопротивление сосудов на 7,9 % (р < 0,05) [133]. А.М. Аксеновой с соавт. (1998) для оценки процессов общей регуляции в организме при воздействии глубокого рефлекторно-мышечного массажа был использован математический анализ сердечного ритма по методике Р.М. Баевского, как универсальный метод изучения состояния вегетативной нервной системы и адаптационных процессов.
Непосредственно глубокий рефлекторно-мышечный массаж предусматривал разминание мышц шеи, надплечий и рефлексогенных зон спины и исключал воздействие на живот. Его выполняли пациентам, страдающим язвенной болезнью желудка с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта в стадии обострения ежедневно, а по мере стихания острых явлений - 3 раза в неделю (через день). Продолжительность процедуры - 25-50 минут, на курс - 15-30 процедур в зависимости от тяжести заболевания.
После курса глубокого рефлекторно-мышечного массажа у пациентов произошли достоверные изменения в показателях математического анализа ритма сердца. Так, статистически достоверно возросли показатели математического ожидания, среднее квадратического отклонения, коэффициента вариации и дисперсии. При автокорреляционном анализе значительно снизились коэффициент автокорреляции после первого сдвига и число сдвигов до первого отрицательного коэффициента корреляции. Среди показателей вариационной пульсометрии и автокорреляционного анализа следует отметить уменьшение показателя амплитуды моды на 24,8%, индекса напряжения регуляторных систем на 57,2% и индекса активации подкорковых нервных центров на 75,4%. Изменился и волновой спектр: уменьшилась средняя мощность медленных волн первого порядка и мощность дыхательных волн, увеличилась средняя мощность медленных волн второго порядка и соответственно этому индекс централизации. По-видимому, это связано с активацией межсистемного контура управления мобилизующим действием глубокого рефлекторно-мышечного массажа на регуляторные процессы у больных язвенной болезнью, что является особенно значимым при наличии сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта.
Таким образом, А.М. Аксеновой с соавт. был сделан вывод о том, что у больных язвенной болезнью с сопутствующими заболеваниями в стадии обострения после курса глубокого рефлекторно-мышечного массажа усиливается тонус парасимпатической нервной системы и централизованная направленность регуляторной деятельности. Причем чем выше был исходный тонус симпатикуса, тем более выраженное его снижение наблюдалось после массажа и упражнений [4-7].
8.3.2.2. Внутренние органы (функции дыхания, пищеварения, выделения, репродукции)
Хорошо известно, что массаж улучшает функцию внешнего дыхания не только у пациентов с заболеваниями органов дыхания [16; 100; 101; 102], но и у больных гипертонической болезнью
[87-91], после операций на грудной и брюшной полостях [51], а также у практически здоровых людей и спортсменов [43; 44].
Определяя влияние массажа грудной клетки на больных хроническими заболеваниями органов дыхания, А.Е. Филявич (1963) получил следующие результаты. На первую процедуру: из 84 пациентов у 39 больных непосредственно после массажа спирометрия увеличивалась на 200 мм, у 29 - на 300 мм и у 4 больных - на 400-500 мм; у остальных больных спирометрия не изменялась, без уменьшения [171].
Минимальная, вентиляция легких (минВЛ) после процедуры у 58 больных уменьшилась на 2-3 л; у остальных без изменений. Отмечено, что у тех больных, у которых легочная вентиляция вначале была несколько повышена, она к концу процедуры имела тенденцию к снижению. Частота дыхания уменьшилась у 45 больных и не изменялась у 39. Соответственно возросла глубина дыхания до 400-600 мл. Максимальная вентиляция легких (максВЛ) после процедуры. возросла на 5 л в минуту у 46 больных, от 6 до 10 л - у 26 больных; у остальных не изменилась. Время задержки дыхания на выдохе у 32 больных увеличилось на 10-14 сек.
Реакция на массаж в середине курса лечения характеризовалась увеличением спирометрии на 200 мл у 32 и 300-400 мл -у 23 больных; у 29 больных она оставалась без изменений. МинВЛ уменьшилась на 1-2 л у 32 больных, у остальных без изменений. Объем дыханий почти у всех больных составлял 500-600 мл. МаксВЛ возросла на 5 л\мин у 40 и на 6-10 л\мин -у 38 больных. Уменьшения этого показателя не отмечено. Продолжительность задержки дыхания возросла на 8-10 секунд у 40 больных. Реакция на процедуру в конце была такой же, как и в середине курса лечения. Восстановление объема минВЛ, частоты дыхания и времени его задержки происходило на 10-12-й минутах отдыха; гораздо позднее (свыше 30 минут) приходили к исходным цифрам спирометрии и максВЛ.
Массируя грудную клетку, спину, дыхательные мышцы, а также сдавливая грудную клетку, можно увеличить вентиляцию соответствующих сегментов легких и кровообращение в них.
В.И. Дубровский (1983), исследуя влияние массажа на кар-диореспираторную систему спортсменов посредством пуль-312
мофонографии, получил следующие результаты. До массажа основную массу легочного объема (72,5 %) составили нормовентилируемые участки легких, 3,5 % - гиповентилируемые, 24 % - гипервентилируемые участки в правом легком и соответственно - 73 %, 7,5 % и 19,5 % - в левом легком. После массажа показатели локальной вентиляции легких заметно улучшились за счет их нормовентилируемых и гиповентилируемых участков стало 67,5 %, гиповентилируемых - 1,5 %, гипервентилируе-мых - 31 % в левом легком соответственно - 68 %, 2,5 % и 29,5 %. Соответственно, был сделан вывод о том, что легкие после массажа вентилируются больше и значительно равномернее, чем до него. Массаж приводит к перераспределению крови и более равномерному кровоснабжению всех отделов легких [52; 54].
Под влиянием массажа улучшается бронхолегочное кровообращение, бронхиальная проходимость (по данным пневмотахометрии) и нормализуется функция дыхательной мускулатуры [55].
По мнению В.И. Дубровского (1972), проба Розенталя может являться важным критерием функционального состояния дыхательных мышц, обеспечивающих внешнее дыхание. В его исследовании в 1-й день после проведенной полостной операции показатель Розенталя составлял в среднем 68 %, на 3-й день (после массажа) - 79 %, и на 5-й - 80 % дооперационной величины. Это дает основание полагать, что ранний массаж, применяемый в послеоперационном периоде, способствует повышению тонуса дыхательной мускулатуры и восстановлению ее функциональной активности. Кроме того, под влиянием массажа происходит заметное увеличение амплитуды дыхательных движений и снижение частоты дыхания, что свидетельствует об улучшении вентиляции легких.
М.В. Буравлев с соавт. (1999) при применении рефлекторного массажа для восстановления бронхиальной проходимости у больных, страдающих бронхиальной астмой, отметили после первой процедур улучшение функции внешнего дыхания: жизненная емкость легких увеличилась, нарушения в состоянии аппарата вентиляции стали умеренными, хотя еще имели место признаки экспираторного сужения дыхательных путей [30].
После третьей процедуры массажа бронхиальная проходимость восстановилась, признаки экспираторного сужения дыхательных путей отсутствовали, состояние аппарата вентиляции было в пределах нормы, жизненная емкость легких установилась в пределах условной нормы.
Опыт, полученный авторами при работе с больными бронхиальной астмой, позволяет сделать вывод, что рефлекторный массаж относится к эффективным лечебным воздействиям с целью улучшения и полного восстановления бронхиальной непроходимости.
При заболеваниях органов дыхания методики сегментарнорефлекторного массажа, как правило, показывали лучшие результаты в сравнении с другими видами массажного воздействия.
По данным J.C.Cordes, Р. Uibe, В. Zeibig (1981-1983), под влиянием сегментарного массажа происходит значительное повышение жизненной емкости легких, увеличение дыхательных движений грудной клетки и других функций дыхательной системы (рис. 45).
Н.П. Лещинская с соавт. (1978) проводили сравнительное исследование действия «классического» (первая группа) и сегментарно-рефлекторного (вторая группа) массажа на больных хронической пневмонией в фазе вялотекущего обострения и ремиссии. Реакции системы дыхания на однократную процедуру у большинства больных во всех группах были благоприятными и выражались в увеличении показателей пневмотахометрии, спирометрии, уменьшение частоты дыхания, нормализации показателей ЭМГ дыхательной мускулатуры. Однако отрицательные реакции на процедуру определялись чаще под влиянием первых процедур «классического» массажа. Это послужило основанием для рекомендации назначения курса массажа, начиная с малых дозировок (по длительности и интенсивности), повышая их до максимальной нагрузки с 3-4-й процедуры. Увеличение числа принятых процедур привело к развитию адаптации организма на массаж и ликвидации неблагоприятных реакций на процедуру.
При анализе показателей спирограммы установлено, что у больных первой группы наблюдалось увеличение дыхательных
Рис. 45. Увеличение жизненной емкости легких после сегментарного массажа (сплошная линия) при эмфизематозном бронхите. Должная величина 3800 мл, фактическая 1000 мл (no Gessner). К - контроль через 10 мес., пунктирная ли-ния - жизненная емкость легких до сегментарного массажа
резервов (р < 0,05) и возможности их использования (увеличение МВЛ, р < 0,02). Минутный объем дыхания не менялся, так как наряду с тенденцией к повышению дыхательного объема (ДО) происходило урежение дыхания, что свидетельствовало об улучшении структуры дыхательного акта.
У больных второй группы отмечалось увеличение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) (0,1 < р > 0,05), тенденция к повышению МВЛ и резервов дыхания.
Повышенный сосудистый тонус имел тенденцию к снижению у больных всех групп. Однако у больных, получавших сегментарный массаж, и у больных контрольной группы это снижение было значимым (р < 0,01), а при применении «классического» массажа - незначительно выраженным и неудовлетворительным. В то же время пониженный тонус сосудов в системе легочной артерии чаще повышался у больных, получавших в комплексной терапии «классический» массаж (р < 0,05).
При применении «классического» массажа нормальные показатели ЭМГ не изменялись, а нарушенные имели тенденцию к нормализации, особенно при пониженных исходных величинах (р < 0,01). Комплексное лечение с применением сегментарного массажа вызывало влияние на показатели ЭМГ: достоверность снижения и повышения процессов электрогенеза дыхательных мышц была более высокой (р < 0,01).
В результате проведенного исследования выяснилось, что преимущество «классического» массажа проявлялось в основном при рестриктивной и смешанной формах вентиляционной недостаточности, а сегментарного - при обстуктивных нарушениях [ИЗ; 114].
В исследовании О.Ф. Кузнецова с соавт. (1980), после проведенного интенсивного массажа асимметричных зон (ИМАЗ) мышц грудной клетки, живота, спины у больных хронической пневмонией по сравнению с «классическим» массажем на фоне комплексной терапии существенно улучшалось самочувствие, усиливалась дренажная функция дыхательной системы, значительно повышался резерв дыхания, как в течение дня, так и после курса лечения, способствуя сокращению времени пребывания больных в стационаре. В связи с чем был сделан вывод о том, что наиболее целесообразно применять ИМАЗ у больных с обострением бронхолегочного процесса после 13-14 дней стационарного лечения, а у больных в фазе стихающего обострения - после 9-10 дней лечения. Эта методика особенно эффективна у больных с затяжным вялотекущим воспалительным процессом, устойчивым к медикаментозной терапии.
Изучая эффективность ИМАЗ в комплексном лечении больных хронической пневмонией, О.Ф. Кузнецов (1976) сравнивал 2 группы пациентов: основная группа, получавшая медикаментозную терапию и массаж по методике ИМАЗ, контрольная группа - только медикаментозную терапию. Положительная динамика показателей функции внешнего дыхания свидетельствовала о том, что массаж по методике ИМАЗ для больных хронической пневмонией является адекватной нагрузочной процедурой (см. табл. 16,17). Повышение общей легочной вентиляции происходило и результате увеличения глубины, а не учащения дыхания. Эти изменения длительно сохранялись [100; 101].
Таблица 16. Динамика показателей внешнего дыхания у больных обеих групп в течение дня
Показатель	Основная группа			
	До массажа	Сразу после массажа	Через 2 ч.	Через 5 ч.
ЧД (в 1 мин)	1710,84	16,610,85	16,610,83	1710,86
ДО (мл)	690130	789129	730144	657147
МОД (л)	11,710,62	13,310,49	12,110,8	11,210,99
ЖЕЛ (л)	3,0610,05	3,2110,04	3,2710,05	3,310,07
ФЖЕЛ (л)	2,0410,05	2,1910,04	2,2910,06	2,2210,07
Рвд (л)	1,5110,07	1,510,06	1,5510,06	1,6410,09
Рвыд (л)	0,8610,06	0,9110,05	0,9410,06	0,9810,1
МВЛ (л)	62,513,2	66,212,4	70,413,1	7514,7
Рмвл (л)	50,713,4	52,912,5	58,312,8	63,814,3
Контрольная группа			
Показатель	Сразу после массажа	Через 2 ч.	Через 5 ч.
ЧД (в 1 мин)	21,010,8	22,310,7	2110,9
ДО (мл)	660152	642134	798140,2
МОД (л)	13,810,96	14,310,78	16,711,1
ЖЕЛ (л)	3,2510,09	3,2310,05	3,18*0,1
ФЖЕЛ (л)	2,310,08	2,310,04	2,2610,09
Рвд (л)	1,5810,09	1,6310,07	1,4810,08
рвыд (л)	1,0410,09	0,9610,08	1,0310,07
МВЛ (л)	63,214,5	66,713,1	67,113,7
Рмвл (л)	49,414,3	52,413,1	50,314,6
Таблица 17. Показатели внешнего дыхания до и после курса лечения у больных хронической пневмонией
Группа больных	Период исследования	чд	ДО (мл)	МОД (л)	ЖЕЛ (л)
Основная	До лечения	17±0,8	б70±47	11,4±0,71	2,9±0,08
	После лечения	17±0,б	710±41	12,1±0,49	3,14±0,0б
Контрольная	До лечения	20±0,9	650±29	13±0,81	3,26±0,09
	После лечения	21±0,9	б80±22	14,3±0,64	3,3±О,О7
Группа больных	Период исследования	ФЖЕЛ (л)	Рвд (л)	Рвыд (л)	МВЛ (л)	Рмвл (л)
Основная	До лечения	1,91±0,08	1,33±О,О7	0,9±0,1	55,2±3,25	43,8±3,1
	После лечения	2,22±0,0б	1,5±0,05	0,93±0,08	6б±3,1б	53,9±3,04
Контрольная	До лечения	2,31±0,08	l,56db0,08	1,05±0,07	68±3,8	49,2±4,05
	После лечения	2,4±0,07	1,55±0,04	1,07±0,05	63,б±3,7	49,3±3,5
По результатам применения ИМАЗ О.Ф. Кузнецовым с соавт (1980) были сделаны следующие выводы:
1.	Массаж улучшает функцию внешнего дыхания.
2.	Увеличивает усвоения кислорода в тканях.
3.	Увеличивает насыщения артерий крови кислородам.
4.	Массируя грудную клетку, а также сдавливая ее можно увеличить кровообращение и вентиляцию соответствующих сегментов легких.
5.	Массаж грудной клетки в виде поглаживания, растирания и разминания увеличивает глубину дыхания, нормализует его ритм, урежает частоту.
6.	Улучшается бронхолегочное кровообращение, бронхиальная проходимость.
7.	Легкие после процедуры вентилируются активнее и значительно равномернее.
8.	После применения вибрации грудной клетки в течение 1-2 часов после процедуры степень насыщения крови кислородом повышается на 2 %.
Р.Р. Амерхановым (2006) при изучении эффективности воздействия ручного и ножного способов массажа отмечены позитивные изменения, наиболее существенные при проведении процедур ножного массажа [9]. Под влиянием ножного массажа активизировались все функции, направленные на увеличение резервных возможностей дыхания, что оказалось эффективнее (р < 0,001), чем под влиянием ручного массажа (рис. 46). Характерно, что на примере ЖЕЛ также просматривается тенденция к изменениям в русле правила исходных величин (рис. 47). Полезную часть ЖЕЛ представляет функциональный показатель внешнего дыхания (ФЖЕЛ), который под воздействием ножного массажа повышался также больше (р < 0,01), чем под влиянием ручного. Ножной массаж также в большей степени увеличил Емк.вд. и ОФВ1, способствуя совершенствованию механизмов тканевого дыхания, повышению координационной роли инспираторного центра
до (1) и после (2) ручного (А) и ножного (Б) массажа
Рис. 47. Соотношение исходных данных ЖЕЛ (абсцисса) с изменениями ее в процессе ножного массажа (верхняя часть) и с постмассажными показателями (нижняя)
и улучшению показателей ритмической деятельности дыхания (рис. 48). Увеличение под воздействием ножного массажа ФОЕЛ аналогично ФЖЕЛ, свидетельствующее о повышении проходимости дыхательных путей, эластичности легочной ткани и силы дыхательной мускулатуры на фоне снижения эластического сопротивления, позволяет оптимизировать реализацию физических и технических возможностей спортсменов (рис. 49). Состояние бронхов отражает эффективность переноса кислорода из альвеол в легочные капилляры и обусловлено поверхностью диффузии и толщиной альвеолярнокапиллярной мембраны. Это позволяет сделать предположение о растущей активизации под влиянием ножного массажа функции гладкомышечных клеток стенок бронхов, обеспечивающих увеличение их просвета, подтверждением чему явилось увеличение пиковой объемной скорости (ПОС) под влиянием ножного массажа в большей степени (р < 0,001), чем под влиянием ручного (рис. 50).
В опытах на животных Т.М. Емельянова (1968) показала, что раздражение мышц стимулирует дыхание. В регуляции ды-
Рис. 48. Гистограмма емкости вдоха и объема форсированного выдоха легких за 1 секунду до (1) и после (2) ручного (А) и ножного (Б) массажа
Рис. 49. Гистограмма функционально остаточной емкости и форсированной жизненной емкости легких до (1) и после (2) ручного (А) и ножного (Б) массажа
Рис. 50. Гистограмма пиковой объемной скорости легких до (1) и после (2) ручного (А) и ножного (Б) массажа
хания наряду с проприорецепторами дыхательных мышц участвуют рецепторы кожи и подкожных сосудов грудной клетки (М.И. Кукконен, 1968). Соответственно, и различные массажные приемы должны иметь разнонаправленное действие.
Импульсация с тактильных рецепторов может изменять течение различных функций организма. Так, слабое тактильное раздражение, как правило, усиливает дыхательные движения, облегчая активность как экспираторных, так и инспираторных мышечных единиц. Сильное раздражение приводило к уреже-нию и задержке дыхания (Кекчеев К.Х., 1946; Kawamura et al., 1964).
И.М. Саркизов-Серазини, В.К. Стасенков, В.Е. Васильева (1956) установили, что массаж грудной клетки в виде поглаживания замедляет дыхательные экскурсии грудной клетки. Этот феномен авторы объясняют развитием процессов торможения высших отделов центральной нервной системы с последующим понижением возбудимости дыхательного центра.
В исследованиях Л.А. Комарова (1977) было установлено, что поглаживание способствует уменьшению минутного обмена дыхания. Это происходит за счет усиления тормозных процессов в центральной нервной системе в результате слабых механических раздражений рецепторов кожи при поглаживании [89].
Массаж грудной клетки в виде поглаживания, растирания и разминания увеличивает глубину дыхания, нормализует его ритм, урежает частоту. Это можно связать с моторно-висцеральными и кожно-легочными рефлексами, которые приводят к понижению возбудимости дыхательного центра [128].
Энергичное растирание, разминание и ударные приемы на межреберных мышцах приводят к углублению вдоха и выдоха, а после массажа грудной клетки увеличивается локальная вентиляция легких, особенно в плохо вентилируемых сегментах [55; 56].
Длительный массаж грудной клетки улучшает дыхательную функцию. Применение приемов растирания и разминания мышц спины, шейных и межреберных мышц, а также области прикрепления диафрагмы к ребрам снимает утомление дыхательных мышц. Рефлекторное углубление дыхания под вли
янием массажа наблюдалось в основном у нетренированных людей.
Практическое значение для определения методики восстановительного и предварительного массажа имеют результаты экспериментальных исследований В.И. Дубровского (1979). Так, в них было отмечено, что поглаживание в относительном покое или после субмаксимальной работы незначительно снижает частоту и глубину дыхания. При проведении разминания вместо поглаживания частота и глубина дыхания в покое будут несколько, увеличиваться. После выполнения нагрузки субмаксимальной интенсивности эти показатели изменяются незначительно. Восстановление частоты и глубины дыхания происходит быстрее после применения приема разминания.
В свое время опыты Hasebroeck по выявлению влияния сотрясений и поколачиваний грудной клетки показали увеличение жизненной емкости легких вместе с уменьшением выделения угольной кислоты.
Y. Cirapet с соавт. (1985) применяли вибромассаж грудной клетки у больных с легочной патологией и отметили, что в течение 1-2 часов после процедуры степень насыщения крови кислородом повысилась на 2 %, вибромассаж также способствовал разжижению бронхиального секрета и удалению слизистых пробок из бронхов.
Приведенные данные подтверждают, что массаж оказывает дифференцированное влияние на все структуры дыхательной системы.
Изменение процессов газообмена также зависит от приемов массажа и от места их воздействия. Так, при разминании мышц всего тела минутный объем дыхания (МОД) во время массажа увеличивается на 24,2 %, а потребление кислорода - на 33 %. В то же время учащается дыхание, его объем увеличивается на 53,4 мл. Такая же динамика установлена после окончания массажа: МОД увеличивается на 10,4%, а потребление кислорода -на 19,3 % [87]. Зависимость процесса газообмена от места воздействия выражается в следующем. При массаже воротниковой зоны отмечено незначительное снижение МОД и потребления кислорода, в то же время при массаже нижних конечностей происходит кратковременное повышение процессов газообмена,
которое значительно снижается сразу после его окончания. По данным ряда специалистов, при спортивном массаже после отдыха газообмен повышается на 10-20 %, а после физических нагрузок значительно повышается содержание углекислого газа (до 134,8 %) и кислорода (до 96 %) [151].
Исследования В.И. Дубровского и Ю.А. Свердлик (1978) показали, что в первые дни после оперативных вмешательств на грудной и брюшной полостях отмечено снижение насыщения артериальной крови О2 на 2,4 ± 0,2 % (до операции 92,8 ± 0,6 %), а непосредственно после процедуры массажа насыщение артериальной крови О2 увеличивается на 1,5-3 % [52]. У спортсменов под влиянием массажа увеличивается выделение углекислоты и потребления кислорода (Гандельсман А.Б., 1949).
По данным Bohlau и J.C. Cordes et al. (1981-1983), сегментарный массаж в сравнении с «классическим» в большей степени повышает потребление кислорода (рис. 51).
Рис. 51. Потребление кислорода во время массажной процедуры. А - после «классического» массажа; б - после сегментарного массажа
Л.А. Комаровой (1973-1974) проводилось экспериментальное исследование влияния массажа на больных с гипертонической болезнью 1Б, 2 А, 2Б стадий, а также с атеросклерозом с поражением коронарных артерий и аорты. Больные были разделены на 2 группы: в первой больным назначалось медикаментозное лечение и массаж, во второй - только медикаментозные препараты.
У больных первой группы в результате лечения наблюдалось небольшое снижение МОД (на 3,27 %), уменьшение поглощения О2 (на 5,6 %), небольшое понижение глубины дыхания (на 27,4 мл) при неизменном коэффициенте использования О2, что соответствует улучшению процессов газообмена. У больных второй группы после лечения увеличился МОД на 7,1 % (0,383 л) за счет углубления дыхания, поглощение Оз при этом существенно не изменилось.
Непосредственное действие массажа спины и воротниковой зоны на процессы газообмена у больных гипертонической болезнью проявляется повышением легочной вентиляции и процессов газообмена. Однако стоит отметить, что показатели поглощения О2 заметно отстают от величины МОД, особенно после 1-й и 20-й процедур массажа.
Быстро наступающие после массажа изменения легочной вентиляции и газообмена следует объяснить нервно-рефлекторными влияниями, возникающими в результате раздражающего действия массажа на механорецепторы мышц и сухожилий.
Большинство авторов отмечают пропорциональное увеличение МОД и поглощения О2 при активных движениях и мышечной работе. При пассивных движениях наблюдается повышение легочной вентиляции на 30-57% без увеличения или с незначительным увеличением поглощения О2 (Bahn-son et al., Hutt et aL, Otis, Маршак M.E. и др.). У больных в эксперименте после 1-й и 20-й процедур массажа отмечены аналогичные изменения. Лишь после 10-й процедуры у них наблюдались относительно пропорциональные сдвиги МОД и поглощения О2, свидетельствующие об эффективности легочной вентиляции.
Массаж уменьшает недостаток О2 в организме. После массажа отмечается снижение МОД и уменьшение поглощения О2.
Массаж, благоприятно действуя на сердечно-сосудистую систему, способствует улучшению капиллярного кровообращения в легких, облегчает диффузию О2 через альвеолярно-капиллярную мембрану и увеличивает насыщение артериальной крови С>2- Об этом свидетельствуют и данные Ю.К. Бахтина, который сообщает об увеличении оксигенации крови при проведении больным пневмонией массаж грудной клетки и ингаляцией О2 по сравнению с одной кислородной терапией.
Менее благоприятные сдвиги наступают при кислородной пробе лишь после 18-20-й процедур массажа. Полученные результаты об изменении газообмена при комплексном лечении с применением массажа, позволяют рекомендовать назначение на курс 10 процедур массажа как оптимального числа воздействий, которые наиболее благоприятно влияют на функцию внешнего дыхания.
Сравнивая результаты исследований легочной вентиляции у больных обеих групп, можно сделать вывод об улучшении функции внешнего дыхания под влиянием медикаментозного лечения и массажа, особенно у больных с выраженным нарушением легочной вентиляции. Очевидно, массаж способствует улучшению кровообращения в легких, нормализует координацию между легочной вентиляцией и кровоснабжением легочной ткани, уменьшает явления скрытой левожелудочковой недостаточности, особенно у больных с более выраженными нарушениями функции внешнего дыхания, что приводит к значительному снижению МОД, повышению ЖЕЛ, МВЛ (см. табл. 18).
Таблица 18. Изменение легочной вентиляции (М ± т) у больных гипертонической болезнью под влиянием лечения.
Группа больных	Срок исследования	мод		Частота дыхания
		абс. (в л)	%к должной величине	
Первая	Начало лечения	6,5 ±0,3	124,2 ±5,7	14,4 ±0,5
	Конец лечения	6,27 ± 0,3	122,1 ± 6,3	13,9 ±0,6
Вторая	Начало лечения	6,1 ±0,4	119,5 ±8,7	16,5 ± 1,0
	Конец лечения	6,3 ±0,4	123,5 ±8,3	17,4 ±1,1
Группа больных	Срок исследования	Глубина дыхания (в мл)	ЖЕЛ	
			абс. (в л)	% к должной величине
Первая	Начало лечения	466,6 ±25	2,7 ± 0,1	77,6 ±2,8
	Конец лечения	437 ± 26	2,8 ± 0,1	78,1 ± 3,2
Вторая	Начало лечения	396,7 ± 36	2,81 ± 0,23	80,8 ± 1,0
	Конец лечения	411,8 ± 10,1	2,7 ±0,2	77,9 ±0,88
Группа больных	Срок исследования	МВЛ		рд	
		абс. (в л)	% к должной величине	абс. (в л)	% К ДОЛЖНОЙ величине
Первая	Начало лечения	56,5 ±4,4	90,3 ± 6,0	49,2 ±4,5	85,8 ± 2,1
	Конец лечения	60,4 ± 3,9	101,9 ± 6,5	54,4 ± 2,1	89,5 ± 1,2
Вторая	Начало лечения	64,1 ± 1,4	106,5 ± 1,7	53,9 ± 10,1	88,6 ± 6,4
	Конец лечения	61,5 ± 1,5	99,2 ± 1,9	50,2 ± 10	87,7 ± 6,0
Для выявления непосредственного действия отдельной процедуры массажа на функцию внешнего дыхания темже автором у 30 больных были проведены спирографические исследования до и после процедур. Под влиянием 1-2-й процедуры МОД увеличивался в среднем на 20 % за счет углубления дыхания на 65,74 мл, ЖЕЛ повышалась на 4 %, МВЛ - на 6,3 %. Реакция на 9-10-ю процедуру массажа была подобна реакции на 1-ю процедуру: МОД увеличивался на 19 % за счет углубления дыхания, МВЛ - на 5,5 %, ЖЕЛ существенно не изменялась. Под влиянием последней процедуры массажа (19-20-я) МОД увеличился на 29 % за счет значительного повышения дыхательного объема (на 78 мл), ЖЕЛ уменьшилась на 2,5 %, МВЛ не изменилась.
То есть у больных гипертонической болезнью массаж, являясь достаточно сильным раздражителем, вызывает усиление легочной вентиляции в виде увеличения МОД и отчасти МВЛ. Очевидно, в непосредственном действии его на процессы легочной вентиляции ведущая роль принадлежит нейрорефлектор-ным факторам, поскольку процессы газообмена изменяются уже через 3-5 минут после начала массажа. Для реализации гуморальных сдвигов потребовалось бы более длительное время [87-91].
В более раннем исследовании Л. А. Комаровой (1969) изучалось влияние общего и местного массажа, а также его отдельных приемов (поглаживания и разминания) на процесс газообмена. Исследование газообмена по методу Дугласа - Холдена проводили до массажа, во время и через 5-10 и 15-20 минут после него.
Под влиянием массажа наступало достоверное увеличение МОД. Во время процедуры минутный объем повышался на 25-30 %, через 5-10-15 минут после нее - 19 %. Во время массажа отмечается небольшое учащение дыхания. В начале проведения массажа и после него отмечено также увеличение дыхательного объема на 18-49 мл (исходный объем 412 мл). Под влиянием массажа потребление О2 достоверно увеличивалось: во время массажа - на 27-29 %, после него - на 18 %. Дыхательный коэффициент во время массажа и после него существенно не изменялся (см. табл. 19).
Таблица 19. Изменение газообмена (М±т) под влиянием общего массажа
Период исследования	чд	мод		дк	Потребление 09	
		Абс (в л)	% К должному		Абс (в мл\мин)	% К должному
До массажа	13,1 ± 0,6	5,4 ± 0,2	99,8 ± 4,3	0,7 ± 0,1	231,6 ±9,7	115,2 ±4,7
Во время массажа	14,3 ± 0,6	6,6 ± 0,4	130,2 ± 7,7	0,7 ±0,2	293 ± 10,1	144,7 ± 5,6
После массажа	13,7 ± 0,6	5,9 ±0,4	119 ±8,2	0,7 ± 0,2	267,6 ± 11,9	133,4 ±5,9
Под влиянием массажа воротниковой области отмечено недостоверное снижение МОД и потребления О2: во время массажа на 5-10 %, через 5 минут после него на 7-15 % и через 20 минут на 6-13 %. ЧД увеличивалась незначительно. Дыхательный объем уменьшался соответственно на 41,46 и 33 мл.
Во время массажа ног отмечено достоверное увеличение МОД на 28,6 % и потребления О2 на 29,6 %. Сразу после массажа эти величины оставались незначительно повышенными -на 5,9 и на 6,1 %. Через 20 минут после процедуры МОД уменьшался на 2,3% против исходного, потребление О2 оставалось несколько увеличенным (на 5,2%). Под влиянием массажа ды
хание учащалось на 2 и 1 дыхательное движение, дыхательный объем во время массажа увеличивался на 40 мл, после него уменьшался на 7 и 42 мл. Дыхательный коэффициент при местном массаже существенно не изменялся (см. табл. 20).
Таблица 20. Изменение газообмена (М±т) при местном массаже
Массируемая область	Период исследования	чд	мод		дк	Потребление 0г	
			абс (в л)	%к должному		абс (в л)	% к должному
Воротниковая область	До массажа	13,7 ±0,6	5,5 ± 0,2	108,5 ± 5,2	0,8 ± 0,04	247,9 ± 13,8	122,1 ±6,5
	Во время массажа	14,6 ±0,8	5,2 ± 0,3	103,6± 6,9	0,8 ± 0,03	227,7 ± 10,9	112,4 ±5,5
	Через 5 мин после массажа	14,5 ±0,7	5,1 ±0,4	101,1 ±0,8	0,8 ± 0,03	220,6 ± 15,2	106,8 ±6,9
	Через 20 мин после массажа	14,1 ± 1,1	5,2 ±0,3	102,5 ± 5,9	0,8 ± 0,04	221,4 ±17,8	109,3 ± 7,7
Ноги	До массажа	13,3 ± 1,1	4,8 ±0,3	94 ±5,8	ОД ±0,07	210 ±9,9	103,1 ±4
	Во время массажа	15,3 ±1,2	6,1 ±0,4	122,7 ± 9	0,8±0,04	269,5 ± 13,7	132,7 ±6,7
	Через 5 мин после массажа	14,3 ± 1,1	5,1 ±0,3	99,9 ± 6,1	0,8 ± 0,03	222,1 ± 13,2	109,2 ± 7,2
	Через 20 мин после массажа	14,3 ± 1,3	4,6 ± 0,3	91,7 ± 7,5	0,7 ± 0,01	215,7 ± 14,8	108,2 ± 7,7
Терапевтическая эффективность массажа часто зависит не только от места воздействия, но и от правильного сочетания методических приемов (преобладание поглаживания и растирания или сильного разминания и поколачивания).
Для дифференцированного изучения действия отдельных приемов массажа (поглаживания и разминания) на процессы газообмена было проведено 22 наблюдения у 11 исследуемых [87-91]. Во время поглаживания всего тела отмечали достоверное уменьшение МОД на 17,1 % и потребления О2 на 16,6 %. Дыхательный объем уменьшался на 54,4 мл. После поглаживания наблюдалось уменьшение МОД на 13,9 % и потребления О2 на 12,9 %. ДО незначительно уменьшался (на 18 мл). ЧД под влиянием массажа достоверно не изменялась (см. табл. 21).
Таблица 21. Изменение газообмена (М±т) под влиянием различных приемов массажа
Массажный прием	Период исследования	чд	мод		дк	Потребление 02	
			абс (вл)	% к должному		абс (в л)	% К должному
Поглаживание	До массажа	14,8 ± 1	5,1 ±0,3	105,3 ± 5,4	0,7 ±0,02	236,1 ± 12,2	120,8 ± 5,8
	Во время массажа	15,4 ±1	4,5 ±0,3	88,2 ± 2,3	0,7 ± 0,03	204,6 ± 12,2	104,2 ± 4,8
	После массажа	14,4 ± 0,9	4,7 ± 0,4	91,4 ±6,3	0,7 ± 0,03	211,8 ±15,1	107,9 ± 7
Разминание	До массажа	14,8 ± 1	4,9 ±0,3	97,9 ± 5,6	0,7 ± 0,03	212,8 ±13,4	106,7 ± 6,9
	Во время массажа	15,9 ±1	6,1 ± 0,3	122,1 ±6,4	0,7 ± 0,02	279,9 ± 16,9	139,7 ± 8
	После массажа	15,6 ± 1	5,4 ± 0,3	108,3 ± 5,6	0,7 ± 0,03	259,1 ± 18,9	126 ±8,1
При разминании всего тела МОД во время массажа достоверно увеличивался на 24,2 %, а потребление О2 ~ на 33 %. Дыхание учащалось на 1 движение и несколько углублялось (на 53,4 мл). После массажа МОД увеличивался на 10,4 %, потребление О2 - на 19,3 %. ЧД и ДО увеличивались незначительно.
Полученные данные о действии различных приемов массажа подтверждают значение нервно-рефлекторного звена в механизме воздействия массажа. Приемы поглаживания ведут к уменьшению МОД и потребления О2, очевидно, за счет усиления тормозных процессов в ЦНС, которое возникает в
результате слабых механических раздражений при поглаживании, действующих в основном на рецепторы кожи. Приемы разминания ведут к увеличению МОД и потребления О2 в основном за счет усиления возбудительных процессов в ЦНС, хотя нельзя исключить и значение нейрогуморального компонента и непосредственного механического действия. Особенно большое значение в этом мы придаем кинестетическим импульсам, возникающим в скелетных мышцах при массаже с преобладанием приемов разминания.
Преобладание нервно-рефлекторного компонента в действии массажа подтверждается также различными изменениями газообмена под влиянием массажа разных областей. Воздействие на воротниковую зону, связанную с нижнешейными и верхнегрудными сегментами спинного мозга и шейным вегетативным аппаратом, может вызвать значительные функциональные сдвиги во всех отделах ЦНС и изменить ее регуляторные функции в отношении деятельности различных органов и систем, в том числе и процессов обмена. Именно с этих позиций возможно объяснить изменение процессов газообмена в виде незначительного снижения МОД и потребления О2 при массаже воротниковой области. Массаж ног не связан с воздействием назову, богатую нервными образованиями. Поэтому ответная реакция не отмечается какими-либо определенными особенностями. Возникающие при этом изменения газообмена подобны сдвигам, отмечаемым при общем массаже. Однако малое рецептивное поле, на которое воздействуют при массаже ног, по сравнению с массажем всего тела вызывает лишь кратковременное повышение газообмена во время процедуры, который сразу же после ее окончания приближается к исходным величинам.
Положительное действие массажа на функцию желудочно-кишечного тракта было отмечено давно. Еще в 1780 году французский врач-клиницист CJ. Tissot в своем капитальном труде под названием «Медицинская и хирургическая гимнастика» писал: «Если каждое утро, лежа в постели на спине и приподняв немного согнутые в коленях ноги, растирать себе желудок и живот куском фланели, то этим увеличиваются перистальтические движения во всех кишках брюшной полости...» Видный
отечественный клиницист конца XIX в. профессор С.П. Боткин рекомендовал массаж при расширении желудка, советовал массировать весь живот, но область желудка - не как обычно, а «слева направо, по направлению мышечных сокращений». Фундаментальное исследование под названием «Материалы к учению массажа живота (Влияние массажа живота на усвоение азота и жиров пищи и на азотистый обмен у здоровых людей)» было выполнено в 1889 году доктором Б.И. Кияновским.
Массаж живота, по результатам экспериментов J. Muller, способствует деятельности пищеварительного тракта за счет повышения тонуса поперечнополосатой мускулатуры живота и опосредованного повышения тонуса гладкой мускулатуры кишечника, а вследствие этого оживляется перистальтика кишок; кроме того, происходит механическое передвижение каловых масс [40; 150; 61].
Значение мышечного тонуса гладкой и поперечнополосатой мускулатуры области живота отметил О.Ф. Кузнецов с соавт. (1999) при криомассаже живота у пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки. Так, уже после 1-й процедуры криомассажа появлялась выраженная перистальтика кишечника, особенно у пациентов с атоническими запорами.
И.П. Каллистов (1930) также отмечал, что массаж живота ускоряет механическую переработку и продвижение пищи в органах пищеварительного тракта. Исследования В.И. Дубровского (1980) показали, что после общего массажа с окси-генотерапией у хирургических больных в послеоперационном периоде быстрее восстанавливается функция желудочно-кишечного тракта.
Изучая физиологическое действие массажа, И.З. Гопадзе (1886) в работе «О влиянии массажа на азотистый обмен и усвоение азотистых веществ» доказал, что во время массажа живота количество соляной кислоты в желудке увеличивается, одновременно с этим идет возрастание «пищеварительной силы кишечника».
При помощи массажных приемов, особенно вибрации, можно активизировать нервы, регулирующие секреторную деятельность клеток желез. Так, вибрация в области желудка достоверно усиливает отделение желудочного сока, в области
печени - отделение желчи и т. д. [151]. Colombo исследовал выделение желудочного сока у собак с желудочной фистулой и нашел, что пятиминутное сотрясение желудка вызывает едва определимое увеличение его секреторной деятельности, а пятнадцатиминутный массаж вызывает заметное увеличение последней и преимущественно за счет увеличения выделения соляной кислоты и пепсина. При более продолжительном раздражении не изменяется уменьшение выделения соляной кислоты и пепсина, а только увеличивается выделение слизи и серозной жидкости. Это явление объяснялось им раздражением блуждающего нерва, который регулирует функцию желез желудка. Подобное влияние оказывает массаж и на функцию печени. По результатам исследования того же Colombo, десятиминутное поглаживание и разминание области нижнего края печени, незначительно изменяет выделение желчи; десятиминутная же вибрация вызывает значительное увеличение количества выделяемой желчи и изменяет ее химический состав.
Известно, что в раннем послеоперационном периоде резко снижается образование и выделение желчи. Массаж не только способствует улучшению крово- и лимфотока, снижает боль, но и рефлекторно приводит к увеличению секреторной и выделительной функции печени. Так, В.И. Дубровским было отмечено, что в течение первых суток после массажа выделялось на 100-200 мл желчи больше, чем в контрольной группе [55].
Связь между кожными раздражениями при применении массажа и изменениями, возникающими в висцеральных органах, отчетливо видна из следующих примеров. Abrams (1918), массируя кожу в области пятого грудного позвонка, вызывал расслабление сфинктера привратника желудка. Heinz Kalk (1959), растирая жесткой щеткой кожу живота в течение 5 минут, наблюдал повышение кислотности желудочного сока. При растирании кожи спины и бедер или только бедер эти явления отсутствовали.
В.П. Рюмин (1958) изучал влияние вибрационного массажа на секреторную и моторную функции желудка у больных гастритом. Им замечено, что у больных с гипо- и анацидным гастритом усиливается секреция желудочного сока, повышается общая и свободная кислотность. Рентгенологически отмеча
лось улучшение моторной деятельности желудка и повышение его тонуса. Н.С. Звоницкий (1949), В.И. Дубровский (1973,1990, 1992), растирая щеткой область живота, также отметили повышение кислотности желудочного сока.
После сегментарного массажа О. Glaser, W.A. Dalicho (1962-1965) рентгенологически наблюдали нормализацию перистальтики и тонуса желудка, а также кислотности желудочного сока. Подобные же изменения наблюдали Ruhmann и Freude после термических раздражений, а Кгаи - после периостального массажа [224].
В результате применения массажа спины, поясницы, живота при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка В.М. Погорелова (1948) отметила улучшение регенеративного процесса (по данным рентгенографии).
А.М. Аксеновой с соавт. (1998) было проведено исследование влияния глубокого рефлекторно-мышечного массажа на пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Непосредственно массаж предусматривал разминание мышц шеи, надплечий и рефлексогенных зон спины и исключал воздействие на живот. Его выполняли в стадии обострения ежедневно, а по мере стихания острых явлений - 3 раза в неделю (через день). Продолжительность процедуры 25-50 минут, на курс 15-30 процедур в зависимости от тяжести заболевания.
После курса глубокого рефлекторно-мышечного массажа данные контрольной фиброгастроскопии показали, что процент рубцевания язвенного дефекта составил 83 %, воспалительные и эрозивные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки сохранялись у 30 % [5].
Аналогичную положительную динамику при криомассаже области живота определил О.Ф. Кузнецов (2007) у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [105].
При ультразвуковой томографии органов брюшной полости Р.Р. Амерхановым (2006) было установлено, что под воздействием приемов ножного массажа увеличивались объем и скорость кровотока в брюшной аорте с 1,12 до 1,58 м/с, в верхней брыжеечной артерии с 0,98 до 1,43 м/с, что допускает предположение об оптимизации кровоснабжения поджелудочной же
лезы, тонкого и частично толстого отделов кишечника. В то же время продольный размер селезенки до ножного массажа, равный 103 мм, не претерпел особых изменений после массажа-105 мм, а в результате воздействия ножного массажа правая доля печени увеличивалась в среднем на 3-4 мм, а через 5-10 минут возвращалась в исходное положение. Предположительнее всего, это происходило за счет ускорения венозного притока крови в печень через воротную вену от непарных органов брюшной полости: желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря, селезенки, тонкого и значительной части толстого кишечника [9 ].
Опытами Reibmayer и Haffinger было определено влияние массажа на всасывание выпотов в брюшной полости. Они впрыскивали в полость живота испытуемыми кроликам воду и одному делали массаж живота в течение 10 минут, а другому нет. Оказалось, что без массажа всасывалось 7,4% воды, а с массажем 10,29%. Отсюда, по-видимому, вытекает практическое значение массажа живота при водянке. Однако подобные блестящие результаты получаются лишь в первые часы массажа, а затем всасывание значительно замедляется.
Kellgren и Colombo было отмечено влияние различных приемов массажа, в особенности поглаживания и растирания, на всасывание в различных тканях и полостях. Они впрыскивали окрашенную жидкость под кожу, в мышцы, в суставы, в брюшную полость, причем исследованию подвергались не только лимфатические ходы, но и вены. Выводы из этих опытов получились следующие: массаж усиливает всасывание впрыснутой жидкости и, следовательно, патологических экссудатов во всех участках тела, которые доступны массажному воздействию, а именно - в промежуточной соединительной ткани, в мышцах, в суставах и серозных полостях. Всасываемая жидкость уносится соответствующими лимфатическими ходами к лимфатическим железам.
Что же касается полости живота, то впрыснутая жидкость рассасывается не только лимфатическими ходами и железами брюшной полости, но и лимфатическими ходами грудной клетки, отверстия которых находятся в диафрагме. Различие действия поглаживания и перетирания проявляется в том, что
на кожу, мышцы и суставы сильнее действует растирание, а на брюшную полость - поглаживание.
В исследовании влияния массажа на функции выделения (выдыхание из легких, кожную перспирацию, мочеобразова-ние), проведенном еще на рубеже XIX-XX вв. в клинике профессора Манассеина доктором Ставровским (в Петербурге) были получены следующие результаты. В 5 случаях выдыхание углекислоты из легких и кожная перспирация оказались увеличенными при уменьшении количества мочи. Это увеличенное выдыхание углекислоты и усиление перспирации происходило вскоре после массажа, так что, когда массаж производился утром, перспирация увеличивалась в течение дня, но затем ночью опять становилась нормальной. Параллельно этому количество мочи падало в течение дня и опять увеличивалось ночью. В остальных случаях выделение мочи, кожная перспирация и выдыхание углекислоты одинаково увеличивались в то время, пока производился массаж.
Экспериментально доказано, что повышенное выделение мочи вызывается массированием утомленных мышц. Массаж неутомленных мышц таких результатов не дает.
Hirschberg, проведя многочисленные опыты по этому предмету, наблюдал увеличение мочеотделения под влиянием массажа в целом ряде случаев: оно начинается в первые сутки и после прекращения массажа не сразу уменьшается; один из массируемых с 1500-1800 см3 дошел на следующие дни до 2200-3000 см3 за сутки. На основании целого ряда таких наблюдений было сделано заключение, что массаж является мощным усилителем секреторной деятельности железистых органов. Манипуляции, влияя на приток крови к почкам, производят к более обильному выделению мочи.
Colombo определил, что 10-минутное сотрясение почек вело за собой значительное увеличение выделения прозрачной мочи меньшего веса, чем из немассированной почки.
Особенное значение имеют опыты Bum на животных. Кураризированному животному при искусственном дыхании производился массаж задних конечностей, выделяющаяся моча собиралась непосредственно из мочеточников, и было отмечено, что массаж приводит к увеличению количес
тва мочи в 1,5-3 раза от нормы (состояния покоя). Подобное действие массажа оставалось даже в том случае, когда перевязывалась брюшная аорта, и был приостановлен приток крови, но зато влияние массажа совершенно исчезало при прекращении оттока крови перевязкой нижней полой вены* При перевязке же только грудного протока влияние массажа вновь обнаружилось. Затем Bum исследовал влияние массажа на мочеотделение при неутомленных и утомленных тетанусом мышцах, и отметил, что во втором случае мочеотделение увеличивалось. Позже Le Marine! повторил эти опыты и получил аналогичные результаты на кураризованных животных с искусственным дыханием, у которых был перерезан блуждающий нерв.
При исследованиях на людях Bum, Bendix, Voigt нашли постоянное увеличение выделения мочи; таким образом, увеличение выделения мочи под влиянием массажа несомненно. Что же касается объяснения этого явления, то авторы расходятся между собой. Hirschberg предполагал, что при массаже живота происходить раздражение plexi splanchnici и это раздражение дает усиленную секрецию; но с этим мнением нельзя полностью согласиться, так как раздражение вазомоторных нервов, а также и п. splanchnici вызывает сужение почечной артерии, а это всегда, в свою очередь, дает уменьшение выделения мочи. Bum предлагал другое объяснение, именно, он считал, что усиленное выделение мочи происходит от того, что из мышц выжимается массажными манипуляциями большее количество тканевой жидкости. Такое объяснение давал и Bendix, и это имеет значение, тем более потому, что, как известно из работ Устимовича и Gruzner, введение в кровяной ток известных веществ, особенно мочевины, сильно повышает мочеотделение. При массаже повышается азотистый обмен; в кровь попадает большее количество мочевины, которая и действует мочегонно. Однако Н.А. Петухов (1981) установил, что содержание мочевины крови у юных спортсменов-лыжников после применения массажа снижается.
М.Н. Сыроечковская (1961) отметила, что наблюдающаяся незначительная потеря массы тела больных после общего массажа
происходит преимущественно за счет усиления диуреза непосредственно после процедуры (через 15-30 мин) на 300-600 мл.
Выраженное кровенаполнение органов малого таза (мочевого пузыря, матки, яичников) отметили в своей работе О.Ф. Кузнецов с соавт (1998). Так, однократная процедура ИМАЗ в начале курса способствовала увеличению кровенаполнения на 35% (р < 0,05), в середине курса - на 17% (р < 0,05) и в конце курса - на 10% (р < 0,05). Эти показатели при «классическом» массаже изменялись соответственно на 15% (р < 0,05), 21% (р < 0,05) и 10% (р > 0,05). Достоверное увеличение кровенаполнения органов малого таза под влиянием курса ИМАЗ отмечалось у 73,3% больных, а после курса «классического» - у 46,7% [104].
Е.И. Карпенко и Ю.А. Скрипаль (1979) отметили в результате местного массажа повышение кровотока предстательной железы при лечении половых расстройств. Одновременно имело место активное сокращение мышечных структур простаты, семенных пузырьков и мышц тазового дна, которое приводило к усилению тонуса мышц, способствовало ликвидации застойных явлений и воспалительных процессов в предстательной железе [83].
Хорошо известно, что бимануальный гинекологический массаж вызывает заметные изменения крово- и лимфообращения в матке, соседних органах и тканях области таза и даже всей брюшной полости. Под влиянием массажа благодаря раздражению рецепторов эндотелия повышается тонус всей сосудистой системы, в том числе брюшно-тазовой области. Вначале, вследствие массирования и выдавливания крови из тканей органа, происходит его выраженная анемия, сменяющаяся затем активной гиперемией.
На большое терапевтическое значение активной гиперемии, возникающей при гинекологическом массаже, указывали целый ряд авторов (Ремизов М.М., 1891; Снегирев В.Ф., 1900; Frank О., 1908; Дзнеладзе А.Г., 1948; и др.).
Как известно, любая другая форма терапии, усиливающая кровенаполнение во внутренних органах (диатермия, грязевые аппликации или тампоны, грелка или другие тепловые процедуры), вызывает пассивную гиперемию, и только массаж может
дать в высшей степени активный кровоток в массируемой области, что принципиально иначе влияет на обменный процесс в тканях по сравнению с застойной гиперемией.
Гинекологический массаж, усиливая кровообращение в тканях, одновременно ускоряет ток лимфы, что приводит к быстрому всасыванию экссудативной жидкости, скапливающейся в органах и тканях малого таза, при этом воспалительные инфильтраты становятся мягче, патологические продукты удаляются, образования уменьшаются и рассасываются, особенно при наличии плотных сращений. Учитывая значение лимфо-тока в ликвидации остаточных явлений воспаления, следует проводить массаж от периферии к центру, по направлению тока лимфы по лимфатическим путям к лимфоузлам.
Гинекологический массаж действует на маточную мускулатуру как прямо, так и опосредованно. Во время массажа матки осуществляется одновременно и брюшной массаж, вследствие чего повышается тонус поперечнополосатой мускулатуры брюшной стенки, тонизируется кишечная мускулатура и усиливается перистальтика кишечника, что рефлекторно вызывает тоническое сокращение маточной мускулатуры. Это обстоятельство в механизме действия массажа особенно важно. Если учесть, что у женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями, для лечения которых показан массаж, имеются, как правило, нарушения функции кишечника (чаще наблюдается его гипотония), то значение гинекологического массажа благодаря широте его действия еще более возрастает [22].
Нормальное приложение силы при двуручном массаже будет оказывать тонизирующее действие на связочный аппарат, а чрезмерное силовое воздействие или массаж рывками может произвести парализующее действие. Кроме того, следует учитывать, что массаж путем поглаживания, легкого разминания производит размягчающее и успокаивающее действие на ткани, а толчкообразные удары вызывают сокращение и напряжение тканей. Поэтому при массаже матки и ее связочного аппарата, когда имеется гипотония тканей, инфантилизм, застойные явления, неправильные положения матки, не вызванные воспалением, следует обязательно учитывать силу действующих рук и возможность получения различной реакции в зависимости от ее характера.
При изучении влияния наружного массажа матки на ее сократительную способность, Н.А. Шилко (1961) было отмечено, что массаж матки в раннем послеродовом периоде - один из распространенных методов в схеме борьбы с атоническими кровотечениями и применяется одним из первых [185].
Многие акушеры (Гентер Г.Г., Покровский В.А., Малиновский М.С., Штекель В. и др.) считают, что наружный массаж вызывает длительное сокращение матки. Но точных данных не дает никто. По мнению А.И. Петченко, массировать нужно 15-20 минут. Время довольно продолжительное. Весьма сомнительно, что кто-то из акушеров проводит непрерывный массаж матки в течение этого времени. Далее А.И. Петченко указывал, что грубый массаж сразу приводит к расслаблению мышцы, а «растирание» матки в течение 20 минут должно почему-то вызывать хорошую ее ретракцию. Хотя на практике длительный массаж матки приводит к ее расслаблению, а не к сокращению.
Исследования Н.А. Шилко (1961) показали, что для того чтобы вызвать интенсивное сокращение матки, идентичное спонтанному, достаточно было в течение 15-30 секунд проводить наружный массаж. После прекращения массажа начиналось медленное расслабление мышцы матки. Продолжительный массаж матки во всех случаях не давал возможности удерживать ее в состоянии длительного сокращения. Несмотря на массаж, наблюдается медленное расслабление мускулатуры матки.
В результате проведенных исследований были сделаны следующие выводы. У всех женщин в раннем послеродовом периоде наружный массаж матки вызывал сокращения, идентичные спонтанным. Во время массажа, как и при спонтанных сокращениях, вначале наблюдалось быстрое нарастание интенсивности сокращений маточной мускулатуры, а затем происходило медленное ее расслабление. Изменения тонического напряжения мышцы матки и длительных спастических сокращений после наружного массажа не обнаружено. Расслабление мускулатуры матки, наблюдающееся сразу после сокращения, вызванного наружным массажем, является физиологическим.
Наружный массаж матки не вызывал длительного усиления маточных сокращений в раннем послеродовом периоде.
Наблюдалось лишь однократное сокращение мускулатуры, наступавшее или в процессе массажа, или спустя 2-6 секунд после его окончания.
В этой связи закономерен вывод о том, что добиваться состояния длительного сокращения матки при помощи наружного массажа нерационально и нефизиологично. Это только вызывает травматизацию мышцы. Для того чтобы достигнуть хорошей ретракции мускулатуры матки и сжатия сосудов, нужно проводить массаж в течение 15-30 секунд периодически с интервалами 2-3 минуты. Наружный массаж матки, осуществляемый в таком порядке, будет вызывать сокращения мускулатуры, идентичные самопроизвольным. Необходимо также подчеркнуть, что слабое сокращение матки в ответ на наружный массаж не всегда нужно расценивать как состояние гипотонии или атонии матки, так как такие реакции наблюдаются при хорошем тонусе мускулатуры и нормальном течении раннего послеродового периода (в отношении величины кровопотери).
Тем не менее существуют специальные методики точечного массажа, направленные на стимуляцию маточных сокращений, способных вызвать преждевременное прерывание беременности. Суть этих методик заключается в воздействии на дистальные точки конечностей кратковременным стимулированием [22].
Е.С. Котоний (1969), изучая саногенетические механизмы лечебного воздействия гинекологического массажа у больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, получил следующие данные исследований. К концу лечения гинекологическим массажем у подавляющего числа больных уменьшались размеры матки, регистрируемые по длине полости матки и диаметру ее шейки. У 40 больных длина полости матки уменьшилась до 1 см, у 13 - до 2 см, а у 7 - даже до 6 см; и лишь у 9 к концу лечения она не изменилась, а у 3 даже несколько увеличилась. Уменьшение диаметра шейки матки отмечалось у 38 женщин до 2 мм, у 15 - до 3-4 мм, у 8 - до 6 мм. Не изменялся ее диаметр у 7 больных и увеличивался до 2 мм у 4.
Характерно, что уменьшение длины полости матки и диаметра шейки отмечалось преимущественно в случаях, имевших место до начала лечения гипертрофии матки с увеличением ее
полости, в отдельных - до 11-12 см; у больных инфантилизмом уменьшение размеров матки наблюдалось крайне редко и было весьма незначительным (не более 0,5 см). Однако предполагаемого увеличения размеров инфантильной матки автор также не отметил.
Изучением местной температуры установлены колебания ее как непосредственно после каждого сеанса массажа, так и на протяжении всего курса лечения. Выявленные изменения температурной реакции после отдельного сеанса массажа заключались преимущественно в снижении температуры сразу после его завершения в 390 из 465 измерений. У 40 больных снижение оказалось довольно значительным - от 0,5 до Г С, а у 350 - на 0,2-0,4° С. 69 измерений не установили каких-либо изменений температуры, а у 6 она даже повышалась на 0,2-0,4° С. Полученные данные согласуются с исследованиями Ris, который наблюдал аналогичные изменения местной температуры непосредственно после сеанса массажа и признавал этим самым в механизме действия его только «отвлекающее» влияние.
Несмотря на установленное снижение местной температуры незамедлительно после каждого сеанса, измерение ее на протяжении курса лечения выявило обратную зависимость. У 29 из всех наблюдаемых больных в процессе лечения гинекологическим массажем отмечалось повышение базальной температуры. Ежедневное измерение ее на протяжении всего курса лечения установило, что наблюдаемое повышение имело место между 5-20 днем лечения, однако наиболее часто - на 6-9 день его проведения.
Общему подъему температуры тела до субфебрильных цифр (37,1-37,3° С), наблюдавшемуся у 7 больных, как правило, предшествовало ее местное повышение до 37,8-38° С. При этом лечение гинекологическим массажем прекращалось и возобновлялось лишь после снижения ее ниже 37,5° С.
Что же касается сопоставления результатов измерения местной температуры в цервикальном канале и в прямой кишке, то различие этих показателей было незначительным. Однако в случае повышения температуры в процессе лечения массажем у большинства больных (у 22 из 29) оно наблюдалось раньше в цервикальном канале [96].
8.3.2.3. Внутренняя среда организма (обмен веществ)
Симпатическая нервная система является важнейшим регулятором обмена веществ в организме. С метаболическими эффектами симпатической нервной системы связано ее трофическое действие на ткани. Классическим экспериментальным подтверждением трофического влияния симпатической нервной системы является феномен Орбели - Гинецинского, суть которого состоит в следующем: тестируется амплитуда сокращений икроножной мышцы лягушки при раздражении иннервирующих ее передних корешков спинного мозга. Постепенно развивается утомление, и амплитуда сокращений падает. Если в этот момент произвести раздражение симпатического пограничного ствола в этой области, то амплитуда сокращений восстанавливается, то есть утомление исчезает.
При массаже улучшается артериальное кровообращение, что ведет к уменьшению венозного застоя и таким образом к повышению обмена веществ. Еще М. Проскурякова (1911), ссылаясь на экспериментальные исследования Rosental, писала, что под влиянием массажа происходит ускорение кровообращения, возбуждение деятельности клеток, усиление распада белковых веществ, улучшение всасывания жира, повышение диуреза и общего обмена. Несомненно, что ускорение крово- и лимфотока не только способствует рассасыванию продуктов воспаления и ликвидации застоя, но и значительно улучшает тканевой обмен, повышает фагоцитарные свойства крови.
В этой связи массаж допустимо рассматривать как действенное средство лечения ожирения и коррекции фигуры. Однако мнения о пользе массажа при избыточном отложении жиров существуют самые противоположные: одни считают его лучшим из имеющихся способов «уничтожения» ожирения, другие, наоборот, действующим только временно, а впоследствии даже предрасполагающим к еще большему отягощению больного жировыми отложениями. Так, Kleen считал, что массаж вызывает рассасывание жира так же, как усиливает всасывание воспалительных продуктов. На основании чего он и многие другие авторы, по сегодняшнее время рекомендуют сильный, общий массаж при лечении данного заболевания [85]. Опыты Rosenthal внесли некоторую ясность в этот далеко не яс
ный вопрос. Он сделал ряд микроскопических наблюдений над брюшными стенками кошки и собаки, у которых одну половину живота массировали, а другую для контроля оставляли нетронутой. Оказалось, что какого-либо значительного изменения в количестве жировых капелек при сравнении той и другой сторон ему заметить ни разу не удалось, и для практики его опыты могли дать только одно заключение, что местный массаж никакого практического значения на места повышенного отложения жира не имеет и что можно толковать только об общем динамическом действии общего массажа, то есть о повышении обмена веществ, улучшении условий окисления и т. п. [150].
К тому же Rosenthal в собственно жировой ткани не удалось найти ни разрывов, ни кровоподтеков, тогда как в нижележащем мышечном слое они были очень значительны. Эти результаты показывают, что эластичная жировая ткань в силу своей эластичности и подвижности от действия рук массажиста не испытывает никаких повреждений. Повреждение же мышц обосновывается тем, что они более фиксированы и в момент массажа сокращаются и уплотняются; повреждение сальных желез объясняется их фиксацией в коже.
Для практики из этих опытов вытекает, что массаж не оказывает механического влияния на жировые отложения, и во внимание может быть принято только его динамическое действие.
На сегодняшний день для коррекции форм тела за счет регуляции обменных процессов применяется методика «скуль-птурирующего массажа», предложенная А.И. Гребенниковым (2007). Вариант методики создан в зависимости от выбора массажных приемов и их интенсивности. Само исследование А.И. Гребенникова было построено из двух этапов. На первом этапе эксперимента с целью разработки методики массажа была проведена работа с тремя группами женщин, нуждающихся в уменьшении мышечных обхватов и массы тела. Каждая группа была подразделена еще на три подгруппы. В первой группе были лица, посещающие занятия аэробикой (три раза в неделю), во второй группе испытуемые получали процедуры предлагаемого способа массажа (8 процедур), и в третьей группе находились лица, получающие процедуры «классического» массажа
(10 процедур). Во время исследования во всех группах сохранялся привычный режим питания и двигательной активности.
Анализ итогов эксперимента показал, что средние результаты по данным антропометрии, занимающихся из первой группы, посещающих занятия аэробики, находились в интервале от 1,2 ± 0,6 см (бедро) до 1,3 ± 0,5 см (талия). Средние изменения в мышечных обхватах у занимающихся из второй группы находились в интервале от 2,8 ± 0,7 см (бедро) до 3,1 ± 0,7 см (талия) после курса специального массажа. У испытуемых из третьей группы получающих классические массажные процедуры эти изменения были от 0,7 ± 0,5 см (бедро) до 1,0 ± 0,6 см (талия). Через две недели после последней процедуры у занимающихся из второй группы произошли дальнейшие сдвиги в изменении мышечных обхватов до 3,5±0,6 см (бедро), 3,7±0,7 см (талия).
Дальнейшее изменение мышечных обхватов после окончания массажных процедур говорит об отставленном эффекте воздействия используемого способа массажа на организм занимающихся. Результаты занимающихся во второй и третьей группах изменились в последующие две недели незначительно.
Толщина кожно-жировых складок у испытуемых из второй группы, увеличившись до 15-20% в процессе проведения массажа за счет размягчения жировой ткани в областях прицельного воздействия, спустя две недели по окончании эксперимента уменьшилась на 30-35% по сравнению с исходным уровнем.
У занимающихся в первой и третьей группах не было различий в уменьшении кожно-жировых складок после последнего тренировочного занятия и спустя две недели по окончании обследования. Это уменьшение составило 6-8% от исходного уровня. Общий процент жира у испытуемых из второй группы снизился с 34,2 ± 1,5% до 28,8 ± 1,7%, первой группы - с 33,8 ± 1,1% до 32,1 ± 0,9%, третьей группы - с 33,7 ± 1,2 % до 31,9 ± 1,0%. Такая же тенденция наблюдается у испытуемых первой, второй и третьей групп при изменении массы тела Во второй группе масса тела уменьшилась на 2,6 ± 0,7 кг, первой группе на 1,3 ± 0,6 кг, третьей группе - на 1,0 ± 0,6 кг.
Таким образом, по уровню среднегрупповых результатов отмечены достоверные различия между первой и второй группами, второй и третьей группами (р > 0,05).
На втором этапе исследований были организованы три группы (женщины), нуждающиеся в увеличении мышечных обхватов (талия,, бедро). Каждая группа была подразделена на три подгруппы, аналогичные первому этапу исследования.
Анализ результатов данного эксперимента показал, что средние результаты занимающихся из первой группы, посещающих занятия аэробики, находились в интервале от 0,5 см (бедро) до 0,8 см (талия). Средние изменения в мышечных обхватах у занимающихся из второй группы находились в интервале от 2,3 см (бедро) до 2,4 см (талия) после курса специального массажа. У испытуемых из третьей группы получающих классические массажные процедуры эти изменения были от 0,4 см (бедро) до 0,5 см (талия).
Изменение массы тела у испытуемых из первой, второй и третьей групп выглядит следующим образом. Во второй группе масса тела увеличилась на 1,8 кг, первой группе 0,4 кг, третьей группе 0,5 кг.
Таким образом, по уровню среднегрупповых результатов отмечены достоверные различия между первой и второй группами, второй и третьей группами (р > 0,05).
В результате этих исследований разработанная методика дифференцированного массажа получила название «скуль-птурирующий» массаж [47].
Массаж вызывает многообразные изменения в течение окислительно-восстановительных процессов. Исследования И.З. Заблудовского (1882), И.З. Гопадзе (1886), Б.И. Киянов-ского (1889) показали, что массаж вызывает увеличение выделения азотистых органических веществ - мочевины, мочевой кислоты. В сравнительно меньшей степени сказывается влияние массажа на выделении креатина и креатинина. Увеличивается также выделение минеральных солей: хлористого натрия, неорганического фосфора, что позднее было подтверждено исследованиями Griffith, Hansell (1925).
Опыты, произведенные Keller на самом себе относительно влияния общего массажа тела на обмен веществ у здорового
человека, показали усиленное выделение мочевины, обусловленное ускоренным течением лимфы и крови, и усиленное всасывание в пищеварительном аппарате - другими словами, повышение обмена веществ.
Наиболее точно обставленные опыты были проведены Bandix и W. Voigt: первый производил исследования на двух взрослых и одном ребенке, второй на себе. Все исследуемые получали определенную пищу, в которой было, по возможности, точно определено содержание азота. Кроме того, определялось количество мочи и,содержание в ней азота, а также количество азота, выделяемого с калом и количество выделяемого жира. Опыты точно установили, что под влиянием массажа происходит увеличение отделения мочи и выделение азота. Увеличение начинается спустя 2-3 дня после начала массажа и продолжается несколько дней после его прекращения.
По наблюдениям А.Б. Тандельсмана (1949), после массажа в форме поглаживания и разминания повышается газообмен, что особенно четко выявляется после физической нагрузки. Автор объясняет этот факт тем, что под влиянием массажа ускоряется переход кислых продуктов утомления из мышечной ткани в общий круг кровообращения. Согласно исследованиям Herxheimer, Kost и Wissing (1927), массаж, противоположно активным движениям, не вызывает в мышцах увеличения количества молочной кислоты, а также органических кислот, накопление которых ведет к развитию ацидоза. Этот факт имеет большое практическое значение, чем и объясняется восстановительный эффект массажа, его благотворное воздействие на утомление мышц после спортивных выступлений, длительных переходов и тому подобное [61].
Влияние массажа на процесс устранения молочной кислоты после мышечной нагрузки изучалось П.С. Васильевым, А.В. Троицкой и Н.И. Волковым (1961), N. Nordschow (1962). Под наблюдением находилось 8 студентов, которые выполняли двукратную работу до отказа на пальцевом эргографе средними пальцами правой руки (вес груза - 4 кг, частота подъема -53 движения в минуту, отдых между первой и второй работой на эргографе - 10 минут). Было проведено четыре серии опытов: первая серия - пассивный отдых, вторая серия - массаж
правой руки, третья серия - массаж левой руки, четвёртая серия - массаж левого бедра. Содержание молочной кислоты определялось в крови, взятой из локтевой вены в покое (натощак) и в период отдыха после мышечных нагрузок с интервалом -1-2 минуты [35; 272]. Исследования показали, что положительное влияние массажа на скорость устранения продуктов гликолитического распада после мышечной работы наблюдалось при массировании больших мышечных групп, не участвующих в работе (мышцы бедра) (см. табл. 22). В результате применения массажа после работы до предела увеличивалась работоспособность мышц при повторной нагрузке (см. табл. 23).
Таблица 22. Существенность различий (Р) в скорости окислительного устранения молочной кислоты при различных формах отдыха
Форма отдыха	Пассивный отдых	Массаж правой руки	Массаж левой руки	Массаж левого бедра
Пассивный отдых	-	0,05 >р >0,02	0,6 > р > 0,5	0,001 > р
Массаж правой руки	0,05 >р >0,02	-	0,02 > р > 0,01	0,001 > р
Массаж левой руки	0,6 >р >0,5	0,02 > р > 0,01	-	0,01 > р > 0,001
Массаж левого бедра	0,001 > р	0,001 > р	0,01 > р > 0,001	-
Таблица 23. Влияние различных форм отдыха на работоспособность и накопление молочной кислоты в крови после повторной работы до отказа (среднеарифметическая и их средняя ошибка)
Форма отдыха	Прирост работоспособности (% увеличения от времени первой нагрузки)	Максимум накопления молочной кислоты в крови, мг%
Пассивный отдых	125 ±8	2б±4
Массаж правой руки	208 ±18	35±2
Массаж левой руки	282 ±14	21 ±1
Массаж левой бедра	362 ±21	14 ±3
Кривая устранения молочной кислоты может быть описана показательным уравнением:
A=Aoe~kt
где А - содержание молочной кислоты в крови в момент t; Ао - максимальный уровень содержания молочной кислоты, достигнутый после работы; к - константа скорости устранения молочной кислоты; t - время; е - основание натуральных логарифмов.
Окислительное устранение молочной кислоты при различных формах отдыха характеризовалось следующими показателями (рис. 52):
I - пассивный отдых Ао = 38 ± 4 (мг%) к = 0,078 ± 0,006 (мин-1);
II - массаж прав руки Ао = 31 ± 2 (мг%) к = 0,054 ± 0,007 (мин-1);
III - массаж лев. руки Ао =* 28 ± 3 (мг%) к = 0,082 ± 0,005 (мин-1);
IV - массаж лев. бедра Ао = 35 ± 4 (мг%) к - 0,110 ± 0,007 (мин-1).
Рис. 52. Полулогарифмический график окислительного устранения молочной кислоты при различных формах отдыха. Различия между Ао статистически не значимы
Приведенные данные показывают, что положительное влияние массажа на скорость устранения продуктов гликолити
ческого распада после мышечной работы наблюдалось лишь в тех случаях, когда его действию подвергались группы мышц, не участвовавшие в работе. В сравнении с пассивным отдыхом достоверное увеличение в значениях константы скорости к отмечалось при использовании массажа левого бедра. Массаж левой руки, хотя и вызывал некоторое увеличение скорости устранения молочной кислоты, но не настолько, чтобы сделать различия в значениях к статистически значимыми. В то же время применение в период отдыха после мышечной работы массажа правой руки не оказывало положительного влияния на процесс окислительного устранения молочной кислоты. В противоположность другим формам отдыха оно вызывало снижение константы скорости к (это снижение надежно при 0,02 уровня значимости).
Как известно, устранение большой части молочной кислоты, образующейся в ходе мышечной работы, происходит в печени и в неработающих мышцах. Увеличение кровообращения, вызванное массирующими воздействиями на большие группы мышц, не занятых в работе, может ускорить доставку молочной кислоты к месту ее окислительного устранения. Не исключена также возможность того, что массаж оказывает стимулирующее влияние на протекание дыхательных процессов в тканях. Приведенные данные, по-видимому, могут служить доказательствами, подтверждающими такую возможность. Если устранение молочной кислоты зависит от стимуляции дыхательных процессов в неработающих мышцах, то оно должно быть пропорционально количеству мышц, подвергнутых стимулирующему воздействием. Такая зависимость проявлялась и в приведенных выше опытах. Замедление процесса устранения молочной кислоты при массаже правой руки можно объяснить тем, что увеличение местного кровообращения на участке, ограниченном группой мышц, утомленных предшествующей мышечной работой, должно повлечь за собой усиленное вымывание молочной кислоты из мышц в кровь. Это приведет к увеличению отношения общего содержания молочной кислоты в крови к скорости кровообращения и выразится в снижении значений константы к. Возможно та’кже, что массаж интенсивно гликолизирующих мышц будет
поддерживать образование молочной кислоты в период отдыха после нагрузки.
Наибольшее увеличение в показателях работоспособности наблюдается при использовании массажа левого бедра, а наименьшее - при пассивном отдыхе. Увеличение работоспособности при массаже правой и левой руки занимает промежуточное положение. Накопление молочной кислоты в крови после второй работы до отказа было наибольшим при использовании массажа правой руки, наименьшим - при использовании массажа левого бедра. Вызванное применением массажа усиление дыхательных процессов в мышцах, способствовало тому, что повторная работа совершалась за счет более эффективных, чем гликолиз, процессов дыхательного фосфорилирования. Увеличенное накопление молочной кислоты после применения массажа правой руки можно считать результатом суммирования сдвигов в гликолитической продукции молочной кислоты, наблюдающихся в утомленных мышцах после нагрузки и массажа, с продолжающимся накоплением ее в ходе второй работы. Как было показано в работе А.И. Ройтбака и Ц.М. Дедабришвили, в основе механизма активного отдыха лежит неспецифическое восходящее влияние со стороны сетевидного образования ствола мозга на корковые центры.
С этой точки зрения, увеличение работоспособности в результате применения в период отдыха между повторными нагрузками массажа мышц, не участвующих в работе, можно объяснить тем, что возбуждение ретикулярной формации под действием периферических раздражений снимает корковое торможение, развившееся при предшествующей работе.
В результате проведенного исследования авторами были сделаны следующие выводы:
1. Применение в период отдыха после работы до отказа массажа больших мышечных групп, не занятых в работе, увеличивает скорость окислительного устранения молочной кислоты и способствует более экономному выполнению повторной нагрузки.
2. Использование массажа после работы до отказа увеличивает работоспособность при повторной нагрузке;
наибольшее увеличение работоспособности дает применение массажа больших мышечных групп, не участвующих в работе [36].
По данным И.М. Саркизова-Серазини (1963), спортивный массаж, применяемый после физических упражнений увеличивает выделение азотистых веществ до 15%, что связано с увеличением количества жидкости, выводимой из организма [151].
Рядом исследований показано, что в отличие от физических упражнений массаж не вызывает в мышцах увеличения количества молочной кислоты и не ведет к развитию ацидоза. Этот факт, по мнению В.А. Макарова (1975), позволяет применять массаж после физических нагрузок без боязни увеличить ацидоз, а наоборот, создавая благоприятные условия для течения окислительно-восстановительных процессов.
Н.А. Ямщикова (1963) при изучении использования лечебной гимнастики и массажа при лечении миопатии отметила, что эти методы не ускоряют процесс распада мышечной ткани и не приводят к мышечной истощаемости, а наоборот, являются стимуляторами обмена [186]. Так, у больных после проведенного курса лечения не было отмечено креатинурии, а напротив, содержание в моче креатина снизилось, а креатинина возросло. После лечения ни у одного из больных автор не отметила ухудшения состояния. Проведенные в течение нескольких лет наблюдения за 8 больными подтверждают, что достигнутый терапевтический эффект сохраняется достаточно длительно (до 2, а иногда 3 лет).
Н.П. Лещинская с соавт. (1978) проводили сравнительное исследование действия «классического» (первая группа) и сегментарно-рефлекторного (вторая группа) массажа на больных хронической пневмонией в фазе вялотекущего обострения и ремиссии [ИЗ; 114]. Под влиянием проведенного лечения уменьшилось число больных, у которых наблюдался повышенный уровень сиаловых кислот, гаптоглобина и молочной кислоты, что свидетельствует о затихании воспалительного процесса в легких и об улучшении окислительных процессов. При этом комплексное лечение с применением классического массажа способствовало нормализации повышенного содержания в
крови сиаловых кислот и гаптоглобина, но не оказывало существенного влияния на количество молочной кислоты: комплексное лечение с применением сегментарного массажа вызывало значимое уменьшение количества молочной кислоты в периферической крови (р < 0,02).
Важность изучения влияния массажного воздействия на кислотно-щелочное равновесие (КЩР) не вызывает сомнения, так как легочная система является одним из ведущих звеньев регуляции гомеостаза.
По данным R. Pemberton (1943), В.И. Дубровского (1973, 1990) и др., известно, что после массажного воздействия способность крови поглощать кислород увеличивается и при этом не нарушается КЩР.
В связи с тем, что массаж активно воздействует на функцию дыхания, жидкостные среды организма и тканевый метаболизм, определенный интерес представляет изучение влияния массажа области грудной клетки на КЩР и газы крови у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких [40; 19].
О.Ф. Кузнецов с соавт. (1980) установили, что под воздействием массажа у больных хронической пневмонией нормализуются показатели кислотно-основного состояния крови [102]. Процедура интенсивного массажа асимметричных зон (ИМАЗ) спины, грудной клетки и живота непосредственно, особенно спустя 2 часа, нормализовала выявленные нарушения КЩР у больных хронической пневмонией. Такая нормализация в сочетании с повышением оксигенации крови происходила у больных с компенсированным респираторным ацидозом путем элиминации углекислоты, у больных с компенсированным метаболическим ацидозом за счет его нейтрализации, а у больных с субкомпенсированным смешанным ацидозом за счет обоих компонентов. Таким образом, в зависимости от формы нарушения КЩР у больных хронической пневмонией массаж стимулировал адекватные компенсаторные механизмы на органном и тканевом уровне (см. табл. 24).
Таблица 24. Влияние массажа на форму нарушения КЩР у больных хронической пневмонией
Пока-	Компенсированный рес-			Компенсированный ме-			Субкомпенсированный		
за-	пираторный ацидоз			таболический ацидоз			смешанный ацидоз		
тель	ДО	после	спустя	ДО	после	спустя	ДО	после	спустя
КЩР	массажа	массажа	2 часа	массажа	массажа	2 часа	массажа	массажа	2 часа
pH	7/36	7,37	7,39	7,37	7,4	7,41	7,32	7,34	7,37
BE	-0,2 ±	-0,5 ±	-1,3 ±	-3,7 ±	-2 ±	-1,5 ±	-2,9 ±	-1,5 ±	-1,7 ±
	0,15	0,14	0,14	0,13	0,14	0,15	0,16	0,15	0,17
Рсог	46 ±	44 ±	39 ±	36 ±	36 ±	36 ±	45 ±	45 ±	41 ±
	0,17	0,39	0,35	0,17	0,27	0,26	0,21	0,35	0,23
	82 ±0,3	86 ±	85 ±	72 ±	73 ±	79 ±	81±0,2б	84 ±	87 ±
р°2		0,21	0,22	0,18	0,17	0,15		0,23	0,21
ньо2	92 ±	92 ±	96 ±	93 ±	93 ±	96 ±	95±0,21	96 ±	95 ±
	0,14	0,16	0,14	0,17	0,15	0,15		0,22	0,21
Авторы указывали, что мозаичность нарушения КЩР в начале лечения отмечалась и в середине и конце лечения и всегда успешно корригировалась массажем. Наличие мозаичности в сдвигах КЩР у наблюдаемых больных на всех этапах исследования, по-видимому, объяснялось различной степенью подвижности или ригидности взаимосвязанных причинных и компенсаторных механизмов, зависящих от многочисленных эндо- и экзогенных факторов. Тем же можно объяснить и нормальные показатели КЩР у ряда больных с обострением процесса в легких.
В середине курса лечения, по сравнению с началом, pH имела тенденцию к повышению, показатель BE снизился еще больше, рСО2 снизилось до нижней границы нормы, а рО2 и НЬО2 имели те же значения. Нарастание уровня кислых метаболитов и уменьшение количества углекислоты отмечались у всех больных, но особенно в активной фазе при продуктивном процессе независимо от его распространенности и при наличии астмоидного синдрома.
В конце лечения величины BE и рСО2 вернулись к норме, а со стороны pH, РО2 и НЬОз значительных изменений не отмечено. Полученные сдвиги выявлены у всех больных, но в меньшей степени у поступивших в активной фазе.
При анализе этих данных обращает на себя внимание повышение ацидотического метаболического компонента и снижение рСО2 к середине курса лечения. Такой сдвиг, в частности у больных в фазе ремиссии, под влиянием патогенетической комплексной терапии (ИМАЗ) дает основание полагать, что умеренное нарастание гипокапнии и метаболического ацидоза является естественной реакцией, направленной на компенсацию начальных (причинных) нарушений КЩР в виде респираторного ацидоза у таких больных (Агапов Ю.А., 1968, и др.). Следовательно, указанные сдвиги КЩР, в первую половину стационарного лечения необходимо рассматривать как благоприятные. В то же время можно полагать, что при несовершенстве указанного компенсаторного механизма неадекватное снижение рСОз и увеличение метаболического ацидоза к середине курса лечения могут являться причиной физиобальнеореакции, которая наблюдается в аналогичные сроки лечения.
Однако дальнейший анализ показал, что компенсация нарушений КЩР через выведение углекислоты и накопление кислых валентностей у наблюдаемых больных носила временный характер, так как в конце лечения в состоянии покоя отмечена нормализация величин BE и рСО2. Вероятно, это было обусловлено тем, что в конечном итоге выведение углекислоты и накопление кислых метаболитов стимулировали во второй половине курса лечения последующую компенсаторную реакцию в виде накопления рСО2 с постепенной перестройкой почек на выведение нелетучих кислот (Робинсон Д.Р., 1969).
Умеренная гипоксемия, отмеченная на всех этапах исследования в состоянии покоя, обусловливалась, по-видимому, структурными нарушениями функции легких.
Процедура массажа на всех этапах лечения непосредственно, особенно спустя 2 часа, увеличивала показатели pH, BE, рО2, НЬО2 и уменьшала показатель рСО2. Это свидетельствовало о том, что массаж области грудной клетки у больных хронической пневмонией восстанавливал нарушенный механизм процесса освобождения организма от избытка кислот через легкие, способствовал повышению доставки кислорода в кровь и разгружал ограниченную компенсаторную функцию почек (см. табл. 25).
Таблица 25. Динамика КЩР у больных хронической пневмонией под влиянием процедуры массажа в ходе лечения
Пока* затея ь КЩР	Практически здоровые	Начало лечения			Середина лечения			Конец лечения		
		ДО мае* сажа	после массажа	спустя 2 часа	ДО массажа	после массажа	спустя 2 часа	до массажа	после массажа	спустя 2 часа
pH	7,4	7,36	7,38	7,4	7,37	7,42	7,41	7,37	7,39	7,42
BE	-0,62±0,б	-2,75	-1,67	-1,08	-3,7 ±	-2,2 ±	-1,6 ±	-2,1 ±	-1,4 ±	-0,86
		±0,21	±0,17	±0,2	0,17	0,08	0,14	0,21	0,14	±0,21
рсо2	38±0,21	40 ±	38 ±	36 ±	36 ±	34 ±	36 ±	40 ±	38 ±	36 ±
		0,45	0,46	0,63	0,55	0,5	0,4	0,5	0,35	0,29
р°г	80±0,19	76 ±	78 ±	80 ±	74 ±	75 ±	79 ±	76 ±	76 ±	84 ±
		0,63	0,63	0,84	0,63	0,63	0,63	0,47	0,42	0,75
ньо2	94±0,17	93 ±	94 ±	96 ±	93 ±	94 ±	98 ±	92 ±	92 ±	94 ±
		0,3	0,42	0,21	0,34	0,42	0,34	0,16	0,43	0,33
Сравнение влияния массажа на КЩР у больных с обострением и ремиссией заболевания показало, что в начале лечения реакция на массаж в виде снижения концентрации водородных ионов, нейтрализации кислых метаболитов, гипокапнии и повышения оксигенации крови наиболее проявилась у больных с наступающей ремиссией. Меньшее выявление такой реакции на массаж в этот период у больных с обострением процесса объяснялось, по-видимому, напряжением адаптационных механизмов. Снижение активности бронхолегочного воспаления в ходе лечения приводило к более яркому проявлению указанной реакции, в частности в середине и, особенно, в конце лечения. В то же время у больных в фазе ремиссии в середине и конце лечения, особенно спустя 2 часа после массажа, отмечена тенденция к последующей компенсаторной реакции в виде накопления рСС>2 и уменьшения кислых валентностей (см. табл. 26).
Таблица 26. Динамика КЩР у больных с обострением (первая группа) и ремиссией (вторая группа) заболевания под влиянием массажа
Пока-затель КЩР	Начало лечения					
	Первая группа			Вторая группа		
	ДО массажа	после массажа	спустя 2 часа	до массажа	после массажа	спустя 2 часа
pH	7/36	7,39	7,4	7,37	7,37	7,39
BE	-2,84 ± 0,27	-1,9 ±0,17	-1,4 ±0,22	-2,11 ±0,6	-1,5 ± 0,82	-1,9 ± 0,6
рСО?	40 ± 0,69	38 ± 0,82	38 ±0,69	42 ± 1,47	42 ± 1,94	34 ±1,74
p°z	76 ± 1,74	76 ± 1,74	7,9 ± 0,99	81 ± 2,24	81 ± 2,24	84 ±2,49
ньо,	93 ±0,6	94 ± 0,7	96 ± 0,29	95 ± 1,24	95 ±1,35	95 ± 1,04
Пока-затель КЩР	Середина лечения					
	Первая группа			Вторая группа		
	до массажа	после массажа	спустя 2 часа	ДО массажа	после массажа	спустя 2 часа
рн	7,36	7,42	7,42	7,39	7,42	7,39
BE	-4,29 ±0,2	-2,8 ± 0,2	-1,6 ±0,17	-3 ± 1,12	-1,3 ±0,6	-1,6 ±0,3
рС02	36 ±0,64	33 ±0,45	35 ± 0,35	36 ±1,57	35 ±1,2	38 ±0,15
р02	72 ±0,74	74 ±0,5	82 ± 0,74	75 ±1,48	75 ± 1,58	82 ± 0,75
НЬ02	95 ±0,25	94 ± 0,5	98 ± 0,19	95 ±0,32	96 ± 0,59	98 ±0,3
Пока-затель КЩР	Конец лечения				
	Первая группа			Вторая группа	
	до массажа	после массажа	спустя 2 часа	до массажа	после массажа
pH	7,36	7,39	7,43	7,37	7,39
BE	-2,8 ± 0,3	-1,7 ±0,17	-1,8 ± 0,3	-1±О,82	-
рСО,	40 ± 1,19	39 ± 1,04	33 ± 0,37	42 ± 1,87	-
Р02	79 ± 1,49	78 ±0,75	88 ±1,49	74 ±1,49	-
ньо,	94 ±0,35	92 ± 0,64	94 ±0,39	91 ±0,3	-
Наблюдения О.Ф. Кузнецова с соавт. имеют существенное значение для практики, так как назначение массажа больным с обострением бронхолегочного процесса в ранние сроки пребывания в стационаре малоэффективно и, по всей вероятности, массаж для них является нагрузочной процедурой.
Клинические наблюдения показали, что наиболее рационально назначать таким больным массаж после 8-10 дней лечения, а больным с наступающей ремиссией - после 5-6 дней [102 ].
Массаж, по данным С.В. Виленчик и соавт. (1971), благоприятно влияет на показатели свертывающей и антисвертывающей систем крови и липидный обмен у больных гипертонической болезнью.
Л.А. Комарова (1975), изучая изменение показателей гемодинамики у больных гипертонической болезнью под влиянием комплексного лечения и однократных процедур массажа отметила, что после массажа у большинства больных уровень холестерина в крови повысился в среднем на 58,6 мг% (исходный - 190-200 мг%), количество p-липопротеидов уменьшилось в среднем с 825 до 785 мг%, а протромбиновый индекс снизился незначительно [90].
А.Ю. Царев (1982) определял эффективность массажа у больных, перенесших преходящее нарушение мозгового кровообращения. Анализ биохимических показателей свидетельствовал о положительных изменениях липидных компонентов сыворотки крови к концу лечения. Так, содержание холестерина снизилось, по сравнению с исходно повышенным, у всех больных (р < 0,05), концентрация (Р-липопротеидов также снизилась в большей степени у больных основной группы исследования (при использовании массажного воздействия). Положительная динамика содержания в плазме крови фибриногена и гепарина достоверно различалась (р соответственно < 0,05 и < 0,01) лишь у больных основной группы [179].
Определяя влияние сегментарного массажа на некоторые показатели крови у больных ишемической болезнью сердца И.В. Кешишян (2006) выяснил, что к концу курса массажа отмечалось уменьшение международного нормализованного отношения (МНО) с 1,068 ± 3,23 до 1,034 ± 3,46 ммоль/л., тромбоцитов (Т) - с 224,47 ± 3,02 до 205,80 ± 3,51 тыс/мкл, общего холестерина (ОХ) - с 5,30±0,33 до 5,04 ± 0,35 ммоль/л. В связи с чем им был сделан следующий вывод: курсовое применение сегментарного массажа, улучшая клиническую картину в целом, вызывает противосвертывающий и гиполипидемический эффект у больных ИБС [84].
При изучении М.Ю. Ахмеджановым с соавт. (1982) влияния перикардиального массажа на группе больных, перенесших инфаркт миокарда, оказалось, что в основной группе к концу лечения более благоприятной оказалась динамика патологически измененного уровня гепарина в крови и катехоламинов в суточной моче [14]. Так, при исходном одинаково сниженном уровне гепарина у больных основной и контрольной групп нормализация наступала только в основной группе, то есть у тех пациентов, которым выполнялось массажное воздействие.
О.Ф. Кузнецов с соавт. сравнивал влияние «классического» массажа и ИМАЗ различной интенсивности на больных хроническим сальпингоофоритом [104]. Изменения гемокоагуляции под влиянием однократной процедуры и курса интенсивного массажа носили выраженный характер и способствовали нарастанию фибринолитической активности крови после процедуры на 139%, а после курса на 80%. При этом отмечалось недостоверное увеличение свертывающей активности крови.
Проведенные М.А. Макаровой с соавт. (1998) исследования показали, что процессы свертывания крови также зависели от зоны массажа [117]. После процедуры массажа живота отмечалось снижение ТПГ с 547,3 ± 26,2 до 486,5 ± 15,6 с (р < 0,05), изменения ВР, ФА и уровня фибриногена были недостоверными. Курс массажа живота не вызывал достоверных изменений изучаемых показателей свертывающей системы крови.
После процедуры массажа пояснично-крестцовой области укорачивалось ВР с 131,1 ± 2,89 до 117,7 ± 5,7 с (р < 0,05), понижалась ТПГ с 538,5 ± 18,7 до 477,1 ± 24,8 с (р < 0,05). После курса массажа достоверно повышалась ФА с 25,5 ± 3,9 до 33,8 ± 2,8% (р < 0,05), достоверной динамики ВР, ТПГ, уровня фибриногена не отмечалось.
Сочетанный массаж (живот + поясничная область), независимо от последовательности воздействия, вызывал однонаправленные сдвиги в свертывающей системе: после массажа в прямой последовательности у больных с исходно сниженными показателями ВР отмечалось их повышение со 110,0 ± 2,8 до 129,8 ± 5,1 с (р < 0,01), у больных с исходно повышенными значениями ВР - снижение со 137,6 ± 3,3 до 119,6 ± 5,2 с (р < 0,02), при исходно нормальной ТПГ она снижалась с 561,0 ± 23,2 до
467,8 ± 32,6 с (р < 0,05). Уровень фибриногена изменялся недостоверно. Отмеченные изменения коагуляционной активности сопровождались существенным нарастанием ФА крови с 26,0 ± 8,4 до 46,2 ± 9,8% (р< 0,05).
После процедуры массажа в обратной последовательности ВР достоверно не менялось, нормализующий характер проявлялся в меньшей степени, чем после массажа в прямой последовательности. ТПГ снижалась с 558,7 ± 33,1 до 457,7 ± 27,9 с (р < 0,05). Уровень фибриногена и ФА крови изменялся незначительно.
Курс сочетанного массажа в прямой и обратной последовательности способствовал уменьшению активности свертывающей системы на фоне сохранения повышенной фибринолитической активности крови.
Известно, что гемостаз осуществляется в основном тремя взаимодействующими между собой функционально-структурными компонентами: стенками кровеносных сосудов, клетками крови и плазменной ферментной системой свертывания, а гемостатические сдвиги в организме поддерживаются и координируются многочисленными нейрогуморальными процессами при главенствующем рефлекторном принципе регуляции. Можно предположить, что большее влияние сочетанного массажа по сравнению с раздельным на процессы свертывания вызвано более обширным и глубоким воздействием па рецепторный аппарат, сосудистые, соединительнотканные элементы и мышцы области живота и поясницы.
Проведенные исследования не выявили достоверных различий влияния вариантов сочетанного массажа на состояние больных. Тем не менее, М.А. Макарова с соавт. (1998) считают наиболее рациональным начинать процедуру с массажа живота и заканчивать массажем пояснично-крестцовой области. Это связано с тем, что у большинства обследованных ими больных наиболее болезненные участки выявлялись в пояснично-крестцовой области, поэтому «предварительный» массаж живота создавал предпосылки для снижения болезненности в области поясницы. Кроме того, воздействие на область поясницы после массажа живота приводит к активизации фибринолитических свойств крови уже с самых первых процедур.
Поданнымрядаавторов(М.А. Розентул, 1956; А.А. Антонь-ев, Л.В. Белова, 1985) массаж при некоторых хронических дерматозах не только улучшает лимфо- и кровообращение, обмен веществ, секреторную функцию кожи, но и повышает ее иммунобиологическую функцию. Коррекцию иммунного статуса борцов в подготовительном периоде тренировочного процесса в процессе массажа изучали В.В. Флегонтова с соавт. [И].
О.Ф. Кузнецов с соавт. (1998) сравнивал влияние массажа различной интенсивности («классического» и ИМ АЗ) на больных хроническим сальпингоофоритом [104]. У больных после 2-3 первых процедур интенсивного массажа наблюдалось снижение большинства иммунологических показателей, а к концу курса снижение показателей носило достоверный характер: общее количество Т-лимфоцитов снизилось на 23%, В-лим-фоцитов - на 35%. По относительным значениям количество Т-лимфоцитов снижалось на 38%, В-лимфоцитов - существенно не менялось. Уровень IgA существенно не менялся в динамике курса, в то время как содержание IgG имело тенденцию к снижению. Изменения аналогичных показателей при «классическом» массаже были менее выраженными.
Выявленное снижение большинства иммунологических показателей к концу курса интенсивного массажа согласуется с данными ряда исследователей о возможности перераспределения форменных элементов крови в массируемые ткани или регионарные лимфатические узлы. Кроме того, интенсивный массаж, возможно, вызывает развитие более выраженной стрессовой реакции, чем «классический». Известно, что при стрессе происходит нарушение функциональной активности иммунокомпетентных клеток, уменьшается количество Т- и В-лимфоцитов. Стресс приводит к перераспределению лимфоцитов, выходу их из лимфатических узлов, селезенки и скоплению их в костном мозге, рыхлой соединительной ткани. При этом наблюдается активизация стволовых клеток и клеток, дифференцирующихся в продуценты антител, что является защитно-приспособительным механизмом. Эти сдвиги носят фазный характер.
8.4.	ГУМОРАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ МАССАЖНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
8.4.1.	Влияние на систему местной
ГУМОРАЛ ЬНОЙ РЕГУЛ Я ЦИ И
В процессе массажа, наряду с нервным фактором, учитывается и гуморальный (от греч. слова humor - «жидкость»). Принято выделять местные и общие (гормональные) механизмы регуляции.
Местная регуляция обеспечивается тремя основными способами, в основе которых лежит передача химических сигналов в пределах одной ткани или органа с помощью креаторных связей клеток, простейших метаболитов и более сложных продуктов обмена - биологически активных веществ.
Понятие «креаторные связи» обозначает обмен между клетками макромолекулами, несущими информацию, необходимую для направленного регулирования внутриклеточного синтеза определенных молекул белка и других процессов с целью объединения клеток в ткань, обеспечения дифференцировки, роста и развития и, в конечном счете, функционирования отдельных клеток ткани как единой многоклеточной системы. Среди веществ, обеспечивающих креаторные связи, можно назвать кейлоны или халоны - простые белки или гликопротеиды, подавляющие деление клеток и синтез ДНК.
Простейшие метаболиты выступают как регуляторы обменных процессов и функций органов по принципу обратной связи. Например, образование избытка метаболитов с кислотными свойствами (молочной кислоты, пировиноградной кислоты) при интенсивной деятельности мышц, создающей относительный дефицит кислорода, активирует метаболические пути их использования, ведет к расширению артериол и прекапилляров для увеличения притока крови и кислорода. В то же время сократительная способность мышц ослабевает.
Метаболиты более сложного химического строения носят название биологически активных веществ или тканевых «гормонов». К их числу относят, например, биогенные амины (гистамин, серотонин), кинины и простагландины. Эти вещества оказывают регулирующее влияние на функции клеток и ткани в целом за счет изменения их биофизических свойств (проницаемости мембран, величины мембранного заряда и т.п.), процессов обеспечения функций - энергетического обмена, клеточной рецепции, ферментативных реакций, образования вторичных посредников и сдвигов кровоснабжения ткани. Биологически активные вещества меняют чувствительность клеток (количество и сродство клеточных химических рецепторов) к нервным и гормональным влияниям, благодаря чему их называют также модуляторами регуляторных сигналов. Образуясь преимущественно в тканях, большинство биологически активных веществ может проникать из клеточной микросреды в кровь, а некоторые (кинины) - даже образовываться из предшественников в самой плазме крови. Таким образом, наряду с основным местным регуляторным действием, эти вещества способны оказывать и региональное регуляторное влияние и даже генерализованные эффекты, подобно гормонам. Однако образование этих веществ, в отличие от гормонов, осуществляется неспециализированными клетками [138].
До недавнего времени наиболее популярное объяснение немедленного или отсроченного возникновения болезненных ощущений в мышцах связывалось с накоплением продуктов распада, и особенно молочной кислоты. Молочная кислота -побочный продукт метаболизма и образуется только при отсутствии кислорода. Следовательно, ее накопление происходит при недостаточном кровоснабжении мышц. Таким образом, молочная кислота не является фактором, обусловливающим болезненные ощущения после пассивных упражнений, большинства программ статического растягивания и интенсивного массажного воздействия [8].
По данным ряда исследователей, массаж, выполняемый после физических нагрузок, не увеличивает количество молочной кислоты, а только создает благоприятные условия для течения окислительно-восстановительных процессов. Так, ана
лизируя уровни сахара и молочной кислоты (как индикатора мышечного утомления) в крови у боксеров до и после массажа, выполненного после одного раунда, было отмечено, что концентрация этих веществ не изменялась, при этом физические показатели у боксеров, которым делали массаж, и у спортсменов, лишенных процедуры, остались одинаковыми. Несмотря на то, что данное исследование было проведено некорректно - без детализации и дифференциации массажной техники, тем не менее, полученные результаты свидетельствовали о том, что массаж не приводит к более быстрому выведению молочной кислоты из мышц.
Следует учесть, что кроме сократительной ткани, в мышце может повреждаться и соединительная ткань. Результаты исследований, проведенных W.M. Abraham (1977,1979), подтверждают теорию, согласно которой отсроченное возникновение болезненных ощущений в мышцах тесно связано с раздражением соединительной ткани. Проведенные исследования продемонстрировали наличие значительной положительной корреляции между концентрацией гидроксипролина (маркера продуктов распада соединительной ткани и индикатора метаболизма коллагена) в моче и субъективным проявлением болезненных ощущений в мышцах [187; 188].
Важную роль скелетных мышц в патогенезе заболеваний желудочно-кишечного тракта подтверждают полученные нами данные об изменении активности креатинфосфокиназы и креатинина в крови. Из литературных данных известно, что насыщение мышц кислородом после ишемии вызывает выход из ткани креатинфосфокиназы (КФК), а при денервации мышцы активность КФК снижается. По данным А.М. Аксеновой (2006), усиление выхода КФК после глубокого массажа свидетельствовало об улучшении кровоснабжения мышц. Чем менее выражена была мышечная контрактура, тем быстрее восстанавливалось кровообращение в мышцах, тем больше выход КФК в кровь. Известно также, что количество креатинфосфата в поврежденном организме может служить достоверным показателем энергетического неблагополучия ткани. Подобный эффект наблюдался после электростимуляции скелетных мышц, но отсутствовал после выполнения «классического» массажа.
Необходимо отметить, что несмотря на заметное увеличение активности КФК, ее абсолютное значение оставалось в пределах нормальных величин. Таким образом, КФК может указывать на степень нарушения кровообращения и иннервации в скелетных мышцах, а также на эффективность лечения методом глубокого рефлекторно-мышечного массажа (акцентированное использование приема разминания) и упражнениями для растягивания мышц [7].
Исследованием активности ацетилхолинэстеразы при применении глубокого рефлекторно-мышечного массажа в комплексном лечении больных с неврологическими нарушениями при шейном остеохондрозе занимался Л.А. Вакуленко (1981). Активность ацетилхолинэстеразы в крови определялась по методу Хестрина в модификации М.М. Эйдельмана. До лечения у обследованных отмечено значительное понижение активности ацетилхолинэстеразы в крови (р < 0,05). Непосредственно после процедуры массажа активность ацетилхолинэстеразы достоверно повышалась [32].
Е.С. Котоний (1969) изучал влияние гинекологического массажа на ферментативную активность гиалуронидазы (ГРЗ) у больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза. Однако особых изменений, кроме слабовы-раженной тенденции к ее нарастанию, при этом не было установлено. До начала лечения активность ГРЗ - сыворотки крови у наблюдаемых больных в среднем равнялось 2,5-5 ЕД. После завершения массажа, изучаемые показатели вовсе не изменялись (41 больная) или, что наблюдалось реже, несколько повышались. Нарастание ГРЗ-ной активности в пределах единицы имело место у 12 больных, 3 единиц - у 10 и свыше 5 единиц -у 4 больных. У 5 больных наблюдалось даже уменьшение ферментативной активности в пределах 4 единиц. Незначительное нарастание активности сыворотки крови у больных чаще совпадало с периодом некоторого обострения воспалительного процесса.
Возникновение определяемой ферментативной активности ГРЗ и нарастание ее в процессе лечения гинекологическим массажем наблюдались параллельно с появлением в заднем своде тканевой жидкости, более отчетливым при наличии ссадин его
слизистой оболочки. При этом установлено появление количественно определяемой ферментативной активности ГРЗ лишь на 5-6-й день после начала лечения. В дальнейшем, в процессе проведения массажа, ГРЗ-ная активность колебалась в ту или иную сторону в пределах 1-2 ЕД.
Изучение ГРЗ-ной активности смыва из заднего свода непосредственно перед отдельным сеансом массажа и сразу после него не показало значительных колебаний. У 63 из 261 исследуемой показатели активности ГРЗ были одинаковыми как до сеанса массажа, так и непосредственно после него, у 129 активность ГРЗ увеличивалась и у 69 уменьшалась.
Обнаруживаемую в области применения массажа активную ГРЗ автор считал тканевой в связи с отсутствием ее до массажа и появления чаще всего в период некоторого клинически установленного обострения и возникновения тканевой жидкости в заднем своде и кровоподтеков в области кожи живота [96].
Эти исследования отражают нейро-метаболические и обменно-трофические изменения в массируемых тканях как защитные саногенетические реакции, лежащие в основе лечебного действия массажа.
Оказывая прямое непосредственное механическое воздействие на ткани, массаж способствует образованию в коже химических продуктов распада различных веществ. К таким веществам относятся гистамин, вызывающий расширение капилляров уже в концентрации 0,001 мг на 1 кг массы тела, и ацетилхолин, образующийся в окончаниях сосудорасширяю-щихся нервов, который увеличивает просвет артериол и вызывает снижение АД. Гистамин, являясь тканевым гормоном и содержась в клетках в виде неактивных соединений с белками, под влиянием массажа в результате распада клеток становится свободным и переходит в активную форму. Гистамин и гистаминоподобные вещества вместе с продуктами белкового распада - аминокислотами и полипептидами - разносятся с током лимфы и крови и являются раздражителями хеморецепторов сосудов, оказывая таким образом системное действие, то есть не только в месте массажа, но и на весь организм в целом. Кроме того, гистамин действует на надпочечники, вызывая повышение содержания адреналина в крови,
что играет важную роль в мобилизации адаптивных защитных сил организма [106].
Н.С. Звоницкий (1939) проводил сравнительное изучение гистаминобразующего действия массажа, ультрафиолетового облучения (слабая и интенсивная доза) и грязей в виде аппликаций на туловище и нижние конечности (температура грязи 48°С, продолжительность процедуры 20 минут). Оказалось, что на первом месте по количеству гистаминобразующих веществ находилось ультрафиолетовое облучение (интенсивная доза), на втором - общий массаж и на третьем - грязи. Важно отметить, что применение лучистой энергии требует некоторого латентного периода для проявления гистаминобразующего действия, массаж же дает соответствующий быстрый эффект.
Rhumann (1933) считал, что вещества, образуемые в коже под влиянием массажа и вызывающие сосудорасширяющий эффект, более родственны ацетилхолину, чем гистамину. В отличие от гистамина, который вызывает расширение капилляров, ацетилхолин расширяет мелкие артерии. Действие его значительно продолжительнее и распространяется на глубоко лежащие слои, доходя до мышечной ткани. Наряду с местным активным воздействием, массаж через периферический нервный аппарат оказывает рефлекторное влияние на весь организм.
Ацетилхолин, также обычно находящийся в клетках в коллоидно-связанном состоянии, под влиянием массажа переходит в активное состояние, обеспечивая медиаторную функцию в холинергических синапсах. Накопление во время массажа в мышцах активного ацетилхолина стимулирует мышечную де-ятельность, так как способствует увеличению скорости передачи нервного возбуждения с одной нервной клетки на другую и с нервных клеток на мышечные (Макаров В. А., 1975).
В коже имеется большое количество тучных клеток - источника вазоактивных веществ. Дегрануляция тучных клеток и выделение вазоактивных веществ (гистамина, серотонина и др.) происходит при непосредственном воздействия на кожу механических и других факторов. В сосудах кожи имеются Нг и Нг-гистаминовые рецепторы, опосредующие вазодилататорное действие эндогенного и экзогенного гистамина. Расширение сосудов кожи вызывает субстанция Р, оказывая при этом как
прямое влияние на гладкую мышцу сосудов, так и опосредованное - через гистамин, выделяющийся из тучных клеток. В коже происходит биосинтез простагландинов. Внутрикожное введение простагландинов Е2 и Н2 вызывает расширение кожных сосудов, а простагландина F2a - сужение их.
В механизме вазодилатации при локальном нагревании кожи в результате массажного воздействия большую роль играет освобождение вазоактивных веществ (АТФ, субстанция Р) и накопление метаболитов. Однако большее значение в развитии гиперемии в этом случае имеет прямое действие тепла на гладкомышечные элементы кожных сосудов. При повышении температуры крови снижается мышечный тонус и уменьшаются реакции гладких мышц сосудов кожи на симпатическую импульсацию и вазоконстрикторные вещества, в частности, на норадреналин. Снижение адренореактивности гладких мышц кожных сосудов под влиянием гипертермии связано с уменьшением чувствительности их а-адренорецепторов. Венодилатация в результате локального действия тепла обусловлена, главным образом, снижением чувствительности кожных вен к адренергическим воздействиям, тогда как расширение артериальных сосудов кожи - снижением их миогенного тонуса.
Непосредственно субстанция Р - это полипептид, химическое вещество, которое обладает в отношении действия на мышцы многими свойствами ацетилхолина, действующее в тканях головного мозга и кишечника и играющее роль не нейромедиаторов, а модуляторов мышечной активности. По данным S. Mackawan et al. (2005), в результате массажного воздействия в форме традиционного тайского массажа и приемов мобилизации суставов, происходит уменьшение уровня вещества Р наряду со снижением болевого синдрома [252].
Вследствие массажного воздействия возможно увеличение выделения брадикинина, обусловливающее кожную эластичность (Stephered G., 1963).
О.Ф. Кузнецовым с соавт. (1998) отмечено, что повышение под влиянием интенсивного массажа уровня у-аминомасля-ной кислоты и серотонина в крови способствует ограничению чрезмерных эффектов катехоламинов и других факторов и предупреждает возможные в будущем стрессовые повреждения.
Данные факты, наряду с повышением уровня гистамина и ацетилхолина, могут свидетельствовать об активности парасимпатического звена ВНС в результате массажного воздействия, преимущественно за счет использования приемов поглаживания и растирания [104].
Под влиянием массажа в тканях образуются и другие биологически активные вещества, значение которых окончательно не выяснено [167].
8.4.2,	Влияние на систему гормональной регул яци и
Эндокринные функции или функции внутренней секреции присущи многим специализированным клеткам, тканями и органам, функционально объединяемым в эндокринную систему организма. Гормональная регуляция системы гуморальной регуляции включает:
•	эндокринные органы или железы;
•	эндокринная ткань в органе;
•	клетки, обладающие наряду с основной, и эндокринной функцией.
Эти три вида структур и образуемые ими гормоны приведены в таблице 27.
Таблица 27. Органы, ткани и клетки с эндокринной функцией (по Б.И. Ткаченко, 1994)
№ п\п |	| Органы	|	| Гормоны
1. Эндокринные железы		
	Гипофиз а)аденогипофиз б) нейрогипофиз	Кортикотропин Меланотропин Фоллитропин Лютропин Тиреотропин Соматотропин Пролактин Вазопрессин Окситоцин
	Надпочечники а) корковое вещество 6) мозговое вещество	Минералокортикоиды Глюкокортикоиды Половые стероиды Адреналин (Норадреналин)
	Щитовидная железа	Трийодтиронин Тетрайодтиронин Кальцитонин
	Околощитовидные железы	Паратирин Кальцитонин
	Эпифиз	Мелатонин
2. Органы с эндокринной тканью		
	Поджелудочная железа	Глюкагон Инсулин Соматостатин
	Половые железы а)семенники б)яичники	Тестостерон Эстрогены Ингибин Эстрадиол Эстрон Прогестерон
3. Органы с инкреторной функцией клеток		
	Плацента	Хорионический гонадотропин Пролактин Эстриол Прогестерон
	Тимус	Тимозин Тимопоэтин
	Почка	Ренин Эритропоэтин Кальцитриол
	Сердце	Атриопептид Соматостатин Ангиотензин-П
Массажное воздействие непосредственно связано с включе-нием гормональных регуляторов, обеспечивающих транспорт гормонов, медиаторов к тканям и клеткам, что изменяет тканевой метаболизм. При этом в результате массажа происходит изменение экзокринных и эндокринных выделений, как качественное, так и количественное (Colombo, 1895).
Как указывалось ранее, массаж положительно влияет на образование гистамина и гистаминоподобных веществ, которые
вместе с аминокислотами и полипептидами разносятся с током лимфы и крови, вызывая повышение содержания адреналина в крови. Адреналин, в свою очередь, стимулирует освобождение жирных кислот из жировой ткани путем активизации фермента, связанного с клеточной мембраной. Таким образом, определенные массажные приемы, преимущественно разминание и вибрация, воздействуя на подкожно-жировую клетчатку, могут способствовать ее уменьшению за счет выведения избыточной воды, а усиление кровообращения в жировой ткани и увеличение количества гормонов в крови будет стимулировать освобождение жира из клетки [279].
Норадреналин (его также называют норэпинефрином) -это предшественник адреналина, а оба вещества относятся к группе катехоламинов вследствие сходства их общего строения и симпатомиметического действия (то есть такого же действия, как и при раздражении симпатической нервной системы).
АДО. Царев (1982) определял эффективность массажа у больных, перенесших преходящее нарушение мозгового кровообращения. Исследование симпатико-адреналовой системы показало, что число больных с нормальной экскрецией адреналина к концу лечения увеличилось на 26%, норадреналина - на 24% [179].
Однако Л. А. Вакуленко (1981), исследуя применение глубокого рефлекторно-мышечного массажа в комплексном лечении больных с неврологическими нарушениями при шейном остеохондрозе, получил несколько иные результаты [32]. Для изучения состояния нейрогуморальной регуляции им определялась экскреция адреналина и норадреналина с суточной мочой (по методу А.М. Бару). Непосредственно после процедуры массажа отмечалась положительная динамика изучаемых показателей: достоверно понижалась экскреция адреналина (р < 0,05) и незначительно - норадреналина (р > 0,05). Это сопровождалось уменьшением частоты пульса (на 13 ± 1,8 в минуту), понижением артериального давления (систолического на 7 ± 1,2 мм рт. ст., диастолического на 8 ± 1,2 мм рт. ст.; р < 0,05), улучшением самочувствия больных.
Таким образом, автор отметил, что результаты клинических показателей и биохимических исследований свидетельствуют об изменении вегетативной нервной системы и нейрогумораль-ной регуляции у больных с неврологическими нарушениями при шейном остеохондрозе, а процедура глубокого рефлекторно-мышечного массажа способствуют нормализации изучавшихся показателей гомеостаза.
Исследования Г.Н. Кассиль (1975) дают основание считать, что в основе действия массажа лежит сложный нейрогумораль-ный механизм, при котором важную роль играет выбор приема, место воздействия и функциональный фон, на котором выполняется массаж.
Л.А. Комарова, Г.И. Егорова (1980) определяли влияние комплексного лечения с применением массажа и синусоидальных модулированных токов на состояние симпатоадреналовой и холинергической систем больных гипертонической болезнью. В первой группе пациентов лечили только гипотензивными и сосудорасширяющими препаратами, во второй - назначали те же медикаменты и массаж воротниковой зоны (ежедневно по 10-15 минут, всего 18-20 процедур). Были получены следующие результаты (см. табл. 28).
Таблица 28. Влияние разных процедур на состояние симпатоадреналовой и холинергической систем
Показатели	Здоровые лица	До лечения	После медикаментозной терапии	После медикаментозной терапии + массаж
Адреналин, мкг/сут	5,5 ± 0,5	3,27 ±0,21	2,59±0,37	3,04±0,44
Норадреналин, мкг/сут	17,8 ± 1,3	10,79 ± 0,69	10,09±0,82	1О,38±1,32
Дофамин, мкг/сут	220,9 ±31,7	259,62 ±10,41	222,08±15,0	236,26 ±12,6
ДОФА, мкг/сут	26,6 ± 4,1	34,23 ± 1,63	2б,19±1,9б	31,36 ± 2,52
Ацетилхолин, мг%	0,2 ± 0,1	0,97 ±0,19	0,14 ±0,13	2,56 ±0,37
Ацетилхоли-нэстераза мкМ	3,9 ±0,3	4,1 ±0,21	6,29 ± 0,73	3,05 ±0,52
Таким образом, включение в лечебный комплекс массажа не изменило состояния симпатоадреналовой системы, но содержание ацетилхолина в крови увеличилось, вследствие чего появились более выраженные изменения вегетативной медиации в сторону повышения активности холинергической системы [91].
О.Ф. Кузнецов с соавт. (1982) изучали механизм действия «классического» и модифицированного массажа (ИМАЗ) у больных с хроническими неспецифическими заболеваниям легких (ХНЗЛ) [103]. О характере изменений симпатико-адреналовой системы (САС) судили по экскреции с мочой адреналина (А), норадреналина (НА) и их предшественников - дофамина (ДА) и ДОФА. Катехоламины и их предшественники определяли флюорометрическим методом. Для установления «относительной» активности отдельных этапов синтеза катехоламинов определяли коэффициенты А/НА, НА/ДА, ДА/ ДОФА и сопоставляли их с исходными величинами, принимаемыми за 100 % (см. табл. 29).
Таблица 29. Влияние «классического» массажа (первая группа) и ИМАЗ (вторая группа) на состояние симпатоадреналовой и холинергической систем
Показатель	Первая группа		Вторая группа	
	до процедуры	после процедуры	до процедуры	после процедуры
А/Н, нг/мл	4,72±1,0	1,03 ±0,2	3,97 ± 0,79	8,11 +1,25
НА, нг/мл	3,37±1,0	0,81 ±0,3	4,12±0,91	7,03 +1,1
ДА, нг/мл	89 + 14	48,5 ± 2,24	124,5 + 17,2	151,2 +18,4
ДОФА, нг/мл	16,9 + 6,0	17,2 ±3,4	17,1 + 2,2	34,3 + 3,4
А/НА, о/о	100	93	100	128
НА/ДА, %	100	54	100	140
ДА/ДОФА, °/о	100	54	100	60
После процедуры «классического» массажа (первая группа больных) отмечалось достоверное снижение экскреции А и НА и содержания ДА при неизмененном уровне ДОФА. Снижение синтеза катехоламинов происходило при сохранении координации во всех звеньях, так как проведенный при этом расчет
внутрисистемных коэффициентов показал, что колебания этих величин были в пределах физических границ (± 50%).
Полученные данные указывают на то, что под влиянием «классического» массажа (5-6-я процедура) снижается активность САС в адреналовом и медиаторном звеньях при сохранении резервных возможностей системы (неизмененный уровень ДОФА). Такую реакцию следует расценивать как благоприятное, щадящее воздействие «классического» массажа на САС, обеспечивающее ее экономное функционирование и четкое седативное влияние у больных с ХНЗЛ. Аналогичные, но менее выраженные сдвиги экскреции катехоламинов были выявлены в ответ па первые и последние процедуры классического массажа.
В ответ на процедуру ИМАЗ (вторая группа) была получена совершенно иная ответная реакция САС. После процедуры (см. табл. 29) отмечались достоверное повышение уровня А и ДОФА и четкая тенденция к увеличению содержания НА и ДА. Это повышение синтеза катехоламинов и их предшественников происходило при сохранении координации во всех звеньях САС.
В этом случае полученные данные свидетельствуют о том, что под влиянием ИМАЗ (2-3-я процедура) повышается активность САС и, что особенно важно, возрастают ее резервные возможности (значительно увеличивается количество ДОФА). Такая реакция со стороны САС доказывает, что ИМАЗ способствует усилению регуляторных механизмов, обеспечивающих более высокий уровень трофических и защитно-приспособительных функций организма больных с ХНЗЛ. Клинически это проявляется общим тонизирующим эффектом.
Различный характер ответных реакций САС у больных с ХНЗЛ на два вида массажа позволяет дать патогенетически обоснованные рекомендации для применения «классического» массажа и ИМАЗ у данной категории больных. При обострении хронического бронхолегочного процесса, когда обычно повышается активность САС в комплексную терапию следует включать «классический» массаж, который снижает активность САС, способствует ее экономному функционированию. При затяжном вялотекущем хроническом воспалении, когда активность САС снижена, показано применение ИМАЗ, оказывающего выраженное стимулирующее влияние на САС.
Предлагаемые две формы лечебного массажа, по мнению О.Ф. Кузнецова (1982), целесообразно не противопоставлять друг другу, а разумно совмещать, поскольку каждый из выявленных механизмов влияния массажа на САС имеет свои положительные стороны в процессе лечения больных с ХНЗЛ. Наш опыт позволяет рекомендовать следующую схему применения ИМАЗ и «классического» массажа: либо ИМАЗ (3 процедуры проводят во второй половине курса «классического» массажа вместо 6, 9 и 12-й процедур), либо его назначают после курса «классического» массажа в случае, если этот курс оказался недостаточно эффективным.
К рассмотрению влияния приемов массажа на механизмы гормональной регуляции гомеостаза интересно привести примечательный случай гипогликемической комы, купированный массажем и описанный А.В. Коньковым (1961). Находясь в поезде, пациентка ввела себе очередную дозу инсулина (30 ЕД). Через 30-40 минут после введения больная пожаловалась на слабость, резкую потливость; вскоре потеряла сознание, появились судороги рук и ног. Многократные попытки введения больной внутрь раствора сахара не удались. В связи с чем был применен массаж нижних конечностей, сопровождающийся болевым раздражением (сильное массирование икроножных и бедренных мышц). Приблизительно через 5-10 минут массирования у больной появилось сознание, общее состояние быстро восстановилось. Однако положительное влияние массажа в данном случае может быть связано в большей степени с перераспределением крови, открытием кровяного депо, чем с выработкой спицефических гормональных факторов [94].
Значимое действие оказывает массаж и на выработку половых гормонов. J.C. Cordes, Р. Uibe, В. Zeibig (1981-1983) применяя сегментарный массаж, отметили его влияние на овариальный цикл, частое смещение вперед на 2-3 дня менструаций, усиление секреции молочных желез [121].
По данным С. Финченко (2008), существенным показателем эффективности предложенной им методики «контрастного» массажа является повышение концентрации соматотропного гормона в 4-9 раз, а также увеличение уровня эстрадиола в 3-8 раз, и уровня трийодтиронина в 2 раза [172]. Однако заяв
ление о столь выраженном влиянии массажного воздействия (ручного массажа) на выработку половых гомонов на данный момент необоснованно, так как серьезных полномасштабных исследований данного явления не проводилось, несмотря на то, что изучение действия вибромассажа было изучено группой профессора Креймера [98].
8.5.	ДЕЙСТВИЕ МАССАЖА
НА ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНУЮ СФЕРУ
Одним из рефлекторных эффектов массажа является снижение психического напряжения [308], которое происходит в результате уравновешивания возбудительного и тормозного процессов в ЦНС.
Из клинических наблюдений известно, что в ряде случаев массаж вызывает приятные эмоции и, уменьшая болевые ощущения, улучшает настроение. При этом, по утверждению М. Corbett (1972), в определенных случаях использование массажа может привести к отрицательным психологическим последствиям. В частности, он подчеркивал, что «долгосрочным последствием нередко является зависимость больных от массажа и даже развитие привыкания к нему, как у наркоманов». Однако при правильном применении массаж - весьма эффективное средство [208].
Следует учесть, что действие массажа на нервную систему формируется также под влиянием факторов внешней среды. Наличие отрицательно действующих внешних раздражений -ожидание в очереди, шум, возбужденный разговор персонала в массажном кабинете и так далее - может в значительной степени снизить лечебный эффект массажной процедуры.
Е.С. Боришпольский (1897), подвергая в течение 10-15 минут действию вибрации голову, обнаружил понижение возбудимости коры головного мозга и нервных стволов. Появление сонливости во время вибрации отмечали М.Я. Брейтман, Р. Керман (1940) и др.
В.М. Андреева и Н.А. Белая (1965) проводили специальное изучение влияния массажа на функциональное состояние коры головного мозга с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ) у больных радикулитом. После массажа (поясничная область, нога, спина, рука) значимо улучшались показатели биоэлектрической активности коры головного мозга. Это проявлялось в некотором усилении выраженности a-ритма, небольшом повышении его индекса и амплитуды, улучшении формы колебаний, более отчетливых реакциях на световой раздражитель. Эти изменения были значительнее выражены на стороне, противоположной массируемой, а при поражении симпатических узлов - на стороне воздействия (как правило, они носили несколько более разлитой характер) [10].
З.И. Сидоркина с соавт. (1973), изучая изменение биоэлектрической активности клеток коры головного мозга при косметическом массаже, отметили, что процедура массажа оказывала успокаивающее действие на пациентов, наступало дремотное состояние, переходящее в сон. На ЭЭГ после массажа у 22 из 29 пациенток в лобно-височных областях сохранился 0-ритм, в затылочной области появлялся a-ритм, иногда группами типа веретен, что указывало на уменьшение раздражительного процесса. У 4 женщин остались признаки раздражительного процесса; у 1 отмечалось углубление тормозного процесса, у 2 пациентов сохранились признаки торможения [153].
Однократная процедура массажа, как правило, оказывала положительное действие, способствуя уменьшению признаков раздражения, вплоть до полной нормализации ЭЭГ. В процессе косметического массажа проводились многократные записи ЭЭГ после 1-5-15-20-й и 30-й процедур. Анализ 146 ЭЭГ показал, что на спонтанной ЭЭГ сохранились признаки раздражительного процесса, который временно уменьшался только непосредственно после массажа. Перед очередной процедурой на ЭЭГ вновь обнаруживались признаки раздражительного или тормозного процесса, свойственные данной больной. Это позволяет рекомендовать после курса массажа для закрепления клинического эффекта систематическое проведение массажа лица.
По данным А.Ю. Царева (1982), при массаже воротниковой зоны у больных ранним церебральным атеросклерозом, пере
несших преходящее нарушение мозгового кровообращения после лечения отмечена положительная динамика частотных характеристик ЭЭГ. К концу лечения частотно-гармонический анализ позволил выявить сдвиг в сторону повышения а-актив-ности [179].
При триггерной фотостимуляции положительная динамика частотной характеристики ЭЭГ указывала на улучшение функционального состояния головного мозга с усилением тормозного процесса в его коре и глубинных структурах. Такие сдвиги при частотах 8-13 и 13-20 Гц были статистически достоверны (р < 0,001).
В соответствии с современными взглядами, это можно объяснить активирующим влиянием массажа на динамику основных нервных процессов, что, очевидно, обусловлено улучшением кровоснабжения нервной ткани и окислительно-восстановительных и обменных процессов в ней.
Н.А. Белая с соавт. (1965) изучали влияние массажа на больных хронической недостаточностью мозгового кровообращения, обусловленной шейным остеохондрозом, гипертонической болезнью, атеросклерозом сосудов головного мозга, гипертонической болезнью, а также их сочетание. Об улучшении функционального состояния коры головного мозга под влиянием массажа свидетельствуют не только данные ЭЭГ, но и пробы на активное внимание. Было отмечено повышение количества подсчитанных знаков, уменьшение количества ошибок [18; 20].
В.А. Гуменюком с соавт. (1990) при коррекции зрительного восприятия и улучшения физиологических функций работающего человека в результате массажного воздействия были получены следующие результаты.
Массаж приводит к достоверному увеличению объема аккомодации (ОА) (данные для правого, ведущего глаза) как в начале, так и в конце рабочей смены. Если до проведения массажа ОА к концу рабочей смены снижался, то в дни нелекарственной коррекции и на протяжении 2 недель после он увеличивался к концу рабочей смены. Сравнительный анализ показателей, измеренных в начале рабочего дня, показывает, что в дни массажа достоверно снижается время простой двигательной реакции
(ВПДР) и увеличивается число просмотренных знаков в мин (V) при некотором снижении точности выполнения корректурной пробы (концентрацию внимания, Р). Отмечено также снижение систолического и диастолического АД. По завершении массажа вегетативные показатели возвращаются или проявляют тенденцию к возврату на уровень исходных значений, а изменения ВПДР, V, Р сохраняют тенденцию, обусловленную массажем. Таким образом, коррекционный массаж при увеличении ОА приводит к снижению систолического и диастолического АД, уменьшению ВДПР, росту V при некотором снижении Р (см. табл. 30).
Таблица 30. Средние значения исследуемых показателей в начале (I) и в конце (II) рабочего дня
Показатель	До массажа	В процессе массажа	После массажа
ОА, дптр I	7,0 ±0,14	7,43 ± 0,02	7,63 ± 0,06
II	6,0 ±0,06	7,66 ± 0,06	7,76 ±0,02
АД с, мм рт. ст. I	100,5 ± 1,45	96 ± 0,63	98,4 ±0,77
II	102,4 ± 1,3	97,2 ± 0,6	102,2 ± 1,15
АДд, мм рт. ст. I	69,3 ±0,52	64,7 ± 0,39	65,15 ±0,77
II	68,8 ±0,65	64,6 ± 0,53	66,7 ± 0,8
ПД (пульсовое давление), мм рт. ст. I	31,2 ±1,35	31,43 ± 0,53	33,2 ±0,67
II	31,9 ±0,98	33,5 ± 0,67	35,03 ±0,86
ЧСС,уд\мин I	70,2 ± 1,67	67,12 ±0,62	71,4 ±1,35
II	68,8 ± 1,5	70,8 ± 0,65	74,6 ± 1,54
ВПДР, мс I	121,1 ± 6	112,6 ±2,5	102,9 ± 6
II	97,4 ±4	112,4 ±3	101 ±5
V, зн/мин I	337,7 ±8,7	363,3 ± 5,8	380,1 ± 11,1
II	340,16 ± 11,6	355,6 ± 7,45	402 ± 5,6
Р I	0,933 ± 0,01	0,929 ± 0,02	0,914 ± 0,003
II	0,929 ± 0,02	0,901 ± 0,01	0,929 ±0,012
По мере проведения массажных процедур ЧСС в начале рабочей смены снижается, достигая к моменту окончания курса массажа достоверно более низких значений по сравнению с исходным уровнем. Та же направленность изменений характерна и для частоты дыхания (ЧД) (см. табл. 31).
Таблица 31. Средние значения в начале (I) и в конце (II) рабочего дня
Показатель	До массажа	Дни в процессе массажа				После массажа
		2-й	4-й	7-й	9-й	
ЧСС, уд/мин I II	80 ±0,3 81,2 ±0,2	83,4 ±0,4 81,7 ±0,5	80,2 ± 0,6 80,4 ± 0,6	79,6 ± 0,3 81,6 ± 0,5	78,8 ± 0,5 79,6 ± 0,5	81,8 ±0,2 83,1 ±0,3
ЧД цикл/мин I II	16,1 ± 0,5 15,8 ± 0,4	16,8 ± 0,2 15,1 ±0,3	16,7 ±0,3 15,5 ±0,4	14,8 ± 0,4 16,5 ±0,4	16,9 ±0,5 16,4 ± 0,5	15,7 ± 0,4 15,6 ±0,4
Влияние массажа на выбранные показатели изучали индивидуально у каждого обследуемого с учетом исходного преобладающего тонуса вегетативной нервной системы, который определялся путем многократной оценки вегетативного индекса Кердо (ВИК). На основе значений ВИК все обследуемые были разделены на 3 группы: симпатотоники (SS), ваготоники (VV), и промежуточная группа (SV). Наиболее значимо по сравнению с исходным фоном меняется ОА у обследуемых группы SS, а в группах VV и SV эти изменения были менее выражены (см. табл. 32).
Таблица 32. Относительные сдвиги показателей в результате массажных процедур у обследуемых с различным вегетативным тонусом
Работница	0А	АДс	АДд	пд	ЧСС	ВПДР
A. (SS)	53	-9,4	-8,8	-10,5	-5,5	-16,5
Г. (SS)	21,4	-4,5	0,7	-19,4	11,5	-39,8
К. (SS)	-14,8	-9,5	-14,3	-3,4	-И	10
n.(SV)	6,5	1	-5,85	19,6	-14,8	10
В. (VV)	12,3	-2,7	-3,7	-0,3	2,36	-27,4
3.(W)	4,2	-0,9	-7,8	15,8	-13,1	-16,8
В результате исследований авторами были сделаны следующие выводы. Массаж как средство коррекции зрительного восприятия в условиях производства целесообразен для работающих в вынужденной позе с использованием ограниченного объема мышц и значительными зрительными нагрузками. Известно, что массаж способствует устранению застойных явлений, усилению обменных процессов в тканях, оказывает тонизирующее влияние на кору головного мозга, формируя тем самым мощный поток афферентных импульсов. Дополнительная афферентация не только активирует определенные зоны коры, но и через ретикулярную формацию воздействует на всю кору головного мозга. Снижение ВПДР, увеличение V и ОА, говорящее об ускорении деятельности, подтверждает сказанное и позволяет предложить, что реакция организма на процедуры массажа носит системный характер [49].
Массаж влияет и на состояние вегетативной сферы. Снижение тонуса сосудистой стенки, о котором говорит снижение систолического и диастолического АД, указывает на вовлечение в реакцию сосудодвигательного центра и опосредованно через него влияет на исходный баланс симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Направленность вегетативных сдвигов у симпатотоников (SS) - снижение АД и пульсового давления (ПД) и у VV - менее выраженное снижение АД при росте или стабилизации ПД позволяет предположить ослабление исходного преобладающего тонуса ВНС. Более выраженные изменения ОА у SS, вероятно, делают такой корригирующий массаж более показанным лицам с исходно преобладающим тонусом симпатического отдела ВНС.
Известно, что массаж может повышать или понижать возбудимость нервной системы не только в зависимости от ее функционального состояния, но и в соответсвии с методикой воздействия [21].
А.А. Бирюков и Н.М. Пейсахов (1979) изучали изменение психофизиологических показателей при использовании разных приемов спортивного массажа. Исследуемые были подразделены на тригруппы. В первую группу вошли лица, имеющие
максимальные показатели в фоне, во вторую - спортсмены со средними данными, в третью - с минимальными показателями [26].
В результате исследования отмечены значительные различия в динамике показателей у представителей трех групп, отличающихся по фоновым данным. Однако при анализе данных, характеризующих функциональное состояние головного мозга (время реакции и сопротивление кожи), обнаруживался широкий спектр различий, а показатели динамометрии и миотонометрии изменялись однонаправлено - имели тенденцию к снижению после поглаживания и возрастанию после выжимания, разминания, ударных приемов массажа. Это навело авторов на мысль, что по показателям функционального состояния скелетной мускулатуры еще нельзя судить о функциональном состоянии головного мозга, как это полагают некоторые исследователи и практики.
Массаж влияет на функциональное состояние мозга не только прямо, но и опосредованно. Изменение тонуса скелетной мускулатуры, вызванное массажем, действительно прямо влияет на двигательные зоны мозга (специфическая активация).
Авторы полагали, что различная динамика двух групп показателей (с одной стороны, времени реакции и сопротивления кожи, а с другой - динамометрии и миотонометрии) отражает два разных пути, два механизма саморегуляции тонуса мозга - в виде специфической и неспецифической активации. Два первых показателя характеризуют неспецифическую систему саморегуляции, а показатели динамометрии и миометрии более тесно связаны со специфической системой регуляции. Из этого следует, что необходимо четко дифференцировать как результаты, так и методики оценки влияния массажа на организм спортсменов.
Существуют заметные различия в трех группах спортсменов, отличающиеся по величине времени реакций и сопротивления кожи до массажа. В группе с длительным временем реакции и высоким сопротивлением кожи эти показатели снижались после массажа, а в группе с минимальной величиной этих показателей в дальнейшем наблюдалось или их увеличение, или незначительные сдвиги.
В целом же разнонаправленные сдвиги в двух полярных группах приводят к их сближению до некоторого уровня, характерного для спортсменов со средними данными в фоновых замерах.
В первой группе спортсменов под влиянием массажа произошло некоторое повышение уровня возбуждения двигательной зоны коры и подкорки (до массажа он был снижен). Противоположные изменения произошли в группе спортсменов, у которых до массажа наблюдался относительно высокий уровень возбуждения: после массажа этот уровень снизился. То есть массаж обуславливает оптимальное состояние тех структур мозга, на которые он воздействует.
Следует обратить внимание на динамику показателей времени реакции и сопротивления кожи в группе со средними данными. В фоне у лиц этой группы наблюдается временное равновесие между уровнем коры и подкорки. Это состояние можно оценить как оптимальное. Влияние массажа в этой группе проявляется в нарушении равновесия в системе регуляции тонуса мозга как целого: начинает преобладать либо активность, либо активность подкорки.
В целом, следует отметить благотворное влияние массажа на состояние центральных структур, оптимизацию отношений коры и подкорки в системе саморегуляции функционального состояния мозга. Принимая во внимание изменения показателей, характеризующих состояние скелетной мускулатуры, а именно, более глубокое расслабление мышц и повышение силы сжатия динамометра, можно с полной уверенностью говорить о широком спектре воздействий массажа на центральные и периферические органь/ нервной системы. Но надо помнить, что механизмы его действия на эти органы неодинаковы и в значительной степени зависят от исходного уровня функционального состояния мозга до начала воздействий. Это заставляет более осторожно подходить к оценке влияния массажа на лиц с различным исходным уровнем возбуждения, изучать исходное состояние до массажа и учитывать его в целях управления процессом преднастройки спортсмена к тренировке или соревнованию, при восстановлении сил после тяжелых нагрузок. Поскольку массаж не только влияет на состояние скелетной
мускулатуры, но и может изменять состояние коры и подкорковых структур и, следовательно, обуславливать эффективность произвольных движений, следует вести контроль состояния этих подсистем мозга. Индикаторами функционального состояния этих структур может служить время произвольной двигательной реакции и сопротивление кожи.
Поглаживание приводит к падению показателей миотонометрии и динамометрии, а остальные приемы - к увеличению этих показателей, к большему расслаблению мускулатуры, увеличению силы сжатия динамометра.
Еще более заметны различия в силе воздействия различных приемов массажа на функциональное состояние мозга. Поглаживание вызывает наиболее существенные сдвиги времени реагирования в группе с длительными реакциями в фоне, разминание воздействует на время реагирования в двух полярных группах, а ударные приемы дают наибольшие сдвиги в группе с минимальным временем реакции в фоне. Если выжимание приводит к незначительным сдвигам времени реагирования (иначе мало изменяет функциональное состояние двигательных зон коры), то оно оказывается эффективным приемом воздействия на ретикулярную систему в группе лиц с максимальными показателями сопротивления кожи до массажа, то есть у спортсменов с низким уровнем возбуждения этой структуры мозга перед началом массажа (рис. 53).
Эти данные подтверждают справедливость выдвинутой гипотезы о зависимости изменений в системе саморегуляции тонуса головного мозга от исходного уровня активации (как при действии отдельных приемов массажа, так и всего их комплекса) и хорошо согласуются с «законом исходного уровня».
Следует также отметить, что представляемые данные исследования подтверждают то, что прием «выжимание» относится к группе разминающих приемов, а не является самостоятельным.
Массаж оказывает влияние на структуру (тесноту и характер связи между показателями). Жесткие связи ослабляются, несколько возрастают слабые корреляции. Их сближение со средним уровнем (0,5) и свидетельствует об оптимизации всей структуры, аналогично тому, как это происходит в отдельных показателях (рис. 54).
I - время реакции в сотых долях секунды
Рис. 53. Динамика психофизиологических показателей в трех группах спортсменов, отличающихся по исходному уровню. 1 - до массажа; 2 - после массажа. П - поглаживание; В - выжимание; Р - разминание; У - ударные приемы ----максимальные показатели до массажа ----средние показатели до массажа ----минимальные показатели до массажа
Рис. 54. Динамика коэффициентов ранговой корреляции. 1 - до массажа; 2 - после массажа
-... изменение больших коэффициентов корреляции
----изменение средних коэффициентов корреляции ----изменение низких коэффициентов корреляции
Другими словами, массаж оптимизирует пе только состояние отдельных подсистем организма, функциональное состояние головного мозга, но и отношения между ними, создавая наилучшие условия для взаимодействия, координации отдельных органов в целостном организме спортсменов.
На основании результатов данной работы авторами были сделаны следующие выводы: массаж оказывает неодинаковое воздействие на центральные и периферические органы и подсистемы организма. Состояние периферических органов изменяется однонаправлено, функциональное состояние мозга - в более широком диапазоне и зависит от исходного уровня до начала воздействия средствами массажа.
Отдельные приемы массажа также неодинаково изменяют состояние отдельных подсистем организма. Влияние различных приемов массажа во многом зависит от исходного функционального состояния до его начала.
В целом, массаж оказывает благотворное влияние на подсистемы организма, приводит к их оптимальному состоянию путем повышения или снижения уровня активации коры и подкорковых систем мозга, изменения соотношений между ними в целостной системе саморегуляции тонуса мозга. Влияние массажа не ограничивается оптимизацией состояния отдельных подсистем, а изменяет характер их взаимодействия - оптимизирует всю структуру связей между ними.
Нами исследовалось применение методов психологической диагностики в вопросе изучения действия на организм разных видов поглаживания при процедуре общего массажа [60].
После проведения в контрольной группе из 10 пациентов с различными психосоматическими нозологическими формами (язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, гипертонической болезнью 1 или 2А стадии) курса общего массажа из 15 процедур с использованием приема поглаживания по току лимфы, были выявлены следующие изменения. По тесту Спилбергера средние показатели ситуационной и личностной тревожности снизились до 49,4 ± 3,2 и 42,1 ± 2,6 баллов. Цветовой ряд МЦТЛ практически не менялся, отражая недостаточную адаптацию, либо адаптацию на грани срыва, близкую к дезадаптации, сниженный контроль над эмоциональной сферой. Клиническая картина самочувствия была удовлетворительной.
Основной группе из 10 пациентов параллельно с первой, проводился также курс общего массажа из 15 процедур, но с использованием приема поглаживания против тока лимфы. Результаты по окончании курса отражали более положительную динамику. По тесту Спилбергера средние показатели составили 38,3 ± 3,4 и 33,6 ± 2,5 баллов. Цветовой профиль МЦТЛ показывал нормальный тип реагирования на препятствия близкие к аутогенной норме Вальнефера - Люшера, что говорит о нормализации активной позиции личности, отсутствии фрустрации ведущих потребностей. Клинические проявления характеризовались отсутствием чувства страха, «ожидания боли», нарушения сна; появились уверенность в себе и вера в выздоровление.
По нашему мнению, использование приема поглаживания против тока лимфы, в сравнении с поглаживанием по току лимфы, оказывает на самочувствие пациентов выраженное седативное, успокаивающее действие.
Таким образом, можно заключить, что лечение психосоматических расстройств, с использованием методики общего массажа с приемом поглаживания против тока лимфы гораздо эффективнее других методик общего «классического» массажа.
М.М. Погосян (1997) проводил исследования влияния массажа на регуляцию эмоционального состояния студенток, связанного со сдачей государственного экзамена. Участники эксперимента составили две группы - контрольную и экспериментальную. Обследование проводилось за два дня до экзамена, в день экзамена, непосредственно перед его началом, и по его завершении [143].
В экспериментальной группе для регуляции эмоционального возбуждения использовалась методика массажа, где у студенток при выраженной стартовой лихорадке применялись успокаивающие приемы массажа, а при стартовой апатии с целью мобилизации - тонизирующие.
У всех студенток перед началом экзамена наблюдается тенденция к ухудшению точности в скорости выполнения задания в связи с психоэмоциональным напряжением. Однако несколько иная картина наблюдалась после проведения массажных мероприятий, где выявлена тенденция к достоверному улучшению точности и скорости обработки знаков. Эти изменения существенно отразились и на экзаменационных оценках. Так, в экспериментальной группе средний балл составил 4,5, в то время как в контрольной он оказался равным в среднем 4,2. После завершения экзамена в контрольной группе продолжала наблюдаться тенденция уменьшения общего количества просмотренных знаков (на 11,8%), точности и скорости выполнения задания. Возрастало число ошибок на дифференцировку (на 140%). В экспериментальной же группе выявлялась тенденция к увеличению общего количества просмотренных знаков (на 5,7%), точности и скорости выполнения задания, уменьшалось число ошибок на дифференцировку (на 69,9%). Это свидетельствовало о позитивных изменениях умственной работоспособности.
У участниц экспериментальной группы с выраженной лихорадкой успокаивающие приемы массажа вызвали уменьшение амплитуды тремора (физиологический тремор исследовался по методике, предложенной Г.В. Васюковым и Н.Е. Косилиной (1965). Полученные данные позволяют рассматривать успокаивающий массаж в качестве эффективного средства, направленного на нормализацию функционального состояния ЦНС. Тонизирующие же приемы массажа способствовали увеличению амплитуды тремора с выраженной аритмией, что свидетельствует о мобилизации функций организма. Данная методика массажа способствовала ускорению восстановительных процессов по окончании экзамена, на что указывает нормализация амплитуды тремора до исходных фоновых величин за более короткий промежуток времени. Исследования показали, что в контрольной группе под влиянием сильного эмоционального возбуждения замедляется течение восстановительных процессов после завершения экзамена и претерпевшие изменение показатели продолжают оставаться выше исходных в течение часа отдыха.
Таким образом, было доказано, что возбудимость нервной системы в зависимости от ее исходно-функционального состояния, фазы патологического процесса, методики массажа может понижаться или повышаться.
А.М. Тюрин (1985), определяя влияние различных видов массажа («классического» и комбинированного, включавшего ручное и вибрационное воздействие) на психоэмоциональное состояние спортсменов, отметил, что все изучаемые параметры у спортсменов после массажа улучшились, но существенное и статистически доказуемое изменение психоэмоционального состояния у одних и тех же спортсменов происходило после комбинированного массажа. Все три категории теста САН (самочувствие - активность - настроение) стали оцениваться более близкими цифрами в баллах (до 0,85) за счет более значительного улучшения самочувствия (р < 0,05) и активности (р < 0,01), что характеризует уменьшение степени усталости. Снижение уровня тревоги после комбинированного массажа происходило у всех спортсменов в среднем на 4,44 балла, после «классического» массажа - 77% случаев и только 1,63 балла (см. табл. 33).
При хорошем (выше нормы) исходном психоэмоциональном состоянии спортсменов реакция после массажа была принципиально одинаковой.
При удовлетворительных исходных данных (показатели ниже нормы) эффект влияния классического массажа на психоэмоциональное состояние спортсменов был достоверно меньше, чем после комбинированного массажа по всем изучаемым параметрам (рис. 55, 56).
Таблица 33. Результаты теста САН в зависимости от вида массажного воздействия
Показатели	Исходные данные		Массаж			
			Ручной		Комбинированный	
	X	m	X	m	X	m
Самочувствие	4,25	0,28	0,90	0,11	1,79	0,13
Активность	3,64	0,26	0,37	0,05	1,63	0,09
Настроение	4,91	0,33	0,89	0,15	1,21	0,12
Реактивная тревожность	12,14	0,65	-1,63	0,24	-4,44	0,30
□ Настроение
□ Реактивная тревожность
Рис. 55. Изменение психоэмоционального состояния спортсменов (в % к хорошим исходным данным) в зависимости от вида массажа. Р - ручной массаж, К - комбинированный массаж
□ Настроение
□ Реактивная тревожность
Рис. 56. Изменение психоэмоционального состояния спортсменов (в % к удовлетворительным данным) в зависимости от вида массажа
Таким образом, если перед сеансом массажа определять у спортсмена психоэмоциональное состояние хотя бы с помощью простых и доступных экспресс-методов, то эффективность воздействия на функциональное состояние организма такого древнего и сильного средства, как массаж, можно в значительной степени увеличить. Ручной восстановительный массаж лучше использовать при хорошем исходном психоэмоциональном состоянии спортсмена, при ухудшении исходного уровня целесообразнее применять комбинированный массаж. По-видимому, это может относиться не только к видам массажа, но и другим восстановительным средствам [168].
Массаж - чрезвычайно мощный фактор, воздействующий практически на все уровни функциональных систем организма. Наиболее ярко действие массажа проявляется на детском организме. При этом выраженное влияние массажа на совершенствование психомоторного развития у детей отмечено многими авторами [159; 97 и др.]. Так, в результате проведенного лечения (массаж и лечебная гимнастика) при рахите, З.С. Мачхина (1961) получила следующие данные: умеренное отставание в моторике отмечалось только у 20 детей (вместо 35), с нормальной моторикой стало 16 детей (вместо одного
ребенка), отстающих в психическом развитии осталось 10 детей, у 26 детей психическое развитие соответствовало возрасту. Прибавка в весе на 500 г в месяц была у 12 детей, от 500 до 1 кг - у 24 детей; не прибавивших в весе не было [123].
Аналогичные данные были получены С.М. Ивановым (1983), В.Л. Страковской (1987), И.С. Красиковой (1996) и др., что стало подтверждением благотворного действия массажа на детский организм.
ГЛАВА 9.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРИМЕНЕНИЯ МАССАЖНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
Безусловно, массаж нельзя считать панацеей - одним средством от всех болезней, а руку массажиста - волшебной палочкой, позволяющей ее обладателю не задумываться о сложных механизмах «чудотворения». Нередко массаж может оказаться не только бесполезным, но и даже вредным способом вмешательства в механизмы регуляции деятельности (функционирования) живого организма.
О возможности осложнений после выполнения ряда массажных манипуляций говорится во многих работах [221; 225; 63; 66; 67; 181; 182 и др.]. Об их приблизительном общем количестве дают представление данные страховых компаний. Так, D.M. Studdert et al. (1998) анализировал поступившие за период с 1993 по 1996 гг. в страховые компании NCMIC и Albert Н. Wohlers and Comp., а также Американскую ассоциацию терапии массажа (АМТА), заявления о негативных последствия в результате применения массажных манипуляций в сравнении с аналогичными заявлениями по поводу осложнений развившихся после мануальной терапии (хиропрактики) [288]. Среднее ежегодное количество заявлений на 1000 застрахованных на неудовлетворительную работу массажистов и хиропрактиков за этот период было 1,8 и 26,3 соответственно. Среднее число удовлетворенных требований о компенсации ущерба составило 0,79 и 13,1 соответственно на 1000. Сумма по удовлетворенным искам для массажистов составила 6384 долларов, а для хиропрактиков - 57120 долларов. Основную массу осложнений после массажа составили минимальные нарушения (подкожные гематомы, потертости, царапины и т.п.), в отличие от серьезных случаев после лечения у хиропрактиков.
Тем не менее, отдельные тяжелые осложнения, отмечаемые после мануальной терапии, свойственны и для массажа. G. Jacobi et al. (2001) сообщал об инциденте, возникшем в результате принудительного активного вращения в шейном отделе позвоночника, выполнявшегося массажистом по методике Войта трехмесячному младенцу, закончившегося фатальным повреждением позвоночных артерий, повлекшим смертельный исход. Аналогичные случаи повреждения позвоночных артерий после тех или иных массажных манипуляций на шейном отделе позвоночника приводят Н.Р. Schmitt (1978, 1988), H.D. Wolff (1978), D. J.West, D. Gardner (2001) [282; 283; 307; 301]. О повреждении сонной артерии после массажных манипуляций, выполненных с использованием техники Шиатсу, свидетельствуют данные J.S. Liu и др. (1993) [248]. MJ. Kalinga et al. (1996) приводят случай разрыва аневризмы аорты после традиционного китайского массажа [236]. A. Mikhail et al. (1997) сообщили о случае почечной эмболии у пациента с аортальной преградой, возникшей после того, как жена пациента походила по его спине [264; 292].
Проведя избирательное исследование по данным мировой литературы с 1965 до 2003 гг. К.Е. Grant из 12 миллионов публикаций по вопросам массажа выявил только И свидетельств осложнений, возникших в результате применения массажных манипуляций [225]. В основном все эти осложнения были связаны или с механической травмой анатомических структур, или с обострением хронического процесса, развившегося после массажных процедур.
Помимо этого, R. Pego et al. (1996) сообщили о 8 случаях повреждения позвоночных артерий после массажных манипуляций, приведших к инсультному состоянию [275]. В 7 случаях после проведенного медикаментозного лечения было получено восстановление мозгового кровообращения, а в 1 - через 12 месяцев летальный исход. Аналогичные осложнения в результате массажа приводят М.К. Kapral, SJ. Bondy (2001) [237].
На возможность повреждения нервных стволов в результате массажных манипуляций, заключающихся в энергичном разминании мышц в местах проекции нервных стволов, указывают F.H. Bassett et al. (1992), S. Herskovitz et al. (1992), S. Giese и
V.R. Hentz (1998) [196; 231; 223]. Как казуалгию Е.Л. Медведев (1994) рассматривал случай острой односторонней нейросенсорной потери слуха, вызванной массажем трапециевидной мышцы [124].
При этом все авторы обращают внимание, что нет никакой явной корреляции возникновения повреждений с профессиональным уровнем массажиста, а действительно существует очевидная корреляционную связь с глубиной и энергичностью массажа (чаще при использовании техники шиацу).
Смещение имплантированного ureteral stent, наложенного в связи с уретральным стенозом, в результате глубокого массажа области живота у 51-летней пациентки описал H.D. Kerr (1997) [239]. О перфорации сигмовидной кишки после массажа свидетельствует M.N. Rahman et al. (1987) [277].
Нередко в результате энергичных массажных манипуляций у пациентов возникают подкожные гематомы. Так, Т.С. Yeo et al. (1994) описал случай массивных кровоизлияний после массажной процедуры у пациента, длительно применявшего антикоагулянтные препараты [309]. J.F. Trotter (1999) упоминает о случае гематомы печени, развившейся у 39-летней женщины после глубокого массажа области живота, который она получала в качестве оздоровительной процедуры и до этого не предъявляла никаких жалоб на свое здоровье [296].
JJ. Danchik et al. (1993) приводят случай неадекватного назначения массажа у 20-летнего спортсмена при ушибе мягких тканей бедра. В результате по окончании курса массажа, проводимого вне зависимости от имеющейся локальной болезненности и повышения общей и местной температуры тканей, при рентгенологическом обследовании было отмечено развитие у пациента оссифицирующего миозита [216].
В нашем исследовании был отмечен ряд осложнений после проведенных массажных манипуляций, проводимых без достаточного объема диагностических мероприятий у пациентов с дис-пластическим сколиозом, внутрисуставными переломами костей локтевого сустава, гемангиомами тел позвонков и др. [67].
В ряде случаев назначение массажных манипуляций приводит к обострению имеющегося хронического заболевания. А.Н. Mumm et al. (1993) наблюдали обострение герпес зостер
после энергичных массажных манипуляций (техника шиацу) [271]. J. Tachi et al. (1990) описал случай с 57-летней женщиной страдавшей болезнью Хашимото, у которой после массажных манипуляций развился тиреотоксикоз [291]. Этот факт может служить подтверждением мнения, что энергичная манипуляция способна быть ведущим фактором для тиреотоксикоза у пациентов, предрасположенных к аутоиммунным тироидитом.
Помимо описанных тяжелых осложнений, в результате использования манипуляционных приемов массажа нередко встречаются так называемые функциональные нарушения, имеющие рефлекторный характер [224]. «Смещение рефлексов», выражающееся в возникновении локальной болезненности, парестезии, тошноты, рвоты, неприятных ощущений в области сердца, почечной колики и др. присуще любой массажной технике и связано с неадекватным дозированием массажного воздействия. Всего J.C.Cordes, P.Uibe, В. Zeibig (1983) описали 18 хорошо известных побочных реакций и возможные средства их устранения [121]. Однако статистики, наглядно показывающей частоту подобных явлений в процессе массажных процедур, нам не встретилось.
В связи с перечисленными фактами наиболее оправданной может считаться точка зрения M.-J. Teyssandier (2002), предложившей следующую классификацию осложнений возникших в результате мануальных манипуляций, так как массаж и мягкотканные техники мануальной терапии, с полным правом можно отнести к манипуляционным методам лечения [162]:
•	функциональные реакции, которые не являются противопоказанием к продолжению применения мануальной терапии;
•	осложнения, являющиеся противопоказанием к продолжению применения мануальной терапии;
•	осложнения, развившиеся в результате игнорирования противопоказаний к назначению мануальной терапии.
Среди многочисленных факторов, обуславливающих возникновение осложнений при применении манипулятивной терапии, по наблюдению М.С.Р. Livingston (1971), отмечаются следующие [249]:
•	неадекватная диагностика;
•	неадекватная оценка результатов диагностики (клинических данных, рентгенограмм и т.п.);
•	неадекватный выбор и использование техники;
•	игнорирование нетолерантности больных;
♦	чрезмерное использование манипулятивной терапии.
Более корректный в методическом плане перечень причин возникновения у больных осложнений от мануальной терапии предложил В.П. Веселовский (1991) [41]. В нашей модификации относительно массажа она звучит следующим образом:
•	проведение массажа недостаточно тщательно обследованному больному;
•	проведение массажа специалистом, некомпетентным в данной области медицинских знаний;
♦	проведение массажа специалистом, недостаточно владеющим избранной техникой воздействия;
•	недостаточность мероприятий, направленных на закрепление эффекта мануального воздействия.
Возможно, ключевым моментом в приведенном перечне является именно последняя из причин, которая в ряде случаев, даже при наличии показаний к массажу и правильного выполнения технических приемов квалифицированным специалистом, зачастую способна привести к печальным для пациента результатам, вплоть до оперативных вмешательств в связи с хропизацией патологического процесса. Избежать подобных ситуаций возможно только при условии отношения к массажу как к дозированному воздействию.
В литературе постоянно дискутируется вопрос о рациональном выборе комплекса средств консервативного функционального лечения, их эффективности и сроках назначения [126; 137; 181; 182]. Сам комплексный подход, заключающийся в воздействии на разные уровни этиопатогенеза патологического состояния при лечении нарушений функции органов опоры и движения, таких как боль, отеки, контрактуры, на данный момент является общепризнанным стандартом. Тем не менее, мануальные методы лечения продолжают широко использоваться
в качестве монотерапии и в большинстве рекомендаций рассматриваются как самодостаточный лечебный фактор [15; 99; 120]. Однако данных о длительном и эффективном применении массажа в качестве самостоятельного метода при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, как в отечественной, так и в зарубежной литературе нам не встретилось.
Еще раз напомним определение: массаж - это физиотерапевтический метод, представляющий собой совокупность приемов упорядоченного, дозированного механического воздействия (включающего механическую деформацию и вибрацию в инфразвуковом диапазоне) на различные участки человеческого тела, без проникновения через кожные покровы и без мобилизации относительно друг друга сегментов костно-суставных структур опорно-двигательного аппарата [64].
Конечно же, к отдельным видам и методикам массажа существуют вполне конкретные показания и противопоказания. Однако, резюмируя весь изложенный ранее материал, можно заключить, что к массажному воздействию как таковому противопоказаний нет. Существуют методики массажа, купирующие болевой синдром. Но следует ли их использовать при неустановленном заболевании? Л если это аппендицит? Разработаны методики точечного массажа для снятия повышенной температуры. Но во всех ли случаях их можно использовать? Л следует ли лишать добрых, нежных, любящих прикосновений пациентов с терминальной стадией онкологического заболевания или ВИЧ-инфицированных?
Дать ответ на все эти сложные вопросы способен только врач, назначающий массаж не «вообще», а конкретную методику, дозируя массажное воздействие как по пространственным (выбор приемов, их интенсивность, область воздействия), так и временным факторам. Только в этом случае массаж можно считать если не панацеей, то, по крайней мере, универсальным лечебно-профилактическим средством.
ГЛАВА 10.
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОФОРМЛЕНИЮ
НАЗНАЧЕНИЯ МАССАЖНОГО
ВОЗДЕЙСТВИЯ
Вопросами дозирования массажного воздействия на протяжении последних 50 лет достаточно серьезно занимались многие специалисты [28; 77; 47]. На сегодняшний день принята унифицированная система дозирования, благодаря которой можно более четко определять интенсивность как отдельных приемов, так и процедуры и всего курса массажа в целом. Данная система входит составной частью медицинской технологии № ФС-2007 / 062-У от 20 апреля 2007 года «Классическая» техника массажа в комплексе реабилитационных мероприятий при лечении травм опорно-двигательного аппарата». Приводим ее основные положения.
Любое терапевтическое воздействие, массаж в данном случае не исключение, всегда начинается с его врачебного назначения. Предписывается как качественно, так и количественно, а полученные результаты контролируются врачом, назначившим его.
Дозирование массажного воздействия рационально рассматривать в зависимости от двух групп составляющих, а именно: непосредственных факторов (характеристик интенсивности проводимых манипуляций) и опосредованных, к которым следует отнести влияние обстановки (времени, условий проведения), психосоматического состояния пациента, квалификации исполнителя манипуляций и др. Несмотря на значение опосредованных факторов, ведущее место при назначении массажа, безусловно, занимают конкретные характеристики интенсивности используемых приемов как по отдельности, так и в сочетании.
Соответственно, оформление назначения любого рода массажного воздействия помимо формальной паспортной части
(Ф.И.О. больного, его пол, возраст, расширенный клинический и функциональный диагнозы) должно включать в себя: цели и задачи, преследуемые назначением данного воздействия, область, регион или структуру тела, подлежащие манипуляциям, длительность отдельной процедуры и количество процедур составляющих курсовое воздействие, а кроме того, набор приемов с процентным соотношением каждого из них, определяющим акценты массажного воздействия, темп и ритм, другими словами, интенсивность прилагаемого усилия.
Таким образом, формируется алгоритм терапевтического процесса, который можно разделить на три этапа:
1.	Решение о терапевтическом действии (исходя из диагноза, поставленного после медицинского обследования).
2.	Выбор методики проведения вмешательства, в зависимости от поставленной цели и задач.
3.	Технологический выбор манипуляций, в соответствии с избранной методикой.
Цели и задачи могут быть общими для многих заболеваний (тонизирование или седатирование) и в то же время специфическими для каждого заболевания в отдельности. В свою очередь, методика составляется по клиническому применению (эффективности) отдельных приемов в зависимости от стадии, уровня поражения.
Любая методика использования массажа включает воздействие на трех уровнях - прием, процедура, курс, каждый из которых условно может быть разделен на четыре части:
1.	Вводная.
2.	Подготовительная.
3.	Основная.
4.	Заключительная.
Однако вне зависимости от составных частей мануального воздействия основное значение для дозирования имеют характеристики интенсивности: сила, темп, ритм, время, область (площадь), кроме того, коэффициент участия того или иного приема.
Показатель интенсивности (ПИ) мануального воздействия может быть ориентировочно рассчитан в условных единицах в
зависимости от выше перечисленных характеристик и записан в следующей математической формуле:
IIH=(ZkFav) х (S/t)/M
где
ПИ - показатель интенсивности;
F - сила мануального воздействия;
к - коэффициент участия мануального приема;
v - темп мануального воздействия;
а - ритм мануального воздействия;
t - время мануального воздействия;
S - область (площадь) мануального воздействия;
М - составная часть мануального воздействия.
В качестве примера мы приводим схему построения приема, процедуры и курса массажа, которой массажисту следует руководствоваться в своей работе. При обозначении характеристик интенсивности и составных частей массажного воздействия в условных единицах (см. табл. 34, 35) их описание в математическом выражении выглядит следующим образом.
Таблица 34. Характериситки интенсивности (в УЕ)
Характеристики интенсивности	Условные единицы (УЕ)
Сила (F)*	Поглаживание -1 Растирание - 2 Разминание - 3 Вибрация - 4
Темп (v)	Быстро - ОД Умеренно -1 Медленно -10
Ритм (а)	Непрерывный +1 Прерывистый -1
Площадь (S)	Точка -1 Зона - 2 Регион - 3 Общий - 4
Время (t)**	До ОД ME -1 До 1,5 ME-2 ДоЗМЕ-З Более 3 ME - 4
Коэффициент участия приема (к)	Выражается в % (до 100%)
Примечание:
*)	сила воздействия может рассчитываться по следующим критериям: 1 - слабо, (поверхностно), 2 - умеренно, 3 - сильно (до боли), 4 - сильно (болезненно);
**	) 1 ME (массажная единица) соответствует времени работы в 10 минут.
Таблица 35. Составные части мануального воздействия в условных единицах (в УЕ)
Составные части мануального воздействия в условных единицах (УЕ)	Прием	Процедура	Курс
М	100	10	1
Пример:
Прием - поверхностное плоскостное поглаживание, выполняемое непрерывисто в медленном темпе на области передней поверхности бедра в течение 10 минут:
riH=kFav х (S/t)/M
ПИ=(100х1х10х1) х (3/2) / 100 = 15
Процедура - «классическая» техника массажа, включающая приемы поглаживания (25%): медленно, непрерывисто; приемы растирания (15%) умеренно, прерывисто; приемы разминания (50%) медленно, непрерывисто; приемы вибрации (10%) быстро, прерывисто на области всего тела (общее воздействие), в течение 40 минут:
ПИ=(SkFav) х (S/t)/M
ПИ=(25х1х10х1+15х2х1х(-1)+50хЗх10х1+10х4х0,1х(-1)х (4/4)/10 =171,6
Курс - сумма ПИ процедур (1... 10 и т.д.):
КПИ=£ПИп
где КПИ - курсовой показатель интенсивности.
Количество массажных процедур на курс, как правило, составляет 10-15, в редких случаях до 20, и который обычно следует повторять не раньше чем через 1-1,5 мес.
В качестве демонстрации подобного дифференцированного подхода приводим соотношение массажных приемов при массаже с акцентированным воздействием на подкожно-жировую
клетчатку (см. табл. 36) и на мышечную ткань (см. табл. 37) по методике А.И. Гребенникова (2007).
Таблица 36. Методика массажа с акцентированным воздействием на подкожную клетчатку
Приемы	% содержание при 1-4 процедурах	% содержание при 5-8 процедурах
Поглаживание	10%	10%
Растирание	40%	30%
Разминание	50%	60%
Таблица 37. Методика массажа с акцентированным воздействием на мышечную ткань
Приемы	% содержание при 1-4 процедурах	% содержание при 5-8 процедурах
Поглаживание	10%	10%
Растирание	20%	10%
Разминание	70%	80%
Другой вариант соотношения массажных приемов предложен Погосян М.М. (1997) для регуляции эмоционального состояния, а именно при стартовой лихорадке (табл. 38) и стартовой апатии (табл. 39).
Таблица 38. Методика массажа при стартовой лихорадке
Приемы	% содержание
Поглаживание	60%
Разминание	20-25%
Вибрация (потряхивание, встряхивание)	80%
Таблица 39. Методика массажа при стартовой апатии
Приемы	% содержание
Разминание (продольное, выжимание)	10%
Растирание (поперечное)	50%
Вибрация (ударная)	30%
Вибрация (комбинированная - потряхивание + поглаживание)	10%
Таким образом, при оформлении назначения любого массажного воздействия, возможно более детально описывать методику воздействия с использованием вышеперечисленных характеристик, выражая их в словесной или математической форме, тем самым строго регламентируя дозирование, как отдельного приема, так и процедуры и всего курса в целом, в ожидании конкретного предполагаемого эффекта. Наглядно возможности такого дозирования массажного воздействия при оформлении процедурной карты представлены на рис. 57. Данная процедурная карта используется при назначении массажных процедур в научно-поликлиническом отделе ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова».
Рисунок 57.
Процедурная карта
Ф.И.О._____________________________________________
Возраст____ Пол___________	№ а\к________________
Диагноз____________________________________________
МАССАЖ
Методика__________________________________
Наименование процедуры	Область воздействия	Приемы (%)	Ритм/Темп (Частота)	Время (У.Е.)	Кол. (№)
		п Рс Рз В			
№	Дата	Подпись	№	Дата	Подпись
					
					
					
					
					
					
					
					
					
					
					
					
					
					
					
					
					
Динамика состояния	
Дата	Функциональный статус
	Первичный осмотр Повторный осмотр
ГЛАВА 1 1.
ОСНОВНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ МАССАЖА
В СОВРЕМЕННОМ МИРЕ
Многолетние исследования показали, что механизм действия массажа на организм человека представляет собой сложный биологический процесс, развивающийся в целостном организме. Последовательное включение отдельных функциональных систем и органов при массажном воздействии вызывает сложную многокомпонентную ответную реакцию.
В настоящее время в связи с появлением новых данных о массаже следует говорить о механическом, рефлекторном и гуморальном механизмах его действия. Однако «нервная» (симпатическая и парасимпатическая фазы) и «гормональная» (тироксиновая и кортизоловая фазы) составляющие этих механизмов являются ведущими частями единого аппарата регуляции, как две модальности механизма функционального управления [25]. И именно они, представленные своим ключевым элементом - гипоталамо-гипофизарной системой, обеспечева-ющей согласованное функционирование органов и систем организма низшего порядка, - реагируют на массажное воздействие наиболее масштабно и полновесно.
При этом следует отметить, что организм реагирует на массажное воздействие как на внешний, в определенной степени «агрессивный» фактор включением адаптационных процессов, находящихся под влиянием именно нейрогормональных механизмов. Адаптация - это процесс поиска оптимального функционального состояния. И в этом смысле адаптация представляет собой ключ к объяснению саногенетического действия массажа.
Именно в таком направлении - исследование влияния массажа на основные системы регуляции - проходило изучение физиологических эффектов массажного воздействия последние 150 лет.
Данная книга представляет собой некий итог проделанной учеными и врачами разных стран работы за период с конца
ОСНОВНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ МАССАЖА В СОВРЕМЕННОМ МИРЕ
XIX до начала XXI веков. Стоить отметить, что особый вклад в дело развития массажа, безусловно, внесли отечественные специалисты [61].
В определенном смысле книга компилятивна. Вероятно, у кого-то сложилось мнение, что она написана в форме обзора литературных источников. Однако значимость изложенного в данной работе огромного массива информации и проведенная систематизация научных сведений могут послужить отправной точкой для дальнейших детализированных исследований в вопросе изучения механизмов действия массажа, способных дать практический выход полученным результатам научных изысканий. И что, возможно, более важно, - помочь не повторить чужих ошибок и в очередной раз «не изобретать велосипед».
Анализируя изложенные в книге материалы, уже сегодня можно наметить ряд тенденций, имеющих научно-практическое отношение, которые будут характерны для дальнейшего развития массажа в современном мире на ближайшую перспективу. Итак...
Все больше и больше специалистов станут рассматривать массаж в качестве составной части лечебно-профилактических мероприятий, как физиотерапевтический метод. Отношение к массажу как к «элитарному искусству» или «сакральному таинству» пройдет. Для того чтобы стать профессиональным массажистом, недостаточно будет «золотых рук», необходимой станет и «золотая голова» (то есть научные знания).
Соответственно, подготовка массажистов станет только усложняться за счет увеличения количества учебных часов и введения дополнительных предметов на специализированных курсах. От профессионального массажиста потребуется владение не только одной техникой, но и навык в разных системах, видах и методиках массажа, причем не только ручного, но и аппаратного.
Однако в научном плане начнет доминировать изучение физиологического действия преимущественно отдельных массажных приемов (поглаживания, растирания, разминания, вибрации) вне зависимости от способов и форм массажного воздействия. Так как сам массаж представляет собой единое понятие и вне зависимости от того, где и кем он выполняется, физиологический эффект от отдельных массажных приемов всегда одинаков.
Безусловно, на основании научных разработок станут совершенствоваться системы дозирования массажного воздействия в зависимости от пространственных и временных характеристик. Уже сегодня работы LD. Stockton. Et al. (1980), А.Н. Буровых, В.П. Зотова (1981), В.И. Дубровского (1993, 1994), Е.В. Харламова с соавт. (2003), В.П. Лапшина (2004), А.И. Гребенникова (2007) свидетельствуют о важной роли учета биоритмов разного порядка при проведении массажных процедур. Однако основной прорыв в этом направлении впереди. То же самое касается и учета индивидуальных особенностей (соматотипов и т.п.) массируемых.
И, конечно же, разработка методов и аппаратов, позволяющих сочетать массаж с другими видами физиотерапевтического воздействия, станет одной из актуальных задач недалекого будущего. Даже сегодня робот для массажа - уже не фантазия, а реальность. К тому же для практики интересен не только робот-манипулятор, но и робот-диагност, способный стать настоящим помощником массажиста-человека. Однако полностью заменить человека машины никогда не смогут. А если и смогут, то скорее в области, далекой от массажа.
Массаж с полным правом можно назвать квинтэссенцией человеческих невербальных взаимоотношений. Массаж - не что иное, как овеществленная любовь. Лишь человек способен не только наслаждаться ощущением прикосновений, но и осознать всю важность значимости, которое занимает в его жизни чувство осязания, благодаря «искусству прикосновений» - массажу, дарующему, всем без исключения, здоровье, силу и красоту. Так, по мнению S. Shenberg (1989): «Мы нуждаемся в прикосновениях - своих и чужих так же, как нуждаемся в еде и питье».
Однако любовь не должна быть безумной и бездумной. Приступая к массажу, необходимо четко представлять, как влияет тот или иной массажный прием на массируемую ткань. Тогда, и только тогда можно рассчитывать на положительный эффект в каждом конкретном случае. А для того, чтобы массаж стал по-настоящему действенным средством регуляции функционального состояния организма, он, будучи научным физиотерапевтическим методом, должен строго дозироваться.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
К СПЕЦИАЛЬНОЙ ЧАСТИ
1.	Авдеев А.Е. Пластика рубцовых поражений кожных покровов методом эндоэкспандерной дермотензии у детей: Дис.... уч. ст. канд. мед. наук. - М, 1997. - 221 с.
2.	Аикина Л.И. Особенности предстартового массажа пловца // Вопросы управления подготовкой высококвалифицированных спортсменов. Сб. научи, тр. - Омск: ОГИФК, - 1985. - С. 5-7.
3.	Аикина Л.И. Особенности предстартовой разминки и массажа пловцов высокой квалификации // Теория и практика физ. культуры. - 1998. - № 2. - С. 2-4.
4.	Аксенова А.М. Новая методика глубокого рефлекторно-мышечного массажа // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. -1997.-№4.-С. 30-32.
5.	Аксенова А.М., Романова М.М. Влияние рефлекторно-мышечного массажа на регуляторные процессы в организме у больных язвенной болезнью с сопутствующими заболеваниями // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1998. - № 6. -С. 24-26.
6.	Аксенова А.М., Балакирева Е.А., Сереженко Н.П. Сравнительная характеристика влияния глубокого мышечного массажа и инстенона на организм детей с перинатальной патологией нервной системы // ЛФК и массаж. - 2004. - № 5 (14). - С. 11-14.
7.	Аксенова А.М., Аксенова Н.И. Глубокий рефлекторномышечный массаж и растягивание скелетных мышц при заболеваниях внутренних органов - Изд. 2-е, доп. -Воронеж: Воронежский государственный университет, 2006. - 347 с.
8.	Алтер М. Дж. (Alter М. J.) Наука о гибкости. / Пер с англ. - Киев: «Олимпийская литература», 2001. - 422 с.
9.	Амерханов Р.Р. Физиологическое обоснование ножного массажа: монография. - М., 2006. - 104 с.
10.	Андреева В.М., Белая Н.А. Влияние массажа на показатели электрической активности коры головного мозга у больных радикулитом. - В кн.: Лечебная физкультура при заболеваниях и повреждениях центральной и периферической нервной системы. - М., 1965. - С. 83-84.
И. Антоньев А.А., Белова Л.В. Лечебная гимнастика, массаж и самомассаж в дерматологической практике // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1985. - № 3. - С.34-37.
12.	Асадчих И.Н. Применение массажа при гипертонической болезни и гипотонических состояниях // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1966. - № 5.
13.	Ахабадзе А.Ф., Арутюнов В.Я. Практическое пособие для медицинских сестер косметичек-массажисток. -Изд. 4-е. - СПб: Гиппократ, 1993. - 127 с.
14.	АхмеджановМ.Ю.,ЛещинскаяН.Л.,Архангельский В.В., Гуз С.Я., Афанасьева М.С., Соколов Б.А. Прекардиаль-ный массаж и его влияние при восстановительном лечении дозированными физическими нагрузками больных, перенесших инфаркт миокарда // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 1982. — № 5. - С. 21-23.
15.	Барвиченко А.А. Атлас мануальной терапии. - М.: Воениздат, 1992. - 191 с.
16.	Бахтин Ю.К. О сочетании лечебного массажа с кислородной терапией в комплексном лечении пневмонии у детей // Вопросы охраны материнства и детства. -1966.-№11.
17.	Бегун П.И., Шукейло Ю.Я. Биомеханика: Учебник для вузов. - СПб.: Политехника, 2000. - 463 с.
18.	Белая Н.А. Показания и противопоказания к применению лечебной гимнастики и массажа при шейно-грудном радикулите // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1965. - №1.
19.	Белая Н.А. Руководство по лечебному массажу. - М.: Москва, 1974. - 327 с.
20.	Белая Н.А., Завадина К.И., Панина Г.А. Дифференцированная методика массажа в комплексном лечении больных хронической ИБС и хронической недоста
точностью мозгового кровообращения. - В кн.: Труды ЦНИИИ курортологии и физиотерапии. - М., 1978, Т.40.-С. 110-112.
21.	Белая Н.А. Руководство по лечебному массажу. - 2-е изд. М.: Медицина, 1983. - 288 с.
22.	Бенедиктов И.И. Гинекологический массаж. - Ташкент: Медицина, 1972. - 110 с.
23.	Березовский В.А., Колотилов Н. Н. Биофизические характеристики тканей человека. Справочник. - Киев: Наук, думка, 1990. - 224 с.
24.	Бехтерева Н.П. Магия мозга и лабиринты жизни. - М.: ACT; СПб.: Сова, 207. - 383 с.
25.	Бибикова Л.А., Ярилов С.В. Системная медицина, путь от проблем к решению. - СПб.: НИИХимии СПбГУ, 2000. - 154 с.
26.	Бирюков А.А., Пейсахов Н.М. Изменение психофизиологических показателей при использовании разных приемов спортивного массажа // Теория и практика физической культуры. - 1979. - №8. - С. 21-24.
27.	Бирюков А.А., Васильева В.Е. Спортивный массаж: Учебн. для ин-тов физ. культ. - 2-е изд., доп. и пере-раб. - М.: ФиС, 1981.-199 с.
28.	Бирюков А.А., Буровых А.Н. Практикум по спортивному массажу: Пособие для института физической культуры. - М.: Физкультура и спорт, 1983. - 112 с.
29.	Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. - М.; СПб.: СЛП, 1996. - 480 с.
30.	Буравлев М.В., Гриднева С.Б., Коротков А.Б., Резников К.М. К методике применения рефлекторного массажа длявосстановлениябронхиальнойпроходимостиу больных, страдающих бронхиальной астмой // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации в современных условиях». - М., 1999. - С. 49-50.
31.	Бюлер М., Шайдхауер X. Лечение триггерных точек теоретические аспекты и примеры из практики // ЛФК и массаж. - 2003. - №3 (6). - С. 33-45.
32.	Вакуленко Л.А. Применение глубокого рефлекторномышечного массажа в комплексном лечении больных с
неврологическими нарушениями при шейном остеохондрозе // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры, - 1981. - №6. - С. 26-29.
33.	Вардиашвили И.А. О кортикальной регуляции сердечной деятельности во время разминки // Теория и практика физической культуры - 1953. - т. 16, вып. 1. - С. 20-28.
34.	Вартанян И.А. Физиология сенсорных систем: Руководство / Серия «Мир медицины». - СПб.: Лань, 1999. - 224 с.
35.	Васильев Е.П. Влияние предварительного массажа на объем движений в суставах // Теория и практика физической культуры. - 1967. - №1.
36.	Васильев П.С., Троицкая А.В., Волков Н.И. Влияниемас-сажа на процесс окислительного устранения молочной кислоты при повторной мышечной работе до отказа // Теория и практика физической культуры. - 1961. - № 2.
37.	Васичкин В.И. Справочник по массажу. - Л.: Медицина, 1991.- 176 с.
38.	Васичкин В., Архипова М. Эстетический массаж. - СПб: «Невская книга», 2003. - 528 с.
39.	Вахаб А. Повышение эффективности проявления силы средствами массажа: Автореф. Дис. ... канд. наук. - М., 1985.-46 с.
40.	Вербов А.Ф. Основы лечебного массажа. 5-е изд. - М.: Медицина, 1966. - 303 с.
41.	Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. - Рига, 1991. - 344 с.
42.	Вибрационная биомеханика. Использование вибрации в биологии и медицине / Под ред. Фролов К.В. М.: Наука, 1989. - 142 с.
43.	Виноградов В.Е. Чувствительность реакций кардиорес-пираторной системы квалифицированных спортсменов при утомлении и возможности ее коррекции внетрени-ровочными средствами: Автореф. дис. ... канд. наук. -НУФВСУ - Киев, 2001. - 32 с.
44.	Виноградов В.Е. Влияние специального комплекса массажа для коррекции утомления высококвалифицированных гребцов при режимах повторного выполнения
нагрузок // Физическое воспитание студентов творческих специальностей / ХГАДИ (ХХПИ). - Харьков, 2004.-№2.-С. 3-11.
45.	Виноградова Е.В., Михайлов И.Н. Региональные и возрастные свойства дермы кожи человека в зависимости от толщины коллагеновых пучков // Тезисы докладов П-й Всесоюзной конференции по проблемам биомеханики в 4-х томах. - т. 1. «Механика биологических тканей». - Рига: Знание, 1979. - С. 99.
46.	Глязер О., Далихо В.А. (Glaser О., Dalico W.A.) Сегментарный массаж / Пер. с нем. - М.: Медицина, 1965. - 124 с.
47.	Гребенников А.И. Скульптурирующий массаж. Практическое руководство. - СПб.: Наука и Техника, 2007. - 224 с.
48.	Гребенюк Л.А., Исмайлов Г.Р. Использование акустического тестирования кожи кисти при дозированном растяжении с целью аутодермопластики у больных с синдактилией и посттравматическими культями пальцев // Тезисы докладов 13 научно-практической конференции SICOT. - СПб.: Морсар АВ, 2002. - С. 35-36.
49.	Гуменюк В.А., Классина С.Я., Орбачевская Г.Н., Колпаков С.П. Массаж как средство коррекции зрительного восприятия и улучшения физиологических функций работающего человека // Гигиена труда и профессиональные заболевания. - 1990. - № 10.
50.	Гусарова С.А., Кузнецов О.Ф., Горбунов Ф.Е., Масловская С.Г. Применение точечного массажа у больных с дисциркуляторной энцефалопатией Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1997. - № 6. - С 11-13.
51.	Дубровский В.И. Применение общего массажа после операций на органах грудной и брюшной полости // Клиническая медицина. - 1972. - № 7.
52.	Дубровский В.И., Свердлик Ю.А. О применении массажа с оксигенотерапией в раннем послеоперационном периоде // Клиническая медицина. - 1978. - № 10.
53.	Дубровский В.И. Изменения мышечного и венозного кровотока под влиянием массажа // Теория и практика физ. культуры. - 1982. - № 4. - С. 56-57.
54.	Дубровский В.И. Влияние массажа на кардиореспира-торную систему спортсменов // Теория и практика физической культуры. - 1983. - №5. - С. 34-36.
55.	Дубровский В.И. Все о массаже. - М: Физкультура и спорт, 1993. - 256 с.
56.	Дубровский В.И. Спортивный массаж. Учебное пособие для высших и средних учебных заведений по физической культуре. - М.: Шаг, 1994. - 448 с.
57.	Дубровский С. В. Учебное руководство по мануальной медицине (Массаж, пассивные движения). - М., 1996. -210 с.
58.	Дурнев В.И., Виниченко Н.С., Матвеев Е.Т. Влияние массажа на показатели периферической белой крови.// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры, 1983 - №5 - С. 48-49.
59.	Дьячкова Г.В., Гребенюк Л.А., Ерофеев С.А. О реологических и акустических свойствах кожи при удлинении голени по Илизарову (экспериментальное исследование) // Травматология и ортопедия России. - 2002. -№ 1.-С. 62-65.
60.	Ерёмушкин М.А. Применение методов психологической диагностики в вопросе изучения действия на организм разных видов поглаживания при процедуре общего массажа // Материалы науч, сессии педиатрического факультета, посвящ. 75-летию Омской мед. академии «Педиатрический факультет ОГМА - практическому здравоохранению». - Омск, 1995, - С. 98-99.
61.	Ерёмушкин М.А. История массажа. Забытые секреты мастерства. - М., 1996. - 158 с.
62.	Ерёмушкин М.А. Способ определения частотных характеристик массажного воздействия.// ЛФК и массаж. -2002.-№2.-С. 33-35.
63.	Ерёмушкин М.А. Значение дифференциации мышечных усилий в работе массажистов // ЛФК и массаж. -2003.- № 5 (8). - С. 36-38.
64.	Ерёмушкин М. А. Основы мануальной техники массажа (теория и практика). - М.: Тетра-Фарм, 2004. - 104 с.
65.	Ерёмушкин М.А. Массаж при коррекции функциональных нарушений структур опорно-двигательного аппа-
рата // Журнал РАСМИРБИ. - 2005. - №2 (15). - С. 40-43.
66.	Ерёмушкин М.А., Миронов С.П., Цыкунов М.Б. Ошибки и осложнения при использовании мануальных методов лечения у пациентов с патологией органов движения и опоры // Мануальная терапия. - 2005. - № 2 (18). -С. 56.
67.	Ерёмушкин М.А. Мануальные методы лечения в комплексе реабилитационных мероприятий при патологии опорно-двигательного аппарата: Дис.... докт. мед. наук / ЦИТО. - М., 2006. - 286 с.
68.	Ерёмушкин М.А., Миронов С.П., Цыкунов М.Б. Методология использования мануальных методов лечения при патологии опорно-двигательного аппарата // Материалы Международного конгресса «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» -М.: РМАПО, 2006. - С. 132-133.
69.	Есаков А.И., Дмитриева Т.М. Нейрофизиологические основы тактильного восприятия. - М.: Медицина, 1971 - 132 с.
70.	Заблудовский И.З. Материалы к вопросу о действии массажа на здоровых людей: Дисс... докт. мед. наук. - М., 1882.
71.	Завадина К.И. Клинико-физиологическое обоснование применения классического и сегментарного мас-сажау больных пояснично-крестцовым радикулитом // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 1978. - №5. - С. 35-38.
72.	Завадина К.И. Применение сегментарного массажа больным вегетативным полиневритом и вибрационной болезнью (Аннотация методических рекомендаций) // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 1978. - № 2. - С. 87-88.
73.	Залесова Е.Н. Учебник массажа и шведской врачебной гимнастики для врачей, студентов, фельдшериц и массажисток в 3-х частях. - СПб.: Типография А.А. Каспари, 1898. - 352 с.
74,	Заславский Е.С. Болевые мышечно-тонические и мышечно-дистрофические синдромы (обзор) // Клиническая медицина. - 1976. - т. 4. - № 5. - С. 7-13.
75.	ЗаславскийЕ.С.Болевыемышечныесиндромывобласти плечевого пояса, руки и грудной клетки. - Новокузнецк, 1982. - 184 с.
76.	Зейнаб Э.Б. Электромиографические исследования влияния отдельных приемов массажа на мышечную работоспособность спортсменов: Автореф. дис. ... канд. наук. - М., 1967. - 22 с.
77.	Зотов В.П.Спортивный массаж - К.: Здоров’я, 1987. -192 с.
78.	Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотнения -Казань: Изд-во Казанского университета, 1990. - 158 с.
79.	Иванов С.М. Лечебная физкультура при заболеваниях в детском возрасте. - М.: Медицина, 1983. - 399 с.
80.	Икова В.В. Миографические данные о влияние спортивного массажа // Теория и практика физической культуры. - 1964. - № 2.
81.	Камрапов. А.Ю., Белая Н.А. Клинико-физиологическое обоснование применения классического и сегментарного массажа у больных деформирующим остеоартрозом в комплексном лечении // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. -1985. - № 2. - С. 17-20.
82.	Каптелин А.Ф., Коростылева И.С. Опыт применения физических упражнений в воде и подводного массажа при лечении повреждений коленного сустава. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1967. - № 6.
83.	Карпенко Е.И., Скрипаль Ю.А. Гидромассаж предстательной железы в лечении половых расстройств // Врачебное дело. - 1979. - № 2.
84.	Кешишян И.В. Биологический возраст - современный критерий эффективности восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца // Журнал российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. - 2006. - № 2. - С. 23.
85.	Киссельгоф В.И. «Силуэт-массаж» - способ коррекции фигуры и веса человека ручным массажем по методу Киссельгофа В. И. // Массаж. Эстетика тела. - 2007. -№3.-С. 48-56.
86.	Колпаков Ф.И. Проницаемость кожи. - М.: Медицина, 1973.-208 с.
87.	Комарова Л.А. О механизме действия массажа и его отдельных приемов на процессы газообмена у здоровых людей // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1969. - № 5.
88.	Комарова Л.А., Колесова В.Г., Крюковская Т.Л. Изменение легочной вентиляции у больных гипертонической болезнью под влиянием лечения с применением массажа // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1973. - № 2.
89.	Комарова Л.А. Влияние массажа на процессы газообмена у больных гипертонической болезнью // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1974. - вып. 3.
90.	Комарова Л.А. Изменения показателей гемодинамики у больных гипертонической болезнью под влиянием комплексного лечения и однократных процедур массажа // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1975. - №5.
91.	Комарова Л.А., Егорова Г.И. Влияние комплексного лечения с применением массажа и синусоидальных модулированных токов на состояние симпатоадреналовой и холинергической систем больных гипертонической болезнью // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1980. - № 1.
92.	Кондрашов А.В., Харламов Е.В., Дроботя Н.В., Ходарев С.В. Гемодинамические эффекты массажа в норме и при патологии. // Материалы IV Всероссийского съезда специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины. - Федеральный центр спортивной медицины и лечебной физкультуры М3 РФ, 2002 - С. 214.
93.	Кондрашов А.В., Харламов Е.В., Дроботя Н.В., Ходарев С.В. Гемодинамические критерии как оценка эффекта массажных воздействий. // Материалы Российского научного форума «РеаСпоМед 2005» «Современные технологии в реабилитации и спортивной медицине». - Москва, 2005. - С. 50-57.
94.	Коньков А.В. Случай гипогликемической комы, купированный болевым массажем // Клиническая медицина. - 1961. - № 6.
95.	Коррекция фигуры с помощью аппаратных методов воздействия и системы сбалансированного питания // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2007. - № 4 - С. 28-36.
96.	Котоний Е.С. Саногенетические механизмы лечебного воздействия массажа у больных хроническими воспалительными заболеваниями // Врачебное дело. - 1969. -№5.
97.	Красикова И.С. Энциклопедия массажа. - СПб.: Кристалл, 1996 - 448 с.
98.	Креймер А.Я. Вибрационный массаж при заболеваниях нервной системы. - Томск: Изд. Томск, универ., 1988. -319 с.
99.	Кругляков С.В. 100 приемов мануальной терапии. - М.: Советский спорт, 1994. - 208 с.
100.	Кузнецов О.Ф. Эффективность массажа в комплексном лечении больных хронической пневмонией // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1976. - № 5.
101.	Кузнецов О.Ф., Лагутина Т.С. Новая методика массажа в комплексном лечении больных хронической пневмонией // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1980. - №3. - С. 13-17.
102.	Кузнецов О.Ф., Царькова Л.Я., Покровская Е.Л., Якуб-сон И.М. Влияние массажа на кислотно-щелочной баланс у больных хронической пневмонией // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1980. - № 5. - С. 15-20.
103.	Кузнецов О.Ф., Кузнецова Б.А. К механизму действия классического и модифицированного массажа у больных с хроническими неспецифическими заболеваниям легких // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 1982. - № 5. - С. 52-54.
104.	Кузнецов О.Ф., Макарова М.Р., Маркина Л.П. Сравнительное влияние классического массажа различной интенсивности на больных хроническим сальпингоофори-
том Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1998. - № 2. - С. 23-25.
105.	Кузнецов О.Ф., Стяжкина, Е.М. Криомассаж - эффективный метод восстановительной медицины. - Массаж. Эстетика тела. - 2007. - № 1. - С. 24-27.
106.	Куничев Л.А. Лечебный массаж (справочник для средних медицинских работников). - Л.: Медицина, 1979. -216 с.
107.	Кученев О.В. О применении некоторых средств восстановления в тренировке пловцов высших разрядов (практические рекомендации) // Плавание. - 1979. - вып. 1. -С. 22-24.
108.	Лайшева О.Л., Виркерман А.Л., Поляев Б.А., Параста-ев С.А. О применении массажа при ДЦП // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации в современных условиях». - Москва, 1999. - С. 163-164.
109.	Лапшин В.П., Серая Э.В, Савотченко А.М. Эффективность лечебной гимнастики и массажа по данным электромиограммы // ЛФК и массаж. - 2002. - № 1 (1). -С. 43-44.
110.	Лапшин В.П. Теория пространственно-временной зависимости энергетических составляющих лечебного массажа в системе прогнозирования развития и совершенствования массажной отрасли восстановительной медицины // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации. - 2004. - № 1 (5). - С. 55-57.
111.	ЛассД. Уход за кожей лица. - М.: Аквариум, 1994. -288 с.
112.	Левашов П.Н. Типовая разминка и массаж в сочетании с минибаней и их влияние на проявление двигательных реакций и целевую точность у фехтовальщиков // Массаж. Эстетика тела. - 2007. - № 2. - С. 57.
ИЗ, Лещинская Н.П., Вахницкий А.С., ЕмеДькин В.И., Погорелов Ю.Я. Применение лечебного массажа в комплексном лечении больных хронической пневмонией // Врачебное дело. - 1978. - № 4.
114.	Лещинская Н.П., Вахницкий А.С. Электромиографи-ческие изменения под влиянием массажа у больных
хроническими неспецифическими заболеваниями легких // Врачебное дело. - 1980. - № 3.
115.	Лившиц И.Б. Изучение упругих свойств тела человека: Автореф. дис.... канд. физ.-мат. наук - М., 1972. - 32 с.
116.	Макарова В.С. Массаж и ЛФК в консервативном лечении лимфедем у детей // ЛФК и массаж. - 2003. - № 5. -С. 26-32.
117.	Макарова МА, Кузнецов О.Ф., Маркина Л.П., Гусарова С.А., Стяжкина Е.М. Влияние массажа на нервно-мышечный аппарат и свертывающую систему крови больных хроническим сальпингоофоритом // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1998. - № 6. - С. 45-47.
118.	Мансуров О.И. Аппаратный шлейф-массаж. // Массаж. Эстетика тела. - 2007. - № 1. - С. 36-38.
119.	Марсова В.С. Заболевания мышц, имеющие в основе расстройства функции сокращения. - М., 1935. -С. 5-33.
120.	Марчук Г.С. Мануальная терапия при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. - Киев: Здоров’я, 1994.- 112 с.
121.	Массаж: Пер. с нем./ Под ред. Й.К. Кордеса, П. Уибе, Б. Цайбиг (Cordes J.C., Uibe Р., Zeibig В.). - М.: Медицина, 1983.- 168 с.
122.	Мачанов А.Е., Левтов В.А., Орлов В.В. Изменения тока крови при удлиняющем растяжении икроножной мышцы кошки // Физиологический журнал СССР им. И.М. Сеченова. - 1983. - № 69 (1). - С. 74-83.
123.	Мачхина З.С. Массаж и гимнастика как лечебный фактор при рахите у детей // Медицинская сестра. - 1961. -№3.
124.	Медведев Е.А. Случай острой односторонней нейросенсорной потери слуха, вызванной массажем трапециевидной мышцы // Вестник отолярингологии. - 1994. -№3.-С.38-39.
125.	Медицинская косметика. Руководство: Пер. с болг. / Под ред. П. Михайлова. - М.: Медицина, 1985. - 208 с.
126.	Миронов С.П., Цыкунов М.Б. Основы реабилитации спортсменов и артистов балета при повреждениях и
заболеваниях опорно-двигательного аппарата. - М.: ГНИИВЦ УДП РФ, 1998. - 100 с.
127.	Митрофанова С.И., Белая Е.В., Сапунцов Л.Е., Ходоров Б.И. О возможности использования метода эластогра-фии для исследования реологических свойств мягких тканей человека в норме и при некоторых видах патологии // Тезисы докладов П-й Всесоюзной конференции по проблемам биомеханики в 4-х томах. - т. 1. «Механика биологических тканей». - Рига: Знание, 1979. -С. 111.
128.	Могендович М.Р., Темкин И.Б. Физиологические основы лечебной физической культуры. - Ижевск: Удмуртия, 1975 - 197 с.
129.	Морозов П.Ю. Эффективность применения массажа совместно с лечебной физкультурой при контрактурах в результате черепно-мозговой травмы // Материалы Ш Международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии). - М.: Златограф, 2000. -С. 177.
130.	Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике внутренних болезней. 3-е изд. - М.: Медицина, 1977. - 375 с.
131.	Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней, 2-е изд. - М.: Медицина, 1982. -223 с.
132.	Назарова И.Н. Изменения в системе кровообращения больных гипертонической болезнью под влиянием лечебной гимнастики и массажа // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. -1966.-№2.
133.	Некоркина О.А., Кешишян И.В., Шкребко А.Н. Применение массажа в реабилитации больных ишемической болезнью сердца // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины и лечебной физкультуры». - СПб, 2003. - С. 85-86
134.	Нидерштрат Ю.М. Влияние массажа на динамику приспособительных реакций кардиореспираторной системы организма // Тезисы III Международной научно-практической конференции «Традиционные и не
традиционные методы оздоровления детей». - Москва -Дубна, 1994.-С. 262.
135.	Николаева В.В., Джорджикия В.Д. Применение массажа больным острым инфарктом миокарда на больничном этапе восстановительного лечения. - В кн.: Вопросы экспериментальной и клинической курортологии и физиотерапии. - М., 1979. С. 69-73.
136.	Обысов А.С. Надежность биологических тканей. - М.: Медицина, 1971. - 104 с.
137.	Орел А.М. Перспективы системного анализа рентгенограмм позвоночника в мануальной терапии // Материалы Международного конгресса «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» - М.: РМАПО, 2006. - С. 276-277.
138.	Основы физиологии человека. Учебник для высших учебных заведений, в 2-х томах. / Под. ред. акад. РАМН Б.И. Ткаченко. СПб.: Международный фонд истории науки, 1994. - т. 1 - 567 с., т. 2 - 413 с.
139.	Панина ГА. Некоторые особенности применения массажа у больных, перенесших инфаркт миокарда в разные сроки. ~ В кн.: Реабилитация при ИБС и пороках сердца (тезисы конференции). - Горький, 1980. - С. 161.
140.	Письменский В.В., Луббарди Н. Сравнительный анализ эффективности различных методов релаксации мышц//Теорияипрактикафизическойкультуры.-2001.-№1.
141.	Поварещенкова Ю.А. Изменение скоростно-силовых показателей нервно-мышечного аппарата под влиянием приемов массажа // Теория и практика физической культуры. - 2000, - № 5. - С. 52-55.
142.	Поварещенкова Ю.А. Электронейромиографические исследования влияния отдельных приемов массажа на нервно-мышечный аппарат // Теория и практика физической культуры. - 2005. -№ 9. - С. 17-19.
143.	Погосян М.М. Массаж как средство регуляции эмоционального состояния студенток. Связанного со сдачей государственного экзамена // Теория и практика физической культуры. - 1997. - № 8. - С. 44-45.
144.	Погосян М. М. Лечебный массаж: Учебник. - Изд. 2-е, доп., и перераб. - М.: Советский спорт, 2004. - 568 с.
145.	Полуструев А.В., Якименко С.Н., Турманидзе В.Г. Ручной массаж в тренировочном процессе квалифицированных бадминтонистов // Теория и практика физической культуры. - 2005. - № 1. - С. 35-38.
146.	Попелянский Я.ГО. Вертеброгенные заболевания нервной системы. - Казань: Изд-во КГУ, 1981. - 175 с.
147.	Потапов И.А., Абишева Т.М. Действие массажа на образование и транспорт лимфы // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. -1989. - № 5.
148.	Проблемы прочности в биомеханике. / Под ред. И.Ф. Образцова. - М.: Высшая школа, 1988. - 312 с.
149.	Ремизов А.Н. Медицинская и биологическая физика: Учеб, для мед. спец, вузов. - 3-е изд. испр. - М.: Высш, школа, 1999. - 616 с.
150.	Руководство по физическим методам лечения / Под ред. С.А. Бруштейна. - Л.: Издание Ленинградского физиотерапевтического института, 1928. - т. 1. - 656 с.
151.	Саркизов-Серазини И.М. Спортивный массаж. - Изд. 4-е. - М.: Физкультура и спорт, 1963. - 248 с.
152.	Сергеева Н.В. Влияние оздоровительного массажа на показатели центральной гемодинамики и их волновую активность у девочек младшего и среднего школьного возраста // Материалы Российского научного форума «РеаСпоМед 2005» «Современные технологии в реабилитации и спортивной медицине». - Москва, 2005. -С. 97-99.
153.	Сидоркина З.И., Ахабадзе А.Ф., Хрунова А.Т., Ангелова В.С. Изменение биоэлектрической активности клеток коры головного мозга при косметическом массаже // Вестник дерматологии и венерологии, - 1973. - № 2.
154.	Сироткина А.В. Влияние массажа на биоэлектрическую активность мышц больных с парезами и параличами центрального происхождения // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. -1964. - № 5.
155.	Слетов Н.В. Массаж и врачебная гимнастика. - 9-е издание, доп. (1-е изд. ГИЗА) - Москва, Ленинград: Государственное издательство, 1928. - 344 с.
156.	Слугин В.И.Некоторые вопросы теории и практики рефлекторного массажа // Л ФК и массаж. ~ 2004. - № 2 (11).-С. 20-22.
157.	Снигирь Р.И. Методика массажа при закрытых переломах длинных трубчатых костей ног // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. -1980. -№3.-С. 61-63.
158.	Сперанский Н.И., Сорокина Е.И., Белая Н.А. К вопросу о применении массажа у больных шейно-грудным радикулитом и симпатико-ганглионитом с сердечно-болевым синдромом // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1965. - вып. 2, том LXV.
159.	Страховская В.Л. Подвижные игры в терапии больных и ослабленных детей. - 2-е изд., перераб. Доп. - М.: Медицина, 1987. - 240 с.
160.	Тарханян Р.Г. Динамика показателей биоэлектрической активности мышц у больных ревматоидным артритом под влиянием классического и сегментарного массажа // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1973. - № 4.
161.	Тахавиева Ф.В., Богданов Э.И., Зинатуллина Э.С. Влияние массажа на сократительные свойства мышц у больных с острым нарушением мозгового кровообращения // Материалы IV Всероссийского съезда специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины. - Ростов-на-Дону, Москва, 2002. - С. 183.
162.	Тейсандье М.-Ж. (Teyssandier M.-J.) Частота осложнений после манипуляций на шейном отделе позвоночника во Франции и США. Пер. с франц. // Мануальная терапия. - 2002. - № 1 (5). - С. 3-8.
163.	Тимофеев А.Б., Тимофеев Г.А., Фаустова Е.Е., Федорова В.Н. Механические колевания и резонансы в организме человека. - М.: ФИЗМАТЛИТ, 2008. - 312 с.
164.	Трапезникова Н.К., Фадеев Ю.А., Чижик В.И., Могу-таев Ю.В. Влияние вибрационного массажа на процессы восстановления нарушенных функций конечности при травме седалищного нерва (экспериментальное иссле
дование) // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1981. - №4. - С. 48-51.
165.	Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г. (TravellJ., Simons D.) Мио-фасциальныеболи/Пер. с англ.. -М.: Медицина, 1989. -т. 2 - 608 с.
166.	Трипольская И.Л., Чаплина Н.В. Соединительно-ткан-ный массаж. Учебное пособие. - М.: АНМИ, 1999. -176 с.
167.	Трифонов Ю.П.,Попов С.Н.,Тюрин А.М.,Кудряшов О.Н. Спортивный массаж. Ленинград, 1971. - 234 с.
168.	Тюрин А.М. Влияние различных видов массажа на психоэмоциональное состояние спортсмена // Теория и практика физической культуры. - 1985. - № 7.
169.	Улащик В.С, Кобрик В.А. Оптимизация воздействий в физиотерапии. - Минск: Беларусь, 1980. - 176 с.
170.	Улащик В.С. Очерки общей физиотерапии. - Минск: Навука i тэхшка, 1994. - 200 с.
171.	ФилявичА.Е. Влияние массажа грудной клетки на больных хроническими заболеваниями органов дыхания // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1963. - № 4.
172.	Финченко С., Моделирование контуров тела при помощи контрастного массажа // Массаж. Эстетика тела -2008. - № 3. - С. 46-50.
173.	Фомин В.П., Линдер И.Б. Диалог о боевых искусствах Востока. - М.: Мол. Гвардия, 1990. - 363 с.
174.	Харламов Е.В., Кондратов А.Б., Дроботя Н.Б., Хода-рев С.В. Изменения показателей гемодинамики на фоне лечебных массажных воздействий // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины и лечебной физкультуры». - СПб., 2003. - С. 137-138.
175.	Харламов Е.В., Попова Н.М., Готадзе И.И., Камыша-нова С.А., Пашкова М. Влияние китайского массажа на функциональное состояние студентов в зависимости от соматотипа// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины и лечебной физкультуры». - СПб., 2003. - С. 138-139.
176.	Ходарев С.В., Кондрашов А.В., Дроботя Н.В., Харламов Е.В., Старом С.В. Гемодинамические критерии как оценка эффекта массажных воздействий // ЛФК и массаж. - 2002. ~ № 3(3) - С. 32-35.
177.	Хорошко В.К. Важнейшие вопросы терапии синдрома пояснично-седалищной боли. - В кн.: Люмбоишалгия. М., 1938. - С. 19-32.
178.	Хорошко В.К. О миопатологии как самостоятельной медицинской дисциплине // Клиническая медицина. ~ 1972. -№ 10.-С.400-410.
179.	Царев А.Ю. Эффективность санаторно-курортного лечения больных ранним церебральным атеросклерозом, перенесших преходящее нарушение мозгового кровообращения, с включением массажа воротниковой зоны и электросна // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 1982. - № 5. - С.56-58.
180.	Царфис П.Г. Силами природы, разумом врача. - М.: Высшая школа, 1989. - 280 с.
181.	Цыкунов М.Б., Ерёмушкин М.А. Новые технологии в реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы у детей и подростков // Материалы X юбилейного Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПб: «Человек и здоровье», 2005. - С. 154.
182.	Цыкунов М.Б., Ерёмушкин М.А. Новые технологии в реабилитации при повреждениях и заболеваниях крупных суставов // Материалы II международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация». -М., 2005. - С. 89.
183.	Человек. Медико-биологические данные (Публикация № 23 Международной комиссии по радиологической защите). Коллектив авторов. / Пер. с англ. - М.: Медицина, 1977. - 496 с.
184.	Шевцов В.И., Попков А.В. Оперативное удлинение нижних конечностей. - М.: Медицина, 1998. - 192 с.
185.	Шилко. Н.А. Влияние наружного массажа матки на ее сократительную способность // Акушерство и гинекология. - 1961. - № 5.
186.	Ямщикова Н.А. Об использовании лечебной гимнастики и массажа при лечении миопатии // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1963. - № 4.
187.	Abraham W.M. Factors in delayed muscle soreness // Medicine and Science in Sports. - 1977. - № 9 (1). - P. 11-20.
188.	Abraham W.M. Exercise-induced muscular soreness // The Physician and Sportsmedicine. - 1979. - № 7 (10). -P. 57-60.
189.	Alnaqeeb M.A., Al Zaid N.S., Goldspink G. Connective tissue changes and physical properties of developing and aging skeletal muscle//Journal of Anatomy. - 1984. - № 139 (4). -P. 677-689.
190.	Ashmore C.R. Stretch-induced growth in chicken wing muscles: Effects on hereditary muscular dystrophy // American Journal of Physiology. - 1982. - № 242 (Cell Physiology 11).-P. 178-183.
191.	Baker D.M. Changes in the corium and subcutaneous tissues as a cause of rheumatic pain // Ann. Rheum. Dis. - 1955. -№ 14.-P. 385-391.
192.	Baker IL, Kligman A.M. Technique for Estimating Turnover Time of Human Stratum Corneum. // Arch. Derm. - 1967. -v. 95.-P. 408-411.
193.	Bandy W.D., Irion J.M. The effect of time on static on the flexibility of the hamstring muscle // Physical Therapy. -1994. - № 74 (9). - P. 845-850.
194.	Barnes J. Myofascial release: Its importance to the massage therapy profession // Massage Mes-sage. - 1991. - № 6 (1). -P. 4-7.
195.	Barnett J.G., Holly .G., Ashmore C.R. Stretch-induced growth in chicken wing muscles: Bio-chemical and morphological characterization // American Journal of Physiology. - 1980. -№ 239 (Cell Physiology 8). - P. 39-46.
196.	Bassett F. H., Kirkpatrick J. S., Engelhardt D. L., Malone T. R. Cryotherapy-induced nerve in-jury // The American Journal of Sports Medicine. - 1992. - Vol. 20. - P. 516-518.
197.	Beard G., Wood E.C. Massage: Principles and Techniques. -W.B. Saunders, Philadelphia, 1964. - 51 p.
198.	Boos R. Pannikoloseund Pannikulitis. - In: Fortbildungskurse fur Rheumatologic, der Weichteilrheumatismus. / Edited by G. Kaganas, W. Milller, and F. Wagenhauser. - S. Karger, Basel, 1971. - Vol. 1. - PP. 35-48.
199.	Booth F.W., Gould W. Training and disuse on connective tissue. In J. Wilmore and J. Keough (Eds.), Exercise and sports sciences reviews. - New York: Academic Press, 1975. -Vol. 3.-P. 83-112.
200.	Borms J. Van Roy P., Santens J.P., Haentjens A. Optimal duration of static stretching exercises for improvement of coxo-femoral flexibility // Journal of Sports Sciences. -1987.-№ 5 (l).-P. 39-47.
201.	Brandis. О причине утомления мускулов и о влиянии массажа. Stuttgard, Union. 1894.
202.	Bryant W.M. Wound healing // Clinical Symposia. - 1977. -№ 29 (3). - P. 1-36.
203.	Burke E.J., Hagbarth J.H.L., Lofstedt L. Muscle spindle activity in man during shortening and lengthening contraction // Journal of Physiology (London). - 1978. - № 277 (April). - P. 131-142.
204.	Burkhardt S. The rationale for joint mobilization. / In G.W. Bell (Ed.), Professional preparation in athletic training Champaign, IL: Human Kinetics, 1982. - P. 101—106.
205.	Cantu R.I., Grodin AJ. Myofascial manipulation: Theory and clinical application. - Gaithers-burg, MD: Aspen, 1992.
206.	Chan P. Finger Acupressure. Ballantine Books, New York, 1975.
207.	Clemente C.D. Anatomy of the human body. - 30th ed. -Philadelphia: Lea & Febiger, 1985.
208.	Corbett M.The use and abuse of massage and exercise // The Practitioner. - 1972. - № 208 (1243). - P. 136-139.
209.	Cornelius A. Nervenpuncte, ihre Entstchung, Bedcutung und Behandlung mittels Nervemassage. - Leipzig: Thime, 1909. -S. 3-25.
210.	Covino B.G. Local anesthesia (Part One) //N. Engl. J. Med. -1972. - № 286. - P. 975-983.
211.	Cramer G.D., Humphreys C. R., Ilondras M. A. et al. The Hmax/Mmax ratio as an outcome measure for acute low back
pain // Manipulative Physiol. Ther. - 1993. - № 16 (1). -P. 7-13.
212.	Crosman L.J., Chateauvert S.R., WeisbergJ. The effects of massage to the hamstring muscle group on the range of motion // Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. - 1984. - № 6 (3). - P. 168-172.
213.	Cummings G.S., Tillman LJ. Remodeling of dense connective tissue in normal adult tissues. / In D.P. Currier and R. M. Nelson (Eds.), Dynamics of human biologic tissues. - Philadelphia: Davis, 1992. - P. 45-73.
214.	Cyriax J.H. Clinical applications of massage. Chapter 7. / In: Manipulation, Traction and Mas-sage, edited by J.B. Ro-goff. - Ed. 2. - Williams and Wilkins, Baltimore, 1980. -P. 152-155.
215.	Dalessio D.J. Wolff’s Headache and Other Head Pain. -Ed. 3. - Oxford University Press, New York, 1972. - P. 553.
216.	Danchik J.J., Yochum T.R., Aspegren D.D. Myositis ossificans traumatica // Journal of Manipu-lative and Physiological Therapeutics. - 1993. - № 16. - P. 605-614.
217.	Day R.K., Ashmore C.R., Lee Y.B. The effect of stretch removal on muscle weight and prote-olytic enzyme activity in normal and dystrophic chicken muscles // Muscle & Nerve. -1984. - № 7 (6). - P. 482-485.
218.	de Vries H.A. Quantitative electromyographic investigation of the spasm theory of muscle pain // American Journal of Physical Medicine. -1966. - № 45 (3). - P. 119-134.
219.	de Winter E. Massages et approche des Cinorheses - Editions Chiron-Medecine. Paris, 1975 - 263 p.
220.	Epstein W.L., Maibach H. J. Cell Renewal in Human Epidermis // Arch. Derm. - 1965. - v.92. - P. 462-468.
221.	Ernst E. The safety of massage therapy // Rheumatology. -2003.-№ 42.-P. 1101-1106.
222.	Frankeny J.R., Holly R.G., Ashmore C.R. Effects of graded duration of stretch on normal and dystrophic skeletal muscle // Muscle & Nerve. - 1983. - № 6 (4). - P. 269-277.
223.	Giese S.,HentzV.R. Posterior interosseous syndrome resulting from deep tissue massage // Plas-tic and Reconstructive Surgery. - 1998. - № 102. - P. 1778-1779.
224.	Glaser О., DalichoN.A. Segment massager. - Leipzig, 1962. -S. 93.
225.	Grant K.E. Massage safety: injuries reported in medline as related to the practice of therapeutic massage, 1965-2003. // Journal of Bodywork and Movement Therapies. - 2003. -№ 10. - P. 24-29.
226.	Gray S.D., Staub N.C. Resistance to blood flow in leg muscles of dog during titanic isometric contraction // American Journal of Physiology. - 1967. - № 213 (3). - P. 677-682.
227.	Gunn C.C., Milbrandt V.E. Early and subtle signs in low-back sprain. - Spine. - 1978. - № 3. - P. 267-281.
228.	Halbertsma J.P.K., Goeken L. N. H. Stretching exercises: Effect on passive extensibility and stiffnes in short hamstrings of healthy subjects // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. - 1994. - № 75 (9). - P. 976-981.
229.	Hamann A. (Hrsg.) Massage in Bild und Wort. Grundlagen und Durchfuhrung der Heilmassage. - Verlag Volk und Gesundheit. Berlin, 1980. - 487 s.
230.	Hardy L., Lye R., Heathcote A. Active versus passive warm up regimes and flexibility // Re-search Papers in Physical Education. - 1983. - № 1 (5). - P. 23-30.
231.	Herskovitz S., Strauch B., Gordon MJ. Shiatsu massage-induced injury of the median recurrent motor branch // Muscle & Nerve. - 1992. - № 15. - P. 1215.
232.	Holly R.G., Barnett J.G., Ashmore C.R., Taylor R.G., Mole P.A. Stretch-induced growth in chicken wing muscles: A new model of stretch hypertrophy // American Journal of Physiology. - 1980. - № 238 (Cell Physiology 7). - C. 62-71.
233.	Houk J.C., Singer J J., Goldman M.R. Adequate stimulus for tendon organs with observations on mechanics of ankle joint //Journal of Neurophysiology. - 1971. - № 34 (6). - P. 1051-1065.
234.	Howell J.N., Chila A.G., Ford G., David D. Gates T. An electromyographic study of elbow mo-tion during postexercise muscle soreness //Journal of Applied Physiology. ~ 1985. - № 58 (5). - P. 1713-1718.
235.	IrwinY., WagenvoordJ. Shiatzu.J. B. Lippincott, Philadelphia, 1976.
236.	Kalinga MJ., Lo N.N., Tan S.K. Popliteal artery pseudoaneurysm caused by an osteochondroma - a traditional medicine massage sequelae // Singapore Medical Journal. -1996.-№ 37. - P. 443-445.
237.	Kapral M.K., Bondy SJ. Cervical manipulation and risk of stroke // Canadian Medical Associa-tion Journal. - 2001. -№ 165. - P. 907-908.
238.	Kelly M. New light on the painful shoulder // Med. J. Aust. -1942.-№ 1, P. 488-493.
239.	Kerr H. D. Ureteral stent displacement associated with deep massage // Wisconsin Medical Jour-nal. - 1997. - № 96. -P. 57-58.
240.	Knott M., Voss D. E. Proprioceptive Neuromusciilar Facilitation. - Ed. 2. Harper and Row, New York, 1968. -P. 97-99.
241.	Kohlrausch W. Die sportbehindernen Wirkungen muscular Erkrankungen // Med. Klin. - 1936. - Bd. 32. - S. 1420-1423.
242.	Kohlrausch W. Reflex Zonenmassage in Musculatur und Binde - gewebe. Stuttgart, 1955.
243.	Kraft G.H., Johnson E.W., LeBan M.M. The fibrositis syndrome // Arch. Phys. Med. - 1968. - № 49. - P. 155-162.
244.	Laban M.M. Collagen tissue: Implications of its response to stress in vitro // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. - 1962. - № 43(9). - P. 461-464.
245.	Leighton J.R. On the significance of flexibility for physical education // Journal of Health, Physi-cal Education, and Recreation. - 1960. - № 31 (8). - P. 27-28.
246.	Leube H., Dicke E. Massage reflektorischen Zonen im Bindge - webe bei rheumatischen und Erkrankungen. Jena: Fischer, 1951. - S. 53-55.
247.	Light K.E., Nuzik S„ Personius W., Barstrom A.A low-loading prolonged stretch vs. high-low brief stretch in treating knee contractures // Physical Therapy. - 1984. - № 64 (3). -P. 330-333.
248.	Liu J.S., Tsai T.C., Chang Y.Y. Extracranial internal carotid artery dissection secondary to neck massage: visualization of mural hematoma by MRI // The Kaohsiung Journal of Medical Sciences. - 1993. - № 9. - P. 322-327.
249.	Livingston М.С. Р. Spinal manipulation causing injury // Clinical Orthopaedics and Related Re-search. - 1971. -№ 81. -P. 82-86.
250.	Long P.A. The effects of static, dynamic, and combined stretching exercise programs on hip joint flexibility. -Unpublished master’s thesis, University of Maryland, 1971.
251.	Lundborg G. Structure and function of the intraneural microvessels as related to trauma, edema formation and nerve fuction //Journal of Bone and Joint Surgery. - 1975. ~ № 57A (7). - P. 938-948.
252.	Mackawan S., Eungpinichpong W., Pantumethakul R., Chatchawan U., Hunsawong T., Aray-awichanon P. Effects of traditional Thai massage versus joint mobilization on substance P and pain perception in patients with non-specific low back pain // Journal of Bodywork and Movement Therapies. -2007.-V. 11, Issue l.-P. 9-16
253.	Madding S.W., Wong J.G., Hallum A., Medeiros J.M. Effects of duration of passive stretch on hip abduction range of motion // Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy. -1987. - № 8 (8). - P. 409-416.
254.	Maigne R. Low back pain of thoracolumbar origin // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1980. - № 61. - P. 389-395.
255.	Manheim C.J., Lavett D.K. The myofascial release manual. -Thorofare, NJ: Slack, 1989.
256.	Margoles M.S. Letter to the editor // Pain. - 1980. - № 8. -P. 115-117.
257.	Mason T., Rigby BJ. Thermal transition in collagen // Biochemica et Biophysica Acta. - 1963. - № 79 (PN1254). -P. 448-450.
258.	McCue B.F. Flexibility measurements of college women // Research Quarterly. - 1963. - № 24 (3). - P. 316-324.
259.	McKeag P.W. Fibrositis and panniculitis // Br. J. Phys. Med. -1933 - № 8. - P. 107-109.
260.	Melzack R., Guite S., Gonshor A. Relief of dental pain by ice massage of the hand // Can. Med. Assoc. J. - 1980. -№ 122. - P. 189-191.
261.	Melzack R., Jeans M.E., Stratford J.G. et al. Ice massage and transcutaneous electrical stimula-tion; comparison
of treatment for low-back pain // Pain. - 1980. - № 9. -P. 209-217.
262.	Melzack R. Myofascial trigger points: relation to acupuncture and mechanisms of pain// Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1981. -№ 62.-P. 114-117.
263.	Mennell S. Spray-stretch for relief of pain from muscle spasm and myofascial trigger points // J. Am. Podiatry. Assoc. -1976. - № 66. - P. 873-876.
264.	Mikhail A., Reidy J.F., Taylor P.R., Scoble J.E. Renal artery embolization after back massage in a patient with aortic occlusion // Nephrology, Dialysis, Transplantation. - 1997. -№ 12.-P. 797-798.
265.	Moller M., Oberg В. E., Gillquist J. Stretching exercise and soccer: Effect of stretching on range of motion in the lower extremity in connection with soccer training // International Journal of Sports Medicine. - 1985. - № 6 (1). - P. 50-52.
266.	Moore J.C. The Golgi tendon organ: A review and update // American Journnal of Occupational Therapy. - 1984. - № 38 (4). - P. 227-236.
267.	Morelli M., Seaborne D. E., Sullivan S. J. Motoneurone excitability changes during massage of the triceps sura (Abstract) // Canadin Journal of Sport Sciences. - 1989. - № 14 (4). - P. 129.
268.	Morgan G. Jr. Panniculitis and erythema nodosum, Chapter 75. / In: Textbook of Rheumatology, edited by W.N. Kelley, E.D. Harris, S. Ruddy et al - W.B. Saunders, Philadelphia, 1981.-Vol. 2.-P. 1203-1207.
269.	Mottice M., Goldberg D., Benner E.K., Spoerl J. Soft tissue mobilization. -N.p.: JEMD, 1986.
270.	Muhlemann D., Cimino J. A. Therapeutic muscle stretching. / In W.L Hammer (Ed.), Functional soft tissue examination and treatment by manual methods. - The Extremities Gaithersburg, MD: As-pen, 1990. - P. 251-275.
271.	Mumm A.H., Morens D. M., Elm J.L., Diwan A.R. Zoster after Shiatsu massage // Lancet. - 1993. - № 341. - P. 447.
272.	Nordschow M., Bierman W. Influence of manual massage on muscle relaxation //Journal of the American Physical Therapy Association. - 1962. - № 42 (10). - P. 653-657.
273.	Ogata К., Naito М. Blood flow of peripheral nerve effects of dissection, stretching and compres-sion // Journal of Hand Surgery. - 1986. - № ИВ (1). - P. 10-14.
274.	Patton IJ., Williamson J.A. Fibrositis as a factor in the differential diagnosis of visceral pain // Can. Med. Assoc. J. - 1948. - № 58 - P. 162-166.
275.	Pego R., Marey J., Lopez-Facal M.S., Marin-Sanchez M. Eight cases of extracranial vertebral artery dissection // Revista de Neurologia. - 1996. - № 24. - P. 172-175.
276.	Prudden B. Pain Erasure. - The Bonnie Prudden Way. M. Evans and Co., New York, 1980 - 19 p.
277.	Rahman M.N., McAll G., Chai K.G. Massage-related perforation of the sigmoid colon in Kelan-tan // The Medical Journal of Malaysia. - 1987. - № 42. - P. 56-57.
278.	Regimbeau C. Manuel de massage ponctural et des plexus. -Paris; Maloines. a. editeur, 1978. - 180 s.
279.	Russell P., Weld A., Pearcy M.J.,Hogg R., Unsworth A. Variation in lumbar spine mobility measured over a 245-hour period // British Journal of Rheumatology. - 1992. - № 31 (5). - P. 329-332.
280.	Rymer W.Z., Houk J.C., Crago P.E. Mechanisms of the claspknife reflex studied in an animal model // Experimental Brain Research. - 1979. - № 37 (1). - P. 93-113.
281.	Sapega A.A., Quedcnfeld T.C., Moyer R.A., Butler R.A. Biophysical factors in range-of-motion exercise // The Physician and Sportsmedicine. - 1981. - № 9 (12). - P. 57-65.
282.	Schmitt H.P. Manual therapy in the region of the cervical spine. Manual therapy of the cervical spine and its dangers: ruptures and occlusions of the vertebral artery // Zeitschrift fur Allgemein-medizin. - 1978. - № 54. - S. 467-474.
283.	Schmitt H.P. Risks and complications of manual therapy of the spine from the neuropathologic viewpoint // Der Nervenartz. - 1988. - № 59. - P. 32-35.
284.	Shephard R.J. Phisiology and biochemistry of exercise. - New York; Praeger, 1982.
285.	Smith C.A. The warm-up procedure; To stretch or not to stretch. A brief review // Journal of Or-thopaedic Sports Physical Therapy. - 1994. - № 19 (1). - P. 12-17.
286.	Stainsby W.N., Fales J.T., Lilienthal J.L. Effect of stretch on oxygen consumption of dog skeletal muscle in situ // Bulletin of the Johns Hopkins Hospital. - 1956. - 99 (5). -P. 249-261.
287.	Stockton I.D, Reilly T., Sanderson F.H., Walsh TJ. Investigations of circadian rhythm in se-lected components of sports performance // Bulletin of the Society of Sports Sciences. -1980.-№ 1 (1). - P. 14-15.
288.	Studdert D.M., Eisenberg D.M., Miller F.H., Curto D.A., KaptchukTJ., Brennan T.A. Medical malpractice implications of alternative medicine // The Journal of the American Medical Association. - 1998. - № 280. - P. 1610-1615.
289.	Sullivan S.J., Williams L.R., Seaborne D.E. et al. Effects of massage on alpha motoneuron excit-ability // Phys. Ther. -1991.-№71 (8).-P. 555.
290.	Tabary J.C., Tabary C., Tardieu С.» Tardieu G„ Goldspink G. Physiological and structural changes in the cat’s soleus muscle due to immobilization at different lengths by plaster casts // Journal of Physiology (London). - 1972. - № 224 (1). - P. 231-244.
291.	Tachi J., Amino N., Miyai K. Massage therapy on neck: a contributing factor for destructive thy-rotoxicosis? // Thyroidology. - 1990. - № 2. - P. 25-27.
292.	TaylorD.C.,DaltonJ.D.,Seaber A.V,GarrettW.E.Viscoelastic properties of muscle-tendon units: The biomechanical effects of stretching // American Journal of Sports Medicine. -1990. - № 18. - P. 300-309.
293.	Thigpen L.K. Neuromuscular variation in association with static stretching (Abstract). / In W. Kroll (Ed.), Abstracts of research papers American Alliance for Health, Physical Education and Rec-reation. - Washington, DC., 1984. -P.24.
294.	Tillman L.J., Cummings G.S. Biologic mechanisms of connective tissue mutability./In D.P. Currier and R.M. Nelson (Eds.), Dynamics of human biologic tissues. - Philadelphia: Davis, 1992. - P. 1-44.
295.	Travell J., Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual. - Baltimore; London, 1984.
296.	Trotter J.F. Hepatic hematoma after deep tissue massage // The New England Journal of Medi-cine. - 1999. - № 341. -P. 2019-2020.
297.	Tweitmeyer T.A. A comparison of two stretching techniques for increasing and retaining flexibil-ity. Unpublished master’s thesis. - University of Iowa, 1974.
298.	Vandam L.D. Local anesthetics. //N. Engl. J. Med. - 1960. -№ 263. - P. 748-750.
299.	Vogler Р.» Kraus H. Periostbehandlung, Kolonbehandlung: Zwei reflextherapeutische Methoden. - George Thieme, Leipzig, 1975. -69 s.
300.	Vujnovich A.L., Dawson N.J. The effect of therapeutic muscle stretch on neural processing // Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. - 1994. - № 20 (3). - P. 145-153.
301.	WestDJ.,GardnerD.Occupationalinjuriesofphysiotherapists in North and Central Queen-sland // The Australian Journal of Physiotherapy. - 2001. - № 47. - P. 179-186.
302.	Wiktorssohn-Moller M., Oberg B., Ekstrand J., Gillquist J. Effects of warming up, massage, and stretching on range of motion and muscle strength in the lower extremity // American Journal of Sports Medicine. - 1983. - № 11 (4). -P. 249-252.
303.	Williams H.L., Elkins E.C. Myalgia of the head // Arch. Phys. Ther. - 1942. - № 23. - P. 14-22.
304.	Williams P.E. Effect of intermittent stretch on immobilized muscle // Annals of the Rheumatic Diseases. - 1988. -№ 47(12). -P. 1014-1016.
305.	Williams P.E., Catanese T., Lucey E.G., Goldspink G. The importance of stretch and contractile activity in the prevention of connective tissue accumulation in muscle // Journal of Anatomy. - 1988. - № 158 (June). - P. 109-114.
306.	Wisnes A., Kirkebo A. Regional distribution of blood flow in calf muscles of rat during passive stretch and sustained contraction // Acta Physiologica Scandinavica. - 1976. -№96 (2).-№256-266.
307.	Wolff H. D. Complications during manual therapy of the cervical spine; Supplement to H. P. Schmitt’s paper: «Manual Therapy in the region of the cervical spine and its dangers:
ruptures and occlusions of the vertebral artery» // Zeitschrift fur Allgemeinmedizin. - 1978. - № 54. - P. 475-479.
308.	Yates J. A physician’s guide to therapeutic massage: Its physiological effects and their applica-tion to treatment. -Vancouver: Massage Therapist’s Association of British Columbia, 1990.
309.	Yeo T.C., Choo M.H., Tay M.B. Massive haematoma from digital massage in an anticoagulated patient: a case report // Singapore Medical Journal. - 1994. - № 35. - P. 319-320.
310.	Zebas CJ., Rivera M.L. Retention of flexibility in selected joints after cessation of a stretching exercise program. / In C.O. Dotson and J.H. Humphrey (Eds.), Exercise physiology. Current selected researchi - New York: AMS Press, 1985, -P. 181-191.
311.	Zohn D.A., MennellJ. McM. Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. - Little, Brown and Company, Boston, 1976. - 193 p.
ПРИЛОЖЕНИЯ
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Примеры экзаменационных билетов по специальности «Медицинский массаж»
Билет 1
1.	Краткая история возникновения и развития массажа.
2.	Поглаживание. Физиологическое действие. Виды, техника выполнения, методические указания.
3.	Сегментарно-рефлекторный массаж.
4.	Топографические особенности верхней конечности. Массаж верхней конечности.
5.	Массажвраннемпослеоперационном периоде. Основные принципы.
Билет 2
1.	Механизмы влияния массажа. Специальные термины, употребляемые при массаже.
2.	Продольное разминание. Физиологическое действие. Виды, техника выполнения, методические указания.
3.	Техника сегментарно-рефлекторного массажа.
4.	Топографические особенности спины. Массаж спины.
5.	Массаж при травмах опорно-двигательного аппарата (в период реконвалесценции).
Билет 3
1.	Влияние массажа на кожу, подкожно-жировую клетчатку.
2.	Ударные приемы. Физиологическое действие. Виды, техника выполнения, методические указания.
3.	Смещенные рефлексы при сегментарно-рефлекторном массаже
4.	Топографические особенности воротниковой зоны. Массаж воротниковой зоны.
5.	Массаж при невритах.
Билет 4
1.	Влияние массажа на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.
2.	Растирание. Физиологическое действие. Виды, техника выполнения, методические указания.
3.	Соединительнотканный массаж.
4.	Топографические особенности плеча. Массаж плеча.
5.	Массаж при контрактурах.
Билет 5
1.	Влияние массажа на органы дыхания и кровообращения.
2.	Поперечное разминание. Физиологическое действие. Виды, техника выполнения, методические указания.
3.	Баночный, перкуссионный, криомассаж.
4.	Топографические особенности пояснично-крестцовой и ягодичной областей. Массаж пояснично-крестцовой и ягодичной областей.
5.	Массаж при деформациях позвоночника (сколиоз, кифоз).
Билет 6
1.	Влияние массажа на центрально-нервную и мышечную системы.
2.	Ударные и сотрясающие приемы. Физиологическое действие. Виды, техника выполнения, методические указания.
3.	Системы и виды массажа и целесообразность их сочетания при проведении массажных процедур.
4.	Топографические особенности грудной клетки. Массаж грудной клетки.
5.	Массаж при дефектах осанки.
Билет 7
1.	Влияние массажа на мышцы и сосуды.
2.	Классификация приемов массажа.
3.	Периостальный массаж.
4.	Топографические особенности живота. Массаж живота.
5.	Массаж при дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставах (артрозах).
Билет 8
1.	Организация труда массажиста.
2.	Растирание. Физиологическое действие. Виды, техника выполнения, методические указания.
3.	Особенности спортивного массажа.
4.	Топографические особенности лица и шеи. Массаж лица и шеи.
5.	Массаж при остеохондрозе позвоночника.
Билет 9
1.	Гигиенические требования к массажисту и массируемому.
2.	Движения (активные, с сопротивлением, пассивные).
3.	Инструментальный массаж.
4.	Топографические особенности коленного сустава. Массаж коленного сустава.
5.	Применение мазей, растирок, кремов и др. лекарственных препаратов при массаже.
Билет 10
1.	Анатомо-физиологические основы массажа.
2.	Основные приемы ручного массажа, последовательность их выполнения в зависимости от топографических особенностей массируемой области.
3.	Особенности косметического массажа.
4.	Массаж бедра. Топографические особенности бедра.
5.	Массаж при пояснично-крестцовом радикулите.
Билет 11
1.	Показания и противопоказания к массажу.
2.	Поперечное разминание. Физиологическое действие. Виды, техника выполнения, методические указания.
3.	Особенности национальных систем массажа (тайский, китайский и др.).
4.	Массаж голени, голеностопного сустава, стопы. Топографические особенности голени и стопы.
5.	Массаж при инсультах.
Билет 12
1.	Лимфатическая система, ее функциональное значение. Влияние массажа на лимфатическую систему.
2.	Продольное разминание. Физиологическое действие. Виды, техника выполнения, методические указания.
3.	Сочетание массажа с другими физиотерапевтическими факторами.
4.	Массаж кисти. Топографические особенности кисти.
5.	Лимфомассаж. Особенности техники.
Билет 13
1.	Влияние массажа на нервную и мышечную системы.
2.	Ударные приемы, вибрация. Физиологическое действие. Виды, техника выполнения, методические указания.
3.	Системы и виды массажа и целесообразность их сочетания при проведении массажных процедур.
4.	Массаж тазовой области. Топографические особенности тазовой области.
5.	Постизометрическая релаксация при миофасциальных болевых синдромах.
Билет 14
1.	Основные правила выполнения массажных приемов.
2.	Тонизирующие и успокаивающие приемы массажа.
3.	Массаж внутренних органов (колономассаж).
4.	Массаж спины. Топографические особенности спины.
5.	Массаж при заболевании органов дыхания.
Билет 15
1.	Использование растирок, мазей, кремов, гелей в массаже.
2.	Разминание. Физиологическое действие. Виды. Техника выполнения, методические указания.
3.	Рефлекторные виды массажа.
4.	Массаж воротниковой зоны. Топографические особенности воротниковой зоны.
5.	Массаж при ишемической болезни сердца.
Билет 16
1.	Анатомо-физиологические и гигиенические основы массажа. Рабочее место массажиста.
2.	Движения (активные, с сопротивлением, пассивные).
3.	Основные принципы точечного массажа (микрозональ-ные техники).
4.	Массаж плечевого сустава. Анатомические особенности плечевого сустава.
5.	Массаж при переломах трубчатых костей.
Билет 17
1.	Возможные побочные реакции при неправильном проведении массажа и способы их устранения.
2.	Поглаживание. Физиологическое действие. Виды, техника выполнения, методические указания.
3.	Общий массаж. Показания к массажу. Схема проведения.
4.	Массаж коленного сустава.
5.	Массаж при гипертонической болезни.
Билет 18
1.	Основные правила и требования при проведении приемов «классической» техники массажа. Условные единицы в массажной практике.
2.	Растирание. Физиологическое действие. Виды, техника выполнения, методические указания.
3.	Аппаратные виды массажа.
4.	Массаж и гимнастика детей младенческого возраста.
5.	Массаж при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
Билет 19
1.	Криомассаж, баночный массаж, перкуссионный массаж.
2.	Сотрясающие, ударные приемы, вибрация.
3.	Соединительнотканный массаж.
4.	Влияние массаж на сердечно-сосудистую систему.
5.	Массаж при гипотонической болезни.
Билет 20
1.	Организация труда массажиста.
2.	Основные приемы ручного массажа, последовательность их выполнения в зависимости от топографических особенностей массируемой области.
3.	Аппаратные виды массажа.
4.	Топографические особенности лица и шеи.
5.	Массаж при травмах опорно-двигательного аппарата (в острый период).
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Примеры квалификационных тестов по специальности «Медицинский массаж»
I.	Введение
№		
1	Массаж является методом	8 неспецифической терапии Я патогенетической терапии й функциональной терапии й поддерживающей терапии й восстановительной терапии
2	Техника классического массажа была предложена	ИП.Г. Лингом Й В.А. Штанге ЙИ.В. Заблудовским И М.М. Саркизовым-Серазини ЙА.Ф. Вербовым
3	По назначению виды массажа подразделяются на	йлечебный йспортивный йкосметический й профилактический й реабилитационный
4	К специализированным видам массажного воздействия относят	й реанимационный массаж й логопедический массаж й педиатрический массаж й проктологический массаж й гинекологический массаж
5	«Баночный массаж» является разновидностью	й вибромассажа й электромассажа й гидромассажа й баромассажа й криомассажа
II.	Анатомические основы массажа
б	Плоскость, которая отделяет правую половину тела от левой и идет в переднезаднем направлении называется	йгоризонтальной й фронтальной й сагиттальной й продольной йпоперечной
7	Слои кожи	й фасции й подкожная клетчатка йэпидермис йдерма И поверхностные группы мышц
8	Костная ткань относится к разновидности эпителиальной ткани	Й соединительной ткани й мышечной ткани йнервной ткани й хрящевой ткани
9	К группе трубчатых костей относят	Йбедренную кость Й фаланги пальцев й плюсневые кости Й кости запястья Й ребра
10	К группе плоских костей относят	Й кости предплечья Й кости крыши черепа йгрудину й седалищную кость Й кости предплюсны
11	В грудном отделе позвоночника насчитывается	Йб позвонков Й12 позвонков Й14 позвонков Й16 позвонков Й18 позвонков
12	К костям крыши «свода» черепа относят	Й лобную кость Йтеменную кость Й затылочную кость Й височные кости Йлатеральные отделы больших крыльев клиновидной кости
13	большой «родничок» в норме закрывается в возрасте	И 6 месяцев 812 И18 8 24 8 36
14	Кости пояса верхней конечности	й плечевая Йлопатка Й ключица йгрудина й1-е ребро
15	Кости запястья	Й лучевая кость Й локтевая кость Й кость-трапеция Й ладьевидная кость Й гороховидная кость
16	Вертлужная впадина состоит из	Й подвздошной кости й лобковой кости Й седалищной кости Й бедренной кости Й крестца
17	Первый палец стопы состоит из	В дистальной фаланги В средней фаланги В проксимальной фаланги В плюсневой кости В сесамовидной кости
18	Медиальная (дельтовидная) связка стопы соединяет	В большеберцовую кость В ладьевидную кость В пяточную кость В таранную кость В кубовидную кость
19	Соединение позвоночника является	В рычагом 1 рода В рычагом 2 рода В рычагом 3 рода В рычагом равновесия В рычагом силы
20	К одноосным суставам относятся	В сочленение атланта с зубом осевого позвонка В межфаланговые суставы кисти и стопы В проксимальный и дистальный лучелоктевой суставы В локтевой сустав В лучезапястный сустав
21	К многоосным суставам относятся	В коленный сустав В тазобедренный сустав В плечевой сустав В лучезапястный сустав В голеностопный сустав
22	К поверхностным мышцам спины относятся	В трапециевидная мышца В широчайшая мышца спины В верхняя задняя зубчатая Вдлиннейшая В мышца, поднимающая лопатку
23	Составными частями мышцы, выпрямляющей позвоночник, являются	Вдлиннейшая мышца В подвздошно-реберная мышца В остистая мышца В многораздельные мышцы Вполуостистая мышца
24	Малая грудная мышца прикрепляется к	В нижней поверхности акромиального конца ключицы В клювовидному отростку лопатки В гребню большого бугра плечевой кости В передней поверхности грудины В хрящам верхних б ребер
25	Сгибание в коленном суставе происходит за счет	В двуглавой мышцы бедра В полусухожильной мышцы В полуперепончатой мышцы В икроножной мышцы В подколенной мышцы
26	Отведение бедра происходит за счет	8большой ягодичной мышцы 8 средней ягодичной мышцы 8 малой ягодичной мышцы Я четырехглавой мышцы В подколенной мышцы
27	Акт выдоха осуществляется за счет	8 диафрагмы 8 наружных межреберных мышц 8 внутренних межреберных мышц 8 нижней задней зубчатой мышцы 8 прямых мышц живота
28	Сосуды, внутренняя стенка которых имеет клапаны, называются	8 артерии 8 вены 8 капилляры 8лимфатические сосуды 8 артериолы
29	Центральным органом иммуногенеза является	8 печень 8 селезенка 8 костный мозг В тимус 8 щитовидная железа
30	Нижняя граница легких по лопаточной линии у взрослого человека в норме находится на уровне	8 б ребра 8 8 ребра 8 9 ребра 810 ребра 812 ребра
31	Верхняя граница печени по средне-ключичной линии у взрослого человека в норме находится на уровне	84 межреберья 8 б ребра 8 8 ребра 810 ребра 812 ребра
32	Самым крупным нервом человеческого тела является	8 блуждающий нерв 8 седалищный нерв 8 срединный нерв 8 большеберцовый нерв 8тройничный нерв
33	7-й парой черепно-мозговых нервов являются	В глазодвигательный нерв В тройничный нерв 8 лицевой нерв 8 блуждающий нерв 8 языкоглоточный нерв
34	Плечевое сплетение образуют ветви спиномозговых нервов	1Я 53 53 53 53 о? Сп й £* 1 1 1 1 1 ^5 ОО ОО Q Сл
35	Активность симпатического звена вегетативной нервной системы проявляется	В учащает сердечный ритм В сужает бронхи Я ослабляет перистальтику кишечника В стимулирует секрецию адреналина надпочечниками В сужает кровеносные сосуды
III.	Общие физиологические основы массажа
36	Использование массажа показано при лечении таких заболеваний, как	В бронхиальная астма вне стадии обострения В ушибы, растяжения связок В дискинезия желчевыводящих протоков В хронический остеомиелит В детский церебральный паралич
37	Использование массажа противопоказано при лечении таких заболеваний, как	В тромбофлебит В сифилис 1 стадии В нарушение кровообращения 3 стадии В атонический запор Вотек Квинке
38	Лечебные эффекты массажа	В тонизирующий В седативный В иммуностимулирующий В иммунодепрессивный В трофический
39	Влияние, которое массаж может оказывать на кожу и подкожную клетчатку, заключается в	В повышается местная температура В замедляется кровоток В снижается эластичность и упругость кожи В улучшается секреторная функция потовых и сальных желез В снижается кожно-мышечный тонус
40	Влияние, которое массаж может оказывать на нервную систему, заключается в	В уменьшении болевых ощущений В улучшении показателей биоэлектрической активности коры головного мозга В активации парасимпатического звена вегетативной нервной системы В замедлении созревания рубцовой ткани в нервных волокнах В улучшении проводимости нервных импульсов
41	Влияние, которое массаж может оказывать на сердечно-сосудистую систему, заключается в	В замедлении движения лимфы по лимфатическим сосудам В сужении функционирующих капилляров В раскрытии резервных капилляров В улучшении газообмена между кровью и тканями В улучшении перераспределения крови в организме
42	Влияние, которое массаж может оказывать на мышечную систему и суставной аппарат, заключается в	8 снижении эластичности мышечных волокон й увеличении работоспособности утомленных мышц йувеличении мышечной силы йувеличении амплитуды мышечного сокращения Йулучшении окислительно-восстановительных процессов
43	Влияние, которое массаж может оказывать на дыхательную систему, заключается в	йувеличении потребления кислорода Йуменьшении выделения углекислоты йувеличении насыщения артериальной крови кислородом й нормализации ритма дыхания Йуменьшении глубины дыхания
44	Влияние, которое массаж может оказывать на обмен веществ в организме, заключается в	Йснижении скорости окисления молочной кислоты Й снижении мочевыделительной функции йувеличении количества эритроцитов в крови Й снижении количества лейкоцитов в крови Й нормализации кислотно-основного состояния крови
45	Физиологическое влияние, которое оказывает прием поверхностного плоскостного поглаживания, заключается в	й очищении кожи от слущивающегося эпителия й возбуждающем действии на нервную систему Й облегчении оттока крови и лимфы Йугнетении секреторной функции кожи Й повышении сниженного тонуса мышц
46	Физиологическое влияние, которое оказывает вспомогательный прием растирания - пиление, заключается в	й появлении местной гиперемии йувеличении подвижности массируемых тканей й снижении сократительной функции мышц йуменьшении синовиальной жидкости в суставах й снижении нервной возбудимости по ходу важнейших нервных стволов
47	Физиологическое влияние, которое оказывает вспомогательный прием разминания - выжимание, заключается в	й снижении тонуса мышц Й повышении мышечной силы й снижении электрического сопротивления кожи йснижении лимфо- и кровообращения й растяжении укороченных фасций и апоневрозов
48	Физиологическое действие, которое оказывает вспомогательный прием вибрации - встряхивание, заключается в	й повышении мышечного тонуса й расслаблении мышц йулучшении кровообращения в массируемой конечности й снижении сухожильных рефлексов йторможении активности нервной системы
49	Для снижения артериального давления,используя аппаратную вибрацию, выбирают рабочие частоты в пределах	810-50 Гц И 50 -100 Гц й100-150 Гц В150-200 Гц
50	Для местного обезболивающего действия, используя аппаратную вибрацию, выбирают рабочие частоты в пределах	И10-50 Гц В 50-100 Гц 8100-200 Гц И 200-300 Гц В 300 Гц и выше
IV.	Правила и гигиенические основы массажа
51	Задержку полного расслабления мышцу пациента во время процедуры массажа вызывают	0холодные руки массажиста И задержка дыхания больным 0 разговор больного во время массажа В не укрытая простыней массируемая область 0тихая мелодичная музыка в массажном кабинете
52	В положении пациента на спине среднее физиологическое положение для мышц верхней конечности наступает тогда, когда плечо будет отведено от вертикальной плоскости на	010 град. 030 град. 045 град. 065 град. 0 85 град.
53	В положении пациента на спине среднее физиологическое положение для мышц нижней конечности наступает тогда, когда коленный сустав согнут на	0 70 град. 0 90 град. 0100 град. 0140 град. 0160 град.
54	При массаже области дельтовидной мышцы, когда массируемый находится в положении сидя, а руки опираются на бедра, массажист	0 сидит сзади от массируемого 0 стоит сзади от массируемого 0 сидит сбоку от массируемого 0 стоит сбоку от массируемого 0 стоит спереди от массируемого
55	При массаже задней поверхности плечевого сустава для лучшего доступа, больной	0 отводит руку за спину 0 кладет ладонь на противоположное плечо 0 прямую руку кладет ладонью вниз на надплечье массажиста 0 отводит руку в сторону под углом 90 град. 0 свешивает руку вниз
56	Через верхнее белье (одежду) массаж выполняется в случае, если	0на массируемой поверхности обильный волосяной покров 0у пациента на теле угревая сыпь 0 необходимо оказать более интенсивное действие 0 в полевых условиях 0это процедура самомассажа
57	Больного, во время курса массажа, массажисту следует обучать приемам самомассажа	0во вводный период ^в основной период 0 в заключительный период К в специально отведенное для этого время И не следует обучать
58	Перерыв между курсами массажа должен составлять в среднем	И10 дней В 20 дней 01 месяц 0 2 месяца И 6 месяцев
59	В течение дня интервал между массажем и физиотерапевтическими процедурами должен составлять в среднем	В10-20 минут К 30-60 минут 01-2 часа 0 2-3 часа 0 нельзя совмещать в один день
60	В один день можно совмещать вместе с массажем процедуры	0ультрафиолетового облучения 0 лекарственного электрофореза 0 магнитотерапии 0 вибротерапии 0 УВЧ-терапии
V.	Организация труда массажиста
61	Размеры стандартной массажной кушетки (длина, ширина, высота)	И150/75/80 см 0180/50/90 см 0200/65/80 см 0210/80/100 см 0200/100/50 см
62	Диаметр массажных валиков в среднем должен составлять	00,1 м 00,2м 00,25 м 00,35 м 00,5 м
63	Температура воздуха в массажном кабинете должна составлять	014-16 гр. 017-19 гр. 0 20-22 гр. 022-24 гр. 025-27 гр.
64	Для проведения массажа выделяют отдельную комнату из расчета на одно рабочее место	04 кв. м 06 08 010 012
65	Комната для массажа должна быть обеспечена приточно-вытяжной вентиляцией с обменом воздуха в течение часа	81 раз S3 85 87 810
66	Аптечка первой помощи в массажном кабинете должна содержать	8 вату 8 спиртовой раствор йода 8 растворы адреналина, эфедрина 8 нашатырный спирт 8 эластичный бинт
67	После каждого часа работы массажистам рекомендуется делать перерыв на	8 5 минут 810 минут 815 минут 8 20 минут 8 30 минут
68	За одну условную массажную единицу принята массажная процедура (непосредственное проведение массажа), на выполнение которой требуется	8 5 минут 810 минут 815 минут 8 20 минут 8 30 минут
69	Проведение процедуры массажа на воротниковой зоне в условных массажных единицах составляет	80,5 81 81,5 82 8 2,5
70	Дневная норма нагрузки на одного массажиста в условных массажных единицах составляет	815 8 20 8 25 8 30 835
VI.	Общая методика и техника классического массажа
71	Основными приемами техники классического массажа являются	8 поглаживание 8 выжимание 8 растирание 8 разминание 8 поколачивание
72	К основными видами приема поглаживание относятся	8 плоскостное поверхностное 8 плоскостное глубокое 8 плоскостное непрерывное 8 обхватывающее прерывистое 8 глажение
73	К вспомогательным приемам растирания относятся	К пиление Я накатывание В штрихование 13 сдвигание Я растяжение
74	К основным видам приема разминание относятся	К выжимание В валяние К непрерывное 13 обхватывающее Я продольное
75	К вспомогательным приемам вибрации относятся	И строгание [3 рубле ние 8 сотрясение Я поколачивание Я похлопывание
76	Средняя скорость выполнения приема поглаживание составляет	Я 5-10 движений/в минуту И12-16 И 24-26 В 32-38 040-45
77	Частота ручной вибрации в среднем составляет	01-2 Гц 03-5 010-12 015-20 0 30-50
78	Обычно принято начинать и заканчивать массаж приемом	0 потряхивание 0 поглаживание 0 разминание 0 встряхивание 0 рубление
79	Глажение - это прием	0 растирания 0 поглаживания 0 выжимания 0 разминания 0 вибрации
80	Прием граблеобразного растирания применяется в основном на	0 волосистой части головы 0 межреберных промежутках 0 на участках поврежденной кожи 0 области живота 0 воротниковой зоне
81	Между кистями массажиста должен образовываться кожный валик из массируемой ткани при выполнении приема растирания	0 накатывание 0 строгание 0 пиление 0 пересекание 0 штрихование
82	Одновременная фаза движения руками происходит при выполнении приема растирание	Я пиление Й строгание Й граблеобразное растирание Й щипцеобразное растирание Й пересекание
83	Три фазы движения рука массажиста выполняет при проведении приема разминание	Й валяние й продольное Йпоперечное Й растяжение Й надавливание
84	При выполнении приемов разминания рука массажиста должна двигаться в направлении	й центробежно й центростремительно Й по ходу мышечных волокон Й поперек хода мышечных волокон й от мета перехода мышцы в сухожилие
85	Ударные приемы вибрации массажист выполняет за счет движений в	Й плечевом суставе й локтевом суставе Й лучезапястном суставе Й суставах пальцев кисти й всем корпусом
86	Для усиления действия массажных приемов следует	й проводить прием с отягощением йувеличить угол между пальцами массажиста и массируемой поверхностью Й проводить прием с использованием веса тела массажиста й использовать вспомогательные инструменты й проводить массаж со специальными смазывающими средствами
87	На внутренней поверхности голени рекомендуется выполнять приемы	й надавливание й поверхностное плоскостное поглаживание йпрерывистая вибрация й обхватывающее разминание Й выжимание
88	Методика «отсасывающего массажа» заключается в	й направлении массажных движений от периферии к центру й направлении массажных движений от центра к периферии й массаже проксимальных отделов конечностей й массаже дистальных отделов конечностей й массаже паравертебральных областей
89	Процедуры общего массажа следует проводить с частотой	8 ежедневно 8через день Я 2 раза в неделю 81 раз в неделю 81 раз в месяц
90	Преимущество ручного массажа над аппаратным являются	Я более приятные ощущения для массируемого 8 нет привыкания к вибрации определенной частотой 8 возможность оказания более дозированного воздействия 8 большая эффективность во всех отношениях 8 требует меньше физических затрат со стороны массажиста
VIL	Частные методики и техника лечебного массажа
91	При ушибах мягких тканей массаж пораженной области начинают делать с	81-го дня 8 2-3 84-5 8 6-7 810-го
92	В первые дни при растяжении связок рекомендуется на область поражения, после массажа по «отсасывающей» методике	8тугую давящую повязку 8 полуспиртовой компресс 8 разогревающие растирки 8 охлаждающие гели 8 мази на вазелиновой основе
93	При переломе лодыжек, когда голень и стопа находятся в гипсовой повязке, следует массировать	8 область поражения 8 симметричную конечность 8 область бедра на больной ноге 8 воротниковую зону 8 пояснично-крестцовую область
94	После снятия гипсовой повязки на месте срастающегося перелома наиболее рационально использовать прием	8 выжимания 8 пиление 8 прерывистое поглаживание 8 поколочивание 8 продольное разминание
95	При сколиозе 3 степени следует проводить массаж на	8 области спины симметрично 8 на области спины дифференцированно 8только на вогнутой стороне спины 8только на выпуклой стороне спины 8 на верхних и нижних конечностях
96	На сокращенные группы мышц при сколиозе 2 степени наиболее рационально воздействовать приемом	8 легкой вибрации 8 плоскостного поглаживания 8 выжимания 8 поколачивания 8 сдвигания
97	Значительное ослабление мышечной силы, когда движение выполняется в полном объеме, но без дополнительного отягощения	IS 1 балл Й2 ИЗ Й4 И5
98	При анкилозирующем спондилоарт-рите (болезнь Бехтерева) методика массажа направлена на то, чтобы	И вначале ликвидировать напряжение мышц, а затем укрепить их 8 вначале укрепить мышцы, а затем снять их напряжение Я одновременно снять напряжение мышц и их укрепить Столько снять напряжение мышц Столько укрепить мышцы
99	При массаже суставов используют в основном приемы	И поглаживания Я разминания й прерывистой вибрации И не прерывистой вибрации В растирания
100	Субфебрильная температура тела и повышение СОЭ не являются противопоказанием для применения массажа при	й острой крупозной пневмонии й бронхиальной астме Й ревматоидном артрите Й язвенной болезни желудка й компрессионном переломе позвоночника
101	При ревматических поражениях суставов массаж следует проводить	й сразу же после стихаения остроты состояния й через 2-3 дня после атаки ревматизма й через 15 дней й спустя 1-1,5 месяца й спустя 1\2 года
102	После процедуры массажа упражнения для мимических мышц и для улучшения артикуляции используют при	й неврите тройничного нерва й неврите лицевого нерва й остеохондрозе шейного отдела позвоночника й последствиях черепно-мозговой травмы й вегетососудистой дистонии
103	При неврите тройничного нерва прием вибрации точек выхода нервных окончаний рекомендуется вводить с	81-го дня В 2-3 В 4-5 В10 В вообще не применяется
104	При пояснично-крестцовом радикулите с выраженным болевым синдромом в первые 2 дня рекомендуется использовать прием	йпоколачивание й строгание й поглаживание й валяние й пересекание
105	Показаниями к назначению классического массажа при пояснично-крестцовом радикулите являются	61 болевой синдром со статико-динамическими нарушениями Я стадия неполной ремиссии Я выраженная гипотрофия мышц В сосудистые нарушения 8значительной болезненности крестцовой области
106	При нарушениях мозгового кровообращения в раннем восстановительном периоде на гипотоничных мышцах следует использовать приемы	8 плоскостное поглаживание 8 выжимание 8 спиралевидное растирание 8 легкое продольное разминание 8 потряхивание
107	В раннем восстановительном периоде при нарушениях мозгового кровообращения во время массажа пациент находиться в положении	8 сидя 8 лежа на спине 8 лежа на животе 8 лежа на боку со спастически сокращенными мышцами 8 лежа на боку с растянутыми мышцами
108	При постинсультных поражениях лечение положением начинают с	81-го дня 8 2-3 84-5 86-7 810-го
109	Наиболее рационально при травматических поражениях периферических нервов проводить массаж	8 ежедневно 8 через день 8 3 раза в неделю 81 раз в неделю 8 2 раза в день
110	При мигрени, диэнцефальном синдроме рекомендуется проводить массаж	8 волосистой части головы 8 воротниковой зоны 8 области спины 8 верхних и нижних конечностей 8 всего тела
111	Положение пациента во время массажа области живота при ожирении	В сидя 8 лежа на боку В лежа на спине с вытянутыми ногами В лежа на спине с согнутыми ногами В лежа на спине с опущенными вниз ногами
112	Противопоказаниями к назначению массажа при заболеваниях сердечно-сосудистой системы являются	8 аневризма сердца В гипертонический криз 8 варикозное расширение вен В недостаточность кровообращения 1 степени 8 ишемическа болезнь сердца
113	При гипертонической болезни используют массаж	И волосистой части головы йлица 0 воротниковой зоны 8 области передней поверхности грудной клетки В всего тела
114	При остром инфаркте миокарда у больных с гиподинамическим типом кровообращения со 2-6-го дня применяют	й энергичный массаж спины й щадящий массаж левой половины передней поверхности грудной клетки 0 легкий отсасывающий массаж ног й массаж области живота Й массаж волосистой части головы
115	Основными приемами «интенсивного массажа асимметричных эон» по методике О.Ф. Кузнецова являются	й поглаживание Й пиление й рубление й потряхивание 0 стегание
116	«Интенсивный массаж асимметричных зон» по методике О.Ф. Кузнецова используют	И при язвенной болезни 12-перстной кишки Й ревматоидном артрите йхроническом бронхите Йбронхиальной астме й гипертонической болезни
117	При не осложненном варикозном расширении вен во время массажа исключают приемы	й поглаживание йрастирание йразминание йвибрации йпоколачивание
118	При язвенной болезни желудка область массажа	ЙС4-Д9 спины справа 0С4-Д9 спины слева 0эпигастральная область Й передняя поверхность грудной клетки справа 0 передняя поверхность грудной клетки слева
119	Массаж области передней брюшной стенки противопоказан при	0 пахово-мошоночной грыже Й желчно-каменной болезни Й 3-м триместре беременности Й пупочной грыже 0 гастродуодените
120	В послеоперационном периоде при операциях на грудной и брюшной полости по методике В.И. Дубровского в первую очередь рекомендуется массировать	0 живот 0 спину 13 грудь Й шею й нижние и верхние конечности
VIIL Сегментарный, соединительнотканный, периостальный, точеный массаж (понятие)
121	Болезненные ощущения у пациента могут возникнуть при следующих видах массажного воздействия	Йклассический массаж Йсоединительнотканный массаж Й вибрационный массаж Йточечный массаж Й периостальный массаж
122	В случае если у пациента во время проведения сегментарного массажа области между позвоночником и левой лопаткой возникли щемящие боли в сердце, то массажисту для устранения этих реакций следует массировать	Й верхние порции трапециевидной мышцы Й левую часть передней поверхности грудной клетки Й шейный отдел позвоночника Й легкий массаж поясничной области й мышцы живота
123	Шейных спинномозговых сегментов насчитывается	85 86 87 88 89
124	Воротниковая зона включает следующие спинномозговые сегменты	8С1-7 8С2-Д1 8С4-Д2 8С5-Д6 8С7-Д12
125	Рефлекторные зоны в поверхностных слоях кожи называются	й зоны Захарьина - Геда йзоны Макензи 8 зоны Лейбе и Дик 8 зоны Фо гл ера - Крауса Йточки акупунктуры
126	Курс сегментарного массажа составляет в среднем	й 3 процедуры Й5 Й10 815 Й21
127	В технике соединитсяьно-тканного массажа направление движений производят	йв направлении линий Беннингофа й поперек линий Беннингофа й по ходу мышечных волокон й поперек мышечных волокон й в любых направлениях
128	Основным приемом соединительнотканного массажа является	йразминание йнадавливание й штрихование йпиление Й накатывание
129	Основным приемом периостального массажа является	Й поглаживание йточечная вибрация й надавливание с вращением й штрихование й поколачивание
130	Продолжительность воздействия на одну точку при использовании тонизирующего метода точечного массажа	й 2 минуты Й5 Й10 Й20 ЙЗО
IX. Массаж в детской практике
131	Процедура общего массажа у ребенка грудного возраста в условных массажных единицах составляет	Й1 Й2 ЙЗ Й4 Й5
132	Температура воздуха в помещении где проводят массаж детям должна составлять	В18-20 гр. С В 20-22 В 22-24 В 24-26 В 26-28
133	У детей грудного возраста запрещается массировать	й внутреннюю поверхность бедер И область печени й область суставов Й поясничную область йобласть пупка
134	Детям грудного возраста массаж обычно делают	й с детским кремом В с детской присыпкой й с вазелином й с тальком йбез смазывающих средств
135	Процедуры массажа детям начинаю проводить с	й 1 недели жизни Й2-3 недели В1 месяца й 2 месяца ЙЗ месяца
X. Спортивный массаж
136	Виды спортивного массажа	йтренировочный й предстартовый (предварительный) й гигиенический Й восстановительный В послестартовый
137	Разновидности предварительного массажа	Я разминочный И тонизирующий 0 успокаивающий 0 согревающий йгигиенический
138	Продолжительность общего тренировочного массажа для спортсмена весом 80 кг составляет	030 минут а 45 И60 0 75 090
139	На выполнение приемов разминания при общем массаже в спортивной практике отводится времени от всей процедуры	В10% Я 20 Я 40 Я 60 Я 80
140	Во время сеанса спортивного массажа после приема поглаживание рекомендуется применять прием	0 вибрации 0 потряхивание 0 растирание 0 выжимание 0 разминание
Ключ:
1	1, 2,3,4,5	4	2, 3,5
2	2,3	2	1, 2, 3, 4
3	1Л	2	2
4	1,2,4,5	1,4,5	1
5	4	3	2
		3	1,2
	3	2	4
	3,4	3	1,2
	1		1,2, 3,4
	1, 2,3	3	3
	2, 3,4	3	2,3,5
	2	3	3,4
	1, 2, 3,4,5	3	3,4,5
	4	2	2, 3,5
	2,3	1, 2, 4,5	1, 2,3
	3,4,5	1	5
	1, 2, 3, 4	2	
	1,3	3	2,4,5
	1, 3,4	4	2
	1		4
	1, 3,4	1,3,4	3
	2,3	1, 2,3,4	1
	1, 2,3, 5	1,3	3
1, 2,3	3,4,5	
2	2, 3,4,5	
1, 2,3,4,5	3	
2,3	2	
3,4,5	2	
2	2	
4	1, 2,3	
4	3,4	
1	2	1
2	3	3
3	3,4,5	3
4	3	1
1, 3,4,5	1, 2, 3,4	
	2	3
1,2,3, 5	1,3	3
1,3,5	3	1, 2,3, 5
1,2,3,5	1,2	5
1,4		2
1, 2,4,5	3	
3,4,5	4	1, 2,4
2,3,4, 5	2,3	1,2, 3,4
1, 3,4	3	3
3,5	1	4
1,3	1	4
1, 2,5	3	
2,5	1	
2, 3,5	5	
1	3	
3	4 2	
1, 2,3	3	
3	3	
ПРИЛОЖЕНИЕ 3. НОРМАТИВНО-ПРАВОВАЯ БАЗА СПЕЦИАЛЬНОСТИ «МЕДИЦИНСКИЙ МАССАЖ» (ВЫДЕРЖКИ)
На сегодняшний день нормативно-правовую базу специальности «медицинский массаж» нельзя считать окончательно завершенной. Она формируется, уточняется, совершенствуется, согласуется. Тем не менее, уже определена четкая тенденция: массаж - это медицинская процедура, и его дальнейшее развитие в Российской Федерации будет проходить именно в этом направлении.
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 п № 5487-1 (с изменениями и дополнениями)
Раздел X. Права и социальная поддержка медицинских и фармацевтических работников.
Федеральным законом от 23 июля 2008 г. № 160-ФЗ в статью 54 настоящих Основ внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2009 г.
Статья 54. Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью.
Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности.
Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура), или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан.
Врачи в период их обучения в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения имеют право на работу в этих учреждениях под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку. Студенты высших и средних медицинских учебных заведений допускаются к участию в оказании медицинской помощи гражданам в соответствии с программами обучения под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку, в порядке (приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 15 января 2007 г. № 30 «Об утверждении порядка допуска студетнов высших и средних медицинских учебных заведений к участию в оказании медицинской помощи гражданам»), устанавливаемом федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.
Лица, не имеющие законченного высшего медицинского или фармацевтического образования, могут быть допущены к занятию медицинской или фармацевтической деятельностью в должностях работников со средним медицинским образованием в порядке, устанавливаемом федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.
Врачи или провизоры, не работавшие по своей специальности более пяти лет, могут быть допущены к практической медицинской или фармацевтической деятельности после прохождения переподготовки в соответствующих учебных заведениях или на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций.
Работники со средним медицинским или фармацевтическим образованием, не работавшие по своей специальности более пяти лет, могут быть допущены к практической медицинской или фармацевтической деятельности после подтверждения своей квалификации в соответствующем учреждении государственной или муниципальной системы здравоохранения либо на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций.
Лица, получившие медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах, допускаются к медицинской или фармацевтической деятельности после экзамена в соответствующих учебных заведениях Российской Федерации в порядке (Постановление Правительства РФ от 7 февраля 1995 г. № 119 «О порядке допуска к медицинской и фармацевтической деятельности в Российской Федерации лиц, получивших медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах»), устанавливаемом Правительством Российской Федерации, а также после получения лицензии на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации.
Лица, незаконно занимающиеся медицинской и фармацевтической деятельностью, несут уголовную ответственность (Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ) в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Постановление Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30, г. Москва «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности».
Опубликовано 31 января 2007 г.
ПОЛОЖЕНИЕ О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИН-СКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Приложение
Перечень работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности
Работы (услуги), выполняемые при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой
специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи, порядок организации которых определяется Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, включают работы (услуги) по:
•	восстановительной медицине;
•	лечебной физкультуре и спортивной медицине;
•	мануальной терапии;
•	медицинскому массажу:
•	рефлексотерапии;
•	физиотерапии.
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2008 г. № 176н «О номенклатуре специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации»
Зарегистрировано в Минюсте РФ 6 мая 2008 г. № 11634
НОМЕНКЛАТУРА СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ СПЕЦИАЛИСТОВ СО СРЕДНИМ МЕДИЦИНСКИМ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИМ ОБРАЗОВАНИЕМ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
22.	Физиотерапия.
23,	Медицинский массаж,
24.	Лечебная физкультура.
Приложение 1 к письму Минздрава России от 31 июля 2001 г. № 15-12/387 «О специалистах со средним профессиональным образованием»
ПЕРЕЧЕНЬ ДОЛЖНОСТЕЙ, КОТОРЫЕ МОГЛИ ЗАМЕЩАТЬ ДО ОПРЕДЕЛЕННОГО СРОКА РАБОТНИКИ,
НЕ ПОЛУЧИВШИЕ СООТВЕТСТВУЮЩЕГО СРЕДНЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ <*>
<*> В Перечне не приводятся должности, которые специалисты могут замещать в учреждениях здравоохранения в соответствии с полученным образованием.
Полученное среднее специальное образование (квалификация)	Наименование должностей в учреждениях здравоохранения	В течение периода	На основании какого нормативного правового документа
10. Среднее профессиональное образование по физической культуре	Медицинская сестра по массажу	до 19.08.97	Приказ Министерства здравоохранения СССР от 13.07.89 № 418
Приложение 2 к письму Минздрава России от 31 июля 2001 г. № 15-12/387 «О специалистах со средним профессиональным образованием»
ПЕРЕЧЕНЬ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ (КУРСОВ), ОКОНЧАНИЕ КОТОРЫХ ДАВАЛО ПРАВО НА ДОПУСК К МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Наименование учебного заведения (курсов)	Наименование должностей в учреждениях здравоохранения	Период	На основании какого нормативного правового документа
7. Высшее учебное заведение (факультет) по подготовке специалистов с физкультурным образованием, в том числе преподавателей физкультуры со сроком обучения 4 года -3 курса, свыше 4-х лет - 4 курса	Медицинская сестра по массажу	до 19.08.97	Приказ Министерства здравоохранения СССР от 13.07.89 № 418
Примечания к Приложениям № 1 и № 2.
1.	Специалисты, работавшие на должностях среднего медицинского и фармацевтического персонала в учреждениях здравоохранения до указанных сроков, могут продолжать замещать те же должности, поскольку были
допущены упомянутыми Приказами Министерства здравоохранения СССР.
2.	К работе в должностях среднего медицинского и фармацевтического персонала допускаются также лица, не получившие специальной подготовки и званий, но работавшие в таких должностях до 01.10.72 (примечание к приложению 2 Приказа Минздрава СССР от 21.10.74 № 990).
3.	Лица, окончившие школы (курсы) для слепых по подготовке массажистов и работавшие в учреждениях здравоохранения до 01.08.89, сохраняют право на допуск к работе в ранее установленном порядке (примечание, пункт 3, к Приказу Министерства здравоохранения СССР от 13.07.89 №418).
Приложение к приказу Минздрава России от 05.06.98 № 186 «О повышении квалификации специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием^
№ п/п	Наименование специальностей	Наименование должностей	Тематика циклов пос-тдип ломкого образо вания	Вид	Продолжите ль ность, месяцы	Периодичность
24	24.1 Медицинский массаж	Медицинская сестра по массажу, в том числе детскому	йтцинскци массаж	Специал. Усоверш.	2(288) 1 (144)	1 р/ 5 лет
Приказ Минздравсоцразвития России № 323 от 10 мая 2007 г. 406 утверждении Порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществелнии доврачебной, амбулаторно-поликилнической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико
санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинкой помощи»
Перечень работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи
Работы (услуги), выполняемые:
1)	при осуществлении доврачебной медицинской помощи по:
•	лечебной физкультуре и спортивной медицине;
•	медицинскому массажу;
•	физиотерапии;
2)	при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе:
а) при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по:
•	восстановительной медицине;
•	лечебной физкультуре и спортивной медицине;
•	физиотерапии;
в) при осуществлении специализированной медицинской помощи по:
•	восстановительной медицине;
•	косметологии (терапевтической);
•	косметологии (хирургической);
•	лечебной физкультуре и спортивной медицине;
•	мануальной терапии;
•	применению методов традиционной медицины;
•	рефлексотерапии;
•	физиотерапии;
3) при осуществлении стационарной медицинской помощи, в том числе:
а)	при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по:
•	восстановительной медицине;
•	лечебной физкультуре и спортивной медицине;
•	физиотерапии;
в) при осуществлении специализированной медицинской помощи по:
•	восстановительной медицине;
•	косметологии (терапевтической);
•	лечебной физкультуре и спортивной медицине;
•	мануальной терапии;
•	рефлексотерапии;
•	физиотерапии;
6)	при осуществлении санаторно-курортной помощи по:
•	восстановительной медицине;
•	косметологии (терапевтической);
•	лечебной физкультуре и спортивной медицине;
•	мануальной терапии;
•	рефлексотерапии;
•	физиотерапии
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 мая 2008 г. № 225н «Об утверждении профессиональных квалификационных групп должностей работников физической культуры и спорта»
Профессиональная квалификационная группа должностей работников физической культуры и спорта второго уровня
Квалификационные уровни	Должности, отнесенные к квалификационным уровням
1 квалификационный уровень	Инструктор по спорту; инструктор по физической культуре; спортсмен-инструктор; тренер-администратор; тренер-масса-жист; тренер-механик; тренер-оператор видеозаписи
2 квалификационный уровень	Инструктор-методист по адаптивной физической культуре; инструктор-методист физкультурно-спортивных организаций; тренер; тренер-ветеринар; тренер-преподаватель по спорту; хореограф
3 квалификационный уровень	Старшие: инструктор-методист по адаптивной физической культуре, инструктор-методист физкультурно-спортивных организаций, тренер-преподаватель по спорту
Приказ 18 июня 1987 г. № 817 Министерство здравоохранения СССР «О нормах нагрузки медицинских сестер по массажу»
В целях улучшения организации труда медицинских сестер по массажу в учреждениях здравоохранения на основании постановления Совета Министров СССР от 17 июля 1968 года № 548, по согласованию с ЦК профсоюза медицинских работников
1.	Утверждаю:
1.1.	Условные единицы на выполнение массажных процедур согласно приложению.
1.2.	Норму нагрузки медицинской сестры по массажу на 6,5 часов работы - 30 условных массажных единиц.
2.	Приказываю:
Министрам здравоохранения союзных и автономных' республик, руководителям органов здравоохранения:
2.1.	Обеспечить рациональную организацию труда медицинских сестер по массажу с использованием условных массажных единиц и нормы нагрузки, утвержденных настоящим приказом.
2.2.	Размножить настоящий приказ в необходимом количестве и довести его до соответствующих учреждений здравоохранения.
3.	Считать утратившим силу приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 21 декабря 1984 года № 1440 «Нормы времени по массажу».
Приложение к приказу Министерства здравоохранения
СССР от 18 июня 1987 г. № 817
УСЛОВНЫЕ ЕДИНИЦЫ НА ВЫПОЛНЕНИЕ
МАССАЖНЫХ ПРОЦЕДУР
№ п/п	Наименование массажной процедуры	Количество условных массажных единиц при выполнении процедуры взрослым и детям
1	2	3
1.	Массаж головы (лобно-височной и затылочно-теменной области)	1,0
2.	Массаж лица (лобной, окологлазничной, верхне- и нижнечелюстной области)	1,0
3.	Массаж шеи	1,0
4.	Массаж воротниковой зоны (задней поверхности шеи, спины до уровня IV грудного позвонка, передней поверхности грудной клетки до II ребра)	1,5
5.	Массаж верхней конечности	1,5
б.	Массаж верхней конечности, надплечья и области лопатки	2,0
7.	Массаж плечевого сустава (верхней трети плеча, области плечевого сустава и надплечья одноименной стороны)	1,0
8.	Массаж локтевого сустава (верхней трети предплечья, области локтевого сустава и нижней трети плеча)	1,0
9.	Массаж лучезапястного сустава (проксимального отдела кисти, области лучезапястного сустава и предплечья)	1,0
10.	Массаж кисти и предплечья	1,0
11.	Массаж области грудной клетки (области передней поверхности грудной клетки от передних границ надплечий до реберных дуг и области спины от VII шейного до I поясничного позвонка)	2,5
12.	Массаж спины (от VII шейного до I поясничного позвонка и от левой до правой средней аксиллярной линии; у детей - включая пояснично-крестцовую область)	1,5
13.	Массаж мышц передней брюшной стенки	1,0
14.	Массаж пояснично-крестцовой области (от I поясничного позвонка до нижних ягодичных складок)	1,0
15.	Сегментарный массаж пояснично-крестцовой области	1,5
16.	Массаж спины и поясницы (от VII шейного позвонка до крестца и от левой до правой средней аксиллярной линии)	2,0
17.	Массаж шейно-грудного отдела позвоночника (области задней поверхности шеи и области спины до I поясничного позвонка от левой до правой задней аксиллярной линии)	2,0
18.	Сегментарный массаж шейно-грудного отдела позвоночника	3,0
19.	Массаж области позвоночника (области задней поверхности шеи, спины и пояснично-крестцовой области от левой до правой задней аксиллярной линии)	2,5
20.	Массаж нижней конечности	1,5
21.	Массаж нижней конечности и поясницы (области стопы, голени, бедра, ягодичной и пояснично-крестцовой области)	2,0
22.	Массаж тазобедренного сустава (верхней трети бедра, области тазобедренного сустава и ягодичной области одноименной стороны)	1,0
23.	Массаж коленного сустава (верхней трети голени, области коленного сустава и нижней трети бедра)	1,0
24.	Массаж голеностопного сустава (проксимального отдела стопы, области голеностопного сустава и нижней трети голени)	1,0
25.	Массаж стопы и голени	1,0
26.	Общий массаж (у детей грудного и младшего дошкольного возраста)	3,0
Примечания:
1.	За одну условную массажную единицу принята массажная процедура (непосредственное проведение массажа) на выполнение которой требуется 10 минут.
2.	Время переходов (переездов) для выполнения массажных процедур вне кабинета учитывается в условных массажных единицах по фактическим затратам.
3.	Указанные нормы не могут служить основанием для установления штатов и расчетов по заработной плате, кроме случаев, специально оговоренных в действующих штатных нормативах и условиях оплаты труда медицинских сестер по массажу.
Приложение № 16 к приказу от 20 августа 2001 г» № 337 Министерства здравоохранения Российской Федерации «О мерах но дальнейшему развитию и совершенствованию спортивной медицины и лечебной физкультуры»
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПО МАССАЖУ
1.	На должность медицинской сестры по массажу принимается специалист со средним медицинским или физкультурным образованием, прошедший специальную подготовку по лечебному массажу в соответствии с квалификационными требованиями и получивший сертификат специалиста.
2.	Медицинская сестрапомассажувсвоейработеруководс-твуется законодательством Российской Федерации.
3.	Медицинская сестра по массажу в своей работе подчиняется заведующему отделением (кабинетом) лечебной физкультуры, работает под руководством врача по лечебной физкультуре и старшей медицинской сестры.
4.	Медицинская сестра по массажу назначается на должность и освобождается от должности руководителем учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5.	Медицинская сестра по массажу осуществляет свою деятельность путем:
•	выполнения процедур по лечебному массажу по назначению врача;
•	обеспечения контроля за состоянием больного на всех этапах проведения лечебного массажа;
•	осуществления ознакомления больных с правилами приема процедуры и соблюдением режима после ее окончания;
•	освоения и внедрения в практику работы новых современных методик лечебного массажа под руководством врача по лечебной физкультуре;
•	осуществления обучения населения методике проведения самомассажа;
•	осуществления в пределах компетенции контроля за санитарно-гигиеническим состоянием мест проведения занятий и сохранностью инвентаря;
•	проведения работы среди пациентов и всего населения по широкому использованию средств и методов физической культуры в целях сохранения и укрепления здоровья;
•	обеспечения надлежащего состояния аптечки и оказания неотложной доврачебной помощи;
•	повышения своей квалификации в установленном порядке;
•	соблюдения правил техники безопасности и охраны труда;
•	внесения руководству предложений по вопросам совершенствования организации работы;
•	участия в работе конференций, совещаний, по профилю деятельности.
6.	Медицинская сестра по массажу ведет учетную и отчетную документацию.
3. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПО МАССАЖУ
(из расчета условных единиц на одну процедуру взрослым
и детям)
Наименование процедуры	Количество условных единиц
Массаж головы (лобно-височной и затылочно-теменной области)	10
Массаж лица (лобной, окологлазничной, верхне- и нижнечелюстной области)	10
Массаж шеи	10
Массаж воротниковой зоны (задней поверхности шеи, спины до уровня IV грудного позвонка, передней поверхности грудной клетки до П ребра)	15
Массаж верхней конечности	1,5
Массаж верхней конечности, надплечья и области лопатки	2,0
Массаж плечевого сустава (верхней трети плеча, области плечевого сустава и надплечья одноименной стороны)	1,0
Массаж локтевого сустава (верхней трети предплечья, области локтевого сустава и нижней трети плеча)	1,0
Массаж лучезапястного сустава (проксимального отдела кисти, области лучезапястного сустава и предплечья)	1,0
Массаж кисти и предплечья	1,0
Массаж области грудной клетки (области передней поверхности грудной клетки от передних границ надплечья до реберных дуг и области спины от VII до I поясничного позвонка)	2,5
Массаж спины (от VIII шейного до I поясничного позвонка и от левой до правой средней подмышечной линии, у детей - включая пояснично-крестцовую область)	1,5
Массаж мышц передней брюшной стенки	1,0
Массаж пояснично - крестцовой области (от I поясничного позвонка до нижних ягодичных складок)	1,0
Сегментарный массаж пояснично-крестцовой области	1,5
Массаж спины и поясничной области (от VII шейного позвонка до основания крестца и от левой до правой средней подмышечной линии)	2,0
Массаж шейно - грудного отдела позвоночника (задней поверхности шеи и спины до I поясничного позвонка от левой до правой задней подмышечной линии)	2,0
Сегментарный массаж шейно-грудного отдела позвоночника	3,0
Массаж области позвоночника (задней поверхности шеи, спины и пояснично-крестцовой области от левой до правой задней подмышечной линии)	2,5
Массаж нижней конечности	1,5
Массаж нижней конечности и поясницы (области стопы, голени, бедра, ягодичной и пояснично-крестцовой области)	2,0
Массаж тазобедренного сустава и ягодичной области (одноименной стороны)	1,0
Массаж коленного сустава (верхней трети голени, области коленного сустава и нижней трети бедра)	1,0
Массаж голеностопного сустава (проксимального отдела стопы, области голеностопного сустава и нижней трети голени)	1,0
Массаж стопы и голени	1,0
Общий массаж (у детей грудного и младшего школьного возраста)	3,0
Примечание. Нагрузка медицинской сестры по массажу при 6,5-часовом рабочем дне и шестидневной рабочей неделе составляет в день - 30 ед.
ДОЛЖНОСТНЫЕ ИНСТРУКЦИИ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА
МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПО МАССАЖУ
1.	Общие положения
1.	Настоящая должностная инструкция определяет должностные обязанности, права и ответственность медицинской сестры по массажу.
2.	На должность медицинской сестры по массажу назначается лицо, имеющее среднее медицинское образование и соответствующую подготовку по специальности «Медицинский массаж».
3.	Медицинская сестра по массажу должна знать основы законодательства о здравоохранении и основные нормативно-правовые документы, определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения; основы организации лечебно-профилактической помощи в больницах и амбулаторно-поликлинических учреждениях, скорой и неотложной медицинской помощи, службы медицины катастроф, санитарно-эпидемиологической службы, лекарственного обеспечения населения и ЛПУ; теоретические основы, принципы и методы диспансеризации; организационно-экономические основы деятельности учреждений здравоохранения и медицинских работников в условиях бюджетно-страховой медицины; основы социальной гигиены, организации и экономики здравоохранения, медицинской этики и деонтологии; правовые аспекты медицинской деятельности; общие принципы и основные методы клинической, инструментальной и лабо
раторной диагностики функционального состояния органов и систем человеческого организма; этиологию, патогенез, клиническую симптоматику, особенности течения, принципы комплексного лечения основных заболеваний; правила оказания неотложной медицинской помощи; основы экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы; основы санитарного просвещения; правила внутреннего трудового распорядка; правила и нормы охраны труда, техники безопасности, производственной санитарии и противопожарной защиты; теоретические основы и методы проведения массажа.
4.	Медицинская сестра по массажу назначается на должность и освобождается от должности приказом руководителя учреждения здравоохранения в соответствии с действующим законодательством РФ.
5.	Медицинская сестра по массажу непосредственно подчиняется руководителю своего структурного подразделения (заведующему отделением), а при его отсутствии руководителю учреждения или его заместителю.
2.	Должностные обязанности
Контролирует соблюдение санитарно-гигиенических требований, предъявляемых к организации работы кабинета массажа и рабочего места массажиста. Подготавливает пациентов к массажу, осуществляет контроль за состоянием пациентов во время проведения процедур. Проводит лечебный (классический), сегментарный, точечный, спортивный, гигиенический, косметический, аппаратный массаж, подводный душ-массаж. Использует частные методики массажа при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата, центральной и периферической нервной системы, внутренних органов, болезней обмена веществ, мочеполовой системы, кожи, в послеоперационный период восстановительного лечения в хирургии. Использует методики массажа у детей, массажа и физических упражнений в раннем детском возрасте. Соблюдает правила сочетания массажа с лечебной физкультурой, физиотерапев-
тическими процедурами, вытяжением, мануальной терапией. Обеспечивает инфекционную безопасность пациентов и медицинского персонала, выполнение требований санитарноэпидемического надзора в кабинете массажа. Своевременно и качественно оформляет медицинскую и иную служебную документацию. Соблюдает морально-правовые нормы профессионального общения. Проводит санитарно-просветительную работу. Оказывает доврачебную медицинскую помощь при неотложных состояниях. Квалифицированно и своевременно исполняет приказы, распоряжения и поручения руководства учреждения, а также нормативно-правовые акты по своей профессиональной деятельности. Соблюдает правила внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности, санитарно-эпидемиологического режима. Оперативно принимает меры, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности учреждения здравоохранения, его работникам, пациентам и посетителям. Систематически повышает свою квалификацию.
3.	Права
Медицинская сестра по массажу имеет право:
1.	Вносить предложения руководству учреждения по совершенствованию лечебно-диагностического процесса, в то числе по вопросам организации и условий своей трудовой деятельности;
2.	Контролировать работу младшего медицинского персонала (при его наличии), отдавать им распоряжения в рамках их служебных обязанностей и требовать их четкого исполнения, вносить предложения руководству учреждения по их поощрению или наложению взысканий;
3.	Запрашивать, получать и пользоваться информационными материалами и нормативно-правовыми документами, необходимыми для исполнения своих должностных обязанностей;
4.	Принимать участие в научно-практических конференциях и совещаниях, на которых рассматриваются вопросы, связанные с ее работой;
5.	Проходить в установленном порядке аттестацию с правом получения соответствующей квалификационной категории;
6.	Повышать свою квалификацию на курсах усовершенствования не реже одного раза в 5 лет.
Медицинская сестра по массажу пользуется всеми трудовыми правами в соответствии с Трудовым кодексом РФ.
4.	Ответственность
Медицинская сестра по массажу несет ответственность за:
1.	Осуществление возложенных на нее должностных обязанностей;
2.	Организацию своей работы, своевременное и квалифицированное выполнение приказов, распоряжений и поручений руководства, нормативно-правовых актов по своей деятельности;
3.	Соблюдение правил внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности;
4.	Своевременное и качественное оформление медицинской и иной служебной документации, предусмотренной действующими нормативно-правовыми документами;
5.	Предоставление в установленном порядке статистической и иной информации по своей деятельности;
6.	Оперативное принятие мер, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности учреждения здравоохранения, его работникам, пациентам и посетителям.
За нарушение трудовой дисциплины, законодательных и нормативно-правовых актов медицинская сестра по массажу
может быть привлечена в соответствии с действующим законодательством в зависимости от тяжести проступка к дисциплинарной, материальной, административной и уголовной ответственности.
НИИ общественного здоровья и управления здравоохранения ММ А им. И.М. Сеченова М.А. Татарников 04.08.2006
ДОЛЖНОСТНЫЕ ИНСТРУКЦИИ ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ
ВРАЧ ПО ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЕ
1. Общие положения
1.	Настоящая должностная инструкция определяет должностные обязанности, права и ответственность врача по лечебной физкультуре.
2.	На должность врача по лечебной физкультуре назначается лицо, имеющее высшее медицинское образование, прошедшее послевузовскую подготовку или специализацию по специальности «лечебная физкультура».
3.	Врач по лечебной физкультуре должен знать основы законодательства РФ о здравоохранении; нормативноправовые документы, регламентирующие деятельность учреждений здравоохранения; основы организации лечебно-профилактической помощи в больницах и амбула-торно-пол иклиническихуч реждениях, скорой и неотложной медицинской помощи, службы медицины катастроф, санитарно-эпидемиологической службы, лекарственного обеспечения населения и ЛПУ; теоретические основы, принципы и методы диспансеризации; организационно-экономические основы деятельности учреждений здравоохранения и медицинских работников в условиях бюджетно-страховой медицины; основы социальной гигиены, организации и экономики здравоохранения, ме
дицинской этики и деонтологии; правовые аспекты медицинской деятельности; общие принципы и основные методы клинической, инструментальной и лабораторной диагностики функционального состояния органов и систем человеческого организма; этиологию, патогенез, клиническую симптоматику, особенности течения, принципы комплексного лечения основных заболеваний; правила оказания неотложной медицинской помощи при угрожающем жизни состоянии больного; основы экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы; основы санитарного просвещения; правила внутреннего трудового распорядка; правила и нормы охраны труда, техники безопасности, производственной санитарии и противопожарной защиты.
По своей специальности врач по лечебной физкультуре должен знать современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации; задачи, организацию, структуру, штаты и оснащение лечебно-физкультурной службы; действующие нормативно-правовые и инструктивно-методические документы по специальности; правила оформления медицинской документации; принципы планирования деятельности и отчетности лечебно-физкультурной службы; методы и порядок контроля ее деятельности.
4.	Врач по лечебной физкультуре назначается на должность и освобождается от должности приказом главного врача ЛПУ в соответствии с действующим законодательством РФ.
5.	Врач по лечебной физкультуре непосредственно подчиняется заведующему отделением, а при его отсутствии руководителю ЛПУ или его заместителю.
2. Должностные обязанности
Проводит лечебно-консультативный прием по вопросам применения методик лечебной физкультуры с целью восстановления или компенсации утраченных функций и осуществления контроля за их проведением и эффективностью. Участвует в разработке комплексных реабилитационных программ, схем
и комплексов лечебной и гигиенической гимнастики, подборе физических упражнений и других средств лечебной физкультуры для проведения их в ЛПУ и самостоятельных занятий. Внедряет в практику работы новые современные методики лечебной физкультуры. Проводит санитарно-просветительскую работу среди пациентов и всего населения по формированию здорового образа жизни, оздоровлению различных возрастных и профессиональных групп населения средствами физической культуры и спорта. Оказывает квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике. Определяет тактику ведения больного по своей специальности в соответствии с установленными стандартами и требованиями. Оказывает консультативную помощь врачам других подразделений ЛПУ по своей специальности, неотложную медицинскую помощь при угрожающем жизни состоянии больного. Руководит работой подчиненного ему среднего и младшего медицинского персонала (при его наличии), содействует выполнению им своих должностных обязанностей. Контролирует правильность проведения диагностических и лечебных процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования, рационального использования реактивов и лекарственных препаратов, выполнение правил техники безопасности и охраны труда средним и младшим медицинским персоналом. Участвует в проведении занятий по повышению квалификации медицинского персонала по своей специальности. Осуществляет методическое руководство, повышение квалификации и контроль за деятельностью инструкторов-методистов, инструкторов по лечебной физкультуре и медицинских сестер. Планирует свою работу и анализирует показатели своей деятельности. Обеспечивает своевременное и качественное оформление медицинской и иной документации в соответствии с установленными правилами. Соблюдает правила и принципы врачебной этики и деонтологии. Квалифицированно и своевременно исполняет приказы, распоряжения и поручения руководства учреждения, а также нормативно-правовые акты по своей профессиональной деятельности. Соблюдает правила
внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности, санитарно-эпидемиологического режима. Оперативно принимает меры, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности учреждения здравоохранения, его работникам, пациентам и посетителям. Систематически повышает свою квалификацию.
3. Права
Врач по лечебной физкультуре имеет право:
1.	Проводить лечебно-консультативный прием по вопросам применения методик лечебной физкультуры; определять тактику занятий лечебной физкультуры в соответствии с установленными правилами; назначать необходимые для комплексного обследования пациента методы инструментальной, функциональной и лабораторной диагностики; проводить диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры с использованием разрешенных методов диагностики и лечения; привлекать в необходимых случаях врачей других специальностей для консультаций, обследования и лечения больных;
2.	Вносить предложения руководству учреждения по совершенствованию лечебно-диагностического процесса, в том числе по улучшению работы параклинических и административно-хозяйственных служб, вопросам организации и условий своей трудовой деятельности;
3.	Контролировать работу подчиненных сотрудников (при их наличии), отдавать им распоряжения в рамках их служебных обязанностей и требовать их четкого исполнения, вносить предложения руководству учреждения по их поощрению или наложению взысканий;
4.	Запрашивать, получать и пользоваться информационными материалами и нормативно-правовыми документами, необходимыми для исполнения своих должностных обязанностей;
5.	Принимать участие в научно-практических конференциях и совещаниях, на которых рассматриваются вопросы, связанные с его работой;
6.	Проходить в установленном порядке аттестацию с правом получения соответствующей квалификационной категории;
7.	Повышать свою квалификацию на курсах усовершенствования не реже одного раза в 5 лет.
Врач по лечебной физкультуре пользуется всеми правами, изложенными в Трудовом кодексе РФ.
4. Ответственность
Врач по лечебной физкультуре несет ответственность за:
1.	Своевременное и качественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей;
2.	Организацию своей работы, своевременное и квалифицированное выполнение приказов, распоряжений и поручений руководства, нормативно-правовых актов по своей деятельности;
3.	Соблюдение правил внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности;
4.	Своевременное и качественное оформление медицинской и иной служебной документации, предусмотренной действующими нормативно-правовыми документами;
5.	Предоставление в установленном порядке статистической и иной информации по своей деятельности;
6.	Обеспечение соблюдения исполнительской дисциплины и выполнения своих должностных обязанностей подчиненными ему работниками (при их наличии);
7.	Оперативное принятие мер, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности учреждения здравоохранения, его работникам, пациентам и посетителям.
За нарушение трудовой дисциплины, законодательных и нормативно-правовых актов врач по лечебной физкультуре может быть привлечен в соответствии с действующим законодательством в зависимости от тяжести проступка к дисциплинарной, материальной, административной и уголовной ответственности.
НИИ общественного здоровья и управления здравоохранения ММА им. И.М. Сеченова М.А. Татарников 04.08.2006
ДОЛЖНОСТНЫЕ ИНСТРУКЦИИ ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ
ВРАЧ-ФИЗИОТЕРАПЕВТ
1. Общие положения
1.	Настоящая должностная инструкция определяет должностные обязанности, права и ответственность врача-физиотерапевта.
2.	На должность врача-физиотерапевта назначается лицо, имеющее высшее медицинское образование, прошедшее послевузовскую подготовку или специализацию по специальности «физиотерапия».
3.	Врач-физиотерапевт должен знать основы законодательства РФ о здравоохранении; нормативно-правовые документы, регламентирующие деятельность учреждений здравоохранения; основы организации лечебнопрофилактической помощи в больницах и амбулаторнополиклинических учреждениях, скорой и неотложной медицинской помощи, службы медицины катастроф, санитарно-эпидемиологической службы, лекарственного обеспечения населения и ЛПУ; теоретические основы, принципы и методы диспансеризации; организационноэкономические основы деятельности учреждений здра
воохранения и медицинских работников в условиях бюджетно-страховой медицины; основы социальной гигиены, организации и экономики здравоохранения, медицинской этики и деонтологии; правовые аспекты медицинской деятельности; общие принципы и основные методы клинической, инструментальной и лабораторной диагностики функционального состояния органов и систем человеческого организма; этиологию, патогенез, клиническую симптоматику, особенности течения, принципы комплексного лечения основных заболеваний; правила оказания неотложной медицинской помощи; основы экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы; основы санитарного просвещения; правила внутреннего трудового распорядка; правила и нормы охраны труда, техники безопасности, производственной санитарии и противопожарной защиты.
По своей специальности врач-физиотерапевт должен знать современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации; содержание и разделы физиотерапии как самостоятельной клинической дисциплины; задачи, организацию, структуру, штаты и оснащение физиотерапевтической службы; действующие нормативно-правовые и инструктивно-методические документы по специальности; правила оформления медицинской документации; порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы; принципы планирования деятельности и отчетности физиотерапевтической службы; методы и порядок контроля ее деятельности.
4.	Врач-физиотерапевт назначается на должность и освобождается от должности приказом главного врача ЛПУ в соответствии с действующим законодательством РФ.
5.	Врач-физиотерапевт непосредственно подчиняется заведующему отделением, а при его отсутствии руководителю ЛПУ или его заместителю.
2. Должностные обязанности
Оказывает квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профи
лактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике; участвует в определении тактики ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; участвует в разработке плана обследования больного, уточняет объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; в соответствии с установленными правилами и стандартами назначает и контролирует необходимое лечение; оказывает консультативную помощь врачам других подразделений ЛПУ по своей специальности. Руководит работой подчиненного ему среднего и младшего медицинского персонала; содействует выполнению им своих должностных обязанностей. Контролирует правильность проведения диагностических и лечебных процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования, рационального использования расходных материалов, соблюдение правил техники безопасности и охраны труда средним и младшим медицинским персоналом. Участвует в проведении занятий по повышению квалификации медицинского персонала. Планирует свою работу и анализирует показатели своей деятельности. Обеспечивает своевременное и качественное оформление медицинской и иной документации в соответствии с установленными правилами. Проводит санитарно-просветительную работу. Соблюдает правила и принципы врачебной этики и деонтологии. Участвует в проведении экспертизы временной нетрудоспособности и готовит необходимые документы для медико-социальной экспертизы. Квалифицированно и своевременно исполняет приказы, распоряжения и поручения руководства учреждения, а также нормативно-правовые акты по своей профессиональной деятельности. Соблюдает правила внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности, санитарно-эпидемиологического режима. Оперативно принимает меры, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности /чреждения здравоохранения, его работникам, пациентам и тосетителям. Систематически повышает свою квалификацию.
3. Права
Врач-физиотерапевт имеет право:
1.	Участвовать в определении тактики ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; назначать необходимые для комплексного обследования пациента методы инструментальной, функциональной и лабораторной диагностики; проводить лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры с использованием разрешенных методов диагностики и лечения; привлекать в необходимых случаях врачей других специальностей для консультаций, обследования и лечения больных;
2.	Вносить предложения руководству учреждения по совершенствованию лечебно-диагностического процесса, улучшению работы административно-хозяйственных и параклинических служб, вопросам организации и условий своей трудовой деятельности;
3.	Контролировать работу подчиненных сотрудников (при их наличии), отдавать им распоряжения в рамках их служебных обязанностей и требовать их четкого исполнения, вносить предложения руководству учреждения по их поощрению или наложению взысканий;
4.	Запрашивать, получать и пользоваться информационными материалами и нормативно-правовыми документами, необходимыми для исполнения своих должностных обязанностей;
5.	Принимать участие в научно-практических конференциях и совещаниях, на которых рассматриваются вопросы, связанные с его работой;
6.	Проходить в установленном порядке аттестацию с правом получения соответствующей квалификационной категории;
7.	Повышать свою квалификацию на курсах усовершенствования не реже одного раза в 5 лет.
Врач-физиотерапевт пользуется всеми трудовыми правами в соответствии с Трудовым кодексом РФ.
4.	Ответственность
Врач-физиотерапевт несет ответственность за:
1.	Своевременное и качественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей;
2.	Организацию своей работы» своевременное и квалифицированное выполнение приказов, распоряжений и поручений руководства, нормативно-правовых актов по своей деятельности;
3.	Соблюдение правил внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности;
4.	Своевременное и качественное оформление медицинской и иной служебной документации, предусмотренной действующими нормативно-правовыми документами;
5.	Предоставление в установленном порядке статистической и иной информации но своей деятельности;
6.	Обеспечение соблюдения исполнительской дисциплины и выполнения своих должностных обязанностей подчиненными ему работниками (при их наличии);
7.	Оперативное принятие мер, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности учреждения здравоохранения, его работникам, пациентам и посетителям.
За нарушение трудовой дисциплины, законодательных и нормативно-правовых актов врач-физиотерапевт может быть привлечен в соответствии с действующим законодательством в зависимости от тяжести проступка к дисциплинарной, материальной, административной и уголовной ответственности.
НИИ общественного здоровья и управления здравоохранения ММ А им, И.М, Сеченова М.А, Татарников 04.08.2006
ДОЛЖНОСТНЫЕ ИНСТРУКЦИИ ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ
ВРАЧ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
1.	Общие положения
1.	Настоящая должностная инструкция определяет должностные обязанности, права и ответственность врача мануальной терапии
2.	На должность врача мануальной терапии назначается лицо, имеющее высшее медицинское образование, прошедшее послевузовскую подготовку или специализацию по специальности «мануальная терапия».
3.	Врач мануальной терапии должен зпать основы законодательства РФ о здравоохранении; нормативно-правовые документы, регламентирующие деятельность учреждений здравоохранения; основы организации лечебно-профилактической помощи в больницах и амбулаторно-поликлинических учреждениях, скорой и неотложной медицинской помощи, службы медицины катастроф, санитарно-эпидемиологической службы, лекарственного обеспечения населения и ЛПУ; теоретические основы, принципы и методы диспансеризации; организационно-экономические основы деятельности учреждений здравоохранения и медицинских работников в условиях бюджетно-страховой медицины; основы социальной гигиены, организации и экономики здравоохранения; медицинской этики и деонтологии; правовые аспекты медицинской деятельности; общие принципы и основные методы клинической, инструментальной и лабораторной диагностики функционального состояния органов и систем человеческого организма; этиологию, патогенез, клиническую симптоматику, особенности течения, принципы комплексного лечения основных заболеваний; правила оказания неотложной медицинской помощи; методы клинического обследования больного с заболеваниями позвоночника и суставов конечностей; основные рентгенологические, лабораторные и инстру
ментальные виды диагностики; основы неврологического и ортопедического обследований больного; основы экспертизы временной нетрудоспособности и медикосоциальной экспертизы; основы санитарного просвещения; правила внутреннего трудового распорядка; правила и нормы охраны труда, техники безопасности, производственной санитарии и противопожарной защиты.
По своей специальности врач мануальной терапии должен знать современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации; содержание и разделы мануальной терапии как самостоятельной клинической дисциплины; задачи, организацию, структуру, штаты и оснащение службы мануальной терапии; действующие нормативно-правовые и инструктивно-методические документы по специальности; правила оформления медицинской документации; порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы; принципы планирования деятельности и отчетности службы мануальной терапии; методы и порядок контроля ее деятельности.
4.	Врач мануальной терапии назначается на должность и освобождается от должности приказом главного врача ЛПУ в соответствии с действующим законодательством РФ.
5.	Врач мануальной терапии непосредственно подчиняется заведующему отделением, а при его отсутствии руководителю ЛПУ или его заместителю.
2.	Должностные обязанности
Оказывает квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике. Определяет тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами, разрабатывает план обследования больного, уточняет объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие
сроки полной и достоверной диагностической информации. На основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливает (или подтверждает) диагноз. В соответствии с установленными правилами и стандартами назначает и контролирует необходимое лечение, организует или самостоятельно проводит необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия. В стационаре ежедневно проводит осмотр больного. Вносит изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определяет необходимость дополнительных методов обследования. Оказывает консультативную помощь врачам других подразделений ЛПУ по своей специальности. Руководит работой подчиненного ему среднего и младшего медицинского персонала (при его наличии); обеспечивает выполнение им своих должностных обязанностей. Контролирует правильность проведения диагностических и лечебных процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования, рационального использования реактивов и лекарственных препаратов, соблюдение правил техники безопасности и охраны труда средним и младшим медицинским персоналом. Участвует в проведении занятий по повышению квалификации медицинского персонала по своей специальности. Планирует свою работу и анализирует показатели своей деятельности. Обеспечивает своевременное и качественное оформление медицинской и иной документации в соответствии с установленными правилами. Проводит санитарно-просветительную работу. Соблюдает правила и принципы врачебной этики и деонтологии. Участвует в проведении экспертизы временной нетрудоспособности и готовит необходимые документы для медико-социальной экспертизы. Квалифицированно и своевременно исполняет приказы, распоряжения и поручения руководства учреждения, а также нормативно-правовые акты по своей профессиональной деятельности. Соблюдает правила внутреннего распорядка, противопожарной безопасности, техники безопасности, санитарно-эпидемиологического режима. Оеративно принимает меры, включая своевременное информирование руко
водства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности учреждения здравоохранения, его работникам, пациентам и посетителям. Систематически повышает свою квалификацию.
3.	Права
Врач мануальной терапии имеет право:
1.	Самостоятельно устанавливать диагноз по своей специальности на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований; определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; назначать необходимые для комплексного обследования пациента методы инструментальной, функциональной и лабораторной диагностики; проводить диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры с использованием разрешенных методов диагностики и лечения; привлекать в необходимых случаях врачей других специальностей для консультаций, обследования и лечения больных;
2.	Вносить предложения руководству учреждения по совершенствованию лечебно-диагностического процесса, улучшению работы административно-хозяйственных и параклинических служб, вопросам организации и условий своей трудовой деятельности;
3.	Контролировать работу подчиненных сотрудников (при их наличии), отдавать им распоряжения в рамках их служебных обязанностей и требовать их четкого исполнения, вносить предложения руководству учреждения по их поощрению или наложению взысканий;
4.	Запрашивать, получать и пользоваться информационными материалами и нормативно-правовыми документами, необходимыми для исполнения своих должностных обязанностей;
5.	Принимать участие в научно-практических конференциях и совещаниях, на которых рассматриваются вопросы, связанные с его работой;
6.	Проходить в установленном порядке аттестацию с правом получения соответствующей квалификационной категории;
7.	Повышать свою квалификацию на курсах усовершенствования не реже одного раза в 5 лет.
Врач мануальной терапии пользуется всеми трудовыми правами в соответствии с Трудовым кодексом РФ.
4.	Ответственность
Врач мануальной терапии несет ответственность за:
1.	Своевременное и качественное осуществление возложенных па него должностных обязанностей;
2.	Организацию своей работы, своевременное и квалифицированное выполнение приказов, распоряжений и поручений руководства, нормативно-правовых актов по своей деятельности;
3.	Соблюдение правил внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности;
4.	Своевременное и качественное оформление медицинской и иной служебной документации, предусмотренной действующими нормативно-правовыми документами;
5.	Предоставление в установленном порядке статистической и иной информации по своей деятельности;
6.	Обеспечение соблюдения исполнительской дисциплины и выполнения своих должностных обязанностей подчиненными ему работниками (при их наличии);
7.	Оперативное принятие мер, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности учреждения здравоохранения, его работникам, пациентам и посетителям.
За нарушение трудовой дисциплины, законодательных и нормативно-правовых актов врач мануальной терапии может быть привлечен в соответствии с действующим законодательством в зависимости от тяжести проступка к дисциплинарной, материальной, административной и уголовной ответственности.
НИИ общественного здоровья и управления здравоохранения ММ А им. И.М. Сеченова М.А. Татарников 04.08.2006
ДОЛЖНОСТНЫЕ ИНСТРУКЦИИ
СПЕЦИАЛИСТОВ
ВРАЧ-РЕФЛЕКСОТЕРАПЕВТ
ВРАЧЕЙ-
1. Общие положения
1.	Настоящая должностная инструкция определяет должностные обязанности, права и ответственность врача-рефлексотерапевта.
2.	На должность врача-рефлексотерапевта назначается лицо, имеющее высшее медицинское образование, прошедшее послевузовскую подготовку или специализацию по специальности.«рефлексотерапия».
3.	Врач-рефлексотерапевт должен знать основы законодательства РФ о здравоохранении; нормативно-правовые документы, регламентирующие деятельность учреждений здравоохранения; основы организации лечебно-профилактической помощи в больницах и амбулаторно-поликлинических учреждениях, скорой и неотложной медицинской помощи, службы медицины катастроф, санитарно-эпидемиологической службы, лекарственного обеспечения населения и ЛПУ; теоретические основы, принципы и методы диспансеризации; организационно-экономические основы
деятельности учреждений здравоохранения и медицинских работников в условиях бюджетно-страховой медицины; основы социальной гигиены, организации и экономики здравоохранения, медицинской этики и деонтологии; правовые аспекты медицинской деятельности; общие принципы и основные методы клинической, инструментальной и лабораторной диагностики функционального состояния органов и систем человеческого организма; этиологию, патогенез, клиническую симптоматику, особенности течения, принципы комплексного лечения основных заболеваний; правила оказания неотложной медицинской помощи; основы экспертизы временной нетрудоспособности и медикосоциальной экспертизы; основы санитарного просвещения; правила внутреннего трудового распорядка; правила и нормы охраны труда, техники безопасности, производственной санитарии и противопожарной защиты.
По своей специальности врач-рефлексотерапевт должен знать современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации; содержание и разделы рефлексотерапии как самостоятельной клинической дисциплины; задачи, организацию, структуру, штаты и оснащение службы рефлексотерапии; действующие нормативно-правовые и инструктивно-методические документы по специальности; правила оформления медицинской документации; порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы; принципы планирования деятельности и отчетности службы рефлексотерапии; методы и порядок контроля ее деятельности.
4.	Врач-рефлексотерапевт назначается на должность и освобождается от должности приказом главного врача ЛПУ в соответствии с действующим законодательством РФ.
5.	Врач-рефлексотерапевт непосредственно подчиняется заведующему отделением, а при его отсутствии руководителю ЛПУ или его заместителю.
2. Должностные обязанности
Оказывает квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике. Участвует в определении тактики ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами. В соответствии с установленными правилами и стандартами назначает и контролирует необходимое лечение, организует или самостоятельно проводит необходимые диагностические, лечебные и реабилитационные процедуры и мероприятия; оказывает консультативную помощь врачам других подразделений ЛПУ по своей специальности. Руководит работой подчиненного ему среднего и младшего медицинского персонала (при его наличии), содействует выполнению им своих должностных обязанностей. Контролирует правильность проведения диагностических и лечебных процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования, рационального использования реактивов и лекарственных препаратов, соблюдение правил техники безопасности и охраны труда средним и младшим медицинским персоналом. Участвует в проведении занятий по повышению квалификации медицинского персонала. Планирует свою работу и анализирует показатели своей деятельности. Обеспечивает своевременное и качественное оформление медицинской и иной документации в соответствии с установленными правилами. Проводит санитарно-просветительную работу. Соблюдает правила и принципы врачебной этики и деонтологии. Участвует в проведении экспертизы временной нетрудоспособности и готовит необходимые документы для медико-социальной экспертизы. Квалифицированно и своевременно исполняет приказы, распоряжения и поручения руководства учреждения, а также нормативно-правовые акты по своей профессиональной деятельности. Соблюдает правила внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности, санитарно-эпидемиологического режима. Оперативно принимает меры, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности учреждения здравоохранения, его
работникам, пациентам и посетителям. Систематически повышает свою квалификацию.
3. Права
Врач-рефлексотерапевт имеет право:
1.	Участвовать в определении тактики ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; при необходимости назначать необходимые для комплексного обследования пациента методы инструментальной, функциональной и лабораторной диагностики; проводить лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры с использованием разрешенных методов диагностики и лечения; при необходимости привлекать в необходимых случаях врачей других специальностей для консультаций, обследования и лечения больных;
2.	Вносить предложения руководству учреждения по совершенствованию лечебно-диагностического процесса, улучшению работы административно-хозяйственных и параклинических служб, вопросам организации и условий своей трудовой деятельности;
3.	Контролировать работу подчиненных сотрудников (при их наличии), отдавать им распоряжения в рамках их служебных обязанностей и требовать их четкого исполнения, вносить предложения руководству учреждения по их поощрению или наложению взысканий;
4.	Запрашивать, получать и пользоваться информационными материалами и нормативно-правовыми документами, необходимыми для исполнения своих должностных обязанностей;
5.	Принимать участие в научно-практических конференциях и совещаниях, на которых рассматриваются вопросы, связанные с его работой;
6.	Проходить в установленном порядке аттестацию с правом получения соответствующей квалификационной категории;
7.	Повышать свою квалификацию на курсах усовершенствования не реже одного раза в 5 лет.
Врач-рефлексотерапевт пользуется всеми трудовыми правами в соответствии с Трудовым кодексом РФ.
4.	Ответственность
Врач-рефлексотерапевт несет ответственность за:
1.	Своевременное и качественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей;
2.	Организацию своей работы, своевременное и квалифицированное выполнение приказов, распоряжений и поручений руководства, нормативно-правовых актов по своей деятельности;
3.	Соблюдение правил внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности;
4.	Своевременное и качественное оформление медицинской и иной служебной документации, предусмотренной действующими нормативно-правовыми документами;
5.	Предоставление в установленном порядке статистической и иной информации по своей деятельности;
6.	Обеспечение соблюдения исполнительской дисциплины и выполнения своих должностных обязанностей подчиненными ему работниками (при их наличии);
7.	Оперативное принятие мер, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности учреждения здравоохранения, его работникам, пациентам и посетителям.
За нарушение трудовой дисциплины, законодательных и нормативно-правовых актов врач-рефлексотерапевт может быть привлечен в соответствии с действующим законодательством в зависимости от тяжести проступка к дисциплинарной, материальной, административной и уголовной ответственности.
НИИ общественного здоровья и управления здравоохранения ММ А им. И.М. Сеченова
М.А. Татарников 04.08.2006
Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.09.2003 г. № 434 «Об утверждении требований к квалификации врача по лечебной физкультуре и спортивной медицине»
ТРЕБОВАНИЯ К КВАЛИФИКАЦИИ ВРАЧА ПО ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЕ И СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ
В соответствии с требованиями специальности врач по лечебной физкультуре и спортивной медицине должен знать и уметь:
1.	Общие знания:
•	основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и нормативно-правовые акты Российской Федерации, определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения, основы медицинского страхования;
•	общие вопросы организации лечебной физкультуры и спортивной медицины в Российской Федерации;
•	организация работы врача по лечебной физкультуре и спортивной медицине в условиях лечебно-профилактических учреждений;
•	организация работы врача по лечебной физкультуре и спортивной медицине, профессиональные обязанности, нормативные документы по специальности;
•	анатомо-физиологические особенности мышечной деятельности человека, возрастная физиология; механизм действия физических упражнений на организм здорового и больного человека;
•	основы теории и методики физического воспитания и спортивной тренировки; противопоказания к занятиям физкультурой и спортом;
•	методические основы лечебной физкультуры; дозирование физической нагрузки;
•	средства и формы лечебной физкультуры;
•	режимы двигательной активности больных в лечебнопрофилактических учреждениях, содержание режимов;
•	общие и функциональные методы исследования лиц, занимающихся физкультурой и спортом;
•	методы оценки физического развития и физической работоспособности (толерантности к физической нагрузке);
•	клинические проявления, методы диагностики, осложнения, принципы лечения и профилактики заболеваний и травм, при которых используют лечебную физкультуру;
•	показатели физического и функционального состояния организма в норме, при патологии и при физических нагрузках;
•	показания и противопоказания к назначению лечебной физкультуры;
•	физиологическое действие массажа;
•	показания и противопоказания к назначению лечебного массажа;
•	методы и средства комплексной реабилитации больных и инвалидов;
•	аппаратура и оборудование кабинетов лечебной физкультуры и спортивной медицины, возможности их применения и использования, технику безопасности при работе с медицинскими аппаратами, приборами и тренажерами;
•	формы и методы профилактической работы среди спортсменов и населения;
•	основы медицины катастроф;
•	общие сведения об информатике и вычислительной технике.
2.	Общие умения:
• получить от пациента (больного, лица, занимающегося физкультурой, спортсмена) информацию о степени его
физической подготовленности, собрать общий и спортивный анамнез;
•	провести оценку физического состояния организма, выполнить функциональные пробы системы кровообращения, дыхания, нервно-мышечной системы;
•	определить физическую работоспособность методами тестирования;
•	дать заключение о здоровье и функциональном состоянии организма, определить толерантность к физической нагрузке, допуск к занятиям физкультурой и спортом и их адекватность состоянию здоровья;
•	оказать необходимую срочную помощь при травмах и неотложных состояниях организма (искусственное дыхание, массаж сердца, остановка наружного и внутреннего кровотечения, иммобилизация, наложение повязки на рану, промывание желудка, инъекции);
•	оформить необходимую документацию по учету работы и отчетности, проанализировать ее;
•	повышать профессиональный уровень знаний и умений.
3. Специальные знания и умения.
Врач по лечебной физкультуре и спортивной медицине должен знать:
•	физиологию и биохимию мышечной деятельности; •
•	особенности реакции на физическую нагрузку в детском и пожилом возрасте;
•	динамическую анатомию (биомеханику движений);
•	гигиену физических упражнений и спортивных сооружений;
•	санитарно-гигиенические нормы для залов групповых и индивидуальных занятий лечебной гимнастикой, кабинета механотерапии, тренажеров, бассейна лечебного плавания и гимнастики в воде, спортплощадок, маршрутов пешеходных и лыжных прогулок и терренкура и др. спортсооружений (устройства, размеры, освещение, вентиляция, температура воздуха и воды);
•	классификацию гимнастических, спортивно-прикладных и игровых физических упражнений в лечебной физкультуре;
•	расчетные нормы нагрузки специалистов по лечебной физкультуре и спортивной медицине (врача, инструктора-методиста, инструктора, медсестры по массажу);
•	виды, методики и дозировки лечебного и спортивного массажа;
•	методики бытовой и трудовой реабилитации;
•	сочетание лечебной физкультуры с физиотерапевтическими процедурами, вытяжением, мануальной терапией;
•	программы этапной физической реабилитации больных с инфарктом миокарда;
•	частные методики лечебной физкультуры для больных в терапии, хирургии, травматологии и ортопедии, неврологии, урологии, акушерстве и гинекологии, при заболеваниях ЛОР органов, при глазных болезнях, в стоматологии, в т.ч. методики лечебной физкультуры для детей;
•	морфо-функциональные характеристики спортсменов различных видов спорта;
•	основы теории и методики физического воспитания и спортивной тренировки;
•	методы иммунологического контроля в спорте;
•	организации и методы допинг-контроля в спорте;
•	особенности спортивного отбора детей и подростков;
•	особенности методик, спортивной тренировки и соревнований спортсменов-инвалидов;
•	клинические проявления и методы диагностики заболеваний, повреждений и дефектов организма (в то числе врожденных), препятствующих отбору в профессиональный спорт;
•	клинические признаки, методы диагностики, принципы профилактики и лечения физического перенапряжения,
сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, нервной системы, функции печени и почек;
•	классификацию спортивных травм, методы профилактики, оказания неотложной помощи, лечения и спортивной реабилитации;
•	систему восстановления и повышения специальной спортивной работоспособности;
•	программу медицинского обследования лиц, занимающихся массовыми видами спорта, оздоровительной физкультурой и физвоспитанием;
•	принципы оздоровительного спорта, диагностики физического здоровья и оценки эффективности оздоровления;
•	сочетание форм, средств и методов оздоровительного спорта в рецептуре здоровье сохраняющих и здоровье восстанавливающих медицинских технологий;
•	программу углубленного медицинского обследования спортсменов сборных команд России и их ближайшего резерва.
Врач по лечебной физкультуре и спортивной медицине должен уметь обосновать назначение лечебной физкультуры, выбрать средства, формы и дозировки физической нагрузки больным с различными заболеваниями и повреждениями организма:
•	В клинике внутренних болезней:
•	При болезнях сердечно-сосудистой системы: атеросклероз; ишемическая болезнь сердца на этапах лечения и реабилитации; гипертоническая болезнь; нейроцирку-ляторная дистония; гипотоническая болезнь; болезни миокарда; ревматизм; приобретенные и врожденные пороки сердца;
•	При болезнях органов дыхания: бронхит; острая пневмония; хроническая пневмония; эмфизема легких, пневмосклероз; бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого; бронхиальная астма; плеврит; туберкулез легких;
•	При болезнях органов пищеварения: опущение желудка, энтероптоз, гастрит; язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; колиты, дискинезии кишечника; болезни печени и желчевыводящих путей (дискинезии, гепатит, холецистит, желчно-каменная болезнь);
•	При болезнях обмена: ожирение, подагра, сахарный диабет, гипер- и гипофункция щитовидной железы, рахит и гипотрофия;
•	При болезнях почек и мочевыводящих путей: нефрит и пиелонефрит, почечно-каменная болезнь, нефроптоз, недержание мочи, простатит, аденома предстательной железы;
•	При травмах, болезнях и деформациях опорно-двигательного аппарата: переломы костей верхних и нижних конечностей, переломы позвоночника и таза, черепномозговая травма, ампутация конечностей (подготовка к протезированию), травмы мышц и сухожилий (ушибы, растяжения, разрывы, надрывы), артриты, деформирующий артроз, коксартроз, анкилозирующий спондило-артрит, остеохондроз позвоночника, нарушения осанки, сколиозы, кифозы, деформация стоп (косолапость, плоскостопие и др.), кривошея, врожденный вывих бедра;
•	При болезнях крови: заболевания периферических артерий, вен, лимфатических сосудов;
•	В хирургии: до- и послеоперационный период в хирургии грудной и брюшной полости, ожоговая болезнь, трансплантация органов и тканей, ортопедические операции на позвоночнике и костях конечностей;
•	В клинике нервных болезней: атеросклероз мозговых сосудов, нарушение мозгового кровообращения, инсульт, парезы и параличи различной этиологии, детский церебральный паралич, миелит и полиомиелит, неврозы, вестибулярные нарушения, миастения и миопатия, радикулиты различной этиологии, парез лицевого нерва, повреждения периферических нервов, последствия травм головного и спинного мозга;
•	В акушерстве и гинекологии: беременность и послеродовый период, опущение матки и стенок влагалища, воспалительные процессы придатков матки, аномалии положения матки.
Врач по лечебной физкультуре и спортивной медицине должен уметь обосновать дозировку физических нагрузок, выбрать формы, средства и методы для общего оздоровления и повышения спортивной работоспособности лиц, занимающихся физкультурой и спортом:
•	оценить состояние здоровья с указанием группы здоровья (основная, подготовительная, специальная);
•	оценить физическое развитие и физическую работоспособность;
•	оценить данные электрокардиографии при физических нагрузках и других инструментальных методах исследования сердечно-сосудистой системы;
•	оценить данные функции внешнего дыхания и газообмена;
•	оценить данные функциональных проб (с физической нагрузкой, дыхательные, вегетативные);
•	оценить функциональное состояние нервно-мышечного аппарата;
•	оценить клинические и биохимические показатели крови и мочи при физических нагрузках;
•	организовать по показаниям дополнительные исследования и оценить показатели здоровья и функциональных систем организма спортсменов с учетом специфики видов спорта;
•	дать рекомендации по режиму тренировочных нагрузок спортсменов, допуск к занятиям спортом и соревнованиям;
•	оформить назначения лечебной физкультуры в соответствии с утвержденной формой - картой больного (ф. 42) и с указанием методики физических упражнений, дозировки общей и специальной нагрузки;
•	осуществлять по показаниям индивидуальные занятия лечебной гимнастикой с тяжелыми больными;
•	составлять совместно с лечащим врачом программу этапной физической реабилитации больному инфарктом миокарда;
•	определять методику и дозировку занятий на тренажерах, в лечебном бассейне, маршрутов пешеходных прогулок и терренкура и др. спортивно-прикладных упражнений и спортивных игр для здоровых и больных;
•	осуществлять врачебно-педагогические наблюдения на занятиях лечебной физкультурой, учебно-тренировочных занятиях массовой физкультурой и спортом и оценивать адекватность физической нагрузки объективными методами исследования;
•	объективно оценивать эффективность воздействия на человека оздоровительного спорта;
•	определять методику и дозировку лечебного массажа, его сочетание с лечебной физкультурой, последовательность процедур;
•	осуществлять процедуры лечебного и спортивного массажа;
•	осуществлять методическое руководство и контроль за деятельностью инструкторов-методистов, инструкторов по лечебной физкультуре, медсестер по массажу;
•	осуществлять врачебные консультации пациентам, населению и спортсменам по использованию средств и методов физической культуры в целях сохранения и укрепления здоровья;
•	осуществлять контроль за санитарно-гигиеничеёким состоянием мест проведения занятий лечебной физкультурой;
•	анализировать эффективность лечебной физкультуры и массажа, вести необходимую учетную и отчетную документацию и представлять отчет о работе в установленном порядке;
•	осваивать и внедрять в практику новые современные методики лечебной и оздоровительной физкультуры;
•	организовать и осуществлять медицинское обеспечение лиц (первичное, углубленное, текущее, этапное), занимающихся различными видами спорта и физической культуры в условиях учебно-тренировочных сборов и соревнований;
•	осуществлять врачебный контроль за занимающимися физической культурой и спортом (в процессе физического воспитания, при занятиях массовыми видами физической культуры, у детей и подростков, у спортсменов-инвалидов, питанием спортсменов);
•	проводить диспансеризацию спортсменов;
•	осуществлять профилактику, диагностику, лечение болезней й травм у спортсменов;
•	осуществлять восстановительные мероприятия спортсменам после физических нагрузок и медицинскую реабилитацию после травм и заболеваний.
Приложение № 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 декабря 1997 г. № 365 «О введении специальности «мануальная терапия» в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей»
КВАЛИФИКАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВРАЧА МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
В соответствии с требованиями специальности врач ману-альиой терапии должен знать и уметь:
1.	Общие знания:
•	основы законодательства о здравоохранении и директивные документы, определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации;
•	организацию лечебно-профилактической помощи в больницах и амбулаторно-поликлинических учреждениях, организацию скорой и неотложной медицинской помощи;
•	организацию Всероссийской службы медицины катастроф;
•	правовые вопросы в деятельности врача;
•	вопросы медицинской этики и деонтологии;
•	деятельность учреждений здравоохранения и врача в условиях страховой медицины;
•	основные вопросы экономики в здравоохранении;
•	социально-психологические вопросы управленческого труда в здравоохранении;
•	методы клинического обследования больного с заболеваниями позвоночника и суставов конечностей и основные рентгенологические, лабораторные и инструментальные виды диагностики всех возрастных групп;
•	основы неврологического и ортопедического обследований больного;
•	общие принципы клинической, инструментальной и лабораторной диагностики функционального состояния систем кровообращения, дыхания, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, мочеполовой системы, желез внутренней секреции, органов системы крови;
•	принципы диагностики и оказания экстренной медицинской помощи при неотложных (угрожающих жизни) состояниях;
•	основы компьютерной грамоты и компьютеризации в здравоохранении;
•	применение статистических методов в здравоохранении.
2.	Общие умения:
•	методы клинического обследования больных с заболеваниями позвоночника и суставов у взрослых и детей;
•	оказание экстренной медицинской помощи при травмах и угрожающих жизни состояниях;
•	проведение реанимационных мероприятий при терминальных состояниях;
•	оценка динамики мануальной симптоматики в процессе курации больных с заболеваниями позвоночника и суставов у взрослых и детей;
•	оценка динамики неврологических и ортопедических симптомов, данных рентгенологического и электрофизиологического исследований больных с заболеваниями позвоночника и суставов у взрослых и детей;
•	оформление медицинской документации;
•	проведение санитарно-просветительной работы среди населения;
•	пользование персональным компьютером.
3.	Специальные знания и умения.
Врач мануальной терапии должен знать:
•	предмет, задачи и разделы мануальной терапии как самостоятельной медицинской дисциплины;
•	содержание основных научно-практических направлений мануальной терапии;
•	основы организации службы мануальной терапии в Российской Федерации;
•	организационно-методическую структуру службы мануальной терапии;
•	действующие инструктивно-методические документы по организации деятельности службы мануальной терапии;
•	задачи и структуру региональных клинических центров (институтов) мануальной терапии;
•	методику проверки организации службы мануальной терапии в структурах органов управления здравоохранением;
•	принципы планирования деятельности учреждений службы мануальной терапии и их отчетности;
•	организацию санитарно-профилактической работы среди населения;
•	основы нейрофизиологии;
•	нормальную и патологическую физиологию головного и спинного мозга, опорно-двигательного аппарата и смежных систем;
•	морфологическое строение нервной системы, позвоночника и опорно-двигательного аппарата и основные законы развития патологических изменений в них;
•	физиологию мышц, мышечного сокращения, основные формы мышечной патологии и их влияние на общее состояние вертебро-соматической и вертебро-висцераль-ной системы, теории патологии позвоночника;
•	васкуляризацию позвоночника, спинного мозга, основные клинические проявления их нарушений;
•	биомеханику позвоночника и опорно-двигательного аппарата, конституционные варианты и патологические изменения этой сферы и вызываемые ими клинические проявления у больных с заболеваниями позвоночника и суставов с учетом особенностей возрастной и детской физиологии;
•	болезни позвоночника и сопутствующие им патологические вертебро-соматические и вертебро-висцераль-ные взаимовлияния;
•	детскую и юношескуЮ’Патологию позвоночника;
•	возрастные изменения вертебральной системы и опорнодвигательного аппарата, типы возрастной патологии;
•	трофические нарушения позвоночника; вертебро-веге-тативные соотношения, лимфо и вепостатичсские патологические состояния;
•	эмоциогенные нарушения состояния позвоночника и опорно-двигательного аппарата;
•	основные принципы постановки неврологического, ортопедического и рентгенологического диагноза у больных с заболеваниями позвоночника и суставов;
•	ревматоидные заболевания позвоночника и опорно-двигательного аппарата, основные принципы диагностики и комплексного лечения с использованием диагностических и лечебных методов мануальной терапии;
•	диагностику острых и неотложных состояний: острого живота, кардиальной сферы, легочных, почечных и неврологических нарушений; основные принципы врачебной тактики в этих случаях;
•	механизмы лечебного действия различных мануальных технологий;
•	особенности показаний и противопоказаний к конкретным мануальным методам;
•	клинические эффекты мануальной терапии и их прогностическую значимость;
•	общие принципы хирургических техник при операциях на позвоночнике;
•	основные хирургические пособия, используемые в мануальной терапии: новокаиновые и лекарственные блокады, эпидуральные блокады, фасцио- и лигамен-тотомии, спинальные пункции, пункции суставов и мягкотканных образований;
•	основные принципы иглорефлексотерапии заболеваний позвоночника и суставов;
•	основные принципы назначения физиотерапевтических процедур, массажа, бальнеотерапии и лечебной физкультуры при реабилитации больных с заболеваниями позвоночника и суставов, их сочетания и противопоказания;
•	клиническую фармакотерапию заболеваний позвоночника и суставов;
•	основные особенности хирургического лечения больных с заболеваниями позвоночника и суставов, показания, подготовка к нему и послеоперационное ведение.
Врач мануальной терапии должен уметь провести:
•	дифференциальный диагноз со смежной патологией, в том числе: со специфическими воспалительными, об
менными и интоксикационными и объемными процессами; а также эндокринопатиями, знать современные методы диагностики этих состояний у взрослых больных и детей;
•	экспертизу качества диагностики и лечения больных с заболеваниями позвоночника и суставов конечностей и смежной патологией;
•	медико-социальную экспертизу у больных с заболеваниями позвоночника и суставов и смежной патологией;
•	построение лечебного алгоритма в мануальной терапии;
•	диагностику и лечение сложных в диагностическом плане больных, больных с рецидивирующим течением болезней позвоночника и суставов, с некупируемыми состояниями, длительно существующей стойкой симптоматикой и подобных им; этапы эвакуации таких больных в системе службы мануальной терапии;
•	лечение осложнений при применении некоторых мануальных техник, знать этапы эвакуации больных с заболеваниями позвоночника и суставов при наступивших осложнениях в системе службы мануальной терапии.
4.	Врач мануальной терапии должен владеть:
•	методами определения статических деформаций отделов позвоночника, крестца, таза, ребер и грудины, суставов;
•	методами определения объемов движения и границ подвижности суставов;
•	методами исследования активных и пассивных движений в двигательных сегментах позвоночника, грудной клетки, плечевого и тазового пояса и конечностей;
•	методами определения силовых напряжений в тканях позвоночника и конечностей.
•	Специальными методами исследования позвоночника:
•	пружинирование поперечного отростка С1 позвонка, обследование С2 позвонка, определение остистых отростков С6-С7 позвонков;
•	определение пассивных бокового, переднего и заднего наклонов в атланто-окципитальном сочленении;
•	определение пассивных боковых наклонов в сегменте С1-С2, средне- и нижнешейном отделах позвоночника;
•	определение пассивных латеро-латеральных, вентро-дорзальных движений и ротации в средне- и нижнешейном отделах позвоночника;
•	определение дыхательной волны и складки Киблера в грудном отделе позвоночника;
•	пружинирование в проекции поперечных отростков грудных позвонков и реберно-позвоночных суставов;
•	обследование пассивных передних, задних и боковых наклонов корпуса в грудном отделе;
•	обследование пассивной ротации в грудном отделе позвоночника;
•	обследование пассивной подвижности ребер и шейногрудного перехода;
•	паравертебральное пружинирование в поясничном отделе позвоночника;
•	обследование пассивных передних, задних и боковых наклонов в поясничном отделе позвоночника в различных модификациях;
•	обследование торако-люмбального перехода;
•	исследование симптомов мануальной патологии таза: феномена «убегания», тестов Стоддарта, Меннела, Патрика;
•	методики обследования крестцово-подвздошных сочленений и связанной системы крестца;
•	обследование мышц и пальпируемых, поверхностных связочных систем шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, таза, грудной клетки, брюшной стенки, плечевого и тазового пояса и конечностей;
•	методики перорального (для пальпации передней поверхности тел верхних шейных позвонков) и ректального мануальных исследований;
•	обенпости мануальной диагностики у детей;
•	мануальные воздействия на сегменты позвоночника и опорно-двигательного аппарата, включая:
•	различные виды тракционных мобилизаций в шейном отделе позвоночника;
•	ротационные, вентро-дорзальные и латеро-латеральные мобилизации сегментов шейного отдела позвоночника;
•	сгибательные и разгибательные мобилизационные техники на шейно-грудном переходе, неспецифические ротационные манипуляции на шейном отделе позвоночника;
•	различные виды специфических, дифференцированных манипуляционных техник на конкретных сегментах шеи и шейно-грудного перехода на разных уровнях грудного отдела позвоночника;
•	различные виды флексионных, экстензионных и лате-рофлексионных мобилизационных техник в верхпе-, средне- и нижнегрудном отделах позвоночника;
•	мобилизационные техники для сегментов I-III ребер и лопатки;
•	ротационные манипуляции в грудном отделе и пояснично-грудном переходе;
•	тракционные воздействия различных модификаций в поясничном отделе позвоночника;
•	флексионные, латерофлексионные и экстензионные мобилизации в поясничном отделе позвоночника;
•	тракционные манипуляции в сегментах верхне- и нижнепоясничных отделов позвоночника;
•	флексионные и экстензионные манипуляции в поясничном отделе позвоночника;
•	мобилизацию крестцово-подвздошных сочленений в краниокаудальиом, вентро-дорзальном и дорзовент-ральном направлениях;
•	варианты манипуляций на крестцово-подвздошных сочленениях;
9 мобилизацию связочных комплексов крестца;
•	манипуляцию на крестцово-копчиковом сочленении;
•	постизометрическую релаксацию мышц различных отделов позвоночника и опорно-двигательного аппарата;
•	основные виды висцеральных, лимфатических и крани-осакральных техник мануальной медицины;
•	элементы релизинговых технологий;
•	различные виды новокаиновых и лекарственных блокад;
•	чрезкожные и открытые фасцио- и лигаментотомии;
•	спинальные, суставные и мягкотканные пункции;
•	подбор протезных аппаратов, корсетов и поясов;
•	наложение воротника Шанца;
•	технику управляемого врачебного вытяжения;
•	элементы иглотерапевтических и рефлексогенных техник;
•	методики функционального и контрастного рентгенологического исследований;
•	методики электрофизиологического обследования;
•	методы статистического анализа.
Приложение № 4 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 декабря 1997 г. № 364 «О введении специальности «рефлексотерапия» в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей» (в ред. приказа Минздрава РФ от 28.09.1999 № 353)
ИНСТРУКТИВНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО АТТЕСТАЦИИ ВРАЧЕЙ НА ПРИСВОЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИОННОЙ КАТЕГОРИИ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ»
Квалификационные категории присваиваются врачам-рефлексотерапевтам за стабильные и качественные показатели
проделанной работы за последние 3 года с учетом стажа работы врача по специальности (для высшей квалификационной категории - не менее 10 лет, первой квалификационной категории -не менее 7 лет и для второй квалификационной категории -не менее 5 лет); специальной теоретической и практической подготовки, прохождения ординатуры, аспирантуры, курсов специализации и усовершенствования; наличия печатных трудов, изобретений, выступлений с научно-практическими докладами на врачебных конференциях, научных обществах и врачебных съездах, глубокого знания литературы по специальности и смежным дисциплинам.
Высшая, первая и вторая квалификационные категории могут быть присвоены врачам-рефлексотерапевтам на основании Положения об аттестации врачей-специалистов независимо от места работы (стационар, поликлиника и другие учреждения здравоохранения).
Аттестуемые врачи-рефлексотерапевты должны знать вопросы медико-социальной экспертизы, организации и тактики медицинской службы гражданской обороны, патологию, клинику и лечение заболеваний, вызываемых оружием массового поражения, принципы медицинской защиты населения и правила пользования индивидуальными средствами защиты от оружия массового поражения.
Врач-рефлексотерапевт, претендующий на присвоение квалификационной категории, как правило, должен быть членом научно-практического общества.
При отнесении врачей к высшей, первой или второй квалификационной категории следует руководствоваться требованиями, изложенными ниже.
Высшая квалификационная категория присваивается врачу-рефлексотерапевту,
•	прошедшему специальную подготовку по рефлексотерапии и имеющему отличные знания по вопросам этиологии, патогенеза, диагностики и лечения методами рефлексотерапии различных заболеваний;
•	хорошо знающему смежные дисциплины;
в совершенстве владеющему диагностическими методами рефлексотерапии и широко использующему их в своей практической деятельности (общеклиническое обследование, электропунктурпая диагностика, мануальная диагностика, аурикулярная диагностика, иридодиагностика и др.);
глубоко знающему принципы и методику рефлексотерапевтического лечения больных с различной патологией, показания и противопоказания к их применению и организующему лечение в строгом соответствии с ними;
в совершенстве владеющему и широко применяющему следующие рефлексотерапевтические методы: классическая иглорефлексотерапия, микроиглореф-лексотерапия, поверхностная иглорефлексотерапия, поверхностная пролонгированная (аппликационная) рефлексотерапия,терморефлексотерапия (прогревание, прижигание), криорефлексотерапия, вакуумрефлек-сотерапия, электрорефлексотерапия, ультразвуковая рефлексотерапия, магниторефлексотерапия, светореф-лексотсрапия, лазерорефлексотерапия, фонорефлексотерапия, лекарственная рефлексотерапия, лечебные блокады, биорезопансная рефлексотерапия, скальпо-вая рефлексотерапия, мано-, педорефлексотерапия, фа-цио-, остеопунктурная рефлексотерапия, акупрессура, точечный и линейный массаж;
принимающему активное участие в подготовке и повышении квалификации врачей-рефлексотерапевтов;
- имеющему, как правило, печатные работы по рефлексотерапии и смежным дисциплинам:
выступающему на научных конференциях и заседаниях научного общества рефлексотерапевтов, являясь его постоянным членом;
постоянно повышающему свои знания и умения путем прохождения ординатуры, аспирантуры, курсов усовершенствования;
•	занимающемуся научными исследованиями в рефлексотерапии и смежных дисциплинах, оформленными в кандидатских или докторских диссертациях;
По уровню профессиональной подготовки врач-рефлексотерапевт высшей квалификационной категории может обеспечить квалифицированное руководство крупным отделом, лабораторией учреждений здравоохранения республик, краевого, областного подчинения по рефлексотерапии, может быть назначен на должность главного специалиста федерального органа управления здравоохранением, органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации.
Первая квалификационная категория присваивается врачу-рефлексотерапевту,
•	прошедшему специальную подготовку по рефлексотерапии и имеющему отличные знания по вопросам этиологии, патогенеза, диагностики и лечения методами рефлексотерапии различных заболеваний;
•	хорошо владеющему диагностическими методами рефлексотерапии и широко использующему их в своей практической деятельности (общеклиническое обследование, электропунктурная диагностика, мануальная диагностика, аурикулярная диагностика, иридодиагностика и др.);
•	хорошо владеющему и широко применяющему следующие рефлексотерапевтические методы лечения: классическая иглорефлексотерапия, микроиглореф-лексотерапия, поверхностная иглорефлексотерапия, поверхностная пролонгированная (аппликационная) рефлексотерапия, терморефлексотерапия (прогревание, прижигание), криорефлексотерапия, вакуумрефлек-сотерапия, электрорефлексотерапия, ультразвуковая рефлексотерапия, магниторефлексотерапия, светореф-лексотерапия, лазерорефлексотерапия, фонорефлексотерапия, лекарственная рефлексотерапия, лечебные блокады, биорезонансная рефлексотерапия, скальповая рефлексотерапия, мано-, педорефлексотерапия, фацио-,
остео-пунктурная рефлексотерапия, точечный и линейный массаж;
•	принимающему активное участие в подготовке и повышении квалификации врачей-рефлексотерапевтов;
По уровню профессиональной подготовки врач-рефлексотерапевт первой квалификационной категории может обеспечить квалифицированное руководство отделением, отделом, лабораторией учреждений здравоохранения городского или районного подчинения по дайной специальности, может быть назначен на должность главного специалиста городского органа управления здравоохранением.
Вторая квалификационная категория присваивается врачу-рефлексотерапевту,
•	имеющему достаточную для работы теоретическую и практическую подготовку в области рефлексотерапии;
•	владеющему современными методами профилактики, диагностики и лечения больных;
•	умеющему проводить следующие диагностические и лечебные методы рефлексотерапии: общеклиническос обследование, электропунктурную диагностику, аурикулярную диагностику, классическую иглорефлексо-терапию, микроиглорефлексотерапию, поверхностную иглорефлексотерапию, поверхностную пролонгированную (аппликационную) рефлексотерапию, терморефлексотерапию (прогревание, прижигание), электрорефлексотерапию, скальповую рефлексотерапию, точечный и линейный массаж;
•	принимающему активное участие в пропаганде медицинских и гигиенических знаний среди населения.
По своим знаниям врач-рефлексотерапевт второй квалификационной категории может занимать должность врача-рефлексотерапевта в поликлинике и стационаре.
Приложение № 3 к приказу Минздрава России от 03.02.1999 г. № 38 «О мерах по дальнейшему развитию рефлексотерапии в российской федерации^
ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ОТДЕЛЕНИЙ (КАБИНЕТОВ) РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖ-ДЕНИЙ
1.	Должность врача-рефлексотерапевта устанавливается из расчета:
•	в отделениях рефлексотерапии стационаров - 1 должность врача-рефлексотерапевта на 20 коек;
•	в кабинетах рефлексотерапии стационаров - 1 должность на 200 коек;
•	в амбулаторно-поликлинических учреждениях -1 должность на 30 врачей, ведущих амбулаторный прием.
2.	Должность заведующего отделением устанавливается:
•	в стационарах лечебно-профилактических учреждений в отделениях до 60 коек - вместо 0,5 должности врача-рефлексотерапевта, в отделениях на 60 и более коек -сверх должностей врачей отделения;
•	в амбулаторно-поликлинических учреждениях при числе должностей врачей-рефлексотерапевтов от 6 до 9 - вместо 0,5 должности врача, при числе указанных врачей свыше 9 - сверх этих должностей.
3.	Должность старшей медицинской сестры отделения устанавливается соответственно должности заведующего отделением.
4.	Должность медицинской сестры устанавливается:
•	в кабинетах рефлексотерапии стационаров лечебнопрофилактических учреждений из расчета 1 должность медицинской сестры на каждые 2 должности врача-рефлексотерапевта;
•	в амбулаторно-поликлинических учреждениях из расчета 1 должность медицинской сестры на каждые 2 должности врача-рефлексотерапевта.
5.	Должность медицинской сестры по массажу устанавливается:
•	из расчета 1 должность медицинской сестры по массажу на 20 коек;
•	в амбулаторно-поликлинических учреждениях из расчета 1 должность медицинской сестры по массажу на каждые 2 должности врача-рефлексотерапевта.
6.	Должность санитарки устанавливается:
•	в кабинетах рефлексотерапии стационаров лечебнопрофилактических учреждений из расчета 1 должность на каждые 2 должности врача-рефлексотерапевта;
•	в амбулаторно-поликлинических учреждениях из расчета 1 должность санитарки па каждые 2 должности врача-рефлексотерапевта.
Примечание: В нейротравматологических, нейрохирургических и неврологических отделениях на 60 и более коек устанавливается дополнительно по 0,5 должности врача-рефлексотерапевта.
Приложение №9 к приказу Минздрава России от 03.02.1999 г. № 38 «О мерах но дальнейшему развитию рефлексотерапии в российской федерации»
ОБЪЕМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ ДЛЯ ВРАЧА-РЕФЛЕКСОТЕРАПЕВТА
№	Наименование медицинских услуг	Единица измерения	Трудозатрата в условных единицах
13.	Аппликационная рефлексотерапия (цубо, магнитофоры, металлотерапия и др.)	Лечебная процедура	1,5
14.	Поверхностная (кожная) рефлексотерапия	Лечебная процедура	1,5
16.	Баночный массаж	Лечебная процедура	2
18.	Точечный массаж	Лечебная процедура	2
Примечание:
1. В расчетные нормы времени включено время на подготовительно-заключительную работу документации и непосредственное проведение процедуры.
2. За условную единицу принято считать 10 минут рабо-гего времени.
Приложение к приказу Министерства здравоохранения и оциального развития Российской Федерации от 9 марта 2007 . № 156 «О порядке организации медицинской помощи по осстановительной медицине»
ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОГИ ПО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ
1.	Настоящий Порядок устанавливает общие требования к организации оказания медицинской помощи по восстановительной медицине.
2.	Медицинская помощь по восстановительной медицине включает:
•	восстановительное лечение больных непосредственно после интенсивного (консервативного, оперативного) лечения острых заболеваний, травм, отравлений;
•	медицинскую реабилитацию больных и инвалидов с последствиями травм, операций, хронических заболеваний;
•	оздоровление лиц групп риска.
3.	Медицинская помощь по восстановительной медицине осуществляется посредством оценки (диагностики) функциональных резервов организма, комплексного применения лекарственной и немедикаментозной (тех-
пологий физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа, лечебного и профилактического питания, мануальной терапии, психотерапии, рефлексотерапии, других технологий традиционной медицины) терапии.
4.	Восстановительная медицина как этап оказан ия первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи может быть организована:
•	в муниципальном районе (поликлиника, в том числе детская);
•	в городском округе (городская поликлиника, в том числе детская, центр, медсанчасть, городская больница, в том числе детская);
•	в учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации и федеральных органов исполнительной власти, в том числе детских (областная, краевая, республиканская, окружная больница, диспансер, специализированная больница, поликлиника, госпиталь, центр).
5.	Медицинская помощь по восстановительной медицине может осуществляться лечебно-профилактическими учреждениями государственной, муниципальной систем здравоохранения и предусматривает выполнение работ и услуг по оказанию амбулаторно-поликлинической, стационарной и санаторно-курортной медицинской помощи.
6.	Медицинская помощь по восстановительной медицине, оказываемая в рамках амбулаторно-поликлинической помощи, в том числе в условиях дневного стационара, может осуществляться отделением (кабинетом) восстановительной медицины учреждения здравоохранения.
7.	Медицинская помощь по восстановительной медицине, оказываемая в рамках стационарной помощи, может осуществляться:
• отделением восстановительного лечения (стационарным круглосуточного пребывания) учреждения здравоохранения;
•	специализированным реабилитационным отделением санатория;
•	больницей восстановительного лечения, в том числе детской;
•	отделением медицинской реабилитации центра восстановительной медицины и реабилитации, а также других центров.
8.	Медицинская помощь по восстановительной медицине, оказываемая в рамках санаторно-курортной медицинской помощи, может осуществляться:
•	санаторно-курортными учреждениями (санаторий, детский санаторий, санаторий для детей с родителями, санаторий-профилакторий, санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия и др.);
•	санаторно-оздоровительным отделением центра восстановительной медицины и реабилитации.
9.	Медицинская помощь по восстановительной медицине может оказываться учреждениями частной системы здравоохранения в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
10.	Учреждения здравоохранения (их отделения, кабинеты), оказывающие медицинскую помощь по восстановительной медицине, осуществляют свою деятельность в соответствии с устанавливаемым порядком и положениями об организации.их деятельности.
И. Оказание медицинской помощи по восстановительной медицине осуществляется медицинскими работниками учреждений здравоохранения (их отделений, кабинетов): врачами по восстановительной медицине и другими врачами-специалистами, имеющими подготовку по восстановительной медицине, а также врачами-физиотерапевтами, врачами-психотерапевтами, врачами-рефлексотерапевтами, врачами-диетологами, врачами по лечебной физкультуре, врачами мануальной терапии, медицинскими психологами, а также медицинскими сестрами, имеющими подготовку по восстановительной
медицине, по физиотерапии, по медицинскому массажу, по функциональной диагностике, инструкторами по лечебной физкультуре в соответствии с установленным порядком.
12.	Медицинская помощь по восстановительной медицине включает:
•	восстановительное лечение больных в условиях больницы (отделения) восстановительного лечения, центра восстановительной медицины и реабилитации непосредственно после стационарного лечения;
•	долечивание больных в условиях санатория непосредственно после стационарного лечения;
•	восстановительное лечение больных в условиях отделения (кабинета) восстановительной медицины непосредственно после интенсивного (амбулаторного, стационарного) лечения;
•	медицинскую реабилитацию больных и инвалидов в условиях центра восстановительной медицины и реабилитации, других центров, а также санаторно-курортных учреждений;
•	медицинскую реабилитацию лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профзаболеваний, в условиях санатория;
•	оздоровление лиц групп риска в условиях отделения (кабинета) восстановительной медицины учреждений здравоохранения.
13.	Направление и прием пациентов в учреждения (их отделения, кабинеты) здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь по восстановительной медицине, осуществляется по медицинским показаниям в устанавливаемом порядке.
14.	Организация медицинской помощи по восстановительной медицине основывается на принципах этапности, непрерывности и преемственности между амбулаторнополиклиническими, больничными и санаторно-курортными учреждениями.
Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2003 г. № 297 «О враче восстановительной медицины*
ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
1.	Профессиональную деятельность в должности врача восстановительной медицины могут осуществлять специалисты с высшим медицинским образованием по специальностям «лечебное дело» или «педиатрия», окончившие интернатуру, клиническую ординатуру или аспирантуру по специальности «восстановительная медицина», а также врачи-специалисты, прошедшие в соответствии с утвержденными планами и программами профессиональную переподготовку по специальности «восстановительная медицина» и получившие сертификат специалиста по этой специальности.
2.	Врач восстановительной медицины осуществляет профессиональную деятельность в медицинских организациях независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности.
3.	Врач восстановительной медицины в своей работе руководствуется действующим законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами Минздрава России и настоящим Положением.
4.	Врач восстановительной медицины:
•	определяет программу комплексного обследования в целях оценки функционального состояния человека, уровня его адаптивных возможностей, выявляет факторы риска развития заболеваний;
•	оценивает состояние здоровья и устанавливает диагноз на основании результатов объективного обследования, лабораторных и инструментальных исследований;
•	на основе имеющихся методических рекомендаций и пособий для врачей разрабатывает индивидуальные
программы оздоровления и реабилитации, предусматривающие комплексное применение преимущественно немедикаментозных методов, направленных на повышение функциональных резервов здоровья человека, восстановление его оптимальной работоспособности, а при наличии выявленных заболеваний - на скорейшее выздоровление, предупреждение рецидивов заболевания и восстановление трудоспособности пациентов;
назначает необходимые оздоровительные и реабилитационные процедуры (физиотерапия, ЛФК, массаж, рефлексотерапия и др.), выполняемые медицинским персоналом со средним профессиональным образованием;
самостоятельно проводит врачебные манипуляции, предусмотренные программой подготовки врачей восстановительной медицины;
участвует в профилактических скрининговых обследованиях населения и организованных контингентов, в том числе работающих в экстремальных экологических и социально-психологических условиях, для диагностики преморбидных состояний с целью определения необходимости проведения профилактики или медицинской реабилитации на базе специализированных лечебно-профилактических учреждений;
осуществляет консультативную работу по оценке целесообразности назначения оздоровительно-реабилитационных мероприятий, в том числе и санаторно-курортной помощи для лиц со сниженными функциональными резервами здоровья, а также для больных на этапах восстановительного лечения и вторичной профилактики; внедряет в практику новые оздоровительные и реабилитационные технологии;
осуществляет контроль над состоянием используемой в оздоровительно-реабилитационных программах аппаратуры и соблюдением техники безопасности при проведении физиотерапевтических и других немедикаментозных методов в соответствии с требованиями отраслевых стандартов и прочих нормативных документов;
•	организует и контролирует профилактическую работу;
•	контролирует правильность выполнения диагностических и лечебно-профилактических процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования, рационального использования расходных материалов, выполнение правил техники безопасности и охраны труда средним и младшим медицинским персоналом;
•	отвечает за соответствие рабочего места врача восстановительной медицины, вверенного ему оборудования и оснащения установленным требованиям;
•	соблюдает правила техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима при проведении исследований и осуществлении диагностических и лечебнопрофилактических процедур;
•	оформляет всю медицинскую документацию установленного образца в соответствии с требованиями Минздрава России;
•	популяризует здоровье сберегающие технологии, способы самооценки и самокоррекции состояния здоровья, современные методы диагностики, восстановительного лечения, профилактики и реабилитации.
5.	Врач восстановительной медицины повышает свою квалификацию не реже одного раза в пять лет в образовательных медицинских учреждениях, учреждениях дополнительного профессионального образования (пункт 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.07.2002 № 499 - Собрание законодательства Российской Федерации, 08.07.2002, № 27, ст. 2710), проходит аттестацию на получение квалификационной категории (статья 63 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан - Ведомости Советов народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 19.08.1993, №33, ст. 1318).
6.	Врач восстановительной медицины принимает участие в совещаниях, научно-практических конференциях, состоит членом различных общественных и профессиональных организаций.
Пособие по проектированию учреждений здравоохранения (к СНиП 2.08.02-89) Министерства здравоохранения СССР
РАЗДЕЛ III - СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ, ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ И СЛУЖЕБНО-БЫТОВЫЕ ПОМЕЩЕНИЯ
ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТЫ) ФИЗИОТЕРАПИИ, ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТЫ) ФИЗКУЛЬТУРЫ
1.	Отделения физиотерапии и лечебной физической культуры являются структурными подразделениями лечебно-профилактических учреждений (больниц, поликлиник, диспансеров акушерских стационаров и женских консультаций. В зависимости от мощности, структуры, профиля этих учреждений отделения физиотерапии и лечебной физкультуры могут быть раздельными или объединяться в общее отделение.
2.	Отдельные кабинеты физиотерапии и лечебной физкультуры могут также проектироваться в составе помещений палатных отделений детских больниц, в отделениях патологии беременности родильных домов, в палатных отделениях с большой долей больных с ограниченной возможностью передвижения и достаточно высокой потребностью в данных видах лечения (неврологических, нейрохирургических, травматологических, ортопедических, кардиологических), что определяется заданием на проектирование.
Количество процедурных мест в этих кабинетах должно учитываться при расчете в общем количестве процедурных отделений физиотерапии и лечебной физкультуры.
3.	Минимальное количество процедур физиотерапии принимается 0,7 процедуры на 1 койку для стационаров, 0,5 на 1 посещение кабинета врача для поликлиник.
Минимальное количество процедур массажа, лечебной физкультуры (в том числе физических упражнений в воде), механотерапии принимается 0,5 процедуры на 1 койку для стационаров, 0,3 на 1 посещение кабинета врача для поликлиник.
Количество процедур может быть изменено в зависимости от специфики учреждения при соответствующем обосновании.
Ориентировочно распределение в процентах по видам лечения см. таблицу 5.
Таблица 5
Ориентировочное распределение количества процедур по видам лечения (в %)
Виды процедур	!	1%
в отделении физиотерапии	
электросветолечение	40
светолечение	25
теплолечение	10
водолечение	15
грязелечение	10
в отделении лечебной физкультуры	
массаж	25
лечебная физкультура	45
физические упражнения в воде	20
механотерапия	10
. При расчете допускается перераспределение соотношения между видами процедур, в том числе исключать отдельные виды лечения, перераспределяя их на другие виды, вводить дополнительные виды лечения сверх расчета, что обосновывается заданием на проектирование.
4.	Распределение количества процедур в наибольшую смену на один вид оборудования следует принимать по таблице 6.
Таблица 6
Количество процедур в смену на вид оборудования
Лечебные процедуры	Ед. изм.	Кол-во процедур в смену на ед. измер.
Массаж	Кушетка	12
7. Расчетное число посетителей, одновременно находящихся в отделениях, для определения площади ожи-дальных и вестибюлей-гардеробных следует принимать по таблице 7.
Таблица 8
Рекомендуемая площадь помещений отделения физиотерапии и ЛФК
№ п/п	Наименование помещений	Площадь, кв. м
Отделения лечебной физкультуры		
41.	Кабинет массажа	8 на 1 кушетку, но не менее 12
Приказ Министерства здравоохранения СССР от 4 ноября 1986 г. № 1453. ОСТ 42-21-16-86 ССБТ. Система стандартов безопасности труда. Отделения, кабинеты физиотерапии. Общие требования безопасности
Несоблюдение стандарта преследуется по закону.
Настоящий стандарт распространяется на все отделения и кабинеты физиотерапии лечебно-профилактических учреждений, медицинских научно-исследовательских и высших медицинских учебных заведений.
Стандарт устанавливает общие требования безопасности проведения физиотерапевтических процедур больным, безо-
паспости труда медицинского персонала в отделениях, кабинетах физиотерапии. Стандарт не распространяется на кабинеты экспериментальных и уникальных установок.
Выполнение требований стандарта обязательно при проектировании, реконструкции, строительстве новых и эксплуатации действующих отделений, кабинетов физиотерапии.
10.	Требования к организации лечебного массажа.
10.1.	Для проведения массажа выделяются отдельные комнаты (кабинеты) из расчета 8 кв.м, на рабочее место; минимальная площадь для кабинета при 1 массажистке - 12 кв. м.
Пол в массажной должен быть деревянный, покрытый линолеумом. Стены на высоту 2 м окрашивают масляной краской светлых тонов, остальная часть побелена (клеевая побелка).
10.2.	Кабинет массажа должен быть оборудован умывальником с холодной и горячей водой. При наличии нескольких массажисток рабочее место каждой из них оборудуется в кабинах с матерчатыми занавесками. При одновременной работе в смене 4 и более массажисток в смежной комнате для них оборудуют душевую установку.
10.3.	Кабинеты массажа обеспечивают приточно-вытяжной вентиляцией с 5-кратным обменом воздуха в час.
10.4.	В кабинете массажа должна быть специальная мебель для массажа, индивидуальные шкафы для одежды массажисток, вешалки для одежды больных, зеркала, ширма и несколько стульев.
Массажный стол должен быть стандартных размеров: высота 0,8 м, длина - 1,95-2,00 м, ширина 0,65 м, с клеенчатыми валиками разных размеров для подкладывания под голову, спину или колени. Массажный стул должен иметь такую высоту, чтобы для стоп массажистки при сидении на нем была хорошая опора.
Помещение для массажа должно быть сухим, светлым, обязательно с естественным освещением (общая освещенность 120-130 лк).
Для массажа рук должен быть столик с полумягким покрытием высотой 70-80 см (при возможности регулируемой), длиной 55 см, шириной 35 см.
В расчете на 1 массажное место должны быть предусмотрены также подушка перовая размером 70x70 см, 2 простыни, резиновая клеенка, 2 полотенца, песочные или электрические часы. Для массажа необходимы тальк, вазелин.
В аптечке первой помощи в массажном кабинете должны быть 1-2 термометра, перевязочный материал (бинты, марля, вата), медикаменты (йод, нашатырный спирт, лейкопластырь).
Приложение № 5 к приказу Минздрава СССР от 28 декабря 1982 г. № 1290 «О мерах по улучшению косметологической помощи населению»
ПОЛОЖЕНИЕ О МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЕ ПО КОСМЕТИЧЕСКИМ ПРОЦЕДУРАМ КОСМЕТОЛОГИЧЕСКОЙ ЛЕЧЕБНИЦЫ (ОТДЕЛЕНИЯ, КАБИНЕТА)
1.	Медицинская сестра по косметическим процедурам косметологической лечебницы имеет специальную подготовку по отпуску косметических процедур, включая электроэпиляцию.
2.	Медицинская сестра по косметическим процедурам проводит работу под руководством врача.
3.	Медицинская сестра по косметическим процедурам обеспечивает:
•	проведение косметических процедур: все виды массажа лица и волосистой части головы, чистку кожи лица, глубокое и медленное шелушение кожи лица, наложение на лицо всех видов масок, грима, втирание лекарственных средств в кожу головы, дарсонвализацию кожи лица и головы, электроэпиляцию;
•	подготовку рабочего места, аппаратуры, косметических средств, белья,
•	проверку и исправность аппаратуры (паровая ванна, аппарат дАрсонваля, стерилизатор);
•	технику безопасности при работе с аппаратурой;
•	соблюдение правил асептики и антисептики при отпуске косметических процедур;
•	соблюдение норм расхода косметических средств, медикаментов, перевязочного материала;
•	выполнение установленного финансового плана;
•	правильность ведения медицинской и финансовой документации;
•	оказание, в случае необходимости, первой доврачебной помощи при обмороках, травмах, острых заболеваниях;
•	выполнение установленных требований к одежде и внешнему виду;
•	консультирование больных с лечащим врачом, главным врачом;
•	повышение деловой квалификации;
•	участие в сестринских конференциях;
•	проведение санитарно-просветительной работы среди населения.
4.	Медицинская сестра по косметическим процедурам обязана знать:
•	анатомию головы и шеи (кости, мышцы, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды), анатомию и физиологию кожи, общие сведения о наиболее часто встречающихся кожных болезнях, элементы кожных сыпей, заразные кожные болезни, грибковые поражения кожи, ногтей, а также наиболее часто встречающиеся заболевания, сопровождающиеся косметическими дефектами (угри, выпадение волос, новообразования, нарушения пигментации);
•	правила профилактического ухода за кожей лица, волосами, свойства и состав косметических препаратов, применяемых в косметической практике, и их действие, основные принципы декоративной косметики (наложение грима, тона, окраска ресниц, бровей, губ);
•	основные принципы применения физиотерапевтических процедур (дарсонваль, кварц, парафиновые аппликации, паровая ванна);
•	показания и противопоказания к применению косметических процедур, средства и методы оказания первой помощи при обмороках, ожогах, электротравмах, острых заболеваниях;
•	основы личной гигиены и уход за кожей рук и ног;
•	принципы асептики и антисептики, а также дезинфекции помещения, белья, инвентаря, в случае контакта с больными заразными кожными болезнями;
•	основные формы учета работы, основы организации рабочего места, оборудование, оснащение кабинета;
•	основы деонтологии.
Приложение № 6 к приказу Минздрава СССР от 28 декабря 1982 г. № 1290 «О мерах по улучшению косметологической помощи населению*»
ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА КОСМЕТОЛОГИЧЕСКИХ ЛЕЧЕБНИЦ, ОТДЕ-ЛЕНИЙ И КАБИНЕТОВ НА ХОЗРАСЧЕТЕ (СПЕЦ-СРЕДСТВАХ)
1.	Штатные нормативы медицинского персонала косметологических лечебниц на хозрасчете, расположенных в городах с населением свыше 25 тысяч человек.
1.1.	Врачебный персонал.
1.1.1.	Должности врачей-дерматовенерологов устанавливаются из расчета 1 должность на 8500 посещений в год.
1.1.2.	Должности врачей-хирургов устанавливаются из расчета 1 должность на 6800 посещений в год.
1.1.3.	Должности врачей-лаборантов устанавливаются из расчета 1 должность на 25 должностей врачей-дерматовенерологов и врачей-хирургов.
1.2.	Средний медицинский персонал.
1.2.1.	Должности медицинских сестер по косметическим процедурам устанавливаются в зависимости от объема работы, определенного по действующим нормам времени на косметические работы.
1.2.2,	Должности медицинских сестер хирургических кабинетов устанавливаются соответственно должностям врачей-хирургов.
1.2.3.	Должность операционной медицинской сестры устанавливается вместо должности медицинской сестры хирургического кабинета.
1.2.4.	Должности лаборантов устанавливаются из расчета 1 должность на 8 должностей врачей-дерматовенерологов и врачей-хирургов.
1.2.5.	Должности фельдшеров-лаборантов устанавливаются в пределах норматива должностей лаборантов, предусмотренного п.1.2.4, в соотношении с должностями лаборантов 2:1. В лечебницах, которым полагается 0,25; 0,5; 0,75 или 1-1,25 должности лаборанта, в указанном порядке соответственно может вводиться 0,25; 0,5; 0,75 или 1 должность фельдшера-лаборанта.
1.2.6.	Должности медицинских сестер по физиотерапии устанавливаются из расчета 1 должность на 15 тысяч условных физиотерапевтических единиц в год.
1.2.7.	Должности медицинских сестер по массажу устанавливаются в штате физиотерапевтического кабинета в зависимости от объема работы, определяемого но нормам времени на отпуск массажных процедур.
1.2.8.	Должности медицинских сестер процедурного кабинета устанавливаются в зависимости от объема работы, определяемого по следующим нормам времени на выполнение процедур:
•	инъекция - 4,0 мин.
•	прокол мочек ушных раковин - 4,7 мин.
•	вдевание серег - 5,1 мин.
•	наложение или снятие анилинового пластыря -14,2 мин.
•	криотерапия - 13,3 мин.
•	другие процедуры - по нормам, устанавливаемым администрацией учреждения по согласованию с профсоюзным органом на основе анализа затрат рабочего времени с учетом передового опыта работы.
1.2.9.	Должности медицинских регистраторов устанавливаются из расчета 1 должность на 5 должностей врачей-дерматовенерологов и врачей-хирургов.
1.2.10.	Должность главной медицинской сестры устанавливается в лечебнице, отнесенной к X или более высокой группе по оплате труда руководящих работников учреждений здравоохранения. В лечебнице с числом врачебных должностей не менее 6, отнесенной к XI группе по оплате труда руководящих работников, устанавливается должность старшей медицинской сестры вместо должности медицинской сестры.
Постановление от 12 марта 2003 г. № 15 Министерства здравоохранения Российской Федерации «О введении в действие САНПИН 2.1.2.1199-03» , утвержденное Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 5 марта 2003 года, с 1 июня 2003 г.
2.1.2. ПРОЕКТИРОВАНИЕ, СТРОИТЕЛЬСТВО И ЭКСПЛУАТАЦИЯ ЗДАНИЙ, ПРЕДПРИЯТИЙ КОММУНАЛЬНО-БЫТОВОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ, УЧРЕЖДЕНИЙ ОБРАЗОВАНИЯ, КУЛЬТУРЫ, ОТДЫХА, СПОРТА ПАРИКМАХЕРСКИЕ. САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К УСТРОЙСТВУ, ОБОРУДОВАНИЮ И СОДЕРЖАНИЮ
Государственные санитарно-эпидемиологические
правила и нормативы
СанПиН 2.1.2.1199-03
(в ред. Изменения № 1, утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 25.04.2007 № 18)
I.	Область применения.
1.1.	Настоящие Государственные санитарно-эпидемиологические правила и нормативы (далее - санитарные правила) разработаны в соответствии с Федеральным законом от 30.03.99 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 14, ст. 1650), «Положением о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации», «Положением о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании», утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 24.07.2000 № 554 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 31, ст. 3295).
1.2.	Санитарные правила разработаны с целью предотвращения возникновения и распространения инфекционных и неинфекционных заболеваний среди клиентов и персонала парикмахерских и определяют основные санитарно-эпидемиологические требования к размещению, устройству, планировке, санитарно-техническому состоянию, содержанию парикмахерских, независимо от их категории по уровню обслуживания клиентов, установленных государственным стандартом, а также к условиям труда и соблюдению правил личной гигиены персонала.
1.3.	Санитарные правила распространяются на проектируемые, строящиеся, реконструируемые и действующие парикмахерские, независимо от их подчиненности и форм собственности, косметические, маникюрные, педикюрные, массажные кабинеты.
1.4.	Сроки приведения действующих парикмахерских в соответствие с настоящими правилами устанавливаются по согласованию с учреждениями госсанэпиднадзора.
II.	Общие положения.
2.1.	Санитарно-эпидемиологические требования должны соблюдаться при осуществлении следующих услуг гигиенического, декоративного и эстетического характера, оказываемых парикмахерскими населению:
•	стрижка, укладка, окраска, химическая завивка и другие услуги по уходу за волосами;
•	окраска бровей, ресниц, макияж, маски, гигиеническая чистка лица и другие косметические процедуры;
•	массаж лица и шеи;
•	маникюр, педикюр;
•	изготовление париков, накладных усов, бород, бакенбард, шиньонов и украшений из волос, в том числе по индивидуальным заказам клиентов.
2.2.	В соответствии с оказываемыми услугами в составе парикмахерских могут быть: залы парикмахерского обслуживания, кабинеты: косметический, массажа, педикюра, маникюра; помещение для постижерных работ.
2.3.	В косметических кабинетах выполняются процедуры гигиенического и декоративного характера. Работники косметических кабинетов должны иметь среднее медицинское образование и сертификат специалиста на данный вид деятельности.
Приложение № 1 к СанПиН 2.1.2.1199-03
СОСТАВ И ПЛОЩАДИ ПОМЕЩЕНИЙ ПАРИКМАХЕРСКИХ, КОСМЕТИЧЕСКИХ, МАНИКЮРНЫХ, ПЕДИКЮРНЫХ И МАССАЖНЫХ КАБИНЕТОВ
№ п\п	Наименование помещений	Площадь на 1 рабочее место, м2	Примечание
7	Массажный кабинет	9,0	-
М.А. Ерёмушкин
МЕДИЦИНСКИЙ МАССАЖ Теория и практика
Учебное пособие
Главный редактор: Б. Киржнер Выпускающий редактор: И. Львова
ООО «Наука и Техника» 198097, г. Санкт-Петербург, ул. Маршала Говорова, д. 29. Подписано в печать 31.10.2008. Формат 60x881 /«. Бумага писчая. Печать офсетная. Объем 34 п. л.
Тираж 2000. Заказ 102
Отпечатано с готовых диапозитивов в ГП ПО «Псковская областная типография» 180004, г. Псков, ул. Ротная, 34.