Text
СЕКСОЛОГИЯ И
СЕКСОПАТОЛОГИЯ
Kazimierz
Panstwowy Zaklad WydawnictwXekarskich.
Warszawa 1982
К.ИМЕЛИНСКИЙ
СЕКСОЛОГИЯ
И СЕКСО
ПАТОЛОГИЯ
Перевод с польского
А. В. БРУЕНКА
Под редакцией профессора
Г. С. ВАСИЛЬЧЕНКО
МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1986
ББК 51.204.5
И 51
УДК 616.69+618.17
Имелиыскии К.
И51 Сексология и сексопатология: Пер. с польск. — М.:
Медицина, 1986, 424 с.
В пер. 2 р. 60 к., 16 000 экз.
В монографии освещены современные вопросы сексологии и
сексопатологии: нейрофизиологические и психосоциальные основы сексуальности,
границы нормы и патологии, основные проявления сексуальных расстройств,
их лечение и профилактика. Рассмотрены биоритмы сексуальности, культу-
ральные факторы, дан обзор теорий этиопатогенеза сексуальных девиаций.
Представлены психотерапевтические методы лечения.
Для сексопатологов, урологов, психиатров, эндокринологов.
4118000000—134
Д 4QQ ОС
039@1)—86 ББК 51.204.5
© by Kazimierz Imielinski, 1982
© Перевод на русский язык. Издательство «Медицина», Москва, 1986
СОДЕРЖАНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ , s a
I. ВВЕДЕНИЕ ....
II. ИСТОРИЯ СЕКСОЛОГИИ
А. Исторический очерк . 16
1. Доисторический период . . 16
2. Период наблюдений и
донаучных исследований . 17
3. Период досексологических
знаний ...... 25
4 Период сексологических
знаний . .....
Б. Пионеры современной
сексологии ..«»¦«
7
9
16
27
27
III. ПСИХОФИЗИОЛОГИЯ СЕКСУАЛЬНОСТИ
A. Сексуальность человека . 32
Б. Основные термины,
используемые в сексологии . . 38
а. Сексуальная потенция . . 38
б. Сексуальная возбудимость 41
в. Сексуальное возбуждение 44
B. Модели сексуальности . 45
а. Психогидравлическая
модель 45
б. Экологическая модель . . 49
Г. Физиологические основы
сексуальности .... 51
а. Эволюционные механизмы 53
б. Нервная система ... 56
в. Гормональная система . . 77
Д. Сексуальные биоритмы 90
Б. Сексуальные реакции . . 95
1. Изучение сексуальных
реакций и поведения .... 96
32
99
2. Эрекция полового члена . .
а. Ночные эрекции и
сексуальная потенция . . . . 103
б. Эрекции и сновидения . . 107
3. Эякуляция ПО
4 Реакция влагалища на
сексуальную стимуляцию . . 111
5. Физиологические реакции
вне половых органов . . 113
Ж. Психосоциальные основы
сексуальности . . . . 117
1. Личностные факторы « . 117
2. Процесс обучения . . . 122
а. Условнорефлекторные связи 127
6. Процесс обучения и оргазм 134
3. Факторы культуры . . . 134
а. Комплекс западной
культуры 138
IV. СПЕЦИФИКА СЕКСОПАТОЛОГИИ НО
1. Концепция индивидуальных
различий 141
2. Концепция партнерства . 142
а. Партнерство и
психосексуальные расстройства . . 144
б. Партнерство и лечение
сексуальных расстройств . . 150
3. Концепция динамического
течения сексуальных
невротических расстройств , , 151
4 Моральные проблемы . . 155
5. Сексология и медицина . . 160
а. Сексология и психиатрия . 164
6. Врачебная консультация
при сексуальных
расстройствах 166
V. ГРАНИЦЫ СЕКСУАЛЬНОЙ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ
А. Клинические аспекты
сексуальной нормы . ... 170
1. Партнерская норма . . . 172
2. Индивидуальная норма . 177
Б. Динамика и относительность
сексуальной нормы ¦
1. Личностные факторы .
2. Ситуационный контекст
3. Партнерская пара .
169
178
179
181
182
VI. СЕКСУАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ
А. Классификация сексуальных
расстройств
Б. Сексуальные дисфункции .
а. Неврозы и сексуальные
дисфункции . .....
б. Сексуальные неврозы и
невротические реакции .
1. Индивидуальные
сексуальные дисфункции
. а. Нарушения течения
полового акта
б. Нарушения оргазма .
в. Нарушения либидо .
. 2. Сексуальные дисфункции в
партнерской паре .
а. Сексуальная дисгармония
б. Диспареуния
в. Сексуальная аверсия
3. Этиопатогенез сексуальных
дисфункций
а. Биофизические факторы
б. Психосоциальные факторы
в. Ситуационные факторы
4. Распространенность
сексуальных дисфункций
В. Сексуальные девиации .
а. Социально-культурная
обусловленность ....
б. Сексуальные девиации и
болезнь
в. Сексуальные девиации и
личность
г. Сексуальные девиации и
партнерство
185
1. Классификация сексуаль-
185 ных девиаций .... 293
188 2. Симптоматология
сексуальных девиаций .... 294
190 а. Сексуальные отклонения по
объекту влечения . . . 296
195 б. Сексуальные отклонения по
способу реализации сексу-
198 альных действий . . . 309
в. Нетипичные сексуальные
200 отклонения 327
216 г. Патологические сексуаль-
225 ные отклонения .... 346
3. Этиопатогенез сексуальных
231 девиаций 358
232 а. Конституционально-био-
232 логическая теория ... 359
234 б.
Филогенетически-эмбриологическая теория .... 360
234 в. Атавистическая теория . . 360
236 г. Антропологическая теория 361
242 Д. Эндокринная теория . . 361
258 е. Пренатальная теория . . 362
ж. Теория органического пора-
261 жения мозга .... 363
264 з. Психоаналитическая теория 364
и. Теория научения . . . 366
272 Г. Симптоматические сексу-
суальные дисфункции и де-
277 виацип 374
а. При психических заболева-
283 ниях 374
б. При соматических заболева-
288 ниях 374
VII. ЛЕЧЕНИЕ л 375
А. Психотерапия . . . 380
1. Индивидуальная
психотерапия 382
а. Рациональные методы
психотерапии . . . . . 382
б. Методы суггестивной
психотерапии 383
в. Психоаналитические методы 384
г. Тренинговые методики . . 386
2. Групповая психотерапия . 391
3. Интегрированная
психотерапия 391
Б. Фармакологическое лечение 396
В. Хирургическое лечение . . 398
а. Кастрация 399
б. Операция изменения пола 399
в. Психохирургические
операции 401
г. Протезирование .... 401
д. Другие хирургические
методы 406
Г. Другие методы лечения . . 407
а. «Механическое» лечение . 407
б. Коитрон 407
в. Музыкотерапия .... 408
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
410
420
ПРЕДИСЛОВИЕ
До настоящего времени большинство советских специалистов
было знакомо с ведущим польским сексологом Казимежем Имелин-
ским по его опубликованной в 1972 г. издательством «Медицина»
популярной книге «Психология и гигиена половой жизни»,
предназначенной для широкого круга читателей. Данное издание,
скромно обозначенное в оригинале как «Очерк сексологии и
сексопатологии», рассчитано на врачей. В этой новейшей работе
одного из крупнейших современных сексологов, труды которого
переведены на многие языки мира, широта эрудиции и личный опыт
врача, гигиениста и педагога сочетаются с редким даром излагать
удивительно последовательно и понятно, но в то же время без
упрощения, глубоко, поистине профессионально самые запутанные
проблемы такой сложной междисциплинарной науки как
сексология. Пожалуй, единственным слабым местом книги является
недостаточное знакомство автора с советской сексологической
литературой. Однако именно это для советских специалистов — наименее
существенно: профессиональные сексопатологи нашей страны без
труда определят, как не хватает автору при анализе
психогидравлической модели сексуальности знакомства с работами И. Р.
Тарханова, при освещении популяционных колебаний соотношения
полов — знакомства с закономерностями, сформулированными
В. А. Геодакяном и при изложении клинических разделов книги-
опоры на достижения московских и ленинградских исследователей,
разработавших физиологические, возрастные,
конституциональные, синдромологические и лечебно-реабилитационные аспекты
современной сексологии.
Вполне закономерен вопрос — что нового для специалистов
может дать эта книга по сравнению с 3-томником («Общая
сексопатология» и «Частная сексопатология»), подготовленным
советскими авторами и опубликованным в 1983 г.? Прежде всего
материалы книги К. Имелинского в чем-то сходятся, а в чем-то
расходятся как с трехтомником, так и с рядом других коллективных и
индивидуальных изданий, опубликованных в период с 1974 по
1984 г. Написанный проницательным, талантливым
исследователем, «Очерк» интересен как своими совпадениями, так и
расхождениями. Первые помогут вдумчивому читателю разобраться в
коллизиях, порождаемых сравнением московских, ленинградских и
киевских источников, и понять, где в них настоящее, а где —
имитация. Что же касается расхождений, то следует выделять
отличия «избытка» (когда «Очерк» несет информацию,
отсутствующую в отечественных источниках) — они помогут ощутить
глубину, стереоскопичность пространства сексологических знаний
и осознать перспективу движения, угадать направление
дальнейшего развития молодой науки. Наряду с этим отличия «недостат-
ка» (когда отечественные источники содержат информацию,
с которой не знаком К. Имелинский) помогут реально
определить место, которое занимает в мире советская сексопатология.
Исследования Казимежа Имелинского и профессиональных
советских сексопатологов всегда развивались на параллельных
курсах, полностью совпадая по всем основным, принципиальным
установкам. Есть все основания полагать, что выход из печати русского
перевода данной книги послужит толчком к дальнейшему
сближению и ускорению темпов развития сексопатологии обеих
братских стран.
Руководитель Всесоюзного
научно-методического Центра
по вопросам сексопатологии
профессор Г. С. ВАСИЛЬЧЕНКО
I. ВВЕДЕНИЕ
Сексология является молодой отраслью науки, быстро
развивающейся в последние три десятилетия и имеющей уже солидный
теоретический фундамент и свою научную методологию.
Содержание сексологии вырисовывается уже достаточно отчетливо, хотя
границы, отделяющие ее от других наук, еще нечетки и в
настоящее время не могут быть точно определены.
Люди делятся на два пола — мужской и женский. Следствием
такого разделения является сексуальность вместе с различными
вторичными проявлениями, в том числе эротической любовью.
Сексология — наука, занимающаяся изучением последствий,
вытекающих из разделения людей на два пола и имеющих значение для
развития и здоровья человека, для гармонии его сосуществования
с другими людьми и установления с ними взаимосвязей.
Жизнь человека протекает в четырех сферах. К ним относятся:
1) профессиональный труд; 2) отдых и развлечения; 3)
супружество и семья; 4) интимная жизнь. Сексология изучает четвертую
из этих сфер — интимную жизнь во всех ее аспектах:
психологическом, социальном, педагогическом, этически-моральном, правовом,
этнографическом, антропологическом, биологическом,
гигиеническом, религиозном и медицинском. При этом медицинский аспект
является, как видно, одним из многих, поскольку сексология —
междисциплинарная отрасль знания. Поэтому сексолог, не зная
прочих аспектов этой науки, не сможет поставить правильный
диагноз, а следовательно, применить эффективное лечение,
поскольку многие конфликты между людьми и вызванные ими
расстройства здоровья возникают, например, на фоне
социокультурных различий или разной среды воспитания. В некоторых странах
наряду с термином «сексология» применяют и другие термины,
относящиеся к отдельным сторонам сексуальной жизни; например,
медицинский аспект сексологии иногда называют сексуальной
медициной, а аспект патологии — сексопатологией или сексиатрией.
Особое значение и необходимость развития сексологии можно
оценить, приняв во внимание тот факт, что она занимается одной
из четырех основных сфер жизни человека, тесно связанной с
остальными тремя сферами. Эти взаимосвязи многосторонни.
Характер работы, вид отдыха и развлечений, а также совместная
супружеская и семейная жизнь оказывают значительное влияние
на интимную жизнь человека в целом. Кроме того, удачные или
неудачные интимные отношения существенно влияют на чувство
удовлетворенности жизнью и работой, в определенной мере влияют
на выбор того или иного вида развлечения и отдыха, а также на
степень восстановления сил и здоровья и, наконец, в значительной
мере определяют гармоничность супружеской и семейной жизни.
Одной из серьезных причин, тормозящих развитие сексологии,
является недостаточное понимание ее сущности, границ и целей,
следствием чего становится неправомерное сведение ее к
узкоспециальной научной дисциплине. Отчасти этому способствует тот
факт, что сексология пока не может быть классифицирована в
рамках имеющегося подразделения наук, например, на
естественные и гуманитарные. Она относится к наукам эмпирическим,
занимающимся одной из важных сторон жизни человека как со
стороны естественных наук, так и гуманитарных (общественных),
а также со стороны так называемых нормативных наук и
медицинских. Понимание особой роли сексологии как науки, ее специфики
и широкого круга интересующих ее вопросов требует отказа от
косного, рутинного шаблонного мышления, смены мыслительного
стереотипа и приятия новой точки зрения, что многим не так легко
дается.
Правильная оценка границ сексологии как науки может быть
сделана только при диалектическом подходе. По сравнению с
отдельными областями науки (например, психологии, социологии,
биологии, антропологии, педагогики, права, философии и др.)
границы сексологии можно посчитать слишком узкими, поскольку она
занимается лишь отдельными проблемами, составляющими
небольшую часть перечисленных выше областей науки.
Однако (в отличие от «узости» многих других научных
дисциплин) можно оценить диалектическую широту сексологии,
интегрирующей и синтезирующей отдельные проблемы, являющиеся
предметом изучения других наук, в единую междисциплинарную
науку. Ибо с этой точки зрения психологические, социологические,
биологические, антропологические, педагогические, правовые,
философские и другие проблемы составляют лишь часть
междисциплинарной сексологии. Кроме того, междисцишшнарность
сексологии имеет две стороны. Во-первых, она основана ца интеграции
медицинских аспектов с различными аспектами немедицинских
наук (психология, социология, педагогика и др.); во-вторых, — на
объединении физиологических и патологических сторон разных
медицинских дисциплин (психиатрия, эндокринология,
гинекология, невропатология и др.)- Медицинская сексология занимается
физиологией и патологией сексуальности человека.
Эволюция, произошедшая в последние годы в развитии
сексологии как науки, интегрирующей медицинские науки с
немедицинскими, явилась причиной того, что сексология в большей степени
стала наукой о физиологии и патологии межчеловеческих связей,
чем наукой о физиологии и патологии сексуальных функций; ибо
сексуальные функции играют инструментальную роль по
отношению к межчеловеческим связям. Чувственно-сексуальные связи
можно правильно оценить лишь на фоне всеобъемлющих связей
между людьми, т. е. на фоне многогранных интерперсональных
отношений, к тому же в каждой сфере межчеловеческого общения.
А поскольку все дисгармонии совместной жизни людей влияют на
чувственные сексуальные отношения (в виде переживаний,
нарушения функции и поведения), то последние становятся своеобраз-
10
ным барометром глубины, содержания и степени напряженности
межчеловеческих конфликтов. Именно такое понимание
медицинской сексологии все более укрепляется, поскольку постоянно
изменяющиеся условия жизни (связанные, в частности, с
индустриализацией и урбанизацией) приводят к своеобразной концентрации и
развитию многочисленных межчеловеческих отношений, а также
к нарастающей формализациии и деперсонализации их. При всех
этих типах межчеловеческих связей и особенно при
отклоняющихся от нормы требуется установление диагноза и разработка
методов их исправления как на индивидуальном, так и на
общественном уровне [[Zaborowski, 1976].
О развитии сексологии как науки нельзя судить только на
основании появившихся в последнее время многочисленных статей
и научно-популярных публикаций и возникающих вокруг них
споров и дискуссий. Они играют лишь своего рода профилактическую
роль и способствуют созданию благоприятных условий для
развития сексологии. Однако научные исследования, направленные на
изучение закономерностей и вскрытие нарушений, связанных с
совместной жизнью мужчины и женщины, особенно с их
интимной жизнью, и являющиеся истинным показателем развития
сексологии, должны проводиться в стороне от шумихи и дискуссий,
имеющих с наукой мало общего. Некоторые из таких дискуссий
возникают в результате ознакомления общественности с
результатами сексологических исследований и с соответствующими их
интерпретациями. Как известно, интимная жизнь человека обус-,
ловлена не только взаимодействием биологических и
психологических факторов, но и подвергается воздействию социокультуральной
среды. Именно эти, издавна существующие влияния
(предрассудки, запреты, ограничения, ложные представления о норме и т. п.)
являются анахронизмом, вредно отражаются на сексуальности и
интимной жизни. Меры популяризации сексуальной жизни
должны быть направлены именно на регуляцию влияния социокульту-
ральных факторов и на нивелирование их вредного воздействия.
Несмотря на огромную необходимость развития сексологии, не
следует забывать, что оно происходит в необыкновенно трудных
условиях. Длительное неприятие сексуальности человека и
понимание ее как «чего-то непристойного» тормозили изучение этой
сферы человеческой жизни, а также приводили к появлению
многочисленных ошибочных взглядов, предрассудков и фиктивных
суждений, которые так глубоко укоренились в сознании людей, что
стали избитыми истинами. Интимные отношения людей постоянно
испытывают давление мнений и суждений, вовсе не основанных
на научных знаниях или объективных фактах, почерпнутых из
эмпирических исследований. Кроме того, пожалуй, ни в одной
другой отрасли науки, кроме сексологии, не возникало и не
распространялось такого множества псевдонаучных утверждений и
обобщений, не подкрепленных никакими аргументами. Также ни в
одной из наук не существует столь огромного искажения,
вытекающего из глубокого различия между моделью и примерами из жиз-
11
ни, а также между проповедуемой моралью и реальным
поведением людей. Все это затрудняет научную верификацию
накопленной сексологической информации. Вместе с тем следует иметь в
виду методологическую ограниченность возможностей,
обусловленную сложностью и спецификой изучаемых проблем, а также
научно не обоснованное сопротивление «общественного мнения» и даже
обскурантизм, воинственно настроенных людей, занимающихся
научными проблемами интимной жизни. Влияние идеологических и
философских концепций в области сексуальности все еще столь
велико, что даже объективные данные эмпирических исследований
не всегда в состоянии изменить господствующее мнение. Следует
отметить, что достижения науки часто искажаются в связи с тем,
что многие исследователи сами нередко находятся под влиянием
эмоциональных предубеждений и высказывают мнения,
являющиеся не результатом их специальных знаний, а следствием различных
общественных влияний. Однако развитие сексологии как науки
требует рационального подхода к вновь полученным результатам
эмпирических исследований и избавления от некритически
воспринятых и глубоко укоренившихся предвзятых мнений и
суждений.
Развитие сексологии не избежало также определенных ошибок,
значительно исказивших ее основные направления, так как было
направлено исключительно на восстановление сексуальных
функций и сопровождалось недооценкой роли чувств. Действительно,
между правильным функционированием органов и характером
сопутствующих ему ощущений имеются определенные связи, но их
не следует переоценивать или подменять одно другим. Такого рода
мнения были обусловлены главным образом существующей на
Западе механистической концепцией, согласно которой «все
лучшее— то, что производит впечатление работающего,
действующего, функционирующего» [Geraud, Porto, 1978]. Такой подход
заимствован скорее не из области антропологии, а из области
технологии. Он направил развитие сексологии по пути чрезмерного
увлечения созданием протезов и заменяющих средств, создающих
иллюзию «функционирования», вместо достижения у пациентов
подлинных переживаний, пересмотра ими иерархии ценностей и
предоставления им возможности смотреть на свое состояние более
«философски». Результатом этого явилось применение протезов в
тех случаях, где этого можно было избежать и не создавать
иллюзий потенции, здоровья и способности «исполнять свои
обязанности в любви». Кроме того, в случаях конкретных осложнений в
эротических отношениях сексология до сих пор не может дать
эффективных рекомендаций. В то же время высказываются мнения
о том, что меняется сама структура расстройств (либо степень
осведомленности человека в этой области) в плане возрастания
частоты нарушений не столько самих сексуальных функций
(импотенция) , сколько способности любить.
Определенного пересмотра требует также гедонистическая
концепция в современной сексологии. В начале своего развития сек-
12
сология ориентировалась прежде всего на биологические аспекты
сексуальности. В настоящее время доминирует гедонистический
подход, в рамках которого сексуальность сводится к акту
наслаждения и рассматривается как средство для сохранения
психического здоровья. Это выражается, в частности, в стремлении
достигнуть оргазма и разрядить сексуальное напряжение, чему
сопутствует недооценка сексуальных переживаний для развития человека и
упрочения его связи с другим человеком. Но именно эта связь
играет большую роль в формировании представления о смысле
жизни. Поэтому будущее развитие сексологии должно учитывать
необходимость оптимального «включения» сексуальности в общую
структуру развития человека, даже ценой временного отказа от
гедонистических аспектов сексуальности.
Развитие современной сексологии сопровождается множеством
дискуссий, поисками новых путей, размышлениями и
противоречивыми мнениями. Для многих высказываний характерна
неуверенность, так как исследователям не всегда удается занять
однозначную позицию и устранить сомнения этического плана.
Невозможность разрешить многие противоречия такого рода в научных
достижениях связана с недостаточным еще уровнем развития
современных знаний о чувственно-сексуальной жизни человека и с
многочисленными псевдонаучными представлениями, основанными
не на эмпирических выводах, а на глубоко укоренившихся
предубеждениях. Трудности в разрешении существенных противоречий
в сексологической практике усугубляются личными взглядами и
нормативными моделями самого сексолога, а также степенью его
конформизма по отношению к давлению «общественного мнения».
Много противоречий этического порядка возникает при
использовании новых диагностических и терапевтических методов. Они
являются обычно следствием различий между медицинскими и
этическими аспектами одной и той же проблемы. Наконец, характер,
возможности и объем оказываемой пациенту помощи являются
результатом всегда заново осуществляемого выбора между
медицинской моделью мышления (в том числе с желанием и
необходимостью оказания максимальной помощи больному в
соответствии с принципами врачебной этики) и необходимостью соблюдения
традиционных этических норм, которые в конкретном случае
оказываются направленными против человека и усугубляют его
страдание. Этические затруднения обусловлены нередко также
личностью самого сексолога, его мировоззрением, уровнем этического
развития, иерархией признаваемых им ценностей, жизненным
опытом и прежде всего степенью гуманности, т. е. неформальности его
подхода к человеку, который обратился к нему за помощью.
Несмотря на все сомнения, разочарования и противоречия,
сексология имеет четкие перспективы развития, определяющиеся
тремя факторами.
1. Междисциплинарность сексологии. В период
появления все более многочисленных узких специальностей, как в
медицинских, так и в немедицинских науках, возникает необходи-
13
зность в развитии более общих, междисциплинарных наук,
синтезирующих знания из различных аспектов жизни человека.
2. Быстрое развитие цивилизации и
связанное с этим постоянное возрастание случаев
дезадаптации. Трудно контролируемое развитие цивилизации
постоянно нарушает связи человека с окружающей его природой
и зависимость от нее. Однако само по себе устранение этой
зависимости не делает человека более счастливым. Интенсивная и не
планируемая четко замена естественной среды обитания
искусственной, кроме положительных сторон, имеет и отрицательные,
создавая все большую угрозу здоровью человека, хотя он создает эти
перемены самостоятельно. Систематическое загрязнение водного
бассейна, воздуха и продуктов питания, нарастание уровня шума
и влияние других неблагоприятных факторов приводит к
изменениям в биосфере, начинающим угрожать существованию
человека. Такая же угроза начинает проявляться и в социальном плане.
Прогресс в области науки и техники обусловил необычайное
ускорение темпа изменений среды и условий жизни человека, вынудил
его как можно быстрее приспособляться к этим переменам. К тому
же травмирующее воздействие на эмоциональную сферу оказывает
не только темп изменений, но и постоянный рост числа и
разнообразия средовых раздражителей. Следствием трудностей
приспособления к этим переменам среды являются состояния
эмоционального напряжения, приводящие к переутомлению и психическому
истощению,, нарушению равновесия, что способствует появлению»
различных заболеваний. Это выражается, в частности, в
постоянном усилении дезадаптации с сопутствующим ей ухудшением
отношений между людьми, возникновении конфликтов, появлении
чувства страха и неуверенности, эмоциональных и сексуальных
расстройств.
3. Все большее осознание человеком того*
что достижения материальной культуры
составляют лишь фон, а смысл существования
заключается в обогащении личности и углублении и
упрочении межчеловеческих связей. Современная
цивилизация ограничивает возможности установления тесных
контактов между людьми. Особенно ярко это проявляется в больших
городах, где отношения людей становятся все более
поверхностными, порождая и усиливая чувство «одиночества в толпе». Это
состояние, способствующее возникновению многих расстройств,
противоположно состоянию эмоциональной «загруженности». Человек,
связанный с другими людьми глубокими чувствами, даже будучи
один не ощущает себя одиноким. Кроме того, человек, часто
меняющий среду, в которой он живет, все чаще ощущает себя
обманутым в своих ожиданиях, не находя счастья и смысла в жизни. Все
чаще он начинает замечать окружающую его пустоту и
испытывать страх перед жизнью. Он все больше начинает понимать, что
все- достижения материальной культуры — лишь фон, а смысл и
содержание жизни он должен найти в себе самом и в своих отноше-
14
ниях с людьми, что позволит ему понять самого себя и
окружающих, будет способствовать формированию хороших отношений с
ними, поможет найти свое место среди других людей и установить с
ними тесные и разносторонние контакты. Видимо, следует уделять
больше внимания противодействию чувству пустоты и боязни путем
развития межчеловеческих связей не только «вширь», но и
«вдаль», т. е. на протяжении онтогенеза с другими сверстниками,
а также «по вертикали», т. е. между поколениями, опираясь на
укоренившиеся семейные традиции. Это было бы своего рода
«продолжением» существования посредством поддержания традиций,
существующих между поколениями и родами. Из сказанного
следует, что в сферу интересов сексологии входят не только
проблемы, связанные со здоровьем человека, но и проблемы, относящиеся
к образу и смыслу его жизни.
II. ИСТОРИЯ СЕКСОЛОГИИ
А. ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
В развитии сексологии можно выделить 4 периода: 1)
доисторический период, характеризующийся немногочисленными
сведениями о сексуальной жизни доисторических людей; 2) период
наблюдения и донаучных исследований, закончившийся на рубеже
XVIII—XIX веков; 3) период досексологических знаний, когда
сексология не была выделена из других наук; 4) период
сексологических знаний, во время которого сексология в результате
развития научной методологии и теоретических основ выделилась в
самостоятельную науку.
Период сексологических знаний начался лишь в XX веке, когда
возникли благоприятные условия для развития сексологии,
сдерживаемое в рамках европейской культуры на протяжении веков
запретом на все, что имело отношение к сексуальности. В странах
Дальнего Востока, в которых не существовало такого запрета,
сексология тем не менее развивалась медленно, что было обусловлено,,
в частности, отсутствием интереса к ее развитию.
1. ДОИСТОРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД
Первобытный человек не был безразличен к сексуальной сфере.
Правда, существует очень мало данных о представлениях и образе
жизни пещерных людей, но и те, которыми мы располагаем,
свидетельствуют об этом достаточно явно. Наскальные рисунки раннега
палеолита A млн. — 100000 лет до н. э.), к которому относят
первый этап развития человеческой культуры, свидетельствуют о том,,
что пещерный человек уже имел представления о любви и смерти
и связывал оба эти явления с жизнью человека. В более поздние
периоды палеолита A00000—8000 лет до н. э.) не только рисунки
на стенах пещер, но и мифы и культы населения почти всех
регионов земли подтверждают, что вопросы сексуальности всегда
обращали на себя внимание человека. Конечно, в тех условиях
внимание обращалось не на поведение, связанное с сексуальным
возбуждением, а на таинственные явления оплодотворения, сохранение и
умножение потомства, что обеспечивало существование человека
как вида.
Конечно, интерпретация свидетельств тех времен не может
быть однозначной, однако на основании наскальных рисунков
можно предположить, что первобытный человек почитал крупные
формы тела. У него была также потребность отображать
сексуальный контакт в ритуалах, о чем свидетельствует дошедший до нас
рисунок, на котором изображены два человека, совершающие
половой акт в положении сидя. Кроме того, первобытные люди стре-
16
мились выражать сексуальность в символической форме, что
подтверждают рисунок, изображающий женщину с фаллосом, а также-
многочисленные мифы и предания, в которых фигурируют
двуполые существа (андрогины). Они являлись символами плодородия*
почти во всех источниках, начиная от древнеегипетских и
древнеиндийских и кончая свидетельствами Геродота и Плутарха.
2. ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЙ
И ДОНАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В древности, как в западной, так и в китайской, индийской и:
арабской культурах, задавались вопросом о ценности
сексуальности, пытались классифицировать различное сексуальное поведение
с философско-этической, религиозной и даже сексологической
точек зрения. Интересны медицинские, естественно-научные и
правовые описания, касающиеся различных вопросов сексуальности,
в том числе сексуальные обычаи разных народов. В данном очерке
истории сексологии мы ограничимся лишь источниками
европейской культуры.
Влияние мифологии на развитие сексологии особенно ярко
проявляется в заимствовании имен для обозначения соответствующих
органов, функций или сексуальных расстройств. Так, женские
гениталии называли раковиной Афродиты (раковина
символизировала тайну оплодотворения; Афродита же родилась из морской
пены). До сих пор распространено название «клитор» для
обозначения похотника (Клиторис, дочь Мирмидона, была так мала, что
Зевс был вынужден цревратиться в муравья, чтобы сблизиться с
нею). Особенно же часто использовали мифологические названия
представители психоанализа для обозначения различных
комплексов.
Солон (VII—VI век до н. э.), афинский законодатель и
политик, причисляемый за свой ум к семи древнегреческим мудрецам,
провел ряд законодательных, хозяйственных и общественных
реформ; в частности, была регламентирована проституция.
Законодательство Солона впервые стало рассматривать проституцию как
общественный институт. В Афинах, в соответствии со взглядами
Солона, сексуальная связь с подростками рассматривалась как
наиболее безвредная форма сексуального удовлетворения,
имеющая и воспитательное значение в силу общения с приятелями.
Считалось, что гомосексуальные наклонности связаны с
эстетикой, этикой, интеллигентностью и мужеством. Гомосексуальные
пары совершали паломничества к могиле Ялноса, возлюбленного
Геркулеса, чтобы там принести клятву в вечной любви. Даже
среди богов бытовала педерастия. Однако такой род любви был
запрещен рабам, так как их хозяева были заинтересованы в том,
чтобы рабы имели потомство. Впоследствии, уже в IV веке до н. э.,.
император Константин, руководствуясь религиозными и
политическими мотивами, ввел смертную казнь за гомосексуализм* Еще
ранее древние евреи отвергли лю(шт ЮШущдакееквд еекеушьнне
2 Заказ № 1286 17
связи, которые не приводили к приумножению рода, а
гомосексуализм был осужден и карался смертью.
Из философов древности, рассматривавших проблемы
сексологии главным образом с этической точки зрения, следует назвать
создателей крупных философских систем — Платона и Аристотеля,
а также основоположников гедонизма — Аристиппа и Эпикура.
Многие вопросы связывал с проблемой любви Платон (V—
IV век до н. э.). Ни один философ не придавал Эросу столь
большого значения, как Платон. Природа этого Эроса была далека от
приписываемой ему легендой исключительно «платонической»,
духовной сущности. Он не отделял любовь сексуальную от телесной.
Наука определяет сущность Эроса термином «эротизм» — как в
физическом, так и в психическом плане, не ограничиваясь таким
образом только генитальной сексуальностью или воспроизведением
потомства. В настоящее время неправильно понимают под
платонической любовью любовь «чистую», свободную от элементов
сексуальности. Платон считал, что любовь физическая, сексуальная
и преклонение перед красотой человеческого тела являются
необходимыми для достижения высшей духовной любви и духовного
-единения. Ограничение же платонической любви чисто духовными
отношениями является результатом интерпретаций, восходящих к
средневековью.
Платон считал, что целью любви является не только рождение
детей, т. е. он разграничивал сексуальность и чисто физический
половой акт. Он воспевал страсть и сексуальное наслаждение как
источник поэтического и философского вдохновения. Любовь
пробуждает возвышенные чувства и мысли, а в конечном итоге —
размышление о вечной красоте. А поскольку Платон различие полов
не считал необходимым условием для возникновения любви или
сексуальных связей (т. е. они могли иметь место как между
мужчиной и женщиной, так и между двумя мужчинами или двумя
женщинами), постольку, вероятно, многие гомосексуалисты до сих
лор охотно ссылаются на его концепцию.
Для объяснения того факта, что люди интересуются друг дру-
том, стремятся к сексуальному, духовному и телесному единению,
Платон обратился к мифу, согласно которому первоначально
мужчина и женщина были едины, т. е. представляли собой одно
существо (андрогина), и лишь позднее боги, то ли за провинности
людей, то ли из зависти разделили их на однополые существа. Эти
половины могут быть как гетеро-, так и гомосексуальными. Этим
и объясняется их взаимное стремление к духовному и телесному
единению, ибо лишь такое совокупление может временно
восстановить утраченное единство — и то лишь в том случае, если одна
половина найдет соответствующую ей, «свою» половину. Миф об
андрогинах представляет собой попытку решить проблему
различия полов, следствием которого, в частности, явилась вечная
недоступность для мужчины или женщины части (и даже половины)
человеческого опыта. Позже, в средние века, а особенно в период
романтизма, эти взгляды нашли отражение в идее, будто человек
18
может полюбить в жизни лишь одного человека. Это связано о
концепцией Платона о том, что только одна единственная
«половина» является истинным дополнением другого человека.
Жизненный опыт, однако, противоречит этому, так как люди могут
многократно переживать чувство любви в разных ее
проявлениях.
Кроме того, Платон высказал мысль о том, что общество
представляет собой надиндивидуальное единство и что индивидуум
должен быть по отношению к нему в подчиненном положении в плане
взаимного расположения, единомыслия, единства чувств и поступ- .
ков, т. е. он стремился упразднить моногамную семью, ввести
общность жен и государственную систему воспитания детей,
отделенных от родителей.
Создателем крупной философской системы был Аристотель
(IV век до н. э.). Он был учеником Платона, он подверг резкой
критике многие его концепции, в том числе концепцию
«единообразия» всех людей. Аристотель считал, что для блага общества как
раз необходимо максимальное развитие индивидуальных
способностей. Он рекомендовал поступать в соответствии с законами
разума, сдерживать свои страсти и избегать крайностей. Он предпринял
также попытку объяснить явления, связанные с оплодотворением
и сексуальными отклонениями. Аристотель считал, что пол овцы
и козы зависит от направления ветра во время копуляции:
северный ветер обусловливает потомство мужского пола, южный — жен>-
ского.
Создателем киренской философской школы был Аристипш
(V—IV век до н. э.), ученик Сократа. Он был первым теоретиком
гедонизма, этической доктрины, согласно которой наслаждение-
(удовольствие) — единственное благо, цель жизни и главный
мотив человеческих поступков. Единственным благом и счастьем
Аристипп считал чувственное удовольствие, возникающее
в-результате удовлетворения потребности, хотя бы и мимолетной; однако
в достижении этого удовольствия он не считал необходимым
участие другого человека.
Школу эпикурейцев, продолжавшую развивать концепцию
гедонизма, создал Эпикур (IV—III век до н. э.), усматривавший,
однако, удовольствие и счастье в хорошем самочувствии,
постоянном и независимом от/желаний, но прежде всего — в чувстве
свободы и собственной независимости. Он считал, что стремление
человека к вечности, бессмертию может реализоваться лишь путем
устойчивости, сохранения человека как вида, так как лишь
благодаря памяти потомков достигается человеческое бессмертие.
Эпикур считал, что развитие цивилизации должно идти
параллельно этическому прогрессу, ибо цивилизация, создавая большие
возможности для совершенствования условий жизни человека,
одновременно порождает все новые потребности и желания, которые
деморализуют людей, лишают их внутреннего покоя и
противопоставляют друг другу. Это является причиной конфликтов и может
привести к гибели человека как вида и всей жизни на земле.
Поскольку Эпикур отрицал влияние богов на судьбу людей,
христианство распространило о нем мнение, что он одобрял
распутство, обжорство, сладострастие [Sikora, 1975].
Гиппократ (V—IV век до н. э.), создатель основ врачебной
этики и учения о темпераментах, считал, что частые половые акты
укрепляют и увеличивают половой член, в то время как сексуаль-
лое воздержание уменьшает его. В то время господствовало мне-
лие, что мастурбация является причиной многих болезней. Это
-было обусловлено уровнем медицинских знаний, в частности,
ошибочным представлением о роли семени для здоровья человека.
Гиппократ считал, что семя скапливается из всех частей тела,
особенно из головы. Убежденность в развитии тяжелых болезней в
связи с утратой семени возникла, в частности, потому, что в
древности семенная жидкость считалась наиболее важной,
действующей стимулирующе на весь организм и поэтому ее потеря должна
вызывать расстройства. К тому же семени приписывалось
действие, которое осуществляют гормоны яичек. В связи с этим утрата
семени должна вызывать все те нарушения, которые возникают
при выпадении эндокринной функции яичек. Семенем в то время
считали любые выделения из мочевого канала, в том числе гной-
лые при воспалительных заболеваниях. Поэтому все проявления
этих болезней рассматривались как результат утраты семени.
Гиппократ описал заболевания, вызванные похотливостью, назвав их
«истощением позвоночника». «Эта болезнь поражала распутников,
разрушая у них спинной мозг, т. е. позвоночник. У них нет
лихорадки и хотя они хорошо питаются, худеют и истощаются. Им
кажется, что из головы вдоль позвоночника спускаются мурашки.
Во время дефекации и мочеиспускания они теряют очень
разжиженную семенную жидкость. Они неспособны к оплодотворению,
а во сне часто совершают сладострастные действия. Прогулки,
особенцо по плохим дорогам, отнимают у них дыхание, вызывают
слабость, шум в ушах и тяжесть в голове. В конце концов горячка
лриводит их к гибели» [Tissot, 1806].
Гиппократ утверждал, что при половом акте между мужчиной
ж женщиной происходит благотворный взаимный обмен
жидкостями, т. е. половой акт является своего рода взаимной «прививкой»,
укрепляющей здоровье вследствие восприятия выделений
партнера противоположного пола. Этот взгляд оказал большое влияние
на развитие так называемой герокомии — концепции, согласно
которой мужчина может омолаживаться, вступая в половую связь с
молодыми девушками. При этом от девушек в организм мужчины
поступают вещества, способствующие омоложению. Некоторые
сторонники герокомии считали, что не только половое сношение,
но и даже просто соприкосновение с молодым телом (влияние его
«тепла» или «дыхания») вызывает омоложение. В качестве
примера ссылались на библейского царя Давида, который держал при
себе для этой цели Авигею — молодую девушку из племени Сунам.
Герокомия, осужденная и отвергнутая в средние века, в несколько
иной форме появилась в конце XIX века во взглядах Вильгельма
20
Райха1 (лечебное влияние «открытой» им оргональной энергии,
которая является неэлектромагнитной силой и пронизывает всю
природу), а в последние годы вновь отмечается в сексологии. Речь
идет об исследовании биотоков, возникающих в период
сексуального возбужденяи, и их целебном воздействии. Отчасти это нашло
отражение в так называемом экстазоцентрическом направлении в
развитии сексологии, сменившем господствовавшее в последние
десятилетия так называемое оргазмоцентрическое направление.
В отношении гомосексуальных контактов Гиппократ
придерживался мнения, что мужественность и положительные качества
взрослого мужчины через его семя могут передаваться подросткам.
Этот взгляд и обусловил соответствующее отношение к
гомосексуализму в античной Греции.
Определенная информация о сексуальной жизни животных
содержится в сочинении Плиния Старшего «Естественная
история» (I век н. э.), состоящее из 37 книг. В них описывается живая
и неживая природа (ботаника, зоология, физиология,
антропология и т. д.).
Одной из наиболее древних хирургических операций является
обрезание крайней плоти, применявшееся с ритуальными целями
в Древнем Египте 5 тыс. лет назад. Евреи также совершают
ритуальное обрезание у младенцев на 8-й день их жизни, а
мусульмане — у детей в возрасте 3—14 лет. В Эфиопии и Индонезии
обрезание делали также местные жители-немусульмане, обычно
незадолго до вступления в брак, в присутствии невесты и всего племени,
так как обряд являлся своего рода экзаменом для мужчины. У
некоторых первобытных народов применяли так называемую
инфибуляцию—закрытие входа во влагалище для предупреждения
мастурбации или преждевременных половых сношений. И лишь
супруг имел право устранить преграду своим ножом, кремнем или
половым членом. Римляне применяли инфибуляцию у евнухов;
она заключалась в том, что в крайнюю плоть вшивали кольцо.
С давних времен применяли также различные механические
средства для достижения большего сексуального наслаждения,
например, искусственный половой член, сделанный из кожи,
дерева или резины (olisbos, parapilla, godemiche). В Риме во время
полового сношения использовали целую систему приспособлений,
вплоть до искусственного полового члена, закрепленного на
колесах. В Риме также был известен инструмент, называвшийся muti-
nus tutunus и имевший вид полового члена, на который, в
соответствии с древним свадебным ритуалом, наседала невеста, прежде
чем супруг совершал с нею первое половое сношение. Это была
механическая дефлорация, которую впоследствии резко
критиковали христианские теологи. В то же время, однако, служительниц
культа Весты (весталки) за недосмотр за Цечным огнем
наказывали кнутами, а за утрату девственности заживо замуровывали.
1 Райх Вильгельм A897—1957), австрийский и американский
психоаналитик, ввел понятие жизненной энергии («оргон») (Примеч. пер.).
21
В средние века и в новое время взгляды на сексуальные
функции мало отличались от взглядов, существовавших в древности-
Их связывали с тяжелыми заболеваниями и, кроме того, в мораль« ¦
ном плане оценивали как нечистые и греховные. Вследствие
аскетических принципов эпохи средневековья в ограничении
сексуального влечения усматривали не рациональную необходимость длж
создания возможностей совместной жизни людей, а абсолютный
моральный идеал. Отношение к сексуальной жизни было
однозначно негативным, но полного запрета на нее не налагалось из-за
необходимости продолжения рода. Абсолютное подчинение
сексуального влечения собственной воле рассматривалось как высшая,
степень совершенства личности. Возможность полового сношения
допускалась только с целью оплодотворения, все прочие
проявления сексуальной жизни решительно осуждались.
Негативная установка в отношении сексуальности нашла своф
крайнее отражение в законодательстве. Законодательством всех
западноевропейских государств предусматривалось суровое
наказание за всяческие отклонения или извращения в сексуальной
сфере; обычно речь шла о лишении жизни или тяжелых телесных
пытках. В Восточной Пруссии смертная казнь за гомосексуализм
была отменена лишь в 1794 г. И только наполеоновский кодека
1810 г. вообще отменил во Франции наказания за гомосексуализм.
Однако преследовались другие сексуальные проступки, не
относящиеся к отклонениям или извращениям, например, внебрачные
половые связи.
Демонологическое отношение к сексуальности человека в
целом и к женщине, как искусительнице и пособнице дьявола, в
особенности получило свое крайнее выражение в сожжении «ведьм»-
Поводом для процессов над «ведьмами» во многих случаях были
проявления различных аномалий, чаще всего сексуальных. В то»
время широко распространялись взгляды, будто дьявол с помощью
женщины стремится приобрести власть над человеком (точнее над
мужчинами). Сжигали на кострах или топили в воде тысячи
женщин и девушек, подозревавшихся в сношениях с дьяволом. Многие
женщины, подвергаясь массовому психозу, сами признавались »
сношениях с дьяволом и даже красочно описывали их. В XVI веке-
была даже предпринята попытка «научно» изучить проблему
потомства, которое может получиться в результате связи дьявола с
ведьмой, и на эту тему был издан «научный труд». Даже в 1751 г.г
т. е. уже в эпоху просвещения, в Германии был издан закон, по>
которому предусматривалась смертная казнь путем сожжения на
костре за любые сексуальные контакты с дьяволом.
Одновременно не прекращались попытки прогрессивных
представителей общества противостоять злоупотреблениям «святой
инквизиции». В 1577 г. в Базеле был издан труд Иоганна Вейера1
«De praestigiis daemonum et incantationibus ad veneficiis libri sex»,
1 Вейер Иоганн (Виерус) A515—1588), голландский врач, в течение
многих лет работал в Германии (Примеч. пер.).
22
в котором этот отважный врач и противник гонения на ведьм
доказывал, что лица, якобы находящиеся во власти дьявола,
достойны лишь сочувствия и нуждаются в лечении, так как являются
психически больными. Однако этот труд попал в список книг,
запрещенных церковью.
Кроме религии, закона и традиций, стоявших на страже
сексуальной «чистоты», существовали также индивидуальные способы
охранить себя, особенно от ревнивых мужей. Первые упоминания
о поясах добродетели встречаются уже в XII веке. Такие пояса
были своего рода продолжением традиции применения инфибуля-
ции, практиковавшегося в древности. Они предназначались для
предупреждения половых сношений, неприемлемых мужем данной
женщины, а также для предупреждения мастурбации. В ряде
случаев пояса добродетели были сконструированы таким образом, что
закрывали доступ не только к влагалищу, но и к заднему проходу,
чтобы воспрепятствовать сношение «пер анум». Даже в конце
XIX века во Франции распространялись проспекты с описанием
поясов добродетели, а в 1903 г. в Германии Эмилия Шефер
пожелала получить патент на пояс добродетели с замком и ключом для
сохранения супружеской верности.
Негативное отношение к сексуальности нашло свое отражение
также во врачебно-естественно-научной сфере. В представлении
врачей сексуальные расстройства составляли комплекс,
обусловленный широко распространенной эмоциональной установкой на
то, что любая сексуальная функция и форма поведения, не
санкционированные этикой, влекут за собой (по воле Бога) тяжелые
психические и телесные болезни. Предполагалось, что сексуальные
расстройства и прежде всего сексуальные девиации возникают в
результате действия «нечистых сил» через сбязи человека с
дьяволом. Лечение этих расстройств сводилось к применению экзорциз-
ма, т. е..«изгнания дьявола», и различных истязаний. При этом
исходили из того, что если человек связался с дьяволом и нечистой
силой, то он в этом виноват и поэтому должен быть привлечен к
ответственности. Таким образом как подавление механизма
появляющихся сексуальных расстройств, так и характер их
проявлений и лечения были обусловлены представлениями самих больных
и их целителей. Поэтому проблемами лечения и его последствий
занимались не только врачи, но и философы и лица духовного
звания. Альберт Великий1 (XIII век), благодаря которому
философская доктрина церкви была дополнена аристотелизмом, утверждал,
что чувственная холодность сдерживает рефлексы, а это делает
невозможным заключение супружеского союза по вине женщины.
Его современник папа Иннокентий III издал указ о том, что если
«замок стыда» не открывается, то жена должна уйти в монастырь.
Несмотря на неблагоприятные факторы для развития сексуаль-
1 Альберт Великий (около 1193—1280 гг.), немецкий философ и
богослов'» был зачинателем перестройки католического богословия на основе
философии Аристотеля. (Примеч. пер.).
23
ной сферы и для исследования ее с научных позиций уже в средние
века предпринимались попытки рационального изучения
сексуальных проблем, которые можно считать первыми ласточками в
развитии сексологии. Анри де Мондевиль * в начале XIV века
опубликовал работу по гигиене половых органов, в которой подробно описал
уход за ними у девиц и девушек, лишившихся девственности, у
замужних женщин и проституток. Фернель2 (XVI век) пытался
изучать физиологию сексуальности путем исследования «телесных
функций». Универсальный гений Леонардо да Винчи также
занимался проблемами сексуальности и анатомии половых органов.
В первой половине XVI века А. Везалий, профессор анатомии в
Падуе, тайно вскрыл труп убитой беременной женщины. Он, таким
образом, первым препарировал матку и яичники у беременной. Да
этого анатомы вскрывали только животных, а результаты
применяли на людях, что явилось причиной появления ошибочных
взглядов.
Придворный хирург французского короля Карла IX и
предшественник современной хирургии Амбруаз Паре (XVI век) издал
учебник акушерства, в котором описал, в частности, различные способы,,
с помощью которых женщина могла получить сексуальное
удовлетворение. Однако это руководство было признано аморальным ш
публично сожжено. А. Паре удалось спасти свою жизнь лишь
благодаря тому, что его покровительницей была сама королева
Екатерина Медичи.
В 1675 г. профессор анатомии и хирургии Никола Венет3 издал
под псевдонимом «венецианец Салочини» иллюстрированный труду
в котором достаточно точно описал мужские и женские гениталии;
кроме того, он затронул и вопросы сексуального воспитания.
Несмотря на то что он предпринял некоторые меры
предосторожности, например, пользовался лишь понятием «любовь», а не
«наслаждение», не упоминал о мастурбации и ни о каких сексуальных
девиациях, все же разразился скандал и книга была конфискована.
} Дрезденский врач Мартин Шуриг в 1720 г. издал
фундаментальный труд, содержавший 800 страниц, в котором
рассматривались роль половых органов, а также физическое и моральное
значение полового акта. Автор советовал совершать половое сношение-,
не только для умножения потомства, но и с гигиенической ш
моральной точек зрения. В последующих своих трудах Шуриг
подробно описал морфологию половых органов, в том числе
клитора у женщины, вопросы девственности, созревания и мастурба-
1 Мондевиль Анри де A260—1320), французский медик, придворный
хирург Филиппа IV Красивого и Людовика X. Одним из первых выступил
против некоторых положений Галена. (Примеч. пер.).
2 Фернель Жан A497—1558), французский астроном, математик, и
медик; придворный врач короля Генриха II. За свои обширные познания был
назван Галеном современности. (Примеч. пер.).
3 Венет Никола A633—1698), французский медику труды по вопросам-
цинги, болезней печени и желчных путей и др. Автор книги «Картина
супружеской любви». (Примеч. пер.).
24
ции, а также половой акт. Следует подчеркнуть, что он, вопреки
духу эпохи, ставил на один уровень влечение мужчины и
влечение женщины. Учитывая количество изданных трудов по вопросам
сексуальности, а также их прогрессивный характер, можно считать
Шурига одним из пионеров сексологии.
В XVII веке были сделаны два важных открытия. Голландский
анатом и физиолог Ренье де Грааф установил, что у человека
яйцеклетки образуются в яичниках (в граафовых пузырьках).
Антон Левенгук описал человеческие сперматозоиды,
обнаруженные им в сперме. Вскоре специалисты, занимавшиеся вопросами
оплодотворения, разделились на два лагеря. Сторонники одного из
них («овисты») считали, что плод развивается из яйца, сторонники
другого («анималькулисты»; в то время сперматозоиды называли
зверюшками — анималькула) утверждали, что — из
сперматозоида. И те и другие были сторонниками преформации, т. е. считали,
что человек с самого начала существует в окончательной форме,
находясь в яйцеклетке или сперматозоиде, а затем просто
вырастает, как цветок из бутона.
Вскоре разгорелась новая дискуссия между представителями
преформации (развития преформированных частей) и эпигенеза
(возникновение плода из различных частей яйцеклетки и
сперматозоида). В XVIII веке профессор анатомии и физиологии в
Петербурге Каспер Вольф опроверг теорию преформации.
В XVIII веке вопросами сексуальности занимались также
биологи. Одним из них был Жорж Бюффон, который часть своих
трудов посвятил биологическому процессу оплодотворения, описав
его с необычайной точностью, если учитывать средства, которыми
он в то время располагал. Благодаря развитию биологии и
появлению трудов многих ученых, в том числе Ламарка (XVIII—
XIX век) — создателя теории эволюции организмов, проблемы
сексуальности постепенно получали освещение в связи с познанием
процессов оплодотворения, эмбриогенеза и эволюции человека.
Философы также проявляли большой интерес к развитию
естественных наук и к исследованию сексуальности. Фридрих Форберг1
{XVIII—XIX века), профессор философии в Йене, издал
антологию «приапических произведений».
3. ПЕРИОД ДОСЕКСОЛОГИЧЕСКИХ ЗНАНИЙ
Этот период охватывает XIX век, в котором сексология
зародилась, но еще не выделилась в самостоятельную дисциплину.
Однако современная сексология в значительной мере основывается на
достижениях, относящихся к этому времени.
В XIX веке, знаменующемся быстрым развитием науки и тех-
вики, расцветом искусства, а также популяризацией культуры,
создались благоприятные условия для развития сексологии, хотя
1 Форберг Фридрих Карл A770—1848), немецкий философ, ученик
И. Фихте; приват-доцент в Йене, затем —в Заальфельде (Примеч. пер.).
25
по-прежнему сохранялось официальное негативное отношение к
сексуальной сфере человеческой жизни. В этот период
доминирующим классом стала буржуазия, установившая свой стиль жизни.
Процветал романтизм, характеризовавшийся стремлением к
всестороннему развитию личности, культом природы, чувств, в
частности, прославлением романтической сентиментальной любви с ее
отречением, резиньяцией и страданием. Она связывалась с
существовавшим по-прежнему культом девственности.
В XIX веке различные отрасли науки стали изучать
проявления сексуальности, относившиеся к сфере их компетенции. И хотя
методология этих исследований была еще скудной, выявилось
много фактов, послуживших основой развития современной
сексологии.
Из биологических дисциплин развилась эмбриология. С
помощью микроскопии были установлены неизвестные до этого
аспекты развития плода. Ч. Дарвин, создатель первой современной
теории эволюции, выдвинул концепции изменчивости видов,
естественного полового отбора и борьбы за существование.
В области медицины гинекологи и патологи (Лоусон, Глевеке,
Кальман) пытались определить основные закономерности
полового влечения. Неврологи и психиатры (Крафт-Эбинг, Некке, Шарко,
Маньян) описали самые разнообразные случаи патологической
сексуальности. Хотя в XIX веке все более рационально подходили
к изучению сексуальных расстройств, однако ограничивались лишь
описанием их проявлений и происхождения, не занимаясь активно
вопросами лечения. Это отчасти было обусловлено взглядами,
согласно которым такие расстройства, особенно извращения,
являются признаками вырождения человека, поэтому возможности
лечения весьма ничтожны либо вообще отсутствуют. Вместе с тем,
такой терапевтический нигилизм был результатом относительно
низкого уровня развития психиатрии и отсутствия эффективных
методов психиатрического лечения.
В области социологии и. этнографии многие авторы (Лонг, Эйре,
Боас, Хэддон, Пиле) описали различные сексуальные ритуалы
и обычаи у примитивных народов. Они занимались также
изучением происхождения супружества и других форм совместной
сексуальной жизни. Эти работы внесли большой вклад в современные
знания о богатстве и разнообразии сексуальных обычаев у разных
народов, а также способствовали осознанию относительности
культурных норм применительно к сексуальности человека. Из
этнографических описаний несомненно следовало, что поведение,
осуждаемое и оцениваемое как «ненормальное» в рамках одной
культуры, оказывалось предпочтительным и оптимальным в
рамках другой.
Ценный вклад в изучение сексуальности человека внесла
художественная и мемуарно-автобиографическая литература. Из
множества авторов можно для примера назвать маркиза де Сад и
Леопольда Захер-Мазоха, фамилии которых были использованы для
обозначения двух сексуальных девиаций — садизма и мазохизма.
26
Маркиз де Сад систематизировал все известные к тому
времени сообщения об использовании механических средств при
половом акте, в частности блоков, лебедок и подъемников,
применяемых для создания различных позиций во время полового акта и
используемых для истязаний. Он был автором психологических
рассказов на тему сексуальных отклонений (например, «Жюсти-
на и Жюльета»), в которых проповедовал право человека на на-
слажение без всяких ограничений и раскаяний, а также восхвалял
ничем не ограниченное сексуальное поведение, которое даже в
преступлении находит сексуальную стимуляцию.
Автором многих романов, в которых описаны аномалии
сексуального влечения, был Л. Захер-Мазох (родился в 1836 г. во
Львове, в семье начальника галицийской полиции, умер в 1895 г. в
Линдхайме, Гессен). О том, что описываемые им эротические
переживания основаны на его собственном опыте, свидетельствуют
публикации и документы, выпущенные в свет его первой женой.
В них полностью показана сущность мазохизма как сексуального
отклонения.
В области морали в прошлые столетия философия редко
занималась изучением роли, которую играет в жизни человека
сексуальность. Артур Шопенгауэр A788—1860), создатель
философской системы в рамках объективного идеализма с характерным
для нее волюнтаризмом, был первым, кто признавал решающее
значение сексуальности в жизни человека. Согласно его
утверждениям, любовь является лишь уловкой природы, чтобы склонить
людей к деторождению. Любящий человек становится безвольным,
но не отдает себе в этом отчета. В этом смысле любовь слепа.
Концепция Шопенгауэра оказала большое влияние на литературу
начала XX века, а 3. Фрейд считал, что она наложила отпечаток
на философскую и научную мысль.
4. ПЕРИОД СЕКСОЛОГИЧЕСКИХ ЗНАНИЙ
Этот период ограничивается XX веком, так как лишь в
последние десятилетия сексология выделилась из ряда других наук и
стала самостоятельной. Именно в XX веке особенно ощутимо
проявилась необходимость знаний о проявлениях сексуальности. Не
следует, однако, забывать, что европейская и американская
сексология развивается в среде, веками негативно и подозрительно
относившейся к вопросам сексуальности. Это создает и в
настоящее время дополнительные трудности в методологии исследований,
приводит к противоречиям и вызывает нарекания обывателей на
исследователей, занимающихся проблемами сексологии.
Б. ПИОНЕРЫ СОВРЕМЕННОЙ СЕКСОЛОГИИ
Научные достижения, мужество, настойчивость и
исследовательская страсть небольшой группы ученых обеспечили солидную
теоретическую основу и разработку методов исследований, что
27
позволило сексологии выделиться в самостоятельную дисциплину.
У всех этих ученых были разные мотивы, побудившие их
заняться проблемами сексуальной жизни человека. Одни
руководствовались прежде всего стремлением избавить людей от страданий,
вызванных расстройствами, имевших место у самих исследователей
(Хэвлок Эллис, Ганс Гизе); другие имели чисто гуманные мотивы,
желание как можно более эффективно помочь людям (Магнус
Хиршфельд); третьи занялись решением этих проблем под
влиянием исследовательской страсти, более или менее случайно
направленной на эту область человеческой жизни (Альфред Кинзи,
Уильям Мастере).
Различны были и личные обстоятельства, нередко с
драматической окраской, которые, как правило, проходили; возникали же
они в связи с тем, что эти ученые посмели вторгнуться в сферу
жизни человека, на которую было наложено табу. Как поборники
прогресса, они разрушали традиции и утверждали новое, но за
это должны были дорого платить. Противоборствующие им
социальные силы, прежде всего мещанство и обскурантизм, упорна
преследовали их, причем часто не выбирали средств. Не имея
веских объективных аргументов, они прибегали к злобным нападкам,,
нередко личного характера. Особенно часто применялись сплетни,,
клевета, ироническое и демагогическое осмеяние. Во многих
случаях пытались призвать на помощь законы, искажая гуманную
деятельность пионеров сексологии и классифицируя ее как
«деморализующую» общество. За свои научные взгляды и
исследовательскую деятельность были заключены в тюрьму Магнус
Хиршфельд, Маргарет Сенджер (пионер движения по регуляции
рождения в США), Уильям Мастере и др. Однако они не отступили и
продолжали свою научную деятельность наперекор всему и в
полном одиночестве. Чувство связи с людьми, вытекающее из
осознания правильности своих поступков, давало им силы. И *отя они
сами страдали от нападок, множество людей во всем мире
благодарны им за избавление (или смягчение) от страданий, боли,
конфликтов и расстройств. Следует лишь сожалеть, что нередко к
преследователям присоединялись люди науки, иногда даже
первооткрыватели в своей области знаний, а также другие известные
лица, которые, однако, не смогли оценить по достоинству
деятельность первых сексологов.
Рихард фон Крафт-Эбинг A840—1902) — невропатолог,
психиатр и криминалист, профессор Венского университета до сих пор
считается создателем современной сексопатологии. Его труд
«Сексуальные психопатии», изданный в 1886 г., явился основой для
развития современной медицинской сексологии. Его мнение,,
согласно которому в каждом человеке дремлют определенные
перверсные наклонности, вызвало многочисленные нападки и
острую критику, главным образом со стороны моралистов, хотя в этом
отношении он все-таки был прав.
Магнус Хиршфельд A868—1935) внес большой вклад в
развитие сексологии. Сексологические проблемы он изучал в медицин-
28
ском, социальном и историческом аспектах. В первую очередь оке
стремился к решению социальных проблем сексологии, которые-
считал наиболее важными. Основное значение он придавал
решению этических и юридических проблем; кроме того, он стремилсяг
урегулировать вопросы проституции и контроля над
рождаемостью. Он считал, что между сексуальной этикой и сексуальной
гигиеной не должно быть никаких конфликтов. В 1918 г. Хирш-
фельд основал в Берлине сексологический институт и возглавил
его. Это был первый в мире институт по проблемам сексологии.
В 1921 г. благодаря главным образом его усилиям в Берлине был
проведен конгресс по проблемам сексуальных реформ, который
фактически был первым международным сексологическим
конгрессом. На этом конгрессе была создана Всемирная лига
сексуальных реформ.
Иван Блох A872—-1922), дерматолог, был одним из
основателей современной сексологии. В его труде «Сексуальная жизнь
нашего времени и ее связь с современной культурой», изданном в
1909 г. в Берлине, впервые в систематизированном виде был
отражен комплекс сексологических знаний. Блох занимался
преимущественно вопросами садизма и мазохизма, которые
рассматривал как повсеместные и массовые проявления; по этому поводу он
писал: «это и есть жестокая и горькая философия Голгофы: «кто
хочет любить — должен терпеть».
Зигмунд Фрейд A856—1939), профессор психиатрии в Вене»
Из всех пионеров сексологии он является наиболее известной
фигурой. Он открыл подсознание и создал психоанализ (глубинная
психология, называемая также фрейдизмом). Он первый открыл
широким кругам общественности роль сексуального поведения в
жизни человека, в его развитии и совместной жизни с другими
людьми.
Деятельность Фрейда революционизировала сексуальные
знания. Его концепции, в том числе о подсознании, вытеснении и?
табу, в силу их огромной экспансивности, сорвали завесу
христианской морали и обывательского лицемерия, которая вплоть да
начала XX века закрывала сферу сексуальности. Фрейд сам
разработал много сексуальных проблем, и, кроме того, под его
влиянием появилось множество работ, которые, несмотря на весьма
различную их ценность, способствовали развитию сексологии иг
психологии. Независимо от философской основы, на которую
опирались эти работы, и не всегда оправданных терапевтических
выводов, подчас слишком поспешных, в трудах Фрейда были
представлены некоторые фундаментальные факты, направившие
сексологию и вообще науку о человеке по новому пути. Из этих
фактов следует особо выделить открытие подсознания человека,,
детской сексуальности, комплекса Эдипа в подсознании мужчины
(вместе с его биологическим и эмоциональным значением), связи
между поведением взрослого человека и образами его родителей,
которые формирует для себя ребенок на основе семейной жизни..
а также установление связи между сексуальностью и отклонения-
ни в этой области и между вытеснением и возникновением
неврозов, психозов и патологии характера. Труды Фрейда до сих пор
лаходят применение во всем мире и оказывают влияние не только
на сексологию, но и на философию, психологию, антропологию,
психоанализ, педагогику, литературу и искусство.
Хэвлок Эллис A859—1939) был одним из пионеров
сексологии. Он исследовал все стадии сексуального развития человека,
^биологические основы сексуальности и ее психические аспекты,
вопросы периодичности, чувство стыда, половые отклонения и
сексуальность в период беременности. Эллис первым выдвинул
концепцию индивидуальных различий в сексологии. Его
формулировка звучала так: «не каждый является таким, как ты». В области
сексуальной жизни в тот период этот тезис был
революционизирующим, так как до этого каждый рассматривал собственное «Я»
как эталон сексуального поведения, поскольку не было никакой
меры для сравнения. Все иное клеймилось, отвергалось.
Альфред Кинзи A894—1956) был по образованию биологом
(зоологом). Его заинтересованность сексуальной жизнью возникла
на чисто интеллектуальной основе. Когда в 1938 г. Индианский
университет организовал цикл лекций о супружестве, Кинзи
обратил внимание на то, сколь скудной информацией располагает
лаука о биологии сексуального поведения людей. Благодаря своей
настойчивости он добился необходимых финансовых средств и
начал широко задуманное изучение сексуальной жизни людей.
В 1947 г. Кинзи с сотрудниками организовал сексологический
институт при Индианском университете. В итоге под его
редакцией были опубликованы коллективные труды «Половое поведение
мужчины» A948) и «Половое поведение женщины» A953). Эти
книги вызвали большой резонанс в США и во всем мире. Одни
хвалили его, называя Колумбом сексологии, другие осуждали,
считая его Люцифером, разрушающим основы морали. Но он не был
ни первым, ни вторым, а был выдающимся исследователем,
статистически показавшим, что существующие моральные и
сексуальные предписания постоянно нарушает значительная часть людей,
а большинство — от случая к случаю. Этим он доказал, что
существует противоречие между сменой стиля жизни человека и его
моральными принципами. Выборочные исследования, проведенные
по статистической методике в различных европейских странах,
показали, что выводы Кинзи были действительны и для Европы.
Кинзи является олицетворением несгибаемого исследователя,
страстно увлекающегося научной работой, болезненно
воспринимающего отсутствие понимания и нападки, посвятившего все свои
силы борьбе за правду и созданию более благоприятных условий
для сексуальной жизни человека.
Ганс Гизе A920—1970) был одним из наиболее выдающихся
пионеров медицинской сексологии. Он много сделал для
улучшения и исправления сексуальной жизни людей и для преодоления
сексуальных расстройств. В 1958 г. он издал книгу о
гомосексуализме у мужчин, в которой впервые написал, что «гомосексуализм
30
не является сексуальным извращением, а лишь аномалией по
отношению к нормативным требованиям человеческого
существования». Он организовал сексологический институт в Гамбурге, а в
1956 г. разослал 2000 анкет для изучения сексуальной жизни
студентов. Это вызвало резкую критику, так как общество не было-
подготовлено к такого типа исследованиям, однако результаты их
дали многое для понимания перемен, происходящих в среде
молодежи.
Уильям Мастере (родился в 1915 г.), профессор акушерства ш
гинекологии в Сент-Луисе. Один из наиболее выдающихся
современных сексологов, пионер физиологических исследований в
области сексологии. В 1954 г. вместе со своей ассистенткой
Вирджинией Джонсон начал изучение физиологии сексуальности у мужчиьг
и женщин. Они изучили 694 человека и сняли на кинопленку
около 10 000 циклов сексуальных реакций. До них никто не пытался
так глубоко проникнуть в интимную жизнь человека. Это вызвало
резкую критику и нападки на исследователей: со стороны
«общественного мнения», особенно усилившиеся после опубликования
их второй книги о лечении сексуальных расстройств, что было
вызвано рекомендацией авторов использовать с лечебной целью
замещающих партнеров. В своей книге Мастере и Джонсон
выдвинули ряд оригинальных терапевтических концепций, значительно'
повысивших уровень сексологического лечения.
Развитие науки, опровергая старое, часто сталкивается с
недоверием по отношению к новому. Особенно это заметно в
области изучения сексуальной жизни человека. Поскольку
сексологические исследования часто опровергают глубоко укоренившиеся в
сознании нормы поведения, что вызывает протест, часто
направленный против личности исследователя. Такую же реакцию
вызывают и новые методики исследования в сексологии. Поэтому
необходима большая отвага, чтобы противостоять этому и работать в
атмосфере критики, насмешек, нападок и унижений.
Но сексология продолжает успешно развиваться, и многие
явления, вызывающие раньше протест, теперь воспринимаются как
обычные.
Ш. ПСИХОФИЗИОЛОГИЯ СЕКСУАЛЬНОСТИ
А. СЕКСУАЛЬНОСТЬ ЧЕЛОВЕКА
Сексуальность является одним из основных факторов,
побуждающих людей к интерперсональным контактам и связям. Однако
в историко-эволюционном развитии человека не сексуальность, а
совместный труд, создание материальных благ и необходимость
обеспечивать свое существование были основными факторами,
обусловившими появление групп и сообществ людей. Вместе с
физическими и психическими особенностями и прежде всего с
сознанием, мышлением и речью развивались общественные отношения.
Таким образом, человек является как продуктом, так и
строителем условий жизни, в которых он существует; он является также
создателем самого себя и человеческого общества, частью которого
он является [Borrman, 1978].
Изучение различных форм поведения показало существование
обобщенной модели «пусковых механизмов», действующих в
направлении сближения особей разного пола. Организм одного пола)
различным способом сигнализирует о своей способности к
сексуальному контакту. Эти сигналы активизируют у особи
противоположного пола такие формы поведения, характер которых создает
в организме, первоначально сигнализировавшем, готовность к
сексуальному контакту, направленную на конкертную особь.
Появление и выделение «пусковых механизмов» на соответствующем
уровне биологического развития является филогенетически
оформленным, целенаправленным приспособлением к меняющимся
условиям в пределах беспрестанно меняющейся природы [Misgeld,
4974]. Сексуальное объединение двух отдельно существующих осо-
*бёй воплощает объективные условия существования и
подчиняется закономерностям развития материи, а система
подготавливающих это объединение эротических сигналов является функцией
этих закономерностей [Misgeld, 1978]. Все это относится и к
человеку и находит отражение как в индивидуальном,
онтогенетическом развитии, так и в измененном виде ¦— в исторически-культур-
лом и биологически-эволюционном филогенетическом развитии.
Указанная выше общая модель механизмов, лежащих в основе
сексуальных контактов и мотивирующих их, не позволяет,
однако, точно определить, что такое сексуальность. Отсутствие общей
концепции сексуальности заставляет определять ее в
описательных категориях и затрудняет интерпретацию сексуальных
расстройств. Следует подчеркнуть, что, несмотря на
распространенность различных взглядов, считающихся трюизмами только на
основании их глубокого укоренения в сознании, а также несмотря
на постоянный интерес к сексуальности, все же до сих пор
существует намного меньше систематических исследований сексуаль-
32
ной мотивации, чем других важных потребностей человека, таких,
как голод или агрессия. Это же относится к теоретическим
концепциям сексуального влечения, сексуального желания, половой
возбудимости или сексуального возбуждения.
Сущность сексуальности не может быть выражена в
биологических или психологически-гедонистических категориях.
Эволюционные концепции не могут разъяснить, как в процессе эволюции
возникает «сексуальное сознание». Теологические концепции
объясняют смысл и цель жизни (в том числе и сексуальности)
посмертным вознаграждением. Психоаналитические концепции
(Ференца, Фромма и др.) объясняют смысл и цель сексуальности
категориями стремления к возвращению утраченного единства с
окружающей средой, однако смысл и цель этого неподвластны
сознанию человека. Подобное же содержание, хотя и в скрытой
форме, заключается и в других концепциях, например, в
тантризме в индийской философии. Бихевиористские концепции,
несмотря на то, что они повсеместно принимаются для объяснения
причин сексуальных расстройств и их лечения, также не могут
объяснить сущность сексуальности. Исследуя различные формы
сексуального поведения человека и выясняя даже причины этих
форм поведения, они не дают ответа на вопрос об их смысле и
ценности и о чем они свидетельствуют у человека.
Общественное происхождение в исторической эволюции
сексуальности и ее утилитарные функции позволяют рассматривать ее
в рамках различных категорий ценностей. Согласно Trawinska
A977), этими ценностями являются: а) витальная,
рассматриваемая в аспекте здоровья и энергетическом; б) культурная,
сформированная историческими традициями; в) моральная, т. е.
относящаяся к этической и правовой системам; г) личностная, связанная
со знанием человека о самом себе и о различном значении
отдельных форм сексуальной активности. Иерархия ценности
сексуальности для человека меняется в зависимости от степени развития
личности и накопленного жизненного опыта, изменения
мировоззрения, от индивидуальных черт (особенности темперамента,
выраженность сексуальной потребности), а также от возраста. Кроме
того, она зависит от степени выраженности других потребностей,
интересов и богатства внутреннего мира, например, от стремления
к власти, лидерству и т. п., которое, будучи выраженным
достаточно сильно, может изменить иерархию ценностей в ущерб
сексуальной потребности. Определенное влияние на ценность сексу-*
альности оказывает весь комплекс социальных перемен, в
частности, процесс популяризации, либерализации, а также колебания
в сфере оценки других ценностей, связанных с сексуальностью,
таких, как здоровье, успех, удовлетворенность жизнью. В последние
годы ведется дискуссия о возможности и целенаправленности
изменения традиционного подхода к сексуальности. Высказываются
мнения о том, что необходимо создание типологии подхода
человека к сексуальности, а также о том, что должна существовать не
только одна общеобязательная модель сексуальности. Среди мно-
3 Заказ N° 1286 33
гих других взглядов на эту проблему существует мнение, согласно
которому общество должно осознать относительную автономность
сексуальности, относительную независимость ее от остальной
жизни, невозможность ее этической оценки и увязывания с
трансцендентными и религиозными ценностями, т. е. признать ее
относительную автономию, подобно тому, как это имеет место в
отношении питания и сна. В будущем, при условии принятия такой
типологии, большое значение имел бы выбор партнеров, проявляющих
такое же отношение к сексуальности (следует отметить, что это
имеет большое значение и в настоящее время), так как если
человек с определенными взглядами встречает партнера, который от
сексуальных контактов ожидает чего-то совершенно иного
(понимания, единства), то это может быть причиной фрустраций и
конфликтов.
Сексуальность является врожденной потребностью и
функцией человеческого организма, подобно процессам дыхания,
пищеварения и др. Человек рождается с определенным физиологическим
сексуальным потенциалом, который формируется уже в рамках
жизненного опыта; в целом же сексуальность обусловлена
интегрированным взаимодействием биологических, психических и
социокультурных факторов. Сексуальные расстройства возникают
тогда, когда эта врожденная функция подвергается
затормаживанию или деформации, либо находится в состоянии крайней
дисгармонии с остальными сферами личности. В этом смысле
сексуальность следует рассматривать как недифференцированную силу,
находящую выход в формах, определяемых психосоциальными и
культурными факторами. Сексуальность является основой
активности не только направленной непосредственно на сексуальное
удовлетворение, но и обусловливает многие другие формы
поведения, хотя они и не приводят к сексуальным контактам. Пределы
этих форм поведения еще недостаточно изучены, поэтому их
пока нельзя определить с полной уверенностью. Во всяком случае
это такие формы поведения, которые специфически
модифицируют многие социальные контакты и одновременно определяют
границы и сферу интересов сексологии как дисциплины.
Сексуальность является одним из основных двигателей,
объединяющих людей друг с другом и формирующих многомерную
совместную жизнь людей. В биологическом смысле половую связь
следует рассматривать как реализацию человеческого стремления
к выходу за пределы своей индивидуальности и к объединению с
окружающим миром; трудности в создании подлинной связи с
другим человеком являются причиной сексуальных расстройств и
межчеловеческих конфликтов на сексуальной почве [Kepinski,
1973]. Сексуальная связь двух людей, форма и глубина которой
зависят от их личности, в свою очередь влияет на личности
партнеров, модифицируя характер их функционирования в обществе.
Таким образом, смысл сексуальности заключается, в частности, в
создании определенных отношений и связей между партнерами,
образовании единства («нас») из двух лиц противоположного пола.
34
Однако подобная социальная роль сексуальности во многих
случаях не выдерживается до конца. Во многих супружеских парах,
в которых каждый партнер думает только о себе, «совместная
жизнь с куклой может дать большее ощущение обладания
партнером» [Burger-Prinz, Giese, 1976J.
Сексуальность имеет большое значение в межчеловеческих
отношениях. Филогенетическая эволюция благодаря развитию речи
(в качестве второй сигнальной системы) и культуры обусловила
существенные отличия сексуальности человека от сексуальности
животных. Однако они по-прежнему сохраняют общие
биологические черты, лежащие в основе двух функций — репродуктивной и
коммуникативной. Согласно Loewit A978), сексуальность можно
рассматривать как специфический, психосоматический язык тела,
как форму изначально невербализоваиной коммуникации. В этом
смысле половая связь с психосоматической точки зрения
выражает увлеченность, привязанность, доверие, безопасность и
удовлетворение. Обнаженность в свою очередь обозначает искренность,
доверие и преданность. Поскольку привязанность, близкий
контакт, доверие и безопасность являются универсальными
потребностями человека, их элементы желательны в любых
межчеловеческих отношениях, в том числе сексуальных. В сексуальном
контакте имеется 'также определенная двузначность коммуникации и
компоненты амбивалентности, такие как беззащитность,
открытость, зависимость и др., и лишь существующие параллельно мета-
сигналы объясняют истинное значение сигнала. В этом смысле
сексуальность становится не столько источником «изолированного»
наслаждения, сколько средством выражения сущности любовных
отношений, но при условии, что сигнализированные и обещанные
языком тела привязанность, восприятие и т. д. являются
подлинными, реальными. Если это так, то сексуальная связь может
приобрести более глубокое значение, не ограничиваясь лишь
предоставлением временного удовлетворения. Культивирование именно
таким образом понимаемой коммуникативной функции
сексуальности создает условие для развития межчеловеческих контактов
и связей и для их большей гуманизации. Allyn-Ohm A978), кроме
того, считает, что сексуальность является средством, а не целью.
Она может выражаться в мастурбационной активности или
приобретать форму опытности и спонтанной связи в древнегреческом
понимании, определяющем ее в метафизических категориях, с
помощью которых формулируется смысл существования человека.
Сексуальный экстаз является предельным выражением
эротической связи между людьми. Он, в частности, характеризуется
сознанием существования «вне себя» и переживанием чувства единения
со вселенной. Поэтически это можно определить как
соприкосновение с вечностью. Автор, однако, различает длительное состояние
сексуального экстаза, доступное лишь определенной части людей,
и оргазм у лиц с «фаллоцешрической» установкой.
Obuchowski A977) под сексуальностью понимает
«физиологические процессы, технику и манипуляции, дающие наслаждение»,
8* 35
т. е. прежде всего лишь инструментальную сторону эротики. Под
эротикой, которую автор считает присущей исключительно
человеку в результате развития психики, он понимает внутреннее
переживание, связанное с сексуальностью, а также определенную
оценку сексуальности и отношение к ней. Другие авторы считают, что
эротика возникает в результате наслоения сексуальной
потребности на общественные отношения, благоприятствующие
сексуальным контактам и придающие им соответствующее содержание и
направление. Отрасль знаний, занимающуюся эротикой, эти
авторы называют эротологией.
Потребность — особенность человека, позволяющая организму
правильно функционировать лишь при наличии определенных
условий [Obuchowski, 1977]. Правильное функционирование
применительно к сексуальной потребности касается развития человека
и оптимального поведения с целью самосохранения и сохранения
себя как вида. Сексуальная напряженность, возникающая в
организме, может быть устранена при правильном ее распознавании и
умении избежать ее. В связи с этим Gapik A977) рассматривает
процессы конкретизации, ментализации и социализации
сексуальной потребности. Конкретизация сексуальной потребности
заключается в том, что по мере приобретения сексуального опыта
человек отказывается от неэффективных способов поведения в пользу
дающих удовлетворение. Ментализация потребности проявляется
в том, что в сознании отражается факт существования сексуальной
потребности и способов ее удовлетворения. Социализация
сексуальной потребности выражается в подчинении характера
сексуального поведения иерархии ценностей, принятых в данном
обществе.
Сексуальная потребность подвержена эволюции в процессе
онтогенетического развития, в соответствии с биологическими
законами, относящимися к возрасту человека, хотя при этом большую
роль играют психические и социокультурные факторы. Для
удовлетворения сексуальной потребности большое значение имеет
степень ее интеграции с потребностью в эмоциональном контакте.
У человека с момента его рождения имеются
нейрофизиологические механизмы, необходимые для сексуальных реакций. Однако
осознание сексуальности, как и принадлежность к определенному
полу, половая роль и направленность сексуальной потребности
определяются главным образом под влиянием средовых факторов.
На развитие сексуальной потребности большое влияние
оказывают также несексуальные черты личности, прежде всего потому,
что в процессе ее развития они возникают раньше. Они
формируются с момента рождения и к наступлению периода созревания
достигают определенной (хотя обычно неполной) степени
зрелости. На них наслаивается резко возрастающая в период
созревания сексуальная потребность. В зависимости от того, какие
ценности отражают черты личности, на которые «наслаивается»
сексуальное напряжение, человек ведет себя в сексуальной жизни тем
или иным образом.
36
Из сказанного следует, что окончательные формы
сексуального поведения человека создаются сексуальной потребностью,
представляющей собой прежде всего фактор динамический, а также
чертами личности, придающими тот или иной характер выражению
сексуальности. Не существует никакой «природы» сексуальной
потребности, предопределяющей ее поли- или моногамность.
Сексуальная потребность человека в ее онтогенетическом
динамическом аспекте обычно включает элементы поли- или моногинии
(поли- или моноандрии). Это зависит прежде всего от
несексуальных тенденций к перемене и новым впечатлениям, от характера
переживаемых чувств и степени их интеграции с сексуальной
потребностью, от конкретной жизненной ситуации, степени
выраженности сексуальной потребности, уровня развития интеллектуально-
эмоциональных сдерживающих механизмов, а также от
возможности регулярно удовлетворять сексуальную потребность с
эротически привлекающим партнером. Этот взгляд разделяет все большее
число исследователей, в том числе Gebhard A968), который
считает, что врожденной или биологически обусловленной тенденции к
моногамии вовсе не существует.
При обсуждении вопросов сексуальности человека довольно
часто употребляют термин сексуальное влечение. Согласно Giese
A959), сексуальное влечение — это избирательное состояние
готовности принять партнера с учетом его половой принадлежности.
В целом же под термином «половое влечение» понимают мотива-
ционные факторы, обусловленные биологической структурой
организма и обеспечивающие такие формы поведения, цель которых—
удовлетворение определенных потребностей организма. Термин
«влечение» иногда употребляют как синоним (или близкий по
смыслу) терминов «мотив, потребность». Некоторые же
используют его даже как синоним термина «инстинкт». Не останавливаясь
на разборе некоторой путаницы при определении понятий
потребность, влечение и инстинкт, следует особо указать на решающее
отличие сексуальной мотивации от сексуального поведения.
Различные проявления сексуальности, например, гетеро- или
гомосексуальное поведение, особые сексуальные предпочтения и вкусы
или разные сексуальные девиации могут быть различным
выражением одного и того же сексуального мотивационного состояния.
Однако существуют различные формы сексуального поведения,
обусловленные несексуальной мотивацией.
В дискуссии о модели сексуальности основной акцент делается
не на разграничении врожденности или приобретенности
сексуальной мотивации, а на то, представляет ли собой сексуальная
мотивация состояние с постоянно накапливающейся «движущей» энер^
гией или же состояние предрасположения к реагированию
определенным образом на определенный раздражитель. Существует
также несколько концепций сексуальности: 1) узкая, трактующая
сексуальность как источник напряжения и чувственной разрядки;
2) более широкая, согласно которой сексуальность представляет
собой (кроме источника разрядки сексуального напряжения) ис-
37
точник удовлетворенности в связи с удовлетворением других
психических потребностей (например, лидерство); 3) наиболее
широкая, трактующаяся сексуальность в категориях редукции
сексуального напряжения, удовлетворения несексуальных
потребностей и создания связи с другим человеком. Эти концепции
соответствуют трем подходам к проблеме сексуальности: биологическому,
психологическому и психосоциальному. Предпринимаются также
определенные усилия в направлении создания социальной теории
сексуальности в тесном сотрудничестве с другими научными
дисциплинами и на основании теории общества. Такая теория должна
была бы объяснить социальные механизмы, определяющие
различные формы сексуального поведения, а также социоэкономические
и социокультурные механизмы, способствующие появлению
сексуальных расстройств [Sigusch, 1972]. Кроме того, она должна была
бы выявить механизмы перехода общественных противоречий на
индивидуальные механизмы социализации сексуальной
потребности, а также механизмы, на основе которых сексуальные
фрустрации становятся причиной агрессивного и деструктивного
поведения. После выяснения патогенности социальной системы можно
будет создать оптимально социальную модель сексуальности, т. е.
на социальном уровне предупреждать развитие многих
сексуальных расстройств.
Б. ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ
В СЕКСОЛОГИИ
Сексологическая терминология еще недостаточно
унифицирована. Это создает определенные трудности для взаимопонимания и
может быть причиной серьезных разногласий, вытекающих из
факта, что различные понятия, используемые в сексологии,
определены неточно и имеют различное значение.
а. Сексуальная потенция
Повсеместно употребляемый термин «сексуальная потенция»
имеет два значения. Одно из них, приближающееся по смыслу к
понятию сексуальное влечение, подразумевает способность к
сексуальны^ реакциям, прежде всего — частоту этой способности,
измеряемую в единицу времени. Второе значение этого термина
подразумевает способность выполнять определенные функции.
Сила сексуальной потенции, понимаемой как способность к
сексуальным реакциям, измеряется частотой сексуальных реакций
в единицу времени, а точнее — способностью организма к этим
реакциям. Сексуальная потенция, таким образом, тем больше, чем
чаще организм способен к сексуальным реакциям в единицу
времени (сутки, неделя и т. д.). Такое понимание сексуальной
потенции сближает ее с понятием сексуального влечения и сексуальной
возбудимости. Однако под силой сексуального влечения следует
понимать скорее выраженность стремления к сексуальным реак-
38
циям, а не выраженность способности к ним. Это позволяет
различать оба понятия. В свою очередь отличие потенции от
сексуальной возбудимости основывается на том, что сексуальная потенция
обозначает способность к сексуальным реакциям вообще, в то
время как сексуальная возбудимость обозначает скорее способность к
сексуальной реакции под влиянием внешних раздражителей; в
этом смысле сексуальная возбудимость представляет собой скорее
большую готовность к сексуальной реакции под влиянием
определенных раздражителей, чем способность к сексуальной реакции
вообще.
В целом мужчины характеризуются более выраженной
сексуальной потенцией в смысле способности к генитальным
сексуальным реакциям (так же как и более выраженным сексуальным
влечением, т. е. большей частотой стремления к сексуальным
контактам). До настоящего времени окончательнс не выяснено, что
является причиной этого — морфофизиологические ли различия
между организмами мужчины и женщины или влияние
психических и социокультурных факторов. Эта закономерность относится к
небольшому числу женщин, сексуальная потенция которых
значительно выше, чем у мужчин. Такие женщины способны к
многократному переживанию оргазма (несколько оргазмов,
переживаемых с короткими промежутками времени, в течение которого
наступает спад сексуального возбуждения) и даже оргастического
состояния, т. е. серии быстро следующих друг за другом оргазмов,
в кратких промежутках между которыми невозможно установить
интервал с более или менее значительным снижением
сексуального возбуждения. Но это не является изолированным
затянувшимся оргастическим эпизодом. Оргастическое состояние может
продолжаться 20—60 с и более. Этот весьма интересный феномен
пока окончательно не изучен. Подавляющее большинство мужчин
неспособны ни к оргастическим состояниям, ни к переживанию
многократных оргазмов, разделенных лишь краткими интервалами
со слегка сниженным сексуальным возбуждением, ибо это
аналогично переживанию многократных оргазмов в течение одного
полового сношения. У мужчин оргазм тесно связан с эякуляцией, а
после каждой из них наступает более или менее продолжительная
фаза сексуальной невозбудимости, в течение которой мужчина
неспособен совершать половой акт. По данным Kinsey и соавт.
A948), даже в период оптимальной сексуальной потенции, т. е. в
возрасте около 20 лет, лишь 15% мужчин способны «через
короткое время» совершить повторный половой акт (из мужчин в
возрасте 35 лет — лишь 7 %). Таким образом, если рассматривать этот
вопрос с точки зрения биологии и физиологии, то следует
подчеркнуть, что ни оргастическое состояние, ни переживание
многократных оргазмов, наблюдающиеся у небольшого числа женщин, не
имеют аналогов у мужчин.
Однако более тщательные исследования показали, что
подобные проявления не только возможны, но и имеют место в
действительности у некоторых мужчин, но их следует рассматривать не
только в биологических и физиологических категориях, а
учитывать при этом также процесс научения и более широкий
эмоционально-ситуационный контекст. Существует небольшое число
мужчин, у которых в результате научения происходит расщепление
биофизиологически обусловленной связи между оргазмом и
эякуляцией. Такие мужчины способны переживать оргазм (в смысле
достижения максимальной напряженности чувства сексуального
наслаждения) без сопутствующей ему эякуляции (это истинная
задержка семяизвержения, т. е. не только эякуляции наружу из
мочеиспускательного канала, но и обратной эякуляции в мочевой
пузырь). Такой оргазм лишь незначительно снижает уровень
сексуального возбуждения, во всяком случае не в такой мере, чтобы
сделать невозможным продолжение полового сношения — подобно
тому, как это происходит у женщин. Таким образом, оказывается,
что не оргазм, а эякуляция является решающим фактором,
прерывающим сексуальное возбуждение. Продолжение полового
сношения, доставляющего наслаждение, ведет как бы к кумуляции этого
«сексуального наслаждения и к повторному или даже
многократному оргазму. В случае, если промежутки между такими
оргазмами очень коротки, то такое состояние приближается к
оргастическому. Таким образом, устраняется еще одно различие в
сексуальных реакциях мужчин и женщин. Способность к многократному
переживанию оргазма выявляется лишь у небольшой группы
мужчин (более точно определить их число пока не представляется
возможным). Такие мужчины характеризуются, в частности,
выраженной сексуальной потенцией в смысле способности к
сексуальным реакциям, значительным сексуальным опытом, так
называемой экстазоцентрической установкой вместо повсеместно
наблюдающейся фаллоцентрической, способностью к разнообразному
обучению. Кроме того, подобные сексуальные проявления у них
наступают лишь в благоприятных ситуационных условиях и на
фоне определенной эмоциональной увлеченности, связанной с ярко
выраженной эротической привлекательностью партнерши.
Независимо от того, насколько незначительно число таких мужчин, сам
факт наличия у них подобных реакций свидетельствует об
огромном, часто недооцениваемом, влиянии механизмов, лежащих в
основе обучения.
Сексуальная потенция, измеряемая категориями «исполнения
обязанностей», означает способность к осуществлению
сексуальных функций, сексуального поведения и к переживанию
сексуальных чувств. Это — способность начать и довести до конца
удовлетворяющий партнеров половой акт. В более широком понимании
это означает способность к достижению в половом акте
сексуального удовлетворения и предоставлению его партнеру, а также
способность к оплодотворению. В соответствии с этим расстройства
сексуальной потенции проявляются неспособностью достигать
состояния сексуального возбуждения, вызывать соответствующие
реакции половых органов (отсутствие эрекции у мужчин или
сексуальной готовности у женщин), совершать половой акт (наруше-
40
ния эрекции или эякуляции у мужчин или расстройства любрика-
ции у женщин), достигать сексуального наслаждения
(расстройства оргазма у мужчин и женщин), доставлять удовлетворение
партнеру (например, в связи с преждевременной эякуляцией у
мужчины или «холодностью» женщины), а также несдособностыо
к оплодотворению (нарушения эякуляции у мужчины; нарушения
плодовитости мужчины или женщины).
Сексуальная потенция является четким мерилом самосознания
и уверенности в себе для большинства мужчин. Она реагирует,,
подобно сейсмографу, на колебания и изменения в окружающей
обстановке и прежде всего тогда, когда чувство собственной
полноценности у мужчины недостаточно или лабильно. Именно этим
и объясняется почти стереотипное появление и протекание
расстройств потенции, которые в связи с этим одновременно являются
диагностическим критерием при психогенной импотенции: эрекция
снижается перед иммиссией, во время нее или сразу же после нее;,
у некоторых это происходит при подготовке к половому акту, у
других лишь при мысли о предстоящем сношении, а у третьих —
сразу же после иммиссии. В то время как у здорового мужчины
эрекция нарастает по мере приближения желаемого полового
сношения и в подготовительный период, у мужчин с психогенной
импотенцией эрекция при этом исчезает. Вне ситуаций,
связанных с половой близостью, эрекции у этих мужчин вполне
нормальны [Schnabl, 1974].
б. Сексуальная возбудимость
Так же, как и термин «сексуальная потенция», понятие
сексуальная возбудимость имеет два значения. Сексуальная
возбудимость, оцениваемая категориями реакций организма на
воздействие окружающей среды, особенно на межперсональное влияние*,
обозначает степень податливости, готовности и легкости
возникновения сексуального возбуждения под влиянием внешних
раздражителей. Сексуальная возбудимость, оцениваемая с учетом интра-
персональных особенностей, обозначает скорость протекания цикла
сексуальных реакций, т. е. скорость наступления оргазма с
момента появления сексуального возбуждения. Сексуальная
возбудимость тем больше, чем легче наступает сексуальное возбуждение
под влиянием различных внешних раздражителей и чем быстрее
протекает цикл сексуальных реакций от начала сексуального
возбуждения до наступления оргазма.
Сексуальная возбудимость, определяемая по скорости
протекания цикла сексуальных реакций, связана с выраженностью
сексуальной потенции. Люди с выраженной сексуальной потенцией
характеризуются обычно и высокой сексуальной возбудимостью,,
если рассматривать этот вопрос только с биофизиологической
точки зрения. Однако соответствующий уровень сексуального опыта,,
основанный на процессе обучения, может обусловить (путем
тренировки скорости протекания сексуальных реакций) значительное
41
снижение скорости протекания этих реакции в смысле задержки
наступления оргазма. У мужчин, обладающих значительным
сексуальным опытом, оргазм может задерживаться на длительное
шремя и вызываться произвольно. Бывают также случаи, в
которых зависимость указанного типа сексуальной возбудимости от
сексуальной потенции не существует, хотя механизмы, лежащие
в основе этого явления, до настоящего времени недостаточно
изучены. У некоторых мужчин пожилого возраста со значительно
сниженным уровнем сексуальной потенции нередко сохраняется
выраженная сексуальная возбудимость, проявляющаяся очень
быстрым достижением оргазма (и эякуляции) от момента появления
сексуального возбуждения. Скорость протекания этих реакций
иногда бывает столь высока, что эрекция не успевает достичь
нужного уровня, т. е. фаза эрекции как бы «проскакивает».
Сексуальное возбуждение обусловливает появление эрекции, однако прежде
^чем она достигнет достаточной выраженности, проявляющейся
возможностью произвести иммиссию, наступает эякуляция, что
делает невозможным половое сношение. Подобный характер
сексуальной возбудимости отмечается также в противоположной
ситуации, т. е. на основе очень выраженной сексуальной потенции у
молодых, обычно неопытных мужчин.
Сексуальная возбудимость, оцениваемая с точки зрения
готовности и легкости возникновения сексуального возбуждения под
влиянием внешних раздражителей, характеризуется значительной
изменчивостью и зависит от многих факторов, в частности, от
выраженности сексуального влечения, сексуальной потенции, сте-
иени выраженности и характера психических сдерживающих
механизмов, характера воздействующих внешних раздражителей,
длительности сексуального воздержания и т. д. Очень выражено
влияние полового воздержания. Чем больше времени прошло с момента
последнего полового удовлетворения (ауто- или гетероэротическо-
го, а также непроизвольного, например, во сне), тем ярче будет
выражена сексуальная возбудимость. Проявляется это по-разному.
Чем более выражена сексуальная возбудимость, тем короче время
от момента начала воздействия внешнего раздражителя до
появления сексуального возбуждения. Выраженность сексуальной
возбудимости определяет также так называемая эротогенность
внешних раздражителей. Чем выраженнее сексуальная возбудимость,
тем шире круг внешних раздражителей, имеющих эротогенные
черты. При значительной сексуальной возбудимости сексуальное
возбуждение может наступить в результате воздействия даже тех
«факторов, которые в иной ситуации или вскоре после достижения
полового удовлетворения остаются безразличными, не имеющими
эротогенного значения вообще или весьма незначительного. Все
это относится и к сексуальному партнеру. Чем меньше выражена
т данный момент сексуальная возбудимость, тем большие усилия
требуются от сексуального партнера для достижения сексуального
удовлетворения. При выраженной сексуальной возбудимости
требования, предъявляемые к партнеру, значительно снижаются и
42
под его влиянием возникает сексуальное возбуждение (это, не
равнозначно установлению с ним сексуального контакта, поскольку
решение такого рода зависит от очень многих личностных и
ситуационных факторов). Если актуальная сексуальная
возбудимость очень высока, то сексуальное возбуждение может наступить
под влиянием партнера, который в иной ситуации не только не
вызовет сексуального возбуждения, но может быть причиной
сексуальной аверсии (в связи с отсутствием эротической
привлекательности или с общей оценкой его в плане моральных и других
качеств). Сексуальная возбудимость может изменять также
эрогенные зоны или границы традиционных эрогенных зон. Чем выра-
женнее сексуальная возбудимость, тем большая поверхность тела
способна трансформировать тактильные раздражители в
эротические. Не принимая во внимание Даже индивидуальные различия
в этом плане, можно утверждать, что в случаях выраженной
сексуальной возбудимости и те участки тела, которые не имеют
отношения к эрогенным зонам, могут стать источником сексуального
возбуждения при прикосновении к ним. Определенную роль при
этом может играть характер прикосновений. В состоянии сильной
сексуальной возбудимости сексуальное возбуждение могут вызвать
не только определенные ласки, но и кратковременные случайные
прикосновения к какой-либо части тела, осуществленные
человеком, которого вовсе не принимают в расчет как сексуального
партнера.
У мужчин в состоянии значительной сексуальной
возбудимости может произойти дневная поллюция — непроизвольное
семяизвержение в ситуации, не связанной с сексуальным контактом,,
и без воздействия непосредственных, сознательно воспринимаемых
как сексуальные внешних раздражителей. Дневные поллюции
являются выражением сильной сексуальной возбудимости, под
влиянием которой эмоциональные и механические раздражители,
остававшиеся до того в сексуальном плане индифферентными,
вызывают семяизвержение без сопутствующей ему эрекции. Правда, в
начальном периоде эти поллюции могут сопровождаться и
эрекцией. При дальнейшем существовании они могут сопровождаться
лишь частичной эрекцией или проходить вовсе без нее. При этом
семяизвержение вызывают различные, как положительные, так ш
отрицательные, эмоциональные состояния (волнение, страх), &
также механические раздражители (ритмичные движения тела во?
время движения поезда, танца, раздражение половых органов
брюками, сжатие их тесными трусами, случайное прикосновение к:
ним). Во многих случаях семяизвержение может наступать
самопроизвольно в результате воздействия психических стимулов. Его
могут вызывать сексуальное возбуждение при просмотре эротиче-
ских снимков или фильмов, а также просто представление
эротических сцен. Семяизвержению может сопутствовать
кратковременное, быстро нарастающее сексуальное возбуждение и
переживание оргазма. При длительном существовании дневных поллюций
и их значительной частоте оргазм может быть слабо выражен либо*
вообще отсутствовать. Вместо него может возникать чувство
раздражения, страха и неудовлетворенности в связи со сложившейся
ситуацией.
Сексуальная возбудимость у мужчин в целом выше, чем у жен-
лрш. У мужчин легче возникает сексуальное возбуждение под
действием внешних раздражителей, в то время как у женщин оно
наступает не столь быстро и при этом часто, особенно если
раздражители «искусственные» (например, картинки, фотографии),
проявляется просто обычным хорошим настроением (на основе
которого легче может осуществиться сексуальный контакт), а не
сексуальным возбуждением со стремлением к генитальному контакту.
У мужчин обычно быстрее наступает оргазм, чем у женщин.
Однако это касается только отношений между партнерами, так как при
мастурбации время для достижения оргазма у мужчин и женщин
значительно не отличается. Более медленное протекание
сексуальных реакций у женщин является следствием не только
физиологических особенностей их организма, но и в большей мере
обусловлено различными психическими сдерживающими механизмами.
Устранение этих механизмов значительно ускоряет протекание
сексуальных реакций и достижение оргазма. Об этом
свидетельствуют, в частности, случаи приема алкоголя или наркотиков.
Кроме сдерживающих психических механизмов, определенную роль
играет также более слабо развитое сексуальное воображение у
женщин. У мужчин даже само представление сексуального
контакта с желаемой женщиной может вызвать сексуальное
возбуждение и эрекцию и даже оргазм с эякуляцией, в то время как
у женщины подобное представление сексуальной близости с
мужчиной значительно реже приводит к сексуальному возбуждению
и оргазму; оно скорее может вызвать у нее хорошее настроение
(иначе происходит в процессе мастурбации: как мужчина, так
и женщина в равной мере могут добиться наступления оргазма
при участии воображения). По сравнению с мужчиной у
женщины сексуальная возбудимость больше подвержена колебаниям, .
чаще в сторону ее снижения под влиянием различных хлопот и
жизненных трудностей, вследствие физического или психического
переутомления. Кроме того, ее сексуальная возбудимость (а
также возбудимость, понимаемая как скорость протекания
сексуальных реакций, приводящих к оргазму) в большей степени, чем у
мужчины, зависит от сексуального партнера: от уровня его
культуры, опыта, манеры переживаний, удовлетворения им иных,
несексуальных запросов женщины, а также от чувств, которые
испытывает к нему женщина.
в. Сексуальное возбуждение
Понятие «сексуальное возбуждение» включает не одно, а три
значения. В общем смысле сексуальное возбуждение является
функцией сексуальной возбудимости (понимаемой как готовность
к сексуальным реакциям) и зависит от внешней ситуации, точ-
44
нее— от ее сексуальных стимулов. Число и характер факторов,
являющихся сексуальными стимулами и связанными с
определенными ситуациями, а также их интенсивность, определяются
опытом человека, т. е. обусловлены процессом обучения. Такого рода
сексуальное возбуждение может быть «общим» (не очень
определенным в смысле конкретных действий), аутоэротическим или
гетероэротическим. Второе значение сексуального возбуждения
касается конкретного интерперсонального аспекта. Оно возникает
в связи с конкретным партнером и направлено на него как на
цель, желанную для оптимального протекания цикла сексуальных
реакций. Понимаемое в этом смысле сексуальное возбуждение
обозначают еще как сексуальное желание. Третье значение
понятия «сексуальное возбуждение» относится к интраперсональному
контексту, в котором роль внешней ситуации играют
представления (в виде фантазий либо воспоминаний). У лиц с богатым
воображением этот тип сексуального возбуждения является
предпочтительным для достижения полового удовлетворения (при
мастурбации), особенно если скудны интерперсональные контакты.
Развитие такого типа фантазии является одной из причин появления
сексуальных девиаций.
Сексуальное возбуждение может быть вызвано как внешними,
так и внутренними побуждающими факторами. Внутренние
факторы обычно возникают в результате нарастающего внутреннего
напряжения, вызванного (наряду с другими факторами) половым
воздержанием. Внешними факторами являются какие-либо
эротизирующие раздражители, степень эротизации которых
обусловлена, в частности, уровнем сексуальной возбудимости. Чем выражен-
нее степень (сила) сексуального влечения, тем более сильные
эмоции возникают при его удовлетворении. В молодом возрасте,
когда степень выраженности влечения достигает максимума (у
мужчин в возрасте около 20 лет)л чувство наслаждения,
переживаемое при его удовлетворении, является наиболее сильным.
Достижение цели, т. е. удовлетворение сексуального влечения,
вызывает торможение и угасание последнего на некоторое время,
после чего снова постепенно нарастает сексуальное напряжение,
проявляющееся сексуальной потенцией (как способность к
сексуальным реакциям) и в сексуальной возбудимости (как готовность
к возникновению сексуального возбуждения).
В. МОДЕЛИ СЕКСУАЛЬНОСТИ
а. Психогидравлическая модель
В различных областях науки, особенно в педагогике, широко
распространена психогидравлическая модель сексуальности.
Однако она не имеет эмпирического подтверждения. Согласно этой
модели, сексуальность, с учетом энергетической концепции,
трактуется как своего рода паровой котел, причем биологические
процессы или внутренние раздражители создают сексуальное напря-
45
жение. Это напряжение кумулируется и стремится разрядиться
посредством различных сексуальных действий, мотивом которых
оно является [Schmidt, 1974]. В соответствии с этой моделью
сексуальность представляет собой периодически возникающее
спонтанное желание, подобно голоду или жажде.
Психогидравлическая модель сексуальности, основанная на
экономически-энергетических концепциях физики XIX века, была
сформулирована на основе психоанализа [Schmidt, 1974]. Фрейд
A905) считал, что сексуальная мотивация представляет собой
состояние неприятного внутреннего напряжения, которое, в
частности, обусловлено продолжительностью полового воздержания. Это
внутреннее напряжение, оказывающее сексуальную стимуляцию
(либидо), якобы обусловлено каким-то специфическим
сексуальным токсином. Сексуальное наслаждение, особенно сексуальное
удовлетворение, основаны на устранении в организме неприятных,
отрицательно влияющих стимулов и состояния напряжения.
Исследования показывают, что, действительно, по мере
увеличения периода полового воздержания нарастает и состояние
напряжения во всем организме, и прежде всего — в области половых
органов. У мужчин это объясняется тем, что у них скапливается
семенная жидкость или секрет в одной из придаточных желез
(в железе Купера, семенных пузырьках и др.)» Но поскольку
чувство напряжения в области половых органов испытывают и многие
женщины, которые давно не переживали оргазма, считается, что
причиной этого может быть усиление напряжения мышц
промежности, повышенный прилив крови к половым органам, а также
повышающееся «электрическое» напряжение промежностных
нервов. Подобное напряжение в области половых органов каким-то
специфическим образом связано с выраженной внутренней
готовностью преформировать различного рода раздражители в
сексуальные. После переживания оргазма (а у мужчин после
эякуляции) чувство напряжения в области половых органов исчезает.
Одновременно с этим снижается сексуальная потребность и
уменьшается внутренняя готовность превращать любые раздражители в
сексуальные. Э?и изменения еще не нашли достаточно полного
объяснения. Нельзя пока с полной уверенностью сказать,
являются ли они результатом каких-то тонких биохимических изменений,,
происходящих в момент оргазма, но которые не могут быть
выявлены при помощи современных методов, либо они имеют
психологическую основу. Возможно, что при этом происходит какое-то
весьма тонкое колебание уровня гормонов на этапе их
образования, транспортировки или периферического действия, изменение
функционирования комплекса ферментов, определяющих
метаболизм гормонов, либо изменения нейрорегуляции. Возможно такжег
что во время оргазма образуются какие-то специфические,
гипотетические, не определяемые пока продукты метаболизма, нечто-
вроде «антисексуальных токсинов», наличие которых в организме
вызывает состояние сексуального утомления, исчезающее по мере
удаления их организмом. Скорость устранения этих токсинов из
46
организма обусловливала бы скорость восстановления состояния»
внутренней готовности организма к превращению различных
раздражителей, в сексуальные, т. е. восстановление способности
организма реагировать сексуальным возбуждением на внешние
раздражители. Эта скорость зависела бы от степени выраженности
сексуального влечения (а также сексуальной потенции, понимаемой
как способность организма к сексуальным реакциям). Таким
образом, чем выраженнее сексуальное влечение (а тем самым и
сексуальная потенция), тем больше скорость достижения
определенного порога сексуальной готовности к реакции сексуальным
возбуждением на воздействие раздражителей (после предварительного
оргастического переживания). Чем более выражено сексуальное
влечение (и сексуальная потенция), тем меньше время
понадобится на восстановление способности к внутренней готовности к
сексуальным реакциям.
Психогидравлическая модель сексуальности очень широко
распространена в том смысле, что она находит свое отражение в
характере понимания и модели мышления при обсуждении проблем
сексуальности как у специалистов-сексологов, так и у дилетантов.
Однако в свете имеющихся доказательств эту модель
сексуальности нельзя принимать без специальных оговорок. Принимая эту
модель в ее физиологическом аспекте, подтвержденном
эмпирическими данными, ее нельзя использовать в аспекте
психоаналитической интерпретации сексуальной мотивации.
Подробную критику психоаналитической интерпретации
сексуальной мотивации (касающуюся, правда, лишь энергетической
концепции сексуального влечения, а не в целом
психоаналитической теории сексуальности, т. е. развития либидо и его структуры)
приводит Schmidt A974). Она сводится к следующим трем
положениям.
1. Подобно бихевиористскому направлению К. Л. Халла
психоанализ трактует сексуальную мотивацию (так же как и
несексуальную) как стремление устранить состояние напряжения в
организме. Наслаждение и сексуальное удовлетворение
приравниваются к разрядке состояния внутреннего напряжения. Достижение
удовлетворения, правда, может некоторое время сочетаться с
нарастанием напряжения (механизм, предшествующий
максимальному сексуальному наслаждению), однако в конечном итоге оно
служит окончательной цели — снятию напряжения. Гипотеза
снижения состояния напряжения вытекает из мотивов, возникающих
в связи с другими физиологическими потребностями, такими, как
голод или жажда. Однако полный перенос происхождения этих
мотиваций и сопутствующих им механизмов на сексуальность не
может быть осуществлен без соответствующего критического
подхода. Многочисленные эксперименты свидетельствуют о том, что в
основе человеческого поведения лежат не только мотивации,
направленные на устранение состояния напряжения, но и мотивации,
как раз и направленные на создание такого состояния в
организме [Hebb, Thompson, 1954]. Аналогично этому можно сказать и о
47
сексуальности, что она в большей мере мотивирована поиском
стимула, создающего состояние напряжения (либо поиском
сексуального наслаждения), чем поведением, направленным лишь на
избегание стимулов и на разрядку напряжения [Sheffield, Wulff,
Backer, 1961].
2. Психоаналитическая сексуальная мотивация опиралась на
концепцию недостаточности, но не принимала во внимание
механизмов мотивации, основанных на «изобилии». В отличие от чувства
голода и жажды в сексуальности до сих пор не обнаружено
ситуации физиологической недостаточности, которая бы явилась
причиной периодических колебаний силы сексуальной потенции. Чувства
голода появляется при снижении в крови уровня глюкозы,
жиров и аминокислот, чувство жажды — вследствие дефицита
жидкости в клетках. Эти периодически возникающие ситуации
недостаточности, создающие мотивацию для определенных форм
поведения, направленные на устранение этой недостаточности, до сих
пор не установлены в отношении сексуальности. Различие между
чувством голода, жажды и сексуальностью обнаруживает явление
. насыщения. Голод и жажда после принятия определенного
количества пищи и жидкости удовлетворяются. Сексуальная же
активность часто прекращается лишь после исчерпания энергетического-
запаса организма. Действительно, у большинства женщин и
мужчин с фаллоцентрической установкой сексуальная активность
прекращается по достижении оргазма (у мужчин, кроме того, после
эякуляции), однако у определенного числа женщин и мужчин с
экстазоцентрической установкой оргазм может многократна
повторяться, т. е. после переживания оргазма благодаря
продолжающейся сексуальной стимуляции возникает очередной оргазм и
т.д. Таким образом, удовлетворение сексуальных мотиваций
направлено скорее на нарушение гомеостатического равновесия в
организме вместо восстановления его, как это имеет место в
случае голода и жажды. Феномен мотивации, относящейся к
насыщению, касается, правда, чувства голода и жажды, хотя здесь
неприемлемы энергетические категории. Речь идет о том, что аппетит и:
жажда возникают не только на основе физиологически
обусловленной недостаточности, но могут появляться на основе
привычного суточного ритма употребления пищи и «аппетита от изобилия»,,
т. е. аппетита, периодически возрастающего по мере
употребления вкусных продуктов, несмотря на удовлетворенность мотивации
от недостаточности.
3. Психогидравлическая модель сексуальности недооценивала
влияния внешних раздражителей на приведение в действие
сексуальной мотивации, считая, что сексуальное напряжение возникает
всегда спонтанно внутри организма. Исследования на животных
показали [Beach, 1956], что длительная депривация в отношении
внешних сексуальных раздражителей даже после длительного
полового воздержания не вызывала у животных состояния
сексуального напряжения. С большей долей правдоподобия это можно
отнести и к людям, у которых, однако, роль внешних раздражите-
48
лей могут играть воображение или представления. В то время как-
голод и жаяеда возникают в значительной мере в результате
процессов, происходящих внутри организма (внутренняя
стимуляция) , сексуальная мотивация обусловливается определенными:
стимулами окружающей среды.
Психоанализ, в рамках которого была сформулирована
психогидравлическая модель сексуальности, является учением,
объясняющим, каким образом накопленная сексуальная энергия
распределяется в психике, разряжается или преобразуется. Формы ее
преобразования легли, в частности, в основу концепции
сублимации Фрейда, согласно которой сексуальная энергия может найти
два выхода: путем достижения сексуального наслаждения, что
является более примитивной формой разрядки, и путем
сублимации, т. е. на более высоком уровне, на котором сексуальная
энергия воспользуется для достижения «высших» целей. Итогом второго
пути выхода сексуальной энергии являются развитие культуры и
цивилизации. Сам Фрейд впоследствии отказался от такой
формулировки концепции либидо, тем более что она не была
подтверждена данными экспериментальной психологии. Однако концепция
сублимации получила признание во многих других научных
дисциплинах (антропология культуры, социология, педагогика и др.)*
где до настоящего времени приходится сталкиваться с моделями
мышления, основанными на этой концепции. Концепция
сублимации, а также психогидравлическая модель сексуальности в
психоаналитической трактовке до сих пор не верифицированы, и
несмотря на то, что они оказали значительное влияние на модель
мышления, относящуюся к сексуальности, в научном аспекте они
имеют скорее историческую ценность, хотя имеют достаточно много>
сторонников.
б. Экологическая модель
Сексуальная мотивация, несмотря на значительный интерес,,
который она вызывает, не изучена еще в такой мере, чтобы
можно было без оговорок объяснить ее возникновение. В настоящее
время моделью сексуальности, наиболее увязанной с известными
научными фактами, является модель двух компонентов,
предложенная Whalen A966), которая в модифицированном Schmidt
A974) виде представлена ниже (при этом суждения будут
касаться только аспекта полового влечения и не затрагивать опасений,,
задержек и конфликтов, несмотря на то, что они также связаны
с сексуальной мотивацией).
4 В отличие от психогидравлической модели, трактующей
сексуальную мотивацию как следствие постоянно нарастающей
сексуальной энергии, модель двух компонентов рассматривает ее как
предрасположение для реагирования определенным образом на
определенные раздражители. Такое предрасположение возникает
на основе двух компонентов. Ими являются врожденные
биофизиологические особенности, меняющиеся в процессе онтогенеза, и
4 Заказ № 1286 49
приобретенные особенности, появляющиеся в результате обучения
и представляющие собой весь комплекс жизненного сексуального
опыта человека. Оба эти компонента и составляют сексуальную
мотивацию, выражающуюся как в силе сексуального влечения, так
и сексуальной потенции (понимаемый как способность к
сексуальным реакциям), а также в сексуальной возбудимости
(понимаемой как готовность к сексуальным реакциям под влиянием
внешних раздражителей). Таким образом, сексуальная мотивация
обусловлена, с одной стороны, биофизиологическим состоянием
организма, а с другой — процессом обучения и сексуальным
опытом.
Среди биофизиологических факторов, обусловливающих силу
сексуальной мотивации, следует назвать генетически
запрограммированные особенности, передающиеся по наследству, пренаталь-
ное и постнатальное развитие человека, состояние нейроэндокрин-
ной системы и особенно — правильное функционирование 'коры
головного мозга, подкорковых образований, подбугорья, спинного
мозга, периферических нервов и рецепторов, оптимальный уровень
гормонов при их образовании, транспортировке и в крови,
правильное функционирование ферментативных систем, обеспечивающих
обмен веществ, правильное функционирование системы нейрорегу-
ляции, прежде всего — бцогенных аминов и т. д.
Среди приобретенных факторов, влияющих на уровень
сексуальной мотивации, следует назвать сексуальный опыт,
полученный в результате обучения. В целом же за различную
выраженность сексуальной потенции и сексуальной возбудимости (как у
отдельных людей, так и у одного и того же человека в процессе
-его онтогенеза) ответственны как биофизиологические факторы,
так и накопленный в процессе обучения опыт.
Процессы обучения, влияющие на уровень сексуального
влечения, до сих пор недостаточно изучены. Проблема сексуальной
социализации представляет собой одну из наименее изученных
областей сексологии. Согласно Schmidt A974), существует
следующая интерпретация: человек рождается с нейрофизиологическим
обеспечением, позволяющим ему испытывать сексуальное
наслаждение при стимуляции половых органов и эрогенных зон,
достигающее своего максимума (состояние оргазма). Стимуляция и
оргазм в свете теории обучения действуют как подкрепляющие
факторы и усиливают тенденцию к поиску возбуждающих
ситуаций, которые могут предоставить данные переживания. Чем более
часты сексуальные переживания, начиная с раннего детства, чем
с большим удовольствием и бесконфликтностью они протекают и
чем более терпимо к ним общество, тем выраженнее становится
сексуальная мотивация, т. е. возрастает уровень полового
влечения. Это влечение в процессе накопления опыта становится веским
предвосхищением эмоциональных последствий сексуальной
активности. Чем теснее в процессе накопления человеческого опыта
увязываются друг с другом сексуальная активность и наслаждение, а
сексуальные переживания с сексуальным удовлетворением, на-
50
слаждением и релаксацией, а также с чувством приемлемости^,
безопасности и ценности, тем выраженнее будет половое влечение^
что вполне согласуется с правилом возникновения вторичной
мотивации.
В соответствии с описанной выше экологической моделью*
[Imielinski, 1979] любая сексуальная активность и сексуальное
поведение являются результатом процесса обучения,
опирающегося на соответствующую биофизиологическую основу. Согласно этой
модели, сексуальное влечение зависит не только от биологических,,
но и от психосоциальных (в первую очередь — от воспитания) и
культурных факторов. Социотехнические перемены, происходящие
в обществе, могут влиять на уровень сексуального влечения
относительно его регуляции, причем в значительно большей мере, чем
допускает психогидравлическая модель сексуальности.
Г. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
СЕКСУАЛЬНОСТИ
Некоторые исследователи используют термин «биосексология»^
под которым подразумевают раздел сексологии, занимающийся4
изучением различных биологических факторов, обусловливающих
сексуальность. В этом разделе рассмотрены как
общебиологические процессы, так и специфические физиологические сексуальные
реакции, связь между морфологией и анатомией и физиологией
сексуальности, а также связь между нервной системой и
гормонами и сексуальными реакциями и переживаниями.
Незначительные биологически-морфологические различия,
существующие между организмами одного и того же пола, вовсе не
являются выражением морфологически-функциональной скудости»
По мере появления все более точных методик исследования
обнаруживается огромное богатство и многообразие внутренних
механизмов, , обеспечивающих нормальное функционирование
организма человека, в том числе и его сексуальность. В настоящее время
эти механизмы изучаются на структурном, молекулярном и
субмолекулярном уровнях, а также на функциональном
биохимическом уровне (ферментативном и др.) и биоэлектрическом.
Относительно сексуальности на современном этапе исследований можно
утверждать, что биофизиологические механизмы, вероятно, играют
основную роль в определении интенсивности сексуальных
реакций, ощущений и поведения, в то время как социокультуральные
факторы, особенно связанные с процессом обучения, имеют
существенное значение для модулирования способа выражения
сексуальности. Эмоциональные переживания нельзя охарактеризовать
лишь в рамках физиологических и биологических категорий, так
как различные по содержанию эмоциональные процессы могут
быть результатом тех же самых реакций на
биологически-физиологическом уровне, что свидетельствует о том, что содержание это
формируется факторами иного рода, т. е. психосоциальными.
Учитывая огромную сложность изучаемых вопросов, необходимо
4* 51
соблюдать научную методологию и крайне осторожно
интерпретировать полученные результаты, в первую очередь те, которые
выходят за рамки биологии и могут затрагивать всю биопсихосо^
диальную структуру человека, в том числе в сфере
сексуальности.
Среди прочих биологических механизмов особого внимания
заслуживают генетический и экологический механизмы,
определяющие развитие человека. Генетические отклонения вызывают
развитие серьезных сексуальных расстройств.
Экологически-физиологические взаимосвязи в процессе развития до настоящего
времени еще недостаточно изученные, также существенно влияют
на появление различных нарушений у человека. Особенно важное
значение имеют так называемые аутоэкологические исследования
-зависимости организма человека от окружающей среды. Единство
организма человека и среды выражается, например, в том, что
некоторые химические вещества оказывают решающее воздействие
на функционирование коры головного мозга. Определенный их
уровень в организме и сохранение количественного соотношения,
например, лития, магния, витамина Вб, обусловливают нормальную
работу организма. Нарушение этого состоянияг вызванное
количественными изменениями уровня этих биологических элементов,
приводит к физическим, психическим, а также сексуальным
расстройствам. Aleksandrowicz A976) подчеркивает, что человек все
быстрее должен приспосабливаться к тем изменениям
окружающей среды, создателем которых он сам и является. Однако такое
-приспособление может становиться все более трудным, так как
«закодированный на спирали ДНК план» развития человека
остается по сути дела таким же, каким он был миллионы лет назад,
в то время как его биосфера резко изменилась. Результатом ,этого
.являются отклонения в самом материальном субстрате
человеческого организма, вызванные изменениями материи (почва, вода,
растительный и животный мир), из которой формируется
организм человека. Это может также вызвать непосредственные
нарушения в сфере сексуальных реакций человека. Изменения эти
могут быть также опосредствованны, например, нарастанием
общей агрессивности или депрессивных состояний, обусловленных
.экологическим влиянием.
Интересны, хотя еще и недостаточно изучены, своего рода
защитные механизмы, вступающие в действие при угрожающих
состояниях. Например, установлено, что при наличии угрозы для
китов их потомство растет значительно быстрее, чем в спокойных
ситуациях, и, кроме того, плодовитость китов повышается. Это
обусловлено не только уменьшением численности китов и в связи
с этим некоторым увеличением количества пищи, но и действием
неизученного пока биологического механизма, носящим
оборонительный характер. Определенным подтверждением существования
таких механизмов могут служить наблюдения над дикими
животными, которые при попадании в неволю становятся более
«сексуальными»; у них возрастает плодовитость, а брачные периоды за-
тягиваются с тенденцией переходить в стойкий, постоянный
брачный период.
Этологические исследования, проведенные в последние годы
JNadler, 1978], показывают, что различные уровни сексуальности
у обезьян связаны с формой социальной организации, характерной
„для каждого вида, и отчасти определяются также экологическими
условиями, в которых они обитают в природе. Например,
различные «параметры» сексуальности (роль самца и самки как
инициаторов копуляции, специфические формы поведения в период
сексуальной связи и временная связь между копуляцией и
овуляцией) выявлены у трех видов крупных обезьян — шимпанзе, горилл
и орангутангов, причем решающую роль в этих различиях играла
характерная форма социальной организации.
а. Эволюционные механизмы
Основные механизмы, обеспечивающие размножение, т. е. от-
зетственные за соединение двух половых клеток и развитие
зиготы, имеют характер тропизмов химического типа. Сексуальность
появляется только на том этапе развития живых организмов, на
котором в процессе размножения взаимодействуют нервные
элементы, также способствующие встрече двух организмов разного
пола с целью размножения. Чем сложнее организация организма,
тем большую роль в процессе размножения играют нервные
элементы. Независимо от степени сложности нервных механизмов,
участвующих в процессе размножения и составляющих
биологическую основу сексуальности, нельзя забывать о том, что они
развиваются как единый цельный механизм, регулирующий все
жизненные процессы у высших организмов; участие же в процессе
размножения вовсе не является ни единственной, ни даже наиболее
важной их функцией.
На биологическом уровне сущность сексуальности не является
проявлением биполярной структуры генетической субстанции
(двойная спираль ДНК); она сводится скорее к физиологическим
процессам, ведущим к оплодотворению, которые, правда,
обусловливаются биполярными половыми различиями организмов, но
управляются нервной системой. Роль сексуальности в процессе
размножения возрастает по мере появления все большего
различия, дифференцировки нервных элементов с точки зрения
морфологии и функции. У человека, в процессе филогенеза из
первоначального инстинкта к размножению развилось сексуальное
влечение, которое в процессе дальнейшего развития перестало зависеть
от функции размножения.
Topp A906) отмечал, что сексуальное влечение является
«отклонившейся» формой здорового, естественного инстинкта к
размножению. Доисторический человек, якобы, осознавал лишь
стремление к размножению, которое он и удовлетворял, а сексуальное
влечение появилось лишь на более поздней стадии развития
человека из инстинкта, к размножению и прежде всего — как отклоне-
5а
ние от него. Именно к тому времени и следовало бы отнести
появление функциональной импотенции, обусловленной слишком
частыми сексуальными сношениями.
Согласно теории эволюции, все существующие виды животных
и растений, а также человек возникли путем изменения и развития
уже существовавших до этого организмов. Причиной эволюции
были изменения условий, в которых эти организмы существовали.
Эволюционные теории объясняют процесс развития, переход к
более совершенным формам, а также механизм изменчивости к
появление приспособления.
Относительно влияния эволюции на сексуальные реакции,
поведение и переживания человека не существует окончательного
мнения. Одни исследователи утверждают, что процесс эволюции
проявляется не только действием естественного отбора на
формирование физических признаков человека, но включает также
формирование генетически запрограммированных способностей к
переживанию и поведению, в том числе и сексуальному. Слишком
большие расхождения между имеющимися условиями жизни ш
сформировавшимися в процессе эволюции особенностями человека
могут быть, по их мнению, причиной эмоциональных и
сексуальных расстройств. Другие исследователи оспаривают существование
врожденных механизмов каких-либо более или менее сложных
форм поведения человека. Они считают, что влечения
формируются в течение жизни особи на основе определенных врожденных
структурных особенностей, но их характер в значительной мере
зависит от особенностей условий, в которых происходило развитие,,
а также от характера приобретенного опыта. В последнее время
все больше сторонников находит позиция, объединяющая оба этих:
взгляда. В соответствии с нею генетически запрограммированные
способности к переживаниям и поведению относятся не столько к
их содержанию, сколько к интенсивности протекания, хотя при
этом также надо принимать во внимание влияние опыта
применительно к экологической модели сексуальности. Разногласия
относительно влияния на содержание касаются существования или
отсутствия склонности к определенным переживаниям и формам
поведения, которые в соответствии с этим могут создавать
большие или меньшие трудности для научения им. Таким образом,,
речь скорее идет о генетически программируемом «темпе»
научения, чем о форме и содержании, которыми человек должен
овладеть на основе общественного или личного опыта.
Сексуальность у человека освобождается от биологической
детерминированности и все больше зависит от психологических и
социокультуральных факторов как в процессе филогенетического^
так и онтогенетического развития. Животные удовлетворяют свои
сексуальные потребности относительно просто. У человека же
значительно больше потребностей и они более дифференцированные
а способы их удовлетворения весьма разнообразны. На решение
человека удовлетворить эти потребности (когда, с кем, каким
образом) влияет ряд факторов не только биологических, но и психи-
54
ческих, социальных и культурных. Чем более высокого уровня
эволюционного развития достигает человек, тем сложнее
становится среда его обитания и тем различнее индивидуальные реакции
на влияние этой среды, в том числе и в сфере сексуальности.
Сравнительные исследования, проведенные Ford, Beach A951),
показывают, что явление оргазма отмечается только у человека и
не встречается ни у каких животных. С точки зрения филогенеза
способность к переживанию оргазма была бы одной из наиболее
зрелых фаз в развитии сексуальности, характерной для человека»
Способность к переживанию оргазма является также высшей
(кроме эротической любви) фазой в онтогенезе женщины, хотя
существует множество других способов получения женщиной
сексуального удовлетворения, механизмы которого до сих пор еще не
выяснены. Психосексуальное развитие женщины вплоть до этапа
появления способности к переживанию оргазма является результатом
перманентного взаимодействия биологических
(конституциональных) факторов и психосоциальных, влияющих на женщину.
Большую роль при этом играет фактор времени как окончательный
детерминирующий элемент, а также фактор, связанный с
необходимостью поиска «внешнего импульса», помогающего женщине
выявить собственные сексуальные реакции. Чаще всего этот
импульс возникает при контакте с сексуальным партнером.
Психоаналитики утверждали, что только влагалищный оргазм является
высшим этапом в развитии способности к переживанию оргазма
женщиной, а клиторальный оргазм свидетельствует о более низком
уровне развития. Объяснялось это, в частности, тем, что в процессе
онтогенетического развития у многих женщин наблюдается
переход сексуальной возбудимости с клитора на влагалище. На более
низком этапе сексуального развития женщины, а также в период
созревания высокую чувствительность при действии сексуальных
раздражителей проявляет лишь клитор, а в последующих фазах
развития наступает «психический перенос» чувствительности во
влагалище, что, якобы, должно свидетельствовать о более высоком
уровне сексуального развития женщины. Сохранение же
локальной сексуальной чувствительности только в области клитора у
зрелой женщины рассматривалось как своего рода задержки
развития. Многочисленные новейшие исследования, в том числе
исследования, проведенные Masters, Johnson A966), показали,
однако, что как влагалищный, так и клиторальный оргазм
представляют для женщины одинаковую биологическую ценность. Эти
исследования показали также, что в оргазме у женщины одновременно
участвуют раздражители, поступающие как с клитора, так и из
влагалища; различно лишь их участие, так что при значительном
преобладании одних раздражителей создается впечатление
исключительно «влагалищного» или исключительно «клиторального»
оргазма.
Следует отметить, что безусловно высшим этапом развития
сексуальности человека в процессе эволюции является возникновение
эротической любви. Способность к ней, несомненно, обусловлена
55
прежде всего биологически, несмотря на то, что психосоциальные
влияния могут основательно изменить формы ее проявления. Она
зависит, в частности, от выраженности сексуальной потребности и
формируется в различной мере у разных людей под влиянием
факторов, еще недостаточно изученных. Эротическая любовь —
типично человеческий продукт, связанный с развитием человека
в целом. Следует также добавить, что в онтогенетическом
развитии сексуальности человека, несмотря на достижение высших
этапов развития, отражением чего является приобретение способности
к эротической любви, у многих людей, в равной мере и в различных
ситуациях появляются атавистические элементы, которые могу!
быть дополнительным источником для стимуляции сексуальной
функции и сексуального поведения либо для их торможения.
Современные взгляды на эволюцию могут быть различными. Ее
можно проследить путем анализа систем на клеточном,
молекулярном или субмолекулярном уровнях. Ее можно представить
также с точки зрения информатики — как совокупность информации,
использование ее, обмен информацией, выбор ее и как
информацию внегенетическую [Kunicki-Goldfinger, 1974]. Однако всегда
следует помнить, что организм человека лишь на первый взгляд,
постоянен. В действительности в нем беспрерывно происходит
обмен веществ, меняются составляющие его субстанции, но
несмотря на это он сохраняет свою индивидуальность. Это возможно
лишь благодаря сохранению функционального равновесия.
Сохранение функции является в то же время стимулом для развития
всех органов, т. е. обусловливает их развитие, и тем большее, чем
более интенсивна функция данного органа. Это же относится и к:
психическим функциям: интеллектуальным (например,
тренировка памяти), эмоциональным (приобретение впечатлительности) и
др. Относится это также и к переживаниям и функциям
сексуальным, так как многочисленные наблюдения указывают на то, что
сохранность сексуальных функций в пожилом возрасте зависит,,
в частности, от сексуальной активности человека в более молодом
возрасте. У людей с низкой сексуальной активностью
сексуальность исчезает раньше, чем у людей, отличающихся высокой
сексуальной активностью и регулярно «тренирующих» срою
сексуальную функцию.
б. Нервная система
В функциональном отношении нервная система так тесно
связана с эндокринной, что только для большей ясности мы решили
рассматривать обе эти системы отдельно. Функция нервной
системы заключается в регуляции функций и передаче информации в
организме (что осуществляется с помощью межнейронных
связей), в нейросекреции (выделение медиаторов всеми нервными
клетками и гормонов соответствующими скоплениями нервных
клеток), а также в трансформации нервных раздражителей,
играющих роль стимуляторов для железистых клеток эндокринной
системы. В связи с этим часто говорят о нейроэндокринной системе
и о нейроэндокринологии, занимающейся ее изучением.
Центральная нервная система с помощью подбугорья связана обратной
связью с эффектором, которым может быть любая клетка, ткань
или даже рецепторы [Klimek, 1980]. Регуляция и передача
информации осуществляется периферической и автономной нервной
системой. Регуляция и информация с помощью гормонов
осуществляется посредством многоуровневой гормональной системы.
Опыты по изоляции различных уровней в области межуточного
мозга от остальной части мозга свидетельствуют о том, что
система «подбугорье—гипофиз» в некоторой мере автономна в процессе
регуляции функций гонад. Однако в физиологических условиях
кора головного мозга, подкорковые структуры, подбугорье,
передняя доля гипофиза и гонады составляют функциональное
единство, отдельные элементы которого могут оказывать друг на друга
влияние. При этом сексуальные центры, регулирующие и
интегрирующие выделение гонадотропных гормонов, непосредственно
подчиняются лимбической системе и среднему моагу. У животных
копулятивные рефлексы координируются спинным мозгом.
Основные формы копулятивного поведения контролируются спинным
мозгом, подбугорьем и остальной частью ствола мозга. Сложные
формы копулятивного поведения требуют участия среднего мозга.
Полный же комплекс форм сексуального поведения, включая
опеку над потомством, зависит от влияния коры головного мозга.
1. Кора головного мозга. Не подлежит сомнению, что у
человека кора головного мозга оказывает основное влияние на
сексуальную реактивность. При этом нормальные сексуальные реакции и
ощущения зависят от сохранной деятельности коры в целом.
Корковые механизмы действуют таким образом, что при небольшом
повреждении коры функции поврежденного участка могут
выполнять ее другие отделы. Однако эти компенсаторные механизмы
имеют свой предел и при более значительных повреждениях коры
возникают соответствующие расстройства. Поражение
определенных отделов коры вызывает различные качественные и
количественные изменения сексуальной активности.
Исследование биоэлектрического потенциала коры показало,
что существует определенное сходство между электрическими
разрядами во время эпилептического припадка и разрядами во время
оргазма. Это нашло отражение в трудах многих авторов, в
частности в теории Фрейда, который объяснял эпилептический припадок
разрядом чрезмерно накопившегося либидо. В обоих случаях
обнаруживаются явления возбуждения всей мозговой коры, что
выражается мышечными подергиваниями, сужением поля
сознания и вегетативными изменениями. После припадка, как и после
оргазма, наступает расслабление, разрядка, сонливость, усталость,
хотя в первом случае эти проявления выражены в большей мере.
Mosovich, Tallaferro A954) провели серию
электроэнцефалографических исследований у 6 человек C женщины и 3 мужчины),
которые в изолированном помещении мастурбировали до появления
57
оргазма. Характер электроэнцефалограммы при этом был подобен
характеру записи во время эпилептического припадка. Авторы
делают вывод, что независимо от различия причин разрядов их
физиологические механизмы должны быть одними и теми же или
;весьма похожими.
Опухоли лобных долей мозга определяют комплекс проявлений,
называемый лобным синдромом. Чаще всего ему сопутствует
снижение сексуальной активности, но описаны случаи и с явлениями
гиперсексуальности. Снижение сексуальной активности наступает
при удалении лобных долей или после различных
психохирургических операций, в результате которых нарушаются связи лобных
долей с остальными частями мозга. После таких операций
отмечалось даже исчезновение извращенных форм сексуального или
гомосексуального поведения.
При опухолях височных долей мозга возникают так
называемая височная эпилепсия, а также различные количественные и
качественные изменения сексуальности. Количественные
нарушения заключаются в усилении или ослаблении сексуальной
активности. Качественные изменения выражаются девиантными
формами сексуального поведения. Предполагается, что в височных
отделах коры находятся участки, тормозящие определенные формы
сексуального поведения. Повреждение этих участков вызывает у
некоторых мужчин девиантное сексуальное поведение в виде
фетишизма или трансвестизма. Это объясняется, видимо, тем, что у
этих мужчин до этого уже существовала тенденция к таким
формам сексуального поведения, но она сдерживалась в результате
нормального функционирования височных отделов коры.
Поражение же ее вызвало выпадение этой «тормозной» функции, в связи
с чем проявились «замаскированные» до этого девиантные формы
сексуального поведения.
Опухоли других долей мозга обычно не сопровождаются
сексуальными нарушениями, однако поражение нижней части
теменных отделов наряду с другими расстройствами может проявиться
снижением или исчезновением.сексуальной активности.
Подводя итоги, можно сказать, что органическое, структурное
повреждение мозга может сопровождаться также расстройствами
в сфере сексуальности в виде ослабления или исчезновения
сексуальной активности, иногда — в виде гиперсексуальности, девиант-
ных форм сексуального поведения (фетишизм, трансвестизм,
гомосексуализм), а также нарушениями полового созревания или
приступообразными сексуальными ощущениями [Domzat, 1974].
Нарушения эти обычно появляются при двустороннем поражении
мозга, особенно височных отделов. При одностороннем поражении эти
расстройства либо вовсе не наблюдаются, либо бывают
кратковременными.
Согласно Flor-Henry A978), мозговой субстрат оргазма связав
с лимбическими механизмами в недоминирующем полушарии, а
патогенез сексуальной девиации заключается в связи девиантного
интеллектуально-идеаторного сексуального представительства (яв-
58
ляющегося функцией дезорганизованного доминирующего
полушария) с недоминирующим полушарием, которое модулирует
реакцию оргазма. Автор основывается на наблюдениях, из которых
следует, что гипосексуальность и более редкие эпизоды гиперсексу-*
альности, возникающие у лиц с височной эпилепсией,
свидетельствует о том, что оргастические реакции зависят от лимбической
системы. Сексуальные же девиации при эпилепсии связаны с
поражением лобных отделов, возникающим на ранних этапах
онтогенеза и относящимся к доминирующему полушарию, что характерно
для мужчин. «Оргастическая» эпилепсия возникает при
поражении недоминирующего полушария. Организация доминирующего
полушария у мужчин более специализирована как в смысле
познавательном, так и в отношении возможности развития мозгового
инсульта. Статистические исследования подтверждают, что
сексуальные девиации у мужчин связаны с поражением лобных или
височных долей доминирующего полушария.
В последнее десятилетие большое значение придается не
только структурному поражению головного мозга и его влиянию на
сексуальные функции, но и изменениям функции мозга на
биохимическом уровне, которые оказывают влияние на сексуальное
поведение. Поскольку об этих изменениях ранее не было известно,
любые нарушения сексуальных функций и сексуального
поведения, при которых не обнаруживали структурных мозговых
расстройств, приписывались прежде всего психологическим
влияниям.
В функциональном плане факторами, позволяющими
регулировать и передавать информацию, т. е. обеспечивать нормальное
протекание нервных процессов, являются нейрорегуляторы: Они
представляют собой химические вещества, появляющиеся в
нервной ткани или в железах и влияющие на определенные рецепторы.
Нейрорегуляторы делятся на нейротрансмиттеры (нервные реле)
и нейромодуляторы (нервные модуляторы). Нейротрансмиттеры
действуют непосредственно на синапсы, точнее — на пре- и пост-
синаптические рецепторы, причем возникают они в пресинаптиче-
ских клетках, накапливаются в них (после ферментной
инактивации), высвобождаются из них или вновь в них поступают [Klimek,
1980]. К нейротрансмит?ерам относятся адреналин, норадреналин,
дофамин, серотонин, ацетилхолин, гистамин, а также
аминокислоты — аспарагиновая, глутаминовая и др. Нейромодуляторы
оказывают влияние на основе действия гормонов, причем образуются
они как в нервных клетках, так и в клетках эндокринных желез.
Они регулируют функции нейронов и нейротрансмиттеров. К ней-
ромодуляторам относятся простагландины, энкефалины, бета-эн-
дорфины, кортикостероиды, эстрогены, тестостерон и др.
Результаты биохимических и бихевиоральных исследований
указывают на существование корреляции между сексуальной
активностью и динамическим равновесием между стимулирующими
или тормозящими эту активность нейротрансмиттерами или ней-
ромодуляторами. Особое внимание при этом обращается на роль
59
биогенных аминов в центральной нервной системе, а также на их
связь с физиологическими механизмами, регулирующими
сексуальное поведение. Обнаружена корреляция между сексуальной
активностью и уровнем катехоламинов (например, дофамина) и
индоламинов (например, серотонина) в центральной нервной
системе. Катехоламины повышают сексуальную активность, а
индоламины снижают. Мозговой дофамин и серотонин оказывают
противоположное влияние на сексуальное поведение. Этот факт
имеет большое практическое значение. Он позволяет с точки
зрения биохимии объяснить определенные нарушения сексуального»
поведения, которые до этого при отсутствии структурных
изменений обычно приписывали психогенному влиянию. Кроме того, этот
факт дает надежду на предупреждение и лечение различных
сексуальных нарушений путем регуляции уровня различных нейро-
трансмиттеров и нейромодуляторов в мозге.
Согласно Gessa и соавт. A978), торможение синтеза
серотонина при помощи диеты с исключением триптофана или путем дачи
п-хлорфенилаланина повышает сексуальную активность и
вызывает появление гомосексуальных реакций у крыс. Кроме того,
накопление серотонина, вызванное назначением 5-гидрокситриптофа-
на или ингибиторов моноаминооксидазы, снижает сексуальную
активность у крыс и кроликов. Обратный эффект обнаруживается
при регуляции уровня дофамина. Введение 1-дофа или апоморфина
повышает уровень дофамина в мозге и стимулирует сексуальную-
активность. Вместе с тем вещества, блокирующие рецепторы
дофамина, например галоперидол или пимозид, снижают сексуальную
активность и препятствуют стимулирующему эффекту 1-дофа и
апоморфина. Кроме того, 1-дофа и апоморфин значительно
сокращают время копуляции у крыс и ускоряют появление эякуляции;
они уменьшают также число фрикций, предшествующих
эякуляции. Этот эффект устраняется введением нейролептиков, что
свидетельствует о том, что повышение уровня активного дофамина
влияет на ускорение эякуляции и участвует в патогенезе
преждевременного семяизвержения. Конечно, результаты экспериментов
на животных следует переносить в клинику очень осторожно, на
они заставляют обратить внимание на указанные выше факты.
Falaschi, Casacchia A978), кроме того, обнаружили, что
повышение уровня пролактина в крови в результате усиленной его
продукции или в связи с введением нейролептиков вызывает явления
эрекционной импотенции у мужчин, уменьшение объема
эякулята, количества сперматозоидов и снижение продукции андрогенов
в яичках. Кроме того, поскольку в течение длительного лечения
нейролептиками у пациентов (больных с психозами) отмечалась
эрекционная импотенция и при нормальном уровне пролактина
в крови, авторы полагают, что дофаминергическая система может
включаться в регуляцию потенции у мужчин. С ее помощью
вещества, блокирующие рецепторы дофамина, могут непосредственно
влиять на центральные и периферические физиологические
механизмы, обусловливающие эрекцию полового члена.
60
Gessa и соавт. A978) утверждают, что предклеточное
впрыскивание синтетического вещества, сходного с метэнкефалином,
препятствующему ферментному снижению, тормозит сексуальное
поведение у крыс, причем эта доза вещества одновременно не
вызывает никаких изменений в двигательной активности или в
поведении, связанном с утолением голода. Этот эффект устраняется на-
локсоном, являющимся специфическим рецепторным ингибитором.
Кроме того, налоксон вызывает копулятивное поведение у
кастрированных крыс, леченных тестостероном. Результаты этих
исследований показывают, что эндорфины оказывают тормозящее
влияние в регуляции сексуальной активности у крыс.
Wiedeking и соавт. A978) изучали биохимические проявления,
сопутствующие совокуплению не только на уровне нейротранс-
миттеров, но и на уровне ферментативных систем, регулирующих
функции нейротрансмиттеров у людей. Они пытались обнаружить
показатель активности автономной симпатической нервной
системы путем изучения уровня одного из нейротрансмиттеров (норад-
реналина) и ферментативной системы (бета-гидроксилазы
дофамина) в период возбуждения, плато, оргазма и релаксации в цикле
сексуальных реакций. Экспериментально исследовался норадрена-
лин (НА) и бета-гидроксилаза дофамина (БГД) в плазме крови
у 3 мужчин и 3 женщин в период возбуждения, предшествующего
оргазму и Ь период релаксации. Кровь брали с помощью
автоматического коллектора. Обследуемые лежали в пассивной позиции;
вся активность, связанная с совершением полового акта,
принадлежала их партнерам; исследование проводилось в квартирах
обследуемых лиц. У всех обследованных уровень НА в плазме
коррелировал с уровнем сексуального возбуждения. Высший уровень
содержания НА был зарегистрирован во время оргазма. Сразу
после оргазма уровень НА снижался, но в течение 6 мин
возвращался к уровню, зарегистрированному перед началом
возбуждения. Максимальное возбуждение D балла по шкале 0—5),
которое не вызывало оргазма, сопровождалось повышенным, но я&
максимальным уровнем НА. Типичное возрастание НА в период
оргазма в пассивной позиции не превышало 250—400% от уровня,
определяемого перед экспериментом. Эти данные соответствуют
возрастанию уровня НА, появляющемуся при умеренной
физической нагрузке и установленному во время эргометрии с помощью
велосипеда;
Таким образом, периферическая активность автономной
системы во время полового акта в обычных условиях оказывает
легкую или умеренную нагрузку на сердечно-сосудистую систему.
Если во время исследования возникнут чрезмерные эмоциональные
или физические нагрузки, может значительно возрастать
активность автономной симпатической нервной системы. Например,
отмечалось возрастание уровня НА даже до 1200% у мужчины,
который мастурбировал в течение 35 мин после оргазма, чтобы
добиться появления очередного оргазма. Кроме того, отмечено, что гнев,.
временами появляющийся как конфликтное эмоциональное состоя-
6!
ние в период полового возбуждения, вызывал большее повышение
уровня НА, чем состояние оргазма. Это свидетельствует о том, что
-показатель активности автономной симпатической нервной
системы в виде уровня НА в плазме не является мерилом общего
эмоционального напряжения. Измерение уровня БГД как показателя
активности ферментативной системы также обнаружило
положительную корреляцию, хотя и не столь прямолинейную, как при
изменении уровня НА. Результаты этих исследований имеют
большое значение для практики, так как позволяют выбрать лечебный
подход при коронарных расстройствах.
Darragh и соавт. A978) провели психоэндокринные
исследования у 26-летнего мужчины, совершившего изнасилование, в
котором он сам признался и добровольно согласился на обследование.
Исследование эндокринного профиля в сочетании с ЭЭГ во время
сна, а также эндокринные параметры с провокацией этанолом и
без нее показали, что у обследуемого было расстройство
механизмов транспортировки глсжозы на уровне клеточной мембраны,
которое способствовало снижению содержания глюкозы в клетках
мозга (так называемая церебральная цитогликопения). Кроме
того, у обследуемого были обнаружены изменения в реакциях коры
надпочечников и гонад на провокации этанолом. Конечно, на
основе отдельного исследования нельзя делать обобщений, но оно
может свидетельствовать о существовании биохимических
механизмов, лежащих в основе агрессивности, что может иметь большое
практическое значение (для криминалистики).
Все психические проявления, в том числе поведение,, чувства
и сексуальные реакции, являются интегральным выражением тех
нейрофизиологических процессов, которые протекают в мозге,
прежде всего — в его коре. В отношении эмоций и сексуального
влечения кора головного мозга выполняет функцию контроля. Она
регулирует и контролирует разнообразные и весьма сложные
эмоциональные и сексуальные реакции. Корковые механизмы
«различают» характер внутренних раздражителей, «превращают» их в
специфические для человека ощущения и «интегрируют» все
эмоции с сексуальными реакциями. Кроме того, кора мозга является
основным органом, с помощью которого человек поддерживает
контакт со средой, в которой он развивается. Кора играет
решающую роль в возникновении, характере протекания и в подавлении
различных эмоциональных-и сексуальных реакций под влиянием
внешних раздражителей, а последние через мозговую кору могут
вызвать или подавить любые эмоциональные и сексуальные
реакции и воздействовать на их интенсивность. Образующиеся в
психике тормозные механизмы, имеющие моральную, религиозную
или какую-либо иную природу и обусловленные воспитанием в той
или иной среде, могут полностью подавить любые эмоциональные
и сексуальные реакции или исказить их протекание. Подобным
образом могут влиять всевозможные психические травмы,
связанные с эмоциональной и сексуальной сферами, следствием которых
может быть неправильное эмоциональное и сексуальное развитие,
62
ватрудняющее или делающее невозможным установление глубокой:
эмоциональной связи с другими людьми.
По мере достижения все более высокого уровня эволюционного«
развития у человека увеличивается влияние коры мозга на
формирование реакций, приобретенных путем обучения. Различные-
внешние раздражители, источником которых является сексуальный
партнер, воздействуют на человека через кору, которая
обеспечивает контакт с окружающей средой посредством органов чувств. Под
влиянием этих раздражителей вступают в действие корковые
механизмы, вызывающие сексуальное возбуждение и стремление к
сексуальному контакту с партнером. Выбор партнера и возможность
установления сексуального контакта основывается прежде всего
на социальной детерминированности человека, его интересов и
поведения; таким образом, этот выбор является результатом
биографии человека и предыдущих его контактов с другими людьми.
Следовательно, механизмы, связанные с физиологией высших
нервных функций, оказывают решающее влияние на выбор
партнера и ситуаций, связанных с сексуальной активностью.
Obuchowski A977) предполагает существование трехуровневой
модели регуляции сексуальных функций. Первый уровень
включает: 1) области коры, связанные с условными рефлексами, для
которых сигналом является любое изменение в окружении,
связанное с появлением или исчезновением сексуального напряжения;
2) сферу представлений и воображения; 3) элементарные
ассоциации, играющие преселективную роль в организации рецептивного
поля и исполнительной функции. Они непосредственно не
вызывают сексуального напряжения, но скорее выполняют роль
пускового механизма для соответствующего направления процессов
психической регуляции. Автор, признавая раздельное существование
центра удовольствия и центра стимуляции (и торможения)
сексуальности в соответствии с теорией «код—эмоции», по которой
эмоции имеют более широкий функциональный объем
(гедонистические и генеративные функции), принимает модель процессов,
регулирующих сексуальные функции человека, в соответствии с
которой возбуждение сексуального центра вызывает в мозге состояния,
характеризующиеся: 1) установкой на восприятие раздражителей,
ассоциирующихся как сексуальные; 2) оживлением воспоминаний,
связанных с ^собственным опытом в сфере реализации сексуальных
функций; 3) появлением активности, направленной на поиск
потенциальных сексуальных объектов. Таким образом, приводится в
действие «специфический», биологически детерминированный
механизм выбора мотивов, облегчающий формирование мотивации
сексуального характера.
У неопытных молодых людей с привитыми в процессе
воспитания негативными установками по отношению к сексуальности
эмоциональное напряжение, возникающее под влиянием сексу-
, ального раздражителя (обусловливающего сексуальное
возбуждение на биологическом уровне), может неверно восприниматься не
как сексуальное напряжение, а как эмоциональное напряжение с
63
отрицательным знаком (гнев, злость и т. д.), иногда находящее
»зыход в виде агрессивных действий. Эмоциональное напряжение
(возникшее под действием сексуального раздражителя) в
результате корковых влияний (враждебное отношение к сексуальности)
и при отсутствии опыта, необходимого для правильной оценки
характера эмоционального напряжения, приобретает характер
«антисексуального» напряжения. Об этом свидетельствует
неправильная оценка источников и характера эмоционального напряжения,
придание ему неадекватного содержания и незнание правильных
и оптимальных путей избавления от этого напряжения.
Результатом этого являются состояния эмоционального напряжения
различного содержания (но не сексуального), которые могут разряжаться
различным образом (но не посредством сексуальных действий).
На характер сексуальных реакций и форм поведения также
оказывает влияние конфликт отношений (понимаемых как
позитивные или негативные эмоциональные реакции), который может
разыгрываться и в подсознании человека. Согласно Obuchowski
A977), в процессе онтогенеза человек не только приобретает
.знания о мире, но и опыт на основе условных эмоциональных
рефлексов, которые, однако, не всегда им осознаются, могут быть
противоречивыми, поскольку образуются в разном возрасте и при
различных жизненных обстоятельствах. В течение длительного "времени
они могут оставаться скрытыми и проявляются лишь в
определенной ситуации. Например, у человека имеется отрицательная
эмоциональная реакция по отношению к определенному запаху и
одновременно положительное отношение к определенным
психическим или физическим качествам партнера. Под влиянием
последних он выбирает партнера, но близкий контакт с ним (в том числе
сексуальный) вызывает в нем аверсию. Такой конфликт
отношений может стать причиной поиска общения с партнером, но
избегания самых близких, особенно сексуальных контактов. Со
временем, однако, это накладывает негативный отпечаток и на внесек-
суальные отношения с партнером. Во многих случаях человек не
осознает причин подобных реакций, в связи с чем пытается их
различным образом рационализировать.
Оптимальное функционирование коры головного мозга
осуществляется в условиях соответствующей нагрузки раздражителями,
поступающими из органов чувств. Поэтому как избыток, так и
недостаток этих раздражителей, особенно в течение длительного
времени, могут нарушать функционирование коры и приводить, в
частности, к расстройствам в сфере сексуальных реакций, форм
поведения, ощущений и генеративных функций и даже к
структурным изменениям половых органов.
Сенсорная депривация, т. е. состояние изоляции от воздействия
раздражителей на головной мозг, также приводит к расстройствам
функционирования коры головного мозга. Однако влияние этого
состояния на сексуальные реакции и формы поведения еще
недостаточно изучено. Некоторые данные получены в экспериментах
на животных. Например, полностью изолированная самка голубя
64
не кладет яиц. Эта способность у нее восстанавливается либо в
присутствии самца или другой самки, либо при условии, что она
видит себя в зеркале.
Внегипоталамическая регуляция сексуальности. Лимбическая
система — комплекс филогенетически древних структур переднего
мозга, расположенных в краевой зоне мозговых полушарий, в
месте ее соединения со стволом мозга. В состав корковых структур
обонятельного мозга (который составляет часть лимбической
системы) входят: обонятельные ножки, обонятельные луковицы,
грушевидная доля и гиппокамп, которые являются филогенетически
более древними образованиями, а также филогенетически молодые
структуры, т. е. расположенные в лобном и височном отделах
головного мозга, а также поясная извилина. В состав подкорковых
структур лимбической системы входят миндалина, перегородка и
некоторые ядра среднего мозга, таламуса и гипоталамуса.
Небольшая часть обонятельного мозга служит в качестве анализатора
обонятельных раздражителей, в то время как в совокупности
лимбическая система играет основную роль в координации поведения
человека, а особенно — в области эмоциональных реакций. Центры,
регулирующие эмоционально-сексуальные реакции, ответственны
за все врожденные эмоциональные и сексуальные реакции. Все
раздражители с рецепторов поступают в эти центры, где получают
соответствующий «эмоциональный заряд», после чего они
передаются в кору головного мозга, которая либо их тормозит, либо
«позволяет» им вызвать то или иное эмоциональное состояние. У
детей, корковые механизмы которых еще недостаточно
дифференцированы, подкорковые механизмы, ответственные за эмоционально-
побудительную деятельность, обычно преобладают над
интеллектуальными. По мере развития личности эмоции во все большей
мере подчиняются корковым механизмам и интеллекту.
Результаты стимуляции и повреждения сексуальных центров
в гипоталамусе свидетельствуют о том, что они подвержены
влиянию более высоких уровней нервной системы, прежде всего —
лимбической. Многие данные говорят о том, что стимуляция
различных отделов лимбической системы повышает интенсивность
сексуального влечения, вызывает эрекции и даже оргазм, в то
время как повреждение этих отделов обычно ведет к
гиперсексуальности и даже к девиантным формам сексуального поведения. Это
особенно проявляется при поражении миндалины и прилегающих
к ней височных отделов. Реже отмечается снижение сексуальной
активности вследствие поражения некоторых структур
лимбической системы. Кроме регуляции сексуальных функций в период
бодрствования организма, лимбическая система играет также
определенную роль в регуляции сексуальности во сне.
Шишковидная железа (эпифиз) входит в состав надбугорной
области (эпиталамуса), которая, в свою очередь, является частью
промежуточного мозга — наиболее выдвинутой вперед части ствола
мозга. Эпифиз является нейроэндокринной железой, роль которой
пока окончательно не выяснена, однако наиболее вероятно, что она
5 Заказ № 1286 65
оказывает тормозящее влияние на систему гипофиз—гипоталамус»
В эпифизе содержится значительное количество серотонина и ме-
латонина — биогенного амина, синтез которого зависит от света«.
Мелатонин является антагонистом гонадотропных гормонов (фол-
ликулостимулирующего и лютеинизирующего), выделяемых
гипофизом. В настоящее время в эпифизе обнаружены пептиды,
оказывающие антигонадотропное действие. Клинические наблюдения
показывают, что у детей с опухолями эпифиза часто отмечается
преждевременное половое созревание.
Мозжечок регулирует положение тела в пространстве,
обеспечивает равновесие тела и выполнение точных движений. В
древности считалось, что он играет основную роль в регуляции
сексуальности (по Гиппократу). Сейчас известно, что он, безусловно, He-
влияет существенно на регуляцию сексуальных функций; однако
неизвестно его значение в этом плане. О том, что он все же
определенно воздействует на регуляцию сексуальности, свидетельствуют
проведенные на овцах опыты, результаты которых показали, что
полное или частичное повреждение мозжечка у ягнят приводит к
задержке полового развития.
Ствол мозга играет важную роль в регуляции сексуальных
функций. Некоторые отделы ствола могут играть вспомогательную»
роль, модифицируя функции центров гипоталамуса и лимбической
системы. Результаты многих исследований на животных
свидетельствуют о том, что существуют функциональные различия
между сетчатой формацией и лимбической областью. Это указывает на
функциональный дуализм в регуляции сексуальности со стороны
среднего мозга, однако еще имеется слишком мало данных, чтобы
на их основе можно было создать обобщенную модель
регулирующей роли ствола мозга. Ствол мозга регулирует сексуальность уже
хотя бы потому, что через него проходят проводящие пути, но
которым раздражители от сексуальных центров гипоталамуса
поступают к высшим отделам нервной системы. Структурное
повреждение этих путей или нарушение ферментативных систем,
регулирующих функцию нейротрансмиттеров, изменяют условия
проведения нервных импульсов и, таким образом, могут существенно
нарушать процесс нервного управления сексуальными функциями.
Гипоталамус. Гипоталамус представляет собой общий центр
влечений. Раздражение или повреждение гипоталамуса вызывает
выраженные изменения в поведении как на уровне инстинктов,,
служащих сохранению вида, так и на уровне поведения,
направленного на самосохранение, защиту (общая готовность, поиск
пищи, атака, оборона, бегство). В рамках инстинктивного поведения
в целом (аффективность, инстинкт самосохранения, инстинкт
сохранения вида), регулируемого гипоталамусом, можно скорее
понять отдельные виды расстройств в сфере сексуальности. Вблизи
гипоталамической зоны, ответственной за эмоции (аффекты),
расположена зона, тесно связанная с управлением инстинктами
самосохранения и сохранения вида. Эта связь, которая иногда
отмечается между сексуальностью и агрессивностью, относится скорее к
66
конкуренции между половым актом и садо-мазохистскйМй
формами сексуальности [Kaplan, 1974]. Это свидетельствует также о том,
*что аффективное поведение осуществляется в рамках инстинктов
самосохранения и сохранения вида. При этом инстинкт
самосохранения в большей мере связан с так называемыми эрготропными
механизмами (нападение, защита, бегство, гнев, страх), в то
время как инстинкт сохранения вида теснее связан с так
называемыми трофотропными механизмами (голод, жажда, насыщение).
Организационная структура центров (зон, полей),
управляющих указанными инстинктивными функциями, носит бинарный
характер. Это значит, что стимулирующие эту деятельность
центры находятся по соседству с центрами, тормозящими ее, в связи
с чем сохраняется функциональное равновесие организма. Так, в
боковом поле серого бугра находится центр голода, в то время
как в околожелудочковом ядре — центр насыщения. Правда, они
яе являются в структурном отношении четко отграниченными
«центрами», а скорее представляют собой «центры тяжести
функции». Их антагонистическая деятельность обеспечивает
функциональное равновесие.
Функциональный антагонизм имеет место также между
различными влечениями. Например, антагонизм между сексуальными
центрами и центрами пищевого влечения приводит к тому, что
(сексуальные центры могут играть роль центра насыщения,
тормозя потребность в приеме пищи. Инстинктивные механизмы
гипоталамуса отличаются чрезвычайной интенсивностью. Стимуляция
гипоталамического типа, доставляющая удовольствие, почти
никогда не может быть полностью удовлетворена в отличие от
стимуляции, исходящей из более высоких сфер (например, из лимбиче-
ской системы) и также доставляющей удовольствие.
Orthner и соавт. A969) указывают, что серый бугор
контролирует сексуальные функрии различными путями. Нейросекретор-
ный путь обеспечивается вырабатываемыми в нем нейрогормона-
ми, влияющими на секрецию гормонов гипофизом. Кроме того,
здесь формируется «содержание» сексуального поведения.
Сексуальное влечение контролируется среднежелудочковым полем
серого бугра. Его поражение вызывает понижение сексуального
влечения. Исследования, проведенные Lisk A967), показывают, что в
гипоталамусе имеется два сексуальных центра. В передней части
гипоталамуса (точнее — в ядре Кахаля) расположен центр,
ответственный за сексуальное поведение, который непосредственно
«высвобождает» сексуальную активность, а в средней и задней частях
гипоталамуса находится центр, обусловливающий сексуальное
влечение опосредствованно — через секрецию гонадолиберина,
контролирующего функцию передней доли гипофиза (гормональный
сексуальный центр). Выделение гонадолиберина зависит, в
частности, от нейротрансмиттеров из групп биогенных аминов (нор-
адреналин стимулирует, а серотонин тормозит его секрецию).
Вероятно, гормональный сексуальный центр находится в ядре
воронки. Гонадотропные гормоны, т. е. лютеинизирующий гормон
5* 67
(ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) влияют на
половые железы и таким образом активируют половое влечение.
Двустороннее, изолированное «выключение» центра, ответственного за
сексуальное поведение, обусловливает исчезновение полового
влечения, которое не восстанавливается при назначении половых
гормонов; половые железы при этом могут функционировать вполне
нормально. Отсюда следует, что центр, непосредственно
высвобождающий сексуальное поведение, играет доминирующую роль по
отношению к гормональному сексуальному центру. Двустороннее^
изолированное «выключение» гормонального сексуального центра
вызывает утрату интереса к сексуальному партнеру и атрофию
половых желез. Однако введение половых гормонов
восстанавливает половое влечение.
Оба сексуальных центра гипоталамуса в процессе созревания
плода приобретают различия у мужских и женских особей.
«Мужской» тип обладает более устойчивой функцией и побуждает
гипофиз к равномерному выделению гонадотропных гормонов (ЛГ и
ФСГ). «Женский» тип побуждает гипофиз к выделению гонадо-
тропых гормонов циклически: в первой фазе преобладает гонадо-
тропин ФСГ над ЛГ, а во второй — наоборот. Это обусловливает
ряд гормональных изменений, следствием которых является, в
частности, процесс овуляции в яичниках и менструальный цикл.
Исследования показали, что по крайней мере у крыс нервные
структуры в области среднего гипоталамуса ответственны за
координацию сексуальной активности по женскому типу, в то время
как центры надзирательной зоны и передней части гипоталамуса
обеспечивают интеграцию сексуальной активности по мужскому
типу. Оба эти типа сексуальных центров, вероятно, оказывают
антагонистическое влияние друг на друга, причем у самок
физиологически доминирует центр женского типа. Однако у самок
различных видов, также в физиологических условиях, может иметь место
сексуальное поведение мужского типа. При этом, за исключением
вожаков, такая псевдомужская активность у самок отмечается
значительно чаще, чем псевдоженская активность у самцов. Наконец,.
у обоих полов в отношении частоты и интенсивности проявления
гомосексуальных и гетеросексуальных реакций наблюдаются
существенные индивидуальные различия, которые нельзя объяснить
лишь различным уровнем гормонов в период половой зрелости.
Fisher A964) обнаружил, что введение андрогенов или
стероидного гормона в центральную часть надзрительной области у самок
или самцов вызывает типичное материнское поведение в
отношении сексуальных партнеров. Автор делает из этого вывод, что в
центральной части надзрительной области находится «центр мате^
ринства», а в более широком смысле — центр, ответственный за
поведение типа опеки.
Сексуальные центры, расположенные в гипоталамусе, играют
регулирующую роль по отношению к сексуальным центрам
спинного мозга; в свою очередь, сами они подчиняются центрам,
расположенным в более высоких отделах нервной системы, прежде все-
68
го — в лимбической системе и коре головного мозга. Лимбическая
система (гиппокамп, миндалина, перегородка) оказывает
тормозящее влияние. Раздражения, посылаемые рецепторами,
расположенными в половых органах, влияют стимулирующе лишь при
участии нейронов сетчатой формации ствола мозга. Принимая во
внимание стимулирующее или тормозящее влияние половых
гормонов, содержащихся в крови в гипоталамусе, следует
подчеркнуть, что чувствительность сексуальных центров гипоталамуса
является показателем этих влияний со стороны вышерасположенных
нервных центров, рецепторов и половых гормонов. При этом
многие наблюдения указывают на то, что сексуальные центры
гипоталамуса обладают значительно большей автономией в сфере нейро-
гуморальной регуляции сексуальной активности по женскому
типу, чем по мужскому.
Спинномозговые центры и периферические нервы. В боковых
рогах спинного мозга находятся скопления нейронов автономной
вегетативной нервной системы, ответственные, в частности, за
реакции, возникающие в половых органах (эрекция полового члена
или клитора, эякуляция, секреция половых желез и т. п.).
Нейроны, управляющие эрекцией, расположены в крестцовом отделе
спинного мозга, а нейроны, регулирующие эякуляцию, — в
поясничном отделе. Эти скопления нейронов образуют центры эрекции
и эякуляции. Такие центры являются местом переключения как
простых рефлексов, так и более сложных, осуществляемых при
участии высших отделов нервной системы. В отделах спинного
мозга, расположенных выше крестцового, и поясничного,
локализуются нервные пути, по которым сексуальные раздражители
передаются в головной мозг или из него. Поражение самих центров или
проводящих путей (по которым поступают нервные импульсы из
спинномозговых центров к половым органам) вызывает
недостаточность или выпадение соответствующей сексуальной реакции со
стороны половых органов. Подобный эффект, но значительно
менее выраженный вызывает поражение нисходящих нервных путей,
проводящих нервные импульсы из головного мозга к
спинномозговым центрам. Поражение нервных путей, по которым передаются
раздражения из половых органов к мозгу, вызывает снижение
чувства сексуального наслаждения; у людей с невысокой
сексуальной возбудимостью такое поражение устраняет переживание
оргазма.
Относительно точной локализации центров эрекции и
эякуляции до настоящего времени существуют различные мнения.
Согласно Ortlmer A976), центр эрекции находится в III крестцовом
сегменте, а центр эякуляции — в I поясничном сегменте. По
мнению Domzat A974), центр эрекции расположен в трех первых
крестцовых сегментах, о чем свидетельствует тот факт, что
поражение их исключает возможность появления эрекций. Центр
эякуляции пространственно более протяженный и качественно
дифференцированный. Он локализуется в трех первых поясничных сегментах,
где располагаются нейроны симпатической нервной системы, и в
69
двух сегментах крестцового отдела (III и IV), где находятся
нейроны парасимпатической нервной системы. Такая локализация
центров обусловливает возможность изолированного поражения
одной из функций (например, эякуляции) при сохранности другой
основной функции (эрекции). При этом может также отмечаться
«расщепление» между эякуляцией и переживанием оргазма. В
нормальных условиях начало оргазма на несколько секунд опережает
эякуляцию. Однако мужчины, перенесшие операции на
вегетативной нервной системе, переживают оргазм, но не имеют эякуляций.
До сих пор не установлено, вызывается ли оргазм (за
исключением корковых механизмов) возбуждением, возникшим в центре
эякуляции, или вследствие наличия в мышцах специфических
рецепторов оргазма. В нормальных условиях функция
спинномозговых центров зависит от высших отделов нервной системы,
прежде всего — от гипоталамуса и коры головного мозга.
Разнообразные внешние раздражители, как и общее настроение и
самочувствие, а также представления и воображение могут вызывать,
усиливать или тормозить рефлекторные сексуальные реакции. Эти
центры могут функционировать и автономно, т. е. без
раздражений, поступающих из высших отделов нервной системы.
Наблюдения над людьми, у которых была нарушена
целостность спинного мозга выше уровня локализации сексуальных
центров, свидетельствуют о том, что полное прерывание нервных
путей не исключает возможности появления эрекций вследствие
механической стимуляции половых органов. Это показывает, что
такие эрекции возникают независимо от влияния коры головного
мозга и других высших отделов нервной системы. Рефлекторная
дуга, обеспечивающая эрекцию, проходит на уровне спинного
мозга, что обусловливает сохранность определенной автономности
функционирования спинномозговых сексуальных центров. Этим,
видимо, объясняются рефлекторные семяизвержения, которые
мужчина «не чувствует» и которыми не может управлять,
поскольку они протекают независимо от состояния и функциональной
активности высших отделов нервной системы.
У человека полное пересечение спинного мозга вызывает
паралич всех функций, иннервируемых спинным мозгом ниже места
его поражения [Domzat, 1974]. В первое время после такого
повреждения эрекции и эякуляции отсутствуют, менструальный цикл
задерживается; отсутствует также способность переживать оргазм
под влиянием стимуляции половых органов. Позже наступают
атрофические изменения в яичках. Через определенное время
некоторые половые функции восстанавливаются, особенно в тех
случаях, когда непрерывность спинного мозга нарушена не
полностью. В первую очередь возобновляются эрекции, а затем
эякуляции. Менструации появляются через 1—6 мес. Наиболее поздно
восстанавливается способность к переживанию оргазма под
влиянием стимуляции половых органов. Через некоторое время после
поражения спинного мозга отмечается снижение полового
влечения, хотя физиологически оно обусловлено функцией центральных
70.
механизмов головного мозга. Обобщая, можно сказать, что
сексуальные функции, непосредственно зависящие от спинного мозга,
наиболее полно нарушаются в первое время после его поражения,
а затем постепенно, по мере угасания процесса, вызвавшего
поражение спинного мозга, появляется тенденция к их
восстановлению.
Большое значение имеет уровень поражения спинного мозга.
Если оно произошло выше поясничного отдела, то чаще всего
сохраняется способность к сексуальным реакциям со стороны
половых органов. Поражение ниже грудных сегментов вызывает более
серьезные изменения, а поражение на уровне сексуальных центров
полностью исключает способность к эрекциям и эякуляциям.
В сексуальных реакциях, в основе которых лежит
спинномозговой рефлекс, выделяют пять составных частей рефлекторной
дуги, по которой должно пройти раздражение, чтобы вызвать эту
реакцию. Этими составными частями являются: рецептор (чаще
всего половые органы), проводящие пути (чувствительные
нервы), центр (сексуальные центры спинного мозга), отводящие пути
(вегетативные нервы) и эффектор (половые органы). При
воздействии половых раздражителей на рецептор в нем начинается
электрический процесс, который движется вдоль нервного волокна по
закону распространения нервного импульса. Частота импульсов
пропорциональна силе раздражителя; сила же его закодирована в
частоте потенциала действия. Эрекционный рефлекс вступает в
действие при раздражении тактильных рецепторов. Раздражение
передается по дорсальному нерву полового члена или клитора, а
далее — по срамному нерву в центр эрекции в спинном мозге.
Отводящие пути образуют парасимпатические волокна,
проходящие через передние корешки, срамной нерв и тазовые нервы к
подвздошному сплетению, где заканчиваются в тазовых ганглиях.
Постганглионарные волокна идут к кровеносным сосудам и
пещеристым телам полового члена и клитора.
Эякуляторный рефлекс имеет такие же приводящие пути, как
й эрекционный рефлекс, однако в этом случае суммирование
возбуждения связано с нарастанием сексуального наслаждения и
приводит к оргазму, что у мужчины сопровождается эякуляцией,
а у женщины — судорожным сокращением мышц матки. В
спинном мозге суммирование возбуждения в эрекционном центре
приводит в конце концов к переходу его в центр эякуляции,
расположенный в поясничных сегмецтах (симпатический центр), и в
центр эякуляции, находящийся в крестцовых сегментах
(парасимпатический центр). Из поясничного центра эякуляции
возбуждение распространяется через передние корешки, поясничные
ганглии и подвздошный нерв к тазовым ганглиям. Выходящие из них
постганглионарные волокна у мужчины передают возбуждение к
гладким мышцам яичек, придатков, семявыносящих путей,
семенных пузырьков и предстательной железы. Их судорожное
сокращение обусловливает выброс содержимого придатков и семенной
жидкости из семенных пузырьков и предстательной железы в пред-
71
стательную часть мочеиспускательного канала. Из крестцового
центра эякуляции возбуждение поступает через передние
корешки и спинномозговой конус к поперечнополосатой мускулатуре
(седалищно-пещеристая и луковично-пещеристая мышцы),
судорожное сокращение которых приводит к извержению семени через
мочеиспускательный канал. У женщины возбуждение, идущее из
спинномозгового центра эякуляции (точнее — из центра оргазма),
вызывает, в частности, судорожное сокращение мышц матки и
влагалища, а особенно — промежности.
Спинномозговые сексуальные рефлексы «приводятся в
действие» гормонами. Достаточно высокое содержание половых
гормонов обусловливает в ряде случаев спонтанность протекания этих
рефлексов (ночные поллюции, переживание оргазма). Такие
рефлексы могут сохраняться даже после кастрации и наступления
климакса, так как, несмотря на отсутствие половых гормонов,
продуцируемых половыми железами, определенное количество их
вырабатывает кора надпочечников. Одновременное отсутствие
гормонов половых желез и надпочечников, которое может отмечаться,
например, в результате поражения гипофиза, вызывает быстрое
угасание и спинномозговых сексуальных рефлексов. У мужчины
эякуляторный рефлект дополнительно подкрепляется простаглан-
динами, содержащимися в семени.
Поражение отводящих путей в составе рефлекторной дуги
может приводить к серьезному нарушению сексуальных функций
при полному их угасанию. Это обусловлено, прежде всего [Domzat,
1974], поражением подвздошных нервов, выходящих из верхних
поясничных сегментов и проходящих вместе с сосудами в малый
таз, а также поражением парасимпатических нервов таза,
направляющихся из крестцовых сегментов, и поражением соматических
срамных нервов, осуществляющих чувствительную и двигательную
иннервацию половых органов и промежности. В то же время
повреждение приводящих чувствительных путей, входящих в состав
рефлекторной дуги, не вызывает значительных расстройств
сексуальных функций. Даже полное лишение чувствительной
иннервации половых органов не исключает эрекции.
Чувствительные рецепторы. Чувствительные рецепторы
являются специализированными воспринимающими устройствами, в
которых начинается активный процесс (возбуждение) под влиянием
внешних, а также внутренних раздражителей. У человека и
высших животных имеются органы чувств, весьма сложные по своему
строению, служащие для оптимального восприятия специфических,
чрезвычайно разнообразных раздражителей. Внешние и
внутренние раздражители, под влиянием которых в рецепторах
развивается процесс возбуждения, представляют собой элементарный
источник информации для нервной системы, на основе которого, в
соответствии с интенсивностью и характером информации, она и
функционирует. Восприятием называется процесс перехода
энергии раздражителя в энергию нервного процесса, влияющего на
функционирование нервной системы на всех ее уровнях.
72
Центральная нервная система, будучи единым целым,
непосредственно связана с внешним миром с помощью органов чувств,
а ее обратная связь с эффекторами, осуществляемая нервным и
гуморальным путем, обеспечивает регуляцию функций всего
организма.
Возбуждение, поступающее от органов чувств, является одним
из основных факторов, вызывающих состояние сексуального
напряжения. При этом разные органы чувств играют различную роль.
Согласно Traczyk A967), всех млекопитающих на основе этого
критерия можно разделить на две группы: с доминирующей ролью
обоняния или зрения (ко второй группе относится и человек).
У животных с преобладанием обоняния раздражители,
вызывающие состояние сексуального напряжения, поступают в лимбиче-
скую систему, откуда передаются в гипоталамус. У второй группы
зрительные раздражители поступают в сетчатую формацию, откуда
также передаются в гипоталамус. У людей, хотя они в целом
относятся ко второй группе, можно обнаружить довольно значительные
индивидуальные различия или половые, которые обусловливают
различную роль разных органов чувств в процессе возникновения
состояний сексуального напряжения. Kinsey и соавт. A953) ввели
понятие способности к «психологической стимуляции»
применительно к сексуальности. В соответствии с этим понятием мужчина
реагирует на фотографии, рисунки, рассказы сексуального
содержания быстрее, чем женщина, так как его психика более
восприимчива к такого рода стимуляции. Однако различия в реакциях
на психологическую стимуляцию зависят не только от
сексуальных особенностей, но и от характера предметов, которые вызывают
сексуальные реакции, присущие данному полу (у женщины не
столько конкретные, ограниченные по времени воздействия
раздражителя, сколько целый комплекс «романтического»
настроения, связанный с данной ситуацией).
Состояние сексуальной напряженности оказывает в свою
очередь влияние на перцепционную способность чувствительных
рецепторов. Сильное сексуальное напряжение может частично или
даже полностью лишить человека способности воспринимать
какие-либо раздражители. Сильное сексуальное возбуждение
вызывает сужение поля сознания и снижение чувствительности
рецепторов и органов чувств. Эти изменения наиболее выражены во
время оргазма, при котором может даже наступить кратковременное
«выключение» сознания. Механизм, лежащий в основе снижения
чувствительности рецепторов и органов чувств при выраженном
сексуальном напряжении, недостаточно изучен. Возможно, при
этом определенную роль играют психофизиологические факторы
(отвлечение внимания, доминирование наслаждения) или
физиологические факторы (гипервентиляция и значительное
расширение кровеносных сосудов, особенно в период полового сношения
и оргазма). Гипервентиляция может даже привести к обмороку в
связи с резким изменением в крови уровня двуокиси углерода,
являющейся раздражителем центра дыхания. Быстрое снижение
73
артериального давления, числа сердечных сокращений и
систолического объема крови, отмечающиеся после оргазма, могут
вызывать уменьшение кровоснабжения мозга. А недостаточное
снабжение его кислородом могло бы приводить к временной утрате
сознания в период оргазма или сразу после него. Биологическая
целесообразность этих реакций пока не выяснена.
Тактильные рецепторы рассеяны по всей коже. Они могут
представлять собой либо простые нервные окончания, либо
специализированные воспринимающие устройства. Скопления тактильных
рецепторов характеризуют эрогенные зоны, стимуляция которых
вызывает быстро наступающее и интенсивное сексуальное
возбуждение. Различают эрогенные зоны первого и второго порядка.
К первым относятся наружные половые органы (половой член,
особенно его головка, мошонка, клитор, вход во влагалище,
лонный бугор). Их стимуляция вызывает не только сексуальное
возбуждение, но может даже привести к оргазму. Ко второй группе
эрогенных зон относятся различные участки тела со скоплением
тактильных рецепторов (молочные железы, соски, губы, боковая
поверхность шеи, ушные раковины, внутренняя поверхность бедер
и т. д.). Стимуляция этих зон обычно вызывает интенсивное
сексуальное возбуждение, но не обеспечивает оргазма, который,
однако, может наступить у людей с сильно выраженной сексуальной
возбудимостью. Тактильная стимуляция эрогенных зон повышает
активность сексуального влечения. Механические тактильные
раздражители при соответствующей эмоциональной установке
превращаются в сексуальные. Вся совокупность чувств и эмоциональная
атмосфера, сопутствующие действию тактильных раздражителей,
оказывает решающее влияние на протекание цикла сексуальных
реакций, особенно у женщины. Стимуляция эрогенных зон без
соответствующего настроения может оставаться безразличной или
даже неприятной. Способность превращать тактильные
раздражители в сексуальные является индивидуальной, связанной, в
частности, с выраженностью сексуального влечения и характером
эмоционального напряжения, сопутствующего механической
стимуляции.
Стимуляция зрительных рецепторов, вызывающая сексуальные
функции, может быть двоякого рода. С одной стороны, это может
быть просто действие самого света; с другой — созерцание
изображений, вызывающих сексуальное возбуждение.
Влияние самого света на сексуальные функции (в том числе
на детородную) особенно заметно у животных, у которых цикл
размножения тесно связан с временами года.
Сексуальная стимуляция, обусловленная созерцанием
определенных изображений, отмечается только у людей. Эффект ее очень
сложен и обусловлен, кроме непосредственного влияния
зрительных раздражителей, действием многих других механизмов,
особенно корковых. Возбуждающий эффект зрительных раздражителей
зависит, в частности, от установки по отношению к сексуальности,
привитой воспитанием. Окончательный эффект возбуждения зри-
74
дельных рецепторов в виде появления сексуальных реакций илвГ
их торможения можно объяснить на модели конфликта,
предложенной Dollard, Miller (по Giese, Schmidt, 1967). Чем выраженнее
сексуальное влечение, тем сильнее сексуальная стимуляция,
индуцированная внешними зрительными раздражителями, и тем более
выражены тенденции к сексуальным реакциям в фантазиях и
действительности. Чем строже установка по отношению к
сексуальности, тем выраженнее внутренняя защита (являющаяся результатом
действия контролирующих механизмов) перед зрительной
сексуальной стимуляцией и тем более выражены тенденции к
усилению контроля и затормаживанию сексуальных реакций в
фантазиях и реальности. Это зависит прежде всего от чувства вины,
нарастающего по мере нарастания сексуального возбуждения.
Когда интенсивность чувства вины превзойдет интенсивность
сексуальных реакций, последние затормаживаются. При этом
определенную роль играют также характер зрительных раздражителей
и контрольных механизмов, выраженность сексуального влечения,
наличие и характер сексуального опыта (особенно связанного с
действием зрительных раздражителей) и, наконец, весь комплекс
условий, в которых происходит зрительная стимуляция
сексуальности.
Многие авторы указывают на различия в сексуальных
реакциях мужчин и женщин под влиянием зрительных раздражителей.
Этих авторов можно условно разделить на две группы: считающих,
что эти различия связаны исключительно или преимущественно
с социально-культурными влияниями, и подчеркивающих, что,
кроме социально-культурных влияний, имеются более глубокие
причины этих различий. Авторы первой группы ссылаются на
многочисленные наблюдения, подтверждающие сходство сексуальных
реакций у мужчин и женщин. Об этом свидетельствует факт, что
обусловленное культурой отношение к сексуальности оказывает
значительное влияние на сексуальную реактивность, что при
существующей двойной морали, более суровой по отношению к
женщине, чем к мужчине, более выраженью тормозится сексуальная
экспрессия у женщин. Об этом говорит, в частности, повышение
сексуальной реактивности у женщин после приема алкоголя или
наркотика (ослабляющих психический контроль) и повышение ее
по мере приобретения сексуального опыта и повышения
образовательного уровня у женщин (что также можно объяснить
снижением внутреннего контроля или более легким преодолением его).
Вторая группа авторов считает, что различия в сексуальных
реакциях в ответ на зрительную стимуляцию имеют более
глубокие корни и вытекают из функциональных различий центральной
нервной и эндокринной системы.
Различия в реактивности не ограничиваются только тем, что
мужчины легче возбуждаются в ответ на зрительную стимуляцию,
но и реакции у них протекают по-другому, чем у женщин. У
мужчин реакции возникают как ответ на действие сексуального
объекта (вид обнаженной женщины или ее изображения), а у женщин
75
возбуждение в большей мере наступает в связи с идентификацией
себя с объектом, возбуждающим мужчину.
Слух у человека также играет определенную роль в развитии
сексуальных реакций, главным образом благодаря условным
связям, относящимся к воспоминаниям о пережитых ранее
сексуальных ситуациях. Стимулировать сексуальность могут как отдельные
слуховые раздражители (например, голос), так и целые
комплексы их — мелодии, ассоциирующиеся с сексуальной ситуацией или
-сексуальным партнером.
В отношении акустической стимуляции сексуальности (так же,
как и в отношении зрительной стимуляции) имеются
определенные различия в реакциях мужчин и женщин. Они обусловлены не
только тем, что женщины в целом имеют лучший слух, чем
мужчины (которые более впечатлительны в отношении зрительных
раздражителей), но также и тем, что мужчины лучше воспринимают
низкие и средние тона (частотой до 2000 Гц). Физиологическое
снижение слуха с возрастом отражается прежде всего на
восприятии высоких тонов (частотой свыше 4000 Гц) и более выражено
у мужчин, чем у женщин.
Обонятельные рецепторы играют значительно меньшую роль
в формировании сексуальных реакций у человека, чем у животных,
однако некоторые исследователи, например Bieber A959),
считают, что обоняпие у человека имеет значительно большее значение
для его сексуальности (особенно в процессе сексуального развития
и сексуального приспособления к партнеру), чем принято считать.
Автор утверждает, что человек реагирует сексуальным
возбуждением на обонятельные раздражители раньше, чем на зрительные,
слуховые и тактильные. В своих дальнейших психоаналитических
рассуждениях автор высказывает мнение, что даже выбор
сексуального партнера у человека обусловлен его запахом, хотя сам
человек этого не осознает. Некоторые авторы считают, что обоняние
не играет столь значительной роли в сексуальности человека, как
у других позвоночных, но оно имеет все-таки большее значение,
чем осязание (после зрения и слуха). А поскольку существует
связь между обонянием и наполнением пещеристых тел кровью,
она и обусловливает соматическое отражение сексуального
желания. Обоняние неизбежно обусловливает переход от
интеллектуальной стадии сексуальности к стадии инстинктивно-соматической.
Помимо участия в других механизмах обоняние играет важную
роль в сексуальности человека благодаря многочисленным условно-
рефлекторным связям, относящимся к прежним сексуальным
переживаниям, особенно первым или тем, которые
характеризовались весьма интенсивным сексуальным возбуждением. Это
обусловлено тем, что память на обонятельные раздражители весьма
стойка. В ней всплывают картины многолетней давности, которые,
казалось бы, полностью исчезли, пока определенный запах не
оживит их вновь.
Животные из группы вожаков способны выделять пахучие
вещества — феромоны, стимулирующие сексуальные реакции у
76
партнера. Некоторые авторы считают, что у человека также
выделяются феромоны (апокринными желё&ами, крайней плотью).
Если бы это было действительно так, то и у людей отмечалась бы
установка «за» и «против» в связи с запахом, исходящим от
половых органов лиц противоположного пола [Kaplan, 1974].
В основе вкуса, как и обоняния, лежат ощущения,
возникающие при действии химических раздражителей непосредственно на
рецепторы. Вкусовые ощущения, в отличие от зрительных или
слуховых, не могут репродуцироваться в психике.
Вкус играет наименьшую роль по сравнению с другими
чувствами в процессе стимуляции сексуальности. Если же такая
стимуляция имеет место, то лишь в результате ассоциаций с
определенными ситуациями, вызывающими сильное сексуальное
возбуждение.
Под влиянием сильного сексуального возбуждения способность
к восприятию раздражителей в целом может либо полностью
исключаться, либо значительно снижаться.
в. Гормональная система
Гормоны являются материальными субстратами информации,
передаваемой в организм человека. Биологическое действие они
оказывают в чрезвычайно малых дозах, близких к битам —
единицам количества информации, используемым в теории
информации.
Согласно Raboch, Starka A980), гормональная регуляция
осуществляется на центральном уровне (эпиталамус, гипоталамус,
передняя доля гипофиза), на уровне эндокринных желез и
транспортировки (выделение гормонов и доставка их к тканям), а
также на периферическом уровне (передаче гормональной
информации в самой ткани).
На центральном уровне сигналы, направляемые к
гипоталамусу и регулирующие эндокринную систему, поступают из лимби-
ческой системы, миндалины и гиппокампа. Центры,
расположенные вне гипоталамической области, функционируют на основе
адренергической регуляции (норадреналин стимулирует, а серото-
нин тормозит их активность).
В гипоталамус поступают раздражители как из внутренней, так
и из внешней среды. Кроме центров, регулирующих сексуальное
поведение, здесь находятся также центры, контролирующие
деятельность гормональной системы на основе обратных связей. Эти
связи имеют различный характер. Опосредствованная обратная
связь (внешняя) основывается на том, что гормоны, выделяемые
гипоталамусом, стимулируют гипофиз, а тот, в свою очередь, —
половые и другие железы внутренней секреции. Гормоны,
выделяемые половыми железами, оказывают тормозящее действие на ней-
росекрецию гипоталамуса. Существует также непосредственная
обратная связь (вазопрессин, выделяемый гипоталамусом,
непосредственно усиливает синтез кортизола в коре надпочечников), а
77
также внутренняя обратная связь (гормоны, продуцируемые
железами, оказывают прямое тормозящее действие на гипофиз).
Кроме отрицательного типа обратной связи, у женщин ({ш
также у мужчин с синдромом Клайнфелтера или с синдрош» одних"
клеток Сертоли) появляется также положительная обратная связь;
в период, предшествующий овуляции, повышение уровня
эстрогенов, вместо торможения, участвует в стимуляции выделения
гонадолиберина и лютеинизирующего гормона.
В гипоталамусе у мужчин функционирует центр «тонического»
выделения гонадолиберина (ГРГ, гонадотропин рилизинг-гормон) р
который стимулирует гипофиз, в то время как в гипоталамусе у
женщин существуют два центра, а именно — центр тонического»
и центр циклического выделения гонадолиберина. Гонадолиберив
представляет собой декапептид, состоящий из 10 аминокислот а
биологическим периодом полураспада, равным 4 мин, и
выделяющийся гипоталамусом не постоянно, а ритмично.
В гипофизе, в клетках, продуцирующих гонадотропины,
имеются рецепторы, родственные в химическом отношении гонадолибе-
рину, которые, связываясь с ним и подвергаясь влиянию нейро-
трансмиттера (циклического аденозинмонофосфорана), выделяют
ЛГ и ФСГ. Эти гормоны также выделяются ритмично: ФСГ с
интервалом 3—5 ч, ЛГ — с интервалом около 1 ч, в связи с чем
колебания уровня ФСГ в плазме не столь значительны, как
кратковременные колебания уровня ЛГ. К гонадотропным гормонам
относится также пролактин (лактотропный гормон), секреция которого
регулируется пралактостатином и который непосредственно
влияет на периферические клетки.
На уровне циркуляции и метаболизма концентрация гормона
в плазме, согласно Klimek A980), зависит от его количества,
выделяемого тканью, метаболизма гормона в крови и в «органе-
мишени», от связывания его с носителями или рецепторами, а
также от скорости удаления гормона из организма. Таким образом,,
уровень гормона в плазме не является показателем лишь скорости?
его образования в организме, но в значительной мере зависит от
скорости его расходования в «органе-мишени» и метаболических:
возможностей печени, почек и других внутренних органов, в
которых он в результате метаболизма разлагается на составные части».
В последнем случае окончательный метаболизм гормонов
определяется функциональным состоянием печени, скоростью кровотока
во внутренних органах, состоянием ферментативных систем,
участвующих в метаболизме, и ряда других факторов. В процессе*
многоэтапного метаболизма гормона под влиянием ферментов
образуются метаболиты или конечные продукты, которые могут быть
полностью лишены биологических свойств гормона, из которого
они произошли, либо могут проявлять очень высокую
биологическую активность. Например, возникающий из тестостерона пол
влиянием 5-альфа-редуктазы метаболит 5-альфа-дигидротестосте-
рон по отношению к некоторым тканям проявляет большую андро-
генную активность, чем сам тестостерон. Кроме того, в плазме цир-
78
кулируют половые гормоны, продуцируемые не только половыми
железами, но и образующиеся в процессе метаболизма из других
гормонов, из прегормонов надпочечников, но не проявляющие
биологической активности вообще или в очень слабой степени, а
также гормоны, вырабатываемые в периферических тканях [Raboch,
Starka, 1980]. Наконец, часть половых гормонов циркулирует в
организме не в свободном состоянии, а в связанном виде — с бета-
глобулином SHBG (Sexual Hormones Binding Globulin), который
предохраняет эти гормоны от метаболического распада или
ферментной инактивации, создавая, таким образом, барьер,
являющийся буфером на пути неожиданного и значительного колебания
уровня свободного гормона, а также регулирует активность
гормонов внутри клеток посредством высвобождения их в присутствии
рецепторов, проявляющих по отношению к ним большее
химическое родство. Кроме бета-глобулина SHGB, существуют другие
внеклеточные регулирующие белки, такие, как АВР (Androgen
Binding Protein), альфа-фетопротеин, связывающий эстрогены
и др. На уровне желез ЛГ и ФСГ стимулируют в мужских и
женских гонадах продукцию стероидных половых гормонов:
тестостерона, эстрадиола и прогестерона. Гонадотропные гормоны
принимают участие в синтезе и выделении половых гормонов путем взаимо-
. действия с рецепторами клеточных мембран в присутствии аденил-
циклазы. Биосинтез их осуществляется как в яичках, так и в яич:-
яиках, но отличается количеством синтезируемых андрогенов и
эстрогенов. В яичках в интерстйциальных клетках (клетки Лейди-
га) в течение суток синтезируется около 3—10 мг тестостерона
(в плазме здорового зрелого мужчины уровень его колеблется от
3 до 10 нг/мл). В опорных клетках Сертоли также синтезируются
эстрогены. Получаемые в фолликулах и желтом теле андрогены
в значительном количестве трансформируются путем ароматизации
в эстрогены [Raboch, Starka, 1980]. Образование тестостерона в
яичках может тормозиться под влиянием многих факторов, в
частности недостаточного питания, старения, а также факторов,
уменьшающих приток крови к яичкам (гормоны из группы простаглан-
динов).
На периферическом уровне половые гормоны играют роль
эффекторов, оказывая биологическое влияние на определенные
клетки. В этих клетках имеются рецепторы клеточных мембран,
предназначенные для связывания с пептидными гормонами, а также
внутриклеточные рецепторы, число которых в пределах одной
клетки может достигать 100 000 и которые предназначены для
связывания со стероидными гормонами. Окончательный результат
биологической реакции, обусловленной гормональной
информацией, зависит от числа клеточных рецепторов, их химического
родства со стероидными или пептидными гормонами, а также от
способности к связыванию и диссоциации гормонально-рецепторных
систем.
Согласно Raboch, Starka A980), стероидный гормон, например,
тестостерон, попадает в клетку, но прежде чем произойдет связы-
79
вание его с рецепторами цитоплазмы, происходит его
превращение в дигидротестостерон под влиянием ферментативной системы
5-альфа-редуктазы. Дигидротестостерон связывается с рецептором
цитоплазмы и образуется гормонально-рецепторный комплекс.
Последний проникает из цитоплазмы в ядро, где связывается с
акцептором (дезоксирибонуклеиновые кислоты, гистоны, простые
белки и др.) или геномом (гаплоидный хромосомный комплекс
клеточного ядра, содержащий определенный состав генов),
участвуя в синтезе информационной рибонуклеиновой кислоты (РНК,
матричная рибонуклеиновая кислота). Таким образом генетическая
информация передается с ДНК на м-РНК. Это значит, что в
клеточном ядре образуются частицы м-РНК, являющиеся
комплементарными копиями отдельных участков частицы ДНК,
соответствующих определенному гену или его части. Это транскриптивный
уровень генетического кода. И уже м-РНК, вместе с
переписанной с ДНК генетической информацией, относящейся к
структуре данного белка, поступает из ядра в цитоплазму, где
происходит биосинтез нового белка в соответствии с записанным на
матрице генетическим кодом. Это уже трансляционный уровень, или
процесс считывания генетического кода. Таким образом
стероидные половые гормоны; участвуют в синтезе белков; этот синтез
является биологической реакцией клетки на молекулярном уровне.
В конечном итоге активирующее или тормозящее действие
стероидных гормонов основано на их взаимодействии с акцепторами
и геномами. Антигормоны — вещества, действующие
антагонистически по отношению к данному гормону, они блокируют цитоплаз-
матические рецепторы. Антигормоны связываются с этими
рецепторами, но благодаря своим особенностям задерживают после^
дующие процессы, поскольку антигормонально-рецепторный
комплекс не проникает в ядро или, проникнув в него, не
взаимодействует с акцептором или, наконец, не способствует дальнейшим
процессам, направленным на биосинтез нового белка. Именно
таким образом октан ципротерона устраняет действие андрогенов^
в связи с чем его рассматривают как антигормон (антиандроген).
Martini A978) считает, что тестостерон и другие андрогены
подвержены разнообразным метаболическим превращениям в
центральной нервной системе при участии двух крупных
ферментативных систем — 5-альфа-редуктазы и ароматизирующей.
Продукты этих двух ферментных реакций могут оказывать большое
влияние на роль тестостерона в сексуальном поведении:
1. При участии 5-альфа-редуктазы в головном мозге
тестостерон может трансформироваться в 5-альфа-андростан-17-бета-ол-
3-он (ДГТ, дигидротестостерон) и 5-альфа-андростан-17-бета-диож
C-альфа-диол). В мозге процесс 5-альфа-редукции является
необратимым: т. е. ДГТ не может снова превратиться в тестостерон.
В отличие от этого 3-альфа-диол может превращаться в ДГТ.
С возрастом меняется активность 5-альфа-редуктазы в
гипоталамусе; этот фермент более активен в период созревания у человека,,
чем у взрослых животных.
80
2. Путем ароматизации андрогены превращаются в эстрогены.
Этот процесс происходит в гипоталамусе и лимбической системе.
Очевидно, ароматизация с образованием эстрогенов необходима
для эффективности воздействия андрогенов на определенные
отделы центральной нервной системы. Конечным продуктом
ароматизации тестостерона является эстрадиол. Если первоначальным
продуктом является андростендион, то конечным — эстрон.
Процесс ароматизации отмечается также в мозге плода и
новорожденного, что может иметь определенное значение для половых
различий мозга.
Martini A978) пытался также определить роль метаболизма
стероидных гормонов в формировании особенностей мужского и
женского сексуального поведения. В соответствии с
предположениями автора эстрогены являются метаболитами андрогенов,
ответственными за мужской тип сексуального поведения у животных.
Однако в отношении этого существует много противоречивых
данных. Тестостерон может восстановить все аспекты сексуального-
поведения самца после его кастрации. Другие андрогены
(андростендион, 19-гидрокситестостерон и др.)» способные к
ароматизации, также могут восстанавливать все формы сексуального
поведения. Эстрогены восстанавливают почти полностью копулятивяое
поведение самца у большинства обследованных видов животных,
однако эстрадиол не вызывает никакого эффекта у кроликов,
морских свинок и самцов крыс после кастрации и адреналэктомии.
ДГТ и 3-альфа-диол в очень незначительной степени
восстанавливают мужской тип поведения у крыс. Однако существуют
значительные различия, зависящие от вида животных. Например, ДГТ
может существенно стимулировать сексуальное поведение морских
свинок, хомяков и кроликов. Но и у тех видов, у которых ДГТ не
давал результатов, может наблюдаться эффект, если препарат
давать не в чистом виде, а в смеси с эстрадиолом, применение
которого в чистом виде безрезультатно. Из этих данных следует, что
эстрогены имеют существенное значение для формирования
женского типа сексуального поведения, так же как и андрогены,
способные к ароматизации. В отличие от этого ДГТ и андростерон, не
поддающиеся ароматизации, не оказывают стимулирующего
действия. Следовательно, процесс ароматизации должен иметь
чрезвычайно большое значение для проявления женского типа
сексуального поведения, индуцированного андрогенами.
Гормоны и формы сексуального поведения. В процессе
филогенеза позвоночных, в том числе и человека, сохранилась
выраженная зависимость сексуального поведения от гормонов. Однако эта
зависимость проявляется по-разному на различных стадиях
филогенетического процесса, причем у человека определение влияния
гормонов на сексуальное поведение бывает связано со
значительными трудностями, так как в сексуальном поведении человека
большую роль играют процессы обучения и приобретение личного
опыта, которые не подвержены изменениям в сторону стимуляции
или торможения под влиянием гормонов, т. е. они маскируют влия-
6 Заказ № 1286 8 Ъ
шйе гормонов на организм человека. Некоторые психологи
бихевиористского направления, например Hardy A964), вообще
отрицают непосредственное влияние гормонов на сексуальное
поведение. Однако это — недопустимая крайность в интерпретации и
оценке фактов, свидетельствующих о том, что сексуальность
человека, хотя и в меньшей мере, чем сексуальность животных,
подвержена влиянию гормонов. Факты свидетельствуют также о том,
что в процессе эволюции сексуальное поведение становится все
более независимым от половых гормонов, причем это наиболее
выражено у человека, хотя и не означает полной независимости его
-сексуального поведения от гормонов.
Beach A949) собрал факты, касающиеся связи между мужским
и женским типом поведения у животных и половыми гормонами, и
пришел к выводу, что следует признать одновременное
существование двух типов нервно-мышечных механизмов (типично
мужского и типично женского) как у самки, так и у самца, но только
одна из этих систем преобладает (что обусловлено хромосомами).
Именно эта преобладающая система легко подвергается активации,
в то время как второй механизм у той же особи с трудом поддается
стимуляции. Хотя половые гормоны активируют соответствующую
им нервно-мышечную систему у обоих полов, но результат этой
-активации у различных полов разный. В этом смысле и люди в
зависимости от влияния гормонов не «монополярны», а у каждого
имеются гормоны, встречающиеся в обоих организмах — мужском
и женском, но они отличаются по количеству. Таким образом,
организм человека в гормональном отношении биполярен, но с
преобладанием одного «полового полюса». Как идеальное равновесие,
так и чрезмерное преобладание одного из полюсов, изменяющее
пропорциональное соотношение гормонов, могут быть причинами
различных нарушений.
Андрогены являются гормонами, обусловливающими
сексуальное влечение у обоих полов. Более высокий их уровень в
организме мужчины, вероятно, является причиной более выраженной
-сексуальной активности, хотя, в соответствии с экологической
моделью, она зависит также от механизмов, приобретенных в
процессе обучения. Известно также, что нарушение равновесия между
андрогенами и эстрогенами у мужчины в связи с приемом
эстрогенов вызывает снижение сексуального влечения [Money, 1961].
Андрогены усиливают половое влечение, вероятно, путем
повышения чувствительности сексуальных центров в лимбической системе
и гипоталамусе, наружных половых органов, а также посредством
повышения общей активности и витальности организма вследствие
стимулирующего влияния андрогенов на обмен веществ. Известно
также, что тестостерон повышает агрессивность и чувствительность
эрогенных зон, что также оказывает определенное влияние на
сексуальное поведение. Однако между уровнем андрогенов в
организме и выраженностью сексуального влечения не существует
прямой связи, в соответствии с которой выраженность
сексуального влечения была бы тем большей, чем выше был бы уровень
андрогенов. В нормальных условиях продукция андрогенов у
мужчины во много раз превышает тот их уровень, который необходим
для оптимального функционирования сексуальности.
Индивидуальные отклонения в уровне андрогенов (если они находятся в-
пределах физиологической нормы) или индивидуальные различия
в чувствительности тканей к андрогенам (реактивность тканей) не
являются причиной различного уровня сексуальной активности у
разных людей или влияют на нее незначительно [Schmidt, 1974].
Это значит, что для нормального сексуального функционирования
необходим определенный уровень андрогенов, но дальнейшее
повышение его не вызывает усиления полового влечения.
Гормоны и сексуальное поведение мужчины. Кастрация
взрослого мужчины вызывает различные проявления, в том числе и
касающиеся сексуального влечения. У таких мужчин отмечаются
психические изменения, проявляющиеся снижением
психомоторного тонуса, чувством собственной неполноценности и общей
несостоятельности, склонностью к ипохондрии, эмоциональной
неустойчивостью и неспособностью управлять эмоциями, повышенной
общей возбудимостью, чрезмерной впечатлительностью и
утомляемостью. Кроме того, отмечаются дисфорические смены настроения
и депрессивные состояния с суицидальными тенденциями,
сниженная толерантность к алкоголю и склонность к наркоманиям.
Определенное позитивное значение, с другой стороны, у кастратов
приобретает их «социабельность», проявляющаяся снижением
тенденций к преступлениям, а у женатых также—повышенным вниманием
к семейным делам. Все это свидетельствует о том, что андро-
гены (и стимулируемый ими уровень сексуального влечения),
кроме своего специфического влияния, оказывают также воздействие
на весь психомоторный тонус мужчины.
Снижение уровня сексуального влечения после кастрации
обратно пропорционально интеллектуальному уровню. У лиц с
высоким психическим развитием, повышенным интеллектом снижение
сексуального влечения наступает медленно и бывает неярко
выраженным. Люди же примитивные реагируют на кастрацию быстрым
и резким снижением полового влечения. Это свидетельствует о том^
что чем более развита психика человека, тем в большей мере
интенсивность его полового влечения независима от гормональных
механизмов. Кроме того, действие кастрации значительно менее
выражено у тех лиц, которых связывает с сексуальным партнером
яркое чувство эротической любви, в то время как у лиц,
стремящихся к интимной близости с женщиной только под влиянием
сексуального желания, последствия кастрации выражены в большей
степени. Таким образом, глубокая увлеченность в форме
эротической любви также способствует усилению независимости
сексуального влечения от гормональных механизмов. Вероятно, изменения
сексуального влечения у мужчин вследствие кастрации зависят не
столько от абсолютного снижения уровня андрогенов в организме*
сколько от изменения соотношения количества андрогенов и
эстрогенов (выделяемых опорными клетками яичек).
6* 8??
Кастрация, произведенная до полового созревания, обусловли-
шает полное отсутствие сексуального влечения, а после
созревания — лишь снижение его интенсивности. Это свидетельствует о
том, что гормональные изменения, происходящие в период
полового созревания, специфическим образом повышают
«чувствительность» мозга, в связи с чем развивается психический компонент
сексуального влечения, который уже не исчезает после кастрации.
Результаты кастрации мужчин, лечение антиандрогенами или
-замещение андрогенов у кастрированных мужчин указывают на
то, что дефицит андрогенов значительно снижает сексуальное
влечение (а также потенцию и сексуальную возбудимость). Однако
у человека дефицит андрогенов не проявляется в такой мере, как
у животных. Иногда он вызывает лишь утрату или снижение
способности к эрекциям и переживанию оргазма при сохранности
желания сексуальных контактов. В исключительных случаях
кастрированные мужчины могут на протяжении ряда лет сохранять
половое влечение и способность к половым сношениям и
переживанию оргазма, хотя сексуальная потенция (измеряемая частотой
способности к сексуальным реакциям) может быть сниженной.
Введение тестостерона кастрированным мужчинам повышает у них
интенсивность сексуального влечения, способность к эрекциям,
эякуляциям и переживанию оргазма. Однако наиболее сильным
гормональным стимулятором, вероятно, является гонадолиберин,
повышающий сексуальную активность в случаях гипогонадизма у
мужчин, когда тестостерон не вызывал существенного улучшения
{Mortimer et al., 1974]. У евнухов и евнухоидных мужчин особенно
благоприятное влияние на потенцию оказывает тестостерон в
сочетании с гонадотропином (HCG), поскольку последний в
значительной мере нивелирует антигонадотропный эффект тестостерона
[Dorner, 1972].
Согласно Raboch, Starka A980), уровень тестостерона в плазме
у самцов макак резусов повышается в период усиленной
сексуальной активности. Он выше также у тех особей, которые в
групповой иерархии занимают более высокое положение, что, правда,
одновременно сочетается и с более высокой сексуальной
активностью у них. Взгляды на значение колебаний уровня тестостерона
в плазме у мужчин в связи с их сексуальной активностью весьма
различны. Одни авторы [Stearns et al., 1973] утверждают, что
уровень тестостерона и гонадотропинов в плазме не меняется в период
полового акта. Другие подчеркивают взаимозависимость между
сексуальной активностью и уровнем тестостерона в плазме.
Например, обнаружено повышение количества тестостерона в моче у
мужчин после полового акта. Fox и соавт. A974) обследовали
мужчину и обнаружили повышение уровня тестостерона в плазме
во время каждого полового акта. В одном из обследований брали
кровь на протяжении 45 дней в 22 ч, в другом — в течение 43 дней
в 8 и 22 ч. Кроме повышения уровня тестостерона в плазме во
время полового акта, были обнаружены также изменения
суточного ритма: уровень тестостерона, как правило, был выше утром и
понижался к вечеру. Fox и соавт. A974) сообщили также, что у
мужчин в период сексуальной активности не меняется уровень
гонадотропинов и кортизола в плазме, в то время как у женщин
после переживания оргазма значительно возрастает уровень
пролактина в плазме.
Delia Casa и соавт. A978) утверждают, что повышенный
уровень пролактина в плазме может быть причиной импотенции у
мужчин. Обследование 20 мужчин с опухолями, выделяющими
пролактин, показало наличие у них гипогонадизма и (или)
импотенции. В некоторых случаях удаление опухоли обусловливало
значительное улучшение сексуальной потенции. Это указывает на
возможную патогенную роль чрезмерного выделения пролактина в
происхождении сексуальных расстройств. Эти же авторы
обследовали группу мужчин с психогенной импотенцией и у двоих из них
обнаружили повышенный уровень пролактина при отсутствии
опухоли; но это была функциональная гиперпролактинемия. У
одного из мужчин с гиперпролактинемией был выявлен сниженный
уровень тестостерона в плазме. После назначения ему бромкрипти-
на уровень пролактина у него снизился, проявления импотенции
уменьшились, а количество тестостерона в плазме вернулось к нор- .
малыюму. Назначение бромкриптина другим пациентам, в
частности тем, у кого уровень пролактина в плазме был в норме, хотя и
вызывало его снижение, но на сексуальную потенцию не повлияло,
как и при назначении плацебо. Falaschi, Casacchia A978)
сообщили, что гиперпролактинемия у мужчин вызывает импотенцию,
гинекомастию, выделение молока, редукцию объема семени и
снижение продукции андрогенов в яичках. Нейролептические средства,
блокирующие рецепторы дофамина, повышают уровень
пролактина. Гиперпролактинемия, вызванная назначением метоклопрамида,
обусловливает снижение сексуальной потенции, объема семени и
числа сперматозоидов при нормальном уровне гонадотропинов и
тестостерона в плазме.
Ruedi и соавт. A973) цитируют Cooper и сотр., которые на
основе определения количества тестостерона в моче различали
психогенную разновидность импотенции от конституциональной. При
первой уровень выделяемого с мочой тестостерона оставался в
пределах нор"мы, а при второй он был снижен. Ruedi и соавт.
A973) обследовали 23 мужчин с импотенцией, оцениваемой как
психогенная. У них определяли в плазме количество
тестостерона, дигидротестостерона, андростендиона, прогестерона и 17-гид-
роксипрогестерона. В результате было выделено две группы
пациентов. У одних уровень тестостерона и других стероидных
гормонов оставался в пределах нормы. У других же содержание
тестостерона и дигидротестостерона было снижено, в то время как
количество андростендиона, 17-гидроксипрогестерона и прогестерона
оказалось повышенным. Сниженный уровень тестостерона при
нормальном уровне ЛГ свидетельствует против психогенного
торможения, оказывающего свое влияние на систему гипоталамус—
гипофиз—гонады. Кроме того, эти данные в сочетании с повышен-
85
ным уровнем андростендиона могут свидетельствовать о первичном
поражении синтеза стероидов в яичках в связи с нарушением
превращения андростендиона в тестостерон. Повышение содержания
прогестерона в плазме может быть вызвано нарушением
метаболизма, повышенной продукцией прогестерона в надпочечниках,,
обусловленной хроническим стрессовым раздражением системы
гипофиз — надпочечники, психогенными факторами или
нарушениями синтеза кортикостероидов в надпочечниках. Об этом
свидетельствует также повышенный уровень 17-гидроксипрогестерона„
В итоге авторы обнаружили более чем у 50% обследованных
мужчин, страдавших импотенцией, эндокринные нарушения в вида
расстройства синтеза стероидных гормонов, вероятно, на
периферическом уровне, поскольку не было выявлено психогенного
торможения функций системы гипоталамус—гипофиз—гонады.
Следует подчеркнуть, что как у больных без эндокринных нарушений,,
так и у страдающих эндокринными расстройствами были
обнаружены сходные симптомы, свидетельствовавшие о психогенном
происхождении импотенции. При этом психогенный фактор можно
считать обусловливающим сексуальную импотенцию, а нарушение
гормонального равновесия — способствующим фактором. В
соответствии с этим и лечение следует проводить в двух направлениях.
Согласно мнению указанных выше авторов, повышение уровня,
прогестерона в плазме может иметь большое значение для
выяснения механизмов развития импотенции у мужчин. Как известно,
для того чтобы тестостерон мог действовать на уровне клетки, он:
должен превратиться при помощи 5-альфа-рёдуктазы в дигидро-
тестостерон. Количество этого фермента в организме ограничено.,
А поскольку он участвует также в катаболизме прогестерона,
повышенный уровень прогестерона может тормозить превращение?
тестостерона в дигидротестостерон вследствие конкурентного
«перехвата» 5-альфа-редуктазы. В целом патогенез сексуальной
импотенции у мужчин может быть связан с дефицитом ферментативного*
комплекса 5-альфа-редуктаза, вызванным различными факторами..
Это ведет к «выключению» биологического влияния
тестостерона вследствие блокирования его превращения в
дигидротестостерон. В таком случае определение только содержания тестостерона-
в плазме может вызвать ошибочную оценку состояния, создавая
впечатление психогенной импотенции. И только одновременное
определение уровня дигидротестостерона (который в этом случае
будет сниженным) позволяет сделать вывод о патогенезе
гормонально обусловленной сексуальной импотенции у мужчины.
Гормоны и сексуальное поведение женщин. У самок крыс,
кастрированных до наступления половой зрелости, после введениям
андрогенов отмечалась интенсификация сексуального поведения,
не только по женскому типу, но и по псевдомужскому [Beach,.
1942]. Появление и интенсификация специфически женского типа,
сексуального поведения тесно связаны со сменами фаз
гормонального цикла, в то время как псевдомужской тип поведения,
очевидно, не зависит от этой цикличности. Поэтому у кастрированной*
самки крысы наблюдается ослабление специфически женского
типа сексуального поведения, но кастрация не влияет таким же
образом на псевдомужской тип ее сексуального поведения [Beach,
Rasquin, 1942].
У обезьян проявляется явная зависимость характера
сексуального поведения от гормонально обусловленных фаз полового
цикла. Андрогены активизируют в сексуальном отношении самок
обезьян. Эстрогены усиливают сексуальную «привлекательность»
самок для самцов (вероятно, за счет запаха влагалищных
выделений), а прогестерон снижает эту «привлекательность».
Michael A968) проводил исследования на макаках резусах.
Самки этих обезьян настолько близки в физиологическом
отношении к женщине, что у них отмечается также 28-дневный половой
цикл, в течение которого они вступали в половые сношения с
самцами. Автор пускал самку в клетку самца на один час и наблюдал
за их поведением. Он обнаружил, что гетеросексуальная
активность заключается не только в осуществлении копуляции, но
выражается также в просматривании и очистке шерсти у партнера
противоположного пола. В середине менструального цикла у самок
самцы дольше чистили им шерсть и чаще совершали копуляцию.
В фазе желтого тела число копуляций было минимальным (т. е.
снижалась сексуальная активность), причем в этот период самки
чистили шерсть у самцов в течение минимального времени. Такая
цикличность в сексуальном поведении исчезала после
двусторонней резекции яичников у самок (при этом устранялась и
периодичность копулятивной активности и чистки шерсти). Когда этим
самкам вводили эстрогены, сексуальная активность у самцов
повышалась. Однако, если перед введением эстрогенов самкам
давали прогестерон, то сексуальная активность у самцов
значительно снижалась. Эти опыты ярко иллюстрируют влияние уровня
эстрогенов и прогестерона на сохранение сексуальной
«привлекательности» самок макак резусов для самцов. Они показали
также, что как сексуальная активность, так и сексуальная
«привлекательность» самок максимальны в период овуляции, когда
условия для зачатия наиболее благоприятны.
У женщин влияние гормонов на половое влечение намного
сложнее и не столь заметно, но и у них можно обнаружить те же
закономерности, что и у приматов. У женщин количество андро-
генов тоже определяет выраженность полового влечения.
Применение их при различных гинекологических заболеваниях во
многих случаях приводит к усилению полового влечения, иногда даже
весьма выраженному. Андрогены, эротизирующие нелеченых
женщин, могут продуцироваться надпочечниками, т. е. быть
эндогенными, или прогестагенами, т. е. быть экзогенными [Schon,
Sutherland, 1960]. Эстрогены активизируют в сексуальном отношении
женщину, в то время как прогестерон снижает эту активность. Это
можно отметить, в частности, в связи с влиянием «ингибиторов
овуляции» на сексуальную активность женщины. Применение этих
средств в фолликулярной фазе овуляции снижает сексуальную
87
активность, а в фазе желтого тела не оказывает такого влияния.
Кроме того, при назначении препаратов с высоким содержанием
прогестерона половое влечение снижается чаще, чем при
назначении других препаратов.
Влияние гормональных изменений, возникающих в период
менструаций, на сексуальную активность женщины несомненно
существует, хотя оно в значительной мере модифицируется и
маскируется психическими факторами. Большие расхождения в результатах
исследований у различных авторов относительно оценки
выраженности полового влечения в разных фазах менструального цикла
в значительной степени обусловлены не совершенством методик
исследований и трудностями в разграничении психических и
биологических влияний. Одни авторы отмечали максимальную
выраженность полового влечения в фазе овуляции, другие — в пред- и
послеменструальном периодах, третьи — в период менструации.
При этом в нужной мере не учитывалось психическое влияние
прежде всего в связи с опасением нежелательной беременности,
которое модифицирует сексуальную активность женщины.
Обусловленная гормональным влиянием максимальная активность в
период овуляции под влиянием психических факторов может быть
полностью подавлена, в то время как в периоды, не угрожающие
нежелательной беременностью (до и после менструации), эта
активность может проявиться. И хотя с биологической точки
зрения сексуальная активность женщины в эти периоды не
максимальна, она все же бывает наибольшей в это время. Persky и
соавт. A978) получили непосредственные доказательства влияния
андрогенов на женское сексуальное поведение. Они обнаружили
нарастание уровня тестостерона в плазме в середине
менструального цикла у молодых женщин, проявлявших значительную
сексуальную активность. Эти авторы обследовали группу женщин,
средний возраст которых составлял 24 года и которые были замужем,
на протяжении трех менструальных циклов. Два параметра
женской сексуальности (степень сексуального «вознаграждения», или
гратификации, и способность к созданию интерперсональных
связей) были явно связаны со средним уровнем тестостерона, причем
как с «фоновым» уровнем его, так и с уровнем в период овуляции.
Другие андрогены, такие как дигидротестостерон, андростендион,
дегидроэпиандростерон, также обнаруживали связи с указанными
параметрами женской сексуальности.
Имеется также группа авторов, которые утверждают, что
выраженность сексуального влечения у женщины зависит
исключительно от андрогенов, т. е. не подвержена изменениям в рамках
менструального цикла в связи с изменениями уровня эстрогенов и
прогестерона. В то же время эти изменения обусловливают лишь
сексуальную привлекательность женщины для мужчины. В период
желтого тела в связи с повышением уровня прогестерона
выраженность полового влечения у женщины не уменьшается, но снижается
их сексуальная привлекательность, а вместе с нею и
сексуальная инициатива и активность их партнеров. Таким образом, высо-
88
кое содержание прогестерона уменьшает не силу полового
влечения женщины, а ее сексуальную привлекательность для мужчины.
Эта гипотеза, перекликающаяся с наблюдениями над животными,
в частности над самками макак резусов, нуждается в дальнейшем
обосновании. В то же время известно, что у женщины связь
между актуальным эндокринным состоянием и сексуальностью вообще
более тесная, чем у мужчины. Изменения содержания гормонов у
женщины вызывают выраженные изменения всего комплекса
психических реакций. В то же время изменения уровня гормонов у
мужчин, вызванные, в частности, введением эстрогенов в больших
дозах при педофилии, опухолями предстательной железы и т. д.,
не вызывает столь значительных нарушений в психических
реакциях [Heller, Maddock, 1947].
Влияние кастрации на сексуальность у женщины отличается
от такового у мужчины. На основании того, что последствия
кастрации почти никак не отражаются на сексуальной активности
женщины, так же как и климакс, уже давно был сделан вывод,
будто гормоны яичников не имеют существенного значения для
сексуальности женщины или вообще не влияют на выраженность
сексуального влечения, сексуальную активность и способность к
переживанию оргазма. Последующие исследования (описанные
выше) позволили, однако, установить определенные зависимости.
Persky и соавт. A978) исследовали степень сексуального
вознаграждения (гратификации) в период менопаузы (в возрасте от 51
до 60 лет). Эти авторы установили, что у таких женщин уровень
эстрадиола в плазме не связан с сексуальным поведением, в то
время как у женщин с высоким содержанием тестостерона в плазме
они обнаружили и более высокие количества эстрадиола и корти-
зола. Авторы делают вывод, что эстрогены оказывают
опосредованное влияние на сексуальное поведение путем стимуляции
продукции андрогенов в надпочечниках, которые в свою очередь
оказывают решающее воздействие на интенсивность сексуального
влечения и способность к переживанию оргазма.
Значительно больше отражается на сексуальном влечении у
женщин, по сравнению с кастрацией, резекция надпочечников,
вероятно, потому, что у женщин надпочечники являются
основными органами, продуцирующими андрогены. После резекции
надпочечников у большинства женщин наблюдается значительное
снижение или даже полное исчезновение полового влечения. У
большинства женщин, лишенных надпочечниковых андрогенов после
резекции надпочечников или удаления гипофиза, если и
возмещаются, то только гормоны щитовидной железы и кортизон, но не
надпочечниковые андрогены, применяемые также при лечении
рака соска, отмечается снижение или угасание полового влечения,
в то время как никаких изменений сексуального влечения не
наблюдается после резекции яичников [Waxenberg, 1959]. Таким
образом, надпочечниковые андрогены играют более важную роль
в поддержании уровня полового влечения у женщины, чем
андрогены яичников.
89
Высокое содержание надпочечниковых андрогенов в плазме,
наблюдающееся при надпочечно-половом синдроме у женщин*
обычно является причиной значительного снижения порога
сексуального желания и возбудимости, усиливающихся при снижении
уровня андрогенор в связи с лечением кортизоном. У женщин с
врожденным надпочечно-половым синдромом часто выявляется
тенденция к идентификации с мужским полом, а в зрелом
возрасте — гомосексуальные наклонности. Это часто осложняется тему
что девочки с этим синдромом нередко воспитываются как
мальчики вследствие неправильно определенного пола при рождении»
Мужская идентификация и гомосексуальные наклонности
отмечаются также и у тех женщин с врожденным надпочечно-половым
синдромом, которые воспитывались как девочки. Таким образом,
-сам факт правильного определения пола при рождении и
соответствующего ему воспитания в мужской или женской роли не
играет ни решающей, ни единственной роли в формировании полового,
самосознания и гомосексуальных наклонностей,
Д. СЕКСУАЛЬНЫЕ БИОРИТМЫ
Хронобиология занимается изучением биоритмов, позволяющих
объективно измерять биологическое время; выявлением
механизмов, лежащих в основе биоритмов; определением «локализации»
и проявления действия внутренних биологических часов,
находящихся в организме человека и осуществляющих гармоническую
связь его с экологической средой. Биоритмам подчинены многие
функции человека, в том числе и сексуальные.
Согласно Kwasniewska-Blaszczyk A976), большинство
присущих всем живым организмам биоритмов имеет эндогенную
природу. Основными экологическими раздражителями, действующими
на живые организмы и синхронизирующими и даже
управляющими определенными жизненными процессами, являются колебания
(флюктуации) определенных абиотических факторов. Эти
колебания происходят с необычайно точной регулярностью, как,
например, ритм Земли и космоса, при этом они влияют на живые
организмы посредством таких факторов, как земное притяжение,
электричество, магнетизм, солнечное и космическое излучение, а также
атмосферная циркуляция вместе с изменениями погодно-кли-
матических условий. Постоянные, регулярные, ритмичные
изменения, происходящие во внешней среде, оказывают определенное
влияние на организм человека, обусловливая ритмичное
протекание определенных физиологических процессов «от метаболизма
цитсшлазматических фракций и до сохранения организма как
целого». В этом смысле человеческий организм можно рассматривать
как биологический осциллятор, который в иерархическом порядке
интегрирует различные уровни биологической организации,
проявляет внутреннюю, эндогенную ритмику физиологических
процессов, управляемых внешними экологическими и космическими
ритмами. В то же время плод, развивающийся в стабильной среде
90
матки и плодных оболочек, не проявляет ритмики
физиологических процессов, обусловленной внешними влияниями.
У человека, который на протяжении миллионов лет развивался
в астрономических условцях Земли, немногим отличающихся от
настоящих, обнаруживается ритмичность различных функций, в
том числе вегетативных, таких как сон, пищеварение, функции
различных желез и т. д. Эта ритмичность может иметь интервалы
в пределах минут, часов, суток, месяцев, лет. Она отмечается
также в сфере сексуальности, хотя исследования в этой области
делают лишь первые шаги. Поскольку все физиологические процессы
в живых организмах подвержены ритмичным изменениям,
усиливающим или ослабляющим интенсивность этих процессов, трудно
предполагать, чтобы сексуальность не подчинялась этому закону.
Многие факторы, обусловливающие ритмические изменения, еще
неизвестны или мало изучены, в частности, общая основа
некоторых ритмов, связи между ними, механизмы, благодаря которым
изменения среды влияют на живые организмы, связи
индивидуальных ритмов отдельных людей со средовыми влияниями. Однако
именно такое относительное неведение, т. е. ситуация, в которой
мы вынуждены признать существование чего-то еще нам не
известного, создает большие перспективы в исследовании биоритмов,
в том числе сексуальных, управляющих биологической
активностью человека.
Одним из ритмов, оказывающим большое влияние на
сексуальную активность и сексуальные реакции человека, является
гормональный ритм. Наряду с другими ритмами он обусловливает на
протяжении года определенную последовательность биологических
явлений, особенно ярко проявляющуюся у некоторых животных;
например, зимняя спячка, летняя спячка, периоды отдыха и
сексуальной активности, а у некоторых видов животных также
размножение [Kwasniewska-Blaszczyk, 1976]. У человека гормональные
ритмы наблюдаются на различных уровнях. Кроме сезонного
ритма, выявляются циклические изменения уровня отдельных
гормонов в плазме. Они могут быть ярко выраженными, как,
например, в менструальном цикле у женщины, или обнаруживаться с
трудом, как, например, в циклах выделения тестостерона у
мужчин, повторяющихся через 20—22 дня [Doering et al., 1975]. Кроме
того, отмечается суточный ритм уровня андрогенов, концентрация
которых в плазме максимальна в утренние часы после
пробуждения, а минимальна вечером (разница составляет около 30%).
Встречаются также кратковременные колебания уровня гормонов,
обусловленные, в частности, ритмичностью выделения гонадотро-
пинов. У женщины интервалы в ритмичном выделении ФСГ
составляют 3—5 ч, ЛГ — около 1 ч. У мужчин интервалы в
ритмичности выделения тестостерона составляют всего 11 мин»
Периодические колебания интенсивности сексуального влечения,
обусловленные колебаниями уровня гормонов, биологическими ритмами
B3-дневный соматический цикл, 28-дневный эмоциональный ритм
ш 33-дневный ийтеллектуальный ритм), а также другими суточны-
91
ми ритмами, циклическими и сезонными, но прежде всего
факторами, независимыми от ритмов, а связанными, в частности, с
актуальной ситуацией, определяют окончательную сексуальную
реактивность и оргастическую способность человека в данном месте, в
данное время и в данной ситуации. Не зная разнообразия этих
механизмов и прежде всего биоритмов, регулирующих степень
сексуальной реактивности человека, можно слишком поспешно
посчитать причиной возникновения расстройств какой-либо один из
факторов (т. е. ошибочно оценить патогенез и назначить
неправильное лечение), в то время как в действительности расстройства
вызывает комплекс различных факторов, а фактор, который
ошибочно принимали за причинный, в иных условиях, т. е. при другой
констелляции факторов, не вызовет сексуального нарушения.
Интересное исследование влияния сезонных биоритмов на
определение пола потомства провела Falkiewicz A974). Согласно
полученным ею данным, в Польше в среднем рождается 100 девочек на
105 мальчиков. Рассматривая формирование пола в свете сезонных
ритмов, автор получила совершенно иные результаты. В теплое
время года на 100 девочек рождается значительно больше
мальчиков, чем зимой. Так, в августе на 100 девочек рождается 148
мальчиков, а в январе — только 85. В первом случае зачатие
происходило в декабре, а во втором — в мае, т. е. зачатие в декабре
повышает вероятность формирования у потомства женского пола.
Это можно объяснить лишь совокупностью экологических
влияний.
Некоторые авторы считают, что не только сексуальная
функция, но и плодовитость мужчин зависит от указанного ритма (так
же, как и у женщин). Периодическим изменением, соответствую-
щцм 20—22-дневному циклу тестостерона, подвержено не только
число сперматозоидов, но и количество жидкости в эякуляте. Таким
образом, и у мужчины существует сексуальный ритм, который по
продолжительности приближается к женскому, хотя его внешние
проявления менее заметны. Сексуальная (и общая) активность
зависит, в свою очередь, от сезонных ритмов, но максимально
выражается весной и в начале лета. Об этом свидетельствует, в
частности, максимальное число вне супружеских беременностей,
приходящееся на этот период, хотя трудно ответить на вопрос, является
ли это проявлением повышения общего тонуса или результатом
снижения психического контроля, либо следствием
одновременного действия обоих этих факторов. О том, что это является
проявлением более общих изменений, свидетельствует учащение
самоубийств и преступлений, совершаемых в этот период.
Независимость «весенних» перемен от климата подтверждает тот факт, что
такие же изменения активности отмечаются и в тех
географических зонах, где в этот период весна еще не наступила [Jovanovic,
1980]. Обнаружены также колебания психической и физической
работоспособности в зависимости от образа жизни и суточного
ритма, в связи с чем выделяются «утренние типы» и «вечерние типы»
[Hampp, 1961]. Утренний тип отмечается в основном у личностей
92
экстравертированного склада, а вечерний — у интравертирован-
ыого.
Jovanovic A972, 1980) провел широкое изучение ритмических-
сексуальных реакций во сне у людей. В частности, он изучал связь
между периодами сна (определяемыми при помощи ЭЭГ) и
эрекциями полового члена или клитора. Было обследовано 410
человек; в сумме обследование их продолжалось в течение 1814 ночей.
Исследование основывалось на полиграфической регистрации
различных психических, соматических и вегетативных функций в
период сна в лабораторных условиях. В течение всего времени сна;
физиологические реакции организма изучались с помощью фалло-
графии (у женщин — клиторографии и кольпографии), ЭЭГ,
электрокардиографии, электроокулографии, электромиографии, элек-
тродерматографии и респирографии. С помощью определенного
акустического раздражения обследуемых будили и расспрашивали
о содержании сна. Ответы записывали на магнитную пленку.
На основании результатов этих исследований авторы сделали^
вывод, что организм человека в течение суток подвержен
биоритму, выражающемуся, в частности, эрекциями полового члена и
клитора, возникающими через 90—120 мин. Этот биоритм (и
эрекции) можно отчетливо выявить во время сна, в то время как в-
состоянии бодрствования в течение дня они искажаются под
действием различных раздражителей, в частности, зависят от
сексуальной активности внешних сексуальных раздражителей. У
мужчин в возрасте 20—50 лет во время сна эрекции возникают 4—
6 раз, причем они коррелируют с парадоксальной фазой сна, или
фазой быстрых движений глазных яблок, которые отмечаются при
сновидениях и являются их показателем. Первая эрекция
возникала в 0 ч 30,4 мин и заканчивалась в 0 ч 42,8 мин, т. е.
продолжалась 12,4 мин. Вторая эрекция длилась 18,6 мин (с 2 ч 9,6 мин до
2 ч 28,2 мин); третья — 27,8 мин (с 3 ч 41,4 мин до 4 ч 9,2 мин);
четвертая — 36,7 мин (с 4 ч 59,5 мин до 5 ч 36,2 мин); пятая —
45,4 мин (с 6 ч 2,8 мин до 6 ч 48,2 мин). Шестая эрекция
отмечалась лишь у некоторых мужчин, сон которых продолжался более-
8 ч. Она возникала в 7 ч 8,1 мин и длилась 10,1 мин, т. е. до 7 ч
18,2 мин. Кроме периодических эрекций иногда регистрировались
эпизодические, не связанные с сексуальным биоритмом. У молодых
мужчин 53% от общего числа эрекций составляли выраженные*
эрекции, 32%—средние и 15%—слабые. Выраженные
периодические эрекции в 100 % случаев появляются в парадоксальной фазе
сна. Наблюдались также эрекции, не связанные с периодом
сновидений. Обычно они были непериодическими, продолжались
несколько минут и возникали сразу же по пробуждении. Такие
эрекции никак не были связаны со степенью наполнения мочевого
пузыря. Субъективная оценка обследованных позволяет сделать
вывод, что ни ночные, ни утренние эрекции не сопровождаются
сексуальным возбуждением; это скорее «механические»
эрекции, регистрируемые объективно, но субъективно не
переживаемые.
Шри сравнении периодических эрекций с нсихосоматовегета-
тивными физиологическими функциями получены различные
результаты. Периодические эрекции регистрировались главным об-
тразом в фазе сновидений, во время которой на ЭЭГ отмечается
десинхронизация. Начало и конец эрекций соответствуют времени
десинхронизации ЭЭГ, а также периоду появления и исчезновения
фазы быстрых движений глазных яблок, хотя такие эрекции
появляются обычно с опозданием на 1—-3 мин. Существует корреляция
между выраженностью фазы быстрых движений глазных яблок и
силой эрекции; чем интенсивнее движения глаз, тем выраженнее
эрекция. Периодические эрекции зависят от тонуса мышц и
движений тела во время сна; частые и внезапные движения снижают
силу эрекции или приводят к их прекращению. На основании этого
Jovanovic A980) считает, что тормозящее влияние мышечных
сокращений на эрекции может быть обусловлено факторами, еще
недостаточно изученными. Возможно, что эти сокращения
являются формой энергетического «замещения» в организме, т. е.
расходование энергии в результате мышечных сокращений снижает
возможности появления эрекций, в то время как отсутствие
мышечных движений обусловливает накопление энергии, вызываю-
*щей эрекции.
Важные наблюдения были сделаны автором в связи с
установлением корреляции эрекций с активностью сердечной
деятельности, которая трактовалась как показатель вегетативных функций.
Периодические эрекции были наиболее выраженными и
длительными в период брадикардии, т. е. между 4 и 6 ч утра. Это
согласуется с функцией системы иннервации, ответственной за эрекции.
Поскольку последние возникают в связи с активизацией
парасимпатической нервной системы, они тем интенсивнее, чем сильнее
доминирует эта система (что имеет место с 4 до 6 ч утра у
спящего человека). Однако эрекции во сне (как и в период
бодрствования) зависят и от других закономерностей, поскольку они
появляются в состоянии физиологической, психической и физической
активности (симпатикотония, эрготропия). Из этих двух
наблюдений вытекает внешнее противоречие, причиной которого являются
две различные функции, связанные с двумя различными
процессами, происходящими в вегетативной нервной системе. Один из
них — тонический (снижение активности вегетативных процессов,
ш частности, уменьшение частоты сердечных сокращений и
дыхания в период с вечера до утра), а второй — фазовый (фазовое
нарастание активности вегетативных процессов, проявляющееся, в
частности, увеличением частоты сердечных сокращений, дыхания,
повышением артериального давления и т. д.). Кроме того, эрекции
гявляются не только функцией вегетативной нервной системы,
поскольку они возникают и при других видах психосоматической
активности. При окончательном объяснении этого явления следует
учитывать как биологическую функцию эрекции, так и ее
центральную регуляцию. В этом смысле различают понятия
тонической активности и фазовой активации, характеризующейся только
фазовыми, преходящими изменениями. Тоническая активность*
обозначает физиологическое состояние, т. е. состояние,
подверженное изменениям, однако они появляются не так заметно и быстро*,
как при фазовой активации.
Установление корреляций между эрекциями и
конституциональным типом телосложения показало, что наиболее выраженные
эрекции во сне появляются у мужчин атлетического телосложения;,
более слабые эрекции отмечались у пикников, а наименее
выраженные — у лептосомных мужчин. Однако особенности
вегетативной нервной системы оказывают на эрекции большее влияние,,
чем тип телосложения. Эти особенности, определяемые брадикарди-
ей, существенно воздействуют на силу эрекций, зависящую также
от продолжительности и глубины сна; чем продолжительнее и
глубже сон, тем сильнее эрекции. У лиц, страдающих
расстройствами сна и у которых отмечается дефицит сна, вообще не
наблюдается сильных эрекций. Наконец, сила последних зависит от
содержания сновидений. Сновидения сексуального плана
(реального и символического) усиливают эрекции, в то время как
сновидения с переживанием страха ослабляют их.
У женщин сексуальный биоритм применительно к эрекциям
клитора несколько иной. Первая эрекция начинается в 0 ч 47,7 мин и
заканчивается в I ч 2,3, т. е. продолжается 15,6 мин; вторая
длится 19,6 мин (с 2 ч 14,6 мин до 2 ч 34,2 мин); третья—24,8мин
(с 3 ч 44,4 мин до 4 ч 9,2 мин); четвертая — 36,6 мин (с 5 ч
12,3 мин до 5 ч 48,9 мин); пятая — 40,7 мин (с 6 ч 34,1 мин до
7 ч 14,8 мин). Пятая эрекция отмечалась лишь у 60% женщин.
Шестая эрекция, регистрация которой была затруднительна,
продолжалась лишь 11,1 мин и отмечалась с 7 ч 48,1 мин до 7 ч*
59,2 мин. Регистрация сокращений влагалища при помощи кольпо-
графии была затруднительна в техническом отношении; запись
была не постоянной, а отражала лишь отдельные сокращения.
Несмотря на это можно было обнаружить, что активизация функций?
половых органов у женщин находится в соответствии с
периодическим усилением психосоматовегетативной активности во время
сна.
Исследования показали, что кроме биоритмов, проявляющихся
в пределах суток, у большинства здоровых людей можно
обнаружить периодическую сексуальную активизацию, возникающую-
через 48 ч. У 21% людей усиление сексуальной активности
отмечается на каждый 3-й день, а у 10 % — на каждый 7-й.
Е. СЕКСУАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ
Сексуальные реакции являются ответом организма на
сексуальные раздражители как внешние, так и внутренние. На
биологическом уровне этот ответ проявляется активацией определенных
физиологических процессов, а на
психосоциальном—субъективными переживаниями, сопутствующими этим процессам, а также ш
результатом действия всего комплекса переживаний, связанных с
сексуальной реакцией (и мотивациями, обусловливающими
сексуальную реакцию).
1. ИЗУЧЕНИЕ СЕКСУАЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ
И ПОВЕДЕНИЯ
Первые методики изучения закономерностей протекания
сексуальных реакций были применены лишь в XX веке. Их
использовали преимущественно для исследования сексуальных реакций на
«физиологическом уровне, так как наблюдения на психосоциальном
уровне являются исключительно трудными и малодоступными для
современной сексологии. Из всех методик исследования можно
выделить два основных направления: эмпирически-статистическое
и психофизиологическое. В качестве примеров можно привести
статистические исследования, проведенные Kinsey и соавт. A948,
1953), и физиологические исследования сексуальных реакций,
выполненные Masters, Johnson A966). Следует при этом
подчеркнуть, что сексологические наблюдения отличаются от других
научных исследований тем, что кроме необходимости преодолевать
объективные трудности, связанные с применением новых методов,
надо принимать во внимание препятствия этического и
культурного характера, обусловленные антисексуальной установкой в
сфере западноевропейской культуры.
Согласно Schnabl A972), задачами
эмпирически-статистических исследований являются: 1) установление зависимости, в
соответствии с которой возникновение различных затруднений в
сексуальной жизни характерно лишь для определенной группы
людей, конфликтующих и нервных, особенно подверженных
сексуальным расстройствам, или для основной популяции; 2) выявление
»факторов (конечно, с учетом больших индивидуальных различий
лв этиологии нарушений) не случайно, а закономерно связанных с
сексуальными расстройствами и с большой степенью вероятности
обусловливающих их; 3) установление статистически значимой
зависимости между формами сексуального поведения и
специфическими особенностями личности, на основе которой можно сделать
выводы относительно профилактики и лечения сексуальных
расстройств.
В эмпирически-статистических исследованиях используют
методики опроса, анонимных анкет, стандартизованных вопросников
и т. д. Хотя все эти методики применяют очень широко, они еще
не гарантируют научной объективности, даже если их применить
на очень большом материале. Эти исследования основаны на
положении, что человек знает, каков он в действительности, и что он
сбудет говорить о себе правду. Но это может оказаться
сомнительным. В целом подобные исследования дают сведения скорее о
взглядах людей на сексуальные реакции, чем о механизмах их
возникновения и протекания. Кроме того, в этих исследованиях
следует обратить особое внимание на возможность искажения
отвеяв
тов в результате посторонних влияний. Поэтому все опросники
составляют максимально отчетливо и тщательно, чтобы исключить
влияние на достоверность ответов, обусловленной уровнем
культуры системы ценностей. Известно, что господствующие в обществе
ограничительные тенденции в отношении сферы сексуальности
приводят к снижению достоверности сообщаемой в анкетах
информации. В то же время либеральность установок в отношении к
сексуальности гарантирует большую свободу высказываний как в
анкетах, так и в кабинете врача.
Из разнообразных исследований можно выделить чисто
медицинские, психолого-медицинские и социолого-педагогические. Это
эмпирические исследования сексуальной реальности, прежде всего
отношения к сексуальной жизни, а также исследования форм
сексуального поведения. При этом количественные исследования
направлены на установление количественного разброса
определенных сексуальных проявлений, а также на установление
социологических переменных, влияющих на частоту этих проявлений.
Выясняют, в частности, являются ли досупружеские отношения
массовым явлением, с учетом их процентного определения и возраста,
в котором они наблюдаются, или же они отмечаются спорадически.
Изучается также влияние переменных, связанных с полом,
профессией, религиозностью, возрастом, образованием, на вступление
в досупружеские связи и на различные формы сексуального
поведения. Определяют, например, меняется ли процент лиц,
вступающих в досупружеские связи, в зависимости от образования, и
если меняется, то в каком направлении. Качественные
исследования значительно сложнее, поскольку они затрагивают мотивацию,
склоняющую людей к тем или иным формам сексуального
поведения, и, кроме того, изучают содержание этих форм поведения, в
том числе содержание переживаний. Клинические исследования
направлены на установление причин сексуальных расстройств, их
проявлений, на разработку методов диагностики, лечения и
профилактики. Особая группа исследований включает изучение
этических норм. В этих наблюдениях сексуальное поведение
составляет лишь одну переменную, на основе которой проводят другое
исследование. В этих случаях пытаются установить моральные
нормы, обязательные в разных социальных средах, а также
определить место, роль, которую играет сексуальность в культуре и
субкультурах (молодежной, религиозной) данного общества. В этих
исследованиях определяют также переменные, влияющие на эти
нормы.
В психофизиологических исследованиях наибольшие трудности
(кроме необходимости преодоления сопротивления культурного
характера) заключались в разработке методов, гарантировавших
бы максимальную интимность людям при половом сношении, у
которых с помощью объективных методов оценивали
физиологические процессы, связанные с сексуальными реакциями.
Исследования в лабораторных условиях в присутствии экспериментатора не
были свободны от факторов, которые могли бы исказить регистри-
7 Заказ № 1286 97
руемые сексуальные реакции. Следовало также устранить
опасения в отношении наблюдения отдельных элементов сексуальных
реакций, научное изучение которых могло бы причинить
эмоциональный ущерб сексуальным переживаниям.
Большую часть информации, которой мы располагаем
относительно физиологических реакций, происходящих в половых
органах и вне их под влиянием сексуальной стимуляции, мы получили»
благодаря исследованиям, проведенным Masters, Johnson A966).
Эти исследователи изучали циклы сексуальных реакций
(состоящие из фаз возбуждения, плато, оргазма и релаксации), применяя
разнообразные измерительные приборы для объективной оценки
изменений, происходящих в период сексуального возбуждения
(съемка на кинопленку поверхностных реакций кожи и более
глубоких, при помощи, например, искусственного полового члена,,
снабженного осветительным и оптическим приспособлениями;
размещение электродов в различных органах, позволяющих
объективно регистрировать в них происходящие изменения и т. д.).
Основным недостатком исследовательских методик было не только
несовершенство (по сравнению с современными) способов измерения*
физиологических изменений, но, в первую очередь, то, что их
применяли в лабораторных условиях, создающих атмосферу
искусственности, что могло исказить течение физиологических реакций,,
возникших под влиянием сексуального возбуждения.
В последнее десятилетие отмечается явный прогресс в области
физиологических исследований реакций организма на сексуальную
стимуляцию. Он заключается не только в усовершенствовании
«техники» исследования, позволяющей более точно регистрировать
изменения, но и в создании соответствующей ситуации во время
исследования, позволяющей в значительной мере сохранить
атмосферу интимности. Современные методы исследования позволяют
регистрировать физиологические изменения под влиянием
сексуального возбуждения не в лабораторных условиях, а в квартирах
обследуемых лиц, к тому же в отсутствие экспериментатора. Fox
A974) сообщил, что примененные им радиотелеметрические
методы позволили изучать сексуальные реакции в домашних условиях;
эти методы технически просты, не требуют присутствия
экспериментаторов или техников. Обследуемых лиц обучают обращению е
такими приборами, которые они забирают домой, а на следующий
день приносят для анализа полученных данных. Автору не
пришлось проводить эксперименты в лаборатории или клинике.
Радиотелеметрические устройства внешне представляют собой
небольшие пластиковые капсулы (9—25 мм), посылающие сигналы,
частота которых модулируется изменением давления (во
влагалище, полости матки) или химическими сдвигами во влагалище с
изменением его pH (реакции кислотности влагалища). Изменения
сигналов улавливает специальный приемник и автоматически
записывает их. Радиотелеметрическое устройство не требует
использования проводов; необходимо лишь установить в комнате, где
совершается половой акт, антенну, замаскировав ее. Остальная
98
аппаратура может быть помещена в соседней комнате. Некоторые
исследователи пользуются специальными коллекторами, которые
автоматически берут кровь в период сексуальных реакций; на
следующий день обследуемые приносят кровь для анализа. Другие
авторы применяли видеомагнитофоны, записывающие реакции
людей в условиях, обеспечивавших им интимность (не. считая того,
что они знали о наличии телекамеры, снимающей их половой акт);
при этом обследованные были единственными владельцами
магнитной ленты, и исследователь имел возможность ознакомиться с
еей лишь в их присутствии. Несмотря на прогресс в технике и
методиках исследования следует помнить, что физиология
сексуальности лишь начинает развиваться, и поэтому все результаты
следует формулировать очень осторожно, чтобы избежать возможных
искажений, обусловленных (не считая ряда других факторов)
осознанием обследуемыми лицами того факта, что их интимные
переживания (точнее — физиологические реакции, лежащие в основе)
регистрируются и будут предметом обсуждения посторонними
людьми.
Если строго придерживаться методологии научных
исследований, то следовало бы сказать, что исследования, проведенные
Masters, Johnson A966), не доказывают, что у людей сексуальные
реакции протекают в такой форме, в какой они были описаны
авторами, а лишь показывают, что физиологические сексуальные
реакции человека протекают в соответствии с определенными
«образцами» в условиях, предоставленных во время этих
исследований. Однако сексуальные ощущения могут быть совершенно
иными. И вообще, вопрос о том, может ли измерение
физиологически-биологических реакций дать достаточные сведения об
ощущениях, является спорным. Известно, что очень разные эмоциональ-
еые процессы вызывают одни и те же физиологические реакции.
Боязнь и страх субъективно являются различными эмоциями, од-
жако биолого-физиологические изменения, которые они вызывают,
могут быть идентичными. Однако это не означает, что
биологическое и физиологическое основание эмоций бесполезно изучать. Но
»следует понимать, что эмоциональные процессы невозможно
оценивать лишь с точки зрения биологических и физиологических
категорий. Точно так же только этими категориями нельзя
пользоваться для выяснения вопроса о том, какие сексуальные раздражители
вызывают сексуальные реакции и каков при этом характер
переживаний [Fromme, 1966].
2. ЭРЕКЦИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА
Эрекция представляет собой функциональное увеличение
объема и напряжение полового члена. Эрекция позволяет совершить
половой акт и ввести семя во влагалище. Она наступает вследствие
усиленного поступления артериальной крови в пещеристые тела,
нарастания давления в артерии, снабжающей кровью половой член,
т. одновременного уменьшения оттока венозной крови. Эрекция
7* - 99
является результатом четкого взаимодействия нервов, артерий, вен
и мышц. Нарушение заполнения пещеристых тел кровью чаще
всего происходит вследствие расстройств нервной системы,
регулирующей сексуальную функцию. В редких случаях нарушения
эрекции могут быть связаны с патологией кровеносных сосудов
или мышц промежности, которые в определенной мере также
участвуют в эрекции.
Эрекции могут возникать как простой рефлекс, протекающий
на уровне спинного мозга, но могут появляться и при участии
высшего отдела нервной системы — коры головного мозга.
Эрекция, возникающая как рефлекс на уровне спинного мозга,
вызывается обычно раздражением нервных окончаний головки
полового члена. Возбуждение проходит через дорсальный нерв
полового члена и через срамной нерв в центр эрекции,
находящийся в крестцовом отделе позвоночника (I—III сегменты). Из этого
центра выходят парасимпатические волокна, которые через
тазовые нервы проходят до тазовых ганглиев, а затем, уже как пост-
ганглионарные волокна (nn. erigentes), достигают пещеристых тел,
в которых вызывают соответствующие изменения.
Чаще всего эрекции возникают в результате воздействия
раздражителей органов чувств (зрительных, тактильных, слуховых,
обонятельных), которые поступают в кору головного мозга, а из
нее — в сексуальные центры межуточного мозга. Отсюда
раздражители передаются в продолговатый и спинной мозг. Часть их
достигает центра эрекции, расположенного в крестцовом отделе
спинного мозга, и возбуждает его. Некоторые раздражители уже в
верхних поясничных сегментах «ответвляются» и проходят через
симпатические волокна, выходящие из поясничных сегментов, а
затем через подчревное сплетение поступают непосредственно в
половой член или клитор. Таким путем эрекцию вызывают
психические раздражители. Они передаются непосредственно к
половому члену или клитору, минуя центр эрекции в спинном мозге. Это
было показано в эксперименте на собаках, у которых пересекали
спинной мозг между поясничными и крестцовыми сегментами.
Несмотря на полное нарушение целостности спинного мозга и
связанную с этим невозможность поступления психических
раздражителей в центр эрекции в крестцовых сегментах, при виде самки у
самцов появлялась эрекция. Это значит, что «психическая»
эрекция возникает независимо от центра эрекции в спинном мозге,
вследствие поступления раздражителей через срамные нервы,
выходящие из спинного мозга выше места повреждения.
Эрекция может также наступать без раздражений,
передающихся из периферических чувствительных рецепторов. Это
объясняется тем, что кора головного мозга может создавать такого рода
возбуждения с помощью представления и воображения.
Дальнейшее прохождение этих возбуждений совпадает с описанньщ выше.
Согласно Masters, Johnson A966), эрекция полового члена
является первой физиологической реакцией в фазе возбуждения на
эффективную сексуальную стимуляцию. Выраженность эрекции не
100
является прямо пропорциональной уровню сексуального
возбуждения. Отмечаются случаи, когда полная эрекция наступает при
весьма слабом сексуальном возбуждении, а слабые эрекции (или
даже полное их отсутствие) могут иметь место несмотря на очень
сильное сексуальное возбуждение. Продолжение фазы
сексуального возбуждения может сопровождаться меняющейся
интенсивностью эрекций, что зависит от более или менее эффективных
способов стимуляции. Несекоуальные раздражители (шум, смена
ситуации и т. д.) могут вызвать ослабление или даже полное
исчезновение эрекции несмотря на продолжающуюся сексуальную
стимуляцию.
В фазе плато несколько увеличивается диаметр полового члена,
в первую очередь его головки. Меняется также цвет головки,
напоминающий пятнистую красно-пурпурную окраску, вызываемую
застоем венозной крови. Изменение окраски наблюдается лишь у
20% мужчин и не в каждом цикле сексуальных реакций, т. е.
является признаком непостоянным.
В фазе оргазма происходят судорожные сокращения полового
члена с интервалами между первыми сокращениями в 0,8 с. Эти
сокращения обеспечивают выбрасывание семени к устью
мочеиспускательного канала. После первых сокращений последующие
отмечаются реже и выражены они слабее; при этом
выбрасываются все меньшие порции семени и с меньшей силой. Судорожные
сокращения полового члена наступают вследствие
координированных сокращений группы мышц — констриктора уретры, лукович-
но-губчатой, седалищно-пещеристой и мышц тазового дна.
В фазе релаксации сначала быстро уменьшается напряжение и
объем полового члена, но затем этот процесс замедляется. Если
фаза возбуждения или фаза плато были сознательно
пролонгированы, то первая (быстрая) фаза детумесценции полового члена
затягивается. Время полной детумесценции полового члена зависит
также от влияния многих раздражителей, которые либо в
определенной мере способствуют сексуальной стимуляции, либо,
наоборот, отвлекают внимание мужчины от сексуальных реакций.
Исчезновение эрекции после эякуляции происходит медленнее, если
половой член остается во влагалище, так как в таком случае
продолжается стимулирующее действие раздражителей вследствие
непосредственного контакта полового члена с влагалищем.
Согласно Bancroft A971), интенсивность эрекций может быть
использована для определения выраженности реакции организма
на сексуальные раздражители. Однако сопутствующее эрекции
общее возбуждение не может быть измерено таким способом в
соответствии с утверждением, что изменения возбуждения могут
быть установлены различными психофизиологическими методами,
которые, однако, не выявляют уровня сексуального компонента в
состоянии возбуждения. Для практических целей сексуальное
возбуждение можно определить как сумму общего возбуждения и
специфических сексуальных реакций. Но при таком определении
сексуальное возбуждение следует оценивать двояко: по удельному
101
весу компонента общего возбуждения и компонента специфически
сексуального. При этом следует помнить, что: 1) эрекция,
переживаемая как сексуальная реакция, может быть вызвана также
несексуальными раздражителями; в целом оценка эрекции
является достаточно достоверным показателем сексуальной
заинтересованности определенным возбудителем (в естественных условиях
и при условии, что эрекция выражена настолько, что мужчина ее
ощущает); 2) достоверность оценки интенсивности эрекции по
отношению к конкретному сексуальному поведению или к
ориентации на сексуальность невелика, хотя она может помочь в
определении сексуальных предпочтений; 3) показательность изменений
эрекции в процессе лечения зависит от значимости эрекции
для модифицированного лечением сексуального поведения; нельзя,
однако, делать вывод о том, что изменения эрекции отражают
нарушения в сексуальном поведении или установках по отношению
к сексуальности.
Структуры, управляющие эрекциями и расположенные в
гипоталамусе, анатомически и функционально тесно связаны со
структурами, ответственными за различные вегетативные функции. При
помощи условных связей можно вызвать изменения частоты
сердечных сокращений, перистальтики, выделения мочи и др., что
свидетельствует о том, что вегетативные реакции в определенной
мере могут зависеть от воли человека. Henson, Rubin A971),
ссылаясь на данные, полученные Laws, Rubin, полагают, что
здоровые мужчины могут в определенной мере контролировать
эрекции полового члена. Таким образом, речь идет о вегетативной
реакции, которая, как считают, вообще не поддается волевому
управлению. Обследованные (выборочно) мужчины могли вызывать у
себя эрекции без эротических раздражителей, а также подавлять
эрекции при наличии этих раздражителей. При этом они
вызывали эрекции, представляя эротические сцены, а торможения
эрекции они добивались, переключая внимание на несексуальные
раздражители. Некоторые мужчины смогли подавить эрекции даже
без концентрации внимания . на несексуальных раздражителях.
Произвольное торможение эрекций при концентрации внимания
на содержании сексуального раздражителя свидетельствует о том,
что вегетативная реакция, ответственная за эрекцию, может
быть, по крайней мере, частично модифицирована волевым
усилием.
Эрекция полового члена может возникать как заместительная
форма других действий. Halverson A940) отмечал, что у грудных
детей мужского пола может появиться эрекция после отнятия у
еего сосуда с питанием в период сосания. Согласно Wolff A965),
эрекции у грудных детей могут возникать вместо других
автономных и двигательных разрядов. В то же время у ребенка с
повреждением мозга и приапизмом эрекция исчезала, когда его держали
на руках и кормили.
Kinsey и соавт. A948) обнаружили, что многие неэротические
раздражители, как, например, прослушивание национального гим-
102
на, разглядывание напечатанной в газете собственной фамилии и*
др., могут вызывать эрекции у подростков.
Hastings A963) указывал на то, что утренние эрекции не
являются результатом чисто механического влияния переполненного
мочевого пузыря (в течение дня наполненный мочевой пузырь не
вызывает таких реакций), а могут быть критерием потенциального
сексуального влечения или проявлением сексуального биоритма.
Все перечисленные сведения относятся также к эрекции
клитора.
Schnabl A974) подчеркивает, что фаллос является
необходимым условием для совершения полового акта. В сознании
мужчины он стал символом мужественности, которую многие мужчины
оценивают в зависимости от размеров полового члена и его
способностью к эрекции. Переоценка фаллоса в качестве критерия
мужской силы и способности к сексуальному удовлетворению
женщины в значительной степени участвует в патогенезе расстройств
эрекции у мужчин.
а« Ночные эрекции и сексуальная потенция
Следует обратить внимание на психологический и
физиологический (физиологические процессы, подверженные тоническому
замедлению и фазовому ускорению) аспекты сна. Обычно они
связаны между собой, но эта связь может нарушиться (например,
после стереотаксического повреждения ядра Кахаля, которое,
вероятно, сопровождается повреждением свода, являющегося важной
составной частью лимбической системы). При этом возможно, что
физиологические процессы во сне будут протекать без нарушений,
в то время как в психическом компоненте сна появляются
расстройства, т. е. человек не будет видеть сновидений или не сможет
их вспомнить [Jovanovic, 1965]. Впрочем, субъективно ощущают
эрекции во сне лишь 40—50% здоровых мужчин, обычно в
молодом возрасте.
Хотя эрекции во сне управляются биологически, все же они
остаются под контролем психики; таким образом, они отражают то
преимущественно биологическое влияние, то преимущественно
психическое. Физиологические процессы, подверженные
тоническому замедлению (и отражающие преобладание ваготонических
влияний), отражают биологические влияния. Физиологические
процессы, поддающиеся фазовой активизации, связаны
преимущественно с психическими влияниями, проявляющиеся содержанием
сновидений и, вероятно, другими, пока еще неизвестными
формами. Об этом свидетельствуют результаты исследований у мужчин,
проведенных в различных условиях, а также влияние
психического потрясения, пережитого в течение дня и устраняющего ночные
эрекции.
Воздействие различных психических переживаний на
появление эрекций во сне было известно давно. Однако объективных
наблюдений, например, фаллографической регистрации в сочета-
103
нии с систематическими исследованиями с помощью психологиче-*
ских тестов и регистрацией и систематизацией содержания
сновидений, не проводилось вплоть до 1966 г., когда Когасап и соавт.
опубликовали результаты своих наблюдений о влиянии испуга во
сне на появление ночных эрекций. Согласно Jovanovic A972), в
течение первой ночи у обследованных мужчин эрекции были, как
правило, более слабыми. Незнакомая обстановка вызывала как
сновидения устрашающего содержания, так и ослабление эрекций.
Значительное снижение эрекций во сне отмечалось также в
случаях, когда обследование проводило незнакомое лицо (мужчина
или женщина), в то время как в случаях, когда его проводила
жена, не отмечалось этих изменений. Психическим влиянием на
эрекции во сне не следует пренебрегать особенно в тех случаях,
когда речь идет об оценке эрекций у лиц, совершивших
сексуальные преступления (если у них нет грубых интеллектуальных
дефектов). Можно считать, что исследования у таких лиц не будут
достоверными, если их информировать о цели наблюдений. К тому
же результатов, полученных у обследуемых в течение одной или
двух ночей, недостаточно для того, чтобы сделать определенные
выводы. Только наблюдения на протяжении 10—20 ночей с
полиграфической регистрацией сна на всей его продолжительности
могут в определенных случаях предоставить достаточную
информацию. Fisher и соавт. A965) не сообщали обследуемым, что будут
изучать у них эрекцию, а целью исследования назвали изучение
движений тела во сне. Это способствовало получению лучших
результатов и исключало определенные возможности искажения
психического происхождения.
Исследования эрекций во сне показали, что наиболее
выраженными они бывают у мужчин в возрасте 21 года. У мужчин моложе
20 лет отмечались более слабые эрекции, чем у мужчин в возрасте
20—30 лет. У молодых людей в возрасте 18 лет наблюдалась такая
же интенсивность эрекций, как и у мужчин в возрасте 40—50 лет.
Но в возрасте старше 60 лет эрекции были более выраженными,
чем у подростков до наступления полового созревания. Даже у
мужчин 70—80 лет можно наблюдать эрекции во сне, т. е. через
много лет после того, как они утратили способность совершать
половой акт и какую-либо эротическую заинтересованность [Rubin,
1963]. Это свидетельствует в пользу современного представления
о механизмах управления эрекциями. Kinsey и соавт. A948)
наблюдали двух 88-летних мужчин, которые уже 15 лет были
неспособны совершать половой акт, но у них по-прежнему отмечались
утренние эрекции. Fisher и соавт. A965) рассматривают этот
феномен как регрессию ночных эрекций, связанных с фазой
быстрых движений глазных яблок во время сна, до примитивной стадии
генитальной организации, характерной для детского возраста.
Выраженность эрекций во сне зависит также от того,
появляются ли они только на биологической основе или дополнительно
подкрепляются эротическим компонентом. Согласно Jovanovic
A972), эрекции во сне можно разделить на неэротические и эро-
104
тические. До появления эротического компонента эрекции
протекают в соответствии с определенными, периодически
проявляющимися закономерностями. Они достигают определенной
интенсивности и в пределах своей фазы обнаруживают периодические
тонические изменения. При появлении фактора, связанного с
эротикой и либидо, в большинстве случаев усиливается эрекция.
В этом случае биологическая периодичность проявляется иначе,
так как она «приспосабливается» к новой ситуации. Результаты
обследований больных также убедительно свидетельствуют о том,
что в изменениях, касающихся половых органов,-существуют
биологический (неэротический) и эротический компоненты. При
заболеваниях может отмечаться по крайней мере 5 групп феноменов:
1) усиление или ослабление биологического (неэротического)
компонента; 2) усиление или ослабление эротического компонента;
3) параллельное усиление или ослабление неэротического и
эротического компонентов; 4) перекрестное усиление неэротического
компонента и ослабление эротического; 5) перекрестное
ослабление неэротического компонента и усиление эротического. Во всех
этих изменениях могут наблюдаться проявления болезни, которые
выражаются отклоняющимися от нормы реакциями.
При усилении неэротического компонента могут возникать
другие неожиданные реакции, например садистические. При
ослаблении неэротического компонента могут наблюдаться импотенция
и отсутствие либидо (при сохранности эротического компонента).
При усилении эротического компонента развиваются
гиперсексуальность, а также, в зависимости от личности и ситуации, более
или менее выраженные реакции с отклонением, vot нормы. При
ослаблении эротического компонента относительно повышаются
неэротические реакции и неэротическая сексуальность.
Параллельное усиление неэротического и эротического компонентов
вызывает развитие гиперсексуальности и появление реакции с
отклонением от нормы. При этом не исключена возможность
совершения преступлений на почве сексуальности. Параллельное
ослабление неэротического и эротического компонентов приводит к
выраженной гипосексуальности или к асексуальности.
У больных с нарушением потенции на протяжении всей ночи
отмечалось сокращение времени эрекций, их ослабление, а также
значительные перерывы между фазами эрекций. В периоде
сновидений отмечалось меньше изменений. У больных с нарушениями
эрекции и сна, а также с невротическими сексуальными
расстройствами наблюдались более значительные нарушения эрекции во
сне; продолжительность эрекций и их выраженность были
значительно снижены, а фазы сновидений укорочены. Наиболее
выраженные изменения эрекции во сне отмечаются у больных с
реактивной депрессией (в еще большей мере — с эндогенной
депрессией), с нарушениями потенции, а также у кастрированных.
Jovanovic A972) изучал также эрекцию во сне у мужчин с
психогенной импотенцией. При этом было отмечено, что после
лечения, несмотря на нормализацию эрекций во сне ж появление их
105
в состоянии бодрствования, у 45 из 113 больных частота половых
сношений не увеличилась. Автор объясняет это наличием
импотенции. Но мужчина, страдающий психогенной импотенцией, в
действительности не импотентен. Его сексуальная потенция лишь
подавлена психическими влияниями. По катамнезам установлено,
что у таких больных после лечения появлялись выраженные
ощущения сильнейших эрекций как во сне, так и во время
бодрствования. Поводом для сохранения прежней невысокой частоты
половых сношений было не нарушение потенции, а личностные
факторы, отсутствие витального потенциала и нарушение эмоциональной
связи с партнершей.
Следует особо подчеркнуть, что почти во всех группах больных
обнаруживалась тесная связь между нарушением потенции,
изменениями эрекций во сне и расстройствами сна. Эта связь
позволяет объективировать распознавание потенции или импотенции
путем регистрации сна и эрекций во сне, хотя сама по себе
импотенция еще не может быть объективно установлена. Результаты
исследований показывают также, что эрекции усиливаются в
период сновидений, носящих сексуальную окраску. В то же время
эрекции частично или полностью исчезают, если на тело или
психику действуют негативные факторы, например, переутомление,
заботы, испуг. Результаты исследований позволяют утверждать,
что периодически возникающие эрекции во сне.тесно связаны с
потенцией и либидо.
В зависимости от характера эрекций во сне с большой долей
вероятности можно сделать выводы относительно сексуального
поведения во время бодрствования. Обычно обнаруживается
параллельное нарушение эрекций во сне и сексуального поведения в
состоянии бодрствования. Из этого следует, что несмотря на
отсутствие методов определения потенции и либидо в бодрствующем
состоянии, их можно изучать при помощи полиграфической
регистрации изменений в половых органах во время сна.
Исследования, проведенные Jovanovic A972), позволили скор-
ригировать взгляды на нарушение, определяемое как «ночной при-
апизм» (болезненные ночные эрекции). Автор показал, что такое
нарушение имеет субъективный характер и обусловлено
психическими причинами. Интересен в этом отношении описанный
автором случай:
Мужчина 45 лет, страдал болезненными ночными эрекциями. Впервые
они появились, когда больному было около 25 лет, он лечился в санатории
ао поводу туберкулеза легких. По пробуждении в связи с этим он
занимался гимнастикой или принимал ванну. После физических упражнений
эрекции исчезали, но после засыпания вновь появлялись. В возрасте 28 лет
он встретил партнершу, с которой начал половую жизнь. Через некоторое
время болезненные эрекции стали очень редкими, а после психотерапии
исчезли совсем.
Несколько лет спустя больной женился. Вскоре после женитьбы
болезненные ночные эрекции появились снова — после того, как жена рассказала
ему, каким образом у нее появился внебрачный ребенок, которого муж
принял в этом браке. Это сильно подействовало на него, эрекции
возобновились, иногда появляясь через 2—3 ч. Он снова вынужден был заниматься
106
при этом зарядкой. Днем до появления эрекций и на следующий день после
них он был нервным, напряженным, раздражительным, не мог
сосредоточиться на работе, у него понизилась работоспособность. Если он хотел
устранить эрекцию по пробуждении, пытаясь совершить половой акт, то она
исчезала до его начала. Иногда происходило преждевременное
семяизвержение, в другой раз он не мог совершить половой акт, потому что эрекция
пропадала. Его потенция снижалась все больше, в то же время болезненные
ночные эрекции учащались и становились все более продолжительными.
Сон стал поверхностным, беспокойным, часто просыпался.
Больного обследовали в течение 10 ночей. По результатам фаллографии
продолжительность фаз сновидений была значительно снижена. Более
частыми были фазы поверхностного сна, а фазы глубокого сна — редкими.
Таким образом, желание контролировать эрекции значительно сокращала
фазу сновидений, во время которой в норме появляются эрекции.
Объективно не было обнаружено болезненных, продолжительных и интенсивных
эрекций. Следовательно, расстройства были вызваны прежде всего
психическими отклонениями.
При наблюдении другого случая «ночного приапизма» автор
описал интересное протекание сна при полиграфическом
исследовании с применением фаллографии.
Сон у больного в целом был поверхностным, с пробуждениями. У
больного отмечались нарушения сна в виде дефицита сна, дефицита фазы
сновидений и фазы эрекций. Объективные исследования показали, что
болезненные ночные эрекции не продолжаются в течение 2 ч, как об этом
сообщал больной; но у него был обнаружен дефицит эрекций по сравнению со
здоровыми мужчинами и дефицит «сильных» эрекций. Это позволило сделать
вывод, что «продолжительные» болезненные эрекции во сне субъективный
объективными исследованиями не подтверждаются. При обследовании в
течение первой ночи больной заявил, что болезненные эрекции у него про-
должались около 2 ч. Объективное обследование показало, что они
продолжались лишь 16 мин и были далеко не сильными. В течение второй ночи
больной не ощущал болезненных эрекций и считал, что их не было. В
действительности они продолжались в общей сложности 47 мин. То, что
больной их вообще не заметил, видимо, было следствием глубокого сна. Этот
результат также свидетельствует о субъективности ощущения
болезненности ночных эрекций, бывающих обычно непродолжительными и не очень
выраженными. Лечение у этого больного было направлено в основном на
нормализацию сна (транквилизаторы, снотворные и другие средства). Поел©
восстановления сна болезненные ночные эрекции прекратились.
б. Эрекции и сновидения
Результаты исследований показывают, что:
1. У каждого человека бывают сновидения. Большинство
людей после пробуждения не могут припомнить их содержание.
2. Сновидения возникают 3—6 раз в течение сна; около 20%
сна составляет сон со сновидениями.
3. Сновидениям, независимо от их содержания, сопутствуют
эрекции полового члена (или клитора).
До сих пор остается невыясненным, почему именно фаза
сновидений связана с появлением эрекций, однако этот факт должен
иметь существенное значение. Ведь далеко не каждое сновидение
имеет сексуальное содержание. Почему же всегда появляются
эрекции? Является ли это неспецифическим появлением общего эмо-
107
ционального напряжения (несексуального характера), как
усиление сердцебиений, потоотделения и т. д.? Или любое содержание
сновидений несет в себе какую-то сексуальную символику?
Относительно новорожденных йообще невозможно говорить о
какой-либо связи между эрекциями и содержанием сновидений.
Spitz A955) считает, что зрительное воображение не развивается
ранее 3-го месяца жизни, хотя представления в сфере осязания и
слуха возникают и ранее. Согласно Fisher и соавт. A965), эрекции,
наблюдаемые у новорожденных в фазе быстрых движений глазных
яблок, могут быть выражением физиологической разгрузки на
стадии недифференцированного развития, предшествующей стадии
развития психических структур, необходимых для появления
сновидений. В этом смысле эрекции у новорожденных не только могут
быть не связаны со сновидениями, но могут служить показателем
физиологического состояния напряжения или представлять собой
физиологический механизм разрядки напряжения.
Из взрослых мужчин наиболее выраженные эрекции
наблюдаются у тех, кто хорошо спит и видит яркие сны, затем у мужчин,
которые спят хуже, но также с яркими сновидениями, затем у тех,
которые спят хорошо, но отмечают скудные сновидения, и,
наконец, у мужчин с плохим сном и скудными сновидениями. Сны
устрашающего содержания оказывают явное негативное влияние
на выраженность эрекций во сне. Эрекции во время сновидений
устрашающего содержания ослаблены, кратковременны и
прерываются чаще, чем во время сновидений другого содержания. В то же
время сновидения сексуального содержания усиливают ночные
эрекции.
Кроме того, обнаружилась определенная связь между
выраженностью фазы быстрых движений глазных яблок во время
сновидений и выраженностью эрекций. Чем интенсивнее движения глаз
во время сна, тем сильнее эрекции.
С точки зрения физиологии высшей нервной деятельности,
сновидения представляют собой свободную игру воображения,
происходящую на фоне бодрствования (в период сна) определенных
участков коры головного мозга. Лобные участки, выполняющие
функции контроля и критической оценки, вероятно, исключаются
из числа таких бодрствующих участков коры, в то время как
отделы, ответственные за различные чувства и функции, в первую
очередь за зрение, именно должны бодрствовать во время сновидений.
Поэтому в сновидениях человека основную роль играют
чувственные образы, что связано с образностью мышления видящего
человека, основанной на визуализации. Одновременно и воображение,
лишенное контроля со стороны лобных отделов коры, т. е. ставшее
независимым от реальности, представляет либо хаотические
образы, либо довольно упорядоченные сцены, которые иногда являются
как бы продолжением событий, пережитых накануне в состоянии
бодрствования. В большинстве случаев причиной сновидений
являются как внешние, так и внутренние раздражители, которые,
будучи нечетко выраженными, поступают из центров ощущений и
10S
«пробуждают» (адекватные или неадекватные) участки коры
мозга, ответственные за функцию памяти. При этом в содержании
сновидений появляются хаотические или упорядоченные сюжеты,
связанные с образами людей, местностей, с поведением,
настроением, проблемами и их решением [Dietz, Hesse,1964].
В сновидениях могут отразиться картины далекого прошлого,
иногда даже детства, а нередко — события прошедшего дня.
Некоторые считают, что существует определенное родство между
содержанием сновидений и творческой активностью человека, особенно
с подготовкой к какой-либо творческой работе. Сновидения с
выраженным сексуальным содержанием появляются обычно в период
созревания; они бывают частыми до достижения 35 лет, а затем
они постепенно становятся реже. Состояния эмоционального и
сексуального напряжения, сопутствующие сновидениям, могут
вызвать переживание оргазма и сексуальное удовлетворение.
Появление оргазма во сне у женщины, которая не переживает его в
бодрствующем состоянии, свидетельствует о наличии в ее психике
сдерживающих механизмов морального или религиозного порядка
и других, функционирующих в состоянии бодрствования.
Согласно Lo Duca A969), сновидения представляют собой
психологический феномен, создающийся в воображении человека,
начиная с того времени, когда он овладел речью. Сновидения
делают доступными психические переживания человека, в том числе
подсознательные, а психоаналитики даже утверждают, что
невротические нарушения формируются по образцу сновидений.
Понимание содержания сновидений соответствует уровню культурного
развития человека.
Freud A905), стремясь более полно понять функцию психики
человека, занимался изучением символики сновидений и ее
толкованием, т. е. переводом «языка» сновидений на язык реальности.
Согласно его представлениям, в сновидениях составные части
подсознания (ид), так же как и влечения, могут достигать сознания
(эго) благодаря способности «перемещаться» во сне и в
результате сниженного контроля сознания. В этом понимании сновидения
возникали бы исключительно из осознанной жизни, которая
находит свое отражение в подсознании. Следовательно, сновидения
должны были бы быть следствием нагромождения
подсознательного материала. Символика речи (т. е. фольклористика,
сравнительная наука о языке, шутки, каламбуры, двусмысленность, игра слов)
позволяет проникать в традиционный способ мышления народа и
отражать его в сновидениях; при этом постоянно образуются
новые символы, присоединяющиеЪя к прежним (например, одним
из примитивных символов любви является огонь). Однако и вновь
возникающие символы имеют почти то же, старое значение. Язык
символов помогает расшифровать содержание сновидений,
поскольку спящий человек не мыслит ни четкими понятиями, ни
словами. Это позволяет абстрактной мысли в сновидении
превращаться в конкретную (идеи становятся опредмеченными) путем
трансформации мысли в визуальное содержание [Lo Duca, 1969].
109
Согласно Prokopiiik A967), Фрейд пытался выяснить
происхождение символики, основываясь на теории «сексуального
происхождения языка» Шпербера, согласно которой в возникновении
и развитии языка человека основную роль сыграли сексуальные^
потребности. Первые звуки, которые произнес человек, должны
были, якобы, служить призывом для сексуального партнера, и лишь
на более позднем этапе развития звуками стали пользоваться для!
общения в процессе совместного труда. Таким способом
первобытный человек переносил свои сексуальные интересы на труд, в
результате чего образовывались двоякие значения одних и тех же
слов: одно значение относилось к половому актут а второе — к
труду. В дальнейшем развитии языка слова оторвались от
первоначального сексуального значения и полностью его утратили.
Основываясь на этой теории, Фрейд утверждал, что «сексуальная
символика в сновидениях представляет собой пережиток древней
идентичности слов». Таким образом, то, что ранее означало половой акт
или половые органы, появляется в сновидениях в виде предметов»,
символизирующих прежние названия.
Следует признать, что онейрология (теория сновидений и
символов) является одной из наиболее интересных и одновременно
противоречивых отраслей психоанализа. По мнению Jastrow
A959), трудно определить роль и сферу влияния сновидений на
психику человека; в то же время психоанализ без надлежащей
научной точности односторонне интерпретирует содержание
сновидений и символов. В этих интерпретациях значительный
удельный вес имеют метафизика и культ символики, но отсутствует
реальное соотнесение символики и культуры, в которой она воз^
никла. Kozielecki A977) считает, что сновидения представляют
собой обильный источник информации о подавленных влечениях т
конфликтах человека, сохраняющихся в подсознании. Однако
сновидения зашифрованы очень сложным «языком», который
необходимо разгадать. «Преодоление кода» очень трудно и требует
многолетнего опыта. Этот же автор подчеркивает, что
психоаналитическая интерпретация сновидений не является ни единственной, вм
универсальной, и к тому же в ней много методологических
недостатков. Дело в том, что сновидения можно объяснить как
«выражение конфликтов и желаний человека, отражающее в сознании
его трудности и проблемы» или как «познавательный процесс,
который основывается на переработке информации и зависит от
знаний человека и его интеллекта».
3. ЭЯКУЛЯЦИЯ
Эякуляция (семяизвержение) является физиологическим
выражением оргазма у мужчин, хотя отмечаются случаи, когда связь
оргазма с его биологической целью (эякуляцией) разрушается
[Imielinski, 1977]. Эякуляция вызывается раздражителями из коры
головного мозга, хотя может быть и следствием простого рефлекса.
Обусловлена она более сложным механизмом, чем эрекция. В ней,»
ПО
в частности, играют роль два спинномозговых центра:
парасимпатический, расположенный в крестцовых сегментах спинного мозга
(III—IV), и симпатический, расположенный в поясничном отделе
(I—III сегменты).
Согласно Masters, Johnson A966), эякуляцию можно разделить
на две фазы. В первой фазе происходит выбрасывание семени из
половых придатков (семявыносящие протоки, семенные пузырьки,
лредстательная железа) в предстательную часть уретры. Во второй
<фазе семя извергается из предстательной части уретры до ее устья
и наружу.
В первой фазе эякуляции сначала появляются сокращения
выносящих канальцев яичка [Mitsuya, 1954], после чего начинают
последовательно сокращаться семявыводящие пути придатка
яичка, семявыносящие протоки и предстательная железа [Mitsuya
<et al., 1960]. Семя накапливается в предстательной части уретры и
iB результате ее растяжения увеличивается в объеме луковица
полового члена. В первую очередь в уретру попадает секрет
предстательной железы, затем содержимое ампулы семявыносящего
протока (поступает с большой скоростью через узкие выносящие
пути) и семенных пузырьков. Sewaga A957) насчитывает шесть
«фракций семени, поступающих в уретру.
Во второй фазе эякуляции семя перемещается из
предстательной части уретры через перепончатую и губчатую части к устью.
Выталкивание семени через всю уретру обусловливается
сокращением мышц промежности, луковично-губчатой и седалищно-пеще-
дристой мышц, а также констриктора уретры. Луковица губчатого
тела также регулярно сокращается, играя вспомогательную роль.
Первые 2—3 сокращения луковицы губчатого тела настолько
интенсивны, что семя выбрасывается наружу на расстояние 30—
«60 см и более.
4 РЕАКЦИЯ ВЛАГАЛИЩА НА СЕКСУАЛЬНУЮ
СТИМУЛЯЦИЮ
Согласно Masters, Johnson A966), в фазе возбуждения, через
10—30 с после начала эффективной сексуальной стимуляции,
происходит увлажнение стенок влагалища (любрикация). Это первое
«физиологическое проявление сексуальной реакции женщины. По
мере нарастания возбуждения на стенках влагалища накаплива-
аотся слизистые выделения, облегчающие проведение фрикций при
половом акте. При некоторых невротических сексуальных
расстройствах и при наличии негативного отношения к сексуальному
партнеру увлажнения влагалища не происходит, что значительно
затрудняет проведение полового акта, так как влагалище не
приспособлено для полового сношения без предварительного
увлажнения. Увлажнение влагалища наступает рефлекторно под влиянием
физической или психической стимуляции, которая одновременно и
регулирует интенсивность влагалищного выделения. Это наиболее
яркое проявление сексуального возбуждения Женщины и его нель-
ая симулировать.
111
Происхождение слизистых выделений еще недостаточно
выяснено. Поскольку стенки влагалища не имеют желез, предполагают*
что эти выделения являются транссудатом влагалища.
Происходящее в период сексуального возбуждения сильное переполнение
кровеносных сосудов стенок влагалища, особенно расширение
сосудов венозного сплетения, окружающего влагалище,
способствует проникновению слизеобразной жидкости через стенку
влагалища, являющуюся мембраной, проницаемой в двух направлениях.
Кроме транссудата для увлажнения входа во влагалище
служат слизистые выделения желез его преддверия, а шейка матки
не участвует в этом процессе.
В период возбуждения происходит также растяжение и
расширение внутренних 2/з влагалища. У нерожавших женщин
влагалище удлиняется на 2Уг—372 см, диаметр шейки матки
увеличивается на 3,75—4,25 см. Окраска стенок влагалища меняется от
пурпурно-красной до темно-пурпурной.
В фазе плато происходит формирование «оргастической
платформы». Она обусловливается локальной гиперемией наружной
трети влагалища и малых срамных губ. Степень гиперемии столь
значительна, что наружная треть влагалища существенно
расширяется. Расширение влагалища и утолщение его стенок бывают
настолько значительными, что просвет его наружной трети
уменьшается приблизительно на 30% по сравнению с расширением его в
фазе возбуждения. Оргастическая платформа является следствием
высокого уровня сексуального возбуждения, свидетельствующим
о наступлении фазы плато. В этой фазе происходит дальнейшее
незначительное расширение и удлинение влагалища в области
шейки матки, а также значительное увлажнение стенок
влагалища.
В фазе оргазма оргастическая платформа ритмично сокращает*
ся в среднем 5—12 раз. Мея?ду первыми 3—6-ю сокращениями
интервал составляет 0,8 с, после чего интервалы удлиняются, а
сила сокращений уменьшается. Число и интенсивность
сокращений оргастической платформы можно регистрировать объективно,
что дает достоверные сведения о проявлении оргазма у женщины»
В оргастическом состоянии, когда сексуальное напряжение
максимально, оргастическая платформа перед началом ритмических
сокращений может на 2—4 с сокращаться спастически.
В фазе оргазма часто выделяется повышенное количество
слизистой жидкости. До настоящего времени врачи и теологи
рассматривали это как своего рода эякуляцию у женщин, без которой,
якобы, было невозможно оплодотворение.
В фазе релаксации быстро исчезает оргастическая платформа
(что сопровождается увеличением просвета наружной трети
влагалища) и постепенно возвращаются к первоначальному состоянию
внутренние 2/з влагалища, темно-пурпурная окраска также
пропадает. У некоторых женщин в фазе релаксации может
продолжаться увлажнение стенок влагалища, что свидетельствует о
сохраняющемся у них сексуальном возбуждении или о его быстром возоб-
112
новлении. Продолжающаяся сексуальная стимуляция может вы*
звать у этих женщин наступление очередного оргазма.
Во время эякуляции или сразу после нее во влагалище
.женщины создается отрицательное давление [Fox, Wolff, Baker, 1970].
Возможно, что оно является следствием дальнейшего расширения»
стенок влагалища, обусловленного сильным сексуальным
возбуждением, или связано с расширением стенок влагалища под
давлением полового члена во время и после эякуляции.
Аккомодация влагалища. Аккомодация влагалища представляв
ет собой удлинение и расширение его стенок под влиянием
сексуальной стимуляции, облегчающие введение эрегированного
полового члена. Недостаточное сексуальное возбуждение женщины,
обусловленное различными причинами, затрудняет имиссию вследствие*
недостаточной аккомодации. Это может быть причиной
неправильного представления о несоразмерности половых органов, т. е.
полового члена и влагалища.
Влагалище, с точки зреция физиологии, может растягиваться*
почти неограниченно. Если имиссия происходит рано, в фазе
возбуждения, прежде, чем наступило увлажнение стенок влагалища
(обычно оно начинается через 10—30 с после начала сексуальной
стимуляции) и прежде, чем оно начало удлиняться и
расширяться, женщина может испытывать затруднение с аккомодацией
влагалища к эрегированному половому члену, особенно если он имеет
большие размеры. При положительном эмоциональном отношении^
женщины к мужчине непроизвольное расширение стенок
влагалища наступает быстро, а полная аккомодация происходит уже
после нескольких фрикций независимо от размеров полового члена,,
При негативном эмоциональном отношении женщины к мужчине
или при наличии психического сопротивления различного
характера боль при попытке введения полового члена во влагалище,
которое еще недостаточно расширилось, может подавить сильное1
возбуждение у женщины и желание продолжать половое
сношение. В связи с этим создается впечатление, что существует
анатомическая диспропорция между половыми органами партнеров. Но»
оно ошибочно, поскольку в основе такой диспропорции лежит
преимущественно недостаточность психической природы.
5. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
ВНЕ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Физиологические изменения в половых органах являются
частью общих изменений, происходящих во всем организме под
влиянием эффективной сексуальной стимуляции.
Эффективной стимуляцией считается раздражение, сознательно
направленное на вызывание сексуального возбуждения вместе с
сопутствующими ему соответствующими физиологическими
изменениями в организме и субъективными переживаниями
сексуального наслаждения. Чаще всего наблюдается психофизическая
стимуляция, при которой взаимодействуют психические раздражи-
8 Заказ № 1286
(чувственные, ситуационные, воображение) и физические,
прежде всего тактильные. У людей с повышенной сексуальной
возбудимостью может иметь место только психическая стимуляция,
т. е. они могут вызвать у себя сексуальное возбуждение и даже
состояние оргазма без участия физических раздражителей. Особую
роль при этом играют представления и воображение. Чисто
физическая стимуляция встречается редко, обычно в подростковом
возрасте, например, при мастурбации. К механическим
раздражителям обычно присоединяется воображение, в связи с чем
стимуляция приобретает характер психофизический.
Результаты исследований, полученные при использовании
указанных видов стимуляции, позволяют утверждать, что основные
физиологические реакции человеческого тела в ответ на
сексуальную стимуляцию имеют двойственный характер. Первичной
реакцией является общая гиперемия кровеносных сосудов, а
вторичной—общее нарастание мышечного тонуса. Гиперемия может
быть поверхностной или глубокой, а повышение мышечного тонуса
может распространяться на гладкие и поперечнополосатые
мышцы.
Примером поверхностной гиперемии является так называемый
сексуальный румянец, появляющийся на поверхности тела, а
глубокая гиперемия наиболее ярко выражается в формировании
оргастической платформы. В молочных железах отмечаются оба вида
гиперемии. Указанные изменения наблюдаются во всех фазах
цикла сексуальных реакций, но наиболее выражены они в фазе
оргазма. Последняя ограничена несколькими секундами, в течение
которых сосудистые изменения и мышечный тонус приобретают
характер «кризиса» и «разрядки», после которых наступает фаза
снижения возбуждения. Соматические изменения, возникающие
вследствие сексуальной стимуляции, различны и зависят от
индивидуального характера реакции женщины. Наибольшие различия
обусловливаются интенсивностью и продолжительностью оргазма
у женщины.
Кровеносные сосуды. В период сексуального возбуждения
происходит расширение кровеносных сосудов в определенных
областях тела, что повышает их кровоснабжение (т. е. и питание).
Прежде всего это относится к половым органам, а также к некоторым
группам мышц и участкам кожи. Гиперемия может также
охватывать стенки носа, губы, ушные раковины, область промежности и
заднего прохода, т. е. области, относящиеся к эрогенным зонам.
Внешне это проявляется покраснением кожи, повышением
температуры и набуханием, заметным на глаз или определяемым на
ощупь. Физиологические механизмы, обеспечивающие быстрое
перераспределение большого количества крови (вследствие
расширения кровеносных сосудов) под влиянием сексуального
возбуждения, еще недостаточно изучены. Возможно, это происходит
вследствие сужения кровеносных сосудов (т. е. уменьшения
кровоснабжения) в других областях тела, мобилизации крови из
органов, которые являются ее физиологическими коллекторами, либо
114
связано с усилением деятельности сердца и увеличением
минутного объема крови. Расширение кровеносных сосудов определенных
участков тела, кроме половых органов, наблюдается также под»
влиянием других состояний эмоционального напряжения (гнев,,
радость), не связанных с сексуальным возбуждением.
Masters, Johnson A966) описали так называемый сексуальный
румянец (поверхностное гиперемическое покраснение) на коже,,
возникающий под влиянием сексуального возбуждения. Он
отмечается у 70 % женщин и у 25 % мужчин и является показателем
сильного сексуального возбуждения. Румянец постепенно охватывает
все большие участки кожи, причем последовательность его
распространения (и исчезновения) является типичной. После оргазма
румянец пропадает быстрее, чем в случаях отсутствия оргазма.
Как более частое появление сексуального румянца, так и более»
обширное его распространение у женщин, возможно, являются
физиологическим отражением значительно больших по
протяженности кожных эрогенных зон у женщин по сравнению с
мужчинами.
Мышцы. В период сексуального возбуждения еще до появления
гиперемии мышц происходит повышение их тонуса и судорожное-
сокращение. Существуют значительные индивидуальные различия,
касающиеся участия отдельных групп мышц, быстроты повышения
мышечного тонуса (которая наступает медленйее, чем гиперемия
мышц), силы, продолжительности и характера судорожных
сокращений мышц, которые могут быть произвольными или
независимыми от воли .
В целом, по мере нарастания сексуального возбуждения
уменьшается возможность произвольного сокращения мышц в пользу
их непроизвольного сокращения, что особенно ярко проявляется в
фазе оргазма. В период нарастания сексуального возбуждения
усиливается мышечный тонус, максимум которого приходится на фазу
оргазма, сопровождающегося сокращением отдельных групп мыпщ
лица, шеи, живота, верхних и нижних конечностей. При половом
сношении происходят сокращения мышц таза, ягодиц, живота и
бедер, соответствующая координация которых проявляется
ритмичными движениями таза. Некоторые люди обладают способностью-
усиливать сексуальное возбуждение (иногда вплоть до оргазма)
путем произвольного сокращения ягодичных мышц. Женщины
особенно часто используют, это для быстрейшего достижения
оргазма.
Характерными для сексуального возбуждения являются
сокращения мышц запястья и стоп, особенно при половом сношении в
положении лежа. Они усиливаются по мере нарастания
сексуального возбуждения, но наиболее ярко выражены при мастурбации.
Характерны также сокращения сфинктера заднего прохода,
которые в фазе плато могут быть произвольными, а в фазе оргазма —
непроизвольными с интервалами 0,8 с (как и оргастическая
платформа). В фазе оргазма происходит также сокращение наружного
сфинктера уретры.
8* И&
Сердечно-сосудистая система. В период сексуального
возбуждения, согласно Masters, Johnson A966), происходят значительные
изменения в деятельности сердца и пульса, а также меняется и
артериальное давление (правда, эти исследователи не сообщили о
методике измерения давления). Сердечные сокращения
значительно ускоряются, достигая в фазе оргазма у женщины 110—180 уда-
,ров в 1 мин и более, в большей мере отражая степень
сексуального напряжения, чем у мужчины. У мужчин частота сердечных
сокращений составляет 110—180 в 1 мин.
Давление крови в период сексуального возбуждения
повышается, и в фазе оргазма у женщины его прирост составляет 30—
80 мм рт. ст. (верхняя граница) и 20—40 мм рт. ст. (нижняя
граница). У мужчин верхняя граница повышалась на 40—100 мм
рт. ст., а нижняя— на 20—50 мм рт. ст. Fox, Fox A969) изучали
графики пульсового давления крови у мужчины и женщины во
время полового сношения, используя для постоянного измерения
аппарат Уинстона. Они установили, что верхняя граница
артериального давления, составлявшая в норме 125 мм рт. ст., поднялась
во время эякуляции до 175 мм рт. ст., а у женщины она составила,
•соответственно, 110 и 200 мм рт. ст. После оргазма давление резко
падает, обычно до более низких цифр, чем в состоянии покоя.
Bevan и соавт. A969) изучали артериальное давление у мужчин
в период сексуальной стимуляции методом непосредственной и
непрерывной записи; у всех обследованных артериальное давление
до этого было нормальным. Было установлено, что в фазе оргазма
верхний показатель давления увеличивался на 35 мм рт. ст., а
нижний— на 10 мм рт. ст. Littler и соавт. A974) изучали пульсовое
давление крови методом непосредственного и непрерывного
измерения, число сердечных сокращений и показателей ЭКГ у 7
человек F мужчин и 1 женщина), до обследования имевших
нормальное артериальное давление. Исследование проводилось во время
полового сношения в квартирах обследуемых. В результате было
выявлено, что систолическое давление повышалось на 25—120 мм
рт. ст., а диастолическое на 20—48 мм рт. ст. Число сердечных
сокращений увеличивалось на 20—87 ударов в 1 мин.
Система органов дыхания. В период сексуального возбуждения
происходит учащение и углубление дыхания, причем выражен-
лость этих изменений зависит от степени сексуального
напряжения. В фазе оргазма как у мужчин, так и у женщин число
дыханий может достигать 40 в 1 мин. Согласно Bartlett A956), число
дыханий в период оргазма может достигать 60 в 1 мин, причем
минутный объем крови может составлять 50 л. Fox, Fox A969)
при помощи спирометра составили графики дыхания во время
полового сношения. Они обнаружили существенную
гипервентиляцию, наступающую после оргазма у обоих партнеров, однако у
женщин запись дыхания во время всего цикла сексуальных
реакций отличалась от таковой у мужчин тем, что у женщин перед
наступлением оргазма появлялись довольно значительные
задержки дыхания. Эти особенности дыхания, видимо, специфичны для
116
оргазма, хотя они могут меняться, в связи с чем следовало бы
более тщательно изучить дыхание у людей с различными типами
оргазма.
Железы внешней секреции. Masters, Johnson A966) сообщили,
что почти у 35% людей после оргазма возникает реакция
потовыделения. Пот появляется на участке от уровня плеч до бедер, а
также на ладонях и стопах, иногда на верхней губе, под мышками
и на плечах. Обильность потовыделения зависит не от степени
затраты физических усилий, а от уровня сексуального
возбуждения. Потовыделение появляется только после оргазма, степень его
зависит от интенсивности последнего, причем эта реакция является
•одним из первых показателей наступления фазы релаксации. В
связи с функцией потовых желез изменяется психогальванический
рефлекс кожи, основанный на изменении ее электрического
сопротивления.
Некоторые авторы сообщали об усилении слюноотделения,
выделения слизистой оболочки носа, а также об усилении функции
слезных желез во время цикла сексуальных реакций.
Ж. ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ
СЕКСУАЛЬНОСТИ
В соответствии с экологической моделью [Imielinski, 1979]
проявления сексуальности являются вектором процессов научения и
©сего комплекса биофизиологических процессов, происходящих в
организме. Из этой модели следует, что не только формы
сексуального поведения, но и мотивация и само сексуальное вдечение
зависят от биологических, психосоциальных и культурных факторов.
Кроме различных способов научения (идентификация,
подражание, импринтинг и т. д.), на формирование различных по своей
сущности реакций и форм сексуального поведения влияет вся
личность человека, особенно степень его развития и зрелости
(интеграция личностных механизмов, уровень самооценки,
познавательные схемы, определяющие ориентацию в окружающей среде,
контрольные механизмы и т. д.). Большую роль играет также процесс
интернализации (усвоения) норм, взглядов и особенностей
поведения, которые хотя и приобретаются в процессе онтогенеза и
перенимаются от окружающих, все же со временем перестают
осознаваться как таковые и воспринимаются личностью как
собственные.
1. ЛИЧНОСТНЫЕ ФАКТОРЫ
Постоянное нарастание значения субъективных факторов для
дальнейшего социального развития человека обусловило особое
внимание к вопросам, связанным с формированием личности.
Рассматривая это в плане онтогенеза, можно сказать, что личность
человека развивается в условиях конкретной социальной
активности, подчиняющейся общественным детерминантам [Hiebsch, 1976].
117
Опуская толкование личности как комплекса различных черт, ос*
новные исследования личности концентрируются на вскрытии*
закономерностей, лежащих в основе функционирования личности,,
и установлении механизмов, ответственных за различные формы
поведения человека, в том числе и за формы сексуального
поведения. При этом исследователи считают, что личность человека
является сложной динамической структурой, основная функция кото-
рой заключается в интеграции различных механизмов
(познавательных и эмоционально-мотивационных), регулирующих
взаимоотношения человека и окружающей среды, а также в поддержании
иерархии целей и в контроле собственной активности; результатом
этого является не только интеграция и контроль поведения, но и
возможность приспособления человека к окружающей среде
[Jarosz, 1975]. Зрелость личности при этом проявляется в четком ее
функционировании в трудных ситуациях, где значительную роль
играет уровень интеграции личности, способность контролировать
свои эмоции, а также подчинение всех побочных действий и
желаний основному стремлению.
Степень зрелости или незрелости личности является одним из>
основных элементов, формирующим и модифицирующим все
проявления сексуальности. Согласно Jakubik A975), нарушения ряда
свойств личности, характеризующих ее как незрелую, включают:
1) регуляцию поведения не на основе самоконтроля, а посредством
системы внешнего контроля (в частности, это свидетельствует о
низком уровне интернализации социальных норм); 2) слабо
выраженную способность к переживанию чувства вины при сохранной
тенденции к переживанию чувства стыда, несправедливости; 3)
недостаточность моральных качеств, проявляющуюся отсутствием
автономной и интегрированной иерархии ценностей, а также
зависимость решений и выбора от признаваемых авторитетов; 4)
трудность создания положительных и устойчивых эмоциональных
связей с людьми; 5) сильную потребность в межличностных
отношениях; 6) невозможность создать объективную и стабильную
картину окружающего мира и собственной личности. Неспособность
к объективной самооценке приводит к отсутствию стабильности
поведения и к несогласованности с действительностью
представления о самом себе, всдедствие чего нарушается один из важнейших
механизмов личности (интегрирующий и регулирующий). Кроме
того, преобладание эгоцентрического типа регуляции личности
выражается в слишком большом расхождении между «Я»
идеальным и «Я» реальным, в неустойчивости настроения и
концентрации всех чувств на собственной личности. Все перечисленные выше
черты незрелой личности могут быть выражены в различной
степени и модифицировать всю сексуальную активность человека. Jarosz
A975) считает, что одним из проявлений незрелости личности
является низкая психическая устойчивость, способствующая
развитию различных расстройств, в том числе сексуальных. Сниженная
психическая устойчивость (сопротивляемость) связана с
эмоциональной незрелостью, преобладанием эгоцентрического типа регу-
118
ляции, деструктивными познавательными схемами, отсутствием
или утратой ведущей идеи, установкой на пассивность и
тревожность, а также с неспецифическими астенизирующими факторами.
Сексуальное поведение изменяется также под влиянием
стрессов, которым подвергается человек. Стресс вызывает: 1)
нарушение и дезорганизацию деятельности; 2) крайне эмоциональное по-
еедение (человек не владеет собой, поддается гневу, отчаянию или
ужасу), в связи с чем появляются признаки нарушения
ориентации в окружающем, затруднение концентрации внимания,
нарушение связности мышления; 3) снижение контроля над
собственными реакциями и поведением; 4) утрата логичности в поступках;
5) попытки овладеть ситуацией и справиться с задачами на основе
примитивного метода проб и ошибок; дезинтеграция активности,
несмотря на значительные усилия организма, не приводит к
желаемым результатам [Gerstman, 1973].
Формы сексуального поведения являются не изолированной
•функцией половых органов, а следствием деятельности личности.
Они глубоко и тесно связаны с особенностями характера,
познавательными способностями, волевыми решениями и всем
комплексом партнерских факторов. Без этих связей сексуальная
активность была бы лишена колорита и глубины индивидуальных
переживаний, превращающих ее в более широкое явление, чем только
актуальное чувство релаксации и наслаждения. Эти соображения
заставляют задуматься над тем, в какой мере и каким образом
структура личности влияет на сексуальное поведение, на силу
влечения, потенции и сексуальной возбудимости, на способность к
сексуальному возбуждению и его интенсивность, на возможность
переживать оргазм и на формирование сексуального партнерства.
Связи между особенностями личности и сексуальностью лишь
спорадически становились предметом
эмпирически-экспериментальных исследований. Поэтому значительно полнее были изучены
социокультурные факторы, относящиеся к сексуальности, чем
психические факторы, связанные с личностью. Возможно, причины
этого заключаются в том, что социокультурные происхождение,
мировоззрение и т. д., более доступны для исследования, чем
личностные особенности [Schnabl, 1972]. До настоящего времени не
установлена четкая связь даже между такими очевидными
явлениями, как формы сексуального поведения, витальность и
темперамент человека. Например, встречаются люди гипертимного
склада или с гипоманиакальными фазами, не проявляющие
эротической заинтересованности и сексуальной активности, несмотря
на высокую общую активность и высокую экспрессивность
переживаний. Из этого следует, что «индикаторная» роль сексуальной
активности дшеет свои границы [Burger-Prinz, Giese, 1976].
Накоплены определенные данные относительно
взаимозависимости отдельных черт личности и сексуальной активности. Terman
A951) обнаружил, что женщины с низкой сексуальной
реактивностью обычно не уверены в себе, дают пониженную самооценку,
проявляют повышенную впечатлительность и лабильность настро-
119
ения, а также тенденции к конформизму в отношении авторитетов
и условностей. Результаты исследований, проведенных Imielinski,
Roykiewicz A963), показывают, что к развитию невротических
сексуальных расстройств, в том числе нарушениям сексуальной
реактивности у женщин, предрасполагает интровертированный склад
их личности. Высокую сопротивляемость по отношению к такого
рода расстройствам проявляют экстравертированный тип личности,
а также лица с паранойяльными чертами характера. Wallach,
Greenberg (I960), экспериментально исследуя влияние
музыкальной стимуляции на женщин, обнаружили, что сексуальное
возбуждение, наступающее под влиянием музыки, зависит от
особенностей личности. Чаще сексуальное возбуждение отмечалось у
женщин, относящихся к интровертированному типу, с чертами
эмоциональной лабильности и у женщин устойчивого экстраверти-
рованного типа. Winokur, Leonard A963) выявили, что женщины
с истерическими чертами слабее реагируют на психологические
сексуальные раздражители, чем женщины, не имеющие таких,
черт. Кроме названных взаимосвязей было обнаружено еще
множество других. Например, было установлено, что сексуальная:
.реактивность наиболее высока у тех женщин, которые: 1) имеют
высшее образование; 2) менее связаны с католической религией;
3) родились и воспитывались в городе; 4) рано начали
практиковать мастурбацию; 5) рано начали прибегать к петтингу; 6) рано
вступили в половую связь с любимым мужчиной и т. д.
Широкие исследования связей между сексуальностью и
личностью провел Eysenck A977). Он исходит из положений
дарвиновской теории эволюции, согласно которой разнообразие особей, в>
том числе в сексуальной сфере, необычайно важно для сохранения
вида. Автор подчеркивает факт, что личностные особенности
людей крайне разнообразны, но высказывает предположение, что
отличия одной личности от другой можно предвидеть, в том числе
в сфере сексуального поведения. На основе изучения богатого
фактического материала автор пытается найти ответ на
следующие вопросы.
1. Можно ли различным типам личности приписать ту или
иную установку по отношению к сексуальности?
2. Является ли связь между личностью и установкой по
отношению к сексуальности у лиц обоего пола одинаковой или же она
совершенно различна?
3. В какой мере генетические факторы ответственны за
различия в установках по отношению к сексуальности и в сексуальном
поведении?
Eysenck A977) предлагает собственную типологию личности,,
в которой различия между отдельными типами основаны на
особенностях, коррелирующих между собой. Лица, относящиеся к
типу «Э» (от «экстраверсия»), характеризуются общительностью,,
импульсивностью, активностью, беззаботностью, радостным на«
строением и уравновешенностью в жизни. У них всегда много
друзей противоположного пола, они рано начинают половую*
120
Жизнь, легко, без внутренних конфликтов находят оправдание
двойной морали, охотно принимают участие в групповых
сексуальных развлечениях. Лица, относящиеся к типу «Н» (от
«невротизм»), характеризуются яркой, но лабильной эмоциональностью,
легко поддаются настроению, страдают бессонницей, нервны, раз-
;дражительны и испытывают чувство собственной неполноценно*
сти. У них всегда много сексуальных проблем, они их пугают, им
трудно устанавливать контакты с лицами противоположного пола,
часто у них проявляются сексуальные дисфункции (отсутствие
оргазма у женщины, эрекций — у мужчин). Лицаг относящиеся к
типу «П» (от «психотизм»), часто изолированны в обществе,
конфликтны, бесчувственны по отношению к окружающим людям и
животным. Они предпочитают сексуальность «безличную»,
отвергают супружество и сексуальную абстиненцию, враждебны как
романтическим установкам, так и общепринятым моральным
взглядам и правилам поведения. Лица, относящиеся к типу «Л»
(лжецы), пытаются представить себя лучше, чем они есть на
самом деле. В обществе они всегда хорошо адаптируются, терпимы
только к тем формам сексуального поведения, которые приняты
в обществе. Автор подчеркивает, что указанные выше типы в
чистом виде встречаются очень редко. У всех типов связь между
установкой в отношении сексуальности и личностью одинакова у
обоих полов. Кроме того, существует определенная зависимость
между уровнем андрогенов и сексуальным поведением, характерным
для личностного типа «П».
Heiman A978) подчеркивает, что большинство исследователей
физиологического направления регистрируют физиологические
реакции людей, не учитывая сопутствующих сексуальному
возбуждению субъективных ощущений. Психологическая литература
ориентирована в другом направлении и сконцентрирована на
субъективных эмоциональных переживаниях личности в период
сексуального возбуждения, игнорируя в то же время физиологические
реакции. В связи с этим в современных знаниях о сексуальности
«создается большой пробел, подсказывающий правильное
направление в рассмотрении особенностей человеческой сексуальности,
который можно заполнить, изучая механизмы, посредством
которых субъективные ощущения (знания, опыт, фантазия)
возникает в связи с определенными физиологическими сексуальными
реакциями. Автор обсуждает эмоциональные процессы, связанные
<с физически и субъективно оцениваемым сексуальным
возбуждением у женщины. Сочетание положительно окрашенных
физиологических реакций с негативными эмоциональными реакциями
позволяет понять различие между сексуальностью женщины,
получающей сексуальное удовлетворение, и не достигающей его.
Результаты исследований свидетельствуют о том, что следует
всегда учитывать основные положения теории сексуального
возбуждения: а) независимость субъективно переживаемого и
объективно регистрируемого возбуждения на ранних этапах сексуального
^возбуждения; б) позитивный характер физиологических реакций
121
и субъективных ощущений в период сексуального возбуждения;
в) особенности начальных этапов возбуждения; г) контакт, в
результате которого возникают сексуальные ощущения.
2. ПРОЦЕСС ОБУЧЕНИЯ
\Процесс обучения является основным, хотя и не единственным,
элементом, формирующим чувство половой принадлежности,
половую роль, сексуальные предпочтения и формы поведения, а также
выраженность сексуальной мотивации. В отношении объема
влияния, степени и границ воздействия процесса обучения до настоя-,
щего времени еще нет единого мнения. В этом плане можно
выделить две точки зрения: сторонники одной считают, что указанные
выше параметры сексуальности являются результатом
взаимодействия врожденных биофизиологических факторов и приобретенных
факторов, связанных с процессом обучения, сторонники другой,
полагают, что процесс обучения является наиболее важным и даже
единственным фактором, моделирующим все формы проявления
сексуальности.
Анализируя модель появления в процессе развития различий
в рамках психосексуального диморфизма, Money A963) выделяет
три концепции: а) генетической нормы реакции, определяющей
лимит в степени взаимодействия генетических факторов со средовы-
ми; б) средовой нормы реакции, определяющей лимит в степени
взаимодействия этих двух факторов; в) нормы взаимодействия, в
котором генетические и средовые факторы взаимодействуют в
равной мере и в оптимальных обстоятельствах. В этом понимании все
психосексуальные расстройства, как и сексуальные девиации,
могут быть вызваны как генетическими, так и средовыми факторами,,
если они становятся неоптимальными.
В процессе дифференциации пола в период эмбрионального
развития доминирует принцип первичности женского пола.
Независимо от хромосомного пола при отсутствии гонад нормальной
считается реакция в направлении формирования женского пола,
если в механизм половой дифференциации не включаются
маскулинизирующие факторы. В то же время в процессе
психосексуальной дифференциации генетические и врожденные детерминанты
могут способствовать дифференциации пола и половых ролей, но
конкретное направление дифференциации (по мужскому или
женскому типу) определяется главным образом процессом обучения в
соответствующей обстановке. Внутренние половые органы, будучи
невидимыми, не оказывают непосредственного влияния на
дифференциацию чувства пола и половых ролей. В большей степени на
это влияет характер наружных половых органов, хотя и он не
является решающим. Встречаются случаи развития чувства
половой принадлежности, не соответствующего характеру наружных
половых органов (транссексуализм). Поэтому следует считать, что«
в этих случаях значительную роль играет процесс обучения.
Однако это не значит, что психосексуальная дифференциация по муж-
122
юкому или женскому типу осуществляется исключительно
благодаря средовому влиянию. Оно имеет важное значение для
дифференциации чувства пола и половых ролей в большей степени, чем
принято считать, однако не является единственным фактором.
Кроме всех психосексуальных различий, которые можно
рассматривать как обусловленные средой в том смысле, что они были
«выучены», существуют определенные психосексуальные различия,
имеющие более глубокие корни. Последние еще мало изучены,
несмотря на значительные усилия многих исследователей, но,
вероятно, относятся к нервной и эндокринной системе [Money, 1963].
Проведенные до настоящего времени исследования
свидетельствует о том, что гонадные стероиды не являются ключевыми для
понимания диморфической психосексуальности человека. В
будущем изучение сексуального диморфизма, определяемое Money
A978) как психоэндокринное и психосексуальное, должно
концентрироваться не на половых гормонах и не на гормонах гипофиза, а
на гормонах гипоталамуса, т. е. на гормонах самого мозга. Кроме
того, при изучении сексуального диморфизма следует учитывать
еейротрансмиттеры (медиаторы) в периферических отделах
•нервной системы и в центральных, которые регулируют их
продуцирование. Кроме того, играют роль органы чувств, которые
воспринимают, проводят и активируют эротические сигналы. Имеют
значение также биографические данные, фазы онтогенетического
развития, начиная с плода, включая процесс обучения, который
создает диморфическую реактивность медиаторных путей, т. е.
делает их чувствительными к мужским или женским сигналам
(иногда одновременно к обоим видам этих раздражителей).
В этом аспекте для изучения психосексуального диморфизма уже
недостаточно традиционных психологических методик.
Приобретает значение нейробиология процессов обучения и памяти, а также
«статистика, которая часто позволяет выяснить роль более
сложных комплексов воздействующих факторов.
Одним из важных показателей, свидетельствующим о
взаимодействии врожденного предрасположения и приобретенного на
основе обучения опыта в формировании чувства принадлежности к
тому или иному полу (половая идентификация, психический пол),
^является его устойчивость и необратимость. В то же время все
процессы, предпочтения и формы поведения, приобретенные
посредством обучения, в сущности являются обратимыми, или, по
жрайней мере, подвержены редукции по своей интенсивности или
даже полному устранению. Именно эта «необратимость»,
проявляющаяся в том, что чувство пола нельзя изменить никакими
применяемыми в настоящее время внешними воздействиями или
модификацией внутренних процессов, свидетельствует о том, что
чувство пола является результатом взаимодействия биологических
факторов и приобретенного опыта. Данные, полученные при
попытках коррекции формально установленного пола (паспортный
«гол) в случаях гермафродитизма, говорят о том, что критическим
периодом для привития психического чувства пола является ран-
123
нее детство; начинается этот период с развития речи и
заканчивается в возрасте около 6 лет, после чего большинство коррекцион-
ных мероприятий никак не влияет на психический пол [Money,'
1963]. Рассматривая формирование психического чувства пола в
аспекте механизмов обучения, следует подчеркнуть, что наиболее
важную роль в этом играет подражание и идентификация с
авторитетным лицом в окружении ребенка, следствием которых является
«восприятие» пола, наружных половых органов, социального пола
и принятие на себя социальной роли, аналогичной роли этого лица.
Не только психическое чувство пола, но и психосексуальная
ориентация, т. е. направленность сексуального влечения на
партнера противоположного или того же пола, вероятно, также
является результатом взаимодействия врожденных биологических
факторов и приобретенного опыта. Психосексуальная ориентация
вторична по отношению к психическому чувству пола (с которым она
может согласовываться или не согласовываться) и проявляется
непосредственно перед половым созреванием или в период
созревания. Результаты новейших исследований указывают на то, что
зачатки ее формируются еще у плода, а уже в конкретной форме —
в процессе дифференциации гипоталамуса на «женский» или
«мужской» тип, что связано с наличием соответствующего уровня
андрогенов в крови плода. Направленность полового влечения,
однажды определенная, характеризуется выраженной
устойчивостью, хотя и не столь безусловной, как психическое чувство пола.
Изменение направленности полового влечения возможно, хотя оно
ограничивается лишь определенными группами лиц с
нарушенной ориентацией психосексуальности (это относится, в частности,,
к гомосексуалистам, у которых девиация сформировалась на осно-
ве^торможения по отношению к противоположному полу).
Несколько иначе представляется проблема психического
различия между мужчиной и женщиной (не считая психического«
чувства пола), связанного с половой идентификацией, а также
проблема осуществления половой роли. В обоих этих случаях
доминирующее или даже исключительное значение приобретает
процесс обучения в актуальной среде. Dannhauer A976) на основе
эмпирического исследования онтогенетического формирование
психического различия между полами утверждает, что
психические различия между полами возникают как следствие
идентификации с авторитетными лицами в процессе обучения. Автор
отвергает теорию биологической обусловленности психического
различия между полами. Obuchowski A977), возвращаясь к проблеме-
инстинктивных форм поведения, при которых наличие
потребности характеризуется врожденным знанием о ней и способностью к;
ее удовлетворению, сообщает, что достаточно небольшого
социального тренинга в детстве, чтобы ребенок начал реализовывать
формы поведения, противоречащие потребностям. Таким образом,
процесс обучения приобретает решающее влияние на формирование-
сексуальной активности. Процесс обучения в соответствующие
условиях может не только модифицировать инстинктивные дейст-
124
вия, но и обусловливать сексуальную активность, не
согласующуюся с «инстинктом». Согласно Money A963), основываясь на
имеющихся у нас данных, мы не можем отождествлять мужественность,
с агрессивностью, а женственность с пассивностью. Скорее следует
подчеркивать, что оба пола отличаются друг от друга по типу
поведения и поступкам, которые они совершают (и которые
характеризуются определенной устойчивостью во времени), либо по типу
поведения и действиям, которые отмечаются наиболее часто.
Однако указанные выше типы мужских и женских различий в
характере расходования энергии и в сексуальных играх нельзя
непосредственно связывать ни с генетическими механизмами, ни с
влиянием гормонов на центральную нервную систему в период
развития плода, ни с функционированием гормонов в детском возрасте«,
В то же время исследования, проведенные Harlow A962),
подтверждают, что соответствующие упражнения и повторения того или
иного типа расходования энергии в детских играх имеют
существенное значение для формирования окончательных форм
сексуального поведения, проявляющихся в зрелом возрасте. Обезьяны
(самки и самцы), содержащиеся в изоляции и лишенные
возможности играть с особями своего и противоположного пола, не
проявляют в зрелом периоде адекватного сексуального поведения и даже
нередко бывают неспособны к копуляции, в том числе и с опытным
партнером., Однако остается неясным, явились ли сексуальные
расстройства у этих обезьян следствием снижения сексуального
влечения или следствием отсутствия социосексуального обучения.
В соответствии с экологической моделью сексуальности не
только сексуальная заинтересованность и формы сексуального
поведения основаны на процессах обучения, но и выраженность
сексуальной мотивации. При этом речь идет о фактической регуляции
интенсивности сексуального влечения, а не только о внешних
влияниях, направленных на торможение проявлений сексуальной
активности, определяющейся процессом социализации, т. е.
подверженностью социальной регуляции и контролю. Согласно
Schmidt A974), социальная регуляция интенсивности
сексуального влечения может осуществляться по трем направлениям: 1)
лишение возможности обучения; 2) увеличение возможностей
обучения; 3) снижение влечения с одновременным требованием
высокосексуальной активности. Таким образом, социальная регуляция
интенсивности сексуального влечения представляет собой
спекулятивную тройную модель контроля сексуальности, осуществляемого
обществом.
Первая модель основана на лишении возможности обучения.
Можно представить себе общество, которое систематически и с
ранних лет лишает своих членов возможности сексуального обучения,
вследствие чего вырастают люди с низким уровнем сексуального
влечения, обусловленного исключительно биологическими
факторами. Следствием подобного процесса социализации явилось бы
развитие лиц с низким уровнем полового влечения, проявляющих
низкую сексуальную активность и минимальные сексуальные фру-
125
«страции. Следует отметить, что в западных странах уже давно
практикуется такая модель регуляции сексуальности, что
обусловливает, однако, наличие большого числа сильных сексуальных
фрустраций, т. е. цель социализации достигается с помощью
неадекватных мер. Кроме того, экологическая модель сексуальности
основана на других принципах снижения сексуального влечения
по сравнению с принципами, используемыми в западных странах.
Различие заключается в том, что в экологической модели речь идет
не о торможении проявлений сексуальности и блокировании
сексуального влечения, а о предупреждении появления этого влечения
ягутем обучения, что представляется вполне возможным, если
учесть достаточно совершенные методики обучения при
современном состоянии теории обучения и применить правильную
стратегию социализации. В таком обществе существовал бы кажущийся
парадокс максимального стеснения сексуальности и минимальной
субъективной фрустрацией. Это было бы общество с низкой сексу7
.альиой активностью и не проявляющее сексуальных фрустраций.
В таком обществе подавление сексуальности вообще не
осознавалось бы, и, кроме того, люди были бы бессильны что-либо
изменить, поскольку чувство агрессивности, которое помогло бы дать
отпор, было бы минимальным. Такое ограничение сексуальности,
«основанное на лишении возможности обучения, не является
вполне спекулятивным. На протяжении столетий оно играет
определенную роль в современном обществе, особенно в некоторых его груп-
шах (например, в ортодоксально-католических). Сексуальная
социализация девочек, вероятно, в значительной мере подвержена
действию этого механизма. Обследование девушек, проведенное
шскоре после наступления полового созревания, выявило
удивительно небольшое число сознательно регистрируемых сексуальных
фрустраций. Факторами, лежащими в основе этого явления,
являются не биологические различия в интенсивности полового
влечения, а социальные влияния, лишающие девушек в большей мере,
чем юношей, возможности обучения формам сексуального
поведения. Вследствие этого многие женщины полностью проявляют
сексуальное влечение лишь к 30 годам жизни.
Вторая модель, рассматриваемая Schmidt A974), основана на
развитии возможностей обучения. В связи с этим можно
представить себе общество, которое всем своим членам, начиная с раннего
.возраста, систематически предоставляет различные возможности
обучения, благодаря чему происходит максимальное развитие
сексуального влечения. Это проявилось бы, в частности, в восприятии,
позитивной оценке и рекомендации различных форм сексуального
поведения во всех возрастных группах. Если бы одновременно
такое общество предоставляло возможности для развития сильных
личностей, то создались бы предпосылки для появления свободной
сексуальности. Вместе с тем, если бы автономия «эго»
систематически ограничивалась, как сознательное формирование сексуального
влечения, то это способствовало бы развитию общества, в котором
сексуальность могла бы стать решающим средством для приобрете-
Л26
ния власти. Сексуальность была бы вознаграждением, при помоще?
которого приспособительские и конформистские формы поведения
с готовностью поощрялись бы. Его получали бы члены общества^
которых при помощи различных обещаний такого вознаграждение
можно было бы приспособить, подчинить и принудить к
послушанию, отвлечь от социальных проблем и конфликтов, и которые
стали бы легко управляемыми при отсутствии политических
интересов и критического отношения к жизни. Это, безусловно, экстре*
мальное отображение общества, основанного на репрессивном
избавлении от сублимации [Marcuse, 1967], первые признаки
которого уже можно наблюдать в западных^странах.
В соответствии с третьей моделью социальной регуляции
сексуальности можно также представить общество, которое лишает
своих членов возможности обучения и обусловливает тем самым
низкий уровень сексуального влечения, но одновременно требует
высокой сексуальной активности, пропагандируя ее как символ
высокого положения и гарантии счастья. В таком обществе люди
стали бы «тренировать» сексуальность, выходя за рамки
испытываемого сексуального влечения. Эта возможность также не
является утопической. В похожей ситуации находится часть старшего
поколения современного общества, представителей которого в
детстве воспитывали в духе безусловного ограничения сексуального
влечения и которые в настоящее время стали свидетелями
сексуальной пропаганды, уже никак не согласующейся с их слабо
развитым сексуальным влечением. Таким образом, оказывается, что
отход от косной, биологической модели психоанализа расширяет
возможности социального контроля над сексуальностью.
Сексуальность, благодаря тщательно разработанным методам обучения,,
может быть в значительно большей мере контролируемой, причем1
не столь жестко и явно, как это имеет место при реализации
традиционной психогидравлической модели сексуальности.
а. Условнорефлекторные связи
Процесс обусловливания, т. е. создания сексуальных условных
рефлексов, как разновидность процесса обучения новым реакциям»
на сексуальные раздражители, играет очень важную роль в
формировании содержания, интересов, форм поведения и фантазии в*
сфере сексуальности и оказывает решающее влияние на
проявление сексуальных реакций и нормальное выполнение сексуальные
функций.
Этот процесс, в частности, основывается на принципе,
заключающемся в том, что форма поведения, приводящая к позитивному
эффекту (положительное подкрепление), имеет тенденцию к
частому повторению. Таким образом, сексуальное поведение,
сопровождающееся удовлетворением, развивается: прежде всего в
соответствии с принципом положительного подкрепления в рамках
формирования условных связей.
121?
Согласно Н. И. Касаткину A956), первые приобретенные
реакции в процессе онтогенеза возникают на основе условных
рефлексов. Возможности формирования условных связей определяются
степенью органической зрелости коры головного мозга, а
появление первых условнорефлекторных связей характеризует начало
индивидуального развития всего человеческого опыта. Условные
рефлексы, в том числе сексуальные, являются основным
механизмом, при помощи которого формируется огромное богатство и
разнообразие (а тем самым и своеобразие) личности человека, которая
определяется неповторимостью.
По мере взросления и приобретения все большего сексуального
опыта у человека усиливается тенденция к изысканности в
сексуальной жизни и к поиску «новых ощущений». Эта тенденция
проявляется не только в индивидуальной жизни человека, но и в
сфере билогенетической эволюции. Дело в том, что одним из
элементов развития является возрастание числа разнообразных условных
«связей, отличающих человека, стоящего на высокой ступени
развития, от человека примитивного. Среди этих многочисленных и
разнообразных зафиксированных условных связей не последнее место
принадлежит условным рефлексам и связям сексуального
характера, которые, будучи одним из стимулов развития, являются
одновременно основой для усложнения сексуальной жизни, для
-ее обогащения.
Прочные условнорефлекторные связи сексуального характера
возникают обычно в период полового созревания (а также в период
зрелости) и приводят к тому, что значительное число
раздражителей, первоначально безразличных в сексуальном отношении,
становится сексуальными раздражителями, вызывающими
сексуальное возбуждение. Со временем все большее число раздражителей,
первоначально безразличных в сексуальном отношении, начинают
действовать возбуждающе на сексуальность человека, создавая
частые и продолжительные состояния сексуального напряжения.
Таким образом, сексуальная сфера получает большое количество
раздражителей, пробуждающих сексуальное желание. В свою
очередь, сексуальная потребность усиливается устойчивыми
состояниями напряжения в сфере сексуальности, которые могут в конце
концов привести к нарушению равновесия и гармонии с
несексуальными сторонами личности. В некоторых случаях это может
обусловить развитие девиантных форм сексуального поведения,
дисгармонирующих с остальными сторонами личности, и даже стать
тормозом в сексуальном и общем развитии человека. В то же время
устранение воздействия вторичных условнорефлекторных
сексуальных раздражителей и отвлечение от них внимания может
приводить к слишком редким проявлениям сексуального влечения, что
в целом ослабляет сексуальную потребность, задерживает
сексуальное развитие в плане его обогащения и также может стать
тормозом в сексуальном развитии (и даже общем) человека.
Обогащение сексуальной жизни может происходить по-разному
и обусловливаться различными факторами, проявляясь также раз*
128
личным образом. Сексуальная изощренность достигается
множеством способов, направленных на усиление эмоциональной
напряженности во время сексуального контакта с целью получения
максимального наслаждения. Она может быть следствием либо
повышенной, либо пониженной половой потребности. В этом смысле
обогащение, изощренность сексуальности означает наличие
способности и готовности к половому сношению, которое могло бы уже
произойти, но умышленно откладывается, чтобы усилить
эмоциональное напряжение и доставить себе (и партнеру) таким образом
максимум наслаждения (путем усиления воздействия
раздражителей и продления периода эмоционального напряжения).
Изощренность может проявляться также в «технике» сексуального
контакта, направленной на увеличение его разнообразия с целью
получения максимального эмоционального напряжения. Увеличение
напряжения сексуальных эмоций, наконец, может быть достигнуто
не только сменой «техники», но и сменой сексуального партнера,
уже переставшего быть источником сексуального возбуждения.
Важным стимулом для обогащения сексуальной жизни
является не только повышенная сексуальная напряженность, легко
включаемая в систему условнорефлекторных связей сексуального
характера, но и сниженный уровень сексуальных потребностей в
целом (что побуждает к поиску более сильных раздражителей с
целью усиления эмоционального напряжения) либо только по
отношению к одному, конкретному партнеру (что побуждает к смене
сексуальной техники или партнера для достижения большего
эмоционального напряжения).
Сексуальные условнорефлекторные связи играют существенную
роль в обогащении сексуальной жизни и в эротике вообще. Эти
связи, чаще всего достаточно прочные, приводят к тому, что многие
первоначально безразличные в сексуальном отношении
раздражители становятся яркими, вызывающими сексуальное возбуждение
или тормозящими его. Это зависит от характера таких
безразличных раздражителей и в целом ситуации, в которой формируются
условнорефлекторные связи.
Формирование и быстрота закрепления сексуальных условно-
рефлекторных связей (возбуждающих или тормозящих) зависят
от многих факторов, прежде всего — от выраженности сексуальной
потребности. Чем более выражены сексуальная потребность и
связанные с нею состояния эмоционального напряжения (особенно в
пубертатном и юношеском возрасте), тем легче и быстрее
образуются эти связи. Большое значение имеет также актуальное
состояние сексуальной эмоциональной напряженности, связанное с
регулярной половой жизнью или с продолжительными сексуальными
абстиненциями. В период сексуальной абстиненции нарастают
сексуальная напряженность и готовность к сексуальной разрядке. Во
время этих разрядок (которые могут сопровождаться
значительным усилением сопутствующих им эмоций в связи с редкими
половыми контактами и выраженным половым влечением) очень легко
и быстро возникают условнорефлекторные связи. В то же время у
9 Заказ JVfe 1286 129
лиц, «перенасыщенных» такими сексуальными разрядками,
формирование этих связей затрудненог иногда невозможно, а в ряде
случаев обусловливает развитие парадоксальных связей, вследствие
которых раздражители, вызывавшие сексуальное возбуждение,
превращаются в тормозящих его (на этой основе сексуальный
партнер, вызывавший первоначально выраженное сексуальное воз«
буждение, может вызывать чувства, тормозящие сексуальность).
В процессе создания условных связей определенную роль
играет качество раздражителей, которые ассоциируются с состояниями
сексуального возбуждения (одни — легче, другие — труднее). Чем'
большее удовольствие или неудовлетворенность доставляет
первоначально сексуально безразличный раздражитель,
ассоциирующийся с сексуальным возбуждением, тем быстрее возникают
ассоциации и тем быстрее этот раздражитель превращается в
возбуждающий или тормозящий сексуальность.
Определенное значение в формировании условных связей
имеет предварительный опыт, связанный с тем или иным
раздражителем. Если раздражитель первоначально в сексуальном отношении
безразличен и «незнаком», то он вызывает интерес и возбуждение
и легче ассоциируется с состояниями сексуального возбуждения.
Если же раздражитель хорошо знаком и связан с негативным
опытом, то он способствует появлению скорее неприятных чувств и
ассоциация не возникает или бывает «парадоксальной». Так,
например, поцелуй, предваряющий сексуальный контакт, с
человеком, к которому отсутствует сексуальное влечение, вызывает не
сексуальное возбуждение, а негативную установку.
Большую роль в формировании ассоциаций играют общие
черты личности; например, у лиц со склонностью- к тревожности
наблюдались выраженная готовность к формированию прочных
ассоциаций сексуального побуждения (как и прочих побуждений)
с переживанием тревоги.
Наконец, на возникновение ассоциаций влияет актуальное
состояние нервной системы и психики. Если функциональное
состояние коры головного мозга не нарушено, и она сохраняет
нормальную возбудимость, то сексуальные условнорефлекторные связи
образуются очень быстро. Если же функциональное состояние
коры нарушено, что проявляется нарушением ее возбудимости, та
сексуальные условнорефлекторные связи вообще могут не
возникнуть. Это наблюдается, например, в состоянии депрессии, когда
даже сильные сексуальные раздражители не вызывают
сексуального возбуждения, поскольку кора головного мозга находится в
состоянии сильного торможения, делающее невозможным
нормальное реагирование организма на воздействие раздражителя.
Характер сформировавшихся сексуальных условных рефлексов
играет очень важную роль в эротике человека. Раздражители,
первоначально безразличные в сексуальном отношении, которые либо
предшествуют, либо сопутствуют состоянию сексуального
возбуждения, сами приобретают способность вызывать это возбуждение,
т. е. становятся сексуальными раздражителями.
130
Безусловно, эти связи не всегда достаточно прочны и при
отсутствии подкрепления могут исчезать Такие условные связи
формируются на основе переноса эмоциональных состояний
(чувственного напряжения) на раздражители и ситуации, сопутствующие
их появлению. После формирования этих связей такие
раздражители и ситуации сами приобретают способность вызывать
сексуальное эмоциональное напряжение, перед этим им сопутствующее.
Постоянно возникающие сексуальные условнорефлекторные
связи обусловливают изменения общего поведения, самочувствия,
мышления и характера реакций на внешние и внутренние
раздражители.
Характер возникающих эротических ассоциаций зависит
прежде всего от силы и характера чувств, связывающих партнеров. Чем
сильнее эти чувства, тем более глубокое психическое «потрясение»,
сопутствующее возникающим сексуально-эмоциональным
побуждениям, они вызывают и тем самым обеспечивают прочность
условных связей. Если партнеров связывает яркая сексуальная
любовь, то все, что с каждым из них связано, что напоминает о
партнере и что стало его «сигналом» (запах духов, часть туалета,
фотография и т. п.), может быть сильным раздражителем,
вызывающим сексуальное возбуждение. Если человек очень часто
сталкивается с этими предметами, то могут образоваться очень
прочные связи и склонности, которые становятся своего рода
фетишами, вызывающими особенно сильное сексуальное возбуждение.
Если образовавшиеся сексуальные условнорефлекторные связи
являются достаточно црочными, может произойти генерализация
сексуально-эмоциональных раздражителей, основанная на том, что
уже не только раздражители, первоначально безразличные в
сексуальном отношении, приобретают характер сексуальных, но даже
все раздражители, похожие на те, первоначально безразличные,
также становятся сексуальными. Например, запах, первоначально
«безразличный в сексуальном отношении, который будет постоянно
ассоциироваться с состоянием сексуального возбуждения,
связанного с личностью любимого человека, сам становится сексуальным
раздражителем, сигнализируя о присутствии партнера. Если эта
связь окажется достаточно прочной, то может произойти
обобщение эмоциональных раздражителей, заключающееся в том, что уже
не только запах, принадлежащий любимому человеку, становится
сексуальным раздражителем, но и такой же запах, исходящий от
других лиц или даже не связанный ни с каким конкретным лицом.
Это относится также к различным предметам, ситуациям и даже
людям.
Образование сексуальных условнорефлекторных связей и их
обобщение чаще наблюдаются в период полового созревания и в
юности, когда сексуальные потребности очень выражены, а
возможности их удовлетворения незначительны (в связи с чем
возникают продолжительные периоды сексуальной абстиненции) и
«дифференцирующие механизмы» еще недостаточно
сформированы. С возрастом эта ситуация меняется. Сексуальные потребности
9* 131
постепенно снижаются, возможности их удовлетворения у
взрослых повышаются, а также усиливается значение
«дифференцирующих механизмов» (в частности, 6 связи с приобретением личного
опыта). Все это приводит к тому, что возможности формирования
прочных условнорефлекторных связей уменьшаются, а вместе с
этим ослабевает тенденция к их обобщению.
На характер образования условнорефлекторных связей
оказывает влияние так называемый закон первых ассоциаций, т. е.
первое отождествление состояния сексуального возбуждения с данным
раздражителем, бывшим до этого безразличным в сексуальном
отношении. Возникшие ассоциации имеют различную
направленность действия, т. е. не только первоначально безразличные в
сексуальном отношении раздражители превращаются в сексуальные
(ими могут стать чувство вины, страх, наслаждение, радость,
различные предметы), но и наоборот. Состояния сексуального
возбуждения могут стать сигналами ассоциированных с ними
раздражителей, т. е. могут вызывать чувство вины, страха, наслаждение,
радость. На этом основании отрицательные досупружеские
переживания, например, чувство вины вследствие нарушения запрета,
могут отрицательно влиять на супружеские сексуальные
отношения, когда никаких запретов уже фактически не существует.
Очень много зависит от характера индифферентных
раздражителей, которые впервые ассоциируются с состояниями
сексуального возбуждения. Такие раздражители, если они являются
приятными, создают хорошие условия для правильного сексуального
развития, особенно для нормального «сексуального» самочувствия.
Раздражители, вызывающие неприятные переживания, например,
стыд, страх, отвращение, ужас, обычно приводят к отклонениям в
сексуальном развитии и к его торможению. Они отрицательно
влияют на сексуальное развитие, особенно на «сексуальное»
самочувствие. Это происходит потому, что такие раздражители,
ассоциируясь с состояниями сексуального возбуждения, снижают его
интенсивность (поскольку они неприятны) и уровень достигнутого
наслаждения, причем не только в период формирования связей, но
и позже. Это ведет к стремлению избегать реакций и ситуаций,
вызывающих неприятные ощущения* а в случае возникновения
сексуального возбуждения, обусловленного чувством страха,
отвращения, стыда, ужаса, которые связаны с этим возбуждением,
значительно снижают степень сексуального удовлетворения. В
крайних случаях, когда неприятные ассоциированные раздражители,
связанные с партнером, превышают силу сексуального
возбуждения, действие их может вообще исключить сексуальное
возбуждение и вызвать эмоциональную реакцию стыда, страха, отвращения,
ужаса. Такие ситуации нередко лежат в основе половой
холодности. Устранение таких ассоциаций, часто подсознательных, при
помощи психотерапии может нормализовать
сексуально-эмоциональные реакции в ответ на действие сексуальных раздражителей.
Особенно часто с сексуальным возбуждением ассоциируются
такие отрицательные и неприятные раздражители, как страх и
132
чувство вины. Это явление характерно для нашего общества,
которое всегда негативно относилось к проявлению всех форм
сексуальной активности в период созревания и юности, что обусловило
наиболее частую в эти периоды форму сексуальной активности,
т. е. мастурбацию, асоциирующуюся с переживанием чувства вины
и страха. У лиц с тенденцией к мазохизму духовные страдания
(чувство вины, страх, отвращение, унижение) могут повышать*
уровень сексуальных эмоций, однако у большинства людей
они снижают или вообще исключают всякие сексуальные
переживания.
Закон первых ассоциаций может распространяться и на,более
глубокие эмоциональные связи. Если, например, первое сильное
сексуальное возбуждение возникает на основе глубоких
переживаний сексуальной любви, то оно может своеобразно
ассоциироваться с сильной эмоциональной увлеченностью. Это может
приводить и к обратному эффекту, т. е. к возникновению эмоциональной
увлеченности (не всегда очень сильной) по отношению к
человеку, с которым связано сильное сексуальное возбуждение, несмотря
на то что первоначальным чувством были сильные эмоциональные
переживания. Если первые состояния сильного сексуального
возбуждения не связаны с выраженной эмоциональной
увлеченностью в виде сексуальной любви, то и последующие подобные
состояния, возникающие в присутствии того же или иного сексуального
партнера, также не будут (на основе ассоциаций) способствовать
формированию глубоких эмоциональных связей (которые в этих
случаях могут возникать уже вне связи с сексуальными
переживаниями) .
Сексуальные условнорефлекторные связи могут приводить к
появлению девиантных форм сексуального поведения и
переживаний. Границы нормы, отдельных проявлений девиации, входящих
в понятие психической нормы, и истинных сексуальных девиаций
не всегда бывают четкими. Во всех случаях, когда раздражитель,
первоначально безразличный в-сексуальном отношении,
ассоциируется с состоянием сексуального возбуждения и в связи с этим
сам приобретает характер раздражителя, вызывающего это
возбуждение, мы говорим о норме, возможно — об обогащении
сексуального опыта. Условный сексуальный раздражитель (даже если бы
он был обобщен со Бсеми идентичными или подобными ему)
является лишь сигналом, предполагающим сексуальный контакт с
партнером. Таким образом, запах духов, перчатки или другие части
туалета, ассоциирующиеся с сексуальным партнером и
вызывающие сексуальное возбуждение как «прелюдию» сексуального
контакта с этим партнером, рассматривают как проявления девиации,
которые, однако, не выходят за рамки нормального сексуального
поведения и переживания человека. И лишь тогда, когда эти
раздражители (запах духов, части туалета и т. п.) перестают быть
сигналом сексуального партнера, направленным на приготовление
к сексуальному контакту с ним, и станут самоцелью, развивается
девиантное сексуальное поведение.
133
Кроме условнорефлекторных механизмов, по которым
формируются ассоциации, закрепляющиеся при частом повторении и
превращающиеся в стереотип, особой формой обучения является
импринтинг, т. е. образование устойчивых следов в психике после
однократного переживания. Импринтинг представляет собой
форму очень быстрого и стойкого научения в ситуациях,
характеризующихся особенно сильным эмоциональным напряжением. Это
явление у людей еще недостаточно изучено. Известно, однако, что в
результате импринтинга может стойко зафиксироваться
конкретная ситуация, в которой возникли первые состояния очень
сильного сексуального возбуждения. Образующиеся при этом условнореф-
лекторные связи оказываются столь прочными, что не нуждаются
в дальнейшем подкреплении и повторении и остаются на всю
жизнь, детерминируя сексуальные склонности и реакции.
б. Процесс обучения и оргазм
Механизм обучения относят к категориям психологическим и
биологическим, но в первую очередь — нейрофизиологическим и
нейробиохимическим. Роль механизмов обучения, лежащих в
основе сексуальных реакций и форм поведения, в вызывании оргазма
еще недостаточно оценивают.
У женщины оргазм является не просто функцией, отражающей
степень сексуального возбуждения, но, в частности, и результатом
действия «пускового механизма», который может быть «выучен».
У многих женщин действие этого механизма сводится к
произвольному сокращению мышц, окружающих влагалище. Сам по себе
необычный ситуационный контекст, создающий условия для
возникновения максимального сексуального возбуждения, еще не
вызывает состояние оргазма, если не будет подключен произвольно
управляемый механизм «спуска», приобретенный путем обучения.
В этом смысле «высвобождение» оргазма у женщины сходно с
контролируемым оргазмом у опытного мужчины.
У мужчин оргазм не связан абсолютно с эякуляцией.
Некоторые мужчины путем обучения могут добиться появления
переживаний, напоминающих состояние оргазма без семяизвержения, и
испытать такие переживания даже несколько раз. При этом
мужчина получает сексуальное удовлетворение и достигает разрядки
сексуального напряжения посредством эмоционального отреагиро-
вания, несмотря на отсутствие эякуляции. В этом смысле
переживание многократного оргазма без семяизвержения сходно с
переживанием многократного оргазма у женщины.
3. ФАКТОРЫ КУЛЬТУРЫ
Психогидравлическая модель сексуальности, сформулированная
на основе психоанализа, связана с тремя основными факторами,
имеющими принципиальное значение для культуры. Согласно
Schmidt A974), этими факторами являются: представление о пер-
134
вичной асоциальной природе сексуальности, концепция
сублимации и тезис о неизбежности подавления сексуальности с целью
создания культуры. Психоанализ, рассматривавший сексуальность
как резервуар с постоянно накапливающейся энергией,
стремящейся к непосредственной разрядке, считал, что сексуальность может
быть подавлена путем торможения, канализования и превращения
энергии. Одновременно метод психоанализа проявлял
амбивалентное отношение к сексуальности и ее подавлению, считая ее хотя и
«вредным» явлением, но необходимым для создания культуры.
Согласно положениям психоанализа, сексуальность является
первичной, асоциальной и деструктивной силой (по крайней мере до
тех пор, пока господствует принцип удовольствия), в значительной
мере затрудняющий межчеловеческие отношения. Торможение и
подавление сексуальности необходимо для противодействия ее
деструктивному, разрушающему влиянию. Однако подавление
сексуальности не может оставаться без последствий, так как
сдерживаемая энергия находит выход в виде патологических проявлений.
Амбивалентное отношение психоанализа к подавлению
сексуальности и к сексуальности в целом влечет за собой опасные
последствия. Поскольку не вся сексуальная энергия может разрядиться
посредством сексуальной активности, а не нашедшая выхода
энергия оказывает отрицательное влияние, необходимо найти способ
превращения сексуальной энергии в другие виды энергии. Без
выполнения этих требований невозможно осмыслить
теоретическую систему. Так возникла концепция сублимации, согласно
которой сексуальная энергия может быть использована для других,
высших целей. Постулирование сексуальной мотивации как
спонтанной и постоянно возникающей энергии, которая изначально
является асоциальной и требует сублимации, привело к созданию
основополагающего тезиса психоаналитической теории культуры, в
соответствии с которым подавление сексуальности является
условием создания культуры.
Принятие экологической модели сексуальности автоматически
ведет к тому, что такие факторы, как изначальная асоциальность
сексуальности, сублимация и подавление сексуальности как
условие создания культуры, утрачивают всякое значение. Согласно
Schmidt A974), каждый из этих факторов был лишь одним из
элементов теории социального контроля сексуальности. Эти факторы
связаны с трактовкой сексуальности как угрожающей энергии, т. е;
они не согласуются с экологической моделью, которая объясняет
сексуальную мотивацию как готовность к определенным
действиям, реализующимся в определенной стимулирующей ситуации.
Выдвинутое психоанализом положение о том, что ограничение
сексуальной мотивации вызывает фрустрации, конфликты и
связанные с этим патологические реакции, не упраздняется принятием
экологической модели. Следует подчеркнуть, что критерием
культурного общества является уровень, на котором его представители
контролируют свое сексуальное поведение и руководят им без
постороннего принуждения. Но контролировать поведение и руко-
135
водить им человек не может автоматически, это достигается в
процессе обучения [Mahoney, Thoresen, 1972].
Влияние уровня культуры на сексуальность может проявляться
в различных формах. Согласно Brown, Miraglio A978), даже
нормы питания являются частью обусловленной культурой
сексуальной идентификации, поскольку они отражают надежды общества
в отношении мужчины и женщины. Мужские и женские роли
отражаются в выборе пищи и поведении во время еды — во всех
эпохах и культурах. Например, в большинстве культур
обязанностью женщины традиционно было приготовление пищи для семьи
и подача ее на стол, а мужчина должен был добывать пищу.
Идеал красоты также был различным в различных культурах.
Например, формы тела сексуального партнера могут быть приятными в
одном обществе и неприятными в другом. А желаемые формы тела
являются важным фактором, определяющим количество и
характер употребляемой пищи. Питание, популяризируемое культом
вегетарианства, является в наше время универсальным, но в
действительности каждая культура определяет типичные мужские или
женские блюда и устанавливает нормы поведения^ связанные с
приемом пищи также применительно к тому или иному полу.
Мужчина и женщина отличаются по характеру сексуального
поведения при выборе постоянного партнера или при разрыве с
ним, в зависимости от уровня промискуитета, возраста,
предпочитаемого у сексуального партнера, а также проявлением различных
типов сексуальной активности и т. д. Такие различия обычно
пытаются объяснить, используя категории теории культуры и
психологии, но отмечаются попытки рассматривать их с точки зрения
теории социобиологии, в частности, теории сексуальной селекции
ш теории родительской инвестиции. Согласно Jensen A978),
последняя теория предполагает, что матери вкладывают в потомство
значительно больше, чем отцы, в связи с чем их супружеская
тактика иная. Принимая положение о том, что поведение человека
развилось в направлении максимализации приспособления и
передачи генов следующему поколению (причем в максимальном
количестве), можно выдвинуть множество гипотез. Один из, авторов
предполагает, что потребность иметь партнера (межчеловеческие
связи) обусловлена у мужчин и женщин разными причинами.
У мужчины основную роль играет стремление убедиться в том, что
женщина передает потомству его гены (а не гены другого
мужчины), а женщина стремится максимализировать вероятность
сохранения постоянного «вклада» мужчины в нее и ее потомство.
Изучение различных культур, в которых женщины имеют несколько
мужей (а мужчины нескольких жен), не противоречит этой
гипотезе.
Интересную интерпретацию культуры, основанную на теории
информации и имеющую большое значение для проблемы
сексуальности, предлагает McLuhan A951). Он считает, что человек
идет по жизни так, как будто у него за спиной находится зеркало,
в связи с чем осознание действительности у него появляется лишь
136
тогда, когда эта действительность уже миновала. В соответствии с
этим содержание передаваемой информации не имеет решающего
значения, а главную роль играет способ ее передачи. Согласно
мнению этого автора, средства информации, характеризующие данную
культуру, модифицируют весь комплекс ощущений и,
следовательно, информации, которая через ощущения поступает в организм.
Новые средства информации нарушают равновесие ощущений
(зрительных, слуховых, обонятельных, тактильных), что влечет за
собой изменение реакции организма, в свою очередь оказывающих
влияние на окружающую среду.
Западноевропейская культура унаследовала все ценное из
античной греческой и римской культуры, однако многие ее
особенности сформировались под влиянием христианства, на которое в
свою очередь оказали определенное влияние иудаизм и
манихейство. Среди многих перемен, произошедших в промышленно
развитых странах Запада, существенную роль играют ускорение ритма
жизни и изменения окружающей человека среды, увеличение
числа межчеловеческих контактов и их овеществление, усиление
потребительских установок и влияния массовой культуры. Все эти
факторы оказывают определенное воздействие на весь комплекс
проявлений сексуальности человека.
Исследования Kinsey и соавт. A948, 1953) показали, что
западноевропейская культура предпочитает «миссионерскую
позицию» в гетеросексуальных контактах. Из этих исследований
вытекает, что положения, принимаемые при совершении полового акта,
обусловлены культурой, а не биологически. На основании этого
Marks G. A978) задает вопрос, предлагает ли вообще культура
какой-то специфический способ совершения полового сношения?
Обусловлен ли он физиологическими или социальными факторами,
а если социальными, то каковы его детерминанты? Изучение этой
проблемы в историко-экономической и сексологической
перспективе на историческом материале Древней Греции, Рима и Северной
Америки показало, что греки предпочитали вентродорсальное
положение при введении полового члена во влагалище, римляне —
вентро-вентральное с положением женщины сверху, а жители
Северной Америки — миссионерское положение. Выбор этих способов
(а также особенности «кинетики» полового акта) можно отчасти
объяснить влиянием не сексуальных, а социально-экономических и
культурных факторов. Изменения, которые за последние 200 лет
уравняли культуру села и крупных промышленных городов,
коснулись также некоторых сторон сексуальности и концепции, с
помощью которых мы стремимся объяснить сексуальность. Прежде
всего изменилась среда, в которой традиционно передавалась
информация о сексуальности и в которой реализовалась
сексуальная практика. Согласно Gagnon A978), образование
промышленных городов и развитие средств массовой информации оказали
глубокое влияние на среду, в которой человек обучается теории
сексуальности, а также на пути практической реализации этой теории.
В настоящее время сексуальность функционирует на фоне цивили-
187
кованных промышленных империй, хотя такое изменение условий
лишь частично отразилось на модели мышления в отношении
сексуальности. Gagnon считает, что современные концепции
сексуальности колеблются между старыми религиозно-медицинскими и
постоянно развивающимися психосоциальными концепциями.
В современных западных обществах формы обучения
применительно к сексуальности основываются в значительной мере на
постоянно возрастающем участии средств массовой информации и
популяризаторской деятельности общественных и естественных наук.
При этом, как и в других областях жизни, информация о
нормальном и предпочтительном поведении все реже основывается на
непосредственно фактическом материале, и все чаще на
результатах вторичного, неперсонального обучения. Однако получение
сведений с помощью средств массовой информации вовсе не означает
истинного прогресса, поскольку они в значительной мере
ориентируют на устаревшие концепции сексуальности. Разработка новых
концепций сексуальности и особенно распространение их с
помощью средств массовой информации в настоящее время становится
необходимым условием правильного обучения и практики, в
первую очередь в высокоразвитом обществе.
Нет ничего удивительного в том, что в рамках этой культуры
исследователи поведения лишь недавно обратили внимание на
значение кожного контакта для социального и сексуального поведения
человека. Согласно Mandel A977), у человека имеется
элементарная, первичная потребность в кожном контакте, как и потребность
? сексуальных ощущениях в более узком смысле. Для нашей лого-
центрической культуры характерно именно то, что она, несмотря
на переоценку мышления и речи, так поздно сделала это важное
антропологическое открытие.
а, «Комплекс западной культуры»
;, Из сказанного выше следует, что совокупность культурных
влияний, которым подвергается человек на протяжении всей своей
жизци, оказывает существенное влияние и на все проявления
сексуальности, в том числе на сексуальные ощущения, формы
поведения и реакции. В этом смысле все проявления сексуальности,
характерные для людей, живущих в условиях западной культуры,
следует рассматривать на фоне особых условий, интегрированных
с этой культурой, которые были описаны в свое время под
названием «комплекс западной культуры» [Imielinski, 1979].
Кроме воздействия других факторов, «комплекс западной
культуры» испытывает влияние всей западной культуры и изменений,
происходящих в промышленно развитых странах зацада. Этот
комплекс обычно полностью или частично осознается человеком, а
применительно к сексуальности характеризуется следующими
чертами:
— Навязчивой установкой на «конечную» цель и
невозможностью сформировать установку непосредственно на процесс; напри-
138
мер, стремление как можно скорее достигнуть оргазма сокращает
время половой близости, снижает яркость переживаний и не
позволяет получить максимального наслаждения. Результатом этого
является снятие сексуального напряжения, но без достаточного
эмоционального удовлетворения.
— «Механоцентрической» установкой вместо «экстазоцентри-
ческой» и «философски-рефлексионной»; например, навязчивое
стремление добиться четкого механического выполнения полового
акта (совершенствование техники, изменение положений,
применение протезов и т. п.), вместо совершенствования характера
сексуальных переживаний (поиск путей достижения экстаза) и
осознание смысла единения с другим человеком.
— Расхождением между информационным и эмоциональным
аспектами при определении ценности сексуальности; например,
позитивной интеллектуальной оценке значимости сексуальности
часто сопутствует эмоциональная недооценка ее и даже явно
негативная оценка в форме подозрительности и враждебности.
— Сексуальной нетерпимостью; например, другой характер
сексуального поведения людей вызывает тревогу, недоверие,
подозрительность в отношении их «нормальности», обусловливает их
притеснение или осмеяние. Это является прежде всего результатом
низкой общей терпимости, недоверчивой и враждебной установки
по отношению к сексуальности, а также неприятия
индивидуальных различий в отношении сексуальности.
«Комплекс западной культуры» обусловливает большую
склонность к развитию сексуальных дисфункций и преувеличение их
значения, отсутствие полного эмоционального удовлетворения в
сексуальных контактах, трудности в создании глубоких
межчеловеческих связей, а также связанных с ними понимания смысла
жизни, бега времени, тоски по иной жизни и др. Духовному
складу человека западной культуры чужда мысль (и опыт) о
сексуальном экстазе как средстве достижения единства с окружающим
миром, которое дает, ощущение смысла всего происходящего, так
же как чужда ему мысль о возможности использования
сексуального экстаза (как специфической разновидности биотоков) с
лечебными целями.
При лечении любых сексуальных дисфункций следует
принимать во внимание «комплекс западной культуры»; это повысит
эффективность лечения, снизит вероятность рецидивов и будет
способствовать повышению культуры половой жизни и
межчеловеческих отношений в целом.
IV. СПЕЦИФИКА СЕКСОПАТОЛОГИИ
Сексуальной патологией как разделом сексологии занимается
медицинская сексология (сексиатрия, сексопатология), в которой
можно выделить два раздела: клинический и судебный. При этом
следует подчеркнуть, что к сексуальной патологии относят не
только отклонения в сексуальном влечении, но и нарушения
контактов и межчеловеческих связей, т. е. отношений с остальными
людьми.
Подобно большинству наук о человеке, сексология является
«нормативной» в том смысле, что она оперирует определенным
количеством ценностей, знаний. Они обычно являются
производными более общих ценностей, признаваемых данным обществом,
которые оказывают определенное влияние на сексуальную
экспрессию. Сексуальные ценности, определяемые идеологией, и
высшие социальные ценности различаются в рамках разных культур
и даже в рамках одной культуры на протяжении длительного
времени. Впрочем, они меняются даже в относительно короткое
время. Например, в конце XIX и начале XX века в сексологии особое
значение (измерявшееся степенью важности) придавали
генеративным аспектам сексуальности, сексуальной абстиненции,
правовым аспектам сексуальных девиаций, досупружеской и внебрачной
сексуальной активности. В настоящее время в центре внимания
находятся проблемы сексуальной потенции у мужчин, способности
к переживанию оргазма у женщин, характер сексуальных
переживаний и их значение для развития человека и его здоровья,
либерализация в отношении менее распространенных и даже крайних
форм сексуального поведения.
В сексологической службе определенные перемены можно
отметить даже на протяжении нескольких лет. Эти изменения
отражают не только пересмотр ценностей в данном обществе, но и рост
сознания человека, изменения, обусловленные процессом
либерализации и многое другое. Voyron, Voyron-Lemarie A978), используя
психосоциологические и статистические методы, сравнили профили
2000 больных, консультированных сексологически. Первая тысяча
больных была проконсультирована в 1972—1976 гг., а вторая
тысяча — в 1976—1978 гг. По сравнению с первой группой у больных
второй группы было зарегистрировано: 1) меньше обращений по
поводу гомосексуализма; 2) меньше обращений по поводу
отсутствия эякуляций; 3) меньше обращений по поводу первичной
половой холодности; 4) больше обращений, касающихся отсутствия
оргазма у женщин. Основным мотивом обращения к
сексопатологам было опасение, что партнер будет искать сексуальные
контакты с другим партнером или уже имеет их. Во второй группе
обследованных можно было установить значительно меньшее число
случаев с чувством вины по поводу сексуальной активности и более
140
высокий уровень информации относительно основных проявлений
сексуальности.
Определенные параметры регистрируются также в области
сексологической номенклатуры. Термин «импотенция» уже
дискредитировал себя в медицинской номенклатуре и заменяется
понятиями «дисфункция» или «дисгармония». Это зависит от двух причин:
1) термин «импотенция» употребляется в более широком
значении, не только в отношении сексуальности, и слишком прочно
связан с чувством несостоятельности, неспособности, бессилия и
недостаточной находчивости. В этом смысле его употребляют в
политических, экономических и других науках. Однако сексуальная
импотенция, существующая на фоне сверхвозбудимости,
характеризуется совершенно противоположными признаками, несмотря на
то, что цель сексуальной активности не достигается; 2) термин
«импотенция» несет в себе уничижающую моральную оценку, что
также исключает его применение в отношении сексуальной
импотенции. В некоторых научных центрах применяют как термин
чшмпотенция», так и термин «дисфункция» либо пользуются
только термином «импотенция», но обращают внимание на правильное
понимание его в сексологическом плане, что должно исключить
другое, «унизительное» значение термина при использовании его
в других областях или в обиходе.
1. КОНЦЕПЦИЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ РАЗЛИЧИЙ
Одной из грубых ошибок в подходе к различным формам
сексуального поведения была попытка сужения диапазона
сексуальных проявлений, рассматриваемых как «нормальные», а также
установление слишком узких и жестких границ между
нормальным и «ненормальным» сексуальным поведением. В то же время
богатство и неподдающиеся учету особенности человеческой
личности обусловливают весьма разнообразные проявления
сексуальности, которые тем не менее остаются в пределах нормы. Лишь
преступление определенных, признанных основополагающими норм
позволяет рассматривать сексуальное поведение как здоровое, де-
виантное или извращенное. В то же время любые сексуальные
действия, не выходящие за рамки этих норм рассматриваются как
нормальные. Трудно представить себе, чтобы существовали
бесчисленные варианты личности, отличающие людей друг от друга и
свидетельствующие об их неповторимости, но которые не влияли
бы на формы выражения сексуальности. Однако долгое время не
принималось во внимание различие людей по сексуальному
поведению и лишь в последние годы шкалы индивидуальных различий
стали применять и по отношению к сексуальности.
В сексуальной жизни почти каждый человек реагирует по-раз-
лому, как бы в соответствии с собственной матрицей. Каждый
имеет свои собственные наклонности и влечения и реагирует на
специфические раздражители или ситуации, безразличные или
даже отталкивающие для другого человека. Эти раздражители
141
могут быть самыми разнообразными, причем число их не
поддается учету, так как любой предмет или явление, первоначально
безразличные в сексуальном отношении, могут ассоциироваться с
сексуальным возбуждением или торможением и в связи с этим стать
положительным или: отрицательным сексуальным раздражителем.
Во многих случаях эти специфически сексуальные «шифры» могут
приобретать черты явной сексуальной девиации, хотя все это
укладывается в рамки нормального сексуального поведения.
2, КОНЦЕПЦИЯ ПАРТНЕРСТВА
Одной из основных концепций, на которой основываются
выяснение патогенеза, диагностики и терапии в современной
сексологии, является концепция партнерства. Основываясь на концепции
взаимодействия, она устанавливает, что мужчина и женщина
составляют замкнутую систему, в которой, согласно динамике
взаимодействия, развиваются, нарастают или исчезают сексуальные
расстройства. Поэтому обоих партнеров, т. е. одновременно
мужчину и женщину, рассматривают как «пациента», как «единицу»
(«личность»), которого в соответствующих условиях необходимо
лечить. Этим, в частности, сексопатология отличается от всех
других медицинских дисциплин.
Наиболее существенным фактором в партнерской паре
является процесс коммуникации, т. е. способ восприятия и передачи
информации между партнерами, что может осуществляться на двух
уровнях: вербальном (содержание и манера речи) и невербальном
(мимика, жестикуляция, движения, психовегетативные
проявления). Во внесексуальных контактах вербальную коммуникацию
следует рассматривать как основную форму коммуникации,
однако в сексуальных контактах первоочередное значение имеет
невербальная коммуникация. Большую роль играет также степень
согласованности между вербальной и невербальной коммуникациями.
Словесные заявления, не подкрепленные адекватными невербаль-
ными реакциями, могут не только не вызвать ожидаемой реакции
у партнера, но и обусловить появление у него обратной реакции,
которая будет ответом на невербальную сигнализацию.
В анализе взаимодействия, согласно Zaborowski A976), следует
учитывать личность человека (его установки и поведение),
личность партнера (его установки и поведение), ситуацию и условия,
в которых происходит взаимодействие и исполняются партнерские
роли. Взаимодействие осуществляется, как правило, в
определенной физической и социальной ситуации (комплекс норм, образцов
и социальных ценностей, признаваемых обществом и
регулирующих взаимоотношения партнеров, а также объективные задачи,
стоящие перед партнерами). Социальные роли партнеров
оказывают существенное влияние на динамику взаимодействия. Эти роли
могут выражать личностные особенности человека (усиливая
достоверность коммуникации) либо могут исполняться механически,
формально (тогда их следует рассматривать не как личностные
142
факторы, а как социальные условия, оказывающие влияние на
динамику взаимодействия посредством конкретного человека).
Schelsky A958) вообще считает сексуальные расстройства
вариантами расхождения с партнерами, причем низкий уровень
сексуальных контактов он рассматривает как выражение слабости
социальных контактов в целом.
Согласно Zaborowski A976), индивидуальная констелляция
межчеловеческого контакта, психологические механизмы
приспособления и формы приспособления партнеров друг к другу
формируются в соответствии с определенными закономерностями.
Индивидуальная констелляция межчеловеческого отношения
складывается из оценки личности партнера, взаимных ожиданий партнеров,
эмоциональных установок по отношению к партнеру, требований к
партнеру и чувств, испытываемых к нему. Конкретное поведение
партнера оценивается через призму самооценки, ожиданий,
желаний и требований. Сумма этих факторов определяет уровень
приемлемости поведения партнера и степень удовлетворения,
испытываемого вследствие активности партнера. Среди психологических
механизмов приспособления в первую очередь следует назвать
уравнивание эмоциональных установок, привлекательность
установок, торможение реакций или подражание. Эмоциональная
установка по отношению к партнеру является четким показателем его
привлекательности, его благосклонного или осуждающего
поведения, а также оценки его эмоциональной установки. Все это
составляет чувственную установку по отношению к партнеру, причем
особенно важна эпперцепция, т. е. обращение внимания на
эмоциональную установку партнера по отношению к нам.
Формы приспособления партнеров друг к другу различны и
зависят от интенсивности влияния их друг на друга в ходе
взаимодействия. Такими формами являются: 1) внешний контакт,
заключающийся в том, что партнеры играют роли «сами по себе».
Это самая низкая степень приспособления, при которой партнеры
руководствуются прежде всего собственными желаниями и
реализуют собственные потребности и планы, не считаясь друг с другом;
2) асимметричный контакт, проявляющийся тем, что один из
партнеров реализует собственные потребности и планы, а второй
соответствующим образом на них реагирует, в связи с чем
активность его ограничена и контролируется первым партнером;
приспособление первого партнера ко второму является минимальным;
приспособление второго партнёра к первому значительно; 3)
реактивное «схождение», выражающееся в том, что оба партнера
реагируют прежде всего на взаимное поведение, не реализуя
собственных потребностей и планов; 4) взаимное «схождение»,
заключающееся в том, что, хотя оба партнера и реагируют на взаимное
поведение, но их собственное поведение детерминировано , главным,
образом собственными потребностями и планами.
Основным принципом, на котором основывается творческий
партнерский союз, является осведомленность о потребностях и
ожиданиях друг друга и стремление максимально их удовлетво-
143
рить и оправдать. В таком партнерском союзе возникает особое
явление, типичное для всех творческих актов: человек
обогащается тем, что он делает для другого человека. Понимаемая таким
образом совместная жизнь в партнерском союзе противоположна
эгоизму, который в новейших направлениях сексологии
рассматривается как девиантныи признак и даже как перверсный на
основании того, что он существенным образом нарушает не только
сексуальные контакты, но и препятствует установлению глубоких
межчеловеческих связей. Согласно Kuczynski A965), человек в
широко понимаемых творческих актах тем больше обогащает себя
личностными и культурными ценностями, чем больше он дает другому
человеку. Эгоизм, замаскированный как легкость в обращении,
создает не замечаемую многими людьми опасность
самоуничтожения личности и утраты человеческих ценностей. Крах эгоиста
обычно следует за рядом успехов и внешних побед, в результате
чего он наступает внезапно, без предвестников. Эгоист, достигший
успеха и ставящий его выше интерсов партнера и других людей, в
конце концов осознает, что это сразу отделяет его от них, а также
начинает понимать, что, преследуя эгоистические цели, он утратил
ценности подлинно человеческой жизни, которые являются
намного более важными, чем внешние, хотя и реальные, выгоды
эгоистического существования.
а« Партнерство и психосексуальные расстройства
Психосексуальные расстройства в большинстве случаев
являются «парными», т. е. развиваются в рамках конкретного союза,
пары, каковой являются мужчина и женщина. Эти нарушения
отражают отклонения в партнерском союзе, т. е. в развитии всей
совместной жизни и всей совокупности интерперсональных
отношений между мужчиной и женщиной. Специфика этих нарушений
заключается в том, что они возникают в конкретном союзе, и в то
же время их можно избежать, если мужчина и женщина, каждый
сам по себе, пробуют создать другой союз, пару с другим
партнером противоположного пола. Если новая партнерская пара
окажется удачной и межличностные отношения партнеров будут
развиваться благоприятно, то нарушения, проявляющиеся в
предыдущем союзе, могут вообще не возникать или быть значительно
менее выраженными. Удачный партнерский союз создает
благоприятные условия для устранения имеющихся психосексуальных
нарушений. Если новый партнерский союз окажется неудачным, то
нарушения, существовавшие с прежним партнером, могут
усилиться.
Благополучный союз зависит от правильного выбора партнера
противоположного пола. При этом речь идет не столько о
соответствии анатомического строения половых органов (хотя и на этой
почве могут возникать нарушения в связи с расстройством
«механики» полового сношения и следующими за этим невротическими
проявлениями), сколько о психическом, а особенно эмоциональном
144
соответствии, связанном с общей оценкой партнера и характера
эротического переживания (всего комплекса психофизических,
реакций, связанных с совместной сексуальной жизнью). Любые*
недостатки в физическом и психическом соответствии друг другу
мужчины и женщины, влекущие за собой ряд реакций,
нарушающих гармонию совместной сексуальной жизни в партнерской паре,
определяют термином «сексуальной дисгармонии». Отсутствие
гармонии в психическом отношении приводит к отрицательной оценке
«стиля переживания» полового сношения со стороны партнера.
Этот стиль складывается из действий, слов, мимики, характера
выражения чувств и сексуального возбуждения, определяющих
сексуальное поведение во время полового сношения. Отсутствие
сексуальной гармонии выражается в том, что стиль переживания
партнера, вместо того чтобы стать сильным эротическим
раздражителем для партнера противоположного пола, становится для него
эротическим тормозом. В таком случае у него будет отмечаться
снижение: 1) потребности к половому сношению и желания
осуществить его с партнером; 2) эмоционального напряжения при
половом сношении, что проявится меньшей интенсивностью
переживания оргазма или полным его отсутствием; 3) сексуальных
возможностей при половом сношении (снижение силы эрекций илж
полное их отсутствие, уменьшение выделений в области входа во
влагалище или полное их отсутствие).
Заслуживает внимания тот факт, что партнерство не является
застывшей формой отношений, оно динамически развивается. Это
значит, что: взаимный обмен положительными или отрицательными
влияниями со временем меняется, что проявляется в изменении
числа возбуждающих и тормозящих раздражителей, которыми
партнеры «делятся» друг с другом. При удачнЪм подборе
партнеров можно выделить три фазы в процессе развития партнерства:
1. Если партнеров связывает глубокое чувство и они
сохраняют друг для друга эротическую атрактивность, и весь комплекс:
межличностных отношений развивается благоприятно, то это
будет способствовать возникновению ярких эмоциональных
переживаний при всяческих контактах между партнерами, особенно при
сексуальных. Во многих случаях именно сексуальные контакты
между такими партнерами преобладают над всеми другими видами
общения. Это может даже обусловить на какое-то время некоторое
нарушение равновесия между сексуальными и несексуальными
аспектами жизни.
2. Когда проходит период первоначального максимального
подъема, связанного с чувственностью, наступает некоторое
снижение напряженности эротических эмоций между партнерами. Это
будет благоприятствовать равновесию между сексуальными и
несексуальными аспектами жизни.
3. Фаза эротического равнодушия, во время которой партнер
уже не вызывает яркого эротического желания, и нередко
исключает его вообще или даже вызывает нежелание вступать с ним в
какие-либо эротические контакты. Эта фаза является результатом
10 Заказ JVfe 1286 145
эмоциональных перемен, возникающих при длительной совместной
жизни двух людей и следствием замещения чувства эротической
любви другими (положительными и отрицательными) чувствами.
Снижение или утрата эротической атрактивности
(привлекательности) партнером приводит к тому, что по отношению к нему
проявляются все описанные выше реакции, характерные для
отсутствия сексуальной гармонии. Они могут появляться постепенно, а
при удачном подборе партнеров возникают лишь в пожилом или
даже старческом возрасте. Таким образом, можно сказать, что
отсутствие сексуальной гармонии (выраженное в разной степени)
в большинстве случаев является неизбежным следствием
длительной совместной жизни двух людей.
Различия в возникновении проявлений «расстройств»,
являющихся следствием недостаточности сексуальной гармонии,
касаются не качественных изменений, а темпа их развития,
обусловленного удачным или неудачным подбором сексуального партнера. Это
значит, что в случаях, определяемых как сексуальная
дисгармония, наступающая при неправильном выборе партнера, партнеры
начинают совместную сексуальную жизнь сразу с 3-й фазы,
характерной для случая благополучного подбора партнера. Между этими
двумя крайними проявлениями сексуальной дисгармонии, т. е.
дисгармонии, неизбежной при многолетнем благополучном
партнерстве, и дисгармонии, возникающей вследствие неправильного
подбора партнера, существует множество вариантов партнерства,
среди которых, например, был случай удачного подбора партнера, но
совместная жизнь с ним складывалась неблагоприятно, что и
ускорило развитие сексуальной дисгармонии. Поскольку такая
дисгармония в определенном смысле является естественной и не
представляет собой расстройства в плане болезни, врач,
сталкивающийся с какими-либо психосексуальными нарушениями (особенно с
нарушениями типа половой холодности), должен правильно
оценить весь комплекс отношений между мужчиной и женщиной,
составляющих партнерскую пару. Это позволит ему правильно
оценить эти расстройства, поможет вскрыть причины их
появления и облегчит выбор правильной лечебной тактики, которая в
некоторых случаях может сводиться только к соответствующим
советам и объяснению обоим партнерам причин подобных
нарушений. Недостаточно точная ориентированность в сложных
отношениях между партнерами может побудить врача к безнадежной
попытке «лечения» расстройств, не имеющих патологической
основы и являющихся лишь следствием совместной жизни двух людей.
О том, что сексуальная дисгармония обусловлена недостаточной
атрактивностью, врачу сигнализирует, в частности, тот факт, что
пациент вынужден создавать в своем воображении образ другой
женщины (или пациентка образ мужчины), чтобы добиться
большей степени сексуального возбуждения, позволяющего совершить
половое сношение. Особенно часто это случается при наличии так
называемой конфликтной любви (направленной на другого
человека) . Об этом свидетельствует также опыт самого партнера, пере-
146
живающего состояния сильного сексуального возбуждения при
различных контактах с другими женщинами, в то время как со своей
партнершей он не может добиться появления такого состояния
даже в ситуации самой интимной близости.
Большую роль в партнерской паре играет доверие, с которым
они относятся друг к другу, и уверенность во взаимных чувствах.
В клинической практике часто случается, что мужчина,
страдающий каким-либо психосексуальным расстройством, которое,
однако, не исключает возможности полового сношения, бывает убежден,,
что проявление этого нарушения при попытке полового сношения
с партнершей вызовет насмешки и компрометацию с ее стороны.
В этой ситуации при попытке совершить половой акт чувство
страха перед возможной неудачей в такой степени нарушает
сексуальные возможности, что половой акт вообще не может состояться.
Доверие к партнерше и убежденность в том, что она не станет
осмеивать мужчину, снимает чувство страха и благоприятствует
правильному течению полового акта.
Специфика психосексуальных расстройств наиболее
убедительно характеризуется тем, что даже при благоприятном психическом
соответствии партнеров друг другу, связанном с абсолютным
признанием человека в качестве идеального сексуального партнера^
могут возникать нарушения вследствие недостаточного
сексуального опыта у одного из них или связанные с «наслаиванием»
трудностей или перемен, которые в незначительной степени изменяют
течение полового акта у каждого партнера. Сочетание таких
затруднений может сделать осуществление полового сношения
совершенно невозможным, что, в свою очередь, может стать источником
развития различных вторичных невротических реакций. В то же
время каждый из этих двух людей в других партнерских парахг
также благополучно подобранных, но с опытным партнером, может
не испытывать никаких затруднений в осуществлении полового
сношения или быстро устранить их. Таким образом, у мужчины,
сомневающегося в своих сексуальных возможностях,
концентрирующего поэтому все внимание на собственных половых органах и
опасающегося насмешки, эрекция может не достичь достаточной
степени, что, однако, не исключает у него возможности
осуществить иммиссию и половой акт. Если такой мужчина встретит
партнершу, также испытывающую затруднения при половом сношении
(например, при сохранной девственной плеве, тенденции к
судорожным сокращениям мышц влагалища и др.), но выраженные не
настолько, чтобы исключить возможность полового сношения, то
чаще всего половое сношение между ними не может состояться*
Ибо «наслаивание» затруднений каждого из партнеров, хотя они и
относительны, вызывает появление абсолютных трудностей.
Неудача при попытке осуществить половое сношение становится
дополнительным тормозом, усугубляющим проблемы, существующие у
обоих партнеров. Если это состояние затягивается, сексуальные
травмы, связанные с неудачными попытками совершить половой
акт, постоянно усугубляют напряженность и страх перед новыми-
10* 14Г
-неудачами и приводят к развитию сексуальных невротических
расстройств, абсолютно исключающих способность к половому
сношению у каждого из партнеров. Таким образом, истинной причиной
развития сексуальных невротических расстройств становится
партнерство как таковое.
Если бы мужчина с описанными выше затруднениями
оказался в партнерской паре с опытной женщиной, не испытывающей
никаких затруднений при половом сношении, то, несмотря на
имеющиеся у него относительные трудности, он мог бы осуществить
иммиссию и удачный половой акт. Сам по себе этот факт укреплял
бы уверенность мужчины в себе и снизил напряженность и
интенсивность страха перед возможной очередной неудачей.
Последующие удачные половые сношения могли бы полностью снять
напряженность и устранить имеющиеся у него затруднения. При этом
у мужчины восстановились бы эрекции и совместная сексуальная
жизнь в партнерской паре протекала бы без осложнений.
Аналогичным образом и у женщины с относительными затруднениями
никаких невротических нарушений в партнерстве с сексуально
опытным и здоровым мужчиной может не возникать. Нормальные
сексуальные возможности партнера позволили бы ему преодолеть
трудности, связанные с наличием девственной плевы, а его
сексуальный опыт помог бы устранить страх перед дефлорацией у
женщины. При таких условиях все препятствия могли быть
преодолены и совместная сексуальная жизнь протекала бы нормально.
Приведенные выше примеры свидетельствуют о том, что отношения в
партнерской паре играют основную роль в возникновении или
устранении сексуальных затруднений и расстройств.
Сексуальные невротические нарушения могут развиться даже
в такой партнерской паре, в которой один из партнеров
испытывает определенные затруднения при проведении полового сношения
(не исключающие, однако, возможность его совершения), а у
другого нет никаких отклонений от нормы, но он недостаточно опытен
в сексуальном плане и, не зная механизмов, лежащих в основе
затруднений своего сексуального партнера, неправильно реагирует
на них. Такое поведение может быть причиной психической
травмы у партнера и усугубить имеющиеся у него отклонения. Так, у
лиц с высокой сексуальной возбудимостью во время полового
сношения может произойти преждевременное семяизвержение. При
этом женщина уже не может пережить состояние оргазма. Если
она не знает о причине преждевременного семяизвержения и,
будучи разочарованной и неудовлетворенной половым сношением,
отказывается от дальнейшей близости с партнером или
ограничивает ее до минимума, чтобы избежать последующего
разочарования, то в такой ситуации затруднения у партнера не могут быть
устранены. Редкость половых сношений способствует повышению
сексуальной возбудимости и преждевременному семяизвержению.
Это может еще больше разочаровать женщину, которая будет
стремиться еще более ограничить сексуальные контакты с партнером.
По мере затягивания этой ситуации у нее может развиться неже-
348
лание половых сношений, что обусловит возникновение вторичных
невротических проявлений неврастенического или истерического
плана.
В такой ситуации партнеры по разным причинам в течение
длительного времени не обращаются к врачу и приходят к нему лишь
тгогда, когда женщина отказывается от сексуальных контактов со
«своим партнером. При этих случаях лечение затрудняется, так как
одним из условий его эффективности является поддержание как
можно более высокой частоты половых контактов, что может
оказаться невозможным из-за нежелания женщины. Надежды на
достижение благоприятных результатов в такой партнерской мере
незначительны. Если же этот мужчина, страдающий
преждевременным семяизвержением, окажется в паре с женщиной, которая,
•ориентируясь в причинах подобного затруднения, сама будет
стремиться как можно чаще совершать половые сношения, что в свою
очередь будет способствовать снижению чрезмерной сексуальной,
возбудимости партнера, то тенденция к преждевременному
семяизвержению может исчезнуть и дальнейшая сексуальная жизнь у
обоих партнеров будет протекать нормально.
Оценивая тенденцию к преждевременному семяизвержению у
мужчин, следует всегда иметь в виду, что истинной их причиной
может быть не столько повышенная сексуальная возбудимость,
сколько особенности сексуальности женщины, которая хочет
достаточно длительного полового сношения (либо очень изысканных
ласк), чтобы добиться оргазма. В этих случаях опять-таки
следует подчеркнуть роль партнерства, так как преждевременное
семяизвержение означает, что оно наступает до появления оргазма у
женщины. Здесь, однако, трудно оценить абсолютные временные
рамки, при выходе за которые семяизвержение, несмотря на то,
что оно наступит до появления оргазма у женщины, будет
рассматриваться как нормальное, а не преждевременное. Большинство
авторов считают, что 1—2 мин достаточно для появления
семяизвержения, которое уже нельзя рассматривать как
преждевременное. Само собой разумеется, что эти временные рамки весьма
относительны, если учитывать, что половой акт совершается двумя
партнерами и нормальной считается такая половая жизнь, которая
приносит сексуальное удовлетворение обоим партнерам, так что
абсолютное время осуществления полового сношения не имеет
существенного значения.
Роль партнерства сводится к тому, что в ряде случаев половое
сношение по времени очень непродолжительно, но несмотря на это
оба партнера переживают состояние оргазма. Такое партнерство
рассматривается как благоприятное и нормальное. В других же
случаях, несмотря на неизмеримо большую продолжительность
полового сношения, у одного из партнеров (чаще у женщин)
может не наступить оргазм, несмотря на стремления пережить его.
Такое партнерство рассматривается как неблагополучное, но в
зависимости от того, кто из партнеров несмотря на длительный
половой акт не достигает оргазма, можно выявить «носителя» причины
149
нарушения полового акта и неблагополучия партнерства.
Трудности увеличиваются еще в результате того, что различия во
времени наступления оргазма незначительны, т. e. один из партнеров
достигает оргазма на несколько секунд раньше и, если это
мужчина, препятствует переживанию оргазма другим партнером. (При
этом каждый из них в иной партнерской паре может добиться
переживания оргазма в соответствующее время.) Такое состояние
определяют как сексуальную дисгармонию; если оно затягивается,
то может вызвать появление вторичных невротических расстройств
и нежелание у обоих партнеров продолжать сексуальные контакты.
Все сказанное выше свидетельствует о том, какую большую
роль играет партнерство в развитии и лечении сексуальных
расстройств. В клинической практике приходится считаться с этим
и в каждом случае проводить четкий анализ «сил притяжения и
отталкивания», действующих в партнерской паре. Эффективность
лечения в значительной мере зависит от возможности
противодействовать силам «отталкивания», что чаще всего связано с
необходимостью лечения не только пациента или пациентки, но и их
партнеров.
б. Партнерство и лечение сексуальных расстройств
Для проведения эффективной терапии при сексуальных
нарушениях необходим тщательный анализ всего комплекса связей и
эмоциональных отношений, существующих в партнерской паре
между мужчиной и женщиной. Неправильная оценка этих связей
и отношений может приводить к постановке неверного диагноза и
в связи с этим к назначению неадекватного лечения. В некоторых
случаях лечение, основанное на неправильных данных
(вследствие отсутствия сведений о партнере), может даже усугубить
конфликтную ситуацию между партнерами. Это иллюстрирует
следующий случай.
Мужчина 45 лет, образование среднее. С 20 лет у него отмечается
преждевременное семяизвержение. Имел связи с несколькими женщинами, но*
со всеми половые сношения длились лишь в течение нескольких секунд.
Партнерши, как правило, при этом не получали удовлетворения. Женился
в 27 лет. С самого начала половой жизни с женой и до момента обращения
к врачу у него отмечалось преждевременное семяизвержение. Сначала он
не обращал на это внимания. Его не интересовали переживания жены.
Лишь 6 лет назад врач, лечивший его жену, сказал ему, что она не
получает сексуального удовлетворения, и предложил провести лечение,
направленное на продление полового сношения. С тех пор он лечился у 5 врачей,
принимал множество разных лекарственных средств, после чего испытывал
сонливость. Время полового сношения периодически удлинялось, но
конфликты с женой становились все более острыми. В настоящее время
ситуация в семье очень напряженная и жена все чаще начинает говорить о
разводе. Он согласился лечиться, будучи убежден в том, что увеличение
продолжительности цолового сношения является единственным средством,
которое может сохранить его брак.
Жена 42 лет, образование среднее. Сообщила, что замуж вышла па
расчету. С самого начала супружеская жизнь складывалась
неблагополучно из-за вспыльчивости мужа. Половые сношения были очень кратковре-
150
менными и она никогда не получала сексуального удовлетворения и даже,
наоборот, после каждого сношения становилась раздражительной, плакала,
не могла заснуть. Муж никогда не считался с ее переживаниями. После
солового сношения он сразу засыпал. Если она сопротивлялась, не желая
вступать с ним в сношения, то он применял силу. В настоящее время она
испытывает отвращение к сексуальным контактам с мужем. Она обычно
избегает их, а если он все-таки вынуждает ее к этому, то она рада, что они
очень кратковременны. Год назад, когда он принимал рекомендованные
ему таблетки и половой акт длился дольше, она вынуждена была
стискивать зубы, чтобы не высказать ему свое отвращение. Ее бы очень устроило,
если бы он нашел себе другую женщину, с которой мог бы удовлетворять
свои сексуальные потребности. Все чаще она думает о разводе, и
останавливает ее только мысль о детях.
Приведенный пример демонстрирует необходимость учета всех
партнерских связей перед началом лечения. Сексуальная
дисгармония в данном случае в момент обращения к врачу была
обусловлена не только слишком ранним семяизвержением (как
упрощенно представлял это пациент), но прежде всего конфликтными
отношениями между супругами, а в последнее время —
нежеланием жены продолжать сексуальные контакты с мужем. В этих
условиях проведение лечения, направленного только на продление
полового акта с отсрочкой раннего семяизвержения, совершенно не
соответствовало бы поставленной цели. Продление полового акта
приносило дополнительные страдания жене, для которой он был
лишь чисто механическим актом, лишенным каких бы то ни было
положительных эмоций. Таким образом, увеличение
продолжительности полового акта никак не устраивало жену, у которой
сформировалась эмоционально-сексуальная блокада в отношении мужа.
«Успех» деченйя по продлению полового акта с помощью
таблеток лишь усилил эмоциональную напряженность у жены и
вызывал у нее все больше протестов. В данном случае рациональное
устранение сексуальной дисгармонии следует проводить по 2
этапам. На первом этапе лечение должно быть направлено на
устранение сексуального отвращения у жены, что практически бывает
трудно. Только после появления у жены положительной установки
по отношению к сексуальным контактам с мужем лечение,
направленное на пролонгирование полового акта, т. е. повышающее
вероятность достижения сексуального удовлетворения у жены, может
увенчаться успехом.
3. КОНЦЕПЦИЯ ДИНАМИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ
СЕКСУАЛЬНЫХ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Отдельные невротические проявления, связанные с функциями
половых органов, тесно переплетаются между собой и переходят
одно в другое. Различные выражения сексуальных невротических
расстройств могут как бы разделять отдельные фазы их развития
€ акцентом на доминирующих актуальных отклонениях со
стороны половых органов. Однако эти отклонения меняются и переходят
друг в друга. Типичным является, например, переход состояния
с нарушением эякуляции в состояние с расстройством эрекции.
151
Анализ динамики расстройства объясняет механизм его течения.
Например, длительно существующий невроз в виде
преждевременной эякуляции вызывает все большее напряжение и страх перед
каждой очередной попыткой совершить половой акт. Этот страх
блокирует поступление положительных сексуальных
раздражителей от партнерши. Одновременно внимание партнера все больше
концентрируется на собственных половых органах. В связи с этим
нартнер отвлекается от партнерши и тем самым от возбуждающей
сексуальной стимуляции. В результате этого наступает полное
отсутствие эрекций в рамках невроза, исходным пунктом которого
были преждевременные эякуляции. Подтверждением описанной
динамической оценки половых неврозов являются данные,
полученные при их лечении. В некоторых случаях отсутствия эрекции
во время лечения можно наблюдать обратный процесс, т. е.
исчезновение симптомов со стороны полового органа, но лишь после
прохождения через «фазу» невроза, проявляющуюся преждевременной
эякуляцией.
У некоторых мужчин с нарушениями либидо можно выявить
предваряющее его динамическое течение сексуальных
невротических расстройств. В одних случаях оно основывается на наличии
первичного нарушения эякуляции, к которому впоследствии
присоединяется расстройство эрекций, а затем и нарушение либидо.
В других случаях первичным является расстройство эрекций, к
которому присоединяется расстройство эякуляции, а затем уже—
, нарушение либидо.
Схему невротического нарушенця либидо, являющегося
последней фазой в динамике сексуального невротического расстройства,
можно представить следующим образом:
тип I: нарушение эякуляции — нарушение эякуляции и
эрекций — нарушение либидо;
тип II: нарушение эрекций—нарушение эрекций и эякуляции—
нарушение либидо.
Анализ динамики течения сексуального невротического
расстройства позволяет попытаться выяснить механизмы течения.
При наличии I типа течения можно выявить, что длительно
протекающие сексуальные невротические расстройства в виде
преждевременной эякуляции вследствие повторных неудач при половых
сношениях вызывают все большее напряжение и страх перед
неудачей при каждой очередной попытке совершить половой акт. Эта
чувство все больше блокирует поступление положительных
сексуальных раздражителей со стороны партнерши. Одновременно у
партнера усугубляется неуверенность в собственных силах, а
внимание концентрируется на половом органе с одновременным
переживанием опасения, что очередная попытка совершить половой
акт окажется неудачной. Концентрация внимания на собственных
половых органах отвлекает его от партнерши (что еще
усиливается чувством страха). В результате этого эрекции ослабляются, а
затем и вовсе исчезают, хотя исходным пунктом сексуального
невротического расстройства была преждевременная эякуляция.
152
В этой фазе невроза при попытках совершить половой акт вообще
не возникают эрекции, причем, несмотря на их отсутствие, может
произойти преждевременная эякуляция.
В дальнейшем течении сексуального невротического
расстройства усиливается чувство страха перед новой неудачей,
неуверенность в собственных силах и опасение следующей
«компрометации». Попытка произвести половой акт все больше ассоциируется
соцстрахом перед неудачей и неуверенностью в собственных силах.
Сексуальный раздражитель, вызывающий половое возбуждение,
сразу же влечет за собой предостерегающий сигнал о том, что
результатом этого возбуждения будут не приятные переживания, а
очередная компрометация. Возникает состояние смирения и
отказа. А с того момента, когда страх перед половым сношением
(которое в понимании мужчины означает неизбежную
компрометацию) превысит силу сексуального раздражителя, либидо
снижается или временами полностью исчезает. Так возникает нарушение
либидо как последней фазы развития сексуального невротического
расстройства, первая фаза которого протекала с преждевременной
эякуляцией.
При II типе течения начальную фазу составляют нарушения
эрекций в виде недостаточности или полного отсутствия их.
Вследствие все более редких попыток сов!ершить половой акт,
обусловленных прежде всего опасением компрометации (но иногда
связанных с недостаточной сексуальной атрактивностью партнерши,
частыми конфликтами с нею, нежеланием партнерши
поддерживать половые контакты), а также в связи со все более
продолжительными периодами полового воздержания постепенно
присоединяются нарушения эякуляции в виде ее слишком раннего
появления. Дальнейшее развитие невроза в сторону появления
нарушения либидо происходит так же, как и при I типе.
Следует подчеркнуть, что нарушение либидо, возникающее в
описанных выше случаях и составляющее последнюю фазу тече-
ааия сексуального невротического расстройства, характеризуется
истинным снижением или полной утратой сексуальных
потребностей. Кроме таких случаев, иногда отмечается кажущееся
снижение либидо, проявляющееся нежеланием совершать половые
сношения или совершать их редко. Однако в этих случаях можно
обнаружить выраженные сексуальные потребности и стремление к
лоловому сношению, а нежелание вступать в половую связь или
редкое ее осуществление объясняется неуверенностью в успехе.
Правильное распознавание невротического нарушения либидо
у мужчин, являющегося последней фазой сексуального
невротического невроза, имеет большое практическое значение. Мужчины,
обращающиеся за помощью, при первом же обследовании
жалуются на нарушение либидо как на основной симптом. Это может
затруднить диагностику или значительно отсрочить ее. И лишь
выявление в предшествующей динамике сексуального невротического
расстройства более ранних фаз позволяет правильно распознать
нарушение либидо на фоне невроза и предпринять адекватное ле-
153
чение. В процессе лечения можно проследить обратную динамику
фаз вплоть до момента восстановления нормальных половых
сношений. Безусловно, при нарушении либидо, на которое жалуется
больной, выявление предыдущих фаз развития сексуального
невротического расстройства может играть лишь вспомогательную роль
при установлении диагноза и не освобождает от обязанности
тщательного всестороннего обследования пациента с целью
определения других, возможно имеющихся нарушений, которые могут
также обусловить снижение или исчезновение либидо.
Кроме изменений симптоматики сексуального невротического
расстройства, связанного с динамикой его течения, следует
учитывать воздействие и наслоение многих других факторов, которые*
могут изменить и осложнить течение любого сексуального
расстройства. Это тоже входит в понятие динамической концепции.
Таким образом, в динамике сексуальных расстройств, особенно
затяжных, необходимо учитывать следующие влияния:
1. Снижение интенсивности сексуальных потребностей с
возрастом.
2. Изменение в эмоциональных установках и в плане
сексуальной привлекательности партнеров, возникающее также с
возрастом (нарастающее сексуальное равнодушие, во многих случаях
переходящее в нежелание поддерживать сексуальные контакты,,
о чем многие люди могут даже не догадываться).
3. Переоценку значимости различных сфер человеческой
деятельности (например, в молодости сексуальная сфера может
оцениваться как наиболее важная в жизни человека, но с возрастом,
по мере увлечения профессиональной деятельностью, семьей, ее
значение может снижаться).
4. Изменения сексуальных возможностей, обусловленных
прежде всего другими сексуальными факторами (например,
конфликтами на работе).
5. Изменения физической выносливости организма,
обусловленными, например, тяжелым физическим трудом.
6. Специфические изменения, связанные с определенными
периодами жизни и актуальной ситуацией (например, своеобразный
кризис в жизни, наступающий после 40 лет, когда ближайшие
цели, например, выбор профессии, приобретение квартиры и т. д,„
уже достигнуты).
7. Появление и умножение соматических заболеваний, как
острых, так и хронических, которые непосредственно или косвенно
(вследствие общего ослабления организма) могут отрицательно
влиять на сексуальную сферу.
8. Наслоение разнообразных невротических механизмов,
обусловленных сложившейся ситуацией в сексуальной сфере, в семье
или другими жизненными проблемами. В крайних случаях может
развиться реактивная депрессия, которая значительно искажает
картину сексуального расстройства.
9. Изменения, происходящие в самой сексуальной сфере и в
сфере чувств, а также связанные с ним взгляды на проблемы люб-
154
ви, ревности, моногамии, групповых сексуальных контактов и т. д.
Это происходит потому, что в течение жизни меняются формы
сексуального поведения, доставляющие человеку максимальное
наслаждение.
Кроме перечисленных выше влияний, следует всегда
учитывать также воздействие на течение сексуальных расстройств
специфических психических травм (например, заражение
венерической болезнью и следующее за ним изменение отношения к
противоположному полу, установлению связей и т. д.), алкоголя и
связанных с его употребленим характерологических нарушений,
личностных изменений, вызываемых другими факторами, психических
заболеваний, которые длительное время могут развиваться
незаметно, а также влияние множества других факторов, связанных с
неповторимостью индивидуальности человека и множеством
ситуаций, в которых он может оказаться. Только после того, когда будут
полностью учтены эти факторы, можно попытаться установить
диагноз сексуального расстройства и назначить соответствующее
лечение, которое может принести оптимальный эффект.
4. МОРАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
Моральные проблемы и разногласия при решении вопросов,
связанных с врачебной деятельностью, встречаются во всех
медицинских дисциплинах. Их особая напряженность, острота и даже
драматичность обусловлены, в частности, темпами развития той или
иной области медицины. Быстрое развитие медицины, обычно
наблюдаемое периодически в различных ее областях, часто влечет
за собой возникновение целого ряда новых, сложных, не
включенных еще в «нормативные» акты, ситуаций, вызывая необходимость
разрешения их практикующим врачом, который не может
опираться на какие-либо образцы, поскольку они еще не разработаны.
Прогресс и развитие, осуществляясь спонтанно, опережают процесс
создания «норм». Классическим примером этого является
хирургия, особенно трансплантология с ее многочисленными
моральными проблемами и разногласиями, относящимися к пересадке
органов, определению ситуации, когда правомерно отключение
аппаратуры, поддерживающей жизнь человека и т. д.
Сексология, особенно клиническая, является наукой, в которой
на данном этапе развития отмечается особенно много моральных
проблем. На практике их бывает очень трудно решить,
основываясь на общих положениях врачебной этики. Это подтверждает
часто встречающаяся ситуация, когда два врача-сексопатолога,
основываясь на научных посылках, исключающих их собственное
мнение, принимают разные решения относительно одного и того же
больного. При этом речь идет о специалистах сексопатологах,
имеющих соответствующую квалификацию и опыт, а не о
многочисленных псевдосексопатологах, у которых различный подход к
сексологическим проблемам объясняется недостаточностью
профессиональных знаний.
155
Сексопатология изучает не только биологические и
физиологические основы сексуальности, но и исследует психологические и
социокультурные аспекты сексуальных функций и эмоциональ-
ных и сексуальных связей между людьми. Таким образом,
основываясь на регулирующих биологических механизмах сексуальных
функций, сексопатология должна регулировать интимную жизнь,
проходящую на фоне многообразных межчеловеческих контактов.
Такая эволюция сексологии как науки вызвала, в частности,
последствия двоякого рода. Прежде всего перенесение основного
внимания на проблемы межчеловеческих связей значительно
увеличило число моральных проблем, возникающих при обращении
больного к врачу в настоящее время; в прошлом же, когда
сексопатология занималась лишь регуляцией сексуальных функций, такие
острые вопросы она не решала. Кроме того, существуют
определенные разногласия между сексологами, широко
воспринимающими сексологию как науку, понимающими инструментальную роль
сексуальных функций и необходимость «включения» этих
функций в систему переживаний человека, и сексологами с чисто
соматической установкой, довольствующимися лишь регуляцией
биологической основы сексуальных функций.
Следствием нового направления развития сексологии и
связанных с этим разногласий является проблема (которую можно
рассматривать отчасти и как моральную) самоопределения
практикующего врача-сексопатолога, который должен выбрать одно из этих
двух направлений в сексологии, а также уточнить цель своей
практической деятельности. Став сторонником нового направления в
сексологии, врач не станет ограничиваться лишь механическим
«налаживанием» сексуального аппарата и сексуальных функций,
поскольку он должен понять, что эти функции имеют значение
лишь тогда, когда они рассматриваются в комплексе переживаний
человека, чтобы обеспечить ему максимальное наслаждение,
глубокие и разнообразные переживания, обогащающие его личность, и
упрочить и углубить связь с другим человеком. Концентрация
внимания на межчеловеческих связях не означает, конечно,
игнорирование патологии сексуальных функций и их- инструментального
(прикладного) значения для формирования и упрочения связи
между партнерами. Упреки подобного рода, высказываемые
сексопатологами соматического направления, неправомерны и
вытекают, вероятно, из их стремления отстоять свои позиции, т. е.
сохранить значение сексологии как науки о физиологии и патологии
половых органов и систем, регулирующих половые функции.
Для сторонников каждого из двух направлений сексологии в
конечном итоге создаются две ситуации: а) увеличение числа
моральных проблем при ориентации на межчеловеческие связи, что
является естественным следствием трудностей при анализе
поведения человека, которое очень важно для развития его личности и
для формирования его связей с другими людьми; б) сравнительно
небольшое число моральных проблем при ориентации на
«механическое» исправление сексуальных функций. Однако подобная ори-
156
ентация сексопатолога должна, вероятно, поставить перед ним
вопросы морального плана, связанные с осознанием того, что ow
использует не все возможности для оказания помощи пациенту.
В определенном смысле это можно было бы сравнить с давно
оставленными медициной концепциями локализационизма. Поэтому
«соматическая» ориентация, стремящаяся лишь к регуляции
функций половых органов у отдельного человека, не выдерживает
экзамена при реализации новой концепции в сексологии, т. е.
концепции партнерства.
Специфику сексологии, порождающую множество проблем
морального плана в практической работе врача, составляют сфера ее
интересов и развитие в рамках определенной культуры.
Сексология изучает наиболее личную и интимную область жизни
человека, которая является как бы запретной, что у многих людей
вызывает эмоциональное сопротивление. Однако наибольшее число
моральных проблем связано с тем, что сексология развивается под
влиянием принципов западноевропейской культуры, в которой на1
протяжении многих веков доминировали теологические доктриныг
негативно относившиеся к сексуальной сфере человека.
Определенные моральные проблемы в практике
врача-сексопатолога возникают в связи с реализацией концепции
индивидуальных различий, вызвавшей изменения взглядов на сексуальную
норму. Концепцию индивидуальных различий, хотя и признанную
в медицине повсеместно, долгое время отвергали по отношению к
формам сексуального поведения. Это было причиной одной из
основных ошибок в определении допустимых форм сексуального
поведения, которая заключалась в том, что резко сужался
диапазон сексуальных приемов, считавшихся нормальными, и
устанавливались узкие и жесткие рамки, в которых должна была
протекать сексуальная жизнь человека, чтобы ее можно было
рассматривать как «нормальную». Введение в сексологию концепции
индивидуальных различий нашло свое наиболее полное выражение
в изменении взглядов на проблему сексуальной нормы.
Сторонники этих взглядов считают, что характер сексуальных действий
неимеет никакого значения для квалификации их как нормальных
или патологических. Эти новые сексологические концепции во
многих случаях противоречат нормативным моделям,
признаваемым и пропагандируемым сексологами, а также личным мнениям
сексологов, касающихся тех или иных форм сексуального
поведения. Это может быть причиной появления проблем морального
плана в процессе взаимоотношений врача и пациента. Иногда
нормативные модели и личные предпочтения относительно форм-
сексуального поведения, признаваемые врачом-сексопатологом
(обусловленные, в частности, воспитанием в соответствующей
среде), не соответствуют новым концепциям развития сексологии и,
таким образом, в определенной мере расходятся с реальностью. Но
попытки повлиять на пациентов с целью принятия ими концепций
и нормативных моделей врача должны повлечь за собой
определенные моральные последствия. В подобных случаях, как и в случа-
15F
ях, когда врач исповедует определенную религиозную доктрину,
он обязан поступать в соответствии с научными воззрениями, даже
если они противоречат его личному мнению и нормативным
моделям, так как это связано с необходимостью выбора врачом
определенной моральной позиции (оценивающей, сочувствующей,
осуждающей, приемлющей) по отношению к формам поведения
пациента. Из сказанного выше следует, что никаких моральных
последствий не повлечет позиция, приемлющая разнообразие
сексуальных форм поведения и действий пациента,
укладывающихся в рамки нормы, например, признание орально-генитальных
контактов, несмотря на то, что они не соответствуют личным
нормативным моделям врача, а, возможно, даже вызывают у него
отвращение. Занятие в таких случаях осуждающей, порицающей
позиции, не соответствующей научным взглядам, сразу порождает
моральные проблемы. Это же относится и к другим разновидностям
сексуальной практики и формам сексуального поведения,
например, к различным позам при половом сношении.
Наибольшее число проблем и разногласий морального плана
возникает в практике врача-сексопатолога при реализации
концепции партнерства. Логическим последствием принятия
концепции партнерства является трактовка в качестве пациента не
отдельного «члена» партнерской пары, т. е. мужчины или
женщины, а самой партнерской пары, т. е. как мужчины, так и
женщины, причем независимо от того, кто из них и в какой мере
ответствен за проявления сексуальных расстройств. Именно эта новая
концепция в сексологии явилась причиной возникновения ряда
моральных проблем, не встречающихся в других областях
медицины. При этом следует отметить, что врачебная этика
сформировалась на основе традиционной модели медицинского мышления,
в соответствии с которой пациентом всегда был только один
человек (в отношении которого соблюдение принципов этики были
обязательны для врача и благополучие и здоровье которого
явились для него высшей ценностью), в то время как по отношению
к. ближайшему или более далекому окружению больного
действовали Иные принципы поведения. В реализации концепции
партнерства, правильной с точки зрения диагностики и лечения,
моральные проблемы возникают в первую очередь тогда, когда
интересы обоих людей, составляющих партнерскую пару,
противоположны.
Моральные проблемы проявляются также при лечении
внебрачной партнерской пары, хотя известно, что одновременно
существуют формально-правовые супружеские пары, в которых
также участвуют пациенты, составляющие внебрачную
партнерскую пару (при этом возникает проблема выбора между
здоровьем и сохранением супружества, а иногда и семьи). По сути дела
выбор делает пациент, обращающийся за консультацией, но у
врача могут возникать сомнения морального порядка относительно
того, не станет ли эффективное лечение причиной распада семьи.
Эти сомнения особенно усиливаются, если врач подозревает или
158
уверен, что внебрачная партнерша (которая выбрана пациентом
для лечения сексуального расстройства как второй партнер в этой
паре) выступает как «инструмент», необходимый для лечения
(возникает проблема выбора между здоровьем и соблюдением
этических норм).
Наконец, много моральных проблем возникает в связи с
введением новых лечебных концепций и методик. Логическим
последствием концепции партнерства, в соответствии с которой лечение-
сексуальных дисфункций может быть эффективным лишь в
партнерской паре (т. е. его нельзя проводить лишь с одним партнером) г
являются попытки использования «замещающих» партнеров для
лечения людей, не имеющих постоянных партнеров или неспособных
образовать партнерскую пару, необходимую для лечения. Такие
попытки были предприняты Masters, Johnson A970). С медицинской
точки зрения использование «замещающих» партнерш безусловна
помогало в лечении невротических сексуальных расстройств у
мужчин. Это было даже необходимым, так как без тренинга,
связанного с половым сношением, невозможно устранить
определенные нарушения у одиноких мужчин. Однако выдвигаются
обвинения в том, что замещающие партнерши используются как:
«предметы», необходимые для лечения. Кроме того, высказывается
мнение, что институт замещающих партнерш является
завуалированной формой проституции. Использование «замещающих»
партнеров, несмотря на то, что оно носило парапрофессиональный
характер, вызвало столь острые возражения и моральный отпор, что
некоторые врачи под влиянием общественного мнения отказались
от этого метода лечения. Однако многие сексопатологи
по-прежнему используют «замещающих» партнеров в своей практике. Pome-
гоу A974), например, пишет, что использование «замещающих»
партнерш в частной практике не вызывает таких возражений, как
использование их в клинической практике. Он советует привлекать
в качестве «замещающих» партнеров только женщин (для лечения
мужчин). В то же время автор рекомендует использовать в
качестве «замещающих» партнеров мужчин, исходя из положения, что
женщины в рамках нашей культуры воспитаны в сознании тогог
что лишь предыдущие эмоциональные связи с мужчиной могут
создать благоприятные условия для решения собственных
сексуальных проблем. Вопрос о лечении с помощью «замещающих»-
партнерш остается открытым. Дискуссии о возможности и
целесообразности проведения этого лечения продолжаются и бывают
иногда довольно острыми. В этих дискуссиях участвуют не только
авторитетные врачи, но и представители других наук. Подобные-
споры развернулись также вокруг других терапевтических
методик, например, обучения технике мастурбации и мастурбацион^
ного тренинга при лечении аноргазмии у женщин.
Другим спорным вопросом является так называемая механо*-
эротика, т. е. использование различных предметов или
механических приспособлений для лечения или усиления оргазма при
половом акте. Большинство авторов отрицают какое-либо значение
159
механоэротики, обращая внимание прежде всего на исправление
эмоциональных связей между партнерами. Другие, наоборот,
широко используют механоэротику, прибегая даже к хирургическим
операциям, таким как цриближение клитора к выходу
мочеиспускательного канала, что должно усилить способность женщины к
переживанию оргазма при диспареунии, надрезы промежности и
влагалища при лечении вагинизма, применяют протезы полового
члена из искусственных материалов с приспособлениями для
незаметного ношения протеза и удержания его в «эрегированном»
состоянии. Такой механистический подход к сексуальной жизни,
лежащий в основе хирургических операций и применения
механических средств, отвергается большинством сексологов
психологического направления. Тем не менее с полной уверенностью
трудно исключить механоэротику как неэффективный метод
лечения, особенно в отношении пожилых людей и лиц с физическими
недостатками.
Из сказанного выше следует, что как специфика сексологии,
так и современное состояние ее развития, характеризующееся
лоявлением ряда новых концепций и введением новых
терапевтических методик, создает много проблем морального плана.
Поскольку врач-сексопатолог вынужден решать эти проблемы в своей
практической деятельности, причем будучи не всегда уверенным
в правильности принятого им решения, необходимо дальнейшее
обсуждение этих проблем, результаты которого могут стать ре-
лпающим фактором в дальнейшем развитии сексологии.
.5. СЕКСОЛОГИЯ И МЕДИЦИНА
История свидетельствует о том, что классическая медицина
^обычно достаточно активно отвергала развитие, признание и
самостоятельность новых дисциплин: хирургии, гинекологии (около
200 лет назад), психиатрии (около 100 лет назад), стремясь
сохранить «статус кво». Относительно сексологии это сопротивление
усиливалось обусловленным культурой неприятием сексуальной
^феры человека, необходимостью признания иной
диагностической и лечебной модели, отличающейся от моделей, принятых в
других дисциплинах, а также необходимостью программировать
обучение междисциплинарной специальности, далеко выходящей
.за чисто медицинские рамки, что связано, в частности, с
многочисленными трудностями технического порядка.
Отношение медицины к сексологии достаточно четко, хотя,
возможно, и несколько утрированно, выразил Sigusch A972) в
следующих семи тезисах:
1. История медицины является одновременно историей борьбы
против сексуальности. Это значит, что медики по отношению к
сексуальности придерживались общепринятой точки зрения,
проповедуя «стеснение» и стремясь к стабилизации господствующих
общественных отношений, вместо того чтобы направлять усилия
,160
на изучение и развитие основных потребностей человека. Этим
объясняется использование всего ассортимента медицинских
средств для борьбы с сексуальностью, включая средства
принуждения (в частности, для «лечения» мастурбации применяли
специальные футляры, надевавшиеся на половой член и связанные с
сигнализацией, и даже сшивали половые губы у женщин,
перерезали чувствительные нервы у мужчин и т. д.). Борьба с
сексуальностью при помощи хирургических методов, в результате которой
повреждались половые органы, продолжалась до середины XX
века. В ГДР даже в 1968 г. был издан учебник сексологии, в котором
мастурбация причислялась к медицинской патологии. Из
сказанного выше следует, что медицина всегда боролась с сексуальностью,
порочила или игнорировала ее и сознательно или неосознанно
пыталась придать ей направление, соответствующее установкам
общественной системы. В этой борьбе менялись лишь «научные»
аргументы, мотивации, отдельные сферы, особенно интенсивно
подвергавшиеся нападкам, и используемое оружие. Определенную
брешь в этом фронте пробил психоанализ, который также был
подвергнут не менее острой критике.
2. Медицина рассматривает сексуальность чаще всего как
болезнь, отклонение от нормы, перверсию и преступление. Это
связано с тем фактом, что медицинские работники
профессионально сталкиваются с проявлениями сексуальности в больницах,
поликлиниках и тюрьмах. Ассоциации сексуальности лишь с
искусственным абортом, импотенцией, венерическими болезнями или
сексуальными преступлениями способствовали формированию
искаженного представления о ней как угрозе, болезни, появлению
антисексуальности. Медицинские работники, как и их пациенты,
связывают сексуальность с чувствами страха, стыда, вины,
отвращения и т. д., поскольку и те, и другие воспитывались на
принципах антисексуальной социализации, проявляя в отношении
сексуальности негативные установки и ложные взгляды.
3. Для медицины «здоровая» сексуальность прежде всего
способствует выполнению генеративной функции. Упрощенно можно
сказать, что сексуальность выполняет три важные функции:
гедонистическую, репродуктивную и функцию социализации.
Гедонистическую функцию медицина вообще не изучала, функцию
социализации — лишь отчасти, а репродуктивную — в первую
очередь. По сути дела этой последней функцией исчерпывался интерес
медицины к сексуальности, что свидетельствует о рассмотрении
лишь ее биологических аспектов. Концепция репродукции
искажена, так как она не учитывает реальных обстоятельств, а именно
того, что большинство половых сношений происходит без
намерения иметь потомство и что сознательное нежелание иметь детей
или усыновление чужого ребенка нередко предпочитаются
собственному участию в воспроизводстве потомства. Кроме того, эта
концепция создает видимость, что социальные, психические и
физические влияния репродукции важнее всех прочих сексуальных
функций. Концепция репродукции считается наиболее гуманной и
Н Заказ Ко 12f6 161
соответствующей «природе», в то время как по существу она
является орудием для защиты принципов определенной социально-
культурной системы.
4. Медицина игнорирует гедонистическую функцию
сексуальности. Представители концепции репродукции рассматривают
наслаждение в рамках сексуальных контактов лишь как ловушку
(как у животных), которая должна способствовать проведению
полового акта с целью оплодотворения. В основе такого подхода
лежит тенденция к сведению сексуального влечения до уровня
необходимости продолжения рода, как это имело место на ранних
стадиях филогенетического развития человека. Таким образом,
эта концепция негуманна, так как она противоречит достижениям
развития человека как вида и направлена на подавление
сексуального наслаждения или на придание ему метафизического смысла.
А поскольку уже невозможно придерживаться мнения о
бесполезности оргазма для репродукции, его все-таки стремятся
представить лишь как вспомогательный фактор, способствующий
репродуктивным процессам. Даже проблемами, являющимися сугубо
медицинскими и связанными с оргастическими реакциями, начали
заниматься только в последние несколько лет, да и то в очень
немногочисленных физиологических центрах. Речь идет об
установлении корреляции между появлением, выраженностью и
частотой определенных преоргастических и оргастических реакций,
характеризующихся рядом физиологических показателей
(гипертония, тахикардия, тахипноэ и т. д.) и общим состоянием
организма и отдельных его систем. Установление этих корреляций в
рамках системы кровообращения могло бы иметь большое значение
для разработки методов лечения коронарной недостаточности,
инфаркта миокарда и т. д.
5. Медицина стремится исключить сексуальность как важную
сферу жизни человека, не поощрять ее изучение. В этом случае
цели медицины совпадают с целями официальной идеологии,
ограниченность которой в такой же мере обусловлена
историческим прошлым, как и социально-экономическая ситуация, т. е.
ситуация соотношения продукции в западном мире с системой
мышления и ценностей. Слишком часто преждевременно и
совершенно неправомерно применяют лечение, направленное на
исключение или подавление сексуальности; при этом нельзя избавиться
от впечатления, что оно является следствием проявления
предрассудков и эмоций, а не истинного знания; в то же время слишком
свободно развиваются критические и социо-терапевтические
методы. Неоправданно часто назначают седативные средства
гомосексуалистам, считая их больными, и в то же время стремятся
уклониться от решения проблемы лечения транссексуалистов, для
которых единственной реальной помощью в облегчении их
страданий является применение гормональных препаратов или
хирургическая операция.
6. Сексуальная мораль, признаваемая медициной, традиционно
узка. На это повлияли следующие факторы: а) сексуальность
162
идентифицирована со способностью к размножению; б)
социальная функция сексуальности рассматривается только
опосредствованно, т. е. через брак и семью; в) сексуальное наслаждение
воспринимается только как фактор, сопутствующий процессам
репродукции или стабилизирующий моногамию; г) детская и юношеская
сексуальность преуменьшается, не замечается и оставляется без
всякой помощи; д) стереотипы половых ролей, уходящие своими"
корнями еще в период патриархально-допромышленный,
пропагандируются как «естественные»; е) специфические половые
психические различия также представляются как «естественные», а
не как производные определенных общественно-культурных
структур; ж) все сексуальные наклонности, кроме
гетеросексуальных, исключаются и преследуются по закону. При этом
по-прежнему отдают предпочтение коитальным формам сексуальных
контактов и мало обращают внимания на редукцию генитальности и
повышение чувствительности внегенитальных участков
человеческого тела. Все перечисленные выше элементы являются
результатом репрессивного подхода к сексуальности, а медицинские
работники являются такими же представителями его, как и теологи,
педагоги, юристы и др.
7. Изучение сексуальности в рамках медицины не
приветствуется, его рассматривают скорее как <схобби», чем как
необходимость, которая поможет понять поведение человека в обществе,
которая важна для его развития, здоровья и повышения
гуманности. Исследователей сексуальной сферы жизни человека не
считают серьезными.
До сих пор единственной цельной теорией сексуальности
является теория психоанализа. Правда, она берет начало в
медицине, но не является ее созданием. До настоящего времени
некоторые проявления сексуальности истолковываются только с точки
зрения психоанализа, а многие психоаналитические выводы до сих
пор не отвергнуты и не верифицированы, что свидетельствует о
том, какое незначительное место отводит медицина сексуальности
человека. Биологический подход и моральные принципы, как
атрибуты медицины, свидетельствуют о восприятии лишь традиционной
теории сексуальности, о неспособности к критической рефлексии,.
забвению старых, косных стереотипов, что свидетельствует также
о том, в какой значительной мере медицинские работники готовы
поддерживать антисексуальные установки медицины и облекать их
в научные определения. При таком подходе к сексуальности не
удивительны случаи, когда некоторые педиатры через 75 лет после
Фрейда рассматривают ребенка как существо асексуальное; когда
некоторые гинекологи стремятся обнаружить трихомонадный
кольпит, если женщина жалуется на аноргазмию; когда
некоторые хирурги отсекают чувствительные нервные волокна при
вагинизме; когда некоторые психиатры довольны, если пациент с
расстройством эякуляции или с транссексуализмом не обращается к
ним повторно, так как врачи чувствуют себя в этих случаях
беспомощными. Однако больные обращаются к врачам разных специ-
U* 163
альностей, хотя в медицинских институтах не дают никаких
рекомендаций о том, как помочь таким больным.
Критическая оценка медицины в отношении сексуальности^
представленная Sigusch A972), в ряде положений преувеличена,
но в целом заставляет задуматься и наталкивает на мысль о
необходимости пересмотреть ее позицию по проблеме сексуальности и
прежде всего о необходимости преподавания в медицинских
институтах сексологии в определенном объеме, чтобы врачи могли
оказать помощь пациентам при появлении у них затруднений и
проблем, связанных с сексуальностью.
а. Сексология и психиатрия
Отношение психиатрии к сексуальности и сексологии немно-
гим отличалось от отношения соматической медицины. Введение в
середине XIX века понятия «сексуальная психопатия» на много
лет определило особенности подхода к сексуальным
расстройствам, которые даже в 60-е годы XX века рассматривались как
проявления психопатии. В начале XIX века было введено понятие
«moral insanity» (англ.) для обозначения психических расстройств
без нарушения интеллектуальной сферы; в эту нозологическую
форму включались также сексуальные девиации. В этом смысле
сексуальность рассматривалась прежде всего как
«ненормальность», «перверсия» и болезнь с точки зрения психиатрии и в то
же время с точки зрения^ морали расценивалась как «греховная»,
«преступная», «непристойная» и «противоречащая законам». Она
не только приводила к болезням, но и сама была проявлением
болезни. Секуляризация сексуальности психиатрией изменила
терминологию, которой пользовались для ее определения: вместо
«греховности» стали употреблять понятия «ненормальность» и
«болезнь», при этом не избегали также моральных и
эмоционально-иррациональных оценок [Sigusch, 1972].
Согласно Schorsch A975), почти на протяжении 150 лет
сексуальные знания (сексология) существовали только в виде
психиатрической патологии сексуальности. Сексуальные перверсии как
предмет исследования были выделены без научного обоснования
понятия «нормальность», от которого они были отделены. Таким
образом, сексуальные знания в рамках психиатрии сводились лишь
к сексуальной патологии и не представляли собой сексологию как
таковую. Во всех клинических дисциплинах установление
физиологических норм предшествует обычно сведениям о патологии, для
определения которых нормальные состояния являются отправным
пунктом. Однако в психиатрии сексуальная патология
расценивалась только на основе психиатрических критериев, из
постулированного психиатрией «нормального поведения», а в ряде случаев
исходным критерием было даже «здоровое социальное чувство».
Первоначально сексуальность в целом не рассматривали с точки
зрения науки. Не изучалось, т. е. в значительной мере было
неизвестно так называемое нормальное сексуальное поведение, которое
164
считали в этом плане конформным по отношению к морали. В
итоге исходным пунктом для оценки сексуальной патологии была не
«здоровая» сексуальность, границы которой не были изучены с
физиологической точки зрения и которую не хотели принимать с
точки зрения системы ценностей, а комплекс обязательных
моральных норм. В связи с этим как болезнь или отклонение от
нормы квалифицировалось все то, что нарушало моральные
установки. Соблюдение моральных норм в отношении сексуальности
идентифицировалось с представлением о здоровье. Физиология
сексуальности также не изучалась, так как в существовавшей в то
время модели психиатрического мышления она не являлась
исходным пунктом для оценки сексуальной патологии; таким образом,
она считалась бесполезной с клинической точки зрения. , Такой
подход психиатрии к сексуальности и сексологии в течение многих
лет негативно влиял на развитие последней; отголоски этого
подхода обнаруживаются даже в настоящее время, что можно
определить как особый феномен в рамках гуманного подхода к
страдающему человеку.
Основным исходным пунктом в оценке сексуальной патологии
в психиатрии были моральные нормы, что выражалось в том, что
так называемая нормальность отождествлялась со здоровьем, а
все, что отклонялось от этой нормы и относилось к области
психопатологии, рассматривалось как болезнь, имеющая биологическую
основу. На фоне этой непоследовательности и на
«нормативно-биологическом» подходе в рамках психиатрии развилась наука о
перверсиях как нозологических формах [Schorsch, i 975]. Современная
модель мышления в отношении сексуальных девиаций и
перверсий полностью отказалась от нозологической концепции
традиционной психиатрии и заключенной в ней моральной оценки как
показателя границ нормы или патологии применительно к
сексуальности. Это связано с изменением общего подхода в медицине к
понятию здоровья и болезни, в соответствии с которым главный
акцент делается не на регистрации страданий и их лечении, а на
облегчении для людей обнаружения своих проблем, обусловленных
заботой о здоровье, в широком биосоциальном контексте и на
помощи в решении этих проблем.
Биологически ориентированной психиатрической
сексопатологии только психоанализ противопоставил первую модель
сексуальности в целом. Была сделана попытка вторгнуться в
неисследованную до того сферу «само по себе разумеющейся» нормальности,
которая с точки зрения психоанализа перестала быть биологически
обусловленным здоровьем, а рассматривалась как благоприятный
результат биосоциального развития. В результате этого перверсии
стали «очеловеченными», а нормальность перестали считать
независимой от всяких опасностей. Перверсии стали трактовать не как
болезни, а как вид и способ защиты и переработки страхов и
конфликтов [Schorsch, 1975]. В связи с этим возникла необходимость
заменить диагностическую модель здоровья и болезни. В
соматической медицине понятие болезни (воспаление, новообразование
165
ш т. п.) и необходимость ее лечения не вызывают значительных
сомнении. Однако при психических расстройствах и прежде всего
при сексуальных девиациях размышления о понятии болезни и
необходимости ее лечения являются условием реального подхода,
соответствующего новой модели. Обнаружение девиантных
тенденций, независимо от их содержания, не означает, таким образом,
Что автоматически ставится диагноз болезни или возникает
необходимость ее лечения, поскольку это зависит от всего личностно-
еитуационного контекста, знание которого необходимо любому
лечащему врачу. В такой модели, характеризующейся относитель-
йыми диагностически-терапевтическими критериями, сексуальная
девиация сама по себе еще не является врачебно-психиатрическим
диагнозом. Она лишь сигнализирует о редко встречающейся
форме сексуального поведения [Schorsch, 1972]. Сам факт редкости
этой девиации возсе не является показанием для лечения даже
тогда, когда она выходит за рамки традиционных норм морали,
связана с предрассудками и осуждается обществом. Во многих
Случаях она является выражением социальной патологии и
подвергается репрессиям со стороны общества, хотя это не значит, что
бе необходимо автоматически рассматривать в категориях
медицинской патологии как болезнь и подвергать лечению.
Согласно Schoof A975), сексуальная девиация означает ничто
иное, как то, что человек в узкой сфере социального поведения,
каковой является сексуальность, ведет себя привычно иным образом,
чем большинство людей. С помощью такого чисто описательного
понятия отличие от дефиниций и системы понятий психиатрии,
ориентированной в нозологически-психопатологическом плане,
становится отчетливым. Установка на лечение, вытекающая из факта,
что сексуальная девиация не рассматривается в категориях
болезненного расстройства поведения, требующего лечения, также
представляется иной. На примере подхода к девиациям (как одном из
Многих примеров, отличающих сексологию от психиатрии) ясно
бидно, что сексология по сравнению с психиатрией имеет не
только иное теоретическое основание и другую научную методологию,
йо и функционирует в соответствии с иной
диагностически-терапевтической моделью. Попытки рассматривать сексологию как
один из разделов психиатрии являются, таким образом, принци-
циалыю ошибочными, будучи следствием не столько непонимания
специфики новой научной дисциплины, сколько стремления
распространить «принудительный патронат» широко разветвленной в
кадровом и административном отношении дисциплины на новую,
еще только развивающуюся отрасль науки.
б. Врачебная консультация при сексуальных
расстройствах
Образование врачей в области сексологии характеризуется
большими проблемами либо вовсе отсутствует. Следствием этого
является незначительный интерес врачей к сексуальным пробле-
166
мам пациентов, которые им непонятны, а сексологические знания
врачей близки к дилетантским [Meyenburg, 19731. Игнорирование
этих знаний во врачебном образовании не является случайностью.
Сексуальность представляет собой область полную тайн и
конфликтов; многие люди, в том числе и врачи, как в личной жизни,
так и в профессиональной деятельности не в состоянии говорить
с пациентами о сексуальных проблемах по существу [Schorsch,
Morisse, Pilaski, 1975].
Согласно Sigusch A972), врачи в значительной мере являются
дилетантами в области сексологии, что подтверждается
эмпирическими исследованиями. Вдобавок многие из них игнорируют
общедоступные сексуальные знания и оценивают их в
эмоционально-иррациональных категориях. Врачи различных специальностей,
сталкиваясь с сексуальными проблемами пациентов, решают их
скорее с точки зрения «здравого смысла», собственного
жизненного опыта, а также собственных предпочтений, нормативных
моделей и системы ценностей, чем на основе реальных знаний.
Используя указанные критерии, они оценивают, какие сексуальные
реакции или формы поведения являются «здоровыми» или
«патологическими», «хорошими» или «плохими», «нормальными» или
«ненормальными», «полезными» или «вредными», «требующими
лечения» или «не требующими лечения». Большинство врачей не
могут оправдать ожиданий больных и оказать им помощь в связи
с: 1) отсутствием знаний и сексологического опыта; 2)
отсутствием эмоциональной нейтральности по отношению к некоторым
формам сексуальных расстройств и даже к сексуальности в целом.
В такой ситуации врач, ведущий прием сексологических больных,
легко может сам стать патогенным «фактором». Истинный
масштаб ятрогенного влияния, обусловленного субъективной,
непринципиальной, а часто и враждебной по отношению к сексуальности
установкой врача, в настоящее время еще невозможно полностью
оценить; 3) негативным наслоением на качество консультации
собственных сексуальных сложностей, конфликтов и расстройств,
с которыми врач не может справиться в своей личной жизни
[Woods, 1969]. Нередко при этом наблюдается тенденция
игнорировать гедонистические нарушения и даже расстройства
социальной функции сексуальности и в то же время относиться с
несколько большим пониманием к нарушениям потенции, вероятно, в связи
с тем, что сексуальная «состоятельность» в рамках нашей
культуры в большей степени приемлема, поскольку она связана с
репродуктивной функцией сексуальности.
В настоящее время в учебных программах медицинских
институтов сексология не предусмотрена как обязательная дисциплина,
хотя социальная необходимость в этом огромна. Сведения по
физиологии и патологии сферы чувств и сексуальности
преподносятся студентам-медикам лишь вторично, в рамках преподавания
других специальностей или вообще исключаются из программы.
Молодые врачи, окончившие высшие учебные заведения, не
подготовлены соответствующим образом для приема больных с сексуаль-
167
ными расстройствами, так как у них нет необходимых знаний,
чтобы правильно распознавать, предупреждать и лечить
сексуальные нарушения. В результате увеличения числа пациентов с
сексуальными отклонениями врачи, ведущие их прием, вынуждены
приобретать сексологические знания «экстерном», после получения
врачебного диплома. Практический опыт они приобретают
методом «проб и ошибок», что является рискованным и отнюдь не
способствует повышению уровня здравоохранения. Студенты-медики
сами отмечают недостаточность знаний в области сексологии.
Исследования, проведенные Imielinski, Godlewski A975), среди
студентов VI курса лечебного факультета медицинской академии в
Кракове показали, что 80% из них высказались за введение
обязательного курса сексологии, 24% —за факультативные занятия
или за те и другие, а 49% выступили с предложением, чтобы,
кроме занятий по сексологии, сексуальная проблематика шире
освещалась в рамках других дисциплин. Окончательные результаты
этого исследования представлены следующим образом: 1) уровень
теоретических и практических знаний по сексологии среди
студентов VI курса очень низок; 2) значительная часть сведений по
сексологии приобретается из научно-популярных публикаций, а не в
результате обучения; 3) отношения студентов к сексуальным
отклонениям являются отражением традиций, а не знаний; 4)
большинство студентов осознают пробелы в своем образовании и
считают, что они должны быть восполнены в результате введения
обязательного преподавания в медицинских академиях курса
сексологии, что поможет им прежде всего получить знания, необходимые
в практической работе. Таким образом, соответствующая
подготовка студентов-медиков в области сексологии стала острой
необходимостью, что должны учесть лица, ответственные за уровень
подготовки врача. Следует отметить, что сексология как
самостоятельная отрасль знания преподается во многих европейских и
американских учебных заведениях.
V. ГРАНИЦЫ СЕКСУАЛЬНОЙ НОРМЫ
И ПАТОЛОГИИ
В сексологии, как и в других эмпирических и рациональных
науках, в том числе и нормативных, существует необходимость
разработки критериев, при помощи которых можно было бы по
возможности точно установить границу между тем, что следует
считать нормальным и здоровым и тем, что рассматривается как
ненормальное, патологическое. Определение любой нормы требует
большой ответственности, поскольку автоматически создаются
критерии отклонения от нее со всеми последствиями как для
здоровья, так и существования человека в обществе в целом.
Разработка норм в сексологии затрудняется тем, что они
должны быть междисциплинарными, соответствующими специфике
сексологии как науки, но это вызывает возражения двоякого рода.
Во-первых, междисциплинарная норма должна быть согласована
с нормами, разработанными всеми теми дисциплинами, отдельные
области которых входят в состав сексологии. Однако в каждой из
этих дисциплин разработано собственное понятие нормы
(например, в этике, педагогике, медицине, праве), причем они часто не
только не совпадают друг с другом, но во многих отношениях
бывают даже противоположными. Во-вторых, междисциплинарная
норма должна создаваться на основе других норм и
согласовываться с ними. В ней должны учитываться требования нормы в
логическом аспекте, т. е. междисциплинарная норма должна быть
упорядочивающей; кроме того, она должна иметь минимум
предписаний, регулирующих совместную жизнь людей; в аспекте прак-
сеологии в ней необходимо четко обозначить пути, ведущие к
достижению цели; в философском аспекте необходимо учитывать
степень соответствия содержания нормы объективной реальности;
в аксеологическом аспекте норма должна отражать этические и
эстетические ценности и т. д. Все это создает огромные трудности
для разработки междисциплинарной сексологической нормы.
На современное понимание нормы в сексологии
принципиальное влияние оказали три гетерогенные понятия ее [Schnabl, 1974]:
1. Норма как мера ценности, как этическое требование, как
моральный постулат; как норма идеальная, т. е. установленная
идеальным обществом, образцовая максима поведения. Такого рода
нормы появлялись и сменялись в процессе исторического развития
обществ, при этом они зависели от комплекса культурных
факторов, господствующих религий или классов и т. д. Часто их
объявляли абсолютными и «естественными», на основе чего считали
сами собой разумеющимися и не подверженными критике, хотя
традиция не является достаточным основанием для узаконивания
и не гарантирует сохранение актуальности смысла в норме
ценности, как и в любой другой норме.
169
2. Норма как средняя величина, выведенная из определенной
Частоты проявления определенных характеристик в
статистическом понимании и используемая преимущественно в социологии.
Это понятие нормы не несет в себе оценочного значения, а
границы нормы можно нанести на кривую Гауса. При этом нормальным
считается все то, что располагается ближе к середине и
встречается чаще всего, а ненормальным — то, что встречается
сравнительно редко, щшчем степень ненормальности будет соответство-
Ьать степени редкости того или иного явления, стремлений,
установок или поведения. Значительное влияние такого понимания
нормы на формирование подхода к проблемам сексуальности
связано с большим влиянием, которое оказали отчеты, приведенные
Kinsey и соавт. A948, 1953), обработанные в соответствии со
всеми требованиями статистики. Несмотря на то, что ценность такого
подхода к разработке понятия нормы в сексологии давно уже
дискредитирована, од все еще имеет место на уровне популярной
информации, способствуя негативной оценке тех лиц, которые
относятся к «эротическому меньшинству», т. е. удовлетворяют свои
сексуальные потребности иначе, чем большинство людей. Таким
образом, понимание нормы как среднего показателя противоречит
Одной из основных концепций развития сексологии, а именно
концепции индивидуальных различий.
3. Норма в медико-психологическом аспекте не определяется
Ьи критерием ценности, ни степенью частоты. Под понятием
«нормальное» разумеется здоровое, т. е. состояние, необходимое
Для хорошего физического, а также психического и социального
самочувствия, независимо от того, встречается оно редко или часто
й в какой степени приближается к идеальному. В то же время
ненормальными являются те формы поведения, установки и
желания, которые неблагоприятно влияют на внутреннюю гармонию и
самочувствие человека или его партнера и вызывают конфликты
или нарушения здоровья либо функционирования в обществе,
А, КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
СЕКСУАЛЬНОЙ НОРМЫ
В связи с комплексом изменений в области взглядов, обычаев,
Сексуальных привычек, в сексуальном сознании и в отношениях к
сексуальной сфере человека, которые произошли в течение
последних десятилетий в рамках западноевропейской культуры,
Ьсе более отчетливо выступает необходимость определения
сексуальной нормы для клинической практики. Это и понятно, так как
врач сексологической клиники должен хорошо ориентироваться в
отношении сексуальной нормы и патологии. Отсутствие таких
знаний может повлечь за собой отрицательные последствия для
клинической практики в виде невозможности обнаружить
патологические проявления или, что еще хуже, обнаружения
нарушений и попыток их «лечения» у лиц, которые в свете новой
концепций сексуальной нормы не должны рассматриваться как страдаю-
170
щие сексуальной патологией. Таким образом, создание
универсальной клинической нормы было бы прообразом междисциплинарной
сексологической нормы, разработка которой становится все более
необходимой.
Следует отметить, что клиническое понимание сексуальной
нормы охватывает широкий круг сексуальных действий и форм
поведения, которые условно можно подразделить на три категории
нормы: оптимальную, принятую и терпимую. К оптимальной
норме следует отнести сексуальные действия и формы поведения,
которые благодаря своим особенностям наиболее желательны с
индивидуальной и социальной точек зрения. Именно по этой
причине их можно пропагандировать в виде модели для воспитания.
К принятой (признаваемой, приемлемой) норме относятся такие
сексуальные действия и формы поведения, которые, хотя и не
являются оптимальными, но не ограничивают индивидуального
развития человека и не мешают ему налаживать тесные
межчеловеческие контакты, т. е. действия и формы поведения, не
вызывающие принципиальных возражений. К терпимой (толерантной)
норме следует отнести такие сексуальные действия и такое
поведение, оценка которых может быть различной с точки зрения
нормы или патологии и зависит от личностного, ситуационного и
партнерского контекста. Сюда относятся такие формы поведения,
которые ограничивают возможности гармоничного подбора
сексуального партнера и установления с ним тесных межчеловеческих
связей. Однако эти ограничения не имеют абсолютно
патологического характера, поскольку соответствующий (хотя и значительно
более трудный, чем при оптимальной и принятой нормах)
сексуальный выбор может обеспечить гармоническую половую жизнь у
партнерской пары. Все указанные выше категории нормы причис~
ляются в равной мере к сексуальной норме в клиническом
понимании, т. е. не требующей никакого терапевтического
вмешательства. Иначе обстоит дело с точки зрения педагогики," в которой
нормой считается только оптимальный вариант, в крайнем слу*
чае — приемлемый, в то время как сексуальные действия и формы
поведения в рамках терпимой нормы могут рассматриваться как
нежелательные и даже выходящие за рамки.
В общих чертах стремление к разработке сексуальной нормы
основывается на новых концепциях психического здоровья,
предусматривающих такие показатели, как тенденция к развитию и
самореализации человека, способность руководить своими
действиями и поступками для достижения целей, намеченных в
соответствии с системой ценностей данного человека, способности
адекватно воспринимать самого себя и окружающих и к обучению
на основе собственного опыта. Кроме того, подчеркивается
влияние сексуальности на личность и ее контакты с другими людьми,
ее связь с системой ценностей человека и наивысшими
общественными ценностями. Именно эти новые концепции психического
здоровья находят свое отражение ж в новых определениях
сексуальной нормы, в соответствии с которыми основной акцент делает-
171
ся не только на способность к репродукции и на отсутствие сек-,
суальных дисфункций, но в первую очередь на обогащение своего
развития и своей личности на основе гедонистических элементов
сексуальности и ее возможностях устанавливать межчеловеческие
связи. Концепции, которые пытаются определять норму как нечто
среднеарифметическое форм поведения, желаний и установок или
определять здоровье как отсутствие болезни, считаются уже
устаревшими и ошибочными.
Перечисленные выше предпосылки, на основе которых
предпринимаются попытки сформулировать понятие сексуальной
нормы, не удовлетворяют клиницистов, стремящихся к максимально
ясным и точным критериям, которые позволили бы им
отграничить норму от патологии. Разработка таких критериев крайне
необходима, так как средний врач может подвергаться различным
влияниям (мировоззрения, религиозные доктрины,
предрассудки), которые при отсутствии четких критериев нормы, основанных
на научных данных, могут постепенно заставить его оценивать
состояние пациента в соответствии с ними (т. е. предрассудками,
религиозными представлениям и т. д.), что, как правило, будет
противоречить действительности. Кроме того, такое искажение
действительности может произойти в связи с личными
предпочтениями и нормативными моделями самого врача, которые часто
являются устаревшими.
1. ПАРТНЕРСКАЯ НОРМА
Ниже рассмотрены шесть критериев, которые могут помочь
клиницисту отличить сексуальную норму от патологии в каждой
конкретной партнерской паре. Эти критерии представляют собой
модификацию варианта сексуальной нормы, разработанного
Сексологическим институтом в Гамбурге: 1) различие пола, 2)
зрелость, 3) взаимное согласие, 4) стремление к достижению
обоюдного наслаждения, 5) отсутствие ущерба здоровью, 6) отсутствие
ущерба другим людям, т. е. обществу. В соответствии с этими
критериями к норме можно было бы относить все формы сексуальной
активности, сексуального поведения и сексуальных действий,
которые имеют- место между двумя зрелыми лицами разного пола,
принимаются ими обоими и направлены на достижение
наслаждения, которое не вредит их здоровью и не нарушает норм
общежития. Характер сексуальных форм поведения и действий не имеет
при этом решающего значения для квалификации их как
нормальных или патологических явлений. Это следует из сексологической
концепции индивидуальных различий, которая признает за
человеком право поиска собственных» индивидуальных путей для
достижения наслаждения. Последнее часто не может быть
достигнуто, если реализуются действия и формы поведения в узком
диапазоне, навязанном извне, так как они могут не соответствовать
склонностям того или иного человека. Попытки навязать
нерациональные модели поведения и нерациональные ограничения в
172
выборе сексуальных действий приводили к неудачам, охлаждению,
фрустрациям и неврозам. Поэтому рациональным считается
предоставление взрослым людям возможности выбора таких
сексуальных действий и форм поведения, которые доставляют им
максимальное наслаждение, одобряются ими и при этом не наносят
ущерба их здоровью и обществу. Какую же опасность, в связи с
которой следовало бы ввести определенные ограничения, может
вести в себе та или иная форма сексуального поведения для
человека и общества?
Описанный выше подход к проблеме сексуальной нормы
представляется правильным, а критерии ее имеют рациональное
обоснование.
Критерий различия пола вытекает из разделения всех людей
на мужчин и женщин и из стремления их к «соединению» и
дополнению друг друга именно в контактах, которые по своему
характеру называются сексуальными. Само существование сексуальности
(и связанной с нею сексуальной нормы) обусловливается
разделением людей на два пола, причем «соединение» двух людей
представляет для них источник наслаждения.
Критерий зрелости преследует цель обеспечить сексуальные
контакты между лицами, которые могут создать союз на
партнерской основе, а не на зависимости одного от другого (ибо лишь при
наличии партнерства создаются предпосылки для достижения
выраженного эмоционально-сексуального напряжения и
удовлетворения), а также гарантировать отсутствие последствий, связанных
с сексуальными контактами. Этот критерий препятствует
установлению половых связей между взрослыми и детьми, которые еще
не могут осмыслить сущность такого рода контактов и их
последствий и, кроме того, у них нет потребностей в этом.
Критерий взаимного согласия, т. е. добровольности,
предусматривает исключение сексуальных контактов при применении силы
или в результате обмана или при использовании критической
ситуации. Несоблюдение этого условия вызвало бы нарушение
совместной жизни в обществе, а кроме того, лишало наслаждения
хотя бы одного из партнеров сексуального контакта. ¦
Критерий достижения наслаждения (или направленности
действий на достижение обоюдного наслаждения) неразрывно связан
с сущностью сексуального контакта. Сексуальные контакты
предпринимаются на основе сексуальных мотивов и направлены
именно на достижение наслаждения, возникающего при удовлетворении
сексуальной потребности. Неудовлетворение этой потребности или
отсутствие наслаждения, особенно на протяжении длительного
времени, существенным образом нарушают понятие сексуальной
нормы.
Критерий непричинения ущерба здоровью, как и условие
ненарушения норм общежития настолько существенны, что они не
требуют специального обсуждения.
Все перечисленные выше критерии, несмотря на то, что они
рациональны и достаточно четко сформулированы, носят, однако,
173
довольно обобщенный характер. Все они также имеют
определенные недостатки и неточности, о которых всегда следует помнить,
поскольку лишь правильная (а следовательно, требующая
определенной гибкости) интерпретация этих критериев в конкретных,
иногда очень сложных ситуациях может облегчить отграничение
нормы от патологии в сексологической клинике.
Критерий различия пола был введен, когда гомосексуализм
однозначно квалифицировался как половое извращение. Таким
образом, сексуальные контакты между лицами одного пола
автоматически выходили за рамки нормы. Однако более тщательные
исследования позволяют отнести гомосексуализм лишь к
сексуальным девиациям, поскольку от гетеросексуальности его отличает
лишь один признак, а именно обратная направленность
сексуального влечения на лиц того же пола, в то время как для него
нехарактерен комплекс признаков сексуальных извращений. В таком
случае гомосексуальные контакты следует рассматривать как
предпринимаемые лицами, проявляющими сексуальные девиации,
а это позволило бы квалифицировать их действия, принимая во
внимание концепцию «изолированной» партнерской пары, как
проявление нормы терпимой. Кроме изменения направленности
сексуального влечения, гомосексуальная пара «выполняет»
условия, характерные для сути сексуальных контактов, т. е.
гомосексуальные лица «объединяются», руководствуясь сексуальными
мотивами и достигают при этом настоящего сексуального
наслаждения. Условие прокреации как следствия сексуальных контактов
не является необходимым в рамках приведенного выше
определения сексуальной нормы. Это означает, что сексуальные контакты,
целью которых является получение наслаждения, а не прокреа-
ция, не нарушают понятие сексуальной нормы. Они могут даже
периодически поощряться в соответствии с требованиями
демографической политики. Следует также отметить, что невозможность
прокреационного аспекта сексуальных контактов имеется лишь
при гомосексуальных отношениях. В то же время, рассматривая
явление прокреации с чисто биологической точки зрения, прогресс
в области искусственного оплодотворения не исключает абсолютно
возможность иметь потомство у гомосексуальных лиц. В целом
можно сказать, что гомосексуальные контакты безусловно имеют
черты патологии только в тех случаях, когда по крайней мере
один из партнеров не одобряет гомосексуальных наклонностей у
себя или у партнера и, таким образом, действительно страдает.
Только в таких случаях оправдано терапевтическое
вмешательство. Из сказанного выше следует, что в рамках сформулированного
понятия сексуальной нормы условие различия пола имеет
различную ценность, зависящую прежде всего от взглядов на сущность
гомосексуализма и от степени его приемлемости для данного лица.
Не меньшее число оговорок можно было сделать и в отношении
второго критерия нормы — зрелости. Хотя это условие
представляется вполне правильным, оценка его на практике часто достав-
ляет много трудностей. Иногда бывает не вполне ясно, что еле-
174
дует принимать во внимание прежде всего — биологическую,
социальную или психическую (интеллектуальную или
эмоциональную) зрелость и кто должен ее оценивать. Кроме того, слабой
стороной этого критерия является невозможность соблюдения его
при контактах у подростков, из чего не следует, что их сексуальные
действия и формы поведения можно квалифицировать как
патологические. Наконец, требование зрелости «не выполняют» дети,
из чего также не следует, что все сексуальные контакты между
детьми, типичные для этого периода жизни (например, взаимные
прикосновения, рассматривание и т. д.), следует отнести к
сексуальной патологии.
Критерий взаимного согласия, приемлемости также может
иметь слабые стороны, так как восприятие партнера и различных
сексуальных действий и форм поведения может не быть
обусловлено собственными желаниями и даже вообще не иметь
сексуальной мотивации. Это имеет место в случаях, когда согласие
обусловлено не эмоциональной увлеченностью партнером и
собственными потребностями практиковать с ним те или иные формы
сексуальных действий, а вызвано страхом потерять партнера в связи
с отказом, остаться в одиночестве и т. д. При этом возникает
вопрос, можно ли отнести безоговорочно к сексуальной норме такие
сексуальные действия и формы поведения, которые практикуются
между партнерами, один из которых руководствуется при этом
сексуальными мотивациями, а другой — несексуальными? Можно
также столкнуться с обратной ситуацией, т. е. с
целенаправленным, нескрываемым несогласием и неприятием партнера,
например, со стороны партнера с мазохистскими наклонностями, с целью
спровоцировать «насилие», что явится дойолнительным
источником наслаждения.
Тщательный анализ критерия наслаждения и стремления к его
обоюдному достижению может выявить достаточно сложные и
трудные для оценки ситуации. Они возникают в случаях, когда
один из партнеров получает удовлетворение от того, что «дает»
наслаждение другому, хотя сам сексуального удовлетворения не
получает. Так бывает в ситуациях, когда один из партнеров
руководствуется несексуальными мотивами (удовлетворение может
усиливаться от ощущения могущества, возникающего у
доминирующего партнера вследствие экстаза у партнерши и потери ее
контроля над собой). Определенные трудности при квалификации
критерия наслаждения как атрибута сексуальной нормы могут
возникать также в тех случаях, когда сексуальные действия не
совпадают с воображением, представлениями. Это наблюдается в
случаях, когда человек во время полового сношения представляет
себе другого партнера или иные сексуальные действия с ним. При
этом реальный партнер, с которым осуществляется половой акт,
играет в основном «механическую» роль, поскольку истинным
сексуальным стимулом, позволяющим достичь состояния
сексуальной готовности, сексуального возбуждения и оргазма, являются
только представления. Наконец, определенные трудности при
175
дифференциации нормы и патологии могут возникать в случаях,
когда наслаждение вследствие сексуальных действий не выполняет
своей роли по углублению связи с партнером, а наоборот,
становится фактором, порывающим эту связь. Так бывает в ситуациях,
в которых сексуальное наслаждение вызывает чувство вины и
агрессию, направленную на партнера.
Критерий ненанесения ущерба здоровью очень важен,
особенно для клинического понимания сексуальной нормы, однако и
здесь могут встретиться ситуации, затрудняющие оценку. Это
имеет место при оценке возможного вредного влияния
сексуальных действий на функции отдельных органов (прежде всего на
сердечно-сосудистую систему), особенно в пожилом и старческом
возрастах. Кроме того, трудности могут возникать и при оценке
влияния определенных сексуальных действий, практикуемых
длительное время и с большой интенсивностью, на психическое
здоровье и развитие личности в плане ее обеднения.
Критерий соблюдения общественных норм очень важен, тем не
менее в практике он может доставить немало трудностей при
оценке нормы или патологии сексуальности. Прежде всего следует
подчеркнуть, что сам факт осуждения определенных форм
сексуального поведения (и вообще социальные формы поведения)
моралью и даже правом еще не означает, что их следует относить
к социальной патологии, поскольку в каждом обществе существует
определенный предел терпимости, в рамках которого они могут
быть оправданы. Такие формы поведения лишь тогда
рассматриваются как патологические, когда они многократно повторяются
и значительно превышают предел общественной терпимости.
Именно в таком случае факт нарушения общественных норм трактуется
как факт социально негативный до такой степени, что его относят
к сфере патологии. Однако на этом не кончаются трудности в
оценке сексуальной нормы, поскольку сам факт квалификации
определенных форм сексуального поведения как социально
патологических не равнозначен факту квалификации их как
патологических в клиническом смысле. Сама по себе социальная неприспо*
собленность (социальная девиация) не считается болезнью в
медицинском понимании. Социальная неприспособленность
(причисляемая к социальной патологии) лишь тогда приобретает
патологические черты в медицинском смысле, когда человек страдает
от этого, не приемлет эту неприспособленность, когда ойа вызывает
внутренние конфликты или существенно нарушает гармонию
партнерской пары. Следует отметить, что лечение в таком случае
направлено прежде всего на устранение страдания, а не самой
неприспособленности. Во многих случаях врач довольствуется
устранением страдания (в плане болезни) у пациента даже тогда,
когда это достигнуто путем изменения поведения, хотя новая его
форма также является другой разновидностью социальной
неприспособленности, которая, однако, уже не причиняет человеку
страданий. Именно так следует понимать сексуальную норму с
учетом критерия соблюдения социальных норм. Слишком жесткое
176
соблюдение принципа ненарушения общественных норм могло бы
привести к ошибочному (с клинической точки зрения) заключению
о наличии болезни, например, в случае супружеской неверностиг
представляющей собой лишь нарушение определенных социальных
норм.
2. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ НОРМА
Описанная выше партнерская норма разработана прежде всего
с учетом гуманной функции сексуальности, т. е. гедонистической
и функции создания межчеловеческих связей. В этом аспекте
норма отражает психологический и социальный фон
сексуальности, выступающий на первый план по сравнению с биологической
основой, и связанной с нею прокреационной функцией
сексуальности, причем игнорирование последней, если оно соответствует
пожеланиям обоих партнеров, не нарушает условия партнерской
нормы.
Рассуждая о границах нормы и патологии в сексуальной сфере,
можно также исходить из других положений, учитывающих смысл
и цель сексуальных функций в самом широком понимании. В этом
случае к сексуальной норме будет относиться потенциальная
способность выполнять все три ее функции: биологическую (прокреа-
ция), психологическую (наслаждение, удовлетворение) и
социальную (реализация потребности в межчеловеческих контактах).
Характер и степень отклонения в возможности реализации какой-
либо из этих функций у отдельного человека определяет степень
отклонения от нормы в направлении сексуальной патологии. При
таком индивидуальном подходе к проблеме сексуальной нормы»
можно оценивать границы патологии как в партнерском аспекте,
так и в индивидуальном, причем критерии оценки имеют скорее
безусловный характер в отличие от критериев оценок партнерской
нормы.
Поскольку партнерская норма достаточно полно отграничивает
сексуальную норму от сексуальной патологии в психологическом;
и социальном аспектах, Godlewski A977) разработал критерии
индивидуальной нормы, в которой акцентируется биологический
аспект. Таким образом выявились две сексуальные нормы —
партнерская и индивидуальная, взаимно дополняющие друг друга.
Для индивидума нормальными считаются такие формы
сексуального поведения взрослого человека (мужчины и женщины),
которые: 1) по непреднамеренным причинам не исключают и в^
значительной мере не ограничивают возможность осуществления
полового акта (генитально-генитального сношения), который мог
бы привести к оплодотворению; 2) не характеризуются стойкой
тенденцией к избеганию половых сношений C—6-й пункты
индивидуальной нормы совпадают с соответствующими пунктами
партнерской нормы). Цитируемый автор сформулировал приведенную
индивидуальную норму как дополнение к партнерской норме и
критерий, который может служить для диагностики психосексу-
12 Заказ № 1286 177
альных расстройств, учитывая, что 1-й и 2-й пункты
индивидуальной нормы отражают биологические закономерности у человека.
В этом смысле сексуальные контакты в гомосексуальном
партнерстве не нарушают условий партнерской нормы, но в то же время
они изменяют критерии индивидуальной нормы. Бесплодие,
вызванное органическими причинами, не нарушает критериев ни
партнерской, ни индивидуальной нормы, так как они обе относятся
к сексуальным формам поведения, а не к морфологическим
особенностям организма. Аналогично этому ни контрацепция,
ни внегенитальные сексуальные контакты не нарушают
критериев обеих норм, поскольку они функциональны и
могут быть произвольно устранены. В то же время
преждевременное семяизвержение, отсутствие эрекций или
вагинизм изменяют критерии индивидуальной нормы,
поскольку они сводят к минимуму возможность реализации
биологической функции сексуальности, хотя могут не нарушать критериев
партнерской нормы, если оба партнера приемлют их и если они
не изменяют других критериев этой нормы. Из сказанного выше
следует, что отклонения, нарушающие критерии индивидуальной
нормы и проявляющиеся у одного или обоих партнеров, могут не
мешать партнерским отношениям, т. е. не изменять критериев
партнерской нормы. Вместе с тем партнерская пара может не
соблюдать критерии партнерской нормы, т. е. может быть парой,
функционирующей неправильно, несмотря на то, что каждый из
партнеров в отдельности не нарушает критериев индивидуальной
нормы.
Б. ДИНАМИКА И ОТНОСИТЕЛЬНОСТЬ
СЕКСУАЛЬНОЙ НОРМЫ
Относительность в понимании проблем сексуальной нормы
обусловлена социальными факторами и вызывает дискуссии не
только в отношении границ нормы, но даже в отношении смысла
установления таких границ. Некоторые авторы считают, что в
сфере сексуального поведения нельзя устанавливать границы
нормы, так как вообще в этой области поведения не существует
понятия нормального человека; это исключительно отвлеченное
понятие, модель, к которой обращается данное общество и
которую оно само, впрочем, и создало. В соответствии с этим нет
проблемы нормальности или ненормальности сексуального
поведения, но в то же время существует проблема свободы и степени
ее ограничения, а также проблема терпимости и нетерпимости.
Образцы биологически-генитальных сексуальных контактов
характеризуются выраженной унифицированностью в рамках
различных культур и эпох. В то же время примеры таких контактов
в психологическом и социальном аспектах отличаются
значительным многообразием как во внутрипсихическом плане, так и в
межперсональном. Дело в том, что огромное разнообразие
эмоциональных состояний и ситуационных факторов явились основой, на
178
которой сформировалась эротика человека. Все это является
причиной того, что в сексологической практике, кроме лиц, у которых
наблюдаются явные патологические отклонения в сфере
сексуальности, все чаще встречаются такие пациенты, у которых трудно
диагностировать патологию однозначно, даже с учетом описанных
выше партнерской и индивидуальной норм. Именно этим, в
частности, и отличается медицинская сексология (сексиатрия,
сексопатология) от всех прочих медицинских дисциплин. Диагностика
сексуальной патологии во многих случаях требует, кроме учета
критериев партнерской и индивидуальной нормы, рассмотрения
динамики эмоционально-сексуальных процессов и действия многих
других факторов, которые в итоге позволяют установить
сексуальную норму или патологию в клиническом понимании. К факторам,
учитывая которые можно распознать окончательно норму или
патологию сексуальности, относятся следующие: 1) личностные, в
том числе степень приемлемости для человека имеющихся
сексуальных наклонностей и степень связанного с этим страдания;
2) ситуационный контекст; 3) комплекс факторов, связанных с
партнерством.
1. ЛИЧНОСТНЫЕ ФАКТОРЫ
Установление границ сексуальной нормы и патологии не может
быть осуществлено без учета личности человека в целом.
Потребность оценки сексуальных расстройств на фоне личности связана
с необходимостью введения понятий развития и зрелости. Оба эти
понятия относятся как к сексуальности, так и к личности в целом.
Для клинической практики необходимо установить степень
пропорциональности или диспропорции между развитием (и
зрелостью) сексуальной сферы и всей личностью. В анализе
необходимо учитывать факт, что личность человека развивается
неравномерно в различных аспектах и только в очень редких случаях
отмечается равномерность. В обычных условиях формирование
различных сторон личности происходит в разном темпе. Это
обусловлено специфическими, индивидуальными факторами и прежде
всего всем образом жизни человека. Установка на
профессиональную карьеру или на достижение материального достатка часто
препятствует культивированию сферы чувств и сексуальности,
которая остается на «инфантильном» уровне. В таких случаях
легко возникают расстройства при попытке партнерского контакта.
Оценка уровня развития и зрелости отдельных сторон личности и
определение степени дисгармонии между отдельными ее
сторонами имеют большое диагностическое и терапевтическое значение.
Количественная сексуальная норма (в смысле сексуальных
способностей человека) рассматривается на фоне личности и
социальной значимости человека. Границы качественной нормы
зависят от степени гармонии или дисгармонии между сексуальной
активностью и активностью во всех прочих сферах жизни. У лиц,
ведущих интенсивную половую жизнь, и, кроме того, очень актив-
12* 179
ных в профессиональной, общественной, художественной или иной
сферах, патологического усиления сексуального влечения не
обнаруживается до тех пор, пока исключительно большая
выраженность этого влечения будет лишь проявляться повышенной
жизнедеятельностью и энергичностью. В то же время усиление полового
влечения выявляется в тех случаях, когда сексуальная
деятельность заслоняет от человека все другие стороны жизни, что
делает его малозначащим и неактивным в социальном плане, хотя
он ведет яркую и разнообразную сексуальную жизнь. На этих
примерах видно, что о наличии патологии не свидетельствует лишь
абсолютный показатель «частоты» половых актов, хотя он и
является основным. Следует подчеркнуть, что подход к проблеме
количественной сексуальной нормы не должен быть статичным, а
должен характеризоваться гибкостью и динамичностью. Дело в
том, что гармонии можно добиться путем составления различных
пропорций сексуальной и несексуальных сфер; поэтому
периодические, физиологические или ситуационные нарушения этих
пропорций еще не свидетельствуют о сексуальных расстройствах.
Например, периодическая увлеченность научной деятельностью,
достигающая степени страсти, несмотря на то, что она нарушает эти
пропорции и гармонию не в пользу сексуальной сферы, вовсе не
является сексуальной патологией. Точно так же эротическая
любовь, которая может периодически нарушать гармонию в плане
доминирования сексуальной сферы, также не считается
сексуальной патологией.
Степень цриятия человеком тех или иных сексуальных
наклонностей и связанные с этим чувства страдания, болезни, отклонения
от нормы, нарушающие общественное функционирование
человека, зависит прежде всего от отношения общества к этим
наклонностям и формам сексуального поведения. Отношение общества к
разнообразным формам сексуального поведения меняется в рамках
различных культур и эпох. Различны также и степени осуждения
тех или иных форм сексуального поведения: от осмеивания до
рассматривания их как тяжких преступлений с последующим
суровым наказанием. Человек, воспитанный в окружении
определенной культуры, обычно усваивает выработанные ею нормы, а также
отношение к формам сексуального поведения. Если на каком-то
этапе жизни человек обнаружит, что у него самого имеются
наклонности, по отношению к которым он, как член своего общества,
относится отрицательно, то у него возникают внутренние
конфликты и связанные с этим чувства страдания, болезни и отклонения.
С клинической точки зрения для определения нормы решающим
является не характер девиантных наклонностей, а лишь степень
внутренней напряженности, нарушающей социальное
функционирование человека и развивающейся вследствие конфликта
между имеющимися сексуальными наклонностями и формами
сексуального поведения и их неприятием в связи с усвоенными
нормами и отношением к сексуальности. Острота внутренних
конфликтов может быть весьма различной. В ряде случаев лица, имеющие
180
те или иные девиантные наклонности, реализуют их, не переживая
при этом никаких внутренних конфликтов, поскольку на основе
собственного опыта и других факторов они сумели выработать у
себя отношение терпимости к собственным сексуальным
наклонностям и формам поведения. Таким образом, в клиническом
понимании нет оснований диагностировать у них патологию, если они не
нарушают критериев партнерской и индивидуальной нормы. В
других же случаях человек не приемлет собственных сексуальных
наклонностей и форм поведения, в связи с чем у него возникает
чувство болезни, ненормальности или, по крайней мере, «инако-
сти», что доставляет ему страдания. Развивающиеся на этой основе
внутренние конфликты могут вызывать сильное эмоциональное
напряжение, невротические состояния и депрессии, а также
дезадаптацию, нарушая тем самым нормальное функционирование
человека в обществе. С клинической точки зрения при этом
диагностируется патология, требующая терапевтического
вмешательства, однако причиной ее является не характер девиантнои
наклонности, а проявления, связанные с переживанием внутреннего
конфликта. В связи с этим лечение направляется не столько
на изменение девиантных наклонностей (что обычно бывает
технически очень сложно, а в ряде случаев вообще нецелесообразно),
сколько на разрешение и устранение внутренних конфликтов.
Такая тактика распространяется не только на все девиации, не
нарушающие критериев партнерской и индивидуальной нормы, но и
на гомосексуализм, при котором не соблюдается первое условие
партнерской нормы, но с точки зрения партнерства не должны
возникать нарушения такой партнерской (гомосексуальной) пары.
Таким образом, в клиническом аспекте лица с гомосексуальными
наклонностями, приемлющие внутренне свою девиацию, не нару-
jamiOT критериев клинической нормы и не нуждаются в лечении,
в то время как лиц с такими жея девиациями, но с негативным
отношением к ним и не приемлющие их, следует рассматривать в
аспекте патологии и лечить. Однако лечение должно быть
направлено не столько на изменение направленности полового влечения,
сколько на ликвидацию внутреннего конфликта и связанного с
ним страдания, а также на максимальное приспособление
гомосексуального человека к жизни в обществе, в котором большинство
людей гетеросексуальны, в силу чего они устанавливают
определенные нормы и законы, ограничивающие и даже карающие
гомосексуальные контакты.
2. СИТУАЦИОННЫЙ КОНТЕКСТ
Граница между сексуальными действиями и формами
поведения, считающимися нормальными, и такими, которые
рассматриваются как девиации сексуального поведения, очень зыбка и
нечетка. Вследствие огромного разнообразия сексуальных действий
и форм поведения, для квалификации которых, с точки зрения
концепции индивидуальных различий, не имеет значения даже их
181
разновидность, на практике часто бывает трудно отнести их к
норме или девиации в сексуальном поведении. В этих случаях
часто решающую роль играет ситуационный контекст. Например,,
использование различного рода стимуляторов для достижения
оргазма (вибраторы, «технологический» партнер) может быть
отнесено к патологии у лиц, полноценных в физическом и психическом
плане, но может рассматриваться и как терпимая норма (и даже
как приемлемая) у лиц с проявлениями психического или
физического дефекта (параплегия, тетраплегия и другие состояния) у
которым очень трудно найти сексуального партнера. Отнесение
тех или иных сексуальных действий и форм поведения к
девиациям не означает однозначной патологии в клиническом
понимании и не вызывает необходимости лечения. Но прежде всего это
означает значительное сужение круга потенциально возможных
сексуальных партнеров, с которыми может быть налажена
гармоничная половая жизнь (ими могут быть лица, обладающие
соответствующим эротическим «шифром»). Таким образом, в этих случаях
снижаются возможности выбора соответствующего сексуального
партнера из небольшой группы лиц, имеющих соответствующие
особенности.
3. ПАРТНЕРСКАЯ ПАРА
Основным, хотя и не единственным фактором, играющим
решающую роль в отнесении отклонений к норме или патологии,
является партнерская пара. При этом имеется в виду уровень ее
функционирования в целом, а не только в сфере сексуальности.
С этой точки зрения все факторы, вызывающие дисгармонию в
партнерской паре, следует рассматривать как патогенные,
независимо от того, непосредственно нарушают они совместную
половую жизнь (собственно сексуальная патология) или
опосредованно, вследствие дисгармонии в других, несексуальных сферах жизни
(патология взаимоотношений). В то же время многие факторыг
патогенные в индивидуальном плане (например, девиантные
наклонности), могут утратить это свойство в рамках партнерской
пары и (при оптимальном выборе партнера) не только обеспечить
ее гармоническое функционирование, но стать одной из главных
причин его.
Рассматривая влияние партнерства на распознавание нормы
или патологии в сексуальной сфере, следует подчеркнуть, что если,
несмотря на ограничения в выборе сексуального партнера, человек
с сексуальной девиацией встречается с партнером, также имеющим
девиацию, которая, однако, будет противоположна его собственной
(например, человек с садистическими наклонностями встречается
с партнершей, проявляющей черты мазохизма), то они могут
образовать гармоническую в сексуальном отношении партнерскую
пару, которую можно отнести к проявлениям терпимой нормы.
Гармоничная партнерская пара может образоваться при встрече
также человека с сексуальной девиацией, с человеком, у которого
182
девиация отсутствует, но он ее приемлет. Патология в партнерстве
возникает только тогда, когда человек с сексуальной девиацией
выбирает партнера, не приемлющего ее, в связи с чем она
постоянно будет нарушать гармонию совместной сексуальной жизни.
Только в таких случаях необходимо терапевтическое
вмешательство. В клинической практике наблюдаются случаи длительно
существующей гармонии в сексуальной жизни (протекающей в
рамках нормы терпимой), что обычно является следствием
удачного подбора в партнерской паре мужчины с сексуальной
девиацией (например, с трансвестизмом) и женщины, не имеющей
никаких сексуальных девиаций, но полностью приемлющей ее у своего
партнера. Мы наблюдали даже гармоничную (хотя это звучит
парадоксально) и довольно долго совместно прожившую (к
моменту исследования свыше 5 лет) партнерскую пару из удачно
подобранных партнеров с различными сексуальными девиациями
(транссексуальность и гомосексуализм). Такие случаи следует
считать исключениями, подтверждающими правило, хотя они
являются показателем огромного разнообразия и сложности
различных форм сексуального поведения и доказывают весьма большие
возможности удачного подбора партнеров.
В этом аспекте более патогенным с точки зрения партнерства
и создания межчеловеческой связи будет такой подбор партнеров,
когда у них нет никаких проявлений сексуальных девиаций, но
партнерство, созданное ими, будет носить скорее формальный
характер. Совместная жизнь в таких случаях делает невозможным,
в частности, духовное обогащение личности, связанное обычно с
установлением глубоких эмоциональных связей. Это может иметь
место, например, в тех случаях, когда один партнер (или оба) во
время сексуальных контактов представляют себе другого человека
или иные сексуальные действия. Таким образом, истинным
стимулом для достижения сексуального возбуждения и удовлетворения
становится воображаемый партнер, а не реальный, который играет
скорее замещающую роль. В таких ситуациях нарушается
возможность создания истинно глубокой связи и откровенного
контакта с реальным партнером; отсутствует связь, обогащающая
личность, а также обеспечивающая союз двух людей,
определяемый как «мы». Такого рода сексуальные контакты, в большей
степени связанные с воображаемым партнером, чем с реальным,
чаще снимают сексуальное напряжение, но не приносят глубокого
эмоционального удовлетворения. Глубокие эмоциональные
переживания всегда связываются с наличием другого партнера, к
контакту с которым стремится данный человек, а сексуальное
наслаждение и эмоциональная удовлетворенность являются
следствием межчеловеческой связи, прежде всего такой, которая
благоприятствует углублению эмоциональных взаимоотношений между
двумя людьми.
Рассматривая влияние партнерства в аспекте сексуальной
нормы и «патологии, нельзя игнорировать его во внесексуальных
сферах. Нарушения в удовлетворении важных, несексуальных потреб-
183
ностеи в рамках конкретной партнерской пары, несмотря на
удачный подбор партнеров в узко понимаемых критериях
сексуальной нормы, не только снижают уровень удовлетворения в
общеэмоциональном плане при сексуальных контактах, но и создают
потенциальную угрозу развития сексуальной патологии на основе
изменения межчеловеческих связей. Все приведенные выше
критерии сексуальной нормы касались скорее потребности в разрядке
сексуального напряжения, в то время как (без учета
несексуальных аспектов функционирования партнерской пары) в границы
полной, широко понимаемой сексуальной нормы включается и
удовлетворение потребности в контакте с другим человеком. В этом
смысле сексуальные отношения тем больше приближаются к
нормальным, чем в большей мере они укрепляют связь партнеров.
Связь сексуальной патологии с патологией межчеловеческих
контактов более тесна, чем принято считать. Согласно Szatankie-
wicz A976), сексуальные расстройства нельзя рассматривать как
изолированное проявление, в отрыве от общей дезадаптации,
причем как в процессе диагностики при оценке нормы или патологии,
так и при терапевтическом подходе. Сексуальные расстройства
могут быть выражением более глубоких нарушений, вытекающих
из невозможности создания глубоких межчеловеческих связей.
В таких случаях терапия, направленная на устранение трудностей
в установлении межчеловеческих связей, как бы автоматически,
устраняет и сексуальное расстройство, являющееся по своему
характеру вторичным. Согласно Zamacz A976), совместная половая
жизнь, удовлетворяющая обоих партнеров, может стать целью
сама по себе или средством для достижения несексуальных целей
одного или обоих партнеров. Во втором случае фактором, лежащим
в основе сексуальной активности, является несексуальная
мотивация, связанная со стремлением к «безопасности», установлению
близких контактов с другим человеком и т. д. Может даже
возникать «асимметрия мотивов», лежащих в основе не только
сексуальной активности, но и создания партнерской пары. Такая
асимметрия проявляется чаще всего тем, что у одного из партнеров
доминирующим мотивом сексуальной активности становится
потребность в разрядке сексуального напряжения, а у другого —
стремление к удовлетворению потребности в глубоких
межчеловеческих связях. Асимметрия мотивов, стимулирующих сексуальную
активность, влечет за собой различные надежды и ожидания,
связанные с партнером, а также возможность появления фрустраций.
Если такое состояние затягивается, то повторяющиеся
состояния фрустраций в сфере межчеловеческих связей могут
отрицательно влиять и на сексуальную активность и даже полностью ее
блокировать, поскольку она исключает ожидаемое удовлетворение.
В результате этого возникает сексуальное расстройство, при
котором нарушаются критерии клинической нормы и становится
необходимым лечение. Это свидетельствует об относительности
понятия сексуальной нормы и о необходимости рассматривать ее с
учетом функционирования партнерской пары, причем не только в
сфере «чисто» сексуальной.
VI. СЕКСУАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ
A. КЛАССИФИКАЦИЯ СЕКСУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ
До настоящего времени не существует единой, общепринятой
классификации сексуальных расстройств. Большинство
предложенных классификаций основано на неоднородных критериях,
причем чаще всего этиологические критерии сочетаются с
симптоматическими, объективные (касающиеся сексуальных проявлений)
<5 субъективными (касающимися переживаний и ощущений),
критерии, относящиеся к сексуальным расстройствам (интересующие
прежде всего сексопатолога), с генеративными (интересующими
преимущественно гинекологов и андрологов) и т. д.
В 1968 г. нами был предложен вариант классификации
психосексуальных расстройств, удобный для практической работы
врача-сексопатолога. Эта классификация представляется следующим
образом.
I. Невротические сексуальные расстройства.
А. Расстройства, не связанные с половой жизнью:
мужчины женщины
1) дневные поллюции 1) выделения
:2) сперматорея 2) невротическая ломота
3) приапизм
Б. Расстройства, связанные с половой жизнью:
мужчины женщины
1) нарушения эрекций 1) нарушения, затрудняющие прове-
2) нарушения эякуляции дение полового акта
3) нарушения оргазма 2) нарушение оргазма
4) нарушения либидо 3) нарушения либидо
B. Невротические сексуальные реакции в сочетании с органическими
расстройствами
II. Психосексуальные расстройства не невротического происхождения:
мужчины женщины
1) сексуальный инфантилизм 1) сексуальный инфантилизм
2) симптоматические расстройства 2) симптоматические расстройства
III. Психогенные расстройства способности к оплодотворению
IV. Половые извращения
I. Невротические сексуальные расстройства.
Приведенная классификация также основана на неоднородных
критериях, в ней представлены как этиологические и симптома-
тологические, так и объективные и субъективные факторы.
Однако она охватывала все психосексуальные расстройства, которые
быди изучены сексопатологами в конце 60-х годов XX века.
185
В течение последнего десятилетия сексология достигла
значительного прогресса в своем развитии. Появились новые взгляды,
концепции и направления развития, в связи с чем приведенная
классификация перестала удовлетворять врача-клинициста и
возникла необходимость создания новой классификации, более
современной, учитывающей все новые направления развития
сексологии. Она представляется следующим образом:
I. Сексуальные дисфункции
А. Индивидуальные
1) нарушения течения полового акта
2) нарушения оргазма
3) нарушения либидо
Б. Обоюдные
1) сексуальная дисгармония
2) диспареуния
3) сексуальная аверсия
II. Сексуальные девиации
1) сексуальные отклонения
2) сексуальные извращения
III. Симптоматические дисфункции и девиации
1) при психических заболеваниях
2) при соматических заболеваниях
В приведенной классификации нашли отражение новые
концепции и направления развития сексологии:
1. Она максимально проста и понятна и одновременно
является обобщенной, что позволяет включить в нее все расстройства,
которыми занимается современная сексопатология.
2. Эта классификация включает сексуальные расстройства в
целом, а не только психосексуальные нарушения. Это
соответствует современной концепции развития сексологии (так же, как и
других медицинских дисциплин), учитывающей стирание
установленных прежде четких границ между психосексуальными
нарушениями и сексуальными расстройствами на органической основе.
Появление все более точных диагностических методов
исследования позволило обнаружить, что отсутствие грубых структурных
повреждений (служивших основанием для причисления имеющихся
расстройств к группе органических) не исключает существования
более тонких повреждений или же функциональных нарушений
на биохимическом и физиологическом уровнях. Кроме того,
органическим заболеваниям, в рамках которых возникают сексуальные
расстройства, как правило, сопутствуют невротические реакции,
обычно усугубляющие и модифицирующие картину этих
расстройств. В этом аспекте в классификации выделены лишь
сексуальные дисфункции, в которых центральным или единственным
проявлением становятся сексуальные расстройства, а также
симптоматические дисфункции и девиации, в которых сексуальные
расстройства являются лишь симптомом более значительного симпто-
мокомплекса болезни. Это имеет принципиальное значение не
только для диагностики и профилактики, но и для лечения.
186
3. В соответствии с современной сексологической концепцией,
рассматривающей различия в сексуальных реакциях мужчин и
женщин преимущественно в социокультурном аспекте (т. е.
меняющемся в зависимости от характера культуры), а не в
психофизиологическом, в классификации не выделены особо сексуальные
нарушения, встречающиеся у мужчин и у женщин. Вследствие
этого она приобретает более универсальный характер. Многие ис-
следрвания показали, что как сексуальные реакции, так и формы
поведения мужчин и женщин отличаются не столько качественно
(в смысле различия в течение физиологических процессов,
сопутствующих сексуальному возбуждению), сколько количественно,
т. е. степенью выраженности проявлений, частотой их
возникновения и субъективным подходом к ним, обусловленным в
значительной мере культурным влиянием.
4. В классификации выделены два основных типа сексуальных
расстройств, т. е. сексуальные дисфункции (нарушения течения
сексуальных функций, нарушения способности к сексуальным
переживаниям, а также нарушения силы сексуальной мотивации),
рассматриваемые в индивидуальном и общем плане, и сексуальные
девиации (нарушения в сфере сексуальных фантазий и форм
поведения), рассматриваемые в первую очередь в плане
взаимоотношений с партнером, реальным или воображаемым.
Индивидуальные сексуальные дисфункции, конечно, ориентированы на
взаимоотношения партнеров, но могут существовать и вне рамок
партнерства. Общие сексуальные дисфункции развиваются только
в рамках конкретной партнерской пары, причем вне ее у
партнеров может не возникать (например, в иной партнерской паре)
никакой сексуальной дисфункции.
5. В соответствии с фактической ситуацией выделены две
группы сексуальных девиаций: сексуальные отклонения и
сексуальные извращения, которые ранее либо идентифицировались,
либо разграничивались очень нечетко. Это приводило к путанице
•и к неправильной диагностике, а также к неэффективному и
прежде всего к бессмысленному лечению сексуальных отклонений,
ошибочно рассматривающихся как сексуальные извращения.
6. Приведенная классификация явно устраняется от включения
расстройств, составляющих сферу интересов гинекологии, андроло-
гии и других дисциплин, когда сексопатолог может быть только
консультантом. Только при симптоматических сексуальных
дисфункциях и девиациях необходимо тесное сотрудничество
сексопатологии с той медицинской дисциплиной, к компетенции
которой относится основной симптомокомплекс болезни.
Следует отметить, что в соответствии с концепцией
партнерства в сексопатологии отчетливо проявляется тенденция к созданию
классификаций, основанных на диагностике и лечении
партнерских пар, а не отдельных ее представителей. Это соответствует
новым воззрениям в сексологии, согласно которым «пациентом»
является не отдельное лицо, а партнерская пара. Попытки
создания классификации с учетом ситуационного контекста, имеющего-
187
ся в такой «диаде», сталкиваются со значительными
затруднениями в связи с необходимостью рассмотрения множества
наслаивающихся друг на друга факторов и отражают современное состояние
сексологии. Подход, учитывающий взаимодействие партнеров,
позволяет поставить более точный диагноз, установить этиологию
расстройств и наметить нужное направление лечения с целью
реабилитации партнерской пары. Однако у этого подхода тоже
есть определенный недостаток, заключающийся в том, что
несмотря на предпочтение, отдаваемое концепции партнерства, как
наиболее оптимальной, сексопатолог практически вынужден
заниматься сексуальными проблемами отдельных лиц, не имеющих
партнеров, что не нашло бы отражения в классификации,
основанной в первую очередь на учете взаимодействия партнеров.
Классификацию, основанную на концепции взаимодействия в
партнерской паре, предложили Safir, Hoch A978). Они
классифицируют сексуальные расстройства в сооответствии с
выраженностью нарушения функционирования диады как партнерской
системы. Например, вагинизм, который, по мнению авторов,
сравнительно легко излечивается, они включают в разряд более
серьезных дисфункций, так как он возникает сразу же после наиболее
серьезного нарушения в партнерской паре, каким является
сексуальная аверсия. В отличие от этого преждевременное
семяизвержение авторы считают расстройством, часто трудно поддающимся
лечению, хотя в ряду наиболее серьезных сексуальных расстройств
помещают его в самом конце, оценивая его также по степени
нарушения функционирования партнерской пары. Таким образом,
указанная классификация рассматривает сексуальные дисфункции
в соответствии со степенью стресса, активируемого в партнерской
паре, что с точки зрения терапии можно определить иными
категориями — как более или менее серьезные нарушения. Такой
подход позволяет правильно оценивать нарушения и действовать с
первого обследования больного в направлении развития и
углубления взаимопонимания между партнерами, что положительно
влияет на результаты лечения. По мнению указанных авторов,
такой подход имеет еще то преимущество, что партнеры сразу
же чувствуют, что их понимают и приемлют и им не надо
адаптироваться друг к другу при помощи какого-то искусственного,
терапевтического способа.
Б. СЕКСУАЛЬНЫЕ ДИСФУНКЦИИ
Сексуальными дисфункциями (индивидуальными и
партнерскими) называют все нарушения потенции (отсутствие
способности к сексуальным реакциям и сексуальных возможностей для
выполнения определенных заданий), сексуальной возбудимости
(отсутствие соответствующей готовности к появлению
сексуального возбуждения и нарушение темпа протекания сексуальных
реакций), сексуального возбуждения (отсутствие адекватных
сексуальных реакций на внешнюю и внутреннюю стимуляцию), сексу-
188
альной мотивации (выраженности сексуального влечения), а
также оргастических способностей (отсутствие способности к
достижению сексуального удовлетворения).
Если весь функциональный комплекс, обеспечивающий
правильное протекание сексуальных контактов, разделить условно на
три части: 1) либидо, 2) половой акт, 3) оргазм, то нарушение 1-ой
и 3-ей наиболее часто встречаются у женщин, а 2-ой (эрекции и
эякуляции) — у мужчин. Из этого следует, что в партнерской паре
по крайней мере один из партнеров находится в относительно
стабильной фазе сексуальной активности. Некоторые авторы
усматривают в этом более глубокие биологические механизмы,
гарантирующие функциональное единство полового сношения,
причем это единство посредством взаимодействия мужских и
женских стабильных и относительно лабильных компонентов
уменьшает вероятность расстройства и обеспечивает достижение
биологической цели полового сношения. Лабильное либидо женщины
активируется под влиянием стабильного либидо мужчины, что
проявляется не только оживлением мотиваций для полового сношения,
но и соответствующей готовностью к этому половых органов
(усиленная секреция во влагалище и расслабление окружающих его
мышц), а также комплексом сексуально-эмоциональной
экспрессии. Эти реакции положительно влияют на мужчину, облегчают
появление эрекций и иммиссию, обусловливают нарастание
наслаждения вплоть до появления эякуляции. Экспрессия
нарастающего наслаждения у мужчин, кульминационным моментом
которой является эякуляция, усиливает сексуальное возбуждение
у женщины, благоприятствуя достижению ею оргазма.
Клиническая практика показывает, что стабильность или лабильность
отдельных этапов весьма относительны, в связи с чем сексуальные
дисфункции могут возникать в любой фазе сексуального контакта
как у мужчины, так и у женщины [Schnabl, 1974].
Следует обратить внимание на тот факт, что мужчины
значительно чаще переживают сексуальные дисфункции, чем женщины.
Статистические исследования, проведенные на большом
контингенте лиц Thomas A974), показали, что сексуальные дисфункции
у мужчин (нарушения эрекций), делающие невозможным
осуществление полового акта, в 10 раз чаще становятся Ъричиной
суицидальных попыток, чем половая холодность у женщин,
которая также затрудняет проведение полового акта или делает его
невозможным. Последнее отрицательно влияет на самочувствие-
мужчины, в значительной мере притупляет «ощущение» смысла
жизни, а также снижает самооценку. У женщины половая
холодность становится проблемой лишь тогда, когда в связи с нею
распадается партнерская пара или семья.
Molinski ввел термин «скрытые сексуальные дисфункции» для
обозначения уровня феноменов, находящихся на границе между
манифестным, явным поведением и подсознательными опасениями
и конфликтами [Molinski et al., 19781. Эти феномены сами по себе,
правда, непосредственно не вызывают явных сексуальных дис-
189
функций, но они определяют поведение, которое опосредствованно
соособствует их развитию. Это можно выразить в двух вопросах:
«почему мужчина и женщина идут по пути, ведущему к
сексуальной дисфункции?» и «как ведут себя мужчина и женщина в
конкретной ситуации в данный момент?» Автор считает, что
дальнейшее изучение скрытых сексуальных дисфункций может
способствовать установлению связей между психоанализом и бихевиораль-
ными направлениями. Акцентирование внимания на двух разных
уровнях причин сексуальных дисфункций, т. е. на
непосредственных, актуальных и опосредствованных, отдаленных, может иметь
большое значение для разработки более эффективных методов
лечения сексуальных расстройств, причем бихевиоральный аспект
терапии должен быть направлен на осознаваемые элементы,
выступающие как непосредственная, актуальная причина, а
психоаналитический аспект — на подсознательные элементы как
выражение опосредствованных, отдаленных причин.
а. Неврозы и сексуальные дисфункции
Неврозы являются очень важной проблемой, но составляют
лишь часть патологии, которой занимается медицинская
сексология (не говоря уже о сексологии в целом). Неврозы интересуют
сексопатологов с точки зрения их тесной взаимосвязи с
сексуальными расстройствами. Условно можно выделить:
1. Неврозы, в рамках которых проявляются сексуальные
нарушения (нарушения сексуальных переживаний, функций или
сексуального поведения), разной степени выраженности как в плане
их объективного наличия, так и в плане их субъективного
восприятия и сосредоточения на них внимания. В ряде случаев
сексуальные расстройства могут быть достаточно выраженными, хотя они
не осознаются человеком или он не придает им особого значения.
Однако в других случаях, независимо от проявлений и степени
выраженности сексуальных расстройств, человек уделяет им
особое внимание (нередко большее, чем другим, более серьезным
проявлениям невроза). В таких случаях сексуальные расстройства
становятся для человека как бы осевыми, стержневыми, вокруг
них концентрируются его мысли, и со временем они становятся
наиболее важными, а подчас даже единственными проблемами, с
которыми он обращается к врачу. Это имеет большое значение для
выбора соответствующего метода лечения, поскольку быстрое
устранение такого стержневого проявления в виде сексуальных
нарушений, независимо от характера применяемого метода
лечения, создает благоприятные условия для терапии невроза в целом.
Неврозы такого рода, в которых стержневым расстройством
являются сексуальные нарушения, называют сексуальными
неврозами. Это название, оспариваемое многими авторами, применяют
исключительно с целью подчеркнуть основное значение для
больного сексуальных расстройств в рамках невроза.
2. Сексуальные нарушения изначально не невротического
происхождения, но в связи с наличием которых, как следствие, разви-
190
вается невротическая реакция. В классическом случае мы имеем
дело с' сексуальными расстройствами, являющимися, например,
результатом органического заболевания (либо недоразвития, пре-
натальных повреждений и т. п.). На эти расстройства затем
наслаивается невроз (невротическая реакция), усугубляющий и
осложняющий их течение. Невротическая «надстройка» может
быть столь значительна, что будет доминировать в картине
сексуальных расстройств. Лечение в таких случаях должно быть
комплексным, т. е. направленным как на устранение основного
органического процесса, так и невротической надстройки. Во многих
случаях улучшение, заключающееся в устранении невротической
симптоматики, сексуального расстройства в целом или хотя бы его
невротического компонента, приносит значительное облегчение
больному, в связи с чем улучшается его общее самочувствие и
создаются благоприятные условия для лечения основного
расстройства.
Неврозы интересуют сексопатологов также относительно
взаимосвязи с межличностными конфликтами и дисгармонией в сфере
формирования более глубоких межличностных связей, которые
нарушают функционирование социальных групп, прежде всего
партнерских пар, ссмей. Условно можно выделить: а) неврозы (с ярко
выраженными сексуальными расстройствами, но не имеющими в
данном случае основного значения), которые вызывают острые или
хронические партнерские конфликты (а также семейные и др.)?
дисгармонию совместной жизни и невозможность создания более
глубоких межчеловеческих связей; б) неврозы, в рамках которых
сексуальные расстройства становятся основной причиной острых
или хронических конфликтов и нарушений в сфере создания
межчеловеческих связей. В этих случаях конфликты на фоне
сексуальных расстройств могут быть столь ярко выраженными, что другие
проявления можно не заметить или оценивать как
несущественные; в) всяческие дисгармонии совместной жизни, конфликты,
трудности в установлении межчеловеческих контактов и невозможность
создания глубоких межчеловеческих связей, которые являются
причиной патологического функционирования межчеловеческих
групп, а также развития неврозов.
Взгляды сексопатологов на этиологию и патогенез неврозов, а
также на их лечение в основном соответствуют новейшим
достижениям в этой области, имеющимся в психологии, психотерапии,
психиатрии и др. Но в отличие от этих дисциплин в
сексопатологии необходимо более тщательно выявлять сексуальные
расстройства и как можно быстрее устранять их в процессе лечения
неврозов, а также регулировать нарушения в создании
межличностных связей. Междисциплинарный взгляд на неврозы облегчает
также выделение роли как психических, так биологических и
социокультурных факторов в процессе возникновения и лечения
неврозов.
Не рассматривая подробно патогенез неврозов, обычно очень
сложный и многофакторный, мы обращаем внимание на то, что в
191
процессе возникновения неврозов основную роль играют три
фактора: психическая травма, которая может быть вызвана
различными причинами и иметь разную степень выраженности; устойчивость
(сопротивляемость) нервной системы; личность человека в целом.
Психической травмой могут стать любое отклонение в
эмоциональной жизни, нарушения межличностных контактов в любом
периоде жизни, в том числе в актуальной ситуации, в которой
находится человек. Патогенным фактором служат в первую очередь
неразрешенные проблемы и эмоциональные конфликты, а неврозы
представляют собой внешнее их проявление. Согласно Leder (цит.
по Kratochvil, 1964), значительную роль играют искаженные
представления, нереальные установки, нарушения межличностных
контактов, неадекватные эмоциональные реакции и неспособность
разрешать конфликты.
Обобщая, можно выделить 4 группы концепций и психических
механизмов, которые могут участвовать в возникновении
сексуального расстройства или вызывать его:
1. Психоаналитические концепции основное внимание уделяют
^бессознательным механизмам. Переживания раннего детства и
связанные с ними страх и защитные механизмы, которые
«застревают» в подсознании, а также фиксации и регрессии являются
причинами возникновения расстройств. Существенными
факторами при этом являются защитные механизмы, направленные на
подавление влечений и приводящие к тому, что неприемлемые
влечения проявляются в виде компенсации.
2. Бихевиоральные концепции делают основной акцент на
аспекте функционирования человека. Все формы поведения
являются приобретенными и, следовательно, подчиняются законам
научения. Нарушения поведения являются ничем иным, как отсутствием
обучения правильным, желательным формам поведения или
последствием обучения неправильным формам поведении или
нежелательным навыкам. Обучение такому поведению происходит
прежде всего в ситуациях, сопровождающихся страхом, испугом,
или в конфликтных ситуациях.
3. Экзистенциальные концепции наибольшее внимание уделяют
проблемам, связанным с сознательным существованием человека.
Образ мира и осознание собственной личности определяет
поведение человека, тесно связанное с этими представлениями.
Источником нарушений является конфликт между собственными
оценками и суждениями окружающего мира и оценками и суждениями
об этом мире других людей. Они возникают в результате принятия
навязанных другими людьми оценок и ценностей, не
соответствующих собственным взглядам. В такой ситуации специфичной
формой существования становится отклонение от нормы, а
достижению зрелости препятствуют трудности в реализации
собственных потенциальных возможностей.
4. Концепции взаимодействия уделяют основное внимание
процессам, происходящим не в самом человеке, а возникающим в
результате взаимодействия его с другими людьми. Эти концепции
U92
находятся как бы на границе, разделяющей психические и
социокультурные факторы, вызывающие появление расстройств. В
качестве наиболее существенного фактора рассматривается процесс
общения с другими людьми, т. е. способ получения и передачи
информации. Расстройства возникают в результате длительно
существующего несоответствия между содержанием передаваемой
информации и ситуационным контекстом, что затрудняет получение
внешней информации и правильную оценку собственных мыслей
и переживаний. Важное значение при этом имеет нарушение
процесса коммуникации, наблюдающееся при взаимоотношениях с
людьми, имеющими большую ценность и значимость для
человека, причем особенно важную роль играет нарушение невербальной
коммуникации.
Сопротивляемость нервной системы зависит от двух факторов:
всего комплекса психического опыта и анатомо-физиологического
состояния. Структура человеческой психики имеет динамический
характер, т. е. она формируется на протяжении многих лет под
. влиянием различных средовых раздражителей и определенных
изменений в анатомо-физиологическом субстрате (в частности,
биохимических и биоэлектрических процессов, происходящих в
коре головного мозга). Психическая травма вызывает различные
реакции в зависимости от того, каким образом была до атого
сформирована психика, причем структура психики имеет
множество разновидностей. Под воздействием травмы человек
подсознательно приводит в действие разнообразные психические
механизмы, приобретенные еще в детстве как защитные стереотипы,
появление которых в актуальной ситуации внешне может показаться
непонятным. Все это приводит к весьма разнообразной
симптоматологии сексуальных расстройств.
Расстройства, определяемые как невротические сексуальные,
являются следствием прежде всего изменений высших нервных
функций. Кроме того, они относятся к «психогенным»
нарушениям, происходящим в самых высших отделах структур
психофизиологического аппарата, являющегося основой сексуальных
функций, переживаний и форм поведения, т. е. в коре больших
полушарий головного мозга. Именно на эти высшие функции
беспрерывно воздействует среда своими многочисленными
раздражителями как положительными, так и отрицательными. Невротические
сексуальные расстройства, несмотря на. то что они имеют
психогенный характер, возникают все-таки лишь тогда, когда сила
отрицательных раздражителей становится значительной и
превышает адаптационные возможности центральной нервной системы.
Таким образом, в развитии нарушений, определяемых как
психогенные, участвует группа факторов, связанных с анатомо-физио-
логическим субстратом. Отсюда следует, что такие нарушения
имеют в сущности сложный характер и название «психогенные»
уже не отражает механизмов их возникновения, относясь в
основном к тому периоду, когда из-за отсутствия точных
диагностических методов нельзя было обнаружить тонких анатомо-физиологи-
13 Заказ № 1286 193
ческих изменений в мозге, которые, однако, могли существенно
влиять на сопротивляемость воздействию психологических
факторов центральной нервной системы.
Невротические сексуальные расстройства могут выражаться в
области сексуальных переживаний (обычно на самом высшем
уровне), но чаще всего они проявляются нарушением функций
половых органов. Однако это не означает, что только половые
органы или низшие уровни структуры психосексуального
аппарата подвержены болезненным изменениям в смысле наличия в них
причины болезни или патологического процесса. Половые органы
являются лишь исполнительным аппаратом, управляют которым
функции высшей нервной деятельности. Поэтому в каждом случае
функциональных сексуальных расстройств следует обратить
основное внимание на диагностику и лечение функций высшей нервной
деятельности, не придавая слишком большого значения лечению
«местных» расстройств самих половых органов. Локализационист-
ские концепции давно уже отвергнуты, так что попытки отдавать
им предпочтение при лечении невротических сексуальных
расстройств являются грубой ошибкой, которая может повлечь за собой
серьезные отрицательные последствия (вплоть до повреждений Ъ
результате различных местных хирургических вмешательств,
направленных на денервацию половых органов, например, при
вагинизме).
Невроз обычно развивается тогда, когда психическая травма
настолько интенсивна, что (при наличии соответствующих черт
личности) уже превышает адаптационные возможности, т. е.
сопротивляемость высшей нервной системы.
Значение определенных черт личности в возникновении
неврозов (особенно со «стержневым» сексуальным расстройством) еще
недостаточно известно. С клинической точки зрения необходимо
ввести понятия развития и зрелости в отношении сексуальной
сферы и личности в целом, а также определять степень пропорции
или диспропорции между развитием (и зрелостью) сексуальной
сферы и личности в целом. При анализе следует учитывать факт,
что личность человека не созревает равномерно во всех аспектах,
по крайней мере это наблюдается исключительно редко.
Thomas A974) выделяет «экклезиогенные» неврозы как особо
важную и частую разновидность неврозов, лежащих в основе
многих сексуальных расстройств, а в связи с этим, уже
опосредованно, — и самоубийств. Такие неврозы развиваются вследствие
ортодоксального христианского воспитания, которое негативно
относится к сексуальной активности и налагает запрет фактически на всю
сексуальную сферу. Последствием такого воспитания является
неспособность к удовлетворяющей половой жизни даже в рамках
супружеской жизни, когда после легализации брака она
становится уже обязательной. Сексуальная активность,
сопровождающаяся выраженными чувствами вины и греховности, создает
конфликтные ситуации и эмоциональную напряженность, которые не
только вызывают сексуальные расстройства, но и могут толкнуть
194
человека, не способного найти адекватного решения ситуации, на
самоубийство. Согласно мнению цитируемого автора, 40%
страдающих неврозами с суицидальными тенденциями являются
«жертвами» так называемого экклезиогенного (т. е. связанного с
церковным воспитанием — примеч. пер.) заболевания, в то время как
у 90% таких больных суицидальные тенденции обусловлены
сексуальными девиациями.
б. Сексуальные неврозы и невротические реакции
Расстройства на невротическом фоне могут быть выраженными
в различной степени; они могут отличаться также
патогенетическими механизмами, течением и прогнозом. Для удобства в
клинической работе искусственно выделяют две трупы расстройств:
1) неврозы и 2) невротические реакции.
Невротические реакции отличаются от неврозов тем, что:
1) они более поверхностны; 2) возникают как следствие
определенных актуальных событий; 3) не имеют тенденции повторяться
в аналогичных ситуациях; 4) могут исчезать без лечения. По
мнению многих авторов, неврозы представляют собой стойкие
искаженные реакции личности, причем нарушение возникает еще в
период развития личности и поэтому тесно с нею связано. Неврозы
развиваются якобы только в детстве, причем для этого
недостаточно одной травмирующей ситуации. Лишь очень затянувшаяся
травмирующая ситуация приводит к соответствующему
искажению — невротическому развитию личности ребенка. Поэтому
опасны не только отдельные травмы, которые переживает ребенок, но
и целые периоды жизни, в течение которых его не любили и не
уделяли должного внимания. В отличие от неврозов невротические
реакции возникают в более старшем возрасте, а именно тогда,
когда личность уже достаточно сформирована, в связи с чем они
являются обычно более поверхностными.
Половыми неврозами считаются нарушения, которые: 1)
возникают вследствие искаженного, невротического развития
личности в детстве; 2) являются следствием длительного воздействия
травмирующих факторов; 3) во многих случаях протекают без
выявления травмирующих факторов (либо они просто не
осознаются больным); 4) проявляются уже при первых попытках начать
совместную половую жизнь; 5) протекают хронически. При
половых неврозах, кроме нарушений в сексуальной сфере, наблюдаются
обычно расстройства функций других систем.
Сексуальные невротические реакции характеризуются тем,
что: 1) они возникают в любом возрасте, но чаще всего — не в
детском; 2) развиваются нередко после одномоментного
воздействия раздражителя; 3) травмирующий фактор обычно хорошо
известен и осознается больным; 4) проявляются в любом периоде
жизни сразу же после воздействия травмирующего фактора;
5) течение нарушений чаще острое или подострое. Сексуальные
невротические реакции часто развиваются независимо от общего
13* 195
невроза, хотя могут быть и проявлением его, т. е. имеющийся
невроз может быть фактором, способствующим развитию
невротических реакций. Поскольку сексуальные невротические реакции
развиваются обычно без наличия общего невроза, полное
устранение сексуальных невротических реакций не влечет за собой
проявления каких-либо функциональных нарушений в других
системах.
Приведенное выше разделение является упрощенным и
предпринято для клинической практики, с целью избежать общего
названия (и тем самым одинакового лечения и прогноза) для
расстройств, отличающихся друг от друга как характером и
длительностью воздействия вызывающего их фактора, так и особенностями
течения и реакции на лечение, несмотря на объединяющее их
определение как расстройств психогенного происхождения.
Необходим различный подход к мужчине с сексуальным неврозом,
развившимся на протяжении длительного времени, протекавшим
хронически и плохо поддававшемуся лечению, к тому же при
отсутствии регулярной половой жизни, и к мужчине, уже имевшему
нормальные половые сношения, но в результате воздействия
травмирующего фактора (например, травма со стороны партнерши)
страдающему функциональным сексуальным расстройством,
которое следует рассматривать как сексуальную невротическую
реакцию. Такое расстройство в результате устранения травмирующего
фактора и проведенного лечения исчезает, не проявляя тенденции
к возобновлению в исходной ситуации.
Так же нельзя одинаково подходить к женщине с
невротическим нарушением сексуальных переживаний, которая никогда,
даже в самых благоприятных ситуациях не получала полного
удовлетворения, а расстройство у нее приобрело хроническое
течение и требует специального лечения, и к женщине, которая вела
регулярную нормальную половую жизнь, сопровождающуюся
полным сексуальным удовлетворением, но у которой в связи с
ошибками или низкой сексуальной культурой актуального
партнера не возникает чувство сексуального удовлетворения.
Сексуальные расстройства невротического происхождения возникают
значительно реже, чем сексуальные невротические реакции. Именно
последние являются наиболее часто встречающимися
функциональными сексуальными расстройствами (например, в отношении
половой холодности у женщин частота возникновения сексуальных
невротических реакций по сравнению с неврозами составляет
40:1).
К сексуальным невротическим реакциям относятся все
синдромы функциональных сексуальных расстройств, наслаивающиеся
на первичную органическую основу, т. е. на изменения, которые
ранее квалифицировались как соматогенные неврозы.
Органические изменения, например, ослабление половых функций в
результате воспалительного заболевания яичек, могут создать так
называемый участок наименьшего сопротивления, обусловливающий
появление сексуальных расстройств. Они могут даже доминиро-
196
вать в клинической картине заболевания. Однако эти нарушения
имеют характер не невроза, а невротической реакции. В
возникновении сексуальной невротической реакции играют роль не только
травмирующие влияния, но и особенности личности.
Травмирующие факторы могут быть самыми различными.
Например, у женщин в этой роли могут выступать отсутствие
сексуальной культуры и сексуального опыта у партнера, изнасилование,
измена мужа, искусственный аборт, страх перед нежелательной
беременностью, у мужчин — неправильное поведение женщины
(например, насмешка над сексуальными качествами партнера),
испуг во время полового сношения, заражение венерической
болезнью или опасение заразиться, ятрогенное влияние. К
особенностям личности, способствующим появлению сексуальных
невротических реакций, относятся ипохондрические черты, склонность
к фобиям. Большое значение имеет недостаточность знаний о
психофизиологии сексуальности. Сексуальные невротические реакции
возникают в результате воздействия травмирующего фактора
только тогда, когда у человека имеются личностные особенности,
способствующие этому. Если такие особенности отсутствуют, то
трамирующий фактор вызывает обычные «физиологические
нарушения», исчезающие после устранения этого фактора, обычно не
требующие лечения и не вызывающие никаких отрицательных
последствий. Такие расстройства исчезают самостоятельно, после
прекращения действия травмирующего фактора. Однако они могут
обусловить развитие сексуальной невротической реакции, если
имеется соответствующая почва, как, например, особенности
личности, способствующие появлению такой реакции.
Симптоматология сексуальных невротических реакций обычно
аналогична таковой при сексуальных неврозах. Подобной бывает и
динамика при этих двух видах расстройств, поскольку отдельные
симптомы со стороны половых органов тесно между собой связаны
и переходят один в другой. Таким образом, распознавание одной и
той же или другой разновидности невроза или невротической
реакции позволяет определить лишь фазу развития расстройства
с акцентированием доминирующих в данный момент симптомов
со стороны половых органов. Типичным, например, является
переход картины болезни в виде нарушения эякуляции в картину
болезни с нарушением эрекций, причем тщательный анализ
динамики расстройства позволяет выяснить механизм его течения.
Общим для всех психотерапевтических методик является то,
что они направлены на реконструкцию личности. При разделении
описываемых расстройств на половые неврозы и сексуальные
невротические реакции можно обнаружить различия в результатах
лечения, обусловленные характером применявшихся методик. При
сексуальных невротических реакциях положительные результаты
дает применение рациональной и суггестивной психотерапии с
одновременным устранением влияния травмирующего фактора.
В то же время половые неврозы под влиянием этих методов
лечения редуцируются значительно медленнее, а использование допол-
197
нительных методов, в том числе даже поверхностного или
глубокого психоанализа, не всегда (и не столь быстро, как при
сексуальных невротических реакциях) позволяет устранить
болезненные проявления и добиться функциональной реабилитации
человека.
Приведенное выше разделение функциональных сексуальных
расстройств, несмотря на ряд недостатков, связанных, например,
со сложностью оценки степени «зрелости личности», с
существованием случаев, относящихся к пограничным и затрудняющим
квалификацию их как половых неврозов или сексуальных
невротических реакций, имеет определенное практическое значение.
Оно позволяет выделить из многочисленных разнообразных
психогенных расстройств две группы нарушений, имеющих
определенные различия, касающиеся патогенеза, течения, прогноза и
лечения. Отнесение невротического сексуального расстройства к
группе сексуальных невротических реакций позволяет лучше
оценить течение заболевания и выбрать наиболее оптимальный метод
психотерапии. Правильная диагностика и связанный с ней
предварительный прогноз имеют большое значение при проведении
консультации в досупружеской и супружеской жизни партнеров.
1. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ ДИСФУНКЦИИ
В обиходном понимании импотенция представляется как
нарушение эрекций у мужчин. Однако дефиниция импотенции (все
чаще заменяемая понятием дисфункции) является намного более
объемлющей и включает все сексуальные расстройства у мужчин
(некоторые авторы используют термин «импотенция» и по
отношению к женщинам). Согласно Schnabl A974), мужчина
считается импотентом, если он неспособен: 1) испытывать
сексуальное влечение к женщине; 2) добиться достаточной эрекции как
следствия сексуального желания; 3) ввести половой член во
влагалище после появления эрекции; 4) совершать фрикционные
движения в течение необходимого времени; 5) достичь эякуляции в
результате фрикционных движений; 6) пережить состояние
оргазма в такой ситуации и с такой женщиной, с которой большинство
мужчин способны совершать половой акт. Нарушение потенции
может относиться к любому из шести перечисленных пунктов.
И чем на более ранней фазе (пункт) проявляется расстройство,
тем более серьезныйи будут последствия, так как нарушение в
предыдущей фазе влечет за собой отклонения во всех остальных
фазах. Например, если не развивается сексуальное возбуждение
A-я фаза) в связи с нарушением либидо, то уже не возникают
эрекции и т. д. Однако наличие либидо не исключает расстройств
эрекций, являющихся наиболее частым видом нарушения
сексуальной сферы у мужчин. Таким образом, расстройство 1-й фазы
нарушает течение или совсем исключает 2—6-ю фазы; изменения
2-й фазы затрудняют или исключают появление 3—6-й фаз и т. д.
С клинической точки зрения нарушения, затрагивающие различ-
198
ные фазы, соответствуют (в модифицированном нами варианте)
следующим формам импотенции:
1) импотенция конкуписценцие (неспособность испытывать
влечение);
2) импотенция эрекционис (нарушение эрекций);
3) импотенция коеунди (или иммитенди, а также эякуляцио
прекокс) (неспособность к введению полового члена во
влагалище, т. е. к иммиссии, а также преждевременная
эякуляция) ;
4) эрекцио бревис (эякуляцио прематура) (кратковременные
эрекции, ранняя эякуляция);
5) импотенция эякуляционис (эякуляцион ретардата, дефици-
енс) (эякуляционная импотенция, в том числе задержка
эякуляции вплоть до ее отсутствия);
.6) импотенция сатисфакционис (аноргазмия, сатисфакцио де-
фициенс) (неспособность к половому удовлетворению, анор-
газмия, отсутствие полового удовлетворения).
Schnabl подчеркивает, что отдельные компоненты дефиниции
соответствуют не только хронологическому течению полового
акта, но и являются причинно обусловленными. Например,
достаточная по степени выраженности эрекция возникает в результате
сексуального возбуждения (что исключает эрекцию полового члена
при приапизме), введение полового члена во влагалище становится
возможным лишь благодаря возникшей перед этим эрекции (что
исключает введение полового члена во влагалище в состоянии
истощения, вялости). Условия, относящиеся к ситуации полового
сношения и к женщине, также обязательно должны включаться в
определение импотенции. Существуют обстоятельства, при которых
неспособность совершить половой акт обусловлена
физиологическими причинами, т. е. ее нельзя рассматривать как импотенцию
в клиническом понимании (например, в ситуации угрозы жизни, в
присутствии посторонних людей, особенно из близких и родных
и т. п.). Кроме того, для возникновения сексуального возбуждения
необходим определенный минимум эротических раздражителей со
стороны женщины; если они отсутствуют, например, при
совершенно непривлекательной внешности женщины, то вместо
адекватной сексуальной стимуляции может возникнуть сексуальная
аверсия. Приведенное выше определение импотенции исключает
также вторичные, относительные нарушения эрекций,
возникающие в результате сексуальных девиаций. В определение не
включаются также такие формы нарушения потенции, как
«импотенция сатисфациенди» (т. е. неспособность предоставить сексуальное
удовлетворение партнерше), поскольку сексуальное
удовлетворение женщины не может быть критерием потенции, так как оно
зависит прежде всего от оргастических способностей женщины.
Могут в связи с этим возникать ситуации, когда мужчина с
объективно высокими показателями сексуальной потенции, совершая
половой акт с женщиной с заторможенными сексуальными
реакциями или вообще страдающей аноргазмией, расценивался бы как
199
«импотент», в то время как другой мужчина с объективно более
низкими показателями сексуальной потенции, совершая половой
акт с опытной в сексуальном отношении женщиной, быстро
достигающей оргазма, оценивался бы в плане сексуальной потенции
выше, чем первый мужчина.
Masters, Johnson A970) возражают против рассмотрения
расстройств эякуляции как формы сексуальной импотенции. Ранняя и
преждевременная эякуляция не может идентифицироваться с
импотенцией, поскольку не нарушает ни эрекций, ни способности к
оплодотворению (сокращая, правда, длительность эрекций), ни
переживания оргазма (в смысле редукции сексуального
напряжения). Полное отсутствие эякуляции также не следует причислять
к импотенции. Правда, нарушается способность к оплодотворению,
однако при этом не обнаруживаются расстройства эрекций, а
именно отсутствие их является наиболее фрустрирующим для мужчин
фактором при наличии импотенции.
а. Нарушения течения полового акта
Нарушения эрекции полового члена. Нарушения эрекции
являются наиболее частой разновидностью невротических
сексуальных расстройств у мужчин; реже причиной их бывают
ситуационно-физиологические или органические влияния. Поскольку они
затрудняют или делают невозможным проведение полового
сношения по ?исто «техническим» причинам, их особенно болезненно
переживают мужчины и прежде всего отмечают женщины.
Расстройства эрекций на невротическом фоне заключаются в
том, что полное их отсутствие или наличие частичных эрекций
сопутствуют попыткам совершить половой акт, в то время как в
других обстоятельствах этих расстройств может и не быть. Таким
образом, в неэротической обстановке или при общении с
женщиной, не ведущем к интимной близости, могут появляться вполне
нормальные эрекции, исчезающие при попытке совершить
половой акт.
Формы нарушения эрекций могут быть различными. Чаще
встречаются следующие: 1) полное отсутствие эрекции при
попытке совершить половой акт; 2) частичная эрекция, затрудняющая
пли делающая невозможным введение полового члена во
влагалище; 3) нормальная эрекция перед половым сношением,
исчезающая во время полового акта, уже после введения полового члена
во влагалище, в связи с чем продолжение полового акта становится
невозможным. Эти формы очень часто переходят одна в другую,
например, частичные эрекции — в полное их отсутствие, а также
проявляются различными комбинациями с ранней и
преждевременной эякуляцией.
Невротические расстройства эрекций могут быть результатом
чрезмерного сексуального возбуждения, особенно у молодых
людей. Они отмечаются с того момента, когда у мужчины возникает
представление, что он болен. Каждая неудача при попытке совер-
200
шить половой акт, по принципу аутосуггестии, связанной с
реакцией страха в ожидании неудачи, влечет за собой
несостоятельность при следующей попытке совершить половой акт. Таким
образом развивается и углубляется невротический дефицит
эрекций. В этот период часто бывает достаточно одного лишь совета,
чтобы устранить расстройство. Если это невозможно, то мужчина
все больше утверждается в сознании, что он болен, все больше
опасается за свою судьбу и за сексуальную потенцию, чаще
концентрирует внимание на собственных половых органах. Все это, в
совокупности с боязнью быть скомпрометированным и
осмеянным, а также неверие в свои силы превращается в факторы,
тормозящие появление эрекций. Если сумма таких тормозящих
факторов превысит порог сексуальной возбудимости, то не только
полностью исчезают эрекции, но и вторично снижается
сексуальная потребность. В этих случаях обнаруживаются парадоксальные
реакции, заключающиеся в том, что чем больше мужчина,
страдающий неврозом, эмоционально увлечен (т. е. чем^ больше он
привязан к партнерше), тем менее выраженным становится
сексуальное возбуждение (вместо него могут возникать состояния нервного
напряжения) и слабее эрекции, либо они вовсе исчезают. Наоборот,
чем меньше мужчина привязан к партнерше, тем лучше у него
(страдающего неврозом) действует психосексуальный аппарат. Это
связано с меньшим напряжением состояния страха и опасения
компрометации. У здорового мужчины реакция будет обратной,
т. е. он будет реагировать тем большим сексуальным
возбуждением и более интенсивной эрекцией, чем больше он эмоционально ц
эротически увлечен.
Сходный парадоксальный эффект вызывают эротические ласки,
применяемые женщиной. В обычных условиях они повышают
степень сексуального возбуждения и силу эрекций. Но у мужчин,
страдающих сексуальным неврозом, они могут вызвать обратный
эффект, т. е. обусловливать полное отсутствие эрекций при
первоначальных частичных эрекциях или вызывать семяизвержение
вообще без наличия эрекций. Причиной таких реакций является
выраженный страх перед неудачей, блокирующий возможность
появления эрекции.
Тормозящие влияния, нарушающие механизм нормального
протекания эрекций уже при первой попытке совершить половой акт
с женщиной, могут иметь различный характер. К ним относятся
религиозные, этические, эстетические влияния, боязнь заразиться
венерической болезнью, беременности, быть осмеянным или
осужденным. Если мужчина стремится к половому сношению с
женщиной, привлекающей его в сексуальном отношении, но
одновременно испытывает страх, обусловленный одной из перечисленных
выше причин, то у него может возникнуть нарушение эрекций.
Дело в том, что половое сношение, направленное на достижение
сексуального удовлетворения, становится как бы сигналом
опасности (боязнь забеременеть, быть обманутой непорядочным
партнером, потерять репутацию, испортить карьеру и т. п.). В ситуациях,
201
не связанных с половым сношением, эрекция обычно не
нарушается. Однако чем ближе время интимной близости, тем сильнее
становится чувство страха (часто не вполне осознаваемое и
связанное с давно усвоенными убеждениями и представлениями) и
тем менее выраженными становятся эрекции. В этих условиях
половое сношение, к которому стремится мужчина, одновременно
несет в себе и угрозу. Чем ближе цель, тем выше угроза.
Непосредственно перед половым сношением или даже в процессе него
эрекция исчезает, когда страх превысит степень выраженности
полового возбуждения. Если в таких условиях не удастся совершить
первый половой акт, то это может стать психической травмой,
запускающей невротический механизм, в результате чего каждая
последующая неудача усугубляет нарушение, усиливает чувство
страха.
Исчезновение эрекции во время полового сношения ранее
рассматривалось как проявление только органических расстройств
потенции. Однако это может иметь место и при невротических
расстройствах. Цодобный однократный эпизод, связанный с
отсутствием настроения у мужчины, с переутомлением и т. п., может
не иметь практического значения. Однако если такой эпизод
наслоится на невротическую готовность, а затем повторится
несколько раз, то он превратится в тормозящий фактор, делающий
невозможным осуществление полового акта вообще. Решающую роль в
этом играет комплекс тех же обстоятельств и раздражителей,
которые обусловливают «неврозогенную» ситуацию. Повторяющееся
исчезновение эрекции во время полового сношения делает
невозможным его окончание и становится причиной так называемой
импотенции сатисфациенди, т. е. неспособности предоставить
половое удовлетворение партнерше.
Нарушения эрекции одновременно не позволяют достичь
сексуального удовлетворения и мужчине во время совершения
полового акта. Недовольство, разочарование и страх перед реакцией
партнерши могут быть столь выраженными, что оргазм,
переживаемый мужчиной, дает ему лишь ощущение физического
расслабления, а не эмоциональное удовлетворение.
Расстройства эрекций могут быть вызваны органическими
заболеваниями, в связи с чем для установления невротической
основы расстройства их необходимо исключить.
Masters, Johnson A970) выделяют первичную и вторичную
импотенции. Условно и с клинической точки зрения первичная
импотенция диагностируется у мужчины, который неспособен
достигнуть или сохранить эрекцию, необходимую для удачного
полового сношения, и который в связи с этим никогда не мог
осуществить иммиссию. Вторичная импотенция диагностируется в тех
случаях, когда мужчина страдает расстройством эрекции,
делающим невозможным осуществление полового сношения, но до
этого он совершил по крайней мере одно половое сношение
(осуществил иммиссию), независимо от того, закончилось ли оно успехом или
разочарованием. Чаще всего мужчина до появления расстройства
202
уже имел много удачных половых сношений. Вторичную
импотенцию указанные авторы диагностировали в тех случаях, когда 25%
всех половых сношений не могли быть осуществлены из-за
расстройства эрекций. Для мужчин, страдающих импотенцией,
характерны определенные общие черты личности. Согласно Schnabl
A974), к ним относятся следующие: 1) стремление не отличаться
в своем поведении от других мужчин; 2) демонстрирование
«отсутствия» эмоций, чуткости, холодность в поступках; 3)
стремление к преувеличению, напыщенности, эгоцентризм, убежденность
в своем превосходстве, неспособность к эмоциональному
сопереживанию, игнорирование потребностей другого человека; 4)
склонность к фобиям, неуверенность в себе, отказ от попытки
преодолеть какую-либо трудность, невозможность быстро восстановить
равновесие после какой-нибудь неудачи; 5) ананкастные черты,
часто в сочетании с повышенной впечатлительностью; такие
мужчины, в силу своей щепетильности, склонности к преувеличению,
постоянного размышления и стремления убедиться в
правильности своих поступков, особенно подвержены расстройствам
эрекций; 6) девиантные черты у мужчин, которые могут добиться
нормальных эрекций лишь при условии выполнения девиантных
сексуальных действий или в результате сексуальных фантазий.
Kinsey и соавт. A948) сообщали, что особенно подвержены
расстройствам эрекций те мужчины, у которых довольно поздно
наступило половое созревание и которые характеризовались
робостью и отсутствием предприимчивости в социальных контактах.
Jovanovic A972) выделяют невротическую и олигосимптоматиче-
скую импотенцию.
У мужчин с невротической импотенцией, кроме расстройств
эрекций, отмечаются боязливость, колебания настроения,
вегетативная лабильность, невротические нарушения со стороны
сердечно-сосудистой системы, бессонница, они чувствуют себя больными
и нетрудоспособными, постоянно обращаются за помощью
к врачу.
Мужчины с олигосимптоматической импотенцией не проявляют
нарушений в социальном и профессиональном поведении, не
стремятся компенсировать свою сексуальную несостоятельность и даже
особенно ею не озабочены.
Особой формой нарушения эрекций является приапизм. Он
характеризуется напряжением (эрекцией) полового члена без
приятных переживаний; такое состояние может продолжаться довольно
долго, иногда по несколько дней и даже недель. Вместо приятных
ощущений мужчина может испытывать боль. Мочеиспускание
обычно не нарушается, но может быть затруднено. Приапизм
может развиться постепенно, но чаще всего он возникает внезапно,
после действия вызвавшего его фактора. Этим фактором может
явиться, например, страх, связанный с чем-то неожиданным во
время полового сношения. Неожиданными, внезапными могут быть
самые различные факторы, но все они способствуют
моментальному прерыванию полового сношения.
203
Патогенетический механизм приапизма еще недостаточно ясен.
Возможно, при этом оказывает влияние длительно существующее
состояние возбуждения в вегетативных центрах, ответственных за
артерии, снабжающие половой член кровью, в связи с чем приток
крови столь значителен, что эрекция сохраняется почти постоянно.
Может быть, в таких случаях образуется порочный круг между
соответствующими отделами вегетативной нервной системы и
артериальными сосудами. Наличие очага возбуждения в
вегетативной нервной системе обусловливает постоянный значительный
приток крови к половому члену, а продолжающееся состояние
эрекции поддерживает тонус очага возбуждения. Очаг застойного
возбуждения в вегетативной нервной системе существует
независимо от наличия или отсутствия общего сексуального возбуждения
или от всей внешней ситуации.
Возможно, в этих случаях имеется другой патогенетический
механизм, действие которого заключается в том, что вследствие
внезапного испуга происходит длительный судорожный спазм
кровеносных сосудов, по которым идет отток крови из полового члена,
или влияет длительное возбуждение вегетативных центров,
ответственных за сужение кровеносных сосудов.
Появление приапизма вызывает реакцию страха, опасения, что
эрекции вообще не прекратятся. По аналогии с известными в
сексуальной сфере парадоксальными явлениями это чувство страха
может обусловить дополнительное усиление эрекции, наслаиваясь
на страх, непосредственно вызвавший возникновение приапизма.
Такие парадоксальные явления наблюдаются у молодых мужчин в
ситуациях, когда эрекция является нежелательной, т. е. во время
врачебного обследования, танца, гимнастических упражнений, на
пляже. В этих случаях именно страх перед появлением эрекции и
вызывает ее. Механизм этой парадоксальной реакции остается
невыясненным.
Приапизм может быть также следствием органических
заболеваний, например, травмы головного и спинного мозга, спинной
сухотки, воспалительных процессов, новообразований и
посттравматических изменений полового члена, в частности пещеристых тел.
Расстройства эякуляции. Преждевременная
эякуляция (эякуляцио прекокс). Обычно в таких случаях
семяизвержение наступает до иммиссии полового члена. Как
правило, семяизверженние происходит непосредственно перед иммис-
сией, при соприкосновении полового члена с малыми половыми
губами или со входом во влагалище, но может также появиться в
период предварительных эротических ласк и даже тогда, когда они
не связаны с прикосновением к половым органам мужчины.
Семяизвержение может произойти при поцелуях с. партнершей, при
прикосновении к ее половым органам и даже во время, когда она
раздевается перед половым сношением. Эрекция при этом может
протекать нормально или быть частичной. В некоторых случаях
эякуляция наступает даже при полном отсутствии эрекции, т. е.
до ее появления.
204
Термин «слишком раннее семяизвержение» (эякуляцио према-
тУРа) употребляют в случаях, в которых семяизвержение
наступает после иммиссии полового члена, но до наступления оргазма
у женщины. В таких ситуациях семяизвержение происходит
сразу после введения полового члена во влагалище, после нескольких
фрикционных движений или после довольно продолжительных
фрикций A—2 мин), но до наступления оргазма у женщины.
Относительность этого явления очевидна, поскольку
преждевременное наступление семяизвержения у мужчины, до наступления
оргазма у женщины, может быть обусловлено не столько
имеющимися у него нарушениями, сколько замедленными,
заторможенными сексуальными реакциями женщины. Слишком ранним
считается семяизвержение, наступающее до истечения 2 мин с
момента введения полового члена во влагалище, если при этом у
партнерши не наступил оргазм. Некоторые авторы считают, что
слишком ранним является семяизвержение, наступающее до
совершения 25 фрикционных движений. Попытка определить время
нормального полового сношения в абсолютных показателях имеет
лишь относительное значение, так как продолжительность его
зависит от скорости протекания сексуальных реакций у обоих
партнеров. Слишком ранним считается семяизвержение,
наступающее через 1 мин после начала полового акта, если женщина не
достигла оргазма, но в то же время его можно рассматривать как
нормальное, даже если оно произойдет до истечения 1 мин, в
случае если наступит оргазм у женщины.
Окончательным критерием, в соответствии с которым
семяизвержение определяется как нормальное или преждевременное,
является наличие оргазма у женщины и абсолютная продолжительность
полового сношения, равная 2 мин.
Masters, Johnson A970) предложили определение, в
соответствии с которым преждевременная эякуляция наступает тогда,
когда мужчина не может контролировать семяизвержение после
иммиссии полового члена в течение времени, необходимого для того,
чтобы партнерша по крайней мере в 50% случаев получила
сексуальное удовлетворение. Эта дефиниция относится лишь к такой
партнерской паре, в которой женщина способна переживать
состояние оргазма и находится в благоприятных условиях.
Преждевременный оргазм у женщин отмечается значительно реже и,
кроме того, не мешает дальнейшему течению полового акта, в связи с
чем и не имеет клинического значения.
Тенденция к раннему и даже преждевременному
семяизвержению может наблюдаться как физиологическое явление у
подростков и молодых мужчин (иногда и у зрелых), которые
предпринимают половое сношение либо впервые в жизни, либо после
довольно продолжительного перерыва. Длительный период
сексуальной абстиненции способствует появлению физиологически
обусловленной повышенной сексуальной возбудимости,
проявлением которой и является преждевременное семяизвержение. В
большинстве случаев такая повышенная возбудимость постепенно
исчезает по мере установления достаточно частых регулярных
половых сношений. Это обусловлено также тем, что каждая
эякуляция снижает степень сексуальной возбудимости, и если частота»
половых сношений довольно высока, происходит полное
урегулирование совместной половой жизни. Такая динамика наблюдается
в случаях, когда мужчина знает сущность имеющегося у него»
«отклонения» и может вести регулярную половую жизнь. В других
случаях динамика может быть менее благоприятной, а иногда
возникают даже вторичные невротические расстройства и
последующие осложнения в супружеской жизни и всей жизненной
ситуации. Это связано прежде всего с отсутствием возможности
поддерживать достаточно высокий уровень частоты половых
сношений и недостаточностью соответствующих знаний, что
способствует появлению страхов, опасений.
В процессе развития невротически обусловленного
преждевременного и раннего семяизвержения можно выделить две фазы.
Первая фаза связана с повышенной сексуальной
возбудимостью, которая отмечается в молодом возрасте, после длительных
сексуальных абстиненции, в случаях очень интенсивного
возбуждающего эротического влияния партнерши или при наличии
высоких сексуальных потребностей, но при редких возможностях их
удовлетворения. Во всех этих случаях раннее и преждевременное*
семяизвержение зависит от диспропорции между степенью
сексуальной возбудимости и частотой удовлетворения сексуальных
потребностей, то есть, они отражают влияние слишком
продолжительных сексуальных абстиненции мевду двумя следующими друг
за другом половыми сношениями. В таких ситуациях для
урегулирования совместной половой жизни достаточно наладить
постоянный ритм половых сношений, можно дополнительно применять
средства, снижающие половую возбудимость. В некоторых случаях
наступает саморегуляция по мере снижения сексуальных
потребностей и сексуальной возбудимости, связанных с возрастом (после
20 лет эти потребности снижаются постепенно, медленно, а после
30 лет — все более заметно).
Вторая фаза связана с невротической реакцией,
наслаивающейся на первую фазу. Эмоциональная напряженность (опасение, что*
половое сношение снова закончится неудачей, боязнь
скомпрометировать себя) вызывает еще более раннюю эякуляцию, усиливая
напряженность, связанную с сексуальным возбуждением. Такие-
состояния напряжения могут нарушить равновесие нервной
системы и тем самым устранять влияние тормозных механизмов,
которые могли бы задержать появление эякуляций. Это также
способствует слишком раннему появлению эякуляции. В этой фазе
отмечается также чрезмерная концентрация внимания на половых
органах и их функционировании, что только способствует
ускорению эякуляции (как известно, отвлечение внимания от полового*
акта задерживает наступление эякуляции). Все это вызывает еще
более раннее семяизвержение, чем в первой фазе. Раннее и
преждевременное появление эякуляции при этом уже означает не только*
повышенную сексуальную возбудимость, но одновременно
является проявлением вторичной невротической реакции, наслоившейся
на имевшуюся повышенную сексуальную возбудимость. В этих
случаях полное восстановление сексуальных функций зависит не
только от создания равновесия между сексуальной возбудимостью
и частотой удовлетворения сексуальных потребностей, но и от
наличия психического равновесия, что можно достигнуть при помощи
психотерапевтических методов. Выражением отсутствия
равновесия нервной системы как фактора, вызывающего раннее и
преждевременное семяизвержение, является возникновение этих
симптомов при истощении, психических перегрузках и исчезновение их
после достаточного отдыха. Невротическую основу раннего и
преждевременного семяизвержения отражает также неправильное
протекание реакций сексуального возбуждения.
Неправильное протекание реакций сексуального возбуждения
проявляется в том, что неожиданно, без необходимости могут
возникать состояния повышенного сексуального возбуждения,
сопровождающиеся преждевременным семяизвержением. В нормальных
условиях сексуальное возбуждение нарастает постепенно, даже в
тех случаях, когда уровень общего возбуждения очень высок. При
невротическом преждевременном семяизвержении сексуальное
возбуждение сначала нарастает постепенно . (хотя и довольно
быстро), а затем вдруг наступает неожиданный «подскок»
напряжения, без предварительных предвестников в виде постепенного
нарастания возбуждения, обычно предшествующего
семяизвержению. Поэтому мужчины, страдающие преждевременной
эякуляцией, не могут ни предвидеть наступление семяизвержения, ни
регулировать его. Оно происходит внезапно, даже если ему и
предшествовало первоначально постепенное нарастание сексуального
возбуждения, не предвещавшего приближения эякуляции. Это очень
угнетает мужчин и может создавать угрозу нежелательной
беременности для женщин. В этих случаях также наблюдается
парадоксальная реакция, заключающаяся в том, что семяизвержение
наступает тем скорее, чем дольше мужчина стремится его
задержать. Вероятно, сильное желание этого семяизвержения
обусловливает общее эмоциональное напряжение, наслаивающееся на
напряжение, связанное со второй фазой раннего или
преждевременного семяизвержения, что способствует еще большему его
ускорению. Этот симптом патогномоничен для невротических
расстройств такого типа. Он обусловлен тем, что в рамках
невротического сексуального расстройства из-за повышенной возбудимости
семяизвержение наступает тем быстрее, чем слабее эрекция в
начале полового акта.
В нормальных условиях наблюдается обратное явление, т. е.
семяизвержение появляется тем быстрее, чем сильнее эрекция (как
выражение значительного сексуального возбуждения) в начале
полового акта.
Раннему или преждевременному семяизвержению способствует
атмосфера спешки и нервозности, если она сопутствует половому
207
акту, необходимость быстрого выведения полового члена из
влагалища при практикуемом прерванном половом акте (при этом у лиц
с неуравновешенной нервной системой быстрое выведение
полового члена может усилить возбуждение и ускорить наступление
семяизвержения, чего можно было бы избежать, если бы не была
этого резкого движения), необходимость быстро закончить половой
акт при опасении внешних помех, в том числе появления
посторонних людей. На некоторых мужчин с невротическим
преждевременным семяизвержением угнетающе действует также тот факт, что
в содержании эротических сновидений у них опять-таки
фигурирует преждевременное семяизвержение. Обычно они склонны ин~
терпретировать этот факт как свидетельство тяжести их расстрой-,
ства. В то же время это явление физиологично, нормально,
встречается у большинства здоровых мужчин, у которых ночные
поллюции появляются до того, как в сновидении осуществляется
половое сношение.
В случае недостаточной осведомленности о преждевременном
семяизвержении у мужчин появляется ряд неприятных ощущений
и нежелательных форм поведения, которые иногда могут
обусловливать драматичные последствия. Начинается обычно с того, что
появление раннего или преждевременного семяизвержения рас^
сматривается как «импотенция», т. е. как недостаток потенции,
вместо того чтобы рассматривать это явления как
«суперпотенцию», т. е. как избыток возбудимости, что оно и представляет
собой в действительности. Мужчина, опасающийся в такой
ситуации импотенции, испытывает чувство напряжения, страха. Иногда
он пытается проверить свою потенцию, предпринимая попытку
совершить повторный половой акт слишком рано, т. е. сразу же
после семяизвержения, когда у него еще не восстановилась
нормальная сексуальная возбудимость. Трудность в достижении
повторной эрекции углубляет его убежденность в собственной
импотенции. Бывает и так, что для «приобретения формы» мужчина
воздерживается в течение довольно длительного времени от
половых сношений, затягивая период полового воздержания. Иногда,
желая испытать свою потенцию, мужчина предпринимает половые
сношения каждый раз с новой партнершей, часто в
неблагоприятной обстановке, в которой эмоциональное напряжение, связанное
с нею, способствует преждевременному появлению
семяизвержения. Бывает и так, что мужчина, считая себя «сексуальным
инвалидом», избегает женщин, порывает существующие связи,
становится угнетенным, неуверенным в собственных силах и в
возможности устроить свою супружескую жизнь. Убежденность в собственном
половом бессилии может быть очень сильной, если мужчина
не был информирован о механизме развития нарушения, основа
которого в виде повышенной сексуальной возбудимости не
вызывает никакого сомнения. Об этом свидетельствует также и то, что
в случаях преждевременного наступления семяизвержения
временное прекращение фрикций может продлить половой акт.
Аналогичное действие оказывают отвлечение внимания и применение уешь
208
каивающих средств. Если бы преждевременное семяизвержение
было выражением ослабления сексуальных функций, то такие
приемы (устранение стимулирующих раздражителей, связанных
с фрикциями, снижение интенсивности раздражителей, связанное
с отвлечением внимания, а также применение средств, снижающих
сексуальную возбудимость) привели бы к уменьшению
сексуальной потенции. На самом деле этого не происходит, поскольку
отрицательно влияют именно «афродизирующие» средства,
повышающие сексуальную возбудимость, а также любые механические и
психические раздражители, усиливающие ее.
По мнению некоторых авторов, преждевременное
семяизвержение обусловлено не столько высокой сексуальной
возбудимостью, отсутствием «тренировки» и невротическими
механизмами, сколько нарушениями межличностных связей и эгоцентризмом,,
проявляющимся в сексуальной сфере. Этим прежде всего
проявляется недостаток стремления к ласке в отношении партнерши,,
отсутствие внимания к ее переживаниям и желания доставить ей
удовлетворение при одновременной установке на снятие
собственного сексуального напряжения, причем редукция его достигается
на уровне сексуальности, ориентированной на генитальные
ощущения, а не на ее функцию объединения обоих партнеров.
Schnabl A974) ссылается на определение, предложенное Schwarz,
согласно которому преждевременное семяизвержение имеет мало^
общего с сексуальным возбуждением, а зависит исключительно от
страстного желания контакта и полной отдачи партнерше. Автор
ссылается на наблюдения, свидетельствующие о том, что половое
сношение продолжается тем дольше, чем в большей мере
возбужден мужчина.
Таким образом, преждевременное семяизвержение
нельзя рассматривать как прямое следствие высокого уровня
сексуального возбуждения, поскольку оно является результатом мало-
выраженной способности к контакту с другим человеком. Однако
такое объяснение относится только к нормальным условиям и
касается лишь некоторых случаев. Его нельзя распространять на
все случаи, так как причиной раннего семяизвержения могут быть
многие факторы (кроме указанных выше сексуальной
абстиненции, сексуальной возбудимости и др.), связанные с влиянием
женщины на мужчину. Это могут быть воздействия «технического»
порядка ^слишком большая двигательная активность женщины,
которая производит быстрые и неожиданные для мужчины
движения тазом и всем телом, доставляющие ему «механические»
стимулы, особенно в критический период, когда возбудимость его
очень выражена, например в момент иммиссии или сразу после
нее) или личностные (женщина может действовать на мужчину
не только не «успокаивающе», но, наоборот, возбуждать в нем
сильное эмоциональное напряжение, сексуальное и несексуальное,
беспокойство и т. п., которые повышают риск появления
преждевременного семяизвержения).
Согласно Levin A978), сущность контроля над эякуляцией
14 Заказ Л« 1286 209
сводится к способности мужчины управлять собственным
сексуальным возбуждением. Однако контроль редко бывает полным, так
как невозможно предвидеть поведение партнерши. Мужчины
обычно добиваются контроля, обучаясь управлять последовательно
возникающими состояниями эмоционального напряжения вследствие
генитальной активности, усиливающей сексуальное наслаждение,
и общей активности, также поддерживающей ее.
Специальных исследований по вопросу о контроле над
эякуляцией к настоящему времени по-прежнему немного, а имеющиеся
не дают окончательного разъяснения этого явления. Проблема
преждевременного семяизвержения наталкивается и на
дополнительные трудности, связанные с неоднородностью патогенеза
этого симптома. Большинство мужчин, страдающих
преждевременным семяизвержением, с самого начала сексуальной активности
не могли контролировать эякуляции, однако у некоторых из них
этот симптом возникал вторично, после нормального контроля над
эякуляцией. Первичная форма связана с сексуальной
неопытностью, боязнью интимности, недооценкой желаний партнерши
или с наличием у нее сексуальной дисфункции. Вторичная форма
связана с обесцениванием всего комплекса партнерских
отношений и с конфликтами, порождающими опасения, причем
накопление негативного опыта усиливает напряженность и чувство
беспокойства.
Задержка эякуляции. О задержке эякуляции можно
говорить в тех случаях, когда семяизвержение наступает лишь
после очень длительного периода с момента начала полового акта,
несмотря на желание его ускорить. Этот период может
продолжаться в течение часа и более. На протяжении всего этого
времени эрекция может быть вполне нормальной или ее интенсивность
может незначительно колебаться.
Задержка семяизвержения может быть обусловлена
различными причинами. Она может наблюдаться и при вполне
физиологических условиях в результате сексуального утомления, связанного
с чрезмерной частотой половых сношений, или вследствие действия
тормозящих факторов (например, отвлечение внимания в связи с
обстоятельствами, в которых совершается половой акт).
Причиной задержки может быть также недостаточная эротическая
привлекательность партнерши, к которой мужчина не испытывает
выраженного сексуального влечения, либо диспропорции в строении
половых органов (слишком широкое влагалище по сравнению с
размерами полового члена), снижающая механическую
стимуляцию при фрикциях. Задержка семяизвержения отмечается также
как следствие достаточно глубоких конфликтов, связанных с
личностью партнерши (например, сексуальная травма, которая
является специфическим тормозом и связана с реальной или
предполагаемой неверностью партнерши), а также при наличии девиант-
ных наклонностей, например, гомосексуальных, садистских,
мазохистских и др., также являющихся специфическим тормозом. При
наличии садистских и мазохистских тенденций в соответствующих
210
ситуациях, когда они могли бы реализоваться, обычно наступает
ускорение семяизвержения.
В случае гомосексуальных наклонностей семяизвержение
может быть ускорено посредством воображения в качестве
сексуального партнера мужчины.
Задержка эякуляции наблюдается также при органических
заболеваниях, но особенно часто при хроническом алкоголизме,
когда наступает снижение возбудимости центра эякуляции в
поясничном отделе спинного мозга. У хронических алкоголиков на
органические причины могут наслаиваться функциональные
факторы, связанные с супружескими конфликтами и подозрениями
жены в неверности.
Задержка эякуляции при нормальных супружеских
отношениях может даже благоприятствовать достижению сексуального
удовлетворения у жены, которая при длительном половом
сношении может неоднократно пережить оргазм. Однако в дальнейшем
это может стать обременительным как для женщины, так и для
мужчины, который несмотря на свое стремление не может
достигнуть оргазма в определенное время. Еще хуже обстоятельства
складываются при конфликтных отношениях между супругами,
особенно тогда, когда они перестали привлекать друг друга в
эротическом отношении. Ситуация может стать драматической,
когда женщина испытывает сексуальное равнодушие к мужчине,
и вместо сексуального наслаждения у нее возникает отвращение к
половому сношению с ним. Если женщина по настоянию партнера)
вынуждена вступать с ним в связь, то ей трудно выносить
слишком продолжительное сношение и она обычно проявляет по этому
поводу нетерпение. Это вызывает последующие конфликты и еще
больше задерживает наступление семяизвержения.
Таким образом создается порочный круг, что ухудшает как
совместную жизнь, так и состояние, связанное с задержкой
эякуляции.
При дифференцировании задержки эякуляции на
функциональной или органической основе следует обратить внимание на
быстроту возникновения расстройств (постепенное развитие при
органических заболеваниях и довольно внезапное — при
функциональных нарушениях) и на особенности течения (при
органической основе всегда, в любой ситуации имеет место задержка
эякуляции, в то время как при функциональных расстройствах половые
сношения с задержкой эякуляции могут сменяться
спорадическими нормальными). В некоторых случаях помогает
рекомендация, чтобы мужчина постарался не допустить наступления
эякуляции до истечения, например, 10 мин после начала полового
сношения. В ряде случаев, при наличии функционального фона,
по принципу парадоксальной реакции такой совет действительно
помогал ускорить наступление эякуляции, наступившей до
«намеченного» срока. Однако при органической основе расстройства
такой суггестивный прием не оказывает никакого положительного
влияния.
И* 211
Асперматизм. Асперматизм — полное отсутствие эякуля-,
ций при половом сношении или других сексуальных действиях;
одна из причин бесплодия. При этом семяизвержение не наступает
несмотря на значительную продолжительность полового
сношения, которое партнеры вынуждены прекращать вследствие
физического переутомления. В некоторых случаях мужчина переживает
оргазм или его «суррогат», но чаще всего он не достигает оргазма
вообще. Эрекция обычно сохраняется в неизменном виде довольно
продолжительное время; однако в далеко зашедших случаях она
обычно имеет тенденцию к ослаблению после более или менее
продолжительного полового сношения.
О функциональном характере этого явления свидетельствует
тот факт, что семяизвержение у таких мужчин может наступить
самопроизвольно, в виде ночных поллюций, а у некоторых
мужчин — в результате мастурбации. Такие ночные семяизвержения
обычно возникают без эротических сновидений либо при наличии
сновидений, содержанием которых являются девиантные
наклонности. Бывают случаи, что у бисексуальных лиц гомосексуальные
тенденции являются тормозом для семяизвержения при
гетеросексуальных половых сношениях, в то время как при
гомосексуальных контактах эякуляция наступает в обычное время. Это
свидетельствует о том, что в этих случаях именно девиантные
наклонности лежат в основе функционального отсутствия семяизвержения.
При этом степень выраженности девиантных наклонностей не
настолько сильна, чтобы препятствовать появлению эрекций, но
достаточна для того, чтобы исключить эякуляции. Функциональный
асперматизм может быть также исходным состоянием задержки
семяизвержения, т. е. причинами его могут быть все указанные
выше явления, приводящие к задержке эякуляции, если их
воздействие достигнет определенного максимального уровня.
Асперматизм может быть обусловлен также приемом таких препаратов,
как тиоридазин, хлорпромазин, исмелин. После прекращения
приема этих препаратов «восстанавливаются эякуляции и оргазм.
Функциональный асперматизм еще в большей мере, чем задержка
семяизвержения, действует угнетающе, особенно на мужчин,
которые не переживают оргазма. Кроме того, он является
причиной бесплодия, т. е. невозможностью воспроизведения
потомства.
Истечение семени (сперматорея).
В этих случаях речь идет о постоянном или частом истечении
семени из мочеиспускательного канала. Иногда выделяются лишь
продукты придаточных половых желез. Сперматорея никогда не
имеет характера семяизвержения, семенная жидкость вытекает
медленно, и это явление не сопровождается сексуальным
возбуждением, появлением эрекций или переживанием оргазма.
Усиление семяистечения происходит при дефекации, при этом
увеличивается также количество истекающей семенной жидкости.
Сперматорея является следствием пареза сешгоыносящих путей или
сфинктеров.
212
Истечение семени обычно является осложнением длительно
существующих расстройств в виде преждевременного
семяизвержения или частых дневных поллюций. Выделение семени
происходит при малейшем сексуальном возбуждении, в связи с чем лица,
страдающие этим расстройством, как правило, избегают любых
контактов с женщинами, особенно таких, которые могут вызвать
сексуальное возбуждение. Постоянное истечение семени и
сопутствующее ему намокание нижнего белья угнетающе действует на
психику мужчины. Длительно существующая сперматорея
вызывает невротические реакции, чаще неврастенические или
депрессивные.
Сперматорея может развиваться не только на функциональной,
но и на органической основе. Спорадически истечение семени мо-
зкет возникать при дефекации, особенно при наличии запоров. Это
явление не считают патологическим и обозначают как
физиологическое истечение семени. Однако у лиц с ипохондрическими
чертами оно может стать исходным пунктом для развития
невротических реакций. Иногда случается, что сперматорея вообще
отсутствует, но за нее ошибочно принимают выделение слизи из
мочеиспускательного канала, которое может происходить вследствие
сексуального возбуждения (так называемая либидинозная уретро-
рея). Но это явление закономерное, свидетельствующее о наличии
сексуального возбуждения. Однако и оно может стать исходным
пунктом развития вторичных невротических сексуальных и
общих расстройств у лиц с ипохондрическими чертами.
Нарушения, затрудняющие проведение полового акта. У
мужчины для совершения полового акта необходимо пойвление
эрекции. У женщин нарушения, затрудняющие осуществление
полового сношения, обычно не так выражены, как у мужчин, и поэтому
они (за исключением вагидизма) не препятствуют им совершать
половой акт. Из этого делают не всегда правильный вывод, будто
женщина всегда готова к его осуществлению.
К нарушениям, затрудняющим проведение полового сношения,
у женщины относятся расстройства комплекса сексуальной
готовности, возникающие до начала полового сношения или в процессе
него; при этом особую форму их составляет вагинизм.
Расстройства комплекса сексуальной
готовности. Комплекс сексуальной готовности у женщины
заключается в изменениях, происходящих в половых органах
(слизистые выделения во влагалище и преддверии влагалища,
расслабление мышц влагалища), которые направлены на достижение
состояния готовности к половому сношению. Расстройства
комплекса сексуальной готовности, затрудняющие проведение
полового акта, проявляются недостаточностью слизистых выделений (что
усиливает трение, затрудняем иммиссию полового члена и весь ход
полового акта) и расслабления мышц влагалища, что также может
затруднить введение в него полового члена. Чаще всего эти
нарушения возникают как следствие «неприятия» партнера и
отсутствия сексуального возбуждения, что может быть вызвано неадек-
213
ватной или слишком кратковременной сексуальной стимуляцией
со стороны партнера, расстройствами либидо или
неблагоприятной ситуацией, вызывающей различные опасения.
Расстройства комплекса сексуальной готовности в период
проведения полового акта проявляются обычно прекращением
слизистых выделений, что эквивалентно утрате эрекции у мужчины
во время полового акта. Появляющаяся при.этом сухость
слизистой оболочки влагалища затрудняет фрикционные движения,
которые сопровождаются сильным трением, вызывающим болевые
ощущения как у женщины, так и у мужчины. Это расстройство
является выражением преобладания процессов торможения над
сексуальным возбуждением. Оно наблюдается обычно в
ситуациях, связанных с переживанием страха перед возможной
беременностью, отвлекающих внимание партнеров от полового сношения,,
при затянувшемся половом сношении, во время которого
женщина, несмотря на все стремление, не достигла оргазма, при
неадекватной сексуальной стимуляции со стороны партнера при
проведении полового акта, а также при пережитом накануне оргазме у
женщины и попытках мужчины продлить половое сношение.
Как перед началом, так и в процессе полового сношения иногда
отмечается обратное явление, т. е. избыточное выделение слизв
в преддверии влагалища и в самом влагалище. При этом
готовность к выделению слизи столь велика, что даже самые
незначительные эротические раздражители вызывают выделение слизи в
значительном количестве. Однако это не является патологическим
нарушением, хотя и может вызывать нежелательные последствия.
Избыточное выделение слизи во влагалище может вызвать
звуковые явления («чавканье»), которые сами по себе не нарушают
проведение полового сношения, но у некоторых женщин могут
вызывать опасение, что это будет неприятно партнеру. Это
обусловливает негативную эмоциональную напряженность, что может
затруднить достижение оргазма и вторично вызвать прекращение
выделения слизи, которое затруднит проведение полового
сношения.
Вагинизм. 'Вагинизм является особой разновидностью
сексуальной дисфункции, затрудняющей или делающей
невозможным проведение полового сношения. Это расстройство проявляется
сильными спазмами мышц, запирающих вход во влагалище, в
связи с чем создается механическое препятствие для иммиссии
полового члена. Спазм охватывает обычно все тазовые мышцы, но
особенно сильным он бывает в мышцах промежности и наружной
трети влагалища. Сокращение мышц является рефлекторным, не
зависящим от воли и возникает при попытке введения полового
члена во влагалище, при ожидании этого момента и даже при
одном представлении об этом. Судорожное сокращение мышц
нарастает по мере приближения момента начала полового сношения,
в то же время оно вообще не наблюдается в ситуациях, не
связанных с половым возбуждением или половым актом. Спазмы могут
быть такими сильными, что вызывают боль. Они являются выраже-
214
нием и одновременно причиной нарушения сексуальных
переживаний у женщины. Рефлекторный механизм, вызывающий
судорожное сокращение мышц, сходен с судорожным смыканием век
при раздражении роговицы глаза.
Вагинизм является функциональным расстройством, но может
появиться в результате многочисленных психофизических причин.
Наиболее важную этиологическую роль играет страх, являющийся
сильным тормозом, субъективно проявляющийся в судорожном
сокращении мышц, имеющем защитный характер. Страх может
иметь различную природу, причем происхождение его не всегда
может осознаваться женщиной. К таким нарушениям относится
страх перед пенетрацией постороннего тела, часто возникающий
вследствие неправильного воспитания, психических травм,
строгого религиозного воспитания, как защитный механизм от
нежелательной беременности или как реакция защиты в случае
неосознаваемых девиантных наклонностей, например, гомосексуальных.
В некоторых случаях страх перед половым сношением является
лишь выражением общего невроза страха или преувеличенного
•страха перед болью вообще.
В этиологии вагинизма значительную роль играет личность
партнера, а также весь комплекс отношений, связывающих
партнеров. Страх перед половым сношением (и его последствиями)
усиливается в такой партнерской паре, в которой мужчина не
удовлетворяет потребности женщины в защите в сексуальной и
несексуальной сферах. В сексуальной сфере факторами, вызывающими
или усиливающими страх перед половым сношением, являются
отсутствие сексуального опыта у мужчины, такие сексуальные
расстройства, как преждевременное семяизвержение или
отсутствие эрекций, а также егс* опасения, что партнерша может
забеременеть, которые передаются и ей. Во внесексуальной сфере
наиболее частыми факторами являются отсутствие доверия к мужчине,
отсутствие чувства безопасности как выражения недостаточности
опоры в лице мужчины, излишняя робость, чувствительность,
беспомощность и неуверенность в себе мужчины, которые
передаются и женщине. В этом смысле вагинизм следовало бы
рассматривать как дисфункцию в результате взаимоотношений с
партнером, в которой нарушения, проявляющиеся у женщины,
усугубляются нарушениями, имеющимися у партнера, и наоборот. При
этом речь идет не о нарушениях в сугубо сексуальной сфере, а о
расстройствах в сфере всей системы межличностных связей в
конкретной партнерской паре. Такой подход приобретает еще большее
значение в связи с тем, что вагинизм во многих случаях является
выражением «неприятия» партнера, реакцией избегания,
выражением внутреннего протеста по отношению к мужчине, к которому
женщина не проявляет спонтанной сексуальной склонности, но с
которым она вынуждена вступать в сексуальные контакты, на
основе несексуальных мотивов.
Во многих случаях возникновению вагинизма способствуют
соматические и психические факторы. Исходным моментом для
215
его развития могут быть разнообразные, часто незначительные из~
менения — царапины, трещины и изъязвления в половых органах
или близко расположенных к ним областях, которые вместе с
существующей повышенной нервной чувствительностью и мышечной
чувствительностью вызывают судорожное сокращение мышц про-,
межности и влагалища, делая невозможным или значительно
затрудняя половое сношение.
В процессе лечения обычно наблюдается: снижение
напряженности и чувства страха, что позволяет осуществить половой акт, но
еще не дает возможности испытывать при этом наслаждение, в
результате такое половое сношение для женщины является чисто
механическим актом. И лишь на следующем этапе происходит
полное восстановление сексуальных функций, и половое сношение
происходит с адекватными переживаниями сексуального
наслаждения, завершающимися оргазмом.
б. Нарушения оргазма
Нарушения оргазма у мужчин. У мужчин нарушения оргазма
выражены не так ярко, как у женщин, поскольку эякуляция всегда
сопровождается ощущением определенного облегчения и
релаксации; именно в связи с этим мужчине бывает труднее оценить
степень субъективно переживаемого сексуального наслаждения, а
также расстройство в этой сфере. Нарушения оргазма могут
возникать при нормальной эрекции и нормальном (с точки зрения
«механики») протекании полового сношения. Этот факт также
свидетельствует о том, что они не в значительной мере
привлекают внимание мужчины, поскольку могут ника# не влиять на
«механику» протекания полового сношения « не так заметны, как
нарушения эрекции или семяизвержения. Тем не менее нарушения
оргазма довольно широко распространены.
Начало оргазма обычно на несколько секунд предшествует
семяизвержению, с которым он функционально связан. При
некоторых расстройствах эта связь может быть нарушена, и мужчина
сможет переживать оргазм без семяизвержения и, наоборот, у
него может иметь место семяизвержение, но он либо совершенно на
переживает оргазма, либо переживает в виде неярких ощущений.
Нарушения оргазма каким-то, пока еще не установленным
образом, связаны с механизмом семяизвержения; у мужчин,
испытывающих недостаточно яркие переживания эротического
наслаждения, семя скорее «изливается», чем извергается.
Степень выраженности эротических эмоций меняется даже в
нормальных условиях. Чувство эротической любви к партнерше
необычно усиливает наслаждение, переживаемое во время
полового сношения и оргазма. Половое сношение с женщиной, которая
не вызывает влечения или возбуждает у партнера чувство
отвращения, обычно не доставляет мужчине значительного
наслаждения. Оно обычно дает лишь чувство «физической» релаксации,
связанное с семяизвержением и удовлетворением сексуальной по-
216
требности. Личность партнерши играет решающую роль в
возникновении ярко выраженных эротических эмоций. Весь комплекс
раздражителей, исходящих от женщины и действующих на
мужчину, может как вызывать яркие эротические эмоции, так и
угнетать их. Женщина, эротически привлекательная и
соответствующая данному мужчине по стилю эротических переживаний,
способна вызвать у него очень интенсивные эротические эмоции и,
таким образом, доставить огромное наслаждение, сопровождающее
каждый эротический контакт с нею. Женщина, не вызывающая
влечения и ведущая себя холодно или проявляющая явное
нежелание при половом сношении, угнетает эротические эмоции у
мужчины.
Снижение яркости эротических эмоций вплоть до отсутствия
оргазма встречается в тех ситуациях, в которых эротическим
эмоциям сопутствуют другие переживания, например, страх или
отвращение. Если интенсивность этих переживаний достаточно
высока, то они могут исключить переживание оргазма или
значительно его ослабить. Аналогичным образом действует и
отвлеченность внимания, невозможность сосредоточить его на эротических
переживаниях, что может быть связано с необходимостью
своевременного прекращения полового сношения у лиц, практик^ЮЙсих
прерванный половой акт (правда, это наблюдается только у лиД с
неуравновешенной нервной системой), с боязнью забеременеть, с
опасением, что отношения, нарушающие моральные нормы, будут
раскрыты. Угнетающее действие на эротические переживания
оказывают также физическая боль, испытываемая во время
полового сношения; и лишь у лиц с мазохистскими наклонностями она
может усилить сексуальное наслаждение.
У мужчин, длительное время страдающих расстройствами
эрекций или преждевременным семяизвержением, наблюдаются
также нарушения в сфере эротических эмоций. Основную роль при
этом играет комплекс чувств по отношению к партнерше, таких
как страх, стыд, боязнь компрометации., унижения, разочарования.
Кроме того, угнетающее влияние на эротические эмоции мужчины
оказывает внимательное наблюдение за переживаниями
партнерши и боязнь вызвать у нее нежелание продолжать половое
сношение.
Все это приводит к тому, что сумма отрицательных
раздражителей, связанных с половым сношением, не только значительно
снижает степень сексуального наслаждения, но может полностью
блокировать его, так что половое сношение в целом
сопровождается отрицательными эмоциями и переживается как крайне
неприятное.
Нарушения в сфере эротических эмоций могут возникать
также как следствие каких-либо актуальных жизненных затруднений
и связанных с ними неприятных переживаний; кроме того, они
могут быть выражением реактивной или эндогенной депрессии.
Такие нарушения могут также проявляться в случаях, когда на
основе несексуальных мотивов предпринимаются слишком частые
217
половые сношения. Такими мотивами могут быть повышенная
амбиция, стремление доказать свою сексуальную состоятельность
партнерше, подтверждение и проверка собственных возможностей,
совершение половых сношений по просьбе партнерши, но без
желания со своей стороны. Если частота этих сношений превысит
порог эротической возбудимости, то они могут стать чисто
механическими, не сопровождаться эротическими переживаниями,
ограничиваться, возможно, только возникающим в результате их
чувством несексуального удовлетворения, которое может
переживать мужчина, «доказывающий» себе и партнерше свою
сексуальную ценность.
На переживание эротического наслаждения у мужчины влияют
биологические, физиологические и культурные факторы. Высокая
выраженность биологических потребностей благоприятствует
большей интенсивности переживаемого чувства удовлетворения.
Аналогичным образом действуют психологические факторы,
связанные с интенсивностью чувств по отношению к партнерше.
Выраженность потребностей, ограниченная рамками культуры,
снижает интенсивность этих дереживаний или полностью
блокирует их. В целом культурные факторы, как правило, оказывают
тормозящее влияние на эротику. При преодолении культурных
барьеров чувство сексуального удовлетворения все равно
снижается вследствие появления чувства вины.
Современная цивилизация и сопутствующее ей постоянное
нарастание темпа жизни и перемен способствуют установлению
поверхностных эмоциональных и сексуальных контактов. Таким
образом, человек, не имеющий времени для поиска более глубоких
чувственных отношений, удовлетворяет свою эротическую
потребность в легких связях, что снижает чувство наслаждения. Деэроти-
зация, деградация истинного эротизма и развитие «практического»
эротизма, при котором самостоятельной целью являются не
эмоциональные переживания и их степень, а «потребительская»
ценность партнера, снижают уровень наслаждения, переживаемого в
совместной сексуальной жизни. Возможно, что одной из причин
сложности приспособления человека к быстро меняющимся
условиям среды является прежде всего «отставание» именно в
эмоциональной сфере. Также, может быть, что современные условия
жизни вследствие постоянных эмоциональных напряжений
истощают и искажают эмоциональную сферу, делая ее раньше времени
неспособной к более глубоким переживаниям в результате
притупления и снижения чувствительности. Возможно также, что опреде- •
ленную роль в этом играет чрезмерная интеллектуализация
человека, значительное преобладание интеллекта над чувствами, что
препятствует их переживанию.
Если на протяжении значительного времени, несмотря на
внешнюю сексуальную стимуляцию, оргазм не наступает, то может
развиться синдром простатизма. Этот синдром возникаем
преимущественно у мужчин в возрасте 20—30 лет, не имеющих
постоянной партнерши и ведущих, несмотря на выраженное либидо, нере-
218
гулярную половую жизнь. У них обычно отмечается повышенная
сексуальная и общая возбудимость; они испытывают тупую боль
в промежности и в области крестца и бедер, а также деприятные
ощущения в головке полового члена и яичках. У них наблюдаются
частые позывы к мочеиспусканию. Комплекс описанных
проявлений существует на фоне нарастающего беспокойства, а в
дальнейшем к этому могут присоединяться нарушения эрекций и
эякуляции [Farkas,-19761.
Нарушения оргазма у женщин. Наиболее частым сексуальным
расстройством у женщины является аноргазмия, т. е. отсутствие
оргазма. Некоторые авторы рассматривают аноргазмию как
ложную половую холодность в отличие от истинной половой
холодности, при которой выявляется первичное или вторичное снижение
интенсивности либидо.
Аноргазмию определяют как неспособность женщины
достигать оргазма в течение полового акта, несмотря на наличие
сексуального возбуждения и расположения к партнеру. Способность
к переживанию оргазма может нарушаться в различной степени.
Поэтому, кроме женщин, переживающих оргазм без всяких
затруднений и не переживающих его вообще, имеется много женщин, у*
которых эта способность нарушена в большей или меньшей
степени. Исследования, проведенные Schnabl A972), показали, что
42% женщин страдают аноргазмией. Из них 10% не переживали
оргазм никогда, 14% —очень редко, а 19% —спорадически. Из
58% остальных женщин, у которых не выявлялись нарушения
оргазма, 27% переживали оргазм при каждом половом сношении,
18% —очень часто и 13% —часто. Формальное отсутствие
патологических расстройств в переживании оргазма еще не означает,
что будет переживать женщина оргазм при каждом половом
сношении. Существует много факторов, в результате действия которых
женщина, несмотря на отсутствие патологических расстройств, не
испытывает оргазма. Способность к переживанию оргазма не
является постоянной у женщины. Она меняется в зависимости от
времени и ситуации.
В некоторых случаях аноргазмию можно компенсировать
разрядкой, напоминающей оргазм. Так, например, наблюдается
«мочевой» оргазм, заключающийся в том, что невротичные женщины
получают наслаждение при мочеиспускании во время полового
сношения, заменяющее оргазм, которого они не могут испытать1.
Иногда отмечается аффективный оргазм, заключающийся в том,
что женщина не может достичь оргастических переживаний
никаким другим способом, кроме разрядки сильного эмоционального
напряжения, вызванного такими чувствами, как гнев, отвращение,
недоумение и др. У некоторых женщин проявляется выраженная
1 По наблюдениям ВНМЦ по вопросам сексопатологии (И. Л. Ботнева,
В. М. Маслов) неяркие неполные оргастические ощущения,
сопровождающиеся непроизвольным мочеиспусканием, обычно являются переходной
стадией к обычной оргастичности. Подобные явления нередко наблюдаются
и при анэякуляторных расстройствах у мужчин.
219
склонность к негативным эмоциям; ссоры у них усиливают
сексуальное напряжение, которое разряжается в оргазме. У лиц с
истерическими чертами характера этот тип оргазма, вероятно, играет
особенно большую роль.
Переживание оргазма может наблюдаться отдельно от
сексуального удовлетворения, связанного с половым сношением. Есть
женщины, которые не переживают оргазма, но считают, что
сексуальная жизнь дает им наслаждение и удовлетворение. Обычно-
их связывает с партнером сильная эротическая любовь или тесные
эротические отношения, или, по крайней мере, партнер вполне*
удовлетворяет их выраженные несексуальные потребности. В
последнем случае сексуальное удовлетворение наступает скорее в
результате удовлетворения именно этих потребностей, а не
вследствие редукции сексуального напряжения. Отмечаются и такие
случаи, когда женщина достигает оргазма во время полового
сношения, но это не дает ей полного сексуального удовлетворения,
поэтому они считают каждый отдельный половой акт и всю
совместную сексуальную жизнь с партнером
неудовлетворительными. Такое состояние отмечается в случаях нарушения
эмоциональных связей между партнерами.
Нарушения сексуальных переживаний у женщины, в крайних
случаях выражающиеся в полной невозможности переживания
оргазма, некоторые авторы квалифицируют как мнимую (ложную,
относительную) половую холодность. Согласно Matussek A959) г
такая половая холодность обусловлена осознанными
психическими факторами. К ним относятся; а) факторы, не позволяющие
«забыться», связанные с боязнью забеременеть,
неблагоприятными ситуационными условиями, опасением быть обнаруженной во
время полового сношения нежелательными свидетелями и т. п.;
б) слишком слабо выраженное сексуальное желание, связанное с
отсутствием в данный момент соответствующего настроения,
неприятными сообщениями, физическим и психическим
переутомлением и т. п.; в) конфликтная любовь, т. е. когда эротическая
любовь направлена не на мужчину, с которым женщина живет
половой жизнью; в этих случаях представление образа любимого
человека во время полового сношения может способствовать появлению
оргазма; г) социальные факторы, связанные с усвоенными
ложными и негативными установками по отношению к сексуальной
жизни и к мужчинам; д) конфликты, зависящие от партнера. Этот
фактор играет особенно важную роль в происхождении аноргаз-
мии у женщины и встречается наиболее часто. Сексуальный
партнер не создает женщине благоприятных условий для переживания
оргазма, если он страдает сексуальным расстройством,
затрудняющим или делающим невозможным нормальное проведение полового
сношения. Такие же последствия имеет отсутствие сексуального
опыта у партнера, выражающееся в отсутствии навыков к
сексуальным действиям и в полной беспомощности. Такое поведение
становится психическим тормозом для женщины, затрудняющим
переживание оргазма. Такое же отрицательное влияние на эмо~
220
циональные сексуальные переживания женщины оказывает
отсутствие сексуальной культуры у партнера, проявляющееся
эгоистическим стремлением добиться собственного сексуального
удовлетворения и в игнорировании переживаний женщины. Аноргазмия
может также быть следствием неудачного партнерства: если
женщина руководствовалась при выборе партнера неэротическими
мотивами, стремится к абсолютному подчинению себе мужчины
и т. п.
Интенсивность сексуальных эмоций у женщины снижается во
время полового сношения при наличии осознанного или неосознан-
ного нерасположения к партнеру. Осознанным оно бывает в
случаях, когда женщина вступает в половую связь с мужчиной, к
которому она испытывает отвращение. В этих случаях женщине
известны факторы, вызывающие у нее отвращение, поскольку они
ярко выражены. Однако чаще встречаются факторы неосознанные,
особенно когда молодая женщина выходит замуж по расчету
(у мужа хороший характер, он занимает хорошую должность) за
мужчину, который не возбуждает в ней никакого влечения, хотя
и не вызывает отвращение. Иногда в основе отсутствия
сексуальных эмоций лежит нерасположенность к партнеру, если брак с
ним заключен на основе неэротических мотивов (по настоянию
родных, страх перед скандалом из-за наступившей беременности).
Низкий уровень сексуальных эмоций отмечается также в случаях,
когда у женщины наблюдаются более или менее известные ей
признаки сексуальных девиаций (элементы садизма, мазохизма
и др.), а партнер не может обеспечить должного уровня
сексуального возбуждения и достижения оргазма.
В сравнительно большом числе случаев можно обнаружить
динамику развития нарушений эротических эмоций у женщины.
Если она в течение длительного времени не переживает оргазма во
время полового" сношения, то у нее можно наблюдать
динамическое развитие нарушений, еще более усугубляющее
первоначальное состояние. В соответствии с выраженностью нарушений в
сфере сексуальных переживаний можно выделить следующие их
степени: I — очень частое отсутствие оргазма; II — отсутствие
оргазма, но переживание приятного чувства; III — отсутствие
оргазма и полное сексуальное безразличие во время полового сношения;
такие сношения для женщины представляют собой чисто
механические акты, не вызывающие никаких положительных эротических
переживаний; IV — отсутствие оргазма и нежелание иметь
половые сношения. Нежелание может быть: 1) относительным, если
оно основано исключительно на убежденности в том, что
очередное половое сношение вместо наслаждения вызовет разочарование
и раздражение; 2) безусловным в отношении данного партнера,
когда его эротическая ценность равна нулю или вместо
сексуального влечения он вызывает отвращение; обычно в таких
ситуациях сексуальные реакции по отношению к другим партнерам
оказываются нормальными; 3) безусловным по отношению ко всем
мужчинам, возникающим в результате процесса генерализации
221
первоначального нежелания иметь сношения с определенным
партнером.
Аноргазмия обычно прогрессирует, развиваясь с I фазы и
достигая IV фазы. В процессе лечения часто наблюдается
обратная динамика. Следует отметить, что лечебный эффект отмечается
в случаях наличия фаз I, II или III. В IV фазе, при наличии
относительного нежелания иметь сексуальные сношения с
партнером, результат лечения становится сомнительным, в то время как
при появлении абсолютного нежелания нельзя рассчитывать на
«существенный успех лечения данной партнерской пары.
У женщин, не переживающих оргазма, развиваются вторичные
невротические расстройства общего плана с
истерически-неврастеническими проявлениями. В связи с длительным отсутствием
оргазма и связанными с этим продолжительными состояниями
гиперемии и повышения тонуса мышц тазового дна могут
развиваться изменения в половых органах, а именно — дегенеративные
и воспалительные изменения яичников, яйцеводов, матки,
влагалища и окружающих тканей. Они возникают в связи с
нарушениями нейровегетативных функций, особенно сосудодвигательных и
гормональных, появляющихся в результате негативных
эмоциональных переживаний, обусловленных аноргазмией. Сосудодви-
гательные изменения приводят к нарушениям кровоснабжения
и застою крови, что может проявляться болезненными
менструациями, нерегулярными кровянистыми выделениями и усилением
симптомов предменструального синдрома. Длительная гиперемия
и отечность в области малого таза приводят к гипертрофии
мышечного слоя шейки матки, кистозному перерождению яичников и
гипертрофии соединительной ткани, окружающей матку.
Воспалительно-дегенеративные изменения в области половых органов,
возникающие вследствие нарушения сексуальных переживаний,
принимая во внимание их широкое распространение и значение
для общего психофизического здоровья женщины и гармоничной
супружеской жизни, можно отнести к группе нарушений,
имеющих социальное значение. В процессе их лечения необходимы
совместные усилия гинеколога (терапия соматических
расстройств) и сексопатолога (лечение психической сферы,
этиологическое, направленное на устранение причин нарушений
сексуальных переживаний).
Синдром закодированных сексуальных
реакций [Imielinski, 1974]. По мере эмоционального и сексуального
развития человека все большую роль в сексуальных реакциях и
сексуальном поведении начинает играть процесс обусловливания
(формирования условных сексуальных рефлексов) как особой
формы процесса научения новым реакциям на сексуальные
раздражители. Особенно прочные условнорефлекторные связи
сексуального характера образуются в период созревания и в юности,
особенно у людей с высокой сексуальной возбудимостью. Комплекс
систематизированных условнорефлекторных сексуальных связей
формирует стереотип реакций.
222
Закрепление определенных стереотипов (например, в связи с
часто повторяющимися соматическими раздражителями и
представлениями при мастурбации) создает своеобразный «код», в
соответствии с которым протекает весь цикл сексуальных реакций у
человека. У некоторых людей код оказывается настолько прочным,
что сексуальные реакции могут нормально проявляться только в
случаях, когда комплекс сексуальных раздражителей по своему
набору и последовательности действует в точном соответствии с
кодом. Любое отступление от «закодированного» стереотипа
сексуальных реакций тормозит эти реакции или искажает их. Но
поскольку в состав кода сексуальных реакций, например у женщины,
могут входить исключительно специфические раздражители (в
виде физических факторов или представлений), предъявляющие
очень высокие требования к мужчине, воссоздание этих
раздражителей мужчиной может быть крайне затруднено или даже
невозможно. В таких случаях женщина, несмотря на высокую
сексуальную возбудимость, не получает сексуального
удовлетворения в партнерстве с мужчиной (несмотря на то, что при
мастурбации она достигает оргазма), что влечет за собой появление
различных вторичных невротических и соматических реакций, а
также нежелание продолжать сексуальные контакты и вступать в
супружеские конфликты. Ниже приведены фрагменты из историй
болезни двух пациенток, у которых был диагностирован так
называемый синдром закодированных сексуальных реакций.
I. Пациентка 24 лет. В возрасте 13 лет во время подмывания струей
воды из душа «случайно» впервые пережила оргазм. С тех пор довольно
часто мастурбировала посредством струи воды, направленной на половые
органы. Пыталась также мастурбировать с помощью руки, но это не
вызывало значительного сексуального возбуждения.
Имела половые сношения с тремя мужчинами, но ни разу не пережила
состояния оргазма. В течение последних полутора лет любит мужчину и-
намерена выйти за него замуж. Однако, несмотря на его сексуальный опыт,,
при сношениях с ним она не переживает оргазма.
Обратилась с целью лечения, поскольку обеспокоена создавшейся
ситуацией.
В данном случае можно отчетливо ридеть, что закодированный
раздражитель, вызывающий у пациентки нормальные сексуальные
реакции и состояние оргазма, настолько специфичен, что мужчина
не в состоянии его воспроизвести. Следствием этого является
отсутствие оргазма при половых сношениях.
П. Пациентка 23 лет, замужем, бездетна. С 18 лет практиковала
мастурбацию посредством сжимания бедер и минимальных движений
тазом, вызывая в воображении определенные яркие ситуации. Через
некоторое время стала мастурбировать при помощи аппарата для
электрического массажа кожи. Частая вибрация резиновых частей аппарата,
приложенных к половым органам, вызывала у нее такой сильный оргазм (даже без^
сопутствующих мастурбации представлений), что она стала практиковать,
только этот вид мастурбации.
Замуж вышла в возрасте 20 лет по любви. Несмотря на сексуальный
опыт мужа и продолжительные половые сношения с ним в сочетании с
разнообразными ласками, ни разу не пережила оргазма. После вступления
223*
в брак имела также половые сношения с 4 другими мужчинами, но и с ними
не испытывала оргазма. Обратилась за помощью с признаками реактивной
депрессии.
В этом случае также можно отчетливо видеть, что закодирова-
ние слишком специфических раздражителей (сжимание бедер или
вибрация массажного аппарата) сделало невозможным
воспроизведение их мужчинами. В результате при половых сношениях с
ними не наступал оргазм.
На основе приведенных выше примеров можно сделать вывод,
что наличие синдрома закодированных сексуальных реакций
делает невозможным достижение оргазма женщиной даже в тех
случаях, когда она уже «пробудилась» в сексуальном плане (т. е.
уже испытывала оргазм), партнер ее имеет достаточный
сексуальный опыт и вполне здоров в сексуальном отношении (и даже
осведомлен о характере закодированных сексуальных реакций
женщины), а также если нет никаких внешних препятствий,
мешающих осуществлению полового сношения. В приведенных
примерах характер сексуальных закодированных раздражителей был
настолько специфичен, что воспроизведение их действия при
половом сношении было невозможно. В первом случае были
закодированы почти исключительно соматические раздражители, а во
втором закодированные соматические раздражители преобладали.
Синдром закодированных сексуальных реакций возникает на
почве мастурбации, практикуемой в период созревания или в
юности, посредством закрепления связи между состоянием
сексуального возбуждения и специфическими раздражителями, которые
не может предоставить во время сношения мужчина, либо
посредством закрепления стереотипа реакций, предъявляющего слишком
высокие требования к мужчине. Этот синдром особенно характерен
для женщин с истерическими чертами характера. Возможно, эти
особенности и благоприятствуют формированию специфического
кода сексуальных реакций.
Последствиями образования синдрома закодированных
сексуальных реакций могут быть отсутствие сексуального
удовлетворения у женщины в партнерской паре с мужчиной, появление
сексуального охлаждения к партнеру, вторичные невротические
реакции в виде истерических и депрессивных состояний, а также
органические нарушения в органах малого таза (воспалительные
и дегенеративные изменения в яичниках, яйцеводах и т. п.,
синдром пяти признаков), которые обусловлены длительной
гиперемией, сопутствующей отсутствию оргазма. Синдром закодированных
сексуальных реакций у женщин опосредованно играет
определенную роль в возникновении супружеских конфликтов и распаде
семьи (тем более что и у мужчин также постепенно возникает
сексуальное охлаждение к партнерше или чувство вины,
усугубляющее чувство сексуальной неполноценности, что в свою очередь
способствует развитию сексуальных нарушений).
Диагностика синдрома закодированных сексуальных реакций
требует тщательного собирания анамнеза и обследования, тем
224
более что пациентки, как правило, не знают причину отсутствия
у них оргазма или сознательно скрывают свои запросы, а в ряде
случаев не сообщают о них, не придавая им особого значения.
Однако чаще всего они склонны приписывать «вину» партнеру и
стремятся искать причину отсутствия оргазма в «неправильном»
поведении мужчины. Принятие врачом такой точки зрения
затрудняет распознавание данного синдрома, особенно в случаях, когда
партнер действительно не имеет достаточного сексуального опыта
и в его сексуальном поведении, несомненно, можно обнаружить
определенные недостатки. В этих случаях появляется риск
приписать отсутствие проявления закономерных сексуальных реакций
у женщины именно этим недостаткам мужчины.
В процессе дифференциальной диагностики следует принимать
во внимание: а) сексуальную дисгармонию, обусловленную
недостаточностью чувственного опыта у женщин, отсутствием
эротической культуры партнера или сексуальными нарушениями у
мужчин; б) синдром сексуального «непробуждения» женщины
(она находится в той фазе сексуального развития, в которой еще
не испытывала оргазма); в) синдром психосексуального
инфантилизма (при котором женщина отвергает роль взрослого человека в
сексуальном отношении и получает сексуальное удовлетворение
лишь в результате инфантильных, детских ласк, которых ей
вполне достаточно); г) синдром абсолютной аноргазмии (при котором
женщина никогда не испытывает оргазм, ни при каких
сексуальных действиях); д) синдром мнимой половой холодности (при
котором женщина не испытывает оргазма в связи с
невозможностью «забыться» из-за опасения забеременеть или в
неблагоприятной для полового сношения ситуации, а также вследствие
психического или физического переутомления, плохого
настроения, связанного с неприятными сообщениями и т. п.); е) синдром
истинной половой холодности (при котором женщина не только
не знакома с состоянием оргазма, но и предъявляет минимальные
сексуальные запросы); ж) синдром наличия девиантных признаков
(при которых низкий уровень сексуальных эмоций и отсутствие
оргазма проявляются как следствие более или менее осознанных
признаков сексуальных девиаций в виде садистских,
мазохистских или других тенденций, а партнер при этом не может создать
условия, необходимые для возникновения значительного
сексуального возбуждения и оргазма).
в. Нарушения либидо
Эротомания (гиперсексуальность, сексуальная гиперестезия,
зфродизия, гиперафродизия). Определение нормальной степени
выраженности сексуального влечения всегда является условным.,
Оно зависит, в частности, от традиционных норм, господствующих
в том или ином обществе. От этой условной нормы в
противоположные стороны отклоняются лица с повышенным и пониженным
сексуальным влечением. Отклонения в обеих этих группах можно
15 Заказ № 1286 225
рассматривать как патологические при условии, что
окончательная оценка их будет определяться всем комплексом личностных
свойств и социальной роли человека. Таким образом, лица,
ведущие интенсивную сексуальную жизнь и наряду с этим
проявляющие высокую профессиональную, общественную, творческую илж
иную активность, не могут рассматриваться как люди с
патологическим усилением полового влечения, поскольку значительная
интенсивность его является отражением высокого уровня
жизненной энергии, витальности человека в целом. В отличие от этого об
усилении сексуального влечения можно говорить в тех случаях,
когда эротика не позволяет человеку уделять внимание другим
сторонам жизни, что делает его социально малоценным, несмотря
на интенсивную и разнообразную сексуальную жизнь. Из этого
следует, что патология определяется не абсолютным показателем
«частоты» половых актов, хотя он и является основным
критерием.
Кроме степени гармонии или дисгармонии между сексуальной
и внесексуальной активностью, определяемой социальной
значимостью человека в целом, при оценке нарушений либидо следует
принимать во внимание личность человека целиком. Если
сексуальная активность является единственной формой обогащения
существования личности человека, несмотря на то, что он мог бы
многого добиться и в других сферах жизни, то в таких случаях
можно говорить о невротическом фоне эротомании. Если же
сексуальная активность является единственной формой обогащения
существования личности человека, поскольку он неспособен
добиться чего-либо в других сферах жизни, то в этих случаях следует
предполагать личностную основу эротомании fObuchowski, 1977L
Это является следствием нарушений развития личности,
социальным выражением которых является социальная недостаточность
в виде обеднения личности в целом.
Эротомания, или усиление сексуального влечения, проявляется
в необходимости чрезвычайно часто проявлять сексуальную
активность и разнообразить ее, а также в чрезвычайных физических
возможностях в сексуальной жизни либо сочетанием обоих этих
качеств. В крайних случаях эротомании могут отмечаться
длительные и мучительные эрекции, возникающие под влиянием даже
самых незначительных эротических раздражителей. Обычных
половых сношений с одним или несколькими сексуальными
партнерами недостаточно для полного сексуального удовлетворения,
вследствие чего могут развиваться девиантные или перверсные
формы полового поведения. Чрезмерная интенсивность
сексуального влечения находит выражение также в патологической
мастурбации или в сексуальных оргиях. У мужчин эротомания
обозначается термином сатириазис, а у женщин — нимфомания.
В основе невротической эротомании, кроме чрезмерной
интенсивности полового влечения, может лежать также чувство
собственной неполноценности, неуверенности и отсутствие веры в
собственные сексуальные возможности, что обусловливает необхо-
226
димость постоянного контроля, проверки своих сексуальных
возможностей. Все это приводит к гиперкомпенсации собственной
слабости. Гиперкомпенсаторные механизмы могут быть такими
сильными, что они заставляют мужчину или женщину постоянно
стремиться к подтверждению своей сексуальной состоятельности
даже в тех случаях, когда интенсивность сексуального влечения
соответствует норме или может быть даже несколько сниженной.
При этом сексуальная активность обусловливается главным
образом внесексуальной мотивацией. Эти мотивации приписываются,
в частности, легендарному соблазнителю Дон-Жуану, который
постоянно вступал в сексуальные связи с женщинами и проверял
свои сексуальные возможности, чтобы убедиться, что они не
изменились. Эротомания может проявляться избирательным
усилением сексуального влечения у лиц, не имеющих, кроме этого,
никаких отклонений от нормы или внесексуальной мотивации.
Эротомания может быть также обусловлена ситуационно. Она может
возникать у лиц, не имеющих возможности нормально
удовлетворять свои сексуальные потребности (заключенные, моряки
дальнего плавания) в связи с отсутствием партнеров противоположного
пола. Вынужденное половое воздержание и стремление подавить
сексуальное влечение иногда вызывают состояния выраженного
сексуального возбуждения, которое чаще всего снимается при
помощи мастурбации.
Эротомания может быть симптомом в рамках психического
расстройства или органического заболевания. Как симптом,
эротомания отмечается, в частности, при маниакальных и гипоманиа-
кальных состояниях, шизофрении, психопатиях (при которых
утрачиваются эмоциональные и идеаторные задержки, что
проявляется повышением интенсивности сексуальной жизни,
распущенностью, цинизмом). Среди органических заболеваний, которые
могут сопровождаться эротоманией, на первый план выступают
поражения мозга вследствие органических изменений (что
обусловливает недостаточность сдерживающих функций психики),
гормональные нарушения (приводящие к значительному
усилению полового влечения), а также наркотические интоксикации
(кокаин, героин, мескалин) и отравления окисью углерода.
Ellis, Sagarin A965) считают, что нимфоманию можно
рассматривать как синдром, характеризующийся постоянным
стремлением к сексуальным контактам; причиной его могут быть
навязчивости или «аутоагрессивные» тенденции. Такого рода
причины обусловливают неконтролируемое поведение,
направленное на стремление к сексуальным контактам с любым человеком,
независимо от его возраста, внешности и даже пола. Абсолютный
промискуитет отличает женщину, страдающую нимфоманией, от
женщины, проявляющей выраженную сексуальную активность, но
с определенным отбором партнеров (своего рода относительный
промискуитет). Сексуальное поведение, в основе которого не лежат
навязчивости, можно в значительно большей мере контролировать,
что выражается в отборе партнеров. Цитируемые авторы не согла-
15* 227
шаются с мнением многих исследователей, считающих, что женпщ-
ны, страдающие нимфоманией, не переживают оргазма, что долж-
но дополнительно способствовать постоянному поддержанию^
высокого уровня сексуального возбуждения. Они предлагают
собственную классификацию нимфомании, выделяя при этом четыре
ее разновидности: -1) нимфомания, обусловленная навязчивыми
идеями, возникающими на фоне органического поражения мозгаг
гормональных расстройств или иных соматических нарушений;
2) нимфомания в рамках гипоманиакального состояния; 3)
нимфомания на фоне исключительно сильного «врожденного» полового
влечения (Донна-Жуанита); 4) нимфомания мнимая; при этом
имеются в виду женщины, которые по разным причинам
психологического характера вынуждены поддерживать «промискуитет-
ные» сексуальные контакты со многими партнерами.
Половая холодность (сексуальная фригидность, сексуальная
анестезия, анафродизия, афанизис, гипосексуальность,
сексуальная гипестезия). Половая холодность означает снижение
сексуального влечения при отсутствии каких-либо отклонений в
психической и соматической сфере человека. У мужчин выраженная и
длительно существующая гипосексуальность встречается крайне
редко.
Дефиниция половой холодности затруднительна, так же как
и ее классификация. Kinsey и соавт. A953) не пользовались этим
понятием. Половая холодность свидетельствует о наличии очень
индивидуальной и специфической ситуации, характеризующейся
различными проявлениями и обусловленной многими причинами:.
По существу она отражает весь комплекс реакций, форм
поведения и ощущений, составляющих ту атмосферу, в которой
протекает половое сношение. Сексуальный контакт двух людей и шх
полное «сексуальное слияние» предполагав^ что они яе только
взаимно желают друг друга, но ш взаимно отдаются друг другу;
факт взаимного «получения» и «отдавания» является источником
наслаждений, кульминацией которого является редукция
сексуального напряжения с чувством сексуального удовлетворения.
Половая холодность характеризуется отсутствием стремления к
сексуальным контактам, отсутствием соответствующих
сексуальных реакций при половом контакте, отсутствием редукции
сексуального напряжения (которое само по себе минимально), а также
отсутствием эмоционального удовлетворения. Отсутствие
удовлетворения и «замкнутость в самом себе» проявляются независимо от
воли, от желания и от степени осознания этого факта. Если
попытаться «измерить» отсутствие удовлетворения, то его можно было
бы сравнить с реакцией проституток при половых сношениях
[Giese, 1968].
Многие женщины не испытывают страданий, непосредственной
причиной которых была бы половая холодность, но они
обращаются к врачам по другим поводам, не зная о том, что некоторые
болезненные проявления у них связаны с половой жизнью и
обусловлены ею, так что этиологическое лечение должно быть направ-
228
лено на устранение сексуальных расстройств, хотя сами по себе
они не вызывают никаких нарушений. Именно поэтому
сексуальная жизнь и неправильное отношение к ней часто скрываются
пациентами, а их роль преуменьшается и нередко вообще
игнорируется. Многие женщины не отдают себе отчета в том, что они
неправильно относятся к своим сексуальным проблемам, либо*
подсознательно, в порядке «вытеснения», не хотят об этом знать.
Определенную роль в этом играют также другие причины, в
частности страх и стыд, которые не только наносят ущерб
сексуальности, но и не позволяют говорить на эти темы. Некоторые женщины
не осознают наличия у них расстройств и не знают о возможности
лечения этих нарушений, которые рассматривают в категориях
«судьбы». Таким образом, число обращающихся за помощью ш>
собственной инициативе не дает никакого представления об
истинной распространенности половой холодности [Sclmabl, 1974].
Большинство авторов исключают возможность существования
врожденной половой холодности у женщин и склонны считать, что
в ее основе лежат психические или соматические факторы. Этн
факторы чаще всего препятствуют правильному сексуальному
развитию в препубертатном периоде и впоследствии, хотя в
последнее время все большее внимание обращается также на
влияние пренатальных факторов. Среди психических факторов
наибольшую роль, вероятно, играет ошибочное отношение к
сексуальности, приводящее к значительному снижению либидо в соответствии
с экологической моделью сексуальности. В обычных условиях
половая холодность проявляется в период полового увядания и в
старости. Согласно Matussek A959), «истинная» половая
холодность обусловливается неосознанными психическими факторами,
которыми могут быть девиантные тенденции (гомосексуальные,
садистские, мазохистские и др.)? страх перед «повреждением»,
перед собственными эротическими чувствами, психические
травмы, связанные с сексуальной жизнью в детстве. Человек, не
осознающий своих гомосексуальных наклонностей, держится
«холодно» при гетеросексуальных контактах даже в тех случаях, когда
в функциональном отношении они протекают без каких-либо
отклонений. Снижение либидо может выступать как вторичный
симптом при психических или органических заболеваниях. Среди
психических заболеваний, которым может сопутствовать снижение
либидо, на первый план выступают депрессивные синдромы
различной природы и шизофрения. Среди органических заболеваний
преобладают гормональные расстройства (недостаточность
функций половых желез, гипофиза и прежде всего гипоталамуса), а
также хронические истощающие системные или органные
заболевания.
Классификация половой холодности, а тем более точное
определение ее границ представляют значительные трудности; следует
при этом отметить, что определение этого понятия относится к
разряду условных, кроме того, трудности могут быть связаны с
подходом к этому явлению (симптоматическим, этиологическим
229
я т. д.). В основном холодным в половом отношении принято
считать такого человека, который никогда, ни с каким партнером,
несмотря на наличие с ним эмоциональной связи и отсутствие
каких-либо нарушений в «технике» полового акта, не испытывал
сильного полового возбуждения и оргазма или вообще не достигал
полового возбуждения (что, однако, может нарушать течение
полового сношения в «функционально-техническом» плане). Некоторые
авторы исходным пунктом для отграничения этого состояния
считают хотя бы однократное переживание оргазма в какой-либо
ситуации. Таким образом, если женщина испытывает оргазм при
мастурбации или переживает его во сне, ее нельзя считать
холодной в половом отношении, даже если она ни разу не пережила
оргазма при сексуальном контакте с партнером. Другие авторы
предлагают иные критерии, в частности, уровень субъективно
переживаемого сексуального возбуждения. В соответствии с этим
критерием, если женщина никогда и ни при каких обстоятельствах
не испытывала оргазма, но способна достичь «сильного»
сексуального возбуждения при сексуальных контактах, мастурбации,
эротических представлениях или вследствие воздействия
каких-либо внешних раздражителей, ее также не следует рассматривать
как холодную в половом отношении. Тщательное изучение
обстоятельств и условий, в которых возникает указанное сильное
сексуальное возбуждение, может подсказать направление лечебного
воздействия. Кроме того, некоторые авторы выделяют первичную
половую холодность (непробудившёеся либидо) и вторичную
(угасание либидо).
Schnabl A974) подчеркивает, что для женщин с половой
холодностью сексуальные контакты с мужем, даже если ее с ним
связывают тесные эмоциональные связи, представляют собой
неприятную необходимость, от которой они либо уклоняются, либо
покоряются ей вопреки своим желаниям. Они вообще неспособны
прочувствовать сексуальную ситуацию и правильно на нее
реагировать (даже если они хотят все это исполнить для удовольствия
мужа). Свою недостаточность в этой сфере они часто пытаются
превратить в достоинства, привлекая соответствующую моральную
мотивацию, например, обесценивая сексуальность и занимая
аскетическую позицию в этой области, утверждая это как единственно
моральное и высокоположительное достоинство. Другим
механизмом избегания сексуальных контактов является рационализация и
уход в болезнь (плохое самочувствие, головные боли,
перенапряжение и другие факторы приводятся как причины, по которым они
не могут вступать в половое сношение, причем нередко эти
причины играют определенную роль в плане аутосуггестии).
Появление каких-либо «гинекологических» недомоганий также охотно
привлекается для создания системы предохранения от
сексуальных контактов и для оправдания себя путем ссылки на состояние
здоровья или на рекомендации врача. Следствием половой
холодности может быть также появление чувства неполноценности,
которое иногда приводит к переоценке сексуальности.
230
При дифференциальной диагностике первичной половой
холодности следует помнить о синдроме сексуального «непробуждения»
женщины, который может иметь 2 фазы: 1) когда либидо столь
незначительно, что оно фактически отсутствует; 2) когда либидо
сформировалось, но не развилась способность к переживанию
оргазма. Этот синдром обычно обусловлен молодым возрастом hi
отсутствием соответствующего партнера, который может создать
необходимые условия для сексуального «пробуждения» женщины.
Если такое состояние затягивается на длительное время, то может
появиться безразличие к сексуальным контактам вообще и даже
нежелание их и вытекающее отсюда вторичное отсутствие либидо.
В последние годы все чаще появляются сообщения об
изменении уровня либидо, появляющихся в период употребления табле-
тированных противозачаточных средств. Согласно Cullberg A969)\
у 2% таких женщин отмечается усиление либидо, а у 21% —
ослабление, особенно у женщин, принимавших такие таблетки
достаточно долго (а именно свыше 17г лет). Принимая во
внимание все более широкое использование прогестагенов для
контрацепции и при гинекологических заболеваниях, следует считаться с
возможностью усугубления имеющихся расстройств либидр.
У мужчин редко возникает первичная половая холодность,
при которой невозможно было бы выявить какие-либо
соматические причины. Чаще всего у них отмечается снижение либидо как
следствие невротически обусловленных неудач в сексуальной
жизни. Нарушения либидо, составляющие последнюю фазу
динамического процесса развития сексуального невроза или сексуальной
невротической реакции, характеризуются снижением или полным
отсутствием сексуальной потребности и избеганием сексуальных
контактов. Эротические раздражители вызываю* очень слабое
сексуальное возбуждение, которому обычно сопутствует страх
перед компрометацией себя. Когда эти опасения по своей
выраженности превышают интенсивность сексуального возбуждения,
появляется реакция избегания и даже по-настоящему «испытываемое»
отсутствие сексуальной потребности (которое, в частности,
связано с депрессивной реакцией), называемое иногда психической
кастрацией.
2. СЕКСУАЛЬНЫЕ ДИСФУНКЦИИ
В ПАРТНЕРСКОЙ ПАРЕ
К сексуальным дисфункциям в партнерской паре относятся
такие дисфункции, которые, за незначительным исключением,
манифестируют только в конкретной партнерской паре, в то время
как в аспекте индивидуальной нормы у каждого партнера может
не быть никаких отклонений. Симптоматология этих дисфункций
по существу не отличается от таковой при индивидуальных
сексуальных дисфункциях, но причинно они тесно связаны с личностью
конкретного партнера. Таким образом, в этом смысле такие
дисфункции являются собственно партнерскими, хотя они не всегда
231
являются лишь последствиями узко понимаемого партнерского
взаимодействия. Так, если осуществляется сексуальный контакт
между двумя людьми, не испытывающими друг к другу влечения,
а, наоборот, проявляющими сексуальную аверсию (в большинстве
случаев она проявляется у одного из партнеров), то весь комплекс
сексуальных взаимоотношений, вызывающий указанные
дисфункции, в таком случае имеет вторичный характер, поскольку главной
причиной нарушения является нежелание иметь сексуальный
контакт с конкретным партнером. Таким образом, в возникновении
партнерских сексуальных дисфункций главную роль играют не
голько сексуальные взаимоотношения, но и мотивации, лежащие в
их основе.
а* Сексуальная дисгармония
Понятие сексульаной дисгармонии подразумевает все
последствия в виде различных сексуальных нарушений, возникающие в
результате ошибок в подборе партнеров. При этом имеется в виду
широко понимаемое несоответствие партнеров, охватывающее и
внесексуальные сферы совместной жизни, которые, однако,
опосредованно влияют и на сексуальную сферу. Дисгармония в
сексуальной сфере может быть обусловлена различиями в степени
выраженности сексуальной потребности, в скорости протекания
сексуальных реакций или в качестве девиантных черт. Кроме того, она
может возникать вследствие различий в стиле, характере
сексуальной экспрессии или может быть следствием отсутствия
сексуального опыта и сексуальной культуры у одного партнера или у
обоих. Несоответствие во внесексуальной сфере, которое также может
стать причиной сексуальной дисгармонии, проявляется
значительными различиями в степени эмоциональной вовлеченности или же
односторонней эмоциональной вовлеченностью, не находящей
ответной эмоциональной реакции у партнера. Кроме того,
несоответствие может быть обусловлено отсутствием удовлетворения
партнером несексуальных потребностей (или по крайней мере
одной из важных для человека потребностей), что негативно
влияет на оценку партнера в целом и на взаимоотношения с ним,
в частности и в сексуальной сфере. Например, если партнер не
удовлетворяет потребность женщины в «безопасности», не
обеспечивает ей необходимого покоя и не может стать для нее опорой в
жизни, он не создает, таким образом, соответствующих условий
для оптимального протекания у нее сексуальных реакций (и даже
негативно влияет на ее мотивацию сексуальных контактов с ним),
что нарушает весь комплекс сексуальных взаимоотношений и
приводит к развитию различных сексуальных дисфункций,
связанных с личностью партнера.
б. Диспареуния
Термин «диспареуния» имеет несколько значений и до
настоящего времени исследователи не пришли к общему мнению
относительно симптоматологии этого проявления, хотя не подлежит
232
сомнению, что эта разновидность сексуальной дисфункции
связана с партнерскими взаимоотношениями. Под диспареунией
понимают неспособность достигать состояния оргазма при нормальном
(с точки зрения «техники») протекании полового сношения с
актуальным постоянным партнером. Эта форма нарушения оргазма
проявляется только в период полового сношения и только в данной
партнерской паре, причем она не обязательно должна быть
обусловлена болезненностью в области половых органов. Хронически
существующая диспареуния может стать исходным пунктом для
развития вторичных невротических реакций, утраты интереса к
сексуальным контактам и, в частности, болезненности,
испытываемой при половом сношении. Причиной диспареунии является
несоответствующий подбор партнеров, в отличие от аноргазмии,
которая является следствием расстройств в сфере сексуальных
переживаний и оргазма, которые не связаны с партнерством. Важной
причиной ее, вероятно, становится предугадывание, ожидание*
отсутствия оргазма при сексуальном контакте с конкретным
партнером (возникающее вследствие существующего уже негативного
опыта сексуальных контактов с этим партнером или вследствие
только уверенности в предстоящей неудаче), которое становится
избирательным тормозом, не позволяющим пережить оргазм.
Диспареуния, возникшая при сексуальных контактах с одним
партнером, может создать предрасположение для появления ее и с
другим партнером.
Многие авторы в понятие диспареунии вкладывают
всевозможные нарушения сексуального чувства и сексуальных реакций у
женщин, в том числе и половую холодность. Raboch A968) под
диспареунией понимает такие сексуальные нарушения у женщин,
которые проявляются отсутствием интереса к сексуальным
контактам, вплоть до отвращения к ним, а также появление во время
этих контактов неприятных ощущений, вплоть до болевых. Такие
женщины редко переживают оргазм при половом сношении. Чаще
всего они остаются неудовлетворенными после полового сношения,
нередко испытывают раздражение и отвращение к себе и
партнеру. Таким образом, при диспареунии имеется - грубое нарушение
сексуальности у женщины, поскольку оно затрагивает и
сексуальное влечение, и половое сношение, и, наконец, эмоциональное
состояние после сношения.
Некоторые авторы под диспареунией понимают болезненность
полового сношения как для женщины, так и для мужчины.
Причиной этого могут быть трудноуловимые комбинации
психосоматических факторов или явные местные соматические изменения.
Masters, Johnson A970) сообщили, что наиболее частыми
причинами диспареунии являются инфекция в половых органах женщины,
недостаточное увлажнение влагалища, повреждение связочного
аппарата матки или изменения после гинекологических операций.
Эти авторы используют термин диспареуния и по отношению к
мужчинам, если они испытывают болезненные ощущения при
половом сношении вследствие инфекции, воспалительных или
233
аллергических проявлений в области полового члена или в
результате посттравматического искривления его. Однако в таких
случаях более адекватным следует считать термин алгопареуния,
который прежде всего подразумевает болевые ощущения при
половом сношении и одновременно учитывает появление таких
ощущений вообще, а не только в конкретной партнерской паре,
что уже ставит под сомнение правомерность отнесения этих
нарушений к типичным партнерским сексуальным дисфункциям.
в. Сексуальная аверсия
Сексуальная аверсия является наиболее тяжелой
разновидностью партнерской сексуальной дисфункции, которая чаще всего
проявляется как следствие продолжительных или
кратковременных, но вызвавших разочарование, сексуальных взаимоотношений
с конкретным партнером. Она может наступить также в
результате несексуальных отношений между партнерами, которые могут
вызвать негативные отношения к партнеру. При этом она может
быть следствием как негативных отношений к партнеру в целом,
так и негативных отношений, касающихся только сексуальной
сферы, при позитивной оценке партнера в остальных областях
жизни. В крайних случаях сексуальная аверсия может возникнуть
даже при первой встрече с человеком, причем она не обязательно
обусловливается негативной оценкой его внешности, поведения
или моральных качеств. Во многих случаях механизм
возникновения сексуальной аверсии бывает трудно объяснить; обычно
предполагают при этом влияние неосознаваемых подпороговых
сенсорных раздражителей (часто обонятельных). Лечение сексуальной
аверсии представляет собой одну из наиболее сложных проблем,
которые могут возникать в сексологической практике, и поэтому
принятие решения в каждом случае должно быть глубоко
продуманным, обусловленным чрезвычайно тщательным обследованием
обоих партнеров в изучении всего комплекса их взаимоотношений.
3. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ СЕКСУАЛЬНЫХ ДИСФУНКЦИЙ
Кроме многих других деталей и особенностей, специфику
сексологической клиники составляет, в частности, современный
подход к выяснению причин сексуальных дисфункций. Традиционное
клиническое мышление направлено на установление причины,
вызвавшей то или иное расстройство, и на ее устранение.
Предпринимаемое в таком случае лечение называется причинным и
является наиболее оптимальной терапией в целом. Однако в
сексопатологии дело обстоит намного сложнее. Все чаще появляются
клинические данные, свидетельствующие о том, что факторы,
которые до последнего времени считались причинными, являются
лишь «высвобождающими» по отношению к данному
расстройству. Все чаще высказывается мнение, что сексуальные
расстройства являются скорее опосредованным результатом воздействия
234
комплекса различных факторов, чем непосредственным
результатом влияния отдельных причинных факторов. Один и тот же
фактор у одного человека обусловливает сексуальное расстройство, а
у другого не вызываем никаких изменений. Это свидетельствует
о наличии у первого сочетания факторов, способствовавших
возникновению расстройства, а у другого сочетание факторов не
способствовало его возникновению.
Насколько возможно выявление факторов, непосредственно
вызывающих расстройство (в этом смысле причинных факторов),
а в некоторых случаях это не вызывает никаких затруднений,
настолько определение комплекса факторов, причастных к
возникновению расстройства, во многих случаях превышает возможности,
которыми располагает современная сексология. Таким образом,
выявление и распознавание комплекса этиологических факторов
во многих случаях в этом смысле невозможно при современном
уровне развития сексопатологии. Это, безусловно, решающим
образом влияет на возможности применения этиологического лечения.
Правда, в повседневной клинической практике сексопатологи
по-прежнему пользуются определением групп этиологических
факторов, говоря, например, о психогенной, социогенной или
соматогенной этиологии, но они понимают, что это упрощенный подход,
в целом позволяющий клиницистам найти общий язык. Однако
это не освобождает их от обязанности переоценки традиционных
взглядов на этиологию сексуальных расстройств.
Все эмоционально-сексуальные процессы, сексуальные
функции, чувства и формы поведения обусловлены совместно
действующими психологическими, социокультурными и биофизическими
факторами. Поэтому сексуальные расстройства следует
рассматривать как равнодействующую нарушений в отдельных группах
факторов, причем все более отчетливым становится факт, что такие
нарушения всегда затрагивают все эти группы, но лишь в одной
из них они являются наиболее заметными, создавая ложное
впечатление, что затрагивают только эту группу. Именно в связи с
этим принято говорить о психогении, социогении или соматогении
сексуальных расстройств, что обусловливало применение лишь
психотерапии, социотерапии или терапии, направленной на
нормализацию анатомо-физиологического субстрата. Однако
клиническая практика учит, что сексуальные расстройства всегда следует
рассматривать как выражение нарушений в сфере психических
факторов, но обязательно в контексте социокультурных и анато-
мо-физиологических факторов. Следовательно, лечение также
должно быть комплексным, в каждом случае направленным как на
регуляцию психических функций (психотерапия), так и на
регуляцию социокультурных влияний (социотерапия) и на
нормализацию анатомо-физиологического субстрата («органная» терапия, со-
матотерапия).
При использовании описанного выше подхода к сексуальным
расстройствам оказывается, что всякие споры вокруг психогении
или соматогении каких-либо расстройств являются несуществен-
235
ными, поскольку существует взаимосвязь между биофизическими
и психосоциальными влияниями. Если же между сторонниками
психогении, социогении или соматогении возникает спор об
этиологии сексуального расстройства, то его следует вести не в
качественных категориях, а только в количественных. Ибо в каждом
случае сексуального расстройства следует предполагать влияние
всех этих групп факторов, причем различие между ними может
быть только «количественным», т. е. отражать удельный вес тех
или иных факторов.
Полному пересмотру следует также подвергнуть подход к так
называемым функциональным расстройствам. Правда, этот
термин по-прежнему используется в клинических целях, однако
необходимо его правильное понимание. В любой живой материи
форма ж- функция образуют единое целое. Экспериментально было
доказано, что не только нарушения структуры влекут за собой
изменения функции, но и путем изменения функции можно также
вызвать качественные изменения структуры организма.
Prusinski A974) сообщает, что в свое время термин
«функциональные расстройства» был введен с целью противопоставить их
органическим нарушениям, при которых можно обнаружить
структурные анатомические изменения, определяемые на уровне
клеточной патологии. Современная патология изучает нарушения
на молекулярном уровне. На этом уровне они могут приводить как
к функциональным изменениям, так и к органическим, т. е. тем
самым фактически стирается четкая граница между двумя этими
группами расстройств. Современное понимание термина
«функциональное расстройство» обозначает, что регуляторные механизмы
системы функционируют неадекватно по отношению к внешним и
внутренним раздражителям. Причиной такой неадекватности
могут быть как структурные изменения, так и изменения на
молекулярном уровне, точнее говоря — на энзимном уровне. Таким
образом, нарушения сексуальной потенции у мужчины,
оценивавшиеся ранее как психогенные (поскольку при них не
обнаруживалось никаких структурных изменений), могут иметь свой биофи-
зиологический субстрат на ферментном уровне в виде
недостаточности 5-альфа-редуктазы, ответственной за превращение в тканях
тестостерона в дигидротестостерон. Необходимо подчеркнуть, что
при рассмотрении функциональных расстройств на ферментном
уровне ведущим патогенным фактором следует считать
нарушение регуляторных механизмов организма. Несколько упрощая
вопрос, можно сказать, что функциональные расстройства,
несмотря на столь различную их этиологию, имеют единый
патогенетический механизм, заключающийся в недоразвитии регуляторных
механизмов организма.
л. Биофизические факторы
Биофизические факторы участвуют в развитии сексуальных
дисфункций вместе с психосоциальными факторами, причем
особенно значительную роль в этом играют индивидуальные черты
236
личности человека. В данном разделе речь пойдет о биофизических
факторах, воздействующих на конституциональную основу и ана-
томо-физиологический субстрат сексуальной дисфункции,
конкретные соматические синдромы или нозологические формы, в рамках
которых возникают дисфункции, будут рассмотрены; в разделе,
посвященном симптоматическим сексуальным расстройствам.
Нельзя забывать, что в понятие конституциональной основы, более
шли менее предрасполагающей к развитию сексуальных
дисфункций, в соответствии с экологической моделью сексуальности
включаются не только биофизические факторы, но и факторы,
приобретенные в процессе индивидуального развития.
Биофизические факторы на протяжении длительного времени
не оценивались должным образом в качестве этиопатогенетических
факторов сексуальных дисфункций. Это было связано с
отсутствием точных методик, которые позволили бы обнаружить изменения
функций биофизического субстрата на молекулярном уровне,
которые в основном и причастны к развитию сексуальных
дисфункций; изменения же на макроструктурном уровне, доступные
для выявления при помощи прежних методов исследования, не
позволяли должным образом оценить их значение в этиопатогенезе
сексуальных дисфункций. По мере усовершенствования
диагностических методик уменьшается группа сексуальных расстройств,
причисляемых к «психогенным», в то время как расширяется
группа нарушений, которые, кроме влияния других факторов, могут
¦быть вызваны участием в их происхождении регуляторных
механизмов организма, функционирующих на молекулярном
.уровне.
В возникновении, сексуальных дисфункций следует учитывать
тенетические, эволюционные и экологические механизмы, хотя
точная оценка их влияния в настоящее время еще практически
невозможна, а механизмы и пути их воздействия еще недостаточно
выяснены. Можно предполагать, что значительные расхождения
»между влиянием биофизических и психосоциальных факторов
играют решающую роль в происхождении указанных нарушений
или, по крайней мере, предрасполагают к ним. В этом аспекте
развитию сексуальных дисфункций могла бы способствовать и
значительная разница между эволюционно запрограммированным
предрасположением к определенным переживаниям и формам
поведения, которые моделировались сотнями тысяч лет и условиями
•жизни, в которых человек существует на протяжении последних
десятилетий, которые, кроме того, характеризуются большим
разнообразием и высокими темпами происходящих изменений.
Генетические механизмы могут лежать в основе серьезных сексуальных
^расстройств, появляющихся обычно в рамках более обширных
патологических состояний или биофизических дефектов
организма. Экологические механизмы до настоящего времени еще
недостаточно изучены, однако многочисленные наблюдения
свидетельствуют об их широком участии в возникновении различных
нарушений, в частности, сексуальных. Единство организма и среды
237
приводит к тому, что определенные биологические субстанции
оказывают определенное влияние не только на развитие и
морфологическое строение организма, но и воздействуют на характер его
функционирования, прежде всего —на функции коры больших
полушарий головного мозга. Определенное содержание их в
организме и сохранение их количественного соотношения, например,
лития, марганца и витамина В, обусловливает нормальное
функционирование организма. Нарушение этих соотношений,
вызванное, в частности, недостаточностью этих субстанций в
экологической среде, оказывает влияние на развитие различных нарушений,
в том числе сексуальных.
Участие пренатальных факторов в развитии сексуальных
дисфункций, вероятно, также значительно, хотя оно еще недостаточна
изучено. Немногочисленные наблюдения случаев патологии у
человека и экспериментальные данные, полученные на животных»
предположительно указывают на формирование во внутриутробном
периоде развития определенных механизмов, которые проявляются
(в отношении сексуальности) лишь после полового созревания и
оказывают значительное воздействие не только на степень
выраженности полового влечения, но и на его направленность, а также
создают определенное предрасположение к формам поведения,
соответствующим или несоответствующим психическому полу и
половой роли, в возникновении которых значительное участие
принимают психосоциальные влияния.
Основополагающую роль в возникновении сексуальных
дисфункций играют различные изменения, происходящие в области
гипоталамуса. Патология гипоталамуса до сих пор еще
недостаточно изучена, но появляется все больше данных, свидетельствующих
о том, что она играет гораздо большую роль, чем та, которую ей
первоначально отводили. На основе экспериментальных данных и
клинических наблюдений можно сделать вывод, что гипоталамус,
в частности, является эрготропной структурой, которая
динамизирует и коррелирует многие функции, связанные с влечениями, в
том числе и сексуальные. Повреждение гипоталамуса вызывает
многочисленные нарушения, определяемые понятием
«симптоматической биполярности» [Pende, 19581, которые характеризуются
сосуществованием, инверсией и периодичностью парадоксальных
функций, часто встречающихся, между прочим, в сфере
сексуальной активности. Многочисленные диэнцефалезы отличаются
чрезвычайным разнообразием и гетерогенностью синдромов,
имеющих, однако, общий патогенез. Ваап A952) считает, что у
многих людей с сексуальными расстройствами имеется ослабление
или нарушение регуляторной функции межуточно-гипофизарной
системы, которые можно обнаружить с помощью теста Торна (при
условии сохранности функций надпочечников). Эти дисфункции
можно рассматривать как выражение (или причину) заболевания
всего организма, манифестирующего при сексуальных
расстройствах как неспособность к нормальному осуществлению половых
контактов.
238
Еще недавно половую холодность, возникавшую у
определенной группы женщин после родов, относили к психогенным
расстройствам и объясняли ее различными причинами, например, скрытой
аверсией в отношении мужа, концентрацией внимания на ребенке.
Лишь после того, как Klimek A966) описал синдром
послеродового поражения гипоталамуса вследствие обильных
кровотечений и лихорадочных состояний, обнаружилось, что она может быть
^обусловлена не только изменениями биофизического субстрата, но
и является в то же время симптомом более обширного
патологического состояния, которое ранее не распознавалось. При таком
подходе к проблеме послеродовой половой холодности психогенные
«факторы представляются уже как вторичные в происхождении
.этой патологии. Приведенный пример свидетельствует как о
значительной роли прогресса в разработке новых диагностических
методик для выяснения этиопатогенеза сексуальных дисфункций, так
ж о значительном участии биофизических факторов, в особенности
гипоталамуса. Это подтверждается, с одной стороны,
экспериментальными данными, а с другой — результатами
психохирургических стереотаксических операций, проведенных у людей, при
которых повреждение соответствующих отделов гипоталамуса
оказывает совершенно определенное влияние на сексуальность
человека. Из клинических наблюдений следует, что
непосредственная травма черепа в сочетании с психофизическим стрессом может
^привести к локальным повреждениям в области гипоталамуса, в
*связи с чем можно предполагать новую сферу этиологических
^факторов и патогенетических механизмов, лежащих в основе
сексуальных дисфункций, которые следует учитывать в процессе
диагностики и терапии.
Masters, Johnson A970) считают, что любые физические недо-
[могания организма, которые уменьшают «экономический»
потенциал тела ниже уровня метаболических возможностей, могут
вызывать нарушения эрекций. Почти любая соматическая
дисфункция (аномалии структуры, метаболические дисфункции
*в результате заболевания или приема препаратов) может причи-
еять ущерб сексуальным реакциям, причем в 95% случаев они
обусловливают явления вторичной импотенции. Ваап A952)
»считает, что среди страдающих сексуальными расстройствами
встречается значительно больше людей, у которых отмечается
слабое оволосение тела (лица, лобка и др.), низкое артериальное
давление, невысокий уровень обмена веществ и эозинофилия.
В анамнестических данных у лиц, страдающих сексуальными
расстройствами, часто обнаруживаются нарушения адаптации,
.аллергия, бронхиальная астма, сотрясения мозга, недостаточность
аппарата, препятствующего развитию стрессовых состояний в
полимании Селье. В последнее десятилетие все больше внимания
уделяется также механизмам, регулирующим кровоснабжение
половых органов, в частности полового члена. Предварительные
результаты показывают, что у многих мужчин с сексуальными
^расстройствами можно обнаружить разнообразные сосудистые
239
изменения в половом члене. Это могут быть как органические
отклонения (сужение и нарушение проходимости артерий, снаб*
жающих кровью пещеристые тела), которые препятствуют
притоку артериальной крови к половому члену, так и нарушения
регуляции кровенаполнения (например, слишком быстрый отток
крови из полового члена в результате неправильного опорожнения
вен). Примерно у 30% мужчин, страдающих половыми
расстройствами, можно обнаружить нарушения способности кровеносных
сосудов к сужению под влиянием температуры, в связи с чем
возникает вопрос, можно ли рассматривать это как фактор,
способствующий (в смысле неполноценности органа) развитию
сексуальных расстройств, и какую патогенетическую роль он играет при
этих расстройствах.
Большую роль в этиопатогенезе сексуальных дисфункций
играют изменения функционирования внутренних органов и
связанные с этим метаболические нарушения, определяемые при помощи
методов биохимических исследований. Chumacher, Lloyd A974)
сообщают, что у мужчин с импотенцией часто обнаруживаются
повышенный уровень сахара в крови, нарушения функций
щитовидной железы, изменения показателей печеночных проб,
повышение артериального давления, недостаточность снабжения кровью»
и гипертрофия предстательной железы. Тест на толерантность к
глюкозе у мужчин, страдающих импотенцией, свидетельствует о
том, что она бывает вдвое чаще, чем у здоровых мужчин. Darragh
и соавт. A978) сообщили о возможности появления дефектов в
механизмах транспортировки глюкозы на уровне клеточной
мембраны, что обусловливает тенденцию к снижению содержания
глюкозы в клетках головного мозга. Fox, Knaggs A969)
сообщили о наличии окситоцина в периферической крови у женщин во
время переживания оргазма. Окситоцин оказывает незначительное1
влияние на небеременную матку, но в момент оргазма оно можег
быть иным, хотя еще исследовано недостаточно.
Установление взаимосвязей между психическими влияниями,,
сексуальными расстройствами и уровнем тестостерона и других
гормонов в сыворотке крови не нашло еще достаточного
обоснования. До тех пор, пока об уровне тестостерона в сыворотке судили
лишь на основе изучения 17-кетостероидов, выделявшихся с мочойг
не удавалось обнаружить никаких изменений в большинстве
случаев сексуальных дисфункций, которые именно в связи с этим
рассматривались только как психогенные. Ситуация изменилась
после разработки точной методики определения уровня
тестостерона в плазме. Raboch A974) изучил зависимости между уровнем
тестостерона в плазме крови и сексуальной активностью мужчин.
При этом обнаружилось, что уровень тестостерона в плазме был
значительно ниже у молодых мужчин, у которых
диагностировалась первичная психогенная импотенция, а также у мужчин более
старшего возраста, страдающих вторичной импотенцией, по
сравнению с мужчинами контрольной группы, у которых не было»
функциональных сексуальных дисфункций. Кроме того, уровень
240
тестостерона у молодых мужчин с первичной импотенцией бьдо
ниже, чем у мужчин старшего возраста, но не страдавших
половыми расстройствами. Таким образом, значительно более низкий:
уровень тестостерона в плазме при первичной импотенции (у
молодых мужчин) можно рассматривать как выражение
недостаточности физиологического механизма, лежащего в основе
нормальных сексуальных функций. В других случаях более низкий
уровень тестостерона может быть дополнительным фактором в:
механизме нарушения, как бы вторичным симптомом,
возникающим в результате психического стресса. Это подтверждают
исследования, проведенные Mason A968), который
экспериментально установил, что у обезьян под влиянием психологического*
стресса в течение 3—7 дней происходит понижение уровня
тестостерона в плазме, а также уровня экстрогенов, но в то же время:
повышается содержание адреналина, норадреналина и 17-кетосте-
роидов. Raboch, Mellan A976) также исследовали различия в
сексуальной активности и уровне тестостерона в плазме у здоровых
мужчин и у страдавших крипторхизмом. Они обнаружили, чта«
сексуальная активность мужчин с нарушением развития яичек
может быть снижена не только вследствие более низкого уровня7
тестостерона в плазме, но и в связи с влиянием других факторов^
биофизического характера, пока еще недостаточно изученных.
Наиболее перспективными в настоящее время представляются
исследования влияния биофизических факторов на возникновение ^
сексуальных дисфункций, определяемого при помощи
биохимических методов (ферментативные системы, вещества, участвующие*
в передаче нервного возбуждения, и т. д.). На этом уровне по
существу происходит взаимодействие психосоциальных и
биофизических факторов, что вынуждает отойти от шаблонов и
стереотипов традиционного клинического мышления. Изменения,
происходящие на молекулярном уровне, являются существенным
патогенетическим моментом, определяющим возникновение, течение it
усугубление сексуальных расстройств, хотя они могут развиваться
также как под влиянием разнообразных психосоциальных
факторов, так и под воздействием разных физических факторов, какл
внешних, так и внутренних. При этом следует подчеркнуть, что в~
последнее время все чаще появляются данные, свидетельствующие»
о том, что изменения, происходящие на
биохимически-молекулярном уровне и являющиеся причиной указанных нарушений,
неявляются первичными, а обусловлены биоэлектрическими
процессами, происходящими вне организма человека. Как
биоэлектрические, так и электромагнитные факторы свидетельствуют о
чрезвычайной сложности функционирования организма человека, его>
неразрывном единстве со средой, в которой он существует, а
также о необходимости уделять особое внимание механизмам,
регулирующим существование организма в окружающей среде,
нарушение которых становится истинным этиопатогенетическим
фактором, причем не только применительно к сексуальным
дисфункциям. Для нормального функционирования любых регуляторных
16 Заказ № 1286 24 &
механизмов совершенно необходимым условием является их
тренировка. Таким образом, функциональная нагрузка является
фактором развития не только в эволюционно-филогенетическом
аспекте, но и в аспекте онтогенетическом, создавая оптимальные
условия для функционирования организма. С тренингом связаны
также активность и формы поведения, которые в значительной
мере определяются психосоциальными факторами. Именно в связи
с этим окончательно стирается граница между функциональным и
органическим, а также между явлениями, обусловленными влия-
. нием биофизических факторов и связанными с действием
психосоциальных факторов. Однако приведенное ниже раздельное
обсуждение этих факторов преследует лишь цель показать их значение
более отчетливо, но в клинической практике это не исключает
необходимости рассматривать организм человека в его структурном
единстве со средой.
б. Психосоциальные факторы
Среди множества разнообразных психосоциальных факторов,
.играющих определенную роль в развитии сексуальных
дисфункций, основное значение имеют личностные, а среди них —
связанные с нервной системой. Васильченко и Лившиц A969) изучали
зависимости между сексуальными расстройствами и типом высшей
нервной деятельности. Они обнаружили, что 41% мужчин,
страдающих импотенцией, относятся к слабому типу (меланхолики),
:26% —к сильному, уравновешенному, подвижному (сангвиники),
23% —к сильному, уравновешенному, малоподвижному
(флегматики) и лишь 10% —к сильному, неуравновешенному типу (хо-
«л ерики).
Личностные факторы. Наибольшую роль в
возникновении сексуальных, дисфункций играет тревожность, понимаемая как
особенность личности и как разновидность реакции человека в
-ситуации угрозы. Тревожность как относительно стойкая черта
-личности означает склонность организма реагировать состоянием
тревоги в ситуации угрозы, что выражается в особой легкости и
частоте появления тревожности по сравнению с другими состоя-
.пиями. Тревожность как вид реакции или специфическое
состояние, возникающее в ситуации угрозы, характеризуется полным
осознанием ее и сопутствующих ей симптомов
функционально-физиологического и бихевиорального порядка. По отношению к
сексуальной сфере можно выделить три вида тревожности (боязни,
страха): боязнь полового сношения, к1к формы действий, которая
вызывает беспокойство, опасения, страх; страх перед
последствиями полового сношения, а именно перед нежелательной
беременностью, перед заражением венерическим заболеванием и т. д.;
боязнь, которая является сопутствующей, не связанной
непосредственно с сексуальной активностью, но зависящей прежде всего от
личности партнера, его ожиданий, а также от ситуации, в которой
происходит половое сношение.
1242
Согласно Mandel (цит. по Kockott, 1977), большая группгь
сексуальных дисфункций имеет характер фобий. С целью
изучения такого типа нарушений Mandel выдвинул три гипотезы:
1) аверсионная обусловленность сексуальных реакций, т. е, связь»
сексуальной активности с аверсионным раздражителем в детском^
или подростковом возрасте (например, наказание ребенка за
мастурбацию) ;
2) несексуальные опасения в связи с ситуацией полового
сношения, т. е. травмирующие переживания, случайно возникшие в.
период полового сношения и при последующих сексуальных
контактах на основе механизмов памяти действующие как тормоз.
(например, неожиданное появление постороннего лица при
половом сношении);
3) несексуальные опасения, опосредованно связанные с
сексуальной активностью, т. е. сексуальные дисфункции могут быть.
выражением общей неуверенности в себе, которая фактически,
препятствует формированию истинного партнерства; эти опасения
являются не столько сексуальными, сколько социальными, и ониг
нарушают партнерские взаимоотношения (например, трудности в
установлении контакта с другим человеком в связи с боязнью
скомпрометировать, показать с плохой стороны и т. п.). Описанные
выше сексуальные дисфункции имеют большое сходство с
фобиями. Их можно объяснить в категориях научения. Фобия возникает
после травмирующего события в прошлом, которое вызывает
множество обусловленных страхом реакций на ситуацию,
непосредственно связанную с травмирующим переживанием. В результате^
этого человек старается избежать этой ситуации и получает
«награду» в виде отсутствия состояний тревоги. Таким образом
формируется вторично обусловленный навык избегать ситуаций,.,
вызывающих страх, тревогу. Реакция избегания является фобией..
Это лишь один из механизмов возникновения сексуальных
дисфункций, поскольку к ним присоединяются еще ошибочные
сведения относительно физиологических функций и форм сексуального»
поведения, ошибочная, неправильная установка по отношению к
сексуальности и т. п. Кроме того, следует учитывать присутствие
партнера, реакции которого (а иногда и просто его присутствие)
также могут играть существенную роль в возникновении
сексуальных дисфункций.
Таким образом, одним из основных факторов, вызывающих:
сексуальные дисфункции, является конфликт между половым
влечением и страхом. Ослабление чувства страха приводит к
ослаблению конфликта и к появлению сексуальных реакций, что
представляет собой разновидность «награды». Согласно Dollard, Miller-
A967), уже сама связь между словом и раздражителями,
создаваемыми обоими участвующими в конфликте факторами, т. е.
способность говорить о них без боязни, имеет определенную
терапевтическую ценность. Подавление чувства страха перед вербализацией
сексуальных проблем распространяется и на страх, вызывающий"
реакции, тормозящие сексуальное влечение. Сексуальные реакции
16* 24а;
шротекают тем нормальнее, чем слабее становится чувство страха,
^тормозящего их. Кроме вербализации, благоприятное влияние на
«преобладание» силы полового влечения над факторами, тормозя-
.щими его, оказывают усиление кровоснабжения половых органов,
благоприятствующее созданию сексуального напряжения,
зрительные раздражители и воображаемые образы, способствующие
развитию сексуального возбуждения.
У лиц с чертами тревожности или ипохондрии уже первые,
случайные неудачи вызывают чувство страха и концентрацию
внимания на половых органах, что приводит к развитию
сексуального расстройства. В некоторых случаях у мужчин само сознание
того, что он уже достиг возраста полового «перезревания», а также
боязнь за свою потенцию являются причиной психической травмы,
вызывающей нарушение сексуальной функции или полностью
блокирующей ее (вместе с сексуальной потребностью) по типу
психогении. Страх может также быть следствием робости,
волнения и отсутствия уверенности в себе и проявляться боязнью
компрометации или насмешек. Все это может в значительной мере
затруднять нормальное проведение полового сношения и даже
сделать его невозможным, вызывая в конце концов сексуальную
.дисфункцию. Особенно важным фактором является неуверенность
в себе вообще или связанная преимущественно с сексуальными
контактами или с социальными связями в целом. Требования
сексуальной полноценности в рамках социального контакта,
предъявляемые партнером или самим собой, становятся основным
фактором, «запускающим» механизмы сексуального расстройства.
Появляется страх ожидания (предполагаемой неудачи) со всеми
отрицательными последствиями. Каждая неудача и
разочарование углубляют чувство несостоятельности и неуверенности в себе,
распространяющееся и на другие виды человеческой активности.
.При этом механизм возникновения сексуальной дисфункции
становится вполне понятным. В нормальных условиях сексуальные
представления являются факторами, направляющими функции,
ведущие к цели, т. е. к сексуальному удовлетворению, причем сами
»функции осуществляются автоматически, на основе
физиологических реакций. В случае неуверенности в себе представления
сосредоточиваются не столько на цели сексуальной активности,
сколько на характере протекания сексуальных функций. Тем самым
..автоматическая реализация сексуальной функции нарушается
вмешательством сознания и концентрацией внимания на ней; это
вызывает появление дезорганизации автоматической функции и
последующей сексуальной дисфункции.
Чувство вины, формирующееся, в частности, культурой, в
- связи с привитыми негативными установками в отношении
сексуальности и всех ее проявлений (в том числе мастурбации,
поллюции, эротических сновидений и т. д.) в клиническом плане может
проявляться так называемыми интра- и экстрапунитивными
реакциями, направленными на наказание самого себя [Zaborowski,
19761. Это выражается в исключении всяких признаков симпатии
я в эмоциональной привязанности к людям, отвергающим их.
Последствиями партнерства, в подборе которого преобладала
указанная мотивация, чаще всего становятся различного рода
партнерские сексуальные дисфункции. В случаях, если чувство вины
не достигает столь выраженной патологической степени, чтобы
нарушать партнерские взаимоотношения вплоть до обращения за
•советом и лечением, то оно, тем не менее, в значительной мере
может модифицировать поведение человека и формировать весь стиль
его жизни. Наиболее существенные факторы, лежащие в основе
жотивации того или иного поведения, чаще всего при этом не
«осознаются.
С чувством вины обычно связано чувство стыда (также
прививаемое преимущественно влияниями культуры), которое, будучи
тесно связанным в процессе воспитания с сексуальностью,
является причиной многих сексуальных дисфункций, особенно у женщин.
Преувеличенное чувство стыда может нарушить течение любых
сексуальных реакций. Он возникает, в частности, как реакция на
нарушение чего-то привычного, т. е. на действия, которые,
нарушая нормы традиций, морали и т. п., причиняют ущерб гордости,
достоинству и чести человека. Если привитые нормы вступают в
противоречие с правилами здоровой сексуальной жизни, то вполне
нормальные сексуальные проявления могут вызывать ярко
выраженное чувство стыда, которое будет нарушать течение
сексуальных реакций и сексуальные переживания. Наличие каких-либо
телесных дефектов (веснушки, бородавки и т. п.),
обнаруживаемых при обнажении, также может вызывать сильное чувство
стыда. В некоторых случаях даже сам факт обнажения собственного
телй может восприниматься как непристойность и вызывать
чувство стыда. Если оно достаточно сильно выражено, то также
может нарушать течение сексуальных реакций и приводить к
возникновению сексуальных расстройств.
Чувство неполноценности также играет весьма значительную
роль в патогенезе сексуальных расстройств. У человека с чувством
собственной неполноценности иногда даже единственная,
случайная сексуальная неудача обусловливает длительно существующее
стремление «экзаменовать» себя и постоянно убеждаться в
нормальном протекании сексуальных функций. Такого рода
проявления встречаются обычно у лиц, неуверенных в себе, пытающихся
компенсировать свою внутреннюю неуверенность предъявлением к
себе особенно высоких требований. Речь идет о людях, у которых
амбиции и самомнение играют особенно важную, а часто попросту
преувеличенную роль в сексуальной жизни. Большое значение
имеет также оценка достоинств своего тела. Низкая оценка может
сыграть роль сильного сексуального тормоза.
Нарушения оценки качеств партнера могут способствовать
развитию невротических сексуальных расстройств. Обобщенно
можно сказать, что каждый правильно сложенный здоровый чело-,
век противоположного пола и соответствующего возраста может
быть потенциальным сексуальным партнером, т. е. он является
245
привлекательным в эротическом отношении. Однако сила этой
привлекательности колеблется в значительном диапазоне, иногда
полностью исчезая. В последнем случае могут возникать
нарушения сексуальных функций. Однако все это относится лишь к
примитивному сексуальному желанию. Кроме этого существуют еще
иные критерии оценки партнера. Имеют значение глубокое
уважение, понимание партнера, при полном понимании и прощении
человеческих слабостей. Лишь при учете этих моментов создается
доверие к партнеру. Однако даже такие привлекательные
достоинства человека в избытке (как и при недостатке) могут нарушать,
нормальное течение сексуальной жизни. Поиски идеального
партнера или партнерши сводятся к бесплодной погоне и делают
человека по существу неспособным к нормальным сексуальным
ощущениям и переживаниям. Такие расстройства могут проявиться
также нарушением функций половых органов; однако в этом
случае истинная причина их может ускользать от внимания как
врача, так и пациента.
Повышенное чувство ответственности также может выступать
в роли сексуального тормоза. Оно может ослаблять или делать
невозможным телесные проявления сексуальных желаний. В
результате него могут возникать опасения перед «вторжением» в
сексуальную жизнь неопытного партнера, перед унижением партнера
вследствие поддерживания с ним отношений, не легализованных »
виде брачного союза и т. п. В таких условиях создается
представление, что в нашем обществе сексуальная жизнь невозможна:
проституция не принимается в расчет, нарушение супружеских
прав или вступление в связь с человеком, состоящим в браке,
является недостойным, соблазнение порядочных девушек аморально
и т. п. Все это блокирует межчеловеческую сексуальную
активность, а при попытке нарушить запреты ведет к развитию
сексуальных расстройств.
Следование ложным взглядам и соблюдение запретов,
касающихся проблем сексуальности, например, якобы страшных
последствий мастурбации, практикуемой в период полового созревания,,
в случае нарушения их наносит психическую травму и вызывает
чувство вины, которые действуют как невротизирующие
раздражители.
Аналогичное пагубное влияние оказывает и убежденность
в собственной сексуальной несостоятельности (которая может
быть лишь видимой) или уверенность в том, что, например,
человек в пожилом возрасте или страдающий сердечным заболеванием
вообще не должен иметь половых сношений. Сексуальные
расстройства развиваются именно тогда, когда человек приходит к
выводу, что половые сношения ему вредны. При этом появляется
страх перед ними, влекущий за собой нарушения сексуальных
функций и сексуального влечения. Аналогичное влияние могут
оказывать и неправильные представления о чрезмерных
сексуальных потребностях у женщин или о чрезмерных сексуальных воа-
можностях у мужчин.
246
В возникновении сексуальных дисфункций определенную
роль может играть процесс неадекватной мужской идентификации.
Согласно Nettelbladt, Uddenberg A978), сексуальные дисфункции
характерны для мужчин, у которых отмечались недостаточные
(особенно в детстве) контакты с отцами, в связи с чем следует
предположить, что неадекватная мужская идентификация
является наиболее универсальным фактором, лежащим в основе
сексуальных дисфункций у мужчин. В то же время не обнаружено
никаких корреляций между нарушением сексуального
удовлетворения и недостаточностью контактов с отцом. Из этого следует, что
в возникновении сексуальной неудовлетворенности у мужчин
основную роль играют скорее недостаточно тесные связи с женой,
особенно после рождения первого ребенка. Таким образом,
сексуальные дисфункции и сексуальная неудовлетворенность у женатых
мужчин (при идентичных критериях оценки) не связаны между
собой. Сексуальная дисфункция обусловлена факторами,
важными для развития мужской идентификации, в то время как
сексуальная неудовлетворенность связана с актуальной эмоциональной
ситуацией.
Факторы, связанные с семейной средой.
Существенным признаком семейной патологии являются нарушения
эмоциональной связи, которой могут (но не обязательно)
сопутствовать явления социальной дезинтеграции. Патология семьи с
точки зрения сексологии заключается в нарушениях
коммуникаций между ее членами, а также в нарушении эмоциональных
связей и межличностных отношений. В результате этого семья
перестает выполнять функцию создания и укрепления контактов,
основанную на эмоциональной связи, хотя при этом могут
сохраняться экономические и другие контакты; в результате семья
превращается в общность людей, совместно живущих и
потребляющих, которая, однако, не проявляет признаков социальной
дезинтеграции. В такой патологической семье не удовлетворяются
существенные потребности человека (чувствовать себя в
безопасности, быть любимым, принадлежать и быть нужным кому-то),
что для многих взрослых людей становится источником
многочисленных фрустраций, появления чувства тревоги и одиночества,
неудовлетворенности и сомнений в смысле жизни; для детей такая
семья не создает условий для развития их личности, причем
особой травматизации подвержены эмоциональное развитие и
процессы идентификации и социализации. Следует подчеркнуть, что
эмоциональные связи в семье оказывают существенное влияние на
формирование личности ребенка, большее, чем нарушения
эмоционального равновесия у одного или обоих родителей (которые могут
быть компенсированы объединяющей их эмоциональной связью),
и даже большее, чем утрата одного из родителей.
Патологическая семейная обстановка способствует развитию у
детей разнообразных расстройств, а также нарушений,
возникающих у них уже в зрелом возрасте. При этом патогенетические
механизмы бывают различными. Среди них на первый план высту-
247
паёт длительно существующая дисгармония в межличностных
отношениях, вызывающая продолжительную травматизацию
эмоциональной сферы ребенка. Конфликты и напряженные отношения
между родителями ослабляют у него чувство безопасности и
демонстрируют ему негативные формы поведения, которые он
усваивает путем подражания или даже идентификации. Нарушается
также процесс социализации, связанный с интернализацией
ценностей, норм и форм поведения. Эти варианты поведения,
характеризующиеся недоброжелательностью и враждебностью па
отношению к другому человеку, a также асоциальными или
антисоциальными поступками, нарушают у ребенка процесс
моделирования, способствуя, в частности, нарушениям поведения, развитию*
неврозов и сексуальных дисфункций. Нарушения личности,
неврозы или психические заболевания одного или обоих родителей, а
также алкоголизм и другие дезадаптирующие моменты могут
оказывать отрицательное влияние посредством действия одного
неуказанных выше механизмов. Распад семьи является сильным
травмирующим фактором в связи с утратой прежних качественно
специфических контактов с одним из родителей и в результате*
воспитания в неполной семье, которое нарушает идентификацию
вследствие наличия одного «образца» личности родителя вместо»
двух. Аналогичный эффект может оказать продолжительная
разлука с одним из родителей, хотя по степени выраженности ов
будет слабее. Травмирующее действие распада семьи усиливается
обычно дисгармонией супружеской жизни родителей,
предшествующей этому. Кроме того, одним из патогенетических
механизмов являются нарушения в сфере родительской позиции в
отношении детей, например, отталкивание или избегание ребенка илвр
чрезмерная опека и чрезмерная требовательность [Ziemska,
19761.
Многочисленные исследования показывают, что семейная среда
существенно влияет на процесс возникновения неврозов, а также*
(опосредованно) сексуальных дисфункций. Развитию неврозов
способствуют социальная дезинтеграция семьи, а также патология
коммуникаций, отношений и связей между членами семьи.
Способствуют этому также неврозы и происхождение из неполной
семьи одного из родителей, особенно матери, а также невысокая
способность к партнерству в супружеской паре у отца и его»
неуверенность в исполнении роли родителя. Существует также
много патогенетических механизмов, способствующих развитию»
неврозов, которые мы можем лишь регистрировать, но не всегда в
состоянии их объяснить. Примером этого может быть часто
встречающиеся неврозы у самых младших детей в семье, т. е. механизм*
связанный с очередностью рождения и положением в семье. Для
развития депрессии важное значение имеет чрезмерная опека
родителей, их стремление исполнять все желания ребенка и
устранять все препятствия. В последующей жизни избалованный
ребенок реагирует депрессией при столкновении с суровой, а иногда ш
жестокой действительностью жизни.
248
Семейная среда может обусловить задержку интеллектуального
и эмоционального развития ребенка, что опосредованно оказывает
влияние и на сексуальность. Патогенетическим механизмом может
стать длительная разлука с одним или с обоими родителями или
недостаточность контактов ребенка с ними и недостаток
вербальной стимуляции в первые годы жизни. Такие задержки развития
встречаются у некоторых детей, воспитывающихся в домах
ребенка; При этом предполагается, что, не считая влияния многих
других факторов, определенную роль здесь играет меньшее число
взрослых, окружающих одного ребенка, уменьшение
продолжительности личных контактов со взрослыми и недостаток
вербальной стимуляции. Сходные механизмы лежат и в основе нарушений
поведения, причем в возникновении асоциальных и
антисоциальных форм поведения большую роль играет дисгармония
интерперсональных отношений в семье и отвергающая позиция
родителей по отношению к ребенку. Молодые люди из распавшихся
семей в большей мере подвержены сексуальным тенденциям,
которые следует рассматривать как взывание о помощи,
адресованное обществу. Следует подчеркнуть, что для формирования
способности к созданию связей с другими людьми (что имеет
особенно важное значение для сексуальных контактов) необходим
постоянный объект, на который направляются чувства, а также
тренинг в сфере контактов. Разрыв таких связей (например,
вследствие утраты матери) или отсутствие постоянного объекта, на
который направляются чувства (например, в домах ребенка), может
способствовать нарушению способности к установлению
эмоционального контакта и появлению трудностей в создании глубоких
эмоциональных связей в последующих периодах развития и в
зрелом возрасте.
Все описанные выше механизмы, связанные с семейной
средой, оказывают также влияние на возникновение сексуальных
расстройств в виде нарушения сексуальных функций, сексуальных
чувств и девиантных форм поведения.
Рассматривая все приведенные выше влияния патологической
семейной среды на процесс возникновения расстройств у детей,
не следует забывать, что окончательный масштаб этих
отрицательных влияний определяется более широким влиянием социальной
среды, в которой функционирует патологическая семья. Кроме
того, механизмы патологической семьи функционируют не только
в рамках комплекса социогенных механизмов, но и на фоне
действия биогенных, а также психогенных механизмов, и лишь сумма
всех этих влияний оказывается решающей в развитии тех или
иных расстройств. Недоучет этого широкого социального и
психобиологического контекста лежит в основе многих часто
противоречивых исследований результатов патогенного влияния
патологической семейной среды. Отчасти противоречивые результаты
исследований обусловливаются использованием разнородных
методологических концепций, с помощью которых были получены
результаты и которые не могут быть сопоставлены.
249
Некоторые авторы придерживаются мнения, что расстройства
адаптации зависят не столько от позиции родителей,,
характеризующейся чрезмерной опекой или отверганием, сколько от
возраста, в котором дети испытывают наиболее серьезные фрустрации.
В патогенезе расстройств они учитывают не только влияния,
связанные с ранним детством, в котором основную роль играла
семейная среда, но и актуальную травмирующую ситуацию, в
которой оказывается человек. В связи с этим следует вспомнить о
теории повторений, из которой следует, что если общество ставит
человека в ситуацию, подобную той, которая вызывала травму в
раннем детстве и требует сходного поведения, то это может
вызывать определенные нарушения [Bastide, 1972]. Одной из попыток,
направленных на синтез влияний семейных и социальных меха-
низмов, является введение понятия непрерывности
(преемственности) культуры. Наблюдающиеся в современном обществе
перерывы в непрерывности культуры (обусловленные тем, что
общество требует от человека противоречивого поведения в зависимости
от его возраста, что ярко проявляется в сексуальной сфере)
становятся причиной расстройств и социальной дезадаптации,
поскольку не каждый человек (в соответствии с хронологическим
возрастом) проявляет соответствующую пластичность и может
изменить устоявшийся стереотип. Следует подчеркнуть, что
упомянутые выше механизмы патогенного влияния семейной
среды не охватывают всего комплекса проблем и не исчерпывают их.
Они были представлены в несколько упрощенном виде с целью
более четкого отражения этих патогенетических механизмов.
Воспитательная функция семьи заслуживает особого внимания
как по отношению к детям, так и по отношению к родителям.
Родители не только удовлетворяют в семье потребности иметь и
воспитывать детей, но и, осваивая многие новые социальные ролиг
подвергаются процессу социализации, а приобретаемый новый
опыт обогащает их личность. В отношении воспитания детей до
настоящего времени существуют противоречивые мнения
относительно того, до каких границ должно оно распространяться в
рамках семьи. Некоторые авторы усматривают в этой системе
семейного воспитания основную модель воспитания, которой должны
быть подчинены все прочие воспитательные воздействия. Другие
авторы, учитывая многочисленные недостатки этой системы,
связанные с патологией семьи, а также с недостаточностью
педагогических способностей у родителей, предлагают ограничить
воспитательные мероприятия в семье в пользу более интенсивного внесе-
мейного, общественного воспитательного воздействия. Однако
представляется, что обе эти системы имеют свою специфическую
ценность: функция семьи в процессе воспитания, особенно в
первые годы жизни ребенка, не может быть заменена никакими
другими воспитательными мероприятиями, в то время как в
последующие годы развития ребенка все большее значение в
воспитании его приобретают внесемейные факторы. По существу обе
эти системы воспитания существуют параллельно, а основной зада-
250
чей в настоящее время является их усовершенствование, а также
превращение их в более гармоничные и интегрированные системы.
Усовершенствование обеих систем не требует особых обоснований,
в то время как значение интеграции становится тем большим, чем
более гетерогенной является культура. Гомогенные культуры,
характеризующиеся четко определенными нормами и ценностями,
принятыми обществом, благоприятствуют формированию более
монолитных и стабильных убеждений и представлений.
Гетерогенные культуры, представляющие собой комплекс различных, часто
противоречивых норм и ценностей, например, фидеистических и
атеистических, затрудняют формирование внутренне связанных и
стабильных убеждений и представлений, что оказывает
определенное влияние на формирование личности. Это имеет большое
значение в современном обществе с его многообразием
мировоззрений.
Факторы, связанные с сексуальным
партнером (партнершей). Трудности взаимного приспособления
партнеров заключаются в том, что, несмотря на значительную
продолжительность совместной жизни, они часто не могут найти
относительного равновесия в сфере установок и потребностей как
личных, так и своего партнера, а также в рамках ситуаций, в
которых они находятся. Это выражается в негативной оценке
партнера и негативных установках по отношению к нему, а также в
недовольстве партнерством в целом. Конкретно это проявляется
состоянием напряженности, конфликтами и, в частности,
сексуальными дисфункциями, связанными с личностью партнера.
Согласно Zaborowski A976), причинами затруднений в
процессе адаптации партнеров друг к другу могут быть:
1. Затруднения в определении системы зависимости. В ходе
взаимоотношений между партнерами складывается определенная
система зависимости, проявляющаяся лидерством одного и
подчиненным положением другого. Однако, если у обоих партнеров
¦имеется выраженная тенденция к лидерству, то это создает
определенные трудности в формировании системы зависимости,
которая к тому же может окаааться неустойчивой, а постоянное
самоутверждение не только ведет к изменениям в этой системе, но и
может проявляться острыми конфликтами, которые могут стать
источником формирования сексуальной дисфункции.
2. Затруднения в создании подлинных связей между
партнерами. Потребности и надежды партнеров могут быть удовлетворены
и оправданы лишь в тех случаях, когда они хорошо известны, а
конфликты могут быть ликвидированы тогда, когда они
вербализуются и становятся предметом анализа и оценок. При отсутствии
истинных связей партнеры могут умалчивать о многих проблемах,
«считая их обсуждение необязательным, а также не обращать
внимания партнера на установки и формы поведения, затрудняющие
совместную жизнь. Это осложняет устранение неблагоприятных
для партнерской пары форм поведения, которые вызывают
фрустрации во взаимоотношениях партнеров и приводят к подавлению
251
потребностей и чувств. Это имеет особое значение в совместной
сексуальной жизни.
3. Значительные различия в эмоциональной экспрессивности.
Особенности эмоциональной сферы, относящиеся к темпу,
амплитуде и интенсивности переживаний, оказывают большое влияние
на процесс взаимной адаптации партнеров. Он легче протекает в
тех случаях, когда характер эмоциональной экспрессивности у
партнеров, т. е. особенности переживаний, эмоциональные
установки и настроения, сходен по интенсивности и устойчивости.
Значительные различия в эмоциональной экспрессивности,
проявляющиеся эмоциональной сдержанностью и внешней холодностью
одного из партнеров при эмоциональной открытости другого, могут
быть причиной множества разочарований, неоправданных надежд
и конфликтов. Эмоциональная сдержанность и внешняя холод*
ность часто воспринимаются другим партнером как проявления
эмоционального безразличия, что может (особенно у женщин)
способствовать возникновению оргастических дисфункций. При
глубоком знании личности партнера и истинных тесных связях с
ним можно понять, что за внешней эмоциональной сдержанностью,
и холодностью кроются богатые и глубокие чувства. Осознание
различий в эмоциональной экспрессивности и взаимная терпи-
мость позволяют устранять затруднения взаимной адаптации,
источником которых могут быть указанные выше обстоятельства,
4. Застойность и ригидность стереотипов в сфере реакций и
форм поведения. Гибкость реакций и форм поведения в различных
отношениях позволяет устранять «интерференцию» реакций, что в
целом способствует взаимной адаптации партнеров. Ригидность
реакций и форм поведения, характерная для лиц, страдающих
неврозами или сексуальными девиациями, делает невозможными
формы поведения, адекватные актуальным отношениям, в связи о
чем могут возникать конфликты между партнерами и трудности в
процессе взаимной адаптации их.
Конфликты на фоне реализации сексуальной жизни могут воз«
никать как вследствие сексуальных дисфункций, так и в связиг
с различными убеждениями. Например, один из партнеров
является консервативным моногамным человеком, а другой признает
полигамию, в результате чего между ними возникают конфликты.
Однако, с другой стороны, не каждая форма сексуальных
отношений уравновешивает определенные выгоды, вытекающие из
чувства взаимного согласия, понимания или даже принесения
определенных жертв в пользу партнера. Различия в потребностях и
надеждах, а прежде всего явная демонстрация этих надежд и
бесцеремонное предъявление своих требований могут быть причиной
сексуальных расстройств у партнера, особенно если требования
(в смысле сексуальных функций) предъявляет женщина. Такую
ситуацию иллюстрирует следующий случай.
Мужчина 48 лет, образование высшее. Б возрасте 20 лет имел
первое половое сношение, которое прошло удачно. Женился в возрасте 22 лет-
no любви. Супружеская жизнь складывалась благоприятно. Сексуальные от-
252
ношения между супругами были гармоничными. Жена никогда не предъ«^
являла ему претензий в отношении сексуальности. Несмотря на то что жена?
была активной во время половых контактов и достигала оргазма, на
основании чего он делал вывод, что у нее имеются определенные сексуальные'
потребности, все ее поведение создавало у него впечатление, что в их
супружеской жизни и в отношениях жены к нему не произошло бы никаких:
изменений, даже если бы он не смог поддерживать с нею в дальнейшем
сексуальных контактов. Это создавало для него атмосферу спокойствия к
безмятежности. Он имел достаточно частые половые сношения с женой на
протяжении 21 года и никогда у него не было никаких сексуальных
расстройств.
Когда ему было 43 года, его жена погибла в автомобильной катастрофе;.
Он очень тяжело пережил это, у него возникла депрессия, по поводу чего
принимал лечебные препараты. Через 2 года он имел половые сношения,
с двумя своими знакомыми; сношения протекали нормально.
Спустя 4 мес он полюбил женщину, которая была моложе его на 15 лет..
Она развелась с мужем, так как он страдал сексуальным расстройством в-
форме преждевременной эякуляции; на протяжении 6 лет совместной
жизни она ни разу не испытала оргазма при половых сношениях с ним. В
разговорах с пациентом она высказывала мнение, что сексуальность имеет
для нее очень большое значение, говорила, что не представляет себе
супружеской жизни без сексуальных отношений, приносящей полное
удовлетворение. Она подчеркивала также, что у нее высокие сексуальные
запросы и что она желала бы иметь частые половые сношения. Все это вызвало^
беспокойство у пациента, который сомневался, сможет ли он
удовлетворить такие запросы. Он стал опасаться, что она может покинуть его, если
и он не сможет удовлетворить ее в сексуальном плане. Он думал только о«
том, чтобы сношения протекали как можно лучше и чтобы его партнерша«
обязательно получала удовлетворение. Он с тревогой отметил, что эрекции:
у него стали очень слабыми или вообще не появлялись. Несмотря на
неоднократные попытки, половое сношение не состоялось. Пациент впал в
панику. Он почувствовал себя импотентом, боялся, что потеряет любимую
женщину, считал, что скомпрометировал себя перед нею и что она его
обязательно покинет. Чтобы проверить, стал ли он окончательно импотентом,,
пациент предпринял попытку полового сношения с одной из своих
прежних партнерш. С удивлением и радостью он отметил, что эрекции у него-'
вполне нормальны, а половое сношение протекает удачно. Однако, когда3
через несколько дней он попытался осуществить половое сношение с
любимой женщиной, у него снова полностью отсутствовала эрекция. В связи
с этим он обратился с просьбой о лечении.
В приведенном случае отчетливо выявляется механизм
возникновения расстройства, связанный с личностью партнерши и
сексуальными запросами, адресованными мужчине. У пациента
сексуальное расстройство возникало только по отношению к женщине,,
которая вызывала в нем беспокойство и неуверенность в себе,,
заявив о высоких сексуальных требованиях. В то же время у него
не было никаких нарушений при сексуальных контактах с
другими женщинами. С целью дать как можно более четкую
клиническую картину данного случая были опущены многие другие*
факторы, такие, как например, эмоциональная увлеченность,
которые, вероятно, также имели определенное влияние на
возникновение расстройства.
Для совместной интимной супружеской жизни большое
значение имеет вся биография человека, в то время как такие
социологические показатели, как уровень образования или профессия,
имеют значительно меньшее значение. Дело в том, что сами ш>
^себе они еще ничего не говорят о мировоззрении человека,
характере его мышления, оценке того или иного явления, о том, какие
.модели он принимает, как ведет себя и т. п.
Если, например, в партнерской паре оказываются два человека,
^имеющие одинаковое образование (высшее, среднее или иное), но
*один из которых происходит из деревни, а другой — из города, то
об их совместной жизни можно будет сказать очень немного,
поскольку существует формальное соответствие уровня образования,
фактическое соответствие конкретных знаний, но несоответствие
:в сфере культурного наследия. Такие люди могут отличаться
характером своего мышления, привычками, разными оценками тех
;или иных явлений, темпераментом, взглядами, мировоззрением,
характером и интенсивностью сексуальных влечений, подходом к
жизни, симпатиями и т. п., что может стать источником серьезных
конфликтов. Именно эти различия в сфере культуры могут иметь
огромное «разрушающее» влияние. Споры и конфликты,
возникающие из-за различий в культуре и привычках, обычно сменяются
спорами о культурном преимуществе одной или другой стороны
(т. е. о превосходстве жизненных моделей и подходов).
Проявляются они самым различным образом, например, возникают
разногласия относительно того, как должны проходить венчание и
-свадьба, как следует обставить квартиру, где следует жить — в
деревне или в городе, когда и сколько надо иметь детей и т. п.
'Однако сущность конфликта нельзя понять и разрешить его,
независимо от конкретного его содержания, если не принять во
внимание, что он обусловлен разным культурным «багажом» и спором
о превосходстве в культуре той или иной стороны. Именно такие
споры о культурном превосходстве препятствуют гармоничной
эмоциональной и сексуальной совместной жизни и повседневной
жизни в целом. Всегда обнаружится какая-либо мелочь,
катализатор, который оживляет этот спор и ожесточает его, хотя само
конкретное содержание конфликта может и не иметь никакого
значения.
Поэтому, обследуя пациента, необходимо прежде всего изучить
«го биографию и среду, из которой он происходит. И лишь после
этого можно осмыслить всю систему социальных факторов,
которые чаще всего связаны с определенным культурным багажом.
Таким образом, причины большой части конфликтов, которые
нарушают сексуальную жизнь и супружескую гармонию,
заключаются в социальной, культурной и социологической биографии
человека. Именно эта биография свидетельствует о том, что одни и
те же физиологические явления могут оцениваться по-разному и
.иметь различное значение.
Конфликты между людьми обычно являются неизбежными,
особенно на первой стадии совместной жизни. Они возникают
вследствие различия социальных ролей, различных требований со
стороны той или иной среды, разного культурного наследия
партнеров и т. п. Очень важна способность к разрешению и
подавлению конфликтов, при этом большое значение имеют характер
254
реагирования во время конфликта и руководство чувством
реальности, а не чрезмерными собственными амбициями.
Совместная партнерская жизнь характеризуется
динамичностью. Это означает, что даже в гармоничном, рассчитанном на*
длительное время партнерском союзе могут возникать конфликты.
Эти конфликты, в соответствии с их характером и
интенсивностью, могут даже играть роль элемента творчества, развития,,
углубляя связи между партнерами после временной
дезинтеграции их. Однако длительные конфликты, которые остаются
неразрешенными и углубляются, со временем становятся тормозом для"
развития партнерства и причиной возникновения нарушений.
Среди многочисленных конфликтов, которые нарушают
нормальное течение сексуальной жизни и приводят к сексуальным-
расстройствам, можно выделить несколько видов, характерных для'
партнерских или супружеских пар [Lamacz, 1975I: 1) конфликты,
связанные с борьбой за положение в супружестве (проблема
лидерства и подчиненности); 2) конфликты, возникающие вследствие
неоправданных ожиданий в отношении партнера, (или
партнерши); 3) конфликты, связанные с нетерпимостью в отношении7
привычек и навыков партнера; 4) конфликты на почве средовых
(культурных) различий; 5) конфликты, связанные с зависимостью^
от родителей (эмоциональная незрелость); 6) конфликты,
связанные с трудностями воспитания детей; 7) конфликты на фоне
различного интеллектуального уровня партнеров; 8) отсутствие
соответствия между системами ценностей обоих супругов и моделями
супружества; 9) отвергание партнера, обусловленное
неадекватной мотивацией заключения брака.
Кроме этих видов конфликтов, существуют также такие,
которые непосредственно связаны с затруднениями в сексуальной
жизни.
Социокультурные факторы. В возникновении
сексуальных дисфункций большую роль играют социокультурные«
факторы. Известно, что как неправильные взгляды и предрассуд^
ки, привитые в процессе воспитания в определенной среде, так иг
негативная установка к сексуальной сфере в целом,
предубеждения, модели культуры, в значительной мере не соответствующие^
формам сексуальной жизни, конфликты в сфере социальной роли:
и многие другие факторы социокультурного характера могут в
значительной мере участвовать в происхождении нарушений в сфере?
эмоций, а также сексуальных функций и форм сексуального
поведения. Кроме того, к конфликтам и нарушениям часто
приводят различия в привычках и надеждах у партнеров, обусловленные*
воспитанием в различной среде, т. е. по существу разным
социокультурным наследием.
Из множества социокультурных факторов, лежащих в основе*
сексуальных дисфункций, особого внимания заслуживают
конфликты социальных ролей, различия в моделях и формах
поведения, а также различия между сексуальными установками и
формами сексуального поведения.
25S
Социальная роль означает комплекс ожиданий, объективно
предъявляемых человеку, занимающему соответствующее место и
выполняющему в соответствии с этим определенные функции,
примем человек понимает правомерность предъявляемых ему
требований и ожиданий и чувствует себя обязанным их выполнять и
оправдать. Внутриличностным и межличностным источником
конфликта может стать противоречие социальных ролей,
заключающееся в том, что выполнение одной такой роли автоматически
исключает выполнение другой роли, при этом человек стремится
или вынужден отказаться от обеих ролей. Практически может
произойти столкновение трех, четырех и более ролей у одного
человека, что уже становится причиной невротических нарушений
(например, конфликт у женщины между ролью служащего и
ролью матери) и может способствовать возникновению
сексуальных дисфункций.
Диагностика причин эмоциональных или сексуальных
расстройств, а также их терапия невозможны без тщательного анализа
конфликтов, возникающих между этими социальными ролями, и
попыток их разрешения путем отказа от определенных ролей.
Кроме того, можно направить усилия на поиск путей снижения
негативного влияния этих конфликтов, что также можно
рассматривать как своего рода терапию. Если же человеку, пребывающему
т ситуации продолжительного конфликта между выполняемыми
им социальными ролями, назначают успокаивающие средства или
средства, улучшающие эрекцию, но не устраняют осознаваемые
им самим причины расстройств, то такое лечение не будет
эффективным. Часто терапевтический эффект оказывает уже то, что
человек знает о существовании этих конфликтов.
На основе клинических наблюдений можно утверждать, что
существует определенная связь между специфическим тренингом
поведения в мужской роли и сексуальной дисфункцией.
Исследования, которые провел Everaerd A978), показали, что со времени
публикации отчета Мастерса и Джонсон успехи в лечении
сексуальных дисфункций у мужчин не нарастают параллельно в
сравнении с женщинами. Устойчивость к изменениям (например,
отсутствие сотрудничества в терапии) является особой проблемой
для мужчин, указывающей на то, что социальный тренинг в
мужской роли способствует развитию сексуальных дисфункций.
Некоторые мужчины контролируют у себя стимуляцию, производимую
сексуальной партнершей, путем избегания сексуального взаимот
отношения. Другие же контролируют себя, становясь
преувеличенно активными под влиянием указаний партнерши. Именно
мужчины второго типа особенно часто проявляют терацевтическую рези-
стентностъ. Терапевтического эффекта у них можно добиться
лишь в том случае, если кроме терапии сексуального расстройства
у них применяют модифицированную рациональную терапию
эмоций, которая снижает их резистентность к лечению.
Моделями могут стать представления и убеждения,
касающиеся сексуальной жизни, т. е. представления и убеждения о том,
256
какой она должна быть. Обычно эти модели навязываются извне—
влияние воспитания в соответствующей среде, литературы,
школы, кино — или создаются на основе собственных суждений. Они
могут быть вербализованы, как в литературе, или могут выступать
как конкретный пример, что имеет место в кинофильмах. Образец
является моделью, реализуемой в практике. Таким образом, люди
могут иметь модели, теоретические соображения относительно
того, каким должна быть сексуальная жизнь, а также конкретные
образцы, т. е. все, что проявляется как реализация сексуальной
жизни. Конфликты и расстройства возникают вследствие того, что
в рамках современной культуры сравнительно редко в сексуальной
жизни встречается соответствие между тем, как . должно быть
(официальная теория), и тем, что есть на самом деле (реальность).
Например, женщина в соответствии с принятой ею моделью (т. е.
с тем, что ей было привито в процессе воспитания) может
высказываться в пользу того, что необходимо до брака соблюдать
девственность и не предпринимать добрачных сексуальных контактов,
однако сама она их поддерживает. Таким образом, модель не
соответствует форме поведения.
В профилактике сексуальных расстройств особенно важную
роль играет формирование правильных моделей сексуальной
жизни в обществе. Иначе слишком большие различия между моделью
и формой поведения становятся источником конфликтов, неврозов
и сексуальных дисфункций, особенно у людей впечатлительных
и склонных к тревожности. Большинство людей вообще имеют
тенденцию к реализации принятой ими модели, что дает им
удовлетворение и чувство уверенности. Если же форма поведения
отличается от модели, то появляется обычно чувство тревоги,
неуверенность, страх. Следует отметить, что многие люди выбирают
модели архаичные, не соответствующие современным взглядам, а
кроме того — внутренне не спаянные, поскольку они происходят
из различных источников (школа, фильмы, книги), в связи с чем
воздействие на модели и их изменение являются важными
элементами сексуальной диагностики и терапии.
Исходя из положения, что расхождения между установками и
конкретными формами сексуального поведения являются важным
фактором сексуального и эмоционального приспособления или
неприспособления, Christensen, Carpenter A962) провели
исследования трех контингентов людей, принадлежавших к различным
сферам культуры: мормонов из штата Юта, американцев из
средне-западных штатов с типичной для промышленно развитых
штатов культурой и датчан. При этом оказалось, что культура
мормонов была наиболее аскетической и антисексуальной, культура
американцев средне-западных штатов — умеренно либеральной, а
культура датчан — наиболее «авангардной».
В рамках этих трех культур были изучены одни и те же
стандартные показатели, установки и формы поведения. Было
обнаружено, что антисексуальная культура мормонов в определенных
формах сексуального поведения вызывает их усиление, а не ослаб-
17 Заказ № 1286 257
ление. Например, число случаев изнасилования в рамках культуры
мормонов оказалось значительно выше, чем у американцев
средне-западных штатов, и еще более высоким по сравнению с
датчанами. Число случаев беременности до вступления в брак
значительно выше у мормонов, чем у датчан, несмотря на то, что»
процент добрачных половых связей ниже в рамках культуры,,
сурово относящейся к сексуальности, чем в рамках культуры,
либеральной в отношении сексуальности. Значительно больший
процент мормонов начинает половую жизнь с проститутками.
Таким образом, жесткие ограничения в отношении сексуальности
не только не ведут к облагораживанию сексуальных отношений,
но и могут приводить к обратным результатам, вследствие чего*
мормоны начинают сексуальную жизнь с проститутками и
допускают изнасилования. При этом очевидно, что барьеры стесняю-
щих норм в отношении сексуальности препятствуют им
устанавливать сексуальные контакты со своими ровесницами. В итоге-
можно сказать, что американцы, в частности мормоны, склонны к
созданию несоответствия между установками и конкретными*
формами поведения не в пользу установок (т. е. конкретное
сексуальное поведение более свободно, чем установки). Датчане же,
наоборот, склонны к расхождениям, но не в пользу конкретных
форм сексуального поведения (их установки в отношении
сексуальности более либеральны, чем конкретные формы сексуального*
поведения). Описанные выше исследования были повторно
проведены через 5 лет. Результаты показали, что даже в рамках
культуры мормонов происходит либерализация некоторых
моральных норм в отношении сексуальности под влиянием тенденций
общечеловеческой цивилизации. Несмотря на то что и в этих,
исследованиях сохранялись различия, но они были не так
значительными, как в первых исследованиях.
Mandel A977) подчеркивает значение культурно
обусловленного отсутствия необходимого кожного контакта (характер ласк,,
переживание прикосновения) в возникновении сексуальных
дисфункций, особенно сексуальной неудовлетворенности. Такого рода
причина дисфункции обычно не бросается в глаза, ее можно не
заметить или недооценить, в то время как она, существуя в
течение длительного времени, подавляет эмоциональную увлеченность
в партнерской паре.
в. Ситуационные факторы
Кроме биофизических и психосоциальных факторов в этиопато-
генезе сексуальных дисфункций, большую роль играют
ситуационные факторы, особенно у людей, проявляющих черты тревожности
или отсутствие необходимых знаний в сфере сексуальности.
Влияние биофизических и психосоциальных факторов является
длительным и связано со всем процессом индивидуального
онтогенетического развития. Влияние же ситуационных факторов, как:
правило, кратковременно, оно исчезает вместе со сменой ситуации..
253
При этом речь идет о широком понимании термина «ситуация»,
включающем не только внешние факторы, но предусматривающем:
и внутреннее состояние организма. Сексуальные дисфункции
ситуационного характера исчезают самостоятельно, в результате смены
ситуации. Однако у некоторых людей ситуационные факторы
могут сыграть роль пускового механизма для развития
продолжительных сексуальных дисфункций, которые, как правило,
развиваются на фоне имеющегося невроза (невротической реакции).
К внешним ситуационным факторам, которые могут вызвать
появление сексуальной дисфункции (нарушение функций или
сексуальных переживаний), относятся все факторы, нарушающие
течение сексуальных реакций. К ним относятся: отвлечение
внимания в связи с опасениями, что посторонние люди могут стать
свидетелями сексуального контакта; нарастающее состояние
беспокойства и страха, снижающее чувство безопасности и уверенности
в себе; ситуация, вынуждающая к спешке; затруднения в
проведении полового сношения, связанные с партнершей (например, если
она оказывает длительное сопротивление), а также всякие
неблагоприятные физические, гигиенические, эстетические и другие
условия, становящиеся тормозом для протекания сексуальных
реакций.
К внутренним ситуационным факторам относится актуальное
психическое и физическое состояние организма человека, которое
при повышенных психических и физических нагрузках может
способствовать возникновению дисфункций ситуационного
характера. Это может выражаться снижением настроения под влиянием
плохих сообщений или пережитых неприятностей, длительным
состоянием подавленности в связи с утратой кого-то из близких,
психическим переутомлением вследствие чрезмерных нагрузок и
т, п. В соматической сфере может отмечаться плохое
самочувствие, обусловленное временным физическим недомоганием,
физическое переутомление, ухудшение самочувствия в результате
употребления алкоголя в больших количествах, переедания и т. п.
Рассматривая влияние ситуационных факторов на
возникновение сексуальных дисфункций, следует обратить внимание на тот
факт, что появление нарушений сексуальных функций или
сексуальных переживаний только в определенных ситуационных
условиях не равнозначно утверждению, что только эти условия
становятся причиной расстройств, поскольку в их возникновении могут
участвовать более глубоко лежащие факторы — биофизические или
психосоциальные. Это особенно отчетливо прослеживается в
отношении влияния гигиенических и эстетических факторов. Они
могут оказывать тормозящее влияние, нарушающее течение
сексуальных реакций у лиц с устоявшимися представлениями о
гигиене и эстетике (сформировавшимися под влиянием
психосоциальных педагогических воздействий), но в то же время они могут
не оказывать подобного воздействия у лиц с недостаточно
сформировавшимися или отсутствующими представлениями о гигиене и
эстетике. Ситуационные нарушения сексуальных функций и сексу-
17* 25&
альных переживаний появляются и в тех случаях, когда речь идет
о воздействиях, чуждых личности, внутренне неприемлемых,
противоречащих установкам человека. В таких ситуациях они могут
представлять собой реакции, социально желательные или даже
необходимые. Таким образом возникает альтернатива «потенция —
импотенция», которая не соответствует действительности [Schnable
1974]. Сексуальная потенция является формой адаптации друг к
другу и к ситуации, которая может складываться то лучше, та
хуже, и обусловливаться воздействием множества биофизических^
психосоциальных и ситуационных факторов.
Огромное разнообразие индивидуальных факторов,
вызывающих сексуальные дисфункции, затрудняет их выявление. Однако
возможна 'корреляция определенных признаков и сочетание их в
комплексы, обусловливающие нарушение сексуальных функций,
и в факторы риска, способствующие появлению этих нарушений.
Можно также попытаться установить три уровня их
патогенетического влияния (степень патогенности нарастает от первого к
третьему), знание которых может оказаться полезным для
проведения лечения и установления прогноза, а также для
профилактики расстройств. Согласно Schnabl A978), можно выделить
корреляционные синдромы оргастической дисфункции у женщин и
корреляционные синдромы нарушений потенции у мужчин. Среди
сексологических факторов, способствующих появлению
оргастической дисфункции у женщин, можно, выделить: редкие,
кратковременные и нерегулярные половые сношения, слабо выраженное
либидо, недостаточную сексуальную стимуляцию, отсутствие
эмоционального увлечения партнером, отсутствие чуткости,
дисгармонию совместной жизни с партнером, практику мастурбаций,
применяемых: наряду с нормальными половыми сношениями. Среди
корреляционных факторов можно выделить социальные,
психологические и психопатологические. Ими являются: 1) плохие
социальные условия в детском возрасте, затруднения в учебе,
психические травмы и невротические реакции в детстве и в период
созревания, низкий образовательный уровень; 2) отсутствие
социальной активности, плохие отношения с сослуживцами,
недостаточные экономические возможности, частые и глубокие
разочарования со стороны партнера, отсутствие удовлетворения в
супружеской жизни; 3) интровертированность, шизотимия,
меланхолический темперамент, низкий интеллектуальный уровень,
чувство собственной неполноценности, сниженные способности к
интерперсональным коммуникациям, многочисленные расстройства
функций, в частности системы кровообращения, запоры, слабость,
повышенная чувствительность к алкоголю, тревожность,
психическая лабильность, ипохондричность, эмоциональные фрустрации,
невротизация, частые визиты к врачу.
Среди сексологических факторов, способствующих появлению
расстройств потенции у мужчин, можно выделить: позднее начало
сексуальной активности, отсутствие мастурбаций в период
полового созревания, но частое применение ее в более старшем возрасте,
260
редкие половые сношения, отношения с партнершей с более
сильным либидо. Среди корреляционных факторов также можно
выделить социальные, психологические и психопатологические. Имд
являются: 1) глубокая эмоциональная привязанность к матери,,
ограниченные социальные контакты в детстве и невротические
реакции; 2) отсутствие удовлетворения от работы, разочарования,
связанные с отношениями с женщинами, отсутствие гармонии в
супружестве, низкие экономические возможности; 3) интроверти-
рованность, шизотимия, тенденции к появлению депрессивных
состояний, заторможенность, ананкастные проявления, невротиза-
ция, недостаточная социализация, астенизация, функциональные
расстройства, бессонница, фобии, эмоциональная лабильность,
неуверенность в себе, чувство собственной неполноценности.
Schnabl A978) подчеркивает, что несмотря на более частое
появление указанных выше признаков у лиц с сексуальными
дисфункциями по сравнению с лицами, у которых сексуальная сфера не
нарушена, невозможно провести четкую границу между
причинами и следствием и выявить факторы, обусловливающие появление
отдельных симптомов, например, невротизации.
Рассматривая влияние психосоциальных факторов, не следует
забывать, что, обусловливая появление сексуальных дисфункций,
они действуют на фоне биофизических факторов. Нормальное
течение сексуальных функций обусловлено равновесием между
правильным биофизическим и психосоциальным развитием человека.
Различные нарушения этого равновесия, не считая влияния многих
других факторов, синдромов и заболеваний, вызывают также
различные формы сексуальных дисфункций.
4. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СЕКСУАЛЬНЫХ ДИСФУНКЦИЙ
В свете современных представлений, все традиционно
применяемые подсчеты, направленные на установление частоты и
распространенности сексуальных расстройств, обусловленных
функциональными или органическими причинами, являются
ошибочными и не дают правильного представления об этиопатогенетических
механизмах. В крайнем случае можно попытаться разграничить
сексуальные расстройства, возникающие изолированно или во
всяком случае без видимых признаков нарушений со стороны
других систем, и симптоматические сексуальные нарушения,
возникающие в рамках других, более обширных патологических
состояний. Но поскольку последняя группа расстройств включает
многочисленные неврологические, внутренние, эндокринные и
другие заболевания, которые диагностируются и лечатся
соответствующими специалистами, очень сложной представляется
статистическая обработка, которая позволила бы отразить степень
распространенности сексуальных расстройств, обусловленных
«функциональными» или «органическими» причинами.
Более правильное представление о распространенности
сексуальных расстройств можно получить на основе диагноза, отражаю-
261
щего ведущее сексуальное проявление, по которому
классифицируется сексуальное расстройство. Статистические исследования и
их результаты, представленные различными авторами,
характеризуются значительными различиями, что в первую очередь
обусловлено применением различных методик исследования. Levie A951)
обнаружил, что 5 % всех взрослых мужчин страдают нарушениями
потенции, в то время как Strauss A950) считает, что процент
таких мужчин достигает 40, a Simpson A950) полагает, что они
составляют 50. Согласно статистическим данным Kinsey и соавт.
A948), 2% всех обследованных мужчин страдали нарушениями
эрекций в возрасте до 45 лет, а около 1 % имели расстройства
эякуляции, возникшие также в возрасте до 45 лет. Brunet A963)
сообщил, что свыше 11% американцев имеют эякуляцию сразу же
после иммиссии, а 15 не могут продолжать половой акт более
2 мин. Schnabl A974) сообщает, что мужчины не признаются
другим людям в своих сексуальных отклонениях, опасаясь утраты
престижа, в связи с чем очень сложно определить
распространенность расстройств эрекции и эякуляции. Результаты исследований
этого автора свидетельствуют о том, что только у 26% мужчин не
отмечается никаких сексуальных дисфункций, в то время как у
13% мужчин они возникают часто, у 23% —периодически, а у
31%-—изредка. Среди мужчин с сексуальными расстройствами
около 50% страдают расстройствами эякуляции в виде
преждевременного семяизвержения, свыше 7з имеют нарушения эрекции, а
у остальных обнаруживаются оба этих расстройства.
Еще большие расхождения выявляются при определении
распространенности половой холодности и дисфункции оргазма у
женщин. Они обусловлены не только применением различных
исследовательских методик, но и являются следствием использо*
вания неоднородных диагностических критериев и различно
трактуемых понятий. Kroger, Freed A959) отмечали, что женщины с
половой холодностью составляют 75%, Bergler A944)— 80%, а
психоаналитики утверждали, что половой холодностью страдает
40% женщин. Kinsey и соавт. A953) обнаружили, что число
женщин, страдающих половой холодностью, не превышает 1 %, но зато
почти у 40% женщин отмечается ложная половая холодность,
обусловленная различными психическими факторами.
Определенное представление о степени распространенности
различных сексуальных расстройств дают статистические данные
о пациентах, лечившихся в сексологических диспансерах, хотя они
и не являются репрезентативными. Schoof A975) сообщил, что у
57,9% пациентов и 68,3% пациенток были обнаружены
«функциональные сексуальные дисфункции, а у 25,6% пациентов и 2%
пациенток выявлены сексуальные девиации (у женщин речь шла
только о гомосексуализме, других девиаций у них обнаружено
не было). У женщин расстройства либидо и партнерские
конфликты без сексуальных дисфункций играли большую роль, чем у
мужчин, у которых расстройства либидо без сексуальных дисфункций
вообще не выявлялись, а партнерские конфликты были установле-
262
ны только у 3,3%. Частота «распределения» диагнозов,
устанавливаемых в сексологических диспансерах, нерепрезентативна для
распределения сексуальных расстройств в обществе в целом.
Особенно это касается редко встречаемых диагнозов, на основе
которых нельзя делать никаких выводов об их распространенности в
обществе, поскольку пациенты в диспансерах представляют очень
селективную группу. Например, в сексологических диспансерах
редко встречаемые и необычайно трудно поддающиеся лечению
расстройства (в частности, транссексуализм) представлены в
чрезвычайно значительной пропорции, в то время как сексуальные
расстройства в рамках соматических заболеваний отмечаются
реже, чем в действительности, поскольку их лечат обычно в
соматических клиниках.
Относительное представление о распространенности различных
сексуальных расстройств можно составить на основе данных
психиатрической службы и исследования причин самоубийств.
Согласно Sigusch A972), многие исследования свидетельствуют о том,
что большинство эмоциональных проблем, с которыми пациенты
обращаются к врачам, обусловлены сферой сексуальности и
супружеством и что многие соматические проявления маскируют
сексуальные расстройства или являются их последствиями. Согласно
Schorsch A972), не преувеличивая значение сексуальности,
можно утверждать, что сексуальные конфликты играют большую роль
в создании трудностей в психической сфере, заставляющих
человека обращаться за помощью к психиатру, однако до сих пор почти
нет данных, которые бы отражали масштабы и частоту таких
конфликтов у пациентов психиатрических учреждений. Burnap,
Golden A967) опрашивали врачей (не психиатров) о частоте
сексуальных проблем у их пациентов и получили показатель 11%.
Однако этот опрос в большей мере отразил взгляды самих врачей,
а не истинное положение вещей, особенно если принять во
внимание сложности, с которыми сталкивается даже сексологическая
служба. Однако даже в тех случаях, когда сексуальные проблемы
трудно квалифицировать, можно выявить хотя бы число
пациентов, перед которыми стоят эти проблемы и которые обращаются за
помощью к врачам, особенно если учесть исследования,
проведенные Thomas A969, 1974), согласно которым свыше 50% людей
с суицидальными тенденциями имеют существенные сексуальные
проблемы или сексуальные расстройства. Основываясь на этих
результатах, Sigusch A972) утверждает, что за помощью к
сексопатологам обращается гораздо большее число пациентов, чем к
дерматологам, урологам или офтальмологам.
Согласно Thomas A969, 1974), в исследованной популяции
(группе) из 6000 человек, проявлявших суицидальные
стремления, у 53% проблемы сексуальности, любви и супружества можно
было считать мотивами для совершения суицидальных попыток.
При этом у 21% эти проблемы были главными причинами
суицидальных попыток, а у 32% —одними из важных причин. Bergler
A937) сообщал, что импотенция занимает второе место среди
263
мотивов самоубийств, однако это относится только к мужчинам.
У женщин действительно причинами самоубийств часто бывают
любовные и супружеские проблемы и конфликты, однако лишь
немногие женщины кончают жизнь самоубийством вследствие
наличия у них половой холодности или нарушений оргазма [Emde
Boas, 1960].
Сексуальные дисфункции внешне более часто отмечаются у
мужчин, поскольку в сексологических диспансерах пациентами
являются преимущественно мужчины. Однако это вовсе не
отражает большую частоту сексуальных дисфункций у мужчин, а
скорее обусловлено характером и спецификой их расстройств,
исключающих возможность нормального течения полового акта и, таким
образом, легко выявляемых в партнерской паре. В то же время
сексуальные дисфункции у женщин являются преимущественно
субъективными нарушениями в сфере сексуальных переживаний,
как правило, существенно не влияющими на течение полового
акта, что затрудняет распознавание этих расстройств обоими
партнерами. Кроме того, мужчины чаще страдают субъективно от
наличия у них сексуальных дисфункций, в частности, в связи с
утратой престижа и чувства собственной полноценности в своих
глазах (и в. глазах партнерши), а также в связи с фрустрациями
у партнерши, обусловливающими серьезные нарушения во всей
системе межчеловеческих отношений. Согласно Schoof A975), в
52% случаев мужчина был инициатором обращения женщины к
врачу за лечением, в то время как женщина лишь в 36,8% случаев
проявляла инициативу с целью лечения мужчины. Это
подтверждает предположение о том, что женщины чаще, чем мужчины,
осознают свои собственные сексуальные проблемы под влиянием
партнера.
В. СЕКСУАЛЬНЫЕ ДЕВИАЦИИ
Сексуальная девиация (парапатия, парафилия, парэрозия,
сексуальная парестезия) относится к основным понятиям, означая
всякое отклонение от нормы в сексуальном поведении, независимо
от его проявлений и характера, степени выраженности и
этиологических факторов. Это понятие включает как сексуальные
нарушения в смысле отклонений от социальных норм, так и сексуальные
нарушения в смысле отклонений от норм медицинских.
В медицинской литературе, в том числе даже в
сексологической, до сих пор еще отсутствует единство в терминологии и
определении сексуальных расстройств, что вызывает недоразумения и
препятствует взаимопониманию. Некоторые авторы отождествляют
понятия девиации и сексуального извращения (перверсий), что
неправильно. Сексуальная перверсия является лишь отдельной
формой девиации, квалифицируемой категориями медицинской
патологии, в то время как в понятие девиации входят также
сексуальные отклонения, которые не являются патологическими в
медицинском понимании. Таким образом, каждая перверсия являет-
264
ся разновидностью сексуальной девиации, но не каждая девиация
является сексуальной перверсией.
В соответствии с концепцией индивидуальных различий многие
сексуальные действия, поведение и переживания характеризуются
большим разнообразием. Это связано с огромным многообразием и
неповторимостью человеческой личности, формирующейся под
влиянием различных факторов на всем протяжении своего
развития. Сексуальная активность и способность к сексуальным
переживаниям изменяются в процессе личностного развития в разные
периоды жизни — детства, созревания, зрелости, увядания и
старения.
Burger-Prinz, Giese A976) утверждают, что огромное
разнообразие способов сексуального поведения и переживания в рамках
нормы еще не оценивается должным образом, так же как
недооценивается и чрезвычайная пластичность сексуальной жизни в
целом. Эта гибкость является причиной того, что легче всего
предвидеть и определить формы поведения, отклоняющиеся от нормы,
по сравнению с укладывающимися в ее границы. Это следует из
того факта, что чем больше сексуальное поведение отклоняется
от нормы, тем меньше имеется возможностей изменить его, т. е.
оно проявляется в обедненной, «застывшей» форме, что выражается
как в сексуальных предпочтениях, так и в «технике»
интерперсональных сексуальных действий. Таким образом, нормальное
развитие человека характеризуется, в частности, многообразием
индивидуальных способов достижения сексуального наслаждения,
причем пути его разнообразны не только относительно проявлений,
но относительно влияний многочисленных причинных факторов,
которые не всегда осознаются человеком.
Если бы в подходе к сексуальности доминировала
последовательная медицинская модель мышления, то на фоне яркой мозаики
различных форм сексуальной активности можно было бы выделить
и такие ее разновидности, которые несут в себе черты патологии.
Они присущи прежде всего сексуальным извращениям. При этом
можно было бы последовательно выделить сексуальную
активность, умещающуюся в границах нормы, отождествляемую с
понятием здоровья, и патологическую, нездоровую и, таким образом,
отклоняющуюся от нормы сексуальную активность. Следствием
такого разделения было бы вычленение сексуальных извращений,
которые рассматривались бы в категориях болезни и подвергались
соответствующему лечению, в то время как все прочие формы
сексуальной активности (кроме патологических), считались бы
нормальными и приемлемыми, как это имеет место в отношении
всех других форм человеческой активности. В таком случае
необходимо было бы решить только вопрос о критериях патологической
сексуальной активности, которая нарушала бы здоровье и
развитие человека. Следует подчеркнуть, что специфика сексопатологии
будет проявляться и в этом, поскольку критерии оценки
болезненных состояний в сексуальной сфере могут отличаться от широко
применяемых в медицине. Не подлежит сомнению, что в разряд
медицинской патологии следует отнести извращения,
причиняющие ущерб собственному здоровью (тяжелые увечья у мазохистов)
или здоровью другого человека (ярко выраженный садизм). Но
даже и они характеризуются определенными отличиями от
состояний, определяемых как болезни. Понятие болезни (кроме
некоторых психозов) включает в себя не только ущерб, наносимый
здоровью, но и страдание, субъективно ощущаемое человеком. При
описанных извращениях также может наноситься ущерб здоровью,
но ему сопутствует при мазохистических или садистских актах не
страдание, а наслаждение. Страдание может возникать после
сексуального порыва, при оценке его последствий.
В сфере сексуальности, кроме медицинской модели, о том, что
является нормальным или ненормальным, решает система норм
(в первую очередь моральных), господствующих в обществе.
Таким образом, на огромное разнообразие предпочтений и форм
сексуального поведения человека распространяется общественная
система ограничительных мер, определяющая приемлемое и
неприемлемое, нормальное и ненормальное. Общественная система
ограничений намного более жестка, чем медицинская модель. Она
включает, кроме патологической сексуальной активности,
нежелательной в отношении здоровья, многие виды сексуальной
активности, не характеризующиеся патологическими чертами, но
нежелательные с точки зрения норм морали и всей системы ценностей,
обязательных в данном обществе. Таким образом, между формами
патологического сексуального поведения, нарушающими нормы,
определяемые с точки зрения охраны здоровья, и формами
сексуального поведения, рассматриваемыми в рамках нормы и
принимаемыми обществом, остается большая группа форм поведения,
хотя и не считающихся патологическими в категориях здоровья,
но являющихся нежелательными с точки зрения общественных
норм, в первую очередь обязательной для всех морали. Именно эти
формы сексуального поведения объединяют понятием сексуальных
отклонений, что означает, что они отклоняются от норм поведения,
принятых обществом как желательные, соответствующие
морали и системе ценностей, т. е. рассматриваемых как «нормальные».
В то же время «ненормальными» считаются формы поведения,
неприемлемые как с точки зрения социальных норм, так и с точки
зрения здоровья, и их определяют общим понятием сексуальных
девиаций.
Из сказанного выше следует, что количество сексуальных
отклонений (составляющих значительно более многочисленную
группу сексуальных девиаций по сравнению с извращениями и
другими патологическими формами), а опосредованно и число
сексуальных девиаций определяет отношение общества к
сексуальности. Чем более либеральным является это отношение, тем больше
приближается оно к медицинской модели, отождествляющей
нежелательные формы сексуального поведения лишь с наносящими
ущерб здоровью. Следствием либерального отношения общества к
сексуальности является снижение частоты случаев сексуальных
286
отклонений (а тем самым и девиаций в целом), которые в конце
концов могли бы быть полностью ликвидированы, а в качестве
разновидностей сексуальных девиаций остались бы только
патологические формы сексуальной активности. Чем суровее общество
относится к сексуальности, тем больше в количественном отношении
становится группа сексуальных девиаций, прежде всего за счет
увеличения масштаба группы сексуальных отклонений. Это
является, в частности, результатом возрастающих расхождений
между границей «ненормальности», определяемой медицинской
моделью, и границей, определяемой социальной моделью. В этом
смысле можно утверждать, что понятие сексуального отклонения
является относительным и присуще определенному обществу.
Формы сексуального поведения, рассматриваемые одним
обществом (прежде всего с точки зрения принятых в нем норм морали и
права по отношению к сексуальности) как девиантные, в другом
обществе (или в том же обществе, но в другое время) могут
рассматриваться в границах нормы, и наоборот. Таким образом,
изучая распространенность сексуальных девиаций в конкретном
обществе (само собой разумеется, что она будет разной в
различных обществах), следует обратить внимание на характер и
происхождение общественных норм, ограничивающих сексуальную
жизнь, поскольку они определяют число форм сексуального
поведения, рассматриваемых в качестве девиантных. Следует
подчеркнуть, что некоторые современные авторы по сравнению со своими
многочисленными предшественниками, считавшими все
сексуальные девиации проявлением болезни и биологического вырождения,
впадают в противоположную крайность, считая, что все
сексуальные девиации (а, таким образом, и их патологические формы)
обусловлены исключительно оценками общества, из чего
следовало бы, что не существует никаких форм сексуального поведения,
которые бы «сами по себе» были девиантными. Такой взгляд
является крайним и неприемлемым, поскольку он игнорирует вполне
очевидный факт существования патологических форм сексуальной
активности, независимых от нормативных оценок общества,
подобно тому, как это имеет место во всех формах активности и
существования человека.
Общество устанавливает не только численную
распространенность сексуальных девиаций (посредством соответствующих
моральных и правовых оценок определенных форм сексуального
поведения), но и влияет на их важность, значимость, формируя
определенные установки по отношению к сексуальным девиациям.
Эти установки могут быть весьма разнообразными: от
значительной степени толерантности, терпимости по отношению к
определенным формам поведения, рассматриваемым как девиантные,
вплоть до самых суровых наказаний, включая пытки и смертную
казнь. В соответствии со степенью враждебности общества по
отношению к девиантным формам сексуального поведения
определяется и их значение для общества, а также для лиц,
характеризуемых как девиантные. В этом аспекте речь идет уже не
267
только об отношении общества к сексуальности, а о проблеме
уровня толерантности общества в целом.
В обществах с высоким уровнем толерантности существование
людей с сексуальными девиациями не отягощено значительными
трудностями. Правда, их рассматривают как лиц девиантных и
соответственно к ним относятся, но репрессивный уровень по
отношению к ним в связи с этим незначителен. Их скорее считают
людьми «иного склада», обладающих определенными
«причудами», граничащими с «увечьем», но по этому поводу их не
преследуют по закону и они не вызывают к себе враждебных чувств.
В таком обществе значение наличия или отсутствия черт
сексуальной девиации практически невелико и ограничивается сферой
оценок, без преследования. Иначе обстоит дело в обществах с
низким уровнем толерантности, в которых любая оценка из разряда
«инакости» влечет за собой применение репрессивных мер
различного рода: от пренебрежительного отношения и чувства
сострадания, насмешек и издевательств вплоть до самых строгих форм
дискриминации и преследования, включая заключение, физическое
наказание и смертную казнь. Существование лиц с сексуальными
девиациями в таком обществе крайне затруднено. Если при этом
социальные нормы определяют очень широкие границы
девиантных форм сексуального поведения, то возникает ситуация, при
которой девиация приобретает значимость не только с точки
зрения индивидуального существования девиантных лиц в
преследующей его социальной среде, но и становится весьма важной
проблемой в масштабах всего общества. Кроме множества других
факторов, большую роль при этом играет факт вторичной патоло-
шзации, т. е. появление у девиантных лиц патологических
признаков, обусловленных не их сексуальными наклонностями, а
существованием в обществе, которое их отвергает, оскорбляет, угнетает
и преследует. В таком обществе понятие девиации
отождествляется с такими устрашающими понятиями, как аморальность,
бесчестие, грех и преступление. Человек с сексуальными
наклонностями, имеющими девиантные черты, воспитываясь в такой
социальной среде, сам усваивает такого рода оценки, которые впоследствии
приводят к возникновению у него интрапсихических конфликтов
из-за несоответствия его сексуальных наклонностей собственному
отношению к ним. Эти конфликты усугубляются опасениями,
связанными с возможностью обнаружения у них этих
наклонностей и преследования со стороны общества (подчас даже самого
близкого семейного круга). Все это может приводить к
возникновению чувства несостоятельности и неполноценности, к
социальной изоляции и вторичной невротизации и затяжным
депрессивным реакциям, которые в значительной мере накладывают
отпечаток на весь стиль жизни и могут участвовать в процессе
развития вторичной патологизации, связанной с сексуальной жизнью.
Это не является следствием сексуальных наклонностей, а
происходит в связи с негативной оценкой их и цреследованиями
обществом.
268
Проблема происхождения общественных норм, отвергающих
определенные формы общественного поведения и
квалифицирующих их в категориях девиаций, является весьма сложной. При
рассмотрении этого вопроса можно прибегнуть к дефинициям
сексуальной девиации. I. Marks A974), например, считает, что
сексуальная девиация представляет собой стремление к
необычному сексуальному объекту или к необычному характеру
сексуальной стимуляции. Kockott A977) рассматривает сексуальные
девиации как сексуальные реакции на необычные раздражители и т. п.
Однако неизвестно, что следует понимать под определением
«необычность» и какие факторы влияют на это определение, т. е.
принимают участие в коллективном отвергании определенных
•форм поведения? Некоторые авторы склонны предполагать, что
мерой «необычности» является редкость (в количественном
отношении) этих форм поведения. В этом плане чем более редкой
была бы определенная форма сексуального поведения, тем
большей была бы вероятность рассмотрения ее как девиантной. Это
была бы разновидность предпочтения среднестатистической
нормы, определяющей «нормальность» на основе определения
частоты форм поведения, которые считают неправильными. В этом
аспекте преследование за сексуальные девиации происходило бы
по обычному принципу притеснения меньшинства большинством.
Однако эта проблема намного более сложна и связана с
многофакторной обусловленностью морали, обязательной в данном
обществе. В соответствии с этой моралью еще несколько десятков лет
тому назад мастурбация (практикуемая в период полового
созревания больщинством людей) оценивалась как девиация и даже как
сексуальная перверсия, за которую соответствующим образом
преследовали. В этом случае, конечно, нельзя говорить о
стандартном механизме преследования меньшинства большинством, но
следует учесть ряд факторов, влияющих на формирование
обязательной в обществе морали, степень их рациональности и
механизмы действия двойной морали (со значительной степенью
вероятности можно предположить, что среди людей, отличающихся
особым рвением в преследовании за мастурбацию, кроме
отличавшихся половой холодностью, можно было выявить лиц, которых
побуждала к этому агрессивность, возникающая при фрустрациях,
связанных именно с мастурбаторной практикой). Конечно, можно
предположить, что несколько десятков лет тому назад не было
достаточно четкого представления о распространенности
мастурбации, в то время как сейчас, на основе многочисленных социо-
сексологических исследований, можно с большой долей
вероятности определить частоту тех или иных форм сексуального
поведения, а также распространенность девиантных форм поведения.
Однако в отношении некоторых форм поведения, например, садо-
мазохистических, до сих пор существуют самые противоречивые
сведения и мнения. Одни исследователи рассматривают садомазо-
хистические наклонности как широко распространенные, другие
считают их редкими, по крайней мере в выраженной степени,
269
дозволяющей причислить их к девиантным формам.
Дополнительные трудности создает факт существования различий
в определении садизма и мазохизма и сложность изучения этих
проявлений, связанная с соответствующей оценкой и
недостаточным их осознанием самими «носителями» этих девиаций. Однако
в отношении многих других сексуальных девиаций можно
предполагать, что они являются формами поведения, присущими
меньшинству людей, если рассматривать в отдельности каждую
разновидность сексуальной девиации.
До настоящего времени еще не достигнуто единого мнения!
относительно того, следует ли рассматривать сексуальные девиа^
ции в рамках форм только сексуального поведения, или при них
первичную роль играют установки. Большинство авторов считаюгг
что сексуальные девиации следует рассматривать только в
категориях форм поведения. В этом понимании страдающий девиациями
в сексуальной сфере представляется как человек, который в одной
из сфер общественной жизни, а именно в сфере сексуальности,
ведет себя иначе, чем большинство людей. Однако имеются
авторы, которые считают существенной особенностью сексуальных
девиаций не столько форму поведения, сколько установку по
отношению к ним. При таком подходе к вопросу понятие
сексуальной девиации приобрело бы совершенно иное значение. Lo Duca
A969) в связи с этим приводит следующее высказывание:
«Употребление пищи яйляется нормальным действием человека. Но
если человек питается исключительно коровьей печенью и
испытывает отвращение ко всем другим продуктам и к людям,
употребляющим их, то его трудно считать нормальным.
Аналогично этому считают, что человек стереотипно, одинаково подходит к
какому-либо сексуальному акту (даже к „нормальному" половому
сношению с партнером противоположного пола, придавая этому
сношению значение фетиша) и относится отрицательно к иным
формам сексуальной активности и к людям, которые их
проявляют. В этом случае основной акцент делается не на предпочитаемую
форму сексуального поведения, а на негативную оценку (и
связанные с этим отрицательные эмоции) других форм сексуального
поведения и людей, которые их предпочитают, в соответствии с
принципом, что нормальным и хорошим является то, что делаю
я сам, в то время как то, что делают другие, является
предосудительным, так как они не делают того, что делаю я». В этом
аспекте сексуальной девиацией следовало бы считать негативное
отношение к чрезвычайной гибкости и разнообразной сексуальной
активности людей, что является фактом, соответствующим
действительности. Развивая это направление далее, следовало бы
признать сексуально девиантными людей, которые, независимо от
предпочитаемых ими форм сексуальной активности, негативно
относятся к формам сексуальной активности, предпочитаемым
другими людьми. Таким образом роли могли бы поменяться,
В этом случае сексуально девиантными лицами следовало бы
считать тех, кто придерживается крайне пуританских установок»
270
проявляет антисексуальное отношение, т. е. тех, кто в первую
очередь определял границы «нормы» и сексуальной девиации.
Логическим следствием такого подхода к проблеме было бы признание
девиантных людей (независимо от того, какие формы сексуального
поведения они предпочитают, при условии, что они не являются
патологическими) нормальными людьми, а «нормальных» людей —
девиантными, к которым, однако, в соответствии с новым
подходом к понятию нормы не проявлялось бы негативного, а тем
более дискриминационного отношения. Lo Duca A969) ограничился
лишь приведенным выше примером и не довел мысль до конца,
однако она позволяет в полной мере определить относительность
социальной оценки нормы и девиации.
Относительность границы между нормой и сексуальной
девиацией (в связи с чем можно также осмыслить определенные
ограничения в, развитии и экстериоризации человека) подчеркнута
современным подходом к проблеме сексуальной нормы в
сексопатологии. В соответствии с этим подходом граница между
формами ^сексуального поведения, умещающимися в рамках нормы, и
сексуальными девиациями является расплывчатой, нечеткой.
Кроме оптимальной нормы, к которой относятся формы сексуального
поведения, наиболее желательные с точки зрения индивидуума и
общества, а также нормы приемлемой (формы поведения, не
являющиеся оптимальными, но не ограничивающие развитие
личности), существует еще так называемая норма толерантности
(терпимости), к которой относят те формы сексуального
поведения, оценка которых различна с точки зрения нормы или девиации
и зависит от ситуационного контекста и особенностей партнерской
пары.
В эту разновидность нормы включают сексуальные
отклонения; формы поведения, которые ограничивают возможность
гармоничного сексуального подбора в связи с сужением круга
потенциальных партнеров и трудностями в установлении
межчеловеческих связей. Эти ограничения не носят характер абсолютной
девиантности, поскольку соответствующий (хотя более трудный,
чем в случаях оптимальной нормы) подбор сексуального партнера
может обусловить гармоничное течение сексуальной жизни в
рамках партнерской пары. Понятие сексуального поведения,
укладывающегося в границы нормы, является более широким, чем поня*
тие типичного сексуального поведения. При соответствующих
условиях к толерантной норме относят девиантные формы
сексуального поведения, рассматриваемые как сексуальные
отклонения.
Относительность границы между нормой и девиацией и даже
перверсией может быть отражена также количественно, т. е. с
учетом степени выраженности тех или иных сексуальных
предпочтений. В этом смысле границы между нормальными формами
поведения и сексуальными отклонениями, а также между
отклонениями и сексуальными извращениями являются расплывчатыми,
нечеткими. При нормальном сексуальном поведении встречаются от-
271
дельные рудиментарные черты девиации, которые при
извращениях становятся ярко выраженными, приобретают абсолютный,
исключительный характер.
а. Социально-культурная обусловленность
История культуры показывает, что было очень немного таких
форм сексуального поведения, которые во все времена и во всех
обществах считались «ненормальными», так же как и таких,
которые всегда и всеми рассматривались как «нормальные». При
определении сексуальных норм, которые одновременно
подвергались попыткам подчинить их постулатам морали, основную роль
играли не сексуальные потребности людей, а по-разному
понимаемые интересы общества [Sclmabl, 1974]. Mead A961) привела
социально обусловленную дефиницию ненормальности, согласна
которой ненормальным считается человек, который в такой мере
отклоняется от «социальной личности», что его поведение не
укладывается в рамки нормы, определяемые данной культурой в
зависимости от возраста, пола и касты человека. Однако критерии
определения «социальной личности», так же как и само это
понятие, являются не очень четкими и во многих случаях их
невозможно соответствующим образом объяснить; можно лишь
констатировать различия в оценках и подхода к различным формам
сексуального поведения. Изучение различных культур показывает, что,
например, трансвестизм, причисляемый к сексуальным
девиациям в рамках современной культуры, в других обществах
(например, в племенах, живущих на островах Борнео и Целебес) не
только рассматривается как форма сексуального поведения,
укладывающаяся в границах нормы, но люди с этими наклонностями
считаются людьми привилегированными и пользуются особым
уважением и авторитетом. Педофилия, рассматриваемая у нас как
девиация, не существует как таковая во многих племенах Индии,,
в которых на протяжении длительного времени сексуальные
контакты между взрослыми мужчинами и малолетними девочками не
были ни запрещенными, ни необычными. Таким же образом и
подход к эксгибиционизму, который рассматривается сейчас как
сексуальная девиация, был различным. В рамках культур, в
которых демонстрация гениталий являлась формой приглашения к
сексуальному контакту, эксгибиционизм в нашем понимании не
существовал. В некоторых культурах, в частности, в религиозных
сектах, эксгибиционизм вплетался в культурные обряды и
ритуалы, т. е. являлся не только нормальным поведением, но и
обязательным. Следует подчеркнуть, что имеются также различия в
подходе к определенным формам сексуального поведения и их
оценках в зависимости от пола человека. В рамках европейской
культуры гомосексуальные контакты между мужчинами всегда
оценивались более сурово, чем между женщинами. Элементы
подобного подхода можно проследить и до настоящего времени в
отношении эксгибиционизма. Например, стриптиз можно рассмат-
272
ривать как приемлемую обществом форму женского
эксгибиционизма (независимо от мотиваций экономических или других,
которыми при этом руководствуется женщина, занимающаяся
стриптизмом). С определенными оговорками можно было бы
утверждать, что эксгибиционистские тенденции (связанные с
обнажением различных частей тела) скорее поощряются у женщин,
в то время как у мужчин они ограничиваются. Правда, здесь
существуют определенные различия, связанные с обнажением
гениталий или внегенитальных зон, а также с ситуационным
контекстом, однако в целом эксгибиционистские наклонности у женщин
имеют больше шансов на реализацию без общественного
осуждения, чем у мужчин.
Проблему различий в оценках и подходе к разным формам
сексуального поведения легче всего проследить на отношении
различных культур к гомосексуализму. Правда, гомосексуализм
относится к так называемым нетипичным сексуальным девиациям, т. е.
он не обусловливается общественными ограничениями, но причины
этого отклонения намного сложнее; однако на примере отношения
к нему в рамках различных культур легко продемонстрировать
изменения этого отношения. История оценки, подхода и тесно
связанного с ними юридического преследования гомосексуального
меньшинства гетеросексуальным большинством является
значительным, интересным, но достаточно мрачным разделом в истории
культуры и обычаев. Речь идет о многослойной проблеме,
поскольку отношение к гомосексуализму менялось не только в
зависимости от эпохи, страны, региона и различного общественного
уклада, но и в зависимости от классов, слоев и состояний в одном и том
же обществе [Schnabl, 1974].
В оценке гомосексуализма, если рассматривать его с
этнографической точки зрения, выделяются, согласно Hirschfeld AO20),
три уровня. В процессе развития культуры они выступают
поочередно, но могут проявляться и одновременно, поскольку развитие
культуры у разных народов является различным. Первый уровень
характеризуется наивной толерантностью и использованием
гомосексуализма. При этом гомосексуализм выступает как
общественный фактор; признается обособленность этой группы людей, и их
используют для исполнения определенных общественных функций.
Мужчины с маскулинными признаками используются в военных
целях (например, отряд фиванцев), педагогических (критско-дори-
ческое воспитание мальчиков) и др. Феминизированные мужчины
выполняют роль прислуги, используются для домашних работ и
т. п. Для мужчин без специфических внешних особенностей, но с
гомосексуальными наклонностями предназначались нередко
значительные племенные функции (жрецы, колдуны, врачеватели,
поэты, пророки, певцы и др.)- Второй уровень характеризуется
преобладанием гетеросексуальности над гомосексуальностью, а
также связанным с этим преследованием гомосексуальных лиц,
которые, несмотря на это, продолжают существовать, хотя и в
очень трудных условиях. Третий уровень характеризуется науч-
18 Заказ № 1286 • 27$
ным изучением гомосексуализма и научным подходом к нему; его
отличает, в частности, научно обоснованная толерантность. Иногда
3-й уровень непосредственно следует за 1-м.
Исторические свидетельства времен античной Греции и более
ранних эпох истории других народов, которые развивались вне
сферы культуры, сформированной христианской и иудейской
религией, показывают, что гомосексуальная активность значительно
чаще проявлялась у людей с преимущественной или
исключительной гетеросексуальной мотивацией, чем в рамках современной
культуры. Однако эти свидетельства не всегда заслуживают
доверия [Hirschfeld, 1920]. У многих азиатских народов
гомосексуализм никогда не преследовался, а в буддизме бисексуальные
наклонности даже пользовались предпочтением. Сам Будда
изображался то с женским, то с мужским торсом [Lo Duca, 1969].
Гомосексуальная активность часто воспевалась в поэзии мусульман
(в арабской и персидской) [Bethe, 1907]. Отвергание мужского
гомосексуализма в европейской культуре является следствием
борьбы монотеистической иудейской религии за ликвидацию
гермафродитических божеств, что нашло отражение и в
христианстве. Еще в прошлом столетии гомосексуализм карался смертной
казнью, поскольку его сторонники нарушали христианский
порядок западного мира. Женский гомосексуализм не преследовали.
Причина этого заключается в том, что у евреев женщина не
считалась полноправной, т. е. на нее не распространялись
нормативные обязательства [Hesse, 1974].
Ford, Beach A951) провели исследование по выяснению
отношения к гомосексуализму в 76 примитивных обществах. В
результате оказалось, что гомосексуализм подлежал репрессивным
мерам в 27 из них, причем меры наказания были самыми разными.
В некоторых обществах его лишь подвергали осмеянию, в других
же он карался смертью. В остальных 49 обществах, в которых
гомосексуализм не был дискриминирован, он входил в
религиозные ритуалы.
Если попытаться выяснить общие принципы и правила в
установлении отношений к гомосексуализму на основе анализа
многообразных обычаев, точек зрения и правовых взглядов в рамках
разных культур, то можно сделать вывод, что моральные
принципы не были единственным фактором, влияющим на отношение
общества к гомосексуализму, хотя именно этим только и объясняют
отношение к гомосексуализму в популярных версиях. Намного
чаще на отношение это оказывали решающее влияние другие
факторы, чаще всего — интересы господствующего класса или
политико-демографические течения, которые определяли сексуальные
нормы, а также другие цели общества или его правящей верхушки,
причем последствия этих влияний не всегда соответствовали
намерениям законодательных органов или стоящих за ними классов
[Sclmabl, 1974]. Таким образом, на примере гомосексуализма
можно обнаружить, что хотя обязательные моральные принципы
играют значительную роль в формировании отношения общества
274
к сексуальным девиациям, они все-таки не являются
единственными факторами. Во многих случаях они играют даже
второстепенную роль по сравнению с более глубокими и более сложными меха-
низмами, которые часто бывает трудно обнаружить.
Богатство и разнообразие переживаний человека
обусловливается не только влиянием психологических факторов, но и,
наряду со многими другими, социальными факторами, связанными со
всеми изменениями, происходящими в обществе. Это могут быть
процессы либерализации или усиления ригоризма, смены
общественных течений и даже «моды», господствующей в некоторых
обществах. Именно эти общественные процессы лежат в основе
ослабления тенденции, формирующей внесексуальную активность
человека через его сексуальную жизнь [Burger-Prinz, Giese, 19761,
они же лежат в основе нарастающего распространения
гомосексуализма в определенных обществах или эпохах на основе «моды»
(что, однако, не влияет на увеличение основной группы
гомосексуальных лиц, у которых девиантные наклонности возникают более
сложным и еще не вполне выясненным путем).
Schelsky A958) утверждал, что заметное ослабление
социальных контактов по мере развития цивилизации влечет за собой
ослабление гетеросексуальных контактов, что может проявляться
по-разному. Часто это выражается в форме асоциальных видов
сексуальной активности, что приближает ее к активности,
имеющей девиантный характер. Konig A963), кроме того, обнаружил»
что по мере развития цивилизации уменьшается сфера
нейтральной сексуальной активности и увеличивается сфера сексуальной
активности, подвергающаяся разнообразным моральным оценкам,
причем отмечается отчетливая тенденция к сужению границ, в
которые укладываются формы поведения, оцениваемые как
нормальные. Таким образом, сужается сфера сексуальности,
рассматриваемой как нормальная, так же как сужается сфера сексуальной
активности, выходящая за пределы моральных оценок вообще.
Согласно Dorner A976), сексуальная активность подвергается все
большим ограничениям в связи с процессами, которые происходят
в обществе. Возрастание зависимости от другого человека,
присущее промышленно развитым западным обществам, противоречит
концентрации внимания, увлечениям и ориентации на собственное
тело, которые характеризуют нарциссизм и трансвестизм.
Усиление гуманизации, психологизации, персонализации, утраты
дистанции и оскудения словесных контактов противоречит
деперсонализации, отчуждению, инструментализации, объективизации
и символизированию, которые характеризуют фетишизм, экскре-
ментофилию и др., в связи с чем эта тенденция по отношению к ним
играет ограничительную роль. Необходимость познания партнера
противоречит чуждости и анонимности, характеризующим
эксгибиционизм, вуайеризм и фроттаж. Необходимость в совместном
действии и недостаток времени противоречат антагонизму и
наслаждению временем, характеризующим садомазохизм.
Необходимость в сотрудничестве и доверии противоречит отказу и недове-
18* 275
;рию, характеризующим половую холодность. Эстетические и
гигиенические запросы вступают в противоречие с содомией и т. д.
На фоне этих общесоциальных тенденций, ограничивающих
формы сексуального выражения и, в случае превышения их
требований, квалифицирующих эти формы как асоциальные действия,
выделяется гомосексуализм как одна из наиболее социализован-
ных форм сексуальной активности. Однако проблема влияния
общественных механизмов является значительно более сложной,
поскольку, кроме общих требований, предъявляемых и
культивируемых обществом, в самом обществе происходят определенные
перемены, в значительной мере не зависящие от сознательных
влияний, также влияющих на сексуальность. Например,
культивирование обществом необходимости знакомства с партнером и
создания с ним тесного союза противоречит процессу,
происходящему в социальной среде большого города, в которой ритм жизни
и многие другие факторы способствуют как раз анонимности и
мельчанию межчеловеческих контактов.
На фоне упомянутых выше, очень сложных общественных
механизмов, влияние которых на формы выражения сексуальности
.может подчас устанавливаться лишь с большим трудом,
возникает проблема либерализации сексуальности. Из приведенного
выше краткого обзора общественных механизмов уже видно, что
процесс либерализации, несмотря на всю его важность, не
является единственным процессом, который смог бы решить наиболее
оптимальным образом проблему сексуальных девиаций. Впрочем,
но этому вопросу пока нет единого мнения среди различных
авторов, которые, соглашаясь с положительным в целом влиянием
процесса сексуальной либерализации, видят в этом процессе средство
оптимальной регуляции сексуальной жизни либо средство,
приводящее к недооценке сексуальности в жизни человека. Некоторые
авторы подчеркивают, что по мере смягчения оценок и прогресса
процесса сексуальной либерализации многие формы сексуального
поведения (например, трансвестизм), которые квалифицировались
как сексуальные извращения, рассматриваются уже как
сексуальные отклонения, которые совсем не обязательно будут
препятствовать созданию гармоничной совместной жизни с другим человеком.
При оптимальном подборе партнера, для которого будет вполне
приемлема указанная форма сексуального поведения, подобные
отклонения могут даже не нарушать условий партнерской
нормы.
Таким образом, точка зрения и отношение к соответствующим
категориям сексуального поведения могут снабдить их «этикеткой»
полового извращения, сексуального отклонения или рассматривать
их просто как особенности или своеобразные «хобби». Schnabl
A974) пишет, что установка окружающих людей на терпимость,
по крайней мере по отношению к безвредным сексуальным
девиациям, позволила бы лицам с этими отклонениями хотя бы
частично «акцептировать» свои наклонности, а благодаря этому — лучше
адаптироваться в психосоциальном плане, бесконфликтно решать
276
свои жизненные проблемы, смягчить течение девиации и даже
включить девиантные потребности в рамки гетеросексуального
партнерства. В то же время Schorsch A975) считает, что процесс
общественной либерализации, в смыле репрессивного отсублими-
рования Marcuse, является средством, приводящим к
релятивизации и недооценке сексуальности. Диапазон приемлемых обществом
форм сексуального поведения становится значительно шире.
Однако, поскольку это относится только к сфере дозволенной
сексуальности, мера наслаждения по-прежнему выражается количественно.
Количественному же расширению препятствует качественная
интенсификация. Отсублимирование, т. е. низведение до
обыденного уровня, придание однообразия и измельчение переживаний,
обусловлено, в частности, исключением «оппозиционных» и
«трансцендирующих» элементов сексуальности, которые особенно
заметны в сексуальных перверсиях. Таким образом, целью
критического подхода к сексуальным перверсиям не является создание
просто «толерантной» установки по отношению к девиации,
поскольку такая установка угрожает недооценкой значения
сексуальности в смысле репрессивного отсублимирования. Целью
должно быть прежде всего осознание в самом широком смысле
значения, динамики и «взрывной» силы сексуальности, поскольку
она все больше подавляется и вытесняется. Это осознание создаст
лишь фундамент, на котором можно рассматривать проблему
свободной сексуальности и возможности наиболее оптимального ее
решения. В этом аспекте процесс сексуальной либерализации не
является самоцелью, достижение которой будет автоматически
решать проблему сексуальных девиаций. Процесс либерализации
в лучшем случае создает лишь условия для того, чтобы можно
было попытаться наиболее оптимально' решить эту проблему,
однако для достижения этой цели необходимо изучить многие
другие социальные (а также психические и др.) механизмы.
б. Сексуальные девиации и болезнь
До настоящего времени некоторые авторы отождествляют
сексуальную девиацию с болезнью, которую надо лечить. Этот подход
встречается и в медицинских кругах, что влечет за собой попытки
«лечения», нередко приводящие к непоправимым изменениям в
организме и являющихся тяжелой ятрогенной травмой. Уже сама
трактовка сексуального отклонения в категориях болезни, которую
можно «диагностировать», может быть ятрогенной травмой, тем
более что такие «диагнозы» обычно несут в себе некоторый
элемент морального осуждения и общественного презрения. Однако
назвать заболеванием можно лишь патологические формы
сексуальных девиаций, т. е. прогрессивные или импульсивные формы
-сексуальных перверсий.
Проблему взаимосвязи сексуальной девиации и болезни
разработал Schorsch A972), в связи с чем целесообразно привести здесь
277
шесть предложенных им тезисов, которые позволят достаточно
четко представить сущность рассматриваемого явления.
1. Психиатрическая систематика сексуальных девиаций
вызывает представление о ненормальности и болезненности отклонений
в сексуальном поведении. В своем развитии психиатрия создала
много концепций болезни, к которым были отнесены и
сексуальные девиации. Сексуальная «болезнь» в соответствии с
медицинской моделью болезни вызывает неправильные ассоциации в плане
биосоматической этиологии (трактуя ее в категориях случайных
болезненных расстройств), но в то же время не учитывает
социальных факторов. Отсутствие учета социальных механизмов в
подходе к сексуальным девиациям и влияния этих факторов на личность
человека делает понятие сексуальной болезни бесполезным.
Рассматривая вопрос в историческом аспекте, следует отметить,
что психиатрическая сексопатология развивалась на позициях
конформизма, оставить которые она не могла на протяжении
длительного времени. Конформистская позиция в отношении морали
и установленных ею норм выражается в тенденции отождествлять
поведение, отклоняющееся от нормы (прежде всего потому, что»
оно, по тем представлениям, редко встречалось), с психическим
заболеванием. Формы поведения, соответствовавшие норме, т. е.
конформистские и учитывавшие требования обязательной морали,
считались нормальными и здоровыми. При таком подходе к
девиациям они представлялись как проявления биологического
вырождения [Krafft-Ebing, 18861, следствие органической
неполноценности мозга, сексуальные болезни типа наркомании IGiese, 1962], но
прежде всего как нечто происходящее в темных глубинах
человеческой жизни. На основе биологического, неконформистского
подхода развилось учение о сексуальных перверсиях, которые
рассматривались с нозологической точки зрения. Под термином
«перверсия» (а в то время все девиации обозначались как перверсии, и
другие термины для этого не употреблялись) понимался четко
отграниченный синдром нарушений, имевший черты болезни. Такая
модель мышления «единицами болезни» была положена в основу
различных систематик сексуальных девиаций, которые являлись
«перечнями болезней», а также классификаций патологических
изменений. Однако традиционные психиатрические систематики и
классификации совершенно непригодны в применении к
сексуальным девиациям. Классификация сексуальных девиаций вовсе не
является перечнем болезней, но представляет собой систематику
различных возможностей сексуального поведения. Как и любые
попытки классификации человеческого поведения, она также
является упрощенной и схематичной, а во многих случаях она даже
недостаточна для объяснения разнообразных индивидуальных
форм сексуальцого поведения.
2. Сексуальная девиация не является безусловно
ненормальным или болезненным поведением, но представляет собою прежде
всего редкое поведение, противоречащее принципам общественной
морали. Однако отождествление поведения, соответствующего со-
278
циальным нормам, с понятием здоровья ошибочно. Сексуальное
поведение является одной из форм общественного поведения,
которое следует рассматривать вне категорий здоровья и болезни
(подобно тому, как рассматриваются другие формы социального
поведения).
Традиционная психопатология сексуальности, которой
занималась психиатрия, основывалась на том, что сексуальные
девиации (отождествляемые с перверсиями) являются заболеваниями,
в значительной мере не зависящими от социальных факторов,
подобно почечно-каменной болезни или опухолям мозга. Такая
теоретическая подоплека болезни, не учитывающая патогенного
влияния обязательных норм, является лишь разновидностью
морального осуждения. Она исключает сексуальные девиации из
сферы нормального человеческого поведения, причем «форма»
исключения имеет защитный характер (болезнь) или оценочный
(негативная моральная оценка). Теория болезни основана на том,
что поведение, оцениваемое как нормальное, т. е. подчиняющееся
общественным нормам, определяется как здоровье. Такого рода
психопатология сексуальности играет важную роль социального
стабилизатора. Отождествляя запрещаемые обществом формы
поведения с недостаточным здоровьем, она становится дисциплиной,
в которой общество контролирует собственные нарушения,
недосмотры и ошибки таким образом, что это вообще не достигает
сознания среднего человека. Оценка человека с сексуальной
девиацией в психопатологических категориях является также
средством, с помощью которого общество снимает с себя
ответственность [Schorsch, 1975]. Однако учение о девиациях вовсе не
является нозологией, а девиация не должна рассматриваться как
болезнь. Можно ли говорить о болезни, если никто (в связи со
своей нетипичной сексуальностью) ни субъективно не страдает,
ни объективно не имеет повреждений, но лишь осуждается
общественностью из-за наличия у него определенных сексуальных
наклонностей [Schnabl, 1976]? Сексуальные девиации не
являются заболеваниями до дех пор, пока они не подпадают под
действие критериев сексуальных перверсий, а человек, проявляющий
необычное сексуальное поведение, не должен рассматриваться как
психически больной [Kockott, 1977].
3. Часть сексуальных девиаций является ничем иным, как
разновидностями сексуального поведения в рамках нормальной,
ненарушенной личности.
4. Поскольку сексуальная девиация не должна быть
безусловно психопатологическим синдромом, наличие ее не является
показанием для лечения. Задачей врача является лечение
заболеваний или психических расстройств, а не соблюдение правовых
норм, которые регулируют поведение на основе обязательной
морали. Сексуальная девиация, прежде всего отклонение в
сексуальной сфере, не является психическим расстройством, требующим
лечения, в том числе применения жестких методов аверсионной
терапии, противоречащих гуманности. Если бы без всякой кри-
279
тики проводили «лечение» сексуальной девиации, то это было бы
лишь формой приспособления человека к общественному
порядку, т. е. являлось бы разновидностью репрессии, применяемой по
отношению к людям, нарушающим нормы морали.
Критерии необходимости лечения сексуальных отклонений
зашли бы, однако, слишком далеко, если бы на их основании
вообще отказывали во врачебной помощи человеку только на
основании того, что вследствие своего девиантного поведения он
попадает в самые разные конфликтные ситуации. Такие случаи
вовсе не редки. Но поскольку в этой области имеется еще много
неясного, возникает необходимость как можно скорее разработать
критерии, на основании которых можно было бы отличить
человека с сексуальным отклонением, нуждающегося в лечении, от
такого, которому лечение не нужно [Schorsch, 1975]. Согласно Ко-
ckott, Dittmar A972), сексуальные девиации сами по себе не
требуют лечения. Было бы, действительно, непонятно, зачем
необходимо менять девиантное поведение, которое доставляет
человеку и его партнеру наслаждение и, кроме того, не причиняет
никакого ущерба другим людям. Девиантное поведение лишь
тогда приобретает черты болезненности, когда человек страдает из-за
этого; только в этом случае следует думать о возможности
лечения.
5. Если сексуальная девиация субъективно переживается как
«болезнь», то страдания девиантного человека в основном
представляют собой реакцию на нетерпимость общества или являются
выражением интрапсихического конфликта, обусловленного
глубокой (вплоть до утраты свободы выбора) интернализацией
обязательной морали. Многие девиантные лица обращаются за
помощью к врачу. Принуждают их к этому субъективно
переживаемые страдания, от которых они хотят избавиться. Девиантные
лица попадают в двойной конфликт. Одна разновидность
конфликта обусловлена опасениями, связанными с нарушением правовых
или моральных норм. Второго рода конфликт имеет внутренний
характер и обусловлен противоречием между сексуальным
поведением и интернализованными (усвоенными) социальными
нормами, которые лишают девиантных лиц права удовлетворять
сексуальные потребности в соответствии с их наклонностями.
Проявления сексуальной активности, не соответствующей
признаваемым ими нормам, вызывают выраженный внутренний протестг
попытки противостоять своему влечению, душевный надлом с
переживанием страдания. Такие люди часто приходят к врачу с
внутренней уверенностью своей ненормальности или болезни.
Однако врач не может ее принимать, поскольку страдания,
связанные с сексуальностью, не могут рассматриваться в отрыве от
установок по отношению к ней. Подросток, воспитанный в
правилах стыдливости, скромности, добродетели и практикующий
мастурбацию лишь изредка, может испытывать ярко выраженное
страдание, в то время как другой подросток, практикующий
мастурбацию перманентно, считает ее вполне нормальным явлением.
280
Таким образом, страдания, связанные с сексуальностью,
являются следствием внешних или внутренних запретов. В соответствии
¦с характером возникновения страданий их следует различать (что
может иметь определенное значение для выбора
соответствующего лечения): одни из них обусловлены нетерпимостью социальной
юреды и межличностными конфликтами; причиной других
является скорее неспособность личности справиться с собственными
проблемами и смириться с противоречиями между сексуальными
наклонностями и усвоенными моральными нормами; третьи могут
быть обусловлены прежде всего невротическим развитием лич-
еости, в рамках' которого девиация является одним из многих
проявлений. Решающим критерием для начала лечения является
«нарастание страдания» [Vietze, 1976].
Человек с сексуальным отклонением в толерантной среде
субъективно не страдает в связи с этим (скорее сексуальное
отклонение доставляет ему наслаждение при его реализации) и не
испытывает никаких объективных травм, обусловленных внешними
причинами. Если же к врачу обращается человек с сексуальным
отклонением с целью «лечения», то это происходит не в связи с
болезненными проявлениями отклонения, а в связи с воздействием
общества. Человек с сексуальным отклонением, которое
отвергается обществом, испытывает «давление» традиционных взглядов
даже в тех случаях, когда его склонности неизвестны
окружающим, поскольку сам он считает себя больным, извращенным, из
страха скрывает свои склонности, чуждается людей, чтобы не
обнаружить их перед ними, замыкается в себе, испытывает чувство
неполноценности; иногда нарастающая фрустрация его
потребностей может вызывать агрессивное поведение, тем более что у
него может появиться ненависть к людям, которых судьба
избавила от подобных страданий. Такой человек, видя неадекватность
своего поведения или даже своей склонности, а также свою «ина-
кость» в отношении норм, установленных большинством членов
общества, в котором он живет, скорбит о своей судьбе; опасаясь
компрометации, он скрывает свои склонности даже от ближайших
родственников. Именно среди этих людей, мечущихся между
стремлением удовлетворить свои сексуальные потребности и
получить полное удовлетворение и необходимостью подчиняться
давлению общества, в котором они живут, находятся такие, которые
больше других страдают и ищут помощи. Однако их страдания
возникают не в связи с наличием у них сексуальных отклонений,
а в связи с тем, что общество отвергает соответствующие формы
поведения (а тем самым, опосредованно, и их самих).
6. Целью лечения сексуальной девиации должно быть не
освобождение от девиантной сексуальности, а высвобождение для де-
виантной сексуальности. У девиантных лиц с чувством страдания
часто встречается сосредоточенность переживаний на девиантных
актах, что ощущается как принуждение, от которого невозможно
избавиться. Чувство вины, возникающее в связи с нарушением
запрета, создает беспокойство и эмоциональную напряженность,
281
которые не позволяют добиться полного сексуального
удовлетворения. Это можно рассматривать как проявление неспособности
признать девиантное поведение и переживать его как акт
наслаждения, поскольку к такому поведению имеют склонность
преимущественно люди «скованные», желающие неукоснительно
соблюдать требования общества, и биография которых бедна внешними
событиями. Поэтому девиантное поведение реализуется ими как
бы по принуждению, с негативным внутренним отношением к
б ему. Они, правда, получают сексуальное удовлетворение, но его
полностью не переживают, поскольку им, мешает чувство вины.
Таким образом, девиантный акт временно снимает сексуальное
напряжение с неполной сексуальной удовлетворенностью,
которой сопутствует разочарование и желание пережить «истинное»
наслаждение.
Целью лечения является избавление человека от страдания,
что не совпадает с необходимостью устранения у него девиантных
наклонностей. Kockott, Dittmar A972) подчеркивают, что цель
лечения заключается не ъ формировании сексуального поведения,
соответствующего социальным нормам, а в изменении поведения,
являющегося причиной страдания. При этом обычно учитываются
различные варианты поведения, которые могут избавить человека
от страдания. Смысл заключается в том, что если изменится
поведение, доставляющее человеку страдание, то изменится также
весь комплекс нарушения, воспринимаемого человеком как
болезнь.
Избавление человека от страданий, связанных с сексуальной
девиацией, может быть достигнуто, согласно Schorsch A972),
несколькими путями:
1. Если чувство страдания связано преимущественно с реально
проявляющейся или предполагаемой невозможностью перенести
чувство отвергнутое™ обществом, то целью терапии является
укрепление уверенности в себе и эмоциональная стабилизация,
что позволит личности справиться со своими проблемами и
смириться со своими наклонностями, приняв их.
2. Такое «подкрепляющее» лечение требует сил и способностей
для развития личности, которых человеку может нехватать. Если
интенсивная терапия в этом направлении не делает человека
«способным» полностью воспринять себя вместе со своей
девиацией и если он не может преодолеть влияния общественной среды
и чувства собственной вины, то необходимо применить терапию
поведения, направленную на устранение девиации. Устранение
девиации является целью лечения и в тех случаях, когда речь
идет о девиациях, неприемлемых обществом и преследуемых по
закону, например, при сочетании сексуальных действий с
применением силы. В некоторых случаях, когда все другие способы
оказываются безрезультатными, может возникнуть необходимость
временного (посредством медикаментов) или окончательного
(посредством операции) исключения сексуальности. Это крайность,
которую пациент выбирает как меньшее зло, чтобы избежать по-
282
стоянного нарушения законности и тюремного заключения.
Устранение девиантных склонностей может быть показано и в тех
случаях, когда общество по существу толерантно относится к
определенным формам поведения, но не приемлет их настолько
(например, эксгибиционизм), что существование девиантной
личности в обществе становится крайне затруднительным. Во всяком
случае лечение девиантных наклонностей в каждом случае
требует индивидуального подхода и тщательного анализа.
3. Если сексуальная девиация является выражением тяжелого,
требующего лечения невроза, то лечение, направленное на
признание девиантной сексуальности, так же как и направленное
на устранение девиантных склонностей как симптома,
представляется лишенным не только смысла, но и надежды на какой бы
то ни было успех. Примером этого может служить навязчивая
мастурбация. Если щепетильный, воспитанный в духе скромности
и стыдливости человек испытывает чувство вины в связи с
эпизодически практикуемой мастурбацией или родители считают, что
их созревающий ребенок «эксцессивно» занимается мастурбацией,
то следует иметь в виду первый вариант лечения, т. е. признание
сексуальной практики в виде мастурбации. Однако, если у
человека мастурбация носит навязчивый характер, и он испытывает
в связи с этим страдание, утрачивает контакт с окружением и
погружается в сексуальные представления, то в этом случае
лечение, направленное на признание этого состояния, было бы
не только неэффективным, но и лишенным смысла, так же как
бесцельным был бы и второй вариант лечения (часто
применяемый врачами), т. е. использование успокаивающих средств. В
случаях, когда девиантное сексуальное поведение является
выражением более обширного невротического состояния, адекватным
может быть только лечение всего симптомокомплекса с помощью
различных психотерапевтических методик.
в. Сексуальные девиации и личность
Личность человека представляет собой регулирующую
систему, являющуюся посредником между воздействиями среды и per
акциями, возникающими в организме человека, а также
координирующую весь комплекс реакций, поведения и ощущений в
организме. Она представляет собой относительно устойчивую
структуру, состоящую из потребностей, установок, способностей, а
также механизмов оценки (в том числе и самооценки) и защитных
механизмов. Если механизмы, связанные с потребностями,
установками, способностями и самооценкой функционируют
неправильно или если человек не может реализовать свои желания
вследствие ограничений со. стороны общества, то он вынужден
иногда действовать вопреки своим установкам. Это вызывает у
него беспокойство и чувство опасности, которое мобилизует
различные защитные механизмы (проекция, рационализация,
вытеснение, сверхкомпенсация и др.)? целью которых является устра-
283
нение отрицательного эмоционального напряжения и достижение
положительной самооценки. Закрепление защитных механизмов
моясет лежать в основе патологического функционирования
личности.
Личность в целом и прежде всего механизмы, которые
решают о «включении» в себя девиации и об отношении к ней, играет
решающую роль в определении как значения девиации для
человека, так и формы этой девиации и возможных клинических ее
проявлений. Приведение в действие механизмов личности
наступает в момент осознания человеком своей «инакости» в
поведении и ощущениях. С этого момента происходят ряд процессов и
вступают в действие внутрипсихические механизмы, при помощи
которых личность пытается принять или отвергнуть девиантную
сексуальность. Эти процессы, во многих случаях противоречивые,
приводят к тому, что все развитие человека с девиацией может
пойти по совершенно иному направлению, чем в случае
отсутствия девиации. В любом случае это развитие характеризуется
обилием конфликтов, преодолением которых личность постоянно
занята, а сохранение или подавление конфликтов оказывает
влияние на все развитие и функционирование личности. Согласно
Schorsch A975), существуют четыре основные возможности ин-
трапсихического «разбирательства» личности с сексуальной
девиацией, которые оказывают влияние на все существование
человека, формы его самовыражения и способ реализации
сексуальной девиации. В несколько модифицированных вариантах эти
возможности представляются следующим образом.
1. Признание. Это — принятие личностью девиации,
снижающее до минимума возможности возникновения интрапсихических
конфликтов. Это довольно частый путь «разбирательства»
личности с девиацией, в результате чего эти люди обычно не
обращаются за лечением. Если они и обращаются к врачу, то
единственно в связи с конфликтами, которые возникают в результате
реального или предполагаемого отвергания обществом. Форма
признания наблюдается обычно в случае наличия такого вида
девиантных склонностей, при котором возможна его реализация
и существование в обществе. Это относится прежде всего к тем
девиациям, которые могут быть взаимно приемлемыми и
включены в систему партнерства (гомосексуализм, садомазохизм*
трансвестизм, частичный фетишизм).
2. Согласие (акцептация). Обычно это частичное согласие и
примирение с девиацией, если по каким-либо внешним или
внутренним причинам не удается достигнуть полного примирения.
Акцептация характеризуется амбивалентным отношением к
девиации, которой она предоставляет ограниченные возможности для
выражения и реализации. Девиация может проявляться только
частично и только в определенных сферах социальной активности
человека. Акцептация на основе компромисса* может, например,
выражаться в ограничении реализации девиантных склонностей
лишь в форме представлений, сопутствующих мастурбации или
284
половому сношению, и в недопустимости проявления их в виде-
поведения, направленного на удовлетворение девиантных склон-
ностей. Другой формой частичного примирения с девиантными*
склонностями является удовлетворение их только^с
определенными партнерами или в определенной среде (например, с
проститутками), но в других обстоятельствах не допускается не
только их реализацияГ~но даже и проявление. Таким образом могут
реализоваться гомосексуальные, садомазохистические, трансвестит-
ные, скоптофилические и другие наклонности. Существенным
признаком частичного примирения с девиацией является лишь
ограниченная акцептация ее для самого себя и скрывание ее от
окружающих. Встречаются люди, которые одновременно
практикуют обе формы удовлетворения сексуальности — девиантную и
недевиантную. Например, в супружеской паре сексуальные
потребности удовлетворяются недевиантным способом (хотя нередка
половое сношение с партнершей сопровождается девиантными
представлениями), в то время как при внесупружеских контактах,
в частности, с проститутками, сексуальные склонности
проявляются девиантными формами сексуального поведения. Такая
двойственность, конечно, создает возможность частичной
социализации и удовлетворения девиантных наклонностей, но достигнутое
равновесие обычно является неустойчивым и создает постоянную
угрозу расширения и устранения созданных ограничений.
Нарушение равновесия может проявиться как количественным
смещением сексуального поведения в сторону лишь девиантных формг
в виде тенденции к «обострению» течения реализации девиантных
склонностей, которые могут отвергаться даже проститутками (по^
скольку они, например, превышают способность выдерживать боль,,
испытываемую при реализации садистских наклонностей), а
также в виде нарушений потенции в основной, супружеской парег
когда сопутствующие половому сношению представления
перестанут уже оказывать стимулирующее влияние для достижения
уровня возбуждения, необходимого для нормального выполнения
сексуальных функций.
3. Защита. Если не удается достигнуть частичного принятия
девиации и преобладает отвергание ее личностью, то это приво<
дит в действие защитные механизмы, поскольку одновременное
существование девиантных и недевиантных форм сексуальной
активности становится невозможным. Примером этого может быть
человек, у которого реализация девиантных форм наталкивается
на сильнейший отпор со стороны личности. При этом возникает
сознательная защита перед девиантной сексуальностью (или
вообще перед сексуальностью) и тенденция к полному подавлению.
В таком случае развивается интрапсихический конфликт,
который тем острее, чем сильнее половое влечение и моральная
защита, пытающаяся его подавить. Однако полное подавление
девиантной сексуальности невозможно ни посредством сексуальной
абстиненции, ни с помощью недевиантной сексуальной активности.
Один из защитных механизмов перед девиацией заключается в
285*
том, что либо девиантная часть сексуальности, либо сексуальность
в целом переживается как чуждая, не входящая в качестве
составной части в личностную структуру. Это проявляется острым
противопоставлением сексуального поведения всем остальным
формам поведения, т. е. оно становится чуждым личности
(например, садистские формы сексуальной активности у человека,
известного окружающим своим добродушием, мягкостью,
неагрессивностью, или эксгибиционистские формы у мужчины,
известного своей робостью, стыдливостью и подчеркнутым
конформизмом по отношению к социальному окружению).'
Попытки защиты от сексуальной девиации в крайних случаях
могут выражаться самоубийством. Thomas A974) подчеркивает,
что фанатичное подавление девиантной сексуальности
(гомосексуальности и других отклонений), особенно в ортодоксальной
религиозной среде, становится причиной не только неврозов, но и
самоубийств. Обремененность сознания и страдания верующих
людей, связанные с невозможностью подавить девиантные
сексуальные склонности, могут достигать чрезвычайной выраженности.
Не будучи способными побороть девиацию, некоторые из них
предпочитают самоубийство, другие утрачивают веру, а третьи
ведут с собой постоянную борьбу, приводящую к развитию
вторичной невротизации.
4. Вытеснение. Это полное подавление девиантных
склонностей, которое было бы столь желанным для представителей
предыдущей группы, но которого они не могут достигнуть.
Вытеснение является крайней формой отвергания девиации личностью,
возможное благодаря хорошему функционированию защитных
механизмов. Девиантная сексуальность включается (вплоть до ее
исчезновения и невозможности распознавания) в несексуальную
социальную активность, которая субъективно не осознается как
сексуальная. Примером могут быть дисциплинарные наказания
с целью воспитания, в которых субъективно не осознаются
садистские формы сексуальной активности и не переживаются
сексуальное возбуждение и удовлетворение, однако эти действия,
совершаемые во внесексуальном контексте социальной активности,
могут быть мотивированы именно вытесненными садистскими
сексуальными наклонностями. Лишь изредка, в той или иной
ситуации и в том или ином виде, скрытые девиантные импульсы
проявляются и позволяют распознать сексуальную мотивацию,
лежащую в основе «внесексуальных» форм социального поведения.
Прочно вытесненный гомосексуализм, т. е. вытесненный в такой
степени, что он не осознается, может лежать в основе серьёзных
нарушений потенции при попытках гетеросексуальных контактов.
Вытесненный гомосексуализм может быть причиной стремления
к смене пола (что производит ложное впечатление о наличии
транссексуализма), поскольку отвергаемые гомосексуальные
склонности могут быть вполне переносимы и приемлемы в рамках
вытеснения себя, например, в мужской роли и функционирования
в женской роли. Гомосексуальные лица внушают себе, что они
286
собственно являются женщинами, в связи с чем они легализуют
для себя свои наклонности по отношению к мужчинам и могут
переживать их без чувства тревоги и страха.
Проблема взаимозависимостей между девиантной
сексуальностью и всем образом жизни человека весьма интересна, но до«
сих пор она мало разработана, что, в частности, становится
причиной различных спекуляций. Если, например, девиантные
сексуальные склонности, которые были вытеснены, могут определять
многие формы общественного поведения, не относящиеся к сфере
сексуальности, то можно предположить существование и
обратного механизма, который заключался бы в том, что весь комплекс
личностных механизмов, лежащий в основе определенного образа
жизни, мог бы стать причиной определенной девиации, если бы
он проявился в сфере сексуального поведения. В этом смысле
не столько эксгибиционизм в сексуальности определял бы выбор
жизненных ролей, связанных со значительной степенью «эксги-
биции» перед другими людьми (актеры, публицисты, ведущие
мемуарно-биографические разделы, а также все те, кто стремится
с волнением любоваться собою «в свете юпитеров»), сколько
личностные механизмы, определяющие стремление к такого рода
образу жизни; а если бы эти механизмы были использованы в
сфере сексуальности, то они могли бы обусловить (или по
крайней мере создать предрасположение) возникновение сексуального-
эксгибиционизма. Нечто подобное могло бы произойти и при
наличии мазохистских склонностей, связанных с мазохистской
личностью и мазохистским образом жизни и т. п.
Вместе с тем следует проявлять большую осторожность при
установлении связей между сексуальной девиацией и остальными
сферами личности. Во многих случаях сексуальная девиация
является исключительной формой «специализации» в необычных
сексуальных навыках, причем в отношении к личности в целом
эта девиация не означает ничего иного; в этом случае она дает
совсем немного для характеристики личности («нормальна» она
или нет), в том числе для определения ее структуры. Попытки
фетишизации сексуальных отклонений и оценок на их основе всей
личности могут оказаться не только неправильными, но и
представлять собой форму репрессирования девиантной сексуальности
(хотя чаще всего и неосознаваемую). Люди с сексуальными
девиациями вовсе не обязательно должны проявлять патологические
черты личности, а если это имеет место, то они могут быть лишь
выражением вторичных реакций, возникающих в ответ на
отсутствие акцептации девиантных склонностей самим собой или
окружающими людьми. Однако проблема заключается в том, что
распознавание сексуальной девиации мало информирует о том,
какова личность в остальных сферах общественной жизни. Эта
свидетельствует о том, что изменения в этих случаях касаются
только сексуальной сферы, а в остальном эти люди, в том числе
в профессиональном труде, семейной и общественной жизни не
отличаются от средней популяции. Таким образом, это доказывает,
28?
что на основе одной только особенности личности, а именно де-
виантной сексуальной склонности, следует с очень большой
осторожностью пытаться оценивать личность в целом.
Schorsch A975) подчеркивает, что в психиатрии с ее
морально-нозологической ориентацией сообщается об «эксгибиционисте»,
«педофиле», и при этом предполагаются определенные черты
личности. Однако это является недопустимым обобщением,
ориентированным лишь на предрассудки и стереотипные схемы. Строго
говоря, не следует вообще говорить об «эксгибиционисте»,
поскольку при этом внушается, что личность этого человека уже
достаточно полно обрисовывается самим фактом наличия у него
эксгибиционистских наклонностей. В действительности же эти
наклонности составляют лишь незначительную часть его жизни и
переживаний. Таким образом, подобное определение уже
включает в себя недопустимое обобщение. Schnabl A976) пишет, что
на основе девиантных наклонностей нельзя охарактеризовать
человека подобно тому, как нельзя этого сделать в отношении
филателиста только на основе его хобби — собирания почтовых
марок. Несмотря на это, девиантные наклонности вынуждают
человека вести двойную жизнь, поскольку в зависимости от этих
девиаций он в значительной мере оценивается окружающими.
Постоянный страх и тайна, окружающая сферу девиантной
сексуальности, а также опасение, что он будет «разоблачен», могут
стать причиной ненависти к самому себе; но она скорее усиливает
девиантные наклонности и уменьшает возможности
терапевтического влияния.
Приведенное выше разделение на четыре вида отношения к
сексуальным девиациям со стороны самого девиантного человека
(признание, согласие, защита и вытеснение) необходимо знать
для постановки правильного диагноза и выбора адекватного
лечения в каждом случае сексуальной девиации. Степень
субъективного согласия с собственной девиацией является при этом
важным ориентиром, позволяющим, наряду с анализом всей
личности и психодинамическим подходом к исследованию
сексуальности, отличить пациента, нуждающегося в помощи, от того, кто
в ней не нуждается.
г. Сексуальные девиации и партнерство
Одним из существенных элементов девиантных сексуальных
наклонностей и форм поведения является их влияние на
возможность создания партнерства. В подавляющем большинстве случаев
это влияние отрицательно, хотя и не исключает возможности
создания продолжительного партнерства. Отрицательное влияние
обусловлено не только характером девиантной склонности,
снижающей возможности поиска соответствующего партнера (т. е.
такого, для которого эта наклонность будет желаемой или по
крайней мере приемлемой), но и трудностями подбора партнера,
обусловленными необходимостью скрывать свои наклонности пе-
.288
ред окружающими людьми. Некоторые авторы измеряют степень
«тяжести» сексуальной девиации степенью «нарушения»
процесса формирования партнерской пары, причем невозможность
создать партнерскую пару рассматривают как критерий для
отграничения сексуального отклонения от перверсии.
Hesse A974) утверждает, что перверсии характеризуются
двумя специфическими признаками: навязчивое (обсессивное,
принудительное) желание реализовать только перверсные формы
сексуальной активности и нарушения в создании тесного
партнерского союза. Зачатки перверсии проявляются в нарушении
чуткости и «телесной целостности» партнера. Следующим этапом
является трактовка женщины только как «придатка» к влагалищу
(на этом уровне обычно используются проститутки, хотя это и
не является проявлением сексуальной перверсии). У женщины
также может происходить весьма значительная дезинтеграция
сексуальности, заключительным эффектом которой является
мастурбация, осуществляемая вдвоем. Таким образом, признаком
сексуальной перверсии по сравнению с сексуальными отклонениями
является то, что на первый план выступает не установка на
партнера, а мастурбаторные импульсы. Вторым признаком
перверсии является то, что в ней не проявляется жажда
сексуального наслаждения как такового, а имеется стремление к
наслаждению от желания и реализации чего-то определенного. Поскольку
жажда наслаждения должна заключаться в сексуальности
партнера, воспринимаемого как нечто целое, нарушение установки
на партнера (оцениваемого только на основании части его тела
или личности) является признаком перверсии. В этом смысле
неправильные сексуальные установки, которые могут развиться
как в сексуальные перверсии, так и в зрелое сексуальное
поведение, характеризуются автономностью в отношении к прокреа-
ции, «неправильной» установкой по отношению к партнеру и
обществу и тяготением к определенным ситуациям [Dietz, Hesse,
1964]. Согласно Hesse A974), способность сопереживать с
другим человеком делает возможным согласие (созвучие) двух
людей. В «настоящих» любовных сношениях другой человек не
является объектом, но каждый «телесно» служит партнерскому
единству. В этом заключается истинная «двуперсонность»
единства (например, в Баварии это отражено в свадебном
церемониале: молодые супруги должны вместе распилить бревно).
Трансвестизм является «застреванием» на стадии осматривания.
Человек, страдающий трансвестизмом, выполняет свою роль перед
обществом; в сфере сексуальности у него нет партнерских связей.
Эксгибиционист представляет собой мужчину,
сконцентрированного на гениталиях; при этом (как и при вуайеризме)
нарушается требование сексуального объединения двух людей, т. е.
телесное единение с другим человеком. При фетишизме нарушения
партнерства проявляются тем, что человек с этой девиацией не
переносит присутствия второго лица, а фетиш возносится им выше
партнера и его половых органов. Садизм является попыткой
19 Заказ № 1286 289
устранить силой барьер, отделяющий от другого человека,
поскольку садист не способен к партнерству как равноправный
партнер. В садизме заключается неспособность к партнерству с
другим человеком, проявляющим такие же сексуальные
склонности. Мазохизм представляет собой попытку преувеличенной
отдачи себя и покорности, соответствующей неспособности к
открытой готовности. Мазохист также неспособен к партнерству с
человеком, имеющим такие же сексуальные наклонности. Из
сказанного выше следует, что лица с сексуальными девиациями,
склоняющиеся к сексуальной перверсии, не хотят соглашаться
на сексуальный акт в составе двух человек, в то время как неде-
виантная сексуальность характеризуется заменяемостью ролей в
переживании сексуального экстаза.
Burger-Prinz, Giese A976) создали шкалу девиаций на основе
степени «тяжести» отклонения и трудности в создании
партнерства и тем самым опосредованно — межчеловеческих связей. Все
сексуальные отклонения можно изучать с учетом риска и шансов,
которые они создают. Основываясь на среднем развитии человека,
можно определить отдельные уровни сексуального развития. Эти
уровни обозначают тем большее отклонение от нормальной
сексуальной жизни, чем дальше они расположены от гетеросексуальной
вершины.
С точки зрения развития шкала начинается с уровня
«партнер—предмет» (фетишизм), затем следует анонимный партнер
(эксгибиционизм, вуайеризм, фроттаж), однополый партнер
(гомосексуализм, мастурбация, нарциссизм, трансвестизм), незрелый
партнер (педофилия, геронтофилия), а на верху шкалы, как
проявление полного развития, находится гетеросексуальность.
Соответствующие условия и жизненные ситуации могут
способствовать задержке развития на каком-либо из указанных уровней.
Это может произойти также как проявление независимости
характера, стремления к изысканным наслаждениям, равнодушия
или может быть проявлением болезни. После достижения
вершины может произойти смещение на более низкие уровни развития
вследствие изменений личности (деменция). Садомазохизм не
является ни фазой развития, ни формой сексуальной активности,
связанной с возрастом. Это — одно из основных проявлений
сексуальности, имеющее место в разной степени выраженности во
всех фазах развития и инволюции. Шанс (удача) заключается в
реализации богатой игры воображения (вследствие внушения себе
и представления), а риск заключается в отсутствии речевого
контакта и понимания и в возможности постоянного использования
партнера. Эксгибиционизм создает шанс на опыте убедиться в
своей ценности, а риск при этом заключается в том, что партнеры
удалены и анонимны, а также в необходимости постоянной смены
их, обусловленной ситуационными факторами. Гомосексуализм
создает шанс вследствие одинакового строения тел, уравнивания
интеллектуального уровня и сходных интересов, а риск
заключается в слишком быстром партнерском приспособлении и свя-
290
занных с этим пустоте и однообразии. Педофилия создает шанс
научения и риск, связанный с большой разницей в степени
зрелости партнеров и с кратковременностью партнерства (влечение
у взрослого партнера исчезает после достижения зрелости
мальчиком или девочкой). Такие же шансы и риск связаны, впрочем,
и с полным развитием, выражающимся гетеросексуальностью,
размещающейся на верху шкалы. Обобщая, можно сказать, что чем
ниже уровень развития, тем больше ограниченными и
«застывшими» являются сексуальные реакции и тем труднее создать
партнерский союз с другим человеком. Например, фетишисты
имеют меньший выбор сексуальных реакций, чем гомосексуалисты.
Не только наличие девиантных сексуальных склонностей
снижает возможность создания партнеров, но и невозможность,
создания эмоциональных партнерских связей может способствовать
формированию девиантных форм сексуального поведения,
например, педофилических. Трудности в подборе сексуального партнера
испытывают также неуверенные в себе психопаты, невротики,
отличающиеся слабыми социальными связями, импотенты, для
которых характерны многочисленные «задержки», а также люди с
различными психическими или физическими расстройствами,
которые не в состоянии найти себе адекватного сексуального
партнера и поэтому достигают полового удовлетворения посредством
девиантных форм сексуального поведения или с «девиантным»
партнером [Sclmabl, 1974].
Довольно большое число людей с сексуальными девиациями
по тем или иным причинам (среди которых ведущую роль
играют затруднения в создании партнерской пары) остаются в конце
концов социально изолированными и испытывают чувство
одиночества. Проблема одиночества и социальной изоляции у
некоторых девиантных лиц приобретает большое значение и в
значительной мере осложняет их существование. Не считая
гомосексуализма, сексуальная девиация связана с тотальным
индивидуализмом [Schorsch, 1975]. Создание групп или «подкуль-
тур», например, для фетишистов, является фактически
невозможным. Отсутствие при этом всех компенсаторных возможностей,
поддержки, характерного для любого содружества обеспечения в
связи с принадлежностью к соответствующей группе, буферных
и стабилизирующих механизмов, которые прочим меныпествам
в обществе позволяют легче переносить свое отличие и признать
свое состояние, было бы препятствием для созданиях таких групп.
Учитывая проблему одиночества при сексуальных девиациях
для этих людей, а также для тех, у кого по другим причинам
возникают затруднения в подборе сексуального партнера, в связи
с чем они вынуждены прибегать к практике мастурбации, в
Англии и Голландии представляются возможности поиска партнера
с помощью специальной телефонной службы. Pomerantz A978)
сообщает, что проблема мужчин, которые часто звонят
телефонисткам или другим женщинам, занятым в службе информации,
с непристойными предложениями (что является для этих мужчин
19* 291
вербальной стимуляцией, побуждающей их к мастурбации, и
своеобразным «контактом» с партнершей), привела к созданию
специальных телефонов «доверия», предназначенных для разговоров
с лицами, просящими о помощи при мастурбации, что
представляет собой довольно специфическую вербальную стимуляцию по
телефону. Это достаточно специфическое решение проблемы,
поскольку достаточно позвонить по указанному номеру, чтобы иметь
возможность вести анонимный диалог, стимулирующий
мастурбацию. Введение такой специальной телефонной службы основано
на том, что мастурбантами являются обычно мужчины,
нуждающиеся в срочной помощи и ищущие контакта. Организованный
таким образом подход к их сексуальным проблемам представляет
им возможность снять имеющееся у них сексуальное напряжение
и может побудить их искать специальной помощи. Одновременно
с введением этой разновидности помощи появилось много новых
проблем, связанных с использованием мастурбации как лечебной
методики в амбулаторной практике и по телефону. В настоящее
время трудно занять какую-либо определенную позицию в
отношении описанного выше решения проблемы. Не отрицая
некоторых практических результатов этого начинания, трудно
избавиться от впечатления, что такое направление в решении сексуальных
проблем не является или не должно являться основным, в
частности, при решении проблем сексуальной девиации.
Следует подчеркнуть, что сексуальная девиация, несмотря на
то, что препятствует многим людям в создании партнерства, не
исключает его абсолютно. Schnabl A976) сообщает, что девиантные
сексуальные склонности не исключают у большинства людей с
сексуальными отклонениями эротику, любовь и супружество.
Супружеская связь и искоренение предрассудков позволяют
превратить многие девиантные формы сексуального поведения в
безвредные, особенно те, которые не могут быть устранены
терапевтически и не нуждаются в этом. Это позволяет лицам с
девиациями найти путь к созданию партнерства и интеграции в
обществе. Schorsch A972) придерживается мнения, что
включение девиантных наклонностей в существующее партнерство может
быть эффективной формой терапии, целью которой является не
достижение здоровья в соответствии с нормативным подходом к
нему, а признание своей сексуальности и примирение с нею,
в том числе и с ее девиантными проявлениями. Автор описывает
случай включения в партнерские отношения фетишистских
склонностей, которое принесло удовлетворительные результаты для
обоих супругов, которые могли при сексуальных контактах
переживать наслаждение и получать удовлетворение. Аналогичный
случай включения девиантных склонностей в партнерство описал
Gierdziewicz A976). Этот случай тем более интересен, что такое
включение (речь шла о трансвестизме) произошло
самостоятельно, без терапевтического вмешательства.
292
1. КЛАССИФИКАЦИЯ СЕКСУАЛЬНЫХ ДЕВИАЦИЙ
Классификация сексуальных девиаций представляет собой
не перечень заболеваний, а только систему всех многообразных
вариантов сексуального поведения. Эта классификация (в
авторской интерпретации) представляется следующим образом.
СЕКСУАЛЬНЫЕ ДЕВИАЦИИ
А. Сексуальные отклонения
I. Вотношении объекта
1) педофилия
2) геронтофилия
3) зоофилия
4) фетишизм
5) трансвестизм
6) прочие
II. По способу реализации
1) садизм
2) мазохизм
3) эксгибиционизм
4) вуайеризм
5) прочие
III. Нетипичные
1) гомосексуализм
2) транссексуализм
3) кровосмешение
Б. Патологические сексуальные отклонения
I. Прогрессирующие формы (половые извращения)
II, Импульсивные формы
Классификация сексуальных девиаций основана на
медицинской модели и поэтому в ней выделяются две большие группы:
А — сексуальные отклонения, которые не имеют патологических
признаков и представляют собой лишь разновидности
сексуального поведения, «отклоняющиеся» от социальных норм,
моральных или правовых. Эти отклонения не являются предметом
изучения медицины с точки зрения разновидностей сексуального
поведения, однако они могут требовать терапевтического
вмешательства в случаях вторичной невротизации, вызванной ин-
трапсихическими конфликтами или межличностными, которые
опосредованно связаны с наличием сексуальной девиации, а
также в тех случаях, когда в результате прогрессирующего течения
девиантные склонности выходят за рамки медицинской формы и
приобретают характер половых извращений; Б — патологические
сексуальные отклонения, которые являются предметом изучения
медицины. Они представляют собой разновидности заболеваний,
имеющих своеобразное течение и симптоматику. Среди них
выделяются две формы: прогрессирующие, которые и являются
собственно половыми извращениями, и импульсивные.
Сексуальные отклонения не являются однородной группой ни
по симптоматике, ни по этиологии. Отклонения по объекту
влечения и отклонения в способах реализации полового влечения
имеют ту общую черту, что они определяются социальными огра-
293
ничениями и оценками, которые могут быть совершенно
различными в разных обществах. Следовательно, устранение социальных
ограничений вызвало бы стирание границы между сексуальным
поведением, считающимся нормальным, и поведением, которое
рассматривается как сексуальное отклонение. Это означало бы
социальную легализацию права на индивидуальность в
удовлетворении сексуальных потребностей. Аналогичный механизм
происхождения имеет кровосмешение (запрет на которое снят во
многих государствах, в связи с чем оно получило статус
«нормального» сексуального поведения с юридической точки зрения),
которое отнесено к нетипичным отклонениям, поскольку по
существу оно не представляет собой отклонения ни по объекту
влечения (который по физическим условиям аналогичен
«нормальному»), ни по способу реализации полового влечения. Оно
является типичным «Культурным» отклонением, т. е. нарушением
правовых норм в соответствующей культуре или государстве.
Гомосексуализм и транссексуализм на основании многих
соображений также включены в группу нетипичных сексуальных
отклонений. Гомосексуализм, как об этом свидетельствуют
сравнительные изучения культуры, встречается в любой культуре,
т. е. механизм его возникновения достаточно сложен, возможно,
обусловлен биологически, и во всяком случае не зависит от
социальных установок. В то же время эти установки играют
большую роль в создании условий существования гомосексуальных
лиц в обществе. Гомосексуализм не исключает существования
устойчивых пар с достаточно глубокими эмоциональными
связями между партнерами, так же как не исключает типичной
человеческой формы сексуального единения, эротической любви,
т. е. он не исключает возможности формирования глубокой
партнерской связи. Он исключает лишь прокреационный аспект
сексуальной жизни в рамках гомосексуального партнерства. На
основании сказанного выше многие авторы причисляют
гомосексуализм к нормальному сексуальному поведению (подобно
кровосмешению) и не включают его в классификации
сексуальных девиаций. Транссексуализм является интрапсихической
девиацией, независимой от социальных ограничений. Конфликт при
этом заключается в самом человеке, он возникает между
ощущением психического пола и строением тела и половых органов.
Разрешение этого конфликта в значительной степени зависит от
установки общества по отношению к транссексуализму. На
основании сказанного выше некоторые авторы также не причисляют
транссексуализм к сексуальным девиациям.
2. СИМПТОМАТОЛОГИЯ СЕКСУАЛЬНЫХ ДЕВИАЦИЙ
Сексуальные девиации являются более или менее
распространенными формами сексуального поведения, которые заключают
в себе возможность создания навыка [Kockott, Dittmar, 1972].
Решающим фактором в определении девиантности той или иной
294
формы сексуального поведения становятся принятые обществом
нормы сексуального поведения. Различные отклонения от
идеального или среднего «образца» поведения в обществе являются
особенностями развития, созревания, увядания человека; это можно
рассматривать как в определенном смысле необходимое условие
достижения независимости и приобретения собственного,
индивидуального опыта [Burger-Prinz, Giese, 1976]. Отклонение от
установленных обществом норм создает альтернативу шанса и
риска (приобретения и утраты). Число отклонений от этих норм
поведения является весьма значительным, хотя патологических
форм сексуального поведения (половых извращений)
относительно немного. Ибо только в отдельных случаях психосоциальные
динамические механизмы (не считая влияния многих других
факторов) приводят к тому, что сексуальная девиация,
проявляющаяся в виде отклонения от нормы, превращается в половое
извращение.
Систематизация сексуальных девиаций является очень
сложной из-за их исключительного индивидуального разнообразия;
кроме того, девиантное сексуальное поведение не отграничено
очень строго от поведения, квалифицируемого как нормальное,
и не проявляется обычно в изолированном виде. Чаще всего это —
целая гамма слабее или сильнее выраженных девиантных черт,
среди которых одна разновидность сексуальной склонности
преобладает, составляя как бы стержень всего состояния, а также
определяя соответствующее название сексуальной девиации. Freud
A905) ввел подразделение девиаций (которые в то время
назывались исключительно перверсиями) на отклонения по объекту
влечения (педофилия, зоофилия и т. п.) и отклонения от
сексуальной цели (садизм, мазохизм, эксгибиционизм и т. д.). Другие
авторы [Kronfeld, 1923; Schwarz, 1935; Bilikiewicz, 1969]
придерживались повсеместно принятого разделения девиаций на
отклонения по сексуальному объекту и отклонения по способу
реализации сексуальности. Они критически относились к понятию
отклонения от сексуальной цели, поскольку эта цель, т. е.
достижение оргазма, не подвергается изменениям при
сексуальных девиациях, нарушаются лишь пути (способ реализации,
действия) достижения девиантным лицом цели и объекта, который
является источником сексуального возбуждения. Согласно Sclmabl
A974), фетишизм, эксгибиционизм, садомазохизм и педофилия
являются наиболее характерными признаками девиаций,
создающими координирующую систему, в которую можно включить
большинство других сексуальных девиаций, несмотря на то, что
они отличаются друг от друга своими проявлениями. Однако
существуют и такие девиации, которые нельзя рассматривать как
своего рода разновидность одного из упомянутых выше «основных»
видов девиации.
В области номенклатуры и систематизации девиантных
склонностей до сих пор отмечается значительная путаница и
отсутствует единство мнений, что не позволяет достигнуть взаимопони-
295
мания. Некоторые авторы под термином «сексуальная инверсия»
понимают гомосексуализм, а другие — трансвестизм. Термином
«метатропизм» некоторые авторы обозначают трансвестизм,
другие же — временную смену половых ролей, при которой мужчина
пассивен, а женщина активна (это обычно соответствует и
характеру партнерства, в котором мужчина проявляет мазохистские,
а женщина — садистские наклонности). Этот термин связан с
устаревшим подходом к сексуальной активности, согласно
которому активную роль выполняет только мужчина, а пассивную —
женщина. Смена этих ролей, особенно если она представляет
собой единственно возможную форму сексуальной активности,
рассматривалась как сексуальная девиация. Эту точку зрения
отстаивал Hirschfeld A957), причем она находит сторонников и в
настоящее время. Schnabl A974), например, даже причисляет
метатропизм к перверсиям, хотя и признает, что во многих
гармоничных супружеских парах женщина играет ведущую, активную
роль. Если метатропизм является преходящим, его не следует
относить к перверсиям, даже если известно, что он часто связан с
«деформацией» личности и невротизацией, возникающей на фоне
«покорности» женщины, ожидающей со стороны мужчины
доминирования и даже брутальности и беспощадности; у нее могут
возникать фрустрации, если он оказывается слишком чутким,
деликатным, добродушным и уступчивым. Однако это же относится
и к мужчине, если у него имеется ярко выраженная тенденция к
покорности, первичная или вторичная, а окружение требует от
него лидерства, доминирования. В соответствии с новым подходом
к этой проблеме не следует слишком статично рассматривать
понятия доминирования и подчинения, поскольку в зависимости от
изменения внутренних и ситуационных условий человек,
доминирующий в одной группе или ситуации, может стать
подчиненным, встретив более сильного партнера и т. д.
Подобного рода затруднения возникают и при систематизации
девиантных форм сексуального поведения. Поскольку многие из
них характеризуются чертами различных девиантных
наклонностей (например, экскрементофилии присущи черты фетишизма
и мазохизма, кандаулезизм имеет черты мазохизма и
эксгибиционизма), различные авторы произвольно относят их к различным
девиациям, рассматриваемым в рамках «координирующей
системы».
а. Сексуальные отклонения по объекту влечения
Фетишизм. Фетишизм является одним из наиболее
распространенных сексуальных отклонений, причем существуют
значительные трудности при отграничении форм, причисляемых к
нормальным, от тех, которые представляют собой отклонения. Слово
feitico по-португальски означает чары, очарование,
привлекательность. Первоначально его использовали применительно к
фигуркам, являющимся предметами религиозного культа у примитив-
296
ных народов, с которыми сталкивались португальские
мореплаватели. В этом смысле фетиш означает предмет особо желанный,
от которого исходят волшебные силы, в связи с чем его следует
почитать. Название «фетишизм» ввел Binet A887), поскольку
дефиниция фетиша применяется и в отношении «предметов
культа» фетишистов.
Фетишизм (сексуальный символизм, сексуальный парциализм)
заключается в том, что часть тела, одежда или какой-либо иной
предмет символизирует сексуального партнера и является его
эквивалентом не только достаточным для достижения
сексуального возбуждения и оргазма, но и предпочтительным для этой
цели.
Таким образом, для достижения сексуального
удовлетворения нет необходимости в присутствии сексуального партнера,
поскольку имеется исключительно прочная связь между
сексуальным возбуждением и отдельными частями человеческого тела или
определенными неодушевленными предметами. В этом смысле
дефиниция фетишизма, приведенная в международном
диагностическом перечне психических болезней ВОЗ, предназначенном для
достижения взаимопонимания между специалистами, является
недостаточно четкой. Эта дефиниция гласит, что фетишизм явля-
ется отклонением в сексуальном поведении, при котором все сек*
суальные переживания обусловливаются контактом с
неодушевленным объектом, доставляющим сексуальное удовлетворение
[Degkwitz, Helmchen, Kockott, Mombour, 1975]. Части человече-
ского тела (волосы, грудь и т. п.) нельзя назвать
неодушевленными объектами, а, кроме того, разновидностью фетишизма
является дендрофилия (любовь к деревьям), объекты которой
относятся к живой природе. В широком понимании к фетишизму
можно было бы отнести и нарциссизм (при этом фетишем
является собственное тело), педофилию (тело с чертами незрелости
также представляет собой фетиш), зоофилию (животные
определенного вида также играют роль фетиша) и т. п.
Практически любая часть человеческого тела и любой предмет
могут стать фетишем, что свидетельствует о больших возможно^
стях «связывания» сексуального возбуждения с различными раз?-
дражителями. Особенно трудным может оказаться разграничение
признаков фетишизма, не выходящих за рамки нормы, и тех
признаков, которые относятся к сфере сексуальных отклонений,
когда фетишем становится часть человеческого тела. Известно,
что в соответствии с индивидуальными наклонностями человека
определенные части тела партнера могут играть роль фетиша в
том смысле, что они вызывают повышенную сексуальную
заинтересованность и даже могут оказаться совершенно
необходимыми для достижения более выраженного сексуального
возбуждения и оргазма. Это могут быть длинные красивые ноги
женщины, колени и голени, грудь, ягодицы, волосы и даже половые
органы (например, при культе фаллоса предпочитается половой
член в состоянии эрекции). Все это относится к сфере нормы,
297
если части тела партнера страстно желаемы и даже совершенно
необходимы для возбуждения сексуального интереса, но все же
они остаются «фрагментами» самого партнера, входящего в
партнерскую пару. Таким образом, до тех пор, пока длинные женские
волосы играют роль фетиша, необходимого для достижения более
выраженного сексуального возбуждения, оргазма, но сексуальный
контакт осуществляется с женщиной как партнером, нет
оснований говорить о девиантной форме сексуального поведения. Де-
виантным поведение становится тогда, когда для достижения
сексуального удовлетворения достаточно лишь волос (причем
отрезанных, без присутствия их обладательницы), когда описанная
ситуация оказывается не только достаточной, но к тому же
предпочитается и, кроме того, является не спорадической, а привычно
повторяющейся, становясь основным источником удовлетворения
сексуальных потребностей. Нет оснований говорить о девиантном
поведении, если указанная ситуация наблюдается спорадически
и вызвана необходимостью, например, длительным отсутствием
любимого человека. В таком случае обладание волосами,
напоминающими о любимом человеке и символизирующими его, несмотря
на то, что этого достаточно для достижения сексуального
возбуждения и оргазма, не квалифицируется как сексуальное отклонение
и его следует рассматривать как заместительную форму
сексуального удовлетворения. Таким образом, существенным элементом,
отличающим нормальное сексуальное поведение от девиантного,
является характер партнерского союза. В нормальных условиях
он представляет собой партнерский союз с человеком,
являющимся носителем фетиша. В случае же девиации — это партнерский
«союз» с фетишем, без наличия партнера в целом. В этом смысле
фетишизм является моделью всех сексуальных девиаций,
поскольку его характеризует последовательное уклонение от партнерского
гетеросексуального генитального контакта с партнером,
рассматриваемым как целое, и когда партнер замещается эквивалентом,
являющимся его частью.
Аналогичным образом объясняется и ситуация с одеждой
партнера. До тех пор, пока она представляет собой лишь элемент,
усиливающий сексуальное возбуждение в рамках партнерской
пары, даже если и становится совершенно необходимым и особо
изысканным атрибутом (особо возбуждающее белье, например,
черная нижняя юбка с соответствующими украшениями и
разрезами, туфли и т. п.) нет оснований диагностировать сексуальное
отклонение, поскольку фетиш такого рода вполне укладывается
в рамки нормы. И лишь тогда, когда сама часть одежды
становится «партнером», т. е. фетишем, предпочитаемым для
достижения сексуального возбуждения и оргазма, можно говорить о
сексуальной девиации. Однако в обоих случаях, т. е. когда фетишем
является часть тела или одежда, существует реальная
возможность «вмонтирования» девиации в партнерский союз. Но это
происходит значительно сложнее в тех случаях, когда фетишем
является предмет, не связанный с партнером (подушка, постель
298
и т. п.)? что способствует анонимности сексуальных контактов и
изоляции фетишиста от остальных людей.
Наряду с фетишизмом существует антифетишизм,
заключающийся в том, что определенная часть тела, запах или часть
одежды партнера могут оказывать тормозящее влияние на
сексуальность партнера, препятствуя нормальному течению полового
сношения и достижению полового удовлетворения. Действие
подобного фактора на протяжении достаточно длительного
времени может вызвать появление сексуального отвращения. Роль
антифетиша может быть весьма значительной, если учитывать тот
факт, что он может оказывать подпороговое воздействие, т. е.
не осознаваться человеком.
Процесс развития фетишизма может быть весьма сложным.
Во многих случаях возникновение фетишизма можно объяснить
на основе условнорефлекторной теории, установив
обстоятельства, которые привели к формированию условнорефлекторной связи
между определенным раздражителем (фетишем) и состоянием
сексуального возбуждения. Schultz (цит. по SchnabL, 1974)
описал мужчину, который испытывал сильное сексуальное
возбуждение только при созерцании громко «стреляющей» выхлопной
трубы грузового автомобиля. Тщательный анализ такой особой
фиксации показал, что речь в данном случае шла о
«заместительной фантазии, связанной с сексуальным возбуждением»,
наступающим еще в период детства пациента при весьма
своеобразных обстоятельствах. Его бабка, очень полная крестьянка, каждое
утро убирала квартиру в одной короткой рубашке, не стесняясь
внука, выпускала газы, что и привело к возбуждению у него в
последующем указанной ассоциации. В некоторых же случаях
механизм формирования фетишизма не удается выяснить без
помощи психоанализа. Becker, Schorsch A975) описали
53-летнюю женщину, которая была привлечена к суду за растрату
около полумиллиона марок, причем использовала она эти деньги
весьма необычно. Она собирала новые банкноты достоинством в
100 и 1000 марок, скручивала их в трубки и мастурбировала с
помощью этих суррогатных половых членов, после чего она
уничтожала их в порядке ананкастного ритуала. Необычный выбор
объекта (деньги), как и многие другие детали, удалось
объяснить лишь посредством психоаналитической интерпретации. Она
позволила обнаружить связь между преступным поведением и
его мотивациями, с одной стороны, и всем комплексом развития
личности'— с другой. Первоначально сообщенная пациенткой
мотивация вызывала подозрение о наличии защитной
аргументации.
Особые формы фетишизма возникают тогда, когда в его
формировании участвует не только зрение, но и другие органы чувств
(слух, обоняние, вкус, тактильные ощущения), а также в тех
случаях, когда фетишистские наклонности проявляются в
сочетании с другими девиантными наклонностями, создавая целый
калейдоскоп симптомов сексуальной девиации.
299
Пигмалионизм (иконолагния, монументофилия)
является особой формой фетишизма. Это — вид фетишизма,
сочетающийся с вуайеризмом. При этом фетишами являются картины,
фотографии или статуэтки, которые могут быть
гетеросексуальными, гомосексуальными, педофильными, геронтофильными или
зоофильными. Подобное поведение отмечается у многих
животных при экспериментальных исследованиях. При рассмотрении
фетишей (или обнимании их, например, статуэток) возникает
сексуальное возбуждение и оргазм. Акту пигмалионизма часто
сопутствует мастурбация. Название девиации происходит от
имени Пигмалион, так звали юношу, который, согласно греческой
мифологии, влюбился в изваяннун? им статую женщины и по его
просьбе Афродита оживила статую. Дендрофилия (при которой
фетишем являются деревья), вероятно, родственна пигмалио-
низму.
Нарциссизм (аутофилия, аутоэротизм, аутоэрастия)
также является разновидностью фетишизма, при которой фетишем
является собственное тело. Название происходит от имени
прекрасного греческого юноши Нарцисса, который, согласно
греческой мифологии, влюбился в самого себя, когда увидел свое
отображение в воде. Нарциссизм иногда неправомерно отождествля-
к>т с аутомоносексуализмом, который также заключается во
влюбленности в собственное тело, но при условии сходства его
(достигаемого с помощью одежды и соответствующих манер)
с телом женщины. Нарциссизм может проявляться не только
любовью к собственному телу, которое является фетишем, но и
восхищением своими психическими особенностями.
Нарциссизм является девиацией, которая при наличии
многих других механизмов, ведущих к ее формированию, может
рассматриваться как нарушение развития, основанное на
недостаточно сформировавшейся способности любить другого человека.
Нарцистическая любовь является характерным признаком
детского возраста, который, вероятно, никогда полностью не
исчезает, но в нормальных условиях не препятствует удовлетворению
сексуальных потребностей с другим человеком и возможности
сильной эмоциональной привязанности к нему. Нарциссизм же
проявляется лишь способностью к любви, ограничивающейся
собственной особой. Человек, страдающий нарциссизмом, может
испытывать эмоциональную привязанность к другому человеку,
но лишь к такому, который будет восхищаться им. В этом
случае он не столько любит своего партнера, сколько собственное
отражение в нем. Любовь партнера он воспринимает как
подтверждение собственной привлекательности. Даже оргазм,
переживаемый партнером, воспринимается как выражение признания
его собственной красоты и ценности. Человек, страдающий
нарциссизмом, относится к собственному телу или его отражению в
зеркале примерно так же, как к реально существующему
другому человеку. Следствием нарцистических наклонностей является
скудость контактов с другими. людьми, социальная изоляция. Это
обусловлено не только невозможностью глубокой эмоциональной
увлеченности другим человеком, но и способом существования
человека, страдающего нарциссизмом, убежденного в своей
исключительности и необычайной ценности, что рассматривается
как кичливость, ничтожность и является фактором,
затрудняющим межчеловеческие контакты, а в особенности
препятствующим созданию глубоких эмоциональных связей.
Аутомоносексуализм представляет собой девиацию,
при которой роль фетиша играет собственное тело, имеющее
сходство с телом женщины, достигаемое при помощи одежды и
соответствующих манер. Собственное обнаженное тело (или одетое в
алатье противоположного пола) в соответствующей приданной
ему позе перед зеркалом может имитировать тело человека
противоположного пола п вызывать сексуальное возбуждение.
Сексуальное наслаждение при этом достигается посредством
мастурбации с одновременным представлением себе полового акта с
«партнером» противоположного пола, видимым в зеркале.
Аутомоносексуализм наряду с чертами фетишизма включает в себя
также элементы трансвестизма и. нарциссизма, а в плане
сексуальных действий характеризуется навязчивой мастурбацией.
Гетерохромофилия является разновидностью
фетишизма, при которой иной цвет кожи партнера по сексуальным
контактам играет роль фетиша. Например, белая женщина
испытывает выраженное сексуальное возбуждение и наслаждение только
при сексуальных контактах с чернокожим или желтокожим
мужчиной. Мужчины с таким же цветом кожи как у нее совершенно
ее привлекают ее в сексуальном отношении и не только не
представляют никакого сексуального интереса, но могут даже
вызывать сексуальное отвращение (по принципу антифетишизма).
Ретифизм представляет собой разновидность фетишизма,
сочетающегося с мазохизмом, при которой роль фетиша играет
обувь. Название происходит от имени французского писателя
Никола Ретиф де ла Бретона, который описал в своих
произведениях эту разновидность фетишизма. Это особая форма «кожаного»
фетишизма, при котором для сексуальных действий необходимы
предметы из кожи (обувь, кожаные брюки, перчатки, кнут,
ремни, поводки). Schnabl A974) считает, что обувь, перчатки и
другие изделия из кожи должны иметь некий особенно
выраженный символический характер, оказывающий специфическое
сексуально возбуждающее действие. Определенную роль при этом
могут играть такие особенности, как мягкость кожи (замша),
гладкость или соответствие формам тела. Обувь и перчатки
также могут заключать в себе определенные элементы мазохизма
(топтание, удары).
Фетишизм деформации заключается в том, что фети
шем становятся повреждения или уродства тела, например пос
леампутационные культи, а также всевозможные нарушения
органов чувств. Эта форма фетишизма характеризуется сочетанием
с элементами садомазохизма.
301
Экскрементофилия (пикацизм) является
разновидностью фетишизма, сочетающегося с мазохизмом, при которой
человеческие выделения (моча, кал, пот, слюна, семенная
жидкость, менструальные выделения) играют роль фетиша.
Сексуальное возбуждение при этом вызывает обнюхивание их,
прикосновение к ним, обмазывание себя ими или проглатывание их, что
вызывает наступление сексуального удовлетворения. Ярко
выраженная экскрементофилия может представлять заместительную
и переходную форму некрофагии. К экскрементофилии относят
обонятельный фетишизм (ренифлерс), при котором фетишем
являются неприятные запахи, и вкусовой фетишизм. В
соответствии с предпочитаемыми действиями выделяют обоняние мочи
(урофилия) или кала (копролагния), а также употребление мочи
(урофагия) или кала (копрофагия).
Некрофилия (некромания, ликантропия, вампиризм)
является исключительно редкой разновидностью фетишизма, при
которой роль фетиша играет мертвое человеческое тело. Эта
девиация может сочетаться с садистическими наклонностями и
проявляться вампиризмом. Черты, некрофилии могут проявляться в
наклонности к сексуальным действиям со спящими людьми, с
лицами в бессознательном состоянии или умирающими. Социально
более приспособленная форма некрофилии может выражаться
сексуально окрашенной повышенной заинтересованностью
кладбищами и умершими, но без обесчещивания трупов. Для
большинства некрофилов мертвое тело является объектом влечения
потому, что сексуальные действия с ним допускают свободу,
которая немыслима в отношении живого человека. Специфической
формой некрофилии является принуждение сексуальной
партнерши (или проститутки) к «изображению» умершей, что
обусловливает особое наслаждение при сексуальных действиях. В
некоторых публичных домах во Франции существовали специально
оборудованные «комнаты покойников», в которых проститутка
играла роль умершей, лежащей среди черных занавесей и
горящих свечей. Эта разновидность некрофилии проявляет уже
черты танатофилии.
Трансвестизм. Трансвестизм (эонизм, метатропизм,
cross-dressing) заключается в переодевании в одежду противоположного
пола, что вызывает половое наслаждение. В этом смысле вся
одежда, относящаяся к противоположному полу, играет роль
фетиша. Во многих случаях трансвестизм смешивался с
транссексуализмом, одним из проявлений которого также является
переодевание в одежду противоположного пола. Однако это лишь
часть более обширного комплекса симптомов, в состав которого
входят также чувство психического пола (не соответствующего
строению тела и половых органов), стремление к тому, чтобы
общество воспринимало их как лиц противоположного пола,
а также стремление к изменению своего пола путем операции.
Ношение одежды противоположного пола не обязательно
обусловливает состояние постоянного сексуального возбуждения, осей
302
бенно если эту одежду носят в течение всего дня, однако сам
этот факт является источником удовлетворения. Трансвеститами
следует считать только тех людей, которые надевают одежду
противоположного пола по сексуальным мотивам, поэтому лишь они
могут быть причислены к сексуально девиантным лицам. К числу
трансвеститов не причисляют тех лиц, которые надевают одежду
противоположного пола по другим соображениям (более удобная
рабочая одежда, мода, региональные обычаи, например, ношение
юбок в Шотландии). Принимая во внимание господствующую в
настоящее время моду, следует отметить, что женщинам легче
удовлетворить свои трансвеститные наклонности, поскольку
женщина, одетая в мужской костюм, не подвергается общественному
осуждению. У мужчин нет такой возможности и поэтому в
некоторых случаях они удовлетворяются частичным переодеванием
(дамское белье при мужской верхней одежде), что позволяет им
избегать конфликтов с социальным окружением.
Трансвеститные наклонности нередко сочетаются с другими
девиантными проявлениями. Чаще всего встречается
гомосексуальный трансвестизм. Предполагается, что около 35% мужчин
и значительное большинство женщин с трансвеститными
наклонностями проявляют гомосексуальные наклонности разной степени
выраженности (от II до VII степени по шкале Кинзи).
Трансвестизм представляет собой проявление явного гомосексуализма,
однако не является его интегральной частью, поскольку
встречаются абсолютно гомосексуальные лица с выраженными
маскулинными чертами, не проявляющие никаких трансвеститных
наклонностей. Трансвестизм нарцистического происхождения
заключается в получении сексуального возбуждения и наслаждения при
сексуальном «контакте» с изображением собственного тела в
зеркале, «украшенного» женскими одеждами, при этом фактором,
вызывающим сексуальное возбуждение, является собственное
тело. АутомоносекЬуальный трансвестизм заключается в том, что
сексуальное возбуждение и наслаждение вызывает не столько
собственное тело, сколько сходство его и отождествление с телом
«партнера» противоположного пола. Трансвестизм при
эксгибиционизме проявляется переживанием сексуального возбуждения
и наслаждения при демонстрации себя в одежде
противоположного пола. Мазохистический трансвестизм выражается
переживанием сексуального возбуждения и наслаждения при демонстрации
себя в одежде противоположного пола посторонним лицам, в
особенности если реакции этих людей оказываются
неодобрительными и осуждающими. Одежда противоположного пола облегчает
мазохисту провоцирование ситуации наказания, которая и
является источником сексуального возбуждения. Асексуальный
трансвестизм проявляется тем, что сам процесс переодевания в одежду
противоположного пола доставляет сексуальное возбуждение и
наслаждение. Обычно он наблюдается у лиц со слабо выраженным
сексуальным влечением, в связи с чем его можно считать
проявлением психосексуального инфантилизма.
303
Патогенез трансвестизма характеризуется большой сложностью
и не всегда удается достаточно четко его выяснить. На первый
взгляд кажется, что это типичная сексуальная девиация,
обусловленная социальными нормами (в виде традиционных норм),
навязывающими человеку исполнение мужской или женской роли
вместе со всеми ее атрибутами, в том числе и одеждой.
Нарушение этих норм в отношений одежды, предназначенной для лиц
противоположного пола, составляет сущность трансвестизма,
которого могло бы и не быть, если бы общество пользовалось
униформой (т. е. одинаковой для обоих полов одеждой) или не
предъявляло никаких требований представителям обоих полов, дав им
возможность индивидуального выбора одежды. Роль социальных
механизмов в возникновении трансвестизма, таким образом,
несомненна, хотя они являются лишь основой, на которой
действуют многие другие механизмы, например, ошибки воспитания,
психические механизмы (например, комплекс
«непривлекательности» или наличия физического недостатка в рамках женской
роли, служащий мотивом для ношения женской одежды) и т. д.
В некоторых случаях патогенез трансвестизма настолько сложен,
что его можно устанавливать на основе мифологических
атавизмов, целью которых является переодевание с целью обмануть
судьбу [Hirschfeld, 1910]. При этом по-прежнему остаются
невыясненными механизмы, лежащие в основе связи между
переодеванием в одежду противоположного пола и сексуальным
возбуждением и наслаждением.
Для существования трансвеститов в обществе большое
значение имеет приятие или терпимость их сексуальной жизни со
стороны партнера и «вмонтирование» таких форм сексуального
поведения в партнерство. Об этом свидетельствует описанный
Gierdziewicz A976) случай гармоничной партнерской пары в
связи с восприятием женщиной трансвестизма у мужчины.
Мужчина 48 лет, занимается умственным трудом, имеет среднее
профессиональное образование. В раннем детстве его одевали как девочкут
причем мать неоднократно повторяла, что хотела бы иметь дочь. Пациент
почти не помнит, в каком возрасте у него появилось стремление
переодеваться в женскую одежду. В возрасте 14 лет, во время оккупации, ходил -
переодетым девочкой, чтобы избежать отправки на работу в Германию.
Окружающие одобряли этот шаг. В возрасте 17 лет начал мастурбировать.
В 24 года имел первое половое сношение с подругой, которая была старше
его на 8 лет. Он был несколько разочарован, поскольку ожидал более ярких
ощущений. В этом же возрасте женился, скорее по дружбе, чем по любви.
Имеет двух взрослых детей. После 16 лет совместной жизни брак распался.
Причиной этого были конфликты с родителями жены, а также критическое-
отношение жены к его трансвеститным наклонностям, что лишало его
возможности испытывать наслаждение, реализуя свои стремления.
Он испытывает потребность переодеваться в женскую одежду; это
доставляет ему большое удовольствие. Он охотно ходил бы в ней постоянно,,
но его пугает компрометация со стороны окружающих. На работу он ходит
в мужской одежде, но под ней носит женское белье. Возвращаясь домой
полностью переодевается в женскую одежду. Это же он проделывает при
любой возможности, например, во время карнавалов, маскарадов. Ему
нравятся занятия, которые принято считать женскими.
304
Под влиянием общественности у него бывают периоды, когда ему
хочется избавиться от своих трансвеститных наклонностей. Ему казалось, что*
они исчезнут сами по себе во время прохождения военной службы (где у
него не было возможности переодеваться) и в период супружества. Но
этого не произошло, и он допытался лечиться в психиатрическом
диспансере. Лечение, однако, не дало результатов. В течение последних 6 лет у
него имеется постоянная партнерша, с которой он поддерживает
регулярные половые контакты. Они понимают друг друга вполне. Она приемлет
его наклонности и даже помогает ему шить и переделывать платья.
Встречаются они периодически, поскольку живут в разных городах.
Партнерша пациента старше его на 4 года, также занимается
умственным трудом, имеет среднее образование. Она развелась после 20 лет
супружества, имеет двоих детей в возрасте 18 и 12 лет. В течение последних
6 лет поддерживает связь с пациентом, имеет с ним удачные половые
сношения, переживает состояние оргазма. Партнер относится к ней хорошо,
намного лучше, чем ее бывший муж. Она приемлет трансвеститные
наклонности пациента как его «хобби». Ее дети также приемлют переодевание
пациента и называют его тетей. Считает, что ее понимание наклонностей
пациента связано с известным ей случаем, который закончился
трагически. У нее была приятельница, которая любила переодеваться в мужскую
одежду. Она была привлекательной женщиной и пользовалась успехом у
мужчин. Вышла замуж и родила сына. Муж, однако, не терпел ее
привычки к переодеванию, на этой основе возникали серьезные конфликты, а через
5 лет она покончила жизнь самоубийством.
Приведенный случай ярко демонстрирует огромное значение,
которое может иметь для гармонии партнерской или
супружеской пары приятие или терпимость определенных нетипичных
форм сексуального поведения (которые при этом никому не
угрожают и не являются слишком тягостными). Таким образом, эти
формы поведения при условии их приятия партнером не выходят
за рамки партнерской нормы. К тому же сексуальные действия
совершаются в виде половых сношений между двумя взрослыми
людьми. Переодевание мужчины в женскую одежду приемлется
партнершей и не препятствует ей испытывать сексуальное
наслаждение. Сексуальные действия доставляют им обоим
сексуальное наслаждение, не причиняют вреда их здоровью и не
нарушают социальных норм. В этом смысле трансвеститные
наклонности могут рассматриваться лишь как сексуальные отклонения,
затрудняющие поиск соответствующего партнера, с которым
можно создать гармоничный партнерский союз.
Создание гармоничного партнерского союза в актуальной
ситуации не устраняет страданий пациента от своих наклонностей,
начавшихся еще в раннем детстве. Об этом свидетельствуют
фрагменты его автобиографии, в которой он писал от третьего лица
о своих собственных переживаниях. Письмо с автобиографией
было озаглавлено: «Двуличный».
«Его родители не видели в нем ничего интересного и достойного. Даже
если бы они догадывались, что у него имеются какие-то отклонения, то все
равно не смогли бы ему ничем помочь. Он был подготовлен и на этот
случай (т. е. на выявление его наклонностей), но в то же время был готов все
отрицать, лишь бы его самая большая тайна не была открыта. Он проста
стыдился своих чувств, страдал от своих стремлений. Он был убежден, что
никто и никогда его не поймет. Он сам решил пополнять свои знания о
себе, о своих интересах и специфических наклонностях и попытаться най-
20 Заказ № 1286 305
ти хоть какой-нибудь выход из столь сложной жизненной ситуации. Он
попросту хотел знать, имеют ли право такие люди, как он, жить и могут
ли они жить нормально?
Его привычки и наклонности в глазах даже самых близких людей
могут оказаться по меньшей мере шокирующими и неправдоподобными.
Он должен был все скрывать и быть осторожным. Он знал, что в случае
разоблачения будет очень болезненно переживать и ожидал непонимания и,
что еще хуже, презрения. Сколько же раз он задавал себе вопрос, почему
он именно такой, а не как все его приятели?
Он постоянно испытывает огромное удовольствие от ношения (тайком)
красивых, элегантных женских нарядов. У него была убежденность, что он
так должен быть одет всегда, что это его настоящая одежда. Он знает, что
только в этих нарядах он чувствует себя лучше всего. У него создается
впечатление, что благодаря только тому, что он ходит в этих одеждах, он
уже становится как бы лучше, благороднее, смотрит веселее на мир. И как
он ненавидит и презирает свою мужскую одежду, которая кажется ему
грубой, отвратительной, тяжелой и чужой. Однако он отдает себе отчет в том,
что он должен вне дома ходить в брюках.
Однажды он решился рассказать своей жене о своих наклонностях, о
стремлении ходить по дому в ее платьях. Это оказалось для нее
непонятным, просто шокирующим. Но он знал, что этот момент должен был когда-то
наступить. Он больше не мог скрывать своих наклонностей. Она была
первым человеком, которому он доверил свою самую большую тайну.
Он старался ей как можно доступнее это разъяснить. Ведь никаких
последствий это не могло бы иметь. Он жаждал быть понятым и хотел, чтобы
она ему помогла и облегчила переносить его «хобби», позволив в своем
присутствии ему подобную «экстравагантность». Он просил позволить ему
носить те ее вещи, которые она уже фактически не одевала. Просил
переделать эти платья по его фигуре, более щуплой, чем у нее. Но при этом он
встретил решительное сопротивление. Он пережил это болезненно, так как
почувствовал, что его неправильно поняли. Он сожалел о своей
искренности, о том, что рассказал обо всем жене. У него создалось впечатление, что
с этого времени она стала презирать его за эти его чудачества. Но ведь он
был хорошим мужем, любил своих детей, был домашним человеком без
дурных привычек».
Цисвестизм является разновидностью трансвестизма. Он
заключается в стремлении надевать одежду не противоположного
пола, а своего же, по характерной для иного возраста или иного
общественного слоя. К цисвестизму можно отнести трансвестизм с
явлениями инфантосексуализма, при котором трансвеститные
наклонности сочетаются с педофильными и который проявляется
переживанием сексуального возбуждения и наслаждения при
надевании детской одежды. В подобном инфантосексуальном
трансвестизме проявляются черты и фетишизма (роль фетиша играет
детская одежда).
Гомесвестизм является особой разновидностью
трансвестизма и фетишизма. Сексуальное возбуждение и наслаждение
достигаются при надевании одежды, характерной для того же
пола, но принадлежащей другому человеку [Zawitzianos, 1972].
Педофилия. Педофилия (инфантосексуализм, падерозия)
представляет собой сексуальное отклонение, проявляющееся
стремлением к сексуальным действиям с детьми. В этом смысле пол
ребенка не имеет большого значения, поскольку тело ребенка,
т. е. тело с признаками незрелости, составляет истинный
сексуальный стимул, роль которого подобна роли фетиша. Некоторые
306
авторы пытаются уточнить понятие, в частности, они рекомендуют
термином педофилия обозначать наклонности к сексуальным
контактам с детьми независимо от их пола, а термином нимфофилия
определять сексуальные наклонности мужчин по отношению к
незрелым девочкам. Некоторые авторы выделяют еще партенофи-
лию, которая должна обозначать сексуальное влечение к
девушкам. В этом смысле нимфофилия была бы разновидностью парте-
нофилии, хотя оба эти понятия неоднозначны.
Педофилия существовала всегда, но подход к ней был
различным, в соответствии с различием эпох и социокультурных
слоев. Ее сурово запрещали, особенно гомосексуальную
педофилию (хотя и ее прославляли в Древней Греции), относились к
ней терпимо или даже обязывали к ней (и тогда она возводилась
в ранг социального института). В странах восточных культур
нимфофилия в целом не преследовалась и сексуальные действия
рассматривались как нормальные. В рамках европейской
культуры границы возраста, юридически позволяющие контакты с
детьми, характеризовались значительными колебаниями. Даже
вплоть до нового времени сексуальные контакты с девочками,
которые в соответствии с современными нормами находились в
возрасте, подлежащем тщательной опеке, вовсе не были редкостью
и даже не запрещались юридически. В соответствии с
традиционными представлениями еще совсем недавно считалось, что
десятилетняя девочка может вступить в брак; во Франции лишь
во второй половине XIX века граница возраста, в котором девочка
могла вступить в брак, была увеличена с 11 до 13 лет, а в Англии
только в 1929 г. был упразднен обычай, по которому 12-летняя
девочка считалась способной вступать в брак. Происшедшая
пролонгация сексуальной нейтральности ребенка для взрослого
человека даже за пределы сексуального созревания произошла
недавно. Юридически определен для детей возраст, до достижения
которого взрослый человек не может иметь сексуальных
контактов с детьми. Он разный в разных государствах, в среднем
составляет 15—16 лет, хотя по существу граница эта более
высокая, поскольку, кроме правовых норм, существуют еще
моральные, которые и поднимают эту границу. В последние десятилетия,
в связи с процессами акцелерации, в рамках европейской
культуры проявляется тенденция к снижению возраста, до
достижения которого запрещены сексуальные контакты, а также
тенденция к релятивизации этой границы, т. е тенденция к снижению
ее в отдельных случаях, принимая во внимание особые
обстоятельства.
По данным сексуальной психофизиологии, тело малолетних,
незрелых девочек представляет собой сексуальный раздражитель
для мужчин, не проявляющих ни девиантных наклонностей,
ни склонных к сексуальным нимфофилическим действиям.
Экспериментальные исследования, проведенные Freund A972),
показали, что демонстрация изображений обнаженных девочек или
только их половых органов вызывает у зрелых мужчин сексуальное
20* 307
возбуждение, которое можно установить объективно посредством
фаллографии. Если эти реакции рассматривать как закономерные,
то следует обратить внимание на механизмы, лежащие в основе
того, что несмотря на сексуальные стимулы, доставляемые
девочками взрослым мужчинам, лишь незначительная часть мужчин
предпринимает сексуальные действия в отношении девочек.
Кроме юридических запретов и других факторов, в формировании
этих механизмов принимает участие широко распространенный
взгляд об асексуальности детей и о вреде для детей сексуальных
контактов. Gebhard A968) сообщает, что около 25% женщин
припоминают о попытках мужчин к сексуальному сближению с
ними, когда они были еще детьми. Половина этих попыток
сводилась к актам эксгибиционизма, а у 12% имел место телесный
контакт в виде петтинга, в то время как попыток к половому
сношению почти не наблюдалось. У 85% женщин подобные
контакты были спорадическими. Таким образом, можно сказать, что
защитные механизмы, препятствующие сексуальным контактам
взрослых людей с детьми, в целом функционируют эффективно.
Механизмы, нейтрализующие сексуальность при контактах
взрослых с детьми, не срабатывает в двух случаях, приводя
соответственно к возникновению истинной или заместительной
сексуальной девиации. Истинная педофилия возникает тогда, когда
предпочтительным сексуальным партнером является ребенок и
когда сексуальная активность проявляется исключительно в
отношении детей. Если акты педофилии отмечаются
спорадически, а партнером является девочка в периоде созревания или
накануне его, то подобное проявление трудно рассматривать как
сексуальную девиацию, хотя такие сексуальные действия
нарушают правовые нормы и караются законом. Заместительная
педофилия возникает тогда, когда сексуальные действия с детьми
носят заместительный характер, т. е. когда предпочтительным
партнером является взрослый человек, но в силу затруднений или
невозможности сексуального контакта с ним (например, в
старческом возрасте) возможности реального удовлетворения
сексуальных потребностей ограничиваются только сексуальными
действиями с детьми. Однако они выполняют заместительное дейст<-
вие даже когда являются (в силу неизбежности) единственными
проявлениями сексуальной активности и практикуются в течение
длительного времени. Фактором, способствующим появлению
заместительных сексуальных действий в форме педофилии,
является ослабление тормозных психических механизмов, отмечаемое у
людей в старческом возрасте и связанное с атрофическими
процессами в головном мозге.
Геронтофилия. Геронтофжлия (пресбиофилия) представляет
собой редко встречающееся сексуальное отклонение,
заключающееся в сексуальном влечении к партнеру старческого возраста.
При этом старческое тело играет роль своеобразного фетиша.
Геронтофилия обращает на себя внимание лишь у молодых муж-»
чин, которые подыскивают себе сексуальную партнершу значи-
.308
тельно старше себя и именно по сексуальным мотивам. Обратное
соотношение, т. е. партнерство значительно старшего по возрасту
мужчины и молодой женщины, в рамках нашей культуры
встречается не так уж редко. К геронтофилии относятся лишь
сексуальные действия с партнерами старческого возраста,
предпринимаемые молодыми людьми на основе сексуальных мотивов. Сюда
ее относятся сексуальные действия со стариками,
предпринимаемые на основе других побуждений (например, герокомия, сунами-
тизм и др.).
Зоофилия. Зоофилия (зооэрастия, бестиофилия, зооступрум)
является редким сексуальным отклонением, в основе которого
лежит сексуальное влечение к животным. Животное
определенного вида, которое вызывает особое сексуальное возбуждение,
можно рассматривать при этом как своеобразный фетиш, в связи
с чем некоторые авторы предлагали даже называть это сексуаль-
еое отклонение зоофетишизмом. Термином содомия обозначают
обычно любые сексуальные действия с животными, независимо от
мотивации, чаще всего при этом речь идет о заместительных сек-
суальных действиях, о своеобразной форме «мастурбации с
животными», практикуемой при наличии высокой сексуальной
возбудимости и отсутствии человека как сексуального партнера,
а также в среде, в которой животные легко доступны. Некоторые
прежние авторы обозначали термином содомия гомосексуальные
действия, в особенности сношение «пер анум».
Разновидностью зоофилии, сочетающейся с садизмом, является
зоосадизм, заключающийся в том, что при избиении и истязании
животных возникает сексуальное возбуждение и наслаждение.
б. Сексуальные отклонения по способу
реализации сексуальных действий
Садизм. Термин садизм ввел Крафт-Эбинг. Происходит он от
фамилии французского маркиза де Сад, который в своих
литературных произведениях описал много разновидностей садизма,
свойственных ему самому.
Садизм заключается в том, что сексуальное наслаждение
возникает в сексуальной ситуации, связанной с доминированием и
безусловным подчинением партнера. Это — потребность полного
господства над другим человеком, овладения им и подчинения
его в такой значительной мере, что ему можно даже причинять
боль и унижения. Господство над человеком как особая форма
связи с ним создает чувство удовлетворения, причем формы
господства могут быть как в социальном, так и в индивидуальном
плане выгодными для подчиняемого. Контекст сексуальной
ситуации, в которой партнер — в соответствии с волей садиста —
испытывает унижение или боль, подтверждающий власть и господство
девианта над своим партнером, вызывает особенно выраженное
сексуальное возбуждение и наслаждение. Сексуальное
возбуждение обусловливает особое наслаждение в связи с сознанием не-
309
ограниченной власти над партнером, который даже в сексуальных
ситуациях должен вести себя только так, как ему приказывает
девиант., В этом смысле сексуальный акт такого рода может быть
даже лишен элементов унижения и физической боли в
отношении партнера, а также может доставлять ему величайшее
истинное наслаждение (причем партнеру, не проявляющему явных
мазохистских наклонностей), однако партнер вынужден вести
себя при этом только так, как ему указывает его партнер-садист,
что уже доставляет наслаждение последнему.
Раньше садизм отождествляли с сексуальным наслаждением,
возникающим при причинении боли, а в разговорной речи садизм
идентифицировали с агрессивностью и жестокостью. При этом
не принимали во внимание тот факт, что это является лишь
частью более широкого синдрома, в котором сексуальная
потребность неразрывно связана с потребностью властвовать,
доминировать. Особый акцент делался на связь боли с сексуальным
наслаждением, что отразилось в названии алголагния,
предложенном Schrenk-Notzing, как синоним садизма (от греческих слов
«алгос» — боль и «лагнея» сладострастие). Однако это название
является недостаточно точным, поскольку сама по себе боль,
испытываемая партнером в сексуальной ситуации, но без
садистского контекста властвования над ним, не вызывает сексуального
наслаждения у человека, проявляющего садистские наклонности.
Точно так же и у человека с признаками мазохизма физическая
боль как таковая не вызывает чувства наслаждения, она играет
эту роль лишь тогда, когда ощущение боли и чувство унижения
являются высшим выражением подчинения партнеру:
преданности ему, предоставления ему своего тела в полное его
распоряжение и выполнения всех его приказаний.
Садизм и мазохизм представляют собой девиации,
дополняющие друг друга. Они являются выражением биполярности
человека, соотносятся друг с другом как негатив и позитив одной ш
той же фотографии, в связи с чем многие авторы описывают оба
эти понятия под одним названием — садомазохизм. Наконец, обе
эти наклонности могут проявляться в различной мере у одного и
того же человека и менять степень выраженности своей в
зависимости от периода жизни, внешних обстоятельств и особенностей
личности партнера, с которым девиант состоит в партнерском
союзе. В обеих этих тенденциях, выраженных в различной мере
у разных людей, наиболее важную роль играет симбиотическая
связь, т. е. сосуществование, проявляющееся в затруднении или
невозможности существования одного без другого. В этом смысле
садистские и мазохистские наклонности не только не исключают
партнерства, но и способствуют укреплению партнерской связи в
случае удачного подбора партнерской пары, в которой у одного
партнера преобладают садистские наклонности, а у другого —
мазохистские. Функционирование партнерства зависит также от
степени выраженности девиантных наклонностей. До тех пор
пока эти наклонности являются обоюдно приемлемыми и усиливают:
310
сексуальное возбуждение и наслаждение, они укрепляют
партнерские связи. Однако если выраженность садистических
наклонностей усиливается и они будут проявляться в то же время
причинением физической боли или унижения, превышающих
возможности оргастического переживания их мазохистом, это может
стать фактором, резко нарушающим эмоциональную стабильность
партнерского союза. Окончательная оценка садомазохистских
наклонностей в плане создания межличностных связей в настоящее
время достаточно затруднительна. Многое свидетельствует о том,
что в случае благоприятного партнерского подбора садомазохизм
может иметь больше положительных черт, чем отрицательных,
для развития партнерской пары и для формирования глубоких
межличностных связей, несмотря на то что эта связь носит другой
характер, чем определенная в рамках нашей культуры как
человеческая любовь (любовь к ближнему, братская любовь). В то же
время существуют определенные, пока еще не выясненные, связи
между садомазохизмом и эмоциональным процессом,
определяемым как эротическая любовь. Возможно, что психические
страдания в определенной мере способствуют повышению интенсивности
эротической любви, страсти и наслаждения, связанных с
любимым человеком. В этом плане страдание становится атрибутом
эротической любви, контрастом по отношению к наслаждению,
усиливающим его. Превышение границ страдания обусловливает
внезапную или постепенную инволюцию эротической любви и
является фактором, нарушающим межличностные связи, подобно
тому, как это имеет место в симбиотической связи, основанной на
садомазохистских наклонностях. Возможно, что между двумя
этими явлениями (связью, основанной на эротической любви, и
симбиотической садомазохистской связью) существуют более
глубокие связи, которые еще недостаточно изучены.
Садизм и мазохизм представляют собой основные
сексуальные проявления, которые выступают в каждом периоде развития
и в каждом возрасте у человека. Тесные связи сексуальных
переживаний с садомазохистическими переживаниями позволяют
человеку достигать наслаждения вместе с удовлетворением
потребности во власти и доминировании посредством
соответствующего стиля сексуальной жизни [Marcuse, 1967]. Это делает
сексуальные переживания тем более глубокими и страстными, чем
меньше у человека возможностей удовлетворить потребность во
власти при внесексуальных социальных контактах и в других
межчеловеческих сообществах, из чего следует, что эти
возможности ограничиваются сферой сексуальности и связываются с
личностью конкретного партнера. В этом смысле садизм и мазохизм
можно рассматривать как основные движущие силы, которые
(наряду с сексуальной потребностью) лежат в основе взаимного
влечения и дополнения людей друг другом. Они способствуют
созданию и углублению межчеловеческих связей в случае благоприят*
ного подбора партнеров и при условии непревышения
соответствующей степени выраженности садомазохистических на-
311
клонностей — и фактически независимо от различия пола между
партнерами. Таким образом, существуют два механизма, которые
в основном сближают людей: сексуальная потребность, влекущая
взаимно мужчину и женщину (или при наличии гомосексуальных
наклонностей двух людей одного пола), и потребность в
доминировании, лидерстве, власти (а также в покорности и подчинении),
которая привлекает людей друг к другу по принципу комплемен-
тарности, но уже независимо от пола. Различные варианты,
возникающие в зависимости от комбинации и большего или
меньшего соответствия характеров, степени выраженности и компле-
ментарности указанных выше потребностей, рассматриваемые
динамически в процессе различных фаз развития двух людей,
составляющих партнерскую пару, решающим образом влияют на
характер и глубину связей, соединяющих людей.
Садомазохизм, не считая крайних проявлений вроде убийства
на фоне сладострастных переживаний или самоубийства на этой
же основе, является наиболее распространенной сексуальной
девиацией, а в незначительной степени проявляется у всех людей.
Таким образом, с точки зрения антропологии, это представляется
нормальным явлением, играющим определенную роль как в
индивидуальной жизни человека, так и в культурной жизни
человечества. Проявление садомазохизма во всех культурах и эпохах
подтверждает взгляд, согласно которому он имеет биологическую
основу. Возможно, он является эволюционным атавизмом в
процессе развития человека, когда удовлетворение сексуальной
потребности могло наступить лишь в результате борьбы,
заканчивающейся победой или поражением, во время которой нередка
происходило кровопролитие.
Развитие человека и общества создало определенные
ограничения для проявления садомазохистских наклонностей, особенна
в их первоначальной форме. Однако следует иметь в виду, что
как жестокие поступки, так и мягкое поведение могут быть
обусловлены тлубокими сексуальными мотивами, часто
неосознаваемыми человеком. Указацрые ограничения распространяются как
на интенсивность, с которой проявляются садомазохистские
наклонности, так и на формы их проявления, приобретающие
характер доминирования в сфере психики, сменяя доминирование*
достигаемое физической силой. Несмотря на эти социальные
ограничения, история развития человека и культуры, а также
этнология представляют многочисленные свидетельства того, что
существуют и становятся более явными садомазохистские наклонности
[Bloch, 1909], позволяющие легче понять события современности.
Массовыми проявлениями садомазохизма были бои гладиаторов,
охота на людей, военные походы, бои быков, сенсационные
театральные постановки, публичные казни, инквизиция и процессы
ведьм, архаичные обряды умыкания, каннибализм, вера в
вампиров и колдунов, рабство, флагеллантизм, аскетизм, скатологи-
ческие, копро- и уролагнические обычаи. Садистские тенденции
нашли свое выражение также в религиозных обрядах и ритуалах
312
(жертвоприношение животных), в некоторых культурных и
других обрядах. Часто они сопровождались кровопролитием,
заканчивались убийством человека или животного* а поступки эти
оправдывались и превозносились идеей, во имя которой
совершались эти жестокости.
Биологическая основа садомазохизма обусловливает тот факт,
что его проявления, а также проявления сексуальной агрессии
вообще имеют характер, стимулирующий сексуальное
возбуждение, который в значительной мере независим от отношения к
данному явлению. При этом речь идет не о стимулирующем
воздействии на сексуальных девиантов, а о влиянии на людей,
не проявляющих признаков девиации. Социальные механизмы
могут усиливать или ослаблять это стимулирующее воздействие.
Методы воспитания, основанные на применении телесных
наказаний, способствовали усилению садомазохистских наклонностей.
В этом же направлении может оказывать влияние и всеобщее
нарастание «агрессивизации» общественной жизни. В то же время
еще не достигнуто единого мнения относительно роли, которую
играют образцы сексуальной жизни, пропагандируемые
средствами массовой информации. Сторонники миметической теории
считают, что демонстрация насилия и жестокости на экране
способствует реализации этих образцов на практике. Сторонники теории
«катарсиса» утверждают, что «метод участия» (при увлеченном
переживании сцен насилия и жестокости в роли зрителя)
позволяет разрядить накопившуюся энергию, которая таким образом
находит себе выход.
Психоаналитики рассматривали садистские наклонности как
активную форму проявления садомазохизма, характерную для
мужчин, а мазохистские наклонности, основной чертой которых
является пассивность, характерными для женщин. Активностью
они считали все то, что побуждает к деятельности для достижения
цели; в то же время пассивность рассматривалась как достижение
цели посредством терпения и ожидания. Однако из ведущей
(более активной) роли мужчины при половом сношении нельзя
делать вывод о том, что садизм наблюдается чаще у мужчин,
а мазохизм — у женщин. Ибо обе эти наклонности, будучи де-
виантными, «чаще наблюдаются у мужчин, чем у женщин, в то
время как в форме недевиантной, они в равной мере проявляются
как у мужчин, так и у женщин. Определенные данные, которые
могут способствовать объяснению большей частоты девиантных
форм садомазохизма у мужчин, были получены в исследованиях,
проведенных Bigozzi и др. A978). Обследовав 160 детей при
помощи теста Corman, авторы пришли к выводу, что
садомазохистский компонент не меняется с возрастом у девочек и мальчиков,
«ели рассматривать его глобально. В то же время у обоих полов
отмечено его возрастание с возрастом в открытых ответах по
сравнению с защитными ответами. Это возрастание в значительно
большей степени характерно для мальчиков, чем для девочек,
из чего следует, что в процессе воспитания в рамках современной
313
культуры социальные механизмы воздействуют более эффективна
на девочек при формировании защитной структуры,
препятствующей выявлению садомазохистских наклонностей. Возможно, чта
этот вывод можно распространить и на все другие формы
сексуальных девиаций.
Не менее интересным является и криминальный аспект
садизма. Садизм благодаря его связи с агрессией и брутальностью
в какой-то мере предрасполагает к совершению преступлений с
применением насилия, но тем не менее он довольно редко
становится предметом оценки криминалистов. Schorsch A975) пишет,
что если садизм рассматривать в узком аспекте лишь как
определенную девиацию и не отождествлять его с брутальностью и
общей сексуальной агрессивностью, то садистские изнасилования
и убийства встречаются очень редко. Пытаясь объяснить такую
сравнительно редкую реализацию садистских наклонностей,
в действительности следует предположить, что садизм не
основывается на проявлении бесцельного насилия и агрессии. Они
становятся сексуальными раздражителями лишь тогда, когда
существуют объективные условия для полного подчинения человека.
Но поскольку в нормальных обстоятельствах безусловная
подчиненность человека реально едва ли возможна (легальным путем),
девиант с садистскими наклонностями чаще всего уходит в мир
воображения и мечтаний, в котором полное подчинение партнера
становится игрой. В своем стремлении к полному подчинению
партнера садист больше всего может рассчитывать на мазохиста,
поскольку только он и может обеспечить такую ситуацию.
Однако в том случае, когда внешние обстоятельства позволяют
легализовать полное господство над человеком, садизм перестает
реализоваться в фиктивной игре воображения и начинает
применяться на практике. Это имело место во времена рабства,
инквизиции и фашистских концентрационных лагерей. Тщательный
анализ характера поведения «господствующих» людей в
подобных обстоятельствах показывает, что при этом речь шла не только
о брутальности и жестокости, а имели: место садистские акты с
сексуальной мотивацией. Часто описываемое расхождение между
брутальностью и садистскими актами и характером личности
садиста, который вне сексуальной сферы не проявляет ни
властности, ни брутальности, свидетельствует о том, что садистские
наклонности могут существовать без всякой связи с активностью в
других сферах жизни.
Убийство с целью получения сладострастных переживаний
является крайним проявлением садизма. Наслаждение и
сексуальное удовлетворение достигаются убийством жертвы, что является
крайним выражением исполнения над ним полной власти. От
убийства с целью сладострастных переживаний отличаются
убийство как следствие преодоления сопротивления жертвы при
попытке изнасилования (когда убийство является средством
добиться покорности жертвы); убийство с целью лишить жертву
возможности призвать на помощь; убийство в момент переживания
314
оргазма (часто при суженном сознании, как продолжение
преодоления сопротивления жертвы, не обязательно преследующее
•ее смерть); убийство для сокрытия сексуального преступления и
(избавления от свидетеля изнасилования, а также убийство по
другим мотивам, внешне напоминающее убийство с целью
получения наслаждения. В основе убийства с целью достижения
сладострастных переживаний могут лежать некрофильные
тенденции, при которых не само убийство, а лишь половое сношение
с мертвым или умирающим является целью (некросадизм). При
убийстве с целью достижения наслаждения вовсе не обязательно
половое сношение. Сексуальное удовлетворение может быть
достигнуто путем имитации генитального проникновения в тело
жертвы, при котором разрываются естественные отверстия тела,
разрезается грудь, горло и половые органы, иногда может быть
расчленено все тело. Schorsch A978) сообщает, что научная
литература об убийствах по сексуальным мотивам ограничивалась
почти исключительно описательно-криминалистическим подходом,
в то время как психологические и психодинамические аспекты
совершенно не принимались во внимание. На основе
исследования биографий и структуры личности 16 лиц, совершивших
убийство по сексуальным мотивам, а также с помощью психодинами-
чески ориентированной интерпретации в соответствии с
психоаналитической моделью можно выделить две группы убийств.
1. Для этой группы убийство является выражением садистской
перверсии. Такие преступления совершаются обычно вне
состояния аффекта и без каких-либо «переговоров» с жертвой. Они
осуществляются как ритуальная процедура, а убийство
предопределено и запланировано в воображении. С психодинамической
точки зрения такие убийства являются следствием устранения
«защитной структуры». При этом ликвидируется граница между
архаически-магическим миром перверсии и социальной
действительностью. Такие случаи являются редкостью среди убийств по
сексуальным мотивам.
2. Для этой группы, значительно более многочисленной,
характерны убийства, являющиеся деструктивными актами,
которые представляют собой выражение несдерживаемой,
неконтролируемой агрессии, а также эмоциональных вспышек при
различных обстоятельствах. Психическая структура обеих групп убийц
различна. Личность убийцы из второй группы обычно стоит на
границе нормы, в то время как садисты из первой группы
испытывают меньше затруднений в плане приспособления и
контролирования своих импульсов, поскольку специфический «защитный
характер» перверсии выполняет у них стабилизирующую
функцию.
Среди многообразных сексуальных действий, в основе которых
лежат садистские наклонности в сочетании с другими девиант-
ными нарушениями, следует рассмотреть следующие.
Сексуальный вампиризм. Это разновидность садизма,
сочетающегося с фетишизмом, при которой роль фетиша играет
315
кровь сексуального партнера. Сексуальное наслаждение
доставляют царапание или укусы, причиняемые партнеру, а также вид
или вкус его крови. В «Камасутре» имеется много описаний
сексуальных действий, основанных на избиении и царапании
женщины мужчиной и криках женщины. Правда, здесь меньше
общего с сексуальными действиями, распространившимися в
рамках европейской культуры, но и при этом нередко наносятся
укусы и царапины, которые обычно не являются серьезными,
но доставляют наслаждение. В крайних своих проявлениях
вампиризм может приобретать форму убийства с целью получения
максимального сексуального наслаждения, расчленения тела,
питья крови и поеданию тела партнера. В криминалистике обычно
вампирами считают убийц, которые пьют кровь своих жертв или
любят смотреть на текущую кровь, а также преступников,
оскверняющих трупы на кладбищах [Volta-Riva, 1961].
Флагелляция (флагелломания, диппольдизм) также
является разновидностью садизма, которая проявляется
самобичеванием с целью получения сексуального наслаждения. Если
бичевание входит в рамки воспитательных мероприятий, то его
называют диппольдизмом, или воспитательным садизмом (по
фамилии Диппольда, студента, который в качестве домашнего
учителя по сексуальным мотивам применял столь жестокое избиение,
что довел до смерти своего воспитанника).
Салиромания. Это разновидность саддзма, сочетающегося
с фетишизмом, при которой сексуальное возбуждение,
наслаждение и удовлетворение достигаются при марании людей
чернилами, сажей, мочой, калом и т. п. Разновидностью салиромании
является поллюционизм, заключающийся в обмазывании одежды
женщины семенной жидкостью. Еще одной разновидностью
салиромании является укалывание женщины (в грудь, половые
органы, ягодицы и т. д.) различными инструментами, что вызывает
«загрязнение» этих частей тела кровью. • u
1 Садистские наклонности, часто неосознаваемые, могут лежать
в основе задержки семяизвержения или его отсутствия при
половом сношении, если женщина не хочет удовлетворить
наклонности садиста. Последствиями проявления садистских
наклонностей может быть полный отказ от половых сношений или
холодное, безэмоциональное наблюдение за протеканием сексуального
возбуждения у женщины, особенно оргазма.
Мазохизм. Мазохизм заключается в достижении сексуального
наслаждения в ситуациях, связанных с полной подчиненностью
и покорностью по отношению к сексуальному партнеру
(пассивная алголагния, пассивизм, пассиофилия). Это — потребность в
покорности и подчинении другому человеку ценой утраты
индивидуальности и ограничения своей свободы. Подчинение воле
другого человека сопровождается темт что причиняемая им
физическая боль, оскорбление или унижение доставляют сексуальное
наслаждение. Вне контекста полной подчиненности и покорности
как унижение, так и физическая боль воспринимаются этими
316
людьми как неприятные переживания (так же как и обычными
людьми не имеющими сексуальных девиаций), в связи с чем
мазохист стремится избежать их или по крайней мере сознательно*
их не провоцирует. При мазохизме степень сексуальной
зависимости от партнера является максимально выраженной. Эта
зависимость может проявляться тем, что человек идет на любые
жертвы, чтобы только не потерять сексуального партнера, который
доставляет тем большее сексуальное наслаждение, чем больше
доминирует, т. е. мучает мазохиста.
Прежние взгляды на мазохизм ограничивали его лишь сферой
сексуальности. Однако это явление выходит далеко за рамки
сексуальности и выражается в целом стремлением к зависимости от
другого человека и тенденцией к самоунижению. Ногпеу A967)
считаем, что мазохист вовсе не стремится к страданиям, как эта
отмечается и у других людей. Болезненные переживания,
страдания и конфликты для него столь же неприятны, как и для
других. Но в определенных ситуациях он стремится
интенсифицировать боль, чтобы после этого испытать наслаждение от ее
отсутствия. Мазохист в значительно большей мере испытывает
наслаждение не от физической боли, а от самоунижения и унижения
со стороны партнера. Zaborowski A976) как одну из форм
личности выделяет личность мазохистскую, которая характеризуется
более или менее выраженной тенденцией к самоистязанию,
самоунижению. Это проявляется в социальном унижении и
дискредитации, а также в физической аутоагрессии. Отношения с
социальной средой формируются на основе так называемых экстрапуни-
тивных реакций (поведение, вызывающее у окружающих
негативные реакции, агрессивность и унижение), интрапунитив-
ных реакций (человек наказывает себя сам, например,
отказывается от удовольствия, от награды, дискредитирует себя в
социальном плане) или на основе отказа от проявлений симпатии ш
благожелательности со стороны окружающих и установления
отношений, при которых можно ожидать отверженности
(чрезмерное чувство вины может обусловить отвергание людей
благожелательных и увлечение людьми отвергающими, поскольку это
уменьшает чувство вины). Человек с мазохистскими чертами
часто подсознательно, «без видимой причины», провоцирует
напряженность и конфликты в партнерской паре, поскольку это
усиливает эмоциональное напряжение и создает возможность
наслаждаться самоунижением, самоистязанием и удовлетворять
сексуальные потребности в ситуации «наказания». До сих пор
остается неизвестным, в сколь значительной степени сексуально
девиантные мазохистские наклонности определяют мазохистский
стиль жизни и мазохистскую личность. Не достигнуто также пока
единства мнения относительно того, в какой мере «общие» черты
личности принимают участие в девиантных проявлениях
мазохистских наклонностей в сексуальной сфере.
Некоторые авторы, впрочем, выделяют «моральный мазохизм»
как разновидность мазохизма, проявляющуюся в стремлении ис-
317
пытывать страдания не только от партнера и в связи с
сексуальными действиями, но и от других людей и даже вследствие
влияния внеличностных факторов, связанных с каким-либо
неблагоприятным стечением обстоятельств или ситуацией.
Мазохистские проявления могут быть весьма разнообразными,
но преимущественно они осуществляются в тесном соответствии
с определенным сценарием, согласованным между партнерами,
причем любое отклонение от него воспринимается
партнером-мазохистом крайне неохотно и вызывает его оживленные протесты.
В связи с этим подобные действия в сфере сексуальности носят
ритуальный характер, а мазохист получает наслаждение не только
в связи с ситуацией, существующей в данный момент, но и в
связи с ситуацией, ожидаемой в соответствии со «сценарием».
Таким образом, это своего рода игра, в которой существуют четко
разделенные роли и сценарий, а элементы вымысла перемешаны
с реальными, однако искусственность и надуманность ситуации,
несмотря на то что она сопровождается ярко выраженными
эмоциями, всегда ясно осознается партнерами. Роли при этом могут
быть ^весьма разнообразными. Мазохисты особенно предпочитают
такие ситуации, когда женщина представляется суровой госпожой,
которой они рабски подчиняются. Такая женщина
предварительно должна помучить партнера, прежде чем позволить ему
добиться сексуального удовлетворения. Формы «мучительства» также
могут быть весьма разнообразными. Чаще всего они связаны с
метаморфизмом, проявляющимся в том, что мазохист в своем
воображении и в поведении исполняет определенную роль: слуги
(пажизм), невольника (сервилизм), животного (так называемая
зоомимическая форма, при которой, например, надевается
ошейник, если изображается собака, ездят верхом, если изображается
конь и т. д.). Мазохистские действия могут также основываться
на копро- и уролагнических поступках, которые выполняются по
приказанию «госпожи», на изображении ребенка или пажа,
которого гордая госпожа «порицает», на сочинении писем с
выражением преданности «госпоже». Мазохистские действия аутоэро-
тического порядка заключаются в переживании воображаемой
ситуации мучительства со стороны воображаемого партнера.
Подобные поступки обнаруживаются, как правило, крайне редко,
чаще всего случайно, в частности, в тех случаях, когда может
наступить неожиданная, непредвиденная смерть от нанесенных
ран, повешение, удушение и т. п., что, однако, необходимо
дифференцировать от самоубийства.
Мазохизм является гораздо менее социально опасным, чем
садизм, поскольку мазохист никогда не нападает на других людей
и не становится убийцей. Он может стать невыносимым из-за
провоцирования напряженности и конфликтных ситуаций или
быть всем в тягость из-за постоянной угрозы самоповреждений.
Психоаналитики рассматривают мазохизм как своего рода садизм,
направленный на собственную личность. Это разновидность точки
зрения, согласно которой любая агрессия включает отчасти са-
318
дистский компонент, который имеет сексуальный характер.
Мазохизм является скорее всего противоположностью садизма, из
которого он возникает вследствие формирования чувства вины. Этот
механизм закрепляется вследствие углубления чувства вины,
стыда и страха, которые связаны с сферой сексуальности. Этим,
например, объясняется желание некоторых женщин
(проявляющееся в фантазиях или сновидениях) быть изнасилованными,
поскольку насилие снимает чувство вины. Некоторые криминалисты
подчеркивают, что мазохистские наклонности женщины могут
стать причиной ее зависимости от преступника. Некоторые типы
опасных преступников, вероятно, представляют для некоторых
женщин особенно сильный интерес, поскольку такие женщины
именно так представляют себе исключительно мужской, жестокий
тип человека, соответствующего их идеалу, с которым они
клянутся себе пережить нечто исключительное в сексуальной
ситуации.
Танатофилия (танатомания) является также
разновидностью мазохизма, заключающейся во влюбленности в тематику,
связанную со смертью. Сексуальное возбуждение и наслаждение
достигаются посредством фантазий на тему собственной смерти,
которая у всех вызовет сожаление и отчаяние. Это находит
выражение в инсценировке собственных похорон, укладывании в
гроб. В исключительных случаях подобная игра может
основываться на ситуации, которая действительно может угрожать
смертью.
Эксгибиционизм. Эксгибиционизм (самообнажение)
представляет собой сексуальное отклонение, основанное на
показывании (демонстрации) собственных половых органов незнакомым
лицам и вне контекста, связанного с приготовлением к половому
акту с целью получения сексуального удовлетворения. Многие
авторы находят много общего между эксгибиционизмом и вуайе-
ризмом, которые соотносятся как негатив и позитив одного и того
же изображения, в связи с чем предлагают даже общее название
«скоптофилио-эксгибиционизм» [Allen, 1969], аналогично
садомазохизму.
Большинство авторов считают, что эксгибиционизм, как
сексуальная девиация, основанная на демонстрации половых органов
(обычно только полового члена) с целью достижения полового
удовлетворения, встречается исключительно у мужчин.
Эксгибиционизм, наблюдающийся в сексуальных играх, а также в играх
детей имеет другие основу, цель и значение. При этом у взрослых
он пробуждает сексуальность, а у детей он имеет совершенно
ДРУГУ10 направленность. Это продолжается до появления чувства
стыда в отношении сексуальности, после чего акты
эксгибиционизма уже приобретают черты девиации, хотя и не имеют
все-таки характера «принуждения», отличающего истинный
эксгибиционизм [Hesse, 1974]. Некоторые авторы придерживаются
мнения, что эксгибиционизм имеет место и у женщин, хотя у них
он приобретает другие формы. Женщины демонстрируют половые
319
органы крайне редко, однако встречаются профессиональные
исполнительницы стриптиза, которые при исполнении своего номера
проявляют не только свои артистические способности, но нередко
достигают и сексуальной разрядки, вплоть до переживания
оргазма [Bilikiewicz, d 969]. Кроме того, у женщин наблюдается
также тенденция к обнажению других частей тела, например
груди, хотя различные авторы не могут прийти к единому мнению
относительно причисления таких актов к явлениям
эксгибиционизма.
Wagner A974) показал, что исполнительницы стриптиза,
обследованные с помощью теста Роршаха, проявляют более ярко
выраженную тенденцию к эксгибиционистским двигательным
реакциям, чем лица из контрольных групп, составленных из
практически здоровых, невротиков и психически больных. Результат
этого исследования интерпретировался как подтверждение
предположения, высказанного Piotrowski A957), о том, что движения
у людей определяются прототипическими реакциями,
выражающимися бихевиорально. В дальнейших исследованиях Wagner
A974) сравнивал результаты прожективных театов,
использованных при обследовании исполнительниц стриптиза и
эксгибиционистов. При этом обнаружилось следующее: 1) исполнительницы
стриптиза проявляют ярко выраженные эксгибиционистские
тенденции, что, вероятно, сыграло определенную роль при выборе
ими профессии;
2) исполнительницы стриптиза по сравнению с другими
женщинами не более агрессивны и не страдают больше других
сексуальными расстройствами;
3) в основе сексуального эксгибиционизма у мужчин лежат
эксгибиционистские по своему характеру жизненные роли,
проявление же этих более глобальных тенденций в сексуальной
сфере и способствует развитию эксгибиционизма; однако
исполнительницы стриптиза проявляют более выраженные общие
эксгибиционистские тенденции, чем лица с истинным
эксгибиционизмом;
4) лица с сексуальным эксгибиционизмом проявляют более
ярко выраженные эксгибиционистские тенденции в сфере прототи-
яических жизненных ролей, чем мужчины, не прибегавшие
никогда к эксгибиционистским действиям;
5) у эксгибиционистов могут иметь место проявления агрессии
или сексуальные расстройства, но не чаще, чем у людей, не
практикующих эксгибиционизм;
6) вуайеризм, по-видимому, родствен эксгибиционизму;
определенное сходство с ним имеет и нудизм.
Некоторые авторы, особенно ориентированные на психоанализ,
причисляют эксгибиционизм к действиям (движениям)
магического порядка, целью которых является символическое
преобразование окружающего мира [Lo Duca, 1969]. Эксгибиционизм,
проявляющийся у мужчин, отождествляется с магическим
действием против кастрации и направлен против «неприемлемого»
;320
представления о том, что существуют люди, т, е. женщины,
не имеющие полового члена. В этом понимании эксгибиционизм
следовало бы рассматривать как одно из многочисленных
магических действий, которые в различных формах глубоко
укоренились в сознании примитивных людей. Schnabl A974) сообщил,
что эксгибиционизм можно считать магическим действием, но он
интерпретирует его совершенно иначе. Половой член является
символом мужской силы. Изолированная демонстрация мужской
силы является как бы выходом для сексуальной напряженности,
которая не может редуцироваться другим способом, т. е. в рамках
межчеловеческих контактов. Причиной этого может быть дефект
личности, психическая инертность, физические дефекты или «но-
рочпые» невротические установки.
Интересную этологическую интерпретацию эксгибиционизма
представил Musch A976). Поскольку эксгибиционистские
действия лишь частично можно объяснить с точки зрения
сексопатологии или психоанализа, он выдвинул гипотезу о том, что в основе
эксгибиционизма лежат атавистически обусловленные
предрасположения к определенным формам поведения. Автор использовал
методику сравнения трех внешне отличающихся друг от друга
способов поведения, а именно — обнаженность гениталий вождя,
культ фаллоса и эксгибиционизм. Все они имеют общий признак,
•г. с. выставление на показ мужских половых органов, значение
которых выходит за рамки сексуальной сферы. В обнаженности
гениталий и в культе фаллоса половой член является как бы
символом силы и демонстрацией власти. Поэтому «зритель», стал-
кииающимся с этими проявлениями, должен проявить робость,
страх. Общим признаком всех этих форм поведения является
также усиление воздействия сигналов, исходящих от мужских
половых органов: при генитальной обнаженности и культе
фаллоса выступает их яркая окраска, а при эксгибиционизме нередко
отмечается вербальное обращение внимания на половые органы
(усиление воздействия наступает также особенно в неожиданных
ситуациях, в которых вид обнаженного полового органа вызывает
сильнейшую реакцию со стороны окружающих, например, при
демонстрации полового органа в костеле, на кладбище и т. п.).
Согласно Musch A976), независимо от нарушения
социального табу, фаллическое импонирование, генитальное
предостережение и символическая демонстрация власти (вместе с
соответствующей реакцией «зрителя») в качестве существенных черт
указанных проявлений эксгибиционизма удивительно соответствуют
культу фаллоса и обнаженности гениталий. При этом сходство по
сущности и содержанию даже больше, чем по форме. Именно это
поразительное соответствие и позволяет выдвинуть гипотезу о
том, что акт эксгибиционизма по своей сущности имеет связь
филогенетического характера с культом фаллоса. Из этого
следует, что «фаллическое импонирование» не является каким-то
новым «изобретением» отдельного эксгибициониста, поскольку оно
потенциально заключается в «репертуаре» поведения любого
21 Заказ JA 1286 821
мужчины. Установление табу и различных культурных
ограничений ничего не изменило по существу в его потенциальном
существовании. При этом следует подчеркнуть, что особенности
действий и поведения эксгибициониста в целом не являются
следствием подражания действиям других эксгибиционистов, т. е. эти
особенности «не передаются». Основными предпосылками
эксгибиционизма, наблюдающегося у человека, являются: нарушение
табу и шокирование окружающих людей, что дополнительно
усиливает фаллическую демонстрацию власти. Формы демонстрации
гениталий связаны с характером одежды человека. В кругу
европейской культуры обнажение половых органов, закрытых
одеждой, рассматривается как нечто крайне удивительное. В рамках
же других культур, где не принято столь тщательно закрывать
гениталии, не наблюдаются случаи эксгибиционизма.
Субъективная мотивация эксгибициониста является довольно
сложной и амбивалентной по отношению к женщине,
«партнерству» и коммуникации путем обнажения половых органов. Целью
эксгибициониста является добиться испуга у жецщины не в такой
мере, чтобы она убежала, но чтобы ее страх граничил с
любопытством и удивлением, которые заставили бы ее наблюдать
эксгибиционистский акт. И чем в большей степени женщина проявляет
заинтересованность, любопытство, смешанные с испугом, тем
большее наслаждение получает эксгибиционист. Скрытым
желанием его является также вызывание сексуального возбуждения у
женщины и переживаний, которые она будет долго еще
вспоминать с выраженным эмоциональным напряжением. Некоторые
эксгибиционисты надеются также на то, что женщина будет
испытывать столь выраженное сексуальное возбуждение, что не
сможет отказать себе в желании осуществить совместные
сексуальные действия; т. е. он своеобразным способом вербует себе
сексуального партнера. Однако так бывает исключительно редко,
учитывая несексуальный предшествующий этому контекст (как
правило, женщина, столкнувшаяся с эксгибиционистом, занята
совершенно другими мыслями и проблемами), довольно низкую
готовность к немедленным сексуальным реакциям у женщин,
а также тормозящее влияние страха перед возможной агрессией
со стороны мужчины. Однако относительно страха, возникающего
у женщины при наблюдении акта эксгибиционизма, мнения
различных авторов расходятся. Некоторые считают, что страх, ужас
и бегство женщины являются страстно желаемыми
эксгибиционистом реакциями, поскольку они позволяют ему усилить
переживание своей силы и преимущества. Возможно, это связано с
архаичными представлениями о том, что демонстрация
обнаженных половых органов отпугивает злых духов. Другие авторы
предполагают, что в эксгибиционистском акте испуг женщины вовсе
не обусловлен опасением символической силы фаллоса, а вызван
боязнью реальной агрессии со стороны эксгибициониста. В этом
смысле невозможна реакция восторга, связанная с желанием быть
изнасилованной символической силой фаллоса. Однако эксгиби-
322
ционист рассчитывает на то, что демонстрация полового члена
вызовет у женщины сексуальное возбуждение, независимо от
того, как она поведет себя, т. е. позволит ли она продолжить
«партнерство» в виде акта эксгибиционизма (или даже активного
участия в нем) или бегством выразит отказ.
Некоторые авторы подчеркивают, что целью
эксгибиционистского акта является вовсе не стремление установить связь с
партнершей, а желание испытать анонимную власть фаллоса,
выражающуюся в преступлении границы стыда и связанным с этим
состоянием эмоционального напряжения, приводящим к
сексуальному удовлетворению. В пользу этого свидетельствует факт, что
попытки со стороны женщины нарушить анонимность
эксгибициониста часто вызывают бегство последнего. В то же время
проявление женщиной негодования является для эксгибициониста
желанной реакцией, особенно если это негодование сочетается с
элементами заинтересованности. Однако если женщина не
обращает внимания на акт эксгибиционизма, реагирует равнодушно
или сочувственно, не проявляя ни возбуждения, ни стыдливости,
то это оказывает угнетающее действие на сексуальную
напряженность эксгибициониста, который чувствует себя обманутым,
разочарованным и пристыженным, причем часто в этих условиях он
не завершает свои сексуальные действия оргазмом, несмотря на
то, что женщина своим поведением ему в этом не препятствует.
Этот факт имеет большое значение для выработки способа
противодействовать эксгибиционизму в социальном масштабе.
Исследования, проведенные Musch A976), показали, что
большинство эксгибиционистов рассчитывают на негативную реакцию
со стороны женщины. Они обычно стремятся «шокировать» ее,
пережить с нею нечто «неожиданное» и кроме того «нежелаемое»
ею. Лишь 25% эксгибиционистов стремились вызвать
положительную реакцию со стороны женщины. Результаты этих
исследований указывают на существование в рамках акта
эксгибиционизма агрессивного садистического компонента. Это проявляется,
в частности тем, что эксгибиционисту необходимо вызывать испуг
или «шок» у женщины для завершения акта эксгибиционизма
оргастическим переживанием. Кроме таких «истинных»
эксгибиционистов, у которых акт эксгибиционизма можно рассматривать
как демонстрацию силы и власти, встречаются также
эксгибиционисты, не ограничивающиеся символической агрессией, а
переходящие к активному нападению и стремящиеся к
телесно-сексуальному контакту. Эксгибиционистов этой группы по существу
можно отнести к группе насильников, которые акт насилия
предваряют актом эксгибиционизма.
У большинства эксгибиционистов обнажению половых органов
предшествуют продромальные явления, которые, кроме
сексуального напряжения, характеризуются повышенной двигательной
активностью, беспокойством, раздражительностью, нетерпеливостью
и комплексом различных опасений. Возникает также сознание
«необходимости» исполнения эксгибиционистского акта, пережи-
21* 323
ваемой как внутреннее принуждение, которому невозможно про-
тивостоять. Внешние затруднения и опасения быть задержанным
лишь в крайних случаях способны предостеречь такого человека
от акта эксгибиционизма и даже, наоборот, возможно, что именно
опасность и связанный с нею страх играют роль дополнительных
стимулов. В этом аспекте акт эксгибиционизма заключает в себе
определенные элементы мазохизма и одновременно
свидетельствует о некотором психогенном сужении ноля сознания и
нарушении способности руководить своими поступками. Сужение поля
сознания характеризуется, в частности, концентрацией внимания
исключительно на совершении акта эксгибиционизма,
игнорированием реакций «зрителя», неспособностью вникнуть в его
ситуацию, а также игнорированием внешних обстоятельств, создающих
реальную угрозу для эксгибициониста. «Возврат» к реальности
наступает после редукции сексуального напряжения, что влечет
за собой появление чувства стыда, страха перед задержанием и
его последствиями, а также переживания абсурдности всего
происшедшего и собственного поведения. Обычно этому сопутствует
намерение прекратить в дальнейшем практику эксгибиционизма.
Акт эксгибиционизма не является выражением нарушенной
сексуальности, а лишь отражает нарушение личности,
проявившееся в сфере сексуальности в форме, нарушающей социальные
ограничительные нормы. В большинстве случаев эксгибиционисты
бывают людьми робкими, малоактивными, их характеризует
чувство собственной неполноценности и затруднения в установлении
контактов с людьми. Leonhard A964) указывает на ананкастные
черты в характере эксгибиционистов, а также на частичную
задержку развития сексуальности, способствующей тому, что
именно эта сфера становится наиболее благоприятной почвой для
эксгибиционистских проявлений. Schnabl A974) указывает, что для
эксгибиционистов вовсе не характерно бесстыдство, позволяющее
без всякого смущения вербовать себе партнеров путем
демонстрации гениталий. Наоборот, среди эксгибиционистов встречается
много инфантильных людей, с подавленной агрессивностью,
которые не имеют смелости установить контакт с женщиной,
поскольку они парадоксально стыдятся своих сексуальных влечений.
Яркое выражение этого можно обнаружить в том факте, что
принятие предложения женщины вступить с нею в половую связь часто
вызывает у эксгибициониста страх, импотенцию или реакцию
бегства. Thomas A974) подчеркивает, что черты эксгибиционизма
характерны для истеричных людей, которые жаждут «произвести
впечатление» и привлечь к себе внимание окружающих. Против
предполагаемого бесстыдства эксгибиционистов свидетельствует
также факт, что у них не обнаруживается тенденции
обесценивать женщину. Намного чаще у них в представлении фиксируется
преувеличенно идеализированный образ женщины, который
блокирует возможность сближения с нею. Сексуальная агрессия,
которая в соответствии с предшествующими угнетающими
переживаниями связана с другими сексуальными девиациями, ищет «бо-
лее слабого», подчиняемого объекта, «слабость» которого
представляла бы собою уравновешивающий элемент, позволивший
бы установить контакт с этим объектом. Поэтому у мазохистов
довольно часто отмечаются фантазии на тему мастурбации с
элементами фетишизма, садизма, мазохизма и т. п. Именно в связи
с этим значительная часть эксгибиционистов стремится обратить
на себя внимание не столько женщин в зрелом возрасте, у
которых акт эксгибиционизма редко может вызвать ужас, сколько
молодых девушек или даже детей.
Социальный ущерб актов эксгибиционизма обусловливается
реакцией «зрителя». Не принимая во внимание крайне редкие
случаи сочетания актов эксгибиционизма с агрессией (обычно
изнасилование, которому предшествует акт эксгибиционизма),
а также акты эксгибиционизма, демонстрируемые детям,
нанесение морального ущерба которым значительно преувеличивается
многими «пуританствующими» авторами, акт эксгибиционизма
следует квалифицировать не столько как преступное поведение,
сколько как оскорбляющее. Оскорбление при этом вытекает из
неуместности, несообразности поведения и из факта
принуждения «зрителя» сталкиваться с нежелаемой ситуацией, что
отягощает, обременяет его. Однако здесь проявляется своего рода
механизм взаимоусиления или ослабления взаимных реакций.
Антисексуальные установки, а также незнание сущности
эксгибиционизма приводят к тому, что неожиданное столкновение с актом
эксгибиционизма вызывает психическое потрясение, негодование
и т. п. Подобные реакции, желанные для эксгибиционистов,
только благоприятствуют увеличению частоты актов эксгибиционизма.
Последовательно трезвая, равнодушная или сочувственная
реакция окружающих приводит к прекращению акта эксгибиционизма,
а сознание возможности именно таких реакций ослабляет
мотивацию к совершению актов эксгибиционизма. В этом смысле
социальная регуляция, ограничивающая демонстрацию актов
эксгибиционизма, дает наиболее эффективные результаты тогда, когда
она ориентируется не на репрессивные меры в отношении
эксгибиционистов, а на изменение отношения общества к
сексуальности в целом, а в особенности к описываемой форме ее
проявления.
Некоторые авторы относят соответствующие татуировки на
коже к так называемой графической форме эксгибиционизма,
особенно если они имеют эротическое содержание. Порнографомания,
или эротографомания (псевдолия), рассматривается как
письменная, литературная форма эксгибиционизма, при которой
сексуальное удовлетворение наступает при восприятии описаний
эротических сцен.
Кандаулезизм представляет собой разновидность
эксгибиционизма, сочетающегося с мазохизмом. Кандаулезизм основан
на достижении сексуального возбуждения и наслаждения при
демонстрации обнаженной жены или партнерши (с которой
мужчина связан глубокими эмоциональными связями) другим мужчи*
22 Заказ № 1286 325
нам без ее ведома, с ее согласия или с ее вынужденного согласия.
Название происходит от имени Кандаулеса *, который показывал
Гигесу свою обнаженную спящую жену. При кандаулезизме
проявляется тот же механизм, что и при эксгибиционизме, с той
лишь разницей, что вместо фаллоса при этом демонстрируется
нечто наиболее собственное (особенно в случае фетишизации
красивого тела), к тому же не посторонним лицам, а знакомым или
сотрудникам. Определенную роль при этом играет также мазо-
хистический компонент самоистязания. Кандаулезизм может
проявляться и в виде демонстрации фотографий обнаженной жены
или сексуальной партнерши. Черты кандаулезизма проявлялись
у Рубенса, рисовавшего свою жену обнаженной и выставлявшего
затем эти картины для публичного обозрения. Эти черты можно
обнаружить у Роже Вадима, снимавшего в кино своих жен в
обнаженном виде.
Ф р о т т а ж (фроттеризм) также является разновидностью
эксгибиционизма, заключающейся в достижении сексуального
возбуждения и наслаждения посредством прикосновения половым
членом к различным частям тела женщины или трения об них»
используя для этого тесноту и многолюдность общественных мест^
например, в транспорте. Чаще всего эти лица совершают деви-
антные действия скрытно, но в некоторых случаях может
произойти семяизвержение и попадание семени на одежду женщины.
Ressencourt A955) сообщал о возможности широко практиковать
фроттаж, используя моду, распространившуюся среди молодежи
в Бразилии. Это так называемый bolinagem, т. е. скрытые ласки
между мужчиной и женщиной при скоплении народа в различных
общественных местах (в автобусе, в лифте, на собраниях и т. д.).
Незаметные прикосновения и трение производятся как бы
случайно; при этом не произносится никаких слов, не меняется
выражение лица. Это своего рода игра, в которой один из
участников является активным, а другой — пассивным.
Триолизм (плюрализм) является разновидностью
эксгибиционизма, сочетающегося с вуайеризмом, при которой сексуальное
возбуждение и наслаждение достигаются участием в половом акте>
в котором принимают участие несколько человек (по меньшей
мере трое, откуда и произошло название — триолизм). Триолизм
представляет собой противоположность нарциссизма. Чаще всего
при этом участвуют две пары, меняющиеся партнерами, либо
двое мужчин осуществляют половой акт с одной женщиной и т. п.
К триолизму относятся также различные формы так называемого
группового секса.
Вуайеризм. Вуайеризм (скоптофилия, скопофилия, миксоско-
пия, визионизм) является сексуальным отклонением, основанным
на том, что сексуальное возбуждение и наслаждение достигаются
1 Кандаулес — царь Лидии, последний из династии Гераклидов,
свергнутый Гигесом F85—652 до н. э.), ставшим царем Лидии из династии Мерм-
надов. (Примеч. пер.).
326
путем подглядывания за людьми, совершающими сексуальные
действия, или путем тайного созерцания чужих половых органов.
Это своего рода противоположность эксгибиционизма, при котором
наслаждение достигается при демонстрации половых органов.
Кроме того, общим признаком обеих этих сексуальных девиаций
является анонимность девианта и ведущая роль зрения в них.
Элементы вуайеризма в определенной мере приемлются в
рамках европейской культуры (стриптиз, представления в варьете,
соответствующие сцены в публичных домах и т. п.), в связи с
чем о сексуальном отклонении такого рода можно говорить лишь
тогда, когда скрытое подглядывание становится основным или
даже единственным способом достижения сексуального
наслаждения. Скрытый характер подглядывания имеет значение по двум
причинам: он создает эмоциональное напряжение, связанное с
возможностью обнаружения подглядывающего, но наибольшее
значение имеет сознание вторжения в интимную сферу другого
человека без его согласия и ведома. Это придает всему процессу
подглядывания оттенок власти над другим человеком. В связи с
этим в рамках вуайеризма часто присутствует элемент садизма.
Эксаудиризм представляет собой акустический эквивалент
вуайеризма. При этом сексуальное возбуждение и наслаждение
достигаются в результате подслушивания звуков,
воспроизводимых во время полового сношения или других сексуальных
действий. При этой разновидности девиации ведущую роль играет
слух.
в. Нетипичные сексуальные отклонения
Гомосексуализм. Гомосексуализм (сексуальная инверсия, го-
мофилия, гомоэротизм, эквисексуализм) проявляется сексуальным
©лечением, направленным на лиц одноименного пола. Решающее
значение при этом имеет гомоэротическая мотивация, а также
«направленность чувств», а не характер сексуальных действий,
^которые не обязательно должны соответствовать сексуальным
предпочтениям.
Гомосексуализм у мужчин называют также уранизмом (от
имени Урана, отца Афродиты, рожденной без матери), а также
педерастией, которая имеет два значения: 1) мужской
гомосексуализм, в первую очередь сексуальные действия между
мужчиной и мальчиком; 2) половое сношение через задний проход
между мужчиной и мальчиком или между двумя мужчинами.
Второе значение указанного термина хотя и распространено очень
широко, но неверно, поскольку такой половой акт обозначают
другим термином — педикация, причем такое половое сношение
может происходить и между мужчиной и женщиной. Термином
«эфебофилия» обозначают сексуальное влечение мужчины к под^
росткам. Эта разновидность гомосексуализма была особенно
распространена в Древней Греции, где была дозволенной и ценилась
наравне с гетеросексуальными контактами. Кроме того, эфебофи-
22* 327
лия включалась в систему воспитания, поскольку считалось, что
любовь и тесные сексуальные контакты способствуют усвоению
и передаче лучших черт, особенностей личности и жизненного*
опыта от учителя ученику.
Женский гомосексуализм обозначают также терминами
«лесбийская любовь», «сапфизм» (по имени древнегреческой поэтессы
Сапфо, жившей на острове Лесбос) или «трибадия». Термином
«корофилия» называют сексуальное влечение взрослых женщин
к юным девушкам.
Гомосексуализм занимает особое место среди сексуальных
девиаций по нескольким причинам. Несмотря на различные
установки и оценки гомосексуализма в различных обществах, он
имеет место во всех культурах и эпохах, что свидетельствует о том*
что у определенной группы девиантов он имеет биологические
основы [Hirschfeld, 1920]. От гетеросексуализма гомосексуализм
отличается лишь изменением направленности сексуального
влечения, в то время как эмоциональные и сексуальные связи
аналогичны, за исключением возможности оплодотворения и
продолжения рода, отсутствующей в гомосексуальном союзе. Это
сходство с гетеросексуальностыо обусловило то, что в Международной
классификации психических болезней ВОЗ гомосексуализм,
рассматривавшийся как форма сексуальной девиации, будет вообще
исключен после 9-го пересмотра этой классификации, поскольку
в ней учитываются только болезненные изменения, наличие
которых при гомосексуализме является спорным [Kockott, 1977].
В шкале Кинзи A948, 1953) выделяют 7 степеней
гомосексуализма, причем она учитывает как поведение, так и
эмоциональные реакции и воображение. Оценки в шкале не являются
постоянными и «позиция» на ней меняется в процессе онтогенеза^
особенно у молодых людей. Gebhard A968) сообщает, что среди
животных не обнаружено самок, которых можно было бы
причислить к 6-й или 7-й степени (абсолютный гомосексуализм),
но их можно причислить к 1—2-й степеням, т. е. их характеризует
выраженная бисексуальность.
Разграничение двух направлений сексуального влечения у
людей в соответствии с доминирующими потребностями показывает,
что гетеросексуальность и гомосексуальность можно представить
как два полюса биологического ряда разновидностей, причем
большинство людей группируется у гетеросексуального полюса,
меньшинство — у гомосексуального полюса, а определенное число
лиц распределяется между этими двумя полюсами. Последнюю
группу людей. характеризуют как бисексуальных. Однако следует
подчеркнуть, что даже у лиц, относящихся к крайним точкам
этого биологического ряда, т. е. являющихся абсолютно
гетеросексуальными или абсолютно гомосексуальными, можно обнаружить
остаточные проявления бисексуальных тенденций. Поэтому Ford,
Beach A951) утверждали, что нереагирование на гомосексуальные
раздражители обеспечивается воспитанием. Такой подход к
проблеме гомосексуализма в большей мере сближается с антропологи-
328
ческими интерпретациями Хэвлока Эллиса и Магнуса Хиршфель-
да, чем с клиническим «портретом» гомосексуализма, написанным
Фрейдом, который еще до сих пор несет епитимью за такой
подход к проблеме гомосексуализма.
В большинстве случаев существует соответствие между
психическим восприятием пола, строением половых органов
(соответствующим этому восприятию) и направленностью сексуального
влечения, обращенного на лиц противоположного пола.
Гомосексуализм заключается в несоответствии между психическим
восприятием пола, строением половых органов (соответствующим
этому восприятию) и направленностью полового влечения, которое
обращено на лиц того же пола (либо на лиц обоих полов).
Из всех сексуальных отклонений гомосексуализм выделяется
тем, что формы поведения людей с этой девиацией не отличаются
от таковых у гетеросексуальных людей, если не принимать во
внимание изменение направленности сексуального влечения. Как
и все люди с сексуальными отклонениями, гомосексуалисты
испытывают определенные затруднения в поисках соответствующего
партнера, с которым можно было бы создать гармоничный и
прочный партнерский союз. В остальном же гомосексуалисты
ведут себя так же, как и люди без всяких сексуальных отклонений.
Динамика развития эмоциональных связей у гомосексуалистов
аналогична таковой у гетеросексуальных людей. Большая
длительность гетеросексуальных союзов обусловлена не каким-то
иным развитием эмоциональных связей, а социальным влиянием,
направленным на сохранение семьи, прежде всего в тех случаях,
когда имеются дети. Подобное влияние отсутствует в отношении
гомосексуальных союзов, не имеющих детей, и поэтому после
окончания периода страстной увлеченности гомосексуальные
лица могут прекратить связь. Кроме того, несколько иная динамика
гомосексуального партнерства по сравнению с гетеросексуальным
союзом обусловливается влиянием самого факта невозможности
формально-правового санкционирования гомосексуального союза,
необходимости скрывать его из опасения перед резко
отрицательной реакцией окружающих, невозможности иметь собственных
детей в гомосексуальном союзе и создать семью, «как у других».
Гомосексуалистов всегда преследует призрак одиночества и эти
переживания усиливаются с возрастом. Вместе с тем
специфическими элементами, способствующими укреплению
гомосексуального союза, особенно у женщин, являются лучшее понимание
насущных физических и психических забот партнерши, окружение
ее атмосферой глубокой нежности, а также возможность
доставить ей большее эмоционально-сексуальное удовлетворение в
связи с тем, что женщина лучше понимает женскую психику.
Большое влияние на динамику партнерских гомосексуальных
союзов оказывает отношение общества к гомосексуализму.
Негативное отношение к гомосексуализму обычно поддерживалось
теми кругами общества, которые не признавали сексуальность без
функции продолжения рода и были против контроля рождаемо-
329
сти. Их сопротивление упразднению наказания за гомосексуализм
аргументировалось тем, что распространение гомосексуальных
связей является наиболее верным средством, ограничивающим
число рождений. Возможно, что к формированию негативного
отношения были причастны и те гомосексуалисты, которые
своими нарцистическими и эксгибиционистскими наклонностями
(а также психопатическими чертами характера, как, впрочем,
и гетеросексуальные люди) обращали на себя внимание
общественного мнения, способствуя усилению враждебности и
дискриминации в отношении гомосексуальных лиц. Возможно, что
подобного рода поведение, резко отличающееся от поведения
большинства людей, способствовало гонению гомосексуализма гораздо
больше, чем сама его сущность. Конечно, не следует формировать
отношение к проблеме гомосексуализма лишь на основе
столкновения с поступками немногочисленной группы представителей
этой девиации, и тем не менее подобные обобщения представляют
собой всем хорошо известный механизм. Вместе с тем поведение
каждого отдельного гомосексуалиста имеет большое значение для
формирования общественного мнения о гомосексуализме и
гомосексуалистах как о социальной группе. Неосведомленность
окружающих и предрассудки, распространяемые в обществе,
способствуют возникновению этих обобщений, поскольку случаи
откровенного нарушения общественных норм, несмотря на то, что они
единичны, в подобной атмосфере «весьма охотно
воспринимаются», так как они определенным образом подтверждают
правильность негативного отношения к гомосексуалистам. Однако для
того чтобы изменить законы, применяемые по отношению к
гомосексуалистам, следовало бы прежде изменить точку зрения
общества на гомосексуализм. В этом плане огромную роль играют
меры по разъяснению обществу сущности гомосексуализма, его
перспектив и заблуждений, а также (что наиболее существенно)
степени опасности для гетеросексуального общества.
С клинической точки зрения следует обратить внимание на
тот факт, что гомосексуализм вовсе не является болезнью,
подлежащей лечению. Существует большая группа гомосексуалистов,
которые не только приемлют свои наклонности, но и весьма
довольны ими и даже считают их проявлением высшего этапа
развития человека в целом (что можно уже рассматривать как
своеобразный защитный механизм). Они создают большие или
меньшие сообщества, особенно в крупных городах, и живут
партнерскими парами, как и гетеросексуальные люди. Некоторые из
них, имея определенные личностные особенности, не делают из
этого никакой тайны, поскольку они могут противостоять
осуждению общества, в котором они живут.
Существует, однако, другая группа гомосексуалистов, которые,
осознавая несоответствие своего поведения или наклонностей,
а также свое отличие от нормы, принятой социальным
большинством, среди которого они живут, глубоко сожалеют о
собственной судьбе. Они хотели бы жить так же, как и другие люди,
330
но не могут. Они опасаются осуждения и компрометации и
поэтому скрывают свои гомосексуальные наклонности даже от
самых близких родственников, обеспокоены своей судьбой и
невозможностью создать семью; боятся одиночества, чувствуют себя
обманутыми судьбой, которая не позволяет им жить, как все
другие люди, и обрекает на страдания и одиночество. Именно
из этой группы людей, мечущихся между потребностью
удовлетворения своих сексуальных запросов и необходимостью
подчиняться требованиям общества, в котором они живут, происходит
«отбор» пациентов для сексологических клиник. Впрочем, в
клиники они попадают не только в связи со своими сексуальными
наклонностями, но значительно чаще в связи с наличием
неврозов, депрессий и нарушений поведения, являющихся следствием
их страданий. Этого могло, конечно, и не быть, если бы в
обществе, в котором они живут, господствовали иные нормы и образцы
поведения. Даже у пациентов, которые обращаются в
сексологические клиники с целью изменения направленности сексуального
влечения, отмечается амбивалентное отношение к лечению. Это
связано с опасением, что после нормализации влечения останется
«пустота», поскольку они не могут себе еще представить
удовлетворяющие их гетеросексуальные контакты.
Для иллюстрации ситуации, складывающейся у
гомосексуальных и бисексуальных лиц, ниже приводится краткое содержание
истории болезни бисексуального пациента.
Пациент 27 лет, холост, образование высшее. Когда ему было6лет,
он забавлялся со своим товарищем, они рассматривали свои половые
органы. Мастурбацию практиковал с 14 лет, начав ее вместе со своим приятелем;
при этом они взаимно стимулировали половые органы до состояния оргаз^
ма. Так продолжалось в течение 2 лет. После этого мастурбировал
самостоятельно. Не помнит, какие по содержанию представления сопутствовали
мастурбации. Отмечает ночные поллюции. Эротические сновидения всегда
имеют гомосексуальное содержание.
С 16-летнего возраста имел случайные гомосексуальные контакты, ко-
торые его не привлекали. Он стремился их избегать, но обычно сексуальная
потребность и актуальное, возникавшее в тот момент сексуальное возбуж-
дение побеждали. После этого он испытывал отвращение, порывал с
партнерами и не хотел их больше видеть. В общем у него было около 30
гомосексуальных партнеров.
В возрасте 18 лет дружил с девушкой. Расценивал это как спасение от
гомосексуальных наклонностей. Он не смог вступить с нею в половое
сношение, поскольку был робок, а кроме того, девушка нравилась ему больше
в эстетическом отношении, чем в эротическом. Однако он охотно целовался
с нею и несколько раз под влиянием ее нежных ласк испытывал
сексуальное возбуждение. Затем он порвал с нею, поскольку не хотел обрекать ее
на совместную жизнь с «извращенцем».
В возрасте 21 года имел половые сношения с женщиной, которая была
старше его и имела сексуальный опыт. Половых сношений было несколько,
обычно после употребления алкоголя в значительном количестве. Эти
сношения приносили ему удовлетворение не столько в сексуальном отношении,
сколько в плане его убеждения, что он способен к нормальным половым
сношениям с женщиной.
В возрасте 23 лет влюбился в одного из своих знакомых. Эта любовь в
значительной мере усилила его гомосексуальные наклонности. Он перестал
вообще думать о гетеросексуальных контактах, которые с тех пор стали
вызывать у него отвращение. С новым партнером поддерживал регулярные
331
гомосексуальные контакты на протяжении 2 лет. Был почти счастлив. Но
однажды он узнал, что партнер изменяет ему с другим мужчиной. Был этим
очень угнетен, впал в депрессию, порвал отношения со своим партнером.
Этот случай снова возродил у него желание стать нормальным человеком и
создать семью.
Полгода назад принял большое количество снотворных средств с целью
самоубийства. Объяснял, что его уже истощила эта «ненормальность»,
мистификация, безнадежность ситуации, а также необходимость скрывать свои
наклонности от родителей и окружающих. В психиатрической клинике, в
которую поступил после попытки самоубийства, назвал другую причину
этой попытки, скрыв основной ее мотив — гомосексуальные наклонности.
Burton (цит. по Hirschfeld, 1920) полагал, что гомосексуализм
является эндемическим явлением, наблюдающимся в
определенных географических регионах. Территории распространения
гомосексуализма (который он идентифицировал с педерастией) он
называл сотадическими. Они располагались в границах от
Средиземноморских стран до Малой Азии, а также охватывали
Индокитай и всю Америку. Однако это не соответствует
действительности. На основании многочисленных исследований можно
утверждать, что гомосексуализм наблюдается у 2—4% людей и
что распространен он повсеместно. Это позволяет сделать вывод,
что распространенность гомосексуализма характеризуется опрет
деленным постоянством, которое может быть объяснено только
биологическими факторами. Это касается «стержневой» группы
гомосексуалистов, число которых обычно не подвержено
социальным, климатическим и другим влияниям. Однако кроме этой
«стержневой» группы, в которой основным является
биологическое влияние, существует группа гомосексуалистов, у которых
можно обнаружить приобретенный, средовой механизм
возникновения сексуального отклонения. Freund A963) отразил это в
предположении, что состояние гетеро- и гомосексуальной
мотивации определяется не только конституциональными факторами,
но и воспитанием и социальными ограничениями.
Распространенность гомосексуализма, в возникновении которого основную роль
играет средовой механизм, различна и зависит от многих сложных
социальных механизмов. Ими являются: гомосексуальное
совращение, общественные течения, способствующие появлению
«моды» на гомосексуализм, большие контингенты мужчин,
длительное время живущих без женщин, перемены в сфере выполнения
социальных ролей мужчиной и женщиной, системы воспитания,
гетеросексуальные запреты и т. п. Относительно тесных
эмоциональных связей между гомосексуалистами и их матерями
существуют разногласия. Одни авторы считают это причиной
гомосексуализма, другие же — результатом, аналогичным по сути
общеизвестному факту более сильной привязанности дочерей к матерям
(и к родному гнезду в целом). Эти авторы подчеркивают, что
усматривание причины развития гомосексуализма в глубокой
эмоциональной связи с матерью представляет собой попытку
объяснения (на рациональной основе) явления, сущность которого нам
неизвестна.
332
В возникновении гомосексуализма, обусловленного средовыми
влияниями, определенную роль играет так называемая метатроп-
ная фаза полового влечения, представляющая собой
естественную фазу развития. До окончательного формирования половое
влечение не является еще дифференцированным и направленным на
противоположный пол, особенно у детей, воспитываемых в
суровых условиях с применением различных запретов. В детском
возрасте сексуальное влечение является неустойчивым и
двунаправленным; и лишь осуществляемая в нормальных условиях
гетеросексуальная ориентация обусловливает окончательную
направленность влечения на противоположный пол. Совращение,,
происшедшее в метатропной фазе, создает опасность развития
гомосексуализма или бисексуальности, чему также способствует
выступающая у незрелых лиц фаза эмоциональной
заинтересованности особами одноименного пола. Гомосексуализм или
бисексуальность могут развпться в этой фазе не только под
влиянием совращения, но и под действием различных психических
травм, тормозящих развитие сексуального влечения. В процессе
онтогенетического развития сексуального влечения в фазе,
предшествующей началу полового созревания, происходит вычленение
гетеросексуального компонента сексуального влечения из
метатропной фазы, а в старческом возрасте может наступить
регрессия сексуального влечения до состояния, близкого по своим
проявлениям к метатропной фазе, в которой влечение снова
становится неустойчивым в отношении его направленности. Среди
мужчин в старческом возрасте, вступающих в сексуальные
контакты с детьми, обнаруживается определенный процент лиц*
вступающих в контакт с мальчиками, хотя в зрелом возрасте они
никогда не обнаруживали у себя гомосексуальных наклонностей.
Brautigam A967) делит гомосексуализм на 4 группы.
Предложенная им классификация имеет не только теоретическое
значение, но и прежде всего практическое.
1. Псевдогомосексуализм (гомосексуальные действия
осуществляются не по гомосексуальным мотивам, а на основе
других соображений, например, материальных выгод).
2. Гомосексуализм периода развития (обусловлен задержкой
метатропной или другой детской фазы развития сексуального
влечения).
3. Гомосексуализм, обусловленный различными задержками
психического развития (эти задержки могут быть проявлением
невроза или незрелости личности и проявляться
заторможенностью и страхом перед гетеросексуальностью, а также перед
лицами противоположного пола, что производит впечатление, будто
гомосексуализм имеет характер заместительного поведения).
4. Гомосексуализм, обусловленный гомосексуальными
наклонностями (это так называемый истинный гомосексуализм, который
проявляется не только явными гомосексуальными наклонностями
и поведением, но и представлениями и содержанием сновидений;
кроме того, его характеризуют значительная концентрация вни-
333
мания на самом себе, нарцистическая установка, художественно-
эстетические интересы и т. п.). Лечения с целью изменения
направленности сексуального влечения требует гомосексуализм,
обусловленный задержками психического развития, при этом оно
должно быть направлено на устранение этих задержек и страха
перед противоположным полом. Многие авторы, в том числе
Feldman, Mac Culloch A971), выделяют только две группы
гомосексуалистов: первичных и вторичных. У первично
гомосексуальных лиц не наблюдается гетеросексуальных представлений
и сновидений, они не предпринимают никаких попыток
установить гетеросексуальный контакт. Эта группа сходна с группой
гомосексуальных лиц «по наклонности», выделенной Brautigam.
Группа вторичных гомосексуалистов неоднородна. К ней
относятся все проявления и формы гомосексуализма, возникшие
самыми различными путями, за исключением первичного
гомосексуализма (истинного, врожденного).
Личность гомосексуальных людей обнаруживает столь
большое разнообразие, что создать классификацию, охватывающую
все ее разновидности, не представляется возможным, как и
создание единой классификации личности гетеросексуальных лю
дей. Понятие гомосексуализма определяет лишь направленность
полового влечения, но ничего не говорит о других особенностях
и сторонах личности гомосексуалиста, подобно тому как понятие
гетеросексуальности касается лишь сексуальной сферы и никак
иначе не характеризует личность гетеросексуального человека.
Правда, в научно-популярном стереотипе с понятием
гомосексуализма связывается много особенностей и даже моральных оценок,
однако это не. имеет никакой научной основы, будучи
обусловленным глубоко укоренившимися предрассудками относительно
гомосексуализма.
Согласно Sclmabl A974), у гомосексуальных лиц можно
обнаружить значимо более частые особенности и их сочетания с
определенными формами гомосексуализма, однако любая попытка
классификации касается только одного из множества вариантов
личности. Многие авторы приходят к единому мнению о том, что
гомосексуальные лица более впечатлительны, возбудимы,
подвержены настроению, более внушаемы, аффективно и вегетативно
лабильны, неуравновешенны и ранимы по сравнению со средней
популяцией. У них легче развиваются неврастенические,
ипохондрические и истерические реакции. Однако следует иметь в
виду, что в клинику попадают гомосексуалисты, которых уже
отобрали для лечения, они особенно подвержены развитию
нарушений в связи с конфликтами с окружающими, обусловленных
имеющимися у них наклонностями. Однако на основании
обследования выбранных лиц^ и ряда признаков и нарушений,
имеющих вторичный характер, нельзя делать выводы относительно
всей популяции гомосексуальных лиц.
Многие авторы подчеркивают художественно-эстетические
интересы и способности, наблюдаемые у гомосексуалистов, которые
334
часто выражаются в преувеличенном культе эстетизма и красоты.
Согласно Giese A958), преувеличенные эстетические
переживания представляют собой заместительную форму
неосуществленного отцовства. Возможно, бегство в мир красоты, поэзии и
музыки составляет элемент, придающий смысл существованию
гомосексуалиста вообще, в противовес дискриминации,
встречающейся по отношению к нему в мире, где господствует
гетеросексуальное большинство.
Поиски сомато-морфологических признаков, характерных для
гомосексуалистов, привели к выводу о том, что среди
гомосексуальных мужчин чаще встречаются черты феминизации, чем
среди гетеросексуальных. Это проявляется женским типом
оволосения и распределения жировой клетчатки, более широким
тазом, тонкой, покрытой скудной растительностью кожей, высоким
голосом и сопутствующей этим признакам женоподобности в
манере одеваться и вести себя. Феминизация отмечается более чем
у 10% гомосексуальных мужчин. У гомосексуальных женщин
значительно чаще, чем у гетеросексуальных, проявляются черты
маскулинизации: узкий таз, хорошо развитая мускулатура,
обильный волосяной покров (в том числе на верхней губе и
подбородке), низкий голос. Часто это сочетается с активной мужской
ролью в сексуальных контактах. Из морфологических признаков,
характерных для гомосексуалистов, различные авторы выделяли
следующие: слабо развитую мускулатуру тела, но сильно
развитые мышцы языка, мало выраженную гортань (кадык)
[Hirschfeld, 1920]; широкий таз и «танцующую» походку с мелкими
шажками и покачиванием плечами и тазом [Ellis, 19241; астени-
чески-евнухоидное телосложение, женский тип грудной клетки
у гомосексуальных мужчин, широкий таз, небольшие кисти и
стопы; более низкий рост как статистически значимый признак
[Weil, 1924; Terman, Miles, 1936]; изменения в распределении
жировой клетчатки и в строении плечевого и тазового пояса
[Vague, 1956]; евнухоидное строение тела и очень длинные
конечности и широкие бедра у гомосексуальных мужчин [Gates, 1958];
Nedoma, Freund A961), обследовав 126 гомосексуальных и
контрольную группу гетеросексуальных мужчин, обнаружили у
первых; 1) пониженную массу тела; 2) укороченное расстояние
между латеральными концами остей лопаток; 3) большие
размеры полового члена (у гомосексуалистов средняя длина полового
члена составила 8,44 см, а у гетеросексуальных мужчин —
7,54 см). Однако последний признак кажется противоречащим
гормональной концепции патогенеза гомосексуализма. Некоторые
авторы [Allen, 1958] не выявляли никаких морфологических
различий между гомо- и гетеросексуальными лицами.
Установка общества в отношении гомосексуалистов не
оказывает существенного влияния на количественное соотношение
гомо- и гетеросексуальных людей, по крайней мере нет
доказательств этого. Такая установка может затруднять существование
гомосексуалистов в обществе в связи с различными ограничени-
335
ями или благоприятствовать их «самовыражению», однако
установка в отношении их не имеет связи (за исключением
некоторых исключительных ситуаций) с причинами развития
гомосексуализма. Социальные механизмы, способствующие развитию
средового гомосексуализма, действуют на основе других
принципов, имеющих мало общего с проявляющимися установками по
отношению к нему, исключая систему воспитания (которая,
например, имела место в Древней Греции), способствующую
формированию гомосексуализма, который был бы немыслим без
соответствующей положительной установки общества.
Многочисленные наблюдения и исследования свидетельствуют о том, что
терпимое или нетерпимое отношение к гомосексуализму не влия-
сет на количество людей, проявляющих гомосексуальные
наклонности. Нетерпимое отношение лишь затрудняет существование
этих людей в обществе, увеличивает число интрапсихических и
межличностных конфликтов, а также увеличивает число дезадап-
тационных форм поведения и вторичных невротических и
депрессивных реакций.
Согласно Klimmer A965), причинами негативных установок
обществ в отношении гомосексуализма, нашедших свое крайнее
выражение в преследовании гомосексуалистов по закону, были:
1. Угроза процессу увеличения народонаселения, т. е. в
конечном итоге — существование людей как вида. Но поскольку
запрет гомосексуальных контактов не стимулирует у этих людей
гетеросексуальные контакты, то такой запрет и не способствует
увеличению численности населения. Регуляцией рождаемости у
людей управляют другие законы и механизмы; сама по себе
установка за повышение рождаемости или против нее не имеет
при этом решающего значения. Статистические данные,
сравниваемые в разных странах до и после отмены наказуемости
гомосексуализма, свидетельствуют о том, что это не влияет на уровень
рождаемости.
2. Вероятно, религиозные взгляды играют более важную роль.
Правда, они не находят отражения в официальном
законодательстве, но отражаются на формировании законоположения путем
традиционных установок. Следует подчеркнуть, что религиозные
взгляды имеют в свою очередь социальные основы, различные в
различных культурах, и прежде всего тот факт, что они лежат в
основе запретов вместо принципов терпимости и гуманизма.
3. В кругу европейской культуры гомосексуализм вызывает
отвращение и негативные эстетически-сексуальные переживания,
в частности, потому, что на протяжении многих веков он
рассматривался как «противоречащие природе» действия, имеющие
характер «разврата». Но даже тот факт, что гомосексуализм
вызывает негативную эмоциональную реакцию, является
недостаточной причиной для наказуемости, если он не оскорбляет
общественную мораль.
4. Опасность совращения детей и молодежи и связанного с
этим увеличения числа гомосексуалистов. В целом наказуемость
является не лучшим способом предотвратить совращение детей и
молодежи; введение запрета на всякую гомосексуальную актив-
жость не устраняет возможности гомосексуального совращения и
влечет за собой множество побочных негативных явлений. Это,
конечно, не означает, что следует вообще игнорировать охрану
молодежи от сексуальных преступников, но это уже другая
проблема, затрагивающая в равной мере гетеросексуальное поведение.
5. Опасение, что могут образовываться значительные по
количеству группы гомосексуальных мужчин, занимающихся
преступной деятельностью, прежде всего в форме шантажа или
использования состояния зависимости. Однако дело обстоит иначе.
Именно наказуемость гомосексуализма способствует различным
формам шантажа, применяемым в отношении гомосексуалистов,
а ситуация, господствующая в обществе, именно
благоприятствует появлению групп гомосексуалистов. Они выполняют
оборонительные функции, объединяя притесняемых против
притеснителей, что часто находит выражение в игнорировании всяких норм
и правил, создаваемых обществом. Совершенно другой характер
имеют легальные группы гомосексуалистов, цель которых не
отличается от цели гетеросексуальных групп, не считая того, что
она направлена на облегчение контактов людям, проявляющим
определенные наклонности и интересы.
Wafelbakker A974) приводит обзор исследований по
установке общества к гомосексуалистам в Голландии. Meilof-oonk A969)
сообщает, что у более чем 70% обследованных людей старше
21 года обнаруживается внутренняя эмоциональная аверсия пс>
отношению к гомосексуалистам, но около 60% высказывались за
терпимое отношение, считая, что гомосексуальные лица должны
иметь гарантированные человеческие условия существования.
Уровень терпимости является наибольшим у молодых людей,
живущих в городах и не связанных с принадлежностью к
определенной религии. Кооу A972) обследовал молодежь в возрасте
16—20 лет и обнаружил, что 64% из них эмоционально негативно
относятся к гомосексуалистам («грязные», «смешные», «достойны
жалости», «неестественны»), но 55% обследованных считали, что
ее следует создавать ограничения для существования
гомосексуалистов, которые сами должны решать этот вопрос; им следует
обеспечить максимальную свободу в выражении своих
наклонностей и выборе соответствующего стиля жизни, если это не
становится обременительным для окружающих. Такое же отношение
было выражено и в отношении стиля жизни гетеросексуальных
людей. Sterken A969) указывает, что нетерпимость в отношении
гомосексуальных людей проявляется у лиц с догматическим
конформистским образом мышления. Wafelbakker A974)
утверждает, что в голландском обществе сосуществуют как негативные
установки, так и терпимость в отношении гомосексуализма с
тенденцией к преобладанию установки на терпимое отношение,
д также, хотя и менее заметные, перемены в аверсионных
эмоциональных установках по отношению к гомосексуалистам. Этот
337
же автор сообщает, что врачи, как социальная группа, ни в
кадкой мере не способствовали изменению установок по отношению*
к гомосексуализму. В 1939 г. врачи римско-католического
вероисповедания осудили гомосексуализм, причем впоследствии это
мнение официально не было опровергнуто. Ш лишь отдельные
врачи игнорировали этот запрет в своей амбулаторной работе и в
публичных выступлениях. Более прогрессивной в отношении
гомосексуализма оказалась голландская церковь, в том числе даже
к «супружеским» связям, устанавливаемым гомосексуалистами;
между собой. В соответствии с решением съезда голландских
католических и протестантских священников в г. Зейст в 1968 г.,,
основной темой которого была «духовая опека, причитающаяся
гомосексуалистам», священник не имеет права отказать
гомосексуалисту в причастии или запретить ему жить по-христиански.
Признав позитивную ценность «ответственных» гомосексуальных
наклонностей, священник должен одобрять устойчивые
гомосексуальные союзы, а также помогать в установлении контактов
одиноким гомосексуалистам, чтобы облегчить создание серьезных пар.
Голландская церковь стремится к общественному признанию*
гомосексуального брака. По ее мнению, это будет соответствовать
требованиям гуманности, поскольку религия, осуждающая людей
за особенности поведения, в которых они неповинны, несет в
себе нечто антигуманное, независимо от идей, которыми она
пытается это оправдывать. В гомосексуальном «супружеском»
союзе, впрочем, речь не идет о таинстве брака, а о благословении
любви и дружбы, которая жаждет быть взаимной и длительной«-
Опека церкви в значительной мере может способствовать охране
здоровья гомосексуальных лиц, улучшению условий их жизни,-
а также их оптимальному приспособлению в жизни, в
гетеросексуальном обществе. Процессы, происходящие в сфере голландской;
церкви по проблемам определения отношения к гомосексуализму,,
можно рассматривать как попытки идеологического пересмотра
применительно к отношению церкви к сексуальности в целом..
Процессы, происходящие в Голландии в связи с отношением к
гомосексуализму, направлены на либерализацию и терпимость по
отношению к эротическому меньшинству в целом и
свидетельствуют об изменениях (хотя и происходящих в различном темпе)
во всей европейской культуре.
Транссексуализм. Транссексуализм заключается в
несоответствии психического чувства собственного пола и морфобиологиче-
ской структуры тела, а также социального (метрического) полат
которые воспринимаются как нечто «чуждое», принадлежащее
противоположному полу. Человек с транссексуализмом чувствует
себя мужчиной, заключенным в тело женщины и наоборот. В
связи с этим, а также с отвращением к собственному телу,
принадлежащему противоположному полу, такие люди испытывают
значительные страдания и стремятся возвратить себе тело,
принадлежащее их полу, и жаждут признания их обществом в роли,
соответствующей психическому чувству собственного пола. Транс^
338
сексуальные лица одеваются в соответствии с психическим
ощущением своей половой принадлежности (не соответствующим,
однако, соматическому полу), испытывают чувство удовлетворения,
если их принимают за людей этого пола, а также обычно
проявляют выраженное стремление к изменению структуры своего
тела, не останавливаясь даже перед сложными хирургическими
вмешательствами.
Направленность сексуального влечения как явление вторичное
по отношению к психическому чувству собственного пола, обычно
соответствует этому сознанию своей половой принадлежности (что
автоматически означает несоответствие по отношению к строению
половых органов, а также кажущуюся «гомосексуальность»).
Транссексуальный человек, чувствующий себя мужчиной,
обладает женским строением тела и гениталий, но сексуальное
влечение у него направлено на женщин* что является адекватным
психическому чувству собственного пола. Его нельзя считать
гомосексуалистом по только той причине, что направленность
полового влечения не соответствует строению половых органов, что,
впрочем, переживается как нечто «чуждое» и отвратительное,
от чего транссексуалист стремится избавиться.
Сущность транссексуализма до сих пор окончательно не
выяснена. В последние годы особенно интенсивно изучались
биологические аспекты этиопатогенеза транссексуализма. Особое
внимание уделялось генетическим и эндокринным факторам. В
области генетики большое внимание было уделено генам
Y-хромосомы и сделаны попытки обнаружить транслокацию
«мужских генов» с этой хромосомы на Х-хромосому или на аутосомы.
Ряд наблюдений_свидетельствует о том, что такое нарушение
происходит еще во внутриутробной жизни плода вследствие
гормональных влияний на процесс дифференцировки гипоталамуса.
Возможно, однако, что решающую роль играют влияния среды,
в которой происходит воспитание. Однако наиболее вероятно, что
развитие этого расстройства, как и значительного большинства
других нарушений, связано с влиянием обоих этих факторов,
^ также при участии и других, не установленных до сих пор
причин.
Согласно Money A974), половая идентификация и половая
роль представляют собой две стороны одной медали.
Дифференциация половой идентификации (выбор мужской или женской
роли) имеет свои пренатальные детерминанты, у которых есть в
первую очередь гормональная природа. Процессом
дифференциации пола на мужской и женский управляют два принципа.
Одним из них является принцип идентификации, основанный на
копировании, подражании ребенка тому, что соворят и делают
родители и другие люди, значимые для него и принадлежащие к
одному с ним полу. Вторым является принцип дополнения,
заключающийся в том, что ребенок воспринимает то, что говорят
ш делают родители и другие люди по отношению к лицам
противоположного пола по сравнению с полом, к которому относят
339
ребенка. Оба эти механизма — идентификация и дополнение -^
отражаются в мозге, что проявляется в том, что человек говорияг
и делает. Схема этих механизмов в целом или ее часть можст
сместиться или смениться другой. Транссексуализм и является
примером подобной устойчивой и полной смены. У
транссексуалистов схема дополнения, согласующаяся с критериями,
определяемыми наружными половыми органами и способностью к
рождению, заменяется схемой идентификации, т. е. мальчик думает,,
чувствует, представляет, говорит и действует как девочка,
стремясь быть ею, и наоборот. Подобная транспозиция схемы пола
при транссексуализме имеет свои детерминанты в виде прена-
тальных гормональных аномалий, сущность которых еще не
установлена. Решающую роль, однако; играют постнатальные
факторы. Вероятно, их сущность заключается в перекресте половых
сигналов, которые являются алогичными и парадоксальными
относительно награды и наказания (одобрения и порицания) в
связи с реакцией сексуального диморфизма в детстве. До сих пор
не удалось выявить единой закономерности, в соответствии с
которой возникал бы перекрест половых сигналов в детстве у всех
транссексуалистов. Если уже произошла транссексуальная
дифференциация идентификации половой роли, то она уже устойчива
по отношению к любым попыткам изменить ее. Именно в связи
с этим применяют гормональные и хирургические методы, целью
которых является приспособление строения тела к психическому
чувству собственного пола.
Строго говоря, транссексуализм не относится к сексуальным
девиациям, хотя его и включают в большинство классификаций
сексуальных расстройств. Транссексуализм, кроме того, не только
не является сексуальной девиацией (в смысле понятия девиации»
определяемого культурными нормами сексуального поведения,
которые определяют границы «нормальности»), но и вообще не
является нарушением, первично поражающим сексуальную сферу.
При этом сексуальные проблемы являются скорее вторичными»
а сущность расстройства лежит значительно глубже и касается
половой идентификации и половых ролей. Сексуальные проблемы
у транссексуалистов имеют для них не столь уж важное значение*
поскольку все их внимание и все стремления сосредотачиваются на
приведении строения тела в соответствие с психическим чувством
половой принадлежности. Большинство транссексуалистов яе
практикуют мастурбацию, поскольку прикосновение к половым
органам, которые отвергаются ими, вызывает у них отвращение
и напоминает о той ситуации, в которой они находятся и от
которой стремятся избавиться.
Sorensen, Hertoft A978) указывают, что доминирующим
признаком транссексуалистов является их нарциссизм, который,
вероятно, играет роль внутрипсихического защитного механизма ш>
отношению к нарушенной половой идентификации. Нарциссизм
является общим признаком транссексуальных мужчин и женщин»
однако проявления его у них различны. Транссексуальный муж-
340
чина проявляет однообразные психодинамические черты, которые
Вильгельм Райх описывал как «пассивно-фемининный характер».
Типичными чертами его являются: 1). нарцистическое
представление о себе как о привлекательной, пассивной, неагрессивной
женщине. Это представляет собой интериоризованный путь и стиль
жизни, воспринимаемый как «истинный и присущий себе», в
противоположность ситуационно обусловленной экстериоризации
жизненной активности; 2) сексуальные потребности и активность
выражены слабо. Частота половых сношений невысока, а у
половины транссексуалистов не наступает «генитального»
удовлетворения; 3) тенденция принимать условия в отношении
окружающих людей, а также нередко ярко выраженные мазохисти-
ческие черты у транссексуальных женщин проявляются
синдромом, определяемым Вильгельмом Райхом как «фаллически-
нарцистический характер», который выделяется следующими
признаками: а) нарцистическая личность с преувеличенно
проявляющимися псевдомаскулинными установками; б) частые
половые сношения, а также «генитальное» удовлетворение; клитор-
ный тип оргазма; в) опасение быть подчиненным другим людям
и тенденция доминировать над своими партнерами; ярко
выраженные садистические черты.
Транссексуализм (даже без оперативного изменения
генитального пола) не является абсолютным препятствием для создания
обоюдно удовлетворяющего функционирования партнерского
союза. Об этом свидетельствует случай, описанный мною совместно с
Godlewski, Lamacz A976).
Пациентка 29 лет, транссексуальна, чувствует себя мужчиной и
стремится изменить свой пол (женский) на мужской. Еще в дошкольном
возрасте не хотела носить одежду девочки. В начальной школе
предпочитала мальчишеские игры. Пропускала уроки. В возрасте 9 лет вместе с
двумя своими друзьями сбежала в Бещады. В связи с неприятностями,
которые она доставляла окружающим, была помещена в соответствующее
попечительное учреждение. В возрасте 11 и 13 лет пережила любовь к своим
ровесницам. В 14 лет устроилась на работу в другом городе, где выдала
себя за мужчину. Через 2 года вернулась домой в мужской одежде. Своим
внешним видом и поведением напоминала мужчину. О себе говорила «я был»,
«я работал».
В 16 лет пережила первую любовь к своей ровеснице, которая знала,
что 'пациентка женщина в мужской одежде. Дело, однако, ограничивалось
поцелуями. В возрасте 18 лет имела первые сексуальные связи. Это
проявлялось ласками, применяемыми пациенткой в области половых органов
партнерши, которые вызывали у последней оргастические переживания.
Пациентка никогда не разрешала ей прикасаться к своим половым органам.
Оргастические переживания получала путем мастурбации. Спустя 5 лет
пациентка порвала отношения с партнершей, когда узнала, что она
изменяет ей с мужчинами.
В возрасте 25 лет познакомилась со своей настоящей сексуальной
партнершей. С самого начала не скрывала от нее, что по строению своего тела
она женщина, хотя своим внешним видом и мужской одеждой и
производила впечатление мужчины, к тому же она испачкала свой паспорт, чтобы
запись, указывающая ее пол, нельзя было прочесть. С партнершей
осуществляет половые сношения с помощью фантома фаллоса собственной
конструкции. Они живут вместе вдали от родных и воспринимаются всеми как
23 Заказ № 1286 ' 341
^гетеросексуальная супружеская пара. Между ними существует полное
взаимопонимание, конфликтов между ними никогда не бывает.
Пациентка желает изменить свой генитальныи пол на мужской, но,
будучи осведомленной относительно несовершенства хирургически
создаваемых половых органов мужчины, согласна удовлетвориться официальной
сменой пола. Это бы позволило ей действовать легально в рамках половой роли,
соответствующей ее половому сознанию.
В результате обследования (обследование личности при помощи теста
Роршаха, теста незаконченных предложений, а также личностного перечня
Айзенка) у пациентки выявили: средний интеллектуальный уровень,
отсутствие широких интеллектуальных интересов с тенденцией к переоценке
собственных возможностей. В эмоциональной сфере обнаружены признаки
эгоцентризма, некоторого оскудения чувств, отсутствие глубоких
эмоциональных привязанностей к другим людям. Поведение экстравертированного
типа в7 сочетании с приобретенным интравертированным типом пережи-
Партнерша пациентки 26 лет, до этого имела удовлетворявшие ее
сексуальные контакты с тремя мужчинами. В первого она была влюблена; со
всеми тремя переживала состояние оргазма. Влюблена в пациентку. Себя
рассматривает как человека с правильно направленным сексуальным
влечением, а пациентку считает мужчиной, у которого, правда, имеются
некоторые «дефекты развития», заключающиеся в наличии женских половых
органов. Она обращается к пациентке как к мужчине. Никогда не видела и
не стремилась увидеть ни обнаженную пациентку, ни фантом полового
члена. Никогда не манипулировала фантомом, а также самими половыми
органами пациентки. Желает оформить брак с пациенткой. Планируют взять
на воспитание ребенка.
Партнерша, у которой следует констатировать бисексуальные
наклонности (хотя истинную оценку ее сексуальности произвести не столь легко),
производит впечатление типичной женщины. В то же время пациентка
выглядит и ведет себя как мужчина; говоря о себе, использует «мужские»
формы речи, пользуется мужским именем. Вместе с партнершей по внешнему
виду и поведению производят впечатление гетеросексуальной пары.
В описанной партнерской паре внимания заслуживают
следующие обстоятельства.
Пациентка действительно желает изменить генитальныи пол путем
операции, но это у нее не главное желание; она согласна ограничиться
официальной сменой пола (паспортного). Как и ее партнерша, она тоже
удовлетворена сложившейся эротической ситуацией, но стремится в первую очередь
добиться формальных удобств в плане выполнения сексуальной,
профессиональной и социальной мужских ролей. В круг ее желаний входит также
заключение брака с партнершей, с которой она в полном согласии живет
уже около 4 лет. Пациентка практиковала клиторную мастурбацию в
возрасте 18—19 лет, но при сексуальных контактах с партнершей никогда не
предпринимались действия с целью стимуляции клитора пациентки. При
этих контактах пациентка стала переживать состояния оргазма после того,
как начала применять фантом полового члена, который она сама соорудила.
Оргазм наступает, в частности, благодаря ритмичной стимуляции лона
пациентки и опосредованно — клитора твердым фантомом полового члена,
прикрепленным во время копуляции. Оперативное вмешательство для смены
генитального пола у пациентки в создавшейся ситуации следует считать
нецелесообразным. Партнерский союз, существующий уже довольно давно
и планируемый на длительный срок, функционирует благополучно и без
этой операции, а пациентка в данный момент не настаивает на ее
проведении. Одновременно существует большая вероятность того, что оперативно
созданный половой член не сможет выполнять функцию механического
раздражителя клитора при половом сношении, даже если клитор ^не будет
устранен при операции. Созданный хирургическим путем половой член не
гарантирует «принятия» на себя такой функции в связи с его консистенци-
342
ей, даже при использовании специальной техники полового сношения [Noe;.
Birdsell, Laub, 1974], а также, принимая во внимание отсутствие возможно-
сти менять по необходимости его положение, в то время как
прикрепляемый фантом полового члена позволяет это делать. Таким образом, имеется
большая вероятность того, что оперативное изменение генитального пола
лишит пациентку возможности переживать состояние оргазма во время
полового сношения. Вместе с тем партнерша пациентки в прошлом имела
удовлетворявшие ее гетеросексуальные контакты, а в своего первого
партнера она была даже влюблена. Таким образом, она вовсе не является
«истинной» гомосексуалисткой, а с определенной долей осторожности ее
можно расценивать как человека с бисексуальными наклонностями.
Следовательно, созданный хирургическим путем половой член не создавал бы для
партнерши никаких препятствий. Однако он партнерше не нужен, поскольку
она удовлетворяется половыми сношениями с применением фантома
полового члена. К тому же существует риск, что искусственный половоц член
может оказаться функционально несостоятельным для совершения полового
акта.
Таким образом, в приведенном случае транссексуализма с
созданием партнерской пары целесообразным можно считать лишь
изменение метрического и паспортного пола у пациентки.
Дополнительным аргументом в пользу этого может быть тот фактг
что если партнерша пациентки бисексуальна с преобладанием
гомосексуального компонента, то после операции пациентка
станет для нее менее привлекательной в эротическом отношении.
В связи с этим могла бы возникнуть угроза распада благополучно
функционирующего партнерского союза, а шанс создания нового
подобного союза у пациентки был бы весьма невелик. Все эти
аспекты следует обязательно учитывать перед принятием решения
о лечебных мероприятиях у транссексуальных пациентов,
состоящих в устойчивых партнерских союзах.
Синдром отвергания пола. Следует различать
транссексуалистов от трансвеститов и феминизированных
гомосексуалистов. Все эти три вида сексуальных отклонений имеют один
общий признак, а именно — стремление переодеваться в одежду
противоположного пола. Этот чисто внешний признак имеет
различную мотивацию во всех трех указанных группах.
Транссексуалисты испытывают облегчение и удовлетворение при ношении
одежды противоположного пола (но в их понимании — одежды,
соответствующей их «истинному» полу, т. е. психически
переживаемому ими), поскольку это составляет внешнее выражение их
желания принадлежать к другому полу. В отличие от
трансвеститов и феминизированных гомосексуалистов они не испытывают
эротически окрашенного удовлетворения от ношения одежды
противоположного пола. Учитывая далеко идущие последствия,
которые влечет за собой установление диагноза транссексуализма,
следует стремиться к максимальной надежности при его
диагностике. Ошибки в диагнозе, особенно после поспешно
произведенной оперативной смены пола, могут оказаться роковыми и к тому
же в значительной мере непоправимыми. В связи с этим
используют очень строгие диагностические критерии и осуществляют
достаточно длительное наблюдение в неясных случаях. Такая
23* 34$;
«тактика необходима прежде всего в интересах пациента для
охраны его от его собственных амбивалентных желаний,
связанных с методами лечения и сменой соматического пола [Schoof,
1975].
Согласно взглядам, которые были выражены нами совместно
с Godlewsld, Lamacz, Orlowska, Szalankiewicz A976),
«оперативная смена» генитального и паспортного пола (у некоторых
только второго) может облегчить существование не только
транссексуальным лицам, но и гомосексуалистам и трансвеститам. В
случае гомосексуализма изменение существования и официального
статуса в сфере сексуальности открывает путь для законного
однополого партнерского союза и одновременно устраняет
негативную реакцию со стороны общества. При наличии трансвестизма
основную роль играет сам факт прекращения общественного
порицания.
В случаях указанных трех девиаций пациенты могут
настаивать на проведении им операций по смене пола, что нередко и
осуществляется. Учитывая отсутствие возможности объективной
дифференцировки транссексуализма и гомосексуализма, а также
иные трудности в процессе дифференциальной диагностики,
некоторые авторы [Laub, Pisk, 1974] с прагматической целью
предлагают выделить лиц, стремящихся к оперативной смене пола, в
особую нозографическую группу, а такие состояния обозначать как
синдром отвергания пола [Gender Dysphoria Syndrome]. К этим
состояниям авторы относят, наряду с «классическими»
транссексуалистами, некоторых гомосексуалистов и трансвеститов, а также
йекоторых психически больных с нарушениями половой
идентификации, часть невротиков с агрессивной установкой в отношении
собственных гениталий и, наконец, крайние варианты социопатов
и психопатов.
В качестве дифференциальных признаков классического
транссексуализма авторы выделяют следующие: отмечающееся с
раннего детства стремление принадлежать к противоположному полу
по сравнению с имеющимися у них анатомическими,
хромосомными и эндокринными особенностями; наличие особенностей
личности, характерных для противоположного пола; половое
поведение, противоположное тому, которое у них должно было бы
отмечаться в соответствии с анатомическим полом; отвергание
одежды, соответствующей имеющимся у них половым признакам,
и использование одежды противоположного пола; желание
избавиться от имеющихся у них половых признаков;
гетеросексуальный характер полового влечения, имеющего, с учетом строения
их тела, гомосексуальную направленность, отсутствие
положительных ощущений, связанных с собственными гениталиями;
убежденность, не имеющая характер бреда, в том, что он является
лицом противоположного пола, но имеющим несоответствующую
этому полу телесную оболочку.
В остальных группах, причисляемых к синдрому отвергания
пола, обнаруживаются иные проявления или другое сочетание
344
их. В частности, для трансвестизма характерно сексуальное
возбуждение, сопутствующее «скрещенному одеванию», а для
гомосексуализма — восприятие положительных ощущений, исходящих
та половых органов; для психических расстройств — страх,
связанный с половой идентификацией. Социопаты и психопаты
движимы страстным желанием привлечь внимание окружающих,
и это может стать причиной самокастрации или мошеннического
образа жизни»в роли противоположного пола.
Операции смены пола могут быть показаны при
транссексуализме, гомосексуализме и трансвестизме, в то время как
психически больных, невротиков, социопатов и психопатов не
оперируют [Laub, Fisk, 1974]. Решению об осуществлении операции
смены пола должна предшествовать программа, которую пациент
должен реализовать в течение 1—3 лет. Эта программа, с одной
стороны, призвана подтвердить правильность показаний к
операции, а с другой — она является своего рода «бихевиоральной»
терапией. В рамках этой программы пациент должен, в частности,
добиться определенных успехов в социально-профессиональной,
экономической и эротической сферах, выполняя исключительно
выбранную им половую роль, а также должен подвергнуться
гормональной модификации (феминизации или маскулинизации).
В отношении пациентов, которые впервые обращаются для
оперативного лечения, самостоятельно реализовав указанную выше
программу, можно с уверенностью принимать решение о
проведении операции. Несмотря на определенные формальные
противоречия, можно сказать, что оперативному вмешательству должна
предшествовать также попытка ограничиться изменением лишь
паспортного пола, которое может в ряде случаев оказаться вполне
удовлетворяющим пациента.
Представляется также, что некоторые элементы интервью
могут оказаться полезными в диагностическом отношении уже при
первой встрече с лицами, считающими себя транссексуалистами,
что делает излишним попытки проведения «испытательной»
программы. Своеобразным критерием может быть также степень
использования одежды лиц противоположного пола: у
транссексуалистов сразу же обращает на себя внимание максимальность
переодевания. В других же случаях отмечаются лишь элементы
переодевания, преувеличиваемые в интерпретациях пациентов.
Это, однако, не относится к трансвеститам, но у них
периодичность и сопутствующее самому переодеванию половое
возбуждение составляют четкий диагностический критерий.
Кровосмешение. Кровосмешение (инцест) представляет собой
половые сношения между ближайшими родственниками, причем
степень родства, определяющая эти сношения как
кровосмесительные, оговаривается соответствующими юридическими
нормами. Кровосмешение характеризуется не столько признаками
сексуальной девиации, сколько нарушением юридических норм,4
принятых в том или ином государстве, аналогично тому, как нару-
япением таких норм является изнасилование и т. п. Во многих
345
государствах (в том числе и европейских) не устанавливается
юридических запретов на кровосмешение, в связи с чем с
юридической точки зрения (а также с точки зрения сексуальной
партнерской нормы) кровосмесительные связи не относятся в.
строгом смысле к девиантным формам поведения.
г. Патологические сексуальные отклонения
Прежде понятием «половое извращение» (сексуальная
перверсия) обозначали любую сексуальную девиацию. При этом все
они рассматривались как болезненные состояния и, кроме того,,
их расценивали негативно с точки зрения морали. Более
тщательные исследования позволили обнаружить, что группа
сексуальных девиаций не является однородной и распадается на
большую группу сексуальных отклонений, не имеющих характера
заболеваний, и значительно меньшую группу патологических
сексуальных отклонений, имеющих прогрессирующий (половые
извращения) или импульсивный тип течения.
Этиология половых извращений до сих пор остается
малоизученной. Но даже если бы были выяснены их этиология и
патогенез, то все же их сущность остается загадочной и непонятной.
Выявление конституциональных и экзогенных факторов,
несомненно обусловливающих их этиологию и патогенез, не в
состоянии, однако, пролить свет на мир переживаний людей с половыми
извращениями, которые столь резко отличаются от переживаний
других людей, сексуальное поведение которых квалифицируется
как нормальное. В половых извращениях сущность эротики
становится ее противоположностью; именно этот факт мы до сих
пор не можем осмыслить [Schnabl, 1974].
Попытки антропологического толкования феноменологии
половых извращений и их этиологии отличаются от
психоаналитического подхода. Психоанализ, даже если он пытается соблюдать
нейтральность в оценках, сводит проблему половых извращений
к мотивации по принципу удовольствия и неудовольствия.
Антропологическое направление пытается установить не только
значимость, но и прежде всего смысл половых извращений в жизни
человека в целом. Однако формулировки философской
антропологии все же в большей мере ориентированы на определение
«ценности», значимости половых извращений, к тому же
интерпретируемых идеалистически-экзистенциальными категориями,
чем на выяснение их смысла, сущности. Кроме того, как
правильно отметил Schnabl A974), антропология изучает половые-
извращения не с помощью категорий причинности, а с помощью
категорий их существования. При таком исследовательском
подходе невозможно избежать элементов субъективности, связанных
с взглядами исследователя, что тем больше снижает научную
объективность, чем больше моральные оценки проникают в
интерпретацию извращенных форм сексуального поведения.
346
Исследователи антропологического направления считали, что
в половых извращениях решающую роль играют деструктивные
элементы. Жизнь не создает никаких возможностей для
реализации идеала межчеловеческих отношений, свободных от агрессии.
Это совершенно неизбежно [Kunz, 1954]. Сексуальные желания
пронизаны деструктивными элементами. Деформация,
расчленение и агрессия являются основными признаками половых
извращений и тем более — всех патологических форм сексуальных
отклонений.
Согласно экзистенциальному анализу, сущность половых
извращений заключается в нарушении совместного бытия и
объединения с другим человеком [Boss, 1952]. Сексуальность
является средством, служащим для преодоления преград,
существующих между людьми. Если сексуальность оказывается извращенной,
то ее способность к преодолению этих преград снижается или
исчезает, следствием чего является чувство одиночества, страха
и изоляции. А поскольку при половом извращении партнер
исключается как личность, половое извращение автоматически
превращается в противоположность эротической любви. Человек,
проявляющий признаки полового извращения, характеризуется
снижением или отсутствием способности к эротической любви,
одним из атрибутов которой является стремление к «слиянию»
с личностью партнера, которого рассматривают как часть самого
себя. В этом плане эротическая любовь (а также способность к
эротической любви) приобретает новое измерение. Оно
заключается в том, что эротическая любовь является не только фактором,
доставляющим наслаждение и придающим смысл жизни, но и
выступает в качестве защиты против половых извращений,
являясь их противоположностью. В извращенных переживаниях
также существует жажда любви, хотя она и не может быть
удовлетворена [Boss, 1952]. Степень дезинтеграции между
сексуальностью и способностью к эротической любви можно
рассматривать как один из показателей выраженности извращенных
наклонностей. В связи с этим Gabsattel A976) считает, что
сущность сексуального извращения подвержена изменениям в
зависимости от особенностей личности в целом. Она будет иной
на фоне личности, характеризующейся тоской по любви и
неспособностью к ней, чем на фоне личности, которая может
рассматриваться как конституциональная «неудавшаяся форма
человеческого существования». Кроме того, что в первом случае
существует возможность обратимости нарушений, которой нет во
втором случае. Половое извращение в первом случае не
исключает возможности переживания любовных порывов, в то время
.как во втором случае речь может идти лишь о различных формах
«пустоты и небытия».
Hesse A974), ссылаясь на исследования Giese, утверждает,
что оценка извращения зависит от того, какие человеческие
возможности самовыражения ставятся под вопрос. Отклонение от
яормы, принятой в обществе, зависит от возраста и биографиче-
347
скои ситуации; например, эксгибиционистские действия в детстве
в период созревания противоречат норме, но не являются
половым извращением. Половое извращение прежде всего отмечается
тогда, когда несоответствие с нормой основано, кроме прочих
признаков, на деструктивных элементах, направленных против
системы норм. Таково, в частности, различие между отклонением
от нормы и сексуальным извращением. Burger-Prinz, Giese A976)
считают, что половые извращения имеют течение, сходное с
лекарственной зависимостью, т. е. это сексуальные зависимости^,
возникающие на более общих принципах развития и
злоупотреблений, в частности, лекарствами. Половые извращения являются
отклонениями в сексуальном поведении, имеющими
психопатологические признаки. Возможно, что это связано с существованием
особых признаков чувственности или чувственности,
проявляющей тенденцию к особенно легкому «сужению» и
«специализации» в определенном направлении. Кроме характерных
сочетаний признаков, половое извращение характеризуется
«неисправимым» и прогрессирующим поведением. Эта краткав
характеристика, возможно, является удобной для решения
вопроса о том, можно ли те или иные необычные сексуальные действия^
рассматривать как половое извращение или же они к нему не
относятся. Schorsch A970) сообщает о «неисправимо перверсном
развитии» сексуальности. При этом он отмечает, не идет ли при;
этом речь об «остатках старой, огромной взрывчатой силы»
сексуальности. Godlewski A978) считает, что половое извращение —
это состояние, характеризующееся постоянным или
периодическим предпочтением сексуального поведения, находящееся в
структурной оппозиции по отношению к исполнению своей
психологической функции при потенциальной возможности
выполнения биологической или социальной функции или обеих этих
функций.
Существуют два основных пути, по которым могут
развиваться половые извращения: «количественный» и «качественный».
Количественный путь заключается в том, что проявление форм
сексуального поведения, независимо от их качества, учащается,,
так что в конце концов они становятся доминирующими,
«поглощающими» всю личность человека, а все другие ее сферы
подчиняются единственной цели — удовлетворению сексуальных
потребностей. В этом понимании гиперсексуальность, независимо от
того, является ли она гетеросексуальной или гомосексуальной,,
приравнивается к половому извращению. Впрочем, это
единственный путь, на котором гомосексуальные действия могут
привести к состоянию, оцениваемому категориями полового
извращения (если им не сопутствуют проявления других девиаций*,
ибо в противном случае диагностика также будет иной).
Некоторые авторы не согласны с такой оценкой и исключают
количественные изменения как несоответствующие трактовке их в
категориях полового извращения. Качественный путь заключается*
в «специализации» по определенным видам сексуальных дейст-
348
Ьий, которые становятся абсолютно предпочтительными, что со
временем приводит к значительному сужению и обеднению
сексуальной «техники», а также к ригидности механизмов, с
помощью которых может разряжаться сексуальное напряжение.
Кроме таких однообразных сексуальных действий, при половом
извращении отмечаются также другие характерные проявления,
которые Giese A962) назвал ведущими. Obuchowski A977)
считает, что для человека с половым извращением характерны «ина-
кость» культуры секса и эротики, а также ограниченный круг
эротических реакций. Человек с половым извращением
предпочитает иную сексуальную «технику» по сравнению с
общепринятой в рамках европейской культуры. Впрочем, патология
определяется не наличием каких-то особых предпочтений, а
неспособностью достигать сексуального наслаждения посредством иной
«техники», кроме зафиксированной. В этом смысле в рамках
патологии следовало бы рассматривать и такого человека, который
хотя и использует сексуальную «технику», наиболее
распространенную в данном обществе, но неспособен к эротическим
переживаниям и достижению сексуального удовлетворения с помощью
щных «техник». Фиксация одной разновидности сексуальной
«техники», составляющая существенный признак полового
извращения, снижает возможности подбора соответствующего партнера,
т. е. уменьшает шансы создания тесной партнерской связи. Любая
фиксация и любое ограничение каких-либо способностей (не
только эротических) является одной из форм патологических
изменений типа невротических расстройств или расстройств личности.
Некоторые авторы проводят различия между перверсностью
и перверсией. Sclmabl A974) утверждает, что перверсность
представляет собой спорадическое использование необычной
сексуальной «техники», которая формально присуща перверсиям, но не
является следствием привычных перверсных установок личности.
Это явление можно расценивать как симптом, но нельзя
диагностировать перверсию. Перверсия отличается от перверсности
также тем, что ее обладатель не может иначе, чем при помощи
«ненормальных» сексуальных действий или соответствующих
подкрепляющих фантазий, достигнуть значительного возбуждения и
оргазма.
Dietz, Hesse A964) считают перверсность ошибочной
сексуальной установкой, характеризующейся следующими признаками:
1. Оргазм достигается исключительно при строго
определенных формах поведения и особых формах течения сексуального
возбуждения.
2. Цредпочитаемые сексуальные действия делают невозможным
оплодотворение.
3. Сексуальное поведение имеет характер принудительного и
отличается прогрессированием, т. е. специфические формы
сексуальности занимают все больше места в жизни человека с
половым извращением. Характерной чертой является также
фиксация извращенного сексуального поведения. Необычные сексуаль-
349
ные действия, как единственно соответствующие, желанные,
постоянно возобновляются (так же как и соответствующий
сексуальный партнер) вместе с тенденцией к максимальному
пролонгированию сексуальных функций.
4. Между партнерами не создается функционального единства
(например, при половом акте). Партнер обычно играет роль
статиста, зрителя или раздражителя, стимулирующего сексуальное
возбуждение.
5. Отношение к сексуальному партнеру становится все менее
прихотливым, и, таким образом, партнер все реже становится
объектом определенного выбора. Перверсность не несет в себе
никакой ответственности за сексуального партнера или за
партнерский союз; наоборот, сексуальные контакты становятся все
более поверхностными и случайными, а иногда даже анонимными.
В связи с этим некоторые авторы считают даже проституцию«
проявлением перверсности.
6. Характер перверсии может изменяться на протяжении
жизни индивидуума (за исключением гомосексуализма). Меньше
всего лиц с половыми извращениями отмечается в периоде половой
зрелости и больше всего — в периоде созревания и старческом.
Регулярные гетеросексуальные связи ослабляют перверсные
наклонности.
Согласно мнению приведенных выше авторов, гипотезы
относительно сущности перверсности представляются в следующем
виде: 1) перверсии — это та или иная стадия незрелого
сексуального влечения; 2) стадия незрелости в отношениях между
личностью и обществом; 3) незрелые формы личности; 4) остаточные
(фрагментарные) формы любви; неспособность к любви; 5)
конституциональные формы нарушений; 6) нарушения,
обусловленные переживаниями, отклоняющимися от нормы, и чрезмерной
привязанностью к матери; 7) выражение желания изменить
сексуальную жизнь, причем такая потребность связана с легкостью
воздействия внешних факторов на сексуальное влечение; 8)
реакции на отказ и отверженность в любви; 9) попытки продления
молодости с проявлениями асинхронности развития.
Schultz A952) приводит следующие критерии,
характеризующие отличия неправильной перверсной установки или
привычки: 1) прогрессирующая стереотипность и сужение сферы
переживаний; 2) навязчивости и непреодолимые состояния в сфере
эротических желаний при внутреннем оскудении; 3)
игнорирование создания пары как главной цели любви; 4) обесценивание
партнера до уровня персонифицированного возбуждающего
объекта; 5) нарушение способности устанавливать партнерские
контакты и страх перед одиночеством; выступающий как фактор,
заставляющий искать «партнерства»; 6) внутренняя отрешенность
от партнера и вообще от реальности; 7) амбивалентное
сексуальное поведение с чувством отвращения к себе после снятия
сексуального напряжения; 8) нарастающее сознание своей ущерб*
ности, чувства несостоятельности и внутреннего раздвоения пе-
350
реживаний; 9) осознание своей фиксации на примитивном сексе
без возможности добиться благ Эроса; 10) бегство от
действительности, самообман, реакции протеста со стороны общества,
а также задержка сексуального и социального созревания.
Burger-Prinz, Giese A976) подчеркивают, что о половом
извращении можно говорить в тех случаях, когда: 1) какая-либо
форма поведения становится исключительной или главной;
2) к этому присоединяются дополнительно определенные
ведущие симптомы. Половое извращение всегда означает ограничение
и обеднение чего-то, даже тогда, когда формы сексуального
поведения и желания приобретают широкий размах в фантазии^
Пожалуй, каждый человек потенциально способен ко всем формам
сексуальной жизни, но существенным при этом является
господство над происходящим. При половом извращении те или иные
формы сексуального поведения приобретают черты чего-то
принудительного, неотвратимого, постоянно и устойчиво,
«автоматическим образом» вмонтированного в экзистенцию человека. К
тому же эти формы подвержены постоянному развитию, т. е.
сексуальность в целом и особенно прочно зафиксированные ее формы
занимают все больше места в жизни человека; например,
первоначально спорадические проявления эксгибиционизма со
временем учащаются и в конце концов человек становится полностью
занятым поисками возможности совершать эксгибиционистские
акты. К этому присоединяются поглощающие все время и
требующие больших сил внутреннее сопротивление с чувством вины
ш уколами совести или формируются взгляды и установки,
враждебные обществу. Таким образом, половое извращение
характеризуется принудительностью и прогрессированием. Невозможность
совершать извращенный половой акт в течение длительного
времени, например при длительном пребывании в клинике,
вызывает серьезные нарушения настроения, беспокойство и внутреннее
напряжение, сходные с возникающими при лечении наркоманий.
Следует подчеркнуть, что в нормальных условиях частота таких
сексуальных актов имеет тенденцию к постепенному снижению.
При половых извращениях наблюдается постепенное учащение
сексуальных актов и одновременное снижение, ослабление
чувства удовлетворения с параллельным усилением раздражительности,
ощущение пустоты, чувства неудовлетворенности, которые,
вероятно, приводят в действие механизм повышения частоты
сексуальных актов, приносящих временное облегчение, по крайней
мере в период их совершения.
В клинической практике распознавание полового извращения
основывается на обнаружении доминирующего проявления
(одного из таких, которые встречаются при сексуальных
отклонениях) в виде стереотипных форм сексуального поведения, которому
сопутствуют так называемые ведущие симптомы. Согласно Giese
A962), ведущими симптомами являются следующие.
1. Подверженность чувственности. Человек с извращением
утрачивает способность быть независимым от чувственных впе-
351
чатлений, которые овладевают им. Чувственный раздражитель^
независимо от кого он исходит, перестает быть только символом,
а становится сигналом начала цикла сексуальных реакций.
2. Возрастание частоты с одновременным ослаблением чувства
удовлетворения. Переживание сексуального удовлетворения
становится все более фрагментарным и ограничивается
кратковременным ощущением разрядки, которое в свою очередь становится
все более слабым и разочаровывающим. В связи с таким
относительным «голодом» еще быстрее появляется нарастающее
желание сексуального удовлетворения.
3. Проявления промискуитета и анонимности сексуальных
контактов. Поскольку при перверсной сексуальности речь вообще не
идет о партнере, а лишь об определенных, связанных с ним шь
буждающих символах, то нет ничего удивительного в том, что
при этом не формируется глубокая партнерская связь, а на
первый план выступает отсутствие выбора партнера как такового и
постоянный поиск носителя желаемого стимула или
предпочитаемого поведения, т. е. поиск любого адекватного партнера с
подобным стимулом. При этом личность партнера обычно остается
анонимной, поскольку его индивидуальность, выходящая за рамки
желаемой стимуляции, может действовать скорее угнетающе, чем
возбуждающе.
4. Развитие фантазии, сексуальных действий и их
изощренность. Чем больше сексуальные действия отклоняются от нормы»
тем в большей степени принимает участие фантазия. Это вполне
понятно, поскольку подобные сексуальные действия и формы
поведения трудно реализовать с партнером, в связи с чем они
замещаются фантазиями, которые и являются истинным
стимулятором сексуальных реакций. При этом чем выраженнее
перверсия, тем более исключительными и специфическими становятся
сексуальные действия и формы поведения. Сочетания
раздражителей для возбуждения сексуальности, как реальные, так и
воображаемые, становятся все более необходимыми для этого.
5. Переживания, приобретающие характер болезненной
привычки. Существует определенное сходство между сексуальной
перверсией и болезненными привычками и пристрастиями,
которое заключается в нарастающей социальной неприспособленности^
изоляции, а также в оскудении и уничтожении собственной
экзистенции, а в крайних случаях — и собственной личности.
6. Периодичность нарастания сексуального беспокойства.
Сексуальность человека не подвержена периодическому усиленин>
сексуального влечения, как это наблюдается у животных. Но у
человека с проявлениями перверсии дело обстоит иначе. Перверс-
ные импульсы у него возникают периодически и могут
появляться в промежутках между периодами нормального сексуального
поведения. При этом извращенный человек чувствует, как и в
состоянии сексуального возбуждения, беспокойство «нагнетания»,.
которое постоянно побуждает его искать раздражители и стимулы
сексуального характера. Такое беспокойство может оказаться
352
сильнее любых социальных условностей. В этот период значив
тельно возрастает также частота перверсных сексуальных актов.
Подобная редукция личности до уровня поведения животных
часто выходит за рамки нормальных проявлений, и многое
указывает на то, что сексуальная потребность при извращении
становится как качественно иной, так и более выраженной, чем у
нормального человека.
Schorsch A975) также предпринял попытку подытожить
значение сексуальных извращений для конкретной культуры. Он
пишет, что критическое восприятие сексуальных извращений
позволяет выявить в них ключ к пониманию невозможности найти?
выход сексуальности. Перверсии со всей ясностью показывают
узость, одномерность и ограниченность наслаждения в рамках
гетеросексуального партнерства с его установкой на гениталь-
ность. Одновременно они показывают утопичность сексуальной
свободы и неограниченного наслаждения, поскольку в них
проявляется резкая ограниченность, «урезанность» и суженность того,,
что в сфере сексуальности является социально допустимым и
определяемым как нормальное и здоровое. Рассмотрение перверсий
как выражение эротической слабости и импотенции представляет
собой недооценку не только перверсий, но и сексуальности в^
целом. Перверсии не являются «бракованными», «убогими»
формами здоровой сексуальности, как это представляла
традиционная психопатология и психоанализ, но представляют собой бунт
и реакции протеста по отношению к «убогим» формам
сексуальности, допускающимся обществом в виде лишь строго
ограниченной партнерской генитальной гетеросексуальности. Поскольку
перверсии ставят под сомнение необходимость узких границ
нормы в отношении сексуальности и выходят за рамки ограничений,
связанных с гёнитальностью, они воспринимаются как угроза
и вследствие этого компрометируются как психическая
патология.
Патологические формы сексуальных отклонений можно
разделить на две группы: 1) проявляющие прогрессирующее течение;
эти патологические формы называются сексуальными
извращениями; 2) проявляющие импульсивный характер сексуального
поведения.
Прогрессирующие формы (половые извращения). Согласно
Schorsch A975), девианты, которым не удалась интеграция
девиации с личностью, обнаруживают прогрессирующие формы
течения девиации, что ведет к превращению сексуального
отклонения в половое извращение. В определенном периоде жизни,
чаще всего вскоре после полового созревания, девиантная
сексуальность существует уже как бы сама по себе. Она не
интегрируется с личностью, не соответствует стилю жизни, не позволяет
подавлять себя и контролировать, но как потребность нарастает,,
заполняет собой все переживания в такой мере, что девиант уже
не в состоянии сопротивляться этого рода сексуальности, не
имеет возможности свободно принимать решения и находится под*
35&
влиянием необходимости удовлетворения девиантных
потребностей посредством соответствующих действий. Это именно те
формы прогрессирующего течения, которые Giese A962) относил к
понятиям сексуальных болезненных привычек и навязчиво-пер-
версного развития и для диагностики которых выделил «ведущие
симптомы». Подверженность чувственности, т. е. факт, что
специфические сенсорные раздражители приобретают для девиантов
-характер стимулов, которым они не в состоянии противостоять
(например, голос ребенка для девиантов с педофилией), является
очень важным симптомом. Со временем возрастает частота
девиантных сексуальных актов с одновременным снижением уровня
сексуального удовлетворения. Проявляется тенденция к промис-
куитетным и анонимным сексуальным контактам, развиваются
девиантные по содержанию фантазии, сексуальные действия и их
изощренность, и в конце концов формируется специфическое
^внутреннее состояние настроения, названное Giese A962)
«переживанием, патологически привычным».
Schorsch A975), изучив 416 психиатрических экспертиз у
сексуальных преступников и выделив группу с прогрессирующей
формой течения девиации, выдвигает следующую гипотезу,
которая должна объяснить появление такого прогрессирующего
развития, приводящего к превращению сексуального отклонения в
половое извращение. Исходным пунктом для него является
ситуация изоляции и одиночества в детстве. К этому
присоединяется раннее пробуждение сексуальных интересов. Изоляция
способствует «повышенной прилипчивости» сексуальных пережива-
гний [Freud, 1905]. В период созревания повышенная сексуальная
потребность обусловливает частое использование «запрещенных»
сексуальных действий, как, например, мастурбаций, сексуальных
.игр, дневных сексуальных фантазий, что сопровождается
ощущением страха и чувством вины. Сочетание страха с сексуальностью
приводит к актуализации ее в условиях сильного эмоционального
напряжения и на фоне чувства вины. Одновременно сексуальная
хфера личности все больше отграничивается от остальных ее сфер
и утаивается. Следствием этого является постоянное уменьшение
возможности гармонического развития сексуальности в рамках
.личности и включения сексуальности в комплекс межличностных
•отношений. В такой ситуации гетеросексуальная ориентация
становится в значительной мере ненадежной, а чувство
недостаточного сексуального удовлетворения при выполнении девиантных
»сексуальных действий является не следствием чрезмерного
сексуального влечения, а выражением непризнания и неприятия
девиации. Все это приводит к общему чувству неудовлетворенности,
возникающему после девиантного сексуального акта.
В дальнейшем гипотеза, объясняющая механизм прогрессиро-
вания течения девиации, предусматривает следующие три
основных момента: дезинтеграцию сексуальности и личности,
отсутствие чувства удовлетворения в рамках девиантного сексуального
акта, а также необходимость наказания.
354
Дезинтеграция сексуальности и личности является
следствием отвергания девиантнои сексуальности, которая, однако, не
позволяет полностью подавить себя. Результатом этого является
ситуация внутреннего конфликта, которой сопутствуют состояния
сильного эмоционального напряжения, колеблющиеся между
кратковременными переживаниями наслаждения в момент
сексуального возбуждения и чувством вины, раскаяния и неприятия
девиантнои сексуальности в период редукции сексуального
напряжения. Попытки разрешить этот внутрипсихический конфликт
направлены на устранение девиантнои сексуальности, чуждой
личности и невыгодной для нее. Затянувшийся конфликт
препятствует процессу созревания, в результате которого в
нормальных условиях сексуальность интегрируется с личностью и
становится одним из элементов социальной активности. Дезинтеграция
сексуальности и личности, типичная для прогрессирующего
развития патологических форм' сексуальных девиаций, приводит к
тому, что сексуальность становится все более чуждой личности,,
существует как бы сама по себе, управляется собственными
законами, не подвергается контролю сознания и развивается
независимо от личности.
Отсутствие удовлетворения в рамках девиантных сексуальных
актов является важным элементом, способствующим
прогрессирующему течению половых извращений. Ослабление чувства
удовлетворения при этом является не следствием недостаточности
биологического компонента оргазма, а результатом внутрипсихи-
ческого конфликта. Отвергание девиации и выраженное чувство
вины могут сопутствовать любым переживаниям, т. е. могут не
подавляться даже в состоянии сексуального возбуждения и
связанного с ним наслаждения. Неудовлетворенность, остающаяся
после редукции сексуального напряжения, является выражением5
неспособности к признанию и экстатическому переживанию де~
виантного сексуального акта; вместо чувства удовлетворения
возникают беспокойство и отвращение, являющиеся причиной
состояний с девиантными «вспышками», реализующимися с ощущением-
невозможности противостоять им. При этом возникает ощущение
близости оргазма и удовлетворения, однако они никогда не
наступают, поскольку чувство вины не позволяет пережить
максимальное наслаждение. Таким образом, девиантный половой акт
характеризуется неспособностью доставить полное наслаждение
и эмоциональное удовлетворение. В соответствии с
психоаналитическими трактовками отсутствие разрядки напряжения и
чувства удовлетворения в рамках девиантного акта является
следствием того, что многие девиантные сексуальные действия
представляют собой суррогатные, заместительные действия, в связи с чем
они и не могут принести удовлетворения. Согласно Stekel A923),
описавшему явление сексуального неудовлетворения при девиант-
ном акте на примере фетишизма, существенной чертой
описываемого явления становится то, что импульс первично направлен на
другой объект. А поскольку истинное желание остается неудов-
35S
затворенным, то и импульс никогда не затухает. Таким образом
возникает своего рода вечный двигатель, который и лежит в
основе постоянного поиска удовлетворения, приводя в действие
механизмы, стимулирующие сексуальную активность.
Одним из основных моментов, усиливающих механизмы
прогрессирующего течения половых извращений, является
своеобразная необходимость наказания. Девиантные импульсы, хотя они
и отвергаются, не могут быть преодолены и полностью устранены
и становятся причиной чувства вины и вытекающей из него
тенденции к самонаказанию. Девиантные действия вызывают чувство
вины, которое в свою очередь вызывает потребность наказания
себя. Формой наказания становится девиантный акт, который
опять-таки усиливает чувство вины, что снова стимулирует новые
девиантные действия.
Психодинамические механизмы, лежащие в конечном итоге в
основе прогрессирующего течения половых извращений,
обусловливаются интрапсихическими способами «расправы» с
сексуальной девиацией. Если девиация частично или полностью
приемлется и одобряется личностью, то это создает возможность
достижения сексуального удовлетворения, интеграции ее с
личностью и проявления ее в рамках привычного для данного
человека стиля жизни. В связи с этим опасность
прогрессирующего развития уменьшается, поскольку отсутствуют
соответствующие «движущие» механизмы. Однако такие механизмы имеются
у девиантных лиц, которые хотя и сопротивляются своей
девиации, но им никогда не удается подавить ее или устранить. Это
обстоятельство способствует прогрессирующему течению
девиации. Прогрессирующие формы течения сексуальных девиаций,
в конечном итоге приводящие к формированию половых
извращений, можно расценивать как результат отвергания сексуальной
девиации и интенсивной защиты от нее. Прогрессирующая
динамика, периодически исключающая возможность всякого
контроля, приводится в действие и поддерживается механизмом
нарастающей дезинтеграции личности и сексуальности,
неспособностью переживать наслаждение в связи с постоянно
существующим чувством вины, ярко выраженной потребностью в
самонаказании, а также заместительным характером сексуальных
„действий [Schorsch, 1975].
Импульсивные формы. Импульсивные формы представляют
собой вторую разновидность патологических сексуальных
отклонений. Они возникают в результате внутрипсихической «распра-
:вы» личности с сексуальной девиацией путем ее подавления
(вытеснения) .
Согласно Schorsch A975), субъективно удачное подавление
девиантных импульсов не всегда означает окончательное решение
этой проблемы. Несмотря на подавление девиантных
наклонностей временами совершаются девиантные действия, однако это
происходит в совершенно иной ситуации по сравнению с имеющей
место при прогрессирующих формах течения девиаций. Здесь
^56
отсутствуют состояния эмоционального напряжения, интрапси-
хические конфликты, а также чувство беспокойства и
принуждения, характерные для прогрессирующего течения, поскольку
девиация внешне оказывается вытесненной. В этих условиях де-
виантные действия обычно возникают неожиданно, без
предварительной подготовки и^ приобретают характер проявлений,
временно выпавших из-под контроля психики, что сближает их с
импульсивными действиями. В таких случаях нередко можно
обнаружить другие факторы, играющие роль неспецифического
пускового механизма и способствующие выходу из-под контроля.
Таковы, например, повышенные эмоциональные нагрузки, острые
конфликты, а также воздействие алкоголя. Все это производит
впечатление, будто происшедшее вытеснение девиаитной
наклонности было не окончательным, а временным или только
видимостью его; при этом в ситуациях, нарушающих психическое
равновесие, подавленные импульсы могут проявляться и
выступать в качестве мотива девиантного поведения. После
совершения девиантного полового акта для девиантного человека
представляется очень трудным примириться с тем, что произошло,
он не приемлет этого и не может вполне осмыслить. Такие
девианты часто оказываются беспомощными в отношении своих
импульсивных поступков, которые для них являются чуждыми и
непонятными, поскольку в своем сознании они не допускают
подобного поведения, но когда они совершают девиантиые
действия, то становятся беспомощными; такие люди не готовы стать
лицом к лицу со своими действиями. Подобные временные
«вспышки» могут быть импульсивными, но не обязательно
однократными. Они могут повторяться, причем довольно часто, как это имеет
место у некоторых эксгибиционистов, которые при определенных
обстоятельствах, в сходных ситуациях могут многократно
совершать эксгибиционистские акты под влиянием алкогольного
опьянения, но это никогда не случается с ними в трезвом состоянии.
После приема алкоголя они испытывают чувство «неизбежности»
выполнения эксгибиционистского акта, перед чем не могут
устоять. Это напоминает неизбежность при прогрессирующих формах
течения девиаций, поскольку девианты не могут оградить себя от
выполнения девиантных действий ни посредством рациональной
аргументации, ни путем напоминания себе о социальных
последствиях актов эксгибиционизма. Основным признаком, отличающим
их от прогрессирующих форм течения девиаций, является
отсутствие предварительной борьбы, конфликтов и сопротивления,
направленных на преодоление девиации. Девианты с
импульсивными формами девиаций часто сообщают, что накануне (или в
промежутках между двумя девиантными актами, если в прошлом
уже имел место подобный импульсивный акт) они не
испытывали никаких девиантных стремлений, и они не возникали также
ни в фантазиях, ни при мастурбации. Это значит, что девиантный
импульс, возникающий в конкретной ситуации, является для них
непонятным и кажется им чуждым. Таким образом, импульсив-
357
ные сексуальные действия являются временными, возникающими
в конкретной ситуации вспышками дёвиантных потребностей,
в остальное время полностью вытесненными, неприемлемыми в
сознании девианта и даже не замечаемыми им. Импульсивные
формы девиаций обычно возникают в благоприятствующей этому
ситуации, в которой неспецифические факторы снижают контроль
психики.
Распознавание импульсивных форм сексуальных
девиаций имеет большое значение особенно при судебно-медицинской
оценке сексуальных действий, нарушающих юридические
законы.
3 ЭТИОПАТОГЕНЕЗ СЕКСУАЛЬНЫХ ДЕВИАЦИЙ
Девиантный характер сексуального поведения проявляется
лишь тогда, когда нормы, обязательные в данном обществе, и вся
система оценок, связанных с этими нормами, квалифицирует это
поведение как выходящее за рамки «нормального». Таким
образом, в «возникновении» сексуальных девиаций существенную роль
играют социальные ограничения, наложенные обществом на
сексуальность. Выданном разделе будут описаны не механизмы
такого социального ограничения, меняющиеся с течением времени и
различающиеся в рамках разных культур, а механизмы,
приводящие к тому, что человек, применительно к сексуальной сфере,
ведет себя таким образом, что его рассматривают как
сексуального девианта. Мы попытаемся выявить механизмы, лежащие в
основе вариантов сексуального поведения, встречающихся у
определенной группы людей; отличия, отклонения этих вариантов
являются столь значительными, что данное общество причисляет
эти варианты к сексуальным девиациям.
Этиопатогенетические механизмы сексуальных девиаций
весьма разнообразны. Как уже упоминалось, разграничение и
отдельное рассмотрение биогенных, психогенных и социогенных
факторов предпринимаются лишь с целью внести максимальную
ясность. Отнесение факторов к той или иной группе происходит с
учетом «преобладающего» влияния этих факторов в развитии
девиации. Однако в основе дёвиантных форм сексуального
поведения, так же как и в основе недевиантных форм, всегда лежат
все три указанные группы факторов, и лишь актуальное
состояние науки позволяет лучше выявить и осветить одну из этих
групп факторов, что дает возможность соответствующим образом
классифицировать их. Кроме того, механизмы, лежащие в основе
девиантного поведения, являются неоднородными применительно
к различным видам девиаций. Например, в формировании
«стержневой» группы гомосексуальных лиц решающую роль, как
представляется, играют биогенные факторы, в то время как при
фетишизме и многих других девиациях решающую роль, вероятно,
должны играть средовые факторы, связанные с процессом
научения.
358
Schnabl A974) сообщает о том, что не существуют «причины»
сексуальных девиаций, но постоянно взаимодействует ряд
конституциональных, биографических, экзогенных и других
факторов, которые приводят в действие ошибочную установку, лежащую
в основе девиации. И лишь тщательный анализ конкретного
случая позволяет обнаружить наиболее существенные факторы во
всей сложной системе обусловленности. Если представить
развитие сексуальной девиации на модели развития гомосексуализма,
то следовало бы принять, что в формировании девиации
участвуют разнообразные соматические и психосоциальные факторы.
Таковыми являются как соответствующие предрасположения в
сфере конституционально-биологических факторов, так и пренаталь-
ные и перинатальные нарушения развития центров сексуальности
в головном мозге, а также ряд механизмов биологической и
социальной среды, которые могут способствовать развитию
девиации.
а. Конституционально-биологическая теория
Влияние конституционально-биологических факторов,
передающихся по законам наследственности, не подлежит никакому
сомнению. Об этом свидетельствуют многочисленные исследования,
проведенные на однояйцовых близнецах, семейные проявления
определенного рода сексуальных девиаций, а также исследования
полового хроматина и хромосом.
Henry A948) обнаружил, что число гомосексуальных членов
семьи является большим со стороны матери, чем со стороны отца.
Возможно, что отягощенность (в виде большей
предрасположенности к развитию девиации) со стороны матери является более
высокой, чем со стороны отца. Slater A962) показал, что
определенную предрасположенность в развитии гомосексуализма
играет поздний возраст родителей, в первую очередь матери, при
рождении сына. Средний возраст матери при рождении сына был
большим у 355 гомосексуальных мужчин, чем у
гетеросексуальных мужчин контрольной группы. Кроме того, автор сообщил,
что гомосексуальные мужчины заним'ают другие места при учете
очередности рождения по сравнению с контрольной группой.
Еще до недавнего времени считалось, что нет никаких
биологических отличий у сексуальных девиантов в плане изменений,
происходящих в их хромосомах, поскольку хроматиновый и
хромосомный пол всегда соответствует анатомическому, но не
соответствует полу, переживаемому психосексуально. Против теории
наследственности и в пользу психогенного происхождения
девиаций должен был свидетельствовать, например, тот факт, что
транссексуалисты имеют хромосомный пол, адекватный телесному
полу, т. е. мужчина имеет мужской набор хромосом XY, а
женщины — женский набор хромосом XX. Однако более точные
исследования позволяют попытаться обнаружить транслокацию
«мужских» генов из хромосомы Y в хромосому X или в аутосомы,
359
что могло бы объяснить влияние
конституционально-биологических факторов на развитие этого расстройства. Хотя механизм
влияния конституционально-биологических факторов пока не
выяснен, "их участие в развитии сексуальных девиаций не подлежит
никакому сомнению.
б. Филогенетически-эмбриологическая теория
В соответствии с этой теорией бисексуальность и
гомосексуальность являются отклонениями, возникающими в результате
неполной половой /дифференциации или ее нарушений. Эта
теория опирается на факт, что низшие животные остаются всегда
бисексуальными, так же как и зародыш человека до III месяца бе-
ременностр!, а моносексуальность является результатом
филогенетической эволюции.
в. Атавистическая теория
В соответствии с этой теорией сексуальные девиации
заключаются в возврате особенностей, характерных для более ранних
эпох развития человека. Сущность атавизма сводится к тому, что
в каком-то из поколений возникают определенные признаки,
характерные для далеких предков и исчезнувшие в процессе
эволюции. Эти признаки, не развивающиеся на протяжении многих
поколений, могут активизироваться и, появляясь в иной ситуации
и обстановке, в которой в настоящее время живет человек,
превращаться в фактор, нарушающий развитие и социальное
функционирование человека. В этом аспекте сексуальные девиации,
будучи атавистическим признаком, свидетельствуют о более
раннем, примитивном уровне развития сексуальности человека.
Согласно Leonhard A964), сексуальные девиации в
подавляющем большинстве основываются на проявлении атавистических
инстинктов, которые в процессе филогенетического развития в
прошлом регулировали сексуальное поведение, но и в
сексуальности современного человека они являются элементом,
нарушающим ее. При этом речь идет не о какой-то чрезмерной силе
сексуальности, а о появлении определенных раздражителей,
чуждых современному человеку. Например, удушение жертвы,
применяемое насильниками и убийцами (при изнасиловании), имеет
целью не только преодоление сопротивления своей жертвы, но,
вероятно, является составной частью сексуального акта. Обычно
оно продолжается до момента появления эякуляции, хотя
женщина прекратила сопротивление значительно раньше. Этологам
известны факты, что у некоторых видов животных самцы во
время любовных игр вцепляются зубами в загривок самки; возможно,
стремление душить имеет с этим нечто общее (у лиц,
совершающих убийства с целью максимального полового удовлетворения,
наблюдается совершенно иной механизм мотивации сексуального
поведения) •
Leonhard A964) предлагает иной механизм действия
атавистических факторов, заключающийся не в возрождении
инстинкта, существовавшего у далеких предков, а в атавистически
возродившейся готовности к запечатлению (импринтинг)
сексуальных реакций. При этом речь идет об импринтинге не в смысле
длительного привыкания, а в плане устойчивого следа в психике,
который остается после однократного переживания. Подобное за-
печатление происходит в первую очередь тогда, когда при
сексуальном возбуждении имеет место своего рода «выставление
себя на показ» со стороны сексуального партнера. Признаки
атавизма проявляются в том, что в процессе филогенеза, вероятно,
именно таким образом формировалось партнерство, когда самцы
и самки демонстрировали друг перед другом свои внешние
данные и сексуальное поведение.
г. Антропологическая теория
Giese A962) рассматривал девиации, в частности, как
выражение неправильной установки, направленной против
социального порядка. Gebsattel A976) считал, что они представляют собой
отказ от реальности любви, а также деструктивные реакции в
отношении смысла жизни. Straus A956) считал, что девиация
являются деформациями поведения, направленными на
уничтожение ценностей, созданных человечеством. Balint A936)
указывал на то, что девиации развиваются вместо чего-то,
утраченного личностью, т. е. в их основе лежат механизмы ущербности.
Schnabl A974) пишет, что сторонники антропологического
направления проявляют тенденцию увязывать девиацию со струк-*
турой личности или по крайней мере видеть причину ее в «пер-
версном характере» личности. Другие авторы утверждают, что
между психофизической структурой личности и сексуальной де-*
виацией не имеется видимых связей, поскольку нередко тяжелые
девиации формируются* как инородное тело, у личности, в
остальном совершенно нормальной. Из клинических исследований
известно, что девиация вовсе не обязательно должна быть увязана
с существованием каких-то нарушений во внесексуальных сферах
личности. При нынешнем состоянии наших знаний
представляется рискованным принимать этиологические интерпретации как
авторов, считающих, что девиация является следствием
неправильного развития личности в целом, так и полагающих, что
причины девиации ограничиваются исключительно сферой
сексуальной жизни.
д. Эндокринная теория
Эндокринная теория предполагает, что сексуальные девиации
обусловлены нарушениями химизма половой сферы, происшедшие
в пренатальном или постнатальном периоде. Более тщательные
наблюдения показали, что, за исключением гомосексуализма, гор-»
24 Заказ № 1286 361
мональные нарушения могут лишь способствовать развитию
сексуальных девиаций, но не определяют их разновидность.
Возникновение девиации, особенно конкретная ее разновидность,
обусловлено специфическими для человека переживаниями ш
влиянием окружения на развитие его личности в большей мере,
чем гормональными изменениями.
Selye A950) выявил, что при железистой опухоли коры
надпочечников у женщин зрелого возраста, у которых никогда ранее
не наблюдалось отклонений от гетеросексуальной ориентации, жь
являлись гомосексуальные наклонности, исчезавшие после удач^
ной операции. У женщин, которые лечились по поводу рака
молочной железы андрогенами в больших дозах, кроме проявлений
маскулинизации, обнаруживались гомосексуальные тенденции.
Однако другие авторы утверждают, что сам уровень половых
гормонов еще не определяет развития сексуальной ориентации у
женщин. Определенные нарушения уровня половых гормонов в.
плазме крови, наблюдающиеся у гомосексуальных женщин, не
находят в настоящее время удовлетворительного объяснения,
однако они не исключают наличие неироэндокриннои
предрасположенности, способствующей развитию гомосексуализма. Некоторые
наблюдения, вероятно, свидетельствуют о том, что у гомосексуальных
женщин имеют место незначительные нарушения превращения
гонадотропина, обнаруживаемые в результате стимуляции
гипофиза в процессе лечения женщины диэтилстильбэстролом.
е. Пренатальная теория
На протяжении последних 20 лет все большее внимание
уделяют изменениям, происходящим во время внутриутробного
периода развития плода. При этом имеются в виду не только изменения
биологического развития и физические повреждения, но и
взаимосвязь между организмами матери и плода, а также возможное
влияние соматических и эмоциональных нарушений матери на
развитие плода. Правда, такие исследования (а также возможное
терапевтическое вмешательство в будущем) встречают
значительные технические трудности и требуют высокой
ответственности, однако многие наблюдения свидетельствуют о том, что
именно в пренатальном периоде следует искать причины определенных
нарушений сексуального поведения; вероятно, и терапевтически^
профилактические мероприятия в будущем будут сосредоточены
также в этом периоде развития человека.
Исследования Dorner A972) свидетельствуют о том, что в
патогенезе гомосексуализма наряду с психологическими
факторами играют роль изменения дифференциации гипоталамуса,
возникающие в период внутриутробного развития. Изменения уровня
андрогенов и эстрогенов в период формирования гипоталамуса
D—7-й месяцы жизни плода у человека) могут привести к стой- .
ким нарушениям функций гонад или сексуального поведения в
период полового созревания. У мужчин недостаточность андроге-
362
иов в период дифференцировки гипоталамуса ведет к
возникновению гомосексуализма, бисексуальности и гипосексуальности
после полового созревания. К таким же нарушениям у женщин
приводит повышение уровня андрогенов или эстрогенов в период
дифференцировки гипоталамуса. Эти исследования подтверждают
мнение о том, что неироэндокринная регуляция и
дифференциация системы гипоталамус — передняя доля гипофиза — гонады
имеют чрезвычайно важное значение для сексуального поведения.
Dorner A978) указывает, что у гомосексуального мужчины,
по сравнению с гетеросексуальным, можно обнаружить
повышенную способность к эстрогенному положительному влиянию путем
выделения лютеинизирующего гормона. У феминизированных
мужчин отмечается значительное повышение уровня фолликуло-
стимулирующего и лютеинизирующего гормонов, а также
понижение уровня тестостерона в сыворотке крови. Многие данные
свидетельствуют о том, что сексуальные девиации у человека
могут возникать (по крайней мере в ряде случаев) на фоне
несоответствия между генетическим полом и специфическим для
обоих полов уровнем половых гормонов в период дифференциации
мозга плода. Половые гормоны, влияющие на дифференциацию
мозга, могут оказывать опосредованное влияние (т. е. могут быть
медиаторами), во всяком случае частично через передатчики
нервного импульса, которые можно рассматривать как локальные
мозговые гормоны. Следует подчеркнуть, что у крыс
обнаруживаются стойкие нарушения сексуального и несексуального
поведения, возникающие по мере структурных или химических
изменений определенных отделов мозга под влиянием психотропных
средств, известных также своим воздействием на метаболизм
передатчиков нервных импульсов в мозге. Поэтому изменения
концентрации передатчиков нервного импульса, возникающие в
период дифференцировки и созревания мозга у плода, под влиянием
системных гормонов (особенно половых) или психосоциальных
факторов могут постоянно воздействовать на сексуальное
поведение, сексуальную ориентацию, а также на поведение, связанное
с выполнением половой роли, на протяжении всей жизни.
Подобное влияние, предрасполагающее к возникновению девиантных
форм сексуального поведения, может обусловливать
определенный темп изменения концентрации передатчиков нервных
импульсов в период формирования гипоталамуса у плода.
не. Теория органического поражения мозга
Согласно этой теории, любые структурные или биохимические
изменения в мозге, в первую очередь в коре больших полушарий,
могут стать причиной появления девиантных форм сексуального
поведения. Поражение височных отделов нередко обусловливает
возникновение фетишизма и трансвестизма. Острые или
хронические интоксикации или болезни мозга, посттравматические со-»
стояния или психические заболевания также могут вызывать де-
24* 363
виантные формы сексуального поведения. Предполагается, что
одним из механизмов, участвующих в формировании девиантного
поведения, является общее ослабление контроля психики, котон
рая уже не в состоянии сдерживать «замаскированные» девиант-
ные формы сексуального поведения.
з. Психоаналитическая теория
Психоаналитические теории, объясняющие этиопатогенез де-
виантных форм сексуального поведения, относят к теориям,
уделяющим основное внимание психогенным факторам, хотя в них
чаще всего постулируются особые интрапсихические процессы,
констелляции и динамизмы. Freud A905) считался, однако, и с
влиянием конституционально-биологических факторов в создании
неблагоприятных переживаний и опыта в процессе онтогенеза,
а биологические факторы рассматривал даже как решающие.
Психоанализ предполагает, что детская сексуальность
является полиморфно-девиантной. В развитии либидо, основываясь на
интенсивности приятных ощущений при стимуляции, выделяют
3 периода: прегенитальный, латентный и генитальный. В свою
очередь в прегенитальном периоде выделяют 3 фазы; примерно
к возрасту 3 лет ребенок проходит оральную и анальную фазы.
Это значит, что стимуляция области губ, а позднее заднего
прохода приносит ребенку сексуальное удовлетворение. В
дальнейшем развитии либидо ребенок проходит (примерно к 6-му году
жизни) фаллическую фазу, во время которой стимуляция
половых органов, особенно полового члена или клитора, становится
источником сексуального удовлетворения. Именно в этот период
часто возникает мастурбация. В дальнейшем развитии либидо
начинает концентрироваться на лицах из ближайшего
окружения или на каких-либо предметах. У мальчиков развивается
эдипов комплекс, характеризующийся тем, что сексуальное влечение
направлено на мать, а одновременно с этим развивается
ненависть к отцу, чувство вины и страх перед наказанием. У девочек
развивается комплекс Электры, характеризующийся особой
привязанностью к отцу и направленностью на него сексуального
влечения; развивается также комплекс кастрации в связи с
осознанием факта отсутствия полового члена. Эти комплексы, как
противоречащие формирующейся совести, подавляются и
вытесняются в подсознание. После исчезновения эдипова комплекса
развитие либидо у мальчика переходит в следующий, латентный
период, во время которого интенсивность либидо значительно
уменьшается. Впоследствии интенсивность либидо снова
нарастает и дает внезапную вспышку в период созревания. В это время
либидо концентрируется не только на собственных половых ор^
ганах, но и ориентируется вовне, в частности на других людей.
Сексуальное удовлетворение достигается также не только стиму*
ляцией собственных гениталий, но и с участием эмоциональных
переживаний, связанных с человеком, на которого направлено
364
либидо. Нарастание интенсивности наслаждения при такого рода
переживаниях предоставляет человеку возможность развивать
эротическую любовь.
Нормальное развитие либидо может нарушаться. Тяжелые
психические травмы в детком возрасте могут вызвать фиксацию,
т. е. прочную связь определенной части либидо с одной из фаз
его развития — оральной, анальной или фаллической. Эти
фиксации обусловливают появление в психике взрослого человека
признаков, характерных для ранних детских фаз развития либидо,
а также проявляются в виде мастурбации, сексуальных девиаций,
эгоизма и неспособности к глубокому переживанию эротической
любви. Другим патологическим механизмом является регрессия,
которая возникает в результате конфликта между либидо и
сверх-Я (совесть человека) при одновременной недостаточности
механизмов защиты (сублимации), которые в связи с этим не
направляют либидо на несексуальные объекты. Результатом
регрессии, т. е. возвращения к детским формам удовлетворения
либидо, являются различные неврозы, представляющие собой
заместительные формы удовлетворения либидо.
Сексуальная девиация представляется как сохранение до
периода полового созревания элементов инфантильной сексуальной
активности. Остатки детской сексуальности укореняются в
личности за счет элементов взрослой сексуальности, т. е. гениталь-
ной, ослабление которой составляет характерный признак
девиации. Таким образом возникают отклонения от нормальных
процессов трансформации в период созревания, следствием чего
являются такие модификации инфантильных форм сексуальности,
которые обнаруживаются в девиантной сексуальности в зрелом
возрасте. Следует подчеркнуть, что ошибки в формировании
защитных механизмов могут привести к превращению этих
механизмов в невротические.
В свете современных знаний многие положения психоанализа
не находят подтверждения, поскольку они не подтверждены
исследованиями. В частности, не подтверждается тезис об
универсальности эдипова комплекса и о неизменных внутренних
механизмах развития, якобы приводящих к тому, что ребенок в
определенной фазе развития особенно сильно привязан к родителю
противоположного пола, а к родителю одинакового с ним пола
проявляет зависть и враждебность. В возникновении
эмоциональных связей между родителями и детьми основную роль играет
воспитание, основанное на процессах научения. Эмоциональные
связи, а также положительные или отрицательные установки в
отношении родителей, играющие якобы столь большую роль в
патогенезе девиаций, возникают в соответствии с общими
законами развития положительных или отрицательных установок в
отношении людей, причастных к воспитанию. Они являются
результатом процесса научения, т. е. не столько следствием
неизменных биологических динамизмов, сколько следствием средовых
влияний. Аналогично можно сомневаться в стадиях развития
365
либидо и личности человека как функциях неизменных,
универсальных фаз развития, обусловленных биологическими динамиз-
мами, что противоречит социальному опыту, из которого следует,
что формы сексуального поведения могут быть весьма
разнообразными, причем различия эти берут начало из обусловленного
культурой (и индивидуальностью) различия ср.еды воспитания
вместе со всем ее комплексом разных моделей, норм, поощрений
и наказаний. Критика психоанализа не означает полного
игнорирования его роли в толковании возникновения сексуальных
девиаций. Несмотря на множество недостатков и оговорок,
психоанализ до сих пор играет значительную роль в практической
работе и представляет собой единственную целостную и
систематизированную концепцию этиопатогенеза сексуальных девиаций.
и. Теория научения
Согласно этой теории, сексуальные девиации являются
выученными формами сексуального поведения. Механизм научения
может быть различным, причем для возникновения девиации
необходимо наличие конституциональной предрасположенности
(основанной, в частности, на легкости или трудности процессов
образования условных связей), которая, однако,
характеризуется тем, что у одного человека определенные переживания
вызывают развитие девиации, а у другого этого не происходит. Тезис
о том, что определенная девиантная форма сексуального
поведения приобретена в прошлом в результате процесса научения,
позволяет предполагать, что путем обучения новым формам
поведения девиантная форма поведения молсет быть
модифицирована. Успехи в области терапии поведения вместе с аверсионной
терапией также свидетельствуют в пользу этого тезиса.
Среди многообразных возможностей научения девиантным
формам сексуального поведения можно выделить формы,
послужившие основой антропологических и экзистенциальных
концепций. Поскольку в сексологической литературе имеются лишь
отдельные сообщения об успешном лечении девиаций с помощью
методов, опирающихся на антропологическую или
экзистенциальную модель мышления, ценность этих концепций как для
объяснения, так и для лечения девиаций остается неопределенной
[Kockott, 1977]. Правда, Boss A952) сообщает о лечении 200
пациентов с сексуальными девиациями терапевтическими методами,
основанными на экзистенциальной модели, но он умалчивает об
эффекте лечения.
Одним из основных механизмов научения, на основе которого
развиваются сексуальные девиации, является процесс
образования условных связей. Bilikiewicz A969) рассматривает
сексуальные девиации как невротически искаженные динамические
стереотипы. Механизм их возникновения следующий: вследствие
многократно повторяющихся девиантных раздражителей происходит
формирование искаженных условных рефлексов. Закрепление та-
386
ких рефлексов и лежит в основе состояния, определяемого как
сексуальная девиация.
Rachman A966) создал экспериментальную модель
фетишизма на основе классического процесса образования условных
связей. Трем молодым неженатым психологам, добровольно
согласившимся на обследование, он показывал изображения
обнаженных женщин, причем за 1 с до этого им демонстрировали
женскую обувь. Сексуальная реакция измерялась по методу фал-
лоплетизмографии Freund A957). У всех 3 обследованных была
обнаружена реакция сексуального возбуждения, возникавшая при
демонстрации изображения женской обуви. У одного из
обследованных, у которого период образования условных связей был
почти вдвое дольше, чем у остальных, устойчивость в
отношении угасания рефлекса была большей. У всех 3 обследованных
произошли генерализация раздражителей и спонтанное
возобновление условных реакций. Экспериментальное формирование
фетишизма свидетельствует о том, что в процессе образования
условных связей может возникать ассоциация сексуального
возбуждения с первоначально безразличными в сексуальном отношении
раздражителями и могут развиться девиантные сексуальные
реакции. О том, что процесс образования условных связей может
участвовать в развитии фетишизма, писал также Marin A941).
Согласно его утверждениям, деформированная маленькая стопа
представляет собой сексуальный фетиш для китайцев, что нельзя
объяснить иначе, чем процессом образования условных связей,
выступающим как своеобразная форма научения. В рамках
других культур процесс фетишизации направлен на ноги, бедра или
грудь женщины, в то время как деформированная стопа является
раздражителем скорее подавляющим, чем стимулирующим
сексуальность.
Особой формой научения является импринтинг (запечатле-
ние). В психологическом аспекте это означает быстрое и
стойкое научение в ситуациях, связанных с выраженным
эмоциональным напряжением [Schultz, 19761. В этологическом аспекте
импринтинг осуществляется в строго определенном периоде жизни,
а последствия его необратимы. Вероятно, импринтинг играет
большую роль в возникновении различных сексуальных девиаций.
Значение импринтинга для развития сексуальных девиаций
подчеркивает Money A963), рассматривая факторы,
определяющие содержание сексуальных фантазий и связанных с ними
наклонностей. В теории импринтинга, развиваемой этологической
школой, постулируется существование врожденного механизма
высвобождения в центральной нервной системе. Чтобы привести
его в действие, необходимы зрительные, обонятельные и другие
раздражители. Физические параметры раздражителя (цвет,
размер, форма, и т. д.) могут быть различны, но они должны
находиться в пределах лимита, определяемого филогенетически.
Филогенетически приемлемый раздражителе, действуя в критический
момент в период развития личности, запечатлевается достаточно
367
быстро и приобретает необычайную стойкость и преимущество над
конкурентными раздражителями. Механизмом импринтинга мож*
но объяснить необычную специфичность и устойчивость наиболее
предпочитаемых и наиболее сильных видов сексуальной стимуля-«
ции как в рамках функционирования «нормальной», так и
«ненормальной» психосексуальности. Действительно, импринтинг
позволяет объяснить возникновение многих сексуальных девиаций.
Одной из наиболее старых концепций психогенного развития
сексуальных девиаций, близкой концепции импринтинга,
является концепция, предложенная Binet A887). Он объяснял
происхождение фетишизма па основе ассоциаций сексуального
возбуждения со случайными предметами окружающей обстановки. Его
концепцию критиковали на том основании, что он не объяснил,
почему у одного человека в соответствующих условиях
происходит формирование прочных ассоциаций, ^лежащих в основе
девиации, а у другого эти ассоциации не фиксируются. Из этого
был сделан вывод, что подобная фиксация наступает лишь тогда,
когда внешние события каким-то специфическим образом
«соответствуют» врожденным структурам центральной нервной
системы, что можно было бы рассматривать как конституциональную
предрасположенность к определенным переживаниям и их
фиксации. Различные авторы разным образом пытались объяснить
сущность этой предрасположенности. Одни предполагали наличие
психической незрелости, другие — сексуального инфантилизма,
третьи делали акцент на комплекс предрасположенностей,
формирующийся воспитанием в неполной или конфликтной семье,
на невротическую задержку способности к созданию партнерства
с людьми и т. д.
Leonhard A964) считает, что сексуальные девиации
возникают на фоне предрасположенности к импринтингу, обусловленной
атавизмами. Таким образом, у человека с атавистической
способностью к стойким ассоциациям между сексуальным
возбуждением и первоначально безразличными в сексуальном отношении
раздражителями уже первые состояния выраженного
сексуального возбуждения приводят к фиксации конкретного образа, с
которым в этот момент контактировал человек. Подросток,
испытывающий первое выраженное сексуальное возбуждение в тот
момент, когда он видит ноги женщины, надевающей чулки, может
быть «отмечен» этой ситуацией. И тогда он становится
фетишистом, для которого фетишами будут женские бедра и чулки.
Согласно Leonhard A964), некоторые формы гомосексуализма
также возникают на основе импринтинга, особенно в ситуации, когда
два мальчика занимаются взаимной мастурбацией. В этом случае
сильное сексуальное возбуждение прочно ассоциируется со
зрительным образом партнера и обусловливает гомосексуальную
наклонность. Wille, Freyschmidt A978) сомневаются в возможности
формирования гомосексуализма таким путем или по крайней мере
рассматривают эту возможность как не имеющую достаточных
доказательств. На основании обследований 50 мужчин, которые
в детстве стали жертвами гомосексуального совращения, они
сделали вывод о том, что сомнительно, будто переживания раннего
детства могут приводить к развитию гомосексуализма на основе
предопределения.
Wille A971), не отрицая возможность возникновения
сексуальной девиации на основе такого предопределения, сообщает,
что до сих пор нет объективных, проведенных на большом
материале, исследований по фазам развития детской сексуальности,
а кроме того, такие исследования представляются очень
сложными с точки зрения методики. Поэтому все выводы о развитии
девиации на основе предопределения остаются в конце концов
спекулятивными. Эта спекулятивность проявляется еще более
отчетливо, когда явление импринтинга у животных пытаются
переносить на людей. Об этом свидетельствуют следующие
аргументы: а) однократные переживания не вызывают необратимого
предопределения. Многие американские авторы, в том числе и
Lorenz A965), используя в период повышенной чувствительности
другие раздражители, добивались изменения в сфере тех
раздражителей, которые до этого должны были якобы «стойко
запечатлеться»; б) когда в отношении животного применяют
специфические, неадекватные его виду комплексы раздражителей, часто
запечатляются лишь их фрагменты, а не вся ситуация; в) между
начальным запечатлением и его проявлением может пройти
значительное время, в рамках которого в окончательную форму
поведения включаются иные (возникшие в этот промежуток
времени) элементы, связанные, например, с гормональным сдвигом
в период созревания; поэтому очень трудно обнаружить фазу
повышенной чувствительности к осуществлению запечатления;
г) до сих пор окончательно не выяснено, имеется ли вообще у
человека период повышенной способности к импринтингу, или
критическая фаза. Способность к речевому общению формируется
обычно к концу первого года жизни; предшествующий
появлению речи лепет у ребенка с нормальным слухом и у глухого
не имеет различий. Отдельные наблюдения над детьми более
старшего возраста с возникшими впоследствии или устраненными
дефектами органов чувств недостаточно систематизированы, чтобы
делать какие-либо выводы. Наконец, фазы повышенной
сексуальной чувствительности не обязательно совпадают по времени с
фазами проявления интереса к гениталиям, формирования пар,
а также возрастающего сексуального интереса; д) у человека
импринтинг может произойти в период так называемой
первичной амнезии, т. е. до 3—4 лет жизни. Поэтому он недоступен
анамнестическому исследованию этого периода и может быть
обнаружен лишь при систематическом наблюдении родителей или
воспитателей. Незрелость неокортекса в раннем детстве не
исключает возможности импринтинга, поскольку уже, например,
на первом месяце жизни очертания лица могут вызывать улыбку
ребенка; е) способность к импринтингу можно предположить у
всех людей в период развития ранней детской сексуальности. Од-
369
нако осуществление импринтинга маскируется наслаивающимися
процессами научения или приспособления таким образом, что
только при наличии расстройств во внесексуальной сфере
личности или в период особой психической нагрузки ассоциации на
основе импринтинга могут стать доминирующими и проявиться
преходящими или хроническими регрессиями.
Согласно Wille A971), до сих пор невозможно ответить на
вопросы, кто из людей, вследствие чего, в какой период времени,
каким образом и на протяжении какого времени могут
формировать те или иные формы сексуальных предпочтений и форм
поведения на основе запечатления в этологическом понимании.
В результате изучения 500 судебно-медицинских экспертиз
сексуальных девиантов, критически подходя к проблеме
предопределения, автор в 16 случаях установил сходство между
последующим сексуальным поведением и детскими сексуальными
переживаниями, которые имели место между 5 и 16 годами жизни.
Таким образом, наши знания о явлении импринтинга как особой
форме обучения и механизме возникновения сексуальных
девиаций основываются на наблюдениях и их обобщении, но не
находят до сих пор подтверждения в систематических и надежных с
точки зрения методики исследованиях.
Упомянутые выше сомнения и оговорки по отношению к им-
принтингу не меняют того факта, что сексуальные девиации могут
возникать на основе образования условных связей, т. е.
случайного сочетания сексуального возбуждения с определенными
объектами, действиями или ситуациями. В соответствии с
классической моделью образования условных связей раздражители,
которые до этого были индифферентными в сексуальном отношении,
становятся сексуальными раздражителями. Однако это не
означает, что любая девиация возникает таким путем, так же как
не означает, что механизм фиксации ассоциаций полностью
выяснен. Закрепление ассоциаций девиантного характера, согласно
Skinner A938), можно истолковывать как «научение
посредством результата», поскольку такое поведение чаще формируется
тогда, когда оно влечет за собой непосредственные приятные
последствия. Человек повторяет действия, доставляющие ему
наслаждение, т. е. сексуальное действие подкрепляется
положительным переживанием оргазма. Согласно Kockott A977), если
оргазм не переживается каждый раз, то девиация в соответствии
с законом попеременного подкрепления, хотя и будет
развиваться более постепенно, станет в то же время более устойчивой в
отношении воздействий, направленных на ее ликвидацию. Деви-
антное сексуальное поведение иногда проявляет выраженную
тенденцию к навязчивому, неотвратимому частому повторению, хотя
человек вынужден считаться с тем, что в связи с таким
поведением общество будет его притеснять и отвергать. Это внешнее
противоречие можно объяснить теорией научения на основе
непосредственного подкрепления. Сиюминутное положительное
подкрепление (оргазм) поддерживает девиацию, в то время как под-
а70
ключающееся с опозданием отвергание не может уже уменьшить
частоту сексуальных девиантных действий. Высокую частоту
некоторых девиантных форм поведения, имеющих тенденцию к
фиксации, можно также объяснить по Metzner A963), который
утверждает, что сексуальное поведение имеет тенденцию к
фиксации в том случае, если оно снимает одновременно сексуальное
напряжение и страх. При этом оно получает двойное
подкрепление. Предполагается, что сексуальные действия человека были
наказаны в детстве и сексуальные импульсы в связи с этим
превратились в раздражители, вызывающие страх. При этом также
предполагается, что девиация возникает как заместительная
акция и в конечном счете девиантное сексуальное действие имеет
две цели: удовлетворение сексуальный потребностей и снятие
страха. Именно последний фактор является дополнительным
стимулом, способствующим увеличению частоты девиантных
действий, в связи с чем они закрепляются и все больше
«специализируются» в определенном направлении.
Большое значение для возникновения и закрепления
сексуальных девиаций имеет содержание фантазий, сопутствующих
мастурбации. Опираясь на это, McGuire, Carlisle, Young A965)
выдвинули интересную гипотезу. Основное отличие этой
гипотезы по сравнению со всеми предшествующими теориями,
объясняющими роль механизма научения в происхождении
сексуальных девиаций, заключается в утверждении, что процессы
научения чаще имеют место после переживания, закрепившегося на
основе механизма импринтинга. Таким образом, это переживание
играет лишь роль источника для содержания фантазий,
сопутствующих практикуемой впоследствии мастурбации. В соответствии
с теорией условных рефлексов действие любого раздражителя,
который регулярно и в одно и то же время предшествует
оргазму, интенсивно повышается и он становится все более сильным
сексуальным раздражителем. Этот раздражитель может
обнаруживаться при случайных (во времени и пространстве)
обстоятельствах, при которых происходили мастурбация или половой акт.
Его можно выявить и в специально созданной обстановке, в
виде фантазии или реально существующего предмета, манеры
поведения и т. п. Сущностью гипотезы является мысль, что именно
этот процесс составляет механизм, на основе которого возникает,
развивается и фиксируется большая часть сексуальных девиаций.
Детские сексуальные переживания, закрепившиеся по механизму
импринтинга, являются источником девиантных фантазий во
время мастурбации. Если при мастурбации эти фантазии
появляются непосредственно перед наступлением оргазма, то в
соответствии с классической моделью образования условных связей
образуется все более тесная связь оргазма с девиантными
мастурбационными фантазиями. Постепенно они становятся для
человека наиболее ценными, в то время как другие фантазии,
не получая подкрепления, отмечаются реже и в конце концов
исчезают. Когда эти фантазии реализуются, развивается девиант-
371
ное поведение, которое характеризуется «ригидностью»,
поскольку оно соответствует лишь одному виду фантазии.
Если принять эту гипотезу, то остается все же невыясненным
вопрос, почему однократное детское переживание, закрепившееся
по механизму имдринтинга, имеет большую ценность для
стимуляции мастурбационных фантазий, чем иные источники
переживаний; почему будущий девиант не выбрал для себя «обычное»
половое сношение как источник фантазий во время мастурбации.
Эти фантазии, несомненно, могли бы также быть
легкодоступными, как и другие, но к тому же и более естественными и
приемлемыми обществом. Возможно, что определяющим фактором здесь
является то, что переживание, закрепившееся по механизму им-
принтинга и обусловливающее содержание фантазий, было
первым реальным сексуальным переживанием по отношению к
прочим состояниям возбуждения, возникшим при рассказах, чтении
книг и т. п. Именно потому, что оно является первым реальным
переживанием, оно и приобретает большую ценность в качестве
раздражителя, стимулирующего первые мастурбационные
фантазии. В связи с этим содержание, возникающее при мастурбации,
получает дополнительное подкрепление, в то время как другие
раздражители подавляются, не получая его.
Фактором, который способствует развитию девиантных
фантазий при мастурбации, является убежденность, характерная для
многих подростков, в том, что они не могут вести нормальную
половую жизнь. Эта убежденность может возникать по разным
причинам и необязательно должна соответствовать объективной
реальности; решающим при этом является чувство
недееспособности, как социальной, так и физической. Это чувство
предшествует развитию девиации, т. е. не является ее следствием, хотя
впоследствии оно может дополнительно усиливаться чувством
вины, возникающим вследствие осознания наличия девиации.
Чувство несостоятельности и неполноценности является фактором,
способствующим «использованию» других фантазий, не связанных
с «правильным» развитием сексуальности. Согласно McGuire
и соавт. A965), еще больший интерес, чем возникновение
девиантных наклонностей, представляет собой прослеживание их
течения, т. е. механизма, приводящего к тому, что «обычные»
сексуальные интересы вследствие регулярно практикуемой
мастурбации превращаются в исключительно девиантные
наклонности в фантазиях. Фантазии, действующие на основе
механизмов памяти, подвергаются процессу припоминания, в рамках
которого может происходить селекция и искажение отдельных
компонентов. Поэтому отдельный компонент целого, если он был
наиболее акцентирован в предыдущем переживании, становится
более ярким в памяти и все больше доминирует над остальными
компонентами. В дальнейшем этот процесс протекает на основе
взаимного подкрепления, и поэтому чем более сильным
сексуальным раздражителем является отдельный компонент, тем легче он
возникает и развивается в фантазиях, а это в свою очередь уси-
372
ливает его ж придает ему исключительность. Между тем другие
раздражители утрачивают свое условное значение, в связи с чем
сексуальные наклонности становятся все более
специфическими.
Несмотря на то что приведенная гипотеза является столь не-
специфической, что не позволяет делать никаких предсказаний
относительно того, у кого в каждом отдельном случае разовьется
сексуальная девиация, она вполне соответствует современному
знанию о формировании условных рефлексов. Кроме того, она
дает объяснение для многих других проявлений, встречающихся
в рамках девиантного сексуального поведения, которые всегда
требовали особого объяснения. Согласно McGuire и соавт. A965),
из указанной гипотезы вытекает следующее.
1. Отсутствие выводов, касающихся более ранних сексуальных
интересов девиантов. Большинство исследованных авторами
девиантов припоминали о существовавших у них ранее «обычных»
гетеросексуальных наклонностях, которые исчезли по мере
развития девиации. В целом девиация развивалась в любом возрасте,
но предпочтительно — в период полового созревания.
2. Согласно гипотезе, любая девиация может возникать
описанным выше образом. Интенсивность проявления девиантного
поведения не зависит от характера девиации.
3. Девиация, приобретенная таким образом, может быть
устранена путем подавления условной связи. Это подтверждают
результаты аверсионного лечения, примененного авторами.
4. Гипотеза объясняет, почему девиантные наклонности не
подавляются существующим у большинства девиантов сильным
чувством вины. Сексуальное наслаждение при мастурбации с де-
виантными фантазиями или при девиантных сексуальных
действиях, если подходить с точки зрения условнорефлекторной
теории, возникает в более благоприятное время для его
переживания, чем последующее чувство вины, независимо "от того,
насколько сильно оно выражено и как долго продолжается.
5. У девиантов, у которых сексуальное развитие
осуществляется главным образом на фоне мастурбационных фантазий,
существует повышенная вероятность развития и других девиаций
наряду с «основной». В практике встречаются случаи
сосуществования нескольких девиаций, внешне независимых друг от друга,
но имеющих явную связь в первично появившихся фантазиях.
6. Поскольку женщины значительно реже мастурбируют до
появления оргазма, чем мужчины, это создает меньшую вероят-
еость развития у них девиантных форм сексуального поведения.
•Это соответствует и фактам, за исключением женского
гомосексуализма.
7. Девиация может развиться независимо от того, насколько
легко (например, у невротика) или трудно (например, у
психопата) образуются условные связи. Этот факт можно объяснить
тем, что даже тот человек, который научается с трудом, может,
еаконец, проявить девиантные наклонности в результате много-
373
кратного повторения, соответствующих фантазий или девиантных
действий.
8. Доказательством того, что фантазии играют важную роль
при девиантных действиях, является факт существования людей,,
совершающих заместительные гомосексуальные действия, и,
наоборот, людей, истинные сексуальные наклонности которых не
меняются, несмотря на подобные действия. Это неоспоримое
доказательство того, что их фантазии условнорефлекторно более
значимы, чем те раздражители, которые на них воздействуют в
данный момент.
Гипотеза McGuire и соавт. A965) позволяет частично
объяснить механизм развития многих сексуальных девиаций на основе
механизма научения. Правда, полностью механизм развития
девиации (тем более всех видов девиаций) эта гипотеза объяснить
не может, но она может быть полезна в практической работе и
составлять теоретическое обоснование некоторых методов бихе-
виоральной терапии.
Г. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ ДИСФУНКЦИИ
И ДЕВИАЦИИ
а. При психических заболеваниях
Почти при всех расстройствах, которые являются предметом
изучения психиатрии, встречаются более или менее выраженные
разнообразные сексуальные дисфункции или девиации. Они
имеют симптоматический характер и проявляются на фоне более
значительных синдромов.
Следует подчеркнуть, что сексуальные проблемы играют
значительную роль в этиопатогенезе неврозов, а также в
формировании или выявлении невротических депрессий. У психически
больных сексуальные проблемы, как правило, играют вторичнун>
роль.
б. При соматических заболеваниях
Большинство заболеваний, особенно неврологических,
эндокринологических, гинекологических, урологических и др.,
характеризуется более или менее выраженными сексуальными
дисфункциями, которые являются одним из проявлений основного
заболевания. Обычно этим дисфункциям сопутствуют вторична
возникающие невротические реакции, которые усугубляют сими*
томатику и течение дисфункций. Лечение сексуальных дисфунк-*
ций, возникающих в рамках соматических заболеваний, зависит
от хода лечения основного заболевания.
VII. ЛЕЧЕНИЕ
Сексологическое лечение характеризуется огромной
сложностью не только в связи с большой симптоматологической диф-
ференцированностью сексуальных проблем (а также
эмоциональных), с которыми люди обращаются к врачу, и различием
лечебных методов, которые могут быть использованы, но прежде
всего в связи с необходимостью индивидуального подхода к
каждому страдающему человеку, которого нельзя «включить» в
соответствующую группу «расстройств» и применить
предусмотренное для этой группы стандартное лечение. Для этого необходимы
не только широкие знания, в том числе знание био-психосоци-
альных основ сексуальности и патологических механизмов,
приводящих к развитию соответствующего страдания, а также
искусство выбора и использования методов лечения (т. е. высокий
профессиональный уровень в целом), но и способность к
подлинному вниканию в ситуацию страдающего человека. Эта
способность необходима для правильного понимания сущности
страдания человека, а также механизмов, лежащих в основе этого
страдания и связанных с биографией больного и всем комплексом
сложившейся ситуации, в которой оказался человек. Из этого
следует два главных условия, которые наряду со многими
другими должны быть выполнены, чтобы сексологическое лечение
было успешным. Первым условием является значительная
продолжительность сексологического лечения. Это требует от
терапевта больших затрат времени для того, чтобы понять страдание
человека в контексте всей его биографии и, как правило, сложной
общественной ситуации, в которой он находится. Сам процесс
лечения также требует значительных затрат времени. Вторым
условием является благожелательное, проникнутое пониманием
отношение терапевта, позволяющее установить подлинный
межчеловеческий контакт, характеризующийся доверием со стороны
больного. Атмосфера спешки, искусственности, фальшивой
благожелательности, обусловленной скорее рациональными или
другими причинами, чем эмоциональным участием в процессе
помощи человеку (что больные обычно чутко улавливают), а также
подход к человеку как к более или менее обременительному
«клиенту» не могут создать оптимальных условий для проведения
сексологического лечения. Огромный диапазон индивидуальных
различий в сексологическом лечении позволяет лишь кратко
осветить его в данной книге, имеющей характер «очерка».
Помощь, оказываемая сексологом больному, не
ограничивается только лечением. Говоря обобщенно, сексологическую помощь
следует оказывать на трех уровнях: объяснения, консультации и
лечения.
375
Разъяснение применяют в отношении людей, обращающихся к
сексопатологу с различными опасениями и сомнениями (а ишяч
да и с осознанием болезни), являющимися следствием низкого
уровня сексологических знаний, а также отсутствия
элементарной информации относительно того, что в сексуальной жизни
«хорошо» или «плохо», а также «правильно» или «неправильно».
Подобные опасения и сомнения часто основываются на ложных
представлениях и предрассудках, касающихся различных форм
сексуальной активности, и требуют коррекции, так как в
противном случае они могут привести к нарушениям в партнерской
паре, выявления трудностей или оптимальных «технических»
возможностей полового сношения, устранения преувеличенного
страха ,перед женщиной (или реже — перед мужчиной) и ее якобы
большими сексуальными запросами, которые пугают мужчину и
основываются на неправильных представлениях и т. д. Еще до
недавнего времени к врачам обращались люди с сильными
опасениями в связи со своей «ненормальностью», заключавшейся
в ночных поллюциях или утренних эрекциях. Большую часть
этих людей составляли лица, чувствовавшие себя больными или
страдающими «извращением» в свдзи с эпизодическими случаями
мастурбации. Вместе с повышением сексологических. знаний и
культуры в обществе, главным образом вследствие мероприятий
в рамках сексуального воспитания, уменьшается число людей^
обращающихся к сексопатологу и нуждающихся в разъяснении
в смысле сексологического просвещения. В случае необходимости
этим людям можно посоветовать прочесть соответствующую
литературу, что позволит им скорригировать неправильные взгляды.
Консультацию осуществляют при наличии ситуаций,
создающих для человека проблемы и трудности, а также вызывающих
интрапсихические или межличностные конфликты, но не
требующих применения какого-либо метода лечения. Ограничиваются
советами также и в тех случаях, когда невозможно проводить
лечение из-за партнерских обстоятельств (отказ привлечь к
лечению партнера или отказ партнера сотрудничать) или в связи
с временной невозможностью провести лечение по причине
значительной удаленности местопребывания больного и т. п. В
некоторых случаях сексуальных девиаций вместо лечения также
ограничиваются консультацией и советом, как строить свою жизнь
с учетом девиации, особенно в тех случаях, когда доступными
методами лечения девиацию устранить невозможно. В этих
случаях девианту сообщают о невозможности устранения девиации,,
чтобы предупредить его бесполезные попытки обращения к
другим врачам, а все его усилия направить на принятие им девиации
в той мере, в какой это позволило бы ему максимально
адаптироваться в обществе, и, возможно, даже приспособить девиацию к
партнерской жизни.
Сексологическое лечение осуществляется в строго
определенных случаях, при острой необходимости. Обычно оно бывает
комплексным, по мере возможности этиологическим и направлен-*
376
ным не только на устранение проявлений заболевания, но и яш
создание человеку оптимальных условий для его развития и
самовыражения, а также на развитие возможностей к
коммуникации и установлению межчеловеческих контактов, а также на«
укрепление всего комплекса партнерских связей. В некоторых
случаях, например сексуальных девиаций, прежде всего
гомосексуализма, лечение должно быть направлено не на устранение
девиации, а на ее внутреннее приятие, развитие возможностей
адаптироваться в обществе при наличии девиации, на
приспособление девиации к партнерским отношениям, а также на
устранение всех вторичных нарушений, возникающих на фоне интра-
психических или межличностных конфликтов, связанных с
наличием девиации. В некоторых абсолютно «безнадежных» случаях
используют тактику, направленную на изменение системы
ценностей у пациента, целью которой, в частности, является
сведение до минимума чувства недостаточности или имеющейся
конфликтности, масштабы которой уменьшаются по мере
рассмотрения ее в соответствующим образом измененном аспекте; это
уменьшает интенсивность переживания болезненности своего
состояния и несчастья, а также уменьшает степень нарушений bj
социальном функционировании человека.
7 Специфика сексуальных расстройств, в подавляющем
большинстве возникающих в рамках партнерства, неизбежно превращает
сексологическое лечение в лечение конкретной партнерской пары,,
которую и сл:едует рассматривать как «пациента», а не в лечение
отдельного человека. В связи с этим возникает ряд проблем,
особенно применительно к тем людям, которые обращаются с
просьбой о лечении, но не имеют сексуального партнера, а характер
их расстройств приводит к тому, что они вообще не могут
установить сексуальный контакт с другим человеком. Стандартная
рекомендация обращаться для лечения совместно со своим
постоянным сексуальным партнером является для них
дополнительной травмой, создавая у них впечатление о «безнадежности»
ситуации и «неизлечимости» их расстройств и, кроме того,
оттягивая срок лечения, что может привести к нежелательным
вторичным явлениям (депрессивные состояния, нарушение
адаптации и т. п.). В таких ситуациях некоторые врачи для создания
благоприятных условий терапии, а точнее, для того, чтобы
вообще можно было осуществить лечение, прибегают к помощи
«замещающих партнеров», называемых также «практикующими секс-
терапию». Masters, Johnson A970) первыми описали этот вид.
помощи и способствовали ее легализации в сексологической
практике. Они ввели понятие «замещающего партнера» для тех лиц,
которых они сами выбирали для оказания помощи в лечении f
соответствии с концепцией партнерской пары. Обычно это была'
женщина, которая добровольно соглашалась помогать в лечении
сексуальных расстройств у мужчин, была соответствующим
образом подготовлена для этого и оказывала помощь в соответствии
с инструкциями врачей. Использование замещающих партнеров
25 Заказ № 1286 37Т
вызвало острые дискуссии, главным образом этического
характера. Другие врачи пытаются разработать программу двухэтапного
лечения. Первый этап направлен на повышение урЬвня
самооценки, уверенности в себе, особенно в отношении выполнения
своих мужских обязанностей, а также на то, чтобы вызвать
другие изменения, целью которых является приобретение
способности самостоятельно устанавливать гетеросексуальные контакты
(даже если они в связи с сексуальными дисфункциями и не
являются удовлетворяющими) и устанавливать партнерские
отношения с человеком противоположного пола. Второй этап лечения
заключается в собственно лечении сексуальной дисфункции в
рамках созданной таким образом конкретной партнерской пары.
В процессе сексологического лечения определенную роль
играет пол самого врача. Даже при исключительно «бихевиораль-
яом» подходе весь комплекс отношений между терапевтом (или
парой терапевтов) и больным и его партнершей имеет большое
значение для установления сексуальной дисфункции. В
некоторых случаях выбор терапевта противоположного пола повышает
эффективность лечения в смысле. устранения проявлений
сексуальных расстройств. Buvat-Herbaut, Buvat A978) считают, что у
мужчин с сексуальной дисфункцией, как правило, имеется ложное
представление о женщине, вызывающее страх, что значительно
усугубляет развитие дисфункции. Выбор врача-женщины
(возможно, двух врачей — мужчины и женщины) позволяет легче
осуществить коррекцию неправильного представления о
женщине, что благоприятно сказывается на лечении дисфункции. Для
женщины, страдающей дисфункцией, выбор врача-женщины
более благоприятен в тех случаях, когда у нее имеется недоверие
в отношении мужчин, чаще всего внушенное ей матерью, но в
то же время выбор врача-мужчины более благоприятен тогда,
когда у нее доминирует страх перед зависимостью и страданием
со стороны мужчины, а также при наличии некоторых признаков
истерической личности, которые обычно приводят к тому, что
женщина становится невосприимчивой к любому влиянию со
стороны другой женщины.
Наряду с показаниями для сексологического лечения
существуют и противопоказания, обусловленные прежде всего
структурой партнерского союза. Принимая во внимание отдельного
человека, его стабильность или лабильность в эмоциональной сфере
ее являются противопоказаниями для лечения. Иначе обстоит
дело, если «пациентом» является партнерская пара. Если она
стабильна и имеет прочную основу, то, независимо от характера
сексуальной дисфункции, противопоказаний для лечения нет.
Однако при определенных условиях и при наличии определенной
структуры партнерского союза лечение может быть
противопоказанным, поскольку возможный ущерб такого лечения может
оказаться более значительным, чем польза от него. Если врач
обнаруживает, что в партнерстве существуют серьезные проблемы и
конфликты, которые внешне скрыты, но в процессе лечения неиз-
378
бежно проявятся и не смогут быть разрешены, то это является^
противопоказанием для лечения. В таких случаях, в конце
концов, начатое лечение все равно обычно прерывается, поскольку
один из партнеров, а иногда и оба отказываются от него. В
настоящее время еще нет надежных критериев, позволяющих врачу
выявить противопоказания для лечения партнерской пары.
Согласно Arentewicz и соавт. A975), лечение противопоказано при:
наличии двух следующих структур партнерского союза:
I. Когда сексуальная дисфункция у одного или обоих
партнеров несет функцию, стабилизирующую партнерский союз, и
подсознательно используется для сохранения так называемого
невротического партнерского равновесия. В таком случае лечение
сексуальной дисфункции противопоказано и даже бессмысленно,
а попытки проведения его заканчиваются безрезультатно. В ходе
лечения все более нарастает сопротивление со стороны одного
или обоих партнеров, что не позволяет эффективно проводить
лечение. Несмотря на словесные заверения о следовании
рекомендациям врача, пациенты практически под различными
предлогами избегают их, «играя роль» лечащегося, но не желая
вылечиться. Например, нарушение оргазма у женщины может быть
для нее очень важным в том смысле, что она постоянно
находится в центре внимания партнера, который в связи с этим
(а также в связи с тем, что он испытывает некоторое чувство-
вины по поводу отсутствия сексуального удовлетворения у
партнерши) является постоянным ее поклонником, и партнерша
приобретает определенную компенсацию в виде «уступчивости»
партнера во внесексуальной сфере. В этой ситуации женщина может
все сильнее доминировать как в рамках партнерства, так и в
отношениях с другими мужчинами из окружения, с которыми она*
кокетничает и держит в состоянии напряжения и неуверенности,,
не позволяя им ничего больше.. Такого рода функция
сексуальности может иметь большое значение для всего образа жизни
женщины; она может быть средством для самоутверждения и
приобретения власти над другими людьми. Такая женщина,
иногда усиленно поощряемая мужем, высказывает желание
избавиться от своего сексуального расстройства, но на самом деле она?
будет противиться этому, всячески уклоняясь от лечения,
поскольку она не хочет терять средство, обеспечивающее ей власть*
над мужем.
II. Если в партнерстве существуют столь серьезные и
глубокие конфликты, что функционирование партнерского союза ос*
новано на их подавлении и недопущении в сознание, поскольку
осознание их вызывает сильный страх. Как следует из
клинической практики, сексуальные дисфункции чаще всего не
являются изолированной проблемой, но сочетаются с конфликтами'
в других сферах совместной жизни. В такой ситуации
сосредоточение внимания исключительно на сексуальных дисфункциях или:
дисгармонии супружеской жизни позволяет лишь «прикрыть»
истинные, серьезные конфликты и предотвратить появление стра-
25* 379*
ха, который может возникнуть при попытке осознания этих
конфликтов. При лечении партнерской пары невозможно преодолеть
сексуальные трудности без выявления более глубоких проблем
и. конфликтов; таким образом, в процессе лечения партнеры
впервые сталкиваются непосредственно с этими конфликтами. Если
ери этом отсутствует возможность устранения этих конфликтов,
то осознание их приводит к фрустрациям, появлению страха и
агрессии, которую партнеры часто проявляют в отношении друг
друга. Таким образом, не только не происходит устранение
сексуальных дисфункций, но и явно ухудшается гармония
партнерской совместной жизни в целом. И результаты такого лечения
имеют значительно большие последствия, чем в первой группе,
в которой уклонение от лечения лишь делает его
безрезультатным, а также ведет к прекращению его в связи с явным
сопротивлением, имеющим несексуальную мотивацию.
Согласно Arentewicz и соавт. A975), вскрытие более глубоких
конфликтов в партнерской паре в некоторых случаях ведет к
терапевтически желательному процессу распада пары. Однако
могут возникнуть непредвиденные препятствия иного характера,
не позволяющие мужчине и женщине расстаться друг с другом.
Это могут быть социальные причины, заключающиеся, в частно-,
сти, в том, что в многодетной семье распад ее может повлечь за
собой финансовые затруднения, а также необходимость жить
самостоятельно, к чему женщина может быть не готова. В условиях,
когда в партнерском союзе выявляются серьезные проблемы и
конфликты, это ведет к возникновению страха, неблагоприятное
влияние которого на партнеров значительно превосходит то
неблагоприятное влияние, которое оказывала сексуальная
дисгармония. Таким образом, оказывается, что даже тогда, когда такой
союз для обоих партнеров является тягостным и мучительным в
связи с сексуальной дисгармонией, он создает, однако,
определенную стабильность, а также единственную в данный момент
приемлемую форму социального обеспечения. Применение
лечения при таком партнерском союзе противопоказано потому, что
глубокие партнерские конфликты в ходе лечения становятся более
острыми без возможности их устранения.
А. ПСИХОТЕРАПИЯ
Психотерапия играет наиболее важную роль в сексологическом
лечении. Во многих случаях она является единственной формой
сексологического лечения; в других же (даже при хирургическом
лечении) она используется как форма дополняющего лечения или
как один из компонентов комплексного лечения. Таким образом,
в сексологической практике психотерапию используют, как
правило, при любой схеме лечения.
Направления, методики и техника психотерапии весьма
разнообразны. До сих пор нет единой концепции, объясняющей
механизм изменений, возникающих в результате психотерапии.
380
В этом аспекте можно выделить четыре основных направления
(концепции) психотерапии, которые различным образом
объясняют механизм возникновения расстройств, а также механизм
устранения их в ходе лечения.
1. Интрапсихические концепции, представленные
многочисленными психоаналитическими и неопсихоаналитическими
направлениями. Согласно этим концепциям, основную роль в
возникновении расстройств адаптации играют впечатления и
переживания раннего детства, а механизмы возникновения расстройств
и изменений, происходящих в ходе психотерапии, основываются
на процессах, протекающих в подсознании человека.
2. Экзистенциальные концепции (антропологические,
гуманистические, феноменологические) делают акцент на осознаваемых
механизмах, связанных с бытием человека.
3. Бихевиоральные концепции обращают основное внимание
на формы поведения человека под влиянием биофизической и
социокультурной среды, причем основную роль играют механизмы,
основанные на различных способах научения.
4. Концепции «взаимодействия» основное внимание уделяют
не процессам, происходящим в каждом индивидууме, а процессам
взаимодействия (коммуникации) между людьми. Они
усматривают в этих процессах основные механизмы, приводящие к
развитию расстройств взаимной адаптации и лежащие в основе
группового психотерапевтического воздействия.
Ни одна из указанных психотерапевтических концепций
не объясняет ни механизмов возникновения расстройств, ни
процессов, происходящих в ходе психотерапии, настолько
удовлетворительным образом, чтобы приобрести превосходство над
остальными концепциями. Все эти концепции взаимно дополняют друг
друга, причем каждая из них располагает характерными для нее
психотерапевтическими методами и техникой, оказывающими
влияние на определенную сферу социального функционирования
человека. В этой ситуации наиболее оптимальной представляется
тактика, нацеленная на установление основного механизма
возникновения определенных расстройств и выбор соответствующего
метода психотерапии, основываясь на знании возможностей этого
метода в достижении лечебного эффекта.
Все больше наблюдений свидетельствует о том, что
эффективность психотерапии примерно одинакова, независимо от того,
кавдя техника при этом используется. Это позволяет
предположить, что в ходе психотерапии основную роль играют какие-то
еще невыясненные механизмы, лежащие в основе любого метода
психотерапии.
Bancroft A970), объясняя это на примере гомосексуализма,
считает вероятным, что часть пациентов, обращающихся с
просьбой о лечении, потенциально излечимы, поскольку они находятся
в той стадии внутренних перемен, которая делает их более
поддающимися лечению (при этом метод лечения имеет меньшее
значение). Результат лечения имеет определенную связь с ожи-
381
даниями пациента, с тем значением, которое имеет для него
лечение, с опытом и ожиданиями врача, а также со всеми
специфическими воздействиями конкретного метода лечения. Поэтому
любой из методов психотерапии может оказаться для определенной*
группы пациентов весьма полезным, а для другой группы —
совершенно неподходящим. При таком подходе разновидность
метода лечения не имеет существенного значения, поскольку
главный механизм, обусловливающий изменения, заключается в
самом человеке и в eto взаимоотношении с лечащим врачом. В этом*
смысле любой метод лечения следует рассматривать в меньшей
мере как фактор, первоначально высвобождающий процесс
происходящих перемен, ив большей мере как фактор, выступающий
в роли катализатора и создающий оптимальные условия для
перемен, происходящих у пациента. Таким образом можно было бы
выявить причины, обусловливающие тот факт, что разные методы
психотерапии дают один и тот же эффект. И поэтому столь
важны исследования, направленные на выявление неспецифических
факторов, которые являются общими для различных методик и
которые, возможно, имеют существенное значение при всех
методах психотерапии.
В развитии методов психотерапии можно отметить постепенна
уменьшающуюся роль индивидуальной психотерапии, особенна
методов, основанных на выяснении эмоциональных проблем
человека. В то же время увеличивается роль групповой
психотерапии, нацеленной на оптимизацию развития человека, а также на
усовершенствование межчеловеческих коммуникаций. Развитие
способностей устанавливать контакты и создавать
межчеловеческие связи имеет большое значение для профилактики и лечения
сексуальных расстройств.
1. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
а. Рациональные методы психотерапии
Методы рациональной психотерапии имеют широкое
применение в сексологии, в основном в связи с низким уровнем
сексологических знаний д сексуальной культуры среди населения.
Механизм воздействия заключается в привлечении разума, рассудка
человека, его способностей к логическому, критическому
мышлению. Это метод разъяснения и поучения, изменения ориентации
и психагогики. Объясняются основы физиологии и психогигиены
сексуальности, а также основы совместной сексуальной жизни,
включая информацию о «технике» полового акта; корригируются
неправильные суждения и предрассудки, связанные с
сексуальной активностью и запросами человека противоположного пола;
поддерживается уверенность пациента в самом себе, снижают
уровень опасений, совместно с пациентом выбирают ориентацию
его поведения в процессе лечения. Во многих случаях пациенту
объясняют механизм развития сексуального расстройства и
совместно с ним вырабатывают принципы его поведения, нацелен-
382
ные на оптимизацию условий дальнейшего лечения. Методы
рациональной психотерапии во многих случаях являются
предваряющими другие, более сложные психотерапевтические методы.
В случаях сексуальных расстройств, не поддающихся
излечению или улучшению, при наличии некоторых сложных
партнерских проблем, которые не могут быть решены или
«модифицированы», а также в случаях эмоциональных расстройств,
обусловленных нарушением сексуальности, в инволюционном или
старческом возрасте или у лиц с физическими дефектами часто
применяют методику т. н. реориентации. Она направлена на
изменение иерархии ценностей человека таким образом, чтобы
свести до минимума страдания, связанные с имеющимся
расстройством, и максимально адаптировать пациента к жизни в обществе
и к совместной жизни с партнером, несмотря на имеющееся
нарушение. Люди, у которых не происходит реориентация в системе
ценностей, могут примириться с наличием и неизлечимостью
своего расстройства или с отсутствием перспектив развития
партнерства на основе принципа отказа. Примирение и отказ связаны с
субъективным чувством недостатка, которое делает жизнь
человека трудной и неполноценной, тормозя его развитие. Иначе
обстоит дело, если реориентация в системе ценностей происходит.
Carrol A961), касаясь слепых, говорил, что изменение критериев
ценности имеет осйовное значение в оценке собственной
личности, что в свою очередь играет важную роль в процессе
реабилитации. Если для человека мерилом успеха и счастья было
приобретение титулов и денег, то его можно убедить, что
внутреннюю гармонию и чувство уверенности можно приобрести иным
путем, поскольку существуют иные ценности, которые могут иметь
большее значение для развития человека. Если мерой успеха и
нормы для человека был идеал «физической красоты», то его
можно убедить в том, что есть много людей, довольных жизнью,
способных к прекрасным, богатым и глубоким переживаниям,
хотя им далеко до идеала физической красоты, и наоборот,
многие люди, обладая великолепными физическими данными,
недовольны жизнью или стиль их жизни поверхностен, не позволяет
иметь глубокие переживания и развиваться личности. Изменение
ориентации в системе ценностей может изменить философию
жизни и стать в связи с этим важным лечебным фактором. Но
при этом речь не идет о своеобразном «осчастливливании»
человека на основе бегства от проблем, а скорее об указании ему
истинных, достойных и важных целей жизни, которые повышают
шансы на дальнейшее развитие личности. Таким образом, это
не реориентация в сторону философии бегства, так как «эта
философия является правдой».
б. Методы суггестивной психотерапии
Основными психотерапевтическими механизмами в методах
суггестии являются способность врача оказывать суггестивное
воздействие и способность пациента воспринимать суггестию. Она
представляет собой раздражители, исходящие от личности врача*
(слова, взгляды, жесты и т. п.) и воспринимаемые пациентом«
без их осмысливания и критической оценки. Чем меньше
выражена критическая установка в отношении суггестии, тем больше*
сила ее воздействия. Суггестия оказывает влияние на
психическую динамику, взгляды и установки, а также на
физиологические реакции и формы поведения. В практике используют
методики открытой и скрытой суггестии. При скрытой суггестии часто«
дополнительно применяют какое-либо безвредное
фармакологическое средство, вызывающее определенные физиологические
изменения в организме (например, гиперемию кожи, чувство тепла
и т. п.), или плацебо, используемое для подкрепления словесного
внушения.
Одной из разновидностей суггестивной психотерапии является
аутосуггестия. Она основана на воздействии собственных
представлений на физиологические реакции в организме, целью ее
является расслабление, успокоение и самообладание.
К методам суггестивной психотерапии относится гипноз. Для
него характерна, в частности, значительно повышенная
внушаемость пациента. Лечение гипнозом сексуальных расстройств имеет
определенные ограничения, обусловленные тем фактом, что при
гипнотерапии устанавливается своего рода эмоциональная связь
между врачом и пациентом, которая может нарушать дальнейший
ход лечения. Кроме того, вторжение в сексуальную сферу
человека при условии некоторого сужения поля его осознания
вызывает определенные вопросы этического порядка. Исходя из
сказанного выше, в сексологической литературе встречаются только
отдельные сообщения о лечении сексуальных расстройств
гипнозом. При этом, кроме того, оказывается, что кроме гипноза
Применяли также другие методы психотерапии или фармакотерапии,,
так что по существу это были случаи комплексного лечения, что
затрудняет определение эффективности гипноза как метода
лечения сексуальных расстройств.
в. Психоаналитические методы
Психоаналитические методы предполагают проникновение
человека в процессы, происходящие в подсознании, а также в
подсознательные мотивации и конфликты. Они основываются на том,
что осознание человеком своих подавленных (вытесненных), как
правило, инфантильных сексуальных желаний освобождает его от
напряженности и делает способным к установлению новой
иерархии ценностей. Согласно Kratochvil A974), психоанализ
использует методики: свободных ассоциаций, интерпретации, анализа
сопротивления, толкования сновидений, перенесения, а также
невроза перенесения и его разрешения, что приводит к
выздоровлению.
Применение психотерапии для лечения сексуальных
дисфункций является заслугой 3. Фрейда. Однако до сих пор практиче-
384
ски нет более или менее солидных сообщений о
психоаналитическом лечении расстройств полового акта, что обусловлено
теоретическими концепциями психоанализа. Если человек страдает
¦расстройствами эрекции, эякуляции или оргазма, то
психоаналитик, как правило, видит в этом лишь проявление невроза,
являющегося следствием конфликтов, происходящих в подсознании.
При этом психоаналитическое лечение направлено не на
проявление нарушенной сексуальной функции, а на неправильную
невротическую установку или на определяемое психоаналитиком
расстройство личности [Kockott, 1977].
Согласно Kozielecki A977), в сфере психоаналитических
концепций произошла значительная эволюция, которую можно
определить четырьмя факторами:
1. Изменение цели психоаналитических
методов. Целью ортодоксального психоанализа было выявление и
лечение эмоциональных расстройств. В этом аспекте психоанализ
представлял собою лишь метод лечения, т. е. сфера его
применения ограничивалась лишь больным человеком. В современном
понимании психоанализ представляет собой форму воспитания,
направленную на углубление самосознания человека посредством
ознакомления его с истинными мотивациями, влечениями и
желаниями. Это позволяет человеку лучше разобраться в своих
потребностях и эмоциях. Понимаемый таким образом
психоанализ становится более универсальным средством модификации
человека, чем узко понимаемым методом лечения определенных
расстройств, в том числе сексуальных.
2. Изменение содержания лечебного процес-
<с а. Ортодоксальный психоанализ был направлен на выявление
расстройств, возникающих в результате неудовлетворенного
полового влечения. Современный психоанализ направлен на
вскрытие конфликтов между приобретенными потребностями,
развивающимися в процессе социализации человека. Таким образом,
главный акцент анализа делается не на травмирующие
переживания детства, а на актуальные ситуации и проблемы человека.
Анализу подвергается не вся семейная ситуация, а те ее
элементы, которые продолжают оказывать влияние на мотивацию
человека.
3. Повышение активности
психоаналитических методов. Ортодоксальный психоанализ предпочитал
модель пассивного, молчаливого врача, который выслушивал
признания больного. Современный психоанализ имеет тенденцию к
более активной позиции врача, который устанавливает контакт с
пациентом и чаще интерпретирует его переживания.
4. Повышение «эластичности и гибкости»
методов психоанализа. Личность человека и его
наклонности влияют на выбор соответствующих средств, темпа и времени
лечения, что повышает эффективность психоаналитического
лечения.
385
Перечисленные выше изменения, происшедшие в
психоанализе, четко определила Karen Horney A939), подчеркнув, что в
полном смысле развитие человека (вследствие работы над собой,
что и составляет его привилегию) означает преодоление
невротического эгоизма, внимание к другому человеку и
формирование способности к любви. Психоанализ направлен не только на
устранение расстройств, он делает возможным развитие человека,
что, в частности, означает приобретение независимости и
спонтанности чувств, способности принимать решения и нести
ответственность за их последствия. Возможности правильного
развития человека в значительной мере зависят от способности к
эмоциональному участию в различных сферах социальной жизни,
а в особенности — от способности к подлинной любви к другому
человеку.
г. Тренинговые методики
Тренинговые методики получают все более широкое
признание и все чаще применяются в лечении сексологических
расстройств. Теоретической основой этих методик является теория
научения и теория условных рефлексов, в соответствии с
которыми расстройства можно рассматривать как заученные
привычные формы поведения, нарушающие адаптацию, или как зафик-
сированные стереотипы патологических условных рефлексов.
Тренинговые методики основаны на обучении новым, правильным,
желательным реакциям и формам поведения или на отучении от
нежелательных форм поведения, нарушающих нормальное
функционирование человека в сфере сексуальности. Тренинговые
методики относятся к методикам воздействия, составляющим так
называемую терапию поведения.
Многие авторы, особенно сторонники психоаналитического
направления, негативно относились к терапии поведения. Основное
возражение было обусловлено психоаналитической
интерпретацией, согласно которой терапия поведения направлена лишь на
устранение синдромов, не ликвидируя более глубоких причин
(с такой интерпретацией не соглашаются или соглашаются лишь
отчасти авторы бихевиорального направления). Поэтому терапия
поведения, устраняя лишь синдромы, например, сексуальную
дисфункцию или девиацию, создает угрозу появления другого
нежелательного комплекса невротических или психосоматических
проявлений [Shoben, 1945].
Использование терапии поведения при сексуальных
дисфункциях и девиациях исчерпывающе обосновал Kockott A977).
Согласно мнению этого автора, такое обоснование дает ответ на два
вопроса: 1) можно ли и необходимо ли лечить «изолированные»
сексуальные расстройства; 2) играет ли психотерапия, особенно
терапия поведения, особую роль в лечении сексуальных рас-»
стройств. Ответ на первый вопрос является утвердительным.
«Изолированные» сексуальные расстройства можно лечить с хо»
рошим результатом, без угрожающих последствий. Лечение,
направленное только на устранение сексуальных расстройств,
эффективно, как это отмечают на основании собственных данных
Masters, Johnson A970). Врачи, проводящие терапию поведения,
такие проявления, как, например, сексуальная дисфункция,
не считают вершиной «айсберга» подсознательных невротических
конфликтов, которые следует лечить в комплексе, но
рассматривают как самостоятельную сексуальную дисфункцию или (если
существуют другие расстройства) как комплекс проявлений,
нарушающих поведение, который может быть устранен путем
изменения условий, способствующих существованию симптоматики
расстройства. Безусловно, при этом всегда определенную роль
играют установка в отношении сексуальности человека, у
которого проявляется дисфункция, а также установка в отношении
общества, в котором он живет, личность человека в целом и
характер партнерства. Эти факторы могут, но не обязательно,
существенно влиять на проявления расстройства. И поэтому они
могут, но не обязательно, играть существенную роль в лечении.
Например, для устранения расстройства эрекции часто достаточно
устранить основной фактор, т. е. чувство страха перед неудачей
во время полового акта, а также разъяснить или изменить
установку в отношении сексуальности и партнерства. Другие
личностные факторы также могут способствовать развитию расстройства
эрекции, но их изменение не является необходимым условием
для успешного лечения. Ответ на второй вопрос также
утвердительный. Основная терапия поведения, в целях устранения
сексуального расстройства, отличается от таковой при других
нарушениях поведения лишь некоторыми деталями. Терапия
поведения отличается от других форм психотерапии тем, что она
направлена на исправление нарушений поведения человека,
наблюдаемых окружающими. Именно в этом аспекте терапия
поведения, направленная на лечение сексуальных расстройств,
имеет свои отличия, поскольку сексуальные дисфункции или
девиации, как правило, внешне ничем не проявляются или тщательно
скрываются. Кроме того, сексуальные расстройства в большинстве
случаев возникают лишь в рамках партнерства. Именно поэтому
партнер играет в лечении очень важную роль. Определенные
различия отмечаются также и в отношении цели сексологического
лечения, которая не всегда бывает такой определенной, как при
лечении других нарушений поведения. Она однозначна лишь при
лечении нарушений эрекции и направлена на восстановление до
возможности осуществления полового акта. Но при терапии
расстройств эякуляции цель лечения не однозначна (относительно
сроков определения излечения при преждевременной эякуляции),
так же как и при лечении расстройств оргазма (является ли
целью лечения достижение оргазма женщиной при каждом
половом сношении или является ли наступление оргазма в смысле
редукции сексуального напряжения положительным результатом
лечения в тех случаях, когда женщина не получает полного эмо-
387
ционального удовлетворения?) и при многих других сексуальных
расстройствах. Таким образом, в терапии сексологических
расстройств возникает ряд проблем, играющих подчиненную роль в
лечении других (несексуальных) нарушений поведения.
Релаксационный тренинг. Механизм
релаксационного тренинга основан на использовании связи между напряжением
мышц, вегетативной нервной системы, а также психическим.
Релаксация мышечного напряжения уменьшает влияние
симпатической нервной системы и одновременно повышает влияние
парасимпатической системы, что, в свою очередь, снимает
эмоциональное напряжение и создает благоприятные условия для
протекания сексуальных реакций и сексуальных переживаний.
Wolpe A960), основываясь на данных, полученных Jacobson
A948), ввел тренинг с прогрессирующей релаксацией мышц для
лечения сексуальных дисфункций. Первоначально релаксация
осуществляется в затемненной комнате, в которой пациент (в
положении лежа или сидя с закрытыми глазами) выполняет
указания врача, которые произносятся спокойным «усыпляющим»
голосом, расслабляет мышцы рук и ног, и через некоторое время
сердцебиение несколько замедляется и наступает состояние ш>
коя. В дальнейшем лечение заключается в релаксации в
присутствии партнера, на которого направлено сексуальное влечение.
Попыток совершать половой акт не следует допускать до тех
пор, пока в процессе релаксации не наступит полноценная
эрекция и не уменьшится или не исчезнет чувство страха перед
половым актом. При использовании этого метода наряду с влиянием
мышечной релаксации трудно исключить механизм
одновременного воздействия суггестии со стороны врача.
Большое значение в терапии поведения имеют различные
формы аутогенной тренировки. Она включает в себя мышечную
релаксацию, ограничение поступления внешних раздражителей и
психическое расслабление. По существу аутогенная тренировка
представляет собой комбинацию релаксационного метода с
методом аутосуггестии. Высшей формой аутогенной тренировки
является так называемая аутогенная медитация, заключающаяся в
продолжительном «самоуглублении» в ожидании переживаний,
направленных на самоусовершенствование.
Систематическая десенсибилизация. Метод
систематической десенсибилизации основан на принципе взаимного
торможения. Раздражители, вызывающие страх, сочетаются в
представлении или в действительности с релаксирующими
раздражителями (противоположными раздражителям страха), в ре-»
зультате чего происходит редукция страха. В лечении
сексологических нарушений этот метод нашел широкое применение, хотя
результаты его не всегда убедительны, что вполне объяснимо,
если учитывать комплексность этиопатогенетических факторов,
лежащих в основе сексуальных дисфункций, среди которых чув*
ство страха играет основную, но не единственную роль. Кроме
того, оценка этого метода затруднительна еще и потому, что его
388
обычно применяют в комплексе с другими методами лечения.
Kockott A977) описывает технику применения систематической
десенсибилизации в отношении раздражителей, вызывающих
воображаемое чувство страха. Принцип этого процесса
заключается в постепенном усилении раздражителей от вызывающих
самые незначительные опасения до появления наиболее сильного
чувства страха. Перед десенсибилизацией пациента знакомят с
техникой релаксации, направленной на расслабление отдельных
групп мышц. Одновременно с этим в беседе обсуждается как
можно больше ситуаций, вызывающих страх, а затем формирую
ется их иерархия — от наиболее слабых до наиболее сильно
действующих. Десенсибилизация заключается в том, что врач
напоминает пациенту, находящемуся в состоянии релаксации,
ситуации, вызывающие незначительное чувство страха, и требует
от пациента, чтобы он в течение нескольких секунд интенсивно
воображал предложенную ситуацию. О появлении чувства
страха пациент должен сигнализировать врачу движением пальца.
Если пациент не испытывает страха, то можно переходить к
следующей ситуации в иерархии страха. Если пациент
испытывает страх, то после повторного мышечного расслабления он дол-»
жен вновь представить себе эту же ситуацию, даже в более
остром варианте. Таким образом пациент непосредственно
встречается с раздражителями, вызывающими все более сильное чувств
во страха, но которые по ходу лечения постепенно утрачивают
свою способность вызывать страх. Для успешного лечения
необходимо предположить, что происходит генерализация сферы
воображения на реальную ситуацию. Безусловно, ситуации, не
вызывающие чувство страха в воображении, обычно не вызывают
его и в реальной жизни (или оно значительно уменьшено).
В сексологической литературе описано много модификаций
систематической десенсибилизации при использовании методов
релаксации, гипноза и даже наркотических средств
(применяемых кратковременно). Теоретическая основа метода
десенсибилизации до настоящего времени не разработана; при этом наряду
с классическими, традиционными суждениями о взаимном
торможении (т. е. связанными с условнорефлекторной теорией)
подчеркивается вероятность значительной роли процесса
привыкания как существенного механизма, лежащего в основе этого
метода лечения.
Аверсионное лечение. Аверсионное лечение находит
применение в некоторых случаях сексуальных девиаций,
особенно приводящих к постоянному нарушению уголовного кодекса,
которые нельзя изменить с помощью других методов лечения.
Механизм аверсии заключается в «отучении» от нежелательных
форм поведения путем сопровождения их неприятными
раздражителями, что можно также рассматривать как форму
«наказания». Таким раздражителем может быть, например, рвотный
рефлекс, вызываемый с помощью соответствующих
фармакологических средств, или неприятное раздражение электрическим током.
38$
.Аверсионное лечение всегда вызывает множество возражений
этического порядка, но его обычно применяют как альтернативу
тюремному заключению, с отбыванием в условиях перманентного
рецидива. Аверсионное лечение применяют лишь при условии
добровольного согласия пациента, хотя абсолютная
добровольность в условиях угрожающего тюремного заключения является,
конечно, спорной.
Существует много разновидностей аверсионного лечения. Саи-
tela A967) описал способ, при котором аверсия осуществлялась
в сфере воображения. Механизм этой методики заключался в
сочетании в воображении нежелательного, девиантного поведения с
неприятными раздражителями. В этой методике фактически
сочетаются аверсия и скрытая десенсибилизация. Marks, Gelder
A967) использовали болезненные электрические разряды в
качестве «наказания», следующего за появлением девиантных
представлений. Это требует обязательного участия пациента, который
представляет себе девиантные формы сексуального поведения и
сигнализирует (например, движением пальца) о моменте, когда
он должен получить болезненный электрический разряд. При этом
представляет интерес тот факт, что мазохисты, так же как и
другие девиантные лица, старались избегать неприятных болевых
раздражителей, возникающих при использовании электрического
тока. Feldman, Mac Culloch A971) построили свою методику на
активном «избегании». Пациентам объясняли, что благодаря
достаточно раннему «исключению» из воображения
привлекательных девиантных сексуальных сцен можно избежать неприятного
электрического разряда.
Подражание. Терапевтический механизм подражания
основан на концепции социального тренинга, согласно которой
наблюдение за поведением других людей и знакомство с его
последствиями является одним из механизмов научения. Kratochvil
A974) описал пример терапевтического эффекта многократного
просмотра диапозитивов или фильмов (представляющих
постепенно нарастающую сексуальную активность женщины) женщинами,
проявлявшими половую холодность, в происхождении которой
большую роль сыграло аскетическое, религиозное воспитание.
Самоконтроль. В сексологическом лечении все большее
эначение приобретают различные методы самоконтроля,
заключающиеся в том, что девиант самостоятельно постепенно отходит
от девиантных форм сексуального поведения и создает для себя
альтернативную форму поведения. Врач при этом стремится
выявить механизмы, приводящие в действие всю цепь различных
форм поведения вместе с нежелательными девиантными
формами. Таким фактором может быть разочарование личного или
профессионального характера, партнерские конфликты и т. п. В этих
ситуациях больной должен как можно быстрее подключить
альтернативную форму поведения, например, выполнять релаксиру-
ющие упражнения или пойти в кино, чтобы не допустить
нежелательных поступков [Hartig, 1973]. Самоконтроль заключается
390
также в том, чтобы избегать ситуаций, мест и людей, которые*
также могут привести в действие всю ц@пь нежелательных де-*
виантных форм сексуального поведения.
2. ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Групповая психотерапия находит все большее признание и
распространение в сексологическом лечении. Ее применяют с
возрастающим успехом не только для лечения сексуальных
дисфункций и девиаций, а прежде всего при различных первичных
или вторичных нарушениях способности к установлению
контактов и созданию межчеловеческих связей. Групповая психотерапия
использует динамические процессы в группе, прежде всего между.
самими пациентами и в меньшей степени — между пациентами и
врачами. Ее следует отличать от психотерапии в группе
пациентов, при которой определенный метод лечения (индивидуальной^
психотерапии) применяется по отношению к нескольким лицам.
Этот метод, чаще всего основанный на разъяснении и научении,,
обычно используется как метод, предваряющий основное лечение.
3. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
В сексологическом лечении чаще всего применяют сочетание
различных методов психотерапии, нередко подкрепляемых
дополнительными средствами (фармакологические средства, зеркала,,
используемые с психотерапевтическими целями и т. п.).
Интегрированная психотерапия часто используется в виде так называем
мых лечебных программ, т. е. систематизированного и планового
применения нескольких методов психотерапии (вместе со зспо-*
могательными средствами) для устранения соответствующих
сексуальных дисфункций или девиаций. Лечебные программы
отличаются большим разнообразием, поскольку практически каждый
сексологический центр разрабатывает свою программу лечения,
которая хотя и включает в себя описанные выше методы
психотерапии, но использует обычно большое число своих
модификаций, которые и отличают ее от программ, применяемых в других
центрах.
Программа Мастерса и Джонсон. Целью программы лечения,
предложенной Masters, Johnson A970), является лечение
партнерской пары, рассматриваемой как «пациент», двумя врачами —
мужчиной и женщиной. Лечение направлено на модификации^
индивидуальных вариантов сексуального поведения, развитие
подлинной, адекватной взаимосвязи между партнерами, а также
на установление соответствия между общественной и
индивидуальной системами ценностей, поскольку в противном случае
партнеры не смогут адаптироваться к обычаям, принятым в данной;
социальной среде.
Лечение включает предварительную беседу, четырехдневную
общую терапию, а также специальные мероприятия,
направленные на устранение конкретного сексуального расстройства.
391
Ш предварительной беседе партнерам гарантируется анонимность,
-их знакомят с принципами лечения и предупреждают о
необходимости выполнять все лечебные рекомендации. Четырехдневная
общая терапия заключается в следующем. В 1-й день врач
одноименного пола собирает анамнез, причем уже на этом этапе
лечения он выполняет функцию «катализатора», способствующего
пониманию партнерами причин сексуального расстройства и
установлению искренней, адекватной коммуникации между
партнерами. На 2-й день анамнез собирает врач противоположного пола,
который уточняет подробности и устраняет неясности, обсуждает
мотивы лечения, выясняет, чего пациент ждет в результате
лечения для своего партнера. На 3-й день проводится физикальное
и лабораторное обследование, после чего устраивается совместная
беседа врачей и пациентов. С помощью приема «зеркала» врачи
разъясняют партнерам их ошибки, предрассудки, страх, а
также те особенности взаимоотношений, которые способствовали
развитию сексуальных расстройств. Пациенты уясняют себе
механизмы, лежащие в основе нарушений, и получают рекомендации
для упражнений в пределах «эмоционального очага». На 4-й день
контролируется выполнение упражнений, устанавливается
система сигналов между партнерами, а также рекомендуется
максимально искренняя и «исчерпывающая» вербальная коммуникация
между партнерами. Начиная с 5-го дня лечение
сосредоточивается на собственно сексуальных расстройствах партнеров. При
ускоренном семяизвержении используют методику сдавления
головки полового члена. При расстройствах эрекции у
мужчины терапия направлена на устранение чувства страха
перед появлением расстройства, а также на устранение роли
наблюдателя полового акта. После упражнений в пределах
«эмоционального очага» женщина применяет мануальную технику
«teasing», заключающуюся в стимуляции рукой полового члена
до появления эрекции (но не эякуляции), после чего прекращает
стимуляцию, а с исчезновением эрекции вновь ее возобновляет.
Это упражнение продолжается около получаса и преследует цель
придать уверенность мужчине в том, что эрекции у него могут
появляться вследствие стимуляции. Затем применяется коиталь-
ная техника «teasing», заключающаяся в том, что женщина в
положении сидя сверху стимулирует половой член, а после
достижения эрекции вводит его во влагалище. При первичных или
вторичных нарушениях оргазма лечение направлено на
устранение вариантов поведения, создающих напряженность, чтобы
обеспечить женщине возможность выявить (и информировать
партнера) раздражители, стимулирующие сексуальность. После
упражнений в пределах «эмоционального очага» мужчина
мануально стимулирует половые органы и эрогенные зоны женщины;
женщина ведет руку мужчины, причем в этой фазе ласки не
должны быть направлены на достижение оргазма. Затем
женщина в положении сидя сверху использует половой член как
«инструмент», а мужчина следит за тем, чтобы не исчезла эрекция
392
ш не наступила эякуляция. Продолжительная стимуляция такого
рода способствует достижению женщиной оргазма.
Существует много модификаций программы, предложенной
Мастерсом и Джонсон, отличающихся лишь деталями; например,
при некоторых методиках сдавление головки полового члена с
целью лечения нарушения эякуляции осуществляет мужчина,
который лучше может регулировать силу сдавления, его
продолжительность и момент начала. Недостатки программы,
предложенной Мастерсом и Джонсон, заключаются прежде всего в том,
что в рамках европейской модели лечения она воспринимается
как слишком «техническая», предназначенная для людей с
определенным уровнем образования (требования, связанные с
вербализацией, мотивацией, способностью к сопереживанию,
сотрудничеством и т. п.), а также направленная лишь на устранение
сексуальных расстройств, в то время как в партнерстве чаще
всего есть ряд дополнительных проблем, игнорирование которых
во время лечения создает угрозу рецидива расстройства в той
или иной форме; поэтому метод Мастерса и Джонсон применяют,
как правило, в сочетании с терапией, направленной на
нормализацию партнерских связей.
Техника терапевтической мастурбации.
Мастурбация начинает играть все большую роль в терапии
нарушений оргазма у женщины. Особое значение она приобретает при
лечении женщин, которые еще ни разу не переживали оргазм,
т. е. с диагнозом первичной аноргазмии. Согласно Lo Piccolo,
Lobitz A972), кроме мастурбации следует применять
сокращенные варианты терапии поведения для обоих супругов. Прежде
всего следует устранить негативное отношение к мастурбации со
стороны женщины, а также обеспечить содействие мужа.
Программа лечения обычно включает 9 последовательных этапов с
интервалом в одну неделю.
I. Тщательное ознакомление со своим телом (прикосновения,
рассматривание в зеркале), формирование «естественной»
установки в отношении своего тела, тренировка мышц влагалища.
II. Прикосновение к половым органам, но не обязательно с
цолью вызвать сексуальное возбуждение. Два первых этапа ле-
чсшия направлены на десенсибилизацию пациентки и на
формирование положительной установки в отношении терапевтической
мастурбации. Практика показывает, что именно эти первые
этапы: лечения встречают наиболее серьезное сопротивление со
стороны женщины.
III. Тренинг путем прикосновения к половым органам
направлен на установление эрогенных зон, стимуляция которых вы-
нывает приятные ощущения.
IV. Концентрирование на стимуляции половых органов и
участков тела, раздражение которых вызывает максимальное сексуаль-
поо возбуждение и оргазм.
V. Если на предыдущем этапе не удалось достигнуть оргазма,
то рекомендуется продолжить (в течение до 45 мин) и интенси-
26 Заказ № 1286 393
фицировать мастурбацию до момента переживания «чего-то ещ©
не испытанного ранее» или выраженной усталости.
VI. Если на предыдущем этапе не было переживания
оргазма, то рекомендуется стимуляция вибратором, а также имитация
переживания оргазма неартикулированными криками и т. п., если
возникает подозрение, что женщина стыдится или боится
«непристойной» утраты самоконтроля со спазмами мышц и т. п.
VII. После достижения оргазма женщине рекомендуется
воспроизвести его в присутствии мужа, что приводит к
десенсибилизации торможения, препятствующего возникновению
сексуального возбуждения и оргазма в его присутствии.
VIII. На этом этапе лечения муж должен выявить наиболее
эффективный способ стимуляции жены и вызвать у нее оргазм.
IX. На заключительном этапе происходит половое сношение
с дополнительной мануальной стимуляцией, что обеспечивает
наступление оргазма у женщины.
Метод, предложенный Lo Piccolo, Lobitz A972), оказался
необычайно эффективным. Авторы применили его для лечения
8 женщин, и все они научились переживать оргазм.
Шестимесячный катамнез показал, что все эти женщины не только
продолжали переживать оргазм, но и отметили постепенное
нарастание его интенсивности. Авторы подчеркивают, что первый оргазм
(который лежит в основе приобретения женщиной способности к
его переживанию) может наступить на любом этапе лечения и
даже быть реакцией на немастурбационную стимуляцию, как
следствие подробного разъяснения программы лечения
мастурбацией. Согласно мнению авторов, этот метод лечения имеет
большие перспективы при лечении первичных нарушений оргазма у
женщин. Несмотря на успех в медицинском аспекте этот метод
может вызывать серьезные возражения. Создается впечатление,
что авторы слишком мало внимания уделяют установкам
женщины (а также ее мужа) в отношении сексуальности в целом,
а в отношении мастурбации особенно. В любом случае до
перестройки этих установок и до появления уверенности в
положительном отношении обоих партнеров к мастурбации она может
не только не привести к желаемым результатам, но стать сильной
ятрогенной травмой, вызывающей интрапсихические и
партнерские конфликты. Дело в том, что мастурбация в рамках
европейской культуры выходит далеко за рамки явления чисто
биофизиологического, и поэтому следует считаться с целым рядом
психосоциальных и культурных влияний, которые могут быть скорее
вредными, чем полезными.
Коммуникативный тренинг посредством
кожного контакта. Mandel A977) предложил программу лечения
нарушений в сфере сексуальных переживаний, которая заклкь
чается в установлении связи между партнерами посредством
кожного контакта. Этот вид тренинга можно также использовать как
вступление или дополнение к другим методам лечения. По
мнению автора, предложенный им тренинг сочетает в себе достоин-
394
ства различных форм психотерапии и в то же время не лишен
«ex недостатков. Оба партнера должны достигнуть мышечной
релаксации (а одновременно и психической) и осуществлять
взаимные ласки. Лежащий, пассивный партнер (как и сидящий,
активный) должен сконцентрироваться только на тактильных
ощущениях. Партнерам рекомендуется не отвлекаться от кожного
контакта (реакция устранения от него может быть обусловлена
внешними причинами — движением тела, напряжением мышц,
задержкой дыхания и т. п., или внутренними — мыслями,
представлениями или другими переживаниями, препятствующими
восприятию ощущений, возникающих в результате собственных
ласк или ласк партнера). Вербальная коммуникация не показана.
Однако при эротическом кожном контакте наивысшее
переживание наслаждения наступает, когда партнеры дают выход
своему чувству нежности, не обращая ни на что внимания и не
сдерживая себя. Автор сообщает, что в процессе тренинга исчезают
негативные ощущения при ласках и нарастают приятные.
Полное исчезновение неприятных ощущений, а также внешних и
внутренних реакций устранения (попытки избежать контакта,
являющиеся защитными механизмами, обусловленными
предыдущими переживаниями, связанными с кожным контактом)
наступает сравнительно быстро даже в наиболее трудных случаях.
При наличии враждебной напряженности или аверсии между
партнерами коммуникативный тренинг при помощи кожного
контакта не дает желаемого результата и может даже обострить
конфликт между партнерами. Механизм лечебного воздействия
этого метода не вполне ясен, однако, возможно, он
обусловливается удовлетворением «потребности в кожном контакте», которая
до сих пор не отмечалась и должным образом не оценивалась
применительно к человеку, но наличие которой у животных не
подлежит никакому сомнению. Такая потребность является
составной частью более широко понимаемой потребности в
установлении связи, как об этом свидетельствуют этологические
наблюдения.
Эмоциональный тренинг. Различные методы психотерапии
оказывают положительное влияние на повышение интенсивности
эмоциональных реакций в случаях, когда патогенным фактором
является чувство страха. Однако при блокировании
эмоциональных реакций, обусловленном не чувством страха или стыда, а
отвращением и ненавистью, применение этих методов не дает
результатов. Большинство методов психотерапии направлено на
устранение отрицательных эмоций, а не на развитие
положительных. Это снижает окончательный эффект различных
психотерапевтических методик, который чаще сводится к приобретению
способности редукции сексуального напряжения, чем к
эмоционально удовлетворяющим сексуальным переживаниям,
способствовавших бы гармоничному развитию личности и углублению
межчеловеческих связей. Процесс восстановления и развития
положительных эмоций может быть ускорен и углублен системати-
26* 395
ческим тренингом, направленным на переживание положительных
эмоций.
Ramsay A977) предложил эмоциональный тренинг, который
сводится к следующему. Пациента просят вспомнить ситуации,
в которых он отмечал сильные положительные эмоции, и
подробно их описать. Это описание используется затем для
гипнотического внушения с рекомендацией снова испытать эти сильные
чувства. Одновременно подключается нейтральный раздражитель
(например, цветная лампа) и проводится постгипнотическое
внушение о переживании этих эмоций при каждом включении
цветной лампы. После нескольких таких сеансов уже только
включение лампы вызывает состояние переживания сильных
положительных эмоций. Иначе говоря, процесс высвобождения таких
эмоций в экспериментальных условиях зависит от врача, который,
по рекомендации автора, не должен заострять внимания на таких
ситуациях вне сеансов тренинга.
Согласно Ramsay A977), эмоциональный тренинг можно
применять параллельно с другими формами психотерапии, начиная
с момента, когда пациент, проходящий курс лечения по поводу
сексуальной дисфункции, перестает испытывать чувство страха,
исчезающего в ходе десенсибилизационного лечения. С этого
момента рекомендуются действия, направленные на усиление
ощущения наслаждения, связанного с сексуальными контактами.
Вследствие этого врач может убедиться, что сексуальные
ощущения пациента не только становятся нейтральными (в
результате исчезновения чувства тревоги), но и становятся все более
приятными благодаря эмоциональному тренингу. Эмоциональный
тренинг особенно показан в случаях, когда в сексуальных
расстройствах значительную роль играет не только чувство страха,
но и чувство стыда и ртвращения, а также в случаях, когда
пациент не испытывает отрицательных эмоций, но жалуется на
эмоционально-сексуальное безразличие. Эмоциональный тренинг
является ценным методом лечения, применяемым не только прз
сексуальных расстройствах, но и при различных эмоциональных
нарушениях, особенно при угнетении экспрессивности эмоций.
Другие смежные методы. Из многих вспомогательных
методов, применяемых в лечении сексологических нарушений,
следует выделить методы «запретного плода» [Leonhard, 1963] t
«медового месяца» [Imielinski, 1971], «гинекологического
положения» [Imielinski, 1974], а также множество других
психотерапевтических методов, при которых используют влагалищные
зеркала, магнитофоны и т. п.
Б. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Фармакологическое лечение в сексологии играет
вспомогательную роль. Это обусловлено двумя обстоятельствами: 1)
постоянным развитием методов психотерапии, которые по вполне
понятным причинам имеют преимущество по сравнению с методами
396
лечения, связанными с введением в организм различных
химических веществ; 2) отсутствием необходимого ассортимента
специфических фармакологических препаратов, оказывающих узко
ограниченное действие на определенную сферу, устраняя
нежелательные симптомы и не влияя на другие функции организма.
Побочное действие многих препаратов бывает иногда таким
значительным, что достижение желаемого результата влечет за
собой серьезные многочисленные нежелательные изменения других
функциональных систем организма, и окончательный
«положительный» результат фармакологического лечения превращается в
проблему. Таким образом нарушается основной принцип
врачевания — «прежде всего не вреди».
Прогресс в изучении биохимических основ функционирования
нервной системы и в развитии фармакологии заставляет
пересмотреть весь комплекс фармакологических средств, применяемых
в сексологии. По мере выявления корреляций между уровнем
соответствующих биогенных аминов в головном мозге и
сексуальной активностью человека выявляются новые возможности более
эффективного и специфического воздействия фармакотерапии на
функционирование человека в сексуальной сфере. Например,
фармакологические средства, повышающие уровень катехолами-
нов в мозге (в частности, дофамина), усиливают сексуальную
активность, в то время как средства, конечным эффектом
действия которых является повышение уровня индоламинов в мозге
(в частности, серотонина), снижают сексуальную активность.
Изучение процессов, происходящих на уровне медиаторов нервной
системы, а также открытие соответствующих химических веществ,
оказывающих специфическое влияние на эти процессы, позволяет
предположить, что удельный вес фармакотерапии в будущем
несколько увеличится по сравнению с настоящим временем. Это
будет более рациональная и избирательная терапия (в смысле
знания биохимических процессов, происходящих в нервной
системе, а также избирательного их регулирования), направленная
на достижение определенного эффекта в сексуальном
функционировании человека при помощи введения в организм
минимального количества экзогенных субстанций и одновременно
вызывающая минимальные побочные явления или не вызывающая
нежелательных относительно функционирования организма.
Такая терапия предполагает знание концепции хронотерапии
и рецепторной концепции. Хронотерапия основана на знании и
использовании в процессе лечения суточного ритма функций и
изменений, происходящих в организме. Использование
фармакологических средств в соответствии с принципами хронотерапии
позволяет добиться оптимального лечебного эффекта при
назначении препаратов в минимальных дозах. В результате этого
сводится до минимума побочное действие препаратов ш?и даже
полностью ликвидируется. Рецепторная теория позволяет довести до
максимума избирательное действие препаратов, основанное на их
контакте с соответствующими рецепторами, а не на физико-хд-
397
мическом воздействии, требующем значительной концентрации
препарата. Рецепторы, находящиеся в клетке и в ее оболочке,
представляют собой молекулярные структуры (ими могут быть,
например, ферментативные комплексы), избирательно
контактирующие с частицами соответствующего препарата. Специфичность
действия препарата тем больше, чем больше сходство
молекулярных структур, вводимого в организм препарата и клеточных
рецепторов. А чем больше это сходство, тем меньшее количество
вводимого вещества вызывает желаемый эффект. Существуют
также средства, уменьшающие или блокирующие возможность
связывания препарата со специфическим для него рецептором,
устраняя его влияние несмотря на введение в организм. Если
указанный процесс (в несколько упрощенном виде) представить в виде
модели механизма действия андрогенов, то окажется, что
применение последних оказывает определенное влияние на сексуальную
активность только тогда, когда отмечается их недостаточность в
организме или когда правильно функционирует ферментативная
система альфа-редуктазы. Если альфа-редуктаза блокирована или
отмечается ее недостаточность, то введение в организм андрогенов
не окажет желаемого действия даже при значительной их
концентрации в крови. Эффект действия андрогенов устраняется
также применением группы препаратов, называемых
антиандрогенами, механизм действия которых основан на «вытеснении»
андрогенов из рецепторов, проявляющих с ними сходство. Таким
образом, эти рецепторы блокируются антиандрогенами, в
результате чего андрогены, несмотря на наличие их в организме, не
могут оказывать своего воздействия.
Незнание биохимических процессов, происходящих в нервной
системе, особенно механизмов действия медиаторов, а также
процессов, происходящих на молекулярном уровне и связанных со
сходством применяемых препаратов и с рецепторами, явилось
причиной того, что фармакотерапию в сексологии в течение
длительного времени применяли «вслепую». Это обусловливало
введение в организм химических веществ в больших дозах, а также
появление выраженного побочного действия, что нарушало
нормальное функционирование всего организма. В настоящее время
возможности применения фармакотерапии значительно
расширяются, однако общий характер данной монографии не позволяет
подробно рассмотреть современные концепции
фармакологического лечения, применяемого в сексологии.
В. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение в сексологии обычно применяется в
тех случаях, когда использование всех других методов не дает
результатов, а наличие сексуального расстройства нарушает
самочувствие человека и его нормальное функционирование в
обществе и может угрожать правонарушением.
398
а. Кастрация
Хирургическую кастрацию на протяжении последних
десятилетий применяют в некоторых странах с целью «лечения»
сексуальных преступников. По сути дела это является не лечением,
а устранением у мужчины сексуальной активности (или
значительное ее снижение) и способности к оплодотворению.
Кастрация приводит к стойкому увечью человека, влияющему на его
самочувствие в целом и на его биофизические и психосоциальные
функции. Это по существу форма «наказания», и в то же время
профилактическая мера, целью которой является ограждение
общества от сексуальных преступников и спасение их самих от
многолетнего или пожизненного тюремного заключения.
Кастрацию применяют в отношении социально опасных сексуальных
преступников, рецидивистов, лечение которых при помощи всех
других методов, которыми располагает сексология, оказывается
безрезультатным. Практически кастрацию применяют в
отношении лиц, совершавших многократные изнасилования, и
сексуальных преступников с педофилией [Krause, 1972].
Langeluddecke A963) изучал частоту рецидивов у
сексуальных преступников после кастрации. Он сравнил результаты
кастрации у 1036 сексуальных преступников с результатами
обследования 685 некастрированных сексуальных преступников. В
первой группе было выявлено 2,7% рецидивов, во второй — 39%.
Кастрация не влияла на преступность во внесексуальных сферах,
хотя она и снижала тенденцию к преступлениям с применением
насилия. Автор считает, что кастрация является эффективным
методом предупреждения сексуальных преступлений, но ее
следует применять лишь после строгой оценки всех показаний и
противопоказаний.
В последние годы хирургическую кастрацию применяют
реже, так как такой же эффект можно получить при так
называемый фармакологической кастрации путем введения антиандроге-
нов в соответствующих дозах. Правда, это «лечение» требует
постоянного введения препаратов и контроля эффективности их
действия, но преимуществом его является обратимость изменений,
т. е. возобновление сексуального влечения после прекращения
«лечения»; таким образом, оно не приводит к стойкому увечью.
Результат применения антиандрогенов подкрепляется
различными формами психотерапии.
б. Операция изменения пола
Операцию изменения пола применяют при транссексуализме
и реже — при синдроме отрицания пола. Клинический опыт
показывает, что транссексуалистов невозможно «вылечить» (в
смысле изменения их чувства половой принадлежности) никакими
средствами психотерапии или фармакотерапии. В некоторых
случаях удается лишь с трудом удовлетворить желания транссексуа-
399
листа (стремление к изменению физического пола и избавлению
от «чуждых» половых органов) и обеспечить признание
окружающими половой принадлежности транссексуалиста,
соответствующей его ощущению своей половой принадлежности; при этом
вносят соответствующие изменения в паспорт и другие
документы (изменение паспортного, метрического пола).
Еще несколько лет назад операции по изменению пола имели
так много противников, что осуществлялись лишь в единичных
случаях. В настоящее время существуют центры половой
реабилитации (только в США их насчитывается несколько),
занимающиеся лечением транссексуалистов и хирургическим изменением
пола в рамках различных лечебных программ, как
предшествующих операции, так и следующих за ней. В некоторых центрах
уже проделано по 300—400 таких операций, т. е собран
достаточно обширный материал, позволяющий разработать наиболее
эффективную тактику при транссексуализме.
Schoof A975) считает, что для проведения операции по
изменению пола должны быть соблюдены следующие условия:
1. Возраст старше 20 лет. Операцию должны проводить лишь
по окончании процесса психосе;к€уального развития.
2. Социальное функциолирование в соответствии с новой
половой ролью на протяжении не менее 1—2 лет. Это важно
потому, что за это время пациент может усвоить уже все навыки,
связанные с новой половой ролью, а также познать все трудности,
которые она может создавать. В этот период проводится также
заместительное гормональное лечение, направленное на
формирование физических признаков, соответствующих полу, который
выбрал пациент.
3. Всестороннее физикальное и психическое обследование,
а также гарантия соответствующей опеки после операции. Для
такой опеки подготавливают в первую очередь ближайших
родственников и друзей из окружения пациента.
4. Показания для осуществления операции смены пола
должны быть подтверждены по крайней мере двумя
квалифицированными специалистами, всесторонне знакомыми с проблемами
транссексуализма.
5. Противопоказанием к проведению операции является
симптоматический транссексуализм в рамках психического
заболевания или органического поражения головного мозга. В противном
случае при такой разновидности транссексуализма после
операции могут появиться неприятные ощущения и непредвиденные
осложнения.
6. Если с медико-сексологической точки зрения имеются
показания к проведению операции, но она не может быть
осуществлена (соматическое заболевание, пожилой возраст и т. п.),
следует обеспечить изменение гражданского пола.
7. Оперировать следует лишь граждан своей страны, а из
иностранцев лишь тех, кто располагает достаточными средствами для
проживания в стране, где ему делают операцию.
400
Операция смены мужского пола на женский технически
более дроста. В течение некоторого времени проводили только
такие операции; они сводились к кастрации и хирургической
«феминизации» с созданием искусственного влагалища. В настоящее
время проводятся операции по смене женского пола на мужской.
Perel A978) сообщает, что хирургическая техника позволяет
осуществлять, эту операцию в несколько этапов: 1) мастэктомия по
особому методу, позволяющая устранять не только молочную
железу, но и излишки кожи; 2) тотальная ампутация матки
поперечным сечением над лонным сплетением; 3) субтотальная
ампутация влагалища; 4) создание чехла для полового члена и
мошонки для искусственных яичек; можно использовать при этом
малые половые губы. Из верхней трети малых половых губ
сшивают чехол для протеза полового члена; из остальной ткани
делают мошонку, в которую помещают силиконовые протезы
яичек (сначала небольшие по размерам, а затем соответствующие
норме) ь
в. Психохирургические операции
В последнее двадцатилетие стали выполнять различные
психохирургические операции на головном мозге с целью
устранения некоторых видов сексуальных девиаций. Особый интерес
вызывали так называемые стереотаксические операции
(прицельные гипоталамотомии), основанные на электрокоагуляции в
области серого бугра, где находится центр, регулирующий половое
поведение. Такого рода операции особенно популяризировали
Ortlmer и соавт. A969), которым удалось при оперативном
вмешательстве устранить педофильные наклонности у
гомосексуалиста.
В последние годы психохирургические операции
подвергаются серьезной критике: указывается прежде всего на их
необратимость, стойкие увечья и опасность для жизни и здоровья,
связанные с проведением операции. Оперирующих хирургов
упрекали в преждевременности проведения этих операций (до того,
как была констатирована безрезультатность всех других методов
лечения), недостаточной ответственности, непонимании сущности
проблемы сексуальной девиации и даже в злоупотреблениях.
Дискуссии продолжаются, но психохирургические операции
(трактуемые как «центральная» кастрация без нарушения гормонального
равновесия), как и хирургическая кастрация, применяются все
реже в связи с введением в лечебную практику антиандрогенов.
г. Протезирование
Протезирование, т. е. применение протезов при помощи хи*
рургического вмешательства в сексологической практике,
используют в двух случаях: у мужчин при стойких нарушениях эрек-
401
ции и у женщин для коррекции размеров груди. Реже применяют
протезы одного или двух яичек у мужчин.
Хирургическое протезирование, позволяющее производить
иммиссию полового члена, в сочетании с различными методами
психотерапии, применяют у мужчин в тех случаях, когда лечение
другими методами не дает результатов. Чаще всего речь идет об
органическом поражении, лежащем в основе расстройств эрекции.
Kelami A977) сообщает, что протез, предложенный
Small—Carrion, имплантированный через нижнелонный доступ, в сочетании
с психотерапией представляет собой наиболее оптимальный
вариант хирургического лечения нарушений эрекции. Оно стало
возможным в результате разработки новых разновидностей
протезов Small — Carrion, которые состоят из силиконовых трубок,
заполненных губкой. В сексологической практике используют
протезы 8 размеров. Перед имплантацией пациент (при
возможности— вместе с партнершей) проходит сексологическое и
психологическое обследование. При функциональных нарушениях
эрекции операция противопоказана G0—80% обращающихся с
просьбой об имплантации протеза направляется на лечение при
помощи других методов). Small, Carrion (Small, Carrion, Gordon,
1975) выполняли имплантацию протеза путем разреза
промежности. Kelami A977) предложил модификацию операции с
использованием нижнелонного доступа, который, по сравнению с
промежностным доступом, имеет следующие преимущества: 1)
поскольку разрез производится между нижним краем лонного
сочленения и основанием полового члена, то существует небольшой
риск повреждения мочеиспускательного канала; 2) отпадает
необходимость применения катетера как во время операции, так и
после нее, что исключает вероятность инфицирования мочевых
путей; 3) надрез белочной оболочки кавернозных тел полового
члена приходится обычно на срединную линию, вследствие чего
протезы легче поместить в кавернозные тела; 4) опасность
заживления вторичным натяжением значительно меньшая.
Полужесткий силиконовый протез скрывается трусами, так что
пациентам не грозит обнаружение протеза даже при купании.
Reuter, Kleckner A977) сообщают, что лечение эрекционной
импотенции при помощи имплантации полужестких протезов из
силаетика имеет смысл лишь у пациентов с нормальным либидо
и сохранной способностью к кратковременным или неполным
эрекциям. При отсутствии либидо и полном отсутствии эрекций
нельзя ожидать значительного улучшения. Введение полужесткого
протеза из силаетика между белочной оболочкой и кавернозными
телами является наиболее простым методом с наименьшими
осложнениями. Достоинствами протезов из силаетика являются
их гибкость и неотторжение тканями. Существует несколько
моделей протезов и разновидностей операций:
1. Pearman A967) применяет протез из силаетика между
белочной оболочкой и кавернозными телами на всем протяжении
полового члена.
402
2. Tudoriu A972) использует тефлоновый протез в виде
вилки, который помещается под белочной оболочкой по боковым
поверхностям кавернозных тел.
3. Scott и соавт. A975) разработали модель гидравлического
протеза из дакрона и силастика. Протез состоит из емкости для
жидкости, двух баллонов для накачивания и двух мягких трубок.
Все эти составные части соединены трубками из силастика.
Емкость для жидкости укрепляется под мышцами внебрюшинно.
Баллоны помещаются в мошонке. Собственно протез располагают
между белочной оболочкой и кавернозными телами, по боковой
поверхности полового члена на всем его протяжении.
4. В последнее время некоторые авторы сообщают о
возможности заполнения пещеристых тел полового члена пластиком.
Reuter, Kleckner A977) используют протез Lash-Loeffler из
полужесткого силастика. Он состоит из передней мягкой части и
задней полужесткой. Длина протеза около 12 см; ширина около
10 мм. Техника операции: производится горизонтальный
разрез длиной 1 см на луковице полового члена и создается
канал между белочной оболочкой и кавернозными телами. В него
вводится протез и закрепляется двумя швами нейлоновой нитью
к белочной оболочке, чтобы предотвратить смещение протеза
кзади. Осложнения: из 50 оперированных у 2 произошла перфорация
мочеиспускательного канала, у 7 наблюдался перелом протеза
через 2—4 года после операции, и наконец, у 2 мужчин
образовалось расщепление, нарушившее течение послеоперационного
периода.
Hasche-Klunder A977) сравнил методы протезирования
Tudoriu и Small — Carrion, в частности в модификации Kelami.
Согласно мнению автора, при наличии неполной эрекции следует
применять протез Tudoriu, который обусловливает также
напряжение луковицы полового члена. Операция Small—Carrion в плане
инфицирования менее рискованна, чем имплантация протеза
Tudoriu, особенно если ее производить посредством нижнелонного
доступа в модификации Kelami. Tudoriu применил вилкообразный
тефлоновый протез полового члена с двумя длинными ветвями,
соединенными перемычкой. Хотя операция эта довольно сложна
в техническом отношении, но при ее выполнении нет
необходимости удалять губчатую ткань, так как достаточно лишь
незначительно сместить ее от белочной оболочки к срединной линии,
в связи с чем метод Tudoriu используют у мужчин, сохраняющих
способность к частичным эрекциям, хотя и недостаточным для
иммиссии. Метод Tudoriu заключается в том, что применение
протеза облегчает иммиссию, но после нее эрекция усиливается
за счет частично сохранившейся способности. Имплантация
протеза из силастика по методу Small — Carrion технически проще
(особенно в модификации Kelami), но при этом необходимо
удалить губчатую ткань кавернозных тел. При приапизме, а также
после устранения бляшек, образовавшихся в связи с пластической
индурацией полового члена, имплантация протеза Small — Carrion
403
более сложна, в связи с чем отдается предпочтение методу Tudo-
riu. При узелковых изменениях в результате пластической ин-
дурации полового члена технически легче осуществить операцию
Small — Carrion в модификации Kelami. Если же перед этим
необходимо устранить бляшки, образовавшиеся вследствие
пластической индурации, то наблюдаются значительные дефекты
белочной оболочки, что затрудняет протезирование. При различных
формах импотенции в связи с органическими изменениями
полового члена каналы для имплантации протезов приходится иногда
формировать в склерозированной ткани, что легче осуществить
при использовании метода Tudoriu. Из 39 мужчин, оперированных
по методу Tudoriu, у 3 пришлось удалить протез в связи с
инфицированием, заражением раны и отторжением тефлонового
протеза тканями (по невыясненным причинам) у мужчины с
синдромом Клайнфелтера.
Накопленный опыт свидетельствует о том, что гидравлические
протезы являются наиболее физиологичными и перспективными.
Гидравлические протезы, как и остальные, имплантируют только
в тех случаях, когда лечение при помощи других методов (пси-
хо- и фармакотерапии) не дает никаких результатов, а либидо
и способность к переживанию оргазма не нарушены.
Skoluda и соавт. A977) используют протезы Scott, наполняе-
емые и опорожняемые гидравлическим путем. После
препарирования основания полового члена эти авторы имплантируют
соответствующий протез к пещеристым телам, резервуар для жидкости
закрепляют в мешковидном углублении в области полулунной
линии внебрюшинно, под прямыми мышцами живота. Баллон для
накачивания жидкости помещается в правой половине мошонки.
Для профилактики некроза все части протеза тщательно
покрывают подкожной жировой тканью. Результаты применения
гидравлического протеза высоко положительны F протезов из 7
функционируют вполне удовлетворительно). Сразу после операции
может возникать боль при эрекции, которая затем исчезает.
Отмечено исключительное влияние на психику, самочувствие и
настроение. Большинство мужчин после полового акта для
устранения эрекции используют соответствующее приспособление,
закрепленное на баллоне в мошонке. Остальные пассивно
ожидают, когда эрекция исчезнет спонтанно в результате выравнивания
давления жидкости. Иногда могут быть технические неполадки,
требующие замены или ремонта соответствующих частей протеза.
Обычно такими осложнениями являются механическая
непроходимость в связи с образованием петель на трубках, соединяющих
различные части протеза, а также блокирование перемычек
вязкой жидкостью. Вероятность инфицирования невелика. Skoluda
ш соавт. A977) считают особенно показанным применение
гидравлического протеза при приапизме, синдроме бифуркации и
других неврологических расстройствах. При нарушении потенции
на основе сахарного диабета следует учитывать возможность
отторжения протеза тканями и проявлять осторожность.
404
Согласно Hasche-Klunder A977), эрекция полужесткого про-
тгеза имеет более ограниченные функциональные возможности.
Безусловно, методика применения гидравлического протеза
весьма перспективна, но технология ее еще недостаточно разработана,
а процент осложнений при ее применении выше, чем при
использовании негидравлических протезов.
Протезирование у женщин молочных желез с целью
достижения их оптимальной конфигурации (если молочные железы малы,
неравномерны по величине или слишком отвисают) относится
уже к области косметической хирургии, но оно может иметь
большое значение для здоровья и общественного функционирования
женщины. Эта проблема ярко отражена в случае, наблюдаемом
совместно Godlewski, Jablonski, Lamacz A976).
Пациентка 28 лет, незамужняя, обратилась в сексологический
центр для получения заключения о необходимости проведения операции по
увеличению груди. Она настаивает на такой операции в течение 5 лет,
отчаивается, настроение пониженное, пессимистически относится к будущему.
При обследовании обнаружены едва заметные следы молочных желез с
хорошо сформированными сосками. При психологическом обследовании
выявлены черты невротизации у экстравертированной личности.
Еще в период созревания обратила внимание, что ее грудь не
развивается как у ее сверстниц. С мужчинами стала встречаться, когда была
студенткой, но контакты ограничивались приятельскими отношениями. В
возрасте 21 года познакомилась с мужчиной, с которым ее связывала взаимная
заинтересованность. Через год, в течение которого пациентка не допускала
никаких ласк, кроме поцелуев (опасаясь обнаружения своего дефекта), она
однажды забылась и сразу же заметила «удивление и изумление» партнера.
В дальнейшем она не верила даже близким родственникам, что для
мужчины ее недостаток не будет иметь значения. В дальнейшем партнер не
проявлял инициативы для близости и через 3 мес они расстались.
Переживание чувства отверженности в качестве сексуальной партнерши
сильно травмировало пациентку. Она реагировала явным изменением жиз-
иенной позиции в отношении установки межличностных контактов, как
только ее опасения объективировались с конкретным опытом. У пациентки
прогрессировала апатия, появились мысли о самоубийстве. Она не могла
решиться на новое знакомство с мужчиной, несмотря на то что испытывала
выраженную сексуальную потребность. В периоды, когда она не могла
«бороться с напряжением, вызванным нереализованными сексуальными
потребностями, она практиковала мастурбацию. Стала избегать людей,
каникулы проводила в одиночестве, на безлюдных пляжах, хотя ее всегда
считали общительной, не испытывавшей затруднений в установлении
контактов с окружающими. После описанного выше травмирующего переживания
пыталась (причем довольно успешно) компенсировать неудачи в личной
жизни успехами в работе.
Почти сразу после описанного случая она стала активно добиваться
операции, так как была убеждена, что ее будущее как женщины зависит
от хирургического вмешательства. Однако она не встретила поддержки; ее
убеждали в том, что все проблемы связаны лишь с ее повышенной
впечатлительностью и что для мужчины грудь партнерши не является такой
важной, как представляла себе пациентка. Несмотря на ее упорство и
обращение в многочисленные инстанции она не находила взаимопонимания и не
могла получить направление на операцию. Существенным выражением
^недооценки ее страдания была попытка внушить пациентке, что ношение
вполне доступных внешних протезов (имитирующих грудь под одеждой)
«будет достаточно для решения всех ее проблем. Пациентка начала борьбу
со временем, которое имело для нее теперь большое значение, так как она
познакомилась с мужчиной, с которым хотела устроить свою дальнейшую
405
жизнь. По известным причинам она не допускала никаких физических
тактов с ним. В сексологическом центре ей, наконец, выдали направление
и через месяц она была оперирована (имплантирован эндопротез).
Пациентка обратилась снова через 3 мес после операции. Было
констатировано значительное улучшение ее психического состояния. Настроение
хорошее. С гордостью говорила о своем первом в жизни приятном
переживании в связи с физическим контактом с мужчиной. Намерена выйти за
него замуж. Желает поскорее родить ребенка (беременность противопаказа*-
на в течение года после операции).
Формальное представление о том, что недоразвитие молочных
желез можно с успехом компенсировать наружным протезом,
является выражением непонимания не только простых и очевидных
психологических истин, но и глубоких, первичных биологических
механизмов. У женщины грудь является не только элементом
красоты, но и одним из сигнальных раздражителей, вызывающим
сексуальные реакции у мужчин. Отсутствие у партнерши
молочных желез может подавить эти реакции, что можно рассматривать
как гуманэтологический эквивалент известных этологам фактов.
Безусловно, человек способен «перепрыгнуть» через недостающее
звено в цепи сигнальных раздражителей сексуального поведения,,
что происходит на основе сложных условнорефлекторных и
эмоциональных механизмов. Однако это происходит не всегда. И в
таких случаях психическая травма становится судьбой человека,,
потерявшего из-за своего дефекта партнера.
Описанный случай убедительно подтверждает тот факт, что»
микромастия как субъективно, так и объективно может нарушать
партнерские взаимоотношения. Игнорирование этой проблемы ©
приравнивание терапии лишь к уговорам и убеждениям является
ошибочным, может стать источником ятрогенной травмы, которая
будет осложнять эмоциональную жизнь человека и мешать ему
устанавливать разносторонние контакты с людьми, в том числе
партнерские.
д. Другие хирургические методы.
В последние годы все больше внимания уделяется
изменениям сосудов половых органов, рассматриваемым в качестве
причины сексуальных дисфункций. Michal и соавт. A978) сообщают,,
что гистологические и фаллоартериографические исследования
свидетельствуют о том, что сужение и закрытие просвета
артерий, снабжающих кровью пещеристые тела, играют существенную
роль в этиологии импотенции. Автор применяет два метода ревас-
куляризации: 1) эпигастрально-кавернозный артериальный
анастомоз; 2) анастомоз между задней эпигастральной артерией ш
артерией, снабжающей кровью половой член (arteria dorsalis penis
или arteria profunda penis). В обоих случаях arteria epigastric»
caudalis смещается ниже и вне пахового сплетения. Анастомозы
создаются при помощи микрохирургических операций.
Анастомозы с arteria dorsalis penis или с arteria profunda penis используют
406
прежде всего в случаях подтвержденного фаллоартериографией
«ужения или закрытия просвета артерий полового члена или
arteria pudenda interna. В результате операции усиливается приток
крови к половому члену, что обеспечивает восстановление эрекций.
Ограниченные возможности оттока крови в ответ на воздействие
эротического раздражителя могут в то же время
благоприятствовать появлению и удержанию эрекции.
Г. ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
а. «Механическое» лечение
«Механическое» лечение заключается в использовании: 1)
различных эректоров, т. е. механических приспособлений,
закрепляемых на половом члене перед началом полового акта с целью
усиления эрекции и облегчения иммиссии; 2) различных
механических средств (например, «кольца наслаждений»,
специальные презервативы и т. п.) для усиления раздражения влагалища
и усиления сексуального наслаждения; 3) различных
механических аппаратов (вибраторы и т. п.) с целью мастурбационной
стимуляции.
«Механическое» лечение обычно нарушает принципы
эстетики, а в ряде случаев им злоупотребляют по разным причинам.
Не дискредитируя его значение в отдельных, исключительных
случаях, следует все же подчеркнуть, что оно не согласуется с
основной концепцией развития современной сексологии, в
соответствии с которой развитие и углубление сексуальных
переживаний человека должно происходить без применения искусствен-
яых элементов.
б. Коитрон
Люди с серьезными физическими дефектами могут иметь
вполне нормальные сексуальные потребности или даже повышенные.
Соответственно увеличиваются и надежды, связанные с сексуаль-
еой сферой как единственной, в которой они могут получить
удовлетворение и наслаждение. Если в связи с физическим
дефектом нормальное половое сношение исключается, сексуальное
наслаждение может быть достигнуто утонченными мануальными
ласками. В последние годы проводятся исследования
возможностей создания для людей с физическими дефектами (мужчин и
женщин) всестороннего электронного «технологического
партнера», который сможет вызывать у них оргазм [Heslinga et al.,
1974]. Возможность снятия сексуального напряжения
благоприятно влияет на процесс реабилитации, так как отсутствие такой
возможности часто тормозит этот процесс, причем не только
физически, но и психически. Предпринимаются попытки
сконструировать искусственный половой член с вибратором, предназначен-
407
ный для женщин. При этом чаще всего ему приходится
использовать стимуляцию клитора. Описанный вибратор используется
и для стимуляции головки полового члена.
Несколько лет назад был сконструирован прототип
«технологического партнера», названный коитроном [Trost, 1972]. Ов
действует на основе кожноэлектрической стимуляции половых
органов. С помощью тестов была доказана его высокая
эффективность; в настоящее время ведутся работы по
усовершенствованию этого «робота». Это аппарат, с помощью которого одив
человек (например, с поражением верхних конечностей и
неспособностью совершить половой акт), управляя им с помощью ноги,
может вызвать состояние оргазма у другого человека (также с
пораженными конечностями). Таким образом, осуществляется
своеобразная «коммуникация» и партнерство между ними. Ко-
итрон представляет собой нечто вроде сексуального
«компьютера», поскольку с его помощью можно запрограммировать любые
действия, в зависимости от предпочтений партнера (характер
и интенсивность электронной стимуляции). Единственное, что
должен сделать человек с физическим увечьем, — это включить
аппарат, после чего начинается стимуляция, а затем выключить
его по достижении партнером оргазма. Электроды коитрона могут
быть наложены человеку с физическим дефектом непосредственно
перед стимуляцией (которая может быть проведена партнером
или инвалидом самому себе) или во время приготовления ко
сну. В последнем случае сексуальная разрядка происходит ночью,
незаметно и в обстановке полной интимности. В настоящее время
ведутся работы по созданию более компактного и простого в
использовании аппарата.
На примере коитрона следует задуматься о пределах
оказания человеку помощи с использованием современных
достижений техники. Это связано также с более общими проблемами
касающимися понятия нормы в сексологии. Проблемы эти на~
столько сложны, что если признать ненормальным
удовлетворение сексуальных потребностей с помощью коитрона у здорового
человека, то этого нельзя сказать об инвалиде, для которого это
может быть, по разным причинам, единственным способом
достижения сексуального удовлетворения вообще.
в. Музыкотерапия
Музыкотерапия является разновидностью психотерапии.
В сексологии ее применяют как вспомогательный метод. Музыка
положительно влияет на эмоциональную сферу, и применение
музыкотерапии основано на принципе, согласно которому
супружеская гармония обусловлена, в частности, способностью обрести
совместный ритм. У мужчины, страдающего преждевременным
семяизвержением, может наблюдаться расстройство этого ритма,
в связи с чем в рамках сексологического лечения назначение
музыкального ритма может быть полезным.
408
Grafeille A978) отмечает, что музыка и движения оказывают^
определенное влияние на синхронизацию течения различных
процессов в организме человека и опосредованно — на отношения
между людьми. Межчеловеческие контакты, устанавливаемые илж<
углубляемые под влиянием эмоций, вызванных музыкой,
благоприятствуют реализации сексуальной жизни. Мужчина,
страдающий преждевременным семяизвержением, проявляет «нарушение»
субъективного ощущения времени, в связи с чем музыкальный*
ритм может помочь в его регуляции. Лечение музыкой в таком
случае будет направлено на вызывание эякуляции в необходимый
момент на основе условнорефлекторных связей; таким образом
подсознательно усваивается и регулируется чувство времени и
ритма. На практике музыкотерапия осуществляется следующим
образом: 1) мужчина и женщина, составляющие партнерскую*
пару, представляют список своих любимых мелодий; 2) врач
устанавливает оптимальные корреляции между одной из этих
мелодий и результатами, которых он хочет добиться; 3) на фоне этой
мелодии на магнитофонной ленте записывается инструкция;
4) эту ленту вместе с другими инструкциями передают
партнерской паре. Достоинствами музыкотерапии являются: 1)
абсолютная безвредность; 2) легкость и простота применения, требующие
лишь наличия магнитофона; 3) возможность контроля; 4)
уменьшение необходимости применения других лечебных методик,
более нагрузочных и отнимающих больше времени; 5) снижение
вероятности перехода преждевременной эякуляции в расстройство
эрекции, поскольку музыка несет в себе раздражители,
положительно стимулирующие в сексуальном плане. Противопоказанием
к музыкотерапии являются нарушения эякуляции, при которых
семяизвержение наступает еще до иммиссии полового члена
(методика лечения музыкой требует иммиссии), а также сложности
в создании «лечебной» записи на магнитной ленте.
Музыкотерапия применяется также при лечении других сексуальных
дисфункций в рамках партнерской пары, в частности, при аноргаз-
мии, задержке или отсутствии эякуляции. Grafeille A978)
считает, что музыкотерапия является эффективным и перспективным
методом. В будущем, вероятно, можно создать специфическую*
«сексуальную музыку», предназначенную для терапевтических^
целей.
27 Заказ № 1286
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Aleksandrowicz J. Wiedza stwarza nadzieje. Warszawa, 1976.
:2. Allen C. Homosexuality. London 1958.
3. Allen С. A textbook of psychosexual disorders. London 1969.
4. Allyn-Ohm G. S. J. The experience of sexual ecstasy in the human male:
a humanistic approach. Third Intern. Congress Med. Sexology, Rome 1978.
J5. Arentewicz G., Bulla R., Schoof-Tams K., Schorsch E. Verhaltenstherapie
sexueller Funktionsstorungen: Erfahrungen mit 23 Paaren. W: Ergebnisse
zur Sexualforschung. Koln, 1975.
'6. Baan P. A. H. Zur Frage der Behandlung von Sittlichkeitsdelinquenten. W:
Methoden der Behandlung sexueller Storungen. Stuttgart 1952.
7. Balint M. Eros und Aphrodite.. Intern. Ztschr. Psychoanal. 22, 453, 1936.
.8. Bancroft J. A comparative study of aversion and desensitization in the
treatment of homosexuality. W: Burns L. E., Worsley J. L. (red.):
Behaviour therapy in the 1970's. Bristol 1970.
9. Bancroft /. The application of psychophysiological measures to the
assessment and modification of sexual behaviour. Behav. Res. Ther. 9,
119, 1971.
10. Bartlett R. /. Physiologic responses during coitus. J. Appl. Physiol., 9,
469, 1956.
11. Bastide R. Socjologia chorob psychicznych. Warszawa, 1972.
12. Beach F. A. Hormones and behavior. New York, 1949.
13. Beach F. A., Rasquin P. Masculine copulajory behaviour in intact and
castrated female rats. Endocrinol. 31, 393, 1942.
14. Beach F. A. Characteristic of masculine "sex drive". W: Jones M. R.
(red.): Nebraska symposium on motivation 1956. Lincoln 1956.
15. Beach F. A. Male and female mating behaviour in prepuberally castrated
female rats, treated with androgens. Endocrinol. 31, 673, 1942.
*16. Becker N., Schorsch E. Geldfetischismus. W: Ergebnisse zur
Sexualforschung. Koln, 1975.
17. Bergler E. Psychiat. Quart. 18, 374, 1944.
18. Bergler E. Die psychische Impotenz des Mannes. Bern 1937.
19. Bethe E. Die dorische Knabenliebe. Rheinisches Museum fur Philologie,
62, 438, 1907.
20. Bevan А. Т., Honour A. /., Stoll F. H. Direct arterial pressure recording
in unrestricted man. — Clin. Science, 36, 329, 1969.
21. Bieter J. Olfaction in sexual development and adult sexual organisation.
Amer. Jour. Psychother. 13, 4, 1959.
22. Bigozzii U., Pettena A., Catapano D., Mannini i?., et al. Employment of the
"Patte Noire" test by Corman in order to evaluate the psychosexuality
and the gender identity in 7 to 10 years old boys and girls. W: D).
23. Bilikewicz T. Klinika nerwic plciowych. Warszawa, 1969.
24. Bilikiewicz Т. Psychiatria kliniczna. Warszawa, 1969.
25. Binet: Revue philosophique 1887.
26. Bloch I. Das Sexualleben unserer Zeit und seine Beziehungen zur
modernen Kultur. Berlin 1909.
27. Borrman R. Sozialistische Moral und Sexualverhalten. W:_ Szewczyk H.,
Burghardt H. (red.): Sexualitat. Berlin, 1978.
28. Boss M. Sinn und Gehalt der sexuellen Perversionen. Bern, Stuttgart 1952.
9. Brautigam W. Formen der Homosexualitat, Erscheinungsweisen,
Ursachen, Behandlung, Rechtsprechung. Stuttgart, 1967.
30. Brown P., Miraglio A. Food sexology. W: D).
31. Burnap D. W., Golden J. S. Sexualproblems in medical practice. — J. Med.
Educ. 42, 673, 1967.
32. Burger-Prinz H., Giese H. Psychopatologia zycia plciowego. W: Giese H.
(red;): Seksuologa. Warszawa, 1976.
410
33. Buvat-Herbaut M., Buuat J. Interest of an appropriate choice of the
therapeutist's sex in sexual disfunctions. W: D).
34. Carloni C, Natuzzi A., Reale I. R. A. T. (respiratory autogenic training) in*
therapy of couple sexual disorders. W: D).
35. Carrol T. J. The blindness. Boston, 1961.
36. Cautela J. R. Covert sensitization. Psychol. Rep. 20, 459, 1967.
37. Christens en H. Т., Carpenter T. G. Timing patterns in the development of
sexual intimacy: an attitudinal report on three modern western society.
Marr. Farn. Liv. 24, 30, 1962.
38. Christensen H. Т., Carpenter T. G. Value behavior discrepanties regarding
premarital coitus in three western cultures. Amer. Sociol. Rev. 27, 66, 1962.
psychischen Geschlechtsdifferenzierung in der Ontogenese. Berlin 1976.
39. Chumacher S., Lloyd Ch. Interdysciplinary treatment and study of sexual
distress. Intern. Congress Med. Sexology, Paris 1974.
40. Cullberg J. IPPF medizinisches Bulletin, 3, 1, 1969.
41. Dannhauer H. Geschlecht und Personlichkeit. Eine Unterscuhung zur
psychischen Geschelechtsdifferenzierung in der Ontogenese. Berlin 1976.
42. Darrah A., O'Kelly D., Dalp L. Psychoendocrine evaluation in a case of
sexual deviation. W: D).
43. Deakwitz R. H., Helmchen G., Kockott G., Mombour W.
Diagnosenschlussel und Glosser psychiatrischen Krankheiten. Berlin — Heidelberg 1975.
44. Delia Casa L., Marrana P., Carani C. Prolactin in male psychogenic
impotence. W: D).
45. Dietz К., Hesse P. Worterbuch der Sexuologie und ihrer Grenzgebiete. Ru-
dolstadt 1964.
46. Doering Ch., Kraemer H. C, Bradie H. K. #., Hamburg D. A. A cycle of
plasma testosterone in the human male. —J. Clin. Endocrin. Metab. 40^
492, 1975.
47. Dollard /., Miller N. E. Osobowosc i psychoterapia. Warszawa, 1967.
48. Domzal Т. Zaburzenia seksualne w klinice neurologicznej. W: Bilikiewiczr
Т., Imielinski K. (red.): Seksuologia kliniczna. Warszawa, 1974.
49. Dorner К. Partnerstwo seksualne w spoleczenstwie przemyslowym. Wr
Giese H. (red.): Seksuologia. Warszawa 1976.
50. Dorner G. Sexualhormonabhangige Gehirndifferezierung und Sexualitat.
Jena 1972.
51. Ellis H. Die Homosexualitat. Leipzig 1924.
52. Ellis A., Sagarin E. Nymphomania. London 1965.
53. Emde Boas C. van. Zur Mikrosoziologie des sexualkranken Mannes.
Psychol., Neurol., Neurochir. 63, 353, 1960.
54. Everaerd W. Masculinity emotion control and sexual dysfunction. W: D).
55. Eysenck H. J. Sexualitat und Personlichkeit. Wien 1977.
56. Falaschi P., Casacchia M. Prolactin determination: its importance in
diagnosing and understanding sexual dysfunction in man. W: D).
57. Falkiewicz B. Roznice w reakcjach na bodzce srodowiska zewnetrznega
dzieci szkolnych w zaleznosci od pici. W: Ocena wplywu srodowiska na
stan zdrowia populacji szkolnej. Katowice 1974.
58. Parkas J. Prostatismus und seine Therapie. Sexualmedizin, 5, 12, 1976.
59. Feldman M. P., MacCulloch M. J. Homosexual behaviour: therapy and
assessment. Oxford 1971.
60. Fisher A. E. Chemical stimulation of the brain. Scient. Am. 210, 60, 1964.
61. Fisher C, Gross J., Zuch /. Cycle of penile erection synchronous with
dreaming (REM) sleep. Arch. Gen. Psychiat. 12, 29, 1965.
62. Flor-Henry P. Cerebral aspects of the organic response normal and devia-
tional. W: D).
63. Ford С S., Beach F. A. Patterns of sexual behaviour. New York 1951.
64. Fox С A. Recent progress in human coital physiology. W: C9).
65. Fox С A., Fox B. Blood pressure and respiratory patterns during human
coitus. — J. of Reprod. a. Fertil. 19, 405, 1969.
66. Fox C. A., Wolff Я. S., Baker J. A. Measurement of intra-vaginal and in-
tra-uterine pressures during human coitus by radiotelemetry. — J.
Reprod. a. Fertil. 22, 243, 1970.
27* 41b
67. С. A., Knaggs G. S. Milk-ejection activity (oxytocin) in peripheral venous
blood in man during, lactation and in association with coitus. — J. Endo-
crin. 45, 145, 1969.
68. Freud Z. Drei Abhandlungen zur Sexualtheorie. Wien 1905.
69. Freund К. С. Psychiat. 53, 382, 1957.
70. Freund К. Die Homosexualitat beim Mann. Leipzig 1963.
1. Freund K. The female child as a surrogate objiect. Arch. Sex. Behav. 2,
119, 1972.
72. Fromme A. Understanding the sexual response in humans. New York
1966.
3. Gagnon /. E. Changing conceptions of human sexualities. W: D).
'74. Gapik L. Psychospoleczne aspekty zachowania seksualnego. W:
Seksuologia spoleczna, pod red. K. Imielinskiego. Warszawa 1977.
Ib. Gates R. R. Human Genetics. New York 1946.
76. Gebhard P. H. Die Sexualitat der Frau. W: Gebhard P. H., Raboch J., Gie-
se H.: Die Sexualitat der Frau. Reinbek bei Hamburg 1968.
77. Gebsattel V. E. Antropologia ogolna i lekarska zycia plciowego. W:
Seksuologia, pod red. H. Giesego. Warszawa 1976.
78. Geraud R., Porto R. The sexology syndrome. Third Intern. Congress Med.
Sexology. Rome 1978.
~79. Gerstman S. Psychologia na co dzien. Warszawa 1973.
rSO. Gessa G. L., Paglietti E., Pellegrini-Quarantotti В, Role of serotonin, do-
pamine and enkephalins in the regulation of sexual behaviour in male
rats. Third Intern. Congress Med. Sexology. Rome 1978.
Ш. Gierdziewicz B. Przypadek harmonijnego ukladu partnerskiego na zasadzie
akceptacji przez kobiete transwestytyzmu u mezczyzny. Probl. Rodziny,
4, 90, 1976.
$2. Giese H. Seksualizm w stosunkach miedzyludzkich. W: Seksuologia pod
red. H. Giesego. Warszawa 1959.
$3. Giese E. Psychopathologie der Sexualitat. Stuttgart 1962.
84. Giese E. Der homosexuelle Mann in der Welt. Stuttgart 1958.
^85. Giese E:} Schmidt G. Einfuhrung in die Problemstellung. W. Sexualitat in
Wort und Bild. Stuttgart 1967.
*86. Giese E. Uber die Sexualitat der Frau. W: Gebhard P. H., Raboch J. i
Giese H.: Die Sexualitat der Frau. Reinbek bei Hamburg 1968.
'87. Godlewski /. Przyczynek do rozwazan na temat normy seksualnej.
Psychiat. Poi. 11, 5, 1977.
88. Godlewski /. Proba definicji zboczenia plciowego. Psychiat. Poi. 12, 5/6,
1978.
,89. Godlewski 7. Etologiczne aspekty seksuologii. Czesc II: Seksuologia
biologiczna, pod red. K. Imielinskiego. Warszawa 1980.
'90. Godlewski /., Imielinski K., Lamacz M. Transseksualizm a uktad
partnerski — na tle przypadku klinicznego. Psychiat. Poi. 10, 5, 1976.
91. Grafeille N. Music therapy and premature ejaculation. W: D).
92. Ealuerson E. M. Genital and sphincter behaviour of male infant. J. Genet.
Psychol. 56, 95—136, 1940.
:-93. Eampp E. Die tagesrythmischen Schwankungen der Stimmung und des
Antriebs bei gesunden Menschen. Arch. Psych. Nervenkr. 201, 355—377,
1961.
^94. Eardy K. R. An appetitional theory of sexual motivation. Psychol. Rev.
71, 1, 1964.
95. Eario w E. F. The heterosexual affectional system in monkeys. Amer.
Psychologist, 17, 1, 1962.
96. Eartig M. Selbstkontolle. Lerntheoretische und verhaltenstherapeutische
Ansatze. Fortschr. Klin. Psychol. 4, 1973.
97. Easche-Klunder R. Zur Wiederherstellung erektiver Potenz mit
halbsteifen Penisprothesen. Therapiewoche 27, 5231, 1977.
98. Eebb D. O., Thompson W. R. The social significance of animal studies.
W: Lindzey G. (red.): Handbook of social psychology. Cambridge/Mass.
1954.
412
09. Heiman J. R. Sexual arousal patterns in women: psychophysiological data
and theory. W: D).
100. Haller C. G., Maddock W. 0. The clinical uses of testosterone in the male.
Vitamins and hormones. Advances in research and applications. New
York 1947.
101. Henry G. W. Sex variants. London—New York 1948.
102. Henson D. E., Rubin H. B, Voluntary control of eroticism. J. Appl. Behav.
Anal. 4, 37, 1971.
103. Heslinga K., Schellen A., Verkuyl A. Not made of stone. Leyden 1974.
104. Hesse P. G. Abschliessende Bemerkungen zur Sexualpathologie im
engeren Sinne. W: Sexuologie. Leipzig 1974.
105. Hiebsch H. Sozialpsychologische Grundlagen der Personlichkeitsformung.
Berlin 1976.
106. Hirschfeld M. Die Transvestiten. Berlin 1910.
107. Hirschfeld M. Die Homosexualitat des Mannes und des Weibes. Berlin
1920.
108. Hirschfeld M. Anomalies et perversions sexuelles. Paris 1957.
109. Homey К. New ways of psychoanalysis. New York 1939.
110. Homey K. Feminine psychology. London 1967.
111. Imielinski K. Zagadnienie samogwaltu. Warszawa, 1963.
112. Imielinski К. Die Sexualperversionen. Wien 1967.
113. Imielinski К. Zagadnienia seksualne w planowaniu rodziny. Warszawa
1968.
114. Imielinski K. Milieubedingte Entstehung der Homo- und Bisexualitat. Eine
Theorie der Geschlechtsorientierung. Munchen, Basel 1970.
115. Imielinski K. Psichogigiena polowoj zyzni. Moskwa 1972.
116. Imielinski K. Zaburzenia psychoseksualne. Warszawa 1973.
117. Imielinski К. Erotyzm. Warszawa 1973.
118. Imielinski K. Zycie intymne czlowieka. Warszawa, 1974.
119. Imielinski K. (red.) Seksuologia spoleczna. Warszawa 1977.
120. Imielinski K. Seiseikatsu—seishin—eise. 1 Tokio 1978.
121. Imielinski K. Milosc i seks. Warszawa 1979.
122. Imielinski K. (red.). Seksuologia biologiczna. Warszawa 1980.
123. Imielinski K. (red.) Seksuologia kulturowa. Warszawa 1980.
124. Imielinski K., Roykiewicz A. Nerwice a typ osobowosci. Zdr. Psych., 3,
9, 1963.
125. Imielinski K. Modyfikacja psychoterapii nerwicowych zaburzen wzwodu
czlonka. Poi. Tyg. Lek. 26, 24, 1971.
126. Imielinski K. Zespol zakodowanych reakcji seksualnych kobiety.
Krakowski Przegl. Gin.—Polozn. 2, 1, 1974.
127. Imielinski K. Leczenie zaburzen psychoseksualnych. W: Bilikiewicz Т.,
Imielinskil K. (red.): Sekuologia kliniczna. Warszawa 1974.
128. Imielinski K., Godlewski I. Wiadomosci i poglady studentow medycyny
dotyczace niektorych problemow seksuologii. Probl. Rodziny. 5, 85, 1975.
129. Imielinski K., Godlewski /., Lamacz M. et aL Zespol, dezaprobaty plci.
Poi. Tyg. Lek. 31, 42, str. 1803—1805, 1976.
130. Imielinski K. Kulturowo-medyczne aspekty seksuologii. W: Imielinski K.
(red.): Seksuologia spoleczna. Warszawa 1977.
131. Imielinski K. Sexuality and visual deprivation. W: D).
132. Imielinski K. Western cultural syndrome. IV World Congress Med.
Sexology, Mexico 1979.
133. Jacobson E. Progressive relaxation. Chicago 1948.
134. Jaczewski A. Erotyzm dzieci i mlodziezy. Warszawa 1970.
135. Jaczewski A. O dojrzewaniu. Warszawa 1974.
136. Jaczewski A., Radomski J. Wychowanie seksualne i problemy seksuolo-
giczne wieku rozwojowego. Warszawa 1979.
137. Jakubik A. Psychopatologia poczucia winy. Psychiat. Poi. 9, 4, 1975.
138. Jarosz M. Psychologia i psychopathologia zycia codziennego. Warszawa
1975.
139. Jastrow J. Freud. His dream and sex theories. New York 1959.
140. Jensen G. D. Human sociobiology: sex typical behavior patterns. W: D).
413
141. Jovanovic U, /. Biorytmy a seksualnosc. W: Imielinski K. (red.):
Seksuologia biologiczna. Warszawa 1980.
142. Jovanovic U. J. Einige Erganzungen des elektroenzephalographischen
Schlafschemas. Med. Klin. 60, 2131, 1965.
143. Jovanovic U. J. Sexuelle Reaktionen und Schlafperiodik bei Menschen.
Stuttgart 1972.
144. Kaplan H. S. The new sex therapy. New York, Montreal 1974.
145. Karacan /., Goodenough D. R., Shapiro A., Starker S. Erection cycle
during sleep in relation to dream anxiety. Arch. Gen. Psychiat. 15, 183,
1966.
146. Kasatkin N. I. Wczesne odruchy warunkowe w ontogenezie czlowieka.
Warszawa 1956.
147. Ketami A. Chirurgische Behandlung der erektilen Impotenz.
Therapiewoche 27, 5221, 1977.
148. Kepiskie A. Z psychopatologii pociazowej. Ginekol. Poi. 37, 1015, 1966.
149. Kinsey A. C, Pomeroy W. B.y Martin С Sexual behaviour in human male.
Philadelphia and London 1948.
150. Kinsey A. C, Pomeroy W. В., Martin C, Gebhard P. Sexual behaviour in
human female. Philadelphia and London 1953.
152. Klimek R. Zespol podwzgorzycy pociazowej. Ginekol. Pol. 37, 1015, 1966*
152. Klimek R. Zespol podwzgorzycy pociazowej. Ginekol. Pol. 37, 1015, 1966.
153. Klimek R. Neuroendokrynologiczne aspekty seksuologii. W: Imielinski К.
(red.): Seksuologia biologiczna. Warszawa 1980.
154. Klimek R., Pawlikowski M. Neuroendokrynologia kliniczna. Warszawa
1973.
155. Klimmer R. Die Homosexualitat. Hamburg 1965.
156. Kockott G., Dittmar F. Verhaltenstherapie sexueller Deviationen.
Sexualmedizin 9, 1972.
157. Kockott G. Ein Uberblick. Fortschr. Klin. Psychol. 10, 1977.
158. Kooy G. A. Jeugd en seksualiteit tegen de jaren zeventig. Wageningen>
1972.
159. Kozakiewicz M. "WHAT" or about content of sex-education. London 1971V
IPPF.
160. Kozakiewicz M. Kulturowe modele wychowania seksualnego. W: Imielin^
ski K. (red.): Seksuologia kulturowa. Warszawa 1980.
161. Kozakiewicz M. Moralne aspekty wychowania seksualnego. W:
Imielinski K. (red.): Seksuologia spoleczna. Warszawa 1977.
162. Kozakiewicz M. Present-day varieties of sexual ethics as bases of sex*-
education in Europe. Sexuality, 1, 1975.
163. Kozakiewicz M. U podstaw wychowania seksualnego. Warszawa 1970.
164. Kozakiewicz M. Tendencje rozwojowe etyki seksualnej we wspolczesnej
Europie. Probl. Rodziny, 4, 1975. \
165. Kozielecki J. Koncepcije psychologiczne czlowieka. Warszawa 1977.
166. Konig R. Sittlichkeitsdelikte. W: Sexualitat und Verbrechen. Stuttgart
1963.
167. Kratochvil S. Psychoterapia. Warszawa 1974.
168. Krause W. F. /. Die chirurgische Kastration und ihre rechtliche
Grundlagen. "Life Sciences Monograph.17, 2,133, 1972.
169. Kroger W. S., Freed Ch. JAMA 143, 526, 1950.
170. Krompecher S. Form und Funktion in der Biologie. Jena 1966.
171. Kronfeld A. Sexualpsychopathologie. Leipzig—Wien 1923.
172. Kuczynski J. Filozofia zycia. Warszawa 1965.
173. Kunicki-Goldfinger W. Dziedzictwo i przyszlosc. Rozwazania nad biologia
molekularna, ewolucja i czlowiekiem. Warszawa 1974.
174. Kunz H. Zur Frage nach dem Wesen der Norm. Psyche, 2, 241, 1954.
175. Kwasniewska-Blaszczyk M.: Rytmy biologiczne i ich znaczenie w biomete-
orologii czlowieka. W: Jankowiak J. (red.): Biometeorologia czlowieka.
Warszawa 1976.
176. Langeluddecke A. Die Entmannung von Sittlichkeitsverbrechern. ВегИв
1963.
414
177. Laub D. R., Fisk N. A rehabilitation program for gender dysphoria
syndrome by surgical sex change. Plast., Reconstr. Surg. 53, 388, 1974.
178. Leonhard K. Instinkte und Urinstinkte in der menschlichen Sexualitat
Stuttgart 1964.
179. Levie L. H. Int. Jour. Sexol. 6, 138, 1951.
180. Levine S. D. A psychodynamic perspective on premature ejaculation. W:
D).
181. Lisk R. D. Sexual behaviour; hormonal control. W.: Martini L., Gan-
nong W. F. (red.): Neuroendocrinology. New York, 1967.
182. Littler W. A., Honour A. /., Sleight P. Direct arterial pressure, heart rate
and electrocardiogram during sexual intercourse. J. Reprod. Fertil. 24.
742, 1974.
183. Lo Duca. Das moderne Lexikon der Erotik von A — Z. Munchen, 1969.
184. Loewit К. The communicative function of human seksuality. — a
neglected dimension. W: D).
185. Lo Piccolo /., Lobitz W. Ch. The role of masturbation in the treatment of
ograsmic dysfunction. Arch. Sex. Behav. 2, 163, 1972.
186. Lorenz K. Uber tierisches und menschliches Verhalten. Munchen, 1965.
187. Lamacz M. Motywacja pseudoseksualna jako czynnik zaburzajacy
tworzenie ukladu partnerskiego. Probl. Rodziny, 4, 90, 1976.
188. Lamacz M. Konflikty w ukladzie partnerskim. Informacja pisemna, nie
opublikowana, 1975.
189. Mahoney M. /., Thoresen С. Е. Behavioral self-control: power to the
person. Educational Researcher 10, 5—8, 1972.
190. Mandel К. Н. Kommunikationstherapeutische Ubung zum Hautkontakt—
ein Baustein in der Behandlung sexueller Erlebnisstorungen. Fortschr.
Klin. PsychoL, 10, 1977.
191. Marcuse H. Triebstruktur und Gesellschaft. Frankfurt а. М., 1967.
192. Marin J. Los "pies vendados" de la mujer china у el fetichismo del pie.
Cron. Med. (Lima), 58, 145, 1941.
193. Marks G. Heterosexual coital position as a symbol of ancient Roman and
modern American culture. W.: D).
194. Marks I. Management of sexual disorders. W: Leitenberg H. (red.):
Handbook of behavior modification. Appleton, 1974.
195. Marks 1. M.} Gelder M. G. Transvestitism and fetishism: clinical and
psychological changes during faradic aversion. Brit. J. Psychiat., 113, 711,
1967.
196. Martini L. Sex steroid metabolism in the brain and the expression of
sexual behavior. W: D).
197. Mason 7. W. Organisation of the multiple endocrine responses to
avoidance in the monkey. Psychosom. Med. 30, 774, 1968.
198. Masters W. H., Johnson V. E. Human sexual response. Boston, 1966.
199. Masters W. H., Johnson V. E. Human sexual inadequacy. Boston, 1970.
200. Matussek P. Zaburzenia czynnosciowe. W.: Giese H. (red.): Seksuologia.
Warszawa, 1959.
201. McGuire R. J., Carlisle J. M., Young B. G. Sexual deviations as conditioned
behaviour: a hypothesis. Behav. Res. Ther. 2, 185, 1965.
202. McLuhan M. The mechanical bridge. New York, 1951.
203. Mead M. Cultural determinants of sexual behavior. W.: Young W. С (red.):
Sex and internal secretions. Baltimore, 1961.
204. Meilof-oonk S. Meningen over homoseksualiteit. Amsterdam, 1969.
205. Metzner R. Some experimental analogues of obsession. Behav. Res. Ther.,
1, 231, 1963.
206. Meyenburg B. Empirische Untersuchung und Analysen zur
sexualmedizinischen Ausbildungssituation in der BRD. Med. Diss. Frankfurt a. M.,
1973.
207. Michael R. P. Endocrinology and human behavior. London, New York,
Toronto, 1968.
208. Michal V., Kramar R., Lachman M. et al. Revascularization procedures
for erectile impotence. W.: D).
415
209. Misgeld G. Individuelle und gesellschaftliche Faktoren der PartnerwahL
W.: Szewczyk H., Burghardt H. (red.): Sexualitat. Berlin, 1978.
210. Misgeld G. Aktuelle Fragen ehelicher Partnerschaft aus arztlichem
Blickwinkel. W: Halgasch R. Leipzig, 1974.
211. Mitsuya H. Studies on the secretory function of human accessory organs
of reproduction. Jap. J; Urol., 45, 290, 1954.
212. Mitsuya H. et al. Application of X-ray cinematography in urology.
Mechanism of ejaculation. J. Urol. 83, 86, 1960.
213. Molinski H., Nijs P., Bens en L. et al. Molinski's modification of the
Masters and Johnson's therapy: clinical experiences and theoretical
considerations. W.: D).
214. Money J. Developmental differentiation of feminity and masculinity
compared. W.: Farber S. M., Wilson R. (red.): The potential of woman New
York, 1963.
215. Money J. Round table on transsexualism: summary of remarks. W.: C9).
216. Money J. Sex hormones and other variables in human eroticism. W:
Young W. C. (red.): Sex and Internal Secretions. Baltimore 1961.
217. Money J. The history and future of ideas on psychosexual determinism
in human sexology. W.: D).
218. Mortimer H., McNeilly A. S., Fisher R. A. et al. Gonado tropic-releasing:
hormone therapy in hypogenadal males with hypothalamic and pituitary-
disfunction. Brit. Med. J. 4, 617, 1974.
219. Mosovich A., Tallaferro A. Dis. Nerv. Syst. 15, 218, 1954.
220. Musch H. Exhibitionismus, Phalluskult und Genitalprasentieren.
Sexualmedizin, 5, 358, 1976.
221. Nadler R. D. Determination of sexuality in the great apes. W.: D).
222. Nedoma К., Freund К. Somatosexualni malezy u homosexualnich muzu.
Cs. Psychiat. 52, 100, 1961.
223. Nettelbladt P., Uddenberg N. Psychological aspects of sexual dysfunction*
and sexual satisfaction in 58 randomly selected Swedish men. W.: D).
224. Noe J. M., Birds ell D., Laub D. R. The surgical construction of male
genitalia for the female—to male transsexual. Plast. Reconstr. Surg., 53, 5r
511, 1974.
225. Obuchowski K. Psychologiczne problemy seksuologii. W.: Imielinski К.
(red.): Seksuologia spoleczna, Warszawa, 1977.
226. Orthner H. et al.: Zur Therapie sexueller Perversionen. Heilung einer
homosexuell—padophilen Triebabweichung durch einseitigen stereotaktischen-
Eingriff im Tuber cinerecum. Stuttgart, 1969.
227. Orthner H., Duhm E.t Jovanovic U. J. et al. Zur Therapie sexueller
Perversionen. Stuttgart, 1969.
228. Orthner H. Anatomia i fizjologia narzadow kierujacych seksualnoscia. W.:
Giese H. (red.); Seksuologia, Warszawa, 1976.
229. Pear man O. R. Treatment of organic impotence by implantation of penile
prostheses. J. Urol., 1974, 716, 1967.
230. Pende N. Introduzione alia clinica del diencefalo. W.: Curri« S.,
Martini В., Springer L. (red.): Pathophysiologia diencephalica. Wien, 1958.
231. Perel L. Plastic surgery of female trans-sexual. W.: D).
232. Per sky H., Lief H. /., Strauss D. et al. Androgens and sexual behavior of
women. W.: D).
233. Piotrowski Z. A. Perceptanalysis. New York, 1957.
234. Pomerantz H. B. Masturbation in the psychological and sexological helj>
services. W.: D).
235. Pomerou W. B. Some thoughs on sex therapy for the private practitioner.
W.: C9).
236. Prokopiuk J., Poslowie: W.: Freud Z.: Czlowiek, religia, kultura. Warszaway
1967.
237. Prusinski A. (red.) Diagnostyka roznicowa zaburzen czynnosciowych i
organicznych. Warszawa, 1974.
238. Raboch /., Mellan /. Kryptorchismus und sexuelle Sozialisation. Sexual
medizin 5, 486, 1976.
416
239. Raboch J., Starka L. Fizijologiczno-endokrynologiczne aspekty seksuologii.
W.: Imielinski К. (red.). Seksuologia biologiczna. Warszawa, 1980.
240. Raboch J. Coital activity of men and levels of plasma Testosterone. W:
C9).
241. Rachman S. Sexual fetishism: an experimental analogue. Psychol. Rec.
16, 293, 1966.
242. Ramsay R. W. Emotionstraining zur Behandlung sexueller Storungen.
Fortschr. Klin. Psychol., 10, 1977.
243. Ressencourt E. Sex life in Brasil. Inf. J. Sexual., 8, 4, 1955.
244. Reuter H. /., Kleckner M. Die Behandlung der Impotenz durch
Implantation einer Plastikprothese. Therapiewoche, 27, 5234, 1977.
245. Rubin I. Sex over 65. W.: Beigel H. G. (red.): Advances in sex research.
New York, 1963.
246. Ruedi В., Magrini G., Lemarchand et dl. Perturbations endocriniennes objec-
tivables dans quelques affections psychogenes. Med. Psychosom., 5, 137,
1973.
247. Safir M. P., Hoch Z. Couple interactional classification of sexual
dysfunction—a new theoretical conceptualization. W.: D).
248. Schelsky H. Soziologie der Sexualitat. Hamburg, 1958.
249. Schmidt G. Sexuelle Motivation und Kontrolle. Sexualmedizin 3, 60—65,
1974.
250. Schnabl S. Abnorme Sexualitat. W.: Sexuologie, Leipzig, 1974.
251. Schnabl S. Intimverhalten. Sexualstorungen. Personlichkeit. Berlin, 1972.
252. Schnabl S. Funktionelle Sexualstorungen. W.: Sexuologie. Leipzig, 1974.
253. Schnabl S. Psychologiczne aspekty nietypowych zachowan seksualnych.
II Krajowe Sympozjum "Nietypowe zacnowania seksualne". Jablonna, 17—
18 grudzien 1976.
254. Schnabl S. Die Homosexualitat. W.: Sexuologie, Leipzig, 1974.
255. Schnabl S. Correlation and determinants of functional sexual
disturbances and its therapy. W.: D):
256. Schon M., Sutherland A. M. The role of hormones in human behavior. III.
Changes in female sexuality after hypophysectomy. J. Clin. Endocrin. Me-
tab. 20, 833-841, I960.
257. Schoof W. Ein Jahr sexologische Poliklinik. W.: Ergebnisse zur
Sexualforschung. Koln, 1975.
258. Schorsch E. An empirical study on sexually motivated murder. W.: D).
259. Schorsch E. Sexuelle Deviationen und Krankheit. W.: Ergebnisse zur
Sexualmedizin. Koln, 1972.
260. Schorsch E., Morisse K., Pilaski A. Die Sexualitat in der psychiatrischen
Krankengeschichte. W.: Ergebnisse zur Sexualforschung. Koln, 1975.
261. Schorsch E. Sexuelle Deviationen: Ideologie, Klinik, Kritik. W.: Ergebnisse
zur Sexualforschung. Koln, 1975.
262. Schorsch E. Zur Frage der sogenannten sexuellen Suchtigkeit.
W.: Schmidt G., Sigusch V., Schorsch E. (red.): Tendenzen der
Sexualforschung. Stuttgart, 1970.
263. Schultz J. H. Organstorungen und Perversionen im Liebesleben. Munchen,
Basel, 1952.
264. Schutz F. Objawy naznaczenia seksualnego u zwierzat: W.: Giese H.
(red.): Seksuologia, Warszawa, 1976.
265. Schwarz O. Sexualpathologie, Wien, 1935.
266. Scott F., Brantley G. W., Timm G. W., Bradley W. E. Hydraulische Penis-
prothese imitiert physiologische Funktion. Med. Trib. 6, 46, 1975.
267. Segawa A. Studies on secretory function of male sexual organs and
their accessory glands. Jap. J. Urol. 48, 869, 1957.
268. Selye H. Textbook of endocrinology. Montreal, 1950.
269. Sheffield F. D., Wulff J. J., Backer R. Reward value of copulation without
sex-drive reduction. J. Сотр. Physiol. Psychol. 44, 3—8, 1961.
270. Shoben E. J. Jr. Psychotherapy as a problem in learning theory. Psychol.
Bull. 46, 366, 1945.
271. Sigusch V. Medizin und Sexualitat. Sieben Thesen zur kritischen Reflek-
sion ihres Verhaltnisses. W.: Ergebnisse zur Sexualmedizin. Koln, 1972.
417
272. Sigusch V. Aspekte und Fakten zur Entwicklung einer Sexualmedizin..
W.: Ergebnisse zur Sexualmedizin. Koln, 1972.
273. Sikora A. Spotkania z filozofia. Warszawa, 1975.
274. Simpson S. L. Brot. Med. J. 6455, 693, 1950.
275. Skinner В. F. The behavior of Organismus. New York, 1938.
276. Skoluda D., Kurth K.-H., Hohenfellner R. Erfahrungsbericht uber die
Behandlung der erektilen Impotenz mit Kunststoffprothesen. Therapiewoche
27, 5225, 1977.
277. Slater E. Birth order and maternal age of homosexuals. Lancet, 7220.
69, 1962.
278. Small M. P., Carrion H. M., Gordon J. A. Small—Carrion penile prosthesis»
New implant for management of importance. Urology, V/4, 479, 1975.
279. Sorensen Г., Herroft P. The transsexual phenomenon in male and female.
W: D).
280. Spitz A. Primal cavity. Psychoanal. Stud. Child., 10, 215, 1955.
281. Stearns E. L., Winter J. S, D., Faiman L. Effect of coitus on gonadotropin,
prolactin and sex steroid levels in man. J. Clin. Endocr. Metab., 37, 687.
1973.
282. Stekel W. Der Fetischismus. Berlin, 1923.
283. Sterken i?. Het verband tussen enige persoonlijkheidsfaktoren en de hou-
ding ten aanzien van homosexualiteit. Amsterdam, 1969.
284. Strauss E. Vom Sinn der Sinne. Berlin, 1956.
285. Strauss E. Brit. Med. J., 6455, 699, 1950.
286. Strojnowski J. Jedrzej Sniadecki—pionier seksuologii naukowej w Polsce.
Kwart. Hist. Nauki i Techniki, 13, 4, 1968.
287. Szalankiewicz^ M. Ryzyko powierzchownych ocen w rozpoznawaniu
patologii seksualnej. Probl. Rodziny, 4, 90, 1976.
288. Taylor В. J. Non-traditional healing and sexuality. W.: D).
289. Terman L. M. Correlates of orgasm adequacy in a group of 556 wives. J,
Psychol. 32, 115, 1951.
290. Terman L. M., Miles C. Sex and personality. Studies in masculinity and
feminity. New York—London, 1936.
291. Thomas K. Suicide and sexual disturbances. W.: C9).
292. Thomas K. Sexualerziehung. Frankfurt a. M.—Stuttgart, 1969.
293. Tissot S. Onanizm. Warszawa, 1806.
294. Topp R. Uber die therapeutische Anwendung des Yohimbin "Riedel" als
Aphrodisiacum, mit besonderer Berucksichtigung der funktionellen Impo-
tentia virilis. Allg. med. Central-Zeitung, 10, 1906.
295. Traczyk W. Fizjologiczny mechanism popedow i emocji. Warszawa, 1967«
296. Trawinska M. Socjologia seksu. W.: Imielinski K. (red.): Seksuologia
spoleczna. Warszawa, 1977.
. 297. Trost R. L. A. The development of the coitron, an electronic coitus
simulator for the physically handicapped male or female. Metamedica, 11, 1972*
298. Tudoriu Th. Kunststoffprothese kompensiert Erektionsstorung. Med. Trik
42, 16, 1972.
299. Vague J. Le desir de changer de sexe; forme epidemique actuelle d'uB
mal ancien. Presse Med. 64, 949, 1956.
300. Vietze G. Indikationen, Kontraindikationen und rechtliche Problematik
der Antiandrogenen-Behandlung. Psychiat. Neur. med. Psychol. 28,11,197&.
301. Volta-Riua O. Histoires de vampires. Paris, 1961.
302. Voyron /., Voyron-Lemarie M. С Humanistic sexology consultations. A
statistical survey (of 2000 cases). W.: D).
303. Wafelbakker F. Public attitude towards homosexuality. ^/V.: C9).
304. Wagner E. Projective test data from two contrasted groups of exhibitionists.
Perceptual and Motor Skills, 39, 131, 1974.
305. Wallach M. A., Greenberg C. Personality functions of symbolic sexual
arousal to music. Psychol. Monogr. 74, 1960.
306. Wasilczenko G. S., Liwszyc O. Z. A contribution to the study of male in>
potency in its early stage. Symposium Sexuologicum Pragense. Prahav,
1969.
418
307. Waxenberg S. E., Drellich M. G., Sutherland A. M. The role of hormones
in human behavior. I. Changes in female sexuality after adrenalectomy.
J. Clin. Endocrinol. 19, 193—202, 1959.
308. Weil A. Sprechen anatomische Grundlagen fur das Angeborensein der
Homosexualitat? Arch. Frauenkunde, Konstit. Forsch. 10, 23, 1924.
309. Wkalen R. E. Sexual motivation. Psychol. Rev. 73, 151—163, 1966.
310. Wiedeking C, Ziegleer G., Lake C. R., Money /., Kowarsky A. Plasma no-
radrenaline and dopamine-beta-hydroxylase during female and male
sexual activity. W: D).
311. Wille R. Pragung bei Sexualdelinquenten? J. Neuro-Visceral Rel. Supl. 10,
365, 1971.
312. Wille R., Freyschmidt A. Followup investigations on the victims of
homosexual offences. W.: D).
313. W ino kur G.t Leonard Ch. Sexual life in patients with hysteria. Dis. Nerv.
Syst. 24, 6, 1963.
314. Wolff P. The causes, controls and organisation of behavior in newborn*
Psychol. Issues, Cytowane za Fisher, Gross, Zuch: Arch. Gen. Psychiat. 12,
29—45, 1965.
315. Wolpe J. Reciprocal inhibition as the main basis of psychotherapeutic
effects. W.: Eysenck H. J. (red.): Behaviour therapy and the neuroses.
London, 1960.
316. Woods S. M. A course for medical students in the psychology of sex:
training in sociosexual sensivity. Amer. J. Psychiat. 125, 1508—1519, 1969.
317. Zaborowski Z. Stosunki miedzyludzkie. Wroclaw—Warszawa—Krakow—
Gdansk, 1976.
318. Zawitzianos G. Int. Jour. Psycho-Anal. 53, 4, 1972.
319. Ziemska M. Patologia rodziny. W.: Podgorecki A. (red.): Zagadnienia
patologii spolecznej. Warszawa, 1976.
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Аборт искусственный 161
Абстиненция сексуальная 205
Аверсионное лечение 389
Аверсия сексуальная 43, 188, 234
Адреналин 59
Айзенки личностный перечень 342
Аккомодация влагалища 113
Активность сексуальная нейтральная 275
Акцептация 284
Алголагния 310
— пассивная 316
Аминокислоты 59
Анафродизия 228
Андрогены 17, 18, 82
Анестезия сексуальная 228
Анималькулисты 25
Аноргазмия 159, 199, 219
Антигормоны 80
Антифетишизм 299
Антропология 10
— концепция психотерапии 381
Аристотель 19
Аристипп 19
Артериальное давление 116
Асперматизм 212
Ассоциации первые, закон 132—133
— эротические 131
Атрактивность эротическая 145
Аутомоносексуализм 300
Аутосуггестия 201
Аутофилия 300
Афанизис 228
Афродйзия 225
Ацетилхолин 59
Бестиофилия 309
Биология 10
Биоритмы сексуальные 90
Биполярность симптоматическая 238
Бисексуальность 333
Бихевиоральная концепция 47
психотерапия 381
Бромкриптин 85
Буддизм 274
Вагинизм 213, 214
Вазопрессин 77
Вампиризм 31, 302
Венерические болезни 161
Взаимодействия концепция в
психотерапии 381
Визионизм 326
Влагалище 55
— аккомодация 113
— реакция на стимуляцию 111
Влечение сексуальное 37
Возбуждение половое 206
— сексуальное 41, 44
ауторетическое 45
гетероэтическое 45
Воздержание половое 46
Воспитание детей, трудности 255
— сексуальное 24
Вуайеризм 275, 320, 326
Гедонизм 19
Генетические отклонения 52
Генитальные сексуальные реакции 39
Генов транслокация 359
Гермафродитизм 123
Герокомия 20, 309
Геронтофилия 290, 293, 308
Гетеросексуальность 273
Гетерохромофилия 301
Гигиена половых органов 24
Гинекология 10
420
Гиперафродизия 225
Гиперемия кровеносных сосудов 11»
Гиперестезия сексуальная 225
Гиперпролактинемия 85
Гиперсексуальность 58, 225
Гипогонадизм 85
Гипосексуальность 228
Гипоталамус 66, 77
— гормоны 123
— патология 238
Гипофиз 57
Гиппократ 20
Гистамин 59
Гомесвестизм 306
Гомосексуализм 17, 18, 30, 174, 183, 273,
327, 343
Гомофилия 327
Гона до Либерии 67, 78
Гонадотропин 362
Гормональная система 77
Гормон гипоталамуса 123
— гонадотропный 57
— лютеинизирующий 66, 78
— фолликулостимулирующий 66, 68, 78
Готовности сексуальной комплекс 213
Гратификация 89
Гуманистические концепции
психотерапии 387
Девиация сексуальная 23, 133, 187, 264
классификация 293
— — и болезнь 277
личность 284
амбивалентное отношение 28*
защитные механизмы 285
партнерство 288
¦ подавление полное 286
симптоматические 294
при заболеваниях психических
соматических 374
этиопатогенез 358
теория антропологическая 361
атавистическая 360
конституционно-биологическая 359
научения 366
поражения мозга
органического 363
пренатальная 362
психоаналитическая 364
филогенетически-эмбриологическая 360
— эндокринная 361
— социальная 176. 181
Дезинтеграция сексуальности 355
Дендрофилия 297
Депривация сенсорная 64
Депрессия реактивная 105
Десенсибилизация систематическая 38В
Дефлорация механическая 21
Диппольдизм 316
Дисгармония сексуальная 141, 225, 232
Диспареуния 232
Дисфункция 141
— сексуальная 187, 188, 203, 231
индивидуальная 198
партнерской пары 231
распространенность 261
симптоматическая 374
факторы биологические 236, 258
порреляционные 260
личностные 242
психосоциальные 242
связанные с семейной средой 24?
сексуальным партнером 25 i
ситуационные 258
социокультурные 255
Диформизм сексуальный 122, 340
Диэнцефалезы 238
Диэтилстильбэстрол 362
Дофамин 59, 61
Дыхательная система 116
внешней секреции 117
Железа — Купера 46
— молочная 114
— предстательная 111
— опухоли 89
— шишковидная 65
Заболевания венерические 161
— мозга 363
— психические 363
— соматические 154
Закон первых ассоциаций 132, 133
Застойность форм поведения 252
Здоровье психическое 13
Зоофилия 293, 309
Идентификация пололан 12:*
Извращение половое 174, 264, 293, 346
прогрессирующая форма 353
Иконолагния 300
Имиссия 41, 113, 204
Импотенция 85, 105, 161
— невротическая 199, 203
— олигосимптоматическая 203
— психогенная 41
— функциональная 54
Импринтинг 134, 361, 367
Инверсия сексуальная 296, 327
Индивидуальных различий концепция 141
Индустриализация 11
Интеллектуальный уровень партнеров
260, 285
Интимная жизнь 9
Интоксикация острые 363
— хронические 363
Интрапсихические концепции психотера«
пии 381
— конфликты 284
Интровертированность 260
Инфантилизм психосексуальный 304
Инфантосексуализм 306
Инфекция половых органов 233
Янфибуляция 21
Инцест 345
Истечение семени 212
Иудейская религия 274
Кандаулезизм 296, 325
Кастрация 83, 399
— психическая 231
Кинзи шкала 303
Кистозное перерождение яичников 222
Клаинфолтера синдром 404
Климакс 89
Клитор 55
Клиторография 93
Коитрон 407
Кольпография 93
Комплекс Эдипа 29
— Электры 364
Коммуникации процесс 142
Консультация врачебная при
сексуальных расстройствах 166
Конформизм 278
Корофилия 328
Копролагния 302
Копрофагия 302
Кортизола синтез 77
Кортикостероиды 59
Кровосмешение 293, 345
Купера железа 46
Ласки эротические 201
Лесбийская любовь 328
Яечение сексуальных расстройств 375^*
аверсионное 389
двухэ-iэнное 378
механическое 407
фармакологическое 396
хирургическое 398
Либерализации процесс 275
Либидо 49, 105, 152, 189
— нарушения 225
Лидерство 38, 255
Ликантропия 302
Лимбическая система 57, 65
Личностный перечень Айзенки 342'.
Лобный синдром 58
Любовь Лесбийская 328
— эротическая 9, 55
Любрикация 111
*— расстройства 41
Мазохизм 26, 29, 133, 182, 290
— моральный 317
Маниакальное состояние 227
Маскулинные признаки 273
Мастерса — Джонсона программа 39t
Мастурбация 20, 24, 133, 223, 226, 26Ф
<— терапевтическая техника 393
Медитация аутогенная 388
Меланхолический темперамент 260
Мелатонин 66
Менструальный цикл 70
Метатропизм 296, 302
Механоэротика 159
Миксоскопия 326
Мозг, болезни 363
— головной, кора 57
—- средний 57
— спинной 57, 69
Мозжечок 66
Модификация гормональная 345
Молочные железы 114
Моноандрия 37
Моногиния 37
Монументофилия 300
Моральные проблемы сексологии 155-
Музыкотерапия 408
Мышечного тонуса нарастание 114
Наркотические интоксикации 227
Напряженность эмоциональная 206
Напряжение сексуальное 13
Нарциссизм 275, 300
Невроз 152, 190
— сексуальный 195
Невротизация вторичная 286
Невропатология 10
Невротические реакции 195
— нарушения сексуальные 148
Незрелость эмоциональная 255
Нейролептики 60
Нейромодуляторы 59
Нейросекреция 56
Нейротрансмиттеры 59. 123
Нейроэндокринология 57
Некромания 302
Некрофилия 302
Неполноценности собственной чувства
260
Нервная система 56
— периферическая 69
— центральная 73
Нидизм 320
Нимфомания 226
Нимфофилия 307
Норадреналин 59, 61
Норма сексуальная, границы 169, 170'
аспекты 170
динамика 178
индивидуальная 177, 184
личностные факторы 179
относительность 178
г партнерская 172, 184
ситуационный контекст 182
428?
'Обрезание крайней плоти 21
Овуляции фолликулярная фаза 87
Окситоцин 240
Онейрология 110
Операция изменения пола 399
— психохирургическая 401
Опухоль мозга, доли височной 58
лобной 58
предстательной железы 89, 111
Оргазм 13, 39, 69, 98, 134, 149, 189
— аффектный 219
— влагалищный 55
— клиторный 55
— нарушения 216
у мужчин 216
женщин 219
Органы половые 40
Оргастическая платформа 112
Отвергания пола синдром 343
Отклонения сексуальные 293, 346
нетипичные 327
по объему влечения 296
способу реализации
Сексуальной деятельности 309
ферма импульсивная 356
прогрессирующая 355
Отсублимирование репрессивное 277
Падерозия 306
Пажизм 318
^Палеолит 13
Парапатия 264
Парафилия 264
Парез семявыводящих путей 212
Парестезия сексуальная 264
Партенофилия 307
Партнерство 142, 151, 182, 187, 277
Парциализм сексуальный 297
Парэрозия 264
Пасеивизм 316
Патологии сексуальной границы 169, 185
Педагогика 10
Педерастия 17
Педикация 327
Педофилия 89, 290, 306
— заместительная 308
Перверсия сексуальная 264, 269, 346
признаки 289
Петтинг 120, 308
Пигмалионизм 300
Пикацизм 302
Плато 98, 112
Платон 18
Плева девственная 148
Плюрализм 326
Поведение сексуальное амбивалентное
350
формы 81, 119
девиантные 58, 128, 133
Подчиненности проблема 255
Полиандрия 37
Полигиния 37
Поллюции дневные 43, 213
Поллюционизм 316
Пол психический 123
Половой акт 18, 25, 39, 189, 213
нарушенное течение 200
— партнер 40
— член 210, 213
Порнографомания 325
Потенция сексуальная 38, 103
нарушения 188
Потребность сексуальная 36, 129
Предстательная железа 89, 111
Пресбиофилия 308
Приапизм 106, 203
Пролактин 85
Промискуитет абсолютный 227
Простатизм 218
Проституция 17
Простагландины 59
Протезирование 401
Противозачаточные средства 231
Псевдогомосексуализм 333
Психиатрия 10, 164
Психология 10
Психопатия 227
Психотерапия 380
— групповая 391
— индивидуальная 382
— интегрированная 391
Психосоциальные основы сексуальности
117
Исихофизиология сексуальности 32
Психохирургические операции 401
Расстройства сексуальные 34, 120, 144,
192, 213
классификация 185
консультация врачебная 166
лечение 151, 375
Релаксация 98, 112, 216
Ригоризм 275
Роршаха тест 320, 342
Садизм 26, 29, 289, 309
Садомазохизм 269, 309, 313
Салиромания 316
Самоубийство 286
Самообнажение 319
Сапфизм 328
Сатириазис 226
Сексология 9, 164
— аспекты 7, 9
— история 16
-— концепции 33
— междисциплинарность 13
Секс групповой 326
Сексуальность 9, 32, 280
— девиантная 286
— детская 364
— модели 45, 49, 134, 135
— регуляция 65, 126
— физиологические основы 51
Семяизвержение, задержка 210
— непроизвольное 43
— отсутствие 212
— раннее 205
Сервилизм 318
Серотонин 59
Симпатикотония 94
Синдром аноргазмии абсолютной 225
— закодированных сексуальных реакций
222, 224
— инфантилизма психосексуального 225
— Клайнфелтера 404
— корреляционный 260
— наличия девиантных признаков 225
— отвергания пола 342
— предменструальный 222
— простатизма 218
Скоптофилия 285, 326
Сношение половое 39, 145, 206
нормальный ритм 206
Содомия 276
Сократ 19
Солон 17
Сперматорея 212
Стероиды гонадные 123
Стриптиз 272, 320
Сублимация 135, 365
Танатофилия 302, 319
Тантризм 33
Тест Роршаха 320, 342
— толерантности к глюкозе 240
— Торна 238
Тестостерон 59, 79
Трансвестизм 58, 272, 275, 302, 306
Трансплантология 155
Транссексуализм 122, 183, 338
Тренинг коммуникативный 394
— мастурбационный 159
— эмоциональный 395
422
Трибадия 328
Триолизм 326
Уранизм 327
Урбанизация ii
Уретра lii
Урофагия 302
Урофилия 302
Фаллография 93, 103
Феминизация 273
Фетишизм 58, 284, 289, 296, 301, 302, 367
Флагелляция 316
Фрейдизм 57, 110, 329, 384
Фригидность сексуальная 228
Фрикции 111
Фроттаж 275, 290, 326
Фрустрация 126, 135, 269
Холодность половая 132, 219, 225, 228, 262
Христианство 274
Хронобиология 90
Хронотерапия 397
Центр сексуальный гормональный 67
Цисвестизм 306
Цитогликопения церебральная 62
Шизотомия 260
Шизофрения 227
Шишковидная железа 65
Шкала Кинзи 303, 328
Эдипа комплекс 29, 364
Экзорцизм 23
Эксаудиризм 327
Эксгибиционизм 272, 319, 348
Экскрементофилия 296, 302
Электры комплекс 364
Эонизм 302
Эпилепсия височная 58
Эпперцепция 143
Эрекция 40, 69, 93, 95, 99, 103, 106,
199, 256
Эрготропия 94
Эрогенная зона 43
Эротика 18, 36, 218
Эротографомания 325
Эротология 36
Эротомания 225
Этнография 273
Эфебофилия 327
Эякуляция 39, 69, НО, 134, 151
— задержка 210
— отсутствие 212
— расстройства 204
преждевременная 199, 204
Ядро Кахаля 67, 103
Яичников кистозное перерождение 2
К. Имелинский
СЕКСОЛОГИЯ И СЕКСОПАТОЛОГИЯ
Зав. редакцией В. С. Залевский
Редактор Н. Н. Павлова
Художественный редактор В. Т. Сидоренко
Переплет художника Л. А. Рабенау
Технический редактор Н. И. Людковская
Корректор Л. П. Тарарина
ИБ №4333
Сдано в набор 19.08.85. Подписано к печати
28.10.85. Формат бумаги 60x90Vi6. Бумага кн.
журн. Гарн. обыкн. Печать высокая. Усл. печ.
л. 26,50. Усл. кр.-отт. 26,50. Уч.-изд. л. 30,31.
Тираж 16 000 экз. Заказ № 1286. Цена 2 р. 60 к.
Ордена Трудового Красного Знамени
издательство «Медицина».
103062, Москва, Петроверигский пер., 6/8
Московская типография Js? 11 Союзполиграф-
орома при Государственном комитете СССР по
делам издательств, полиграфии и книжной
торговли. Москва, 113105, Нагатинская, 1.