Атлас хирургии сердца - Джагарян А.Д.

ГЛАВА 1. РАЗВИТИЕ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ У ЧЕЛОВЕКА

ГЛАВА 2. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ

Хирургическая анатомия сердца при левостороннем передне-боковом доступе

Хирургическая анатомия сердца при задне-боковом доступе

Хирургическая анатомия сердца при правом передне-боковом доступе

Хирургическая анатомия полости правого желудочка

Хирургическая анатомия полости левого желудочка
Хирургическая анатомия полости левого предсердия
Хирургическая анатомия полости правого предсердия

ГЛАВА 3. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ СЕРДЕЧНОЙ ХИРУРГИИ

ГЛАВА 4. ОПЕРАЦИИ НА КРУПНЫХ СОСУДАХ СЕРДЦА

$Коарктация аорты \$

$Двойная коарктация аорты \ Двойная коарктация аорты \$ $Коарктация аорты \$ $Коарктация аорты \$ Атрезия брюшной аорты

Правосторонняя дуга аорты с левосторонней артериальной связкой

Аномалия левой общей сонной артерии
Аномалия правой подключичной артерии

Правосторонняя дуга аорты со сдавлением пищевода и трахеи левой подключичной артерией и незаращенным артериальным протоком

Двойная дуга аорты с открытым артериальным протоком и двойным сдавлением пищевода и трахеи

Двойная дуга аорты в сочетании с дефектом межпредсердной перегородки

Правосторонняя дуга аорты со сдавлением пищевода левой подключичной артерией и артериальной связкой

Протезирование митрального клапана
Коррекция митрального клапана

Коррекция митрального клапана на открытом сердце

Резекция инфундибулярной полости и ее протезирование

ГЛАВА 6. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВНУТРИСЕРДЕЧНЫХ ДЕФЕКТАХ

Тетрада Фалло с атрезией легочной артерии

Ушивание дефекта межпредсердной перегородки под контролем зрения на выключенном из кровообращения сердце под гипотермией

ГЛАВА 7. ОПЕРАЦИИ ПРИ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Операция кардиолиза чрездвуплевральным доступом

Техника перикардэктомии по методу Гольмана

Author: Джагарян А.Д.

Tags: практическая медицина болезни кардиология инфекционные болезни издательство медицина

Year: 1961

Similar

Оперативная хирургия

Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Хирургические болезни

Text

^РЛЗэ. U.&/6UfW3U'b
и Р S Ь
ЧЬРЦ^ПЬд'ПЫЭ'ЗКЪ
Ц s U U U
UUfl-ir Pdjlj. q|im. Lul|iuiphd|iiu(|i риЦш1|шЪ wliQiuit
щрпф. IL IL ЧРСЪЬЧииПЬ рЬ^ЯшЬпьр
|u Jpu.iq.pnip[iu dp
IB
<^urjmus"ujli|i u|tsuilju]b
VPWJTb
19 6 1
проф. А.Д. ДЖАГАРЯН
АТЛАС
хирургии
СЕРДЦА
Под общей редакцией действительного
члена АМН СССР
проф. А. А. ВИШНЕВСКОГО
Арденское государственное издапкрьстВо
ЕРЕВАН
19 6 1
Цветные и монохромные рисунки
выполнены автором
ПРЕДИСЛОВИЕ
В последние годы достигнуты значительные успехи в хирур-
гии сердца и крупных сосудов как за рубежом, так и в ряде кли -
ник Советского Союза, в частности, в клиниках, руководимых
профессорами А. Н. Бакулевым, А. А. Вишневским, Б. В. Петров-
ским, Е. Н. Мешалкиным, А. В. Гуляевым (Москва), П. А. Куприя-
новым, Ф. Г. Угловым (Ленинград), Н. Н. Амосовым (Киев),
Б. А. Королевым (Горький), Н. В- Антелава (Тбилиси) и др.
Со времени первой успешной перевязки Р. Гроссом в 1938 г. от-
крытого боталлова протока хирургическому вмешательству под-
вергаются следующие группы заболеваний сердца', открытый ботал-
лов проток, коарктация аорты, двойная дуга аорты, аортально-
легочный свищ, гтранспозиция крупных сосудов, стеноз легочной
артерии, тетрада, триада, пентада Фалло, атрезия трех-
створчатого клапана, синдром Лютембаше, комплекс Эйзенмен-
гера, Оефекты перегородок сердца, митральные стеноз и недоста-
точность, аортальные стеноз и недостаточность, слипчивый пери-
кардит, недостаточность коронарного кровообращения и др.
Огромное значение имеют пересадка сосудов, замещение их
пластмассовыми протезами, работы по созданию искусственного
механического сердца для экстракорпорального кровообращения,
работы по гипотермии и т. д.
Хирурги, рентгенологи, терапевты, педиатры проявляют все
больше интереса к разработке и поискам новых методов диагно-
стики и хирургического лечения приобретенных и врожденных по-
роков сердца.
Для широких кругов врачей нашей страны -большое значе-
ние имел выпущенный в 1957 г. „Атлас врожденных пороков сердца
и магистральных сосудов" проф. А. Д. Джагаряна, за который
ему были присуждены премия имени академика Н. Н. Бурденко
и в 1958 г. большой международный приз „Гран-при" на Брюссель-
ской всемирной выставке.
Пройдя кардиохирургическую школу в Институте хирургии
— 5 —
им. А. В. Вишневского, он в Ереване, на базе Института рентге-
нологии и онкологии, в содружестве с рентгенологом К. А. Кян-
даряном впервые внедрил в практику здравоохранения Армении
хирургическое лечение врожденных и приобретенных пороков сердца,
перикардитов и хронической коронарной недостаточности.
Новый атлас хирургии сердца проф. А. Д. Джагаряна яв-
ляется ценным наглядным пособием для врачей и специалистов,
желающих углубить свои знания в анатомии и технике хирурги-
ческого лечения врожденных и приобретенных пороков сердца. Ат
лас состоит из 2-х частей. В первой части приведены необходи-
мые сведения из хирургической анатомии . сердца и крупных сосу-
дов, об инструментах, применяемых при операциях на сердце.
Во вторую часть включены операции на крупных сосудах
и клапанах сердца при их врожденных дефектах развития и
коронарной недостаточности. В иллюстрациях по операциям на-
„сухом сердце* приведены только типичные способы ушивания меж-
предсердной и межжелудочковой перегородок, расширения сужен-
ного клапана легочной артерии под гипотермией и операции на
коронарных сосудах под контролем зрения.
Подробные иллюстрации операций на выключенном из крово-
обращения сердце под гипотермией и с применением аппарата
экстракорпорального кровообращения будут представлены от-
дельно.
Многочисленные цветные рисунки настоящего атласа выпол-
нены самим автором проф. А. Д. Джагаряном, счастливо сочета-
ющим в себе талант художника и профессию хирурга. Эти рисун-
ки блестящи по замыслу и художественности исполнения, они
говорят сами за себя, почти не нуждаясь в тексте.
Атлас составлен на основании изучения опыта Института
хирургии им. А. В. Вишневского и отселения сердечно-сосудистой
хирургии Института рентгенологии и онкологии Министерства
здравоохранения Армянской ССР. Описываются также методы опе-
раций, применяемых в ведущих кардиологических клиниках Совет-
ского Союза, США, Англии, Швеции, Италии, Чехословакии, Фран-
ции, Германии, Венгрии и др. Лучшие достижения хирургии сердца
за последние годы получили свое отражение в этом атласе.' Со-
держательность и научная оригинальность труда заключается в
синтезе анатомии, хирургии и изобразительного искусства.
Лауреат Ленинской премии,
действительный член Академии медицинских наук СССР,
заслуженный деятель науки,
профессор А. А. ВИШНЕВСКИЙ
Москва
1959 г.
ОТ АВТОРА
Предлагаемая вниманию читателей кни-
га составлена по предложению лауреата
Ленинской премии, действительного члена
АМН СССР, проф. А. А. Вишневского.
В данном атласе представлены не все
способы операций и не все формы поражений
сердца, при которых применяется хирурги-
ческое лечение. Такие описания желающие
найдут iB работах А. Н. Бакулева и Е. Н.
Мешалкина «Врожденные пороки сердца»,
Ch. Bailey—«Surgery of the heart», R. Gross—
«The surgery of infancy and childhood», Rod-
riguez—«An atlas of cardiac surgery», M. Ab-
bott—«Congenital malformation of the heart»
u др.
При составлении предлагаемого атласа
мы руководствовались стремлением дать
молодым врачам и студентам возможность
ближе ознакомиться с техникой хирургиче-
ских операций на сердце при врожденных и
приобретенных пороках, обеспечить широкие
круги врачей—хирургов, кардиологов, тера-
певтов, рентгенологов и педиаторов—нагляд-
ным пособием на эту тему, обратить внима-
ние читателя на те принципы, которые поло-
жены в основу того или иного типа операций,
оставляя в стороне мельчайшие детали. Хи-
рургия сердца и крупных сосудов в настоя-
щее время еще не подверглась строгой науч-
ной критике о полезности некоторых из при-
меняемых операций, которые не могут
считаться физиологически достаточно обос-
нованными. Однако хирургическому лечению
заболеваний сердца и крупных сосудов
с успехом подвергаются тысячи больных,
которые без этих операций обречены на ги-
бель. Для многих из этих больных хирурги-
ческое исправление нарушенной гемодинами-
ки является обоснованным и в значительной
степени оправдывает возлагаемые на него
надежды.
Новейшие успехи внутрисердечных опе-
раций под контролем зрения на выключен-
ном из кровообращения сердце с применени-
ем гипотермии и аппарата искусственного
(экстракорпорального) кровообращения соз-
дали новую эру в хирургии сердца. Опера-
ции на «сухом сердце», составляющие в на-
стоящее время особую область, будут описа-
ны отдельно.
Для практических врачей нам казалось
рациональным в первую очередь преподнести
технику оперативных вмешательств на
сердце в виде атласа многоцветных рисун-
ков, изображающих главные моменты опера-
ции. Чтобы иллюстрировать ход каждой опе-
рации этапно, понадобилось бы несколько де-
сятков рисунков, а для всех операций на
сердце—несколько томов. Из этой серии ри-
сунков мы приводим существенные моменты
операций, пытаясь сделать это так, чтобы
текст являлся как бы приложением к ри-
сунку.
— 7 —
В целях удобства пользования книгой в
общей части атласа помещены главы о хи-
рургической анатомии сердца и крупных со-
судов и часто применяемых инструментах.
В специальной части описываются опе-
рации на крупных сосудах по методу различ-
ных авторов: при открытом артериальном
протоке (W. J. Potts), при коарктации аорты
(Blalock, R. Gross, Bernhardt, С. Crafoord),
транспозиции (Т. Baffes, W. Potts), аневриз-
ме аорты (De Bakey, Cooly), двойной дуге
аорты (А. А. Вишневский, R. Gross), аорталь-
но-легочном свище (Н. W. Scott) и др.
Приводятся описания операций при по-
роках сердца: митральный стеноз (С. Н.
Bailey, Е. Harken), недостаточность ми-
трального клапана (А. Н. Бакулев, С. Da-
vila, Р. Glover и др.), сужение устья легочной
артерии (Н. W. Scott, Н. Swan, Brock), аор-
тальный стеноз (Ch. Bailey, Rodriguez), недо-
статочность аортального клапана (Ch. А.
Hufnagel) и др.
При описании операций по поводу
врожденных пороков сердца мы останавлива-
емся на тетраде Фалло (по А. А. Вишневско-
му), анастомозах верхней полой вены-с ле-
гочной артерией (по Е. Н. Мешалкину, Н. К.
Таланкину, A. Blalock, Potts), операциях при
дефектах межпредсердной перегородки (по
Bjork, Ch. Bailey, A. Cooley, В. Бураковскому
и др.), операциях при дефектах межжелудоч-
ковой перегородки (W. Kirklin), при коро-
нарной недостаточности (по Б. В. Петров-
скому, A. Vinenberg, Phiesci) и др.
Рисунки сопровождаются кратким опи-
санием и объяснением. В текстовой части
приведены описания техники оперативных
вмешательств, получивших наибольшее рас-
пространение.
В главе о тетраде Фалло приведены бо-
лее подробные иллюстрации часто встречаю-
щихся форм этого порока, имея в виду, что
эти рисунки не вошли в изданный нами
«Атлас врожденных пороков сердца и маги-
стральных сосудов» в 1957 г. Зарисовки с
операций и все рисунки выполнены нами.
В заключение выражаю глубокую при-
знательность лауреату Ленинской премии,
действительному члену АМН СССР, про-
фессору Александру Александровичу Виш-
невскому—руководителю моих работ по
сердечной хирургии.
Проф. А. Д. Джагарян
Ереван, 1960 г.
Развитие сердца
и крупнвх ссфрв у ЧЕЛОВЕКА
ЭМБРИОГЕНЕЗ СЕРДЦА
В процессе развития зародыша сердце
образуется из простой сосудистой трубки.
Путем S-образного искривления, изгибания
первоначально прямой сосудистой трубки,
сращения соприкасающихся поверхностей,
развития перегородок, отшнуровки добавоч-
ных полостей образуется четырехкамерное
сердце. На определенных этапах эмбрио-
нального развития оно проходит фазы, имею-
щие сходство с законченными морфологиче-
скими формами сердца различных животных.
У рыб сердце состоит из двух отделов:
предсердия и желудочка. Позади предсердия
находится венозный синус, а впереди желу-
дочка—артериальный конус.
У большинства рыб венозная кровь по-
ступает в венозный синус, затем через пред-
сердие и желудочек протекает в артериаль-
ный конус, потом в аорту и отходящие от нее
жаберные артерии.
Таким образом, у большинства рыб через
сердце проходит только венозная кровь. У
двоякодышащих рыб в связи с наличием у
них, наряду с жаберным, также и легочного
дыхания и образованием двух кругов крово-
обращения в предсердии имеется неполная
перегородка. При сокращении предсердия
она полностью разделяет его на правую и
левую половины. Полость желудочка функ-
ционально также обособляется на две поло-
вины. Венозная кровь поступает из веноз-
ного синуса в правую половину предсердия,
а окисленная артериальная кровь проходит
через легочную вену, минуя венозный синус,
в левую половину предсердия. Таким обра-
зом, у этих рыб артериальная и венозная
кровь почти не смешивается.
У большинства земноводных сердце трех-
камерное (двухпредсердное). В правое
предсердие поступает венозная кровь, в ле-
вое предсердие впадают легочные вены, не-
сущие артериальную кровь. Кровь из обоих
предсердий поступает в желудочек через
единственное предсердно-желудочковое отвер-
стие с клапанами. Благодаря сильно разви-
тым мышечным выростам, разделяющим его
полость, потоки венозной и артериальной
крови текут в нем более или менее обособ-
ленно. У амфибий артериальный проток
остается открытым.
У большинства пресмыкающихся сердце
состоит из двух предсердий и желудочка,
разделенного неполной перегородкой на пра-
вую и левую половины.
Из рептилий, только крокодилы имеют
полностью разделенные желудочки.
У птиц и млекопитающих сердце состоит
из 4 камер. У некоторых грызунов отмеча-
ют двойную верхнюю полую вену (левая
верхняя кардинальная вена).
* А. Д. Джагарян и К. А. Кяндарян.
— 11 —
Сердце человека развивается из двух
парных зачатков висцеральной мезодермы.
С 9-го дня эти зачатки сливаются и обра-
зуют сердечную трубку. Из мезенхимы раз-
вивается эндокард.
В первичной сердечной трубке различают
4 отдела: венозную пазуху, предсердную по-
лость, желудочковую часть и артериальную
луковицу.
Далее идет артериальный ствол с отходя-
щими от него шестью парами жаберных аор-
тальных дуг.
В дальнейшем первичная сердечная
трубка быстро растет в длину. Однако, буду-
чи закреплена в начальной и конечной кон-
цах перикардиальными складками, она на-
чинает постепенно S-образно изгибаться, при-
ближаясь венозной и артериальной частями
друг к другу. Предсердный отдел сердца рас-
полагается сзади, сверху и слева с постепен-
ным переходом вправо, а желудочек опре-
деляется впереди, внизу и справа с последу-
ющим перемещением влево.
На IV неделе образуются предсердные
ушки, располагающиеся с обеих сторон об-
щего артериального ствола.
Разделение первоначальных полостей
сердца и общего артериального ствола начи-
нается с конца III недели, когда в соответ-
ствующих местах появляются эндокардиаль-
ные складки—будущие перегородки. Разра-
стаясь, они к VIII неделе завершают этот
сложный процесс.
С конца III недели с задне-верхней части
предсердия начинает расти серповидная
складка. Направляясь вперед и вниз, она до-
ходит до общего предсердно-желудочкового
отверстия и сливается с зачатками его кла-
панов. В нижней части первичной межпред-
сердной перегородки сохраняется первичное
отверстие. С V недели, правее первичной пере-
городки, начинает расти вторичная перегород-
ка, постепенно прикрывающая первичное от-
верстие. Одновременно с этим в верхней части
первичной перегородки появляются неболь-
шие отверстия, сливающиеся затем вместе и
образующие вторичное или овальное отвер-
стие. Со стороны левого предсердия оваль-
ное окно прикрывается оставшейся частью
первичной перегородки, превращающейся в
заслонку овального окна.
Правее вторичной перегородки выраста-
ет ложная перегородка. Она направляется
к венозной пазухе, образуя у устья нижней
полой вены клапан Евстахия и у устья венеч-
ной пазухи—клапан Тебезия. Края овального
окна образуются из вторичной и третичной
перегородок.
Во внутриутробной жизни вторичное
овальное отверстие бывает открытым.
После рождения кровяное давление в ле-
вом предсердии повышается и клапан вто-
ричного отверстия закрывает овальное от-
верстие, затем срастается со вторичной пере-
городкой и разобщает правое и левое пред-
сердия.
Одновременно в общем желудочке возни-
кает межжелудочковая мышечная перегород-
ка, которая постепенно растет вверх и сра-
стается с перегородкой ушкового канала.
В артериальном стволе также возникает
перегородка, срастающаяся с перегородкой
желудочка. Перегородка артериального ство-
ла отделяет аорту от легочной артерии. В
этом периоде возникают различные пороки
развития крупных стволов и клапанов, в
частности сужение и атрезия аорты или
легочной артерии. Обычно сужение или атре-
зия легочной артерии наблюдается чаще,
чем сужение и атрезия аорты (И. Литтманн).
Это объясняется тем, что сужения легочной
артерии не нарушают кровообращения пло-
да, т. к. у них основная масса крови минует
малый круг. Сужение же или атрезия аорты
вызывают большое нарушение внутриутроб-
ного кровоснабжения, в связи с чем плод
выживает редко. Нарушение развития арте-
риального ствола приводит к ненормальному
отхождению аорты и легочной артерии,
транспозиции крупных сосудов, образованию
дефекта межжелудочковой перегородки и тет-
рады Фалло. При аплазии одного из круп-
ных сосудов формируется общий артериаль-
ный ствол. Если функционирующий сосуд
— 12—
является легочной артерией, в этом случае
артериальный проток остается открытым и
является основной магистралью транспорти-
ровки крови в большой круг кровообращения.
Гипоплазия и атрезия легочной артерии
совместимы с жизнью, если данный порок
сочетается с незаращенным артериальным
протоком, межпредсердным или межжелу-
дочковым дефектами.
При повороте сердечной трубки первич-
ный желудочек образует изогнутое колено. С
III недели на его внутренней поверхности
определяется разделяющая складка. К V не-
деле она рассасывается и оба колена желу-
дочковой части сливаются в одну полость. К
этому же времени с околоверхушечной обла-
сти начинает развиваться мышечно-эндокар-
диальный серповидный . валик, постепенно
вырастающий в сторону предсердно-желу-
дочкового отверстия и сливающийся, как и
первичная межпредсердная перегородка, с
эндотелиальными зачатками будущих клапа-
нов этого отверстия. Межжелудочковая пере-
городка растет также и в сторону сердечной
луковицы, несколько позже сливаясь с ее
перегородкой.
В верхней части межжелудочковой пере-
городки остается отверстие, через которое
происходит смешение крови. Постепенно
межжелудочковое отверстие уменьшается,
однако еще длительное время устье аорты
располагается непосредственно над ним. На
VIII неделе перегородка сердечной лукови-
цы и общего артериального ствола опускает-
ся и сливается с межжелудочковой, закры-
вая имеющееся отверстие соединительноткан-
ной перепонкой.
Таким образом, сердечная луковица, об-
щий артериальный ствол, желудочки, пред-
сердечно-желудочковое отверстие и предсер-
дия оказываются полностью обособленными
Исключение составляет открытое овальное
окно, по которому кровь поступает из пра-
вого предсердия в левое, и открытый артери-
альный проток, отводящий кровь легочной
артерии в аорту.
Большие изменения происходят в процес-
се разделения сердечной луковицы и общего
артериального ствола. Начиная с IV недели,
на их боковых поверхностях появляются две
эндокардиальные подушки. Вырастая на-
встречу друг другу, они сливаются и в обла-
сти сердечной луковицы образуют устья аор-
ты и легочной артерии. При этом происхо-
дит поворот артериального ствола, после че-
го плоскости межжелудочковой перегородки
и перегородки сердечной луковицы совпада-
ют, закрывая зияющее межжелудочковое
отверстие. Два конца бульбуса разворачива-
ются один от другого на 270°.
Большие изменения происходят также в
процессе превращений аортальных дуг (см.
табл. 1).
С III недели начальная часть аорты, раз-
деляясь на два ствола, последовательно дает
6 пар артериальных (жаберных) дуг, кото-
рые, сливаясь, образуют дорзальную аорту.
Первые две пары атрофируются в течение
III—IV и VI недель эмбриональной жизни.
Из III пары артериальных дуг и продол-
жения обеих брюшных аорт возникают сон-
ные артерии. Левая IV дуга соединяет вос-
ходящую аорту с «исходящей (левосторон-
няя аортальная дуга)- Из правой дуги той
же пары развивается правая безымянная
артерия, делящаяся на подключичную и об-
щую сонную артерии. V пара артериальных
дуг атрофируется. Из VI пары возникают
ствол, обе ветви легочной артерии, а также
артериальный проток, соединяющий легочную
артерию с дугой аорты.
Клапаны аорты и легочной артерии за-
кладываются следующим образом. В сере-
дине артериального ствола развиваются 4
эндокардиальные подушки. Разделение об-
щего артериального ствола перегородкой при-
водит к смыканию двух подушек и делению
их пополам. В результате этого процесса
аорта и легочная артерия оказываются снаб-
женными тремя подушками, которые затем
превращаются в полулунные клапаны.
Закладка предсердно-желудочковых кла-
панов происходит еще до разделения их об-
щего отверстия. Первоначально они распола-
—13—
гаются на передней и задней стенках пред-
сердно-желудочкового отверстия в виде двух
эндокардиальных подушек. Межпредсердная
перегородка, врастая в ушковый канал и
сливаясь с указанными подушками, обуслав-
ливает разделение общего предсердно-желу-
дочкового отверстия на правую и левую по-
ловины. Соответственно с этим разделяются
и клапанные выступы. У левого предсердно-
желудочкового отверстия располагаются 2
подушки—будущие паруса двустворчатого
клапана. У правого отверстия находятся
3 выступа, превращающиеся в трехстворча-
тый клапан. Третья, внутренняя створка, наи-
меньшая по величине, образуется на месте
слияния предсердной перегородки с эндо-
кардиальными подушками. Из мышцы серд-
ца образуются сосочковые мышцы, и сухо-
жильные нити, прикрепляющиеся к парусам
предсердно-желудочковых клапанов.
Врожденные пороки митрального и трех-
створчатого клапанов являются следствием на-
рушения развития эндокардиальных подушек.
Сосудистая система, закладываясь пер-
воначально симметрично, в последующем
начинает развиваться неравномерно. Веноз-
ные сосуды развиваются преимущественно
справа, артериальные—слева.
Развитие вен, впадающих в сердце, про-
ходит ряд этапов. С III недели в венозную
пазуху, помимо пупочных вен, несущих арте-
риальную кровь, впадают желточные вены и
два ствола общих кардинальных вен. Каждая
из них слагается из передней и задней кар-
динальных вен. Передняя пара собирает
кровь из головной части плода, задняя—со
всей остальной. По мере опускания сердца из
шейной области в грудную полость, подклю-
чичные вены впадают в передние кардиналь-
ные вены (см. рис. 6—И).
Вскоре симметричность строения вен на-
рушается. На V неделе появляется анасто-
моз между передними кардинальными вена-
ми—будущая левая безымянная вена. Ток
крови по правой верхней кардинальной вене
усиливается, и последняя вместе с правым
Кювьеровым протоком превращается в пра-
востороннюю верхнюю полую вену. Симмет-
ричный участок слева—левосторонняя верх-
няя полая вена—подвергается обратному
развитию, превращаясь в периферическом
отделе в I межреберную вену, а в централь-
ном—в косую вену левого предсердия Мар-
шалла. Из кардинальных вен справа образу-
ются непарная, а слева—полунепарная вены.
Кровь полунепарной вены вливается в непар-
ную и оттуда в верхнюю полую вены.
Сложный процесс развития проходит и
нижняя полая вена. Она образуется после
значительных изменений венозных стволов,
несущих кровь из брюшной полости и ниж-
них конечностей. Существующая вначале
симметрия нарушается, начинает преобла-
дать развитие правосторонних вен, так как
с III недели сердечное отверстие венозной
пазухи располагается несколько правее. Кар-
динальные вены запустевают.
Венозная пазуха на IV—V неделе пред-
ставляет собой полость с рогами-устьями
впадающих в нее вен. В связи с преимущест-
венным развитием правосторонних вен и сли-
янием венозной пазухи с полостью предсер-
дия верхняя и нижняя полые вены начина-
ют впадать непосредственно в предсердие.
На VII—VIII неделе из левого рога венечной
пазухи и общей кардинальной вены образу-
ется венечная пазуха сердца, собирающая
кровь сердечных вен.
Протоки Вьессен-Тебезия, являющиеся
остатками примитивного межтрабекулярного
кровообращения, создают дополнительный
кровоток между полостями сердца и сердеч-
ными сосудами.
Исследования В. Н. Жеденова показали
большое совершенство строения области ве-
нозной пазухи человека, отделяющейся от
предсердия посредством клапана. У большин-
ства млекопитающих этот клапан атрофиру-
ется. Левая створка клапана венозной пазу-
хи у человека видоизменяется и участвует в
построении края овального отверстия. Пра-
вая же створка подвергается вторичным пре-
образованиям. Её верхняя часть атрофиру-
ется, средняя и нижняя части превращаются
—14—
в заслонки Евстахия и Тебезия. Первая из
них в виде складки продолжается от нижней
полой вены к переднему краю овального ок-
на, направляя кровь этой вены в левое пред-
сердие. Вначале она бывает большой, имеет
серповидную форму, а в дальнейшем умень-
шается. Тебезьева заслонка, располагающая-
ся в виде серповидной складки между усть-
ем нижней полой вены и задним краем пред-
сердно-желудочкового отверстия, прикрыва-
ет устье венечной пазухи сердца.
Первичная венозная сеть легочного за-
чатка образуется на III—IV неделе эмбрио-
нальной жизни. Вначале она впадает в пе-
реднюю кардинальную вену. Затем развива-
ются легочные вены, сливающиеся в общую
легочную вену. Последняя, впадая в левое
предсердие, постепенно растягивается и ко
второму месяцу вовлекается в стенку этой
полости. В результате легочные вены попарно
впадают непосредственно в левое предсер-
дие.
Кровоснабжение сердца: венечные сосу-
ды отходят от начальной части аорты, соот-
ветственно из области правой и левой пазух
Вальсальвы. Аномалии числа венечных арте-
рий (одна или три—-А. Джагарян, Л. Крым-
ский), их величины, неравномерное разви-
тие и место отхождения (из легочной арте-
рии) имеют определенное значение в патоло-
гии.
В процессе развития сердечная трубка
выпячивается вперед и опускается из шей-
ной области в грудную полость. Со стороны
спины вырастают две пластинки пристеноч-
ной мезодермы—будущие плевро-перикарди-
альные листки, тогда как миокард и эпикард
являются производными висцерального лист-
ка мезодермы. Околосердечная и плевраль-
ные полости еще некоторое время остаются
неразделенными. Только к концу V недели
плевро-перикардиальные складки доходят до
грудины и срастаются с ней. Грудная полость
оказывается разделенной на 3 отдельные по-
лости: околосердечную и две плевральные.
Первоначально околосердечная полость бы-
вает довольно большой. Со стороны перед-
ней грудной стенки она еще некоторое вре-
мя остается незамкнутой. В этом месте об-
разуется передняя сердечная связка, посред-
ством которой сердце прикрепляется к груд-
ной стенке; из задних частей перикарда вы-
деляется задняя связка. Вскоре передняя
связка атрофируется и обе половины около-
сердечной полости сливаются. Таким обра-
зом. околосердечная полость совершенно
разобщается от плевральных полостей. В об-
разовавшейся околосердечной сумке собира-
ется серозная жидкость
Постепенно сердце удлиняется, увеличи-
вается в размерах. Область верхушки дела-
ется хорошо выраженной, намечаются бо-
роздки сердца (венечная и продольная).
Предсердечные ушки уменьшаются в разме-
рах. Сердце по мере развития все больше
опускается из шейной области в грудную. В
процессе развития плода сердце, имеет две
верхушки, которые затем прикрываются
мышечным слоем. К моменту рождения быва-
ет выражена только одна сердечная верхуш-
ка. Недоразвитие наружного слоя приводит
к сохранению двуверхушечного сердца.
Таким образом человеческое сердце про-
ходит фазу закладки сердечных зачатков,
слияния их в сердечную трубку, совершаю-
щую S-образный изгиб с обособлением пер-
вичных сердечных полостей. Затем следует
фаза разделения первоначальных полостей
сердца и артериального ствола на правую и
левую половины, фаза дальнейшего развития
стенок полостей, клапанного аппарата, пере-
городок сердца и больших сосудов. К концу
VIII недели формирование сердечно-сосуди-
стой системы, в основном, завершается. Серд-
це проходит при этом ряд этапов, свойствен-
ных некоторым филогенетическим ступеням
развития различных животных. Задержка
или извращение нормального развития серд-
ца и больших сосудов могут привести к об-
разованию целого ряда врожденных пора-
жений, многие из которых в определенной
мере будут напоминать законченные формы
строения сердечно-сосудистой системы у низ-
ших животных. .
— 15—
ФИЛОГЕНЕТИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ СЕРДЦА
Рис. 1. Схематическое изображение сердца
и сосудов рыб: 1—венозная пазуха, 2—
предсердие, 3—предсердно-желудочковый
клапан, 4—желудочек, 5 и 6—артериаль-
ный конус и ствол, 7—общая кардиналь-
ная вена (Кювьеров проток), 8 и 9—пе-
редняя и задняя кардинальные вены, 10-
жаберные артерии, 11—печеночные вены.
Рис. 3. Схематическое изображение сердца
и сосудов крокодила: 1 и I1—правый и
левый желудочки, 2 и 2'—правое и ле-
вое предсердия, 3—легочная артерия,
4—правая аортальная дуга, 5—сонные
артерии, 6—левая аортальная дуга, 7—
брыжжеечные артерии, 8—нисходящая
аорта, 9—легочная вена, 10—головная
вена, 12—хвостовая вена.
Рис. 2. Схематическое изображение сердца
лягушки: 1—общий желудочек, 2 и 2’—
правое и левое предсердия, 3—общий
артериальный ствол, 4 и 41—легочные
артерии, 5 и 51—аортальные дуги, 6—
плечевые артерии, 7—спинная аорта.
— 16—
Рис. 4. Схематическое изображение сердца
и крупных сосудов ящерицы: 1—непол-
ностью разделенный желудочек, 2 и 2'—
правое й левое предсердия, 3—арте-
риальный ствол, 4 и 4'—аортальные
дуги, 5—сонная артерия, 6—яремная ве-
на, 7—подключичная вена, 8 и 9—легоч-
ные артерия и вена, 10—«нижняя полая
вена, 11 и 12—подключичные артерии,
13—нисходящая аорта.
Рис. 5. Схематическое изображение сердца
птиц: 1—правое предсердие, 2—устье
нижней полой вены, 3 и 4—устья пра-
вой и левой верхних полых вен, 5—пра-
вое предсердно-желудочковое отверстие,
6—мышечный клапан, 7—правый желу-
дочек, 8—полулунные створки легочной
артерии, 9—легочная артерия, 10 и 11 —
правосторонняя дуга аорты и ее ветви.
2 А. Джагарян—Атлас хирургии сердца
— 17—
РАЗВИТИЕ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ ЧЕЛОВЕКА
Рис. 7. То же, IV неделя. Обозначения: 1 —
аорта, 2—легочная артерия, 3 и З1-—пред-
сердия, 4 и 4‘—желудочки, 5—венозная
пазуха, 6 и 7—передние кардинальные
вены, (Г и 9—задние кардинальные вены,
10 и 10'—общие кардинальные вены.
Рис. 6. Развитие вен, впадающих в сердце
(II неделя). Обозначения: АС—артери-
альный ствол, Ж—желудочек, П—пред-
сердие, ВП—венозная пазуха, 1 и 1’—
Кювьеровы протоки, 2 и 21—пупочные
вены, 3 и З1—желточно-брыжжеечные
вены.
-18-
Рис. 8. То же, VI неделя. Обозначения: 1 —
аорта, 2—легочная артерия, 3—артери-
альный проток, 4 и 5—яремные вены,
6—левая подключичная вена, 7—левая
задняя кардинальная вена, 8—вены
сердца, 9—венечная пазуха, 10—правая
верхняя полая вена, 11—правое пред-
сердие, 12—нижняя полая вена, 13—не-
парная вена, 14—левая передняя карди-
нальная вена.
Рис. 9. То же, VII неделя. Обозначения: 1-—
аорта, 2—легочная артерия, 3—артери-
альный проток, 4—безымянная вена, 5 и
6—яремные вены, 7 и 12—подключич-
ные вены, 8 и 9—левые передняя и зад-
няя кардинальные вены, 10—-вены серд-
ца, 11—венечная пазуха, 13 и 15—верх-
няя и нижняя полые вены, 14—непарная
вена, 16—правое предсердие, 17—косая
вена левого предсердия.
-19-
Рис. 10. То же, VIII неделя. Обозначения:
1—аорта, 2—легочная артерия, 3—арте-
риальный проток, 4 — полунепарная ве-
на, 5 и 8—нижняя и верхняя полые ве-
ны, 6—непарная вена, 7—правое пред-
сердие, 9 ;и 13—подключичные вены, 10
и 12 — внутренние яремные вены, 11 —
безымянная вена, 14—вена I межреберья,
15—вены сердца, 16—полунепарная до-
бавочная вена, 17—венечная пазуха,
18—косая вена левого предсердия Мар-
шалла.
Рис. 11. То же, IX неделя. Обозначения:
1—аорта, 2—легочная артерия, 3—арте-
риальный проток, 4 и 5—облитерирован-
ные кардинальная вена и косая вена
левого предсердия, 6—вены сердца,' 7—
венечная пазуха, 8 и 10—устья полых вен,
9—устье венечной пазухи, 11—правое
предсердие, 12—непарная вена, 13—верх-
няя полая вена, 14 и 18—подключичные
вены, 15 и 17—внутренние яремные вены,
16—(безымянная вена, 19—нижняя полая
вена, 20—печеночная вена.
—20—
Рис. 12. Схематическое изображение сердца
и сосудов в развернутом виде: I—хряще-
вых рыб, II—амфибий, III—крокодилов,
IV—птиц и млекопитающих, V—человека.
Обозначения: 1— артериальный конус, 2—
общий желудочек, 2'—правый желудочек,
3—левый желудочек, 4—общее предсер-
дие, 41 и 5—правое и левое предсердия,
6—венозная пазуха, 7—Кювьеров проток,
8—печеночные вены, 9—кардинальные
вены, 10—легочные вены, И и 12—обе
полые вены, 13—межпредсердная пе-
регородка, 14 и 16—левое, правое пред-
Рис. 13. Развитие сердца. Обозначения:
АС—артериальный ствол, Ж—желудоч-
ки, П — предсердие, ВП — венозная па-
зуха.
сердно-желудочковые отверстия, 15—меж-
желудочковая перегородка, 17—клапан
легочной артерии, 18—легочная артерия.
19—аорта.
Рис. 14. Развитие перегородок желудочков,
общего артериального ствола, венозных
отверстий и их клапанов: 1—легочная
артерия, 2—аорта, 3—межжелудочковая
перегородка, 4 и 5—правое и левое пред-
сердно-желудочковые отверстия, 6—меж-
предсердное отверстие, 7—устье верхней
полой вены, 8—венечная пазуха, 9 и
10—правое и левое предсердия.
—21 —
Рис. 15. Развитие сердечных перегородок:
1 и 6—верхняя и нижняя полые вены,
2—непарная вена, 3 и 4—первичная и
ложная межпредсердные перегородки,
5—венозный клапан Евстахия, 7-—об-
щее предсердно-желудочковое отвер-
стие, 8—межжелудочковое отверстие,
9—правый желудочек, 10—межжелудоч-
ковая перегородка, 11—артериальный
конус, 12—первичное межпредсердное
отверстие, 13—артериальный ствол, 14—
правое предсердие, 15—правое ушко,
16—устье верхней полой вены.
Рис. 18. Кровообращение взрослого человека.
Обозначения: 1—артериальная связка,
2—дуга аорты, 3—легочная артерия, 4
и 5 — верхняя и нижняя полые вены, 6
и 7—правый и левый желудочки, 8 и 9
левое и правое предсердия.
Рис. 16. Развитие сердечных перегородок:
1 и 6 верхняя и нижняя полые вены,
2—непарная вена, 3—ложная перегород-
ка, 4—первичная перегородка и вторич-
ное отверстие, 5—правое предсердие,
7—предсердно-желудочковое отверстие,
8—межжелудочковое отверстие, 9—меж-
желудочковая перегородка, 10—левый
желудочек, 11—перегородка сердечной
луковицы, 12 и 13—клапан и ствол легоч-
ной артерии, 14—ао'рта, 15—правое ушко,
16—вторичная перегородка.
—22—
Рис. 17. Кровообращение плода: I—артери-
альная кровь, II—артериальная кровь с
примесью венозной, III—смешанная ар-
териально-венозная кровь, IV—венозно-
артериальная кровь, V—венозная кровь.
Обозначения: 1—дуга аорты, 2—легочная
артерия, 3 и 4—верхняя полая вена и её
устье, 5—овальное окно, 6—устье нижней
полой вены, 7 и 8—правый и левый же-
лудочки, 9—левое предсердие, 10—левые
легочные вены, 11—артериальный проток,
12 и 17—нижняя полая вена, 13—пече-
ночные вены, 14—венозный проток, 15—
пупочная вена, 16—воротная вена, 18—
брюшная аорта, 19—подчревные артерии,
20—пупочная артерия, 21—мочевой пу-
зырь, 22—пуповина, 23—пупок.
Рис. 19. Сердце спереди и сзади (несколько
сверху): 1—дуга аорты, 2—артериаль-
ная связка, 3—легочная артерия,4—левое
предсердие, 5 — левые легочные вены,
6—левая нижняя легочная вена, 7—ле-
вое ушко, 8—венечная пазуха, 9—перед-
няя нисходящая ветвь левой венечной
артерии, 10 и И—левый желудочек, 12 и
20—правый желудочек, 13—правое ушко,
14—'правая венечная артерия, 15—верх-
няя полая вена, 16—межпредсердная бо-
розда, 17—правое предсердие, 18—ниж-
няя полая вена, 19—окружающая ветвь
правой венечной артерии сердца.
—23—
Таблица 1
РАЗВИТИЕ АРТЕРИЙ, ОТХОДЯЩИХ
ОТ СЕРДЦА
Инволюция жаберных аортальных дуг
I, II, III, IV, V, VI жаберные аортальные дуги
1. Общий артериальный ствол
2. Бульбарная перегородка
3. Восходящая аорта
4. Правая ветвь легочной артерии
5. Правая подключичная артерия
6. Правая внутренняя сонная артерия
7. Правая наружная сонная артерия
8. Правая общая сонная артерия
9. Безымянная артерия
10. Левая внутренняя сонная артерия
11. Левая наружная сонная артерия
12. Левая общая сонная артерия
13. Боталлов проток
14. Левая ветвь легочной артерии
15. Легочная артерия
16. Нисходящая аорта
17. Правая дорзальная аорта
18. Левая подключичная артерия
19. Левая дорзальная аорта
20. Межреберные артерии
21. Общий ствол дорзальной аорты
1. Truncus arteriosus
2. Septum bulbare
3- Aorta ascendens
4. Ramus dexter a. pulmonalis
5. Arteria subclavia dextra
6. Arteria carotis interna dextra
7. Arteria carotis externa dextra
8. Arteria carotis communis dextra
9. Arteria anonyma
10. Arteria carotis interna sinistra
11. Arteria carotis externa sinistra
12 Arteria carotis communis sinistra
13. Ductus Botalli
14. Ramus sinister a. pulmonalis
15. Arteria pulmonalis
16. Aorta descendens
17. Aorta dorsalis dextra
18- Arteria subclavia sinistra
19. Aorta dorsalis sinistra
20. A. A. intercostales
21. Aorta dorsalis
—24—
AO
Хирургическая анатомия сердца
и крупнвх сосудов
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К СЕРДЦУ
ПЕРЕДНИЕ ДОСТУПЫ
Изучение хирургической анатомии поло-
стей, перегородок, клапанов сердца и круп-
ных сосудов в настоящее время приобретает
большое практическое значение.
Неправильное представление синтопии и
скелетотопии отделов сердца и сосудов на
живом человеке может привести к неисправи-
мым хирургическим ошибкам при операциях
на сердце и сосудах. Вскрытие грудной стен-
ки достигается, в основном, передними, боко-
выми и задними доступами с обеих сторон.
Из передних разрезов часто применяют сле-
дующие. Срединный кожный разрез с Т-образ-
ным рассечением грудины. Вертикальный
распил проходит от нижнего края рукоятки
грудины до мечевидного отростка, попереч-
ный распил на уровне II межреберного про-
странства; у нижнего угла раны послойно
вскрывают переднюю брюшную стенку до
диафрагмы (не вскрывая брюшной полости),
отодвигают в сторону прямые мышцы живо-
та. Поперечный доступ или чрездвуплевраль-
ный доступ. Для большей широты доступа
кожный разрез соединяет передние подмы-
шечные линии на уровне IV ребра с попереч-
ным пересечением грудины. Перед плеврото-
мией внутренние артерии молочной железы
рассекают между двумя лигатурами с двух
сторон. Левый передний доступ. Разрез груд-
ной стенки проводят от левого края грудины
до левой передней подмышечной линии по IV
межреберью с пересечением одного или двух
реберных хрящей у прикрепления их к гру-
дине. При переднем доступе многие хирурги
рекомендуют разрез кожи вести не по хо-
ду межреберья, а загибая кверху у края
грудины, образуя лоскутный разрез. У жен-
щин разрез кожи огибает молочную железу
снизу. Правый передний доступ. Кожный
разрез проводят по нижнему краю большой
грудной мышцы от правого края грудины по
ходу IV межреберья до передне-подмышеч-
ной линии справа.
При передних доступах особое значение
приобретает проекция сердца и крупных со-
судов на переднюю грудную стенку, особен-
но—на грудину и ребра, через которые осу-
ществляются доступы.
Через IV межреберье по левому краю
грудины производится внеплевральная пунк-
ция перикарда.
—29—
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА ПРИ ЛЕВОСТОРОННЕМ
ПЕРЕДНЕ.БОКОВОМ ДОСТУПЕ
Слегка изогнутый разрез Дожи длиною
20—25 см начинают у левого края грудины по
III межреберью и ведут латерально до левой
передней подмышечной линии. Ориентирами
могут служить ребра, угол лопатки. Послой-
но вскрывают кожу с подкожной клетчаткой,
большую грудную, малую грудную и верхне-
переднюю зубчатую мышцы. Рассечение меж-
реберных мышц производят значительно
дальше кожного разреза, а именно до задней
подмышечной линии. Широкую мышцу спины
не разрезают, надсекают только фасции ее.
При необходимости, оттягивая лопатку квер-
ху, производят торакотомию через III, IV,
V межреберья.
Через III межреберье после резекции реб-
ра удобно манипулировать на дуге аорты,
легочной артерии, левом предсердии и на ле-
вых легочных венах. Максимально большого
доступа к грудной аорте достигают длин-
ным межреберным разрезом, огибающим
угол лопатки. При вскрытии грудной клетки
видны левая боковая поверхность средостения,
перикардиальная сумка и корень левого лег-
кого. Под медиастинальной плеврой просве-
чиваются крупные сосуды и нервы. Необходи-
мо обратить внимание на треугольник, обра-
зованный впереди диафрагмальным нервом,
внизу легочной артерией, сзади блуждающим
нервом. В этом треугольнике под плеврой
после рассечения рыхлой клетчатки обнару-
живается открытый боталлов проток (после
облитерации—артериальная связка). Лучшим
ориентиром для нахождения артериального
протока является возвратная ветвь блужда-
ющего нерва, которая, огибая аортальную
дугу у места впадения боталлова протока,
поднимается вверх к голосовым связкам.
Для выделения левой подключичной арте-
рии надсекают плевру. При этом необходимо
избегать повреждения левого блуждающего
нерва. Левую подключичную артерию пере-
секают до места отхождения левой внутрен-
ней грудной артерии и щитовидно-шейного
ствола. Если накладывается анастомоз меж-
ду левой подключичной артерией и левой вет-
вью легочной артерии (операция Блэлока
при тетраде Фалло), нужно осторожно препа-
рировать ветви легочной артерии без повреж-
дения многочисленных венозных сосудов в
области ворот легкого, которые являются
компенсаторными путями для усиления кро-
вообращения малого круга. Если дуга аорты
располагается с правой стороны, этот анасто-
моз накладывается справа. При отхождении
безымянной артерии слева операция Блэлока
делается слева. Обнажая нисходящую аорту
после вскрытия плевры, мобилизуют ее после
перевязки и пересечения межреберных сосу-
дов между двумя лигатурами. Заднюю стенку
аорты осторожно выделяют от грудного лим-
фатического протока.
Обнажение сердца производят различны-
ми разрезами на перикардиальной сумке: для
доступа к митральному клапану через левое
ушко разрезают перикард спереди и парал-
лельно с левым диафрагмальным нервом или
сзади, если сердце совершило поворот влево
по вертикальной оси и левое ушко находится
позади.
Доступ к легочной артерии при клапанном
и инфундибулярном стенозе осуществляется
L-образным или Г-образным разрезом на пе-
рикарде. При этом вертикальные разрезы про-
водят впереди диафрагмального нерва с доба-
вочным поперечным разрезом для обнажения
передней стенки правого желудочка.
При вскрытии медиастинальной плевры в
треугольнике, основанием которого является
легочная артерия спереди, диафрагмальный
и блуждающий нервы—сзади, легко заме-
тить на передней поверхности легочного кон-
ца протока перикардиальную складку, кото-
рую необходимо препарировать и оттянуть
вперед. Задняя стенка протока с трудом от-
—30-
деляется от левого бронха и при наличии эн-
дартериита легко разрывается, вызывая опас-
ное кровотечение. В верхней части средосте-
ния обнажают левую общую сонную и безы-
мянную артерии для прижатия в момент
митральной комиссуротомии, чтобы предот-
вратить эмболию, если клапаны обызвеств-
лены или при наличии тромбов.
Хирургическое лечение аортального сте-
ноза производят путем введения вальвулото-
ма с доступом к суженному отверстию аор-
ты через стенку левого желудочка.
При мышечном сужении в выходной части
правого желудочка или при клапанном суже-
нии легочной артерии вальвулотом вводят
через стенку правого желудочка, отходя на
5—6 см от клапана.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА ПРИ ЗАДНЕ-БОКОВОМ ДОСТУПЕ
Торакотомию производят по IV или V
межреберью от передней подмышечной ли-
нии до околопозвоночной. Разрез кожи оги-
бает угол лопатки, при этом оттягивают ло-
патку кверху для доступа к межреберным
мышцам. Торакотомию целесообразно прово-
дить с резекцией V или VI ребра, что обес-
печивает широкий доступ. Длинные межре-
берные разрезы тоже дают удобный подход
без резекции ребра.
По вскрытии плевральной полости верхуш-
ку левого легкого оттягивают вперед и вниз.
В этой позиции видны: левая ветвь легоч-
ной артерии и нисходящая аорта. Через этот
доступ производится операция Поттса (ана-
стомоз между левой ветвью легочной артерии
и нисходящей аортой для лечения тетрады
Фалло), операция при коарктации аорты, не-
достаточности аортальных клапанов (на ни-
сходящей аорте вставляются в стенку ее ме-
ханические клапаны из плексигласа по Хуф-
нагелю), резекция грудной аорты при ее ане-
вризме. При мобилизации нисходящей аорты
во время ее резекции необходимо для пита-
ния спинного мозга сохранять межреберные
сосуды. Осмотр структуры средостения в об-
ласти крупных сосудов позволяет выявить
двойную дугу аорты, аномалию впадения вен,
левую верхнюю полую вену (левая верхняя
кардинальная вена) и другие аномалии.
Большие дефекты межжелудочковой пе-
регородки, митральный стеноз, сужение легоч-
ной артерии вызывают поворот сердца
влево. Необходимо обратить внимание на
взаимоотношения аорты и легочной артерии.
Еслй имеется атрезия аорты или легочной
артерии, следует выяснить состояние артери-
ального протока.
Если от сердца отходит только один арте-
риальный ствол, нужно распознать, является
ли он аортой или легочной артерией. В пер-
вом случае легочное кровообращение будет
обеспечиваться через широко открытый
боталлов проток, а ствол легочной артерии
окажется недоразвитым. При сохранившей-
ся же легочной артерии и аплазии аорты
кровь транспортируется в аорту через откры-
тый боталлов проток; восходящая аорта до
безымянной артерии представляет собой фиб-
розный тяж. Отсутствие фиброзного тяжа
вблизи единственного артериального ствола
говорит о том, что мы имеем дело с общих!
артериальным стволом.
Следует осмотреть заднюю поверхность
грудины. Извитая и расширенная внутрен-
няя артерия молочной железы свидетельствует
о коарктации аорты с закрытым артериаль-
ным протоком. При этом наблюдаются изви-
тые и расширенные межреберные артерии.
Осмотр задней стенки сердца позволяет
выявить инфаркты. Разрезая легочную связ-
ку и приподнимая верхушку сердца, обнажа-
ют на ее задней стенке коронарный синус,
который можно анастомозировать с нисходя-
щей аортой для реваскуляризации сердца.
—31 —
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА ПРИ ПРАВОМ
ПЕРЕДНЕ-БОКОВОМ ДОСТУПЕ
Вскрытие грудной стенки достигается
правым передне-боковым разрезом. Кожный
разрез проводят от правого края грудины до
средней подмышечной линии по III, IV или
V межреберью. Для большей широты досту-
па у взрослых больных пересекают хрящ од-
ного или двух ребер у прикрепления их к
грудине. Торакотомия длинными межребер-
ными разрезами обеспечивает широкий дос-
туп к правой плевральной полости. Слои: ко-
жа с подкожной клетчаткой, поверхностная
и собственная фасция груди, большая и ма-
лая грудные мышцы, верхняя передняя зуб-
чатая мышца, наружная межреберная мыш-
ца (у края грудины в области хрящей—бле-
стящая связка), внутренняя межреберная
мышца, внутритрудная фасция, пристеночная
плевра. Правую внутреннюю артерию молоч-
ной железы пересекают между двумя лигату-
рами. Через III межреберье вскрывают правую
плевральную полость и боковую стенку сре-
достения. При этом обнажают правую под-
ключичную артерию, верхнюю полую вену,
непарную вену, восходящую часть аорты.
Для обнажения нижней полой вены, правого
предсердия, легочных сосудов торакотомию
делают через IV, V и VI межреберья. При
обнажении ппавой боковой поверхности
средостения и ворот правого легкого видна
внеперикардиальная часть верхней полой ве-
ны. Аорта виднеется после вскрытия медиа-
стинальной плевры и препарировки жировой
ткани и остатков вилочковой железы. Ле-
вая безымянная вена располагается в жиро-
вой клетчатке, в остатках вилочковой желе-
зы, в области корня безымянной артерии
впереди восходящей аорты. При манипуля-
циях в этих областях рекомендуют оставлять
резиновый катетер в самой нижней части
плевральной полости по средне-подмышечной
линии.
По вскрытии задне-верхней части медиа-
стинальной плевры обнажают безымянную
артерию и подтягивают ее вниз, выделяют
правую подключичную артерию, блуждаю-
щий нерв и правую общую сонную артерию.
Внеперикардиальную часть легочных сосу-
дов обнажают после рассечения плевры у
корня легкого. Обнажение сердца произво-
дят разрезами на перикарде впереди и сза-
ди правого диафрагмального нерва. Правое
предсердие, правое ушко, внутриперикарди-
альную часть верхней полой вены, правый
желудочек можно обнажать тремя разными
разрезами через перикардиальную сумку:
впереди от диафрагмального нерва и парал-
лельно с ним до диафрагмы с добавочным
поперечным L-образным или Г-образным
разрезом по направлению к корню аорты и ле-
гочной артерии, либо Т-образным разрезом;
при этом добавочный поперечный разрез
проводят от середины вертикального разреза,
проведенного параллельно и впереди диаф-
рагмального нерва. Применяется и U-образ-
ный разрез на перикарде (Г-образный разрез
с поперечным добавочным разрезом у ниж-
него края). При этом образуется лоскут, от-
ворачивая который, обнажают правое пред-
сердие и внутриперикардиальную часть аор-
ты и легочной артерии, правые легочные
вены, верхнюю полую вену.
После препарировки медиастинальной
плевры и вскрытия перикарда можно выпол-.
нить ряд операций. К их числу относится
операция Блэлока (анастомоз между правой
подключичной и правой ветвью легочной арте-
рии при тетраде Фалло, аортальная вальву-
лотомия с чрезаортальным доступом к су-
женному отверстию, разъединение аорты и
легочной артерии при наличии свища между
ними, операция при синдроме Лютембаше
(дефекте межпредсердной перегородки в со-
—32 —
четании с митральным стенозом). Доступ к
суженному митральному отверстию произво-
дят разрезом стенки правого предсердия и
через дефект межпредсердной перегородки.
Хирургическая коррекция гемодинамики при
транспозиции больших сосудов требует ши-
рокого обнажения левого предсердия (пра-
вым доступом), нижней полой вены, правого
предсердия, места впадения правых легочных
вен в левое предсердие для подключения
нижней полой вены к левому предсердию и пе-
ресадки правых легочных вен в правое пред-
сердие.
При оттягивании правого предсердия
вперед на его задней стенке видны пазухи
перикардиальной сумки, расположенные меж-
ду верхней полой веной и правой ветвью ле-
гочной артерии, между последней и правы-
ми легочными венами, между этими венами
и нижней полой веной. У места впадения
правых легочных вен находится точка для
прокола иглой при ушивании дефекта меж-
предсердной перегородки. Необходимо знать
место прикрепления заднего края межпред-
сердной перегородки для правостороннего
доступа к митральному стенозу.
При тетраде Фалло, кроме межартериаль-
ных анастомозов, применяют так называе-
мый кава-пульмональный анастомоз между
верхней полой веной и правой ветвью легоч-
ной артерии, разработанный в различных
комбинациях.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЛОСТИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Доступы для вскрытия полости правого
желудочка при операциях на «сухом сердце»
осуществляют разрезом длиною в 5—6 см
через ее переднюю стенку; при этом необхо-
димо помнить место прикрепления передней
сосочковой мышцы к передней стенке право-
го желудочка, чтобы предохранить её от
повреждения.
Дефекты межжелудочковой перегородки
располагаются в перепончатой и мышечной
частях перегородки. Чаще они находятся в
перепончатом отделе, ближе к задне-лате-
ральной створке трехстворчатого клапана.
Чтобы увидеть дефект, оттягивают сосочко-
вую мышцу, прикрепляющуюся к конусу пра-
вого желудочка. Дефекты нижней части пе-
репонки межжелудочковой перегородки рас-
полагаются непосредственно выше места при-
крепления сосочковой мышцы к конусу. Де-
фекты межжелудочковой перегородки, рас-
положенные в области выходной части пра-
вого желудочка, находятся ближе к левой
створке легочной артерии и прикрыты ею.
Дефекты мышечной части межжелудоч-
ковой перегородки расположены ниже ме-
ста прикрепления сосочковой мышцы к ко-
нусу. Они обнаруживаются после вскрытия
передней стенки конуса правого желудочка.
При закрытии дефектов межжелудочковой
перегородки под контролем зрения на вы-
ключенном из кровообращения сердце необ-
ходимо помнить об опасных зонах для про-
кола иглой. Если дефект расположен выше
наджелудочкового гребня, то он имеет близ-
кое отношение к аортальным клапанам. Глу-
бокий захват краев дефекта иглой может де-
формировать аортальный клапан.
Пучок Гиса и ветви его очень близко рас-
положены к перепончатой части межжелу-
дочковой перегородки. Во избежание по-
вреждения внутрисердечных проводниковых
путей место предполагаемого вкола смазы-
вают йодом, и тут же под эндокардиальным
листком просвечиваются ножки пучка Гиса,
окрашенные в интенсивный цвет йодом вслед-
ствие содержания в них крахмала. Для уши-
вания больших дефектов межжелудочковой
перегородки применяют айвалоновые плас-
тинки.
Мышечное сужение выходной части пра-
вого желудочка при тетраде Фалло с обра-
3. А. Джагарян—Атлас хирургии сердца
-33-
зованием узкого канала длиною в 4—5 см
заставляет! .резецировать гипертрофирован-
ную мышечную часть с наджелудочковым
гребнем. При этом после резекции мышечной
стенки иногда полость правого желудочка
расширяется. Пришивая снаружи айвалоно-
вую пластинку, укрепляют переднюю стенку
правого желудочка.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ПОЛОСТИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Для доступа к суженному устью аорты
клапанорасширитель вводят через разрез в
стенке левого желудочка, осторожно прово-
дят через полость левого желудочка, чтобы
не поранить -перегородочную створку митраль-
ного клапана, прикрепленного на фиброзном
кольце, который является непосредственным
продолжением аортального кольца.
При недостаточности двустворчатого кла-
пана разрезами через переднюю и заднюю
стенки левого желудочка в полость его вво-
дят лоскут из перикарда с хрящевым штиф-
том для предотвращения регургитации кро-
ви в левое предсердие. Регургитацию при
митральной недостаточности ликвидируют
и другими способами: наложением кисетного
шва на фиброзное атриовентрикулярное коль-
цо или ушиванием задней комиссуры, по А. Н.
Бакулеву.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ПОЛОСТИ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ
Доступы к митральному клапану произво-
дят через левое ушко, стенку предсердия и че-
рез левую верхнюю легочную вену. Ушко име-
ет узкий вход в полость левого предсердия.
Через разрез на ушке палец вводят для рас-
ширения суженного митрального отверстия.
При плотном фиброзном слиянии створок
клапан склерозируется и обызвествляется.
Кроме этого, часто наблюдается тромбоз
ушка. Склероз клапанов, тромбоз ушка при
манипуляции могут привести к эмболии. Пе-
ред комиссуротомией делают ревизию полости
левого предсердия. Пальцем, введенным че-
рез левое ушко, ощупывают межпредсердную
перегородку, устье четырех легочных вен,
устье аномально впадающей левой верхней
полюй вены.-Примитральной недостаточности
часто зияет задняя внутренняя комиссура в
виде «слёзной капли». Передне-наружная
комиссура близко подходит к предсердно-
желудочковой борозде, где располагается
окружающая ветвь венечной артерии. Разде-
ление створок в области передней комиссу-
ры под сильным давлением может привести
к разрыву фиброзного кольца с повреждени-
ем окружающей ветви венечной артерии.
Подклапанное сужение митрального отвер-
стия, вызванное слиянием сухожильных
нитей, устраняют пильотиновым комиссуро-
томом, введенным через левое ушко в по-
лость левого желудочка.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЛОСТИ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ
Через правое ушко в полость правого
предсердия, в верхнюю и нижнюю полые
вены вводят отводящие канюли аппарата ис-
кусственного (экстракорпорального) крово-
обращения. Канюли фиксируются кисетным
швом, наложенным на основание правого
ушка, а концы их прижимаются турникетами,
наложенными на верхнюю и нижнюю полые
вены. Правое ушко меньше, чем левое, но шире
у основания, на месте перехода в предсердие.
Через переднюю стенку правого предсердия
проводят разрезы для доступа к межпредсерд-
-34-
ной перегородке выключенного из крово-
обращения сердца (под гипотермией). При ре-
визии полости правого предсердия необхо-
димо проверить устья полых вен, венечной
пазухи, трехстворчатый клапан, межпред-
сердную перегородку, место и форму дефек-
та перегородки. Вводя палец через дефект
межпредсердной перегородки, исследуют со-
стояние митрального клапана и при на-
личии синдрома Лютембаше производят ми-
тральную комиссуротомию. Дефекты меж-
предсердной перегородки локализуются у
верхней полой вены, у нижней полой вены,
венечной пазухи, у заднего края перегород-
ки или у переднего края ее. При последнем
варианте передний край дефекта тесно сбли-
жается со стенкой восходящей аорты. При ис-
следовании правого предсердия увеличенное
устье венечной пазухи ошибочно может быть
принято за дефект межпредсердной перего-
родки. Если дефект расположен у нижней
полой вены, необходимо дифференцировать
его от евстахиевой заслонки. При ушивании
дефекта межпредсердной перегородки следу-
ет захватывать заднюю стенку правого пред-
сердия с правой стороны устья правых ле-
гочных вен, оставляя их в полости левого
предсердия. Когда захватывают в шов зад-
нюю стенку левого предсердия, левее места
впадения правых легочных вен, образуется
извращенный ток крови—сброс артериаль-
ной крови в левое предсердие.
В правое предсердие иногда впадает ле-
вая верхняя полая вена, сливающаяся с ве-
нечной пазухой, устье которой широко зияет.
Это может привести к ошибочному определе-
нию дефекта межпредсердной перегородки.
В конце короткого очерка хирургической
анатомии сердца и крупных сосудов необхо-
димо отметить, что методы исследования
описательной анатомии при врожденных и
приобретенных пороках сердца непримени-
мы. Хирургическая анатомия основывается
на положениях, исходящих из интересов
оперативного вмешательства. Например, по
номенклатуре хирургической анатомии меж-
желудочковая перегородка составляет зад-
нюю стенку полости правого желудочка, тог-
да как в классической анатомической но-
менклатуре эта перегородка образует меди-
альную стенку полости. Передне-верхнюю,
передне-нижнюю и заднюю створки трех-
створчатого клапана (хирургическая номен-
клатура) анатомы называют передней, зад-
ней и медиальной. В хирургической анато-
мии различают переднюю и нижнюю сосоч-
ковые мышцы левого желудочка, а в анато-
мии—переднюю и заднюю. Стенки правого
желудочка по номенклатуре хирургической
анатомии называются—передняя, нижняя,
задняя; по анатомической классификации—-
передняя, задняя, медиальная.
Таблица 2
ТОПОГРАФИЯ ПРАВОЙ ПЛЕВРАЛЬНОЙ
ПОЛОСТИ
Вид плевральной полости после торакотомии правым
боковым разрезом через IV межреберье
Органы средостения просвечиваются под плеврой
1. V ребро
2. Непарная вена
3. IV ребро
4. Межреберные вены
5. III ребро
6. Трахея
7. II ребро
8. Правая подключичная вена
9. Диафрагмальный нерв
10. Внутренняя артерия молочной
И. Верхняя полая вена
12. Внутренняя вена молочной железы
13. Восходящая аорта
14. Верхушка правого легкого
1. Costa V
2. Vena azygos
3. Costa IV
4. Venae intercostales
5. Costa III
6- Trachea
7. Costa II
8. Vena subclavia dextra
9. Nervus phrenicus
железы 10. Arteria mammaria interna
11. Vena cava superior
12- Vena mammaria interna
13- Aorta ascendens
14- Apex pulmonis dextri
-36-
ТАБЛИЦА 2
Таблица 3
ТОПОГРАФИЯ
ЛЕВОЙ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
Вид плевральной полости после торакотомии левым боковым
разрезом через IV межреберье
Органы средостения просвечиваются под плеврой
1. Возвратная ветвь блуждающего
2. Левый блуждающий нерв
3. Левый диафрагмальный нерв
4. Левая безымянная вена
5. Полунепарная добавочная вена
6. Левая подключичная артерия
7. Пищевод
8. II ребро
9. Межреберные вены
10. III ребро
11. Нисходящая аорта
12. IV ребро
13. Верхушка левого легкого
нерва 1. Ramus recurrens n. vagi
2. Nervus vagus sinister
3- Nervus phrenicus sinister
4. Vena anonyma sinistra
5. Vena hemiazygos accessoria
6- Arteria subclavia sinistra
7. Oesophagus
8. Costa II
9. Venae intercostales
10. Costa III
11. Aorta descendens
12. Costa IV
13. Apex pulmonis sinistri
—38—

/iHCTPyMEHTB
ДЛЯ СЕРДЕЧНОЙ хирургии

Рис. 20. Аппараты «Механическое сердце—легкие» для внесердечного
(экстракорпорального) кровообращения.
—43—
Рис. 21. 1. Расширитель рёбер типа Финохиетто. 2. Стернотом—нож.
3. Стернотом гильотиновый.
-44—
Рис. 22. 1. Сосудистый зажим для частичного бокового пережатия в
модификации автора. 2. Аортальный зажим типа Поттса. 3. Окончатый
аортальный зажим. 4. Зажим для легочной артерии типа Блэлока.
5. Г-образный зажим для легочной артерии по Блэлоку. 6. Согнутый
зажим типа Бертун для продолжительного пережатия -крупных сосудов.
—45—
Рис. 23. 1. Иглодержатель для сосудистого шва. 2. Диссектор. 3. Двой-
ные изогнутые зажимы Долиотти-Вишневского для одновременного
выключения части просвета двух сшиваемых между собой сосудов.
4 и 5. Турникет типа Румель-Бельмонт.
—46—
Рис. 24. 1. Универсальный аппарат для сшивания сосудов и нервов.
2. Аппарат для наложения двухрядного скрепочного шва на ушко
сердца. 3. Аппарат для перевязки сосудов. 4. Аппарат для прошивания
кровеносных сосудов. 5. Аппарат Шпуга для наложения циркулярного
сосудистого шва.
—47—
Рис. 25. 1. Игла инъекционная с бусинкой 2. Эластические
зубчатые зажимы для поперечного перекрытия сосуда.
3. Ножницы боковые сосудистые остроконечные. 4. Ножни-
цы сосудистые изогнутые. 5. Ножницы боковые сосудистые
изогнутые. 6. Ножницы сосудистые прямые. 7. Ножницы бо-
ковые сосудистые с тупым концом. 8. Сердечный зонд.
9. Клеммы мягкие сосудистые.
Рис. 26. 1. Клапанорассекатель (вальвулотом) с двумя выдвиж-
ными ножами. 2. Трехбраншевый тупой дилятатор: инструмент для
расширения суженного клапанного отверстия аорты с тр-емя выдвиж-
ными тупыми ножами.
4 А. Джагарян—Атлас хирургии сердца
—49—
Рис. 27. 1, 2, 3. Комиосуротомы для суженного митрального отвер-
стия. 4. Копьевидный комиссуротом. 5. Митральный гильоти,новый
комиссуротом типа Дерра в закрытом виде. 6. То же в открытом
виде. 7. Клапаносшиватель—лигатурная игла для митрального
клапана (для ушивания клапанов при их недостаточности).
Рис. 28. 1. Дилятатор аортального отверстия с двумя выдвижны-
ми тупыми браншами. 2. Изогнутый мелкозубчатый зажим типа
Поттса. 3. Диссектор. 4. Вальвулотом легочного клапана системы
Темешвари-Тот. 5. Вальвулотом легочного клапана с тремя вы-
движными ножами. 6. Вальвулотом легочного клапана с двумя
выдвижными ножами.
Рис. 29. 1. Щипцы для захватывания ушка сердца типа
Сатинский-Дерра. 2. Зажим для ушка сердца. 3. Зажим
боковой сосудистый с мелкими зубчиками (прямой).
4. Зажим для ушка сердца. 5. Зажим боковой сосу-
дистый с мелкими зубчиками (изогнутый).
—52 —
ДЕФИБРИЛЛЯТОР
ПРИБОР ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ НОРМАЛЬНОГО
РИТМА СЕРДЦА
При сердечных операциях может насту-
пить грозное осложнение—фибрилляция же-
лудочков. При этом эффективные сокраще-
ния сердца отсутствуют, поступление крови
к венечным и сонным артериям прекращает-
ся, и вследствие этого возможна смерть на
операционном столе.
Для прекращения фибрилляции желудоч-
ков применяется электрическая дефибриллЯ'
ция. Сущность этого метода заключается в
сильном раздражении сердечной мышцы элек-
трическими разрядами. Под их воздействием
все сокращения, в том числе и фибрилляция
желудочков, прекращаются. После непродол-
жительной остановки вскоре возобновляются
нормальные сокращения сердца.
ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ ПРИБОРА
Дефибриллятор включается в сеть пере-
менного тока. Предварительно следует уста-
новить прибор на напряжение, соответствую-
щее сетевому. Во вторичную цепь трансфор-
матора подключено реле времени, с помощью
которого регулируется продолжительность
разрядов и их чередование.
После включения главного переключателя
загорается сигнальная лампа, начинает рабо-
тать электродвигатель реле времени. К об-
наженному сердцу больного ток подводится
при помощи двух электродов.
Ручки электродов перед употреблением
должны быть простерилизованы в кипящей
воде. В рукоятке одного из электродов нахо-
Рис. 30. Дефибриллятор, вид сзади.
—53—
Рис. 31. Общий вид дефибриллятора.
дится кнопка включателя тока. Нажатием
пальца на кнопку замыкается цепь электри-
ческого тока, пропускаемого через сердце.
Продолжительность серии импульсов регули-
руется через этот включатель. Вспышки сиг-
Рис. 32. Дефибриллятор, внутреннее
устройство.
нальной лампы прибора указывают на пере-
даваемые импульсы. Обычно 4—5 импульсов
достаточно для прекращения фибрилляции.
Если воздействие окажется неэффективным,
его следует повторить.
Операции
НА КРуП НВХ СОСуЛДХ СЕРДЦА
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА
В 1874 г. Leone Carcano при открытом ар-
териальном протоке анатомически описал вы-
бухание легочной артерии под названием
«Шапка Зина». Издавна высказывалась
мысль о возможности оперативного закрытия
открытого артериального протока (Лучев-
ский Н. А., Богораз Н. A., Munro (Манро
1907). Однако только в 1937 г. Стридер
(Strieder) произвел первую и притом неудач-
ную операцию на больном. Право широкого
применения эта операция завоевала после
успешной операции Гросса в 1938 г.
(R. Gross). Из отечественных хирургов пер-
вую успешную операцию при описываемом
пороке произвел А. Н. Бакулев в 1948 г. За-
тем операции произвели Ю. Ю. Джанелидзе,
Б. К. Осипов, А. А. Вишневский, М. И.
Перельман, П. А. Куприянов, Е. Н. Мешал-
кин и др.
В зависимости от степени ширины прото-
ка и разности аортального и легочного дав-
ления имеет место сброс крови слева напра-
во. В некоторых случаях через проток из
аорты в легочную артерию попадает 20—80%
крови, циркулирующей через левый желу-
дочек.
При открытом боталловом протоке значи-
тельное число больных умирает от эндарте-
риита. Обычно после 16-летнего возраста у
большинства больных проток поражен эндар-
териитом. Средняя продолжительность жиз-
ни этих больных не превышает 4-х лет
(Литтманн), по Абботу и Осипову—24 года.
У взрослых больных опасность при операции
возрастает вследствие хрупкости сосуда; по-
следний становится более ломким, нити швов
легко прорезываются в стенку протока.
Оперативное закрытие протока показано
с 2 до 40 лет. Самую низкую смертность
дают операции в 4—5 летнем возрасте.
При неосложненных формах больные в
особой предоперационной подготовке не нуж-
даются. При эндартериите и эндокардите
успешного лечения можно добиться только
после оперативного закрытия протока. В
Америке принято за правило оперировать
боталлов проток при его обнаружении. В
Англии воздерживаются от операции до по-
явления ряда симптомов.
Е. Тауссиг считает, что «отсутствие непре-
рывного шума является противопоказанием к
операции». Явным противопоказанием к пе-
ревязке протока считают клапанное пора-
жение сердца, сочетание открытого протока
с дефектами перегородок сердца, сочетание
открытого протока с митральным стенозом
—57—
(часто врожденным). Проток нельзя пере-
вязать, если в нем направление кровотока
идет в обоих направлениях с временным про-
ходящим диссоцировэнным цианозом ниж-
них конечностей. Оперативное закрытие от-
крытого артериального протока осуществля-
ется перевязкой или перерезкой его. Пере-
резка гораздо опаснее и труднее, чем пере-
вязка. Существуют различные методы пере-
вязки открытого артериального протока: од-
на лигатура, две лигатуры, лигатура с до-
бавлением полоски целлофана, перевязка с
последующей инъекцией 60 % раствора глю-
козы между лигатурами, инъекция различ-
ных склерозирующих растворов после пере-
вязки.
Гросс, Экстрем (1952) сообщили о ре-
зультатах нескольких сот операций на ботал-
ловом протоке с применением двойной пере-
вязки и лишь в случаях широкого короткого
протока прибегали к перерезке и ушиванию.
Б. К. Осипов не находит целесообразным
перевязку заменить перерезкой. А. Н. Баку-
лев, Е. Н. Мешалкин часто применяют пере-
резку. Для перерезки разработан безопас-
ный и удобный зажим с многочисленными
зубчиками. Многочисленные мелкие иглооб-
разные зубчики зажима равномерно распре-
деляют давление; каждый зубчик имеет дли-
ну в 1 мм. На каждый сантиметр приходится
16 зубчиков. Зубчики погружаются в адвен-
тицию и предохраняют зажим от соскальзы-
вания. Зажим для легочного конца протока
прямой, а для аортального конца протока
ручка его выше замка несколько изогнута.
У детей торакотомия под внутритрахе-
альным наркозом осуществляется через пе-
редний разрез по левому III межреберью и
перерезкой II и III ребер у края грудины с
обязательной перевязкой левой внутренней
артерии молочной железы с прошиванием в
двух местах выше и ниже раны (Б. П. Пет-
ровский). Ребра у детей легко гнутся, легко
отодвигаются вместе с мышечным лоскутом
обычными крючками. При пользовании ре-
берными расширителями нужно остерегаться
возможности сдавления сердца нижней лож-
кой расширителя.
Применяют и задне-боковой подход к про-
току через IV левое межреберье иногда с
резекцией V ребра. В настоящее время рас-
пространен передний оперативный доступ. У
детей моложе 12 лет резекции ребер обычно
не делают.
Положение больного при переднем досту-
пе—на спине, при задне-боковом доступе—на
правом боку. Обезболивание—внутритрахе-
альный наркоз и местная анестезия по А. В.
Вишневскому. Под левой лопаткой делают
изогнутый разрез, послойно разрезают мыш-
цы; грудную клетку вскрывают через IV
межреберье. Легкие отводят книзу зеркала-
ми. С этого момента начинают управляемое
дыхание. Определяют место диафрагмально-
го нерва. Медиастинальную плевру вскры-
вают параллельно диафрагмальному нерву
на 1 см сзади. Некоторые авторы разрез
плевры проводят параллельно аорте. Проток
определяют в точке наибольшего дрожания.
Определяют блуждающий нерв и его воз-
вратную ветвь, идущую вокруг протока. Ряд
лимфатических узлов, лежащих около прото-
ка, иссекают, т. к. они мешают видимости.
Важным моментом операции является тща-
тельная, неторопливая отслойка протока от
окружающих органов. Переходная складка
перикардиального мешка обычно лежит на
протоке; ее отделяют. Иногда вследствие сра-
щений это невозможно. При невозможности
отслойки переходной складки перикардиаль-
ного мешка перерезанный легочный конец ар-
териального протока имеет тенденцию втяги-
ваться (ретракция), несмотря на то, что зуб-
чики зажима захватывают перикард. В
этих случаях ушивание крайне затрудняется.
Тонкая задняя стенка протока тупым путём
отслаивается от левого главного бронха.
Если эту отслойку сделать через адвентицию,
то это иногда может повредить стенку прото-
ка. Необходимо произвести мобилизацию
аорты. Проток поднимают изогнутым пинце-
том и на аортальный его конец накладывают
зажим с изогнутыми ручками. При коротком
—58—
протоке зажим накладывается как можно
ближе к аорте. Проток слегка оттягивается
этим зажимом, и в это время накладывается
второй прямой зажим на легочный конец
протока.
Длинными прямыми ножницами проток
слегка надрезают и проверяют, нет ли крово-
течения, затем при отсутствии такового про-
ток полностью перерезают между зажимами.
Длина культи протока вне зажима обычно
должна быть до 2—3 мм. Сначала ушивают
аортальный конец культи, накладывают ма-
трацный шов, затем этой же лигатурой вто-
рым рядом в обратном направлении обшивает-
ся край культи и завязывается узел с первым
концом в начале шва. Зажим приоткрывает-
ся, и, если просачивается кровь, он вновь за-
мыкается и накладывается дополнительный
шов- Аорта слегка оттягивается крючком, и
легочный конец протока ушивается таким
же образом. Культи протока обливают 1 мл
раствора пенициллина (100.000 ед.). Плев-
ру средостения ушивают несколькими узло-
выми швами.
Легкие расправляются наркотизатором.
Ребра сближают двумя кетгутовыми швами.
Мышцы закрывают послойно кетгутом и
шёлком. Воздух из плевральной полости
удаляют при помощи раздувания легких,
выпуская его через катетер, введенный через
пану. Затем зонд зажимают и удаляют после
наложения кожных глухих швов.
Наиболее надежным видом операции,
полностью устраняющим возможность вос-
становления просвета артериального прото-
ка, является его рассечение или резекция с
наложением швов на стенки аорты и легоч-
ной аптерии (А. Н. Бакулев, Гросс). В про-
тивном случае при простой перевязке вслед-
ствие ее недостаточно прочного выполне-
ния (10 %) либо вследствие прорезывания
лигатуры проходимость артериального про-
тока может восстановиться. При простой
перевязке можно случайно повредить целост-
ность артериального протока или оторвать
его от крупных сосудов. Этому способствуют
воспалительные изменения стенки протока.
Б. К. Осипов указывает, что хотя резек-
ция артериального протока и является са-
мым надежным видом операции, полностью
прекращающим ток крови по протоку, одна-
ко она технически трудна и опасна в смысле
тяжелого кровотечения, которое может на-
ступить как во время операции, так и после
развития воспалительного процесса на мес-
те швов. При септическом эндартериите из-
вестную угрозу представляет возможность
инфицирования средостения во время рассе-
чения протока. Необходимым условием для
перерезки протока является его достаточная
длина, позволяющая производить соответ-
ствующие мероприятия. Через 4 месяца после
перевязки артериального протока Б. К. Оси-
пов отмечал полное заращение просвета про-
тока. Наложенные шелковые лигатуры и
участок протока между ними были покрыты
плотной рубцовой тканью. Со стороны про-
света аорты и легочной артерии имелись лишь
небольшие углубления, доходящие до лига-
туры. Поэтому К. Я. Кенигсберг, Б. К. Оси-
пов, а также М. И. Перельман и Н. В. Доб-
рова рекомендуют производить двойную пе-
ревязку артериального протока шёлковой
нитью, что технически проще, а также менее
опасно в смысле осложнения (кровотечения,
инфицирования средостения).
Одной из причин повторного открытия
просвета протока и возобновления тока кро-
ви является недостаточно крепкое затягива-
ние лигатуры. Неполное исчезновение шума
и дрожания после перевязки артериального
протока некоторые авторы считают призна-
ком сохранения его просвета. Другие авторы
(М. И. Перельман) это явление связывали
с вихреобразными движениями крови, возни-
кающими на месте углубления стенок боль-
ших сосудов в области протока. В пользу
последнего взгляда говорит факт обнаруже-
ния этого явления и после резекции протока,
а также предпринятая некоторыми авторами
повторная операция, подтверждающая на-
ступление полной непроходимости протока.
—59—
При операции закрытия артериального
протока могут быть следующие осложнения:
смерть от операционной травмы и наркоза,
разрыв протока или его отрыв от больших
сосудов с профузным, иногда и смертельным
кровотечением; усиление явлений недоста-
точности кровообращения и расстройства
сердечной деятельности — редкое и обычно
проходящее осложнение, ошибочная пере-
вязка ветви легочной артерии, нисходящей
аорты, нервных стволов, повреждение нервов,
чаще левого возвратного нерва (паралич го-
лосовой связки), значительное повышение
артериального давления в первое время пос-
ле операций с последующей нормализацией.
Перед операцией необходимо точно устано-
вить наличие или отсутствие других сосуди-
стых аномалий.
Оперативное закрытие протока противо-
показано в случаях, когда проток является
окольным путем (компенсаторный путь)
транспортировки венозной крови в легкие
вследствие затруднения тока крови на пути
малого круга кровообращения (сужение и
атрезия трехстворчатого клапана или легоч-
ной артерии, транспозиция крупных сосудов
и т. д.). Закрытие протока противопоказано
при переменном кровотоке через проток, на-
пример при выраженной легочной гипертен-
зии, при сочетании открытого артериаль-
ного протока с митральным стенозом. При
данной комбинации пороков устанавливает-
ся венозно-артериальный сброс с обратным
направлением кровотока, т. е. венозная кровь
через проток поступает в нисходящую аор-
ту, вызывая диссоцированный акроцианоз
пальцев ног. В подобных случаях, нало-
жив зажим на проток, измеряют давление
крови в легочной артерии и в аорте. При
прогрессивном увеличении давления крови в
легочной артерии снимают зажим и проток
не закрывают. При сочетании открытого ар-
териального протока с митральным стенозом
закрытие протока производят после митраль-
ной комиссуротомии, которая через некото-
рый период времени резко снижает легочную
гипертензию и повышает резистентность ле-
гочного сосудистого ложа. Эти обратимые
изменения происходят у детей и у молодых
людей.
Для предупреждения прорезывания швов
при склерозе рекомендуют после торакото-
мии производить прицельные рентгеновские
снимки на особо чувствительной пленке, что-
бы установить степень склероза стенки про-
тока- Перевязка протока при тетраде Фалло
является роковой хирургической ошибкой.
ТЕХНИКА ПЕРЕВЯЗКИ АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА
Торакотомию производят задне-боковым
разрезом по ходу IV ребра. Этот доступ
позволяет при осложнениях применять необ-
ходимые меры.
При вскрытии левой плевральной полости
легкие отводятся вниз. Через левую медиа-
стинальную плевру просвечивается внизу
левая ветвь легочной артерии, латерально-
нисходящая аорта, левый блуждающий нерв,
медиально-левый диафрагмальный нерв, ко-
торые образуют треугольник.
У основания этого треугольника находит-
ся артериальный проток. Здесь пальпируется
максимальная точка дрожания. Медиасти-
нальную плевру вскрывают параллельно
блуждающему нерву, 3—4 см длиною над
артериальным протоком. Лимфатические уз-
лы, расположенные над протоком, удаляют-
ся. Осторожно разъединяют рыхлую соеди-
нительнотканную клетчатку и производят
полную препарировку протока от окружаю-
щей ткани. У легочного конца протока пере-
ходную складку перикарда отводят в сторону
провизорным швом. Левый блуждающий нерв
-60-
оттягивают на держалке латерально. Воз-
вратный нерв огибает аорту у аортального
конца протока и поворачивается вверх.
Весьма осторожно при помощи диссекто-
ра выделяют заднюю стенку протока, кото-
рый спаяк с передней поверхностью левого
главного бронха. Задняя стенка протока
тонка и легко прорывается. После полной
препарировки подводят толстую шелковую
нить и перевязывают ее двумя лигатурами.
) 1ри эндартериите протока нить может проре
зать стенку протока и вызвать смертельное
кровотечение. В таких случаях профилакти-
чески рекомендуют выделить аорту выше и
ниже места впадения протока для наложе-
ния аортальных зажимов при угрожающем
кровотечении. Накладывают редкие швы на
перикард, грудную полость закрывают по-
слойно наглухо.
ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ
(БОТАЛЛОВ) ПРОТОК
Вид сердца спереди и несколько слева
(таблица 4). Незаращенный артериальный—
боталлов проток, устанавливающий сообще-
ние между аортой и легочной артерией. По-
казан блуждающий нерв и его топографиче-
ское взаимоотношение с артериальным про-
током.
При этом пороке наблюдаются следую-
щие изменения гемодинамики. При систоле
желудочков вследствие более высокого дав-
ления в аорте часть артериальной крови из
аорты поступает через проток в легочную
артерию и, смешиваясь с венозной кровью,
направляется в легкие. Вследствие постоян-
ного перехода части крови из большого кру-
га кровообращения в малый количество кро-
ви в большом круге уменьшается, давление
падает и снабжение кровью органов и тканей
ухудшается. В то же время вследствие пере-
полнения кровью малого круга давление в нем
повышается, что вызывает постепенный фиб-
роз сосудов в легких и еще большее повыше-
ние давления в них. Правый желудочек, вы-
нужденный преодолевать возрастающее со-
противление в малом круге, гипертрофирует-
ся и расширяется. Происходит постепенное
расширение и легочной артерии. Нарастание
давления в сосудах малого круга приводит
к тому, что давление в легочной артерит
становится выше, чем в аорте, и направление
кровотока через проток меняется. Венозная
кровь начинает поступать из легочной арте-
рии в аорту- ухудшая снабжение тканей
кислородом. Развивающийся в легких фиб-
роз обуславливает прогрессирующее умень-
шение аэрации крови и ухудшение снабже-
ния организма кислородом. Наряду с явле-
ниями гипоксемии, развивается недостаточ-
ность кровообращения (вследствие ослабле-
ния функции правого желудочка), от кото-
рой больные и погибают.
—61 —
Таблица 4
ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ
(БОТАЛЛОВ) ПРОТОК
Взаимоотношение артериального протока с блуждающим
нервом, форма сердца при открытом протоке
1. Правый желудочек 1. Ventriculus dexter
2. Правое ушко 2- Auricula dextra
3. Верхняя полая вена 3. Vena cava superior
4. Правая ветвь легочной артерии 4- Ramus dexter a. pulmonalis
5. Восходящая аорта 5. Aorta ascendens
6. Безымянная артерия 6. Arteria anonyma
7. Трахея и пищевод 7. Trachea et oesophagus
8. Левая общая сонная артерия 8. Arteria carotis communis sinistra
9. Левая подключичная артерия 9. Arteria subclavia sinistra
10. Левый блуждающий нерв 10- Nervus vagus sinister
11. Открытый боталлов проток Ц. Ductus Botalli persisiens
12. Возвратная ветвь блуждающего нерва 12- Ramus recurrens nervi vagi
13. Левая ветвь легочной артерии 13- Ramus sinister a. pulmonalis
14. Левый бронх 14- Bronchus sinister
15. Левая легочная вена 15. Vena pulmonalis sinister
16. Легочная артерия 16. Arteria pulmonalis
17. Левое ушко 17. Auricula sinistra
18. Левый желудочек 18- Ventriculus sinister
—62 —

Таблица 5
МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ ПРИ ОТКРЫТОМ АРТЕРИАЛЬНОМ
ПРОТОКЕ
Рис. 1. Торакотомия задне-боковая по ходу IV ребра
Рис. 2. Треугольник, в котором отыскивают артериальный проток
1. Восходящая аорта 1. Aorta ascendens
2. Безымянная артерия 2- Arteria anonyma
3. Диафрагмальный нерв 3. Nervus plirenicus
4. Левая подключичная артерия 4. Arteria subclavia sinistra
5. Левый блуждающий нерв 5. Nervus vagus sinister
6. Нисходящая аорта 6. Aorta descendens
7. Артериальный проток 7. Ductus arteriosus
8. Левая ветвь легочной артерии 8. Ramus sinister a. pulmonalis
9. Левое легкое 9. Pulmo sinister
10. Левое ушко 10. Auricula sinistra
Рис. 3. Перевязка артериального протока
1. Левый блуждающий нерв
2. Артериальный проток
3. Возвратная ветвь левого
блуждающего нерва
4. Левая ветвь легочной артерии
5. Перикард
6. Медиастинальная плевра
Рис. 4. Введение склерозирующего
1. Нисходящая аорта
1. Nervus vagus sinister
2. Ductus arteriosus
3. Ramus recurrens n. vagi sinistri
4. Ramus sinister a- pulmonalis
5. Peric ardium
6. Pleura mediastiualis
раствора между двумя лигатурами
1. Aorta descendens
2. Перевязанный артериальный проток
3. Левый блуждающий нерв
4. Возвратная ветвь левого
блуждающего нерва
5. Перикард
б. Левая ветвь легочной артерии
2. Ductus arteriosus
3. Nervus vagus sinister
4. Ramus recurrens n. vagi sinistri
5- Pericardium
6. Ramus sinister a. pulmonalis
Рис. 5. Перерезка артериального протока между двумя специальным
зажимами
1. Левый блуждающий нерв
2. Возвратная ветвь левого
блуждающего нерва
3. Перикард
4. Левая ветвь легочной артерии
5. Нисходящая аорта
Рис. 6. Ушивание концов
1. Нисходящая аорта
2. Возвратная ветвь левого
блуждающего нерва
3. Левый блуждающий нерв
4. Левая ветвь легочной артерии
1. Nervus vagus sinis'er
2- Ramus recurrens n. vagi sinistri
3. Pericardium
4. Ramus sinister a. pulmonalis
5. Aorta descendens
культи артериального протока после
перерезки ее
1. Aorta descendens
2. Ramus recurrens n. vagi sinistri
3. Nervus vagus sinister
4. Ramus sinister a. pulmonalis
-64-
ТАБЛИЦА 5
КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ
Первая успешная операция на человеке
сделана Крафордом в октябре 1944 года.
Сужение перешейка аорты—коарктация чре-
вата серьезными осложнениями в виде недо-
статочности левого желудочка, разрыва аор-
ты, бактериального эндокардита, поражения
клапанов аорты и разрыва кольца Виллиса с
субарахноидальным кровоизлиянием.
С технической точки зрения при решении
вмешательства необходимо отбирать боль-
ных не моложе 7 лет из-за малого размера
сосуда у детей и не старше 30 лет—из-за
склеротических изменений.
Показания к операции расширились с
разработкой метода замещения дефекта аор-
ты при слишком длинных сужениях дакроно-
выми трубками, по Де Бакею (от 40—70
лет).
Коарктация аорты в 98 % случаев лока-
лизуется в области перешейка аорты. Если
ребенок с коарктацией аорты не умирает в
первые годы жизни, то, по Гроссу, прогноз
этого врожденного порока состоит в следу-
ющем :
1. Люди живут без особых нарушений
трудоспособности до старости.
2. Внезапно умирают от разрыва аорты,
что чаще всего бывает ни третьем десятке
лет жизни.
3. Умирают от вторично возникшей ин-
фекции золотистого стрептококка (к 20—-30
годам).
4. Умирают от гипертонии к 40 годам
жизни.
ОПЕРАЦИЯ
Задне-боковым изогнутым разрезом на-
чинают торакотомию слева от позвоночника
на уровне III ребра вниз и наружу, огибая
угол лопатки до передне-подключичной ли-
нии.
Плевральную полость вскрывают через
IV межреберье. По Гроссу, у взрослых воз-
можно пересечение III, IV, V ребер в обла-
сти их углов, обычно без резекции ребра.
Разрез наружной мускулатуры сопряжен
—67—
с большой потерей крови из-за чрезмерного
расширения сосудов грудной стенки. Разре-
зают пристеночную плевру вдоль нисходя-
щей аорты и левой подключичной артерии.
Пальпаторно определяют твердую консис-
тенцию в области сужения перешейка аорты.
Выше и ниже коарктации аорта обычно рас-
ширена, дуга аорты сильно пульсирует, под-
ключичная артерия резко расширена. Меж-
реберные тонкостенные артерии ниже суже-
ния извиты и аневризматически расширены.
Нисходящую аорту выделяют от соседних
тканей и окружают полоской марли. Выделе-
ние идет осторожно сверху, вокруг и под
аортой с перерезкой всех бронхиальных ар-
терий. Мобилизуют области коарктации и ар-
териальной связки. Аорту слегка приподни-
мают от позвоночника, при этом надо избе-
жать повреждения левого блуждающего
нерва, возвратного нерва и грудного протока.
На аорту, выше и ниже сужения, наклады-
вают два специальных зажима с многото-
чечными браншами. Иссекают суженный
участок аорты, пересекая артериальную
связку. Чтобы держать срезы в соприкосно-
вении, отрезки аорты сближают подтягива-
нием за зажимы или специальным приспо-
соблением. Отрезки аорты обладают большой
эластичностью, однако швы могут проре-
заться. Анастомоз накладывают без натяже-
ния в области шва и выполняют атравмати-
ческими иглами тонким шёлком или капро-
ном матрацным непрерывным швом, вывора-
чивающим всю стенку сосуда для соприкос-
новения интимы с интимой.
Быстрое снятие зажимов после осущест-
вления анастомоза может вызвать смерть.
Необходимо снимать зажимы постепенно, в
течение 10 минут. Сначала снимают нижний
зажим. Просачивание крови между швами
ликвидируют прижатием тампона. Второй
зажим тоже снимают постепенно. Больно
му придают тренделенбурговское положение.
Грудную полость ушивают послойно наглу-
хо. В левой плевральной полости оставляют
дренаж.
Разработано 4 варианта оперативного
вмешательства при коарктации аорты:
1. Резекция стенозированного участка аор-
ты и наложение анастомоза конец в конец
(Крафорд), применяется наиболее часто.
2. Создание обходного кровотока по под-
ключичной артерии (после резекции аорты).
3. Замещение дефекта аорты путем пере-
садки (после резекции аорты).
4. Пластическое восстановление зоны су-
жения без резекции стенозированного участка
аорты (иссечение «диафрагмы», анастомоз
по Бернгардту и т. д.).
При «инфантильном типе» коарктации
аорты отсутствует коллатеральная сеть, спо-
собная питать нижнюю часть тела во время
пережатия аорты зажимами. Пережатие
аорты не должно превышать 15 минут. Если
суженный участок занимает слишком боль-
шое протяжение, из-за чего невозможно на-
ложить прямой анастомоз, то при наличии
длинного артериального протока последний
можно использовать для анастомоза с верх-
ним концом аорты. Для обходного кровотока
используют левую подключичную артерию.
Её перерезают ниже места отхождения вну-
тренней артерии грудной железы. Централь-
ный конец подключичной артерии срезают
косо для соответствия с краями нижнего
среза аорты. Иногда анастомоз левой под-
ключичной артерии с нисходящей аортой
делается при помощи частичного прижатия
стенки аорты специальным изогнутым зажи-
мом Поттса, и уже после завершения анасто-
моза пересекают артериальный проток. При
гомопересадке или замещении дефекта аор-
ты дакроновой трубкой в настоящее время
применяют шунтизацию участков аорты, рас-
положенных выше и ниже коарктации (Де
Бакей). При коарктации аорты «инфантиль-
ного типа» сужение может захватить пери-
ферическую часть дуги, одну или обе сонные
артерии, нередко левую подключичную арте-
рию, вызывая характерную гипертензию
-68-
одной правой руки. В таких случаях восходя-
щая аорта может быть использована для
шунта кровотока мимо инфантильной коарк-
тации аорты без попытки резекции суженно-
го участка, особенно при гипоплазии всей
дуги аорты.
Коарктация аорты иногда сочетается с
другими внутрисердечными врожденными де-
фектами, которые могут стать препятствием
для хирургического исправления нарушенной
гемодинамики при коарктации. Например,
клапанные стенозы (митральный стеноз, аор-
тальный стеноз, подклапанный стеноз устья
аорты) могут быть причиной смерти.
КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ «ИНФАНТИЛЬНОГО ТИПА» ЦЕНТРАЛЬНОГО
РАСПОЛОЖЕНИЯ С ДЕФЕКТОМ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ,
ТРЕХКАМЕРНОЕ СЕРДЦЕ С ОБЩИМ ЖЕЛУДОЧКОМ
Рис. 33. Вид сердца спереди.
Видны: сужение аорты центрального рас-
положения, расширенный боталлов проток,
дефект межпредсердной перегородки .
Межжелудочковая перегородка полностью
отсутствует.
Имеются следующие нарушения гемоди-
намики.
Венозная кровь через верхнюю и нижнюю
полые вены поступает в правое предсердие и
оттуда в общий желудочек. Артериальная
кровь попадает через левое предсердие в
общий желудочек и смешивается с венозной
кровью. Смешанная кровь поступает одно-
временно в аорту и легочную артерию. Из
легочной артерии значительная часть крови
через боталлов проток попадает в нисходя-
щую аорту, а остальная часть—в ветви ле-
гочной артерии и затем в легкие. Основная
масса крови, попавшей в аорту, проходит в
ветви дуги, а остальная часть идет через су-
женную часть перешейка в нисходящую аор-
ту. Вследствие дефекта в межпредсердной
перегородке и колебаний давления в обоих
предсердиях происходит двусторонний сброс
крови через дефект перегородки. Поступле-
ние смешанной крови в сосуды большого кру-
га обуславливает общий цианоз.
—69—
Таблица 6
КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ
ПРИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ «ВЗРОСЛОГО ТИПА»
1. Коарктация
2. Легочная артерия
3. Восходящая аорта
4. Левая общая сонная артерия
5. Безымянная артерия
6. Левая подключичная артерия
7. Позвоночная артерия
8. Щитовидно-шейный ствол
9. Поперечная лопаточная артерия
10. Поперечная шейная артерия
И. Нисходящая ветвь поперечной лопаточ-
ной артерии
12. Подлопаточная артерия
13. Лопаточная окружающая артерия
14. Боковая артерия груди
15. Верхняя межреберная артерия
16. Первая межреберная артерия
17. Внутренняя артерия грудной железы
18. Третья межреберная артерия
19. Брюшная аорта
20. Верхняя надчревная артерия
21. Анастомозы верхней надчревной артерии
с нижней надчревной артерией
22. Нижняя надчревная артерия
23. Поясничная артерия
24. Наружная подвздошная артерия
25. Бедренная артерия
26. Артериальная связка
27. Диафрагмальная мышечная артерия
28. Подчревная артерия
! Coarctatio
2- Arieria pulmonalis
3. Aorta ascendens
4. Arteria carotis communis sinistra
5. Arteria anonyma
6. Arieria subclavia sinistra
7. Arieria verlebralis
8- Truncus thyi eocervicalis
9. Arteria transversa scapulae
10. Arieria iransversa colli
11. Ramus descendens a. transversalis scapulae
12. Arteria subscapularls
13. Arena circumflexa scapulae
14. Arteria thoracalis lateralis
15. Areria inlercostalis suprema
16. Arieria inlercostalis prima
17. Arieria mammaria inlerna
18. Arieria inlercostalis tertia
19. Aorta abdominalis
20. Arieria mesenterica superior
21. Anastomosis a. epigastrica superior a.
epigastricis inferior
22. Arteria mesenterica inferior
23. Arieria lumbalis
24. Arena iliaca externa
25- Arten'a femoralis
26. Ligamenium arteriosum
27. A. musculophrenica
28. A. hypogastrica
—70—
8
ТАБЛИЦА 6
Таблица 7
КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ «ИНФАНТИЛЬНОГО ТИПА»
ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РАСПОЛОЖЕНИЯ
Вскрыты: левый желудочек, легочная артерия, артериальный проток,
дуга аорты и нисходящая аорта. К периферии от места впадения
артериального протока в просвете аорты видна коарктация аорты
диафрагмоподобного типа.
1. Правый желудочек
2. Нижняя полая вена
3. Правое ушко
4. Верхняя полая вена
5. Правая ветвь легочной артерии
6. Восходящая аорта
7. Безымянная артерия
8. Левая общая сонная артерия
9. Левая подключичная артерия
10. Диафрнгмоподобная коарктация
11. Нисходящая аорта
12. Межреберная артерия
13. Открытый артериальный проток
14. Левая ветвь легочной артерии
15. Легочная артерия
16. Левое ушко
17. Левые легочные вены
18. Устье аорты
19. Двустворчатый клапан
20. Левое венозное отверстие
21. Левый желудочек
1. Ventriculus dexter
2. Vena cava inferior
3. Auricula dextra
4. Vena cava superior
5. Ramus dexter a. pulmonalis
6. Aorta ascendens
7. Arteria anonyma
8- Arteria carotis communis sinistra
9. Arteria subclavia dextra
10. Coarctatio diaphragmatica
11. Aorta descendens
12. Arteria mtercostalis
13. Ductus arteriosus persistens
14. Ramus sinister a. pulmonalis
15. Arteria pulmonalis
16- Auricula sinistra
17. Venae pulmonales sinistrae
18- Ost’urn aortae
19- Valvu'a bicuspidalis
20. Ostium venosum sinistrum
21. Ventriculus sinister
—72—

Таблица 8
КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ «ИНФАНТИЛЬНОГО ТИПА»
ЦЕНТРАЛЬНОГО РАСПОЛОЖЕНИЯ
Вскрыты: правый желудочек, легочная артерия, артериальный проток,
нисходящая аорта, частично левая подключичная артерия и правое
предсердие. Коарктация расположена к центру места впадения арте-
риального протока в «исходящую аорту-
1. Правый желудочек
2. Правое венозное отверстие
3. Трехстворчатый клапан
4. Нижняя полая вена
5. Правое предсердие
6. Клапан нижней полой вены
7. Дефект межпредсердной перегородки
8. Устье верхней полой вены
9. Правая ветвь легочной артерии
10. Правое ушко
11. Верхняя полая вена
12. Правая ветвь легочной артерии
13. Восходящая аорта
14. Безымянная артерия
15. Левая общая сонная артерия
16. Левая подключичная артерия
17. Коарктация аорты
18. Нисходящая аорта
19. Открытый артериальный проток
20. Межреберная артерия
21. Левая ветвь легочной артерии
22 Левые легочные вены
23. Левое ушко
24. Легочная артерия
25. Полулунный клапан легочной артерии
26. Левый желудочек
1- Ventriculus dexter
2. Ostium venosum dexter
3- Valvula tricuspidalis
4. Vena cava inferior
5. Atrium dexter
6. Valvula venae cavae inferiores
7. Defectus septi atriorum
8. Ostium venae cavae superioris
9. Ramus dexter a. pulmonalis
10. Auricula dextra
11. Vena cava superior
12. Ramus dexter a. pulmonalis
13. Aorta ascendens
14. Arteria anonyma
15. Arteria carotis communis sinistra
16. Arteria subclavia sinistra
17. Coarctatio aortae
18. Aorta descendens
19. Ductus arteriosus persistens
20. Arteria intercostalis
21. Ramus sinister a. pulmonalis
22. Venae pulmonales sinistrae
23. Auricula sinistra
24. Arteria pulmonalis
25. Valvula semilunaris a. pulmonalis
26. Ventriculus sinister
—74—
ТАБЛИЦА 8
16
Таблица 9
КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ
Оперативный доступ
Рис. 1. Торакотомия задне-боковая по IV межреберью
Левая задне-боковая торакотомия с ши-
роким Т-образным разрезом через IV меж-
реберье и задней перерезкой ребер (по два
сверху и снизу) обеспечивает доступ резекции
суженного участка грудного отдела аорты.
Изогнутый разрез начинается слева от позво-
ночника на уровне II ребра, идет вниз и на-
ружу до задней подмышечной линии на
уровне нижнего угла лопатки.
Разрезают трапециевидную, ромбовидную
и широкую спинную мышцы. Угол лопатки
оттягивают кверху, III, IV, V и VI ребра пе-
ресекают в области их углов. При разрезе
мягких тканей у больных старше 10 лет мож-
но видеть усиленную коллатеральную сеть
пульсирующих сосудов.
Этот этап операции сопряжен с большой
потерей крови из-за чрезмерного расширения
сосудов грудной клетки.
Обширная коллатеральная циркуляция
дает пульсации в необычных местах, напри-
мер: в подключичной ямке, в межлопаточной
и подмышечной областях, по краю лопатки.
Пульсация между лопатками вызывается
расширенными нисходящими ветвями попе-
речных шейных артерий; у угла лопатки и в
подмышечной области—анастомозами от под-
лопаточной и поперечной лопаточной артерий-
Направление кровотока в этих сосудах
идет в сторону позвоночника. Если эти сосу-
ды пережать и опорожнить, то они могут на-
полниться с обоих концов, но пульсация будет
видна лишь на свободном верхнем конце.
Ветви аксилярной артерии, идущие к перед-
ней стенке грудной клетки, также участвуют
в коллатеральной циркуляции.
Эти сосуды отдают ветви, проникающие
в межреберья сзади и соединяющиеся со вто-
рой, а иногда с четвертой межреберными ар-
териями.
Коллатеральная циркуляция через эти
пути идет в нисходящую аорту, ниже уровня
коарктации.
Окольное кровоснабжение нижней части
тела при коарктации аорты осуществляется
через 3 главных анастомозных пути. Первый
путь идет вокруг верхушки грудной клетки,
второй—через плечевой пояс, третий—через
внутреннюю артерию молочной железы.
Все три пути получают кровь из подклю-
чичной артерии.
В настоящее время некоторые хирурги
предпочитают широкую торакотомию через
IV межреберье слева от края грудины до
околопозвоночной линии без резекции ребра.
Этот доступ менее травматичен, грудная по-
лость легче герметизируется, но ограничи-
ваются действия оператора при широких ма-
нипуляциях на грудном отделе аорты.
—76—
ТАБЛИЦА 9
PtlC. 1
Таблица 10
КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ
Оперативный доступ
Рис. 2. 1. Трапециевидная мышца
2. Широкая мышца спины
Рис. 3. 1. Ромбовидная мышца
2. Трапециевидная мышца
3. Широкая мышца спины
4. Передняя верхняя зубчатая мышца
Рис. 4. 1. Угол лопатки
2. Плевротомия по IV межреберью
3. IV ребро
1. Musculus trapezoideus
2. Musculus latissimus dors!
1. Muscu'us rhomboideus
2. Musculus trapezoideus
3. Musculus latissianus dorsi
4. Musculus serratus anterior superior
1. Angulus scapulae
2. Pleurotomia
3. Costa IV
-78—

3
Таблица 11
КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ
Методы операции при «взрослом типе»
коарктации аорты
Рис- 1. Метод Крафорда (С. Craford).
Резекция стенозированного участка аорты и
наложение анастомоза конец в конец
Рис. 2. Метод Кладжета (Claget).
Резекция стенозированного участка аорты,
создание обходного кровотока при помощи
левой подключичной артерии.
Рис. 3. Метод Бернгардта (Bernhardt).
Наложение бокового анастомоза между от-
резками аорты, лежащими выше и ниже су-
женного участка, ее подтягивание за арте-
риальную связку без резекции аорты (при
малом размере стеноза).
Рис. 4. Метод Гросса (R. Cross).
Резекция стенозированного участка аорты и
замещение дефекта трансплантатом (при об-
ширных стенозах).
—80—
ТАБЛИЦА 11
Таблица 12
МЕТОДЫ ОПЕРАЦИИ ПРИ «ИНФАНТИЛЬНОМ ТИПЕ»
КОАРКТАЦИИ АОРТЫ
Рис. 1. Пересечение боталлова протока. Анастомоз левой подключич-
ной артерии с нисходящей аортой к периферии от места коарктации
1. Боталлов проток, впадающий ниже сужен- 1. Ductus Boialli
ного участка аорты
2. Сужение перешейка аорты 2. Coarctatio
3. 4. Левая подключичная Нисходящая аорта артерия 3- Arteria subclavia sinistra 4 Aorta descendens
5. Анастомоз конец в бок 5- Anastomosis „end to side"
Рис. 2. Резекция суженного участка аорты с артериальным протоком.
Концевой анастомоз между левой подключичной артерией и нисходя-
щей аортой
1. Боталлов проток 1- Ductus Botalli
2. Культя аорты выше коарктации 2. Aorta
3. Левая подключичная артерия з. Arteria sutclrvia sinistra
4. Нисходящая аорта 4. Aorta descendens
5. Коарктация ’ 5- Coarctatio
6. Боталлов проток 6. Ductus Botalli
7. Нисходящая аорта 7. Aor!a descendens
8. Анастомоз конец в конец 8. Anastomosis „end to end”
Рис. 3. Резекция суженного участка аорты, пересечение широкого ар-
териального протока, расположенного выше коарктации аорты, нало-
жение концевого анастомоза между аортальным концом артериаль-
ного протока и свободным концом дуги аорты
1. Пересеченный артериальный проток
2. Коарктация аорты ниже места впадения
артериального протока
3. Резецированный участок аорты
4. Нисходящая аорта
5. Анастомоз конец в конец
1. Ductus arteriosus
2- Coarctatio
3. Aorta
4. Aorta descendens
5. Anastomosis „end to end“
Рис- 4. Резекция суженного участка аорты и артериального протока,
замещение дефекта аорты дакроновым трансплантатом
1. Легочная культя артериального протока
2. Аортальная культя артериального протока
3. Коарктация аорты ниже места впадения
артериального протока
4. Нисходящая аорта
5. Участок аорты выше коарктации
1. Ductus arteriosus
2. Ductus arteriosus
3. Coarctatio aortae
4 Aorta descen lens
5- Aorta
—82—
ТАБЛИЦА 12
Рис. 3
Рис. 4
Таблица 13
ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ
КОАРКТАЦИИ АОРТЫ
Рис. 1. Торакотомия задне-боковым разрезом
через IV межреберье.
Рис. 2- Обширная коарктация дуги аорты,
создание обходного анастомоза (шунтизация)
гомотрансплантатом из аорты между восхо-
дящей и нисходящей аортой.
Рис. 3 А. Коарктация аорты «взрослого ти-
па». Пластическое расширение нисходящей
аорты за счёт левой подключичной артерии.
Рассечение подключичной артерии и нисходя-
щей аорты.
Рис. 3 Б- Рассеченная левая подключичная
артерия вшита в стенку нисходящей аорты
для расширения просвета ее. Задний краевой
шов анастомоза.
Рис. 3 С. Стык трех швов анастомоза.
Рис. 4 А. Коарктация аорты. Послестеноти-
ческое аневризматическое расширение нисхо-
дящей аорты с вовлечением устья левой
подключичной артерии. Наложение специаль-
ных сосудистых зажимов проксимально от
коарктации аорты, дистальнее аневризмати-
ческого расширения нисходящей аорты и
левой подключичной артерии.
Рис- 4 Б. Замещение дефекта нисходящей
аорты и левой подключичной артерии гомо-
трансплантатом из аорты после резекции
коарктации с участком аневризматически рас-
ширенной нисходящей аорты.
Рис. 5. Коарктация аорты диафрагмоподоб-
ного типа. Внутри суженного участка аорты
расположена диафрагмовидная перепонка с
эксцентрическим отверстием. Видны до- и
послестенотические расширения аорты. Ис-
сечение «диафрагмы».
—84—
ТАБЛИЦА 13
Pli С
PulC.4 А
Рис. 5
ДВОЙНАЯ КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ «ИНФАНТИЛЬНОГО ТИПА»
С ОТКРЫТЫМ ОВАЛЬНЫМ ОТВЕРСТИЕМ
Рис. 34. Вид сердца спереди.
Имеется двойное сужение аорты, располо-
женное дистальнее и проксимальнее места
отхождения от нее левой подключичной ар-
терии, открытый боталлов проток, расши-
ренная легочная артерия со сравнительно
небольшими ветвями и открытое овальное
отверстие.
Нарушение гемодинамики носит черты со-
хранившегося антенатального кровообраще-
ния.
Кровь поступает из верхней и нижней по-
лых вен в правое предсердие. Туда же через
растянутое овальное отверстие из левого
предсердия переходит часть артериальной
крови, так как давление в левой половине
сердца значительно повышено. Смешанная
кровь под повышенным давлением поступает
в правый желудочек и затем в легочную ар-
терию. Из легочной артерии смешанная
кровь забрасывается через открытый ботал-
лов проток в нисходящую аорту, и только
небольшая ее часть идет в легкие. При по-
ступлении значительных масс крови в нисхо-
дящую аорту возможен переход части ее
через суженный перешеек в левую подклю-
чичную артерию. Этому способствует относи-
тельно низкое давление в подключичной ар-
терии по сравнению с дистальной частью
аорты, так как первое сужение препятствует
поступлению значительного количества кро-
ви в подключичную артерию. Вследствие сбро-
са значительных масс смешанной крови, бед-
ной кислородом, в нисходящую аорту и в ле-
вую подключичную артерию наблюдается
диссоцированный цианоз левой руки и ниж-
них конечностей.
ДВОЙНАЯ КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ «ИНФАНТИЛЬНОГО ТИПА»
С ДЕФЕКТОМ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
Рис. 35. Вид сердца слева. Вскрыты левый
желудочек, восходящая аорта вместе с безы-
мянной артерией, пересечена и отвернута
легочная артерия. Частично вскрыт при этом
боталлов проток.
Видны: два сужения аорты, причём одно
расположено центрально, между устьями
безымянной и левой общей сонной артерий,
а второе—-дистальнее места отхождения ле-
вой подключичной артерии и точки впаде-
—87—
ния боталлова протока; дуга аорты между
сужениями гипоплазирована. Вследствие по-
стоянного воздействия токов крови, выбрасы-
ваемых из боталлова протока и гипопла-
зированной части дуги аорты, стенки на-
чальной части нисходящей аорты и левой
подключичной артерии в этих участках обра-
зуют выбухание; левый желудочек ги-
пертрофирован и растянут. В мышечной ча-
сти межжелудочковой перегородки имеется
значительный дефект.
Все указанные пороки вызывают опреде-
ленные нарушения нормальной гемодинами-
ки. В восходящей аорте и левом желудочке
давление значительно повышено вследствие
двойной коарктации. Поэтому часть арте-
риальной крови поступает через дефект меж-
желудочковой перегородки из левого желу-
дочка в правый и смешивается с венозной
кровью правого желудочка. Из правого же-
лудочка смешанная кровь поступает в ле-
гочную артерию. Оттуда значительная ее
часть через боталлов проток забрасывается
в дугу и нисходящую аорту, а остальная
кровь проходит в легкие. Так как смешан-
ная кровь поступает в ветви дуги и в нисходя-
щую аорту, то при данном заболевании на-
блюдается общая гипоксемия и цианоз.
Дефект межжелудочковой перегородки
при этом заболевании является компенсатор-
ным приспособлением, так как в противном
случае высокое давление в левом желудочке
распространилось бы на левое предсердие и
далее—на систему легочного кровообращения.
Это вызвало бы явление застоя в легких,
уменьшение аэрации, что привело бы в ко-
нечном счете к гипертензии в системе легоч-
ной артерии и к сбросу крови из легочной
артерии через боталлов проток в аорту.
КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ «ИНФАНТИЛЬНОГО ТИПА»
ЦЕНТРАЛЬНОГО РАСПОЛОЖЕНИЯ
Рис. 36. Вид сердца спереди.
Видны: сужение перешейка аорты и силь-
но расширенный боталлов проток, выпячен-
ный противолежащий участок нисходящей
аорты (струя крови из боталлова протока,
ударяясь об этот участок стенки аорты, вы-
зывает ее растяжение).
Нарушения гемодинамики связаны с со-
хранением плацентарного типа кровообра-
щения.
Венозная кровь, поступающая из верхней
и нижней полых вен в правое предсердие,
идет в правый желудочек и затем в легочную
артерию. Отсюда большая часть крови через
боталлов проток направляется в нисходящую
аорту; смешиваясь здесь с артериальной
кровью, она поступает в сосуды нижней по-
ловины туловища. Артериальная кровь по-
ступает из правого желудочка в аорту. Боль-
шая часть этой крови идет в ветви дуги, а
остальная часть через сужение—в нисходя-
щую аорту. Из-за сужения перешейка давле-
ние как в аорте, так и в левом желудочке и
в ветвях дуги аорты бывает повышенным. В
—88—
системе легочной артерии давление резко по-
вышено, так как при данном заболевании
после рождения резистентность легочных ар-
терий вследствие сохранившейся утолщенной
срединной оболочки не снижается. Поэтому
из-за недостаточной вентиляции легких аэра-
ция крови в них понижена. Все это обуслав-
ливает нарастающее повышение давления в
легочной артерии и последовательное расши-
рение ее. Ток крови направляется из легоч-
ной артерии в нисходящую аорту через бо-
таллов проток, расположенный ниже сужения
аорты. Вследствие поступления в сосуды
нижней части тела смешанной крови наблю-
дается диссоцированный цианоз нижних ко-
нечностей. Коллатеральное кровоснабжение
при описанном пороке не развивается. Если
же в утробном периоде из-за узкого ботал-
лова протока и резкого стеноза аорты, рас-
положенного выше места впадения протока,
развивается коллатеральное кровообраще-
ние, то ток крови в постнатальном периоде
направляется из нисходящей аорты через бо-
таллов проток в легочную артерию. В этом
случае порок не вызывает цианоза нижних
конечностей.
КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ «ИНФАНТИЛЬНОГО ТИПА» ЦЕНТРАЛЬНОГО
РАСПОЛОЖЕНИЯ С АНЕВРИЗМОЙ БОТАЛЛОВА ПРОТОКА
Рис. 37. Вид сердца спереди и слева.
Видны: сужение перешейка аорты, ане-
вризматичеоки расширенный и разорвавший-
ся боталлов проток и неправильное (позади
пищевода) направление правой подключич-
ной артерии—она отходит дистальнее осталь-
ных отходящих ветвей дуги и затем направ-
ляется почти горизонтально вправо позади
пищевода в правую сторону грудной клетки.
Нарушения гемодинамики при данной бо-
лезни связаны с сохранением утробного кро-
вообращения плацентарного типа.
Венозная кровь поступает из полых вен
в правое предсердие, а затем в правый желу-
дочек. При систоле желудочков она идет в
легочную артерию, откуда значительная ее
часть через сильно расширенный боталлов
проток переходит в нисходящую аорту и там
смешивается с артериальной кровью; осталь-
—89—
ная часть венозной крови направляется в
легкие, где подвергается аэрации. Артериаль-
ная кровь поступает из левого желудочка в
аорту, а затем большая часть ее идет в ветви
дуги аорты, и лишь сравнительно небольшая
часть попадает через сужение в нисходящую
аорту, где смешивается, как указано выше, с
венозной кровью. Все это ведет к резкому на-
рушению снабжения нижней половины туло-
вища, и особенно нижних конечностей, кисло-
родом. Поэтому на нижних конечностях на-
блюдается диссоцированный акроцианоз. В
верхнюю половину туловища поступает боль-
шая часть аэрированной крови. Данный слу-
чай описан автором в 1955 году.
СРЕДНЯЯ ОБОДОЧНАЯ АРТЕРИЯ КАК ОКОЛЬНЫЙ ПУТЬ КРОВОСНАБЖЕНИЯ
НИЖНЕЙ ЧАСТИ ТЕЛА ПРИ ВРОЖДЕННОЙ АТРЕЗИИ БРЮШНОЙ АОРТЫ
ВЫШЕ МЕСТА ОТХОЖДЕНИЯ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ.
ПО А. А. ВИШНЕВСКОМУ
Рис. 38. На рисунке: момент операции
(проф. А. А. Вишневский). Поперечная обо-
дочная кишка выведена через брюшной раз-
рез. В брыжжейке кишки проходит средняя
ободочная артерия шириною в 2,5 см, являю-
щаяся окольным путем транспортировки
крови из участка, лежащего выше места ат-
резии брюшной аорты, в участок ниже атре-
зии. Через среднюю ободочную артерию
кровь поступает в левую ободочную артерию,
затем ретроградно через нижнюю брыжжееч-
ную артерию в брюшную аорту (ниже ат-
резии) .
—90—
ТРАНСПОЗИЦИЯ АОРТЫ И ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
При транспозиции больших сосудов аор-
та начинается из правого желудочка, а ле-
гочная артерия—из левого желудочка. Ве-
нозная кровь поступает в большой круг кро-
вообращения, а артериальная кровь снова
попадает в малый круг кровообращения.
При отсутствии условий, способствующих
смешению двух токов крови, это состояние не-
совместимо с жизнью. Жизнь больных с
транспозицией аорты и легочной артерии воз-
можна только при сочетании с другими по-
роками—дефектом межпредсердной и меж-
желудочковой перегородок, с открытым ар-
териальным протоком, аномалией впадения
легочных вен. Большинство больных с транс-
позицией аорты и легочной артерии умирает
в течение первого года жизни.
При полной транспозиции оперативное
вмешательство (создание свища между аор-
той и легочной артерией) должно быть про-
изведено в первый месяц жизни ребенка. Ган-
глон и Блэлок создавали дефекты межпред-
сердной перегородки и обходные анастомозы
для повышения насыщения кислородом арте-
риальной крови. Лилей и Верко делали пе-
ресадку легочных вен в правое предсердие,
а нижней полой вены—в левое предсердие.
Мастард применил искусственное сердце для
перекрестного анастомоза легочной артерии и
аорты. Бейли под гипотермией наложил меж-
артериальный анастомоз.
Исследованиями Бьёрка установлено, что
в случаях полной транспозиции при условиях
наличия высокого давления в легочной арте-
рии возможна перекрестная пересадка кон-
сервированных сосудов, а при нормальном
давлении в легочной артерии такая операция
вызовет остановку циркуляции в связи с низ-
ким давлением в левом желудочке. В этих
случаях возможен только венозный анасто-
моз. Целью операции является усиление сме-
шивания крови большого и малого кругов
кровообращения.
Наилучшей из возможных в настоящее
время операций явилась бы операция пере-
носа всех легочных вен в правое предсердие
и обеих полых вен в левое предсердие, кото-
рая не произведена ни в эксперименте, ни
в клинике. Е. Н. Мешалкин применял опера-
цию перекрестной пересадки сосудов.
-91-
Таблица 14
ПОЛНАЯ ТРАНСПОЗИЦИЯ АОРТЫ И
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Рис. 1. Торакотомия правым задне-боковым разрезом через IV меж-
реберье
Рис. 2. Полная транспозиция аорты и легочной артерии
1. Правый желудочек
2. Правое венозное отверстие
3. Трехстворчатый клапан
4. Полулунные клапаны аорты
5. Восходящая аорта
6. Правые легочные вены
7. Правая ветвь легочной артерии
8. Непарная вена
9. Верхняя полая вена
10. Безымянная артерия
11. Левая общая сонная артерия
12. Левая подключичная артерия
13. Нисходящая аорта
14. Левая ветвь легочной артерии
15. Легочная артерия
16. Левые легочные вены
17. Клапан легочной артерии
18. Левое ушко
19. Двустворчатый клапан
20. Левое венозное отверстие
21. Межжелудочковая перегородка
1. Ventriculus dexter
2. Ostium venosum dextrum
3. Valvula tricuspidalis
4. Valvulae semilunares aortae
5- Aorta descendens
6- Venae pulmonales dextri
7. Ramus dexter a. pulmonalis
8. Vena azygos
9. Vena cava superior
10. Arteria anonyma
11. Arteria carotis communis sinistra
12. Arteria subclavia sinistra
13. Aorta descendens
14. Ramus sinister a. pulmonalis
15. Arteria pulmonalis
16. Venae pulmonales sinistri
17. Valvula a- pulmonalis
18. Auricula sinistra
19- Valvula bicuspidalis
20. Ostium venosum sinistrum
21. Septum ventriculorum
—92—
ГдБЛИЦд
14

Таблица 15
ТРАНСПОЗИЦИЯ АОРТЫ И
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Методы операции
Рис. 1. Создание дефекта межпредсердной перегородки путем иссече-
ния ее через задние стенки предсердий
1. Нижняя полая вена
2. Правое предсердие
3. Полость правого предсердия
4. Межпредсердная перегородка
5. Полость левого предсердия
6. Правые легочные вены
7. Непарная вена
8. Верхняя полая вена
9. Восходящая аорта
10. Легочная артерия
11. Зажим для частичного выключения
сти левого и правого предсердия
1. Vena cava inferior
2. Atrium dextrum
3. Cavum atril dextri
4. Septum atriorum
5. Cavum atrii sinistri
6. Venae pulmonales dextrae
7. Vena azygos
8. Vena cava superior
9. Aorta ascendens
10. Arteria pulmonalis
ПОЛО-
Рис. 2. Создание дефекта межпредсердной перегородки. Межпредсерд
ная перегородка частично иссечена. Ушивание стенки правого и ле
вого предсердия над дефектом
1. Правые легочные вены
2. Верхняя полая вена
3. Зажим для частичного выключения
правого и левого предсердия
4. Полость правого предсердия
5. Дефект межпредсердной перегородки
6. Полость левого предсердия
1. Venae pulmonales dextrae
2. Vena cava superior
4. Cavum atrii dextri
5. Defectus septi atriorum
6. Cavum atrii sinistri
—94 —
ТАБЛИЦА 15
Таблица 16
ТРАНСПОЗИЦИЯ АОРТЫ И ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Методы операции
Рис. 1. Пересадка правых легочных вен в правое предсердие, нижней
полой вены—в левое предсердие
1. Правое предсердие
2. Нижняя полая вена частично выключена
специальным зажимом, наложен анасто-
моз конец в бок с гомотрансплантатом
из аорты
3. Гомотрансплантат из аорты
4. Наложение анастомоза между транс-
плантатом и левым предсердием (устье
правых легочных вен)
5. Правые легочные вены
6. Устье правых легочных вен
7. Левое предсердие. Устье правых легоч-
ных вен повернуто на 90° по часовой
стрелке, и наложен задний краевой шов
анастомоза с трансплантатом
8. Правая ветвь легочной артерии
9. Непарная вена
10. Верхняя полая вена
И. Восходящая аорта
12. Правое ушко
1. Atrium dextrum
2. Vena cava inferior
3- Homotransplantat
4. Anastomosis transplantat atrium sinistrum
5. Venae pulmonales dextrae
6. Ostii venae pulmonales dextra
7. Atrium sinistrum
8. Ramus dexter a. pulmonalis
9. Vena azygos
10. Vena cava superior
11- Aorta ascendens
12. Auricula dextra
—96 —
ТАБЛИЦА 16
10
Таблица 17
ТРАНСПОЗИЦИЯ
АОРТЫ И ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
1. Vena cava interior
2. Homotransplantat
3. Anastomosis
4- Venae pulmonales dextrae
5- Atrium dextrum
6. kamus dexter a. pulmonalis
7. Vena azygos
8. Vena cava superior
9- Aorta ascendens
10. Auricula dextra
11. Atrium dextrum
Рис. 2. Пересадка правых легочных вен в правое предсердие и пере-
садка нижней полой вены в левое предсердие
1. Нижняя полая вена анастомозирована с
аортальным гомотрансплантатом и левым
предсердием
2. Аортальный гомотрансплантат
3. Анастомоз между трансплантатом и усть-
ями правых легочных вен
4. Правые легочные вены
5. Левое предсердие
6. Правая ветвь легочной артерии
7. Непарная вена
8. Верхняя полая вена
9. Восходящая аорта
10. Правое ушко
II. Стенка правого предсердия захвачена
зажимом для анастомоза с правыми ле-
гочными венами
12. Правое предсердие
Рис. 3. Пересадка правых л&
12. Atrium dextrum
|ных вен в правое предсердие
и пересадка нижнеи полой
1. Нижняя полая вена анастомозирована с
гомотрансплантатом
2. Правое предсердие
3. Анастомоз между правыми легочными ве-
нами и правым предсердием
4. Правая ветвь легочной артерии
5. Непарная вена
6. Верхняя полая вена
7. Восходящая аорта
8. Правое ушко
9 и 10. Нижняя полая вена пересечена, концы
гены в левое предсердие
1. Vena cava inferior
2. Airium dextrum
3. Anastomosis venae pulmonales sinistral
cum atrium dextrum
4- Ramus dexter a. pulmonalis
5- Vena azygos
6. Vena cava superior
7. Aorta ascendens
8- Auricula dextra
9 и 10. Vena cava inferior
её ушиты
—98—

puC
Таблица 18
ТРАНСПОЗИЦИЯ
АОРТЫ И ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Методика операции
Рис. 1. Анастомоз бифуркации безымянной артерии с периферическими
концами культей обеих ветвей легочной артерии конец в конец. Ана-
стомоз центрального конца левой ветви легочной артерии с нисходящей
аортой. Пересечение дуги аорты между безымянной и левой общей
сонной артериями
1. Правый желудочек
2. Правое венозное отверстие
3. Трехстворчатый клапан
4. Правое предсердие
5. Полулунные клапаны аорты
6. Восходящая аорта
7. Верхняя полая вена
8. Правая ветвь легочной артерии, конец
ушит
9. Периферический конец правой ветви ле-
гочной артерии анастомозирован с цент-
ральным концом правой подключичной
артерии
10. Безымянная артерия
И. Правая подключичная артерия
12. Правая общая сонная артерия
13. Центральный конец культи аорты ушит
14. Периферический конец культи аорты
ушит
15. Левая общая сонная артерия
16. Левая подключичная артерия
17. Нисходящая аорта
18. Периферический конец культи левой вет-
ви легочной артерии анастомозирован с
центральным концом правой общей сон-
ной артерии
19. Центральный конец культи левой ветви
легочной артерии анастомозирован с нис-
ходящей аортой конец в бок
20. Легочная артерия
21. Левые легочные вены
22. Клапаны легочной артерии
23. Левое ушко
24. Двустворчатый клапан
25. Левое венозное отверстие
26. Левый желудочек
27. Межжелудочковая перегородка
1. Ventriculus dexter
2. Ostium venosum dextrum
3. Valvula tricuspidalis
4. Atrium dextrum
5. Valvula semilunaris aortae
6. Aorta ascendens
7. Vena cava superior
8. Ramus dexter a. pulmonalis
9. Anastomosis rami dextri a. pulmonalis
cum a. subclavia dextra
10. Arteria anonyma
11. Arteria subclavia dextra
12. Arteria carotis communis dextra
13. Aorta
14. Aorta
15- Arteria carotis communis sinistra
16. Arteria subclavia sinistra
17. Aorta descendens
18. Anastomosis rami sinister a. pulmonalis
cum a. carotis communis dexter
19. Anastomosis rami sinister a- pulmonalis
cum aorta descendens
20- Arteria pulmonalis
21. Venae pulmonales sinistrae
22. Valvula a. pulmonalis
23. Auricula sinistra
24. Valvula bicuspidalis
25. Ostium venosum sinistrum
26. Ventriculus sinister
27. Septum ventriculorum
— 100—
/2
Тл^нЦл ls
Таблица 19
ТРАНСПОЗИЦИЯ
АОРТЫ И ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Методика операции
Рис. I. Пересадка восходящей аорты в общий ствол легочной артерии,
создание дефекта межжелудочковой перегородки
1. Межжелудочковая перегородка—мышеч-
ная часть
2. Правый желудочек
3. Разрез стенки правого желудочка для
трансвентрикулярного иссечения межже-
лудочковой перегородки
4. Создан дефект межжелудочковой перего-
родки
5. Нижняя полая вена
6. Правое венозное отверстие
7. Трехстворчатый клапан
8. Межжелудочковая перегородка — пере-
пончатая часть
9. Полулунные створки клапана аорты
10. Правое ушко
И. Верхняя полая вена
12. Восходящая аорта, культя ушита
13. Правая ветвь легочной артерии
14. Восходящая аорта. Периферический ко-
нец анастомозирован с легочной арте-
рией
15. Безымянная артерия
16. Левая общая сонная артерия
17. Левая подключичная артерия
18. Нисходящая аорта
19. Левая ветвь легочной артерии
20. Легочная артерия
21. Левые легочные вены
22. Левое ушко
23. Полулунные створки легочной артерии
24. Двустворчатый клапан
25. Левое венозное отверстие
26. Левый желудочек
1. Pars muscularis septi ventricu or
2. Ventriculus dextrum
3. Septotomia transventricularis
4. Defektum septi ventriculorum
5. Vena cava inferior
6. Ostium venosum dextrum
7. Valvula tricuspidalis
8- Pars membranacea septi ventricu о
9. Valvula aortae
10. Auricula dextra
11. Vena cava inferior
12. Aorta ascendens
13. Ramus dexter a. pulmonalis
14. Anastomosis aortae cum a. pulmonalis
15. Arteria anonyma
16- Arteria carotis communis sinistra
17. Arteria subclavia sinistra
18- Aorta descendens
19. Ramus sinister a. pulmonalis
20. Arteria pulmonalis
21. Venae pulmonales sinistri
22. Auricula sinistra
23. Valvula a. pulmonalis
24. Valvula tricuspidalis
25. Ostium venosum sinistrum
26. Ventriculus sinister
— 102—
ТАБЛИЦА 19
Таблица 19а
ТРАНСПОЗИЦИЯ
АОРТЫ И ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Методика операции
Рис. 2. Перекрестные анастомозы восходящей аорты и легочной
артерии с двумя гомотрансплантатами
1. Правый желудочек
2. Правое венозное отверстие
3. Трехстворчатый клапан
4. Нижняя полая вена
5. Правое ушко
6. Верхняя полая вена
7. Правая ветвь легочной артерии
8. Восходящая аорта пересечена, культя
ушита (центральный конец)
9. Культя аорты (периферический конец)
10. Безымянная артерия
11. Левая общая сонная артерия
12. Левая подключичная артерия
13. Нисходящая аорта
14. Гомотрансплантат из аорты I
15. Гомотрансплантат из аорты II
16. Левая ветвь легочной артерии
17. Легочная артерия пересечена, концы
культи ушиты
18. Левые легочные вены
19. Левое ушко
20. Двустворчатый клапан
21. Левое венозное отверстие
22. Левый желудочек
23. Межжелудочковая перегородка
1. Ventriculus dexter
2. Oslium venosum dextrum
3. Valvula tricuspidalis
4. Vena cava inferior
5. Auricula dextra
6. Vena cava superior
7. Ramus dexter a. pulmonalis
8. Aorta ascendens
9. Aorta ascendens
10. Arteria anonyma
11. Arteria carotis communis sinistra
12. Arteria subclavia sinistra
13. Aorta descendens
14. Homotransplantat 1
15. Homotransplantat II
16. Ramus sinister a. pulmonalis
17. Arteria pulmonalis
18. Venae pulmonales sinistrae
19. Auricula sinistra
20. Valvula bicuspidalis
21. Ostium venosum sinistrum
22. Ventriculus sinister
23- Septum ventriculorum
— 104—
ТАБЛИЦА 19а
АНОМАЛИИ ВЕТВЕЙ АОРТАЛЬНОЙ ДУГИ
Среди сосудистых аномалий средостения
встречаются такие, которые своим непра-
вильным направлением сдавливают и сме-
щают трахею и пищевод. К этой категории
врожденных поражений относятся двойная
аортальная дуга, правосторонняя аортальная
дуга с левосторонней артериальной связкой,
аномальная безымянная артерия, аномаль-
ная левая общая сонная артерия и ано-
мальная правая подключичная артерия.
ДВОЙНАЯ ДУГА АОРТЫ
Основным патологическим изменением
является раздвоение восходящей аорты на
ветви, одна из которых проходит впере-
ди и слева от трахеи, а другая направляется
справа от трахеи и пищевода. Затем обе эти
ветви вновь соединяются и образуют нисхо-
дящую аорту. В большинстве случаев левая
(передняя) дуга меньше правой; реже пра-
вая (задняя) дуга бывает меньших разме-
ров. Нисходящая аорта обычно расположена
слева от позвоночника, но может иногда ид-
ти и справа. Пространство между дугами
аорты недостаточно для размещения трахеи
и пищевода нормального объёма. Поэтому
оба этих органа сдавлены между стволами
аортальной дуги.
В редких случаях, когда пространство
между этими дугами аорты достаточно,
функция трахеи и пищевода нарушается очень
мало или проходит более или менее нор-
мально. Однако в большинстве случаев
двойная дуга аорты относится к тяжелым
врожденным порокам и часто ведет к смер-
ти от вторичных легочных инфекций в пер-
вый же или на второй год жизни в связи со
сдавлением трахеи. Отмечается затруднен-
ность глотания, учащенное дыхание. Больные
лежат обычно с откинутой головой—это по-
ложение в какой-то степени уменьшает попе-
речное сечение трахеи и отстраняет от ее пе-
редней поверхности давящие на нее сосуды.
Если больной выпрямляет голову или нагиба-
ет ее к груди, то доступ воздуха в легкие мо-
жет полностью прекратиться.
Глоток бария выявляет выемку на зад-
ней стенке пищевода на уровне III или IV
грудного позвонка. Дефект этот почти гори-
зонтален и располагается на том же уровне,
где находится сдавление трахеи. Если нуж-
но еще точнее выяснить состояние трахеи, то
следует ввести йодолиполь. Детям до года это
делается без анестезии, более старшим необ-
ходим общий наркоз. Снимки в передне-зад-
нем положении указывают на определенное
сдавление обеих сторон трахеи в ее ниж-
ней трети; боковые снимки выявляют резкое
сужение на том уровне, где был обнаружен
дефект на задней стенке пищевода. Такая
комбинация сдавления задней стенки пище-
вода и передней стенки трахеи может быть
при «сосудистом кольце». Величина выемки
задней стенки пищевода свидетельствует о
преобладании объёма задней дуги над перед-
ней или наоборот.
Рассечение меньшей по объему дуги осво-
бодит пищевод и особенно трахею. Обычно
меньшей по калибру бывает передняя дуга.
Реже приходится перерезать заднюю дугу. В
некоторых случаях легочная артерия распо-
ложена сзади, прикрепляясь к аорте арте-
риальной связкой. Улучшение дыхания на-
ступает тотчас же после операции. Рент-
геновское исследование свидетельствует об
увеличении просвета трахеи после операции,
но обычно сохраняется некоторая деформа-
ция хрящей. Устранение сдавления несом-
ненно позволит хрящевым кольцам в даль-
нейшем развиваться нормально.
— 107—
ПРАВОСТОРОННЯЯ ДУГА АОРТЫ С ЛЕВОСТОРОННЕЙ
АРТЕРИАЛЬНОЙ СВЯЗКОЙ
Рис. 39. Восходящая аорта идет вверх и впра-
во от трахеи и пищевода, в дальнейшем на-
правляясь вниз слева либо справа от позво-
ночника. Правосторонняя дуга аорты сама
по себе не вызывает особых расстройств;
лишь в исключительных случаях сообщалось
о сдавлении правого главного бронха или
его ветвей. Если артериальная связка или
незаращенный боталлов проток идут от ле-
гочной артерии к аорте, находясь слева от
трахеи и сзади от пищевода, то это создает
суживающее кольцо, окружающее пищевод
и трахею. При натяжении артериальной
связки пространство в кольце бывает на-
столько сужено, что давит на пищевод и
особенно на трахею, вызывая патологические
расстройства. Введение в трахею йодолиполя
выявляет значительную и несколько вытяну-
тую выемку правой стенки трахеи, вызванную
сдавлением правосторонней аортой, выемку
на передней стенке трахеи—на месте сдавли-
вающей легочной артерии—и вдавление на
левой стенке трахеи от артериальной связки.
-108—
Рентгеновское исследование показывает
нормальный пищевод и правостороннюю по по-
ложению и направлению дугу аорты. Перед-
не-задняя проекция не выявляет аномалии,
но косые проекции показывают значительное
сужение в нижней трети трахеи. Вдавление
располагается полностью на передней стенке.
Глоток бария выявляет на этом же уров
не узкое, но резко выраженное сужение по
левой и задней поверхностям пищевода.
Выше этого участка, на тени пищевода можно
определить отдельный дефект, идущий косо
вверх и влево, вызываемый левой подклю-
чичной артерией, проходящей позади пище-
вода от аорты к левой верхушке.
Хирургическое лечение облегчает патоло-
гическое состояние. Сместить дугу аорты из
его правостороннего ложа, конечно, невоз-
можно, но разрез артериальной связки осво-
бождает суживающее кольцо. После этого
легочная артерия принимает более нормаль-
ное переднее положение, давая пищеводу и
особенно трахее больше места для отклоне-
ния назад и влево. Если левая подключичная
артерия проходит позади пищевода, ее так-
же нужно перерезать.
Известно, что определенное число людей
с правосторонней дугой аорты не имеет каких-
либо патологических симптомов. Вероятно, их
артериальная связка расположена впереди
трахеи или, если она и направляется влево
и позади трахеи, то она не натянута и очень
длинна. В таких случаях больные не нужда-
ются в операции..
Иногда безымянная артерия возникает
из аорты дальше по ходу дуги; в этих случаях
она должна обойти переднюю поверхность
трахеи по своему пути вверх и вправо к пра-
вой верхушке грудной клетки. Сдавление
трахеи может при этом быть резким, но гло-
тание не нарушено.
После отслаивания вилочковой железы
открывается дуга аорты и сосуды. Основание
безымянной артерии окружает переднюю по-
верхность трахеи, сдавливая ее. Ввиду воз-
можных осложнений со стороны мозга безы-
мянную артерию перевязывать нельзя. Од-
нако первый сегмент этой артерии и часть
аортальной дуги можно притянуть вперед
швами, захватывающими их адвентиции и
окружающие мягкие ткани и проведенными
через вещество грудной кости. Эти швы от-
тягивают сосуды вперед и отводят их от тра-
хеи, снимая наружное давление.
АНОМАЛИЯ ЛЕВОЙ ОБЩЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
При этой редкой аномалии сосуд отходит
от дуги аорты и огибает переднюю поверх-
ность трахеи, направляясь вверх и влево к
верхушке левой грудной полости.
Хирургическое лечение. Оттягивание сон-
ной артерии вперед матрацными швами,
пропущенными через грудную кость.
АНОМАЛЬНАЯ ПРАВАЯ ПОДКЛЮЧИЧНАЯ АРТЕРИЯ
Еще в 1794 г. Бейфорд дал блестящее
описание клинической картины при правосто-
ронней аномальной подключичной артерии,
вызывающей сдавление пищевода. В этом
случае правая подключичная артерия вме-
сто того, чтобы возникнуть от безымянной
артерии, отходит самостоятельно от перифе-
рической части аортальной дуги. Она идет
вверх и вправо к верхушке правой грудной
полости. Чаще всего такая артерия идет по-
зади пищевода, реже проходит впереди от
трахеи и очень редко—между трахеей и пи-
щеводом (А. Тихомиров). Глоток бария в
косой проекции показывает дефект на зад-
ней стенке пищевода на уровне III—IV по-
звонков. Передне-задняя проекция указывает
— 109—
на косое направление выемки вверх и впра-
во. Направление и расположение дефекта
находится в одной плоскости с перифериче-
ской частью аортальной дуги и правой вер-
хушкой грудной полости.
Операция состоит в обследовании задне-
го средостения, в отслойке аномальной арте-
рии от ее ложа, перевязке и перерезке ее,
так как имеется всегда достаточное число
коллатеральных сосудов.
ПРАВОСТОРОННЯЯ ДУГА АОРТЫ СО СДАВЛЕНИЕМ ПИЩЕВОДА И ТРАХЕИ
ЛЕВОЙ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИЕЙ И НЕЗАРАЩЕННЫМ
АРТЕРИАЛЬНЫМ ПРОТОКОМ
(По Р. Гроссу)
Рис. 40. 1. Дуга аорты огибает трахею и пи-
щевод справа, проходит позади пищевода
справа налево и переходит в нисходящую
аорту, опускающуюся слева от позвоночника.
От места перехода восходящей аорты в дугу
отходят безымянная и левая общая сонная
артерии. Левая подключичная артерия отхо-
дит от самой дуги аорты и проходит позади
пищевода. Незаращенный артериальный про-
ток сдавливает пищевод и трахею.
2. Сдавление пищевода и трахеи левой
подключичной артерией и артериальным про-
током.
3. После хирургического исправления.
Перерезана левая подключичная артерия и
артериальный проток.
-ПО-
ДВОЙНАЯ ДУГА АОРТЫ
(По Р. Гроссу)
Рис. 41. 1. Вид сердца опереди. Двойная дуга
аорты. Передняя (левая) дуга широкая.
Сдавление пищевода и трахеи задней (пра-
вой) дугой.
2. Вид аортального кольца сзади при
двойной дуге аорты. Сдавление пищевода и
трахеи задней (правой) дугой до операции.
3. После операции. Перерезана задняя
(правая) дуга аорты.
— 111 —
двойная дуга аорты с открытым артериальным протоком
И ДВОЙНЫМ СДАВЛЕНИЕМ ПИЩЕВОДА И ТРАХЕИ
Рис. 42. 1. Двойная дуга аорты. От передней
дуги аорты отходят безымянная и левая общая
сонная артерии. Левая подключичная арте-
рия отходит от задней дуги на участке сое-
динения передней и задней дуг. Задняя дуга
проходит позади пищевода.
2. Вид сзади. Двойное сдавление пищево-
да и трахеи передней дугой, особенно левой
подключичной артерией и незаращенным ар-
териальным протоком.
3. Хирургическое исправление данного по-
рока. Передняя дуга перерезана между
левой общей сонной артерией и левой под-
ключичной артерией и подтянута к груд-
ной клетке. Пересечены артериальный про-
ток и левая подключичная артерия.
— 112 —
ДВОЙНАЯ ДУГА АОРТЫ В СОЧЕТАНИИ С ДЕФЕКТОМ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ
ПЕРЕГОРОДКИ
(По А. А. Вишневскому)
Рис. 43. 1. Двойная дуга аорты до операции:
сдавление пищевода и трахеи. Передняя (ле-
вая) дуга узкая, сдавливает трахею. От нее
отходят левая общая сонная и левая под-
ключичная артерии. Задняя (правая) дуга
широкая. От нее отходят правая общая сен-
ная и правая подключичная артерии.
2. Двойная дуга аорты после операции. Пе-
ререзана передняя (левая) дуга аорты про-
ксимальнее ее ветвей.
— ИЗ—
8. А. Джагарян—Атлас хирургии сердца
ПРАВОСТОРОННЯЯ ДУГА АОРТЫ СО СДАВЛЕНИЕМ ПИЩЕВОДА ЛЕВОЙ
ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИЕЙ И АРТЕРИАЛЬНОЙ СВЯЗКОЙ
(по А. А. Вишневскому)
Рис. 44. 1. Правосторонняя дуга аорты (с ле-
восторонней нисходящей аортой) до опера-
ции. Левая подключичная артерия, подни-
маясь спереди и справа, налево и вверх,
сдавливает трахею. Артериальная связка
сдавливает трахею и пищевод.
2. Артериальная связка перерезана.
— 114—
аортально-легочный свищ
Рис. 45. Аортально-легочный свищ проявля-
ется наличием отверстия в стенке этих сосу-
дов непосредственно над полулунными створ-
ками. Диагностика этого порока очень трудна.
Клиническое, рентгенологическое и электро-
кардиографическое исследования недостаточ-
ны, катетеризация также не всегда убедитель-
на. Наличие сброса крови слева направо в ле-
гочную артерию у больного без типичного для
незаращенного протока шума также не по-
могает диагностике. Даже при пробной
операции введение зонда через стенку право-
— 115—
го желудочка не позволяет определить отвер-
стия ни в аортальной перегородке, ни в меж-
желудочковой перегородке, несмотря на нали-
чие ясного дрожания у начала расширенной
легочной артерии. Артериальный проток при
этом пороке бывает заросшим.
Избранным методом диагностики в таких
случаях является грудная аортография. Если
контрастное вещество ввести прямо в основа-
ние восходящей аорты, то наступает немедлен-
ное контрастирование легочной артерии, и
лишь затем выявляется дуга аорты. Но и в
этих случаях ретроградное введение контра-
стного вещества не может быть показатель-
ным, т. к. контрастирование легочной арте-
рии возможно и через незаращенный проток
и через дефект аортальной перегородки.
На рис. 45 показан аортально-легочный
свищ. Удалена передняя стенка правого же-
лудочка и начальная часть легочной артерии.
Виден дефект соприкасающихся стенок
легочной артерии и аорты (немного выше по-
лулунных клапанов) в виде сквозного отвер-
стия, через которое эти два сосуда сооб-
щаются. Стенка правого желудочка гипер-
трофирована. Легочная артерия расширена.
Гемодинамические нарушения сходны с
нарушениями, которые наблюдаются при от-
крытом артериальном протоке.
Венозная кровь поступает из верхней и
нижней полых вен в правое предсердие, а за-
тем в правый желудочек. Артериальная же
кровь поступает из легочных вен в левое пред-
сердие, а затем в левый желудочек. При си-
столе желудочков венозная кровь идет из пра-
вого желудочка в легочную артерию, а арте-
риальная —из левого желудочка в аорту. В
силу высокого давления в аорте артериаль-
ная кровь из нее поступает через аортально-
легочный свищ в легочную артерию и даже в
правый желудочек, где смешивается с веноз-
ной кровью. Давление в легочной артерии по-
вышается, и правому желудочку приходится
при работе с трудом преодолевать его. Поэтому
правый желудочек гипертрофируется и рас-
ширяется. По той же причине расширяется и
легочная артерия. Количество артериальной
крови, забрасываемой из аорты в легочную
артерию, зависит от диаметра дефекта.
Переход части артериальной крови из
аорты в легочную артерию увеличивает ко-
личество крови в малом кругу, повышает дав-
ление крови в легких, что обуславливает ран-
ний фиброз легочных сосудов, последующее
понижение аэрации крови и недостаточность
правого сердца. С другой стороны, поступле-
ние части артериальной крови из аорты в ле-
гочную артерию уменьшает количество крови,
циркулирующей в большом круге, понижает
давление крови в сосудах большого круга.
Вследствие этого нарушается питание тканей
организма и возникает ряд других нарушений,
обусловленных недостаточностью кровоснаб-
жения.
АОРТАЛЬНО-ЛЕГОЧНЫЙ СВИЩ
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Чрездвуплевральная торакотомия по ниж-
нему краю большой грудной мышцы по ходу
1Умежреберья с пересечением грудины. Внут-
ренние артерии грудной железы пересекают
между двумя лигатурами. При вскрытии
плевральной полости разрезают медиасти-
нальную плевру длиною в 5—6 см позади
левого диафрагмального нерва и обнажают
артериальную связку для ревизии. Убедив-
шись в заращении артериального протока,
зашивают плевру над артериальной связкой
и приступают к выделению свища между
восходящей аортой и легочной артерией. Пе-
рикард вскрывают поперечным полулунным
разрезом над основанием аорты и легочной
артерии, и образовавшийся лоскут на прови-
-116-
зорных швах оттягивают кверху. В борозде
между восходящей аортой и легочной арте-
рией ощущается характерное дрожание. Вы-
деляют аорту и легочную артерию. Через по-
перечную пазуху перикарда подводят под
аорту и легочную артерию, выше и ниже аор-
тально-легочного свища, 2 матерчатых жгута.
Подтягивание жгутов создает возможность
наложения двух специальных сосудистых за-
жимов на аортальный и легочный концы сви-
ща. Затем пересекают его между двумя за-
жимами так, чтобы оставить на культе место
для краевого шва (рис. 45 а).
Аортальный и легочный концы культи
зашивают атравматическими иглами. Накла-
дывают редкие швы на перикард. Грудную
клетку зашивают наглухо. Оставляют дренаж
в плевральных полостях.
АНЕВРИЗМА АОРТЫ
Аневризма аорты впервые была описана
Жаном Форнелем в 1554 г., а прижизненно
диагностирована Везалием в 1557 г. Амбруаз
Паре в XVI веке указал на связь аневризмы с
сифилисом. Геллеру и Деле принадлежит
первое описание сифилитического мезоаорти-
та в 1885 г.
Аневризмы аорты могут быть врожден-
ного, атеросклеротического, воспалительно-
го, микотического, эмболического, травмати-
ческого и сифилитического происхождения.
Сифилитические аневризмы аорты часто ло-
кализуются в восходящей аорте и в дуге,
реже в нисходящей и в брюшной аорте. Ате-
росклеротические аневризмы аорты обычно
располагаются в брюшной аорте, ниже отхож-
дения почечных артерий, у больных старше
60 лет. Травматические аневризмы аорты, лож-
ные, расслаивающие аневризмы бывают при
ранениях и закрытых повреждениях грудной
и брюшной аорты.
Воспалительные аневризмы развиваются
на почве ревматизма, малярии, брюшного ти-
фа, стрептококковой инфекции и др. Эмбо-
лические аневризмы наблюдаются при сеп-
сисах, септическом эндокардите.
Аневризмы Вальсальвиевой пазухи аор-
ты чаще исходят из правого синуса. Иногда
эта аневризма прорывается в правый желудо-
чек. Аневризма левого синуса Вальсальвы
аорты, сдавливая легочную артерию и глав-
ный бронх, может прорваться в легочную ар-
терию. Положением восходящей аорты во
внутрисердечной сумке объясняется довольно
частая перфорация аневризмы в перикарди-
альную сумку со смертельным кровотечением.
Под давлением аневризмы грудная стенка
может выпячиваться вперед, рассасываются
хрящи, ребра, правая ключица, рукоятка гру-
дины, и происходит прободение аневризмы на-
ружу, иногда в правую плевральную полость.
Аневризма восходящей аорты и ее дуги может
— 117—
Таблица 20
АНЕВРИЗМА АОРТАЛЬНОЙ ДУГИ
Метод операции
Рис. 1. Локализация аневризм аортальной дуги
Рис. 2. Большая аневризма дуги аорты с вовлечением ее ветвей
1. Восходящая аорта
2. Аневризма аортальной дуги
3. Безымянная артерия
4. Левая общая сонная артерия
5. Левая подключичная артерия
6. Нисходящая аорта
1. Aorla ascendens
2. Aneurisma arcus aortae
3- Arten'a anonyma
4. Arteria carotis communis sinistra
5. Arteria subclavia sinistra
6. Aorta descendens
Рис. 3. Наложение пристеночных зажимов на восходящую аорту, на
безымянную артерию, левую общую сонную артерию и на нисходящую
аорту. Под левую подключичную артерию подведена лигатура.
Наложение анастомозов с айвалоновым протезом
Рис. 4. Наложение зажимов на восходящую аорту после места отхож-
дения айвалонового шунта, на нисходящую аорту—до шунта, а также
на безымянную и левую общую сонную артерии—до отхождения шунта
Рис. 5. Замещение аортальным трансплантатом резецированной дуги
аорты. Удаление временного айвалонового протеза
Эффективная операция по поводу замещения аортальной дуги
может быть произведена при отсутствии изменений в восходящей
аорте, к которой подключается протез для обходного кровотока.
— 118-
Рис.Ь
вызвать сдавление верхней полой вены с яв-
лениями застоя в соответствующей области,
сдавление нижнего гортанного нерва, а также
левосторонний паралич голосовой связки.
Наблюдаются случаи сдавления левой бе-
зымянной вены, затруднения глотания вслед-
ствие сдавления пищевода и левого блуж-
дающего нерва, прорыва аневризмы аорты в
трахею и в левый бронх или пищевод (при
задней локализации). Сдавление аневризмой
нижнего шейного симпатического узла вызы-
вает триаду Горнера.
Наиболее радикальной операцией при
аневризме аорты является резекция аневриз-
матического мешка или всего пораженного
сегмента аорты с последующим замещением
дефекта гомотрансплантатом или гибкими
пластическими протезами. Пристеночные ме-
шотчатые аневризмы с узкой ножкой удаля-
ют без замещения дефекта: отжимают специ-
альным сосудистым зажимом ножку аневриз-
матического мешка, отсекают его и пристеноч-
ный дефект в аорте ушивают непрерывным
матрацным выворачивающим швом атравма-
тическими иглами. Такую операцию успешно
выполнил в 1952 г. А. Н. Бакулев. В насто-
ящее время после работ де Бакея, Кули по
замещению дефектов пластическими протеза-
ми (после резекции сегментов аорты) хи-
рургическое лечение аневризмы аорты счи-
тают обоснованной и радикальной операцией.
О первой успешной интубации аорты
пластмассовым протезом сообщил Хуфна-
гель на клиническом конгрессе Американ-
ской коллегии хирургов в 1946 г. после 400
инплантаций твердых трубок животным и
людям. Пересаживаемый материал должен
выдерживать все нагрузки организма и не
разлагаться с течением времени. Необходи-
мо, чтобы протез не способствовал тромбо-
образованию, обладал свойством несмачи-
ваемости, «отталкивания жидкости». Внут-
ренняя поверхность должна быть абсолютно
гладкой, соединение протеза с сосудом сле-
дует сделать без перегибов и так, чтобы не
развивался некроз артериальной стенки. Это
лучше всего достигается при помощи метода
многоточечной фиксации кольцом с зубчи-
ками. В качестве материала для протезов
испробованы люцит, плексиглас, метил-мета-
крылат, полиэтилен, нейлон, нержавеющая
сталь, виталлии и др.
Идеальными сосудистыми заменителями
считают гибкие протезы, приближающиеся по
своим свойствам к нормальным сосудам.
Имеется два типа гибких протезов: приши-
вающиеся к сосуду обычным швом и за-
крепляющиеся по принципу многоточечной
фиксации на негибком кольце с зубчиками.
Применяют матерчатый протез из винайона,
орлона, дакрона и айвалона. Лучшим из этих
материалов как по проницаемости, так и по
гладкости считают орлон. Нейлон способ-
ствует свертываемости.
Протезы пришиваются к сосудам обыч-
ным сосудистым выворачивающим матрацным
швом атравматическими иглами. Через одни
сутки на поверхности протеза откладывается
тонкий слой фибрина. Этот слой постепенно
заполняется плоскими клетками. Через 3—4
месяца протез покрывается изнутри 1—Ч
слоями клеток, а снаружи фиброзной
тканью толщиной в 4—10 слоев клеток (Хуф-
нагель). Для пересадок при повреждении
артерий используют консервированные гомо-
трансплантаты. Этот метод состоит в замо-
раживании стерильно взятых сосудов, высу-
шивании их в специальном аппарате при тем-
пературе около 70° и хранении в вакуумных
пробирках (Н. И. Краковский). Перед пере-
садксй эти сосуды восстанавливаются в изо-
тоническом физиологическом растворе, содер-
жащем пенициллин и стрептомицин. Хотя со-
суды и нежизнеспособны, они вновь приобре-
тают все физические свойства живой арте-
рии. А. А. Вишневский с успехом применил
артериальные гомотрансплантаты для удли-
нения подключичной артерии при анастомозе
ее с левой ветвью легочной артерии. Пере-
садку замороженных и высушенных артерий
— 121 —
многие авторы производят при различных
облитерирующих заболеваниях сосудов и их
аневризмах. Восстановление дефектов арте-
рий такими синтетическими материалами как
орлон, дакрон, винайон, айвалон и т. п., воз-
можно, полностью вытеснит гомопересадки.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Резекция нисходящей аорты (аневризма,
коарктация, опухоли и др.) под гипотермией
по методу де Бакея и Кули. Положение боль-
ного на правом боку. Под гипотермией (при
температуре 30°С) производят задне-боковую
торакотомию по IV межреберному промежут-
ку с резекцией V ребра. При вскрытии левой
плевральной полости уточняют локализацию,
протяженность и форму аневризмы аорты (или
коарктации). Рассекают медиастинальную
плевру над аневризматическим мешком на
границе с нисходящей аортой. Выделяют левый
блуждающий нерв, его возвратную ветвь, пере-
резают артериальную связку. Пальцем тупым
путем освобождают боковые и задние поверх-
ности аорты, лигируют и перерезают межре-
берные артерии между двумя лигатурами.
Плевру отделяют от аневризматического меш-
ка и нисходящей аорты. Выделив дисталь-
ную часть нисходящей аорты, подводят
матерчатую ленту и выше ее на аорту попе-
речно накладывают сосудистый зажим. То
же самое делают на проксимальной части
аорты выше аневризмы. Сначала перерезают
проксимальную часть аорты ниже места от-
хождения левой подключичной артерии, за-
тем дистальную часть нисходящей аорты,
отделяя ее от пищевода, блуждающего нерва
и от грудного лимфатического протока. На
дистальной культе аорты вследствие ложной
отслаивающейся аневризмы бывают карманы
от аневризматического мешка, которые подши-
вают к стенке аорты краевым непрерывным
швом. Дефект аорты после удаления анев-
ризмы или суженного участка перешейка
аорты замещают аортальным гомотрансплан-
татом. Сначала между проксимальными кон-
цами трансплантата и аорты накладывают
анастомоз атравматической иглой матрацным
выворачивающим швом, затем удаляют воз-
дух из трансплантата, заполняют кровью
и накладывают анастомоз между дистальны-
ми концами трансплантата и аорты. Аор-
тальный трансплантат прикрывают плеврой
глухими швами. Грудную полость зашивают
послойно наглухо.
АНЕВРИЗМА СИНУСА ВАЛЬСАЛЬВЫ
На рис. 46 видно сердце спереди и слева.
Вскрыты левый и правый желудочки, пересе-
чена легочная артерия в подклапанной части,
образовавшиеся лоскуты отвернуты соответ-
ственно разрезам. Вскрыта также аорта в
бульбарном отделе. Видна прорвавшаяся в
правый желудочек аневризма синуса Валь-
сальвы круглой формы, устанавливающая
коммуникацию между аортой и правым же-
лудочком. Правый желудочек из-за большой
аневризмы синуса уменьшен больше, чем
вдвое.
Нарушения гемодинамики при этом по-
роке следующие.
Артериальная кровь поступает из легоч-
ных вен в левое предсердие, а затем в левый
желудочек. Венозная кровь через верхнюю
и нижнюю полые вены попадает в правое
предсердие, а потом в правый желудочек. При
систоле желудочков артериальная кровь из
левого желудочка поступает в аорту. Но
вследствие наличия прорвавшейся аневризмы
синуса Вальсальвы часть артериальной крови
идет через аневризму в правый желудочек,
смешивается с венозной кровью и поступает
— 122—
через легочную артерию в легкие. Таким об-
разом, часть артериальной крови, минуя боль-
шой круг кровообращения, неиспользованной
возвращается в малый круг и, постепенно на-
капливаясь здесь, перегружает правый желу-
дочек.
Следовательно, в данном случае имеются
те же гемодинамические нарушения, которые
характерны и для незаращенного ботал-
лова протока. Перегрузка правого предсердия
и правого желудочка приводит к нарушению
кровообращения, которое, усиливаясь, в тече-
ние нескольких месяцев, а иногда и быстрее,
влечет за собой развитие тяжелой декомпен-
сации, кончающейся смертью больных.

Операции
НА КЛАПАНАХ СЕРДЦА
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Первая операция на больном с митраль-
ным стенозом была сделана Катлером в
1922 г. Он вводил вальвулотом через стенку
левого желудочка и выкусывал маленький
кусочек из стенозированного митрального кла-
пана. Сутар в 1925 г. впервые произвел паль-
цевое расширение митрального клапана. До-
ступ к стенозированному клапану он осуще-
ствил через левое ушко. В 1940 г. Харкен и
Бейли, повторяя способ Сутара, сообщили
о методе прямого доступа к митральному
клапану, технике его рассечения специальным
крючкообразным гильотиновым комиссурото-
мом и пальцевого расширения при митраль-
ном стенозе.
В СССР экспериментальной разработкой
методов операции митрального стеноза с до-
ступом через ушко левого предсердия зани-
мался Н. П. Дмитриев в 1925 г., а первая
успешная операция комиссуротомии на боль-
ном произведена А. Н. Бакулевым в 1952 г.
В 1958 г. мы произвели первую в Армении
операцию комиссуротомии по поводу мит-
рального стеноза.
В настоящее время принято делить те-
чение митрального стеноза на несколько ста-
дий. Наиболее широкое распространение по-
лучила классификация, разработанная Нью-
йоркской сердечной ассоциацией. Подразде-
ление больных по стадиям болезни произво-
дится по степени одышки.
Нулевая группа—одышка вообще отсут-
ствует.
Первая группа—одышка выражена толь-
ко при резких физических напряжениях.
Вторая группа—одышка появляется при
средних физических напряжениях.
Третья группа—одышка возникает при
незначительных напряжениях.
Четвертая группа—одышка беспокоит
больных при малейшем движении и даже в
покое.
Для показаний и противопоказаний к
операции при митральном стенозе А. Н. Ба-
кулевым выработана следующая классифи-
кация, принятая в СССР.
Первая стадия. Полная компенсация кро-
вообращения. При достаточно сильных физи-
ческих напряжениях одышка не появляется.
Сердце обычных размеров. Застоя в легких и
печени нет. Венозное давление нормальное
(до 75 мм).
— 127—
Вторая стадия. Сердце слегка увеличено.
Застойные явления в легких. Венозное дав-
ление немного выше нормального (до
150 мм). В покое больной не испытывает ни-
каких расстройств, а при физической нагруз-
ке сразу возникает одышка.
Третья стадия. Сердце значительно увели-
чено. Застойные явления в легких и печени.
Венозное давление повышено до 200 мм. Оте-
ков обычно нет. Нет мерцательной аритмии,
характерной для поражения миокарда.
Четвертая стадия. Сердце больших раз-
меров. Значительные застойные явления в
легких и печени. Резко повышено венозное
давление (выше 200 мм). Небольшой асцит,
отеки. Мерцательная аритмия. Больные весь-
ма тяжело переносят операцию.
Пятая стадия. Общее истощение, сердце
огромных размеров, резкие застойные явле-
ния в легких и печени. Высокое венозное
давление (выше 200 мм). Значительные оте-
ки, огромная печень. Одышка беспокоит
больных даже в покое.
Оперативному вмешательству подлежат
больные во II, III и IV стадиях. Послеопера-
ционная смертность при митральной комис-
суротомии и пальцевом расширении сужен-
ного клапанного отверстия доведена до 1—5%.
Несмотря на эти успехи, остаются еще непол-
ностью разрешенными следующие вопросы:
тактика хирурга при обызвествлении клапа-
нов, сухожильных хорд, папиллярных мышц,
при тромбозе левого предсердия, при повтор-
ных стенозах и повторных операциях на кла-
панах.
При операции митральной комиссурото-
мии применяются следующие доступы: перед-
не-боковой—через IV межреберье слева с пе-
ресечением одного ребра (или без пересече-
ния) и задне-боковой левосторонний—через
IV межреберье. Последний доступ имеет пре-
имущество перед первым, когда сердце со-
вершает выраженный поворот вокруг оси
влево, в связи с чем ушко левого предсер-
дия смещается назад. В этих случаях легко
бороться с осложнениями, левое предсер-
дие доступно для манипуляций. В ряде слу-
чаев при митральной комиссуротомии приме-
няют правосторонний передне-боковой доступ.
Бейли считает более физиологичным этот
доступ, т. к. больные хорошо переносят опера-
цию; одновременно можно производить опе-
рацию на клапанах аорты и на трехстворча-
том клапане. Особенно удобно применять
этот доступ при синдроме Лютембаше. Од-
нако правосторонний передне-боковой до-
ступ не признается многими авторами и не
распространен вследствие сложности топо-
графических взаимоотношений. При этом до-
ступе возможно образование дефекта на меж-
предсердной перегородке, очень трудно и по-
чти невозможно манипулировать на перед-
ней створке митрального клапана, невозмож-
но произвести массаж сердца при фибрил-
ляции.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Передне-боковая левосторонняя торако-
томия через IV межреберье без пересечения
ребер. При вскрытии левой плевральной по-
лости левое легкое отводят влево. Перикард
вскрывают параллельным разрезом позади
левого диафрагмального нерва и фиксируют
провизорными швами. На основание левого
ушка накладывают кисетный шов (иногда 2
кисета), захватывая верхушку ушка пальца-
ми или окончатым зажимом. Выше кисетно-
го шва накладывают зажим для ушка. Вер-
хушку ушка ампутируют ножницами, края за-
хватывают пинцетами или накладывают
швы-держалки. Указательный палец правой
руки вводят через ушко в левое предсердие.
Производят пальцевое исследование левого
венозного отверстия, определяют его форму,
состояние и консистенцию передней и задней
— 128—
створок двустворчатого клапана, состояние
сухожильных нитей и папиллярных мышц.
Затем исследуют межпредсердную перего-
родку, устья левых и правых легочных вен.
Особо определяют наличие и степень выра-
женности регургитации—обратной струи кро-
ви из левого предсердия. После ревизии и
установления сужения левого венозного от-
верстия палец вводят в отверстие и давле-
нием на створки достигают разделения их в
области комиссур. Разделение комиссур
необходимо производить до фиброзного коль-
ца. После пальцевого расширения митраль-
ное отверстие должно быть шириною в 2
пальца больного. В половине случаев возни-
кает необходимость инструментальной комис-
суротомии вследствие плотных рубцовых сра-
щений створок клапана. После расширения
суженного левого венозного отверстия палец
выводят из предсердия и производят закрытие
ушка путем перевязки круговой лигатурой,
стягиванием кисетного шва, наложением не-
прерывного шва или танталового механи-
ческого скрепочного шва специальным аппа-
ратом.
На перикард накладывают несколько ред-
ких швов. Рану на грудной клетке послойны-
ми швами закрывают наглухо. Введение в
полость перикарда и плевры антибиотиков
(пенициллин и стрептомицин) увеличивает
скопление выпота в плевральной полости.
А. Н. Бакулев рекомендует отказаться от
этой методики. Оставляют дренаж на 1—2
суток для отсасывания жидкости без вве-
дения антибиотиков.
9 А. Джагарян—Атлас хирургии сердца
Таблица 21
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Рис. 1. Торакотомия левым боковым досту-
пом через IV межреберье
Боковой разрез проводят по четвертому, пятому или шестому
межреберью от средне-ключичной линии до околопозвоночной. Разрез
кожи с подкожной клетчаткой обычно делают на уровне угла лопатки,
огибая ее сзади и оттягивая кверху. Послойно рассекают мышцы на
1 см ниже угла лопатки. Для широкого доступа боковой разрез целе-
сообразно проводить с резекцией IV или V ребра. Боковой доступ
имеет свои достоинства-—дает возможность легко выполнять комиссу-
ротомию при повороте сердца вокруг своей оси, когда левое ушко
располагается сзади.
—130—
ТАБЛИЦА 21
Таблица 22
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Рис. 2. Торакотомия у женщин левым передним доступом через
IV межреберье
Рис. 3. Вскрытие перикарда параллельно левому диафрагмальному
нерву на расстоянии 1 —1,5 см впереди от него
1. Левая внутренняя артерия грудной
железы
2. Левый диафрагмальный нерв
3. Левое ушко
4. Перикард
5. Передняя нисходящая ветвь левой венеч-
ной артерии
6. Левый желудочек
1. Arteria mammaria interna sinistra
2. Nervus phrenicus sinister
3. Auricula sinistra
4. Pericardium
5. Ramus descendens anterior
aa. coronariae sinistrae
6. Ventriculus sinister
— 132—
Рас. 2
? 'Г*
ТАБЛИЦА 22
Рис. 3
Таблица 23
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Рис. 4. На основание ушка наложен шелковый кисетный шов и
специальный зажим. Верхушка ушка захвачена окончатым зажимом.
Иссечение верхушки ушка
1. Левый желудочек 1. Ventriculus sinister
2. Нисходящая ветвь левой венечной артерии 2. Ramus descendens a. coronariae
sinistrae
3. Специальный зажим для ушка
4. Верхушка левого ушка 4. Apex auriculae sinistrae
5. Турникет, кисетный шов
6. Легочная артерия 6. Arteria pulmonalis
7. Левое предсердие 7. Atrium sinistrum
8. Перикард 8. Pericardium
Рис. 5. На ушко наложены держалки. Палец введен в ушко.
Зажим с основания ушка снят
1. Швы-держалки
2. Левое ушко 2- Auricula sinistra
3. Кисетный шов
4. Турникет
— 134—
ТАБ^Л гз
Таблица 24
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Техника митральной комиссуротомии
Рис. 1. Расширение левого венозного отверстия при помощи гильотин-
ного комиссуротома
1. Левый желудочек
2. Сухожильные нити подклапанной части
3. Двустворчатый клапан
4. Левое предсердие
5. Кисетный шов, наложенный у основания
ушка
6. Турникет
7. Гильотиновый комиссуротом
8. Левые легочные вены
9. Палец с комиссуротомом введен в левое
венозное отверстие
10. Рассечение передней комиссуры
1. Ventriculus dexter
2. Chordae tendineae
3- Valvula tricuspidalis
4. Atrium sinistrum
7. Comissurotom
8. Venae pulmonales sinistrae
10- Comissurotomia
Рис. 2. Митральный стеноз. Вид двухстворчатого клапана до
комиссуротомии
1. Задне-латеральный парус двустворчато-
го клапана
2. Передняя боковая комиссура
3. Передне-медиальный парус двустворча-
того клапана
4. Задняя внутренняя комиссура
5. Левое венозное отверстие
1. Cuspis po-tero-lateralis valvulae bicuspi
d all's
2. Comissura anterior lateralis
3. Cuspis antero-medialis valvulae bicuspi-
dalis
4. Comissura posterior medialis
5. Oslium venosum sinistrum
отверстия после комиссуротомии.
Рис. 3. Состояние левого венозного
Рассечение передней и задней комиссуры до фиброзного кольца
— 136—
Рис. 1
ТАБЛИЦА 24
Таблица 25
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Рис. 1. Доступ к митральному клапану через левую верхнюю легочную
вену. Расширение левого венозного отверстия
1. Левый желудочек
2. Сухожильные нити
3. Двустворчатый клапан
4. Передне боковая комиссура
5. Передне-медиальный парус двустворча-
того клапана
6. Задне-внутренняя комиссура
7. Устье правой нижней легочной вены
8. Устье правой верхней легочной вены
9. Полость левого предсердия
10. Левое предсердие
И. Левое ушко
12. Турникет
13. Кисетный шов
14. Левая верхняя легочная вена
15. Левая нижняя легочная вена
16. Задне-латеральный парус двустворча-
того клапана
1. Ventriculus sinister
2. Chordae tendineae
3. Valvula bicuspidalis
4- Comissura anterior lateralis
5- Cuspis anteror medialis valvulae bicuspi-
dalis
6. Comissura posterior medialis
7- Ostium venae pulmonalis inferioris dextrae
8. Ostium venae pulmonalis superiors dextrae
9. Cavum atrii sinistri
10. Atrium sinistrum
11. Auricula sinistra
14. Vena pulmonalis superior sinistra
15. Vena pulmonalis inferior sinistra
16. Cuspis porterior lateralis valvulae bicuspi-
dalis
— 138—

таблица
СР
Таблица 26
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Рис. 1. Доступ к митральному клапану через стенку левого предсердия.
На левое ушко наложен кисетный шов. Палец введен в левое венозное
отверстие. Пальцевое расширение митрального стеноза
1. Левый желудочек
2. Двустворчатый клапан
3. Левое предсердие
4. Левое ушко
5. Турникет
6. Кисетный шов на левое предсердие
7. Пальцевое расширение левого
венозного отверстия
1. Ventriculus sinister
2. Valvula bicuspidalis
3. Atrium sinistrum
4. Auricula sinistra
Рис. 2. Доступ к митральному клапану через правое предсердие
и дефект в межпредсердной перегородке
1. Трехстворчатый клапан
2. Правое предсердие
3. Правое ушко
4. Турникет с кисетным швом
5. Межпредсердная перегородка
6. Дефект межпредсердной перегородки
7. Левое предсердие
8. Левое ушко
9. Левая верхняя легочная в^на
10. Левая нижняя легочная вена
11. Заднелатеральный парус двустворча-
того клапана
12. Передне-медиальный парус двустворча-
того клапана
1. Valvula tricuspidalis
2. Atrium dextrum
3- Auricula dextra
5. Septum atriorum
6. Delectus septi atriori
7. Atrium sinistrum
8. Auricula sinistra
9- Vena pulmonalis superior sinistra
10. Vena pulmonalis inferior sinistra
11- Cuspis postero-lateralis valvulae bicus-
pidalis
12. Cuspis antero-medialis valvulae bicuspi-
dalis
— 140—

ТАБЛИЦА 26
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Недостаточность митрального клапана
обусловлена деформацией клапанного аппа-
рата вследствие ревматического процесса, а
также может быть вызвана врожденными,
травматическими и другими факторами.
При недостаточности митрального клапа-
на происходит регургитация крови из левого
желудочка в левое предсердие через дефект
клапана во время систолы желудочков. По
силе обратной струи, ощущаемой пальцем,
введенным в левое предсердие через левое
ушко, во время систолы желудочков Бейли
предлагает следующую .классификацию не-
достаточности митрального клапана.
Первая стадия. Палец, введенный в левое
предсердие, еле ощущает обратную струю.
Объем крови, поступающей обратно из лево-
го желудочка, равен приблизительно 5 мл.
Втора}! стадия. Палец отчетливо ощуща-
ет обратную струю крови, объем которой ра-
вен 10 мл.
Третья стадия. Палец ощущает резкий
толчок, обусловленный значительным сбросом
(около 30 мл).
Четвертая стадия. Палец не может сдер-
жать обратного напора крови, количество
которой достигает 100 мл и больше.
Б. В. Петровский (1958) различает три
степени недостаточности двустворчатого кла-
пана.
Первая степень, когда обратный ток кро-
ви из желудочка ощущается концом пальца
у самого венозного отверстия. Вторая сте-
пень—регургитация отмечается на половине
расстояния от ушка до перегородки. Третья
степень, когда регургитация ощущается у
самого основания ушка.
Все методы хирургического лечения не-
достаточности митрального клапана разде-
ляют на три группы (В. В. Виноградов,
Ю. А. Галушко). 1. Операция на самом кла-
пане. 2. Пластические операции с примене-
нием ауто- и гетеротрансплантатов. 3. Опе-
рации сужения митрального кольца.
В настоящее время недостаточность мит-
рального клапана считают более тяжелым
поражением, чем митральный стеноз.
Для оперативного лечения митральной
недостаточности предложены многочислен-
ные методы. Первые операции выполнены
еще в 1938 г. (Муррей, Вилкинсон, Мак-
кензи) .
В 1951 г. Бейли, Гловер и О’Нейли пред-
ложили вводить в левый желудочек стебель
на ножке из перикарда и фиксировать его в
подклапанной части митрального отверстия.
В 1953 г. Ха,р.кен описал операцию — фик-
сацию пластмассового шарика на штифте в
подклапанной части митрального отверстия.
В 1954 г. Давила и его сотрудники предло-
жили операцию, обоснованную анатомически-
ми и экспериментальными работами—цир-
кулярный шов снаружи, проведенный через
атриовентрикулярное фиброзное кольце.
А. Н. Бакулевым и С. А. Колесниковым
(1958) разработан метод, устраняющий мит-
ральную недостаточность путем ушивания
клапана с одновременным прикрытием де-
фекта створок клапана стенкой предсердия.
В. Н. Шумаков сообщил о методе полукисет-
ного шва фиброзного кольца левого веноз-
ного отверстия.
Никольс в последнее время предложил
сшивание полюса фиброзного кольца с завя-
— 143—
зыванием узла на стенке желудочка. Этот
метод применим при отсутствии склеротиче-
ских изменений клапана, когда створки кла-
пана растянуты вследствие кольцевого на-
пряжения. Обратный ток крови вызван функ-
циональной недостаточностью митрального
клапана.
При наличии изменений в клапане обыч-
но недостаточность располагается на задней
створке в виде «капли слезы» (по номенкла-
туре Бейли), причем передняя створка спаяна.
При оперативном вмешательстве по поводу
недостаточности двустворчатого клапана не-
обходимо вначале делать переднюю комиссу-
ротомию. Недостаточность, локализующаяся
на передней створке, считается необычным
типом.
Долиотти предлагает подводить под мит-
ральный клапан кусочки хряща, обшитого
перикардом, и фиксировать к стенке левого
желудочка.
Пластическое восстановление митраль-
ного клапана под контролем зрения при вы-
ключенном из кровообращения сердце с при-
менением аппарата искусственного кровооб-
ращения даст возможность разработать но-
вые способы оперативного лечения недоста-
точности двустворчатого клапана.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Торакотомия левым передне-боковым раз-
резом через V межреберье. Разрез начинают
от края грудины до нижнего угла лопатки.
Широко вскрывают грудную полость, ото-
двигают левое легкое в сторону. Перед вскры-
тием перикардиальной сумки прикладыва-
ют палец на заднюю и боковую стенку лево-
го предсердия, обычно расширенного, уточ-
няют наличие систолического дрожания. По
вскрытии перикарда доступ к митральному
отверстию производят через левое ушко.
При митральной недостаточности очень редко
наблюдается наличие тромба в левом ушке.
Левое предсердие расширено и сдавливает
левый бронх и ветвь легочной артерии. Для
протезирования митрального клапана из ре-
берного хряща больного вырезают стержень,
который при помощи выворачивающего шва
обшивают лоскутом перикарда. Под контро-
лем пальца, введенного через ушко левого
предсердия, стержень (протез) проводят
сквозь стенку левого желудочка и устанавли-
вают под створками митрального клапана.
При диастоле левого желудочка протез при-
жимается кровью к митральному клапану,
закрывая левое венозное отверстие. Таким
образом протез препятствует регургитации
крови из левого желудочка в левое предсер-
дие.
КОРРЕКЦИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
При врожденной митральной недостаточ-
ности левое предсердие резко увеличивается
и сдавливает левый главный бронх и левую
ветвь легочной артерии. Систолическое дро-
жание на левом предсердии сзади и сверху
сильно выражено. Оно определяется также
на стенке левого желудочка. Главный ствол
легочной артерии расширен. Оба желудочка
гипертрофированы. Левое венозное отверстие
сужено до 1 см, митральный клапан со слабо
развитой передней створкой. Фиброзное коль-
цо расширено.
— 144-
Техника коррекции митрального клапана
заключается в следующем: большой изогну-
той круглой иглой через стенку левого пред-
сердия и фиброзное кольцо под контролем
пальца, введенного через левое ушко, прово-
дится игла, которая, проходя циркулярно в
трех-четырех местах через стенку предсердия,
суживает фиброзное кольцо. Надо помнить,
что этот шов проходит рядом с циркулярной
коронарной артерией и большой сердечной
веной. После градуированного сужения мит-
рального отверстия палец вынимается из ле-
вого ушка. Затем левое предсердие умень-
шают тремя гофрирующими швами, идущими
по задней поверхности левого предсердия
позади ушка.
Грудная клетка зашивается послойно
наглухо.
КОРРЕКЦИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА НА
ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ
Коррекция митрального клапана под
контролем зрения на выключенном из кро-
вообращения сердце возможна при экстра-
корпоральном кровообращении или под гипо-
термией.
Торакотомия правосторонняя через IV меж-
реберье или чрездвуплевральная. На стенке
левого предсердия впереди от правой легоч-
ной вены делается разрез, и широко открыва-
ют левое венозное отверстие. Увеличенное
митральное кольцо уменьшается наложением
узловых швов на заднюю комиссуру. Ширина
митрального отверстия от 3 пальцев дово-
дится до 2-х.
10. А. Джагарян—Атлас хирургии сердца
Таблица 27
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Рис. 1. Хирургическое лечение недостаточности митрального клапана
круговой суживающей лигатурой, проведенной через фиброзное кольцо
левого венозного отверстия
1. Левое венозное отверстие — недостаточ-
ность митрального клапана
2. Большая сердечная вена
3. Левая венечная артерия сердца
4. Легочная артерия (полулунные клапаны)
5. Аорта (полулунные клапаны)
6. Трехстворчатый клапан
7. Нить проведена через фиброзное кольцо
8. Венечная пазуха
1. Ostium venosum sinistrum—
insuificentia \alvulae mitralis
2. Vena cordis magna
3. Arteria coronaria cordis sinistra
‘4. Ar'eria pulmonalis (valvulae semilunaris)
5 Aorta (valvulae semilunaris)
6. Valvula iricuspidalis
7. Ligatura
8. Sinus coronarius
Рис. 2. Чрезжелудочковое ушивание митрального клапана при его
недостаточности
1. Левый желудочек 1. Ventriculus dex’er
2. Двустворчатый клапан 2. Valvula bicuspidalis
— 146—

Таблица 28
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Рис. 1. Методика операции при недостаточности митрального клапана.
Ушивание его створок клапаносшивателем
1. Передняя створка
2. Правая нижняя легочная вена
3. Правая верхняя легочная вена
4. Левое предсердие
5. Клапане сшиватель
6. Кисетный шов на турникете
7. Левое ушко
8. Левые легочные вены
9. Ушивание задне-латерального паруса
двустворчатого клапана
10. Левое венозное отверстие
11. Сухожильные нити митрального клапана
12. Левый желудочек
1. Cuspis anterior
2. Vena pulmonalis inferior dextra
3- Vena pulmonalis superior dextra
4. Atrium sinistrum
7. Auricula sinistra
8. Venae pulmonales sinistrae
10. Ostium venosum sinistrum
11. Chordae tendineae valvulae mitralis
12. Ventriculus sinister
Рис. 2. Методика операции при недостаточности митрального клапана
Предохранитель регургитации в виде стебля нз перикарда введен в
полость левого желудочка через разрезы на его стенке и укреплен под
митральным клапаном.
1. Левый желудочек
2. Сосочковые мышцы
3. Стебель из перикарда—предохранитель
регургитации
4. Стебель из перикарда
5. Швы, фиксирующие стебель со стенкой
левого желудочка
6. Передний парус двустворчатого кла-
пана
7. Левое предсердие
8. Передняя створка
9. Двустворчатый клапан
10. Левое венозное отверстие
11. Задний парус двустворчатого клапана
12. Укрепление перикардиального стебля на
задней стенке левого желудочка
13. Сухожильные нити двустворчатого кла-
пана
1. Ventriculus sinister
2. Musculus papillaris
6. Cuspis anterior valvulae mitralis
7. Atrium sinistrum
8. Cuspis anterior
9. Valvula bicnspidalis
10. Ostium venosum sinistrum
11. Cuspis posterior valvulae mitralis
13. Chordae tendineae valvulae mitralis
— 148—
PUC.I
ТАБЛИЦА 28
Рис- %
Таблица 29
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Рис. 1. Методика операции при недостаточности митрального клапана
путем наложения на заднюю створку суживающего узла с помощью
полоски из перикарда
1. Большая вена сердца
2. Передняя створка митрального клапана
3. Турникет, стягивающий кисетный шов,
наложенный у основания левого ушка
4. Палец введен через левое ушко в левое
предсердие
5. Аорта
6. Легочная артерия
7. Левое предсердие
8. Лигатура из полоски перикарда
9. Митральный клапан после хирургическо-
го исправления недостаточности
10. Закрепление узла на наружной стенке
левого желудочка
1. Vena cordis magna
2. Cuspis anterior valvuiae mitralis
5- Aorta
6. Arteria pulmonalis
7. Airium sinistrum
Рис. 2. Методика хирургического лечения недостаточности митрального
клапана. Наложение суживающего узла на переднюю створку с захва-
тыванием стенки левого предсердия
1. Левый желудочек 1. Ventriculus sinister
2. 3. Специальная игла (по автору) Двустворчатый клапан 3- Valvula bicuspidalis
4. Передний парус митрального клапана 4. Cuspis anterior valvuiae mitralis
5. Легочная артерия 5. Arieiia pulmonalis
6. Левое предсердие 6- Atrium sinistrum
7. 8. Турникет, стягивающий кисетный шов у основания левого ушка Аорта 8. Aorta
9. Левые легочные вены 9. Venae pulmonales sinistrae
10. Левое венозное отверстие 10. Ostium venosum sinistrum
И. Передняя створка митрального клапана 11. Cuspis anterior valvuiae mitralis
—150—

СТЕНОЗ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Сужение встречается как изолирован-
ное, так и в сочетании с другими аномалиями.
Локализация сужения легочной артерии.
1. Сужение конуса правого желудочка—
клапан и легочная артерия не изменены. Мы-
шечное сужение конуса подклапанной части
иногда образует узкий инфундибулярный ка-
нал.
2. Клапанное сужение легочной арте-
рии—створки полулунных клапанов не разъ-
единены, слиты в общую диафрагмоподобную
перепонку, воронкообразно выпячивающуюся
узким концом в просвет легочной артерии.
При клапанном сужении легочной артерии
в большинстве случаев овальное отверстие
остается открытым — триада Фалло—, при
этом имеет место сброс крови справа налево.
В другом сочетании—тетраде Фалло—сужение
легочной артерии локализуется в области вы-
ходной части правого желудочка в виде мы-
шечного сужения стенки. При этом клапан не
деформируется и синус Вальсальвы хорошо
сохранен. При изолированном клапанном су-
жении легочной артерии обычно бывает после-
стенотическое расширение ствола этого со-
суда.
Прямой доступ к суженному клапану че-
рез стенку правого желудочка был предложен
в 1948 г. Броком. Он опубликовал метод
чрезжелудочковой вальвулотомии. Метод по-
лучил широкое распространение, и сооб-
щено о тысячах удачных операций. Нами
этот метод операции успешно применяется с
1958 года.
ТЕХНИКА ЧРЕЗЖЕЛУДОЧКОВОЙ ВАЛЬВУЛОТОМИИ
Торакотомия левым передним доступом.
Разрез кожи с подкожной клетчаткой прово-
дят от срединной до средне-подмышечной ли-
нии, огибая сосок снизу. Грудную полость
вскрывают через IV или V межреберные про-
межутки. Для широкого доступа пересекают
с IV по VII межреберные хрящи у края гру-
дины. Перевязывают и перерезают левую
внутреннюю артерию молочной железы. Рану
расширяют грудным расширителем, передний
край левого легкого отводят в сторону. Пе-
рикардиальную полость открывают разрезом
длиной 7—8 см впереди левого диафрагмаль-
ного нерва с добавочным поперечным разре-
зом, идущим вправо. Накладывают провизор-
ные швы на перикард. Проводят ревизию
области поражения: ощупывают конус и ствол
легочной артерии, область клапанов, опреде-
ляют степень послестенотического расширения
легочной артерии, максимальную точку дро-
жания. Часто удается двумя пальцами ощу-
пывать выпячивание клапана легочной арте-
рии через стенку ее. Обращают особое вни-
мание на пограничную линию между мышеч-
ной частью конуса правого желудочка и па-
зухами Вальсальвы легочной артерии. Опре-
деляют давление крови в правом желудочке
и в легочной артерии (измерение кровяного
давления производят дважды—до вальвуло-
томии и после нее; снижение давления в пра-
— 153—
вом желудочке после вальвулотомии свиде-
тельствует об эффективности хирургической
процедуры). На передней стенке правого
желудочка, отступая на 3 см вниз от начала
легочной артерии и на 2 см медиально от
нисходящей ветви левой венечной артерии,
накладывают 2 П-образных шелковых шва-
держалки. Производят вскрытие стенки же-
лудочка проколом скальпеля. В полость
правого желудочка вводят вальвулотом (кла-
панорассекатель), который продвигают через
суженное клапанное отверстие в ствол легоч-
ной артерии. После введения вальвулотома в
правый желудочек подтягиванием швов-
держалок приостанавливают кровотечение.
Через стенку легочной артерии нащупыва-
ют конец вальвулотома. Нажатием на руко-
ятку вальвулотома раскрывают выдвижные
ножи, и инструмент выводится обратно в же-
лудочек. При этом рассекается суженный кла-
пан легочной артерии. Вальвулотом в закры-
том виде извлекают из желудочка, рану серд-
ца зашивают шелковыми швами. Перикард
зашивают редкими швами, грудную полость—
послойными швами наглухо, оставляя дре-
наж в левой плевральной полости.
Преимущество чрезжелудочковой вальву-
лотомии по Броку заключается в том, что этот
метод простой, эффективный, редко бывают
осложнения. Отрицательные стороны метода
следующие: действуя вслепую, повреждают
стенку правого желудочка, вследствие чего
иногда наступает фибрилляция сердца. Рас-
ширение клапанного отверстия при помощи
вальвулотома удается меньше, чем при от-
крытом способе «на сухом сердце».
В 1953 г. был предложен метод хирурги-
ческого лечения стеноза легочной артерии под
контролем зрения на выключенном из кро-
вообращения сердце под гипотермией (Сван).
Положительные стороны метода Свана сле-
дующие: рассечение суженного клапана ле-
гочной артерии производят в достаточной
степени открыто, под контролем зрения. При
вскрытии легочной артерии пальцем исследу-
ют подклапанную часть—путь оттока пра-
вого желудочка, и при необходимости ликви-
дируется мышечное сужение. Отрицательной
стороной этого метода является то, что гипо-
термия часто вызывает осложнения, процеду-
ра выключения сердца из кровообращения
сложная; для рассечения клапана с последу-
ющим ушиванием стенки легочной артерии
предоставляется короткий срок—6-8 минут.
Чрездвуплевральный доступ требует кропот-
ливой длительной манипуляции.
РЕЗЕКЦИЯ ИНФУНДИБУЛЯРНОЙ ПОЛОСТИ
И ЕЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
В ряде случаев легочный стеноз прояв-
ляется сужением—деформацией выходной ча-
сти правого желудочка (инфундибулюма).
При сочетании клапанного и инфундибуляр-
ного стеноза принятым лечением обычно яв-
ляется обходной анастомоз большого и ма-
лого кругов кровообращения. Многие авторы
считают обоснованным методом выбора ре-
зекцию стенки инфундибулярной камеры,
иногда с последующим протезированием ай-
валоновой губкой. Однако случаи с атрезией
устья легочной артерии в сочетании с ее ги-
поплазией противопоказаны для инфундибу-
лярной резекции.
Различают следующие формы инфунди-
булярного стеноза: гребешковый, подклапан-
ный, промежуточный, тубулярный, компен-
сированный.
Диагностировать последний вид инфунди-
булярного стеноза при жизни невозможно.
Инфундибулярную резекцию производят
на открытом, выключенном из кровообраще-
ния сердце или под гипотермией.
I этап—вызывается асистолия, останов-
ка сердца,
— 154—
II этап—широко резецируют наджелу-
дочковый гребень.
III этап—зашивают айвалоновой плас-
тинкой дефект межжелудочковой перегород-
ки (или зашивают без протеза),
IV этап—производят пульмональную валь-
вулотомию,
V этап—пластическая реконструкция вы-
ходной части правого желудочка:
а) Если инфундибулярная камера до-
статочной ширины, накладывают швы на
стенку конуса;
б) Если ширина пути оттока правого же-
лудочка недостаточна, дефект передней стенки
конуса закрывают айвалоновой пластинкой.
При тубулярном стенозе удаляют весь
гребешок или увеличивают дефект расщеп-
ленного гребешка. Подклапанные и проме-
жуточные стенозы требуют удаления большо-
го количества ткани для обеспечения доста-
точной проходимости. Наиболее подходящи
для операции стенозы, обусловленные толь-
ко гребешковой перемычкой в нижнем отделе
инфундибулюма в сочетании с расширенной
инфундибулярной камерой выше перемычки.
Чем сильнее выражена декстропозиция
аорты (сдвиг вправо), тем резче инфундибу-
лярный стеноз. У таких больных с резким
сужением легочной артерии снятие инфунди-
булярной преграды едва ли приведет к зна-
чительному уменьшению сброса крови справа
налево.
Таблица 30
СУЖЕНИЕ КЛАПАННОГО ОТВЕРСТИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Рис. 1. 1. Торакотомия. Передний доступ через IV межреберье
2. Двуплевральная торакотомия (операция на сухом сердце)
Рис. 2. Чрезжелудочковая вальвулотомия при клапанном сужении
легочной артерии
1. Вальвулотом (клапанорассекатель) с дву-
мя выдвижными ножами
2. Перикард
3. Правый желудочек
4. Специальная игла для измерения давле-
ния крови в правом желудочке
5. Правое ушко
6. Восходящая аорта
7. Послестенотическое выбухание легочной
артерии
8. Измерение давления крови в легочной ар-
терии
9. Выдвижные ножи вальвулотома в откры-
том виде перед рассечением клапана
10. Суженный клапан легочной артерии
11. Левые легочные вены
12. Левый желудочек
13. Левое ушко
14. П-образные швы, препятствующие крово-
течению из разреза в стенке правого же-
лудочка
15. Левый желудочек
16. Сросшиеся полулунные клапаны легочной
артерии в виде диафрагмы выпячиваются
в легочную артерию
1. Valvulotom
2. Pericardium
3- Ventriculus dexter
4. Tensiometria
5- Auricula dextra
6. Aorta ascendens
7. Dilatatio poststenotica a. pulmonalis
8. Tensiometria
9. Valvulolom
10. Stenosis valvulae a. pulmonalis
11. Venae pulmonales sinistrae
12. Ventriculus sinister
13. Auricula sinistra
14. Ligatura
15- Ventriculus sinister
16- Valvulae a. pulmonalis („diaphragma")
-156-
Рис. 1
2
ТАБЛИЦА 30
Таблица 31
КЛАПАННОЕ И НАДКЛАПАННОЕ СУ-
ЖЕНИЕ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Рис. I. Расширение суженного клапана легочной артерии тупым путем.
Клапанорасширитель разрывает диафрагмоподобный клапанный
стеноз легочной артерии на 2 части
1. Клапан легочной артерии
2. Клапанорасширитель
Рис. 2. Надклапанное сужение легочной артерии. Мышечное сужение
выходной части правого желудочка за счет наджелудочкового
гребешка. Выкусывание наджелудочкового гребешка стенозэктомом
1. Правый желудочек
2. Стенозэктом (выкусыватель)
3. Кисетный шов, предохраняющий от кро-
вотечения при введении стенозэктома
4. Наджелудочковый гребень
5. Правое ушко
6. Верхняя полая вена
7. Восходящая аорта
8. Легочная артерия
9. Полулунные створки клапана легочной
артерии
10. Левое ушко
И. Нож—выкусыватель стенозэктома
1. Ventriculus dexter
2. Stenoseciom
4. Crista supraventricularis
5. Auricula dextra
6. Vena cava superior
7. Aorta ascendens
8- Arteria pulmonalis
9. Cuspis semilunaris valvulae a. pulmonalis
10. Auricula sinistra
11. Stenoseciom
— 158—
ТАБЛИЦА 31
Рис . 2 '
Таблица 32
КЛАПАННОЕ СУЖЕНИЕ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Рис. 1. Рассечение суженного клапана легочной артерии вальвулотомом,
введенным через полость правого желудочка
Рис. 2. Рассечение суженного клапана легочной артерии гильотиновым
вальвулотомом, введенным через полость правого желудочка
Рис. 3. Двуплевральная торакотомия. Применяют при операциях на
сухом сердце под гипотермией или при включении аппарата искус-
ственного кровообращения
1. Наружная межреберная мышца
2. Грудина
3. III ребро
4. Плевротомия
5. IV ребро
6. Мечевидный отросток
1. Musculus intercostal!s externus
2. Sternum
3. Costa III
4. Pleurotomia
5- Costa IV
6. Processus xyphoideus
Рис. 4. Методика операции рассечения
артерии на сухом сердце
клапанного сужения легочной
под гипотермией
1. Турникет наложен на нижнюю полую вену
2. Турникет наложен на верхнюю полую вену
3. Непарная вена
4. Верхняя полая вена
5. Аорта
6. Легочная артерия (вскрыта)
7. Рассечение суженного клапана со стороны
легочной артерии
8. Вскрытая легочная артерия взята на про-
визорные швы
9. Левые легочные вены
10. Левое ушко
3- Vena azygos
4. Vena cava superior
5. Aorta
6. Arterta pulmonalis
7. Valvulotomia
9. Venae pulmonales sinistrae
10. Auricula sinistra
— 160—
ТАБЛИЦА 32
Рас. 3
АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Сужение клапанного отверстия аорты воз-
никает в результате слияния трех створок
в виде куполообразной диафрагмы с отверсти-
ем посредине. Наблюдаются еще случаи, когда
в подклапанной области фиброзная складка
суживает выходную часть левого желудочка.
При этом типе аортальный клапан не изме-
нен.
Сужение устья аорты бывает врожденного
и чаще приобретенного происхождения. Оно
часто является тяжелым осложнением ревма-
тизма, бактериального эндартериита и отчасти
сифилиса.
Сужение устья аорты редко встречается
как изолированное поражение. Этот порок ча-
сто встречается в сочетании с аортальной не-
достаточностью вследствие склерозирования
клапана или развития относительной недоста-
точности, обусловленной растяжением аор-
тального фиброзного кольца. Суженное кла-
панное отверстие иногда доходит до величины
булавочной головки. Изолированное врож-
денное сужение устья аорты трудно отличить
от приобретенного сужения аорты. Техника
рассечения суженного клапанного отверстия
аорты разработана Ч. Бейли в 1950 г. При
этой операции производится расширение су-
женного клапанного отверстия аорты комис-
суротомом, введенным через стенку левого же-
лудочка. Инструментальное расширение аор-
тального стеноза чревато тяжелыми осложне-
ниями—фибрилляцией желудочков с высоким
процентом смертности.
В 1953 г. Ч. Бейли предложил метод чрез-
аортальной комиссуротомии с доступом через
переднюю стенку восходящей аорты. Для
этой операции выкраивают из перикарда
квадратный кусочек величиной 10X15 см, в
центре делают разрез и края разреза подтяги-
вают к краям разреза на восходящей аорте,
предварительно накладывая зажим, сегмен-
тально выключающий стенку аорты.
Гомотрансплантат подшивается к разре-
зу на аорте, и накладывается эксцентрический
кисетный шов на него. Стягивая турникетом,
образуют трубку из гомотрансплантата. Затем
палец с комиссуротомом вводят через отвер-
стие трансплантата в создаваемое в аорте от-
верстие и продвигаются к аортальному кла-
пану. Обследовав состояние клапана аорты,
под контролем пальца подвигают комиссуро-
том к суженному клапанному отверстию и
рассекают его. Для расширения аортального
стеноза применяют специальный дилятатор.
Результаты чрезаортальной комиссуротомии
были лучшие, чем при левожелудочковом до-
ступе. При чрезаортальной комиссуротомии,
кроме перикардиального трансплантата, при-
меняют аортальный гомотрансплантат из
безымянной артерии, а также специальный
тоннель из пластических материалов.
Суженное аортальное устье расширяют
в некоторых случаях пальцем, который про-
водят через митральный клапан (доступ
через левое ушко). За последнее время Бейли,
А. А. Вишневский, В. Г. Бураковский, Е. Н.
Мешалкин и др. производят аортальную ко-
миссуротомию под контролем зрения на вы-
ключенном из кровообращения сердце под
гипотермией.
—163—
Таблица 33
АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
(СУЖЕНИЕ КЛАПАННОГО ОТВЕРСТИЯ АОРТЫ)
Рис. 1. Рассечение суженного клапанного отверстия аорты аортальным
комиссуротомом, введенным через стенку левого желудочка
1. Турникет стягивает кисетный шов, нало-
женный на стенку левого желудочка
2. Аортальный комиссуротом введен в левый
желудочек, затем в аорту, в суженный
клапан. Рабочая часть комиссуротома в
открытом виде
3. Кисетный шов
4. Левый желудочек
5. Правый желудочек
6. Перикард
7. Нижняя полая вена
8. Надклапанная часть левого желудочка
9. Правое ушко
10. Правое предсердие
11. Суженный клапан аорты
12. Выдвижные лезвия комиссуротома в от-
крытом виде
13. Верхняя полая вена
14. Восходящая аорта
15. Нисходящая аорта
16. Левая ветвь легочной артерии
17. Легочная артерия
18. Левое ушко
1. Commissurotomia transventricularis aortalis
4. Ventriculus sinister
5. Venticulus dexter
6. Pericardium
7. Vena cava inferior
8. Pars supravalvularis ventriculi sinistri
9. Auricula d.-xtra
10. Atrium dextrum
11. Stenosis vaivulae aortae
12. Comissurotom
13. Vena cava superior
14. Aorta a-'Cendens
15. Aorta descendens
16. Ramus sinister a. pulmonalis
17. Arena pu'monaiis
18- Auricula sinistra
— 164 —
33
6
Таблица 34
АОРТАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ
Рис. 1. Суженное клапанное отверстие аорты
Рис. 2. Выдвижные лезвия комиссуротома в
открытом виде (комиссуротом введен через
стенку левого желудочка)
Суженное клапанное отверстие аорты рассе-
чено
Рис. 3. Аортальный клапан после комиссуро-
томии
1- Stenosis ostii aortae
2. Cornisurotomia transvenlricularis
3. Valvulae aorae post comissurotomiam
—166—
ТАБЛИЦА 34
i
PlJLC . 3
Таблица 35
РАСШИРЕНИЕ СУЖЕННОГО
КЛАПАННОГО ОТВЕРСТИЯ АОРТЫ
Рис. 1. Доступ к аортальному клапану через левое ушко. Операция
пальцевого расширения суженного клапанного отверстия аорты
1. Правый желудочек
2. Нижняя полая вена
3. Правое ушко
4. Артериальный конус
5. Аортальный клапан
6. Палец расширяет аортальный клапан
7. Верхняя полая вена
8. Правая ветвь легочной артерии
9. Восходящая аорта
10. Безымянная артерия
11. Левая общая сонная артерия
12. Левая подключичная артерия
13. Левое ушко
14. Турникет
15. Кисетный шов на основании ушка
16. Левая нижняя легочная вена
17. Двустворчатый клапан. Палец проведен
через левое венозное отверстие
18. Левый желудочек
1. Ventriculus dexter
2. Vena cava inferior
3- Auricula dextra
4. Conus arteriosus
5. Valvulae aortae
6. Dilatatio valvulae aortae
7. Vena cava superior
8. Ramus dexter a. pulmonalis
9. Aorta ascendens
10. Arteria anonyma
11. Arteria carotis communis sinistra
12. Arteria subclavia sinistra
13. Auricula sinistra
16. Vena pulmonalis inferior sinistra
17. Valvula bicuspidalis
18. Ventriculus sinister
— 168—
ТЛВ^ИЛ 3S
Таблица 36
АОРТАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ ДОСТУПОМ
ЧЕРЕЗ ПЕРЕДНЮЮ СТЕНКУ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ
Рис. 1. Аортальная комиссуротомия
К аортальному клапану подведен палец
через отверстие в стенке трансплантата из
безымянной артерии. Трансплантат подшит
к передней стенке восходящей аорты. Пальце-
1. Правое ушко
2. Комиссуротомия
3. Аортальный клапан
4. Передняя стенка восходящей аорты
5. Верхняя полая вена
6. Трансплантат
7. Безымянная артерия на трансплантате
8. Комиссуротом
9. Кисетный шов, предотвращающий крово-
течение
10. Безымянная артерия
11. Нисходящая аорта
12. Легочная артерия
13. Левое ушко
вое обследование состояния .клапана. Под
контролем пальца через безымянную артерию
(на трансплантате) проведен комиссуротом в
отверстие клапана. Комиссуротомия.
1. Auricula dextra
2. Comissurotomia
3. Valvuiae aortae
4. Paries anterior aortae ascendentis
5- Vena cava superior
6- Transplantat
7. Aiteria anonyma
8. Comissuiotom
10. Arteria anonyma
11. Aorta descendens
12. Arteria pulmonalis
13. Auricula dextra
Рис. 2. Подготовка аутотрансплантата из перикарда и подшивание
его к дуге аорты для доступа к суженному аортальному отверстию
1. Вырезанный перикардиальный листок рас-
тянут провизорными швами
2. Передняя стенка восходящей аорты пос-
ле частичного выключения специальным
зажимом
3. К краям разреза на аорте подшивается
трансплантат из перикарда
4. Кисетный шов для образования трубки
из трансплантата (см. рис. 3).
Рис. 3. Доступ к аортальному клапану через переднюю стенку восходя-
щей аорты. Палец введен в трубку, образованную из перикардиаль-
ного листка величиною 10—15 см и подшитую к разрезу на стенке аорты
1. Аутотрансплантат из перикарда
2. Восходящая аорта
3. Турникет
4. Аортальный комиссуротом
— 170—
ТАБЛИЦА 36
Рис, %
Ри С . 3
Таблица 37
АОРТАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ. ДОСТУП К СУЖЕННОМУ
КЛАПАННОМУ ОТВЕРСТИЮ АОРТЫ ЧЕРЕЗ
БЕЗЫМЯННУЮ АРТЕРИЮ
Рис. 1. Расширение суженного клапанного отверстия аорты. Комиссу-
ротом введен через безымянную артерию
1. Нижняя полая вена
2. Правое ушко
3. Суженный аортальный клапан
4. Верхняя полая вена
5. Правая ветвь легочной артерии
6. Восходящая аорта
7. Безымянная артерия
8. Комиссуротом
9. Левая общая сонная артерия
10. Левая подключичная артерия
И. Нисходящая аорта
12. Легочная артерия
13. Левые легочные вены
14. Левое ушко
1. Vena cava inferior
2. Auricula dextra
3. Stenosis valvuiae aortae
4. Vena cava superior
5- Ramus dexter a. pulmonalis
6. Aorta ascendens
7. Arteria anonyma
8. Comissurotom
9. Arteria caiotis communis sinistra
10. Arteria subclavia sinistra
11. Aorta descendens
12. Arteria pulmonalis
13. Venae pulmonales sinistrae
14. Auricula sinistra
37

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АОРТАЛЬНОГО
КЛАПАНА
Недостаточность клапана аорты часто яв-
ляется следствием ревматизма, бактериаль-
ного эндокардита и сифилиса.
В 1952 г. после экспериментальных работ
Хуфнагель предложил метод 'исправления не-
достаточности аортального клапана. Он при-
менил механический клапан из пластмассы,
который вводится в просвет аорты для посто-
янного функционирования. Принцип действия
механического клапана. Маленькую попла-
вочную камеру с поплавком из органиче-
ского стекла, который открывается в момент
систолы и закрывается в момент диастолы,
устраняя таким образом обратный ток крови
из аорты в левый желудочек (механический
клапан Хуфнагеля). вводят в нисходящую аор-
ту, ниже места отхождения левой подключич-
ной артерии.
Введение искусственного клапана в аорту
вблизи устий коронарных или сонных артерий
не рекомендуется вследствие уменьшения то-
ка крови при диастоле возле искусственного
клапана аорты. Искусственный механический
клапан аорты изготовляют из полиэтилена
или метилметакрилата. Оставленный навсег-
да в просвете нисходящей аорты, он не вызы-
вает раздражения и некроза тканей, и про-
текающая через отверстие протеза кровь не
свертывается.
Протез (искусственный клапан) вставля-
ется в аорту через разрез на передней ее
стенке. Специальными кольцами, имеющи-
ми многоточечную поверхность, протез укреп-
ляют со свободными концами рассеченной
нисходящей аорты. Летальность при этом ме-
тоде операции составляет около 20%.
Таблица 38
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
Рис. 1. Торакотомия левым задне-боковым разрезом
Рис. 2. Введение в дефект нисходящей аорты искусственного механи-
ческого клапана аорты (из органического стекла), открывающегося
в момент систолы левого желудочка и закрывающегося во время
диастолы
1. Недостаточность аортальных клапанов
2. Восходящая аорта
3. Нисходящая аорта
1. InsufficP ntia valvulae aortae
2. Aona asi endens
3. Aona descendens
4. Искусственный механический клапан аор- 4. Valvula artificalis Hufnageli
ты Хуфнагеля
Рис. 3. Искусственный механический клапан со своими многоточечно-
фиксирующими кольцами
1. Функция клапана при диастоле
2. Функция клапана при систоле
3. Многоточечно-фиксирующее кольцо в от-
крытом виде
4. Многоточечно-фиксирующее кольцо в за-
крытом виде
— 176—
рис. 1
Рис • 2
ТАБЛИЦА 38
2
Таблица 39
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
Рис. 1. Введение в стенку нисходящей аорты искусственного механичес
кого клапана аорты при недостаточности аортального клапана. Иссе-
чение сегмента аорты между двумя зажимами, приготовление ложа для
искусственного клапана
1. Иссечение передней стенки нисходящей
аорты
2. Многоточечно-фиксирующие кольца
3. Нисходящая аорта
Рис. 2. Механический искусственный клапан аорты вставлен в стенки
нисходящей аорты. Фиксирующие кольца прикрывают айвалоновой
пластинкой
1. Механический клапан аорты Хуфнагеля
2. Шарик в «поплавочной камере»
3. Многоточечно-фиксирующее кольцо
4. Нисходящая аорта (дистальная часть)
5. Прикрытие колец айвалоновой пластинкой
6. Нисходящая аорта (проксимальная часть)
Рис. 3. Зашивание плевры над механическим клапаном
1. Нисходящая аорта
2. Фиксирующие кольца
3. Плевра прикрывает клапан
4. Искусственный клапан
5. Фиксирующий клапан
6. Нисходящая аорта
— 178—

ТАБЛИЦА 39
Рис. 2
Рис 3
Таблица 40
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
Рис. 1. Схематическое изображение суживающей лигатуры, проведен-
ной вокруг аортального кольца при недостаточности клапана аорты
1. Аорта
2. Лигатура вокруг аортального кольца
3. Правый желудочек
4. Левый желудочек
5. Левая венечная артерия
6. Правая венечная артерия
7. Легочная артерия
Рис. 2. Суживающая лигатура, проведенная вокруг аортального
кольца (вид спереди)
1. Восходящая аорта
2. Левая венечная артерия сердца
3. Лигатура
4. Правая венечная артерия сердца
Рис. 3. Предохранительная бусинка на ножке из пластического мате-
риала, предотвращающая обратный ток крови из аорты в левый же-
лудочек при недостаточности клапана аорты
1. Клапан аорты
2. Бусинка плотно закрывает клапанное от-
верстие при диастоле левого желудочка
3. Бусинка (шарик) из пластического мате-
риала
4. Функция искусственного клапана (бусин-
ки) при систоле левого желудочка
5. Фиксация ножки бусинки на стенке вос-
ходящей аорты
6. Луковица аорты
Рис. 4. Операция при недостаточности клапана аорты с помощью
штифта из сосудистого (венозного) трансплантата)
1. Аортальный клапан
2. Трансплантат при диастоле левого желудоч-
ка прикрывает клапанное отверстие
3. Трансплантат фиксирован в виде штифта
4. Восходящая аорта
5. Фиксация трансплантата
— 180—
3
-Рис. 2
ТАБЛИЦА 40

VI
Операции при вну трисердечнвх
ДЕФЕКТАХ
ТЕТРАДА ФАЛЛО
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СУЖЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Целесообразность оперативного лечения
больных с сужением в системе легочной ар-
терии в настоящее время является общепри-
знанной. Попытки оперативного лечения
больных с сужением легочной артерии пред-
принимались с 1911 г., когда Дойэн (Doyen)
впервые пытался расширить суженное отвер-
стие при помощи инструмента, введенного в
правый желудочек. Затем с целью разработ-
ки техники оперативного лечения на жи-
вотных стали создаваться различные модели
сужения легочной артерии.
На больном первую успешную операцию
наложения анастомоза между подключичной
и легочной артериями произвел в 1944 г.
Блэлок, который в 1945 г. уже имел 3 наблю-
дения (Блэлок и Тоссиг—Blalcck a. Taussig).
С 1946 г. Поттс успешно стал накладывать
анастомоз между нисходящей аортой и ле-
вой ветвью легочной артерии. На результаты
операции по Поттсу существенное влияние
оказывает применение особого пристеночно-
го зажима, сдавливающего сосуд в продоль-
ном направлении и позволяющего сохранить
непрерывный ток крови. В 1948 г. Брок впер-
вые произвел операцию рассечения клапан-
ного сужения легочной артерии. Можно счи-
тать, что операции при сужениях легочной
артерии являются одними из наиболее часто
предпринимаемых хирургических вмеша-
тельств, производимых при врожденных по-
ражениях сердечно-сосудистой системы.
При сужениях в системе легочной арте-
рии, в том числе и при тетраде Фалло, пока-
занием для операции является наличие вы-
раженных признаков гипоксии (резкая про-
грессирующая одышка, частые приступы
удушья, полицитемия, повышение гемоглоби-
на, понижение содержания Ог и повышение
СО2 в артериальной крови, отставание об-
щего физического развития).
Перед операцией необходимо установить
недостаточность кровоснабжения малого
круга, направление и ход дуги аорты и под-
ключичной артерии, степень их выраженно-
сти. У грудных детей рекомендуют наклады-
вать анастомоз между нисходящей аортой
и ветвью легочной артерии.
— 185—
Для операции наиболее подходящим яв-
ляется детский возраст от 4 до 8 лет (А. Н.
Бакулев, Е. Н. Мешалкин), от 4 до 12—
15 лет (П. А. Куприянов), от 4 до 14 лет
(И. Литтманн). Блэлок оперировал больных в
возрасте от 3 мес. до 26 лет, Сэндблом—
в возрасте от 2 лет 4 месяцев до 20 лет.
Тоссиг рекомендует оперировать в возрасте
от 2 лет до полового созревания. Грудная
клетка у детей более податлива, ветви легоч-
ной артерии больше смещаются вверх, под-
ключичные артерии длиннее, дуга аорты бли-
же прилегает к легочной артерии, сердечная
мышца мало изменена, нет вторичного вос-
палительного процесса. Хотя и известны
многие случаи успешных операций, произве-
денных грудным детям, однако их не рекомен-
дуется оперировать раньше 1,5—2-летнего
возраста.
Подготовка больных к операции. В целях
предупреждения инфекционных заболеваний
некоторые авторы рекомендуют больных
неделю до операции держать в изолирован-
ной комнате, исключить бациллоносительст-
во на дифтерию, а также наличие заболева-
ний верхних дыхательных путей. Необходи-
мо лечить кариозные зубы, при необходимо-
сти производить тонзиллоэктомию. В связи
со сгущением крови и опасностью развития
тромбов на месте анастомоза многие авторы
за несколько дней до операции дают боль-
шое количество жидкости. По поводу предопе-
рационного применения наперстянки имеются
разноречивые данные: одни авторы за неделю
до операции дают дигаталис (Лихтенштейн и
Маннгеймер, Сэндблом и др.), тогда как дру-
гие (Литтманн и др.) при компенсированных
пороках это считают излишним. В целях пре-
дупреждения послеоперационных инфекций
накануне операции и в течение нескольких
дней после нее вводится пенициллин. При
тяжелых приступах одышки назначается
кислород. Литтманн и др. за час до опе-
рации назначают морфин с атропином.
Е. Н. Мешалкин, М. Н. Аничков и др.
подчеркивают значение внутритрахеального
наркоза при операциях по поводу врожден-
ных пороков сердца. Этот метод анестезии
приобретает особое значение при операции
на сердце детей, у которых местная анесте-
зия не может быть применена. Кроме того,
внутритрахеальный наркоз позволяет регу-
лировать поступление кислорода, а также
производить управляемое дыхание. При опе-
рациях большую помощь оказывает оксиге-
мометрия, позволяющая следить за степенью
насыщения артериальной крови кислородом.
Оксигемометрически можно обнаружить раз-
вивающуюся гипоксемию и путем ряда меро-
приятий своевременно устранить ее. Указан-
ный метод особенно помогает при операциях
по поводу тетрады Фалло и других врожден-
ных пороков из синюшной группы, когда по
внешнему виду бывает трудно судить об уси-
лении цианоза. Послеоперационная кислород-
ная терапия является необходимым меропри-
ятием в отношении детей, оперированных по
поводу синюшных врожденных пороков
(П. А. Куприянов, М. Н. Аничков). Маленьких
детей в течение 5 дней после операции сле-
дует помещать в кислородную палатку.
ВИДЫ ОПЕРАЦИИ
При сужениях в системе легочной арте-
рии оперативное вмешательство производит-
ся с целью увеличения кровенаполнения ма-
лого круга и улучшения процесса артериали-
зации крови в легких. Это достигается не-
сколькими путями: 1) устранением или
уменьшением имеющегося препятствия току
крови, 2) созданием анастомозов, способ-
ствующих дополнительному притоку крови
из большого круга в малый.
1. Устранение или уменьшение имеюще-
гося препятствия—операция рассечения кла-
панного сужения легочной артерии. Впервые
успешно была выполнена на больном в 1948 г.
— 186—
В настоящее время эту операцию произво-
дят (многие хирурги. Ниже приводится опи-
сание техники этой операции, изложенной по
Е. Н. Мешалкину.
Передняя стенка правого желудочка
предварительно анестезируется новокаином.
Затем параллельно и правее нисходящей
ветви левой венечной артерии, на 2—4 см
вниз от устья легочной артерии произво-
дится укол кончиком скальпеля. Тотчас же
в отверстия вводят клапанорассекатель, на-
ходящийся в нерабочем состоянии, и, подводя
его под устье легочной артерии, открывают
его режущие поверхности. После рассечения
клапана инструмент вновь переводится в
нерабочее состояние и извлекается из поло-
сти с немедленным натяжением редко нало-
женных поддерживающих швов-держалок.
Другой подход к суженному клапанному
отверстию легочной артерии осуществляется
путем введения клапанорассекателя непо-
средственно. в левую ветвь легочной артерии.
Для этого . накладываются поддерживающие
лигатуры на периферический и центральный
концы левой ветви, и через небольшой над-
рез вводится вальвулотом. Слегка расслаб-
ляя центральную лигатуру, проталкивают
инструмент в ствол легочной артерии, одно-
временно вновь затягивая указанную лигату-
ру. Под контролем другой руки вводят ко-
нец инструмента в узкое отверстие, рассека-
ют его, закрывают режущие поверхности
клапанорассекателя и извлекают его. На
отверстие в стенке легочной артерии накла-
дываются швы, при этом используют боко-
вые сосудистые зажимы.
Наконец, при клапанном стенозе легочной
артерии можно оперировать и без вскрытия
грудной клетки. Такую операцию произвел
Рубио (цит. по Б. В. Петровскому). Узкое
устье легочной артерии он расширял путем
подтягивания особой металлической петли,
введенной в соответствующий участок этого
сосуда через обычный сердечный катетер.
Операция легко и быстро выполнима. Опи-
сан успех только при одном наблюдении (по
Б. В. Петровскому).
2. Операция создания дополнительного
притока крови из большого круга в малый
производится несколькими способами: 1) на-
ложением анастомоза между подключичной
артерией и ветвью легочной артерии, 2) об-
разованием анастомоза непосредственно
между аортой и ветвью легочной артерии,
3) созданием кава-пульмонального анасто-
моза между верхней полой веной и легочной
артерией и, наконец, 4) образованием колла-
теральной связи между сосудами большого и
малого кругов.
Наложение анастомоза между подклю-
чичной артерией и ветвью легочной артерии
производится обычно слева, т. к. с этой сто-
роны артериальные стволы не прикрыты
верхней полой веной, левая ветвь легочной
артерии длиннее и ближе к дуге аорты.
Большинство хирургов соединяет подключич-
ную артерию с легочной, применяя анасто-
моз конец в бок. Это обеспечивает попада-
ние аортальной крови в оба легких и способ-
ствует улучшению артериализации. Однако
выполнение подобной операции труднее, чем
анастомозирование конец в конец. Послед-
ний вид анастомоза имеет несколько вариан-
тов. Подключичную артерию можно соеди-
нить конец в конец с периферическим отрез-
ком пересеченной долевой ветви легочной
артерии; аортальная кровь устремляется
прямо в соответствующий отдел легкого.
При этом нагрузка на правый желудочек
существенно не повышается. Однако в слу-
чае тромбоза анастомоза имеется опасность
выпадения части легочного кровообращения,
что еще больше ухудшает состояние больных.
В другом варианте подключичную артерию
конец в конец соединяют с центральным от-
резком пересеченной долевой ветви легочной
артерии. В этом случае аортальная кровь
попадает в обе ветви легочной артерии, луч-
ше артериализируется, но при тромбозе кро-
вообращение малого круга вследствие пере-
сечения соответствующей долевой артерии
затрудняется в еще большей степени.
По Е. Н. Мешалкину, нэилучшие резуль-
таты получаются при соединении левой под-
— 187—
ключичной артерии конец в конец с левой
нижнедолевой ветвью легочной артерии.
П. А. Куприянов накладывает анастомоз
слева между подключичной и легочной ар-
териями по типу конец в бок. Лигтманн и др.,
применяя обычно анастомоз конец в бок,
считают, что в случаях, когда технически
это трудно выполнимо (короткие артерии,
сильное недоразвитие легочной артерии),
можно сделать анастомоз конец в конец.
Е. Н. Мешалкин в случае с короткой под-
ключичной артерией успешно применил кон-
сервированный артериальный трансплантат,
соединив им подключичную артерию с легоч-
ной. Предварительная ангиокардиография,
уточняющая взаимоотношение сосудов, яв-
ляется существенным подспорьем в вопросе
выбора стороны и вида операции.
Разрез производят по II межреберью,
максимально щадя широко развитую колла-
теральную венозную сеть. Грудную полость
вскрывают постепенно, доводя разрез от
грудины до задней подмышечной линии,
предварительно перевязывая и пересекая
внутренние артерию и вену грудной железы.
Расширителем удается довольно широко рас-
крыть грудную клетку, и только в редких слу-
чаях в целях улучшения доступа к подклю-
чичной или легочной артерии пересекают хря-
щевую часть II или III ребра. Плевру, круп-
ные нервные стволы и узлы, а также область
корня легкого анестезируют раствором ново-
каина, закрывая все остальные поверхности
марлевыми салфетками, смоченными в теп-
лом физиологическом растворе. Ветвь легоч-
ной артерии выделяют на всем протяжении
от перикарда до легкого. При этом необхо-
димо осторожно и тщательно перевязывать
легко рвущиеся венозные сосуды, которые
широко развиты в области корня. Затем вы-
деляется подключичная артерия, обычно ле-
вая и редко—правая. Она пересекается ли-
бо до, либо после отхождения первых двух
ветвей. Промыв культю артерии физиологи-
ческим раствором, раствором гепарина, либо
лимочно«-исло’'о натрия, удаляют участок
адвентиция. На легочную артерию и ее ветви
накладываются зажимы и лигатуры, и соот-
ветственно выбранному виду анастомоза
делается надрез или пересечение ее стенки.
Участок, попадающий в анастомоз, тщатель-
но промывается.
Обновив инструменты, перчатки, удалив
сгустки крови и обильно оросив поверхности
раствором гепарина или лимоннокислого
натрия, накладывают сосудистый шов. По
сравнению с анастомозом конец в конец
анастомоз конец в бок технически труднее
выполним, особенно при ушивании задней
стенки соустья. Рекомендуются непрерывный
и местами узловой матрацные швы, наклады-
ваемые очень близко один от другого. Сосу-
ды прижимаются друг к другу внутренними
поверхностями. После освобождения от за-
жимов анастомоз тщательно проверяется на
отсутствие кровотечения. Затем посыпается
пенициллин, и зашивается грудная стенка с
устранением гемопневмоторакса.
Создание анастомоза между аортой и ле-
вой ветвью легочной артерии. Впервые ус-
пешно осуществлено Поттсом (1946). Осо-
бенно рекомендуется для детей младше 2
лет, у которых подключичная артерия слиш-
ком узка. Разрез производится слева сбоку по
IV мр. Анастомоз накладывается непосред-
ственно между начальной частью нисходя-
щей аорты и левой ветвью легочной артерии.
Освободив участок аорты, на ее стенки на-
кладывают особый пристеночный зажим. Он
временно отделяет часть стенки аорты, не
нарушая кровотока в остальной части аор-
тального просвета. На ветвь легочной арте-
рии накладывают лигатуру и приближают
ее к аорте. Затем на сосудистой стенке де-
лается два небольших параллельных разре-
за, промывается полость сосудов, и после
удаления участка адвентиция накладывает-
ся простой непрерывный сосудистый шов.
Постепенно освобождают зажимы, поовепя-
ют отсутствие кровотечения и закрывают
грудную клетку.
Кава-пульмональный анастомоз. Создает-
ся между верхней полой веной и легочной
артерией конец в конец. Вся венозная кровь
-188-
верхней половины тела попадает в малый
круг и, подвергаясь аэрации, увеличивает
приток артериальной крови в левую поло-
вину сердца. Эту операцию эксперимен-
тально обосновал Н. К. Таланкин в Институ-
те хирургии им. А. В. Вишневского, а впер-
вые успешно стал применять на больных
Е. Н. Мешалкин в клинике, руководимой
А. Н. Бакулевым. Операция завоевала боль-
шое внимание ввиду ее высокой эффектив-
ности.
Образование коллатеральной связи меж-
ду сосудами большого и малого кругов кро-
вообращения путем искусственного сращения
легкого с грудной стенкой. Иногда при от-
сутствии возможности рассечь клапанное
сужение или выполнить операцию обходного
анастомоза предпринимается частичное уда-
ление плевральных листков и подшивание
легкого к грудной стенке. Образующиеся
после этого обильные анастомозы между
сосудами большого и малого кругов способ-
ствуют усилению артериализации крови в лег-
ких и тем самым иногда значительно улуч-
шают состояние больных. (П. А. Куприянов
и др.). Иногда для образования сращения
легкого с пристеночной плеврой, для разви-
тия новых анастомозирующих сосудов в
плевральную полость необходимо вводить ряд
лекарственных веществ. Производя любой
вид операции по поводу синюшной болезни,
во избежание ухудшения кровоснабжения
легких необходимо всячески охранять от по-
вреждений обильно развитую коллатеральную
сеть сосудов, обеспечивающих приток крови
из большого круга в малый.
Выбор вида операции. При изолирован-
ном стенозе легочной артерии хороший ре-
зультат получается от рассечения сросших-
ся клапанов легочной артерии. Сразу же пос-
ле расширения отверстия ствол легочной ар-
терии лучше наполняется кровью. Крово-
снабжение малого круга увеличивается, со-
стояние больных улучшается. Результаты
этой операции, устраняющей препятствие кро-
вотоку, Литтманн и др. рассматривают как
очень хорошие. Операция производится быст-
ро (в течение 1 часа). Она легко выполнима
у тяжелых больных, а также у грудных де-
тей.
При тетраде Фалло операция расшире-
ния суженного клапанного отверстия или
подклапанного стеноза дает худшие резуль-
таты, чем операция наложения анастомоза.
Так, по данным Е. Н. Мешалкина, от рассе-
чения подклапанного сужения легочной арте-
рии при тетраде Фалло погибало больше
больных, чем от наложения обходного анасто-
моза. На основании своего опыта Е. Н. Ме-
шалкин считает методом выбора для лече-
ния тетрады Фалло операцию наложения
обходного анастомоза. У детей до двухлет-
него возраста анастомозирование легче вы-
полнять между аортой и легочной артерией.
Перед выбором метода операции по по-
воду тетрады Фалло необходимо учесть сте-
пень декстропозиции аорты, а также нали-
чие или отсутствие межпредсердного сооб-
щения. При значительной декстропозиции
аорты большая часть венозной крови право-
го желудочка попадает в левый желудочек
или прямо в аорту, а легочная артерия
получает резко уменьшенное количество
крови. В этих случаях наиболее эффективно
наложение анастомоза, увеличивающего не-
достаточное кровоснабжение малого круга.
Если степень декстропозиции аорты невели-
ка и венозно-артериальный сброс совепша-
ется в небольшом количестве, то рассечение
узкого клапанного отверстия окажется более
целесообразным, чем наложение анастомоза.
В некоторых случаях увеличенное кровена-
полнение малого круга может способство-
вать развитию правожелудочковой недоста-
точности, которая быстрее наступает, если
дополнительно имеется дефект межпредсерд-
ной перегородки. Роль последнего заключа-
ется в том, что увеличившийся после опера-
ции приток крови в левое предсердие, по-
вышая давление в нем, прекращает или
значительно уменьшает имевшийся до этого
— 189—
компенсаторный сброс крови из правого
предсердия в левое (Донзело и др.—Donzelot) -
При лечении тетрады Фалло некоторые
авторы в последнее время стали выступать
против операции обходного анастомоза, счи-
тая, что необходимо добиваться устранения
имевшегося препятствия, а не переполнять
малый круг артериальной кровью, как имеет
место при наложении искусственного арте-
риального протока (Брок, Гловер, Бейли,
А. А. Вишневский, П. А. Куприянов и дру-
гие). Применяя вальвулотомию, Брок добился
хороших результатов. Однако одной из осо-
бенностей операции вальвулотомии является
увеличение размеров сердца. Кэмпбелл это
связывает с сохранением дефекта в межже-
лудочковой перегородке, наличие которого
после прямого устранения стеноза легочной
артерии ведет к увеличению сердца. Поэтому
он производил одновременно закрытие меж-
желудочковой перегородки и вальвулотомию
(Б. В. Петровский).
Наконец, при отсутствии возможности
выполнить рассечение клапанного сужения
или наложить анастомоз, стремятся создать
массивные плевральные сращения, через
которые развивается коллатеральная сеть
между сосудами большого и малого кругов
и улучшается кровоснабжение легких.
Кава-пульмональный анастомоз (Н. К. Та-
ланкин, Е. Н. Мешалкин) дает высокую эф-
фективность, особенно в тех случаях легоч-
ного стеноза, когда не представляется воз-
можным непосредственное устранение имею-
щегося препятствия току крови в малый круг.
В последние годы все шире стали приме-
няться операции на выключенном из крово-
обращения сердце, а также под гипотермией.
Метод гипотермии более безопасен для моло-
дых больных. Смертность от гипотермии еще
довольно высока (прив. по А. А. Вишневско-
му). Дальнейшее развитие метода гипотермии
вместе с применением аппаратов, позволяю-
щих поддерживать кровообращение без серд-
ца, является одним из перспективных вопро-
сов хирургии сердца.
Ныне в СССР сконструировано несколько
типов аппарата . искусственного кровообра-
щения, при помощи которого проводятся
операции на «сухом сердце» (А. А. Вишнев-
ский, Амосов и др.).
Послеоперационные осложнения и их
профилактика. Одним из частых осложнений
является тромбоз анастомоза. Тромборбра-
зованию способствует повреждение интимы
сосудов, неправильное техническое выполне-
ние сосудистого шва со значительным про-
ступанием нити в сосудистый просвет, повы-
шенная вязкость крови и увеличение числа
эритроцитов, наблюдаемое при синюшной
болезни. Образованию тромба способствует
также наступающее в первый период после
операции падение артериального давления.
(Затромбировавшийся анастомоз перестает
функционировать и, если соединение сосу-
дов было проведено «конец в конец», то со-
ответствующий участок легкого выключает-
ся из кровообращения. Это еще больше
ухудшает кровообращение в малом кругу
и усиливает имеющееся кислородное . голода-
ние. Если анастомоз был наложен конец в
бок, то тромбоз подключичной артерии не
вызывает нарушений кровотока в легочной
артерии.
Тромбообразование в области анастомо-
за опасно также своим дальнейшим рас-
пространением по легочной артерии и арте-
риям большого круга. Нередко тромбы пере-
носятся током крови, застревают в жизненно
важных органах, в частности в головном моз-
гу, являясь причиной смерти.
При операциях у синюшных больных с
тромбообразованием Можно бороться осуще-
ствлением ряда мероприятий. В целях раз-
бавления крови и некоторого понижения ее
свертываемости за несколько дней до опера-
ции дают достаточное количество жидкости, а
после операции производят капельное влива-
ние физиологического раствооа. В некоторых
случаях делается кровопускание и вводится
плазма. Во время наложения анастомоза сво-
бодные концы пересеченных подключичной
артерии и ветви легочной артерии промывают-
ся раствором лимоннокислого натрия или оро-
— ISO —
шаются раствором гепарина (10 ед. в 1 мл).
Сосудистый шов накладывается автоматиче-
ской иглой, не имеющей ушка. Помимо пере-
численного, необходимым условием преду-
преждения тромбообразования является тща-
тельное техническое выполнение сосудистого
шва (предварительное отслоение наружного
слоя стенки подключичной артерии, плотное
прижатие интимы к интиме, близкое располо-
жение узлов, предпочтительнее—непрерыв-
ный матрацный шов, отсутствие заметного
выступания шелковой нити в просвет сосуда
и др.). Необходимо следить за индексом про-
тромбина.
Тромбоз анастомоза прижизненно можно
распознать на основании усиления синюхи, и
ухудшения состояния оперированных больных,
на основании отсутствия обычно наблюдаемо-
го некоторого снижения артериального давле-
ния и исчезновения систолического дрожания,
определяемого с момента функционирования
анастомоза. При возникновении подозрения
относительно тромбирования анастомоза А..Н.
Бакулев, П. А. Куприянов, Е. Н. Мешалкин
и другие рекомендуют внутривенное введение
гепарина. Это, однако, следует делать весьма
осторожно, так как возникающее затем
резкое понижение свертываемости крови мо-
жет привести к значительному, а иногда, и к
смертельному кровотечению из множества пе-
ререзанных мельчайших кровеносных сосудов.
Поэтому при тромбозе некоторые авторы
применяют гепарин лишь через несколько ча-
сов после операции. Профилактическим ме-
роприятием, снижающим возможность тром-
бообразоиания, является поднятие уровня
снизившегося артериального давления.
Острая сердечная недостаточность и отек
легкого также являются опасными осложне-
ниями операции наложения анастомоза. Они
развиваются вследствие как острой лево-
желудочковой недостаточности, так и от
резкого переполнения малого круга кровью.
Значительное поступление крови из аорты в
легочную артерию ведет к резкому увеличе-
нию массы крови, циркулирующей по мало-
му кругу и левому сердцу. Тот же фактор
одновременно сильно повышает нагрузку на
правый желудочек. Если желудочки не справ-
ляются, то развивается острая сердечная
недостаточность. Сердце быстро увеличивает-
ся в размерах, наступает отек легкого и
смерть. Лечение проводится при помощи
сердечных средств, кровопусканием, ограниче-
нием жидкости.
Из прочих осложнений необходимо упо-
мянуть временное затруднение кровообраще-
ния в верхней конечности, редко могут раз-
виться ишемические контрактуры. Обычно че-
рез несколько дней благодаря развитию кол-
латеральной сети вновь появляется пульс, ко-
нечность перестает быть холодной. Могут
быть гемо- и пневмоторакс, затрудняющие
работу сердца и сдавливающие легкие. При
значительном скоплении жидкости необ-
ходимо производить откачивание, В первые
24 часа после операции температура часто
повышается. Иногда повреждается грудной
проток, что ведет к хилотораксу. При повреж-
дениях грудного протока его необходимо пе-
ревязать. Повреждение нервных стволов и
узлов (блуждающий, возвратный нервы и
симпатический узел) вызывают соответству-
ющие нарушения. Хорошее знакомство с то-
пографической анатомией помогает избежать
этого.
Таблица 41
ВИДЫ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО
Надклапанное рубцовое и мышечное сужение артериального конуса
правого желудочка с нормальными клапанами легочной артерии, де-
фект межжелудочковой перегородки, декстропозиция аорты, гипертро-
фия стенки правого желудочка. Вскрыты: правый желудочек и ствол
легочной артерии.
1. Правый желудочек
2. Нижняя полая вена
3. Дефект межжелудочковой перегородки
4. Правое ушко
5. Правая нижняя легочная вена
6. Суженный артериальный конус
7. Правая верхняя легочная вена
8. Верхняя полая вена
9. Правая ветвь легочной артерии
10. Восходящая аорта
11. Безымянная артерия
12. Левая общая сонная артерия
13. Левая подключичная артерия
14. Нисходящая аорта
15. Легочная артерия
16. Левая ветвь легочной артерии
17. Нормальные полулунные створки клапана
легочной артерии
18. Левые легочные вены
19. Левое ушко
Сужение выходной части правого желу-
дочка непосредственно под клапанами (по на-
правлению тока крови над клапанами по
А. Н. Бакулеву) при нормальной ширине
начальной части легочной артерии и нормаль-
ном числе ее створок.
На табл. 41 представлены вскрытые пра-
вый желудочек и легочная артерия. Сужение
конуса в виде мышечной перетяжки с диа-
метром 4—5 мм. Выше и ниже места суже-
ния выходная часть правого желудочка рас-
ширена. Мышечный выступ со стороны меж-
желудочковой перегородки находится ди-
стальнее места расположения дефекта. По
мнению А. Н. Бакулева и Е. Н. Мешалкина,
наряду с праводеленностью бульбуса сердца,
1. Ventriculus dexter
2. Vena cava inferior
3. Defectus septi ventriculorum
4. Auricula dextra
5. Vena pulmonalis inferior dextra
6. Stenosis conus arteriosus
7. Vena pulmonalis superior dextra
8. Vena cava superior
9. Ramus dexter a. pulmonalis
10. Aona ascendens
11. Arteria anonyma
12- Arteria carotis communis sinistra
13. Arteria subclavia sinistra
14. Aorta descendens
15. Arteria pulmonalis
16. Ramus sinister a. pulmonalis
17. Cuspis semilunaris valvulae a. pulmonalis
18- Venae pulmonales sinistrae
19. Auricula sinistra
в процессе эмбриогенеза бульбарно-желу-
дочковая складка не расправилась и выход-
ная часть правого желудочка осталась как
бы отшнурованной. При данном пороке на-
блюдаются следующие нарушения нормаль-
ной гемодинамики. Значительная часть ве-
нозной крови, поступающей из правого пред-
сердия в правый желудочек, в силу сужения
правожелудочкового конуса вместе с артери-
альной кровью поступает при систоле желу-
дочков из левого желудочка в аорту. Мень-
шая часть крови поступает через легоч-
ные сосуды в малый круг кровообращения.
Гипоксия выражена более резко, и цианоз
наступает с момента рождения. Легочное
кровообращение компенсируется посредством
развития бронхиальных сосудов.
— 192 —
ТАБЛИЦА 41
13 А. Джагарян—Атлас хирургии сердца
Таблица 42
ТЕТРАДА ФАЛЛО
1. Правый желудочек
2. Нижняя полая вена
3. Трехстворчатый клапан
4. Правое венозное отверстие
5. Дефект межжелудочковой перегородки
6. Правая нижняя легочная вена
7. Правое ушко
8. Верхняя полая вена
9. Правая верхняя легочная вена
10. Правая ветвь легочной артерии
11. Дуга аорты
12. Безымянная артерия
13. Левая общая сонная артерия
14. Левая подключичная артерия
15. Нисходящая аорта
16. Легочная артерия
17. Левая ветвь легочной артерии
18. Левые легочные вены
19. Левое ушко
20. Клапан легочной артерии
1. Ventriculus dexter
2. Vena cava inferior
3. Valvula tricuspidalis
4. Ostium venosum dextrum
5. Defectus septi ventrlculorom
6. Vena pulmonalis inferior dextra
7. Auricula dextra
8. Vena cava superior
9. Vena pulmonalis superior dextra
10. Rainus dexter a. pulmonalis
11. Arcus aortae
12. Arteria anonym a
13. Arteria carotis communis sinistra
14. Aiteria subclavia sinistra
15. Aorta descendens
16. Arteria pulmonalis
17. Ramus sinister a. pulmonalis
18. Venae pulmonales sinistrae
19. Auricula sinistra
20- Valvula a. pulmonalis
Клапанное сужение легочной артерии, дек-
стропозиция аорты, дефект межжелудочко-
вой перегородки, гипертрофия правого желу-
дочка составляют один из видов тетрады
Фалло, представленного на табл. 42.
Вскрыты правый желудочек и ствол ле-
гочной артерии. Видно клапанное сужение
легочной артерии и ее послестенотическое
расширение, смещение аорты вправо, а также
дефект межжелудочковой перегородки и ги-
пертрофия правого желудочка.
Нарушение нормальной гемодинамики в
данном случае обуславливается характером
и степенью врожденных анатомических по-
роков сердца и сосудов.
Вследствие резкого сужения клапана ле-
гочной артерии только часть поступившей в
правый желудочек венозной крови попадает
в легкие. Остальная часть вместе с артери-
альной кровью из левого желудочка посту-
пает в аорту, а затем в большой круг крово-
обращения. Смешанная кровь в большом кру-
ге обуславливает гипоксемию и цианоз, ко-
торые тем резче проявляются, чем больше
сужена легочная артерия.
— 194—
ТАБЛИЦА 42
ТЕТРАДА ФАЛЛО
1. Правый желудочек
2. Нижняя полая вена
3. Трехстворчатый клапан
4. Полость правого предсердия
5. Межпредсердная перегородка с закрытым
овальным отверстием
6. Правая нижняя легочная вена
7. Дефект межжелудочковой перегородки
8. Полулунные створки клапана аорты
9. Правая верхняя легочная вена
10. Верхняя полая вена
И. Правая ветвь легочной артерии
12. Восходящая аорта
13. Безымянная аорта
14. Левая общая сонная артерия
15. Левая подключичная артерия
16. Нисходящая аорта
1.7. Легочная артерия
18. Левая ветвь легочной артерии
19. Нормальные полулунные створки клапа-
на легочной артерии
20. Третий желудочек
21. Левые легочные вены
22. Левое ушко
23. Наджелудочковый гребень
24. Суженный артериальный конус
Сужение конуса легочной артерии, дек-
стропозиция аорты, дефект межжелудочковой
перегородки и гипертрофия правого желу-
дочка, образование третьего желудочка
(табл. 43). При этом типе тетрады Фалло
имеется воронкообразное сужение конуса ле-
гочной артерии вследствие сильного развития
наджелудочкового гребня, декстропозиция
аорты, луковица которой располагается над
дефектом межжелудочковой перегородки, и
гипертрофия правого желудочка.
Нарушения нормальной гемодинамики
при этом заболевании следующие: венозная
кровь поступает в правый желудочек, а арте-
риальная кровь—в левый. При систоле же-
лудочков только часть венозной крови из
правого желудочка поступает через суженную
легочную артерию в малый круг кровообра-
щения. Значительное количество венозной
крови из правого желудочка вследствие де-
фекта межжелудочковой перегородки посту-
пает в аорту.
Таблица 43
1. Ventriculus dexter
2. Vena cava inferior
3. Valvula tricuspidalis
4. Cavutn atrii dextri
5- Septum atriorum
6. Vena pulmonalis inferior dextra
7. Defectus septi ventriculorum
8. Cuspis semilunaris valvulae aortae
9- Vena pulmonalis superior dextra
10‘ Vena cava superior
11. Ramus dexter a. pulmonalis
12. Aorta ascendens
13- Arteria anonyma
14- Arteria carotis communis sinistra
15. Arteria subclavia sinistra
16. Aorta descendens
17. Arteria pulmonalis
18. Ramus sinister a. pulmonalis
19. Cuspis semilunaris valvulae a. pulmonalis
20. Ventriculus terti
21. Venae pulmonales sinistrae
22. Auricula sinistra
23. Crista supraventricularis
24. Stenosis coni arteriosi
В результате недостаточного кровотока по
малому кругу и попадания в большой круг
кровообращения смешанной крови развивает-
ся гипоксемия и цианоз, которые тем резче
выражены, чем больше венозной крови попа-
дает из правого желудочка в аорту.
Компенсаторные явления при значитель-
ных сужениях легочной артерии сводятся к
развитию коллатеральных сосудов, поддер-
живающих кровообращение малого круга и
аэрацию крови на необходимом для жизни
уровне. Коллатеральные сосуды (бронхиаль-
ные артерии и др.) доставляют некоторое
количество крови в легкие. В коллатераль-
ное кровообращение вовлекаются венозные
сплетения, окружающие пищевод и ворота
легкого, прикрытые снаружи париетальной
плеврой. Венозные сплетения в грудной по-
лости, наряду с артериальными коллатераля-
ми, играют важную роль в коллатеральном
кровообращении при сужении легочной ар-
терии.
ТАБЛИЦА 43
Таблица 44
ТЕТРАДА ФАЛЛО
Фиброзно-мышечное сужение выходной части правого желудочка
на незначительном расстоянии от нормальных клапанов легочной ар-
терии, дефект межжелудочковой перегородки, декстропозиция аорты,
гипертрофия правого желудочка. Вскрыты правый желудочек и ствол
легочной артерии.
1. Правый желудочек
2. Нижняя полая вена
3. Правое венозное отверстие
4. Дефект межжелудочковой перегородки
5. Правая нижняя легочная вена
6. Клапан аорты
7. Правое ушко
8. Правая верхняя легочная вена
9. Верхняя полая вена
10. Правая ветвь легочной артерии
И. Безымянная артерия
12. Левая общая сонная артерия
13. Левая подключичная артерия
14. Нисходящая аорта
15. Легочная артерия
16. Левая ветвь легочной артерии
17. Нормальные полулунные створки клапа-
на легочной артерии
18. Левые легочные вены
19. Левое ушко
20. Мышечное сужение артериального конуса
1. Ventriculus dexter
2- Vena cava interior
3. Ostium venosum sinistrum
4 Delectus septi ventriculorum
5- Vena pulmonalis Inferior dextra
6. Valvula aortae
7. Auricula dextra
8. Vena pulmonales superior dextra
9. Vena cava superior
10. Ramus dexter a. pulmonalis
11. Arteria amonyma
12. Arteria carotls communis sinistra
13. Arteria subclavia sinistra
14. Aorta descendens
15. Arteria pulmonalis
16. Ramus sinister a. pulmonalis
17. Valvula semilunaris a- pulmonalis
18. Venae pulmonalis sinistrae
19. Auricula sinistra
20- Stenosis muscularis coni arteriosi
Сужение выходной части правого желу-
дочка на некотором расстоянии от клапанных
створок (на расстоянии до 1 см, табл. 44).
При этом варианте тетрады Фалло в выход-
ной части правого желудочка имеется массив-
ное мышечное выпячивание в полость конуса
диаметром 4—5 мм, длиной 15—20 мм. На-
чальная часть легочной артерии и клапаны
обычно нормальны. Вследствие дефекта меж-
желудочковой перегородки (декстропозиция
аорты) и препятствия на пути малого круга
кровообращения (сужение конуса) венозная
кровь из правого желудочка и артериальная
кровь из левого желудочка одновременно по-
ступает в аорту.
Хирургическая коррекция нарушенной
гемодинамики заключается в усилении малого
круга кровообращения путем обходных ана-
стомозов или резекции мышечного сужения
правого желудочка, лучше всего на «сухом»
сердце.
— 198—
ТАБЛИЦА 44
1
Таблица 45
ТЕТРАДА ФАЛЛО
Атрезия легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки,
декстропозиция аорты, гипертрофия стенки правого желудочка. Вскры-
ты правый желудочек, восходящая аорта и ствол легочной артерии.
1. Правый желудочек
2. Нижняя полая вена
3. Правое венозное отверстие
4. Трехстворчатый клапан
5. Дефект межжелудочковой перегородки
6. Правая нижняя легочная вена
7. Полулунные створки клапана аорты
8. Правое ушко
9. Правая верхняя легочная вена
10. Верхняя полая вена
11. Правая ветвь легочной артерии
12. Восходящая аорта
13. Безымянная артерия
14. Левая общая сонная артерия
15. Левая подключичная артерия
16. Нисходящая аорта
17. Верхняя бронхиальная артерия
18. Левая ветвь легочной артерии
19. Легочная артерия
20. Левые легочные вены
21. Левое ушко
22. Атрезия легочной артерии
1. Ventriculus dexter
2. Vena cava inferior
3- Ostium venosum dextrum
4. Valvula t ricuspidalis
5. Delectus septi ventricuior um
6. Vena pulmonalis 1 nferior dextra
7. Valvula aortae
8- Auricula dextra
9. Vena pulmonalis superior dextra
10. Vena cava superior
11. Ramus dexter a. pulmonalis
12. Aorta ascendens
13. Arteria anonyma
14. Arteria carotis communis sinistra
15. Arteria subclavia sinistra
16. Aorta descendens
17. Arteria bronchialis superior
18. Ramus sinister a. pulmonalis
19. Arteria pulmonalis
20- Venae pulmonales sinistrae
21. Auricula sinistra
22. Atresia a. pulmonalis
На табл. 45—вид сердца спереди. Удалена
передняя стенка правого желудочка, и вскры-
та передняя стенка восходящей части аорты.
Видны атрезированная легочная артерия,
смещение аорты вправо. Верхняя часть меж-
желудочковой перегородки недоразвита,
вследствие чего, как видно на рисунке, обра-
зовался обширный дефект межжелудочко-
вой перегородки. Аорта как бы «верхом» си-
дит над дефектом межжелудочковой перего-
родки. Правый желудочек гипертрофирован
и расширен.
Отмечаются следующие тяжелые нару-
шения нормальной гемодинамики. Венозная
кровь из правого желудочка и артериальная
кровь из левого желудочка при их систоле
одновременно попадает в аорту, смешиваясь
там. Часть этой смешанной крови направляет-
ся через коллатерали, отходящие от нисходя-
щей аорты (бронхиальные артерии), в легкие,
а остальная смешанная кровь идет в артери-
альную систему большого круга. Вследствие
недостаточного кровоснабжения легких и не-
достаточной аэрации крови снабжение орга-
низма кислородом нарушено, и это приводит
к гипоксемии с прогрессирующим цианозом.
Больные в большинстве случаев погибают
при явлениях тяжелой гипоксемии в течение
первых месяцев жизни.
—200—
ТАБЛИЦА 45
Таблица 46
ТЕТРАДА ФАЛЛО
С АТРЕЗИЕЙ КЛАПАНОВ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Атрезия клапана легочной артерии с нормальным стволом ее, де-
фект межжелудочковой перегородки, декстропозиция аорты, гипертро-
фия стенки правого желудочка.
Вскрыты правый желудочек и ствол легочной артерии.
1. Правый желудочек
2. Нижняя полая вена
3. Правое венозное отверстие
4. Трехстворчатый клапан
5. Дефект межжелудочковой перегородки
6. Правая нижняя легочная вена
7. Правое ушко
8. Устье аорты
9. Правая верхняя легочная вена
10. Верхняя полая вена
11. Правая ветвь легочной артерии
12. Восходящая аорта
13. Безымянная артерия
14. Левая общая сонная артерия
15. Левая подключичная артерия
16. Нисходящая аорта
17. Легочная артерия
18. Левая ветвь легочной артерии
19. Атрезия устья легочной артерии
20. Левые легочные вены
21. Левое ушко
1. Ventriculus dextrum
2. Vena cava inferior
3. Ostium venosum dextrum
4. Valvula tricuspidalis
5- Delectus septi ventriculorum
6. Vena pulmonalis inferior dextra
7. Auricula dextra
8. Ostium aortae
9. Vena pulmonalis superior dextra
10. Vena cava superior
11. Ramus dexter a. pulmonalis
12. Aorta ascendens
13. Arteria anonyma
14- Arteria carotis communis sinistra
15. Arteria subclavia sinistra
16. Aorta descendens
17. Arteria pulmonalis
18- Ramus sinister a- pulmonalis
19. Atresia ostii a. pulmonalis
20. Venae pulmonales sinistrae
21. Auricula sinistra
Атрезия устья легочной артерии при
тетраде Фалло встречается сравнительно ред-
ко. Выходная часть правого желудочка пред-
ставляется в виде узкого канала диаметром
4—5 мм, расположенного в подклапанной ча-
сти легочной артерии. Слияние створок кла-
пана легочной артерии в одну общую диа-
фрагмовидную перегородку при нормальной
ширине легочной артерии (по Донзело и
д’Аллен). Иногда такую тетраду Фалло на-
зывают общим артериальным стволом, при
котором из сердца выходит один сосуд для
большого и для малого круга кровообра-
щения. В данном случае аорта транспорти-
рует из обоих желудочков венозно-артериаль-
ную кровь для большого круга кровообра-
щения, а для малого круга кровообращения
служат окольные сосуды между двумя кру-
гами кровообращения: бронхиальные арте-
рии, незаращенный артериальный проток, ве-
нозные сплетения пищевода, плевро-легочные
венозные соединения, которые способствуют
попаданию смешанной крови в легкие.
—202—
ТАБЛИЦА 46
Таблица 47
ТЕТРАДА ФАЛЛО
С ОТКРЫТЫМ АРТЕРИАЛЬНЫМ ПРОТОКОМ
Вскрыты правый же;
1. Правый желудочек
2. Нижняя полая вена
3. Трехстворчатый клапан
4. Правое венозное отверстие
5. Устье аорты
6. Правая нижняя легочная вена
7. Правое ушко
8. Правая верхняя легочная вена
9. Верхняя полая вена
10. Левая ветвь легочной артерии
11. Восходящая аорта
12. Безымянная артерия
13. Левая общая сонная артерия
14. Левая подключичная артерия
15. Нисходящая аорта
16. Открытый боталлов проток
17. Нисходящая аорта
18. Левая ветвь легочной артерии
19. Легочная артерия
20. Полулунные створки клапана легочной ар-
терии
21. Левые легочные вены
22. Левое ушко
23. Надклапанное сужение
24. Мышечное сужение выходной части пра-
вого желудочка
На табл. 47—вид спереди. Удалена перед-
няя стенка правого желудочка и передняя
стенка ствола легочной артерии. Видно мы-
шечное сужение конуса при отсутствии из-
менений в стволе и клапанах легочной арте-
рии, дефект межжелудочковой перегородки,
декстропозиция аорты, гипертрофия и расши-
рение правого желудочка и открытый ар-
териальный проток.
При данном пороке отмечаются следующие
нарушения гемодинамики. Вследствие суже-
ния легочной артерии венозная кровь пра-
вого желудочка при систоле направляется
частично в малый круг кровообращения, дру-
гая часть через дефект межжелудочковой
перегородки попадает в левый желудочек и,
смешиваясь с артериальной кровью, посту-
пает в аорту и затем в большой круг крово-
обращения. Часть смешанной аортальной
крови через открытый артериальный проток
направляется в легочную артерию и затем в
)чек, легочная артерия.
1. Veniriculus dexter
2. Vena cava inferior
3- Valvula tricuspidalis
4. Ostiuni venosum sinistrum
5. Ostium aortae
6. Vena pulmonalis inferior dextra
7. Auiicula dextra
8- Vena pulmonalis superior dextra
9. Vena cava superior
10- Ramus sinister a- pulmonalis
11. Aorta ascendens
12. Arteria anonyma
13- Arteria carotis communis sinistra
14. Arteria subclavia sinistra
15- Aorta descendens
16- Ducius Botalli persistens
17. Aorta descendens
18- Ramus sinister a- pulmonalis
19. Arteria pulmonalis
20. Valvula a. pulmonalis
21. Venae pulmonalis sinistrae
22. Auricula sinistra
23. Stenosis supravalvularis
24. Stenosis muscularis
легкие, компенсируя тем самым сужение ле-
гочной артерии и недостаточное кровоснаб-
жение малого круга кровообращения.
Указанная компенсирующая роль откры-
того артериального протока при сужении
легочной артерии является следствием изме-
нения условий кровообращения во внеутреб-
ном периоде. Если у плода кровь течет из
легочной артерии через артериальный проток
в аорту, то после рождения вследствие рас-
ширения периферических разветвлений легоч-
ной артерии давление в ней после места су-
жения падает и направление кровотока через
артериальный проток изменяется. Кровь
идет из аорты к легочной артерии.
Открытый артериальный проток, увеличи-
вая легочное кровообращение, а следователь-
но и снабжение организма кислородом, бла-
гоприятно влияет на течение болезни, умень-
шая явления гипоксемии и цианоза.
ТАБЛИЦА 47
Таблица 48
ТЕТРАДА ФАЛЛО
С ПРАВОСТОРОННЕЙ ДУГОЙ АОРТЫ
Вскрыты правый желудочек и легочная артерия.
1. Правый желудочек
2. Нижняя полая вена
3. Нисходящая аорта
4. Правое венозное отверстие
5. Дефект межжелудочковой перегородки
'6. Устье аорты
7. Правая нижняя легочная артерия
8. Правое ушко
9. Верхняя полая вена
10. Правая верхняя легочная вена
И. Нисходящая аорта
12. Правая ветвь легочной артерии
13. Правая подключичная артерия
14. Правая общая сонная артерия
15. Безымянная артерия
16. Легочная артерия
17. Левая ветвь легочной артерии
18. Левые легочные вены
19. Сужение клапанного отверстия легочной
артерии
20. Левое ушко
1. Ventriculus dexter
2. Vena cava inferior
3. Aorta descendens
4. Ostium venosum dextrum
5. Delectus septi ventriculori
6. Ostium aortae
7. Venae pulmonalis inferior dextra
8. Auricula dextra
9. Vena cava superior
10- Vena pulmonalis superior dextra
11. Aorta descendens
12. Ramus dexter a. pulmonalis
13. Arteria subclavia dextra
14- Arteria carotis communis dextra
15. Arteria anonyma
16. Arteria pulmonalis
17. Ramus sinister a. pulmonalis
18. Venae pulmonales sinistrae
19. Stenosis ostii aortae
20. Auricula sinistra
На табл. 48—вид сердца спереди. Восходя-
щая аорта, поднимаясь над правым бронхом,
огибая его, переходит в нисходящую часть,
которая располагается справа от позвоноч-
ника. Ветви дуги аорты отходят в следующем
порядке слева направо: безымянная артерия
(левосторонняя), правая общая сонная арте-
рия, правая подключичная артерия. На ри-
сунке видны сужение клапанного отверстия
легочной артерии с послестенотическим рас-
ширением, дефект межжелудочковой перего-
родки, декстропозиция аорты и гипертрофия
правого желудочка. Гемодинамические изме-
нения сходны с обычной формой тетрады
Фалло.
—206—
ТАБЛИЦА 48
ТЕТРАДА ФАЛЛО Таблица 49
С ДОБАВОЧНОЙ ЛЕВОЙ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНОЙ
Мышечное сужение выходной части правого желудочка, дефект меж-
желудочковой перегородки, декстропозиция аорты, гипертрофия пра-
вого желудочка, левая верхняя полая вена, впадающая в правое пред-
сердие вместе с
1. Правый желудочек
2. Нижняя полая вена
3. Трехстворчатый клапан
4. Клапан нижней полой вены (Евстахиев)
5. Венечная пазуха, устье левой верхней по-
лой вены
6. Закрытое овальное окно
7. Межпредсердная перегородка
8. Правая нижняя легочная вена
9. Дефект межжелудочковой перегородки
10. Устье верхней полой вены
11. Правая верхняя легочная вена
12. Правое ушко
13. Верхняя полая вена
14. Правая ветвь легочной артерии
15. Восходящая аорта
16. Безымянная артерия
17. Левая общая сонная артерия
18. Левая подключичная артерия
19. Левая внутренняя яремная вена
20. Левая подключичная вена
21. Левая верхняя полая вена
22. Легочная артерия
23. Левая ветвь легочной артерии
24. Нормальный клапан легоч-
ной артерии
25. Левые легочные вены
26. Большая сердечная вена
27- Мышечное сужение артериального конуса
28. Слияние левой верхней полой вены с ве-
нечной пазухой
венечной пазухой.
1. Veniiicu us dexter
2. Vena cava inferior
3. Valvula trtcuspidalis
4. Valvula venae cava inferioris (Eustachii)
5. Sinus coronarius, ostium venae cavae su-
periors
6. Foramen ovale
7. Septum atriorum
8. Vena pulmonalis inferior dextra
9. Defectus septi ventriculorum
10- Ostium venae cavae superiors
11. Vena pulmonalis superior dextra
12. Auricula dextra
13. Vena cava superior
14. Ramus dexter a. pulmonalis
15- Aorta ascendens
16. Arteria anonyma
17. Arteria carotis communis sinistra
18. Arteria subclavia sinistra
19. Vena jugularis interna sinistra
20. Vena subclavia sinistra
21. Vena cava superior
22. Arteria pulmonalis
23- Ramus sinister a. pulmonalis
24. Valvula a. pulmonalis
25. Venae pulmonales sinistrae
26. Vena cordis magna
27. Stenosis muscularis conus arteriosus
28. Vena cava superior sinistra cum sinus
coronarius
Добавочная левая верхняя полая вена—
остаток эмбриональной левой верхней кар-
динальной вены, которая, сливаясь с нижней
кардинальной веной через Кювьеров проток,
транспортирует венозную кровь из левой
половины тела в правое предсердие. Во
внутриутробном периоде жизни кардиналь-
ные вены и. Кювьеров проток подвергаются
обратному развитию. В данном случае вслед-
ствие сохранения верхней левой кардиналь-
ной вены (нижняя кардинальная вена обли-
терируется) вместе с Кювьеровым протоком
и слияния с венозной пазухой сердца
продолжается транспортировка венозной
крови только из левой верхней конечности,
левой половины головы и шеи. При таком
аномальном впадении вен в изолированном
виде нормальная гемодинамика не наруша-
ется. При наличии добавочной левой верх-
ней полой вены в сочетании с тетрадой Фал-
ло хирургическое лечение нарушенной гемо-
динамики можно осуществить одним из ви-
дов анастомоза верхней полой вены с легоч-
ной артерией.
Прямое оперативное вмешательство при
мышечном суждении выходной части правого
желудочка в настоящее время осуществля-
ется путем резекции мышечной стенки под
контролем зрения с применением аппарата
искусственного кровообращения.
—208—

Таблица 50
ТЕТРАДА ФАЛЛО С ДВОЙНОЙ ДУГОЙ АОРТЫ
1. Правый желудочек
2. Нижняя полая вена
3. Трехстворчатый клапан
4. Правое венозное отверстие
5. Дефект межжелудочковой перегородки
6. Наджелудочковый гребень
7. Правая нижняя легочная вена
8. Правое ушко
9. Правая верхняя легочная вена
10. Верхняя полая вена
11. Правая ветвь легочной артерии
1'2. Восходящая аорта
13. Правая (задняя) дуга аорты
14. Правая подключичная артерия
15. Правая общая сонная артерия
16. Трахея
17. Пищевод
18. Левая сонная общая артерия
19. Левая подключичная артерия
20. Задняя правая дуга аорты
21. Левая передняя дуга аорты
22. Нисходящая аорта
23. Левый бронх
24. Левая ветвь легочной артерии
25. Легочная артерия
26. Левые легочные вены
27. Клапанное сужение легочной артерии
28. Левое ушко
Вскрыты: правый желудочек, легочная
артерия и восходящая аорта. Двойная дуга
аорты сдавливает трахею и пищевод. Перед-
няя (левая) дуга проходит впереди трахеи.
После отхождения левой общей сонной и
левой подключичной артерий просвет этой ду-
ги суживается. Задняя правая аортальная
дуга проходит споава налево и переходит в
нисходящую аорту. От задней дуги отходит
правая подключичная и правая общая сон-
ная артерии. Пищевод и трахея окружены
1. Ventriculus dexter
2. Vena cava inferior
3. Valvula tricuspidalis
4. Ostium venosum dextrum
5. Delectus septi ventriculorum
6. Crista supraventricularis
7. Vena pulmonalis inferior dextra
8- Auricula dextra
9- Vena pulmonalis superior dextra
10. Vena cava superior
11. Ramus dexter a. pulmonalis
12. Aorta ascendens
13. Arcus aortae dextra (posterior)
14. Arteria subclavia dextra
15. Arteria carotis communis dextra
16. Trachea
17. Oesophagus
18. Arteria carotis communis sinistra
19. Arteria subclavia sinistra
20- Arcus aortae dextra (posterior)
21. Arcus aortae sinistra (anterior)
22. Aorta descendens
23. Bronchus sinister
24. Ramus sinister a. pulmonalis
25. Arteria pulmonalis
26. Venae pulmonales sinistrae
27. Stenosis valvulae a. pulmonalis
28. Auricula sinistra
двумя аортальными дугами, которые обра-
зуют сдавливающее кольцо. На табл. 50 по-
казано клапанное сужение легочной артерии
и дефект межжелудочковой перегородки.
Полулунные створки клапана легочной
артерии сращены в виде диафрагмы, выпя-
чивающейся куполообразно, с отверстием на
верхушке. Стенка правого желудочка резко
гипертрофирована. Отмечается также после-
стенотическое расширение легочной артерии.
—210—
ТАБЛИЦА 50
Таблица 51
ТЕТРАДА ФАЛЛО ПРИ ПЕРЕСТАНОВКЕ
ВСЕХ ОРГАНОВ
1. Правый желудочек (левосторонний)
2. Нижняя левая полая вена
3. Трехстворчатый клапан
4. Дефект межжелудочковой перегородки
5. Правое ушко (левостороннее)
6. Левая нижняя легочная вена
7. Верхняя левая полая вена
8. Левая верхняя легочная вена
9. Левая ветвь легочной артерии
10. Восходящая аорта
11. Безымянная артерия
12. Правая общая сонная артерия
13. Правая подключичная артерия
14. Нисходящая аорта
15. Правая ветвь легочной артерии
16. Правые легочные вены
17. Левое ушко (правостороннее)
18. Мышечное сужение выходной части пра-
вого желудочка
19. Левый желудочек (правосторонний)
1. Ventriculus dexter
2- Vena cava inferior sinistra
3. Valvula tricuspidalis
4. Defectus septi ventriculorum
5. Auricula dextra
6- Vena pulmonalis inferior sinistra
7. Vena cava superior sinistra
8. Vena pulmonalis superior sinistra
9. Ramus sinister a. pulmonalis
10- Aorta ascendens
11- Arteria anonyma
12. Arteria carotis communis dextra
13. Arteria subclavia dextra
14- Aorta descendens
15. Ramus dexter a. pulmonalis
16- Venae pulmonales dextrae
17. Auricula sinistra
18. Stenosis coni arteriosum dextra
19. Ventriculus sinister
Вид сердца спереди. Вскрыт правый
желудочек и легочная артерия. Расположе-
ние сердца и соотношение его полостей при
перестановке всех органов выглядит подобно
отражению нормального сердца в зеркале.
Внутренняя структура сердца при этом обыч-
но не изменена. Верхушка обращена в пра-
вую сторону, правое предсердие находится
на левой стороне, а левое предсердие—спра-
ва и сзади. Аорта поворачивает направо и
огибает правый бронх; нисходящая аорта про-
ходит справа от позвоночника.
На рисунке видны также мышечное суже-
ние выходной части правого желудочка, де-
фект межжелудочковой перегородки, сини-
стропозиция аорты (вместо декстропозиции)
и гипертрофия правого желудочка, распо-
ложенного с левой стороны. Гемодинамиче-
ские изменения сходны с обычной формой те-
трады Фалло.
—212—
ТАБЛИЦА 51
1
ПЕНТАДА ФАЛЛО
Таблица 52
Клапанное и подклапанное сужение легочной артерии, дефект меж-
желудочковой перегородки, декстропозиция аорты, гипертрофия стенки
правого желудочка и дефект межпредсердной перегородки.
1. Правый желудочек
2. Нижняя полая вена
3. Правое венозное отверстие
4. Трехстворчатый клапан
5. Правое предсердие
6. Клапан нижней полой вены (Евстахия)
7. Устье нижней полой вены
8. Устье венечной пазухи
9. Правая нижняя легочная вена
10. Дефект межпредсердной перегородки
11. Устье верхней полой вены
12. Правая верхняя легочная вена
13. Верхняя полая вена
14. Правая ветвь легочной артерии
15. Дефект межжелудочковой перегородки
16. Полулунные створки клапана аорты
17. Восходящая аорта
18. Безымянная аорта
19. Левая общая сонная артерия
20. Левая подключичная артерия
21. Нисходящая аорта
22. Легочная артерия
23. Левая ветвь легочной артерии
24. Полулунные створки легочной артерии
25. Левые легочные вены
26. Левое ушко
27. Подклапанное сужение
Нарушения нормальной гемодинамики,
наблюдаемые при данном заболевании, сле-
дующие: венозная кровь из полых вен посту-
пает в правое предсердие и вследствие повы-
шенного давления в правом желудочке ча-
стично переходит через дефект межпредсерд-
ной перегородки из правого предсердия в ле-
вое. Небольшая часть венозной крови, попав-
шая из правого предсердия в правый желу-
дочек, проходит через суженную легочную
артерию в малый круг кровообращения, а
основная ее масса поступает при систоле же-
лудочков вместе со смешанной кровью из
1. Ventriculus dexter
2. Vena cava inferior
3. Ostium venosum dextrum
4. Valvula tricuspidalis
5- Atrium dextrum
6. Valvula venae cavae inferioris (Eustachii)
7. Ostium venae cavae inferioris
8- Ostium sinus coronarius
9. Vena pulmonalis inferior dextra
10- Defectus septi atriori
11. Ostium venae cavae superioris
12. Vena pulmonalis superior dextra
13. Vena cava superior
14. Ramus dexter a- pulmonalis
15- Defectus •epti ventriculorum
16. Valvula aortae
17. Aorta ascendens
18- Arteria anonyma
19. Arteria carotis communis sinistra
20. Arteria subclavia sinistra
21- Aorta descendens
22. Arteria pulmonalis
23. Ramus sinister a. pulmonalis
24. Valvula a. pulmonalis
25. Venae pulmonales sinistrae
26. Auricula sinistra
27. Stenosis infravalvularis
левого желудочка в аорту. В смешанной кро-
ви, поступающей в большой круг кровообра-
щения, значительную часть составляет веноз-
ная кровь. Поступление ее в большой круг
вызывает явления резкой гипоксемии и циа-
ноза, заметные сразу же после рождения
больного ребенка. Некоторое уменьшение тя-
желых явлений гипоксемии возможно при
развитии артериальных и венозных колла-
тералей, которые улучшают кровоснабже-
ние малого круга и снабжение кислородом
тканей.
—214—
ТАБЛИЦА 52
ТЕТРАДА ФАЛЛО С АТРЕЗИЕЙ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Рис. 47. Вид сердца спереди. Удалена стенка правого же-
лудочка и вскрыта стенка восходящей части аорты.
Видны: атрезия легочной артерии; аорта смещена вправо
и как бы «верхом» сидит над обширным дефектом межжелу-
дочковой перегородки; гипертрофия и расширение правого
желудочка.
В целях сравнения с этим типом ложного общего арте-
риального ствола, когда атрезирована легочная артерия, па
рис. 49—51 приведены два примера ложного общего арте-
риального ствола с атрезией аорты.
—217—
Рис. 48. Схема тетрады Фалло с атрезией
легочной артерии
1. Нижняя полая вена
2. Правое предсердие
3. Правое венозное отверстие
4. Межжелудочковая перегородка
5. Восходящая аорта
6. Дуга аорты
7. Ветви легочной артерии
8. Артериальная связка
9. Безымянная артерия
10. Левая общая сонная артерия
11. Левая подключичная артерия
12. Атрезия легочной артерии
13. Левые легочные вены
14. Верхняя полая вена
15. Бронхиальные артерии
16. Нисходящая аорта
ЛОЖНЫЙ ОБЩИЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ СТВОЛ, ОТХОЖДЕНИЕ
ВЕНЕЧНОЙ АРТЕРИИ ОТ ГИПОПЛАЗИРОВАННОЙ
ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ. НЕЗАРАЩЕНИЕ ЛАЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ
ПЕРЕГОРОДКИ
Рис. 49. Вид сердца спереди. Удалены: пе-
редние стенки правого желудочка, правого
предсердия, общего артериального ствола,
боталлова протока и дуги аорты.
Виден ложный общий артериальный ствол,
образовавшийся в процессе эмбрионального
развития из легочной артерии вследствие рез-
кой гипоплазии восходящей аорты, превра-
тившейся в тонкий артериальный сосуд, от
которого берут начало венечные артерии. Вид-
ны также обширный дефект межжелудочко-
вой перегородки, гипертрофия и расширение
правого желудочка.
При этом пороке наблюдаются следую-
щие нарушения нормальной гемодинамики.
Венозная кровь из верхней и нижней по-
лых вен поступает в правое предсердие и за-
тем в правый желудочек, а артериальная
кровь—из левого предсердия в левый желу-
дочек. Во время систолы желудочков веноз-
ная и артериальная кровь, смешиваясь, по-
ступает в общий артериальный ствол; отсю-
да часть смешанной крови через правую и
левую ветви легочной артерии идет в лег-
кие, а большая часть ее из общего артери-
ального ствола через боталлов проток посту-
пает в большой круг кровообращения.
Вследствие сравнительно небольшого ко-
личества крови, поступающей в легкие, и
недостаточного снабжения организма кисло-
родом после рождения развивается гипоксе-
мия и цианоз. Эти явления быстро прогрес-
сируют, и больные в большинстве случаев по-
гибают в первые месяцы жизни.
—218—
pvic.

ЛОЖНЫЙ ОБЩИЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ
ствол, двухкамерное сердце
Рис. 50. Вид сердца спереди.
Видны: расширенное общее предсердие
и общий желудочек, сердце шаровидной фор-
мы, отходящий от общего желудочка ложный
общий артериальный ствол, образовавшийся
в процессе эмбриогенеза из всей VI левой
аортальной (глоточной) дуги, которая вклю-
чила в себя как легочный ствол, так и ботал-
лов проток. Видна аплазированная восходя-
щая аорта в виде соединительнотканного
тяжа.
При данном заболевании наблюдаются
резкие нарушения гемодинамики.
Венозная кровь, поступающая через верх-
нюю и нижнюю полые вены в общее пред-
сердие, смешивается с артериальной кровью,
притекающей через легочные вены. Смешан-
ная кровь проходит в общий желудочек и
затем в ложный общий артериальный ствол,
из которого часть крови через левую и пра-
вую ветви легочной артерии поступает в
легкие, а остальная масса крови через сохра-
нившийся боталлов проток идет в большой
круг кровообращения. Ввиду того, что в
легкие попадает лишь незначительная часть
смешанной крови, поступающей в большой
круг, она содержит небольшое количество
кислорода. Поэтому сразу после рождения
наступает тяжелая гипоксемия и цианоз.
Продолжительность жизни таких больных
исчисляется несколькими днями. Летальный
исход наступает в тот момент, когда вся
циркулирующая в большом круге кровь ста-
новится венозной.
—220—
Рис. 51. Внутренний вид сердца
Рис. 52. Схема к рис. 50.
1. Нижняя полая вена
2. Правое предсердие
3. Трехстворчатый клапан
4. Общий желудочек
5. Легочный конус
6. Дуга аорты
7. Легочная артерия
8. Боталлов проток
9. Безымянная артерия
10. Левая общая сонная артерия
11. Левая подключичная артерия
12. Атрезия восходящей аорты
13. Левые легочные вены
14. Верхняя полая вена
15. Нисходящая аорта
-221-
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТЕТРАДЕ ФАЛЛО
Описанный в 1888 г. Фалло синдром со-
стоит из комбинации стеноза или атрезии
устья легочной артерии, сдвига аорты впра-
во, дефекта межжелудочковой перегородки
и гипертрофии правого желудочка.
Альфред Блэлок в 1944 г. впервые у ре-
бенка с тетрадой Фалло наложил анастомоз
между подключичной и легочной артериями,
соединив большой круг кровообращения с
малым. При создании искусственного арте-
риального протока приток крови к легким
усиливается.
Атрезия легочной артерии относится к
тяжелой, крайней степени тетрады Фалло,
при которой поступление крови в легкие
идет из аорты через боталлов проток. При
закрытии поотока жизнь невозможна.
Стеноз обычно охватывает как легочную
артерию, так и конус правого желудочка.
Сердце уменьшено в объеме, но стенка пра-
вого желудочка всегда гипертрофирована.
По мере роста ребенка сердце принимает
характерный контур «деревянного башмака»
с вогнутостью на месте суженного конуса.
По данным Е. Тоссиг, при тетраде Фалло
нередко встречается правосторонняя аор-
тальная дуга (20—25 % случаев).
В норме вдоль задней стенки правого же-
лудочка имеется мышечная перепонка, или
тяж, называемый наджелудочковым гребнем
(crista supraventricularis), который идет от ос-
нования легочной артерии к трехстворчатому
клапану. Он является частью артериаль-
ного конуса, который соединяется с меж-
желудочковой перегородкой зародыша и
разделяет оба желудочка. В норме конус ча-
стично атрофируется, образуя просвет в вы-
ходной части правого желудочка. При тет-
раде Фалло наджелудочковый гребень сдви-
гается ближе к передней стенке правого
желудочка, образуя сужение выходной части
правого желудочка. После суженного отвер-
стия в нижнем конце конуса правого желу-
дочка нередко наблюдается расширение этой
части, образующее подобие третьего желудоч-
ка. Наджелудочковый гребешок образует
срединную стенку третьего желудочка. Зад-
няя стенка образуется из межжелудочковой
перегородки, а передняя—из передней стенки
правого желудочка.
Положение аорты «верхом» на перегород-
ке обычно выражено во всех случаях тетра-
ды Фалло. Чем сильнее сдвиг аорты вправо,
тем резче выражен инфундибулярный сте-
ноз.
В настоящее время различают следу-
ющие варианты сужения выходной части пра-
вого желудочка: атрезию устья, клапанное
сужение, высокое надклапанное сужение в
сочетании с клапанным, низкое подклапан-
ное при нормальных клапанах, сужение ар-
териального конуса в виде трубки и т. д.
Для хирургического исправления нарушен-
ной гемодинамики при тетраде Фалло пред-
ложены следующие операции: операция
Поттса—анастомоз между левой ветвью ле-
гочной артерии и нисходящей аортой, опера-
ция Блэлока с вариантами (типичная слева.
—222 —
с трансплантатом, слева при правосторонней
дуге, справа—анастомоз между подключич-
ной артерией и центральным концом верхне-
долевой ветви легочной артерии). Хирурги-
ческий доступ к внутрисердечным аномалиям
при тетраде Фалло под контролем зрения на
выключенном из кровообращения сердце,
выполняемый в ряде крупных клиник (А. А.
Вишневский, П. А. Куприянов и др.), явля-
ется более прогрессивным и необходимым для
дальнейшей разработки новых методов опе-
ративного исправления нарушенной гемоди-
намики при многочисленных формах тетрады
Фалло.
ТЕТРАДА ФАЛЛО
Техника наложения анастомоза между
правой подключичной артерией и правой
ветвью легочной артерии посредством соеди-
няющих колец Донецкого (А. А. Вишнев-
ский)
Техника операции. Торакотомия право-
сторонняя передне-боковая от края грудины
до средней подмышечной линии по нижнему
краю большой грудной мышцы без пересе-
чения реберных хрящей (у взрослых пересе-
кают 1—2 реберных хряща).
При вскрытии грудной полости производят
анестезию шокогенных зон ’Д % раствором
новокаина по А. В. Вишневскому. Медиасти-
нальную плевру вскрывают кнаружи от пра-
вого диафрагмального нерва, параллельно с
ним. Осторожно тюпферами выделяют эле-
менты корня правого легкого; оттягивая верх-
нюю полую вену внутрь, освобождают от
окружающих тканей непарную вену, правую
ветвь легочной артерии, правую верхнюю
легочную вену и правый блуждающий нерв.
Непарную вену пересекают между двумя
лигатурами, ближе к месту впадения в
верхнюю полую вену. Безымянную артерию
выделяют тупо, подводят марлевую тесьму-
держалку и вытягивают вправо и книзу.
Правый блуждающий нерв проходит лате-
рально и впереди правой подключичной ар-
терии. Правую подключичную артерию пе-
ревязывают выше, непосредственно у разде-
ления на ветви, и пересекают, накладывая
на ее основание мягкий сосудистый зажим.
Правую подключичную артерию поворачива-
ют на сосудистом зажиме вниз и на цент-
ральный ее конец надевают соединяющее
кольцо Донецкого. Производят разбортовку
края центрального конца сосуда на шипы
кольца. Специальный сосудистый зажим на-
кладывают на правую ветвь легочной арте-
рии, насколько возможно медиальнее. К пе-
риферии от него укрепляется второй мягкий
сосудистый зажим, или толстыми шелковыми
нитями в виде петли обхватываются ветви
легочной артерии. Зажим накладывают на
легочную артерию ближе к разветвлениям
ее на верхнедолевую и нижнедолевую ветви.
Между двумя зажимами на выключенном
отрезке легочной артерии делают маленькое
поперечное отверстие на ее верхней поверх-
ности и просвет сосуда обмывают раствором
гепарина. Конец подключичной артерии с
кольцом вводят в легочную артерию через
отверстие, и края отверстия насаживают на
шипы кольца. Закончив анастомоз между пра-
вой подключичной и правой ветвью легочной
артерии конец в бок, плевру над ней заши-
вают редкими швами. Грудную полость по-
слойными швами закрывают наглухо.
—223 —
Таблица 53
ТЕТРАДА ФАЛЛО
Типы анастомозов между правой подклю-
чичной артерией и правой ветвью легочной
артерии (операция Блэлока).
Рис. 1. Анастомоз конец в бок между правой
подключичной артерией и правой ветвью
легочной артерии.
Рис. 2. Анастомоз конец в конец между пра-
вой подключичной артерией и перифериче-
ским концом правой ветви легочной артерии.
Центральный конец правой легочной артерии
перевязан.
Рис. 3. Анастомоз конец в бок между удли-
ненной при помощи гомотрансплантата пра-
вой подключичной артерией и правой ветвью
легочной артерии.
Рис. 4. Анастомоз между правой подклю-
чичной артерией и центральным концом пра-
вой верхнедолевой ветви легочной артерии
конец в конец. Периферический конец правой
верхнедолевой ветви легочной артерии пере-
вязан.
—224 —
ТАБЛИЦА 53
15. А. Джагарян—Атлас хирургии сердца
Таблица 54
ТЕТРАДА ФАЛЛО
Техника наложения анастомоза соединя-
ющими кольцами Донецкого между безымян-
ной-правой подключичной артерией и правой
ветвью легочной артерии по А. А. Вишнев-
скому
Рис. 1. Торакотомия правым передне-боковым доступом. Медиастиналь-
ная плевра вскрыта. Выделение непарной вены и элементов
корня правого легкого
1. Правое легкое
2. Правый блуждающий нерв
3. Непарная вена
4. Верхняя полая вена
5. Правый диафрагмальный нерв
6. Правая ветвь легочной артерии
7. Правая верхняя легочная вена
1. Pulmonum dexter
2. Nervus vagus dexter
3- Vena azygos
4. Vena cava superior
5. Nervus phrenicus dexter
6. Ramus dexter a. pulmonalis
7. Vena pulmonalis superior dextra
—226—
ТАБЛИЦА 54
Таблица 55
ТЕТРАДА ФАЛЛО
Техника наложения анастомоза соединя-
ющими сосудистыми кольцами Донецкого
между безымянной-правой подключичной ар-
терией и правой ветвью легочной артерии
по А. А. Вишневскому
Рис. 2. Пересечение непарной вены между двумя
лигатурами, выделение безымянной артерии
1. Правое легкое
2. Правый блуждающий нерв
3. Правая подключичная артерия
4. Правая общая сонная артерия
5. Безымянная артерия
6. Правый блуждающий нерв
7. Центральный конец непарной вены
(перевязан)
8. Восходящая аорта
9. Периферический конец непарной вены
10. Правая ветвь легочной артерии
11. Правая верхняя легочная вена
1- Pulmonum dexter
2. Nervus vagus dexter
3. Arteria subclavia dextra
4. Arteria carotis communis dextra
5. Arteria anonyma
6. Nervus vagus dexter
7. Vena azygos
8. Aorta ascendens
9. Vena azygos
10. Ramus dexter a. pulmonalis
11. Vena pulmonalis superior dextra
—228—
ТАБЛИЦА 55
Рис. 2
Таблица 56
ТЕТРАДА ФАЛЛО
Техника наложения анастомоза соединяющими сосудистыми кольцами
Донецкого между безымянной-правой подключичной артерией и пра-
вой ветвью легочной артерии по А. А. Вишневскому
Рис. 3. Низведение безымянной артерии, перевязка и пересечение
правой подключичной артерии, наложение мягкого сосудистого
зажима. Непарная вена пересечена
1. Правое легкое 1. Pulmonum dexter
2. Возвратная ветвь правого блуждающего 2. Pamus reciirrens n. vagi dextra
3. 4. нерва Место пересечения правой подключичной артерии Щитовидно-шейный ствол 4. Truncus tliyreocervicalis
5. Высокая перевязка правой подключичной 5. Ligatura a. subclavia
6. артерии Правая внутренняя артерия грудной же- 6. Arteria mammaria interna dextra
7. лезы Правый блуждающий нерв 7. Nervus vavus dexier
8. Правая подключичная артерия 8. Arteria subclavia dextra
9. Правая общая сонная артерия 9- Arteria carotis communis dextra
10. Верхняя полая вена 10- Vena cava superior
И. Безымянная артерия 11. Arteria anonyma
12. Центральный конец непарной вены (пе- 12. Vena azygos
13. ревязан) Правый диафрагмальный нерв 13. Nervus phrenicus dexter
14. Восходящая аорта 14- Aorta ascendens
15. Правый блуждающий нерв 15. Nervus vagus dexter
16. Трахея 16. Trachea
17. Правая ветвь легочной артерии 17. Ramus dexter a. pulmonalis
18. Правая верхняя легочная вена 18. Vena pulmonalis superior dextra
1. 2. Рис. 4. Надевание кольца Донецкого на центральный конец правой подключичной артерии Кольцо Донецкого Правая подключичная артерия 2. Arteria subclavia dextra
3. Правый блуждающий нерв 3. Nervus vagus dexter
4. Правая общая сонная артерия 4. Arteria carotis communis dextra
5. Верхняя полая вена 5. Vena cava superior
6. Центральный конец непарной вены (пе- 6. Vena azygos
7. ревязан) Восходящая аорта 7. Aorta ascendens
8. Трахея 8. Trachea
9. Правый диафрагмальный нерв 9. Nervus phrenicus dexter
10. Правая верхняя легочная вена 10- Vena pulmonalis superior dextra
11. Правая ветвь легочной артерии 11. Ramus dexter a. pulmonalis
12. Периферический конец непарной вены 12. Vena azygos
—230—
Рис. 4
Таблица 57
ГЕТРАДА ФАЛЛО
Техника наложения анастомоза соединяющими сосудистыми кольцами
Донецкого между безымянной правой подключичной артерией и
правой ветвью легочной артерии по А. А. Вишневскому.
Рис. 5. Центральный конец правой подключичной артерии разбортован
на кольце Донецкого (видны шипы кольца). На легочной артерии
сделано отверстие для анастомоза между правой подключичной арте-
рией и правой ветвью легочной артерии конец в бок
1. Конец подключичной артерии готов для
анастомоза (шипы фиксируют ванные края сосуда) разборто-
2. Правая подключичная артерия 2. Arteria subclavia dexter
3. Правый блуждающий нерв 3- Nervus vagus dexter
4. Правая общая сонная артерия 4. Arteria carotis communis dexter
5. Центральный конец непарной i вены 5. Vena azygos
6. Восходящая аорта 6. Aorta ascendens
7. Трахея 7. Trachea
8. Правая ветвь легочной артерии 8. Ramus dexter a. pulmonalis
9. Правая верхняя легочная вена 9. Vena pulmonalis superior dextra
10. Отверстие на легочной артерии для ана-
стомоза с подключичной артерией
11. Периферический конец непарной вены Ц. Vena azygos
(перевязан)
Рис. 6. Анастомоз соединяющими кольцами Донецкого между правой
подключичной артерией и правой ветвью легочной артерии конец в бок
1. Правая подключичная артерия
2. Правый блуждающий нерв
3. Правая общая сонная артерия
4. Безымянная артерия
5. Правый диафрагмальный нерв
6. Верхняя полая вена
7. Центральный конец непарной вены
8. Восходящая аорта
9. Трахея
10. Правая ветвь легочной артерии
11. Правая верхняя легочная вена
1. Arteria subclavia dextra
2. Nervus vagus dexter
3. Arteria carotis communis dextra
4. Arteria anonyma
5. Nervus phrenicus dexter
6- Vena cava superior
7. Vena azygos
8- Aorta ascendens
9. Trachea
10- Ramus dexter a. pulmonalis
11. Vena pulmonalis superior dextra
—232—
5 6
7
ТАБЛИЦА 57
ТЕТРАДА ФАЛЛО
Таблица 58
Варианты, анастомоза между правой подключичной артерией и правой
ветвью легочной.артерии посредством колец Донецкого (по А. А. Виш-
невскому)
Рис. 1. Анастомоз конец в конец между центральным концом правой
подключичной и периферическим концом правой ветви легочной артерий
1. Периферический конец правой ветви ле-
гочной артерии
2. Правая подключичная артерия
3. Правый блуждающий нерв
4. Правая общая сонная артерия
5. Безымянная артерия
6. Верхняя полая вена
7. Центральный конец непарной вены (пе-
ревязан)
8. Восходящая аорта
9. Правый диафрагмальный нерв
10. Центральный конец правой ветви легоч-
ной артерии (перевязан)
11. Правая верхняя легочная вена
12. Правый бронх
13. Правая нижнедолевая ветвь легочной
артерии
14. Правая верхнедолевая ветвь легочной
артерии
1. Ramus dexter a. pulmonabs
2. Arteria subclavia dextra
3. Nervus vagus dextra
4. Arteria carotis communis dextra
5. Arteria anonyma
6. Vena cava superior
7. Vena azygos
8- Aorta ascendens
9. Nervus phrenicus dexter
10- Ramus dexter a. pulmonalis
11. Vena pulmonalis superior dextra
12. Bronchus dexter.
13. Ramus lobaris inferior dexter a. pulmo-
nalis
14- Ramus lobaris superior dexter a. pulmo-
nalis
Рис. 2. Анастомоз конец в конец между центральными концами пра-
вой подключичной и правой верхнедолевой ветвью легочной артерии
посредством соединяющих колец Донецкого (А. А. Вишневский)
1. Периферический конец правой верхне- 1. Ramus lobaris superior а. pulmonalis
долевой ветви легочной артерии
2. Центральный конец правой верхнедоле- вой ветви легочной артерии 2. Ramus lobaris superior a. pulmonalis
3. Правая подключичная артерия (место анастомоза) 3. Arteria subclavia dextra
4. Правый блуждающий нер.в 4. Nervus vagus dexter
5. Правая общая сонная артерия 5. Arteria carotis communis dextra
6. Безымянная артерия 6. Arteria anonyma
7. Верхняя полая вена 7. Vena cava superior
8. Центральный конец непарной вены 8. Vena azygos
9. Правый диафрагмальный нерв 9. Nervus phrenicus dexter
10. Аорта 10. Aorta
И. Трахея 11. Trachea
12. Легочная артерия 12. Arteria pulmonalis
13. Верхняя (правая) легочная вена 13. Vena pulmonalis superior dextra
14. Нижнедолевая ветвь легочной артерии 14. Rami lobaris inferior a. pulmonalis
—234—

Таблица 59
ОПЕРАЦИЯ БЛЭЛОКА СЛЕВА
ТЕТРАДА ФАЛЛО
Рис. 1. Наложение анастомоза конец в бок
между левой подключичной артерией и левой
ветвью легочной артерии посредством колец
Донецкого.
На центральный конец левой подключич-
ной артерии надевают кольцо, края сосуда
разбортовывают и захватывают четырьмя ост-
рыми шипами кольца. На левой ветви легоч-
ной артерии делают разрез длиной 0,5 см
и в просвет вводят кольцо.
Рис. 2. Операция закончена. При помощи
соединяющих колец Донецкого наложен ана-
стомоз между центральным концом левой под-
ключичной и левой ветвью легочной артерий.
Рис. 3. Наложение анастомоза кольцами До-
нецкого между левой подключичной артерией
и левой ветвью легочной артерии с удлинени-
ем левой подключичной артерии гомотранс-
плантатом.
Рис. 4. Операция закончена. Левая подклю-
чичная артерия удлинена гомотрансплантатом.
—236—
ТАБЛИЦА 59
Таблица 60
ТЕТРАДА ФАЛЛО
Типы анастомозов между левой подключич-
ной артерией и левой ветвью легочной арте-
рии.
Рис. 1. Анастомоз между центральным концом
левой подключичной артерии и левой ветвью
легочной артерии конец в бок.
Рис. 2. Анастомоз между центральными кон-
цами левой подключичной артерии и правой
верхнедолевой ветвью легочной артерии ко-
нец в конец.
Рис. 3. Анастомоз между центральным концом
левой подключичной артерии и перифериче-
ским концом правой верхнедолевой ветви ле-
гочной артерии.
Рис. 4. Анастомоз между центральным концом
левой подключичной артерии и левой ветвью
легочной артерии с помощью трансплантата
конец в бок.
-238—
ТАБЛИЦА 60
Рис.
Таблица 61
ОПЕРАЦИЯ БЛЭЛОКА СЛЕВА ПРИ ПРА-
ВОСТОРОННЕЙ ДУГЕ АОРТЫ
ТЕТРАДА ФАЛЛО
С ПРАВОСТОРОННЕЙ ДУГОЙ АОРТЫ
Варианты анастомозов между левой под-
ключичной артерией и левой ветвью легочной
артерии.
Рис. 1. Анастомоз между левой подключичной
артерией и левой ветвью легочной артерии
конец в бок.
Рис. 2. Анастомоз между левой подключичной
артерией и левой ветвью легочной артерии с
гомотрансплантатом конец в бок.
Рис. 3. Анастомоз между правой ветвью ле-
гочной артерии и правосторонней нисходящей
аортой бок в бок.
Рис. 4. Анастомоз между левой подключичной
артерией и центральным концом верхнедоле-
вой ветви левой легочной артерии коней в
конец.
-240-
ТАБЛИЦА 61
Ри С 1
Рис. 3
Р и с
16 А. Джагарян—Атлас хирургии сердца
Таблица 62
ОПЕРАЦИЯ ПОТТСА
ТЕТРАДА ФАЛЛО
Варианты анастомозов между левой
ветвью легочной артерии и нисходящей аор-
той (по Поттсу)
Рис. 1. Анастомоз между левой ветвью ле-
гочной артерии и дугой аорты бок в бок
Рис. 2. Межартериальный анастомоз между
левой ветвью легочной артерии и нисходящей
аортой бок в бок
Рис. 3. Анастомоз между периферическим кон-
цом левой ветви легочной артерии и нисходя-
щей аортой конец в бок
Рис. 4. Анастомоз между центральным концом
левой ветви легочной артерии и нисходящей
аортой конец в бок
—242—
ТАБЛИЦА 62
Рис. 3 '
Рис, 4
Таблица 63
АНАСТОМОЗЫ МЕЖДУ ВЕРХНЕЙ ПО-
ЛОЙ ВЕНОЙ И ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИЕЙ
ТЕТРАДА ФАЛЛО
Типы анастомозов между верхней полой веной и легочной артерией
(кава-пульмональные анастомозы)
Рис. 1. Анастомоз между периферическим концом верхней полой вены
и периферическим концом правой ветви легочной артерии,
наложенный выше места
1. Сужение легочной артерии
2. Дефект межжелудочковой перегородки
3. Декстропозиция аорты
4. Правые легочные вены
5. Верхняя полая вена
6. Непарная вена
7. Периферический конец правой ветви ле-
гочной артерии
8. Центральный конец правой ветви легоч-
ной артерии
9. Анастомоз конец в конец между правой
ветвью легочной артерии и верхней полой
веной, наложенный выше места впадения
непарной вены
10. Гипертрофия стенки правого желудочка
отхождения непарной вены
1- Stenosis a. pulmonalis
2. Delectus septi ventriculorum
3. Dexiropositio aortae
4. Venae pulmonales dextrae
5. Vena cava superior
6. Vena azygos
7. Ramus dexter a. pulmonalis
8- Ramus dexter a. pulmonalis
9. Anastomosis
Рис. 2. Анастомоз между верхней полой веной и периферическим кон-
цом правой ветви легочной артерии, наложенный ниже места впадения
непарной вены
1. Сужение легочной артерии
2. Декстропозиция аорты
3. Дефект межжелудочковой перегородки
4. Гипертрофированная мышца правого же-
лудочка
5. Правое ушко
6. Правые легочные вены
7. Верхняя полая вена
8. Периферический конец правой ветви ле-
гочной артерии
9. Центральный конец правой ветви легочной
артерии
10. Непарная вена
11. Верхняя полая вена
1- Stenosis a. pulmonalis
2. Dexiropositio aortae
3. Delectus septi ventriculorum
5. Auricula dextra
6- Venae pulmonales dextrae
7. Vena cava superior
8. Ramus dexter a. pulmonalis
9. Ramus dexter a. pulmonalis
10. Vena azygos
11. Vena cava superior
—244—
ТАБЛИЦА 64
5
Таблица 64
ТЕТРАДА ФАЛЛО
Типы анастомозов между верхней полой
веной и правой ветвью легочной артерии, на-
ложенные посредством непарной вены.
Рис. 1. Наложен анастомоз между устьем непарной вены (на стенке
верхней полой вены) и периферическим концом правой ветви легочной
артерии конец в бок
периферическим
1. Сужение легочной артерии
2. Декстропозиция аорты
3. Дефект межжелудочковой перегородки
4. Гипертрофия мышцы правого желудочка
5. Правое ушко
6. Правые легочные вены
7. Верхняя полая вена
8. Непарная вена
9. Периферический конец правой ветви ле-
гочной артерии
10. Устье непарной вены соединено с легоч-
ной артерией
11. Центральный конец правой ветви легоч-
ной артерии
Рис. 2. Анастомоз между
и периферическим концом правой
1. Сужение легочной артерии
2. Декстропозиция аорты
3. Дефект межжелудочковой перегородки
4. Гипертрофия мышцы правого желудочка
5. Правое ушко
6. Правые легочные вены
7. Периферический конец правой ветви ле-
гочной артерии
8. Центральный конец правой ветви легоч-
ной артерии
9. Периферический конец непарной вены
10. Устье непарной вены на стенке верхней
полой вены
11. Верхняя полая вена
1. Stenosis a. pulinonalis
2- Dextropositio aortae
3- Delectus septi ventriculoium
5. Auricula dextra
6- Venae pulrnonales dextrae
7. Vena cava superior
8. Vena azygos
9. b?amus dexter a. pulmonalis
10- Anastomosis v. azygos cum a. pulrnonalis
11. Ramus dexter a. pulmonalis
концом непарной вены
легочной артерии конец в конец
1. Stenosis a. pulmonalis
2. Dextropositio aortae
3- Delectus septi ventriculorum
5. Auricula dextra
6- Venae pulrnonales senistrae
7. Ramus dexter a. pulmonalis
8. Ramus dexter a. pulmonalis
9. Vena azygos
10. Vena azygos
11. Ve^a cava superior
—246—
ТАБЛИЦА 63
Таблица 65
ТЕТРАДА ФАЛЛО
Рис. 1. Анастомоз между периферическим
концом непарной вены и периферическим кон-
цом правой верхнедолевой ветви легочной
артерии конец в конец
1. Сужение легочной артерии
2. Декстропозиция аорты
3. Дефект межжелудочковой перегородки
4. Гипертрофия стенки правого желудочка
5. Правое ушко
6. Правая верхняя легочная вена
7. Центральный конец правой верхнедоле-
вой легочной артерии
8. Периферический конец правой верхнедо-
левой легочной артерии
9. Периферический конец непарной вены
10. Центральный конец непарной вены
11. Верхняя полая вена
12. Нисходящая аорта
13. Легочная артерия
14. Левые легочные вены
15. Левое ушко
1. Stenosis a. pulmonalis
2. Dexiropositio аопае
3. Delectus septi ventriculorum
5- Auricula dextra
6. Vena pulmonalis superior dextra
7- Ramus lobaris superior dextra a. pulmo-
nalis
8. Ramus lobaris superior dextra a. pulmo-
nalis
9. Vena azygos
10- Vena azygos
11 Vena cava superior
12. Aorta descendens
13- A'teria pulmonalis
14. Venae pulmonales sinistrae
15. Auricula sinistra
—248 —
Ри с . 1
Таблица 66
ТЕТРАДА ФАЛЛО
Рис. 1. Тетрада Фалло в сочетании с левой верхней полой веной,
впадающей вместе с венечной пазухой в полость предсердия
Наложен анастомоз между левой верхней
полой веной и периферическим концом левой
ветви легочной артерии
1. Правая внутренняя общая яремная вена
2. Левая подключичная вена
3. Верхняя полая вена
4. Правая ветвь легочной артерии
5. Правая верхняя легочная вена
6. Устье верхней полой вены
7. Правая нижняя легочная вена
8. Венечная пазуха с устьем левой верхней
полой вены
9. Правое предсердие
10. Декстропозиция аорты
11. Сужение легочной артерии
12. Дефект межжелудочковой перегородки
13. Гипертрофия стенки правого желудочка
14. Левое ушко
15. Большая вена сердца
16. Левые легочные вены
17. Левая верхняя полая вена
18. Периферический конец левой ветви ле-
гочной артерии
19. Анастомоз между периферическим концом
левой верхней полой вены и перифери-
ческим концом левой ветви легочной ар-
терии
20. Левая верхняя полая вена
21. Левая подключичная вена
22. Левая внутренняя яремная вена
23. Центральный конец левой ветви легоч-
ной артерии
1. Vena jugularis interna dextra
2. Vena subclavia dextra
3- Vena cava superior
4- Ramus dexter a pulmonalis
5. Ramus lobaris superior dexter a. pulmo-
nalis
6. Ostium venae cavae superior
7. Vena pulmonalis inferior dextra
8. Sinus coronarius cum ostium venae cavae
superior sinistra
9. Atrium dextrum
10- Dextroposiiio aortae
11. Stenosis a. pulmonalis
12. Delectus septi ventriculorum
14- Auricula sinistra
15- Vena cordis magna
16. Venae pulmonalis sinistrae
17. Vena cava superior sinistra
18. Ramus sinister a. pulmonalis
19. Anastomosis
20. Vena cava superior
21. Vena subclavia sinistra
22. V.-па jugularis interna sinistra
23. Ramus sinister a. pulmonalis
—250—
ТАБЛИЦА 66а
Таблица 66-
ТЕТРАДА ФАЛЛО
Рис. 2. Тетрада Фалло в сочетании с двойной
дугой аорты
Пересечение передней дуги аортального
кольца, анастомоз между центральным кон-
цом передней (левой) дуги аорты и левой
ветвью легочной артерии (по автору)
1. Правое ушко
2. Правые легочные вены
3. Верхняя полая вена
4. Правая ветвь легочной артерии
5. Восходящая аорта
6. Задняя (правая) дуга аорты
7. Правая подключичная артерия
8. Правая общая сонная артерия
9. Трахея
10. Пищевод
И. Левая общая сонная артерия
12. Задняя (правая) дуга аорты
13. Левая подключичная артерия
14. Место пересечения передней (левой) ду-
ги аорты
15. Нисходящая аорта
16. Передняя (левая) дуга аорты
17. Место анастомоза
18. Левая ветвь легочной артерии
19. Левый бронх
20. Левые легочные вены
21. Левое ушко
22. Клапанный стеноз легочной артерии
23. Декстропозиция аорты
24. Дефект межжелудочковой перегородки
25. Гипертрофия стенки правого желудочка
1. Ачпсиа dextra
2. Venae pulrionale- dexirae
3- Vena cava superior
4- Ra 1111ч dexe" a. pl no nabs
5. Aorta ascend-ns
6. A cus ao'tae posterior Qiextra)
7- Апена -ubc avia dexira
8. Айе ш carotis cornmm-s dextra
9- Iiaciiea
10. Ое-op a»us
11. Areria caro ls co nmunrs sinistra
12- Arcus aortae pos error 'dexira;
13. Aneria subclavia sinis'ra
15. Aorta descendens
16- Arcus aortae anterior (s ni'traj
18- Ra nns vinis'er a. pain omits
19- Bro chU' sinister
2<Venae pulu-onaies sin strae
21- Aii'icula sinisira
22- ''tenos'S a pultio- a is
23. Dextropo-'tio ao-'ae
24- i e ectus sepn ventriculorurn
—252—
ТАБЛИЦА 666
Рис . 2
ДЕФЕКТ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
При неосложненных дефектах межпред-
сердной перегородки и отсутствии изменений
легочных сосудов показано оперативное вме-
шательство. Отклонения от нормальной гемо-
динамики следующие. Венозная кровь посту-
пает из полых вен в правое предсердие. Вслед-
ствие большого давления в левом предсердии
артериальная кровь из левого предсердия ча-
стично забрасывается через дефект межпред-
сердной перегсродки в правое предсердие,
где смешивается с венозной кровью. Смешан-
ная кровь из правого предсердия поступает в
правый желудочек и затем через легочную
артерию—в легкие. В результате притока ар-
териальной крови в правое предсердие про-
исходит повышение давления в правом серд-
це и легочной артерии, что приводит к рас-
ширению правого предсердия, гипертрофии
правого желудочка и расширению легочной
артерии. Повышенное давление в легочных
сосудах вызывает явления прогрессирующего
фиброза, понижающего степень аэрации кро-
ви в легких.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Техника ушивания дефекта межпредсерд-
ной перегородки под контролем зрения при
выключенном из кровообращения сердце под
гипотермией (А. А. Вишневский).
Торакотомия по линии, соединяющей
обе передние подмышечные линии по IV
межреберью. Пересекают и отодвигают вверх
большие грудные мышцы. Перевязывают и
пересекают внутренние артерии грудной же-
лезы. Пересекают стернотомом грудину в по-
перечном, в косом ‘направлении или в виде
«русского замка». Грудную рану широко раз-
водят ранорасширителем, бранши которого
располагаются в нижних углах. Уточняют
диагноз дефекта. Палец проводят в левое
предсердие и обследуют митральный клапан.
Если обнаруживают митральный стеноз,
производят митральную комиссуротомию.
Внутриперикардиально выделяют верх-
нюю полую вену. Под нее подводят толстую
лигатуру, которая пропускается через турни-
кет. Накладывают сосудистый зажим на
нижнюю полую вену или под нее подводят
лигатуру, которую пропускают через турникет.
После наложения турникета на полые
вены на передней поверхности правого пред-
сердия по линии предполагаемого разреза
накладывают два шва-держалки.
Участок стенки предсердия, где будет
произведен разрез, отжимают специальным
зажимом и рассекают. Через поперечную па-
зуху перикарда со стороны левого ушка под-
водят зажим под легочную артерию и аорту,
и таким образом сердце выключается из кро-
вообращения. Сначала пережимают нижнюю
полую вену, через 30—40 секунд—верхнюю
полую вену и через 15—20 секунд после это-
го—аорту и легочную артерию. Затем снима-
ют зажим со стенки правого предсердия и
полость его широко раскрывают. Проверяют
устье верхней полой вены, трехстворчатый
клапан, устье венечной пазухи, устье нижней
полой вены и имеющийся дефект межпред-
сердной перегородки. Его ушивают непрерыв-
ным швом атравматическими иглами. На
стенку правого предсердия вновь накладыва-
ют зажим с захватом линии разреза. После
заполнения кровью правого желудочка и пра-
вого предсердия снимают турникет с верхней
полой вены, вытесняют воздух. Ушивают ра-
ну на правом предсердии. Снимают зажим с
аорты и легочной артерии, затем с верхней и
нижней полых вен. Накладывают редкие швы
на перикард. Сшивают грудину. Разрез груд-
ной стенки герметизируется послойными шва-
ми. Вводят дренажи в плевральные полости.
—255—
Таблица 67
ТЕХНИКА УШИВАНИЯ ДЕФЕКТА
МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
1. Турникет наложен на нижнюю полую вену
2. Правое венозное отверстие (трехствор-
чатый клапан)
3. Устье венечной пазухи
4. Устье нижней полой вены и Евстахиев
клапан
5. Дефект межпредсердной перегородки
6. Устье правой нижней легочной вены в
левом предсердии (видно через дефект в
перегородке)
7. Правая нижняя легочная вена
8. Ушивание дефекта перегородки
9. Правая верхняя легочная вена
10. Устье верхней полой вены
11. Стенка правого предсердия на провизор-
ном шве
12. Правое ушко
13. Турникет наложен на верхнюю полую
вену
14. Аорта
15. Легочная артерия
16. Левые легочные вены
17. Левое ушко
18. Подведен зажим под легочную артерию
и аорту через поперечную пазуху пери-
карда
1. Vena cava inferior
2. Ostium venosum dextrum
3. Sinus coronarius
4. Ostium venae cavae inferioris et valvula
Eustachii
5. Defectus sepii atriorum
6. Ostium venae pulrnonales inferior dextra
7. Vena pulmonalis inferior dextra
9. Vena pulmonalis superior dextra
10. Ostium venae cavae superioris
12. Auriculus dexter
13. Vena cava superior
14. Aorta
15. Arteria pulmonalis
16. Venae pulrnonales sinistrae
17. Auriculus sinistra
—256—
ТАБЛИЦА 67
17 А. Джагарян—Атлас хирургии сердца
УШИВАНИЕ ДЕФЕКТА МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
ПОД КОНТРОЛЕМ ЗРЕНИЯ НА ВЫКЛЮЧЕННОМ
ИЗ КРОВООБРАЩЕНИЯ СЕРДЦЕ ПОД ГИПОТЕРМИЕЙ
(А. А. Вишневский)
Рис. 53. Выделение верхней и нижней полых
вен. Наложение провизорных швов на правое
предсердие.
Рис. 54. На верхнюю и нижнюю полые вены
наложены турникеты. Правое предсердие
вскрыто. Стенка предсердия частично выклю-
чена специальным зажимом.
Рис. 55. На аорту и легочную артерию нало-
жены специальные зажимы. Зажим на пра-
вом предсердии снят. Полость предсердия
широко вскрыта. Виден дефект межпредсерд-
ной перегородки.
Рис. 56. Ушивание дефекта межпредсердной
перегородки на выключенном из кровообра-
щения сердце.
—258—

Рис. 53.
Рис. 54.
Рис. 55.
Рис. 56.
—259-
ДЕФЕКТ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
Таблица 68
Техника операции атриосептопексии
Рис. 1. Применение зажима для доступа к
межпредсердной перегородке. Зажим прижи-
мает оба ушка к межпредсердной перего-
родке. Правое ушко вскрыто. Зажимом от-
граничена часть полости предсердия и меж-
предсердная перегородка. Виден дефект
межпредсердной перегородки. Наложены
П-образные швы по краям дефекта перего-
родки через стенку правого предсердия
1. Ушивание дефекта межпредсердной пере-
городки путем подшивания стенки пред-
сердия к краям дефекта
2. Правое предсердие
3. Зажим для выключения части полости
предсердий
Рис. 2. Атриосептопексии: закрытие дефекта
межпредсердной перегородки и без широкого
вскрытия полостей предсердия. Подшивание
стенки предсердия к краям дефекта, умень-
шение полости предсердия в поперечном на-
правлении. Палец введен через правое ушко
в правое предсердие
1. Верхняя полая вена
2. Кисетный шов, проведенный через турни-
кет, наложенный на основание правого
ушка
3. Перикард на провизорных швах
4. Дефект межпредсердной перегородки и
П-образные швы
5. Правая нижняя легочная вена
6. Правая верхняя легочная вена
Рис. 3. Атриосептопексии: подшивание стенки
предсердия к краям дефекта межпредсерд-
ной перегородки, П-образные швы, проведен-
1. Правая верхняя легочная вена
2. Полость левого предсердия (видна че-
рез дефект межпредсердной перегородки)
3. Края дефекта и П-образные швы
4. Устье верхней полой вены
5. Верхняя полая вена
6. Правое ушко. Палец введен через ушко
в правое предсердие
7. Аорта
8. Правое венозное отверстие
9. Венечная пазуха
10. Устье нижней полой вены
11. Нижняя полая вена
1. Vena cava superior
3. Pericardium
4. Defectus septi atriorum
5. Vena pulmonales inferior dextra
6- Vena pulmonalis superior dextra
ные в плоскости расположения перегородки,
сближают переднюю и заднюю стенки пред-
сердий. Уменьшение полости предсердий в
передне-заднем направлении
1. Vena pulmonalis superior dextra
2. Atrium sinistrum
3. Defectus septi atriorum
4. Ostium venae cavae superioris
5. Vena cava superior
6. Auricula dextra
7. Aorta
8. Ostium venosum dextrum
9. Sinus coronarius
10. Oriii venae cavae inferioris
11. Vena cava inferior
—260—
3
6
ТАБЛИЦА 68
Рис. 3
Таблица 69
ДЕФЕКТ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
Методы закрытия дефекта
Рис. 1. Закрытие дефекта межпредсердной перегородки нейлоновой
пластинкой
1. Правое предсердие
2. Нижняя полая вена
3, Устье нижней полой вены
4. Правая нижняя легочная вена
5. Межпредсердная перегородка
6. Правая верхняя легочная вена
7. Нейлоновая пластинка
8. Устье верхней полой вены
9. Легочная артерия
10. Верхняя полая вена
И. Аорта
12. Правое ушко. Разрез ушка ушит
13. Правое венозное отверстие
14. Венечная пазуха
1. Atrium dextrum
2. Vena cava inferior
3. Ostii venae cavae inferioris
4. Vena pulmonalis inferior dextra
5- Septum atriorum
6. Vena pulmonalis superior dextra
8. Ostii venae cavae superioris
9. Arteria pulmonalis
10- Vena cava superior
11. Aorta
12. Auricula dextra
13. Ostium venosum dextrum
14- Sinus coronarius
Рис. 2a. Закрытие дефекта межпредсердной перегородки путем прове-
дения швов через стенку предсердия в передне-заднем направлении у
основания межпредсердной перегородки. Завязывание лигатуры и
разобщение правого и левого предсердий (вид сзади)
1. Венечная пазуха
2. Левое предсердие
3. Большая вена сердца
4. Завязанная нить
5. Левые легочные вены
6. Легочная артерия
7. Аорта
8. Правые легочные вены
9. Верхняя полая вена
10. Правое ушко
11. Нижняя полая вена
1. Sinus coronarius
2. Atrium sinistrum
3. Vena cordis magna
5. Vena pulmonalis sinistrae
6. Arteria pulmonalis
7. Aorta
8. Venae pulmonales dextrae
9. Vena cava superior
10-_Aurtcula dextra
11. Vena cava inferior
Рис. 26. Линия проведения нити у основания предсердий между
двустворчатым и трехстворчатым клапанами
1. Двустворчатый клапан 4. Трехстворчатый клапан
2. Клапан легочной артерии 5. Направление узла
3. Клапан аорты
—262—
Ри с. /
ТАБЛИЦА 69
Рис. 2
ЗАКРЫТИЕ ДЕФЕКТА
МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
Оперативный доступ к межпредсердной перегородке с помощью
резиновой воронки (по Р. Гроссу)
Техника операции. Торакотомия правым
передне-боковым 'Доступом через IV меж-
реберье. После вскрытия перикарда на стен-
ку правого предсердия накладывают два
шва-держалки. Предсердие вскрывают под
зажимом. К краям предсердия подшивают
резиновую воронку. Зашивание дефекта меж-
предсердной перегородки производят под сло-
ем крови внутри воронки. ,
Воронка имеет высоту 150 мм, верхний
диаметр 130 мм, нижний диаметр 50 мм.
Она наполняется 250—300 мл крови, кото-
рая поднимается только до высоты, уравно-
вешивающей давление в полости правого
предсердия.
Кровопотеря может быть, уменьшена
предварительным вливанием соответствую-
щего количества крови в воронку перед сня-
тием нажима (А. Н. Бакулев). Специальны-
ми длинными иглодержателями накладыва-
ют швы для закрытия межпредсердной пере-
городки. Зашивание раны стенки правого
предсердия производят под зажимом, вновь
наложенным на него после удаления ворон-
ки. Перикард зашивают редкими швами.
Грудную полость закрывают наглухо.
Ушивание дефекта межпредсердной перегородки путем сближения
переднего края дефекта с задней стенкой правого предсердия
Передне-боковая правосторонняя тора-
котомия через IV межреберье. Кожный раз-
рез проводят по нижнему краю большой
грудной мышцы, у женщин—по нижней бо-
розде грудной железы. Грудную полость
вскрывают межреберным разрезом, при
необходимости пересекают реберный хрящ у
грудины, отводят вправо легкое и диафраг-
мальный нерв. Перикард вскрывают парал-
лельно правому диафрагмальному нерву с до-
бавочными поперечными разрезами сверху и
снизу. У основания правого ушка наклады-
вают кисетный шов, удаляют верхушку ушка.
Вводят указательный палец левой руки в по-
лость правого предсердия. Уточняют диагноз
дефекта межпредсердной перегородки. Про-
веряют устья верхней, нижней полых вен, пра-
вое венозное отверстие, венечную пазуху, на-
личие аномалии впадения легочных вен. Вер-
тикальным разрезом на задней стенке правого
предсердия между устьями правых легочных
вен освобождают эпикард. Правое ушко
отводят в сторону, обнажают поперечную па-
зуху перикарда с правой и задней стороны
начальной части восходящей аорты. Изо-
гнутой атравматической иглой (величина
4—5 см) с нейлоновой ниткой прокалывают
стенку правого предсердия латерально от
начала правой венечной артерии. Пальцем,
введенным в правое предсердие, направляют
кончик иглы к переднему краю дефекта меж-
предсердной перегородки. Захватывая край
дефекта в нескольких местах иглой, на-
кладывают непрерывный шов на край дефек-
та перегородки. Затем иглу выводят у ниж-
него края разреза задней стенки правого
предсердия, около устья правой нижней ле-
гочной вены. Завязывание узла производят
после проведения начальной части нитки
через заднюю поверхность верхней полой ве-
ны. После наложения узла дефект межпред-
сердной перегородки прикрывается задней
стенкой правого предсердия. Ушко зашивают
стягиванием кисета и краевым швом. Эпи-
кард зашивают над узлом. На перикард на-
кладывают педкие швы. Грудную полость
зашивают наглухо, оставляют дренаж на 2—
3 дня.
—265—
Таблица 70
Рис. 1. Закрытие дефекта межпредсердной перегородки под слоем
крови доступом через стенку правого предсердия с подшиванием рези-
новой воронки к краям разреза (по Р. Гроссу)
1. Швы наложены на край дефекта межпред-
сердной перегородки
2. Межпредсердная перегородка
3. Дефект межпредсердной перегородки
4. Резиновая воронка поднята к краям раз-
реза на предсердии
5. Резиновая воронка
6. Специальные расширители раны на пред-
сердии
Рис. 2. Ушивание дефекта межпредсердной перегородки путем
сближения переднего края дефекта со стенкой предсердия
1. Место выхода иглы
2. Правая нижняя легочная вена
3. Правая верхняя легочная вена
4 и 6. Нить, проведенная вокруг верхней
вены
5. Специальная изогнутая игла
7. Место вкола иглы (поперечный синус
перикарда)
8. Аорта
9. Кисетный шов на основании правого
ушка
10. Перикард
И. Непрерывный шов, наложенный по
краю дефекта межпредсердной перего-
родки
12. Передний край дефекта
13. Левое предсердие
14. Задняя стенка правого предсердия
—266—
ТАБЛИЦА 70
Ри с. 1
Ри С 2
ДЕФЕКТ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ
ПЕРЕГОРОДКИ
Закрытие дефекта межжелудочковой пе-
регородки «на сухом сердце» с применением
аппарата искусственного кровообращения.
Чрездвуплевральная передняя торакото-
мия по IV межреберью, соединяющая обе
подмышечные линии. Внутренние артерии
грудной железы перевязывают между дву-
мя лигатурами и пересекают. Грудину рас-
пиливают в поперечном направлении или в
виде «русского замка».
После вскрытия обеих плевральных поло-
стей медиастинальную плевру вскрывают по
ходу левой подключичной артерии, доводя
разрез до места отхождения левой внутрен-
ней артерии грудной железы, перерезают ее
между двумя лигатурами. Вилочковую же-
лезу отделяют от перикарда острым пу-
тем и оттягивают кверху. Между двумя
диафрагмальными нервами П-образно вскры-
вают перикард, образуя лоскут, основанием
направленный вниз. Внутриперикардиально
выделяют верхнюю полую вену, под нее
подводят лигатуру от турникета. Правый
желудочек оттягивают медиально, внутрипе-
рикардиально выделяют нижнюю полую
вену, подводят лигатуру, которую пропуска-
ют через турникет. В подключичную артерию
вводят канюлю, приводящую артериальную
кровь, и фиксируют ее лигатурой. На основа-
ние правого ушка накладывают специальный
зажим и подводят под него лигатуру от тур-
никета. Верхушку ушка удаляют, вводят ка-
нюлю, отводящую венозную кровь через пра-
вое предсердие в нижнюю полую вену, и фик-
сируют турникетом, затем вводят вторую ка-
нюлю, отводящую венозную кровь в верхнюю
полую вену, и фиксируют турникетом.
Накладывают провизорные швы на арте-
риальный конус и 2 швами вскрывают пе-
реднюю стенку правого желудочка.
Различают следующие локализации де-
фектов межжелудочковой перегородки: не-
посредственно выше сосочковой мышцы на
задней стенке артериального конуса, под
клапанами легочной артерии на перепонча-
той части межжелудочковой перегородки, на
мышечной части ее; при тетраде Фал-
ло—'над дефектом «верхом» сидит аорта.
Обнаружив дефект, циркулярно прошивают
края атравматическими иглами. Затем вы-
краивают соответствующей величины айва-
лоновую пластинку и подшивают к дефекту
матрацным узловым швом. Переднюю стен-
ку правого желудочка зашивают непрерыв-
ным и узловым швом. Из верхней и нижней
полых вен удаляют отводящие и приводящие
канюли, ушко закрывают лигатурой и крае-
вым швом. На перикард накладываются ред-
кие швы. Герметизация плевральных полостей
с оставлением дренажных трубок.
Таблица 7!
ДЕФЕКТ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
Рис. 1. Закрытие дефекта межжелудочковой перегородки айвалоновой
пластинкой «на сухом сердце» с применением аппарата искусственного
кровообращения
А. Чрездвуплевральная торакотомия
1. Нижняя полая вена. Турникет фиксиру-
ет отводящую канюлю
2. Правое предсердие
3. Правое ушко; отводящие канюли аппара-
та искусственного кровообращения
4. Верхняя полая вена, турникет фиксиру-
ет отводящую канюлю
5. Аорта
6. Левая подключичная артерия, фиксация
приводящей канюли аппарата искусст-
венного кровообращения
7. Легочная артерия
8. Дефект межжелудочковой перегородки,
прошивание края атравматическими иг-
лами. Через дефект виден клапан аорты
9. Сосочковая мышца артериального конуса
10. Правый желудочек
11. Правое венозное отверстие, трехстворча-
тый клапан
12. Айвалоновая пластинка, прошитая
атравматическими иглами
13. Айвалоновая пластинка закрывает
фект межжелудочковой перегородки
14. П-образные швы
де-
1- Vena cava inferior
Atrium dextrum
3. Auricula dextra
4. Vena cava superior
5. Aorta
6- Arteria subclavia sinistra
9.
7. Arteria pulmonalis
8. Defecius septi atnorum
9. Musculus papillaris
10. Ventriculus dexter
11. Valvula tricuspidalis
—270—
13
ТАБЛИЦА 71
II
10
Таблица 72
ЗАКРЫТИЕ ДЕФЕКТА
МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
Рис. 1. Ушивание дефекта межжелудочковой перегородки под контролем
зрения на выключенном из кровообращения сердце
(гипотермия или искусственное кровообращение)
1. Правый желудочек
2. Правое венозное отверстие
3. Трехстворчатый клапан
4. Дефект межжелудочковой перегородки
5. Матрацные швы атравматическими игла-
ми. Ушивание дефекта перегородки
6. Аорта
7. Легочная артерия
8. Сосочковая мышца артериального конуса
1. Ventriculus dexter
2. Ostium venosum dextrum
3. Valvula tricuspidalis
4. Defectus septi ventriculorum
6. Aorta
7. Arteria pulmonalis
8. Musculus papillaris
Рис. 2. Смещение межжелудочковой перегородки при ушивании
высокого дефекта межжелудочковой перегородки.
Аорта сидит «верхом» над дефектом межжелудочковой перегородки
1. Правый желудочек
2. Межжелудочковая перегородка
3. Сшивание края дефекта с передним
краем перегородки луковицы
4. Луковица аорты
5. Восходящая аорта
6. Полулунные створки клапана аорты
7. Межжелудочковая перегородка до опера-
ции
8. Левый желудочек
1. Ventriculus dexter
2. Septum ventriculorum
4. Bulbus aortae
5- Aorta ascendens
6. Valvula semilunaris aortae
8. Ventriculus sinister
—272--
ТАБЛИЦА 72
18 А. Джагарян—Атлас хирургии сердца
Он ЕРАЦИИ ПРИ КОРОНАРНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Предложены многочисленные методы ре-
васкуляризации—улучшения кровоснабжения
сердца—при хронической коронарной недоста-
точности. К их числу относятся: подшивание
различных тканей и органов к сердцу (саль-
ник, медиастинальная жировая клетчатка, пе-
рикард, большая грудная мышца, легкое,
диафрагмальный лоскут, тощая кишка, же-
лудок, селезенка); припудривание сердца
костными опилками, асбестом для образова-
ния слипчивого перикардита (кардиоперекар-
допексия); перевязка венечной пазухи, удале-
ние звездчатого узла, пересадка внутренней
артерии грудной железы в мышцу левого же-
лудочка, артериализация венечной пазухи
путем наложения анастомоза между ней и
нисходящей аортой, введение сердца в брюш-
ную полость (абдоминизация), нанесение не-
больших разрезов на перикард с целью соз-
дания обширных сращений между листками
эпикарда и перикарда (фенестрация сердца).
Метод двусторонней перевязки внутрен-
них артерий грудной железы впервые был
разработан итальянским ученым Давидом
Фиески в 1939 г. Впервые в СССР эту опера-
цию выполнил Б. В. Петровский в 1957 г.
Сущность операции заключается в тем,
что при перевязке внутренних артерий груд-
ной железы во втором или третьем межре-
берье, ниже места отхождения сосудов,
идущих к перикарду и диафрагме, создается
окольное кровоснабжение миокарда через
анастомозы между периферическими ветвя-
ми венечных артерий и перикардиально-диа-
фрагмальными артериями, анастомозы меж-
ду сосудами вилочковой железы и перикар-
диальными ветвями.
Двусторонняя перевязка внутренних ар-
терий грудной железы нами впервые выпол-
нена в г. Ереване в 1958 г. Показанием для
перевязки служат не только приступы стено-
кардии. Эта операция выполняется как пред-
варительная—до предстоящих тяжелых внут-
рисердечных вмешательств.
Она ликвидирует состояние хронической
недостаточности венечного кровообращения и
улучшает питание миокарда.
—277—
Таблица 73
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ СЕРДЦА
Анастомоз между венечной пазухой сердца и нисходящей аортой.
Артериальная кровь попадает в вены сердца в обратном направлении.
Техника наложения анастомоза между
венечной пазухой сердца и нисходящей аортой
бок в бок. Левая задне-боковая торакотомия
через IV межреберье. Нисходящая аорта мо-
билизуется путем надсечения плевры над ней.
Межреберные сосуды перевязываются и пере-
секаются. У-образным разрезом выкраивают
лоскут из перикарда непосредственно над ве-
нечной пазухой и подводят его под нисходя-
щую аорту для фиксации последней с серд-
цем после наложения анастомоза. На нисхо-
дящую аорту и венечную пазуху накладывают
специальные изогнутые сосудистые зажимы.
На венечной пазухе и нисходящей аорте де-
лают маленькие отверстия и накладывают
анастомоз атравматическими иглами матрац-
ным выворачивающим непрерывным швом.
Сначала снимают зажим с венечной пазу-
хи, затем аорты. Перикард подшивают поверх
нисходящей аорты к краям разреза перикар-
диальной сумки. Грудную клетку зашивают
наглухо,, оставляя дренаж в левой плевраль-
ной полости.
Рис. 1. Реваскуляризация сердца. Анастомоз
между венечной пазухой и нисходящей аор-
той бок в бок
1. Перикард
2. Венечная пазуха
3. Нисходящая аорта
4. Лоскут из перикарда подведен под аорту
Артериальная кровь из аорты поступает
через анастомоз в венечную пазуху. Вследст-
вие центральной перевязки пазухи (бли-
же к месту впадения в правое предсердие)
ток артериализированной крови направляется
обратно через венозную сеть большой вены
сердца и питает миокард. Венозная кровь
сердца оттекает через отверстие Тебезия в
полость левого предсердия.
Рис. 2. Реваскуляризация сердца. Схема реваскуляризации сердца
после соединения венечной пазухи с нисходящей аортой. Обратный ток
артериальной крови к миокарду (ретроградная перфузия)
1. Превращение венозной сети сердца в ар-
териальную
2. Правая венечная артерия сердца
3. Левая внутренняя артерия грудной же-
лезы
4. Левая венечная артерия сердца
5. Венечная пазуха сердца
6. Нисходящая аорта
7. Анастомоз между аортой и венечной пазу-
хой
8. Левое предсердие
9. Отверстие Тебезия
—278—
ТАБЛИЦА 73
СХЕМА РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ СЕРДЦА ПРИ ДВУХСТОРОННЕЙ ПЕРЕВЯЗКЕ
ВНУТРЕННИХ АРТЕРИЙ ГРУДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 57.
1. Правая подключичная артерия
2. Правая внутренняя артерия грудной
железы
3. Правая перикардиально-диафрагмальная
артерия
4. Перевязка и пересечение внутренней ар-
терии грудной железы
5. Правая коронарная артерия сердца
6. Верхняя надчревная артерия
7. Анастомозы между перикардиально-диа-
фрагмальными и коронарными сосудами
8. Левая перикардиально-диафрагмальная
артерия
9. Передняя нисходящая ветвь левой коро-
нарной артерии
10. Окружающая ветвь левой коронарной ар-
терии
11. Левая коронарная артерия
12. Левая внутренняя артерия грудной
железы
13. Левая подключичная артерия
14. Левая общая сонная артерия
15. Безымянная артерия
— 280—
Двусторонняя перевязка внутренних артерий грудной железы при
коронарной недостаточности
Перевязку сосудов производят во втором
или третьем межреберном промежутках.
Разрез кожи и подкожной клетчатки дли-
ной в 5 см начинается от места прикрепле-
ния второго ребра к грудине и идет вниз
вертикально на низлежащее третье ребро
с таким расчётом, чтобы середина разреза
отстояла не больше, чем на 1 см кнаружи от
окологрудинной линии.
Рассекают кожу с подкожной клетчаткой
и поверхностной фасцией, поверхностный
листок собственной фасции, большую груд-
ную мышцу и глубокий листок собственной
фасции. В ране видны идущие вниз и ме-
диально блестящие сухожильные волокна,
которые заменяют отсутствующую в этом
участке наружную межреберную мышцу.
Рис. 57.
Рис. 58. Перевязка внутренних грудных ар-
терий
А. Разрез по Фиески
Б. Разрез по Б. В. Петровскому (в ослож-
ненных случаях)
С. Разрез по В. Н. Шевкуненко
Под ним выступают опускающиеся косо,
вниз и латерально мышечные волокна внут-
ренней межреберной мышцы. Внутреннюю
межреберную мышцу расслаивают .вдоль
волокон желобоватым зондом. Внутренняя
артерия грудной железы и одноименные ве-
ны находятся в рыхлой клетчатке между
внутренней межреберной мышцей и внутри-
грудинной фасцией. Артерия проходит чаще
всего по хрящевому краю грудины. Осторож-
но выделяют сосуд, чтобы не повредить при-
стеночную плевру, подводят шелковую лига-
туру и перевязывают. Многие авторы с целью
симпатэктомии предлагают перерезать сосуд
между двумя лигатурами. То же самое де-
лают с противоположной стороны. Наклады-
вается послойный шов на рану.
—281 —
Таблица 74
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ СЕРДЦА
Наложение соустья между венечной пазухой
и нисходящей аортой.
Рис. 1. Реваскуляризация сердца. Соустье между венечной пазухой
и нисходящей аортой с применением протеза. Создание обратного тока
артериальной крови в миокард (ретроградная перфузия)
1. Левые легочные вены
2. Левое ушко
3. Левое предсердие
4. Легочная артерия
5. Восходящая аорта
6. Верхняя полая вена
7. Правые легочные вены
8. Нисходящая аорта
9. Протез
10. Нижняя полая вена
11. Перевязанная венечная пазуха
12. Венечная пазуха сердца
1. Venae pulmonales sinistrae
2. Auricula sinistra
3- Atrium sinistrum
4. Arteria pulmonalis
5- Aorta ascendens
6- Vena cava superior
7. Venae pulmonales dextrae
8- Aorta descendens
10- Vena cava inferior
11. Ligatura
12. Sinus coronarius cordis
-282—
ТАБЛИЦА 74
PLLC
Таблица 75
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ СЕРДЦА
(по А. Винебергу)
Торакотомия левая передне-боковая через
V межреберье. Разрез начинают от правой
окологрудинной линии по нижнему краю
большой грудной мышцы, огибая угол левой
лопатки. При вскрытии грудной полости левое
легкое отводят в сторону, производят про-
дольное рассечение пристеночной плевры над
левой внутренней артерией грудной железы
в пределах вышележащих четырех ребер. Вы-
деляют эту артерию. Межреберные артерии
перевязывают и пересекают >ЙеЖДу двумя ли-
гатурами. Внутреннюю артерию грудной же-
лезы выделяют на протяжении 4 — 6 меж-
реберий, перевязывают и пересекают у
нижнего угла раны. Затеям вскрывают .пери-
кард параллельно левому диафрагмальному
нерву, обнажают переднюю стенку правого
Рис. 1. Реваскуляризация сердца
желудочка. На расстоянии 7 см медиальнее
диафрагмального нерва на передней стен-
ке правого желудочка делают два параллель-
ных маленьких разреза длиною 3—4 мм. Их
проводят в горизонтальном направлении ту-
пым путем, затем диссектором эти разрезы
соединяют между собой, образуя туннель,
через который проводят перевязанный пе-
риферический конец внутренней артерии груд-
ной железы, сделав на ней маленькую насеч-
ку. Пересаженную таким образом артерию
фиксируют в мышечном туннеле, захватывая
швами стенки туннеля и перевязанного конца
сосуда. Лоскут перикарда зашивают редкими
швами, грудную полость закрывают наглухо,
оставляя дренаж в плевральной- полости.
левой внутренней артерии
передней стенки
пересадкой
грудной железы в мышечный туннель
правого желудочка
1. Мышечный туннель
2. Перевязанный конец левой внутренней артерии грудной железы 2. Arteria mammaria interna sinistra
3. Пересеченные межреберные сосуды з. A. a. intercostales
4. Пристеночная плевра 4- Pleura parietalis
5. Левая внутренняя артерия грудной железы 5. Arteria mammaria interna sinistra
6. Безымянная артерия 6. Arteria anonyma
7. Ключица 7. Clavicula
8. Левая общая сонная артерия 8. Arteria carotis communis sinistra
9. Левая подключичная артерия 9. Arteria subclavia sinistra
10. Нисходящая аорта 10. Aorta descenders
11. 12. Левое ушко Рубцы после инфаркта 11. Auricula sinistra
13. Передняя нисходящая ветвь левой венеч- ной артерии 13. Ramus anterior descendens a. coronaria cordis sinistra
Рис. 2. Пересадка культи левой внутренней
артерии грудной железы в мышечный туннель
—284—

Таблица 76
СКЛЕРОЗ КОРОНАРНЫХ СОСУДОВ
Рис. 1. Техника операции выскабливания (кюретажа) коро-
нарных сосудов через пазуху Вальсальвы под контролем зре-
ния на выключенном из кровообращения сердце с примене-
нием аппарата искусственного кровообращения
1. Нижняя полая вена. Турникет фиксирует
Отводящую канюлю аппарата
2. Левое предсердие. Турникет фиксирует
нижнюю канюлю, отводящую венозную
кровь
3. Верхняя полая вена. Турникет фиксирует
верхнюю отводящую канюлю
4. Левая подключичная артерия перерезана,
в дугу аорты введена канюля, приводя-
щая артериальную кровь из аппарата ис-
кусственного кровообращения
5. Легочная артерия
6. Левая коронарная артерия
7. Вскрыта пазуха Вальсальвы
1. Vena cava inferior
2. Atrium sinistrum
3. Vena cava superior
4. Arteria subclavia sinistra
5. Arteria pulmonalis
6. Arteria coronaria sinistra
7. Sinus Valsalvi
-286—
ТАБЛИЦА 76
Puc.l
Таблица 77
СХЕМА ИСКУССТВЕННОГО (ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО)
КРОВООБРАЩЕНИЯ С ПОДКЛЮЧЕНИЕМ СЕРДЦА И
ЛЕГКИХ ДОНОРА
Рис. 1. Венозная кровь из верхней и нижней полых вен отте-
кает через отводящие канюли отсасывающих помп в бедрен-
ную вену донора. Артериальная кровь из бедренной артерии
донора оттекает с помощью нагнетающей помпы в дугу
аорты через приводящую канюлю, введенную в левую под-
ключичную артерию.
Рис. 2. Схема искусственного кровообращения при зашива-
нии дефекта межжелудочковой перегородки под контролем
зрения на сухом сердце.
—288—
ТАБЛИЦА 77
19 А. Джагарян—Атлас хирургии сердца

УШ
Кардиолиз
СЛИПЧИВЫЙ ПЕРИКАРДИТ
Хронические слипчивые воспаления пери-
карда ведут к сдавлению сердца. Хирурги-
ческое удаление стенозирующей ткани назы-
вается кардиолизом. При этом резецируют
утолщенный перикард с поверхности желу-
дочков, крупных сосудов, освобождают верх-
нюю и нижнюю полые вены. Разделение спа-
ек между листками сердечной сумки представ-
ляет собой очень кропотливую процедуру.
Время выявления положительных результа-
те® после перикардэктомии зависит от сте-
пени патологических изменений сердечной
мышцы, печени и от радикальности удаления
рубцовой ткани.
Отечественные хирурги еще в 1916 г.
применяли хирургическое лечение этого забо-
левания (Н. Н. Бурденко, М. М. Трофимов).
Разработкой вопроса оперативного вмеша-
тельства при сдавливающем перикардите за-
нимались П. А. Герцен, С. И. Спасокукоц-
кий, Ю. Ю. Джанелидзе, А. Н. Бакулев,
А. А. Вишневский, Р. В. Богославский и др.
Операцию перикардэктомии мы успешно про-
изводили, начиная с 1958 г.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПО А. Н. БАКУЛЕВУ
Подковообразный разрез на передней по-
верхности грудной клетки слева с образова-
нием лоскута по передней подмышечной ли-
нии. Верхняя горизонтальная часть разреза
идет по нижнему краю II ребра, вертикаль-
ная часть—по левому краю грудины до VI
ребра, нижняя горизонтальная—по верхнему
краю VI ребра. Лоскут мягких тканей оття-
гивают влево. Иссекают III—V хрящи, а иног-
да и VI ребро. При распространении процес-
са вправо резецируют, часть грудины. Пере-
вязывают сверху и снизу внутреннюю арте-
рию грудной железы. Отводят влево ребер-
ную плевру, что иногда довольно затрудни-
тельно из-за сращений. В случае поврежде-
ния плевры к месту ее разрыва подшивают
грудную мышцу.
Уплотненный и утолщенный (иногда до
2,5—10 мм) перикард иссекают. Для этого
после разделения спаек поверхность пе-
—293—
рикарда рассекают вертикальным разре-
зом от верхушки до основания. К верти-
кальному разрезу добавляют еще новых
два горизонтальных разреза. Углы лоскутов
прошивают для того, чтобы легче их на-
тягивать при разделении сращений между пе-
рикардом и эпикардом (сердцем). Вследствие
плотности сращений и слабости сердечной
мышцы последняя легко повреждается. Из
раны, проникающей в полость сердца, начи-
нается бурное кровотечение, которое останав-
ливают наложением швов на мышцу.
Обнаруженные перикардиальные сраще-
ния должны быть разделены острым или ту-
пым путем (тюпферами) спереди, на боковых
поверхностях, у верхушки, а если возможно,
то и на задней .поверхности и у основания
венечных сосудов сердца. Лоскуты перикар-
да частично иссекают и подшивают к краю
грудины и к межреберным мышцам. Мышеч-
но-кожный лоскут укладывают на раневой де-
фект, мышцы для более тесного прилегания
к обнаженной поверхности сердца подшива-
ют к внутреннему краю перикарда. Наклады-
вают узловые швы на кожу. При внеплев-
ральном доступе оставляют резиновый дре-
наж для предотвращения скопления крови
под лоскутом.
ОПЕРАЦИЯ КАРДИОЛИЗА ЧРЕЗДВУ-
ПЛЕВРАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ
Рис. 59. Срединный кожный разрез. Грудина
рассечена Т-образно. Вскрыты обе плевраль-
ные полости. Края раны расширены торакаль-
ным расширителем. Утолщенная и спаянная
с эпикардом перикардиальная сумка вскры-
та. Отделение перикарда от передней стенки
левого желудочка производится тюпферами.
Рис. 60. Удаление утолщенного и уплотнен-
ного перикарда от передней поверхности обо-
их желудочков и крупных сосудов.
—294 —
Рис. 61. Удаление выделенного утолщенного
перикарда от верхней полой вены и правого
предсердия.
Рис. 62. Удаление уплотненного перикарда и
перикардиальной жировой клетчатки. Выде-
ление нижней полой вены из фиброзного
кольца.
Рис. 63. Наложение швов на грудину.
Рис. 64. Ушивание кожного разреза. Вставлен
резиновый дренаж в правую плевральную
полость.
—295—
ТЕХНИКА ПЕРИКАРДЭКТОМИИ ПО МЕТОДУ
ГОЛЬМАНА (HOLMAN)
Положение больного на спине. Досту-
пы: левый передне-боковой, либо чрездву-
плевральный, дающий путь к обеим сторо-
нам сердца, и срединный с Т-образным
спиливанием грудины. Последний доступ на-
шел широкое применение. Приводим методику
классического кардиолиза. Разрез средин-
ный, слегка изогнутый влево, проводится от
рукоятки грудины до мечевидного отростка.
Послойно вскрывают кожу с подкожной клет-
чаткой, грудинную фасцию. Обнажают груди-
ну, скелетируют переднюю ее поверхность, от-
деляя мягкие ткани до хрящевых отделов
ребер. Выделяют и перерезают мечевидный
отросток в поперечном направлении у основа-
ния, оттягивая прямые мышцы живота в сто-
рону. Указательный палец вводят в загру-
динное пространство и выделяют заднюю стен-
ку нижнего отдела грудины на протяжении
8—10 см. Специальный цитадель вводят в
загрудинное пространство, продвигая его вверх
до II межреберья. Освободив клетчатку сре-
достения от задней поверхности грудины,
шпадель оставляют в полости переднего сре-
достения как предохраняющую пластинку
при спиливании грудины. Электрической круг-
лой пилой или специальным стернотомом
опиливают грудину поперечно во втором меж-
реберном промежутке, затем вертикально по
средней линии на всем протяжении. Рану
расширяют винтовым расширителем; отде-
ляют вилочковую железу от основания серд-
ца и оттягивают вверх. У нижнего края ра-
ны обнажают диафрагму, утолщенный пе-
рикард рассекают по левой поверхности серд-
ца, по нижнему диафрагмальному краю, до-
бавляя Т-образный поперечный разрез до пра-
вого края сердца. Перикард отворачивают в
обе стороны. Разделяют спайки между пери-
кардом и эпикардом путем осторожного на-
давливания тюпферами. Истонченная стен-
ка желудочков и предсердий легко может
быть повреждена. Левый диафрагмальный
нерв выделяют параллельными разрезами,
проводимыми на уплотненном перикарде.
Освобождают аорту и легочную артерию от
сдавливающей ткани до переходной складки
перикарда. С особой осторожностью иссекают
по кускам склерозированную ткань у перед-
ней поверхности нижней полой вены. Боко-
вые стенки нижней полой вены освобождают
тюпферами. Иссекают лоскуты уплотнен-
ного перикарда от верхушки, передне-бо-
ковой поверхности сердца, от диафрагмаль-
ной поверхности в области венечных сосудов.
По окончании кардиолиза грудину соеди-
няют костным швом, кожу и фасции зашива-
ют глухими швами. В правой плевральной
полости оставляют резиновый дренаж.
ЛИТЕРАТУРА
ОТЕЧЕСТВЕННАЯ
Алипов Г. В.—Оперативное лечение сердечных заболеваний, Клиническая медици-
на, 1936, № 10, стр. 14—23.
Алиев А. Н.—Временный анастомоз при резекции аорты, В кн. Сталинград, мед.
инет., научи, сес. 12, тезисы к докл. 1952, 52—52.
Амосов Н. М., Лихтенштейн Е. И., Черкас Е. В. и Гирская-Тименко С. С.—Наш
опыт оперативного лечения больных с пороками сердца. Врачебное дело,
1955, 12, 1153—1158.
Антелава Н. В.—Хирургия органов грудной клетки, Доклад на 1124-м заседании
Хирургического общества имени Н. И. Пирогова, Вестник хирургии имени
И. И. Грекова, 1954, № 5, стр. 87.
Бакулев А. Н.— Лечение незаросшего боталлова протока, Хирургия, 1950, № 1,
стр. 15—22.
Бакулев А. Н.—Хирургическое лечение болезней сердца и магистральных сосудов,
Актовая речь, М., 1951.
Бакулев А. Н.—К хирургии приобретенных заболеваний сердца и аорты, Хирургия,
1954, № 4, стр. И—26.
Бакулев А. Н.—Хирургическое лечение заболеваний сердца, Программный доклад
на XXVI съезде хирургов Советского Союза, 1955, Вестник хирургии имени
И. И. Грекова, 1955, № 2.
Бакулев А. Н., Мешалкин Е. Н.—Врожденные пороки сердца, Медгиз, 1955.
Балакишиев К—К вопросу о вариантах ветвей дуги аорты, Журн. теор. и практ,
мед., 1928, 3—4, 275—281.
Балига—Хирургия сердца, Доклад на XXVI съезде хирургов Советского Союза,
1955, Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 1955, № 2.
Балюзек Ф. В.—Резекция аорты в экспериментах на животных, Хирургия, 1954,
№ 2, стр. 49—55.
Бусалов А. А. и Микаелян А. Л.—Механический шов левого ушка сердца, Хирур-
гия, 1955, № 8, стр. 16—23.
Бураковский В, И., Гублер Е. В.—Выключение сердца из кровообращения под об-
щим охлаждением в эксперименте, Доклад на XXVI съезде хирургов Совет-
ского Союза, 1955, Вестник хирургии имени И. И. Грекова, 1955, № 2.
Вилковыский А. Л. и Казанский В. И.—К вопросу о создании коллатерального кро-
вообращения в сердце у больных с нарушением венечного кровообращения,
Клиническая медицина, 1952, т. XXX, № 1, стр. 29—35.
Виткинд 10. Э.—Врожденные пороки сердца в детском возрасте, Труды Ленинград-
ского педиатрического института, 1940, кн. XV, стр. 242—264.
Вишневский А. А.—Международный медико-хирургический конгресс в Турине, Хи-
рургия, 1955, № 1, стр. 79.
Вишневский А. А.—Оперативное лечение митрального стеноза и местное обезболи-
вание при этом вмешательстве. Доклад на XXVI съезде хирургов Советского
Союза, 1955, Вестник хирургии им. И. И, Грекова, 1955, № 2.
Вишневский А. А.—Успехи советской медицины в области хирургии легких и
сердца. Стенограмма публичной лекции, прочитанной в центральном лекто-
рии общества в Москве, изд. «Знание», 1954.
Вишневский А. А.—Основное в оперативном лечении митрального стеноза. Местное
обезболивание при этом вмешательстве, Труды 26-го Всесоюзного съезда хи-
рургов, 1956.
Вишневский А. А., Смеловский С. И. и др.—Оперативное лечение митрального сте-
ноза при местном обезболивании, Клиническая медицина, 1955, № 33,
стр. 2, 3—12.
-297-
Вишневский А. А., Галанкин Н. К., Джагарян А. Д., Савченков И. И.—О хирурги-
ческом лечении двойной дуги аорты, Хирургия, 1956, № 4, стр. 56—62.
Виноградов А. В.—Клиника и диагностика стенозов перешейка аорты, Теран, ар-
хив, 1951, № 23, стр. 2, 48—58.
Галкин Н. Я.— Топография боталлова протока применительно к оперативным вме-
шательствам на нем, Проблемы клинической и экспериментальной хирургии,
1951, стр. 245—249.
Галкин Н. Я.—Топография боталлова протока, Хирургия, 1951, № И. сто. 17—20.
Гельштейн Г. Г., Есипова И. К., Иваницкая М. А., Кяндарян К. А., Савельев В С.,
Соболева А. Д.—О врожденном пороке развития трехстворчатого клапана
(болезни Эбштейна), Клиническая медицина, 1960, 2.
Горбунова 3. В., Глинкин М. 11—О сочетании открытого артериального (боталлова)
протока с частичным сужением перешейка аорты, Клиническая медицина,
1955, № 5, стр. 78—83-
Готье Э. В.—О врожденной узкой аорте, М., 1899, 30 стр., Клинич. журнал, 1899,
№ 2, № 3.
Греков И. И.—Пробная вентрикулотомия сердца, Вестник хирургии, 1929, т. 16—17,
№ 48—49, стр. 25—33.
Гуляев А. В.—К оперативному' лечению митральных стенозов (Некоторые вопросы
показаний и хирургической тактики), Хирургия, 1955, № 8, стр. 3—11.
Гуляев А. В.—О хирургическом лечении митрального стеноза. Груды XXVI Все-
союзного съезда хирургов, 1956, стр. 154—158.
Губанов А. Г.—О некоторых анатомо-топографических особенностях патологически
функционировавшего боталлова протока, Хирургия, 1954, № 5, стр. 76—77.
Дамир Е. А.—Показания и противопоказания к хирургическому лечению больных
митральным стенозом, Диссертация, 1956.
Джагарян А. Д.—Атлас «Врожденные пороки сердца и магистральных сосудов»,
Медучпособие, М., 1957.
Джагарян А. Д.—Экспериментальная легочная гипертензия, Вопросы рентгенологии
и онкологии, Ереван, 1958, том III.
Джагарян А. Д.—Хирургическое лечение врожденных пороков сердца, жури. «Арох-
чапаутюн», 1959, № 2.
Джагарян А. Д.—Редкие формы общего артериального ствола, «Известия» АН Арм.
ССР, т. XI, 1958, № 12.
Джагарян А. Д.—Достижения хирургии сердца, Ереван, «Знание», 1958.
Джагарян А. Д.—Коарктация аорты с открытым боталловым протоком, Диссерта-
ция, 1957.
Джагарян А. Д., Мазаез П. Н.—Экспериментальная модель коарктации аорты с
открытым боталловым протоком. Эксп. хирургия, 1956, № 6, стр. 13—18.
Джагарян А. Д., Крымский Л. Д.—Редкий случай врожденного порока сердца,
Вопросы охраны материнства и детства, 1956, № 5, стр. 89—91.
Джагарян А. Д., Крымский Л. Д.—Впадение верхнедолевой легочной вены в левую
безымянную вену в сочетании с коарктацией и транспозицией. Вестник хи-
рургии им. Грекова, 1957, № 1, стр. 94—95.
Джагарян А. Д., Крымский Л. Д.—К вопросу о методике вскрытия сердца при
врожденных пороках, Архив патологии, № 5, 1957.
Джагарян А. Д., Крымский Л. Д.'—Об общем артериальном стволе, Грудная хирургия,
1960, № 1.
Джагарян А. Д., Геворкян Г. Г.—К вопросу об инфантильном типе коарктации
аорты, Акушерство и гинекология, 1955, .Ns 4, стр. 39—43.
Дмитриев И. П.—К вопросу о хирургическом лечении сужений артериовентрику-
лярных отверстий сердца, Хирургия, 1951, № 9, стр. 18—24.
Дмитриев И. П.—Операции на клапанах сердца, Медгиз, 1954.
Евстюгов Л. М., Краковский Н. И., Ходиев Э. М.—О пластике больших дефектов
крупных артерий гомотрансплантантом, замороженно-высушенном в ва-
—298-
куум-аппарате, Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 1955, № 3, т. 75,
стр. 46—50.
Елизаровский С. И. и Кондратьев Г. И.—Некоторые замечания к топографии арте-
риального протока, Хирургия, 1953, № 2, стр. 13—17.
Жуковский В. П.—Врожденные пороки сердца у детей при рождении, СПБ, 1913.
Загорский П. А.—Анатомическое наблюдение о необыкновенном числе ветвей,
происходящих от дуги (аорты начальственной артерии). В кн. Тикотин М. А.,
«П. А. Загорский и первая русская анатомическая школа». М., 1950, стр- 237—
239.
Зеленин В. Ф.—Больной с пороком сердца, М., 1952.
Казанский В. И.—Хирургическое лечение больных с коронарной недостаточностью.
Сообщение II, Хирургия, 1954, № 1, стр. 42—49.
Кенигсберг К. Я.—Об оперативном лечении незаращения боталлова протока, Вест-
ник хирургии им. И. И. Грекова, 1946, т. 66, кн. 5, стр. 65—70.
Кенигсберг К. Я.—Незаращение артериального (боталлова) протока, Диссертация,
1947.
Кешишева А. А.—Некоторые вопросы хирургического лечения врожденных поро-
ков сердца и магистральных сосудов. Доклад на XXVI съезде хирургов Со-
ветского Союза, 1955, Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 1955, № 2.
Колюцкая О. Д.—Работы проф. А. М. Долиотти об операциях на сердце с примене-
нием искусственно вызванной гипотермии, Хирургия, 1954, № 8, стр. 38—42.
Куприянов П. А.—Опыт хирургического лечения пороков сердца, Вестник хирургии
им. Грекова, 1955, 9.
Куприянов П. А.—Хирургическое лечение некоторых врожденных пороков сердца,
Вестник хирургии им. И. И Грекова, 1954, т. 74, № 4, стр. И—21.
Куприянов П. А. и Гаджиев С. А.—Некоторые вопросы хирургического лечения
митрального стеноза, Хирургия, 1956, № 4, стр. 9—17.
Кушев Н. Е.—О боталловом протоке у детей, 1901.
Кяндарян К. А.—Врожденные пороки сердца и больших сосудов. Диссертация, 1953.
Кяндарян К. А.—Правосторонняя дуга аорты, Клиническая медицина, 1955, № 6,
стр. 75—79.
Кяндарян К. А. и Папоян С. А.—Вопросы кровообращения в контрастном рентгено-
логическом изображении. В кн. Вопросы рентгенологии и онкологии, Ереван,
1950, т. I.
Кяндарян К. А.—Аксонометрическое исследование правостороннего сердца при об-
ратном расположении всех органов. Известия АН Арм. ССР (серия биол.),
1951, 12.
Кяндарян К. А., Маркарян Л. П. и Воскян С. А.—Редкий случай обратного располо-
жения органов в сочетании с другими врожденными пороками сердца, Сборн.
трудов Института акушерства и гинекологии им. Н. В. Крупской, Ереван,
1952, т. 2.
Кяндарян К. А.—Аномалия положения непарной вены (к норме и патологии доба-
вочной доли непарной вены в рентгеновском изображении). Вестник рентге-
нологии и радиологии. 1953, 5.
Кяндарян К. А. и Савельев В. С.—Рентгенодиагностика и зондирование сердца при
тетраде Фалло (праводелейности сердечной луковицы), Вопросы рентгенологии
и онкологии, Ереван, 1957, т II.
Кяндарян К. А.—Диагностика открытого артериального протока, Вопросы рентгено-
логии и онкологии, Ереван, 1958, т. III.
Кяндарян К. А.—О новом типе правостороннего сердца при обратном расположении
всех органов, Известия АН Арм. ССР (серия биол.), 1958, 12.
Лан Си-чун—Комиссуротомия митрального клапана сердца. Доклад па XXVI съез-
де хирургов Советского Союза, 1955, Вестник хирургии им. И. И. Грекова,
1955, № 2.
Либов Л. Б-, Ширяева К. Ф.—Очерки грудной хирургии детского возраста, Куйбы-
шев, 1957.
—299-
Литтманн И., Фоно Р. —Врожденные пороки сердца и крупных сосудов, Медгиз, 1954.
Лернер П. О.—Перовязка, пересечение, резекция и шов грудной аорты в экспери-
менте, Хирургия, 1953, № 11, стр. 18—25.
Мазаев П. Н., Прижизненная кардиовазография, Диссертация, 1949.
Медведев И. А.—Замещение дефекта грудной аорты консервированным аортальным
гомотрансплантантом в эксперименте, Хирургия, 1954, № 1, стр. 3—11.
Мешалкин Е. Н.—Зондирование и контрастное исследование сердца и магистраль-
ных сосудов, М., 1954.
Мешалкин Е. Н.—Врожденные пороки сердца. Принципы диагностики и хиоуоги-
ческого лечения. Доклад на 3-й конференции по грудной хирургии, в сб. Воп-
росы грудной хирургии, 1951, т, V, стр. 151—158.
Мешалкин Е. Н.—Демонстрация больного после операции врожденного порока серд-
ца в Московском хирургическом обществе в июне 1952 г., Хирургия, 1953, № 3.
Мешалкин Е. Н.—Опыт хирургического лечения больных с врожденными порока-
ми сердца. Хирургия, 1954, № 1, стр. 26—42.
Мешалкин Е. И.—Хирургическое лечение врожденных пороков сердца. Доклад на
XXVI съезде хирургов Советского Союза, 1955 г., Вестник хирургии
им. И. И. Грекова, 1955, № 2.
Мешалкин Е. Н., Рынейский С. В., Пипия В. И.—Чрездвуплевральный доступ при
операциях по поводу слипчивого перикардита, Хирургия, 1955, № 8,
стр. 26—33.
Нестеров В. С.—К клинике врожденного стеноза перешейка аорты. Сов. Мед., 1950,
№ 9, стр. 17—19.
Огнев Б. В., Саввин В. И., Савельева Л. А.—Кровеносные сосуды сердца в норме и
патологии, Медгиз, 1954.
Орловский В. Ф.—К казуистике сообщения между аортой и легочной артерией,
Русский врач, 1902, № 12.
Осипов Б. К—Оперативное лечение незаращенного боталлова протока, Клиниче-
ская медицина, 1950, т. 28, № 8, стр. 71—75.
Осипов Б. К.—Оперативное лечение незаращенного протока. В кн. Вопросы внеле-
гочного туберкулеза и реактивности организма, 1951, стр. 70—73.
Осипов Б. К.—Хирургическое лечение одного из видов врожденного порока сердца
(незаращение боталлова протока), Хирургия, 1949, № 10, стр. 20—23.
Осипов Б. К.—Хирургическое вмешательство на средостении и его органах, Мед-
гиз, 1953.
Осипов Б. К.—Лечение стенокардии двусторонней перевязкой внутренней грудной
артерии, Хирургия, 1959, № 10.
Ошкадеров В. И.—Редкие анатомические изменения сердца и сосудов дуги аорты
у двух новорожденных. Сборник трудов Витебского медицин, института, 1938,
в. I, стр. 241—246.
Ларин Б. В.—К вопросу о ненормальном отхождении стволов от дуги аорты,
Пермск. мед. журн., 1927, № 5, стр. 1—2, 47—52.
Парамонова Э. Г—Редкий случай сужения брюшной аорты, Клин, медицина, 1955,
№ 5, стр. 83—85.
Перельман М. И., Доброва II. Б.—Оперативные доступы к артериальному (ботал-
лову) протоку. Хирургия, 1949, № 10, стр. 12—19.
Петров И. Р.—Гипотермия в системе профилактики последействия выключения
сердца из кровссбращения, Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 1955, № 7,
стр. 48—59.
Петровский Б. В.—Двусторонняя лигатура внутренних грудных артерий при груд-
ной жабе (метод Фиески). Хирургия, № 10, 1959.
Петровский Б. В., Бабичев С. И., Колюцкая О. Д.—Искусственная гипотензия при
операциях на сердце в эксперименте, Хирургия, 1955, № 9, стр. 6—14,
Пирогов Н. II.—Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой об-
ласти легко выполнимым и безопасным вмешательством? 1851.
—300—
Раухфус К. А.—О врожденном заращении устья аорты. Диссертация, СПБ, 1869.
Руднев В.—Топография органов грудной полости и описание заключающейся в ней
клетки. Диссертация, 1888.
Рождественский К. Г.—Случай двойной дуги аорты, Мед. мысль, 1928, № 5, стр. 1,
1-4.
Сергеев В. М.—Хирургическая анатомия сосудов корня легкого применительно к
оперативным вмешательствам. Диссертация, 1952.
Стадницкий Н. Г.—К вариантам ветвей дуги аорты (неправильное начало отхож-
дения правой подключичной артерии), СПБ, 1906, 13.
Теребинский Н. Н.—Материалы по изучению открытого доступа к атриовентрику-
лярным клапанам сердца. Экспериментальное исследование. Медгиз, 1940.
Тихомиров М. А.—Варианты артерий и вен человеческого тела, Киев, 1900.
Тихомиров М. А.—Варианты артерий и вен человеческого тела в связи с морфоло-
гией кровеносной сосудистой системы. Киев, 1899, VII, 373 библ.
Тричерри—Хирургическое лечение митрального стеноза. Доклад на XXVI съезде
хирургов Советского Союза, 1955 г., Вестник хирургии им. И. И. Грекова,
1955, № 2.
Углов Ф. Г., Струккей А. Л., Александрова О. В., Воронов А. А.—Гипотермия в
грудной хирургии, Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 1955, № 7,
стр. 35—48.
Фанарджян В. А., Кяндарян К. А., Папоян С. А.—Контрастное рентгенологическое
исследование как метод изучения физиологии кровообращения и некоторых
экспериментальных «врожденных» пороков сердца. Тезисы докладов II пле-
нума правления Всесоюзного общества рентгенологов и радиологов 1952 и в кн.
«Вопросы рентгенологии и радиологии», М., 1955.
Фанарджян В. А., Кяндарян К- А., Авдалбекян С. X., Папоян С. А.—Некоторые воп-
росы прижизненной ангиокардиографии. Тезисы докладов научной сессии
Центрального института рентгенологии и радиологии, М., 1954.
Фанарджян В. А.—Рентгенодиагностика заболеваний органов грудной клетки. Ере-
ван, 1957.
Фогельсон Л. И.—Врожденные пороки сердца, Новости медицины, 1950, в. 20,
стр. 26—37.
Хортоломей, Маринеску, Гидеску, Светлачек—Лечение митрального стеноза комис-
суротомией. Доклад на XXVI съезде хирургов Советского Союза 1955 г.,
Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 1955, № 2.
Хуан-Цзя-сын—О рассечении боталлова протока. Доклад на XXVI съезде хирургов
Советского Союза, 1955 г., Вестник хирургии им4 И, И. Грекова, 1955, № 2.
Шелагуров А. А., Юренев П. Н., Мурашко В. В.—К вопросу о митральной комиссу-
ротомии. Хирургия, 1955, № 8, стр. И—16.
Яроцкий А. И.—К вопросу об операции внутри сердца при сужении левого веноз-
ного отверстия, Врачебная газета, 1925, № 19 (21)), стр. 498.
Яроцкий А. И.—Об операциях на сердце при пороках клапанов, Врачебная газета,
1925, № 23, стр. 548.
ИНОСТРАННАЯ
Abbott М- Е.—Atlas of Congeni'al Cardiac Diseases, New York, 1936-
Abhott M. E.—Coarctation of the aorta of the adult type, Am- Heart J., 1928, 3, pp.
381—421, 581—618.
Allen D. S- —La traitement chirurgica1 de la stenose mitrale, Arch, franco-beiges de
chir., 1925, 28, 391.
Andrus E. C., Blalock A. and Milnor W. R.—Surgical Treatment of Mittal Stenosis. Arch.
Surg., 1953, 67, 790.
Baffes T. G., Johnson F. R., Potts W. J. and Gibson S—Anatomic Variations in the
Tetralogy of Fallot, Am- Heart J., 1953, 46, 657,
Bagden W. F—Surgical Correction of a Double Aortic Arch. J. Thorax. Surg., 1950,
20, 6, pp. 928-932.
Bahnson H. J —Coarctation of the Aorta and Anomalies of the Aortic Arch. Surg. Clin.
North Amer., 1952, 32, 5, pp. 1313—1326.
Bailey С. P., Bolton H. E-, Jamison W, L. and Larzelere H. B.—Commissurotomy for
Aortic Stenosis, J. Inter. Coll- Surg., 1953, 20, 393.
Bailey С. P., Bolton H- E., Jamison W. L. and Neptune W. B.—Atrio-Septopexy for i i-
teratrial Septal Defects. J. Thoracic Surg., 1953, 26, 184.
Bailey С. P., Bolton H. E., and Redondo-Ramirez H. P.—Surgery of the. Mitral Valve.
Smg. Clin. N. A., 1952, 32, 1807.
Bailey С. P., Downing D. F., Geckeler G. D., Likoff W., Goldberg H., Scott J. C., Jan-
ton O. and Redondo-Ramirez H. P. Congenital Interatrial Communications: Clinical
and Surgical Considerations with a Description of a New Surgical Technique:
Atrio-Septo-Pexy, Ann. Int. Med., 1952, 37, 888.
Bailey С. P., Geckeler G. D., Truex R. C., Likoff W., Antonios N. A., Angulo A. W.
Redondo-Ramirez H. P., and Neptune W.—Arterialization of the Coronary Sinus,
J. A- M. A., 1953, 151, 441.
Bailey С. P., Glover R. P., O’Neill T. J. E. and Redondo-Ramirez H. P. Experiences
with the Experimental. Surgical Relief of Aortic Stenosis, J. Thoracic Surg., 1950,
20, 516.
Bailey С. P. Lacy M. M. and Harris J. S. C.—The Surgical Treatment of Acquired Heart,
Disease, Surg. Clin. N- A., 1951, 31, 1821.
Bailey С. P., Larzelere H- B. and Redondo-Ramirez H. P.—Surgical Treatment of Aortic
Stenosis, J. A. M. A., 1952, 150, 1647.
Bailey С. P., Olsen A. K., Kecvvn К. K., Nichols H. T. and Jamison W. L. Commissu-
rotomy for Mitral Stenosis, J. A- M. A., 1952, 149, 1085.
Bailey С. P., O’Neill T. J. E., Glover R. P., Jamison W. L. and Redondo-Ramirez H. P.
—Surgical Repair of Mitral Insufficiency. Dis. of Chest, 1951, 19, 125.
Bailey С. P.—Surgery of the Heart- Philadelphia, 1955.
Beck C. S.—Development of a New Blood Supply to the Heart by Operation. Ann. Surg.
1935, 102, 801.
Beck C. S.—Collateral Circulation to the Heart. Am. Heart J., 1935, 10, 819.
Beck C. S—The Coronary Operation. Am- Heart J., 1941, 22, 539,
Bencosme S. A. and Vineberg A.—Histologic Studies of the Internal Mammary Artery
after Implantation into the Myocardium. Am- Heart J., 1953, 45, 571.
Bjork V. O. and Crafoord C—The Surgical Closure of Interauricular Septa 1 Defects.
J- Thoracic Surgery, 1953, 26, 30, 300.
Blalock A. and Hanlon C. R.—The Surgical Treatment of Complete Transposition of the
Aorta and the Pulmonary Artery, Surg., Gynec. and Obst., 1950, 90, 1.
Blalock A. and Kieffer R. F. Jr.—Valvulotomy for the Relief of Congenital Valvular
Pulmonic Stenosis with Intact Ventricular Septum. Ann. Surg., 1950, 132, 496.
—302—
Blalock A.--Operative Closure of Patent Ductus Arteriosus. Surg., Gynec. & Obst.,-
1946, 82, 113.
Blumgart H. L. Lawrence J. S., Ernsten А. C.—The Dynamics of the Circulation in Coar-
ctation of the Aorta of the Adult Type in Relation to Essential Hypertension. Arch.
Int. Med-j 1931, 47, p. 806.
Bonnet L. M.—Sur la lesion dite stenose congenitale de 1’aorte dans la region de-
l’isthme. Revue de med-, 1903, 23, p. 108.
Botalli Leonardo—Opera omnia medica chirurgica., 1660, p. 68.
Boyd L. J.—A Study of 4.000 Reporied Cases of Aneurysm of the Thoracic Aorta. Am.
J. Med. Science, 1924, 168, 654-
Bramwel C., Jones A. M.—Coarctation of the Aorta: The Collateral Circulation. Brit-
Heart J., 1941, 3, pp. 205—207.
Bremer J. L.—Coarctation of the Aorta and the Aortic Isthmuses. Arch. Pathol., 1948,-
45, 4, pp. 425—434.
Bremer J. L.—Transposition of Aorta and Pulmonary Artery- Arch. Path., 1942, 34, 1016.
Brock R. C.—Infundibular Resection or Dilatation tor Infundibular Stenosis. Brit. Heart
J., 1950, 12, 403.
Brock R. C.—Pulmonary Valvulotomy for Relief of Congenital Pulmonary Stenosis. Bril-
М. J., 1948, 1, 1121.
Brock R. C.—Suigery of Pulmonary Stenosis. Brit. M. 1949, J., 2, 399.
Brockman H. L.—Congenital Mitral Atresia, Transposition of the Great Vessels and Conge-
nital Aortic Coarctation- Amer. Heart J., 1950, 40, 2, pp. 301—311.
Brunton L.—Possibility of Treating Mitral Stenosis by Surgical Methods. Lancet, 1902,.
1, 352, 547.
Burchell H. B.—Variations in the Clinical and Pathological Pictures of Patent Ductus Ar-
teriosus. Med- Clin. North Amer., 1948, 32, 4, pp. 911—923.
Chiechi M. A. and Bailey С. P.—La Valvola Mitrale, 11 Pensiero Scientifico, Rome, Ita-
ly, 1954.
Christensen W. A.—Coarctation of the Aorta. Historical Review, Proc. Staff Meet-
Mayo Clin., 1948, 23, 15, pp. 322—324.
Christensen W. A., Hines E. A.—Clinical Features of Coarctation of the Aorta. A review
of 96 cases- Proc- Statf Meet. Mayo Clin., 1948, 23, 15, pp. 339—342.
Christie A.—Normal Closing time of the Foramen Ovale and Ductus Arteriosus. Am. J-
Dis. Child, 1930, 40, 323.
Clagett 0. T., Jampolis R. W.—70 Cases of Stenosis of Aortic isthmus. Arch. Surg.,
1951, 63, 3, pp. 337-348.
Clagett О. T„ Kirklin J. W. A., Edwards J.—Anatomic Variations and Pathologic Changes
in Coarctation of the Aorta. A Study of 124 Cases. Surg. Gynec. & Obst., 1954,
93, 1, pp. 103—114.
Cooley D. A. and DeBakey M. E.—Surgical Considerations of Intfrathoracic Aneurysms о
Aorta and Great Vessels. Ann. Surg., 1952, 135, 660.
Cooley D. A. and De Bakey M. E.—Surgical Treatment of Mitral and Aortic Stenosis: Re-
sults of 115 Valvotomies. J. A. M. A., 1954, 155, 235.
Crafoord C. and Nylin G.—Con genital Coarctation of the Aorta and its Surgical Treatment.
J. Thorac. Surg., 1945, 14, 347.
Cutler E. C., Levine S. A. ard Beck C. S.—Surgical Treatment of Mitral Stenosis. Arch»
Surg., 1924, 9, 689.
Cutler E. C. and Levine S. A.—Cardiotomy and Valvutomy for Mitral Stenosis, Boston
1923, 188, 1023.
Dack S. and Gorelik A. N-—Cardiopericardiopexy for the Treatment of Coronary Artery
Disease. Am- Heart J., 1953, 45, 772.
Davila Julio C., Mattson, William W., JR., O’Neill T. J. E. and Glover R. P—A Me-
thod for the Surgical Correction of Mitral Insufficiency. Surg., Gynec- & Obst>
1954, 98, 407.
-303-
Deherripon H., Fournier A. et '•autres—Coarctation du type mixle (type adulte, typo
nourisson) acec cyanos des membres inferieures et du membre superieur gauche-
J. Science Med., 1954, 1, pp. 2—7.
Donzelot E., D’Allaines F., Dubost C., Metianu C-, Durand M. and Dubcst C—Deduc-
tions chiruigicales tirees de I’etude de 54 pieces anatomiques de telralogie de Fal-
lot- Sem. Hop., Paris, 1952, 28.
Downing D, F., Briley С. P. and Glover R. P.—Brock Procedure tor the Relief of Pul-
monary Stenosis in the Tetralogy of Fallot, Pediatrics, 1951, 7, 230.
Eckstein R. W., Leighninger D. S., Newberry W. B., Lopez-Bellio M., Demming J. H. and
Oahlson J. L.—Studies Concerning the Coronary Sinus Anastomosis of Beck. Cir-
cul slion Res., 1953, 1, 184.
. E„ Claggett О. T., Etake L., Christensen W. A.—The Collateral Circulation
in Coarctation of the Aorta. Proc. Staff Meet. Mayo Clin., 1948, 23, 15 pp. 333—339,
Edwards J. E., Dry T. J., Parker L. K. and others—An Atlas of the Congenital Anoma-
lies ot the Heart and Great Vessels. 1954.
Edwards J. E.—Malformations Resulting from Abnormalities in Partitioning of the Trun-
cus and Conus Arteriosus tn Gould S- E. : Pathology of the Heart, Springfield,
HI, Charles C. Thomas, 1953.
Edwards J. E.—Retroesophageal Segment of the Left Aortic Arch, Right Lig. artesiosum and
Right Descending Acrta Causing a'Congenital Vascular Ring about the Trachea and
Oesophagus- Proc- Staff Meet, Mayo Clin., 1948, 235, pp. 108—116.
E isenmenger V,—Die angeborenin Defecte der Kammerscheidewande des Herzens. Ztschr
I. Klin. Med., 1897, 32, 1.
Gilchrist A. R.—Patent Ductus Arteriosus. Brit. Heart J., 1945, 7, 1.
Glenn W. W. L The Digital Exploration of the Ventricular Chambers of the Heart
through a Rubber Diverticulum. Yale J. Biol- Med-, 1953. 25, 233,
Glover R. P., Bailey С. P.. O’Neill T. J. E., Downing D. F. and Wells C. R. E.—The
Direct Intracardiac Relief of Pulmonary Stenosis in the Tetralogy of Fallot. J- Tho-
racic Surg., 1952, 23, 14.
Glover R. P., O’Neill T. J. and others—Surgery of Infundibular Pulmonic Stenosis with
Intact Ventricular Septum-, J. Thoracic Surg., 1954, 28, 481.
Gross R. E.—Surgical Closure of an Aortic Septal Defect., Circulation, 1952, 5, 858.
Gross R. E—Surgical Management if Patent Ductus Arteriosus, Ann- Surg., 1939,
110, 321.
Gross R. E—The Surgery of Infancy and Childhoot. Philadelphia, W. B. Saunders Co.,
1953, p. 834.
Gross R. E. and Hubbard J. P.-Surgical Ligation of Patent Ductus Arteriosus
J. A. M. A., 1939, 112, 729.
Gross R. E. and Hufnagel C. A.—Coarctation of the Aorta. New England J. Med., 1945,
223, 287.
Gross R. E. and Neuhauser E. B. D.—Compression of the Trachea or Esophagus by
Vascular Anomalies. Pediatries, 1951, 7, 69.
Gross R. E., Pomeranz A. A., Watkins E. J. and Goldsmith E. L—Surgical Closure of
Defects of the Interauricular Septum by Use of an Afrial Well- New England J.
Med., 1952, 247, 455.
Gross R E. and Ware P. F.—The Surgical Significance of Aortic Arch Anomalies
Surg., Gynes- and Obsl., 194(5, 83, 435.
Hanlon C. R. and Blalock A.—Complete Transposition of the Aorta and Pulmonary Ar
teiy. Ann. Surg., 1948, 127, 385.
Hans Kohler—Die Milralstenose und ihere'operative Behandlung, Jena, 1957.
Harken D. E„ Dexter L„ Ellis L. B., Farrand R. E. and Dickson J. F. Hl. —Surgery of
Mitral Stenosis. Ann- Surg., 1ь51, 134, 722.
Harlen D. E., ELis H. B., Ware P. F. and Ncrman L. R—Surgical Treatment ofMit
rat Stenosis. I. Valvuloplasty. New England J. Med., 1948, 239, 801.
Harricon M. and White P. D.—Chronic Conslrictive Pericarditis. Ann. Int- Med , 1942
17, 790.
— 304—
Hektoen L.—Rare Cardiac Abnormalities: Congenital Aortico-pulmonary Communication.
Tr. Chicago Path. Soc-, 1900, I, 97.
Henderson A. R. and Law C. L.—Surgical Treatment of Mitral Insufficiency. Surgery»
1953, 33, 858.
Heuer G. J. and Stewart H. J.—Surgical Treatment of Chronic Constrictive Pericarditis-
Surg. Clin. N. A., 1946, 26, 477.
Holman E. and Willett F.—Surgical Correction of Constrictive Pericarditis. Surg-, Gynec.
and Obst-, 1949, 89, 129.
Hufnagel C. A.—Aortic Plastic Valvular Prothesis. Bull. Georgetown Univ- Med. Cen-
ter, 1951, 4, 128.
Hufmigel C. A. and Gillespie J. F.—Closure of Interauricular Septal Delects- Bull.
Georgetown Univ. Med. Center, 1951, 4, 137.
Hufnagel C. A. and Harvey W. P.—The Surgical Correction of Aortic Regurgitation.
Bull. Georgetown Univ. Med. Center, 1953, 6 , 60.
Johns T. N. P., Williams G. R. and Blalock A.— The Anatomy of Pulmonary Stenosis and
Atresia with Comments on Surgical Therapy. Surgery, 195.3, 33, 161.
Johnson J., Kirby С. K. and Zinsser H. F—Present Status of the Surgery ofj Mitral and
Aoriic Stenosis. Surgery, 1953, 34,. 1090.
Kirklin J. W.—Surgical Treatment of Mitral Stenosis, Proc. S'aff Meet, May Clinic, 1952,
27, 357.
Kirklin J. W„ Henri Ellis and others—Surgical Treatment for the Tetralogy of Fallot by
Open Intracardiac Repair- J. Thoracic Surg-, 1959, 37, 1.
Larzelere H. B. and Bailey С. P.—Aortic Commissurotomy. J- Thoracic Surg., 1953.
26, 31.
Lutembacher R- —De la stenose mitrale avec communication interauriculaire- Arch. mal.
du coeur, 1916, 9, 237.
Matsubara V.—Studies in the Surgical Treatment of Mitral Insufficiency Specially in Selec-
tive Suturing of Annulus Fibrosus. Bull- of the Heart Institute, Japan, 1957, 1, 1.
Me Ginn S. and White P. D —Interauricular Septal Defect Associated with Mitral Stenosis.
Am- Heart. 1933, J., 9, 1.
Muller W. H., Jr.—Surgical Treatment of Transposition of the Pulmonary Veins. Ann.
Surg-, 1951, 134, 683.
Munro J. C.-Ligation of Ductus Arteriosus. Ann. Surg., 1907, 46, 335.
Murray G., Wilkinson F. R- and Mackenzie R.—Reconstruction of the Valves of the
Heart. Canadian M. Assoc. J., 1938, 38, 317.
Neptune W. B-, Bailey С. P. and Goldberg H.—The Surgical Correction of Atrial Septal
Defects Associated with Transposition of the Pulmonary Veins. J. Thoracic Surg.
1953, 25, 623.
Potts W. J-, Smith S. and Gibson S —Anastomosis of the Aorta to a Pulmonary Artery,
Certain types in Congenital Heart Disease. J. A. M. A-, 1946, 132, 627.
Potts W. J.—Surgical Treatment of Patent Ductus Arteriosus. Surg., Gynec- and Obst.,
1949, 88, 571.
Potts W. J.—Tetralogy of Fallot. Am. J- Med., 1952, 12, 598.
Pratt—Cardiovascular Surgery, 1955.
Pribram В. О —Die operative Bchandlung der Mitrabtenose. Arch. f. Klin Chir-, 1926,
142, 458.
Rodriguez—An Atlas of Cardiac Surgery, 1957.
Scheppelmann E.—Herzklappenchirurgie: Die experimentelle Untersuchungen. Deutsche
Ztschr. f. Chir., Leipz., 1912—13, 120, 562.
Scheppelmann E.—Zur Chirurgie der Segelklappenstenose des Herzens. Munchen med.
Wchnschr., 1913, 60, 47.
Scott H. W., Jr., and Sabiston D. C., Jr.—Surgical Treatment for Congenital Aorticopul-
monary Fistula. J. Thoracic Surg-, 1953, 25, 26.
Scott H. W., Jr.—Suraical Treatment of Patent Ductus Arteriosus in Childhood. Surg.
Clin. North America, 1952, 32, 1299.
20 А. Джагарян—Атлас хирургии сердца
— 305—
Selzer A.—Defect of Ventricular Septum. Arch. Irit- Med., 1949, 84, 798.
Selzer A. and Laqueur G. L.—The Eisenmenger Complex and Its Relation to the Uncom-
plicated Defect of the Ventricular Septum. A. M. A. Arch. Int. Med-, 1951,
87, 218.
Sirak H. D., Ellison E. H. and Zollinger R. M.—Cardiotomy into Empty Left Ventricle.
Surgery, 1950, 28, 225.
Smithv H. G. and Parker E. F—Aortic Valvulotomy. Surg., Gynec. and Obst-, 1947,
84, 625.
Souttar H. S.—Surgical Treamtent of Mitral Stenosis. Brit- Med- J-, 1925, 2, 603.
Swan H., Zeavin I., Blount S. G., Jr., and Virtue R- W.—Surgery by Direct Vision in
the Open Heart During Hypothermia. J. A. M. A., 1953, 153, 1081.
Taussig H. B. and Bauersfeld S. R.—Follow-up Studies on First 1000 Patients Operated
on Pulmonary Stenosis or Atresia. Ann- Int. Med., 1953, 38, 1.
Taussig H. B. and Bing R. J.—Complete Transposition of the Aorta and a Levoposition
of the Pulmonary Artery. Am. Heart J., 1949, 37, 551.
Taussig H. B.—Congenital Malformations of The Heart. New York, 1947.
Vineberg A. M.—Development of Anastomosis between Coronary Vessels and Trans-
planted Internal Mammary Artery. Canad. Med. A. 1946, 55, 117.
Vineberg A. M. and Niloff P. H—-The Value of Surgical Treatment of Coronary Artery
Occlusion by Inplantation of the Internal Mammary Artery into the Ventricular
Myocardium. Surg., Gynec. and Obst., 1950, 91, 551.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие — Лауреат Ленинской премии, действительный член стр.
АМН СССР, профессор А. А. Вишневский . . J . 5
От автора — Профессор А. Д. Джагарян . . . . . 7
ГЛАВА I.
РАЗВИТИЕ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ У ЧЕЛОВЕКА 9
Эмбриогенез сердца . . . ... . . .. . . .11
Филогенетическое развитие сердца............................16
Развитие венозной системы человека ..... А , 18
Развитие артерий, отходящих от сердца (таблица 1) . . . 24
ГЛАВА II.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА И КРУПНЫХ .
СОСУДОВ ........................................... 27
Хирургические доступы к сердцу . . . . . . . . . 29-
Хирургическая анатомия сердца при левостороннем передне-
боковом доступе . . . . . « » s • 30
Хирургическая анатомия сердца при задне-боковом доступе . . 31
Хирургическая анатомия сердца при правом передне-боковом доступе 32
Хирургическая анатомия полости правого желудочка . . . 33
Хирургическая анатомия полости левого желудочка . . . , 34
Хирургическая анатомия полости левого предсердия . . , '34
Хирургическая анатомия полости правого предсердия ... 34
Топография правой плевральной полости (таблица 2) . . 36
Топография левой плевральной полости (таблица 3) . . 38
ГЛАВА III.
ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ СЕРДЕЧНОЙ ХИРУРГИИ .... 41
ГЛАВА IV.
ОПЕРАЦИИ НА КРУПНЫХ СОСУДАХ СЕРДЦА .... 55
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО
ПРОТОКА ............................................57
Техника перевязки артериального протока . . . , . . 60
Открытый артериальный проток . (таблица 4) . .. . . , . 62
Методика операции при открытом артериальном протоке, (таблица 5) 64
-307 —
КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ............................................
Операция .........................................
Коарктация аорты «инфантильного типа» центрального распо-
ложения с дефектом межпредсердной перегородки, трехкамер-
ное сердце с общим желудочком..............................
Коллатеральное кровоснабжение при коарктации аорты «взрослого
типа» (таблица 6)..........................................
Коарктация аорты «инфантильного типа» периферического распо-
ложения (таблица 7) .............................
Коарктация аорты «инфантильного типа» центрального располо-
жения (таблица 8) ................................
Коарктация аорты. Оперативный доступ (таблица 9)
Коарктация аорты. Оперативный доступ (таблица 10) .
Коарктация аорты. Методы операции при «взрослом типе» .
(таблица 11) ....................................
Методы операции при «инфантильном типе» коарктации аорты
(таблица 12) ....................................
Пластические операции при коарктации аорты (таблица 13) .
Двойная коарктация аорты «инфантильного типа» с открытым
овальным отверстием .......................................
Двойная коарктация аорты «инфантильного типа» с дефектом
межжелудочковой перегородки ...............................
Коарктация аорты «инфантильного типа» центрального расположения
Коарктация аорты «инфантильного типа» центрального расположе-
ния с аневризмой боталлова протока .........................
Атрезия брюшной аорты . . .... ...
ТРАНСПОЗИЦИЯ АОРТЫ И ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ .
Полная транспозиция аорты и легочной артерии (таблица 14) .
Транспозиция аорты и легочной артерии. Методы операции (таб-
лица 15) ....................................
Транспозиция аорты и легочной артерии. Методы операции (таб-
лица 16) ....................................
Транспозиция аорты и легочной артерии. Методы операции (таб-
лица 17) . ................................
Транспозиция аорты и легочной артерии. Методы операции (таб-
лица 18) ....................................
Транспозиция аорты и легочной артерии. Методы операции (таб-
лица 19) ....................................
АНОМАЛИИ ВЕТВЕЙ АОРТАЛЬНОЙ ДУГИ............................
Двойная дуга аорты.........................................
Правосторонняя дуга аорты с левосторонней артериальной связкой
Аномалия левой общей сонной артерии.........................
Аномалия правой подключичной артерии ......................
Правосторонняя дуга аорты со сдавлением пищевода и трахеи
левой подключичной артерией и незаращенным артериальным
протоком ....................................
Двойная дуга аорты . .................................
Двойная дуга аорты с открытым артериальным протоком и двой-
ным сдавлением пищевода и трахеи...........................
Двойная дуга аорты в сочетании с дефектом межпредсердной
перегородки ...............................................
Правосторонняя дуга аорты со сдавлением пищевода левой подклю-
чичной артерией и артериальной связкой ....................
67
67
69
70
72
74
76
78
80
82
84
87
87
88
89
90
91
92
94
96
98
100
102
107
107
108
109
109
ПО
111
112
ИЗ
114
— 308 —
АОРТАЛЬНО-ЛЕГОЧНЫЙ СВИЩ ................115
Аортально-легочный свищ. Техника операции....................116
АНЕВРИЗМА АОРТЫ .............................................117
Аневризма аортальной дуги. Методы операции (таблица 20) . . 118
АНЕВРИЗМА СИНУСА ВАЛЬСАЛЬВЫ........................122
ГЛАВА V.
ОПЕРАЦИИ НА КЛАПАНАХ СЕРДЦА........................125
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ ...........................................127
Техника операции ........................................... 128
Митральный стеноз (таблица 21).............................130
Митральный стеноз (таблица 22)........................... 132
Митральный стеноз (таблица 23)..............................134
Митральный стеноз. Техника митральной комиссуротомии (таб-
лица 24) 136
Митральный стеноз (таблица 25)..............................138
Митральный стеноз (таблица 26) 140
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ... 143
Техника операции .........................................
Протезирование митрального клапана .................... 144
Коррекция митрального клапана .............................. 144
Коррекция митрального клапана на открытом сердце . . . 145
Недостаточность митрального клапана (таблица 27) . . . 146
Недостаточность митрального клапана (таблица 28) .... 148
Недостаточность митрального клапана (таблица 29) . . . . 150
СТЕНОЗ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Техника чрезжелудочковой вальвулотомии ..... 153
Резекция инфундибулярной полости и ее протезирование . . . 154
Сужение клапанного отверстия легочной артерии (таблица 30) 156
Клапанное и надклапанное сужение легочной артерии (таблица 31) 158
Клапанное сужение легочной артерии (таблица 32) .... 160
АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Аортальный стеноз. Сужение клапанного отверстия аорты (таб-
лица 33) 164
Аортальная комиссуротомия (таблица 34)..............166
Расширение суженного клапанного отверстия аорты (таблица 35) 168
Аортальная комиссуротомия доступом через переднюю стенку
восходящей аорты (таблица 36)........................170
Аортальная комиссуротомия. Доступ к суженному клапанному от-
верстию аорты через безымянную артерию (таблица 37) . 172
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
Недостаточность аортального клапана (таблица 38) . . . .176
Недостаточность аортального клапана (таблица 39) .... 178
Недостаточность аортального клапана (таблица 40) .... 180
-309-
ГЛАВА VI.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВНУТРИСЕРДЕЧНЫХ ДЕФЕКТАХ ... 183
ТЕТРАДА ФАЛЛО .................................................185
Оперативное лечение. Сужение легочной артерии.. . . . .. . 185
Виды операции-.................................................186
Виды тетрады Фалло (таблица 41)................................192
Тетрада Фалло (таблица 42).................................. .194
Тетрада Фалло (таблица 43) . ... . ... ........ . 196
Тетрада Фалло " (таблица' 44)..................................198
Тетрада Фалло (таблица 45)....................... . . . 200
Тетрада Фалло с атрезией легочной артерии (таблица 46) . . 202
Тетрада Фалло - с открытым артериальным протоком (таблица 47) 204
Тетрада Фалло-с правосторонней дугой аорты (таблица 48) . , ' 206
Тетрада Фалло с добавочной левой верхней полой веной (таблица 49) ..‘ 208
Тетрада Фалло с двойной дугой аорты (таблица 50) . . , 210
Тетрада Фалло при перестановке всех органов (таблица 51) . . 212
Пентада Фалло (таблица 52) . . . . . . , . ' 214
Тетрада Фалло с атрезией легочной артерии . .. , . . 217
Ложный общий артериальный ствол................................218
Ложный общий артериальный ствол ....... 220
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТЕТРАДЕ ФАЛЛО.....................................222
Анастомоз между правой подключичной артерией и правой ветвью
легочной артерии (таблица 53) ..............................224
Анастомоз между правой безымянной—подключичной артерией и
правой ветвью легочной артерии при помощи колец Донец-
кого (таблица 54).................................... , . . 226
То же (таблица 55)........................................... 228
То же (таблица 56)....................................... . 230
То же (таблица 57) . . . ..... . . 232
1о же (таблица 58) ...................................... 234
Операция Блэлока слева (таблица 59)............................236
Типы анастомозов (таблица 60) . . . . . . . . 238
Операция Блэлока слева при правосторонней дуге аорты (таб-
лица 61) .................................' . 240
Операция Поттса (таблица 62) ................................. 242
Анастомозы между верхней полой веной и легочной артерией
(таблица 63) ........................... 244-
Типы анастомозов между верхней полой веной и правой ветвью
легочной артерии, наложенных посредством непарной вены
(таблица 64) ............................, , 246
Анастомоз между периферическим концом правой верхнедолевой
ветви легочной артерии конец в конец (таблица 65) . 248
Операции при тетраде Фалло с левой верхней полой веной (таб-
. г лица 66 а) ......................................250
Операции при тетраде Фалло в сочетании с двойной дугой ао.рты
(таблица 66 б) .............................. 252
ДЕФЕКТ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ . . . 255
Техника операции ............................................. 255
Техника ушивания дефекта межпредсердной перегородки (таб-
лица .67) .....................................256
10-•
Ушивание дефекта межпредсердной перегородки под контролем
зрения на выключенном из кровообращения сердце под
гипотермией ..........................................258
Дефект межпредсердной перегородки. Техника атриосептопексии
(таблица 68) 260
Дефект межпредсердной перегородки. Методы закрытия дефекта
(таблица 69) 262
Закрытие дефекта межпредсердной перегородки (таблица 70) . 266
ДЕФЕКТ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ . . .269
Дефект межжелудочковой перегородки (таблица 71) . . . 270
Закрытие дефекта межжелудочковой перегородки (таблица 72) . 272
ГЛАВА VII.
ОПЕРАЦИИ ПРИ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ . 275
Коронарная недостаточность ................................277
Реваскуляризация сердца (таблица 73)...................... 278
Реваскуляризация сердца (таблица 74)..................... 282
Реваскуляризация сердца (таблица 75)...................... 284
Склероз коронарных сосудов. Кюретаж (таблица 76) . . . 286
Схема искусственного (экстракорпорального) кровообращения
(таблица 77) 288
ГЛАВА VIII.
КАРДИОЛИЗ 291
Слипчивый перикардит ......................................293
Техника операции по А. Н. Бакулеву.........................293
Операция кардиолиза чрездвуплевральным доступом .... 294
Техника перикардэктомии по методу Гольмана.................296
ЛИТЕРАТУРА
Отечественная
Иностранная
ОГЛАВЛЕНИЕ
Джагаряя Андраник Джумшудович
Атлас хирургии сердца
Суперобложка, переплет и заставки
художника К. Т. Тиратуряна
Редактор К. А. Кяндарян
Худ. редактор О- А. Асатрян
Техн, редактор Э. О. Чанчапанян
Контр, корректор Л. Качмарчик
ВФ 05870 Заказ 2058 Тираж 5000
Сдано в производство 22/XI 1959 г.
Подписано к печати 21/XI 1960 г.
Бумага 60х92>/з, печ. 39,0 л. уч. изд. 23,0 л.
Цена 32 р., с 1/1—1961 г. 3 р. 20 к.
Типография № 1 Главного управления издательств и полиграф, промышленности
Министерства культуры Арм. ССР. Ереван, ул. Алавердяна, 65.