/
Author: Усачева Е.В. Бунова С.С. Рыбкина Л.Б.
Tags: медицина практическая медицина клиническая диагностика физиология человека
Year: 2013
Similar
Text
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ОМСКАЯ ГОСУ ДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА
ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Учебное пособие для студентов
Омск - 2013
Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний же-
лудочно-кишечного тракта: учебное пособие для студентов / С.С. Бунова,
Л.Б. Рыбкина [и др.]. - Омск: Изд-во ОмГМА, 2013. - 57 с.
Авторы: заведующая кафедрой д.м.н. Бунова С.С., ассистент Рыбкина
Л.Б., к.м.н. доцент Усачева Е.В. Соавторы: к.м.н. доцент Михайлова Л.В.,
к.м.н. доцент Живилова Л.А., к.м.н. доцент Нелидова А.В., ассистент Аг-
лиуллина Э.Г., ассистент Билевич О.А.
Утверждено на кафедральном совещании «25» ноября 2013 г., прото-
кол № 12.
В настоящем учебном пособии представлены лабораторные и инстру-
ментальные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного трак-
та, изложены их диагностические возможности. Материал представлен в
простой доступной форме. Учебное пособие содержит 39 рисунков, 3 таб-
лицы, что облегчит усвоение материала при самостоятельной работе.
Предлагаемое учебное пособие дополняет учебник по пропедевтике внут-
ренних болезней. Представленные тестовые задания преследуют цель за-
крепить усвоение изложенного материала.
Данное пособие предназначено для студентов, обучающихся по спе-
циальностям: 060101 — Лечебное дело, 060103 - Педиатрия, 060105 - Ме-
дико-профилактическое дело.
© Авторский коллектив, 2013
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие 5
Список сокращений 7
Глава 1. Данные лабораторных методов исследования при заболе-
ваниях ЖКТ 8
1. Общеклинические лабораторные методы исследования: 8
1.1. Общий анализ крови 8
1.2. Общий анализ мочи 8
1.3. Биохимический анализ крови 9
2. Специальные методы исследования: 9
2.1. Методы исследование кала: 9
2.1.1. Копрологическое исследование (копрограмма) и
копрологические синдромы 9
2.1.2. Исследование кала на яйца глистов и цисты про-
стейших 22
2.1.3. Бактериологическое исследование кала 22
2.1.4. Маркеры повреждения слизистой оболочки ки-
шечника: 23
А. Исследование кала на скрытую кровь 23
Б. Определение трансферрина и гемоглобина в ка-
ле 23
2.1.5. Определение маркера воспаления слизистой обо-
лочки кишечника — фекального кальпротектина 24
2.1.6. Определение в кале антигена Clostridium difficile 24
2.2. Исследование сыворотки крови с помощью «Гас-
троПанели» 25
2.3. Методы исследования всасывательной функции
тонкой кишки 25
2.4. Методы диагностики паразитарной инвазии с по-
мощью иммуноферментного анализа сыворотки
крови 26
2.5. Метод диагностики рака желудка с помощью он-
комаркера сыворотки крови 27
2.6. Определение активности пищеварительных фер-
ментов в кишечном соке и биоптатах слизистой
оболочки тонкой кишки 27
2.7. Методы диагностики целиакии 27
2.8. Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori 28
Глава 2. Данные инструментальных методов исследования при
заболеваниях ЖКТ 30
1. Эндоскопические методы исследования: 30
1.1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия 30
3
1.2. Ректороманоскопия 31
1.3. Колоноскопия (фиброколоноскопия, виртуальная
колоноскопия) 31
1.4. Энтероскопия 34
1.5. Капсульная эндоскопия 36
1.6. Хромоскопия (хромоэндоскопия) 37
1.7. Диагностическая лапароскопия 38
2. Рентгенологические методы исследования; 40
2.1. Рентгеноскопия (рентгенография) пищевода и же-
лудка 40
2.2. Компьютерная томография и мультиспиральная
компьютерная томография органов брюшной по-
лости 41
2.3. Обзорная рентгенография органов брюшной по-
лости (пассаж бария по кишечнику) 41
2.4. Ирригоскопия 42
3. Ультразвуковые методы исследования: 42
3.1. УЗИ желудка 42
3.2. УЗИ кишечника (эндоректальная ультрасоногра-
фия) 43
4. Методы функциональной диагностики: 44
4.1. Исследование кислотообразующей функции же-
лудка (внутрижелудочная рН-метрия) 44
4.2. Исследование желудочной секреции - аспираци-
онно-титрационный метод (фракционное исследо-
вание желудочной секреции с помощью тонкого
зонда) 48
Тестовые задания для самоподготовки 52
Список литературы 57
4
ПРЕДИСЛОВИЕ
Заболевания желудочно-кишечного тракта занимают одно из
первых мест в структуре заболеваемости, особенно среди лиц
молодого, трудоспособного возраста, число больных с патологи-
ей органов пищеварения продолжает увеличиваться. Это связано
со многими факторами: распространенность инфекции
Helicobacter pylori в России, курение, употребление алкоголя,
стрессовые факторы, применение нестероидных противовоспали-
тельных препаратов, антибактериальных и гормональных препа-
ратов, цитостатиков и др. Лабораторные и инструментальные ме-
тоды исследования является чрезвычайно важным моментом в
диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта, так как
нередко они протекают латентно, без явных клинических призна-
ков. Кроме того, лабораторные и инструментальные методы при
заболеваниях пищевода, желудка и кишечника являются основ-
ными методами контроля динамики течения заболевания, кон-
троля за эффективностью лечения и прогноза.
В настоящем учебном пособии приведены диагностические
возможности лабораторных и инструментальных методов диаг-
ностики заболеваний пищевода, желудка и кишечника, в том
числе общеклинические и специальные лабораторные методы ис-
следования, эндоскопические, рентгенологические, ультразвуко-
вые методы и методы функциональной диагностики.
Наряду с традиционными, прочно вошедшими в практику ис-
следованиями, были рассмотрены новые современные методы
диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта: количе-
ственное определение трансферрина и гемоглобина в кале, опре-
деление маркера воспаления слизистой оболочки кишечника —
фекального кальпротектина, исследование сыворотки крови с
помощью «ГастроПанели», метод диагностики рака желудка с
помощью онкомаркера сыворотки крови, современные методы
диагностики инфекции Helicobacter pylori, капсульная эндоско-
пия, компьютерная томография и мультиспиральная компьютер-
ная томография органов брюшной полости, ультразвуковое ис-
следование желудка и кишечника (эндоректальная ультрасоно-
графия) и многие другие.
5
В настоящее время значительно повысился потенциал лабо-
раторной службы в результате внедрения новых лабораторных
технологий: полимеразной цепной реакции, иммунохимического
и иммуноферментного анализа, которые заняли прочное место на
диагностической платформе и позволяют проводить скрининг,
мониторинг определенной патологии и решать сложные клини-
ческие задачи
Копрологическое исследование до сих пор не утратило сво-
его значения в оценке переваривающей способности органов пи-
щеварительной системы, для подбора адекватной заместительной
ферментной терапии. Этот метод прост в выполнении, не требует
больших материальных затрат и специального оснащения лабо-
ратории, доступен в каждом лечебном учреждении. Кроме того, в
настоящем пособии подробно изложены основные копрологиче-
ские синдромы.
Для лучшего понимания диагностических возможностей ла-
бораторных и инструментальных методов исследования и трак-
товки полученных результатов в учебном пособии представлены
39 рисунков и 3 таблицы. В заключительной части пособия при-
водятся тестовые задания для самоподготовки.
Учебное пособие рассчитано прежде всего на студентов ме-
дицинских ВУЗов, изучающих внутренние болезни.
6
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БАК БДС ДПК ЖВП ЖКБ ЖКТ ИФА КТ МСКТ - ОАК ОАМ ОБП п/з ПЦР сож СОЭ Tf УЗИ ФЭГДС - HP нь НС1 - биохимический анализ крови - большой дуоденальный сосочек - двенадцатиперстная кишка - желчевыводящие пути - желчнокаменная болезнь - желудочно-кишечный тракт - иммуноферментный анализ - компьютерная томография - мультиспиральная компьютерная томография - общий анализ крови - общий анализ мочи - органы брюшной полости - поле зрения - полимеразная цепная реакция - слизистая оболочка желудка - скорость оседания эритроцитов - трансферрин в кале - ультразвуковое исследование - фиброэзофагогастродуоденоскопия - Helicobacter pylori - гемоглобин в кале - соляная кислота
7
Глава 1. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖКТ
1. Общеклинические лабораторные методы
1.1. Общий анализ крови
Изменения параметров ОАК Диагностическое значение
Анемия Увеличение СОЭ Лейкоцитоз (нейтрофильный) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево Воспалительные заболевания кишеч- ника (Язвенный колит, болезнь Кро- на)
Эозинофилия Увеличение СОЭ Паразитарные заболевания кишечни- ка (лямблиоз, дифиллобо т риоз)
Анемия Тромбоцитопения (при массивном кровотечении) Увеличение СОЭ Снижение гематокрита Желудочно-кишечные кровотечения (эрозии, язвы, распадающиеся опухо- ли ЖКТ)
Анемия Значительное увеличение СОЭ Опухоли пищевода, желудка, кишеч- ника
Анемия Снижение цветового показателя (гипохромная анемия, например, железодефицитная) Повышение цветового показателя (гиперхромная анемия, например, В ^-дефицитная) Синдром мальабсорбции (синдром нарушения всасывания), атрофиче- ский гастрит и рак тела желудка (В 12- дефицитная анемия), состояния после резекции желудка и тонкой кишки
1.2. Общий анализ мочи
Изменения параметров ОАМ Диагностическое значение
Олигурия (уменьшение суточного количества мочи до 500 мл и ме- нее), насыщенно-желтый цвет мо- чи, гиперстенурия (повышение удельного веса/плотности мочи) Синдром мальабсорбции (синдром нарушения всасывания), синдром де- гидратации (длительная многократ- ная неукротимая рвота и диарея при тяжелых инфекционных энтероколи- тах)
8
1.3. Биохимический анализ крови
Изменения параметров БАК Диагностическое значение
Гипопротеинемия, гипоальбумине- мия, гипохолестеринемия, сниже- ние уровня железа, витамина Bi2, гипокальциемия, гипокалиемия, ги- помагниемия, гипонатриемия Синдром мальабсорбции (синдром нарушения всасывания)
2. Специальные методы исследования
2.1. Методы исследования кала
2.1.1. Копрологическое исследование (копрограмма)
Показатели копро- граммы Показатели копрограм- мы в норме Изменения показателей копрограм- мы при заболеваниях ЖКТ
Макроскопическое исследование
Количество кала 100-200 г в су- тки. При пре- обладании в рационе бел- ковой пиши количество кала уменьша- ется, расти- тельной -уве- личивается. При вегетари- анской диете количество кала может достигать 400- 500 г. - Выделение каловых масс в большом объеме (более 300 г в сутки - полифека- лия) характерно для диареи. - Малый объем каловых масс (менее 100 г в сутки) характерен для запоров.
Консистенция кала Умеренно плотная (плотноватая) - Плотная консистенция - при посто- янных запорах вследствие избыточного всасывания воды - Жидкая или кашицеобразная коней- стенция кала ~ при усилении пери- стальтики (из-за недостаточного всасы- вания воды) или при обильном выделе- нии стенкой кишечника воспалительно-
9
го экссудата и слизи - Мазевидная консистенция - в присут- ствии большого количества нейтраль- ного жира (например, при хроническом панкреатите с внешнесекреторной не- достаточностью) - Пенистая консистенция - при усилен- ных процессах брожения в толстой кишке и образовании большого количе- ства углекислого газа
Форма каловых масс Цилиндриче- ская - Форма кала в виде «крупных комков» - при длительном пребывании кала в тол- стой кишке (гипомоторная дисфункция толстой кишки у людей с малоподвиж- ным образом жизни или не употреб- ляющих грубой пиши, а также при раке толстой кишки, дивертикулярной бо- лезни) - Форма в виде мелких комков - "овечий кал" указывает на спастическое состоя ние кишечника (при голодании, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлекторного характера после аппен- дэктомии, при геморрое, трещине зад- него прохода, атонии кишечника) - Лентообразная форма или форма "ка- рандаша" - при заболеваниях, сопрово- ждающихся стенозом или выраженным и длительным спазмом сигмовидной или прямой кишки, при опухолях сиг- мовидной или прямой кишки - Неоформленный кал - синдром маль- дигестии и мальабсорбции Бристольская шкала форм кала (рис. 1) - медицинская классификация форм человеческого кала, разработанная Мейерсом Хейтоном в Бристольском университете, опубликованная в 1997 году.
10
1 ип 1 и 2 характеризуют запор Тип 3 и 4 - нормальный стул Тип 5,6 и 7 - диарея
ТшП < • » Отдельные твердые комки, как орехи (труднойро ходящие) Тип 2 Колблссжидмый. ко комковатый ТмП у Ч. Колбасоеидный, но с трещина мя ив поверхности Тш»4 . Котбос оеиднын или змсеьид- ным.глвдкмй и МЯГКИЙ Тмд 5 Мягкие комочки с четкими . краями (легкоороходяедин) Тип б Пушистые ровные кусочки, пористый КАЛ Тип 7 Водянистый, беа твердых кусочков, целик ом ж идкостъ _ z — Р*?.Т Бздеешль «за аяйви ф£рй <a*S':
Запах Каловый (обычный) - Длительная задержка каловых масс в толстой кишке (запоры) приводит к всасыванию ароматических веществ и запах почти полностью исчезает
- При бродильных процессах запах кала кислый за счет летучих жирных кислот (масляной, уксусной, валериановой) - Усиленные процессы гниения (гнило- стная диспепсия, распад опухоли ки- шечника) вызывают появление зловонного запаха в результате образо- вания сероводорода и метилмеркаптана
Цвет Коричневый (при употреб- лении молоч- ной пищи - желтовато- коричневый цвет, мясной - темно- коричневый) - При обтурации желчевыводящих пу- тей (камень, опухоль, спазм или стеноз сфинктера Одди) или при печеночной недостаточности (острый гепатит, цир- роз печени), ведущих к нарушению вы- деления билирубина, прекращается или снижается поступление желчи в кишеч- ник, что приводит к обесцвечиванию ка- ла, он становится серовато-белым^
11
Прием расти- тельной пищи и некоторых лекарств мо- жет менять цвет кала (свекла - красноватый; черника, чер- ная смороди- на, ежевика, кофе, какао - темно- коричневый; висмут, желе- зо окрашива- ют кал в чер- ный цвет) глинистым (ахоличный кап) - При внешнесекреторной недостаточ- ности поджелудочной железы - серый, так как стеркобилиноген не окисляется до стеркобилина - Кровотечение из желудка, пищевода и тонкой кишки сопровождается появле- нием кала черного цвета - «дегтеобраз- ньгй» (МЕЛЕНА) - При кровотечении из дистальных от- делов толстой и прямой кишки (опу- холь, язвы, геморрой) в зависимости от степени кровотечения кал имеет более или менее выраженный красный цвет - При холере кишечное отделяемое представляет воспалительный экссудат серого цвета с хлопьями фибрина и ку- сочками слизистой оболочки толстой кишки («рисовый отвар») - Дизентерия сопровождается выделе- нием слизи, гноя и алой крови - Кишечное отделяемое при амебиазе может иметь желеобразный характер насыщенно-розового или красного цве- та
Слизь Отсутствует (или в скуд- ном количест- ве) - При поражении дистального отдела толстой кишки (особенно прямой киш- ки) слизь бывает в виде комков, тяжей, лент или стекловидной массы - При энтеритах слизь мягкая, тягучая, смешиваясь с калом, придает ему желе- образный вид - Слизь, покрывающая оформленный кап снаружи в виде тонких комочков, встречается при запорах и при воспале- нии толстого отдела кишечника
Кровь Отсутствует - При кровотечении из дистальных от- делов толстой кишки кровь располага- ется в виде прожилок, клочков и сгуст- ков на оформленном кале - Алая кровь встречается при кровоте- чении из нижних отделов сигмовидной и прямой кишки (геморроидальные уз-
12
лы, трещины, язвы, опухоли) - Измененная кровь из верхнего отдела пищеварительной системы (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка), смешиваясь с калом, окрашивает его в черный цвет («.дегтеобразный» кал, ме- лена) - Кровь в кале можно обнаружить при инфекционных заболеваниях (дизенте- рия), язвенном колите, болезни Крона, распадающихся опухолях толстой киш- ки в виде прожилок, сгустков вплоть до профузного кровотечения
Гной Отсутствует - Г ной на поверхности кала определяет- ся при выраженном воспалении и изъ- язвлении слизистой оболочки толстой кишки (язвенный колит, дизентерия, распад опухоли кишечника, туберкулез кишечника) часто вместе с кровью и слизью - Гной в большом количестве без при- меси слизи наблюдается при вскрытии параинтестинальных абсцессов
Остатки непере- варенной пищи (ЛИЕНТОРЕЯ) Отсутствуют Выраженная недостаточность желудоч- ного и панкреатического переваривания сопровождается выделением остатков непереваренной пищи
Химическое исследование
Реакция Нейтральная, реже слабо- щелочная или слабокислая - Кислая реакция (pH 5,0-6,5) отмечает- ся при активизации йодофильной фло- ры, образующей углекислый газ и орга- нические кислоты (бродильная диспеп- сия) - Щелочная реакция (pH 8,0-10,0) имеет место при усиленных процессах гние- ния белков в толстой кишке, активации гнилостной флоры, образующей аммиак (гнилостная диспепсия)
Реакция на кровь(реакция Грегерсена) Отрицатель- ная Положительная реакция на кровь ука- зывает на кровотечение в любом участ- ке ЖКТ (кровотечение из десен, разрыв варикозных вен пищевода, эрозивные и язвенные поражения ЖКТ, опухоли
13
любого отдела ЖКТ в стадии распада)
Реакция на стеркобилин Положитель- ная - Отсутствие или резкое уменьшение количества стеркобилина в кале (реак- ция на стеркобилин отрицательная) ука- зывает на обтурацию общего желчного протока камнем, сдавление его опухо- лью, стриктуры, стенозы холедоха или резкое снижение функции печени (на- пример, при остром вирусном гепатите) - Увеличение количества стеркобилина
в кале возникает при массивном гемо- лизе эритроцитов (гемолитическая жел- туха) или усиленном желчеотделении.
Реакция иа би- лирубин Отрицатель- ная, т.к. жиз- недеятель- ность нор- мальной бак- териальной флоры тол- стой кишки обеспечивает процесс вос- становления билирубина в стеркобилино- ген, а затем в стеркобилин Выявление в кале взрослого челове- ка неизмененного билирубина указывает на нарушение процесса восстановления билирубина в кишечнике под действием микробной флоры. Билирубин может появляться при быстрой эвакуации пи- щи (резкое усиление перистальтики кишечника), тяжелом дисбактериозе (синдроме избыточного бактериального роста в толстой кишке) после приема антибактериальных препаратов.
Реакция Вишня- кова-Трибуле (на раствори- мый белок) Отрицатель- ная Реакция Вишнякова-Трибуле использу- ется для выявления скрытого воспали- тельного процесса. Обнаружение рас- творимого белка в кале свидетельствует о воспалении слизистой оболочки ки- шечника (язвенный колит, болезнь Крона).
Микроскопическое исследование
Мышечные во- локна: - с ис черчен но- стъю (неизмен- ные, неперева- ренные) Отсутствуют Большое количество измененных и не- изменных мышечных волокон в кале (КРЕАТОРЕЯ) указывает на наруше- ние протеолиза (переваривания белков): - при состояниях, сопровождающихся ахлоргидрией (отсутствие НС1свобод в
14
- без исчерчен- ности (измененные, переваренные) Отсутствуют (или единич- ные в поле зрения) желудочном соке) и ахилией (полное отсутствие секреции НС1, пепсина и других компонентов желудочного со- ка): атрофический пангастрит, состоя- ние после резекции желудка - при ускоренной эвакуации пищевого химуса из кишечника - при нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы - при гнилостной диспепсии
Соединительная ткань(остатки непереваренных сосудов, связок, фасции, хрящи) Отсутствует Присутствие в кале соединительной ткани указывает на недостаточ- ность протеолитических ферментов желудка и наблюдается при гипо- и ахлоргидрии, ахилии.
Жир нейтраль- ный Жирные кисло- ты Соли жирных кислот (мыла) Отсутствуют или скудное количество солей жирных кислот Нарушение переваривания жиров и по- явление в кале большого количества нейтрального жира, жирных кислот и мыл называется СТЕАТОРЕЯ. - При снижении активности липазы (внешнесекреторная недостаточность
поджелудочной железы, механическое препятствие для оттока панкреатиче- ского сока) стеаторея представлена нейтральным жиром. - При нарушении поступления желчи в ДПК (нарушение процесса эмульгиро- вания жира в тонкой кишке) и при нарушении всасывания жирных кислот в тонкой кишке в кале обнаруживаются жирные кислоты или соли жирных ки- слот (мыла)
Растительная клетчатка (переваримая) содержится в мякоти овощей, фруктов, бобо- вых и зерновых культурах. Непереваримая клетчатка(ко- жица фруктов и Единичные клетки в п/з В большом количестве встречается при быстрой эвакуации пищи из желудка, ахлоргидрии, ахилии, при синдроме из- быточного бактериального роста в тол- стой кишке (выраженном снижении нормальной микрофлоры и увеличении патогенной микрофлоры в толстой кишке)
15
овощей, волоски растений, эпи- дермис зерно- вых злаков) ди- агностического значения не имеет, так как в пищеваритель- ной системе че- ловека нет фер- ментов ее рас- щепляющих
Крахмал Отсутствует (или единич- ные крах- мальные клет- ки) Наличие большого количества крахмала в кале называется АМИЛОРЕЕП и на- блюдается чаще при усиленной пери- стальтике кишечника, бродильной дис- пепсии, реже - при внешнесекреторной недостаточности панкреатического пи- щеварения
Иодофильная микрофлора (клостридии) Единичная в редких п/з (в норме йо- дофильная флора обитает в илеоцекаль- кой области толстой киш- ки) При большом количестве углеводов клостридии усиленно размножаются. Большое количество клостридий расце- нивается как бродильный дисбиоз.
Эпителий Отсутствует или единич- ные клетки цилиндриче- ского эпите- лия в п/з Большое количество цилиндрического эпителия в кале наблюдается при ост- рых и хронических колитах различной этиологии
Лейкоциты Отсутствуют или единич- ные нейтро- филы в п/з Большое количество лейкоцитов (обыч- но нейтрофилов) наблюдается при ост- рых и хронических энтеритах и колитах различной этиологии, язвенно- некротических поражениях слизистой оболочки кишечника, туберкулезе ки- шечника, дизентерии
16
Эритроциты Отсутствуют -Появление мал ©измененных эритроци- тов в кале свидетельствует о наличии кровотечения из толстой кишки, пре- имущественно из ее дистальных отде- лов (изъязвления слизистой оболочки, распадающаяся опухоль прямой и сиг- мовидной кишки, трещины заднего прохода, геморрой) -При кровотечениях из проксимальных отделов толстой кишки эритроциты разрушаются и не обнаруживаются при микроскопии - Большое количество эритроцитов в сочетании с лейкоцитами и цилиндри- ческим эпителием характерно для яз- венно-некротических поражений слизи- стой оболочки толстой кишки (язвен- ный колит, болезнь Крона с поражени- ем толстой кишки), полипозе и злокаче- ственных новообразованиях толстой кишки
Яйца глистов Отсутствуют Яйца аскарид, широкого лентеца и др. указывают на соответствующую глист- ную инвазию
Патогенные простейшие Отсутствуют Цисты дизентерийной амебы, лямблий и др- указывают на соответствующую инвазию простейшими
Дрожжевые клетки Отсутствуют Встречаются в кале при лечении анти- биотиками и кортикостероидами. Иден- тификация грибка Candida albicans про- водится при посеве на специальные среды (среда Сабуро, Microstix Candida) и указывает на грибковое поражение кишечника
Оксалат кальция (кристаллы ща- велекислой из- вести) Отсутствует Попадают в желудочно-кишечную сис- тему с растительной пищей, в норме растворяются НС1 желудочного сока с образованием хлорида кальция. Обна- ружение кристаллов - признак ахлор- гидрии.
Кристаллы триппельфосфа- тов Отсутствуют Образуется в толстой кишке при распа- де лецитина, нуклеина и других про- дуктов гниения белков. Кристаллы
17
(фосфорнокис- лая аммиак- магнезия) триппельфосфатов, обнаруженные в фекалиях (pH 8,5-10,0) сразу после де- фекации, свидетельствуют об усилен- ном гниении в толстой кишке.
КОПРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
СИНДРОМ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЖЕВАНИЯ
Синдром недостаточности жевания выявляет недостаточ-
ность акта жевания пищи (обнаружение в кале пищевых частиц,
видимых невооруженным глазом).
Причины синдрома недостаточности жевания:
• отсутствие коренных зубов
• множественный кариес зубов с их разрушением
Нормальная ферментативная деятельность пищеварительных
секретов в полости рта заглушается продуктами жизнедеятельно-
сти патогенной микрофлоры. Появление в полости рта обильной
патогенной флоры снижает ферментативную активность желуд-
ка и кишечника, поэтому недостаточность жевания способна
стимулировать развитие гастрогенного и энтерального копроло-
гического синдромов.
СИНДРОМ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИЩЕВАРЕНИЯ В
ЖЕЛУДКЕ (ГАСТРОГЕННЫЙ КОПРОЛОГИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ)
Гастрогенный копрологический синдром развивается вслед-
ствие нарушения образования соляной кислоты и пепсиногена в
СОЖ.
Причины гастрогенного копрологического синдрома:
• атрофический гастрит
• рак желудка
• состояния после резекции желудка
• эрозии в желудке
• язвенная болезнь желудка
• синдром Золлингера-Эллисона
Гастрогенный копрологический синдром характеризуется
обнаружением в кале большого количества непереваренных
мышечных волокон (КРЕАТОРЕЯ), соединительной ткани в ви-
18
де эластических волокон, пластов переваримой клетчатки и
кристаллов оксалата кальция.
Наличие переваримой клетчатки в кале является показателем
снижения количества свободной НС1 и нарушения желудочного
переваривания. При нормальном желудочном пищеварении пере-
варимая клетчатка мацерируется (размягчается) свободной НС1
желудочного сока и становится доступной для ферментов подже-
лудочной железы и кишечника и не обнаруживается в кале.
СИНДРОМ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПАНКРЕАТИЧЕСКОГО
ПИЩЕВАРЕНИЯ (ПАНКРЕАТОГЕННЫЙ КОПРОЛОГИ-
ЧЕСКИЙ СИНДРОМ)
Истинным показателем недостаточности панкреатического
пищеварения является появление в кале нейтрального жира
(СТЕАТОРЕЯ), так как липазы не гидролизуют жиры.
Встречаются мышечные волокна без исчерченности (креато-
рея), возможно присутствие крахмала, характерна полифекалия;
мягкая, мазевидная консистенция; кал неоформленный; цвет
серый; резкий, зловонный запах, реакция на стеркобилин поло-
жительная.
Причины панкреатогенного копрологического синдрома:
• хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточно-
стью
• рак поджелудочной железы
• состояния после резекции поджелудочной железы
• муковисцидоз с внешнесекреторной недостаточностью под-
желудочной железы
СИНДРОМ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЖЕЛЧЕОТДЕЛЕНИЯ
(ГИПО- ИЛИ АХОЛИЯ) ИЛИ ГЕПАТОГЕННЫЙ КОПРО-
ЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Гепатогенный копрологический синдром развивается вслед-
ствие отсутствия желчи (АХОЛИЯ) или ее недостаточного по-
ступления (ГИПОХОЛИЯ) в ДПК. В результате этого в кишеч-
ник не поступают желчные кислоты, участвующие в эмульгиро-
вании жиров и активирующие липазу, что сопровождается нару-
шением всасывания жирных кислот в тонкой кишке. При этом
19
снижается также перистальтика кишок, стимулируемая желчью и
ее бактерицидное действие.
Поверхность кала становится матовой, зернистой вследствие
увеличенного содержания жировых капель, консистенция
мазевидная, серовато-белый цвет, реакция на стеркобилин отри-
цательная.
При микроскопическом исследовании: большое количество
жирных кислот и их солей (мыл) - продуктов неполного расщеп-
ления.
Причины гепатогенного копрологического синдрома:
• заболевания ЖВП (ЖКБ, обтурация общего желчного прото-
ка камнем (холедохолитиаз), сдавление холедоха и БДС опу-
холью головки поджелудочной железы, выраженные стрик-
туры, стенозы холедоха)
• заболевания печени (острые и хронические гепатиты, цирроз
печени, рак печени)
СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ В ТОНКОЙ
КИШКЕ (ЭНТЕРАЛЬНЫЙ КОПРОЛОГИЧЕСКИЙ СИН-
ДРОМ)
Энтеральный копрологический синдром развивается под
влиянием двух факторов:
недостаточность ферментативной деятельности секрета тон-
кой кишки
снижение всасывания конечных продуктов гидролиза пище-
вых веществ
Причины энтерального копрологического синдрома:
• синдром недостаточности жевания
• недостаточность желудочного пищеварения
• недостаточность отделения или поступления желчи в ДПК
• глистные инвазии тонкой кишки и ЖВП
• воспалительные заболевания тонкой кишки (энтериты раз-
личной этиологии), язвенные поражения тонкой кишки
• эндокринные заболевания, вызывающие повышенную пери-
стальтику кишечника (тиреотоксикоз)
• заболевания мезентериальных желез (туберкулез, лимфогра-
нулематоз, сифилис, лимфосаркома)
20
• болезнь Крона с поражением тонкой кишки
• дисахаридазная недостаточность, глютеновая энтеропатия
(целиакия)
Копрологические признаки будут различные в зависимости
от причины нарушения пищеварения в тонкой кишке.
СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ В ТОЛСТОЙ
КИШКЕ
Причины синдрома нарушения пищеварения в толстой киш-
ке:
• нарушение эвакуаторной функции толстой кишки - запоры,
спастическая дискинезия толстой кишки
• воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит,
болезнь Крона)
• недостаточность пищеварения в толстой кишке по типу бро-
дильной и гнилостной диспепсии
• массивное поражение кишечника гельминтами, простейшими
При спастической дискинезии толстой кишки и синдроме
раздраженного кишечника с запором уменьшено количество
кала, консистенция плотная, кал фрагментированный, в виде
мелких комочков, слизь окутывает каловые массы в виде лент и
комков, умеренное количество цилиндрического эпителия, еди-
ничные лейкоциты.
Признаком колита будет появление слизи с лейкоцитами и
цилиндрическим эпителием. При воспалении дистального отдела
толстой кишки (язвенный колит) наблюдается уменьшение
количества кала, консистенция жидкая, кал неоформленный, при-
сутствуют патологические примеси: слизь, гной, кровь; резко
положительные реакция на кровь и реакция Вишнякова-Трибуле;
большое количество цилиндрического эпителия, лейкоцитов и
эритроцитов.
Недостаточность пищеварения в толстой кишке по типу бро-
дильной и гнилостной диспепсии:
Бродильная диспепсия (дисбиоз, синдром избыточного бак-
териального роста в толстой кишке) возникает в связи с на-
21
снижается также перистальтика кишок, стимулируемая желчью и
ее бактерицидное действие.
Поверхность кала становится матовой, зернистой вследствие
увеличенного содержания жировых капель, консистенция
мазевидная, серовато-белый цвет, реакция на стеркобилин отри-
цательная.
При микроскопическом исследовании: большое количество
жирных кислот и их солей (мыл) - продуктов неполного расщеп-
ления.
Причины гепатогенного копрологического синдрома:
• заболевания ЖВП (ЖКБ, обтурация общего желчного прото-
ка камнем (холедохолитиаз), сдавление холедоха и БДС опу-
холью головки поджелудочной железы, выраженные стрик-
туры, стенозы холедоха)
• заболевания печени (острые и хронические гепатиты, цирроз
печени, рак печени)
СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ В ТОНКОЙ
КИШКЕ (ЭНТЕРАЛЬНЫЙ КОПРОЛОГИЧЕСКИЙ СИН-
ДРОМ)
Энтеральный копрологический синдром развивается под
влиянием двух факторов:
недостаточность ферментативной деятельности секрета тон-
кой кишки
снижение всасывания конечных продуктов гидролиза пище-
вых веществ
Причины энтерального копрологического синдрома:
• синдром недостаточности жевания
• недостаточность желудочного пищеварения
• недостаточность отделения или поступления желчи в ДПК
• глистные инвазии тонкой кишки и ЖВП
• воспалительные заболевания тонкой кишки (энтериты раз-
личной этиологии), язвенные поражения тонкой кишки
• эндокринные заболевания, вызывающие повышенную пери-
стальтику кишечника (тиреотоксикоз)
• заболевания мезентериальных желез (туберкулез, лимфогра-
нулематоз, сифилис, лимфосаркома)
20
• болезнь Крона с поражением тонкой кишки
• дисахаридазная недостаточность, глютеновая энтеропатия
(целиакия)
Копрологические признаки будут различные в зависимости
от причины нарушения пищеварения в тонкой кишке.
СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ В ТОЛСТОЙ
КИШКЕ
Причины синдрома нарушения пищеварения в толстой киш-
ке:
• нарушение эвакуаторной функции толстой кишки - запоры,
спастическая дискинезия толстой кишки
• воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит,
болезнь Крона)
• недостаточность пищеварения в толстой кишке по типу бро-
дильной и гнилостной диспепсии
• массивное поражение кишечника гельминтами, простейшими
При спастической дискинезии толстой кишки и синдроме
раздраженного кишечника с запором уменьшено количество
кала, консистенция плотная, кал фрагментированный, в виде
мелких комочков, слизь окутывает каловые массы в виде лент и
комков, умеренное количество цилиндрического эпителия, еди-
ничные лейкоциты.
Признаком колита будет появление слизи с лейкоцитами и
цилиндрическим эпителием. При воспалении дистального отдела
толстой кишки (язвенный колит) наблюдается уменьшение
количества кала, консистенция жидкая, кал неоформленный, при-
сутствуют патологические примеси: слизь, гной, кровь; резко
положительные реакция на кровь и реакция Вишнякова-Трибуле;
большое количество цилиндрического эпителия, лейкоцитов и
эритроцитов.
Недостаточность пищеварения в толстой кишке по типу бро-
дильной и гнилостной диспепсии:
Бродильная диспепсия (дисбиоз, синдром избыточного бак-
териального роста в толстой кишке) возникает в связи с на-
21
рушением переваривания углеводов и сопровождается уве-
личение количества йодофильной флоры. Бродильные про-
цессы протекают с кислой pH среды (4,5-6,0). Стул
обильный, жидкий, пенистый с кислым запахом. Слизь сме-
шана с калом. Кроме того, бродильная диспепсия характери-
зуется наличием в кале больших количеств переваримой
клетчатки и крахмала.
Гнилостная диспепсия чаще встречается у лиц, страдающих
гастритом с секреторной недостаточностью (из-за отсутствия
свободной соляной кислоты пища не подвергается в желудке
должной обработке). Нарушается переваривание белков,
происходит их разложение, образующиеся при этом продук-
ты раздражают слизистую оболочку кишки, увеличивают вы-
деление количества жидкости и слизи. Слизь является хоро-
шей питательной средой для микробной флоры. При гнило-
стных процессах кал жидкой консистенции, темно-
коричневого цвета, щелочной реакции с резким, гнилостным
запахом и большим количеством мышечных волокон при
микроскопии.
2.1.2. Исследование кала на яйца глистов
и цисты простейших:
яйца аскарид, широкого лентеца и др.
цисты дизентерийной амебы, лямблий
Обнаружение цист и яиц является признаком глистной или
паразитарной инвазии.
2.1.3. Бактериологическое исследование кала
Бактериологическое исследование кала — посев испражне-
ний на питательные среды с целью качественного анализа и ко-
личественного определения нормальной кишечной микрофлоры,
а также условно-патогенных и патогенных форм микроорганиз-
мов. Бактериологический посев кала используется для диагно-
стики синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике
(дисбактериоз кишечника), кишечных инфекций и контроля за
эффективностью их лечения:
количественная оценка микрофлоры (бифидо- и молочнокис-
лые бактерии, клостридии, условно-патогенная и патогенная
22
микрофлора, грибы) с определением чувствительности к ан-
тибиотикам и фагам
выявление возбудителей кишечных инфекций (шигеллы, саль-
монеллы, Proteus, Pseudomonas, Yersinia enterocolitica, Campilo-
bacter jejuni, E.coli, Candida, ротавирусы, аденовирусы)
2.1.4. Маркеры повреждения слизистой оболочки кишечника:
А . Исследование кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена)
Б. Определение трансферрина (Tf) и гемоглобина (НЬ) в кале
А. Исследование кала на скрытую кровь (реакция Гре-
герсена):
Скрытой называется кровь, не изменяющая цвет кала и не
определяемая макро- и микроскопически. Реакция Грегерсена для
выявления скрытой крови основана на свойстве кровяного пиг-
мента ускорять окислительные процессы (химическое исследова-
ние).
Положительная реакция кала на скрытую кровь может отме-
чаться при:
эрозивно-язвенном поражении ЖКТ
опухолях желудка, кишечника в стадии распада
инвазии гельминтами, травмирующими стенку кишечника
разрыве варикозно расширеных вен пищевода, кардиального
отдела желудка, прямой кишки (цирроз печени)
попадании в пищеварительный тракт крови из полости рта и
гортани
примеси к калу крови из геморроидальных узлов и трещин
заднего прохода
Тест позволяет определить гемоглобин в минимальной кон-
центрации 0,05 мг/г стула; положительный результат в течение 2-
3 минут.
Б. Определение трансферрина (Tf) и гемоглобина (НЬ) в
кале (количественный метод (iFOB)) - выявление поражений
слизистой оболочки кишечника. Данный тест по своей чувстви-
тельности намного превосходит тест «исследование кала на
скрытую кровь». Трансферрин сохраняется более длительное
время, чем гемоглобин в кале. Повышение содержания трансфер-
рина свидетельствует о поражении верхних отделов кишечника, а
23
гемоглобина - нижних отделов кишечника. Если оба показателя
высоки, то это свидетельствует об обширности поражения: чем
выше показатель, тем больше глубина, либо зона поражения.
Большое значение эти тесты имеют в диагностике
колоректального рака, так как позволяют выявить рак как на ран-
них стадиях (I и II), так и на более поздних стадиях (III и IV).
Показания к определению трансферрина (Tf) и гемоглобина
(НЬ) в кале:
рак кишечника и подозрение на него
скрининг на колоректальный рак — как профилактическое об-
следование лиц старше 40 лет (1 раз в год)
мониторинг состояния кишечника после оперативного вме-
шательства (особенно при наличии опухолевого процесса)
полипы кишечника и подозрение на их наличие
хронические колиты, в том числе язвенные колиты
болезнь Крона и подозрение на нее
обследование членов семьи первой и второй степени родства,
у которых были выявлены рак, либо полипоз кишечника
2.1.5. Определение маркера воспаления слизистой оболочки
кишечника — фекального кальпротектина
Кальпротектин является кальций-связывающим протеином,
который выделяется нейтрофилами и моноцитами. Кальпротек-
тин — маркер активности лейкоцитов и воспаления в кишечнике.
Показания к определению кальпротектина в кале:
выявление острых воспалительных процессов в кишечнике
мониторинг активности воспаления на фоне лечения при
воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона,
язвенный колит)
дифференциальная диагностика органических заболеваний
кишечника от функционально обусловленных (например,
синдром раздраженного кишечника)
2.1.6. Определение в кале антигена Clostridium difficile
(токсин А и В) — используется для выявления псевдомембра-
нозного колита (на фоне длительного применения антибактери-
альных препаратов), при котором возбудителем является данный
микроорганизм.
24
2.2. Исследование сыворотки крови
с помощью «ГастроПанели»
«ГастроПанель» - это набор определенных лабораторных
тестов, которые позволяют выявить наличие атрофии СОЖ, оце-
нить риск развития рака желудка и язвенной болезни, определить
инфекцию HP. В состав данной панели входят:
гастрин-17 (G-17)
пепсиноген-I (PGI)
пепсиноген-П (PGII)
специфические антитела - иммуноглобулины класса G (IgG)
к Helicobacter pylori
Эти показатели определяются с помощью технологии имму-
ноферментного анализа (ИФА).
Гастрин-17 вырабатывается G-клетками антрального отдела
желудка, и при атрофии в этом отделе уровень гастрина снижает-
ся. В случае атрофического гастрита тела желудка при отсутст-
вии атрофии в антруме содержание гастрина-17 возрастает в свя-
зи с включением механизма отрицательной обратной связи регу-
ляции кислотопродукции через гастрин.
При атрофии тела желудка снижается уровень сывороточного
пепсиногена-I, который продуцируется главными клетками тела
желудка. Пепсиноген-11 вырабатывается во всех отделах желуд-
ка и в ДПК, и при атрофическом гастрите тела желудка снижает-
ся соотношение пепсиноген-1/пепсиноген-П.
Повышение уровня антител IgG к Helicobacter pylori более
42 EIU (EIU — иммуноферментные единицы) свидетельствует о
наличии хеликобактерной инфекции.
2.3. Методы исследования
всасывательной функции тонкой кишки:
тест с Д-ксилозой: Д-ксилоза - это углевод (моносахарид
группы пентоз), который всасывается через неповрежденную
слизистую оболочку тонкой кишки, попадает в кровоток и
выводится почками. При нормальном всасывании после
приема внутрь 25 г Д-ксилозы (растворенной в 250-500 мл
воды) выделение углевода с мочой должно составлять не ме-
нее 5 г в течение 5 часов. При мальабсорбции практически
вся принятая Д-ксилоза выделяется с калом и в моче не
25
определяется. Параллельно через 90 минут после приема Д-
ксилозы определяют ее уровень в крови. При нормальном
всасывании в кишечнике через 90 минут в сыворотке крови
определяется не менее 2 ммоль/ л.
нагрузочные тесты с дисахаридами используют для диагно-
стики дисахаридазной недостаточности и оценки всасывания
дисахаридов — нагрузочные пробы с сахарозой, лактозой
или мальтозой (50 г углевода принимают внутрь) с опреде-
лением уровня глюкозы в крови через каждые 15, 30 и 60 ми-
нут после нагрузки. Отсутствие повышения глюкозы в крови
или незначительное ее повышение в течение первого часа
свидетельствует о нарушении расщепления и всасывания со-
ответствующих углеводов, т.е. о дефиците соответствующих
дисахаридаз.
тест по Ван-де-Камеру используется для оценки всасывания
жиров: предварительно пациенту дается пищевая нагрузка,
содержащая 100 г жира, далее собирают кал в течение 72 ча-
сов. В норме в кишечнике всасывается 95% принятого жира,
в кале остается не более 5%. Если с калом выделяется более 5
% жира, то это свидетельствует о стеаторее и, следовательно,
о снижении всасывания жира (панкреатогенная мальдиге-
стия).
2.4. Методы диагностики паразитарной инвазии
с помощью иммуноферментиого анализа сыворотки крови
Лямблиоз (IgM, IgG)
Аскаридоз (IgG)
Токсокароз (IgG)
Описторхоз (IgM, IgG)
Эхинококкоз (IgG)
Трихинеллез (IgG)
Обнаружение специфических антител гельминтов является
признаком соответствующей глистной или паразитарной инва-
зии.
26
2.5. Метод диагностики рака желудка
с помощью онкомаркера сыворотки крови:
СА-72-4 - скрининг новообразований желудка, легких, яич-
ников
Определение уровня СА-72-4 в крови используется для диаг-
ностики рака желудка (специфичность -100%), рака яичника
(аденокарцинома), бронхогенного немелкоклеточного рака легко-
го, мониторинга лечения и контроля течения рака желудка, диаг-
ностики рецидивов рака желудка, мониторинга лечения и течения
муцинозного рака яичника. Особенно высокая концентрация СА-
72-4 в крови определяется при карциноме желудка.
2.6. Определение активности пищеварительных ферментов
в кишечном соке и биоптатах
слизистой оболочки тонкой кишки:
определение активности энтерокиназы, щелочной фосфатазы
в кишечном соке
определение ферментативной активности лактазы, аминопеп-
тидазы, амилазы, липазы и др. в биоптатах слизистой обо-
лочки тонкой кишки
Изменение активности пищеварительных ферментов в ки-
шечном соке и биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки ука-
зывает на отсутствие или недостаточность выработки (врожден-
ного или приобретенного характера) соответствующих кишечных
ферментов, обеспечивающих процессы пищеварения в тонкой
кишке (например, лактазная недостаточность).
2.7. Методы диагностики целиакии (антитела к глиадину
IgA, IgG; антитела к эндомизию IgA; к тканевой трансглутамина-
зе IgA, IgG).
Целиакия - энтеропатия, поражающая тонкую кишку у гене-
тически предрасположенных детей и взрослых, проявляющаяся
при употреблении пищи, содержащей глютен (группа белков
пшеницы, ржи и ячменя). Известна также под названием брюш-
ная спру, глютен-чувствительная энтеропатия или нетропическая
спру.
27
2.8. Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori
Классификация методов выявления инфекции Helicobacter
pylori представлена в таблице 1.
Таблица 1
Методы выявления инфекции Helicobacter pylori________
Инвазивные методы (требуют проведения эндоско- пического исследования (ФЭГДС) с биопсией и даль- нейшим изучением гастроби- оптатов) Неинвазивные методы (эндоскопическое исследова- ние не требуется)
гистологический метод быстрый уреазный тест (Хелпил-тест) молекулярно-генетический метод - ПЦР в биоптате бактериологический метод исследование кала на нали- чие антигена HP (ИФА) серологический метод уреазный дыхательный тест с °С-мочевиной
Гистологический метод исследования биоптатов СОЖ -
микроскопия окрашенных различными способами (гематокси-
лин-эозином, по Гимзе, толуидиновым синим, по Вартину-
Старри) мазков-отпечатков гастробиоптатов. Этот метод позво-
ляет определить выраженность воспаления СОЖ, наличие атро-
фии, кишечной метаплазии и наличие (степень обсемененности)
HP.
Быстрый уреазный тест (Хелпил-тест) - определение HP
по уреазной активности микроорганизма в биоптатах СОЖ. Heli-
cobacter pylori продуцирует уреазу, под влиянием которой проис-
ходит гидролиз мочевины с образованием иона аммония. При
этом увеличивается pH среды, что можно зафиксировать с помо-
щью изменения цвета индикатора. Гастробиоптаты помещают в
раствор, содержащий мочевину и индикатор, изменение цвета ко-
торого косвенно свидетельствует о наличии HP.
28
Молекулярно-генетический метод исследования биоптатов
СОЖ с помощью ПЦР позволяет выделять высокопатогенные и
низкопатогенные штаммы HP.
Бактериологический метод исследования биоптатов СОЖ:
культуральное исследование и определение чувствительности HP
к антибиотикам перед терапией первой линии важно проводить в
регионах с высокой резистентностью к кларитромицину (более
15-20%), если планируется использовать стандартную трехком-
понентную эрадикационную терапию, одним из компонентов ко-
торой является кларитромицин. Бактериологический метод с оп-
ределением чувствительности к антибиотикам также необходимо
применять при неэффективности эрадикационной терапии второй
линии.
ИФА (особенно с применением моноклональных антител)
выявления антигена HP в кале является высокочувствитель-
ным и специфическим методом как для первичной диагностики
инфекции HP, так и для контроля результата лечения.
Серологический метод (ИФА) - определение антител IgG к
HP в сыворотке крови - простой и доступный метод первичного
скрининга инфекции. Учитывая, что антитела к HP сохраняются в
течение многих месяцев после эрадикации микроорганизма, ис-
пользование серологического метода не рекомендуется для оцен-
ки эффективности проведения эрадикационной терапии.
Уреазный дыхательный тест — исследование состава выды-
хаемого воздуха после приема раствора мочевины, меченной изо-
топом углерода (13С). При наличие в желудке обследуемого HP
мочевина под действием уреазы, продуцируемой бактерией, под-
вергается гидролизу до NH4* и НСОЗ' с последующим образова-
нием из НСОЗ' углекислого газа, который, попадая в кровоток,
затем выделяется через легкие и может быть определен спектро-
метром в выдыхаемом воздухе. Этот тест может использоваться
как для первичной диагностики HP, так и для оценки эффектив-
ности эрадикации.
29
Глава 2. ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖКТ
1. Эндоскопические методы исследования
1.1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) - метод
эндоскопического исследования пищевода, желудка и ДПК путем
осмотра их внутренней поверхности с помощью эндоскопа.
Возможности метода:
оценить состояние слизистой оболочки и выявить признаки
воспаления, эрозивно-язвенных поражений, опухолевого рос-
та, признаки дуоденогастрального и гастроэзофагеального
рефлюкса
провести биопсию слизистой оболочки на наличие HP, атро-
фии, кишечной метаплазии, дисплазии
выявить источник кровотечения, провести остановку крово-
течения
удаление полипов желудка (полипэктомия) с их гистологиче-
ским исследованием
На рис. 2-5 представлены варианты поражения слизистой
оболочки ЖКТ.
Рис. 2. Рефлюкс-эзофагит
Рис. 3. Геморрагические эрозии
желудка
30
Рис. 4 Язвы желудка
Рис. 5. Рубцующаяся язва и рубцовая
дефор.м ция луковицы ДПК
1.2. Ректороманоскопия - метод эндоскопического исследо-
вания прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки
путем осмотра их внутренней поверхности с помощью ректоро-
маноскопа, введенного через задний проход (до уровня 20-35 см
от заднего прохода).
Возможности метода:
оценить состояние слизистой оболочки и выявить признаки
воспаления, эрозивно-язвенных поражений, опухолевого рос-
та в слизистой оболочке дистальных отделов толстой кишки
определить наличие дивертикулов, полипов, расширения ге-
морроидальных вен (рис. 6) в дистальных отделах толстой
кишки
забор материала (биопсия) для гистологического исследова-
ния
Рис. 6. Ректороманоскопия: внутренний геморрой
1.3. Колоноскопия (фиброколоноскопия) — метод эндоско-
пического исследования всех отделов толстой кишки (прямой,
сигмовидной, нисходящей, поперечно-ободочной, восходящей) пу-
31
тем осмотра их внутренней поверхности с помощью колоноско-
па, введенного через задний проход
Возможности метода:
оценить состояние слизистой оболочки и выявить признаки
воспаления (рис. 7, 8), эрозивно-язвенных поражений (рис.
9), опухолевого роста в слизистой оболочке всех отделов
толстой кишки
определить наличие дивертикулов (рис. 10), полипов (рис.
11) во всех отделах толстой кишки, выполнить эндоскопиче-
скую полипэктомию
забор материала (биопсия) для гистологического исследова-
ния
Рис. 7. Постлучевые колиты
Рис. 8. Псевдомембранозный
колит
Рис. 9. Язвенный колит
Рис. 10. Дивертикул
толстой кишки
Рис. И. Полип
толстой кишки
Виртуальная колоноскопия — метод исследования толстой
кишки без эндоскопа, основанная на мультиспиральной компью-
терной томографии (программное обеспечение на основании по-
лучаемых с датчиков данных строит трехмерную модель кишки,
очень похожую на картину, видимую в обычный фиброколоно-
32
скоп (рис. 12)). Подготовка к исследованию — качественное очи-
щение толстой кишки от содержимого (очистительные клизмы,
прием «Фортранса» по схеме). Исследование начинается с введе-
ния некоторого количества воздуха через прямую кишку посред-
ством стандартного наконечника для клизмы для того, чтобы
расправить стенки кишки с целью осмотра внутреннего просвета.
Исследование проводится на спине и на животе. Время исследо-
вания - 5-10 минут.
Возможности метода:
оценить форму, расположение толстой кишки, толщину
стенки, состояние околокишечных тканей, выявить увеличе-
ние внутрибрюшных лимфатических узлов
возможность осмотра внутреннего просвета толстой кишки:
полипы, опухоли (рис. 13)
Преимущества метода:
хорошая переносимость процедуры пациентами всех возрас-
тных групп
минимальное вмешательство во внутреннюю среду организ-
ма
возможность осмотра участков, недоступных для эндоскопи-
ческой колоноскопии
высокая информативность по сравнению с ирригоскопией
при сопоставимой лучевой нагрузке
Рис. 12. Виртуальная колоноскопия Рис. 13. Вирту альная колоноскопия
(рельеф слизистои оболочки (полип сигмовидной кишки
сигмовиднои кишки) и небольшая опухоль прямой кишки)
33
1.4. Энтероскопня — метод эндоскопического исследования
тонкой кишки.
Тонкая кишка является самым сложным для эндоскопическо-
го осмотра отделом желудочно-кишечного тракта. Это связано
как с большой протяженностью и подвижностью самой тонкой
кишки, так и с тем, что перед- и после нее находятся, в свою оче-
редь, другие протяженные отделы ЖКТ (пищевод, желудок, две-
надцатиперстная кишка, толстая кишка). Поэтому сложности
возникают при введении эндоскопов как через рот, так и через
задний проход.
Варианты энтероскопии:
Еюноскопия — осмотр верхних отделов тонкой кишки с по-
мощью модифицированных фиброгастродуоденоскопов.
Илеоскопия — осмотр нижних отделов тонкой кишки с помо-
щью фиброколоноскопа любого типа либо с помощью специ-
ального аппарата с широким биопсийным каналом, через ко-
торый проводится дочерний управляемый эндоскоп («бэби-
скоп»).
Интес гиноскопия с использованием специальных трансинте-
стинальных проводников.
Самым современным методом энтероскопии является
баллонная энтероскопия, которая позволяет визуально об-
следовать тонкую кишку на всем протяжении, проводить
биопсию и лечебные манипуляции (остановку кровотечения).
Для проведения процедуры используется телескопическая
система из эндоскопа (энтероскопа) и внешней трубки с сис-
темой баллонов и помпой, нагнетающей воздух в кишку
(рис 14).
Рис. 14. Телескопическая система, внешняя трубка с системой баллонов
и помпа, нагнетающая воздух в кишку
34
Баллонная (двухбалонная) энтероскопия проводится только
под общим наркозом.
Общий принцип проведения двухбалонной энтероскопии по-
Баллов внашк&Я трубхх сд,-
вветоя,
Эндоскоп вводится глубже о
гснкук-гмат?,.
Рис. 15. Принцип проведения двухбалонной энтероскопии
тонкая нитке фил.мруекч,
ПодТ-ДОЙ ?тншэп|, вы клждыА
раз фиксирузте баллоны »ю
все большей гпуЛпнА,
Возможности метода:
подозрение на тонкокишечные кровотечения (с возможно-
стью эндоскопической остановки кровотечения)
подозрение на опухоли тонкой кишки (рис. 16) с возможной
биопсией
уточнение диагноза при болезни Крона с поражением тонкой
кишки
множественные полипы в тонком отделе кишечника
35
проведение балонной дилатации с триктур тонкой кишки
проведение эндоскопической полипэктомии из тонкой кишки
Рис. 16. Энтероскопия: аденома подвздошной кишки
1.5. Капсульная эндоскопия — современный метод исследо-
вания тонкой кишки, позволяющий получить видеоизображение
слизистой оболочки ДПК, тощей, подвздошной кишки с помо-
щью проглатываемой пациентом капсулы.
Капсула (рис. 17) содержит миниатюрную видеокамеру, ис-
точники света, аккумуляторную батарею, передающее устройст-
во. После проглатывания продвижение видеокапсулы происходит
за счет естественной перистальтики ЖКТ. Видеокапсула фикси-
рует и передает видеоизображение слизистой оболочки тонкой
кишки через специальные датчики на запоминающее устройство,
находящееся на удобном поясе, закрепленном на пояснице паци-
ента. Исследование длится в среднем от 5 до 8 часов. После
окончания исследования данные с запоминающего устройства
переносятся в компьютер для последующего анализа полученной
видеоинформации.
Рис. 17. Внешний вид и размеры капсулы
(длина - 24-27 мм, ширина -11 мм, вес — 3,7 гр.)
36
Возможности метода:
оценить состояние слизистой оболочки тонкой кишки (при-
знаки воспаления, эрозивно-язвенных поражений, опухолево-
го роста в слизистой оболочке)
установить источник кровотечения
Недостатки метода:
невозможность проведения биопсии из очага поражения
невозможность остановки кровотечения
невозможность управления движением капсулы
вероятность задержки капсулы в области кишечных стриктур
На рис. 18-22 представлены изображения слизистой оболочки
тонкой кишки, полученные с помощью капсульной эндоскопии.
Рис 18 Складки слизистой
оболочки тощей кишки
у здорового человека
Рис. 19. Илеоцекальный клапан
Рис. 20. Эрозивный
энтерит
Рис. 21. Язва тощей
кишки
Рис. 22. Полип тощей
кишки
1.6. Хромоскопия (хромоэндоскопия) - метод окрашива-
ния тканей, дополняющий эндоскопические исследования с це-
лью расширения возможностей выявления мелких поражений
37
слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, детализации
их протяженности, границ и структурных особенностей (рис. 23).
Красители, применяемые для хромоэндоскопии разделяются на:
абсорбирующие (абсорбции красителя эпителиальными
клетками или проникновение красителя в некротические тка-
ни)
реактивные (краситель наносится на поверхность слизистой
оболочки и вступает в реакцию с эпителиальными клетками
или компонентами секрета: раствор Люголя и Конго крас-
ный)
контрастные (синие растворы Индиго кармина и Метилено-
вой сини наиболее подходят для наблюдения за гастроинте-
стинальной морфологией и изменениями, потому что синий
цвет особенно контрастируется с красной слизистой оболоч-
кой)
Диагностика предраковых изменений
желудка
До окраски После окраски
Кишечная метаплазия эпителия желудка
Методика окраски с метиленовым синим 0.5%
Рис. 23. Хромоэзофагогастроскопия
1.7. Диагностическая лапароскопия — метод осмотра
брюшной полости через оптическую систему лапароскопа, вве-
денную через отверстия-проколы в брюшной стенке (рис. 24).
Ход лапароскопии контролируется с помощью эндовидеокамеры,
транслирующей изображение на монитор с многократным увели-
чением.
38
В тех случаях, когда клиническая картина заболевания не яс-
на, а правильный диагноз не может быть установлен другими ме-
тодами исследования, прибегают именно к лапароскопии.
Показания к экстренной диагностической лапароскопии
(В. М. Буянов, 1986):
подозрение на острый аппендицит, когда невозможно исклю-
чить острое гинекологическое или урологическое заболева-
ние
подозрение на мезентериальный тромбоз (инфаркт кишечни-
ка)
подозрение на некроз кишки в случаях самостоятельно впра-
вившейся ущемленной грыжи
подозрение на повреждение органов брюшной полости при
тупых и проникающих травмах живота
подозрение на прободную язву желудка и двенадцатиперст-
ной кишки
подозрение на острую кишечную непроходимость
подозрение на перитонит или внутрибрюшное кровотечение
у больных, находящихся в бессознательном состоянии (шок,
кома, мозговой инсульт)
Рис. 24. Лапароскопия
39
2. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Рентгеноскопия (рентгенография) пищевода и желуд-
ка — рентгенологическое исследование пищевода и желудка при
заполнении их рентгеноконтрастной взвесью (прием сульфата
бария per os).
Возможности метода (рис. 25-27):
оценить положение, форму и размеры пищевода и желудка,
характер рельефа слизистой оболочки желудка
определить контуры и эластичность стенок желудка, эвакуа-
торную функцию желудка
Рис 25. Опухоль
кардиального отдела
желудка
Рис. 26. Стеноз выход-
ного отдела
желудка
Рис 27. Пептические
стриктуры пищевода
При рентгеноскопии пищевода для диагностики грыжи пи-
щеводного отверстия диафрагмы применяют положение Тренде-
ленбурга (рис. 28): положение лежа на спине под углом 45° с
приподнятым по отношению к голове тазом, при котором отме-
чается затекание контрастного вещества из желудка в пищевод.
Рис. 28. Положение Тренделенбурга
40
2.2. Компьютерная томография и мультиспиральная КТ ОБП
Возможности метода:
диагностика опухолей желудка и кишечника (рис. 29)
метастазы рака в регионарные лимфатические узлы
наличие свободной жидкости в брюшной полости
Рис. 29. КТ ОБП (опухоль кишки)
2.3. Обзорная рентгенография ОБП
(пассаж бария по кишечнику)
Возможности метода:
исключить стенозы и кишечную непроходимость
определить состояние моторной функции тонкой и толстой
кишки
Обзорная рентгенография ОБП является основным методом
диагностики кишечной непроходимости. При этом на рентгено-
граммах будут видны тени раздутых кишечных петель с уровня-
ми жидкости и газа, так называемые чаши Клойбера, по нали-
чию и расположению которых можно судить о наличии и локали-
зации непроходимости (рис. 30).
Рис. 30. Чаши Клойбера на обзорной рентгенограмме ОБП
при кишечной непроходимости
41
2.4. Ирригоскопия - рентгенологическое исследование тол-
стой кишки при ретроградном заполнении ее рентгеноконтраст-
ной взвесью при предварительном качественном очищении тол-
стой кишки от содержимого.
Возможности метода (рис. 31):
оценить положение, размер, форму толстой кишки
определить состояние просвета, выраженность гаустр, изме-
нение рельефа слизистой оболочки
выявить наличие дивертикулов, стриктур, опухолей в толстой
кишке
определить моторную функцию толстой кишки
Рис. 31. Ирригоскопия
3. Ультразвуковые методы исследования
3.1. УЗИ желудка
Возможности метода (рис. 33-33):
выявить локальное утолщение (опухоли) стенки желудка, оп-
ределить протяженность патологического процесса по длин-
нику желудка, тонус желудка, его моторную функцию
определить толщину стенки желудка (болезнь Менетрие, ин-
фильтративные опухоли желудка)
42
Рис. 33. Нормальная эхограмма
желудка (стенки эластичные,
отчетливо визуализируется
трехслойное строение стенки)
Рис. 33. Опухоль желудка
(эндофитный рост}
3.2. УЗИ кишечника (эндоректальная ультрасонография)
— ультразвуковой метод исследования прямой кишки с использо-
ванием ректального ультразвукового датчика.
Возможности метода (рис. 34):
изучение структуры кишечной стенки и сфинктерного аппа-
рата прямой кишки
диагностика повреждений наружного и внутреннего сфинк-
тера заднего прохода, свищей прямой кишки, параректаль-
ных кист
уточнение глубины прорастания в стенку кишки злокачест-
венных опухолей
Рис. 34. Эндоректальная ультрасонография, ультразвуковое изображение
анального канала без патологических изменений:
1. край датчика: 2. слизистая оболочка:
3. внутренний сфинктер заднего прохода;
4 наружный сфинктер заднего прохода
43
4. Методы функциональной диагностики
4.1. Исследование кислотообразующей функции желудка
(внутрижелудочная рН-метрия)
В основе метода внутрижелудочной pH-метрии лежит опре-
деление концентрации свободных водородных ионов в просвете
желудка. Внутрижелудочная pH-метрия позволяет раздельно
изучать процессы, которые происходят в разных зонах желудка:
кислотообразование в теле и защелачивание в антральном отделе,
возникновение гастроэзофагеальных и дуоденогастральных реф-
люксов. Однако следует помнить, что внутрижелудочная рН-
метрия не позволяет оценить объем желудочного секрета.
Прибор для проведения исследования состоит из регистри-
рующего блока, pH-метрического зонда с электрохимическими
электродами и компьютера для обработки результатов исследо-
вания. Количество электродов варьирует от 1 до 5, что дает воз-
можность регистрировать pH одновременно на разных уровнях
верхних отделов ЖКТ.
Варианты внутрижелудочной рН-метрии:
кратковременная
суточная (24-часовая)
эндоскопическая
Кратковременная рН-метрня
Важное преимущество этого вида pH-метрии состоит в том,
что исследователь сразу получает результаты исследования, ко-
торое проводится на аппарате «Гастроскан-5М» (рис. 35).
При стандартной схеме исследования после введения зонда в
желудок в течение 45 минут регистрируется базальный pH, затем
проводят стимуляцию желудочной секреции, и pH регистрируют
в течение следующих 45 минут.
В качестве стимуляторов чаще используют парентеральный
стимулятор (пентагастрин или гистамин):
при проведении субмаксимальной стимуляции подкожно
вводят гистамин — 0,01 мг/кг массы тела пациента
при проведении максимальной стимуляции подкожно вводят
гистамин - 0,04 мг/кг массы тела пациента
44
Основной задачей кратковременной внутрижелудочной рН-
метрии является определение базального уровня кислотности,
решение вопроса о наличии или отсутствии соляной кислоты.
Высокий pH в теле желудка, который не снижается ниже 3
единиц после проведения максимальной стимуляции, свидетель-
ствует о наличии атрофического гастрита.
Высокие цифры pH в антральном отделе желудка (нейтраль-
ная или слабощелочная среда) могут быть связаны с возникнове-
нием дуоденогастральных рефлюксов. Об этом может свидетель-
ствовать волнообразное повышение pH с последующим возвра-
щением к исходному уровню.
Очень важным показателем является оценка соотношения pH
в теле желудка (кислотообразующая зона) и его антральном отде-
ле (нейтрализующая зона). Значительная разница между pH тела
желудка и антрального отдела свидетельствует о сохранности
функции пилорических желез. Низкий pH нейтрализующей зоны
свидетельствует о том, что продукция щелочного секрета в этом
отделе неадекватна образованию соляной кислоты.
Рис. 35. Гастроскан-5М
Суточная (24-часовая) pH-метрия (рис. 36-37)
Возможности метода:
исследование как секреции, так и моторики верхних отделов
ЖКТ - диагностика гастроэзофагеальных и дуоденогастраль-
ных рефлюксов
45
длительное (до 24 ч) измерение кислотности одновременно в
трех точках желудочно-кишечного тракта у одного пациента
(например, дно, тело и антральный отдел желудка)
оценить не только скорость наступления эффекта, но и про-
должительность действия антисекреторных средств, и, сле-
довательно, подобрать оптимальную дозу и ритм приема
препаратов (индивидуальный подбор лекарственной терапии)
Суточная pH-метрия проводится с помощью суточного аци-
догастромонитора «Гастроскан-24» (рис. 36).
Основное показание для pH-метрии пищевода - это выявле-
ние гастроэзофагеального рефлюкса. В этом случае регистриру-
ется pH с нижней части пищевода. В нормальных условиях в
нижней трети пищевода pH составляет 6,0. При рН-метрическом
исследовании под гастроэзофагеальным рефлюксом принято
подразумевать эпизоды, при которых pH в пищеводе опускается
ниже 4,0. Большое значение имеет продолжительность рефлюк-
сов, которая зависит от клиренса пищевода, т.е. времени, в тече-
ние которого содержимое желудка вновь возвращается из пище-
вода в желудок. Забросы желудочного содержимого могут реги-
стрироваться и в норме, но за одни сутки их должно быть не бо-
лее 50, а суммарное время, в течение которого pH в пищеводе со-
ставляет менее 4,0, не превышает 1 час.
Рис. 36. «Гастроскан-24»
Рис. 37. Гастрокардиомонитор
«Гастроскан-ЭКГ»
(для суточного мониторинга
кислотности верхних отделов ЖКТ
и электрокардиограммы)
46
Эндоскопическая pH-метрия
Измерение проводится одновременно в нескольких (от 1 до
5) точках желудка при помощи одноэлектродного эндоскопиче-
ского или многоэлектродного перорального pH-зонда (рис. 38).
Рис. 38 Прибор для эндоскопической рН-метрии
Показатели внутрижелудочной pH-метрии представлены в
таблице 2.
Таблица 2
Показатели внутрижелудочной рН-метрии
pH тела же- лудка гиперацид- ное состоя- ние нормоацид- ное состоя- ние гипоацидное состояние анацидное состояние
базальный пе- риод <1.5 1,6-2,0 2,1-6,0 >6,0
после стиму- ляции <1,2 1,2-2,0 2,1-3,0 3,1-5,0 (очень слабая реак- ция) >5,1
pH антраль- ного отдела желудка компенса- ция ощела- чивания снижение ощелачи- вающей функции субкомпен- сация още- лачивания декомпен- сапия още- лачивания
базальный пе- риод >5,0 - 2,0-4,9 <2,0
после стиму- ляции >6,0 4,0-5,9 2,0-3,9 <2,0
47
4.2. Исследование желудочной секреции - аспирационно-
титрационный метод (фракционное исследование желудоч-
ной секреции с помощью тонкого зонда).
Методика включает два этапа:
1. Исследование базальной секреции
2. Исследование стимулируемой секреции
Исследование базальной секреции: за сутки до исследова-
ния отменяют лекарственные препараты, угнетающие желудоч-
ную секрецию, и после 12-14-часового голодания утром вводят
тонкий желудочный зонд (рис. 39) в антральный отдел желудка.
Первую порцию, состоящую из полностью удаленного содержи-
мого желудка, помещают в пробирку - это тощаковая порция.
Эту порцию не учитывают при исследовании базальной секре-
ции. Затем каждые 15 минут удаляют желудочный сок. Исследо-
вание продолжают в течение часа - таким образом, получают 4
порции, отражающие уровень базальной секреции.
Исследование стимулируемой секреции: в настоящее время
применяют парентеральные стимуляторы желудочной секреции
(гистамин или пентагастрин - синтетический аналог гастрина).
Так, после исследования секреции в базальную фазу пациенту
вводят подкожно гистамин (0,01 мг/кг массы тела пациента -
субмаксимальная стимуляция обкладочных клеток СОЖ или 0,04
мг/кг массы тела пациента — максимальная стимуляция обкла-
дочных клеток СОЖ) или пентагастрин (6 мг/кг массы тела паци-
ента). Затем через каждые 15 минут собирают желудочный сок.
Получаемые 4 порции в течение часа составляют объем сока во
вторую фазу секреции - фазу стимулируемой секреции.
Рис. 39. Тонкий зонд для фракционного зондирования желудка
48
Физические свойства желудочного сока: нормальный же-
лудочный сок практически бесцветен и не имеет запаха. Желто-
ватая или зеленоватая его окраска указывает обычно на примесь
желчи (дуоденогастральный рефлюкс), а красноватая или корич-
неватая — о примеси крови (кровотечение). Появление неприятно-
го гнилостного запаха свидетельствует о значительном наруше-
нии эвакуации из желудка (стеноз привратника) и возникающем в
связи с этим гнилостном распаде белков. Нормальный желудоч-
ный сок содержит лишь небольшое количество слизи. Увеличе-
ние примеси слизи свидетельствует о воспалении СОЖ, а появ-
ление в полученных порциях еще и остатков пищевых масс - о
серьезных нарушениях эвакуации из желудка (стеноз привратни-
ка).
Показатели желудочной секреции в норме представлены в
таблице 3.
Таблица 3
Показатели желудочной секреции в норме
Показатели Нормальные значения
Определение часового на- пряжения — количество же- лудочного сока, вырабаты- ваемое желудком в течение часа Фаза базальной секреции: 50-100 мл в час Фаза стимулируемой секреции: 100-150 мл в час (субмаксимальная стиму- ляция гистамином) 180-220 мл в час (максимальная стимуля- ция гистамином)
Определение дебит-часа НС1см6од. — количество НС1, выделившейся в просвет же- лудка за час и выраженной в миллиграмм-эквивалентах Фаза базальной секреции: 1-4,5 мэкв/л/час Фаза стимулируемой секреции: 6,5-12 мэкв/л/час (субмаксимальная стиму- ляция гистамином) 16-24 мэкв/л/час (максимальная стимуля- ция гистамином)
Микроскопическое исследо- вание желудочного сока Лейкоциты (нейтрофилы) единичные в поле зрения Эпителий цилиндрический единичный в поле зрения Слизь +
49
Интерпретация результатов исследования
1. Изменение часового напряжения:
увеличение количества желудочного сока свидетельствует
о гиперсекреции (эрозивный антральный гастрит, язва ан-
трального отдела желудка или ДПК, синдром Золлингера-
Эллисона) или о нарушении эвакуации пищи из желудка
(стеноз привратника)
уменьшение количества желудочного сока свидетельствует
о гипосекреции (атрофический пангастрит, рак желудка)
или об ускоренной эвакуации пищи из желудка (моторная
диарея)
2. Изменение дебит-часа свободной НС1:
нормоацидное состояние (normoaciditas}
гиперацидное состояние (hyperaciditas) - язва антрального
отдела желудка или ДПК, синдром Золлингера-Эллисона
гипоацидное состояние (hypoaciditas) - атрофический пан-
гастрит, рак желудка
анацидное состояние (anaciditas), или полное отсутст-
вие свободной НС1 после максимальной стимуляции пента-
гастрином или гистамином.
3. Микроскопическое исследование. Выявление лейкоцитов,
цилиндрического эпителия и слизи в большом количестве
при микроскопии указывает на воспаление СОЖ. При ахлор-
гидрии (отсутствие свободной соляной кислоты в фазу ба-
зальной секреции) кроме слизи можно обнаружить также
клетки цилиндрического эпителия.
Недостатки аспирационно-титрационного метода, кото-
рые ограничивают его применение на практике:
удаление желудочного сока нарушает нормальные условия
работы желудка, он малофизиологичен
часть содержимого желудка неизбежно удаляется через при-
вратник
показатели секреции и кислотности не соответствуют дейст-
вительным (как правило, занижены)
повышается секреторная функция желудка, так как сам зонд
является раздражителем желез желудка
50
* аспирационный метод провоцирует возникновение дуодено-
гастральных рефлюксов
невозможно определение ночной секреции и суточного ритма
секреции
невозможно оценить кислотообразование после приема пищи
Кроме того, имеется целых ряд заболеваний и состояний, при
которых противопоказано введение зонда:
варикозное расширение вен пищевода и желудка
ожоги, дивертикулы, стриктуры, стенозы пищевода
кровотечение из верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок,
ДПК)
аневризмы аорты
пороки сердца, нарушения ритма сердца, артериальная ги-
пертензия, тяжелые формы коронарной недостаточности
51