Text
                    Ю. В. Лобзин
В. В. Пилипенко
Ю. Н. Громыко
Серия:
Актуальные
инфекции


УДК 616.831.9-002+616.831-002 ББК 55.14 Серия: Актуальные инфекции Ю. В. Лобзин, В. В. Пилипенко. Ю. Н. Громыко. МЕНИНГИТЫ И ЭНЦЕФАЛИТЫ. - СПб. ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003 — 128 с. ISBN 5-93929-061-2 В монографии дана характеристика наиболее актуальных бактериальных и вирусных менингитов и энцефалитов. Отдельно для каждой нозологической формы рассмотрены вопросы этиологии, эпидемиологии, патогенеза заболева- ний. Клинико-лабораторная диагностика и дифференциальная диагностика за- болеваний и их осложнений изложены с учетом синдромального подхода. В разделе, посвященном течению менингитов и менингоэнцефалитов, рас- смотрен весь комплекс лечебных мероприятии, включающих этиотропную тера- пию. патогенетическое лечение, в том числе интенсивную терапию осложнен- ных форм заболеваний, а также восстановительную терапию. Книга предназначена для врачей различных специальностей (инфекционис- тов. невропатологов, реаниматологов, педиатров и др.), а также студентов стар- ших курсов медицинских вузов. © Ю. В. Лобзин, В. В. Пилипенко, Ю. Н. Громыко, 2001 ISBN 5-93929-061-2 © ООО «Издательство ФОЛИАНТ». 2001 © Оформление ООО «Издательство ФОЛИАНТ». 2001
СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ 5 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕНИНГИТОВ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТОВ 6 Диагностика менингита (энцефалита) и его осложнений 7 БАКТЕРИАЛЬНЫЕ МЕНИНГИТЫ . 16 Менингококковый менингит 16 Пневмококковый менингит. 21 Менингит, вызванный Н. influenzae. 25 Стафилококковый менингит . 28 Стрептококковый менингит 32 Листериозный менингит .... 34 Менингит, вызванный синегнойной палочкой 37 Бактериальные менингиты, вызванные бактериями семейства Enterobacteriaceae......................... . ... 40 Серозные бактериальные менингиты 43 Поражения нервной системы при Лайм-боррелиозе . 48 ВИРУСНЫЕ МЕНИНГИТЫ И ЭНЦЕФАЛИТЫ. 55 Вторичные вирусные менингиты (менингоэнцефалиты) 55 Энтеровирусные менингиты (менингоэнцефалиты) . 55 Менингит, вызванный вирусом эпидемического паротита. 60 Герпетические менингиты и энцефалиты . 65 Менингиты (менингоэнцефалиты) при кори и краснухе. 70 Первичные вирусные менингиты и менингоэнцефалиты 71 Клешевой вирусный энцефалит . 71 Острый полиомиелит................................ 78 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕНИНГИТОВ (МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТОВ)................................. 83 ЛЕЧЕНИЕ МЕНИНГИТОВ И ЭНЦЕФАЛИТОВ 88 Этиотропная терапия бактериальных менингитов . 88 Этиотропная терапия вирусных менингитов (менингоэнцефалитов)....................... . 100 Патогенетическая терапия менингитов (менингоэнцефалитов). 104 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ПРИЛОЖЕНИЯ. 112 ЛИТЕРАТУРА . 123

ВВЕДЕНИЕ В структуре общей патологии нервной системы удельный вес инфекций составляет около 40%. При этом менингиты и менин- гоэнцефалиты являются наиболее частыми клиническими фор- мами нейроинфекционных заболеваний. Помимо этого актуаль- ность проблемы определяется: — частым тяжелым и осложненным течением заболеваний; — высокими показателями летальности при некоторых нозо- логических формах; — расширением спектра этиопатогенов, вызывающих ме- нингиты и энцефалиты; — ростом резистентности основных возбудителей бактериальных менингитов к наиболее распространенным антибиотикам.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕНИНГИТОВ И ЭНЦЕФАЛИТОВ Менингит — полиэтиологическое инфекционное заболева- ние, характеризующееся воспалением мягкой мозговой оболоч- ки и сопровождающееся общей инфекционной интоксикацией, синдромом повышенного внутричерепного давления (ВЧД), ме- нингеальным синдромом, а также воспалительными изменения- ми ликвора (цереброспинальной жидкости, ЦСЖ). Энцефалит — полиэтиологическое инфекционное заболева- ние, преимущественно вирусной этиологии, характеризующееся поражением вещества головного и (или) спинного мозга (мие- лит) и сопровождающееся синдромом общей инфекционной интоксикации, повышением ВЧД, энцефалитическим синдро- мом и, как правило, синдромом воспалительных изменений ликвора. При наличии клинико-лабораторных признаков ме- нингита и энцефалита ставят диагноз менингоэнцефалита. В силу традиций отечественной клинической практики все менингиты и энцефалиты, с учетом прежде всего ликворологи- ческих данных, делятся на гнойные и серозные. При наличии кли- ники менингита (энцефалита), а также нейтрофильного плеоци- тоза (в клеточном составе ЦСЖ нейтрофилы составляют 60% клеток и более) диагностируют гнойный менингит. При лимфо- цитарном (лимфомоноцитарном) плеоцитозе (в клеточном со- ставе ликвора лимфоциты и моноциты составляют 60% клеток и более) ставят диагноз серозного менингита (менингоэнцефали- та). Приблизительно равное процентное соотношение нейтро- филов и лимфоцитов свидетельствует о смешанном характере плеоцитоза с преобладанием тех или иных клеток. Диагноз гнойного менингита (менингоэнцефалита) прак- тически всегда подразумевает бактериальную природу заболе- вания (реже — протозойную или гельминтную), а диагноз сероз- ного менингита (менингоэнцефалита) — преимущественно ви- русную. В то же время при формулировке окончательного 6
диагноза следует учитывать весь комплекс клинико-анамнести- ческих и лабораторно-инструментальных данных, в том числе результатов этионаправленного обследования, что позволяет провести дифференциальную диагностику бактериальной, ви- русной и других инфекций. Бактериальные менингиты также делятся на первичные и вторич- ные. В общей структуре бактериальных менингитов с наибольшей достоверностью лишь менингококковые, гемофильные и в мень- шей степени пневмококковые можно считать первичными. При других бактериозах менингиты, как правило, осложняют генера- лизацию острой или обострение хронической очаговой (локализован- ной) бактериальной инфекции, а также течение хирургической (острой и хронической) патологии и являются вторичными. В тех случаях, когда в результате клинико-лабораторного и инстру- ментального обследования не удается диагностировать так назы- ваемый первичный очаг инфекции, формулируется диагноз пер- вичного бактериального менингита. Кроме того, в окончательном диагнозе могут указываться различные пути инфицирования оболочек и вещества мозга, особенно при вторичном характере заболевания (гематогенный, контактный, лимфогенный, посттрав- матический и другие), имеющие патогенетическое значение. ДИАГНОСТИКА МЕНИНГИТА (ЭНЦЕФАЛИТА) И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ Диагностика менингита (энцефалита) любой этиологии про водится с использованием синдромального подхода. Предлага- ется следующий алгоритм диагностического поиска (схема I), позволяющий диагностировать менингит (менингоэнцефалит) при поступлении больного в стационар. Подтверждение диагноза гнойного или серозного менингита и (или) менингоэнцефалита на раннем этапе диагностическо- го поиска (первые часы стационарного лечения) предусмагри вает дальнейший алгоритм врачебных действий, направленных на определение спектра возможных возбудителей — например «бактерия или вирус» — а также на дифференциацию между пер- вичным и вторичным характером поражения центральной нерв ной системы (ЦНС). 7
______При осмотре больного выявлены признаки интоксикации, | обшемозговые симптомы менингеальный зиндром | | ” ___________________ _ i Да |—►! Выявлены воспалительные изменения ЦСЖ I—► Менингит Нет j При осмотре больного выявлены признаки интоксикации, |< ; обшемозговые симптомы, энцефалитический синдром — Менингоэнцефалит,^, „ „ . W— Выявлены воспалительные изменения ЦСЖ <—, Да или энцефалит [ У больного имеются признаки интоксикации, обшемозговые и менингеальные симптомы, но не выявлены воспалительные изменения ликвора > Менипгизм Схема 1. Алгоритм диагностики менингита (энцефалита) В том случае, когда анамнестические и клинико-лаборатор- ные данные свидетельствуют о наличии бактериальной инфек- ции (озноб, нейтрофильный лейкоцитоз и др.) и при люмбаль- ной пункции выявлены «гнойные» изменения ЦСЖ, проводят дифференциальный диагноз между первичным и вторичным гнойным менингитом. При «серозном» характере воспалитель- ных изменений в ЦСЖ дифференцируют между первичными и вторичными серозными менингитами, которые могут быть как бактериальной, так и вирусной этиологии (см. соответствующие разделы). Синдромальный подход к диагностике рассматриваемой патологии предполагает диагностику проявлений основных синдромов, характерных для развернутой клинической карти- ны менингита (менингоэнцефалита), а также наиболее частых осложнений этих заболеваний. Синдром общей инфекционной интоксикации. К клиническим признакам этого синдрома у больных менингитом и менинго- энцефалитом относятся гипертермия, жар, озноб, потливость, расстройство сна, общая мышечная слабость, апатичность, рас- стройство аппетита и другие. 8
Синдром повышенного внутричерепного давления. Классически- ми проявлениями этого синдрома являются: интенсивная го- ловная боль, разлитая, распирающего характера, не купируемая ненаркотическими аналгетиками, тошнота, рвота на высоте го- ловной боли, полным ртом («мозговая» рвота), не приносящая облегчения, феномены гиперестезии — световой, звуковой и так- тильной (кожной), головокружение, изменения сознания — пси- хомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, судороги, в тя- желых случаях — угнетение сознания от оглушенности до комы. Осмотр глазного дна выявляет застой дисков зрительных нервов. При люмбальной пункции — повышенное ВЧД. Синдром отека и набухания головного мозга. Выделяются три последовательные фазы развития синдрома отека и набу- хания головного мозга (ОНГМ) — 1 фаза — синдром повышен- ного ВЧД, дислокация головного мозга (2 фаза), вклинение го- ловного мозга (3 фаза). Клинические проявления каждой из фаз представлены в приложении 1. Менингеальный синдром. Клинические проявления менише- ального (оболочечного) синдрома обусловлены как синдромом повышенного внутричерепного давления, так и собственно вос- палением мягкой мозговой оболочки. К менингеальным невро- логическим симптомам относятся: симптомы ригидности длин- ных мышц туловища и конечностей (симптомы Брудзинского, симптом ригидности мышц затылка, симптом Кернига, Гийена и др.), реактивные болевые феномены (симптомы Менделя, Бехте- рева, Пулатова, болезненность при пальпации точек выхода вет- вей тройничною нерва и др.). Крайняя степень выраженности синдрома — «менингеальная» поза или поза «легавой собаки», «взведенного курка». Энцефалитический синдром. Стойко сохраняющиеся в дина- мике, особенно на фоне разрешающейся интоксикации и угаса- ющей оболочечной симптоматики, глубокие расстройства со- знания, афазия, судорожный синдром, стойкие расстройства сердечно-сосудистой деятельности и дыхания центрального ге- неза, нарушения функций черепных нервов, парезы и параличи, патологические очаговые симптомы — это наиболее типичные проявления энцефалитического синдрома. В тех случаях, когда на фоне проводимой терапии энцефалитические симптомы име- ют быстрое обратное развитие, целесообразно говорить об энце- фалической реакции. 9
Синдром воспалительных изменений ЦСЖ. Клинически зна- чимые параметры и характеристики нормального ликвора при- ведены в табл. 1. Таблица 1 Показатели и параметры ЦСЖ в норме Показатели и параметры ЦСЖ Норма Цвет, прозрачность Давление ЦСЖ в положении «лежа», «сидя» Цитоз (количество клеток) Клеточный состав (плеоцитоз) Содержание белка Содержание глюкозы Содержание хлоридов Бесцветная, прозрачная 100—200 мм вод. ст.* 200—300 мм вод. ст. 0—3—6 в 1 мкл или 0—3—6 • 106/л Лимфоциты 0.10-0,33 г/л 2—3 ммоль/л (1/2 содержания в крови) 169,2—225,6 ммоль/л * — или со скоростью истечения из иглы 60—70 капель в минуту Воспалительными изменениями ЦСЖ, подтверждающими диагноз менингита (энцефалита), являются повышение количе- ства клеток (цитоза) и (или) изменение клеточного состава, а также пропорциональное им увеличение содержания белка. Изменения содержания глюкозы в ЦСЖ и другие изменения ликворологических параметров имеют вспомогательное значе- ние прежде всего для дифференциальной диагностики. Изменения в ЦСЖ при менингитах и энцефалитах характе- ризуются также типом воспалительной диссоциации в ликворе — при воспалении оболочек мозга 1 г белка соответствует 1000 кле- ток в мкл; в случае явного преобладания содержания белка в этом соотношении говорят о белково-клеточной диссоциации, а при обратном соотношении — о клеточно-белковой диссоциации в ликворе. Белково-клеточная диссоциация, свидетельствующая о преобладании деструктивных процессов над воспалительны- ми, характерна для опухолевых заболеваний ЦНС, абсцесса го- ловного мозга и некоторой другой патологии. Большое значение для этиологической диагностики имеет также бактериологическое исследование ликвора Бактериоско- пия мазков нативного ликвора или мазков осадка после центри- фугирования обязательна. Используется окраска по Граму, Цилю- Нильсену и Романовскому—Гимзе. Результат бактериоскопии не является подтверждением этиологического диагноза, однако он ю
способствует правильному выбору эмпирической стартовой ан- тибиотикотерапии. Следует помнить об обязательном этионап- равленном исследовании ЦСЖ и крови больных даже на фоне начатой до стационара антибактериальной терапии. ЦСЖ ис- пользуют также для проведения морфологических, серологичес- ких, иммуноферментных и других диагностических и дифферен- циально-диагностических исследований. В тех случаях, когда исследование ЦСЖ, выполняемое при наличии клинико-анамнестических показаний, не выявляет вос- палительных изменений последней, необходимо исключать энце- фалит или другую патологию, манифестирующую явлениями менингизма. В клинике инфекционных болезней менингизм, как правило, сопровождается выраженной инфекционной интокси- кацией при самых различных заболеваниях (грипп, брюшной тиф, ангина и др.). Тяжелое и крайне тяжелое течение менингитов и менингоэн- цефалитов обусловлено развитием целого ряда осложнений, являющихся причиной летальных исходов и резидуальных яв- лений, нередко приводящих к инвалидизации. К таковым отно- сятся: Острые церебральные осложнения • Отек и набухание головного мозга (стадии отека, дислокации, вклинения). Клиническая симптоматика стадий представлена в приложении 3. При ви- сочно-тенториальном вклинении дислокация ствола проявляется быстро прогрес- сирующей утратой сознания, нарушением функции III пары черепных нервов (птоз, анизокория, расходящееся косоглазие) в сочетании с гемиплегией Транс- тенториальное вклинение проявляется нарушением сознания до уровня глубокого сопора, наблюдается легкое расширение зрачков, плавающие глазные яблоки диспноэ. Дислокация на уровне среднего мозга характеризуется симптомами деце- ребрационной ригидности, и отсутствием фотореакцин. утратой окулоцефаль- ных рефлексов, узкими зрачками, нарушением ритма и глубины дыхания до ап- ноэ. Терминальная дислокация — сдавление продолговатого мозга миндалинами мозжечка в большом затылочном отверстии — проявляется арефлексией, тоталь- ной мышечной атонией, остановкой дыхания и резким расширением зрачков без какой-либо их реакции. • Церебральный инфаркт. • Субдуральный выпот с исходом в эмпиему. • Окклюзия a. carotis interna. • Вентрикулит. • Синдром неадекватной экскреции АДГ. II
Острые экстрацеребральные осложнения • Шок. • ДВС-синдром. • Геморрагический синдром. • Дегидратация. • Гипогликемия. • Органные поражения (пневмония, перикардит, артрит и другие). • Стресс-поражения желудочно-кишечного тракта (острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагический гаст- рит) Поздние осложнения и резидуальные явления • Гидроцефалия. • Кистозно-слипчивый арахноидит. • Эпилептические припадки • Глухота. • Атаксия. • Кортикальная слепота. • Атрофия зрительного нерва • Дисфункция передней доли гипофиза • Абсцесс головного мозга. • Неврологический дефицит. • Психический дефицит (от длительной церсброгенной астении до слабоумия). • Несахарный диабет. • Нозокомиальные органные поражения. Необходимо помнить о том, что в периоде разгара заболевания недопустимыми являются выполнение диагностической люмбаль- ной пункции вне стационара и транспортировка больных ранее 2 часов после пункции, а также выполнение пункции при наличии признаков синдрома дислокации. Невыполнение этого правила мо- жет привести к развитию и усилению синдрома дислокации голов- ного мозга, его вклинению и гибели больного. Кроме того, само течение бактериальной инфекции может осложниться развитием инфекционно-токсического шока, син- дрома нарушений водно-электролитного баланса, геморраги- 12
ческим синдромом, ДВС-синдромом, а также органными или полиорганными поражениями. Другими, более поздними ослож- нениями менингитов и энцефалитов (после 7—10-го дня болез- ни), чаще бактериальных, являются: эпендиматит с исходом в вентрикулит (нередко в остром периоде заболевания единствен- ными проявлениями которых являются сохраняющиеся судо- рожный синдром и выраженная общая мышечная ригидность), формирование абсцесса или кисты головного мозга (например, после герпетических энцефалитов) и др Для своевременной и адекватной оценки состояния больно- го, поступающего в стационар с признаками менингита (энце- фалита), обязательным является следующий комплекс клини- ко-инструментального обследования: 1. Рентгенография органов грудной полости, черепа и околоносовых пазух (синусов). 2. Осмотр ЛОР-органов и выполнение диагностических назначений ЛОР-врача. 3. Осмотр глазногодна и выполнение диагностических назначений оку- листа. 4. Осмотр невропатолога и выполнение его диагностических назначе- ний. 5. ЭХО-исследование головного мозга, при наличии показаний — ос- мотр нейрохирурга и выполнение его диагностических назначений 6. ЭКГ-исследование. Большое значение как для прогноза, так и для дифферен- циальной диагностики менингитов (энцефалитов), имеет опре- деление групп риска и факторов риска тяжелого и осложненного течения заболевания. К группам риска относятся лица, имеющие: • онкологические заболевания; • хронические гематологические заболевания; • дистрофии различного генеза; • наркоманию; • хронический алкоголизм; • частые черепномозговые травмы и их последствия; • операции на костях черепа и их последствия; • эндокринную патологию; 13
• иммунодефицит различного генеза (наследственные болезни, ВИЧ- инфекция, аспления и др.); • возраст до года и старше 70 лет. Факторами риска осложненного течения и (или) неблагопри- ятного исхода заболевания являются: • поздняя госпитализация (позже 3 сут); • принадлежность пациента к группе риска; • неадекватная неотложная медицинская помощь на догос- питальном этапе и перед эвакуацией в стационар или во- обще отсутствие таковой; • острые и хронические заболевания легких; • атеросклероз мозговых артерий с явлениями дисциркуля- торной энцефалопатии в сочетании с гипертонической бо- лезнью и др. Принадлежность пациента к группе риска и (или) наличие у него факторов риска заведомо свидетельствует о возможном тяжелом и осложненном течении заболевания, что требует своевре- менной коррекции лечебных и восстановительных мероприятий. Кроме того, к ранним критериям осложненного течения и (или) неблагоприятного прогноза течения заболевания относится ряд клинико-лабораторных признаков, например, наличие у боль- ного инфекционно-токсического шока (ИТШ) II—Ш степени и тромбоцитопении у больных менингококковым менингитом в сочетании с менингококкцемией, наличие белково-клеточной диссоциации в ЦСЖ, низкое содержание Р-белков в ликворе больных гнойными менингитами и ряд других. Рациональная организация диагностического и лечебного процессов диктует необходимость своевременной диагностики и оценки тяжести состояния больного, выявления жизнеугрожа- ющих состояний, что в итоге определяет место лечения (отделе- ние реанимации или профильное общее отделение) и показания для проведения больному всего комплекса реанимационного пособия и интенсивной терапии. Анализ данных литературы и собственный опыт позволяют определить перечень показаний к госпитализации (переводу) больного в отделение реанимации и интенсивной терапии (отде- ление РИТ). и
Клинические показания: • быстрая отрицательная динамика заболевания; • уровень комы < 7 баллов по шкале Глазго (Приложение 2); • неадекватный моторный ответ на раздражения; • нарушение функции черепных нервов; • судорожный синдром или эпистатус; • признаки ОНГМ (артериальная гипертензия, брадикардия, нару- шение самостоятельного дыхания или его патологический тип); • шок (в том числе инфекционно-токсический шок); • геморрагический синдром (наличие и появление в динамике пе- техий и экхимозов при длительности заболевания < 6 ч); • клинико-рентгенологические признаки отека легких, в том числе респираторный дистресс-синдром взрослых; • появление других витальных осложнений; • принадлежность больного к группе риска в сочетании с фактора- ми риска. Показания по лабораторным данным • ацидоз (метаболический или респираторный); • гипоксемия (выявляемая визуально или инструментально); • прогрессирующая тромбоцитопения; • изменения коагулограммы (Д ВС-синдром); • значительное повышение уровня креатинина крови, азота мочи; • гипонатриемия.
Бактериальные менингиты Менингококковый менингит Многолетний анализ заболеваемости бактериальными менин- гитами свидетельствует о том, что Neisseria meningitidis в их этио- логической структуре занимает 1—2 место практически во всех возрастных группах. Этиология. N. meningitidis или менингококк — представитель рода Neisseria, аэробный грамотрицательный кокк (диплококк). Для человека патогенны 2 представителя рода — N. gonorrhoeae (гонококк) и N. meningitidis (менингококк). Менингококки при микроскопии представляют собой грамотрицательные дипло- кокки (бобовидные или в виде кофейных зерен), в мазках из па- тологического материала располагаются вне- и внутриклеточно, имеют капсулу, пили и микроворсинки. Делятся в двух плос- костях, в силу чего могут образовывать тетрады. Размер — 0,6—1 мкм. Возбудитель не устойчив во внешней среде, при температуре ниже 35 °C быстро теряет способность к образова- нию колоний. При транспортировке исследуемого материала (ЦСЖ, кровь, назофарингеальный мазок) необходимо исклю- чить его охлаждение Менингококки нуждаются в факторах рос- та. что обусловливает необходимость внесения в среду роста крови, сыворотки млекопитающих, молока или яичного желтка. По различиям в полисахаридном строении капсулы выделяют следующие виды менингококков — А, В, С, D, X, Y, Z, 29Е, W-135, Н, 1, К, L. Наиболее актуальными вспышечными видами признаются В и С, вызывающими спорадические заболевания — А, В, С и Y, эпидемически значимым видом — А. Эпидемиология. Менингококковая инфекция — строгий (об- лигатный) антропоноз. Основной источник инфекции — носи- тели (от 3% до 30% здоровых людей) и больные. Приблизительно в 70% случаев источником заражения служат носители, в 25% — больные менингококковым назофарингитом, в 5% — больные генерализованными формами. Передача возбудителя осущест- 16
вляется воздушно-капельным путем. Эпидемические вспышки, иногда значительные, характерны для крупных относительно закрытых коллективов (учебные группы, воинские и курсант- ские подразделения). Показатели заболеваемости в странах СНГ в последние годы не превышают 1—3 случая на 100 тыс. населе- ния, хотя кривая многолетней заболеваемости выявляет пики подъема каждые 12—16 лет. Патогенез Факторами патогенности являются: бактериаль- ная капсула, защищающая возбудитель от различных, в том числе фагоцитарных, воздействий. Действие липополисахаридов капсулы подобно действию эндотоксинов энтеробактерий и иг- рает ведущую роль в патогенезе расстройств микроциркуляции и поражения сосудов. Лизис микробных тел сопровождается вы- бросом эндотоксинов, в том числе гемолизина. Фактором адгезии микроба к слизистой оболочке и предположительно к мягкой мозговой оболочке являются пили. Выделяемые Ig А-протеазы расщепляют молекулы 1g А, тем самым защищая возбудитель от действия последних. Кроме патогенных свойств возбудителя, большое значение имеет состояние макроорганизма, состоятельность специфиче- ских и неспецифических факторов защиты. Исследованиями до- казано, что для уничтожения менингококка необходима актива- ция всего комплементарного каскада, в том числе образование герминального компонента С6—С9, образующего мембранопов- реждающий комплекс, который вызывает лизис микроорганиз- ма. У лиц с дефицитом С5, С6, С8 компонентов комплемента риск развития менингококковой инфекции в 8000 раз выше, чем v здоровых людей. * Входные ворота инфекции — носоглотка, воспалительный процесс в которой сопровождается клинической картиной на- юфарингита, длительность его составляет 2—7 дней. Дальней- шая генерализация инфекции, в том числе инфицирование мягкой оболочки ГМ, происходит гематогенным (доминирую- щий путь) и лимфогенным путями. В зависимости от длитель- ности и напряженности бактериемии формируется та или иная клиническая форма генерализованной менингококковой инфекции (менингит, менингококкцемия, сочетание менингита и менингококкцемии и др.). Симптомы и течение. Осложнения. Менингококковый пазо- фарингит не имеет каких-либо диагностически значимых кли- 17
нических отличий от назофарингитов другой (вирусной и бакте- риальной) этиологии. Как правило, диагноз менингококкового назофарингита ставят при тотальном бактериологическом об- следовании контактных лиц в очаге при наличии у больного с высевом менингококка клинической картины катара верхних дыхательных путей (клинически и ретроспективно). Приблизи- тельно лишь в 1/2 случаев развитию генерализованных форм ме- нингококковой инфекции предшествуют проявления назофа- рингита. Наиболее частыми клиническими формами генерализован- ной менингококковой инфекции являются менингококковый менингит, возникающий как изолированно, так и на фоне ме- нингококкцемии (около 30% всех случаев генерализованной ин- фекции). Менингококковый менингит начинается остро, температура тела с ознобом поднимается до 38—40 °C. Больные жалуются на интенсивную разлитую головную боль распирающего характе- ра, на пике которой возникает рвота «полным ртом», чаще без предвестников, повторная рвота может возникать на фоне тошноты и не приносит облегчения. Быстро нарастают до рез- кой выраженности феномены гиперестезии. В течение первых 12—24 часов от начала заболевания менингитом формируется развернутая клиническая картина менингеального и общемоз- гового синдромов. К исходу первых — началу вторых суток про- грессирование синдрома отека и набухания головного мозга мо- жет привести к расстройствам сознания — от психомоторного возбуждения до сопора, что сопровождается соответствующими симптомами и нередко судорожным синдромом. К исходу вто- рых суток болезни тяжесть состояния больных определяется нарастающей интоксикацией, менин1сальным и общемозговым синдромами, развитию ранних осложнений способствует про- грессирование синдрома внутричерепной гипертензии с исхо- дом в синдром отека и набухания головного мозга. Уже в тече- ние 3—4 сут болезни отсутствие адекватной терапии может привести к дислокационному синдрому и гибели больного из-за расстройств дыхания и сердечной деятельности по причине развития терминальной стадии синдрома отека и набухания го- ловного мозга — фазы вклинения. В остром периоде нередко выявляют признаки поражения вещества головного мозга (пира- мидная симптоматика, поражение III, IV, V, VI пар черепных 18
нервов), обусловленные расстройствами кровообращения сме- шанного генеза (отек, в том числе воспалительного происхожде- ния, эмболическая ишемизация и др.) в периоболочечных участ- ках мозговой ткани. Однако на фоне проводимой адекватной терапии эти признаки очагового поражения головного мозга, как правило, разрешаются, что свидетельствует в пользу энцефа- лической реакции, а не энцефалитического синдрома. В 1/3 случаев генерализация менингококковой инфекции про- является сочетанным течением менингококкцемии и менингита. Менингококкцемия имеет острейшее бурное начало, характе- ризующееся сильным ознобом, подъемом температуры тела до 39—40 °C, выраженной интоксикацией, разлитой головной бо- лью, отсутствием аппетита и общей апатичностью больных. С первых часов болезни на коже туловища и конечностей, сли- зистых оболочках появляется геморрагическая сыпь с размером элементов от петехий до пятен и экхимозов, имеющих неправи- льную «звездчатую» форму. Нередко в центре пятна определяет- ся зона некроза. Весьма характерна дистальная локализация эле- ментов сыпи (лицо, голени и стопы, кисти). Интенсивность высыпаний прямо зависит от напряженности и длительности бактериемии. Массивная бактериемия чаше всего наблюдается у детей в младшем возрасте и у пожилых пациентов. В этих же । руппах больных, а также в группах риска велика угроза разви- тия инфекционно-токсического шока с формированием соот- ветствующей клинической симптоматики — бледность, мра- морная окраска кожи, цианоз и акроцианоз, похолодание конеч- ностей, снижение температуры тела, падение АД, тахикардия, олигоурия и т. д. При тяжелых и крайне тяжелых (фулминант- пых) формах и при неадекватной терапии часто развиваются ДВС- и геморрагический синдромы, что в итоге может привес- ти к формированию синдрома полиорганной недостаточности. Следует отметить, что фулминантное течение генерализованной менингококковой инфекции наблюдается у лиц с иммунодефи- цитом или иммуносупрессией. Так, в наблюдаемых нами за последние 5 лет 7 случаях фулминантного течения инфекции нреморбидный фон у всех больных был изменен (отсутствие се- 1езенки — 2 случая, болезнь Дауна — 1 случай, хронический ал- коголизм — 3 случая, опухоль гипофиза — 1 случай). В ряде случаев сочетанное течение менингита и менингокок- кцемии уже в раннем периоде болезни может осложниться раз- 19
витием одно- или двустороннего лабиринтита (постоянное го- ловокружение, невозможность стоять, неукротимая рвота при попытках движения, шум в ушах), что может привести к разви- тию тяжелого резидуального последствия — полной или частич- ной глухоте. Лабиринтит в этом случае имеет эмболическое про- исхождение. Кроме лабиринтита, именно вследствие массивной эмболизации и ДВС-синдрома возможен некроз надпочечников, что проявляется синдромом острой надпочечниковой недостаточ- ности (синдром Уотерхауза Фридерихсена). Такие же пораже- ния могут локализоваться в легких, почках, миокарде, что со- провождается соответствующей локализации поражения симп- томатикой. Таким образом, к наиболее частым ранним осложнениям генерализованных форм менингококковой инфекции следует отнести ряд критических состояний — синдром отека и набуха- ния головного мозга (чаще при менингите), инфекционно-ток- сический шок (чаще при менингококкцемии), ДВС- и геморра- гический синдромы, острую надпочечниковую недостаточность, синдромы органных поражений, синдром полиорганной недоста- точности. Другие осложнения и резидуальные последствия см. с. 24. Клиническая диагностика менингококкового менингита не вызывает особых затруднений в случае сочетанного течения ме- нингита и менингококкцемии. При изолированном течении ме- нингита, вызванного N. meningitidis, лишь анамнестические и эпидемиологические сведения (предшествующий назофарингит, больной из очага) косвенно могут указать на этиологию заболе- вания. Лабораторная диагностика. При генерализованных формах менингококковой инфекции, особенно в случае менингококкце- мии, характерными являются — гиперлейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево и значительное ускорение СОЭ. Изменения коа- гулограммы и гемограммы кореллируют с проявлениями гемор- рагического и ДВС-синдромов. При менингите без менингококкцемии в гемограмме выяв- ляются нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ. При выполнении люмбальной пункции в первые 12—24 ч болезни ЦСЖ вытекает под повышенным давлением, как правило, опалесцирует или бесцветная, цитоз невысокий— 10—100—300 кл. в мкл. Характер плеоцитоза — смешанный или 20
(реже) лимфоцитарный. Однако повторная пункция или пер- вичная через 36—48 ч от начала заболевания подтверждает бакте- риальную природу менингита — ЦСЖ мутная, белесоватая или сероватая, нейтрофильный плеоцитоз с числом клеток 500—1000 в 1 мкл, содержание белка повышается незначительно (клеточ- но-белковая диссоциация). При бактериоскопии ЦСЖ с окраской мазков по Граму обнаруживаются грамотрицательные диплококки, что, наряду с клинической картиной, ориентирует на этиологию заболева- ния. В случае сочетанного течения менингококкцемии и менин- гита обоснован клинически выставляемый окончательный диаг- ноз генерализованной менингококковой инфекции, причем от- рицательные результаты этионаправленного обследования не являются основанием для отмены диагноза. В остальных случаях этиология заболевания устанавливается выделением культуры возбудителя из ЦСЖ, крови, материала назофарингеальных маз- ков. К экспресс-методам идентификации относятся реакция Ко-агглютинации (РкоА), реакция латекс-аггл юти нации (ЛА) Традиционные серологические реакции, в частности реакция непрямой гемагглютинации (РИГА), имеют значение в случае диагностического нарастания титров специфических антител. Пневмококковый менингит Поражения ЦНС, вызванные пневмококком, занимают 2— 3 место в структуре спорадических менингитов бактериальной природы в большинстве стран мира. Пневмококковые менинги- ты отличаются тяжелым и осложненным течением, с летально- стью от 30 до 70% в разных возрастных группах. Около 35—45% больных пневмококковым менингитом нуждаются в интенсив- ной терапии и проведении реанимационных мероприятий. Этиология. Возбудитель — Streptococcus pneumoniae или пневмо- кокк относится к семейству Streptococcaceae, роду Streptococcus, насчитывающему 84 серовара, поражения ЦНС вызываются 18 сероварами, наиболее актуальны 1, 2,19 и 12-й серовары. При бактериоскопии возбудитель представляет собой овальные или ланцетовидные грамположительные диплококки диаметром около 1 мкм, расположенные в мазках парами, окружены тол- стой капсулой, неподвижны, спор не образуют Хорошо растут 21
на кровяных и сывороточных питательных средах, температур ный оптимум — 37 °C. Аэробы или факультативные анаэробы. Эпидемиология. Резервуар инфекции — больные и носители (до 50% детей и 25% взрослых), основной путь передачи — кон- тактный, при вспышках — воздушно-капельный. Пик заболева- ний приходится на осенне-зимний период. Патогенез. Генерализация пневмококковой инфекции обу- словлена как угнетением местных и общих факторов неспеци- фической и специфической резистентности, так и вирулентно- стью штамма возбудителя. Факторы вирулентности — капсула, являющаяся типоспеци- фическим антигеном, и субстанция С, реагирующая с С-реак- тивным белком и запускающая воспалительный комплементар- ный каскад и миграцию медиаторов острой фазы воспаления. Анализ литературных сведений и собственный опыт свиде- тельствуют, что пневмококковый менингит в большинстве слу- чаев осложняет течение пневмонии, синусита, отита, эндокар- дита и других очаговых воспалительных процессов. Поражение оболочек и вещества мозга в любом случае является следствием вторичной локализации 5. pneumoniae, т. е. пневмококковый ме нингит — это, как правило, вторичный менингит. Только в тех случаях, когда не удается определить первичную локализацию пневмококковой инфекции, говорят о первичном пневмококко- вом менингите. Гематогенный путь инфицирования оболочек и вещества го- ловного мозга имеет наибольшее значение. Контактный, мета- статический и посттравматический пути также значимы в пато- генезе пневмококкового менингита. Тяжелые и крайне тяжелые формы пневмококкового менин- гита нередко протекают с вовлечением в процесс воспаления собственно вещества головного мозга — в этих случаях ставят диагноз пневмококкового менингоэнцефалита. Симптомы и течение. Осложнения. Лишь у 30—40% больных пневмококковым менингитом отмечается благоприятный бли- жайший анамнез. В большинстве случаев клинике поражения ЦНС предшествуют или являются фоном ОРЗ, пневмония или признаки очаговой инфекции (синуит, отит и др ). В этом случае менингит начинается остро, иногда бурно, температура тела по- вышается до фебрильных и гектических цифр, усиливается вы- раженность симптомов интоксикации, отмечается сильная раз- 22
литая головная боль, рвота. В течение первых часов болезни развивается тяжелый эндотоксикоз, сознание на уровне оглуше- ния, иногда эпизоды психомоторного возбуждения, на фоне ко- торого быстро нарастают признаки менингеального синдрома. Через 6—12 часов от момента заболевания менишитом возмож- но развитие сопора. Нередким является развитие инфекци- онно-токсического шока 1—2 степени, наблюдаемое у 10—20% больных. Уже к исходу 1-х и началу 2-х суток болезни у 70-90% больных выявляют признаки поражения вещества мозга — рас- стройства сознания, судорожный синдром, патологические оча- говые знаки. В 70% случаев менингиты, вызванные пневмо- кокком, протекают с клиникой энцефалических реакций. В це- лом до 30—50% случаев поражений ЦНС, вызванных S. pneumo- niae, протекает с клинической картиной, характерной для ме- н и н гоэн цефал ита. Вторичные гнойные менингиты, вызванные S. pneumoniae, как правило, осложняют течение пневмонии, эндокардита, сину- ита, отита и других очаговых заболеваний и являются, по сути, вторичным септическим очагом пневмококкового сепсиса с наи- более частыми гематогенным и контактным путями диссемина- иии. В этих случаях заболевание протекает в тяжелой или крайне 1яжелой форме, волнообразно, с витальными осложнениями, по- лиорганной недостаточностью, грубыми нарушениями кислот- но-основного состояния, белково-катаболическими расстройст- вами, частыми осложнениями в виде гнойного вентрикулита, формирования очаговых постинфарктных некрозов в веществе юловного мозга с последующим формированием абсцессов, ор- ынизацией гноя на оболочках мозга, у детей — формированием субдурального выпота и др. В тех случаях, когда больные выжи- вают, заболевание зачастую характеризуется затяжным течением с вялой и волнообразной санацией ЦСЖ. Клиническая, в том числе неврологическая, картина пер- вичного пневмококкового менингита мало чем отличается от таковой при менингококковой природе болезни, но само забо- левание отличается более тяжелым течением. Наблюдаемое в 1/3 случаев сочетание менингококкового менингита (МЭ) с ме- нингококкцемией не характерно для пневмококковых пораже- ний ЦНС — только в 2—3% случаев клинической картине ме нингита (менингоэнцефалита) сопутствует геморрагическая пят- нистая или петехиальная экзантема. Вместе с тем для пневмо- 23
коккового менингита (менингоэнцефалита) характерным явля- ется раннее поражение черепных нервов. Парезы, параличи, длительное нарушение сознания и стойкий судорожный синд ром, быстрое развитие отека и набухания головного мозга, сим- птомы тяжелого эндотоксикоза — все это характеризует клини- ческие особенности пневмококкового менингита (менинго- энцефалита) в раннем периоде заболевания. Довольно типич- ным является развитие таких осложнений, как дислокационный синдром и вентрикулит, что зачастую требует лечения больных в от- делении реанимации и интенсивной терапии. В старшей возрастной группе, а также в тех случаях, когда поражение ЦНС развивается у больного с иммунодефицитным состоянием, анемией различного генеза, заболевание протекает с клиническими проявлениями синдрома полиорганной недо- статочности, геморрагическим и ДВС-синдромами смешанного генеза. В этом случае, а также в случае сочетанного течения ме нингита (менингоэнцефалита) и пневмонии или при развитии пневмонии на фоне И ВЛ прогноз становится крайне неблаго- приятным, особенно у лиц преклонного возраста Летальность в этой группе больных составляет от 35 до 65%. Клиническая картина и результаты патоморфологических исследований в случаях летальных исходов свидетельствуют о бо- лее тяжелом, чем при менингококковой инфекции, поражении оболочек и особенно вещества головного мозга Уже на ранних сроках болезни (до 3 сут) патоморфологическая картина соот- ветствует фибринозно-гнойному характеру воспаления с консо- лидацией гнойного экссудата на поверхностях полушарии, осно- вании и желудочках мозга, тромбозом сосудов и синусов мозга и очагами размягчения инфарктированной мозговой ткани. При этом степень вовлечения ткани мозга в патологический процесс значительно больше, чем при аналогичных заболеваниях другой, в том числе менингококковой этиологии. Таким образом, к наиболее частым осложнениям острого пе- риода менингита и менингоэнцефалита пневмококковой приро- ды относятся: инфекционно-токсическии шок, отек и набухание головного мозга, гнойный вентрикулит, острая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, реже — геморрагический и ДВС-синдромы. К резидуальным явлениям относятся длительные цереброгенные астено-вегета 24
гивные расстройства, неврологический и психический дефицит различной тяжести, особенно у детей и пожилых людей. Лабораторная диагностика. Исследование ЦСЖ выявляет гной- ный характер воспалительных изменении, ликвор нередко име- ет желтовато-зеленоватую окраску, внутричерепное давление повышено умеренно, типичными являются белково-клеточная шссоциация в ликворе, нейтрофильный плеоцитоз и явное сни жение уровня глюкозы — до 1/4 — 1/10 от содержания в крови, резко положительные глобулиновые пробы. Особенностью те- чения пневмококкового менингита (менингоэнцефалита) явля ется частое развитие ликвородинамических нарушений, прояв- 1ЯЮШИХСЯ снижением внутричерепного давления и нередко — клинической картиной ликворного блока, клиническая диаг- ностика которого возможна при выполнении ликвородинамиче- ских проб (Квекенштедта, Пуссепа, Стуккея и др.) Исследование периферической крови выявляет нейтрофиль- ный лейкоцитоз. Сдвиг в формуле до юных форм мало характе- рен. СОЭ умеренно ускорена. Наиболее распространенным, доступным и достоверным ме- тодом подтверждения этиологии заболевания остается бактерио- югический. Материалом для бактериолотческого выделения культуры 5. pneumoniae являются кровь и ЦСЖ больного При бактериоскопии ЦСЖ возбудитель определяется как грам «+» шплококк, однако результат этого исследования имеет ори- ентировочное значение. Получение культуры возбудителя обя- зательно предусматривает проведение теста на чувствительность к антибиотикам. К экспресс-методам обнаружения пневмокок- кового антигена относятся РКоА, ЛА и ИФА. Менингит, вызванный Н. influenzae В большинстве стран Европы, в США, Канаде, Австралии в и иоструктуре спорадических бактериальных менингитов Н. inf- luenzae тип b является одним из основных возбудителей, вызы- вая заболевание в 15—35% случаев. Актуальность патогена под 1верждается также и интенсивностью проведения в большинстве развитых стран Европы специфической вакцинации, в том чис- IC и в рамках государственных программ Этиология. Возбудитель Haemophilus influenzae (палочка Афа насьева-Пфейфера) относится к роду Haemophilus, входяшему 25
в семейство Pasteurellaceae. Наибольшую опасность для человека представляет Haemophilus influenzae лип b, вызывающая менингит (менингоэнцефалит), эпиглотит (чаше у детей), а также пери- кардит, пневмонию, артрит и другие формы заболеваний. Это небольшие грамотрицательные бактерии, склонные к полимор- физму, имеющие капсулу, иногда образующие волоски и нити, являются облигатным паразитом, нуждающимся в факторах рос- та, содержащихся в эритроцитах (что отражено в названии), в то же время не способным лизировать последние. Факультативный анаэроб, хорошо растущий на воздухе, оптимальные среды для выращивания — шоколадный агар, агар Левинталя и ряд других Эпидемиология. Антропоноз. В большинстве случаев возбу- дитель передается воздушно-капельным путем, реже — контакт- ным. Уровень носительства среди здоровых лиц достигает 90%. Наиболее восприимчивая группа — дети в возрасте от 3 месяцев до 6 лет. Патогенез. Возбудитель локализуется в эпителии слизи- стой оболочки носоглотки. Основные факторы патогенности — капсула и пили (затрудняют поглощение бактерий фагоцитиру- ющими клетками и облегчают адгезию бактерий к эпителию слизистой). Проникновение гемофильных палочек в подслизи- стый слой и последующее их размножение сопровождается раз- витием местного воспаления с наиболее тяжелой клинической формой — эпиглотитом. В дальнейшем штаммы с повышенной вирулентностью способны мигрировать гемато-(в макрофагах) и лимфогенным путем в кровоток, вызывая бактериемию и пора- жения других систем органов, в том числе ЦНС. Определенную роль в этом процессе играют IgA 1-протеазы, а также липополи- сахаридный и термостабильный гликопротеиновый факторы, ин- гибирующие мукоцилиарный клиренс. Исследованиями послед- них лет установлены генетические факторы, обусловливающие повышенную чувствительность к возбудителю — отсутствие О2т(п)-маркера тяжелых цепей субкласса JgG2, характерных для выходцев из Африки и Испании, кореллируюшие с частотой и тяжестью течения заболеваний. Симптомы и течение. Осложнения. Первичные гнойные ме- нингиты (менингоэнцефалиты), вызванные Н. influenzae, регист- рируются редко. В абсолютном большинстве случаев поражения ЦНС являются проявлением генерализации гемофильной ин- фекции и имеют вторичный характер. Наиболее часто менингит 26
развивается на фоне острого (обострения хронического) оча- гового процесса — отита, эпиглотита, трахеита, бронхита, пнев- монии и др. В этом случае развитию клинических проявлений поражения ЦНС предшествуют признаки соответствующего за- болевания. В отличие от поражений ЦНС менингококковой и пневмо- кокковой этиологии менингиты, вызванные гемофильной па- лочкой, имеют менее острое, постепенное начало. В течение 1—2-х суток заболевания тяжесть состояния обусловлена синд- ромом интоксикации, легкими катаральными и общемозговы- ми проявлениями — общей слабостью, фебрильной лихорадкой, головной болью, апатичностью, сонливостью, снижением аппе- тита. К началу 3-х суток по мере нарастания интоксикационных и общемозговых проявлений появляются рвота, феномены гипе- рестезии, прогрессируют проявления менингеального синдрома Уже к 4-м суткам заболевания формируется развернутая клини ческая картина менингита, прогрессивно нарушается сознание, часто наблюдается судорожный синдром. К 5—6-м суткам болез- ни возможно развитие коматозного состояния. К этому времени выявляются признаки поражения ГЛ, IV и VII черепных нервов. В целом течение Н. influenzae — менингита (менингоэнцефали- та) — характеризуется как постепенно развивающееся, неуклон- но прогрессирующее и волнообразное. Такие осложнения, как инфекционно-токсический шок и ор 1анные поражения, являются редкими. К наиболее частым и ран- ним осложнениям относятся отек и набухание головного мозга, инфаркт мозга, субдуральный выпот, гнойный вентрикулит и шендиматит, дегидратационный синдром (у детей). Более позд- ними осложнениями, и прежде всего у детей, являются затяжная и волнообразная санация ликвора, гидроцефалия, психо-невро- югический дефицит, эпилепсия, умственная отсталость, глухота. При всей тяжести и волнообразности течения менингита, вызванного Н. influenzae, летальность при рассматриваемой но- юлогической форме значительно ниже, чем при пневмококко- вых менингитах и не превышает 7—15%. Лабораторная диагностика. Этиологическая диагностика. В пе- риоде разгара в клиническом анализе крови выявляют умерен- ный лейкоцитоз и нейтрофилез, ускорение СОЭ. При выполне пии люмбальной пункции ликвор вытекает под незначительно 27
повышенным давлением, мутный. Воспалительные изменения ликвора характеризуются довольно высоким нейтрофильным плеоцитозом (тысячи клеток в мкл) и клеточно-белковой диссо- циацией. У детей на фоне дегидратационного синдрома возмож- на внутричерепная гипотензия. Высокую информативность име- ет бактериоскопия ЦСЖ или ее осадка с окраской по Граму — грамотрицательный возбудитель отличается полиморфизмом (кок- кобациллы и палочки). Выделение культуры возбудителя пред- ставляет определенную сложность из-за некоторой специфично- сти сред для ее выращивания (шоколадный агар). К распростра- ненным методам экспресс-диагностики относятся ЛА и РКоА, реже — И ФА. Стафилококковый менингит Наиболее часто поражения ЦНС вызываются двумя возбуди- телями — Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis и все- гда являются вторичными. В общей этиологической структуре в большинстве стран Европы занимают 4—6 место в зависимости от возрастной категории больных. Стафилококковые поражения ЦНС предполагают обязатель- ную принадлежность больного к группам риска. К состояниям, значительно повышающим вероятность развития стафилокок- кового менингита, относятся: частые инъекции, наркомания, черепномозговые травмы и (или) нейрохирургические операции, ликворея, гнойные синуиты, остеомиелит, повторные операции экстракорпоральной детоксикации и гемодиализа, длительная, без должного ухода, катетеризация магистральных сосудов, дли- тельная И ВЛ и др. Этиология. 5. aureus и S', epidermidis принадлежат роду Stap- hylococcus, входящему в семейство Micrococcaceae. Оба возбуди- теля распространены повсеместно, актуальны в этиоструктуре внегоспитальных и внутригоспитальных заболеваний. 5. aureus и 5. epidermidis — грамположительные кокки, неподвижные, располагаются одиночно, парами и гроздьями, являются фа- культативными анаэробами, хемоорганотрофами с окислитель- ным и ферментативным метаболизмом. Оба возбудителя разли- чаются между собой по наличию коагулазы — 5 aureus содержит коагулазу (коагулаза-положителен), а 5. epidermidis — нет (коагу- лаза-отрицателен). Возбудитель хорошо переносит высушива- 28
ние, сохраняя вирулентные свойства, устойчив к нагреванию (при 70—80° С погибает за 20 — 30 мин., при 150° С — за 10 мин.), достаточно чувствителен к действию дезинфектантов, но устой- чив к действию чистого этанола. Эпидемиология. Оба возбудителя часто входят в состав нор- мальной микрофлоры человека и колонизируют носовые ходы, подмышечные области, просвет толстой кишки. Основную груп- пу носителей составляют лица среднего и старшего возраста (до 30% клинически здоровых лиц). Обычно носительство ограни- чено несколькими месяцами, однако может быть хроническим у медицинского персонала, больных с хроническими атопичес- кими дерматитами, пациентов, постоянно получающих инъек- ции (при сахарном диабете, хроническом гемодиализе и т. п.), а также наркоманов. Абсолютное большинство случаев инфек- ции носит эндогенный характер, заболевания развиваются при яшосе возбудителя из места колонизации как на раневую (трав- матизированную) поверхность, так и в кровоток (лимфоток) не- посредственно. Патогенез. Факторами патогенности золотистого стафило- кокка являются микрокапсула, компоненты клеточной стенки, ферменты и токсические субстанции. Микрокапсула способствует адгезии стафилококка и распро- странению по тканям, а также защищает бактерию от поглоще- ния фагоцитами. Компоненты клеточной стенки, в том числе гейхоевые кислоты и белок А, запускают комплементарный вос- палительный каскад. Ферменты (каталаза, липаза, коагулаза, 4 типа гемолизинов) способствуют реализации патофизиологических механизмов аг- рессии возбудителя посредством влияния на различные звенья 1емостаза и лизирующего действия на мембраны клеток. Фер- мент р-лактамаза разрушает молекулы р-лактамовых антибиоти- ков. Токсины стафилококков обусловливают развитие различных состояний, в том числе синдром токсического шока (токсин синдрома токсического шока — TSST-1) Основными путями стафилококкового инфицирования оболо- чек и вещества головного мозга являются: контактный (абсцесс юловного мозга, синуиты, флегмоны лица и т. д.), гематоген- ный (пневмония, эндокардит, ангиогенный сепсис, сосудистые 29
катетеры и др.) и посттравматический (челюстно-лицевая хирур- гия и нейрохирургические операции). Симптомы и течение. Осложнения. Стафилококковые ме- нингиты в большинстве случаев имеют острое начало. Началь- ный период заболевания характеризуется высокой лихорадкой (температура тела 39 40° С), ознобом, симптомы интоксикации значительно выражены С первых часов заболевания больные оглушены, типичными являются интенсивная головная боль, многократная рвота, выражены феномены гиперестезии. К на- чалу 2-х суток болезни тяжесть состояния больных определяется тяжелой интоксикацией, ОН ГМ, менингеальным синдромом, тяжелыми расстройствами сознания (сопор, кома), прогрессиру- ющей грубой очаговой неврологической симптоматикой с паре- зами и параличами, судорожным синдромом (тонико клониче- ские судороги), что зачастую уже к концу 2 х суток заболевания определяет необходимость перевода больного на И ВЛ. Для ста- филококковых менингитов характерно раннее развитие гнойно- го вентрикулита, ликворного блока, диагностируемого проведе- нием ликвородинамических проб. Заболевание, вызванное стафилококком, в большинстве слу- чаев имеет типичное септическое течение с характерными кли- ническими проявлениями органных и нередко полиорганных поражений. Как правило, в каждом конкретном случае необхо- димо не только проводить дифференциальный диагноз со ста- филококковым сепсисом, но и находить первопричину (входные ворота) сепсиса — эндокардит, ангиогенный сепсис у инъекци- онных наркоманов, катетер и др. Кожные тромбоэмболические проявления также не являются редкостью, в этих случаях сыпь имеет типичный геморрагический эмболический характер, часто с некрозом, размеры элементов — от точечных до пятен, при этом экхимозы не являются характерными Довольно типичны пятна Лукина — очаговые кровоизлияния в переходной складке склер размером от точечных до 3 мм. Интенсивность же кожных высыпаний значительно уступает таковой при ме- нингококкцемии. Ранние осложнения заболевания — отек лег- ких, в том числе респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) и пневмония (нередко деструктивная), поражения ми- окарда, почек, печени и других органов также характерны для клинической картины стафилококкового сепсиса. зо
К осложнениям позднего периода относятся: формирование абсцесса головного мозга, неврологический дефицит, у детей — субдуральный выпот и гидроцефалия, отставание в психо-эмони ональном развитии. В зависимости от локализации поражении в головном мозге возможна глухота и слепота. Летальность при менингитах и менингоэнцефалитах стафи- лококковой этиологии остается довольно высокой — от 15 до 65% в зависимости от возраста и региона Крайне неблагоприят- ными прогностическими факторами остаются преклонный воз- раст больных (старше 70 лет), развитие менингита на фоне ан- гиогенного сепсиса у наркоманов, эндокардита, посттравматиче- ский генез заболевания. В случае присоединения к основному заболеванию эмболического пиелонефрита или пневмонии, осо- бенно у пожилых пациентов, находящихся на И ВЛ, прогноз, как правило, крайне неблагоприятный. Анализ секционного ма- териала демонстрирует крайне тяжелые гнойно-некротические изменения в структуре оболочек и вещества головного мозга, тяжелые расстройства микроциркуляции, особенно в системе желудочков мозга. У 70% погибших больных наблюдается тяже- лый гнойный вентрикулит На более поздних сроках болезни (после 3-й недели) в веществе головного мозга часто обнаружи вают множественные мелкие параоболочечные абсцессы и гной- но-фибринозный спаечный процесс собственно на оболочках. Лабораторная диагностика. Изменения гемограммы имеют «септический» характер — лейкоцитоз, иногда гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных форм, ускорение СОЭ. К началу 2-й недели заболевания появля- ются лабораторные признаки анемии и тромбоцитопении сме тайного генеза. При выполнении люмбальной пункции получа- ют мутный ликвор, часто желтовато-зеленого цвета, содержание белка — от 2 до 6 г/л, нейтрофильный плеоцитоз с числом кле- юк до нескольких тысяч в 1 мкл, снижение концентрации глю козы в ликворе до 1Д от таковой в крови Довольно типичной является белково-клеточная диссоциации в ЦСЖ Этиологическая диагностика предусматривает прежде всего выделение культуры возбудителя при бактериологических посе- вах крови (как венозной, так и артериальной) и ЦСЖ. Выделе- ние культуры стафилококка из других (вторичных) гнойных ме- ыстатических очагов (не кожно-слизистой локализации) при наличии типичной клинической картины сепсиса также явля 31
ется подтверждением этиологии текущего менингита С целью экспресс-диагностики используются РКоА, ЛА. Положительные результаты бактериоскопии мазков ЦСЖ (грам «+» кокки) име- ют ориентировочное значение. С учетом постоянно повышаю- щейся вероятности выделения метициллин-резистентных штам- мов стафилококка обязательным является проведение тестов по определению чувствительности культуры возбудителя к антиби- отикам. Стрептококковый менингит По своей значимости и актуальности в этиоструктуре бак- териальных менингитов и менингоэнцефалитов стрептококки и стафилококки занимают приблизительно одно место. Наибо- лее значимыми являются Streptococcus pyogenes (стрептококки группы А) и Streptococcus agalactiae (стрептококки группы В). По- следние являются основными возбудителями менингитов у детей в возрасте до 3 мес. Этиология. Оба возбудителя принадлежат к семейству Strepto- соссассеае роду Streptococcus. Возбудитель имеет сферическую или овоидную форму, в мазках располагается парами или ко- роткими цепочками, грамположительный кокк, неподвижен, спор не образует, является факультативным анаэробом. Заболе- вания человека вызывают преимущественно р-гемолитические стрептококки. Эпидемиология. Оба возбудителя встречаются повсеместно 5. pyogenes колонизирует кожу и слизистые оболочки человека, S. agalactiae — желудочно-кишечный тракт, кожу, носоглотку, влагалище. Резервуар инфекции — больной человек или носи- тель. Носительство стрептококков в организованных коллекти- вах может достигать 30%. Патогенез. Вирулентность возбудителей определяется как ан- тигенными свойствами микроба, так и целым спектром ферментов и токсинов, провоцирующих и поддерживающих каскад воспа- лительных реакций макроорганизма. Поражение ЦНС при этой нозологической форме всегда имеет вторичное происхождение и является, по сути, проявлением или осложнением стрептокок- кового сепсиса. Наиболее значимы гематогенный и контактный, менее — лимфогенный пути инфицирования оболочек и веще- ства мозга. Вероятность развития стрептококкового менингита 32
или менингоэнцефалита существенно повышается при сочета- нии трех факторов: — наличие вирулентного штамма; — угнетение обшей и местной резистентности и (или) неадекватный иммунный ответ макроорганизма; — нарушение целостности гематоэнцефалического барьера По тяжести течения и частоте осложнений это одна из са мых неблагоприятных нозологических форм бактериальных неиро- инфекций. Симптомы и течение. Осложнения. Инфицирование мяжои оболочки и вещества головного мозга происходит, как правило, контактным или гематогенным путем. В первом случае наиболее частыми фоновыми состояниями являются отит, синуит, реже - рожа лица. Во втором случае — менингит или менингоэнцефа лит осложняет течение стрептококкового сепсиса, и развивается на фоне, чаше всего, септического эндокардита, являясь эмбо тическим. Вполне естественно, что начальные проявления пора жений ЦНС манифестируют на фоне клинической картины предшествующего заболевания. Клиническая картина периоц.1 разгара характеризуется яркой и быстропрогрессируюшей сими тематикой: тяжелой инфекционной интоксикацией с подъемом температуры тела до 40° С, потрясающим ознобом, выраженнои головной болью и рвотой. К концу первых суток наблюдается выраженный менингеальный синдром. В том случае, когда по ражение ЦНС развивается на фоне септического эндокардит,!, товольно быстро появляются очаговые неврологические сими темы, обусловленные кровоизлияниями в мягкой мозговой обо дочке и подпаутинном пространстве, имеющими эмболическое происхождение. Наиболее частыми осложнениями при этой форме менингоэнцефалита являются отек и набухание головно го мозга, гнойный вентрикулит, раннее формирование микроаб сцессов на основании и в веществе головного мозга, субдураль ный выпот и гидроцефалия. Другие осложнения, как правило, характеризуют проявления тяжелого стрептококкового сепсиса К ним относятся ДВС-синдром, геморрагический синдром, сии 1ром полиорганной недостаточности. Врачу-клиницисту необходимо помнить еше об одной пато- логии ЦНС, вызываемой стрептококками. Это — ревматическое поражение сосудов головного мозга или ревматический цереб- Зак 537 33
ральный васкулит, имеющий своеобразную анамнестическую и клинико-ликворологическую картину, и возможные его по- следствия, например хорея. Лабораторная диагностика. При исследовании гемограммы определяется нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, при сепсисе — снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, тромбоцитопения. Патологические изменения на ФКГ и ЭКГ, повышение активности КФК, ЛДГ, АсАТ, а также протеин-, лейкоцит- и цилиндрурия — все это, наряду с поражением ЦНС, может свидетельствовать о стрептококковом сепсисе кардиоген- ного генеза. Изменения ЦСЖ характеризуются умеренным ней- трофильным плеоцитозом (800—1200 клеток в мкл), умеренным повышением содержания белка. Воспалительная диссоциация ЦСЖ мало характерна. Этиологическим подтверждением диагноза является выде- ление культуры стрептококка при бактериологическом посеве ЦСЖ, венозной и артериальной крови. Для экспресс-диагности- ки используют коммерческие тест-системы для ЛА. РКоА и др. Листериозный менингит Этиологическая значимость листерий в этиоструктуре бакте- риальных менингитов колеблется в зависимости от региона, воз- растной категории больных и фона, предшествующего заболева- нию. В целом же листерии не входят даже в пятерку наиболее актуальных возбудителей бактериальных менингитов. Поражение ЦНС может быть как изолированным (т. н. «нервные формы» или листериоз с поражением ЦНС), так и на фоне листериозно- го сепсиса (ангинозно-септическая форма листериоза и листе- риозный сепсис новорожденных). Более чем в половине случаев менингит развивается при генерализованных формах листерио- за. В последнее время листериоз рассматривается как ВИЧ-ассо- циированная инфекция, что также повышает степень ее актуаль- ности. Этиология. Наибольшее значение в патологии человека име- ет Listeria monocytogenes, являющаяся типовым видом рода Liste- ria. Это грамположительные палочковидные бактерии, форми- рующие в мазках короткие цепочки, капсул и спор не имеют, кислотонеустойчивы, аэробы или микроаэрофилы, растут при температуре 4—38° С, а при температуре 20—25° С бактерии по- 34
движны. Род включает в себя несколько видов, L. monocytogenes является типовым видом. По своей антигенной структуре возбу- дитель довольно сложен и имеет 5 термолабильных жгутиковых (О-) и 14 термостабильных (Н-) углеводных соматических ан- тигенов, на основании которых выделено 16 сероваров, из кото- рых три серовара (4Ь, 1/2Ь, 1/2а) вызывают до 90% заболеваний человека. Микроб устойчив во внешней среде, гибнет при кипя- чении в течение 3—5 мин, неустойчив к действию дезинфектан- тов. Эпидемиология. Возбудитель распространен повсеместно. Ли стериоз (листереллез) относится к зоонозам с природной очаго- востью и множественными источниками инфекции. Природный резервуар — грызуны, травоядные, птицы, сельскохозяйствен- ные и домашние животные. Из организма больного выделяется с испражнениями, мочой, молоком, околоплодной жидкостью Основные пути заражения человека — контактный, алиментар- ный, аэрогенный и трансмиссивный. Возможно длительное бес- симптомное носительство (например — вагинальное). Патогенез. К группе риска по заражению относятся ра- ботники сельского хозяйства и животноводства. Наиболее часто манифестными формами листериоза заболевают лица с тяже- лой соматической патологией — онкологическими заболевани- ями, коллагенозами, хроническим алкоголизмом, алиментарной дистрофией, а также ВИЧ-инфекциией и др.. Патологическое воздействие обусловлено специфическим эндотоксином. Детер- минантами патогенности листерии являются интерналин (про- никновение возбудителя в макрофаги и эндотелиоциты), листе- риолизин О (гемолизин), фосфолипазы (растворение клеточной мембраны, зашита от антибиотиков). Возбудитель обладает спо- собностью к длительному внутриклеточному паразитированию, лишь у 1/4 инфицированных развивается болезнь. В целом же шстсрия является низкопатогенным возбудителем, что обусловли- вает исключительно спорадическую заболеваемость у лиц с им- мунодефицитными состояниями. Входными воротами, в зависимости от пути заражения, мо- । ут быть миндалины, слизистые оболочки верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, кожные микротравмы I енерализация возбудителя происходит гематогенным и лимфоген- ным путем, обусловливая инфицирование различных органов, в гом числе оболочек и вещества мозга. Весьма опасно внутриут- 35
робное инфицирование плода, приводящее к тяжелейшим пора- жениям внутренних органов Летальность при листериозе взрослых составляет около 30%, а при листериозном сепсисе новорожденных — 80—90%. Симптомы и течение. Осложнения. Нервные формы листери- оза (менингит, менингоэнцефалит, психоз) могут развиваться как на фоне его генерализованных форм, так и изолированно. В первом случае проявлениям менингита предшествует симпто- матика генерализованного листериоза — озноб, тяжелая инток- сикация, головная боль, миалгии, бессонница, анорексия. До- вольно характерными являются экзантема, в том числе в виде «бабочки» на лице, полилимфоаденит, увеличение размеров се- лезенки и печени, желтуха, признаки поражения почек (неф- рит). Развитие клинической картины менингита сопровождается резким усилением головной боли, повышением температуры тела выше 39° С, феномены гиперестезии выражены незначи- тельно, быстро угнетается сознание (до глубокого сопора в тече- ние 8—12 ч от начальных проявлений поражения ЦНС) Быстрое прогрессирование синдрома внутричерепной гипертензии мало характерно. Менингеальный и обшемозговой синдромы макси- мально выражены к концу вторых суток заболевания менин- гитом. К исходу 3-х суток возможна утрата сознания, развитие судорожного синдрома, появление очаговой неврологической симптоматики. Для листериозной инфекции характерно более тяжелое течение менингита на фоне листериозного сепсиса по сравнению с изолированным менингитом, с более высоким про- центом осложнений и летальности. К наиболее частым осложне- ниям менингита, вызванного L. monocytogenes, относятся раннее формирование абсцессов, вентрикулит, затяжная и волнообраз- ная санация ЦСЖ, длительная цереброгенная астенизация. По- жилой возраст пациентов, сопутствующая тяжелая патология значительно повышают вероятность неблагоприятного исхода — до 60%. Такая же летальность отмечается в группе детей в возра- сте до 1 года Лабораторная диагностика. Предположить этиологию менин- гита можно при выявлении клинических признаков генера- лизованной листериозной инфекции. Изменения гемограммы характеризуются умеренным лейкоцитозом или нормоцитозом с нейтрофилезом и лимфопенией, ускорением СОЭ. При люм- бальной пункции — ликвор мутный, вытекает под умеренно 36
повышенным давлением. Характерен умеренный нейтрофиль- ный плеоцитоз (100—500 клеток в мкл), содержание белка повы- шено до 2—4 г/л. Довольно типичным для раннего периода за- болевания является снижение содержания глюкозы в ЦСЖ. Лис- териозный менингит характеризуется волнообразной санацией ликвора с длительно сохраняющимся смешанным плеоцитозом. Этиология заболевания устанавливается выделением культу- ры возбудителя при бактериологических посевах ликвора и кро- ви. Следует иметь в виду длительность и атипичность роста культуры возбудителя. Серологические тесты (РСК, РИГА, РА) предусматривают исследование парных сывороток с 10—14-днев- ным интервалом. Менингит, вызванный синегнойной палочкой Синегнойная палочка — Pseudomonas aeruginosa — не входит в перечень актуальных возбудителей внегоспитальных бактери- альных менингитов. Вместе с тем именно Р. aeruginosa, наряду с S. aureus, является одной из наиболее частых этиологических причин развития тяжелых, нередко витальных, нозокомиаль- ных инфекционных осложнений — пневмонии, инфекции ниж- них дыхательных путей, сепсиса и др. Именно этим обусловлена клинико-эпидемиологическая значимость синегнойной палочки не только для инфекционного, но и многопрофильного стацио нара. Этиология. Р. aeruginosa является типовым видом рода Pseudo- monas, относящегося к большой группе спорнеобразу ющих аэроб- ных неферментирующих грамотрицательных палочек и кокко- бацилл. Синегнойная палочка — облигатный аэроб. В качестве источника энергии использует О2 и СО. Синтезирует цитохро моксидазу и триметиламин (придает культурам запах жасмина) Микроб подвижен, имеет полярно расположенные жгутики в мазках расположен одиночно, парно или короткими цепочка ми, часто обнаруживается в цитоплазме фагоцитирующих к ток, в клинических мазках мономорфен. Растет в широком г« м пературном диапазоне (+4 —1-42° С), потребность в nniaic u ш веществах минимальна, характерная особенность — обра юпани слизи (мукоидные штаммы), а также наличие феномен.! р дужного лизиса. Свое название возбудитель получил б к, «» ц- характерному свойству — пигментообразованию. /’ л» • ц инм
синтезирует несколько пигментов — пиоцианин (сине-зеленыи цвет), флюоресцеин или пиовездин (зеленый цвет), обнаружива- емый при ультрафиолетовом облучении, и ряд других, что имеет важное диагностическое значение. Эпидемиология. Возбудитель распространен повсеместно, вы- деляется из почвы, воды, с растений и от животных, может вхо- дить в состав нормальной микрофлоры человека, возможно здоровое носительство с кожно-слизистой и кишечной локали- зацией. Является частой причиной внутригоспитальных инфек- ционных заболеваний (осложнений). Наиболее высок риск пе- редачи синегнойной палочки в хирургических стационарах и ОРИТ. Патогенез. Патогенез заболеваний, вызываемых синегной- ной палочкой, обусловлен, прежде всего, фоновым угнетением иммунной системы больного (тяжелая соматическая патология, раневая и ожоговая болезни, онкологические заболевания и кол- лагенозы, ВИЧ-инфекция, наркомания, хронический алкого- лизм и др.). Именно этим обусловлена возможность патогенного действия возбудителя, реализуемая образованием и воздействи- ем (местным и общим) на макроорганизм экзотоксинов (A, S, цитоксин, гемолизины) и эндотоксинов (протеазы II и 111, коллагеназа, нейраминидаза, фактор проницаемости и др.) В антигенной структуре Р. aeruginosa основными являются со- матический О-антиген и жгутиковый Н-антиген, у мукоидных штаммов обнаруживается капсульный К-антиген. Синегнойная палочка — облигатный внеклеточный паразит, активно противо стоящий факторам резистентности. Возбудитель тропен к эпите- лиальным клеткам, более всего к клеткам эпителия дыхательных путей. За счет слизеобразования и выделения цитоксина проти- востоит действию фагоцитов и иммунокомпетентных клеток. Бактерия образует комплекс биологически активных продуктов, обеспечивающих собственное питание фосфором и железом, а выделяемые ею метаболиты секвестрируют сосудистую стенку и стимулируют воспалительную реакцию. Наиболее тяжело про- текает синегнойный сепсис, в 3/4 случаев заканчивающийся летально. Наряду с черепномозговой травмой и операциями на костях черепа именно синегнойный сепсис является наиболее частой причиной развития псевдомонадного менингита и ме- нингоэнцефалита, развивающихся вследствие контактного и ге- 38
матогенного инфицирования мягкой оболочки и вещества го- ловного мозга. Симптомы и течение. Осложнения. Поражения ЦНС в абсо- лютном большинстве случаев развиваются на фоне синегнойно- го сепсиса, реже менингит осложняет течение открытой череп- номозговой травмы, в том числе течение послеоперационного периода при нейрохирургической патологии. Значительно по- вышается вероятность заболевания в этой группе больных при длительной ИВЛ. Поданным ряда исследователей, клиническая картина синегнойного сепсиса приблизительно в 1/3 случаев напоминает таковую при менингококкцемии с характерной гемор- рагической некротической сыпью с участками некрозов На- чальные проявления менингита характеризуются подъемом тем- пературы до 39—40° С, разлитой головной болью, рвотой, фено- менами гиперестезии. Развернутая клиническая картина менин- гита формируется к 3—4-м суткам заболевания, в клинической картине преобладают психомоторное возбуждение, сменяющееся сопором, судорожный синдром, выраженный оболочечный синд ром. При отсутствии адекватной терапии уже к 5-м суткам забо- левания менингитом возможно наступление комы. Летальность при менингитах и наиболее тяжелых формах поражения ЦНС — менингоэнцефалитах — составляет около 50%. К наиболее частым осложнениям синегнойного сепсиса от- носятся синдром полиорганной недостаточности (в том числе поражения легких и почек), ДВС- и геморрагический синдромы и ряд других состояний. Осложнениями менингита являются вентрикулит, эпендиматит, при выживании больных — длитель- ная цереброгенная астения, неврологический дефицит различ- ной степени выраженности. Лабораторная диагностика. Лабораторные гематологические показатели отражают течение сепсиса и не имеют каких-либо особенностей — нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, ускоре- ние СОЭ, прогрессирующая анемия и тромбоцитопения. ЦСЖ, получаемая при люмбальной пункции, имеет синеватую или сине-зеленоватую окраску, что, наряду с анализом клинико-анамне- стических данных, позволяет предположить вид возбудителя. От- мечается нейтрофильный плеоцитоз с количеством клеток от со- тен до нескольких тысяч в 1 мкл При торпидном течении заболевания характерно наличие белково-клеточной диссоциа- 39
ции Бактериологическая диагностика основана на выделении культуры возбудителя из ЦСЖ и (или) крови. Определенную диагностическую ценность имеют методы иммунофлюоресцен- ции с использованием антительных диагностикумов. Определе- ние титров специфических антител мало информативно ввид} иммуносупрессированного состояния больных. Бактериальные менингиты, вызванные бактериями семейства Enterobacteriaceae Спектр возбудителей бактериальных менингитов постоянно расширяется, однако до 80% всех заболеваний вызываются опи- санными выше микроорганизмами. Вместе с тем в структуре вторичных бактериальных менингитов с нейтрофильным плео- цитозом около 15% заболеваний приходится на долю бактерий, входящих в семейство Enterobacteriaceae — род Klebsiella, род Esc- herichia, род Enterobacter, род Citrobacter и др. Вне зависимости от вида возбудителя, гнойные бактериальные менингиты этой при- роды имеют много общего в патогенезе поражения ЦНС. Преж- де всего, это путь инфицирования — преимущественно гемато- генный, реже — контактный, а также обязательное наличие у больных заболеваний, приводящих к фоновому иммунодефи- циту. Помимо этого значимость энтеробактерий (род Yersinia, род Salmonella) определяется их преобладанием в этиологиче- ской структуре бактериальных менингитов с лимфоцитарным и смешанным характером плеоцитоза (так называемых вторичных бактериальных серозных менингитов), также развивающихся на фоне бактериемии или сепсиса, либо в виде вторичных очаговых форм (иерсиниозы). Клиническое значение бактерий семейства Enterobacteriaceae также возрастает в связи с проблемой нозокомиальных бактери- озов, течение которых может осложниться развитием менинги- та. Этиология. В рассматриваемом семействе Enterobacteriaceae наиболее значимы Е. coli (кишечная палочка) и К. pneumoniae (палочка Фридлендера) Оба возбудителя являются факультатив- ными грамотринательными аэробами, имеющими капсулу, рас- пространенными повсеместно и входящими в состав нормаль- ной микрофлоры желудочно-кишечного тракта человека. Все энтеробактерии сходны по своей антигенной структуре и имеют 40
соматический (липополисахаридный) О-антиген, жгутиковый Н-антиген и капсульный К-антиген. Серотипирование кишеч- ной палочки основано на определении О- и Н-антигенов, а К. pneumoniae — К-антигена. Потенциальной патогенностью об- ладают практически все представители семейства, необходимое условие развития заболевания — иммунодефицитное состояние больного. К энтеробактериям, вызывающим серозные менингиты, от- носятся Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica, входящие в род Yer- sinia, а также S. typhimurium и 5. enterica рода Salmonella. Патогенез обусловлен действием эндотоксина, факторов инвазив- ности, факторов адгезии, гемагглютининов, различных ферментов и других термолабильных и термостабильных энтеротоксинов. В настоящее время изучается патогенетическое значение экзо- токсиноподобных ферментов иерсиний. Возможность развития генерализованных форм, в том числе менингитов, обусловлена как несостоятельностью иммунной системы макроорганизма вследствие различных причин (пневмония, сепсис, менингит новорожденных или черепномозговая травма, хирургические опе- рации у пожилых людей), так и принадлежностью пациентов к группам риска (онкопатология, гематологические заболева- ния, хронический гемодиализ и др.). Наиболее часто coli-поражения ЦНС вызываются серогруп- пами 07, 018, О1, 06, имеющими капсульный антиген К-1, хи- мически схожий с капсульным антигеном N. meningitidis, реже — серогруппами 075, 02, 016. Патогенез менингитов при иерсиниозе и сальмонеллезе обуслов- лен, прежде всего, генерализованным или септическим течением за- болевания, причем менингит является вторичной очаговой формой инфекции. Развитие менингита обусловлено непосредственным дей- ствием микроба на мягкую мозговую оболочку и инфекционно-ал- лергическими механизмами на фоне сенсибилизации макроорга- низма. Симптомы и течение. Осложнения. Гнойные менингиты, вызванные кишечной палочкой, клебсиеллой, сальмонеллой, энтеробактером и другими энтеробактериями, развиваются на фоне тяжелой хирургической и терапевтической соматоорган- ной патологии. Начало заболевания острое. Период разгара ча- сто маскируется клинической картиной фонового заболевания (пневмония, сепсис, органная недостаточность). Ранними про- 41
явлениями менингита чаше всего являются вторая волна лихо- радки с подъемом температуры тела до 38-39° С, быстрое нарас- тание клинических признаков обшемозгового и оболочечного синдромов и синдрома внутричерепной гипертензии. Уже к ис- ходу 2-х суток заболевания возможно развитие сопорозного состояния или комы. Раннее присоединение пирамидной симп- томатики, поражение черепных нервов, а также стволовых рас- стройств свидетельствует о прогрессировании синдрома отека и набухания головного мозга. Тяжесть состояния больных опре- деляется не только поражением ЦНС, но и тяжелыми нару- шениями водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, белково-катаболитными расстройствами, развитием легочной недостаточности (в том числе пневмонии), ДВС- и геморрагическим синдромами, что в итоге формирует синдром полиорганной недостаточности. К наиболее частым осложнениям относятся ОНГМ, гнойный эпендиматит, вентрикулит, формирование ликворного блока, микроабсцедирование и уже упомянутые нарушения гомеостаза и полиорганные поражения, приводящие к гибели больных. Ле- тальность при менингитах рассматриваемой этиологии в стар- шей возрастной группе колеблется от 30 до 70%. Выздоровление характеризуется вялой и волнообразной санацией ЦСЖ, стой- кими неврологическими расстройствами и цереброгенной асте- нией. У новорожденных нередко наблюдаются резидуальные психо-моторные и психо-сенсорные нарушения. Псевдотуберкулезные менингиты, развивающиеся при тя- желом течении смешанных или генерализованных форм забо- левания, имеют, как правило, доброкачественное течение. При псевдотуберкулезе воспаление мягкой мозговой оболочки раз- вивается на пике интоксикационного синдрома. Клиническая картина менингита характеризуется обшемозговой и оболочеч- ной симптоматикой, имеющей быстрое обратное развитие на фоне проводимой этиопатогенетической терапии. Менингиты, вызванные Y. enterocolitica, в отличие от псевдотуберкулезных, чаше соответствуют «второй» волне интоксикации В клинике преобладает обшемозговая симптоматика, менингеальный синд- ром выражен незначительно. Вместе с тем мы наблюдали случай менингита, вызванного Y. enterocolitica 09, течение которого от- личалось быстрым прогрессированием отека и набухания голов- ного мозга с соответствующими стволовыми расстройствами и пирамидной симптоматикой с быстрым обратным их развити- ем. Появление клинических признаков менингита, равно как и других вторичных очаговых поражений (миокардит, артрит и др.), в периоде раннего рецидива иерсиниоза свидетельствует об инфекционно-аллергическом генезе заболевания. Лабораторная диагностика. В обшеклиническом анализе кро- ви отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, ускоре- ние СОЭ. Изменения ЦСЖ разнообразны — при иерсиниозах она бесцветна и прозрачна, реже — опалесцирует, вытекает под повышенным давлением, цитоз небольшой от 10 до 100 кле- ток в 1 мкл, преобладают моноциты и лимфоциты, воспалитель- ная диссоциация в ЦСЖ отсутствует. При менингитах, вызван- ных кишечной палочкой, клебсиеллой, энтеробактером и дру- гими микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae, давление ЦСЖ часто понижено или нормальное, ликвор мутный, вязкий, с нитями фибрина, цитоз от 500-1000 кл в 1 мкл, нейтрофиль- ный. Содержание белка 3-4 г/л, характерна белково-клеточная диссоциация, в раннем периоде заболевания довольно типично пониженное содержание глюкозы в ЦСЖ. Бактериоскопия маз- ков ЦСЖ, окрашенных по Граму с обнаружением грамотрицате- льных палочек, с учетом всего комплекса клинико-анамнестиче- ских сведений, лишь ориентирует на группу энтеробактерий. Этиологическая же диагностика основана, прежде всего, на ре- зультатах бактериологического посева ликвора. Бактериологиче- ские посевы крови менее информативны из-за кратковременно- сти бактериемии. Наиболее высокий процент расшифровки эти- ологии менингита достигается при сочетанном использовании культурального метода, латекс-агглютинации и ПЦР, что не все- гда доступно. Серозные бактериальные менингиты Помимо иерсиниозных менингитов, с серозным или реже смешанным плеоцитозом ЦСЖ протекают менингиты самой различной этиологии. К наиболее значимым в клинике инфек- ционных болезней относятся — микоплазменные, лептоспироз- ные, боррелиозные и ряд других. Следует также помнить о том, что воспалительные изменения ЦСЖ на ранних сроках бактери- ального менингита любой этиологии могут быть серозными или 43 42
асептическими, т. е. с лимфоцитарно-моноцитарным характе- ром плеоцитоза. За исключением туберкулезного менингита, который нами не рассматривается в силу его специфичности, менингиты дру- гой этиологии значительно реже приводят к жизнеугрожаюшим осложнениям. Однако в случае их диагностики требуется прове- дение адекватной этиопатогенетической терапии. В противном случае своевременно нераспознанный менингит без соответст- вующего лечения может привести к развитию серьезных це- ребральных последствий (гидроцефалия, кистозно-слипчивый арахноидит и др.). Лептоспирозный менингит может осложнить течение острого периода желтушной и безжелтушной форм заболевания, а также развиться на фоне второй волны лихорадки. Приблизительно в 30—40% случаев лептоспироз протекает с клинико-лабораторны ми признаками менингита. Род Leptospira принадлежит семейству спирохет, возбудитель является грамотрицательной подвижной спиральной палочкой, строгим аэробом. Типовой вид — L. interrogans, подразделяю- щийся на серотипы — L. interrogans var. icterohaemorragiae, L. in- terrogans var. canicola, L interrogans var. pomona, L. interrogans var. grippotyphosa и другие. Эпидемиология. Лептоспироз — зооантропоноз с природной и антропургической очаговостью. Возбудитель распространен повсеместно, резервуаром инфекции являются дикие и домаш- ние животные, заражение происходит комбинированным пу- тем — водно-контактным через кожу й слизистые. К группе рис- ка по возможности заражения лептоспирозом относятся работни- ки сельскохозяйственного и особенно животноводческого про- филя, сантехнические работники, технический персонал метро и другие. Кроме этого, частой эпидемической предпосылкой является купание в природных водоемах со «стоячей водой» (на- пример в торфяных озерах). Патогенез заболевания обусловлен проникновением возбу- дителя в лимфо- и кровоток с длительности) бактериемии до 4—5 сут от момента заражения. Лептоспиры избирательно на- капливаются в почках и печени, при вторичной, более массив- ной бактериемии, инфицируются и другие органы, в том числе мягкая мозговая оболочка. Патогенность возбудителя определя- 44
ется его антигенными свойствами, эндотоксинами, особенно ге- молизином, вызывающим лизис эритроцитов. Симптомы и лечение. Осложнения. Заболевание имеет типич ную клиническую картину и стадийность. Тяжесть состояния определяется выраженностью интоксикации, острой почечной и печеночной недостаточностью, ДВС- и геморрагическим синд- ромом, респираторным дистресс-синдромом, поражением мио- карда, что в итоге формирует картину синдрома полиорганной недостаточности, приводящего к летальному исходу. На фоне тяжелой желтушной формы лептоспироза клиническими при- знаками менингита являются выраженная головная боль и ме- нингеальный синдром, появляющиеся к исходу 2—4-х суток от начала заболевания. При этом тяжесть состояния определяется не менингитом, а выраженностью синдрома полиорганной не- достаточности. Лабораторная диагностика. Изменения в гемограмме харак- теризуются гиперлейкоцитозом, нейтрофилезом, значительным ускорением СОЭ, а к исходу 5—7-х суток болезни — анемией и тромбоцитопенией. Прогрессирование ДВС-синдрома сопро- вождается выраженными изменениями коагулограммы. При вы- полнении люмбальной пункции ликвор вытекает под повышен- ным давлением, при желтушных формах заболевания — ЦСЖ с желтой окраской, иногда опалесцирует, характерна клеточ- но-белковая диссоциация и смешанный плеоцитоз (до 100 500 клеток в 1 мкл). Этиологическая диагностика лептоспироза осуществляется сле- дующими основными методами: бактериоскопическим (прямая гемнопольная микроскопия крови, ЦСЖ, реже — мочи), культу- ральным (посевы крови, ЦСЖ, мочи на сывороточно-кровяные среды) и серологическим (реакции микроагглютинации, РСК с парными сыворотками). Для ранней диагностики наиболее перспективным является молекулярно-генетический метод ПЦР (исследуют кровь, ЦСЖ, мочу). Широко используемый сероло- гический метод чаше всего оказывается ретроспективным (мы наблюдали несколько случаев лептоспироза, при которых серо- логическое подтверждение диагноза было получено на 40-е сут- ки болезни и позднее). При типичной клинической картине леп- тоспироза правомочен клинически обоснованный диагноз без расшифровки серотипа возбудителя. 45
Микоплазмозный менингит (менингеальная форма микоплаз- моза), встречающийся у 2—5% больных микоплазмозом, всегда развивается в результате гематогенной лессиминации возбудите- ля при напряженной бактериемии, а также как осложнение тече- ния специфической пневмонии (при повторной бактериемии). Кроме того, микоплазменное поражение ЦНС возможно при внутриутробном поражении плода. Этиология. Микоплазмоз — бактериальный антропоноз, на долю которого в группе острых респираторных заболеваний приходится до 5—6% случаев, а в структуре пневмоний — до 20% случаев Микоплазмы относятся к ролу Mycoplasma, семейству Mycoplasmatacea, входящему в класс Mollicutes, являются факуль- тативными грамотрицательными анаэробами. Наиболее тяже- лые формы микоплазмоза вызываются М. pneumoniae. Эпидемиология. Заражение происходит чаше воздушно-ка- пельным путем, реже — половым и внутриутробным. Здоровое носительство патогенных микоплазм наблюдается у 30—40% женщин. Симптомы и течение. Осложнения. Развернутой клинической картине микоплазмозного менингита предшествует картина ост- рой пневмонии с синдромом интоксикации Появление нарас- тающей головной боли, светобоязни, гиперакузии, повторной рвоты, явных признаков менингеального синдрома свидетельст- вуют о развитии менингита. Лабораторная диагностика. Воспалительные изменения ЦСЖ характеризуются лимфоцитарным или смешанном плеоцитозом с числом клеток 100—500 в 1 мкл, визуально ликвор, как пра- вило, бесцветный, прозрачный или слегка опалесцирующий. К крайне редким относятся случаи с «гнойным» характером из- менений ЦСЖ. Этиологическая диагностика основана на проведении сероло- гических тестов (РСК, РИГА и др.), но только с парными сы воротками. Культуральный метод предусматривает использова- ние 2-фазных сред, однако сроки появления колоний состав- ляют 10—40 сут, что позволяет считать его ретроспективным. Для экспресс-диагностики применяют иммунологические мето- ды (РИФ, ИФА). Наиболее перспективными и достоверными являются методы молекулярно-генетической диагностики (по- лимеразная цепная реакция и метод гибридизации ДНК). 46
Орнитозный менингит без характерных для орнитоза пневмо- нических признаков встречается очень редко. Относительно чаще наблюдаются так называемые орнитозные менингопневмо- нии, когда на фоне выявляемых физикальных и рентгенологиче- ских данных, свидетельствующих об интерстициальной пневмо- нии, как правило, выраженного синдрома обшей инфекционной интоксикации резко ухудшается общее самочувствие больных. При этом ведущими жалобами становятся; усиление головной боли, повышение температуры тела до 39—40° С, слабость, на- рушение сна (преимущественно в виде бессонницы), боли в мышцах, возможны галлюцинаторные расстройства. При объек- тивном обследовании отчетливо выявляется менингеальный син- дром (ригидность затылочных мыши, симптомы Кернига, Бруд- зинского) и изменения в ликворе по типу серозного воспаления (умеренный плеоцитоз чаще 50—500 клеток в 1 мкл, из которых 70—95% составляют лимфоциты, количество белка нормальное или несколько повышено, содержание сахара и хлоридов не из- меняется). Характерной особенностью орнитозных менингитов являет ся то, что менингеальный синдром всегда развивается не ранее 5—7-х суток заболевания. Кроме того, следует отметить на этом фоне и длительно сохраняющуюся лихорадку — до 3—4 нед и бо лее. Помимо менингеального синдома возможно появление при- знаков энцефалита. При этом в неврологическом статусе ре- гистрируются патологические пирамидные знаки (симптомы Бабинского, Гордона, Оппенгейма. Россолимо и др ), угасание брюшных рефлексов и парезы черепных нервов (чаше лице- вого). У большинства больных заболевание протекает доброкачест- венно, но для орнитоза свойственна длительная реконвалесцен- ция с выраженым астено-вегетативным синдромом в виде апа- тии, адинамии, повышенной утомляемости, раздражительности, бессонницы, потливости и др. Важнейшими дифференциально-диагностическими критери- ями, свидетельствующими в пользу орнитозной природы за болевания, являются; эпидемиологические предпосылки (чаще контакте птицами), развитие пневмонии, предшествующей ме- нингеальному синдрому, гепато-лиенальный синдром и некото- рые характерные изменения гемограммы (умеренное увеличение 47
СОЭ, в первые 1—3 дня болезни лейкоцитоз, сменяющийся за- тем лейкопенией, относительный лимфомоноцитоз) Этиологическим подтверждением диагноза является нараста- ние титров специфических антител в РСК (1:16 и выше) или в РТГА (1:512 и выше). Поражения нервной системы при Лайм-боррелиозе Лайм-боррелиоз (болезнь Лайма, клешевой иксодовый бор- релиоз) — инфекционное природно-очаговое трансмиссивное заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений в виде преимущественного поражения кожи, нервной системы, сердца и опорно-двигательного аппарата, нередко с реци- дивирующим и хроническим течением. Этиология. Возбудитель Лайм-боррелиоза (ЛБ) — Borrelia burgdorferi — относится к семейству Spirochaetaceae, роду Borrelia. Это строгий анаэроб, по форме напоминающий извитую штопо- рообразную спираль, состоящую из осевой нити с расположен- ной вокруг нее цитоплазмой. Существуют как лево-, так и пра- вовращающиеся формы. В морфологическом плане схожи с трепонемами, однако крупнее их. Боррелии имеют группы поверхностных антигенных белков OspA и OspB, вследствие чего способны варьировать, обусловливая длительную персистенцию в организме. Многие антигенные детерминанты внешней оболочки сходны с таковы- ми у боррелий других видов, что объясняется гомологичностью их ДНК. С этим фактом, по всей видимости, и связан существу- ющий иммунологический перекрест. Эпидемиология. Первостепенное значение в передаче инфек- ции принадлежит иксодовым клещам. В России, как и на терри- тории большинства европейских стран, основную роль переносчи- ков в различные периоды эпидсезона выполняют клещи /. ricinus и /. persulcatus. Прокормителями личинок клещей являются мел- кие лесные грызуны, для нимф и половозрелых особей — лесные животные. Определенная эпидемиологическая роль принадле- жит и собакам. Установлено, что естественная зараженность клешей боррелиями в эндемичных очагах достигает в среднем 60%. Заражение происходит в момент присасывания клеща со слюной. Не исключается и алиментарный путь передачи, анало- гичный такому при клещевом энцефалите. Доказанным являет- 48
ся и трансплацентарная передача возбудителя От человека к че- ловеку заболевание не передается. Для Лайм-боррелиоза характерна весенне-осенняя сезон- ность (с апреля по октябрь) с пиком заболеваемости в мае-июле. Как правило, заражение происходит при посещении лесов, дач пых участков, реже — городских лесопарков. Среди всех природ- но-очаговых заболеваний Лайм-боррелиоз занимает в нашей стране одно из первых мест. Патогенез. В настоящее время вопросы, связанные с па- тогенезом Л Б, особенно его поздних форм, остаются до конца не изученными. Как выше упоминалось, возбудитель проникает в кожу человека в момент присасывания клеша. Дальнейшее распространение инфекции осуществляется гематогенным и лимфогенным путями. Особая роль в патогенезе боррелиозной инфекции принадлежит аллергической перестройке и гиперим- мунным сдвигам в организме. При попадании возбудителя в раз- личные органы и ткани происходит активное раздражение им- мунной системы, о чем свидетельствует появление в крови, ликворе, синовиальной жидкости и моче специфических анти- тел класса IgM, а позднее — IgG с нарастанием количества цир кулирующих иммунных комплексов. Характерной особенно- стью является наличие лимфоплазматических инфильтратов в различных органах и тканях. Степень изменения клеточного зве- на иммунной системы зависит от тяжести течения заболевания Поражение различных отделов ЦНС подтверждает способность боррелий проникать через гематоэнцефалический барьер В патогенезе артритов ведущая роль принадлежит боррелиоз- ным липосахаридам, которые посредством стимуляции выработ- ки интерлейкина-1 стимулируют секрецию простагландинов и коллагеназы, что ведет к воспалительным изменениям в суста- вах. Кроме того, в патогенезе Лайм-боррелиоза определенная роль отводится нарушениям гемостаза и микроциркуляции. На это указывает высокая функциональная активность кровяных пластинок, что в свою очередь свидетельствует об избытке в циркулирующей крови индукторов их агрегации. Повышение концентрации в крови растворимых фибрин-мономерных комп- лексов, продуктов деградации фибриногена/фибрина свидетель ствует о гиперкоагуляции и активации процесса фибринолиза Основной причиной хронизации инфекции в настоящее время принято считать способность боррелий к длительной внутрикле- 49
точной персистенции в организме и замедленный иммунный от- вет, обусловленный слабовыраженной боррелемией Симптомы и течение. Осложнения Инкубационный период при Лайм-боррелиозе колеблется в пределах 2—30 дней, в сред- нем составляя две недели. В клиническом периоде заболевания принято выделять три периода: острый (в течение 1-го месяца), подострый (до 6 мес) и хронический (более 6 мес). Острый пери- од характеризуется синдромом инфекционной интоксикации и признаками поражения кожи. Заболевание чаще всего начина ется с озноба, головной боли, тошноты, мигрирующих болей в костях и мышцах, слабости, артралгий, сонливости, быстрой утомляемости. Лихорадка может быть от субфебрильной до 40° С продолжительностью от 3 до 7 сут. Весьма характерным про- явлением заболевания служит наличие кольцевидной мигри- рующей эритемы в месте присасывания клеща, являющейся, по мнению большинства исследователей, «золотым маркером» Лайм-боррелиоза. Она наблюдается у 70% больных и проявляет- ся наличием красного пятна, увеличивающегося постепенно к периферии, достигая от 10 до 60 см в диаметре. В ряде случаев клещевая эритема захватывает целые участки тела Ее наружный край более интенсивно гиперемирован, возвышается над уров- нем кожи. В динамике центральная часть эритемы становится бледнее, приобретая характерную кольцевидную форму. При этом больные отмечают зуд, жжение и болезненность кожи. В центре эритемы на месте присасывания клеща длительное время сохраняется первичный аффект. Следует отметить, что помимо основной мигрирующей эритемы возможно появление и так называемых «дочерних» эритем на других участках тела, но, как правило, меньших размеров и без наличия первичного аффекта. Это, по-видимому, обусловлено лимфогенным и ге- матогенным распространением боррелий из первичного очага. Эритема сохраняется без лечения в течение 2—3 нед и затем ис- чезает. На ее месте возможно появление шелушения, относитель- но стойкой пигментации, длительного местного зуда, жжения, снижения болевой чувствительности. В ряде случаев заболева ние протекает и в безэритемной форме, что влечет за собой определенные диагностические трудности. Однако эпидемио- логические данные (характерная сезонность, факт укуса клеща) и результаты серологических исследований (наличие повышен- ье
них титров антиборрелиозных антител в сыворотке крови) по- зволяют правильно выставить диагноз. Второй период заболевания начинается уже с 4—6-й недели. Для него характерны признаки поражения нервной системы, сердца и суставов. О вовлечении в патологический процесс сер- дечно-сосудистой системы свидетельствуют неприятные ощу- щения и боли в левой половине грудной клетки, сердцебиение, неустойчивость показателей артериального давления с развитием в последующем стойкой гипертензии При осмотре выявляются тахикардия, возможно увеличение границ сердечной тупости, приглушение тонов. По данным ЭКГ, характерно наличие при- знаков нарушения проводимости (атриовентрикулярных блокад и внутрижелудочковой проводимости), а также нарушений сер- дечного ритма. Воспаление суставов при Лайм-боррелиозе напо- минает по своему течению реактивный артрит. Поражаются пре- имущественно крупные суставы. Артриты выявляются чаще все- го на 5—6-й неделе заболевания. Первые признаки начинающе- гося артрита характеризуются артралгиями с ограничением по- движности. При осмотре видимых признаков воспаления выя- вить, как правило, не удается, что позволяет говорить в таких случаях о боррелиозной артропатии. Иногда артралгии носят миг- рирующий характер с распространением на несколько крупных суставов. Их продолжительность в среднем составляет от недели до 3 мес. При отсутствии своевременного этиотропного лечение возможен переход в хроническое и рецидивирующее течение. Клинические особенности нейроборрелиоза. Признаки пора- жения мозговых оболочек при Л Б — это. как правило, острая или подострая стадия заболевания, нередко сопровождающаяся сочетанным повреждением и других отделов нервной системы в виде широкого спектра неврологических расстройств. Поэтому ограничиться лишь рассмотрением проблемы боррелиозных ме- нингитов и менингоэнцефалитов в данном разделе было бы не совсем оправданно. В настоящее время общепризнанным термином для опреде- ления ЛБ с преимущественным поражением нервной системы является «нейроборрелиоз». По данным отечественных и зарубежных авторов, частота неврологических расстройств в различных географических зонах неодинакова и колеблется в пределах 10%—45%: в США —11%, в Северной и Южной Европе — 29—33%, в Азии — 16%. Подоб- ные колебания отмечены и в различных регионах России Так, 51
в Северо-Западной и Центральной частях поражение нервной системы при Лайм-боррелиозе встречается примерно в 45% случаев, в то время как на Среднем Урале только в 20%. Боль- шой разброс данных о выявляемых неврологических проявлени- ях можно объяснить, с одной стороны, обнаружением их на раз- ных стадиях заболевания как на фоне лечения, так и у не леченных больных, а с другой — отсутствием на сегодняшний день единого представления о нейроборрелиозе в целом. Каса- ясь клинических проявлений поражений ЦНС, следует отме- тить, что основными его формами в остром периоде являются менингит и менингоэнцефалит. Анализ многочисленных сооб- щений об этих формах позволил установить, что в клинической картине у таких больных доминирующими признаками являют- ся головная боль различной интенсивности, тошнота, рвота, светобоязнь и болезненность при движении глазных яблок. Из менингеальных симптомов чаше всего определяется ригид- ность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, снижение или отсутствие брюшных рефлексов. Исследование ликвора выявляет нормальное содержание сахара, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (100—600 клеток в 1мкл) и повышен- ное до 0,66—0,99 г/л содержание белка. У детей клинические признаки менингеального синдрома преобладают над другими неврологическими нарушениями В 30% случаев возможно развитие энцефалитических рас- стройств в виде нарушения сна, спутанности сознания, повы- шенной возбудимости на фоне очаговой неврологической симп- томатики, что сопровождается изменениями на ЭЭГ. Мировой опыт изучения этой проблемы свидетельствует о том, что все многообразие неврологических проявлений Лайм-боррелиоза, особенно в остром периоде, обусловлено преимущественным поражением периферического звена нервной системы. Наибо- лее часто встречаются радикулиты — 43—93%, нарушение функ- ции черепных нервов — 50—90%, в 32% — вялый парез конечно- стей, радикулоалгии, плексалгии, моно- и полиневриты. У 30% больных выявляются корешковые чувствительные расстройства во всех отделах позвоночника и двигательные радикулоневриты в сочетании с чувствительными нарушениями. У больных с па- резами мышц в последующем могут развиться атрофии. Таким образом, весь спектр поражений периферического звена нервной системы можно представить в виде двух основных синдромов, алгического (преимущественно в виде невралгий, ми- 52
алгий, плексалгий и радикулоалгий) и амиотрофического (как следствие ограниченного сегментарного радикулоневрита, изо- лированного неврита лицевого нерва, мононевритов, региональ- ных к месту укуса, и распространенного полирадикулоневрита). Касаясь вопроса о вовлечении в патологический процесс че- репной иннервации, необходимо подчеркнуть, чю более 50% больных с неврологическими отклонениями имеют поражение черепных нервов. Наиболее часто патогенному воздействию боррелий подвер- гаются III-VII, реже IX-XI1 пары. Из них только невриты лице- вого нерва (VII) составляют до 30%. По локализации поражение лицевого нерва происходит, как правило, дистальнее отхож- дения от него барабанной струны (chorda tympani). Парезу ми- мических мышц часто предшествует онемение и покалывание в соответствующей половине липа. Многие больные отмечают боли в области уха или нижней челюсти. Однако глубина пора- жения мускулатуры не достигает степени полного паралича и ча- сто восстанавливается в течение последующих 2—3 нед. Другим наиболее типичным симптомокомплексом при ней- роборрелиозе является лимфоцитарный менингополирадикулонев- рит Баннварта. В классическом виде его описал в 1941 году не- мецкий врач A. Bannvart, наблюдавший при лимфоцитарном менингите признаки поражения лицевого нерва и, как следствие этого, периферический парез и паралич мимической мускула- туры. После открытия возбудителя Л Б появился ряд сообще- ний, основанных на данных лабораторного исследования и свидетельствующих о том, что указанный синдром является од- ним из проявлений спирохетоза. У большинства больных удает- ся выявить связь развития заболевания с укусом клещей. Нев- рологические нарушения возникают, как правило, после исчез- новения эритемы. Характерным является болевой синдром, не- редко связанный с местом присасывания клеша и возникающий вследствие вовлечения корешков спинальных нервов в любом отделе позвоночника, но чаще в шейно-грудном. Кроме того, в ходе клинического обследования выявляются признаки раздра- жения и выпадения функций чувствительных и двигательных корешков. При этом менингеальные симптомы могут быть вы- ражены слабо, либо вовсе отсутствовать. Ликвороло! ические из- менения при синдроме Баннварта характеризуются умеренным лимфоцитарным плеоцитозом и увеличенным содержанием белка. 53
В последнее время появился ряд сообщений о клинических проявлениях нейроборрелиоза в виде синдрома Гийена-Барре — острой полирадикулонейропатии. Заболевание впервые было описано в 1916 году французскими неврологами Guillain и Вагге как «первичный острый излечимый полирадикулоневрит с белково-клеточной диссоциацией». Характеризуется острым развитием симметричных вялых параличей, охватывающих как дисшльные, так и проксимальные отделы конечностей, не- значительной выраженностью сенсорных расстройств и белко- во-клеточной диссоциацией в ЦСЖ. Как правило, это демие- линизирующий процесс, распространяющийся в восходящем направлении, иногда завершающийся поражением черепных нер- вов. Его можно рассматривать как менее тяжелый вариант восхо- дящего паралича Ландри, для которого характерны поражение дыхательной мускулатуры и бульбарные расстройства. Лабораторная диагностика. Помимо характерных клиниче- ских проявлений заболевания — клещевой мигрирующей эрите- мы в месте укуса клеща — и эпидемиологических данных (весен- не-летняя сезонность, пребывание в эндемичных районах, факт присасывания клеша), в подтверждении диагноза Лайм-боррели- оза особое место отводится результатам серологических и имму- нологических исследований. Общеклинические показатели крови и мочи при Лайм-борре- лиозе неинформативны. Наиболее распространенным методом является определение титра антиборрелиозных антител в непря- мой реакции иммунофлюоресценции (нРИФ). Минимальным диагностическим титром принято считать 1:40 и выше, уста- новление которого возможно к 15—18-му дню с момента инфи- цирования. Кроме того, достаточно информативны реакция эн- зим-меченых антител (ELISA) с определением специфических IgM и IgG и полимеразная цепная реакция (ПЦР). Обязатель- ным материалом для исследований должны служить сыворотка крови и моча. В ряде случаев, в зависимости от формы заболева- ния, с помощью вышеперечисленных специфических методов исследуют ликвор, синовиальную жидкость, биоптаты кожи и др. Увеличение титра антител в 4 раза и более в парных сыворот- ках, взятых с интервалом 15—20 дней, свидетельствует об актив- ности инфекционного процесса. ВИРУСНЫЕ МЕНИНГИТЫ И ЭНЦЕФАЛИТЫ В данном разделе рассмотрены наиболее актуальные вирус- ные инфекционные заболевания, при которых часто встречают- ся признаки поражения ЦНС в форме менингитов и менингоэн- цефалитов. Вторичные вирусные менингиты (менингоэнцефалиты) В структуре вирусных менингитов и энцефалитов наиболее часто встречаются вторичные вирусные менингиты, которые мо- гут являться как проявлением манифестной формы основного заболевания, так и его осложнением. К ним относятся: энтеро- вирусный и паротитный менингиты, на долю которых приходит- ся до 40—70% всех вирусных менингитов, а также реже встреча- ющиеся коревой, краснушный, ветряночный, герпетический, цитомегаловирусный и другие менингиты. Энтеровирусные менингиты (менингоэнцефалиты) Этиология. Возбудители энтеровирусных инфекций относят- ся к семейству Picornaviridae рода Enterovirus, включающего ви- русы полиомиелита человека (3 серотипа), вирусы Коксаки группы А (23 серотипа) и В (6 серотипов), вирусы ECHO (31 се- ротип) и энтеровирусы человека (типы 68—72). Размеры вирусов чрезвычайно малы — 17—28 нм. Вирусы имеют односпиральную РНК. Они могут долго сохранять свою жизненную активность в сточных водах и хлорированной воде при наличии в них достаточного количества органических остатков. Энтеровирусы обладают высокой устойчивостью к эфиру, кислой среде (pH 4,0), желчи, 70% спирту, 5% лизолу. Инактивируются они при нагревании, высушивании и ультра- фиолетовом облучении. 55
Эпидемиология. Основным естественным хозяином служит человек. Энтеровирусы распространены повсеместно. Эпидемии возникают обычно летом и осенью. Нередко наблюдается и бес- симптомное течение инфекции. В зависимости от скученности коллектива и санитарных условий в 40—70% возможны повтор- ные заболевания. Чаше всего инфекция распространяется от че- ловека к человеку непосредственно фекально-оральным (при вирусоносительстве) и воздушно-капельным (непосредственно от больных) путем. Длительность периода выделения вируса во внешнюю среду с фекалиями составляет от 3 до 5 мес. Од- нако определенное эпидемиологическое значение при сезонных вспышках отводится и некоторым насекомым, в частности мухам и тараканам. В 60% вирус выделяют у детей в возрасте 9 лет и младше. Известно, что при вспышках энтеровирусных инфекций вы- деляется не один, а несколько кишечных вирусов, каждый из ко- торых может служить причиной заболевания человека. Патогенез. С учетом воздушно-капельного пути передачи первичная репликация вируса происходит в эпителиальных клет- ках и лимфоидных образованиях верхних дыхательных путей. Однако при попадании в кишечник аналогичный процесс про- исходит в пейеровых бляшках и брыжеечных лимфатических уз- лах. Именно этим можно объяснить выявляемые в начальном периоде заболевания соответствующие клинические изменения: гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, катар верхних дыха- тельных путей, иногда энантема, увеличение регионарных лим- фатических узлов, а также желудочно-кишечные расстройства. Если на этом этапе организм окажется не в состоянии проти- востоять инфекционному процессу, то наступает следующий этап — проникновение вируса в кровь с последующей его гене- рализацией. Это в свою очередь приводит к обсеменению внут- ренних органов и скелетных мышц и развитию в них вируса. Не исключаются также невральный и лимфогенный пути распро- странения энтеровирусов. Принимая во внимание высокую нейротропность данных инфекционных агентов, способных попадать в мозг, следует подчеркнуть и способность энтеровирусов проникать через гема- тоэнцефалический барьер. Помимо нервной системы к органам- мишеням при энтеровирусных инфекциях относятся сердце, эн- дотелий сосудов, печень, поджелудочная железа, селезенка, лег- кие, скелетные мышцы и др. 56
Принято считать, что причиной первичного повреждения гканей является литический цикл вирусной репликации. Окон- чание же репликативной активности совпадает с началом цир- куляции интерферона, нейтрализующих антител и мононукле- арно-клеточной инфильтрацией пораженных тканей. Уже с пер- вых дней заболевания в иммунном ответе участвуют антитела класса IgM, на смену которым через 3~5 нед приходят специфи- ческие антитела класса IgG. Их роль в иммунопатогенезе энте- ровирусных инфекций несомненна, что подтверждают наблю- дения о длительной репликативности вирусов при недостаточ- ности выработки специфических антител. По мере угасания патологического процесса в организме происходит сложнейшая перестройка, направленная на вос- становление нарушенных функциональных структур. Однако в этом периоде возникают и другие патогенные факторы в виде рубцовых и спаечных изменений в спинном мозге и в мозговых оболочках, что является причиной развития таких состояний, как параличи, гипертензионный синдром, гидроцефалия, эпи- лептиформные расстройства, а также других форм нарушения чеятельности нервной системы. Несмотря на относительно высокую повсеместную распро- страненность, а также схожесть эпидемиологии и патогенеза различных серотипов энтеровирусов, более выраженная тенден- ция поражать мозговые оболочки и мозг присуща вирусам Кок- саки и ECHO. Вирусы же полиомиелита человека, обладая тро- пизмом к ЦНС, поражают преимущественно клетки передних рогов спинного мозга и двигательных ядер ствола с последую- щим развитием параличей и мышечных атрофий. Именно по этой причине асептические серозные менингиты всегда ассоциируются с энтеровирусами Коксаки и ECHO и рас- сматриваются отдельно от полиомиелита и других полиомиели- гоподобных заболеваний. Симптомы и течение. Осложнения. Инкубационный период в среднем составляет от 3 до 12 дней. Продромальный период выражен слабо и зачастую отсутствует. Манифестная стадия за- болевания, как правило, наступает остро или даже внезапно и уже в течение короткого периода времени достигает своего предельного развития. Поэтому больные нередко называют даже час заболевания. 57
Лихорадка, несмотря на высокие показатели (38,5—40° С) температуры тела, носит кратковременный характер и в преоб- ладающем большинстве случаев нормализуется уже к 3—6-му дню болезни вне зависимости от сроков проводимого лечения. Однако необходимо помнить, что для энтеровирусных менинги- тов свойственно несколько лихорадочных волн (от 2 до 4) со значительными полусуточными колебаниями. Развитие заболевания обычно сопровождается помрачением сознания, вялостью, сонливостью, апатией. В некоторых случа- ях может развиться бредовое состояние, преимущественно в ночное время. Среди жалоб особое место занимает головная боль, которая носит разлитой характер, но иногда локализуется в лобной и затылочной областях, а также симптомы гипересте- зии. Как правило, их продолжительность совпадает с длительно- стью лихорадки. К числу довольно частых жалоб можно отнести и рвоту, которой всегда предшествует тошнота. Рвота прекраща- ется после нормализации температуры. Однако возможны ее по- вторные акты при перемене положения тела и возникновении новых лихорадочных волн. Среди других характерных жалоб следует назвать диспепсические расстройства и схваткообразную боль в околопупочной области (у 20—40% больных). При осмот- ре больных со стороны органов пищеварения выявляются обло- женный язык, вздутие и болезненность живота, его умеренное урчание. В 10—30% случаев в более поздние сроки определяется увеличение печени и селезенки. Реже можно выявить признаки поражения кожи и слизистых оболочек, характеризующиеся гиперемией и наличием пятни- стой экзантемы, иногда геморрагического характера, а также увеличение периферических лимфатических узлов. К числу же ведущих признаков заболевания следует отнес- ти симптомы, указывающие на поражение мозговых оболочек. С момента развития заболевания у больных выявляются менин- геальные знаки и обшемозговые явления. Помимо интенсивных головных болей, сопровождающихся тошнотой и рвотой, на- блюдаются фотофобия, гиперакузия, общая гиперестезия, ри- гидность затылочных мышц и симптом Кернига, относительно реже — симптом Брудзинского. Однако необходимо отметить их слабую выраженность и нестойкость. Именно по этой причине нередко, выявив менингеальные знаки в первый день болезни, на второй — врач уже расценивает их как сомнительные. А при 58
поздней госпитализации (3—5-й день болезни) они могут и вовсе отсутствовать. В таких случаях подтвердить предполагаемый диагноз менингита удается лишь благодаря исследованию ЦСЖ, где всегда выявляется клеточно-белковая диссоциация. Рас- стройств чувствительности при этой клинической форме не на- блюдается. Несмотря на то, что энтеровирусные менингиты относятся к саморазрешаюшимся заболеваниям и в большинстве случаев (за исключением детей до 1 года) заканчиваются выздоровлени- ем, тем не менее примерно у 10% больных возможны и более тя- желые поражения различных отделов центральной нервной сис- темы. Об этом свидетельствует появление глубоких расстройств сознания с бредом и клонико-тоническими судорогами, а также очаговой симптоматики в виде нистагма, центральных парали- чей мимической мускулатуры, подъязычного нерва, атаксии, резко повышенных сухожильных рефлексов и угасания брюш- ных, появления пирамидных знаков и др. Вовлечение в патоло- гический процесс стволовых структур ведет к летальному исходу. Лабораторная диагностика. Изменения гемограммы не харак- терны. При выполнении люмбальной пункции выявляют повы- шение ликворного давления (300—400 мм вод. ст. и выше). Ко- личество клеток в ЦСЖ колеблется в среднем от 100 до 600 в 1 мкл. Следует иметь в виду, что для 1—3 сут от начала заболева- ния характерен смешанный или нейтрофильный плеоцитоз, сменяющийся в последующие дни на лимфоцитарный. По- добные цитологические особенности ликвора, по-видимому, отражают характер тканевой реакции организма и фазность воспалительного процесса. Именно поэтому при длительном нейтрофильном плеоцитозе наблюдается более тяжелое течение заболевания и менее благоприятный прогноз. Количество же белка сохраняется в пределах нормы или увеличивается незна- чительно. Содержание сахара и хлоридов не изменяется. При гладком течении заболевания ликвор санируется к 18—20-му тню болезни, однако встречается и затяжная санация — к 40-му тню и позже. Этиологическая диагностика энтеровирусной инфекции до- вольно сложна. Последовательность диагностики предусматри- вает выделение вируса из кала (ликвора) с использованием виру- сологических методов и постановку реакции нейтрализации с аутоштаммом на тканевой культуре с использованием парных 59
сывороток крови, забираемых с 14-дневным интервалом. Этот метод относится к ретроспективным, окончательный ответ в слу- чае выделения вируса возможен не ранее 3—4-й недели от нача- ла исследования. К экспресс-диагностическим методам можно отнести РСК в виде комплементно-ферментного теста. Перс- пективно использование метода ПЦР. Менингит, вызванный вирусом эпидемического паротита Этиология. Вирус эпидемического паротита — Pneumophilis parotitidis — относится к роду парамиксовирусов, в естественных условиях патогенен только для человека, содержит РНК, чувст- вителен к воздействию химических и физических факторов, полностью инактивируется в течение 20 мин при 60° С. Вирус обладает гемагглютинирующей и гемолинизируюшей актив- ностью относительно эритроцитов человека и ряда животных. Все известные штаммы принанадлежат к одному антигенному типу, имеющему два антигенных компонента: вирусный — V (vi- rus) и растворимый — S (solube), не связанный с вирусными час- тицами. При инфицировании людей или животных вирусом эпидемического паротита в крови появляются специфические противопаротитные антитела, выявляемые с помощью реакций нейтрализации, торможения гемагглютинации, гемолиза и свя- зывания комплемента. В острой стадии болезни вирус выделяет- ся из слюны, а при менингитах — из ЦСЖ. Кроме того, его мож- но обнаружить в моче, крови, грудном молоке, тестикулярной ткани больных. Эпидемиология. Единственным источником инфекции явля- ется больной человек, выделяющий вирус паротита со слюной, в которой он обнаруживается в последние дни инкубационного периода и в первые 3—5 дней болезни. Таким образом, больной заразен в течение 7—10 дней. Передача инфекции при паротите происходит воздушно-капельным путем при непосредственной близости с больным. На распространение инфекции оказыва- ет влияние и степень дисперсности слюны. Вирус выделяется в окружающую среду вместе с крупнокапельным аэрозолем слю- ны, который в силу своей низкодисперсности не распространя- ется далеко и быстро оседает, не заражая большого количества восприимчивых лиц. 60
Эпидемический паротит встречается как в виде спорадиче- ских заболеваний, так и эпидемических вспышек. Возникнове- нию массовых заболеваний способствуют скученность населе- ния, длительность пребывания людей в закрытых помещениях Максимум заболеваемости регистрируется в зимне-весенние месяцы (декабрь—апрель). Чаще заболевают дети в возрасте 5—15 лет. Среди взрослых эпидемический паротит регистрирутся преимущественно у лиц 16—25 лет. Врожденной невосприимчи- вости к паротиту нет. После перенесенного заболевания форми- руется стойкий иммунитет. Однако в 0,5—3% случаев возможны повторные заболевания Патогенез. Входными воротами инфекции являются слизи- стые оболочки рта и носоглотки, где в течение инкубационного периода (15—21 день) происходит накопление и размножение вируса. Затем с током крови вирус, обладая тропностью к же- лезистым органам и оболочкам головного мозга, проникает в последние, вызывая соответствующую клиническую картину воспаления. К 7—9-му дню болезни в организме заболевшего про- исходит накопление специфических антител, что способствует процессу выздоровления. Следует отметить, что в механизме са- ногенеза роль факторов неспецифической защиты играют инги- биторы слюны, способные подавлять вирусную активность. Та- кая способность у различных людей неодинакова и зависит от возраста. Определенная роль в патогенезе эпидемического паро- тита отводится и аллергической перестройке организма Счита- ется, что именно этот механизм играет ведущую роль в развитии энцефалитов. Симптомы и течение. Осложнения. Инкубационный период при эпидемическом паротите в среднем составляет 18—2) день В случае типичного течения заболевание начинается остро — повышение температуры тела до фебрильных цифр и припух- лость в области околоушных слюнных желез происходит в тече- ние первых суток. Ведущей жалобой больных является чувство напряжения и боль в околоушной области. Некоторые больные отмечают сухость во рту, боли при жевании, открывании рта, боль и шум в ушах, снижение слуха, что объясняется распро- странением отека на область слухового прохода и евстахиевой грубы. Ранними являются симптомы Филатова (болезненная пальпация спереди и сзади мочки уха, выявляемая еще до ви- димого увеличения околоушной железы) и Мурсу (отечность 61
и гиперемия слизистой оболочки щеки в области выводного (стенонова) протока околоушной слюнной железы). Увеличен- ная железа, заполняя ретромандибулярное пространство, высту- пает из-за ветви нижней челюсти. Максимальная отечность раз- вивается к 3—5-му дню болезни. Нередко в клинической практике наблюдается сочетанное поражение околоушной, подчелюстной (субмаксиллит) и подъя- зычной (сублингвит) слюнных желез. Весьма характерным проявлением паротитной инфекции явля- ется вовлечение в патологический процесс и других железистых органов. Наиболее часто в клинической практике приходится встречаться с поражением половых желез. У 20—30% мужчин постпубертатного периода эпидемический паротит осложняется орхитом или орхиэпидидимитом. У детей в возрасте до 14 лет па- ротитный орхит, как правило, не развивается. Признаки воспа- ления яичек возникают на 7—10-й день от начала болезни. При этом значительно ухудшается общее состояние больных, повы- шается температура тела, больных беспокоят озноб, боли в яич- ке или паховой области, возможны головная боль и рвота. Яичко увеличивается в размере, становится плотным, резко болезнен- ным при пальпации, кожа мошонки отечна и гиперемирована. Чаще встречается односторонний орхит. Значительно реже по- ражаются придатки. В ряде случаев, особенно при двустороннем процессе, возможна атрофия яичек с последующим бесплодием. Подобные осложнения, но с меньшей частотой, встречаются и у женшин в виде оофоритов, бартолинитов и маститов. О поражении поджелудочной железы при эпидемическом па- ротите свидетельствуют, как правило, различной интенсивности боли в эпигастрии или в левом подреберье, тошнота, рвота, ме- теоризм, выраженная анорексия, расстройства стула в виде за- поров или поносов, сухость во рту. В крови и в моче значительно повышается уровень амилазы. В зависимости от возраста воз- можно нарушение инкреторной функции поджелудочной желе- зы, что сопровождается кратковременной умеренной гипергли- кемией с изменением сахарной кривой. Паротитный панкреатит длится 5—10 дней и при адекватной терапии заканчивается пол- ным выздоровлением. При изолированном паротите изменений со стороны внут- ренних органов, как правило, не отмечается. Тяжесть эпидеми- ческого паротита определяется выраженностью и продолжитель- ностью температурной реакции, поражением нервной системы и отдельных железистых органов, а также развитием осложнений. Об относительно высокой нейротропности вируса паротита известно давно. Еще Russel (1755) и Hamilton (1761) обратили внимание на большую частоту поражений нервной системы при эпидемическом паротите. В последние годы признаки поражения ЦНС при эпидеми- ческом паротите по различным данным в среднем выявляются у 50% больных. Принято считать, что среди всех вирусных менингитов, осо- бенно у детей и лиц молодого возраста, на долю паротитных менингитов приходится до 80%. При этом лица мужского пола болеют паротитным менингитом примерно в три раза чаще жен- шин. Развитие клинической картины паротитного менингита чаще всего сопровождается второй волной интоксикации (повышение температуры тела до 38—39° С, общая слабость, адинамия, голов- ная боль, тошнота, нередко — рвота, иногда повторная, голово- кружение). С первых часов заболевания умеренно выражены ме- нингеальные симптомы в виде ригидности затылочных мышц, Кернига и Брудзинского, характерно снижение или отсутствие брюшных рефлексов. В ряде случаев менингит может быть един- ственным проявлением паротитной инфекции («менингит без паротита») или предшествовать развитию клинической картины поражения слюнных желез. Максимального развития неврологические симптомы достига- ют уже вначале заболевания и сохраняются в течение 3—8 дней, хотя в тяжелых случаях и дольше. К более редким проявлениям пораже- ний нервной системы при эпидемическом паротите относят эн- цефалит, поперечный миелит, мозжечковую атаксию и синдром Гийена-Барре. Обратное развитие клинико-неврологических проявлений па- ротитного менингита отмечается относительно рано, с момента начала патогенетической терапии. В среднем уже на 3—6-е сутки больные чувствуют себя удовлетворительно: нормализуется тем- пература тела, купируются головная боль и рвота, восстанавли- ваются сон и аппетит, исчезают менингеальные знаки. Однако следует подчеркнуть, что санация ликвора при этом отстает от 62 63
регресса клинической симптоматики на несколько недель в среднем на 3—4 нед. В этой связи проведение контрольной люмбальной пункции больным с паротитным менингитом ранее чем через 4 нед от мо- | мента установления диагноза серозного менингита не целесооб- разно. Заболевание протекает доброкачественно, выздоровление на- ступает через 1 — 1,5 месяца. Резидуальные явления не характер- ны. Иногда у реконвалесцентов некоторое время сохраняется цереброгенная астенизация. Лабораторная диагностика. Изменения крови при эпидеми- ческом паротите незначительны и характеризуются лейкопе- нией, относительным лимфоцитозом, моноцизозом, нормаль- I ной или несколько ускоренной СОЭ. Умеренный лейкоцитоз наблюдается с 7-10-го дня болезни только при осложненных формах эпидемического паротита. Изменения ликвора при паротитном менингите характеризу- I ются повышенным давлением ЦСЖ (до 300—400 мм вод. ст.). У таких больных в ЦСЖ регистрируется значительный (300— 700 клеток в 1 мкл) плеоцитоз, нередко смешанный на ранних сроках заболевания, а затем лимфоцитарный. Общее количество белка не превышает 0,3-0,9 г/л, уровень сахара и хлоридов при этом не меняется. Однако содержание сахара в ряде случаев мо- жет повышаться, что имеет значение при проведении дифферен- I циальной диагностики с туберкулезным менингитом. Изменения со стороны мочевыделительной системы при па- I ротите кратковременны и проявляются лихорадочной альбу- ] минурией, лейкоцитурией, изредка учащенным мочеиспуска- I нием. Сравнительно редко возникают очаговые нефриты, про- I текаюшие без признаков артериальной гипертензии. Поражение почек носит преходящий характер и никогда не переходит в хронический процесс. Наиболее значимыми из лабораторных показателей для диагностики эпидемического паротита являют- I ся амилаза крови и мочи. Уровень их повышения всегда нахо дится в прямой зависимости от вовлеченности в патологический процесс других железистых органов, а также степени тяжести за- I болевания в целом. Наибольшее практическое значение для этиологической диа гностики имеют РСК, РТГА с использованием парных сыво- роток крови, взятых с 10—14-дневным интервалом, при этом диагностическим является титр 1:80, а при исследовании парных сывороток — 4-кратное и более увеличение (снижение) титра. В настоящее время установлено диагностическое преимуще- ство РСК над РТГА, особенно при распознавании бессимптом- ных и стертых форм эпидемического паротита в очагах инфек- ции. Наиболее доказательным подтверждением диагноза является выделение вируса из крови, смывов из глотки, в секрете слюн- ной железы, из ликвора и мочи Иммунофлюоресцентные мето- ды позволяют обнаружить вирус эпидемического паротита на клеточной культуре уже через 2—3 дня. Однако в силу своей тру- доемкости их осуществление возможно лишь в специализиро- ванных вирусологических лабораториях. Герпетические менингиты и энцефалиты Герпетические энцефалиты. Из общего числа вирусных энце- фалитов на долю герпетических приходится в среднем до 10—20% Наиболее распространенными формами герпетического поражения ЦНС являются энцефалиты, которые могут протекать как на фоне других органных поражений (генерализованная кожно-висцераль- ная форма), так и изолированно. Заболевания могут протекать в острой и хронической (рецидивирующей и первично-прогресси- рующей) формах. Развитие герпетического энцефалита в боль- шинстве случаев обусловлено реактивацией латентно проте- кающей инфекции, либо реинфицированием. Причем пораже- ния центральной нервной системы в виде энцефалитов, менин- гитов и менингоэнцефалитов могут быть как единственным про- явлением инфекции, так и сопровождать (осложнять) течение генерализованных кожно-слизисто-висцеральных форм герпе- тической инфекции. Этиология. Нейропатогенными для человека являются 6 пред- ставителей семейства Herpesviridae: подсемейство Alphaherpesviru ses— вирус простого герпеса I типа (ВПГ 1), вирус простого гер- песа II типа (ВПГ 2), вирус varicella-zoster (BV-Z), подсемейство Betaherpesviruses — цитомегаловирус (ЦМВ), подсемейство Gam- maherpesviruses — вирус Эпштейна-Барр (ЭБВ) и неклассифини рованный вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ 6), вызывающий розеолу детскую или ложную краснуху, протекающую с пораже- ' Зак 537 65 64
нием центральной нервной системы в виде судорожного синдро- ма. Это ДНК-содержашие крупные вирусы с размером вириона 100—160 нм, нестабильные при комнатной температуре, термо- лабильны, быстро инактивируются детергентами и растворите- лями. Эпидемиология. Патогенез. Основными путями передачи ви- русов являются — контактный, перинатальный, внутриутроб- ный, воздушно-капельный (BV-Z, ЭБВ), половой, гемоконтакт- ный, трансплантационный и др. Значимость каждого из путей передачи различна и зависит от вида вируса. Например, для пер- вичного инфицирования ВПГ I необходима непосредственная инокуляция на слизистые оболочки, в эпителии которых вирусы размножаются. В последующем вирус гематогенно или лимфо- генно мигрирует из очага первичной локализации в нервные ганглии, что обусловлено высокой нейротропностью герпесви- русов. В ЦНС ВПГ-1 проникает периневрально по аксонам тройничного нерва и обонятельным луковицам. В дальнейшем инфекция приобретает латентное течение, обусловленное бес- симптомной генерацией вирусов в нейронах. Клинические проявления острого заболевания или рецидивы (обострения) хронической герпетической нейроинфекции про- воцируются факторами, снижающими общую резистентность макроорганизма (патология, приводящая к иммунодефициту, переохлаждения, стрессовые ситуации, менструация и др.). Ре- инфицирование другими штаммами ВПГ-1, сопровождающееся аутоиммунными реакциями, также рассматривается как причи- на обострения инфекционного процесса. Гистопатологические изменения характеризуются очаговой баллонирующей дегенера- цией и последующей гибелью эпителиальных клеток с образова- нием везикул. Подобные изменения происходят и в нервной ткани, что обуславливает не только некротические, но и демие- линизирующие процессы, в том числе центральной локализа- ции. Клиническая картина острого герпетического энцефалита, вызванного вирусами простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ-1, -2) в том случае, когда поражение центральной нервной системы является единственным манифестным признаком заболевания, довольно сходна. Заболевание в 70% случаев характеризуется острым началом с высокой лихорадкой, на фоне которой быстро развивается судорожный синдром с возможной потерей созна- 66
ния. Следует отметить, что типичные герпетические высыпания на коже при этом чаше всего отсутствуют. Больные отмечают постоянно нарастающую головную боль, рвоту, снижение аппе- тита, повышенную сонливость. Уже на 2—4-е сутки появляются признаки нарушения сознания в виде спутанности с отсутствием ориентации во времени и пространстве, могут развиться зритель- ные и слуховые галлюцинации, делирий и эпилептические при- ступы. У ряда больных возникают различные нарушения высших корковых функций (афазия, апраксия, агнозия), двусторонние стволовые нарушения. По мере прогрессирования заболевания происходит потеря сознания (сопор, кома). Наряду с общеинфекционными, обшемозговыми и очаговы- ми симптомами практически всегда определяются менингеаль- ные симптомы, коррелирующие с ликворологическими измене- ниями (умеренный лимфоцитарный плеоцитоз с числом клеток до 200—800 в 1 мкл и увеличение содержания белка до 1г/л и выше). Наличие воспалительных изменений ликвора в виде кле- точно-белковой диссоциации является подтверждением диагно- за менингоэнцефалита. При компьютерной томографии (КТ) уже к концу первой не- дели заболевания в веществе мозга выявляются как очаги по- ниженной плотности с локализацией в лобно-височных и те- менных долях (зоны вирусного поражения), так и очаги повы- шенной плотности (зоны кровоизлияний). Расширение цистерн мозга, субарахноидального и межполушарного пространств, сопутствующее очаговым изменениям, свидетельсвует значи- тельной внутричерепной гипертензии, сопровождающей вос- палительный процесс в веществе головного мозга. Патоморфо- логические изменения, наблюдаемые при ВПГ-1 энцефалите, характеризуются как некротические. В тех случаях, когда заболе- вание заканчивается летально, выявляются зоны некроза ткани мозга с выраженными сосудистыми расстройствами. Леталь- ность при этой патологии составляет 15—25%, а без противови- русной терапии — 70%. Выздоровление характеризуется регрессом неврологической симптоматики лишь с 3—4-й недели от начала этиотропной тера- пии заболевания, период реконвалесценции может продолжать- ся довольно долго — от 3—6 месяцев до нескольких лет. Следует отметить, что скорость санации ликвора в случае менингоэнце- фалита, вызванного ВПГ 1 типа, не соответствует клинической 67
картине соматического, в том числе неврологического выздо- ровления. Результаты КТ обследования в отдаленные сроки, свидетельствующие о тяжелом атрофическом процессе и выра- женных органических изменениях, обнаруживают ликворные кисты, очаги глиофиброза, кальцификаты, гидроцефалию с на- рушениями рисунка системы желудочков мозга, что проявляется довольно стойким психическим и неврологическим дефицитом, цереброгенной астенизацией. Ветряночный менингоэнцефалит. Это довольно редкое ослож- нение ветряной оспы. Диагностика данной формы поражения центральной нервной системы, вызываемой BV-Z, особых слож- ностей не вызывает, поскольку клинике лабораторным прояв- лениям менингоэнцефалита всегда предшествует период поли- морфной везикулезной экзантемы и энантемы. Характерным клиническим признаком является обнаружение элементов сыпи на волосистой части головы, а к 3- 4-му дню болезни на опреде- ленном участке тела обнаруживаются одновременно пятна, па- пулы, везикулы, пустулы и корочки («истинный» полиморфизм сыпи). Энцефалиты при ветряной оспе протекают в виде следующих клинических синдромов: гемиплегического, мозжечковой атак- сии, синдрома поражения подкорковых ганглиев. Течение ветряночных энцефалитов, как правило, благопри- ятное. Однако при тяжелых формах менингоэнцефалитов леталь- ность может достигать 10% и более Менингиты и менингоэнцефалиты, осложняющие течение еще одной клинической формы BV-Z-инфекции — опоясываю- щего лишая (Herpes zoster) развиваются на фоне распространен- ной или генерализованной формы заболевания. Чаше всего заболевают лица преклонного возраста или больные с выра- женным фоновым иммунодефицитом. Само заболевание ха- рактеризуется тяжелой интоксикацией, выраженным местным болевым синдромом и характерной периневральной локализа- цией кожно-слизистых высыпаний с типичной их динамикой. О присоединении менингита (менингоэнцефалита) свидетель- ствует появление сильной головной боли распирающего харак- тера, тошноты, рвоты, признаков гиперестезии, прогрессирую- щего нарушения сознания от апатии до сопора и комы (при отсутствии адекватного лечения). Вероятность развития менин- гита (менингоэнцефалита) значительно повышается при череп- 68
но-лицевой локализации кожных высыпаний. Изменения ЦСЖ характеризуются лимфоцитарным плеоцитозом с количеством клеток 100—300 в 1 мкл и умеренным повышением содержания белка (до 1,0—1,6 г/л). Цитомегаловирусный энцефалит. Вирус патогенен только для людей. Цитомегаловирусные энцефалиты наиболее часто встре- чаются у новорожденных и детей первого года жизни. Это, как правило, врожденная инфекция, проявляющаяся мышечной дистонией, снижением физиологических рефлексов, отстава- нием в нервно-психическом и физическом развитии, возможен синдром церебральной гипертензии с умеренным плеоцитозом и повышением количества белка в ликворе. При этом в моче у новорожденных определяются антиген цитомегаловируса, а в крови — специфические антитела класса IgM к возбудителю за- болевания. У лиц молодого, среднего и старшего возраста заболевание развивается на фоне иммунодефицитного состояния (онкопа- тология, СПИД). В последние годы актуальность цитомегалови- русной инфекции вновь возросла в связи с бурным развитием органной трансплантологии. Заболевание протекает с постепенным прогрессированием невротической симптоматики, нередко в сочетании с призна- ками поражения слизистых оболочек, полилимфоаденопатией, субфебрильной лихорадкой. Клинически цитомегаловирусные энцефалиты сопровожда- ются картиной диффузного поражения головного мозга в виде головной боли, высокой лихорадки, спутанности сознания, психических нарушений и др. Ликворологические изменения характеризуются относительной белково-клеточной диссоциа цией. Кроме того, встречаются и другие виды поражения цент ральной нервной системы при цитомегаловирусной инфекции стволовые энцефалиты, вентрикулиты, миелиты, кровоизлия ния в сосудах головного мозга. Лабораторная диагностика. Современная диагностика терт кт вирусных нейроинфекций предусматривает проведение комплекте тестов, включающих качественное и количественное опрелс w ние в крови и ликворе специфических 1g класса М и G н тик мике заболевания (ИФА), а также проведение ПЦР с па ор видоспецифических праймеров. Используемая РСК с герое и к скими видоспецифическими Ag, предусматривающая ш »е.«м
ванне парных сывороток крови с 10—14-дневным интервалом, обнаруживает лишь общие антитела, что не отражает динамику течения латентно протекающих инфекций, особенно у лиц с им- мунодефицитным состоянием. Для экспресс-диагностики гер- петического, вызванного вирусом простого герпеса 1 и 2 типа энцефалита возможно исследование биоптата мозга методом прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антитела- ми. Не утратила своего значения биологическая проба — при за- ражении мозга белых мышей развивается специфический не- кротический энцефалит, а при заражении роговицы кролика — герпетический кератит Менингиты (менингоэнцефалиты) при кори и краснухе Коревой менингоэнцефалит. Заболевание, вызываемое вирусом кори — Morbillivirus семейства Paramyxoviridae. Частота осложне- ний при кори в виде энцефалитов, менингитов, энцефаломиели- тов как у детей, так и у взрослых не превышает 1%. Однако ле- тальность при коревых энцефалитах может составлять 10—20%. Вирус также является возбудителем подострого склерозирующе- го панэнцефалита. Чаще всего указанные осложнения развиваются в остром пе- риоде заболевания — на 3—5-е сутки с момента появления сыпи, реже в периоде пигментации. В клинической картине на первом месте стоят различной степени выраженности расстройства со- знания (вплоть до длительной комы). Следующим по частоте признаком поражения центральной нервной системы являются клонико-тонические судороги. Характерные двигательные рас- стройства наблюдаются в виде геми-, пара- и тетрапарезов. По- явление признаков нарушения функции тазовых органов будет свидетельствовать о развившемся энцефаломиелите. В ликворе чаще всего определяется умеренный лимфоцитар- ный плеоцитоз, количество белка несколько увеличено или не изменено (клеточно-белковая диссоциация), уровень сахара мо- жет быть снижен, уровень хлоридов не меняется. Краснушный менингоэнцефалит — достаточно редкое ослож- нение краснухи (в среднем 1 случай на 5—6 тыс. больных), но с высокой летальностью — до 15—20% Заболевание вызывается вирусом краснухи, который близок по своим фундаментальным 70
свойствам к тогавирусам, но в отличие от них содержит в своем составе нейраминидазу. Развиваются энцефалиты обычно в периоде высыпаний (3—5-й день). Начало всегда острое, с высокой лихорадкой, рвотой, су- дорогами, нарушением глазодвигательной иннервации, быстрой потерей сознания. Возможно развитие отека головного мозга с синдромом вклинения. При краснушных энцефалитах больные погибают к исходу 3-х суток с момента появления признаков по- ражения центральной нервной системы. Отмечено, что менин- гоэнцефалит развивается преимущественно у лиц среднего воз- раста. Почти у всех больных отчетливо выражен менингеальный синдром, который может быть, в том числе и проявлением крас- нушного менингита. Ликворологические изменения характери- зуются повышением давления ЦСЖ, незначительным лимфоци- тарным плеоцитозом при несколько повышенном уровне сахара и белка. При благоприятном исходе остаточных явлений после краснушных менингоэнцефалитов, как правило, не наблюдается Этиологическая лабораторная диагностика кори и краснухи целесообразна при атипичной картине основного заболевания. Используются вирусологические методы, реакция иммунофлю- оресценции с носоглоточным материалом, ИФА, серологиче ские реакции, выявляющие нарастание титра антител — РСК, РТГА и др. Первичные вирусные менингиты и менингоэнцефалиты К первичным вирусным менингитам относятся: менингеаль ная (менингоэнцефалитическая) форма клещевого вирусною энцефалита, менингеальная форма острого полиомиелита и ря i других. Клещевой вирусный энцефалит Клешевой вирусный энцефалит (весенне-летний шцсфп ш таежный энцефалит, арбовирусная инфекция) — но npiip<n но-очаговое инфекционное заболевание с трансмиссивным ш тем передачи, клинически характеризующееся острым нпча юм лихорадкой и преимущественным поражением Ц1К Этиология. Вирус клещевого энцефалита по клас ифн* <>>.., относится к семейству Togaviridae и роду Flavivtrus (арЛ< .ш|ю.
группы В). Это РНК-содержащий вирус, размером 25—45 нм, со сферической формой. Типичные вирионы состоят из молекул нуклеопротеида, образованного однонитчатой рибонуклеиновой кислотой, над которой расположены липидная и белковая обо- лочки. Вирус весьма стоек к значительному колебанию темпера- туры, сохраняя жизнеспособность от —150° С до +30° С, а при низких температурах и высушивании — в течение многих лет Очень чувствителен к ультрафиолетовому облучению и быстро погибает под действием дезинфицирующих средств, а также при кипячении. Вирус клещевого энцефалита обладает выраженны- ми цитопатогенными, антигенными и иммуногенными свойст- вами и размножается в нервной системе, кишечнике, лимфоид- ных органах, клетках ретикулоэндотелиальной системы и др В связи с этим его можно выделить из крови, цереброспинальной жидкости, мочи, фекалий и носоглоточных смывов. В организме человека вирус клещевого энцефалита различ- ное время способен оставаться бессимптомно. Такая длительная персистенция нередко служит причиной хронических и прогре- диентных форм заболевания. Эпидемиология Клещевой энцефалит относится к группе природно-очаговых болезней человека. Переносчиками заболе- вания являются самки клещей рода Ixodes (/. persulkatus и 1. rici- nus). Присосавшись, самка может кормиться до 8 дней, столь же длительно — нимфа, личинка — до 5 дней. В момент присасыва- ния клещ впрыскивает слюну, содержащую антикоагулянты, анестезирующие, сосудорасширяющие и другие вещества, ока- зывающие токсическое и аллергизируюшее действие. Зимуют клеши в любой стадии развития и с наступлением тепла вновь активизируются. Несмотря на то, что основная масса заболеваний приходится на весенне-летний период, эпидсезон может иметь большую протяженность. Это зависит от погодных условий. В ряде случа- ев инфицирование возможно даже в зимний период, когда кле- щи попадают в жилище с заносимыми дровами, соломой и т. д. Однако существует и другой путь инфицирования — алимен- тарный — употребление в пищу сырого козьего и коровьего мо- лока. При этом нередко регистрируются семейно-групповые случаи заболевания. Патогенез Патогенез клещевого энцефалита представляет собой сложный многокомпонентный процесс, находящийся в 72
прямой зависимости как от особенностей возбудителя и пути пе- редачи, так и непосредственно от иммунореактивности макро- организма. Доказанным является тот факт, что развитие менингеальных и менингоэнцефалитических форм заболевания обусловлено ге- матогенным путем распространения вируса, а полиомиелитиче- ских и радикулоневритических форм — лимфогенным. Возмо- жен также и невральный путь внедрения вируса клещевого энцефалита через обонятельный тракт. Вирусемия имеет двух- волновый характер: кратковременная первичная вирусемия и повторная (в конце инкубационного периода), совпадающая по времени с размножением вируса во внутренних органах и появ- лением его в центральной нервной системе. Если резистент- ность организма человека к вирусу оказывается недостаточной, то это приводит к развитию острой формы заболевания с раз- личными поражениями ЦНС. Способность вируса к длительной персистенции в нервной системе ведет к развитию хронических, или так называемых прогредиентных, форм. Симптомы и течение. Осложнения. В зависимости от выра- женности неврологической симптоматики выделяют следующие клинические формы: лихорадочную, менингеальную, менинго- энцефалитическую, полиомиелитическую и полирадикулонев- ритическую. Инкубационный период колеблется от 3 до 30 дней, но чаше длится 7—12 сут. В 10—30% случаев могут наблюдаться пред- вестники заболевания, или продромальные явления, в виде слабости, повышенной утомляемости, утраты интереса к труду, преходящей головной боли, чувства разбитости и ломоты в теле, снижения аппетита, сонливости, раздражительности. Как правило, заболевание начинается остро (нередко больные указывают даже час развития болезни), с резким повышением температуры тела до 38—40° С. При этом основными жалобами являются нарастающая головная боль, локализующаяся в лоб- но-височных областях, нарушение сна, утомляемость, общая слабость, тошнота, многократная рвота, миалгии преимущест- венно в мышцах шеи и надплечий, реже по ходу длинных мышц спины и конечностей. В некоторых случаях отмечаются туго- подвижность головы, диплопия, снижение слуха, расстройства речи, парестезии, слабость в руке. У отдельных больных в пер- вые часы могут возникнуть судороги миоклонического характе- 73
ра и эпилептиформные припадки. Нередко характерен внешний вид больных — гиперемия кожи лица, шеи, верхней половины груди и видимых слизистых оболочек, а при бульбарных фор- мах — резкая инъекция сосудов склер и «пылающее лицо», его одутловатость. С развитием заболевания выявляются и признаки нарушения сердечно-сосудистой системы: глухость сердечных тонов, отно- сительная или абсолютная брадикардия (до 44—50 уд.), тенден- ция к гипотензии. В 15—20% случаев, особенно при бульбарных расстройствах, развивается стойкая артериальная гипертензия. Характерной особенностью изменений на ЭКГ являются сниже- ние вольтажа и синусовая брадикардия. При этом могут опреде- ляться отклонения электрической оси влево и деформация ком- плекса QRS. При неблагоприятном течении заболевания выявляются при- знаки поражения органов дыхания: тахипноэ (до 24—30 в мин) и даже воспалительные изменения в легких, которые в ряде слу- чаев могут быть одним из ранних проявлений заболевания. Пневмонии при клещевом энцефалите носят очаговый характер и протекают благоприятно. По мере нарастания общей инфекционной интоксикации больные отмечают снижение аппетита, появление чувства горе- чи во рту, тошноту, рвоту. При осмотре определяется суховатый, обложенный серым налетом язык, вздутие живота и умеренная болезненность в правом подреберье. У 1/4 больных может опре- деляться увеличение печени с нарушением ее антитоксической, синтетической функций, а также функции по поддержанию стойкости коллоидного состава крови. Нарушения мочевыделительной системы в ряде случаев ха- рактеризуются задержкой мочеиспускания и признаками токси- ческого нефрита с появлением в моче белка, реже — лейкоцитов и цилиндров. Высокая лихорадка сохраняется обычно 5—7 дней, снижаясь затем к 9—10-му дню. Лихорадочный период может быть значи- тельно короче — до 3—4 дней, что наблюдается при более легком течении заболевания. Менингеальная форма клещевого энцефалита встречается наи- более часто и клинически характеризуется выраженными явле- ниями общей инфекционной интоксикации (высокая лихорад- ка, слабость, тошнота, рвота, головная боль) и обшемозговыми 74
симптомами (нарастающая головная боль распирающего харак- тера, головокружение боли в глазных яблоках, светобоязнь, ги- перакузия, частая рвота, общая гиперестезия). Особенностью этой формы являются менингеальные симпто- мы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзин- ского. Оболочечные симптомы держатся на протяжении всего лихо- радочного периода, хотя в ряде случаев лихорадка может отсутст- вовать. Больные становятся вялыми, заторможенными. Давление цереброспинальной жидкости повышено до 200—350 мм вод. ст., ликвор прозрачный или слегка опалесцирует. Характерна кле- точно-белковая диссоциация — лимфоцитарный плеоцитоз (100—600 клеток в мкл) на фоне нормального или слегка по- вышенного количества белка. Выздоровление наступает через 2—3 нед, как правило, полное, без неврологического дефицита. В некоторых случаях сохраняется умеренно выраженный асте- нический синдром. Менингоэнцефалитическая форма протекает тяжелее, чем ме- нингеальная. Возникают сильная головная боль, тошнота, рвота. Отмечаются признаки нарушения сознания: больные становятся вялыми, заторможенными, сонливыми. Могут развиваться бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, иногда — эпилеп- тические припадки. Характерна стойкая фебрильная лихорадка. При этом на фоне оболочечных симптомов характерно появле- ние двигательных расстройств центрального характера: спасти- ческих гемипарезов, подкорковых гиперкинезов, кожевников- ской или джексоновской эпилепсии. Центральное место в неврологической симптоматике заболе- вания занимают двигательные нарушения. Они проявляются как в форме выпадения, так и раздражения. Поражение черепных нервов встречается закономерно. Глазодвигательные расстрой- ства характеризуются диплопией, птозом, синдромом Горнера, снижением зрачковой реакции на свет, ослаблением или утратой конвергенции и реакции на аккомодацию. В ряде случаев на- блюдаются косоглазие, неполная офтальмоплегия, парез взора, симптом «кукольных глаз». Часто выявляется недостаточность функции лицевого нерва, обусловленная поражением корти- ко-нуклеарных путей. Парез мимической мускулатуры может быть ведущим симптомом болезни, но чаще — одним из призна- ков развития бульбарного синдрома, которому свойственны и надъядерные поражения блуждающего и языкоглоточного нервов. 75
При благоприятном течении заболевания состояние больных уже с 5—10-го дня начинает улучшаться. Период реконвалесцен- ции довольно длителен и сопровождается быстрой истощаемо- стью нервной системы, утомляемостью, неустойчивостью на- строения. Полиомиелитическая форма клещевого энцефалита встречается у 1/3 больных. Кардинальными признаками ее являются вялые парезы и параличи конечностей (преимущественно верхних) и шей- но-плечевой мускулатуры. Их возникновение обусловлено преиму- щественным поражением передних рогов спинного мозга на уровне шейного утолщения. При этом резко ограничиваются движения в руках, больной не может поднять их кверху, развести в стороны, согнуть и разогнуть в локтевых суставах. Вследствие слабости мышц шеи голова «сваливается» на грудь. Возможно ограничение движений в ногах, но при этом ко- ленные и ахилловы рефлексы повышены. Нередко вызываются патологические знаки (Бабинского, Россолима, Оппенгейма, Гордона и др.), что свидетельствует о вовлечении в процесс пи- рамидных путей. В последующем, на 2—3-й неделе от начала за- болевания развивается атрофия пораженных мышц. Течение заболевания всегда тяжелое, с длительным периодом восстановления утраченных функций. Возможна инвалидизация больных, а также прогредиентное течение болезни. Полирадикулоневритическая форма, прежде всего, характери- зуется болевыми и чувствительными расстройствами. Больные испытывают ломящие, тупые, жгучие боли по ходу нервных стволов, чувство онемения, парестезии, иногда зуд кожи. В ряде случаев заболевание начинается с ощущения «ползания мура- шек» в конечностях. Иногда выраженность болевого синдрома проявляется в периоде раннего выздоровления. Расстройства чувствительности полиморфны: одновременно могут наблюдаться снижение болевой, тактильной, температурной, проприоцептив- ной чувствительности по корковому, проводниковому, сегмен- тарному и периферическому типам. Необходимо отметить, что эта форма клещевого энцефалита способна протекать в виде восходящего паралича Ландри, при котором периферический паралич начинается с нижних конеч- ностей и быстро прогрессирует, захватывая верхние конечности и бульбарный отдел продолговатого мозга, что приводит к ле- тальным исходам. В таких случаях расстройства чувствительно- 76
сти наблюдаются редко, но превалирует болевой менингоради- кулярный синдром с признаками поражения спинного мозга. В ЦСЖ всегда присутствует белково-клеточная диссоциация. Подобные варианты клинического течения клетевого энце- фалита характерны для районов Восточной и Западной Сибири, но в структуре клинических форм заболевания встречаются зна- чительно реже по сравнению с лихорадочной, менингеальной и менингоэнцефалитической. Лабораторная диагностика. Из показателей периферической крови наиболее информативными являются нейтрофильный лей- коцитоз, эозинопения и увеличение СОЭ. Число лейкоцитов в остром периоде заболевания постепенно растет и в среднем со- ставляет 10—20 • 109/л. Эти показатели значительно повышаются на фоне второй лихорадочной волны и отражают степень тяже- сти заболевания. При неблагоприятном течении отмечается рост количества палочкоядерных нейтрофилов (свыше 20%) и по- явление юных форм. Эозинопения вплоть до анэозинофилии свойственна, как правило, острому периоду при очаговых фор- мах заболевания. СОЭ нарастает по мере развития болезни и до- стигает максимальных величин (20—25 мм/ч) к концу лихо- радочного периода. В стадии выздоровления все показатели пе- риферической крови полностью нормализуются. Изменения биохимических показателей крови при клещевом энцефалите характеризуются в основном умеренными наруше- ниями белкового обмена и кислотно-основного состояния в сторону ацидоза и находятся в прямой зависимости от тяжести заболевания. Определенное диагностическое значение имеют ликворологические изменения. Уровень ликворного давления колеблется в зависимости от стадии заболевания и достигает максимальных цифр (300—400, реже 600 мм вод. ст.) в остром пе- риоде. Весьма характерно изменение клеточного состава ЦСЖ: число клеток в среднем составляет 100—600 в 1 мкл. Для первых дней болезни типично преобладание полиморфно-ядерных ней- трофилов, а к концу первой — началу второй недели заболева- ния выявляется лимфоцитарный плеоцитоз. По мере прогрес- сирования заболевания в ликворе отмечается тенденция к уве- личению числа мононуклеарных клеток и белка до 1—2 г/л. В процессе выздоровления возможно развитие белково-клеточ- ной диссоциации. Санация ликвора наступает через 3—4 нед, а в некоторых случаях затягивается до нескольких месяцев. 77
Из методов лабораторной диагностики в настоящее время широко используют РТГА, РИГА, реакцию нейтрализации, а также ИФА с определение специфических 1g класса М и G. При проведении серологических тестов диагностическим является нарастание титра антител в 4 и более раза. При их отсутствии ис- следования следует проводить трижды: в первые дни болезни, через 3—4 нед и через 2—3 мес от начала заболевания. При этом необходимо иметь в виду, что у больных, леченных иммуногло- булином, отмечается временное угнетение активного иммуноге- неза, в связи с чем дополнительное серологическое исследо- вание целесообразно производить через 2—3 мес, что в значитель- ной степени повышает число серологических подтверждений диагноза. Острый полиомиелит Полиомиелит (болезнь Гейне~Медина) — представляет собой острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусами поли- омиелита человека (полиовирусами), с преимущественным по- ражением клеток передних рогов спинного и головного мозга, а также двигательных ядер ствола, клинически характеризующе- еся воспалением мозговых оболочек, параличами и мышечными атрофиями. Этиология. Вирус полиомиелита человека является фильтру- ющимся вирусом из группы энтеровирусов. Он имеет шаровид- ную форму, с небольшим диаметром частиц, не превышающим 25 нм. Несмотря на относительно высокую резистентность ко многим химическим веществам, вирус быстро погибает при на- гревании до 50° С в течение 10 мин. При выделении с фекалия- ми вирус способен длительно сохранять свою жизнеспособность в канализационных водах. Эпидемиология. Эпидемиологические особенности полио- миелита сводятся в основном к фекально-оральному механизму передачи. Источником инфекции всегда является человек. По- сле попадания в организм возбудитель в течение 1—4 нед нахо- дится в ротоглотке, в связи с чем не исключается и воздушно- капельный путь передачи инфекции. Однако во внешнюю среду вирус выделяется преимущественно с испражнениями. Уста- новлено, что период выделения возбудителя с фекалиями может продолжаться в течение 18 нед. Необходимо отметить и харак- 78
терную летне-осеннюю сезонность данного заболевания. Хотя принято считать, что контагиозность полиомиелита не особенно высока, тем не менее на одного заболевшего может приходиться от 10 до 100 инфицированных лиц. Патогенез. Проникнув в желудочно-кишечный тракт, по- лиовирус усиленно начинает размножаться с последующим на- коплением в эпителиоцитах. Однако стадия клинических про- явлений всегда обусловлена попаданием вируса в кровь (фаза виремии). Выраженный тропизм вируса полиомиелита человека к цент- ральной нервной системе с проникновением через гематоэнце- фалический барьер объясняется рефлекторным расширением капилляров в области пораженных мотонейронов передних ро- гов. Другой путь попадания возбудителя в ЦНС — аксональный и периневральный. Мозговые оболочки поражаются, как прави ло, вследствие мононуклеарно-клеточной (лимфоцитарной) ин- фильтрации. Симптомы и течение. Осложнения Инкубационный период составляет в среднем 7—14 дней. В настоящее время принято вы- делять три основные клинические формы: • абортивный полиомиелит — неспецифическое фебрильное заболевание продолжительностью до 3 сут, без признаков поражения нервной системы, • абортивный полиомиелит с признаками поражения ЦНС (преимущественно в форме асептического менингита); • паралитический полиомиелит, представляющий собой наиболее вероятный исход заболевания. Собственно менингеальная форма полиомиелита в клини- ческой практике получила название «малой болезни» в виду своей непродолжительности с практически полным выздоровле- нием. Она характеризуется острым началом, подъемом темпера- туры до фебрильных цифр, головной болью различной интен- сивности, общим недомоганием на фоне нерезко выраженных менингеальных симптомов. Возможны явления ринофарингита и диспепсические расстройства в виде тошноты, кратковремен- ной рвоты. Реже выявляется мелкопятнистая экзантема на ту- ловище и конечностях. Параличи не характерны. Признаки поражения мозговых оболочек могут наблюдаться и при раз- витии так называемой «большой болезни». Препаралитическая (или менингеальная) стадия сопровождается появлением повтор- 79
ной лихорадочной волны с продолжительностью от 3 до 5 дней. Больных беспокоят недомогание, высокая (до 40° С) лихорадка, головная боль, потливость, рвота, адинамия, сонливость, боли в спине и конечностях. Возможно развитие спутанности сознания, появление тонических и клонических судорог. При осмотре чаще всего выявляется ригидность затылочных мышц, поло- жительные симптомы натяжения и вегетативные расстройства. Ликворологические изменения характеризуются небольшим по- вышением ликворного давления, умеренным лимфоцитарным плеоцитозом (чаще не превышающим 200 клеток в 1 мкл) при неизмененных показателях белка, сахара и хлоридов. Продолжительность препаралитического периода может коле- баться от нескольких часов до нескольких суток. При этом выра- женность симптомов может быть различной. Нередко лихора- дочный период протекает незаметно, и тогда заболевание мани- фестирует непосредственно с развития параличей. Если заболевание прогрессирует, то уже к 4—6-му дню от начала серозного менингита развиваются признаки асиммет- ричного вялого паралича. При этом в пораженных областях от- мечается судорожная боль, спазмы и резкие фасцикулярные по- дергивания мышц конечностей. Параличи могут носить как ограниченный, так и распространенный характер. Чаше всего в патологический процесс вовлекаются нижние конечности. Од- нако в тяжелых случаях паралитический синдром захватывает мышцы шеи, рук и туловища. Параличи имеют все признаки вя- лого (периферического) паралича с характерным снижением мышечного тонуса, исчезновением глубоких рефлексов и атро- фией мышц. При этом важно отметить асимметричность пора- женных участков тела и проксимальную локализацию пораже- ния конечностей. У взрослых возможно развитие тетраплегии, нередко с признаками нарушения функций тазовых органов и дыхательной мускулатуры. К концу второй недели в ликворе на фоне снижения плеоцитоза нарастает количество белка — разви- вается белково-клеточная диссоциация. В отличие от синдрома Гийена—Барре в таких случаях отсутствуют чувствительные рас- стройства. В 25% случаев возможено развитие бульбарного пара- лича. Наибольшую опасность для жизни представляют спинальные параличи (с поражением дыхательной мускулатуры), бульбар- ные (с повреждением ядер IX, X, XI, XII пар черепных нервов и 80
расстройствами дыхания, глотания, фонации, обтурацией дыха- тельных путей избыточно секретируемой слизью) и бульбоспи- нальные формы. Сочетание спинальных парезов дыхательной мускулатуры с бульбарными расстройствами обусловливает уг- розу летального исхода. При локализации процесса в продолго- ватом мозге поражаются двигательные ядра III, VI и VII пар че- репных нервов, а также дыхательный и сосудистый центры. Уже через несколько дней с момента появления первых пара- личей возможно их обратное развитие. Максимальная интенсив- ность восстановительного процесса наблюдается, как правило, на протяжении 2 нед с последующим замедлением. Так заболе- вание переходит в стадию резидуальных, или остаточных, явле- ний. Поскольку различные мышечные группы поражаются в различной степени, то и восстановление их происходит нерав- номерно. На ногах, вследствие глубокого поражения перонеаль- ной и передней тибиальной групп, развиваются контрактуры в икроножных мышцах. Как результат асимметричных параличей мышц спины формируется сколиоз. Суставы деформируются, обезображиваются, в них возможны вывихи. Рост костей конеч- ностей замедляется, что еще в большей степени ограничивает двигательную функцию больных. Смертность, как правило, не превышает 10%. При спора- дических случаях смертельных исходов не отмечено. Восста- новление двигательных функций продолжается на протяжении 6—12 мес. Лабораторная диагностика. Заболевание не сопровождается изменениями гемограммы. В ЦСЖ выявляется умеренный лим- фоцитарный плеоцитоз с числом клеток 20—200 в 1 мкл. Для проведения полноценного вирусологического и серологическо- го исследования больных каждому врачу важно знать сроки вы- деления вирусов из материалов, полученных от больных, и вре- мя появления и исчезновения антител в организме заболевших. Более длительно вирус сохраняется в кале, менее продолжитель- но — в носоглотке и самое короткое время — в крови и в ликворе. Уже с 7-го дня болезни в крови появляются и быстро нарас- тают преципитирующие антитела, которые сохраняются на про- тяжении всей жизни переболевших. Примерно в это же время в крови можно обнаружить и вируснейтрализующие антитела, также сохраняющиеся пожизненно. Несколько позже (на 12—15-й день) выявляются комплементсвязывающие антитела, которые 81
удерживаются в организме человека в среднем на протяжении 2—5 лет. Именно этими сроками и следует руководствоваться при заборе материалов для исследования. Для проведения вирусологических исследований используют испражнения, смывы из носоглотки, кровь и цереброспиналь- ную жидкость. Легче всего вирус изолировать из кишечника в течение первых 7 дней, в более поздние сроки болезни вероят- ность выделения вируса резко снижается. Также в первые дни вирус выделяется из носоглотки и ликвора. При этом следует помнить, что для полноценного анализа большое значение име- ет правильный сбор его, сохранение и своевременная доставка в лабораторию. Из серологических методов в настоящее время широко ис- пользуют РСК, РТГА и реакцию преципитации в геле.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕНИНГИТОВ (МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТОВ) Проведение дифференциальной диагностики бактериальных поражений нервной системы, в том числе ЦНС, требует от кли- нициста определенных знаний в различных областях медицины — инфектологии, неврологии, нейрохирургии, оториноларинголо- гии, терапии, эпидемиологии, микробиологии и др. Кроме этого, необходимо умение ориентироваться в видах и объеме специаль- ных инструментальных исследований, позволяющих дополнить представление о диагнозе и состоянии больного. Особую слож- ность представляет диагностика и дифференциальная диагностика критических состояний, что обусловлено отсутствием контакта с больным, частым дефицитом анамнестических сведений, про- грессированием витальных осложнений — все это в равной сте- пени относится и к проблеме менингитов. Проведение диагностического поиска и сама дифференциаль- ная диагностика предусматривают прохождение нескольких этапов. Первым этапом дифференциальной диагностики является комплексная оценка состояния больного и четкое определение синдромов заболевания, в том числе угрожающих жизни паци- ента. Этот этап включает в себя: • сбор анамнестических сведений; • анализ эпидемиологических предпосылок; • определение принадлежности пациента к группам риска; • выявление факторов риска; • изучение объективного статуса больного, в том числе неврологического. Все это позволяет врачу заподозрить наличие у больного ме- нингита и своевременно начать терапию. Вторым этапом традиционно считается определение показа- ний для диагностической люмбальной пункции. Мы считаем. 83
что абсолютным показанием для проведения пункции являются все случаи нарушенного сознания при наличии одного из двух синдромов (симптомокомплексов): • инфекционной интоксикации', • поражения ЦНС. Противопоказанием для проведения пункции является наличие у больного признаков синдрома дислокации или вклинения головного мозга. В такой ситуации выполнение лиат ностической пункции откладывается до купирования проявлений этого синдрома. Выявление окулистом «застойных» изменений на глазном дне не является противопоказанием для выполнения люмбальной пункции, а лишь требует от врача выполнения мер предосторож- ности — забор ликвора под прикрытием мандрена и наличие 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида для замеща- ющего эндолюмбального введения по показаниям (апноэ или диспноэ, судороги и т. п.). Отсутствие при этом воспалительных изменений в ЦСЖ не должно служить основанием для снятия диагноза менингита — «менингиты без цитоза» — не редкость, особенно на ранних сроках заболевания. Повторное исследова- ние ЦСЖ уже через 24—48 ч позволяет в этом убедиться. На этом этапе больному целесообразно провести весь комплекс ле- чебных мероприятий, в том числе и реанимационных (при нали- чии на то показаний). Оценка и анализ ликворологических и клинико-анамнестических данных позволяет диагностировать менингит, а также определить перечень тех нозологических форм и состояний, с которыми необходимо проводить диффе- ренциальный диагноз. Третий этап диагностики предусматривает выполнение за- ключительного комплекса инструментального и консультатив- ного обследования больного. Итогом перечисленных этапов — а это, как правило, 2—3-и сутки лечения в стационаре — должен быть развернутый клинический диагноз, в котором отражены этиология менингита (если таковая установлена), его генез (пер- вичный или вторичный, самостоятельное это заболевание или синдромальное проявление генерализованного процесса), ран- ние осложнения, а также имеющие клиническое значение диа- гнозы фоновой и (или) сопутствующей патологии. 84
Таким образом, суть проводимой дифференциальной клини- ческой диагностики в случае менингита (энцефалита) сводится к выявлению: • самостоятельных нозологических форм, при которых устанавли- вается этиология и генез первичного менингита (группа А); • заболеваний, при которых менингит является вторичным (очаго- вая форма бактериоза или вирусной инфекции) или их осложне- нием (группа В); • гнойно-септических фоновых заболеваний, не относящихся к тра- диционным инфекционным заболеваниям (т. е. непрофильным для инфекционного стационара) и протекающих с клинико-лаборатор- ной картиной вторичного бактериального менингита, — септиче- ский эндокардит, ангиогенный сепсис, крупозная пневмония, остео- миелит, гнойный полисинуит, криптогенный сепсис, абсцесс головно- го мозга и др. (группа С); • других, преимущественно неврологических и «нс гнойно-септи- ческих» хирургических заболеваний (состояний) с неврологиче- скими нарушениями и ликворологическими изменениями, в том числе воспалительного характера, — внутричерепная гематома, острое нарушение мозгового кровообращения, опухоль головно- го мозга и др (группа D). Ранняя дифференциальная диагностика в группах А и В, на- правленная на установление этиологии менингита, основана на выявлении наиболее характерных для определенной нозологи- ческой формы клинико-анамнестических признаков и данных лабораторно-инструментального исследования. В обобщенном виде эти данные представлены в приложениях 1 и 2. В этих группах дополнительные диагностические сведения могут лишь расширить комплекс лечебных мероприятий, преимущественно консервативных. Место и тактика лечения по сути своей не меня- ются. В том случае, когда в результате диагностического и диффе ренциально-диагностического поиска больной отнесен к груп- пам С и D (например, нагноившаяся внутричерепная гематома, гнойный этмоидит, опухоль головного мозга), может возник- нуть необходимость радикального изменения лечебной тактики, вплоть до хирургической операции по неотложным показаниям с переводом больного в профильный стационар. 8Б
К наиболее часто встречающимся такого рода состояниям, требующим проведения дифференциальной диагностики, отно- сятся: • бактериальный эндокардит; • гнойный синуит (полисинуит); • ангиогенный сепсис; • субарахноидальное кровоизлияние; • острое нарушение мозгового кровообращения; • внутричерепная гематома; • абсцесс головного мозга; • остеомиелит позвонков; • опухоли головного мозга и мозговых оболочек; • хроническая прогрессирующая дисциркуляторная энцефалопатия. Систематизированные данные по клинико-лабораторной диф- ференциальной диагностике бактериального менингита и наибо- лее частых заболеваний ЦНС со сходной клинической и лабора- торной симптоматикой представлены в приложениях 5—9. Анализ многолетнего опыта работы городской инфекцион- ной больницы № 30 им. С. П. Боткина (Санкт-Петербург) сви- детельствует о том, что в большинстве случаев указанных забо- леваний диагнозами направления в стационар были: при тяжелом и крайне тяжелом состоянии больных — «Менингит?», а при среднетяжелом — «ОРВИ, пневмония?». После проведения до- полнительного обследования (компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга), с учетом клинико-лабораторной динамики и заключений консультантов (нейрохирург, невропатолог, ЛОР-врач) устанавливался пра- вильный диагноз заболевания и больные переводились в специ- ализированные стационары. В случае нетранспортабельного со- стояния больных специализированная помощь оказывалась на месте. Следует помнить, что бактериальный менингит — это за- болевание, для которого, как и для любой бактериальной инфекции, характерны последовательность периодов болезни (стадийность) и наличие синдрома инфекционной интоксикации. Именно это по- зволяет уже на 1 и 2 этапах диагностического поиска подтвер- дить или отвергнуть диагноз бактериального менингита. Детали- зация же и уточнение диагноза в случае «не инфекционной» 86
природы поражения ЦНС проводится врачами-специалистами соответствующего профиля. Несмотря на многовековой опыт изучения проблемы вирус- ных менингитов и энцефалитов, сложности их диагностики и дифференциации имеются и на современном этапе. Особенно это касается спорадических случаев либо заболеваний, при кото рых манифестация инфекционного процесса протекает в изоли- рованной форме поражений различных отделов центральной нервной системы. Принято считать, что при отсутствии характерных экстра- невральных симптомов и органных поражений, свойственных тому или иному заболеванию (энантема и экзантема, органные поражения и др.), клинически отдифференцировать (первичные и большинство вторичных) вирусные серозные менингиты и ме- нингоэнцефалиты практически невозможно. Это утверждение абсолютно правомерно. Как правило, не возникает проблем с диагностикой этиологии менингита (энцефалита), развившегося на фоне вирусного заболевания с развернутой клинической кар- тиной — эпидемического паротита, кори, краснухи, инфекцион- ного мононуклеоза, генерализованной герпетической инфекции и др. и (или) при наличии явных эпидемиологических предпо- сылок — контакт с больным, «клещевой анамнез» и т.п. В этой ситуации этиологический диагноз может быть выставлен уже на этапе постановки предварительного клинического диагноза В остальных случаях этиологическая дифференциация основана на результатах комплексного этионаправленного лабораторно-ин- струментального обследования больного Систематизированные сведения по дифференциальной диаг- ностике вирусных менингитов и энцефалитов представлены в приложении 10.
ЛЕЧЕНИЕ МЕНИНГИТОВ И ЭНЦЕФАЛИТОВ Необходимыми условиями для успешного лечения больного с менингитом (менингоэнцефалитом) являются: • своевременная и полная диагностика как заболевания, так и состояния больного на момент поступления и в динамике; • проведение соответствующих и адекватных лечебных мероприятий при постановке диагноза «менингит»; • индивидуальный подход к терапии с учетом диагноза основного заболевания, его тяжести и сопутствующей патологии; • комплексность при проведении этиотропной и патогенетической терапии, симптоматической и восстановительной терапии, а так- же реабилитационных мероприятий; • при вторичных бактериальных менингитах — полная санация первичного гнойного очага. На догоспитальном этапе больному с подозрением на менин- гит должна быть оказана неотложная помощь — вводится пред- низолон в дозе 60-90 мг, лазикс в дозе 40 мг, кардиотонические препараты (сульфокамфокаин или кордиамин), по показани- ям — противосудорожные препараты (реланиум). При подозре- нии на менингококкцемию следует ввести 1 г хлорамфеникола (левомицетина). Больного госпитализируют в стационар, при наличии показаний — сразу в отделение реанимации и интен- сивной терапии (стр. 15). Этиотропная терапия бактериальных менингитов Этиотропная терапия (антибиотикотерапия, антибактериаль- ная терапия) направлена на устранение этиологической причи- ны менингита, а также различных бактериозов, осложняющих или сопутствующих течению основного заболевания. Необходимым условием выбора антибиотика или антибакте- риальной схемы для лечения бактериального менингита являет- 88
ся проницаемость гематоэнцефалического барьера для препара- та, сведения о которой представлены в табл 2. Рациональная антибиотикотерапия предполагает установле- ние этиологии заболевания и определение чувствительности вы- деленной культуры возбудителя к антибактериальным препара- там. Бактериологические методы позволяют идентифицировать возбудителя по истечении лишь 48—72 ч от момента забора мате- риала, а результаты определения чувствительности культуры возбудителя к антибиотикам — еще через 24—36 ч. Таблица 2 Проницаемость гематоэнцефалического барьера для антибактериальных препаратов Хорошо проникают Хорошо только* при воспалениии Плохо даже при воспалении Не проникают Метронидазол Амикацин Стрептомицин Амфотерицин В Изониазид Канамицин Гентамицин Клиндамицин Рифампицин Азтреонам Азлоциллин Лиикомицин Ко-тримоксазол Флуконазол Хлорамфеникол Этамбутол Амоксициллин Ванкомицин Меропенем Пенициллин Пефлоксацин ЦС III** Цефуроксим Ципрофлоксацин Офлоксацин Азлоциллин Мезлониллин Макролиды Кетоконазол Ломефлоксацин Норфлоксацин * Концентрации в СМЖ превышают минимальные подавляющие концентрации для основных возбудителей инфекций ЦНС * Парентеральные цефалоспорины 111 поколения Экспресс-диагностические методы не всегда доступны и име- ют недостаточную чувствительность (например, чувствительность реакции ЛА не превышает 65-70%). В целом же «золотой диаг- 89
ностический стандарт», предусматривающий проведение бакте- риологического исследования, постановку реакции ЛА с исполь- зованием ЦСЖ и проведение ПЦР-исследования, лишь в 85% случаев позволяет установить этиологическую природу возбуди- теля бактериального менингита. Все изложенное является убе- дительным основанием для назначения стартовой эмпирической антибиотикотерапии, основанной на анализе конкретной кли- нико-анамнестическои ситуации. ЭМПИРИЧЕСКАЯ СТАРТОВАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ БАКТЕРИАЛЬНЫХ МЕНИНГИТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ Возраст до 3 месяцев Вероятный возбудитель Препараты выбора Альтернативные препараты N. meningitidis. Hib, S. pneumoniae, E coh, S. agalactiae, К pneumoniae. Enterococcus spp , Listeria и др Хлорамфеникол + Ампициллин Цефотаксим Цефтриаксон Ампициллин + Амикацин Возраст от 3 месяцев до 6 лет Вероятный возбудитель Препараты выбора Альтернативные препараты Hib, N. meningitidis, S pneumoniae Цефотаксим Цефтриаксон Ампициллин + Амикацин Меропенем Возраст от 6 до 60 лет Вероятный возбудитель Препараты выбора Альтернативные препараты A meningitidis. S. pneumoniae, Hib, Пенициллин Цефтриаксон или Цефотаксим Меропенем 90
Продолжение Возраст старше 60 лет Вероятный возбудитель Препараты выбора Альтернативные препараты N. meningitidis. S. pneumoniae, Hib, Enterococcus spp , Listeria, Enterobacteriaceae и др. Цефалоспорины III и IV поколений Ампициллин + Амикацин Меропенем Бальные с иммунодефицитными состояниями Вероятный возбудитель Препараты выбора Альтернативные препараты У pneumoniae, S aureus. Listeria, Enterococcus spp., Enterobacteriaceae UC 111 + Ампициллин Ампициллин + Амикацин Меропенем или Ванкомицин Менингит на фоне ангиогенного сепсиса (наркоманы) Вероятный возбудитель Препараты выбора Альтернативные препараты 5. aureus, S. epidermidis. Enterococcus spp , Enterobacteriaceae и др Рифампицин + Гентамицин Ампициллин/Сульбактам + Оксациллин (суточная доза оксациллина не менее 16 г) ЦС 111 + Амикацин или Меропенем Ванкомицин + Амикацин На фоне септического эндокардита Вероятный возбудитель Препараты выбора Альтернативные препараты 5. aureus. Staphylococcus spp Enterococcus spp. и др Ампициллин + Гентамицин Ампициллин/Сульбактам + Оксациллин (суточная доза оксациллина не менее 16 г) Ванкомицин + Амикацин ЦС III + Амикацин + Рифампицин 91
Продолжение Нейрохирургическая патология Вероятный возбудитель Препараты выбора Альтернативные препараты S. pneumoniae, S. aureus, Hib., Streptococcus spp., Staphylococcus spp. Enterococcus spp., P. aeruginosa Цефтазидим + Ванкомицин Меропенем Оксациллин + Тобрамицин Азтреонам + Ванкомицин Менингит на фоне пневмонии (у пожилых) Вероятный возбудитель 5. pneumoniae, S. aureus, Hib., Streptococcus spp.. Staphylococcus spp. Enterococcus spp., K. pneumoniae Препараты выбора Цефтазидим + ФХ (фторхинолоны) Меропенем Рифампицин + Ко-тримоксазол Альтернативные препараты Оксациллин + Тобрамицин Азтреонам + Ванкомицин Риногенпые и синусогенные менингиты Вероятный возбудитель Препараты выбора Альтернативные препараты 5. pneumoniae, S. aureus, Hib., Streptococcus spp., Staphylococcus spp. Enterococcus spp , P. aeruginosa Цефтазидим + Ванкомицин Меропенем Оксациллин + Тобрамицин Азтреонам + Ванкомицин Отогенные менингиты Вероятный возбудитель S. pneumoniae, S aureus, Hib.. Streptococcus spp.. Staphylococcus spp.. Enterococcus spp., P. aeruginosa Препараты выбора Цефтазидим Цефтазидим + Ванкомицин Меропенем Альтернативные препараты Оксациллин + Тобрамицин Азтреонам + Ванкомицин 92
Продолжение Менингит на фоне остеомиелита Вероятный возбудитель 5. pneumoniae, S. aureus, Hib., Streptococcus spp., Staphylococcus spp . Enterococcus spp., P. aeruginosa. реже — анаэробы Препараты выбора UC 111 + ФХ Цефтазидим + Ванкомицин Альтернативные препараты Оксациллин + Тобрамицин ЦС 111 + Ванкомицин Меропенем Гнойный менингит у ВИЧ-инфицированных или больных СПИДом Вероятный возбудитель Различные грам+ и грам—бактерии Препараты выбора ЦС III + ФХ Цефтазидим + Ванкомицин То же + Ко-тримоксазол Альтернативные препараты Оксациллин + Тобрамицин ЦС III + Ванкомицин Меропенем + Амикацин Менингит на фоне длительной ИВЛ, в том числе нозокомиальный Вероятный возбудитель 5. pneumoniae, S. aureus, Hib., Streptococcus spp , Staphylococcus spp.. Enterococcus spp.. P aeruginosa, анаэробы, Enterobacteriaceae Препараты выбора Цефтазидим + Ванкомицин Ампициллин + Оксациллин + Гентамицин Цефтазидим + ФХ Меропенем Альтернативные препараты Оксациллин + Тобрамицин Азтреонам + Ванкомицин 93
Окончание Абсцесс головного мозга Вероятный возбудитель Препараты выбора Альтернативные препараты Анаэробы, Streptococcus spp., S. aureus, Enterobacteriaceae ЦС Ill + ФХ + Метронидазол ЦС 111 + Ванкомицин + Метронидазол Хлорамфеникол + Метронидазол Меропенем Меропенем + Амикацин Рифампицин + Ко-тримоксазол В тех случаях, когда перечень имеющихся антибактериаль- ных средств ограничен, в качестве стартовой антибактериальной терапии мы рекомендуем следующие схемы: для взрослых — «пенициллин + амикацин» или «пенициллин + гентамицин», в случае сепсиса — «ампициллин + оксациллин + гентамицин», для детей пенициллин или хлорамфеникол или ампициллин Однако абсолютное большинство исследователей рекомендует на- значение именно цефалоспоринов HI—IV поколения, а также меро- пенема в качестве препаратов стартовой эмпирической антибио- тикотерапии. В тех случаях, когда этиология заболевания известна, мы так- же рекомендуем придерживаться определенных и уже общепри- знанных схем рациональной антибиотикотерапии — табл. 3. Следует помнить о том, что успех в лечении вторичных бакте- риальных гнойных менингитов предполагает радикальную санацию первичного очага, в том числе, при показаниях, хирургическими ме- тодами. 94
Таблица 3 Антибактериальная терапия при менингитах с установленной этнологией (наиболее актуальные возбудители) Микроорганизм Препараты выбора Альтернативные и резервные препараты Н. influenzae — лактамаза (—) — лактамаза (+) Ампициллин ЦС III Хлорамфеникол ЦС III—IV ЦС IV, Азтреонам Фторхинолоны N. meningitidis МПК Пен *<0,1 мкг/мл МП К Пен 0,1-1,0 мкг/мл Бензилпенициллин Ампициллин ЦС III ЦС 111 Хлорамфеникол Хлорамфеникол Меропенем S. pneumoniae МПК Пен <0,1 мкг/мл МПК Пен до 1,0 мкг/мл МПК Пен > 2,0 мкг/мл Бензилпенициллин Ампициллин ЦС III ЦС 111 + Ванкомицин ЦС 111 + Рифампицин ЦС III Хлорамфеникол Ванкомицин +/— +/— Рифампицин Меропенем Enterobacteriaceae Цефотаксим Цефтриаксон Азтреонам, фторхинолоны, Ко-тримоксазол Меропенем L. monocytogenes Ампициллин + Амикацин Амоксициллин Ко-тримоксазол Меропенем S aureus Метицнллин-Sens. Метициллин-Resist Оксациллин Ампициллин + Амикацин Ванкомицин Рифампицин Ванкомицин Тейкоплапин S epidermidis Рифампицин Рифампицин + Ампи- циллин Ванкомицин Цефуроксим Тейкопланип Streptococcus spp. Пенициллин АМП + Оксациллин Амоксициллин Ванкомицин Ко-три моксазол Рифампицин + Амикацин Меропенем 95
Окончание табл. 3 Микроорганизм Препараты выбора Альтернативные и резервные препараты К. pneumoniae ЦС III Фторхинолоны Меропенем Ко-тримоксазол Азтреонам Азлониллин Enterococcus spp. Ампициллин + Амикацин Азлоциллин Хлорамфеникол Ванкомицин Р. aeruginosa Цефтазидим + Амикацин Азтреонам ФХ Меропенем Азлоциллин * ЦС-цефалоспорины Эффективность антибактериальной терапии повышается при сочетанном введении антибиотиков и препаратов, улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови в мягкой мозговой оболочке и ткани головного мозга и тем самым повы- шающих проницаемость гематоэнцефалического барьера для антибактериальных препаратов. К ним относятся гепарин или фраксипарин, эуфиллин, трентал, баралгин, лазикс, реопо- лиглюкин и некоторые другие. Вместе с тем существует ряд препаратов, снижающих концентрацию антибиотиков в ЦСЖ. К таковым, прежде всего, относятся преднизолон и другие кор- тикостероиды, цитостатики. Поэтому использование кортикосте- роидов показано только при наличии у больного синдрома отека и набухания головного мозга. Длительное, более 3 4 сут, и не обо- снованное назначение кортикостероидов приводит к затяжному и волнообразному течению менингита и замедлению санации лик- вора. Суточные дозы антибактериальных препаратов и кратность их введения представлены в табл 4. 96
Таблица 4 Дозы и кратность введения антибиотиков при лечении бактериальных менингитов Препарат Суточная доза (в/м и в/в) Кратность введения (раз в сут) Азлоциллин 16-20 г 4 Азтреонам 6-8 г 3-4 Амикацин 15 мг/кг 3 Ампициллин 8-12 г 4 Бензилпенициллин 24—30 млн ЕД 6-8 Ванкомицин 2 г 4 Гентамицин 240 мг 1 Ко-тримоксазол 20 мг/кг 2-4 Меропенем 6 г 3 Метронидазол 2 г 2-3 Оксациллин 12-16 г 4 Пефлоксацин 0,8 2 Пиперациллин 4 г 6 Рифампицин 0,6-1,2 г 2-3 Теикопланин 0,4 г* 1 Хлорамфеникол 4—6 г 4 Цефотаксим 8-12 г 4 Цефтриаксон 2-4 г 1-2 Цефтазидим 6 г 3 Цефуроксим 6 г 3 Цефепим 4 г 2 Ципрофлоксацин 1200 г 2 * Первая доза составляет 800 мг Успех этиотропного лечения зависит также от выбора путей введения антибактериальных препаратов. В зависимости от клинической ситуации оптимальным явля- ется сочетание следующих путей введения: • при среднетяжелом неосложненном первичном гнойном менинги- те — в/мышечный (основной) + в/венный (дополнительный), • при среднетяжелом неосложненном вторичном гнойном менинги- те — в/мышечный (основной) + в/вепный (дополнительный). 4 Зак 537 97
• при тяжелом осложненном (ОН ГМ, ИТШ и др.) первичном гной- ном менингите — в/венный (основной) + в/мышечный (дополни- тельный) + в/артсриальный (по показаниям) + эндолюмбальный (по показаниям — см. ниже); • при тяжелом осложненном (ОН ГМ, ИТШ и др.) вторичном гной- ном менингите— в/венный (основной) + в/мышечный (дополни- тельный) + в/артериальный (по показаниям — см ниже) + эндо- люмбальный (по показаниям); • при угрозе развития или развитии нейрохирургических осложне- ний — в/венный (основной) + в/артериальный (основной) + эн- долюмбальный (по показаниям) + в/мышечный (дополнитель- ный). Внутриартериальное введение антибиотиков может осущест- вляться как повторными разовыми инъекциями (например, инт- ракаротидное шприцевое введение), так и с использованием различных методов продленной инфузии, в том числе метода продленной интракаротидной инфузии. Методика заключается в интраоперационной катетеризации одной из височных ар- терии (с ориентировкой на неврологическую картину) с по- следующим низведением катетера до общей сонной артерии и постоянным внутриартериальным введением антибиотиков и патогенетических средств инфузоматом. Длительность катете- ризации зависит от показаний. Такой способ введения является эффективным и безопасным (мы не наблюдали ни одного ослож- нения). Показания для внутриартериального введения антибиотиков определяются основным диагнозом, но наиболее часто — при менингите на фоне сепсиса, в том числе ангиогенного. Исполь зование метода продленной интракаротидной инфузии в комп- лексе этиотропного лечения показан в случаях: • угрозы развития или развития вентрикулита; • угрозы формирования абсцесса головного мозга; • тяжелого течения риногенного или одонтогенного вторичного бактериального менингита; • бактериального менингита (менингоэнцефалита), осложнившсгс- острую нейрохирургическую патологию (травмы черепа, нейро- хирургические операции и т. д.). Показаниями для интратекального (эндолюмбального) введе ния антибактериальных препаратов являются: 98
• затяжные формы заболеваний с угрозой формирования ликворного блока; • угроза развития или наличие вентрикулита; • угроза формирования абсцесса головного мозга; • тромбоэмболическое поражение сосудов и синусов головного моз- га на фоне сепсиса; • гнойные церебральные осложнения, в том числе посттравматического генеза. Препараты, используемые для интратекального введения, их суточная доза и частота введения представлены в табл 5. Таблица 5 Препараты, назначаемые для интратекального введения Препарат Суточная доза, мг Г Частота введения, раз/сут Амикацин 5,0—7,5 1 Ванкомицин 5-20 1 Цефазолин 100 1 Тобрамицин 4-8 I Гентамицин 4-8 1 Диоксидин 100 1 Проведение этиотропного лечения предусматривает соблю- дение основных его правил — адекватности дозы, длительности и непрерывности курса, сочетаемости антибиотика с другими препаратами, в том числе антибактериальными и др. Однако в клинической практике может возникнуть необходимость из- менения схемы антибиотикотерапии. Показаниями для смены этиотропных препаратов являются: • отрицательная клиническая и лабораторная динамика, в том числе ликворологическая; • появление признаков токсического воздействия препарата (осложнения антибактериальной терапии); • появление гиперчувствительности к препарату. Проблема ко-инфекций (бактериально-вирусные ассоциа- ции, бактериально-бактериальные ассоциации) и их патогене- тическая значимость при бактериальных менингитах изучена 99
недостаточно. В тех случаях, когда тяжелое течение менингита сопровождается активацией (обострением) герпетической (HSV-1) локализованной инфекции, показано исследование ликвора на эту инфекцию методом ПЦР. При позитивном ответе целесооб- разно проведение 10-дневного курса противовирусной терапии ацикловиром (в/венно — 5 сут и внутрь — 5 сут) в суточной дозе не менее 1,5 г. Это позволяет предотвратить развитие герпетиче- ского менингоэнцефалита, являющегося крайне тяжелым забо- леванием При наличии показаний доза ацикловира может быть увеличена до 30 мг/кг массы тела в сутки. Критериями завершения антибактериальной терапии являются: • санация ЦСЖ (величина цитоза < 100 кл в мкл. лимфоциты > 95%); • отсутствие других, помимо основного заболевания, показаний для продолжения антибактериальной терапии. Данные по продолжительности антибиотикотерапии в зави- симости от установленной этиологии менингита представлены в табл 6. Таблица Длительность антибиотикотерапии в зависимости от этиологии менингита Возбудитель Длительность, сут* Н. influenzae N. meningitides S. pneumoniae L. monocytogenes Стрептококки гр. В 5. aureus Enterobacteriaceae В. burgdorferi 7-10 7 10-14 £21 14-21 10-14 21 14-28 * В случае сепсиса длительность антибактериальной терапии > 21 суток, окончание терапии — при наличии показаний, но при условии удаления первичного очага Этиотропная терапия вирусных менингитов (менингоэнцефалитов) В последние годы при вирусных менингитах и менингоэнце- фалитах широко применяют этиотропное лечение с использова 100
нием специфических противовирусных препаратов, интерферо- нов и их индукторов. Клещевой вирусный энцефалит. В качестве этиотропной те- рапии при лечении клещевого энцефалита в настоящее время широко используется серотерапия. Наибольшим лечебным эф- фектом обладает гомологичный иммуноглобулин, титрованный против вируса клещевого энцефалита. Его рекомендуют вводить ежедневно в течение 3 дней. Отчетливый терапевтический эф- фект при этом наблюдается уже через 12—24 ч — улучшается об- щее состояние больного, снижается температура тела, уменьша- ются головные боли и другие менингеальные явления, которые в ряде случаев могут полностью исчезнуть. Кроме того, в последние годы для лечения заболевания стали применять сывороточный иммуноглобулин и гомологичный полиглобулин, получаемые из плазмы доноров, проживающих в эндемичных по КЭ регионах. Сывороточный иммуноглобулин при легком течении заболева- ния в первые сутки следует вводить 2 раза по 3 мл с интервалом 10—12 ч, при среднетяжелом — по 6 мл, при тяжелом — по 12 мл. В последующие 2 дня препарат вводят внутримышечно по 3 мл однократно. Гомологичный полиглобулин больным с клещевым энцефали- том назначают внутривенно по 60—100 мл. Считается, что анти- тела нейтрализуют вирус — так, 1 мл сыворотки связывает до 60 тыс. смертельных доз вируса. Связавшись с поверхностными клеточными рецепторами, антитела защищают клетку от вируса, а способность их проникновения и связывания с цитоплазмати- ческими рецепторами приводит к внутриклеточному уничтоже- нию вируса. Кроме того, с целью специфического лечения менингеаль пых и других острых форм клещевого энцефалита может быть использован ферментный препарат — рибонуклеаза (РНК-аза) Механизм ее противовирусного действия обусловлен высокой способностью проникновения через гематоэнцефалический ба рьер с последующей деполимеризацией фосфодиэфирных свя »ей нуклеиновой кислоты вируса, в результате чего прекращаем ся репродукция вирусных частиц. При этом РНК самих клеток не повреждается. Рибонуклеазу следует вводить внутримышечно на изотоническом растворе натрия хлорида по Безредко. Су- ючная доза препарата в среднем составляет 180 мг. Лечение 101
продолжается 4—5 дней. Говоря о специфической терапии кле- щевого энцефалита, необходимо отметить, что прямым проти- вовирусным действием обладают и некоторые химиопрепара- ты — рибамидил, рибавирин, виразол и др. Обнаружена противо- вирусная активность у антибиотиков полиенового ряда — ам- фоглюкамина и амфотерицина-В в комплексе с индукторами интерферона (в частности, амиксином). Считается, что такое со- четанное их действие модифицирует клеточную мембрану и пре- пятствует внедрению в нее вируса. Амиксин назначают 1 ч после внутривенного капельного введения амфотерицина-В или перо- рального приема амфоглюкамина. Этиотропной терапии острого полиомиелита, асептических энтеровирусных и паротитных менингитов в настоящее время не существует. Приоритетным для лечения этих форм менингитов и менингоэнцефалитов является комплекс патогенетических и симптоматических средств. Герпетические менингоэнцефалиты. Препаратом выбора яв- ляется ацикловир (зовиракс, виролекс). Его назначают внутривен- но капельно каждые 8 часов в суточной дозе 30—45 мг/кг (со скоростью инфузии не более 20—30 капель/мин). Продолжи- тельность курса лечения должна составлять 10—J4 дней. В про- цессе лечения обязателен контроль за уровнем креатинина, мочевины и трансаминаз крови. В случае появления признаков почечно-печеночной недостаточности кратность введения со- кращается до 2—1 раза в сутки. Учитывая высокую терапевтиче- скую эффективность ацикловира, особенно на ранних стадиях заболевания, лечение целесообразно начинать, не дожидаясь ви- русологического подтверждения диагноза. Длительность лече- ния ацикловиром может быть и большей. Показаниями для завершения лечения ацикловиром являются отрицательные резуль- таты ПЦР—исследования ЦСЖ и разрешение и (или) стабилиза- ция невротических нарушений. Не менее эффективным противогерпетическим препаратом яв- ляется видарабин, позволяющий снижать летальность с 75 до 40%. Некоторые авторы при тяжелых формах герпетического пораже- ния ЦНС рекомендуют комбинированное использование ацик- ловира и видарабина по следующей схеме: ацикловир вводится по 35 мг/кг 3 раза в сутки через день, видарабин — по 15 мг/кг 2 раза в сутки через день. Обшии курс лечения составляет в сред нем 10 дней. 102
Кроме того, имеются сообщения об эффективности комби- нирования ацикловира с интерфероном, реальдироном и индук- торами интерферона при лечении рецидивирующих форм. Цитомегаловирус. Специфическими противовирусными пре- паратами для лечения ЦМВ-инфекции являются аномальные ганглиозиды — ганцикловир и фоскарнет. Ганцикловир вводят внутривенно капельно в суточной дозе 10—15 мг/кг в 3 приема в течение 2—3 недель. Затем препарат на- значается внутрь по 6 мг/кг в сутки, 5 дней в неделю в течение нескольких месяцев. Фоскарнет вводится внутривенно 3 раза в день в суточной дозе 20 мг/кг, длительность курса та же. Следует подчеркнуть, что в связи с возможными тяжелыми побочными действиями (нейтропения, тромбоцитопения, иммунодепрессия, энцефалопатия и др.) оба препарата не применяются для лече- ния цитомегаловирусных энцефалитов у детей. Кроме того, существует так называемый антицитомегали- ческий иммуноглобулин — цитотект. Вводят препарат в виде 10% раствора в дозе 2 мл/кг (1 мл содержит 50 ЕД IgG-антител к вирусу ЦМВ). Введение следует повторять 3 раза в неделю до клинического улучшения. Ветряночный менингоэнцефалит. Этиотропная терапия вет- ряночных менингоэнцефалитов осуществляется противогерпе- тическими препаратами — назначают ацикловир или зовиракс по 800 мг 5 раз в день в течение недели. Наилучший эффект наблю- дается в том случае, если терапия начата не позднее 3-х суток ог начала заболевания. Специфическая терапия коревых и краснушных менингоэн цефалитов сводится к назначению относительно больших доз глюкокортикостероидов (до 100 мг преднизолона в сутки) под прикрытием антибиотиков. Лечение паротитных, энтеровирусных менингитов и менинго- энцефалитов, а также паралитических форм полиомиелита в на- стоящее время основано преимущественно на патогенетической и симптоматической терапии. В ряде случаев при энтеровирус ной инфекции и полиомиелите могут быть использованы им- муноглобулины с высоким титром антител, в том числе относи- тельно новый препарат — интраглобин F, назначаемый как внуз ривенно, так и, при наличии показаний, интратекально. 103
Патогенетическая терапия менингитов (менингоэнцефалитов) Патогенетическая (синдромальная) терапия в зависимости от тяжести состояния может проводиться как в объеме интен- сивной терапии, так и в обычном. Ее целью является восстановле- ние основных жизненных функций, купирование синдрома внут- ричерепной гипертензии и защита центральной нервной систе- мы от гипоксии. Синдромальное лечение включает: • борьбу с гипоксией (в том числе ИВЛ); • противошоковую терапию; • дезинтоксикационную терапию; • дегидратационную и противоотечную терапию; • метаболическую и нейровегстативную защиту головного мозга; • восполнение энерготрат организма. Антигипоксическая терапия (кислородная поддержка) при неосложненных формах заболевания заключается в ингаляции увлажненного кислорода (при наличии показаний). В случае по- явления признаков отека и набухания головного мозга (II сте- пень отека) — тахипноэ с ЧДД > 38- 40 в 1 мин, длительностью более 2 часов, патологический тип дыхания, развитие судорож- ного синдрома — показана интубация больного и перевод на ИВЛ в режиме умеренной гипервензиляции с парциальным давлением СОЗ не ниже 25 мм рт ст. В случае развития комы, прежде всего, адекватная ИВЛ способствует восстановлению кровообращения и перфузионных процессов в головном мозге. Для купирования судорожного синдрома применяются ГОМК (окси- бутират натрия) до 200 мг/(кг сут), диазепам до 80 100 мг/сут, при их неэффективности — натрия тиопентал, непрерывно, в дозе 5—10 мг/(кг’ ч) 0,5% раствора, до купирования судорожно- го приступа, с последующей поддерживающей дозой 4 мг/(кг • ч) в течение 2 сут. В тех клинических случаях, когда предполагается длительная ИВЛ, методом выбора является трахеостомия, по- зволяющая проводить качественную санацию трахеобронхиаль- ного дерева. Это также является профилактикой вентилятор-ас- социированных, в том числе нозокомиальных, пневмоний При этом в комплекс лечебных мероприятий включается и эидотра- 104
хеальное капельное введение метрогила, соды, муколитических препаратов (АЦЦ) и других препаратов. Противошоковая терапия направлена на восстановление остро нарушенного системного кровотока. При бактериальных непро- инфекциях инфекционно-токсический шок обусловлен, прежде всего, токсинемией (чаше всего — эндотоксинемией). Целью противошоковой терапии является нормализация гемодинамики (АД, ЧСС) и восстановление адекватного кровотока в органах, прежде всего в почках и легких. Это достигается инфузионной терапией в объеме 4—6 л при соотношении кристаллоидов и кол- лоидов 3:1, под контролем ЦВД, осмолярности и электролитно- го состава плазмы. Обязательным является введение кортико- стероидов в дозах 300—1000 мг/сут (с учетом тяжести состояния и глубины шока) и более (в преднизолоновом эквиваленте) В за- висимости от тяжести состояния и веса больного дозируется вве- дение допамина — «почечная» доза предусматривает скорость введения 100-250 мкг/мин, коррекцию же АД проводят при ско- рости введения 300—700 мкг/мин. Абсолютно показано назначе- ние гепарина (20—80 тыс. МЕ/сут в 4 введения) или фраксипарина (доза 0,2—0,6 мл/сут в зависимости от массы тела) в сочетании с ингибиторами протеаз — гордоксом (начальная доза 300—500тыс. ЕД в/венно со скоростью 50 тыс. ЕД/мин, затем каждый час 50 тыс. ЕД — все дозы расчитываются исходя из массы тела) или контрикалом (20—40 тыс. ЕД/сут) под контролем коагулограммы и времени свертывания крови. Дезинтоксикационная терапия проводится с целью купиро- вания синдрома системного воспалительного ответа, коррек- ции реологических нарушений и расстройств микроциркуля- ции. С этой целью в объем инфузий, определяемый с учетом во- дно-элекролитного балланса больного, включают полиионные растворы, реополиглюкин, гемодез, свежезамороженную плазму, альбумин, гепарин или фраксипарин, контрикал, инстенон (в/вен- но 2 мл 1—3 раза в сутки, внутрь 1 таблетка 3 раза в день), трен- тал (в/венно в суточной дозе до 0,3 г). Длительность курса опре- деляется состоянием больного При неосложненных формах менингита длительность дезинтоксикационной терапии не пре- вышает, как правило, 3—5 сут. Дегидратационная терапия направлена на купирование син- дромов внутричерепной гипертензии и отека и набухания го- ловного мозга, угрожающих жизни. Она проводится с использо- 105
ванием различных групп препаратов — осмодиуретиков, салуре- тиков, онкодегидротантов, глицерина. Маннитол — препарат экстренной дегидратации, осмодиуре- тик, 10—15% раствор которого вводят внутривенно из расчета 0,5—1,0 г/кг, первую дозу вводят быстро капельно (200 капель в 1 мин). Она составляет около половины суточной, затем ско- рость введения уменьшают до 30 капель в 1 мин. Действие пре- парата начинается через минуты, максимально — через 2—3 ч и заканчивается через 6—8 ч. Маннитол снижает ВЧД на 50-90%. Следует помнить о необходимости постоянного контроля за осмо- лярностью плазмы. При осмолярности плазмы выше 290 мосм/л осмодиуретики не используют (возможен феномен отдачи). Введе- ние салуретиков через 2 ч после маннитола дает данный побочный эффект. Препарат не назначается при артериальной гипертензии и сердечно-сосудистой недостаточности (вызывает гиперволе- мию), а также при нарушении почечной фильтрации. Кроме ман- нитола, может быть использован 40% раствор сорбитола в дозе I г/кг, а также реоглюман (комбинированный препарат манни- тола и реополиглюкина) с более мягким действием. Лазикс (группа салуретиков), являющийся препаратом вы- бора для стартовой дегидратационной терапии (разовая доза 1—2 мг/кг), особенно эффективен в сочетании с эуфиллином (в дозе 2 мг/кг 2 раза в сутки). Длительное и неконтролируемое применение приводит к потере натрия, гиповолемии, потере ка- лия и хлора (из-за метаболического ацидоза на фоне массивной дегидратации). Поддержание осмолярности плазмы и ее электро- литного состава достигается введением мафусола, изотони ческого раствора натрия хлорида, по показаниям — гипертони- ческих растворов. К онкодегидратантам относится альбумин. Его 10—20% рас твор применяют вместе с лазиксом и кортикостероидами. Аль- бумин не вызывает феномен отдачи. Глицерин, назначаемый внутрь через желудочный зонд в дозе I г/кг 2 раза в сутки, обладает сильным де! идратирующим дейст- вием и не приводит к нежелаемым эффектам (феномен отдачи, гиперволемия, подъем АД). Терапия диакарбом (средняя суточ- ная доза 0,25 г в течение 1—2 нед) купирует гиперпродукцию ЦСЖ. 106
Введение растворов глюкозы, особенно гипертонических, про- тивопоказано из-за риска усиления метаболического ацидоза в го- ловном мозге. Противоотечная терапия, помимо дегидратационных ме- роприятий, предусматривает использование кортикостероидов. Кортикостероиды действуют как стабилизаторы гематоэнцефа лического барьера. Дозы препаратов зависят от состояния боль- ного, при критических состояниях — в преднизолоновом экви- валенте не менее 10—15 мг/кг массы тела в сутки с начальной дозой до 200 мг. В терапии отека и набухания головного мозга предпочтение отдается дексазону и гидрокортизону. Следует пом- нить о том, что при дислокационном синдроме головного мозга объем вводимых растворов не должен превышать 70—75% физи ологических потребностей. Метаболическая и нейровегетативная защита мозга направ- лена на купирование оксидантного стресса и восполнение энер- годефицита мозговой и оболочечной ткани. С этой целью, вне зависимости от тяжести состояния, показано раннее назначение антиоксидантной схемы «унитиол + витамин Е + витамин С», витаминов группы В, ноотропила (в/венно до 4—6 г/сут и затем внутрь в дозах 1,8—2,4 г/сут). Для купирования расстройств мик- роциркуляции и улучшения агрегатных свойств крови назнача- ют кавинтон (1—3 раза в сутки, разовая доза 10—20 мг), трентал, актовегин (начальная доза 10—20 мл, затем 3—5 мл 1 раз в сутки). Обязательным является назначение, особенно при тяжелых и осложненных формах, раствора натрия оксибутирата в дозе 50—100 мг/кг до 6 раз в сутки, диазепама. К физическим мето- дам защиты относятся общая и церебральная гипотермия (лед к голове и артериям шеи). Кроме этого показано использование литических (жаропонижающих) препаратов и смесей. Любая инвазивная лечебная или диагностическая манипуляция (пункция, катетеризация, санация трахеобронхиального дерева, пе- ревязки, транспортировка и др.) предусматривает предварительное введение седативных препаратов (ГОМК, диазепам). Восполнение энерготрат организма и активация восстанови- тельных процессов являются обязательным условием борьбы с белково-катаболитными нарушениями, всегда осложняющими течение тяжелых инфекционных, в том числе нейроинфекцион- ных, заболеваний. Основной способ восполнения энерготрат — налаживание адекватного энтерального и парентерального пи 107
тания. Для этого с момента поступления больного налаживают энтеральное зондовое питание. Если в норме основной обмен составляет 1800—2000 ккал/сут, то при тяжелых инфекциях суточ- ная потребность повышается до 40 ккал/кг, т. е. до 4800 ккал/сут в среднем. Кроме этого необходимым условием адекватного пи- тания является восполнение дефицита азота, суточная потреб- ность в котором повышается до 30 г. Обычный пищевой рацион, даже при условии дополнительного питания, не в состоянии пе- рекрыть эти потребности. Поэтому в случае длительно сохраня- ющихся витальных нарушений (ИВЛ, вторичный менингит на фоне сепсиса, синдром полиорганной недостаточности различ- ного происхождения) показано назначение специальных парен- теральных аминокислотных смесей (мориамина, полиамина, ами- нофузина, фреамина, аминостерила и других), жировых эмульсий (интралипида и липофундина). Препаратом выбора для ускорения анаболических репаративных процессов в условиях катаболизма белков является ретаболил, вводимый 1 раз в неделю в дозе 1 мл 5% раствора. Диета больного должна быть механически щадящей и со- стоять из легко усваиваемых продуктов, режим питания дол- жен предусматривать 4—5 разовое кормление больных. С этой целью для назначения внутрь целесообразно использовать различные питательные смеси энергоемкостью не менее 2500— 3000 ккал/сут, включающие белки — 100-150 г/сут, жиры — 50% и углеводы — 50%. При тяжелом и осложненном течении менингита показано проведение терапии, направленной на уменьшение стресс-пора- жений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. С этой целью per os (или в зонд) назначают блокаторы гистаминовых Нг-рецепторов (циметедин, фамотидин и др.) или блокаторов Н+ -К+ -АТФ-азы {омепразол) с одновременным назначением обволакивающих средств и сорбентов (денол, альмагель, вентер и др.). Симптоматическое лечение предусматривает введение аналге- тиков (в том числе наркотических), нестероидных противовоспа- лительных препаратов (индометацин, вольтарен — парентераль- но или в ректальных свечах), при обострении (декомпенсации) сопутствующих соматических заболеваний — их своевременная медикаментозная коррекция. Восстановительная терапия в остром периоде заболевания заключается в адекватной метаболической и нейровегетативной 108
защите мозга (см, выше), адекватном питании и назначении 2-кратных доз витаминов. В периоде реконвалесценпии к этим методам добавляются расширение режима, массаж и ЛФК, фи- зиотерапевтические процедуры, по показаниям — коррекция иммунологических нарушений, назначение препаратов актопро- тективного действия (беметил), психоэнергизаторов (ноотро- пил), адаптогенов (сапарал, пантокрин, китайский лимонник, ва- лериана, элеутерококк, заманиха и др.), ангиотропов (доксиум и др.). В случае развития неврологических и других (органных) осложнений терапию дополняют с учетом рекомендаций вра- чей-специалистов. В комплекс лечебных мероприятий входит и иммунокорриги- рующая терапия. Обязательным условием для ее назначения и проведения должно быть развернутое иммунологическое об- следование больного с изучением всех звеньев клеточного и гу- морального иммунитета, в том числе интерферонового статуса. Сопоставление результатов иммунологического обследования и состояния больного определяет показания для назначения им- мунотропных препаратов. В клинической практике используют препараты интерферона (интерферон -а, интрон А, виферон), индукторы интерферона (амиксин, неовир), иммуномодуляторы (тимоген, Т-активин и др.). Особое внимание должно уделяться уходу за больным — противопролежневым мероприятиям, сана- ции дыхательных путей, профилактике аспирационных ослож- нений, обработке кожи и слизистых, профилактике контрактур, проветриванию и дезинфекции палаты и другим мероприятиям Именно уход за больными в сочетании с адекватной комплекс- ной терапией снижает вероятность развития осложнений и спо- собствует выздоровлению.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Выписка больного из инфекционного стационара на амбула- торное лечение по месту жительства, а также перевод больного по показаниям в другой стационар (в том числе и реабилита- ционного профиля) возможны при условии определившегося исхода заболевания, нормализации ликворологических пара- метров, а в случае менингококковой инфекции — I-кратном отрицательном результате бактериологического исследования слизи носоглотки на менингококк при условии забора материа- ла не ранее 3-х суток после окончания антибиотикотерапии. Необходимым условием максимально полного выздоровления после перенесенного менингита (энцефалита) является про- ведение комплекса реабилитационных мероприятий и даль- нейшее динамическое диспансерное наблюдение за больным. Основными общими принципами реабилитации являются: I. Начало восстановительной терапии уже в периоде ранней реконвалесценции, после купирования жизнеугрожающих синд- ромов. 2. Преемственность и строгая последовательность мероприя- тий на различных этапах реабилитации. 3. Сочетание различных методов с участием различных спе- циалистов. 4. Адекватность реабилитационных мероприятий состоянию больного и его резервным возможностям, постепенность возрас- тания нагрузок, дифференцируемый подход к используемым ре- абилитационным методикам. 5. Постоянный динамический контроль состояния рекон- валесцента и эффективности используемых реабилитационных методов. Реабилитационные мероприятия раннего периода реконва- лесценции, проводимые уже на этапе инфекционного стациона- ра и продолженные на последующих этапах (реабилитационное отделение, санаторий, поликлиника), включают в себя режим- по
ные мероприятия, лечебное питание, лечебную физкультуру, физиотерапевтические, физические и физиологические методы, фармакологическую коррекцию, психотерапевтические методы. Амбулаторно-поликлинический этап реабилитационного ле- чения осуществляется в виде диспансерного наблюдения невро- патологом поликлиники. Согласно ряду приказов Минздрава (№408 — 1987 г., № 375 — 1997 г. и др.) за переболевшими ме- нингитом (энцефалитом) устанавливается диспансерное наблю- дение на срок 2 года с обязательным осмотром невропатолога I раз в месяц — в течение первых 3-х месяцев, I раз в 3 месяца — в течение первого года диспансерного наблюдения и 1 раз в 6 месяцев — в течение 2-го года наблюдения. В ряде случаев дли- тельность диспансерного наблюдения, в том числе инфекциони- стом, может превышать 2-летний срок, что может быть обу- словлено большей длительностью диспансерного наблюдения за больными конкретными нозологическими формами (бруцеллез, клещевой энцефалит, токсоплазмоз и др.) с вторичным пораже- нием ЦНС. Теоретические аспекты реабилитационного лечения и дис- пансерного наблюдения за реконвалесцентами после менин- гитов и энцефалитов, группы препаратов и конкретные меди- каментозные схемы, методы реабилитации и соответствую- щие методики — все это подробно изложено в монографии Ю.В. Лобзина и В. И. Захарова «Реабилитация и диспансериза- ция инфекционных больных» (СПб.: Гиппократ, 1994), а также в соответствующих разделах Руководства по инфекционным бо- лезням / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Ю. В. Лобзина (СПб.: Фолиант, 2000).
Приложение Алгоритм по диагностике менингитов различной этиологии [Лобзин Ю. В., 1986] ------------------------------------- Нет Имеются ли признаки вирусной инфекции1’ <-1 — Да ◄—1—► Нет —j t______________t Первичный гнойный бактериальным менингит Вторичный гнойный бактериальным менингит Вторичный серозный бактериальный менингит Вторичный серозный (вирусный) менингит Вторичные серозные менингиты различном этиологии Первичным серозный (вирусный) менингит Стафилококковый Туберкулезный Паротитный Лептоспирозный Энтеровирусный Менингококковым Стрептококковый Бруцеллезный Герпетический Сифилитическим Герпетический Пневмококковый Вызванный Сифилитическим PC- вирусный Микоплазменным Паротитный (без Hib -менингит энтеробактериями Боррелиозный Аденовирусный Протозойный паротита) Листериозный и др. Орнитозныи и др Пара- и гриппозный Микотический и др. Арбовирусный и др.
Приложение 3 Критерии клинико-лабораторной диагностики стадий синдрома отека и набухания головного мозга Симптомы (критерии) I стадия (угроза развития ОНГМ) II стадия (выраженный отек ГМ) III стадия (отек ГМ с дислокацией) Сознание Реакция на раздражение С дорожный синдром Цвет кожи Цианоз, акроцианоз Тонус мышц Рефлексия Корнеальные рефлексы Фотореакция зрачков Оболочечный синдром Частота и тип дыхания чсс АД Содержание сахара в крови РО2 РСО2 PH крови Давление ЦСЖ при пункции Оглушение, заторможенность, бред, галлюцинации. возбуждение Сохранена Кратковременные судороги, тремор Обычный или гиперемия Без ИТШ — не характерен Не изменен Оживлена Норма или снижены Живая Выражен или резко выражен Умеренная одышка Стабильная тахикардия Повышено, как правило Норма или повышено Норма Норма Норма Повышено Глубокий сопор, кома 1—2 Отсутствует Клоникотонические, генерализованные Багровый, реже — бледность кожи Акроцианоз Повышен, иногда значительно Высокая, возможна асимметрия Угасание Снижается, вялая Выражен, может угасать Тахипноэ, аритмия дыхания Резкая тахикардия, лабильность Повышено, реже — гипотония Всегда гипергликемия Снижено Снижено Респираторный алкалоз Разнонаправленные изменения Кома 3—4 Отсутствует Тонические, с угасанием Бледность кожи Выражены, иногда «мрамор- ность» Прогрессивно снижается Низкая, исход в арефлексию Отсутствуют Отсутствует Прогрессивно угасает Брадипноэ, «патологическое» дыхание Бради- или тахиаритмия Гипотония Разнонаправленные изменения Резко снижено Разнонаправленные изменения Разнонаправленные изменения Как правило, низкое КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ГЛУБИНЫ КОМЫ Прекома 1 — Резкая заторможенность, депрессия, периоды выпадения сознания, частичная дезориентация Прекома 2 — Спутанность сознания, периоды отсутствия сознания, реакция только на окрик, дезориентация, психомоторное возбуждение Кома 1 — Отсутствие сознания и вербального контакта, рефлексы и болевая реакция сохранены Кома 2 — Отсутствие сознания, рефлексии, реакции на боль Приложение 4.1 Дифференциальная диагностика наиболее актуальных бактериальных гнойных менингитов Этиология менингита Возраст Эпидемио- логический анамнез Преморбид- НЫЙ фон, в т ч продрома Экзантема Поражение лимфоид- ной ткани Органные поражения Плеоцитоз, его величина Диссоциа- ция в ЦСЖ (тип) A. meningitidis Любой Из очага или без особенно- стей Назофарингит или без осо- бенностей В 1/3 случа св геморра гичсская сыпь Не характерно При ИТШ - шоковые Нейтрофильный 1000 кл/ мкл Чаще клеточно- белковая S. pneumoniae 30-60 лет и старше Без особенно стен Группы риска Пневмония Нс характерна (3% слумасв) Нс характерно Пневмония эндокардит Нейтрофильный > 1000 кл/мкл Чаще белково клеточная Н. influenzae 1-15 лет Без особенно- стей Пневмония, ЛОР-патоло- гия ЧМ травма Нс характерна Нс характерно Редко Нейтрофильный > 1000 кл/мкл Нс характерна S. aureus 15-60 лет Без особенно- Группы риска, стсй нозокомиаль ная инфекция I Зооноз (грызу- Иммунодсфи- ны, животные цитныс рыба) или состояния, без осо- СПИД бснностсй Редко только при сепсисе При сепсисе увеличение печени и селезенки При сспсисс полиорганная нсдосточность Нейтрофильный 500 1000 кл/мкл Нс характерна L. monocytogenes До 1 года и после 50 -1С1 Часто, в том числе «бабочка» на лице Увеличение л/узлов, печени и селезенки При сспсисс сердце, почки, суставы Нейтрофильный, до 500 кл/мкл Чаще клеточно- белковая Enterob acteria- ceae До 1 года и после 50 лет Без особенно- стей Группы риска, нозокомиаль- ная инфекция Нс характерна Нс характерно Редко, только при сспсисс Нсйтрофи 1ЬНЫЙ или смешанный, до 500 кл/мкл Нс характерна Streptococcus spp. Любой Без особенно- стей ЧМТ, очаювая раневая, гной- ная инфекция Не характерна Нс характерно Редко, только при сспсисс Нейтрофильный или смешанный, до 500 кл/мкл Чаще белково- клеточная Pseudomonas spp.* Любой Без особенно- стей Группы риска нозокомиаль- ная инфекция Редко Нс характерно Редко,только при сспсисс Нейтрофил ьный > ЮООкл мкл Чаще белково- клеточная в том чис io Р. Aeruginosa
b- <D *• «S-— n 5 3 <55 5 Ca ii6
Приложение 5 Дифференциальная диагностика бактериального гнойного менингита и спонтанного субарахноидального кровоизлияния Диагностические признаки Бактериальный гнойный менингит Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние Наличие фонового заболевания Да, как правило Не характерно, возможна гипертоническая болезнь Начало болезни Острое, сутки Острейшее, часы Синдром интоксикации в разгаре заболевания Обязателен, выражен Не характерен Температура тела 38-39° Нормальная в начале, затем субфебрильная Локализация головной Разлитая, постоянная. Чаше в затылочной боли, ее интенсивность резкая, распирающая области, умеренная, при продолженном процессе — усиливается Сознание В течение 24—32 часов возможна полная утрата Не изменено Менингеальный синдром (первые дни болезни) Ярко выражен Выражен незначительно или сомнителен Гемограмма Нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ Часто не изменена Давление ЦСЖ Резко повышено Повышено Цвет нативной* ЦСЖ Опалесцирующая или мутная, различного цвета «Клюквенный морс» Характер плеоцитоза Нейтрофильный, редко — смешанный Всегда смешанный Эритроциты в ЦСЖ Единичные До сотен в полях зрения, неизмененные Белок ЦСЖ Как правило, более 1 г/л До 1 г/л Содержание глюкозы в ликворе Снижение Нормальное Бактериоскопия ЦСЖ Обнаруживаются кокки и палочки Микрофлоры ист ЭХО-графия ГМ Без смещения Без смещения * После центрифугирования ликвора в случае субарахноидального кровоиз- лияния надосадочная жидкость имеет желтую или розоватую окраску, а в случае примеси путевой крови — бесцветная. При отстаивании ЦСЖ в течение несколь- ких часов надосадочная жидкость при бактериальном менингите остается мут- ной, а при субарахноидальном кровоизлия — становится бесцветной или желто- ватой и прозрачной с осадком красного цвета. При встряхивании пробирки в случае субарахноидального кровоизлияния ЦСЖ вновь приобретает цвет «клюк венного морса». Наличие плавающих сгустков крови косвенно свидетельствует о продолжающемся кровоизлиянии, что подтверждается обнаружением в ЦСЖ неизмененных эритроцитов. 117
Приложение 6 Дифференциальная диагностика бактериального гнойного менингита и абсцесса головного мозга Диагностический признак Бактериальный гнойный менингит Абсцесс головного мозга Начало заболевания Интоксикация Температура тела Головная боль Сознание Менингеальный синдром Патологическая очаговая симптоматика Глазное дно Гемограмма Давление ЦСЖ Плеоцитоз ЦСЖ Белок ЦСЖ Воспалителы гая диссоциация ЦСЖ ЭХО-графия ГМ КТ и МРТ головного мозга Острое Ярко выражена 38—39° С, «постоянный» тип температурной кривой Разлитая, сильная. нарастающая по интенсивности В течение 24—32 ч возмож- на полная утрата Ярко выражен Возможна в остром периоде, регрессирует на фоне терапии Как правило, норма Нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ Высокое Тысячи клеток в 1 мкл, нейтрофильный Повышен Чаше клеточно-белковая или отсутствует Без смешения КТ (МРТ) признаки внутричерепной гипертензии | Постепенное Умеренная, характерно снижение аппетита До 38° С, «неправильный» тип температурной кривой Локализованная, умеренная, периодическая Часто не изменено, неадекватность при лобной локализации Умеренный Типична, прогрессирует на фоне лечения Отек па стороне абсцесса Нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, нередко — анемизация Норма или повышено незначительно 10-200 клеток в 1 мкл, смешанный Значительно повышен Белково-клеточная, нарастает в динамике Возможно смешение срединных структур Очаговые изменения, часто — капсульное образование 118
Приложение 7 Дифференциальная диагностика бактериального гнойного менингита и внутричерепной гематомы Диагностический признак Бактериальный Внутричерепная гнойный менингит гематома Черепно-мозговая травма в ближайшем анамнезе Интоксикация Нехарактерно J Часто Ярко выражена | Отсутствует, возможны 1 обшемозговые феномены Температура тела в остром периоде Головная боль 38—39° С, «постоянный» ' Нормальная, тип температурной кривом | иногда субфебрильная Разлитая, сильная Умеренная в начале, в динамике — нарастает Сознание В течение 24—32 ч возмож- । Часто не изменено, при на полная утрата | нарастании гематомы или 'тампонаде желудочков — возможна быстрая утрата, кома Менингеальный синдром Патологическая очаговая симптоматика Глазное дно Ярко выражен .Умеренный Возможна в остром Типична, торпидна периоде, регрессирует на ' к проводимой терапии фоне терапии Как правило, норма Возможен отек на стороне гематомы Гемограмма в раннем периоде заболевания Нейтрофильный Не изменена лейкоцитоз, ускорение СОЭ । Цвет ЦСЖ Давление ЦСЖ Мутная, «гнойная» । Кровянистая или желтая Высокое 1 Норма или повышено незначительно Плеоцитоз ЦСЖ До тысяч клеток в 1 мкл, 110—200 клеток в 1 мкл, нейтрофильный смешанный, эритроциты Белок ЦСЖ Воспалительная диссоциация ЦСЖ ЭХО-графия ГМ Повышен Повышен или норма Чаше клеточно-белковая Отсутствует или отсутствует Без смешения Смешение срединных структур мозга КТ и МРТ головного мозга КТ (МРТ) признаки внут- Очаговые изменения - ричерепной гипертензии наличие участков ишемии или гематомы 119
Приложение 8 Дифференциальная диагностика бактериального гнойного менингита и опухоли головного мозга Диагностический признак Бактериальный гнойный менингит Опухоль головного мозга Ближайший анамнез 11редшествуюшие или фоно- вые заболевания Чаще не изменен или онкологический Интоксикация Ярко выражена Отсутствует, возможны обшемозговые феномены и «лобные» симптомы Температура тела 38—39° С, «постоянный» тип I Нормальная, иногда в остром периоде температурной кривой । субфебрильная Головная боль Разлитая, сильная Умеренная в начале, затем нарастает Сознание В течение 24—32 ч возможна полная утрата Часто не изменено, 'со временем изменяется Менингеальный синдром Ярко выражен Часто отсутствует Патологическая Возможна в остром периоде. 1 Типична, торпидна к очаговая регрессирует на фоне проводимой терапии. симптоматика терапии нарастает, возможен судорожный синдром Глазное дно Как правило, норма Возможен отек и застои । на стороне опухоли Гемограмма в раннем Нейтрофильный лейкоци- периоде тоз, ускорение СОЭ Не изменена Цвет ЦСЖ Мутная, «гнойная» Бесцветная, при распаде опухоли — кровянистая Давление ЦСЖ Высокое Норма или повышено незначительно Плеоцитоз ЦСЖ До тысяч клеток в I мкл, нейтрофильный Нормальный цитоз. возможно обнаружение эритроцитов, атипичных клеток Белок ЦСЖ Повышен Повышен Воспалительная Чаще клеточно-белковая Отсутствует на ранних диссоциация ЦСЖ или отсутствует сроках, затем белково- | клеточная диссоциация ЭХО-графия ГМ Без смешения 1 Часто без смешения КТ или МРТ КТ (МРТ) признаки 1 КТ (МРТ) признаки головного мозга внутричерепной гипертензии 1 объемного образования 120
Приложение 9 Дифференциальная диагностика бактериального гнойного менингита и острого нарушения мозгового кровообращения* Диагностический признак Бактериальный гнойный менингит Острое нарушение мозгового кровообращения Возраст Различный Чаще старше 50 лет Предшествующие заболевания Преимущественно инфекционные ИБС, артериальная гипертензия, стрессы, физическое перенапряжение Предвестники Катаральные симптомы Головная боль, подъем АД общий дискомфорт Интоксикационным синдром Ярко выражен Отсутствует Температура тела 38-39° С Нормальная Головная боль Разлитая, сильная Непостоянная Сроки развития заболевания 24-32 ч Минуты или часы Сознание Угнетение в течение суток Кома в течение часов или угнетение Гемограмма Нейтрофилез, лейкоцитоз, ускорение СОЭ Умеренные лейкоцитоз, ускорение СОЭ Давление ЦСЖ Повышено Нормальное, иногда повышено Вид ликвора Мутный, «гнойный» Прозрачный или «клюквенный морс» Характер плеоцитоза Нейтрофильный Лимфоцитарный, реже смешанный, возможен эритроцитарный Белок ЦСЖ Повышен Чаше норма, иногда незначительно повышен ЭХО-графия головного мозга Без смешения При геморрагическом возможно смешение КТ и МРТ головного мозга КТ (МРТ) признаки внутричерепной гипертензии Характерно наличие очаговых изменений — участков ишемии или гематомы * Клинико-лабораторные признаки зависят от его вида. Различают инсульты геморрагический, ишемический (вследствие тромбоза сосудов головного мозга или эмболии), нстромботическое размягчение (вследствие недостаточности кровообра- щения или аигиоспазма). венозный. Дифференциальная диагностика ОНМК отно- сится к компетенции невропатологов и нейрохирургов 121
м с § 122
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Антибактериальная терапия: Практическое руководство/Под ред. Л. С. Стра- чунского, Ю. Б. Белобородова, С. Н. Козлова. — М.: Фармединфо, 2000. — 191 с. Диагностика нервных болезней: Руководство для врачей/Под ред. А. Г Аки- мова. — СПб.: Гиппократ, 1997. — 608 с. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей/А. П. Казанцев. Т. М. 3v6hk, К. С. Иванов, В. А. Казанцев. М.: МИА, 1999. - 482 с. Инфекционные болезни: Учеб. — метод, пособие для слушателей I факуль- тета/Под ред. В. С. Матковского. — Л.: ВМА, 1986. — 192 с. Клещевой энцефалит (клиника, диагностика, лечение): Учеб.-метод. посо- бие/К. С. Иванов. А. А. Михайленко, Ю. В. Лобзин, В. И. Головкин. — СПб. ВМА, 1993, 58 с. Иванов К. С. Менингококковая инфекция улиц молодого возраста: Клини- ка, диагностика, лечение: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — Л.: 1982. — 30 с. Лекции по инфекционным болезням/Академик РАМН, проф Ющук Н. Д.. чл.-корр. РАЕН, проф. Венгеров Ю. Я. Т 1. — 2-е изд., перераб. и доп — М.. ВУНМН, 1999. — 454 с. Т 2. - 433 с. Лещинская Е. В., Мартыненко И. Н. Острые вирусные энцефалиты у детей. — М/. 1990. 252 с. Лобзин Ю. В., Захаров В. И. Реабилитация и диспансеризация инфекцион- ных больных. — СПб.: Гиппократ, 1994. — 216 с. Лобзин В. С. Менингиты и арахноидиты. — Л.: Медицина, 1983. — 192 с. Лобзин С. В. Пункции и блокады в неврологии. — СПб/ Гиппократ, 1999. 128 с. Лобзин Ю. В. Реабилитация инфекционных больных в военно-медицинских учреждениях: Автореф. дис. д-ра мед. паук. — Л.: 1988. — 45 с. Марино П. Интенсивная терапия/Пер. с англ., гл. ред. А. И. Мартынов. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - 639 с. Медицинская микробиология/Гл. ред. В. И. Покровский, О К. Поздеев. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - 1200 с.: ил. Михайленко А. А., Покровский В. И. Отек — набухание головного мозга при коматозных состояниях у инфекционных больных. — М.: Медицина, 1997. — 352 с. Протас И. И. Герпетический энцефалит. Минск: ООО«Мет». 2000. — 176 с. Руководство по инфекционным болезням/Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Ю. В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2000. — 936 с. Сердечно-легочная и церебральная реанимация/Петер Сафар, Николас Дж. Бичер, Пер. с англ. — 2-е изд., М.: Медицина, 1997. — 552 с. Сорокина М. Н., Безух С. М. Поражения нервной системы при герпетической инфекции. — СПб.: СПбНИИДИ. 1996. — 34 с. Титов М. Б., Луцик Б. Д. Гнойные менингиты. — Киев Здоровья, 1990. — 157 с. Яковлев С. В. Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций — М НЬЮДИАМЕД - АО, 1997. — 148 с.
Серия: АКТУАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ МЕНИНГИТЫ И ЭНЦЕФАЛИТЫ Ю. В. Лобзин, В. В. Пилипенко, Ю. Н. Громыко Редактор Ю. Н. Пахомов Корректор Л. А. Пряникова Компьютерная верстка Е. Д. Каневской Лицензия ИД 01081 от 28.02.2000 ООО «Издательство ФОЛИАНТ» Подписано в печать 20.03.2001 Формат 60 х 88 ylt. Печ. л. 16 Гарнитура Таймс. Печать офсетная. Тираж 3000 экз. (2-й завод 1001—3000) Заказ 537 ООО «Издательство ФОЛИАНТ» 198020, Санкт-Петербург, Нарвский пр., 18, оф. 501. Отпечатано с готовых диапозитивов в Академической типографии «Наука» РАН 199034, Санкт-Петербург, 9 линия. 12