Text
                    Хайман Спотниц
 Современный психоанализ
шизофренического пациента
 Теория техники
 Санкт-Петербург
Восточно-Европейский
Институт Психоанализа
2004


С 73 ББК 88.3 (США) Спотниц, Хайман. Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники. ~ СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2004. - 296 с. Книга выдающегося американского психоаналитика доктора Хаймана Спотница излагает его теорию современного психоанализа, которая открыла новые перспективы в лечении доэдипаль- ных расстройств. В течение многих лет специалисты, которых обучал и супер- визировал доктор Спотниц, ассимилировали разработанные им приемы, благодаря чему такие прежде не поддававшиеся лечению заболевания, как шизофрения, стали доступны для специальных аналитических техник. Данное издание книги содержит описание этих техник, позволяющих эффективно работать в русле современного психоанализа. ISBN 5-88787-028-1 9*785 887 87028 1 © Хайман Спотниц, 1985 © Ольга Лежнина, перевод, 2004 © Издательство Восточно-Европейского Института Психоанализа, 2004
Содержание Благодарность 7 Предисловие к первому изданию 8 Предисловие ко второму изданию 1C Предисловие к русскому изданию 13 1. Введение 15 Ранние впечатления Фрейда 20 Вопросы терминологии 24 Современная литература 26 Диагноз 26 Медикаментозная терапия 30 Прогноз 32 Пограничные и нарциссические расстройства 34 Принципы современного психоанализа 35 2. Концептуализация болезни 38 Разработка концепции 39 Ранние взгляды на агрессию 44 Формирование эго и фрустрация 49 Нарциссическая ярость 53 Шизофреническое ядро 54 На уровне травмы 55 Клиническая ситуация 57 Дополнительные наблюдения 59 Современные взгляды на шизофрению 62 Клиническое функционирование при шизофрении и в пограничных состояниях 62 Модель стресс-диатез 63 Модели конфликта и дефицита 64 3. Расширение основной теории техники 67 Применение при шизофрении 68 Предосторожности от взрывного поведения 70 Последовательность событий 73 4. Нейробиологический подход к коммуникации 75 Динамика развития личности 78
Научная психология Фрейда 86 Современная психологическая теория 90 Структура 90 Нейротрансмиттеры 91 Функционирование 92 Клинические выводы 95 Применениетеории 99 5. От рудиментарных отношений к сотрудничеству 108 Начальное интервью 112 Терапевтический контракт 11 б Частота сессий 121 Финансовые вопросы 126 Другие практики 131 Телефонные звонки 132 Письма 132 Контакт с семьей 134 Поведение сотрудничества: итоговая концепция 135 6. Признание и понимание сопротивления 138 Внешнее сопротивление 139 Внутреннее сопротивление 143 Особые проявления 145 Трансферное сопротивление 149 Сопротивление объектного трансфера 151 Сопротивление нарциссического трансфера 151 Объектное поле и поле эго 153 7. Управление сопротивлением 158 Основная стратегия 159 Модификация стандартных процедур 159 Фокусирование на вербализации 161 Негативный трансфер 163 Контроль регрессии 164 Концепция приоритетов 165 Подход к сновидениям 166 Позитивные и негативные желания 167 Паттерны, разрушающие лечение 170 Другие категории 174 Паттерны статус-кво 174
Сопротивление аналитическому прогрессу 175 Сопротивление сотрудничеству 176 Сопротивление окончанию 177 Этапы разрешения сопротивления 178 8. Нарциссический трансфер 181 В исторической перспективе 181 Взгляды Фрейда на трансфер 181 Другие взгляды 185 Концептуализация нарциссического трансфера 187 Раннее употребление термина 187 Родственные термины 190 Дальнейшие разработки 192 Основные технические следствия 195 Трансферный конфликт 195 Континуум 195 Общие характеристики 196 Нарциссический трансфер ( Ранняя стадия) 198 Поглощенность пациента собой 198 Эго-синтонный объект 199 Объектификация эго 200 Нарциссический трансфер (Полное развитие) 202 Пациент 202 Деэготизация объекта 203 Колебания трансферных состояний 203 Реконструкция 205 Объектный трансфер 207 Стабилизация зрелых установок 209 Особые трансферные проблемы 209 Разрешение трансфера 210 9. Контртрансфер: сопротивление и терапевтический рычаг 212 Негативный контртрансфер 216 Брейер и Анна 0 216 Взгляды Фрейда 218 Область применения концепции 221 Клинические следствия объективного контртрансфера 226
«Право» иметь контртрансферные чувства 228 Нарциссический контртрансфер 229 Преобладающие при лечении реакции 230 Контртрансферное сопротивление 233 Позитивное либо негативное контртрансферное сопротивление 234 Обычно негативное контртрансферное сопротивление 235 Основные источники 236 Дополнительные наблюдения 239 Опасность для здоровья 239 Невербальные процессы коммуникации 240 Свобода функционирования 241 10. Интервенции: порядок и последовательность 243 Команды (распоряжения) 249 Вопросы 251 Фактические вопросы 251 Поиск доказательств 252 Объект-ориентированные вопросы 253 Эго-ориентированные вопросы 253 Объяснения 255 Техники присоединения 257 Эго-дистонное присоединение 258 Эго-синтонное присоединение и отзеркаливание 264 Взращивающие интерпретации 266 Последовательность и трансферные состояния 268 Нарциссический трансфер (ранняя стадия) 268 Нарциссический трансфер (полное развитие) 271 Колебания трансферных состояний 272 Объектный трансфер 274 Влияние на паттерн сопротивления 276 Нарциссический трансфер (ранняя стадия) 276 Нарциссический трансфер (полное развитие) 277 Колебание трансферных состояний 278 Объектный трансфер 279 Заключительные наблюдения 279 Сущность выздоровления 281
БЛАГОДАРНОСТЬ Я выражаю глубокую признательность за разрешение использовать содержащийся здесь материал издательствам: Hogarth Press, Лондон, Стандартное Издание Полного Собрания Психологических Работ Зигмунда Фрейда; International Universities Press, Inc., «Расширение диапазона показаний к психоанализу» Лео Стоуна в Журнале Американской Психоаналитической Ассоциации, часть 2; и Imago Publishing Co. Ltd., Basic Books, Inc., «Эго— психология и психозы» Пауля Федерна. Соответствующие библиографические ссылки приведены в тексте. 7
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Предисловие к первому изданию В начале 1930-х годов, изучая медицину, я стал интересоваться пониманием шизофрении. Это была одна из важнейших сфер научных изысканий того времени, и за принятием недоступности этого расстройства для психоаналитической терапии часто скрывалась надежда практикующего врача: что «нечто еще неизвестное поможет пациенту стать нормальным».1 Спустя несколько лет, когда я начал свою практику в области психиатрии, все еще было распространено представление о тщетности терапевтических усилий. Впоследствии я с удивлением обнаружил, что шизофренические пациенты, с которыми я работал, откликались на психоаналитическое понимание. Мой собственный опыт противоречил представлению о том, что им нельзя было помочь психологическими методами, но у меня еще не было уверенности в том, как лучше всего это сделать. Не было общей теории применения психоаналитического метода к шизофреническим пациентам, и мои попытки применять его в подобных случаях не одобрялись выдающимися аналитиками, у которых я обучался. Проводя лечение на основе исследования, я пробовал понять, почему использование концепций Фрейда вело к разочарованию. Пытаясь объяснить свои успехи и, что более важно, свои неудачи, я систематически просматривал освещение в литературе различных препятствий и анализировал решения, к которым я приходил в этих случаях. В итоге стало очевидно, что, с учетом сложности трансферного феномена и роли агрессии при шизофрении, весь лечебный процесс может быть сформулирован в рамках базисного психоаналитического метода. 1 Brill A. A. American Journal of Psychiatry. 8
ПРЕДИСЛОВИЕ к первому изданию Принципам действий, которые я разработал, обучились другие; мои бывшие студенты и коллеги применяли их в частной практике при лечении психотических и пограничных состояний. Некоторые из этих принципов стали темой кратких сообщений, представленных мной и другими психоаналитически обученными врачами, а клиническое применение теории было изложено мной в серии лекций (неопубликованных) в Поликлинике Стийвезант, в Нью-Йорке, в 1962 году. Но систематизированная теория здесь публикуется впервые. Эта книга, написанная как для студента-аналитика, так и для клинициста с богатым опытом применения основных принципов психоаналитического метода, построена как теоретическое руководство по ведению амбулаторных случаев шизофрении и пониманию их результатов. В книге предлагаются клинические иллюстрации некоторых формулировок, но она не была задумана как практическое пособие. Я надеюсь, что она поможет развитию системного подхода к терапии доэдипальных расстройств и установлению надежной теоретической основы для расширения базисной модели техники. Здесь представлена специфическая рабочая гипотеза для лечения шизофренического пациента. Он рассматривается в перспективе, которая вносит свой вклад в разрешение болезни вследствие фундаментального изменения и созревания личности. Предполагается, что с ядерной проблемой можно справиться психологическими методами с помощью специфических эмоциональных откликов психоаналитика. Описывается, как создаются эти отклики и когда и как их необходимо предлагать. Объясняется отношение между эмоциональными взаимодействиями и терапевтическим прогрессом. Учителя и коллеги, особенно мои пациенты и студенты, оказали мне неоценимую помощь в развитии этой теории. Представленные здесь идеи обсуждались со многими пациентами. Они вновь и вновь способствовали моему пониманию эмоциональных факторов, которые облегчили их терапевтический прогресс и выздоровление. Описанная в этой книге работа стала возможной благодаря вдохновению, интересу и сотрудничеству моей жены, Мириам Беркман Спотниц. Наши сыновья, д-ра Генри М., Алан Дж. и Вильям Д., внесли необходимую критику. Джулия Олдер Бэзер значительно способствовала появлению этой книги, оказывая редакторскую помощь. Хайман Спотниц, Нью-Йорк 9
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники s Предисловие ко второму изданию ч Прогресс в области современного психоанализа со времени выхода в свет первого издания этой книги вызвал потребность в опубликовании этого модернизированного и расширенного издания. Эта необходимость давно уже назрела. Введение специфической действующей теории, представленной в этой книге (современного психоанализа), открыло новые перспективы в лечении доэдипальных расстройств. В 1971 году в Нью-Йорке открылся тренинговый и исследовательский центр для обучения кандидатов практике современного психоанализа. Центр Изучения Современного Психоанализа был уполномочен Управляющим Советом Университета штата Нью-Йорк выдавать сертификаты в области психоанализа; затем последовала организация подобных институтов в других регионах страны. В настоящее время такие тренинговые центры существуют в Бостоне, Филадельфии, Колорадо, на юго-востоке Флориды; в Нью-Йорке и близлежащих округах были основаны четыре центра. «Родительский» Центр Изучения Современного Психоанализа в 1976 году начал публиковать научный журнал «Современный психоанализ». Его основатели и сотрудники внесли существенный вклад в расширение применения психоаналитического метода для всего диапазона эмоциональных расстройств. Все большему числу выпускников Центра за проведенные в его стенах исследования предоставляются стипендии в программах последипломного образования университетов в различных областях США. 10
ПРЕДИСЛОВИЕ ко второму изданию Для сотен студентов, завершивших или проходящих обучение в области современного анализа в тренинговых институтах, чтение первого издания этой книги было необходимым требованием. Ее модернизация была предпринята в соответствии с потребностями тех студентов, которые сейчас посещают эти институты, а также выпускников, уже приступивших к практике. Эта книга адресована также терапевтам других школ психоаналитической психотерапии, которые работают с предпсихотическими и постпсихотическими шизофреническими пациентами в психиатрических клиниках и в частной практике. Мой собственный опыт и опыт моих коллег, применявших подход современного психоанализа в индивидуальной или групповой психотерапии, не привел к существенным изменениям в теории техники и в рабочих гипотезах, представленных в первом издании. Предложенные там концептуализации сохраняются в этом издании, а некоторые из них формулируются более подробно. Важным примером является концепция нарциссического контртрансфера, которая до 1970-х не была систематически разработана. Обзор клинической литературы, в течение этого десятилетия все более фокусирующейся на пограничных и нарциссических расстройствах, позволяет предположить, что терапевты классической школы подтверждают теорию современного психоанализа. Авторы, сообщающие в психоаналитических журналах о своей работе с психотическими и пограничными пациентами, соглашаются в том, что первичной проблемой таких пациентов является деструктивное действие, от которого они защищаются, развивая эти состояния. Недавно видный представитель классической школы утвердил обучение современному психоанализу, заметив, что традиционный подход «не был создан для лечения задержек, дефицитов или отклонений в развитии» (Харольд П. Блюм, 1982, с. 976). Основным достижением в этой области за последние 15 лет стало понимание того, что эмоциональные отклики аналитика являются основным инструментом, необходимым для психологического обращения глубоких психиатрических расстройств. Возрастающий успех современного психоанализа, который основан на этом понимании, позволяет предположить, что мы движемся к созданию новой психоаналитической науки. Мы учимся применять специфические интер¬ 11
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники венции, помогающие терапевтическому управлению проявляющимися в аналитических отношениях факторами наследственности, конституции и среды, которые распознает современная нейронаука. Написание этой книги было бы невозможно без любящей поддержки моей жены, Дороти Хартен Спотниц. Я с удовольствием выражаю признательность за редакторскую помощь в подготовке второго издания Джулии Олдер Бэзер. 12
ПРЕДИСЛОВИЕ к русскому изданию Предисловие к русскому изданию Я с нетерпением и с огромным удовольствием представляю российским читателям первый официальный перевод моей книги «Современный психоанализ шизофренического пациента: теория техники». В течение многих лет до публикации второго издания этой книги специалисты, которых я обучал и супервизировал, ассимилировали разработанные мной приемы, чтобы такие прежде не поддававшиеся лечению заболевания, как шизофрения, стали доступны для специальных аналитических техник, названных нами Современным Психоанализом. Введение в этой книге специальных теорий, эффективно применяемых в сочетании с этими техниками, открывает новые перспективы в лечении доэдипальных расстройств, которые Зигмунд Фрейд считал недоступными для какой бы то ни было психоаналитической техники. Лекции, инструкции и супервизии моего верного ученика Харольда Стерна принесли в Россию особую совокупность теории и техники, которая позволяет изучающим психоанализ понять подходы Современного Психоанализа и применять их в терапии всех доэдипальных расстройств, которые некогда считались неподдающимися психотерапевтическому лечению. Я рад, что этот богатый психоаналитический потенциал лечения широкого спектра расстройств, недоступных для иных подходов, поступает в распоряжение российских студентов, стремящихся проводить «лечение разговором» с теми пациентами, к которым мои методы применимы. Мне особенно приятно узнать, что эта книга будет опубликована на языке моих родителей и предков. Я передаю наилучшие пожелания своим новым читателям и надеюсь на дальнейшее развитие психоана- 13
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники лиза в стране, столь плодотворной в области искусства, литературы и науки. Хайман Спотниц, M.D. 14
ГЛАВА 1 Введение Ошибки сильнее всего препятствуют прогрессу науки; их исправление более ценно для практики, чем получение новых знаний. Ойген Блейлер (1950) Общие принципы обратимости шизофренической реакции были открыты Фрейдом. Все признают, что его «формулировки позволили теоретикам и терапевтам достичь более полного понимания этиологии и лечения этого заболевания» (Дэй и Семард, 1978, с. 200). Тем не менее, на открытие Фрейда повлияли научные ошибки, имевшие историческое значение, а ранний клинический опыт убедил его в том, что это расстройство — как он утверждал в 1913 году — психологически необратимо 1. Отказ шизофреническим индивидам в психоанализе как неподходящим кандидатам был следствием влияния предупреждения Фрейда (1913), который полагал, что аналитик, бравшийся за лечение подобных случаев, «совершал практическую ошибку; нес ответственность за бесполезные расходы и дискредитировал свой метод лечения. Он не мог выполнить своего обещания исцелить» (с. 121). Фрейд не отождествляет «исцеление» с исчезновением патологических признаков и явных симптомов заболевания—другими словами, с достижением «нормальности» в смысле психического функционирования и поведения (Джозеф, 1982). Он не приравнивает «исцеление» и к обучению пациента приспосабливаться к болезни, или даже к до¬ 1 Видимо, Фрейд не всегда придерживался этих взглядов. См. приводящуюся далее в этой главе цитату из сообщения А. А. Брилла, опубликованного после смерти Фрейда. 15
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники стижению определенного улучшения. Под этим словом он подразумевал искоренение причины болезни, что вызывает базисные изменения в динамике личности. Психическая жизнь личности, успешно сотрудничающей с правилами и требованиями психоанализа, согласно утверждению его основателя, «постоянно меняется, поднимаясь на более высокий уровень развития и оставаясь защищенной от новых рецидивов болезни» (1917, с. 451). Но шизофреникам он этого обещать не мог. В их неизлечимости был убежден и д-р Ойген Блейлер, швейцарский психиатр, который в начале века использовал психоаналитическое понимание при изучении этих пациентов в клинике Бургольцли, близ Цюриха. Его подход к этому состоянию фундаментально отличался от подхода Эмиля Крепелина (1896), который объяснял его нарушениями работы мозга или другими необратимыми органическими процессами. Классифицируя это как единую категорию «dementia praecox», Крепелин использует термин démence précoce, которым в 1852— 1853 годах Бенедикт Морель, Французский психиатр, обозначал дегенеративное умственное заболевание, жертвами которого обычно становились молодые люди (Канкро, 1982а). В 1911 году Блейлер концептуализировал «группу» расстройств, отличающихся по течению и глубине, но в целом характеризующихся «специфическим типом изменения мышления, чувств и отношения к внешнему миру, больше нигде таким особым образом не проявляющимся» (Блейлер, 1950, с. 9). Поскольку это изменение соответствует «расщеплению» психических функций, он обозначил эти расстройства изобретенным им словом «шизофрения», от греческого schizein (расщеплять) иphren (психика). Несмотря на свидетельства того, что психологическая и другие виды терапии, используемые в Бургольцли, вызывали изменения этих состояний, Блейлер полагал, что при шизофрении невозможно полное restitutio ad integram. «Мы говорим не об излечении, — писал он, — а о значительных улучшениях» (с. 9). Объем литературы по этой болезни — около 1000 ООО статей, опубликованных между 1912 и 1978 годами (М. Блейлер, 1979), — указывает на то, что поиски единственной специфической этиологии не увенчались успехом. Это расстройство оказалось сверхдетерминировано. Как сказал Рой Р. Гринкер (1969), «проблемы, связанные с шизофренией, ясно показывают, что единственной причины нет; в каждом ас¬ 16
ГЛАВА 1 Введение пекте причин, течения и результатов задействовано множество факторов» (с. 22). По мнению Манфреда Блейлера (1979), есть все основания полагать, что при шизофренических психозах влияния наследственности и среды переплетаются в каждом случае особым образом. Насколько мы знаем, никто не рождается шизофреником; фактор наследственности — это биологически наследуемая предрасположенность к болезни, которая, по-видимому, имеет определенное значение в сочетании с факторами опыта и конституции. Случаи, которые казались детерминированными в первую очередь жизненным опытом, считались легко обратимыми. Однако, вне зависимости от этиологии, не доказано, что это состояние не может быть полностью обратимым. Мнение о том, что оно может быть функциональным расстройством нервной системы, опирается на многие случаи спонтанной ремиссии и на быструю обратимость психотических состояний, связанных с тяжелыми случаями заболевания, при помощи шоковой терапии, особенно инсулинового шока, и, начиная с середины века, антипсихотических препаратов. Терапевтический негативизм в отношении этого диагноза, характерный для начала века, уменьшался от поколения к поколению. Например, в 1912 году британский аналитик М. Кульпин говорит о нескольких случаях, в которых этот диагноз кажется наиболее вероятным и которые закончились выздоровлением. Изменения, внесенные Карлом Меннингером в третье издание «The Human Mind» (1945), отразили постепенный рост оптимизма. Уже не таким извиняющимся тоном, как в первом издании, опубликованном пятнадцатью годами раньше, Меннингер отмечает: «Хотя верно, что большинство случаев шизофрении неизлечимы, верно также, что многие случаи действительно излечимы... Я рад возможности сказать, что сейчас эта страшная болезнь уже не считается безнадежной благодаря своевременному и умелому лечению» (с. 103). Характерно для текущего десятилетия суждение Роберта Канкро, профессора и заведующего отделением психиатрии в Медицинском Центре Университета Нью-Йорка. В недавно опубликованной статье о роли современной психотерапии в лечении пациентов, страдающих хронической шизофренией, доктор Канкро утверждает (1983): «Клинический опыт показывает, что у некоторых индивидов, которых называют шизофрениками, могут развиваться близкие отноше¬ 17
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники ния с другим человеком, и отношения эти влияют на последующую адаптацию пациента... Индивидуальная психотерапия может оцениваться только по степени ее эффективности в контексте соответствующего уточнения целей этого вмешательства. По большей части эти цели включают в себя интрапсихические и межличностные изменения. Изменение личности пациента в идеальном варианте должно приводить к лучшей адаптации, а стало быть, к снижению риска рецидива в будущем» (с. 496). Это и другие подобные суждения, которые можно привести, не означают, что специалисты, работающие с этими пациентами, никогда во время лечения не ощущают безнадежности. Эти преходящие чувства являются элементами нарциссического контртрансфера, неприятного и смущающего психотического или околопсихотического эмоционального состояния, которое вызывает у терапевта шизофренический пациент. По мере того как все большее число терапевтов смогут переносить эти индуцированные чувства и использовать их в качестве терапевтического рычага, прогноз шизофренического пациента будет все более благоприятным. Использование эмоций аналитика как движущей силы при разрешении паттернов доэдипального сопротивления открывает относительно неисследованную область. В литературе порой подчеркивается влияние личностных качеств и технических навыков практикующего аналитика на результат лечения. В работах таких первопроходцев этой области, как Федерн, Швинг и Сечехэй, явно или неявно указывается на потребность в «заботливом» терапевте. Считается, что «талантливые» терапевты могут вылечивать таких пациентов. Постепенный отказ от устаревшего ярлыка «dementia praecox» также внес в современное состояние ноту осторожного оптимизма. У бесчисленного множества терапевтов этот термин, «означавший бедствие», создавал предубежденность при лечении (Вилл, 1965, с. 32). После некоторого периода преобладания таких формулировок, как «dementia praecox (шизофрения)», динамический термин Адольфа Мейера «шизофреническая реакция» сменил крепелиновский ярлык. В первом издании Диагностического и Статистического Руководства по Ментальным Расстройствам Американской Психиатрической Ассоциации (DSM-1,1952) девять типов шизофренических реакций были помещены среди «расстройств психогенного происхождения без четко опре¬ 18
ГЛАВА 1 Введение деленной физической причины или структурных изменений мозга» (с. 5). (Последующие изменения в терминологии обсуждаются в разделе о диагнозе.) За последние десятилетия с этой болезнью боролись различными способами. Применялись соматические и психологические методы лечения, по отдельности или в индивидуальных случаях в сочетании; они часто дополнялись манипуляцией средой. Основная ориентация терапевта и его заранее заданная концепция проблемы, возможно, влияли на его подход не в меньшей мере, чем практические соображения и конкретные обстоятельства. Практики, принявшие идею, что пациент страдает от основного личностного дефекта, который исправить невозможно, пытались уменьшить его вредоносные последствия ка- ким-нибудь лекарством или же обучить пациента «с этим жить» (Хоф- фер и Осмонд, 1966). На другом конце спектра находятся те, кто полагают, что ядерный дефект можно устранить, и изучают метод, который кажется наиболее подходящим для этой цели. Как психиатр и научный сотрудник при Нью-Йоркском Государственном Психиатрическом Институте с 1938 по 1950 г., я изучал различные виды терапии, которые в то время использовались при работе с госпитализированными шизофрениками. Широко применялся инсулиновый шок. Я видел многих пациентов, которые внезапно вышли из острого психотического эпизода после прохождения такого лечения. Еще более впечатляющими были их реакции на безопасные дозы инсулина. Применяемый ежедневно в субкоматозных дозировках инсулин поддерживал пациентов на уровне, свободном от психотических проявлений (Полатин и Спотниц, 1943). Однако последовательность химических и физических методов, применяемых для быстрого возвращения этих людей к реальному миру или достаточной их «транквилизации», чтобы они могли оставаться в реальности, не способствует нашему пониманию шизофренического процесса. Эти методы также не предоставляют возможности достижения эффективных длительных структурных изменений личности. Я исследовал различные системы психологического лечения, применявшегося в этих случаях. Психоаналитическая теория развития личности дала мне большее понимание людей, страдающих тяжелыми расстройствами, чем другие подходы. Использование психоаналити¬ 19
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники ческих знаний, которые я получил, вдохновило мою надежду разделить это понимание с ними в процессе терапии. Обучение психоаналитическому методу дало мне возможность выявить отзывчивость шизофренических пациентов на обычные аналитические процедуры и установить, какие модификации наиболее эффективны для работы с ними (Спотниц, 1976а; Спотниц и Нагель- берг, 1960). Последующий клинический опыт подтвердил, что представления Фрейда о недоступности этих пациентов психологическому воздействию привели к неоправданному сужению сферы психоаналитической терапии. С середины XX века развивается обратная тенденция. Последние два десятилетия психоаналитически подготовленные психотерапевты и практикующие терапевты других школ плодотворно лечили людей с тяжелыми эмоциональными нарушениями. Их усилия первопроходцев, а также признание эмоций терапевта в качестве важного ограничительного фактора при психотерапии шизофренического пациента помогли выявить ошибки в раннем применении психоаналитического метода к таким пациентам. Ранние впечатления Фрейда Препятствия, с которыми столкнулся Фрейд при лечении шизофреников, привели его к заключениям, опровергнутым в наши дни на теоретических основаниях. Клинические данные, полученные за последние десятилетия, позволяют нам понять сделанные им оговорки и примирить их с современным пониманием проблемы. Теория психоаналитической техники опирается на исследование трансфера и сопротивления. Фрейд обсуждает эти концептуальные ориентиры в своих Лекциях по введению в психоанализ (1917), цитаты из которых приведены далее (1917,26-28 лекции). Вследствие тенденции пациента переносить на аналитика эмоции, происходящие из решающих взаимоотношений начала жизни, терапевтическое партнерство служит матрицей, в которой могут воспроизводиться, исследоваться и разрешаться «новые версии старых конфликтов» (с. 454). Поэтому трансфер создает «поле битвы, на котором должны встретиться все противоборствующие силы» (с. 454). Понятие сопротивления включает в 20
ГЛАВА 1 Введение себя различные препятствия аналитическому процессу, основным из которых является внутреннее сопротивление основному правилу свободных ассоциаций. Существенным достижением лечения будет продвижение пациента к «высокому уровню эмоционального развития» через «преодоление» этих сопротивлений (с. 451). В решении этой задачи Фрейд полагается в основном на технику интерпретаций, с помощью которой пациенту объясняется смысл его коммуникаций. Фрейд рассматривает этот метод лечения как каузальную терапию различных форм психоневрозов, таких как истерии и компульсии. Они были названы «трансферными неврозами», потому что страдающие этими относительно легкими заболеваниями пациенты реагируют на классическую аналитическую ситуацию развитием трансферного невроза, что делает их восприимчивыми к психологическому влиянию. С другой стороны, Фрейду казалось, что люди с более тяжелыми расстройствами — «нарциссическими неврозами», включая шизофрению — «не способны к трансферу или способны к нему лишь частично» (с. 447). Рабочие концепции трансфера и сопротивления не могут плодотворно применяться в их лечении, отмечает он, поскольку «трансфер у них не проявляется» (с. 447), а «сопротивление непобедимо» (с. 423). В настоящее время все соглашаются с тем, что первые впечатления Фрейда были неверны1, но их легко объяснить в рамках данных представлений. Психоаналитический метод, как его концептуализировал и применял Фрейд, был эффективен при работе с пациентами, способными развивать трансфер на аналитика как на отдельный объект. Когда он писал о трансфере, он имел в виду только одну его разновидность, известную на тот момент, — объектный трансфер. Он полагал, что каменная стена нарциссизма обрекает лечение на неудачу, потому что подобное сопротивление не может быть разрешено посредством одного способа коммуникации. Если исправить эти утверждения следующим образом: «объектный трансфер у них развивается в недостаточной мере» и «их сопротивле¬ 1 Согласно А. А. Бриллу, Фрейд сначала советовал не браться за анализ таких случаев, аргументируя это тем, что «dementia praecox сама по себе является своего рода приспособлением, хотя и болезненным; если ее устранить, пациент останется вообще без поддержки». Но когда я позже стал обсуждать с ним эту проблему, я был рад узнать, что он уже не придерживается прежних взглядов. Напротив, он полагал, что в свое время мы разработаем психоаналитическую терапию для психозов» (1944, стр. 97). 21
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники ние не поддается технике интерпретации», то многие современные аналитические психотерапевты, которые лечат патологических нарцис- сических пациентов, с ними согласятся. Другими словами, на основе успешного клинического опыта с пациентами более высокого уровня эмоционального развития Фрейд постулирует необходимость определенного типа трансфера и рекомендует специфическую технику преодоления сопротивления. Это и привело его к заблуждению. Каждый шизофренический индивид в какой-то степени способен к объектному трансферу, но развитие его в достаточной степени, чтобы пациент стал откликаться на интерпретации, в техническом смысле слова является главной проблемой в лечении. На эту болезнь влияют предтечи чувств или ранние состояния эго, переживаемые в первые месяцы жизни, когда младенец еще не дифференцирует самость и то, что ей не является (Малер, Пайн и Бергман, 1975). В некоторых случаях эти недифференцированные чувства исключают перенос чувств, которые развиваются по отношению к значимым объектам несколькими годами позднее; тогда наблюдается то, что Фрейд (1917) назвал «останавливающей нас стеной» (с. 423). Этот феномен в настоящее время называют «нарциссическим» (а также «доэдипальным» или «селфобъ- ектным») трансфером. Фрейд и его современники не признавали существования нарциссического трансфера как такового и не знали, как использовать его в терапевтических целях. С тех пор неоднократно демонстрировалась полезность нарциссического трансфера в терапии. Чтобы способствовать его развитию, аналитик, лечащий пациента в нарциссическом состоянии, функционирует как нарциссический или эго-синтонный объект; нарциссический трансфер развивается и затем сменяется обычным объектным трансфером. Паттерны сопротивления, которые нельзя преодолеть при помощи объективной интерпретации, можно разрешить посредством других способов коммуникации. Более того, если эти коммуникации ориентированы на конечную цель — помощь пациенту в эмоциональном созревании, действенные концепции трансфера и сопротивления будут контролировать весь процесс устранения препятствий, с которыми он сталкивается на каждом шагу пути, ведущего к этой цели. Эти открытия помогли развеять представление о том, что личность, страдающая шизофренией, невосприимчива к аналитическому лече¬ 22
ГЛАВА 1 Введение нию. В настоящее время мы понимаем, как использовать феномен нар- циссического трансфера, чтобы символически возродить кластеры очень раннего опыта, порождающие болезнь, и оказывать более мощное влияние. Поэтому нет оснований для исключения адекватных рабочих гипотез из теории психоаналитической техники. Сегодня, когда мы признаем, что сопротивление может быть определенной примитивной формой коммуникации — а мой опыт показывает, что это именно так, — теория лечения может основываться на ином клиническом краеугольном камне психоаналитического метода. Сопротивление часто считают силой, противостоящей переходу бессознательного в сознание. При эффективном лечении личности, страдающей шизофренией, мы сталкиваемся обычно с более сложными препятствиями; пациент может осознавать интрапсихические препятствия и демонстрировать непреодолимую потребность скорее в новом эмоциональном обучении, чем в инсайте. Расширенная концепция сопротивления, включающая в себя любые препятствия к личностному росту в терапевтических отношениях, дает нам четкое направление в случае каждой терапевтической задачи. Одной лишь интерпретацией не разрешить этих различных форм сопротивления. Чтобы вызвать психологическое изменение и понимание, требуется комбинированное воздействие многих способов коммуникации, как вербальной, так и невербальной. Как указывала Анна Фрейд (1926), «в технике анализа взрослых мы находим следы тех приемов, которые необходимы при работе с детьми. В какой степени мы используем их, зависит от того, насколько наш взрослый пациент незрел и зависим, то есть похож в этом отношении на ребенка» (с. 17). Расширение диапазона допустимых откликов на сопротивление освобождает терапевта от неуместной опоры на единственный тип вербальной коммуникации, описанный в базисной теории техники. В этой области возможен существенный прогресс; в литературе сообщается о все новых типах интервенций, эффективных при работе с шизофреническим пациентом (например, Маршалл, 1982). Особенно важно для психоаналитического лечения шизофренических пациентов расширение концепции контртрансфера и включение в нее терапевтически полезных аспектов влияния пациента на импульсы и чувства аналитика. Концентрация на опасности использования пациента как источника эмоционального удовлетворения раз¬ 23
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники мывает различие между этими контртрансферными проявлениями как потенциальным сопротивлением и теми чувствами, которые индуцированы в аналитике поведением и коммуникациями пациента. Аспекты отношений, незамутненные собственными эмоциональными интересами терапевта, являются важным терапевтическим инструментом. Вопросы терминологии Теоретическая схема, в которой используются обсуждающиеся здесь рабочие концепции, называется «современным психоанализом». Этот термин использовался некоторыми авторами для обозначения включения новых концепций в классический метод. Но некоторая степень семантической путаницы неизбежна ввиду современной разрозненности использования этого и других терминов в данной области. Я не настаиваю на употреблении именно этого названия; «современная недирективная психотерапия» или «анализ сопротивления» могут быть в равной степени приемлемы. Но я надеюсь, что «современный психоанализ» лучше всего показывает, что теория лечения, представленная в этой книге, по сути является фрейдовской теорией и фрейдовским методом терапии, переформулированной на основе последующих психоаналитических исследований. Некоторые из альтернативных версий были отвергнуты по особым причинам. Обозначение лечения как «модифицированного психоанализа» или «психоаналитически ориентированной терапии» часто предполагает, что оно проводится без твердого намерения исследовать и разрешить сопротивление и может быть ориентировано на относительно ограниченные цели. Квалифицировать подобным образом подход, который придерживается структуры классического метода и ориентируется на аналитическое излечение, кажется неуместным. Называть лечение, основанное на сформулированных в этой книге принципах, «психоанализом с параметрами» также представляется необоснованным. Д-р К. Р. Эйсслер, который предложил эту гипотезу (1953), оговорил условия использования параметров, несовместимые с моим подходом. Он определил, например, что эти модификации «не должны превышать неизбежного минимума», а «конечная фаза лечения должна проходить с параметром ноль» (с. 111). Удовлетворяют этим условиям технические инновации, которые я предлагаю, или нет, но 24
ГЛАВА 1 Введение концепция параметров — хотя она полезна при обучении терапевтов — не применима, если допустимой считается любая техника работы с сопротивлением. Собственное определение психоанализа Фрейдом охватывает «любое направление исследования», которое признает трансфер и сопротивление и «берет их за отправную точку работы» (1914, с. 16). Однако с течением времени некоторые представители классической школы стали предъявлять особые права на этот термин, заявляя, что он должен применяться исключительно к базисной модели психоаналитической техники. Они пытаются оставить термин «психоанализ как таковой» для подходов, использующих в качестве основной техники интерпретацию, а для других подходов предлагают такие термины, как «психоаналитическая психотерапия», «экспрессивная психотерапия» и «поддерживающая» психотерапия (например, Кернберг, 1982, с. 516). Но несмотря на возражения против связи «психоанализа» с отступлениями от классического метода, я полагаю, что это название будет применяться ко всякому лечению, проводимому в научных рамках метода Фрейда с целью изменения паттернов психических болезней. Психоанализ перестает быть «философией и техникой лечения определенного типа пациентов определенным образом», по меткому описанию Карла Меннингера (1958, с. 16), и становится общей психотерапевтической наукой, применимой ко всем психологически обратимым болезням. Этот эволюционный процесс предлагается «современным психоанализом». Есть и другая причина уместности этого термина. Компетентные врачи сегодня стараются не ограничиваться каким-либо одним методом лечения физического заболевания, а расширять свои познания существующих методов для более эффективного лечения любого случая. Аналитики, ставящие перед собой подобную цель и не признающие ортодоксальности ради ортодоксальности, служат примером современного подхода в психоанализе. Некоторые аналитики в наше время лечат шизофренических пациентов, оставаясь приверженцами классической техники; они защищают ее применимость и отклоняются от нее лишь в самой незначительной степени (МакЛафлин, 1982). Другая крайность — это терапевты, отошедшие от основ психоанализа и действующие более или менее случайным образом. Хотя мой опыт показывает, что классическая техника 25
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники не разрешает основной проблемы в этих случаях, я полагаю, что чисто интуитивный подход нежелателен. Как удовлетворительные, так и весьма неудовлетворительные результаты можно получить, не придерживаясь общего плана лечения; однако, каким бы ни был результат, его будет трудно объяснить и извлечь из него соответствующие выводы. Аура тайны и волшебства окружает многие сообщения об успешном лечении, в которых нет какой-либо рациональной системы. Авторы великодушно делятся своими клиническими впечатлениями и личными озарениями, однако сдержанны в описании структуры, течения и целей данного лечения. Они не могут объяснить, чего пытались достичь, или определить основные целительные факторы. Огромное научное значение имеют объективные формулировки. Они способствуют пониманию психодинамики шизофрении и предлагают эффективные терапевтические процедуры. Чтобы психоаналитические исследования были наиболее ценными для пациентов с патологическим нарциссизмом, они должны проводиться эмпирически и со всем техническим мастерством, доступным терапевту. Тем не менее теория лечения, которую терапевт мог изучить и применять в этих случаях, по-моему, незаменима. Если терапевт не может каким-либо образом понять меру прогресса на каждой стадии лечения, невозможно определить полученную степень обратимости шизофренической реакции, а позже — установить, создан ли у пациента «иммунитет» к ее возвращению. Если аналитик не достиг своей цели в лечении, для него важно понять причину неудачи; терапевтические ошибки иногда учат нас лучше, чем успехи. Ценность операциональной теории в том, что она помогает терапевту достичь понимания и ответить на эти вопросы. Современная литература Диагноз Нечеткость определений шизофрении порождает недовольство и неуверенность. Джейнс говорит о «туманной панораме диспута о том, что же такое шизофрения, одно это заболевание или много разных, или это результат множества этиологий, и существуют ли два базисных паттерна, которые обозначаются по-разному: процесс и реакция, острая и хроническая, быстро или медленно начинающаяся шизофрения» 26
ГЛАВА 1 Введение (стр. 407). Конфликтующие суждения препятствовали формулировке определений, которые могли бы стать руководством к эффективному лечению и надежному предсказанию его результатов. Как указывал Фе- нихель (1945), «ярлык “шизофрения” применяется к таким различным явлениям, что не имеет даже прогностической ценности» (с. 442). Другой упрек, который озвучил несколькими десятилетиями позже Канкро, состоит в том, что гетерогенность личностей, диагностированных как шизофреники, «приводит к полной бессмысленности вопроса о “верном” или хотя бы предпочтительном методе лечения» (1979, с. 50). Последовательность изданий Диагностического и Статистического Руководства по Ментальным Расстройствам (Американская Психиатрическая Ассоциация, 1952,1968,1980) отражает согласованные усилия по уменьшению путаницы посредством четкой дифференциации расстройств, приводящих к тяжелым психическим нарушениям. DSM-I, как упоминалось выше, классифицирует девять типов шизофренических реакций, «характеризующихся глубокими нарушениями в отношениях с реальностью и формировании понятий, с сопутствующими аффективными, поведенческими и интеллектуальными нарушениями, выраженной тенденцией к уходу от реальности, регрессивными чертами, странностями поведения, нарушениями хода мыслей и формированием бреда и галлюцинаций» (1952, с. 12). Хотя эти реакции описательно классифицируются как психотические, руководство 1952 года относит один из типов реакции к категории «хронического, недифференцированного», а другой — к категории «остаточного». Эти два типа соответствуют так называемому латентному, начинающемуся, предпсихотическому и постпсихотиче- скому заболеваниям, которые встречаются нам в частной практике. DSM-II (1968) не поддерживает психобиологическую концепцию шизофренических реакций Адольфа Мейера. Они заменяются «шизофренией»; к девяти типам, определенным в DSM-I как «реакции», добавляются еще два — «латентная шизофрения» и «другие [не уточняющиеся] типы» (с. 8). Определение «латентная шизофрения» применяется к индивидам, проявляющим явные симптомы шизофрении, но не имевшим предыстории психотического шизофренического эпизода; оно включает в себя расстройства, которые «иногда определяются как начинающаяся, пред- 27
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники психотическая, псевдоневротическая, псевдопсихопатическая или пограничная шизофрения» (с. 34). Термин «остаточная» применяется к индивидам, пережившим психотический эпизод, но более не являющимся психотиками. Тип расстройства, при котором шизофренические симптомы смешиваются с сильными аффектами, называется «шизоаф- фекгивным» и подразделяется на «возбужденный» и «депрессивный» типы. Психический статус шизофренических расстройств «относится преимущественно к нарушению мышления», а в большинстве аффективных психозов преобладает «нарушение настроения» (с. 33). DSM-II, по мнению Канкро, подчеркивает клиническую картину шизофрении, концептуализируя различные ее типы как группу похожих итоговых состояний. Однако, при этом руководство не дает понимания шизофренического процесса как «конкретного и продолжительного усилия индивида адаптироваться к своему окружению... становится все более явной необходимость большей диагностической надежности» (Канкро, 1974, с. 4—5). С другой стороны, поскольку различные типы шизофрении являются формами адаптации, клинические проявления будут меняться в зависимости от того, насколько благоприятна среда данного пациента. Существенная способность шизофренического пациента к регрессии приводит к тому, что четкую клиническую картину не всегда можно создать. Представленный синдром будет в значительной степени зависеть от того, регрессирует ли пациент либо, напротив, выходит из периода глубокой регрессии. DSM-III (1980) содержит серьезные изменения. Приводится классификация из пяти шизофренических расстройств: дезорганизованного, кататонического, параноидного, недифференцированного и остаточного. В этом издании также приводятся четыре типа сопутствующих психотических расстройств: шизофреноформное и шизоаффективное расстройства, краткий реактивный психоз и атипичный психоз. Основные черты пяти типов шизофренических расстройств определяются следующим образом: «наличие определенных психотических черт в острой фазе заболевания, характерные симптомы, включающие в себя множество психологических процессов, снижение прежнего уровня функционирования, начало заболевания до 45 лет и длительность не менее 6 месяцев...На определенной фазе заболевания шизофренией всегда присутствуют бред, галлюцинации или нарушения 28
ГЛАВА 1 Введение мышления» (курсив добавлен; с. 181). Согласно DSM-III, шизофрения не ограничивается болезнями с ухудшающимся течением, но уточняется ее наименьшая длительность, поскольку «собранные данные позволяют предположить, что менее длительные заболевания (здесь обозначаемые как шизофреноформное расстройство), скорее всего, имеют другие внешние корреляты, такие, как семейная история и вероятность повторения» (с. 181). Шизофреноформное расстройство определяется по тем же диагностическим критериям, что и шизофрения, за исключением уточнения его длительности (не более 6 месяцев, но не менее 2 недель). DSM-III отделяет его от шизофренических расстройств, «поскольку данные позволяют предположить большую вероятность эмоционального хаоса и путаницы, тенденцию к острому началу и разрешению, большую вероятность восстановления преморбидного уровня функционирования и отсутствие большей частоты заболевания шизофренией у членов семьи по сравнению со средними данными по населению» (стр. 199). Случаи, которые ранее обозначались как латентная, пограничная или просто шизофрения, без явных психотических черт, в DSM-III определяются как расстройство личности, такое, как шизотипическое расстройство личности. Исключенная категория случаев с началом во второй половине жизни может классифицироваться как атипичные психозы. Более того, диагноз «шизофрения» неприменим к индивидам, у которых развивается «депрессивный или маниакальный синдром на протяжении большего периода, чем наличие определенных психотических черт, или до того, как эти психотические черты появились»; эти индивиды классифицируются как страдающие аффективным или шизоаффективным расстройством (с. 181). Подводя итоги, можно сказать, что DSM-III классифицирует различные клинические картины шизофренической реакции в зависимости от длительности заболевания и глубины симптомов. Действительно, время, необходимое для обращения состояния, как правило, зависит от его длительности и серьезности симптомов. Но у терапевтически ориентированного психоаналитика в первую очередь возникает вопрос, являются ли эти различные клинические синдромы существенным источником информации о степени психологической обратимости заболевания и времени, требующемся для его полного обращения и создания у пациента «иммунитета» к его возвращению. Битва рег¬ 29
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники рессивных и прогрессивных сил в пациенте приводит к быстрым изменениям клинических синдромов в течение нескольких дней и даже часов. В той степени, в которой специфические клинические синдромы указывают на типы интервенций, необходимых для их обращения, и на время, требующееся для решения этой задачи, они приобретают значение для клинициста. Медикаментозная терапия В психиатрической литературе последних двух десятилетий ясно показано, что «все орудия психофармакологии в случае шизофрении стреляют вхолостую» (Зубин, 1974, с. viii). В равной степени очевидно, что многие современные авторы считают выпуск новых антипсихотических препаратов самым важным новшеством в психиатрии второй половины столетия (Карасу, 1982). По практическим соображениям эти медикаменты будут играть роль терапии для подавляющего большинства госпитализированных шизофренических пациентов; часто это единственная доступная им разновидность терапии. Тем не менее постепенное признание наличия серьезных, а в некоторых случаях необратимых побочных эффектов долгосрочного и неразборчивого употребления антипсихотических препаратов привело к новой оценке риска и ценности биохимического подхода, а также к предложениям по снижению токсичности лекарств. Например, Дэвис рекомендует ограничивать применение медикаментов в госпиталях «наименьшей из эффективных доз». Он добавляет, что поскольку пациенты могут получать психотерапию и медикаменты одновременно, «противопоставление одного другому — это ложная дихотомия» (Дэвис, 1975, с. 1244; Дэвис и др., 1982). Установка «или-или», ставящая некоторых психотерапевтов в защитную позицию, получает поверхностную поддержку из сравнительных исследований, противопоставляющих эти методы. Это можно иллюстрировать интересным сообщением о существенных пробелах в исследованиях результатов лечения при шизофрении. Авторы сообщения, изданного в Психиатрическом Исследовательском Центре Мериленда, связывают широко распространенное использование антипсихотических препаратов как «единственного и постоянного метода лече¬ 30
ГЛАВА 1 Введение ния» с исследованиями, в которых демонстрируется их эффективность для снижения бурных психотических симптомов; но в этих исследованиях «не могут быть показаны преимущества психотерапии этих симптомов, поскольку она применяется в ограниченных рамках и не всегда к подходящей для этого группе пациентов». Если бы, с другой стороны, экспериментальные исследования концентрировались на межличностном функционировании в течение долгого времени и на комплексе дефицитарных симптомов, характерных для этого расстройства, антипсихотические препараты «в итоге были бы оставлены за ненадобностью» (Карпентер, Хенрике и Ханлон, 1981, с. 466). При рассмотрении использования медикаментов как дополнения к психотерапии при лечении вне госпиталя учитываются другие факторы. Некоторые моменты комментируют Ариетти и Канкро. Хотя медикаментозная терапия служила полезным дополнением во многих случаях Ариетти, лучшие результаты он получал с пациентами, обходившимися без нее. «Медикаментозная терапия лишь снимает симптомы, а психотерапия ставит целью изменение представления пациента о себе, его отношения к себе, другим людям и жизни в целом» (1974, с. 248). Канкро обнаружил, что группа пациентов, переживших спонтанную ремиссию, «демонстрировала такую глубину аффекта и теплоты в объектных отношениях, какой я не видел в случаях медикаментозного лечения... То, что некоторые наши пациенты не хотят принимать лекарства, но их заставляют, должно дать нам повод для размышлений. Возможно, эта группа пациентов более верно оценивает ситуацию, чем мы» (Канкро, Фокс и Шапиро, 1974, с. 9). По-моему, в частной практике основным оправданием для рекомендации пациентам медикаментов является то, что при этом они могут избежать госпитализации и работать над своими проблемами в психотерапии. Медикаменты служат приемлемой заменой госпитализации, но их следует назначать в минимальных дозах и отменять, как только это станет возможным. Амбулаторных пациентов я переадресую врачу, специализирующемуся на фармакотерапии. Если аналитик-психотерапевт сам будет назначать препараты, это будет препятствовать трансферной ситуации и уменьшать возможность клинического успеха. Внедрение антипсихотических препаратов привело к существенным улучшениям больничной среды и способствовало лучшему управлению большими группами пациентов. Однако в определенном смыс¬ 31
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники ле назначение медикаментов шизофреникам аналогично назначению инсулина диабетикам. Ни то, ни другое не лечит. Основная ценность фармакотерапии заключается в том, что она дает альтернативу госпитализации; это увеличивает число пациентов, доступных для психологического лечения вне госпиталя. Амбулаторное состояние дает таким пациентам возможность прийти в офис к современному аналитику, где им предоставят долгосрочное лечение, как правило, необходимое для успешного результата. Сочетание аналитической психотерапии и препаратов, назначенных готовым к сотрудничеству психиатром, создает наиболее благоприятные условия для успешного результата (Дэвис и др., 1982, с. 215—228; Гочфельд, 1978). Прогноз В начале века все соглашались с тем, что шизофрения — неизлечимое состояние, приводящее к ухудшению психического здоровья. Определенная мрачность продолжает сопутствовать представлениям об этом расстройстве, согласно Отто Виллу (1974), но «это уже не обязательно приравнивается к безнадежности» (с. 18). Хотя еще нет общего соглашения относительно улучшения прогноза, можно отметить постепенный рост оптимизма. Все большее число психотерапевтов, работающих с шизофреническими пациентами, считают перспективу их излечения вероятной. Точные проценты варьируются от исследования к исследованию, но все данные указывают на то, что около трети пациентов, диагностированных как шизофреники, «полностью выздоравливают» и «у значительного числа пациентов может наблюдаться полное или частичное улучшение даже после 15 или более лет тяжелого заболевания» (Страусс, 1982, с. 88; Блейлер М., 1979). В долгосрочной перспективе шизофренические пациенты «имеют тенденцию к выздоровлению» (Канкро, 1982, с. 154). Большой оптимизм вызывает недавнее открытие, что генетический фактор в этиологии шизофрении «необыкновенно пластичен», а не обречен быть носителем неизбежного результата (Канкро, 1982, с. 92). Этот генетический фактор, как уже указывалось, не выполняет роли носителя расстройства. Скорее, он передает предрасположенность или уязвимость, что «допускает развитие синдрома у индивида под воздействием определенных “спусковых механизмов” среды»; при этом сре¬ 32
ГЛАВА 1 Введение да рассматривается как «биохимическая ванна, в которую погружен ген» (Канкро, 1982, с. 96, 97). На среду физиологически влияют социальные и психологические переживания, хотя точный способ перевода этих переживаний в физиологические события еще не ясен. Можно заключить, что «нет такого гена или такой среды, которые бы с неизбежностью вызывали шизофреническое расстройство» (Канкро, 1982, с. 96-97). Другое недавнее открытие, особо интересное для тех, кто ведет психотерапию шизофренических пациентов, опровергает распространенное мнение, что этиология должна определять лечение. Этиологический фактор сложен сам по себе, в него включается взаимодействие множества элементов; некоторые из них относятся к области генетики и биологии, другие — психологии и среды (Страусс и Карпентер, 1982, с. 155). При лечении пациентов в предпсихотических и постпсихотичес- ких состояниях более эффективным подходом является психотерапия. Психофармакологические техники обращают психотические реакции быстрее, чем одна только психотерапия. Однако когда прием антипсихотических препаратов прекращается, пациент склонен регрессировать вновь. Поэтому требуются психотерапевтические интервенции, чтобы помочь пациенту справиться с регрессивными тенденциями, не прибегая к помощи медикаментов. Более того, как я уже указывал, рекомендуется минимальное употребление этих препаратов из-за негативных побочных эффектов. Терапия, ориентированная на restitutio quo ante, как отмечает Ариетта (1974), не может быть желательной целью при лечении психотических состояний, поскольку так называемое преморбидное состояние уже было морбидным, но несколько иным образом. Возвращение пациента к этому предпсихотическому состоянию будет эквивалентно возвращению биологической и психологической уязвимости, потенциала к психозу. С другой стороны, многие пациенты, прошедшие интенсивную и длительную психотерапию, достигают уровня интеграции и самореализации, далеко превосходящего те уровни, на которых они функционировали до психоза. Многие успешно излеченные шизофренические пациенты функционируют в соответствии с современными психоаналитическими принципами нормальности (Джозеф, 1982). Важно помнить о том, что на прогноз эмоционального расстройства существенно влияет способность тех, кто с этим связан, успешно 33
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники излечивать его (Брейсленд, 1978; Джиовачини, 1979; Карон и Ванден- бос, 1981). По мере развития этой способности улучшается и прогноз. Аналитические психотерапевты, проходящие обучение в центрах современного психоанализа, работают с шизофреническими пациентами с середины семидесятых годов. Многие из этих пациентов начали аналитическое лечение в постпсихотическом состоянии, после выписки из психиатрического госпиталя. Студенты не излечивают всех своих пациентов, но многие из тех, кого прежде классифицировали как шизофреников, к таковым уже не относятся. Чтобы продуктивно работать с шизофреническими пациентами, аналитик должен уметь побудить их к сотрудничеству; чем меньше пациент сотрудничает, тем сложнее успешно лечить его. Результат лечения сильно зависит от того, ориентирован ли пациент на бессознательном уровне на выздоровление, а в случае ребенка или подростка способствует ли поведение родителей его выздоровлению. Тем временем терапевты все более умело обращаются с несотрудничающим эго; некоторые пациенты сотрудничают «назло» (Кестен, 1955). Часто эти пациенты чувствуют безнадежность и прилагают немалые усилия, чтобы свести к нулю работу аналитика и доказать, что они неизлечимы. Но они излечиваются в той мере, в какой аналитик не поддается чувствам, индуцированным в нем этими пациентами, что для них ничего нельзя сделать (нарциссический контртрансфер). Сообщений о прогнозе большого количества шизофренических пациентов, проходящих лечение вне госпиталя у компетентных аналитических психотерапевтов, не публиковалось. Большинство контрольных исследований, встречающихся в литературе, где в программу лечения включена психотерапия, касается краткосрочных курсов лечения у неопытных терапевтов, обычно психиатрических интернов или докторов в больших психиатрических госпиталях (Мошер и Кейт, 1979). В отношении результата наиболее оптимистичны терапевты, которые работают с шизофреническими пациентами психологически и поддерживают с ними постоянный контакт. Я предвижу в будущем исследования, проводимые этими терапевтами, в том числе и теми из них, кто применяет техники современного психоанализа. Пограничные и нарциссические расстройства Прогресс психотерапевтического лечения пограничных и нарцисси- ческих расстройств, как я полагаю, внесет существенный вклад в бо¬ 34
ГЛАВА 1 Введение лее эффективное лечение шизофренических расстройств (Спотниц, 1979b). На меня произвел впечатление тот факт, что различия между этими тремя группами пациентов являются чисто количественными. Это впечатление подтверждается сравнительным исследованием, фокусирующимся на сходствах и различиях пограничных и шизофренических пациентов. В сообщении об этом исследовании Джон Гюндерсон и его коллеги утверждают, что «несмотря на явно различные симптомы “на входе”, у пограничных и шизофренических пациентов замечательно похожие характеристики прогноза и результата» (Гюндерсон, Карпентер и Страусс, 1975, с. 1263). Чтобы уточнить некоторые из количественных различий, о которых здесь говорится, заметим, что шизофренический пациент вызывает более интенсивные нарциссические контртрансферные реакции, чем пограничный; опасность хаотической регрессии в случае шизофрении больше, а лечение дольше. Несмотря на эти различия, шизофренический пациент реагирует на те же типы интервенций (применяющихся с большим постоянством), что и пограничный пациент. Опыт спокойной и целеустремленной работы с пограничными индивидами готовит аналитика к предоставлению шизофреническим пациентам того типа объектных отношений, который им необходим, и к способности выносить те более бурные эмоции, которые они вызывают. По мере того как эти психотические чувства (нарциссический контртрансфер) становятся более переносимыми и аналитик начинает понимать, что их индуцирует в нем чувство безнадежности и беспомощности шизофренического пациента, он сможет успешно с такими пациентами работать. Другими словами, накопление опыта успешного лечения пограничных пациентов, как я предчувствую, существенно ускорит процесс достижения более последовательных благоприятных результатов в лечении шизофрении. Принципы современного психоанализа Специфическая операциональная теория, которую я обозначаю как «современный психоанализ», — это единый подход, выросший из моего опыта и опыта моих коллег, которые фокусировались на соответ¬ 35
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники ствии терапевтическим потребностям личностей, страдающих от тяжелых доэдипальных расстройств. Цель современного психоанализа состоит в обнаружении сил, приведших пациента к эмоциональному заболеванию, и в помощи пациенту в управлении этими силами и достижении эмоционального здоровья и зрелости. Эта операциональная теория эмпирически применяется для объяснения изначальной неотзывчивости довербальной личности к процедурам интерпретации и колебаний трансферных состояний пациента. В этой теории отражены постфрейдовские открытия, касающиеся роли агрессивных сил в раннем развитии психики (Рудольф, 1981). В клиническом подходе современного психоаналитика большое внимание уделяется мерам предосторожности против хаотической регрессии; развитие терапевтического альянса происходит с той скоростью, с какой это может выносить пациент. Читателю следует помнить, что клинические процедуры, рабочие концепции и интервенции, обсуждающиеся в этой книге, были сформулированы специально для лечения индивидов, страдающих шизофренией. Типы и время интервенций, желательные при работе с ними, могут не быть терапевтически эффективны с другими пациентами. Например, при лечении глубоко депрессивного пациента аналитик не станет торопиться мобилизовать агрессию из-за угрозы суицида. Другой пример: в случае пациента, страдающего от психосоматического заболевания (Броуди, 1976), опасность для жизни дальнейшего усугубления будет влиять на выбор и время интервенций; так, если у пациента быстро растущая раковая опухоль, аналитик может быть вынужден прибегнуть к очень активным интервенциям. Более того, для разных пациентов, вне зависимости от природы заболевания, типы применяемых интервенций эмпирически определяются индивидуальной отзывчивостью. Операциональные принципы, представленные в этой книге, применяются к тем шизофреническим пациентам, которые изначально контролируют свое поведение в достаточной степени, чтобы проходить лечение вне госпиталя, но им необходима помощь в поддержании такого контроля. Эти принципы применимы также к амбулаторным пациентам, психотические срывы которых можно контролировать с помощью химиотерапии. Но вследствие того, что антипсихотические препараты обладают потенциально опасными побочными эффектами, 36
ГЛАВА 1 Введение желательно освобождать пациента от лекарственной зависимости, как только опасность психотического срыва будет сведена к минимуму. Эти принципы неприменимы в тех случаях шизофрении, которые необратимы посредством психологических методов, применяемых отдельно или в сочетании с другими видами лечения. Могут встречаться и такие случаи, но более чем за четыре десятилетия, в течение которых я занимаюсь изучением и лечением этой болезни, я ни разу сталкивался со случаем, который был бы неизлечим в принципе. Успех в каждом случае зависит от эмоционального самопожертвования аналитика, готового работать с сопротивлением пациента. Если реальность среды слишком неблагоприятна, а личностные требования слишком велики, лечение такого пациента в частной практике может быть невозможным. Но представление о том, что диагноз шизофрении опровергается, если пациент реагирует на лечение, и подтверждается, если он не реагирует на него, перестало казаться неопровержимым. Отсутствие реакции показывает не то, что пациент не способен поправиться, но что терапия была неадекватной либо внешние обстоятельства препятствовали терапевтическому прогрессу (Циммерман, 1982). В первом издании этой книги (Спотниц, 1969) среди факторов аналитического исцеления я называл потребность в объекте, способном предоставить пациенту «сеттинг, способствующий эмоциональному реагированию и правильному переобучению», а также «благоприятную жизненную ситуацию» (с. 12). Сейчас я бы выделил в качестве третьей составляющей реальное стремление к аналитическому исцелению. У тех, кто изначально не ощущает сильной потребности работать над изменением и улучшением своего состояния — например, это молодые люди, пришедшие в лечение под давлением и при поддержке родителей, — или у тех, у кого оно не развилось в меняющихся жизненных обстоятельствах, желание к личностному созреванию необходимо создавать, и это один из аспектов терапевтических отношений. Стадия первых шагов в аналитической психотерапии шизофрении завершена. Я полагаю, что шизофрения — полностью обратимое состояние. Перед нами сейчас стоит задача научиться более последовательному ее обращению. 37
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Концептуализация болезни Психоаналитические исследования шизофрении породили бесчисленные наблюдения, гипотезы и открытия. Однако их клиническая ценность будет ограниченной, пока терапевт не овладеет концептуальной схемой, в рамках которой можно их исследовать и определить их уместность в каждом конкретном случае. Мой опыт показывает, что лечение не может формулироваться на основе комплекса симптомов; оно должно быть индивидуально подобрано для каждого пациента. Для этой цели необходимы основные принципы, которые могут применяться эмпирически в каждом случае. Рабочая гипотеза, представленная в этой главе, достаточно широка, чтобы охватить общую картину — то есть различные синдромы болезни, — но психодинамически сфокусирована на ядерной проблеме. Я обнаружил, что эта концептуализация болезни имеет большую терапевтическую ценность, если ее применять, чтобы удовлетворить специфическую потребность пациента в коммуникации и предотвратить глубокую регрессию. Мои коллеги и ученики, проверявшие валидность этой гипотезы в широком диапазоне амбулаторных случаев, обнаруживали ее терапевтическую эффективность, если могли управлять разрушительными аффектами, возникающими у пациентов и у них самих. Эта гипотеза не претендует на оригинальность; она интегрирует теории, клинические наблюдения и предположения многих исследователей, чьи идеи показались мне приемлемыми и соответствовали моему собственному опыту в лечении шизофренических пациентов. 38
ГЛАВА 2 Пограничные и нарциссические расстройства Некоторые источники этой совокупности концепций легко определить, но то, что приводится ниже, не является всесторонним обзором психоаналитических формулировок этого заболевания. Разработка концепции Ранние феноменологические представления Клинические исследования Фрейда на рубеже веков привели его к терапевтически важным открытиям, которые сильно повлияли на его представления о шизофрении. Его «Исследования истерии» (Брейер и Фрейд, 1893—1895) привели к созданию теории, согласно которой невыносимая идея, отторгнутая сознанием и памятью, становится патогенной, и ее аффективная активность в бессознательном начинает проявляться в симптомах болезни. Раз за разом он показывал, что ключом к выздоровлению было преодоление отвергающей силы (Фрейд, 1917). Требовались огромные психические усилия, чтобы даже сильно мотивированный, умный и внимательный человек смог преодолеть это сопротивление; но пациент мог побуждаться к этому в гармоничных отношениях с аналитиком, к которому он начинал испытывать привязанность. Психологическая обратимость более тяжелых расстройств пациентов, у которых клинические психиатры не находили явных органических изменений, была в то время спорным вопросом. Оставалась надежда, что психоаналитические формулировки, относящиеся к психоневрозам, могут быть продуктивными и в лечении этих людей. Фрейд обратил внимание на значение защитных механизмов при психотических состояниях, рассматривая хроническую паранойю как защитный психоз, в котором вытеснение невыносимых представлений, связанных с сексуальным опытом в детстве, достигается проецированием их на других людей (1894). Если бы вытеснение проявлялось и при шизофрении и если бы можно было справедливо предположить, что оно связано с организацией сексуальных импульсов в более раннем периоде, чем период формирования симптомов в психоневрозе, то и здесь была бы применима теория психосексуального или либидального развития. Но этот подход принес разочарование. У шизофренических индивидов были обнаружены психологические процессы, которые не сво¬ 39
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники дятся к ранним формулировкам. Похоже, эти люди не страдали от вытеснения; некоторые из них могли сказать аналитику о своем бессознательном гораздо больше, чем он им. Также описывались внезапные рецидивы психотических состояний после нескольких лет лечения. Особенно беспокоил Фрейда тот факт, что на этих пациентов объяснение их проблем, казалось, не производило ни малейшего впечатления. Почему же они не шли на контакт ? Хотя в каждом случае психоневроза были непонятные элементы, поведение пациента обычно позволяло прояснять их один за другим и в итоге собрать всю головоломку. «Я получаю огромное удовлетворение от работы с неврозами в своей практике», — писал Фрейд Вильгельму Флиссу в 1895 г. «Почти ежедневно все подтверждается, добавляются новые кусочки, и так приятно чувствовать уверенность, что скоро ухватишь суть проблемы» (1954, с. 120). Фрейда озадачивала неспособность шизофренических пациентов сотрудничать в этих исследованиях и вознаграждать понимание улучшением своего состояния. Раздраженный их способностью разрушать его терапевтические усилия, он однажды заметил: «Психотики — помеха для психоанализа» (Федерн, 1952, с. 136). Одно из объяснений их индифферентности, согласно Фрейду, заключалось в том, что у них было недостаточно свободного либидо для формирования аналитических отношений (Нанберг и Федерн, 1962, встреча 7). Общий смысл его взглядов на проблему заключался в том, что единственным решением загадки их недоступности1 было предположение о наличии патологического фактора, невосприимчивого к психологическому воздействию. Самую раннюю формулировку психоаналитической теории шизофрении представил на Первом Международном Психоаналитическом Конгрессе в 1908 году Карл Абрахам (1953, глава 2). Доктор Абрахам, клинический психиатр и бывший сотрудник Блейлера в Бургольцли, подготовил свой научный доклад после бесед с Фрейдом, который позже ссылался на это сообщение как на основу своей собственной позиции по психотическим заболеваниям. 1 Найденное впоследствии решение заключается в том, что не пациенты были недоступны или неанализируемы в принципе, а терапевт был неспособен создать с ними такие отношения, чтобы они стали доступными. В некоторых случаях неанализируемость означает невозможность анализа у этого конкретного терапевта (Циммерман, 1982). 40
ГЛАВА 2 Пограничные и нарциссические расстройства Согласно Абрахаму, различия в эмоциональной жизни госпитализированных шизофреников — от тех, кто страдает наиболее глубокими состояниями тяжелой формы болезни, до пациентов без ярко выраженных симптомов — это только вопрос степени. Общим для всех форм этой болезни фактором является нарушение «способности к сексуальному трансферу, т. е. к объектной любви» (с. 69). По сути, у этих людей «никогда не было настоящей способности переносить свое либидо на внешний мир» (с. 71). Сегодня рассматривается вопрос не о либидо, но о способности этих людей вступать в отношения с внутренними объектами; похоже, они более привязаны к тем объектам своей психики, которые являются частью их ранних состояний эго — к селф- объектам, как их называет Когут. Шизофренический индивид в некоторой степени, определяемой глубиной заболевания, бойкотирует весь мир, реагируя на него неадекватно или вовсе не реагируя. Хотя многие симптомы этой болезни напоминают симптомы истерии, шизофреники проявляют морбидную тенденцию, не наблюдаемую при истерии, — блокирование чувств; это позволяет предположить, что они так и не смогли «полностью преодолеть» (с. 77) инфантильный аутоэротизм. Абрахам относит эту аномалию к задержке на этой ранней стадии развития. Юнг уже утверждал, что при шизофрении чувства, возможно, не исчезают, а «особым образом перемещаются и блокируются» (1936, с. 66). Абрахам соглашался с этим; в 1908 году он отмечал, что «ремиссия может произойти в любое время и быть настолько полной, что не останется ни малейшего подозрения в наличии психического дефекта». Тем не менее «едва ли следует рассматривать» психоанализ как возможную терапевтическую процедуру из-за отсутствия трансфера (Абрахам, 1953, с. 76, 71). Абрахам имеет в виду объектный трансфер. Более значимым, чем формулирование Абрахамом теории шизофрении, было его утверждение (1911), что у людей, страдающих психотической депрессией, как и у пациентов с тяжелым обсессивным неврозом, снижена способность к трансферной любви из-за резко враждебного отношения к миру. Процесс вытеснения ненависти ослабляет и лишает их энергии. Он последовательно замечает, что меланхолические депрессии «являются следствием ненависти, парализующей способность пациента к любви» (курсив добавлен; 1953, с. 143). Позже была подтверждена справедливость этих идей в случае шизофрении. 41
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Что происходит с либидо, которое отошло от объектов? Фрейд предположил, что оно «возвращается обратно в эго» (1917, с. 416). Существование эго-либидо следует учитывать потому, что «гипотеза о трансформации объект-либидо в эго-либидо... кажется нам единственным способом разрешить загадку того, что называется нарциссичес- кими неврозами — например, dementia praecox, — и объяснить сходства и различия между ними и истерией или навязчивостями»(1917, с. 420). Этот возврат либидо был обозначен термином «нарциссизм». Основной уровень регрессии относится к периоду первичного нарциссизма между стадией формирования телесного эго и более поздними стадиями формирования объекта (Гловер, 1949, с. 230). Можно было бы понять неутешительные результаты психоаналитического лечения шизофреников и оправдать политику их исключения из этого метода лечения, если бы отток интереса от внешнего мира к эго был патогенным механизмом в их состоянии. Это совпадает с наблюдениями аутистического поведения и инфантильной проблематики госпитализированных пациентов Блейлера (1950). Множество описательных формулировок пронизано впечатлением, что эти люди отвернулись от социума, чтобы любить самих себя и получать удовольствие от своих иллюзий грандиозности. Их внутренние переживания и психическая продукция порождали в начале века много спекуляций. Их слова осторожно взвешивались, их мысли и фантазии сравнивались с мыслями и фантазиями детей и примитивных народов. Привлекало внимание утверждение Юнга: «Если бы сновидец ходил и действовал, как наяву, мы получили бы клиническую картину dementia praecox» (1936, с. 79). Исследовались и тщательно классифицировались симптомы. Некоторые характерные механизмы были отнесены к специфическим фазам возврата от нормального или невротического функционирования к нарциссическому состоянию. Начало такого отхода, как утверждает Фрейд (1914а) в своей статье о нарциссизме, порождает остаточные феномены. Сам морбидный процесс характеризуется второй группой проявлений. За ними следуют так называемые симптомы восстановления, которые отражают попытки эго восстановить контакт с объектами, находящимися вне психики. 42
ГЛАВА 2 Пограничные и нарциссические расстройства Проявления этих трех фаз, которые клиницисты обычно наблюдают одновременно, впоследствии были описаны подробнее. Первая фаза, как правило, ярко выражена, когда пациент ищет помощи. Симптомы ипохондрии, деперсонализации, бреда, мегаломании и чувства пустоты могут усиливаться, что предполагает реорганизацию либидо, отошедшего от внешних объектов, внутри эго. Странные звуки и манеры кататонических пациентов были отождествлены с «подражательной стадией в развитии ребенка... до развития постоянной объектной привязанности» (Гловер, 1949, с. 229). Поведение, обусловленное стремлением к разрядке, и низкая толерантность к фрустрации глубоко регрессировавших пациентов предполагает подобное сходство. По мнению Отто Фенихеля, симптомы восстановления означают внезапные сдвиги в другом направлении, создающие впечатление, что шизофреники, «оставив нарциссическое состояние и пытаясь восстановить контакт с объективным миром, достигают этого лишь рывками и на короткие промежутки времени» (1945, с. 418). Остроумные и часто глубокие интерпретации феноменологии этого состояния могут заполнить множество томов, однако силы, породившие его, редко обсуждаются в этих исследованиях. Это не удивительно. Реконструкция эго путем изучения продуктов его расщепления или окончательной дезинтеграции аналогична воссозданию самолета по разбросанным взрывом обломкам. Но научное понимание изначальной, еще не поврежденной структуры, отсутствовало; подробные исследования различных фаз формирования эго еще не проводились. На один из вопросов было особенно сложно ответить: если многие люди в психотических состояниях шизофрении кажутся полностью погруженными в себя, то почему же они перестали интересоваться окружающей средой? Одно из объяснений отхода от объектов поддерживало раннюю надежду Фрейда считать «либидинальный фактор в психической жизни универсальным виновником всех психических болезней» (1917, с. 429). Мориц Катан (1950) постулирует, что разрыв с реальностью является результатом интенсивного бисексуального конфликта, связанного с чрезвычайной и всеобъемлющей тревожностью (1950). Однако теории, связывающие шизофрению с либидинальными факторами, доминировавшие в литературе по этому расстройству в течение многих лет, стали постепенно отходить на задний план. Иссле¬ 43
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники дователи переносили внимание с «либидо», «любви к себе» и «тревожности» на аффективные производные агрессии, фокусируясь сначала на идее «агрессивного влечения» и постепенно переходя к современному акценту на «психотической ярости» и «нарциссической ярости» — эти термины вошли в употребление в 1970-х годах. Ранние взгляды на агрессию На психоаналитические формулировки теории шизофрении существенно повлиял пересмотр теории либидо в 1920-х годах, допустивший существование агрессивного влечения и ослабление деструктивных тенденций путем слияния агрессивной энергии с энергией эротического влечения. Действительно, современные представления об агрессии в большинстве своем были сформированы еще раньше, в начале века. Их можно обнаружить в протоколах «Психологических Сред», проходивших в квартире Фрейда до образования Венского Психоаналитического Общества в 1908 году. Например, на одной из таких неформальных дискуссий в 1907 году Фрейд утверждал, что «каждый акт ненависти вытекает из эротических тенденций» (Нанберг и Федерн, 1962, встреча 19). Протоколы также показывают, что Альфред Адлер несколько раз ссылался на существование агрессивного влечения. Адлер выдвинул идею о том, что где нет любви, не может быть и ненависти (встреча 12), подразумевая, что отказ от любви к объекту является способом защиты объекта от ненависти эго. Он также выразил мнение, что ребенок становится агрессивным, когда у него фруст- рируются различные способы получения удовольствия (встреча 53), и обратил внимание на тенденцию агрессивного импульса обращаться против субъекта (встреча 50). Протоколы содержат интересное примечание: «Фрейд согласился с большинством высказываний Адлера по определенным соображениям: то, что Адлер называет агрессивным влечением, — это наше либидо» (встреча 53, с. 408). Если бы Адлер систематизировал свои взгляды на агрессию, он смог бы внести огромный вклад в концепцию шизофрении. Некоторые идеи, выраженные им в 1907 и 1908 годах, были позже приняты Фрейдом и вошли в пересмотренную им теорию либидо. Совместное влияние теоретических достижений и клинических наблюдений вызвало значительные изменения в психоаналитическом подходе к шизофреническим пациентам. Их отстраненность, негати¬ 44
ГЛАВА 2 Пограничные и нарциссические расстройства визм и вспышки враждебности, которые сначала рассматривались в терминах эротического влечения или считались признаком неспособности этих пациентов к обучению, в том смысле, что их лечение ведет в тупик, стали связывать сначала с агрессивным влечением (а затем — с деструктивной агрессией). Сам Фрейд не проводил этой связи и не распространял свою базисную теорию на объяснение ухода от объектных отношений при шизофрении. Его формулировки патологических механизмов при об- сессивных неврозах в работе «Я и Оно» (1923) близки к современным взглядам на шизофрению. К ним относится упоминание о том, что психоз является результатом нарушения «отношений между эго и внешним миром» (1924, с. 149). Однако Фрейд не исследовал эти идеи в специфическом контексте шизофрении. У инстинктивного влечения должна быть цель. Цель эротического влечения — собирать людей вместе, объединяя их ради взаимной выгоды, а также ради сохранения человечества. Именно это влечение впервые вводит объекты в психику младенца. Целью агрессивного влечения, с другой стороны, является разрушение объектных представлений или их остатков, которые внесли свой вклад в формирование инфантильного эго. Свободное от контроля агрессивное влечение разрушает и разъединяет, фрагментирует личность, разрывает связи между людьми (Фрейд, 1940 [1938]). Уточнение «свободное от контроля» предполагает существенное различие между деструктивной и конструктивной агрессией. Спитц указывает на то, что, не ограничиваясь враждебностью, «большая и самая важная часть агрессивного влечения является мотором каждого движения, любой деятельности, великой и малой, и в конечном счете самой жизни» (1965, с. 106). Рудольф (1981) обсуждает роль агрессивного влечения в подзарядке эго энергией и представляет клиническую иллюстрацию конверсии «самой злобной ярости... в конструктивную агрессию» (с. 578). В ранних формулировках по шизофрении подразумевалось не слишком достоверное объяснение отхода от объектов чрезмерной любовью к себе и удовлетворением.эротического влечения. Логичнее связать бегство от объектов с аффективными производными агрессивных импульсов —ненавистью и родственными ей эмоциями. Патологическая степень любви к самому себе тогда понимается как попытка до¬ 45
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники стичь эротического удовлетворения в присутствии ненавистного объекта или ситуации. Клинические открытия подтвердили мнение, что эротическое влечение играет в первую очередь защитную роль в шизофреническом отстранении, что было описано Абрахамом (1911) в случае депрессии. Яркое тому доказательство появилось благодаря второму из двух классических случаев Германа Нанберга, исследованию юноши в состоянии кататонического психоза. Случай, описанный в 1921 г., был представлен как либидинальный конфликт, при этом особо подчеркивались его гомосексуальные аспекты. В состоянии нарциссической идентификации, в которой «между нами больше не было “границы”» (1948, с. 31), пациент испытывал агрессивные (каннибалистические) импульсы и фантазии о жертвоприношении. «Он хотел подраться со мной... в конечном счете, он хотел убить меня. Сначала эти импульсы, однако, устранялись с помощью бредовой идеи вечной жизни... Бредовая идея... была, таким образом, использована в качестве защитной тенденции, устраняющей агрессивные импульсы, направленные против меня. Это, видимо, основывалось на верном эн- допсихическом восприятия, что, убив меня, он может лишиться единственного объекта внешнего мира, оставшегося рядом с ним» (курсив добавлен; 1948, с. 27). В аналогичной ситуации пациент заявил: «Мне кажется, я должен ударить кого-то и вырвать чьи-то волосы». Вслед за этим он ударил себя кулаком по голове и начал вырывать свои волосы. «Здесь защита от агрессивных импульсов была осуществлена обращением инстинкта против его собственной личности и изменением его на противоположность... Тем не менее агрессивная тенденция продолжает существовать наряду с пассивной тенденцией и даже становится сильнее». Другими словами, хотя Нанберг концентрировался на либидиналь- ных аспектах случая и объяснял его в этих терминах, слова пациента пролили иной свет на его фундаментальную проблему, реактивировавшуюся в аналитических отношениях. Он подтвердил теорию, согласно которой деструктивные импульсы к его первичному объекту стали решающим фактором его болезни. По сути, он говорил: «Мое желание сохранить Вас оберегает Вас — и защищает меня от желания уничтожить Вас». Ранний пример шизофренической тенденции направлять агрессивные импульсы против себя предоставил Теодор Райк в 1927 году (см. 46
ГЛАВА 2 Пограничные и нарциссические расстройства Розенфельд, 1947). Один из его пациентов, находящийся в состоянии деперсонализации, сказал ему: «Вместо того чтобы знать, что ты хочешь убить кого-то другого, ты уничтожаешь самого себя» — то есть уничтожаешь собственное эго. Доктор Герберт Розенфельд также обратил внимание на эти механизмы. В докладе (1947) о лечении шизофренической женщины он сделал следующее наблюдение: «Вместо нападения на аналитика и его разрушения деструктивные импульсы обратились против ее желания жить, против ее либидо — и она стала как бы полумертвой, т. е. погрузилась в состояние деперсонализации» (с. 136—137). Выводы, полученные Мелани Кляйн при анализе маленьких детей и повлиявшие на подход к психопатологии при взрослой шизофрении, были самой ранней попыткой объяснить отход от объектов. Она относила его к «чрезмерной и преждевременной защите от садизма» (1930, с. 39), возникающей в первые месяцы жизни. Обращение деструктивных импульсов против объекта, выражающееся в фантазийных орально-садистических атаках на материнскую грудь, а позднее на все ее тело, приводит к формированию решающих для развития данного расстройства механизмов. Чрезмерный садизм, на ее взгляд, порождает слишком сильную тревогу, чтобы инфантильное эго могло с ней справиться. Самые ранние способы защиты направлены против двух источников опасности: садизма как такового и объекта, от которого опасаются «такой же атаки как возмездия» (1930, с. 25). Мелани Кляйн также обсуждала ненависть. В статье по шизоидным механизмам (1946) она отметила, что при психотических расстройствах идентификация объектов с ненавистными частями своей самости усиливает враждебность к другим людям. Указывая на то, что «своего рода отстраненная враждебность» пронизывает аналитические отношения со взрослыми шизофрениками, она описывает резкое измене1 ние в настроении пациента после того, как она сказала, что он «хочет уничтожить» ее. Интерпретация сделала эту опасность «реальной» для него, и непосредственным следствием был «страх меня потерять» (с. 313-314). Кляйн продолжает: «Пациент отщепил те части себя, т. е. своего эго, которые он ощущал как угрожающие и враждебные в отношении аналитика. Он обратил 47
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники свои деструктивные импульсы от объекта на собственное эго, и в результате части его эго временно перестали существовать... Если бы он снова смог создать хорошую грудь внутри себя, он бы усилил и интегрировал свое эго, меньше боялся бы своих деструктивных импульсов; тогда он действительно смог бы защитить себя и аналитика» (с. 314). Доктор Грегори Зильбург (1931), описывая анализ молодой женщины, страдающей параноидной шизофренией, определяет ядро ее психоза как «раннюю инфантильную конверсию, часто встречающуюся» при этой болезни (с. 508). Она сместила на себя ненависть, предназначавшуюся ее родителям. Тяжелая фрустрация, перенесенная в пятилетнем возрасте, послужила «запрудой для огромной массы инстинктивной энергии, продуцировавшей и активировавшей ее враждебные импульсы до крайней степени» (с. 499). Зильбург видел, что эти импульсы смогли «вырваться на свободу», только когда она находилась в состоянии психоза (с. 499). Еще один элемент защиты объекта подчеркивал доктор Ивз Хендрик. Его сообщение ( 1931) об анализе молодой шизофренической женщины, находящейся на грани психоза, — это выдающееся исследование «незрелого эго под угрозой агрессивных импульсов» (с. 317). Хендрик относит неспособность эго вытеснять инфантильные сексуальные импульсы к тому факту, что вся доступная энергия была «мобилизована на исполнение иной функции, а именно — контроля над чрезмерными импульсами агрессии (курсив добавлен; с. 209). В ее трансфере к нему преобладала враждебность, которая стимулировала страх возмездия. Лишь когда пациентка воздвигла «нерушимые защиты» (с. 315) от ненависти, ее реакции стали напоминать реакции, связанные с регрессией при шизофрении. Самой «основной и стойкой» из проблем этой пациентки было постоянное убеждение в том, что она нелюбима (с. 315). Проявление ее ненависти было реакцией на это убеждение. Хендрик считает, что социальная изоляция шизофреника детерминирована «не только любовью к себе (нарциссизм), но и первобытной ненавистью к другим, к его потенциальным врагам, к его родителям и всему человечеству». Некоторыми аналитиками применялась к шизофрении теория, согласно которой инстинктивная энергия проходит процесс нейтрализации, при котором она подвергается модификации (деагрессифи- кация и де-сексуализация) и поступает в распоряжение эго для защи¬ 48
ГЛАВА 2 Пограничные и нарциссические расстройства ты от инстинктивных влечений. Ссылаясь на симптомы как на доказательство, Хайнц Хартманн (1953) предположил, что способность индивидов нейтрализовать агрессивную энергию может нарушаться. Конкретнее, согласно Роберту Баку (1954), «внезапная неспособность эго нейтрализовать агрессию (что подразумевает различную степень утраты объекта) высвобождает агрессивное влечение, которое набирает все большую силу и разрушает самость, которая становится его объектом» (с. 130). В некоторых случаях эго регрессирует к недифференцированной фазе или использует другие защиты, такие как проекция или отстранение, чтобы «избежать разрушения объектов» (с. 133). Формирование эго и фрустрация В сообщении Виктора Тауска 1919 года о лечении шизофренической женщины описывается ее бред: на нее оказывает влияние некая машина. В этом классическом для ранней литературы по психозам исследовании вводится знакомое в наше время представление об отсутствии (или утрате) границ эго. Тауск распознает в сложной «машине влияния» проекцию собственного тела пациентки. В доструктурном опыте младенца, отмечает Тауск, даже мысли «ощущаются как приходящие извне, прежде чем начинают считаться одной из функций эго» (Тауск, 1933, с. 546). Соматическая самость определяется как первый объект младенца (Гротштейн, 1980). Пауль Федерн, начав лечить шизофреников, часть которых присылал к нему Фрейд в первую декаду века, не соглашался с некоторыми формулировками, выдвигавшимися в то время Фрейдом, относительно эго-процессов, в особенности с его идеей, что при шизофрении эго щедро инвестируется отошедшим от объектов либидо. Федерн (1952), напротив, связывал это расстройство с недостаточностью ка- тексиса эго. Он считал основным нарушением дефект границ эго (используя этот термин в несколько ином смысле, чем Тауск). В результате размываются различия между эго и внешним миром, и эго с трудом отличает ложные впечатления от реальности. Границы эго являются объективным аспектом того, что Федерн называет «эго-чувством» — всегда присутствующего осознания себя, которое при шизофрении, по его мнению, нарушается. Эти связанные концепции слабости границ эго и утраты эго-чувства получили широ¬ 49
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники кое распространение и были более четко сформулированы теми, кто сфокусировался на них как на кардинальной проблеме. Например, Томас Фримен, Джон JI. Камерун и Эндрю МакГие выражали представление о том, что шизофреники воспринимают внутренние и внешние ощущения как континуум из-за неспособности «отличать самость от среды» (1958, с. 51). В случае нормальной наследственности и развития определенная осведомленность о собственной «отдельности» развивается приблизительно на пятнадцатом месяце жизни ребенка. Осознание эмоциональной отдельности от матери медленно возрастает в течение следующих шести месяцев жизни — фаза раппрошман процесса сепарации— индивидуации (Малер, Пайн и Бергман, 1975). Среди механизмов формирования границ самости Малер и Мак-Девитт подчеркивают «значимость либидинизации тела младенца с помощью самых ранних контактных восприятий матери». Если этого нет, «как в случае инфантильного психоза... будут отсутствовать телесные ощущения и возможность «чувствовать себя живым»» (1982, с. 833). Как происходит повреждение границ эго? Вследствие недостатков в развитии, или регрессии, или же их разрушают взрывы державшихся под контролем эмоций, таких как ярость? Федерн не отвечает на этот вопрос, возможно потому, что он разделяет представления Фрейда о наличии в шизофрении некоего злокачественного фактора, необратимого психологическими методами, и о том, что здесь невозможно пойти дальше усиления личности и избегания «дополнительного эмоционального напряжения индивидов с таким неустойчивым балансом» (1952, с. 174). И все же из работ Федерна становится ясно, что он был близок к ответу. В его посмертно опубликованной статье (1952) об ответе эго на боль утверждается: «Повторяющиеся фрустрации в детстве могут привести к повреждению или даже утрате всего объектного либидо или к прекращению развития всех компонент сексуальности. Из-за интенсивных инстинктивных фрустраций меняется весь характер, и сексуальное развитие прекращается. Позже оно может начаться вновь благодаря идентификациям или появлению более зрелых компонент сексуальности. Если такого восстановления не происходит — спонтанно, с помощью окружающих или посредством психоанализа, — холод и пустота всех объектных отношений устанавливаются на всю жизнь» (с. 266). 50
ГЛАВА 2 Пограничные и нарциссические расстройства Любая травматическая фрустрация, на которую индивид реагирует ненормальной готовностью, может, согласно Эдварду Гловеру (1949), вызвать шизофреническую регрессию. Это заболевание, на его взгляд, осуществляет защитную функцию, состоящую из трех компонент: «Устранять опасности реальной стимуляции, разряжать опасные возбуждения ид и избегать притесняющего контроля суперэго» (с. 229). Гловер считает эту болезнь «истинным травматическим психозом» (с. 231) в том смысле, что травмы были перенесены на ранних стадиях формирования эго, и тяжелую фрустрацию, «и реальную, и воображаемую», вызывали семейные объекты. На тесную связь между шизофренией и острым травматическим неврозом, распространенным в военное время, указывали и другие исследователи. Например, Абрам Кардинер (1959) рассматривает оба состояния как защитные торможения с похожей психодинамикой и, в итоге, с «окончательным отходом» от окружения. Доктор Ричард JI. Дженкис (1950) рассматривает болезнь как «потенциально прогрессирующую дезадаптацию, вызванную невыносимой для пациента фрустрацией» (с. 252). Он разграничивает шизофрению как реакцию и как процесс и утверждает, что разница между ними — это просто вопрос степени. Процесс, начинающийся после перехода порога толерантности к фрустрации, характеризуется «заменой адаптивного поведения на застывшее, стереотипное «фрустрационное поведение»» (с. 261). Если это приводит к еще большей фрустрации, происходит дезорганизация личности и ее реорганизация в форме того или иного психоза. Книга Маргарет Сечехей (1956) по психотерапии шизофрении снабжена подзаголовком «Снятие фрустраций символической реализацией». Она рассматривает лечение своей, уже ставшей известной, молодой пациентки Рене как «почти экспериментальное доказательство» (с. 58) своей фрустрационной гипотезы. Отсутствием контакта, которое Сечехей считает ядром данного расстройства, шизофреники защищаются от «проникновения кого-нибудь извне», а также от «взрыва аффективной и эмоциональной жизни» (с. 51). Неудовлетворенные оральные потребности приводят к установлению паттерна защиты в соответствии с первичными отношениями; психоз представляет собой одновременно «новую попытку индивида оживить изначальную травму, чтобы преодолеть ее, и неизбежное бегство в субъективный мир, 51
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники который воздаст ему за перенесенные фрустрации» (с. 4). Она сообщает, что обнаружила у шизофренических пациентов «все промежуточные фазы между хорошо скомпенсированной фрустрацией и полной невозможностью обнаружить хотя бы несколько смягченную; в этом последнем случае эго переполняется самодеструктивными агрессивными влечениями» (с. 59). Как указывает Сечехей, в младенчестве «чем более жизненно важной, значимой для инстинкта самосохранения является потребность, тем сильнее вынужден индивид тормозить свои враждебные реакции, проистекающие из ее неутолимости. Если он стремится к определенному облегчению, он вынужден сдерживать свою агрессию против личности, от которой он полностью зависит, обычно это его мать» (с. 164). Агрессия (или ярость, как мы ее рассматриваем сегодня) сначала может превратиться в слабость, равнодушие и меланхолию, но затем младенец обратит ее на себя. Отказ матери удовлетворить потребность вызывает собственный отказ ребенка, «поскольку на этой стадии источник всех его аффектов находится в матери» (с. 66). Освещая тему жертвования эго, Льюис Б. Хилл подчеркивал (1955), что грудь, которую «сложно удержать и легко потерять, ценится слишком высоко» (с. 141). Ощущая нестабильность матери, младенец сдерживает свой гнев; при этом «не устанавливаются процессы и не формируются приемы, при помощи которых гнев и агрессия могут быть направлены вовне» (с. 143). В результате шизофреническая психика содержит «такое количество деструктивности, которое является существенной угрозой для целостности эго... Кроме сильной злости присутствует страх. Эта комбинация приводит к продолжительной ненависти, которую пациент никоим образом не осознает» (с. 152). Хилл рассматривает разрыв с реальностью как «глубинную защиту от необходимости реагировать на действия окружающих» (с. 88). Он также отмечал, что шизофреник, так и не достигший полного отделения от матери, испытывает «постоянное желание вернуться к дообъектным и, конечно, довербальным отношениям мать—дитя» (с. 116). Характерно, что теоретики подчеркивают экзогенные факторы, составляя «обвинительное заключение» против матери пациента, хотя и не единодушны в этом. В своей первой книге Джон Н. Роузен (1953), последовательно демонстрировавший психологическую обратимость шизофренического психоза, охарактеризовал такую мать как личность, 52
ГЛАВА 2 Пограничные и нарциссические расстройства страдающую от «извращения материнского инстинкта» (с. 97).Впоследствии (1963) он модифицировал этот взгляд, указав на то, что на саму мать влияют другие люди, которые принимают участие в «процессе материнства, благоприятного или неблагоприятного», ситуационные стрессы и все, что воздействует на ребенка, вся целостность переживания, которую Роузен концептуализировал как «ранняя материнская среда» (с. 7—8). Притяжение «неоконченных дел» (с. 40) привязывает незрелого индивида к этому окружению, и оно воспроизводится в психозе. Согласно Роузену, основная функция психоза заключается в том, чтобы не дать индивиду «сознательно обнаружить скрытые источники ужаса, который... он переживал в ранней материнской среде, что бы он под этим ни понимал» (с. 19). Здесь не упоминается связанная с этим ужасом ярость, которой сейчас уделяют внимание. Нейропсихологическая формулировка также подчеркивает фактор фрустрации. Бенно Шлезингер (1962) проводит различие между психогенной формой шизофрении, в которой биохимический дефицит остается скрытым, исключая состояния стресса, и физиогенной формой, которая может развиваться в отсутствие внешних провоцирующих событий. По его мнению, ни одна из этих форм не может полностью объясняться факторами опыта. Он утверждает, что «общим знаменателем психологических стрессовых ситуаций является фрустрация, а нестандартное соотношение фрустрация—удовольствие провоцирует развитие болезни, с учетом определенной наследственно-конституциональной предрасположенности» (с. 193). Так Шлезингер описывает способность к сильнейшей ярости. Нарциссическая ярость Агрессивные проявления на службе роста начинаются in utero, предшествуя либидинальным проявлениям, утверждает Маргарет Малер (1981). В начале внеутробной жизни агрессивная активность нацелена преимущественно на поддержание или восстановление гомеостатического баланса внутри организма, особенно физического гомеостазиса. Новорожденный ребенок или младенец достигает этого при помощи примитивной разрядки, «которая, в свою очередь, служит ненамеренным сообщением, адресованным матери» (с. 626). Если же мать не помогает младенцу восстановить гомеостатическое равновесие, ему ос¬ 53
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники тается только разразиться «аффектомоторной реакцией бурной ярости» (с. 626), как назвала это несколько десятилетий назад Малер. Нарциссическая ярость является близким, если не идентичным феноменом. Когут (1972) определяет ее как специфическое проявление агрессии, возникающее в том случае, если самость или объект не соответствуют тому, чего ожидают от их функционирования. Сегодня нарциссическая ярость, давно признанная характеристика шизофренических пациентов, часто обсуждается как клиническая проблема пограничных пациентов (например, Кернберг, 1975, с. 267). Кернберг связывает «легкость активации» нарциссической ярости с «примитивными интернализованными отношениями бессознательного прошлого», утверждая, что если суметь выносить ее в трансфере, это даст стабильные результаты (1982, с. 517). Подобные взгляды выражает и Когут (1977). Нарциссическая ярость будет бушевать в пациенте, когда «специфическая, генетически значимая травматическая ситуация» из его ранней жизни повторяется в аналитической ситуации... [приводя к оживлению] ненадежно установленной самости ребенка» (с. 90—91). Мобилизация нарциссической ярости считается «признаком ослабления ригидной структуры личности, а следовательно, признаком аналитического прогресса» (1972, с. 387). Ярость затем сменяется зрелой, контролируемой эго агрессией посредством «постепенной трансформации нарциссической матрицы, из которой возникает эта ярость» (с. 392). Дэвид Берес (1981) описывает ситуацию, в которой пациент откликнулся на неприятный для него комментарий, обратив нарцисси- ческую ярость на самого себя. Это привело «к утрате самооценки и к депрессии, признаку “негативного нарциссизма”», как ее назвал в 1924 году Карл Абрахам» (с. 532). Шизофреническое ядро Формулировки и наблюдения, которые мы рассмотрели, охватывают успешные стадии в развитии психоаналитического понимания шизофрении и касаются многих аспектов клинической картины в целом. Некоторые из упомянутых психических механизмов встречаются лишь при работе с особыми случаями или имеют вторичное значение. Три других фактора первичны: это агрессия, защита объекта и принесение в жертву собственной самости. Сочетание этих элементов дает 54
ГЛАВА 2 Пограничные и нарциссические расстройства шизофреническое ядро личности. Отсюда следует операциональная концепция: Шизофрения является организованной психической ситуацией, структурно сложной, но психологически неуспешной защитой от деструктивного поведения. В этой организованной ситуации задействованы как агрессивный, так и либидинальный импульсы; агрессивные побуждения обеспечивают взрывную силу, алибидинальные играют тормозящую роль. Действие защиты предохраняет объект от высвобождения вулканической агрессии (нарциссической ярости), но вызывает разрушение (или угрозу разрушения) психического аппарата. Вторичными последствиями этой защиты являются уничтожение объектного поля психики и фрагментация эго. Эта ситуация организуется, по-видимому, на недифференцированной фазе развития. Единственный объект, который может защитить младенец, — это объект его психики, однако на этой фазе он не способен отличать психическую реальность от материальной. Более того, то, что рассматривалось как защита объекта, может быть и защитой самости, так как данные представления совпадают на раннем уровне развития, предшествующем появлению в психике поля эго. Так, термин «объектное поле» включает в себя самые ранние представления самости. Другими словами, эго рассматривается как объект, поскольку границы между объектом и эго неустойчивы и расплывчаты. На уровне травмы В «Толковании сновидений» (1900) Фрейд связал самую раннюю мыслительную деятельность с функционированием примитивного психического аппарата (глава 7, С). Этот аппарат представлен как рефлекторная дуга с сенсорным приемником на одном конце, где расположены системы восприятия и памяти, и системой управления моторикой на другом конце. Он предполагал, что аппарат изначально стремится по мере возможности освобождаться от стимулов, разряжая возбуждение в движении. Фрейд иллюстрирует такое функционирование описанием поведения голодного ребенка. Возбуждение, порожденное потребностью в пище, пытается разрядиться в движении, которое описывается как «внутреннее изменение» или «выражение эмоции». Изменение не может происходить без помощи извне; ребенок должен быть накормлен, чтобы получить «переживание удовлетворения», которое положит конец внутренней сти¬ 55
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники муляции. Жизненно важным компонентом такого переживания является «особое восприятие... мнемический образ которого сохранит связь с оставшимся в памяти следом возбуждения, порожденного потребностью». Впоследствии, как только ребенок ощутит голод, возникнет психический импульс или желание. В состоянии напряжения он пытается «рекатексировать мнемический образ... чтобы восстановить ситуацию изначального удовлетворения». Кратчайший путь к удовлетворению желания ведет прямо от возбуждения к полному катексису восприятия. То, что Фрейд описывает как «идентичность восприятия», является повторением восприятия питания, связанным с удовлетворением потребности. Цель первичной психической активности состоит в том, чтобы достичь определенного уменьшения напряжения путем создания идентичности восприятия (1900, с. 565—566). Что происходит в психическом аппарате, если эта потребность фрустрируется? Крики и метания до некоторой степени снимают напряжение голодного ребенка, но потребность остается. Он не способен достичь переживания удовлетворения, пока он лишен пищи. Возбуждение, вызванное муками голода, течет тогда обратно — регрессирует — к сенсорному концу психического аппарата. Ребенок, посредством воспоминаний, пытается достичь удовлетворения, которого ему не дает внешний объект. Однако вызванное воспоминание о предыдущем кормлении не может дать желанную идентичность восприятия. Даже если напряжение слегка снизится, самые яркие фантазии о груди, из которой в рот течет молоко, никогда не удовлетворят так, как реальный опыт. Разумно предположить, что фрустрация мобилизует агрессию у голодного ребенка. Ему недоступно удовлетворение от получения молока, но месть также удовлетворяет. Выплеснуть свой гнев физически на депри- вирующий объект во внешнем мире младенец не в силах, однако он может разрушить его в своей психике — другими словами, ту часть психики, которая идентифицирована с объектом (Штейнер, 1982). Младенец разрушает этот объект психически, погружаясь в сон, наполненный яростью. Сон приносит удовлетворение, и не только потому, что это безобъектное состояние; он также анестезирует голодные боли и растворяет стремление к объекту. В общем, сон снимает напряжение. В состоянии бодрствования, когда стремление к объекту велико, позитивный объектный катексис продолжает существовать и, в отсут¬ 56
ГЛАВА 2 Пограничные и нарциссические расстройства ствие реального объекта, направляется на психологический объект. Это встречается, указывает Фрейд (1900), «в галлюцинаторных психозах и голодных фантазиях, которые истощают всю психическую активность, цепляясь за объект их желания» (с. 566). Шизофреническая психика привязывается к объекту л ибидиналь- ным катексисом, а уничтожает его агрессивным. Таковы основные паттерны. После их формирования эго устанавливает контроль над моторикой, ставя ее на службу защиты объекта. Либидинальная энергия используется с этой целью, когда в отсутствие уменьшающего напряжение удовольствия от объекта паттерн уничтожения заряжается агрессивным катексисом. Целостность психики и судьба внешнего объекта становятся ставкой в битве между агрессивным объектным катексисом, сражающимся за контроль над моторикой, и либидиналъным катексисом, контролирующим моторику для предотвращения агрессивных действий. В этих состояниях высокого напряжения энергии либидо хватает, чтобы сдерживать враждебное поведение, но недостаточно, чтобы быть организующей силой психического аппарата. Исход этой битвы предрешен в пользу более мощного соперника. Установление паттернов шизофренической реакции уменьшает напряжение в достаточной степени, чтобы сохранить объект, но дезорганизует психический аппарат, что приводит к психозу. Свидетельства такого способа примирения конфликтующих требований любви и ненависти наблюдаются в психотических состояниях. Если разрушения психики недостаточно для того, чтобы смягчить удерживаемую от объектов враждебность, эта защита может перейти в самоповреждение или суицид (Меннингер, 1938). Если же эта защита срывается, мы видим маньяка-убийцу в действии. Если поведению убийцы помешала госпитализация, он предпринимает отчаянные суицидальные попытки. Клиническая ситуация Клинически, в латентных случаях шизофрении эта защита обнаруживается во многих различных реакциях. Агрессивные импульсы принудительно дезактивируются; либидинальные импульсы сплетают вокруг агрессии паутину из бесчисленного множества нитей. 57
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Этот инфантильный паттерн иллюстрируют признания молодой женщины о ее чувствах и поведении при встрече со знакомой. Она рассказывает: «С Бетти я чувствовала себя чудовищем. Я была напугана тем, что так сильно ненавидела ее. Чем больше я ненавидела ее, тем больше я ненавидела себя. Я чувствовала тупость и подавленность и курила все больше и больше. Я ненавидела ее потому, что она была такой же, ка- к я. Нет, не совсем так; она была более нервной, чем я. Она расстраивала меня, выводила из себя». Она передала такое бессознательное сообщение: Бетти гораздо агрессивнее меня. Ее поведение мобилизует враждебные чувства во мне. Я хочу напасть на нее. Это заставляет меня чувствовать себя чудовищем, поэтому я пугаюсь и отступаю. Чувствуя тупость и раздражение, я пытаюсь контролировать себя непрерывным курением. Оральное удовлетворение заряжает мое эго либидинальным катексисом. Теперь я не должна выражать свою враждебность. Это делает «безопасным» для меня разговор с Бетти, а ситуацию — более «безопасной» для нее. Аффективное ядро, с которым мы здесь имеем дело, — это неразряженные агрессивные реакции. Проблему можно проследить причиняющей вред на ранней стадии неудачи вызревания специфического типа. В результате ребенок характерно реагирует на чрезмерную фрустрацию, чрезмерное удовлетворение или на то и другое накоплением интенсивных негативных эмоций в своем психическом аппарате, вместо того чтобы разряжать их на объектах. Примитивное эго, наученное чрезмерно ценным для него объектом, что высвобождение агрессии нежелательно, по мере возможности последовательно сдерживало ее. Когда это было это невозможно, агрессия разряжалась таким образом, чтобы не повредить столь необходимому реальному объекту; вместо него она направлялась на объект внутри психики и на связанные с эго объектные представления, что порождало проблему интенсивных аффектов с заблокированной разрядкой, «запора» ярости. Процессы роста были прерваны или обращены вспять этим патологическим откликом на неразряженную агрессию. Ее накопление в застойном психическом аппарате обеспечивает оптимальное состояние для развития шизофренической реакции. 58
ГЛАВА 2 Пограничные и нарциссические расстройства Чтобы прояснить бессознательную операцию, я еще раз подчеркну, что пациент постоянно испытывает давление сильного желания убивать и защищается от него тем, что выводит из строя свой психический аппарат с его высоким потенциалом к деструктивным действиям (Блох, 1965, 1976, 1978). Разрушить потенциально деструктивную самость, чтобы предотвратить опасные действия, направленные против других людей, — все равно что вдребезги разбить винтовку, чтобы не нажать на курок. Представление о том, что психологическое убийство объекта и психологический суицид являются способом борьбы против снятия барьеров, предохраняющих от реального убийства и суицида, помогает понять поведение пациента и само его заболевание. Дополнительные наблюдения Научные открытия и наблюдения многих психоаналитиков, как я уже отметил, внесли свой вклад в формулировку представленной здесь рабочей гипотезы; в какой-то мере они разделяют такое понимание шизофрении. В этих концептуальных рамках можно объяснить их клинические находки и оценить некоторые сообщения о терапевтических неудачах при лечении данного состояния. Концептуализации Фрейда заложили основу нашего знания о феноменологии болезни; он глубоко понимал суть ее последствий. Он признавал, что ее симптомы имеют смысл, что в шизофренической защите фигурируют эротические импульсы, что при попытках восстановления происходит регрессия и что эго под воздействием фрустрации оказывается затопленным ид. Ретроспективно можно понять, что развитие терапевтической концепции было задержано его неспособностью на ранних этапах разделить импульсы любви и ненависти и увидеть в шизофрении защиту от разрушения объекта. Под влиянием формулировок Фрейда по нарциссизму некоторые из его современни^- ков стали интересоваться феноменологией и абстрактными формулами, описывающими любовь к себе и сексуальные интересы, вместо того, чтобы изучать каждый случай в терминах межличностных отношений и вести собственные наблюдения. Федерн не признавал, что регрессия к недифференцированному состоянию психологического функционирования вызывается агрессивными импульсами, или что границы эго могут разрушаться нераз¬ 59
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники ряженной яростью. Тем не менее его описательные формулировки заметно улучшили наше понимание субъективного опыта при шизофрении и дали нам ценный инструмент для работы с нарциссическим трансфером. Нанберг, Хендрик, Кляйн и другие отмечали сильный агрессивный катексис на объект в шизофренической психике. Их описания клинических феноменов, связанных с агрессивными импульсами, появились в то время, когда всеобщее внимание было приковано к судьбе либидинальных импульсов. Фрустрация потребности выражать агрессию была подчеркнута в работах Сечехей и проиллюстрирована замечательным клиническим материалом. Она недостаточно развила идею о том, что агрессия обращается на психический аппарат ради сохранения объекта, и не увидела всегда присутствующие импульсы к разрушению, которые могли мотивировать «камуфляжные меры» ее пациентки. Ее теорию сложно применять из-за отсутствия фокуса на личностной динамике. Она концептуализировала терапевтический процесс как процесс удовлетворения потребности в разрядке импульсов, но не разграничила эротические и агрессивные импульсы и не рассматривала защиту от разрядки импульса. Если представить ее схему лечения в терминах трансфера и сопротивления, ее было бы легче усвоить терапевтам, владеющим основными принципами психоаналитической терапии. Я не оспариваю теорию нейтрализации как таковую, но ее использование при шизофрении вредит лечению. Эротическое влечение адекватно для оперирования с нормальным количеством агрессии. Проблема заключается не в недостаточной нейтрализации, а в присутствии большего количества агрессивной энергии, чем можно успешно нейтрализовать. Весьма специфическую причину этого избытка необходимо исследовать; она имеет отношение к скорости выздоровления и к дальнейшему созреванию личности. Рассмотрим вкратце психодинамику ситуации: оба влечения были направлены на первичный объект; он вызывал и ненависть, и любовь. И когда у младенца почему-то сформировалась установка, что отношения будут полностью разрушены, если он выразит ненависть, его любовь оказалась достаточно сильной, чтобы мотивировать его защищать объект, сдерживая свои агрессивные импульсы. Можно сказать, что младенцу приходилось страдать от задержки ярости. По мере того 60
ГЛАВА 2 Пограничные и нарциссические расстройства как агрессивные импульсы оказывали все большее давление, стремясь освободиться, либидинальные импульсы становились все слабее. В конце концов возрастающая сила ненависти стала угрожать физическим разрушением объекта, и этому можно было противопоставить лишь его символическое разрушение. Чтобы не отыгрывать чувства, уничтожая объект как потенциальный источник любви, ребенок вынужден устранить чувства. Эмоциональная логика этого принудительного действия неясна, если не учитывать его инфантильную природу. Негативные чувства не отменяют позитивных чувств у личности, функционирующей на эди- пальном уровне. Психоневротики способны чувствовать и выражать и то, и другое. Они нейтрализуют свою ненависть и сохраняют чувство любви к объекту. Но для шизофренического индивида, агрессивные импульсы которого намного мощнее, «безопаснее» будет не иметь вообще никаких чувств к объекту, если есть много неразряженной агрессии. Тем не менее, шизофренический паттерн разрушения чувств для предотвращения действия, которого эго боится совершить, не оправдывает предположения, что такой индивид не способен к нейтрализации импульсов. По сути, шизофрению можно охарактеризовать как патологический способ нейтрализации агрессии в отсутствие адекватной изоляции импульсов к действию (Спотниц, 1962). Огден (1982) утверждает, что шизофренический индивид «бессознательно атакует те свои мысли, чувства и восприятия, которые ощущаются как бесконечный источник невыносимой боли и неразрешимого конфликта... Я говорю о том факте, что человек может бессознательно не дать себе обратить внимание на стимул (внутренний или внешний), запретить себе организовать восприятия и не приписывать чувства и смыслы сенсорным регистрациям» (с. 166—167). Индивиды могут пойти на крайние меры, разрушая свое восприятие объекта и свое эго, но это не обязательно. Если им удается освободить агрессивные импульсы без повреждения этих восприятий, их интерес к внешнему миру восстанавливается. Внезапное улучшение и появление симптомов восстановления говорят о том, что количество агрессии уменьшилось настолько, что она может быть нейтрализована в степени, необходимой, чтобы возобновить контакт с объектами. В любом случае сообщить пациенту, что он должен быть менее агрессивным — это хороший способ сделать его еще большим шизо¬ 61
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники фреником. Агрессивные импульсы должны выражаться. В некотором смысле это выражение в какой-то степени их нейтрализует; но задача аналитика состоит в том, чтобы убрать препятствия к высвобождению мобилизованной агрессии, причем основной целью будет ее разрядка в словах, а не в действиях. Как замечает Глаубер (1982), «Речь служит средством выражения всех инстинктивных влечений, а следовательно, в бессознательном выражение желания при помощи мыслей и слов эквивалентно буквальному исполнению этого желания; мысли и речь сильно катексированы либидинальной и агрессивной энергиями в различных формах их выражения» (с. 32). Когда препятствия к вербальной разрядке будут разрешены, психотические симптомы исчезнут и пациент сможет научиться более здоровым способам оперирования с негативными эмоциями. Современные взгляды на шизофрению Клиническое функционирование при шизофрении и в пограничных состояниях В одной из своих редких ссылок на шизофрению Когут (1971) приравнивает это заболевание к «потенциально постоянной утрате самости» (с. 5). Нарциссические расстройства личности, которые описываются как «анализируемые» (с. 1), противопоставляются шизофрении, депрессии и пограничным состояниям. В современной литературе по пограничным и нарциссическим расстройствам часто применяются термины «анализируемое» и «обратимое», чтобы дифференцировать их от шизофренических расстройств. Кернберг (1975) указывает на «патологическое слияние образов самости и объекта» (с. 162) у психотических пациентов, тогда как у пограничных произошла достаточная дифференциация, чтобы установить интегрированные границы эго. Он считает защитное повторное слияние примитивных, всецело хороших образов самости и объектных образов «защитой от чрезмерной фрустрации и ярости». Это также «прототип того, что составляет, если продолжается после завершения ранних инфантильных стадий развития, психотическую идентификацию» (с. 163). Кернберг обращает внимание на различия в функционировании пограничных и психотических пациентов, проходящих интенсивное 62
ГЛАВА 2 Пограничные и нарциссические расстройства лечение. Первые позитивно реагируют на систематическое исследование примитивных защитных операций, а у психотического пациента такое исследование вызывает «регрессию к манифестной психотической симптомологии» (1975, с. 171—172). Кернберг подчеркивает сходства и различия в трансферном психозе, развивающемся у этих двух групп пациентов в процессе лечения. Психотический трансфер шизофренического пациента особенно отличается от трансфера пограничного тогда, когда у шизофреника развиваются «интенсивные эмоциональные отношения с терапевтом» (1975, с. 177). Они отмечены переживаниями слияния, отражающими регрессию пациента к «более примитивной стадии симбиотического слияния самость— объект» (с. 177). Шизофренический пациент «требует со стороны терапевта терпимости» к мощным контртрансферным реакциям, запускаемым «трансферными переживаниями слияния» (с. 174) пациента. Модель стресс—диатез В недавно предложенной модели стресс—диатез или интеракционной модели шизофрении (Зубин и Спринг, 1977; Марселла и Снидер, 1981), «начало, продолжение, обострение, рецидив, ремиссия и адаптация шизофренических симптомов и поведения предположительно находятся в своего рода гомеостатическом балансе с биологическими, социальными и связанными со средой событиями» (с. 98). Таким образом, эти симптомы и формы поведения, хотя в психиатрических текстах и диагностических руководствах они определяются как патогномические, рассматриваются как подверженные флуктуациям и непоследовательные барометры «взаимодействующих детерминант, которые сами проистекают из глубинных биологических и внешних социальных процессов» (Либерман, 1982, с. 98). В модели стресс—диатез любое событие, требующее адаптации, будь то позитивно или негативно воспринимаемое и оцениваемое событие, определяется как стрессор. Недавние исследования подтвердили, что шизофренические индивиды вследствие нарушений восприятия и мышления могут воспринимать как стрессовые такие события, которые для других стрессовыми не являются. В глубоком исследовании, проведенном в Англии (Бирли и Браун, 1970), 60% исследован¬ 63
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники ных шизофренических пациентов в течение 3 месяцев, предшествовавших психотическому эпизоду, завершившемуся госпитализацией, пережили резкие изменения в социальной среде — по сравнению с 14% контрольной группы нормальных индивидов. Как я полагаю, характерными «спусковыми крючками» ситуаций стресс—диатез, или особой уязвимости, являются факторы неадекватной заботы в сочетании с накоплением фрустрационной агрессии в психическом аппарате индивида в период младенчества. Модель стресс—диатез достаточно близка к рабочей гипотезе, предложенной в первом издании этой книги и воспроизведенной с небольшими редакторскими изменениями в данной главе. Однако клинические следствия модели стресс—диатез не указываются. Исследования, проведенные в Соединенных Штатах и ряде других стран, позволяют предположить, что семейный фактор существенно влияет на течение болезни. Согласно Либерману (1982), исследования, проводившиеся в Лондоне, определили межличностные процессы в семье как «самые мощные факторы, предопределяющие рецидив у индивида с установленным шизофреническим заболеванием» (с. 103). За 15 лет было обнаружено, что пациенты, вернувшиеся в семьи, в которых «высок уровень критичности и чрезмерной эмоциональной вовлеченности, переживают рецидивы в четыре раза чаще, чем пациенты, вернувшиеся в семьи, где показатели этих категорий выражаемых эмоций (ЕЕ — expressed emotions) низки» (с. 103). Эти результаты воспроизводились в ряде исследований, проведенных в Соединенных Штатах. Хотя культуральные факторы, видимо, предопределяют пропорцию семей с высоким ЕЕ, «если высокий ЕЕ уже присутствует, он предопределяет склонность к шизофреническому рецидиву вне зависимости от культуры» (с. 104). Модели конфликта и дефицита В психоаналитической литературе с начала 1970-х годов обсуждались самые различные взгляды на ядерные сложности шизофренического пациента и следствия этих теоретических моделей для психотерапии. Теоретики, которые поддерживали так называемую модель дефицита (которую также называют специфической теорией шизофрении), считают существенные аспекты классической аналитической техники 64
ГЛАВА 2 Пограничные и нарциссические расстройства антитерапевтичными для пациента (Векслер, 1971; Лондон, 1973; Грот- штейн, 1977,1980). Они считают основной проблемой недостаточность эго и склоняются к поддерживающим психологическим видам терапии, ориентированным на восполнение дефицитов эго и восстановление внутренних объектных представлений. Школа конфликта—защиты (представители которой известны также как унитарные теоретики), с другой стороны, считает предпочтительным видом лечения психоанализ. Эти авторы полагают применение исключительно поддерживающей терапии вредным, поскольку оно не дает возможности для потенциального роста эго и препятствует разрешению психологических конфликтов. Деформация эго и утрата психических представлений связываются с активными защитными действиями с целью «устранения невыносимых аффектов, пугающих импульсов и болезненной реальности» (Гюндерсон, 1974, с. 185). В число теоретиков конфликта входит большинство терапевтов, практикующих психоаналитические лечение шизофреников (например, Бойер и Джи- овачини, 1967). Мое собственное мнение заключается в том, что конфликт шизофренического пациента, связанный с высвобождением агрессивных импульсов, является продуктом дефектов эго пациента. Этими дефектами необходимо каким-то образом оперировать, поскольку они лишают пациента возможности адекватно справляться с агрессией; именно это делает из него потенциального психотика. Для современного аналитического подхода характерна работа с дефектами эго в рамках эмоциональной коммуникации и аналитической групповой терапии. Исключительно поддерживающий подход, вместо аналитического, как мне кажется, представляет собой защиту от столкновения с агрессией пациента. Подводя итоги, можно сказать, что шизофренический индивид обладает неординарным потенциалом агрессивной импульсивности и обходится с ним особым образом с целью сохранения более важного для него, чем он сам, объекта. Этот потенциал может быть обусловлен наследственностью или конституцией либо связан с жизненным опытом. Во многих случаях это состояние представляется сверхдетерми- нированным. В той степени, в которой оно связано с факторами среды, агрессия мобилизуется фрустрацией. Клинически это выглядит как 65
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники фрустрационная агрессия — потенциально психотическая ярость — даже если фрустрация была небольшой, вследствие действия паттерна, с ней оперирующего. Излишне постулировать, что инфантильный паттерн порожден особым типом отношений. Он может быть отчасти врожденным и отчасти приобретенным. Даже в тех случаях, когда он был передан матерью, ее отношение могло не быть патологическим; просто могло быть нарушено равновесие между ее эмоциональным воспитанием и импульсивностью ребенка. Динамика отношений мать—дитя неоднородна в этих случаях. Важнее, чем любовь, ненависть или индифферентное отношение родителя, тот факт, что среда в целом оказалось неспособной удовлетворить специфические потребности созревания младенца^ он воспринимал ее как очень фрустрирующий объект, особенно если учесть его специфическую уязвимость к стрессу. В некоторых случаях агрессия, видимо, была мобилизована чрезмерной сенсорной депривацией, в других — чрезмерным возбуждением (Калн, 1984), эндогенным или экзогенным по происхождению. В любом случае агрессии было мобилизовано больше, чем могло выдержать, оставаясь здоровым, инфантильное эго. Клинический наблюдатель часто сталкивается с неясной картиной, рассматривая повреждения структур психики. Но в итоге эту картину можно понять, и поврежденным структурам можно предоставить возможность исцеления, если признать, что первичной силой, толкающей личность к шизофрении, являются импульсы к разрушению объекта. 66
ГЛАВА 3 Расширение основной теории техники Расширение основной теории техники Психоанализ как каузальная терапия опирается на открытие Фрейда, что психоневроз коренится в конфликте между либидинальными импульсами на эдипальном уровне развития. Но при шизофрении аффекты любви имеют меньшее значение. В качестве ядерной проблемы можно назвать мощный негативный эмоциональный заряд, являющийся в основном продуктом неблагоприятных факторов при созревании индивида, связанных с доэдипальным развитием. Я полагаю перспективным для методологии изучение этой проблемы, до сих пор не проводившееся систематически. Фокусируясь на последовательных изменениях, в этой главе мы сначала кратко рассматриваем основные принципы психоаналитической терапии психоневротических состояний. В этих рамках схематично представлены основы психоаналитического подхода к шизофреническому пациенту, чтобы затем показать расширение этих принципов и объяснить особые эмоциональные требования, предъявляемые к терапевту при таком лечении, ориентированном на решение ядерной проблемы. Дается введение к специальному применению основных рабочих концепций, исследуемых в следующих главах. Приведена схема, отражающая развитие случая шизофрении. Применение при психоневрозе Диагноз «чистого» психоневроза говорит о том, что расстройство пациента коренится в вытеснении болезненных сексуальных мыслей. Поскольку значимые импульсы, нуждающиеся в освобождении, являются либидинальными, предполагается, что у пациента будет разви¬ 67
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники ваться в основном позитивная привязанность к аналитику. Когда эти импульсы реактивируются в процессе установления отношений, первичные установки любви, которые у пациента развивались по отношению к родителям в детстве, переносятся на аналитика. Пока «трансферная любовь» побуждает пациента к сотрудничеству, его внимания к ней не привлекают. Когда же она препятствует свободному потоку его сообщений, аналитик, применяя рабочую концепцию сопротивления к препятствиям на пути вербализации позитивных чувств, фокусируется на устранении этих препятствий. Враждебные чувства, блокирующие коммуникацию, преодолеваются аналогичным образом. Трансферное сопротивление психоневротика требует соответствующих вербальных коммуникаций от аналитика. Они дают пациенту ощущение, что его понимают и любят, и это стимулирует освобождение вербальной активности и приводит к изменениям и эмоциональному росту. Следовательно, других форм коммуникации не требуется. Установки пациента влияют на аналитика. Например, привязанность обычно вызывает подобные чувства. Изначально терапевтов учили подавлять их. Контртрансферные реакции считаются препятствием к пониманию конфликта пациента и источником неподходящих интерпретаций сопротивления. Если пациент адекватно реагирует на вербальную коммуникацию, аналитик пытается получить от него скорее интеллектуальную, чем аффективную идентификацию. Базисная теория психоаналитической техники развивалась из подобного опыта лечения психоневротического пациента. Основные психологические события в определенной степени перекрываются, но в общем следуют друг за другом в таком порядке: 1. Возникает трансфер, и исследуется трансферное сопротивление. 2. Распознается и анализируется контртрансферное сопротивление. 3. Интерпретируется трансферное сопротивление. 4. Прорабатываются паттерны сопротивления. 5. Разрешается сопротивление к окончанию лечения. Применение при шизофрении Когда эти терапевтические принципы используются при лечении шизофрении, поведение пациента начинает указывать на то, что он не поддается психоаналитическому воздействию. Но самое существенное 68
ГЛАВА 3 Расширение основной теории техники препятствие состоит в том, что его отношения с аналитиком строятся совсем по-другому. Когда шизофреническому пациенту помогают развить трансфер, он оказывается пронизан враждебностью, которая может прикрываться невниманием, безразличием или даже показной любезностью. Пациент негативно настроен по отношению к аналитику и противостоит его воздействию. Такова сознательная установка пациента; бессознательно он начинает аналитика ненавидеть. Это развитие событий сбивало с толку первое поколение аналитиков. Некоторые из них приравнивали его к отсутствию трансфера; Абрахам в 1908 году упоминает негативизм как «полнейшую противоположность трансфера» (1953, с. 71). Если, как полагал Фрейд (1912b), корректирующее воздействие прекращается, когда в трансфере преобладает враждебность, то перевоспитание личности, одержимой желанием разрушить «инструмент» своего лечения, превращается в непосильный подвиг, и немногие аналитики решатся на подобную попытку. Возможно, следует прояснить, что имеется в виду разрушение аналитика как символического объекта, а не реальной личности. Конечно, Фрейд это понимал, но у него, видимо, была повышенная чувствительность к эмоции ненависти в самом себе или в других людях. Ему было особенно сложно выносить направленную на него враждебность (Салловей, 1979; Шур, 1972). Некоторые из его оговорок, касающихся действенности психоаналитического метода, подкрепляют это впечатление, но более существенные доказательства можно получить из его прогноза случая, который он прекратил после четырех лет анализа. Его бывшая пациентка обратилась тогда за помощью в клинику доктора Людвига Бинсванге- ра. На просьбу Бинсвангера информировать его об этой пациентке Фрейд ответил письмом, содержащим такие строки: «Она притворяется, что все еще зависит от меня, но на самом деле она убегает от меня с тех пор, как я поведал ей, в чем секрет ее болезни (мстительные и смертоносные импульсы, направленные на мужа). Анализ у кого бы то ни было невозможен. [Курсив добавлен]... Она, естественно, ждала его смерти, но никогда в этом не признается (Бинсвангер, 1957, с. 62)1. В свете нашего современного понимания мы, скорее всего, будем иначе конструировать описанное Фрейдом поведение. По-видимому, 1 Доктор Бинсвангер впоследствии принял ее в свою клинику, где ей провели успешное лечение. 69
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники он достиг гораздо большего прогресса в лечении этой женщины, чем признавал. Ее паттерн «бегства» мог мотивироваться бессознательной потребностью защитить трансферный объект от деструктивных импульсов, стремящихся к разрядке, откуда следует, что ее привязанность к Фрейду — как позитивная, так и негативная — была очень сильной. Впечатление, что «анализ у кого бы то ни было невозможен», могло поддерживаться изначально неверной идеей, в частности, представлением, что невозможно воздействовать на пациента иначе, как в состоянии позитивного трансфера. Сейчас признается, что ненависть может быть терапевтической силой. Многие аналитики описывали это открытие (например, Пао, 1965). Ненависть привязывает шизофренических пациентов к трансферному объекту даже сильнее любви. Они готовы работать столько, сколько необходимо, чтобы справиться с агрессивными импульсами, при условии что опасность деструктивного отыгрывания будет поддерживаться на минимальном уровне. Эти пациенты часто испытывают сильную потребность в защите от риска повредить себе или другим. Одна из опасностей, о которой аналитику не следует забывать, — это стимуляция ятрогенной нарциссической регрессии вследствие его негибкой установки; у шизофренического пациента это может дойти до галлюцинаций и бреда, с которыми очень сложно справляться. Необходимо избегать того, что Стоун (198lb) назвал «неоклассической» установкой, — «анонимность робота» и превращение техники в рутину (с. 650—651). Предосторожности от взрывного поведения С развитием негативного трансфера лечение в первую очередь фокусируется на устранении препятствий к вербальной разрядке деструктивной импульсивности. В процессе конвертирования «самой злостной нарциссической ярости... в конструктивную агрессию» (Рудольф, 1981, с. 578) необходимые предосторожности от взрывного поведения создаются тремя способами: 1. Взвешенно контролируется степень напряжения, которому подвергается пациент. 2. Чтобы освободить пациента от необходимости отыгрывать свои агрессивные импульсы, поддерживается терапевтический климат, в котором он сможет ощущать и вербализовывать их. 70
ГЛАВА 3 Расширение основной теории техники 3. Пациент получает помощь в разрешении непосредственных препятствий к вербальной разрядке этих импульсов1. Поскольку обычно требуется много времени, чтобы аналитическая команда смогла разрешить каждое из препятствий к вербальной коммуникации, применение этих «мер предосторожности» замедляется, осуществляясь в темпе, в котором развивается трансфер. Таким образом, враждебные проявления становятся более управляемыми. Когда развивается негативный трансфер, тормозящий вербальную коммуникацию, аналитик переходит к разрешению этого сопротивления. Он поддерживает стремление пациента не отыгрывать агрессивные импульсы в сессии. Такая установка необходима, и аналитик не поощряет импульсивного поведения пациента. Другими словами, пациента побуждают оставаться на кушетке и продолжать говорить (Стерн, 1978). К паттернам трансферного сопротивления коммуникации, характерным для шизофренического пациента, необходимо присоединяться или психологически отражать их. Представляя себя в качестве объекта, подобного эго, как на эмоциональном, так и на интеллектуальном уровне, аналитик помогает пациенту оперировать с самыми ранними патологическими объектными представлениями. Если к трансферному сопротивлению эффективно присоединиться, пациент отвечает потоком угроз, оскорблений и вербального насилия — высвобождение потенциально психотической ярости. Другими словами, задержанные аффекты, которые пациент использовал, чтобы атаковать себя, теперь свободно вербализуются в адрес аналитика. Позиция аналитика во время такой бомбардировки передает сообщение: слова не повредят мне, они приемлемы. Когда аналитик добровольно и последовательно предоставляет себя как мишень для вербальной враждебности, пациент начнет признавать, что самые бурные взрывы чувств и слов вполне допустимы. Когда пациент принимается аналитиком, он воспринимает такую разрядку как освобождение от напряжения и легкое удовлетворение. Пациент получает помощь в вербализации враждебности для терапевтических целей, а не для садистического удовольствия. Предполагается, что здесь есть четкое разли¬ 1 Специфические техники для создания этих мер предосторожности, а именно контактное функционирование и объект-ориентированные вопросы, обсуждаются в главе 10. 71
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники чие, но это необходимо повторно объяснять пациенту. Аналитика нужно использовать по назначению! Данный подход созвучен гипотезе, согласно которой враждебные импульсы пациента изначально мобилизовались в то время, когда границы между психическими полями эго и объекта были неясными и размытыми — то есть, в терминах Когута, когда в психической деятельности доминировал сэлфобъект. Когда эти импульсы реактивируются в аналитических отношениях и сопротивление к их вербализации постоянно отражается, трансферный объект легко отождествляется с самостью. Шизофренические пациенты часто чувствуют, что аналитик в точности подобен им, и это убеждение утешительно для них. Рядом с похожим на них человеком пациенты чувствуют, что их любят, понимают, а стало быть, они могут свободно выражать враждебность и ярость. Направляя и предоставляя пример, их учат сообщать это на языке эмоций. После разрешения сопротивления негативного трансфера и вербализации враждебности начинает свободно развиваться позитивный трансфер. Пациент начинает все больше осознавать свою привязанность к аналитику, а также растущее ощущение безопасности отношений. В результате осознания этих чувств пациент приобретает все большую способность вербализовать негативные чувства. Таким образом, устанавливается состояние непрерывных колебаний между позитивными чувствами и вербализацией негативных чувств — состояние, способствующее эмоциональному росту и развитию аутоиммунных механизмов (Виатт и др., 1982). Позднее чувства пациента станут эдипальными по природе и можно будет применять привычные интерпретации. Позитивный трансфер, в свою очередь, не прорабатывается до тех пор, пока он не станет сопротивлением. По мере того как терапевт в указанной выше последовательности осваивает концептуальные инструменты трансфера и сопротивления для разрешения особых сопротивлений к коммуникации при шизофрении, враждебность пациента индуцирует в нем страх, тревогу и ненависть. Аналитик начинает осознавать не только свою эмпатию, но и сильный негативный контртрансфер, порождающий сопротивление. У него может возникнуть желание вербально атаковать пациента, отправить его прочь как непригодного для анализа или найти любые дру¬ 72
ГЛАВА 3 Расширение основной теории техники гие способы прекратить отношения. Тем не менее, если терапевт не допустит отыгрывания этих индуцированных чувств и сможет анализировать их, они помогут ему понять, как организованы враждебные импульсы пациента. В контртрансферной ненависти и ее производных есть множество ловушек; однако они предоставляют действенный терапевтический рычаг (глава 9). Последовательность событий Если шизофренический пациент получает эффективное лечение в соответствии с описанными терапевтическими принципами, то психодинамика процесса выздоровления отличается от той, которая подразумевается в базисной теории аналитической техники. То, что обычно считается средней фазой анализа, не начинает развиваться до тех пор, пока не разовьется нарциссический трансфер и не установится объектный трансфер. После стабилизации объектного трансфера терапия, по сути, становится аналогичной лечению психоневротического пациента, хотя временами может требоваться применение подходов, использовавшихся ранее. Последовательность событий в ходе лечения описывается следующей схемой: 1. Развивается и (молчаливо) анализируется нарциссический1 транс- фер. 2. Попытки пациента войти в контакт с аналитиком изучаются, чтобы определить их источник и историю, и получают необходимый для контроля интенсивности сопротивления отклик. 3. Распознается и анализируется нарциссическое контртрансферное сопротивление. 4. На нарциссическое трансферное сопротивление эффективно воздействуют посредством присоединения к сопротивлению пациента в попытках установить контакт. 5. Прорабатывается нарциссическое трансферное сопротивление. 6. Развивается и исследуется объектный трансфер (эдипального типа). 1 Здесь используется как синоним «доэдипального» и «сэлфобъектного» и относится к первым двум годам жизни, той фазе развития, когда сепарация самости и объекта еще неустойчива. Эмоциональная дифференциация между ними начинается на третьем году жизни, в начале эдипального периода, и в нормальном варианте завершается к тринадцати годам. 73
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники 7. Распознается и (молчаливо) анализируется контртрансферное сопротивление. 8. Интерпретируется объектное трансферное сопротивление. 9. Прорабатывается объектное трансферное сопротивление. 10. Разрешается сопротивление к окончанию лечения1. Понятно, что такое лечение осуществить нелегко. Нарциссическая защита (Спотниц, 1961b) контролирует силы, которые могут при неловком обращении стать взрывоопасными как динамит, силы, которые необходимо привести в действие в отношениях без причинения излишних страданий той или другой стороне. Задача основывается на понимании роли агрессивных импульсов в организации личности пациента и их влияния на его функционирование в аналитических отношениях («здесь и сейчас») и эмоциональную устойчивость аналитика в терапевтической ситуации. 1 Примеры пруменения этой схемы см. у Спотница, 1977 и 1979Ъ. 74
ГЛАВА 4 Нейробиологический подход к коммуникации Природа неумолимо движется от события к событию, от причины к следствию. Человек же идет на ощупь, пытаясь проверить это соотношение, особенно если он делает это косвенным методом. Суть такого метода ясно выражена в «Записках» Леонардо да Винчи: «Хотя природа начинает с причины и заканчивает опытом, нам во всем приходится действовать противоположным образом, т. е. ...начинать с опыта и с его помощью искать причину. Опыт никогда не ошибается; единственное, что может ошибаться, — это наше суждение, предсказывающие результаты, которые не могут быть получены в наших опытах. Если есть причина, все последующее неизбежно будет ее истинным следствием, если не вмешается какое-нибудь внешнее препятствие». Суть последнего предложения более сжато излагается на схематичном языке, применяемом в научных изысканиях (рис. А). Эти диаграммы предполагают, что исследователь пытался восстановить связь между причиной и известным ему «настоящим» следстви- Причина ► Следствие1 Причина ► Препятствие Следствие1 Следствие2 Рис. А 75
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники ем (Следствие1), фокусируясь на неизвестном препятствии и в конце концов аннулируя его. Установить природу препятствия и устранить его, чтобы получить Следствие1 вместо Следствия2 — значит применить косвенный метод исследования. Для физиков Следствие1 может означать направление заданное волной возбуждения при отсутствии внешних помех, а Следствие2 — отклонение в результате воздействия посторонней силы. Если бы они хотели восстановить течение энергии в первоначальном направлении, вместо того чтобы пытаться непосредственно изменить Следствие2, они бы обратились к неизвестному препятствию. После того как станет известно, что это и почему это действует в данном случае, они попытаются его устранить. Если они успешно преобразуют Следствие2 в Следствие1, они смогут допустить, что правильно поняли препятствие и нейтрализовали его. Фрейд применял косвенный метод к клиническому изучению психических процессов. В результате его систематического применения в исследовании психопатологии были получены основные сведения о развитии личности, обнаружены препятствия к здоровому психическому функционированию и разработаны психологические техники для их устранения. Так знания, полученные при помощи этого метода, были преобразованы в терапевтическую силу. Клинические концепции и терминология отражают другие элементы сходства между подходом ученого к явлениям внешнего мира и подходом психоаналитика к явлениям психики. Обычно мы называем мир сенсорных данных, воспринимаемый большинством наблюдателей, объективным миром. Мир субъективных данных, доступный лишь посредством интроспекции и вербального сообщения, обычно называют психическим миром. Явления того и другого мира наблюдаются и запоминаются психикой, и эти данные неизбежно организуются одинаковым образом — так, как действует психика. Например, физик описывает волны возбуждения как «пульсации энергии», а препятствия, с которыми они сталкиваются в физической области, — как «сопротивление»; аналитик говорит о психологических импульсах и о сопротивлениях к их разрядке в действиях и словах. Такие параллели во многом объясняются тенденцией научного разума описывать физические и психические факты при помощи сходных структур; однако это подкрепляет представление о том, что в обеих 76
ГЛАВА 4 Нейробиологический подход к коммуникации сферах действуют сходные силы и что каждая группа исследователей наблюдает различную организацию, компоненты и выражение этих сил. Общее понимание явлений часто требует накопления наблюдаемых фактов и теорий, основанных на изучении различных аспектов функционирования. Тем не менее общие объяснения не всегда требуются в клинической работе. Чисто психологические объяснения часто снабжают психотерапевта достаточным пониманием менее глубоких расстройств, чтобы удовлетворительно работать с ними. Хотя Фрейд неоднократно обращал внимание на возможное влияние органических факторов при неврозах, он пояснял: «Наш аналитический опыт, согласно которому на них можно влиять, если работать с исторически предшёствовавши- ми им причинами и дополнительными факторами болезни, привел к тому, что мы стали пренебрегать в терапевтической практике конституциональным фактором» (1933, с. 153—154). Конституциональный фактор более важен в случае шизофрении. Чем примитивнее эмоциональный уровень, на котором функционирует пациент, тем больше потребность понять природу и функцию коммуникаций между аналитиком и пациентом. В настоящее время получены однозначные свидетельства того, что коммуникация является функцией центральной нервной системы — межклеточной коммуникацией в терминах физиохимических процессов — и что коммуникация влияет на химию, а химия влияет на коммуникацию. Другими словами, психоанализ влияет на функционирование центральной нервной системы, а изменения в центральной нервной системе влияют на вербальную коммуникацию. Слова аналитика — чрезвычайно специфичное психологическое лекарство и инструмент для получения изменений в центральной нервной системе. Современные исследования в области нейробиологии, молекулярной биологии, нейропсихологии и других областей нейронауки дают ключи к пониманию биодинамики шизофрении. Находки в этих областях позволяют предположить, что процесс лечения, в терминах нейронауки, включает в себя обратимую деактивацию определенных нейронных проводящих путей и активацию новых путей. Деактивация является обратимой, так что старые пути, деактивированные в течение какого-то времени, могут быть реактивированы вновь, если возникнет такая не¬ 77
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники обходимость. Например, паттерн зависимости, действовавший у глубоко нарушенного пациента с младенчества, может выйти из употребления, когда он сформирует паттерн самостоятельной заботы о себе; однако может возникнуть ситуация, при которой будет желательной временная активация паттерна зависимости и временная деактивация паттерна независимости, как в случае физической болезни. Будущие исследования смогут определить специфические системы, которые необходимо деактивировать или временно реактивировать. Эти процессы деактивации и активации могут достигаться психологическими или химическими мерами либо сочетанием тех и других. Мы движемся в направлении точного описания влияния на физиологические и химические процессы при помощи психологии и влияния на психологические процессы посредством физиологических и химических изменений. Церебральные физиологи и другие исследователи нейронауки описывают гипотезы и наблюдения, которые имеют отношение к лечению шизофренических индивидов и могут применяться в психоаналитической терапии. Их особое значение для коммуникаций терапевта обсуждается в этой главе в рамках формулировок нейронауки. Динамика развития личности Косвенный метод исследования основывается на предположении, что соотношение между причиной и следствием остается постоянным, если, говоря словами да Винчи, «не вмешается какое-нибудь внешнее препятствие». Специфическое предположение, выдвинутое современной нейронаукой, заключается в том, что связка стимул—реакция действует в нервной системе, если не вмешивается какой-нибудь тормозящий фактор. Для исследователя жизненных явлений это предположение может означать, что здоровая оплодотворенная яйцеклетка последовательно развивается в условиях благоприятной среды, пока не достигнет вершины своего роста и развития, став здоровым взрослым существом. Если сфокусироваться на одном аспекте этого беспрепятственного движения, предполагается, что в отсутствие значительных неблагоприятных внешних воздействий личность продолжает развиваться, пока не достигнет эмоциональной зрелости в полном смысле этого слова (рис. Б). 78
ГЛАВА 4 Нейробиологический подход к коммуникации (Личность ^ (Зрелая в младенчестве) (Исполнение личность) потребнострей созревания) Рис. Б Удовлетворение потребностей созревания1 является благоприятным результатом серии взаимодействий с окружающими силами — фи- зиохимическими и биологическими, а также психологическими — в которых участвует организм, начиная с момента зачатия. Плацента и амниотический пузырь и его содержимое, жизненно важное для созревания плода, утрачиваются при родах. Для выживания младенца ему необходима их замена другими посредниками созревания. Последующие взаимодействия составляют различные виды совместной деятельности, каждый из которых вносит свой особый вклад в длительный процесс удовлетворения меняющихся эмоциональных потребностей ребенка. Первым представителем среды, с которым младенец объединяется, является его мать или материнская среда. Раннее сенсороперцептивное взаимодействие матери и младенца образует для младенца основу «самого первого ощущения телесной самости как целостной... состояние, которое дает возможность “чувствовать себя живым”» (Малер и Мак-Деввит, 1982, с. 833). Существует множество свидетельств решающего значения их совместного функционирования для формирования личности. Данные исследований, приведенных на первом Симпозиуме по детской психиатрии (1981), указывают на то, что основные гомеостатические механизмы и взаимообмены устанавливаются на протяжении первых месяцев жизни в гармоничных отношениях между младенцем и матерью; основы способности к любви и способности к обучению закладываются в первые восемнадцать месяцев. Для опыта созревания в течение эдипального периода развития особое значение имеет семья. Позже совместная деятельность включает в себя расширяющийся круг взрослых и сверстников (Оукс, 1982). Взаимодействия растущего ребенка со средой задействуют психическую энергию и создают условия для ее конструктивного использования. При рождении организм представляет собой совокупность 1 Потребности в развитии или росте, которые отличаются от потребностей в удовлетворении. 79
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники телесной и нервной энергии, оснащенную рефлексами, которые автоматически высвобождают давление многих видов возбуждения на нервную систему. Тем не менее, психическая или ментальная энергия в целом развивается позднее, и ее разрядка должна быть организована. Нервная система описывается как «многоуровневая иерархическая организация, в которой на каждом уровне используются одни и те же общие принципы и... все уровни функционируют одновременно и в гармонии» (Котман и Мак-Гош, 1980, с. 489). Регулирующие принципы функционирования психики как иерархической системы сформулировали Гедо и Голдберг (1973). Время и количество стимуляции, которой подвергается ребенок, помогают определить вид паттернов его психики, организованных для распределения психической энергии. Стимулы, соответствующие каждой последовательности созревания, в балансе с собственной импульсивностью ребенка, способствуют течению психической энергии и ее удовлетворительной разрядке в эмоциях, действиях и словах. Эффективная система распределения энергии, атрибут зрелой личности, является основным требованием к улучшенному функционированию шизофренического пациента. Если индивид не смог реализовать свой потенциал роста, резонно предположить, что он отклонился от пути своего естественного развития из-за среды, которая либо не предоставляла основных компонент роста, либо подвергала его действию сил, препятствовавших поведению, продиктованному импульсами роста. В некоторых случаях присутствовали оба этих фактора. Препятствия, достаточно серьезные для того, чтобы вызвать мучительные или калечащие личность симптомы, позволяют предположить, что ущерб, причиненный индивиду в ранних взаимодействиях со средой, не дает ему возможности спокойно справляться с непосредственными реальностями его жизни. Специфические реакции на неудачи в процессе созревания могут быть классифицированы. Они образуют спектр функциональных расстройств от легких форм психоневрозов до психотических состояний. Между этими полюсами располагаются импульсивные расстройства, расстройства характера и некоторые психосоматические нарушения. Положение каждого компонента в этом спектре позволяет определить, в обратном порядке, стадию, на которой был нарушен процесс созревания. Чем раньше это происходит, тем более разрушительными для организма оказываются последствия. 80
ГЛАВА 4 Нейробиологический подход к коммуникации Психоз связан с нарушением последовательностей созревания, которые разворачиваются в течение первых двух лет жизни. В первые пятнадцать месяцев доэдипального периода у младенца появляется ощущение самости. Но когда, как в случае инфантильного психоза, либидинальное содействие со стороны матери не воспринимается, ощущение границ и возможность чувствовать себя живым отсутствуют (Малер и Мак-Девитт, 1982). Другие области спектра классификации предполагают, что завершение этих ранних последовательностей было относительно спокойным. Неприятности на более поздних уровнях созревания приводят к образованию пограничных и нарциссичес- ких расстройств личности, а также психоневрозов и относительно неглубоких нарушений, которые «нормальная» личность испытывает в обстоятельствах эмоционального стресса. В отличие от расстройств, которые приводят к постоянным нарушениям центральной нервной системы — некоторые органические состояния, например церебральная атрофия или опухоль мозга, — функциональные расстройства не являются необратимыми. Психоаналитик работает с ними, основываясь на предположении, что они психологически обратимы при помощи косвенных средств. В роли терапевтического объекта он обеспечивает дополнительные серии взаимодействий — вербальные взаимодействия — для личности, потребности созревания которой при взаимодействии с первичными объектами исполнялись неправильно или неадекватно. Терапевтические отношения предназначены для того, чтобы помочь пациенту как можно быстрее достичь высокого уровня развития, характерного для эмоционально зрелой личности (рис. В). (зрелая личность) 4 * Дополнительные серии взращивающих взаимодействий с терапевтическим объектом Рис. В (личность в младенчестве) Неадекватное исполнение потребностей созревания во взаимодействии с первичными объектами [Дефективная (незрелая) личность] 81
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Одно из первых в психоаналитической литературе упоминаний о графически представленной здесь ситуации встречается у Августа Эйхорна (1936), первопроходца терапии делинквентов, обсуждавшего роль нарциссического трансфера в процессе «уничтожения сделанного». В одной из последних бесед с Анной Фрейд, которую она процитировала в некрологе Эйхорну, он утверждает, что переживания, которые уничтожают аномалии и восполняют недостаточности раннего либидинального развития, дают делинквенту возможность «дополнить свою личностную структуру, задержавшуюся в развитии на примитивном уровне» (А. Фрейд, 1951, с. 54). У индивида, проходящего психоаналитическую терапию, можно выделить два типа препятствий личностному росту: (1) Индивид в определенной степени страдает от последствий неудач или от воспоминаний о неудачах в удовлетворении его потребностей созревания, что ведет к отклонениям в эмоциональном росте. (2) Пытаясь справиться с этими отклонениями, индивид пытается справиться с этими неудачами при помощи определенных повторяющихся паттернов поведения, которые оттягивают энергию в процессы типа «замкнутого круга». Эти защитные паттерны, в той мере, в которой они продолжают существовать и препятствовать эффективному усвоению опыта, который мог бы снизить его потребность, становятся дезадаптивными. Их действие препятствует развитию дальнейших последовательностей созревания (как показано на рис. 1). Для шизофрении специфична ситуация сочетания минимального удовлетворения и чрезмерной фрустрации, связанная с ранними последовательностями созревания и субъективно воспринимавшаяся как слишком интенсивная и продолжительная (Лигнер, 1980). Более того, эта ситуация мобилизовала чрезмерное количество агрессивной энергии, и ее выражение, направленное на объект, подвергаясь крайней степени подавления и вытеснения. Вследствие вытесненной фрустрации, которую ощущал ребенок у материнской груди, в возрасте приблизительно трех месяцев развивается агрессивное влечение (Алманси, 1960). Различные аспекты психодинамической ситуации, изображенной на рис. 1, описаны в литературе. Реакция гнева проявляется не только как отклик на установленные матерью границы, но также является выражением «орального садизма и врожденной агрессивности» младенца (Блюм, 1982, с. 971). Если предположить, что примитивная дес- 82
ГЛАВА 4 Нейробиологический подход к коммуникации (Личность в младенчестве) Первый тип Второй тип Последствия Неадекватное исполнение потребностей созревания В (Состояние хронической недостаточности) I (Защита от состояния недостаточности) I Инвестирование либидинальной энергии в повторяющиеся паттерны замещающего удовлетворения "► (Ситуация фрустрации) (Состояние хронического возмущения [ярость]) (Защита от высвобождения мобилизованной агрессии) 1 Замыкание агрессивной энергии в повторяющиеся паттерны, тормозящие ее разрядку на объекты Истощение энергии, необходимой для целей созревания [Дефективная (незрелая) личность] Рис. 1. Психологические препятствия созреванию личности .83
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники труктивная часть самости существует у всех индивидов, результат определяется, как утверждает Штейнер, тем, как она взаимодействует с остальными частями личности. Он добавляет: «У психотических пациентов эта деструктивная часть самости преобладает, разрушая и демобилизуя здоровые части личности» (Штейнер, 1982, с. 242). Малер и Мак-Девитт (1982) наблюдали психотических детей, которые компенсировали свою неспособность развить устойчивое ощущение самости «агрессивизацией до мозга костей» (с. 833). В той степени, в которой ощущение самости развивается в контексте зависимости младенца от матери, оно «будет нести отпечаток ее заботы» (с. 837). Психодинамическая формулировка соотношения различных вышеупомянутых препятствий личностному развитию представлена на рис 1. Молина (1982) называет карты или диаграммы интрапсихичес- ких, биологических и социальных факторов, влияющих на патологическое поведение, психобиосоциальными картами и обсуждает их ценность для терапии и клинического тренинга. * Лечебные отношения реактивируют оба типа препятствующих факторов: дефицитарные состояния, созданные недостаточным удовлетворением потребностей созревания, а также паттерны дезадаптации, которые являются результатом попыток справиться с этими состояниями. По различным причинам препятствия первого типа, хотя и смягчаются в лечении, не являются его основным фокусом. Стремление к снижению при помощи терапии потребностей созревания столь же бессмысленно, как и обжорство в двадцатилетием возрасте с целью искоренить память о муках голода в раннем детстве. Долговременное влияние на память в определенной степени смягчается при так называемой поддерживающей психотерапии, но последствия изначальной фрустрации или депривации не устраняются. Аналитик поэтому концентрируется на препятствиях второго типа. Разрешение паттернов дезадаптации, которые поглощают энергию, требующуюся для дальнейшего личностного роста, является его первоочередной задачей. Другими словами, аналитик действует косвенно, как посредник созревания, разрешая блокировки, а не пытаясь непосредственно исполнить потребности. Некоторые потребности роста, которые не были удовлетворены в детстве, например потребность в привязанности, могут удовлетворяться символически (Сечехэй, 1956) в процессе разрешения блокировок. Тем не менее конечной целью лечения является 84
ГЛАВА 4 Нейробиологический подход к коммуникации разрешение поведенческих тенденций, которые не давали пациенту снизить эти потребности. С разрешением беспокоящих паттернов психическая энергия, которая концентрировалась на низком уровне функционирования, становится доступной для зрелого функционирования и дальнейшего эмоционального роста. Дальнейшее снижение неудовлетворенных потребностей развития достигается пациентом в отношениях с другими людьми. Разум или психический аппарат, с которым аналитик соприкасается, является продуктом специфической нейронной организации. Интеграция современных знаний об этом «механизме» с психоаналитической теорией способствует более точному пониманию психотерапевтического воздействия, к которому восприимчив шизофренический индивид, и сопутствующих модификаций в способах нейронного функционирования — объективно определяемого фактора изменения. Нейропсихоло- гический подход предлагает дополнительное руководство для коммуникации, один из аспектов которого можно определить количественно достаточно точно, чтобы удовлетворить потребности клинициста. Объяснение значения нейронных процессов для поведения является более простым делом, чем описание этих процессов. Не вдаваясь в тонкости нейроанатомии, нейрохимии или электрофизиологии, можно привести нейрофизиологические наблюдения и идеи об активности нервной системы в соответствие с представленными здесь мульти- дисциплинарными гипотезами. Существующие психические паттерны, препятствующие личностному созреванию, закладываются в психику ранним обучением. Если аналитик имеет некоторое представление о взаимосвязи психических и физических структур, он способен влиять на обе. Понимание изменений в нейронном функционировании, которое связано с психологическими изменениями, помогает удовлетворить потребности в конкретных объяснениях результатов аналитических процедур. Р. В. Жерард (1960), выдающийся толкователь современных открытий нейронных механизмов поведения, предполагает физическое им- принтирование того, что я концептуализировал как взаимодействия, способствующие созреванию: «Сырое переживание ребенка все более категоризируется и дифференцируется до уровня высокоспецифических восприятий и понятий 85
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники взрослого индивида при помощи формирования последовательности паттернов в его нервной системе... Постоянные или регулярно повторяющиеся констелляции сенсорных входов порождают вселенную нашего опыта, изначально материальные объекты... Следы, оставленные опытом, являются реальными и специфическими паттернами в нервной системе, обладающими морфологическим локусом и физиологическими свойствами» (курсив мой, с. 1945). Это утверждение остается верным, и знания о природе этих паттернов за последние десятилетия чрезвычайно возросли. Эти паттерны являются продуктом коммуникаций нервных клеток или нейронов — межнейронной коммуникацией, осуществляющейся посредством гормональной химии. Межнейронная коммуникация, как стало известно, является не только физическим, но и химическим процессом. Деятельность каждого нейрона заключается в подсчете, интеграции и записи сигналов в форме потенциалов действия. «Интеграция на уровне отдельной клетки представляет собой микровойну, крошечное сражение возбуждения и торможения против модулирующей основы медленно действующих входов» (Котман и Мак-Гауф, 1980, с. 248). Научная психология Фрейда Фрейд заложил основу нейропсихологического подхода в 1895 году, когда вышла в свет публикация «Исследований истерии». От ученого с такими знаниями в области церебральной физиологии, опытом лечения заболеваний нервной системы и огромным интересом к изучению как нормальных, так и анормальных психических процессов следовало ожидать попытки вывести психологию из нейропсихологии. Опираясь на то, что он проектировал как психологию для неврологов, сформулированную на их языке, он кристаллизовал современные ему знания о функционировании мозга, привлекая свое интроспективное понимание и клинический опыт работы с психиатрическими пациентами, чтобы расшифровать психические процессы, которые еще не были объяснены. Он знал, например, что функционирование психики различно в состояниях бодрствования и сна, но не имел объективных доказательств того, что это верно и для центральной нервной системы. Но через несколько месяцев Фрейд оставил эту работу, решив, что невозможно объяснить всю психическую активность в нейропсихо- 86
ГЛАВА 4 Нейробиологический подход к коммуникации логических терминах. Его неоконченная рукопись, спасенная от забвения, была посмертно опубликована в 1950 году (английское издание 1954 года) под названием «Проект научной психологии». Не сумев дать удовлетворительное описание психической активности в терминах мозга, Фрейд оставил неоконченную работу, намереваясь «локализовать» психологические открытия в психике — другими словами, рассматривать психическую активность интроспективно. Тем не менее, когда он обнаруживал, что тот или иной психический процесс соответствовал одной из нейрологических формулировок 1895 года, она интегрировалась в структуру психоаналитической теории, обычно с некоторыми поправками. Взгляды, обязанные своим происхождением его неврологическому образованию, вписывались в новую науку так постепенно и незаметно, что Салловей (1979) в интеллектуальной биографии, озаглавленной «Фрейд, биолог психики», характеризует Фрейда как «крипто- или скрытого биолога» и говорит о «неявных биологических корнях фрейдовской психоаналитической мысли» (с. 3). Следовательно, психоаналитическая теория связана с психологической реальностью, наблюдаемой интроспективно, и с физиологической реальностью, наблюдаемой объективно. Опубликование «Проекта» позволило отделить «чисто психические» аспекты теории — идеи, вытекающие исключительно из психологических наблюдений, — от нейрофизиологических постулатов или, говоря словами Салловей, от «фундаментальных концепций, которые были биологическими как по своей сути, так и по следствиям» (с. 5). На протяжении более чем полувека игнорирование использования этих постулатов Фрейдом не допускало возможности проверить действенность его рабочих гипотез, как я обнаружил в 1930-х годах, когда пытался выявить некоторые из предположений, на которых они были основаны. Четкие доказательства происхождения его представлений о взаимосвязи психики и тела позволяют проверить их с помощью экспериментальных техник и инструментов нашей эпохи. В современных исследованиях сновидений достигнут значительный прогресс в перекрестном исследовании физического и психического функционирования; биологические феномены объясняются в психологических терминах и наоборот. Некоторые из теорий Фрейда подтвердились; другие оказались неверными. Чтобы понять, где он ошибался, нужно изучить нейрофи¬ 87
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники зиологию того времени и сравнить ее с современной нейрофизиологией. Но это уже другая история (Котман и Мак-Гош, 1980; Крик, 1979; Финчер, 1981; Харт, 1975; Джейнс, 1976; Кети, 1979, 1981; Лишман, 1983; Пенфилд и Перот, 1963). В формулировках «Проекта» и современных нейронаук наблюдается замечательное сходство. Некоторые из этих корреляций психологически наблюдаемых процессов и нервных функций, которые можно понять только посредством априорных суждений, совпадают с современными знаниями об активности центральной нервной системы. Тем не менее общий подход и терминология, в которой сейчас концептуализируется эта активность, стали гораздо менее механистичны, чем основная схема связи психических и физических событий по Фрейду, которая проникнута духом неврологии конца XIX века. Всестороннее рассмотрение этой схемы поэтому едва ли будет иметь большую ценность для клинициста, однако я упомяну здесь несколько соответствующих формулировок. Психические процессы концептуализируются в «Проекте» как «количественно определенные состояния» структурных единиц нервной системы — нервных клеток или нейронов, которые предположительно являются «специфическими материальными частицами» ( 1954, с. 355—356). Идея о «понимании нейронного возбуждения как перетекания количества» (с. 356) появилась у Фрейда в связи с «чрезмерно интенсивными идеями» (с. 356) пациентов с истерией и неврозами навязчивости, а также необходимостью описания конверсии, разрядки и других механизмов, связанных с этими расстройствами. Превалирующая в то время теория нейронной инерции отражается в утверждении Фрейда, что нейроны «стремятся избавиться от количества» (с. 356) (суммы возбуждения). Их разделение на два класса — сенсорные и моторные нейроны — «приспособление для противодействия восприятию количества» (с. 357). Используя его «только для того, чтобы освободиться от этого количества посредством связывания пути, ведущего к мышечным механизмам», первичная нейронная система «сохраняет свою свободу от стимулов. Этот процесс разрядки является первичной функцией нейронной системы» (курсив мой, с. 357). Первичность этого процесса отражается в фундаментальном правиле психоаналитической терапии. Пациент, который «говорит все», осу¬ 88
ГЛАВА 4 Нейробиологический подход к коммуникации ществляет разрядку и деактивацию определенных паттернов нервной системы, а также активацию и разрядку новых паттернов. Нервная система выполняет вторую из двух своих основных функций, согласно Фрейду, сохраняя близкий к нулю уровень напряжения, когда имеется противодействие тенденции к инерции. Предпочтительные методы разрядки включают в себя бегство от стимулов, но временами организм подвергается стимуляции, которой он не может избежать. Примечательно, что стимулы, исходящие от собственного тела (эндогенные), продолжают действовать до тех пор, пока не произойдет разрядка в «специфическом действии» (с. 357), инициированная внешней силой; например, муки голода продолжаются до тех пор, пока потребность в пище не удовлетворится. Поскольку «жизненная необходимость» может не допустить такого действия, нервная система «должна научиться выдерживать запас количества... достаточный для того, чтобы удовлетворить потребности в специфическом действии. Однако пока она это делает, та же тенденция сохраняется в модифицированной форме, в стремлении удерживать это количество, насколько это возможно, минимальным и избегать любого его увеличения (то есть сохранять уровень напряжения постоянным)» (с. 358). В аналитической ситуации распоряжение «говорить все» может способствовать этому процессу. В дополнение к двум периферическим системам сенсорных и моторных нейронов, которые воспринимают и разряжают сенсорный вход, Фрейд допускает существование «третьей системы нейронов... состояния возбуждения которой порождают различные качества — являясь, так сказать, сознательными ощущениями... Можно ожидать, что такая система состоит из приспособлений для перевода внешнего количества в качество» (с. 370). Упоминания в другом месте систему, содержащую поведенческие паттерны, которые необходимо модифицировать в лечении, Фрейд утверждает: «Мы знаем из анатомии, что существует... дополнительная система (серое вещество мозга), которая не имеет прямых периферических контактов, но которая ответственна за развитие нейронной системы и за психические функции» (с. 364). Основные идеи Фрейда, выдвинутые в «Проекте» для того, чтобы сделать психические процессы «ясными и лишенными противоречий» (с. 355), его фокусировка на нейроне как на «модели» нервной систе¬ 89
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники мы и его формулировки о взаимосвязанном функционировании трех основных групп нейронов соответствуют современным представлениям. Сегодня нейрон понимается как связующая единица нервной системы; каждый нейрон вычисляет, интегрирует и регистрирует сигналы в паттерн потенциала к действию (Котман и Мак-Гош, 1980). Фундаментальная активность нервной системы связана с этими потенциалами или с электрическими изменениями, которые вызываются нейронами, когда они проводят импульсы и передают возбуждение или торможение по связывающим их волокнам (синапсам), передавая сообщения, относящиеся к очень сложным психологическим процессам. «Проект» предвосхитил восстановление связей между психологией и нейропсихологией на уровне нейронов и групп нейронов. Современная психологическая теория Структура Энергетические процессы, которые фигурируют в психоаналитических конструктах личности и поведении, связаны с функционированием от 10 до 100 биллионов нейронов мозга с бесчисленными связями между ними. Для иллюстрации интенсивности и сложности деятельности мозга можно сказать, что каждую секунду его бомбардируют 100 миллионов сообщений, несущих информацию от органов чувств (Финчер, 1981). Нейроны образуют три взаимосвязанные системы, ответвления которых расположены во всем теле. Стимуляция со стороны внешнего окружения (экзогенный вход) и соматических процессов (эндогенный вход) возбуждает сенсорные нейроны в рецепторной системе. По этим «проводам» афферентные импульсы, вызванные возбуждением, направляются к внутренним нейронам. Эта группа нервных клеток, часто называемая распределительным щитом мозга, интегрирует, записывает и реорганизует сенсорный вход, трансформируя афферентные импульсы во внутреннее изменение или проводя их к эффекторной группе нейронов. Эта третья система разряжает энергию — эфферентные импульсы — в мускулы и железы, действия и речь. С появлением новых методов изучения активности мозга некоторые принятые на протяжении многих лет гипотезы подверглись существенному пересмотру. Например, считалось, что единственным факто¬ 90
ГЛАВА 4 Нейробиологический подход к коммуникации ром, определяющим функцию нейронов, является их расположение в нервной системе. Сейчас стало известно, что помимо различного расположения нейроны обладают различной чувствительностью и выделяют различные химические вещества. Конкретные психологические и поведенческие функции осуществляются дискретными системами мозга; нормальное действие этих систем связано с адекватностью определенных типов поведения (Котман и Мак-Гош, 1980). Понимание химического фактора функционирования мозга было существенным шагом вперед. Признание того, что передача по синапсам опосредуется различными химическими нейротрансмиттерами и модуляторами активности синапсов, считается одним из самых важных вкладов в нейробиологию и понимание психических состояний в нашем столетии (Кети, 1981). Нейротрансмиттеры Из более чем пятидесяти химических веществ, идентифицированных сейчас как нейротрансмиттеры, по крайней мере семь играют определенную роль в контроле поведения. Адекватность определенных видов поведения зависит от их нормальной работы. Вероятная роль различных систем нейротрансмиттеров при психозах и аффективных состояниях стала темой многих исследований в последнее время; внимание сейчас фокусируется на роли допамина и его связи с шизофренией. Существует гипотеза, согласно которой существует функциональный избыток центральной активности допамина или, с другой стороны, увеличение рецепторов допамина (Виатт и др., 1982; Гринберг, 1978). Важно помнить, что такие гипотезы исследуются, но до сих пор ни одна из них не была доказана. Находки, относящиеся к допамину, которые изначально считались специфическими для шизофрении, сейчас связывают в более общем смысле с функциональными психотическими синдромами (Штраусс, 1983). Специалисты указывают, что «при отсутствии прямых свидетельств того, что здесь задействована анормальность допамина, мы должны четко понимать, что биологическая основа шизофрении до сих пор неизвестна» (Дэвис и др., 1982, с. 197). Короче говоря, разрабатывается более комплексная картина мозга, и его полные функциональные корреляции с химией и психологией становятся все более понятными. 91
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Функционирование Накопление и разрядка активности системы проводящих нейронов связана с такими сложными операциями, как восприятие, процессы памяти, воспоминание, принятие решений и организация поведения. Разрядка эфферентных нейронов стимулирует афферентную нейронную разрядку через процессы обратной связи. Система бомбардируется афферентными импульсами, следствием процессов обратной связи, а также сенсорными влияниями внешнего мира и внутренними телесными процессами. Следовательно, сенсорный поток, с которым приходится оперировать, может быть огромным. Средний уровень сенсорного потока, оптимальный для здорового функционирования проводящих нейронов, способствует процессам созревания у маленького ребенка. С другой стороны, постоянное воздействие слабого или сильного сенсорного потока перегружает нервную систему. При таких обстоятельствах она приводит в действие различные механизмы, имеющиеся в ее распоряжении, чтобы повлиять на возбуждения, угрожающие психологическому выживанию, — такие методы, как поиск или избегание стимулов, нахождение или создание подходящих стимулов и развитие защит от стимулов. Адекватность сенсорной стимуляции в детстве инициирует благоприятное развитие нейронных циклов. Внутренние нейроны, активированные афферентными нейронами, разряжают свою энергию полностью в эффекторные нейроны, чем вызывают чувство удовлетворения. Неадекватная сенсорная стимуляция — афферентный вход, который система проводящих нейронов не может организовать и не может полностью разрядить — создает напряжение в организме. Когда разрядка в эффекторные нейроны оказывается блокированной, неразряженная энергия накапливается и перегружает внутреннюю нейронную систему. Приводятся в действие паттерны, работающие с этой перегрузкой. Короче говоря, слишком высокая, слишком низкая или отсутствующая стимуляция задерживает эфферентные выходы. Энергия разряжается в повторяющиеся паттерны (как показано на рис. 2). Между стимулом и откликом происходит множество необъяснен- ных микрособытий. Однако наблюдения и теории, которые описывают их, пролили новый свет на поведение. Уместно будет упомянуть некоторые из них. 92
ГЛАВА 4 Нейробиологический подход к коммуникации (Нервные паттерны мозга в младенчестве) Подверженность (Поток от неумеренного сенсорного входа - минимальный, нездоровый или чрезмерно концентрированный) Факторы, препятствующие созреванию (агрессивные - А, либидинальные — В) В Экзогенное возбуждение I А Эндогенное возбуждение Первый тип (Активация прошлого паттерна разрядки [компенсаторная организация проводящих нейронов, сформировавшаяся в чрезмерных ситуациях]) I Возбуждение импульсов к действию i Второй тип Последствия (Возбуждение цепей, дающих неадекватную разрядку эффекторным нейронам) (Активация цепей проводящих нейронов, препятствующих разрядке импульсов к действию) \ / Проводящие нейроны, связанные в повторяющиеся паттерны, препятствующие эффективной моторной разрядке - неадекватный резерв проводящих нейронов I Повторяющиеся паттерны проходящих нейронов, препятствующие адекватной разрядке импульсов к действию; состояния повышенной тревожности и психозы Рис. 2. Нейродинамика неадекватной сенсорной стимуляции в детстве 93
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники 1. Сенсорный вход может резко превышать своевременный выход. На моторную разрядку, по-видимому, влияет непосредственное психологическое состояние организма и тип уже установленных паттернов, а также множество неизвестных факторов. Внешний отток через моторный путь снижается из-за того, что некоторые импульсы заключаются в замкнутые петли или группы нейронов. Слишком длительные реверберации или синхронная активность, вызванная таким образом, объясняет бессознательные процессы при сновидениях, неразрешенных напряжениях, тревожности и т. п. 2. На поведение организма может неблагоприятно влиять недостаточная или избыточная загрузка входа (то и другое экзогенным образом). В психологических терминах это называется сенсорной депривацией или чрезмерной стимуляцией. Негативные ощущения, вызванные количественными крайностями стимуляции, порождают агрессивные импульсы. Тогда проводящие нейроны могут активироваться, чтобы отсрочить разрядку этих импульсов, проистекающих из эндогенного возбуждения. 3. Поддержание здорового равновесия требует лишь частичной активации системы проводящих нейронов; избыток неактивированных нейронов способен справляться со стрессовыми ситуациями. Следовательно, оптимальное функционирование нервной системы связано с большим «нейронным резервом» — нейрофизиологическим коррелятом несвязанной или свободной психической энергии. Недостаточность нейронного резерва, вероятно, является важным фактором при психозе. Чрезмерное связывание нейронов в фиксированные и патологические паттерны и избыточная или недостаточная активность определенных нейронных систем, как правило, связаны с психическими заболеваниями. Их различные формы могут в этом смысле характеризоваться типом фиксированных паттернов, в которые заключены проводящие нейроны, и степенью истощения нейронного резерва. Можно предположить, что истощение принимает различное направление при различных типах расстройств и что симптомы являются показателями природы и степени этого истощения. При всех психогенных заболеваниях непропорционально большое количество проводящих нейронов задействуется в процессе предот¬ 94
ГЛАВА 4 Нейробиологический подход к коммуникации вращения разрядки. Паттерны моторной разрядки настолько недоразвиты или действуют настолько спорадически у некоторых пациентов, что создается впечатление, будто торможение или отсрочка разрядки перегруженного сенсорного входа является скорее первичной, чем вторичной функцией нервной системы. Более или менее автоматическое повторение такого поведения демонстрирует действие регулирующих механизмов, которые годами развивались для того, чтобы справляться с вредными или болезненными стимулами. Неудача в действии этих механизмов может приводить к психотическим состояниям. Клинические выводы Это междисциплинарное изыскание было предпринято не только для того, чтобы пополнить число психоаналитических свидетельств влияния результатов раннего жизненного опыта на «конфигурацию» личности. Знания, накопленные путем изучения нервной системы, также дают материальное объяснение клинического опыта аналитика, особенно того времени и усилий, которые необходимы для появления устойчивых изменений поведения. Сопротивление изменению становится более понятным, когда аналитик осознает нейронные события, участвующие в этом изменении. Как уже отмечалось, эти события оказываются глубинными физиохимическими процессами, происходящими по меньшей мере в семи системах, а возможно, и в большем их количестве. Препятствия к изменению, которые эти феномены собой представляют, пациент не может преодолеть простым усилием воли — то есть при помощи систем, контролирующих преднамеренные действия, — каким бы решающим это усилие иногда ни казалось. Изменениям в процессе психотерапии должен способствовать аналитик. Известная концепция лечения трансфером может быть приравнена к особому сенсорному входу, который побуждает систему проводящих нейронов действовать по-новому; однако пока проводящие нейроны не освободятся от старых окольных путей (как при аналитическом излечении), эти пути способны легко реактивироваться, когда пациент перестает находиться под влиянием аналитика. Освобождает нейроны — то есть позволяет им активироваться в новых, более подходящих направлениях — деактивация старых путей. Перенаправление включает в себя 95
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники деактивацию прежних путей, их реактивацию на новом пути и активацию других путей. Свобода при различных обстоятельствах не терять интегрированности поведения означает, что всегда имеется достаточный запас проводящих нейронов для работы со значительными колебаниями в сенсорном входе, обдуманного принятия решений и адекватного поведения в непосредственной ситуации. В нейродинамических терми- • нах аналитическая задача может быть концептуализирована как задача перехода от окольных к более эффективным путям проводящих нейронов, освобождения путей, которые забирают нейроны, требующиеся для личностного роста или увеличения резерва проводящих нейронов. Ясно, что аналитики в первую очередь концентрируются на совершенствовании функционирования интегрирующего и контролирующего нервного аппарата; однако структура нервной системы заставляет признать, что они могут оказывать лишь косвенное влияние. Проводящие нейроны недоступны прямому воздействию среды; их можно достичь только через две другие группы нейронов. Поведенческие изменения происходят тогда, когда формируются новые связи между специфическими комбинациями рецепторных и эффекторных нейронов. А эти рецепторные и эффекторные нейроны необходимо освободить от ущербных паттернов, сформированных патологическим опытом прошлого. При пробуждении в аналитических отношениях чувств, связанных со значимым жизненным опытом, «трансферное поведение» показывает, что активируется специфическая организация проводящих нейронов, установившаяся в ответ на этот опыт. Это дает возможность деактивировать изначально заложенные пути и открыть другие, то есть связать воссозданное эмоциональное состояние с организацией проводящих нейронов, которая может выражать себя в более зрелых паттернах поведения. С этой целью аналитик на протяжении всего лечения действует так, чтобы облегчить пациенту восприятие стимулов, которые приведут в действие соответствующую комбинацию афферентных импульсов и обеспечат выход желательной комбинации эфферентных импульсов. Единственным инструментом для включения этих возбуждающих и тормозящих механизмов является коммуникация, как вербальная, 96
ГЛАВА 4 Нейробиологический подход к коммуникации так и невербальная. Участники коммуникации используют этот инструмент различным образом. Ситуация структурируется так, чтобы поощрять пациента высвобождать свои импульсы через речевой аппарат. Непреднамеренный разговор более эффективен потому, что он открывает пути для разрядки интенсивных чувств. Когда пациент спонтанно вербализует, он обнаруживает специфическую организацию нервных импульсов, преобладающую на данный момент. Чтобы обнаружить и модифицировать нейронную организацию пациента, аналитик говорит с терапевтическим намерением. Он участвует в коммуникации не более, чем необходимо для этих целей (Зипф, 1949). Кроме деактивации окольных путей разрядки и активации новых высвобождение психической энергии через речевой аппарат воздействует на рецепторную систему посредством обратной связи. Хотя в психотерапии действуют и другие типы обратной связи, аудиальная обратная связь имеет огромное значение. Простое выслушивание того, что пациент говорит, стимулирует его ощущения, возбуждая афферентные импульсы, вызывая чувства и идеи в системе проводящих нейронов и активируя афферентные импульсы. Постоянное возобновление этой последовательности нейронной активности стимулируется обратной связью благодаря собственной вербализации пациента и дополнительным стимулам коммуникации аналитика. Связывая три группы нейронов, язык дает возможность оказывать терапевтическое воздействие на паттерны проводящих нейронов. Кроме того, разговорная речь является формой моторной активности, в которой высвобождаются эфферентные импульсы, и это высвобождение является решающим для модификации организованного поведения через продолжающуюся разрядку проводящих нейронов. Следовательно, аналитик постоянно организует разрядку психической энергии через речевой аппарат. Как недавно стало ясно, с этой разрядкой связаны определенные физиохимические процессы, происходящие в нервной системе. Определяются и исследуются специфические церебральные пути. Чем больше у нас знаний об этих путях, тем скорее мы получим возможность использовать сочетание биологических и психологических методов для лечения психических расстройств. Исследования психического функционирования увеличили наши знания, в частности, различных ролей полушарий мозга и corpus 97
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники callosum, плотного пучка волокон, связывающих их воедино. Недавно стало ясно, что левое полушарие больше связано с интеллектом, чем правое; тот факт, что левое полушарие является доминирующим (у большинства индивидов), способствует интеллектуальной деятельности. Представление о том, что рассудок контролирует поведение, означает, что левое полушарие сохраняет доминантное положение. Правое полушарие в большей степени имеет отношение к эмоциональных переживаниям и интуитивным процессам. Публиковались сообщения о дисфункциях левого полушария у шизофреников (Виатт и др., 1982); они могут быть связаны с такими симптомами, как когнитивные проблемы и нарушения мышления. Однако есть и другие шизофренические синдромы. Некоторые пациенты проявляют в первую очередь аффективные симптомы; у других наиболее значимы дефекты интеграции. Корни нарушений интеллектуальных процессов следует искать в левом полушарии, а эмоциональных расстройств — в правом полушарии; причины недостаточной интеграции следует относить к обоим полушариям, а также к corpus callosum (Лишман, 1983). В этом контексте психоанализ может рассматриваться как процесс предоставления функционально изолированным и специализированным полушариям мозга возможности выражать себя в вербальной коммуникации и интегрировать совместную деятельность. Это представление соответствует последним находкам нейропсихологии и принципам современного психоанализа (Вилсон, 1981, с. 104—112). Растущее понимание взаимосвязи психологических и биологических процессов, лежащих в основе шизофренического психоза, будет способствовать выздоровлению предпсихотических и постпсихо- тических, а также психотических пациентов. Они смогут достигнуть эмоциональной зрелости благодаря адекватному сочетанию индивидуальной и групповой психотерапии, а также дополнительному использованию химиотерапии, когда это показано. Однако желательно снижать степень химиотерапии и прекращать ее, как только это станет возможным. После коррекции нарушений основных механизмов нейротрансмиттеров (Флинн, Леон и Мак-Кинли, 1981) конечная цель терапии состоит в том, чтобы помогать этим индивидам функционировать независимо, опираясь на физические и химические ресурсы своего тела. 98
ГЛАВА 4 Нейробиологический подход к коммуникации Применение теории Глобальная задача разрешения защитных паттернов или дезадаптаций, которые мешают пациенту завершить основные последовательности созревания, имеет два аспекта. Прежде всего, блокировки созревания должны быть пробуждены с достаточной интенсивностью, чтобы идентифицировать и понять их. Предлагаемая пациенту инструкция говорить инициирует процессы исследования и проверки. Они продолжаются до тех пор, пока аналитик не поймет источник и историю патологических паттернов и их значение для текущего функционирования пациента. Второй аспект задачи проявляется в тот период, когда аналитик уже имеет достаточное понимание паттернов для оказания на них некоторого влияния; он продолжается до окончания лечения. Паттерны, которые препятствовали зрелости, прорабатываются в направлении постепенного ослабления до тех пор, пока не исчезнет их компульсивный характер. Тогда возможен дальнейший рост личности. Количество энергии, которую аналитик затрачивает в разговоре, зависит от непосредственной потребности пациента в стимулах. Когда начинается изучение паттернов импульсной разрядки, желательно, чтобы пациент по мере возможности был защищен от внешних форм стимуляции. После инструкции говорить аналитик обеспечивает пациента вербальной пищей (коммуникацией), но не более, чем это необходимо, чтобы помочь пациенту расслабиться и свободно говорить — другими словами, поддерживать его в состоянии саморазвивающейся разрядки. Аудиальная обратная связь является основным источником стимуляции в течение периода исследования. Далее, вход и выход специфических форм и количеств энергии, которая производит фундаментальные изменения в способе функционирования пациента, стимулируется преимущественно коммуникациями аналитика. Количество энергии, расходуемой в вербальных взаимодействиях, обычно увеличивается по мере того, как продвигается лечение1. Во время начальной фазы лечения молчание аналитика, как правило, удовлетворяет пациента. Оно является признаком внимания и интереса, побуждающим его артикулировать свои импульсы по собственному усмотрению. Однако непрерывный монолог от сессии к сес¬ 1 Следует заметить, что существенный вклад психической энергии аналитика в размышления о пациенте и развитие его понимания не включается в эту формулировку. Молчаливый интерпретирующий анализ последовательно идет с самого начала лечения. 99
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники сии потребляет много энергии, и говорящий начинает ожидать некоторого пополнения — вербальной подпитки — от слушателя. «Монолог возбуждает аппетит к диалогу и наоборот», — заметил один юноша. На специфические требования информации предоставляются ответы, если эти требования мотивируются желанием содействовать аналитическому прогрессу, а не разрушать или тормозить отношения. Когда отклик аналитика является удовлетворительным, это смягчает ситуацию. Но будет ли шизофренический пациент опираться на этот потенциальный источник удовольствия или продолжать монолог, рано или поздно он испытает нарастающее состояние напряжения. Это тормозит его вербальную спонтанность. Тогда пациент возвращается к инфантильному способу борьбы с фрустрацией. Другими словами, активируется паттерн проводящих нейронов, установленный в детстве, когда пациент подвергался сенсорной депривации. Как уже было указано, эта ситуация ведет к эндогенному возбуждению, стимулирующему агрессивные побуждения. Если высвобождение этих импульсов контролируется, появляется возможность исследования того, как формировались инфантильные паттерны, сдерживающие эффективную моторную разрядку, и почему пациент продолжает использовать их. (Незрелые паттерны) заряженные (Трансфером) ► (Сопротивление) Наличие сопротивления допускает вывод, что система проводящих нейронов оказывается чрезмерно вовлеченной в то, чтобы не дать сенсорному входу трансформироваться в эффективный моторный выход. Пока пациент говорит спонтанно, он выражает импульсы, которые произошли от измененного сенсорного входа и активации различных структур проводящих нейронов. Двигаясь от одной идеи или опыта к другой, пациент вовлекается в прогрессивную вербальную разрядку. В периоды сопротивления, с другой стороны, он либо увязает в молчании, либо его вербальный выход характеризуется ригидностью или повторениями. Преобладание специфической организации нервных импульсов ведет к вербальным повторениям. Пациент разговаривает, как заевшая пластинка. Можно предположить, что это поведение связано с реверберацией импульсов в цепях проводящих нейронов. В нейропсихологических терминах сопротивление можно описать как 100
ГЛАВА 4 Нейробиологический подход к коммуникации «запирание» энергии в нервных структурах, препятствующее прогрессивной вербальной разрядке. Участие аналитика в разрешении сопротивления заключается в том, чтобы предоставлять коммуникацию, которая дает пациенту возможность свободно вербализовать все его импульсы, чувства, мысли и воспоминания. В процессе прогрессивной вербальной разрядки постепенно перенаправляются структуры проводящих нейронов, повторяющаяся активация которых, ограничивающая или тормозящая разрядку, служила препятствием к созреванию. Интервенция, которая разрешает препятствие, описывается поэтому как «взращивающая коммуникация». Этот термин применяется к любой вербальной подпитке, которая предназначена для того, чтобы освободить пациента от сопротивления. (Сопротивление) встречается (Взращивающей коммуникацией) 1 (Разрешение сопротивления) Переменным фактором этого основного уравнения является количество коммуникации. Оно зависит от эмоционального состояния пациента на данный момент и от его способности вербализовать спонтанно, без дополнительной вербальной стимуляции. Аналитик вкладывает в коммуникацию столько энергии, сколько необходимо для того, чтобы помочь пациенту адекватно мобилизовать и разрядить энергию или перейти от повторяющейся к прогрессивной вербальной разрядке. По мере того ккк развивается трансфер, изучаются реакции пациента на вербальный выход энергии аналитика, чтобы определить, какое количество оптимально для возбуждения умеренного сопротивления. После того как оно будет возбуждено, определяется минимальное количество коммуникации, необходимое для того, чтобы пациент ушел от повторяющейся вербальной разрядки или молчания. Это значит, что аналитик на опыте учится ограничивать свои коммуникации для того, чтобы ( 1 ) держать пациента в оптимальном состоянии фрустрации для возбуждения желательной интенсивности сопротивления и (2) обеспечить минимальное количество удовлетворения, которое снизит сопро- 101
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Возбуждение сопротивления (Импульсы, стремящиеся встречают к разрядке) Разрешение сопротивления (Импульсы, стремящиеся высвобождаются к разрядке) (Сопротивление силы или контрсилы к коммуникации ► (Паттерн сопротивления - повторяющаяся (Снижением вербальная сопротивления - разрядка или разрешением молчание контрсилы при помощи коммуникаций аналитика ► (Прогрессивная вербальная разрадка) Рис. Д тивление и даст пациенту возможность возобновить процесс прогрессивной вербальной разрядки (Спотниц, 1966) (рис. Д). Постепенно устанавливается терапевтический порядок коммуникации — измерения взращивающей коммуникации. В принципе, чем выше уровень развития, на котором пациент приступает к лечению, тем шире диапазон терапевтической коммуникации, которую он может вынести, и тем менее необходимо для аналитика действовать строго в пределах такого диапазона. Молчание не мобилизует столько взрывной силы у пациента, чьи проблемы являются эди- пальными по природе, потому что у него лучше развита способность вербализовать эмоциональную энергию. Пациент способен без труда разрядить в речи состояния нервного возбуждения, связанные с сенсорной депривацией. Опасность того, что он будет высвобождать эфферентные импульсы в нежелательных формах моторной активности, относительно невелика. Терапевтическим, а также переносимым является более широкий спектр коммуникации. Благодаря относительно длительному периоду здорового развития, различные степени вер- 102
ГЛАВА 4 Нейробиологический подход к коммуникации бального контакта создают ситуации, которые способствуют разрешению сопротивления в лечении. Непосредственное высвобождение эфферентных импульсов в моторную активность — отыгрывание — характеризует самый примитивный способ функционирования. Пациенты, приступающие к лечению с доэдипальными проблемами, имеют ограниченную способность участвовать исключительно в вербальном высвобождении; они склонны разряжать свои импульсы скорее в беспорядочных формах моторной активности, чем в речи. Эта тенденция и сопровождающие ее опасности вызывают тревожность, и мобилизуются тормозящие напряжения. Чтобы не стимулировать более примитивные паттерны действия, не следует подвергать этих пациентов влиянию чрезмерного сенсорного входа или сенсорной депривации в терминах вербального контакта. Чтобы контролировать мобилизацию агрессивных импульсов пациента и обеспечивать их высвобождение в речи, аналитик строго придерживается ограниченного диапазона коммуникаций. Это предохраняет от угрозы ятрогенной регрессии. Часто кажется, что шизофренические пациенты способны переносить длительное отсутствие вербального контакта лучше, чем личности с меньшими нарушениями. Они не вербализуют свои агрессивные реакции на депривацию так легко, как, например, психоневротический пациент. Некоторые из них продолжают говорить на сессиях, не требуя коммуникаций от аналитика. Тем не менее в подобном поведении очевидно вредоносное влияние фрустрационной агрессии. Не владея своими агрессивными реакциями, эти пациенты могут только скрывать их — это шизофреническая реакция. Их тенденция накапливать агрессивные импульсы отражает крайнюю потребность тормозить их разрядку. Для того чтобы предотвратить ситуацию потенциального взрыва и терапевтически работать с этими защитными реакциями, аналитик ограничивает удовлетворение пациента в терминах вербального контакта. Для шизофренических пациентов на ранних стадиях лечения необходима психологически здоровая диета, которая предоставляет собой минимальные дозы коммуникации с относительно продолжительными интервалами между ними, в отличие от умеренных доз с различными интервалами, на которые откликается психоневротический пациент. 103
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники (От 10 до 100 (Сопротивление) встречает единиц коммуникации) ► (Чрезмерный сенсорный вход и неадекватный моторный выход) Интенсификация сопротивления, слишком глубокая регрессия, чтобы разрешить ее на сессии - чрезмерное возбуждение, которое может привести к ятрогенной регрессии) Рис. Е В чем различие между «умеренными» и «минимальными» дозами коммуникации? Поскольку точные измерения невозможны, для определения различий вводится термин «единица коммуникации». Единица коммуникации, рассматриваемой как вербальная подпитка, эквивалентна, например, глотку молока. Это самая краткая интервенция, например, отдельный вопрос или очень короткое утверждение. Эти коммуникации могут быть эго-синтонными или эго-дистонны- ми. Представленные ниже оценки соответствуют среднему времени, которое аналитик проводит в разговорах с пациентом. Диапазон коммуникаций аналитика с пациентом, имеющим эди- пальные проблемы, составляет приблизительно от 10 до 100 единиц; диапазон, указывающий на работу с характерными защитами шизофренического пациента, составляет от 2 до 5 единиц. Разница между этими вербальными диетами в некотором роде подобна разнице между нормальными пищевыми потребностями взрослого и пищевыми потребностями ребенка, привыкшего к недоеданию. В стадии формирования отношений вербальный контакт с шизофреническим пациентом является редкостью. Желательно, чтобы аналитик не выходил за пределы 5 единиц до тех пор, пока нарциссический трансфер не будет разрешен. Между регулярными короткими приемами пищи, с относительно длинными интервалами, при необходимости могут быть добавлены 2 дополнительные единицы. Какое бы сопро- 104
ГЛАВА 4 Нейробиологический подход к коммуникации (Сопротивление) встречает (От 0 до 2 единиц коммуникации) ► (Чрезмерное эндогенное возбуждение и неадекватный моторньи выход) Интенсификация сопротивления, слишком глубокая регрессия, чтобы разрешить ее на сессии, что может привести к ятрогенной регрессии) Рис. Ж тивление пациент ни развил к трансферному объекту, воспринимающемуся пациентом как существо, подобное ему самому или даже его части, оно временно поддается нескольким подходящим словам, которые лучше произносить в тот период, когда ему требуется коммуникация. На интенсивность сопротивления легче воздействовать, если аналитик ограничивает свои коммуникации изложенным выше образом и выбирает для них правильное время. Развитие ситуации в случае, если аналитик пытается работать с сопротивлением посредством больших доз коммуникаций с короткими интервалами — обычная процедура для других пациентов, — показано на следующей диаграмме (рис. Е). Ситуация, изображенная выше, особенно нежелательна в условиях амбулаторного лечения шизофрении; кроме того, на мой взгляд, она была причиной многих неудач в лечении, о которых мне сообщали. Опасность возникновения ятрогенной регрессии у пациентов, получающих амбулаторное лечение, обычно повышается, если их «перекармливать». Избыток коммуникации вызывает намного большее возбуждение, преимущественно экзогенное, чем пациент может адекватно разрядить. Эта ситуация предотвращается благодаря уважению потребности пациента развивать нарциссический трансфер и прорабатывать его в состоянии умеренного фрустрационного напряжения, контролируемого минимальным удовлетворением. Таково мое представление о психотерапии шизофренического пациента. 105
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники А. Стадия нарциссического трансфера (Сопротивление) встречает (2-5 единиц коммуникации с постепенным расширением диапазона приемлемости) ► (Разрешение сопротивления) Рис. И Аналитики, которые приравнивают классический подход к пассивности и приучены к мысли, что для шизофренического пациента это не подходит, склонны скорее превышать диапазон от 2 до 5 единиц коммуникации, чем недобирать его. Тем не менее можно склониться к другой крайности; время от времени встречаются неудачи, связанные с «вербальным голодом», одним из факторов, определяющих недостаток эмоциональной подпитки (рис. Ж). Недостаточная коммуникация столь же вредна, как и избыточная, и по той же причине: относительно неадекватный моторный выход. Сопротивление, проистекающее из нарциссической защиты, можно разрешить без лишних трудностей, если аналитик постоянно ограничивается малыми дозами коммуникации с большими интервалами между ними. После того как разовьется нарциссический трансфер, а пациент начнет относиться к аналитику как к отдельному объекту, у него появится большая способность вербализовать свои чувства. В течение переходной фазы дозы коммуникации постепенно увеличиваются, а интервалы между ними сокращаются. Пациент развивает терпимость к большим дозам коммуникации, она становится приятной для него. Развитие объектного трансфера обычно означает, что реорганизация и реинтеграция энергетической системы пациента достигли той точки, где он может адекватно ответить на большую вербальную подпитку. Когда воздействие от 10 до 100 единиц коммуникации реактивирует старые паттерны сопротивления, пациент иногда возвращается к нарциссической защите. В такой ситуации желательно ограничить 106
ГЛАВА 4 Нейробиологический подход к коммуникации Б. Стадия объектного трансфера (Сопротивление) встречает (10-100 единиц коммуникации с понижением до 2-5 единиц в состояниях колебания ► (Разрешение трансфера) сопротивления) Рис. К коммуникации первоначальным уровнем от 2 до 5 единиц. Колебания между умеренными и минимальными дозами коммуникации представляют собой главное отступление от классического подхода после того, как полностью развился нарциссический трансфер (А — рис. И; Б — рис. К). Обсуждаемые здесь принципы проливают свет на то, что происходит в нервной системе пациента на протяжении психотерапевтического процесса. Они предполагают, что коммуникации аналитика должны помочь пациенту приступить к адекватной вербальной разрядке, помогая ему отказаться от старых паттернов разрядки и сформировать новые. Эта тройная задача предъявляет к пациенту огромные требования, которые вызывают реорганизацию и реинтеграцию его нервной системы и множество физиохимических изменений, которые, как мы теперь понимаем, способствуют этой трансформации. Это очень трудоемкая задача, и чем примитивнее уровень патологических паттернов, тем больше времени она требует. В процессе терапии временное применение физиохимических мер может способствовать прогрессу, пока «лаборатория» тела пациента не приступит к процессу физической и химической интеграции. Но будет ли эта задача осуществляться исключительно при помощи психотерапии или с дополнительным использованием фармакотерапии, аналитик, предоставляя пациенту специфические и подобранные по времени дозы адекватной человеческой коммуникации, вносит огромный вклад в это глобальное начинание. 107
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники От рудиментарных отношений к сотрудничеству На решение принять пациента и на подход к его лечению оказывает влияние заранее заданное представление терапевта о форме альянса, который кратчайшим путем приведет к желаемым результатам. Однако чем глубже проблемы пациента, тем труднее установить с ним рекомендуемые в обычном случае отношения. Структурирование отношений с шизофреническим пациентом редко бывает односторонним процессом. Обе стороны структурируют их вместе, и бессознательное противостояние пациента отказу от прежних паттернов поведения влияет на отношения не меньше, чем понимание этого противостояния аналитиком, используемые им техники и контрактные соглашения, в рамках которых он работает над достижением и стабилизацией изменений. Однако, что касается лечения, патологически нарциссические индивиды редко бывают заинтересованы в изменениях. Изначально они хотят освободиться от эмоциональных страданий, причем немедленно. Им кажется, что они будут вкладывать время, деньги и силы, только чтобы получить доказательства своей неизлечимости. Чтобы полностью посвятить себя работе, направленной на истинные изменения, им требуется значительно большее время, чем интервал между их первым звонком с просьбой о встрече и завершением договоренностей, необходимых для начала лечения. Огромное значение для этого предстоящего участия имеет отклик на их первые действия по входу в аналитическую ситуацию. 108
ГЛАВА 5 От рудиментарных отношений к сотрудничеству Следовательно, начальная фаза совместной работы, обмен информацией и принятие решений должны согласовываться с основным планом лечения, а не считаться всего лишь предваряющей его стадией. Другими словами, терапевтические отношения, как и отношения мать—дитя, начинаются с первого контакта между аналитиком и пациентом; их первые взаимодействия влияют на все их последующие контакты. Как только предполагаемый пациент в достаточной степени мобилизуется для исследования вероятности того, что ему помогут «чувствовать себя лучше», начинает действовать принцип предоставления ему постоянной возможности сопротивляться лечению. Обычно пациент живет с бессознательным убеждением, что он был «нежеланным ребенком», и часто это соответствует действительности; он приходит к терапевту, ожидая настойчивых расспросов и болезненного досмотра. Например, ребенок придирчивого родителя ожидает, что и терапевт будет выискивать у него недостатки. Но вместо давления и требований доказать, что он достоин потраченного времени и помощи, пациент обнаруживает готовность терапевта объединиться с ним для исследования ситуации. Внимание перемещается от эго пациента к объекту, что превращает исследовательские дискуссии в терапевтический опыт. У индивида, который таким образом «вводится» в лечение, может быть любая форма шизофрении, галлюцинации, кататонические эпизоды или смешанные симптомы. Степень дефектности не имеет значения, если он достаточно хорошо ориентируется в реальности, чтобы знать свое имя и место жительства, а также может попасть в офис к назначенному времени и вернуться потом домой. Амбулаторное лечение не следует исключать, если состояние пациента не соответствует всем этим критериям; в крайнем случае, родственник или больничный провожатый некоторое время будет сопровождать его в офис. Однако чем ближе пациент к неконтролируемому психотическому поведению, тем сложнее его лечить вне стен специального учреждения. Другими важными критериями являются достаточно хорошее физическое здоровье и способность к относительно быстрым психологическим изменениям. Если пациент страдает серьезным органическим заболеванием, таким как коронарная недостаточность, необходимо рассмотреть, может ли он подвергаться эмоциональной нагрузке и сры¬ 109
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники вам, превышающим желательный для него предел. Поскольку гибкость личности не всегда определяется хронологическим возрастом, это оценивается в индивидуальном порядке. С другой стороны, умственные способности не имеют особого значения, так как лечение является в основном эмоциональным процессом. Более того, интеллект достаточно последовательно используется — в особенности индивидами со сложным мышлением, — чтобы противостоять, а не помогать лечению. Отбор в какой-то степени определяется индивидуальными предпочтениями терапевта. Обычно он достигает наиболее благоприятных результатов с людьми, с которыми ему комфортно работать и которые вызывают у него решимость их вылечить. Каковы бы ни были личные предпочтения, уникальный опыт предоставляет работа с пациентом позднего подросткового или юношеского возраста, около двадцати лет. В это время, когда жизненные проблемы ждут своего разрешения, а факторы, вызвавшие заболевания, не столь далеки, огромные усилия, необходимые для обращения шизофренической реакции, особенно оправданны. Когда встречаешься с юным пациентом, чей творческий и социальный потенциал скован тяжелой психопатологией, возникает сильное желание приступить к лечению. Прежние представления о пригодности, доступности, готовности анализандов к работе, о силе эго и т. д. — расплывчатые характеристики, доступные произвольному истолкованию, — передаются, насколько возможно объективно, в современных формулировках терапевтического альянса и в концепции рабочего альянса Ральфа Р. Гринсона. Эти новые подходы к ситуационным аспектам терапевтических отношений отражают значительный прогресс в выражении требований стандартной психоаналитической терапии к каждому партнеру. Специфическим вкладом пациента в успешный результат лечения, как его понимает Гринсон, является способность целенаправленно работать над своими проблемами, объединяя свое «разумное» эго с «анализирующим» эго аналитика (1965, с. 157). Редко можно встретить шизофренического пациента, способного к сотрудничеству в такой степени на ранней стадии лечения. Тем не менее пациент способен внести свой вклад, если аналитик возьмет на себя ответственность за развитие эффективного альянса с ним. Основными показателями прогресса в этом случае является формирование отношений, в которых для пациента возможны систематические 110
ГЛАВА 5 От рудиментарных отношений к сотрудничеству воспоминания и самоанализ, и его способность поддерживать эти процессы. Цитируя далее Гринсона (1965): важными компонентами рабочего альянса являются трансферные реакции, исходящие из «разумной и целеустремленной части» (с. 157) чувств пациента к аналитику. Поскольку такие реакции смешиваются с регрессивными и неадекватными реакциями, различие между трансферным неврозом и рабочим альянсом не абсолютно. В теории же эти два феномена являются параллельными и «противоположными качествами» (с. 174), заслуживающими одинакового внимания. «Потенциал к формированию» (с. 171) рабочего альянса и способность поддерживать «прочный» рабочий альянс являются неотъемлемой частью психоаналитической терапии. Комментируя ряд своих и проведенных другими аналитиками случаев терапии, которая не продвинулась дальше предварительной стадии или казалось бесконечной, Гринсон объясняет терапевтический тупик «неспособностью пациента развивать прочные рабочие отношения с аналитиком» (курсив добавлен; с. 155). Наблюдение, что у классических аналитических пациентов рабочий альянс «развивается почти незаметно, относительно негласно и независимо от каких-либо особых действий» (с. 160) со стороны аналитика, подкрепляет впечатление, что ответственность за отсутствие хороших рабочих отношений лежит исключительно на пациенте. Клинические иллюстрации аналитической работы Гринсона, подтверждающие решающую роль установления альянса, были взяты из «неправильных» случаев, а «специальная» активность, очевидно, ограничивалась первыми шестью месяцами лечения. С другой стороны, аналитическая работа, необходимая для создания хорошего рабочего альянса с патологически нарциссическим пациентом, скорее представляет собой регулярные действия, чем определенную «спасательную» операцию. Когда такой человек приходит в лечение, практически всегда можно видеть, что его способность участвовать в отношениях ограничена вообще либо в определенной области функционирования. Если терапевт, практикующий современный анализ, считает возможным работать с пациентом в амбулаторных условиях, он принимает любой вклад, на который способен пациент, и систематически работает над трансформацией рудиментарных отношений в сотрудничество — в полномасштабный рабочий альянс. 111
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Философский подход к такой задаче упрощается и интегрируется с основной теорией лечения. Начальное интервью, контракт, установившийся ход терапии, а также дополнительные приемы и правила, вводимые позднее, понимаются в терминах работы с сопротивлением. Чтобы описать формирование рабочего альянса и его природу в случае шизофрении, я внесу дополнения в тематику последующих глав. Начальное интервью Часто о попытках будущего пациента найти аналитика сообщает член семьи или родственник; он может и передать аналитику просьбу о встрече. В этом случае можно предложить, чтобы потенциальный пациент сам договаривался о встрече. Желательно непосредственно связаться с кандидатом перед его первым визитом; кроме того, лично заключенную договоренность реже нарушают. Потенциального пациента спрашивают, когда он хотел бы прийти, и предоставляют, если это возможно, названное им время. Если такой возможности нет, а пациент говорит, что не может прийти в другое предложенное время, ему предлагают позвонить позже. Прежде чем будет заключена и соблюдена твердая договоренность, пациент может пройти через длительный период колебаний между интенсивным желанием избавиться от страданий и бессознательной потребностью защититься от предполагаемых стрессов аналитической ситуации. Если по каким-либо причинам потенциальный пациент недостаточно адекватен, чтобы договориться о лечении, не стоит возражать против того, чтобы его родственник или кто-либо другой назначил встречу и сопровождал его до офиса терапевта, если сам пациент согласится с этим1. Тем не менее в оптимальном варианте пациент приходит без сопровождения и добровольно соглашается начать лечение. Чувство, что его принуждают к лечению, в сочетании с сознательной волей, которая решительно этому противостоит, может создавать серьезные препятствия. Часто эти препятствия делают лечение, по крайней мере временно, невозможным. Молодой человек, страдавший острой формой заболевания, который проходил анализ по требованию отца, ушел после пятой сессии, 1 Участие третьей стороны в заключении контракта будет обсуждаться позже. 112
ГЛАВА 5 От рудиментарных отношений к сотрудничеству объяснив это так: «Отец заставляет меня сюда ходить, а я этого не хочу». Аналитик сказал пациенту, что лучше не лечиться против собственного желания. Пациент приостановил лечение, чтобы убедиться, что его к этому не принуждают; десять дней спустя он вернулся «по собственной воле». Трансформация изначальной установки, которая создала возможность построения отношений, была следующей: «Отец не заставляет меня приходить; я этого хочу» (Спотниц, 1962). Характерные колебания, присутствующие в вербальных и невербальных сообщениях потенциального пациента при первом визите, помогают ему выражать себя более свободно. Это также помогает интервьюеру поставить предварительный диагноз, собрать короткий семейный анамнез, предвидеть различные препятствия к изменению, которые могут возникнуть при лечении, и решить, захочет ли он работать с ними и сможет ли делать это эффективно. В тех случаях, когда трудно принять решение, аналитик может оказать легкое давление в направлении большего раскрытия. Однако в принципе, когда терапевтические отношения находятся в стадии рассмотрения, аналитик задает меньше вопросов, чем когда он функционирует в чисто консультативной манере, демонстрируя готовность воспринимать фактическую информацию, предоставляемую без особого рвения, чтобы получить то, о чем вообще умалчивается. Добровольный рассказ о начале болезни и появлении симптомов усиливает диагностическое впечатление, но не является главным. Интервьюер в первую очередь имеет дело с функционированием будущего пациента при первом контакте лицом к лицу, особенно со стрессами и отклонениями в поведении, которые становятся очевидными. Когда предполагается, что за интервью последует лечение, необязательно оказывать давление на будущего пациента, чтобы тот рассказывал о мыслях и чувствах, которые помогут установить определенный диагноз, как в случае интервью с исключительно диагностическими целями. Клиницисту необходимо лишь собрать достаточно информации, чтобы решить, сможет ли он эффективно лечить данного индивида и захочет ли работать с ним. Вот еще одна причина, почему совсем не обязательно искать четкие симптомы шизофрении: в процессе лечения, когда отклонения пациента эффективно прорабатываются, если они начинают мешать сотрудничеству на сессии, клиническая картина меняется. 113
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Особенно драматичными были изменения у пациентки, которую я лечил много лет назад а Государственном Психиатрическом Институте Нью-Йорка. При госпитализации, последовавшей за острым психотическим эпизодом, молодой женщине сначала поставили диагноз «истерия тревожности». Этот первоначальный диагноз менялся дважды: на маниакально-депрессивный психоз и затем, на той стадии, когда меня пригласили лечить ее, на кататоническую шизофрению. Как я уже писал (Спотниц, 1981а), у меня развилось сильное желание вылечить ее, и я посвящал этому случаю несколько часов в день. В процессе лечения диагностическая последовательность быстро обратилась вспять. Другими словами, персонал госпиталя видел, что она ведет себя как человек, страдающий маниакально-депрессивным психозом, а потом как тревожная истеричка. Приблизительно через шесть месяцев после того, как я начал лечить ее, она выглядела вполне нормальной и была выписана из Психиатрического Института. Клинические наблюдения сами по себе обычно удовлетворяют потребность опытного терапевта в том количестве информации о природе эмоциональных проблем, которое необходимо, чтобы начать лечение. Для этой цели редко требуются дополнительные диагностические процедуры. Психологические тесты не используются обычно потому, что они могут стать причиной нарциссических травм у шизофренического пациента (Лукас, 1982). Потенциально негативные эффекты таких тестов следует сравнивать с их возможной ценностью для дальнейшей оценки прогресса, для данных исследований и т. д. Иногда интересы семьи или закона диктуют необходимость психологического тестирования, или же пациент может подвергнуться ему по причинам, не относящимся к лечению. Однако аналитику не следует рекомендовать диагностические процедуры, которые неприятны пациенту, если в них нет насущной необходимости. Предположение, что эмоциональные проблемы могут быть связаны с органическими нарушениями, заставляет интервьюера требовать заключений от медицинских специалистов. Во время терапии такая политика распространяется на все физические жалобы. Пациентам рекомендуются периодические медицинские обследования и посещение стоматолога, даже если они кажутся абсолютно здоровыми. Стоит помнить, что шизофренические пациенты могут сознательно или бессознательно пытаться — например, пренебрегая уходом за зубами — доказать, что их физическое самочувствие терапевту безразлично. 114
ГЛАВА 5 От рудиментарных отношений к сотрудничеству Сбор анамнеза не рассматривается как рутинная процедура. Когда его проводят обьект-ориентированным способом, он имеет особую ценность, помогая чрезмерно погруженным в себя индивидам сообщать свои впечатления о других людях. Желательно получить информацию о родителях пациента, бабушках и дедушках, а также о сиблин- гах. Их профессия, семейное положение, возраст и причина смерти содержат ключи к семейным паттернам болезни и к детскому опыту пациента. Задаются вопросы о членах непосредственной семьи пациента; получают информацию о супруге, если он женат, и о детях, если они есть. Чем больше известно о семейной констелляции, тем лучше. Личность, направившая пациента к аналитику, и причина направления могут иметь определенное значение для лечения. Эти темы обсуждаются по желанию кандидата. Пациент может попросить информацию о природе своей болезни. Такая просьба требует взвешенного рассмотрения. Открытое объяснение психопатологии во время предварительного интервью, скорее всего, вызовет тяжелое нарциссическое повреждение (Лукас, 1982); шизофренический индивид склонен воспринимать это как атаку на свою личность со стороны того, кто говорит на другом языке, не любит и не понимает его. Обычно более приемлемо охарактеризовать состояние пациента нетехническими терминами, чем приклеивать диагностический ярлык, или, если возможно, ответить вопросом на вопрос, чтобы стимулировать будущего пациента поделиться собственным мнением о своих проблемах. Почему он хочет лечиться? В связи с какими проблемами ему нужна помощь? Подобные вопросы относятся к числу тех немногих, которые я считаю продуктивным задавать во время предварительного контакта. Любые ответы кандидата позволяют изучить его отношение к лечению и оценить его готовность и способность работать с аналитиком на взаимоприемлемых условиях. Любые попытки пациента получить информацию о терапевте обычно исследуются. Профессиональные или личностные раскрытия, даже если они совершаются, чтобы просто успокоить будущего пациента, почти всегда интерпретируются им как доказательство профессиональной некомпетентности. Следовательно, его неуверенность и нежелание начинать лечение не проходят, а лишь усиливаются. Такая информация также ослабляет трансфер и усиливает сопротивление, разрушающее лечение (глава 7). 115
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Желательно не предоставлять информацию о продолжительности, эмоциональном воздействии, трудностях или ожидаемых результатах лечения. Противопоказаны обещания успешного результата, явные или неявные. Заверения такого рода имеют разные последствия, которые трудно предсказать во время первой встречи. Например, личность с негативной внушаемостью может пытаться под влиянием бессознательных причин любой ценой «обыграть» и победить аналитика; такие намерения могут усиливаться предложением выздоровления (Перри, 1982). Прежде чем ответить на специфический вопрос о лечении или его предполагаемых результатах, желательно тщательно исследовать этот вопрос с пациентом. Когда его бессознательное значение станет полностью понятным, становится ясно, какую информацию можно раскрыть в ответе на него. Если интервьюер решит, что аналитическая психотерапия, проводимая с учетом его собственных возможностей, поможет такому индивиду разрешить его базисную эмоциональную проблему и они смогут работать вместе на основе взаимоприемлемых соглашений, можно обсуждать сроки лечения. Согласно теории, предварительное интервью заканчивается, когда заключен контракт, т. е., вербальное соглашение. В одном из моих случаев интервью заняло семь встреч, хотя редко когда требуется более двух. С большинством моих пациентов формулировка контракта и согласование его условий были завершены уже во время первого визита. Если терапевт по каким-либо причинам решает не браться за лечение, он сообщает об этом решении в терапевтической манере, объясняя его собственной неспособностью работать с проблемами данного пациента. Терапевтический контракт Контракт с шизофреническим патентом не слишком отличается от обычных психоаналитических контрактов (Меннингер и Хольцман, 1973). Однако он несколько иначе формулируется и исполняется. Контракт является предварительным в том смысле, что отношения устанавливаются на экспериментальной основе, чтобы проверить способность аналитика продуктивно работать с данным пациентом. Пробный период обычно продолжается около шести недель. Когда он 116
ГЛАВА 5 От рудиментарных отношений к сотрудничеству заканчивается, это не сопровождается никакими формальными объявлениями; исключением является ситуация, когда терапевт решает не продолжать лечение. В этом случае можно объяснить, что аналитик не думает, что сможет принести какую-либо пользу. Пациент может оставить лечение в любое время. Ему помогают продлить его — не оказывая чрезмерного давления в этом направлении — на два года; это минимальный срок, необходимый для того, чтобы произошли значимые изменения. Если он захочет прекратить отношения в это время, ему можно будет предоставить право вернуться позже, когда он пожелает достичь дальнейшего прогресса. В итоге, продолжительность лечения зависит от обоюдной готовности сторон работать вместе. Хотя для эффективного обращения шизофренической реакции требуется, как минимум, пять лет, лечение может быть и дольше. Тем не менее если обе стороны не признают, что был достигнут существенный прогресс, и не чувствуют, что он может продолжаться, рекомендуется прекратить отношения. Но если у пациента особенно сильно желание сохранить отношения, эту рекомендацию можно временно отменить, пока не будет достигнуто соглашение об окончании лечения. Контракт определяет целенаправленное участие в терминах того, чего разумно ожидать от пациента на том эмоциональном уровне, на котором он начинает лечение. Если он дает вербальное согласие на такую степень своего участия, аналитик берет на себя ответственность за процесс лечения. Он может это сказать пациенту, когда тот готов сотрудничать, но сам себя критикует за несостоятельность попыток исправиться; однако обычно терапевт передает эту мысль неявным образом, выражая ее в своем отношении. Пациент с самыми серьезными нарушениями должен согласиться удовлетворять самые основные требования терапевта в частной практике: приходить в офис в назначенное время, оставаться на кушетке, говорить и платить за лечение. При помощи озвучивания этих критериев сотрудничества для пациента в контракте рудиментарные отношения поднимаются до взаимного принятия и исследования сложностей, которые могут быть вызваны этими четырьмя требованиями. Неудача попыток удовлетворительного оперирования с этими сложностями может создать серьезные препятствия успеху лечения. 117
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Из этих трех пунктов, которые должны выполняться в сессиях, наиболее важным является проговаривание. В общем, чем тяжелее болезнь, тем мощнее оппозиция к вербальной коммуникации. Пациента не просят говорить обо всем, что приходит ему в голову. Его инструктируют — фактически, дают команду — просто говорить, при этом подразумевается, что он может говорить о чем угодно1. Это первый шаг в обучении человека свободным ассоциациям. Пребывание на кушетке менее важно само по себе; важен его вклад в вербальную коммуникацию. Очевидно, что время для разговора уменьшается, если пациент пропускает сессии или опаздывает на них. Использование кушетки (Стерн, 1977) дает ему возможность сообщать обо всем, что он думает, чувствует и вспоминает с относительной свободой от окружения и телесной стимуляции. Например, для пациента, о котором сообщает Стейнер (1982), кушетка «представляла собой небеса, на которых он чувствовал себя защищенным от чрезмерной тревожности» (с. 244). Когда он лежит на кушетке в расслабленном положении, ноги не скрещены, руки вдоль туловища, он находится в наиболее благоприятном физическом и психологическом состоянии для вербализации своих непосредственных интрапсихических переживаний. Более того, не стоит пренебрегать фактором безопасности, если прорабатываются препятствия к разрядке фрустрационной агрессии. Терапевт защищен от опасности деструктивного поведения пациента тем, что сразу видит изменения его положения на кушетке. Определяя в этих терминах действия по сотрудничеству, аналитик, в сущности, предлагает пациенту испытать внутренне активное состояние, напоминающее фазы быстрых движений глаз (REM) сна, при которых наблюдается наибольшее количество сновидений. Обобщая научные свидетельства «бури в центральной нервной системе» в течение REM-сна, доктор Уилльям С. Демент (1965) говорит, что этот период существенно отличается и от других периодов цикла сна, и от состояния бодрствования. Лабораторные исследования свидетельствуют 1 За последние годы я время от времени привлекал к содействию ответственного члена семьи пациента: еще до начала лечения, даже рудиментарной его стадии, пациент учился дома ложиться на кушетку и говорить в течение 50 минут. Родственнику давались инструкции внимательно слушать, пока пациент говорит, и вставлять вопрос-другой о внешней реальности, когда он молчит. При успешном сотрудничестве во время такого обучения эта дополнительная процедура предоставляет возможность некоторым из пациентов с тяжёлыми расстройствами успешно проходить лечение на аналитической кушетке. 118
ГЛАВА 5 От рудиментарных отношений к сотрудничеству о том, что во сне мозг «по большинству показателей более активен, чем в состоянии бодрствования» (с. 190). Его периодические всплески долгое время оставались неизвестными, предполагает Демент, потому что «во время REM-сна специальный механизм тормозит или блокирует центральную разрядку на моторные нейроны, так что тело не двигается... Мы можем заключить, что мозг во время сновидения отдает команды не только глазам, но и телу. Вероятно, нам повезло, что мускулы не могут ему подчиниться» (с. 190—192). Единственным «специальным механизмом», имеющимся в распоряжении аналитика для воздействия на шизофренического пациента, чтобы тот отказался от моторной активности и разряжал психологическую энергию в вербальную активность, является приказ регулярно приходить, сохранять телесную неподвижность и говорить. Это равнозначно просьбе вести себя подобно младенцу, спокойно лепечущему в своей колыбели. Любому взрослому человеку трудно, начиная лечение, перейти к такому поведению. Шизофренический пациент особенно борется против переживания и разрядки своих примитивных чувств в вербальных символах. Чтобы помочь ему ослабить патологические защиты, эти распоряжения по мере необходимости повторяются. Аналитик не диктует в абсолютном смысле слова; он является, по сути, стратегическим наставником, который воздействует так, как считает необходимым, чтобы способствовать коммуникации, — другими словами, помогать пациенту говорить. В результате пациент узнает — обычно к своему удивлению, — что нарушения условий соглашения не рассматриваются как основание для прекращения лечения. Оно продолжается до тех пор, пока пациент прилагает сознательные усилия, чтобы функционировать в духе соглашения, и позволяет аналитику помогать ему отказываться от пораженческого поведения и рассказывать о своих чувствах, мыслях и воспоминаниях. Относительно несущественные оплошности, такие как нерегулярные опоздания на сессию менее чем на 10 минут, при рудиментарных отношениях не рассматриваются как недостаток сотрудничества. В первую очередь следует справляться с теми неадекватностями поведения, которые существенно выходят за пределы нормального диапазона отклонений. Патологические, часто ритуалистические отступления от пунктов контракта, такие как крайнее затягивание сессий или повто¬ 119
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники рение определенных форм «взрывного» поведения, исследуются вместе с пациентом. Чем прочнее фиксированы паттерны, тем большая помощь требуется для отказа от них. Темп, в котором пациент обучается отказываться от пораженческого поведения, регулируется его непосредственной способностью к сотрудничеству. Пациент, например, может опаздывать на сессию или раньше уходить, однако он начинает понимать, что таким поведением он сам себя обделяет, поскольку установлена стандартная продолжительность сессий и потерянное время не восполняется. Когда пациент отсутствует по неизвестной причине в пределах первой четверти сессии, аналитик звонит ему по телефону, помогая сотрудничеству. Пациент может открыто не повиноваться или протестовать, не подчиняясь правилам контракта. Когда он так поступает, он узнает, что желательны вербальный протест или неповиновение, а протестное или вызывающее поведение — нежелательны. В основе всего процесса лежит принцип помощи пациенту в том, чтобы он мог спокойно участвовать в специфическом контексте любых соглашений, которые он заключил. Таким образом, контракт служит кардинальным фактором в принятии, исследовании и понимании ограниченной способности пациента участвовать в отношениях и в снятии основных препятствий к более адекватному участию в лечении. При лечении несовершеннолетнего в заключении контракта с терапевтом может принимать участие родственник или другой ответственный взрослый. Участие третьей стороны необходимо потенциальному пациенту, эго которого столь дефективно на момент заключения договоренностей лечения, что он не может принимать решения, влияющие на его благополучие. При заключении этих соглашений помощь «второго эго» может потребоваться, например, человеку, который не является активным психотиком, но демонстрирует свою некомпетентность сумасбродным поведением, полной неспособностью соблюдать договоренности и т. д. В этих случаях третья сторона должна поддерживать контракт с терапевтом на взаимоприемлемых условиях, пока пациент не станет достаточно компетентным, чтобы вести переговоры от своего имени. Тогда первоначальный контракт подтверждается или пересматривается. В итоге он становится контрактом между пациентом и терапевтом. 120
ГЛАВА 5 От рудиментарных отношений к сотрудничеству Описанные здесь правила и практики применяются на ранних стадиях отношений и меняются по ходу лечения. Время таких изменений гибко варьируется в зависимости от того, как развиваются отношения с пациентом. Два ведущих фактора при оценке приемлемости тех или иных практик, применяемых в начале лечения — это функционирование эго пациента и сила его объектной привязанности к терапевту. Общий принцип заключается в том, что эти процедуры применяются, чтобы помочь пациенту продолжать лечение, когда он хочет такой помощи и нуждается в ней. Частота сессий Обычно лечение шизофренического индивида начинается не слишком интенсивно, как правило, раз в неделю. Можно продолжать в том же темпе до тех пор, пока ситуация не изменится, или варьировать темп на различных стадиях процесса. В последнем случае изменения в частоте регулярных сессий почти неизменно происходят с увеличением интенсивности. Просьбы о дополнительных сессиях удовлетворяются в любой период, когда терапевт считает, что они будут служить долгосрочным терапевтическим целям. Однако желательно, чтобы терапевтическое взаимодействие как можно более последовательно поддерживалось на определенной частоте, какой бы сложной ни была жизненная ситуация пациента в данный конкретный момент. Когда формулируется контракт, у пациента спрашивают, как часто он хочет приходить в офис и сколько он хочет платить за сессию. Если желательная для пациента частота встреч отличается от того, как предпочел бы с ним работать терапевт, это различие обсуждается. Если упоминаемая пациентом сумма оплаты оказывается ниже минимального гонорара терапевта, можно будет обсудить его экономическую ситуацию. Однако в первую очередь частоту сессий устанавливают исходя из количества времени и усилий, которые пациент желает посвятить лечению, и с учетом мнения терапевта об оптимальной интенсивности контакта. Когда желания пациента и мнение терапевта не совпадают, график встреч и другие детали обсуждаются до тех пор, пока не удается на взаимоприемлемой основе договориться о частоте сессий, оплате и прочих подробностях. 121
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Часто желания пациента и мнение терапевта относительно графика встреч все же совпадают. Пациент, который начинает лечение, не желая чего-то большего, чем облегчение страданий и устранение мешающих ему симптомов, не слишком заинтересован приходить в офис чаще одного или двух раз в неделю. С другой стороны, аналитик признает, что могут возникнуть серьезные препятствия к формированию взаимоотношений сотрудничества, если лечение будет проводиться в более быстром темпе. Оно может стать слишком обременительным для пациента или, если он чувствует свою никчемность и считает себя недостойным помощи, у него может развиться сильное чувство вины из- за того, что на него тратят больше времени, чем, по его мнению, он заслуживает. Эти и другие реакции могут стимулировать непреодолимое желание оставить лечение. Структурируя рабочие отношения, необходимо помнить о том, что опасно вызывать слишком сильное сопротивление, разрушающее лечение. Если нет серьезной причины встречаться с пациентом чаще, я, как правило, начинаю с одной сессии в неделю и в течение нескольких месяцев исследую оптимальный темп ведения случая. Если же становится очевидным, что одна сессия в неделю не дает достаточного контакта, спрашивается мнение пациента по этому вопросу. Если он хочет ускорить темп получения психологической помощи и чувствует, что это принесет ему пользу, расписание пересматривается. Как правило, однако, желательно проводить не более двух сессий в неделю, по крайней мере, до тех пор, пока реальное желание развиваться и эмоционально созревать в аналитической ситуации не станет сильнее потребности в непосредственном облегчении страданий. Иными словами, для того чтобы предохранить пациента от аккумулирования большего количества фрустрационной агрессии, чем он сможет вербализовать в стадии формирования отношений, аналитик пытается обеспечить ему относительно приятный и удобный терапевтический опыт. Пока интерес пациента заключается преимущественно в устранении представленных им проблем, предпочтительно, чтобы его жертвы — время, усилия и деньги — казались ему соответствующими ощущаемому им прогрессивному движению к тому, чтобы «сейчас же почувствовать себя лучше». Однако следует помнить, что слишком частые сессии могут быть обременительными для аналитика, если с пациентом трудно работать, а часто это именно так. Предварительное 122
ГЛАВА 5 От рудиментарных отношений к сотрудничеству интервью может не давать точного представления о времени и силах, которые должны быть затрачены, чтобы научить пациента сотрудничать на сессиях. Много лет назад я лечил патологически нарциссического мужчину в постпсихотическом состоянии. Во время предварительного интервью он с большой готовностью рассказывал о своих эмоциональных проблемах. Он полностью подчинялся другим положениям вербального соглашения. Однако оказалось, что он в течение первого года психотерапии практически не мог связно выражаться вследствие психической дезорганизации, наступившей после нескольких серий электрошоковой терапии, которой он подвергся несколькими годами ранее. Пришлось помогать ему говорить о рутинной деятельности, такой, как его завтрак или дорога в офис, а также уважать его потребность в продолжительных периодах молчания. Даже на втором году лечения были случаи, когда он был слишком смущен или обеспокоен своими беспорядочными мыслями, чтобы закончить предложение. Я разговаривал с ним о текущих событиях, о книгах и театре. Прошло два года, прежде чем он начал больше говорить и стал эффективно обращаться к своим фундаментальным эмоциональным проблемам. Неожиданные трудности вследствие физических проблем встречаются редко; но психические препятствия к формированию взаимоотношений сотрудничества обычно требуют огромного терпения, устойчивости к фрустрации и «способностей няньки» от терапевта, стремящегося к достижению своей цели. Если, желая достичь прогресса как можно быстрее, он начинает терапию в интенсивном режиме, он обычно видит, что шизофренический пациент склонен использовать время неконструктивно, застревая на одной мысли или чувстве, либо погружаясь в молчание, потому что ему «ничего не приходит в голову». Невротик пытается говорить, даже если у него нет потребности это делать. У потенциально психотического индивида подобная попытка может вызвать большее напряжение, чем это желательно для него, прежде чем он сможет вербализовать свои непосредственные реакции в аналитической ситуации. В отличие от потребности не говорить — противодействия коммуникации, уменьшение которого составляет суть аналитического процесса, — на потребность говорить влияет частота сессий. Оговоренное время кажется слишком ценным, чтобы терять его понапрасну, когда 123
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники потребность пациента в нем несколько больше того, что он получает; а когда он испытывает большее стремление говорить, увеличивается число затронутых тем. С точки зрения конструктивного использования времени, желательно, чтобы между сессиями ему бы не терпелось вернуться в офис. Оптимальная интенсивность равняется такому интервалу между сессиями, который поддерживает у пациента умеренный «голод» к возобновлению коммуникации с аналитиком. На любой стадии взаимоотношений этот голод может стать более настойчивым, заставляя пациента требовать дополнительных сессий. Относительно интенсивные требования на ранней стадии могут быть связаны с желанием освободиться от тревоги или напряжения. Если пациент «вознаграждается» временем исключительно с такими целями, приступы тревожности, скорее всего, лишь усилятся. (Острые или длительные состояния тревоги, приводящие к недееспособности, сигнализируют о том, что лечение не проводится должным образом или что пациент подвергается слишком сильному давлению среды, чтобы лечиться амбулаторно без помощи медикаментов.) Поскольку аналитическая психотерапия не всегда действует как транквилизатор, дополнительная сессия едва ли ощутимо уменьшит его тревогу. В этом случае возражения пациента против работы, направленной на значительные изменения, усиливаются, и он может решить оставить лечение. Этих последствий можно избежать, сказав ему, что дополнительная сессия на данном этапе, вероятно, лишь разочарует его. Если, с другой стороны, пациент хочет больше времени, чтобы исследовать свою специфическую проблему, и стремится к более полному ее пониманию, просьба о дополнительном времени обычно удовлетворяется. Ему помогают вербализовать собственное мнение о проблеме и мысли о том, как ее решить. Например, пациент, который пытался вести более удовлетворительную жизнь, уверился в своем открытии, что отчуждение от человеческого общения было основной причиной его страданий. Тогда он приложил серьезные усилия, чтобы установить социальные отношения. После того как пациент прочно укрепился в отношениях, его просьбы о дополнительных сессиях или более интенсивном лечении отражают сильное желание вербализовать неудовлетворенность окружающей ситуацией или улучшить свое текущее функционирование. 124
ГЛАВА 5 От рудиментарных отношений к сотрудничеству Когда патологически нарциссический индивид получает информацию и эмоциональные переживания, помогающие ему мобилизоваться для удовлетворения собственных психологических потребностей, аналитический опыт станет для него более интересным и ценным. Когда он приобретает способность без лишних усилий фокусироваться на своих фундаментальных проблемах, непосредственное избавление от страдания станет менее значимым, чем потенциальный вклад лечения в его благополучие и жизненные достижения. В процессе вербализации своих импульсов, чувств, мыслей и воспоминаний на сессиях его психическая боль теряет остроту; но пациент также должен ощущать влияние аналитического монолога и диалога на его личностный рост. В этом случае он захочет посвящать им больше времени. Субъективную пользу лечения следует регулярно обсуждать (Перри, 1982). Существенно, чтобы пациент начал ощущать эмоциональный прогресс либо, если его нет, исследовать, почему это ощущение отсутствует. Невозможность воспринимать полезные эффекты сессий может означать, что пациент и терапевт встречаются слишком часто или что желательно сменить терапевта. Эти возможности необходимо исследовать, пока не будет достигнуто соглашения относительно дальнейших действий. Следует заметить, что интервалы между сессиями не оказывают существенного влияния на продолжительность лечения. Независимо от того, проводится ли оно с высокой частотой сессий или низкой, созревание шизофренической личности, как я уже указывал, требует, как минимум, пяти лет аналитической психотерапии. Другими словами, стабильный результат лечения — терапевтическая эффективность — не зависит от частоты сессий. Я заметил, что при других равных условиях лечение с большими интервалами между сессиями приводило к тем же результатам, что и лечение с частотой четыре и более раз в неделю. У меня сложилось впечатление, что наилучших результатов можно достичь, если проводить терапию с той частотой, которая удобна и для пациента, и для терапевта. Оптимальная частота может соответствовать более интенсивному контакту с терапевтом в середине или на завершающих стадиях лечения. Первоначальные тревоги и страхи пациента по поводу лечения к этому времени утихают. Он получает безопасность и уверенность от аналитической ситуации, ставшей уже привычной. Его впечатляет об¬ 125
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники щее улучшение его функционирования и, если соответственно улучшается его финансовый статус, он может рассматривать дополнительные затраты как оправданные и заслуживающие внимания. От более интенсивного лечения пациент получает в первую очередь способность все более легко справляться со своими жизненными проблемами, ощущение, что он «управляет ситуацией», как это выразил один мужчина. Поддержание такого ощущения является благоприятным прогностическим показателем. Финансовые вопросы Сохранение денежных ресурсов пациента и прогрессивное увеличение его способности зарабатывать деньги имеет непосредственное отношение к результату лечения. Желательно, чтобы к концу лечения он был в лучшем финансовом положении, чем в начале. Одним из способов предотвращения разногласий на финансовую тему, осложняющих климат трансфера и контртрансфера, является согласование взаимоприемлемой платы, — она не создает излишних сложностей для пациента и не требует чрезмерной жертвы от терапевта. Непреодолимые препятствия для лечения возникают в том случае, если установленная сумма истощает ресурсы пациента или составляет слишком большую часть от его текущего заработка. (Те же соображения действуют в случае, когда лечение финансирует родственник или другой представитель третьей стороны.) С точки зрения пациента, идеальным гонораром является тот, который он может регулярно платить из своего заработка. Для аналитика гонорар должен создавать умеренную мотивацию: быть не слишком низким, чтобы он не чувствовал, что отдает свои услуги даром, и не слишком высоким, чтобы он не считал себя «кровопийцей» пациента. Если привычная для терапевта плата существенно превышает то, что собирается платать за лечение пациент, он может рекомендовать ему другого терапевта, который сможет принять его за ту плату, которую пациент сможет себе позволить. Многие начинающие терапевты чрезвычайно заинтересованы в работе с шизофреническими и другими доэдипальными пациентами. Вследствие этого интереса такие терапевты могут получать лучшие результаты в лечении этих сложных пациентов, чем более опытные терапевты, которые могут быть не столь заинтересованы с ними работать. 126
ГЛАВА 5 От рудиментарных отношений к сотрудничеству Некоторые пациенты получают значительное удовлетворение от того, что принуждают членов семьи нести финансовое бремя оплаты их лечения; других возмущает такая зависимость. Независимо от того, связана ли проблема с перерастанием желания зависимости или с принятием потребности в помощи, эти шизофренические пациенты испытывают растущее желание независимости. Как правило, они ощущают как достижение то, что могут платить за лечение сами. Одностороннее изменение гонорара нежелательно (Перри и Перри, 1978). Хотя реальные соображения могут оправдывать его изменение в ходе терапии, многие пациенты сильно возражают против повышения оплаты, относительно которой они договаривались в начале лечения, и терапевтам иногда сложно иметь дело с такими возражениями. Терапевты, которые пытаются назначить более высокую плату, склонны сердиться на пациента, который не соглашается на это немедленно, считая неблагодарным этого человека, получившего столько пользы с их помощью. Вместо того чтобы воспринимать негативную реакцию пациента на предложение об увеличении оплаты как отвержение, ее следует принять как тему для дальнейшего обсуждения. Другими словами, возражения следует рассматривать как сопротивление, которое необходимо проанализировать и разрешить. Хорошей идеей будет начать обсуждать предполагаемое изменение заранее и помочь пациенту вербализовать свои реакции на него. Когда станет ясно, что непреодолимое сопротивление к продолжению лечения предполагаемым изменением контракта мобилизовано не будет, это изменение производится с согласия пациента. Когда контракт установлен, пациента информируют о том, что оплата лечения является исключительно его обязанностью. Аналитик объясняет, чтобы он не предоставлял расписок и давал устные отчеты, только когда они будут нужны. Предполагается, что пациент будет следить за количеством ежемесячных сессий и представлять правильно оформленные чеки на должную сумму в конце последней сессии месяца. Исполнение этой обязанности, кроме того, что она рассматривается как один из аспектов обучения пациента сотрудничеству в отношениях, предоставляет множество удобных случаев для того, чтобы изучить его способы сопротивления. К эго-дефицитам следует относиться терпеливо и помогать пациенту перерасти их, обращая его внимание на то, что такое поведение не является сотрудничеством. Пациенту помо¬ 127
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники гают трансформировать понятые таким образом паттерны поведения в сотрудничество. Шизофренические индивиды, начинающие лечение, часто демонстрируют трудности в управлении деньгами. В течение первых двух лет лечения им бывает сложно платить в точности ту сумму, которую они должны терапевту, или платить вовремя. Одни хотят платить заранее или переплачивать; другие недоплачивают, путают число сессий или представляют просроченные или не годные чеки. Нормальный диапазон отклонений в этих случаях приемлем. Тем не менее, когда отклонения пациента устойчивы, например, совершение одних и тех же ошибок или игнорирование дат из месяца в месяц, такие проявления прорабатываются как сопротивление. Например, с индивидом, регулярно переплачивающим или недоплачивающим, желательно просмотреть количество сессий заданный месяц, потому что он может пытаться (сознательно или бессознательно) проверить, установит ли аналитик ошибку или не обратит на нее внимание. В этом случае пациенту помогают вербализовать свое отношение к надежности аналитика. Иногда пациент представляет себя как совершенно беспомощного в обращении с деньгами. Он может попытаться навязать аналитику роль банкира. Если возмущение такими ожиданиями повлияет на ход терапии, оно может стать реальным препятствием к продолжению лечения. Но аналитик демонстрирует более терпимое отношение к неадекватности пациента в финансовых вопросах, чем ожидает пациент. Вместо того чтобы оказывать давление, чтобы пациент более четко придерживался условий терапевтического контракта, аналитик исследует, почему пациент не выполняет контракт, и пытается помочь выполнять его. Лечение не прекращается автоматически из-за того, что пациент не может за него платить. Гибкий подход к этим обстоятельствам часто ведет к взаимовыгодным соглашениям, основанным в первую очередь на соображениях реальности. Как решается каждая конкретная ситуация, зависит от отношения пациента. Если он захочет уйти из-за недостатка средств, можно проработать его сопротивление к тому, чтобы быть «на содержании» до тех пор, пока он не сможет возобновить оплату. Если, напротив, он чувствует, что имеет на это полное право, можно прервать терапию, по крайней мере, на время. 128
ГЛАВА 5 От рудиментарных отношений к сотрудничеству В последние годы, вместо того чтобы придерживаться общей практики оплаты в конце каждого месяца, некоторые пациенты предпочитают платить в конце каждой сессии. Они находят эту процедуру более легкой; нет необходимости подсчитывать каждый месяц число сессий, и можно избежать разногласий с терапевтом по поводу оплаты сессий, пропущенных без предварительного уведомления. Оплата за каждую сессию является отступлением от классической традиции финансовых соглашений, но если пациенту так удобнее, я не вижу оснований возражать. Я склонен соглашаться с любой разумной модификацией стандартного контракта, предложенной пациентом. Ведущий принцип здесь состоит в том, что особые договоренности, предложенные той или иной стороной, должны быть взаимоприемлемы и полезны. Неспособность придерживаться оговоренного графика оплаты сразу же рассматривается. В последние годы я справлялся с повторяющимися нарушениями такого рода более уверенно, чем раньше, поскольку позволить пациенту сильно задолжать за лечение — значит подтолкнуть его либо к окончанию лечения, либо к тому, чтобы оставить текущие отношения и начать новые с другим аналитиком. Некоторые шизофренические пациенты поступают так неоднократно, оставляя за собой «хвост» долгов. Другие шизофренические пациенты, если позволить им задолжать за лечение, используют эту возможность для дальнейшего прогресса. Позволять ли пациенту откладывать оплату лечения или прекращать его, если пациент стал настолько делинквентным, — вопрос клинический. Однако позволять пациенту накапливать долги без интервенции, указывающей на потенциально негативные терапевтические следствия этой ситуации, — серьезное упущение. Целью такой интервенции является помощь пациенту в выполнении терапевтического контракта, а не желание наказать или обидеть его за невозможность платить. Следует корректировать любое впечатление пациента, что его за это наказывают. Женщина, у которой серьезные проблемы в обращении с деньгами приводили к ссорам с родственниками и друзьями, в ответ на обсуждение терапевтом ее неспособности своевременно платить ему настаивала на том, чтобы платить за каждую сессию. Через несколько недель она сказала терапевту: «Не назначать следующую встречу, пока я не оплатила предыдущую, для меня полезно. Это означает, что я не 129
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники могу вступить с Вами в борьбу по поводу денег, не могу залезть в долги и мне не придется беспокоиться о необходимости оставить лечение, поскольку я задолжала Вам». В случае такой пациентки со стороны терапевта было бы технической ошибкой назначать следующую сессию, пока она не заплатила за предыдущую. Сессии, пропущенные из-за физической болезни, обычно не оплачиваются. Если человек звонит за день и сообщает, что у него температура 38 градусов и выше, его просят оставаться в постели. Часто, после того как устанавливаются достаточно прочные отношения, пациент может настаивать на важности посещения: он собирается приехать на такси, а затем вернуться в кровать. Пренебрежение советами лечащего врача, с которым пациенту следует консультироваться по поводу серьезной болезни, поощрять нельзя. Аналитик сообщает, что он больше заинтересован в сохранении здоровья пациента, чем в точном следовании расписанию. Тем не менее, если сессии были пропущены по немедицинским причинам при оповещении менее чем за 24 часа, они оплачиваются, если это время не было предоставлено кому-либо другому. Такой политики стоит твердо придерживаться, особенно когда пациент звонит за 23 часа 59 минут и сообщает, что он не может прийти. Непредвиденные случайности и стихийные бедствия не исключаются, хотя дополнительная сессия может быть предложена пациенту бесплатно после того, как он вербализует свое негодование по поводу оплаты пропущенного времени. В том случае, если время было заполнено, пациента можно информировать об этом на следующей сессии, если он приносит извинения; если же он был склонен браниться, приятный сюрприз, что он не будет платить за сессию, может быть отложен до конца месяца, чтобы помочь ему выплеснуть негодование. Хотя некоторые аналитики не хотят, чтобы пациент говорил, как он зол, важно не прерывать вербальное высвобождение гнева, пока аналитик не решит, что пациент бранится только ради удовольствия. По ходу лечения правила оплаты пропусков можно менять. Чтобы не поощрять тенденции злоупотребления привилегиями, пациенту можно сказать, что он должен оплачивать все пропуски по немедицинским причинам. Тем не менее позднее он узнает, что если его время было занято другим пациентом, то он не оплачивает его. Пациент, таким образом, начинает понимать, что хотя аналитик может казаться догматичным, он все же ведет себя разумно. 130
ГЛАВА 5 От рудиментарных отношений к сотрудничеству Другие практики Обычно практики, составляющие отдельные аспекты терапевтических отношений, не упомянутые в терапевтическом контракте, не объясняются пациенту в начале лечения. Обсуждение этих тем обычно откладывается до тех пор, пока пациент не спросит о них сам или пока исследование его реакции на ту или иную практику не будет служить непосредственной терапевтической цели. Например, если в начале лечения заявить, что пациенту следует воздержаться от необратимых изменений своей жизненной ситуации, это вызовет потенциально неблагоприятные идеи еще до того, как он столкнется с необходимостью как-то действовать. Но в процессе терапии, прежде чем будет принято такого рода решение, пациенту сообщают, что его следует отложить, пока ситуация не будет тщательно исследована вместе с аналитиком. После того как пациенту помогают взвесить все «за» и «против» рассматриваемого действия, он самостоятельно принимает решение о том, как будет действовать (Гринвальд, 1973). То, что пациент делает за пределами офиса, для аналитика менее важно, чем то, как это влияет на функционирование пациента на сессиях. Ему сообщается, что он свободен поступать как угодно за пределами офиса, пока это не препятствует аналитическому прогрессу. Аналитик может в порядке терапевтической стратегии запретить тот или иной паттерн поведения на сессиях, например, курить или вставать с кушетки. Также любое ограничение, налагаемое на поведение пациента за пределами офиса, — это коммуникация, которая должна способствовать личностным изменениям. В целом, правила формулируются и применяются просто для того, чтобы помочь пациенту сотрудничать в терапевтических отношениях. Возникающее у него впечатление, что его наказывают за неспособность подчиняться, — это ошибка в технике. Определенная неуступчивость, которая ему демонстрируется, поможет ему выстроить чувство самоконтроля, однако ритуалистического подхода к соглашениям и правилам следует избегать. Хотя пациенту можно об этом факте не сообщать, любая практика анализируется в терминах бессознательного смысла, который она для него имеет в данной ситуации, чтобы помочь ему адекватно функционировать с минимальной затратой усилий. 131
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Телефонные звонки Индивиду с тяжелыми нарушениями необходимо знать, что он может контактировать с терапевтом в промежутке между сессиями. В первый раз, когда он спросит, нельзя ли позвонить, можно ответить: «Почему бы нет?». Знание о том, что это дозволено, укрепляет эго и, более того, снижает потребность личности с негативной внушаемостью в таком звонке. Если пациентам сообщается, что терапевт примет их звонки, очень немногие станут этим злоупотреблять. Тех, кто так поступает, обучают более разумно пользоваться этой возможностью. Например, женщине, у которой вошло в привычку звонить каждые несколько часов днем и ночью, было сказано не звонить ни при каких обстоятельствах. Выразив свое возмущение, она сказала, что этот запрет помог ей контролировать импульсы позвонить. Письма Практика писем терапевту относится к числу тех, которые я своим пациентам рекомендую. Такое письмо может представлять собой не более чем лист или два, на которых пациент спонтанно излагает мысли и чувства, пришедшие к нему после терапевтической сессии. На письма от пациентов можно отвечать перед следующей сессией несколькими комментариями или вопросами. Шизофренические пациенты получают существенные преимущества от возможности следовать путем своих ассоциаций при помощи ручки и бумаги. «Записывание открывает меня для мыслей и воспоминаний, которые не приходят мне в голову, когда я на кушетке», — сказала одна женщина. Могут неожиданно обнаружиться новые психологически значимые области. «Лечение письмом» может дать продуктивную цепь ассоциаций к идеям, вербализованным на последней сессии (Спунт, 1970). Письмо было полезным дополнением к разговору для некоторых моих пациентов; чем больше они писали, тем лучше они начинали общаться. «Когда я чувствую, что застреваю в анализе, я пишу Вам письма, и это освобождает меня», — заметил молодой человек, приближающийся к выздоровлению. О том факте, что пациент не звонит или не пишет, можно упомянуть на сессии; часто такая реплика помогает пациенту это сделать. 132
ГЛАВА 5 От рудиментарных отношений к сотрудничеству Периоды отпусков и другие перерывы Индивиду с глубокими нарушениями сложно переносить отпуск терапевта, особенно в течение первых двух лет лечения. Чем более длителен такой перерыв, тем более негативными могут быть его последствия для психотического или почти психотического пациента. Поэтому я обычно ограничиваю время своего отпуска двумя неделями. В целом, я бы рекомендовал терапевтам, работающим с очень нарушенными пациентами, планировать отпуск так, чтобы надолго не покидать свой офис. По крайней мере за месяц до отпуска аналитика желательно спросить пациента, как он относится к тому, чтобы поддерживать связь с аналитиком при помощи телефона или почты, когда в регулярном графике встреч наступит перерыв. (Недавнее развитие терапии по телефону также открывает возможность поддержания контакта с нарушенным пациентом, когда в том есть необходимость, если 50-минутные телефонные сессии на расстоянии приемлемы и доступны.) Пациента также спрашивают, не желает ли он записать имя другого терапевта, с которым он мог бы поговорить в это время. Такие рекомендации обычно практикуются при длительных перерывах в практике. Как правило, пациентам не предлагается брать свой отпуск в то же время, что и терапевт (или платить за пропущенные сессии, если они не совпадают). Однако тех, у кого есть возможность выбирать время отпуска, можно в начале отношений спросить, почему бы им не взять его в тот же период. Позже компульсивно покорного или компульсив- но бунтующего индивида можно спросить, почему он не выбирает другое время для отпуска. Аналитическая групповая терапия После двух, как минимум, лет эффективного индивидуального лечения, когда дело идет к выздоровлению, некоторым шизофреническим пациентам как дополнительная процедура для проработки специфических проблем рекомендуется аналитический групповой опыт. В сочетании с монологом и диалогом взаимоотношений двоих «группалог» дает мощную силу для изменения. Под его эмоциональным влиянием разрешаются многие сопротивления (Спотниц, 1957,1961а, 1974; Ор- монт, 1981; Розенталь, 1985). 133
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Особая ценность аналитической психотерапии в групповом сет- тинге заключается в том, что разделяемое терапевтическое переживание служит тестом на сохранившуюся уязвимость пациента к эмоциональному стрессу, какого бы улучшения он ни добился в индивидуальных отношениях. Групповой опыт сначала обнажает, а затем снижает уязвимость шизофренического пациента к вербальной атаке. Другим ценным качеством является то, что пациент больше участвует в символической и другой невербальной коммуникации в ситуации группы. Легче распознать и использовать такую коммуникацию терапевтически в групповом сеттинге, чем в индивидуальных отношениях. Контакт с семьей Пациенту, насколько возможно, помогают разрешать внешние препятствия аналитическому прогрессу. Можно посоветовать физически уйти из окружения, которое является источником продолжающейся патологической стимуляции, такого, как дом или место работы; однако модификацию напряжения, связанного с семейными отношениями, вначале пытаются производить при помощи менее решительных мер. В лечении взрослых, в такой же мере как детей и подростков, тактичное руководство семьей способствует улучшению состояния пациента. Когда начинается лечение, предполагается, что члены семьи пациента настроены сотрудничать, пока они не докажут обратного. С разрешения пациента они могут советоваться с аналитиком всякий раз, когда захотят. Однако аналитика особенно интересует тот родитель или супруг, чьи реакции на изменение поведения пациента препятствуют прогрессу лечения. (Шизофреническим пациентам часто удается вызывать такие реакции у близких.) Такие неблагоприятные реакции могут мотивировать члена семьи попросить консультацию, или же его можно пригласить зайти в офис, если пациент чувствует, что вмешательство аналитика в ситуацию пойдет на пользу. Информация, раскрываемая на сессиях, не сообщается членам семьи пациента без его ведома и согласия. Из этого этического правила приходится делать исключения, например, чтобы заручиться поддержкой семьи полностью самодеструктивного пациента с суицидальными тенденциями или предупредить семью потенциально способного на насилие пациента о его угрозах соврешить убийство (Спотниц, 1981b). 134
ГЛАВА 5 От рудиментарных отношений к сотрудничеству Если терапевт может защитить пациента, в особенности подростка (Спотниц, 1975), от эмоциональных столкновений, которые будут препятствовать терапевтическому прогрессу на данном этапе, пациенту полезно участвовать в обсуждении семейных проблем. Присутствие пациента также помогает аналитику определить фокальную точку непосредственного конфликта и способствовать признанию психологических потребностей каждого члена семьи. Терапевт редко ограничивается тем, что отвечает на вопросы. Прежде всего, он заинтересован выяснить, почему они задаются, и исследовать семейные отношения. Однако вместо того, чтобы «выкачивать» информацию из родственников пациента, терапевт разрешает им как можно больше говорить. Если он не упрекает их за неприемлемое отношение и воздерживается от усугубления чувства вины, которое они могут испытывать из-за болезни пациента, пагубное давление на пациента часто можно аннулировать. Встречи, которые ориентированы на работу с проблемами пациента и проводятся с взаимоприемлемыми интервалами, являются хорошей политикой. Но они не могут существенно уменьшить дисбаланс, если член семьи, состоящий в близком контакте с пациентом, страдает от серьезного эмоционального расстройства. Этот член семьи может захотеть начать лечение с тем же самым аналитиком. Существуют различные мнения по поводу одновременной работы с двумя или более членами семьи, и некоторые неопытные психотерапевты находят это затруднительным. В таких обстоятельствах может быть предложено лечение у другого терапевта. Однако терапевт, который спокойно и умело берется за лечение родственников, поступает верно, потому что оно обычно приводит к лучшим результатам для каждого пациента. Семейные консультации продолжаются на протяжении всего лечения. Обычно они проводятся с согласия пациента. Однако могут возникнуть ситуации, когда терапевт вынужден организовывать такие консультации без ведома и согласия пациента (Спотниц, 198 lb). Поведение сотрудничества: итоговая концепция Когда принципы, управляющие участием пациента в рабочем альянсе, интегрируются с основным планом лечения, помогающим ему признавать и перерастать непосредственные препятствия к изменению, 135
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники концепция соответствующего функционирования подвергается значительным изменениям. Подход к контракту, рутинным соглашениям и правилам является отражением обратной пропорциональности между силой сопротивления и уровнем участия, который требуется от пациента. Когда патологически нарциссический индивид начинает лечение, предполагается, что его способность работать аналитически крайне ограничена. Сознательно и бессознательно он негативно реагирует на требования, которые заставляют его испытывать беспомощность и неадекватность. Примитивные идеи и взрывные эмоции, которые ему трудно вербализовать, преобладают в его странном поведении. Вместо того чтобы ожидать от пациента исполнения обязанностей в соответствии с контрактом, его постепенно обучают делать это. Лишь немногие дополнительные требования предъявляются до тех пор, пока пациент остается в состоянии максимального доэдипального сопротивления. Процесс связывания чувств и мыслей со словами оказывает регулирующее воздействие на поведение пациента. Его способность объективно исследовать свои вербальные откровения усиливается идентификацией с установками и коммуникациями аналитика. Чем больше пациент понимает значение того, о чем он говорит, тем более он способен влиять на свое функционирование и достигать своих жизненных целей. Когда пациент перерастает ранние препятствия к выполнению контракта, вводятся задачи, которые требуют более координированного функционирования, разграничения и суждения. В конце концов, концепция сотрудничества переопределяется и начинает охватывать систематическое содействие в распознании, исследовании и интерпретации препятствий к личностному созреванию, которые появляются на поздних стадиях лечения. В итоге идет работа с пациентом, который полностью сотрудничает, с индивидом, который преследует цель распознания и анализа собственного сопротивления и использует помощь аналитика, чтобы функционировать на уровне зрелой личности. Обученный таким образом пациент испытывает растущее желание участвовать в лечении. Он понимает цель соглашений и правил, в соответствии с которыми он работает, и принимает необходимость такого регулирования своего функционирования. Кроме стабильных результатов максимально полного сотрудничества с аналитиком на каж¬ 136
ГЛАВА 5 От рудиментарных отношений к сотрудничеству дой стадии лечения пациент понимает и обретает способность применять принципы, управляющие его участием в аналитической ситуации, к другим сферам человеческих отношений. Перестав быть невольником своих импульсов, мыслей и чувств, он ощущает, что они стали элементами его личности, и это дает ему свободу вести себя так, как он хочет, и получать радость и удовлетворение от жизни. 137
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники 6 Признание и понимание сопротивления Эффективное применение теории работы с сопротивлением, естественно, основывается на признании его присутствия. Но обнаружение и идентификация важнейших форм сопротивления при лечении шизофрении, как и понимание того, что они сообщают о непосредственном состоянии пациента, значительно сложнее, чем сама работа с сопротивлением. Этим проблемам и посвящена данная глава. Формулировки сопротивления отражают тот факт, что его стараются разрешить во время лечения. Поскольку целью психоаналитической психотерапии считалось восстановление воспоминаний, силы, препятствующие работе воспоминания, приравнивались к сопротивлению. В таком контексте Фенихель определил его в широком смысле как «все то, что не дает пациенту возможности продуцировать материал, исходящий из бессознательного» (1945, с. 27). Дальнейшее развитие теории психоаналитической техники существенно расширило спектр феноменов, причисляемых к сопротивлению (Маршалл, 1982). Его стали считать чем-то иным, чем артефактом аналитической ситуации, как раньше, то есть такой неприятностью, которая возникает, только когда индивида побуждают выдавать свободные ассоциации. В этой связи интересно упоминание Фрейда (1897) о том, что сопротивление — это «не что иное, как детский характер», — это представление, продолжает Фрейд, сделало сопротивление чем-то «объективно осязаемым» для него (1954, с. 226). Сейчас сопротивление рассматривают уже не как некий феномен, изолированный от 138
ГЛАВА 6 Признание и понимание сопротивления обычного поведения и жизненных отношений пациента, а связывают его с защитами, мобилизованными эго для управления средой и психического выживания. Эти защитные образования, которые в аналитической ситуации активируются трансфером, являются характерными формами выражения данной личности. Также стали признавать, что сопротивление, которое когда-то приравнивалось к прерыванию коммуникации, в действительности выполняет коммуникативную функцию. Наблюдателю, который сможет расшифровать его значение, оно сообщает информацию о жизненной истории пациента, которую иным путем получить невозможно. Как бы ни проявлялось сопротивление, оно всегда обозначает оппозицию — сознательную или бессознательную — аналитическому процессу. Меннинтер (1958) определяет его как «тенденцию сил внутри пациента, противостоящих процессу благоприятных изменений» (с. 104). Силы извне, как и изнутри, могут препятствовать такому изменению пациента, эго-функционирование которого неадекватно для того, чтобы справиться с непосредственными реалиями жизни. Многие, хотя не все, шизофренические индивиды во время терапии переживают состояния слабости эго в целом или в специфической области функционирования, когда прогресс зависит от способности преодолеть внешнее препятствие. Поскольку личностное созревание рассматривается как цель лечения, все силы, препятствующие эмоционально зрелому функционированию пациента в отношениях с аналитиком, расцениваются как сопротивление. Область этих сил шире, чем помехи к коммуникации на сессиях; однако в конечном счете они все же препятствуют коммуникации или угрожают отношениям. В любом случае внешние препятствия воспринимаются как сопротивление в техническом смысле этого слова. Внешнее сопротивление Хотя Фрейд провозгласил правило: «Все, что мешает прогрессу аналитической работы, является сопротивлением», подстрочное примечание, добавленное 25 лет спустя к этому утверждению в « Толковании сновидений» (1900, с. 517), указывает на нечто «верное и новое одновременно», стоящее за этим преувеличением. Хотя на пациента нельзя возложить ответственность за то жизненное обстоятельство или случай, который 139
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники мешает лечению, от него «часто зависит», в какой степени это обстоятельство будет мешать. Сопротивление можно безошибочно опознать по «готовности, с которой он воспринимает подобного рода случайность, или преувеличенному значению, которое он придает ему». Таким образом, понимание внешних препятствий как сопротивления — идея не новая. Фрейд часто использует слова «сопротивление» и «внутреннее сопротивление» как синонимы, широко включая последнее в большинство своих рекомендаций по технике. В обзоре ошибок лечения (1917), он относит большинство тех ошибок, которые случались в первые годы психоанализа, к неблагоприятным внешним обстоятельствам. Такие сопротивления, продолжает он: «... вызывают незначительный теоретический интерес, но имеют величайшее практическое значение... В психоаналитическом лечении влияние родственников представляет собой явную опасность, причем опасность, которую неизвестно, как встретить. Можно быть готовым к внутренним сопротивлениям пациента... но как отразить эти внешние сопротивления? Никакие объяснения не производят впечатления на родственников пациента... Мы действительно занимаемся чем-то таким, что при обычных обстоятельствах невообразимо» (с. 446). Как я полагаю, Фрейд по мере возможности избегал или откладывал работу с внешним сопротивлением по двум причинам. По-видимому, он в начале своей практики не мог успешно справляться с антагонистическим отношением родственников пациента, с социальными предрассудками и другими неблагоприятными воздействиями среды. Кроме того, после того как он помогал пациентам эффективно справиться с внутренними сопротивлениями, он мог обнаружить, что им не требовалась его помощь в преодолении внешних препятствий. Такое открытие может объяснить упоминание о том, что они вызывают «незначительный теоретический интерес». Единственным находившимся в его распоряжении инструментом, судя по этому утверждению, было объяснение родственникам того, что происходит, а такие объяснения не помогали. Хотя теория психоаналитической техники не уделяет внимания препятствующим реалиям как редуцируемому сопротивлению терапевтическому прогрессу, многие терапевты сегодня рассматривают их в 140
ГЛАВА 6 Признание и понимание сопротивления этом контексте. Тем не менее личности с относительно способным эго могут не нуждаться в помощи аналитика по преодолению препятствий среды. Обычно они способны вести себя в соответствии с тем, что они понимают как собственные интересы, после того как разрешатся их внутренние сопротивления. Между тем некоторую защиту обеспечивает инструкция откладывать жизненно важные решения в личных и профессиональных делах до тех пор, пока они не будут обсуждены и пока пациент не будет чувствовать себя адекватным, чтобы их принять. Предстоящие решения обычно подвергаются тщательному анализу. Однако индивид, чей контакт с реальностью непрочен, часто восстает против жизненных трудностей, решение которых не допускает избегания или отлагательства. Препятствия личностному созреванию, которые не являются специфическими для его болезни, часто мешают прогрессу в лечении или его продолжению. Чтобы помочь пациенту справиться с интрапсихическими проблемами, терапевт считает неблагоприятное внешнее обстоятельство, которое становится фактором лечения, сопротивлением аналитическому прогрессу. В теории, вместо того чтобы игнорировать эти внешние сопротивления, терапевт берет на себя ответственность за помощь пациенту в их преодолении. Такой подход требует вынесения ряда суждений. Прежде всего, препятствует ли неблагоприятная реальная ситуация, описанная пациентом, его функционированию на сессиях? Если нет, она не имеет большого значения для аналитика. Если да, то она исследуется. Короче говоря, то, что мешает аналитической ситуации и способности пациента продолжать лечение, считается внешним сопротивлением. Это и есть руководящий принцип. Например, тот факт, что у пациента болит голова, не мешает ему продуктивно использовать время терапии. Однако если он жалуется на это всю сессию, внимание к его физическому состоянию вполне оправданно. Из его слов может стать ясно, что головная боль вызвана элементарным игнорированием телесных потребностей или пренебрежением ими. Простого объяснения, что муки голода или недостаток сна неблагоприятно влияют на психику, бывает достаточно, чтобы противостоять тенденции пропускать приемы пищи или другим вредным привычкам. Если нет, можно предложить пройти медицинское обследование или исследовать возможность того, что в физических жалобах заключены важные психологические факторы. 141
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники В первую зиму терапии речь пациента, очень умного студента колледжа, прерывались пароксизмами кашля. Он постоянно извинялся. Он утверждал, что физическое здоровье у него крепкое. Он был убежден, что заболевание бронхов должно скоро пройти. Однако приступы кашля продолжались, и они были исследованы. Возможные источники бронхиальной инфекции были исключены; и наконец, в ответ на один из вопросов юноша признался, что он носит летнюю одежду круглый год. Мысль о том, что он мог бы не кашлять, если бы носил теплую одежду в холодную погоду, удивила его. Он ответил, что всегда так одевался, а кашель начался только несколько месяцев назад. Однако после обсуждения он принял это предложение. Кашель прекратился, когда он стал теплее одеваться. Типичным источником внешнего сопротивления являются препятствия со стороны членов семьи пациента. Молодая женщина, прежде готовая сотрудничать, стала выражать некое смутное неудовлетворение своим прогрессом. Она сказала, что хочет оставить лечение, но не могла объяснить, почему. Когда ее заявление было исследовано, стало ясно, что не сама пациентка, а ее отец хочет прекратить анализ. После прояснения связи между ее отношением и текущим состоянием сопротивления она попросила терапевта походатайствовать за нее перед отцом. Но это оказалось излишним; она смогла разрешить проблему сама. Однако неспособность понять и проанализировать внешнюю угрозу, которую она скрывала, могла поколебать отношения, которые в итоге дали желаемые результаты. И наоборот, то, что сначала кажется внешним сопротивлением, может оказаться внутренним сопротивлением. Сообщение о том, что родитель или супруг настроен против продолжения лечения или проявляет враждебность лично к терапевту, может быть бессознательным маневром пациента с целью прервать аналитические отношения. Сту- денту-аналитику было предложено исследовать такую возможность, когда он выразил искреннее беспокойство в связи с тем, что разъяренный муж пациентки угрожал ему физической расправой. Исследование ситуации помогло пациентке понять, что она сама ставила мужа в роль провокатора. Его угрозы выражали ее собственную оппозицию лечению, которую она совершенно не осознавала. Такие маневры можно наблюдать очень часто. 142
ГЛАВА 6 Признание и понимание сопротивления Тот факт, что терапевт относит внешнее сопротивление к области своей ответственности, не означает, что он сможет помочь пациенту преодолеть его. Очевидно, существуют реалии «здесь-и-сейчас», которые невосприимчивы к психологическому воздействию. Признание означает, что терапевт готов исследовать природу и силу препятствующего фактора, определить, будет ли этот фактор реагировать на аналитическое понимание и коммуникацию, и помочь пациенту решить, хочет ли он предпринять попытку преодолеть его, либо самостоятельно, либо с помощью других людей. Такой подход усложняет задачу аналитика, но существенно снижает риск неудачи. Внутреннее сопротивление После открытия того факта, что препятствие воспоминаниям было не единственным родом сопротивления у его пациентов, Фрейд стал изучать другие методы их противодействия свободному ассоциированию. Позже он обратил внимание на пять форм сопротивления и описал динамические процессы, относящиеся к каждой из них, в терминах психической структуры, от которой они произошли (1926). Все эти формы наблюдаются и в случае шизофрении. Первая группа — противодействие воспоминанию эмоционально значимого жизненного опыта — сопротивление вытеснения. Его устанавливает эго. Шизофренический пациент прибегает к нему в первую очередь тогда, когда вербализует воспоминания о ситуациях, сильно заряженных агрессивными импульсами. Первичные чувства ненависти и мысли об их разрядке на объекты подавляются. Говоря конкретнее: в начале лечения шизофренический пациент отчаянно стремится не вспоминать свое чувство ненависти в отношении других людей; поэтому любые воспоминания, всплывающие на этой стадии, сообщаются без аффекта. Впоследствии, когда пациент доходит до того, что может безопасно выражать враждебные чувства, у него развивается новое сопротивление к продуцированию воспоминаний, сопряженных с чувствами. Сопротивление «вторичной выгоды» помогает эго в его манипуляциях, направленных на сохранение особых преимуществ или внимания, которые индивид получает из-за своей болезни. В тех случаях, когда болезнь приносила огромное .количество инфантильного удов¬ 143
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники летворения, главным образом желаний зависимости, оно является особо мощным типом сопротивления при шизофрении. Сопротивление суперэго характеризуется чувством вины и потребностью в самонаказании. Временами глубоко нарциссичный индивид погружается в ощущение своей неизлечимости, безнадежности или никчемности. Совесть говорит ему, что его деструктивные импульсы, так же как и идеи о том, что он может быть гомосексуалистом, опасным извращенцем или потенциальным преступником, слишком «постыдны», чтобы разглашать их. Когда такие импульсы слишком эго- дистонны, чтобы о них говорить, а эти идеи отрицаются, это приводит к появлению галлюцинаций. Но в процессе анализа, по мере того как эти импульсы и идеи становятся более приемлемыми для эго и признаются как нечто присущее всем людям, атакующие голоса исчезают. Обострение симптомов или страданий на поздних стадиях лечения — так называемая негативная терапевтическая реакция (Фрейд, 1937, Перри, 1982) — может быть выражением сопротивления супер- эго. Элементы сопротивлений эго и суперэго — прежде всего последнего из них — сочетаются при чувствах депрессии и суицидальных желаниях, часто мобилизующихся, когда у пациента начинается улучшение, и он понимает, что его глубокое стремление к материнской любви никогда не получит удовлетворения. По сути, суицидальные импульсы усиливаются сопротивлением эго — нежеланием принять чувства безнадежности и тщетности. Еще один тип сопротивления происходит из ид. Сопротивление ид, или сопротивление навязчивого повторения, выражается в сильных желаниях физического контакта и в настоятельной потребности действовать. Импульсы к убийству, связанные с воспоминаниями, слишком сильно вытесненными шизофреническим пациентом, чтобы вспомнить их в одиночку, пробуждаются в присутствии аналитика. Эти импульсы, следствие не знающей прощения ненависти к раннему объекту, чередуются со стремлениями к любви и сексуальному контакту и часто маскируются ими. Четыре типа сопротивления, описанные выше, представляют преимущественно теоретический интерес. Они показывают, как пациент обычно относится к незнакомцам в фрустрирующих ситуациях. Какими бы информативными они ни были в этом отношении, они не много значат для техники до тех пор, пока не станут полностью заряжен¬ 144
ГЛАВА 6 Признание и понимание сопротивления ными аффектами. Это происходит после того, как у пациента развивается эмоциональный интерес к аналитику как индивиду, что способствует прогрессивной коммуникации, но затем начинает ей мешать. Этот пятый тип противодействия изменению — трансферное сопротивление — особенно важен для клинициста, это его «хлеб насущный», выражаясь словами Гринсона (1967, с. 183). Характерные паттерны трансферного сопротивления у шизофренического пациента будут описаны позже. Особые проявления В промежутке между предварительными переговорами о лечении и составлением контракта патологически нарциссический индивид часто предпринимает ряд отходных маневров. Он более часто и явно, чем обычный кандидат, отступает и выжидает, прежде чем приступит к лечению, и это глубокое нежелание проявляется у него особым образом. Обычный кандидат может быть не уверен, «подходящего» ли аналитика он выбрал, и опасаться предстоящих тяжелых испытаний; шизофренический же индивид зачастую именно уверен, что он выбрал «неправильного» аналитика, и абсолютно убежден, что его состояние безнадежно. Он думает — и говорит — что, должно быть, он «сходит с ума», если уже не сошел. Нет смысла начинать лечение, хотя ничего лучшего он предпринять не может. Настойчивое и требовательное отношение во время предварительного интервью является характерным выражением доаналитического сопротивления. Серьезно нарушенный индивид будет путанно говорить о своих проблемах и жаловаться на сильную тревогу или ужасные чувства, которые он испытывает на тот момент. Но когда ему сообщают о готовности оказать помощь, оказывается, что он не может прийти ни в один из предлагаемых терапевтом часов. Сходные паттерны доаналитического сопротивления уже были описаны (глава 5). Когда контракт уже согласован, пациент обычно совершает различные маневры, чтобы избежать или отсрочить сообщение важной информации о себе. Говорить о чем бы то ни было становится мучительно, когда он начинает осознавать свои чувства, породившие состояния острого напряжения. Кроме того, он не склонен показывать свое низкое мнение о себе человеку, который, будь он «подходящий» 145
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники аналитик или нет, все равно рассматривается как существо более полноценное. Возможно, пациент не сможет придумать, о чем бы поговорить; или же он будет утверждать, что не знает, что хочет услышать терапевт. Один юноша-шизофреник на инструкцию говорить ответил так: «Ну что же, я родился, и вот я здесь». На ранней стадии лечения, и даже в доаналитической фазе, очень ранний приход, опоздание или пропуск сессии являются распространенными паттернами сопротивления. Некоторые пациенты доводят тот или иной паттерн до крайности, например, приходят за минуту до конца сессии. Другие приходят не в тот день и выказывают удивление или обиду тем, что их не ждали. Как уже отмечалось, трудности в уплате гонорара являются еще одной областью, в которой наблюдается эгодефициты. Предложение лечь на кушетку создает другие проблемы. Тем не менее отказ лечь на кушетку или оставаться на ней на протяжении всей сессии не всегда может относиться исключительно к отсутствию сотрудничества со стороны пациента. Сопротивление к использованию кушетки часто усиливается тем, что пациент чувствует обеспокоенность терапевта его нахождением там. Многочисленные примеры такого сопротивления исследовали Стерн (1978) и Эйген (1977). Шизофрения вызывает очень специфические формы эго-сопро- тивления, которое может действовать как трансферное сопротивление. Другими словами, нарушения мышления, неадекватные аффекты и другие симптомы болезни обычно мобилизуются на службе сопротивления. Пациент может утверждать, что ему сложно думать или что его мысли путаются. Одна его мысль может блокировать другую. Он может говорить, что слышит голоса, или чувствовать, что в его психику проникают чужие ощущения; попытки понять все это лишь усиливают путаницу. Молодой шизофренический пациент утверждал, что предыдущий терапевт вызывал у него появление голосов, которые очень тревожили его, заставляя ощущать сильную враждебность. Как он сказал, терапевт «продувал ему мозги»; другими словами, враждебность, которую он ощущал, нарушала границы его эго. Настойчиво повторявшиеся заявления пациента, что его голоса никогда не уйдут, действовали как 146
ГЛАВА 6 Признание и понимание сопротивления самоисполняющееся пророчество; эта форма сопротивления сохранялась в течение многих месяцев. Другой пациент говорит об ощущениях и аффектах, которые одинаково неприятны, среди них чувства негодования и опасности. Он протестует против сексуальных чувств и не хочет описывать их. Он говорит, что ему неприятны также жуткие ощущения собственного небытия или ощущение себя мертвым, и терапевта можно обвинить в их порождении. «Я чувствую себя трупом» — сказал один пациент. — «Что произошло?» Шизофренический пациент может жаловаться на неспособность получать удовольствие от какого-либо занятия. Он может оплакивать потерю своего чувства реальности. Ощущение пустоты или полного отсутствия чувств описываются им в вечно недовольной манере. Импульсивные действия, которые прерывают вербальную коммуникацию, являются еще одним проявлением той же особой формы сопротивления. В этой связи я вспоминаю женщину, которая часто спрыгивала с кушетки, чтобы ударить по двери офиса. Проделав это неоднократно, она сказала: «Вы должны быть благодарны за то, что я бью дверь, а не Вас». Хотя мышление, чувства или действия являются основными сферами, в которых наблюдается неадекватное функционирование, оно также пронизывает фантазии и сновидения пациента. Он не склонен об этом рассказывать, поскольку то, что он переживает в воображении, часто столь же мучительно, как и то, что он думает и чувствует. Описанный выше тип сопротивления отражает фрагментацию или дезорганизацию, вызванную болезнью. Сотрудничество в аналитической ситуации влечет за собой быстрое высвобождение фрустрацион- ной агрессии в чувствах и языке, однако пути для такого высвобождения неадекватны или заблокированы. Аналитик одновременно наблюдает вредоносные эффекты доэдипального паттерна «закупоривания» агрессивных импульсов и повторяющуюся активацию такого паттерна. Бессознательной целью, мотивирующей патогенный паттерн, как уже указывалось, является потребность защитить объект. Обширные клинические свидетельства ущерба, нанесенного при этом личности, выводит на первый план ядерную проблему сдерживания фру- страционной агрессии. 147
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Существуют две причины возникновения тяжелых симптомов, связанных с нарциссической защитой. Их появление может быть связано с возвратом к прошлым источникам информации. Некоторое ухудшение психического функционирования может наступить просто из- за того, что пациент движется в своих воспоминаниях назад. Ретроградный процесс может вести его вниз по лестнице развития до тех ступеней, где эго-границы едва ли существуют. Часто трудно отличить искажения восприятия и мышления, косвенно вызванные регрессией, от клинических проявлений, связанных с внезапной фрагментацией личности из-за непереносимого количества фрустрационной агрессии. Паттерны последнего типа похожи на те, которые связаны с органическими психозами, церебральной интоксикацией, а также вторичными психозами, например теми, которые вызываются ЛСД. Я описываю эти паттерны как сопротивление, «фрагментирующее личность». Испытывает ли шизофренический пациент большее фрустраци- онное напряжение, чем он может адекватным образом высвободить в конкретной ситуации? Крайне важно исследовать такую возможность, как только начинают проявляться такие паттерны. Следует помнить о том, что высвобождение гнева в умеренных чувствах и в словах требует определенной зрелости психического аппарата. По мере того как продвигается лечение и пациент испытывает все больше позитивных чувств, он обретает большую способность выражать негативные чувства «безопасно» — то есть без эмоционального переполнения или гал- люциниций вследствие мобилизации интенсивных чувств ненависти и ярости. Таким образом, с шизофреническим пациентом необходимо, с одной стороны, избегать таких фрустраций, от которых пациента будут переполнять негативные чувства, а с другой стороны, не создавать настолько позитивный климат, что у пациента возникнет тенденция вовсе не показывать негативных чувств. Еще один особый тип сопротивления сопутствует регрессии. Шизофренический пациент часто затрудняется точно выразить словами то, что он имеет в виду, и он склонен использовать примитивные способы коммуникации. Вместо того чтобы выражать свои мысли и чувства на языке, свойственном лицам его возраста, он может передавать их необычными знаками и языком тела. Он сообщает нечто, чего он не осознает, когда скрещивает или выпрямляет ноги, лежит на боку, бьет по кушетке, подпрыгивает, когда сбит с толку, а также своим выраже¬ 148
ГЛАВА 6 Признание и понимание сопротивления нием лица, манерами, жестами и даже одеждой. В терапевтическом групповом сеттинге эмоциональная коммуникация в форме языка тела является распространенным видом доэдипального сопротивления против вербализации. Невербальная, как и анахроническая вербальная коммуникация, к которой бессознательно обращается шизофренический пациент, воспринимается как сопротивление, потому что она препятствует жизненно важному процессу связывания импульсов, чувств, мыслей и воспоминаний со словами. Тем не менее клиницисту который обрел общее понимание символической коммуникации и языка маленьких детей, не так уж сложно узнать и расшифровать это «языковое сопротивление». Фокусироваться надо на помощи пациенту в вербализации коммуникации. Трансферное сопротивление Чтобы способствовать первоочередному развитию негативного трансфера, аналитик сначала функционирует как фрустрирующий объект. Это не означает, что он невежлив или недружелюбен с пациентом при встрече или при прощании; я говорю об общей его установке в то время, когда пациент лежит на кушетке. Кроме того, как уже упоминалось, фрустрация должна уравновешиваться достаточным удовлетворением, чтобы помочь пациенту вербализовать его агрессивные реакции. Пациенту неявно дают понять, что задача аналитика — помочь ему вербализовать все пришедшие к нему мысли, чувства и воспоминания. Опасности психотической регрессии можно избежать, если за сессию задавать пациенту несколько объект-ориентированных вопросов — ненавязчивая коммуникация, цель которой состоит в том, чтобы не давать пациенту в периоды молчания переживать слишком сильное фрустрационное напряжение. Кроме того, аналитик реагирует на контактное функционирование пациента — то есть на его эпизодические вербальные попытки удовлетворить непосредственную потребность в словах, полученных от аналитика. Это можно сравнить с «отчаянными попытками младенца установить контакт с отдалившейся, занятой другими делами матерью — этот вид утраты всем нам знаком» (Оремланд, 1980, с. 311). Контактное функционирование пациента 149
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники (Марголис, 1983а) обычно принимает форму вопроса о процедуре или просьбы дать определенную информацию или совет. Фактическая информация время от времени предоставляется, когда пациент прикладывает искренние усилия к сотрудничеству. Но, откликаясь на контактное функционирование пациента как на ключ к интервенции, помогающей пациенту продолжать коммуникацию, аналитик не всегда предоставляет информацию или совет. Скорее, он пытается отражать вербальную попытку контакта при помощи некой короткой коммуникации. Воздействие таких коммуникаций — по сути, краткой вербальной «подпитки по требованию» — состоит в том, что они минимизируют количество фрустрационного напряжения, которому подвергается пациент, когда он лежит на кушетке и говорит. Целью интервенций аналитика является создание относительно свободной от напряжения атмосферы на сессии, при которой пациент, чувствуя себя свободно и комфортно, продолжает говорить. Хотя это снимает чрезмерность фрустрационного напряжения у пациента, такого напряжения всегда хватает в любых отношениях, чтобы он учился, как с этим справляться. В целом, отклик на контактное функционирование дает терапевту возможность предоставить пациенту на символическом уровне приемлемую грудь; но даже самая чувствительная мать не всегда может предложить своему младенцу грудь точно в тот момент, когда он этого хочет, или взять его на руки, когда он хочет быть у нее на руках. Поэтому рано или поздно у пациента активируются привычные паттерны оперирования с фрустрирующим объектом; чем более эмоционально значимым становится аналитик, тем более живо проявляются эти паттерны. Патологические защиты заряжаются эмоциями к аналитику как к трансферному объекту. Эти паттерны тщательно изучаются, перед тем как с ними пытаются работать, потому что они требуют различных процедур. Сначала необходимо определить, относится ли пациент в данное время к трансферному объекту как к отдельному от него объекту; другими словами, является ли трансфер по природе своей объектным (эдипальным) или нарциссическим. Когда пациент явно ориентирован на объектный уровень, незрелый паттерн идентифицируется как сопротивление объектного трансфера. А если он относится к аналитику с большей или меньшей неопределенностью как к «я» или как к несуществующему, не ощущая его участия и воздействия (хотя аналитик может видеть, что 150
ГЛАВА 6 Признание и понимание сопротивления его присутствие оказывает в этот момент на пациента глубокое влияние), паттерн классифицируется как сопротивление нарциссического трансфера. Сопротивление объектного трансфера В состоянии объектного трансфера шизофренический пациент проявляет сопротивление следующими утверждениями: «Вы сидите здесь и ничего не делаете, чтобы помочь мне»; «Я не хочу разговаривать с Вами», и «Мне не нравится находиться в Вашем офисе». Мужчине, который вновь и вновь умолял своего терапевта «сделать хоть что-нибудь, чтобы помочь ему», терапевт напомнил, что он должен говорить. «Все слишком запущено, чтобы я говорил с Вами, — заявил он, — так что я полагаю, Вы не сможете мне помочь». Отвечая на такое же напоминание, другой пациент сказал: «Я должен предупредить Вас, что разваливаюсь на части». Еще один пациент сказал: «Если Вы не сможете мне помочь, я неизлечим». Отражение контактного функционирования пациента также стимулирует неприязненное отношение к аналитику: у него много недостатков; он жестокий; он теряет форму; он не оправдывает доверия и т. д. Такие проявления сопротивления указывают, что пациент находится в достаточном контакте с реальностью, чтобы различать фрустрирующий объект как силу, отдельную от него самого. Время от времени, когда его паттерны контактного функционирования отражаются, шизофренический пациент реагирует на вопросы и другую «вербальную подпитку» чувствами привязанности. Однако ему часто трудно вербализовать их, например, сказать, что аналитик ему нравится или чем-то порадовал его. В состоянии объектного трансфера пациент прибегает к привычным умолчаниям. Он может заявить: «Я слишком стесняюсь сказать Вам, что я о Вас думаю (или чувствую)». Вместо прогрессирующей вербализации — сотрудничества в предоставлении аналитического материала — пациент, когда объектный трансфер позитивен, повторяет такие утверждения снова и снова. Сопротивление нарциссического трансфера Аналогичный паттерн в состоянии нарциссического трансфера создает обманчивое впечатление, что пациент разговаривает с самим собой, а если с терапевтом, то как с частью своей психики. Приемлемые аф¬ 151
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники фекты или реакции на синтонные коммуникации последнего не сообщаются. Отклики терапевта на попытки войти в контакт, когда пациент находится в состоянии сопротивления нарциссического трансфера, похоже, не оказывают непосредственного влияния. Тем не менее эти паттерны гораздо менее важны, чем повторяющиеся маневры пациента, атакующего себя самого в состоянии острого психологического дискомфорта, чтобы только не сказать: «Вы фру- стрируете меня, и я ненавижу Вас за это». Вместо признания и сообщения этой правды шизофренический пациент бессознательно стирает ее, утаивает, маскирует и подавляет. Короче говоря, вместо того чтобы сказать аналитику «Вы фрустрируете меня, и я ненавижу Вас за это» или «Вы порадовали меня, и Вы мне нравитесь», пациент, чувствующий ненависть к фрустрирующему аналитику, скажет: «Я ненавижу себя», а когда он чувствует, что аналитик его порадовал, — «Мне радостно, что я себя так чувствую». Когда имеются оба трансфера, нарциссический и негативный, сотрудничающий пациент сообщает: «Я ненавижу себя, когда я фруст- рирован». В состоянии сопротивления он или утаивает ненависть к себе, или никак не связывает свой психологический дискомфорт с терапевтом. Что-то не так со мной (Фримен, 1982), постоянно сообщает пациент, и это не имеет ничего общего с реалиями отношений. Он может сказать, что не хочет разговаривать, что ему бы хотелось убежать или «выпрыгнуть из своей кожи». Так как он утаивает свои агрессивные импульсы, он может заявить, что он «разваливается на части». Упоминаются невыносимые чувства и ощущения. Пациент может описывать оцепенение или напряжение в какой-либо части своего тела, говорить, что у него болят глаза, что он не способен расслабиться. Он может утверждать, что разговор о его мыслях и чувствах бесцелен, потому что они уже известны аналитику. Что толку говорить с тем, кто читает его мысли? Если глубоко нарциссический индивид принимает ту идею, что говорить очень важно, пусть даже терапевт «знает все», он склонен пугаться и смущаться из-за своих тенденций испытывать гнев или ярость. Тогда он может говорить о суициде или о самоповреждении; если такие мысли слишком угрожающие, чтобы их озвучивать, он придирается к себе за то, что не может сообщить ничего нового или важного. Или же он может с любовью описывать сексуальные фантазии, в которых 152
ГЛАВА 6 Признание и понимание сопротивления фигурирует аналитик, и, возможно, намекать на сильную потребность в сексуальном удовлетворении. Пациент может постоянно говорить, что человек, к которому он обратился за помощью, пытается манипулировать им и контролировать его, стимулируя дурные желания. Тогда он часто уходит от такой мысли, смешивая свои впечатления о терапевте как о зловредной фигуре с впечатлениями о себе самом. Например, вместо того чтобы сказать, что он утаивает информацию, потому что не доверяет терапевту, пациент может постоянно жаловаться, что он не может доверять самому себе. С другой стороны, когда его расстроит собственная мысль, он может вновь и вновь повторять: «Вы думаете, что я ужасен». Объектное поле и поле эго Понимание психодинамических процессов, включенных в сопротивление нарциссического трансфера, необходимо как для диагностических целей, так и для аналитического прогресса. Смешивание эго-объектных впечатлений — это нечто большее, чем кратковременная путаница из-за проекций и интроекций. Стойкие, более или менее тяжелые нарушения идентичности и памяти у пациента легче понять в терминах личностной фрагментации и регрессивных процессов, запускаемых неразгруженной фрустрационной агрессией, что ведет к размыванию границ между двумя полями осознания психики — эго-полем и объектным полем. Тогда наблюдается психическое функционирование, характерное для ранних стадий формирования эго. Состояния спутанности пациента относительно самости и не-самости отражают остаток недифференцированных чувств, связанных с примитивными объектными отношениями (Фримен, 1982). Насколько мы знаем, психика младенца при рождении подобна чистому экрану, на котором записываются любые впечатления, воспринятые мозгом, — со времени рождения и даже до него. (Есть данные, что зародыш также воспринимает некоторые впечатления; он проявляет чувствительность к звукам, например к материнскому голосу, и к другим ощущениям.) Впечатления от собственных телесных ощущений, как и от ощущений материнской заботы, в течение первых нескольких месяцев жизни записываются в первом объектном поле; у младенца нет ощущения отделенное™ от внешнего мира. Это пере¬ 153
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники живание единства со вселенной и полного слияния Фрейд связывал с чувством «чего-то бесконечного, безграничного [и, цитируя Ромена Ролана] — как бы “океанического”» (1930, с. 64). Это, похоже, и есть эмоциональное состояние1, связанное с первым объектным полем. При количественном отделении впечатлений о самом себе часть объектного поля становится эго-полем. Хотя эта дифференциация происходит медленно, обычно граница между ними развивается в достаточной степени, чтобы говорить о наличии эго у двухлетнего ребенка. Демаркация границы завершается к тринадцати годам, и у зрелой личности она четко определена. Когда индивид бодрствует и воспринимает огромное количество внешней стимуляции, трудно провести различие между объектным полем психики и внешним миром. Однако когда индивид спит и видит сон, объектное поле активируется в первую очередь внутренними стимулами. Следовательно, сновидение представляет собой превосходный пример функционирования объектного поля, когда оно относительно свободно от внешней стимуляции. Сновидение передает переживания прошлого, воспроизводя их, как кинокамера воспроизводит внешнюю реальность, хотя гораздо менее правдоподобно. В сновидении объектное поле дает искаженную картину прошлых реалий. Поле эго, в общем, представлено в меньшей степени; в сновидении эго выступает в роли практически не участвующего наблюдателя. В сновидении другие люди обычно фигурируют более ярко, чем сам сновидец. В психоаналитической ситуации, как в сновидении, и в определенной степени в мечтах и фантазиях, оживают переживания предшествующих эго-объектных полей. Таким образом, анализанду предоставляется случай описать вредные результаты внутренней стимуляции, которой он подвергался в прошлом. Его впечатления об этих прошлых событиях не являются абсолютно точными, даже когда он добросовестно описывает их. Но сообщения шизофренического пациента, когда его самые ранние эго-паттерны активируются для защиты от высвобождения фрустрационной агрессии, необычайно искажены. Про объекты, ранее установленные в объектном поле, он говорит так, как если бы они являлись частью эго; объектные паттерны, которые 1 Следует отличать его от когнитивного состояния ребенка. Я здесь говорю преимущественно о чувствах. На ранних стадиях объекты могут когнитивно дифференцироваться до того, как они начинают ощущаться как иные. 154
ГЛАВА 6 Признание и понимание сопротивления перешли в эго-поле в начале жизни (идентификации), описываются так, как если бы они в настоящее время находились в объектном поле. Эго-поле гораздо менее ясное, и предпринимаются попытки выдвинуть его на передний план. Граница между этими двумя полями часто меняет свое положение и с разной степенью отчетливости сдвигается. Глубокая потеря осознания и стирание памяти, которые могут переживаться пациентом в преходящем психотическом состоянии, позволяют предположить, что эта граница фактически стерта. Пациент, описывая такое состояние, сказал: «Внезапно я почувствовал, что меня что-то поглощает. Я стал терять рассудок и память». Другая пациентка, пересказывая свое сновидение, сказала, что она «впала в один из этих тяжелых снов, тяжелых в том смысле, что в них есть какой-то вес, это как находиться в закрытом мешке, наполненном жидкостью, он не дает двигаться, мешает мне открыть глаза, вернуться в мир». В этом мешке, как во внутриутробном состоянии, она вспомнила ряд сложностей, которые она пережила, пытаясь установить коммуникацию с внешним объектом. Аналитики, описывающие работу с патологически нарциссическими индивидами, упоминают о подобных сообщениях своих пациентов — например, о фантазиях, что они заперты в «стеклянном пузыре» (Волкан, 1979) или помещены в «кокон» (Моделл, 1976). Дефективные коммуникации связаны с двумя основными паттернами. Впечатления, полученные на объектном поле, объектные репрезентации, эготизируются; то есть они неправильно идентифицируются как переживания эго-поля. Пациент может говорить о чувствах, которые он получал от раннего значимого объекта, как о собственных. И наоборот, чувства, которые возникли в эго-поле, объектифициру- ются. . То, что обычно описывают как интроекцию и проекцию, я переформулирую как «эготизация объекта» и «объектификация эго» (Фе- дерн и Эдуардо Вайсс также предпочитали термин «эготизация» [Фе- дерн, 1952, с. 7], но иначе понимали этот процесс1). Поскольку интро- екция и проекция описываются как активные механизмы эго, новая формулировка является более точной в данном контексте. То, что на¬ 1 В интересной концепции «перехода эго» Вайсса (1957) объект становится частью эго, а затем проецируется обратно на объектное поле — сначала «экстернализуется», затем «интернализуется». 155
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники блюдается у шизофренического индивида, разговаривающего на кушетке, является непроизвольным слиянием и разделением его эго и объектных полей с колебаниями в отчетливости границ эго. В дополнение к импульсам и чувствам, которые он испытывал к своим ранним объектам, пациент может одновременно оживлять в трансфере то, что он получал от объектов. Цепи враждебных импульсов, текущих в противоположных направлениях, могут быть определены неправильно, если пациент находится в состоянии нарциссичес- кого трансфера. Такие паттерны являются бессознательными и непроизвольными. Пациент не осознает, что он фрустрирован или что он защищает себя, пряча свои агрессивные импульсы. Он осознает только то, что он должен продолжать говорить. В процессе разговора он может описывать неприятные ощущения, возникающие вследствие того, что его защиты контролируют импульсы. Однако обычно он неутомимо и монотонно говорит о том, что аналитик, подобно его первичному объекту, на самом деле не хочет, чтобы он ослабил свои защиты. Так как пациент в этом состоянии не слишком способен вербализовать свои враждебные реакции, его описание остатков чувств, связанных с оформлением паттерна шизофренической реакции, является скудным и неточным. Полная вербализация доэдипального состояния обычно невозможна без помощи терапевта. Чувства, которые индуцирует в нем пациент, используются для того, чтобы облегчить отделение собственных чувств пациента от чувств его ранних объектов. Пациент не способен участвовать в работе по реконструкции до тех пор, пока не стабилизируется объектный трансфер (Циммерман, 1982, с. 196). Короче говоря, распознавание различных психических операций, с помощью которых пациент в состоянии нарциссического трансфера препятствует высвобождению фрустрационной агрессии к аналитику, является ключом к эффективному лечению. Эти операции включают в себя использование чрезвычайно специфичных ранних паттернов эго- тизации объекта, воспринимающегося как чрезмерно фрустрирующий. Когда агрессия накапливается в аналитической ситуации, вместо того чтобы вербализовать ее, пациент бессознательно активирует эти примитивные паттерны нападения на внутренний объект в поле эго (воспринимаемый как «я»), чтобы защитить трансферный объект. 156
ГЛАВА 6 Признание и понимание сопротивления Подобный тип сопротивления временами наблюдается у пациентов, функционирующих на эдипальном уровне. Обычно он не прорабатывается, потому что он не настолько силен, чтобы вызвать психоз. Тем не менее его существование препятствует созреванию личности. Неспособность распознать и проработать его может отчасти объяснять неудовлетворительные результаты при лечении эдипальных проблем. Поскольку все большее число аналитиков работает с пациентами, пережившими неудачу психического развития на самых ранних его стадиях, профессиональная литература последнего десятилетия уделяет все большее внимание нарциссическому трансферному сопротивлению и нарциссическому контртрансферному сопротивлению. Распознание, понимание и разрешение этих феноменов является основой эффективного лечения доэдипальных пациентов, а также тех, кто страдает от психологически обратимых психобиологических состояний. 157
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Управление сопротивлением Сутью активности врача в аналитической терапии является то, что клиницисты сокращенно называют работой с сопротивлением. Прослеживая постепенное принятие этого многогранного процесса как сущности аналитической техники, Фрейд (1923) указывал, что психоанализ был «прежде всего... искусством интерпретации» (с. 239), обнаружения скрытых значений ассоциаций пациента. После того как развитие техники интерпретации помогло удовлетворить «любопытство аналитика», стало уделяться больше внимания «проблеме открытия наиболее эффективного способа воздействия на пациента» и помощи ему в достижении стабильного психического изменения (с. 249). Оказалось, что аналитик может действовать наиболее конструктивно, если будет помогать пациенту осознавать его сопротивления и облегчать «задачу их преодоления, стоящую перед пациентом» (с. 251). Действительно, есть анализанды, которым требуется лишь небольшая помощь для освобождения от власти болезненных эмоций и пораженческих паттернов поведения. Однако обычно шизофреническому индивиду требуется нечто намного большее, чем номинальная помощь, которую Фрейд (1917) называл «помощью суггестии, действующей в воспитательном смысле (с. 451). Временами со многими из этих пациентов аналитик вносит, похоже, основной вклад в работу. Однако резонно предположить, что если он выполняет большую часть кропотливой подготовительной работы в трудном случае, его партнер станет склонять равновесие в другом направлении. В идеальном случае в процессе лечения пациент постепенно овладевает техникой разрешения собственного сопротивления и в заключительной стадии отношений начинает вносить основной вклад в решение этой задачи. 158
ГЛАВА 7 Управление сопротивлением Различные аспекты этого жизненно важного предприятия обсуждаются в этой и следующих главах. Сначала излагаются основные принципы в терминах общего развития случая. Некоторые из этих принципов развиваются в главах 8 и 9, хотя в них уделяется большее внимание интрапсихическому опыту — вначале пациента, а затем аналитика. Вербальное осуществление этих принципов особо обсуждается и иллюстрируется в главе 10. Основная стратегия Когда лечение начинается, терапевт дает понять, что пациент имеет право сопротивляться. Следует учитывать значение нарциссической защиты для выживания. Примитивно организованная, она все-таки служит стабилизации психического аппарата пациента в межличностных отношениях и предохраняет его от нежелательных чувств. Пока в аналитических отношениях не будут сформированы паттерны более здоровых защит, нарциссическую защиту не следует атаковать. Отсутствие принуждения преодолевать ее ведет к относительному уменьшению потребности в ее активации (Спотниц, 1961b). Развитие более адекватных защит не предохраняет пациента от возврата к старым паттернам сдерживания агрессивных побуждений, но освобождает его от компульсивности и непроизвольности таких маневров. Он может сам выбирать между открытым неповиновением, подчинением и сотрудничеством. Разрешить сопротивление — значит помочь пациенту справиться с ним, проанализировать его и добровольно избавиться от него. Постепенно пациент приобретает способность распознавать свое сопротивление и разрешать его без помощи аналитика или кого-либо другого, посредством самоанализа. При разрешении сопротивления аналитик использует самые эффективные свои инструменты, чтобы устранить непосредственные следствия действия сил, препятствующих эмоциональному росту пациента, и ускорить процесс его взросления. Модификация стандартных процедур Стандартными процедурами при работе с сопротивлением, согласно формулировкеГринсона (1967), являются конфронтация, разъяснение, интерпретация и проработка. Чтобы шизофренический индивид мог 159
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники продуктивно и безопасно работать над своими фундаментальными проблемами, из этих процедур необходимо извлечь самую суть. Дополнительным измерением лечебного плана, менее необходимым при анализе психоневротического пациента, является количественное управление сопротивлением. Инструкция говорить пробуждает у пациента противоположные тенденции. Мобилизуются импульсы роста, помогающие следовать инструкции; но также мобилизуются разрушительные импульсы, которые объединяются, чтобы создать в пациенте силу, противодействующую коммуникации. Если позволить этому противодействию стать слишком мощным (вследствие чрезмерно сильного принуждения пациента говорить или вследствие того, что сам терапевт говорит слишком редко, и это чрезмерно фрустрирует пациента), то у глубоко нарушенных индивидов могут наблюдаться явные регрессивные тенденции и психотические проявления. Противодействие проявляется в бесчисленных формах сопротивления; производя интервенции, чтобы справиться с сопротивлением, терапевт фактически работает с этим противодействием. Таким образом, на протяжении всего лечения он осторожно контролирует степень принуждения к прогрессу. Для этой цели терапевт использует различные методы; в частности, он отражает прямые попытки пациента установить контакт (Ловен- штейн, 1956). Если сам пациент не стремится к контакту на протяжении всей сессии, терапевт вмешивается, предоставляя ему возможность вербализовать сдерживаемые эмоции. Пациенту помогают вербализовать любые формы враждебности, которые становятся явными, особенно когда появляются паттерны сопротивления, разрушающего лечение. Эти паттерны сигнализируют о потребности в некой коммуникации со стороны терапевта, которая снизит уровень фрустрации. Чтобы воспрепятствовать возрастанию сопротивления подобного, рода, терапевт немедленно исследует любые новые симптомы или обострение старых, таких как нарциссические иллюзии, на которые пациент жалуется в течение сессии. Целью этого исследования является не предоставление или получение информации, а устранение давления на его эго. Не следует пытаться влиять на продукцию психотического материала. Пациенту никоим образом не мешают раскрывать его, но внимание к его значению не привлекается и смысл не объясняется. Не затрачивается никаких усилий, чтобы помочь пациенту понять его. 160
ГЛАВА 7 Управление сопротивлением Опыт показывает, что сопротивление удерживается на минимальном уровне, когда глубоко нарушенного индивида инструктируют просто говорить и позволяют при этом выбирать любую желаемую тему и собственный темп. Тогда оказывается минимальное давление, скорее в направлении прогрессивной коммуникации, чем «разговора обо всем». Установка аналитика также передает пациенту идею, что он, находясь на кушетке, может чувствовать, может думать, может вспоминать, но не действовать. Фокусирование на вербализации Отличительной характеристикой классического метода является опора в первую очередь на процедуры интерпретации. «Идеальная аналитическая техника состоит в том, чтобы аналитик не делал ничего, кроме интерпретации», заметил Фенихель (1941, с. 87). Меннингер (1958) считает другие типы интервенций неприемлемыми, если они не служат «предшественниками интерпретации как таковой» (с. 130). Интерпретация, согласно Гринсону, является «окончательным и решающим инструментом» (с. 39), и цель аналитика заключается в том, чтобы обеспечить инсайт. Терапевтическая ценность инсайта для психоневротического пациента объясняется по-разному. Процитируем одно такое объяснение: когда пациент не решается связать свои импульсы, чувства, мысли и воспоминания со словами, идеи, выраженные аналитиком, помогают ему установить эти взаимосвязи. После того как специфические констелляции воспоминаний, которые так или иначе препятствуют его функционированию, выводятся в сознание и вербализуются, пациент может свободно и комфортно выражать свои непосредственные импульсы, чувства и мысли. Однако инсайта при помощи слов недостаточно для того, чтобы пробудить образы воспоминаний, которые мешают функционированию шизофренического пациента, потому что взаимодействия между примитивной самостью и ранними объектами, в которых формировались паттерны нарциссической зашиты, представляли собой главным образом импульсы и первичные чувства. Ему следует помочь вновь символически пережить эти взаимодействия. Изучение развития нарцис- сического трансфера и контртрансфера помогает терапевту реконструировать объектные отношения довербального периода. 161
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Саморазрушительные тенденции пациента часто усиливаются, когда ему предоставляется инсайт в его дефективное функционирование. Кроме того, он тратит много времени, защищаясь от ран, наносимых ненужными интерпретациями. В начале лечения глубокие или подробные объяснения бессознательных механизмов дают в его руки новое оружие для атаки на самого себя и часто воспринимаются как невыносимое принуждение к прогрессу. Таким образом, предоставление пациенту интерпретации нежелательно до тех пор, пока аналитик не убедится, что пациент действительно хочет ее и не склонен чувствовать, что она ранит (Гайдн, 1983) или «отравляет» его (Циммерман, 1982, с. 194; Лихтенберг, 1963). Вредоносное для эго влияние интерпретации в случае множественной личности четко показывает Стивен Мармер (1980) в сообщении об анализе женщины, которую невербализованные негативные эмоции подталкивали к психозу. Рассказывая о своем сновидении, она сказала аналитику: «Вы всаживали в меня иголки... попадая в чувствительные места» (с. 444). Решающим для ее выздоровления фактором стало изменение его позиции от интерпретаций к функционированию в качестве эго-синтонного объекта и к помощи ей в вербализации болезненных эмоций. Тем не менtz молчаливая интерпретация — аналитик интерпретирует для себя то, что происходит в отношениях — является основной составляющей успешного анализа. Она должна происходить на протяжении всего лечения. Сопротивление анализируется — молчаливо и ненавязчиво, — но вместо того чтобы пытаться вызвать признание, восприятие или убеждение, терапевт способствует вербализации как связующему, интегративному процессу. Пациенту помогают открыть для себя генетические корни его сопротивления, объяснить его в терминах аналитических отношений и проговорить вслух его собственное понимание. Когда пациенту становится комфортно и он начинает «по-насто- ящему сотрудничать» (Вилсон, 1981, с. 126), превращать составляющие внутренней речи в разговорные слова, инсайт возникает как побочный продукт установленных связей между импульсами, чувствами и словами. Принцип работы по получению вербальной коммуникации — первый шаг к тому, чтобы сделать бессознательное сознательным. Стандартный подход, в определенном смысле, откладывается до 162
ГЛАВА 7 Управление сопротивлением тех пор, пока пациент не достигнет эдипальной стадии и не захочет получить интерпретацию. Негативный трансфер Политика помощи в понимании сопротивления и обретении контроля над ним по мере развития лечения сначала стимулирует развитие позитивных чувств к трансферному объекту. Фрейд, после инструкции пациенту выдавать свободные ассоциации, обращал внимание на какой-либо тип возникающего сопротивления и свободно демонстрировал и интерпретировал его. Такое изобилие внимания, коммуникации и понимания, предоставляемых относительно безболезненным образом, вызывало позитивный трансфер; на тот момент негативные чувства «отодвигались». В этой связи представляет интерес наблюдение Фрейда (1917), что «враждебные чувства появляются, как правило, позднее, чем нежные, и скрываются за ними» (с. 443). Это обычно происходит, когда аналитик и пациент работают вместе над пониманием и устранением других типов сопротивления и более или менее игнорируют признаки негативного трансфера. Поскольку развитие трансфера на мощном позитивном основании делает более долгим и сложным процесс анализа ядерной проблемы при шизофрении, для шизофренического пациента применяется противоположный подход. Состояние негативного нарциссического трансфера необходимо для пробуждения достаточно интенсивной шизофренической реакции, которую необходимо понять и обратить. Вместо препятствования появлению негативного трансфера или его откладывания «на потом» применяется стратегия, способствующая его быстрому развитию, не подвергающая пациента чрезмерному давлению отреагировать агрессивные импульсы и чувства, которые он неспособен вербализовать. В начале лечения не даются объяснения обычных функциональных сопротивлений, таких как регулярные опоздания или отказ ложиться на кушетку, поскольку они принуждают пациента меняться, вызывая чувство нереальности. Он стремится понять себя, а это нежелательно, когда его психическая энергия должна полностью направляться на то, чтобы говорить все, что он думает, чувствует и вспоминает в данный момент. Пациент редко может достигнуть изменений в поведении и чувствах при помощи одного лишь понимания; у шизофренического 163
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники индивида изменения являются следствием возрастания способности к вербализации — то есть побочным продуктом способности свободно сообщать о своих переживаниях. С другой стороны, чем больше пациент стремится к пониманию, тем сильнее становится его спутанность и эмоциональная отстраненность. Поглощенность стремлением к пониманию создает барьер коммуникации, замедляя прогрессивную вербализацию и вызывая повторение. Желание понимания становится, в определенном смысле, формой сопротивления вербальной коммуникации. Более того, нет особой необходимости в понимании функциональных сопротивлений. Большинство из них исчезает после эффективной проработки негативного трансфера (путем разрешения сопротивления к вербализации негативных трансферных реакций). Интервенции в начальной фазе лечения поэтому строго ограничиваются, исходя в первую очередь из необходимости управлять уровнем фрустрации (глава 4). Если недостаточная частота коммуникаций терапевта становится чрезмерно фрустрирующей для пациента, что приводит к росту паттернов сопротивления, разрушающего лечение, терапевт вмешивается в той мере, которая необходима, чтобы устранить непосредственные их последствия. Хронические и относительно стабильные защиты временами могут кратко исследоваться, однако другие препятствия к коммуникации не требуют частых комментариев. Они молчаливо анализируются, чтобы точно определить, каким образом чрезмерная фрустрация препятствует функционированию эго, суперэго и ид. Между тем, для того чтобы обеспечить вербализацию негативных чувств, аналитик ограничивает свои интервенции работой с трансферными сопротивлениями, которые мобилизуются стрессами взаимоотношений. Контроль регрессии Принимая во внимание тенденцию шизофренического пациента психически или физически убегать от фрустрирующего объекта, следует ожидать, что его способность добровольно, с терапевтическими целями участвовать в психологически ретроградном процессе весьма ограничена. Даже когда он предпринимает такую попытку с твердым ощущением самоконтроля, обращение памяти вспять может вызывать усиление тяжелой защитной регрессии и искушать его искать последнего 164
ГЛАВА 7 Управление сопротивлением прибежища в психозе (Ротнггейн, 1982). Чтобы противодействовать его склонности использовать ретроградный процесс для устранения осознания и отбрасывания чувств, следует тщательно контролировать защитную регрессию (как показано в главе 10). Так называемые шизофренические ассоциации устраняются первоначальной инструкцией говорить на любую тему и практикой ответов на контактное функционирование пациента. Терапевт выдает краткую коммуникацию, отражая паттерн каждой вербальной попытки пациента получить ответ; другими словами, пациенту по его требованию предоставляется минимальное количество вербальной пищи. Обсуждение его непосредственных жалоб, включая постановку вопросов, ответы на которые требуют реальной основы, также противодействует регрессивным тенденциям, слишком глубоким, чтобы прорабатывать их в течение сессии. Интервенции являются неинформативными, они предназначены просто для того, чтобы облегчить вербальное высвобождение возросшего фрустрационного напряжения пациента. До тех пор, пока он не поймет его источник и не сможет как спокойно вербализовать враждебность, так и контролировать ее выражение безопасным образом, ретроградное давление, угрожающее личности в целом, остается нежелательным. Краткая и избирательная вербализация воспоминаний помогает пациенту рассматривать его прошлое без потери опоры на настоящее. Тогда можно оказывать мягкое давление, чтобы способствовать воспоминанию событий, связанных с той или иной проблемой. Такое давление может быть необходимо, чтобы помочь пациенту вспомнить прошлое; сам он предпочел бы просто повторять его в своем поведении. Чем лучше он его вспомнит, тем меньше вероятность возвращения травматической ситуации. Концепция приоритетов Терапевт, отклоняясь от обычной практики работы с любыми возникающими сопротивлениями, признает важность первоочередного обращения к силам, которые удерживают пациента от вербализации фрустрационного напряжения. Не предпринимается никаких попыток быть терапевтичным, помогать пациенту в решении каких-либо проблем, вообще помогать ему в чем бы то ни было, кроме одного — свободно вербализовать то, что он думает и чувствует в данный момент. Терапевт следит за появлением того или иного повторяющегося пат¬ 165
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники терна, который выражает тенденцию пациента неизбежно защищаться от высвобождения фрустрационного напряжения. Таким образом, первоочередную значимость приобретают паттерны, фрагментирующие личность (глава 6), и другие виды сопротивления, разрушающего лечение (то есть, любые способы поведения, которые, если зайдут достаточно далеко, разрушат лечение), а также внешние сопротивления той же угрожающей природы. Другими словами, первая цель терапевта в начальной фазе лечения состоит в том, чтобы сохранить аналитические отношения и работать с любым фактором, угрожающим развитию терапии. Кроме того, терапевт в это время особенно сосредоточен на том, чтобы свести к нулю потенциально вредоносные последствия отсутствия вербализации фрустрационного напряжения. Другие препятствия, как я уже указывал, не принимают во внимание до тех пор, пока они не станут трансферными сопротивлениями. Эти паттерны тогда прорабатываются в определенной последовательности, способствующей прогрессу лечения. По. порядку работы с ними это: сопротивление статус-кво, сопротивление аналитическому прогрессу, сопротивление сотрудничеству и сопротивление окончанию лечения. Различные принципы работы с этими пятью категориями сопротивления обсуждаются далее в этой главе. Подход к сновидениям Шизофренический индивид склонен забрасывать аналитика сновидениями, когда хочет его порадовать, и вовсе не рассказывать их, когда намерен бунтовать. Эти тенденции не получают подкрепления, если аналитик не проявляет особого интереса к сновидениям и не работает активно над поиском ассоциаций к ним. На ранней стадии отношений любые рассказанные сновидения исследуются в первую очередь как источник информации о проблемах, о которых пациент не упоминает сознательно. Сновидения рассматриваются как часть целостной коммуникации на сессии, а не как материал для независимого исследования. Время от времени о рассказанном сновидении задают несколько вопросов; это делается прежде всего с целью прояснения деталей содер¬ 166
ГЛАВА 7 Управление сопротивлением жания. Но обычно все рассказанное включается в обобщение терапевтом бессознательных проблем, обнаруженных на сессии. Этот подход, который соответствует подходу поздних статей о сновидениях Фрейда (1923), минимизирует опасность того, что на пациента будет влиять установка терапевта на предоставление того или иного вида материала. Существенно, что аналитик постоянно интерпретирует для себя сновидения, о которых сообщает шизофренический пациент, поскольку сновидения являются основным источником материала о значимых доэдипальных переживаниях, о которых пациент не может сообщить вербально. Понимание сновидения как формы коммуникации помогает аналитику реконструировать эти события. Со временем его впечатления о них подтвердятся или будут исправлены дальнейшими сновидениями. Молчаливый анализ сновидений может также помочь определить, что именно вызывает неадекватное поведение пациента или как помочь ему отказаться от патологических паттернов. Но на ранних стадиях аналитических отношений прямая интерпретация сновидений шизофреническому пациенту, как правило, не приносит пользы и часто оказывается источником сопротивления. Например, пациент может требовать дать интерпретацию сновидения с тем, чтобы усомниться в его понимании аналитиком и спровоцировать спор о том, чья интерпретация правильнее. В конечном итоге, пациенту и аналитику необходимо вместе работать над пониманием доэдипальных переживаний, которые травматизируют пациента. Формальная интерпретация сновидений начинается позже в лечении, когда эго и объект станут ясно различаться и пациент будет выражать стремление к пониманию. Хотя не следует поощрять понимание лишь для удовлетворения любопытства, можно предоставить понимание с целью открыть путь дальнейшим воспоминаниям и коммуникациям — терапевтический путь изменений. Позитивные и негативные желания Клиническая формулировка, которую я нашел полезной для регулирования интенсивности сопротивления, отражает признание того, что оно является продуктом бессознательной попытки пациента получить большее удовольствие, чем он имеет на данный момент от вербального самовыражения. 167
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Когда он следует инструкции говорить, он находится под влиянием определенных внутренних потребностей. Некоторые из них вызывают образы-воспоминания ситуаций, в которых его ранние объекты определенным образом реагировали на его потребности. Если пациент воспринимал этот отклик как удовлетворяющий, это воспоминание обеспечивает меньшее усилие при вербальном выражении, чем если отклик переживался как болезненный. Он, таким образом, спонтанно переходит к словам, пробуждающим воспоминания о переживаниях, в которых потребность, осознаваемая им в данный момент, получала приятный отклик. Он также бессознательно стремится индуцировать у терапевта аналогичное поведение. С другой стороны, пациент бессознательно защищается от разговора, когда находится под воздействием потребностей, которые вызывают воспоминания о болезненных переживаниях. Психические механизмы действуют так, чтобы предотвратить возвращение этого опыта и не дать трансферному объекту реагировать на эти потребности подобным болезненным образом. В «Проекте Научной Психологии» (1954) Фрейд ссылается на эти механизмы, остатки переживаний удовольствия и переживаний боли как на «первично желаемое притяжение» и «первичную защиту». Он пишет: «Желаемое состояние вызывает то, что приводит к позитивному притяжению к объекту желания, или, скорее, к его образу-воспо- минанию; переживание боли приводит к отвращению, нежеланию сохранять катексис враждебного образа-воспоминания» (с. 383). Для того чтобы разграничить эти мотивирующие силы, я использую термин «позитивное желание» вместо «желаемое притяжение» и обозначаю болез- .ненный образ-воспоминание, против которого действует защита, как «негативное желание». Пациент не сопротивляется реализации позитивного желания, пока не почувствует, что не способен контролировать свое поведение при усилении этого желания до определенного уровня. Создается угроза его безопасности, когда желание исполняется более быстро или более медленно, чем он привык. Тогда у пациента проявляется тенденция повторяться. При таких обстоятельствах позитивное желание может стать болезненным из-за опасности того, что оно может привести к действию. Другой тип сопротивления развивается при ожидаемой акцентуации негативного желания. Опять же, проблему может составлять не 168
ГЛАВА 7 Управление сопротивлением акцентуация как таковая, а возможность того, что она приведет к действию. Предполагается, что пациент на аналитической кушетке не должен отыгрывать свои позитивные или негативные желания. Таким образом, он сражается с возникновением желаний — то есть импульсов, которые часто кажутся индивиду желаниями, — которые могут привести к действию. В некотором смысле количество и тип мобилизованного сопротивления зависит от того, является ли приближающееся желание позитивным или негативным. Относительно небольшое сопротивление возникает, когда пациенту предоставляется возможность для осуществления позитивного желания. Терапевт поощряет это ожидание, когда признает сиюминутные потребности пациента придвинуть объект ближе или держать его на расстоянии (в терминах понимания позитивных и негативных желаний пациента и вербализации этого понимания). Оптимальное расстояние в этом смысле варьируется на разных стадиях взаимоотношений. Когда оно достигается, пациент часто описывает непосредственную потребность и рассказывает, как она на нее откликалась в прошлом. Другими словами, когда аналитик успешно вербализует защиту, используемую пациентом против непосредственной потребности, пациент часто описывает потребность и говорит, как на нее реагировали значимые люди из его прошлого. Негативные желания шизофренического пациента в начальной фазе лечения связаны в первую очередь с сильным противостоянием повторному переживанию ситуаций, в которых он приучился не отыгрывать враждебные импульсы. Страх утраты контроля в процессе высвобождения импульсов ненависти является мощным препятствием к их вербализации. Пациент может показывать наличие этой ситуации, например, тем, что будет молчать с крепко сжатыми кулаками. Понятия позитивного и негативного желания являются полезным концептуальным инструментом в работе с особыми формами сопротивления, наблюдаемого у шизофренического пациента в те периоды, когда максимальное пробуждение этих паттернов может подвергнуть лечение опасности. Хотя на сопротивление, разрушающее лечение, невозможно эффективно воздействовать до тех пор, пока трансферная ситуация не достигнет высшей точки, его интенсивность можно модулировать, если терапевт способен распознать природу желаний, которые мобилизуются на сессиях. При помощи своих коммуникаций он 169
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники может увеличить интенсивность позитивного желания или уменьшить интенсивность негативного — в зависимости от того, что сейчас необходимо, чтобы помочь пациенту вербализовать его. И обратно, подходящие и своевременные интервенции помогут подчеркнуть негативные желания или уменьшить позитивные. По сути, мы говорим о том, что пациент испытывает побуждение отыгрывать позитивные или негативные желания. (Позитивные желания состоят в том, чтобы приблизиться к аналитику, а негативные — в том, чтобы отдалиться от него.) Это побуждение можно контролировать посредством интервенций аналитика. Сдержанность на начальной фазе лечения облегчает управление сопротивлением, которое может быть мобилизовано из-за воздействия негативных желаний. С одной стороны, пациент фрустрируется достаточно, чтобы выявилось сопротивление вербализации враждебности. С другой стороны, чтобы не мобилизовать избыток враждебности в данный момент, терапевт символически удовлетворяет некоторые позитивные желания, задавая несколько объект-ориентированных вопросов. Этот подход помогает пациенту осознавать присутствие терапевта, а также то, что терапевт заинтересован в нем и в возможности с ним общаться. Паттерны, разрушающие лечение Типы сопротивления, которые требуют первоочередного внимания, включают в себя аффективные нарушения, бредовые идеи и другие выражения фрагментации. Эти паттерны не требуют никаких комментариев, если они не препятствуют прогрессивной коммуникации во время сессий. В то время как относительно стабильные паттерны просто молча изучаются, аналитик говорит для того, чтобы снизить уровень фрустрации и помочь пациенту вербализовать фрустрационное напряжение, когда наблюдается внезапное усиление таких паттернов. Поскольку молчание может успокаивать или, наоборот, все сильнее давить на пациента, аналитику необходимо регулировать количество вербальной коммуникации, в которой он участвует, в зависимости от того, хочет ли он усилить или ослабить давление на пациента, подталкивающее его к вербализации. 170
ГЛАВА 7 Управление сопротивлением Утверждения, выражающие неприятие аналитического сеттинга или различных характеристик терапевта, являются ключами к потенциальному появлению способов функционирования, которые могут подвергнуть опасности лечение. Пациент может жаловаться, например, что кушетка колючая, что ему не нравится цвет стен в офисе или что голос терапевта режет слух, — а затем прекратить разговаривать. Краткое сообщение о таких впечатлениях часто позволяет предположить, что вскоре пациент заговорит о своем намерении прекратить лечение. Когда пациент хранит молчание, аналитик может поинтересоваться, какое впечатление на пациента производит его присутствие, таким образом привлекая внимание к себе как к фактору ситуации. Мобилизацию сопротивления, разрушающего лечение, часто можно узнать по тому, о чем говорит пациент; на нее воздействует тип интервенций, которые использует аналитик. После того как пациент будет долго говорить в отстраненной манере, он может сообщить о бредовой идее; он может сказать, что его мозг «застыл» или что он чувствует, что «разваливается на части». Вместо выражения интереса к содержанию бреда, к описанным ощущениям или чувствам аналитик привлекает внимание к себе как фактору, создавшему данную ситуацию. Не имеет ли он отношения к этому застыванию? Не слишком ли долго он молчал или не слишком ли много говорил? Вопросы об аналитике в такой момент помогут пациенту в большей степени сотрудничать. Аналитик, поскольку он отражает пациента, начинает говорить как необычайно эгоцентричный человек; у него также может возникнуть ощущение, что он слишком много говорит о себе. Если пациент сообщает, что он думает остановить лечение, и его утверждения не вызывают интереса, он может без повторного предупреждения исчезнуть через несколько сессий. С другой стороны, если аналитик задает короткий вопрос о своих действиях, это часто помогает пациенту вербализовать свое неудовольствие. Аналитик может спросить, что он сделал или чего не смог сделать, что привело к этой неудовлетворенности. Тем не менее угроза ухода остается. Невозможно разрешить паттерн отстранения до тех пор, пока он не станет максимальным трансферным сопротивлением. Тогда необходимо будет исследовать отношение между этим паттерном отстранения и поведением аналитика. 171
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Я назвал сопротивление, которому недавно стало уделяться внимание при лечении шизофренических пациентов и с которым сложно работать, паттерном «негативного суждения». Постоянно производя негативную оценку проведения лечения аналитиком, пациент, например, вновь и вновь утверждает, что анализ никуда не ведет, то, что аналитик ему говорит, бессмысленно и аналитик вовсе ему не помог или не помог «по существу». Сопротивление негативного суждения необходимо отличать от негативной терапевтической реакции, связанной с пациентом, состояние которого ухудшается (Фрейд, 1937; Перри, 1982). Пациент с сопротивлением негативного суждения, напротив, прогрессирует. (Обычно этот паттерн сопротивления представляет собой желание свести счеты с родителем, который был слишком критичен к пациенту в раннем детстве.) Но с ним необходимо своевременно работать как с сопротивлением, разрушающим отношения, поскольку, если пациент постепенно убедится в том, что его негативные суждения верны, он может оставить лечение. Работая с этим паттерном сопротивления, терапевт привлекает внимание к тому факту, что пациент использует сопротивление негативного суждения и что это мешает ему делать то, что следует, — рассказывать обо всех своих чувствах, мыслях и воспоминаниях. Пациент обучается тому, что вместо повторения туманных критических замечаний ему следует сотрудничать с аналитиком и просить у него помощи в решении специфических проблем. Аналитик предлагает, чтобы пациент оставил свои негативные суждения — по крайней мере, на время — и вместо этого работал над пересказом своих воспоминаний. Рассказ о чувствах, которые были изначально связаны с воспоминаниями, позволяет измениться чувствам пациента в связи с аналитическими отношениями. В процессе возникающего вербального сражения пациенту задают вопросы, чтобы помочь сообщить о конкретных проблемах, в разрешении которых он хочет получить помощь аналитика. Рассматривается ли молчание как сопротивление, зависит от уровня тревоги в данный момент. Когда пациент спокоен и расслаблен в период молчания, особенно в стадии формирования взаимоотношений, нет смысла прерывать его. Можно поощрять его молчание, если он этого желает. Однако затянувшееся молчание нежелательно для серьезно нарушенного индивида, который испытывает напряжение, стра¬ 172
ГЛАВА 7 Управление сопротивлением дание или находится в состоянии конфликта. Важно выяснить, почему он не говорит, и, если он хочет говорить, помочь ему в этом. Что именно он говорит, не имеет непосредственного значения; коммуникации на любую тему предпочтительнее молчания (Лигнер, 1974). Разговор быть облегчен инструкцией облекать свои мысли в слова, постановкой вопросов, объяснениями, присоединением к молчанию пациента или его интерпретацией; с другой стороны, аналитик какое-то время может говорить сам, предпочтительно о безличных материях. Это часто стимулирует пациента последовать примеру; кроме того, его сопротивление разговору временно уменьшается, когда он видит, что аналитик на этом не настаивает. С противодействием вербальной коммуникации, таким образом, продолжают работать, контролируя проявление готовности. Важно медленно снижать силу противодействия соответствующими интервенциями (предпочтительно в последовательности, описанной в главе 10). На серьезные нарушения лечебного контракта немедленно обращают внимание пациента. После того как его приучают звонить терапевту, если он не планирует идти на сессию или заранее знает, что задержится более чем на 15 минут, такое уведомление рассматривается как проявление сотрудничества; если уведомления не было, такая ошибка исследуется. Если пациент имеет привычку опаздывать, вопросы, задаваемые ему, желательно освободить от любого намека на то, что ему не хочется приходить или что его функционирование находится ниже нормы. Не произошло ли так, что терапевт недостаточно ясно обозначил время сессии? Задержался ли пациент из-за транспорта? Соответствующее исследование, фокусируясь на объекте, предохраняет его эго от давления (Марголис, 1983b). Хотя работа с неподцающимся сопротивлением при помощи телефонных сессий описывалась десятилетия назад (Рейсс, 1958), аналитическая психотерапия по телефону как регулярная практика относительно нова. Ее использование может существенно снизить сопротивление пациентов к продолжению лечения. Нежелание приходить в офис аналитика может оставаться сильным, но его можно обойти. Однако использование телефонных сессий для работы с сопротивлением требует взвешенного суждения. Индивиду, который не приходит вовремя, может быть сложно уходить из офиса в конце сессии. Если сопротивление такого рода являет¬ 173
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники ся сильным и постоянным, можно предоставить пациенту возможность подняться с кушетки загодя — настолько, насколько он привык задерживаться. Стратегия помогать пациенту говорить в течение того недолгого времени, пока он стоит, также может быть эффективной в терминах его выхода из регрессивного состояния и возвращения к реальности. Во время ухода пациент может пытаться удовлетворить желание физического контакта. Он может, например, хотеть, чтобы терапевт помог ему надеть пальто или проводил до двери. Поскольку такой опыт пробуждает ожидание удовлетворения большей близости, пациент может тогда стать более «взрывным» эмоционально, или усилятся его трудности в вербализации враждебности. До тех пор пока им владеют желания зависимости, следует избегать любого физического контакта. Только что описанные подходы используются, в некотором смысле, как крайние меры, предназначенные защитить пациента и сохранить взаимоотношения. Ему позволяют сохранить паттерн сопротивления, но не дают этому паттерну усиливаться и предотвращают его отыгрывание. Аналитик обращает внимание на определенное поведение без объяснения, почему он это делает. Оно просто описывается и отмечается его причастность к лечению, чтобы облегчить вербальную коммуникацию. Наблюдая пациента достаточно долго, чтобы понять, что приводит паттерн в действие, терапевт может добавить к этим предварительным мерам другие. Другие категории Паттерны статус-кво По мере того как шизофренический пациент привыкает к аналитической ситуации, он начнет временами говорить, что он полностью доволен достигнутым с начала лечения прогрессом и что он прежде всего заинтересован в поддержании такого состояния, как сейчас. Шаков (1971), говоря о психологических аспектах шизофрении, описывает неофобию — то есть чрезмерное цепляние за старое и интенсивный страх нового и незнакомого. Когда обучающимся сложно понять этот паттерн, я сравниваю его с установкой маленького ребенка, который цепляется за старые туф¬ 174
ГЛАВА 7 Управление сопротивлением ли, из которых он вырос, или не хочет расставаться с изношенной одеждой. Послание «Я хочу сохранить старое» содержится и в сопротивлении статус-кво (инерции). Сопротивление статус-кво или инерция требует внимания, когда не действуют паттерны, разрушающие лечение, и может стать важным фактором после первых шести месяцев лечения. Пациент скрывает «плохие» чувства и мысли, представляет свою потребность в изменении в лучшую сторону как минимальную и показывает себя «хорошим» пациентом. Когда такие установки становятся трансферными реакциями, пациенту, например, можно сообщить, что он в тупике из-за желания аналитика зайти в тупик. При помощи вопросов пациенту могут предложить объяснить желание аналитика бесцельно плыть по течению. Непосредственное эмоциональное состояние пациента определяет выбор других процедур. Сопротивление аналитическому прогрессу От цепляния за старую ситуацию фокус постепенно перемещается к потенциально нежелательным эффектам нового опыта. Пациент теперь передает сообщение «Я не хочу ничего нового». Нежелание узнавать, как продвигаться вперед, выражается по-раз- ному. Пациент может пытаться избежать разговора о своих мыслях и чувствах, спрашивая о правилах и ожидая указаний. Неопределенно долгое время, в середине лечения, шизофренические индивиды не склонны двигаться вперед и говорить то, что они действительно думают и чувствуют, не взвешивая последствия. Вербальное движение вперед на неизвестную территорию кажется им рискованным предприятием. Возникает сильное искушение, особенно у начинающего аналитика, работать с этими так называемыми сопротивлениями аналитическому прогрессу как только предоставляется случай. Чтобы как можно быстрее достичь видимых результатов, такой терапевт склонен непосредственно обращаться к факторам, которые препятствуют продвижению вперед, и откладывать работу с негативными чувствами. Как я полагаю, подобная ориентация при работе с шизофреническим пациентом нежелательна. Чем больше его впечатляют преимущества отношений, тем сильнее его нежелание вербализовать враждебность по отношению к своему благодетелю. Попытки принести 175
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники пользу, интерпретируя такие сопротивления на ранних стадиях лечения, поощряют развитие позитивного трансфера, усиливая тенденцию пациента сдерживать фрустрационное напряжение. Кроме того, если он чувствует, что его «подталкивают» вперед, активируется сопротивление, разрушающее лечение. Следовательно, сопротивления аналитическому прогрессу важны лишь в третью очередь. Их прорабатывают тогда, когда они связаны со значительным уровнем эмоциональной вовлеченности в отношения с трансферным объектом. Например, если пациент говорит, что аналитик не хочет затрагивать новые проблемы или противостоит исследованию новой деятельности или мыслей, аналитик просит объяснить, почему же он (аналитик) противостоит прогрессу. Сопротивление сотрудничеству К тому времени, когда паттерны, препятствующие совместному функционированию, станут преобладать в отношениях, первые три категории сопротивления уже в той или иной степени разрешены. Пациент перешел к нормальному диапазону отклонений при выполнении условий лечебного контракта. Он научился свободно говорить и без чрезмерных усилий позволяет себе негативный катарсис. Он перерос свои тенденции убегать от настоящего в неконтролируемое прошлое, и можно быть уверенным в том, что он возвращается в своих воспоминаниях вспять без потери ориентации. Он может также добровольно контролировать выражение враждебности, не вредя себе этим. В общем, он демонстрирует, что способен целенаправленно участвовать в разрешении своих проблем. Временами, тем не менее, он проявляет старые нарциссические установки. Кажется, что он не осознает важности вербализации всех своих чувств, отказывается давать информацию или не склонен слушать аналитика. Вместо обсуждения того, что он переживает во взаимоотношениях, пациент может концентрироваться исключительно на себе. Он может выражать позицию, что разговор — это все, что от него требуется. Аналитик получит удовольствие от сотрудничества, но зачем приносить ему это удовлетворение? Зачем помогать ему делать его работу? На такие установки можно реагировать вопросами или интерпретациями. 176
ГЛАВА 7 Управление сопротивлением Когда пациент действительно сотрудничает, он просит коммуникаций, которые помогут ему в спонтанной вербализации и раскроют непосредственные препятствия к этой цели. Тогда аналитику следует интерпретировать и задавать вопросы, чтобы способствовать пониманию пациентом аналитического процесса. Спонтанные высказывания разумно сотрудничающего пациента обычно охватывают пять тем на протяжении сессии: текущая деятельность; прошлые события; сексуальная жизнь; сновидения и фантазии и то, что происходит в терапевтических отношениях. Он в определенной степени осознает терапевта как реальную личность, а также понимает то, что он пытается сообщить. Сопротивление окончанию Важный фактор в разрешении сопротивления пациента к окончанию лечения — обучение его представлению о том, что стать хорошо адаптированным человеком не обязательно означает прекратить аналитические отношения. Хотя он отказался от паттернов болезни — вылечился, — у него есть потенциал к дальнейшему личностному росту и желание его достичь. Если пациент и аналитик согласны работать над такой задачей, анализ может продолжаться, пока они оба не решат его закончить. Когда приближается время окончания отношений, шизофренический пациент обычно сильно противодействует такой перспективе. (Эта категория сопротивления также наблюдается ранее в лечении, перед временными перерывами. Поэтому пациента уведомляют заранее о намеченном отпуске терапевта и других запланированных случаях отсутствия в офисе и предоставляют постоянную возможность вербализовать свои реакции на такие перерывы.) Окончание лечения начинает проговариваться, как только для этого появляются основания, поскольку проработка сопротивления к нему является длительным процессом. Часто в течение периода завершения проявляются старые проблемы, которые, казалось, были давно уже полностью разрешены. В дополнение к возвращению начальных трудностей пациент указывает на новые, о которых прежде не сообщал. Он может жаловаться на то, что за долгие годы работы с аналитиком он не получил никакой помощи — даже если раньше он постоянно утверждал обратное. 177
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Для того чтобы проверить стабильность изменений поведения и толерантность пациента к более серьезным стрессам, используется эмоциональная коммуникация. Когда чувства, индуцированные в терапевте поведением пациента, «возвращаются» ему, эмоциональное влияние этой конфронтации либо пробуждает старые паттерны, либо демонстрирует, что пациент приобрел иммунитет к ситуациям, которые когда-то оказывали на него отравляющее воздействие (Спотниц, 1963; Гайдн, 1983). Этапы разрешения сопротивления Распознавание. Это идентификация типа проявившегося сопротивления. Опознание паттерна является одним из аспектов молчаливого исследования терапевта, пытающегося понять, почему и как в данной ситуации началось сопротивление. Он начинает исследовать его значение в терминах жизненной истории пациента. На основе своего анализа терапевт решает, стоит ли мириться с этим паттерном, следует ли использовать психологическое отражение (присоединение), поскольку в данное время он полезен, или же не поощрять его и в результате разрешить. Когда выявляется более одного типа сопротивления, он также определяет порядок работы с ними. Контроль интенсивности. Контроль (противодействия коммуникации) специально применяется для управления сопротивлением, которое было классифицировано как разрушающее лечение, включая паттерны, фрагментирующие личность. Интенсивность противодействия, мобилизующего эти сопротивления, которая контролируется при помощи коммуникаций аналитика, немедленно прорабатывается, чтобы устранить угрозу отношениям. Однако паттерны не интерпретируется, пока пациент не будет способен модифицировать их. Вербальные описания. Внимание пациента обращают на сопротивление в надлежащее время, когда оно возросло в достаточной степени, чтобы его можно было продемонстрировать. Такое его возрастание, хотя и зависит прежде всего от трансфера, является в определенной степени делом техники; терапевт должен решить, может ли усиление вербального голода или специфическая интервенция лучше высветить данный паттерн. Можно дать краткое описание, чтобы помочь пациенту разрядить свои импульсы подходящим образом, что снизит дав¬ 178
ГЛАВА 7 Управление сопротивлением ление потребности использовать сопротивление. Терапевт не пытается заставить пациента признать, что он не сотрудничает. Если он отрицает это, его взгляды принимаются. Его можно спросить, не заметил ли он, что склонен определенным образом повторяться на сессиях. Вербальное описание трансферного сопротивления обычно бывает кратким и по времени рассчитано на контактное функционирование пациента. Его вопрос или замечание отражается или к нему присоединяются, чтобы помочь ему говорить о своем поведении сопротивления. Терапевт не объясняет, почему он привлекает внимание к сопротивлению, до тех пор, пока пациент не достигнет достаточного прогресса, чтобы свободно вербализовать свою враждебность. Временное разрешение. Пациенту помогают понять источник, историю и значение в настоящем времени повторяющегося паттерна; это делается без ущерба для его психической экономии. Вербальные концептуализации терапевта о корнях паттерна помогают пациенту «вчувствоваться» в его защитные аспекты и выразить свои чувства в этой связи. Пациенту нет необходимости понимать, что происходит. Техники присоединения и эмоциональные коммуникации используются для разрешения доэдипальных форм сопротивления. Техники интерпретации используются в той степени, в которой они эффективны на данной стадии для помощи прогрессивной вербализации пациента. После первого года лечения объяснения бессознательных механизмов предоставляются — когда пациент об этом просит — не для понимания, а для того, чтобы контролировать уровень фрустрации. Формальные интерпретации эдиповых проблем даются позже, когда пациент переходит в состояние объектного трансфера. Доэдипальные паттерны, к которым он возвращается в это время, разрешаются посредством процедур, которые устраняли их ранее в лечении. Постоянное разрешение (проработка). В процессе временного устранения паттернов сопротивления у терапевта появляются различные гипотезы об их источнике, истории и непосредственном значении, и он исследует их достоверность. Эти гипотезы сообщаются снова и снова, интеллектуально и эмоционально, во многих различных контекстах, и если они постоянно заставляют пациента отказываться от поведения сопротивления, они рассматриваются как верные интерпретации. Другими словами, вместо тщательной проработки интерпретации — теле¬ 179
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники га ставится впереди лошади — терапевт ведет проработку к интерпретации. Впоследствии обоснованность предположений терапевта обсуждается с пациентом. Коммуникации, предназначенные ослаблять патологические защиты и способствовать эмоциональному росту, осуществляются на ранних стадиях взаимоотношений. Тем не менее проработка на методической основе начинается, когда пациент последовательно общается на взрослом языке, демонстрирует искренний интерес к анализу своих сопротивлений и относится к аналитику как к отдельной личности. Все компоненты трансферного сопротивления исследуются и прорабатываются на всех уровнях. Особого периода, предназначенного для этой цели, не существует; это происходит на протяжении всего анализа. В итоге пациенту помогают освободиться от бессознательного доминирования импульсивных паттернов, которые препятствуют осмысленной коммуникации. Ему также помогают сформировать новые паттерны приспособления в аналитической ситуации, если и когда он указывает, что он хочет такой помощи. Развитие вербальных и других паттернов действия (за пределами офиса) для адекватного высвобождения фрустрационной агрессии ведет к исчезновению сопротивления, разрушающего лечение, включая паттерны, фрагментирующие личность. Эмоциональные коммуникации и рефлективные процедуры устраняют другие паттерны удовлетворения и способствуют формированию новых, здоровых идентификаций. Старые нарциссические паттерны остаются в распоряжении пациента, и он склонен возвращаться к ним до тех пор, пока не сможет достичь стабильности в здоровом приспособлении к текущей жизненной ситуации. Однако эти паттерны лишаются изначальной принудительной силы и быстро реагируют на процедуры, которые вновь и вновь разрешали их на предыдущих стадиях лечения. Когда пациент поймет, что новые способы поведения, сформировавшиеся в отношениях, ведут к более приятным и желательным переживаниям и последовательно обеспечивают безопасность личности, он обнаружит, что взрослые паттерны человеческих отношений легче применять, чем старые неадекватные паттерны. Так он остается жить в реальном мире. 180
ГЛАВА 8 Нарциссический трансфер 8 Нарциссический трансфер В предыдущих главах упоминалась сложная трансферная ситуация при лечении шизофрении. Отмечалось, что, в отличие от пациента, функционирующего на эдипальном уровне развития, патологически нарциссический индивид не всегда относится к аналитику как к отдельной личности. Вступая в эти отношения, шизофренический пациент переносит чувства, которые он испытывал к самому себе и к другим лицам в течение первых двух лет жизни. Он может также путать чувства аналитика со своими собственными чувствами. Коротко говоря, двустороннее эмоциональное взаимодействие оживает и выражается как нечто происходящее в одном месте — в психике пациента. Такое взаимодействие, предполагающее повторное переживание эго в процессе формирования, определяется как нарциссический трансфер. В данной главе этот концептуальный инструмент сначала изучается в общих рамках трансфера. Задача аналитика при работе с сопротивлением переформулируется в терминах терапевтического управления нарциссическим трансфером — его индуцирования, разрешения и трансформации в объектный трансфер. Описываются аффекты и ощущения, которые испытывает шизофренический пациент на разных стадиях аналитических взаимоотношений. В исторической перспективе Взгляды Фрейда на трансфер Фрейдом ясно описано открытие трансфера и его глубинное понимание. Вначале сообщая о нем как о непредвиденной случайности при лечении истерических пациентов катарсическим методом, в итоге 181
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Фрейд увидел в нем бессознательный феномен, действующий во всех человеческих отношениях. В «Исследованиях Истерии» (Брейер и Фрейд, 1893—1895) трансфер описывается как «ложная связь» материала пациента с личностью врача — «mesalliance», регулярно происходящий в некоторых случаях и «чрезвычайно досадный», поскольку его разрешение требует времени и усилий. Тем не менее.Фрейд «пришел к выводу, что весь процесс следует некоему закону; и затем я отметил также, что трансфер такого рода не вызывает большого дополнения к тому, что мне необходимо было сделать. ...Пациент тоже постепенно понимал ...это было вопросом принуждения и иллюзией, которая исчезала с окончанием анализа» (с. 302-304). Метафорическое понимание трансфера как «новых изданий или факсимиле», появляющееся в поздних упоминаниях трансфера Фрейдом, можно найти в его постскриптуме ( 1905) к короткому случаю Доры, который оказался неудачным из-за того, что ему не удалось справиться с трансфером: «...целые последовательности психологического опыта оживают как нечто, не относящееся к прошлому, а обращенное к личности врача в настоящий момент. Содержание некоторых из этих трансферов не отличается от содержания их модели ни в чем, кроме самого факта замещения. Они ...являются только новыми впечатлениями или репринтами. Другие... являются не новыми впечатлениями, а новой редакцией старых» (с. 116). В этом своем первом систематическом обсуждении трансфера Фрейд также выражает и объясняет свое противодействие полному развитию и вербализации негативного трансфера к терапевту: «Если жестокие импульсы и мстительные мотивы ... станут переноситься на врача во время лечения, раньше, чем он сможет отстранить их от себя, отслеживая их источники, не стоит удивляться, что на состояние пациента его терапевтические усилия повлиять не смогут» (с. 120). Похоже, Фрейд не смог распознать базисную враждебность Доры по отношению к мужчинам (Крон и Крон, 1982). Объяснение трансфера в терминах навязчивого повторения было предложено позже. Работа «По ту сторону принципа удовольствия» (1920) содержит первое упоминание Фрейдом навязчивого повторения 182
ГЛАВА 8 Нарциссический трансфер как проявления инстинкта смерти. Подобная гипотеза встречается в его обсуждении длительного негативного трансфера в «Анализе конечном и бесконечном» (1937). Четкое изложение взглядов Фрейда на трансфер в «Автобиографическом исследовании» (1925) содержит самое ясное выражение его опасений по поводу негативного трансфера. Эти наблюдения также имеют отношение к его взглядам на контртрансфер, поэтому они подробно цитируются ниже: «Анализ только раскрывает и изолирует трансфер. Он является универсальным феноменом человеческой психики, он предопределяет успех всякого медицинского воздействия и по сути преобладает во всех взаимоотношениях личности с окружающими.... Когда нет склонности к переносу такой эмоций или когда трансфер становится полностью негативным, как бывает при dementia praecox или паранойе, воздействовать на пациента психологическими методами невозможно» (с. 42). Здесь Фрейд вновь говорит о том (см. 1912а), что негативный трансфер сводит к нулю возможность терапевтического результата. Сообщения о существенных сложностях, которые он испытывал в попытках оперировать с собственной потенциально деструктивной агрессией (например, Кафка, 1980; Роазен, 1969,1975; Вилсон, 1981)? помогают объяснить стремление Фрейда не поощрять развитие и выражение негативного трансфера. В аналитической работе он старался отделять негативный трансфер от себя. Однако такой способ действия приводит к тому, что эффективное лечение шизофренического пациента становится невозможным. Он мешает полному развитию негативного трансфера, которое необходимо для разрешения препятствий к вербальному высвобождению агрессивных импульсов (негативного трансферного сопротивления). Цитируем далее: «Совершенно верно, что психоанализ, подобно другим психотерапевтическим методам, использует инструмент внушения (или трансфер). Но... в анализе ему не дозволено играть решающую роль в определении терапевтических результатов. Он вместо этого используется, чтобы побудить пациента исполнить свою долю психической работы — по преодолению трансферных сопротивлений? — которая подразуме¬ 183
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники вает стабильные изменения его психической экономии. Аналитик помогает пациенту осознать трансфер; для его разрешения пациента убеждают в том, что в трансферных установках он заново переживает эмоциональные отношения, источник которых заключен в его самых ранних объектных привязанностях» (1925, с. 42—43). Если действовать исходя из этого положения, это ведет к неудаче. Ключом к обращению шизофренической реакции является не «убеждение» пациента в наличии генетических истоков негативных чувств, которые он переносит на терапевта, а разрешение его сопротивления к их выражению. Управление трансфером, продолжает Фрейд, «остается самой сложной и самой важной частью техники анализа» (с. 43). Сегодня это столь же верно, как и в 1925 году. Тем не менее решающим элементом этой задачи при лечении шизофрении, как уже отмечалось (глава 7), является терапевтическое управление негативным нарциссическим трансфером. В другом отрывке, правда, со значительными изменениями, звучит объяснение Фрейдом неудовлетворительных результатов анализа психотических пациентов. Суть проблемы, как он вновь утверждал в 1925 году, заключается в том, что они, «как правило, не способны формировать позитивный трансфер» (курсив мой, с. 60). Элементом позитивного трансфера, отсутствие которого беспокоило его сильнее всего, был раппорт, или «разумное» и целенаправленное сотрудничество, подразумеваемое в понятии терапевтического альянса. Тем не менее, продолжает Фрейд, «...ряд методов подхода еще только будет открыт. Трансфер часто не настолько отсутствует, чтобы его нельзя было использовать в определенной степени; и анализ достиг несомненных результатов в случаях циклической депрессии, легких паранойяльных изменений и парциальной шизофрении. По крайней мере, это было полезно для науки; во многих случаях диагноз может достаточно долго колебаться между предполагаемым психоневрозом и dementia praecox, и терапевтические попытки, предпринятые в таких случаях, привели к ценным открытиям, прежде чем их пришлось прервать» (1925, с. 60). В определенном смысле это означает, что возможность излечения в меньшей степени зависит от диагноза, чем от способности аналити¬ 184
ТЛАВА 8 Нарциссический трансфер ка эффективно работать с данным конкретным пациентом. Циммерман указывает на то, что индивида могут признать неподцающимся анализу из-за того, что его психопатология совпадает с «неразрешенными инфантильными конфликтами психоаналитика» (1982, с. 198). В данном контексте также интересно утверждение Фрейда, что страдающие от нарциссических неврозов отвергают терапевта «не с враждебностью, а с безразличием» (1917, с. 447). Он не связывал безразличие с уничтожением позитивных чувств негативными. Федерн, который говорил, что он «одним из первых противостоял догме «отсутствия трансфера» при психозе» (1952, с. 142), комментировал развитие взглядов Фрейда на трансфер. На основе разговоров с ним в поздние годы его жизни Федерн писал (1943): «Трансфер необходим, чтобы переместить объектные привязанности из бессознательного на психоаналитика... Отсутствие трансфера у невротиков было неведомо Фрейду, поэтому, замечая его, он подозревал скрытый психоз... Позже Фрейд сам обнаружил, что нарциссический тип вложения либидо дает основания для агрессии и независимости, и при таком типе трансфер может отвергаться вследствие чрезмерной гордости и злобы. Некоторые аналитики могут провоцировать подобного рода сопротивление лучше, чем Фрейд. В. Райх назвал это «нар- циссическим панцирем», который необходимо разрушить, чтобы мог установиться позитивный трансфер» (1952, с. 136—137). Специфические рекомендации по управлению трансфером, уместные при лечении шизофренического пациента, можно найти в очерках Фрейда по технике. Он предполагал (1913), что «пока пациент беспрепятственно общается, выражая свои мысли, тему трансфера затрагивать не следует» (с. 139). Он также предлагал аналитику воздержаться от объяснений, пока не разовьется «мощный» (с. 144) трансфер. Согласно наблюдениям Фрейда (1912b, с. 118), «близость» аналитика затрудняет разрешение трансфера. Другие взгляды Выходя за пределы обычных объяснений трансфера в терминах внушения, навязчивого повторения, смещения и т. п., многие теоретики пытались объяснить этот феномен на рациональной основе. Разраба¬ 185
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники тывались различные аспекты представления о том, что он удовлетворяет некую потребность или выполняет восстановительную функцию. Мишель Балинт (1952) концептуализировал трансфер как «новое начинание». Некоторые пациенты, пишет он, «регрессируют к примитивным стадиям в своем развитии, чтобы начать процесс адаптации заново... Примитивные, недифференцированные состояния эластичны, способны на новую адаптацию в различных направлениях.... если необходима радикально новая адаптация, высокодифференцированная организация должна быть сведена к примитивной недифференцированной форме, от которой может осуществиться новое начинание» (с. 216). Даниэль Лагаш (1953) основал свою формулировку на открытии Б. Зейгарник, экспериментального психолога, что напряжение, мотивирующее задачу, сохраняется после ее неудачного выполнения. Трансфер, согласно Лагаш, представляет собой «активацию ...нерешенного конфликта; ущерб, нанесенный нарциссическим побуждениям, ...не только является основанием для защиты, но и вызывает бессознательное требование репарации... что есть основная функция трансфера» (с. 9). Джуст А. М. Меерло и Мари Коулмен Нельсон (1965), описывая функцию исполнения потребности различных трансферных состояний, упоминают негативный трансфер как «запрос пациента о предоставлении ему средств управления негативными чувствами» (с. 59). Нарцис- сический трансфер подразумевает потребность повторять отношения детства. Одним из паттернов, которые эти авторы с ним связывают, является страх потери контроля. Они предполагают, что регрессия к инфантильному психологическому состоянию «может пониматься как самостоятельно установленный контроль, противостоящий разрядке аккумулированной в течение всей жизни ярости» (с. 34). Сообщения о пациентах, которые в состоянии негативного трансфера реагировали на аналитическое воздействие, требуют пересмотреть представление о том, что формирование и сохранение позитивных трансферных отношений незаменимо для эффективного лечения. В одном из самых ранних объяснений обоих аспектов трансфера у шизофренических пациентов Мелани Кляйн (1952) утверждала, что трансфер возникает в объектных отношениях первого года жизни и 186
ГЛАВА 8 Нарциссический трансфер отражает наличие и враждебности, и любви — «механизмов, тревог и защит, действующих в самом раннем младенчестве» (с. 436). Декстер М. Буллард (1960) советует не пытаться устанавливать позитивный трансфер в начале лечения пациента, который редко переживал теплые, лишенные осложнений межличностные отношения. Согласно Булларду, подход, «основанный на допущении, что он имел такой опыт, обречен на провал» (с. 139). Как и другие авторы, выражающие сходные взгляды, JI. Брюс Бойер (1967) пишет, что шизофренический пациент «напуган потенциальной деструктивностью своих импульсов, и если появление ненависти к прежде любимым объектам не поощряется, он делает вывод, что терапевт боится враждебности пациента или своей собственной враждебности» (с. 166). Концептуализация нарциссического трансфера Эволюционное развитие трансферных отношений с шизофреническим пациентом освещено в работах Нанберга (1948) и Хендрика (1931), обсуждавшихся в главе 2. В обоих сообщениях описаны проявления как нарциссического трансфера (хотя и не обозначенного как таковой), так и объектного трансфера. Федерн в 1936 году комментировал появление смешанных трансферных состояний: «Часто несколько инфантильных эго-состояний могут сосуществовать; их необходимо признать, чтобы установить контакт с ними, как это делаютс ребенком... Объектный либидный и нарциссический ка- тексис переносятся в различных пропорциях; последний, в большинстве случаев, через возобновление ранних идентификаций» (1952, с. 327). Раннее употребление термина Роберт Велдер (1925) стал использовать «нарциссический трансфер» как технический термин. Он предложил метод лечения, ориентированный на сублимацию нарциссизма, и описал случай, в котором трансфера такого рода оказалось достаточно для поддержания отношений. 187
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Ссылаясь на теорию Велдера, JI. Пьерс Кларк (1926) описал «фантазийный метод» анализа нарциссических неврозов. При отсутствии обычного трансферного рычага можно вести лечение с «сознательной волей и нарциссическим трансфером» (с. 226). Кларк утверждает, что такой трансфер относится к «материнскому типу», и противопоставляет его «любовному» типу, который развивается при трансферных неврозах (с. 227). В «эмоциональные чувства инфантильной жизни», которые пациент сначала может считать реальными воспоминаниями, на самом деле могут быть вплетены «аутоморфные ретропроекции, наделенные всей аффективной ценностью инфантильных воспоминаний» (с. 227-228). Статью Августа Эйхорна «Нарциссический трансфер юного мошенника», опубликованную в 1936 году, Анна Фрейд резюмировала в некрологе автору «Опоздавшей молодежи» в 1951 году. Эйхорн сообщал, что ему удалось терапевтически воздействовать на юного делинквента, который не мог сформировать значимые объектные отношения иначе как через «разлив нарциссического либидо», когда он предоставил себя пациенту в качестве «возвеличенной версии» его «делинквентного эго и эго-идеала» (с. 55). Получение в таких трансферных отношениях опыта, устраняющего аномалии и восполняющего недостаточности раннего либидинального развития, как говорит Эйхорн, дает делинквенту возможность «восполнить свою личностную структуру, в которой произошла задержка на примитивном уровне» (А. Фрейд, 1951, с. 54). Блюм (1982) упоминает утверждение Эйхорна как «целую теорию использования трансфера для устранения недостаточности и дефектов развития и завершения формирования структуры... формулировка весьма оптимистичная» (с. 964). Когут (1971), с другой стороны, подчеркивает важность «пионерских теоретических и технических шагов» Эйхорна (с. 161). Маршалл (1982) указывает на то, что Эйхорн был первооткрывателем «намеренного и логически обоснованного» (с. 74) использования техник отзеркаливания. Эйхорн представил первое описание эго-синтонного трансферного объекта. Еще одним ранним защитником такого функционирования был Роберт Бэк. Он рекомендовал терапевту «выполнять функцию нарциссического объекта, кажущегося частью пациента» (с. 203). 188
ГЛАВА 8 Нарциссический трансфер Густав Буковски (1952) рассказывает о шизофреническом пациенте, приветствовавшем терапевта следующим заявлением: «Вы — это я. Мы с Вами — один человек. Вы — женщина, дочь, мужчина, лошадь, медведь, и я тоже — все это. Все едино» (с. 41). Герберт Розенфельд (1952b) говорил, что во всех случаях шизофрении, которыми он занимался, развивался особый тип объектных отношений: «Поскольку шизофреник приближает любой объект в любви или ненависти, кажется, что он начинает смешиваться с этим объектом» (с. 458). Он также утверждал (1952а), что «подобно тому, как у невротика развивается трансферный невроз, в анализе психотиков развивается то, что можно назвать “трансферным психозом”» (с. 112). В более поздней публикации (1964) Розенфельд описал «явный нарциссический трансфер» у пациента, который не проявлял никаких признаков психоза (с. 333). Обобщая личный опыт и наблюдения других исследователей, Лео Стоун подробно раскрыл тему нарциссизма и трансфера на собрании Нью-Йоркской Психоаналитической Ассоциации в 1954 году: «Может показаться, что концепция нарциссической неспособности к развитию трансфера в некоторой степени основана на терминологической исторической основе. Действительно, изначальная трансферная любовь истерички или трансферный страх и агрессия ин- цестуозного комплекса отличаются от примитивного феномена нарциссического трансфера, хотя между ними есть все градации.... Во многих случаях, когда трансфер прорывается наружу, могут появиться ненасытные требования; или потребность контролировать или тиранить терапевта; или, если это не удается, прямо противоположная версия — полное подчинение, пассивность, послушание, желание получать указания: что делать, может ли что-либо произойти, может ли симптом появиться или исчезнуть; или же трансфер становится буквально “нарциссическим”, т. е. пациент путает терапевта с собой, или считает во всех отношениях подобным себе; ...или терапевт и пациент — поочередно — воспринимаются им как части друг друга. ...В фантазии о всемогуществе аналитика... как мне кажется, важную роль играет чувство вины по поводу своей примитивной деструктивной агрессивности... Можно обоснованно говорить о трансферном психозе как о еще более мощном варианте трансферного невроза в его крайних формах» (с. 583—585). 189
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Томас Фримен (1963) в обсуждении патологического нарциссизма при шизофренических состояниях предоставил интересные данные из случая, в котором «интенсивный позитивный» нарциссический трансфер привел к трудноразрешимому «сопротивлению идеализации». Пациентка, молодая девушка, свободно обсуждала свою враждебность к матери, но в «новой версии» инфантильной сепарационной травмы она «интернализовала как терапевта, таки садистические фантазии, направленные против него» (с. 296). В слуховых галлюцинациях аналитик успокаивал ее. Она думала, что раздражала его, и он, в свою очередь, сговорился с хозяйкой квартиры, чтобы та изводила пациентку. Выражение этих идей преследования оказалось терапевтичным, но в итоге у пациентки развился «полностью бредовый комплекс» (с. 297). Она чувствовала, что терапевт переживает сексуальные чувства, в то время как сама испытывала их, что он был расстроен и плакал вместе с ней, когда она огорчалась. Такие нарциссические феномены не редкость. В лекции, озаглавленной «Нарциссическая защита при шизофрении» (первоначально опубликованной как монография (196lb)), я обсуждал природу нарциссического трансфера у шизофренического пациента и роль аналитика в его развитии. Пациенту предоставляется возможность смешивать трансферный объект с собственным образом. Он создает представление о терапевте как о человеке, подобном ему — о таком человеке, которого он в итоге сможет свободно любить и ненавидеть. Моей непосредственной целью в начале лечения является помощь пациенту в развитии нарциссического трансфера. На поверхности он выглядит как позитивный. Пациент занимает следующую позицию: «Вы подобны мне, так что я Вас люблю. Вы проводите со мной время и пытаетесь меня понять, и я люблю Вас за это». Однако под внешней приязнью можно уловить временные всплески противоположной позиции: «Я ненавижу Вас, как ненавижу самого себя. Но когда я начинаю ненавидеть Вас, я пытаюсь вместо этого ненавидеть себя» (Спотниц, 1961b, с. 33). Родственные термины В литературе можно обнаружить различные описательные термины, приблизительно синонимичные термину «нарциссический трансфер». Например, встречаются упоминания инфантильного трансфера или 190
ГЛАВА 8 Нарциссический трансфер трансфера инфантильного уровня, и в особенности примитивного трансфера. Кернберг (1976) использует термин «примитивный трансфер», чтобы указать на реактивацию «отношений с частичными объектами — частями ранних образов самости и объекта и примитивных аффектов, с ними связанных» (с. 163). Стоун (1967,1981а) описал три уровня трансфера. Самый низкий уровень обозначен как изначальный трансфер, средний — переходный объектный трансфер, высший — зрелый трансфер. Стоун выделяет в изначальном трансфере «непреодолимое стремление к телесному воссоединению» (1981, с. 97); пациентом движут «парасимбиотические» потребности, и он пытается воссоздать симбиотические отношения с матерью. Мортон Берг (1977) указывает на то, что пациенты с нарушениями пограничного типа вместо того, чтобы смещать аффекты с одного объекта на другой, развивают «экстернализующий» трансфер, при котором «внутренние структуры» помещаются в терапевта. В этом, нар- циссическом по сути, процессе трансфер «становится в большей степени поводом оживить нарциссические доэдипальные, догениталь- ные и доструктурные элементы, и в меньшей степени — проблемой объектно-либидинальной, эдипальной, генитальной и структурной» (стр. 235). Харольд Серлз (1963) отмечает, что трансфер в терапии пациентов, страдающих от хронической шизофрении, «выражает очень примитивную организацию эго, сопоставимую с той, которая есть у младенца, живущего в мире частичных объектов» (с. 252). Трансфер пациента на терапевта — это в основном отношение к материнской фигуре, с которой пациент так и не смог «по-настоящему дифференцироваться» (с. 253). Серлз называет этот феномен «трансферным психозом» и определяет его (1963) как «любой тип трансфера, который препятствует отношениям между пациентом и терапевтом как двумя отдельными, живыми, вменяемыми людьми или искажает эти отношения» (с. 257). На основании клинических данных, полученных при работе с множеством госпитализированных шизофренических пациентов, Серлз идентифицирует трансферный психоз с (1) «трансферными ситуациями, в которых терапевт чувствует отсутствие связи с пациентом» (стр. 257); (2) ситуациями, характеризующимися явным наличием связи, но терапевт 191
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники видит в ней «глубокую амбивалентность» (с. 260); (3) трансферными ситуациями, характеризующимися усилиями пациента дополнить личность терапевта или помочь ему стать «отдельной и цельной личностью» (с. 263); и (4) ситуациями, в которых пациент амбивалентно пытается «увековечить симбиотические отношения» и в то же время, посредством садистического или кастрационного уничтожения усилий терапевта, выражает «решимость быть самостоятельно мыслящим и в других отношениях независимо функционирующим индивидом» (с. 266). Маргарет Литтл ввела аналогичное понятие бредового трансфера. Она описала трансферное состояние, в котором аналитик «является, вабсолютном смысле,...идеализированными родителями и их противоположностью, или, точнее, обожествленными и дьяволизированны- ми родителями, а также самим пациентом — обожествленным и дья- волизированным» (1958, с. 135). Дальнейшие разработки Томас Мак-Глашан (1983), опираясь на опыт работы с пограничными пациентами, наблюдал, что они организуют свое ощущение самости вокруг примитивного и симбиотического селфобъекта, который он назвал «мы-самость». В этой примитивной единице внутренней связи слияние самости и объекта трансферно отреагируется и актуализируется в контексте близких отношений, таких как индивидуальная психотерапия. Хайнц Когут (1968) в одном из самых ранних из своих многочисленных упоминаний нарциссического трансфера описывает два его типа — идеализирующий и зеркальный трансфер. В более позднем обзоре понятий и теорий психоаналитической психологии самости Когут и Вульф (1978) утверждают, что открытие того факта, что пациенты, страдающие от этих расстройств, «реактивируют в психоаналитической ситуации определенные нарциссические потребности, т. е. устанавливают «нарциссический трансфер», привело к появлению возможности эффективной психоаналитической терапии» (курсив мой; с. 413). В «Анализе самости» Когут идентифицирует три типа зеркального трансфера. При самом архаическом «аналитик воспринимается как расширение грандиозной самости» (с. 114). При менее архаической 192
ГЛАВА 8 Нарциссический трансфер форме аналитик воспринимается как «нечто подобное грандиозной самости или очень на нее похожее» (с. 115). Этот тип зеркального трансфера обозначается как альтер-эго или близнецовый трансфер. При третьем и самом зрелом типе, определяемом как зеркальный трансфер в узком смысле слова, аналитик «наиболее отчетливо воспринимается как отдельная личность» (с. 115-116). «Решающим фактором на пути к аналитическому успеху», как утверждает Когут (1971), является способность аналитика «не вмешиваться, когда раскрывается нарциссический трансфер» (с. 208). Переходя от термина «нарциссический трансфер» к термину «сел- фобъектный трансфер», Когут (1977) характеризует это изменение как концептуальное уточнение (с. xiv). Кернберг (1975), описывая свой теоретический и клинический подход к пограничным и нарциссическим личностям, объясняет природу их трансферных проявлений и прямо говорит о «нарциссическом трансфере». Например, он утверждает, что эти пациенты воспринимают аналитика как «продолжение самих себя или наоборот» (с. 247). Эти трансферные состояния, которые Когут определяет как зеркальный и идеализирующий трансфер, Кернберг считает «поочередной активацией компонент, относящихся к конденсированной патологической самости» (с. 279). Он приводит краткие клинические примеры, отражающие черты нарциссического трансфера. Преждевременная активация «очень ранних, нагруженных конфликтами объектных отн- шений» — что Кернберг (1982а) считает одной из самых ярких клинических характеристик пограничных пациентов — отражает «множественность внутренних объектных отношений между диссоциированными или отщепленными аспектами самости и диссоциированными или отщепленными объектными представлениями чрезвычайно фантастической или искаженной природы» (с. 472). Кернберг (1976) объясняет неспособность пограничных пациентов интегрировать либидинально и агрессивно заряженные образы (самости и объекта) «патологическим доминированием» агрессивно заряженных образов и «относительной неудачей в установлении достаточно сильного ядра эго вокруг (изначально недифференцированных) хороших образов самости и объекта» (с. 163). Кернберг рекомендует систематически работать с преимущественно негативным трансфером этих пациентов только «здесь и сейчас» (с. 161). 193
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Вамик Волкан (1976) описывает нарциссический трансфер, преобладавший в лечении молодого человека с инфляцией самопредстав- ления. Пациент «восславлял себя и видел во мне продолжение этой славы — либо обесценивал и отвергал меня как того, кто стоит гораздо ниже его» (с. 256). Освещая проявления подобных черт нарциссического трансфера у другого нарциссического индивида, Волкан пишет: «Я был либо драгоценным камнем в его короне, либо — другая крайность — сточной трубой, в которую можно слить все свое возмущение» (с. 281). Как указывает Волкан, трансферная ситуация с психотическим пациентом гораздо сложнее, поскольку у такого пациента «образы самости не отделены от объектных образов и он смешивает себя с тем, что он экстернализовал на объект» (с. 320). Хотя нарциссический трансфер и трансферный невроз могут проявляться одновременно, «поочередно преобладая» (с. 270), как отмечает Волкан, бесполезно анализировать последний, пока не будет адекватно проанализирован нарциссический трансфер. Он будет «возвращаться вновь и вновь, пока не будет проработан полностью» (с. 270). В более поздней публикации (1979) он обращает внимание на необходимость терпеть нарциссический трансфер, не мешая его развитию. Следуя концептуализации Моделла (1975) первой фазы психоаналитического процесса для пациентов с нарциссическим характером как фазы «кокона» (с. 295), Волкан (1979) говорит о разрешении «трансфера кокона», после которого пациент «ощущает себя гораздо более живым» (с. 407). Бенжамин Марголис (1981) утверждает, что нарциссический трансфер «не является данностью, с которой нарциссический пациент автоматически начинает лечение. За редкими исключениями он не приносит трансфер с собой — он приходит с потенциалом к нему и постепенно его развивает...Чтобы с точностью сказать, что индивид находится в состоянии нарциссического трансфера, мы должны видеть... свидетельства тому в его поведении» (с. 173). Пациент, который, по-видимому, эмоционально безразличен к отдельному существованию аналитика, но придает большое значение стимулам с его стороны, предоставляет существенные доказательства наличия нарциссического трансфера. 194
ГЛАВА 8 Нарциссический трансфер Основные технические следствия Трансферный конфликт Желательно относиться к нарциссическому трансферу не как к иллюзии или анахронизму, а как к бессознательной попытке пациента раскрыть основные, необходимые для созревания потребности в объектах, которые не были удовлетворены в процессе его развития. Эти потребности пробуждают импульсы, чувства, мысли и воспоминания. Их связь с трансферным объектом в настоящем дает возможность освободить пациента от их патологического влияния. Чем более травматичной была ранняя ситуация, в которой формировались паттерны шизофренической реакции, тем сильнее интенсивность трансфера, необходимого, чтобы повторить эту ситуацию и справиться с ней. Например, человек, переживавший существенную эмоциональную депривацию в начале жизни, будет испытывать сильное желание, чтобы о нем позаботились; аналитик часто становится фокусом этих желаний. Посредством нарциссического трансфера шизофренический пациент пытается освободиться от вредоносных объектных впечатлений, которые были эготизированы в первые два года жизни. Пациент по необходимости чрезмерно высоко оценивает нарциссические объектные имаго, но воспринимает их как чрезмерно фрустрирующие и потому приносящие интенсивную психическую боль (Дэй и Семрад, 1978). Согласно Огдену, пациент «бессознательно атакует свои мысли, чувства и восприятия, которые ощущаются как неисчерпаемый источник невыносимой боли и неразрешимого конфликта» (1982, с. 166). Импульсы удержать приносящие вред объектные образы сражаются с импульсами стереть их из психики. Таково мое понимание трансферного конфликта. Континуум Наблюдаемые трансферные феномены в широком смысле понимаются как континуум сходных по существу реакций в диапазоне от трансферного психоза до объектного трансфера, отражающих количество неразряженной фрустрационной агрессии, мобилизованной у шизофренического пациента. Чем более ранний период объектных отношений задействован, тем больше опасность, что эго будет разрушено 195
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники мобилизованной фрустрационной агрессией, заблокированной от разрядки. В клинической картине, описываемой как трансферный психоз, обнаруживается, что нарциссические объектные имаго — ядро эго — не устояли перед этой опасностью. При полностью развившемся нар- циссическом трансфере у пациентов с менее тяжелыми нарушениями, эго которых не подверглось тотальной фрагментации, трансферный объект воспринимается как несуществующий или как часть собственной психики. При более легких доэдипальных состояниях аналитик воспринимается как существующий вне самости, но подобный ей. При нарушениях, связанных с эдипальным развитием, аналитик воспринимается как отдельный независимый объект. Знание этого континуума трансферных состояний дает клиническую помощь в решении вопроса, продвигается ли данный случай в терапевтическом направлении. Трансферный психоз, как определил его Серлз (1963), может наблюдаться у амбулаторных шизофренических пациентов; ключи Серлза равным образом применимы к трансферным ситуациям, которые развиваются при их лечении. Но психотические проявления, которые недавно присоединились к трансферу пациента при лечении в офисе, являются показателем регрессивного движения. Когда амбулаторному пациенту помогают постепенно вновь пережить неудачу созревания на том уровне развития, на котором она произошла, его продвижение колеблется как назад, так и вперед; но если он заметно прогрессирует, то становится все больше ориентирован на реальность. Нарциссический трансфер медленно уступает дорогу объектному трансферу. Общие характеристики Теория классической техники ставит акцент на дефективном суперэго или эго-имаго, которые изначально воспринимались более менее ясно в объектном поле психики. С этими паттернами относительно легко работать; они проявляются как элементы объектного трансфера. С дефективными объектными впечатлениями, которые воспринимались в эго-поле в течение первых двух лет жизни — решающие имаго при шизофрении, — невозможно справиться подобным образом. Вначале они действуют как сопротивление, когда пациент находится в состоянии нарциссического трансфера. Разрешение нарциссического трансфера вызывает, в определенном смысле, обращение процесса, посред¬ 196
ГЛАВА 8 Нарциссический трансфер ством которого они были эготизированы (Быковски, 1956). С «возвращением» в объектное поле психики они становятся элементами объектного трансфера. По-видимому, признание нарциссического трансфера как концептуального инструмента и понимание его поведенческих аспектов осложняется его основными характеристиками. Шизофренический пациент в этом состоянии, после кажущегося отсутствия эмоций, может внезапно испытать огромную тревогу. В дополнение к своей обманчивости нарциссический трансфер может провоцировать тревогу. (Чувства, которые он индуцирует у терапевта, обсуждаются в главе 9.) Способность пациента переносить чувства на терапевта как на отдельную личность варьируется от случая к случаю и находится в обратном отношении к тяжести его расстройства. Трансфер не бывает «чисто» нарциссическим. Но медленное развитие максимального нарциссического трансфера оказывается в центре внимания в начале лечения для разрешения ядерной проблемы. Амбулаторному пациенту помогают повторно пережить эмоциональный заряд его ранних объектных отношений без значительного повреждения его непосредственного функционирования. Нарциссический трансфер обычно развивается от шести месяцев до двух лет, прежде чем достигает кульминации. В течение этого периода могут возникать ситуации, когда нужно работать с паттернами объектного трансфера, в частности с сопротивлением к вербализации враждебности. В принципе, тем не менее, более необходимо прорабатывать сопротивление нарциссического трансфера. Существующий объектный трансфер сохраняется так долго, как это необходимо, потому что он является источником решающего воздействия аналитика. Когда пациент успешно приучается тормозить свои действия, а сопротивления, разрушающие лечение, временно устраняются, основным препятствием на пути аналитического прогресса в стадии формирования отношений становится молчание, которое, очевидно, не является частью процесса самоконтроля, плюс такие нарциссические виды деятельности, как курение, дремота и монотонные монологи. В той степени, в которой пациент отрицает реальность межличностных отношений, бывает трудно обнаружить признаки прогресса в его ранних коммуникациях. В этом смысле состояние нарциссического трансфера неизменно служит функции сопротивления. Тем не менее 197
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники примитивные коммуникации как таковые не рассматриваются как сопротивление. Если пациент не блокирован полностью и не повторяет одни и те же мысли и чувства снова и снова, нет смысла вмешиваться. Интересен в этой связи тот факт, что когда терапевт фокусируется на нарциссических паттернах пациента и последовательно работает, чтобы помочь ему вербализовать фрустрационное напряжение, феномены объектного трансфера становятся более заметными. Однако они менее устойчивы, чем в случае психоневроза. Шизофренический пациент часто возвращается к своим крайне нарциссическим паттернам сопротивления. Терапевту в таких случаях приходится возвращаться к техникам, которые ранее были эффективны в лечении. В итоге трансферы пациента пробуждаются его эмоциональным восприятием терапевта как родительской трансферной фигуры. В общем, трансферные взаимоотношения характеризуются периодами, во время которых шизофренический пациент более или менее прогрессивно выражает поглощенность собой или растущую поглощенность аналитиком. Временами они сменяются промежутками агрессивного катарсиса (когда непосредственное сопротивление к вербализации враждебности временно разрешается). Разделы, которые следуют далее, иллюстрируют трансферные реакции пациента и проясняют принципы, лежащие в основе управления трансфером, на дальнейших стадиях взаимоотношений. Нарциссический трансфер (Ранняя стадия) Поглощенность пациента собой Когда шизофренический пациент начинает говорить, он может быть несколько тревожен. Все же обычно он мало осознает свои чувства — если вообще осознает. Вскоре его начинает заботить функционирование его тела, и он может описывать неприятные ощущения, связанные с дыханием, зрением, слухом и т. п. Свободно рассказывая о своих проблемах, он склонен становиться беспокойным и возбужденным. Он может сказать однажды, что остается в лечении только потому, что без него ему будет еще хуже. Тревога, которая у него была в начале лечения, вскоре начинает растворяться в чувствах замешательства, отчужденности, пустоты, 198
ГЛАВА 8 Нарциссический трансфер безжизненности и безнадежности по поводу улучшения. Также он может выражать сомнения в том, что он существует «на самом деле». Фантазии о рождении или сексуальная озабоченность могут описываться без следа эмоций. Чем более пациент регрессировал, тем сложнее идентифицировать самые ранние трансферные реакции. Из-за хорошо известной аффективной вялости пациента воздействие аналитика кажется нулевым. Тяжело нарушенный индивид может действительно вербализовать свое ощущение, что аналитика не существует. Некоторые пациенты, обсуждавшие такое впечатление ретроспективно, вспоминали свое сильное желание услышать несколько слов от терапевта, даже когда они не чувствовали, что он находится в комнате. Пациенты, страдающие тяжелыми депрессиями, описывали сходные впечатления. Установка, что терапевта не существует, является одним из нескольких типов ощущений «пред-эго» (Марголис, 1981), которые могут пробуждаться у патологически нарциссической личности. Оно напоминает функционирование в безобъектной фазе жизни. К трансферному объекту пациент может относиться как к части себя; как к отдельному от себя, но психологическому двойнику; как к части себя, но иной. Эти примитивные эмоциональные отношения перечислены в порядке значения для эволюции нарциссического трансфера. Тяжело нарушенный индивид может пройти через все эти стадии, прежде чем станет относиться к аналитику как к иной, отдельной личности. В подробной клинической иллюстрации Томас Огден (1982) концептуализирует последовательные шаги в разрешении шизофренического конфликта как: 1) стадия непереживания; 2) стадия проективной идентификации; 3) стадия психотического переживания и 4) стадия символической мысли. Вначале нарциссический трансфер может иметь внутриматочные качества. Однако оральные и анальные элементы будут преобладать. Появление фаллических качеств сигнализирует о возникновении объектного трансфера. Эго-синтонный объект По мере развития нарциссического трансфера шизофренический пациент начинает проявлять свой базисный объектный голод. Тип слушателя, который поможет ему высказать свои болезненные чувства с 199
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники наименьшим возможным напряжением для его уязвимого эго, описал Мишель Балинт (1959): «Аналитик не должен быть полноправной личностью... или даже отдельным, четко очерченным объектом; он должен как можно более полно сливаться с “дружественной средой”, окружающей пациента» (с. 97). Пациент хочет вступать в отношения с эго-синтонным объектом, именно это ему необходимо. Аналитик выполняет функции такого объекта, когда применяет принципы работы с сопротивлением, обозначенные мной в прошлой главе. Кратко повторю: чтобы способствовать развитию нарциссического трансфера, аналитик производит интервенции, работая с сопротивлением, лишь в той степени, которая необходима для сохранения отношений. Контактное функционирование пациента как-либо отражается, и задается несколько объект-ориентированных вопросов за сессию, чтобы воспрепятствовать защитной регрессии. Пациенту помогают — косвенно — своевременно вербализовать фрустрационное напряжение и обучают тормозить действие. Повторяющееся отражение контактного функционирования передает ему сообщение: прекратите атаковать себя своими враждебными чувствами; привяжите их ко мне на вербальном уровне. Объектификация эго На ранней стадии нарциссического трансфера начинается выделение при помощи аналитического процесса болезненных чувств, которые изначально переживались в отношениях с ранними объектами, — ин- троецированных чувств, которые было невозможно отделить от собственных чувств младенца. Быковски (1956), говоривший о высвобождении внутренних образов как об обращении их изначальной инкорпорации в эго, наблюдал, что эго «чувствует потребность воспринимать объект как находящийся вне границ эго» (с. 335). Мари Коулмен Нельсон обсуждала «экстернализацию токсического интроекта» (1956). Мою концепцию психологического процесса переноса ранних объектных впечатлений из эго пациента на трансферный объект можно обозначить «объектификация эго». Это в чем-то похоже на хорошо известный механизм проективной идентификации, который первой стала обсуждать Мелани Кляйн (1946; Огден, 1982). Но в проективную идентификацию шизофренический 200
ГЛАВА 8 Нарциссический трансфер пациент вовлекается естественным образом, то есть проецируя свои чувства на аналитика, а процессу объектификации эго аналитик способствует как части своей терапевтической стратегии. Объектифика- ция эго в итоге дает возможность реконструировать отношения пациента с его первичными объектами. Остаток болезненных чувств, испытанных пациентом в отношениях с объектами в начале жизни, переносится как можно более быстро и безвредно, когда аналитик производит интервенции, имея в виду следующие цели: 1. Позволить любой установке пациента оставаться без коррекции. 2. Использовать установку пациента как основу для исследования объекта. Пациента поощряют вербализовать свои впечатления о терапевте, но его любопытство не удовлетворяется. 3. Поощрять пациента вербализовать свое восприятие внешней реальности, а не концентрироваться на том, что он думает и чувствует о себе и о своем эго. 4. Исследовать характерные виды поглощенности пациента, особенно его беспокойство в связи с самим собой, когда он хочет это обсуждать. Вместо предоставления требуемой информации его спрашивают, почему он хочет, чтобы терапевт ее предоставил. 5. Устранить, насколько это возможно, давление с его эго и переместить его на объект. Впечатление, выражаемое аналитиком, заключается в следующем: у пациента нет действительно серьезных проблем, за исключением лишь того факта, что он не был обучен соответствующим образом. Несомненно, он может быть переучен; вопрос лишь в том, является ли данный объект адекватным для выполнения этой задачи. Исследуются взгляды пациента на компетентность аналитика. В общем, процесс объектификации эго помогает пациенту относиться на вербальном уровне к аналитику как к объекту, подобному его эго, кого он может ненавидеть и любить, как он ненавидит и любит сам себя. Структурируемые таким образом отношения выявляют и помогают оперировать с чрезвычайно мощной яростью, которая считается «самой серьезной проблемой» шизофреника (Дэй и Семрад, 1978, стр 220). Дефективное эго экстернализуется (Берг, 1977) и анализируется, поскольку оно воспринимается как существующее в трансферном объекте. 201
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Нарциссический трансфер (Полное развитие) Пациент Пациента часто поглощают аутоэротические чувства. Он может упоминать о болезненных ощущениях в различных частях тела. Соматические галлюцинации могут интенсифицироваться и становиться более диффузными. Пациент может чувствовать, что его тело радикально меняется, что оно парализовано, что оно разваливается на части или отделяется от его психики. Он может ощущать, что живет во сне. Он может чувствовать, что люди пристально смотрят на него везде, где бы он ни был, читают его мысли, говорят о нем и ругают его плохими словами. Психический дискомфорт пациента может пугать его. Он может выбежать из офиса в середине сессии, хлопнув за собой дверью. Иногда он возвращается спустя несколько минут. Он крайне подозрителен, он всегда настороже в потенциально угрожающем окружении. Пациент может чувствовать, что есть «всегда я, я, я», и только об этом и можно говорить, поскольку у него нет источника любви или удовлетворения вне его самого. Он может чувствовать, что барахтается в словах, которые не имеют смысла. Временами он чувствует себя высшим и сильнейшим человеком, а временами полным ничтожеством. Он часто ощущает, что говорит что-то «неправильно» или не то, что должен говорить. Может неоднократно выражаться эмоциональная убежденность в том, что его собственная «гнилая самость» полностью ответственна за его психическую пытку. Он чувствует беспомощность и не надеется, что для него можно будет хоть что-то сделать. Пациент чувствует, что разговор о деструктивных побуждениях будет вынуждать его их отыгрывать. Он уверен, что с ним что-то не так, когда он испытывает тревогу, напряжение или ярость. Он обеспокоен тем, что ему может «снести крышу». 202
ГЛАВА 8 Нарциссический трансфер Пациент пытается скрывать мысли об убийстве или суициде, потому что они смущают и ужасают его. Деэготизация объекта При полном развитии нарциссического трансфера остаток болезненных чувств, испытанных пациентом в процессе формирования эго, пробуждается в аналитических отношениях. Он переносит на аналитика чувства, которые испытывал в первые два года жизни. Некоторые из них, вероятно, являются токсичными чувствами, связанными с чрезмерным торможением его импульсов; также это ощущения величия, связанные с инфантильными фантазиями о состоянии полного удовлетворения. Переносятся также объектные впечатления, которые переместились в эго-поле посредством таких ранних процессов идентификации, как очарование (Фенихель, 1945, стр 37), интроекция и имитация. Отделение недифференцированных чувств, которые были обьек- тифицированы, помогает пациенту деэготизировать ранние объектные представления. По мере того как они перемещаются обратно в объектное поле, он все в большей степени относится к трансферному объекту как к внешнему, иному человеку. Другими словами, объектифициро- ванные чувства становятся элементами объектного трансфера. В то время, когда дефективные объектные имаго перемещались в эго-поле, ребенок испытывал огромный дискомфорт. С этими чувствами относительно легко работать, если они в итоге оказались спроецированными на объект; в этом случае они легко приписываются терапевту. Этому процессу способствует использование техник присоединения (глава 10). Колебания трансферных состояний Пациент, колеблющийся между состояниями нарциссического и объектного трансфера, обычно находится во власти интенсивных и конфликтующих эмоций. Некоторые из установок и аффектов, присущих этой фазе, описываются ниже. Пациент Пациента может беспокоить то, что он надоедает аналитику или расстраивает его. 203
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Мысли о том, что аналитик не любит или не уважает его, вызывают у пациента ощущение полной отверженности. Когда он рассказывает о вызывающих вину «секретах» или о пер- версных фантазиях, он может чувствовать, что предает себя или других. Пациент чувствует мучение и уныние, все более и более убеждаясь, что аналитик ничего не может сделать для него, и лечение пора прекратить. После ощущения своей безнадежности и неизлечимости пациент начинает чувствовать, что ему можно помочь поправиться. Хотя пациент и хочет нравиться аналитику, он сам может достаточно сильно не любить его и начинает чувствовать, что аналитик к этому безразличен — будто он «только мозг» или «мыслящая машина» в человеческом обличье. Выходя внезапно из состояния бесчувственности, пациент может реагировать взрывом на какой-нибудь вопрос или произнесенное аналитиком слово. Чувствуя ненависть к аналитику, пациент пытается вместо этого ненавидеть самого себя. Временами пациент признает, что аналитический процесс является фактором, который побудил его пережить мысли, чувства и воспоминания, которые он лучше бы не осознавал и не выражал в словах. Он не хочет вовлекать аналитика в эту невыносимую ситуацию и пытается скрывать желание атаковать его. Пациент боится, что если он обнаружит свою враждебность, отношения могут прекратиться. Пациент чувствует, что он ненавидит всех вокруг. Временами он хочет оставить лечение, чтобы доказать, что он был прав, а аналитик ошибался. Когда он выплескивает свою ярость, чтобы заставить аналитика разговаривать с ним, его часто удивляет открытие, что вербальное выражение враждебности приносит ему облегчение. Пациент может бояться, что он ненормален, когда он испытывает гомосексуальные чувства. 204
ГЛАВА 8 Нарциссический трансфер Когда он начинает погружаться в гетеросексуальные или перверс- цые фантазии, он может сказать что-то вроде того, что разговор о них вызывает у него ощущение, что ведет себя «как уличный кот». Временами он подозревает, что терапевт пытается манипулировать им или контролировать его. Хотя пациент может скрывать эти болезненные впечатления, ему часто хочется крушить предметы в офисе или швырять ими в терапевта. Реконструкция У пациента нет реальных воспоминаний о событиях ранних лет. Впечатления о некоторых событиях, которые невозможно вспомнить, могут проявляться в ретроспективных фантазиях и сновидениях или отыгрываться в перверсном поведении. Но объектные отношения, восстановленные в нарциссическом трансфере, сначала не воспринимались как таковые, и их очень трудно выявить. Определенные следы памяти можно усилить, психологически отражая трансферное сопротивление. Другими источниками информации являются сновидения, вербальные образы, фантазии, поведение внутреннего и внешнего отыгрывания. Тем не менее картина психических событий младенчества пациента в большинстве случаев неясна. Высокая концентрация импульсов ярости, привязанных к его ранним объектам, включая частичные объекты и сэлфобъекты, а также к самости, вытеснена за пределы сознательного воспоминания. Следовательно, реконструкция эмоциональных ситуаций, в которых формировался паттерн шизофренической реакции, является основным аспектом разрешения нарциссического трансфера. Реконструкция целого комплекса доэдипального опыта является более трудоемкой задачей, чем интерпретация того или иного элемента материала; и целесообразность (даже возможность) такой попытки до сих пор подвергается сомнению многими терапевтами. Однако доэ- дипальные конструкции могут быть развиты, если располагать достаточным временем для решения этой задачи. Эти конструкции развиваются не ради «досконального анализа», и они не сообщаются пациенту в ошибочной надежде извлечь следы воспоминаний о реальных событиях. С точки зрения терапии, воспоминание событий как таковое не имеет значения. Реконструкция 205
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники привлекается для того, чтобы помочь пациенту артикулировать впечатления, полученные сенсомоторной сферой в младенчестве и препятствующие личностному росту1. Вербализация этих впечатлений, воспринимаемая по-новому взрослой психикой и заново озвученная на языке взрослого, является решающей для интеграции личности — то есть связи довербальных впечатлений с вербальными впечатлениями прошлого. Язык связывает их воедино в психике (Глаубер, 1982). Когда все впечатления связаны вместе, фантазии и перверсное поведение исчезают, и это позволяет предположить, что впечатления до- вербальной жизни, прежде недоступные для сознания, успешно интегрированы в эго. Реконструкция обычно осуществляется в теоретических рамках трансфера, а разработанные аналитиком конструкты сообщаются как вопросы, гипотезы или интерпретации. Но при реконструкции внутренних реальностей недифференцированного периода чувства терапевта, вызываемые трансферными чувствами и поведением пациента, дают дополнительные — иногда незаменимые — ключи к ранней эмоциональной истории. Сейчас распространено мнение, что индуцированные чувства (объективный нарциссический контртрансфер) представляют собой важный инструмент в процессе реконструкции. Кроме того, в анализе шизофренического пациента постановка вопросов играет большую роль, чем интерпретации, при развитии и сообщении конструктов. Они скорее являются побочным продуктом совместной аналитической активности, чем порождаются исключительно предположениями аналитика. Аналитик задает вопросы, и пациент задает вопросы; в этом процессе взаимного опроса тот или иной участник неявно предлагает конструкты. Часто они исследуются совместно. Конструкты, развиваемые подобным образом, помогают пациенту с ощущением убежденности вербализовать свои впечатления об изначальной эмоциональной ситуации. Изменения в чувствах и новые действия впоследствии подтверждают верность конструктов. Например, вынужденный паттерн жалоб может трансформироваться в до¬ 1 Зерно этой идеи можно обнаружить в первой главе «Исследований истерии»: «Происходивший изначально психический процесс должен быть повторен как можно более живо; его следует вернуть в status nascendi, а затем вербализовать» (Бройер и Фрейд, 1893-1895, с. 6). Я полагаю, что Бройер и Фрейд имели в виду зрелый уровень восприятия и языка. 206
ГЛАВА 8 Нарциссический трансфер бровольный паттерн просьбы о том, чего хочет пациент; если новый паттерн последовательно используется, терапевт знает, что пациент перерос первоначальную эмоциональную констелляцию, которая вынуждала его жаловаться, подобно ребенку. Как я считаю, попытки раскрыть действительные события детства уводят с верного пути. Тем не менее в некоторых случаях аналитик преуспевал в воссоздании истиной картины. Но если он так поступает, он все же не сообщает о ней непосредственно; резкое столкновение с реальностью может повредить шизофреническому пациенту. Вместо этого тщательно исследуются собственные впечатления пациента о ранних переживаниях, какими бы искаженными они ни были. Задаются вопросы о существенных искажениях пациента. Наибольшую ценность имеют исследования, которые помогают пациенту вербализовать его впечатления о факторах, вызвавших эти искажения. Если, например, пациент говорит: «В моей голове меня критиковала и атаковала моя мать», то терапевт не сообщает ему, что это след воспоминания о том, что говорила ему мать, когда он был ребенком. Вместо этого пациенту задают такие вопросы, как: почему Ваша мать Вас атаковала? а сейчас Вы слышите ее голос? что она говорила? Пациент по мере продвижения исследования вербализует свои впечатления. В итоге, когда пациент готов принять реконструкцию, она ему сообщается. Чем более свободно пациент может говорить о чувствах, связанных с детскими впечатлениями, тем более последовательно он может описывать терапевта как совершенно независимую личность. (Это точка перехода от нарциссического трансфера к объектному.) Реконструкция доэдипальной эмоциональной ситуации приводит к «возвращению» чувств объектов, которые были эготизированы, обратно в объектное поле психики, а ранних чувств эго, которые были объекти- фицированы, — в поле эго. Тогда можно работать с этими впечатлениями как с элементами объектного трансфера. Объектный трансфер Пациент Переход от все более явного, но в первую очередь интеллектуального интереса к интенсивным эмоциональным отношениям с аналитиком как с отдельной и отличающейся личностью наблюдается по мере того, как 207
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники объектный трансфер становится более или менее стабильным. Элементы эго, развившиеся в контакте с матерью, начинают привязываться к терапевту. Эта тенденция, в определенной степени, может стимулироваться психологическим отражением контактного функционирования пациента; но даже среди аналитиков, не использующих подходов отражения или присоединения к сопротивлению, распространено наблюдение, что трансферная фигура в каком-то смысле становится родителем. Трансферные реакции шизофренического пациента, функционирующего на эдиповом уровне, сходны с реакциями психоневротических пациентов. Он чувствует, что отношения полностью «безопасны», что он может доверять терапевту любую информацию. Генитальные стремления сообщаются с большей непринужденностью. Пациент может выражать мысль, что его любовь настолько велика, что аналитик не сможет сказать ничего такого, что могло бы уменьшить ее. Пациент чувствует, что аналитик непогрешим, и его способность к пониманию безгранична. Провести остаток своей жизни, «всюду следуя за Вами и все делая с Вами вместе», было бы раем. Несмотря на их возросшую позитивную наклонность, самой яркой характеристикой этих трансферных отношений является их агрессивная заряженность. Она намного сильнее негативных трансферных реакций при лечении других случаев. Самых примитивных оскорблений, угроз и ругательств не хватает, чтобы выразить чувства шизофренического пациента, изменяющиеся от паттерна яростного отстранения до паттерна яростной борьбы. Пациент может жаловаться, что аналитик «заставляет» его чувствовать то, что нельзя испытывать по отношению к другому человеку. Далее приведен отрывок из ранней публикации: «На одной из сессий мужчина, который больше года блокировался от эмоциональной коммуникации, начал браниться и изрекать в мой адрес худшие угрозы, которые только мог придумать. Он хотел для начала разнести мой офис в клочья. Затем убить мою жену и детей. Когда наступит моя очередь, мне не следует надеяться на быструю смерть, он придумал кое-что похуже. Я погибну от пытки. Он растянет ее “по капле” и будет как можно дольше наслаждаться моими мучениями. После этого он выскочил из офиса. Он ожидал, что на следующий день окажется выброшен прочь, отвергнут, как отвергала его мать, когда он терял контроль. Однако несколь¬ 208
ГЛАВА 8 Нарциссический трансфер ко недель спустя он затруднялся вспомнить свою вспышку. Такие эпизоды покрываются неким видом амнезии» (Спотниц, 196lb, с. 37). Стабилизация зрелых установок Постоянное разрешение упорных инфантильных защит осуществляется вместе с пациентом, который проявляет высокий уровень сотрудничества и сильную потребность понять конфликт между различными аспектами своего эго. С помощью эго-синтонного объекта он справляется с изначальными препятствиями к вербальной разрядке. Пройдя эмоциональный возраст двух лет, пациент готов общаться с отличающимся объектом, и действительно, он начинает осознавать стремления к более живому объекту! Поскольку пациент теперь способен проводить эмоциональное различие между мужскими и женскими объектами, ядерный конфликт выражается более отчетливо в эдипальных желаниях. Наибольшее сопротивление, берущее начало в суперэго, действует по отношению к аналитику. Пациента обычно ужасают его сексуальные желания и в то же время вызывают трепет. Рано или поздно может возникнуть необходимость в констатации того факта, что эти побуждения постоянно фрустрируются в данных отношениях; тогда эта мысль выражается так, чтобы пациент мог продолжать свободно вербализовать их. Такое утверждение может напоминать слова родителя, объясняющего ребенку, что отец и дочь (или мать и сын) не смогут пожениться и что ребенок в свое время найдет более подходящего партнера. Чувства пациента к трансферному объекту рассматриваются как реальные чувства. Не следует упоминать, что они развивались по отношению к родителям, пока пациент не станет выражать их на языке взрослого, без отыгрывания. В объектный трансфер не вмешиваются до тех пор, пока у пациента не стабилизируется установка на вербализацию ненависти к трансферному объекту вместо атаки и разрушения собственного эго. Особые трансферные проблемы Некоторые пациенты не осознают своей ненависти к терапевту как к трансферному объекту. Один из способов работы с этой проблемой заключается в постановке ряда вопросов о том, почему пациент не чув¬ 209
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники ствует ненависти. Важно понять различие между провокацией1 враждебности, что нежелательно, и помощью пациенту в осознании ее присутствия либо в исследовании того, почему он ее не чувствует. В некоторых случаях, неудавшихся вследствие недостаточного осознания, витоге было установлено, что терапевт вытеснил собственные негативные чувства, а пациент идентифицировался с такой позицией; таким образом, поощрялось состояние обоюдного отсутствия чувств. Однако когда такая проблема тщательно исследуется, может выясниться, что в ранних объектных отношениях пациент не осознавал импульсов ярости, которые на самом деле возникали. Если пациента повторно спрашивать о природе инфантильного переживания в терминах исследования исторического прототипа трансферного сопротивления, он может начать осознавать ненависть и ее источник. Противоположная проблема встречается среди индивидов, которые испытывали огромную ненависть со стороны своих ранних объектов. Такой пациент может вербализовать сильные суицидальные побуждения в состоянии нарциссического трансфера, а позднее, когда он станет относиться к аналитику как к внешнему объекту, демонстрирует непримиримую ненависть. Пациент может отыгрывать эту установку, отказывая аналитику в получении удовлетворения от успешного завершения лечения. Потребность в мести бессознательно мотивирует пациента к психологическому «убийству» трансферного объекта. Поражение аналитика становится важнее собственного выздоровления. Похоже, в таких случаях начинает действовать закон талиона — наказание идентично преступлению, око за око; когда пациент уже близок к осуществлению своих сознательных целей в лечении, он оставляет своего первого аналитика и ищет следующего партнера для терапии. Поражение, нанесенное нескольким аналитикам, может привести к разрешению этой непримиримой установки. Разрешение трансфера Когда лечение приближается к завершению, иллюзорные аспекты трансферной фигуры уже разрешены. Несомненно, пациент в какой- 1 Некоторые терапевты считают, что при работе с шизофреническим пациентом основная проблема заключается в том, чтобы побудить пациента выразить свой гнев в словах или в поведении. Это неверно; катарсический подход не излечивает. Проблема, скорее, в том, чтобы исследовать и разрешать силы, не дающие пациенту выражать гнев в словах. 210
ГЛАВА 8 Нарциссический трансфер то степени воспринимает терапевта как реальную личность. Но с трансферными феноменами работают только в той степями, в которой они действуют как сопротивление. Поэтому нереально ожидать, что отношение пациента станет полностью нейтральным. Он может осознавать свою враждебность к тому, кто в ответе за фрустрацию, испытанную им в лечении. В заключительной стадии отношений пациенту помогают адекватно вербализовать негативные аффекты, чтобы, когда они позже мобилизуются в межличностных ситуациях, они не препятствовали его функционированию. Обычно пациент высоко ценит мастерство и целеустремленность партнера по лечению, который помог ему достичь решительной победы над эмоциональной болезнью. Определенная степень идентификации с аналитиком является мощным фактором в установлении нового объектного поля, отражающего эмоциональную зрелость. 211
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Контртрансфер: сопротивление и терапевтический рычаг Индивид, проходящий психоаналитическое лечение, входит в тихую, полуосвещенную комнату, ложится на кушетку и говорит. По мере того как он продолжает говорить на сессиях, он переносит свои чувства к значимым фигурам жизни на слушателя, которого он не может увидеть или потрогать и о котором почти ничего не знает как о реальной личности. Так или иначе, аналитик начинает осознавать эти чувства, которые, в свою очередь, пробуждают чувства у него, — к счастью или к несчастью, в зависимости от того, как это влияет на его профессиональное функционирование. Первыми были открыты неблагоприятные последствия. Их тщательно изучали в тренинговых институтах в духе наблюдений Фрейда (1910): «Мы стали осознавать “контртрансфер”, который возникает (у аналитика) в результате воздействия пациента на его бессознательные чувства, и мы склонны утверждать, что он должен уметь распознать в себе этот контртрансфер и преодолеть его... мы заметили, что достижения психоаналитика ограничены тем, что ему позволяют его собственные комплексы и внутренние сопротивления» (с. 144—145). В очерке по технике (1915) Фрейд вновь предостерегает от любой тенденции к контртрансферу. В период между этими предостережениями в письме 1913 года он кратко упоминает этот феномен, понимая контрансфер как «одну из наиболее сложных технических проблем» 212
ГЛАВА 9 Контртрансфер: сопротивление и терапевтический рычаг психоанализа, «более легко разрешимых на теоретическим уровне» (Бинсвангер, 1957, с. 50). Высказывания Фрейда на эту тему понимались как предупреждение не испытывать, не проявлять и не отыгрывать эмоции в отношении анализанда. Преобладало представление об «аналитике-зеркале», который старательно защищает трансферную ситуацию от вторжения собственных эмоций. Тревожность и вина, вызываемые отступлениями от последовательной, умеренно доброжелательной позиции, рекомендуемой многими тренинговыми аналитиками, часто усиливали стремление вытеснить все чувства вообще. Пациенты тоже ожидали, что столкнутся с эмоциональной холодностью; Фенихель (1941) сообщал, что некоторых из его пациентов поражали его естественность и свобода. «Разные аналитики ведут себя по-разному, — писал он, — и эти различия влияют на поведение пациентов» (с. 72). Однако в ранние годы аналитической практики было меньше запретов на эмоциональную реакцию аналитика, вызванную «воздействием пациента», включая признание того, что эта реакция может обладать терапевтической ценностью. Клэр Эйнсбергер (1979) прослеживает развитие этой идеи. Процитируем некоторых из ранних сторонников этого представления. Хелен Дойч (1926) относит «использование и целенаправленное управление» (с. 137) контртрансфером к числу основных обязанностей аналитика. Дойч также обсуждает тенденцию аналитика, поскольку на него направляются неудовлетворенные инфантильные желания пациента эмоционально идентифицироваться с изначальными объектами этих желаний. Она назвала этот бессознательный процесс дополнительной установкой; этот термин вдохновил концепцию «дополнительной идентификации» (1957, с. 323) Ракера. Фанни Ханн-Кенде (1933) утверждала, что контртрансфер, когда он «приведен в соответствующее равновесие с трансфером ...не только не тормозит аналитическую работу, но и, напротив, способствует ей» (с. 167). К числу авторов, внесших свой вклад в литературу по контртрансферу в 1930-х годах, относится Юнг (1935), понимавший аналитический процесс как «взаимную реакцию двух психических систем» (с. 4), и Балинт (1939), который обратил внимание на неизбежность «взаимодействия» (с. 228). Шилдер (1938) комментировал это так: «06- 213
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники щий принцип социальной психологии гласит, что любая эмоция человека, с которым мы контактируем, неизбежно провоцирует эмоцию у другого участника ситуации» (с. 169). В докладе, представленном Британскому Психоаналитическому Обществу в 1947 году и оказавшем большое влияние, Дональд Винни- кот подчеркивал значимость контртрансферных феноменов, в особенности объективных реакций на пациента, о которых терапевт должен быть осведомлен в достаточной степени, чтобы «выделять и исследовать» их (1949, с. 70). Сохранение объективности составляет одну из основных задач терапевта и, добавляет Винникот, «ее частным случаем является способность ненавидеть пациента объективно» (с. 70). В другой часто цитируемой работе, написанной в середине столетия, Паула Хейнманн (1950) подчеркивала, что контртрансфер является не только «неотъемлемой частью аналитических отношений, но и творением пациента, частью личности пациента» (с. 83). Хейнманн считала эмоциональный отклик терапевта в аналитической ситуации одним из самых важных средств и «инструментом для исследования бессознательного пациента» (с. 81). Эти взгляды получили широкое распространение даже среди тех, кто продолжал их оспаривать по мере того как расширялась литература по данной теме в 1950-е и 1960-е годы (Эрнсбергер, 1979). При постепенном смягчении изначального, полностью негативного отношения оставалось соглашение относительно антитерапевтических аспектов контртрансфера, пока аналитики различных школ исследовали возможность использования этого феномена для получения аналитических данных и в качестве терапевтического рычага (Эпштейн и Фейнер, 1979). В докладе, представленном Американской Психиатрической Ассоциации в 1949 году, я обсуждал роль эмоциональной индукции в аналитической терапии. Я утверждал, что терапевт «должен обладать способностью чувствовать эмоции, вызываемые пациентом, и использовать эти чувства, чтобы помогать пациенту работать с его сопротивлениями». В измененной версии статьи (Спотниц, 1976а, глава 1) я указываю на взаимную природу эмоциональной индукции. «По мере того, как у пациента развивается трансфер, у терапевта обычно развивается контртрансфер, основанный на бессознательных реакциях на 214
ГЛАВА 9 Контртрансфер: сопротивление и терапевтический рычаг трансферные установки и поведение пациента. Эффективность терапии зависит в значительной степени от способности терапевта «чувствовать» тенденции пациента к инстинктивной разрядке. Способность ощутить его латентные эмоции и помочь ему самому их почувствовать определяет, будут ли отношения основываться на подлинном эмоциональном понимании или это будет прежде всего интеллектуальное упражнение» (с. 29). При растущем признании следствий обоюдных воздействий Максвелл Гительсон (1952) характеризовал контртрансферные реакции как «факты любого анализа», а терапевта, который «открыт для их анализа и интеграции»? — как «в полном смысле слова живого участника в анализе пациента» (с. 10). Сейчас такая позиция общепринята (МакЛафлин, 1982). Параллельно общей литературе по контртрансферу сообщения о его особых характеристиках при лечении шизофренических пациентов сначала подчеркивали его проблематичную природу, а затем стали уделять ему внимание как потенциально полезному феномену. Тем не менее еще в начале 1950-х годов многие опытные клиницисты считали контртрансфер решающим фактором. Вскоре после того, как терапевты, собравшиеся под эгидой Группы Развития Психиатрии, рекомендовали терапевтам, работающим с шизофреническими пациентами, исследовать свои контртрансферные реакции, Фрида Фромм-Райх- манн (1952) утверждала, что «если и когда» невозможно установить рабочие отношения доктор—пациент с шизофреническим пациентом, «это является следствием личных сложностей доктора, а не психопатологии пациента» (с. 91). Другие практики выдвигали идею, что анализ контртрансферных феноменов по меньшей мере столь же важен, как анализ трансфера. В их числе Ариети (1961), который утверждает, что «временами все лечение зависит от» понимания «увековечивающей себя взаимной ситуации» (с. 71). Контртрансфер является, говоря словами Герберта Ро- зенфельда (1952а), «чувствительным приемником» (с. 116) и зачастую «единственной направляющей» для интерпретации (1954, с. 140). Харольд Серлз (1567), предоставивший множество клинических наблюдений на данную тему, говорит о контртрансфере как о своем «самом надежном источнике данных о том, что происходит между мной и па¬ 215
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники циентом и внутри самого пациента» (с. 527). А также, добавлю я, внутри самого терапевта. При лечении шизофренического пациента необходимость устанавливать баланс между свободно парящим вниманием и эмоциональной чувствительностью порождает особые проблемы. Данная глава фокусируется на понимании контртрансферных реакций, вызываемых нар- циссическим трансфером, на устранении их потенциала как сопротивления и на их терапевтической ценности. В качестве введения к моим взглядам на природу и диапазон эмоционального участия терапевта я начну с изложения некоторых ранних открытий — и предположений, — касающихся феномена негативного контртрансфера. Негативный контртрансфер Брейер и Анна О. Открытие того факта, что непризнанный и неконтролируемый негативный контртрансфер может заставить врача отказаться от своей терапевтической роли, произошло еще до начала формальной истории психоанализа. Такая клиническая неудача, а также теоретические разногласия повлияли на уход Брейера из той сферы, которую он помог Фрейду открыть. Лечение Брейером Анны О. в 1880—1882 гг. вызвали у обеих сторон реакции, о которых не говорилось в описании этого пионерского случая (Брейер и Фрейд, 1893—1895). Фрейд впоследствии упоминал интенсивный раппорт, созданный посредством использования в данном случае катарсического метода, как «полный прототип» трансфера (1914b, с. 12). На основе информации, предоставленной как Брейером, так и Фрейдом, поведение Брейера в заключительной фазе отношений сейчас можно идентифицировать как прототип контртрансфера — неосознаваемые контртрансферные реакции, которые действовали как сопротивление. Заболевание Анны О., диагностированное как истерия, проявлялось как «особого рода психоз» (Брейер и Фрейд, 1893—1895, с. 22). Ряд авторов полагает, что это состояние в наши дни было бы диагностировано как шизофрения; другие диагностировали его как глубокую реак¬ 216
ГЛАВА 9 Контртрансфер: сопротивление и терапевтический рычаг цию скорби на смерть отца (Розенбаум и Мурофф, 1984). Для того чтобы помочь ей говорить о своих чувствах, использовался гипноз, и когда она это делала, симптомы исчезали. Фрейд подчеркивал патогномическое влияние сексуальных чувств девушки к ее отцу. Изучение материала случая позволяет предположить, что у нее было также сильное чувство ненависти к отцу, которое она не хотела признавать. Ее трансферные аффекты того и другого рода к Брейеру, по-видимому, индуцировали позитивные и негативные контрреакции, смешавшиеся с его собственными эмоциями. Когда Брейер понял, что жена ревнует его к привлекательной девушке, которой он посвящает столько времени и размышлений, он внезапно оставил Анну О. в состоянии гнева (Спотниц, 1984). Зайдя к ней домой позже тем вечером, он обнаружил ее «в муках истерических родов (псевдобеременность), логическом завершении фантомной беременности, которая незаметно развивалась у нее в ответ на оказанную Брейером помощь». Успокоив ее гипнозом, «он выбежал из ее дома в холодном поту» и уехал с женой на второй медовый месяц. Анна О. в следующие несколько лет перенесла серию рецидивов. Брейер сказал Фрейду, что она настолько больна, что он желает ей смерти как избавления от страданий1. Процитированные выше отрывки взяты из первого тома биографии Фрейда, написанной Эрнстом Джонсом (1953, с. 224—225). Джонс утверждал, что информация, которую он сообщает об Анне О., была получена из бесед с Фрейдом; но сейчас, на основании более поздних исследований, сообщение Джонса признано неточным; оно в некоторой степени, возможно, основано на предположениях (Розенбаум и Мурофф, 1984, главы 1, 2). Джонс также пишет, что для преодоления резкого возражения Брейера против описания этого случая Фрейд рассказал ему об одном эпизоде из собственной практики с пациенткой в состоянии трансферной любви (1953, с. 250). Брейер, в итоге убедившийся в том, что он для Анны О. представлял собой не только «реальную», но и символическую личность, согласился участвовать в работе над «Исследования¬ 1 В течение ряда лет аналитический интерес к эвтаназии, возможно, скрывал под собой желания убить пациента. 217
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники ми Истерии». Тем не менее теория трансфера не возродила его интереса к проведению психотерапии. В письме, написанном в 1907 году, Бройер утверждал, что извлек из своего первого опыта следующий урок: «для “обычного врача” невозможно браться за такой случай, не разрушив при этом полностью всю свою деятельность и образ жизни. В тот раз я поклялся себе, что больше никогда не пойду на такое испытание» (Крейнфильд, 1958, с. 319). Взгляды Фрейда Фрейд полагал, что испытывать или выражать негативные чувства к пациенту — значит не соответствовать профессиональной роли целителя. Отвечать пациенту чем-то иным, кроме умеренной благожелательности, казалось Фрейду неоправданным и антитерапевтич- ным. Когда Фрейд понял, что пациентам необходимо испытывать позитивные чувства, он не возражал. Он описывает некоторые умеренно проблематичные чувства, такие как досада, раздражение и удивление, но у него, похоже, не было особых сложностей в управлении своими ответными чувствами по отношению к пациентам в состоянии позитивного трансфера, пока этот трансфер не становился слишком интенсивным. Говоря о «несравненном очаровании» (с. 170) исповедующейся в своей страсти женщины, он рекомендовал аналитику, если пациентка настаивает на эротическом удовлетворении, «признать свою неудачу и отступить»1 (1915b, с. 167). Данная цитата является выдержкой из его эссе о трансферной любви. Фрейд не написал эссе о трансферной ненависти и вообще не упоминал негативный контртрансфер. У него, кажется, была огромная потребность держать свои негативные чувства к пациенту за пределами осознания в клинической работе, и он был склонен отреагировать их в отношениях с коллегами (Вилсон, 1981). Фрагменты биографических материалов, личной переписки и т.п., позволяют предположить, что Фрейду было нелегко сохранять позицию неустрашимого хирурга, которую он рекомендовал. Он был спо¬ 1 Сегодня многие терапевты расценили бы такое отстранение как контртрансферное сопротивление и рекомендовали бы анализировать его, а не отыгрывать. 218
ГЛАВА 9 Контртрансфер: сопротивление и терапевтический рычаг собен на сильные эмоции, и есть свидетельства того, что он соматизи- ровал свою агрессию, дорого за это заплатив1. Интересно, что очерки Фрейда о нарциссизме и об истории психоаналитического движения были написаны практически одновременно, в течение первых месяцев 1914 года. Эти работы, как и короткое эссе о статуе Моисея Микеланджело, написанное предыдущей осенью, были выполнены в тот период, когда Фрейд был глубоко погружен в подавлявшую его идеологическую борьбу с Юнгом и Адлером. В одном из писем того времени он отмечал, что «кипел от злости», в другом упоминал «сильное чувство раздражения» в связи со статьей по нарциссизму (Джонс, 1955, с. 304). Тем не менее отступничество его бывших «учеников» обсуждается в историческом очерке, несмотря на его полемическую природу, с холодной сдержанностью и научной объективностью. Очерк о нарциссизме концентрируется на отстранении любви, и в нем не упоминается роль агрессии в нарциссических расстройствах — поразительное упущение. Однако лучший ключ к манере Фрейда справляться с негативными эмоциями заключен в его личной интерпретации произведения Микеланджело. Он увидел в статуе Моисея «конкретное выражение высочайшего психического напряжения, которое только возможно у человека, напряжения успешной борьбы с внутренней страстью ради дела, которому он себя посвятил» (1941с, с. 233). В то время, а возможно, даже раньше, по мнению Джонса, Фрейд «идентифицировал себя с Моисеем и старался достичь победы над страстями, которую изобразил Микеланджело» (Джонс, 1955, с. 366). 1 Статья Роберта Лэнга ( 1984) о сновидении об Ирме 1895 года, первом из сновидений Фрейда, подробный анализ которого он сообщает (1900, глава 2), содержит размышления о его болезненной борьбе 1890-х годов; в это десятилетие он пытался разработать способ справляться с доэдипальными импульсами. В этой связи особенно значима информация об этом критическом периоде, которая недавно стала доступна благодаря публикации полных текстов множества писем Фрейда Вильгельму Флиссу периода 1887-1904 гг.— эти письма полностью были опубликованы впервые (Фрейд, 1985). Эти письма позволяют предположить, что одна из причин такого негативизма Фрейда в отношении психотических пациентов заключалась в том, что для того чтобы выносить агрессию, которую они в нем мобилизовали, ему приходилось поддерживать себя кокаином, никотином и/или алкоголем. Ему было сложно справляться с тем, что он назвал наукой «дрекологией». Например, в письме Флиссу 1900 г. Фрейд сухо пишет о женщине, которая страдала паранойей и повесилась в номере отеля через несколько дней после того, как он ее выписал. Очевидно, он прибегал к наркотикам и алкоголю в качестве защиты против чувств, которые мобилизуют такие пациенты. 219
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Фрейд обсуждал враждебность и агрессию и указывал на то, что «ненависть, как отношение к объектам, старше любви» (1915а, с. 139). Но он возражал против того, чтобы выражать ненависть к пациентам. Эта установка препятствовала его исследованию функции ненависти и ее роли в созревании личности. Работая с пациентами, Фрейд, по-видимому, преодолевал побуждения сообщать о враждебности, которую они могли провоцировать. Его поведение в аналитической ситуации отражало его сочувствие ко всем людям с эмоциональными нарушениями. Однако его теоретические возражения против того, чтобы аналитик выражал враждебные чувства к пациенту, также были связаны с его беспокойством по поводу развития негативного трансфера. Такая связь открыто объявляется в его обсуждении (1937) возможного использования трансферной ситуации для пробуждения латентных инстинктивных конфликтов пациента: «Мы не должны забывать, что все такие процедуры будут обязывать аналитика вести себя недружелюбно по отношению к пациенту, и это окажет вредное воздействие на его нежное отношение — на позитивный трансфер, который является сильнейшим мотивом для пациента принять участие в совместной работе анализа. Поэтому мы не должны многого ожидать от такой процедуры» (с. 233). Хотя Фрейд не считал, что выражение враждебных чувств к пациенту в порядке вещей, он, похоже, в принципе не возражал против использования аналитиком эмоциональной коммуникации. В его формулировках по технике не упоминается эмоциональное влияние; в них рекомендуется контролировать чувства посредством их подавления. Однако два его посмертно опубликованных письма указывают на то, что он размышлял о контролируемом выражении чувств аналитиком. Одно из этих писем, относящееся к 1899 году, содержит утверждение: «Время от времени я представляю себе вторую сторону метода лечения — провоцирование чувств и мыслей пациентов, как если бы это было совершенно необходимо» (1954, с. 280). В другом письме, написанном Бинсвангеру в 1913 г., Фрейд так обсуждает контролируемое использование позитивных чувств: «То, что предоставляется пациенту, никогда не должно быть спонтанным аффектом; это всегда предоставляется сознательно, в большей 220
ГЛАВА 9 Контртрансфер: сопротивление и терапевтический рычаг или меньшей степени, по мере возникновения потребности. Иногда количество может быть огромным, но оно не должно идти из собственного бессознательного. Это я считаю формулой. Другими словами, всегда следует распознавать свой контртрансфер и подниматься над ним, только тогда можно освободиться. Давать слишком мало, потому что любишь слишком сильно, было бы несправедливостью по отношению к пациенту, а также технической ошибкой» (Бинсвангер, 1957, с. 50). Предоставлять слишком мало ненависти пациенту, которому требуется научиться испытывать и переносить ее комфортно, столь же несправедливо. Давать слишком мало чувств, потому что у аналитика их слишком много, — это техническая ошибка. Пациент имеет право на те чувства — позитивные или негативные — которые необходимы для разрешения его сопротивления к зрелому функционированию; вместо того чтобы порождать контртрансферное сопротивление, эти чувства должны стать источником, инструментом коммуникации. Область применения концепции Дальнейшие формулировки по контртрансферу применимы креакци- ям на трансферные установки и поведение пациента (Спотниц, 1979а). Другие типы бессознательных реакций фигурируют в совокупности откликов терапевта в аналитической ситуации. У него могут развиваться трансферы к пациенту, и их часто приравнивают к контртрансфером. Личные потребности, телесные и психологические, пробуждают чувства. К этому приводит и нерешительность по поводу того, как поступить в критический момент, вызванная неопытностью или недостаточной теоретической осведомленностью. Реакциям наличные потребности и профессиональную небезопасность, которые могут приводить к ошибкам и упущениям, уделяется большее внимание в тренинге и супервизии, чем в литературе; однако некоторые теоретики включают их в свои формулировки по контртрансферу. Эти три типа ответных чувств не вызывают возражений как таковые; они не препятствуют аналитическому функционированию, если врач может спокойно их выдерживать. Желательно, чтобы он не выстраивал защиты против шизофренического индивида и принимал весь спектр своих чувств. Они не вызывают контрсопротивления, если те¬ 221
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники рапевт способен объяснить их, понять и сознательно контролировать их выражение. Однако когда термин «контртрансфер» в широком смысле слова применяется к этим трем типам ответных чувств, трудно четко определить место, которые эти ответные чувства на трансфер пациента занимают в теории техники. Поэтому желательно четко отличать трансферные установки терапевта, не связанные как таковые с чувствами пациента, от контртрансфера, на который, как упоминалось выше, влияют чувства пациента, переносимые им на терапевта. Изначальное понимание контртрансфера как нежелательного феномена породило общее негативное отношение к этому концептуальному инструменту. Однако ценностное суждение — верное или неверное в тех или иных конкретных обстоятельствах — устраняется из базисной концепции, если контртрансферные реакции на трансферы пациента, которые препятствуют лечению, четко идентифицируются как таковые. Поэтому термины «контртрансфер» и «контртрансферное сопротивление» используются как дополнительные для «трансфера» и «трансферного сопротивления». Эти отличия дают возможность достичь упорядоченного взгляда на отношения, которые продвигаются вперед, назад или «топчутся на месте», на двустороннем пути трансфера-контртрансфера. Это хотя и слишком упрощенно, но все же верно, в том смысле что анализ и контролируемое использование контртрансферных чувств столь же необходимы для значительных изменений у шизофренического пациента, как и анализ трансфера. Контртрансферные чувства не препятствуют прогрессу, пока они не становятся единственной причиной для интервенций. После того как разовьется трансфер и пациент сможет адекватно вербализовать фрустрационную агрессию, терапевт иногда сообщает о чувствах, которые пациент в нем индуцирует. Однако решение о том, следует ли так поступать, основывается на понимании того, что необходимо сделать в данное время для разрешения контртрансферного сопротивления. Терапевт, который может вынести влияние трансферных чувств пациента и ясно идентифицировать свои собственные ответные чувства, имеет в своем распоряжении то, что Дональд Винникотт (1949) назвал «по-настоящему объективным контртрансфером... любовь и ненависть аналитика как реакции на актуальную личность и поведе¬ 222
ГЛАВА 9 Контртрансфер: сопротивление и терапевтический рычаг ние пациента, основанные на объективном наблюдении» (с. 70). Эти реально индуцированные эмоции следует отличать от реакций, относящихся к недостаточно проанализированным паттернам приспособления у терапевта. Последние имеет смысл классифицировать как субъективный контртрансфер. Аналогия из области оптики поможет прояснить различия между этими двумя типами реакций. Человек с нормальным цветовым зрением, закрыв глаза после взгляда на красный свет, получает зеленое остаточное изображение. А у человека с аномальным зрением остаточное изображение может быть серого или какого-либо другого цвета, в зависимости от природы и степени нарушения. Подобно зеленому и серому изображениям, объективный и субъективный контртрансфер вызываются трансферными чувствами и установками пациента. Но объективный является предсказуемым откликом эмоционально зрелого наблюдателя — который, говоря словами Огдена (1982), отражает «зрелые реакции на реалистически воспринимаемое текущее взаимодействие» (с. 71). Субъективный отклик атипичен, определенным образом изменен уникальными тенденциями самого терапевта. Субъективные контртрансферные феномены обычно коренятся в искажениях, созданных процессами памяти. Чувства аналитика к эмоционально значимым для него в начале жизни личностям оживляются символическим повторением пациентом своих детских переживаний в аналитической ситуации. Тенденцию импульсивно сообщать собственные субъективные реакции пациенту, вербально или в поведении, следует распознавать и справляться с ней при помощи анализа самого терапевта или его, продолжающегося по ходу терапии, самоанализа. Как указывала Маргарет Литтл (1966): «Очень важно четко различать свои субъективные и объективные чувства» (с. 482). При помощи самоанализа относительно легко устранить вторжение субъективных чувств при лечении относительно хорошо интегрированного пациента. После того как их воздействие будет обнаружено и понято, аналитик сможет непосредственно использовать чувства, индуцированные в нем через резонанс с аффектами пациента. «Аналитическое отделение» субъективных контртрансферных реакций гораздо сложнее осуществить при лечении шизофренического пациента, потому что он индуцирует чувства, казалось бы, совершен¬ 223
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники но к нему не относящиеся. Как я уже указывал (глава 8), в состоянии нарциссического трансфера часто кажется, что он не вступает в контакт. В ответ на латентные эмоции пациента терапевт испытывает чувства, которые кажутся не связанными с их отношениями; он склонен относить такие реакции к своим неразрешенным проблемам (Спотниц, 198 lb). Однако эти якобы посторонние чувства часто оказываются откликами на трансферные отыгрывания пациента. Как я узнал из личного опыта, когда начинаешь работать с патологически нарциссическими лицами, желательно самому быть в анализе. В процессе обнаружения и анализа эмоциональных феноменов, коренящихся в собственном жизненном опыте, обычно становится ясно, что некоторые из чувств, переживаемых с таким пациентом, не могут иметь другого источника, чем сам пациент. Поскольку эти чувства индуцируются поведением, коммуникациями и эмоциями пациента, функционирующего в состоянии нарциссического трансфера, современный психоанализ определяет их как нарциссический контртрансфер (Спотниц, 1979а). До введения термина «нарциссический контртрансфер» в литературе по современному психоанализу в начале 1970-х годов он упоминался редко. Я встречал лишь два более ранних упоминания этого термина. Первое не лишено исторического интереса, но не связано с феноменом, к которому этот термин применяется сейчас. Ференци и Ранк (1925), обсуждая нарциссизм аналитика, описывают его как «самый явный источник ошибок: развитие своего рода нарциссического контртрансфера, который провоцирует находящегося в анализе индивида льстить аналитику и подавлять свои неблагоприятные отзывы о нем» (с. 41). Это утверждение может относиться к трансферу аналитика на пациента как на нейтральный объект или к субъективным реакциям аналитика на трансферные установки пациента (нарциссический контртрансфер субъективного типа). В другом, гораздо более позднем случае термин употребляется в том же смысле, что и сейчас. Кларенс Шульц и Роуз Килгален (1969) определяют нарциссический контртрансфер как особую проблему в психотерапии шизофренического пациента. В качестве иллюстрации примитивной природы чувств терапевта и его «симбиотической связи с пациентом» они сообщают, что на супервизии терапевт, просматривая свои записи о лечении немого кататонического пациента в госпи¬ 224
ГЛАВА 9 Контртрансфер: сопротивление и терапевтический рычаг тале, «наткнулся на высказывание, о котором был абсолютно неспособен точно сказать, произнес ли эту фразу он или пациент» (с. 221). Некоторые аналитики, которые иначе концептуализируют клинический процесс, используют термины, более или менее эквивалентные терминам «нарцисический контртрансфер» и «реально индуцированные чувства». Мони-Кирл, например, пишет о «нормальном контртрансфере» (1956). Геральд Адлер (1967) отмечает, что «конструктивный контртрансфер необходимо, разумеется, решительно отличать от таких нежелательных контртрансферных проявлений, как бессознательные идентификации и проекции, возникающих из непроанализированных невротических комплексов аналитика и ведущих к вредоносному бессознательному вовлечению» (с. 346). Другой юнгианец, Майкл Фордхэм (1979), использует название «синтонный контртрансфер» для реакций, предоставляющих терапевту конструктивную информацию о пациентах. Эрнст Вульф (1979), работая в рамках психологии самости Когу- та, как и следовало ожидать, пишет о «сэлфобъектных контртрансферах» (с. 455). Они, говоря словами Вульфа, предоставляют «основной канал для... сбалансированной, контролируемой эмпатии на службе лечения, а не архаической, неконтролируемой эмпатии» (с. 455). Майкл Меллер (1977) считает контртрансфер необходимым дополнением трансфера и определяет его как «специфическую нетерапевтическую реакцию» аналитика на трансфер пациента (с. 365). Огден (1982), фокусируясь на отклике терапевта на инициированную пациентом проективную идентификацию как на одном из аспектов контртрансфера, указывает: «Анализ контртрансфера — это средство, с помощью которого аналитик пытается понять и терапевтически использовать свой отклик на пациента» (с. 72). Включение субъективного элемента долгое время рассматривалось как контртрансферное сопротивление. Понимание того, что происходит во взаимоотношениях, несомненно, ослабевает, когда идиосинкразические чувства, развившиеся в собственных межличностных взаимоотношениях терапевта, возбуждаются трансферными реакциями пациента и воспринимаются как чувства, индуцированные эмпатией с ним. Однако в настоящее время считается, что объективные контртрансферные реакции — реально индуцированные чувства — ответственны за неудачи в лечении шизофренических пациентов даже в большей степени, чем субъективные реакции. 225
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Но многие терапевты, работающие с этими пациентами, до сих пор не признают того факта, что чувства, реально вызываемые в них пациентом, следует переживать, объяснять и разрешать, чтобы вызывать желательные изменения. С одной стороны, терапевт, который боится, что его настолько захватят чувства пациента, что он не сможет аналитически функционировать, сознательно или бессознательно «баррикадируется», используя эмоциональную нейтральность как защиту от переживания чувств. Эмоционально отзывчивый врач, с другой стороны, может препятствовать полному развитию трансфера, если он не способен молча выдерживать индуцированные чувства до тех пор, пока их выражение не станет полезным для пациента. Коротко говоря, потенциал контртрансфера как сопротивления заключается скорее в объективных, чем в субъективных его компонентах. Тем не менее адекватное использование объективного контртрансфера — нарциссического и эдипального—является диагностической помощью, впечатляющим источником информации и основным терапевтическим рычагом. Ценность аналитических данных, которые он предоставляет, в настоящее время признается все более широко. Клинические следствия объективного контртрансфера Чувства, реально индуцированные в терапевте как трансферном объекте, избирательно и целенаправленно сообщаемые, вносят основной вклад в разрешение сопротивления, поскольку удовлетворяют потребности пациента в развитии. В принципе, как я уже упоминал, удовлетворение потребностей созревания не является функцией аналитика. Прежде всего, он заинтересован в том, чтобы идентифицировать их и помочь пациенту выработать социально приемлемые методы их удовлетворения. Тем не менее, когда доэдипальные паттерны сопротивления поддерживаются потребностями созревания, которые не удовлетворялись в течение жизни, терапевт может удовлетворить их — вербально — для того, чтобы разрешить сопротивление. Специфический опыт удовлетворения потребностей, который может помочь пациенту отказаться от сопротивления, обеспечивается эмоциональной коммуникацией. Интервенции, заряженные индуцированными чувствами, могут создавать такой опыт. 226
ГЛАВА 9 Контртрансфер: сопротивление и терапевтический рычаг Объективный контртрансфер также вносит важный вклад в реконструкцию эмоционально значимых довербальных событий, которые пациент не может вспомнить. Индуцированные чувства изучаются и исследуются вместе с пациентом, чтобы помочь ему вспомнить и артикулировать его собственные впечатления о раннем жизненном опыте и исправить ложные впечатления. Конструкции основываются на сочетании анализа трансферных реакций пациента и чувств, которые они индуцируют у аналитика. В некоторых случаях объективный контртрансфер вносит основной вклад в отделение эготизированных объектных впечатлений от собственных чувств пред-эго пациента. При работе с пациентом, испытывающим большие трудности в восприятии и вербализации чувств и гиперчувствительного к чувствам других, терапевту крайне важно понимать собственные чувства и их влияние на пациента. Аналитик, который готов и способен глубоко переживать индуцированные чувства, не защищаясь от них, обнаружит, что в каждой конкретной ситуации необходимо отслеживать источник и природу всех своих эмоциональных реакций. Ему необходимо увидеть и проанализировать все шизофренические тенденции собственной личности — как аналитик, работающий с перверсными пациентами, должен «распознать перверсное ядро у самого себя и у своих пациентов» (Шассге-Смиржель, 1981, с. 511). Необходимо серьезное интроспективное исследование собственных психологических процессов и тенденций поведения, чтобы адекватно выполнять функции человека, эффективно сообщающего пациенту свое понимание (Эпштейн, 1982). Обычно рекомендуется анализировать контртрансфер, когда он действует как сопротивление. Такая политика, по моему мнению, неадекватна, каким бы богатым ни был клинический опыт терапевта. В своей супервизорской практике я рекомендую, чтобы все контртрансферные реакции анализировались на протяжении всего лечения. В противном случае реакции, относящиеся к неразрешенным личностным конфликтам и непосредственным реальным потребностям, легко загрязняют резервуар эмоциональных реакций, который служит терапевтической цели. Другими словами, контртрансферные сопротивления препятствуют адекватным эмоциональным реакциям, которые оказывают помощь пациенту. 227
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Широко распространено представление о том, что хорошим средством от отыгрывания трансферных чувств к пациенту является продолжающийся анализ. Субъективные контртрансферные реакции, которые вызывают технические ошибки, часто выявляются в самоанализе; если этого не происходит, они легко раскрываются на суперви- зорских сессиях и в неформальных обсуждениях случая с коллегами. Но ловушки объективных реакций на трансферную ситуацию при шизофрении являются относительно неисследованной областью. «Право» иметь контртрансферные чувства Первым камнем преткновения в использовании объективного контртрансфера является типичное для неопытного аналитика представление, что он не имеет «права» испытывать чувства к пациенту. Когда чувства рассматриваются как табу потому, что терапевт был обучен подавлять их, либо потому, что он предпочитает так поступать, его способность к коммуникации снижается. Неподходящие интервенции часто связаны с попытками вычеркнуть из сознания интенсивные и конфликтующие аффекты, вызванные шизофреническим пациентом. Нежелание терапевта испытывать эти чувства усугубляет уже имеющееся у пациента сильное противостояние восприятию и вербализации всех своих аффектов. Но важно признать, что свобода абсолютна лишь в том* что касается переживания индуцированных чувств. Основой их сообщения является избирательность и правильный выбор времени. Многих технических ошибок можно избежать, если придерживаться основного принципа, заключающегося в том, что хотя индуцированные чувства всегда являются сырьем для анализа, интервенции никогда не диктуются исключительно или в первую очередь переживаемыми эмоциями. О них сообщают лишь тогда, когда они будут служить специфической терапевтической цели разрешения непосредственного сопротивления пациента. Если понимание аналитиком сопротивления, с которым он работает, соответствует его контртрансферным реакциям, о них можно сообщить в соответствии с планом, сформулированным для работы с этим сопротивлением. Однако если существует определенное несоответствие между его рассуждениями и индуцированными чувствами, интервенция не совершается. Он не функционирует вопреки собствен¬ 228
ГЛАВА 9 Контртрансфер: сопротивление и терапевтический рычаг ным чувствам. Он может понимать, что какое-либо ответное чувство поможет пациенту отказаться от паттерна сопротивления, однако это чувство должно быть в данный момент доступно. Воздействие индуцированных чувств на пациента, которое прямо пропорционально их подлинности, дает терапевтический рычаг. Возникающее вновь и вновь чувство замешательства относительно того, о чем сообщает пациент, может указывать на некоторые неразрешенные проблемы у терапевта. Если же такая связь не может быть установлена посредством самоанализа, то возможно, именно пациент индуцирует это замешательство. Когда его попытка пойти на контакт отражается вопросом о терапевте, пациент может указать, что он не чувствует, что его понимают. В конце концов может выясниться, что у него был родитель, которого он не мог понять и который не понимал его. Эмоциональное состояние, которое, как вначале казалось, относится к слепому пятну терапевта, может принести огромную пользу в реконструкции отношений пациента со значимым объектом его детства. Нарциссический контртрансфер Контртрансферные реакции, вызванные тем, что пациент идентифицирует аналитика с объектами, воспринимаемыми как отдельные от него самого, обсуждались достаточно широко. Меньшее внимание уделялось реакциям на перенос шизофреническим пациентом чувств и отношений, переживавшихся в процессе эго-формирования, — сэлф- объектных чувств (Когут, 1971 ); этот термин эквивалентен «ядру эго» у Гловера (1949). Генрих Ракер обратил внимание на две основние компоненты контртрансферных чувств, индуцируемых в терапевте. Он может бессознательно идентифицироваться либо с компонентом самости, либо с объектным компонентом эмоционального переживания со значимыми объектами, которое символически переживается вновь в трансфере. Другими словами, вместо бессознательной идентификации с объектными представлениями пациента — дополнительными идентификациями, связанными с контртрансферными реакциями на пациента, функционирующего на эдипальном уровне, — терапевт может идентифицироваться с аспектом самости, участвовавшем в том же эмоциональном переживании. Ракер называет это согласующимися идентифи- 229
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники кацыями — это «психологические содержания, которые пробуждаются в аналитике под действием установившейся эмпатии с пациентом» (с. 312). Понятие о дополнительных и согласующихся идентификациях полезно для объяснения конфликтующих и часто запутанных эмоций, вызываемых пациентом в состоянии нарциссического трансфера. В терапевте индуцируются то чувства и установки пациента, то его ранних объектов, а иногда то и другое одновременно. Нарциссический трансфер также возбуждает эмоции, которые невозможно понять в терминах подобных причин. Пациент выражает потребность в чувствах, которых он бессознательно желал, но недостаточно получал в детские годы. Терапевт может осознавать сильное желания «понянчить» эмоционально депривированного пациента. Поскольку эти чувства индуцируются аналитическим (психологически зависимым) состоянием пациента, я обозначаю их как анаклити- ческий (или взращивающий) контртрансфер (Спотниц, 1983). Он включает в себя чувства, которые необходимы пациенту, чтобы стать эмоционально зрелым взрослым. Марголис (1978) говорит о «материнских желаниях в отношении пациента» у аналитика и добавляет, что они часто переживаются «на самом глубоком уровне мать—младенец, на котором потребности пациента самой по себе достаточно, чтобы вызвать у аналитика желание его взращивать» (с. 136). Объективный тип нарциссического контртрансфера может поэтому рассматриваться как переживание множественной индукции. Преобладающие при лечении реакции Когда начинает развиваться нарциссический трансфер, терапевт сталкивается с тремя типами индуцированных чувств: чувства самости (согласующиеся идентификации), чувства объекта (дополнительные идентификации) и желание «нянчить» пациента, вызванное его ана- клитическим состоянием. Эти чувства выражаются терапевтом по-раз- ному. В целом, терапевт хочет приносить пользу и проявлять доброту по отношению к пациенту — обычно это бессознательная защита от ощущения враждебности со стороны пациента и собственной враждебно¬ 230
ГЛАВА 9 Контртрансфер: сопротивление и терапевтический рычаг сти по отношению к нему. Таким образом, негативные чувства вычеркиваются, заменяясь позитивными. (Некоторые из этих позитивных чувств могут быть анаклитическими контртрансферными реакциями.) Ниже перечисляются некоторые характерные реакции терапевта в том порядке, в котором они обычно появляются по ходу терапевтических отношений. Когда пациент чувствует тревогу или говорит без аффекта, аналитик может испытывать умеренную тревожность или ощущать странное равнодушие. Когда пациент испытывает желание убить аналитика и отрицает его, говоря, что он хочет убить самого себя, аналитик может чувствовать желание убить пациента (Марголис, 1978), а затем отвлекается на какую-нибудь личную проблему. Пациент, который переживал в начале жизни серьезную эмоциональную депривацию, часто в начале лечения индуцирует равнодушие или безучастность. Терапевт может ощущать сонливость и желание уснуть. Пациент с сильными сексуальными чувствами может возбудить сексуальные чувства у терапевта (Спотниц, 1979b). Когда пациент испытывает безнадежность, терапевт может чувствовать симпатию и сострадание или также ощущать безнадежность, отстраненность и отсутствие интереса (Спотниц, 1979а). Если пациент жалуется или плачет, терапевт может чувствовать раздражение или презрение. С другой стороны, терапевт может начать осознавать замешательство или дискомфорт. Когда терапевт справляется со своей тревожностью, его раздражение иногда будет перевешивать стремление быть добрым и внимательным. Психическое страдание пациента может индуцировать ощущение удовлетворения и даже приподнятого настроения. Повторяющаяся вербализация атак пациента на самого себя может вызывать у терапевта отвращение или скуку (Алтшул, 1977; Кернберг, 1975; 1982а, глава 34). Когда пациент взрывается яростью, аналитик может испытать ужас, крайнее отвращение и, возможно, потребность защититься (Алтшул, 1980). Он может начать беспокоиться о своем физическом и психическом благополучии. 231
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Терапевт может почувствовать, что пациент «ужасно надоедлив». Часто терапевт чувствует беспокойство; в середине сессии он может вдруг ощутить необходимость закончить ее тотчас, найти какие-нибудь причины отпустить пациента пораньше. Когда пациент свободно выражает суицидальные желания, у аналитика может развиться желание много говорить. Интервенции, которые могут быть рационализированы как необходимое пациенту утешение, могут удовлетворять потребность терапевта убедиться в том, что он помогает пациенту. Когда нарциссический трансфер достигнет своего пика, терапевт может колебаться между состояниями поглощенности собой и тревоги. Он может реагировать на аутоэротические чувства и бред пациента значительной тревогой и временами осознает желание дружелюбно «успокоить» или утешить пациента. Он склонен все больше отдаляться от пациента и временами впадает в уныние относительно его состояния. Когда терапевт видит сжатые кулаки и телесное напряжение, что часто сопутствует вербализуемым пациентом суицидальным желаниям и выходу его нарциссической ярости, он может ощутить более или менее реальную опасность (Алтшул, 1980). Ограничится ли пациент вербализацией своей ненависти к родственникам или товарищам, или лучше предупредить их о том, что им угрожает (Спотниц, 1981а)? А когда такие чувства направляются на терапевта, у него может сложиться впечатление, что безопасность его самого и членов его семьи находится под угрозой. Постепенно такие тревоги рассеиваются. Когда пациент лежит на кушетке в расслабленной позе и способен, что бы он ни чувствовал, эту позицию сохранять, терапевт испытывает сильное ощущение безопасности и контроля. Он чувствует все большую непринужденность в общении с пациентом, все больше интересуется тем, как разделить с ним свое понимание того, что происходит в их отношениях. Растущее желание пациента получать информацию о своем функционировании согласуется с живой заинтересованностью аналитика в ее предоставлении (Кирман, 1980). Терапевт начинает осознавать свое восхищение и искреннюю нежность по отношению к пациенту, а временами сильное желание быть ему «матерью» или «отцом», а возможно, тем и другим. Например, Ог¬ 232
ГЛАВА 9 Контртрансфер: сопротивление и терапевтический рычаг ден (1982) в презентации случая сообщает, что он переживал «весьма интенсивное чувство приятной близости и материнской заботливости» (с. 200). Позже в лечении аналитический контртрансфер (Спотниц, 1983) становится мощной движущей силой. Контртрансферное сопротивление Важно различать контртрансферные чувства и контртрансферное сопротивление. Первые, как бы интенсивно они ни ощущались, сами по себе не составляют контртрансферного сопротивления и не являются свидетельством его существования. Как указывает Марголис: «Лишь избегание контртрансферных чувств или злоупотребление ими при работе с сопротивлением пациента является контртрансферным сопротивлением» (1978, с. 140). В состоянии контртрансферного сопротивления аналитик отклоняется от аналитической задачи помочь пациенту участвовать в прогрессивной коммуникации — помочь косвенно, устраняя сопротивление пациента к тому, чтобы это делать. Шизофренический индивид в состоянии нарциссического трансфера вызывает сильные контртрансферные чувства. Если они вызывают сопротивление у терапевта, он не сможет предоставить те специфические отклики, которые необходимы пациенту, чтобы прогрессировать. Помимо интенсивности порождаемых пациентом эмоций источником контртрансферного сопротивления может быть структура личности терапевта. Необходимо сильное и хорошо интегрированное эго, чтобы хорошо аналитически функционировать с психотическими пациентами и контролировать свое поведение под влиянием чувств, которые они индуцируют. Эффективная работа с ними подразумевает способность разрешать собственные контртрансферные сопротивления или заручиться помощью коллег в их разрешении. Ключи Контртрансферное сопротивление многообразно в своих проявлениях. Поскольку многие общие ключи уже описывались (например, Мен- нингер, 1958; Гринсон, 1967), я ограничусь здесь замечаниями о том, 233
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники что часто слышу при лечении амбулаторных шизофренических пациентов. Не все признаки можно описать в черно-белых тонах. Есть также «серые» признаки, которые необходимо тщательно исследовать, прежде чем определить их надежность. Список, который приведен ниже, взят из моего собственного репертуара, а также из обсуждений с коллегами и студентами-аналити- ками. Сначала перечислены примеры поведения сопротивления, которые можно связать с позитивным либо негативным состоянием контртрансфера. Признаки наличия негативного контртрансферного сопротивления составляют гораздо более длинный список. Позитивное либо негативное контртрансферное сопротивление Завершаете сессии раньше или позже обычного времени. (Обычно негативное контртрансферное сопротивление в первом случае; во втором — обычно позитивное.) Сложно сохранять спокойствие. (Признак позитивного контртрансферного сопротивления — «перекармливание», чтобы показать, как вы заботитесь о пациенте — или негативного, если пациенту уделяется недостаточно внимания.) Неожиданно обнаруживаете, что думаете о пациенте между сессиями, так что это мешает работе с другими пациентами. (Позитивное контртрансферное сопротивление относительно пациента, о котором думаете, но негативное в отношении того, с кем при этом работаете.) Вынуждаете свое сознание двигаться в заданном направлении. (Будь то негативное или позитивное коцтртрансферное сопротивление, это обычно означает борьбу за самоконтроль.) Выражаете чувства, когда не собирались это делать. (Обычно это не приносит пользы, но отмечались и терапевтические эффекты [например, Товер, 1956].) Такое выражение означает нехватку самоконтроля. Нежелание сообщать о своих эмоциях. (Обычно мотивируется страхом потерять уважение к себе; помешает ли такое нежелание прогрессу пациента, покажет только дальнейший ход анализа.) 234
ГЛАВА 9 Контртрансфер: сопротивление и терапевтический рычаг Обычно негативное контртрансферное сопротивление «Забываете» о встрече с данным пациентом и назначаете другого на это же время. Не помните имени пациента. Назначаете встречу таким образом, что пациент не уверен, когда ему приходить — например, без четверти девять или в четверть десятого. (Лучшее средство, как показывает мой опыт, состоит в том, чтобы задать пациенту пару вопросов, подразумевающих, что он повторит назначенное время.) Испытываете нетерпение, когда отсутствует контакт с пациентом, и возражения против этого ощущения. (Означает неготовность переживать неприятные эмоции, вызванные пациентом, включая психотические чувства.) Ведете себя таким образом, чтобы не дать пациенту сказать что- то, чего не хотите слышать. Реагируете на враждебность пациента враждебным тоном голоса. Пытаетесь выглядеть более знающим, чем пациент (попытка продемонстрировать свое превосходство). Чувствуете нетерпение в связи с нечеткостью коммуникаций пациента или его неспособностью предоставить аналитический материал. Ригидно цепляетесь за одну технику. (В таком паттерне обычно проявляется враждебность или страх.) Состояния тревожности до, после или во время сессии, которые, по-видимому, никак не связаны с пациентом. (В таком состоянии, например, терапевт может открыть дверь, чтобы пригласить пациента войти, и тут же увидеть, что тот полон ярости.) Принимаете чувство пациента, что он неизлечим, как обоснованное (вместо того чтобы анализировать и исследовать это чувство вместе с пациентом). Присоединяетесь к пациенту в недисциплинированных реакциях разрядки. Чувство тревожности или беспокойства, которое препятствует аналитической активности. Нечеткое или неверное понимание информации, которую пациент повторяет снова и снова. 235
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Основные источники Потребность не чувствовать ненависти. Согласно моему опыту, главным источником контртрансферного сопротивления в отношениях с шизофреническим пациентом является потребность терапевта защищаться от ярости и тревоги, индуцированной враждебными импульсами пациента. Подавление или отрицание индуцированных чувств исключает возможность использовать их как терапевтический рычаг и возможность понять эмоциональную историю пациента. Полная свобода в вербализации ненависти и ярости исключается, если врачу трудно задавать вопросы о реальных или фантазийных актах насилия или помогать пациенту обсуждать их. Большинство сту- дентов-аналитиков испытывает сильное отвращение в процессе таких^ исследований, особенно когда у них есть сильная потребность отрицать собственные убийственные чувства. Потребность нравиться. Буллард (1960) констатировал: «По-мое- му, серьезным отступлением от эффективной терапии является потребность некоторых терапевтов нравиться, чувствовать, что их ценят,и что их усилия встречают теплый прием» (с. 139). Потребность нравиться дает начало мощному контртрансферному сопротивлению в случае шизофрении. Когда проявляется большое количество трансферной ненависти, аналитик чувствует себя несчастным, потому что пациент так враждебен. Полная неосведомленность пациента об огромных усилиях, затраченных на то, чтобы помочь ему, также причиняет боль и обижает аналитика, у которого есть сильная потребность нравиться. Недостаток признания обижает. Вместо хотя бы крохи человеческой доброты, которой можно было бы ожидать, пациент отвечает яростью. Терапевт может в итоге отказаться работать с таким неблагодарным человеком. Когда он слышит фразу «Я больше не приду», он может надеяться, что пациент действительно сделает это. Пациент может сказать: «Вы не понимаете меня. Вы не помогаете мне. Я ничего не достиг». Терапевт, которого ранят такие обвинения, теряется в нарциссических заботах и сомнениях и становится жертвой контртрансферного сопротивления. Тому, кто не стремится получить высокую оценку, не составляет труда сказать пациенту: «Допустим, ради целей лечения, что Вы правы. Почему же я ничего не достиг?» 236
ГЛАВА 9 Контртрансфер: сопротивление и терапевтический рычаг Потребность быть правым. Еще одним мощным и явным источником контрсопротивления является потребность быть правым. Под ее давлением терапевт начинает осознавать сильное желание всегда давать научно верные и законченные интерпретации, вместо того чтобы отвечать на непосредственную потребность пациента в коммуникации, что оказывает специфическое влияние на его созревание. Начинающий аналитик часто боится сказать пациенту «неправильную вещь». Одна студентка была убеждена в том, что она это сделала, когда пациент стал жаловался, что она разговаривает, как его «ужасная» мать. Ее нежелание спросить его, как, по его мнению, она должна разговаривать, было разрешено, когда она признала, что впечатления пациента о том, что она сказала, важнее, чем правильность ее коммуникаций. После этого она разговаривала с ним с большей непринужденностью и спонтанностью. Сходная проблема пробуждается тогда, когда существует сильная потребность продемонстрировать пациенту свою компетентность и заслужить его уважение. Терапевт, у которого эта потребность сильна, находит унизительным работать с пациентом, который постоянно атакует его на всех уровнях. Поскольку антитерапевтично подчеркивать разногласия, критику необходимо услышать и исследовать совместно с пациентом. Следовательно, возможности поднимать самооценку здесь не предоставляется. Другие потребности. Другая проблема, затронутая студентом-ана- литиком на супервизиях, касалась его желания быть «хорошим» по отношению к пациенту и отвечать на его жажду привязанности. В начале отношений часто ощущается потребность быть «лучше», чем изначальный объект, успокаивать, умиротворять и утешать — то есть аналитические (взращивающие) контртрансферные реакции. (Если интервенции в терминах этих.чувств обрывают коммуникацию, это действует контртрансферное сопротивление.) Студенты на супервизии неоднократно сообщали мне, что когда они ограничиваются работой с сопротивлением, они чувствуют себя подобно психопатам. Чувство вины терапевта усиливается, когда пациент спрашивает: «Что Вы делаете за те деньги, которые получаете?» Подобно начинающему акушеру, принимающему нормальные роды, студент-аналитик, работающий с шизофреническим пациентом в состоянии развернутого нарциссического трансфера, обычно чувствует, 237
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники что ему практически нечего делать, и хочет вмешиваться более активно, чем того требует ситуация. Молодой терапевт, консультировавшийся у меня, описывал трудности при работе с инфантильными требованиями любви шизофренического пациента-подростка. У пациента было впечатление, что терапевт мало говорит, потому что у него нет интереса к пациенту. Юноша упрекал терапевта в невнимательности и сообщал, что он не может ни о чем говорить, потому что находится «в скорлупе». Терапевт признал, что он чувствовал большую робость в работе с сопротивлением «Вы- ко-мне-не-внимательны». Он не отслеживал, что происходило во взаимоотношениях. На супервизорской сессии он стал осознавать, что его робость в ответ на обвинения пациента была связана со страхом, как он выразился, «разбить вдребезги» пациента. Требования пациента убедиться, что терапевт любит его, возбудили мощное формирование реакции, связанное с собственным паттерном терапевта, приспособлением к доминантному отцу. Осознание этой тенденции помогло терапевту справиться со своей боязнью вступать в эмоциональную коммуникацию. В конце концов, пациент также развил сильные позитивные трансферные чувства к нему. Когда аналитик остается открытым для неприятных чувств пациента и сохраняет способность к пониманию и коммуникации, пациент переживает отношения, которых у него не было в прошлом. Понимание того, что аналитик может переживать индуцированные эмоции и тем не менее вести себя адекватно, бессознательно стимулирует у шизофренического пациента желание доказать аналитику и себе, что он тоже может выносить неприятные чувства и все же вести себя адекватно. Отказ выносить аффекты пациента или их отыгрывание, чтобы заставить пациента оставить лечение, являются распространенными формами контртрансферного сопротивления при лечении пациентов с тяжелыми нарушениями. Студентка-аналитик, рассказывающая, что пациент чувствовал себя безнадежным и несчастным, добавила, что она тоже чувствовала себя несчастной. Она понимала, что ощущала его чувства, и противилась этому. «Когда я чувствую себя так же, как он, я перестаю видеть, что происходит между нами. Я не хочу быть понимающей. Я просто хочу вышвырнуть его из офиса». 238
ГЛАВА 9 Контртрансфер: сопротивление и терапевтический рычаг Когда она начала понимать, что пациент индуцировал в ней чувства, которые он получал от своей матери, и что их воссоздание в отношениях было лечебным механизмом, она приняла «повторное переживание» как реквизит успешного лечения. Неопытные аналитики часто говорят, что они злятся на шизофренического пациента за то, что на сессиях он не функционирует так, как они хотят. Они могут не понимать, что это их обязанность определить то, что не дает пациенту сотрудничать, и работать с этими препятствиями. В целом, шизофренический пациент вызывает чувство, что для него делаешь недостаточно либо что ему ничем невозможно помочь. Бывают периоды, когда терапевт чувствует, что лечение ни к чему не привело, и лучше было вообще за него не браться. Часто бывает трудно выработать в себе принятие обоснованности этих чувств и способность спокойно выдерживать их без отыгрывания, вербализуя их пациенту только для работы с текущим сопротивлением. На этих проблемах я фокусируюсь с терапевтами, которые начинают работать с шизофреническими пациентами. Такая работа требует особого рода супервизии и тренинга. Контртрансферное сопротивление анализируется, и начинающему помогают разрешить его на супервизорской сессии (Спотниц, 1976b, 1982). Активное участие су- первизанта в этом процессе часто вносит значительный вклад в его профессиональное развитие. Дополнительные наблюдения Опасность для здоровья Работа с шизофреническим пациентом и другими серьезно нарушенными индивидами вредна для здоровья терапевта, который неспособен анализировать глубоко невротические и психотические реакции, которые они вызывают. У терапевта может развиться психотическая или психосоматическая реакция, если он немедленно не обратится за помощью (Спотниц, 1963). Например, студент-аналитик, лечивший пациента, страдавшего болезнью Ходкинса, сказал, что он испытывал все те ощущения, на которые жаловался пациент. Могут ли интенсивные и неприятные контртрансферные переживания вызвать у терапевта реальную психическую или органическую 239
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники болезнь, остается вопросом неисследованным. Но несомненно, терапевту, который сам не проходил анализ, опасно лечить шизофренических индивидов. Много лет назад у моего знакомого (который скрывал, что он не проходил анализ) развилось сильное сопротивление к переживанию ярости и других интенсивных эмоций; он последовательно вытеснял их при работе с глубоко нарушенными пациентами. Заблокированные от вербального выражения индуцированные чувства нашли выход в приступах тахикардии, заболевания сердца, от которого он в итоге умер. Чтобы продуктивно работать с этими пациентами, не подвергая свое здоровье опасности, необходимо обладать способностью чувствовать, распознавать и облекать в слова индуцированные чувства. Невербальные процессы коммуникации Обычно принято, чтобы первые коммуникации исходили от пациента к аналитику. При лечении крайне нарциссического индивида полезно действовать, основываясь на том положении, что с первого контакта осуществляется двусторонняя невербальная коммуникация, вне зависимости от того, осознает ли это та или другая сторона. Поскольку источник непосредственно испытываемого чувства часто неясен и долгое время может быть не установлен, желательно отслеживать две возможности. Первая та, что пациент может индуцировать это чувство. Во время сессии, когда терапевт стал осознавать сильное чувство раздражения, которое он не мог объяснить, он спросил пациентку, не раздражает ли он ее сегодня. Она ответила: «Как Вы догадались? Вы просто читаете мысли. Я думала по дороге в офис, что мой муж сегодня утром ужасно раздражал меня». Возможно также, что то, что кажется трансферной реакцией пациента, может оказаться контрреакцией на невербализованные чувства терапевта. Когда терапевт, например, испытывает личную скорбь, пациент может приписать это чувство себе и — возможно, впервые — начнет оплакивать смерть значимого для него человека. Характерные проблемы могут возникнуть, если пациент эготизи- рует свои восприятия чувств аналитика как защиту от собственных чувств. Такие эмоциональные идентификации могут привести к временному улучшению, однако они затруднят для пациента полное осо¬ 240
ГЛАВА 9 Контртрансфер: сопротивление и терапевтический рычаг знание собственных истинных чувств и действие в соответствии с ними. Он не способен стать полностью интегрированной личностью и продолжает чувствовать, что он сам себе чужой. Проблем подобного рода можно избежать, если аналитик помогает пациенту провести различие между его собственными чувствами и объектными чувствами, которые он эготизировал в начале жизни. Техники присоединения к сопротивлению (проиллюстрированные в главе 10) облегчают начальное возбуждение эготизированных объектных чувств. После того как эти чувства деэготизируются, пациенту помогают артикулировать собственные чувства. Свобода функционирования Большая сила эго требуется для спокойного, без защит функционирования, когда необходимо выносить убийственные чувства шизофренического пациента и использовать их для его благополучия. Если эти чувства отрицаются, невозможно понять, как они пробуждаются в отношениях, и как пациент от них защищается. Если, с другой стороны, осознание индуцированных чувств приведет терапевта к состоянию парализующей тревоги, пациент лишится относительно безопасной атмосферы, которая ему требуется для эмоционального созревания. От аналитика в первую очередь требуется сочетание большого самообладания с эмоциональной отзывчивостью. Под эмоциональной отзывчивостью я подразумеваю открытость для трансферных чувств пациента и индуцированных чувств без того, чтобы им поддаться и отклониться от ориентированного на цель функционирования (Эпштейн, 1982). Аналитик не показывает эмоциональной отзывчивости в своей манере проведения лечения (Этот операциональный принцип здесь подчеркивается, поскольку я часто видел, что его нарушают). В профессиональных отношения соблюдается вежливость. Терапевт учтиво приветствует пациента при встрече, вежливо дает объяснения и не показывает обиды в ответ на оскорбления и провокационные замечания. Он выражает позицию: «Мои чувства не важны. Важно узнать Вас». Самообладание означает способность переносить свои ошибки без чрезмерного расстройства. Обычно легко освобождаться от чувства вины, признавая или отрицая их. Но признавать или отрицать свои 241
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники ошибки по отношению к шизофреническому пациенту до того, как он станет способен свободно вербализовать свое негодование, нежелательно. Если пациент обвиняет меня в совершении ошибки, я могу спросить его: «Допустим, Вы правы, и я совершил ошибку. К чему это нас привело?» Обычно пациент хочет знать, действительно ли аналитик, помимо своих профессиональных обязанностей, заинтересован в том, чтобы помочь ему. Всегда происходит определенная проверка на этот счет. Вместо того чтобы отрицать или признавать личный интерес прямо, хорошо бы исследовать вместе с пациентом терапевтические следствия удовлетворения или отвержения конкретных требований, которые он предъявляет, или услуг, о которых он просит. В результате аналитик представляет собой как бы грубоватого родителя, исполняющего свои обязанности. В итоге пациент понимает, что аналитик искренно заинтересован в нем и просто позволил ему самому сделать это открытие. 242
ю Интервенции: порядок и последовательность Основная «психосоматическая» функция речи (главного инструмента психоанализа), как я считаю, — перебросить мост между матерью и ребенком после сепарации, сохраняющийся во взрослых отношениях и в значительной степени заменяющий изначальную телесную близость. Лео Стоун (1981а, стр. 97) На аналитических сессиях можно выбирать один из двух способов общения с пациентом: молчать или говорить. Молчание упомянуто первым, потому что, если измерять по времени, оно является гораздо более важным — и сложным — видом деятельности. Как матрица эффективной невербальной коммуникации, молчание аналитика катализирует рост доэдипальной личности или способствует ему. На ранних стадиях лечения, например, когда пациенту, у которого развивается нарциссический трансфер, требуется фактически неодушевленное присутствие — желательно даже без дыхания, — неподвижное молчание выражает послание: не хочу мешать Вам никоим образом. Разделяемое молчание, характеризующееся ненавязчивыми изменениями позы, говорит индивиду, так или иначе выражающему желание сохранять молчание, что терапевт не ждет с нетерпением, когда с ним заговорят. Покашливание и нервные суетливые движения создают беспокойное молчание, которое может тактично выражать противоположное сообщение. Решение совершить интервенцию — то есть вступить в намеренную коммуникацию — является вопросом теоретического значения. 243
СОВРЕМЕННЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА теория техники Чтобы повысить способность пациента успешно функционировать в жизни, психоаналитик, практикующий недирективную психотерапию, соблюдает принцип экономии коммуникации. Поскольку желательно предоставить пациенту самому формировать свою личность, терапевт оказывает воздействие не более, чем это необходимо, чтобы способствовать желательным изменениям в поведении пациента. Интервенции совершаются в основном для того, чтобы разрешить сопротивление. Такую цель имел в виду Фрейд, когда описывал свою психотерапевтическую активность в главе 4 «Исследований истерии». Его первая формулировка по технике также описывает широкий диапазон ресурсов для преодоления «постоянного сопротивления», находящихся в распоряжении терапевта, и то, чего он стремился добиться их использованием. Эти ресурсы, пишет Фрейд, «включают в себя почти все, с помощью чего один человек может оказывать психическое воздействие на другого». Необходимо запастись терпением, поскольку сопротивление «можно разрешить только медленно и постепенно» (курсив мой). Можно, полагаясь на развитие интеллектуального интереса пациента, «объясняя факты» и предоставляя информацию о психических процессах, побудить его сотрудничать и «устранить сопротивление», побуждая его рассматри