Высшее профессиональное образовани

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ
ПСИХОЛОГИЯ
И ПСИХИАТРИЯ

Под редакцией

Н. Н. Володина, П. И. Сидорова

Том 2

ко
о
м
О
С

ф
о
X
ко
ф

Медицина
ВЫСШЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ

ПСИХОЛОГИЯ

И ПСИХИАТРИЯ

ТОМ 2

Под редакцией Н.Н. ВОЛОДИНА, П. И. СИДОРОВА

Рекомендовано

Учебно-методическим объединением по медицинскому
и фармацевтическому образованию вузов России
в качестве учебного пособия для студентов
медицинских вузов России

АСАОЕМА

Москва
Издательский центр «Академия »
2009
УДК 159.922.7/.8(075.8)

ББК 88:56.14я73

П274

Рецензенты:
президент Российской ассоциации перинатальной психологии и медицины,
д-р психол. наук, профессор Н. П. Коваленко’,
профессор кафедры психологии Поморского государственного
университета им. М. В. Ломоносова, д-р мед. наук И. А. Новикова

Перинатальная психология и психиатрия. В 2 т. Т. 2 : учеб.

П274 пособие для студ. учреждений высш. мед. проф. образова-
ния / [Н. Н. Володин и др.]; под ред. Н. Н. Володина, П. И. Си-
дорова. — М. : Издательский центр «Академия», 2009. —
256 с.

18ВМ 978-5-7695-6032-3

Изложены медицинские, психологические, педагогические, социальные
и этические аспекты постнеонатального периода развития ребенка. Рас-
смотрены психологические закономерности формирования симбиотиче-
ской диады «мать—ребенок» и триады «отец —мать —ребенок», помога-
ющие осознать важность раннего контакта и взаимодействия матери с
новорожденным, особенно в тех случаях, когда ребенок рождается преж-
девременно или с проявлением неонатальных заболеваний. Особое вни-
мание уделено психопатологическим синдромам раннего детского возраста.

Для студентов учреждений высшего медицинского профессионально-
го образования.

УДК 159.922.7/.8(075.8)

ББК 88:56.14я73

Оригинал-макет данного издания является собственностью
Издательского центра «Академия», и его воспроизведение любым способом
без согласия правообладателя запрещается

© Коллектив авторов, 2009

© Образовательно-издательский центр «Академия»,
2009

181^ 978-5-7695-6032-3 (т. 2)	© Оформление. Издательский центр «Академия»,

I8В^ 978-5-7695-6031-6

2009
Раздел IV

ПОСТНЕОНАТАЛЬНЫЙ
ПЕРИОД - АДАПТАЦИЯ
К СОВМЕСТНОЙ ЖИЗНИ
В ТРИАДЕ

«ОТЕЦ - МАТЬ - РЕБЕНОК»

Только та жизнь достойна,

В которой есть жертвенная любовь.

Дети — это апостолы Бога,
Которых день за днем
Он посылает нам, чтобы говорить
О любви, мире, надежде!

Императрица Александра Федоровна

Глава 11

МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ПОСТНЕОНАТАЛЬНОГО

ПЕРИОДА

11.1.	Нервно-психическое развитие ребенка
первого года жизни

Нервно-психическое развитие — один из важнейших показате-
лей состояния здоровья детей раннего возраста. Диагностика не-
рвно-психического развития детей первых лет жизни является
неотъемлемой частью деятельности врача-педиатра, врача общей
практики (семейного врача), средних медицинских работников,
а также педагогов дошкольных учреждений, социальных работни-
ков. С основами этой диагностики должны быть знакомы и родители.

Правильная и своевременная диагностика нервно-психического
развития ребенка позволяет подойти к раннему выявлению от-
клонений в здоровье детей, а также в полной мере осуществить
необходимый комплекс развивающих, оздоровительных и реаби-
литационных мероприятий.
Оценка уровня нервно-психического развития ребенка позво-
ляет судить о качестве окружающей среды, характере педагоги-
ческой работы, эффективности различных лечебно-оздоровитель-
ных и реабилитационных мероприятий.

Методы диагностики нервно-психического развития детей ран-
него возраста опираются на объективное изучение закономерно-
стей процесса развития детского организма в определенных усло-
виях воспитания.

Выделяют следующие наиболее широко используемые в отече-
ственной практике методы оценки нервно-психического разви-
тия ребенка:

1)	шкала психомоторного развития детей первого года жизни
[Журба Л.Т., Мастюкова Е.М., 1981];

2)	шкала психического развития детей первого года жизни [Ба-
женова О. В., 1986];

3)	шкала оценки нервно-психического развития детей раннего
возраста [Пантюхина Г.В., Печора К.Л., Фрухт Э.Л., 1983];

4)	шкала оценки нервно-психического развития детей первого
года жизни [Доскин В. А. и др., 1999].

Нервно-психическое развитие и степень его гармоничности
определяют методом диагностики по избранным линиям в декре-
тированные сроки. Оценку проводят по совокупности показате-
лей, делают вывод о нервно-психическом развитии. Психика ре-
бенка обусловлена морфологическим созреванием мозга и гене-
тическими факторами. Для детей каждого возраста выделяют ос-
новные (ведущие) линии деятельности, изменение которых явля-
ется определяющим признаком перехода от одной стадии разви-
тия к другой.

Приведем основные (ведущие) линии развития детей раннего
возраста:

•	на 1-м месяце жизни — зрительные и слуховые ориентиро-
вочные реакции, сосредоточение;

•	от 1 до 3 месяцев жизни — зрительная ориентировочная ре-
акция, слуховая ориентировочная реакция, положительные ответ-
ные эмоции (улыбка, комплекс оживления), ответные голосовые
реакции, общие движения;

•	от 3 до 6 месяцев — зрительное восприятие, слуховое вос-
приятие, общие движения, движения руки, голосовые реакции,
навыки в процессе кормления;

•	от 6 до 9 месяцев — развитие движений ползания, понима-
ние речи взрослого, подражание звукам и занятия с игрушками,
навыки в режимных процессах;

•	от 9 до 12 месяцев — дальнейшее развитие речевой, двига-
тельной сферы, игры, развитие умений и навыков ребенка (уме-
ние пить воду из чашки, проситься на горшок).
Для детей второго года жизни уровень развития определяют по
шести ведущим линиям: понимание речи взрослого, активная речь,
сенсорное развитие, игра, движение, навыки.

Психическое развитие детей первого года оценивают в эпик-
ризные сроки ежемесячно.

11.2. Методы диагностики нервно-психического
развития детей первого года жизни*

Развитие детей в возрасте 10 дней

Зрительные ориентировочные реакции

Удерживает в поле зрения движущийся предмет (ступенчатое
слежение).

Материал', погремушка с шаром (диаметром 5—10 см).

Методика тестирования', игрушку держат на расстоянии 40 —
50 см над грудью ребенка, лежащего на спине, и медленно пере-
мещают 2 — 3 раза вправо и влево (до 30 см).

Поведение ребенка', следит взглядом за игрушкой на расстоянии
до 10 см в одном направлении. Движения глаз скачкообразные.

Слуховые ориентировочные реакции

Вздрагивает и моргает при резком звуке.

Методика тестирования', вне поля зрения ребенка, лежащего
на спине, на расстоянии от 25 до 40 см 2 — 3 раза хлопают в ладо-
ши справа и слева.

Поведение ребенка', при звуке вздрагивает и моргает или реаги-
рует на звук справа и слева каким-либо одним способом.

Развитие детей в возрасте 18—20 дней

Зрительные ориентировочные реакции

Удерживает в поле зрения неподвижный предмет (лицо взрос-
лого).

Методика тестирования', привлекают внимание лежащего на
спине ребенка, раскачивая игрушку или разговаривая с ним, на-

* По данным Г. В. Пантюхиной, К.Л. Печора, Э.Л.Фрухт (1983).
клоняясь или отдаляясь от него. Вызвав сосредоточение, взрос-
лый остается неподвижным или неподвижно держит игрушку на
высоте 40 — 50 см от глаз ребенка.

Поведение ребенка, движения заторможенные, фиксирует взгля-
дом предмет (или лицо взрослого) в течение 5—10 с.

Слуховые ориентировочные реакции

Плачущий или кричащий ребенок успокаивается при сильном
звуке.

Материал’, погремушка.

Методика тестирования', во время беспокойного состояния
ребенка, лежащего на спине, ласково разговаривают с ним или
гремят погремушкой, находясь вне поля зрения ребенка.

Поведение ребенка через 5—15 с успокаивается, движения
заторможены, слуховое сосредоточение — до 10—15 с.

Развитие ребенка в возрасте 1 месяца

Зрительные ориентировочные реакции

Плавное слежение за движущимся предметом

Материал', яркая игрушка (без звука).

Методика тестирования', внимание лежащего на спине ре-
бенка привлекают к игрушке (приближают, удаляют в сторону
до 10 см и вверх до 70 см), которую затем медленно передвига-
ют вправо и влево до 20 — 30 см на высоте 40 — 50 см от глаз
ребенка.

Поведение ребенка, сосредоточивает взгляд на игрушке, плавно
следит за ней (до 30 см), не выпускает ее из поля зрения, повора-
чивая голову вправо и влево.

Слуховые ориентировочные реакции

Длительная слуховая сосредоточенность (прислушивается к
голосу взрослого, звуку игрушки).

Материал', погремушка.

Методика тестирования', на расстоянии 50 см от ребенка,
лежащего на спине, вне поля его зрения гремят погремушкой
5-10 с.

Поведение ребенка, прислушивается во время и после звуча-
ния погремушки (10—15 с), движения заторможены.
Эмоции и социальное поведение

Первая улыбка в ответ на разговор взрослого.

Методика тестирования, с ребенком, лежащим на спине, лас-
ково разговаривают, улыбаются, вызывая у него зрительное сосре-
доточение на лице взрослого. Повторяют обращение до 4 раз.

Поведение ребенка', неярко улыбается в ответ на 3 — 4 обраще-
ния.

Движения общие

Лежа на животе, пытается поднимать и удерживать голову.

Методика тестирования', ребенка кладут на живот, выправляя
ему руки, и наблюдают.

Поведение ребенка', сразу приподнимает голову, удерживает ее
до 5 с и опускает.

Подготовительные этапы развития активной речи

Издает отдельные звуки в ответ на разговор с ним.

Методика тестирования', наклонившись над лежащим на спи-
не ребенком на расстоянии 25 — 30 см, ласково разговаривают,
произносят певучие звуки (1 — 2 мин).

Поведение ребенка', сосредоточив взгляд на лице взрослого, от-
вечает 2 — 3 раза отдельными звуками.

Развитие ребенка в возрасте 2 месяцев

Зрительные ориентировочные реакции

1.	Длительная зрительная сосредоточенность: смотрит на при-
влекший внимание неподвижный предмет или лицо взрослого.

Материал', яркая игрушка (диаметр 5—10 см).

Методика тестирования', наблюдают за ребенком, лежащим под
игрушкой, подвешенной на высоте 50 — 70 см над его грудью, или
на этой же высоте неподвижно держат игрушку.

Поведение ребенка', смотрит на игрушку 20 — 25 с, не двигается.

2.	Следит за движущейся игрушкой или взрослым.

Материал', яркая игрушка (диаметр 5—10 см).

Методика тестирования: привлекают внимание лежащего на
спине ребенка к игрушке и медленно передвигает ее вправо и
влево на высоте 40 — 50 см один раз.
Поведение ребенка, следит непрерывно (10 — 15 с) за игрушкой
(до 50 см), поворачивая голову вправо и влево.

Слуховые ориентировочные реакции

1.	«Ищущие» повороты головы при длительном звуке.

Материал', громко звучащая игрушка.

Методика тестирования', гремят погремушкой 3 — 5 с на рас-
стоянии 40 — 50 см вне поля зрения лежащего на спине ребенка.

Поведение ребенка', слушает до 5 с и поворачивает голову вправо
и влево.

2.	Поворачивает голову в сторону голоса взрослого.

Методика тестирования', ласково говорят с лежащим на спине
ребенком 3 — 5 с на расстоянии 40 — 50 см вне поля зрения, сбоку.

Поведение ребенка', прислушивается 5 с, поворачивает голову
в одну и другую сторону.

Эмоции

1.	Быстро отвечает улыбкой на разговор.

Методика тестирования', наклоняясь над лежащим на спине
ребенком, ласково разговаривают с ним (не трогают), обращаясь
3 раза.

Поведение ребенка', широко и длительно улыбается после трех
обращений к нему.

2.	Длительная зрительная сосредоточенность на другом ребен-
ке (проводят в детском дошкольном учреждении).

Методика тестирования', наблюдают за ребенком, лежащим
на спине в манеже между двумя детьми (расстояние 40 см). Мож-
но позвать его со стороны лежащих детей.

Поведение ребенка', увидев лежащего рядом ребенка, поворачи-
вает голову и смотрит на него 30 с (неподвижно).

Движения общие

Лежа на животе, поднимает и некоторое время удерживает го-
лову.

Материал', яркая звучащая игрушка.

Методика тестирования', ребенка кладут на живот и наблюда-
ют в течение 2 с. Если ребенок не поднимает голову, на расстоя-
нии 30 — 40 см перед ним ставят игрушку, гремят ею, медленно
поднимают, разговаривают с ребенком.
Поведение ребенка, подняв невысоко голову, удерживает ее не
менее 5 с.

Подготовительные этапы развития активной речи

Произносит отдельные звуки.

Методика тестирования'. 1) наблюдают за ребенком, лежащим
на спине; 2) спрашивают мать ребенка, издает ли он звуки? Ка-
кие?

Поведение ребенка. 1) издает гласные и согласные звуки без
учитываемого раздражителя; 2) мать отвечает, что ребенок издает
звуки и приводит пример.

Развитие ребенка в возрасте 3 месяцев

Зрительные ориентировочные реакции

Зрительная сосредоточенность в вертикальном положении на
руках у взрослого (на лице разговаривающего с ним взрослого,
а также на игрушке).

Методика тестирования (проверяют только у ребенка, удержи-
вающего голову в вертикальном положении):

•	ребенок в вертикальном положении на руках у взрослого,
головой опирается на его плечо; второй взрослый на расстоянии
50 см разговаривает с ребенком;

•	взрослый одной рукой держит ребенка, а другой показывает
ему игрушку, держит ее неподвижно.

Поведение ребенка, после 2 — 3 обращений смотрит на лицо го-
ворящего взрослого или игрушку — 10 с.

Эмоции

1.	Отвечает «комплексом оживления» на эмоциональное обще-
ние (разговор).

Методика тестирования', наклонившись над лежащим на спи-
не ребенком (до 25 — 30 см), ласково, оживленно с ним разгова-
ривают, обращаясь 3 раза. Если ребенок не контактирует, задают
вопрос матери ребенка: «Радуется ли ребенок в ответ на обраще-
ние? Как проявляется радость?».

Поведение ребенка смотрит на лицо взрослого. После 1 — 2 об-
ращений широко улыбается, издает тихие и короткие звуки, сги-
бает и разгибает руки и ноги. Оживление нарастает и сохраняется
после обращения до 5 —10 с. Может проявлять весь комплекс или
без какого-нибудь одного компонента. В ответах мать ребенка
перечисляет эти же компоненты.

2.	Ищет глазами ребенка, издающего звуки (проводят в дет-
ском дошкольном учреждении).

Методика тестирования', наблюдают за ребенком, лежащим
в манеже на спине рядом с другими детьми.

Поведение ребенка, прислушиваясь, ищет взглядом ребенка, из-
дающего звуки, найдя, смотрит на него, оживляется.

Движения руки

Случайно наталкивается руками на игрушки, низко висящие
над грудью.

Материал', две погремушки (шарики на кольцах диаметром
10—15 см) висят на цветных лентах на высоте 10 — 15 см над гру-
дью ребенка справа и слева.

Методика тестирования'. 1) наблюдают за ребенком, лежа-
щим под игрушками; если ребенок неподвижен, вызывают у него
«комплекс оживления»; 2) задают вопросы матери ребенка: «На
какой высоте подвешены игрушки в кроватке?» «Наталкивается
ли на них руками ребенок?».

Поведение ребенка. 1) оживляясь, выпрямляет руки и натал-
кивается на игрушку (одну или обе) 2 — 3 раза; разжимая пальцы,
пытается захватить игрушку и прослеживает глазами движения
рук; 2) мать отвечает положительно на оба вопроса.

Движения общие

1.	Лежит на животе, опираясь на предплечья и высоко подняв
голову (1 мин).

Материал', яркая погремушка.

Методика тестирования', ребенка кладут на живот и наблю-
дают в течение 2 с. Если он не поднимает голову, разговаривают с
ним, гремят погремушкой на высоте 20—30 см над подстилкой на
расстоянии 50 — 70 см от ребенка.

Поведение ребенка, сразу высоко поднимает голову, опираясь
на предплечья, грудь приподнята, ноги спокойно лежат. Сохра-
няет это положение не менее 1 мин. Удерживает голову в верти-
кальном положении (на руках у взрослого 30 с).

2.	Удерживает голову в вертикальном положении на руках у
взрослого.
Методика тестирования: ребенка держат на руках вертикаль-
но, поддерживая одной рукой под ягодицы, другой — под мыш-
ки.

Поведение ребенка: удерживает голову прямо в течение 30 с.

Развитие ребенка в возрасте 4 месяцев

Зрительные ориентировочные реакции

Узнает мать или близкого человека (радуется).

Методика тестирования: к лежащему на спине ребенку по-
очередно (с паузой 3 — 5 с) и повторно подходят и наклоняются
над ним мать (или близкий человек) и незнакомый взрослый, лас-
ково разговаривают с ним.

Поведение ребенка: внимательно смотрит на мать, радостно
улыбается, иногда гулит и тянется. Недоволен, когда мать отхо-
дит, и не сразу переводит взгляд на незнакомого; смотрит спо-
койно, отвлекается.

Слуховые ориентировочные реакции

1.	Поворачивает голову в сторону невидимого источника звука
и находит его глазами.

Материал: громко звучащая погремушка.

Методика тестирования: вне поля зрения ребенка, лежащего
на спине, на расстоянии 50—70 см гремят погремушкой 3—4 раза
(с паузой 2 с). В помещении при этом должна сохраняться ти-
шина.

Поведение ребенка: слушает в течение 2 — 3 с и четко повора-
чивает голову в сторону звука, ищет и быстро находит глазами
погремушку, смотрит на нее до 10 с.

2.	Адекватно реагирует на спокойную и плясовую мелодию (про-
водят в детском дошкольном учреждении).

Материал: металлофон, мерлитон (можно без материала).

Методика тестирования: лежащему на спине ребенку напева-
ют или играют колыбельную (спокойную) мелодию, после паузы
15 —30 с — плясовую мелодию, затем снова после паузы — опять
колыбельную.

Поведение ребенка: спокойно слушает колыбельную; слушая
плясовую мелодию, радуется, у него появляется «комплекс ожив-
ления», сохраняющийся 5—10 с. Слушая колыбельную, успокаи-
вается.
Эмоции и социальное поведение

1.	Во время бодрствования часто и легко возникает «комплекс
оживления».

Методика тестирования', издали наблюдают за ребенком, ле-
жащим на спине под низко висящими игрушками (до 30 мин).

Поведение ребенка: рассматривает игрушки, захватывает их или
следит за окружающим. Приходит в оживленное состояние, кото-
рое может длиться до 4 мин.

2.	Громко смеется в ответ на эмоциональное общение с ним.

Методика тестирования', наклоняясь над ребенком, лежа-
щим на спине, ласково, оживленно разговаривают с ним, обра-
щаясь к нему до 3 раз. Если ребенок не контактирует, задают
вопрос матери: «Как радуется?», «Умеет ли смеяться?».

Поведение ребенка', мать отвечает, что ребенок умеет смеять-
ся; ребенок радуется, громко смеется.

3.	Ребенок ищет взглядом другого ребенка, рассматривает его,
радуется, тянется к нему (проводят в детском дошкольном учреж-
дении).

Методика тестирования', наблюдают за ребенком, лежащим
на спине на расстоянии 40 — 50 см от других детей.

Поведение ребенка', активно ищет и находит взглядом ре-
бенка, рассматривает его лицо, оживляется, тянется, пытается
дотронуться, иногда поворачивается. Второй ребенок в ответ
улыбается.

Движения руки и действия
с предметами

Рассматривает, ощупывает и захватывает низко висящие над
грудью игрушки.

Материал', две погремушки (шарик на кольцах диаметром
15 см) подвешены на длинных лентах на высоте 5—10 см над
грудью ребенка справа и слева.

Методика тестирования'. 1) наблюдают издали за ребенком,
лежащим под игрушками; если ребенок бездействует, касаются
его рук игрушками, раскачивают их; 2) задают вопросы матери:
«Играет ли ваш ребенок подвешенными над грудью игрушка-
ми?», «Расскажите, что ребенок делает с игрушками, как дей-
ствует?».

Поведение ребенка'. 1) смотрит на игрушку, протягивает руку,
ощупывает, рассматривает, захватывает, держит, толкает, следит
за ней взглядом (3 мин и более); 2) мать перечисляет все действия
ребенка, указанные в п. 1.
Движения общие

При поддержке под мышки крепко упирается о твердую опору
ногами, согнутыми в тазобедренном суставе.

Методика тестирования', взрослый берет ребенка под мыш-
ки к себе и опускает ногами на твердую опору (разрешают прове-
рять только у ребенка, удерживающего голову в вертикальном по-
ложении). Ребенка при тестировании нельзя ставить на ноги.

Поведение ребенка', при прикосновении к опоре выпрямляет
ноги в коленном суставе и упирается обеими ступнями.

Подготовительные этапы развития

активной речи

Гулит.

Методика тестирования'. 1) наблюдают издали за ребенком,
лежащим на спине под игрушками (до 30 мин); в помещении тихо;
если ребенок не гулит, то, наклонившись над ним, произносят
повторно гласные звуки и наблюдают; 2) задают вопросы матери
ребенка: «Произносит ли ваш ребенок звуки?», «Какие?», «Как он
их произносит?».

Поведение ребенка'. 1) гулит сам или через 1 — 3 мин после об-
щения с ним взрослого; 2) из ответов следует, что ребенок гулит.

Навыки и умения при кормлении
и в других режимных процессах

Во время кормления придерживает руками грудь матери или
бутылочку.

Материал', бутылочка с соской при искусственном или сме-
шанном кормлении.

Методика тестирования'. 1) ребенка держат на руках в поло-
жении полулежа; при кормлении грудью мать направляет его
руки, а бутылочку держит так, чтобы, протянув руки, ребенок мог
взять ее, направляет соску в рот ребенка и поддерживает бутылоч-
ку, поправляя его руки; 2) задают вопросы матери: «Где находятся
руки ребенка во время кормления?», «Придерживает ли он рука-
ми то, из чего ест?».

Поведение ребенка'. 1) при виде груди матери или бутылочки
тянется руками и захватывает; во время кормления руки на буты-
лочке; 2) мать отвечает, что ребенок придерживает руками то, из
чего он ест.
Развитие ребенка в возрасте 5 месяцев

Зрительные ориентировочные реакции

Отличает близких людей от чужих по внешнему виду (по-
разному реагирует на лицо знакомого и незнакомого взросло-
го).

Методика тестирования'. 1) ребенок находится в вертикальном
положении на руках у взрослого или лежит на спине; на расстоя-
нии 50 см подходит и улыбается знакомый взрослый, затем сразу
незнакомый и, если реакция не четкая, опять знакомый взрос-
лый; 2) задают вопросы матери ребенка: «Как ребенок реагирует
на незнакомых?».

Поведение ребенка'. 1) при виде знакомого взрослого радуется,
оживляется; при виде незнакомого оживление угасает, тормозят-
ся движения, он хмурится, может заплакать; 2) из ответа ясно, что
ребенок по-разному реагирует на знакомых и незнакомых.

Слуховые ориентировочные реакции

1.	Узнает голос матери или близкого человека.

Методика тестирования', с ребенком, лежащим на спине, изда-
ли ласково разговаривает незнакомый взрослый 30 с — 1 мин,
после паузы (30 с) — мать и опять после паузы — незнакомый
взрослый. Задают вопрос матери ребенка: «Как реагирует ребенок
на ваш голос?».

Поведение ребенка', к незнакомому голосу прислушивается и ищет
говорящего глазами, к повторному звучанию бывает безразличен.
К голосу матери прислушивается, ищет ее, улыбается, поворачи-
вается; ищет и беспокоится, когда голо/замолкает. Из ответа ма-
тери видно, что ребенок узнает ее голос.

2.	Различает строгую и ласковую интонацию обращенной к нему
речи, по-разному реагирует.

Методика тестирования'. 1) с ребенком, лежащим на спине, не
наклоняясь к нему, ласково разговаривают, после паузы (5 с) —
строго, затем снова ласково; 2) задают вопросы матери ребенка:
«Вы когда-либо разговариваете с ребенком строго?», «Как он ве-
дет себя при этом?», «Если с ним заговорить ласково, он успоко-
ится?».

Поведение ребенка: 1) в ответ на ласковую интонацию улыба-
ется, оживляется, на строгую — сосредоточивается, хмурится, мо-
жет заплакать; 2) мать отвечает положительно на первый вопрос и
описывает адекватное поведение.
Эмоции, социальное поведение

Тестирование проводят в детском дошкольном учреждении.

Находит взглядом ребенка, может радоваться ему, гулит, берет
у него из рук игрушку.

Методика тестирования', наблюдают за ребенком, лежащим среди
детей. Если общения нет, ребенка кладут ближе к детям (до 50 см).

Поведение ребенка, находит взглядом говорящего или издаю-
щего звуки ребенка, может радоваться ему, гулит, рассматривает,
поворачивается, старается взять игрушку, повторяет за ним звуки.

Движения руки и действия с предметами

1.	Берет игрушку из рук взрослого.

Материал', погремушка с длинной (10—12 см) ручкой.

Методика тестирования', на высоте 20 — 30 см над грудью ре-
бенка, лежащего на спине, держат погремушку 5 с, привлекают к
ней внимание (можно прикоснуться игрушкой к тыльной стороне
ладони правой и левой руки, а затем опять показать игрушку).

Поведение ребенка, смотрит на игрушку, поднимает и вып-
рямляет руки, направляет их к игрушке и четко берет ее (может
одной рукой).

2.	Удерживает в руке игрушку.

Материал и методика тестирования (см. выше).

Поведение ребенка, взяв игрушку, не роняет и удерживает ее
до 1 мин.

Движения общие

1.	Долго лежит на животе, подняв корпус и опираясь на ладо-
ни выпрямленных рук.

Материал', яркая устойчивая игрушка.

Методика тестирования', ребенка кладут на живот, перед ним
ставят игрушку так, чтобы он не касался ее руками, и наблюдают.

Поведение ребенка, сразу после того, как его положили на
живот, или при виде игрушки выпрямляет руки, поднимает голо-
ву и верхнюю часть корпуса; лежит, опираясь на ладони выпрям-
ленных рук.

2.	Переворачивается со спины на живот.

Материал', яркая игрушка.

Методика тестирования', внимание ребенка, лежащего на спи-
не, привлекают к игрушке, ее передвигают сверху вниз и кладут
рядом с ребенком так, чтобы он не мог взять игрушку, лежа на
спине. Если ребенок не переворачивается, задают вопрос матери
ребенка: «Ваш ребенок пытается переворачиваться на живот?»,
«Он быстро это делает?», «Часто переворачивается?».

Поведение ребенка, следит за игрушкой, поворачивает голову,
корпус, ложится на бок и сразу переворачивается на живот, вы-
прямляет ноги в тазобедренных суставах и, опираясь на выпрям-
ленные руки, высоко поднимает голову. Мать отвечает положи-
тельно на все вопросы.

Навыки и умения при кормлении
и в других режимных процессах

Ест с ложки полугустую пищу.

Материал’, глубокая детская тарелка или блюдце с кашей либо
пюре, чайная ложка.

Методика тестирования’. 1) к губам ребенка, который во время
кормления полусидит на коленях у взрослого лицом к нему, под-
носят ложку, наполненную пищей на % (можно прикоснуться
ложкой к губам), и предлагают есть; нельзя разжимать губы и
надавливать на них; 2) матери ребенка задают вопросы: «Кормите
ли вы своего ребенка с ложки?», «Открывает ли он рот сам?»,
«Как он снимает пищу с ложки?».

Поведение ребенка. 1) открывает рот, когда ложка касается
его губ; снимает пищу губами понемногу; ест медленно; 2) мать
отвечает положительно на первые два вопроса и рассказывает,
как ребенок ест с ложки.

Развитие ребенка в возрасте 6 месяцев

Слуховые ориентировочные реакции

По-разному реагирует на свое и чужое имя.

Методика тестирования’. 1) находясь вне поля зрения ребенка,
называют имя, контрастное по звучанию с его именем, повторяют
его 2 раза; после паузы 10 с называют 2 раза имя ребенка, затем
после паузы 10 с — чужое имя; 2) если ребенок не контактирует,
задают вопросы его матери: «Называете ли вы ребенка по име-
ни?», «Как он реагирует на него?».

Поведение ребенка 1) услышав свое имя, радуется, быстро обо-
рачивается, смотрит на взрослого; на чужое имя не реагирует или
после второго обращения оборачивается, спокойно, непродолжи-
тельно смотрит на взрослого, отвлекается; 2) мать отвечает поло-
жительно на первый вопрос и рассказывает, как реагирует ребенок.
Движения руки и действия с предметами

Уверенно берет игрушки, находясь в любом положении, подолгу
занимается ими, перекладывает из одной руки в другую.

Материал'. 2 — 3 яркие погремушки, удобные для захватывания.

Методика тестирования', кладут игрушки рядом с лежащим
на животе ребенком, перед ним, но немного сбоку, справа и
слева в пределах досягаемости, но, не касаясь его рук, кладут
игрушки, привлекают к ним внимание и наблюдают.

Поведение ребенка', сразу или после привлечения внимания
уверенно берет игрушку, рассматривает и действует, размахивает,
прислушивается к звуку, перекладывает и т.д. (каждый ребенок
действует по-своему).

Движения

1.	Переворачивается с живота на спину.

Материал', яркая устойчивая игрушка.

Методика тестирования', у ребенка, лежащего на животе, вы-
зывают сосредоточение на игрушке, стоящей перед ним, и пере-
мещают ее по кругу за спину ребенка. Повторяют 2 раза. Если
ребенок отказывается лежать на животе, задают вопросы матери
ребенка: «Ваш ребенок умеет сам переворачиваться (на живот)?»,
«Он быстро переворачивается?», «Часто?».

Поведение ребенка', следит за игрушкой, поворачивает голову
и быстро переворачивается на спину. Мать отвечает утвердитель-
но на все вопросы.

2.	Передвигается, переставляя руки или немного подползая.

Материал', яркая устойчивая игрушка.

Методика тестирования', внимание ребенка, лежащего на жи-
воте, привлекают к игрушке, поставленной перед ним, но недося-
гаемой. Спрашивают мать ребенка: «Расскажите, как ребенок пе-
редвигается, лежа на животе?».

Поведение ребенка'. 5 с смотрит на игрушку и пытается дос-
тать ее, подползает вперед, подтягиваясь на руках, двигается вбок,
переставляя руки, или назад. Мать положительно отвечает на во-
прос и рассказывает, как передвигается ребенок.

Подготовительные этапы развития активной речи

Произносит отдельные слоги (начало лепета).

Методика тестирования'. 1) наблюдают за ребенком 20—30 мин,
можно перекликаться с ним; 2) если ребенок спонтанно не про-
износит звуки, спрашивают мать: «Какие звуки или слоги произ-
носит ребенок?», «Приведите пример, произносит ли такие, как
«ма», «ба», или другие?».

Поведение ребенка'. 1) однократно или редко произносит ка-
кой-либо один слог («ба», «ма»); 2) мать утвердительно отвеча-
ет на вопросы и приводит примеры произносимых звуков, сло-
гов.

Навыки и умения при кормлении
и в других режимных процессах

1.	Хорошо ест с ложки, снимая пищу губами.

Материал', глубокая детская тарелка или блюдце с кашей или
пюре; чайная ложка.

Методика тестирования: 1) к губам ребенка, который полу-
сидит на коленях у взрослого лицом к нему, подносят ложку, на-
полненную на % пищей; 2) матери ребенка задают вопросы: «Ваш
ребенок ест с ложки?», «Он сам снимает пищу губами?», «Он ждет,
когда вложат пищу в рот?», «Ссасывает пищу с ложки?».

Поведение ребенка: раскрывает рот раньше, чем ложка кос-
нется губ, и снимает пищу губами. Мать утвердительно отвечает
на первые два вопроса.

2.	Пьет из блюдца или чашки небольшое количество жидкой
пищи.

Материал: глубокое блюдце или широкая чашка, пиала. Объем
жидкости — 50 г.

Методика тестирования: к губам ребенка, который полуси-
дит на коленях у взрослого, подносят чашку и предлагают пить.

Поведение ребенка: прикасается губами ккраю чашки и пьет,
выпивая всю порцию.

Развитие ребенка в возрасте 7 месяцев

Движения руки и действия с предметами

Игрушкой стучит, размахивает, перекладывает, бросает ее и т. п.
Материал: погремушка или другая яркая звучащая игрушка.
Методика тестирования: перед ребенком или рядом кладут
игрушку и наблюдают. Если ребенок не играет, задают вопросы
матери: «Какие игрушки у вашего ребенка?», «Как он играет?»,
«Повторяет ли он свои действия?».

Поведение ребенка: многократно перекладывает погремушку
из руки в руку, извлекает звук, стучит по подстилке, бросает вниз
(в течение 1 мин). Мать перечисляет действия ребенка, характер-
ные для развития в возрасте 7 месяцев.

Движения общие

Хорошо ползает (много, быстро, в разных направлениях).

Материал’, яркая звучащая устойчивая игрушка.

Методика тестирования’. 1) внимание лежащего на животе
ребенка привлекают к игрушке, поставленной вне досягаемости,
и, если ребенок начинает передвигаться, медленно отодвигают ее
до 1 м (можно повторить); 2) наблюдают до 30 мин; если ребенок
отказывается лежать на животе, спрашивают у матери: «Ваш ребе-
нок лежит на животе?», «Он как-нибудь передвигается?» (Уточня-
ющий вопрос: «Может ли он ползать долго, быстро, меняет ли
направления?»).

Поведение ребенка’. 1) сразу ползет к игрушке, делает четкие
движения руками; 2) мать перечисляет действия ребенка, харак-
терные для развития в возрасте 7 месяцев.

Подготовительные этапы развития понимания речи

На вопрос «где?» находит взглядом предмет, находящийся
постоянно в определенном месте (например, часы, куклу и др.).

Материал’, озвученная крупная игрушка (кукла, петух, собака
или др.) стоит на постоянном месте.

Методика тестирования’. 1) ребенка подносят к игрушке так,
чтобы он ее не видел (спиной или боком), и спрашивают: «Где...?»
(повторяют 2 раза); 2) если ребенок не реагирует на вопрос, зада-
ют вопросы матери ребенка: «Понимает ли ребенок название ка-
кого-либо предмета (уточнив, какого)?», «Спрашиваете ли вы у
ребенка, где предмет?», «Находит ли он глазами то, что вы назы-
ваете?».

Поведение ребенка’. 1) поворачивается к игрушке и смотрит на
нее, иногда хочет взять; 2) мать отвечает утвердительно на все
вопросы.

Подготовительные этапы развития активной речи

Подолгу лепечет, повторно (2 — 3 раза) произносит одни и те
же слоги.

Методика тестирования’. 1) наблюдают за ребенком; если
ребенок не лепечет, то, стоя перед ним, произносят повторно слоги,
имеющиеся в его лепете; 2) если ребенок не контактирует, задают
вопросы матери: «Произносит ли ваш ребенок слоги?», «Какие?»,
«Произносит ли он их повторно?», «Он долго лепечет?».

Поведение ребенка. 1) лепечет сам или, слушая молча, смот-
рит на губы говорящего и через 1 — 5 мин произносит повторно
слоги; 2) мать утвердительно отвечает на все вопросы и приводит
примеры произносимых ребенком слогов.

Навыки и умения при кормлении
и в других режимных процессах

Пьет из чашки, которую держит взрослый.

Материал', глубокое блюдце или широкая чашка, пиала. Объем
жидкости — до 100 г.

Методика тестирования'. 1) к губам ребенка, который полуси-
дит на коленях у взрослого, подносят чашку и предлагают пить; 2) если
проверяют развитие не во время кормления, задают вопросы матери:
«Вы даете ребенку пить из чашки?», «Как он пьет из чашки?».

Поведение ребенка'. 1) прикасается губами к краю чашки и
пьет, быстро выпивает всю порцию (100 г); 2) мать отвечает, что
ребенок пьет из чашки, и рассказывает, как он это делает.

Развитие ребенка в возрасте 8 месяцев

Социальное поведение

Тестирование проводят в детском дошкольном учреждении.

Смотрит на действия другого ребенка и смеется или лепечет.

Методика тестирования', в течение 30 мин наблюдают за ре-
бенком, находящимся среди других детей.

Поведение ребенка', сосредоточенно с интересом смотрит на
ребенка, привлекшего его внимание звуками или действиями, сме-
ется, подражает действиям или лепету.

Действия с предметами

1.	Игрушками занимается долго и разнообразно действует ими
в зависимости от их свойств.

Материал', мяч, миска с шарами, кастрюля или бидончик с
игрушками, погремушками.

Методика тестирования', игрушки кладут так, чтобы ребенок
их видел, наблюдают; если ребенок не играет, спрашивают мать:
«Какие игрушки у ребенка?», «Как он играет?», «Может ли он
катать мяч или шар?», «Гремит ли погремушкой?», «Может ли
вынуть мелкие игрушки из миски, снять с нее крышку и др.?».

Поведение ребенка, толкает повторно мяч, сбрасывает крыш-
ку с кастрюли, стучит ею, переворачивает миску с шарами или
вынимает шар из миски, гремит погремушкой и т.д. (может вы-
полнить любые два действия). Мать перечисляет игрушки ребен-
ка, утвердительно отвечает на все вопросы.

2.	Подражает действиям взрослого с игрушками (катает, сту-
чит, вынимает и др.).

Материал', см. п. 1.

Методика тестирования', привлекают внимание ребенка к
игрушкам, повторно показывают и называют 2 — 3 действия с ними,
которые имеются в опыте ребенка («покатили мяч, опять покати-
ли...»), наблюдают; если ребенок не играет, задают вопросы мате-
ри: «Играете ли вы с ребенком?», «Показываете ли действия с
игрушками?», «Подражает ли вам ребенок?», «Действует ли он
повторно?».

Поведение ребенка', смотрит на действия взрослого и подра-
жает: толкает мяч, сбрасывает крышку, вынимает и др. Действует
повторно и однократно. Может выполнить два действия из трех.
Мать отвечает утвердительно на все вопросы.

Движения

1.	Сам садится, сидит и ложится.

Материал', яркая звучащая игрушка.

Методика тестирования', если ребенок лежит на животе, по-
казывают ему игрушку сверху и сбоку на расстоянии 70 см; если
он сидит, показывают сбоку и снизу и кладут вне досягаемости,
наблюдают; если нет условий для диагностики, спрашивают у ма-
тери: «Сидит ли ваш ребенок?», «Он сам садится?», «Вы его сажа-
ете?», «Как он опускается — падает или ложится?».

Поведение ребенка, поворачивает голову, чтобы увидеть иг-
рушку, ложится на бок, опираясь на руку, и садится. Сидит пря-
мо. Ищет игрушку, поворачивает голову, ложится на бок, опира-
ясь на руку, и сразу ложится на живот. Может сесть и лечь другим
способом. Мать отвечает утвердительно на первый и второй воп-
росы и рассказывает, как он опускается.

2.	Держась руками за барьер, сам встает, стоит и опускается.

Материал', яркая звучащая игрушка.

Методика тестирования', ребенку, лежащему на животе, по-
казывают и предлагают игрушку, ее поднимают и ставят на барьер.
Потом игрушку кладут на коврик (одеяло) позади стоящего ре-
бенка. Если нет условий для проверки, спрашивают мать: «Может
ли ребенок сам, без поддержки, держась за опору, встать и сто-
ять?», «Может ли он опуститься или падает, расслабляя руки?».

Поведение ребенка, цепляясь руками за перекладину, встает на
колено и одну ногу, затем на обе ноги и выпрямляется. Держась,
стоит на прямых расставленных ногах 1 мин. Оборачивается за иг-
рушкой, переставляя руки, опускается на одно колено, сгибает дру-
гую ногу и, придерживаясь, становится на четвереньки или садит-
ся. Мать отвечает утвердительно на 1-й и 2-й вопросы.

3.	Переступает, держась за барьер.

Материал', яркая игрушка.

Методика тестирования'. 1) ребенок сидит у барьера, игрушку
медленно передвигают по барьеру в сторону от ребенка на 1 м в
течение 1 мин; 2) если нет условий для проверки, задают вопросы
матери: «Как и сколько ребенок стоит держась?», «Может ли пе-
реступать?», «Передвигается ли он вдоль барьера?».

Поведение ребенка'. 1) идет за игрушкой, переставляя руки,
переступая приставным шагом, боком, медленно; 2) мать утвер-
дительно отвечает на вопросы.

Подготовительные этапы развития понимания речи

1.	На вопрос «где?» находит несколько (2 — 3) предметов на
постоянных местах.

Материал', игрушки, известные ребенку, стоят на постоянных
местах.

Методика тестирования', спрашивают поочередно о 2 — 3 пред-
метах: «Где...?». Вопрос о каждом предмете задают дотрех раз с
паузой 5 с. Если ребенок не контактирует с проверяющим, спра-
шивают мать: «Понимает ли ребенок названия предметов?», «Сколь-
ко слов он понимает?», «Как вы проверяете?», «Спрашиваете: где...?».

Поведение ребенка', на вопрос «где?» поворачивает голову и
смотрит на называемый предмет, находит два предмета. Мать от-
вечает утвердительно на первый вопрос и рассказывает, как про-
веряет понимание слов и сколько слов понимает ребенок.

2.	По слову взрослого выполняет разученные ранее действия
(без показа), например, «ладушки», «дай ручку» и др.

Методика тестирования', ребенка просят «сделай ладушки»
(без показа) или «дай ручку» (инструкцию повторяют 2 раза). Если
нет контакта с ребенком, спрашивают мать: «Может ли ваш ребе-
нок по просьбе взрослого выполнить какое-либо движение, дей-
ствие?», «Назовите, какое?».

Поведение ребенка', по просьбе выполняет одно из движений.
Мать отвечает утвердительно и рассказывает, что делает ребенок.
Подготовительные этапы развития активной речи

Громко, четко и повторно произносит различные слоги.

Методика тестирования', за ребенком наблюдают до 30 мин.
Задают вопросы матери: «Какие слоги произносит ребенок?», «Он
долго лепечет?».

Поведение ребенка', произносит повторно слоги, имеющиеся в
его лепете (несколько слогов). Мать называет слоги, произноси-
мые ребенком, и утвердительно отвечает, что ребенок может дол-
го лепетать.

Навыки и умения при кормлении
и в других режимных процессах

1.	Ест корочку хлеба, которую сам держит в руке.

Материал', корочка хлеба.

Методика тестирования: во время кормления ребенку дают
в руки хлеб, а затем начинают кормить. Задают вопросы матери:
«Во время кормления даете ли вы ребенку в руку корочку хлеба?»,
«Ест ли ребенок хлеб, который держит?».

Поведение ребенка: берет хлеб, направляет в рот, откусывает
зубами или деснами. Мать отвечает, что дает ребенку во время
кормления корочку хлеба, которую он откусывает зубами и дес-
нами.

2.	Пьет из чашки, которую держит взрослый.

Материал: широкая чашка.

Методика тестирования: во время кормления ребенку пред-
лагают пить и подносят чашку. Задают вопросы матери: «Пьет ли
ребенок из чашки?», «Проявляет ли активность?».

Поведение ребенка: протягивает руки к чашке, открывает рот,
пьет, слегка придерживая чашку. Мать отвечает, что ребенок про-
тягивает руки к чашке, открывает рот, пьет, слегка придерживая
чашку.

Развитие ребенка в возрасте 9 месяцев

Слуховые ориентировочные реакции

Плясовые движения под плясовую мелодию.

Методика тестирования: 1) ребенок стоит, держась за опору;
играют спокойную мелодию, после паузы (10 с) — знакомую пля-
совую мелодию, потом — спокойную; 2) матери задают вопросы:
«Поете ли ребенку какие-либо песни?», «Пляшете ли с ним?», «Как
он реагирует на веселую плясовую мелодию?».

Поведение ребенка’. 1) спокойно слушает спокойную мелодию;
под плясовую воспроизводит освоенные танцевальные движения;
2) мать отвечает утвердительно на оба вопроса и подробно рас-
сказывает, как реагирует ребенок.

Социальное поведение

Тестирование проводят в детском дошкольном учреждении.

1.	Догоняет ребенка, ползет ему навстречу.

Методика тестирования’, с детьми играют в «догонялки», а
затем наблюдают, не вмешиваясь.

Поведение ребенка’, после игры со взрослыми догоняет друго-
го, «убегающего» от него, или «убегает» сам. Посмотрев друг на
друга, ползут навстречу и смеются или ползут друг за другом.

2.	Подражает действиям и движениям другого ребенка.
Материал’, бубен, мяч или ведро с кубиками, шарами и пр.
Методика тестирования’, одному ребенку дают игрушки, сти-
мулируют действия с ними и наблюдают за другим.

Поведение ребенка’, смотрит, подползает и пытается катить мяч,
ударить по бубну и др.

Действия с предметами

С предметами действует по-разному в зависимости от их свойств
(катает, вынимает, гремит, нажимает и др.).

Материал’, резиновая звучащая игрушка, бидончик с крыш-
кой, погремушка, мяч.

Методика тестирования’. 1) игрушки раскладывают в поле
видимости ребенка и наблюдают; 2) спрашивают мать: «Как ребе-
нок играет с мячом, резиновой игрушкой, погремушкой, кастрю-
лей с крышкой?».

Поведение ребенка’. 1) резиновую игрушку сжимает, крышку
открывает, погремушкой гремит, мяч катает; 2) мать рассказыва-
ет, как ребенок действует с предметами.

Движения

Переходит от одного предмета к другому, слегка придержива-
ясь за них руками.
Материал', стол-барьер, горка, стул, шкаф на расстоянии 30 —
40 см друг от друга.

Методика тестирования'. 1) ребенка, стоящего у опоры, при-
влекают игрушкой, находящейся на расстоянии 50 — 70 см, по-
дойти к другой опоре; по мере его приближения переходят даль-
ше; 2) задают вопросы матери: «Переходит ли ребенок по полу?»,
«Как он переходит от одной опоры к другой?».

Поведение ребенка'. 1) идет, держась одной рукой, вполоборо-
та, приставным или чередующимся шагом; переходит к другой
опоре приставным шагом, держась одной рукой и перенося дру-
гую на новую опору; 2) мать отвечает утвердительно на все вопро-
сы и подробно рассказывает, как передвигается ребенок.

Подготовительные этапы развития понимания речи

1.	На вопрос «где?» находит взглядом несколько знакомых пред-
метов в разных местах независимо от их постоянного местораспо-
ложения.

Материал'. 3 — 4 игрушки, которые ребенок находит, стоят на
постоянных местах.

Методика тестирования', ребенка спрашивают: «Где собач-
ка?», «Где ляля?», «Где мишка?». Игрушки переставляют и спра-
шивают, где та или другая игрушка. Вопрос повторяют 2 — 3 раза.
Задают вопросы матери: «Какие слова понимает ребенок?», «Мо-
жет ли он найти знакомые предметы в разных местах?».

Поведение ребенка', находит взглядом игрушки на постоянных
местах, ищет и находит их на других местах. Мать перечисляет
предметы, названия которых понимает ребенок, и отмечает, что
ребенок может найти знакомые предметы в разных местах.

2.	Знает свое имя, оборачивается на зов.

Методика тестирования', ребенка зовут, называют по имени
и просят: «Иди ко мне». После паузы зовут, называя другое
имя, а затем — имя ребенка.

Поведение ребенка', на зов приближается к взрослому или обо-
рачивается, ищет, кто зовет; на чужое имя не реагирует.

Подготовительные этапы развития активной речи

Подражает взрослому, повторяя за ним слоги, имеющиеся в
его лепете.

Методика тестирования'. 1) взрослый, сидя перед ребенком,
четко, с паузами произносит слоги, имеющиеся в лепете ребенка;
2)	матери задают вопросы: «Какие слоги есть в лепете ребенка?»,
«Он повторяет слоги за вами?», «Какие слоги повторяет?».

Поведение ребенка'. 1) слушает, следит за движением губ взрос-
лого и сразу или через 1 — 2 мин повторяет слоги; 2) мать называ-
ет слоги, произносимые ребенком, а также те слоги, которые он
повторяет за ней.

Навыки и умения при кормлении
и в других режимных процессах

1.	Хорошо пьет из чашки, слегка придерживая ее руками.
Материал', широкая чашка, объем жидкости — 100 г.
Методика тестирования', во время кормления ребенку про-
тягивают чашку, поддерживая ее за дно. Задают матери вопросы:
«Какую активность проявляет ребенок во время кормления?»,
«Придерживает ли чашку руками?».

Поведение ребенка', берет чашку двумя руками, направляет ее
ко рту, пьет, поднимая чашку; без поддержки — выронит. Мать
рассказывает, как ведет себя ребенок во время кормления, и от-
мечает, что во время еды он придерживает чашку руками.

2.	Формируется навык опрятности (спокойно относится к про-
цессу высаживания на горшок).

Методика тестирования', ребенка по потребности высажива-
ют на горшок. Задают матери вопросы: «Приучаете ли вы ребенка
на горшок?», «Как он относится к высаживанию на горшок?».

Поведение ребенка', спокоен при высаживании, не пытается
вставать, может быть положительный результат. Мать отмечает,
что приучает ребенка к горшку: он пытается вставать; высажива-
ние достигает цели.

Развитие ребенка в возрасте 10 месяцев

Социальное поведение

Действует рядом с ребенком или одной игрушкой с ним (про-
водят в детском дошкольном учреждении).

Материал', ящик с игрушками, стержень с кольцами, прикреп-
ленный к столу.

Методика тестирования', наблюдают до 30 мин за детьми,
находящимися около одного предмета.

Поведение ребенка', подходит к играющему ребенку и действует
рядом с ним (вынимают игрушки из одного ящика и улыбаются).
Действия с предметами

Самостоятельно и по просьбе взрослого выполняет разучен-
ные с игрушками действия (вынимает и выкладывает, открывает
и закрывает, катает). Действия с предметами принимают устой-
чивый характер.

Материал', миска с шарами, кастрюля с крышкой, шар или мяч.

Методика тестирования'. 1) наблюдают за ребенком в тече-
ние 30 мин; 2) просят (без показа): «Вынь шарик, еще вынь»,
затем: «Вложи шарик, еще вложи», «Покатай шар (мяч)», «От-
крой крышку», «Закрой крышку». Повторяют инструкцию до трех
раз; 3) если ребенок не берет игрушку, спрашивают мать: «Вы
просите его что-нибудь делать?», «Он понимает просьбы?», «Он
умеет вынимать и вкладывать что-либо в коробку, кастрюлю, от-
крывать и закрывать их?», «Он может это сделать по просьбе взрос-
лого (без показа)?».

Поведение ребенка'. 1) выполняет сам или по просьбе два из
трех разученных действий; 2) мать отвечает на все вопросы утвер-
дительно.

Движения

1.	Входит на невысокую поверхность или горку, держась за пери-
ла, и сходит с нее (проводят в детском дошкольном учреждении).

Материал', горка, манеж, крупная игрушка (мяч, машина).

Методика тестирования', внимание ребенка привлекают к
игрушке, находящейся на горке, и зовут: «Иди сюда, покатай мяч».
Затем побуждают спуститься вниз за мячом.

Поведение ребенка, держась двумя руками за перила с одной
стороны, поднимается боком, идет приставным шагом. Толкает
(с помощью взрослого) мяч вниз. Спускается так же, как подни-
мался, или по скату.

2.	Идет вперед с поддержкой за обе руки.

Методика тестирования', взрослый ставит ребенка на пол ли-
цом к себе, держит за кисти обеих рук и медленно идет назад,
намного отходя от ребенка, ведет его.

Поведение ребенка, шагает за взрослым, опираясь на его руки,
шагает одной ногой.

Понимание речи

1.	По просьбе «дай» находит знакомые предметы и дает их.

Материал', игрушки, знакомые ребенку: кукла, мяч, мишка,
кошка или собака, машина и др.
Методика тестирования', ребенка ставят на пол около опоры
или сажают, игрушки размещают вокруг него среди других пред-
метов. Просят: «Дай куклу», «Дай кошку или собачку» (каждую
просьбу повторяют 2 раза; нельзя указывать на предмет рукой).
Если ребенок не контактирует, задают вопросы матери: «Вы про-
сите ребенка: «Дай мне машину (мишку)?», «Выполняет ли ребе-
нок ваши просьбы?».

Поведение ребенка', находит, берет и дает называемые игрушки,
обычно две из трех. Мать отвечает, что обращается к ребенку с
просьбой дать ей какую-либо игрушку, и он выполняет ее просьбы.

2.	При заигрывании с ним («догоню-догоню», «сорока-воро-
на», «прятки» и др.) выполняет разученные действия и движения.

Материал', платок из прозрачной ткани, который лежит около
ребенка.

Методика тестирования’, ребенку говорят (без показа): «Ку-Ку»
и т.д.

Поведение ребенка', услышав «ку-ку», накрывается платком и
выглядывает.

Подготовительные этапы развития активной речи

Подражая взрослому, повторяет за ним новые слоги.

Методика тестирования'. 1) сидя перед ребенком, четко произ-
носят 2 — 3 новых для него слога; 2) задают вопросы матери: «Какие
слоги произносит ребенок?», «Он повторяет за вами новые слоги?»,
«Приведите пример, какие слоги он произносит, повторяет?».

Поведение ребенка'. 1) слушает, следит за движением губ гово-
рящего и сразу или через 1 — 2 мин, подражая, повторно произно-
сит 2 — 3 слога; 2) мать приводит примеры произносимых и по-
вторяемых ребенком слогов.

Навыки и умения при кормлении
и в других режимных процессах

Проверяют навыки и умения, приобретенные в возрасте 9 ме-
сяцев.

Развитие ребенка в возрасте 11 месяцев

Эмоции и социальное поведение

1.	Радуется приходу детей (проводят в детском дошкольном
учреждении).
Методика тестирования', наблюдают за ребенком во время
начала и окончания режимного процесса, начала бодрствования;
состав детей постоянный.

Поведение ребенка', радуется появлению детей, смотрит, ждет,
устремляется к ним, лепечет.

2.	Избирательное отношение к детям (проводят в детском до-
школьном учреждении).

Методика тестирования', см. п. 1.

Поведение ребенка', радуется появлению определенного ребен-
ка, подходит, заигрывает, недоволен, когда этого ребенка забира-
ют.

Действия с предметами

Овладевает новыми действиями с предметами и начинает вы-
полнять их по просьбе взрослого (накладывает кубик на кубик,
снимает и надевает кольца с большими отверстиями на стержень).

Материал', стержень пирамиды и 2 — 3 кольца с большими от-
верстиями, 2 — 3 кирпичика (10x5x2 см); стол с отверстиями и
грибочками; скат с 2 — 3 шарами (диаметром 5 — 6 см); кастрюля с
крышкой (из детского набора) и с игрушкой внутри.

Методика тестирования'. 1) перед ребенком поочередно ста-
вят игрушки или подводят его к ним; если ребенок не манипули-
рует с игрушками, ему дают материал и предлагают: «сними», «от-
крой», «вынь», «покатай», «надень», «закрой», «вложи», «наложи»;
2) если ребенок не контактирует, задают вопросы матери: «Чем
играет ребенок?», «Как играет?», «Что делает с игрушками?», «Мо-
жет ли выполнить действия по вашей просьбе?».

Поведение ребенка'. 1) сам или по инструкции взрослого вы-
полняет не менее двух действий: накладывает кирпичик, снимает
и надевает кольца; 2) мать перечисляет предметы быта и игруш-
ки, которыми играет ребенок, и рассказывает, как он играет, де-
лает ли это по просьбе взрослого.

Движения

1.	Стоит самостоятельно.

. Методика тестирования', ребенка ставят без опоры и отхо-
дят. Если ребенок не контактирует, задают вопросы матери: «Если
ставят на пол без опоры, ребенок падает?», «Как давно он может
стоять без опоры?».

Поведение ребенка', поднимается из положения лежа или сидя,
выпрямляется и стоит на расставленных ногах 5 с или оставлен-
ный без опоры не падает 5 с (ноги расставлены, руки балансиру-
ют). Мать отвечает, что ребенок не падает, если его ставят без
поддержки, стоит долго.

2.	Делает первые самостоятельные шаги.

Методика тестирования', наблюдают за ребенком, стоящим
у опоры, или зовут его, побуждая отойти от опоры. Если нет усло-
вий для проверки, задают вопросы матери: «Ребенок из положе-
ния стоя может сделать шаг вперед без поддержки или опоры?»,
«Может ли он сделать 2 — 3 шага самостоятельно?».

Поведение ребенка', отпускает опору, делает 2 — 3 шага вперед,
затем опускается или ищет опору. Мать отвечает, что ребенок де-
лает 2 — 3 шага вперед самостоятельно, а затем опускается на пол
или ищет опору.

Понимание речи

1.	По словесной инструкции выполняет разученные действия,
не подсказанные предметами (водит куклу, кормит собаку и др.).

Материал', сюжетные игрушки, знакомые ребенку (кукла, со-
бака, машина и чашечка).

Методы тестирования', ребенку предлагают (без показа): «По-
корми лялю», «Покорми собачку», «Поводи лялю», «Покатай ма-
шину». При невыполнении действий перед ребенком поочередно
ставят три игрушки и повторяют инструкции.

Поведение ребенка', прикладывает чашечку ко рту куклы, со-
бачки, водит куклу, катает машину — выполняет два действия из
трех.

2.	Появляются первые обобщения в понимаемой речи: по
просьбе взрослого дает любую куклу, которую видит среди игру-
шек, мячи, все машины, часы и др.

Материал', разные по внешнему виду (окраске, размеру) два
мяча, две куклы.

Методика тестирования', игрушки располагают среди других
предметов. Ребенка, не занятого игрой, спрашивают: «Где кук-
ла?», «Где еще кукла?», «Где мяч?», «Где еще мяч?». Если ребенок
не называет показанных игрушек, спрашивают мать, названия
каких предметов, находящихся в кабинете, понимает ребенок,
и проверяют его: «Где пуговка?», «Где еще пуговка?», «Где огонек
(лампа)?», «Где еще огонек?». Если ребенок не контактирует с
проверяющим, спрашивают мать ребенка о его развитии: «Проси-
те ли вы ребенка находить огонек (лампу) во всех комнатах или
несколько машин и т. д.?», «Как ребенок выполняет эти просьбы?».

Поведение ребенка', находит две игрушки или два предмета
одного вида. Ребенок находит однородные предметы в кабинете
(огоньки, пуговицы на одежде и др.), или мать рассказывает, что
ребенок, где бы ни находился, ищет огонек или по ее просьбе
находит и приносит несколько каких-либо игрушек одного вида.

Активная речь

Произносит первые слова-обозначения, например, «мама», «ав-
ав», «би-би», «дай» и др.

Материал', игрушки, знакомые ребенку и часто называемые
взрослым.

Методика тестирования'. 1) наблюдают за ребенком в течение
30 мин; если ребенок не говорит сам, его вызывают на подражание:
«Скажи — дай», спрашивают: «Кто это?», «Что это?»; 2) спрашива-
ют у матери: «Произносит ли ваш ребенок отдельные слова?»,
«Он обозначает ими что-нибудь?», «Приведите пример!».

Поведение ребенка: 1) сам, либо подражая взрослому или от-
вечая, произносит 1 — 2 слова; 2) мать приводит примеры одного-
двух произносимых ребенком слов («на», «би», «ав»).

Навыки и умения при кормлении
и в других режимных процессах

Проверяют навыки и умения, приобретенные в возрасте 9 ме-
сяцев.

Развитие ребенка в возрасте 12 месяцев

Зрительные ориентировочные реакции

1.	Различает предметы по форме (отличает кирпичик от кубика).

Материал: два одинаково окрашенных деревянных кубика (раз-
мером 5x5x5 см) и два деревянных кирпичика (размером
2x5x8 см).

Методика тестирования: перед ребенком кладут два кубика
и два кирпичика, показывают кубик и просят: «Найди такой же»,
показывают кирпичик и просят: «Найди такой же». Повторяют
2 раза.

Поведение ребенка: смотрит или показывает рукой на кубик и
кирпичик. Может взять, дать взрослому.

2.	Узнает на фотографии знакомого взрослого.

Материал: фотография (3x5 см) матери или близкого чело-
века.
Методика тестирования', ребенку показывают фотографию
и спрашивают: «Кто это?». Если он говорит, просят: «Покажи, где
мама» или «Покажи, где папа» (повторяют 2 — 3 раза).

Поведение ребенка: узнав, называет, а если не говорит, то по-
казывает и при этом радуется.

Социальное поведение

1.	Протягивает другому ребенку и отдает игрушку, сопровож-
дая это смехом и лепетом (проводят в детском дошкольном уч-
реждении).

Материал: игрушка, находящаяся в пользовании ребенка.

Методика тестирования: наблюдают в течение 20 — 30 мин
за играющими детьми.

Поведение ребенка: протягивает игрушку ребенку, стоящему
рядом, смеется, лепечет, говорит «на».

2.	Ищет игрушку, спрятанную другим ребенком (проводят в
детском дошкольном учреждении).

Материал и методика тестирования: (см. п. 1).

Поведение ребенка: ищет игрушку, спрятанную другим за спину
или под косынку, смотрит вопросительно, просит «дай», смеется.

Действия с предметами

1.	Самостоятельно выполняет разученные действия с игрушка-
ми (катает, водит, кормит и др.).

Материал: игрушки, находящиеся в пользовании ребенка.

Методика тестирования: наблюдают в течение 30 мин. Если
ребенок не выполняет действия, раскладывают игрушки, ставят
их перед ребенком, создают подсказывающую ситуацию (кукла с
чашкой, мяч на горке и машина). Можно подсказать: покорми,
покатай, повози.

Если ребенок не играет, спрашивают у матери: «Какие игруш-
ки у ребенка?», «Как он играет с куклой, собакой?».

Поведение ребенка: самостоятельно или по речевой инструк-
ции воспроизводит разученные действия (кормит куклу, катает
машину, водит мишку). Делает все повторно или однократно.
Может быть одно действие с тремя игрушками или любые 3 раз-
ные действия с 3 игрушками. Мать рассказывает, какие игрушки
у ребенка, как он ими играет.

2.	Переносит действия, разученные с одним предметом, на дру-
гой (водит, кормит, баюкает куклу, собаку, мишку).

Материал: машина, тележка, кукла, мишка, собака, чашка.
Методика тестирования', наблюдают за ребенком в течение
30 мин. Если не выполняет требуемых действий, привлекают его
внимание к расставленным игрушкам, подсказывают: «Покорми
мишку, уложи спать», «Покорми собачку, куклу» и т.д.

Поведение ребенка', кормит, водит, баюкает куклу, собаку (мо-
жет выполнять действие с тремя игрушками).

Движения

Ходит самостоятельно (без опоры).

Методика тестирования'. 1) ребенка ставят на пол и наблю-
дают; если он стоит неподвижно, привлекают жестом, игрушкой
(игрушку нужно отдать ребенку, когда он подойдет); 2) если
нет условий для проверки, задают вопросы матери: «Ходит ли
ребенок сам, без опоры, вперед?», «Сколько он может прой-
ти?».

Поведение ребенка'. 1) идет чередующимся шагом, может по-
вернуться, изменить направление; проходит, не присаживаясь,
до 3 м; 2) мать рассказывает, как ребенок ходит, и отмечает, что
проходит до 3 м.

Понимание речи

1.	Понимает (без показа) названия нескольких предметов, дей-
ствий, имена взрослых и детей. Выполняет отдельные поручения
(«найди», «принеси», «отдай тете», «положи на место» и др.).

Материал', игрушки, названия которых ребенок знает, или
предметы детской одежды.

Методика тестирования', ребенка просят дать игрушку, по-
ложить ее на стол, дать игрушку маме, найти названного взрос-
лого, ребенка, дать им игрушку. Если ребенок не контактирует
со взрослыми, спрашивают мать: «Просите ли вы ребенка что-
либо найти, принести, показать?», «Как выполняет ребенок ваши
просьбы?».

Поведение ребенка', ребенок выполняет любые две просьбы
взрослого. Мать рассказывает, что ребенок выполняет не менее
двух ее просьб (приносит, кладет, дает и др.).

2.	Понимает слово «нельзя» (прекращает действие).

Методика тестирования', при нежелательных действиях ре-
бенку говорят: «Нельзя!» (можно повторить). Не разрешается на-
зывать действия и предметы («не трогай чашку»), прекращать дей-
ствия рукой. Спрашивают мать: «В случае если ребенок выполня-
ет нежелательные действия, может ли он прекратить их при слове
“нельзя”?», «Делает ли он это сразу или при повторном запрете,
если вы не прекращаете действие сами?».

Поведение ребенка', сразу или после двух повторений прекра-
щает действия. Мать отвечает утвердительно на первый вопрос.
Рассказывает, что ребенок сразу или после двух повторений пре-
кращает действие.

3.	Понимает слова в речи взрослых, имеющие общий характер
(проводят в детском дошкольном учреждении).

Материал', среди игрушек (в том месте, где ребенок обычно
играет) раскладывают несколько однородных игрушек, отличаю-
щихся внешне по цвету, размеру, материалу и т.п.): 2 — 3 маши-
ны, 2 — 3 мяча, куклы.

Методика тестирования', ребенку предлагают: «Сложи иг-
рушки», «Дай машину, еще машину» и др.

Поведение ребенка', четко выполняет две инструкции сразу или
после трех повторений.

4.	По просьбе взрослого выполняет разученные ранее действия
с игрушками (проводят в детском дошкольном учреждении).

Материал', знакомые игрушки (кукла, собака, чашечка, одея-
ло, 2—3 кирпичика, прикрепленный к столу стержень с 2 — 3 коль-
цами, мяч, кастрюля с крышкой и др.).

Методика тестирования', перед ребенком кладут игрушку и
просят (без показа): «Покачай куклу», «Положи кирпичик, поло-
жи еще», «Надень кольцо, сними кольцо» и др. Инструкцию по-
вторяют.

Поведение ребенка', укачивает куклу, кладет кирпичик на кир-
пичик или др. Выполняет хотя бы одну инструкцию.

Активная речь

1.	Легко подражает новым слогам.

Методика тестирования', сидя перед ребенком, повторно
произносят новые слоги в разных сочетаниях. Можно перекли-
каться. Спрашивают у матери: «Вы перекликаетесь с ребенком?»,
«Он произносит повторно за вами новые слоги, их разные соче-
тания?».

Поведение ребенка', смотрит на мимику и движения губ гово-
рящего, повторяет новые слоги. Мать отвечает, что ребенок по-
вторно произносит новые слоги в разных сочетаниях, переклика-
ется с ней.

2.	Произносит 5—10 облегченных слов.

Материал', знакомые, легко называемые игрушки.

Методика тестирования’, предлагают два задания из предло-
женных:
1)	вызывают интерес к игрушке и предлагают: «скажи “дай”»,
«попроси»;

2)	во время кормления предлагают: «скажи “дай”», «скажи
“на”»;

3)	показывая поочередно знакомые игрушки, спрашивают: «Что
это?»;

4)	если ребенок не отвечает на вопрос: «Что это?», после пау-
зы, показывая игрушку, предлагают: «Скажи “ляля”», «Скажи
“собачка — ав—ав”». Спрашивают у матери: «Ваш ребенок гово-
рит?», «Приведите примеры, как он называет предметы».

Поведение ребенка', повторяет слова «дай», «на», называет иг-
рушки сам или подражая взрослому. Разрешается выполнить два
задания из четырех (первое или второе, третье или четвертое)
и произнести не менее пяти слов. Мать рассказывает, как говорит
ребенок, и называет не менее пяти слов — звукосочетаний, звуко-
подражаний, которые он произносит.

Навыки и умения при кормлении
и в других режимных процессах

Самостоятельно пьет из чашки (берет, держит ее руками и пьет).
Материал', широкая чашка, объем жидкости — до 100 г.

Методика тестирования'. 1) во время кормления перед ре-
бенком, сидящим за столом, ставят чашку с питьем и наблюдают
за его действиями; можно дать ему чашку; 2) задают вопросы ма-
тери: «Вы даете ребенку пить из чашки?», «Он пьет из чашки?»,
«Он может сам держать чашку и пить из нее?».

Поведение ребенка'. 1) берет чашку со стола или из рук взрос-
лого, держит ее двумя руками, поднимает, подносит к губам и
пьет, наклоняя чашку, запрокидывая голову; 2) мать рассказыва-
ет, что ребенок берет чашку со стола или из рук взрослого, пьет
из чашки, наклоняя ее и запрокидывая голову.

Раннее выявление отклонений в нервно-психическом разви-
тии требует оказания своевременной квалифицированной помо-
щи. Г. А. Асмолова (2003) выявила, что позднее (после трех лет)
начало психолого-педагогической помощи не способствует реше-
нию проблемы задержки нервно-психического и речевого разви-
тия. Только комплексный анализ развития ребенка в целом и его
психопатических и неврологических нарушений с первых дней
жизни является основанием для объективной оценки нервно-пси-
хического развития. В настоящее время с детьми, имеющими на-
рушения в нервно-психическом развитии, должна работать груп-
па специалистов, состоящая из невролога, психиатра, психолога,
логопеда, которые постоянно обсуждают и уточняют индивиду-
альную программу коррекции развития. Ранняя диагностика и
своевременное и полноценное лечение и оказание социально-
психологической помощи определяют успех последующей реа-
билитации детей. Необходим комплексный подход, использова-
ние различных средств и методов коррекции, включение в ле-
чебно-коррекционный процесс родителей как активного звена.

11.3. Физиология грудного вскармливания

Грудное вскармливание является основой гармоничного раз-
вития ребенка. Доказана значимость грудного вскармливания для
здоровья матери. Однако даже те матери, которые начали кор-
мить ребенка грудью, после выписки из родильного дома встре-
чают трудности и нередко прекращают грудное вскармливание в
первые недели и месяцы жизни ребенка. Для того чтобы помочь
каждой кормящей матери при возникших трудностях, важно по-
нять причину произошедшего. В этом неоценимую помощь ока-
зывает знание физиологии и механизма кормления грудью. На
рис. 11.1 показано строение молочной железы. В области ареолы
(околососкового кружка) расположено множество желез (железы
Монтгомери), выделяющих маслянистый секрет, который обла-
дает бактерицидным действием и обеспечивает эластичность кожи.
Частое мытье груди водой или водой с мылом приводит к удале-
нию этой защитной маслянистой смазки, сухости кожи, потере ее
эластичности: вот почему нецелесообразно часто мыть грудь. Мытье
груди — это гигиеническая процедура, которую рекомендуют
проводить один или два раза в день. Обработку соска и ареолы
проводят перед каждым кормлением грудью молоком, выдавлен-
ным из груди, тщательно вымытыми руками.

Рис. 11.1. Строение молочной железы:

1	— мышечные клетки; 2 — секреторные
клетки; 3 — протоки; 4 — млечные синусы;

5	— сосок; 6 — ареола; 7 — железы Монт-
гомери; 8 — альвеолы
Молочная железа состоит из железистой ткани (альвеолы), со-
единительной и жировой ткани. В альвеолах секретируется моло-
ко, а соединительная и жировая ткань определяют размер груд-
ной железы. Количество альвеол не зависит от размера груди,
поэтому грудные железы и маленького, и большого размера, об-
ладают одинаковой способностью вырабатывать молоко.

Из альвеол молоко по млечным протокам поступает к соску.
В области ареолы протоки расширяются и образуют млечные си-
нусы, а в области соска — суживаются, поэтому кормление не
эффективно, если ребенок захватывает только сосок. Важно, что-
бы ребенок захватил не только сосок, но и большую часть ареолы.

Образование молока секреторными клетками альвеол стиму-
лирует гормон пролактин. Секреторные клетки окружены мышеч-
ными клетками, которые сокращаются под влиянием окситоци-
на, что приводит к выделению молока. И пролактин, и оксито-
цин вырабатываются во время кормления грудью.

Лактация — результат деятельности целого организма, обус-
ловливающей образование молока, его накопление в молоч-
ной железе и периодическое выведение из нее во время сосания
или сцеживания.

Выработка молока состоит из трех основных типов секреции:

•	голокринного — в результате деления апикальных клеток с
последующей дегенерацией ядра и превращением в просвете аль-
веол в секрет;

•	апокринного — процессе отделения дистального конца деге-
нерирующей клетки с выходом в альвеолу в виде секрета;

•	мерокринного — образования компонентов молока с после-
дующим выходом в альвеолу.

Основной процесс образования молока включает следующие
фазы секреторного цикла лактации:

1)	поглощение и сорбцию секреторной клеткой компонентов
(предшественников молока) из крови и тканевой жидкости;

2)	синтез сложных молекул;

3)	формирование гранул и капель секрета;

4)	транспорт секрета в апикальную часть клетки;

5)	вывод секрета в апикальную часть клетки.

Становление лактации — гормонозависимый процесс, в кото-
ром принимают участие гипофиз, щитовидная железа, надпочеч-
ники, яичники, плацента, молочная железа.

Рефлекс выделения молока выражен слабо в течение 1 — 2 дней
после родов; стабилизация процесса отмечается с 6-го дня. В на-
чале лактации выделяется молозиво, которое отличается от соста-
ва зрелого молока, затем молозиво заменяется переходным и зре-
лым молоком. Процесс созревания и секреции молока стимули-
руется систематическим опорожнением грудной железы в резуль-
Таблица 11.1. Химический состав женского молока в зависимости
от сроков лактации (НИИ питания, 1988)

Пищевые вещества	Молозиво (1 —5-й день)	Переходное молоко (6— 10-й день)	Зрелое молоко (с 15-го дня)
Белки, г	2,2	1,75	1,21
Жиры, г	3,22	4,4	4,66
Углеводы, г	5,7	6,4	7,1

тате кормления младенца «по требованию». Отличия состава зре-
лого молока от молозива представлены в табл. 11.1.

Рефлекс окситоцина. Выраженность рефлекса окситоцина (вы-
деления молока) зависит от ряда факторов (рис. 11.2). Рефлекс

Окситоцин
вырабатывается
до кормления
и во время
кормления

Окситоцин
стимулирует
выделение
молока

Окситоцин
способствует
сокращению
матки

Ребенок
сосет грудь

Окситоцин
в крови

Сенсорные
импульсы от соска

Усиливают рефлекс
окситоцина:

•	полные любви
мысли о ребенке

•	звуки ребенка

•	вид ребенка

•	уверенность

Тормозят рефлекс
окситоцина:

•	стресс

•	боль

•	сомнение

•	волнение

Рис. 11.2. Рефлекс окситоцина:

а — физиологические реакции; б — психологические реакции
может снижаться при стрессе, беспокойстве, волнении женщины.
Боль, сомнение и неуверенность также снижают выделение моло-
ка. Важно, чтобы медицинские работники делали все возможное
для уменьшения влияния или устранения этих факторов. Поло-
жительные эмоции женщины, радость, любовь к ребенку, вид его,
звуки ребенка, уверенность ее в том, что она сможет кормить
младенца, способствуют выделению молока. Перед кормлением
ребенка матери полезно полюбоваться малышом, погладить его,
поговорить с ним, а когда он широко откроет рот, помочь взять
грудь. Не следует торопиться и заставлять младенца захватить грудь
и сосать сразу, как только мама взяла его на руки. Если рефлекс
окситоцина снижен, ребенок не будет широко открывать рот, чтобы
захватить грудь. Он нюхает, раздражает сосок губками или ручка-
ми, чтобы усилить рефлекс выделения молока. Необходимо дать
возможность малышу полежать у груди, а не перекладывать его в
кроватку, как иногда делают молодые мамы — ребенок может
остаться голодным, а у матери снизится лактация. Мать должна
научиться «прислушиваться» к своему ребенку. Женщине со сни-
женным рефлексом окситоцина перед грудным кормлением по-
казаны стимуляция соска чистой, предварительно вымытой ру-
кой. При активном рефлексе окситоцина женщина ощущает по-
калывание в груди, боль в животе (сокращение матки) при корм-
лении ребенка, выделение перед кормлением молока струйкой, а
при кормлении одной грудью — выделение и из другой груди.
Окситоцин способствует сокращению матки и профилактике пос-
леродовых кровотечений.

Рефлекс пролактина. Пролактин вырабатывается также при
кормлении грудью и накапливается для следующего кормления
(рис. 11.3), поэтому чем чаще и продолжительнее кормление, тем
лучше лактация. Особенно сильно стимулирует выработку про-

Пролактин
выделяется
после кормления
для подготовки
следующего
кормления

Наибольшая
секреция
пролактина
происходит ночью

Пролактин
угнетает овуляцию

Ребенок
сосет грудь

Пролактин
в крови

Сенсорные
импульсы от соска

Рис. 11.3. Рефлекс пролактина
лактина ночное кормление. Ночью младенца кормят еще и пото-
му, что длительные перерывы для него нефизиологичны. Если
даже ребенок спит (более 5 ч ночью), его следует прикладывать к
груди. Многие дети способны сосать грудь не просыпаясь. Если
днем ребенок спит более 3 ч, будят и предлагают грудь. Ночное
кормление полезно и для мамы, так как после него мать глубже
заснет и лучше отдохнет — это также происходит под влиянием
пролактина. Последний угнетает овуляцию и обеспечивает кон-
трацептивный эффект во время кормления грудью.

11.4. Правила кормления грудью

В течение первого часа после рождения матери помогают по-
кормить младенца грудью. Первые капли молозива — иммунная
защита для него. Помочь ребенку захватить грудь следует тогда,
когда он будет искать ее. До этого особенно важен и необходим
кожный контакт мамы и ребенка, который также помогает мла-
денцу преодолеть последствия родового стресса. Кожный контакт
длится до 30 — 60 мин; на это время откладывают обработку ново-
рожденного.

В идеальном случае мать и младенец круглосуточно находятся
вместе в одной палате. Если возникает необходимость в их разлу-
чении, то не более чем на один час, чтобы не нарушить защиту
младенца от незнакомой больничной флоры.

Кормление осуществляют по потребности ребенка, а не по ре-
жиму, т.е. часто (8 — 12 раз в сутки). В первые сутки, когда мама и
ребенок приспосабливаются друг к другу, частота кормлений мо-
жет достигать 20 — 30 раз. В первые дни важно не то, как долго
ребенок сосет, а как часто берет грудь. Только при частом при-
кладывании к груди ребенок сможет получить необходимые ему
капельки молозива.

Продолжительность кормления определяет сам малыш. Если
он хочет пить, то сосет недолго, если голоден — сосет дольше.
Если каждый раз кормление непродолжительно (менее 10—15 мин)
или длительно (более часа), то это свидетельствует о трудностях в
кормлении и о том, что кормящей маме требуется помощь. После
того как ребенок высосет молоко из одной железы и выпустит ее
изо рта, ему следует предложить другую. Некоторым детям не хва-
тает молока из одной железы. Если младенец не сосет другую
грудь, значит, он сыт, и мать может быть спокойна.

После кормления грудь также обрабатывают грудным моло-
ком, как и перед ним, предварительно вымытыми руками. Про-
цедуру кормления заканчивают воздушной ванной продолжитель-
ностью 3 — 5 мин, чтобы молоко подсохло. Образовавшаяся ко-
рочка надежно защищает от инфекции, снижает вероятность по-
явления трещин и воспаления сосков. Наиболее частой причиной
образования трещин является неправильное прикладывание ре-
бенка к груди.

При кормлении ребенка грудью по требованию нет необходи-
мости давать ему воду, так как грудное молоко содержит доста-
точное количество жидкости. Если ребенок получает что-то до-
полнительно к грудному молоку, то увеличивается риск инфици-
рования, нарушаются всасывание в кишечнике и усвоение пита-
тельных веществ.

Применение сосок и пустышек вредно для ребенка, так как
нарушает механизм сосания из груди и увеличивает риск инфи-
цирования младенца.

Исключительно грудное вскармливание (без воды, соков и др.)
рекомендуют продолжать до 6 месяцев, так как потребности де-
тей этого возраста полностью покрываются грудным молоком.
После 6-месячного возраста вводят и другое питание (фруктовое
пюре, прикорм).

Продолжать грудное вскармливание следует до 2 лет и дольше,
если у ребенка есть в этом потребность.

Положение матери и положение ребенка у груди

Положение матери. Мать может кормить ребенка сидя или
лежа — в любом положении, которое является наиболее удобным
для нее и ребенка. Многие женщины в первые дни предпочитают
кормить лежа, так как положение сидя сразу после родов может
быть неудобным. Важно, чтобы во время кормления (лежа или
сидя) мать могла расслабиться и отдохнуть.

Положение «сидя». При кормлении сидя матери необходимо
иметь опору для спины, а при достаточно высоком сидении —
подставку для ног. Необходимо следить, чтобы колени матери не
были подняты слишком высоко, иначе ребенок окажется над гру-
дью матери. Если мать сидит в кровати, можно использовать по-
душку.

Обычно женщины во время кормления держат ребенка правой
рукой, если кормят правой грудью, и наоборот.

Мать может держать ребенка правой рукой при кормлении
левой грудью, и наоборот. Туловище малыша при этом лежит
на предплечье матери. Кистью руки она поддерживает голову
ребенка на уровне ушей или ниже, но не подталкивает ее к
груди снизу. Такой способ держать ребенка полезен для ослаб-
ленных и низковесных детей, детей с врожденными пороками
развития.
Положение «из-под руки» полезно:

•	при кормлении грудью близнецов;

•	если мать испытывает затруднение при прикладывании ре-
бенка к груди спереди;

•	для лечения закупорки млечного протока;

•	если для матери такое положение наиболее удобно.

Положение «лежа». Матери ложатся на бок в положение, в ко-
тором она может спать. Подушка, положенная под голову или
грудную клетку, помогает матери расслабиться, опора же на ло-
коть мешает расслаблению. Кормление грудью в положении «лежа»
полезно в случаях, когда мать хочет спать (она может кормить, не
вставая), или сразу после кесарева сечения, когда кормление лежа
на спине или на боку может быть для нее более удобным.

Существует много других положений, в которых мать может
кормить грудью: стоя; лежа на животе, опираясь на локти; ребе-
нок при этом находится под ней (полезно в случае, когда ребенку
трудно приспособиться к груди); лежа на спине, когда ребенок
находится сверху (если у матери слишком много молока и посту-
пает оно быстро).

Положение ребенка у груди. При расположении ребенка у гру-
ди следует учитывать:

•	что голова ребенка и его туловище должны находиться на
одной прямой линии, ребенок не сможет легко сосать или про-
глатывать молоко, если его шея искривлена или согнута;

•	лицо ребенка должно быть обращено к груди матери, нос
напротив соска; ребенок захватывает грудь снизу;

•	туловище ребенка должно быть плотно прижато к телу мате-
ри;

•	мать должна поддерживать снизу всего новорожденного, а не
только плечи и голову; детей постарше (в возрасте 4 месяца и
более) можно поддерживать за верхнюю часть туловища.

П	ризнаками правильного положения ребенка у груди (рис. 11.4,
11.5) являются:

Рис. 11.4. Прикладывание к груди:
а — правильно; б — неправильно
Рис. 11.5. Прикладывание к груди (в разрезе молочной железы):
а — правильно; б — неправильно

•	подбородок ребенка касается груди матери;

•	рот широко открыт (это важно, если грудь большая, и менее
существенно, если грудь небольшая);

•	нижняя губа ребенка вывернута;

•	щеки ребенка округлены или «растекаются» по груди матери;

•	большая часть околососкового кружка находится над ртом
малыша, а не под ним;

•	грудь принимает округлую форму во время кормления;

•	ребенок захватывает не только сосок, но и большую часть
ареолы.

Женщине требуется помощь медицинского работника:

•	если подбородок ребенка не касается груди;

•	рот открыт нешироко (особенно, если грудь большая);

•	губы ребенка вытянуты вперед или его нижняя губа завернута
внутрь;

•	щеки напряжены или западают при сосании груди;

•	большая часть околососкового кружка расположена подо ртом
ребенка, а не над ним, либо расположена симметрично;

•	грудь во время кормления напрягается или вытягивается.

Поддержка груди. Пальцы руки матери свободно лежат на груд-
ной клетке под грудью так, чтобы указательный палец ее руки
служил опорой для основания груди. Большим пальцем можно
слегка касаться груди. Это улучшает форму груди, и ребенку легче
ее захватить. Не следует придерживать грудь слишком близко к
соску. Если у матери большая низко висящая грудь, то поддержка
способствует выделению молока, так как ребенок может захва-
тить в рот большой участок груди. Если у матери небольшая вы-
сокая грудь, то ее не обязательно поддерживать. В начале кормле-
ния мать может коснуться соском губ ребенка, чтобы он открыл
рот. Следует подождать, пока ребенок широко откроет рот, а за-
тем приблизить его к груди. Нужно, чтобы рот младенца был ши-
роко открыт, чтобы он мог хорошо захватить грудь. Нельзя силой
заставлять ребенка сосать. Мать должна подносить к груди ребен-
ка, а не грудь к ребенку, и не придвигаться к нему сама. Поддер-
жка груди «ножницами» затрудняет прикладывание к ней ребенка
и мешает ему эффективно сосать, может заблокировать ток мо-
лока.

Трудности, возникающие при кормлении грудью

Недостаток молока. Одной из наиболее частых причин пре-
кращения кормления грудью и перевода ребенка на искусствен-
ное вскармливание является убеждение матери в том, что ребенку
не хватает молока. Неспособность вырабатывать грудное молоко
встречается очень редко — у 1 — 2 матерей на 10 000. Способность
к репродукции означает и способность к лактации. Анализ при-
чин перевода детей на искусственное вскармливание, проведен-
ный в Архангельске в 1998 г., показал, что 92% переводов были
необоснованными. Кормящей маме необходимы поддержка и по-
мощь медицинского работника для продолжения грудного вскар-
мливания. Существует два достоверных признака неэффективно-
го вскармливания младенца:

•	плохая прибавка массы тела (менее 500 г в месяц);

•	небольшое количество концентрированной мочи (ребенок
мочится менее 6 раз в день, моча желтая с резким запахом).

Причинами недостаточного получения молока ребенком могут
быть:

•	позднее начало кормления грудью;

•	редкие или короткие грудные кормления;

•	кормление «по часам»;

•	отсутствие ночного кормления;

•	неправильное прикладывание к груди;

•	дача бутылочки с соской, пустышки;

•	дача питья или дополнительного питания.

Снижать лактацию могут также недостаточная уверенность
матери, стресс, усталость, неприятие ребенка, необоснованное
применение некоторых лекарственных средств (оральные кон-
трацептивы, диуретики), алкоголя, курение, резкое истощение
женщины. Болезнь ребенка также может привести к снижению
эффективности грудного вскармливания и уменьшению лакта-
ции.

Чтобы помочь матери сохранить грудное вскармливание, вы-
являют причину возникших трудностей и по-возможности уст-
раняют ее. От проведения контрольных взвешиваний лучше отка-
заться, так как это может еще больше усилить беспокойство мате-
ри. Если по каким-либо причинам проводят контрольные корм-
ления, то не акцентируют на этом внимание кормящей матери,
чтобы не ослабить ее уверенность и не снизить лактацию.

В том случае, если не удается установить причину недостаточ-
ности молока или увеличить лактацию, на некоторое время на-
значают докорм из чашки. Объем докорма не должен быть избы-
точным. Частоту грудных кормлений (особенно ночных) увели-
чивают. Докармливают ребенка 1 — 2 раза в день после грудного
кормления. Терпение и частое кормление грудью помогает вер-
нуться к «исключительно» грудному вскармливанию.

«Голодные (лактационные) кризы». Так называемые «голодные
кризы» встречаются чаще всего в возрасте 2 — 6 недель и около
3 месяцев, когда потребности ребенка превышают количество вы-
рабатываемого молока вследствие неравномерности роста младен-
ца, однако «скачки роста» могут наблюдаться в любом возрасте.
При наличии лактационного криза увеличивают частоту кормле-
ний (дневных и ночных), успокаивают мать, помогают ей сохра-
нить уверенность, обеспечить частый «кожный контакт» с ребен-
ком. Обычно в течение несколько дней лактация нормализуется.

Избыток грудного молока. Избыток молока чаще всего встре-
чается при неправильном прикладывании ребенка к груди. При
очень частом и долгом сосании груди ребенком количество моло-
ка часто увеличивается. Избыток молока появляется и в том слу-
чае, если мать отрывает ребенка от одной грудной железы рань-
ше, чем он ее опорожнит, и прикладывает к другой груди. В этом
случае ребенок высасывает первые порции молока, но недоста-
точное количество «заднего» молока, что может привести к появ-
лению стула с зеленью, беспокойству ребенка, снижению прибав-
ки массы тела. Важно своевременно устранить причину, вызвав-
шую избыток молока. Если молоко легко выделяется из груди и
ребенок захлебывается, помогает кормление в положении матери
лежа на спине, когда ребенок лежит на ее груди и «сверху» захва-
тывает грудь. Целесообразно перед кормлением сцедить некото-
рое количество молока, что улучшает ситуацию. Мать может при-
остановить самопроизвольное выделение молока из груди, при-
жав сосок пальцем на некоторое время до прекращения выделе-
ния молока.

Форма соска и грудное вскармливание

Плоские и втянутые соски. Существует ошибочное мнение,
что при плоских или втянутых сосках ребенок не может сосать
грудь, но при правильном грудном кормлении ребенок сосет не
сосок, а захватывает в рот участок груди, в котором сосок со-
ставляет только одну треть. Ткань груди обладает эластичностью,
способна вытягиваться. В первые дни, когда ребенок и мама
приспосабливаются друг к другу, нередко бывают затруднения.
В этом случае необходимы терпение матери и поддержка ее ме-
дицинским работником. Важно правильно прикладывать ребен-
ка к груди, осуществляя контакт «кожа к коже», придать уверен-
ность матери в том, что грудь примет правильную форму. Пробу-
ют различные положения у груди, например «из-под руки», пе-
ред кормлением стимулируют и вытягивают сосок. Для этого ис-
пользуют шприц, в котором поршень вставлен со стороны пред-
варительно обрезанной канюли. До тех пор пока ребенок не на-
учится активно сосать, мать может сцеживать молоко и докарм-
ливать ребенка из чашечки.

Длинные соски. Ребенок нередко захватывает только сосок и
не высасывает достаточного количества молока. Необходимо по-
мочь младенцу захватить большую часть груди. Иногда кормле-
ние возможно, если младенец захватывает часть соска и около-
соскового кружка. После кормления ребенку дают сцеженное мо-
локо, так как он не всегда высасывает достаточное количество
молока из груди.

Воспаление и повреждение сосков. Заболевание возникает при
неправильном прикладывании ребенка к груди, неадекватной об-
работке соска и груди (частое мытье водой с мылом, отсутствие
или редкая обработка молоком до и после кормления). В том слу-
чае если есть трещины или воспаление все-таки появилось, выяс-
няют причину их возникновения и по-возможности устраняют
ее. Перед грудным кормлением сосок и ареолу обрабатывают мо-
локом. В перерывах между кормлениями втирают небольшое ко-
личество сцеженного молока в околососковый кружок с последу-
ющим обсушиванием на воздухе. Женщине не следует пользо-
ваться мылом; мыть грудь нужно только один раз в день, избегать
употребления лосьонов и мазей. При наличии кандидозной ин-
фекции показано медикаментозное лечение.

Лактостаз, закупорка млечных протоков, мастит. Предотвра-
тить эти состояния возможно, обеспечив правильное приклады-
вание ребенка к груди и соблюдение других правил грудного вскар-
мливания. При возникновении этих проблем необходимо:

•	частое эффективное отсасывание молока из груди;

•	сцеживание избытка молока до тех пор, пока грудь не станет
мягкой, не исчезнет уплотнение, нагрубание;

•	перед кормлением полезны теплый компресс, теплая ванна;

•	после кормления грудью при наличии отека — холодный ком-
пресс;

•	легкий массаж — поглаживание груди по направлению к со-
ску во время кормления грудью и сцеживания молока;

•	стимуляция рефлекса окситоцина перед кормлением;
•	использование различных положений во время кормления,
чтобы молоко отсасывалось из разных участков груди.

Вместе с тем ни одно из указанных состояний, в том числе и
инфекционный мастит, не является показанием для отлучения
ребенка от груди. Частое и эффективное сосание способствует
быстрейшему разрешению этих проблем.

Болезнь матери. Нередко женщины прекращают грудное вскар-
мливание вследствие болезни, иногда даже легкой простуды. Од-
нако для ребенка гораздо опаснее искусственное вскармливание,
чем кормление грудью больной матерью. Медицинский работник
должен убедительно объяснить это матери. В том случае, если в
связи с болезнью матери ребенка все-таки отлучают от груди, риск
заразиться от нее резко возрастает, так как ребенок не получает
защитных иммунных компонентов с материнским молоком. У не-
которых матерей во время болезни пропадает молоко, но лакта-
ция обычно снижается не из-за болезни, а из-за того, что ребенок
перестает сосать. Вместе с тем при высокой температуре, когда
женщина теряет много жидкости с потом, количество молока обыч-
но снижается. В этом случае следует по возможности продолжать
кормление грудью, а также принимать много жидкости. Если на
какой-то период мать все-таки прекратила кормить ребенка гру-
дью, она должна сцеживать молоко, чтобы как можно быстрее
возобновить грудное кормление, а после болезни кормить чаще,
чтобы быстрее восстановить лактацию.

При госпитализации матери предпринимают все усилия для
сохранения молока и грудного вскармливания. При возможности
ребенка госпитализируют вместе с матерью, чтобы она могла кор-
мить малыша грудью. При отсутствии такой возможности мать
сцеживает молоко, а члены семьи кормят им ребенка из чашечки.
В других случаях ребенка приносят к матери в больницу для того,
чтобы она его покормила. При психическом заболевании у мате-
ри также важно продолжать грудное вскармливание ребенка, но
при этом рядом с ней должен находиться кто-то, кто будет ей
помогать и следить за тем, чтобы она не причинила ребенку вре-
да. В каждом конкретном случае в зависимости от условий выби-
рают наиболее оптимальный подход, но все усилия при этом при-
кладывают к тому, чтобы сохранить грудное вскармливание.

Кормление грудью и лекарства, принимаемые матерью. Нередко
при назначении матери лекарственных средств ей дают опасный
совет прекратить кормить грудью своего ребенка. Отлучение от
груди более неблагоприятно, чем кормление грудью матерью, по-
лучающей какие-либо лекарства. Вместе с тем при назначении
матери противораковых, антитиреоидных, радиоактивных веществ
ребенка отлучают от груди на время их приема. Другие средства,
которые могут оказать побочное действие на ребенка или снизить
Таблица 11.2. Кормление грудью и медикаментозное лечение
матери (ВОЗ/ЮНИСЕФ, 1995)

Медикаменты	Кормление грудью
Противораковые лекарственные препараты (антиметаболиты)	Противопоказано
Радиоактивные вещества	Прекратить временно
Психотропные и противосудорожные пре- параты	Продолжать, возможны побочные эффекты: сле- дить за появлением у ре- бенка сонливости
Хлорамфеникол, тетрациклины, метрони- дазол. Антибиотики хинолонового ряда например, ципрофлоксацин)	По возможности использовать альтерна- тивный препарат
Сульфаниламиды, дапсон.  Сульфаметоксазол + триметоприм (котри- моксазол).  Сульфадоксин + пириметамин (фанзидар)	Следить за появлением у ребенка желтухи
Эстрогены, включая эстрогенсодержащие контрацептивы.  Диуретики, содержащие тиазид.  Эргометрин	Использовать альтерна- тивный препарат
Анальгетики и антипиретики; короткие курсы лечения парацетамолом, ацетилсали- циловой кислотой, ибупрофеном; разовые дозы морфина и петидина.  Антибиотики: ампициллин, амоксициллин и другие пенициллины. Эритромицин.  Противотуберкулезные, противолепрозные (см. выше: дапсон) препараты.  Противомалярийные (кроме мефлоквина), противоглистные средства, противогрибко- вые средства.  Бронходилататоры (например, сальбута- мол), кортикостероиды.  Антигистаминные, антацидные препараты, противодиабетические средства. Большин- ство антигипертензивных средств, диго- ксин. Питательные добавки йода, железа, витаминов	Безопасны в обычных дозах: следить за состо- янием ребенка
лактацию у матери, следует нс назначать или заменять на альтер-
нативные. Тактика медицинского работника при назначении ле-
чения матери определена рекомендациями ВОЗ (табл. 11.2).

В любом случае, если мать получает лекарственные средства,
принимают меры по ограничению попадания его с молоком мате-
ри к ребенку, а именно: советуют принимать лекарство сразу пос-
ле кормления грудью, чтобы концентрация его в молоке к момен-
ту следующего кормления стала минимальной.

11.5.	Преимущества грудного вскармливания

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения
(ВОЗ) и другим многочисленным исследованиям к непосредствен-
ным эффектам грудного вскармливания, проявляющимся в пер-
вые месяцы и даже дни жизни ребенка, относятся снижение рис-
ка кишечных и респираторно-вирусных инфекций, аллергичес-
ких заболеваний, преимущества физического и нервно-психичес-
кого развития детей, физиологическая регуляция темпов биоло-
гического взросления.

Снижение риска кишечных инфекций. В меморандуме Совеща-
ния ВОЗ (1989) содержится следующее заключение, что вероят-
ность смерти от связанных с диареей болезней в 14 раз ниже у
детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, чем
у их сверстников, не получающих грудное молоко, и в 4 раза ниже,
чем у детей, прикармливаемых молоком животных. Более того,
повышенному риску летального исхода от диареи подвержены даже
дети, получающие воду, чай и соки помимо грудного молока. Уста-
новлено, что каждое дополнительное ежедневное кормление гру-
дью ассоциируется со снижением риска смерти от диареи на 20 %.

Снижение риска респираторно-вирусных инфекций. При одина-
ково высоком социальном и культурном уровне заболеваемость
респираторно-вирусными инфекциями в группах детей на груд-
ном вскармливании существенно снижается по сравнению с груп-
пами детей, находящихся на искусственном вскармливании. Уве-
личение заболеваемости отитом в течение первого года жизни при
искусственном вскармливании увеличивается в 1,5— 10,0 раз.

Снижение риска аллергических заболеваний. Исследования ВОЗ
показали, что искусственное вскармливание в большей степени
увеличивает риск аллергических заболеваний у детей первого года
жизни, не имевших к ним семейной предрасположенности, при-
чем особенно резко возрастает частота бронхиальной астмы и ал-
лергического бронхита.

Преимущества физического развития детей. Физическое разви-
тие детей, находящихся на грудном вскармливании, отличается
от развития детей при искусственном вскармливании. Так, в пер-
вые 2—4 месяца жизни полноценное грудное вскармливание обес-
печивает более интенсивную прибавку массы тела, при этом до-
минирует рост жировой ткани. В последующие месяцы наблюда-
ется резкий спад интенсивности приростов длины и массы тела.
Искусственное вскармливание при определенных условиях фор-
сирования белковой и энергетической нагрузки также может обес-
печить сопоставимые приросты в первые месяцы жизни, но струк-
тура новообразованной массы другая — с относительным преоб-
ладанием нежировых компонентов.

Регуляция биологического возраста созревания детей. У детей
при искусственном вскармливании удвоение массы тела, которую
ребенок имел при рождении, происходит быстрее, а падение ско-
рости прироста массы тела — медленнее, чем у детей, находя-
щихся на грудном вскармливании. В результате во второй поло-
вине первого года жизни у детей, находящихся на искусственном
вскармливании, имеется явная тенденция к большей длине и массе
тела. Опережение биологического возраста при искусственном
вскармливании достигает 20 % к 7-му месяцу жизни.

Преимущества нервно-психического развития детей. Даже в пер-
вые дни жизни дети, получающие материнскую грудь, более актив-
ны и эмоциональны. Уже в первые 2 — 3 недели жизни они уста-
навливают интимный контакт с матерью при кормлении, улавли-
вают особенности ее голоса, запаха, вкус молока и др. Ребенок
получает стимулы и начинает их реализацию на пути формирования
души и личности, осознания себя и познания окружающего мира.

Отдаленные эффекты грудного вскармливания. Постепенно
формируется и банк данных по влиянию естественного вскармли-
вания на состояние питания, темпы развития и риск возникнове-
ния различных хронических заболеваний [Воронцов И.М., Фате-
ева Е.М., 1998]:

•	выявлены существенные преимущества в способности к обу-
чению и социальной адаптации 16-летних школьников, имевших
в анамнезе хотя бы 3-месячный срок кормления материнской гру-
дью;

•	констатирована защитная роль естественного вскармливания
относительно риска (частоты) возникновения сахарного диабета
и ожирения у детей и взрослых; показано, что уменьшение риска
диабета зависит от длительности кормления грудью;

•	вероятность полноценной и длительной лактации в значи-
тельной мере зависит от анамнеза вскармливания самой женщи-
ны — при грудном вскармливании вероятность успешной лакта-
ции возрастает. Полноценное грудное вскармливание девочки в
первые месяцы жизни оказывается значительным фактором, вли-
яющим на ее репродуктивную функцию;
•	при длительности сосания груди более 6 месяцев нарушения
речи у дошкольников выявляются значительно реже и сравни-
тельно легко устранимы.	»

Кроме перечисленных преимуществ грудного вскармливания
для ребенка доказаны преимущества его и для матери: оно улуч-
шает ее здоровье на протяжении кормления грудью и в дальней-
шем.

Если мать радостно и охотно кормит своего малыша, это спо-
собствует формированию у него положительного отношения к миру
и людям, к себе самому. Чувства, испытываемые матерью при
кормлении ребенка грудью, передаются ему гормонально, через
телесный контакт, сердцебиение, взгляд, интонацию голоса. Ни
один заменитель грудного молока не несет в себе информацию о
любви и нежности! Способ кормления в раннем возрасте оказы-
вает влияние на то, как сложится в дальнейшем семейная жизнь
человека. У груди матери развивается здоровая чувственность ре-
бенка. От матери он узнает, что его тело достойно любви, что его
желание быть рядом с родным человеком принимают с ответным
чувством. Прекрасно соединение физической и духовной общно-
сти матери и младенца, прильнувшего к ее груди.

11.6.	Опасность применения искусственных смесей

Не существует «хорошего» искусственного питания. Примене-
ние всякого искусственного питания является опасным для здо-
ровья ребенка. При необходимости заменители грудного молока
назначают, учитывая индивидуальную чувствительность и пере-
носимость смеси ребенком, стоимость детского питания и мате-
риальное состояние семьи. Родителей информируют о том, что
искусственное питание не является рациональным, а при отсут-
ствии показаний к его применению и нарушении технологии при-
готовления может быть опасным для здоровья ребенка. Следует
помнить:

•	что применение искусственных смесей резко снижает им-
мунную защиту ребенка;

•	риск заболеваний (в том числе инфекционных) у детей, полу-
чающих искусственное питание, выше по сравнению с детьми,
вскормленными грудью матери;

•	искусственное вскармливание способствует возникновению
и увеличению числа хронических заболеваний у ребенка по мере
его роста;

•	при нарушении технологии приготовления смеси нередко
возникает белковый «перекорм», что задерживает развитие им-
мунной, нервной и других систем организма. Перегрузка почек
трудноперевариваемым белком приводит к значительному росту
нефрологической патологии;

* • применение бутылочек с сосками для дачи смеси увеличивает
риск инфицирования ребенка, способствует отказу его от груди,
так как механизмы сосания из груди и из соски принципиально
отличны;

•	риск смерти младенцев-«искусственников» при заболевании
их в первые месяцы жизни значительно выше по сравнению с
детьми, получающими грудное вскармливание;

•	искусственное вскармливание ребенка влияет и на здоровье
его матери. У женщин, непродолжительное время кормивших гру-
дью своих детей, чаще встречаются онкологические заболевания
молочных желез и матки, анемия, высок риск возникновения но-
вой беременности.

Искусственные смеси должны использоваться лишь в тех це-
лях, для которых они первоначально были разработаны, а имен-
но — в качестве последнего средства, применяемого лишь тогда,
когда все усилия по сохранению естественного вскармливания ока-
зались безуспешными, или в том случае, когда есть противопока-
зания для грудного вскармливания.

Заменители грудного молока применяют:

•	при врожденном нарушении метаболизма у ребенка (галакто-
земия, фенилкетонурия, валинолейцинурия);

•	отсутствии матери;

•	тяжелом состоянии женщины, не позволяющем кормить ре-
бенка и сцеживать молоко (психоз, эклампсия, шок и др.);

•	лечении матери цитостатическими, радиоактивными и неко-
торыми другими препаратами (см. табл. 11.2);

•	некоторых состояниях ребенка (острое обезвоживание при
фототерапии), когда стимуляция лактации у матери не дает дос-
таточного эффекта.

Важно не расширять медицинские показания для назначения
искусственного питания, а сделать все возможное для обеспече-
ния грудного вскармливания.

Вместе с тем фирмы —производители искусственного детского
питания заинтересованы в реализации своей продукции и полу-
чении прибыли. Они продолжают изощренную рекламу искусст-
венных смесей, несмотря на то что пагубность применения заме-
нителей грудного молока доказана. В 1981 г. Всемирной ассамб-
леей здравоохранения был принят Международный свод правил
по сбыту заменителей грудного молока, в котором были изложе-
ны минимальные требования, необходимые для защиты грудного
вскармливания.

Основные положения Международного свода правил следую-
щие:
1)	запрещена реклама продуктов искусственного детского пи-
тания среди широкой публики;

2)	запрещено бесплатное распространение этих продуктов сре-
ди матерей в муниципальных учреждениях здравоохранения;

3)	запрещена реклама в учреждениях здравоохранения (вклю-
чая и бесплатное распространение);

4)	запрещена реклама продуктов детского питания компаний-
производителей медицинскими работниками;

5)	запрещены передача образцов искусственных смесей и по-
дарки компаний-производителей работникам здравоохранения;

6)	информация, представляемая работниками здравоохранения,
должна быть научной и основанной на фактах;

7)	любая информация об искусственном питании, включая текст
на этикетках, должна разъяснять преимущества грудного вскарм-
ливания и подчеркивать опасность, связанную с искусственным
вскармливанием;

8)	неподходящие продукты, как, например, сгущенное молоко,
не должны рекламироваться в качестве питания для грудных детей;

9)	все продукты должны быть высокого качества и соответ-
ствовать климату и условиям данного региона.

В последнее время медицинские работники все чаще и чаще
становятся объектом, на который направлена реклама производи-
телей, и рассматриваются фирмами как идеальный канал для рас-
пространения и пропаганды продуктов детского питания.

В связи с этим:

1)	работники здравоохранения должны приложить все усилия
для сохранения, защиты и поощрения грудного вскармливания;

2)	любой информационный и учебный материал по питанию
детей должен включать четкую информацию:

•	о пользе и преимуществах грудного вскармливания;

•	питании матери, ее подготовке к грудному вскармливанию и
его осуществлению;

•	отрицательном влиянии частичного вскармливания из буты-
лочки на грудное вскармливание;

•	сложности возвращения к грудному вскармливанию после
использования бутылочек с детским питанием;

•	должном использовании детских питательных смесей в край-
них необходимых ситуациях; обязательном включении финансо-
вых аспектов их использования и указании на опасность для здо-
ровья ребенка этого нерационального питания, особенно при не-
нужном или неправильном применении. Этот материал не дол-
жен содержать картинок или текста, идеализирующего примене-
ние заменителей грудного молока.

Инструктаж по искусственному вскармливанию проводят ме-
дицинские работники для родителей только тех детей, которым
оно показано в индивидуальном порядке. Групповые занятия зап-
рещены. Компании-производители имеют право передавать в дар
продукты детского питания только детским домам, учреждениям
социального обеспечения для детей-сирот.

11.7.	Вскармливание больных детей
и детей с низкой массой тела

Оптимальным видом вскармливания каждого новорожденного
ребенка является грудное вскармливание молоком его матери.

Грудное материнское молоко и участие матери в уходе за боль-
ным ребенком, в его кормлении является необходимым и наибо-
лее важным лечебным фактором. В грудном молоке матери осо-
бенно нуждаются больные дети, так как его состав полностью со-
ответствует потребностям ребенка. В материнском молоке есть
все специфические и неспецифические иммунные факторы, что
приобретает особое значение, если ребенок болен.

Нередко больные дети сосут менее активно. У таких детей сни-
жается продолжительность кормления, они могут высасывать не-
достаточный объем молока, в связи с чем необходимо увеличить
количество кормлений (до 12 и более). Увеличивается частота как
дневных, так и ночных кормлений. Ребенка кормят по его «по-
требности», т.е. часто. Если младенец спит дольше 2 —3 ч, его
будят и прикладывают к груди; иногда дети сосут не просыпаясь.

При вирусных инфекциях и ринитах различной этиологии, когда
заложен нос, у ребенка нередко возникают трудности при соса-
нии. В этих случаях перед кормлением проводят санацию слизи
из носовых ходов, кормят чаще, так как ребенок при этом сосет
менее продолжительно. Потеря аппетита нередко встречается у
детей при тяжелых инфекциях и других заболеваниях; таких де-
тей следует чаще прикладывать к груди. Если ребенок отказыва-
ется брать грудь, его корят сцеженным молоком из чашечки. Пред-
почтение отдают пластиковой чашке, так как жир грудного моло-
ка не прилипает к стенкам такой чашки.

Могут возникнуть затруднения в кормлении ребенка через рот
при хирургической патологии полости рта. При расщелине верх-
ней губы и твердого нёба следует: кормить в вертикальном поло-
жении, матери закрыть дефект губы пальцем; помочь ребенку за-
хватить как можно больший участок груди, который сыграет роль
обтуратора при расщелине твердого нёба. Терпение и помощь
медицинского работника помогают матери приспособиться и кор-
мить ребенка грудью.

При миастении, слабости мышц рта ребенок сосет вяло. В этом
случае следует придерживать грудь ладонью руки снизу, а подбо-
родок и щеки ребенка — большим и указательным пальцами. Кор-
мят в этих случаях в вертикальном положении или позе, когда
ребенок сидит лицом к матери, ноги его разведены по обе сторо-
ны живота матери.

Нередко матери получают ложную информацию о том, что
грудное кормление приводит к болезни, или совершенно нео-
боснованный совет медицинского работника прекратить корм-
ление грудью. В этом случае требуются терпение и поддержка
матери. Если заболевшего (больного) ребенка прекращают кор-
мить грудью, он перестает получать оптимальное питание — как
по качеству, так и по объему. Кроме того, он не получает ком-
форта и удовлетворения от сосания, выздоровление затягивает-
ся, потеря массы тела увеличивается. Секреция грудного молока
у матери уменьшается, и ребенок впоследствии может совсем
отказаться от груди. Если продолжать кормить ребенка грудью,
то перечисленных негативных последствий удается избежать.
Грудное вскармливание способствует более быстрому выздоров-
лению, сохранению лактации и дальнейшему и более продолжи-
тельному кормлению грудью.

Как помочь матери продолжить кормление грудью, если ребе-
нок болен?

•	Если ребенок в больнице, мать должна находиться круглосу-
точно рядом с ребенком.

•	Если ребенок может хорошо сосать, то кормить грудью сле-
дует чаще.

•	Если ребенок сосет меньше, чем до болезни, то кормить сле-
дует чаще, но менее продолжительно.

•	Если ребенок отказывается (или не может) сосать, то следует
сцеживать молоко и кормить из чашки или через зонд.

•	Если ребенок не может принимать пищу через рот, то следует
сцеживать молоко каждые 3 ч (для сохранения лактации).

•	Если ребенок выздоравливает, следует начать кормление гру-
дью и кормить грудью чаще (для стимуляции лактации).

При физиологической желтухе и желтухе другой этиологии,
возникшей на фоне повышения преимущественно уровня непря-
мого билирубина, дополнительное назначение глюкозы или воды,
редкие или ограниченные кормления не помогают. В этом случае
полезны раннее прикладывание к груди, частое неограниченное
кормление грудью и дача дополнительно сцеженного грудного
молока (примерно 20 % объема) после кормления.

Если ребенку проводят фототерапию, важно не допустить обез-
воживания. В этих целях увеличивают число кормлений грудью и
сокращают перерыв между кормлениями (примерно до 2 ч или
менее, если ребенок требует грудь раньше). Назначение питья в
виде глюкозы снижает потребность в грудном молоке, желтуха
может усилиться из-за нарушения правил грудного вскармлива-
ния (желтуха грудного вскармливания). Если ребенок вяло сосет
из груди, его докармливают сцеженным нативным молоком мате-
ри из чашечки. Снижению желтухи грудного вскармливания спо-
собствует кормление ребенка сцеженным пастеризованным груд-
ным молоком в течение 24 — 48 ч. В дальнейшем продолжают кор-
мление грудью.

При любом заболевании матери, в том числе внутриутробной
инфекции, цитомегаловирусоносительстве, герпетической инфек-
ции, носительстве антигена НЬ8 или наличии гепатита, грудное
вскармливание (частое, по требованию ребенка) особенно необ-
ходимо, так как с грудным молоком младенец получает специфи-
ческие антитела, что защищает ребенка и препятствует его забо-
леванию. Опасны для младенца рекомендации прекращения кор-
мления грудью из-за того, что кроме молока имеются другие пути
передачи инфекций, а защитные антитела ребенок может полу-
чить только с молоком. Риск заражения ребенка при редких груд-
ных кормлениях или их отсутствии высок. При выраженных ката-
ральных инфекциях или свежих герпетических высыпаниях во
время кормления грудью и ухода за ребенком мать должна пользо-
ваться маской.

Вскармливание недоношенных и детей с низкой массой тела —
искусство, которое требует терпения матери. Молоко женщины,
родившей преждевременно, содержит больше белка. Кроме того,
в молоке матери ребенка с низкой массой тела находится доста-
точно большое количество защитных антител, медиаторов и дру-
гих иммунных компонентов. Молоко матери полностью соответ-
ствует потребностям ребенка. С первых часов жизни недоношен-
ного ребенка или ребенка с низкой массой тела кормят молоком
его матери.

Метод кормления в большей степени определяется выражен-
ностью сосательного и глотательного рефлексов, сроком геста-
ции, а не массой тела. Если по состоянию ребенка в первые дни
энтеральное питание невозможно, мать обучают технике сцежи-
вания, которое следует начать в первые шесть часов после родов
для стимуляции и сохранения лактации. Необходимо обеспече-
ние кожного контакта методом «Кенгуру» с первого дня жизни
ребенка продолжительностью до 30 мин 2 раза в день в том слу-
чае, если мать и ребенок разделены. Даже при парентеральном
питании лактотрофное пероральное питание полезно начинать как
можно раньше, в том числе детям с экстремально низкой массой
тела. Начальный объем определяют индивидуально; чаще он со-
ставляет 0,3 —0,5 мл и постепенно увеличивается.

Детей с гестационным возрастом менее 30 недель кормят через
назогастральный зонд. Если позволяет состояние ребенка, мать
ежедневно держит его на руках и осуществляет контакт «кожа к
коже». В возрасте 30 — 32 недели гестации детей кормят из ма-
ленькой чашечки (мензурки) или ложкой. При кормлении из чаш-
ки или через зонд ребенок находится у груди матери. Важно, что-
бы он ощущал ее запах, облизывал сосок. Полезно сцеживание
грудного молока непосредственно в рот ребенка.

В возрасте 32 недели гестации и старше дети могут начинать
сосать грудь. Чаще всего ребенок сосет неэффективно, делает
паузу до 4 —5 мин после 4 — 5 сосательных движений. Иногда
ребенок просто облизывает сосок, делает неэффективные соса-
тельные движения. Это не является показанием для редких при-
кладываний к груди, наоборот, нужно поддержать мать, и иног-
да требуется длительное время, чтобы ребенок начал активно
сосать. Важны терпение и выдержка, доброжелательность меди-
цинских работников. Каждый раз ребенка докармливают сце-
женным грудным молоком. Молоко сцеживают непосредствен-
но перед кормлением, но при этом необходимо, чтобы ребенок
получил не только «переднее», но и «заднее», богатое белком и
жиром молоко.

В возрасте 36 недель гестации и более ребенок, как правило,
сосет активнее, так как уже координирует сосание, глотание и
дыхание.

Расчет ориентировочного объема питания для детей первых 10 —
12 дней жизни проводят следующим образом:

1)	по формуле Тура (модифицированной формуле Финкель-
штейна) для доношенных детей:

•	суточный объем питания в миллилитрах равен 70л (при
массе тела при рождении менее 3 200 г) или 80л (если масса при
рождении 3 200 г и более), где п — возраст ребенка в днях;

•	разовый объем питания в миллилитрах при шестиразовом
кормлении равен Юн;

2)	по формуле Зайцевой (для детей с низкой массой тела):

•	суточный объем питания в миллилитрах равен 0,02 тп,
где т — масса тела в граммах;

•	разовый объем питания недоношенного ребенка при час-
тоте кормлений 7 — 8 раз в сутки равен Зтп, где т — масса тела в
килограммах.

Объемы, рассчитанные по формулам, могут отличаться друг от
друга и являются лишь приблизительным ориентиром. Расчет
питания проводят на сутки, помня о том, что разовый объем пи-
тания ребенка не всегда одинаков. Контроль питания проводят с
помощью ежедневного (в одни и те же часы) определения массы
тела. Контрольные взвешивания не дают объективной оценки,
однократные контрольные взвешивания недопустимы. Если ис-
пользуют контрольные взвешивания, то их проводят после каж-
дого кормления в течение суток и не акцентируют внимание ма-
тери на низкой контрольной массе, так как это всегда тормозит
лактацию.

Косвенным показателем достаточного питания служит частота
мочеиспусканий не менее 6 раз в сутки (без инфузионной тера-
пии) и наличие стула гомогенной кашицеобразной консистенции
(1 — 2 раза в день).

Контрольные вопросы

1.	Перечислите основные линии развития детей в постнеонатальном
периоде (первый год жизни).

2.	Назовите правила кормления грудью. Какие признаки характери-
зуют правильное положение и расположение ребенка у груди?

3.	В каких случаях при медикаментозной терапии матери требуется
прекращение грудного вскармливания?

4.	Перечислите преимущества грудного вскармливания.

5.	Опасны ли для здоровья ребенка искусственные смеси?

6.	Назовите «десять шагов успешного грудного вскармливания».
Глава 12

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ, ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ

И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

ПОСТНЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА

12.1. Психология материнства. Материнский
инстинкт

Материнство изучают психологи в различных психологичес-
ких школах и направлениях. Исследованиями феномена материн-
ства занимаются психология личности, психология развития, пе-
дагогическая психология. Важность материнского поведения для
развития ребенка, его сложная структура и путь развития, множе-
ственность культурных вариантов, огромное количество современ-
ных исследований позволяют говорить о материнстве как о само-
стоятельном разделе перинатальной психологии.

В психологической литературе феномен материнства рассмат-
ривают с двух позиций: материнство как обеспечение условий для
развития ребенка и материнство как часть личностной сферы жен-
щины. Также материнство — одна из социальных женских ролей,
и если потребность быть матерью заложена биологически, то об-
щественные нормы и ценности оказывают определяющее влия-
ние на его содержание и проявление у каждой конкретной жен-
щины. В целом понятие «материнство» включает в себя способ-
ность женщины выносить, родить, выкормить грудью ребенка до
определенного возраста, обусловленного его физиологическими
потребностями. Для того чтобы женщина смогла реализовать ма-
теринскую функцию, она должна обладать материнским инстин-
ктом, обусловленным уходом и воспитанием в раннем детстве,
беременностью, родами и материнским поведением как результа-
том обучения и наблюдения за поведением опытных матерей.

На образ матери с древних времен обращали пристальное вни-
мание. Главной полоролевой функцией женщины является дето-
рождение, воспроизводство потомства, поэтому к матери было
особое отношение. Материнство было естественной функцией,
предусматривающей наличие материнского инстинкта, а именно —
способности идентифицировать себя с ребенком, приспособиться
к его нуждам. Истоки материнского инстинкта восходят к состо-
янию беременности, но главным пусковым механизмом, по мне-
нию ученых, являются роды, первый контакт матери и ребенка,
первое прикладывание к груди.
В концепции инстинктов В. Н. Гарбузов (1999) выделяет семь
основных инстинктов человека: самосохранение, продолжение рода,
альтруизм, исследование, доминирование, свободу, сохранение до-
стоинства. В соответствии с расположением инстинктов строится
профиль личности. Инстинкт продолжения рода особо связан с
инстинктом самосохранения, подчинен ему, что подчеркивает его
сущность у человека. У животных же тенденция самосохранения
подчинена инстинкту продолжения рода. Человек оставляет после
себя потомство осознанно, исходя из тенденций высшего самосо-
хранения — во имя бессмертия своего «Я», реализует инстинкт
продолжения рода вкупе с инстинктом самосохранения — лично-
стно, в рамках смысла своей жизни.

В инстинкте продолжения рода заложены предпосылки чув-
ства любви, вплоть до самоотверженности в ней, миролюбия, того
консерватизма во имя своих детей, когда человек думает лишь о
мире, поле и дожде.

В выделенных Н. В. Гарбузовым профилях личности наиболь-
ший интерес в связи с материнским инстинктом представляют
первые два.

•	Эгофильный — инстинкты расположены по зонам: первая зона —
инстинкт самосохранения, далее — продолжения рода; средняя
зона — инстинкт сохранения достоинства, инстинкт свободы,
инстинкт альтруизма; последняя зона — инстинкт исследования,
инстинкт доминирования. Данный профиль является феминным,
так как первую зону занимают феминные инстинкты. Этот про-
филь свойствен осторожным людям, весьма эгоистичным, но в
целом — людям гармоничных типов, не эгоцентричных, стремя-
щихся к престижной, высокооплачиваемой работе, но не стремя-
щихся к лидерству.

•	Генофильный — инстинкты расположены следующим обра-
зом: инстинкт продолжения рода, инстинкт самосохранения; ин-
стинкт альтруизма, свободы, сохранения достоинства; инстинкт
исследования, доминирования. Этот профиль также относится к
феминному типу. Третье место инстинкта альтруизма не позволя-
ет замкнуться человеку только на проблемах семьи и своего «Я».
Этим профилем обладают «сверхотцы» и «сверхматери» с широ-
ким кругом интересов, являющиеся добрыми и эмпатийными также
вне круга семьи. Имея собственных детей, они готовы принять в
семью сирот, одарив их родительской любовью. В данном ин-
стинкте заложены предпосылки чувства любви, вплоть до самоот-
верженности, предпосылки миролюбия, консерватизма во имя
своих детей. В. Н. Гарбузов выделяет инстинкт продолжения рода,
относя его к инстинкту материнства.

3. Фрейд предполагал, что первоначальная символика появи-
лась из инстинктов как важная часть содержания «коллективного
бессознательного». Через «коллективное бессознательное» из по-
коления в поколение передаются образы, несущие глубокую сим-
волическую нагрузку, где наряду, например, с образами Мудрого
Старца, Древа Жизни, Огня и Воды, Героя и Демона существует
образ Матери [Гарбузов В.Н., 1999].

К. Юнг говорил: «В сущности, архетипы являются инстинктив-
ным вектором, направленным трендом, точно таким же, как им-
пульс у птиц вить гнезда, а у муравьев строить муравейники. Здесь
я должен пояснить разницу между архетипами и инстинктами.
То, что мы называем инстинктом, является физиологическим по-
буждением и постигается органами чувств. Но в то же время ин-
стинкты проявляют себя в фантазиях и часто обнаруживают свое
присутствие только посредством символических образов. Эти про-
явления я и назвал архетипами». Архетип матери, по Юнгу, —
собирательный прообраз матери, оказывающий влияние на любо-
го человека, выражен в паттерне всего защищающего, обогреваю-
щего, кормящего. Защищающая мать одновременно ассоциирует-
ся с кормящей землей, плодородным полем, очагом, пещерой,
дающей молоко коровой, травой. Символ матери обращен к мес-
ту рождения, творящему пассивно, обращен к природе, материи,
бессознательному, к инстинктивной жизни. Нет эволюции ин-
стинктов, поскольку нет эволюции ДНК и мозга [Блюм Г., 1996].

А.Менегетти (1993) выделяет в инстинктах первоначальную
индивидуальную природную энергию. Установки и мысли отни-
мают энергию у инстинктов, жизнь усиливает или, подобно уста-
новкам и мыслям, отнимает ее. Он полагает, что инстинктивные
решения в приспособительных актах всегда истинные, так как
они базируются на природном опыте и индивидуальных возмож-
ностях приспособления. Выявлено, что крыса обладает инстинк-
том, который называют «материнским», но который всегда про-
является в виде очень сложной последовательности простых при-
обретенных и врожденных форм поведения. Они зависят от не-
посредственного окружения и прошлого опыта, поэтому если крыса
прежде не имела возможности приобрести такие навыки, как об-
ращение с материалами, которые понадобятся затем ей для пост-
ройки гнезда, то проявление своего «материнского инстинкта»
вызовет у нее затруднение. Даже при наличии такой потребности
крысе необходимо предварительное обучение, которое позволит
ей достигнуть цели, детерминированной генетически. Ученые де-
лают вывод, что у человека «материнский инстинкт» в настоящее
время практически исчез. Многочисленные опросы показали, что
привязанность матери к своему младенцу частично зависит от
опыта, приобретенного ранее, в основном в детстве, и от связей,
которые устанавливаются после родов в результате ее заботы о
ребенке и его реакций на эту заботу [Годфруа Ж., 1992].
Подавляющее число генов человека содержит «тексты» («про-
граммы») чрезвычайной сложности. По мнению В. Н. Гарбузова,
это и есть база инстинктов человека.

К. Юнг выделил такое явление, как комплекс матери — орга-
низованную группу или констелляцию чувств, мыслей, перцеп-
ций, воспоминаний, существующую в личном бессознательном.
У него есть ядро, действующее как своего рода магнит, притяги-
вающий или «констеллирующий» различные переживания. В связи
с этим он говорил, что комплекс матери — это ядро, которое
возникает на основе расовых переживаний, связанных с матеря-
ми, частично — на основе детских переживаний такого рода.
Мысли, чувства, воспоминания, имеющие отношение к матери,
притягиваются к ядру и образуют комплекс. Чем больше исходя-
щая из ядра сила, тем больше переживаний это ядро извлечет. Не
случайно о том, над чьей личностью доминирует мать, говорят,
что у него сильный комплекс матери. Его мысли, чувства, дей-
ствия ведомы представлениями о матери; ее слова и чувства чрез-
вычайно значимы, ее образ главенствует [Холл К.С., Линдсей Г.,
1997].

У людей, по мнению ученых, культура окончательно взяла верх
над возможным «инстинктом материнства», и теперь говорят о
материнском поведении людей.

12.2.	Формирование материнского отношения

и материнского поведения

Считают, что нормы материнского отношения нет, так как со-
держание материнских установок меняется от эпохи к эпохе [Фи-
липпова Г. Г., 1999, 2001], но именно любовь и поддержка матери
формируют в дальнейшем у взрослого чувство уверенности и на-
дежности в жизни. Материнское отношение — состояние повы-
шенной интуитивной чувствительности к потребностям ребенка,
благодаря которой она создает для него специфическую прини-
мающую и отзывчивую среду.

Имеющиеся в литературе данные показывают, что материнс-
кое отношение не возникает сразу после рождения ребенка. Оно
проходит определенный путь становления и имеет тонкие меха-
низмы регуляции, свои сенситивные периоды и запускающие сти-
мулы [Мещерякова С. Ю., Авдеева Н.Н., Ганошенко Н.И., 1996].
Научные исследования свидетельствуют, что в становлении и ре-
ализации взаимодействия матери и ребенка центральным и опре-
деляющим является материнское отношение. Именно оно лежит
в основе всего поведения матери, тем самым создавая уникаль-
ную для ребенка ситуацию развития, в которой формируются его
индивидуально-типологические и личностные особенности. При
опросе 54 матерей около половины из них утверждали, что испы-
тывали положительные эмоции во время своего первого контакта
с новорожденными, но лишь четверть определяли свои чувства
как любовь; треть матерей утверждали, что не испытали никаких
чувств [Годфруа Ж., 1992].

Английский ученый Л. Сол к выявил, что независимо от право-
леворукости матери держат новорожденных у левой груди (из 225
матерей 83 % держали ребенка слева у груди или у левого плеча,
17 % — справа). Он решил, что различие в поведении женщин
может быть связано с материнским чувством, которое успело или
не успело возникнуть у молодых мам: чадолюбивая мать прижима-
ет ребенка к сердцу, так как мы привыкли считать, что самое доро-
гое находится ближе к сердцу. Любящая мать интуитивно ощуща-
ет, что ребенок уютно чувствует себя возле сердца — быстрее успо-
каивается и засыпает. Это обусловлено тем, что младенец воспри-
нимает ритмику материнского сердца, ставшую привычной для него
еще до появления на свет, когда он находился в материнском чре-
ве. Около 78 % матерей-левшей держали ребенка слева, а 22 % —
справа. В проверяющем эксперименте женщинам предлагалось
подержать у груди небольшую подушку. Выполняя просьбу, жен-
щины не отдавали никакого предпочтения левой стороне, но когда
их просили вообразить, что это не подушка, а ребенок, находя-
щийся в опасности, большинство немедленно перекладывали по-
душку к левой стороне. Вместе с тем некоторые матери вели себя
не так, как подсказывала статистика наблюдений, — это были мате-
ри, родившие недоношенных детей. Сразу после рождения детей
изолируют от матери на долгое время, и это сказывается на отно-
шении матери к ребенку. Разобщенность с ребенком после родов
влияет на поведение матери, причем длительность изоляции почти
не имеет значения: критический период — первые 24 ч после ро-
дов. Предполагают, что это критический период формирования
привязанности, любви матери к ребенку, а также одно из условий
появления в семье последующих детей [Бойко В. В., 1993].

Материнское отношение не возникает одномоментно и сразу
после рождения ребенка, а проходит целый путь становления.
Выделяют ряд этапов развития материнского отношения в онто-
генезе [Филиппова Г. Г., 2002].

Первый этап — взаимодействие с собственной матерью; на-
чинается с периода внутриутробного развития и продолжается
практически всю жизнь женщины.

Второй этап — развитие материнской сферы в игровой дея-
тельности.

Третий этап — няньчанье с младшими детьми; наиболее сен-
ситивным на данном этапе считают возраст от 6 до 10 лет.
Четвертый этап — дифференциация мотивационных основ
материнской и половой сфер.

Пятый этап — взаимодействие с собственным ребенком; яв-
ляется наиболее сложным для развития материнской сферы, так
как происходит непосредственная реализация матерью своих функ-
ций во взаимодействии с ребенком.

Шестой этап — отношения с ребенком после окончания воз-
раста с характеристиками гештальта младенчества.

Для наилучшего развития ребенка важен тип материнства —
своего рюда тип эмоционального отношения матери к ребенку, ко-
торый при воспитании оказывает большое влияние на его развитие
[Кэмпбэлл Р., 1992]. Когда к груди матери впервые прикладывают
ребенка, которого женщина желала, видно его удовольствие от этого
контакта. По-другому происходит встреча с матерью, беременность
которой была нежеланна: ребенок плохо сосет, проявляет беспо-
койство, раздражительность. У тревожной, подавленной матери
аналогично ведет себя ребенок, даже если она обеспечивает физи-
ческий уход за ним. С самого рождения младенцы исключительно
чувствительны, первоначально общаясь с миром только на уровне
эмоций и инстинктов, так как первое впечатление о мире ребенок
получает через эмоции и чувственное восприятие.

Особое значение для формирования материнства имеет пове-
дение матери по отношению к новорожденной дочери. В целом,
если ребенок воспринимает мир отталкивающим, нелюбящим, не
заботящимся о нем, враждебным по отношению к нему, у него
возникают тревожность и беспокойство, которые отрицательно
влияют на формирование речи, поведение, способность общаться
и учиться. Ребенок эмоционально сверхчувствителен и сверхуяз-
вим [Кэмпбэлл Р., 1992].

Часто исследователи не акцентируют внимание на позитивных
формах взаимодействия матери с ребенком, выделяя как предуп-
реждающие только негативные стереотипы. Так, Р. Кэмпбелл вы-
деляет четыре типа проявления отношения матери, не способ-
ствующих развитию ребенка: чувство собственности, стремление
к соблазну, замещающая любовь, перестановка ролей.

Проявление матерью чувства собственности по отношению к
ребенку ведет к тому, что к нему относятся как к объекту, кото-
рым можно владеть или признавать своим. Такое чувство не дает
возможности матери уважать право ребенка быть самим собой.
Чувство собственности в какой-то мере развито у каждой матери,
но мать должна отделять это чувство от подлинной заботы об об-
щем благополучии ребенка. Ребенку необходимо развивать уме-
ние быть независимым, полагаться на самого себя. В развитии
этих качеств мать должна помочь ребенку, справившись со своим
собственническим инстинктом.
Второй несоответствующий способ выражения любви к ребен-
ку проявляется в стремлении его соблазнить, часто неосознанно.
Это встречается в семьях, где брак не основан на здоровых отно-
шениях. Необходимо проявлять подлинные нежные чувства к ре-
бенку, исключая сексуальный контакт.

При замещающей любви мать пытается воплотить свои мечты
через жизнь ребенка. Одна из самых опасных форм замещающей
любви происходит в ситуации, когда мать проживает свои роман-
тические фантазии или сексуальные желания через свою дочь.
Мать делает это бессознательно, подталкивая дочь к таким отно-
шениям, о которых она сама втайне мечтала. Нежелательная бе-
ременность — одно из возможных негативных последствий для
молодой девушки. Осуждение и неодобрение окружающих этого
явления может снизить самооценку и самоуважение на всю по-
следующую жизнь. Чем больше женщина испытывает чувство за-
мещения по отношению к своим детям, тем больше ее любовь
зависит от поведения детей, их успехов в учебе, что удовлетворяет
или нет ее тщеславие. Для развития личности ребенка опасны
отношения, при которых любовь к ребенку ставят в зависимость
от его поведения (обусловленная любовь). Любовь, которую ребе-
нок получает от матери, не должна зависеть от ее надежд и стрем-
лений, она должна быть безусловной.

Перестановка ролей происходит в случае, когда родители чув-
ствуют себя неуверенно, сомневаются в любви к себе, рассматри-
вают ребенка как источник утешения, опоры. Родитель ведет себя
как испуганный, обделенный любовью и лаской малыш. Он смот-
рит на своего собственного ребенка как на взрослого, способного
излучать любовь и заботу. У родителей смешиваются завышенные
ожидания, чрезмерные требования и соответственно происходит
пренебрежение собственными интересами, нуждами ребенка, его
ограниченными возможностями и его беспомощностью. Переме-
на ролей — основная причина жестокого обращения с детьми.
Когда ребенку не удается удовлетворить эмоциональный голод
родителя, то последний чувствует себя вправе наказать ребенка.
Если у матери иссякают эмоциональные или физические ресурсы
при взаимодействии с ребенком, ей необходима эмоциональная
поддержка. Женщине трудно отдавать другим часть своей души,
если она эмоционально опустошена сама. В таком состоянии лег-
ко совершить ошибку, ведущую к ожиданию, что ребенок сможет
утешить, подбодрить, угодить, словом, вести себя как взрослый
или, наоборот, для удобства матери будет пассивно послушен.
Психически здоровому ребенку такое поведение несвойственно.
Если навязать эту неестественную, ненормальную роль, то ребе-
нок не сможет развиваться, как положено его возрасту. Мать дол-
жна стремиться как можно быстрее восстановить свои силы, не
взваливая на детей родительские обязанности. Соответствующая
любовь направлена на пользу и благо ребенка, несоответствую-
щая — удовлетворяет патологические потребности и причуды ма-
тери (или родителей).

Другую классификацию материнского отношения можно про-
следить у К. П. Эстес (2001). Она проводит своеобразную анало-
гию между поведением женщины и волчицы. Здоровые волчицы
и женщины обладают определенными общими психологически-
ми особенностями — острой чувствительностью, игривостью нрава
и глубокой преданностью. Они сходны по своей природе: пытли-
вы, наделены огромной выносливостью и физической силой. Им
свойственна глубокая интуиция, тщательная забота о потомстве,
своем супруге и сообществе в целом. По классификации К. П. Эс-
тес, в основе которой лежат женские образы из сказок, выделены
мать-наседка (или «слишком хорошая мать» из сказки «Василиса
Прекрасная»), амбивалентная, или сломленная, мать (из сказки
«Гадкий утенок»), мать-ребенок (или мать-сирота) и, наконец,
сильная мать, в которой живет сильный ребенок.

«Мать-наседка» не годится для роли главного проводника в
будущую инстинктивную жизнь, поэтому «слишком хорошая мать»
умирает (сказка «Василиса Прекрасная»). Только со смертью слиш-
ком доброй матери в дочери рождается женщина, и в сказке про-
цесс инициации начинается именно после того, как добрая и лю-
бимая мать умирает. В жизни каждой дочери наступает время,
когда добрая мать, прежде служившая верой и правдой, превра-
щается в слишком добрую мать, которая из-за чрезмерной опеки
начинает мешать решать новые жизненные задачи, а значит, ме-
шать и более глубокому развитию. В естественном процессе взрос-
ления детей слишком добрая мать, как утверждает К. П. Эстес, дол-
жна все больше бледнеть и, наконец, совсем растаять, чтобы че-
ловек смог сам по-новому заботиться о себе. В его душе навсегда
сохраняется частица материнского тепла, которое помогает пере-
жить одиночество в мире, относящемся к человеку зачастую со-
всем не по-матерински. Добрая мать — мать младенческих лет,
это та благодать, которая необходима каждому ребенку, чтобы ук-
репиться в душевном мире любви.

Для некоторых девочек процесс развития новой, более прони-
цательной «внутренней матери» — интуиции — в эту пору завер-
шается лишь наполовину, и, став взрослыми женщинами, они
«годами блуждают, томясь от жажды пережить полную инициа-
цию, и, нуждаясь в ней, они сами, как могут, латают свои недо-
статки». Остановка процесса инициации происходит по разным
причинам, например, если на долю девочки выпало слишком много
трудностей психологического характера, особенно, если в раннем
возрасте у нее не было «в меру доброй» матери.
Матери тяжело переживают взросление детей, но их поведение
должно меняться в зависимости от возраста ребенка. Те отноше-
ния и ценности, которые больше не питают душу взрослеющего
ребенка, должны меняться, помогая стремящимся к дальнейшему
развитию дочери или сыну. Воспоминания о детстве, о материнс-
кой заботе остаются жить в душе всю оставшуюся жизнь, согревая
в трудных ситуациях. Таким образом, происходит психологиче-
ское формирование материнского отношения к своим детям. Сле-
дует помнить, что оставаться слишком доброй матерью чересчур
долго нельзя, потому что индивидуальная жизнь и способности к
самовыражению не смогут развиться как должно, и вместо силь-
ной личности разовьется хилый человек.

Следующий тип матери, который выделяет К. П. Эстес, — ам-
бивалентная мать. Эта женщина, вместо того чтобы взять сторону
ребенка, уступает требованиям окружающих, родственников и др.
(так происходит, например, в сказке «Гадкий утенок»). Утка-мать
испытывает душевный разлад, когда окружающие смеются над ее
незадачливым чадом, и в то же время сама раздражается на него
за то, что он не такой, как все остальные. Чтобы выстоять против
нетерпимого общества, мать, имеющая непохожего на других ре-
бенка, как утверждает К. П. Эстес, «должна обладать упорством
Сизифа, бесстрашием Циклопа и толстой шкурой Калибана». Ей
необходимы страстность и бесстрашие, чтобы заставить себя не
бояться растить ребенка, который психологически или физичес-
ки в большей или меньшей степени не отвечает общепринятым
требованиям. Мать должна развить в себе героические качества,
«словно набрать побольше воздуха и действовать». С незапамят-
ных времен намеренное геройство женщин — именно то сред-
ство, которое помогает победить амбивалентность.

Однако наступает момент, когда мать больше не имеет сил тер-
петь ребенка, которого произвела на свет, не может терпеть муки,
которым подвергает ее общество в ответ на попытки защитить
своего «странного» ребенка. И тогда она сдается. Будучи психоло-
гически сломленной, она перестает чувствовать себя матерью, «уми-
рает как мать». К такому типу матерей относятся самовлюблен-
ные матери, которые чувствуют себя вправе сами оставаться деть-
ми. Женщины, переживающие сильный эмоциональный разлад,
ощущают себя сломленными. Этот разлад происходит в том слу-
чае, когда матери приходится выбирать между любовью к ребенку
и страхом кары, осуждения со стороны окружающих, которое она
навлечет на себя и ребенка, если не будет подчиняться общим
правилам. Мать, вынужденная выбирать между ребенком и обще-
ством, находится в безумно жестоком и больном обществе, в ко-
тором формируется стереотип сломленной матери. Если женщи-
на выросла в семье, где мать находилась в состоянии сломленно-
сти, то она должна принять решение не стать такой же, не повто-
рить судьбу матери.

Мать должна быть уверена в своей жизни, не должна испыты-
вать чрезмерную тревогу, чтобы не заразить ею ребенка.

Любовь матери проявляется по-разному в зависимости от воз-
раста ребенка: к младенцу проявляется нечто гораздо более глубо-
кое, чем более позднее чувство к подрастающему ребенку. Эта
любовь должна удовлетворять не только духовные желания, но и
физические потребности, поэтому любить младенца и маленько-
го ребенка проще, чем старших детей [Фромм Э., 1998].

Одна из разновидностей слабых матерей — «мать-сирота» —
женщина с незрелой душой или очень простодушная женщина.
Такая мать душевно дезориентирована, она думает, что ее не лю-
бит даже собственный ребенок. Существующий позитивный ар-
хетип «лучезарной матери», который осеняет материнство, для нее
недоступен. Мать может опекать свое потомство, если сама по-
знала материнскую заботу. Хотя каждая женщина обладает нераз-
рывной духовной и физической связью со своими детьми, она
сама по себе не становится успешной матерью.

В старину опыт обычно переходил из рук и уст женщин, вос-
питывающих молодых матерей. Следует помнить, что в душе у
женщины, которая рожает в первый раз, живет неуверенный в
себе ребенок. Хотя она по возрасту уже взрослая, чтобы иметь
собственных детей, обладает нужными инстинктами, ведущими
ее в верном направлении, ей необходима опека старших женщин,
главная задача которых — подсказывать и поддерживать ее в за-
боте о ребенке. Эту роль испокон веков исполняли женщины,
которые впоследствии утвердились в роли «крестных матерей».
Они создавали важнейшую систему воспитания «от женщины к
женщине», в которую входила помощь молодым матерям, их обу-
чение воспитанию души, развитию психики собственных детей.
Старшие женщины обладали сокровищницами знания норм по-
ведения, основанного на инстинкте, и могли передать это млад-
шим подругам. Женщины передавали друг другу это знание не
только словами, но и другими средствами. Так, своевременные
советы, как быть и какой быть, можно передать и взглядом, и
прикосновением руки, и бормотанием, и особым объятием, кото-
рые как бы говорят: «Я с тобой». В настоящее время крестная
мать — это женщина, которая следит, чтобы ребенок не сбился с
пути, определяемого церковными заповедями. Многое утрачено:
в большинстве промышленно развитых стран матери вынашива-
ют, рожают и стараются выхаживать своих детей в одиночку. Но
многие женщины, по сути, являются дочерьми слабых, незрелых
матерей и «матерей-сирот». Если образ «матери-ребенка» или «ма-
тери-сироты» живет в душе женщины, то она, скорее всего, оста-
нется наивной мечтательницей, незрелой матерью с ослабленной
инстинктивной способностью предвидения будущего своих детей.

Женщина-мать, которая ощущает себя ребенком, сохраняет
ребяческий дух, как считает К. П. Эстес, «чаще притворяется ма-
терью». У нее повышенный энтузиазм по отношению ко всему
без разбора, она хватается за все и стремится быть всем для всех.
Проявляя разновидность «гиперматеринства», такая мать не спо-
собна направлять и поддерживать собственных детей, которые чаще
всего бывают неухоженными и издерганными. Сама того не по-
нимая, она изводит детей всеми видами ненужного внимания, в
то же время нередко лишая самого необходимого элементарного
ухода.

И, наконец, сильная мать — сильное дитя. Такой матерью ста-
новится женщина, если ее с детства окружают те, кто старше,
мудрее, опытнее, кто сохранил в душе доброту к жизни и спосо-
бен передавать свой опыт. Как утверждает К. П. Эстес, необходи-
мы отношения не только со своей матерью, но и продолжитель-
ные отношения со многими матерями, потому что потребность в
руководстве и совете остается всегда.

Душевная мать сравнивается со школой, в которой человек
рождается, учится и учит, и все это происходит одновременно.
К. П. Эстес подчеркивает важную положительную роль крестных
матерей в воспитании девочек. Чтобы стать хорошей («лучезар-
ной») матерью, женщина должна сама познать материнскую забо-
ту. Таким образом, необходимо, чтобы в душе женщины сохрани-
лись воспоминания о теплом доме, материнской любви, так как,
по мнению К. П. Эстес, именно это хранилище всех знаний, всех
«мешочков с семенами, всех иголок для штопки, всех лекарств
для работы, отдыха, любви и надежды», что является базой для
успешного материнства.

Повседневная практика показывает, что для хорошего ухода за
младенцем наличие материнского инстинкта необходимо, но яв-
ляется недостаточным условием для успешности, так как высоко-
организованному мозгу необходимо обучение. Как у всех живых
существ, находящихся на высокой ступени развития, забота о по-
томстве — это навык, полученный в результате обучения. Жен-
щина, не наблюдавшая за выхаживанием новорожденного и груд-
ного ребенка, не имевшая опыта, даже при наличии материнско-
го инстинкта не способна полностью проявить материнское по-
ведение. Последнее формируется цо мере продолжительных по-
вседневных наблюдений девочки, затем девушки за поведением
старших женщин в семье по отношению к младенцу. Если у жен-
щины не было подобного опыта, то ее инстинкт будет лишен ос-
новы и не сможет преобразоваться в материнское поведение.
В прошлом опыт ухода за младенцем передавался от матери доче-
Таблица 12.1. Этапы формирования материнского отношения
и материнского поведения

Этап	Формирование материнского отношения (материнского поведения)	
	по Г. Г. Филипповой (2002)	по Ж. В. Цареградской (2002)
Первый	Взаимодействие с собственной матерью начинается с периода внутриутробного развития и продолжается практически всю жизнь женщины	Бессознательный — уход и вскармливание матери в грудном возрасте
Второй	Развитие материнской сферы в игровой деятельности	Подготовительный — по- вседневное наблюдение девочки и девушки за по- ведением матерей ново- рожденных и грудных детей
Третий	«Няньчанье» младших детей; наиболее сензитивным на дан- ном этапе считают возраст от 6 до 10 лет	Непосредственное обуче- ние — с рождения пер- венца до первых месяцев его жизни
Четвертый	Дифференциация мотиваци- онных основ материнской и половой сфер	Накопление материнского опыта — с достижения ребенком возраста 1 года до рождения двух после- дующих детей
Пятый	Взаимодействие с собствен- ным ребенком; период явля- ется наиболее сложным для развития материнской сферы, так как происходит непосредственная реализация матерью своих функций во взаимодействии с ребенком	Зрелое материнство — с момента рождения 4-го ребенка
Шестой	Отношения с ребенком после окончания возраста с характе- ристиками гештальта младен- чества	—

ри, и вопроса о правильности или неправильности приемов ухода
и материнского поведения не возникало. В настоящее время эта
преемственность значительно утрачена. Современные матери не
знают, как правильно ухаживать за ребенком. В этой ситуации
родившая женщина может быть введена в новую роль матери толь-
ко благодаря специальному обучению.

Материнское поведение — это способность удовлетворять фи-
зические и психические потребности ребенка. Формирование ма-
теринского поведения происходит в несколько этапов, как и фор-
мирование материнского отношения (табл. 12.1).

Материнское поведение получает свое развитие, выражающее-
ся в углублении материнских чувств и ответственности за ребен-
ка, в процессе продолжительного грудного вскармливания. Таким
образом, родившую женщину можно назвать матерью только в
том случае, если у нее сформировано материнское поведение,
позволяющее удовлетворить физические и психические потреб-
ности ребенка, обязательно включающее грудное вскармливание.
Это поведение формируется на базе материнского инстинкта под
влиянием длительных наблюдений или специального обучения.

12.3.	Влияние психологического компонента
гестационной доминанты на развитие диады
«мать — ребенок» в постнеонатальном периоде

Как было указано, отношение матери к плоду во время бере-
менности оставляет стойкие следы в его психике: у человека со-
храняется бессознательная память о периоде внутриутробной жизни
и биологическом рождении, которая в дальнейшем определяет его
физическое и психическое здоровье, стиль поведения, характер
психоэмоциональных реакций и отношение к окружающему миру.
Из этого следует, что мать имеет колоссальные возможности пре-
натально передать ребенку позитивный опыт первичного обще-
ния с окружающим миром, представителем которого и является
ее организм и психоэмоциональная сфера.

В многочисленных исследованиях подчеркивается соответствие
значимости ребенка в сознании женщины во время беременности
и ценности ребенка после его рождения. В течение беременности
женщина отождествляется с соматически сознательным комплек-
сом представлений о ребенке, и возникает чувство «мой ребенок»
и «я — мать этого ребенка».

Главным признаком материнства является способность жен-
щины идентифицировать себя с ребенком. Важность раннего и
компетентного общения матери и ребенка подчеркивают многие
исследователи. Именно в этот период в общении с матерью у ре-
бенка формируется базовое доверие к миру, что не может быть
восполнено в последующие этапы жизни. Два момента составля-
ют непременное условие возникновения у ребенка чувства базо-
вого доверия к миру: теплота материнской любви и ее постоян-
ство. Лишение возможности удовлетворения потребностей, в осо-
бенности базовых, является существенным этиопатогенетическим
фактором в нарушении психического здоровья. Дефицит мате-
ринской любви — ранняя и наиболее разрушительная деприва-
ция ребенка в удовлетворении его базовой потребности в любви,
защищенности, поддержке со стороны, прежде всего матери-ро-
дильницы, давшей ему жизнь, но не сумевшей по тем или иным
причинам дать ему свою любовь. Любовь матери делает ребенка
счастливым, предупреждает и своевременно снимает у ребенка
многие эмоциональные перегрузки и дефициты, которые могут
повлечь за собой более глубокие психосоматические изменения.

По результатам отечественных и зарубежных исследований,
распространенность психических отклонений у детей первых лет
жизни (включая весь диапазон нарушений — от субклинических
до тяжелых) составляет 35 — 40%. Клинические формы нервно-
психических расстройств младенчества определяются соматичес-
ким, вегетативным и инстинктивным уровнем возрастной реак-
тивности. Их проявления рудиментарны и транзиторны и могут
оставаться незамеченными либо упускается их истинный этиоло-
гический фактор.

В целях изучения влияния тревожности беременной на станов-
ление взаимоотношений в диаде «мать — ребенок» в постнеона-
тальном периоде проведено психологическое тестирование бере-
менных в динамике гестационного процесса (второй и третий три-
местры) на выявление психологического компонента гестаци-
онной доминанты (ПКГД) [Макарова А. А., Чумакова Г.Н., Щу-
кина Е.Г., 2006]. В постнатальном периоде были сформированы
две группы пар «мать —ребенок», основой формирования групп
явились результаты ответов, выявивших стойкое тревожное или
не тревожное (адекватное) отношение беременных за состояние
будущего ребенка. Исследование выявило, что оптимальный тип
ПКГД встречается у 18,7% тревожных беременных, тогда как у
адекватных беременных он наблюдается в два раза чаще — 40 %
(достоверность различий р < 0,05). Полученные данные законо-
мерны, но привлекает внимание тот факт, что у адекватных бере-
менных оптимальный тип ПКГД встречается меньше чем у поло-
вины женщин. Остальные беременные (60 %) имеют смешанные
типы, включающие ответы эйфорического, игнорирующего, тре-
вожного типов. Данный факт указывает на искажение восприятия
беременности у части женщин.

Основой формирования групп было наличие или отсутствие
тревожности за состояние будущего ребенка по тесту на выявле-
ние ПКГД. При анализе данных теста получены результаты, сви-
детельствующие о том, что в опытной группе тревожность по от-
ношению к другим вопросам беременности оказалась достоверно
выше (р < 0,01) и составила 53,1 %, тогда как в группе «адекват-
ных» лишь 11,4%, что характеризует опытную группу как группу
тревожных беременных.

Несмотря на тревогу за состояние будущего ребенка, у данных
беременных тем не менее был выявлен конфликт с беременнос-
тью. Так, по данным теста «Я и мой ребенок» (рис. 12.1, 12.2),
признаки конфликта отмечены у 28,1 % тревожных беременных,
тогда как у адекватных — в 5,7 % случаев (табл. 12.2). Данные
теста свидетельствуют о том, что «тревожные» беременные не иден-
тифицировали себя с будущим ребенком и не были нацелены на
общение с ним. Результаты многочисленных исследований под-
тверждают соответствие значимости ребенка в сознании женщи-
ны во время беременности и ценности его после рождения [Пути-
лина В. А., 2004; Бругман В. И., Родионова М.С., 2005; Филиппо-
ва Г. Г., 2005].

Уже во время беременности в группе «тревожных» беременных
отмечалась тенденция в нарушении принятия ими будущего ре-
бенка. Так, по данным теста «Я и мой ребенок», признаки конф-
ликта с беременностью отмечались у тревожных беременных в
5 раз чаще, чем у адекватных.

Проведен анализ числа женщин, курящих во время беремен-
ности. Курящих среди тревожных беременных оказалось в 3 раза

Рис. 12.1. Конфликт с бе-
ременностью

Рис. 12.2. Адекватное восприятие
беременности
Таблица 12.2. Показатели теста «Я и мой ребенок»

Группа	Число бере- менных в груп- пе	Адекватно восприни- мают бере- менность		Проявляют незначи- тельную тревогу		Проявляют тревогу и неуверен- ность		Находятся в состоянии конфликта с беремен- ностью	
		Число бере- менных	%	Число бере- менных	%	Число бере- менных	%	Число бере- менных	%
Опытная	32	2	6,25	9	28,1	12	37,5	9	28,1
Контроль- ная	35	5	14,3	22	62,8	6	17,1	2	5,7

больше, чем в группе адекватных (18,7 и 5,7% соответственно;
р < 0,05). До беременности среди адекватных беременных курили
17,1 % женщин, а с наступлением беременности бросили курить
11,4 %, тогда как в группе тревожных чувство ответственности за
состояние своего ребенка оказалось слабее мотивации отказа от
курения. Данный факт свидетельствует о безответственном отно-
шении к собственному здоровью и низкой ценности будущего
ребенка в группе тревожных беременных. Выявлено, что в основ-
ной группе угроза прерывания беременности встречается в 1,5 раза
чаще.

При анализе данных течения родов выявлено, что осложнения
возникают значительно чаще у тревожных беременных. Так, до-
родовое излитие вод (р < 0,01), амниотомия (р < 0,05), родостиму-
ляция (р < 0,05), обвитие пуповиной (р < 0,01), разрывы шейки
матки и (или) промежности (р < 0,01) достоверно чаще встреча-
ются у тревожных женщин. Полученные данные находят свое
подтверждение и в других исследованиях, встречающихся в спе-
циальной литературе, и указывают на то, что эмоциональные на-
рушения у женщин в период беременности приводят к наруше-
нию протекания родового акта [Айламазян Э.К., 1996; Филиппо-
ва Г. Г., 2002; Сорокина Т.Т., 2003].

По результатам опросника С. Айзенка выявлено, что тревож-
ные матери по сравнению с адекватными показали достоверно
высокие оценки по шкале нейротизма, т.е. эмоциональную не-
устойчивость (р < 0,01). Данный факт свидетельствует о том, что
тревожным матерям свойственны сверхчувствительные реакции,
напряженность, тревожность, недовольство собой и окружаю-
щим миром, ригидность, тогда как адекватные матери характе-
ризуются как спокойные, непринужденные в общении, надеж-
ные.
По шкале экстра-интроверсии в группе тревожных матерей
получены оценки достоверно ниже, чем в группе адекватных ма-
терей (р < 0,01). Это характеризует матерей первой группы как
менее общительных, более замкнутых, пассивных.

При анализе данных теста уровня субъективного контроля вы-
явлено, что тревожным матерям свойствен экстернальный тип.
Данный тип контроля характерен для таких жизненных ситуаций,
как личные достижения, неудачи, семейные, производственные и
межличностные отношения, отношение к своему здоровью. Та-
ким образом, они в большей степени зависят от отношения к ним
окружающих.

Для адекватных матерей экстернальный тип контроля выявлен
только по двум показателям: отношение к неудачам и своему здо-
ровью. В отличие от тревожных матерей в группе адекватных в
большинстве ситуаций выявлен интервальный тип реагирования,
т.е. они интерпретируют значимые события как результат своей
собственной деятельности. Интернальность выявлена по отноше-
нию к таким жизненным событиям, как личные достижения, от-
ношения в семье, на работе, между людьми.

Достоверные отличия между группами получены в контроле
семейных отношений (р < 0,01). Показатель, характеризующий
тревожных матерей, указывает на то, что причиной значимых си-
туаций, возникающих в их семье, они считают своих родствен-
ников, а не себя. Адекватные же матери считают себя ответствен-
ными за события, происходящие в семье.

По результатам теста родительского отношения получены ста-
тистически значимые отличия между группами по шкалам «коопе-
рация» и «симбиоз» (р < 0,01). Тревожные матери менее заинтере-
сованы деятельностью ребенка, прилагают меньше усилий для его
поддержки, проявляют меньше сочувствия. В дальнейшем они низко
оценивают способности (творческие и интеллектуальные) своих
детей, не считают нужным поощрять инициативу и самостоятель-
ность ребенка. Кроме того, когда ребенок станет более взрослым,
тревожные матери не считают нужным удовлетворять его потреб-
ности и ограждать от трудностей и неприятностей в его жизни.

При проведении корреляционного анализа выявлено, что в
обеих группах отмечается общая закономерность. Вертированность
матери имеет значительную корреляционную связь с родительс-
ким отношением: прямую с «кооперацией» (коэффициент кор-
реляции г = 0,74) и обратную с «авторитарной гиперсоциализа-
цией» (г = -0,83). В то же время «кооперация» и «авторитарная
гиперсоциализация» связаны между собой обратными корреля-
циями (г = -0,69).

Следует отметить, что в группе тревожных матерей выявлено
большее количество корреляционных связей, что подтверждает
их меньшую эмоциональную устойчивость. Так, изменение одно-
го из психологических показателей приводит к изменению не-
скольких других.

В группе тревожных матерей выявлена обратная корреляцион-
ная связь (г = -0,69) между уровнем интернальности отношений в
семье и родительским отношением к ребенку как к маленькому
неудачнику. Иными словами, чем больше тревожная мать осозна-
ет свою ответственность за события в семье, тем более она при-
знает личную и социальную несостоятельность своего ребенка.

Таким образом, психологическое тестирование выявило, что
тревожные матери характеризуются эмоциональной неустойчиво-
стью; склонны полагать, что происходящие с ними события явля-
ются результатом действия внешних сил; оценка способностей
ребенка занижена, общение с ним затруднено.

В наших исследованиях выявлено, что тревожные за состояние
будущего ребенка беременные в дальнейшем проявляют себя как
тревожные матери и являются менее успешными во взаимодей-
ствии с малышом, чем женщины, не выявившие тревожность.
Тревожные матери недостаточно хорошо знают причину плача
ребенка (р < 0,01), тактильные контакты с ним ограничены (р < 0,05),
при общении они меньше разговаривают с ребенком (р < 0,05),
реже пытаются установить невербальный контакт (/? < 0,05) и в
целом менее удовлетворены своим ребенком (/? < 0,01).

Таким образом, тревожность после родов не была направлена
на эффективный способ ее разрешения в контакте с ребенком,
а переместилась в новое качество, которое мы определили как
«тревожное материнское поведение». Как показало исследование,
данный стереотип поведения не способствует эффективному вза-
имодействию с ребенком, так как не подразумевает удовлетворе-
ния его потребностей. Выявлено, что тревожные матери характе-
ризуются менее продолжительным периодом вскармливания де-
тей грудным молоком: до одного года грудное молоко получали
только 53,1 % детей тревожных матерей, тогда как среди адекват-
ных матерей этот показатель составил 74,3 %. Достоверно боль-
шее количество детей тревожных матерей переводят на искусст-
венное вскармливание в течение 2-го и 3-го месяцев жизни.

Ввиду того что лактация — процесс нейроэндокринный, ус-
пешность ее зависит от стабильного психологического состояния
женщины, ее уверенности в своих возможностях и желания ус-
пешно выкормить ребенка [Фатеева Е. М., 2005]. Мы предполага-
ем, что низкая ценность ребенка, несформировавшаяся доминан-
та лактации у тревожных матерей явились основными причинами
перевода детей на искусственное вскармливание.

Согласно задачам нашего исследования у всех новорожденных
в возрасте пяти суток была проведена оценка неврологического
статуса по профилю угнетения —раздражения. Выявлено, что дети
основной группы имеют тенденцию к угнетению ЦНС. Средняя
оценка профиля угнетения — раздражения в первой группе со-
ставила 0,24 ± 0,02 балла, что соответствует легкому угнетению
ЦНС. Во второй группе у детей средняя оценка составила
0,11 ±0,04 балла, что соответствует балансу угнетения —раздра-
жения. Различия между группами достоверны при р < 0,01.

При проведении корреляционного анализа получена прямая
корреляционная связь (г= 0,69) между ответами тревожного типа
ПКГД и тенденцией к угнетению ЦНС по профилю угнетения-
раздражения в раннем неонатальном периоде.

При сравнении жалоб матерей, предъявляемых в течение пер-
вого месяца жизни ребенка, выявлены отличия между группами.
Так, жалобы на срыгивания отмечены у 50,0 % новорожденных в
группе тревожных матерей, тогда как в группе адекватных — в
20,0 % случаев (р < 0,01); кишечные колики встречались в первой
группе в 62,5 %, во второй группе — в 28,6 % (р < 0,01).

При оценке неврологического статуса на первом месяце выяв-
лено, что признаки синдрома вегетативных дисфункций встреча-
лись у детей тревожных матерей в два раза чаще (43,7 и 22,8 %
соответственно) при достоверности отличий р < 0,05, в последую-
щие возрастные периоды тенденция в различиях сохраняется.
Перечисленные состояния можно отнести к проявлениям сома-
товегетативных расстройств как реализации психопатологии на
данном возрастном этапе [Микиртумов Б.Е. и др., 2001; Драп-
кин Б.З., 2004].

Оценку психомоторного развития проводили по шкале
Л. Т. Журбы и Е.М.Мастюковой. В обеих группах все дети соот-
ветствовали возрастным нормам. Тем не менее выявлено, что сред-
ние оценки психомоторного развития у детей основной группы
ниже, чем у детей группы сравнения, причем данная тенденция
прослеживается на протяжении всех наблюдаемых возрастных
периодов. Снижение баллов у детей основной группы в большин-
стве случаев происходило по показателям «коммуникабельность»
и «голосовые реакции». Выявлены достоверные различия в про-
явлении полноценного «комплекса оживления» у детей двух групп.
В первой группе он наблюдался лишь у 56,2 % детей, тогда как во
второй группе — в 91,4% случаев (р < 0,01).

При анализе поведения детей выделен ряд статистически зна-
чимых отличий. Для детей, матери которых проявили повышен-
ную тревожность во время беременности, характерны эмоциональ-
ная неустойчивость в 3, 6, 9, 12 месяцев (р < 0,01), проявление
малоэмоциональности в 9 и 12 месяцев (р < 0,01).

Эмоциональную неустойчивость детей первой группы можно
расценить как проявление у ребенка чувства повышенной трево-
ги, которая возникает в результате того, что мать не может удов-
летворить его насущные потребности. Настораживает факт при-
сутствия малоэмоциональных детей в группе тревожных матерей,
что может свидетельствовать о достаточно выраженной материн-
ской депривации.

Выявлено, что у детей «тревожных» матерей прослеживаются
нарушения ночного сна в виде удлинения периода засыпания и
беспокойного сна (рис. 12.3, 12.4).

В происхождении расстройств сна у детей раннего возраста
играют роль несколько факторов, среди которых особое место
занимают острые и хронические психотравмы. Детский сон явля-
ется показателем внутренних переживаний, чувств, эмоций за
период бодрствования [Голбин А. Ц., 1998; Микиртумов Б.Е. и др.,
2001].

В нашем исследовании достоверных различий между группами
относительно перинатального поражения ЦНС у детей, а также
конфликтных отношений в семье, не выявлено.

Данных о влиянии тревожности беременной женщины на па-
тологию сна в специальной литературе не обнаружено. Согласно
результатам наших исследований можно предположить наличие
такой связи, учитывая, что патология сна у детей основной груп-
пы прослеживается уже в возрасте одного месяца. В динамике
патология сна сохраняется и даже наблюдается ее усугубление;
возможно, что свое влияние начинает оказывать нарушение мате-
ринского поведения, наблюдаемое у женщин первой группы.

Установлено, что достоверно меньше детей тревожных мате-
рей в возрасте 9 месяцев имеют хороший аппетит (50,0 и 74,3 %
соответственно; р < 0,05). Несмотря на то что к одному году жиз-

Рис. 12.3. Распределение показателя медленного засыпания /V детей
первого года жизни по месяцам:

I — дети тревожных матерей; II — дети адекватных матерей
Рис. 12.4. Распределение показателя беспокойного сна А детей пер-
вого года жизни по месяцам:

I — дети тревожных матерей; II — дети адекватных матерей

ни происходит положительная динамика в обеих группах, отчет-
ливая тенденция в разнице между ними сохраняется.

Для оценки качества привязанности ребенка к матери был про-
веден эксперимент «Незнакомая ситуация», который позволяет
оценить реакцию ребенка на разлуку и встречу с матерью.

В основной группе надежное качество привязанности (без-
опасная привязанность) наблюдалось у 65,6 % детей. У 34,4 % де-
тей реакция на разлуку и встречу с матерью соответствовала нена-
дежному типу привязанности, среди которой амбивалентный тип
наблюдался в 31,3 % случаев. Привлекает внимание тот факт, что
поведение одного ребенка (3,1 %) в данной группе отнесено к иг-
норирующему типу ненадежной привязанности.

В группе сравнения надежная привязанность наблюдалась у
85,7 % детей. Ненадежное качество привязанности было отмечено
в 14,3 % (р < 0,05) наблюдений, что соответствовало амбивалент-
ному типу.

Таким образом, дети, матери которых характеризовались ме-
нее успешными в этой роли, достоверно чаще (р < 0,05) проявля-
ют ненадежный тип этой привязанности (рис. 12.5).

Полученные нами результаты находят свое подтверждение в
исследованиях ряда других авторов [Смирнова Е.О., 1995; Боул-
би Д., 2005; Прихожан А.М., Толстых Н.Н., 2005], данные кото-
рых свидетельствуют о том, что качество привязанности ребенка
определяется отношением к нему матери и высоко коррелирует с
материнским поведением.

Наше исследование позволило составить психосоматические
портреты тревожной матери и ребенка тревожной матери.

Ребенок грудного возраста тревожной матери. В клинической
характеристике ребенка тревожной матери присутствуют тенден-
тип

тип

Рис. 12.5. Распределение детско-материнской привязанности по ти-
пам:

I — дети тревожных матерей; II — дети адекватных матерей

ция к угнетению ЦНС в раннем неонатальном периоде, синдром
вегетативных дисфункций, срыгивания и кишечные колики в воз-
расте одного месяца.

Поведение ребенка характеризуется как беспокойное с при-
знаками нарушения коммуникативных функций; проявляется ча-
стым плачем, преобладанием отрицательного эмоционального фона
над положительным, частой сменой настроения, длительным пе-
риодом засыпания и частыми ночными пробуждениями, сниже-
нием аппетита. «Комплекс оживления» неполный, в его составе
чаще отсутствуют вокализации или двигательная реакция. Отста-
вание в психомоторном развитии происходит по показателям «ком-
муникабельность» и (или) «голосовые реакции». Треть детей дан-
ной группы проявляют ненадежный тип детско-материнской при-
вязанности.

Тревожная мать. Данный тип матерей характеризируется позд-
но появляющейся и недостаточно выраженной компетентностью
во взаимодействии с ребенком. Она испытывает затруднения в
понимании эмоциональных проявлений своего ребенка, особен-
но когда он плачет, и не стремится сама вступить с ним в контакт,
что проявляется ограниченностью ее тактильных, вербальных и
невербальных контактов. Период грудного вскармливания закан-
чивается у тревожных матерей раньше, чем требуется ребенку.

В личностной характеристике тревожным матерям свойствен-
на эмоциональная неустойчивость. В большинстве жизненных
ситуаций для них характерен экстернальный тип реагирования,
т.е. они полагают, что происходящие с ними события — это ре-
зультат действия внешних сил, а не их собственных. Данный тип
реагирования проявляется в таких значимых событиях, как лич-
ностные достижения, неудачи, семейные, производственные и меж-
личностные отношения, собственное здоровье.

Тревожные матери в будущем мало заинтересованы деятельно-
стью ребенка, прилагают меньше усилий в помощи ему, сочув-
ствии. Им свойственна низкая оценка творческих и интеллекту-
альных способностей своих детей, они не стремятся поощрять
инициативу и самостоятельность ребенка. В дальнейшем тревож-
ные матери не считают нужным удовлетворять потребности ре-
бенка и не способны ограждать его от трудностей и неприятнос-
тей в жизни.

12.4.	Особенности психоэмоционального
взаимодействия в триаде «отец — мать — ребенок».

Роль отца в развитии ребенка

Главные изменения во взаимоотношениях супружеской пары
возникают после рождения ребенка. Теперь родители должны
научиться учитывать во всем интересы третьего члена семьи. Ма-
лыша нужно всегда принимать во внимание, что бы ни делали
родители, вследствие чего родителям иногда кажется, что их соб-
ственные взаимоотношения отодвигаются на задний план. Мно-
гие супружеские пары поначалу не представляют, как много вре-
мени требует ребенок.

Супружеские отношения часто нарушаются из-за того, что по-
стоянно присутствует третий, хотя и любимый, желанный малыш.
Все интересы родителей сосредоточиваются на ребенке и его нуж-
дах. Несмотря на то что это является ожидаемым и необходимым
компонентом материнства и отцовства, все-таки такое положение
вызывает некоторое напряжение и если продолжается слишком
долго, то может быть началом возникновения сложностей во вза-
имоотношениях между мужем и женой.

Супруги должны постараться восстановить свои интимные,
близкие, только для них двоих радостные отношения, которые
существовали до рождения ребенка. Очень важно, чтобы родите-
ли заботились не только о ребенке, но и о себе, о своих супружес-
ких взаимоотношениях. Это означает необходимость оставаться
наедине, говорить о своих чувствах и обмениваться мыслями, ко-
торые касаются не только домашнего хозяйства, бывать на людях,
следовать своим интересам. Не все из перечисленного можно вы-
полнить сразу после рождения ребенка. Потребуется время для
того, чтобы все это постепенно вошло в новую жизнь.

Игнорирование супружеских отношений приводит к тому, что
один из родителей, а иногда и оба, считают себя отодвинутыми на
второй план из-за ребенка. Возникает известная история о «рев-
ности» к ребенку со стороны мужа. Жена может чувствовать себя
покинутой, если муж уделяет больше внимания работе, чем ей.

При невозможности проводить вместе достаточно времени на-
едине необходимо понимание ситуации, осознание, что это вре-
менно. Следует поделиться своими чувствами, дать другому знать
о желании быть вместе, так как это важно для счастливого супру-
жества. В первое время это особенно необходимо, чтобы поддер-
жать отношения и не оказаться в эмоциональной пустоте.

Один из вопросов, который иногда вызывает разногласия меж-
ду супругами, это разделение обязанностей по уходу за ребенком.
Не всегда легко решить, кто и что должен делать. Традиционная
точка зрения заключается в том, что отцы не должны принимать
большое участие в уходе за ребенком. Современные взгляды, на-
оборот, предполагают активное участие отца. Нет правильной или
неправильной позиции в этом вопросе. Роль каждого родителя
должна соответствовать и быть удобной для данной семьи.

При уходе за ребенком важно делить все: и плохое, и хорошее,
и легкое, и трудное. Иногда матери отдают малыша отцу только
тогда, когда он спокоен и доволен. Это ведет к недопониманию
отцами действительно сложной ситуации воспитания ребенка и
не содействует тому, чтобы уметь любить своего ребенка разным —
послушным и капризным, смеющимся и плачущим. Ошибочное
поведение заключается и в том, что некоторые мужья рассчи-
тывают только на жену, когда ребенок требует особого внима-
ния. В этом случае, когда жена ничего не может сделать, она
чувствует себя подавленной и неполноценной. Такие ситуации
нужно обсуждать, чтобы не создавать дополнительного напряже-
ния в семье.

Не следует принимать решения относительно супружеских вза-
имоотношений на пике родительских неурядиц. Лучше подож-
дать, пока кризис минует. Все браки переживают радости и разо-
чарования. Семейные проблемы неразумно решать в трудный пе-
риод.

До недавнего времени в большинстве стран забота о ребенке
практически целиком лежала на женщине. Мужчины за редким
исключением не принимали в этом участия. Однако в силу следу-
ющих причин произошли серьезные изменения во взглядах на
этот вопрос:

•	экономическая необходимость заставляет женщин работать,
поэтому забота о ребенке передается целиком или частично дру-
гому лицу; в таких семьях отцам приходится принимать участие в
домашнем хозяйстве, в том числе и заботиться о ребенке;

•	многие женщины выбирают работу, потому что они этого
хотят; женщины не удовлетворены ролью только домашней хо-
зяйки, воспитывающей ребенка. Это не означает, что они плохие
матери или стремятся избежать бремени материнства.

В результате многие мужчины вовлекаются в заботу о своих
детях, и это им начинает нравиться. Так как теперь разрушен тра-
диционный стандарт допустимого поведения для мужчины (толь-
ко работа) и для женщины (только домашнее хозяйство), то муж-
чины чувствуют себя более комфортно, принимая участие в забо-
те о ребенке, испытывая при этом радость и удовлетворение.

Образование «триады», т.е. включение отца во взаимоотноше-
ния с матерью и ребенком, как считает Маргарет Малер (1975),
происходит позднее, чем диады «мать—дитя». По ее мнению, об-
разование этой «триады» происходит в период после 18 месяцев,
в фазе сепарации —индивидуализации, подфазе нового сближе-
ния, в третьей ее части — «индивидуальное разрешение кризи-
са», когда происходит расширение мира диады и в него включает-
ся отец. Отец, включенный в симбиотическое единство, полно-
стью в него не интегрируется.

Для психологов очевидна и ничем не заменима роль отца во
взаимодействии с детьми. Фигура отца — одно из основополага-
ющих понятий и объяснительных принципов психоанализа. Ис-
следования показывают, как на протяжении истории менялся фе-
номен отцовства. Эти изменения на современном этапе даже бо-
лее значительны, чем изменение феномена материнства. Если ма-
теринство трудно отделить от его биологической, инстинктивной
основы, то отцовство — феномен преимущественно социальный,
поэтому подвержен более резким изменениям, зависящим, в част-
ности, от господствующего типа семьи и ее места в обществе.
Наблюдение за поведением отца при первом раннем контакте со
своим ребенком привело к появлению термина «всепоглощение»,
позволяющего описать мощное, властное воздействие новорож-
денного на своего отца.

Рёдхольм и Ларсен в 1979 г. опубликовали данные по изуче-
нию взаимодействия 15 отцов со своими новорожденными деть-
ми, родившимися путем кесарева сечения. Через 15 мин после
рождения голеньких детей передавали отцам, и их контакт фик-
сировали на пленку. Отцы начинали касаться своих детей сначала
кончиками пальцев, затем ладонью, потом тыльной стороной паль-
цев — в последовательности от конечностей к туловищу. Также
отмечался контакт «глаза в глаза», причем количество таких эпи-
зодов со временем возрастало. Процентное соотношение различ-
ных поведенческих реакций было поразительно тождественным
упоминавшимся выше реакциям матерей.

Проспективные исследования показали, что если в первые дни
после рождения ребенка отцы имели с ним контакт «глаза в гла-
за» суммарно в течение одного часа, а также всего два раза за эти
дни переодели его, то по прошествии трех месяцев они проявля-
ли достоверно более заботливое поведение по отношению к ре-
бенку, чем отцы, не имевшие доступа к ребенку в первые дни. Не
только мать, но и отец должны находиться с ребенком после рож-
дения для более быстрого и прочного установления обоюдной при-
вязанности. В отличие от матерей, которые значительную часть
времени тратят на уход и заботу, отцы играют с ребенком, ведут с
ним себя как товарищи по играм. Они тратят на эти игры в 4 —5
раз больше времени, чем мать на кормление, переодевание, гиги-
енические процедуры и др. Общаясь с ребенком, подбрасывая его,
щекоча, возясь с ним, устраивая игры-потасовки, отцы значи-
тельно сильнее, чем матери, развивают органы чувств ребенка,
его моторику, пробуждают его активность.

Ряд отличий был выявлен в отцовских и материнских функци-
ях в работах Р. Парке — ведущего исследователя роли отца в раз-
витии ребенка. Им было показано следующее:

•	дети, которых отец помогал пеленать, купать, кормить, ока-
зываются в дальнейшем более терпеливыми к присутствию не-
знакомого человека;

•	уже в раннем детстве ребенок по-разному относится к отцу и
матери — если ему требуются забота и ласка, он обращается к
матери, если хочется поиграть — к отцу. Двое из трех детей, ко-
торые учатся ходить, выбирают в качестве партнера для игры имен-
но отца;

•	глядя на мать, ребенок чаще улыбается, глядя на отца — сме-
ется.

Во многих исследованиях отмечено, что матери обычно обра-
щают меньше внимания на половые различия детей, чем отцы
[НеШепп^оп Е.М., Рагке К.В., 1979]. Чем большим авторитетом
в семье пользуется отец, тем больше он участвует в воспитании,
наказывая и поощряя ребенка, тем больше у сына развиваются
мужские черты. В то же время женственность дочери совершенно
не связана с таким воспитанием, не связана она и с женственно-
стью матери. Предполагают, что это результат мужественности,
проявляемой отцом, результат того, что он высоко ценит жен-
ственность матери, а также одобряет любое участие дочери в «жен-
ских» делах. У женщины желание иметь детей и установить хоро-
шие отношения с мужчиной укрепляются, по-видимому, оттого,
что отношения с отцом были окрашены любовью и вниманием.
Отсутствие же этих чувств со стороны отца, некоторое безразли-
чие или даже враждебность по отношению к маленькой дочери
могут позднее привести к возникновению более или менее серь-
езных трудностей у девушки в отношениях с юношами. Прове-
денные исследования показали, что девушки-подростки, лишив-
шиеся отца в детские годы, проявляют недостаточную уверенность
в отношениях с мужчинами, особенно в тех случаях, когда потеря
отца или его уход имели место в первые пять лет жизни дочери.
Девушки, воспитанные разведенными матерями, отличались сво-
им поведением от девушек, воспитанных вдовами. Дочери разве-
денных матерей сохранили критическое отношение к отцу: либо
они чувствовали, что он их бросил, либо переняли отрицательное
к нему отношение своей матери. Неудовлетворенность и тревога
матери возбуждали в них желание искать безопасность рядом с
мужчиной или, по крайней мере, удалиться от очага, зачастую с
тяжелой атмосферой, чтобы испытать другую жизнь. Что касается
девушек, мать которых овдовела, то в их памяти остался идеали-
зированный образ отца, с которым немногие мужчины могли бы
соперничать. К тому же чаще всего этот образ подкрепляли по-
стоянные воспоминания матери. Дом, в котором росла девочка,
был относительно счастливым и приятным, и это было тормозом
на пути к возможным внешним знакомствам, которые могли бы
нарушить спокойствие жизни. Таким образом, роль отца в фор-
мировании женственности и материнского поведения у женщин
очевидна.

В последнее время мужчины не только постепенно вовлекают-
ся в уход за младенцем, но и все больше приобщаются к процессу
беременности и родов. Мужья часто присутствуют при родах и
подготовке своих жен к этому событию.

Участие мужей в беременности и родах не чуждо многим на-
родностям, хотя характер и степень этого участия могут быть раз-
личными. У некоторых народов мужья, кажется, заняты не тем,
что помогают своим женам, а выражают свои собственные пере-
живания в связи с беременностью и родами. Имеются данные о
том, что проявление реакций на беременность жены варьирует от
головных болей, тошноты и ломоты в пояснице у мужей западных
стран до постельного режима с соответствующим уходом и корм-
лением мужа в первобытных сообществах, где эта традиция имеет
дополнительное значение, а именно — отвлечение злых духов от
легкоуязвимой женщины и привлечение их к мужу, которому они
не в состоянии навредить. Как уже было указано, такое проявле-
ние сопереживания родительства получило в англоязычной лите-
ратуре название соиуаде, что означает — физическая искусствен-
ная имитация родов. Вполне логично, что мужчина тоже пережи-
вает какие-то ощущения, становясь отцом.

У многих мужчин беременность жены вызывает тревогу; иног-
да степень тревожности у мужа даже выше, чем у его беременной
жены. Поскольку считается, что мужчины сильные и уверенные в
себе личности, многие из них стесняются проявлять свои чувства.
Отсутствие теоретической подготовки к отцовству также способ-
ствует возникновению тревожного настроения.
В связи с четким разграничением роли мужчины и женщины
большинство мужчин не имеют опыта по уходу за ребенком или
просто общения с детьми. До недавнего времени мужчины не
меняли детям пеленки и подгузники, не кормили их, не купали и
даже не держали на руках.

Мужчины читают мало книг о беременности и родах. В луч-
шем случае большинство из них узнают о них из рассказов жены,
не вникают в детали сложного перехода к родительству. Наряду
с этим увеличивается число мужчин, присоединяющихся к сво-
им женам при посещении предродовых курсов. Руководители
курсов все более привлекают отцов к посещению занятий вместе
с женами.

В настоящее время становится все более привычным среди муж-
чин обсуждать беременность и роды. Это тоже способ обучения и
подготовки к событиям, окружающим беременность и вынянчи-
вание ребенка. К тому же в этом заключается своеобразная под-
держка посторонних людей. Раньше считалось, что в поддержке
нуждаются только женщины. Однако мужчинам тоже нужна по-
мощь, хотя и другого характера. Им нужно психологически под-
готовиться и уверенно вступить в предстоящее отцовство.

Роды, наверное, самый трудный период в рождении ребенка
для мужа. Отцы иногда говорят: «Для меня это время гораздо тя-
желее, чем для жены. В конце концов, я ничего не могу сделать,
как только наблюдать ее муки». Многие женщины согласны с этим,
потому что ощущение полной беспомощности и неспособности
хоть как-то помочь тягостно для любого человека.

Если отец участвует в родах, он не должен быть только сторон-
ним наблюдателем. Многие мужчины искренне стремятся сделать
все возможное, чтобы помочь жене в процессе рождения ребенка.
Они могут следить за правильностью дыхательных упражнений,
растирать жене спину для облегчения болей и вообще обеспечи-
вать ей все возможные удобства в период родов.

Некоторые мужчины предпочитают не присутствовать в мо-
мент родоразрешения. Другие же, наоборот, стремятся во что бы
то ни стало участвовать в этом. Родоразрешение может быть ис-
ключительно острым душевным переживанием как для отца, так
и для матери.

Чаще всего мужчины больше беспокоятся о состоянии жены,
а не о ребенке. И для мужчины, и для женщины роды нередко
означают вершину их семейных взаимоотношений в большей сте-
пени, чем начало взаимоотношений с ребенком. Естественное для
отца беспокойство о состоянии жены и ее безопасности сразу же
сопровождается чувством любви и сострадания к ребенку. Часто
после участия мужа в родах у супругов появляется ощущение боль-
шей близости друг с другом.
Реакция на младенца. Облик новорожденного малыша, его пол,
отсутствие ответных реакций нередко оказываются неожиданны-
ми для отцов, поэтому сначала ребенок воспринимается отцом
как нечто чуждое. Не зная, как его держать, не представляя до
этого, какой он маленький, молодые отцы часто выглядят и чув-
ствуют себя удрученными, когда впервые берут на руки малыша.
Таким образом, для обоих — и отца, и ребенка — требуется вре-
мя, чтобы узнать друг друга. Так же, как и многим женщинам,
отцам не всегда удается полюбить младенца с первого взгляда.
Наряду с этим многие отцы считают, что присутствие при родах
кладет начало их более благоприятным отношениям с малышом.

Родительские обязанности. Традиционно считается, что отец
не может так хорошо справляться с обязанностями по уходу за
ребенком, как мать. Последние исследования показывают, что отец
точно так же, как и мать, понимает потребности ребенка и полно-
стью выполняет все необходимое для него.

Купание малыша — самое подходящее время для отцовской
помощи. Многие папы вспоминают, как они оказывались мокры-
ми от расплесканной воды при первой попытке купания ребенка.
Мужчины не всегда могут участвовать в кормлении младенца,
особенно, если он на грудном вскармливании. Некоторые, одна-
ко, помогают, как только могут: встают ночью, чтобы принести
жене малыша для кормления или просто посидеть с ней, пока она
кормит. Кормление из бутылочки может осуществлять отец с тем
же успехом, что и мать. Многим папам нравится это занятие, так
как вызывает у них чувство настоящего выполнения своего роди-
тельского долга.

Недостаточное участие отца. Некоторые мужчины избегают
общения с ребенком. Такие отцы раздражаются, когда их просят
помочь, например, уложить малыша в колыбельку или отнести
посуду на кухню. Они считают, что целый день работали, обеспе-
чивая финансовое положение семьи, а потому от них не следует
ждать помощи по домашнему хозяйству: «Неужели жена, сидя
целый день дома, не может переделать все дела?». Таким отцам
трудно себе представить, как важно для них самих уделять опре-
деленное время младенцу и как важна душевная и физическая
поддержка для матери.

Для разрешения такого рода конфликтов родители должны, не
стесняясь, в деталях обмениваться своими мыслями и чувствами.
Это легче происходит, если мать работала сама, а потому может
понять состояние мужа. Он в свою очередь хорошо поймет жену,
если останется хотя бы на один день наедине с малышом.

Некоторые мужчины говорят, что ребенок не вызывает суще-
ственных изменений в их жизни. Большинство же признают, что
появление ребенка делает их значительно ответственнее и как бы
взрослее. Люди продолжают развиваться всю жизнь. Став родите-
лями, и мужчины, и женщины переживают главное событие в
своей жизни, приближаясь к высшему уровню зрелости человека.

Наличие материнского инстинкта, развитие материнского от-
ношения и формирование материнского поведения лежат в осно-
ве счастливого материнства. Счастливое отцовство предполагает
постоянный контакт как с ребенком, так и с его матерью. Триада
«отец— мать — ребенок» предполагает гармоничное взаимодействие
и взаимную поддержку.

12.5.	Психологические и психоаналитические
взгляды на развитие ребенка первого года жизни

Жизнь младенца зависит от качества заботы о нем со стороны
матери. Многие исследователи поддерживают эту мысль [МаЫег М. 8.,
1975; 81егп В. 14., 1977; ЬеЬоутз! 8., 1983], подчеркивая особое зна-
чение единой диады «мать — дитя». Начало внеутробной жизни
младенца связано с кормлением, в связи с чем психоаналитиками
большое внимание уделяется отношению младенца к материн-
ской груди, а через нее — к самой матери. М.КПеп (1928) опреде-
ляет материнскую грудь как первый парциальный объект окружа-
ющей среды, выделяемый младенцем, причем ребенок не просто
выделяет этот объект, но и дает ему оценку.

Формирование отношения ребенка к окружающей действитель-
ности через отношение к кормлению и к матери происходит сле-
дующим образом:

•	потребности в кормлении удовлетворены — «добрая» грудь —
сытый ребенок воспринимает окружение как стабильное, силь-
ное, соответственно воспринимает и себя сильным, «хорошим»;

•	потребности в кормлении не удовлетворены — «злая» грудь —
голодный ребенок становится гневным, воспринимает все со злом,
на мать, ее грудь и окружение реагирует с яростью; эта реакция
сильнее реакции любви, а «злой объект» сильнее «доброго»; обра-
зуется цепь: голод -э неудовольствие -э проекция агрессивных
чувств на мать.

Парциальный объект для ребенка — грудь — расщепляется на
добрый и злой объекты, противостоя страху быть полностью унич-
тоженным:

•	«добрая грудь» — прообраз охраняющих и помогающих объек-
тов;

•	«злая грудь» — прообраз преследующих объектов.

М. Кляйн выделила в оральной фазе две позиции: паранояль-
но-шизоидную и депрессивную, объясняя формирование данных
позиций на примере восприятия материнской груди. Цель ребен-
ка, по мнению психоаналитиков, — обрести идеальный объект,
воспринимаемый как дарующий и оберегающий жизнь, сохранить
его внутри себя и идентифицировать себя с ним. При позитивном
опыте реальная мать любит и кормит ребенка, и она как вообра-
жаемый идеальный объект сливается с «доброй» грудью, воспри-
нимаясь как добрая мать. Боль и фрустрация при кормлении сим-
волически сливаются с понятием «злая» грудь, переходя в образ
«злой» матери. Соответственно формируется основной страх, ко-
торый состоит в том, что преследующий «злой» объект вторгается
в «Я», захватывая и уничтожая идеальный объект и Самость. Страх
становится паранояльным, а состояние «Я» и его объект — шизо-
идным, т.е. характеризуется расщеплением. Расщепление, счита-
ет М. Кляйн, является наиболее важным защитным механизмом.
Импульсы страха у раннего «Я» необходимы ребенку для обрете-
ния способности защититься от страхов воображаемого и проеци-
руемого уничтожения, образуя замкнутую систему, которая раз-
рушается только благодаря вмешательству «доброй» груди и пози-
тивному опыту в связи с появлением доброго объекта. Подобные
переживания проявляются у зрелой личности и играют важную
роль. Дж. Ривьер сделал попытку описать возникновение пороч-
ного круга, в который попадает ребенок, испытывая неудовлетво-
рение от кормления: «Грудь ненавидит меня и не дает мне того,
что мне нужно, потому что я ее ненавижу, и наоборот. Ты не
приходишь в помощь мне, ты меня ненавидишь, потому что я в
гневе и потому что я заглатываю тебя; но потому-то я и должен
ненавидеть тебя и заглатывать, чтобы заставить тебя мне помочь».

Таким образом, кормящая грудь — «хорошая» грудь, отсут-
ствующая или некормящая — «плохая». Хорошие объекты любят
ребенка, они, выражаясь детским языком, «за него», плохие —
желают зла. Некоторые исследователи приписывают эти мысли
младенцу: «Грудь ненавидит меня и не дает мне то, в чем я нуж-
даюсь, потому что я ее ненавижу». В соответствии с этим у мла-
денца начинают формироваться психологические механизмы за-
щиты, например проекции: «Раз грудь отсутствует, когда нужна,
значит, желает мне зла; раз мне плохо, значит, она этого хочет;
раз она мне желает зла, то я ее ненавижу, а о том, что я ее нена-
вижу, она знает...». М. Кляйн называет такую позицию шизопара-
ноидной: шизо — из-за расщепленности объекта и «Я», парано-
идной — из-за проекции.

Исследования К.Абрахама (1877—1925) также внесли огром-
ный вклад в понимание начального развития индивида после рож-
дения. Он рассматривал в связи с кормлением две стадии разви-
тия орального либидо: сосательное, т.е. либидо, сосредоточенное
в губах, совершенно лишенное, по его мнению, враждебности или
агрессивности, и зубное, т.е. стадию каннибалистскую, главной
чертой которой являются агрессия и инстинкт разрушения. К. Аб-
рахам пишет: «На первоначальном уровне оральное либидо мла-
денца выражено в акте сосания. Это акт объединения, включе-
ния, который, однако, не заканчивается исчезновением объекта.
Дитя еще не способно ощутить различие между внешним объек-
том и самим собой. На этом уровне Эго и объект — понятия нера-
сторжимые. И сосущий младенец, и грудь, кормящая его, еще не
разделяются. Более того, у младенца еще не проснулись чувства
любви или ненависти. Его психическое развитие на этой стадии
лишено проявлений амбивалентности. Следующий уровень этой
фазы отличается от первого тем, что сосательная активность мла-
денца меняется на кусательную. Мы должны принять во внима-
ние то, что садизм очень тесно связан с мускульной системой, а у
самых маленьких детей, без всякого сомнения, наиболее развиты-
ми мускулами являются челюстные. Кроме того, зубы — един-
ственный их орган, достаточно твердый и крепкий, чтобы причи-
нить боль какому-либо объекту». Однако М. Кляйн (1928) утверж-
дает, что негативные эмоции ребенка ослабевают, если мать спо-
собна интроецировать чувства ребенка, а сама при этом остается в
уравновешенном состоянии.

Обращая внимание на улыбку трехмесячного ребенка, Форна-
ри расценивает ее как реакцию на добрый объект, а в поведенчес-
ком аспекте, апеллируя к Шекели, считает ее реакцией преодоле-
ния первичных страхов преследования и уничтожения. М. Кляйн
нашла чувства благодарности и зависти у детей трехмесячного
возраста, а признаки Эго и Супер-Эго — уже в возрасте несколь-
ких недель. На четвертом месяце от рождения психоаналитики
выделяют у младенца депрессивную позицию, которая постепен-
но преодолевается в течение года, но активизируется у взрослых в
состоянии печали. М. Кляйн убеждена, что младенец чувствует
вину перед матерью за то, что пользуется ею, понимает, что мо-
жет ее потерять, боится причинить ей вред. Если ребенок этого
не чувствует, то депрессивность ребенка она связывает с осозна-
нием им отделения от матери. Размышляя о переживании эмоций
младенцем, психоаналитики утверждают, что горе вызывается стра-
хом утраты объекта, в котором он нуждается, не понимая, что
объект ему не принадлежит.

М. Малер (1975) в основе созревания и развития «Я» ребенка
видит социобиологические процессы. Она подчеркивает трудно-
сти перевода довербального поведения младенца на язык психи-
ческого события. В то же время именно ей удалось сопоставить и
интерпретировать наблюдаемые формы поведения с данными о
патологических и регрессивных проявлениях младенцев. Занима-
ясь психотичными детьми, в частности детским аутизмом, М. Ма-
лер сделала вывод, что это поведение является продолжением ран-
него детства, описала теорию психоза в книге «Человеческий сим-
биоз и судьбы индивидуальности» (1968), в которой сделала вы-
вод, что между младенцем и психотичным ребенком существует
принципиальное сходство. Новорожденный еще не достиг того,
чего не сумел достичь психотик, т.е. «психического рождения»,
не сумел превратиться в отдельное индивидуальное существо и
встать на первую примитивную ступень идентичности с собой.

М. Кляйн подчеркнула, что незрелое «Я» младенца с рождения
подвержено страху, способно создавать объектные отношения и
применять психологические механизмы защиты. Она отмечает,
что раннее «Я» неорганизованно, но существует тенденция к ин-
теграции и временной защитной дезинтеграции. Другой психоло-
гический механизм защиты, который выделяет М. Кляйн, — фан-
тазия, которая имеет две функции:

1)	психологическое выражение импульсов влечений;

2)	форму защиты и средство избегания фрустрации внешней
реальности.

3.	Фрейд считал это первой защитной функцией младенца,
а Бион — галлюцинаторным исполнением желаний.

М. Малер, показывая сходство между младенцем и психотич-
ным ребенком, выделила одну из характеристик ребенка — не-
способность воспринять себя и мать в качестве отдельных существ.
Но для младенца в отличие от детей более старшего возраста это
пока норма. В данном контексте особое значение имеют понятия
«симбиотическая фаза», «психическое рождение», «процессы се-
парации и индивидуализации». Недостаточная биологическая под-
готовленность младенца, длительное состояние зависимости обу-
словливают при нормальном развитии необходимость симбиоза
матери и ребенка. М. Малер утверждает универсальность симбио-
тического происхождения человека.

Мать особенно остро переживает момент, когда ребенок узна-
ет ее среди других взрослых. К этому моменту у ребенка воспри-
ятие матери уже не расщепляется на части: грудь, лицо, глаза,
положительные и отрицательные качества, а все переживания со-
средоточиваются на целостном образе матери как источнике доб-
ра или зла. Он воспринимает ее отдельно от себя, а его «Я» также
становится целостным объектом. Таким образом, возникает пер-
вичное переживание разделения на субъект и объект. А. Фрейд и
Р. Шпиц считали, что «Я» созревает тогда, когда обладает способ-
ностью интегрировать психические события. Выход младенца из
диады «мать — дитя» связывают с наступлением момента утраты
объекта — материнской груди. Ребенок тяжело переживает этот
момент, ему требуется много сил, чтобы справиться с этим горем.
Впоследствии при нормальном развитии и сохранном здоровье
для переживания горя тоже нужны силы, и это переживание пер-
вого опыта утраты и горя ложится в основу умения переживать
утраты. Ребенок должен научиться выходить из зависимости и
защищенности на уровень самостоятельности и ответственности,
поэтому следует воспитывать его так, чтобы не сформировалась
первичная недостаточность (терминология Блейлера), которая
проявляется у послушных и зависимых с детства детей. Именно
они не умеют справляться с горем, так как не готовы к самостоя-
тельности и независимости. Именно на это указывали впослед-
ствии патопсихологи в связи с исследованием личности больных
шизофренией. Жизненные ресурсы помогают пережить горе, од-
нако сил может не хватить, если есть заболевания или начался
эндогенный процесс.

М. Малер утверждает, что после симбиотической фазы, симбио-
тического единства с матерью, в фазе сепарации—индивидуализа-
ции происходит «психическое рождение» — процесс самостоятель-
ный, не связанный с физическим рождением. Стремление к инди-
видуализации — интрапсихический процесс отделения от первого
объекта любви, от матери и ее груди. Это становится возможным,
когда наступает процесс высвобождения от слияния с матерью.
Индивидуализация и сепарация — комплементарные (противопо-
ложные) процессы. «Психическое рождение» происходит между 4 —
5-м и 30 —36-м месяцами жизни, когда достигается осознание от-
дельного сосуществования — предпосылки для развития объект-
ных отношений и восприятия внешней реальности. М. Малер, на-
блюдая за психотичными детьми, пришла к мысли о «психическом
рождении». Результаты совместного с Ф.Пайпом и А. Бергманом
исследования М. Малер опубликовала в труде «Психологическое
рождение человеческого младенца» (1975). Было описано лонги-
тюдное наблюдение 38 детей и 22 матерей и контрольной группы,
состоящей из здоровых детей и их матерей: исследовались мотор-
ные, кинестетические и жестовые довербальные формы поведения
младенцев и реакции матерей, их контакты, сближение или отде-
ление матери от ребенка. Были выдвинуты четыре гипотезы:

1)	процесс сепарации — индивидуализации является нормаль-
ным явлением;

2)	процесс сепарации — индивидуализации является предпо-
сылкой возникновения чувства идентичности;

3)	процесс сепарации — индивидуализации вызывает тревогу;

4)	в процессе сепарации — индивидуализации мать играет роль
катализатора.

Проведенное исследование легло в основу концепции раннего
развития ребенка, состоящую из трех основных фаз: аутистичес-
кой, симбиотической и сепарации — индивидуализации (рис. 12.6).

Содержание каждой из указанных фаз представлено в табл. 12.3.
Каждая фаза соответствует определенному возрастному периоду
92
Рис. 12.6. Концепция раннего развития ребенка (по М. Малер, 1975)

младенчества, обладает функциями и признаками, отличающими
ее от других фаз; выделены фиксация на объекте любви (катек-
сис) и соотношение с этим объектом.

Каждая фаза, выделенная М.Малер, имеет свою систему жиз-
необеспечения.

Аутистическая фаза — жизненная система замкнутая, мона-
дическая, аналогичная первичному внутриутробному состоянию
младенца. Материнская забота редуцирует у младенца интрапси-
хическое напряжение, вызываемое первичными раздражителями,
вследствие чего «лопается аутическая скорлупа».

Симбиотическая фаза — жизненная система существует благо-
даря образованию ядра Самости через развитие внутренних ощу-
щений и общение с матерью (рис. 12.7).

Фаза сепарации —индивидуализации — система жизнеобеспе-
чения реализуется через дистантные органы чувств — зрение и
слух, которые помогают сохранить контакт с матерью.

М. Малер отмечала, что в каждой фазе мать по-разному влияет
на ребенка, что способствует формированию его соответственно-
го отношения к дальнейшей жизни (табл. 12.4).

М. Малер выделила в третьей фазе сепарации —индивидуали-
зации четыре подфазы (табл. 12.5).

М. Малер выделяет в фазе сепарации — индивидуализации,
в третьей подфазе, которой дала название фазы нового сближе-
ния, три части. Эти периоды имеют свои особенности, также спо-
собствующие дальнейшему развитию ребенка (табл. 12.6).
40

Таблица 12.3. Содержание фаз развития ребенка (по М.Малер, 1975)

Фаза	Возраст	Функции, признаки	Катексис (фиксация на объекте любви)	Соотношение с объектом
Аутистиче- ская;  включает кризис со- зревания	1-й месяц	Физиологический процесс под- держки гомеостатического рав- новесия организма после рож- дения	Смещение либидозного катексиса изнутри во- вне: от проприо- и инте- роцептивного катексиса к сензитивно-перцеп- тивному катексису пе- риферии; обеспечивает- ся функцией матери	Безобъектная физиологи- ческая фаза
	3 —4-я не- деля	«Лопается аутистическая скор- лупа»		Окончание безобъектной фазы, переход к оберега- ющей и защищающей диаде «мать—дитя»
Симбиоти- ческая	2-й месяц	Галлюцинаторное, соматопси- хическое и всемогущее слияние с матерью. Сенсорное пережи- вание материнского и собствен- ного тела, воспринимаемых слитно. Все неприятные раздра- жения проецируются вовне, за пределы симбиотической среды	Катектирована поверх- ность тела. Возникают способности к смутном у восприятию и периоди- ческому катексису мате- ри в качестве удовлетво- ряющего потребности объекта	Предобъектная мать — парциальный объект. Ре- бенок не способен разли- чать внутреннее и внеш- нее, себя и другого
Сепара- ции — индивиду- ализация (имеет че- тыре под- фазы, см. далее)	4 — 5 ме- сяцев —  36 месяцев	Индивидуализация — развитие интрапсихической автономии, восприятия, памяти, мышления и проверка реальности. Сепара- ция — интрапсихические фазы дифференциации, дистанциро- вания, построения границ и отделения от матери	Усиление катексиса не- материнского мира че- рез автономную функ- цию «Я» и собственное тело. Вторичное нар- циссическое либидо	Мир диады расширяется, в него включается отец, образуется «триада». Этот объект любви отличается от материнской; включен- ный в симбиотическое единство он полностью в него не интегрируется
Таблица 12.4. Пофазовое влияние матери на развитие ребенка
и его последствия в жизни человека (по М. Малер, 1975)

Фаза	Позитивное влияние	Негативное влияние
Аутистиче- ская	Материнская забота редуцирует интрапси- хическое напряжение первичных раздражи- телей у младенца, активизируя его жиз- недеятельность	В отсутствие или при недоста- точности материнской заботы возникает периферическая не- чувствительность боли (как у психотиков), а при стрессе возникает чрезмерная чувстви- тельность к телесным ощуще- ниям
Симбиотиче- ская	Ребенок достигает ре- презентации себя, схемы тела и внешних объектов в «Я» на основе последова- тельностей удоволь- ствия и неудовольст- вия внутри симбиоти- ческого единства	В случае симбиотического пси- хоза ребенок (как и взрослый человек в дальнейшем) регрес- сирует к этому раннему состо- янию
Сепарации — индиви- дуализации	Кратковременная фаз а страха сепарации благотворна для детей и матерей, у которых симбиотическая фаза прошла неудовлетво- рительно и (или) с осложнениями	Чем сильнее «злая мать», тем больше воображаемая опас- ность, которую влечет за собой отделение и удаление от мате- ри. При неблагоприятной си- туации ребенок впадает в бес- конечный конфликт амбива- лентных тенденций между по- требностью в отделении и обу- словленным страхом хватанием матери (цепляние за мать)

М. Малер считает, что после 21-го месяца начинают формиро-
ваться значительные различия в индивидуальности детей, связан-
ные со специфическими отношениями в диаде «мать—дитя» и
триаде «мать —отец—дитя», а также отношениями со всем пер-
вичным окружением. Отмечено, что в этот период мальчики стре-
мятся как можно скорее высвободиться из отношений диады, выйти
«на встречу с миром», а девочки продолжают сохранять более тес-
ные амбивалентные отношения в диаде. В то же время существует
потребность разрушения симбиотического всемогущества и до-
стижения более высокого сознания своей индивидуализации и об-
раза своего тела. Если симбиотическая фаза проходит неблагопо-
лучно, то впоследствии развивается психоз. Корни невроза также
Таблица 12.6. Особенности подфазы нового сближения (по М.Малер,-1975)

Название части	Возраст	Признаки	Поведение	Особенности
Первая — начало нового сближения	С 15-го  по 24-й месяц	Вспышки ярости, борь- ба с объектом любви, упрямство, негативизм, частые конфликты из-за стремления к автономии и понима- ние зависимости от ма- тери	Противоречивость по- ведения: стремление к близкому физиче- скому контакту с ма- терью и постоянное ее избегание	Снижение настроения, заторможенность, по- давленность наряду с повышенной актив- ностью и беспокой- ством
Вторая — кризис нового сближения (отсутствует у детей, имеющих довери- тельные отношения с матерью)	С 18-го месяца		Конфликт двух вза- имоисключающих же- ланий: отстаивание обретенной автономии и воссоединение с объектом любви, отталкивание матери и «цепляние» за нее	Г ипоманиакальная защита от печали
Третья — индивиду- альное разрешение кризиса воссоеди- нения	С 21-го месяца	Отказ от собственного величия, ощущение всемогущества матери и отца. Объекты любви имеют свои интересы, они отдельны и авто- номны	Болезненные пережи- вания ребенка: осоз- нание отдельности, беспомощности, оди- ночества	Позитивные пережи- вания отделенности от матери, мир мате- ри и ребенка расши- ряется, в него включа- ется отец, образование «триады»
40
О\

Таблица 12.5. Индивидуальное развитие младенца в фазе сепарации — индивидуализации (по М.Малер, 1975)

Подфаза	Возраст	Признаки	Поведение	Следствие, результат
Осознания еди- ного существо- вания и разви- тия образа тела	4 — 9 меся- цев	Константное внимание, связанное с созреванием сенсориума, обращение к переходному объекту, выходу из единства с ма- терью	Попытки ребенка изба- виться физически от пассивного существо- вания (ребенок вырыва- ется из рук, сползает с колен)	Развитие исследователь- ского поведения, удоволь- ствие от изучения матери и окружающих предметов
Упражнения, подготовки сепарации	С 6-12-го до 16 — 18-го меся- ца	Удаление от матери, нар- циссическая восторжен- ность от обретенных спо- собностей, переход в вер- тикальное положение тела, пик вторичного нарциссизма	Активность, подвиж- ность, передвижение на четвереньках, удале- ние от матери, востор- женность, приподнятое настроение, нечувстви- тельность к падениям и ударам в присутствии матери	Развитие автономных функций «Я», передвиже- ние по прямой ведет не к матери, а от нее, мать отходит на второй план, происходит освобождение от полной зависимости от нее. Формирование целенаправленной актив- ной агрессии
Нового сближе- ния (имеет три части)	С 18-го ме- сяца	Возрастающая когнитив- ная, эмоциональная и моторная дифференци- ация, усиление страха отделения от матери и страха утраты	Отделение от матери и потребность в ней	Достижение идентично- сти, индивидуальности, психического рождения
находятся в неполной индивидуализации и недостаточном отде-
лении от образа матери [Малер М., 1968].

Винникот внес в психологию развития понятие врожденной
подвижности — спонтанной двигательной активности, прису-
щей всему живому. Эта подвижность по сравнению с психологи-
ческим понятием «влечение» является базовой, так как лежит в
основе взаимодействия организма со средой. Младенец воспри-
нимает активность как собственное достояние, совершающееся
благодаря собственным усилиям. Направляясь вовне, подвиж-
ность сталкивается с сопротивлением внешней среды, что явля-
ется необходимым условием для ощущения реальности, но со-
противление не должно быть сильным, оно должно быть пре-
одолимым ребенком. Винникот утверждает, что спонтанное дви-
жение наружу является агрессией, которая позволяет познако-
миться с миром, «не совпадающим с Я», что позволяет также
конструировать это свое «Я» при ощущении безопасности и сво-
его могущества.

Понятие «детское всемогущество» в психоанализе является важ-
ным и означает, что для младенца мечты и действительность не
различаются, а слиты воедино. Он существует в среде, поддержи-
вающей его и исполняющей его желания, поэтому считает, что
желания исполняются тогда, когда они возникают, и потому, что
они возникли. Психоаналитики называют это магическим конт-
ролем. Из такого младенческого всемогущества впоследствии фор-
мируется самость человека. Винникот обращал внимание на ис-
тинную и ложную самость. Истинной самостью является детское
всемогущество, жизненная сила, которая создает впоследствии
личную психическую реальность и личную телесную схему, явля-
ясь первичной и активной. Младенческое «Я» не должно подвер-
гаться сильному давлению внешней среды, необходимо ощуще-
ние успеха, а не страха уничтожения и бессмысленности суще-
ствования.

Еще одно базовое понятие в психоанализе — нарциссизм, или
самолюбование, самопринятие. Младенец должен ощущать нар-
циссизм, магический контроль и младенческое всемогущество,
иначе он погибнет. В более поздние периоды жизни именно под-
линная самость позволяет устанавливать подлинные отношения,
познавать мир. В этом понимании основа истинной сильной са-
мости, необходимой для развития гармоничной личности. Имен-
но мать — та среда, в которой существует дитя после рождения:
плачет ли он, проснулся ли — мать сразу реагирует на своего
ребенка. Любовь и забота матери помогают ему ощущать свое все-
могущество уже на первой стадии жизни после рождения. Кроме
того, парциальный объект — материнская грудь — находится под
его магическим контролем. Если не поддерживаются всемогуще-
ство и агрессивность младенца, то он попадает в «ложное суще-
ствование», формирует ложную самость.

На следующей стадии — «стадии обращения с объектом» —
младенец осознает, что объект имеет самостоятельное бытие, ре-
бенку нужно принять свою зависимость от него. Завершение то-
тального всемогущества — это базовый шаг, показывающий со-
зревание. На этой стадии проявляются внутренние или внешние
деструкции, порывы детского садизма, которые Винникот интер-
претирует как внешние знаки «внутреннего убийства» объекта.
Первоначально эти объекты были частью «Я» младенца, поэтому
их «убийство» наполнено болью (подобные состояния переживает
взрослый при потере объекта, например, в ситуации измены в
любви). По Винникоту, самость «убивает» какую-то часть «Я»,
что свойственно кризису иллюзий, разрыву ложной связи. При
этом реальность не меняется, и это постоянство реальности пока-
зывает младенцу, как правильно обращаться с этой реальностью
и как ее использовать. В раннем детстве познание мира идет че-
рез игру, состоящую из реальных объектов мира — игрушек. Про-
исходящее можно фантазировать. «Объект перехода является для
ребенка первым, не принадлежащим к самости имуществом, ко-
торое создается ребенком, а не просто подбирается им. Тем са-
мым область иллюзии воплощается в реальности». Объекты пере-
хода — собственные пальчики, угол одеяла — особенно люби-
мый предмет малыша, которым он владеет.

В настоящее время когнитивное развитие ребенка в этом пе-
риоде изучают весьма интенсивно. Установлено, что ребенок не
является пассивным, не реагирующим на внешнюю стимуляцию,
существом. Он имеет выраженные предпочтения во всех перцеп-
тивных системах, механизмы регуляции собственного поведения
позволяют ему в короткий срок адаптироваться к изменившимся
после рождения условиям жизни. В этом направлении активно
изучают эволюционные механизмы развития когнитивных струк-
тур разрабатываемой концепции сенситивных периодов и поня-
тие эволюционно-ожидаемых условий развития [Сергиенко Е.А.,
2002]. Роль матери состоит в обеспечении условий развития (сти-
мульной среды, физического и эмоционального комфорта). Осо-
бое внимание уделяют образованию тесной эмоциональной связи
с матерью, которая является залогом эмоционального комфорта и
обеспечивает условия для успешного развития ребенка, причем
не только в младенчестве, но и в дальнейшей жизни. Функции
матери состоят в эмоциональном принятии ребенка, эмоциональ-
ном выражении своей любви в процессе взаимодействия с ним.
В целом этот период рассматривают как формирование важного
субъективного опыта, участвующего в образовании личностных
конфликтов и играющего большую роль в жизни взрослого чело-
века. Роды же являются первой психической травмой. Для умень-
шения травмирующего влияния опыта родов на развитие личнос-
ти предлагаются соответствующие методы подготовки матери к
родам и родовспоможения, а также организации послеродового
взаимодействия матери с ребенком. Особое внимание уделяют со-
стоянию матери, ее способности в послеродовой период осуще-
ствлять необходимое взаимодействие с ребенком. Период ново-
рожденное™ рассматривают как фазу нормального аутизма (пси-
хоанализ), неразделение ребенком «внутреннего и внешнего на-
селения» [Эриксон Э., 2005]. Данный возрастной период рассмат-
ривают как составную часть постнатального периода, когда фор-
мируются базовые структуры отношения к миру: базовое доверие
или базовая тревога, возникновение самоощущения, пережива-
ние отъединенное™ от предмета, удовлетворяющего потребность.
Роль матери в первую очередь состоит в предоставлении своевре-
менной и качественной заботы и стимуляции, обеспечивающей
эмоциональный комфорт. Между седьмым и восьмым месяцами
важнейшим признаком нормального когнитивного и эмоциональ-
ного развития является то, что ребенок видит присутствие мате-
ри, начинает сравнивать с ней все, что его окружает [Малер М.
и др., 1975]. В этот период проявляющийся страх посторонних
описан Р. Шпицем как тревога 8 месяцев, причем ребенок испы-
тывает его и в присутствии матери, даже прикасаясь к ней. Р. Шпиц
считает эту тревогу позитивным признаком нормального разви-
тия данного возраста, сигнализирующим о достижении важней-
шей предпосылки эмоциональной константности объекта — ста-
бильного осознания пространственно-временной идентичности
матери. М. Малер считает тревогу этого возраста признаком либо
недостаточной надежности матери в симбиотической фазе, либо
резкого осознания существования, отдельного от матери. Только
любовь со стороны матери, принятие ею амбивалентности ребен-
ка, эмоциональная готовность матери предоставить свободу ре-
бенку являются непременным условием развития здоровой инди-
видуализации. Эмоциональная ненадежность матери приводит к
потере энергии у ребенка при попытке добиться ее расположе-
ния, что мешает нейтрализации агрессии в нормальном развитии
«Я» ребенка. Также ненадежность эмоционального отношения
матери создает угрозу чрезмерной амбивалентности, расщепле-
ния на хорошие и плохие объекты, которые он не может интегри-
ровать в один образ (например, «злая» мать и «добрая» мать —
это разные матери), а в дальнейшем, как считает М. Малер, на
хорошие и плохие репрезентации себя. Если мать недостаточно
доступна для ребенка, то это ведет к аутоэротической и аутоагрес-
сивной разрядке, и эти конфликтные тенденции влекут за собой
склонность ребенка внезапно убегать. Этим он утверждает и де-
монстрирует завоеванную им автономию и провоцирует мать бе-
жать за ним и ловить его, что позволяет удовлетворить стремле-
ние к воссоединению с матерью.

Представители разных подходов в психологии развития выде-
ляют определенные, с их точки зрения, важные моменты: в это-
логическом подходе активно изучают формы и содержание вза-
имного влияния матери и ребенка друг на друга в процессе обра-
зования диадических отношений. Поведение матери в основном
описывают как «модельное», комплементарное поведению ребен-
ка, соответствующее его психофизиологическим особенностям.
В последнее время повышенный интерес вызывают «группы рис-
ка», в которых поведение матери и поведение ребенка отклоня-
ются от нормальной модели (недоношенность, перинатальная
патология, психическая патология матери, девиантное материн-
ство). В деятельностном подходе рассматривают в основном пе-
риод новорожденное™, который оценивают как переходный от
реактивности к активности. В период новорожденное™ происхо-
дит достаточно интенсивное развитие психики ребенка, когда
формируется потребность в общении, возникает семиотическая
функция (вокализации, мимика, улыбка). Деятельность рассмат-
ривают в процессе становления ее структуры. Роль матери (взрос-
лого, осуществляющего взаимодействие с ребенком) состоит в
активном «втягивании» ребенка в процесс совместной деятельно-
сти, в первую очередь в сфере общения. Психоаналитическая те-
ория Анны Фрейд акцентируется на концепции Эго, «Я» ребенка,
«открытой системы», находящейся в развитии, на которую можно
оказать воздействие. Этот период рассматривают в теориях при-
вязанности (оЬ)ес1 ге1айоп), основанных детским психоанализом.
Выделяют этапы формирования рабочей модели «Я — другой»,
«Я — концепции», возникновения переходного объекта и насто-
ящего, реально существующего объекта, появление первичного и
вторичного объекта привязанности, поведения привязанности.
Роль матери оценивают как решающую. Качество рабочей модели
мира, содержание «Я — концепции», качество привязанности за-
висят от успешности выполнения матерью своих функций: обес-
печения физического и эмоционального комфорта, участия в эмо-
циональной жизни ребенка, осуществления своих функций «по-
средника» между ребенком и внешним миром. Самостоятельным
аспектом исследования является нарушение психического разви-
тия ребенка в условиях материнской депривации.

Р. Шпиц — представитель структуралистической школы, ав-
тор монографии «Первый год жизни» (1965) — ориентируется в
раннем развитии ребенка на биологические процессы созревания.
Поскольку клинический метод психоаналитического исследова-
ния невозможно напрямую применить к доречевой фазе развития
ребенка, Р. Шпиц создал соответствующий своим исследователь-
ским целям метод, основанный на непосредственном наблюде-
нии и методах экспериментальной психологии и наблюдения, на
репрезентативной выборке детей. В исследованиях Р. Шпица каж-
дого ребенка наблюдали, например, четыре часа в неделю. При-
меняли тесты для младенцев, упорядоченные по критериям, ко-
торые позволяли определить месячную количественную оценку
развития, контроля над восприятием, оценку интерперсональных
отношений, памяти, подражания, владения предметами и интел-
лектуального развития и тем самым построить профили развития
для определенных периодов времени. Р. Шпиц выделяет на пер-
вом году жизни три стадии: безобъектную; предшественников
объекта; либидинозного объекта.

Первые 2 — 3 месяца жизни — это, по мнению Р. Шпица, без-
объектная стадия, которая совпадает с «фазой первичного нар-
циссизма» по Фрейду и «недифференцированной фазой» по Гар-
тману. Р. Шпиц считает, что эта фаза характеризуется крайне вы-
соким, постепенно снижающимся порогом чувствительности у мла-
денца, изолирующим его от внешнего мира. Так, например, мла-
денец воспринимает внешние признаки пищи лишь в состоянии
голода, но не воспринимает их, когда сыт. В этот ранний период
у него не наблюдается никаких форм поведения, которые можно
было бы интерпретировать психологически. Это обстоятельство,
а также факт недостаточной зрелости и развития когнитивной,
сенсорной и неврологической систем привели Р. Шпица к выводу
о невозможности психического переживания у новорожденного.
У ребенка имеются лишь физиологические проявления, и его по-
ведение в первые два месяца жизни подчиняется схемам условно-
го рефлекса. Именно поэтому Р. Шпиц избрал термин «безобъек-
тная стадия» в отличие от теории Мелани Кляйн, приписываю-
щей новорожденному и даже зародышу способность к рудимен-
тарным объектным отношениям. Основываясь на своих наблюде-
ниях, Р. Шпиц отстаивает мнение, что новорожденный может иметь
восприятие лишь интероцептивного и проприоцептивного типа
(внутренних процессов и собственных ощущений). Он определя-
ет безобъектную стадию как коэнестетическую организацию с
экстенсивными ощущениями, связанными с пищеварительным
трактом и кровообращением, имеющими своим центром автоном-
ную нервную систему и проявляющимися в форме аффектов. Эти
процессы, не связанные с сознанием, соответствующие бессозна-
тельному, Р. Шпиц называет рецептивными. Данной системе про-
тивопоставляется диакритическая организация более позднего
развития. В ней решающее значение приобретает восприятие по-
средством периферических органов чувств. Диакритическая орга-
низация проявляется в когнитивных процессах, к которым при-
надлежит сознательное мышление. Этот тип восприятия развива-
ется в ходе аффективного взаимодействия при формировании
объектных отношений и неразрывно связан с возрастающей био-
логической зрелостью сенсорного аппарата и когнитивных функ-
ций. Отношения между коэнестетической и диакритической орга-
низациями напоминают отношения между первичным и вторич-
ным процессами. Зрение и слух играют в коэнестетическом вос-
приятии минимальную роль; восприятие, ощущение боли проис-
ходит на уровне глубокой чувствительности, висцеральных, веге-
тативных ощущений и реакций. Коэнестетическая система реаги-
рует на невербальные, ненаправленные, экспрессивные раздра-
жители и сигналы. Взаимодействие проходит на уровне «эгоцент-
рической» коммуникации, как у животных. Р. Шпиц считает, что
у женщин наряду с общими регрессивными явлениями во время
беременности, родов и послеродового периода реактивируется
способность к коэнестетическому восприятию. Это совпадает с
представлениями Винникота о первичной материнской озабочен-
ности. Безобъектная стадия характеризуется абсолютным господ-
ством коэнестетической системы. К концу второго месяца жизни
младенец визуально воспринимает человеческое лицо в ситуации,
когда он голоден. Через две-три недели этот процесс узнавания
отделяется от импульса поиска пищи, и младенец начинает сле-
дить глазами за всеми перемещениями человеческого лица. К концу
третьего месяца развитие младенца достигает кульминации в по-
явлении улыбки на возникающее перед ним движущееся челове-
ческое лицо. На четвертом месяце жизни появляются другие ре-
акции на человеческое лицо, ребенок плачет или демонстрирует
иные признаки своего неудовольствия, когда взрослый отворачи-
вается или удаляется. С помощью эксперимента с использовани-
ем бутафорской маски (по методу К.Лоренца), в ходе которого
ребенку предъявляли картонную маску, постепенно уменьшая ее
лицевую поверхность, Р. Шпиц сумел показать, что ребенок реа-
гирует не на «человеческое лицо» в полном смысле, а на ключе-
вой раздражитель, состоящий из носа, глаз и лба. При этом ос-
новное значение принадлежит глазам, которые Р. Шпиц прирав-
нивает к врожденному пусковому механизму. Р. Шпиц не рассмат-
ривает улыбку трехмесячного младенца и появляющуюся позже
реакцию неудовольствия при утрате контакта с человеческим ли-
цом как признак объектных отношений. Он объясняет этот фено-
мен тем, что с самого рождения ребенок в процессе кормления
грудью фиксируется широко открытыми глазами на лице матери.
Неврологическая, сенсорная и когнитивная зрелость снижают
порог чувствительности, делают возможным восприятие челове-
ческого лица, образуя условную связь между этим восприятием и
коэнестетическим ощущением приема пищи. В результате возни-
кают позитивные чувства. Человеческое лицо становится услов-
ным стимулом, вызывающим разные чувства. Приближение чело-
веческого лица снижает напряжение у ребенка, удаление же в ка-
честве условного стимула вызывает усиление напряжения, его
аффективным признаком является плач.

Стадия предшественника объекта характеризуется большей сте-
пенью неврологической зрелости и связанной с ней зрелостью и
развитием когнитивных и сенсорных функций, в частности дис-
тантного восприятия. Последнему Р. Шпиц придает особое значе-
ние, полагая, что благодаря дистантному восприятию первичный
объект — мать — остается у ребенка даже при утрате тактильного
контакта. Таким образом у ребенка создаются зачатки константно-
сти объекта, объектных отношений. Ребенок становится все более
способным воспринимать сенсорные стимулы, выстраивать аде-
кватные взаимосвязи, отличать фигуру от фона, воспринимать из-
менение сигналов, исходящих от движущейся фигуры, что приво-
дит к осознанию пространственной идентичности предмета. В ког-
нитивной сфере быстрое развитие сенсориума вызывает диффе-
ренциацию функций памяти и их интеграцию в процессе мышле-
ния. В этот период происходит переход от коэнестетического вос-
приятия к диакритическому через взаимодействие с человеческим
объектом, которое выражается в улыбке у трехмесячного младенца
при восприятии матери как основного источника удовольствия.

Появление «тревоги 8 месяцев» свидетельствует, согласно
Р. Шпицу, о переходе на стадию либидинозного объекта. Появле-
ние страха при посторонних людях в отсутствие в поле зрения
ребенка матери означает, что ребенок может воспринимать мать
как человека в целом и отличать ее от других людей. Это означает
преодоление стадии парциальных объектов. У ребенка начинает
развиваться подражание как поведенческий индикатор психичес-
кого процесса идентификации между 8-м и 10-м месяцами. Уме-
ние подражать и функция подражания являются согласно Р. Шпицу
средством, позволяющим ребенку достигать все большей незави-
симости от матери. К этому моменту между матерью и ребенком
развивается двусторонняя, направленная, активная, интенциональ-
ная коммуникация. Впоследствии эта коммуникация упорядочи-
вается в своеобразную систему семантических жестов, которые
позднее, к концу первого года жизни через так называемые «гло-
бальные слова» или «однословные предложения» преобразуются в
вербальные жесты. Ребенок приобретает также способность к ло-
комоции. Научившись перемещаться, ребенок стремится к авто-
номии и старается выйти за пределы досягаемости матери, поэто-
му по мере развития вместо непосредственного действия в каче-
стве носителя коммуникации все более выступает слово. С разви-
тием локомоции мать вынуждена ограничивать и сдерживать ак-
тивность ребенка, причем в гот период, когда потребность ребен-
ка в действии особенно возрастает. С этого момента основная
часть взаимодействия между матерью и ребенком заключается в
активности ребенка, с одной стороны, и материнских запретах и
указаниях — с другой. Р.Шпиц формулирует такое положение
вещей следующим образом: к этому моменту мать становится для
ребенка «Я внешнего мира» |8рй/ К., 1951]. В жизни ребенка появ-
ляется первое абстрактное понятие, первый семантический жест —
отрицательное покачивание головой — «нет». Материнские зап-
реты вызывают у ребенка интенсивные агрессивные реакции, но
поскольку они вступают в конфликт с направленными на мать
либидинозными стремлениями, ребенок согласно Р. Шпицу пы-
тается преодолеть агрессию с помощью формирующегося на этой
стадии защитного механизма идентификации, причем в специ-
фической форме — идентификации с агрессором [Ргеис! А., 1936].
Поскольку агрессия матери находит свое выражение в жесте «нет»,
ребенок в процессе идентификации с агрессором перенимает этот
жест, чтобы использовать его для собственной агрессии по отно-
шению к внешнему миру. Достижение примерно в 15 месяцев
этой ступени означает вступление в первую фазу упрямства. В этом
возрасте ребенок еще не может понять рациональных оснований
материнского запрета. Ее аффекты также понятны ему лишь в
самом общем виде, а именно как аффект «за» и аффект «против».
Отрицательный жест соединяется с аффектом «против». Тем не
менее Р.Шпиц подчеркивает, что, переняв «нет» в слове и жесте,
ребенок впервые заменяет непосредственное действие словом,
понятием, устанавливая коммуникацию на расстоянии. «С это-
го начинается очеловечивание рода, с этого начинается соци-
ум... С появлением семантических символов эта коммуникация
становится вербальной» [8рйх В., 1965].

Помимо тестов в качестве средств объективной оценки детского
поведения Р. Шпиц использовал «анализ фильмов». К тестам и ана-
лизу фильмов были добавлены клинические истории болезни и
отчеты о беседах с родителями ребенка и обслуживающим персо-
налом. Наблюдения, проведенные в семьях, родильных домах, яс-
лях и других местах (детские дома, индейские деревни), позволили
сделать несколько фундаментальных выводов относительно разви-
тия ребенка в первые полтора года жизни. Важной темой исследо-
ваний Р. Шпица, как и М. Кляйн и Винникота, были ранние про-
цессы развития ребенка. Р. Шпиц сумел доказать, что их течение и
конечный результат зависят от характера аффективных отношений
между матерью и ребенком, «аффективного климата» в диаде
«мать — дитя» [8рйх К., 1947]. Для понимания самого феномена
аффективного климата необходимо напомнить, что зародыш в пе-
риод беременности воспринимается матерью как часть ее собствен-
ного тела. Только после родов начинается постепенный процесс
отделения и объективизации. Сохраняющийся «нарциссический»
катексис ребенка создает со стороны матери основу для крайне
чувствительных процессов идентификации и аффективного обме-
на, создающих аффективный климат. В свою очередь ребенок в
силу сенсорной, когнитивной и психической незрелости в первые
два-три месяца, в «фазе детского всемогущества», «первичного нар-
циссизма» [Ргеис! А., 1916] еще не в состоянии отличать себя от
матери: он включает мать в свою психическую вселенную. Позднее
эта архаическая форма аффективного контакта постепенно заме-
няется объектными отношениями, при которых партнер воспри-
нимается в качестве самостоятельного индивида. Р. Шпиц делает
вывод, что во взаимодействии в диаде «мать — дитя» основное вли-
яние на поведение ребенка оказывают не осознанные поступки ма-
тери, а ее бессознательная позиция. При этом Р. Шпиц считает,
что младенец воспринимает постоянно исходящие от матери, не
осознаваемые ею самой аффективные сигналы, с помощью своей
системы коэнестетического восприятия, и эти воспринимаемые
ребенком сигналы оказывают постоянное давление, которое и фор-
мирует в течение первого года жизни пластичную психику ребен-
ка. Бессознательная позиция матери, по Р. Шпицу, имеет два ис-
точника: а) «область управления», связанную с требованиями «Сверх-
Я» матери; б) «область льготных условий», выражающую стремле-
ния «Я-идеала» матери, которые она создает для активности ребен-
ка и его развития. Взаимодействие обеих областей позволяет ре-
бенку формировать собственные механизмы управления, которые
в дальнейшем становятся защитными механизмами. Р. Шпиц ут-
верждает, что не только мать пробуждает определенные реакции у
ребенка, но и ребенок воздействует на мать.

Любому психоаналитику известны борьба, напряжение и внут-
реннее смятение, которые вызывают у матери идентификацион-
ное сопереживание с ребенком: регрессивные, архаические при-
ятные фантазии и такие же архаические реакции вины, которые
ей самой когда-то пришлось вытеснять. Отношения матери с ре-
бенком мобилизуют в ней весь арсенал защитных механизмов;
она должна отрицать, смещать, обращать в противоположность,
вытеснять. Ее поведение в ответ на «невинные» действия ребенка
соответствующим образом меняется, что при определенных усло-
виях может оказать патогенное воздействие на психику младенца.

12.6. Теория привязанности

В последнюю четверть XX в. одна из заметных линий развития
в психиатрии связана с осознанием очевидности того факта, что
качество родительской заботы, которое ребенок получает в самые
ранние годы своей жизни, является жизненно важным фактором
для его будущего психического здоровья [Боулби Д., 2005].

Понятие об эмоциональном комфорте, необходимом для пси-
хического развития, наличие потребности в безопасности и роль
матери в их обеспечении, а также влияние этих структур в фор-
мировании базовых образований личности легли в основу теории
привязанности [Смирнова Е.О., 1995].

Термин «привязанность» используют в широком и узком зна-
чениях.

•	В широком значении привязанность — это тесная эмоцио-
нальная связь между двумя людьми, характеризующаяся взаим-
ным вниманием, чуткостью и отзывчивостью, а также желанием
поддерживать близкие отношения.

•	В узком смысле привязанность — это первая связь младенца
со взрослым, которая характеризуется сильной взаимозависимос-
тью, интенсивными обоюдными чувствами и жизненно важными
эмоциональными отношениями [Прихожан А. М. и др.., 2005].

Основные принципы теории привязанности были сформули-
рованы в работах М. Эйнсворт и Дж. Боулби в 70 —80-х гг. XX в.
Данная теория возникла на пересечении психоанализа и этологи-
ческого подхода. Как и в психоанализе, центральное место в ней
занимают ранние отношения ребенка с близкими родственника-
ми, главным образом с матерью. Именно опыт отношений с мате-
рью на первом году жизни порождает привязанность к ней, кото-
рая и определяет во многом дальнейший ход психического и лич-
ностного развития. Однако в отличие от психоанализа привязан-
ность ребенка определяется не стремлением к удовольствию (пи-
щевому или сексуальному), а необходимостью в защите и без-
опасности [Смирнова Е.О., 1999].

С точки зрения авторов, привязанность является одной из ос-
новных систем поведения, которая имеет биологическую природу
и обладает видовой специфичностью. Привязанность сформиро-
валась в процессе естественного отбора, поскольку способствова-
ла выживанию человека как вида [Прихожан А.М., 2005].

Согласно Д. Боулби у младенцев наблюдаются поведенческие
системы, которые были сформированы в филогенезе в процессе
эволюционного отбора и закрепились на генетическом уровне.
Выделяют пять таких средств-способностей: сосание, цепляние,
плач, улыбка, зрительный контакт. Их биологическая функция —
вызвать заботу взрослых — служит основой для формирования
отношений привязанности. Автор подчеркивает готовность ново-
рожденного к социальному обмену и установлению аффективной
связи с матерью [Мухамедрахимов Р.Ж., 2003; Прихожан А.М.
и др., 2005].
Наиболее подробно изучаются улыбка, плач и зрительный кон-
такт. Их природа, происхождение, функция до сих пор являются
предметом научных дискуссий.

Улыбка. Описаны две системы улыбок — эндогенная (врож-
денная) и экзогенная (социальная). Первая существует с рожде-
ния. Такая улыбка наблюдается даже у детей, слепых от рожде-
ния, а также у детей с врожденными дефектами мозга. Было обна-
ружено, что эндогенная улыбка постепенно исчезает между вто-
рым и третьим месяцами жизни ребенка.

Экзогенная, социальная, улыбка появляется позднее — в кон-
це первого месяца жизни, причем исследователи приходят к вы-
воду, что время появления этой улыбки генетически предопреде-
лено. Первоначально социальная улыбка возникает в ответ на вос-
приятие человеческого лица или любых зрительных стимулов, его
напоминающих. Однако достаточно быстро таким стимулом ста-
новится лицо только близкого человека. Пик развития этой улыб-
ки в норме приходится на время между 3-м и 4-м месяцами.

Данные исследований свидетельствуют о том, что у младенцев,
лишенных нормального общения со взрослым вследствие мате-
ринской депривации, социальная улыбка не развивается, так же
как в течение долгого времени она не развивается и у детей с
нарушенной психикой [Прихожан А.М. и др., 2005].

Плач. Закрепление этого паттерна в ходе эволюции связано
прежде всего с двигательной беспомощностью человеческого де-
теныша. Плач дает возможность младенцу обратить на себя вни-
мание даже тогда, когда матери нет рядом.

Для формирования привязанности чрезвычайно важно умение
матери распознавать и тонко реагировать на плач младенца. Как
правило, матери быстро учатся понимать, с чем связан плач ре-
бенка — с болью, голодом, охлаждением, одиночеством и др.
Именно дифференцированная реакция на плач создает истинный
контакт между младенцем и взрослым, дает ребенку ощущение,
что его понимают, что его запросы к миру не безответны. Если
взрослый не реагирует на плач ребенка из педагогических сообра-
жений (чтобы не приучался таким образом манипулировать роди-
телями) или когда реагирует неточно, нарушаются взаимодействия
между ребенком и взрослым и ослабляется чувство привязанно-
сти. В домах ребенка жесткий режим и отсутствие достаточного
количества тонко реагирующих взрослых приводят к тому, что
дети перестают плакать. Это, конечно, делает их удобными деть-
ми, но наносит огромный ущерб становлению привязанности,
развитию эмоционально-потребностной сферы личности.

Зрительный контакт. Сравнительно менее исследованным яв-
ляется зрительный контакт младенца и матери, также являющий-
ся врожденным, неосознаваемым способом, который младенец
использует для того, чтобы привлечь внимание взрослого. Начи-
ная примерно с 4 месяцев у ребенка в процессе зрительного кон-
такта со взрослым начинают расширяться зрачки. Отметим, что в
человеческом общении неосознанная и непроизвольная реакция
расширения зрачков сопутствует проявлению симпатии к друго-
му человеку, вот почему расширение зрачка непроизвольно вы-
зывает прилив нежности у матери. Установлено, что совершенно
непроизвольно и неосознанно родители садятся так, чтобы мак-
симально облегчить установление с ребенком зрительного кон-
такта. Поймав взгляд младенца, взрослый обычно улыбается, под-
нимает брови, широко раскрывает глаза (такое выражение лица
принято называть «реакцией приветствия») и начинает разговор с
ребенком. В одном из исследований, целью которого было выяс-
нить, какие сигналы ребенка в наибольшей степени влияют на
отношение к нему родителей, обнаружилось, что важнейшим сиг-
налом является зрительный контакт ребенка со взрослым. Детей,
сравнительно более часто вступающих в зрительный контакт с
родителями, оценивали как более умных и более общительных
[Прихожан А.М. и др., 2005].

Д. Боулби (2003) считал, что «для недифференцированной пси-
хики младенца необходимо в течение определенных критических
периодов быть подверженной влиянию организатора психическо-
го — матери».

С точки зрения физиологии привязанность матери к ребенку
возникает благодаря материнской доминанте, формирующейся
задолго до рождения ребенка. В ее основе лежит последователь-
ное формирование гестационной, родовой и лактационной доми-
нант. У младенцев возникновению привязанности способствует
врожденная необходимость связи с человеком, который обеспе-
чивает удовлетворение его биологических потребностей в тепле,
пище, физической защите, а также психологический комфорт, что
формирует у ребенка чувство защищенности и доверия к окружа-
ющему миру [Микиртумов Б.Е. и др., 2001].

Центральным понятием теории привязанности является «объект
привязанности», отношение младенца к которому проявляется в
трех феноменах: 1) объект привязанности может лучше других
успокоить ребенка; 2) ребенок предпочитает играть с объектом
привязанности, а когда огорчен или расстроен — именно у него
ищет утешения; 3) в присутствии объекта привязанности дети
чувствуют себя увереннее, реже испытывают страх [Микиртумов Б. Е.
и др., 2001; Прихожан А. М. и др., 2005].

В основе теории привязанности лежит положение о том, что
любое отношение человека к окружающему миру и к себе изна-
чально опосредовано отношениями между двумя людьми, кото-
рые в дальнейшем определяют весь душевный склад личности.
Для большинства детей первичный объект привязанности — это
мать, однако генетическое родство в данном случае не играет ре-
шающей роли. Если первичный объект привязанности обеспечи-
вает ребенку безопасность, надежность и уверенность в защите,
то ребенок в дальнейшем будет способен установить отношения с
другими людьми. Однако до тех пор, пока не будет удовлетворена
базисная потребность в первичном объекте привязанности, чело-
век не сможет установить вторичную привязанность с другими
людьми — сверстниками, учителями, лицами противоположного
пола. Система привязанности состоит из двух противоположных
тенденций в поведении ребенка: стремлении к новому и поиску
поддержки. Система активизируется, когда ребенок сталкивается
с неизвестным, и почти не работает в привычной безопасной об-
становке [Микиртумов Б.Е. и др., 2001].

Большое значение в понимании природы детско-материнской
привязанности имеет положение Л. С. Выготского о том, что лю-
бой контакт младенца с внешним миром опосредован значимым
для ребенка взрослым окружением. Отношение ребенка к окру-
жающему миру неизбежно преломлено отношением к другому
человеку, в любой ситуации его взаимодействия с миром присут-
ствует другой человек [Микиртумов Б.Е. и др., 2001].

В формировании детско-материнской привязанности различа-
ют три основных периода:

1)	период до 3 месяцев, когда ребенок проявляет интерес и
ищет эмоциональную близость со всеми взрослыми, как знако-
мыми, так и незнакомыми;

2)	период с 3 до 6 месяцев, когда младенец начинает различать
знакомых и незнакомых взрослых. Постепенно ребенок выделяет
мать и отдает ей предпочтение. Выделение матери из взрослого
окружения основано на предпочтении ее голоса, лица, рук и про-
исходит тем быстрее, чем адекватнее мать реагирует на подавае-
мые ребенком сигналы;

3)	период с 7 до 8 месяцев, когда формируется избирательная
привязанность к ближайшему взрослому. Появляются тревога и
страх при общении с незнакомыми взрослыми.

Привязанность ребенка к матери наиболее сильна в 1 — 1,5 года.
Она несколько уменьшается к 2,5 — 3 годам, когда в поведении
ребенка отчетливо намечаются другие тенденции — стремление к
самостоятельности и самоутверждению, что связано с развитием
самосознания.

Р. Шеффер показал, что детско-родительская привязанность в
первые 18 месяцев жизни ребенка проходит в своем развитии ряд
стадий.

1.	Асоциальная стадия (0 — 6 недель). В ситуации общения с
одним или несколькими взрослыми у детей наблюдается преиму-
щественно одна реакция, в большинстве случаев — протест. По-
сле полутора месяцев младенцы обычно отдают предпочтение об-
щению с несколькими взрослыми.

2.	Стадия недифференцированных привязанностей (6 не-
дель— 7 месяцев). На этой стадии младенцы быстро удовлетворя-
ются присутствием любого взрослого, успокаиваются, когда их
берут на руки.

3.	Стадия специфических привязанностей (7 — 9 месяцев).
В данном возрасте дети начинают протестовать, когда их разделя-
ют с близким взрослым, особенно матерью. В это же время мла-
денцы часто настораживаются в присутствии незнакомых.

4.	Стадия множественных привязанностей. Спустя несколько
недель после возникновения первичной привязанности к матери
то же чувство возникает по отношению к близким людям (отцу,
братьям, бабушкам, дедушкам). В возрасте 1,5 лет очень мало де-
тей привязаны только к одному взрослому. У детей, имеющих
множество привязанностей, как правило, устанавливается иерар-
хия объектов привязанности. Тот или иной близкий человек яв-
ляется более или менее предпочтительным в определенной ситу-
ации общения. Различные объекты привязанности дети исполь-
зуют в разных целях. Например, большинство детей обращаются
к матери, если они напуганы или расстроены. Отцов они чаще
предпочитают в качестве партнеров по играм [Микиртумов Б. Е. и
соавт., 2001].

В настоящее время наблюдается интенсивное расширение тео-
рии привязанности, которое происходит по нескольким направ-
лениям.

•	Во-первых, теория привязанности активно ассимилирует в
качестве объяснительных принципов другие концепции и пси-
хологические направления. Так, для объяснения особенностей
ребенка с матерью используют теорию научения (подкрепле-
ние определенных реакций ведет к их закреплению). Через раз-
витие репрезентативных моделей (по Ж. Пиаже) раскрывается
стратегия различных моделей поведения. И, наконец, форми-
рование типа привязанности рассматривается в теории Л. С. Вы-
готского: помогающее поведение матери описывается как по-
строение и изменение зоны ближайшего развития. Таким обра-
зом, теория привязанности в настоящее время охватывает и ис-
пользует практически все наиболее популярные психологиче-
ские подходы.

•	Во-вторых, данная теория выходит за пределы детского воз-
раста и распространяется на весь онтогенез, так как просматрива-
ется фактическая связь между качеством привязанности в детс-
ком возрасте и дальнейшими успехами человека в общении, се-
мейной жизни, профессиональными достижениями.
• И, наконец, теория привязанности распространяется на об-
ласть клиники и патологии. Различного рода акцентуации и пси-
хические аномалии рассматривают как результат разных типов
негармоничных ранних отношений с родителями и связывают
с определенным качеством отношений привязанности [Смирно-
ва Е.О., 1999].

Определение типов детско-материнской привязанности

и ее нарушения

Типы привязанности были выделены в разработанном М. Эйн-
сворт тесте «Незнакомая ситуация» [Прихожан А. М. и др., 2005].
Исследование состоит из восьми трехминутных серий, во время
которых изучают поведение ребенка в ситуации разлуки с мате-
рью, а также ее влияние на поведение младенца и способность
матери успокоить ребенка после ее возвращения (табл. 12.7).

Эксперимент позволяет выделить и охарактеризовать две ос-
новные категории привязанности — надежную и ненадежную.

1.	Надежная, или прочная, привязанность. Поведение таких
детей в эксперименте характеризуется следующим образом: ребенок
положительно реагирует на появление незнакомого человека; он
расстраивается, когда мать уходит, а потом радуется ее возвраще-
нию, она может легко его утешить. Поведение ребенка свидетель-
ствует о чувстве безопасности, которое дает ребенку мать, поэтому
ряд авторов характеризуют такую привязанность как «безопасную».
Среди детей в возрасте до одного года, живущих в нормальных усло-
виях, надежную привязанность имеют 65 — 70% детей.

2.	Ненадежная привязанность отражает наличие у ребенка
переживания ненадежности окружающего и собственной уязвимо-
сти. Эта категория привязанности представлена следующими ти-
пами:

•	избегающий тип: когда родитель покидает комнату, дети,
как правило, не протестуют и спокойно продолжают игру. При
встрече с матерью игнорируют и даже избегают ее. Такое поведе-
ние ребенка свидетельствует об отчуждении и избегании матери и
отсутствии чувства безопасности у ребенка. Данный тип выявля-
ется у 20 % детей;

•	амбивалентный тип: дети дают яркую гневную реакцию на
разлуку с матерью, но сопротивляются контактам с ней при встрече:
сердятся, плачут, не идут на руки, хотя явно хотят, чтобы на них
обратили внимание. Такое поведение свидетельствует об амбива-
лентном, непоследовательном отношении к матери и об отсут-
ствии чувства уверенности и безопасности у ребенка. Данный тип
встречается у 10 % детей;
Таблица 12.7. Тест «Незнакомая ситуация»

Номер серии	Событие	Участники	Наблюдаемые перемены
1	Экспериментатор проводит родителя с ребенком в игровую комнату, а затем покидает их	Эксперимен- татор, роди- тель, ребенок	—
2	Родитель сидит, а ребенок играет с игрушками	Родитель и ребенок	Родитель как без- опасное укрытие
3	Входит незнакомый чело- век, садится рядом с роди- телем и заговаривает с ним	Ребенок и незнакомец	Реакция на не- знакомого взрос- лого
4	Родитель уходит; незнако- мец реагирует на ребенка и утешает его, если тот рас- строен	Ребенок и незнакомец	Тревога отделе- ния
5	Родитель возвращается, пытается приласкать ма- лыша и утешает его в слу- чае необходимости; незна- комец уходит	Ребенок и родитель	Реакция на вос- соединение
6	Родитель уходит из комна- ты, ребенок остается один	Ребенок	Тревога отделе- ния
7	Входит незнакомец и пыта- ется успокоить ребенка	Ребенок и незнакомец	Способность поддаваться уте- шению со сторо- ны незнакомого человека
8	Родитель возвращается; пы-тается приласкать ре- бенка и успокоить его, если это необходимо, и снова заинтересовывает игрушками	Родитель и ребенок	Реакция на вос- соединение

•	дезорганизованный тип\ в поведении детей наблюдаются
элементы привязанности и по избегающему, и по амбивалент-
ному типу; кроме того, иногда в их поведении проявляются
страх и смятение. Данный тип выявляется у 5 — 10 % детей.

Дальнейшее исследование привязанности позволило добавить
еще один тип ненадежной привязанности:
• контролирующее поведение', наблюдается инверсия ролей, ког-
да ребенок берет на себя исполнение функции взрослого. Такая
инверсия может выражаться в форме деспотических требований
со стороны ребенка или, напротив, в его преувеличенной озабо-
ченности благополучием близкого взрослого [Микиртумов Б. Е. и
др., 2001.; Прихожан А. М. и др., 2005].

Любимый ребенок будет протестовать против разлучения с ро-
дителями, но позже сможет опираться на себя. Низкая тревога
при разлучении с матерью дает ошибочное представление о зре-
лости [Мухамедрахимов Р.Ж., 2003]. Качество привязанности ре-
бенка определяет отношение к нему матери и высоко коррелиру-
ет с материнским поведением. Так, дети с надежной привязанно-
стью имели наиболее чутких, внимательных и теплых матерей,
которые понимали и удовлетворяли все их потребности.

Матери детей избегающего типа привязанности отличаются
эмоциональной холодностью, невнимательным отношением к
потребностям ребенка, излишней требовательностью, ограничи-
вающей активность ребенка.

У детей с амбивалентным типом матери характеризуются неус-
тойчивостью, непоследовательностью и непредсказуемостью по-
ведения; относятся к детям неровно и напряженно. Такое поведе-
ние часто характеризует стиль воспитания в семьях алкоголиков.

Ненадежная привязанность возникает и в тех случаях, когда
матери чрезмерно навязчивы в общении с ребенком (постоянно
его тормошат, ласкают, играют, не будучи чувствительны к его
запросам, и тогда, когда ребенок постоянно отвергается матерью).

Контролирующее поведение характерно для детей, родители
которых прибегают к физическому наказанию [Микиртумов Б. Е.
и др., 2001].

В одном из исследований было установлено, что надежный тип
привязанности наблюдается у детей, матери которых характери-
зовались приятным эмоциональным фоном голоса, недиректив-
ностью и чуткими реакциями на действия ребенка (50 %). Мате-
ри, отличающиеся громкой и многословной речью, избытком тре-
бовательности, частыми перепадами громкости голоса и настрое-
ний в высказываниях составили И %; матери с тихой, замедлен-
ной речью, большим временем реакций, редким обращением к
ребенку — 10% [Смирнова Е.О., 1995].

Качество привязанности существенно зависит от характера и
вида взаимодействия между матерью и ребенком. Надежная при-
вязанность формируется при высоком уровне активности младен-
ца в ситуации кормления и бодрствования. Умение матери под-
держивать инициативу ребенка, устанавливать с ним контакт взгля-
дов и вести диалог способствует формированию надежной привя-
занности. Ненадежная привязанность развивается у ребенка в ус-
ловиях низкой активности матери в режимные моменты. Амбива-
лентная ненадежная привязанность формируется в ситуации, когда
мать не отзывается на большинство инициативных действий ре-
бенка. Избегающий тип встречается у ребенка при несогласован-
ных, дисгармоничных взаимоотношениях между ним и матерью,
особенно во время кормления. В этом случае неумение матери
поддерживать инициативу ребенка сочетается с усилением ее соб-
ственной активности, на которую младенец никак не реагирует
[Микиртумов Б.Е. и др., 2001].

М. Сильвер, М.Виенда показали, что из таких материнских ка-
честв, как способность побуждать ребенка к игре, эмоциональная
доступность, стимуляция познавательной деятельности, гибкость
в стиле воспитания наиболее важным качеством для развития на-
дежной привязанности является эмоциональная доступность. Она
включает в себя способность разделять чувства ребенка как глав-
ного инициатора детско-материнского общения [Микиртумов Б. Е.
и др., 2001].

Личностные особенности матери, влияющие на ее отношения
к ребенку, рассматривают в качестве главных детерминант надеж-
ной привязанности. Они прямо или косвенно влияют на форми-
рование привязанности у ребенка. Их прямое влияние связано с
чувствительностью матери к подаваемым младенцем сигналам и
проявляется в типичных ситуациях взаимодействия. Косвенное
влияние личностных особенностей женщины связано с ее удов-
летворенностью ролью матери, что в свою очередь во многом за-
висит от ее отношений с супругом. Брачные отношения суще-
ственно влияют на тип детско-родительской привязанности. Как
правило, рождение ребенка приводит к изменению сложившихся
отношений между супругами. Однако у родителей, надежно при-
вязанных к детям, в целом отмечается большая удовлетворенность
качеством своих брачных отношений как до, так и после рожде-
ния ребенка, по сравнению с родителями, ненадежно привязан-
ными к своим детям [Микиртумов Б.Е. и др., 2001].

Влияние детско-материнской привязанности
на дальнейшее психическое развитие ребенка

Проведенные в течение последних лет исследования показали
стабильность проявления типа привязанности у ребенка со вре-
менем, связь между привязанностью и последующим развитием.
Обнаружено, что различия в привязанности находят свое отраже-
ние в проявлении эмоций, торможении поведения и робости,
в знаниях о себе и матери, упорстве и энтузиазме при выполне-
нии ребенком задания, в качестве игры, решении проблем. Дети
с надежным типом привязанности имели преимущество в интел-
лектуальном развитии в школьном возрасте, эффективно взаимо-
действовали со сверстниками, имели больше близких друзей [Кал-
мыкова Е.С., 2002; Прихожан А. М. и др., 2005].

Ранняя детско-родительская привязанность, формирующаяся
по типу запечатления и имитации поведения родителей, суще-
ственно влияет на способность ребенка в школьном и более стар-
шем возрасте адекватно социализироваться, приобретать правиль-
ные стереотипы поведения.

Различные варианты нарушения детско-родительской привя-
занности существенно влияют на все последующее развитие ре-
бенка, сказываются на характере взаимоотношений ребенка с ок-
ружающим миром, обусловливают способность к формированию
вторичной привязанности к друзьям, лицам противоположного
пола, учителям и др. [Микиртумов Б.Е. и др., 2001].

Надежную привязанность можно рассматривать как конкрети-
зацию глубинного фактора личностного развития, появляющего-
ся у ребенка к концу первого года жизни, которое Э. Эриксон
назвал базисным доверием к миру. Соответственно разные типы
ненадежной привязанности — это проявления базисного недо-
верия. Отсутствие базисного доверия к миру рассматривается мно-
гими исследователями как первое, наиболее тяжелое и трудно
компенсируемое следствие материнской депривации. Оно по-
рождает страх, агрессивность, недоверие к другим людям и к
самому себе, нежелание познавать новое, учиться [Прихожан А. М.
и др., 2005].

Два момента составляют непременное условие возникновения
у ребенка базисного доверия к миру: теплота материнской заботы
и ее постоянство.

Привязанность, сформировавшаяся в раннем детстве, является
достаточно стабильным образованием. Двукратное изучение од-
них и тех же детей в младенчестве, а затем в возрасте 16—17 лет,
показало, что примерно у 77 % обследованных сохраняется зафикси-
рованный в младенчестве тип привязанности [Прихожан А. М. и
др., 2005].

Дети с надежной привязанностью к матери в двухлетнем воз-
расте более настойчивы при решении проблем, принимают по-
мощь матери, проявляют меньше реакций дистресса и больше по-
ложительных эмоций, в большей степени исследуют живые и не-
одушевленные объекты, используют инструменты, больше сотруд-
ничают и более уступчивы. Надежно привязанные в младенчестве
к матери дети более готовы к начинающимся в начале второго
года жизни слабым требованиям, ограничениям и ролям, налага-
емым на них родителями. В три года они более общительны с
ровесниками, а в пять лет проявляют большую самооценку, поло-
жительные аффекты, эмпатию, компетентность в общении со свер-
стниками [Мухамедрахимов Р.Ж., 2003].

Младенец отзывчивой матери, которая помогает ему достичь
своей цели, развивает уверенность в своей способности контро-
лировать то, что с ним случится. Чем больше привязанность, тем
выше уровень развития ребенка [Мухамедрахимов Р.Ж., 2003].

Установлено, что чем менее надежной является связь с мате-
рью, тем больше ребенок склонен подавлять свое стремление к
другим социальным контактам. В ряде исследований была дока-
зана прямая связь между типом привязанности в младенчестве и
характером общения со сверстниками в более старшем возрасте
(дошкольном, младшем школьном, подростковом). Дети с надеж-
ной привязанностью по сравнению с детьми с ненадежной при-
вязанностью умеют более эффективно взаимодействовать со свер-
стниками, пользуются большей симпатией с их стороны, имеют
больше близких друзей и устанавливают с ними более тесные кон-
такты, значительно реже вступают в конфликты со сверстниками
и более конструктивны в их разрешении.

Объяснением перечисленных аргументов может служить сле-
дующее: ребенок с надежной привязанностью, относясь к окру-
жающим людям с доверием, постоянно вступает с ними в обще-
ние, в то время как ребенок с ненадежной привязанностью, ис-
пытывая тревогу и страх, избегает контактов. В результате пер-
вый имеет значительно более широкий и разнообразный опыт
общения, оказывается гораздо более умелым, искусным во взаи-
моотношениях с людьми [Смирнова Е.О., 1995; Прихожан А. М.
и др., 2005].

Предполагают, что к 12— 18 месяцам у детей на основании опы-
та социально-эмоционального взаимодействия развивается неко-
торая рабочая модель себя и своих отношений с наиболее близ-
ким человеком. Обобщенные представления эмоциональных от-
ношений с матерью позволяют чувствовать себя безопасно даже в
ситуациях, когда мать в действительности не присутствует [Муха-
медрахимов Р.Ж., 2003].

Таким образом, многочисленные исследования показали, что
сложившаяся в раннем возрасте привязанность к матери опреде-
ляет разнообразные характеристики личности ребенка, развитие
его умственных и коммуникативных способностей. Вместе с тем
непосредственно качество привязанности не имеет своего возрас-
тного развития: возникнув к концу первого года жизни, оно на-
чинает предопределять всю последующую психическую жизнь ин-
дивида. Д. Штерн (1995) в своем понимании развития привязан-
ности подчеркивает, что основой привязанности является не со-
держание взаимодействия, а эмоционально-личностное отноше-
ние взрослого (ребенок испытывает привязанность не к тому взрос-
лому, который играет с ним и учит его, а к тому, который его
любит). В теории привязанности главное не то, что делает взрос-
лый для ребенка, а как он «живет в нем». Отношение взрослого
является не средством, а сущностью и содержанием самосозна-
ния ребенка [Смирнова Е.О., 1995].

Таким образом, именно эмоциональное благополучие являет-
ся наиболее емким понятием для определения успешности разви-
тия ребенка. Оно не зависит от культурных и индивидуальных
особенностей ребенка, а только от оптимальности системы «мать —
дитя» и поэтому может рассматриваться как критерий успешно-
сти материнства.

Контрольные вопросы

1.	В чем заключается главная полоролевая функция женщины? Оха-
рактеризуйте позиции, с которых рассматривается феномен мате-
ринства.

2.	Перечислите семь основных инстинктов человека по концепции
инстинктов В. Н. Гарбузова.

3.	Опишите комплекс матери по К. Юнгу.

4.	Перечислите этапы развития материнского отношения в онтогене-
зе, охарактеризуйте их.

5.	Расшифруйте понятие ПКГД. Перечислите виды ПКГД.

6.	В чем заключаются основные положения теории привязанности?
Глава 13

ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

ПОСТНЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА

13.1. Синдром жестокого обращения с ребенком
грудного возраста

Впервые синдром «избитого ребенка» был описан в Париже
профессором медицины А.Тардью в 1868 г. Его сообщение было
основано на анализе 32 вскрытий детей, погибших от избиений
и ожогов. В 1961 г. на ежегодном собрании Американской ака-
демии педиатрии Генри Кемп, заведующий кафедрой педиатрии
медицинского университета штата Колорадо, провел всесторон-
ний анализ синдрома избитого ребенка. Он подробно предста-
вил педиатрические, психиатрические, рентгенологические и
юридические аспекты проблемы и впервые привел статистиче-
ские данные о распространении насилия над детьми в США.
В настоящее время к жестокому обращению с ребенком относят
не только физическое и сексуальное, но и психическое и эмоцио-
нальное насилие, многочисленные виды запущенности или не-
брежного отношения к потребностям ребенка. В современной
литературе не используется термин «синдром избитого ребен-
ка», так как он подразумевает только физическое насилие:
в Международной классификации болезней (МКБ) X пересмот-
ра официально утвержден термин «синдром жестокого обраще-
ния с ребенком» (СЖО).

Синдром жестокого обращения с ребенком — любая форма
плохого обращения с ребенком в возрасте до 18 лет, допускаемая
родителями, опекунами, воспитателями или другими людьми, от-
ветственными за благополучие ребенка, или человеком, который
живет в той же квартире, или любовником одного из родителей.
Таким образом, не все случаи насилия или избиения ребенка яв-
ляются СЖО. Так, если дети избиты случайными прохожими, свер-
стниками, знакомыми родителей, людьми, не несущими ответ-
ственность за благополучие ребенка, то СЖО не регистрируется.
Очевидно, что самой уязвимой группой детей являются младенцы
первого года жизни, так как их благополучие полностью зависит
от родителей, воспитателей, нянь.

В возрастной структуре СЖО (рис. 13.1), по данным психоло-
гических консультаций, доля детей первого года жизни не превы-
Рис. 13.1. Возрастная структура детей,
пострадавших от жестокого обращения

шает 1 %, в то время как среди детей,
умерших от СЖО, ]/3 — дети до одного
года [Охуогкт Р., 1997].

Выделяют следующие причины СЖО
с детьми первого года жизни:

1)	безработица, низкая материальная
обеспеченность родителей;

2)	алкоголизм, наркомания одного
или обоих родителей;

3)	одиночество или распавшийся
брак;

4)	озлобленность родителей, разоча-
рование в жизни;

5)	физическое или психическое переутомление родителей или
опекунов;

6)	«незрелость» родителей;

7)	эгоизм родителей, стремление к развлечениям;

8)	отсутствие привязанности к ребенку;

9)	нежеланный ребенок (повод или принуждение к заключе-
нию брака);

10)	внебрачный ребенок;

11)	ребенок с физическими недостатками.

К детям первого года жизни применяют классификацию СЖО,
предлагаемую Международной классификацией болезней X пере-
смотра:

Т 74.0. Физическая заброшенность.

Т 74.1. Физическая жестокость.

Т 74.2. Сексуальная жестокость.

Т 74.3. Психологическая жестокость.

Т 74.8. Другие синдромы жестокого обращения (смешанные
формы).

Все перечисленные виды насилия регистрируют у детей перво-
го года жизни.

Физическая заброшенность — недостаточное обеспечение не-
обходимых условий жизни ребенка: питания, одежды, надзора,
медицинской помощи. В разд. III (т. 1) описаны базовые телесные
(физические) потребности новорожденного ребенка, игнорирова-
ние которых приводит к физической заброшенности (табл. 13.1).
Таблица 13.1. Физическая заброшенность (шифр МКБ-Х, Т 74.0)

Физические (телесные) потребности	Пренебрежение телесными потребностями
Кормление, сосание	Забывают покормить (не помнят, когда последний раз кормили ребен- ка); кормят, «когда попросит» (1—2 раза в день))
Телесный комфорт	Одежда не по сезону, длительное пре- бывание в грязных пеленках, лишение прогулок, гигиенических мероприятий
Физический контакт с матерью или лицом, заменяющим мать	Не берут на руки при кормлении из рожка, не укачивают
Защита от сильных физиче- ских воздействий	Экстремальные методы закаливания

Физическая заброшенность может привести к алиментарной
гипотрофии, опрелостям, вульвиту, пиодермии и другим сомати-
ческим заболеваниям.

Физическая жестокость — преднамеренное нанесение телес-
ных повреждений ребенку. При диагностике физического наси-
лия крайне важно правильно собрать анамнез при первом обра-
щении родителей или опекунов за помощью. Как правило, роди-
тели говорят о случайном нанесении повреждений самим ребен-
ком, поэтому при выяснении обстоятельств травмирования ре-
бенка необходимо попытаться ответить на ряд вопросов.

1.	Согласуются ли обстоятельства травматического поврежде-
ния, описанные родителями, с результатами обследования ребен-
ка?

2.	Соответствует ли действительности объяснение механизма
повреждения возрастным особенностям ребенка?

3.	Получал ли ранее ребенок травматические повреждения?

4.	Сразу ли родители обратились за медицинской помощью?

Объяснения родителей обязательно должны быть записаны с
их слов в медицинских документах. Если родители утверждают,
что травма произошла в день обращения, а следы травмы явно не
«свежие», то по клиническим критериям можно установить дав-
ность появления кровоподтеков [Вугогкш Н., 1997)]:

•	0 — 2 дня — область кровоподтека отечна и болезненна при
пальпации;

•	0 — 5 дней — кровоподтеки имеют красный или синий цвет;

•	5 — 7 дней — кровоподтеки имеют зеленый цвет;

•	8—10 дней — кровоподтеки имеют желтый цвет;
•	10—14 дней — кровоподтеки имеют коричневый цвет;

•	2 — 4 недели — кровоподтеки исчезают.

Необходимо обращать внимание на форму кровоподтеков —
линейные (после ударов палкой или кнутом), в виде петли (следы
удара электрическим проводом, ремнем или веревкой), следы свя-
зывания, стягивания веревкой.

Параклинические методы обследования проводят при выражен-
ном геморрагическом синдроме — назначают гемостазиологичес-
кие анализы для исключения геморрагических диатезов; при по-
дозрении на перелом костей назначают рентгенографию. По сте-
пени выраженности костной мозоли можно судить о давности
перелома; иногда наряду со «свежими» выявляются «старые» пе-
реломы, по поводу которых родители за медицинской помощью
не обращались.

Синдром «встряхнутого ребенка» — одна из форм физичес-
кого насилия над ребенком первых месяцев жизни, возникающая
при встряхивании младенца за фиксированные плечики (зИакеп
ЬаЬу зупдготё). Голова младенца непропорционально велика по
отношению к туловищу, мышцы шеи слабы, стенки сосудов не-
прочны. Когда ребенка с силой встряхивают, взяв его за плечи,
голова перемещается в направлении спереди назад, что приводит
к разрыву сосудов головного и спинного мозга. Предполагают,
что ежегодно до 2 000 детей в США и 100 в Великобритании уми-
рают в результате встряхивания, о чем сообщалось на I конгрессе
по проблеме «встряхнутого ребенка» в Эдинбурге в 2003 г. и на
семинаре в Тарту (Эстония) в 2004 г. Большинство детей умирают
от синдрома «встряхнутого ребенка» случайно, в результате неин-
формированное™ родителей о вреде встряхивания для грудного
ребенка, но чаще всего сильное встряхивание — форма жестоко-
го обращения с ребенком. Наиболее частыми проявлениями син-
дрома «встряхнутого ребенка» являются: сонливость; судороги; сни-
жение мышечного тонуса; нарушение дыхания; повышенная воз-
будимость; рвота; кровоизлияние в сетчатку глаза; гидроцефаль-
ный синдром; синдром внезапной смерти.

Точное количество случаев недееспособности и нарушений
нервно-психического развития в катамнезе у детей, выживших
после «встряхивания», неизвестно.

Психологическая жестокость — неспособность со стороны
родителей обеспечить окружение, в котором ребенок может пол-
ноценно развиваться (табл. 13.2).

Психологическую жестокость к младенцу грудного возраста вы-
являют при объектном отношении, когда игнорируются психоэмо-
циональные потребности, даже при удовлетворении физических
потребностей ребенка. В этих случаях к ребенку относятся как к
объекту ухода, что вызывает психоэмоциональную депривацию.
Таблица 13.2. Психологическая жестокость (шифр МКБ-Х, Т 74.3)

Психоэмоциональные потребности	Психоэмоциональная депривация
Потребность в контакте с матерью или лицом, ее заменяющим	Синдром «ребенка, не знавшего материнских рук»
Потребность в общении	С ребенком не разговаривают
Потребность в положительных эмоциях	Не используют «бэби ток», не поощряют к улыбке
Потребность в тактильных ощу- щениях	Не проводят тактильную стиму- ляцию

Психоэмоциональная депривация приводит к эмоциональной
заброшенности и нарушает нервно-психическое развитие ребен-
ка.

Заявление о пренебрежении родительским долгом
и жестоком обращении с детьми

Принято 36-й Ассамблеей ВМА, Сингапур, октябрь 1984 г., до-
полнено 41 -й Ассамблеей ВМА, Гонконг, сентябрь1989 г., 42-й Ас-
самблеей ВМА, Ранчо Мираж, Калифорния, США, октябрь 1990 г.
и 44-й Ассамблеей ВМА, Марбэлла, Испания, сентябрь, 1992 г.

Пренебрежение родительским долгом и жестокое обращение с
детьми — одно из наиболее пагубных проявлений семейного наси-
лия и неустойчивости.

Профилактика и раннее выявление фактов пренебрежения роди-
тельским долгом и жестокого обращения с детьми, а также всесто-
ронняя помощь детям — жертвам жестокости — обязанность миро-
вого медицинского сообщества.

Понятие жестокости по отношению к детям различно для разных
общественно-культурных формаций. Часто рационалистическое
объяснение не просто оправдывает грубое обращение с детьми, но
и возводит жестокость, а значит, и сопряженную с ней опасность,
в ранг нормы.

В настоящем «Заявлении» понятие жестокого обращения с деть-
ми подразумевает физическую, сексуальную или эмоциональную
жестокость, а пренебрежение родительским долгом — неспособ-
ность родителей или других людей, несущих по закону ответствен-
ность за ребенка, обеспечить удовлетворение его нужд и адекватный
уход за ним.

Всемирная медицинская ассоциация считает, что плохое обраще-
ние с детьми является проблемой мирового здравоохранения, в свя-
зи с чем заявляет.
1.	Врачи призваны сыграть особую роль в помощи страдающим
детям и их неблагополучным семьям.

2.	Необходимо специальное обучение врачей распознаванию при-
знаков жестокого обращения с детьми и пренебрежения родительс-
ким долгом. Соответствующая подготовка возможна в рамках непре-
рывного медицинского образования.

3.	Врачам следует работать в тесном контакте с представителями
смежных специальностей. Работоспособная группа должна включать
терапевтов, работников социальной сферы, психиатров (в том числе
детских), специалистов по развитию детей, психологов и адвокатов.
Если работоспособная группа не сформирована, врачу придется спе-
циально искать медицинских, социальных, юридических и иных спе-
циалистов, необходимых в каждом конкретном случае.

4.	Врачи первичного звена медицинской помощи (семейные вра-
чи, терапевты, педиатры), скорой помощи, хирурги, психиатры и дру-
гие медицинские специалисты должны иметь специальные звания и
навыки, необходимые для физикального определения признаков же-
стокого обращения с детьми, оценки состояния и физического раз-
вития детей, умения использовать возможности общества и собствен-
ный статус на благо страдающим детям.

5.	Медицинская оценка состояния детей — жертв физически жес-
токого обращения — должна включать:

1)	анамнез;

2)	данные физикального обследования;

3)	протокол рентгеновского исследования;

4)	исследование системы свертывания крови;

5)	цветные фотографии;

6)	данные обследования братьев и сестер;

7)	официальное медицинское заключение;

8)	характеристику поведения пострадавшего;

9)	оценку развития ребенка.

6.	Медицинская оценка и ведение детей, подвергшихся сексуаль-
ной травме, должны включать:

1)	лечение физической и психологической травмы;

2)	сбор и обработку свидетельских показаний;

3)	лечение и (или) профилактику беременности и венерических
заболеваний.

7.	Врачи должны уметь оценивать природу и уровень семейных
отношений с точки зрения защиты детей. Врачи должны понимать и
чувствовать, какие последствия для детей могут иметь качество от-
ношений между родителями, дисциплинарный стиль в семье, ее эко-
номическое положение, эмоциональные проблемы, злоупотребление
алкоголем, наркотиками и др.

8.	Врач должен быть насторожен относительно общеизвестных
признаков жестокого обращения с детьми и помнить, что далеко не
всегда эти признаки очевидны, и часто лишь внимательное общение
с ребенком и его родителями проясняет картину.

9.	Подозревая, что ребенок подвергается унижению в семье, врач
обязан незамедлительно:

1)	поставить в известность о своих предположениях службу защи-
ты детей;

2)	госпитализировать каждого ребенка, подвергшегося жесто-
кости и нуждающегося в защите на период первичного обследо-
вания;

3)	проинформировать родителей о диагнозе и сообщить правоох-
ранительным службам о полученных ребенком травмах.

10.	Ребенок — пациент врача, а потому именно ему следует ока-
зывать предпочтительное внимание. Врач обязан принять все воз-
можные меры для защиты ребенка в будущем. Необходимо связать-
ся с социальной службой защиты детей, работающей в соответствии
с законодательством многих стран, а в ряде случаев следует превен-
тивно госпитализировать ребенка.

11.	Перед госпитализацией необходимо провести адекватную
оценку уровня развития ребенка, его физического и эмоционального
состояния. Если врач, заподозривший жестокое обращение, не в со-
стоянии самостоятельно провести такую оценку, ему следует обра-
титься за помощью к компетентному специалисту.

12.	Заподозрив факт жестокого обращения с ребенком, врач дол-
жен сообщить родителям, что возможность жестокого обращения с
ребенком фигурирует в дифференциальном диагнозе. Существенно,
чтобы врач был объективен и избегал грубых обвинений и обличения
родителей.

13.	Необходимо занести все данные в медицинскую карту, по-
скольку эти сведения могут стать основной уликой в суде.

14.	Врачи должны участвовать в профилактике жестокого обраще-
ния с детьми на всех уровнях, организуя пре- и постнатальное семей-
ное консультирование, выявляя проблемы в вопросах воспитания и
родительской заботы, давая советы по планированию семьи и конт-
ролю рождаемости.

15.	Врачам следует организовать систему профилактики жестоко-
го обращения с детьми путем сестринского патронажа на дому, обу-
чения родителей, адекватного наблюдения за новорожденными и
детьми. Врачи должны поддерживать программы, направленные на
улучшение здоровья детей и предупреждение жестокого обращения
с ними.

16.	Врачи должны отдавать себе отчет в том, что проблема помо-
щи детям — жертвам жестокого обращения — и их семьям требует
комплексного подхода. В решении этой проблемы необходимо учас-
тие врачей, юристов, сестринского персонала, педагогов, психологов
и работников социальной сферы.
17.	Врачи должны поддерживать развитие новых программ, совер-
шенствующих медицинские знания о признаках и последствиях жес-
токого обращения с детьми и пренебрежения родительским долгом.

18.	Дискуссий по поводу нарушения врачебной тайны в случаях
жестокого отношения к детям быть не может. Главная обязанность
врача — защитить своего пациента, если он стал или может стать
чьей-то жертвой. Официальный рапорт о факте насилия, независимо
от вида насилия (физическое, психическое или сексуальное), должен
быть подан соответствующим властям.

19.	Врачи должны поддерживать принятие в их странах законов,
которые бы позволяли эффективно выявлять факты жестокого обра-
щения с детьми и брать под защиту детей, в отношении которых была
проявлена жестокость. Законодательство должно также защищать
врачей, работников здравоохранения и иных служб, принимающих
участие в выявлении, ведении и лечении детей, ставших жертвами
жестокого обращения.

20.	Врачи должны поддерживать юридические процедуры, позво-
ляющие гражданину по достижении им совершеннолетия возбудить
судебное дело против лиц, жестоко обращавшихся с ним в детстве.
Врачам следует также поддерживать честные и законные официаль-
ные процедуры, целью которых является предотвращение жестокого
обращения с детьми, поскольку суду необходимы объективные дан-
ные для возбуждения любых юридических действий в отношении
лица, проявившего жестокость.

Клинический случай. Мальчик Р., в возрасте 3 месяца, достав-
лен в отделение реанимации в сопровождении реанимационной бри-
гады из города Н. Со слов сопровождающих, мать (наркоманка) яро-
стно избивала ребенка; когда у него «пошла кровь ртом», отец вызвал
скорую помощь и милицию, сообщив, что жена систематически бьет
сына.

При осмотре состояние крайне тяжелое по неврологической симп-
томатике, геморрагическому синдрому. Ребенок возбужден, крик
громкий, пронзительный, раздраженный. На коже головы, лица, туло-
вища множественные кровоизлияния различной степени давности —
от багрово-синюшных кровоподтеков до желто-зеленых экхимозов
отцветающих кровоизлияний; свежие ссадины, кровоизлияния в скле-
ры. Большой родничок 3,0 х 3,5 см, напряжен, выбухает, расхождение
черепных швов до 0,5 см. Асимметрия зрачков О < 8, ригидность за-
тылочных мышц. Болевая контрактура — голова повернута влево. Ги-
перестезия. Мышечный тонус повышен по пирамидному типу. Сухо-
жильные рефлексы оживлены.

Выражены признаки гипотрофии — кожа бледная, сухая, подкож-
но-жировой слой истончен, тургор тканей резко снижен, дефицит
массы тела 35 %.
Проведено обследование.

1.	Рентгенография черепа: множественные линейные переломы
костей свода черепа с расхождением черепных швов.

2.	НСГ: смещение срединных структур мозга справа налево на
2,5 мм, справа по конвексу в височной области подоболочечное скоп-
ление жидкости (подозрение на гематому).

3.	Компьютерная томография: ушиб левой височно-теменной об-
ласти. Субдуральные двусторонние гематомы. Субарахноидальное
кровоизлияние.

4.	Люмбальная пункция: ликвор кровянистый, ксантохромный; ре-
акция Панди +++; белок 3,35 г/л; эритроциты свежие, измененные,
10 —20 в поле зрения; цитоз 4- 106/л.

5.	Общий анализ крови: эритроциты 2,87- Ю12/л; гемоглобин
78 г/л; цветной показатель 0,79.

6.	В коагулограмме патологических изменений не выявлено.

7.	Железо сыворотки — 6,4 мкмоль/л.

Осмотр окулиста — многочисленные ретинальные кровоизлияния
обоих глаз, застойные диски зрительных нервов, угроза атрофии зри-
тельных нервов. Частичный гемофтальм ОО.

Осмотр нейрохирурга — закрытая черепно-мозговая травма.
Ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием контурно-
го очага в базальных отделах левой затылочной доли. Субарахнои-
дальное кровоизлияние. Двусторонние субдуральные гематомы. Пе-
релом костей свода черепа. Мальчику проведена консервативная
симптоматическая терапия под наблюдением нейрохирурга. При ста-
билизации состояния мальчик был переведен в больницу по месту жи-
тельства. По факту СЖО с ребенком возбуждено уголовное дело.

а

Рис. 13.2. Компьютерная томография головного мозга (ребенок Р.,
возраст 3 месяца). Заключение: ушиб левой височно-теменной обла-
сти. Двустороннее (субдуральное) скопление жидкости с повышен-
ным содержанием белка
Диагноз-, синдром жестокого обращения. Тяжелая закрытая череп-
но-мозговая травма: множественные линейные переломы свода че-
репа, ушиб головного мозга, двусторонняя субдуральная гематома,
субарахноидальное кровоизлияние. Частичный гемофтальм справа
(кровоизлияние в стекловидное тело) (рис. 13.2).

Железодефицитная анемия смешанного генеза (постгеморраги-
ческая, алиментарная). Алиментарная гипотрофия III степени.

В представленной выписке из медицинской карты стационарного
больного диагноз синдрома жестокого обращения (как физического
насилия, так и физической заброшенности) не вызывает сомнения, но
не всегда этот диагноз бывает столь очевидным, что демонстрирует
следующая выписка.

Клинический случай. Девочка С. доставлена санавиацией бри-
гадой РКЦ (без сопровождения родителей) из госпиталя г. Н. в отде-
ление реанимации в возрасте 19 сут с тяжелой черепно-мозговой
травмой (рис. 13.3).

В выписке из госпиталя указано, что около 5 часов утра отец вы-
ронил ребенка из рук на пол, и ребенок ударился правой теменной об-
ластью.

При осмотре состояние тяжелое. Сознание угнетено до оглушения,
стонет. Выражена деформация костей свода черепа. В правой темен-
но-затылочной области определяется вдавление округлой формы
диаметром 7 см, в правой и левой височно-теменных областях — две
кефалогематомы мягко-эластичной консистенции, бледно-фиолето-
вого цвета размером 2x4 см. Отмечается легкая девиация языка

Рис. 13.3. Рентгенография черепа: ребенок С., 19 дней. Заключение:
множественные линейные переломы костей свода черепа, вдавлен-
ный перелом правой теменной кости
вправо, фибриллярные подергивания мышц языка, бульбарный син-
дром. На пальпацию головы реагирует болезненным плачем. Кожные
покровы бледные. Физическое развитие удовлетворительное, масса
3 800 г (прибавка с рождения 500 г), все антропометрические пока-
затели соответствуют возрасту. Частота дыхания до 60 в минуту, ЧСС
до 160 уд./мин. Живот мягкий при пальпации, печень пальпируется у
края реберной дуги.

Из анамнеза жизни выявлено, что ребенок от молодых здоровых
родителей, первой беременности, протекавшей без осложнений,
срочных родов. Масса при рождении 3 300 г, длина 50 см, оценка по
шкале Апгар 8/9 баллов. С рождения на смешанном вскармливании.
Прививки по возрасту.

При обследовании на рентгенограмме черепа: вдавленный пере-
лом правой теменной кости со смещением 0,7 см (по типу пинг-понг),
линейные переломы левой теменной кости с диастазом до 1 см, ли-
нейные переломы левой височной кости.

НСГ: повышение эхогенности в перивентрикулярных зонах.

Патологии в общем анализе крови, гемостазиограмме не выяв-
лено.

Диагноз: тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, множе-
ственные переломы костей свода черепа, вдавленный перелом пра-
вой теменной кости со смещением костного отломка на ширину кос-
ти. Ушиб головного мозга тяжелой степени.

Проведена экстренная консультация нейрохирурга и травматоло-
га, осуществлена операция по срочным показаниям — репозиция
вдавленного перелома правой теменной кости. Семь дней после опе-
рации ребенок находился в отделении реанимации. При переводе в
отделение патологии новорожденных у родителей уточнены обстоя-
тельства травмы. Со слов матери в момент травмы ребенка она была
на кухне, разогревала смесь и ничего не видела. Ребенок якобы вы-
пал с рук уснувшего отца, который сидел на табуретке, и когда отец
автоматически приподнял ногу, ребенок скатился на пол и ударился
о кирзовый сапог.

Сопоставляя тяжесть черепно-мозговой травмы и указанные роди-
телями обстоятельства ее нанесения, выявлены несоответствия, ко-
торые дали основания предположить наличие синдрома жестокого
обращения с ребенком. Назначена консультация психолога.

Комментарий психолога: во время беседы мама держалась спо-
койно, говорила, что отец любит ребенка, что после работы был ус-
тавшим, а ребенок плохо спал, капризничал. В пять часов утра мать
пошла на кухню разогревать молоко, отдала ребенка отцу, который
сел в кресло. На вопрос, как был отец одет, она ответила, что он
встал с кровати, на ноги надел тапки. Мама услышала крик ребен-
ка, прибежала из кухни и увидела, что у ребенка на голове припух-
лость и покраснение. Они вызвали скорую помощь. В рассказе ма-
тери и в обстоятельствах травмирования оставалось много неяс-
ного, мама что-то недоговаривала, держалась подчеркнуто добро-
желательно и явно не придавала значения серьезности травмы ре-
бенка.

13.2. Больница доброжелательного отношения

к ребенку

Грудное вскармливание не имеет себе равных способов обес-
печения идеальным питанием грудных детей для их полноценно-
го роста и развития и оказывает уникальное биологическое и эмо-
циональное воздействие на состояние матери и ребенка, заклады-
вает основы здоровья малыша на многие годы вперед.

Однако в России, как и во многих других странах, отмечаются
низкие показатели распространенности грудного вскармлива-
ния.

По данным официальной статистики Минздрава России за
2003 г., лишь 41,7 % женщин кормят младенцев до 3 — 6 месяцев
и 33,9 % — до 6 — 12 месяцев.

В Российской Федерации уделяют большое внимание вопро-
сам естественного вскармливания детей, разработана и внедряет-
ся концепция охраны и поддержки грудного вскармливания на
всех этапах оказания медицинской помощи матери и ребенку,
широко распространяется Инициатива Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ) и Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) «Боль-
ница доброжелательного отношения к ребенку», разработанная в
1989 г.

В настоящее время в мире насчитывают около 19 250 медицин-
ских учреждений, имеющих статус «Больницы доброжелательно-
го отношения к ребенку»; менее 500 из них расположены в разви-
тых странах. На 1 июня 2004 г. в Российской Федерации уже 165
акушерских стационаров в 35 субъектах федерации были удостое-
ны этого звания.

Расширенный охват медицинских учреждений данной ини-
циативой, а также разработка механизмов проведения перио-
дической переоценки этих учреждений для обеспечения под-
держания стандартов, долгосрочной стабильности и доверия к
ней являются одними из важнейших направлений новой гло-
бальной стратегии по питанию детей грудного и раннего возра-
ста.

Для того чтобы получить статус «Больницы доброжелатель-
ного отношения к ребенку», каждое учреждение, оказывающее
услуги по родовспоможению и уходу за новорожденным, прини-
мает на себя обязательства осуществить «Десять шагов успешно-
го грудного вскармливания», которые изложены в совместной
декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана, поддержка и поощрение
грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных
служб».

1.	Строго придерживаться установленных правил грудного
вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения
медицинского персонала и рожениц. Это означает, что учрежде-
ние должно иметь зафиксированную в письменном виде полити-
ку по грудному вскармливанию. Информацию размещают на вид-
ных местах по всему учреждению. Весь персонал, контактирую-
щий с матерями и младенцами, должен быть ознакомлен с доку-
ментом.

2.	Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для
осуществления практики грудного вскармливания. Периодически
персонал проходит инструктаж по практике грудного вскармли-
вания, проводит обучение новых сотрудников.

3.	Информировать всех беременных женщин о преимуществах
и технике грудного вскармливания.

Если в составе больницы есть женская консультация или отде-
ление патологии беременности, то необходимо постоянно прово-
дить консультирование по грудному вскармливанию с беремен-
ными женщинами.

4.	Помогать матерям начинать грудное вскармливание в тече-
ние первого получаса после родов. При нормальном вагинальном
родоразрешении малыш может оставаться на животе у матери в
течение первых 30 мин; необходимо поощрять раннее приклады-
вание к груди матери.

В том случае, если ребенок родился оперативным путем, но
состояние его и матери удовлетворительное, необходимо обеспе-
чить кожный контакт и предложить помощь в прикладывании к
груди сразу же, как только мама будет в состоянии реагировать
после наркоза.

5.	Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить
лактацию, даже если они временно отделены от своих детей. Та-
кие матери нуждаются в помощи при грудном вскармливании,
поддержке в вопросах увеличения лактации и релактации. Необ-
ходимо обучение их сцеживанию молока.

6.	Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья,
кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных
медицинскими показаниями.

Ребенок, находящийся исключительно на грудном вскармли-
вании, до 6 месяцев не нуждается в дополнительном питье. Изве-
стно, что «раннее» («переднее») молоко содержит много воды.
Возникающая у младенца необходимость в питье может быть удов-
летворена частыми кормлениями.
7.	Практиковать круглосуточное нахождение матери и ново-
рожденного рядом в одной палате. Не должно быть беспричинно-
го раздельного пребывания матери и младенца в родильном доме
или больнице.

8.	Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца,
а не по расписанию.

Частые кормления в течение суток (не менее 8 — 12 раз), в том
числе в ночные часы, приносят несомненную пользу матери и
младенцу.

9.	Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскар-
мливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имити-
рующих материнскую грудь (соски и др.).

Механизмы сосания материнской груди и соски отличаются,
что может вызвать у ребенка так называемую «путаницу сосков» и
даже возможный отказ от сосания груди, как от более трудной
«работы».

10.	Поощрять организацию групп поддержки грудного вскарм-
ливания и направлять матерей в эти группы после выписки из
родильного дома или больницы. Группы поддержки решают зада-
чи по оказанию теоретической и практической помощи беремен-
ным женщинам и матерям в вопросах кормления грудью и ухода
за ребенком.

Инициатива «Больницы доброжелательного отношения к ре-
бенку» способствует увеличению частоты грудного вскармлива-
ния, приобретению матерями опыта ухода за детьми, уменьшает
количество осложнений, связанных с искусственным питанием
младенцев.

Составной частью Инициативы «Больницы доброжелательно-
го отношения к ребенку» является препятствие рекламированию
и распространению заменителей грудного молока (смесей).

Каким же образом учреждение здравоохранения может добиться
присвоения этого высокого статуса? Этот процесс включает три
этапа:

1)	ежедневное и повсеместное следование принципам успеш-
ного грудного вскармливания;

2)	проведение в стенах больницы первоначальной самооценки,
анализа практики, затрудняющей или стимулирующей грудное
вскармливание, и действий по осуществлению необходимых из-
менений;

3)	внешняя оценка, определяющая, соответствует ли данное
учреждение глобальным критериям.

Все учреждения, получающие памятный знак Инициативы
«Больницы доброжелательного отношения к ребенку», проходят
регулярную переоценку, с тем чтобы их деятельность и в дальней-
шем соответствовала принятым мировым стандартам.
Контрольные вопросы

1.	Перечислите причины жестокого обращения с ребенком первого
года жизни.

2.	Назовите виды насилия при синдроме жестокого обращения с ре-
бенком. Как классифицируют синдром жестокого обращения по
МКБ X?

3.	Охарактеризуйте причины и проявления синдрома «встряхнутого»
ребенка.

4.	При каких условиях родовспомогательное учреждение может полу-
чить статус «больницы, доброжелательной к ребенку»?
Глава 14

ПСИХОТЕРАПИЯ И ПСИХОКОРРЕКЦИЯ
В ПОСТНЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

14.1.	Навыки консультирования кормящих матерей

Психоанализ уделяет особое внимание взаимодействию мате-
ри с младенцем при кормлении. Материнская грудь — также
объект особого внимания в этом направлении.

Трудности при кормлении грудью часто связаны с неуверенно-
стью матери. Совет и поддержка медицинского работника необ-
ходимы ей для того, чтобы почувствовать себя успешной в роли
кормящей матери. Помощь в этом оказывают навыки консульти-
рования матерей. Психологи разделили навыки консультирова-
ния на две большие группы: «Слушать и узнавать» и «Формирова-
ние уверенности и оказание поддержки».

Первая группа навыков «Слушать и узнавать» требует специ-
альной подготовки для специалистов, работающих с кормящими
матерями. Кормящая мать по разным причинам не всегда обра-
щается за помощью к медицинскому работнику при возникших
трудностях. Для того чтобы выявить трудности при кормлении
грудью, важно понаблюдать, как оно проходит, выслушать жен-
щину, узнать, что ее беспокоит.

Навык 7. Использование полезного несловесного общения.

•	Невербальное общение позволяет выразить отношение к со-
беседнику своей позой, мимикой, жестами. Заинтересованность
проблемами женщины поможет получить от нее большую инфор-
мацию.

•	При общении важно, чтобы головы собеседников были на
одном уровне, так как разный уровень препятствует общению.

•	Контакт глазами способствует общению, позволяет уделять
внимание собеседнику.

•	Следует устранять любые препятствия. Папка с историями
болезни в руках медицинского работника, лоток с лекарствами,
стол, за которым идет беседа (особенно мешает контакту, если
медицинский работник делает записи при разговоре), служат ба-
рьером и препятствуют общению.

•	Не спешить. Спешка, быстрое приветствие, посматривание
на часы не способствуют общению.
•	Тактичные прикосновения нередко могут помочь в трудной
ситуации. Если же прикосновения к матери или ребенку непри-
ятны для женщины, то следует их избегать.

Навык 2. Задавать открытые вопросы.

•	Вопросы, на которые можно ответить очень коротко: «да»,
«нет», считают закрытыми. Использование их ограничивает ин-
формацию и может не выявить трудностей, возникших при груд-
ном вскармливании. Пример закрытого вопроса: «Вы кормили
грудью предыдущего ребенка?».

•	Открытые вопросы предполагают получение большей инфор-
мации. Начинаются обычно со слов: «Где?», «Как?», «Когда?»,
«Почему?».

Пример открытого вопроса: «Как вы кормите своего ребен-
ка?».

Навык 3. Реагировать и жестикулировать, выражая интерес.
Для того чтобы мать продолжила разговор, важно показать, что
медицинский работник слушает ее, проявляет интерес к тому, что
она говорит. В этом неоценимую помощь оказывают жесты, на-
пример взгляд, кивок, улыбка и обычные эмоциональные возгла-
сы («ага», «да-да», «мм» и др.). Реакция, выражающая заинтересо-
ванность проблемами матери и желание помочь, способствует более
быстрому решению возникших трудностей.

Навык 4. Отражать слова матери. Это помогает продолжить
диалог, показать матери, что вы не пренебрегаете ее чувствами,
слышите ее. Отражение слов матери — это повторение их или
повторение смысла сказанного женщиной другими словами. В ходе
беседы полезно отражать слова матери, что будет способствовать
общению.

Навык 5. Проникнуться, показать, что понятны чувства мате-
ри. Отреагировать таким образом, чтобы показать, что вы слыши-
те женщину, понимаете ее беспокойство. Проникновение можно
выразить отражением слов матери, выделением отдельных эпизо-
дов. Например, если мать говорит: «Мой ребенок часто хочет есть,
и это меня утомляет!», вы можете отреагировать так: «Поэтому вы
очень устаете?».

Навык 6. Избегать употребления оценивающих слов. Оценива-
ющие слова: правильно —неправильно, хорошо —плохо, достаточ-
но-недостаточно. Использование отрицательных оценивающих
слов может заставить маму волноваться и привести к снижению
лактации и нарушению грудного вскармливания. Положительные
оценивающие слова иногда употреблять можно, чтобы установить
доверительные отношения, но без причины их употребления так-
же следует избегать. Оценивающие слова чаще встречаются в за-
крытых вопросах. Использование открытых вопросов помогает из-
бежать оценивающих слов.
Вторая группа навыков «Формирование уверенности и оказа-
ние поддержки» также нацелена на формирование успешности
матери во взаимодействии с младенцем. Кормящая грудью мать
легко теряет уверенность в себе, что может помешать успешному
грудному вскармливанию. Важно помочь матери решить, что луч-
ше для ребенка и для нее. Это повышает ее уверенность. Помочь
матери почувствовать себя хорошо и уверенно можно с помощью
нескольких навыков.

Навык 1. Принимать то, что думает и чувствует мать. Иногда
кормящая мать расстраивается из-за чего-то несерьезного, иногда
ошибается. Если медицинский работник даст почувствовать ей,
что она не права, будет критиковать ее или скажет, что нет повода
для беспокойства, то это ослабит уверенность женщины. Важно
не показать несогласия с матерью, но нельзя согласиться с ее
ошибочным мнением. Вместо согласия или несогласия нужно про-
сто принять то, что думает или чувствует мать. После принятия
можно дать полезную информацию.

Навык 2. Распознавать и одобрять все то, что мать и ребенок
делают правильно. Если медицинский работник скажет, что мать
или ребенок делают что-то неправильно, то мать расстроится, это
ослабит ее уверенность. Консультант должен найти то, что дела-
ется правильно, похвалить мать или ребенка. Одобрение придаст
уверенность, поможет продолжить хорошую практику, облегчит
принятие дальнейших советов. Всегда полезно за что-то похва-
лить, а потом уже исправлять то, что делается неправильно.

Навык 3. Оказывать практическую помощь. Иногда полезнее
оказать практическую помощь, чем только дать совет.

Навык 4. Дать немного уместной информации. Если инфор-
мация будет таковой, женщина ее воспримет. Информация, кото-
рая в ближайшее время не пригодится, запоминается плохо или
не запоминается совсем. Кроме того, информация должна быть
небольшой по объему, что улучшает ее усвоение. Давать инфор-
мацию следует доброжелательно, чтобы она не прозвучала как кри-
тика. Это особенно важно, когда медицинскому работнику пред-
стоит исправить ошибочное мнение матери.

Навык 5. Пользоваться простым понятным матери языком.
Медицинские работники, знающие много терминов, употребля-
ют их в разговоре с пациентами, которые часто их не понимают.
При анкетировании кормящих матерей в родильных домах при-
мерно 25 % женщин отметили, что им трудно понять речь меди-
цинского персонала. Важно говорить доходчиво.

Навык 6. Сделать 1 — 2 предложения, но не команды. Кон-
сультируя мать, медицинский работник предлагает ей различные
варианты, которые она может выбрать, чтобы вскармливание было
более эффективным. Их не должно быть много, так как пережи-
вание за успешность вскармливания не позволяет быстро сосре-
доточиваться на усвоении нового. Интонация обучающего долж-
на быть доброжелательной, выражения — в форме предложения
или обсуждения, а не команды к действию. Категоричность и ко-
мандный тон не способствуют уверенности. Впоследствии мать
сама решит, как ей поступить. Скорее всего она последует совету
медицинского работника, но будет считать, что сама пришла к
этому решению. Это поможет ей почувствовать себя увереннее,
а значит, сохранить положительную практику.

14.2.	Социально-психологическая поддержка детей
с проблемами здоровья

По данным статистики, до 80% новорожденных рождаются
физиологически незрелыми, около 70 % из них имеют перинаталь-
ную патологию. В целом отмечается увеличение числа случаев рож-
дения детей с нарушениями физического и психического развития.
Кроме того, возрастает количество детей из неблагополучных се-
мей, т.е. семей, где ограничен материальный достаток, отсутствует
психологическое благополучие между членами семьи, что является
фактором риска развития психически здоровой личности.

Развитие педиатрии и неонатологии позволяет выявлять ран-
нюю патологию. Так, в настоящее время в родильных домах рабо-
тает государственная система выявления нарушений слуха у детей
в период новорожденное™. К факторам риска этой патологии
относят инфекционные и вирусные заболевания матери во время
беременности. К ним относятся краснуха, грипп, цитомегалови-
рус, герпес, токсоплазмоз; токсикозы беременности; асфиксия
плода; внутричерепная родовая травма; гипербилирубинемия; ге-
молитическая болезнь новорожденного; масса тела при рождении
менее 1 500 г; недоношенность; гестационный период более
40 недель; применение препаратов с ототоксическим действием,
назначавшихся матери во время беременности или ребенку; на-
следственные заболевания у родственников, сопровождающиеся
поражением слухового анализатора; патология челюстно-лицево-
го скелета у новорожденного; проведение интенсивной терапии
ребенку после рождения; количество баллов по шкале Апгар 0 — 4
за 1 мин или 0 — 6 за 5 мин. Реакция младенца на сигналы звуко-
реактотеста, не соответствующая возрастной норме, свидетельствует
о подозрении на снижение слуха [Шматко Н.Д., 2003].

Оказание специальной помощи детям, рожденным с патологи-
ей, началось в Западной Европе в XVI в. с индивидуального обу-
чения глухонемых. В 1929 г. вышло практическое руководство
Н.А. Рау «Матерям маленьких глухих детей», затем в соавторстве
с Ф. Ф. Рау — брошюра «Матерям маленьких тугоухих детей» [Ма-
лофеев Н.Н., 2003]. В случае раннего выявления и начала работы
ребенок с нарушениями слуха приближается к возрастной норме.
Раннее начало занятий с детьми, страдающими выраженной туго-
ухостью и глухотой, позволяет перевести появившееся гуление в
лепет, что впоследствии дает возможность овладеть речью
[Шматко Н.Д., 2003]. К 3 — 5 годам уровень общего и речевого
развития в этом случае максимально приближается к норме. До
25 % детей впоследствии обучаются в общеобразовательных, а не
в специальных учреждениях. В настоящее время в работе с детьми
с проблемами слуха отходят от использования жестовой речи, при-
оритет отдан обучению вербальной речи, однако естественные эмо-
циональные жесты могут свободно использоваться, о чем родите-
ли должны быть осведомлены. Научный анализ, проведенный спе-
циалистами РАО в 1990-х гг., доказал необходимость максималь-
но раннего выявления особых образовательных потребностей ре-
бенка, сокращения разрыва между моментом определения пер-
вичного нарушения и началом целенаправленной работы с ребен-
ком и обязательность обучения родителей специалистами. Дока-
зано, что целенаправленное педагогическое воздействие на пер-
вом году жизни дает иные результаты в отличие от традиционно-
го начала в 2 —3-летнем возрасте. Модель ранней помощи детям
с проблемами слуха служит моделью раннего вмешательства в по-
мощь детям с интеллектуальными, сенсорными, эмоциональны-
ми, двигательными, речевыми нарушениями. В этих случаях не-
обходимы индивидуальные занятия с детьми, начиная с первого
полугодия жизни, о чем должны быть осведомлены родители.
Специальные занятия проводят с первых месяцев жизни 2 и более
раз в неделю. Можно проводить занятия со специалистами на
дому — с детьми незрячими и имеющими тяжелые нарушения
опорно-двигательного аппарата, но не реже 1 — 2 раз в месяц.
Родители должны обучиться и проводить занятия более часто.

Условия проведения коррекционной работы с детьми с про-
блемами слуха могут распространяться на работу с детьми и с
другой патологией.

К причинам патологии зрения относят преждевременное рож-
дение ребенка. У таких детей в 3 — 10 раз чаще отмечается данная
патология по сравнению с доношенными новорожденными. Из-
вестно, что полное созревание сосудов сетчатки глаза в норме за-
вершается к 9-ти месяцам, т.е. к моменту рождения доношенного
ребенка. Ретинопатия недоношенных быстро прогрессирует в те-
чение первых месяцев жизни и может привести к слепоте или
глубокому слабовидению. В основе заболевания лежит наруше-
ние нормального образования сосудов сетчатки в результате дей-
ствия множества различных факторов [Фильчикова Л.И., 2003].
К наиболее распространенным причинам развития ретинопатии у
младенца относят низкую массу тела, малый гестационный воз-
раст, хронические соматические или гинекологические заболева-
ния матери, токсикоз беременности, кровотечение в родах, хрони-
ческие инфекции, курение матери (способствует кислородному
голоданию плода, нарушая маточно-плацентарное кровообраще-
ние, влияя на патологическое развитие сосудов сетчатки); интен-
сивность и длительность кислородотерапии; световое воздействие
на сетчатку, поэтому в настоящее время более популярны выха-
живания недоношенных в затемненных инкубаторах [Антонов А. Г.,
Байбарина Е. Г., 2000]. Ретинопатия сочетается с неврологичес-
кой патологией у большого количества младенцев. Так, выявляет-
ся перинатальная энцефалопатия у 75%, синдром повышенной
нервно-рефлекторной возбудимости — почти у 22 %, гипертензи-
онно-гидроцефальный синдром — у 50%, синдром мышечной
дистонии — у 25%, детский церебральный паралич — почти у
16%, задержка темпов психомоторного развития — у 50% мла-
денцев [Парамей О. В., 1999]. Снижение остроты зрения в раннем
возрасте нарушает процесс зрительного восприятия и ведет к за-
держке психического и двигательного развития ребенка. Коррек-
ционную работу необходимо начинать с первых дней жизни для
предотвращения отрицательного влияния первичного дефекта на
дальнейшее развитие. Для этого следует развивать сенсорно-пер-
цептивные и двигательные функции, делая опору на создание свя-
зей между сохранившимися анализаторами — слуховыми, двига-
тельными, кожными.

Новорожденные с перинатальным поражением нервной систе-
мы имеют выраженное отставание в развитии и отклонения в по-
ведении [Фрухт Э.Л., Тонкова-Ямпольская Р.В., 2003]. К небла-
гоприятным факторам, усугубляющим состояние младенцев с дан-
ной патологией, относятся отрицательный биологический анам-
нез, неблагоприятные социальные факторы и состояние здоровья
матери, заболевания периода новорожденное™, патологические
роды, искусственное вскармливание с рождения или с первых
месяцев жизни. У детей в возрасте до 2 месяцев отмечается нару-
шение поведения, в острый период — тенденция к отставанию в
развитии движений, более позднее удержание головки. Ранний
восстановительный период ведет к уменьшению числа отстающих
в развитии детей. Наиболее страдает эмоциональное состояние,
которое проявляется в беспокойстве, беспричинном крике, труд-
ностях засыпания. Выявлена прямая зависимость неблагоприят-
ных социальных и биологических факторов в нарушении поведе-
ния и отставания в развитии. Для коррекции поведения детей с
первого месяца необходимо приучать к четкому режиму; особое
внимание уделять сну. Специалисты разработали рекомендации,
выполняя которые родители помогут своему ребенку в развитии.
К ним относятся хорошее питание младенца и хороший сон, пос-
ле которого бодрствование ребенка будет более эффективным.
Также необходимо следить за состоянием тела малыша при вы-
кладывании на живот и спину, не позволяя ему утомляться. Ребе-
нок должен иметь возможность в возрасте до 5 месяцев видеть
висящую перед ним игрушку, которая должна быть хорошо видна
ему, независимо от того лежит он на спине или на животе. Следу-
ет учитывать, что двигательные автоматизмы и стереотипы (кача-
ние, сосание, онанизм) возникают у возбужденных и пассивных
детей как средство самоудовлетворения и самоуспокоения. Важно
помнить, что это характерно для детей, с которыми мало общают-
ся, а также при отсутствии игрушек, инициирующих их развитие.

Основная масса детей с двигательной патологией — это дети с
детским церебральным параличом (ДЦП). Развитие ДЦП связано
с множеством неблагоприятных факторов: отклонением в здоро-
вье матери, конституционными нарушениями, соматическими,
эндокринными и инфекционными заболеваниями, курением и
алкоголизмом матери, повторными выкидышами, мертворожде-
ниями, длительным периодом бесплодия, возрастом матери мо-
ложе 18 и старше 30 лет, лекарственными препаратами, принима-
емыми во время беременности. Основоположник изучения ДЦП
английский хирург-ортопед У.Литтл (1853, 1862) считал причи-
нами данной патологии аномальные роды, недоношенность и ас-
фиксию. Родовой акт является испытанием для плода, и если мозг
к моменту рождения имеет отклонения в развитии, то возникает
дополнительная нагрузка, повреждающая ЦНС.

Выделяют пять форм ДЦП [Семенова К. А., 1978]:

1)	двойную гемиплегию;

2)	спастическую деппегию;

3)	гемипаретическую форму;

4)	гиперкинетическую форму;

5)	антонически-статическую форму.

Также выделяют синдромы, которые отмечаются у одних боль-
ных, но отсутствуют у других: гипертензионный, судорожный,
гиперкинетический, мозжечковый, гипоталамический и др. Дети
с данной патологией составляют неоднородную группу по уровню
познавательного и речевого развития, степени проявления двига-
тельных и речедвигательных (дизартрических) расстройств. У боль-
шинства отмечаются задержка темпов и качественные отклоне-
ния развития психики [Приходько О.Г., 2003].

У детей с ДЦП отмечается патология костно-суставной систе-
мы и органов опоры и движения. Степень тяжести варьирует от
минимальных до грубых двигательных нарушений, что иногда за-
трудняет установление диагноза. Речевые расстройства отмечают
почти у 80% детей с ДЦП. По мнению специалистов, речевые
расстройства обусловлены недостаточной предметно-практичес-
кой деятельностью больных детей и ограниченным общением.
Родители должны знать, что чрезмерное опекание, стремление
делать что-то за ребенка из желания ему помочь, предупреждение
всех его желаний являются ошибками воспитания [Вязьмин А.М.
и др., 2000]. Наиболее часто (до 30%) страдает слух у детей с
гиперкинетической формой ДЦП. В целом до 25 % детей имеют
нарушения слуха — от незначительной степени снижения до пол-
ной глухоты, что ведет к задержке речевого развития. Отмечаются
дефекты зрения: снижение остроты, нарушение полей зрения,
аномалии рефракции, косоглазие, парез взора, изменение глазно-
го дна, оптико-гностические нарушения. На первом году жизни
неблагоприятное влияние на психическое развитие оказывают
двигательные расстройства, нарушения зрительного и слухового
восприятия, несформированность зрительно-моторного манипу-
лятивного поведения. Чувственное познание окружающей дей-
ствительности с первых месяцев жизни развивается аномально, а
в сочетании с ограниченностью практического опыта становится
одной из причин расстройства высших корковых функций.

Значительное влияние оказывают отрицательные эмоции, воз-
никающие в ответ на болезненные процедуры, которые испыты-
вает больной ребенок. Эти переживания в дальнейшем становят-
ся источником страхов, неуверенности, развития тормозных черт
характера. Общее тревожно-беспокойное настроение родных и
близких запечатлевается в виде диффузного чувства беспокойства,
влияя на развитие тревожных черт характера, невротических и
неврозоподобных проявлений. Дети с ДЦП характеризуются по-
вышенной эмоциональной возбудимостью, выраженной неустой-
чивостью вегетативных функций, общей гипертензией, повышен-
ной истощаемостью нервной системы. Эти дети чрезмерно впе-
чатлительны, раздражительны, отличаются двигательной растор-
моженностью, эмоционально лабильны с инертностью эмоцио-
нальных реакций, иногда с элементами насильственности.

При раннем выявлении и адекватной психокоррекции дости-
гается значительное улучшение в состоянии ребенка. Если пато-
логия выясняется не позднее 4 —6-месячного возраста и органи-
зуется адекватное лечение, то к 2 —3-летнему возрасту отмечается
практическое выздоровление или нормализация различных функ-
ций в 60 —70 % случаев.

Развитие личности ребенка может идти разными путями, фор-
мируя определенные черты характера:

•	психастенический вариант (тревожно-мнительный) характе-
ризуется выраженной склонностью к наличию страхов, боязнью
всего нового. С возрастом страхи приобретают навязчивый харак-
тер с наличием болезненной нерешительности, постоянных со-
мнений, ипохондрических опасений;

•	астенический вариант проявляется в робости, застенчивости,
неуверенности в себе, повышенной впечатлительности, обидчи-
вости. В дальнейшем формируется комплекс неполноценности,
раздражительность, неспособность преодолевать трудности;

•	аутистический вариант характеризуется сознательным избе-
ганием Общения, замкнутостью, обидчивостью, настороженно-
стью. У некоторых детей в дальнейшем формируются гиперком-
пенсаторные фантазии с представлением себя как сильного, уве-
ренного, в окружении друзей [Кириченко Е. И., Калижнюк С.С.,
1983].

Особенности психологического развития детей
и подростков с сахарным диабетом

Сахарный диабет, начавшийся в младенческом или детском
возрасте, приводит к отклонениям в формировании личности в
виде определенной диспропорциональности, нарушения гармо-
ничного психического развития и интравертивности психики в
целом, что создает почву для патологического развития лично-
сти. В этих случаях особая роль отводится родителям, и основ-
ная ответственность за психологическое состояние ребенка ло-
жится именно на них, так как ребенок полностью зависит от
родителей: инъекции инсулина, питание, контроль уровня саха-
ра в крови с помощью тест-полосок. Если родители показывают
неспособность заботиться о ребенке, это создает дополнитель-
ные напряженные отношения в семье. У детей отмечают повы-
шенную раздражительность, агрессивность, которые связаны с
изменением гормонального фона в организме. Если диабет не
компенсирован, то впоследствии у детей с большим стажем за-
болевания снижаются внимание и интеллектуальные функции,
показатель самооценки, возрастает показатель тревожности.
У всех детей с увеличением длительности заболевания наблюда-
ется снижение показателя эмоциональной сенситивности [Са-
мойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., 2000].

При психологическом исследовании больных с сахарным диа-
бетом обнаружена отчетливая тенденция к трансформации струк-
туры переживаний от тревожной реакции на свою болезнь к тре-
воге, перерастающей в страх за свое здоровье.

У больных детей отмечают лабильность настроения, раздражи-
тельность, мнительность, подавленность, тревожность, общую
слабость, адинамию, угнетенность, повышенную утомляемость,
вялость, сонливость, снижение работоспособности, эмоциональ-
ную неустойчивость, склонность к замкнутости [Горовая Т.В.,
2001]. Соответственно выделяют три основных типа отношения к
болезни: эргопатический (уход от болезни в деятельность или уче-
бу); сенситивный (чрезмерная озабоченность возможным небла-
гоприятным впечатлением, которое могут произвести сведения о
заболевании на окружающих, страх недоброжелательного отно-
шения в связи с этим); анозогнозический (отрицание болезни,
активное отбрасывание мыслей о возможных ее последствиях).
Все эти проявления отражаются на отношениях ребенка-пациен-
та с врачом и с окружающим миром. Как показывают многочис-
ленные зарубежные исследования, невозможно добиться хорошей
метаболической компенсации диабета, если не учитывать психо-
логическое состояние и не добиваться улучшения качества жизни
пациента. В связи с этим актуальным является стремление к со-
зданию благоприятной психологической обстановки при лечении
и обучении пациентов с сахарным диабетом и их родителей. Это
создает условия для более активного образа жизни и более пол-
ной адаптации в обществе.

Жизнь ребенка с ограниченными возможностями (быт, обра-
зование и др.) должна быть максимально приближена к условиям
жизни общества, в котором он существует. Это отражено в кон-
цепции «нормализации»:

•	ребенок с особым развитием имеет и общие для всех детей
потребности, главная из которых — потребность в любви, а также
в стимулирующей развитие обстановке;

•	жизнь ребенка с особым развитием в максимальной степени
должна быть приближена к нормальной;

•	лучшим местом для жизни ребенка с особым развитием дол-
жен быть родной дом. Местные власти должны способствовать
тому, чтобы дети с особым развитием и особыми потребностями
воспитывались в своих семьях;

•	право на образование имеет каждый ребенок, поэтому иметь
возможность учиться должны все дети, какими бы тяжелыми у
них ни были нарушения развития.

Принципы концепции «нормализации» закреплены Деклара-
цией прав ребенка, Декларацией о правах лиц с отклонениями в
интеллектуальном развитии, Декларацией о правах инвалидов.

К детям с аномалиями развития окружающие относятся по-
разному, что можно увидеть в существующих моделях взаимо-
действия взрослых с такими детьми,

•	Первая модель «Больной человек» означает, что ребенка рас-
сматривают как объект лечения. Однако следует учесть, что толь-
ко уход и медицинское обслуживание в отрыве от обучения и
развития малоэффективны. В свое время такая модель стимули-
ровала развитие научно-исследовательских клинических программ
изучения причин и последствий нарушений развития, способов
профилактики и лечения заболеваний, ограничивающих возмож-
ности ребенка, но в настоящее время такая модель сама ограни-
чивает его возможности.

•	Вторая модель — «Недочеловек» — рассматривает ребенка
с особым развитием как неполноценное существо на уровне жи-
вотного. Это связано с негуманными условиями жизни и негу-
манным отношением к детям с ограниченными возможностями.
В связи с этим возникают искусственные ограничения, которые
препятствуют взаимоотношениям с окружающими.

•	Третья модель — «Угроза обществу» — порождена невеже-
ством социума, который боится заразиться, получить моральный
или материальный ущерб. Создание интернатов и учреждений за-
крытого типа, часто в отдаленных местах, со строгим режимом со-
держания, с отсутствием или слабостью постановки обучения —
это следствие отношения к людям с ограниченными возможнос-
тями согласно данной модели.

•	В четвертой модели « Объект жалости» главное — защита
от «плохого» окружения, обособление от общества, создание ком-
фортной «тепличной» среды, ограничивающей развитие. Такое
отношение оказывает разрушительное влияние на развитие ре-
бенка и его стремление к самореализации.

•	Пятая модель — «Объект обременительной благотвори-
тельности» — рассматривает детей с ограниченными возможно-
стями как экономическое бремя. При этом отмечаются попытки
уменьшения трат на содержание путем сокращения размеров ока-
зываемой помощи.

•	Шестая модель — «Развитие» — предполагает, что обще-
ство ответственно за более полное развитие ребенка с ограничен-
ными возможностями, поэтому необходимо создание условий, бла-
гоприятных для развития и коррекционной психолого-педагоги-
ческой помощи. Согласно данной модели ребенок с ограничен-
ными возможностями имеет те же права и привилегии, что и все
другие члены общества: право жить, учиться, работать в своей
местности, жить в своем доме, выбирать друзей, право быть же-
ланным членом общества. Реализация этой модели соответствует
принципу «нормализации» [Назарова Н.М., 2000].

Дети, имеющие патологию развития, ограничены в знакомстве
с окружающим миром, что ведет к нарушению развития кругозо-
ра, ограничению мыслительных операций, малому пассивному и
активному словарю, слабой познавательной активности. Впослед-
ствии ребенок затрудняется выделять существенные признаки в
предметах и явлениях окружающего, производить элементарный
анализ и синтез, устанавливать простейшие связи между явлени-
ями окружающей действительности. Сенсорное развитие должно
быть направлено на развитие зрительного, слухового, тактильно-
го и кинестетического восприятия. Развитие познавательной дея-
тельности важно для воспитания различных видов чувствитель-
ности и формирования игровой деятельности, умственного вос-
питания.

Психокоррекция в работе с детьми, имеющими
особенности развития в зависимости от диагноза

Специальная психология, или психология аномального разви-
тия, — это область психологической науки, которая изучает лю-
дей с характерными отклонениями от нормального психического
развития, связанными с врожденными или приобретенными на-
рушениями формирования нервной системы. На основе изучения
определяют возможности и пути компенсации дефектов различ-
ной сложности, строят систему воспитания и обучения при име-
ющихся аномалиях психического развития.

В настоящее время существуют специальные направления по-
мощи детям с определенными дефектами развития: психология
слепых — тифлопсихология, глухих — сурдопсихология, психо-
логия умственно отсталых — олигофренопсихология, которая за-
нимается детьми с нарушениями речи, с задержками психическо-
го развития и др.

Центральным вопросом специальной психологии является про-
блема поиска путей компенсации нарушенных функций. Компен-
сация психических функций — это возмещение недоразвитых или
нарушенных психических функций путем использования сохран-
ных или перестройки частично нарушенных функций.

Выделяют два типа компенсации функций:

•	внутрисистемная компенсация, осуществляемая за счет при-
влечения сохранных нервных элементов пострадавших струк-
тур (при потере слуха развитие остаточного слухового восприя-
тия);

•	межсистемная компенсация, осуществляемая путем перестрой-
ки функциональных систем и включения в работу новых элемен-
тов из других структур за счет выполнения ранее несвойственных
им функций (компенсация функций зрительного анализатора у
слепорожденного ребенка происходит за счет развития осязания,
т.е. деятельности двигательного и кожного анализаторов). Чаще
всего наблюдаются оба типа компенсации функций, что особенно
важно в случае врожденных или рано возникших нарушений пси-
хического развития.

Высшие, человеческие, формы компенсации обеспечивают воз-
можность полноценного развития личности.
Особое место в трактовке проблемы компенсации занимает
теория сверхкомпенсации А. Адлера. Л. С. Выготский внес боль-
шой вклад в психологию работы с детьми с особым развитием.
В. В. Лебединский выделил параметры, определяющие тип нару-
шения психического развития’.

•	первый параметр связан с функциональной локализацией
нарушения и определяет его вид — общий дефект, вызванный
нарушением работы регуляторных систем (корковых и подкорко-
вых), или частный дефект, обусловленный недостаточностью от-
дельных функций;

•	второй параметр — время поражения — определяет харак-
тер нарушения психического развития. Чем раньше возникло по-
ражение, тем вероятнее явление недоразвития психических фун-
кций; чем позднее возникло нарушение, тем более возможны яв-
ления повреждения с распадом структуры психических функций;

•	третий параметр — согласно идее Л. С. Выготского о сис-
темном строении нарушения характеризует взаимоотношения меж-
ду первичными и вторичными дефектами;

•	четвертый параметр — нарушение межфункциональных
взаимодействий.

Каждая функция в ходе психического развития имеет свой сен-
ситивный период, который отличается наибольшим интенсивным
развитием, наибольшей уязвимостью по отношению к воздействи-
ям. Нарушение в развитии имеет неравномерный характер: в пер-
вую очередь страдают психические функции данного сенситивно-
го периода, затем функции, связанные с поврежденными. Каждая
из психических функций имеет свой цикл развития: это чередова-
ние периодов более быстрого и более медленного формирования.
Перестройка и усложнение функций происходят в определенной
последовательности с опережающим развитием одних по отноше-
нию к другим.

Психическое развитие — закономерное изменение психичес-
ких процессов во времени, выраженное в их количественных, ка-
чественных и структурных преобразованиях. Особенности разви-
тия психики — необратимость изменений, их направленность, за-
кономерность. Развитие аномальных детей подчиняется тем же ос-
новным закономерностям, что и развитие здоровых [Выготский
Л. С., 1997]. К этим закономерностям относятся: цикличность пси-
хического развития; неравномерность психического развития,
пластичность нервной системы.

Общие закономерности аномального развития’.

а)	снижение способности к приему, переработке, хранению и
использованию информации;

б)	трудность словесного опосредования;

в)	замедление процесса формирования понятий.
Специфические закономерности, характерные для всех видов
нарушений физического или сенсорного развития, например, при
умственной отсталости, общем недоразвитии речи, ЗПР, — неза-
вершенность формирования психических функций данного пе-
риода.

Существуют принципы диагностики, которые необходимо со-
блюдать при работе с детьми, имеющими проблемы развития:

•	комплексное изучение ребенка — всестороннее обследова-
ние особенностей развития всех видов познавательной деятель-
ности, эмоционально-волевой сферы, навыков и др. Это сопро-
вождается анализом состояния органов чувств, двигательной сфе-
ры, состояния нервной системы ребенка. Изучение осуществля-
ется совместно врачами, психологом, логопедом, сурдопедагогом,
олигофренопедагогом;

•	принцип целостного системного изучения ребенка — через
установление связей между нарушениями психического развития,
определение причин нарушений;

•	принцип динамического изучения ребенка предполагает вы-
яснение наличия знаний и умений, а также возможностей в обу-
чении; выделение зоны актуального развития и зоны ближайшего
развития;

•	принцип качественно-количественного подхода при анализе
данных психодиагностики позволяет учитывать конечный резуль-
тат деятельности, анализировать процесс выполнения — способ,
рациональность, логическую последовательность операций, на-
стойчивость в достижении цели, отношение к избранным спосо-
бам решения. Количественные и качественные показатели высту-
пают во взаимосвязи и диагностируются с помощью соответству-
ющих психологических методик.

Психологическая служба в системе специального образования
для лиц с особыми образовательными потребностями нацелена
на профилактическую, диагностическую, развивающую, коррек-
ционную, реабилитационную работу.

Виды помощи

Патронаж — особый вид помощи психолого-педагогико-
медико-социальных (ППМС) учреждений. К ним относятся
ППМС службы, консультации, центры (проводят работу по ди-
агностике и реабилитации), логопедические пункты, службы
раннего и надомного обучения. Перечисленные организации
принимают долгосрочные меры комплексной реабилитации в
соответствии с установленным диагнозом, помогают выбрать
индивидуальные образовательные программы и программы ре-
абилитации, оказывают первичную помощь в реализации пла-
нов.

Программы ранней помощи включают: максимально раннее
выявление и диагностику особых потребностей ребенка и его се-
мьи; максимальное сокращение разрыва между моментом опре-
деления первичного нарушения в развитии ребенка и началом
целенаправленной коррекционной помощи; снижение временных
границ начала специального развития, начиная с первых месяцев
жизни; построение необходимых психокоррекционных программ,
использование специфических методов, приемов; обязательное
включение родителей в психокоррекционный процесс на основе
выявления положительных сторон семьи и активизации ее реаби-
литационного потенциала.

Научные эксперименты показали, что грамотная ранняя пси-
хокоррекция предупреждает появление вторичных отклонений в
развитии, обеспечивает максимальную реализацию реабилитаци-
онного потенциала, обеспечивает включенность в образователь-
ный процесс на более ранних возрастных этапах. Наиболее разра-
ботаны в настоящее время модели ранней коррекционной помо-
щи детям с нарушенным слухом, а также региональная модель
ранней помощи семье и детям группы риска с возможным отста-
ванием в развитии по программе «Абилитация младенцев» [Ко-
жевникова Е.В. и др., 1995; Мухамедрахимов Р.Ж., 1997].

Проблема страха

Проблемой страхов у детей занимались многие ученые. Д. Бо-
улби в своих трудах широко раскрыл причины детских страхов.
Много времени посвятил изучению этой проблемы Рэчмен. Со-
гласно его «концепции травматического обусловливания», собы-
тия или ситуации, которые вызывают боль, могут вызвать страх
независимо от наличного ощущения боли. Черсворт предложил
перечень индикаторов страха. Он говорил, что страх может со-
провождаться или за ним может следовать осторожное исследова-
ние или даже улыбка. Об этом необходимо знать медицинскому
персоналу, работающему с маленькими больными детьми.

Беспокойство, тревога, страх — такие же эмоциональные
неотъемлемые проявления нашей психической жизни, как и ра-
дость, восхищение, гнев, удивление, печаль. Однако при чрез-
мерной податливости страхам, зависимости от них меняется по-
ведение человека вплоть до «эмоционального паралича». Устойчи-
вые страхи — это страхи, с которыми не может справиться ни
ребенок, ни взрослый, которые приводят к появлению нежела-
тельных черт характера. Детские страхи, если к ним правильно
относиться и понимать причины их появления, чаще всего исче-
зают бесследно. Если же они болезненно заострены или сохраня-
ются длительное время, то это служит признаком неблагополу-
чия, говорит о физической и нервной ослабленности ребенка, не-
правильном поведении родителей, конфликтных отношениях в
семье. Для того чтобы воздействовать на ребенка, помочь изба-
виться ему от страхов, родителям необходимо также знать, что
такое страх, какую функцию он выполняет, как возникает и раз-
вивается, чего больше всего боятся дети и почему.

Известный физиолог И. П. Павлов считал страх проявлением
естественного рефлекса, пассивно-оборонительной реакцией с
легким торможением коры больших полушарий. Страх основан
на инстинкте самосохранения, имеет защитный характер и со-
провождается определенными изменениями высшей нервной де-
ятельности, отражается в частоте пульса и дыхания, показателях
артериального давления, выделении желудочного сока. В наибо-
лее общем виде эмоция страха возникает в ответ на действие уг-
рожающего стимула. Существует две угрозы, имеющие универ-
сальный и одновременно фатальный в своем исходе характер —
смерть и крах жизненных ценностей, противостоящие таким по-
нятиям как жизнь, здоровье, самоутверждение, личное и соци-
альное благополучие. Однако и помимо крайних выражений страх
всегда подразумевает переживание какой-либо реальной и вооб-
ражаемой опасности.

Достаточно распространены внушенные детские страхи. Их
источник — взрослые, окружающие ребенка (родители, бабушки,
воспитатели детских учреждений, медицинский персонал), кото-
рые непроизвольно заражают ребенка страхом, тем, что излишне
настойчиво, подчеркнуто эмоционально указывают на наличие
опасности.

В результате ребенок воспринимает только вторую часть фраз
типа: «Не ходи — упадешь», «Не бери — обожжешься», «Не
гладь — укусит». Ребенку пока еще не понятно, чем ему все это
грозит, но он уже распознает сигнал тревоги, и у него возникает
реакция страха. Страх закрепляется и распространяется на исход-
ные ситуации. К числу внешних можно отнести страхи, которые
возникают у излишне тревожных родителей. Разговоры при ре-
бенке о смерти, болезнях, пожарах, убийствах отражаются на его
психике, калечат ее. Все это дает основание говорить об условно-
рефлекторном характере страха, когда ребенок пугается (вздраги-
вает) при внезапном стуке или шуме, так как последний когда-то
сопровождался крайне неприятным переживанием. Подобное со-
четание запечатлелось в памяти в виде определенного эмоцио-
нального следа и теперь непроизвольно ассоциируется с любым
внезапным звуковым воздействием.
Страх и тревога

В страхе и тревоге есть общий эмоциональный компонент в
виде чувства волнения и беспокойства, т.е. в обоих понятиях ото-
бражено восприятие угрозы или отсутствие чувства безопасности.

Страх — эффективное (эмоционально заостренное) отраже-
ние в сознании человека конкретной угрозы для его жизни и бла-
гополучия; тревога — эмоционально заостренное ощущение пред-
стоящей угрозы.

Тревога, в отличие от страха, — не всегда отрицательно вос-
принимаемое чувство, так как она возможна и в виде радостного
волнения, ожидания.

Эмоционально неблагополучный ребенок в зависимости от
психической структуры личности, жизненного опыта, взаимоот-
ношений с родителями и окружающими может испытывать как
тревогу, так и страх. Объединяющим началом для них является
чувство беспокойства. Оно проявляется в том, что ребенок теря-
ется при обращении к нему, голос дрожит, или он замолкает.
У ребенка внутри все холодеет, тело «наливается свинцом», ладо-
ни становятся влажными, он может совершать много лишних дви-
жений или, наоборот, становится неподвижным.

Причинами страха могут быть события, условия или ситуации,
являющиеся началом опасности. Как указывает Д. Боулби, при-
чиной страха может быть присутствие чего-то, что обеспечивает
безопасность. Страх может иметь своим предметом какого-либо
человека или объект. Иногда страх не связан ни с чем конкрет-
ным, и он переживается как беспредметный. Страх может вызы-
ваться страданием: это связано с тем, что в детстве сформирова-
лись связи между этими чувствами.

Некоторые авторы делят все причины страха на четыре катего-
рии: интенсивность, новизна, эволюционно выработанные сиг-
налы опасности, причины, возникающие в социальном воздей-
ствии. Боль и громкий звук являются примерами слишком интен-
сивных стимулов, а незнакомые лица или предметы иногда вызы-
вают страх из-за своей новизны. Недостаток стимуляции или от-
сутствия стимула в ожидаемом месте и во времени рассматривают
как определенный вид нового стимула. Любые ситуации, угрожа-
ющие значительной части членов вида в течение длительного вре-
мени, являются эволюционно выработанными сигналами опас-
ности.

Д. Боулби выделил врожденные детерминанты страха, которые
он назвал «природными стимулами и их производными». Произ-
водные стимулы, по-видимому, скорее подвержены видоизмене-
ниям в опыте, чем природные. Природными стимулами страха
являются одиночество, незнакомость, внезапное приближение,
внезапное изменение стимула, высота и боль. Стимулами страха
являются темнота, животные, незнакомые предметы и незнако-
мые люди.

Как Д. Боулби, так и другие авторы показали, что природные
стимулы страха связаны с возрастом, т.е. зависят от процессов
развития и созревания. Например, ряд исследователей показали,
что страх перед незнакомыми людьми не может возникать в пер-
вые месяцы жизни потому, что у ребенка еще не развилась спо-
собность отличать знакомые лица от незнакомых. Эта способность
возникает между 6-м и 9-м месяцами жизни, и именно в этом
возрасте отмечается максимальный страх перед незнакомыми
людьми. Д. Боулби считал одиночество наиболее глубокой и важ-
ной причиной страха. Он также показал другие природные сти-
мулы страха, например незнакомость и внезапные изменения сти-
муляции пугают значительно сильнее, если они появляются на
фоне одиночества.

Культурные детерминанты страха почти исключительно явля-
ются результатом научения. Так, негромкий сигнал воздушной
тревоги может вызвать страх. Д. Боулби считает, что многие куль-
турные детерминанты страха могут при ближайшем рассмотре-
нии оказаться связанными с природными детерминантами, за-
маскированными различными формами неправильного истолко-
вания, рационализации или проекции. Боязнь воров или приви-
дений может быть рационализацией страха темноты, страх перед
попаданием молнии — рационализацией страха грома.

Имеется описание процессов научения культурным детерми-
нантам страха. Традиционной в объяснении этого процесса явля-
ется концепция травматического обусловливания, согласно кото-
рой событие или ситуация, которые вызывают боль, могут выз-
вать страх независимо от наличного ощущения боли.

Работа В. Е. Кагана, посвященная развитию негативного аффекта
у детей, содержит более дифференцированный анализ аффектов.
Он утверждает, что существует четыре «состояния страдания», ко-
торые называются страхом. По Кагану причинами «состояния стра-
дания» являются: 1) неассимилированное расхождение; 2) пред-
видение нежелаемого события; 3) непредсказуемость; 4) призна-
ние несоответствия между взглядами и поведением; 5) признание
диссонанса между взглядами.

Боль независимо от ее причины может вызвать страх. Страх
может усиливать боль, но он может также активизировать реак-
ции, связанные с избавлением от дальнейшей боли.

Любая эмоция может вызвать страх. Сходство нейрофизиоло-
гических механизмов с эмоцией страха приводит к тому, что они
часто являются активаторами. Некоторые авторы утверждают, что
внезапное освобождение от длительного и сильного страха, если
оно полное, приводит к радости, если неполное — к возбужде-
нию. Имеется подтверждение связи между страхом и возбуждени-
ем. Показано, что испытуемые, переживающие страх, оказались в
конфликте между желанием исследовать и желанием спастись. Это
рассматривается как доказательство двойственной природы страха.
Теория дифференциальных эмоций интерпретирует конфликтное
поведение как результат поведения между страхом и интересом.

Когнитивные процессы представляют собой наиболее общий
вид причин страха. Например, страх какого-либо определенного
объекта может быть вызван мысленным воспроизведением в па-
мяти или антиципацией. Воспоминание или предвидение страха
непосредственно является достаточным для того, чтобы вызвать
страх.

Страхи бывают возрастные и невротические. Возрастные стра-
хи отмечают у эмоционально чувствительных детей как отображе-
ние особенностей их психического и личностного развития. Воз-
никают они, как правило, под действием следующих факторов:
наличия страхов у родителей — тревожности в отношениях с ре-
бенком; избыточного предохранения его от опасностей и изоля-
ции от общения со сверстниками, большого количества запретов
со стороны родителя того же пола или полного предоставления
свободы ребенку родителем другого пола, а также многочислен-
ных нереализуемых угроз со стороны всех взрослых в семье; от-
сутствия возможности для ролевой идентификации с родителем
того же пола, преимущественно у мальчиков; психических травм
типа испуга; постоянно испытываемых матерью нервно-психи-
ческих перегрузок вследствие вынужденной или преднамеренной
подмены семейных ролей.

Мальчики и девочки боятся чаще, если считают главной в се-
мье мать, а не отца. Очень чувствительны дети к конфликтным
отношениям родителей. Если они видят, что родители часто ссо-
рятся, ругаются, то число этих страхов выше, чем когда отноше-
ния хорошие. Как мальчики, так и девочки в возрасте 6 — 7 лет
чаще всего реагируют появлением страхов на конфликт родите-
лей. Эмоциональная чувствительность детей к конфликту родите-
лей имеет тенденцию увеличиваться с возрастом. В 7 лет и у маль-
чиков, и у девочек число страхов значительно выше в неполных
семьях, что подчеркивает особую чувствительность детей этого
возраста к разрыву отношений между родителями. Наиболее под-
вержены страху единственные дети в семье, которые становятся
эпицентром родительских забот и тревог. Как правило, единствен-
ный ребенок находится в более тесном эмоциональном контакте
с родителями и перенимает их беспокойство, если оно есть. Роди-
тели, часто охваченные тревогой что-либо не успеть сделать для
воспитания ребенка, стремятся интеллектуализировать его разви-
тие, опасаясь, что он не будет соответствовать их ожиданиям.
В результате у детей возникает страх не соответствовать требова-
ниям родителей. Возраст родителей также имеет немаловажное
значение для возникновения беспокойства детей. У молодых жиз-
нерадостных родителей дети менее склонны к проявлениям бес-
покойства и тревоги. У возрастных родителей (30 — 35 лет) дети
более беспокойны. Впитывая, как губка, тревогу родителей, они
рано обнаруживают признаки беспокойства, приводящего их иной
раз к неуверенности в себе.

Возникновению страха способствуют некоторые типологичес-
кие свойства высшей нервной деятельности — эмоциональная
чувствительность и связанная с ней впечатлительность. Повышен-
ная впечатлительность таких людей выражается в их эмоциональ-
ной ранимости и уязвимости, когда они «всё близко принимают к
сердцу и легко расстраиваются», будучи неспособными к агрес-
сивным ответам. Подверженные страхам дети не склонны к внеш-
нему, открытому выражению своих чувств и переживаний, они
«все держат в себе».

Большинство детей проходят в своем психическом развитии
ряд возрастных периодов повышенной чувствительности к стра-
хам. Все эти страхи носят преходящий характер, но они способны
оживлять аналогичные страхи, сохраняющиеся в памяти тревож-
ных родителей. Страхи взрослых передаются детям в семье — это
наиболее типичный психологический путь передачи страхов. Ве-
роятность появления страхов у детей всегда выше при наличии их
у родителей, особенно если родители пользуются у детей автори-
тетом и если между ними существует тесный эмоциональный кон-
такт. Большинство страхов передаются детям неосознанно, но
некоторые страхи, точнее, опасения, могут внушаться детям на-
вязываемой им системой ценностных ориентацией.

Таким образом, наследуются не сами страхи, а некоторые об-
щие свойства реагирования.

Невротические страхи характеризуются большей эмоциональ-
ной интенсивностью и напряженностью; длительным течением
или постоянством; неблагоприятным влиянием на формирование
характера и личности; избеганием объекта страха, а также всего
нового и неизвестного; относительной трудностью устранения
страхов.

Невротические страхи могут быть результатом длительных и
неразрешимых переживаний. Чаще всего подобным образом бо-
ятся чувствительные, испытывающие эмоциональные затрудне-
ния в отношениях с родителями дети, чье представление о себе
искажено эмоциональными переживаниями в семье или конф-
ликтами. Эти дети не могут полагаться на взрослых как на источ-
ник безопасности, авторитета и любви.
Преодоление страха и тревожности

Психологи выделяют два способа преодоления тревожности у
детей:

1)	выработка конструктивных способов поведения в трудных
для ребенка ситуациях, а также овладение приемами, позволяю-
щими справиться с излишним волнением, тревогой;

2)	укрепление уверенности в себе, развитие самооценки и пред-
ставления о себе, забота о «личностном росте» человека.

Используют следующие приемы для снижения уровня страха у
детей:

•	метод последовательной десенсибилизации. Суть его состоит
в том, что ребенка помещают в ситуации, связанные с областью,
вызывающей у него тревогу и страх, начиная с тех, которые могут
лишь немного его волновать, и заканчивая теми, которые вызы-
вают сильную тревогу, возможно, даже испуг. Для снятия напря-
жения ребенку предлагают сосать конфету;

•	метод «отреагирования» страха, тревоги, напряжения осуще-
ствляется с помощью игры-драматизации «в очень страшную, стра-
шилищную ...», где сначала с помощью кукол-петрушек в форме
театральных этюдов дети изображают пугающие их ситуации, при-
чем все «пугающие» моменты должны быть доведены до крайней
степени («так, чтобы зрителям было очень страшно»). Кроме того,
можно применять приемы «рисование страхов», «рассказы о стра-
хах», причем акцентироваться должна травмирующая тематика.
В ходе этой работы поощряются попытки юмористического, ка-
рикатурного изображения ситуации.

Работая с тревожными детьми, используют специальные оцен-
ки: максимально развертывают критерии той или иной оценки,
похвалы, замечания и одновременно предельно суживают и кон-
кретизируют сферу действия оценочного суждения (оценивают не
всю деятельность сразу, а ее отдельные элементы, особенно ус-
пешные).

При этом большое внимание уделяют поддержанию атмосфе-
ры принятия, безопасности, чтобы ребенок чувствовал, что его
ценят независимо от его успехов. Важным является формирова-
ние такого отношения не только к оценке, но и к успеху, неуспе-
ху, выигрышу, проигрышу — к любому результату, когда он вос-
принимается ребенком прежде всего как ориентир на пути овла-
дения знаниями, умениями. Именно это позволяет детям не ори-
ентироваться на результат, сделать их свободными к собственным
успехам и неудачам. Для этого можно использовать и шуточные
соревнования, в которых победа или поражение достаточно отно-
сительны, не требуют значительных усилий, легко переходят от
одного ребенка к другому.
Следует использовать приемы, помогающие детям снять повы-
шенную напряженность. С ней часто бывают связаны двигатель-
ное беспокойство, агрессивность. В этих случаях можно исполь-
зовать щит, который держит взрослый и в который можно стучать
игрушечным мячом, бить кулаком и др. Этот прием можно при-
менять в зависимости от условий.

Специалисты настоятельно рекомендуют соблюдать следующие
условия для полноценного развития личности ребенка:

•	обеспечение полноценного общения с родителями и близки-
ми людьми;

•	обеспечение условий для физического и психического разви-
тия в соответствии с особенностями возраста;

•	проведение специальной работы по коррекции патологичес-
ких состояний.

Необходимо помочь родителям найти ответы на следующие воп-
росы:

•	как заниматься с ребенком, развивать его при данной патоло-
гии;

•	какие отклонения в развитии ребенка связаны с данной пато-
логией;

•	как научить ребенка при определенном дефекте самостоя-
тельности ходить, пользоваться туалетом, есть ложкой, пить из
чашки;

•	как развивать у ребенка специальные способности (напри-
мер, музыкальные);

•	как помочь ребенку преодолеть навязчивые движения.

Родителям необходимы просветительская работа, установление
доверительных отношений со специалистами.

Физическое и психическое развитие имеет для ребенка перво-
степенное значение, поэтому коррекционные занятия должны
вписываться в общий режим его жизни. Родители должны по-
мнить, что профессионал использует специальные приемы и бу-
дет не в силах научить ребенка тому, что смогут сделать только
родные и близкие люди.

После беседы со специалистами при установлении диагноза
родителям нужно помочь в принятии немедленного решения о
необходимости долговременной целенаправленной постоянной си-
стематической работы вместе со специалистами.

Конвенция о правах ребенка

В 1913 г. была создана Международная ассоциация защиты дет-
ства. В 1923 г. в Женеве принята Декларация о правах ребенка и
предприняты попытки разработать условия для полного развития
личности детей. В 1948 г. принята Всеобщая декларация прав чело-
века, которая подтвердила, что дети обладают всеми правами че-
ловека.

Генеральной ассамблеей ООН 20 ноября 1989 г. в Нью-Йорке была
принята Конвенция о правах ребенка. К Конвенции по правам ребен-
ка присоединились 187 стран мира. Конвенция ООН по правам ребен-
ка состоит из 54 статей.

По условиям Конвенции дети имеют право на равенство перед
законом, право на юридическую защиту и образование. Это права
ребенка на развитие, жизнь, здоровье, выбор места жительства, вос-
соединение со своей семьей, доступ к информации. И дети с ограни-
ченными возможностями имеют право на особое внимание реабили-
тационных служб и получение хорошего образования; имеют право на
здоровье и беспрепятственное оказание медицинских услуг для аби-
литации, реабилитации и профилактики. Также они имеют равные
права на защиту, если их права нарушаются родителями или опеку-
нами. Ст. 23 гласит, что ребенок с физическими или психическими не-
достатками имеет право на полноценную и достойную жизнь, обес-
печивающую активное участие в жизни общества. Ст. 24 утверждает,
что ребенок имеет право на здравоохранение и медицинское обслу-
живание. Все страны обязаны работать над понижением уровня дет-
ской смертности, бороться с болезнями и недоеданием, а также над
ликвидацией традиционных и опасных для здоровья обычаев.

Беременные женщины и молодые матери имеют право на меди-
цинское обслуживание.

Клинический случай. Девочка К. в возрасте 6,5 месяцев посту-
пила в отделение грудного возраста по направлению педиатра цент-
ральной районной больницы с жалобами на периодическое беспокой-
ство, потливость, «кряхтенье», подтягивание ножек к животу.

Со слов матери девочка больна с месячного возраста, когда впер-
вые появились приступы беспокойства с подтягиванием ножек к жи-
воту, потливостью. Участковый педиатр расценивал симптоматику как
проявление дисбактериоза кишечника и назначил исследование кала
на посев. Выявлено незначительное повышение роста золотистого
стафилококка. Назначено лечение. В возрасте 3 месяцев приступы
участились на фоне нормализации кишечного биоценоза. Диагности-
рована правосторонняя паховая грыжа и проведено оперативное ле-
чение в центральной районной больнице по месту жительства. При-
ступы сохранялись, и мать настояла на госпитализации в областную
детскую больницу.

Из анамнеза жизни известно, что девочка от молодых, здоровых
родителей, занимающихся частным бизнесом. Беременность пятая,
роды вторые. Первая беременность закончилась срочными родами
10 лет назад, мальчик здоров, хорошо успевает в школе. Вторая, тре-
тья и четвертая беременности закончились медицинскими абортами
в 10—12 недель без осложнений. Роды в 38 недель, масса ребенка
при рождении 3 700 г, длина тела 50 см, окружность головы 34 см,
груди 35 см. Все показатели физического развития в границах сред-
них значений. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Ранняя адаптация
без осложнений. Выписана из роддома на 4-е сутки. Период новорож-
денное™ протекал физиологически. До 4 месяцев находилась на
грудном вскармливании по требованию. Профилактические привив-
ки по возрасту.

При клиническом осмотре: девочка правильного телосложения,
удовлетворительного питания. В возрасте 6,5 месяцев масса 8 200 г,
длина тела 70 см, окружность головы 42 см, груди 45 см. Эмоциональ-
ные реакции хорошие, коммуникабельна. Произносит короткие лепет-
ные звуки. Мышечный тонус удовлетворительный, угасание рефлек-
сов новорожденных, асимметричный шейно-тонический рефлекс от-
сутствует. Сидит самостоятельно, интересуется игрушками, захваты-
вает игрушку с любой стороны. Надежный тип детско-материнской
привязанности при проведении теста «незнакомая ситуация». Дыха-
ние в легких пуэрильное, проводится во все отделы, сердечные тоны
ясные, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.
Печень пальпируется у края реберной дуги. Стул регулярный, моче-
испускание свободное. Выражена гиперемия вульвы.

При параклиническом обследовании в общих анализах крови и
мочи патологических изменений не найдено, биохимические иссле-
дования крови без патологии. На ЭКГ и НСГ патологии не выявлено.
На ЭЭГ на фоне соответствующей возрасту биоритмики зарегистри-
рована пароксизмальная активность, свидетельствующая о снижении
порога судорожной готовности и заинтересованности глубоких струк-
тур мозга; убедительной патологической активности не зарегистри-
ровано.

Осмотрена окулистом — офтальмологической патологии не выяв-
лено. Осмотрена эпилептологом — пароксизмальная активность по
типу двигательных стереотипий. Осмотрена гинекологом — вульво-
вагинит (клинически), мазок в пределах возрастной нормы.

Дополнительно к анамнезу. Со слов матери после выписки из ро-
дильного дома при первом визите участковой медицинской сестрой
было рекомендовано убирать родовую смазку на слизистых между ма-
лыми и большими половыми губами после каждого мочеиспускания,
вытирая ватным тампоном, смоченным вазелиновым маслом. Мать с
первых дней жизни девочки после мочеиспускания регулярно и тща-
тельно протирала область преддверия влагалища, считая процедуру
необходимым гигиеническим мероприятием. При беседе с матерью
выяснено, что в течение последних недель девочка самостоятельно
индуцирует приступы, поворачиваясь со спины на живот. В это вре-
мя появляется экстензорное напряжение и приведение бедер, экстен-
зорное вытягивание рук вперед, сжимание в кулачки пеленки, покрас-
нение кожи, появление потоотделения на лице, груди, отрешенный
взгляд, учащенное дыхание и кряхтенье. Ребенок успокаивается пос-
ле того, как мать берет ее на руки и прижимает к своей груди.

Комментарий психиатра', данная симптоматика появилась у ребен-
ка в возрасте одного месяца после того, как мать тщательно до 10 раз
в день обрабатывала после каждого мочеиспускания и акта дефека-
ции область наружных половых органов. С учетом объективного ос-
мотра, данных ЭЭГ у ребенка пароксизмальные состояния (онанис-
тические спазмы).

Комментарий психолога: девочка эмоциональная, доброжелатель-
ная, установлены сильные симбиотические отношения диады «мать —
дитя». Психическое развитие в пределах возрастной нормы. Во вре-
мя консультирования мать положила дочь на бок, после чего девочка
перевернулась на животик, сначала напряглась всем телом, захватив
пеленку кулачками, а затем расслабилась. Покраснение лица, преры-
вистость дыхания, издаваемые звуки были аналогичны состоянию
оргазма. Вероятно мать во время протирания ватным тампоном по-
ловых органов девочки вызывала стимулирование эрогенной зоны,
что и провоцировало подобную реакцию у ребенка на фоне пароксиз-
мального состояния и дисфункции мозга. На данный момент ребенок
самостоятельно вызывает оргазмическое состояние.

Заключение педиатра: ребенок выписан с диагнозом «пароксиз-
мальные состояния (онанистические спазмы)».

Рекомендовано: при совершении гигиенических процедур исклю-
чить раздражение эрогенных зон; переключать внимание ребенка на
игры и игрушки в соответствии с возрастными особенностями; при
появлении «приступов» отвлечь внимание ребенка, прижать к груди,
включить вербальное общение; рекомендованы водные процедуры с
плаванием; курсы депакина и пантогама в возрастных дозировках на
2 месяца; наблюдение у детского психиатра и психолога.

14.3. Раннее вмешательство

Перед специалистами, которые работают с маленькими деть-
ми, стоят сложные задачи. С одной стороны, важно как можно
раньше выявить проблемы ребенка, начать направленную кор-
рекционно-развивающую работу, тогда в более позднем возрасте
у ребенка не будет проблем с обучением, поведением, социализа-
цией, или же они будут значительно слабее. С другой стороны,
ранний возраст непосредственно ценен: ребенок за это время про-
ходит путь познания окружающего мира и себя, реализует свои
возможности; взрослые же, общаясь с ребенком, помогая ему про-
двигаться по жизненному пути, получают удовольствие от взаи-
модействия, совместных игр с ребенком. Очень важно, чтобы роди-
тели были готовы получать радость от общения с детьми, умели
выстраивать жизнь свою и своего ребенка так, чтобы она не пре-
вращалась в постоянное преодоление трудностей и преград.
В нашей стране до сих пор не сложилась надежная государствен-
ная система мониторинга состояния малышей, раннего выявле-
ния проблем и помощи семьям, воспитывающим детей с трудно-
стями развития.

Первые шаги в создании такой системы уже сделаны. С 1990-х гг.
в этом направлении активно работают Санкт-Петербургский ин-
ститут раннего вмешательства и «Центр ранней диагностики и
специальной помощи детям с отклонениями в развитии» Мини-
стерства образования России (Москва). Соответствующие пози-
ции включают в состав федеральных и региональных программ,
действует городская программа «Абилитация младенцев» в Санкт-
Петербурге [Битова А.Л. и др., 2004].

Программы раннего вмешательства направлены на помощь
детям первых трех лет жизни с отставанием или угрозой отстава-
ния в психическом развитии. Основная цель — помочь живущим
в семье детям с нарушениями психического и речевого развития,
которых из-за тяжести их состояния не принимают в детские уч-
реждения.

По международной классификации в раннем вмешательстве
нуждаются следующие группы детей: дети с нарушением интел-
лекта, зрения и слуха, движений; с коммуникационными и язы-
ковыми проблемами, аутизмом, нарушением поведения, а также
дети групп биологического и социального риска: недоношенные
и с малой массой тела, после внутриутробных инфекций или тя-
желых родовых травм, а также дети, родители которых не могут
обеспечить им необходимых условий развития: дети матерей-под-
ростков, дети психически больных родителей, дети, подвергаю-
щиеся насилию в семье [Баранова Н.Ю., 1999].

Основные принципы работы с детьми раннего возраста лежат
в русле общей концепции помощи детям с нарушениями разви-
тия. При этом существует специфика, которая определяется воз-
растом, необходимостью постоянного ухода за ребенком и обя-
зательным постоянным присутствием взрослого. Наиболее важ-
ное заключается в отношении общества и близких взрослых к
ребенку, в изменениях, происходящих в семье во время бере-
менности матери и после рождения ребенка (особенно если это
первый ребенок).

В подавляющем большинстве случаев семья не готова к таким
изменениям, родители, как правило, не обладают достаточным
объемом знаний и умений, необходимым для спокойного и по-
степенного эффективного развития ребенка [Битова А.Л. и др.,
2004].
Программа раннего вмешательства должна обеспечивать:

•	выявление детей раннего возраста с отставанием в коммуни-
кативном, двигательном, когнитивном и социально-эмоциональ-
ном развитии, с подозрением на нарушение слуха и зрения, а также
детей групп социального и биологического риска возникновения
перечисленных нарушений;

•	проведение междисциплинарного анализа причин отстава-
ния в целях формирования индивидуальных программ помощи;

•	оказание комплексной помощи выявленным детям и их се-
мьям согласно разработанным индивидуальным программам;

•	обеспечение работы в тесном контакте с лечебно-профилак-
тическими учреждениями;

•	обеспечение преемственности между службами раннего вме-
шательства и детскими дошкольными учреждениями при дости-
жении детьми трех лет;

•	консультирование родителей по проблемам раннего вмеша-
тельства [Баранова Н.Ю., 1999].

Традиционно в нашей стране помощь детям раннего возраста
оказывают специалисты-медики, однако маленьким детям, име-
ющим нарушения развития, необходима не только медицинская
помощь, но и помощь в освоении мира. И такая помощь должна
оказываться как можно раньше. Основополагающий принцип ран-
ней помощи заключается в том, что акцент в этой области должен
быть смещен с медицинского наблюдения на психолого-педаго-
гическое сопровождение. Первый помощник семьи — педагог или
психолог. Начало взаимодействия с семьей может быть отнесено
на время до рождения ребенка. При необходимости с будущими
родителями занимается семейный психолог, который помогает
выстроить отношения между взрослыми в изменившихся услови-
ях, распределить обязанности, роли, ответственность.

Наиболее эффективна помощь семье, если с ней работает меж-
дисциплинарная команда специалистов, которая включает про-
фессионалов разных профилей: психологов, педагогов, дефекто-
логов, невропатологов, педиатров, психиатров, специалистов по
лечебной физкультуре и массажу, ритмике, арттерапии, музыкаль-
ной терапии, игровой терапии и др. Междисциплинарная коман-
да специалистов обсуждает проблемы, вырабатывает единую кор-
рекционно-развивающую программу и программу сопровождения
семьи. В команде всегда есть специалист, ответственный за дан-
ную семью и ребенка. Командный подход имеет ряд преимуществ:

•	уменьшается риск того, что какая-либо проблема в развитии
ребенка будет упущена;

•	уменьшается риск гипердиагностики;

•	у родителей отпадает необходимость постоянно общаться с
изолированными друг от друга врачами, педагогами, дефектоло-
гами и другими специалистами, прислушиваться к рекомендаци-
ям каждого из них и соотносить друг с другом.

Одна из важных задач специалиста, работающего с семьей, —
понять ее возможности, изучить особенности и использовать их в
организации жизни семьи. Прежде всего следует научить взрос-
лого играть с ребенком, все время находиться в ситуации такой
игры, являясь ее внутренним участником. Встречаясь с семьей
через определенные промежутки времени, специалист ставит пе-
ред собой задачу нового этапа: чем ребенку нужно овладеть, что
освоить, какие цепочки операций или действий научиться выст-
раивать. Взрослый не вооружается нормативными знаниями, а
живет вместе с ребенком, учится чувствовать, какие следующие
сюжеты и навыки можно осваивать, общаясь с ребенком, каким
языком описывать его состояние; взрослому нетрудно заметить
любые сбои, слабые звенья, нарушения.

Отметим несколько факторов, от внимания к которым суще-
ственно зависит результат помощи ребенку в целом:

•	ребенок должен жить в семье; только воспитание в семье дает
ему возможность максимально развить свои способности. Воспи-
тание вне семьи неизбежно ограничивает развитие ребенка и ухуд-
шает его состояние. Необходимо сделать все возможное, чтобы
ребенок воспитывался в семье либо в среде, максимально при-
ближенной к семейной;

•	ребенок с нарушенным развитием нуждается в согласованных
действиях родителей и специалистов. Для «особого» ребенка наи-
более высоких результатов развития и адаптации удается достичь
при сочетании семейного воспитания и помощи специалистов;

•	работа в «команде» значительно эффективнее работы отдель-
ного изолированного специалиста;

•	для успешной помощи ребенку необходимы понимание его
проблем и уважение его человеческого достоинства. Специалист
даже высокой квалификации без должного отношения к ребенку
нанесет вред его личностному развитию;

•	«особый» ребенок в первую очередь нуждается в занятиях,
а не в лечении. Регулярные психолого-педагогические занятия су-
щественно эффективнее эпизодических консультаций и лекар-
ственной помощи. Врачебное наблюдение играет сопровождаю-
щую роль в комплексной работе с ребенком;

•	все дети должны учиться; необучаемых детей не бывает. Об-
разование является наиболее адекватной формой социализации
ребенка. Чем тяжелее состояние ребенка, тем больше он нуждает-
ся в обучении. Правильно организованная образовательная среда
оказывает на ребенка сильное терапевтическое воздействие. Важ-
ное свойство такой среды — побуждение к усилию; излишний
комфорт препятствует развитию;
•	интеграция — базовый подход к организации образователь-
ного пространства. Дети с разными возможностями, нарушения-
ми развития и без них должны жить и взаимодействовать в еди-
ном социуме. Такой подход позволяет каждому ребенку макси-
мально раздвинуть границы мира, в котором он может реализо-
вать свой интеллектуальный и социальный потенциал. Ступенча-
тость и вариативность образования — важная составляющая ин-
теграционного подхода [Битова А. Л. и др., 2004].

При подобном подходе возникает надежда, что связанные с
нарушением отношений и первичного социального окружения
негативные тенденции в развитии младенца могут быть изменены
в более благоприятную для родителей и ребенка сторону [Муха-
медрахимов Р.Ж., 2003].

В настоящее время широко развивается сеть психолого-меди-
ко-педагогического консультирования детей. Правильно органи-
зованная ранняя коррекция исключает вторичные отклонения в
развитии, позволяет включать детей в интегрированное обучение
в более раннем возрасте. В результате коррекции до 20 % детей к
18 месяцам достигают показателей нормы, а у 90 % детей отмеча-
ется стойкий положительный эффект [Волосовец Т. В., 2003].

Контрольные вопросы

1.	Перечислите основные навыки консультирования кормящих мате-
рей.

2.	Перечислите способы формирования уверенности в себе кормя-
щих матерей.

3.	В чем заключаются особенности социально-психологической под-
держки матерей, имеющих детей с проблемами здоровья?

4.	Опишите модели взаимодействия взрослых с детьми, имеющими
проблемы в состоянии здоровья.

5.	Перечислите виды помощи родителям и детям при работе с дет-
скими страхами.
Глава 15

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

РАННЕГО ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

15.1. Новые подходы к изучению психических
заболеваний

Микропсихиатрия — психиатрия раннего детского возраста
(от 0 до 3 лет) — начала развиваться как отдельная область меди-
цины только в 1970-е гг., но интерес к вопросам психопатологии
раннего детства был всегда. Упоминания о работах психиатров,
посвященных проблемам раннего детского возраста, встречаются
уже в XVIII и XIX вв. Интересные наблюдения описывал Эски-
роль: дети, в первые годы отличающиеся «развитым воображени-
ем, недюжинными способностями, жизнерадостностью, иногда
неожиданно быстро изнашиваются, интеллектуально истощаются,
не оправдывают ранее возложенных на них надежд» [Ушаков Г. К.,
1973]. С. С. Корсаков в начале XX в. обратил внимание на состоя-
ния «преходящего слабоумия» у детей 2 — 4 лет. Его ученик
А. Н. Бернштейн в 1912 г. указал на такие случаи, когда «больные
рождаются на свет с готовой болезнью». Он высказал предполо-
жение, что «раннее начало болезни может вызвать картину идио-
тизма прирожденного, а не приобретенного». Э.Гомбургер (1928)
в своих исследованиях обратил внимание на особенности симп-
томов манифестного периода детских психозов: апатию, плакси-
вость, недовольство, ослабление или утрату эмоционального от-
клика. Ребенок постепенно теряет естественность, непринужден-
ность; возникают капризность, дерзость. Вскоре наступает дис-
социация психической деятельности: гиперкинезы, расстройства
мышления, обманы восприятия. Дополняют картину снижение
интересов, естественной живости и своеобразие симпатий.
Т. И. Юдин (1931) высказал предположение, что шизофрения у
детей встречается чаще, чем об этом принято думать. Течение ее
далеко не всегда катастрофическое и нередко бывает относитель-
но благоприятным, что обусловлено положительным влиянием
продолжающегося развития ребенка. Известные психиатры Г. Е. Су-
харева, Т.П.Симпсон, М.О.Гуревич, Н.И.Озерецкий, Г.К.Уша-
ков, В. Ш. Вроно, В. Н. Мамцева, В. В. Ковалев, В. Н. Башина и дру-
гие изучали психологию и психиатрию раннего детства. Т. П. Сим-
псон еще в 1929 г. обозначила область медицины младенчества и
раннего детства как «микропсихиатрию». Последние десятилетия
ознаменованы большим интересом к вопросам перинатальной
медицины, психологии и психиатрии. Особый вклад в развитие
перинатальной психиатрии внесли Г. В. Козловская, А. В. Горюнова,
Н. В. Римашевская, М. А. Калинина, М. Е. Проселкова, Н. И. Голу-
бева, Г. В.Скобло и др. Микропсихиатрия — уникальная в своем
роде область медицины, изучающая психологию и психиатрию
детей раннего возраста через призму диадических отношений —
«беременная —плод», «мать—дитя», «мать—дитя —отец». В дан-
ной главе мы остановимся на психопатологических синдромах,
аналоги которых встречаются в любом возрасте. Ряд особеннос-
тей психопатологии раннего детского возраста делает эту область
медицины уникальной.

Научный и практический опыт изучения психических заболева-
ний, накопленный в течение многих десятилетий, требует переос-
мысления и новых методологических подходов. Синергетическая
парадигма является одной из многообещающих в раскрытии сути
течения психических болезней. Синергетика — междисциплинар-
ная наука о развитии и самоорганизации, о становлении феномена
и его механизмах. Основными принципами синергетики являются:
нелинейность, неустойчивость, незамкнутость, динамическая иерар-
хичность, наблюдаемость. Методология синергетики основана на
интегративном подходе к изучению термодинамически открытых и
неравновесных диссипативных структур. Диссипативные структу-
ры — дискретные самоорганизующиеся системы, возникающие в
результате рассеивания энергии и сами рассеивающие энергию (от
англ. сИ$$1раНоп — диссипация, рассеивание, потеря, исчезнове-
ние). Человеческий организм является типичным примером дис-
сипативной структуры. При эволюции диссипативных структур,
отличающейся спиралеобразным развитием в многомерном про-
странстве, в силу нелинейности этих структур появляется много-
вариантность дальнейших траекторий развития системы (течение
болезни, траектория судьбы). Выбор системой пути, по которому
она будет развиваться, предопределяется сверхслабыми воздей-
ствиями, в том числе спонтанными флуктуациями в самой дисси-
пативной системе, т.е. случайностями вблизи точек бифуркации
[Чернавский Д.С., 2001; Трубецков Д.И., 2004]. Синергетическое
моделирование доказывает, что в точках неустойчивости, даже если
их несколько (полифуркация), количество реальных сценариев все-
гда ограничено. Если система начала изменяться в направлении
новой траектории, это изменение необратимо, при этом все после-
дующие события подчиняются избранному сценарию и перейти к
другому, более благоприятному, невозможно [Назаретян А.П., 2004].

Диссипативные системы образуются и присутствуют и в соци-
уме, и в биосфере, и в психике, и в геокосмических системах.
Природные, экономические и популяционные катаклизмы также
развиваются по этим механизмам. Организм человека является
совокупностью динамически сменяющих друг друга диссипатив-
ных систем, определяющих состояние его здоровья, в первую оче-
редь психического. Взгляд на течение психических болезней с
позиций синергетической парадигмы предложен П. И. Сидоровым
(2005).

Интегративность синергетического подхода можно обобщенно
представить тремя основными плоскостями — векторами био-
психосоциальной модели онтогенеза (рис. 15.1). Биогенез (сома-
тогенез) — развитие систем и функций организма. На стыке с
социогенезом и психогенезом — стиль и качество жизни, с одной
стороны, и нейропсихологические и нейрохимические процессы —
с другой. Психогенез — развитие психических функций. На сты-
ке с социогенезом и биогенезом — поведенческие процессы. Со-
циогенез — развитие социальных ролей и отношений. Векторная
модель предполагает мультидисциплинарный и интегративный
подход к комплексным и сложным причинно-следственным от-
ношениям.

«Поперечная» графическая разверстка модели (рис. 15.2) поз-
воляет увидеть варианты глубины взаимопроникновения основ-
ных плоскостей онтогенеза с выделением переходных зон и цен-
тральной зоны, смысловым содержанием которой является струк-
турирующий экологию судьбы принцип активности и духовности
субъекта, аккумулирующий нравственно-ценностный и волевой
потенциал личности. В динамике онтогенеза ресурсная амплиту-

Социогеназ — онтогенетическое развитие
социальных ролей и отношений

Поведенческие процессы (адаптивное, девиантное,
асоциальное, зависимое поведение и др.)

Психогенез — онтогенетическое развитие психических функций:
когнитивных (мышление, память, восприятие, внимание),
эмоциональных, мотивационных, интеракциональных

Нейропсихологические и нейрохимические,
нейроэндокринологические и нейроиммунологические
процессы

Биогенез — онтогенетическое развитие систем и функций
организма (соматических — соматогенез)

Стиль и качество жизни

Рис. 15.1. Биопсихосоциальная модель онтогенеза
Социогенез'

Психогенез

Зрелость

Угасание

Молодость

Рис. 15.2. Возрастная динамика биопсихосоциальной ассимиляции

да и ритмика основных составляющих снижаются, и к этапу уга-
сания ведущим субъектом жизни остается, образно говоря, дух,
последним покидающий тело [Сидоров П.И., 2005].

Л. Гласс и М.Мэки описали категорию динамических болез-
ней. Психические заболевания представляют собой модели пове-
дения диссипативных структур в условиях действия на них фак-
торов окружающей среды наряду с меняющимися эндогенными и
стабильными наследственными факторами.

Перечислим главные признаки динамических заболеваний.

1.	Появление регулярных колебаний большой амплитуды, пре-
вышающей амплитуду колебаний в нормальной физиологической
системе. Примером из области микропсихиатрии может стать не-
стабильность вегетативных функций, нарушение вазомоторики и
регуляции внутренних органов. Смена настроения у пациента с
аффективной патологией или эмоциональная лабильность у ре-
бенка с церебрастеническим синдромом — аналоги из психиат-
рической практики.

2.	Появление в уже имеющейся периодичности признака но-
вой подпериодичности. Иллюстрацией этому служит известный в
микропсихиатрии феномен переслаивания (одновременное сосу-
ществование своевременно сформированных психических функ-
ций, а также задержанных и опережающих проявлений в одной и
той же отдельной функции, свойственных как более раннему, так
и более позднему возрасту: сосуществование гуления, лепета, слого-
вой речи и первых слов у 9 — 10-месячных детей).

3.	Появление апериодической динамики. В микропсихиатрии —
дисгармония психофизического развития в форме парциального
изменения темпов созревания и нередко несоответствия биологи-
ческого возраста фактическому как отдельных функциональных
систем, так и организма в целом (чаще в виде ретардации, реже
акселерации), или какие-либо нарушения в системе «сон —бодр-
ствование».
Динамические заболевания носят, как правило, наследствен-
ный характер. Это труднопрогнозируемые и одновременно труд-
ноизлечимые и неизлечимые заболевания.

Таким образом, для первых проявлений симптомов психичес-
ких заболеваний в раннем возрасте характерны все признаки ди-
намической болезни, описанные в рамках синергетической пара-
дигмы.

Для понимания прогредиентности психических заболеваний
необходимо остановиться на одном из совершенно новых поня-
тий в медицине — фрактале (слово «фрактал» образовано от лат.
«ГгасШз» и в переводе означает «состоящий из фрагментов»). Точ-
ного определения термина не существует, но принципом его явля-
ется «квантование во всем — в механике, передаче энергии, твор-
честве, психике, языке» [Чернобровкина Т.В., Кершенгольц Б.М.,
2005]. Фрактальная динамика — это переходы квантовой систе-
мы из одного возможного состояния в другое.

Обобщенно и достаточно условно можно охарактеризовать ди-
намику психических заболеваний с позиций синергетической кон-
цепции (рис. 15.3). Фрактальная динамика психического заболе-
вания нелинейна, траектория ее включает следующие фракталы:
предиспозиция, латентный, инициальный, развернутой клиничес-
кой картины, хронизации и исхода.

Существует большое многообразие сценариев и траекторий
прохождения системой совокупности точек бифуркации — это
зависит от случайностей вблизи точек бифуркации, как поведет
себя заболевание — в сторону выздоровления или усугубления
клинических симптомов, по пути компенсации или декомпенса-
ции — зависит от случайных синхронизирующих (регулирующих,
гармонизирующих) или десинхронизирующих воздействий. Тра-
ектория прогредиентности развития психического заболевания в
сторону ремиссии может измениться в точках бифуркации при
гармонизации семейных отношений. Гармонизирующими явля-
ются деликатное отношение к особому ребенку, понимание его
личностных трудностей и недопустимость гиперстимулирования,
поддержание эмоционального комфорта и постоянства среды,
развитие интеллектуальных интересов, профилактика стрессов,
медикаментозные и психотерапевтические мероприятия. Гармо-
низирующими становятся и ресурсные возможности самого орга-
низма: адаптационные, компенсаторные, психологическая защи-
та, спонтанные ремиссии, процессы хронизации.

Варианты семейных дизонтогений также многообразны. Описа-
ны семейные отношения в ишзогенной семье, сочетающие эмоцио-
нальную холодность и гиперпротекцию. В психосоматогенной се-
мье преобладает тревожная и опекающая мать, фиксированная на
вопросах здоровья, распространены ипохондрические расстрой-
Рис. 15.3. Фрактальная динамика психических расстройств (• — точки бифуркации)

Рис. 15.4. Фрактальная динамика невротических расстройств (• — точки бифуркации)
ства у родителей и коморбидные психосоматические заболевания
в роду. В аффектогенной семье — нестабильные отношения, вы-
сокий уровень эмоциональной экспрессии, аффективные расстрой-
ства у родителей. Аддиктогенная семья отличается отсутствием
семейных традиций и ценностей и аддикциями у родителей, вос-
питанием по типу эмоционального отвержения, которое приво-
дит к эмоциональному дефициту.

Представим себе фрактальную динамику невротических и со-
матоформных расстройств (рис. 15.4).

Границы фрактала предиспозиции обозначены перинаталь-
ным периодом и начинаются задолго до рождения ребенка, воз-
можно, до зачатия, когда формируются качественно новые внут-
рисемейные отношения, преобразующиеся потом в детско-роди-
тельские. Точкой бифуркации (полифуркации) является момент
рождения младенца. Именно с этого времени определяется новая
траектория развития и для него, и для семьи. Эта траектория за-
висит преимущественно от биологического развития ребенка (ге-
нетические факторы, здоровье плода и новорожденного, компен-
саторные возможности центральной нервной системы, своевре-
менное и адекватное оказание медицинской помощи и др.) и не-
врозогенности семьи в целом, что лежит в основе семейного ди-
зонтогенеза. Неврозогенная семья (семья, воспитывающая ребенка,
страдающего эмоциональным расстройством) охарактеризована
А. И. Захаровым (1988) следующим образом: ориентация родите-
лей на профессиональную деятельность, гиперсоциализирован-
ность родителей, недостаточная роль отца в семье, высокий уро-
вень нервно-психического напряжения у матери, хроническая ус-
талость, чувство неудовлетворенности, семейные конфликты. Се-
мья с дисгармоничными семейными отношениями более других
предполагает развитие психовегетативного диатеза (невропатии).
В отечественной медицине существует понятие «психического
диатеза» (предболезнь) — предрасположение к психической па-
тологии.

В латентном фрактале, для которого характерны проявле-
ния психовегетативного диатеза, все еще доминирующим являет-
ся биогенез. По В. В. Ковалеву (1979), центральное место в струк-
туре психовегетативного диатеза занимают резко повышенная воз-
будимость и выраженная неустойчивость вегетативных функций,
которые сочетаются с общей гиперестезией, повышенной психо-
моторной и аффективной возбудимостью и быстрой истощаемое -
тью, а также с более или менее выраженными чертами тормози-
мости в поведении (в виде боязливости, пугливости, страха перед
всем новым). В грудном и раннем детском возрасте в симптома-
тике невропатии на первый план выступают разнообразные сома-
товегетативные расстройства и нарушения сна. Среди соматове-
гетативных расстройств преобладают нарушения функции орга-
нов пищеварения: частые срыгивания, рвота, запоры, нередко
сменяющиеся поносами. Кроме того, характерны нарушения ап-
петита в виде его снижения и особой избирательности, расстрой-
ства питания. Отмечают и другие вегетативные нарушения — суб-
фебрилитет, не связанный с соматическими заболеваниями, вазо-
моторные расстройства (бледность и мраморность кожи, цианоз
носогубного треугольника, неустойчивость пульса, дыхательная
аритмия, так называемое беспокойство зрачков и др.).

Нарушения сна проявляются чаще всего в виде недостаточной
его глубины и извращения «формулы» (сонливость днем и частые
пробуждения и беспокойство в ночное время). Постоянным симп-
томом является повышенная чувствительность к различным эк-
стеро-, проприо- и интероцептивным раздражителям в виде по-
явления или усиления двигательного беспокойства, аффективно-
го возбуждения, плаксивости под влиянием обычных тактильных,
слуховых и зрительных раздражителей, изменений положения тела,
небольшого изменения состава получаемой пищи и др. Отмечают
также резкую реакцию на «чувство дискомфорта», связанного с
голодом, жаждой, мокрыми пеленками, изменением температуры
и влажности воздуха в помещении и др. Наряду с нарушенной
вегетативной регуляцией и общей гиперестезией имеет место па-
тология некоторых инстинктивных проявлений, прежде всего бо-
лезненно повышенный инстинкт самосохранения. Выражением
этого можно считать боязнь и плохую переносимость всего ново-
го. Последняя проявляется в усилении соматовегетативных рас-
стройств, отказах от еды, падении массы тела, усилении каприз-
ности и плаксивости при любой перемене обстановки, а также
при изменении режима, условий ухода, помещении в детское уч-
реждение. Болезненно повышенный инстинкт самосохранения
ведет у детей к боязни незнакомых людей, новых игрушек. Часто
встречается повышенная склонность к аллергическим реакциям,
инфекционным и простудным заболеваниям. Социально-средо-
вые факторы являются нагрузкой на нервную систему ребенка.
Раннее воспитание детей (с рождения до трехлетнего возраста)
формирует основу личности ребенка, обеспечивает его доверие
(недоверие) и открытость (закрытость) внешнему миру, форми-
рует готовность преодолевать трудности и преграды на дальней-
ших траекториях развития, дает возможность развиваться и адап-
тироваться к новому более сложному уровню. Выделяют две зада-
чи воспитания:

1)	дать возможность компенсаторным механизмам и внутрен-
ним резервам, заложенным еще до рождения, себя проявить;

2)	сформировать возрастные социальные качества и навыки.
Точками бифуркации, несомненно, являются кризисы возраста
одного года и трех лет жизни. На языке синергетики кризис лю-
бой системы определяется фазой опасного снижения устойчиво-
сти, когда в силу изменившихся внешних или внутренних усло-
вий сформированные ранее жизненные стереотипы способны при-
вести систему к саморазрушению [Назаретян А.П., 2004]. Сцена-
рий выхода из кризиса может привести и к качественно новым,
происходящим на более высоком уровне, изменениям. При ус-
пешном преодолении кризиса онтогенетическое развитие систем
организма (биогенез), психических функций (психогенез), соци-
альных ролей и отношений (социогенез) не приводит к возник-
новению функциональных нервно-психических расстройств у ре-
бенка. И наоборот, нарушения в любом из этих эволюционных
векторов формируют неврозогенную почву для разнообразных
форм невротических расстройств в дальнейшем.

Психовегетативный диатез предрасполагает к невротическим
и психосоматическим расстройствам. Он может развиваться по
различным траекториям и быть лишь этапом развития ребенка на
фоне близких, доверительных отношений, принятия и любви —
самые важные синхронизирующие воздействия, гармонизирую-
щие развитие. Десинхронизирующие воздействия извне, снижен-
ные ресурсные возможности организма ведут к прогредиентнос-
ти процесса и прохождению диссипативной системы через фрак-
талы невротических расстройств функционального уровня, не-
врозов, невротического развития, вплоть до психопатий с деза-
даптацией.

Инициальный фрактал развития невротических расстройств
характеризуется усилением влияния социогенеза. В современном
мире дети, начиная с дошкольного возраста, несут колоссальную
нагрузку, связанную с требованиями социума к их интеллектуаль-
ному развитию, обучению, социальной активности и «занятости».
Изменение траектории развития нередко связано с посещением
дошкольного образовательного учреждения, где чаще всего слу-
чайным образом определяется новое для ребенка социальное ок-
ружение с чрезвычайно разными сверстниками и новыми значи-
мыми лицами для всей семьи — педагогами, от профессионализ-
ма которых в существенной мере зависит качество подготовки к
поступлению в школу. Седьмой год жизни в настоящее время
правомерно выделяют как критический не только для ребенка, но
и для истории развития всей семьи. Именно в этот период ярко
проявляются родительские установки, высокий уровень семейных
притязаний, нередко без учета способностей и интересов ребен-
ка. Этот кризис характеризуется эмоциональным напряжением и
высоким уровнем тревожности семьи.

С воспитанием дошкольника неврозогенность семьи, лежащей
в основе первого фрактала, может нарастать. В таком случае раз-
витие невротических реакций у детей в следующих возрастных
периодах практически полностью предопределено. Изменить сце-
нарий развития в подавляющем большинстве случаев может лишь
своевременно оказанная полипрофессиональная помощь специа-
листов. Синергетический подход не исключает и роли случайных
событий и факторов в жизни семьи и смену неврозогенной траек-
тории. Вероятность этого все же невелика и требует от семьи вы-
соких компенсаторных возможностей.

Фрактал развернутой клинической картины неврозов у де-
тей чаще всего совпадает со школьным периодом. Синергия школь-
ного воспитания заключается в направленности процесса разви-
тия личности школьника в зависимости от внешних условий, сре-
ды жизнедеятельности, в которую ребенок включен чаще в силу
необходимости, его стремления понять и выразить себя как лич-
ность в непрерывно меняющихся условиях [Новикова Л.И., Со-
коловский М. В., 2003]. Воспитание школьника в семье и в школе
не может быть изолированным и призвано дополнять друг друга.
На практике консультирования и терапии детей с невротически-
ми расстройствами мы часто видим не только несогласованность
двух воспитательных систем, но иногда и противоречия. Часто
линейность, жесткость отдельных индивидуальных систем (семей-
ных или школьных) не дает свободы выбора траектории личност-
ного развития ребенка или подростка, и им приходится находить
эту «свободу» в уходе от решения проблем с помощью заболева-
ния, делая условно выгодной болезненную симптоматику, что мы
и наблюдаем при разных формах неврозов. Изучение детских
потребностей в общении со взрослыми, прежде всего родителя-
ми, позволило нам выделить из множества факторов позитивно-
го гуманистического отношения к ребенку триаду наиболее зна-
чимых: понимание взрослыми детских проблем, проявление ин-
тереса к ребенку и его жизнедеятельности, уважение личности
ребенка. Нарушения этой триады часто и приводят к неврозу —
расстройству системы отношений (к себе, окружающим, миру в
целом).

Дальнейшая траектория развития невротических расстройств у
взрослых, имея нелинейный характер, может продолжаться в фрак-
тале хронизации, определяющем формы и типы течения заболе-
вания, и фрактала исхода, где формируются уже стойкие лично-
стные и соматоформные расстройства и нарастает социальная де-
задаптация.

Формирование пограничного психического расстройства у ре-
бенка зависит от наличия конкретных «психотравмирующих» сце-
нариев (смена школы, переезд в другой район города, смерть
близкого человека, несчастный случай, рождение младшего ре-
бенка в семье и др.), би- или полифуркации в определенной
172
фазе развития (когда низка устойчивость систем организма),
а также от случайных воздействий, определяющих в целом раз-
витие патологии. Чем старше ребенок, тем больше случайностей
оказывается рядом с точками бифуркации. Кроме того, будущие
события в синергетической модели невроза и новые сценарии
ложатся на определенную подготовленную заранее почву — не-
врозогенную основу, включающую, на наш взгляд, следующую
триаду: личностные особенности ребенка, личностные негатив-
ные качества взрослых, факторы их негармоничного взаимодей-
ствия. Вероятно, разновидности этой триады и формируют три
формы невроза в детском возрасте, которым свойственны опре-
деленные стили воспитания и патологизирующие родительские
установки.

В современном мире существуют семейная, дошкольная и
школьная системы воспитания детей и подростков. Соблюдение
принципов синергетики позволяет описать эти системы как са-
моорганизующиеся и саморазвивающиеся. Факторы воспитания
(элементы системы) мы оцениваем, условно приняв точку зрения
ребенка любого возраста. Так, триада «опека (забота, помощь),
удовлетворение духовных потребностей (внимание, любовь), удов-
летворение материальных потребностей (обеспечение едой, сла-
достями, школьными принадлежностями, одеждой)» является по-
зитивной. Триада «требования (то, что должен делать ребенок в
соответствии с возрастом как равноправный член семьи), запреты
(то, что запрещено делать), санкции (наказания, если ребенок
нарушает первые два фактора)» [Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.,
1999; Сидоров П.И, Бочарова Е.А., Соловьев А.Г., 2005], с точки
зрения ребенка, является негативной. Во многих странах мира все
эти факторы включены в системы воспитания. Образно говоря,
взаимоотношения между ребенком и взрослым выстраиваются в
соответствии с колебанием позитивной и негативной чаш «весов
воспитания» (рис. 15.5). Основной синергетический принцип си-
стемы воспитания — неустойчивое равновесие: в каждую едини-
цу времени под воздействием позитивных и негативных факторов
воспитания равновесие нарушается, и чаши весов находятся в ав-
токолебательном состоянии.

Принципы синергетики дают нам возможность характеризо-
вать весы как многоуровневые системы и выделить признаки и
условия функционального и дисфункционального взаимодействия
ребенка с окружающим миром. Признаки функциональной (гар-
моничной) системы обусловлены такими факторами воспитания,
как последовательность, согласованность, уверенность, авторитет-
ность, гибкость и др.:

•	воздействие множества средовых факторов обеспечивает ав-
токолебательные движения системы;
•	колебательные движения имеют небольшую амплитуду (флук-
туации);

•	немногие средовые факторы способны изменить сценарий и
траекторию развития системы;

•	система способна к саморегуляции, поэтому баланс между
чашами весов (количество и качество позитивных и негативных
факторов воспитания) сохраняется на одном уровне.

Признаки дисфункциональной {негармоничной) системы обус-
ловлены непоследовательностью, несогласованностью, воспита-
тельной неуверенностью, авторитарностью, ригидностью и др.:

•	амплитуда колебательных движений большая;

•	отмечается избыток позитивных или негативных факторов
воспитания;

•	средовые внешние факторы часто способны изменить сцена-
рий траектории развития системы;

•	процесс саморегуляции нарушен: баланс между чашами весов
не наблюдается и чаши принимают неравновесное положение
(например, при избытке позитивных факторов — потворствую-
щая гиперопека, при избытке негативных — доминирующая и
контролирующая опека, жестокое обращение и др.).

С точки зрения синергетики избыток тех или иных факторов,
перегружая чаши весов, делает систему более устойчивой и замед-
ляющей любые колебательные движения, что ведет к саморазру-
шению.

По А. П. Назаретян (2004), крайний вариант устойчивости —
остановка или гибель любой системы (например, маятник в вер-
тикальном положении в состоянии покоя или смерть). Промежу-
точные или более легкие варианты устойчивости системы, веро-
ятно, приводят к возникновению тех или иных расстройств и за-
болеваний. В данном случае, это — психические расстройства и
нарушения психического развития.
Предполагая реальные сценарии психического расстройства у
того или иного индивида уже в перинатальном периоде жизни,
можно изменить данные сценарии на более позитивные. С позиций
синергетической парадигмы становится очевидной гуманистичес-
кая миссия перинатальной психологии и психиатрии, основной
задачей которой является гуманизация среды, окружающей диаду
«мать—дитя» на протяжении антенатального, интранатального и
постнатального периодов (рис. 15.6). Окружающая среда должна
стать той почвой, на которой личность младенца будет произрас-
тать в лучшем для нее направлении при наличии внимания, при-
нятия, эмпатии.

Осознание того, что сверхслабые воздействия определяют тра-
екторию эволюции состояния здоровья в целом и психического, в
частности, нацеливает в первую очередь на гармонизацию семей-
ного дизонтогенеза как отправной точки любого заболевания.
Нормализация семейных отношений синхронизирует систему и
приостанавливает развитие болезни.

Синергетическая концепция невротических расстройств с но-
вой точки зрения раскрывает важную роль сочетания и взаимо-
действия трех основных векторов социо-, психо- и биогенеза (со-
матогенеза) и дает весомое обоснование мультидисциплинарного
направления в психопрофилактике, терапии и коррекции невро-
зов у детей. На основании единой методологии данная концеп-
ция позволяет выделить приоритетные направления превентив-
ной деятельности профессионалов (врачей, психологов, специа-
листов по социальной работе, педагогов) в тесном сотрудничестве
с семьей во всех фракталах развития пограничных нервно-психи-
ческих расстройств на каждом этапе развития ребенка.

Рис. 15.6. Миссия перинатальной психологии и психиатрии в гума-
нистическом тренде ментальной экологии личности
В Международной классификации нарушений психического
здоровья и психического развития у детей раннего детского воз-
раста (П1а§по$йс С1а881йса1юп: 0 — 3, США, 1994)* рассмотрены
расстройства психической регуляции, имеющие много общих черт
с психическими диатезами. Они проявляются в трудностях для
ребенка управлять своим поведением, координировать и контро-
лировать физиологические, сенсорные, моторные процессы, орга-
низовывать внимание и аффективные процессы (поддерживать
состояние покоя или активности, адекватно проявлять положи-
тельные эмоции).

Выделяют четыре типа подобных расстройств, каждый из ко-
торых характеризуется сочетанием характерного рисунка поведе-
ния и определенных сенсорных или сенсомоторных процессов либо
нарушений регуляции психической активности (сочетание того и
другого является обязательным условием для постановки данного
диагноза).

К числу симптомов, в которых могут проявляться подобные
расстройства, относятся, например, аритмичное дыхание, вздра-
гивания, икота, дезорганизация общей моторной координации,
толчкообразный характер движений, нарушение тонкой мотор-
ной координации, расстройства внимания, импульсивное поведе-
ние, расторможенность, ригидность аффекта, ограничение аффек-
тивного реагирования (аффективная уплощенность), нарушения
сна, пищевого поведения, выделительных функций, речевые и
когнитивные недостатки.

1.	Гиперсенситивные дети\

•	пугливые, сверхосторожные, со страхами;

•	негативистичные, непослушные, упрямые.

2.	Гипореактивные и тормозимые дети:

•	избегающие каких-либо социальных контактов, трудно вов-
лекаемые в социальное взаимодействие, пассивные, создающие
впечатление отстающих в развитии или депрессивных, склонные
к стереотипиям, со слабо выраженным исследовательским пове-
дением;

•	погруженные в собственный внутренний мир, мечтатели, оди-
ночки.

3.	Моторно-дезорганизованные, импульсивные дети — рас-
торможенные, иногда агрессивные, с дефицитом чувства опасно-
сти, с «жаждой стимулов».

4.	Смешанный тип — случай, когда трудности ребенка не от-
вечают вышеобозначенным типам, рассматривают новый, или сме-
шанный, тип.

* В России данная классификация используется в интерпретации Г.В.Скоб-
ло, М.А. Белянчиковой (2002) и А. Корнева (1996).
Напомним, что отклонения от нормального развития и разви-
тие с искажением могут быть как преходящими, так и постоян-
ными, и иметь биологический, психический и социальный харак-
тер.

15-2. Особенности психопатологии
раннего детского возраста

Говоря о подходах к психопатологии раннего детского возрас-
та, уместно упомянуть описание требований к таковым Карла
Ясперса: «не формальная сводка симптоматики, не жесткие клас-
сификационные решетки, а психопатология понимающая, без
которой никакие клинические уточнения, строго говоря, невоз-
можны».

Самой важной особенностью психических расстройств у мла-
денцев и детей раннего возраста является неразделимостъ психи-
ческих и неврологических проявлений, поэтому зачастую психо-
патологические синдромы остаются неувиденными, а у ребенка
предполагают только неврологическую проблему. Изучение кор-
реляции между неврологическим и психическим уровнем разви-
тия ребенка проводила в середине XX в. Б. Фиш. Она заметила,
что появление неврологических знаков опережает психические на-
рушения. Автор провела уникальный эксперимент, наблюдая в
течение 30 лет детей, родители которых страдали шизофренией.
Анализ наблюдения привел Б. Фиш к предположению, что в гене-
зе шизофрении играет роль сочетание неврологических наруше-
ний и психопатологических феноменов, «рассматриваемых как
проявление дезинтеграции неврологического развития и вызыва-
ющих особую биологическую уязвимость потомства больных к
развитию эндогенных психических расстройств».

М. Ш. Вроно (1972), описывая динамику развития детей из груп-
пы высокого генетического риска по шизофрении, делал акцент
на ряде патологических признаков, обнаруживаемых с первых
месяцев жизни.

1.	Изменение реакции на окружающее в виде апатии и гипоак-
тивности или, напротив, в виде повышенной чувствительности
или гиперактивности.

2.	Дезорганизация постурально-моторного развития на фоне
низкого мышечного тонуса проявляется задержкой формирова-
ния цепных установочных рефлексов, вследствие чего дети пер-
вого года жизни позднее возрастных сроков начинают удержи-
вать голову, переворачиваться, садиться, вставать, ходить при
отсутствии парезов. На втором году жизни у детей выявляются
моторная неловкость, сниженная реакция на проприоцептив-
ные стимулы, сохраняется пониженный тонус. В этой связи
допустимо предположение о развитии своего рода «порочного
круга», когда низкий мышечный тонус и расстройства перцеп-
ции, поставляя «измененную» информацию в корковые анали-
заторы, приводят к нарушению восприятия собственного тела в
его связи с внешней средой. У этих детей в возрасте 2 — 3 лет
отмечались те или иные нарушения пространственной коорди-
нации.

3.	Преходящие неврологические симптомы: нестабильность
вегетативных функций; нарушение вазомоторики и регуляции
внутренних органов; отставание в массе тела (несмотря на иногда
повышенный аппетит) и отклонения в росте; вестибулярная не-
достаточность; нарушение зрительно-моторной координации и рав-
новесия. Обнаруженные отклонения свидетельствуют о широкой
дезорганизации созревания нервной системы и рассматриваются
как маркеры генетически обусловленного «нейроинтегративного
дефекта» при шизофрении.

Изучение особенностей детей, родители которых больны ши-
зофренией, позволило выделить ряд закономерностей их психо-
неврологического развития. Результаты исследований дают воз-
можность заподозрить психическое расстройство у ребенка ран-
него возраста, даже если не удается выявить отягощенную на-
следственность. Особенности психопатологии раннего детского
возраста систематизированы Г. В. Козловской (1986) и другими
учеными ЦПЗ РАМН.

Аналоги клинических проявлений психических расстройств у
детей раннего возраста выявляются на уровне нарушений унитар-
ных или первичных поведенческих актов в виде:

1)	условно-безусловных реакций'.

•	оборонительных;

•	коммуникативных;

•	ориентировочных;

•	эмоциональных и др.;

2)	психобиологических систем'.

•	«мать-дитя» (у детей не устанавливается эмоциональный
контакт с матерью, не проявляется витальная потребность
в ней);

•	«сон-бодрствование» (извращенная формула сна, сонли-
вость днем, капризность, бодрость ночью);

•	в ритуалах пищевого поведения, составляющих основу до-
вербального поведения младенца.

Еще одной особенностью ранней психопатологии является
кратковременность, транзиторностъ части клинических про-
явлений в виде реакций и фаз с большими временными проме-
жутками между ними.
Ранняя детская шизофрения

Исследования последних десятилетий, проводимые отечествен-
ными и зарубежными учеными, определили особые семейные от-
ношения в так называемой шизогенной семье, провоцирующие
развитие шизотипического диатеза и далее — заболевания с ши-
зоидным радикалом. Характерной чертой такой семьи является
сочетание эмоциональной холодности, вплоть до депривации, фор-
мального отношения к ребенку и гиперпротекции, подавления.
Амбивалентность поведения родителей, противоречивость требо-
ваний, предъявляемых к ребенку, нелогичность поступков фор-
мируют у него расстроенное мышление. В шизогенной семье вы-
сок уровень критики, любой поступок ребенка подвергается раз-
бору, оценивается негативно, что способствует формированию
низкой самооценки и неадекватного восприятия событий окру-
жающего мира. Подавление спонтанности и подчинение всех чле-
нов семьи ригидной, доминирующей матери усиливает психоло-
гические проблемы ребенка [Эйдемиллер Э.Г., 2001]. Подобные
семейные отношения и стратегии воспитания делают невозмож-
ным формирование эмпатичности, умения предполагать намере-
ния окружающих людей. Социогенез эндогенного заболевания в
значительной мере определяется нарушением структуры и функ-
ции родительской семьи, искажением созревания и социализа-
ции личности в дисгармоничной миллисоциальной среде. Такая
личность не имеет психосоциальных ресурсов для адекватной са-
мореализации, нарушаются эмоциональные, мотивационные, ин-
теракциональные функции.

Траектория развития ребенка в шизогенной семье не минует
шизотипического диатеза (рис. 15.7). Особенности клиничес-
кой картины шизотипического диатеза у детей раннего возраста
наиболее полно описаны Г. В. Козловской, А. В. Горюновой,
Н. В. Римашевской (1986). Нарушения развития выражаются в виде:

1)	дисгармонии психофизического развития;

2)	дисрегулярности или неравномерности развития;

3)	диссоциации развития;

4)	дефицитарности психических проявлений, описанных выше
для иллюстрации признаков динамического заболевания.

Дисгармония психофизического развития обнаруживается в
форме парциального изменения темпов созревания и нередко не-
соответствия биологического возраста фактическому как отдель-
ных функциональных систем, так и в целом организма, чаще в
виде ретардации, реже — акселерации.

Дисрегулярностъ и неравномерность развития выражается в
форме переслаивания или одновременного сосуществования сво-
евременно сформированных психических функций, а также за-
Рис. 15.7. Фрактальная дина-
мика шизоидных расстройств
(• — точки бифуркации)

держанных и опережающих проявле-
ний одной и той же отдельной функ-
ции, свойственных как более ранне-
му, так и более позднему возрасту
(например, сосуществование гуления,
лепета, слоговой речи и первых слов
у детей в возрасте 9—10 месяцев).

Диссоциация развития проявляет-
ся в виде наличия парадоксальных ре-
акций, одновременной сверхчувстви-
тельности к внешним раздражителям
и «бесчувственности» к ним (напри-
мер, отсутствие реакции на грубый
дискомфорт — мокрые пеленки,
одиночество, громкий шум и наличие
повышенной чрезмерной реакции стра-
ха и неудовольствия на прикосновение
к телу, ласку, купание, тихие звуки).

Дефицитарностъ психических
функций проявляется обеднением ре-
гистра эмоционально-волевых реак-
ций, снижением коммуникативных
ресурсов.

У детей происходит расстройство
всех сфер жизнедеятельности организ-
ма. В инстинктивно-вегетативной
сфере это выражается диссомниями,
извращенными реакциями на голод и
микроклиматические раздражители
(отсутствие реакции на сырые пелен-
ки, холод, неудобства). Отмечают от-
сутствие или снижение «пищевой до-
минанты» в пищевом поведении,
симптом пика, патологические влече-
ния, снижение и извращение инстин-
кта самосохранения с одновременны-
ми протопатическими реакциями па-
ники, консерватизмом и ригидностью
защитных ритуалов, феномен тожде-
ства. Как правило, перечисленные
расстройства развиваются на фоне
различных соматовегетативных дис-
функций. Описанные нарушения мо-
гут наблюдаться начиная со 2-го ме-
сяца жизни.
С первых двух месяцев жизни ребенка отмечаются и эмоцио-
нальные нарушения. Они проявляются искажением созревания
формулы комплекса оживления, эмоциональной ригидностью и
превалированием отрицательного полюса настроения, отсутстви-
ем или слабостью эмоционального резонанса (например, отсут-
ствие ответа на взятие ребенка из кроватки), истощаемостью эмо-
циональных реакций, их неадекватностью и парадоксальностью.
На фоне такой общей характеристики эмоционального реагиро-
вания у детей с младенческого возраста отмечаются и более выра-
женные дистимии, дисфории, реже гипомании, протопатические
страхи, реакции паники (преимущественно ночные). Особенно
частыми являются признаки депрессии: депрессии с фобиями, мас-
кированные соматовегетативным компонентом, со стойким сни-
жением массы тела и анорексией, эндогенным ритмом настроения.

Познавательные функции относительно сохранны. Расстрой-
ства познавательных функций наиболее часто выражаются в ис-
кажении игровой деятельности в виде стереотипных ригидных
игровых манипуляций с предметами неигрового назначения (крыш-
ки от посуды, бутылочки из-под моющих средств, бумага). Иног-
да они приобретают характер навязчивых действий с элементами
одержимости. В структуру нарушений познавательной сферы вхо-
дят также симптомы искажения самосознания и самоощущения
ребенка. Это проявляется в более позднем возрасте (3—4 года)
в виде упорного патологического фантазирования с перевопло-
щением и утратой самосознания себя ребенком, а также в виде
нарушений идентификации пола.

Характерны также нарушения внимания, наблюдающиеся с 1-го
месяца жизни ребенка. Они выражаются застывшим «кукольным»
взглядом или взглядом «в никуда», что обычно сопряжено с фено-
меном «ухода в себя» (без расстройств сознания) в форме непро-
должительных «отключений» от окружающей среды. Среди рас-
стройств внимания наблюдаются феномен «гиперметаморфоза»
(сверхвнимание) и избирательность внимания (фиксированный
взгляд на интересующем объекте — розетке, очках, картине и др.).
В этих случаях концентрация внимания бывает одновременно
мимолетной в принудительной ситуации и ригидной в самопро-
извольной деятельности.

Важным компонентом изменения психического состояния яв-
ляется феномен извращенной активности (произвольной и пас-
сивной), отражающей волевую активность детей с шизотипичес-
ким диатезом. Активность в целом характеризуется дисрегуляр-
ностью, диссоциацией и парадоксальностью; отмечаются избира-
тельность и амбитендентность. Если в одной ситуации ребенок
пассивен, безволен и апатичен, в другой он может быть неутоми-
мым, упорным и ригидным.
С изложенными особенностями психопатологии раннего воз-
раста тесно связаны изменения общего (социального) поведения
и общения. Нарушения социального поведения проявляются за-
держкой и искажением навыков опрятности и самообслужива-
ния, а также стереотипией поведения в виде бессмысленных ри-
туалов при засыпании, приеме пищи, одевании, игре. Наруше-
ния общения проявляются негативным отношением к матери или
амбивалентной симбиотической связью с ней, феноменом про-
тодиакризиса и страхом людей (антропофобией) с одновремен-
ным безразличием к ним вообще. Достаточно часто отмечается
аутистическое поведение, которое, прослеживаясь с первых ме-
сяцев жизни, к возрасту одного года и старше становится более
выраженным, достигая степени «псевдослепоты» и «псевдоглу-
хоты».

В нарушениях функции общения большое место занимают рас-
стройства речи: истинные и псевдозадержки речи, а также элек-
тивный мутизм, эхолалии, речевые стереотипии, неологизмы, «за-
пинки» и расстройства типа «заикания».

Среди двигательных нарушений наиболее часто отмечаются
микрокататонические симптомы и феномены, относящиеся к спе-
цифической неврологической патологии.

Возможно несколько сценариев исхода шизотипического диа-
теза. Во-первых, может произойти полная компенсация психи-
ческого диатеза, вплоть до выздоровления. Во-вторых, постепен-
но формируются шизоидные черты различной выраженности —
от акцентуации до психопатии. В-третьих, проходя через фракта-
лы и точки бифуркации, — от становления симптомов до развер-
тывания клинической картины раннего детского аутизма или шизо-
френии и далее, формируется исход — психический дефект.

Для расстройств психотического уровня, возникающих в ран-
нем детском возрасте, характерны:

•	амбивалентность и парадоксальность возникших реакций;

•	негативизм к привычным формам взаимодействия;

•	чрезмерность и гротескность форм поведения;

•	полиморфизм проявлений;

•	отрешенность, внутренняя сосредоточенность или (если так
можно сказать) малая доступность в отношении своего неадек-
ватного поведения; появление на фоне реакции или фазы бурно-
го регресса психических функций либо диссоциации их (в виде
сосуществования примитивных форм и одновременной доступ-
ности сложных форм психического функционирования), а также
их амбивалентность;

•	четкий соматопсихический антагонизм (уменьшение выра-
женности психических нарушений при остром соматическом за-
болевании);
•	присоединение к ранее возникшим пограничным расстрой-
ствам психотических нарушений (рудименты бреда, галлюцина-
торно-иллюзорные нарушения восприятия, элементы онейричес-
ких расстройств, отдельные проявления деперсонализации, пар-
циальные или выраженные кататонические расстройства) [Коз-
ловская Г. В., 1986].

Шизофрения — хроническое психическое заболевание, воз-
никающее преимущественно на основе наследственной предрас-
положенности и характеризующееся сочетанием специфических
изменений личности в виде аутизма, эмоционального уплощения,
снижения активности, утраты единства (расщепление) психичес-
ких процессов с разнообразными продуктивными психопатоло-
гическими расстройствами [Мамцева В.Н.,1979].

Существует мнение, что возникновение расстройств эндоген-
ного круга возможно не только в период раннего онтогенеза, но и
во время внутриутробного развития, однако более распростране-
но мнение о крайне редкой заболеваемости шизофренией в ран-
нем детстве. Шизофрения у детей встречается реже, чем у взрос-
лых, и составляет 0,06 — 0,07 на 1 000 населения. Наиболее часто
заболевание возникает в пубертатном возрасте (14—16 лет). Не-
большое увеличение числа заболевших наблюдается в период пер-
вого возрастного криза (2 — 4 года) [Сухарева Г. Е., 1974]. По дан-
ным зарубежных авторов, шизофрения в возрасте до 15 лет начи-
нается лишь у 4 % больных, а до 10 лет — у 1 % [Пеллинг Г., 1998].

По мнению большинства исследователей, среди больных ши-
зофренией в детском возрасте преобладают мальчики. Так, счита-
ется, что мальчики в 4 раза чаще болеют шизофренией, чем де-
вочки.

В детском возрасте преобладают непрерывнотекущие формы
шизофрении. В ее возникновении имеют значение многие факто-
ры. Значительную роль играют генетические факторы. В общей
популяции риск развития шизофрении составляет приблизитель-
но 1 %. Данная цифра довольно устойчива и не зависит от расо-
вых, культурных и национальных различий. Ребенок, один из ро-
дителей которого болен шизофренией, имеет риск ее развития
в 14% случаев. Если шизофренией страдают оба родителя, риск
возрастает до 25 % [Джекобсон Д. Л., 2005]. По данным Е. Пеллинга
(1998), шизофрения развивается у 10 % детей, матери которых стра-
дают эндогенным заболеванием. Риск увеличивается до 40 %, если
шизофренией больны оба родителя. Если один из сибсов, не яв-
ляющихся близнецами, болен, то у второго риск развития заболе-
вания составляет 8 %. Если один из неоднояйцевых (дизиготных)
близнецов болен шизофренией, для второго риск составляет при-
мерно 10 %. Данный риск, или степень конкордантности, возрас-
тает до 40 — 50%, если близнецы однояйцевые (монозиготные).
Изучение близнецов дало несколько противоречивый резуль-
тат, который, между прочим, был обусловлен сложностью конт-
роля за влиянием окружающей среды и факторов отбора, поэтому
показывал только значение наследственных факторов. Изучение
приемных детей в США и Дании углубило современные знания о
том, как взаимосвязь между наследственностью и окружающей
средой может влиять на возникновение шизофрении.

Первое изучение приемных детей было проведено в США в
1960-е гг. В уже достаточно зрелом возрасте сравнивали 47 при-
емных детей, родившихся у женщин с шизофренией, и 50 человек
контрольной группы, матери которых не были психически боль-
ны. Представители обеих групп с ранних лет воспитывались либо
в приемных семьях, либо в детских домах. В первой группе у пя-
терых человек в рассматриваемый период развилась шизофрения,
тогда как во второй группе в течение того же времени никто не
заболел. Результаты этого исследования показывают, что генети-
ческие факторы имеют большое значение при развитии шизофре-
нии. Кроме того, в первой группе чаще наблюдались отставание в
развитии, невротические или социопатические нарушения, что
также говорит о сложной нозологии и этиологии шизофрении.
Позже исследования, проведенные в Дании, в значительной сте-
пени подтвердили результаты, полученные ранее. Молекулярно-
генетические исследования в области шизофрении ведутся очень
интенсивно, однако пока еще трудно связать болезнь с какими-
либо определенными генами или участками генов. Предполагает-
ся несколько разных генов, которые участвуют в генезе шизофре-
нии или влияют на течение болезни. На сегодняшний день в ис-
следованиях сцепления генов обнаружено участие в генезе ши-
зофрении 5, 6, 8, 10, 13 и 15-й хромосом [Джекобсон Д.Л., 2005].
По мнению А. В. Снежневского (1972), роль наследственного фак-
тора при шизофрении выражается в передаче особого патологи-
ческого состояния, проявляющегося в отклонениях личности,
которые при определенных условиях ведут к манифестации ши-
зофренического процесса.

По результатам анализа литературы, проведенного В.Г.Объед-
ковым, Д.Е.Давыдовым, М. Г. Гуменюк (2005), выявлены некото-
рые акушерско-гинекологические и перинатальные факторы, пред-
располагающие к развитию шизофрении. Получены данные о бо-
лее высокой массе тела матерей, чье потомство заболело шизо-
френией, что может отражать болезненные изменения эндокрин-
ного статуса. Из данных П. Дален (1999) следует, что больные ши-
зофренией чаще рождаются у матерей более старшего возраста.
Роды у таких женщин, по данным, полученным сразу в несколь-
ких странах, преимущественно имеют место в первые месяцы ка-
лендарного года. П. Дален высказал предположение, что возраст
матери может объяснять выявляемую во многих исследованиях
корреляцию между рождением ребенка в зимнее время и развити-
ем в последующем шизофрении. Показано, что среди матерей,
больных шизофренией, велик удельный вес женщин со сравни-
тельно малыми размерами таза. Это может приводить к несоот-
ветствию размеров головки и размеров таза во время родов, трав-
матическому поражению лобно-височных отделов мозга ребенка
и в последующем увеличивать риск шизофрении. Эти данные
получены при исследовании эмигрантов из бедных стран в Вели-
кобританию, у которых имеется существенно более высокая забо-
леваемость шизофренией, чем у коренного населения.

Г. Боог (2005) сообщает про осложненный акушерский анам-
нез женщин, чье потомство заболело шизофренией: у них часто
отмечались самопроизвольные аборты, преждевременные роды и
маточные кровотечения. В литературе имеются сведения о том,
что больные шизофренией родились в результате недоношенной
беременности. Перинатальный период пробандов был в 72,4 % слу-
чаев патологическим (для сравнения отметим, что в общей попу-
ляции этот показатель равен 30 %, в том числе 5 —9 % составляет
асфиксия в родах) [Бадалян Л.О., 1980].

Речь при этом шла о такой патологии, как:

•	асфиксия плода;

•	раннее излитие вод;

•	длительный сухой период родов;

•	затяжные или, напротив, стремительные роды;

•	слабость родовой деятельности;

•	медикаментозная стимуляция родов;

•	выдавливание, наложение щипцов и вакуум-экстрактора;

•	кесарево сечение (9,5 % случаев) и др.

Патология родов (76 %) была обусловлена антенатальными от-
клонениями, начавшимися задолго до родов:

•	слабое или, напротив, активное шевеление плода с признака-
ми суточного колебания этой активности;

•	преждевременные роды и недоношенность;

•	хроническая гипоксия как следствие внутриутробного обви-
тия пуповиной, неправильного положения плода, предлежания
плаценты и др.

Родовый дистресс на соматоневрологическом уровне был пред-
ставлен самыми различными аномалиями, проявляющимися ком-
плексно. Особенно частыми были:

•	симптомы недоношенности или морфофункциональная не-
зрелость с гипотрофией плода;

•	симптомы отечного плода;

•	гипертрофия плода;

•	нарушения внутричерепного кровообращения.
По данным Г. Пеллинга (1998), дети, впоследствии заболевшие
шизофренией, имели при рождении малую массу тела и перенес-
ли осложнения в родах. Таким образом, наряду с провоцирующи-
ми факторами в этиологии шизофрении определенное значение
имеет резидуально-органическая церебральная недостаточность,
связанная с неблагоприятным течением беременности и родов,
болезнями 1-го года жизни.

Вирусный и иммунные факторы также играют свою роль. Хотя
поиск вируса, вызывающего шизофрению, не увенчался успехом,
многие факторы указывают на такую возможность. Например,
обнаружено множество иммунных изменений, включая 1§А, 1§6
и 1§М. Более того, значительно больше, чем ожидалось, пациен-
тов с шизофренией родились в конце зимы и начале весны. Это
привело к гипотезе о том, что перинатальные вирусные инфек-
ции могут являться причиной шизофрении [Джекобсон Д. Л., 2005].

Изучение приемных детей в Финляндии [Ттепап Р. е1 а1, 1981]
было направлено прежде всего на то, чтобы выявить стрессовые
факторы окружающей среды, влияющие на проявление этой бо-
лезни у взрослого человека. При этом было обследовано большое
количество больных шизофренией женщин, которые отказались
от своих детей. Исследование показало, что генетические факто-
ры во многом объясняют то, что шизофрения и другие психичес-
кие нарушения часто встречаются среди приемных детей, но раз-
витие их в большей степени зависело от психологической среды в
такой семье. При сравнении людей, выросших в приемных семь-
ях с различным психологическим климатом, было показано, что
воспитание в семье с психологически нестабильными родителями
повышало риск развития психических болезней у лиц, генетичес-
ки к этому предрасположенных, в то время как в семьях с родите-
лями с нормальной психикой значительно снижался риск появле-
ния таких заболеваний. Исследование также показало, что ши-
зофрения не проявилась у приемных детей, выросших в неста-
бильных семьях, если их биологические родители не страдали
шизофренией.

Факторам среды в генезе шизофрении отводят провоцирую-
щую роль. Во многих случаях возникновение заболевания наблю-
дается вслед за каким-либо соматическим, инфекционным забо-
леванием, а также черепно-мозговой, психической травмами. Боль-
ные, у которых шизофренический процесс начинается после тя-
желых и повторных шоковых психических травм (внезапная смерть
близкого, сильный испуг), наблюдаются довольно часто. У детей
раннего возраста провоцирующим фактором может быть внезап-
ный отрыв от семьи или постоянная смена обстановки.

За последние 2 — 3 десятилетия был опубликован ряд работ о
доминирующей роли психогенных факторов в возникновении
психических расстройств. Д. Боулби (1953) и его последователи
считают одним из наиболее значительных достижений в психиат-
рии за прошедшую четверть века накопление доказательств, что
качество родительского ухода за ребенком в ранние годы имеет
жизненно важное значение для его будущего. Исходя из психо-
аналитических теорий 3.Фрейда, некоторые психиатры, особенно
в США, склонны считать шизофрению психогенным заболевани-
ем. Они видят причину шизофрении у детей в нарушении аффек-
тивной связи между матерью и ребенком, однако большинство
современных исследователей не рассматривают психосоциальные
факторы в качестве причины шизофрении, хотя эти факторы иг-
рают весомое значение в течении болезни.

Таким образом, многочисленные и разнообразные исследова-
ния показывают, что шизофрения развивается вследствие взаи-
модействия генетических факторов и факторов окружающей сре-
ды. Вместе с тем механизм взаимодействия генетических и экзо-
генных факторов, а также их относительная роль в происхожде-
нии и проявлении разных форм заболевания пока не выяснены.

Как теоретическое, так и практическое значение имеет изуче-
ние возрастных особенностей патогенеза шизофрении. Известно,
что при возникновении шизофренического процесса у детей ран-
него возраста (младше 3 лет) нередко быстро падает психическая
активность, нарастает эмоциональное опустошение, наблюдают-
ся признаки интеллектуальной недостаточности («олигофреничес-
кий плюс»). Это объясняется недостаточностью приспособитель-
ных механизмов в раннем детстве, а также повреждением моло-
дых в онтогенетическом отношении анатомо-физиологических
систем головного мозга, которые обеспечивают развитие мысли-
тельной деятельности и контролируют направленность поведен-
ческих реакций.

Шизофрению у детей по МКБ-Х обозначают как шизофре-
нию, детский тип и кодируют Р 20.8ххЗ. При группировке форм
шизофрении в психиатрии ведущим критерием признается кри-
терий течения, т. е. темп развития и динамика заболевания, кото-
рые наиболее тесно связаны с его патогенетическими механизма-
ми.

Вторым критерием группировки шизофрении у детей считают
возрастной критерий, значение которого определяется большими
психопатологическими различиями заболевания в разные возраст-
ные периоды. Шизофренией детского возраста называют шизо-
френию, начавшуюся до 10 лет. Она, в свою очередь, подразделя-
ется на шизофрению раннего возраста, дошкольного и младшего
школьного возраста.

Еще один критерий группировки — клинико-психопатологи-
ческий позволяет выделять отдельные клинико-психопатологи-
ческие варианты. В настоящее время рассматривают шесть кли-
нических вариантов детского типа шизофрении [Макаров И. В.,
2004] с преобладанием в клинической картине:

•	полиморфной симптоматики;

•	негативной симптоматики и снижения интеллекта;

•	нелепых страхов;

•	патологических увлечений и фантазий;

•	игровых перевоплощений;

•	явлений кататонической симптоматики.

Значительная атипия клинической картины шизофрении у де-
тей связана прежде всего с нарушением всего хода развития ре-
бенка под влиянием болезненного процесса с сочетанием типич-
ных для шизофрении изменений личности, проявлениями дизон-
тогенеза в виде искаженного или задержанного развития или в
форме олигофреноподобного дефекта [Симпсон Т.П., 1948; Су-
харева Г. Е., 1955, 1974; Юрьева О.П., 1971]. Ведущее место в кар-
тине шизофрении у детей и подростков занимают негативные
симптомы: снижение психической активности, аутизм, эмоцио-
нальная заторможенность, неадекватность поведения. Продуктив-
ная симптоматика шизофрении детского возраста также обнару-
живает черты, типичные для данного заболевания у взрослых,
однако отдельные симптомы часто рудиментарны. Динамика про-
дуктивных симптомов у детей, как и у взрослых, идет в двух на-
правлениях: либо с течением времени возрастает удельный вес
кататонических проявлений, либо усиливаются бредовый компо-
нент и явления психического автоматизма.

Г. В. Козловская (1995) считает, что при постановке диагноза
шизофрении следует использовать ряд известных признаков:
характер клинической картины и динамики психических рас-
стройств; продолжительность патологических проявлений; их
остроту; тип течения нарушений. Особенно должен насторажи-
вать ундулирующий тип динамики с периодами ослабления симп-
томатики. Основным доказательством при постановке диагноза
шизофрении у детей раннего возраста являются особенности
выхода из состояния психоза в отношении наличия проявле-
ний психического дефекта. Наличие специфического дефекта
после окончания психотического периода является основопо-
лагающим в констатации перехода болезненного состояния в
процессуальное заболевание. К наиболее характерным призна-
кам такого специфического дефекта в раннем детском возрасте
относится выраженная тотальная диссоциация как отдельных
психических функций, так и всей психической организации.
На втором месте — проявления специфического слабоумия —
псевдоолигофрении, в которой также прослеживается диссоци-
ация психических процессов.
Формы шизофрении у детей раннего возраста

Непрерывная шизофрения

Непрерывная шизофрения у детей описана наиболее полно.
Установление точного времени начала заболевания, как прави-
ло, затруднено или невозможно. Особенно сложно определить
начало болезни в том случае, если ребенок заболевает в раннем
возрасте. Характерные особенности непрерывной шизофрении у
детей раннего возраста проявляются в преобладании негативных
симптомов над продуктивными. Симптомы негативного ряда в
зависимости от степени прогредиентности болезни различны —
от довольно тонких изменений личности до глубокого дефекта.
Интересно описание Кречмером (1921) таких детей раннего воз-
раста: упрямы, недружелюбны, необходительны, как будто пере-
несли шизофренический психоз до рождения. Различны также
проявления дизонтогенеза — от легких проявлений парциаль-
ного инфантилизма до выраженных искажений, задержек разви-
тия, олигофреноподобных состояний. Продуктивные симптомы
непрерывнотекущей шизофрении у детей полиморфны, реже
мономорфны. Непрерывное течение характерно для вялотекущей,
параноидной и злокачественной шизофрении [Мамцева В.Н.,
2003].

Вялотекущая шизофрения

У детей раннего возраста болезнь начинается незаметно, ис-
подволь, с нарушения общего состояния ребенка. Дети становят-
ся чувствительнее, любая неудача, замечание могут вызвать плач
и капризность. Клиническая картина в раннем детстве не так раз-
нообразна, как у детей более старшего возраста, но основные симп-
томы болезни отчетливы:

•	аутизм (отрыв от реальности);

•	эмоциональные нарушения;

•	диссоциация чувств.

Более других симптомов выражен аутизм. Появляется или уси-
ливается имеющаяся ранее отгороженность. Ребенок предпочита-
ет одиночество.

Эмоциональные нарушения проявляются повышенной чувстви-
тельностью, появлением тревожности, беспричинного плача. Дети
не переносят строгого тона, даже обращенного не к ним. Обедня-
ются эмоциональные контакты. Выраженных привязанностей не
обнаруживается, дети не проявляют желания, чтобы их приласка-
ли, напротив, избегают ласки.
Диссоциация чувств заключается в образном определении: «Туп
как дерево и хрупок как стекло». Эмоциональная холодность по
отношению к окружающим сочетается с эмоциональной хрупко-
стью, когда переживания касаются самого ребенка.

Уже в первые месяцы жизни у детей отмечаются особенности
инстинктивной жизни: плохой, избирательный аппетит (реже по-
вышенный), может возникать рвота, ухудшается сон — трудности
засыпания вечером, легкость пробуждения, пропадает дневной сон.
Появляются вялость, пассивность, леность, дети в основном без-
дельничают, а если и начинают игру, то быстро теряют к ней
интерес.

У большинства детей с вялотекущей шизофренией отмечаются
хорошие интеллектуальные способности, но в сочетании с малой
творческой продуктивностью, склонностью к излюбленным, по-
вторяющимся играм (сверхценные занятия — игры только пуго-
вицами, крышками, косточками от фруктов и др.).

Одним из важных симптомов является расстройство речи,
вплоть до элективного мутизма. Характерны вычурность интона-
ций, монотонность речи, использование большого числа неоло-
гизмов.

У детей раннего возраста сначала отмечаются боязливость, опа-
сения, связанные с необходимостью выполнения определенных
действий (например, ходьба по лестнице). Позднее присоединя-
ется страх за свое здоровье и здоровье близких. Страх могут выз-
вать самые обычные предметы (одежда, вода во время купания,
лампа, предметы мебели). Зачастую страхи возникают приступо-
образно, на фоне аффективного напряжения, ночью. Безотчет-
ный страх сменяется предметным, носит у детей фантастический
характер, так как связан с образами из сказок. Характерны пере-
живания различных катастроф. Содержание страхов, как прави-
ло, вычурно, своеобразно.

Моторные расстройства проявляются разнообразными движе-
ниями головой, подергиванием плечами, облизыванием пальцев
рук, касанием ими лица, одежды и др. Движения повторяются
многократно, возникает много лишних движений, дети не могут
спокойно сидеть, стоять, теребят одежду, меняют положение. Дети
жалуются, что движения мешают им, но они не в силах противо-
стоять их выполнению.

При вялотекущей шизофрении у детей раннего возраста иног-
да на первый план выходят явления перевоплощения, «превраще-
ния» в тот или иной образ (чаще это домашние животные, ска-
зочный персонаж, неодушевленный предмет, другой человек).
Патологическое перевоплощение отличается стойкостью, ребенок
начинает жить жизнью выбранного образа: лает, ест из миски,
спит под столом и др. И. В. Макаров (2004) предлагает подобную
симптоматику относить к бредоподобной деперсонализации —
особому варианту деперсонализационного синдрома в детском
возрасте.

У части детей раннего возраста клиническая картина склады-
вается из более тяжелых расстройств поведения и влечения. От-
мечаются бесцельная суетливость, взбудораженность детей после
периода вялости. Им недоступна задержка желаний, свойственна
повышенная чувствительность к собственным неудачам. Неустой-
чивость аффекта, легко возникающее недовольство делают обще-
ние с такими детьми невозможным. Дети имеют неудержимое
желание делать назло, совершать недозволенное, мучить живот-
ных. Выработка социальных навыков задерживается. У детей не
удается выработать чувство признательности, стеснения, стыдли-
вости. Неудача другого доставляет им удовольствие. Некоторые
дети поедают несъедобное — землю, песок, бумагу, мелкие ка-
мушки, цветы. Брезгливости к грязи не отмечается, а ласки и по-
целуи близких, напротив, вызывают это чувство. Перечисленные
расстройства схожи с проявлениями гебоидного синдрома у под-
ростков, страдающих шизофренией.

Несмотря на внимание к изучению вялотекущей шизофрении
у детей, остаются сомнения относительно выделения этого типа
болезни до 5 лет. Часть клиницистов рассматривают данный ком-
плекс расстройств в круге препсихотических, предполагая возмож-
ность развития в дальнейшем тяжелых процессуальных состоя-
ний. Другие считают, что перечисленные симптомы остаются ус-
тойчивыми в течение жизни, не утяжеляясь [Мамцева В. Н., 1979].

Параноидная шизофрения

По мнению многих отечественных и зарубежных психиатров,
параноидная шизофрения крайне редко дебютирует в детском
возрасте. Если все же она возникает, то протекает с преобладани-
ем или бредовых, или галлюцинаторных расстройств.

При бредовом варианте заболевание может начаться уже в 2 года
и медленно прогрессировать. Дети имеют ускоренное интеллек-
туальное развитие, рано и хорошо начинают говорить, имеют боль-
шой запас слов, к 3 —4-м годам уже умеют читать. Рано появля-
ются устойчивые односторонние интересы сверхценного характе-
ра. Они проявляются в стереотипной игре, в форме систематиза-
ции предметов неигрового назначения по форме, цвету, размеру,
а также в необычном коллекционировании (пустые бутылочки,
пуговицы, остатки мыла).

При галлюцинаторном варианте заболевание начинается с об-
разного фантазирования, которому ребенок предается значите л ь-
ную часть времени. Дети фантазируют об убийствах, пожарах,
вымышленных городах, «царствах лилипутов», «невидимках». Со
временем фантазирование поглощает все мысли ребенка, нарас-
тают эмоционально-волевые расстройства, аутизация.

Злокачественная шизофрения

Этот тип шизофрении дебютирует в период первого возраст-
ного криза — 2 — 4 года.

В. Н.Мамцева (1979) выделила ряд клинических закономерно-
стей злокачественной шизофрении:

•	начало болезни с негативных симптомов;

•	прогрессирующее течение;

•	полиморфизм продуктивной симптоматики при ее аморфно-
сти;

•	высокая резистентность к терапии;

•	формирование тяжелых конечных состояний.

Случаи злокачественной шизофрении составляют '/4 числа за-
болевших шизофренией в раннем детском возрасте. Чаще болезнь
манифестирует с негативных симптомов, угасания психической ак-
тивности, приостановки психического развития. Характерно, что
психическое развитие в первые 1 — 1,5 года проходит чаще свое-
временно. Дети вовремя начинают ходить, к году имеют большой
пассивный запас слов. В возрасте 2 лет, когда обычно дебютирует
злокачественная шизофрения, дети перестают пользоваться слова-
ми либо говорят вычурно, особым образом строя фразы. Если в
первые месяцы болезни дети испытывают повышенную потреб-
ность в родительском внимании, то вскоре они перестают замечать
уход и приход матери, становятся неласковыми. Большую часть
времени дети проводят в бездействии, редко меняют положение.
Они заинтересовываются идущим дождем, снегом, сыпучими ве-
ществами, проявляя при этом «сверхвнимание», так как им легче
удерживать внимание на длительно не сменяющихся событиях. Дети
теряют навыки самообслуживания, пропадают навыки опрятности.

Родители не сразу замечают изменения в психическом состоя-
нии ребенка и, как правило, находят оправдание неправильным
поступкам, видят их причину в сопутствующих событиях. По дан-
ным В. М.Башиной (1989), помимо манифестации, начинающей-
ся с негативных симптомов, заболевание в раннем возрасте может
дебютировать и с проявлений аффективных расстройств в сочета-
нии с неврозоподобными и другими нарушениями. В таком слу-
чае вначале у детей появляются навязчивые движения, тикоидные
подергивания и гиперкинезы в мышцах лица, плечевого пояса,
туловища. Настроение становится неустойчивым, появляются бес-
покойство, недовольство окружающими, раздражительность. Пе-
репады настроения сочетаются с нелепыми протестными реакци-
ями. Появляются гиперестезия, снижение аппетита вплоть до пол-
ного отказа от пищи. Другой вариант начала злокачественной
шизофрении [БашинаВ.М., 1989] — лабильность настроения, тре-
вога, навязчивое чувство антипатии к близким и опасение прини-
мать пищу. Этот вариант дебюта характерен для более старшего
возраста (5 — 6 лет).

Несмотря на выраженность эмоциональных изменений, аутиз-
ма, пассивности, замедления темпа психического развития, пос-
леднее все же продолжается. Дети медленно приобретают новые
слова. Однако затем в возрасте 2,5 — 3 лет происходит усиление
прогредиентности заболевания: резко нарушается контакт с окру-
жающими, ребенок перестает отвечать на вопросы, реагировать
на разлуку с родителями. Появляются, помимо негативных, пози-
тивные симптомы — эпизоды страхов, иногда зрительные галлю-
цинации. Далее злокачественная шизофрения может развиваться
двумя путями — с преобладанием кататонических или гебефрен-
ных проявлений. Значительно чаще встречается кататонический
вариант. В этом случае появляются мутизм, эхолалии, вербигера-
ция, двигательная заторможенность, кратковременные застыва-
ния, манерность, вычурность движений, бег по кругу, стереотип-
ные движения, нелепый смех [Мамцева В.Н., 1979]. Преобладает
двигательное возбуждение. При гебефренном варианте сначала вы-
являются психопатоподобные расстройства. Характерны пассив-
ность, склонность к стереотипиям, выраженный негативизм, про-
тивостояние любому внешнему влиянию, неадекватные поступ-
ки, неологизмы, искажение слов. Позднее присоединяются воз-
буждение, двигательное беспокойство с эйфорией, дурашливос-
тью, необычными позами, манерностью.

Замечено, что и при кататоническом, и при гебефренном ва-
риантах примерно к 5 годам психическое состояние несколько
улучшается, сглаживаются процессуальные симптомы.

Периодическая шизофрения

По мнению многих детских психиатров, эпизодическое тече-
ние шизофрении не характерно для детского возраста. В раннем
детстве шизофренический процесс течет медленно, прогредиент-
но [Сухарева Г. Е., 1974].

Клинические проявления эпизодической шизофрении у малень-
ких детей помимо ряда особенностей имеют общие черты с симп-
томатикой, наблюдающейся при эпизодическом течении шизо-
френии у взрослых.
В.М.Башина (1989) описала типологию приступов шизофре-
нии в возрасте до 1 года. У детей наблюдаются расстройство сна,
тревожное настроение, общее беспокойство. Тревожные состоя-
ния сопровождаются выраженными соматовегетативными прояв-
лениями — отсутствием аппетита, появлением рвоты, бессонни-
цы, приступов ночных страхов. В большинстве случаев присоеди-
няются расстройства речи в форме мутизма, запинок, заикания.
Описанные тревожные состояния могут возникать несколько раз
в течение недели, продолжаются в среднем около часа на протя-
жении 2 — 6 месяцев, преимущественно в ночное время. Симбио-
тические контакты с матерью во время приступа болезни у боль-
шинства детей ослабевают, у некоторых детей, напротив, зависи-
мость от матери усиливается.

Здесь мы еще раз убеждаемся, что у младенцев симптомы бо-
лезни проявляются в нарушениях психобиологических систем:
«мать—дитя», «сон —бодрствование», а также в нарушениях пи-
щевого поведения.

При более выраженном приступе острой шизофрении у детей
раннего возраста отмечается психомоторное возбуждение, ребе-
нок кричит, стремится к постоянному движению руками и нога-
ми. Наблюдаются генерализованные страхи, могут быть зритель-
ные галлюцинации (кажутся насекомые, пауки, мыши). Все окру-
жающее ребенок воспринимает как угрозу для себя.

У детей от 1 года до 6 лет болезнь начинается с изменения
общего поведения: при этом дети становятся капризными, свое-
вольными, черствыми и жестокими в отношениях с родителями.
У них возникают истероформные реакции [Башина В.М., 1989].
У части детей приступы характеризуются двигательными наруше-
ниями. Могут иметь место тревожность, опасения, аморфные стра-
хи. Зачастую сон прерывается безотчетной тревогой и плачем, дети
прячутся за мать. Характерны повторяющиеся кошмарные снови-
дения. Появляются жалобы на боль в различных частях тела, се-
нестопатии. Иногда отмечаются ритуалы защитного характера
(«чтобы мама была здорова, надо скрипнуть дверью», «надо пере-
одеть носочки с ноги на ногу, чтобы ничего не случилось»).

Течение острой шизофрении, начавшейся в младшем детском
возрасте, характеризуется глубокими и стойкими ремиссиями.
В связи с этим необходима осторожность при определении небла-
гоприятного прогноза шизофрении, возникшей в раннем детстве,
даже при наличии кататонической симптоматики. Далеко не во
всех таких случаях речь идет о непрерывно-прогредиентном про-
цессе. Следует отметить, что и наследственное отягощение при
ремитирующей шизофрении у детей иное — чаще встречаются
указания на фазно протекавшие психозы у близких родственни-
ков [Мамцева В. Н., 1979].
Шизофрения с эпизодическим ремиттирующим течением

Заболевание протекает приступообразно с аффективными рас-
стройствами во время приступов и постоянно нарастающим из-
менением личности.

В клинической картине основными симптомами являются рас-
стройства настроения.

Различают три степени прогредиентности болезни [Мамцева В. Н.,
1979]:

•	легкая степень — сочетание вялотекущего процесса с руди-
ментарными аффективно-бредовыми приступами;

•	средняя степень — сочетание непрерывно-прогредиентного
течения с выраженными аффективно-бредовыми приступами;

•	тяжелая степень — злокачественное течение с полиморф-
ным образным бредом и кататоническими расстройствами.

В зависимости от степени тяжести прогредиентности различа-
ют и варианты дизонтогенеза. При легкой степени наблюдается
дизонтогенез по типу «искаженного развития», при средней сте-
пени — в виде «задержанного развития», а при тяжелом, злокаче-
ственном процессе дизонтогенез выступает в форме олигофрено-
подобного состояния.

Клиническая картина также имеет свои особенности в зависи-
мости от степени прогредиентности ранней детской шизофрении.
Благоприятное течение (легкая степень прогредиентности) харак-
теризуется стертыми аффективными расстройствами в виде ади-
намической депрессии, неврозоподобными и психопатоподобны-
ми состояниями.

Адинамическая депрессия развивается подостро, нарастает вя-
лость, снижаются активность, аппетит. Детям становится все не-
интересно, они подолгу ничем не занимаются, отказываются от
игр, пропадает радость от встреч с близкими. Иногда аффектив-
ные расстройства протекают с симптомами мании: отмечаются
повышенное настроение, двигательное и речевое возбуждение,
неустойчивость активного внимания, агрессивность. Неврозопо-
добные проявления характеризуются страхами, навязчивыми дви-
жениями и действиями.

При средней степени прогредиентности приступов симптомы
болезни становятся более выраженными. Появляются подозри-
тельность, бредовое настроение, генерализованные страхи. Выра-
жены депрессивные расстройства, лицо ребенка приобретает стра-
дальческое выражение, голос становится тихим, движения — за-
медленными.

Злокачественные формы эпизодического ремиттирующего те-
чения шизофрении у детей младшего возраста начинаются с пре-
обладания кататонических расстройств и завершаются формиро-
ванием грубого олигофренического дефекта. От непрерывной зло-
качественной шизофрении этот вариант ранней детской шизо-
френии отличается наличием приступов с полиморфной клини-
ческой картиной, в которой помимо кататонических расстройств
наблюдаются аффективные и бредовые проявления. В возрасте
2 — 2,5 лет меняется состояние ребенка — нарушаются сон, аппе-
тит, появляются капризность, плаксивость, возникают страхи. Дети
боятся всего нового, темноты, знакомых предметов, одиночества.
Страхи то появляются, то исчезают. Постепенно нарастает аути-
зация, теряется интерес к окружающему, возникают зрительные
галлюцинации. На высоте приступа выражены кататонические
расстройства: ребенок малоподвижен, может застывать на корот-
кое время. Обездвиженность сменяется возбуждением. Расстрой-
ства речи типичны — дети мало пользуются речью, говорят ше-
потом, речь бессвязна, отмечаются эхолалии, стереотипные фра-
зы. Ремиссии характеризуются выраженными изменениями лич-
ности с падением активности, эмоциональным оскудением, сни-
жением интеллекта. Повторные приступы отмечаются нарастаю-
щей тяжестью с преобладанием кататонических расстройств [Мам-
цева В.Н., 1979].

Как бы тяжело ни протекала болезнь, какой бы прогноз ни
вырисовывался у врача в ходе наблюдения за пациентом, нужно
очень осторожно говорить об этом с родителями. Нельзя лишать
их надежды на улучшение, иначе «опустятся руки» и тогда дей-
ствительно не придется ждать позитивных изменений. Надежда
на лучшее дает близким силы заботиться о ребенке, понимать его,
быть терпимее. Врач должен быть не только знатоком своего дела,
но и близким другом семьи, в которой болен ребенок.

Дифференциальный диагноз шизофрении

Диагноз шизофрении должен быть основан на выявлении спе-
цифических негативных симптомов [Мамцева В.Н., 1979]:

•	аутизма;

•	эмоционального оскудения;

•	эмоциональной неадекватности;

•	снижения активности;

•	апатии;

•	обеднения речи;

•	своеобразных нарушений мышления.

В первую очередь ранняя детская шизофрения может напоми-
нать другие первазивные расстройства развития: синдромы ран-
него детского аутизма, Геллера, Ретта. Дифференциальный диаг-
ноз в этих случаях чрезвычайно сложен.
При синдроме Каннера рано появляются неумение контакти-
ровать, пониженная способность общения с помощью взгляда,
мимики, жестов, языка тела. Характерны отставание в речевом
развитии, неумение и нежелание пользоваться речью; ритуальное
поведение, своеобразные реакции на свет, звуки, запахи, боль.
При ранней детской шизофрении схожие симптомы возникают
после периода ускоренного интеллектуального развития, хорошо
сформированной речи, симбиотической связи с матерью.

При дезинтегративном нарушении (синдром Геллера) диффе-
ренциальный диагноз еще более труден, так как заболевание де-
бютирует в возрасте 2 — 3 лет и характеризуется выраженной по-
терей ранее приобретенных навыков. Обычными здесь являются
регрессия или потеря речи, уровня игры, социального поведения,
навыков опрятности, появление аутистического поведения.

Аутистические симптомы и регресс в развитии при синдроме
Ретта могут напоминать раннюю детскую шизофрению. Синд-
ромом Ретта страдают в подавляющем большинстве девочки. За-
болевание развивается после 6—18 месяцев нормального разви-
тия, характеризуется отсутствием целенаправленных движений рук,
замедлением роста головы, атаксией, наличием стереотипных «мо-
ющих» движений рук и недостаточностью жевания.

Иногда шизофрению приходится отграничивать от текущего
органического заболевания головного мозга. В проведении диф-
ференциального диагноза в пользу шизофрении может помочь
отсутствие неврологической симптоматики, судорожных припад-
ков, а также изучение ЭЭГ. Решающим здесь вновь будет нарас-
тание потери эмоциональной связи с близкими, в частности с
матерью, «отсутствие радости контакта».

Вялотекущую шизофрению, называемую еще неврозоподобной,
иногда приходится дифференцировать с эмоциональными расстрой-
ствами — неврозами, особенно неврозом страха. При шизофрении
страхи чаще аморфны, беспредметны, носят немотивированный
характер. Даже если удается найти связь с психотравмирующей
ситуацией, со временем она теряется, страхи генерализуются, при-
нимают причудливый характер. Страхи при шизофрении всегда
связаны с тревогой и ощущением тревоги в отношении себя.

Дифференциальный диагноз острой шизофрении и реактив-
ной депрессии также может представлять значительные трудно-
сти, так как психическая травма может провоцировать манифес-
тацию эндогенного заболевания. Если внимательно оценить со-
стояние ребенка до психической травмы, то можно выявить нару-
шение умственной работоспособности, повышенную возбудимость,
аффективные колебания. В клинической картине при шизофре-
нии часто не отражается содержание психической травмы, преоб-
ладает депрессивный аффект.
При наличии олигофреноподобного дефекта у больных ши-
зофренией имеется сходство с олигофренией. Дифференциально-
му диагнозу больше всего помогает анализ структуры дефекта. При
шизофрении прежде всего выступают симптомы шизофреничес-
кого дефекта с картиной апатического слабоумия: снижение по-
буждений диссоциирует со степенью психического недоразвития,
обращает на себя внимание характерная для шизофренического
дефекта эмоциональная тупость больных, степень которой также
не соответствует глубине интеллектуального дефекта. Последний
выражен значительно меньше по сравнению с эмоциональным
опустошением. Кроме того, в психическом состоянии больных
шизофренией наблюдаются, хотя и рудиментарные на данном этапе
заболевания, кататонические и гебефренные расстройства — ма-
нерность, стереотипные вычурные движения, подпрыгивания, при-
чудливые гримасы и позы, нередко двигательная заторможенность
с застыванием в неудобной позе или двигательное возбуждение с
манерными движениями, вращением вокруг собственной оси.

Клинический случай. Катя Ш., 12 месяцев, пациентка детского
неврологического отделения. Родилась от первой беременности у
женщины, которой ранее был установлен диагноз «шизотипическое
расстройство». Отец — художник-авангардист, имеющий талантли-
вые работы, ныне — часто госпитализирующийся в психиатрический
стационар. Беременность протекала с токсикозом второй половины.
Женщина вела «светский» образ жизни, не соблюдала режим питания
и отдыха. Девочка родилась недоношенной, на 36-й неделе беремен-
ности. Масса 2 700. Закричала после похлопывания по ягодицам.
Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. К груди приложена на 1-е сутки.
Из роддома выписана на 9-й день. Мать с уходом за ребенком не
справлялась, часто не реагировала на запросы ребенка. В то же вре-
мя, когда девочка спала, могла разбудить ее, начать тормошить, «иг-
рать». Девочка росла гиперактивной, чрезмерно чувствительной к
внешним раздражителям, капризной. В то же время могла проигно-
рировать сырые пеленки, имела снижение аппетита, плохо прибавля-
ла в весе. Когда девочку брали из кроватки, оставалась пассивной, к
матери не льнула. Отставала от сверстников в развитии: научилась
сидеть в 8 месяцев, ходить начала в 1 год 1 месяц. Игрушками не ин-
тересовалась. С 9 месяцев полюбила играть коробкой из-под конфет,
стучала ею себя по голове, смеялась. Речь развивалась с задержкой,
но любила подолгу повторять понравившееся слово. Из взрослых
предпочитала бабушку, к матери относилась индифферентно, осталь-
ных боялась, кричала, билась в кроватке, если к ней подходили.

Поступила в неврологическое отделение с диагнозом «синдром
повышенной нервной возбудимости». Консультирована детским пси-
хиатром, поставлен диагноз «шизотипический диатез». Рекомендова-
ны: психотерапия для матери, обучение ее видению потребностей
ребенка, ответу на запросы, недопустимость гиперстимулирования,
активное привлечение к воспитанию эмоционально адекватной ба-
бушки.

Клинический случай (рис. 15.8). Алеша Г., 4 года, диагноз —
шизофрения, детский тип, злокачественное течение.

Поступил в детское психиатрическое отделение с жалобами на
замкнутость, потерю интереса к окружающему, негативное отноше-
ние к матери, страхи, нарушенный сон.

Родился от здоровых родителей. Мать стеничная, властная, грубая,
имеет среднее специальное образование. Отец тихий, скромный,
склонный к уединению, работает библиотекарем. Наследственность
отягощена по материнской линии, сестра бабушки болела шизофре-
нией.

Беременность протекала на фоне выраженного токсикоза первой
и второй половины. Мать имела патологическую прибавку массы тела
во время беременности (+27 кг). Роды путем кесарева сечения из-за
слабости родовой деятельности. Закричал сразу, оценка по шкале Ап-
гар 7/8 баллов. К груди приложен на 2-е сутки.

Развивался своевременно, был спокойным, реагировал на ласку,
был привязан к матери. Рано появились первые слова, фразовая
речь — к 1 году 5 месяцам, знал много детских стихов. Любил лис-

Рис. 15.8. Алеша Г., 4 года, диагноз — шизофрения, детский тип,
злокачественное течение
тать детские книжки. Играл паровозиком, куклами. С возраста около
2 лет постепенно перестал пользоваться речью, говорил только тог-
да, когда ему было что-нибудь нужно. Перестал играть, перебирал пу-
говицы в коробке, раскладывал по размеру, не отвечал на вопросы.
В 2,5 года появились ночные страхи, боялся заходить в комнату, где
стояла его кроватка. С 3 лет отталкивает от себя мать, сердится, ког-
да она подходит. Бегает на цыпочках до изнеможения.

При поступлении в детское отделение плакал, кричал, дрался с
матерью. В кабинете врача проявил интерес к фонендоскопу. Отклик-
нулся на предложение рисовать. Изобразил себя и падающий само-
лет, маму, отдельно ее голову и черное небо. Отгородил нарисован-
ное рамкой, затем пририсовал солнце. Прокомментировал словами:
«Голова оторвалась, самолет меня раздавит». В отделении был оди-
нок, детей сторонился, в основном не реагировал на обращение пер-
сонала. Когда дети обижали мальчика, выкрикивал: «Нельзя делать!».
Отмечалось недержание мочи и кала, не просился в туалет, хотя на-
выки опрятности были сформированы. На занятиях с дефектологом
«неожиданно» хорошо выполнил сложные для возраста задания, но не
смог попроситься в туалет и обмочился. В художественном творчестве
обнаруживал черты ригидности, нелогичности, абсурдности.

В заключение процитируем Барбару Фиш, которая считает, что
тех детей, у которых развивается шизофрения, нужно оградить от
волнений окружающего мира, поскольку они испытывают недо-
статок эмпатических способностей, отличаются безразличием к
действительности и измененным мышлением. Такие дети нужда-
ются в понимании и защите от стресса, с которым они сами не
могут справиться [Е1$й В., 1986].

Ранний детский аутизм

Ранний детский аутизм является одним из возможных исходов
шизотипического диатеза.

X. Маудсли (1867) был первым психиатром, который уделил се-
рьезное внимание тяжелым психическим расстройствам у детей
раннего возраста, включающим выраженные отклонения, задер-
жку и расстройство процесса развития. Вначале такие расстрой-
ства рассматривали как психозы. В 1943 г. Л.Каннер в классичес-
ком труде «Аутистические расстройства аффективного общения»
предложил название «инфантильный аутизм» и дал отчетливое опи-
сание этого синдрома, наблюдающегося в раннем детском возра-
сте. Он описал детей, обнаруживающих «крайне аутистическое
одиночество», неспособность настраиваться на адекватное пове-
дение и задержку или отклонение в развитии речи с эхолалией
и неправильным употреблением местоимений (использование вме-
сто «я» местоимений второго и третьего лица), монотонное повто-
рение шума или слов, отличную механическую память, ограничен-
ный диапазон спонтанной активности, стереотипии и ритуалы, «тре-
вожное навязчивое желание поддерживать все в неизменном виде»,
«страх перед изменением и незаконченностью», патологические от-
ношения с другими людьми, а также предпочтение общению с нео-
душевленными объектами. Л.Каннер предположил, что этот синд-
ром более часто наблюдается у детей, чем это считалось ранее, и что
его ошибочно рассматривали как умственную отсталость или дет-
скую шизофрению. Л.Каннер достаточно убедительно отграничил
ранний аутизм от ранней детской шизофрении.

Независимо от Л.Каннера в 1944 г. австрийский психиатр X. Ас-
пергер опубликовал статью «Аутистическое расстройство лично-
сти». С тех пор синдромы, описанные Л.Каннером и X. Асперге-
ром, носят их имена. За 20 лет до Л.Каннера и X.Аспергера пат-
риарх отечественной психиатрии детского возраста Груня Ефи-
мовна Сухарева описала состояние в целом идентичное синдрому
Аспергера.

Термин «аутизм» едва ли можно признать удачным — слиш-
ком много разных констелляций симптомов может скрываться за
этой клинической метафорой [Каган В. Е., 2001]. Понимание аутиз-
ма как неконтактности способствует включению в него разнород-
ных состояний, при которых отмечаются наблюдающиеся и при
детском аутизме симптомы.

Детский аутизм — это вид общего расстройства развития, оп-
ределяющийся наличием патологического и (или) нарушенного
развития, которое впервые проявляется в возрасте до 3 лет и ха-
рактеризуется аномальным функционированием в трех сферах —
социального взаимодействия, общения и ограниченного набора
повторяющихся стереотипных форм поведения (МКБ-Х).

В МКБ-1Х диагноз детского аутизма следовало перекодиро-
вать по достижении пациентом 12 лет во «взрослый» диагноз.
Согласно МКБ-Х диагноз детского аутизма может сопровождать
пациента на протяжении жизни*.

* Как это выглядит, достаточно убедительно демонстрирует фильм «Человек
дождя». «Человек дождя» из реальности кинематографической шагнул в реаль-
ность классификационную» (Каган В.Е.). Хочется добавить — и даже в клини-
ческую реальность, учитывая тот факт, что в фильме Дастином Хоффманом ге-
ниально сыграны основные клинические проявления детского аутизма. Настолько
гениально, что у части людей образ больного детским аутизмом слился с обра-
зом актера. Иллюстрацией тому служит реплика одной из матерей, имеющей
необычного ребенка, когда ей сообщили, что он болен детским аутизмом:
«Я родила Дастина Хоффмана?!». Несомненно, просмотр фильма «Человек дож-
дя» доставит истинное удовольствие всем, кого интересует проблема аутизма —
специалисты увидят подтверждение своим знаниям, начинающие узнают новые
детали.
Для детского аутизма характерны три группы симптомов («три-
ада» Л. Уинг в честь врача, выдвинувшего их): недостаток соци-
ального взаимодействия, недостаток взаимной коммуникации (вер-
бальной и невербальной), выраженное ограничение модели пове-
дения — с ритуалами, сопротивлением всему новому, двигатель-
ными стереотипиями.

Ранний детский аутизм возникает у 5 —16 детей на 10 000. Маль-
чики болеют детским аутизмом в 3 — 4 раза чаще, чем девочки.

Долгое время многие психиатры, в том числе и сам Л.Каннер,
полагали, что причиной детского аутизма является чувственный
дефект в отношении к ребенку со стороны матери и (или) отца.
Известный психоаналитик Бруно Беттельхейм утверждал, что
аутизм у детей развивается из-за недостатка тепла со стороны
матери. Считалось, что психологическая атмосфера больших го-
родов с многоэтажными домами, интеллектуальная среда школы,
психотравмирующие детские переживания, непонимание взрос-
лых являются основными причинами аутизма. Современные ис-
следования доказали, что все эти причинные теории ошибочны.
Связь аутизма с умственной отсталостью, эпилепсией и перевес
мальчиков в группе страдающих этой болезнью указывает на био-
логические причины в качестве основных. Б. Римланд и С. С. Мну-
хин (1968) указывали на возможную роль нарушения активирую-
щих влияний со стороны образований ствола мозга. Д.Н. Исаев и
В. Е. Каган (1973) высказывали предположение о значении нару-
шения лобно-лимбических функциональных связей в возникно-
вении расстройства системы организации и планирования пове-
дения. По мнению большинства современных авторов, ранний
детский аутизм представляет синдром или группу сходных синд-
ромов разного происхождения. Нейробиологические исследова-
ния детей с аутизмом подтверждают очевидные повреждения мозга
примерно в каждом четвертом случае. Патолого-анатомические
данные говорят о поражении ствола мозга и, возможно, мозжеч-
ка. Лабораторные исследования выявили нарушения метаболизма
дофамина и эндорфинов, циркуляции серотонина. Концепция
многофакторности аутизма в детстве нашла отражение и в ряде
последних отечественных исследований [Башина В. М. и др., 1999].

Синдром Каннера

Клинические проявления аутизма большинство отечественных
ученых, занимавшихся и занимающихся проблемой детского аутиз-
ма [Сухарева Г.Е., Каган В.Е., Башина В.Н., Ковалев В.В.], за-
падные детские психиатры [Раттер М., Фиш Б., Геллер Е. и др.],
описывают сходным образом.
Наиболее отчетливо синдром раннего детского аутизма прояв-
ляется от 2 до 5 лет, хотя отдельные его признаки отмечаются и в
более раннем возрасте. Могут встречаться все описанные выше
признаки шизотипического диатеза. У грудных детей наблюдает-
ся отсутствие свойственного здоровым детям «комплекса оживле-
ния» при контакте с матерью; у них не появляется улыбка при
виде родителей, иногда отмечается отсутствие ориентировочной
реакции на внешние раздражители, что может приниматься за
дефект органов чувств. Зрительное внимание чаще избирательное
или фрагментарное. Характерны непереносимость взгляда в гла-
за, «бегающий взгляд».

У детей первых трех лет жизни неспецифическими проявлени-
ями синдрома, связанными с соматовегетативной и инстинктив-
ной недостаточностью, являются, по данным В. М. Башиной (1974),
нарушения сна в виде сокращенной продолжительности и его
уменьшенной глубины, прерывистости, затрудненного засыпания,
стойкие расстройства аппетита с его снижением и особой избира-
тельностью, отсутствие чувства голода, общее беспокойство и бес-
причинный плач.

Аутичный ребенок не вступает в обычное для его возраста об-
щение. Уже на первом году жизни при попытке взять его на руки
выявляются недостаточность принятия позы готовности, ригид-
ность или пассивность [Каган В.Е., 1981]. Полагают, что ригид-
ность характерна для детей, больных шизофренией, а пассив-
ность — детским аутизмом.

В раннем возрасте дети часто равнодушны к близким, не дают
адекватной эмоциональной реакции на их появление или уход,
нередко как бы не замечают их присутствия. Они практически не
проявляют тревоги, когда остаются одни в незнакомой обстанов-
ке с незнакомыми людьми. В то же время любое изменение при-
вычной обстановки, например, в связи с перестановкой мебели,
появлением новой вещи, новой игрушки часто вызывает недо-
вольство или даже бурный протест с плачем и пронзительным
криком. Одна наша пациентка, погруженная в свой внутренний
мир и, казалось бы, не замечающая происходящего вокруг, бурно
отреагировала на то, что из игровой комнаты был вынесен старый
шахматный столик; она кричала и плакала до тех пор, пока его не
водрузили на место. Другой маленький аутист проявил выражен-
ное недовольство, а позднее отказался от приема пищи, перестал
спать; монотонный плач прекращался лишь на короткие отрезки
времени после того, как в детском отделении появился новый
большой телевизор. Сходные реакции возникают при изменении
распорядка дня, привычного для ребенка. Завтрак перед приня-
тием ванны, если раньше было наоборот, может вызвать панику
или вспышки раздражительности.
Очень важно поэтому создавать вокруг больного ранним детс-
ким аутизмом такую атмосферу, которая была бы наполнена по-
коем, деликатным обращением, пониманием, что обыденные для
других детей события могут стать потрясением для аутиста, спро-
воцировать ухудшение психического состояния и регресс в разви-
тии.

Страх новизны достигает у аутистов апогея — они боятся всего
нового — новых мест, людей, одежды, пищи, предметов. Болез-
ненно обостренный инстинкт самосохранения обусловливает страх
аутиста.

Поведение детей с данным синдромом однообразно. Они мо-
гут часами совершать одни и те же действия, отдаленно напоми-
нающие игру: наливать в посуду и выливать из нее воду, пересы-
пать что-либо, перебирать бумажки, спичечные коробки, вере-
вочки, косточки от фруктов, обувь, перекладывать их с места на
место, расставлять их в определенном порядке, не разрешая ни-
кому вмешиваться в игру. Эти манипуляции обычно не имеют
игрового назначения, а являются выражением особой одержимо-
сти, в происхождении которой очевидна роль патологии влече-
ния. Такие «игры» можно рассматривать как эволютивный руди-
мент сверхценных образований. Так, 3-летний мальчик, страдаю-
щий аутизмом, коллекционировал пластмассовые бутылки из-под
различных моющих средств, всегда носил несколько штук с со-
бой, с упоением выкрикивал некоторые довольно сложные назва-
ния средств, разглядывал бутылочки. В магазинах моющих средств
бурно выражал радость, суетился, громко кричал. В то же время
совершенно не пользовался коммуникативной речью, не играл
игрушками, не замечал близких.

Своеобразны рисунки детей-аутистов. Продукция их бесфор-
менная, динамика ее проста до бесконечности. Такова одна из
описанных С. А. Болдыревой (1974) составляющих характеристи-
ки рисунков детей, страдающих шизофренией, как нельзя лучше
подходящая и для описания рисунков аутистов. Характерны схе-
матичность изображения, оторванные от реальности сюжеты, по-
вторяющиеся из рисунка в рисунок, день за днем. Таким образом,
ригидность, повторяемость, монотонность и приверженность ри-
туалам проявляется и в творчестве маленьких аутистов. Одна наша
пациентка рисовала особые круги, в которых располагала кру-
жочки поменьше, по шесть на листе. Усталость от процесса рисо-
вания у нее не возникала, она лишь меняла цвет карандаша и
приступала к очередной «картине». Когда заканчивались каран-
даши, девочка начинала мастерить из рисунков самолетики, рас-
кладывая их в аккуратные стопки. Этот процесс повторялся еже-
дневно на протяжении всего периода госпитализации. К концу
лечения после небольшого улучшения состояния мы смогли уви-
деть, как она решилась немного изменить структуру рисунка,
уменьшила количество кругов, раскрасила их разными цветами
(рис. 15.9, 15.10).

Однако рисунки иллюстрируют, что состояние ребенка, боль-
ного аутизмом, практически не изменилось. Общепризнано, что
самыми важными в лечении аутизма являются меры социальной
поддержки (сотрудничество с семьей ребенка) и особые приемы
педагогики. К. Гилберг и Ст. Стефенберг (1985), разработавшие
принципы лечения аутизма, подчеркивают, что фармакотерапия
и психотерапия имеют здесь лишь второстепенное значение.

В. В. Ковалев (1979), описывая детей-аутистов, подчеркивает,
что все они активно стремятся к одиночеству, чувствуя себя луч-
ше, когда их оставляют одних. Вместе с тем характер контакта с
матерью может быть различным: наряду с индифферентным от-
ношением, при котором дети не реагируют на присутствие или
отсутствие матери, наблюдается негативистическая форма, когда
ребенок относится к матери недоброжелательно и активно гонит
ее от себя. Существует также симбиотическая форма контакта,
при которой ребенок отказывается оставаться без матери, выра-
жает тревогу в ее отсутствие, хотя никогда не проявляет к ней лас-
ки. Весьма типичны нарушения психомоторики, проявляющиеся,
с одной стороны, в общей моторной недостаточности, угловатости и

Рис. 15.9. Рисунки ребенка, страдающего ранним детским аутизмом,
до лечения
Рис. 15.10. Рисунки ребенка, страдающего аутизмом, после лечения

несоразмерности произвольных движений, неуклюжей походке, от-
сутствии содружественных движений, с другой — в возникнове-
нии на втором году жизни своеобразных стереотипных движений'.

•	движения атетоидоподобного характера (сгибание и разгиба-
ние пальцев рук, перебирание ими);

•	потряхивание, взмахивание и вращение кистями рук;

•	подпрыгивание;

•	вращение вокруг своей оси;

•	ходьба и бег на цыпочках;

•	манерность и гримасничанье.

Как правило, имеет место значительная задержка формирова-
ния элементарных навыков самообслуживания (самостоятельная
еда, умывание, одевание и раздевание и др.).

Мимика ребенка бедная, маловыразительная, характерен «пус-
той, ничего не выражающий взгляд», а также взгляд как бы мимо
или «сквозь» собеседника. Внешность аутистов, как правило, при-
ятная. Замечено, что дети-аутисты в возрасте 2 — 7 лет имеют бо-
лее низкий рост, чем их сверстники.

Развитие речи в одних случаях происходит в обычные или даже
более ранние сроки, в других оно более или менее задержано.
Некоторые дети производят шум (хрипы, щелчки, бессмыслен-
ные слоги) в стереотипной манере при отсутствии намерений к
общению. Половина детей с аутизмом не способны научиться го-
ворить нормально. Независимо от сроков появления речи отме-
чается нарушение формирования экспрессивной речи и главным
образом недостаточность коммуникативной функции речи. Вплоть
до 5 —6 лет дети редко активно обращаются с вопросами, часто не
отвечают на обращенные к ним вопросы или дают односложные
ответы. В то же время может иметь место достаточно развитая «авто-
номная речь», разговор с самим собой. Нередко встречается отстав-
ленное дословное воспроизведение ранее услышанного, так называ-
емый фонографизм. Характерны патологические формы речи:

•	непосредственные и отставленные во времени эхолалии;

•	неологизмы;

•	вычурное, например скандированное, произношение;

•	необычная протяжная интонация, особая мелодика голоса;

•	рифмование;

•	применение в отношении самих себя местоимений и глаго-
лов во 2-м и 3-м лице.

Содержание речи отличается сочетанием примитивных форм
(лепет, эхолалии) со сложными выражениями и оборотами, кото-
рые свойственны детям более старшего возраста и взрослым.

Аффективные проявления у детей раннего возраста чаще всего
выражаются в виде примитивных аффектов удовольствия, сопро-
вождающегося иногда улыбкой, или недовольства и раздражения
с монотонным плачем и нерезко выраженным общим беспокой-
ством. Аффект удовольствия чаще всего возникает, когда ребенок
остается в одиночестве и занят описанными выше стереотипны-
ми «играми». Наиболее отчетливый аффект недовольства появля-
ется при попытках окружающих проникнуть в их переживания
или при изменении сложившегося стереотипа их жизни. По мне-
нию В.М.Башиной (1989), своеобразным эквивалентом положи-
тельных аффективных переживаний могут быть стереотипные дви-
жения (подпрыгивания, потряхивания кистями рук и др.), кото-
рые являются средством выражения аффекта у здоровых детей в
младенческом возрасте. Вопрос об интеллектуальном развитии
детей с синдромом раннего аутизма до конца не решен. Катамне-
стическое изучение группы детей с одной из клинических форм
данного синдрома (синдром Каннера) показало, что в 2/з наблю-
дений имелось выраженное отставание в умственном развитии,
тогда как у % пациентов интеллект был в пределах нормы, и эти
дети со временем все же адаптировались в социальном отноше-
нии. Считают, что нарушение познавательной деятельности у этих
детей является вторичным результатом аутистического поведения,
которое препятствует формированию и созреванию интеллекту-
альных функций. Психометрическое исследование детей с синд-
ромом раннего аутизма, проведенное Л. Уинг (1975), показало, что
у 55 —60 % из них обнаруживается глубокая умственная отсталость,
Таблица 15.1. Сравнительная характеристика аспектов раннего
нормального развития и раннего развития при аутизме
[Гилберг К., Питерс Т., 1989]

Воз- раст, месяцы	Нормальное развитие	Раннее развитие при аутизме
Речь и коммуникация		
2	Издавание гласных звуков, гуление	—
6	«Диалоги» в виде издавания гласных звуков или повора- чивание в сторону родителей. Появление согласных звуков	Плач тяжело интерпретиро- вать
8	Различные интонации в гуле- нии, включая интонации во- проса. Повторяющиеся слого- вые произнесения: ба-ба-ба, ма-ма-ма. Появляются указы- вающие жесты	Ограниченные или необыч- ные гуления (такие, как визги или крики). Не имитируют звуки, жесты, выражения
12	Появление первых слов. Использование лексики с ин- тонацией, похожей на пред- ложение. Язык часто исполь- зуется для комментирования окружающей среды. Игра с использованием гласных звуков. Использует жесты и вокализацию для привле- чения внимания, указывания объектов и просьб	Могут появиться первые сло- ва, но часто не используются со значением. Частый гром- кий крик, остающийся труд- ным для интерпретации
18	Словарный запас 5—30 слов. Начинает составлять словосо- четания из двух слов. Пере- несение значений слов (на- пример, «папа» — обращение ко всем мужчинам). Исполь- зование языка для коммента- риев, прошения объектов и совершения действий.  Привлечение внимания. Ста- рается привлечь внимание людей. Возможны частые эхолалия и имитация	
Воз- раст, месяцы	Нормальное развитие	Раннее развитие при аутизме
36	Словарный запас около 100 слов. Многие граммати- ческие морфемы (во множе- ственном числе, прошедшего времени, предлоги и др.) используются должным обра- зом. Эхолалическое повторе- ние не часто в этом возрасте. Возрастает использование языка для обозначения «там и тогда». Задает много во- просов больше для продол- жения разговора, чем для получения информации	Комбинации слов встречаютс я редко. Может повторять фразы, эхолалия, но исполь- зование языка не творческое. Плохой ритм, интонация. Бедная артикуляция пример- но у половины говорящих де- тей. У половины детей или бо- лее речь неосмысленная (без осознания значений). Берет родителей за руку и ведет к объекту, подходит к месту его привычного расположения и ждет, пока ему дадут предмет
Социальные взаимодействия		
2	Поворачивает голову и глаза на звук. Улыбается при общении	—
6	Протягивает руки в ожида- нии, когда его возьмут на руки. Повторяет действия, имитируя взрослого	Менее активен и требователен, чем нормальный ребенок. Не- большое количество детей очень возбудимы. Слабый зри- тельный контакт. Нет ответ- ных социальных проявлений
8	Отличает родителей от незна- комых людей. Игры типа «дай и возьми» с обменом предме- тами со взрослыми. Игры в прятки («ку-ку») и другие похожего типа сценарии. По- казывает объекты взрослым. Машет на прощание. Плачет или ползает за мамой после того, как она уходит	Ребенка трудно успокоить, если он огорчен. Около */3 детей чрезмерно замкнуты и могут активно отвергать взаимодействие. Около % детей любят внимание, но мало проявляют интерес к другим
12	Ребенок чаще инициирует игры. Ведущая в той же мере, как и отвечающая роль при взаимодействии. Возра- стает зрительный контакт со взрослыми	Контактность обычно умень- шается, как только ребенок начинает ходить и ползать. Нет дистресса при разлуке с матерью
Воз- раст, месяцы	Нормальное развитие	Раннее развитие при аутизме
18	Появляется что-то похожее на игру, показывает, предла- гает, берет игрушки. Игра с самим собой или парал- лельная остаются более ти- пичными	
24	Появляются эпизоды, похо- жие на игру. Среди большой моторной активности прояв- ляется похожая на игровую деятельность (например, игры типа «догони и до- тронься» в большей степени, чем общая игра с игрушками)	Обычно отличает родителей от других, но большой привя- занности не выражает. Может обнять, поцеловать, но делает это автоматически, если его кто-то попросит. Не различает взрослых (кроме родителей). Может иметь сильные фобии. Предпочитает быть в одино- честве
36	Обучается взаимодействию со сверстниками. Эпизоды поддержания взаимоотноше- ний со сверстниками. Часто ссорится со сверстниками. Любит помогать родителям в ведении домашнего хозяй- ства. Любит смешить других. Хочет сделать что-то хорошее родителям	Не может допустить к себе других детей. Чрезмерно воз- будим. Не понимает значения наказания
Развитие воображения		
6	Недифференцированные действия с одним объектом	—
8	Действия дифференцирова- ны в соответствии с характе- ристиками объектов.  Использование двух объектов в комбинации (такое их использование не является социально приемлемым)	Повторяющиеся движения доминируют в деятельности во время бодрствования
Воз- раст, месяцы	Нормальное развитие	Раннее развитие при аутизме
12	Социально приемлемые дей- ствия с объектами (функцио- нальное использование объ- ектов). Приемлемо использу- ет два или более объектов	
18	Частые символические дей- ствия (воображают разговор по телефону, процесс питья и др.). Игра связана с каждо- дневным распорядком дня ребенка	Активная роль в деятельно- сти, похожей на игру
24	Часто использует правила игры применительно к кук- лам, игрушечным животным, взрослым (например, кормит куклу). Выполняет действия, похожие на неограниченную собственную деятельность (воображает, что гладит белье). Развиваются несколь- ко последовательных вообра- жаемых действий (накормить куклу, укачать ее и уложить в постель). Воображаемая игра приводится в движение с помощью игровых предме- тов	Небольшая любознатель- ность/исследование окружа- ющей среды. Необычное использование игрушек- волчков, щелчков и располо- жение объектов по линии
36	Перепланировка символиче- ской игры — объявление о попытке и поиске нужных предметов. Замена одного объекта другим (например, кубиком заменяет машину). Объекты воспринимаются как имеющие независимую деятельность (например, куклы поднимают свою собственную кружку)	Часто произносит названия объектов. Не владеет симво- лической игрой. Продолжи- тельные повторяющиеся кру- жения, походка на носках и др. Долгий взгляд на свет и др. Многие обладают хоро- шими способностями в зри- тельных/моторных манипуля- циях, таких как головоломка «Собери картинку из частей»
у 15 — 20% — легкая интеллектуальная недостаточность, а 15 —
20 % имеют нормальный интеллект. По данным Г. И. Каплан (2002),
30 % детей с аутизмом имеют показатели 19 70 и более. У некото-
рых аутичных детей обнаруживают необычные подсознательные
когнитивные или зрительно-моторные способности, прекрасную
память или выдающиеся способности к арифметическим действи-
ям. Другие выдающиеся способности у маленьких аутичных детей
включают раннюю способность хорошо читать (хотя они не могут
понять то, что читают), запоминание и воспроизведение, а также
музыкальные способности.

Раннее развитие при аутизме имеет свои особенности (табл.
15.1).

Синдром Аспергера (аутистическая психопатия)

Наиболее важной отличительной чертой детей с синдромом Ас-
пергера является либо нормальный, либо превышающий среднюю
возрастную норму интеллект (табл. 15.2). Дети с синдромом Ас-
пергера эгоцентричны, не имеют желания и способности взаи-
модействовать со сверстниками. Характерна социальная наив-
ность.

Приведем критерии диагноза синдрома Аспергера.

1.	Большие трудности во взаимном социальном общении (по
крайней мере, два из следующих признаков):

а)	неспособность контактировать со сверстниками;

б)	безразличие к сверстникам;

в)	неумение понять социальные сигналы общения;

г)	социально и эмоционально неподходящее поведение.

2.	Одержимость в интересах (по меньшей мере, один из следу-
ющих признаков):

а)	искажающая другие виды деятельности;

б)	стереотипно повторяющееся поведение;

в)	заученные действия, без определенной цели.

3.	Потребность в постоянстве распорядка и интересов (по мень-
шей мере, один из следующих признаков):

а)	которая влияет на всю личную жизнь человека;

б)	которая навязывается другим людям.

4.	Речевые и языковые проблемы (по крайней мере, два из
следующих признаков):

а)	позднее развитие речи;

б)	на первый взгляд, хорошо развитая речь;

в)	формальная, педантичная речь;

г)	своеобразная мелодика голоса;

д)	недостаточное понимание речи.
Таблица 15.2. Сравнительная характеристика синдромов

Аспергера и Каннера [по данным №$$еп С., 1974]

Признак	Синдром Аспергера	Синдром Каннера
Интеллект	Нормальный или выше среднего	2/з имеют Щ менее 70 ’/з 10 70 и более
Речь	Ребенок начинает гово- рить до появления само- стоятельной ходьбы	Отставание в развитии речи
Вербальная ком- муникация	Неплохо развита	Не развита
Пол	В основном у мальчиков	У мальчиков и девочек с перевесом в сторону мальчиков
Характер отноше- ний с близкими	Близкие — помеха, так как мешают интеллекту- альным занятиям	Вообще не замечают близких
Пик проявлений	Возраст начальной школы	2 — 4 года
Прогноз	Более благоприятный — формируется шизоидная психопатия	Менее благоприят- ный — переход в по- граничную интеллек- туальную недостато- чность или атипичную умственную отсталость

Примечание. Есть мнение, что при благоприятных условиях дети с синдро-
мом Аспергера «вырастают» в нобелевских лауреатов. Примером тому служит
Альберт Эйнштейн.

5.	Проблемы невербальной коммуникации (по крайней мере,
один из следующих признаков):

а)	ограниченное использование жестов;

б)	неуклюжие движения тела;

в)	недостаток мимики;

г)	особое выражение лица;

д)	своеобразный «стальной» взгляд.

6.	Моторная неловкость, неврологические «знаки».

Клинический случай. Максим К., 8 лет, диагноз — синдром Ас-
пергера (рис. 15.11). Родился от необразованной женщины, житель-
ницы глухой северной деревни. Отец — ученый, находившийся в ко-
мандировке, о рождении сына не знал. Родился мальчик массой
Рис. 15.11. Максим К., 8 лет. «Мне вручают Нобелевскую премию».
Диагноз — синдром Аспергера

2 800 г. В младенчестве вызывало внимание чрезмерное спокойствие
и плохой аппетит. Оставленный в кроватке иногда смеялся. При появ-
лении матери смеяться переставал. Начиная с 8 месяцев полюбил игры
со своими ручками. Хлопот матери не доставлял, занимал себя сам.
Взятый на руки из кроватки к матери не льнул. Ходить начал в 1 год,
бегал на цыпочках. Панически боялся ходить в баню. Речью не пользо-
вался. Любил книги, смеялся, увидев одного из персонажей (это было
изображение пожарника, не вызывавшее смеха у других). В возрасте
4 лет заговорил «взрослым голосом», много на отвлеченные темы (кос-
мос, тема смерти). Вскоре научился читать и к 6 годам прочитал все
книги в детской библиотеке. В 6 лет потребовал купить ему книги о
космосе, изучал «запойно», в ущерб свободному времени, не гулял, ел
по принуждению. В еде был очень избирателен, любил «колбасу и се-
ледку», отталкивал пищу, если предлагалось что-то другое. Сверст-
ников боялся. Дома взрослых (мать и бабушку) игнорировал, с сосе-
дом — учителем физики — любил говорить о космосе. В школу пошел
с желанием в 7 лет, был разочарован скучной программой. Экстерном
окончил 3 класса. Дети обижали мальчика, унижали, били. Отказался
посещать школу. Прочитал все книги в библиотеке, даже «скучные и
неинтересные». Направлен в детское отделение психиатрической боль-
ницы по рекомендации школы как не посещающий ее.
Привлекает внимание красивое лицо с застывшей мимикой, тяже-
лый «стальной» взгляд, неуклюжесть. Узнав, что должен остаться без
матери, выразил неудовольствие, лицо на мгновение исказила гри-
маса плача, но плач не состоялся. Сразу после ухода матери «скри-
пучим» голосом без интонаций предложил врачу изобразить схему
планет Солнечной системы. В детском отделении восстановил про-
тив себя детей социально неадекватным поведением. На приветствия
не отвечал, проходя мимо, не сворачивал, мог наткнуться на ребен-
ка. Просил разрешить спать на полу, так как привык к этому дома. Ув-
лекся изучением Большой Советской энциклопедии, не расставался
с томами ни днем, ни ночью (ночью укладывал под подушку). Совер-
шал стереотипные движения руками, потряхивал кистями, вращая
ими. С трудом привыкал к распорядку отделения, не мог принимать
пищу со всеми. Нервничал, если приходилось находиться среди де-
тей, в уединении чувствовал себя лучше.

Нейропсихологическое исследование показало, что Ю составляет
139 (соответствует одаренности). На ЭЭГ — признаки дисфункции
мозга.

Данный пример приведен для иллюстрации ретроспективы прояв-
лений аутизма с раннего детского возраста.

Тестирование матери на тип семейного воспитания выявило эмо-
циональное отвержение в сочетании с гиперопекой.

Атипичный аутизм

Атипичный аутизм как вид общего расстройства развития от-
личается от детского аутизма либо возрастом начала (старше 3 лет),
либо отсутствием достаточно отчетливых симптомов в одной (или
двух) из трех психопатологических сфер (нарушение социального
взаимодействия, общения и стереотипное, повторяющееся пове-
дение). Атипичный аутизм чаще всего возникает у лиц с глубокой
умственной отсталостью.

Изучение атипичного аутизма с позиции участия генетичес-
ких, конституциональных, органических факторов в его станов-
лении, а также поиск ответов на вопрос, является ли атипичный
аутизм следствием эквифинальности или фенокопирования при
поражении одних и тех же структур мозга, что и при эндогенном
аутизме, ведется в Научном центре психического здоровья (НЦПЗ)
РАМН учеными В.М.Башиной, Н.В.Семашковой и др. (2001).

Расстройства, сходные с аутизмом, могут наблюдаться при ряде
заболеваний.

Синдром ломкой Х-хромосомы с аутическим синдромом. Выяв-
ляют следующие признаки дисэмбриогенеза: череп долихоцефа-
лической формы, удлиненное лицо с выступающим лбом, ушные
раковины оттопырены и увеличены, нос с широким основанием,
кончик носа клювовидный, опущены углы рта, пальцы рук удли-
нены, стопы плоские, макроорхизм, гипотония (после пубертат-
ного периода).

Наблюдается отставание в умственном и речевом развитии. Речь
с небольшим запасом слов. У ряда больных выявляются аутисти-
ческие расстройства. В первые месяцы жизни дети развиваются
нормально, в редких случаях отстает становление крупных мотор-
ных актов, наблюдается мышечная гипотония с тенденцией к про-
грессированию. После одного года — полутора лет заметно от-
ставание в умственном развитии, наблюдается замедленность фор-
мирования речи. К особенностям отрешенного поведения у этих
детей следует отнести неровный характер отрешенности, перио-
дическую ее замену активным стремлением ребенка к более пол-
ноценному общению. Аутистическая симптоматика проявляется
в изменении круга общения, стереотипной обедненной деятель-
ности, в недостаточности речевого общения.

Фенилкетонурия с аутистическим поведением. Психическое раз-
витие с рождения и в первые 2 — 3 месяца нормальное. Затем на-
чинают проявляться признаки задержки умственного развития,
симптомы отрешенности, расстройства внимания. Аутистические
симптомы наиболее отчетливы между 1-м и 3-м годами жизни.

Туберозный склероз (Болезнь Бурневилля —Прингла). Тубероз-
ный склероз прежде всего характеризуется нарастающим слабо-
умием, наличием судорожных припадков, поражениями кожи и
других органов. На разных этапах онтогенеза у пациентов в пове-
дении наблюдаются аутистические черты. В таких случаях огра-
ничено общение с окружающими, резко подчеркнута отрешен-
ность. С годами нарастает эмоциональное потускнение с безраз-
личием к родным, формальностью.

Синдром Дауна с аутистическим поведением. Синдром Дауна,
или трисомия по 21-й хромосоме, характеризуется задержкой ум-
ственного развития, которое в небольшом числе случаев сочета-
ется с нерезко выраженными аутистическими симптомами. Аути-
стические расстройства наблюдаются после 2 —4 лет; иногда при-
сутствуют выраженная отрешенность, затруднение в общении, уход
от сверстников.

Клинический случай. Наташа Ф., 4 года, диагноз «атипичный
аутизм». Поступила в детское отделение психиатрической больницы
с диагнозом «умственная отсталость неуточненной степени». Прожи-
вает в детском доме, с 4 лет воспитывается в государственном учреж-
дении после лишения родителей прав на ребенка. Родители страда-
ют алкоголизмом. Ранний анамнез не известен, но есть указания, что
до 3 лет общалась с сестрами и соседскими детьми. Еще дома нача-
ла нарастать аутизация. В детском доме воспринята как умственно от-
сталая. В детском отделении с детьми не общалась, попытки детей
контактировать с ней прерывала грубым криком, замахивалась, мог-
ла наброситься на проходящего рядом ребенка. Предпочитала уеди-
нение, любила слушать шуршание бумаги, особенно пергаментной и
фольги, при этом на лице появлялось выражение удовольствия. От-
мечался страх воды, новых людей, особенно взрослых. Имела свои
предпочтения в еде — не ела первых блюд, не пила молока. Плохо
справлялась с самообслуживанием, могла опрокинуть тарелку во
время еды. Моторно неловка, содружественные движения отсутству-
ют. Мимика скудная, взгляд «мимо». Коммуникативная речь отсутству-
ет. Спонтанно «выдает» отрывки из стихотворений, говоря о себе во
втором и третьем лице, просит угощения: «Дать конфету’». Исследо-
вание интеллектуальных способностей выявило умеренную умствен-
ную отсталость (Ю составляет 49).

Синдром Ретта

Синдром носит имя австрийского педиатра А. Ретта (А. ВеИ),
впервые описавшего его на примере двух девочек со своеобраз-
ными движениями рук. В 1983 г. шведский психиатр Б.Хагберг с
соавт. выделили диагностические критерии и нозологическую са-
мостоятельность синдрома.

Синдром Ретта отличается от других аутистических расстройств
у детей наличием его практически только у девочек, возникнове-
нием после периода нормального развития, выраженной нейро-
морфологической патологией, сочетанием психических расстройств
с неврологическими нарушениями. А. Ретт обозначил этот синд-
ром как церебральную атрофию с гипераммониемией, что впо-
следствии не подтвердилось.

Синдром Ретта в течение последних двух десятилетий активно
изучают во всем мире, о чем свидетельствует создание Междуна-
родной ассоциации синдрома Ретта (ТЩегпаИопа! ВеИ Зупбготе
Аззоссхайоп); прошли два Всемирных конгресса по синдрому Рет-
та: в 1996 г. в Гетеборге (Швеция) и в 2000 г. в Кураидзаве (Япо-
ния).

Заболевание встречается с относительно высокой частотой
1: 10000 — 1: 15 000. Существуют эндемичные по синдрому Ретта
области (Швеция, Северная Италия, где частота заболевания дос-
тигает 22: 10000).

Среди глубоко умственно отсталых женщин доля больных син-
дромом Ретта составляет не менее 10% [Горбачевская Н.Л.,
Улис В.Ю.]. В скандинавских странах, по данным некоторых ис-
следователей, синдром Ретта встречается чаще фенилкетонурии.
В основе синдрома Ретта — массивное поражение коры голов-
ного мозга, в первую очередь ростральных отделов, подкорково-
стволовых структур. Это проявляется грубыми нарушениями функ-
ций лобных долей с выпадением их организующего влияния, ра-
стормаживанием иерархически нижестоящих отделов коры и под-
корковых структур (поражение нейрональных связей). Синапти-
ческие контакты в пирамидных клетках либо не формируются,
либо редуцируются. Отсутствуют «шипики» у дендритов. Процесс
распространяется от коры головного мозга к подкорковым образо-
ваниям, мозжечку, спинальным структурам. Снижение афферент-
ного притока из коры ведет к нарушению функционирования воз-
будимых и тормозных интернейронов гиппокампа, повышению
активности клеток стриатума (причина моторной стереотипии).
Прогрессивно снижаются масса и размер мозгового вещества.

Причиной описанных изменений является мутация гена-регу-
лятора Ме СР2 в длинном плече хромосомы X. Принято считать,
что тип наследования при синдроме Ретта — Х-сцепленный до-
минантный с летальностью у гомозиготных мальчиков. Единой
точки зрения на механизм наследственной передачи синдрома
Ретта пока не существует, так как попытки картировать ген на
хромосоме X не увенчались успехом, поэтому была предложена
гипотеза существования стартовой премутации, которая через
поколение может приводить к полной мутации. Большинство
описываемых случаев — спорадические. Начало заболевания аутох-
тонно. Матери больных всегда здоровы. У 80 % матерей беремен-
ность и роды протекали нормально, у 20 % была неглубокая пери-
натальная патология. В 50 % случаев началу предшествует экзо-
генное воздействие, чаще всего это инфекционное заболевание
(вирусное) и психогенные причины.

Поиск биохимических маркеров синдрома Ретта ведется среди
нейромедиаторов и нейропептидов. Достоверно доказано нали-
чие антитела к фактору роста нервов, в норме часть нейронов
элиминируется из головного мозга путем апоптоза. Если при этом
существует недостаточность нейротрофических факторов в ЦНС,
то это ведет к формированию патологических аутоиммунных кас-
кадов.

Основной гипотезой синдрома Ретта является гипотеза пре-
рванного развития, которая заключается в остановке роста мозга
в целом и развитии дендритного дерева, замедлении роста тела,
отдельных органов, незрелости проводящей системы сердца. При
синдроме Ретта рост мозга замедляется и прекращается к 4 годам,
а внутренние органы формируются после 4 — 6 лет медленнее.

Предполагают, что патогенез синдрома Ретта связан с наруше-
нием метаболизма карбогидрата и обусловленной этим преходя-
щей гипогликемией. Согласно этой гипотезе нормальное раннее
развитие больных обеспечивается частым приемом пищи и нали-
чием в младенческом возрасте кетоновых обходных метаболичес-
ких путей, а фаза регресса обусловлена выключением этих путей
и возрастными изменениями режима питания наряду с увеличе-
нием потребности в глюкозе развивающегося мозга. Доказано, что
патоморфологические изменения при синдроме Ретта сходны с
хронической гипогликемией. Механизм регуляции содержания
глюкозы у мальчиков развит лучше, поэтому они не болеют син-
дромом Ретта. Считается, что частое питание больных с этим син-
дромом улучшает их состояние.

В.М.Башина и соавт. (2001) подчеркивают, что время возник-
новения заболевания совпадает с критическим периодом психи-
ческого развития нейроморфологических, нейрохимических и
нейрофизиологических перестроек мозга, в которых, возможно,
задействованы механизмы апоптоза.

Патоморфологические изменения органов и тканей нервной
системы у умерших пациентов представлены диффузной атрофи-
ей коры головного мозга, микроцефалией, пониженной пигмен-
тацией черного вещества, снижением размеров мозжечка, его ат-
рофией, глиозом серого вещества, спинного мозга, снижением
числа нейронов, аксональными изменениями, свидетельствующи-
ми о дегенерации как восходящих, так и нисходящих путей спин-
ного мозга, признаками дистальной аксонопатии при исследова-
нии периферических нервов. При микроскопии биоптатов мышц
выявлены признаки митохондриальной дисфункции (системная
митохондриальная недостаточность).

Существует ранний инфантильный вариант с преобладанием
моторных нарушений и поздний инфантильный с преобладанием
шизофреноподобной симптоматики. В обоих вариантах просле-
живается стадийность течения. Начало заболевания приходится
на возраст от 7 —8 месяцев до 2,5 лет.

Выделяют три типа манифестации синдрома Ретта: с преобла-
данием аффективных и неврозоподобных нарушений (25 % слу-
чаев), когда на первый план выходят дистимические расстройства
с дисфорическим компонентом, беспокойство, раздражительность,
капризность, плаксивость, ухудшение сна, страхи, ночные про-
буждения; с преобладанием аутистических проявлений (25 % слу-
чаев), когда наблюдаются снижение использования речи, индиф-
ферентность к родителям, отвержение тактильного контакта, сте-
реотипии, и с преобладанием моторных нарушений (50 % случа-
ев), при котором наблюдаются прогрессирующая задержка мо-
торного развития, нарушение зрительного контакта, отсутствие
социально-эмоциональной взаимности.

Первая стадия (аутистическая) характеризуется отрешенностью
от окружающего, расстройством игровой деятельности, задерж-
кой развития речи, приостановкой накопления новых навыков,
замедлением темпов психического развития. Поведение ребенка
в целом на данном этапе почти не отличается от того, что на-
блюдается у детей при других аутистических синдромах. Отме-
чаются неврологические нарушения — умеренная мышечная ги-
потония. Длительность этой стадии составляет несколько меся-
цев.

Вторая стадия (регресс психических функций) характеризу-
ется нарастанием негативной симптоматики на фоне аутистичес-
ких проявлений. Контакт с детьми возможен только при интен-
сивной стимуляции, нарастает диспраксия, атаксия, дети пере-
стают говорить и понимать обращенную речь. На фоне общей
адинамии наблюдаются периоды возбуждения, могут быть эпизо-
ды необъяснимого испуга (нарушение восприятия). Очень харак-
терны ручные стереотипии (потирающие, «моющие», похлопыва-
ющие движения рук друг о друга), движения в области рта (закла-
дывание, дотрагивание руками до подбородка), высовывание языка,
облизывание губ, которые усиливаются в состоянии возбуждения,
эмоционального дискомфорта, утомления, совершаются непрерыв-
но, насильственно, за исключением периода сна или при фикса-
ции рук. На руках появляются мозоли и мацерация кожи, гипер-
трофия области тенара и гипотенара на фоне общей гипотрофии
кисти. Возможны нарушения дыхания (вздохи, гипервентиляция,
апноэ, захватывание воздуха). У детей наблюдается своеобразная
походка (спотыкания, нарушение спуска с лестницы, астазия, аба-
зия), отмечаются астатические приступы, «замирания». Движения
туловища обедняются, голова втягивается в плечи, отмечается ат-
рофия прямых мышц спины, что в сочетании с гипертонусом
шейных и плечевых мышц приводит к нарушению осанки (ки-
фоз, сколиоз). На этой стадии возможны трофические наруше-
ния: синюшность стоп по типу носков, холодность их на ощупь, а
также рекурвация суставов. Нарушается глотание, жевание заме-
щается сосанием, замедляется рост головы, сменяется ведущая рука.
Наблюдаются эпилептические приступы — чаще фокальные со-
матомоторные припадки, реже развернутые судорожные присту-
пы, абсансы, вздрагивания.

Сохраняется реакция слежения глазами, но она крайне исто-
щаема; наблюдаются гримасничание, нахмуривание бровей, за-
жмуривание глаз. Выраженность аутистического отрешения из-
менчива, и временами появляется легкая тенденция к общению,
когда выявляется определенная сохранность эмоционального от-
ношения к родным. Однако большую часть времени поведение
остается однообразно-монотонным.

Длительность этой стадии составляет от нескольких недель до
нескольких месяцев, реже лет.
Третья стадия (псевдостационарная) характеризуется сла-
боумием с полной утратой речи. Возможны возобновление попы-
ток кратковременного общения, восстановление зрительной ре-
акции. Дети перестают избегать ласк, оживляется мимика и уси-
ливается интерес к игрушкам, стереотипии уменьшаются или по-
являются другие: гримасничание, зажмуривание и др. Наблюда-
ется атрофия всех мышц кисти. Восстанавливается частично речь,
но она не обладает коммуникативной функцией. В конце — то-
тальное слабоумие, распад всех психических функций, наруше-
ние праксиса, эмоционального реагирования.

Эта стадия может длиться несколько лет.

Четвертая стадия (тотальное слабоумие), когда наблюда-
ется не только полное отсутствие речи, но и полная утрата спо-
собности ходить, нарушение жевания и глотания, слабость мышц,
их спастическая ригидность, спинальная атрофия.

Смерть наступает в разные сроки, обычно между 12 и 25 года-
ми от начала заболевания, что практически соответствует возрас-
ту больных.

Существуют и атипичные формы синдрома Ретта — случаи
заболевания, которые соответствуют всем необходимым критери-
ям этого синдрома, но имеют отклонения от типичного течения,
в частности необычно раннее начало судорожного синдрома или
аномальное развитие ребенка с рождения. Например, существует
вариант с частично сохранной речью, когда у больных отмечают-
ся эхолалии, навязчивые вопросы и др. Выделяют и так называе-
мые неполные формы синдрома Ретта, при которых многие, од-
нако не все, симптомы присутствуют у ребенка.

Для каждой стадии заболевания характерны свои особенности
ЭЭГ. На первой стадии хорошо сформирован низкочастотный
а-ритм с частотой 6 —7 Гц с отчетливым доминированием в заты-
лочных зонах коры; вторая стадия характеризуется общим сниже-
нием амплитуды во всех диапазонах, полностью отсутствует а-ритм
в затылочной области; на третьей стадии происходит значитель-
ная редукция а-ритма, 0-ритма в теменно-центральных зонах коры,
может быть эпилептическая активность в виде унилатеральных и
биполярных пиковых волновых комплексов; на четвертой стадии
ЭЭГ уплощена, отмечается модулированная малореактивная 0-
активность с частотой 4 — 6 Гц.

Наличие заболевания у мальчиков обсуждается с момента опи-
сания синдрома Ретта. В мире зарегистрировано около 15 случаев
заболевания у мальчиков, которые, скорее, представляют исклю-
чение.

Клинический случай. Катя Ф., 5 лет, диагноз «синдром Ретта,
стадия регресса психических функций».
В детское психиатрическое отделение поступила с подозрением на
глубокую умственную отсталость. Жалобы на нарастающее слабоу-
мие, отсутствие речи, потирание подбородка и губ, приведшее к ма-
церации кожи.

Родилась от первой беременности, протекавшей с нефропатией.
Беременная перенесла вирусный гепатит. Роды в срок. Околоплодные
воды окрашены кровью. Отмечалось обвитие пуповины вокруг шеи.
Масса 4 900 г. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Наследственность
отягощена по линии матери: два ее дальних родственника имели
умственную отсталость разной степени.

Девочка развивалась своевременно, сидеть начала в 6 месяцев,
ходить — с 11 месяцев, к году знала 10 слов. Была активной, спокой-
ной. В возрасте 1,5 лет появились капризность, беспокойство, нару-
шился сон. Попала в поле зрения невролога с диагнозом «перинаталь-
ное поражение ЦНС»; ортопеда — с диагнозом «синдром диффузной
мышечной гипотонии». С 3 лет не пользуется речью, усилилась дви-
гательная расторможенность. Попадающиеся в поле зрения предме-
ты хватала и бросала.

При поступлении контакту недоступна, на имя не реагирует, вни-
мание привлечь не удалось. Руки находятся около рта, совершает
потирающее движение губ и подбородка, где отмечаются потертости,
мацерация. Усилено слюноотделение.

В детском отделении одинока. На громкие звуки реагирует зами-
ранием на несколько минут. Почти постоянно потирает губы, подбо-
родок, совершает «моющие» движения руками. Периодами возбужде-
на, безадресно выражает негативные эмоции, чаще благодушна,
с улыбкой на лице. Ест только жидкую пищу, кормится с рук пер-
сонала.

Нейропсихологическое тестирование: Ю соответствует 39 (глубо-
кая умственная отсталость), ЭЭГ — биоэлектрическая активность по
органическому типу.

На фоне лечения церебролизином, витамином В6, сонапаксом в
малых дозах поведение несколько упорядочилось. Применялись так-
тильная стимуляция, музыкотерапия.

При выписке родителям рекомендовано продолжить приемы так-
тильной стимуляции.

153. Мультисистемное расстройство

развития

Мультисистемное расстройство развития проявляется в частич-
ных затруднениях коммуникации (вербальной и невербальной)
и эмоционального контакта с родителями, нарушениях слухового
анализатора, значительных нарушениях в анализаторах других
модальностей и способностей к планированию и организации
моторного поведения. Данный тип расстройства введен в класси-
фикацию, так как в раннем возрасте нередко встречаются ати-
пичные синдромы, которые трудно однозначно причислить к дет-
скому аутизму, что впоследствии подтверждается более благопо-
лучным развитием коммуникативных способностей. Можно по-
лагать, что мультисистемное расстройство развития является не-
редко следствием сенсорных, сенсомоторных или когнитивных
нарушений развития ребенка, т.е. имеет вторичное происхожде-
ние.

По мере созревания, смягчения сенсомоторных нарушений ком-
муникативные способности существенно улучшаются. Выделяют
три синдромальных варианта мультисистемного расстройства раз-
вития: А, В, С.

Дети с синдромом А характеризуются состоянием апато-абу-
лии, грубыми нарушениями моторной организации поведения,
отличаются резко сниженной реактивностью по отношению к
внешней стимуляции, склонностью к стереотипиям и самостиму-
ляции. Данный симптомокомплекс можно диагностировать у де-
тей не младше 5 месяцев, когда в норме уже правомерно ожидать
элементарные проявления произвольного поведения.

Дети с синдромом В проявляют эпизодическую возможность
вступления в контакт, им доступны простые произвольные пере-
мены позы, кратковременные примитивные эмоциональные ре-
акции, но недоступны игровые действия и проявления симпатии
и привязанности. Они склонны к персевераторной двигательной
активности и бурно реагируют на любые перемены в их жизнен-
ном укладе. Им в большей степени, чем при синдроме А, доступ-
ны произвольные, организованные формы поведения, но имеют-
ся обычно сенсорные, сенсомоторные проблемы и нарушения
моторной организации поведения. Они могут демонстрировать
реакции негативизма или избегания. Данный симптомокомплекс
диагностируется не ранее 9-го месяца жизни.

При синдроме С можно наблюдать более развитые формы вза-
имодействия с окружающими людьми, хотя они проявляются эпи-
зодически и фрагментарно. Дети используют элементарные ком-
муникативные жесты, вокализацию, элементы предметной игры
со взрослым (обмен игрушками). Они нетерпимы к переменам в
жизни и окружающей обстановке, демонстрируют тенденцию к
персевераторной деятельности. Эти дети более доступны вмеша-
тельству в их деятельность взрослого, которое можно превратить
во взаимодействие. Многим свойственна сенсорная гиперактив-
ность. Они могут произносить слова или фразы, представляющие
«клише», механически усвоенные из речи взрослых или рекламы
(так называемый «симптом магнитофонности»).
Парааутистические расстройства

В 1950-е гг. XX в. Д. Боулби, Р.Шпиц подчеркивали тяжелые
последствия длительной полной депривации, ее драматическое
течение, стойкость и глубокое вмешательство в структуру лично-
сти, которая затем формируется на значительно сниженном (при-
митивном) уровне с психопатическими чертами «бесчувственно-
го» характера, склонностью к правонарушению и возможностью
развития психоза [Лангмеер Й., Матейчек 3., 1984].

В начале 1990-х гг. группа исследователей НЦПЗ РАМН —
Г. В. Козловская, М. Е. Проселкова и другие, изучая психическое
здоровье детей-сирот раннего возраста, которые с периода мла-
денчества находятся в условиях детского приюта, описали состо-
яния нарушений общения, сходные с аутизмом, предложив но-
вый термин для их обозначения, а именно депривационный пара-
аутизм, как более отвечающий клиническому содержанию данно-
го симптомокомплекса.

Парааутизм — это нарушение формирования коммуникатив-
ных функций, которые возникают при разных формах психичес-
кой депривации у детей в раннем онтогенезе. Психическая деприва-
ция — это недостаточность стимуляции собственно психических
функций человека.

Выделяют следующие формы психической депривации:

•	эмоциональная депривация, или скрытое сиротство, в семье
при искажении в функционировании психобиологической систе-
мы «мать—дитя»;

•	социальная депривация, или истинное сиротство; брошен-
ные дети, беспризорники;

•	сенсорная депривация — слепота, глухота, гипокинезия, на-
пример, в случае детского церебрального паралича и др.;

•	когнитивная изоляция (информационный голод) — дети,
воспитанные животными или при минимальном общении (на-
пример, безречевом, бестактильном и др.);

•	перманентное физическое насилие в семье и др.

Последствия психической депривации и ее роль в психичес-
ком дизонтогенезе ввиду распространенности этого явления по-
следние годы активно изучают с медицинских и немедицинских
сторон, однако многие аспекты этой проблемы, в том числе осо-
бенности нарушений коммуникативных функций у детей в ре-
зультате разных форм психической депривации, остаются мало-
изученными. Диапазон клинических проявлений парааутизма
очень широк — от симптомов акцентуаций и преклинических
состояний риска до выраженных нарушений, которые имеют на-
столько схожую картину с эндогенным аутизмом, что требуют
детальной дифференциальной диагностики.
Перечислим формы парааутизма при различных типах депри-
вации:

•	парааутизм при материнской депривации (истинное сирот-
ство с момента рождения) в описании Дж. Боулби проявляется у
младенцев на первом-втором году жизни в виде следующих рас-
стройств: вялость эмоциональных реакций, аутоагрессия, патоло-
гические привычки, в дальнейшем — интеллектуальное отстава-
ние, безэмоциональный характер, неуверенность в себе, неуме-
ние устанавливать контакты;

•	парааутизм при материнской депривации, наступившей в мла-
денчестве, после установления эмоциональных связей с матерью
вызывает у младенца более тяжелые нарушения психического раз-
вития: реактивную депрессию, падение массы тела, задержку об-
щего и физического развития, апатию, избегание контактов. Ис-
ход этого состояния, по мнению Р. Шпица, трагичен и трансфор-
мируется либо в физическую деградацию и смерть, либо в экзо-
генный аутизм, сближающийся с РДА.

Изучая парааутизм при материнской депривации, ученые НЦПЗ
РАМН делают вывод, что в основе этого явления лежат тревога,
неуверенность в себе и окружающем мире, падение психической
активности, редукция любознательности, замкнутость, нежелание
познавать мир и общаться. Парааутизм при других формах депри-
вации (сенсорной, социальной) имеет много общего с описанны-
ми ранее проявлениями этого симптомокомплекса и выражается
прежде всего нарушением контактов с окружающими, эмоциональ-
ной индифферентностью, отсутствием дифференцированных эмо-
ций, задержкой развития речи и психомоторики (сглаженность ми-
мики, отсутствие выразительных жестов, недостаточность тонкой
и общей моторики, ее дисгармоничность и диспластичность). На
этом фоне наблюдаются разнообразные двигательные стереотипии
как заместительные компенсаторные феномены, уменьшающие
повреждающее воздействие фактора депривации.

При сенсорной депривации (слепоте) они особенно выраже-
ны, имеют сходство с гиперкинезами. У слепых детей наблюдает-
ся компенсаторное фантазирование с визуализацией представле-
ний, в меньшей степени редуцированы эмоциональные реакции
и стремление к общению. У детей из ситуации физического наси-
лия более представлены депрессивный фон настроения, эмоцио-
нальная взрывчатость, депрессивный аутизм в сочетании с рас-
торможением влечений и агрессивность. Важным фактом являет-
ся заключение о том, что парааутизм представляет собой функци-
ональное и обратимое нарушение психического развития депри-
вационного генеза.

При нормализации условий воспитания до 3-летнего возраста
детей симптомы парааутизма могут редуцироваться. В более по-
зднем возрасте это расстройство, как и другие депривационные
нарушения, с трудом поддается коррекции и либо сближается с
проявлениями истинного аутизма, либо переходит в патологичес-
кое формирование личности.

Клинический парааутизм и эндогенный аутизм

Несмотря на определенные различия состояний парааутизма,
возникающего при разных формах психической депривации,
большого внимания заслуживает их сходство не только между
собой, но и, что особенно важно, с истинным аутизмом типа
ранний детский аутизм. В случаях раннего детского аутизма и
парааутизма одним из главных проявлений является нарушение,
обеднение или даже полная блокада функций коммуникаций в
большей либо меньшей степени выраженности. Этот факт объяс-
няется, по-видимому, некоторыми общими механизмами возник-
новения данных нарушений. В Международной классификации
болезней (МКБ-Х) диагноза, отвечающего клинической картине
психогенного аутизма (парааутизма) или экзогенного аутизма,
нет. Относительно сходное состояние обозначено рубрикой «Ре-
активное расстройство привязанности в детском возрасте». Пос-
леднее характеризуется эмоциональными нарушениями и стой-
кими расстройствами социальных взаимодействий ребенка, яв-
ляясь реакцией на изменение средовых условий в первые пять
лет жизни. К основным проявлениям этого состояния отнесены
тревожность, боязливость и неспособность к дифференцирован-
ным социальным взаимодействиям, агрессия к себе и другим,
слабость и диффузность эмоциональных связей в сочетании с
навязчивой прилипчивостью и неразборчивостью общения, труд-
ностью установления доверительных коммуникаций, приостанов-
ка физического развития [Козловская Г.В. и др., 2005].

Клинический случай. Женя Г., 4 года, диагноз — реактивное рас-
стройство привязанности детского возраста. Родился от первой не-
желанной беременности у 19-летней женщины. Отец ребенка в самом
начале беременности попал в места лишения свободы. Беременная
курила, вела асоциальный образ жизни, у гинеколога во время бере-
менности не наблюдалась. Родился доношенный мальчик, масса
2 900 г, длина 49 см. Закричал сразу, к груди приложен на 2-е сутки.
Отмечались признаки гипоксии, плохо сосал. Из родильного дома вы-
писан на 11 -е сутки. Мать относилась к ребенку плохо, не соблюдала
режим кормления, редко брала мальчика на руки, надолго оставляла
одного, продолжала пьянствовать. В детскую поликлинику не прихо-
дила, домой врача и медицинскую сестру не пускала. Мальчик раз-
вивался с отставанием в психомоторном и речевом развитии. В воз-
расте 4 лет оставлен матерью на пороге одного из детских приютов.
В детском реабилитационном центре привлек внимание капризнос-
тью, беспокойством, неумением контактировать со сверстниками, аг-
рессивностью, стереотипными играми (изображал собаку, живущую
в будке, лаял, ел в будке). В детское психиатрическое отделение по-
ступил для обследования и коррекции расстройств. При поступлении
привлекает внимание обреченность в облике ребенка, выражение глу-
бокой печали на лице, сгорбленность осанки, малая масса тела и
маленький рост. Сначала отмечались противоречивые социальные
реакции — на ласку мог ответить плачем, бурным аффективным
всплеском, и наоборот, — мог подолгу добиваться внимания, требо-
вать исполнения прихотей. При попытке успокоить, утешить реакция
отсутствовала. Временами сидел, забравшись под стол, повернув-
шись ко всем спиной. В отделении к ребенку отнеслись тепло, одна
из воспитателей взяла на себя роль «близкого взрослого», довери-
тельные отношения с ней, врачом, другим персоналом имели резуль-
тат. Стал более доверчив. Полюбил рисование, обсуждение рисунков.
В тематике большинства рисунков сквозит тема «потерявшихся де-
тей» (рис. 15.12). На занятиях с логопедом и олигофренопедагогом
проявлял усидчивость, сообразительность. При выписке в детский ре-

Рис. 15.12. Женя Г., 4 года. «Потерявшиеся дети». Диагноз — реак-
тивное расстройство привязанности детского возраста
абилитационный центр было рекомендовано создание близких, дове-
рительных отношений с кем-либо из взрослых.

Важно добавить, что модель привязанности не предрекает не-
избежность судьбы. Доказано, что значимые события жизни, в том
числе кризисы созревания, глубокие отношения с противополож-
ным полом, а также психотерапия могут реструктурировать при-
вязанность.

15.4. Аффективные расстройства

Аффективные расстройства как категория нарушений охваты-
вают такие чувства, как страх, печаль, тревога, депрессия и неус-
тойчивость настроения. Порой эти эндогенные черты рассматри-
вают как темперамент ребенка. Ряд исследователей считают, что
ребенок уже с рождения имеет разные черты темперамента, кото-
рые проявляются в его поведении. Одни дети спокойны и облада-
ют большим терпением, а другие требуют немедленного удовлет-
ворения своих желаний. На такие ситуации, как кормление, укла-
дывание спать и смена пеленок, ребенок в течение какого-то пе-
риода своей жизни реагирует очень индивидуально. Характери-
стики темперамента часто определяют как конституциональные
черты и рассматривают в качестве маркера адаптивных возмож-
ностей в более старшем возрасте. Большинство исследований тем-
пераментов детей основаны на интервью с родителями. Более
объективные исследования, включая прямое наблюдение за ре-
бенком (например, во время пребывания его в больнице), явля-
ются более информативными.

Пытаясь выяснить стабильные характеристики темперамента у
младенцев в течение какого-либо времени, исследуют шесть фак-
торов, которые, как считают, являются чертами темперамента
младенца: уровень активности, недовольство, страх, длительность
интереса, улыбка и смех, умение успокоиться. Такие черты тем-
перамента, специфичные для каждого индивида, являются доволь-
но устойчивыми. Младенец уже достаточно рано начинает играть
активную роль в отношениях с родителями. Эта взаимосвязь на-
поминает спираль взаимодействий, результат которых зависит от
умения как детей, так и родителей. Часть таких «спиралей» стано-
вится сильным стимулом развития ребенка, в то время как другие
можно считать неудачными. В последнем случае это становится
неблагоприятным фактором (например, родители и ребенок мо-
гут неправильно толковать сигналы друг друга), который может
влиять на нормальное развитие ребенка, провоцировать аффек-
тивные расстройства.
Под аффективными расстройствами понимают изменение
настроения, чаще в сторону угнетения, подавленности с сопут-
ствующей тревогой либо без нее, реже в сторону подъема. Нару-
шения в эмоциональной сфере при этом должны быть настолько
выраженными, что отражаются на функционировании других сфер:
системы сон —бодрствование, приеме пищи, игровой деятельнос-
ти. Продолжительность нарушений должна быть не менее двух
недель.

Получить точные сведения о частоте депрессии у детей очень
сложно. Согласно классическому эпидемиологическому исследо-
ванию «Остров Уайт» [Раттер М., 1976] тенденция к депрессии
увеличивается с возрастом. Исследование, проведенное в 1991 г. в
Швеции, касалось 345 детей в возрасте 3, 6, 9, 12, 15 лет. В 3-
летнем возрасте депрессия наблюдалась лишь в 3 % случаев.

Младенческая депрессия

Уже в начале жизни недостаток заботы и сочувствия может
привести к тому, что способность идти на контакт, самооценка
и основы доверия не развиваются у малыша нормальным обра-
зом. Это в свою очередь создает предпосылки к тому, что в даль-
нейшем он будет плохо справляться с жизненными трудностями.

С 6 месяцев ребенок начинает различать находящегося рядом с
ним «прилагаемого партнера» как объект, и с этого возраста уже
может переживать тоску и боль разлуки.

Р.Шпиц в 1940-е гг. ввел термин «анаклитическая депрессия»
для обозначения реакции младенца на разлуку с матерью. Он
обнаружил, что дети в этом возрасте, попадая в больницу или
детский дом и теряя в результате контакт с матерью, станови-
лись крикливыми, а потом отказывались от контактов с окруже-
нием, теряли вес, плохо спали и болели. Это состояние прекра-
щалось, если появлялась мать или удавалось найти ей замену
[8рйх К, 1965].

Соответствующее название в П8М-1У — реактивное расстрой-
ство привязанности у младенцев и детей до пяти лет, что согласно
определению связывается с пренебрежением ближайшего окру-
жения и (или) серьезным недостатком стимулов к контакту и
любви. Симптомами его проявления у ребенка могут быть недо-
статочная инициатива к контакту и амбивалентность или отказ от
социальных контактов. Это расстройство может проявиться и в
форме отстраненности.

У детей раннего возраста сложно дифференцировать младен-
ческую депрессию, аутистические нарушения и умственную от-
сталость.
Депрессия у детей в возрасте 1-3 лет

Когда ребенок начинает осознавать себя личностью, самоува-
жение развивается у него прежде всего как переживание «радо-
сти от функционирования», отчасти — как переживание удачи в
реализации его стремлений и подтверждение положительной
оценки его поступков со стороны родителей и окружающих лю-
дей. Отрицательные переживания, наоборот, способствуют ощу-
щению ущербности, недостатка любви с последующей опасно-
стью развития депрессии, инертности или гиперактивности.
Обычно в этом возрасте ребенок усваивает простые образцы
плохого и хорошего и испытывает радость оттого, что ведет себя
правильно, стыдится, если у него это не получается.

С этого возраста депрессивные переживания часто дополняют-
ся чувством стыда и занижением своих достижений. Это особен-
но опасно для ребенка, если родители относятся к нему с ирони-
ей и критикуют чаще других детей.

В случае депрессивного настроя родителей ребенок может по-
пасть под их влияние и «принять» этот настрой, так как малень-
кие дети всему учатся прежде всего у своих родителей.

В В8М-1У описываются аффективные состояния у детей раз-
ных возрастов. Депрессия согласно О8М-1У разделяется на соб-
ственно депрессию, одиночный эпизод или рецидив и дистимию.
Считают, что в детском возрасте психотические формы аффек-
тивных нарушений не встречаются. Тенденцию к депрессивной
реакции, повышенной ранимости можно назвать «невротической
депрессией» (или дистимией, если другие критерии ей соответ-
ствуют). Депрессивные состояния, вызванные каким-либо проис-
шествием или ситуацией, называются реакцией горя или реакци-
ей на стресс с дезадаптацией. Этому состоянию сопутствуют или
подавленность, или страх и подавленность вместе, или эмоцио-
нальные нарушения, или отклонения в поведении.

Перечислим критерии диагностики депрессии согласно ОЗМ-
ХУ (пять из девяти симптомов должны наблюдаться в течение не
менее двух недель).

1.	Подавленность ежедневно в течение большей части дня, когда
кажется, что ребенок выглядит так, словно ему хочется плакать.
Подавленность может замещаться раздражительностью.

2.	Явное уменьшение интереса к жизни и радости от всех или
почти всех видов деятельности ежедневно в течение большей ча-
сти дня.

3.	Отсутствие ожидаемой прибавки массы тела.

4.	Нарушения сна (ребенок спит слишком мало или много).

5.	Психомоторное возбуждение или заторможенность, наблю-
даемые ежедневно.
6.	Слабость и недостаток энергии, наблюдаемые ежедневно.

7.	Чувство бесполезности или неоправданно преувеличенное
чувство вины.

8.	Снижение мыслительных способностей и концентрации вни-
мания, нерешительность, наблюдаемые ежедневно.

9.	Повторяющиеся мысли о смерти (не только страх перед смер-
тью), о самоубийстве (без особого плана действий), попытка са-
моубийства или его планирование. У младенцев — отстранен-
ность.

В В1аёпо$Нс с1а$ыГ1сайоп 0 — 3 дополнительно отмечены безу-
тешный плач или пронзительный крик вне соматического заболе-
вания и страх незнакомых людей, страх отделения от близкого
взрослого (вне периода формирования привязанностей).

В Международной классификации нарушений психического
здоровья и психического развития у детей раннего возраста (рус-
ская версия: Корнев А., 2002) приведен ряд аффективных рас-
стройств.

«Синдром повышенной тревожности», проявляющийся в
неадекватно высоком уровне тревоги или страхах, возникающих в
обычных повседневных ситуациях. Это могут быть: чрезмерная
тревога в ситуации кратковременной разлуки с родными, боязнь
посторонних (у детей старше 8 месяцев), немотивированные со-
стояния панического страха, ажитации, чрезмерная тормозимость,
сохраняющиеся на протяжении не менее двух недель и перемежа-
ющиеся состоянием благополучия.

«Расстройство настроения', затяжное переживание утра-
ты, реакция горя» — реактивное состояние, проявляющееся в
протестном поведении, отчаянии, отвержении близких, возникаю-
щее вследствие утраты самого близкого человека. Симптомы, в ко-
торых проявляется данное состояние, могут быть различными: плач
и поиски отсутствующего родителя, избегание эмоциональных кон-
тактов с печальным безрадостным выражением лица, значительное
ограничение спектра эмоциональных реакций, нарушения сна и
пищевого поведения, реакции отвержения других близких людей.

«Расстройство настроения', депрессия раннего возраста»
включает такие симптомы, как явления подавленности, сниже-
ние интереса и потеря удовольствия от обычных для ребенка форм
активности, ограничение социальных контактов, снижение
инициативы, расстройства сна, пищевого поведения, потеря мас-
сы тела. Данное состояние должно длиться не менее двух недель.
Сюда не включают состояния, вызванные психосоциальной деп-
ривацией, а также кратковременные легкие ситуационные рас-
стройства настроения.

«Смешанныерасстройства эмоционального поведения (реагиро-
вания)». Данный диагноз используют в тех случаях, когда на пер-
вый план в клинической картине выступает ограничение способ-
ности к выражению адекватных для данного возраста эмоциональ-
ных реакций. Это проявляется в неспособности выражать такие
эмоции, как удовольствие, неудовольствие, радость, гнев, страх,
любопытство, смущение, огорчение, восторг, соответственно воз-
растным возможностям. В менее тяжелых случаях перечислен-
ные эмоциональные реакции становятся менее выраженными. Это
может сопровождаться ограниченными способностями к соци-
альным контактам, сотрудничеству и негативистичным поведени-
ем. Если ребенок отстает в развитии, то данный диагноз приме-
няют тогда, когда характер эмоциональных реакций не соответ-
ствует уровню развития ребенка.

«Нарушение формирования половой идентичности» прояв-
ляется обычно в период формирования половой идентичности
(примерно в возрасте 2—4 года). Симптомами данного расстрой-
ства являются: стойкое желание быть лицом противоположного
пола или настойчивые утверждения ребенка, что он на самом деле
является лицом противоположного пола; предпочтение одежды,
свойственной противоположному полу; устойчивое предпочтение
игр, характерных для противоположного пола, и партнеров — детей
противоположного пола; проявления психологического диском-
форта, если кто-либо подчеркивает истинный пол ребенка, выс-
казывания, например, у мальчиков о том, что пенис со временем
исчезнет, у девочек отказ мочиться в позиции сидя, утверждения,
что они не хотят увеличения грудных желез и менструаций в бу-
дущем. При этом обычно отсутствуют аномалии биологических
признаков половой принадлежности, гермафродитизма и др.

«Реактивное расстройство, связанное с дефицитом ухода и
внимания» — указанные ранее причины в случае, если они имеют
значительную интенсивность и длительность, препятствуют форми-
рованию у ребенка базового чувства безопасности и привязаннос-
ти. К этому же может привести частая смена лиц, ухаживающих за
младенцем, или депрессия у родителей. Подобные обстоятельства
возникают обычно при длительной госпитализации ребенка без ро-
дителей. В России подобные расстройства, кроме того, нередко воз-
никают при помещении ребенка из семьи в сиротское учреждение.

Симптоматика выражается в том, что ребенок не вступает в
социальные контакты или дает амбивалентные, противоречивые
социальные реакции. Например, намерение идти на контакт с
родителем и одновременно избегание его, чрезмерная насторо-
женность, повышенная тормозимость, равнодушие к социальным
контактам (апатия). Иногда ребенок проявляет неадекватную для
данного возраста неразборчивость в социальных контактах в со-
четании с их повышенной активностью (например, чрезмерную
общительность с незнакомыми людьми).
Симптомы не исчезают вместе с реакцией горя, т. е. держатся
более двух месяцев после потери близкого человека или характе-
ризуются явными функциональными нарушениями.

Такие проявления, как психосоматические симптомы, гипер-
активность, негативизм, агрессивное поведение могут быть кли-
ническими симптомами депрессии у детей, а могут являться ко-
морбидными расстройствами.

3. Фрейд указал на сходство симптомов при глубокой скорби и
меланхолии. Он считал, что корни меланхолии всегда кроются в
агрессивных чувствах, вызванных пережитой потерей объекта ран-
ней любви. Д. Боулби (1973) предположил, что потеря близкого
человека на раннем этапе жизни предрасполагает к депрессии в
дальнейшем. Г.Браун и Т.Харрис (1978, 1989) обнаружили в сво-
ем исследовании, проведенном в Лондоне, женщин в подавлен-
ном психическом состоянии, у которых важным фактором риска,
предрасполагающим к депрессии, стала потеря в раннем возрасте
(до 11 лет) одного из родителей, прежде всего матери. У тех, с кем
рядом не оказалось другого близкого родственника, развилась деп-
рессия. Однако этого не случилось с теми, у кого была в трудную
минуту поддержка со стороны близких родственников, особенно
со стороны живого родителя. Данное исследование указывает на
то, что к депрессии приводит скорее потеря любви, опеки и забо-
ты, чем самого родителя.

Согласно психоаналитической теории [Ргеид А., 1995] ребенок
с рождения готов вступать в чувственные отношения, заряжаться
от объекта любовного влечения энергией (катексис) и строить с
помощью этих отношений стабильное и достаточно положитель-
ное представление о самом себе и объекте идентификации. При
потере объекта любви маленький ребенок должен переработать
свое горе, отозвать свое «влечение» (декатексис), чтобы в даль-
нейшем быть способным поддерживать другие отношения. Для
протекания этого процесса имеют значение сила «Я» ребенка, его
понимание реальности и постоянства объектов.

Д. Боулби (1961, 1969) называет эту чувственную связь привя-
занностью и описывает три фазы переработки горя при потере
объекта любви:

1)	протест, когда ребенок яростно пытается вернуть ушедше-
го человека;

2)	отчаяние, когда попытка не приносит результата, ребенок
замыкается и отвергает окружение;

3)	освобождение от привязанности, когда чувства направляются
на другого человека, доступного для создания новой привязанности.

Е. Хартман (1939), первопроходец в области психологии «Я», пи-
сал, что у здорового человека должна быть способность страдать и
быть подавленным. Поскольку существуют обстоятельства, кото-
рые обычно вызывают депрессивные чувства, то патологией явля-
ется, скорее, тот случай, когда в названных обстоятельствах таких
чувств не возникает, поэтому способность к переработке скорби
рассматривают как нормальную «Я»-функцию. Если такие процес-
сы по каким-либо причинам не выполняют своих адаптационных
функций, то потери в период детства оставляют след в виде уязви-
мости, сверхчувствительности, страха быть покинутым и нелюби-
мым.

Если у ребенка нет «заместителя» важного для него, но утерян-
ного человека, это может проявиться в заниженной самооценке и
собственной идентификации. Подобные ущербные состояния при
малоразвитом самоуважении встречаются у детей, которые ни-
когда не получали достаточно заботы и одобрения. Это может
проявиться и физически в негативном воздействии на рост и уве-
личение массы тела («неудача в процветании»). Наблюдение за
младенцами-близнецами показало, что тот из близнецов, кото-
рый получил больше материнского внимания, в физическом пла-
не развивался быстрее и лучше.

Согласно психоаналитической теории родители и другие по-
печители должны помогать ребенку перерабатывать впечатления
от происходящего и свои чувства. Родители делают это путем сво-
их толкований потребностей ребенка, а также через его психичес-
кие и физические реакции, например выражение лица и голос.

А. Миллер в работе «Скромный ребенок» (1980) описывает с
помощью психоаналитической терминологии депрессию как «от-
каз от собственного «Я» в целях сохранить близость и любовь
объекта (прежде всего матери)». Она описывает «грандиозное из-
менение поведения», которое может приобрести ребенок, если
умная, понимающая мать задает ему роль, которая придавала бы
ребенку спокойствие и уверенность. В ситуациях, когда ребенку
эта роль не удается, существует опасность депрессии из страха
быть нелюбимым, потому что ребенок не получил помощи мате-
ри в воспитании настоящего самоуважения.

А. Миллер описывает и другой тип нарушения, когда ребенка в
семье презирают, высмеивают, когда ему предъявляют нереаль-
ные или противоречивые, несоединимые одно с другим требова-
ния. У ребенка, с которым так обращаются, появляется отрица-
тельная самооценка, он использует самоунижение как защиту и
не развивает свою компетентность. Более того, он может иденти-
фицировать себя с теми, кто унижает его, и сам становится таким
же, скрывая таким образом депрессию.

В новых многофакторных исследованиях было доказано, что
тот ребенок, который в кругу братьев и сестер становится «коз-
лом отпущения» и постоянно критикуется, подвергается боль-
шему риску неблагоприятного развития. Обследование детей пси-
хически больных родителей показывает, что если ребенок не
встречается с родителями в период их болезни, он лучше справ-
ляется с ситуацией, в то время как для тех детей, которые нахо-
дятся с больными родителями, велика опасность негативного
развития.

Для достижения позитивных изменений в системе семьи необ-
ходима семейная терапия, направленная на то, чтобы растолко-
вать истинную роль ребенка в семье и причину его депрессии,
поддержать родителей, показать значимость их родительских обя-
занностей. Получив помощь, они должны увидеть «настоящего
ребенка», его нужды и стремления вместо своих собственных ожи-
даний, «вместо ребенка своей мечты» [Лагерхейм Б., 2004].

15.5.	Другие психические расстройства,
встречающиеся в раннем детском возрасте

Постгравматическое стрессовое расстройство

Концепция влияния посттравматических стрессовых рас-
стройств на развитие и жизнь ребенка — достаточно новая кон-
цепция в психиатрии детей раннего возраста. Во всем мире мил-
лионы детей истощены и часто болеют, каждую неделю умирает
около 200 тыс. детей. Это происходит по разным причинам, но
прежде всего — из-за хронического стресса и утомления.

Посттравматический стресс у маленьких детей раньше не ди-
агностировали, так как даже не предполагалось, что дети ранне-
го возраста могут страдать от стресса. Несмотря на то что в по-
следнее время развитию детей уделяется большое внимание, мы
продолжаем сталкиваться со случаями пережитого стресса у ма-
леньких детей. Большое количество людей, ставших жертвами
физического, психического или сексуального насилия в детском
возрасте, впоследствии имеют алкогольную или наркотическую
зависимость. Дети, которые в течение долгого времени находи-
лись в кувезе, подвергались интенсивной терапии в отделении
неонатологии или получали искусственное питание, также мо-
гут проявить симптомы, похожие на посттравматический стресс
или реакцию на острую травму. У них наблюдаются нежелание
контактировать с окружающими людьми, неконтролируемый
плач, тремор конечностей, нарушения сна и питания, страх и
волнение.

Посттравматическое стрессовое расстройство у детей раннего
возраста характеризуется:

•	многократным повторением психотравмирующей ситуации в
играх ребенка («посттравматическая игра»);
•	ночными кошмарами;

•	повышенной тормозимостью;

•	избеганием социальных контактов;

•	психомоторным регрессом с потерей недавно усвоенных на-
выков;

•	расстройствами сна;

•	появлением разнообразных страхов.

Расстройство протекает тяжелее, если травма обусловлена по-
ступками человека. Менее драматичной становится ситуация, когда
рядом с ребенком присутствует близкий взрослый, создающий
атмосферу безопасности.

Клинический случай. Анна Н., 2 года, показана психиатру вско-
ре после трагедии, произошедшей в семье (гибель ее отца и бра-
та в автокатастрофе). Ранний анамнез без особенностей. Вскоре
после произошедшего девочка стала капризной, появились ночные
кошмары, после которых она просыпалась и отказывалась спать
дальше. Она утратила навыки опрятности, не просилась в туалет.
На улице в песочнице играла в одну и ту же игру: закапывала двух
кукол — большую и маленькую — в песок. Перестала интересо-
ваться игрой с другими детьми. Ухудшился аппетит. Мать, находив-
шаяся в состоянии реактивной депрессии, была не в состоянии
помочь дочери.

Психиатром диагностировано посттравматическое стрессовое
расстройство. Проводилась семейная психотерапия, направленная на
помощь матери в переработке психотравмы, девочке — в придании
уверенности в ее благополучии.

Нарушения адаптации

Сразу после рождения ребенка для него и родителей начина-
ется важный период адаптации к внематочному существованию.
Ребенку нужно привыкать к определенному ритму физиологи-
ческих и интерактивных процессов, когда, например, дело каса-
ется приема пищи, сна, бодрствования, активного и пассивного
движения. Беспокойство, нежелание общаться и плач могут пе-
риодически возникать по различным причинам, будь то голод,
боль, усталость и т.д. Достаточно внимательные родители пони-
мают сигналы ребенка и адекватно реагируют на них, даже отме-
чают ритмичность сигналов требования. Переживая радость вме-
сте с ребенком, они стимулируют его рост и развитие. Этот ран-
ний ритм существования может нарушаться у ребенка из-за не-
достатка сопереживания со стороны родителей и окружения.
Ритм, не удовлетворяющий потребности ребенка, или его отсут-
ствие могут привести к нарушениям адаптации к жизни [П. де Шато,
2004].

Диагноз «расстройство адаптации» ставят ребенку, если прояв-
ления расстройств не укладываются в диагнозы «аффективные
расстройства» и «посттравматическое стрессовое расстройство».
Обычно проявления расстройств адаптации незначительны по
тяжести и длятся от нескольких дней до четырех месяцев. Клини-
чески расстройства адаптации могут проявляться подавленностью,
замкнутостью или протестными реакциями, отказом идти спать,
принимать пищу, регрессом навыков опрятности.

Причиной расстройств адаптации могут стать выход матери на
работу, изменение в уходе, соматическое заболевание. Отечествен-
ным специалистам этот класс расстройств знаком и подробно
описан как невротические реакции раннего детства [Оха^позПс
с1а881йсайоп 0 — 3 в интерпретации Г.В.Скобло, М.А.Белянчико-
вой, 2002].

Нарушения пищевого поведения

Нарушения пищевого поведения диагностируют, если у ребен-
ка не устанавливается регулярный стереотип пищевого поведения
в соответствии с чувством голода или насыщения. Расстройство
включает в себя отказ от пищи и крайнюю привередливость в еде
при наличии адекватного количества и качества пищи и умелого
кормящего лица. Незначительные нарушения питания являются
обычными в младенчестве и детстве (в форме привередливости,
предполагаемого недоедания или предполагаемого переедания).
Сами по себе эти признаки не указывают на расстройство, и его
диагностируют лишь тогда, когда выраженность проявлений вы-
ходит за пределы нормы, ребенок не прибавляет в весе или теряет
его (в течение не менее одного месяца).

Диагноз первичного нарушения пищевого поведения не ста-
вят, если оно обусловлено травматическим стрессом, нарушения-
ми психической регуляции поведения, повышенной тревожнос-
тью, первазивными расстройствами развития, органическими за-
болеваниями.

Трудности при кормлении принимают разные формы и зани-
мают главное место в проблемах младенцев.

Отказом от пищи следует считать:

•	крайне избирательное питание;

•	плохой или изменчивый аппетит;

•	отказ есть отдельные компоненты пищи;

•	медленную еду;

•	пищевые фобии.
Показатель распространенности отказа от пищи достигает 25 %
в общей популяции и еще выше он (почти 33 %) среди детей с
нарушениями развития.

Выделяют следующие факторы риска нарушения пищевого по-
ведения у детей:

•	особенности личности и психическое здоровье родителей;

•	особенности ребенка, в том числе темперамента и нарушений
в психической сфере;

•	сложные семейные отношения и изоляция;

•	родительская депривация;

•	эмоциональное отвержение ребенка.

Многие исследования показали, что трудности при кормлении
младенцев и детей раннего возраста нередко связаны с психосо-
циальными проблемами в их окружении.

Главной задачей лечения является поддержка матери, оказа-
ние ей психотерапевтической помощи в решении проблем и труд-
ностей, испытываемых ею помимо забот о ребенке.

При расстройствах пищевого поведения необходимо форми-
ровать у ребенка доверие к приему пищи, создавая такую обста-
новку во время еды, чтобы прием пищи воспринимался им как
приятное переживание.

Родителей следует учить наблюдению за поведением своего
ребенка, распознаванию своих эмоциональных реакций и, как
следствие, изменению собственного поведения.

Нарушения сна

Нарушения сна проявляются в виде трудностей засыпания,
частыми пробуждениями, ночными страхами. Данный диагноз не
ставят, если расстройства сна связаны с реакцией на травматичес-
кий стресс, нарушениями психической регуляции, психотравми-
рующей ситуацией в семье и повышенной тревожностью.

В норме новорожденный ребенок спит 14 —21 ч в сутки. К трем
месяцам около 70 % детей спят всю ночь, к одному году — около
90%.

У новорожденного ребенка незрелый сон, более чем на 50 % —
без сновидений. Выделяют два типа сна:

•	«быстрый» сон с движениями глаз — со сновидениями;

•	«медленный» («тихий») сон — без сновидений.

«Тихий» сон постепенно удлиняется и к 8 месяцам он вдвое
превышает время сна со сновидениями. Считают, что «быстрый»
сон со сновидениями стимулирует процесс созревания головного
мозга ребенка, и с него обычно начинается сон ребенка. Суточ-
ный ритм сна регулируется биологической зрелостью мозга в те-
чение первых трех месяцев жизни. Материнские стимулы помо-
гают ребенку сформировать биологический ритм сна. Нарушения
сна обычно отмечают у детей с осложненной беременностью в
анамнезе или родовыми травмами. С 18 месяцев или, может быть,
чуть раньше дети начинают видеть сны. В 2 — 3 года их трудно
уложить спать или у них отмечаются частые ночные пробужде-
ния. Обычно это наблюдается у детей, получивших недостаток
или избыток стимулов в течение дня, поэтому требуется анализ
семейного воспитания в данной семье и психокоррекционная ра-
бота с родителями.

У части детей отмечается синдром ночных криков как повто-
ряющийся эпизод длительностью до 20 мин через 0,5 —3,0 ч пос-
ле засыпания. Ребенок испытывает сильное беспокойство, рас-
ширяются зрачки, наблюдаются тахикардия, частое дыхание, по-
тливость, при этом он не реагирует на взрослых. Синдром отме-
чается у 1 — 4 % детей, чаще у мальчиков в возрасте от 3 лет. Эти-
ология данного расстройства окончательно не ясна, но отмечает-
ся положительный эффект после удаления у ребенка аденоидов.
Прогноз, как правило, благоприятный и купируется к подростко-
вому возрасту.

Стереотипии и патологические привычные действия

Существует несколько теорий возникновения этого вида рас-
стройств. Большинство исследователей сходятся на идее, что оно
связано с процессами саморегуляции и самоактивации. Согласно
этой гипотезе, стереотипическое движение регулирует общий уро-
вень активности мозга. Предполагают, что, когда ребенок ис-
пытывает недостаток внешней стимуляции, этот уровень увели-
чивается через самостимулирующие движения, и наоборот, когда
он перевозбужден, ритмические стереотипические движения
уменьшают его.

Регуляция поведения у детей в условиях материнской деприва-
ции проявляется возрастанием стереотипического поведения.

Стереотипическим поведением (самостимулирующим) называ-
ют повторение однообразного действия: раскачивание тела, голо-
вы, сосание пальцев, одежды, подергивание за волосы или накру-
чивание волос, надавливание на глаза, похлопывающие или тру-
щие движения руками и др. Эти движения возникают обычно ре-
гулярно и продолжаются длительное время (от одной минуты до
одного часа). Подобное поведение часто наблюдается в тех случа-
ях, когда ребенок возбужден, взволнован, сердится, устал, оста-
ется один или ему скучно. Иногда оно сопровождает ситуации,
в которых ребенку необходимо сосредоточиться на чем-то или
выполнить сложное задание. В отдельную группу выделяют ситу-
ации приема пищи и засыпания, которые также может сопровож-
дать стереотипическое поведение.

Дети в условиях материнской депривации испытывают недо-
статок внешней стимуляции, необходимой для поддержки актив-
ной деятельности мозга. Даже при наиболее благоприятном тече-
нии психического развития стереотипические движения сохраня-
ются, однако в этом случае преобладают действия с предметами и
игрушками:

•	сосание соски, пальцев, одеяла, одежды;

•	обкусывание губ, ногтей, пальцев;

•	кусание рук;

•	биение головой;

•	раскачивание тела, сидя на корточках с упором на лоб;

•	трихотилломания;

•	яктации;

•	манипулирование половыми органами и др.

Стереотипии у детей раннего возраста при неблагоприятных
ситуациях оформляются в патологически привычные действия и
могут сохраняться во взрослой жизни.

Могут иметь место нарушения в виде одного или более симп-
томов стереотипии и других привычек; таким образом, клиничес-
кая картина существенно различна. Наиболее часто наблюдается
один симптом, однако наличие нескольких тяжелых симптомов,
как правило, отмечается при умственной отсталости или перва-
зивных расстройствах развития. У этих субъектов часто бывают
другие значимые психические расстройства, особенно расстрой-
ства поведения [Каплан Г. И., Сэдок Б.Дж., 2002].

Биение головой является примером расстройства в виде сте-
реотипии. Обычно биение головой начинается в младенчестве в
возрасте 6—12 месяцев. Головой ударяются в определенной рит-
мической и монотонной последовательности о спинку кроватки
или о другую твердую поверхность. Младенцы целиком поглоще-
ны этой активностью, и она может продолжаться до полного из-
неможения и засыпания. У многих детей биение головой быстро
проходит, но в некоторых случаях оно может оставаться до млад-
шего школьного возраста. Биение головой в большинстве случаев
исчезает самостоятельно, без специального лечения. Если этого
не происходит, эффективна поведенческая терапия.

Биение головой, которое является компонентом вспышек эмо-
ционального раздражения, отличается от описанного выше и обус-
ловливает, если эти вспышки уже начались, регулирование «вто-
ричной выгоды».

Кусание ногтей (онихофагия) является примером расстрой-
ства привычек; оно начинается в возрасте одного года и усилива-
ется по частоте к 12-летнему возрасту. Кусают обычно все ногти.
Большинство случаев не является настолько серьезными, чтобы
отвечать диагностическим критериям В8М-1У. Те случаи, кото-
рые соответствуют этим критериям, связаны с физическим по-
вреждением самих пальцев в результате кусания надногтевой пла-
стинки и (или) вторичной инфекцией пальца и ногтевого ложа.
Интенсивность кусания ногтей увеличивается при тревожности и
утомлении, однако отчетливых эмоциональных нарушений у де-
тей, страдающих кусанием ногтей, не отмечают. Кусание ногтей
протекает тяжелее у умственно отсталых детей.

Сосание пальца и языка встречается в основном у детей ран-
него возраста. Наиболее часто наблюдается сосание большого паль-
ца руки. По данным М. Раттера (1985), 10% детей сосут палец
до 10 лет. Длительное наличие этой патологической привычки
может привести к деформации прикуса.

В заключение необходимо еще раз отметить важность благо-
приятной семейной атмосферы. Установлено, что враждебность в
семье, неискренность, высокий уровень критики являются про-
воцирующими для развития и рецидива психической болезни. Не-
зависимо от заболевания, которым страдает ребенок, нужно со-
здать такой климат, в котором заболевший чувствовал бы приня-
тие, понимание, великодушное отношение, прощающее его не-
адекватность, любовь, имел поводы для радости. Когда ребенок
встречает истинное понимание и принятие себя, он преодолевает
психологический дискомфорт и внутренние конфликты. Поэтому
помощь и поддержка нужны в первую очередь семье, цель работы
с которой заключается в том, чтобы научить принимать ситуацию
и своего больного ребенка.

Контрольные вопросы

1.	Опишите проявления психических расстройств у детей раннего
возраста.

2.	Всегда ли шизотипический диатез трансформируется в шизофре-
нию? Какие факторы способствуют этому?

3.	Назовите причины детского аутизма. Считаете ли вы, что причи-
ной детского аутизма может быть чувственный дефект ближайше-
го окружения ребенка?

4.	Опишите симптомы, являющиеся ведущими в клинической карти-
не ранней детской шизофрении.

5.	Назовите причины и проявления анаклитической депрессии.
Комфортное и радостное детство
играет колоссальную роль
в психическом здоровье общества.

3. Фрейд

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гуманистическая миссия перинатальной психологии
и психиатрии

Гуманистический (человеколюбивый) подход направлен на
благо человека. Существует три сферы бытия человека — ду-
ховная, социальная и материальная (биологическая). Каждый
план бытия развивается по своим законам. Современная высо-
котехнологичная медицина, опираясь на научно-технический
прогресс, все больше приобретает характер научной медицины,
рассматривающей болезнь как биологическое событие, а боль-
ного человека как объект медицинских манипуляций, что ведет
к игнорированию духовной сферы бытия человека. Научная
медицина ориентирована на болезнь как на взаимодействие
патологического процесса с молекулами, клетками и органами
пациента, рассматривая ее главным образом как биологическое
событие. Приверженцы только научной медицины, не задумы-
вающиеся о страданиях личности, говорят родителям больного
ребенка о его «безнадежном» диагнозе и «бесперспективности»
усилий родителей.

Специалист, выступающий с гуманистической миссией, напро-
тив, не категоричен в предсказании будущего ребенка, он помо-
жет пережить родным трудные моменты, научит, как жить с бо-
лью в душе, постарается уменьшить ее. Он будет выступать как
учитель и близкий человек, а не только как знаток и деятель.
Гуманистическая медицина предполагает активное участие боль-
ного и его семьи в лечебном процессе в противовес тому, как в
научной медицине пациенту и тем более семье отводится пассив-
ная роль [Гордеев В. И., Александров Ю.С., 2001]. В мультидис-
циплинарной бригаде врач гуманистической медицины является
участником команды, тогда как в научной медицине существует
строгая иерархия с главенствующей ролью врача. Врач гуманис-
тической медицины отличается вовлеченностью, эмоционально-
стью, теплотой, изученностью и знанием пациента, себя и всех
участников лечебного процесса. Его волнует в первую очередь
поддержание психологического и физиологического благополу-
чия пациента. Истинное понимание и принятие врачом своего
пациента и его близких, семьей — ребенка является наиболее
значимым в гуманистической миссии перинатологии.

Как избежать объектного отношения к больному? «Сила вра-
ча — в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и
освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая ос-
нова лекарств — любовь» — учил Парацельс. Быть настоящим
врачом — значит, уметь любить больного, глубоко понимать внут-
реннюю картину болезни, различать добро и зло, чувствовать и
осознавать всю ответственность за себя и других. В гуманистичес-
кой медицине отношение к пациенту и его семье эмпатическое,
личностное, по-человечески близкое. Большинство психических
болезней имеют хроническое течение и неблагоприятный про-
гноз. Главным в лечении детей с психическими отклонениями
зачастую становится создание особых условий для их жизни. Ат-
мосфера должна быть наполнена покоем, деликатным обращени-
ем, пониманием, что обыденные для других детей события могут
стать потрясением для психически больного ребенка, провоциро-
вать ухудшение состояния и даже регресс развития. Такого ребен-
ка нужно оградить от волнений окружающего мира, поскольку он
испытывает недостаток эмпатических способностей.

Врач, стоящий перед проблемой принятия решения по преры-
ванию беременности по поводу выявленной у плода той или иной
патологии, всегда имеет выбор в пользу жизни. Формальное, без-
душное отношение, основанное только на механистическом вы-
полнении пунктов соответствующих законов, влечет за собой нео-
братимые последствия. Совершенное зло касается всех участни-
ков сделанного, погибает не только плод, но и заметно страдает
экология судьбы врача и несостоявшейся матери. Кроме того,
специалисты, механистически решающие проблемы, требующие
высших нравственных эмоций, более других подвержены синдро-
му эмоционального выгорания — долговременной стрессовой ре-
акции, возникающей вследствие продолжительных профессиональ-
ных стрессов средней интенсивности. Этот синдром представляет
собой процесс постепенной утраты эмоциональной, когнитивной
и физической энергии, что проявляется в симптомах эмоциональ-
ного, умственного истощения, физического утомления, личност-
ной отстраненности и снижения удовлетворения исполнением
работы. Синдром эмоционального выгорания — это выработан-
ный личностью механизм психологической защиты в форме пол-
ного или частичного исключения эмоций в ответ на избранные
психотравмирующие воздействия. Установлена связь наблюдав-
шихся изменений с характером профессиональной деятельности,
сопряженной с ответственностью за судьбу, здоровье, жизнь лю-
дей. К профессиональным факторам риска относят «помогающие»,
альтруистические профессии, где непосредственно работа обязы-
вает оказывать помощь людям (врачи, медицинские сестры, пси-
хологи, социальные работники). Среди лиц, страдающих синдро-
мом «выгорания», выявляется большое число разводов, депрес-
сий, алкоголизма, наркоманий, психосоматических расстройств.
Специалисты, страдающие синдромом эмоционального выгора-
ния, отмечают у себя эмоциональную и личностную отстранен-
ность, констатируют, что утратили интерес к людям, всему про-
исходящему на работе, стали воспринимать пациентов лишь как
объект для манипуляций. Большинство из них имеют жалобы на
состояние здоровья, нарушения сна, утомляемость, раздражитель-
ность, плохое пищеварение, периодические головокружения и сер-
дцебиение, невозможность расслабления после трудового дня.
Одним из условий противостояния синдрому эмоционального
выгорания является высокий уровень эмпатии. Замечено, что эм-
патичные, добросердечные представители медицинской профес-
сии не «выгорают».

Данное руководство посвящено медицинским проблемам пе-
ринатальной психологии и психиатрии и построено на гуманис-
тическом подходе, основанном на интуитивном, эмпатическом,
исходящем из области межличностных отношений знании и уме-
нии с учетом духовных законов бытия. Пробудить младенца к ду-
ховной жизни — значит сделать первый шаг. Важно, чтобы он
был сделан в раннем детстве. Первый луч солнца должен озарить
детскую колыбель, только тогда дитя станет «солнечным ребен-
ком», а взрослый человек пронесет через жизнь «лучезарное серд-
це» [Шестун Е., 2002]. Гуманистическая медицина более этична,
психологична, социальна и ориентирована на все сферы бытия
человека. В этом отношении диагностические, лечебные и реаби-
литационные инструменты медицинской психологии и психоте-
рапии наиболее оптимально укладываются в рамки гуманисти-
ческой медицины. Главная задача перинатальной психологии и
психиатрии — гуманизация среды, окружающей диаду «мать—
дитя» на протяжении антенатального, интранатального и постна-
тального периодов.

Окружающая среда должна стать той почвой, на которой лич-
ность младенца будет произрастать в лучшем для нее направле-
нии при наличии внимания, принятия, эмпатии. Настоящая кни-
га — обращение к медицинскому персоналу, наблюдающему бе-
ременную, родильницу, роженицу, плод и новорожденного. От
их труда зависит душевное и духовное наполнение диады «мать —
дитя». Основную задачу книги авторы видят в «зажигании сер-
дец» читателей.

Мы — авторский коллектив — неонатологи, психологи и пси-
хиатры, работавшие над руководством, попытались объединить в
нашей книге не только накопленный к настоящему времени опыт,
касающийся проблем перинатальной психологии и психиатрии,
но и отразить наш гуманистический подход, акцентируя внима-
ние на бережном отношении к симбиотической диаде «мать —
дитя». Очень важным мы считаем настраивать родителей на пози-
тивное отношение к ребенку, в нескончаемом ряду проблем не-
обходимо уметь остановиться на позитивных моментах, попытаться
развивать их.

Нас объединяет особое отношение к детям, тонко описанное
Джеромом Дейвидом Селинджером: «...Я себе представляю, как
маленькие ребятишки играют вечером в огромном поле, во ржи.
Тысячи малышей, и кругом — ни души, ни одного взрослого,
кроме меня. А я стою на самом краю скалы, над пропастью, по-
нимаешь? И мое дело — ловить ребятишек, чтобы они не сорва-
лись в пропасть. Понимаешь, они играют и не видят, куда бегут,
а тут я подбегаю и ловлю их, чтобы они не сорвались. Вот и вся
моя работа. Стеречь ребят над пропастью во ржи...»
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Авдеева Н. Н. Развитие образа себя и привязанность ребенка от рож-
дения до трех лет в семье и в Доме ребенка / Н.Н. Авдеева, Н. А.Хаймов-
ская. — СПб. : Питер, 2003. — 254 с.

Актуальные проблемы неонатологии / под ред. Н. Н. Володина. — М. :
ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 448 с.

Антропов Ю. Ф, Психосоматические расстройства и патологические
привычные действия у детей и подростков / Ю. Ф. Антропов, Ю. С. Шев-
ченко. — М. : Изд-во Ин-та психотерапии, 1999. — 304 с.

Барашнев Ю. И. Перинатальная неврология / Ю. И. Барашнев. — М. :
Триада-Х, 2001. — 640 с.

Батуев А. С. Возникновение психики в дородовой период : краткий
обзор современных исследований / А. С. Батуев // Психол. журн. —
2000. - Т. 21. - № 6. - С. 51-56.

Батуев А. С. Психофизиологические основы формирования систе-
мы «мать—дитя» на ранних этапах онтогенеза / А. С. Батуев, Е.Е.Ляксо //
Физиология развития : теоретические и прикладные аспекты. — М. :
Изд-во Ин-та возрастной физиологии, 2000. — С. 14—29.

Башина В.М. Аутизм в детстве / В. М.Башина. — М. : Медицина,
1999.

Башина В.М. Ранняя детская шизофрения / В.М.Башина. — М. :
Медицина, 1989.

Белкина В, Н. Психология раннего и дошкольного детства / В. Н. Бел-
кина. — М. : Акад, проект ; Гаудеамус, 2005. — 256 с.

Берн Э. Игры, в которые играют люди : психология человеческих
взаимоотношений ; Люди, которые играют в игры : психология челове-
ческой судьбы / Э.Берн ; пер. с англ. А. В.Ярхо, Л. Г. Ионина. — М. :
ФАИР-ПРЕСС, 2002. - 480 с.

Бертин А. Воспитание в утробе матери, или рассказ об упущенных
возможностях / А. Бертин. — СПб. : МНПО «Жизнь», 1992. — 29 с.

Боулби Д. Материнская забота и психическое здоровье / Д. Боулби //
Хрестоматия по перинатальной психологии. — М. : Изд-во У РАО,
2005. - С. 246-251.

Бочаров А. С. Любовь исцеляющая. Очерки психологии болезни и
выздоровления / А. С. Бочаров, А. В. Чернышев. — М. : Свет правосла-
вия, 2004. — 244 с.

Войно-Ясенецкий В. Ф. Дух, душа и тело / В. Ф. Войно-Ясенецкий. —
М. : Клин, 2003. - 320 с.
Гармаев А. Психопатический круг в семье / А. Гармаев. — Минск :
Лучи Софии, 2002. — 320 с.

Гиллберг К. Психиатрия детского и подросткового возраста / К. Тилл-
берг, Л.Хеллгрен ; пер. под ред. П. И. Сидорова. — М. : ГЭОТАР-МЕД,
2004. - 544 с.

Гиндикин В. Я. Психиатрия для клинических психологов и психоте-
рапевтов / В.Я. Гиндикин. — М. : Высш. шк. психологии, 2001. — 272 с.

Драпкин Б. 3. Психотерапия материнской любовью / Б.З.Драпкин. —
М. : ДеЛи принт, 2004. — 230 с.

Дружинин В.Н. Психология семьи / В. Н. Дружинин. — 3-е изд. —
СПб. : Питер, 2005. — 176 с.

Каган В.Е. Аутизм у детей / В. Е. Каган. — Л. : Медицина, 1981.

Ковалев В. В. Психиатрия детского и подросткового возраста / В. В. Ко-
валев. — М. : Медицина, 1979.

Коваленко Н.П. Психопрофилактика и психокоррекция женщин в
период беременности и родов (медико-социальные проблемы) / Н. П. Ко-
валенко. — СПб. : Ювента, 2002. — 318 с.

Козловская Г. В. Психические нарушения у детей раннего возраста
(клиника, эпидемиология и вопросы абилитации): автореф. дис. ... докт.
мед. наук. — М., 1995.

Корнев А. С. О классификации психических расстройств у детей ран-
него возраста // Сб. науч. тр. Санкт-Петербургского Ин-та раннего вме-
шательства. — СПб, 1996. — Т. 1. — С. 41—44.

Крэйг Г. Психология развития / Г. Крэйг. — СПб. : Питер, 2000. —
992 с.

Лангмайер И. Психическая депривация в детском возрасте / И.Лан-
гмайер, З.Матейчик. — Прага : Авиценум, 1984. — 334 с.

Макаров И. В. Психозы у детей / И.В.Макаров. — СПб. : ЭЛБИ-
СПб, 2004.

Малкина-Пых И. Г. Психосоматика : справочник практ. психолога /
И. Г. Малкина-Пых. - М. : ЭКСМО, 2004. - 992 с.

Микиртумов Б. Е. Клиническая психиатрия раннего детского возра-
ста / Б. Е. Микиртумов, А. Г. Кощавцев, С. В. Гречаный. — СПб. : Питер,
2001. - 252 с.

Многоосевая классификация психических расстройств в детском и
подростковом возрасте. Классификация психических и поведенческих
расстройств у детей и подростков в соответствии с МКБ-10. — М. :
Смысл ; СПб. : Речь, 2003.

Мухамедрахимов Р. Ж. Мать и младенец : психологическое взаимо-
действие / Р. Ж. Мухамедрахимов. — СПб. : Речь, 2003. — 285 с.

Мэш Э. Детская психопатология / Э.Мэш, Д. Вольф. — СПб. : Пи-
тер, 2003. — 163 с.

Неонатология / под ред. Н.Н.Володина, В.Н.Чернышова, Д.Н.Дег-
тярева. — М. : Издательский центр «Академия», 2005. — 448 с.

Овчарова Р.В. Психология родительства / Р. В. Овчарова. — М. :
Издательский центр «Академия», 2005. — 368 с.

Прихожан А. М. Психология сиротства / А. М. Прихожан, Н. Н. Тол-
стых. — СПб. : Питер, 2005. — 400 с.
Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных
инфекций : методические рекомендации РАСПМ / под ред. Н.Н.Воло-
дина. - М. : ВУНМЦ, 2002.

Психология и психоанализ беременности / под ред. Д. Я. Райгород-
ского. — Самара : Бахрах-М, 2003. — 784 с.

Психология семейных отношений с основами семейного консульти-
рования / под ред. Е. Г.Силяевой. — М. : Издательский центр «Акаде-
мия», 2004. — 192 с.

Путилина В. А. Школа молодых родителей / В. А. Путилина. — М. :
ЭКСМО, 2004. - 352 с.

Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных / А. Ю. Ратнер. — М. :
БИНОМ, 2005. - 368 с.

Сидоров П. И. Основы перинатальной психологии и психотерапии :
учеб, пособие / П. И. Сидоров, В. Г. Толстов, В. В. Толстов. — Архангельск :
Изд-во СГМУ, 2006. - 507 с.

Соколова Л. В. Воспитание ребенка в русских традициях / Л. В. Со-
колова, А. Ф. Некрылова. — М. : Айрис-пресс, 2003. — 208 с.

Сорокина Т. Т. Роды и психика : практ. руководство / Т. Т. Сорокина. —
Минск : Новое знание, 2003. — 352 с.

Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии : учеб,
пособие для системы послевуз. проф. образования врачей / [Н. Н. Воло-
дин и др.] ; сост. И. Б. Манухин и др. ; под ред. Г. М. Савельевой. — М. :
Мед. информ, агентство, 2006. — 716 с.

Филиппова Г. Г. Психология материнства / Г. Г. Филиппова. — М. :
Изд-во Ин-та психотерапии, 2002. — 234 с.

Хорни К. Психология женщины / К. Хорни // Хрестоматия по пери-
натальной психологии. — М. : Изд-во УРАО, 2005. — С. 52 — 57.

Хрестоматия по перинатальной психологии / сост. А. Н. Васина. —
М. : Изд-во УРАО, 2005. - 328 с.

Цареградская Ж. В. Ребенок от зачатия до года / Ж. В. Цареград-
ская. — М. : АСТ, 2002. - 281 с.

Шабалов Н.П. Неонатология : в 2 т. / Н.П.Шабалов. — М.: МЕД-
пресс-информ, 2006. — 608 с.

Шереметьева Г. В. Как вырастить детей счастливыми / Н. П. Шабалов. —
М. : Амрита-Русь, 2003. — 256 с.

Эйдемиллер Э. Г. Психология и психотерапия семьи / Э. Г. Эйдемил-
лер, В. В. Юстицкис. — 3-е изд. — СПб. : Питер, 2001. — 656 с.
ОГЛАВЛЕНИЕ

РАЗДЕЛ IV. ПОСТНЕОНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД - АДАПТАЦИЯ
К СОВМЕСТНОЙ ЖИЗНИ В ТРИАДЕ «ОТЕЦ—МАТЬ—РЕБЕНОК»

Глава 11. Медицинские аспекты постнеонатального периода......3

11.1.	Нервно-психическое развитие ребенка первого года жизни... 3

11.2.	Методы диагностики нервно-психического развития детей
первого года жизни...........................................5

11.3.	Физиология грудного вскармливания.....................36

11.4.	Правила кормления грудью..............................40

11.5.	Преимущества грудного вскармливания...................49

11.6.	Опасность применения искусственных смесей.............51

11.7.	Вскармливание больных детей и детей с	низкой массой тела.54

Глава 12. Психологические, педагогические и социальные аспекты
постнеонатального периода...................................59

12.1.	Психология материнства. Материнский	инстинкт..........59

12.2.	Формирование материнского отношения
и материнского поведения ...................................62

12.3.	Влияние психологического компонента гестационной
доминанты на развитие диады «мать—ребенок» в постнеонатальном
периоде.....................................................71

12.4.	Особенности психоэмоционального взаимодействия в триаде
«отец — мать — ребенок». Роль отца в развитии ребенка.......81

12.5.	Психологические и психоаналитические взгляды на развитие
ребенка первого года жизни.....................................88

12.6.	Теория привязанности...............................  106

Глава 13. Этические проблемы постнеонатального периода.....119

13.1.	Синдром жестокого обращения с ребенком грудного
возраста...................................................119

13.2.	Больница доброжелательного	отношения к	ребенку.......130

Глава 14. Психотерапия и психокоррекция в постнеонатальном
периоде....................................................134

14.1.	Навыки консультирования кормящих матерей.............134
14.2.	Социально-психологическая поддержка детей с проблемами
здоровья....................................................137

14.3.	Раннее вмешательство..................................158

Глава 15. Психопатологические синдромы раннего детского
возраста....................................................163

15.1.	Новые подходы к изучению психических заболеваний......163

15.2.	Особенности психопатологии раннего детского	возраста..177

15.3.	Мультисистемное расстройство развития.................222

15.4.	Аффективные расстройства..............................228

15.5.	Другие психические расстройства, встречающиеся в раннем
детском возрасте............................................235

Заключение..................................................242

Список литературы...........................................246
Учебное издание

Володин Николай Николаевич,
Сидоров Павел Иванович,
Чумакова Галина Николаевна,
Щукина Евгения Георгиевна,
Яковлева Вера Петровна

Перинатальная психология и психиатрия

Том 2

Под редакцией Н. Н. Володина, П. И. Сидорова

Учебное пособие

Редактор Т.Н.Лосева, Н.В.Шувалова
Технический редактор Е. Ф. Коржуева
Компьютерная верстка: Л. М. Беляева
Корректоры: Л. В. Гаврилина

Изд. № 101114927. Подписано в печать 04.05.2009. Формат 60x90/16.

Гарнитура «Таймс». Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Усл. печ. л. 16,0.

Тираж 2000 экз. Заказ № 8818

Издательский центр «Академия». ^V^V^V.асас1ет^а-то8со^V.ги
Санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.02.953.Д.0047963.07.04 от 20.07.2004.
117342, Москва, ул. Бутлерова, 17-Б, к. 360. Тел./факс: (495)330-1092, 334-8337.

Отпечатано с электронных носителей издательства.

ОАО "Тверской полиграфический комбинат". 170024, г. Тверь, пр-т Ленина, 5.

Телефон: (4822) 44-52-03, 44-50-34, Телефон/факс: (4822)44-42-15	_

Ноте ра§е - \у\улу.Гуегрк.ги Электронная почта (Е-таП) - $а1е8@(уегрк.ги Л
ПЕРИНАТАЛЬНАЯ
ПСИХОЛОГИЯ
И ПСИХИАТРИЯ

Под редакцией

Н. Н. Володина, П. И. Сидорова

Том 2

Издательский центр «Академия
\л/\л/\л/ асас1ет1а-то5со\л/. ги