/
Text
Здоровое
пищеварение.
Комплексный подход
Дарья Ермишина, гастроэнтеролог,
терапевт
@doctors_secrets
Информация
в
данном
модуле
носит
исключительно образовательный характер и не
может использоваться для самолечения.
Перед применением рекомендаций посоветуйтесь с
медицинским специалистом.
Имеются противопоказания.
При потребности в
энергии, а не в цистеине,
гомоцитеин
метаболизируется в
Alpha-Ketobutyrate, NH3 и
H2S (Учебник по
биохимии с
клиническими
примерами, Девин,
2002).
решения конкретных проблем со здоровьем.
Имеются противопоказания. Перед использованием
проконсультируйтесь со специалистом.
.
2
Панкреатит часто ставят там, где его нет
Там где заболевания поджелудочной есть, они
проходят незамеченными
При этом поджелудочная железа является основным
пищеварительным органом, участвуя в
переваривании и жиров, и белков, и углеводов.
.
3
Пища, которая не
переваривается, съедает
того, кто ее съел
Абу-Аль Фарадж
.
5
.
6
ДОБАВИТЬ НИЖНИЙ КОЛОНТИТУЛ
7
Внешнесекреторная(пищеварительная)
Внутрисекреторная (гормональная)
• Переваривание белков
• Инсулин
• Переваривание жиров
• Глюкагон
• Переваривание углеводов
• Другие гормоны
• Нейтрализация кислого содержимого желудка
Так же имеется выделительная функция, которая
развита слабо
8
.
9
Секреция поджелудочной включает 3 фазы: головная (мозг), желудочная
(желудок) и кишечная.
Головная фаза способствует около 25% на панкреатический ответ и
контролируется блуждающим нервом. Стимуляторы - это зрение, запах,
вкус и прием пищи.
Желудочная фаза способствует ответу на 10%, а также через иннервацию
блуждающего нерва, в основном за счет растяжения желудка, когда он
наполняется пищей.
Остальная часть, около 50-75%, обусловлена кишечной фазой,
опосредованной гормонами GI (такими как секретин и холецитокинин, также
известный как CCK), и стимулируется аминокислотами, жирными
кислотами, кальцием и желудочной кислотой.
.
.
11
Важной особенностью секреции в ПЖ является то, что
ферменты синтезируются в неактивной форме в виде
проферментов.
Это предотвращает самопереваривание железы.
Активация ферментов осуществляет энтеропептидазой,
которую выделяет стенка ДПК
• Сок поджелудочной железы вырабатывается в
объеме 600-700 мл
• Это бесцветная жидкость, которая на 99%
состоит из воды и имеет щелочную реакцию
• Щелочная реакция нейтрализует кислое
содержимое желудка обеспечивая переваривание
в кишечнике
• Сок поджелудочной не вырабатывается
непрерывно как желчь печенью, но выделяет в
ответ на стимулы
• Сок поджелудочной подстраивается под характер
питания. Например, при кормлении мясом в соке
увеличивается количество трипсина, а
количество амилазы падает, а при наличии
углеводов в еде растет амилаза.
ДОБАВИТЬ НИЖНИЙ КОЛОНТИТУЛ
13
• Это очень тонкий и нежный орган
• За счет хорошего кровоснабжения и высокого
обмена веществ клетки поджелудочной быстро
изнашиваются
.
14
Это группа воспалительное заболевание поджелудочной,
которое приводит к снижению ее функцийпищеварительной и гормональной.
В его основе лежит повышение давления в протоках
поджелудочной и аутолиз (самопереваривание) ее клеток.
Диффузные изменения на УЗИ панкреатитом не являются
ДОБАВИТЬ НИЖНИЙ КОЛОНТИТУЛ
16
Поджелудочная среди множества своих ферментов выделят
фосфолипазу(растворяет фосфолипиды мембран), эластазу,
которая разрушает соединительную ткань и ферменты,
разрушающие белки.
Эти ферменты выделяются в неактивной форме
Активация этих ферментов должна происходить
своевременно, в кишечнике.
Запускает этот процесс трипсин, а его активируют
энтерокиназа кишечника
.
17
Так же внутри клеток поджелудочной находится активатор
ферментов –цитокиназа.
При разрушении клеток поджелудочной цитокиназа
активирует ферменты и превращает их в «гремучую смесь»
.
18
1.
2.
Алкоголь(формирует белковые
пробки)
Холестаз(ЖКБ любой стадии, спазм
сфинктера Одди, паразитоз,
снижение двигательной активности
пузыря)
1. СИБР(заброс содержимого кишечника
в протоки поджелудочной)
2. Инфекции, чаще вирусные
3. Токсическое повреждение(особенно
курение)
4. Ишемия, атеросклероз
5. Перекисное окисление липидов
6. Генетическая предрасположенность
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Дефицит белка(нарушается синтез ингибиторов
ферментов)
Аутоиммунное повреждение(антинуклеарные антитела,
антитела к гладкой мускулатуре, гамма-глобулины)
Избыток кальция(гиперпаратиреоз, дефицит витамина
К2 МК7)
Язвенная болезнь, воспаление ДПК
Гипертриглицеридемия(инсулинорезистентность)
Почечная недостаточность
Боли достаточно интенсивные, в том числе и из-за близости
поджелудочной и солнечного сплетения
Провоцируется пище, ослабляется при голоде(характерный
симптом)
Уменьшается в положении сидя или при наклоне вперед,
коленно-локтевой позе
Может возникать в левом подреберье, в правом подреберье и в
эпигастрии(чаще всего в эпигастрии)
Может быть опоясывающей
Может отдавать в спину
.
22
1. Зона Шоффара(головка
поджелудочной)
2. Точка Мейо-Робсона(хвост
поджелудочной)
ДОБАВИТЬ НИЖНИЙ КОЛОНТИТУЛ
23
Нередко больные со стажем чувствует скорое наступление
боли. У них останавливается перистальтика и вздувается
живот
Они бегут в туалет и если удается добиться хоть
незначительного отхождения кала, то приступ можно
избежать
.
24
Обильный, зловонный стул
Жирный стул
Боязнь приема пищи
Снижение веса
Дефицит жирорастворимых витаминов
.
25
Оксалаты(почки, суставы)
Дефицит белка(трансферрин, имуноглобулины, отечность,
кожа, волосы, ногти)
В12 дефицит(анемия, парестезии, неврологические
нарушения)
.
26
Вздутие
Газообразование
.
27
Разберем на следующей лекции
.
28
Очень выраженные симптомы, поэтому пациенты почти
всегда сразу вызывают бригаду скорой помощи
1. Тошнота и рвота
2. Сильнейшая боль в эпигастрии, спине, опоясывающая
боль
3. Повышение температуры тела
.
29
.
.
1. ГГТ 10 до 42 EД/л
2. ЩФ 35-130 ЕД/л
3. Прямой билирубин 0-5 мкмоль/л
.
31
1. Амилаза панкреатическая, альфа-амилаза(говорит об
остроте процесса)
2. Липаза(говорит о тяжести процесса, увеличивается в
течении нескольких часов и достигает максимума в
течении 12-24 ч и остается повышенной 10 дней)
Неспецифичные маркеры, характерны больше для острых
приступов. При хроническом панкреатите могут быть в
норме
Липаза так же повышает при приеме ферментов с липазой,
ожирении, диабете, подагре, заболеваниях желчного пузыря
.
32
1. Фосфолипаза А2(фермент, для переваривания мембран
клеток)
2. Трипсиноген-2 в моче(наиболее специфичный маркер
отрицательный результат с достоверностью 99%
исключает панкреатит)
.
33
1. Снижен ферритин, трансферрин
2. Снижен общий белок
3. Снижены аминокислоты в моче
.
34
1. Снижен общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП,
триглицериды
.
35
1. Дефицит жирорастворимых витаминов(А, Е, Д, К)
2. Дефицит В12
3. Избыток кальция в крови, более 2 ммоль/л(дефицит
витамина К2МК7, гиперпаратиреоз)
.
36
1. Повышен паратгормон
2. Повышен кальций
3. УЗИ щитовидной и паращитовидных желез
.
37
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
.
Цвет
Нейтральный жир
Мышечные волокна
Крахмал внутриклеточный и внеклеточный
Йодофильная флора
Оксалаты в кале
Жирные кислоты и соли жирных кислот(мыла)
характерны больше для патологии кишечника
38
1. Позволяет оценить сохранность экзокринной функции
поджелудочной.
2. На ее величину не влияет количество принимаемых
ферментов животного происхождения
3. «Золотой стандарт» диагностики
4. Синтезируется поджелудочной железой и не распадается в
кишечнике
5. Оптимальные цифры от 500 мкг/г кала
6. Если у нас есть диарея за счет жира и нормальная эластаза
кала, то это говорит об изолированной липазной
недостаточности
.
39
Маркер наследственных форм панкреатитов
Актуален при наличии родственников, умерших
от рака поджелудочной или страдающих
панкреатитом с молодого возраста
/
40
1. Изменение контуров, размеров
2. Появление псевдокист, кисты, кальцификация
3. Расширение протоков поджелудочной
4. Не очень достоверный метод исследования так как при
расположении датчика на брюшной полости плохо видно
поджелудочную, которая находится у спины
5. Диффузные изменения это часто результат газообразования
в кишечнике, жировая подушка вокруг железы
.
41
1. Более точный метод диагностики, в том числе и для
желчных камней и для опухолей
2. Это внутрипросветное УЗ-исследование
3. Эндоскопия+УЗИ
.
42
Вариант рентгеновского исследования с высокий
диагностической точностью.
При этом получаем поперечные срезы органов, что
позволяет оценить его форму, структуру и
положение относительно других органов.
1. Оцениваем тип камня в желчном пузыре и
протоках(делаем заключение о возможности его
растворения)
2. Состояние соседних органов
.
43
Вариант рентгеновского исследования с высокий
диагностической точностью.
При этом получаем поперечные срезы органов, что
позволяет оценить его форму, структуру и положение
относительно других органов.
1. Состояние соседних органов
2. Кальцинаты в поджелудочной
МРХПГ
/
44
.
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Вызвать врача!
Холод, голод и покой(голод хотя бы на 1-2 суток)
В следующую неделю преимущественно белковое питание с
минимизацией жиров(до 30г) и углеводов(до 50г)
Щелочные минеральные воды(Ессентуки, Боржоми,
Славяновская
ИПП и антациды
Ферменты
1. Отказ от алкоголя
2. Отказ от курения
3. Лечение сопутствующих патологий(ЖКБ, дуоденит,
гастрит, гиперпаратиреоз)
.
47
1. Достаточное количество белка(120-130 г в сутки)
2. Уменьшение FODMAP продуктов при СИБР
3. При наличии ЖКБ соблюдаем рекомендации по
питанию
4. Достаточное количество воды
5. Прием пищи 3 р в день
6. Нет необходимости ограничивать жиры при
достаточной ферментативной поддержке!
.
48
1.Растительные ферменты намного более стабильны в
более широком диапазоне pH и температур. Желудок очень
кислый, тогда как тонкий кишечник более щелочной. Вот
почему растительные ферменты могут эффективно
работать в желудке, тогда как ферменты животного
происхождения или панкреатические ферменты не могут.
2.Растительные ферменты могут быть адаптированы под
большее количество, потому что они получены из
растительных или микробных источников. Ферменты
поджелудочной железы ограничены соотношением протеаз
(белков), амилаз (углеводов) и липаз (жиров).
3.С панкреатическими ферментами пища может
всасываться
в плохо переваренном состоянии до того, как
.
панкреатические ферменты даже выйдут из своего
кишечного покрытия и начнут работать.
49
1. Цель –создание условия покоя- 25 тыс ЕД липазы
2. Цель –замещение функции-50 тыс ЕД липазы
.
50
1. При сниженной функции поджелудочной на первое место
выходит замещение липазой.
Почему?
1. Дефицит липазы развивается раньше и выражен сильнее
2. Дефицит протеаз компенсируется кишечными протеазами,
панкреатической амилазы-амилазами слюны и кишечника
.
51
1. В среднем за один пищеварительный период
поджелудочная железа выделяет 140 тыс ЕД липазы в час
на протяжении 4 часов.
Итого 560 тыс ЕД
.
52
Как источник липазы чаще всего используется
панкреатитин свиной
1. Он содержит липазу, амилазу и протеазы
Наиболее изученные и эффективные представители –
Креон и Пангрол. Выпускаются в виде минимикросфер,
хорошо перемешиваются с кишечным содержимым
Их оболочка устойчива к воздействию желудочного сока
.
53
Фестал, энзистал, панзистал – комбинированные ферментные
препараты, содержащие основные компоненты поджелудочной
железы, желчи и гемицеллюлазу.
.
54
Если липаза необходима для адекватного переваривания, то
уменьшение боли достигается протеазами
В Креоне 600 ЕД ЕФ
Протеазы разрушают стимуляторы холецистокинина и секретина,
вырабатывающиеся в начальных отделах тонкой кишки. Само по
себе повышение эффективности пищеварения также снижает
стимулирующее воздействие на секрецию ПЖ.
.
55
.
.
56
.
57
.
58
.
59
.
60
Блокирование перекисного окисления липидов, снижение
уровня свободных радикалов
1. Витамин С в виде аскорбата, средняя суточная доза 500
мг 4-5 р в день
2. Селен 200 мг 1 р в день курсами, 2 через 2 месяца
3. Витамин Е (смесь токоферолов и токотриенолов) 800-1
200 мг
4. Витамин А(в форме натурального рыбьего жира) 25 00035 000 МЕ
.
61
Мебеверин 200 мг 2р в день
.
62
Основные компоненты клеточных мембран
1. Лецитин
2. Фосфатидилхолин 2000-4000 мг
3.Масло примулы вечерней 1300 мг-3900 мг
4.Масло бораго 1200 мг-3600 мг
5.ЭПК 500 мг-1500 мг
.
63
Принимаем по 1 к 3р в день курсами 3 месяца через 3
месяца
.
64
Целостный подход
к здоровью
Дарья Ермишина, гастроэнтеролог,
терапевт
@doctors_secrets