Об этой книге. Подходы, которые работают
Справочная литература
Доступ к формам и рабочим листам в Интернете
От издательства
Об авторах
Глава 1. Обоснование пролонгированной экспозиции
Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства
Критерии DSM-5 для посттравматического стрессового расстройства
Статистика
Разработка терапевтической программы и эмпирическая база
Распространение и применение ПЭ в системах общественного здравоохранения США и других стран
Исследования терапевтических механизмов ПЭ
Негативные когниции, связанные с травмой
Преимущества и риски этой терапевтической программы
Преимущества
Риски
Альтернативные терапевтические методы
Роль медикаментов
Схема программы ПЭ
Структура сессий
Использование Рабочей тетради клиента
Глава 2. Оценка жертв травмы и применение пролонгированной экспозиции на практике
Злоупотребление алкоголем или другими психоактивными веществами
Жизнь или работа в опасном окружении
Военнослужащие и ветераны
Черепно-мозговая травма
Тяжелые диссоциативные симптомы
Расстройства личности
ПТСР, сопровождающееся сильными чувствами вины или стыда
Гнев
Комплексное ПТСР
Моральная травма, или воспринимаемая вина
Итоги
Стратегии оценивания
Закладка фундамента лечения
Концептуальная модель
Терапевтический альянс
Обоснование лечения
Проблемы, возникающие при лечении жертв травмы
Повышайте мотивацию к лечению
Как работающему с травмой терапевту позаботиться о себе
Глава 3. Сессия 1
План сессии
Гяава 4. Сессия 2
План сессии
Обзор
Информация для терапевта
Объяснение клиенту
Презентация экспозиции in vivo
Список типично избегаемых ситуаций у переживших травму
Типично избегаемые ситуации, связанные с боевыми действиями
Безопасное поведение
Соображения безопасности при построении иерархии экспозиций in vivo
Информация для терапевта
Назначение экспозиции in vivo в качестве домашнего задания
Глава 5. Сессия 3
План сессии
Информация для терапевта
Продолжительные или множественные травмы
Обработка
Презентация клиенту
Инструкция для клиента
Терапевтические комментарии во время имагинальной экспозиции
Как помочь клиенту обработать травматическое воспоминание во время имагинальной экспозиции
Проблемы, с которыми может столкнуться терапевт во время имагинальной экспозиции
Необходимые материалы
План сессии
Презентация клиенту
Процедура горячих точек
Глава 7. Заключительная сессия
План сессии
Информация для терапевта
Обзор навыков, приобретенных в программе
Оцените прогресс клиента в экспозиции in vivo
Оцените общий терапевтический прогресс клиента
Заключение
Глава 8. Индивидуальная адаптация терапии. Эффективность вовлеченности
Эффективное проведение имагинальных экспозиций и экспозиций in vivo
Модификация экспозиции in vivo
Модификация имагинальной экспозиции
Неполная вовлеченность
Чрезмерная вовлеченность
Другие препятствия на пути к успешной экспозиции
Избегание
Гнев, грусть, стыд, вина и другие негативные эмоции
Гнев
Хаос и кризисы: поддержание направленности на лечение ПТСР
Приложение А
Приложение Б
Приложение В
Приложение Г
Список литературы
Text
                    Пролонгированная
экспозиция
в терапии ПТСР
ПЕРЕРАБОТКА ТРАВМАТИЧЕСКОГО
ОПЫТА


TREATMENTS THAT WORK Prolonged Exposure Therapy for PTSD EMOTIONAL PROCESSING OF TRAU- MATIC EXPERIENCES Second Edition THERAPIST GUIDE EDNA B. FOA ELIZABETH A. HEMBREE BARBARA OLASOV ROTHBAUM SHEILA A. M.RAUCH OXFORD UNIVERSITY PRESS
Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР ПЕРЕРАБОТКА ТРАВМАТИЧЕСКОГО ОПЫТА 2-е издание РУКОВОДСТВО ДЛЯ ТЕРАПЕВТА Эдна Б. Фоа Элизабет А. Хембри Барбара Оласов-Ротбаум Шейла A.M. Payx «ЧДИипашгА Москва • Санкт-Петербург 2020
ББК 56.14 Ф74 УДК 616.895 Компьютерное издательство "Диалектика" Зав. редакцией ИМ. Макарова Перевод с английского Т.В. Иссмаил Под редакцией канд. психол. наук Э.В. Крайникова По общим вопросам обращайтесь в издательство "Диалектика" по адресам: info.dialektika@gmail.com, http://www.dialektika.com Фоа, Э., Хембри, Э., Оласов-Ротбаум, Б., Раух, Ш. Ф74 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР: переработка трав- матического опыта. Руководство для терапевта, 2-е издание : Пер. с англ.— СПб: "Диалектика" 2020. — 240 с. — Парал. тит. англ. ISBN 978-5-907203-49-5 (рус.) ББК 56.14 Все права защищены. Никакая часть настоящего издания ни в каких целях не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, будь то электронные или механические, включая фотокопирование и запись на магнитный носитель, если на это нет письменного разрешения издательства Oxford University Press. Copyright © 2020 by Dialektika Computer Publishing. Original English Edition Copyright © 2019 Oxford University Press. All rights reserved including the right of reproduction in whole or in part in any form. This translation is published by arrangement with Oxford University Press. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, scanning or otherwise without the prior written permission of the Publisher. Научно-популярное издание Эдна Б. Фоа, Элизабет А. Хембри, Барбара Оласов-Ротбаум, Шейла A.M. Раух Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР: переработка травматического опыта. Руководство для терапевта, 2-е издание Подписано в печать 08.07.2020. Формат 60x90/16 Гарнитура Times Усл. печ. л. 15,0. Уч.-изд. л. 9,7 Тираж 300 экз. Заказ № 4349 Отпечатано в ОАО "Первая Образцовая типография" Филиал "Чеховский Печатный Двор" 142300, Московская область, г. Чехов, ул. Полиграфистов, д. 1 Сайт: www.chpd.ru, E-mail: sales@chpd.ru, тел. 8 (499) 270-73-59 ООО "Диалектика", 195027, Санкт-Петербург, Магнитогорская ул., д. 30, лит. А, пом. 848 ISBN 978-5-907203-49-5 (рус.) © Компьютерное издательство "Диалектика", 2020, перевод, оформление, макетирование ISBN 978-0-19-092693-9 (англ.) © 2019 by Oxford University Press
ОГЛАВЛЕНИЕ Глава 1. Обоснование пролонгированной экспозиции 23 Глава 2. Оценка жертв травмы и применение пролонгированной экспозиции на практике 49 Глава 3. Сессия 1 73 Глава 4. Сессия 2 85 Глава 5. Сессия 3 129 Глава 6. Промежуточные сессии (4-14) 155 Глава 7, Заключительная сессия 165 Глава 8. Индивидуальная адаптация терапии. Эффективность вовлеченности 175 Приложение А 195 Приложение Б 201 Приложение В 203 Приложение Г 205 Список литературы 219
Об этой книге. Подходы, которые работают 15 Справочная литература 17 Доступ к формам и рабочим листам в Интернете 18 Об авторах 19 От издательства 22 Глава 1. Обоснование пролонгированной экспозиции 23 Научные основания и задачи терапии обработкой эмоций 23 Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства 26 Критерии DSM-5 для посттравматического стрессового расстройства 26 Статистика 28 Разработка терапевтической программы и эмпирическая база 28 Распространение и применение ПЭ в системах общественного здравоохранения США и других стран 32 Исследования терапевтических механизмов ПЭ 34 Негативные когниции, связанные с травмой 35 Активация страха (эмоциональная вовлеченность) 36 Угашение на сессиях и между ними (габитуация) 36 Преимущества и риски этой терапевтической программы 38
Содержание 7 Преимущества 38 Риски 38 Альтернативные терапевтические методы 39 Роль медикаментов 40 Схема программы ПЭ 42 Структура сессий 44 Использование Рабочей тетради клиента 47 Глава 2. Оценка жертв травмы и применение пролонгированной экспозиции на практике 49 Кто подходит для ПЭ? 50 Злоупотребление алкоголем или другими психоактивными веществами 54 Жизнь или работа в опасном окружении 55 Военнослужащие и ветераны 56 Черепно-мозговая травма 57 Тяжелые диссоциативные симптомы 57 Расстройства личности 59 ПТСР, сопровождающееся сильными чувствами вины или стыда 60 Гнев 61 Комплексное ПТСР 61 Моральная травма, или воспринимаемая вина 62 Итоги 63 Стратегии оценивания 63 Закладка фундамента лечения 65 Концептуальная модель 65 Терапевтический альянс 65 Обоснование лечения 67 Проблемы, возникающие при лечении жертв травмы 67 Повышайте мотивацию к лечению 68 Как работающему с травмой терапевту позаботиться о себе 70 Глава 3. Сессия 1 73 Необходимые материалы 73 План сессии 73
8 Содержание Обзор терапевтической программы и процедур (25-30 минут) 74 Сбор информации (45 минут) 78 Переобучение дыхания (10-15 минут) 80 Домашнее задание (5 минут) 83 Гяава 4. Сессия 2 85 Необходимые материалы 85 План сессии 85 Обзор 86 Проверка домашнего задания (5-10 минут) 87 Определение повестки дня (3 минуты) 87 Обсуждение общих реакций на травму (25-30 минут) 88 Информация для терапевта 88 Объяснение клиенту 90 Презентация экспозиции in vivo 103 Обоснование (10 минут) 103 Знакомство со Шкалой субъективного дистресса (5 минут) 107 Построение иерархии экспозиций in vivo (20 минут) 109 Список типично избегаемых ситуаций у переживших травму 113 Типично избегаемые ситуации, связанные с боевыми действиями 114 Безопасное поведение 115 Соображения безопасности при построении иерархии экспозиций in vivo 117 Домашнее задание на экспозицию in vivo (5 минут) 118 Информация для терапевта 118 Назначение экспозиции in vivo в качестве домашнего задания 119 Домашнее задание (10 минут) 121 Глава 5. Сессия 3 129 Необходимые материалы 129 План сессии 129
Проверка домашнего задания (10-15 минут) 129 Повестка дня (3 минуты) 130 Обоснование имагинальной экспозиции (15 минут) 131 Информация для терапевта 131 Продолжительные или множественные травмы 132 Обработка 133 Презентация клиенту 134 Обоснование имагинальной экспозиции (10-15 минут) 136 Проведение имагинальной экспозиции (40 минут) 138 Инструкция для клиента 138 Терапевтические комментарии во время имагинальной экспозиции 141 Как помочь клиенту обработать травматическое воспоминание во время имагинальной экспозиции 141 Обработка имагинальной экспозиции (15-20 минут) 143 Проблемы, с которыми может столкнуться терапевт во время имагинальной экспозиции 150 Домашнее задание (5 минут) 152 Глава 6. Промежуточные сессии (4-14) 155 Необходимые материалы 155 План сессии 155 Проверка домашнего задания (10 минут) 156 Повестка дня (3 минуты) 157 Имагинальная экспозиция (около 40 минут) 157 Презентация клиенту 157 Процедура горячих точек 159 Обработка имагинальной экспозиции (15-20 минут) 162 Обсуждение экспозиции in vivo (10-15 минут) 163 Домашнее задание (5 минут) 163 Глава 7. Заключительная сессия 165 Необходимые материалы 165 План сессии 165 Проверка домашнего задания (10 минут) 165 Повестка дня (3 минуты) 166
10 Содержание Имагинальная экспозиция и обработка (15-25 минут) 166 Обзор терапевтической программы и прогресса клиента (20-25 минут) 167 Информация для терапевта 167 Обзор навыков, приобретенных в программе 167 Оцените прогресс клиента в экспозиции in vivo 168 Оцените общий терапевтический прогресс клиента 169 Подготовьте к усилению симптомов и убеждайте продолжать практику (15-25 минут) 170 Окончание: прощание (5 минут) 171 Заключение 172 Глава 8. Индивидуальная адаптация терапии. Эффективность вовлеченности 175 Важность терапевтической модели 176 Эффективное проведение имагинальных экспозиций и экспозиций in vivo 177 Модификация экспозиции in vivo 177 Модификация имагинальной экспозиции 180 Неполная вовлеченность 181 Чрезмерная вовлеченность 183 Другие препятствия на пути к успешной экспозиции 188 Избегание 188 Гнев, грусть, стыд, вина и другие негативные эмоции 189 Гнев 190 Хаос и кризисы: поддержание направленности на лечение ПТСР 192 Приложение А 195 Интервью о травме 195 Приложение Б 201 Иерархия экспозиций in vivo 201
Содержание 11 Приложение В 203 Форма записи терапевтом имагинальной экспозиции 203 Приложение Г 205 Контрольный перечень процедур ПЭ 205 Контрольный перечень процедур ПЭ на сессии 1 (глава 3) 205 Контрольный перечень процедур ПЭ на сессии 2 (глава 4) 207 Контрольный перечень процедур ПЭ на сессии 3 (глава 5) 210 Контрольный перечень процедур ПЭ на промежуточных сессиях (4-14, глава 6) 214 Контрольный перечень процедур ПЭ на заключительной сессии (глава 7) 216 Список литературы 219
Моему мужу Чарльзу и моим дочерям Йейл и Мишель, которые всегда поддерживали мою работу, даже когда она отнимала меня у них, с большой любовью и огромной благодарностью. — Эдна Б. Фоа Женщинам и мужчинам, которые участвуют в наших исследова- ниях. У нас не было бы доказательной базы, если бы не ваша щедрость и смелость, которым мы учились у вас. И моей семье, которая помога- ет мне помнить обо всем этом. — Элизабет А. Хембри Моему замечательному мужу Джону и сыновьям Алексу и Джейку. Мне так повезло быть вашей женой и матерью. Я благодарна за вашу поддержку, за то добро, которое мы делаем для других людей, и за то, как вы помогаете мне поддерживать связь с реальностью; я так гор- жусь вами. Знайте, что у вас всегда будет моя любовь и поддержка. — Барбара Оласов Ротбаум Джорджу, Натану и Эдварду. Я люблю вас, а вы делаете меня счастливой и энергичной. — Шейла А. М. Раух
За последние несколько лет произошли значительные изме- нения в сфере здравоохранения, но обоснованность применения многих из широко распространенных интервенций и стратегий в области психического здоровья и поведенческой медицины остается под вопросом, поскольку не хватает эмпирического подтверждения как их пользы, так и, возможно, потенциального вреда (Barlow, 2010). Обоснованность применения других стра- тегий подтверждена тщательными эмпирическими исследова- ниями, что позволяет рекомендовать их широкое применение (McHugh & BarloWy 2010). Эти изменения были подготовлены не- сколькими последними событиями. Во-первых, мы пришли к го- раздо более глубокому пониманию патологии, как с точки зрения психологии, так и с точки зрения физиологии, что привело к раз- работке новых, более точных целевых интервенций. Во-вторых, наша исследовательская методология значительно усовершен- ствовалась, позволив уменьшить угрозы для внутренней и внеш- ней валидности, что позволяет непосредственно применять по- лученные результаты к клиническим ситуациям. В третьих, пра- вительства по всему миру, системы здравоохранения и политики решили, что качество медицинской помощи должно улучшиться и что в интересах общественности она должна быть основана на фактических данных (Barlow, 2004; Institute of Medicine , 2001, 2015; McHugh & Barlow, 2010). Основным камнем преткновения для врачей во всем мире является недостаточная доступность недавно разработанных эм- пирически обоснованных психологических интервенций. Обу- чающие курсы и книги могут восполнить этот пробел, знакомя ответственных и добросовестных специалистов с последними
16 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... достижениями практического здравоохранения и их применимо- стью к отдельным пациентам. Книги этой серии знакомят клини- цистов с эмпирически обоснованными интервенциями, которые являются последним словом науки. Издаваемые нами руководства и рабочие тетради содержат подробные пошаговые инструкции, процедуры оценки и ле- чения конкретных проблем и диагнозов. Эта серия предлагает больше, чем обычные учебники и руководства, предоставляя вспомогательные материалы, которые помогут осуществлять супервизию практикующих специалистов при реализации ими этих процедур. В нашей системе здравоохранения, которая переживает гло- бальную реорганизацию, консенсус можно найти в утверждении, что научно обоснованная практика обеспечивает наиболее ответ- ственные действия профессионала в области психического здоро- вья. Все клиницисты стремятся обеспечить максимально возмож- ную помощь своим клиентам, поэтому наша серия предназначена предоставить им необходимую информацию. Второе издание этого терапевтического руководства и рабо- чей тетради клиента посвящено лечению посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Приблизительно 70 % взрос- лых в США испытали травмирующее событие хотя бы раз в жиз- ни и до 20 % из этих людей страдают от ПТСР. Симптомы ПТСР включают повторное переживание травмы, избегание травмати- ческих воспоминаний, негативное настроение и убеждения, не- возможность испытывать положительные эмоции и повышенное возбуждение; все это может привести к психологическому дис- трессу, ухудшению качества жизни и большим экономическим затратам. Терапевтические процедуры, описанные в этой книге, пред- ставляют собой наиболее эмпирически подтвержденные подходы психосоциального лечения для ПТСР. Результат более 30 лет ис- следований, эта терапевтическая программа представляет собой комбинацию пролонгированной экспозиционной терапии (ПЭТ) и теории эмоциональной переработки. Все это было применено
Об этой книге. Подходы, которые работают 17 в работе с сотнями клиентов, доказав свою эффективность в ока- зании помощи пострадавшим от ПТСР и другими связанными с травмой симптомами. Предназначенное для использования специалистами, знакомыми с когнитивно-поведенческой терапи- ей (КПТ), это руководство поможет им применять краткую ког- нитивно-поведенческую программу при работе ПТСР после раз- личных видов травм. Оно может быть использовано для помощи широкому кругу населения, включая женщин, переживших сексу- альное насилие, жертв насилия в детстве, ветеранов войны, а так- же жертв преступлений, пыток и автомобильных аварий. Это на- дежный ресурс, который все практикующие специалисты захотят добавить к своему арсеналу методов. Дэвид X. Барлоу, главный редактор серии Бостон, Массачусетс Справочная литература 1. Barlow, D. Н. (2004). Psychological treatments. American Psychologist, 59, 869-878. 2. Barlow, D. H. (2010). Negative effects from psychological treatments: A perspective. American Psychologist, 65(2), 13-20. 3. Institute of Medicine (IOM). (2001). Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century. Washington, DC: National Academy Press. 4. Institute of Medicine (IOM). (2015). Psychosocial interventions for mental and substance use disorders: A framework for establishing evidence-based standards. Washington, DC: National Academies Press. 5. McHugh, R. K., & Barlow, D. H. (2010). Dissemination and implementation of evidence-based psychological interventions: A review of current efforts. American Psychologist, 65(2), 73-84.
18 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... Доступ к формам и рабочим листам в Интернете Все формы и рабочие листы этой книги можно скачать, рас- печатать, сохранить и заполнять в цифровом виде в формате PDF. Чтобы получить доступ к формам и рабочим листам, посетите cairrhttp://www.oup.com/us/ttw. От издательства Вы, читатель этой книги, и есть главный ее критик и коммента- тор. Мы ценим ваше мнение и хотим знать, что было сделано нами правильно, что можно было сделать лучше и что еще вы хотели бы увидеть изданным нами. Нам интересно услышать и любые другие замечания, которые вам хотелось бы высказать в наш адрес. Мы ждем ваших комментариев и надеемся на них. Вы може- те прислать нам электронное письмо либо просто посетить наш веб-сайт и оставить свои замечания там. Одним словом, любым удобным для вас способом дайте нам знать, нравится или нет вам эта книга, а также выскажите свое мнение о том, как сделать наши книги более интересными для вас. Посылая письмо или сообщение, не забудьте указать название книги и ее авторов, а также ваш обратный адрес. Мы внимательно ознакомимся с вашим мнением и обязательно учтем его при отбо- ре и подготовке к изданию последующих книг. Наши электронные адреса: E-mail: info. dialektika@gmail. com WWW: http: //www.dialektika. com 1 Материалы на английском языке. — Примеч. ред.
Эдна Б. Фоа, д-р философии, профессор клинической психо- логии в Университете Пенсильвании, директор Центра лечения и изучения тревоги. Д-р Фоа посвятила свою академическую карье- ру изучению психопатологии и лечению тревожных расстройств, в первую очередь, обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Ее иссле- довательская деятельность включает теоретическое обоснование механизмов, лежащих в основе этих расстройств, разработку целе- направленного лечения этих расстройств и выявление терапевтиче- ских механизмов, доказавших свою эффективность. Разработанная ею терапевтическая программа для больных с ПТСР получила са- мую высокую оценку эффективности и широко распространилась в США и по всему миру. Работа д-ра Фоа была отмечена многочис- ленными отличиями и наградами, в том числе Наградой за науч- ный вклад в область клинической психологии от Американской психологической ассоциации, Наградой за прижизненные достижения от Международного общества исследований трав- матического стресса, Наградой за прижизненные достижения от Ассоциации поведенческой и когнитивной терапии, Наградой за прижизненные достижение 2010 года в области психологии травмы от Американской психологической ассоциации, Наградой за выдающиеся достижения в карьере от Международного фонда по обсессивно-компульсивному расстройству. Она входит в спи- сок ста наиболее влиятельных людей мира по версии журнала Time и является обладателем награды Американской психологической ассоциации 2015 год за выдающий вклад в науку. Элизабет А. Хембри, д-р философии, ассоциированный профессор кафедры психологии на факультете психиатрии Ме- дицинской школы Перельмана при Университете Пенсильвании (Филадельфия). Клиническая работа и исследования д-ра Хембри в основном сосредоточены в области тревожных расстройств, психологии травмы, лечении людей с травматическими расстрой-
20 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. ствами, когнитивно-поведенческих методов лечения ПТСР. На протяжении 20 лет она преподавала в Центре лечения и изучения тревоги, где и был разработан метод пролонгированной экспози- ции. Д-р Хембри занимала должность директора Отдела клиниче- ской подготовки в Центре лечения и изучения тревожности с 1999 по 2009 годы. В течение последних 20 лет она участвовала в много- численных клинических испытаниях, посвященных эффективно- сти когнитивно-поведенческой терапии ПТСР и тревожных рас- стройств, часто проводила семинары по когнитивно-поведенче- ской терапии ПТСР как в США, так и за рубежом. Ее опыт в обла- сти лечения травм и ПТСР оказался востребован Управлением по делам здоровья ветеранов Министерства обороны США, помогая обучать специалистов по охране психического здоровья обеспече- нию эффективного и эмпирически обоснованного лечения воен- нослужащих и ветеранов боевых действий. Д-р Хембри — автор многих статей и глав книг в области ПТСР, была членом редколле- гий Journal of Traumatic Stress и Journal of Anxiety Disorders. Барбара Оласов-Ротбаум, д-р философии, член Американс- кого совета профессиональной психологии, профессор психиат- рии и заместитель вице-председателя клинических исследований на факультете психиатрии и поведенческих наук в медицинской школе Эмори, директор программы здравоохранения для ветера- нов в Эмори и программы восстановления после травмы и тре- вожности в Эмори. Она возглавляет кафедру Пола А. Янссена по нейропсихофармакологии. Д-р Ротбаум специализируется на ис- следованиях лечения людей с тревожными расстройствами, осо- бенно с акцентом на ПТСР. Она автор более 300 научных статей и глав книг, автор пяти книг по лечению ПТСР и редактор еще трех книг по тревоге, обладатель дипломов в области поведенческой психологии от Американского совета по профессиональной пси- хологии. Д-р Ротбаум — бывший президент Международного об- щества исследований травматического стрессового расстройства, член Научно-консультативного совета Американской ассоциации по борьбе с тревожными расстройствами, Национального центра исследований ПТСР и Госпиталя Маклин. Входит в исполнитель-
Об авторах 21 ный комитет Организации помощи воинам, является пионером в применении виртуальной реальности при лечении психологиче- ских расстройств. Она научный сотрудник Американского коллед- жа нейропсихофармакологии, Ассоциации поведенческой и ког- нитивной терапии, Отделения психологии травмы Американской психологической ассоциации и Национальной академии изобре- тателей. Д-р Ротбаум получила награду Роберта С. Лауфера за вы- дающиеся научные достижения. В 2015 году она вместе со своей командой получила премию за выдающийся вклад в психологию травмы. Она сотрудничает с Институтом медицинских исследо- ваний по оцениванию достижений в лечении ПТСР. Ее просвети- тельская деятельность включает в себя обучение сообщества вра- чей эмпирически обоснованному лечению ПТСР. Шейяа А. М. Раух, д-р философии, член Американского сове- та профессиональной психологии, ассоциированный профессор кафедры психиатрии на факультете психиатрии и поведенческих наук в Медицинской школе Университета Эмори. Она является медицинским директором программы ветеранов Университета Эмори и директором Исследований по психическому здоровью и оценке программ Ассоциации ветеранов в системе здраво- охранения Атланты. Докторскую степень получила в 2000 году в Университете Северной Дакоты. Д-р Раух более 20 лет проводит исследования и лечение ПТСР и тревожных расстройств, она по- лучила диплом по поведенческой психологии от Американского совета профессиональных психологов. Ее исследования направ- лены на изучение биологических и психологических механизмов, участвующих в развитии и лечении ПТСР, и на улучшение доступа к эффективным интервенциям. С 2000 года она обучает клини- цистов лечению ПТСР. Она публиковала научные статьи и главы в области тревожных расстройств и ПТСР, уделяя особое внима- ние нейробиологии и факторам, участвующим в развитии, под- держании и лечении тревожных расстройств, психосоциальным факторам в медицине, а также связи между физическим здоро- вьем и тревогой. Д-р Раух ведет работу по модификации и адап- тации эмпирически обоснованных интервенций при тревожных
22 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... расстройствах для разных групп населения и в разных условиях, включая первичную помощь. Она обладатель дипломов в области когнитивной и поведенческой психологии, член совета директо- ров и ученого совета Американской ассоциации по изучению тре- воги и депрессии.
ГЛАВА 1 *>. Пролонгированной экспозиции Эта книга посвящена переработке травматических пережива- ний методом пролонгированной экспозиции (ПЭ) и представляет собой руководство для терапевта, который занимается лечением ПТСР. Для клиентов, проходящих терапию ПТСР, предлагает- ся книга Победить ПТСР методом пролонгированной экспози- ции: рабочая тетрадь клиента, 2-е издание. Данный вид лечения и учебные пособия предназначены для клиницистов, знакомых с когнитивно-поведенческой терапией (КПТ), которые прошли интенсивный курс ПЭ под руководством сертифицированных специалистов. Терапевтическое руководство обучает применению данного краткого курса КПТ к людям, у которых диагностировано посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) или кото- рые проявляют симптомы ПТСР, вызывающие дистресс или дис- функции, сопровождающие различные типы травм. Научные основания и задачи терапии обработкой эмоций Общая терапевтическая цель состоит в том, чтобы помочь лю- дям, пережившим травму, эмоционально обработать свой трав- матический опыт, снизив или устранив симптомы ПТСР и другие связанные с травмой симптомы. Термин "пролонгированная экс- позиция" отражает факт происхождения терапевтической про- граммы из давней традиции экспозиционной терапии тревожных расстройств, согласно которой клиентам помогают сталкиваться с безопасными, но провоцирующими беспокойство ситуациями, чтобы преодолеть иррациональный чрезмерный страх и тревогу. Наряду с этим, ПЭ возникла как результат расширения и приме- нения к ПТСР теории эмоциональной обработки (ТЭО), которая
24 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... главной задачей восстановления от симптомов ПТСР считает успешную обработку травматических воспоминаний. На всем про- тяжении этого руководства мы подчеркиваем, что обработка эмо- ций лежит в основе успешного избавления от симптомов ПТСР. ПЭ включает в себя следующие ключевые составляющие: ♦ Информирование об общих реакциях на травму, которые поддерживают связанные с ней симптомы ПТСР, и о том, как их снижает ПЭ (психообразование). ф Повторяющиеся экспозиции in vivo (т.е., в реальной жизни) ситуаций, людей или объектов, которых клиент избегает, так как они связаны с травмой и вызывают эмоциональный дистресс, например, тревогу, стыд или чувство вины. ♦ Повторяющиеся пролонгированные имагинальные экс- позиции к травматическим воспоминаниям (пересмотр и пересказ травматических воспоминаний в воображе- нии) с последующей обработкой деталей события, эмоций и мыслей, которые клиент переживал во время травмы. Это достигается путем пересказа и обсуждения опыта травма- тических воспоминаний. Образовательная составляющая ПЭ начинается на сессии 1 с объяснения клиенту общей логики лечения (Раздаточный мате- риал 1: Обоснование пролонгированной экспозиции). В дополнение к этому мы клиента знакомим с точкой зрения, согласно которой избегание воспоминаний о травме поддерживает симптомы ПТСР и связанный с травмой дистресс, и что ПЭ нацелена на сокраще- ние или устранение избегания. Мы повторяем и более подробно разъясняем это на последующих двух сессиях, а также знакомим с основными интервенциями ПЭ: in vivo и имагинальной (в вооб- ражении). Психообразование продолжается на сессии 2 обсужде- нием общих симптомов, эмоций и поведения, возникающих вслед- ствие травматического переживания, с целью выявления и обсуж- дения индивидуальных реакций клиента на травматический опыт и истолкования этих реакций в контексте ПТСР (Раздаточный материал 3: Общие реакции на травму).
Глава 1. Обоснование пролонгированной экспозиции 25 На сессии 2 происходит знакомство с экспозицией in vivo безопасных ситуаций и ситуаций с низким уровнем риска, видов деятельности, мест и объектов, которых клиент избегает вслед- ствие вызванных травмой дистресса и тревоги (Раздаточный материал 4: Иерархия экспозиций in vivo и Раздаточный матери- ал 5: Форма записи домашнего задания на экспозицию in vivo). На каждой последующей сессии терапевт и клиент выбирают, какие упражнения клиент должен выполнять, принимая во внимание ожидаемый уровень его дистресса и способность планировать и успешно выполнять предписания. По большей части, клиент вы- полняет упражнения in vivo в качестве домашнего задания между сессиями, но, если упражнение является очень сложным, то тера- певт и клиент могут сделать его вместе, по крайней мере, один раз. На сессии 3 осуществляется знакомство с имагиналь- ной экспозицией, или воображаемым представлением травмы (Раздаточный материал 7: Форма записи домашнего задания на имагинальную экспозицию). Она состоит из визуализации и пере- сказа вслух клиентом травматического события с последующей обработкой и обсуждением эмоций, мыслей и деталей травмы, которые появляются во время пересмотра травматического вос- поминания. Имагинальная экспозиция проводится на каждой из оставшихся терапевтических сессий. На каждой сессий осущест- вляется ее аудиозапись, и в качестве домашнего задания клиенту предлагается прослушать запись сессий каждой недели. Как отме- чалось ранее, эти две интервенции — экспозиция in vivo и имаги- нальная экспозиция -— составляют ядро процедур ПЭ. Цель экспозиции in vivo и имагинальной экспозиций — спо- собствовать эмоциональной обработке травматических событий, которая помогает клиенту справиться с травматическими воспо- минаниями, обработать эмоции и мысли, а также детали травмы, возникающие во время повторных переживаний. Делая это, клиен- ты понимают, что разговоры и мысли о травме не являются тем же, что и сама травма. Они понимают, что могут безопасно испытать эти напоминания о травме; что дистресс, который первоначаль- но возникал вследствие столкновения с этими напоминаниями,
26 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР., со временем снижается и они способны его терпеть. Также они учатся исследовать свои негативные эмоции и мысли о себе, на- пример, тревогу, стыд и вину, а также свои эмоции и мысли о мире и его опасностях, проверяя, реальны ли они и, следовательно, должны ли быть оставлены или изменены. В конечном итоге, ле- чение помогает клиентам восстановить свою жизнь от разруши- тельных последствий симптомов ПТСР. Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства ПТСР включено в последнее, 5-е издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5; АРА, 2013) как расстройство, связанное с травмой и стрес- сором. Критерии DSM-5 для посттравматического стрессового расстройства Диагноз ПТСР ставится в случае соответствия нескольким критериям. Так, критерий А —■ подверженность смертельной опасности или угрозе смерти, получение или угроза серьезного ранения, сексуальное насилие или его угроза, что может проя- вится одним из нижеперечисленных способов: непосредственное переживание травматического события, личное свидетельство события, в которые вовлечены другие лица, известия о событии, которое произошло с близкими членами семьи или близкими друзьями, повторяющаяся или чрезмерная подверженность неко- торым аспектам травматического события, вызывающим сильную негативную эмоциональную реакцию (например, люди, кто в силу обстоятельств первыми оказались на месте катастроф и заняты сбором тел и останков тел погибших; полицейские, многократно становившиеся свидетелями непосредственных последствий на- силия над детьми).
Глава 1. Обоснование пролонгированной экспозиции 27 Симптомы ПТСР, возникающие вслед за воздействием собы- тия или событий критерия А, делятся на четыре кластера (подроб- ное описание диагностических критериев см. в АРА, 2013). ♦ Первый кластер, интрузивные симптомы, включает в себя повторяющиеся и дистрессовые образы, ночные кошмары и мысли о событии. Эти симптомы переживаются как на- вязчивые, неконтролируемые и интенсивные, и могут воз- никнуть в качестве реакции на напоминания о событии или просто на ровном месте. ф Второй кластер, симптомы избегания -— усилия, направ- ленные на избегание мыслей, чувств и воспоминаний или напоминаний о людях, местах или предметах, связанных с травмой. Клиенты описывают избегание как то, что более всего ограничивает их жизненную активность, поскольку они отказываются от тех видов активности, ранее достав- лявших им удовольствие. Кроме того, семья и друзья часто не понимают, почему они не участвуют в социальной жиз- ни, расценивая это как отчуждение. о Третий кластер, негативное настроение, включает в себя мыс- ли и чувства самобичевания и вины, связанные с травмой, а также убеждение, что весь мир опасен. Такие убеждения ча- сто иррациональны, навязчивы и преувеличены. Эти симпто- мы также могут включать чувство отстраненности от окружа- ющих и трудности с переживанием позитивных эмоций. Люди с ПТСР часто испытывают грусть и чувство поражения, что приводит к высоким показателям коморбидности депрессии. ♦ И наконец, кластер симптомов повышенной возбудимости включает проблемы со сном, вспышки гнева, аутодеструк- тивное поведение, постоянное чувство настороженности, проблемы с концентрацией внимания и обостренные ре- акции. Клиенты часто описывают ощущения того, что их жизнь находится в постоянной опасности и что они долж- ны быть все время готовы дать отпор. Как подчеркивается в DSM-5, ПТСР включает в себя не только страх, но и дру- гие эмоции, такие как самобичевание, вину и гнев.
28 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. Статистика Травматические события происходят довольно часто — при- мерно 60 % населения США хотя бы раз в жизни подверглись такому событию (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson, 1995). Национальное исследование коморбидности (2005) так оценило вероятность возникновения ПТСР у населения США в течение жизни: 3,6 % у мужчин и 9,7 % у женщин; вероятность развития в последующие 12 месяцев: 1,8 % у мужчин и 5,2 % у женщин (Kessler et al, 2005; McLean, Asnaani, & Foa, 2015). Разработка терапевтической программы и эмпирическая база ПЭ разрабатывалась в последние 30 лет на основе строго кон- тролируемых исследований и клинической практики, предоста- вившей помощь тысячам клиентов. Кроме того, тысячи врачей в различных учреждениях и странах были обучены проводить ле- чение. За эти годы наш клинический опыт и результаты многих исследований привели ПЭ в ее нынешнюю форму, подробно из- ложенную в следующей главе. Кроме того, наш опыт тренеров дал нам возможность ответить на вопросы терапевтов относительно эффективности применения ПЭ. ПЭ стала одним из наиболее исследованных видов терапевти- ческих интервенций, с сотнями испытаний эффективности и ре- зультативности, с использованием золотого стандарта рандомизи- рованных клинических исследований. В исследованиях сравнива- лась эффективность ПЭ и других терапевтических методов, вклю- чая медикаментозную терапию, терапию когнитивной обработки (ТКО), десенсибилизацию и переработку движениями глаз (ДПДГ) и консультирование, а также исследовалась польза от добавления других методов, таких как когнитивная реструктуризация, релак- сация и стресс-прививочная терапия (СПТ). Эти исследования
Глава 1. Обоснование пролонгированной экспозиции 29 позволили раздвинуть границы понимания того, может ли ПЭ эффективно, результативно и безопасно использоваться, и данное руководство представляет собой обобщение полученных знаний. ПЭ — высокоэффективный, гибкий и надежный метод лечения ПТСР, который может безопасно и эффективно применяться даже для наиболее сложных случаях и при коморбидности. Исследование началось с изучения 45 женщин — жертв изнасилования с хрони- ческим ПТСР, которые прошли девять сессий ПЭ, КПТ или под- держивающего консультирования (ПК); результаты сравнивались с контрольной группой находящихся в списке ожидания (Foa, Rothbaum, Riggsy & Murdock, 1991). Дважды в неделю психологи со степенью магистра или доктора философии проводили 90-минут- ные терапевтические сессии. В конце лечения те, кто получали ПЭ и КПТ, и немного в меньшей степени те, кто проходили ПК, показа- ли значительное улучшение по сравнению с контрольной группой (находящиеся в списке ожидания). Один год спустя, те, кто получал ПЭ, продолжали показывать улучшение в симптомах ПТСР, в то время как другие группы остановились на своих прежних достиже- ниях. Хотя выборка была небольшой, результаты благоприятству- ют дальнейшей разработке нашего терапевтического метода. Следующее исследование включало большую выборку, состо- явшую из 97 женщин — жертв сексуального и несексуального наси- лия с хроническим ПТСР, которые проходили девять 90-минутных сессий ПЭ или СПТ (или сочетание того и другого — ПЭ/СПТ); их результаты сравнили с контрольной группой находящихся в спи- ске ожидания {Foa, Dancu et al, 1999). Все клиенты, которым было назначено активное лечение, показали значительное улучшение тя- желых симптомов ПТСР и депрессии, в то время как респонденты контрольной группы (находящиеся в списке ожидания) улучшения не показали. Сразу после окончания лечения диагноз ПТСР сохра- нился только у 35 % женщин, проходивших сессии ПЭ; у 42 % жен- щин, проходивших СПТ; у 46 % женщин, проходивших ПЭ/СПТ. Вопреки нашим ожиданиям, что комбинированное лечение даст лучшие результаты, эффект от лечения одной только ПЭ превосхо- дил эффект от СПТ и ПЭ/СПТ по нескольким показателям. В част-
30 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. ности, амплитуда терапевтических изменений (показатель эффек- тивности) была значительно выше у группы ПЭ, чем у группы СПТ и группы ПЭ/СПТ. Кроме того, после ПЭ большее количество кли- ентов показало хорошее итоговое функционирование (в соответ- ствии с показателями ремиссии), снижение общей тревоги и де- прессии. Аналогичные результаты были получены и один год спу- стя. Озадачивала неспособность ПЭ в сочетании с СПТ обеспечить большее преимущество по сравнению с одной только ПЭ. Одним из объяснений было то, что СПТ включает техники, которые в со- четании с ПЭ могут перегружать клиента. При сочетании ПЭ/СПТ у клиентов остается меньше времени на выполнение домашних за- даний ПЭ, потому что они должны также выполнять домашние за- дания СПТ. Исходя из этого, мы рекомендуем применять "чистую" ПЭ, без добавления любых других техник. Успешное сочетание ПЭ с другими терапевтическими состав- ляющими, которое бы повышало эффективность применения од- ной ПЭ, все же было нами обнаружено в ходе последующих иссле- дований, проведенных в нашем и других медицинских исследова- тельских центрах. Так, сравнивалась эффективность применения одной только ПЭ и ПЭ в сочетании с когнитивной реструктури- зацией (КР) при лечении 179 женщин с хроническим ПТСР, полу- ченным в результате изнасилования, несексуального насилия или сексуального насилия в детстве (Foa et al.t 2005). Все участницы эксперимента прошли 9-12 терапевтических сессий (еженедельно по 90 минут). Результаты продемонстрировали сопоставимую эф- фективность ПЭ и ПЭ/КР, поскольку оба метода привели к больше- му сокращению симптомов ПТСР, тревоги и депрессии, по сравне- нию с респондентками контрольной группы (находящиеся в списке ожидания) — как сразу после лечения, так и через год. Следует от- метить, что побочные эффекты были более выражены в группе ПЭ, чем в группе ПЭ/КР. Кроме того, несколько мультидисциплинар- ных исследовательских групп обнаружили отсутствие усиления ре- зультатов от добавления техник КПТ к ПЭ, по сравнению с одной только ПЭ (Foa et al.f 2005). Аналогичные данные были получены в Великобритании при сравнении эффективности ПЭ, КР, ПЭ/КР
Глава 1. Обоснование пролонгированной экспозиции 31 и релаксации; группа ПЭ насчитывала большее количество ре- спондентов по сравнению с группами, получавшими три других те- рапевтических метода (Marks, Lovell, Noshirvani, Livanou, & Thrasher, 1998), В Швеции было показано отсутствие различий в эффектив- ности применения ПЭ и ПЭ/КР {Paunovic & Ost, 2001). Исключение составляет одно известное нам исследование (Bryant et al„ 2008), где на выборке, состоящей из жертв бытового насилия, была об- наружена более высокая эффективность имагинальной экспози- ции и экспозиции in vivo в сочетании с КР в отношении снижения симптомов ПТСР и депрессии по сравнению с одной только ПЭ. Однако нужно заметить, что это исследование не включало об- работку после имагинальной экспозиции. Поэтому, принимая во внимание большинство данных, мы отказались от включения тех- ник КПТ в ПЭ и в основном сосредоточились на адаптации интер- венции к конкретным условиям путем изменения продолжитель- ности лечения (более короткие сессии), места лечения (телемеди- цина, первичный уход, амбулатория) и способа лечения (массовые, групповые или индивидуальные сессии). По результатам исследований, ПЭ показала эффективность, аналогичную другим интервенциям. Например, сравнивалась эф- фективность ПЭ и терапии когнитивной обработки (ТКО) на вы- борке женщин с ПТСР, вызванным изнасилованием (Resick et al„ 2002), По сравнению с респондентками контрольной группы (на- ходящиеся в списке ожидания), как ПЭ, так и ТКО показали значи- тельное снижение симптомов ПТСР и депрессии, которое успеш- но сохранялось в течение всего 5-10-летнего периода наблюдения (Resick et a\,, 2012), При более детальном анализе выяснилось, что рецидивировали только 6 % клиентов ПЭ по сравнению с 21 % клиентов ТКО (Resick, Williams, Suvak, Monson, & Gradus, 2012), На выборке женщин с ПТСР, вызванным сексуальным наси- лием, ПЭ показала аналогичное или значительно большее сниже- ние симптомов ПТСР, депрессии и тревоги, чем ДПДГ, в сравне- нии с респондетками контрольной группы (Rothbaum, Astin, and Marsteller, 2005). При этом группа ПЭ превзошла группу ДПДГ (Shapiro, 1989, 1995) по общему показателю функционирования
32 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... (повторно оценивался через полгода после окончания лечения). В сравнительном исследовании эффективности ПЭ, ДПДГ и ре- лаксации не было обнаружено различий между группой ДПДГ и группой релаксации (контрольная группа), но группа ПЭ пока- зала лучшие результаты, чем группа релаксации (Taylor et al, 2003). Мета-анализы последних исследований показывают высокую эффективность ПЭ в сокращении симптомов ПТСР, депрессии, тре- воги, вины, суицидальных мыслей и аутодеструктивного поведе- ния, а также сопоставимость результатов ее применения с другими формами КПТ (Cusack et al, 2016; Lee et al, 2016; Watts et al, 2013). Распространение и применение ПЭ в системах общественного здравоохранения США и других стран Могут ли специалисты общественного здравоохранения эф- фективно применять ПЭ? В вышеупомянутом исследовании (Foa et al, 2005) была предпринята попытка не только выявить эффек- тивность КР, но и сравнить ее результативность в случае, когда ее проводили консультанты Кризисного центра для жертв изнаси- лования (организации "Женщины против насилия" — WOAR), имеющие степень магистра, и в случае, когда ее проводили врачи Центра лечения и изучения тревоги (CTSA), имеющие степень доктора философии. Выяснилось, что после пятидневного обу- чающего семинара и при условии последующей консультативной поддержки, все специалисты, предоставляющие ПЭ, показали при- мерно одинаковые результаты работы с этими двумя выборками. Это исследование было первым, которое показало, что ПЭ может успешно применяться в условиях общественного здравоохранения и эффективно использоваться неспециалистами в области КПТ, ко- торые работают с жертвами изнасилования в кризисных центрах. С первых исследований и по настоящее время во всем мире проводятся обучающие семинары по ПЭ. Первой страной, где ПЭ стала успешно применяться для лечения ПТСР у мужчин — вете- ранов боевых действий, стал Израиль. Рандомизированные кон-
Глава 1. Обоснование пролонгированной экспозиции 33 тролируемые исследования, которые сравнивали эффективность ПЭ и лечения, применявшегося в Израиле до этого, продемон- стрировали результаты, сходные с результатами открытых иссле- дований (Nacasch et al, 2003). Успех ожидал ПЭ и в Японии (Asukai, Saito, Tsuruta, Ogami, & Kishimoto, 2008). Систематический обзор исследований по ПЭ и ее клиническому применению (Foa, Gillihan, & Bryant, 2013) по- дытожил достижения в распространении этой эффективной те- рапевтической практики по всему миру. Преодолев преграды, ПЭ теперь практикуется на многих языках и во многих странах, о чем свидетельствуют и многочисленные переводы данного Терапевтического руководства. Несмотря на такой успех, имеют- ся также препятствия и проблемы на пути распространения ПЭ, включая принятие руководством лечебных учреждений, подго- товку специалистов и логистическую поддержку (Foa et all, 2013). На самом деле, интеграция новой практики в уже существующую систему психической помощи является проблемой, которую не- обходимо решить, чтобы наилучшим образом предоставлять по- мощь тем, кто страдает от ПТСР. В 2007 г. Управление по делам здоровья ветеранов (VHA) про- вело широкомасштабное обучение специалистов по психической помощи применению ПЭ. На сегодняшний день более 2000 специ- алистов, предоставляющих психическую помощь, были обуче- ны ПЭ, благодаря чему применение этой практики многократно возросло. В результате активно развиваются исследования эф- фективности и результативности применения ПЭ у ветеранов войны. По данным обучающих программ и клиник Управления по делам здоровья ветеранов, применение ПЭ в случае ПТСР от- личается высокой эффективностью, аналогичной эффективности клинических испытаний, и показателями отсева, сопоставимыми с таковыми при других видах психотерапии и медикаментозного лечения (Eftekhari et al., 2011, 2013, 2015; Rauch, Sheila, Eftekhari, & Ruzek, 2012; Rauch et al, 2009, 2015; Tuerk et al, 2012, 2013). ПЭ показала эффективность в лечении ветеранов различных войн и результативность при распространенной среди этих клиентов
34 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... коморбидности, включая черепно-мозговые травмы, психотиче- ские расстройства, алкоголизм и другие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, пограничные расстрой- ства личности с их симптомами, а также депрессию (Grubaugh et aly 2016; Harried, Jackson, Comtois, & Linehan, 2010; Sripada et al.y 2013; van den Berg et al, 2016; Wolfet al, 2015; Yoder et al, 2012). По результатам большого количества исследований, под- тверждающих эффективность ПЭ, в 2001 г. эта терапевтическая программа была удостоена Премии программ по предотвращению злоупотребления психоактивными веществами от Министерства здравоохранения США и Управления по вопросам злоупотребле- ния психоактивными веществами (SAMHSA), и рекомендована в качестве типовой программы на национальном уровне. Исследования терапевтических механизмов ПЗ Исследование механизмов, лежащих в основе эффективного лечения патологической тревоги, значительно прогрессировало за последние 10 лет, прошедшие с последнего издания этого руко- водства. Были проведены многочисленные исследования, позво- ляющие лучше понять, как работают такие виды терапии, как ПЭ, с целью дальнейшего совершенствования, повышения эффектив- ности, результативности и лучшего понимания психопатологии тревожных расстройств. С позиций теории эмоциональной обра- ботки (ТЭО), необходимыми условиями для этого выступает сле- дующее: 1) для того, чтобы изменить структуру страха, его нужно активировать; 2) в структуру страха должна быть включена новая информация (Foa & Kozak, 1986). Эта новая информация кодиру- ется во время экспозиции, изменяя структуру страха и приводя к общему снижению негативного воздействия (габитуализации, или угашению) от столкновения с таким же или аналогичным сти- мулом, и, таким образом, к снижению симптомов. Таким образом, выделяются три индикатора эмоциональной обработки: 1) акти- вация страха; 2) угашение в течение сессии; 3) угашение между
Глава 1. Обоснование пролонгированной экспозиции 35 сессиями. Соответственно, опираясь на ТЭО, мы предполагаем, что степень снижения страха и реагирования на успешных экс- позиционных сессиях будет положительно связана со снижением симптомов ПТСР. Негативные когниции препятствуют восстанов- лению после травматического переживания, и снижение этих ког- ниции рассматривается как ключевой механизм эмоциональной обработки и последующего восстановления (Foa & Rothbaum, 1998; Foa & Cahill, 2001; Rauch & Foa, 2006). Далее мы рассмотрим эти гипотезы, начиная с роли негативных когниции. Негативные когниции, связанные с травмой Нездоровые негативные когниции о том, что "мир чрезвычай- но опасен" и "я чрезвычайно слаб и некомпетентен" способствуют развитию и поддержанию посттравматического стрессового рас- стройства посредством избегания, которое препятствует измене- нию негативных когниции. Соответственно, лечение, которое на- правлено на снижение симптомов ПТСР, должно корректировать эти ошибочные негативные когниции путем внесения новой, опро- вергающей их информации (Foa, Huppert, & Cahill 2006), Несколько направлений исследований придерживаются гипотезы о том, что связанные с травмой негативные когниции (оцениваемые посред- ством, например, Опросника посттравматических когниции, Foa et aly 1999) непосредственно влияют на успешность восстановле- ния после ПТСР (например, Foa, Tolin, Ehlers, Clark, & Orsillo, 1999; Foa & Rauch, 2004; Kleim et al., 2013; Moser, Hajcak, Simons, & Foa, 2007; Rauch et al, 2015; Smith et al, 2007). Исследования, посвя- щенные изменениям в когнициях как возможному причинному механизму ПТСР, показало, что снижению связанных с травмой негативных когниции предшествовало применение ПЭ (Kumpula et al, 2017; Foa & Mclean, 2015; McLean, Su, & Foa, 2014; McLean, Yeh, Rosenfield, & Foa, 2015; Zalta et al, 2014). Эти выводы совпадают с гипотезой ТЭО, согласно которой изменение негативных когни- ции участвует в восстановлении после ПТСР, будь оно естествен- ным или терапевтическим, и независимо от метода лечения (Foa, Huppert, & Cahill, 2006).
36 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. Активация страха (эмоциональная вовлеченность) Роль эмоциональной вовлеченности в лечении ПТСР была исследована с использованием нескольких методов. Одно исследо- вание, основанное на оценивании эмоциональной вовлеченности через выражение страха на лице во время первой сессии имаги- нальной экспозиции, обнаружило, что более сильное выражение страха связано с лучшими терапевтическими по завершении ПЭ (Foa, Riggs, Massie, & Yarczower, 1995). Результаты исследования уга- шения у животных в рамках подхода научения (близкого к экспози- ционной терапии) поддерживают гипотезу о том, что большая ак- тивация страха во время экспозиционной терапии связана с более значительным снижением симптомов ПТСР. Бензодиазепиновые препараты снижают возбуждение и поэтому не рекомендуются для клиентов с ПТСР. В одном исследовании было обнаружено, что они затрудняли восприимчивость к ПЭ у ветеранов с ПТСР (Rothbaum et al, 2014). Угашение на сессиях и между ними (габитуация) Как отмечалось ранее, ТЭО первой предположила, что посте- пенное снижение тревоги во время сессии является показателем процесса эмоциональной обработки, приводящей к снижению патологической тревоги. Хотя тревога обычно действительно сни- жается с начала и до конца экспозиционной сессии, роль угашения во время сессии не была оценена по достоинству (Jaycox, Foa, & Morral, 1998; van Minnen & Hagenaars, 2002; обзор см. в Craske et al, 2008). Действительно, с тех пор, как была разработана ПЭ, иссле- дования угашения у животных и людей показывают, что снижение страха во время сессии не является долгосрочным. Эти результаты имеют клинические последствия, так как допускают возможность кратких экспозиционных сессий, поскольку это не приведет к сни- жению терапевтической эффективности. Несмотря на свидетель- ства в пользу того, что более длительная экспозиция более спо- собствуют угашению во время сессии, чем короткая (например,
Глава 1. Обоснование пролонгированной экспозиции 37 van Minnen & Foa, 2006), тот факт, что снижение страха во время сессии не оказывает влияния на исход лечения, говорит о том, что продолжительность сессий ПЭ может при необходимости со- кращаться без ущерба для эффективности. На сегодняшний день имеются два исследования, посвященные этой проблеме в приме- нении к ПТСР у людей. В проведенном нами нерандомизированном исследовании 92 респондентов (van Minnen & Foa, 2006) было обнаружено, что 60-минутные имагинальные экспозиции во время 90-минутных сессий дают результаты не лучшие, чем 30-минутные имагинальные экспозиции во время 60-минутных сессий, несмотря на большее угашение в более длительной экспозиции. В последующем неболь- шом рандомизированном исследовании 39 респондентов (Nacasch et а\., 2015)у сравнивалась эффективность 20-минутных имагиналь- ных экспозиций (во время 60-минутных сессий) с 40-минутными имагинальными экспозициями (во время 90-минутных сессий). Результаты оказались схожими — отсутствие различий между дву- мя группами. Более длительные сессии характеризовались боль- шим снижением дистресса во время сессий, но не было различий между группами в снижении негативных когниций. В отличие от угашения во время сессий, угашение между сессиями было связано с терапевтическим восстановлением, как показали многие (напр., Rauch et а\„ 2004; Sripada & Rauch, 2014; van Minnen & Foa, 2006), но не все исследования (напр., Pitman, Orr, et al, 1996). Кластерный анализ обнаружил три разных паттерна изменений у женщин — жертв насилия по ходу ПЭ: 1) сильный дистресс на первой сессии с последующим постепенным сниже- нием дистресса на последующих сессиях; 2) сильный дистресс на первой сессии и отсутствие снижения на последующих сессиях; 3) умеренный дистресс на первой сессии без изменений на после- дующих сессиях (Jaycox, Foa, & Mortal, 1998). В пост-терапевтический период участники первой группы по- казали превосходное улучшение по сравнению с участниками двух других групп. Эти результаты согласуются с утверждением, что эмоциональное вовлечение и габитуация участвуют в восстановле-
38 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. нии. Таким образом, в то время как снижение страха во время сес- сии больше не считается критически важным для улучшения (Foa et ah, 2006)> угашение на протяжении терапевтических сессий пред- ставляется важным для успеха лечения. Следовательно, ТЭО пере- местила фокус с угашения во время сессии к модели, подчеркиваю- щей эмоциональную вовлеченность, дисконфирмацию (т. е. изме- нение негативных когниций) и угашение между сессиями. Преимущества и риски этой терапевтической программы Преимущества Тридцать лет исследований в области ПЭ, как было кратко изложено ранее, дали результаты, которые явно подтверждают надежность и универсальность ПЭ как метода лечения ПТСР, вы- званного широким спектром травматических переживаний. Почти все исследования показали, что ПЭ снижает не только ПТСР, но и другие связанные с травмой симптомы, включая депрессию, общую тревогу, гнев, аутодеструктивное поведение и чувство вины. ПЭ предоставляет большие возможности для изменений, помогая людям вернуть контроль за своей жизнью после ПТСР. Риски Основными рисками, связанными с ПЭ, являются времен- ный дискомфорт и эмоциональный дистресс при столкновении с вызывающими тревогу образами, воспоминаниями и ситуаци- ями в терапевтическом процессе. Процедуры ПЭ направлены на поощрение вовлеченности в диапазон эмоций, связанных с трав- матическими воспоминаниями (например, тревогой, страхом, грустью, гневом, стыдом, виной), чтобы помочь клиенту обрабо- тать травматические воспоминания. Как будет подробно описа- но в главе 8, во время ПЭ терапевт не только должен оказывать поддержку и сопереживание клиенту, управляя его обработкой
Глава 1. Обоснование пролонгированной экспозиции 39 травматических воспоминаний, но также должен контролиро- вать дистресс клиента и вмешиваться, когда необходимо моду- лировать уровень эмоциональной вовлеченности и связанный с этим дискомфорт. Рекомендуя ПЭ жертвам травмы, терапевт должен объяснить, что раскрытие связанной с травмой информа- ции и работа над эмоциональной обработкой этих болезненных переживаний может привести к усилению эмоционального дис- тресса и, в некоторых случаях, к временному повышению симпто- мов ПТСР, тревоги и депрессии. Надо рассказать клиентам, что они "почувствуют себя хуже перед тем, как почувствовать себя лучше". Однако в выборке из 75 женщин, проходящих ПЭ после ПТСР в результате изнасилования, это временное обострение случилось у небольшого количества клиенток и не было связано с плохими результатами или преждевременным прекращением лечения (Foa, Zoellner, Feeny, Hembree, & Alvarez- Conrad, 2002). Более того, хотя некоторые клиентки не получили пользы от этой терапии, известны только несколько случаев ухудшения симпто- матики после экспозиционной терапии. Фактически, последние исследования показали, что лица, которые прерывают ПЭ до за- вершения курса, не показывают значительного усиления тяжести ПТСР и депрессии (Tuerk et al, 2011). Альтернативные терапевтические методы Хотя широкий обзор работ, исследующих эффективность методов КПТ при лечении ПТСР, выходит за рамки этого Терапевтического руководства, наши результаты не являются ни уникальными, ни изолированными. В целом, за последние 30 лет многие исследования обнаружили эффективность экспозиционной терапии в снижении симптомов ПТСР и других связанные с трав- мой патологий, что делает ее наиболее эмпирически оправданным подходом среди других психосоциальных методов лечения ПТСР, назначаемых в качестве первого выбора (Foa, Keane, Friedman, & Cohen, 2009; ЮМ, 2007; VA/DOD, 2017). Кроме ПЭ и других вари-
40 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. антов экспозиционной терапии, программы КПТ, которые были эмпирически исследованы и признаны эффективными, включают ТКО (теорию когнитивной обработки), СПТ (стресс-прививочную терапию), когнитивную терапию (КТ) и ДПДГ (последний мета-а- нализ см. в Lee et al, 2016; Watts et al„ 2013). Роль медикаментов Практические руководства по ПТСР, изданные Управлением по делам здоровья ветеранов Министерства обороны США и Американской психиатрической ассоциацией, рекомендуют назначать селективные ингибиторы обратного захвата серото- нина (СИОЗС) сертралин (Zoloft), пароксетин (Paxil) и флуок- сетин (Prozac), а также ингибитор обратного захвата серотонина и норэпинефрина венлафаксин (Effexor) в качестве фармако- логического лечения ПТСР {VA/DOD, 2017; АРА, 2017). Из них только два препарата одобрены для лечения ПТСР Управлением по контролю за качеством продуктов и лекарств — сертралин и пароксетин. Ряд рандомизированных контролируемых иссле- дований показал, что СИОЗС-препараты превосходят плацебо, и большинство исследований их эффективности обнаружили значительное снижение симптомов всех кластеров ПТСР: по- вторного переживания, избегания и повышенной возбудимости. Они считаются полезными также вследствие их способности снижать симптоматику коморбидных расстройств (таких как де- прессия, паническое расстройство и обсессивно-компульсивное расстройство), и из-за их относительно низкого профиля побоч- ных эффектов. Необходимы дополнительные исследования для расшире- ния наших знаний в области медикаментозного лечения ПТСР. Необходимы исследования, чтобы сравнить относительную эф- фективность медикаментозной и психосоциальной терапии, а так- же их сочетания. На сегодняшний день опубликовано три исследо- вания, объединяющих СИОЗС и ПЭ:
Глава 1. Обоснование пролонгированной экспозиции 41 ф В одном исследовании респонденты (мужчины и женщины с хроническим ПТСР) 10 недель принимали СИОЗС-пре- парат сертралин (Rothbaum et а/., 2006). Далее путем ран- домизации они делились на две группы: одна еще 5 недель продолжала принимать только сертралин (п=31), авто- рая — сертралин плюс 10 сессий ПЭ, дважды в неделю (п=34). Результаты показали, что 10 недель приема сертра- лина привели к значительному снижению симптомов ПТСР, но следующие 5 недель не показали дальнейшего снижения. Участники, которые получили ПЭ, показали дальнейшее снижение симптомов ПТСР. Этот усиливающий эффект на- блюдался только у участников, которые продемонстриро- вали частичную реакцию на медикаменты. Таким образом, добавление ПЭ к сертралину при ПТСР улучшало клиниче- ские результаты тех, кто лишь частично реагировал на пре- парат (Rothbaum et al, 2006). о В другом исследовании все клиенты получали ПЭ, а затем (рандомизированно) либо пароксетин, либо плацебо, про- должая при этом получать ПЭ (Simon et al.y 2008). Преиму- ществ от применения ПЭ с пароксетином либо от ПЭ с пла- цебо выявлено не было. о Третье исследование предусматривало назначение людям, выжившим во время трагедии во Всемирном торговом цен- тре, одновременно пароксетина (или плацебо) и ПЭ в те- чение 10 недель, и только в одном случае был аддитивный эффект: пароксетин с ПЭ оказались более эффективны, чем плацебо с ПЭ (Schneier et al, 2012). Мы должны отметить, что в клинических исследованиях (АПА, 2017; VA/DOD, 2017) недостаточно данных, чтобы предложить любое уси- ление стратегии для тех, кто не реагирует на монотерапию. Было бы интересно исследовать эффективность сочетания с психотерапией более современных препаратов, особенно для клиентов, которых считаются резистентными к лечению. Такие препараты включают d-циклосерин (Mataix-Cols et al> 2017; Rothbaum et al, 2014), 3,4-метилендиоксиметамфетамин (MDMA)
42 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР., (Mithoefer, Wagner, Mithoefer, Jerome, & Doblin, 2011), каннабиноиды (Rabinak et al, 2014) и метилен блу (Zoellner et al, 2017). Обратите внимание, что эти новые лекарства не рекомендуются ни одним терапевтическим руководством (АРА, 2017; VA/DOD, 2017). В нашей клинической практике клиенты часто начинают лече- ние ПЭ, уже принимая СИОЗС или другие соответствующие пре- параты при их ПТСР или депрессии. В исследовательских целях мы просим, чтобы человек принимал стабильную дозу препарата не менее 2-4 недель до начала лече ния. Для клиентов, страдаю- щих от ПТСР с тяжелой коморбидной депрессией, продолжение фармакотерапии может быть достаточно полезным и позволяет им в полной мере участвовать в лечении ПЭ. Схема программы ПЭ Программа ПЭ состоит из 8-15 терапевтических сессий, как правило, по 90 минут каждая, один-два раза в неделю. С момен- та первого издания этого руководства, дополнительный клиниче- ский материал и исследования способствовали применению ПЭ в массовых сессиях, проводимых ежедневно в течение двух не- дель и в сокращенных версиях терапии (Blount, Cigrang, Foa, Ford, & Peterson, 2014), а также в краткой форме в рамках первичной ме- дицинской помощи (Cigrang et al, 2017). Это руководство разделено на главы, в которых содержатся инструкции о том, как проводить каждую сессию и как подавать материал клиенту, ориентируясь на наиболее распространенный формат — 8-15 сессий один раз в неделю. Каждая сессия включает в себя план того, что должно быть сделано (с хронометражем), информацию, которую вы переда- дите своему клиенту, методы, которые вы будете использовать, инструкции, как их использовать, а также домашнее задание для клиента. Клиент получит Рабочую тетрадь, содержащую все необходимые раздаточные материалы и домашние задания (Rothbaum, Foa, Hembree, & Rauch, 2019). Каждая сессия должна
Глава 1. Обоснование пролонгированной экспозиции 43 быть записана на аудио, чтобы клиент прослушивал ее в каче- стве домашнего задания каждую неделю. Кроме того, отдельная запись делается во время переобучения дыханию на сессии 1, чтобы клиент практиковал дома дыхательные навыки. Мы запи- сываем дыхательные упражнения в течение нескольких минут, и даем их клиенту для домашней практики. Наконец, начиная с сессии 3, на каждой сессии делаются две записи — одна только с имагинальной экспозицией (повторение и пересказ травмати- ческого воспоминания), чтобы облегчить выполнение домаш- него задания: ежедневно слушать запись экспозиции. Другая — запись всей сессии, вплоть до начала имагинальной экспозиции, а также обсуждение обработки, следующей за имагинальной экс- позицией. Эти записи могут быть сделаны на аудиоустройстве или в цифровом варианте, чтобы клиент мог прослушивать их на мобильном телефоне. Недавно Управление по делам здоровья ветеранов Министерства обороны США (VA/DOD) разработало приложение ПЭ-коуч, которое представляет собой отличный ин- терфейс для цифровой записи сессий. ПЭ-коуч можно использо- вать с помощью Android или iPhone, оно также поможет клиенту пройти весь протокол ПЭ, включая обоснование лечения, мони- торинг посредством Субъективной шкалы дискомфорта (SUDs), планирование и пр. В дополнение к ресурсам, предназначенным для клиентов, Медицинский университет Южной Каролины, при финансировании VA/DOD, разработал учебный онлайн-ресурс для специалистов, предоставляющих ПЭ, который включает ди- дактические материалы и обучающие видеоролики, иллюстри- рующие ключевые моменты эффективного применения ПЭ для ПТСР (http: //pe.musc.edu/). Как будет описано в следующей главе, отслеживание прогрес- са клиента на протяжении всего лечения является важным аспек- том ПЭ. Частично это достигается путем заполнения клиентами форм самоотчетов в отношении симптомов ПТСР и депрессии на каждой второй сессии. Вы рассмотрите эти формы кратко в начале сессий, на которых они заполняются.
44 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... Нельзя переоценить важность создания хорошего фундамен- та для лечения, основанного на сильном терапевтическом альянсе и четком и убедительном обосновании лечения. Для реализации такого, требующего специальной подготовки, терапевтического метода, как ПЭ, нужна практика и, в то же самое время, сопере- живание, поддержка и постоянное внимание к терапевтическому альянсу, который так важен в психотерапии. Будет ошибкой ду- мать, что данное руководство дегуманизирует терапевтический процесс; наоборот, его применение к каждому конкретному слу- чаю клиента с одновременным требованием оставаться тера- певтом требует практики и навыков. Структура сессий Сессия 1 начинается с ознакомления клиента с терапевти- ческой программой и общим обоснованием ПЭ (Раздаточный материал 1: Обоснование пролонгированной экспозиции). Вторая часть сессии посвящена сбору информации о травме, реак- ции клиента на травму и предшествующим травме стрессовым переживаниям. Интервью о травме (Приложение А данного Терапевтического руководства) было разработано, чтобы помочь вам получить информацию, которая будет полезна при состав- лении терапевтической программы. Важно отметить, что в ходе интервью о травме вам с клиентом нужно определить травму, ко- торая в настоящее время вызывает у него наиболее болезненные чувства, а также начальные и конечные точки воспоминания об этой травме. Это то воспоминание, которое будет пересматри- ваться по ходу имагинальной экспозиции на сессии 3. Сессия 1 заканчивается ознакомлением с техникой переобучения дыхания (Раздаточный материал 2). Переобучение дыхания — полезный и удобный навык, помогающий клиенту снизить общее напряже- ние и беспокойство, которые создают препятствия в его повсед- невной жизни (в виде проблем на работе или трудностей с засы- панием). По нашему опыту, некоторые клиенты находят эту тех-
Глава 1. Обоснование пролонгированной экспозиции 45 нику чрезвычайно полезной и часто ее применяют, в то время, как другие этого не делают. За некоторыми исключениями, мы сове- туем ПЭ-клиентам не применять технику переобучения дыхания во время экспозиционных упражнений, поскольку хотим, чтобы они испытали свою способность справляться с травматически- ми воспоминаниями и ситуациями без специальных техник. На наш взгляд, дыхательные навыки не являются ключевыми для ПЭ и достижения ее результатов. В качестве домашнего задания клиент должен прочитать Раздаточный материал 1: Обоснование пролонгированной экспозиции; один раз прослушать запись сес- сии 1, и ежедневно практиковать технику переобучения дыхания (Раздаточный материал 2). Терапевту на заметку Хорошая идея — ознакомиться с Интервью о травме (Приложение А) перед сесси- ей 1, чтобы чувствовать себя комфортно, задавая вопросы о травме и истории бо- лезни клиента. Если вы проводите ПЗ с клиентом, история которого вам знакома, возможно, вам не нужно задавать все вопросы из Интервью о травме, адаптировав его в соответствии с ситуацией. Сессия 2 начинается с проверки домашнего задания кли- ентов (прослушать запись сессии 1, просмотреть обоснование лечения, практиковать дыхательные навыки). Затем терапевт предоставляет клиентам возможность подробно рассказать об их реакциях на травматические переживания. Обсуждаются об- щие реакции на травму, их записывают в Рабочую тетрадь кли- ента (Раздаточный материал 3: Общие реакции на травму). Это обсуждение должно быть дидактическим и интерактивным. Далее обосновывается экспозиции in vivo. Наконец, во время сессии 2, вы вместе с клиентом выстраиваете иерархию ситуа- ций, действий или мест, которых клиент избегает (Раздаточный материал 4: Иерархия экспозиций in vivo). Клиент начнет стал- киваться с ситуациями экспозиции in vivo в домашнем задании после этой сессии (Раздаточный материал 5: Форма записи до-
46 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... машнего задания на экспозицию in vivo). Сессия 2 завершается определением конкретных домашних заданий по экспозициям in vivo на этой неделе. Клиента также следует поощрять продол- жать практиковать дыхательные упражнения, прослушать один раз запись прошлой сессии и ежедневно читать Общие реакции на травму. Терапевту на заметку Надо отметить, что в некоторых клинических и исследовательских форматах опи- санная здесь сессия 2 разбивается на две отдельных сессии. Первая посвящена обсуж- дению общих реакций и их переживанию клиентом, а вторая — экспозиции in vivo. Это делается для того, чтобы уменьшить количество материала, предлагаемого на стандартной сессии 2. Сессия 3 начинается с проверки домашнего задания. Затем те- рапевт обосновывает имагинальную экспозицию, что сопровожда- ется первым пересмотром в воображении клиента травматическо- го воспоминания. Во время этой имагинальнои экспозиции вы ин- структируете клиента пересказать травму за 40-45 минут (Форма записи терапевтом имагинальнои экспозиции, Приложение В). За этим следует 15-20-минутное обсуждение, которое помога- ет клиенту продолжить обработку мыслей и чувств, связанных с травмой. Ему дается домашнее задание — ежедневно слушать запись имагинальнои экспозиции, один раз прослушать запись всей сессии и продолжать экспозицию in vivo. Промежуточные сессии (от 4 до 14) состоят из проверки до- машних заданий, сопровождаемых 30-45-минутной имагиналь- нои экспозицией, 15-20-минутной обработкой мыслей и чувств после экспозиции и примерно 15-минутной углубленной разбор- кой домашнего задания in vivo. По мере терапевтического про- гресса побуждайте клиента описывать травму в еще больших де- талях во время воображаемого пересмотра и пересказа, все боль- ше сосредотачиваясь на самых тяжелых аспектах ее переживания, или "горячих точках" памяти. В более поздних сессиях, по мере
Глава 1. Обоснование пролонгированной экспозиции 47 улучшения состояния клиента, имагинальная экспозиция может стать короче, до 30 минут. Сессия 10 (или заключительная сессия) включает в себя про- верку домашнего задания, только один 15-25-минутный пере- смотр воспоминания о травме, обсуждение этой экспозиции с акцентом на то, как переживание изменилось по ходу терапии, а также подробный обзор терапевтического прогресса клиента. Заключительная часть сессии посвящена обсуждению того, как применять все то, что усвоил клиент, профилактике рецидивов и завершению лечения. Использование Рабочей тетради клиента Рабочая тетрадь клиента поможет в проведении лечения. Она содержит краткую информацию и инструкции для клиен- тов, которые следуют формату этого руководства, а также чи- стые копии всех форм, используемых во время терапевтических сессий и для выполнения домашних заданий. Они включают формы для создания иерархии экспозиции (Раздаточный ма- териал 4) и проверки домашнего задания на экспозицию in vivo и имагинальную экспозицию (Раздаточные материалы 5 и 7). Чрезвычайно полезно будет использовать Рабочую тетрадь кли- ента для обоснования лечения (Раздаточный материал 1), для записи наблюдений во время выполнения домашних заданий (Раздаточные материалы 5 и 7), и закрепления того, что клиен- ты узнали за время сессии. Вы можете сделать ксерокопии форм Рабочей тетради клиента. Некоторые формы, используемые в ПЭ-терапии, также входят в это руководство. Вы можете сделать ксерокопию других необхо- димых форм (например, формы записи домашних заданий экспо- зиции, или информация об общих реакциях на травму) из Рабочей тетради клиента.
48 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР.
Кто подходит для лечения пролонгированной экспозицией (ПЭ)? С момента первого издания этого Терапевтического руко- водства увеличился объем исследований, всецело поддерживаю- щих применение ПЭ в качестве первой интервенции для клиен- тов, нуждающихся в лечении посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) — даже высоко коморбидных и сложных. Мы начнем эту главу с более конкретного вопроса: кто является кандидатом на лечение ПЭ, и выделим основные принципы оцен- ки жертв ПТСР, которые необходимо учитывать при решении о применении этого вида терапии. Затем мы обсудим некоторые важные обоснования применения ПЭ к жертвам ПТСР. И наконец, мы завершим главу рекомендациями по оценке и поддержке те- рапевтической вовлеченности клиента. ПЭ часто приводит к зна- чительному улучшению жизни клиентов, но требует времени, му- жества и готовности осваивать новые привычки. Соответственно, перед началом ПЭ, на одной-двух подготовительных сессиях, важ- но провести анализ причин, по которым клиент хочет избавиться от связанных с травмой проблем, -— это поможет улучшать и под- держивать терапевтические результаты. На этих сессиях важно об- судить вероятность того, что во время первых экспозиций (когда клиент начнет противостоять дистрессовым ситуациям, а не избе- гать их) может наблюдаться временное усиление симптомов ПТСР. На самом деле усиление симптомов является признаком того, что клиент обрабатывает травматические воспоминания и находится на пути к восстановлению.
50 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... Примеры ситуаций, в которых лечение вызывает боль на ко- роткий период и приносит пользу в долгосрочной перспекти- ве, — это химиотерапия при лечении рака или физиотерапия при восстановлении после физической травмы. Клиенты, проходящие химиотерапию, понимают, что дискомфорт от лечения является частью процесса исцеления, борьбы с раком. Многие люди вос- принимают эту часть процесса при физическом восстановлении легче, чем при психологическом. В большинстве случаев бывает достаточно одной подготовительной сессии, но иногда не помеша- ет и двух, особенно когда клиент амбивалентен. Слишком длинная подготовка к рискам способствует тому, что клиент усилит избе- гание. Поэтому постарайтесь как можно быстрее начать активное лечение. Ничто так не мотивирует клиента, как констатация про- гресса в снижении симптомов ПТСР и возвращение контроля над своей жизнью. Толерантность к дистрессу и тревоге — способ воз- вращения к более полной и счастливой жизни, который терапевт должен поощрять и поддерживать. Кто подходит для ПЭ? Не каждый человек, переживший травму, нуждается в ориен- тированном на травму лечении, как в случае с ПЭ. Многие иссле- дования показали, что механизмы естественного восстановления довольно часто помогают большинству людей, переживших трав- матические события (Riggs, Rothbaum, & Foa, 1995; Rothbaum et al, 1992; Kessler et al, 1995). Симптомы ПТСР и других травматических реакций резко возрастают сразу же после травмы, но, как правило, снижаются в течение года после события, особенно, в первые три месяца. Связанные с травмой симптомы, появляющиеся в первый месяц после травматического события, являются нормативными и могут быть отнесены к симптомам ПТСР, только если сохраня- ются дольше одного месяца. Убедитесь, что жертвы травмы нахо- дятся в безопасном окружении, которое поощряет обсуждение ими пережитого, и это поможет им с течением времени преодо-
Глава 2. Оценка жертв травмы и применение, 51 леть симптомы. Дополнительные превентивные вмешательства, которые включают краткие версии ПЭ (Foa, Hearst-Ikeda, & Perry, 1995; Rothbaum, Price, et al, 2014) могут быть полезны в случае опасности и длительности симптомов. Для жертв травмы, у которых сильные симптомы ПТСР со- храняются месяц и более после травмы, ПЭ часто является отлич- ным терапевтическим вариантом. На основе лечения и изучения тысяч жертв травм, мы рекомендуем применять ПЭ для следую- щих категорий клиентов: ф Лица с симптомами ПТСР, если они вызывают дистресс или препятствуют ежедневному функционированию и связаны с психопатологией (например, депрессией, хронической тревогой, высоким уровнем гнева и расстройствами лично- сти), которая сопровождает все виды травм. ♦ Лица с навязчивыми симптомами, связанными с конкрет- ными воспоминаниями или воспоминаниями о травмати- ческом событии или событиях. Воспоминания могут раз- личаться по интенсивности и продолжительности, но они должны присутствовать. ПЭ может быть эффективной как для очень коротких воспоминаний, так и для более длитель- ных или даже обрывистых, как в случаях пребывания под воздействием наркотиков во время травмы. За последние 30 лет в своих исследованиях мы постепенно су- жали критерии исключения, раздвигая границы лечения, чтобы оценить эффективность ПЭ и увидеть, кому она может помочь. В процессе этого мы узнали, что ПЭ весьма эффективна для клиен- тов, страдающих от ПТСР с множественными коморбидными про- блемами, такими как тяжелая депрессия или другие расстройства настроения, тревожные расстройства, серьезные психические забо- левания (например, шизофрения или расстройства личности), зло- употребление алкоголем или другими психоактивными вещества- ми. Как мы покажем далее в этой главе, хотя надо осторожно обра- щаться с клиентами со сложными диагнозами и учитывать угрозы безопасности (например, суицидальные настроения или злоупо-
52 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР., требление психоактивными веществами), последние исследования показали, что ПЭ может стать важной терапевтической составляю- щей и для коморбидных клиентов. Хотя двери наших программ ПЭ открыты, мы сохранили несколько важных и основанных на здра- вом смысле критериев исключения. Наличие любой из перечислен- ных ниже коморбидных проблем должно стать первоочередным поводом для клинической интервенции, а ПЭ должна применяться только после нее, когда состояние больного стабилизируется. ф Непосредственная угроза суицидального или гомицидалъно- го поведения. Хотя суицидальное мышление и даже исто- рия суицидальных попыток или поступков довольно часто встречаются у наших клиентов с ПТСР, если в настоящее время высоки риски того, что человек испытывает побу- ждения к суицидальному или гомицидальному поведению, прежде чем начать ориентированное на травму лечение, ему необходимы клиническое внимание и стабилизация. ПЭ может быть применена для лечения симптомов ПТСР тако- го клиента. Тем не менее, рассматривать мысли о постоян- ных сессиях или оказании ему услуг ПЭ будет целесообраз- но в более безопасный период, составив план безопасности. ъ Серьезная угроза аутодеструктивного поведения. Оно так- же является не редкостью для ПТСР-клиентов, достаточно упомянуть нанесение себе ран, ожогов или иного рода чле- новредительства. Если такой тип аутодеструктивного пове- дения в настоящее время актуален для клиента, ПЭ следу- ет отложить до того момента, когда он приобретет навыки или механизмы управления этими импульсами и не будет руководствоваться ими. На наших занятиях обычно мы требуем, чтобы клиент не менее месяца воздерживался от аутодеструктивных действий и взял на себя обязательство применять механизмы контроля за аутодеструктивными импульсами, которые могут возникать. В ходе лечения мы говорим клиентам, что у них могут появляться побуждения причинить себе вред, но этого нельзя допустить во время лечения ПЭ, так как они должны понять, что могут тер-
Глава 2. Оценка жертв травмы и применение. 53 петь свои негативные эмоции что эти эмоции снижаются, если не стараться от них уклоняться, отвлекаться или избе- гать их. Для тех клиентов, которые не могут сами подавить аутодеструктивное поведение, был разработан протокол, сочетающий ПЭ и диалектическую поведенческую терапию (ДПТ), который показал отличные результаты в снижении симптомов самоповреждения и ПТСР (Harned, Jacksony Comtois, & Linehatiy 2010). ♦ Текущий психоз. Хотя мы много лет отказывались от приме- нения ПЭ к людям с диагнозом психотического расстрой- ства, сейчас мы стали предлагать лечение таким клиен- там, если их состояние медикаментозно стабилизировано (Grubaugh et al, 2016). Кроме того, исследование психоти- ческих клиентов с активными симптомами, которые при- меняют ПЭ, показали отличные результаты и безопасность (de Bont et al.y 2016; de Bont, van Minnen, & de Jongh, 2013; van den Berg et a/., 2015,2016). ♦ Сохраняющийся высокий риск переживать насилие (напри- мер, в случаях домашнего насилия). Многие из наших кли- ентов жили в опасном окружении, подвергаясь серьезной опасности негативных событий, и успешно проходили ле- чение ПЭ. Но если ваш клиент в настоящее время находится в жизненной ситуации, когда его часто избивают, подвер- гают сексуальному насилию или наносят серьезный вред, приоритетом должно стать обеспечение его безопасности или выход из опасной ситуации. Безопасность имеет перво- степенное значение. ПЭ следует отложить до тех пор, пока человек не выйдет из ситуации продолжающегося насилия. Тем не менее, ПЭ успешно применялась к людям, прохо- дящим действующую военную службу в зоне боевых дей- ствий, что будет рассмотрено позже в этой главе. Как мы отмечали ранее, ПЭ следует применять только к кли- ентам, которые имеют, по крайней мере, одно конкретное трав- матическое воспоминание. Иногда клиенты сообщают, что, хотя
54 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... у них нет воспоминаний о пережитой травме, у них есть чувство, что такая травма могла бы иметь место. Не следует использовать ПЭ в качестве средства, помогающего выявить подавленное вос- поминание. Хотя иногда во время курса ПЭ клиенты вспоминают большее количество деталей травматического события, те, у кото- рых нет травматического воспоминания, не подходят для ПЭ. В дополнение к перечисленным выше критериям исключения, далее мы представляем некоторые другие, часто встречающиеся, проблемы, которые вам, возможно, придется учитывать при реше- нии, предлагать ли жертвам травмы лечение ПЭ. Злоупотребление алкоголем или другими психоактивными веществами В ранних исследованиях мы, как правило, исключали людей с алкоголизмом или наркоманией, рекомендуя им сначала пройти лечение расстройства, связанного с приемом психоактивных ве- ществ, а затем вернуться к терапии, ориентированной на травму. Для многих людей с ПТСР сопровождающие его расстройства, связанные с употреблением алкоголя или других психоактивных веществ, были серьезным препятствием для эффективного ле- чения от ПТСР. Требование к клиентам, употребляющим психо- активные вещества, воздержаться или снизить их употребление, чтобы снизить симптомы ПТСР, трудновыполнимо без снижения интенсивности и частоты навязчивых воспоминаний. Опираясь на исследования, показывающие эффективность применения ПЭ при ПТСР и расстройствах, связанных с употреблением психоак- тивных веществ (Back et a/., 2015; Foa et al, 2013), в последние годы мы изменили эту изначальную практику и сейчас предлагаем ПЭ людям, страдающим от ПТСР, с коморбидным расстройством, свя- занным с употреблением психоактивных веществ. Таким образом, для клиентов с коморбидностью ПТСР и расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, одновременное лечение того и другого — отличный план. Кроме того, злоупотребляющие алкоголем или наркотиками клиенты, которые не соответствуют
Глава 2. Оценка жертв травмы и применение... 55 критериям расстройства, связанного с употреблением психоак- тивных веществ, все равно демонстрируют избегающее поведение, что обсуждается по ходу терапии. Хотя таких клиентов не исклю- чают из курса лечения ПЭ, им настоятельно рекомендуют сокра- тить или прекратить употребление психоактивных веществ, если нужно, с помощью групп Анонимных Алкоголиков, Анонимных Наркоманов, SMART-реабилитации или других доступных групп поддержки. Мы следим за употреблением психоактивных веществ на протяжении всего лечения и особенно бдительны в отношении их употребления с целью снизить беспокойство и другие болезнен- ные чувства или избежать их. Таким образом, для клиента, кото- рый не соответствует критериям расстройства, связанного с упо- треблением психоактивных веществ, и мотивирован прекратить употребление алкоголя или наркотиков, ПЭ может стать подходя- щим лечением. Таким клиентам мы советуем не употреблять пси- хоактивные вещества накануне, а также непосредственно перед или после сессии ПЭ или упражнений на экспозицию. Мы не хо- тим, чтобы клиенты приходили на сессии в состоянии похмелья, но чтобы они поняли, что могут справляться с любым дистрессом, связанным с экспозицией, и он будет снижаться без употребления психоактивных веществ. Жизнь или работа в опасном окружении Резонно спросить, будет ли ПЭ помогать тем, кто живет в опас- ном окружении или имеет опасную работу, связанную с больши- ми рисками для жизни. Таких примеров предостаточно: человек, который находится в стране, охваченной войной; женщина, жи- вущая в бедном районе с высокой преступностью; или несущий службу морской пехотинец, которого скоро пошлют в зону боевых действий. Может ли ПЭ помочь тем, чьи жизненные обстоятель- ства означают повышенную вероятность получения травмы в пе- риод лечения ПЭ или после? Наши исследования в США и других странах позволяют нам положительно ответить на этот вопрос. Если вы определили, что человек соответствует критериям ПТСР,
56 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. это значит, что в значительной мере испытываемый им дистресс и избегание происходят из-за травмы, полученной в прошлом. Хотя его симптомы могут и подпитываться реально присутству- ющей опасностью, они возникли по причине ПТСР, полученного в результате предыдущего воздействия, усиливая его страх и ожи- дание опасности в повседневной жизни. В таких обстоятельствах мы говорим следующее: Я знаю, что у вас опасная работа (или вы живете в опасном ме- сте), и что вы подвергаетесь дополнительному риску. Я также знаю, что у вас ПТСР по причине произошедшего в прошлом события, а данное расстройство является причиной перео- ценки людьми опасности в их нынешней жизни. Я предлагаю нам вместе поработать над тем, чтобы вы могли эмоциональ- но обработать прошлую травму и снизить симптомы ПТСР, а затем посмотреть, что останется. Мы сделаем все возмож- ное, чтобы спланировать ваши упражнения на экспозицию in vivo так, чтобы они способствовали восстановлению, но не были слишком опасны для вас. Я думаю, что, когда симпто- мы ПТСР, связанные с вашей прошлой травмой, снизятся, мы вместе сможем лучше понять, как сделать вашу жизнь более комфортной с учетом ежедневных стрессов. На самом деле, если у вас есть ПТСР, и вы живете в опасном окружении, у вас понижена способность оценивать, какая ситуация безопасна, а какая нет, и вы можете подвергаться повышенному риску. Такой образ мыслей о ситуации часто бывает оправданным и является подходящим для клиентов с ПТСР. Военнослужащие и ветераны Воинская служба часто сопряжена с высокими потенци- альными рисками травматических событий. По оценкам, око- ло 20 % военнослужащих армии США, участники конфликтов в Ираке и Афганистане, в течение жизни страдают от ПТСР {Hoge, Auchterlonie, & Milliken, 2006). С момента появления ПЭ ее применя-
Глава 2. Оценка жертв травмы и применение, 57 ли к военнослужащим и ветеранам, и за последние 10 лет было про- ведено большое количество исследований, посвященных примене- нию ПЭ к этим категориям клиентов. Данные исследования подтвер- дили действенность, безопасность и эффективность применения ПЭ к этим группам населения. Действительно, последнее руководство по клинической практике, изданное Управлением по делам здоровья ветеранов Министерства обороны США (VA/DOD, 2017) в качестве алгоритма лечения предлагает прежде всего применять ориентиро- ванную на травму терапию (такую как ПЭ), еще до приема лекарств. Для таких групп клиентов мы разработали специальные материалы (например, по типично избегаемым ситуациям и безопасному пове- дению). Основываясь на специфике конкретного случая, вы может выбирать либо специальные военные материалы, либо более общие. Черепно-мозговая травма Черепно-мозговая травма (ЧМТ) и ПТСР, особенно у военных, часто случаются одновременно. Показатели коморбидности у вете- ранов, нуждающихся в лечении от ПТСР, говорят о том, что около 22 % из них также страдают от последствий ЧМТ (Sripada etal, 2013). И наоборот, около 34 % ветеранов войны в Ираке и Афганистане, перенесших ЧМТ, имеют вероятность ПТСР (Tanielian et al, 2008). Важное значение имеет исследование способности клиентов с ПТСР и с ЧМТ легкой и средней степени тяжести безопасно и эффектив- ность принимать ПЭ, направленную на тяжелые симптомы ПТСР, с минимальными модификациями терапевтического протокола или без таковых (Ragsdale, Neer, Beidel, Frueh, & Stout, 2013; Ragsdale & Voss Horrell, 2016; Sripada et al, 2013; Wolfet al., 2015). Тяжелые диссоциативные симптомы Иногда врачи высказывают сомнения относительно примене- ния экспозиционной терапии для клиентов с тяжелыми диссоци- ативными симптомами или расстройствами из-за опасности того, что экспозиционные процедуры усилят их диссоциацию. Обычно
58 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. мы не исключаем этих людей из нашей клинической практики, как и из любых других клинических исследований. Недавние исследо- вания связи диссоциации с неудовлетворительными результатами в ПЭ-терапии, не нашли никаких фактических подтверждений, даже при наличии сложных или сильных симптомов. Так, в одном из исследований диссоциативные симптомы, в том числе эмоцио- нальное оцепенение, деперсонализация и общая тенденция к дис- социации, не привели к плохим терапевтическим результатам или преждевременному отсеву у 70 % клиентов, получающих ПЭ (Hagenaars, van Minnen, & Hoogduin, 2010). Кроме того, клиенты, со- общавшие о выраженном эмоциональном оцепенении, показали и более хорошие результаты. Мы разделяем мнение (van Minnen, Harned, Zoellner, & Mills, 2012), согласно которому диссоциация яв- ляется разновидностью избегания, которая способствует поддер- жанию симптомов ПТСР, препятствуя эмоциональной обработке. В этом отношении ПЭ является наиболее подходящим методом лечения, поскольку побуждает клиентов ослабить избегающее по- ведение, чтобы исцелиться от ПТСР. Однако если диссоциативные симптомы клиента по тяжести настолько перевешивают симптомы ПТСР, что из-за них невоз- можно эффективно проводить ПЭ, клиенты могут не получить пользы от лечения. В случаях, когда другие расстройства имеют первостепенное клиническое значение (например, тяжелая де- прессия с высоким суицидальным риском, тяжелая наркозависи- мость), более серьезное расстройство должно быть приоритетным в плане клинической интервенции, и ПЭ будет применена после. Таким образом, при принятии решения — использовать ли ПЭ с такими клиентами — мы рекомендуем учитывать тяжесть дис- социативных симптомов относительно симптомов ПТСР. Врач и клиент должны обсудить факторы, которые благоприятствуют диссоциации, и рассмотреть вопрос о том, как выполнять упраж- нения на экспозицию так, чтобы свести ее к минимуму. Например, при необходимости клиент может научиться применять техники заземления. Клиенты воспринимают как большой прогресс пре- одоление симптомов, которые вызывают страх и чувство отсут-
Глава 2. Оценка жертв травмы и применение. 59 ствия контроля. Более подробные инструкции для клиницистов по управлению диссоциацией при ПЭ представлены в главе 8 дан- ного руководства. Расстройства личности Мы не исключаем из ПЭ клиентов, соответствующих критери- ям расстройства личности. На самом деле было четко установлено, что многие лица с хроническим ПТСР имеют комбордидные рас- стройства личности, и наш терапевтический опыт подтверждает эти выводы. Два независимых исследования, которые были про- ведены в Центре лечения и изучения тревоги, сравнили резуль- таты лечения хронического ПТСР, вызванного изнасилованием, у женщин с расстройством личности и без него. Одно исследова- ние охватывало выборку с ПТСР и характеристиками погранич- ного расстройства личности (ПРЛ) (Feeny, Zoellner, & Foa, 2002), другое — с ПТСР без диагноза расстройства личности (Hembree, Cahill, & Foa, 2004). Мы не нашли существенных различий в сниже- нии симптомов ПТСР у респонденток с расстройством личности и без него в этих двух исследованиях. Оба исследования показа- ли, что, по сравнению с лицами без расстройства личности, лица с данным расстройством, как правило, имеют более высокие оцен- ки по шкалам психопатологии (например, тяжесть ПТСР, депрес- сия) до и после лечения, но степень улучшения была одинаковой для обеих групп. Сообщается, что личностные черты не влияли ни на исход лечения, ни на отсев при ПЭ (van Minnen et al, 2002). В це- лом не было обнаружено, что личностные черты или расстройство личности предсказывают более плохой результат при ПЭ, поэтому людям с расстройством личности следует рекомендовать ПЭ. Большинство исследований, посвященных тому, как расстрой- ства личности реагируют на ПЭ, охватывали респондентов с ПРЛ и ПТСР. Анализ этих научных источников позволяет сделать вывод об отсутствии эмпирических данных, подтверждающих необходи- мость исключения из ПЭ клиентов с ПРЛ, которые соответствуют критериям ПТСР {van Minnen et al, 2012). Однако, как отмечалось
60 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. в разделе о критериях исключения, некоторые люди с выраженным расстройством личности могут быть исключены из ПЭ по сооб- ражениям безопасности (например, человек с ПРЛ, планирующий в настоящее время самоубийство, имеющий намерения серьезно- го самоповреждения или проявляющий деструктивное поведение). Этим клиентам может помочь сочетание ПЭ и ДПТ. Несколько иссле- дований, объединивших ПЭ и ДПТ (Harned, Kor$lund> Foay & Linehany 2012; Harned, Korslund, & Linehan, 2014) продемонстрировали весьма многообещающие результаты у клиентов, которых обычно исключа- ли из исследования результативности ПЭ по причинам безопасности. ПТСР, сопровождающееся сильными чувствами вины или стыда Иногда люди с ПТСР испытывают сильные чувства вины или стыда, как, например, жертва насилия, которая думает, что долж- на была предотвратить изнасилование и винит себя за то, что на- ходилась в том месте и в тот момент, или недостаточно упорно боролась, или солдат, который убил кого-то при исполнении слу- жебных обязанностей. Термин моральная травма иногда исполь- зуется военными для описания чувства вины или нарушенных представлений о добре и зле в мире, которые испытывают жертвы ПТСР. Чувства вины и стыда также могут быть сильными в случа- ях, когда клиент случайно причинил вред другому человеку, или в ситуации, когда человек в момент сильного стресса или в ярости совершил акт насилия. В случаях воспринимаемой вины — когда жертва ПТСР испытывает вину за то, что сделала или не сделала во время нанесения ей травмы — ПЭ продемонстрировала большую эффективность в снижении чувств стыда вины, а также симптомов ПТСР (Smith Duax, & Rauch, 2013). Для случаев ПТСР, когда вина является основной эмоцией, мы рекомендуем больше времени уде- лить решению проблемы вины. Имагинальная экспозиция к трав- матическому воспоминанию поможет клиенту рассмотреть травму в контексте и, наряду с последующей обработкой, поместить со- бытия в реалистичный контекст. В таких случаях обработка будет
Глава 2. Оценка жертв травмы и применение... 61 включать в себя обсуждение контекста травмы и значение, которое придавала ей жертва тогда и сейчас. Эти случаи могут включать в себя обсуждение, как исправить положение жертвы травмы, если она считают, что это может помочь ей в процессе восстановления. Дополнительные подробности о том, как работать с чувством вины и стыда при ПЭ и тем, что называется "моральной травмой", будет предоставлено в последующих разделах этого руководства. Гнев Гнев является ключевым симптомом ПТСР (АРА, 2013). Согласно клиническим предположениям, гнев может препятство- вать результативности психотерапии, но эмпирические исследова- ния показали значительное снижение гнева после ПЭ и отсутствие различий в результатах у клиентов с более высоким и более низ- ким уровнями гнева (Cahill, Rauch, Hembree, & Foa, 2004). Гнев мож- но интерпретировать как разновидность избегания других, более болезненных эмоций, в которые жертва травмы может не хотеть погружаться. Никакого конкретного лечения или модификации стандартного протокола не требуется в случае работы с гневом в рамках ПЭ, хотя в следующих главах представлены рекоменда- ции по улучшению результатов, если проблемой является непол- ное участие, как и предложения по обработке гнева. Комплексное ПТСР Хотя комплексное ПТСР не получило признания в DSM-5 (АРА, 2013), оно продолжает привлекать внимание тех, кто предоставля- ет лечение при ПТСР. Обоснованность такого диагноза является темой горячих дебатов (Goitre, Garvert, Brewin, Bryant, & Maercker, 2013; Resick et al, 2012). На самом деле, после исследования соот- ветствующих клинических случаев Международным сообществом по изучению травматического стресса (ISTSS; Cloitre et al, 2011), авторитеты в этой области поддерживают применение ПЭ для кли- ентов с проблемами, которые могут быть обозначены как комплекс-
62 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... ное ПТСР (de Jongh et aly 2016). Действительно, детальный анализ, включающий дифференциальную диагностику ПТСР и характер- ную для этого диагноза коморбидность, поможет выработать более специфичный и эффективный план лечения ПТСР и многих сопут- ствующих ему заболеваний посредством ПЭ. Для прогрессирующих проблем рекомендуется дополнительное лечение, которое должно решить эти проблемы. Чтобы получить дополнительную информа- цию, см. далее раздел об оценке и планировании лечения. Моральная травма, или воспринимаемая вина Как отмечалось ранее, еще один конструкт, недавно привлек- ший к себе внимание, — это моральная травма. Как и в случае с комплексным ПТСР, этот термин не был последовательно опреде- лен в исследованиях, что привело к несоответствиям. "Моральная травма" означает характеристику травматического переживания, когда жертва осознает, что ее действия (или бездействие) в момент травмы не соответствовали ее ценностям, в результате чего возни- кают чувства вины и стыда. Такие моральные травмы могут воз- никать при любых типах ПТСР; сторонники концепции моральной травмы предполагают, что чаще всего они связаны с боевой трав- мой, хотя нет никаких исследований, поддерживающих эту точку зрения. Как мы уже отмечали ранее, родственное ей понятие, име- ющее отношение к лечению ПТСР, — это воспринимаемая вина. Воспринимаемая вина имеет место, когда: "а) переживший трав- му действовал с потенциально насильственной или смертоносной силой, либо бездействовал, когда насилие происходило с другими людьми; б) интерпретирует свое поведение как преступление или как нарушение своих нравственных устоев; в) его действия явля- ются следствием ситуационного контекста, а не преднамеренным актом или целенаправленным намерением нанести вред" (Smith et aly 2013у p. 462). Следует отметить, что ПЭ продемонстрировала клиническую эффективность в лечении ПТСР, полученного в ре- зультате моральной травмы и воспринимаемой вины. См. далее раздел, предоставляющий дополнительную информацию о работе с такими проблемами в рамках ПЭ.
Глава 2. Оценка жертв травмы и применение... 63 Итоги Подводя итоги того, кого можно считать подходящим кли- ентом для лечения ПЭ, можно сказать, что большинство людей с ПТСР (или с тяжелыми, клинически значимыми симптомами) после всех видов травм, которые имеют воспоминания о травма- тическом переживании или переживаниях, потенциально под- ходят для ПЭ. ПТСР часто коморбидны другие психические рас- стройства, наряду с многочисленными жизненными проблемами (например, безработица, финансовые трудности, хронические проблемы со здоровьем, проблемы в отношениях и семье, соци- альная изоляция), и ПЭ успешна при работе с клиентами, которые страдают от ПТСР и коморбидных ему расстройств или проблем. Если у клиента имеется другое расстройство, которое угрожает его жизни или иным образом требует первоочередной клиниче- ской интервенции, его следует лечить до начала ПЭ; если ПТСР является первичным расстройством, то следует начинать с ПЭ. Принимая во внимание исследования, показывающие, что ПЭ снижает депрессию, беспокойство, гнев, вину и стыд, а также сим- птомы ПТСР, ее применение показано для клиентов с историей комплексной травмы и сложной клинической картиной. В гла- ве 8 мы вернемся к вопросу о том, как поддерживать направлен- ность на эмоциональную обработку травматических переживаний в борьбе с жизненными проблемами и другими обстоятельствами. Стратегии оценивания Необходима тщательная первичная оценка, чтобы опреде- лить, подходит ли ваш клиент с травмой для ПЭ. В нашей клинике эта оценка осуществляется со следующими целями. ♦ Получить детальную историю травмы и определить целе- вую травму (травму, которую клиент определяет как наи- более болезненную и вызывающую симптомы в настоящее время, и на которую должно быть направлено основное внимание при лечении).
64 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... ♦ Подтвердить наличие значительных симптомов ПТСР и определить их серьезность. ♦ Оценить наличие коморбидных расстройств. ♦ Установить степень тяжести любых других присутствую- щих расстройств и того, потребуют ли они немедленной интервенции. Первичная оценка проводится посредством как интервьюи- рования, так и самоотчетов. Сначала мы собираем информацию, относящуюся к истории травматических событий (критерий А) и выясняем, какое из событий в настоящее время является наи- более дистрессовым и часто переживаемым. Можно рассматри- вать также и события, связанные с моральной травмой и вос- принимаемой виной. Для диагностики и оценки тяжести ПТСР мы используем показатели Шкалированного интервью посттрав- матических симптомов (PSSI-5, Foa, McLean, Zang, Zhong, Ranch et al, 2016). Диагностическое интервью тревоги, настроения, об- сессивно-компульсивного расстройства и связанных с ним пси- хоневрологических расстройств (DIAMOND; Tolin et al, 2018), Структурированное клиническое интервью DSM-5 (SCID-5-CV; First, Williams, Karg, & Spitzer, 2016), Международное психонев- рологическое интервью DSM-5 (MINI; Sheehan & Lecrubier, 2016) и другие клинические интервью используются для оценки нали- чия коморбидных расстройств. По принципу самоотчета постро- ены Шкала диагностики посттравматического стресса (PDS; Foa, McLean, Zang, Zhong, Powers et al, 2016), Опросник здоровья клиен- та (PHQ-9; Kroenke, Spitzer, & Williams, 2001) и Опросник депрессии Бека (BDI-2; Beck, Steer, & Brown, 1996). Мы регулярно оцениваем симптомы своих клиентов двумя способами, и рекомендуем вам делать то же самое. Во-первых, как интервью, так и самоотчеты проводят до и после лечения, чтобы определить общее изменение в целевых симптомах. Во-вторых, по- строенный по принципу самоотчета инструментарий (чаще всего PDS и PHQ-9) периодически предлагается клиентам для запол- нения по мере прохождения ими терапии. Его показатели, кото- рые обычно получают в начале каждой второй сессии, позволяют
Глава 2. Оценка жертв травмы и применение... 65 оценить терапевтические изменения и являются весьма полезным средством отслеживания прогресса и обратной связи с клиентом во время лечения. Закладка фундамента лечения Людям с ПТСР чрезвычайно трудно противостоять ситуациям, которые провоцируют страх. Как правило, прежде чем обратить- ся за профессиональной помощью, они пытаются самостоятельно справиться со своими страхами и неудачами, или избегают их до та- кой степени, что их жизнь становится крайне ограниченной. ПЭ помогает клиентам преодолеть свой страх, успешно закла- дывает фундамент лечения, и стоит на нескольких краеугольных камнях: концептуальная модель, лежащая в основе экспозицион- ной терапии; крепкий терапевтический альянс с клиентом; четкое и убедительное обоснование лечения; эффективное применение экспозиционных техник, которые будут рассматриваться на про- тяжении всего этого руководства. Концептуальная модель Теория эмоциональной обработки (ТЭО) — концептуальное основание ПЭ —обсуждалась в главе 1. Четкое понимание этой модели чрезвычайно важно при проведении терапии. Ее понимание поможет вам предвидеть ход и успех лечения, поможет выбрать правильное решение или решать новые и необычные проблемы, а также позволит отслеживать прогресс клиента или определить, когда будет завершена работа. Терапевтический альянс Важнейшей составляющей любой терапии является крепкий терапевтический альянс с клиентом, и в ПЭ он может быть достиг- нут несколькими способами.
66 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. ♦ Важно признать смелость клиента при выборе терапии, которая поможет ему столкнуться с сильными негативны- ми эмоциями и преодолеть связанное с ними избегание. Четко дайте понять клиенту, что поддерживаете его ста- рания. ♦ Оставайтесь непредвзятым и спокойным, когда клиент опи- сывает свой травматический опыт. Вы должны позволить клиенту испытать облегчение от того, что он может расска- зывать терапевту свои истории и встретить спокойное от- ношение, принятие и поддержку. ♦ Внимательно слушайте клиента и используйте конкретные примеры его страхов и симптомов для обоснования обуче- ния и лечения в начале терапевтических сессий. Это помо- жет клиенту почувствовать, что он понят, и что вы адапти- руете лечение к его ситуации. ф Продемонстрируйте свои знания и опыт в лечении ПТСР. Выразите уверенность в действенности ПЭ и в своей спо- собности эффективно ее проводить. Даже если вы новичок в ПЭ, передайте клиенту свою уверенность в силе метода и вашей с ним возможностях успешно справиться. Активно и позитивно поощряйте клиента к посещению сессий, осво- ению и применению новых навыков, выполнению домаш- них заданий. ф По-настоящему сотрудничайте с ним. При построении иерархии экспозиции in vivo, выборе воспоминаний о трав- матических событиях для имагинальной экспозиции и при- нятии решений о направлении лечения, вы должны направ- лять клиента и давать ему рекомендации, всегда учитывая его мнение и цели. ♦ И, наконец, на всех этапах терапии оказывайте ему боль- шую поддержку, поощряйте и хвалите. Хорошие ПЭ-те- рапевты — настоящая группа поддержки своих клиентов, они помогают им гордиться своими стараниями и дости- жениями.
Глава 2. Оценка жертв травмы и применение. 67 Обоснование лечения Подавляющее большинство упражнений на экспозицию кли- енты выполняют за пределами вашего кабинета и вне вашего поля зрения, поэтому обоснование лечения имеет решающее значе- ние для успеха ПЭ. Клиенту бывает трудно отказаться от избега- ния как стратегии снижения тревоги и других сильных эмоций, но он должен обоснованно делать это, чтобы следовать терапевти- ческому плану — как во время сессии, так и вне ее. Если вы будете последовательно опираться на концептуальную модель, лежащую в основе экспозиционной терапии, она поможет вам представить клиенту убедительное обоснование. Также полезно сообщить кли- енту, что исследования показали высокую эффективность экспо- зиции в снижении чрезмерных эмоций, которые являются частью ПТСР, и что вы знаете, как осуществлять это лечение. Мы часто говорим клиентам, что вытолкнем их за пределы их зоны комфор- та, но не за пределы их зоны безопасности. Проблемы, возникающие при лечении жертв травмы Терапевтическая программа, которую мы представили в дан- ном руководстве, ограничена во времени и сосредоточена на эмо- циональной обработке травматического опыта. Важно сохра- нить эту направленность и иметь в виду, что цель ПЭ заключа- ется в снижении симптомов ПТСР и других связанных с травмой симптомов. Однако жизнь клиентов с хроническим ПТСР часто представляет собой борьбу со многими сложными проблемами. Мы вернемся к этому вопросу позже в главе 8 при обсуждении способов, как сохранить направленность на ПЭ, несмотря на про- должающиеся кризисы и проблемы в повседневной жизни вашего клиента. Некоторым клиентам может понадобиться помощь в по- иске ресурсов дополнительной поддержки. Мы предупреждаем клиентов об этом факте, говоря, что посредством ПЭ решаем толь- ко малую часть их проблем, но даже эта малая часть высвобождает большую жизненную энергию.
68 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР., Повышайте мотивацию к лечению Как упоминалось ранее, людям, страдающим ПТСР, трудно противостоять дистрессу и избегать воспоминаний и напомина- ний о травматических переживаниях. Показатель отсева клиен- тов в экспозиционной терапии не отличается от показателей от- сева при других активных формах КПТ для ПТСР (Hembree, Foay Dorfan> Street, Kowalski, & Tu, 2003), но, тем не менее, 20-50 % кли- ентов с ПТСР прекращают лечение преждевременно. Избегание является частью ПТСР, и часто клиенты борются с побуждениями к избеганию на протяжении всего лечения. Полезно решать это с клиентом с самого начала терапии на сессиях, предшествующих ПЭ. Также часто необходимо возвра- щаться к этому на протяжении всего лечения, когда стремление клиента к избеганию становится препятствием для достижения успеха. Как отмечалось ранее, ограничьте дополнительные сес- сии, направленные на подготовку к ПЭ, до двух, чтобы у кли- ента не возник "сговор" с избеганием. И наоборот, если клиент в вашем кабинете ожидает лечения ПТСР, после подготовитель- ных сессий переходите к ПЭ без промедления, это поможет ему увидеть преимущества терапии, подпитать свою мотивацию к продолжению лечения и отнять у ПТСР контроль над своей жизнью. Мотивационное интервью помогает: 1) определить кон- кретные жизненные сферы, в которых произошли нарушения, или которые не удовлетворяют человека после травмы; 2) опре- делить конкретные потенциальные преимущества или позитив- ные изменения, которые появятся в результате лечения, либо снизить симптомы ПТСР и связанных с ним проблем; 3) вы- явить и устранить возможные препятствия для успешной те- рапии (например, трудности с посещением терапевтических сессий, поиском времени для выполнения домашнего зада- ния, поиском устройства для записи и прослушивания сессий, конфиденциальности для их прослушивания); 4) при необхо- димости, повысить мотивацию к терапии через анализ целей клиента. Если травма была достаточно свежей и клиент может
Глава 2. Оценка жертв травмы и применение, 69 вспомнить жизнь до и после нее, оценки несоответствия меж- ду этими двумя периодами жизни могут быть плодотворными. Задавайте ему подобные вопросы: "Как ПТСР контролирует вашу жизнь? Что из того, чем вы привыкли наслаждаться, боль- ше не приносит вам удовольствия или доставляет беспокой- ство?" Продолжая эту линию вопросов, вы можете определить изменения, которые ваш клиент надеется достичь — и жизнь, которую он хочет вернуть — с помощью ПЭ. Другие области, которые полезно исследовать, включают в себя: ♦ Что есть такого, что ваши друзья или другие люди могут в настоящее время делать, а вы — нет? ♦ Что бы вы хотели сейчас изменить в своей жизни? Что бы вы хотели уметь в конце терапии или через полгода? ♦ Пытались ли вы ранее получать помощь в решении вашей проблемы? В чем она состояла? Помогла ли она вам? Если нет, то почему? Что помешало вам? Если вы не завершили лечение, то что вас заставило его прекратить? ф Некоторые люди, проходящие ПЭ, чувствуют себя хуже, прежде чем почувствовать себя лучше, и их симптомы мо- гут усиливаться, прежде чем ослабнуть. Исходя из того, что вы узнали о себе, если это произойдет, как вы будете справ- ляться? Могу ли я что-то сделать, чтобы помочь вам вытер- петь этот временный дистресс? ♦ Как мы уже говорили, ПЭ требует времени и усилий. До- машнее задание — важная составляющая терапевтического процесса. Существует ли что-то, что может мешать вам вы- полнять его? ♦ Порой отдельные аспекты жизни людей меняются к лучше- му после травмы. Может ли это быть справедливым для вас, и, если да, то какие, по вашему мнению, преимущества вы получили от своей травмы? ♦ Хотя ПЭ реально помогает людям взять в руки свою жизнь, терапия также может быть стрессовой, отнимать много вре-
70 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. мени и сил. Давайте вместе подумаем над тем, стоит ли вам затрачивать на нее усилия. Что произойдет в вашей жизни, если вы не будете работать над этими проблемами? Как работающему с травмой терапевту позаботиться о себе Наш опыт терапевта, тренера и супервизора научил нас тому, что иногда даже опытные специалисты опасаются применять про- цедуры ПЭ к клиентам, страдающим тяжелой формой ПТСР. Как может подтвердить любой терапевт, бывает эмоционально труд- но выслушивать пересказ болезненных и страшных переживаний клиента и помогать эмоциональной обработке травматических событий, даже если вы видите эффективность осуществляемого лечения. Чтобы проводить ПЭ, терапевтам требуется развивать или повышать свою толерантность к дистрессу клиента. Эти про- цедуры вызывают интенсивную эмоциональную реакцию; на са- мом деле, в этом и состоит цель работы. Как вы можете справить- ся с такими реакциями вашего клиента? Как вы управляете соб- ственными реакциями на такое демонстративное и болезненное описание переживаний? Во-первых, пусть вас направляет наша теоретическая модель. Прежде чем объяснять клиентам, что интенсивная тревога и эмо- циональная вовлеченность в болезненные воспоминания не могут причинить им такого вреда, как изначальная травма, и что тревога не длится бесконечно, вы сами должны уверовать в это. Развитие толерантности к дистрессу клиента требует, чтобы вы сами приня- ли обоснование лечения, особенно мысль о том, что воспомина- ния не могут причинить вред клиенту. Для терапевта характерно привыкать к травматическим воспоминаниям вместе с клиентом на протяжении терапевтического курса. Тем не менее, проведение ПЭ представляет собой эмоциональ- ное испытание и изобилует трудными решениями для терапевта. Внутренний диалог терапевта изобилует вопросами: "Стоит ли
Глава 2. Оценка жертв травмы и применение. 71 мне останавливать имагинальную экспозицию в данный момент из-за того, что клиент так расстроен? Что, если это сделает его еще более подавленным? Что, если он продолжит так себя чувствовать, когда не будет находиться в моем кабинете? Является ли ситуация, которую он избегает, на самом деле безопасной?" Позвольте тео- ретической модели управлять вашими шагами, она поможет вам принимать именно те решения, которые обоснованы проведенны- ми исследованиями. Помните, что, хотя эмоциональная обработка является болезненной работой, большинству клиентов она прино- сит пользу. Напоминайте себе об этом так же часто, как вы говори- те это клиенту. Некоторые терапевты — новички в ПЭ — испытывают не- удобство, подталкивая клиентов к описанию ужасающих событий, о которых они предпочли бы умолчать. Например, когда клиентка, пережившая инцест, сказала, что хочет прекратить имагинальную экспозицию, терапевт боролся с мыслью о том, следует ли ему заставить ее продолжать, ведь точно так же делал ее отец? Это был важный момент для супервизии. Мы считаем, что избегание кли- ентке не помогло, она согласилась на экспозиционную терапию с полным осознанием этого, и терапевт обязан придерживаться выбранного курса, помогая ей делать то, что она не может сделать самостоятельно. Терапевт рекомендовал клиентке продолжать экспозицию, и та поблагодарила его в конце лечения, сказав, что именно это ей было необходимо. Мы также слышали, что начина- ющие терапевты говорят, будто испытывают вуайеристский инте- рес к интимным подробностям, но у нас были клиенты, которые говорили нам, что они впервые смогли кому-то рассказать, что именно произошло. В этом есть что-то изначально исцеляющее и освобождающее — проговорить самые худшие, самые постыд- ные моменты своей жизни, чтобы другой человек стал свидетелем этого и принял это таким, как оно есть. Мы призываем вас сделать своим клиентам этот дар. При принятии решений следует также руководствоваться це- лью повышать чувство контроля клиента над собой. Даже если наша работа состоит в том, чтобы давать рекомендации, никогда
72 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... не пытайтесь принуждать клиентов или подталкивать их к экс- позиции. Трудное решение, с которым нам иногда приходится сталкиваться, заключается в том, стоит ли подталкивать клиента к продолжению терапии или, наоборот, помочь ему прекратить терапию, если он не готов противостоять страхам и избеганиям, связанным с травмой. Если клиент не вовлечен в ориентирован- ную на травму терапию, будет лучше, если он прекратит лечение раньше, чем тогда, когда ему не удастся почувствовать себя лучше. В таком случае мы говорим клиенту, что ПЭ является эффектив- ным терапевтическим методом для большинства людей, поэтому мы лучше остановимся сейчас и пригласим его тогда, когда обсто- ятельства изменятся, поскольку они теперь знает, чего ожидать от лечения. Супервизия или консультация с коллегами могут быть по- лезными и оказать техническую и эмоциональную поддержку. В идеале хорошо иметь команду или группу супервизоров, кото- рая регулярно встречается для обсуждения клинических случаев. Регулярные консультации повышают вероятность общего реше- ния коллегами трудностей, неизбежно возникающими при работе со сложными и проблемными случаями.
♦ Раздаточный материал 1: Обоснование пролонгированной экспозиции. ф Интервью о травме (Приложение А данного Терапевтиче- ского руководства). ф Раздаточный материал 2: Техника переобучения дыхания. ф Оборудование для записи сессий пролонгированной экспо- зиции (приложение ПЭ-коуч, смартфон или другие устрой- ства цифровой записи) и упражнения на переобучение дыхания. ♦ Контрольный перечень процедур ПЭ (Приложение Г дан- ного Терапевтического руководства). ф Обзор терапевтической программы (25-30 минут): ф обсуждение терапевтических процедур, которые будут применяться в программе; Ф обоснование лечения и направленности программы на симптомы посттравматического стрессового расстрой- ства (ПТСР). ф Сбор информации посредством проведения Интервью о травме (45 минут). ф Ознакомление с техникой переобучения дыхания (10- 15 минут). ф Назначение домашнего задания (5 минут).
74 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. Терапевту на заметку В этом руководстве мы используем выражение "травма" или "травматическое со- бытие", Пожалуйста, используйте слова, которые ваш клиент применяет для обо- значения этого события, например "нападение", "когда убили Джона" или "ловушка" Обзор терапевтической программы и процедур (25-30 минут) В начале первой сессии вы знакомите клиента с общим обос- нованием ПЭ и основными терапевтическими механизмами: имагинальной экспозицией и экспозицией in vivo. Хотя обосно- вание лечения является дидактическим, попробуйте сделать это обсуждение интерактивным, задавая клиенту вопросы или при- глашая его поделиться своим опытом или мыслями. Убедитесь, что клиент понимает обоснование, предложив ему задавать во- просы. Некоторые клиенты отмечают, что они уже пытались и не смог- ли столкнуться со своими, связанными с травмой, страхами и дру- гими негативными эмоциями, или что они сталкивались с ними, но их дистресс не снизился. Некоторые просто не могут предста- вить, как можно прекратить свое избегание или быть достаточно сильным, чтобы визуализировать и описать травматические вос- поминания. Другие считают, что избегание является эффективной техникой совладания, и таких необходимо поощрять попробовать другую технику. Для клиентов, которые сомневаются в эффектив- ности лечения или в своей способности извлечь из него пользу, вы должны стремиться помочь им увидеть, что предлагаемый подход, по крайней мере, имеет смысл, и будет отличаться от того, как они действовали в прошлом. Ознакомьте клиента с терапевтической программой, начав со следующего введения:
Глава 3. Сессия 1 75 Как вы знаете, сегодня мы приступаем к программе пролон- гированной экспозиции, и я хотел бы уделить большую часть сессии знакомству и вопросам о ваших прошлых переживани- ях и чувствах. Но сначала я объясню цели программы для вас и поговорю с вами о методах, которым вы научитесь, когда мы будем работать вместе. Объясните клиенту, что терапевтическая программа обычно состоит из 8-15 сессий по 90 минут каждый. Продолжите знаком- ство, используя следующие слова: Мы будем встречаться один-два раза в неделю, поэтому тера- пию закончим примерно через 2-4 месяца. В этой программе мы собираемся сосредоточиться на том, как травматическое событие или события повлияли на вашу жизнь. Хотя часто бывает, что посттравматические реакции постепенно снижа- ются со временем, для многих таких же жертв травмы, как вы, некоторые из этих симптомов длятся и продолжают вызывать значительные страдания. Поэтому для вашего процесса вос- становления будет полезно понять, благодаря чему поддержи- ваются проблемы после травмы. Основным фактором является избегание. Есть два спосо- ба, которыми люди избегают иметь дело с напоминаниями о травме. Первый — пытаться оттолкнуть воспоминания, мыс- ли и чувства о травме. Второй — избегают ситуаций, мест, лю- дей и объектов, которые вызывают дистресс и страх, потому что они похожи на травму или напоминают травму. Тем не ме- нее, в то время как стратегия избегания связанных с травмой мыслей и ситуаций помогает в краткосрочной перспективе, фактически это продлевает посттравматические реакции и не позволяет преодолеть связанные с травмой трудности. Вы мо- жете подумать о вещах, которых избегали после травмы? Так как избегание мыслей о травме и ситуациях, которые на- поминают вам о травме, поддерживает ваше ПТСР, лечение, которое вы будете получать, нацелено на то, чтобы помочь вам перестать избегать и поощрять вас противостоять связан-
76 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... ным с травмой мыслям и ситуациям. Лечение включает в себя два типа конфронтации или экспозиций. Первый называется имагиналъной экспозицией) по ходу которой буду просить вас просматривать травматические переживания в вашем вооб- ражении и пересказывать травму вслух. Имагинальная экспо- зиция направлена на повышение вашей способности прини- мать и обрабатывать травматическое воспоминание путем не- однократного его пересказа во время сессий. Мы обнаружили, что повторная и длительная (до 40-45 минут) имагинальная экспозиция травматического воспоминания весьма эффек- тивна для снижения связанных с травмой симптомов и помо- гает по-новому взглянуть и осмыслить то, что произошло до, во время и после травматического события. Второй тип экспозиции называется экспозицией in vivo, кото- рая означает столкновение с ситуациями, которых вы избега- ете "в реальной жизни". Здесь мы попросим вас постепенно приближаться к ситуациям, которых вы избегаете, потому что они напоминают вам о травме, непосредственно или косвен- но (например, когда вы за рулем автомобиля, прогуливаетесь в одиночестве в безопасном месте или разжигаете огонь в ка- мине). Было обнаружено, что экспозиция in vivo очень эф- фективна для снижения чрезмерного дистресса и избегания после травмы. Если вы избегаете связанных с травмой ситу- аций, которые объективно безопасны, вы не даете себе воз- можность получить власть над вашими страхами или другими тревожными эмоциями, которые эти ситуации провоцируют. Поэтому пока вы не столкнетесь с этими ситуациями, вы мо- жете продолжать считать, что они опасны, или что вы не смо- жете справиться с ними, или что ваш дистресс в этих ситуа- циях останется навсегда. Однако если вы будете постепенно и систематически противостоять этим ситуациям, вы обнару- жите, что они на самом деле не опасны, что вы можете спра- виться с ними, и что ваш дистресс и тревога снижаются при повторной пролонгированной экспозиции. Понятна ли вам идея экспозиции?
Глава 3. Сессия 1 77 Вторым фактором, который поддерживает ваши посттравма- тические реакции, является наличие бесполезных, беспоко- ящих мыслей и убеждений. Эти беспокоящие убеждения ка- саются мира в целом, других людей, вас и вашей реакции на травму. В результате травмы многие люди начинают верить, что мир чрезвычайно опасен. Поэтому даже объективно без- опасные ситуации рассматриваются ними как опасные. Кроме того, сразу после травмы многие люди начинают задумывать- ся о том, что они некомпетентны и не способны справляться даже с нормальными ежедневными стрессами. Жертвы травмы могут также обвинять себя в травме и унижать, потому что по- сле нее испытывают трудности с совладанием. Возобновление повседневной активности без избегания всего, что напоминает о травме, помогает понять, что по большей мере мир безопасен, и что большую часть времени они компетентны и способны терпеть дистресс. Напротив, избегание напоминаний о травме и развитие ПТСР заставляет людей продолжать верить в то, что мир чрезвычайно опасен, и что они некомпетентны и не в со- стоянии совладать со всем этим. Чувствуете ли вы себя таким? Как эти крайне негативные и нерациональные мысли и убеж- дения о мире и о себе поддерживают ваши посттравматиче- ские реакции? Если вы верите, что мир опасен, вы будете про- должать избегать даже безопасных ситуаций. Точно так же, если вы считаете, что травма — ваша вина, вы, скорее всего, будете обвинять себя, испытывая вину и некомпетентность, а это будет препятствовать вашей способности вернуться к той жизни, что была до травмы. Аналогично, если вы счита- ете, что переживание флешбэков является признаком потери контроля, вы можете отчаянно стараться выталкивать неже- лательные воспоминания из своей головы. Однако чем больше вы пытаетесь вытолкнуть эти воспоминания, тем больше они будут вторгаться в ваш разум, и тем меньше вы будете контро- лировать их. Эти тревожные мысли и убеждения могут ини- циироваться во время повторных имагинальных экспозиций и экспозиций in vivo. Но пересмотр травматического события
78 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... даст вам возможность получить новый, более реалистичный взгляд на то, что произошло и что это значит для вас сейчас, чтобы помочь вам преодолеть симптомы ПТСР. Кроме того, если вы многократно проговорите свою травму, то узнаете, что можете терпеть дистресс, и что не являетесь слабым и не- компетентным. Эта программа поможет вам смыслить прои- зошедшее и реагировать на воспоминания о травме более здо- ровым способом. Мы будем работать вместе очень усердно на терапевтических сессиях, чтобы помочь вам забрать назад вашу жизнь. Наша работа будет интенсивной, и вы можете испытывать диском- форт, когда мы будем сталкивать вас с напоминаниями о ва- шей травме. Я хочу, чтобы вы знали, что я охотно буду гово- рить с вами между сессиями, если вы чувствуете, что это мо- жет быть полезным для вас. Есть ли у вас какие-либо вопросы, которые вы хотели бы задать мне о терапевтической програм- ме или об информации, которую я только что сообщил вам? До окончания сессии я бы хотел поговорить с вами о некото- рых из ваших трудных переживаний до травмы и ваших реак- циях на травму. Для этого я собираюсь использовать стандар- тизированное интервью. В конце занятия я научу вас навыку, который называется переобучение дыхания, чтобы помочь вам дышать спокойным образом. Сбор информации (45 минут) Проведите Интервью о травме (Приложение А данного Тера- певтического руководства) для сбора общей информации о непо- средственно присутствующих проблемах, жизни клиента, травма- тическом переживании или переживаниях, физическом и психи- ческом здоровье после травмы, социальной поддержке, употре- блении алкоголя и наркотиков. Интервью о травме также предна- значено для определения "целевой травмы", или травмы, которая
Глава 3. Сессия 1 79 описывается клиентом как "наиболее тягостная для него в насто- ящее время". Это травматическое воспоминание, которое будет в центре внимания. Выявление целевой травмы является крити- чески важной составляющей эффективной ПЭ. Целевая травма — это травма, которая связана с наиболее навязчивыми симптомами и нарушениями функционирования "в настоящее время", которое обычно определяется как последние 2-4 недели. Многие жертвы травмы могут иметь несколько событий, которые связаны с симп- томами, но обычно присутствуют одна-две мысли или воспоми- нания, которые чаще всего преследуют или появляются во снах ив памяти. Начиная терапию, сосредоточиваясь на событии, вы- звавшим наибольший дистресс и нарушения, мы получаем макси- мальную пользу и можем генерализировать достигнутый успех на другие травмы, которые, возможно, не были непосредственными терапевтическими целями. Сосредоточение клиента на одном со- бытии может быть сложным, но оно необходимо для обеспечения успеха. Тех клиентов, которым трудно определить одну травму, спрашивайте конкретно: "Какие кошмары приходили на этой не- деле?" "Какие образы и мысли пришли в голову на этой неделе?" "Какое переживание в настоящее время преследует вас больше всего?" — это может обеспечить хороший контекст для ознаком- ления с травмой, которая управляет ПТСР. Однако в жизни некоторых клиентов в самом деле могут при- сутствовать многочисленные травматические события. В таких случаях подумайте, имеют ли эти события определенное значение или относятся ли они к одному типу травмы — например, когда жертва, пережившая сексуальное насилие в детстве, имеет более одного интрузивного воспоминания. Когда тип или тема похожи, тогда терапевт и клиент выбирают одно событие для первоочеред- ной обработки, а затем сосредоточиваются на втором. По нашему опыту, когда травматические события принадлежат к одному типу, и экспозиция начинается с того воспоминания, которое кажется наиболее дистрессовым, зачастую даже не приходится работать над вторым воспоминанием. Снижение негативных последствий, как правило, генерализируется на все события той же темы. Даже когда
80 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. типы событий разные, часто происходит генерализация, исходящая от наиболее дистрессового события. Это происходит потому, что, обрабатывая наиболее дистрессовое событие, клиент понимает, что способен это делать, и понимает, что дистресс остается не навсегда, а снижается после нескольких повторений; клиент понимает, что он достаточно силен, чтобы переносить дистресс во время экспози- ции, и что мир не является абсолютно опасным местом. Это осозна- ние распространяется и на менее болезненные воспоминания, когда клиент понимает, что может противостоять самым неприятным си- туациям. Он понимает, что определенно может терпеть и обраба- тывать менее болезненные воспоминания, даже если они относятся к другой теме. Иногда случается так, что необходимо работать над двумя событиями. Например, если клиент испытал сексуальное на- силие в детстве и боевую травму, вы, скорее всего, должны плани- ровать экспозиции к каждому из двух разных событий, поскольку генерализация здесь менее вероятна. В таких случаях надо сосредо- точиться на двух воспоминаниях, на каждом в отдельности. Задавая конкретные и прямые вопросы по той или иной теме, можно выяснить эмоциональную реакцию клиента. Если конкрет- ная тема вызывает значительный дискомфорт, руководствуйтесь своими выводами при принятии решения, следует ли сосредото- читься на ней более подробно и расспросить об этом событии. Когда вы принимаете такое решение, важно, чтобы вы учитывали высказанные потребности и пожелания клиента. Когда вы добере- тесь до самой травмы, следует попросить клиента кратко изложить произошедшее и напомнить ему, что вы подробнее поговорите об этом во время терапии. Приступите к Интервью о травме. Переобучение дыхания (10-15 минут) В конце первой сессии познакомьте клиента с переобучени- ем дыхания для того, чтобы предоставит ему технику, которую он будет отрабатывать дома в предстоящую неделю. Как мы упо-
Глава 3. Сессия 1 81 минали ранее, согласно нашему опыту, некоторые клиенты нахо- дят эту технику чрезвычайно полезной и применяют именно ее. За некоторыми исключениями, которые мы рассмотрим в главе 8, мы инструктируем клиентов не применять технику переобучения дыхания во время упражнений на экспозицию, поскольку хотим, чтобы они испытали свою способность справляться со связанны- ми с травмой воспоминаниями и травматическими ситуациями без специальных механизмов. На наш взгляд, дыхательные навы- ки не являются решающими для успеха ПЭ. Назначая домашнее задание, проинструктируйте клиента прочитать Раздаточный материал 1: Обоснование пролонгированной экспозиции* один раз прослушать запись сессии и ежедневно применять технику пере- обучения дыхания. Раздаточный материал 2: Техника переобуче- ния дыхания облегчит выполнение этого упражнения. Обоснуйте эту технику следующим образом: Очень часто, когда люди пугаются или расстраиваются, они чувствуют, что им как будто не хватает воздуха, поэтому ды- шат учащенно, и у них происходит гипервентиляция. Однако гипервентиляция не производит успокаивающего эффекта. На самом деле, она вызывает чувство тревоги. До тех пор, пока мы не готовимся к борьбе или бегству от реальной опасности, мы не нуждаемся в таком количестве вдыхаемого воздуха. Гипервентиляция и большой приток воздуха дают сигнал телу подготовиться к борьбе или бегству, для чего и необходимо за- правиться кислородом. Это похоже на то, когда спортсмен, что- бы обеспечить организм кислородом, делает глубокие вдохи перед забегом и продолжает дышать глубоко и быстро на про- тяжении всей дистанции. Гипервентиляция также вызывает ре- акции в организме, напоминающие страх. В свою очередь, эти телесные реакции могут усилить наше чувство страха. Поэтому, когда у нас гипервентиляция, нам нужно обмануть свое тело. И то, что нам действительно нужно сделать, — это замедлить свое дыхание и вдыхать меньше воздуха. Так что, научившись дышать медленно и спокойно, вы получите полезный подруч- ный инструмент для снятия стресса или напряжения.
82 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. Большинство из нас понимает, что наше дыхание также вли- яет на то, что мы чувствуем. Например, когда мы расстроены, люди могут посоветовать нам глубоко вдохнуть и успокоить- ся. На самом деле, помогает не глубокое, а замедленное дыха- ние. Чтобы успокоиться или расслабиться, сделайте нормаль- ный вдох и медленно выдохните. Это выдох (а не вдох) связан с расслаблением. Кроме того, может быть полезно связать ваш выдох со словом, которое содержит успокоительный или расслабляющий эффект. Поэтому, когда вы выдыхаете, про- изнесите себе слова "расслабься" или "релакс". Вот так: "расс- ла-а-а-бься" ("рела-а-а-кс"). Предлагая выбрать ключевое слово для релаксации, спро- сите клиента, есть ли у него предпочтение к конкретному сло- ву. Большинству людей помогают слова релакс или расслабься. Покажите клиенту, как медленно вдыхать и выдыхать через нос, а затем попросите его выполнить упражнение в соответствии со следующей инструкцией: В дополнение к сосредоточению на медленном выдохе и про- изнесении про себя слова "расслабься", я хочу, чтобы вы сде- лали еще кое-что, чтобы замедлить свое дыхание. После того, как вы закончите выдох, и когда ваши легкие будут свободны от воздуха, я хотел бы, чтобы вы сделали паузу на три-четыре счета, прежде чем снова вдохнуть. Это будет выглядеть так: "Вдох (нормальное дыхание) ... выдох (очень медленно) ... Рассла-а-а-бься ... задержите дыхание 1.., 2.., 3.., 4... Вдох (нор- мальное дыхание) ... выдох", и т.д. Скоро я перестану считать вместе с вами, но я хотел бы, чтобы вы продолжили выпол- нять эту дыхательную технику. После нескольких дыхательных циклов, чтобы привыкнуть к этой модели, клиент должен повторить всю последовательность 10-15 раз под звуки вашего голоса, которые нужно записать: "Вдохните... выдохните... Рассла-а-а-бься... задержите дыхание 1...2... 3... 4... вдохните ... выдохните ... Рассла-а-а-6ься\ и т.д. Таким обра- зом, пока клиент медленно выдыхает, произносите слово "рассла-
Глава 3. Сессия 1 83 бься" вслух и медленно считайте до четырех. Запись упражнения с вашим голосом, управляющим его дыханием в медленном темпе в течение 10-15 циклов, клиент должен взять с собой домой. Здесь проинструктируйте клиента прочитать Раздаточный материал 2: Техника переобучения дыхания. Домашнее задание (5 минут) S Попросите клиента практиковать переобучение дыхания дважды в день в течение 10 минут (Раздаточный матери- ал 2: Техника переобучения дыхания). Посоветуйте клиенту применять эту технику, когда он чувствует себя особенно напряженным или подавленным в течение дня, или чтобы расслабиться вечером перед отходом ко сну. У* Попросите клиента один раз прослушать запись сессии. У" Попросите клиента прочитать Раздаточный матери- ал 1: Обоснование пролонгированной экспозиции (Рабочая тетрадь клиента). /* Напомните клиенту прийти пораньше на следующую сес- сию, чтобы заполнить формы самоотчета.
ГЛАВА 4 Необходимые материалы Опросники для диагностики посттравматического стресса и депрессии. Раздаточный материал 3: Общие реакции на травму (Рабо- чая тетрадь клиента). Раздаточный материал 4: Иерархия экспозиций in vivo (Рабочая тетрадь клиента); эта форма приведена также в Приложении Б данного Терапевтического руководства. Раздаточный материал 5: Форма записи домашнего задания на экспозицию in vivo (Рабочая тетрадь клиента). Оборудование для записи сессий пролонгированной экспо- зиции (приложение ПЭ-коуч, смартфон или другие устрой- ства цифровой записи). Контрольный перечень процедур ПЭ (Приложение Г дан- ного Терапевтического руководства). План сессии ♦ Проверка домашнего задания (5-10 минут). ♦ Представление повестки дня сессии (3 минуты). 1 Эта глава соответствует главе 4 книги Победить ПТСР методом пролонгирован- ной экспозиции: рабочая тетрадь клиента, 2-е изд. Как отмечалось в главе 2, мы рекомендуем регулярно контролировать симптомы ПТСР и депрессии у клиентов, предлагая им заполнить формы самоотчетов в на- чале каждой второй сессии ПЭ (напр., сессии 2, 4, 6, 8, 10, 12). Для ПТСР мы ис- пользуем раздел симптомов ПТСР в Шкале посттравматического стресса (PDS-5) либо Контрольный перечень посттравматического стрессового расстройства (PCL- 5), а для депрессии — Опросник депрессии Бека (BDI-2) или Опросник здоровья клиента (PHQ-9). Это позволяет оценить терапевтические изменения и чрезвычайно полезно для от- слеживания прогресса и обратной связи с клиентами во время лечения.
86 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... ф Информирование клиента о симптомах ПТСР и обсужде- ние общих реакций на травму (25-30 минут). ф Обоснование экспозиции с акцентом на экспозицию in vivo (10 минут). $ Ознакомление со Шкалой субъективного дистресса (5 минут). Ф Построение иерархии экспозиций in vivo (20 минут). Ф Выбор домашнего задания на экспозицию in vivo (5 минут). ♦ Назначение домашнего задания (10 минут). Обзор После этой сессии клиенты начнут практиковать экспози- ции in vivo. Для большинства клиентов упражнения на экспози- ции in vivo проводятся между сессиями как домашние задания. Это потому, что: 1) большинство последующих сессий будут по- священы имагинальной экспозиции и обработке; 2) экспозиции in vivo часто представляют собой упражнения, которые не мо- гут просто так выполняться во время терапевтических сессий. Однако иногда экспозиция in vivo клиента включает в себя эле- менты, которые могут быть выполнены в течение терапевтиче- ской сессии. Примеры таких элементов включают приветствие с мужчинами или зрительный контакт с ними (если в клинике или поблизости есть мужчины), прослушивание звуков, связан- ных с травматическим событием (например, использование ро- ликов YouTube для воспроизведения звуков авиационных дви- гателей или роторов вертолетов, звуков взрывов, сирен), ожи- дание в приемной с незнакомыми людьми и сидение за столом в кафетерии в одиночестве или спиной к другим людям. Эти ситуации впервые могут быть опробованы во второй части сес- сии при поддержке терапевта, если это может принести поль- зу. Затем клиент будет продолжать практиковать конкретно эту
Глава 4. Сессия 2 87 экспозицию в виде домашнего задания. Последние 10-15 минут каждой сессии посвящаются планированию предстоящей экспо- зиции in vivo. Проверка домашнего задания (5-10 минут) В начале сессии спросите клиента, как он себя чувствовал на прошлой неделе и каковы были его реакции на первую сессию. Быстро оцените его симптомы ПТСР и депрессии. Самоотчет клиента позволит вам обсудить с ним изменения, которые могут происходить в симптомах ПТСР и депрессии по ходу терапии. Спросите клиента, как часто он применял технику переобучения дыхания, и насколько она пригодилась ему на прошлой неделе. Обсудите его реакции на прослушивание записи сессии, и спро- сите, есть ли у него какие-либо вопросы по Раздаточному мате- риалу 1: Обоснование пролонгированной экспозиции. В целом, по- тратьте около 10 минут на проверку домашнего задания и обсуди- те то, как он себя чувствовал. Если клиент не выполнил домашнее задание, не тратьте много времени сессии на обсуждение. Вместо этого скажите ему, что вы расстроены, потому что для успеха ПЭ он должен выполнять домашние задания между сессиями. В конце сессии, когда вы зададите новое домашнее задание, вы можете вер- нуться к обсуждению трудностей выполнения домашних заданий и дать советы о том, как их преодолеть. Определение повестки дня (3 минуты) Представьте клиенту повестку дня сессии, сообщив, что для начала собираетесь обсудить общие реакции людей на травму, а также его собственный опыт. Объясните ему, что также пред- ставите обоснование экспозиции in vivo и будете работать вместе с ним, составляя список ситуаций, которые для него болезненны и которых он избегает.
88 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... Обсуждение общих реакций на травму (25-30 минут) Информация для терапевта Эта часть сессии посвящена информированию клиента об об- щих реакциях на травму. Ее следует проводить в форме инте- рактивного диалога между вами и клиентом. Избегайте чтения лекций клиенту, наоборот, поощряйте его к обсуждению своих чувств, мыслей и поведения с момента травмы. Обсуждение общих реакций на травму преследует несколько целей. 4 Выяснить у клиента его личное переживание симптомов ПТСР и связанных с ним проблем, одновременно осуществ- ляя психообразование в отношении них. ф Валидировать и нормализировать переживания клиента в контексте травмы и ПТСР. Многим клиентам весьма по- могает знание о собственном поведении и реакциях на пе- режитую травму. Ф Вселить надежду: помогите клиенту осознать, что многие из его дистрессовых симптомов непосредственно связаны с посттравматическим стрессовым расстройством, и мно- гие из них могут улучшаться входе лечения. Некоторые страдающие от ПТСР люди никогда не осознавали, что мно- гие их проблемы связаны с травматическим событиями, особенно если ПТСР случилось очень давно. ф Узнать об избегающем поведении клиента во время это- го обсуждения и сделать заметки, чтобы вернуться к нему позже, во время планирования экспозиции in vivo. Мно- гие клиенты не понимают, что некоторые их предпочтения и привычки представляют собой избегающее поведение, связанное с травмой, и они могут заполнить этот пробел, когда позже на сессии их спросят: "Чего вы избегаете?" Кроме того, часто клиенты более охотно раскрывают свое избегающее поведение в контексте общей реакции на трав-
Глава 4. Сессия 2 89 му, чем в контексте планирования экспозиции in vivo, когда понимают, что их избегание будет частью терапевтического домашнего задания. В конце этого раздела приведено несколько клинических случаев, которые иллюстрируют использование интерактивно- го подхода в информировании об общих реакциях на травму. Перечитайте перед сессией клинический случай Марии, чтобы по- нять, в какой манере вести диалог. Продолжите обсуждение симп- томов ПТСР с вашим клиентом: 1. Обсудите симптомы ПТСР по DSM-5 (АРА, 2013) — интру- зия, избегание, негативные мысли и настроение, повышенная возбудимость, — используя описания, представленные здесь (или в Раздаточном материале 3: Общие реакции на травму). 2. Обсудите конкретные симптомы вины и стыда, низкую са- мооценку, чувство потери контроля, потерю интереса к фи- зической близости и реактивацию старых травматических воспоминаний после травмы. 3. Объясните отношения между травматическим событием, дистрессом, физиологическими реакциями, беспокоящими мыслями и реакциями избегания. Терапевту на заметку Клиенты, у которых травма появилась очень давно (например, взрослая жертва детского сексуального или физического насилия, или ветеран давно прошедшей войны), могут не помнить о своей жизни до травмы. Они могут не признавать, что воздерживаются от определенных действий, потому что избегают напоми- наний о травме. Они могут рассматривать свое избегающее поведение как набор предпочтений, привычек или образ жизни, которые избавляют их от неудобств. Некоторые клиенты говорят нам: Это то, как я всегда себя вел". В этих случаях вам нужно направить обсуждение на конкретную ситуацию клиента, время, прошедшее с момента травмы, и его переживания. Часто людям бывает полезно понять, что некоторые из особенностей их поведения или взаимодействия с другими людьми ко- ренятся в избегании, и что, поскольку они лечатся от ПТСР, эти паттерны могут быть изменены.
90 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. Объяснение клиенту Используйте следующее вступление, чтобы начать обсужде- ние общих реакций на травматические переживания. Используйте пробные вопросы во время обсуждения травматических реакций, чтобы стимулировать обсуждение конкретных реакций клиента. Я знаю, что (назовите конкретный инцидент) очень сильно на вас повлияло. Сегодня я хочу обсудить с вами общие реак- ции людей, которые перенесли тяжелую травму. Хотя каждый человек реагирует своим уникальным образом, вы можете об- наружить, что переживаете многие из этих реакций. Продолжайте обсуждение, придерживаясь следующего сценария в качестве руководства. Одна из первых реакций, которые люди испытывают после трав- мы, — частые негативные эмоции, например, страх, тревога, вина, стыд или гнев. Испытываете ли вы такие болезненные эмоции? (Побуждайте клиентов отвечать.) Иногда ваше чувство тревоги или другие негативные эмоции могут возникать в результате напоминания о травме, а ино- гда эмоции могут появиться сами по себе. Когда вы замечаете больший, чем обычно, дистресс или тревогу? (Побуждайте клиентов отвечать.) Чувство тревоги и страха можно истолковать как реакцию на опасную и угрожающую жизни ситуацию. Вы можете ис- пытывать изменения в вашем теле, чувствах и мыслях, пото- му что ваш взгляд на мир и представления о вашей безопасно- сти изменились в результате травмы. Кроме тревоги и страха у людей, получивших травму и ставших свидетелями собы- тий, в которых они вели себя неправильно, аморально или лично проявляли насилие, могут появляться чувства вины или стыда. Чувство гнева также может быть вызвано травма- тическим событием, которое переживается как несправедли- вость или насилие.
Глава 4. Сессия 2 91 Некоторые пусковые механизмы и сигналы могут напоминать вам о травме и активировать ваши страхи или другие нега- тивные эмоции. Такими триггерами могут быть определенное время суток, определенные места, определенные виды дея- тельности, приближающиеся к вам незнакомцы, определен- ные запахи или звуки. Какие конкретные триггеры, по вашему мнению, напоминают вам о травме? (Побуждайте клиентов делиться соответствующими пережива- ниями.) Как правило, после травмы страх и тревога переживаются двумя основными способами: а) повторяющимися воспоми- наниями о травме; б) чувством возбуждения, легкого испуга и нервозности. Было ли это с вами? (Побуждайте клиентов делиться соответствующими пережива- ниями.) Люди, перенесшие травму, повторно переживают ее в навяз- чивых воспоминаниях, мыслях или образах. Вы можете обна- ружить у себя вспышки воспоминаний, или флешбэки, ког- да визуальные образы какого-то аспекта события внезапно всплывают в вашей голове. Бывают ли у вас вспышки воспо- минаний? На что похожи эти переживания? (Побуждайте клиентов делиться соответствующими пережива- ниями.) Иногда флешбэки могут быть такими ярким, что вы ощуща- ете, будто травматическое событие действительно происхо- дит с вами снова. Эти переживания навязчивы и, вероятно, вы чувствуете, что у вас нет никакого контроля над своими чувствами, мыслями и переживаниями — ни днем, ни ночью. Иногда эти вспышки воспоминаний вызваны внешними со- бытиями, но чаще всего они появляются из ниоткуда. Вы можете также обнаружить, что еще раз переживаете трав- му в ночных кошмарах. У вас бывают кошмары?
92 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. (Побуждайте клиентов делиться соответствующими пережива- ниями.) Какие изменения вы замечаете в своем теле, когда внезапно просыпаетесь от ночного кошмара? Порой вы можете эмо- ционально или когнитивно заново переживать травму и без воспоминаний или кошмаров. Были ли у вас подавляющие мысли и чувства по поводу того, что с вами случилось? Часто для таких болезненных мыслей и чувств триггерами выступа- ют внешние сигналы, но иногда кажется, что они появляются сами собой, на ровном месте. Вы также можете обнаружить у себя проблемы с концентра- цией внимания. Это еще одно распространенное пережива- ние, которое возникает в результате травмы. Были ли у вас проблемы с чтением, сосредоточением на разго- воре или запоминанием того, что кто-то сказал вам? Как это происходит с вами? Неспособность сосредоточиваться, запоминать и обращать внимание на то, что происходит вокруг вас, может расстра- ивать и огорчать. Такие переживания также приводят к чув- ству, что вы не контролируете свой разум, или что вы сходите сума. Проблемы с концентрацией внимания иногда возни- кают вследствие навязчивых и подавляющих чувств и воспо- минаний о травме. Иногда может показаться, что они никак с ней не связаны, но все же они входят в симптомы повышен- ной возбудимости, которые составляют ПТСР. Другими распространенными реакциями на травму являют- ся возбуждение, ажитация, нервозность, настороженность, дрожь, испуг и проблемы со сном. Иногда чувства постоянного напряжения и настороженно- сти могут привести к раздражительности, особенно если вы не высыпаетесь. Замечали ли вы, что ваше тело переживает какие-то из по- добных изменений с момента травмы? Бывают ли времена,
Глава 4. Сессия 2 93 когда вы чувствуете панику? Что происходит с вашим телом? Потеете ли вы? Сильно ли бьется ваше сердце? Чрезмерно ли вы насторожены и легко ли пугаетесь? (Побуждайте клиентов делиться соответствующими пережива- ниями.) Вы можете обнаружить, что физически, эмоционально или в мыслях избегаете людей, мест или предметов, которые напо- минают вам о травме. Избегание — это стратегия самозащиты от ситуаций, которые, по вашему мнению, являются опасны- ми, а также от мыслей и чувств, которые являются болезнен- ными, подавляющими или дистрессовыми. Происходит ли с вами то, что в результате травмы вы не мо- жете посещать определенные места или заниматься опреде- ленными вещами? Развились ли у вас привычки не ходить в определенные места? Хотят ли ваши друзья или семья, чтобы вы посещали места, куда вы больше не ходите? Предпринимаете ли вы усилия, чтобы избегать мыслей или чувств, связанных с травмой? Как вы это делаете? Что именно вы делаете, пытаясь забыть о случившемся с вами? Иногда желание избежать воспоминаний и чувств, связанных с травмой, может быть настолько сильным, что вы можете за- быть важные аспекты того, что происходило во время травмы. Есть ли какие-то аспекты травмы, которые вы не можете вспом- нить или провалы в памяти, которые вы не можете объяснить? Еще одно переживание, которое может появиться у вас вследствие избегания болезненных ощущений и мыслей о травме, — это эмоциональное оцепенение. Некоторые люди чувствуют, что потеряли способность испытывать позитив- ные эмоции, например, счастье, радость или любовь. Испытываете ли вы эмоциональное оцепенение, пустоту или чувство отчужденности от своего окружения? Обнаружили ли вы, что потеряли интерес к вещам, которые когда-то до- ставляли вам удовольствие? Чувствуете ли вы отстраненность
94 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... и оторванность от других людей после травмы? Расскажите, как вы переживаете это. После травмы у людей часто меняются мысли и убеждения. Они могут воспринимать мир как очень опасное место, а себя как слабого или недостойного. Воспринимаете ли вы себя, других людей или мир более нега- тивным образом? (Побуждайте клиентов делиться соответствующими пережива- ниями.) Еще одной распространенной реакцией на травму является печаль и чувство подавленности, или депрессия. Вы може- те испытывать безнадежность и отчаяние, частые приступы плача, а иногда даже размышлять о причинении себе вреда и самоубийстве. Пережившие травму часто испытывают горе утраты или сожалеют о том времени, которое было до трав- мы. Порой печаль связана с невозможностью контролировать то, что случилось с вами или вашим телом, или с потерей чув- ства безопасности. С травмой часто связана потеря интереса к людям и занятиям, которые вы когда-то находили приятны- ми. Мало что уже кажется вам интересным. Также иногда мо- жет казаться, что жизнь не стоит ничего, а планы, которые вы строили на будущее, перестают быть важными. Чувствуете ли вы грусть или депрессию? Часто ли вам хочется плакать? Чувствуете ли вы, что застряли или потеряли наде- жду? Есть ли у вас чувства или мысли о том, что не стоит жить, или что было бы лучше умереть? (См. врезку 4.1. "Оценка ве- роятности суицида".) Во время травмы вы могли переживать угрозу. Может быть, вы чувствовали неспособность контролировать свои чувства, тело и свою жизнь. Иногда чувство потери контроля долго продолжается после окончания травмы и может быть настолько интенсивным, что вам может казаться, как будто вы "сходите с ума" или "слета- ете с катушек".
Глава 4. Сессия 2 95 Врезка 4.1 ♦ Оценка вероятности суицида Если у клиента есть суицидальные мысли, прекратите обсужде- ние общих реакций на травму и оцените вероятность суицида. Расспросите клиента о его мыслях, побуждениях, чувствах, фантази- ях и планах причинить себе вред. Выясните, думал ли он навредить себе когда-нибудь в прошлом или планировал это. Если да, спросите, что именно он планировал или что сделал. Узнайте, намеревался ли он осуществить свои планы. Важно выработать план безопасности или попросить клиента подписать обязательство связаться с вами, отделением неотложной помощи или другим специалистом по пси- хическому здоровью, если у него появятся мысли или планы навре- дить себе. Как обсуждалось в главе 2, когда клиенты демонстрируют высокий риск суицидального поведения, оно должно стать перво- степенной целью для интервенции, и ПЭ может быть возобновлена только после того, как эти симптомы будут устранены и излечены. Бывали ли у вас такие переживания после травмы? Как это происходило с вами? (Побуждайте клиентов делиться соответствующими пережива- ниями.) Также очень распространенной реакцией на травму может быть чувство гнева. Часто гнев связан с сильным чувством не- справедливости из-за того, что вы стали жертвой такого ужас- ного происшествия. Хотя, в основном, гнев бывает направлен на конкретную причину травмы, чувство гнева может распа- ляться в присутствии людей, которые каким-то образом напо- минают вам о событии. Чувствуете ли вы себя излишне озлобленным или агрессив- ным? Замечаете ли за собой вспышки гнева, или что стали бо- лее раздражительным с людьми, чем обычно? Отличается ли это от того, что вы чувствовали до травмы? Как эти чувства влияют на вас или других людей? Иногда вы можете чувствовать себя настолько озлобленным, что у вас возникает желание кто-то ударить или обругать.
96 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... Если вы не привыкли испытывать злость, то можете не знать, как справиться с этим чувством. Многие люди направляют гнев на самого себя из-за того, что сделали или не сделали во время травмы. Направленный на себя гнев может привести к самоедству, чувству вины, беспомощности и депрессии. Многие люди находят, что испытывают гнев и раздражительность по отношению к тем людям, которых любят больше всего: своей семье, друзьям, партнерам и детям. Происходило ли это с вами? Иногда вы можете терять самообладание с самыми дорогими для вас людьми. Это может расстраивать, так как вы не пони- маете, почему сердитесь и раздражаетесь на тех, о ком больше всего заботитесь. Хотя благодаря близости с другими людьми вы чувствуете себя хорошо, она также приводит к интимно- сти, зависимости, уязвимости и беспомощности. Присутствие этих эмоций может заставить вас испытывать злость и раз- дражительность, потому что они напоминают вам о травме. Иногда после травмы люди начинают вести себя в безрас- судной или аутодеструктивной манере. Она может включать в себя опасную манеру езды, принятие необдуманных реше- ний или чрезмерные риски. Совершали ли вы безрассудные или рискованные поступки? Беспокоились ли о вас друзья или члены семьи? (Побуждайте клиентов делиться соответствующими пережива- ниями.) Также в результате травмы может пострадать самооценка. Вы можете говорить себе: "Я плохой человек, поэтому со мной случаются плохие вещи" или "Если бы я не был таким слабым или глупым, этого не произошло бы со мной" или "Я должен был быть жестче". Появились ли у вас после травмы какие-либо негативные мысли о себе? Что вы говорите или думаете о своих чувствах и о своем совладании с ними?
Глава 4. Сессия 2 97 Нет ничего необычного в том, что после травматическо- го опыта в отношениях с другими людьми бывают срывы. Отчасти они происходят из-за грусти, страха и злобы. Чтобы справиться с этими негативными эмоциями, вы пытаетесь от- далиться от других людей или не участвовать в занятиях, в ко- торых раньше участвовали. Вы можете обнаружить, что люди, которых вы больше всего любите и ожидаете от них наиболь- шей поддержки, ее не оказывают. Является ли это проблемой для вас? Замечали ли вы сложно- сти в отношениях с другими людьми? Люди часто испытывают гнев, боль и чувство вины, когда те, кого они любят, страдают. Вы можете обнаружить, что ваши друзья и члены семьи, особенно ваш партнер, испытывают боль, выслушивая ваш рассказ о полученной травме, и сложно реагируют на нее. Важно, чтобы вас поддержали на этапе, ко- торый вы сейчас проходите, чтобы вы поняли, что некоторые окружающие вас люди также могут переживать кризис. Вместе с этим, поддержка семьи и друзей играет важную роль в ва- шем восстановлении. Важно разговаривать с людьми, которые, как вы чувствуете, могут поддержать вас и понять ваши чувства. После травмы нередко происходит потеря интереса к физи- ческой близости и сексуальным отношениям. Для этого есть разные причины. Так, очень часто у людей, находящихся в де- прессии и не переживших травму, наблюдается потеря сексу- ального влечения. Также потеря интереса или страх перед фи- зическими и сексуальными отношениями чрезвычайно велик у тех, кто получил травму. Испытываете ли вы потерю интереса к сексуальным отношени- ям? Переживаете ли вы какие-либо пугающие чувства, мысли или воспоминания во время физического контакта с кем-то? Вы можете испытывать дискомфорт вследствие эмоциональ- ной и сексуальной близости с другим человеком, потому что эти переживания могут заставить вас вновь почувствовать
98 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. свою уязвимость, как в момент травмы. У вас могут возникать воспоминания или интенсивное чувство дистресса во время сексуального или физического контакта. В результате недавней травмы вы можете вспомнить свои про- шлые переживания. Если вы испытываете негативные пережи- вания, они, как правило, провоцируют воспоминания о других негативных переживаниях. Это нормальный способ работы вашей памяти. По этой причине после недавней травмы вы мо- жете вспомнить много негатива в отношении уже позабытой старой травмы. Эти давние воспоминания могут быть столь же болезненными, как и воспоминания о недавней травме. Вам может быть трудно думать о любых других ситуациях или переживаниях, которые не являются негативными. Вам может быть трудно поверить, что когда-нибудь вы почувствуете себя счастливым, или будете снова испытывать положительные эмоции. Но на самом деле это так. Однажды вы обнаружите, что можете оставить в прошлом эти негативные переживания и начнете накапливать позитив. Такие позитивные воспоми- нания станут триггером для еще большего количества пози- тива и, в конечном итоге, у вас появится более сбалансирован- ное представление о своей жизни. Вспоминали ли вы внезапно печальные переживания, кото- рые были у вас до недавнего события? (Побуждайте клиентов делиться соответствующими пережива- ниями.) Наконец, у некоторых людей после травмы возрастает употреб- ление алкоголя или других психоактивных веществ. Нет ниче- го плохого в ответственном употреблении алкоголя, но если в результате ваших травматических переживаний вы начали злоупотреблять алкоголем или наркотиками, это может заме- длить ваше восстановление и вызвать свои проблемы. Употребляете ли вы алкоголь или другие психоактивные веще- ства? Возросло ли их употребление после травмы? Замечаете
Глава 4. Сессия 2 99 ли вы, что в определенные моменты склонны выпивать боль- ше, чем в обычное время? Некоторые из этих общих реакций на травму связаны друг с другом. Для некоторых людей флешбэки могут усилить тре- вогу о потере контроля над своей жизнью и даже раздуть их страхи. Другими словами, реакции на травму часто взаимо- действуют друг с другом и вызывают общую, более сильную реакцию. Когда вы узнаете об изменениях, которые прои- зошли у вас с момента травмы и то, как вы будете обрабаты- вать эти переживания во время лечения, симптомы станут менее дистрессовыми. После обсуждения, в качестве домашнего задания, попроси- те клиента прочитать Раздаточный материал 3: Общие реакции на травму. При необходимости предложите, чтобы клиент поде- лился этой информацией со значимыми для него людьми. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: ИНФОРМИРОВАНИЕ ОБ ОБЩИХ РЕАКЦИЯХ НА ТРАВМУ В следующем далее клиническом случае, гдеТ означает"терапевт" и П — "клиент", мы представим пример обсуждения общих реак- ций на травму. Для краткости здесь проиллюстрированы лишь пять реакций, перечисленных выше. Мария — 40-летняя женщина, которая работает помощником ад- министратора в частной компании. Она живет со своим мужем и двумя детьми в пригороде. Мария пошла в продуктовый магазин в 06:00 часов. Когда она складывала сумки с продуктами в машину, сзади к ней подошел незнакомец — молодой белый мужчина с но- жом, который с силой затолкнул ее в машину и изнасиловал прямо на общей парковке. Терапевт провел с ней Интервью о травме спу- стя четыре месяца после случившегося. Во время первого интервью Мария сообщила о тревоге, проблемах со сном, флешбэках, нервозности и потере аппетита. Мария расска- зала о том, что не может садиться в свою машину или ходить на ра- боту и о том, что стала очень раздражительной со своей семьей.
Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. Чтобы убедиться в том, что мы с вами разделяем понимание того, какие симптомы ПТСР вы переживаете, рассмотрим не- которые общие реакции, возникающие у многих людей после травмы. Я чувствую, что моя жизнь перевернулась с ног на голову, и я никогда не буду прежней. Я не могу ни на чем сосредо- точиться и боюсь ходить на работу. Я волнуюсь, что потеряю свою работу. Я знаю, что вы чувствуете себя подавленной и расстроенной, но я хочу, чтобы вы знали, что симптомы, которые вы пережи- ваете, — это типичные реакции на травматические события. Сегодня мы рассмотрим типы реакций, часто возникающие у людей на травму, подобную вашей, это поможет нам зало- жить общий фундамент для понимания. Звучит неплохо. Я чувствую, что сейчас себя не контролирую. Это действительно пугающее чувство, не правда ли? Давайте поговорим немного больше о реакциях на травму. Что бы я хо- тел сделать, когда мы будем рассматривать каждый тип реак- ции, так это поговорить о ваших переживаниях. Вы сказали, что заметили у себя трудности с концентрацией внимания по- сле изнасилования? Да... я чувствую себя словно в открытом космосе и не могу ни на чем сосредоточиться. Когда вы не можете сосредоточиться на происходящем? Я вижу перед собой снова ненова сцену изнасилования. Я не могу от нее избавиться. Это расстраивает и огорчает — быть неспособной сосредото- читься, запоминать и обращать внимание на происходящее. Образы, которые появляются в вашей голове, называются симптомами повторного переживания, они, как правило, нару- шают вашу способность к концентрации внимания. Также они могут заставить вас чувствовать себя очень тревожно. Можете ли вы привести примеры конкретных ситуаций, когда у вас по- являются эти образы? Да. Каждый раз, когда я смотрю на свою машину, я вижу его лицо и нож в руке. Я больше никогда не смогу водить эту
Глава 4. Сессия 2 101 машину. Вчера мой муж отвез меня в продуктовый магазин, но я не могла выйти из его машины. Он говорит, что я слишком остро на все реагирую. Т: Порой кажется, что симптомы повторного переживания — образы, мысли или воспоминания — возникают из ниоткуда, но часто триггерами для них бывают внешние события или объекты, такие как ваш автомобиль, парковка, продуктовый магазин, и вид человека, который похож на нападавшего. Еще один способ повторного переживания травмы — ночные кош- мары. Бывают ли у вас кошмары? П: Большинство ночей я даже не могу заснуть. Мой муж думает, что я сумасшедшая, потому что я хочу спать с включенным све- том. Как правило, я засыпаю только под утро, сплю буквально час или два, а потом снова просыпаюсь и не могу заснуть. Т: Многие женщины говорят нам, что после изнасилования им нужно спать с включенным светом, чтобы чувствовать себя безопаснее. Одна из вещей, которую вы, возможно, пожелаете сделать, так это обсудить ваши реакции с мужем или дать ему почитать эту информацию, чтобы он лучшее понимал — то, что вы переживаете, является общей реакцией на травму. В конце сессии ядам вам раздаточный материал, который обобщает все, что мы обсуждаем сегодня, и вы сможете поделиться им с мужем, если захотите. Вы видите какие-то плохие сны? П: Да, но они не связаны с изнасилованием. Это просто болез- ненные сцены жестокости. Т: Многие женщины сообщают о подобных переживаниях после изнасилования. У вас могут быть кошмары, связанные с трав- мой, жестокие по своей природе, но не специфичные для из- насилования. Это все — часть повторных переживаний, через которые проходят люди, пережившие травматические собы- тия. Вы замечаете какие-либо изменения в своем теле? П: Вы имеете в виду ощущения, когда мое сердце начинает силь- но биться? Т: Точно. Есть ли другие ощущения, которые вы испытываете? П: Я очень нервничаю и чувствую панику. Это очень сложно опи- сать. Как будто бы я сверх меры насторожена.
102 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. Т: Вы очень хорошо это описали. На самом деле, все это — симп- томы, о которых люди часто сообщают после травмы. Эти реакции организма ощущаются вами как очень тревожные и пугающие. П: Я могу понять, что мои ощущения были такими во время напа- дения, но почему я продолжаю чувствовать это снова и снова? Т: В результате травмы вы поняли, что в мире есть опасность, и хотите быть к ней готовой. Ваше тело находится в постоян- ном состоянии готовности и возбуждения, чтобы вы были на взводе и чувствовали себя готовой к реагированию в лю- бой момент. Другой причиной того, что вы все время ощущае- те себя возбужденной или нервной — присутствие триггеров или напоминаний о травме. Мы уже говорили о нескольких — о вашей машине, парковках, продуктовых магазинах, людях, похожих на нападавшего, но, вероятно, есть и другие тригге- ры, более тонкие, например, когда кто-то стоит позади вас, когда ваш муж вас обнимает, когда вы видите похожий на ваш автомобиль или посторонних людей. Триггеры или напомина- ния не обязательно должны быть внешними событиями или объектами. Вы можете ощущать холод, и это может напомнить вам о том, что вы чувствовали во время нападения. Таким образом, холод становится триггером для реакций страха и тревоги. Есть л и у вас другие переживания, которые напоми- нают вам о нападении? П: Да, многие вещи напоминают мне об этом. По этой причине я чувствую, что просто хочу спрятаться, не говорить об этом и не иметь дело ни с кем и ни с чем. Я просто хочу быть одной, иногда даже подальше от моей семьи. Т: Естественной реакцией на травму является желание избегать контакта с напоминаниями о травме. Вы можете обнаружить, что избегаете многих вещей — людей, мест и всего, что на- поминает вам о травме. Избегание — это стратегия защиты от ситуаций, которые, по вашим ощущениям, стали или могут стать опасными, и от мыслей и чувств, которые подавляют и огорчают вас. Вы упоминали ранее, что не можете пойти в магазин за покупками или даже сидеть в машине. Есть ли другие места, люди или ситуации, которых вы избегаете, пото- му что они напоминают вам об изнасиловании?
Глава 4. Сессия 2 103 П: Нет, абсолютно нет. Т: Вы сказали, что пытались вернуться на работу? П: Да, но я просто не могу водить машину, когда я такая нервная и не способная здраво мыслить — это меня слишком подавляет. Т: Я могу это понять, учитывая то, что вы пережили. Я думаю, что, когда вы лучше поймете свои реакции, и когда мы вместе по- работаем над тем, чтобы помочь вам оправиться от изнасило- вания, ваши симптомы будут постепенно снижаться. Вы будете чувствовать себя лучше, если сможете справиться с проблемой и вернуться на работу. Я рад, что вы обратились за помощью. Презентация экспозиции in vivo Обоснование (10 минут) Представьте клиенту следующее обоснование экспозиции in vivo: На нашей первой сессии мы говорили об имагинальной экс- позиции и экспозиции in vivo, а также о том, почему они по- лезны для восстановления от тех типов симптомов, которые мы только что обсуждали. Сегодня мы рассмотрим обосно- вание экспозиции in vivo и то, почему столкновение с ситуа- циями, связанными с травмой, которых вы хотите избежать, поможет вам преодолеть ПТСР. Затем мы начнем составлять список ситуаций, которых вы избегали, и которые подошли бы для экспозиции in vivo. Вспомните, что люди часто хотят избежать воспоминаний, ситуаций, мыслей и чувств, которые являются болезненными и дистрессовыми. Однако даже если такое уклонение от бо- лезненного или вызывающего тревогу переживания помогает в краткосрочной перспективе, что оно делает в конечном итоге? Если клиент не может дать правильный ответ, напомните ему, что избегание продлевает посттравматические реакции и пре-
104 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... пятствует восстановлению от ПТСР. Вы также можете привести примеры избегания клиентов на основе предыдущего обсуждения общих реакций. Именно по такой причине эта часть программы состоит в том, чтобы помочь вам столкнуться со связанными с травмой си- туациями, которых вы избегаете в настоящее время. Есть не- сколько способов, которыми экспозиция in vivo поможет вам преодолеть симптомы ПТСР. Во-первых, у вас выработалась привычка снижать тревогу, из- бегая ситуаций, которые вызывают у вас беспокойство или страх. Например, вы находитесь дома, и выясняете, что у вас закончились молоко. Вы говорите себе: "Нет смысла ждать, пока мой муж вернется с работы. Я должна сама пойти в су- пермаркет". Размышляя над этим, вы начинаете испытывать все возрастающую тревогу. Тогда вы говорите себе: "Я могу по- дождать, пока мой муж придет домой и купит молоко". Сразу после того, вы принимаете решение не ходить в магазин, ваша тревога снижается, и вы чувствуете себя лучше. Каждый раз, когда вы снижаете свою тревогу избеганием, привычка из- бегать становится все сильнее и сильнее. Экспозиция in vivo, то есть систематическое столкновение с опасными ситуация- ми, которых вы избегаете, поможет вам преодолеть свою при- вычку снижать тревогу избеганием. Во-вторых, когда вы снова и снова сталкиваетесь с ситуаци- ями, которых избегали, думая, что они опасны или что вы с ними не справитесь, и в результате обнаруживаете, что ни- чего плохого не произошло, вы понимаете, что на самом деле эти ситуации безопасны, и вам не нужно их избегать. Однако если вы продолжаете их избегать, вы будете и дальше верить, что эти ситуации на самом деле опасны или что вы не може- те иметь с ними дело, и станете и дальше избегать их. Таким образом, экспозиция in vivo помогает вам отличить ситуации, которые на самом деле могут быть опасными или рискован- ными, от тех, которые на самом деле безопасны. Если вы чув-
Глава 4. Сессия 2 105 ствовали себя хорошо раньше, отправляясь одна в продукто- вый магазин, то и сейчас, наверняка, тоже все будет в порядке. В-третьих, многие люди с ПТСР считают, что, если они оста- нутся в ситуации, которая вызывает у них тревогу, их тревога будет поддерживаться или даже усилится. Тем не менее, на са- мом деле, если вы остаетесь в ситуации достаточно долго, то обнаружите, что ваша тревога снижается. Этот процесс на- зывается габитуацией. В результате этого процесса ваши сим- птомы будут снижаться. В-четвертых, если вы будете сталкиваться с опасными ситу- ациями и преодолевать свои страхи, это повысит вашу самоо- ценку и заставит почувствовать себя в целом более уверенно, потому что вы будете знать, что можете успешно справляться со своими проблемами. Вы начнете делать то, что вам нра- вилось делать раньше, и чем вы перестали заниматься из-за вашего ПТСР. Ваша уверенность возрастет, вы начнете насла- ждаться жизнью и расширите свою активность. По всем этим причинам мы просим вас систематически стал- киваться с относительно безопасными ситуациями, которых вы сейчас избегаете, начиная с более легких и — далее по воз- растающей — к более тяжелым. Естественно, мы не предла- гаем вам сталкиваться с опасными ситуациями. Цель состоит не в том, чтобы вы смогли рассматривать опасные ситуации как безопасные, а, скорее, в том, чтобы вы прекратили избегать ситуаций, которые на самом деле малоопасны или безопасны. Большинство или все ситуации, с которыми я буду просить вас столкнуться, являются нормальными, такими, к которым вы привыкли ранее, и которые большинству людей кажутся безопасными. Целью этой части терапии является заставить ПТСР прекратить диктовать вам, что делать, куда идти и когда что-то делать. Чтобы помочь вам перестать избегать ситуаций и людей, от которых вы когда-то получали удовольствие или которые когда-то были важными для вас, мы собираемся вме- сте с вами составить список ситуаций, которых вы избегали
106 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР.. с момента развития у вас ПТСР. Также я хочу узнать у вас, какой уровень стресса или дискомфорта будут вызывать эти ситуа- ции, когда вы станете не избегать их, а сталкиваться с ними. Использование примеров из реальной жизни поможет проде- монстрировать, как работает экспозиция in vivo, и в то же время демистифицировать ее процесс. Используйте один из следующих примеров, чтобы проиллюстрировать это вашему клиенту. ЭКСПОЗИЦИЯ IN VIVO: ПРИМЕР 1 Давайте рассмотрим пример, который проиллюстрирует, как по- могает экспозиция in vivo. Маленький мальчик с матерью сидел на пляже, на берегу океана, когда неожиданно их с головой накры- ла большая волна. Ребенок очень сильно испугался, заплакал и ска- зал, что хочет домой. На следующий день, когда пришло время идти на пляж, маленький мальчик плакал и отказывался идти. Он про- должал говорить: "Нет, нет. Вода придет ко мне". Чтобы помочь ему преодолеть страх перед водой, мать брала его на прогулку на пляж в последующие несколько дней. Она держала его за руку и помога- ла постепенно приближаться к воде. К концу недели мальчик смог заходить в воду один. С помощью терпения, практики, поощрений и постепенной экспозиции его страх перед водой снизился. ЭКСПОЗИЦИЯ IN VIVO: ПРИМЕР 2 Водитель такси, который жил в Нью-Йорке, боялся переезжать через мосты. Этот страх стал причиной серьезных проблем в его работе, так как он не мог перевозить людей через мосты. Каждый раз, когда ему надо было пересечь мост, он делал вид, что с такси что-то случилось, и вызывал другое такси, которое должно было забрать его пассажиров. С помощью терапевта водитель такси практиковал езду помостам каждый день, начиная с коротких и постепенно переходя ко все более длинным мостам. Через неде- лю, когда его терапевт следовал за ним на другой машине, он смог сам пересечь мост. К концу второй недели, после повторных упраж- нений, он смог самостоятельно переезжать небольшие мосты.
Глава 4. Сессия 2 107 Продолжайте объяснять технику экспозиции in vivo клиенту: Я привел пример, чтобы помочь вам понять, как систематиче- ское столкновение с ситуацией, которую вы избегали, поможет снизить ваш уровень дискомфорта. Поскольку вы пережили травматическое событие, вам может потребоваться больше времени, чтобы противостоять страхам, связанным с вашим переживанием. Но со временем, практикой и вашей смелостью, вы сможете сталкиваться с тем, что сейчас вызывает у вас страх. Для клиентов, у которых столкновение с опасными ситуаци- ями не вызывает снижения тревоги, бывает полезным уточнить разницу между случайной, кратковременной, и терапевтической (преднамеренную, систематическую, повторяющуюся и пролон- гированную) экспозицию избегаемых ситуаций. Объясните, что только последняя эффективна для снижения фобии или чрез- мерного страха, и что терапевт и клиент будут вместе наблюдать за тем, как клиент пытается противостоять своим страхам, чтобы выяснить, что препятствует габитуации. Знакомство со Шкалой субъективного дистресса (5 минут) Объясните, что такое Шкала субъективного дистресса (SUDs), прежде чем приступать к выстраиванию иерархии ситуаций, ко- торых клиент боится и избегает: Для того чтобы выяснить, какой дискомфорт или дистресс вызывают у вас определенные ситуации, мы будем использо- вать Шкалу субъективного дистресса (SUDs), которая пред- усматривает оценки от 0 до 100 субъективных значений (СЗ). Оценка 100 СЗ означает, что вы чрезвычайно расстроены, боль- ше, чем когда-либо в своей жизни, а оценка 0 СЗ означает отсут- ствие дискомфорта вообще или полное расслабление. Обычно, когда люди сообщают, что у них 100 СЗ, они могут испытывать такие физические реакции, как потение ладоней, сердцебиение, затрудненное дыхание, головокружение и тревогу. Таким обра- зом, оценка 100 СЗ указывают на крайний дистресс или трево-
108 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. гу. Но из-за того, что люди разные, то, что заставляет одного че- ловека чувствовать 100 СЗ, для другого может вообще не быть проблемой. Вот почему мы называем это шкалой субъектив- ного дистресса. Например, представьте, что мы с вами стоим возле глубокого бассейна, и кто-то толкает нас вводу. Если я не умею плавать, я немедленно испытаю дистресс на уровне 100 СЗ. Но если вы умеете плавать и не боитесь глубины, то мо- жете вообще не испытывать дистресс (0 СЗ). Понятен смысл? Работайте с клиентом, чтобы определить его привязку к оцен- кам 0, 50 и 100 СЗ. Для этого скажите ему: Для того чтобы выяснить соотношение оценок этой шкалы с конкретно вашим уровнем дискомфорта, нужно понять, какие ситуации соответствуют тем или иным СЗ. Итак, в ка- кой ситуации, которую вы недавно испытали, ваш диском- форт был на уровне 0 СЗ — вы не испытывали никакого дис- комфорта? Запишите эту ситуацию в строке рядом с оцен- кой 0 СЗ в Раздаточном материале 4: Иерархия экспозиций in vivo (Рабочая тетрадь клиента; эта форма приведена также в Приложении Б данного Терапевтического руководства). В какой ситуации вы испытывали дискомфорт на уровне 100 СЗ — были больше всего в жизни расстроены, подавлены и испуга- ны? (Запишите эту ситуацию в строке рядом с оценкой 100 СЗ в Раздаточном материале 4: Иерархия экспозиций in vivo). Теперь, что для вас означает уровень 50 СЗ? Это умеренный уровень дистресса, середина между тем, что вы чувствуете, когда (назовите ситуацию, привязанную к оценке 0 СЗ) и (на- зовите ситуацию, привязанную к оценке 100 СЗ). Также бывает полезно, чтобы клиент определил точки привяз- ки для оценок 25 СЗ и 75 СЗ. Чтобы проверить, понимает ли кли- ент оценочную шкалу, вы также можете спросить его: Какой уровень дискомфорта вы испытываете сейчас, когда мы разговариваем? Как бы вы оценили свой субъективный ди- стресс сразу после травмы?
Глава 4. Сессия 2 109 Обращайтесь к этим точкам привязки, предлагая оценить значения субъективного дистресса, пока клиент не освоит эту си- стему. Полезно попробовать установить точки привязки, которые не имеют прямого отношения к травматической ситуации, потому что страх клиента в этих ситуациях может меняться по ходу тера- пии. Тем не менее, для многих жертв травмы оценка 100 СЗ будет точкой привязки к моменту травмы, которая наиболее беспокоит их в настоящее время; для других это может быть что-то другое. Например: ОСЗ — смотреть телевизор, лежа в постели; очень расслаб- ленное состояние; 25 СЗ — ехать на автобусе по городу; 50 СЗ — допустить ошибку на работе и быть вызванным к боссу для объяснений; 75 СЗ — быть остановленным полицейским; 100 СЗ — чувствовать себя как в наихудший момент травмы. Мы будем оценивать значения субъективного дистресса, что- бы отслеживать ваш прогресс во время имагинальных экспо- зиций и экспозиций in vivo. Построение иерархии экспозиций in vivo (20 минут) Ознакомив клиента с обоснованием процедур экспозиции in vivo и Шкалой субъективного дистресса (SUDs), выясните у него конкретные примеры ситуаций, людей и мест, которых он избегает вследствие пережитого им травматического собы- тия. Для этого задайте ему следующие вопросы: "Что вы теперь избегаете или делаете только по острой необходимости, потому что после травмы чувствует себя некомфортно или небезопасно?" или "Что вы избегаете, поскольку не хотите вспоминать травма- тическое событие?" Важно, чтобы ситуации были легко доступны для постоян- ной практики, как, например, поход в супермаркет или прогулка
110 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. в людном месте. Экспозиции, которые требуют трехчасовой езды только в одну сторону, могут быть оправданы по важным причи- нам, но их вряд ли можно осуществить более одного раза за весь курс. Ситуации также должны быть конкретными, а не общи- ми. Например, "выйти на людную улицу" или "сходить в супер- маркет" — недостаточно конкретные задания. Важно попросить клиента указать конкретную улицу или конкретный супермаркет и определенное время, потому что разные улицы, супермаркеты и время суток могут быть связаны с разными уровнями диском- форта. Кроме того, поход в супермаркет с другом может вызывать меньшую тревогу, чем в одиночку. Например, для некоторых клиентов легко выстроить иерар- хию, и вы довольно быстро найдете 15-20 ситуаций. Для других, особенно тех, кто не привык думать о своем поведении с точки зрения избегания, составление списка будет более сложным. Для таких клиентов у вас может не оказаться достаточно вре- мени во время сессии, чтобы написать весь список. Лучше все- го сосредоточиться на выявлении пяти ситуаций, из которых, по крайней мере, две оцениваются в диапазоне 40-50 СЗ, что- бы вы могли задать их как домашнее задание. Частью домаш- него задания клиента будет добавление к списку наиболее из- бегаемых ситуаций, чтобы он в конечном итоге включал в себя 15-20 ситуаций. Думайте об иерархии in vivo как о незавершен- ном процессе; на протяжении всего лечения вы и ваш клиент можете добавлять в список новые ситуации. Кроме того, список не должен быть исчерпывающим — содержать все ситуации, которые избегает клиент, — но просто быть репрезентативным для избегаемых ситуаций. Существует три типа ситуаций, которых обычно избега- ют клиенты с ПТСР, и все их нужно учитывать при построении иерархии in vivo. 1. Ситуации, которые клиенты считают опасными не потому, что они объективно могут нанести им вред, а потому, что они воспринимают мир как очень опасное место. Клиенты не делают различий между ситуациями с по-настояще-
Глава 4. Сессия 2 111 му высоким риском и ситуациями с относительно низким риском или безопасными. Примеры включают прогулки в одиночестве в безопасных местах после наступления тем- ноты, посещение вечеринок, людных собраний и парковок. Клиенты избегают такого рода ситуаций, поскольку пола- гают, что они могут оказаться небезопасными или с ними может случиться что-то плохое. 2. Ситуации, которые напоминают о травматическом собы- тии, например, когда клиенты одевают ту же или похожую одежду, вдыхают те же запахи, слушают музыку, которая звучала во время травмы, или смотрят новости по телеви- зору и боятся услышать о случае, похожем на их собствен- ный. Клиенты избегают такого рода ситуаций не потому, что воспринимают их как опасные, а потому что такие ситу- ации вызывают воспоминания о травматическом событии, которые, в свою очередь, могут вызвать стресс, страх, стыд или чувство беспомощности. Такие ситуации зачастую объ- ективно безопасны, несмотря на уровень стресса или тре- воги, которые они вызывают. 3. Ситуации, занятия и действия, избегаемые клиентами не потому, что они вызывают беспокойство или стресс, но потому, что клиенты потеряли к ним интерес после травмы. К ним относятся спорт, физическая активность, посещение клубов, хобби и дружеские отношения; посе- щение культовых сооружений и религиозных собраний, посещение друзей или прием гостей, — занятие любыми видами деятельности, которыми клиенты имели обык- новение наслаждаться, но перестали это делать. Такая поведенческая активность в любом случае должна быть добавлена в список экспозиции in vivo, но особенно клиентами, которые находятся в депрессии, социально изолированы или неактивны, чтобы помочь им восста- новить связь с другими людьми и с миром, даже если от- сутствие всего этого не вызывает у них беспокойства или других негативных эмоций.
112 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. Чтобы выстроить иерархию in vivo, необходимо составить список избегаемых ситуаций и действий в Раздаточном матери- але 4: Иерархия экспозиций in vivo (эти формы также можно от- сканировать или скопировать на копировальном апарате). Пусть клиент запишет избегаемые им ситуации и действия вместе с оценками значений субъективного дистресса. В целях экономии времени важно, чтобы клиент сначала определил все избегаемые ситуации, а затем вернулся к списку, чтобы оценить значения субъективного дистресса в каждой из них, а не оценивал ситуации сразу после их определения. Иначе клиенту придется возвращать- ся и пересматривать свои оценки, когда он будет выстраивать всю иерархию. То, что на первый взгляд могло оцениваться как 50 СЗ, может получить оценку 60-75 СЗ при сравнении с последующими оценками. Целью этой иерархии является получить, как минимум, 7-10 ситуаций, и у некоторых клиентов это может занять больше времени. Если у вас остается мало времени, клиент может расши- рить свой список в качестве домашнего задания между сессиями. Важно выявить, как минимум, две вполне конкретные ситу- ации с оценками 40-50 СЗ и назначить их в качестве домашнего задания. Важно задать клиенту две ситуации на случай, если одна не подойдет, ион пропустит домашнее задание по экспозиции in vivo. Если клиент не в состоянии выявить избегаемые ситуации, используйте уже собранную информацию, чтобы начать разговор. Здесь может пригодиться информация об избегающем поведении, которую вы почерпнули из предыдущих обсуждений обоснования лечения или общих реакций на травму. Вы можете исследовать общие области избегания для кон- кретных типов травм: например, езда на автомобилях — для вы- живших в автомобильной аварии, движение в толпе людей или в потоке машин — для ветеранов боевых действий, объятия — для тех, кто подвергся насилию. Используйте информацию из оце- нок, наблюдений за поведением клиента или примеров из списка, приведенного здесь, если клиент с трудом выявляет ситуации. На рис. 4.1, 4.2 и 4.3 в конце этой главы и в Рабочей тетради клиента приведены примеры иерархий для трех различных типов травмы.
Глава 4. Сессия 2 113 Список типично избегаемых ситуаций у переживших травму Вот некоторые типичные дистрессовые ситуации, которые вызывают избегание у переживших травматическое событие. 1. В случае изнасилования: находиться в присутствии незна- комых людей, особенно той же расы или физических харак- теристик, что и у насильника. 2. Находиться очень близко к другому человеку или когда дру- гой человек внезапно приближается. 3. Прикосновение другого человека (особенно незнакомца). 4. Участие в деятельности, аналогичной травматической си- туации (например, для выживших в автомобильной ава- рии — вождение или езда на автомобиле). 5. Ходить по улице или находиться на открытой местности. 6. Находиться одному дома (днем или ночью). 7. Идти куда-то одному ночью. 8. Находиться в переполненном торговом центре или магазине. 9. Говорить с незнакомцами. 10. Управлять автомобилем или останавливаться на светофоре. 11. Находиться на автомобильной парковке. 12. Находиться в лифтах или в небольших ограниченных поме- щениях. 13. Читать о подобном событии в газете, смотреть сюжет о нем по телевизору или узнать о нем из социальных сетей. 14. Говорить с кем-то о травме. 15. Смотреть фильмы, напоминающие о травме (например, боевики со сценами насилия). 16. Посещение места, где произошло травматическое событие. 17. Езда на общественном транспорте. 18. Объятия и поцелуи близких людей.
114 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. 19. Сексуальный или физический контакт. 20. Слушать песню, которая звучала в момент травматического события или примерно в одно с ним время. 21. Читать новости в газете, смотреть их по телевизору или узнавать в социальных сетях. 22. Наносить макияж или выглядеть привлекательно. 23. Смотреть фильмы или передачи, в которых присутствует насилие. 24. Находиться в театре, особенно если сидеть не с краю, а в се- редине ряда. 25. Посещать спортивную группу. 26. Вид фейерверка и особенно его звуки. Хотя эти типично избегаемые ситуации являются общими для жертв различных видов травм, некоторые виды избегающе- го поведения характерны для каждого человека и его конкретной травмы. Следующий список представляет примеры ситуаций, которых обычно избегают лица с боевыми травматическими пе- реживаниями. Типично избегаемые ситуации, связанные с боевыми действиями 1. Незнакомец, особенно похожий на того, с кем клиент про- ходил боевую или военную службу. 2. Вождение автомобиля, особенно на автомагистралях, в проб- ках или на эстакадах. 3. Нахождение на открытой местности. 4. Когда кто-то запирает вас внутри. 5. Незнакомцы. 6. Остановка на светофоре. 7. Прогулка ночью с друзьями.
Глава 4. Сессия 2 8. Разговоры с кем-то о войне. 9. Вид мусора по обочинам дороги. 10. Переезд через что-то, лежащее на дороге. 11. Разговоры о раненых или убитых. 12. Сидеть спиной к двери. Безопасное поведение Люди с ПТСР обычно применяют безопасное поведение. Это поведение легкого избегания, проявляемое при приближении (мысленно или в действительности) к человеку, месту или си- туации, которые связаны с травмой, с целью минимизировать или предотвратить тревогу и дискомфорт. Как результат — ког- да клиент выполняет экспозицию, которая включает безопасное поведение, он научается приближаться к человеку, месту или си- туации, связанным с травмой, только при условии безопасного поведения (см. примеры ниже), хотя сам может не признавать свое поведение как безопасное. Подобно полному избеганию, без- опасное поведение обычно снижает дискомфорт в краткосрочной перспективе, но поддерживает чрезмерный страх в долгосрочной перспективе, не давая клиенту понять, что он способен справить- ся со своим негативным аффектом и лицом к лицу встретиться с ранее избегаемым человеком, местом или ситуацией. К тому же, безопасное поведение не позволяет клиенту понять, что пугаю- щие его последствия, ассоциируемые им с неким человеком, ме- стом или ситуацией (которые имеют отношение к травме), прой- дут, даже если он не будет прибегать к безопасному поведению. Таким образом, безопасное поведение препятствует угашению негативного аффекта. Строго следите за проявлениями безопас- ного поведения у клиента, помогите ему понять значение такого поведения в поддержании симптомов ПТСР и, насколько это воз- можно, направьте клиента на устранение такого поведения и за- мену экспозицией in vivo.
116 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... Распространенные виды безопасного поведения включают в себя следующие. 1. Никогда не позволять другим людям близко подходить сзади; ходить медленно, пропуская тех, кто идет непосред- ственно за вами. 2. Озираться в поисках выходов, попав в незнакомое помеще- ние, или всегда сидеть рядом с выходом. 3. Иметь план действий на случай непредвиденных обстоя- тельств и необходимости бегства. 4. Водить автомобиль только по средней полосе, или по поло- се, которая кажется наиболее безопасной. 5. Сидеть спиной к стене в ресторане или торговом центре. 6. Носить при себе оружие, спать с оружием в пределах дося- гаемости. 7. Осматриваться перед тем, как куда-то зайти. 8. В магазине быстро устремляться к нужным товарам, делая покупки как можно быстрее. 9. Совершать покупки тогда, когда магазин наиболее пуст (например, в 10 часов по будням или в 3 часа ночи). 10. Выбирать самую короткую очередь в кассу. 11. Проверять и перепроверять дверные и оконные замки. 12. Осматривать двор ("проверка периметра"). 13. Спать с включенным светом. 14. Спать с включенным телевизором или радио. 15. Надевать на ночь нескольких слоев одежды. 16. Всегда иметь при себе мобильный телефон, даже в постели. 17. Брать с собой компаньона при походе в магазин или люд- ные места. 18. Носить при себе определенные предметы (лекарства, предметы безопасности, которые воспринимаются как за- щитные).
Глава 4. Сессия 2 117 19. Искать подтверждения безопасности места или занятия. 20. Мысленно отвлекаться при выполнении экспозиции in vivo (например, считать про себя, слушать музыку, произносить молитву или мантру, сосредоточиваясь внутрь, а не наружу; не воспринимать информацию о действительном состоя- нии окружения или ситуации). Соображения безопасности при построении иерархии экспозиций in vivo Важно, чтобы ситуации, выбранные для экспозиций in vivo, были объективно безопасными или малоопасными. Упражнения на экспозицию in vivo выбираются клиентом и терапевтом с уче- том безопасности и актуальности ситуаций повседневного функ- ционирования клиента. Если вы не знакомы с местами, действия- ми или ситуациями, которых избегает клиент, важно узнать о нор- мативном поведении в этих ситуациях у коллег или знакомых клиента. Например, если вы сомневаетесь, безопасно ли женщине прогуливаться одной в том или ином районе, спросите: "Делают ли это другие женщины, которых вы знаете? Прогуливаются ли жен- щины в этом районе и как поздно?" Не следует назначать ситуации, которые являются объектив- но опасными или несут высокую долю риска. Например, клиента не следует просить ходить одному в районе, где, как известно, про- даются наркотики, или в парке, где высока преступность. Вместо этого должны быть разработаны альтернативные экспозиции, которые включают вызывающие тревогу элементы, но при этом соответствуют соображениям безопасности клиента. Например, чтобы клиент гулял в общественном парке с другим человеком или ходил один в относительно безопасном районе города. Если после обсуждения с клиентом остаются сомнения относительно объективной безопасности того или иного действия, лучше отка- заться от него. Ниже приведены примеры ситуаций, которые тре- буют соблюдения безопасности.
118 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. СООБРАЖЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ: ПРИМЕР 1 Джордж живет в опасном районе города. Когда вечером он выхо- дит из своей квартиры, ему нужно, чтобы кто-то его сопровождал. Вследствие присутствия потенциальной опасности, терапевт с Джорджем составили список людей из группы поддержки, ко- торые могут сопровождать его во время выполнения домашнего задания по экспозиции in vivo. СООБРАЖЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ: ПРИМЕР 2 Вероника была изнасилована в подземной парковке рядом с ме- стом ее работы. В результате она избегала выходить на рабо- ту, потому что боялась пользоваться единственной доступной ей парковкой. Чтобы помочь ей вернуться на работу и восполь- зоваться этой парковкой, задания на экспозицию in vivo вклю- чали ее посещение. Поскольку парковка находилась в районе с высоким уровнем преступности, Веронике было предложено, что ее будут сопровождать работающие в гараже охранники, ког- да ее работа будет заканчиваться после наступления темноты, что- бы снизить вероятность повторного нападения. Домашнее задание на экспозицию in vivo (5 минут) Информация для терапевта Экспозиция in vivo должна начинаться с ситуаций, которые вызывают умеренный уровень тревоги (например, 40-50 СЗ), и постепенно переходить к наиболее тревожным ситуациям (на- пример, 100 СЗ). Во время упражнения на экспозицию in vivo клиенту будет предложено оставаться в этой ситуации в течение 30-45 минут, или до тех пор, пока его беспокойство существенно не снизится. Подчеркните, что цель состоит в том, чтобы оста- ваться в ситуации экспозиции, пока максимальная оценка значе- ния субъективного дистресса не снизится, как минимум, на 50 %. Важно, чтобы клиенты не испытывали облегчения при выходе из
Глава 4. Сессия 2 119 ситуации экспозиции. Характеристики ситуаций, такие как время суток или присутствие других людей, могут быть скорректирова- ны для достижения необходимого во время экспозиции уровня тревоги. Например, для Марты поход в торговый центр с матерью получил оценку 60 СЗ, а в одиночку — 85 СЗ. Поэтому сначала Марта пошла в торговый центр со своей матерью, а затем подня- лась по своей иерархии экспозиции и пошла туда одна. В качестве второго примера рассмотрим Брайана, врача, на которого напал клиент. Брайан сообщил, что испытывал дис- тресс на уровне 100 СЗ во время осмотра всех пациентов-мужчин, но его оценка снизились до 60 СЗ, когда во время этого присут- ствовал другой человек. На раннем этапе лечения важно макси- мально полно изучить переживания клиента, тщательно отбирая первые несколько экспозиций in vivo для домашнего задания. Поэтому на первой сессии, кода вы назначаете клиенту домашнее задание in vivo, посоветуйте ему выбрать пару ситуаций, кото- рые с высокой долей вероятности успешно завершатся снижени- ем уровня тревоги. Это могут быть ситуации, в которых клиент сталкивается с трудностями, но с которыми, при необходимости, он может справиться. Первый успех повышает уверенность в себе и мотивацию продолжать дальше, он помогает клиенту понять, что экспозиция может принести пользу. Обсуждение прошлых успехов клиента в ситуациях есте- ственной экспозиции также может вдохнуть в него уверенность (например, когда он научился кататься на велосипеде, чувствовал себя комфортно в темноте, выступал на собраниях). Перечисляя эти примеры, терапевт помогает клиенту увидеть, что он уже успешно справляется с экспозицией. Назначение экспозиции in vivo в качестве домашнего задания После составления иерархии вы с клиентом выбираете ситуа- ции для практики между сессиями. Хорошо, прежде чем мы определимся с домашним заданием на экспозицию in vivo, давайте кратко вернемся к обоснова-
120 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. нию. Цель экспозиции in vivo — дать вам возможность нахо- диться в ситуациях, которые напоминают о травме, не испы- тывая сильной тревоги, которая разрушает вашу жизнь. Эта часть программы предполагает, что вы сталкиваетесь с ситу- ациями, которые вызывают тревогу и одновременное жела- ние их избегать. Чтобы это сработало, вам придется в течение длительного времени выполнять много упражнений на экспо- зицию, каждый раз оставаясь в ситуации, пока ваш диском- форт не снизится примерно вдвое. Прочитайте Раздаточный материал 4: Иерархия экспозиций in vivo вместе с клиентом и решите, с какими ситуациями он стол- кнется в качестве домашнего задания. Как отмечалось ранее, луч- ше определить для этого две или более ситуации. Начните с ситуаций, которые были оценены в 40-50 СЗ. С кли- ентом, который особо склонен к избеганию и очень переживает о домашнем задании in vivo, возможно, придется начинать с еще более низкого уровня (т.е. в диапазоне 25-30 СЗ), чтобы макси- мизировать вероятность успешной экспозиции. К концу лечения клиент должен неоднократно практиковать все ситуации, пере- численные в иерархии. Используйте приведенный здесь пример, чтобы проинструк- тировать клиента об экспозиции in vivo. После того, как будут определены ситуации для практики, объясните клиенту процеду- ру, приводя следующие аргументы: Когда вы выполняете упражнение на экспозицию (напри- мер, в торговом центре), у вас поначалу могут возникать такие симптомы тревоги, как учащенное сердцебиение, пот- ливость ладоней и ощущение слабости; вы можете захотеть немедленно выйти из ситуации. Но чтобы преодолеть страх, важно, чтобы вы оставались в ситуации, пока ваша тревога не снизится и вы не поймете, что то, чего вы боялись (на- пример, подвергнуться нападению или "развалиться на ку- ски"), на самом деле не случилось. Как только ваша тревога снизится, по крайней мере, до 50 %, вы можете прекратить экспозицию и вернуться к другим занятиям. Однако если
Глава 4. Сессия 2 121 вы выйдите из ситуации, продолжая оставаться очень тре- вожным, вы снова будете говорить себе, что ситуация опас- на, что беспокойство сохранится навсегда, или что с вами произойдет что-то ужасное. И в следующий раз, когда вы попадете в эту ситуацию, ваш уровень тревоги снова будет высоким. И наоборот, если вы останетесь в ситуации и поймете, что она не представляет реальной опасности, ваш дискомфорт или тревога снизятся и, в конечном итоге, вы сможете вхо- дить в ситуацию без страха. Чем чаще вы будете практиковать каждую ситуацию из своего списка, тем быстрее достигнете точки, в которой перестанете в них тревожиться. В результа- те, вы будете испытывать меньшее желание избегать ситуаций и людей, которые сейчас вас расстраивают. Покажите клиенту, как записывать его оценки значений субъ- ективного дистресса при выполнения домашнего задания на экс- позицию в Раздаточном материале 5. Объясните, что клиент дол- жен оценить значения субъективного дистресса до и после экс- позиции, а также его максимальное значение. В качестве примера мы приводим две заполненные формы (рис. 4.4 и 4.5) в конце этой главы и в Рабочей тетради клиента. Домашнее задание (10 минут) Обратитесь к Раздаточному материалу 6: Форма записи до- машнего задания на сессии 2: У" Попросите клиента продолжать ежедневную дыхательную практику. У Попросите клиента несколько раз перечитать Раздаточный материал 3: Общие реакции на травму; клиент должен по- делиться этим со значимыми для него людьми. У Попросите клиента дома просмотреть Раздаточный мате- риал 4: Иерархия экспозиций in vivo и добавить ситуации.
122 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... f Попросите клиента ознакомиться дома со списком типич- но избегаемых ситуаций у переживших травму (см. выше), и объясните, что, поскольку он уже осведомлен о безопас- ном поведении, то ему будет полезно отмечать свое неяв- ное избегающее поведение, которое, возможно, он ранее не осознавал, однако теперь может с ним справиться, вы- полняя упражнение на экспозицию in vivo. f Клиент также должен прочитать материал "Модель посте- пенной экспозиции in vivo" в Рабочей тетради клиента. S Проинструктируйте клиента начать выполнять задания in vivo с помощью Раздаточного материала 5: Форма запи- си домашнего задания на экспозицию in vivo. f Попросите клиента один раз прослушать запись сессии. Имя . Дата. . Терапевт № 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Ситуация Пообедать с близкими друзьями Пойти в торговый центр с подругой Пойти в супермаркет с сыном Пойти в супермаркет одной Пойти в торговый центр одной Наблюдать за тем, как кто-то держит нож Увидеть нож, лежащий не на кухне Смотреть кино, где есть сцена убийства ножом Пойти в клуб с подругой Пойти в дом к парню и смотреть кино Видеть нож в спальне Смотреть на останки тел Пойти в определенный бар с подругой Сессия 2, СЗ 25 30 30 35 35 45 45 50 50 50 60 70 90 Сессия 9, СЗ 15 5 0 5 10 5 10 15 10 25 15 5 40 Заключ. сессия, СЗ 5 5 0 5 5 5 0 15 0 25 5 0 30
Глава 4. Сессия 2 123 Точки привязки к значениям Шкалы субъективного дистресса (SUDs): О СЗ — смотреть телевизор в своем доме; 25 СЗ — находиться в общественном месте с мужчиной; 50 СЗ — быть наедине с мужчиной; 100 СЗ — то, что я чувствовала, когда меня попытались убить. Рис. 4.1. Пример построения иерархии экспозиций in vivo женщиной - жертвой нападения с ножом Имя . Дата. . Терапевт № Ситуация Сессия 2, Сессия 9, Заключ. СЗ СЗ сессия, СЗ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. И. 13. Видеть других ветеранов Посетить воинскую базу Встречаться с армейскими друзьями Смотреть военный боевик Позвонить другу и объяснять, почему я ушел в запас Пойти на пляж Посетить врача в военном госпитале Носить военные ботинки Говорить с женой о войне Отправиться в круиз Рассматривать свои старые военные награды Обсуждать военный опыт с другими ветеранами 25 50 50 75 75 75 80 90 90 100 100 100 25 25 10 25 0 5 0 0 100 0 0 25 0 20 5 25 0 0 0 45 0 10 25
124 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР.. Точки привязки к значениям Шкалы субъективного дистресса (SUDs): О СЗ — читать книгу лежа в кровати или смотреть телевизор; 25 СЗ — оплачивать счета и нуждаться в деньгах; 50 СЗ — ссориться с женой; 75 СЗ — потерять работу; 100 СЗ — стать участником катастрофы, акта насилия. Рис. 4.2. Пример построения иерархии экспозиций in vivo мужчиной - ветераном войны Имя дата терапевт № 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. И. 12. 13. Ситуация Написать письмо дедушке (преступнику) Писать письмо матери Инициировать секс с партнером Смотреть на дверцы машин на парковке Ложиться спать в спальне с незапертой дверью Посетить семью матери Благосклонно ответить на инициативу своего парня Спать с открытой дверью в спальню Пойти гулять с подругой Сидеть спиной к людям Сидеть в первом ряду в аудитории Пойти одной в город Посетить семью отца Сессия 2, СЗ 50 50 30 40 50 50 60 70 70 75 80 85 85 Сессия 9, СЗ 25 10 5 0 5 35 5 5 40 15 40 50 40 Заключ. сессия, СЗ 20 0 0 30 30 10 14. Поговорить с матерью об изнасиловании 95 20
Глава 4. Сессия 2 125 Точки привязки к значениям Шкалы субъективного дистресса (SUDs): О СЗ — сидеть дома, вышивая крестиком, и смотреть телевизор; 50 СЗ — когда за моей машиной следили; 100 СЗ — акт изнасилования. Рис. 4.3. Пример построения иерархии экспозиций in vivo женщиной — жертвой сексуального насилия в детстве Имя клиента: _Б. Дата 02.08 1) Ситуация, которую вы практиковали: несколько часов гулял возле военной базы. Дата и время 11.03.08,16:00 12. 04.08,10:00 13.08.08,14:00 14. 08.09,16:00 СЗ перед 80 30 50 40 после 75 20 50 25 макс. 85 60 70 55 Дата и время 5. 6. 7. 8. сз | перед после макс. Примечание: 04.08 я пошел гулять в окрестностях военной базы не один, а со своей же- ной — в тот день экспозиция прошла легче. 2) Ситуация, которую вы практиковали: смотрел вечерние новости о боевых действиях. Дата и время 1. 04.08,18:00 2.05.08,18:00 3. 06.08,18:00 4.07.08,16:00 СЗ перед 50 55 35 40 после 60 45 50 40 макс. 75 60 55 60 Дата и время 5. 08.08,18:00 6. 09.08,18:00 7. 8. сз | перед 35 40 после 35 35 макс. 50 55 3) Ситуация, которую вы практиковали: участвовал во встре- че группы ветеранов с ПТСР в Военной академии и общался с ними.
126 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР., Дата и время 1.10.08 2.17.08 3. 4. сз перед 90 80 после 40 30 макс. 90 80 Дата и время 5. 6. 7. 8. сз | перед после макс. Рис. 4.4. Пример заполнения Формы записи домашнего задания на экспо- зицию in vivo ветераном войны Имя клиента __С Дата 15.02 1) Ситуация, которую вы практиковали: гуляла с собакой в парке. Дата и время 1. 22.02,13:00 2.22.02,14:00 3. 24.02,18:00 4.25.02,13:00 СЗ перед 60 55 70 40 после 40 40 50 30 макс. 80 60 70 50 Дата и время 5. 26.02,14:00 6. 28.02,15:00 7. 8. о | перед 30 30 после 30 20 макс. 40 35 2) Ситуация, которую вы практиковали: ходила в кино. Дата и время 1. 25.02,14:00 2.28.02,19:00 3. 4. СЗ перед 50 40 после 30 30 макс. 75 55 Дата и время ю 6. 7. 8. сз перед после макс. 1 3) Ситуация, которую вы практиковали: разговаривала с кол- легой-мужчиной в кафетерии.
Глава 4. Сессия 2 127 Дата и время 1.22.02,12:00 2.24.02,12:00 3.27.02,10:00 к сз перед 75 75 60 после 75 60 45 макс. 90 80 60 Дата и время 5. 6. 7. 8. СЗ | перед после макс. Примечание: в последний раз выполняя экспозицию, я больше часа разговаривала с пар- нем и при этом определенно меньше нервничала, хотя и волновалась, что он может спросить меня о чем-то. Рис. 4.5. Пример заполнения Формы записи домашнего задания на экспо- зицию in vivo жертвой изнасилования
ГЛАВА 5 >*& Ъ < ► СессияЗ fc Необходимые материалы Оборудование для записи сессий пролонгированной экспо- зиции (приложение ПЭ-коуч, смартфон или другие устрой- ства цифровой записи). Приложение В: Форма записи терапевтом имагинальной экспозиции. Раздаточный материал 7: Форма записи домашнего задания на имагиналъную экспозицию (Рабочая тетрадь клиента). Раздаточный материал 5: Форма записи домашнего задания на экспозицию in vivo (Рабочая тетрадь клиента). Контрольный перечень процедур ПЭ (Приложение Г дан- ного Терапевтического руководства). План сессии ♦ Проверка домашнего задания (10-15 минут). ф Представление повестки дня сессии (3 минуты). ♦ Обоснование имагинальной экспозиции (10-15 минут). о Проведение имагинальной экспозиции (40 минут). о Обработка имагинальной экспозиции (15-20 минут). ♦ Назначение домашнего задания (5 минут). Проверка домашнего задания (10-15 минут) Проверьте домашнее задание, которое назначали клиенту в предыдущую неделю. Вам следует уделить много времени провер-
130 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... ке домашнего задания на экспозицию in vivo, изучая вместе с кли- ентом Раздаточный материал 5: Форма записи домашнего задания на экспозицию in vivo и наличие изменений в Шкале субъективного дистресса (SUDs), которые бы свидетельствовали о снижении дис- тресса. Спросите клиента, чему он научился из этих экспозиций и насколько они были полезными. Высоко оцените старания кли- ента. Спросите, как часто он применял технику переобучения дыха- ния, читал ли Раздаточный материал 3: Общие реакции на травму\ делился ли этой информацией со значимыми для него людьми, и на- сколько помогли ему на прошлой неделе домашние упражнения. Также обсудите реакцию клиента на прослушивание записи сес- сии 2. Не тратьте на обсуждение домашнего задания больше 15 ми- нут; в противном случае у вас будет недостаточно времени для вы- полнения имагинальной экспозиции и ее обработки. Если клиент не выполнил домашнее задание, скажите, что вопрос выполнения домашнего задания будет дополнительно обсуждаться в конце сессии, когда вы будете задавать домашнее задание на следующую неделю. Повестка дня (3 минуты) Объясните клиенту следующий план сессии: На прошлой сессии мы обсуждали, почему по ходу этой про- граммы просим вас сталкиваться с ситуациями, вызывающими у вас тревогу или дистресс. Сегодня мы посвятим часть сессии подробному обсуждению того, как столкновение с вашими вос- поминаниями о травме поможет преодолеть симптомы пост- травматического стрессового расстройства (ПТСР). Затем я по- прошу вас пересмотреть и пересказать воспоминание о травме в течение, примерно, 40 минут. После этого мы вместе потратим некоторое время на обработку этого переживания и обсуждение ваших мыслей и чувств о травме. В конце сессии мы посвятим какое-то время обсуждению упражнений на экспозицию in vivo и имагинальную экспозицию, которые вы будете выполнять на следующей неделе в качестве домашнего задания.
Глава 5. Сессия 3 131 Обоснование имагинальной экспозиции (15 минут) Информация для терапевта Имагинальная экспозиция, или пересмотр травматического воспоминания в воображении, является процедурой, в которой клиента просят визуализировать и эмоционально погрузиться в травматическое событие, пересказывая его вслух в настоящем времени. Имагинальная экспозиция — это не разговор между вами и клиентом. Стандартная процедура предназначена для того, чтобы: о помочь клиенту добраться до всех главных аспектов трав- матического воспоминания: подробностей о событии, мыс- лей, эмоций и сенсорных переживаний; ф способствовать эмоциональной вовлеченности в воспоми- нание о травме; о облечь нарратив воспоминания в слова самого клиента с минимальными указаниями и подсказками терапевта. Постарайтесь, чтобы в первый раз, пересматривая и пересказы- вая травматическое воспоминание, клиент подходил к нему посте- пенно. В целом, не давайте ему слишком много указаний, когда он описывает травматическое переживание. Важно, чтобы он сам кон- тролировал процесс воспоминания травмы и связанных с ней чувств. Поэтому позвольте ему приблизиться к воспоминанию в собствен- ном темпе и обеспечьте спокойное и поддерживающее присутствие. Иногда клиенты не хотят полностью вовлекаться в эмоци- ональные аспекты пересказа травматического воспоминания. Помните, хотя направленностью лечения ПТСР часто является тревога, необходимо уделять внимание и любому негативному воздействию, которое клиент испытывает во время травмы или после нее. Во время первого имагинального пересмотра (экспози- ции) травматического воспоминания клиент должен иметь воз- можность сам определять уровень детализации, с которой будет рассказывать о своей травме, вы должны как можно меньше его прерывать. Во время последующих попыток и сессий поощряйте его раскрывать более подробную информацию о травме и погру-
132 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. жаться в эмоциональное содержание воспоминания, более тща- тельно прорабатывая детали, а также вовлекаясь в эмоциональ- ные, когнитивные и физиологические реакции, которые происхо- дили во время травмы. Продолжительные или множественные травмы Для клиентов с продолжительными травмами (как, напри- мер, во время длительных пыток, нескольких дней пленения) или множественными травмами (например, при повторяющихся изнасилованиях, повторяющихся сексуальных надругательствах в детстве, многочисленных инцидентах на войне), вам нужно бу- дет установить, какие из травматических воспоминаний будут находиться в фокусе имагинальной экспозиции. Как правило, это воспоминания, которые являются наиболее подавляющими и ди- стрессовыми на данный момент. Как мы описали в главе 3, выбор воспоминания, на котором следует сосредоточиться, должен про- исходить на сессии 1, когда вы расспрашиваете об истории трав- мы, и в течение нескольких минут сессии 3 до начала имагиналь- ной экспозиции. Чтобы убедиться, что выбранное воспоминание является одним из самых болезненных для клиента, спросите, ка- кое воспоминание чаще всего преследует его в виде навязчивых дистрессовых мыслей, воспоминаний или кошмаров. В большинстве случаев успешная обработка наиболее болез- ненных воспоминаний будет распространяться и на менее болез- ненные воспоминания и, таким образом, они тоже станут менее дистрессовыми. Как описано в главе 3, если клиент чрезвычай- но обеспокоен и не уверен, сможет ли он справиться с худшими воспоминаниями, пусть он вначале выберет травматическое вос- поминание, с которым, по его ощущениям, он может справиться, а затем перейдите к самому дистрессовому воспоминанию, после того, как первое воспоминание перестанет вызывать сильный дистресс. Иногда даже после обработки наиболее дистрессово- го воспоминания другой травматический опыт продолжает вы- зывать высокий уровень дистресса. В этом случае после первого
Глава 5. Сессия 3 133 воспоминания перейдите к имагинальнои экспозиции этих менее дистрессовых воспоминаний. Более детально мы остановимся на проведении имагинальнои экспозиции позже в этой главе. Обработка После имагинального пересмотра воспоминания о травме вы с клиентом будете обрабатывать его переживания в течение, приблизительно, 15-20 минут. В двух словах, обработка включает в себя побуждение клиента говорить о своих реакциях на пере- смотр травматического воспоминания и обсуждать чувства и мыс- ли, которые могли возникнуть в отношении травмы или ее значе- нии в его жизни. Процесс имагинального пересмотра травматиче- ского воспоминания создает мощные возможности для обучения. Обычно клиенты выходят из имагинальнои (и in vivo) экспозиций с новым пониманием или идеями. Когда мы просим клиента опи- сать и развить эти идеи, более конкретизировать их, клиент часто начинает переоценивать и изменять свои нереалистичные взгляды или ожидания. Мы должны обеспечить облегчение этой обработки. Важно, чтобы клиент не ушел после занятия в сильном дис- трессе или тревоге. Терапевтические сессии следует планировать так, чтобы в конце оставалось достаточно времени на то, чтобы помочь клиенту снизить его дистресс. В тех случаях, когда клиент остается чрезмерно подавленным после имагинальнои экспози- ции, может помочь техника переобучения дыхания. Также полезно рассказать клиенту, что он может временно чувствовать себя бо- лее расстроенным после некоторых сессий имагинальнои экспо- зиции, особенно первых, и испытывать облегчение после других. Наконец, может быть полезно рассказать клиенту, что беспокой- ство и дистресс во время имагинального пересмотра травматиче- ского воспоминания отражают начало эмоциональной обработки дистрессовых воспоминаний (т.е. начало исцеления от травмы). Если клиент очень опасается своих реакций на первые сессии има- гинальнои экспозиции, будет хорошо, если он возьмет с собой поддерживающего его человека, который подождет его и отвезет домой после сессии, хотя в целом в этом нет необходимости.
134 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... Презентация клиенту Представьте клиенту следующее обоснование пролонгиро- ванной имагинальной экспозиции: Сегодня мы собираемся провести большую часть сессии, помо- гая вам вернуться в воспоминание о вашем (назвать реальную травму или использовать язык клиента для обозначения трав- матического инцидента, например, автомобильной аварии). Не так легко понять и объяснить травматическое переживание. Травма была очень страшным и дистрессовым переживанием, так что вполне естественно, что вы пытаетесь оттолкнуть его от себя или избежать болезненных воспоминаний. Вы можете говорить себе: "Не думай об этом; время лечит все раны" или "Я просто должен забыть это". Другие люди часто советуют вам использовать ту же тактику. Кроме того, ваши друзья, семья и партнер могут испытывать дискомфорт, слушая о травме, и это может мешать вам говорить о ней. Но, как вы уже обнаружили, независимо от того, как сильно вы пытаетесь вытолкнуть мысли о травме, воспоминания возвращаются, чтобы преследовать вас с помощью дистрессовых мыслей и чувств, ночных кошмаров и воспоминаний. Эти вновь переживаемые симптомы являются признаком того, что травма все еще остается "незавершенной". Отметьте, что трудно, если вообще возможно, успешно вы- теснить мощные образы и воспоминания из вашего сознания и, аоборот, сосредоточение на них, в конечном итоге, будет це- лительным. Нелегко вытеснить мысли или воспоминания из сознания, и вы испытаете это на себе. Как мы уже говорили, ваш раз- ум продолжает возвращаться к (целевая травма), несмотря на ваши попытки вытеснить ее. Мы собираемся сделать нечто другое. Вместо того чтобы выталкивать воспоминание, мы со- бираемся восстановить его и сосредоточиться на нем. Здесь мы представим две метафоры, которые помогут про- демонстрировать клиенту, почему очень трудно, но важно, обра-
Глава 5. Сессия 3 135 батывать травматические воспоминания. Вам не нужно исполь- зовать обе. Вместо этого выберите одну, которая будет наиболее уместной с этим конкретным клиентом. Чтобы объяснить вам, почему важно обрабатывать травмати- ческое воспоминание, я хочу привести пример. Предположим, вы съели очень большую порцию тяжелой или некачественной еды, и теперь у вас болит живот или вас тош- нит. Эти симптомы сохранятся, пока вы не переварите пищу. Только после того, как вы переварите пищу, вы почувствуете большое облегчение. Вспышки воспоминаний, или флешбэки, ночные кошмары и беспокойные мысли продолжают вас посещать, потому что вы не "переварили" травматическое воспоминание. Сегодня вы начнете "переваривать", или обрабатывать, свои тяжелые воспоминания, после чего они перестанут мешать вашей по- вседневной жизни. Следующий пример особенно помогает клиентам, которые го- ворят, что все время думают о травме и ставят под сомнение поль- зу от повторных пересмотров травматического события: Представьте, что ваше травматическое событие записано в ва- шем мозгу, как в книге с главами, страницами и абзацами. Как и все книги, ваша книга о травматическом событии — это история с началом, серединой и концом. Поскольку вы пыта- етесь не думать о своей травме, вы не можете прочитать кни- гу от начала до конца с того момента, как произошла травма. Всякий раз, когда у вас появляется флешбэк, книга автома- тически открывается на абзаце, где записано воспоминание, и вы читаете этот абзац. Чтение этой части книги доставляет вам боль и дистресс. Поэтому вы говорите себе: "Мне не нра- вится эта книга" и, приложив какие-то усилия, вам удается ее закрыть. То же самое происходит с вами, когда у вас появляет- ся очередной флешбэк, или мысль о вашей травме. И именно поэтому вы не прочитали то, что написано в этой книге.
136 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР., В имагинальной экспозиции мы будем читать эту книгу вместе от начала до конца. Это даст вам возможность посмотреть на трав- матическое событие и его значение с вашей сегодняшней точки зрения, а не с точки зрения прошлого, когда произошла травма и когда вы испытали ужас ("ужасный стыд" или "ужасную вину"). Обоснование имагинальной экспозиции (10-15 минут) После объяснения вашему клиенту, почему особенно трудно обработать и переварить травматическое воспоминание, пред- ставьте обоснование того, как повторяющаяся имагинальная экс- позиция облегчит обработку этого воспоминания. Давайте теперь обсудим, как многократный пересмотр и пере- сказ болезненного воспоминания поможет вам его обработать и преодолеть симптомы ПТСР. Во-первых, повторяющийся пересказ вашего воспоминания по- может вам организовать его и по-новому взглянуть на то, что произошло в момент травмы и после нее (с точки зрения настоя- щего, а не с точки зрения прошлого, когда происходила травма). Во-вторых, повторяющийся пересмотр травмы помогает от- личить воспоминание о травматическом событии от собствен- но травмы. Многие люди с ПТСР чувствуют, что, когда они думают или говорят о своей травме, им кажется, будто она происходит снова. Чувствуете ли вы иногда это? Кратко обсудите переживания клиента. Эта путаница между воспоминанием и повторным травми- рованием объясняет, почему люди с ПТСР с такой тревогой и дистрессом думают о травме. Страх — это эмоция, которая возникает, когда мы чувствуем неизбежную опасность. Одна- ко воспоминание о травме, которая произошла два-три года или 30 лет назад, не опасно. Но если при вспоминании вы как будто ощущаете повторное травмирование, это объясняет, по- чему вы очень расстроены или встревожены. Пересмотр трав- матического воспоминания снова и снова поможет вам укре-
Глава 5. Сессия 3 137 питься в разделении настоящего (воспоминание) и прошлого (травма), и вследствие этого воспоминание о травме переста- нет вызывать сильный дистресс и тревогу. В-третьих, повторяющаяся имагинальная экспозиция к ва- шему травматическому воспоминанию в течение длительного периода времени снизит беспокойство и все другие негатив- ные эмоции, связанные с памятью (этот процесс называется габитуацией). Когда это произойдет, вы узнаете, что тревога и другие негативные эмоции не вечны, даже если вы остане- тесь в воспоминании, а не вытолкнете его. В четвертых, помочь вам различать имевшую место травму и аналогичную ей, но безопасную ситуацию. Например, жертва изнасилования может генерализировать свой страх перед напа- давшим, перенеся его на всех мужчин, которые ей его напомина- ют. Неоднократное представление в воображении конкретного нападавшего (например, его голубых глаз) поможет ей увидеть разницу между этим мужчиной и всеми другими мужчинами, и это, мы надеемся, снизит ее страх перед людьми в целом. В-пятых, вы узнаете, что разговоры и мысли о травме в тече- ние такого временного отрезка, как 40 минут, не вызовут у вас потери контроля, что вы не "сойдете с ума" и не "развалитесь на куски". Вы поймете, что вы сильнее, чем думали о себе, и что вам не нужно избегать мыслей о травме. В-шестых, повторяющийся пересмотр вашего воспомина- ния усилит ваше чувство самоконтроля и уверенности в себе. Вы будете чувствовать себя все лучше и лучше, перестанете избегать своих страхов и начнете справляться с ними. Вы смо- жете, когда захотите, вспоминать травму, и откладывать ее в сторону, когда не хотите думать о ней. Вы будете сами контролировать свое травматическое воспоминание, не давая ему контролировать вас, как это происходит с вами сейчас. Мы искренне верим в вашу способность говорить о самых худших, самых страшных, самых постыдных моментах своей жизни вслух, чтобы это услышал другой человек, который пы- тается вам помочь. Когда мы храним свои секреты закрытыми
138 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... и непроговоренными, они разлагаются и преследуют нас. Они похожи на плесень, и когда мы выставляем их на свет дня и че- ловеческого тепла, они теряют свою силу. Подведите итоги для клиента: Таким образом, цель имагинальной экспозиции и пересмотра вашей травмы состоит в том, чтобы дать вам возможность думать, говорить о ней или наблюдать триггеры, связанные с ней, не переживая интенсивного дистресса, который раз- рушает вашу жизнь сейчас. Эта часть программы включает в себя ваше столкновение со связанными с травмой воспо- минаниями, которые вызывают как негативные эмоции, так и желание их избегать. Чтобы это сработало, мы будем делать это неоднократно в течение длительного периода времени. Прежде чем мы начнем, есть ли у вас какие-либо вопросы о том, что я сказал? Таким образом, обоснование для имагинальной экспозиции включает в себя следующие пять пунктов. 1. Обработка и организация воспоминания. 2. Различение воспоминания о травматическом событии и собственно травмы. 3. Снижение дистресса. 4. Осознание того, что разговоры и мысли о травме не заста- вят вас сойти с ума или развалиться на части. 5. Усиление чувств собственного мастерства и контроля. Проведение имагинальной экспозиции (40 минут) Инструкция для клиента Объясните клиенту процедуру имагинальной экспози- ции. Обычно клиент испытывает перед этим некоторый страх. Успокойте его и предложите следующее объяснение:
Глава 5. Сессия 3 139 Я попрошу вас вспомнить травматическое событие. Лучше всего начать пересмотр с точки воспоминания, которая чуть предшествует по времени собственно травмирующему со- бытию, чтобы у вас была возможность войти в образ и обре- сти связь с ситуацией. Таким образом, я хочу, чтобы вы на- чали пересмотр травмы с точки, которая, по крайней мере, на несколько минут предшествует моменту, когда вы поня- ли, что ситуация ухудшается или становится угрожающей. Затем вы перескажите всю травму, до тех пор, пока чувство опасности не пройдет, или пока вы не выйдите из ситуации. (Напомните клиенту, что следует понимать как начало и конец травмы, и несколько скорректируйте эти точки, если он об этом просит.) Лучше всего закрыть глаза, пока вы делаете это, чтобы не от- влекаться. Я попрошу вас вспомнить эти события настолько живо, насколько это возможно, и представить их перед своим мысленным взором. Мы называем это пересмотром травмати- ческого воспоминания. Я хотел бы, чтобы вы описывали переживание в настоящем времени, как будто это происходит прямо здесь и сейчас. Мне хотелось бы, чтобы вы рассказали вслух, что произошло во время травмы, с максимальными подробностями, кото- рые вы сможете вспомнить сегодня. Мы будем работать над этим вместе. Если вы начнете чувствовать себя некомфортно и захотите остановиться или избежать воспоминаний, выйдя из образа, я помогу вам оставаться в нем. Время от времени, пока вы пересматриваете травму, я попрошу вас оценить ваш уровень субъективного дистресса по шкале от 0 до 100 СЗ, ко- торую мы описали ранее. Пожалуйста, попробуйте отвечать быстро и называть первое пришедшее на ум значение, что- бы описать то, как вы чувствуете себя прямо здесь и сейчас, на сессии, а не тогда, в момент травмы (при этом важно не по- кидать образ).
140 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... Так как важно, чтобы мы поддерживали имагинальную экс- позицию до тех пор, пока вы не завершите пересмотр трав- мы, я попрошу вас постараться не прерываться. Мы будем проделывать это несколько раз в течение сегодняшней сессии; сколько — будет зависеть от того, сколько времени вам нуж- но, чтобы пропустить через себя это воспоминание. Важно, чтобы вы не отталкивали воспоминание, даже если оно будет болезненным. Помните, воспоминания не опасны, даже если они вызывают болезненные чувства. Это не разговор между нами, вы сами пересматриваете и пересказываете вслух свои воспоминания. Поэтому я не буду делать много замечаний в ответ на ваш рассказ, пока не закончится ваша имагиналь- ная экспозиция, но у нас будет время поговорить об этом по- сле и обработать ваши переживания. Есть ли у вас вопросы, прежде чем мы начнем? Ответьте на любые вопросы клиента, но начните 40-минут- ную имагинальную экспозицию как можно скорее и без переры- ва. Когда клиент закончит один пересказ, скажите ему: "Вы пре- красно это сделали. Теперь я хочу, чтобы вы вернулись к началу, и все повторили. Итак, вы идете по улице. Скажите мне, что про- исходит сейчас", и пусть клиент снова начнет пересмотр своего воспоминания. Терапевту на заметку Непосредственно перед тем, как приступить к имагинальнои экспозиции, обяза- тельно включите на новую запись ваше звукозаписывающее устройство, чтобы клиент имел отдельную запись своей имагинальнои экспозиции для домашнего про- слушивания. Зто позволит клиенту не искать каждый раз свой рассказ о травме, когда он слушает дома запись сессии. Когда имагинальная экспозиция закончится, остановите эту запись и продолжайте общую запись сессии или начните новую, посвященную последующей обработке и окончанию сессии. Таким образом, начиная с сессии 3 и до последней сессии, делайте две записи по ходу каждой сессии. Однабудет включать начало и конец сессии, а другая—пересмотр клиентом травматическо- го воспоминания.
Глава 5. Сессия 3 141 Используйте Форму записи терапевтом имагинальной экспозиции (Приложение В данного Терапевтического руководства), чтобы каждые 5 минут записывать оцен- ки субъективного дистресса клиента и делать заметки о том, что вам кажется важным из того, что клиент говорит или делает, чтобы обсудить это позже. Вы можете скопировать эту форму и распечатать ее. Примерно через 40 минут после начала имагинальной экспо- зиции прекратите пересмотр и пересказ, попросив клиента от- крыть глаза и выйти из воображаемого переживания: "Хорошо, давайте остановимся здесь. Отличная работа, теперь давайте по- говорим о том, чем это было для вас". Терапевтические комментарии во время имагинальной экспозиции Хотя важно не отвлекать клиента разговором во время его имагинальной экспозиции, полезно сообщить ему, что вы здесь, время от времени произнося краткие, но подбадривающие ком- ментарии. Следующие утверждения являются примерами поддер- живающих комментариев, которые могут помочь клиенту во вре- мя экспозиции. ♦ Вы прекрасно справляетесь, оставайтесь в образе. ♦ Вы прекрасно все делаете. Зацепитесь там. ♦ Отличная работа, оставайся со своими чувствами. $ Помните, воспоминания не так опасны, как травма. ♦ Я знаю, что это сложно. У вас это хорошо получается. ♦ Оставайтесь в образе, здесь вы в безопасности. Как помочь клиенту обработать травматическое воспоминание во время имагинальной экспозиции По мере ПЭ вы исследуете мысли, чувства и физические реак- ции, которые клиент испытывал во время травматического собы- тия, задавая короткие, конкретные вопросы, пока он рассказывает
142 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... о травме. Вот список вопросов, которые вы можете задать клиенту, чтобы облегчить взаимодействие с болезненными воспоминания- ми во время имагинальной экспозиции. ♦ Что вы чувствуете? ф О чем вы думаете? ♦ Какие запахи вы ощущаете? ♦ На что это похоже? * Что чувствует ваше тело? ♦ Где вы ощущаете это в своем теле? Терапевту на заметку Если клиент сам включает эту информацию в свое повествование о травматиче- ском событии, вам не нужно задавать эти вопросы. По мере терапевтического прогресса вы начнете определять части повествования, которые вызывают наибольшую тревогу или дистресс у клиента. Мы называем эти воспоминания горячи- ми точками, и эти части воспоминания необходимо повторно пе- ресказывать (6-12 раз) в течение одной сессии. Мы опишем, как их обработать, в следующей главе. Терапевту на заметку Во время последних сессий следует ожидать, что у большинства клиентов оценки субъективного дистресса при имагинальном пересмотре травмы буду варьироваться в пределах 20-30 СЗ, впоследствии снижаясь до 10-20 СЗ. Оценки субъективного дистресса некоторых клиентов могут продолжать оставаться умеренно высокими на протяжении всего лечения. В таких случаях вам нужно бу- дет уделять больше внимания другим показателям улучшения (т.е. снижению симптомов ПТСР и депрессии или снижению наблюдаемого дистресса по сравне- нию с началом лечения). В таких случаях вы, может быть, захотите обсудить с клиентом несоответствие между высокими оценками субъективного дис- тресса и другими показателями дистресса, и при необходимости пересмотреть
Глава 5. Сессия 3 143 оценки по Шкале субъективного дистресса (SUDs). Например, если клиентка во время сессии 9 оценивает значения своего субъективного дистресса на уровне 70-80 СЗ, в то время, как ее симптомы ПТСР значительно снизились, вы можете напомнить ей, что 80 СЗ — оценка, которую она присвоила прогулке в одиноче- стве по переполненному торговому центру Затем спросите ее, испытывает ли она сейчас такой же дистресс при имагинальной экспозиции, как в начале лечения при прогулках в людных местах. Обработка имагинальной экспозиции (15-20 минут) Обработка является ключевым элементом терапевтической экспозиции. При ПЭ в обработке принимает участие и терапевт, следящий за клиентом, когда тот рассказывает, как это событие влияло на его мысли о себе и мире в момент травмы и сейчас. Она состоит в помещении травматического события или событий в па- мять или в контекст времени и пространства, когда это событие происходило. Кроме того, по мере терапевтического прогресса клиент будет пересматривать и изменять эти мысли, интегрируя новую информацию в структуру своего травматического воспо- минания. Как обсуждалось в главе 1 при рассмотрении теории эмоциональной обработки, один из аспектов эффективного тера- певтического изменения в ПЭ — это изменение мыслей клиента о себе и мире с негативных на позитивные или, по крайней мере, с негативных на нейтральные. Во время имагинальной экспози- ции клиент часто получает новую информацию. Эта новая инфор- мация включает в себя его опыт овладения имагинальной экспо- зицией и экспозицией in vivo; снижение интенсивности эмоций, связанных с воспоминанием; включение деталей произошедшего в общий контекст ситуации травмы; различение того, что на са- мом деле произошло во время события, от субъективных воспо- минаний; и изменение в понимании того, что это событие говорит о нем как о личности и о мире — как во время травмы, так и сейчас. Примечательно, что обработка не является сократическим диало-
144 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... гом, как это имеет место в когнитивной терапии при прямом оспа- ривании бесполезных мыслей. В ПЭ при обработке используют- ся рефлексивное выслушивание и разъяснение — когда терапевт вместе с клиентом изучает бесполезные мысли, последовательно сравнивая то, что клиент мог думать раньше, и то, как он думает сейчас, приблизившись к своим воспоминаниям по ходу экспози- ции. Акцент делается на создании новой перспективы, включении "новой" информации, полученной в результате имагинального пе- ресмотра, и усилении дифференциации между "тогда" и "сейчас". Терапевт старается сосредоточиться на тех областях, которые могут принести клиенту наибольший терапевтический эффект. Например, сделав акцент на том, что во время перестрелки ни- кто ничего видел из-за дыма от взрыва самодельного взрывного устройства, и именно поэтому клиент не смог прикрыть в бою своего товарища, можно сделать так, чтобы клиент перенес вину за смерть друга с самого себя на контекст боя. Обращение вни- мания на контекст травмы, как правило, является важной частью ее обработки. Имагинальный пересмотр и пересказ воспоминания о травме является болезненным и трудным процессом, особенно на первых терапевтических сессиях. Следовательно, важно начать обработ- ку экспозиции клиента с признания его смелости в столкновении с болезненным событием при его пересказе, а также поддержать его позитивными отзывами или похвалами за то, что он сделал. Например: "Хорошо, остановитесь здесь и откройте глаза. Вы проделали большую работу. Вы молодец", или "Вы действитель- но неплохо за это зацепились, хотя было довольно болезненно делать это; вы проявили большое мужество", или "Вы проделали отличную работу; я знаю, как на самом деле трудно это делать". Для клиентов, которые заканчивают имагинальную экспозицию в состоянии выраженного дистресса и даже плачут, ваша первая цель — помочь им успокоиться и нормализовать свое состояние. В целом объем поддержки, которую вы будете предлагать, дол- жен соответствовать потребностям и эмоциональному состоянию клиента. Цель состоит в том, чтобы повысить чувство компетент- ности и толерантность клиента к негативному аффекту.
Глава 5. Сессия 3 145 После того, как вы предоставите клиенту позитивную обрат- ную связь (и при необходимости поддержку), перейдите к совмест- ной обработке переживания. Попросите его описать свои мысли и чувства об имагинальной экспозиции с помощью общих откры- тых вопросов. Например: "Чем это было для вас?", "Что вы замеча- ли?" или "Что вы чувствовали?" Позвольте ему отвечать настолько подробно, насколько он может или хочет. Обработка (на протяже- нии всего терапевтического курса) должна побуждать клиентов делиться своим видением и чувствами, связанными с пересмотром травмы, помогая ему осмысливать травму и ее значение в его жиз- ни. Во время имагинальной экспозиции делайте заметки о том, что хотите спросить. Но, как отмечалось ранее, важно, чтобы сначала вы спросили клиента о том, что он вынес из пересмотра пережива- ния, например, о его новых мыслях и инсайтах. Только после того, как клиент выскажет свои мысли, вы должны начать задавать во- просы и развивать темы. Например, терапевт может отметить, что клиентка несколько раз сказала: "И я не ничего сделала, чтобы про- тивостоять четырем насильникам". Тогда терапевт может спросить: "Как вы думаете, что вы могли бы сделать, когда четверо мужчин, один из которых был с пистолетом, насиловали вас?" Во время обсуждения обработки ищите возможность норма- лизовать чувства, мысли и поведение клиента в контексте травмы и ПТСР, помогайте клиенту понять и принять его реакции и сим- птомы. Также во время обработки помогите клиенту распознавать закономерности снижения дистресса в течение сессий и между ними. Спросите: "Что вы заметили относительно вашей тревожно- сти? (стыда или вины)?" Если у клиента снизился дистресс во вре- мя имагинального пересмотра, вы можете это прокомментировать: "Вы видите, как мы уже говорили, ваша тревога снижается, если вы просто продолжаете держаться и остаетесь со своим воспомина- нием", "Я хочу, чтобы вы заметили, что ваш дистресс стал гораздо меньше, чем был в начале этой сессии; как вы думаете, почему это произошло?" или (на последующих сессиях) "Я вижу, что сегодня вы испытывали гораздо меньший дистресс, чем в прошлый раз, ког- да столкнулись с этим болезненным воспоминанием, и ваш уровень
146 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... субъективного дистресса понизился. Таким образом, чем больше вы будете сталкиваться с этим воспоминанием, тем менее будете трево- жны и подавлены в своих чувствах" или "Чувствуете ли вы себя так же плохо, как и раньше?" Этот обзор может включать изменения как при имагинальной экспозиции, так и в экспозиции in vivo, с ак- центом на все без исключения примеры успеха клиента в прибли- жении к травматическим воспоминаниям и напоминаниям, а не их избегании. Иногда ситуация понятна, и терапевту ее легко оценить (клиент идет в ресторан и прекрасно проводит время со своей семь- ей), но в других случаях ситуация может быть более сложной (кли- ентка идет на спортивное мероприятие и на ее глазах разыгрывается драка между болельщиками). Однако в конце концов, каждый раз, когда клиент пытается приблизиться к ситуации, а не избежать ее, он движется в правильном направлении и закладывает фундамент, на котором может построить будущие экспозиции. Если дистресс клиента не снизился во время имагинальной экспозиции, как это часто бывает в первые несколько сессий, нормализуйте отсутствие изменений и дайте позитивную обрат- ную связь: "Вы испытывали сегодня довольно большой дистресс на протяжении всей имагинальной экспозиции. Но, несмотря на это, вы продержались, оставаясь на связи со своими чувства- ми, и проделали большую работу, пересказав воспоминание. Вы не были уверены, что сможете это сделать, но вы сделали это. Вы хо рошо справились!" и "Часто дистресс не исчезает во время пересмотра травмы в первые несколько сессий. Но из наших ис- следований и опыта мы знаем, что снижение дистресса в течение сессии не предсказывает успех. Нам просто нужно продолжать работать над этим" или "Отличная работа! Я знаю, что и на этот раз при окончании экспозиции ваш уровень субъективного дис- тресса оставался высоким. Но вы выполнили важную часть нашей совместной работы: вы окончательно добрались до этого воспоми- нания и смогли установить связь с чувствами и мыслями, которые являются его частью. Это важный шаг в лечении травмы". Часто клиенты во время обработки спонтанно выражают свои мысли и чувства, отражающие негативные, бесполезные, неточные
Глава 5. Сессия 3 147 или нереалистичные убеждения. Например, клиентка, которая была изнасилована ее парнем и его друзьями, сказала: "Если бы я только дала им понять, насколько я не хотела иметь с ними секс, они бы прекратили". Точность этого утверждения клиента необходимо под- вергнуть сомнению такими вопросами: "Что заставляет вас думать, что они не знали, что вы не хотели быть изнасилованной?" В качестве альтернативы клиент может принять утверждение, отражающее возникшее в его точке зрения изменение, который кажется более полезным, реалистичным или уместным. Например, после нескольких прослушиваний своего рассказа об изнасилова- нии на сессиях и дома, эта же клиентка сказала: "Я не понимала, как сильно я с ними боролась. Конечно, они знали, что я не хочу заниматься с ними сексом". Следите за такими утверждениями, по- ощряя клиента говорить больше о новом понимании: "Расскажите мне больше об этом" или "Это кажется действительно важным; что вы думаете сейчас о своем поведении во время изнасилования?" Задавайте вопросы, помогая клиенту в этих важных изменениях точки зрения; воздерживайтесь от того, чтобы говорить ему, что он должен думать или чувствовать. Рефлексивные утверждения являются отличным способом во время обработки узнать об из- менении значений у клиента. Такие утверждения могут включать в себя: "Я слышал, вы говорили, что испугались во время взры- ва самодельного взрывного устройства. Расскажи мне подробнее об этом" или "Вы ничего не сделали? Расскажите мне еще раз, что вы сделали, когда увидели, что ваш друг убит" Часто при обра- ботке появляются элементы контекста травмы — то, в чем кли- ент не полностью участвовал или не осознавал, — что повлияло на произошедшее или на реакции клиента в момент и после трав- мы. Например, ветераны войны часто судят о своем поведении во время интенсивных боевых действий с точки зрения повсед- невной гражданской жизни. Действительно, убийство неприемле- мо в мирной жизни, но в бою это случается. Обработка является отличным инструментом для помещения травматического воспо- минания и действия клиента во время травмы обратно в контекст травмы, чтобы помочь ему понять, каковы были причины того, что он сделал.
148 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. Другие утверждения, которые важно учитывать при обработ- ке, — это выражение клиентом нереалистичных или чрезмерно негативных взглядов на самого себя, других людей, мир и свою способность совладать с травмой и ее последствиями. Изучите эти "темы", которые появляются во время экспозиции. Как подробно обсуждается в главе 1, эти негативные когниции лежат в основе хронического ПТСР, и целью эмоциональной обработки являет- ся включение новой информации, которая будет исправлять не- реалистические, патологические аспекты травматического воспо- минания. Это достигается с помощью имагинальной экспозиции и экспозиции in vivo, когда клиент понимает, что мир не всегда опасен, и что он способен успешно справиться с болезненными воспоминаниями и ситуациями. Во время обработки вы должны облегчить словесную проработку этого понимания. Например, если после имагинального пересмотра травмы клиентка ругает себя за то, что не предвидела изнасилования и не "знала" что свидание ей назначил человек, который мог из- насиловать ее, вы можете спросить: "Я обратил внимание, что вы вините себя в том, что не знали о предполагаемом изнасиловании. Как, по вашему мнению, вы могли бы его предвидеть?" "Помогает ли вам обвинение себя в том, что вы не предвидели это изнаси- лование? Насколько это болезненно для вас?" или "Помните, еще на сессии 1 мы говорили о том, что поддерживает симптомы ПТСР с течением времени? Одним из этих важных факторов яв- ляется наличие связанных с травмой бесполезных или негативных убеждений о себя или других. Не думаете ли вы, что какие-то из этих типов убеждений присутствуют здесь?" Подводя итоги обработки имагинальной экспозиции, вы должны: ф начать с положительных отзывов и признания мужества и способности клиента противостоять этим болезненным воспоминаниям; ♦ при необходимости оказать поддержку. Попросите клиента выразить свои мысли и чувства по поводу имагинального пересмотра своего травматического переживания. Это мо-
Глава 5. Сессия 3 149 жет включать вопросы о том, в чем были отличия или что оказалось наиболее важным во время сегодняшнего про- смотра воспоминания (можно сравнивать с другими сесси- ями, или вообще, если это сессия 3); £ нормализовать и помочь клиенту понять свои реакции и поведение в момент травмы и после; о прокомментировать снижение дистресса, которое вы на- блюдаете во время или после сессий (или отсутствие, как было изложено ранее); ♦ после того, как клиент описал свои мысли и чувства по поводу пересмотра воспоминания, вы можете поделиться своими наблюдениями о его имагинальной экспозиции, задавая вопросы о тех аспектах пересмотра или эмоцио- нальных реакциях клиента, которые показались вам осо- бенно важными или значимыми; ♦ по мере терапевтического прогресса вы начнете осознавать мысли или убеждения клиента, которые могут способство- вать поддержанию его ПТСР, поэтому обсуждайте их во время обработки после имагинальной экспозиции; ♦ попытайтесь стимулировать мышление клиента открыты- ми вопросами; не говорите клиенту, как он должен смотреть на травму или чувствовать ее, или как вы ее видите. Рефлек- сивное слушание и просьба к клиенту поработать над сво- ими мыслями и чувствами являются ключевым инструмен- том, который следует использовать при обработке. Вот список вопрпосов, которые могут быть полезны при обра- ботке, особенно на последующих терапевтических сессиях. ♦ Когда вы начали смотреть на это таким образом? Что заставляет вас думать таким образом? ♦ Как вы себя чувствуете, когда думаете об этом таким образом? ♦ Что бы вы сказали своей дочери (сестре, подруге), если бы она думала об этом таким образом?
150 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР., Большая часть дистресса клиентов с хроническим ПТСР мо- жет исходить из представления о травме, которое они развили после того, как она произошла, а не от конкретных мыслей, ко- торые появлялись во время самого события. Чтобы выявить эти посттравматические мысли, полезно задавать клиентам такие вопросы. ♦ Что для вас означает произошедшее? ф Что это говорит о вас? Аналогичные вопросы также можно задать об оценке клиен- том своих симптомов ПТСР: ♦ Как вы думаете, почему у вас сейчас ПТСР? ♦ Как вы думаете, что эти симптомы говорят о вас? ф Как это согласуется с тем, что вы узнали об общих реакциях на травму? ♦ Как вы себя чувствуете, думая о себе таким образом? Проблемы, с которыми может столкнуться терапевт во время имагинальной экспозиции Некоторым клиентам трудно выразить свои чувства. Одни говорят, что боятся по-настоящему задействовать свои чувства, опасаясь вспышек ярости. Другие говорят, что боятся плакать, потому что думают, что никогда не остановятся. Чтобы сохра- нить контроль, клиент может использовать во время имаги- нальной экспозиции избегающее поведение. Например, он мо- жет стараться сохранять спокойствие, избегая визуализации наиболее болезненных моментов своего воспоминания, таких как образ приближающегося навстречу автомобиля перед ава- рией, лицо насильника или сцену угрозы с оружием. С другой стороны, некоторые (хотя и немногие) клиенты становятся вов- леченными в имагинальную экспозицию до такой степени, что начинают чувствовать, что их эмоции выходят из-под контроля
Глава 5. Сессия 3 151 и переполняют их. Таким клиентам полезно напомнить, что они находятся в безопасности, в кабинете терапевта и вместе с ним, и что то, что они пересматривают, — это всего лишь воспомина- ния, а в данный момент с ними ничего не происходит. В главе 8 мы обсудим способы модификации процедур, чтобы преодолеть эти проблемы. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: НАЧАЛО ИМАГИНАЛЬНОЙ ЭКСПОЗИЦИИ В следующем клиническом случае, где Т означает "терапевт" а П — "клиент" показано, как помочь клиентке справляется со своим дискомфортом, связанным с началом имагинальной экспозиции. Т: У вас есть вопросы, прежде чем мы начнем? П: Нет. Т: Нет? Вы выглядите несколько обеспокоенной. П: Я чувствую, что мне очень страшно. Я не рассказывала эту исто- рию никому, кроме полиции. Т: Я представляю, насколько могут быть болезненными мысли об этом. На самом деле, у нас даже есть термин для этого: это называется антиципаторным дистрессом, или антиципатор- ной тревогой. В конце концов, представление травмы в вооб- ражении и разговоры о ней облегчают ее переживание. Тем не менее, путь к этому лежит через длительную практику. Поначалу пересмотр травматического воспоминания может вызвать большую тревогу и, на самом деле, вы можете даже почувствовать себя хуже, прежде чем станет лучше. Это сигнал о том, что вы начинаете обрабатывать или переваривать трав- му. Я хочу, чтобы вы знали, что я буду здесь, чтобы помогать вам на протяжении всего процесса. Такое лечение помогло многим жертвам травмы, и со временем вам будет становить- ся легче. Итак, давайте не будем больше откладывать. Я хочу, чтобы вы вернулись в своем воображении к {место и время травмы) и сказали мне, что происходит сейчас.
152 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... Домашнее задание (5 минут) Используйте Раздаточный материал 8: Форма записи домаш- него задания на сессиях 3-14. ф Попросите клиента слушать запись имагинальной экспози- ции один раз в день (но не сегодня, в день сессии). Скажите ему, что он должен выбрать время, когда его не будут пре- рывать, и должен слушать запись, не прерываясь, с самого начала до конца. Он должен сесть и слушать запись с закры- тыми глазами, визуализируя то, что слышит на протяжении всей записи. Объясните ему, что цель состоит в том, чтобы попытаться эмоционально погрузиться в чувства, которые он тогда испытывал. Если клиент дома не один, попросите его слушать запись в наушниках, чтобы сохранить приват- ность. Однако предостерегите его от прослушивания има- гинальной экспозиции перед сном, чтобы предотвратить нарушение сна или кошмары. Также попросите клиента не разрешать другим слушать запись имагинальной экспози- ции, так как никто не может предвидеть реакций других людей, и они могут быть вредными. ф Попросите клиента оценить свой уровень субъективного дистресса во время прослушивания имагинальной экспо- зиции, используя Раздаточный материал 7: Форма записи домашнего задания на имагинальную экспозицию в Рабочей тетради клиента (см. образец заполненных форм на рис. 5.1 и 5.2 в конце этой главы в этом Терапевтическом руковод- стве и в Рабочей тетради клиента). ♦ Помогите клиенту выбрать, какие упражнения на экспози- цию in vivo он будет выполнять на следующей неделе. Он должен продолжить ежедневно упражняться в экспозиции in vivo, повторяя каждое упражнение, пока не достигнет снижения значений субъективного дистресса, а затем по- степенно подниматься по иерархии экспозиций вверх, к бо- лее высоким значениям субъективного дистресса.
Глава 5. Сессия 3 153 ф Проинструктируйте клиента прослушать запись всей сес- сии один раз (включая части до и после имагинальной экс- позиции). ♦ Попросите и дальше применять технику переобучения ды- хания. ф Попросите клиента прийти на следующую сессию чуть по- раньше, чтобы заполнить формы самоотчетов. Имя клиента: _JL Дата: 02.03 Инструкции: Оцените свой субъективный дистресс по 100-баль- ной шкале (где 0 СЗ — отсутствие дискомфорта и 100 СЗ — мак- симальный дискомфорт, беспокойство и паника) перед тем и после того, как вы прослушаете аудиозапись имагинальной экспозиции. Запись 7 (четвертая экспозииия — "горячие точки"! Дата и время СЗ,до СЗ, после [ СЗ, макс. 02.03,19:00 50 40 50 03.03,15:00 50 30 55 04.03,16:00 40 35 40 05.03,10:00 30 30 50 Дата и время СЗ,до СЗ,после 1 СЗ, макс. 07.03,19:00 30 20 50 08.03,16:00 30 20 35 Рис. 5.1. Пример заполнения Формы записи домашнего задания на имагинальную экспозицию ветераном войны Имя клиента: ^ Дата: 01.03 Инструкции: Оцените свой субъективный дистресс по 100-бальной шкале (где О СЗ — отсутствие дискомфорта и 100 СЗ — максимальный дискомфорт, беспокойство и паника) перед тем и после того, как вы прослушаете аудиозапись имаги- нальной экспозиции.
154 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... Запись 1 (первая экспозииияУ Дата и время СЗ,до СЗ,после СЗ, макс. 02.03,19:00 80 70 90 03.03,17:00 80 70 80 04.03,16:00 70 50 75 05.03,10:00 40 60 65 Дата и время СЗ,до СЗ,после СЗ, макс. 07.03,19:00 50 40 60 08.03,18:00 40 30 40 Рис. 5.2. Пример заполнения Формы записи домашнего задания на има- гинальную экспозицию жертвой изнасилования
ГЛАВА6 Необходимые материалы ф Оборудование для записи сессий пролонгированной экспо- зиции (приложение ПЭ-коуч, смартфон или другие устрой- ства цифровой записи). ♦ Форма записи терапевтом имагинальной экспозиции (При- ложение В данного Терапевтического руководства). ф Раздаточный материал 7: Форма записи домашнего задания на имагинальную экспозицию (Рабочая тетрадь клиента). ф Раздаточный материал 5: Форма записи домашнего задания на экспозицию in vivo (Рабочая тетрадь клиента). ф Опросники для диагностики посттравматического стрес- са и депрессии, которые следует заполнять каждую вто- рую сессию (например, на сессиях 4, 6, 8, 10, 12, 14, или сколько необходимо, в зависимости от продолжительно- сти лечения). ♦ Контрольный перечень процедур ПЭ (Приложение Г дан- ного Терапевтического руководства). План сессии ф Проверка домашнего задания (10 минут). ф Представление повестки дня сессии (3 минуты). о Проведение имагинальной экспозиции (примерно 40 минут). ф Обработка имагинальной экспозиции (15-20 минут)
156 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... ♦ Обсуждение экспозиции in vivo (10-15 минут) ф Назначение домашнего задания (5 минут). Терапевту на заметку На сессиях 6-14 (или ближе к заключительной сессии, если их меньше 15), по мере те- рапевтического прогресса постепенно фокусируйтесь на горячих точках. Когда свя- занная с горячими точками тревога значительно снизится, вернитесь к пересказу всего воспоминания, но обязательно сделайте это до последней сессии. Проверка домашнего задания (10 минут) Отслеживайте оценки по Шкале субъективного дистресса (SUDs) клиента при выполнении домашних заданий на имаги- нальную экспозицию и экспозицию in vivo. Обсудите изменения в оценках субъективного дистресса; прокомментируйте снижение дистресса (габитуацию) и когда она возникнет. Узнайте о реакци- ях клиента на прослушивание записи пересказа травмы и записи всей сессии. Задавайте вопросы о том, что клиент узнал из своего домашнего задания на имагинальную экспозицию и экспозицию in vivo. Похвалите и поддержите его. Терапевту на заметку Важно задавать вопросы о домашнем задании на экспозицию in vivo в начале сессии вместе с проверкой других домашних заданий. Однако если с выполнением экспози- ции in vivo были проблемы, не тратьте слишком много времени на их обсуждение. Вместо этого отложите их до соответствующей части сессии (например, про- верьте домашнее задание на экспозицию in vivo непосредственно перед обсуждением следующих заданий на экспозицию in vivo в конце сессии). Поэтому в начале сессии кратко просмотрите формы, заполненные дома клиентом, похвалите его и при необходимости предоставьте позитивную обратную связь, а также скажите, что более подробно обсудите все это после сегодняшней имагинальной экспозиции.
Глава б. Промежуточные сессии (4-14) 157 Как мы писали в главе 4 (сессия 2), на каждой второй сессии (например, на сессиях 4, 6,8,10,12,14) используйте шкалы самоотчетов — например, Шкалу посттрав- матического стресса (PDS-5), Контрольный перечень посттравматического стрес- сового расстройства (PCL-5), Опросник депрессии Бека (BDI-2) или Опросник здоро- вья клиента (PHQ-9), а также другой стандартизированный и валидизированный инструментарий для оценки ПКР и депрессии. Кратко просмотрите их вместе с клиентом в начале сессии. Иногда бывает полезно прокомментировать изменение симптомов по мере терапевтического прогресса. Повестка дня (3 минуты) Представьте клиенту следующую повестку дня сессии: Сегодня мы проведем примерно 40-минутную сессию, посвя- щенную пересказу вашего травматического воспоминания. После обсуждения этого опыта мы потратим оставшуюся часть времени на планирование и детальное обсуждение экс- позиций in vivo на этой неделе. Имагинальная экспозиция (около 40 минут) Презентация клиенту Скажите клиенту следующее: Сегодня мы снова проведем время, пересматривая воспоми- нание о (название травмы). Я хотел бы попросить вас замед- лить темп вашего пересказа этого события и более подробно сосредоточиться на том, что вы видите, слышите и чувству- ете. Я снова попрошу вас каждые 5 минут оценивать свой уровень субъективного дистресса, который вы испытываете здесь и сейчас, в этом кабинете. Когда вы будете оценивать свой уровень субъективного дистресса, я бы хотел, чтобы вы
158 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. как можно быстрее называли оценки, не выходя при этом из образа. Как и на предыдущих сессиях, я бы хотел, чтобы вы за- крыли свои глаза и живо вообразили, что происходило в мо- мент {название травмы). Используйте настоящее время, как если бы это происходило сейчас, и опишите, что происходит, что вы чувствуете и думаете, проживая этот опыт. (На сессии 5 и последующих добавьте: на этом этапе нашей работы вы должны включить все детали, которые помните. Если они хранятся в вашей памяти, пожалуйста, произнесите их вслух. Не беспокойтесь о том, как это выглядит или какие слова вы используете.) Продолжайте имагинальную экспозицию в течение 40 минут без перерыва. Время, потраченное на пересказ травмы (или коли- чество повторений) часто будет зависеть от того, сколько времени потребуется клиентам, чтобы составить их нарратив и от их оцен- ки значений субъективного дистресса. В целом, попробуйте за- ставить клиентов повторять нарратив до тех пор, пока уровень их дистресса не снизится. Но даже если снижение дистресса не прои- зойдет в течение сессии, пересказ травматического воспоминания нужно прекратить, чтобы осталось достаточно времени на обра- ботку переживания вместе с клиентом. Дистресс клиента снизится во время обработки и назначения домашнего задания. По мере терапевтического прогресса (начиная с сессий 5-6), вы будете сосредоточены на горячих точках. Процедура этого опи- сана в следующем разделе. Иногда клиенты испытывают трудности с пересказом воспоми- нания или выражением своих эмоций во время имагинальной экс- позиции. Если у клиента имеются трудности с определенной частью воспоминания, этому может помочь обсуждение с ним — до экспо- зиции — его нежелания вовлекаться в свои переживания по поводу воспоминания или выражать их. Например, терапевт сделал заме- чание клиенту, которому было трудно выразить сильные эмоции: Последние два раза, когда вы пересказывали свои воспоми- нания о травме, я заметил, что вы как бы с трудом выпуска-
Глава 6. Промежуточные сессии (4-14) 159 ли наружу свои чувства. Я хочу напомнить вам, что здесь вы в без опасности и что важной частью пересмотра воспомина- ний о травме является привязка к чувствам, связанным с вос- поминаниями. Могу ли я что-то сделать, чтобы помочь вам с этим процессом? Есть ли у вас какие-то мысли о том, почему вам трудно до конца выражать здесь свои чувства? Клиенты, которые испытывают трудности с доступом к отно- сящимся к травме чувствам или с их выражением, иногда не вовле- чены полностью в этот процесс. В главе 8 мы рассмотрим способы, которыми можно помочь этим клиентам усилить эмоциональную вовлеченность посредством модификации процедур имагинальной экспозиции. Реже клиенты могут быть слишком вовлечены в пере- смотр травмы, и терапевт должен помочь им уменьшить эмоцио- нальную вовлеченность (эти процедуры также описаны в главе 8). Мы видели много клиентов, которые избегают сильных эмоций. Когда они соприкасаются с эмоциями, которые явно крайне болез- ненны, вы можете сослужить им хорошую службу, предсказав, что у них может возникнуть желание избежать выполнения домашнего задания — прослушивания записи этого имагинального пересмо- тра — или посещения следующей сессии. Важно напомнить таким клиентам, что эмоциональная вовлеченность в воспоминание — это именно то, что поможет им почувствовать себя лучше, и что дистресс будет снижаться при дальнейших экспозициях. Процедура горячих точек Начиная с сессий 5-6, эмоциональную обработку травмати- ческих воспоминаний можно сделать более эффективной, если сосредоточить внимание клиента на наиболее дистрессовых в на- стоящий момент частях травмы, которые мы называем горячими точками. Соответствующая процедура обычно вводится после проведения двух-трех сессий имагинальной экспозиции и общего снижения дистресса, связанного с воспоминаниями. Для клиен- тов, которые более быстро достигли общего снижения дистресса
160 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. (и показателей субъективного дистресса), процедура горячих то- чек может быть введена на сессии 5. На сессии, когда вы вводите процедуру горячих точек, после проверки домашнего задания объясните клиенту: До этого момента каждый раз, когда вы пересматривали травму, вы описывали полностью воспоминание о (назовите травму). Как мы и ожидали, вы делаете большие успехи и де- монстрируете снижение дистресса. Сегодня мы собираемся провести имагинальную экспозицию несколько иначе. Когда кому-то, как в вашем случае, она начинает помогать, мы пе- реходим к другой процедуре, которая помогает эмоционально обработать самые сложные моменты. Через минуту я попрошу вас рассказать мне, опираясь на вашу последнюю экспозицию здесь и прослушивание записи имагинальной экспозиции на прошлой неделе, какие части воспоминания являются для вас сейчас самыми дистрессовыми или болезненными. А затем сегодня я попрошу вас, не прокручивая все воспо- минание от начала до конца, сосредоточиться на пересмотре и пересказе каждой из этих горячих точек, отдельно от других. Для начала мы выберем одну из них, определив начало и ко- нец, и вы будете снова и снова повторять только эту часть вос- поминания, сосредоточившись на очень подробном описании того, что произошло, как будто в замедленной съемке, вклю- чая все, что вы чувствовали, видели, слышали и думали. Мы повторим это столько раз, сколько будет необходимо, чтобы "заездить" его, вызвав заметное снижение значений вашего субъективного дистресса. Когда эта часть будет уже достаточ- но обработана, мы перейдем к следующей. В некотором смысле процедура горячих точек похожа на про- цедуру массажа. Если в теле есть мышечные зажимы, масса- жист их находит и работает над каждым снова и снова, пока мышца не расслабится. Вместе мы определим точное место для начала пересказа и точное место для его окончания в от- ношении этой горячей точки. Будут какие-то вопросы?
Глава б. Промежуточные сессии (4-14) 161 Вы можете инициировать разговор об определении горя- чей точки, задав вопрос: "Когда вы осуществляли пересмотр на последней сессии или слушали записи на этой неделе, что было самым сложным?" Определите горячие точки на основе самоот- четов клиента о наиболее дистрессовых моментах травматиче- ского события в настоящее время и запишите их в Форме записи терапевтом имагинальной экспозиции (Приложение В данного Терапевтического руководства). Если клиент не определяет как го- рячую точку ту часть воспоминания, которая, по вашему мнению, таковой является (например, часть, где клиент всегда показывает высокие оценки субъективного дистресса или избегает ее во вре- мя экспозиции), спросите его, является ли эта часть воспомина- ния его горячей точкой. Затем вы вместе можете решить, на какой горячей точке лучше было бы сосредоточиться в первую очередь. Помогите клиенту выбрать горячую точку, чтобы начать экс- позицию. Это должна быть одна из самых дистрессовых частей, если не самой дистрессовой частью травмы. Только убедитесь в том, что работаете с одной горячей точкой, и что определили ее начало и конец. Если есть еще одна горячая точка, которая следует прямо за ней, вы можете пересмотреть ее сразу же после заверше- ния экспозиции предыдущей горячей точки. В основном мы рабо- таем только с одной горячей точкой на каждой сессии. Сосредоточьтесь на горячих точках клиента во время имаги- нальной экспозиции, пока каждая из них не будет достаточно об- работана, что определяется снижением значений субъективного дистресса и изменением поведения клиента (например, движения тела, выражение лица). На это может уйти несколько сессий в за- висимости от количества горячих точек, индивидуального темпа клиента и количества времени, которое он уделяет выполнению домашнего задания (слушать записи экспозиции). Иногда клиент показывает низкие оценки субъективного дистресса или проявля- ет минимальный дистресс, даже когда сосредоточивается на край- не дистрессовой части своего воспоминания (обычно это проис- ходит вследствие недостаточной вовлеченности в травматическое воспоминание). В таких случаях, попросив клиента сосредото-
162 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... читься на горячей точке и в деталях описать эту часть события, вы может увеличить его вовлеченность, снижая тем самым дистресс. Когда работа над горячими точками будет завершена, попро- сите клиента вновь сосредоточиться на травматическом воспо- минании в целом и его пересказе, собирая снова все вместе. Это обычно происходит на последней терапевтической сессии. Некоторым клиентам, пережившим множественные травмы или повторяющуюся травму (например, сексуальное насилие в дет- стве, войну), также бывает необходимо сосредоточиться на имаги- нальной экспозиции к нескольким травматическим воспоминани- ям. Не переходите к следующему травматическому воспоминанию, пока не станет явным значительное снижение тревоги и дистресса, которые связаны с первым воспоминанием. Поскольку вначале мы сосредоточиваемся на пересмотре худшего травматического вос- поминания или того, которое вызывает наибольший дистресс или чаще всего повторяющиеся симптомы, успехи в работе над ним ча- сто генерализируются и на другие травматические воспоминания, и они проходят эмоциональную обработку без непосредственной экспозиции. Но если любое другое воспоминание продолжает вы- зывать сильный дистресс, вы можете посвятить несколько сессий работе и над ним. Обработка имагинальной экспозиции (15-20 минут) Как было подробно описано в сессии 3, вы будете обрабаты- вать имагинальную экспозицию с клиентами после того, как они закончат пересмотр и пересказ травмы. После того, как клиент откроет глаза или остановит пересмотр травмы, предоставьте ему краткую позитивную обратную связь и спросите: "Как это было с вами сегодня?" или "Что вы заметили в сегодняшней экспози- ции?" Как правило, по мере терапевтического прогресса и приоб- ретения клиентом нового видения и большего понимания травмы, обсуждение после имагинальной экспозиции начинает занимать меньше времени, чем это было на ранних сессиях. Тем не менее,
Глава б. Промежуточные сессии (4-14) 163 иногда во время работы над горячими точками появляется но- вый материал, поскольку клиенты определяют самые страшные моменты травматических инцидентов (например, "я думал, что в следующий раз родители увидят меня в гробу" или "я боялся, что он ударит меня по глазам, и я ослепну, а если даже и выживу, то никогда не смогу больше работать"). Обратитесь к описанию обработки, подробно изложенной в главе 5. Обсуждение экспозиции in vivo (10-15 минут) Продолжайте планировать ежедневные домашние задания для экспозиции in vivo. В интересах терапевтического прогресса вы должны поощрять клиентов двигаться вперед по их иерархии экспозиций in vivo (Раздаточный материал 4). Клиенты должны продолжать практиковать каждую ситуацию экспозиции, пока она не станет вызывать лишь легкую тревогу или дискомфорт. Когда их симптомы снизятся и вырастет уверенность в себе, поощряйте кли- ентов делать все возможное, чтобы "вернуть" свою жизнь и искать способы осуществлять экспозиции in vivo на повседневной основе. Домашнее задание (5 минут) Обратитесь к Раздаточному материалу 8: Форма записи до- машнего задания на сессиях 3-14. У Попросите клиента продолжать применять технику пере- обучения дыхания. У Попросите клиента ежедневно слушать запись имагиналь- ной экспозиции. У Попросите клиента записывать свои оценки значений субъ- ективного дистресса, слушая запись имагинальной экс- позиции и используя Раздаточный материал 7 в Рабочей тетради клиента.
164 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. //* Поручите клиенту продолжать выполнять практические упражнения на экспозицию in vivo с использованием Разда- точного материала 5 в Рабочей тетради клиента. S* Попросите клиента один раз прослушать запись всей сес- сии (включая части до и после имагинальной экспозиции).
ГЛАВА 7 Заключительная сессия ; -;*, Необходимые материалы ♦ Оборудование для записи сессий пролонгированной экспо- зиции (приложение ПЭ-коуч, смартфон или другие устрой- ства цифровой записи). ф Раздаточный материал 4: Иерархия экспозиций in vivo для сессии 2 (Рабочая тетрадь клиента). ♦ Контрольный перечень процедур ПЭ (Приложение Г дан- ного Терапевтического руководства). План сессии $ Проверка домашнего задания (10 минут). $ Представление повестки дня сессии (3 минуты). ♦ Проведение имагинальной экспозиции (15-25 минут). ♦ Анализ терапевтического прогресса и навыков клиента (20- 25 минут). ♦ Обсуждение того, как справиться с усилением симптомов, побуждая клиента к продолжению практики (15-25 минут). $ Завершение терапии: прощание (5 минут). Проверка домашнего задания (10 минут) Начните заключительную сессию с проверки домашнего зада- ния клиента. Обсудите его оценки значений субъективного дис- тресса при выполнении домашних заданий на имагинальную экс- позицию и экспозицию in vivo. Расспросите о реакциях клиента
166 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... на прослушивание записей сессии и имагинальной экспозиции. Спросите, чему он научился на этой неделе, переживая экспози- цию, и похвалите за упорный труд. Повестка дня (3 минуты) Представьте клиенту повестку дня сессии, сказав, что сначала попросите его пересмотреть и пересказать травматическое переживание, а затем обсудите достигнутый им прогресс и то, что он узнал о причинах улучшения его состояния, а также разработаете план дальнейшей работы после терапии. Имагинальная экспозиция и обработка (15-25 минут) На этой сессии пересказ травматического воспоминания про- водится в течение 15-25 минут. При пересмотре попросите кли- ента сосредоточиться на всем травматическом воспоминании, вместо того, чтобы работать с горячими точками. Важно закон- чить ПЭ с клиентом пересказом целостного, по-новому органи- зованного воспоминания. Когда клиент завершит экспозицию, начните обработку, как обычно похвалив его или предоставив позитивную обратную связь, но сопровождая ее вопросами, что- бы побудить клиента задуматься о том, что именно имагинальная экспозиция изменила в нем по ходу этого терапевтического курса. Например: Отличная работа! Мне интересно, как вы чувствовали себя сегодня, по сравнению с тем, как это было в первый раз. Что было для вас сегодня по-другому? Это обсуждение подводит к важной части заключительной сессии: анализу того, что клиент узнал в ходе ПЭ — что изменилась или улучшилась, и что ему необходимо продолжать делать.
Глава 7. Заключительная сессия 167 Обзор терапевтической программы и прогресса клиента (20-25 минут) Информация для терапевта Эта часть заключительной сессии включает в себя обсуждение прогресса клиента и его оценку. Сделайте теоретические обобщения (например, что восстановлению клиента способствовало столкнове- ние с травматическими воспоминаниями и напоминаниями, а не из- бегание их), проведите обзор освоенных им навыков, а также дадите рекомендации для продолжения его лечения, если оно предписано. Необходимо дать положительную оценку всему, чего клиент достиг в программе и, если лечение заканчивается сейчас, попрощаться. Этот разговор должен быть интерактивным, с его помощью нужно выяснить у клиента восприятие им своего прогресса, того, чему он научился, и его готовности продолжить работу, начатую в терапии. Вы должны задавать вопросы, чтобы оценить его го- товность применять навыки экспозиции в повседневной жизни. Вы также должны подготовить его к вероятности усиления сим- птомов в моменты большого стресса, напоминаний о травме или при приближении ее годовщины. Это обсуждение преследует две главные цели: 1) чтобы клиент почувствовал, что может справить- ся с временным усилением симптомов ПТСР или стрессовыми ситуациями с помощью знаний и навыков совладания, приоб- ретенных в терапевтической программе; 2) чтобы клиент понял, что, хотя сейчас у него все хорошо, вполне вероятно, что из-за обычных жизненных ситуаций он может испытывать нарастание тревоги, стресса или связанных с ПТСР чувств и симптомов. Эти моменты должны рассматриваться не как рецидивы, а, скорее, как возможность попрактиковать свои приобретенные навыки. Обзор навыков, приобретенных в программе Скажите клиенту следующее: Мы вместе работали над симптомами ПТСР около (...) недель. Сегодня я хотел бы отметить достигнутый вами прогресс и об-
168 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. судить приобретенные вами навыки. Также я хотел бы уделить несколько минут, чтобы попрощаться. Мы провели эти неде- ли, работая вместе, чтобы помочь обработать то, что произо- шло с вами в период (назовите травму), путем неоднократно- го пересказа этого события в деталях. Вы провели достаточно много времени, выполняя упражнения на экспозицию in vivo, чтобы могли сталкиваться с людьми и ситуациями, которых избегали, я хотел бы поговорить с вами о том, как вы себя чув- ствуете сейчас, что вы нашли полезным, а что — нет во время лечения, какие дополнительные упражнения будут вам полез- ны, и о ваших планах на ближайшее будущее. Оцените прогресс клиента в экспозиции in vivo Для начала возьмите составленную на сессии 2 иерархию экс- позиций in vivo (раздаточный материал 4). Не показывая ее кли- енту, читайте по списку каждую ситуацию и просите клиента представить ее себе, выполняя каждую экспозицию в иерархии прямо сейчас. Попросите его дать предполагаемую оценку значе- ний субъективного дистресса для каждой ситуации, если он бу- дет участвовать в них в настоящее время. Запишите эти оценки в последний столбец "Заключительная сессия", по завершении по- кажите клиенту лист с двумя столбцами оценок: первый с оцен- ками из сессии 2, а второй — с сегодняшними. Примерно у всех клиентов будет наблюдаться значительное снижение оценок зна- чений субъективного дистресса по большинству пунктов списка. Спросите у клиента: Что вы думаете о двух наборах оценок? Как вы достигли тако- го замечательного улучшения? Что вы сделали, чтобы пони- зить эти оценки? Обратите внимание на улучшение в тех ситуациях, где оценки особенно существенно изменились. Обсудите ситуации, в кото- рых оценки субъективного дистресса клиента не слишком пони- зились. Спросите: "Как вы думаете, почему нет прогресса в этих
Глава 7. Заключительная сессия 169 ситуациях? Почему их оценки остаются относительно высокими?" Обычно это ситуации, с которыми клиент не сталкивался в доста- точной степени, или в которых он продолжал использовать безо- пасное поведение. Обсудить ситуации в списке, которые по-преж- нему имеют высокие оценки и требуют дальнейшей работы по экспозиции. Помогите клиенту составить график, чтобы прак- тиковать эти ситуации в течение следующих нескольких недель. Поощряйте его столкновение с опасными ситуациями и воспоми- наниями по мере их появления. Пусть клиент запишет второй на- бор оценок значений субъективного дистресса в своем экземпляре Раздаточного материала 4: Иерархия экспозиций in vivo (Рабочая тетрадь клиента) и отметит, в каких ситуациях он планирует про- должать практику. Оцените общий терапевтический прогресс клиента После этого углубленного обсуждения экспозиции in vivo, оцените, что клиент узнал в ходе терапевтического курса, задавая ему дополнительные вопросы. Полезно начать с разговора о том, как в настоящее время изменилась выраженность его симптомов ПТСР и депрессии по сравнению с началом лечения, опираясь на данные соответствующих опросников, которые вы использова- ли. Цель этого обсуждения — помочь клиенту сформулировать, чему он научился по ходу ПЭ, и что вызвало снижение его симпто- мов и повышение удовлетворенности жизнью, например: ♦ Итак, как вы достигли всех этих изменений? Что помогло вам добиться таких терапевтических результатов? ^ Что вы можете сказать об уровне вашего беспокойства или дискомфорта в определенных ситуациях? ^ Чему вы обучились? о Что вы нашли для себя наиболее полезным, чтобы справ- ляться с этой тревогой и дискомфортом? ф Есть ли проблемы, которые вас все еще беспокоят? Как вы думаете, что вам нужно делать с ними?
170 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... Продолжите эту заключительную сессию, оценивая другие об- ласти изменений, как показано ниже: * Я думаю, что вы достигли определенного прогресса в про- грамме. Что вы думаете об этих изменениях? 4 Как вы себя чувствуете по сравнению с тем, когда вы при- ступили к терапевтической программе? * Что было для вас наиболее полезным? * Было ли что-то, что вы нашли не слишком полезным? ф Есть ли какие-то экспозиции, которые, по вашему мнению, вам необходимо продолжать практиковать? (Если да, по- могите клиенту составить план того, как он может достичь своих целей). Терапевту на заметку Обсудите варианты, как направить клиента на дальнейшее лечение, если этого требует его состояние. Однако если ему не требуется немедленное лечение, в те- чение следующих нескольких месяцев поощряйте его попытки применять приобре- тенные в терапии навыки и попросите звонить вам, если он столкнется с трудно- стями. Хотя и не часто, но в некоторых случаях исследования показывают стойкое снижение симптоматики ПТСР несколько месяцев спустя после завершения терапии. Подготовьте к усилению симптомов и убеждайте продолжать практику (15-25 минут) Наконец, подготовьте клиента к вероятности временного уси- ления ПТСР и связанных с ним симптомов при большом стрессе, например, во время годовщин травмы или более общих проблем на работе или в семье. Например: Довольно часто люди, которые оправились от посттравмати- ческого стрессового расстройства, как и вы, обнаруживают, что в периоды значительных жизненных стрессов, даже если
Глава 7. Заключительная сессия 171 они положительные (например, женитьба, рождение ребенка или получение новой работы), симптомы могут подкрасться снова. Важно их поставить в этот контекст и начать использо- вать инструменты, о которых вы узнали из этой программы. Что вы будете делать, если через два месяца вдруг начнете снова ис- пытывать навязчивые мысли и кошмары о (назовите травму)? Или же: Что вы будете делать, если окажетесь в ситуации, сильно на- поминающей вашу травму, и она вызовет в вас чувство беспо- койства из-за выхода снова из-под контроля? Или же: Что вы будете делать, когда, проходя через стрессовый период вашей жизни, будете чувствовать себя испуганным и неадек- ватным? Ответ, который мы надеемся услышать, заключается в том, что клиент применит навыки, которым научился за время тера- пии: предотвращения избегания; столкновения с мыслями, чув- ствами и ситуациями, которые напоминают о его травматическом переживании; поддержания реалистичного взгляда на мир. Если клиент проходит у вас терапию и по другим вопро- сам, исследуйте с ним другие области, которые могут нуждаться во внимании. При окончании терапии следует решить, появи- лись ли другие конкретные терапевтические цели, которые мог- ли бы побудить вас с клиентом продолжить совместную работу уже над другими вопросами, или стоит передать клиента другому терапевту — специалисту в смежной области (например, в супру- жеской терапии или диалектико-поведенческой терапии). Окончание: прощание (5 минут) Работа с клиентом в ПЭ бывает эмоционально напряженной как для клиента, так и для терапевта, поэтому неудивительно, что
172 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... окончание терапии может быть трудным для клиента. Потратьте достаточно времени, чтобы сделать это. Действительно, многим клиентам может быть полезно на протяжении всей терапии на- поминать об относительно краткосрочном характере совместной работы. Может быть, вы будете продолжать видеть клиента в те- чение какого-то периода времени, работая над другими проблема- ми или вопросами. Но если в этот момент вы завершаете терапию, не спеша предоставьте клиенту позитивную обратную связь и по- прощайтесь. Например: ♦ Вы неплохо поработали над этим сложным лечением. Мне понравилось работать с вами. ♦ Вы вряд ли сможете перечеркнуть достигнутый вами прогресс. ♦ У вас бывали здесь и трудные времена, но вы упорствовали и проявляли терпение, ваши усилия явно не были напрасны. ф Вы упомянули, что разочарованы тем, что не добились большего прогресса в программе, я хотел бы сказать вам, что часто клиенты выражают те же чувства, а затем со вре- менем обнаруживают, что чувствуют себя намного лучше. ♦ Требуется время, чтобы переварить и обработать все, что случилось с вами на терапии, с течением времени вы буде- те чувствовать себя еще лучше, особенно если продолжите применять знания и навыки, которым научились. ♦ Я знаю, что вам было трудно сделать это. на самом деле, были несколько дней (недель), когда вы хотели просто бро- сить лечение. Но у вас хватило смелости продолжить про- грамму и добиться важных успехов. Заключение Работа с клиентами, страдающими ПТСР, чрезвычайно полез- на для терапевтов. Наличие эффективных методов лечения ПТСР,
Глава 7. Заключительная сессия 173 в том числе ПЭ, позволяет специалистам в области психическо- го здоровья в течение короткого периода времени оказывать по- зитивное влияние на сломанную жизнь клиентов с хроническим ПТСР. Тем не менее, сами симптомы ПТСР и связанные с ним ко- морбидные расстройства могут препятствовать участию некото- рых клиентов в терапии и получению от нее пользы. Для людей, страдающих ПТСР, не редкостью является нерегулярное посеще- ние терапевтических сессий, преждевременное прерывание лече- ния или длительные самовольные перерывы в лечении. Даже ка- лендарные перерывы во встречах, как например, в праздничные дни, на которые приходятся терапевтические сессии, могут по- высить вероятность того, что клиент бросит лечение. Некоторые клиенты борются с избеганием и неохотно выполняют домашние задания на экспозицию. Другие клиенты испытывают трудности с толерантностью к тревоге или к травматическим воспомина- ниям. Часто бывает необходимо проявить гибкость в примене- нии процедур ПЭ, руководствуясь здравым смыслом и данным Терапевтическим руководством. Мы рассмотрим это более под- робно в главе 8. Возможность поделиться болью и ужасом травматического воспоминания с сочувствующим, понимающим и непредвзятым человеком само по себя является мощным исцеляющим пережива- нием, которое способствует снижению страха, стыда, вины и сим- птомов ПТСР у клиента. Хотя временами ПЭ бывает сложной для клиента и терапевта, одновременно с этим, она — чрезвычай- но полезный для обоих опыт, на заключительной сессии многие клиенты говорят нам, что чувствуют себя намного лучше. Многие из них после терапии возвращаются к прежней жизни, говоря, что чувствуют себя теми же людьми, которыми были до травмы, хотя они уже не верили, что это возможно. Мы слышали ужасные исто- рии о травме и поначалу удивлялись, как люди могут пережить та- кое, но все же они смогли. ПЭ позволила нам стать свидетелями жизнестойкости человеческого духа.
Даже при наличии сильного терапевтического альянса и чет- кого обоснования терапии, которое клиент понимает и принима- ет, и даже при выполнении им всех процедур, описанных в преды- дущих главах, иногда у него не наблюдается большого прогресса, как следовало бы ожидать. Типичными препятствиями на пути ожидаемого снижения симптомов посттравматического стрес- сового расстройства (ПТСР) и связанного с ним дистресса явля- ются избегание, недостаточная или чрезмерная эмоциональная вовлеченность во время пересмотра и пересказа травматическо- го воспоминания, непереносимость эмоционального дистресса и стойкое доминирование определенных негативных эмоций, препятствующих обработке других важных эмоций. Примером может служить клиент, который, будучи вовлеченным в свое трав- матическое событие, становится настолько озлобленным и возму- щенным, что не способен обрабатывать другие важные эмоции, например, страх или вину. В таком случае терапевту необходимо помочь клиенту преодолеть эти препятствия. Это означает помочь ему побороть избегание, модифицировать процедуры, чтобы либо повысить, либо снизить эмоциональную вовлеченность в страх, вину или стыд во время пересмотра или пересказа травматическо- го воспоминания, развить у клиента навыки толерантности к дис- трессу или помочь ему в обработке других связанных с травмой эмоций, например, стыда, грусти, горя и вины.
176 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР., Важность терапевтической модели О теории эмоциональной обработки (ТЭО) мы рассказали во введении к этому Терапевтическому руководству. При попытке ре- шить, как продвигаться дальше в лечении, или при необходимости сделать выбор о том, нужно ли и как модифицировать процеду- ры пролонгированной экспозиции (ПЭ), необходимо твердо опи- раться на модель эмоциональной обработки, которая будет управ- лять процессом принятия решений. Как мы говорили в главе 1, лечение патологического страха предполагает следующее: 1) для того, чтобы изменить структуру страха, его нужно активировать; 2) в структуру страха должна быть включена новая информация (Foa & Kozaky 1986). Это верно и для других отрицательных эмо- ций, таких как грусть, вина и стыд. Имейте это в виду, когда осу- ществляете терапевтическую интервенцию. Подумайте, чему дол- жен обучиться ваш клиент, и как ему можно в этом помочь. Например, хорошая иерархия экспозиций in vivo в ПЭ состо- ит из экспозиционных ситуаций, которые соответствуют опреде- ленной структуре страха или травмы. Для жертвы изнасилования, которая боится незнакомцев, потому что "никогда не знаешь, кто может причинить вред", задания in vivo могут включать постепен- ную экспозицию к мужчинам в безопасных ситуациях (например, узнать что-то у продавца-мужчины в торговом центре, погово- рить с кассиром-мужчиной в продуктовом магазине, здороваться и смотреть в глаза мужчинам, инициировать разговоры с колле- гами-мужчинами или клиентами-мужчинами). То, что в процессе этих переживаний она остается невредимой (т.е. не испытывает на себе угроз или вреда со стороны этих мужчин) изменит ее пред- ставление о том, что все мужчины опасны. То же самое относится и к стыду. Экспозиция клиента к ситуациям, которые вызывают у него стыд и не приводят к осуждению или отказу, также меняет структуру страха или травмы. Теоретические соображения также выступают ориенти- ром, когда возникает необходимость модифицировать лечение. Например, клиент, который всегда очень кратко пересказывает
Глава 8. Индивидуальная адаптация терапии 177 свое травматическое воспоминание при имагинальнои экспозиции и при этом сильно старается заглушить свои чувства, скорее всего, не получил доступ к своей структуре страха или травмы и поэтому избегает чувств, мыслей или образов, связанных с травматическим воспоминанием. Вам нужно помочь этому клиенту понять, что его избегание вовлеченности в свои эмоции вполне понятно, но меша- ет его восстановлению от ПТСР. Вы должны помочь клиенту найти способ повысить его вовлеченность во все значимые аспекты трав- матического воспоминания, включая болезненные эмоции, кото- рые препятствуют ему обрабатывать эмоции. Понимание лежащей в основе ПЭ концептуальной моде- ли является важной отправной точкой. Это понимание поможет вам привести убедительное обоснование, которое будет понятно клиенту, укрепит его мужество и готовность не избегать, а про- тивостоять связанным с травмой ситуациям или воспоминаниям, позволив ему переживать связанные с этими ситуациями тревож- ные эмоции. Также концептуальная модель обусловит вашу ре- акцию на избегающее поведение клиента. В частности, она будет управлять построением вами иерархии in vivo и поможет понять, когда и как нужно модифицировать стандартные процедуры има- гинальнои экспозиции. Эффективное проведение имагинальных экспозиций и экспозиций in vivo Модификация экспозиции in vivo На сессии 2 вы с клиентом разработали список ситуаций, мест, людей или действий, которых клиент избегает (или терпит по необ- ходимости, но самое непродолжительное время), чтобы не вызвать связанный с травмой дистресс или дискомфорт (см. Раздаточный материал 4). Это позволило вам выстроить иерархию экспозиций in vivo, которые расширяют возможности социального взаимодей- ствия клиента и его положительных переживаний, будучи направ-
178 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. лены на "поведенческую активацию" — занять клиента и вовлечь его в позитивную жизненную активность. Эти ситуации были проранжированы в зависимости от того, сколько дискомфорта или дистресса они вызывали, или насколько трудными казались клиенту. Как правило, клиенты систематически поднимаются вверх по иерархии, постоянно практикуя каждую экспозицию in vivo до тех пор, пока беспокойство или дистресс не начнут сни- жаться и человек не перестанет считать столкновение с ситуацией опасным или трудным. Клиенты с ПТСР, как правило, во время лечения борются со своим стремлением избегать неприятных ощущений или пуга- ющих ситуаций. Большинству из них помогает любая ваша под- держка и ободрение, позволяющие и дальше держаться и работать над заданиями in vivo. Побуждения к избеганию являются типич- ными, сильными и понятными, но, как вы объяснили клиенту, избегание поддерживает связанные с травмой дистресс и беспо- койство. Тем не менее, когда клиент испытывает постоянные труд- ности с выполнением заданий на экспозицию in vivo, часто быва- ет полезно изменить иерархию, разбив целевую ситуацию на бо- лее мелкие или более простые пошаговые действия. Если станет понятно, что в настоящий момент слишком сложно столкнуться с ситуацией экспозиции in vivo, найдите способы сделать ее ме- нее трудной или понизить уровень оценок Шкалы субъективного дистресса (SUDs) клиента. Иногда сопровождающий клиента друг или член семьи во время выполнения задания на экспозицию мо- жет помочь ему справиться с дистрессом, вызванным этой ситу- ацией, а в следующий раз клиент будет противостоять ситуации в одиночку. Изменение других факторов — времени суток и места экспозиции — также может снизить связанный с упражнением дистресс до приемлемого уровня. Когда клиент освоит модифици- рованную (и относительно простую) экспозиционную ситуацию, он может перейти к той, которую не мог переносить изначально, а затем к еще более сложной ситуации. Иногда по ходу терапевтического процесса клиент может не наблюдать ожидаемого уменьшения дистресса, несмотря на то,
Глава 8. Индивидуальная адаптация терапии 179 что систематически и многократно выполняет экспозиции. В та- ких случаях полезно внимательно изучить, что клиент реально де- лает во время упражнений на экспозицию in vivo. Спросите кли- ента, насколько точно он выполняет экспозицию, как долго она длится, и когда он ее заканчивает. Достаточно ли продолжительна экспозиция? Или клиент выходит из ситуации, все еще находясь в расстроенных чувствах? Может быть, как мы говорили в главе 4, он прибегает к избегающему или безопасному поведению (старает- ся находиться рядом с "безопасными" людьми, совершать покупки тогда, когда в магазинах мало людей, предпочитать кассира-жен- щину и т.п.)? Такое поведение препятствует снижению дистресса, поддерживая представление клиента о том, что он не пострадал во время экспозиции только потому, что предпринял защитные меры. В свою очередь, такое восприятие мешает клиенту понять, что ситуации на самом деле не опасны и не требуют защитных мер. Если вы выявите такое защитное поведение, объясните клиенту, что это скрытое избегающее поведение, которое сохраняет страх, другие негативные эмоции и связанные с травмой нереалистич- ные убеждения, и объясните, как выполнять экспозицию без них. Наконец, выявляйте поведения избегания, которое сам клиент может не осознавать. Один клиент нас озадачил тем, что, хотя и по- следовательно выполнял домашнее задание на экспозицию между сессиями, у него полностью отсутствовала габитуация, и в середи- не лечения его симптомы ПТСР оказались еще более выраженны- ми, чем вначале. Терапевт попытался понять, чем было вызвано это отсутствие прогресса, тщательно изучив поведение клиента. Такое тщательное исследование показало, что во время выполнения до- машних заданий клиент держал себя эмоционально отстраненно; более того, всякий раз, выполняя домашнее задание на экспози- цию, он полностью и осознанно избегал всех связанных с травмой сигналов, мыслей и чувств. Он даже не осознавал своего избегания, поскольку просто жил так, как привык это делать с момента его травмы. Это отсутствие генерализации, или неспособность приме- нить в повседневной жизни то, чему он обучился во время терапии, объясняла стойкость его симптомов ПТСР и депрессии. Терапевт
180 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. помог клиенту увидеть, как его избегание не дает ему извлечь поль- зу из его тяжелой работы, и клиент начал распознавать и снижать свое поведение избегания в повседневной жизни. В свою очередь, его симптомы ПТСР начали быстро снижаться. Другой клиент сообщил, что выполнял свои экспозиции в со- ответствии с инструкциями, например, проводил много времени вне дома, один и ночью, но без видимой пользы. Когда выяснилось, он ездил на своей машине и, прежде чем выйти из нее, уже держал наготове ключи от дома, а потом изо всех сил мчался к входной двери и пытался как можно скорее попасть внутрь. Когда он бы- стро закрывал за собой дверь, то чувствовал, что едва избежал опасности. Терапевт должен был объяснить ему, что проведенная таким образом экспозиция не была терапевтической. Было важ- но, чтобы его разум и тело поняли, что нечего бояться темноты за дверью, даже если ему потребуется некоторое время, чтобы найти ключи от дома, стоя перед дверью. Модификация имагинальной экспозиции В ПЭ имагинальная экспозиция к травматическим воспомина- ниям проводится таким образом, чтобы обеспечить эмоциональную вовлеченность в воспоминания и порожденные ими чувства. Снова и снова сталкиваясь с травматическим воспоминанием, образы, мыс- ли и чувства, которые являются частью структуры страха или трав- мы, организуются и интегрируются. Эмоциональная обработка ста- новится легче, когда клиент эмоционально связан с воспоминанием и чувствами, вызванными этим процессом, и в то же время держит себя под контролем и не перегружен эмоциями. Имагинальная экс- позиция должна проводиться таким образом, чтобы клиент понял, что процесс воспоминания и пересказ травматических воспомина- ний не опасны, и что тревога не длится бесконечно. Как уже говорилось в главе 1, эмпирически доказана важ- ность эмоциональной вовлеченности во время пересмотра и пере- сказа травматического переживания. Тем не менее, среди тех, кто страдает от посттравматического стрессового расстройства, рас-
Глава 8. Индивидуальная адаптация терапии 181 пространена тенденция подавлять чувства при мыслях о травме. Соответственно, стандартные процедуры имагинальной экспо- зиции разработаны так, чтобы способствовать эмоциональной вовлеченности — от клиента требуется держать глаза закрыты- ми, ярко представлять и визуализировать травматическую сцену, как будто она происходит сейчас, использовать настоящее время и включать в свой пересказ мысли, эмоции, физические ощущения и поведение, которые клиент переживал во время травматическо- го события. Терапевт уточняет детали, которые отсутствуют (на- пример, "что вы чувствуете сейчас?" или "что вы думаете сейчас?") и контролирует уровень дистресса клиента на протяжении всего пересмотра травмы. По нашему опыту, наиболее часто возникаю- щая проблема с эмоциональной вовлеченностью — это "неполная вовлеченность". Если клиент неэффективно переживает эмоцио- нальную вовлеченность во время экспозиции, стандартная про- цедура имагинальной экспозиции должна быть изменена, чтобы повысить или понизить его уровень возбуждения или дистресса (см. следующие два раздела). Неполная вовлеченность Термин "неполная вовлеченность", используемый в ПЭ, оз- начает трудности с доступом к эмоциональным составляющим травматического воспоминания. Чаще всего она встречается при выполнении имагинальной экспозиции, но может также происхо- дить при экспозиции in vivo. В случае имагинальной экспозиции, клиент может описывать свою травму даже в мельчайших деталях, но эмоционально отстраниться от нее или не визуализировать то, что произошло. Он может сообщить о том, что чувствует эмоци- ональное оцепенение или отстраненность. Уровень дистресса во время экспозиции, как правило, низкий, если клиент не полностью вовлечен. И наоборот, клиент может сообщать о высоком уровне дистресса, но его невербальное поведение (например, выражение лица, тон голоса и язык тела) не отражают этого. Иногда язык, ис- пользуемый не полностью вовлеченным клиентом, кажется неес-
182 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... тественным или отстраненным, как будто он читает официальный отчет, а не рассказ от первого лица о травматическом событии. Например, клиент может называть злоумышленника "насильни- ком" или "преступником", или использовать другую терминоло- гию, которая с малой вероятностью может прийти на ум во время травматического опыта. Вы можете поощрять эмоциональную вовлеченность, во-пер- вых, убедившись, что следуете стандартным процедурам, прося клиента держать глаза закрытыми и последовательно использо- вать настоящее время. Эти процедуры способствуют вовлечен- ности и эмоциональной связи с воспоминанием. Изредка про- щупывайте детали, сенсорную информацию, чувства и мысли (на- пример: "Опишите, что вы видите. Опишите комнату. Чем сейчас пахнет? Что на вас надето? Что вы чувствуете? О чем думаете?") с помощью коротких вопросов с использованием настоящего вре- мени (например: "Что вы сейчас видите?" а не "Что вы видели?"). Всегда задавайте эти краткие вопросы обо всем, что клиент опи- сывает или визуализирует в данный момент, чтобы не вырвать его из образа, перенаправив его внимание. Хотя такое подталкивание может способствовать эмоцио- нальной вовлеченности во время пересказа травмы, также важ- но не задавать не полностью вовлеченным клиентам слишком много наводящих вопросов. Это может привести к излишнему вмешательству или переходу на диалог с клиентом во время има- гинальной экспозиции, что, в свою очередь, будет ослаблять его связь с образом и эмоциональную вовлеченность в воспоминание, вместо того, чтобы им способствовать. Ваша задача — облегчить клиенту доступ к его эмоциям во время пересказа травматическо- го воспоминания и, в то же время, не направлять его, тем самым препятствуя обработке воспоминания. Если неполная вовлеченность настойчиво сохраняется во время сессий, вернитесь с клиентом к обоснованию экспозиции. Обсудите причины, по которым вы просите его эмоционально под- ключиться к этому болезненному воспоминанию, и объясните, по- чему эмоциональное участие будет способствовать его восстанов-
Глава 8. Индивидуальная адаптация терапии 183 лению от ПТСР. Напомните ему, что воспоминания не опасны, даже если они болезненны, и что пересказ и визуализация воспомина- ний — это не то же самое, что повторное столкновение с травмой. Если это кажется актуальным, спросите, о чем переживает клиент, что может случиться, если он позволит себе прочувствовать эмо- ции, связанные с этой травмой (например: "Я потеряю контроль, я распадусь на части, я заплачу, мне будет стыдно, я никогда не пе- рестану расстраиваться"). Валидируйте чувства клиента, но помо- гите ему понять то, что страдание не вредно, не опасно и временно. Может быть полезным рассказать о результатах исследований, ука- зывающих на то, что эмоциональная вовлеченность облегчает вос- становление. Могут помочь метафоры: например, спросите кли- ента, что мы можем сделать, чтобы помочь ему обойти эту стену, которую он построил, пытаясь защититься от своих эмоций. Наконец, клиентам, которые не понимают, что от них требует- ся, может помочь, когда вы смоделируете для них, как быть эмоци- онально вовлеченным во время пересказа травматического воспо- минания. Скажите клиенту, что вы собираетесь сыграть для него эту роль и показать ему, как осуществлять пересмотр в воображе- нии. К этому моменту вы будете хорошо знать нарратив его трав- мы. Закройте свои глаза, говорите в настоящем времени и опиши- те переживание травмы так, как вы хотели бы, чтобы он сделал, включая соответствующие детали, чувства и мысли; передавайте эмоции в описании травматического воспоминания с помощью своего голоса, выражения лица и телодвижений. Чрезмерная вовлеченность Термин "чрезмерная вовлеченность", используемый в ПЭ, от- носится к экстремальному эмоциональному дистрессу, вызванно- му имагинальной экспозицией к травматическому воспоминанию. Имагинальное столкновение с травматическими воспоминаниями или образами часто бывает болезненным и может вызвать слезы и привести к расстроенным эмоциям, особенно на ранних этапах ПЭ. Такой дистресс является хорошим признаком того, что клиент
184 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... получает доступ ко всем аспектам травматического воспомина- ния, которые необходимы для успешной обработки. Таким обра- зом, может быть трудно определить, когда клиент перешел от рас- строенных эмоций к перегруженности эмоциям. Способ, который мы используем для определения чрезмерной вовлеченности, или дистресса, — задать вопрос, помогают ли настоящие переживания клиента его обучению. Способен ли клиент наблюдать и эмоци- онально связываться со своим травматическим воспоминанием во время воображаемой экспозиции, сохраняя при этом чувство контроля над собой и присутствие в настоящем моменте? Или же во время имагинальной экспозиции к травматическому воспо- минанию клиент чувствует, будто он на самом деле вернулся в то событие? Чувствует ли он, что разваливается на части? Способен ли он извлечь из этого опыта, что воспоминания не опасны, даже если они болезненны, что он не сойдет с ума, не потеряет контроль над собой, и что дистресс не будет длиться бесконечно? Если нет, клиент, скорее всего, чрезмерно вовлечен. Исходя из нашего опыта использования ПЭ с тысячами жертв травм, мы установили, что очень мало клиентов бывают чрезмер- но вовлечены. Тех немногих, которые к ним относятся, можно по- делить на две категории: "диссоциативные" и "эмоционально пере- груженные" У диссоциативных клиентов с чрезмерной вовлечен- ностью возникают проблемы с поддержанием чувства заземления и безопасности в настоящий момент. Пересказ травматического воспоминания переживается ними как повторение столкновения с травмой. Во время имагинальной экспозиции у них могут воз- никать телесные воспоминания или флешбэки. Они могут с тру- дом реагировать на вопросы или указания терапевта. Их телодви- жения во время экспозиции могут отражать реальные действия, имевшие место во время травмы. Их уровень воспринимаемого дистресса, как правило, крайне высок, и в результате последова- тельного повторения имагинальной экспозиции не происходит снижения дистресса. Иногда клиент может чувствовать себя или казаться отстраненным и оторванным от переживания действи- тельности.
Глава 8. Индивидуальная адаптация терапии 185 Клиенты с чрезмерной вовлеченностью, представляющие собой эмоционально перегруженный тип, на протяжении всего пересмотра и пересказа травматических воспоминаний часто пла- чут или постоянно рыдают. Однако вы не должны рассматривать плач как показатель перегруженности, если он не сохраняется во время пересказа травмы в течение нескольких сессий. Как упо- миналось ранее, для многих клиентов оказывается крайне болез- ненным описание и эмоциональное вовлечение в травматическое переживание, и многие показывают высокий уровень дистресса во время имагинальной экспозиции, особенно в первые две-три сессии. Но когда такая интенсивность эмоционального дистресса сохраняется, часто выясняется, что на самом деле клиент не обра- батывает и не организует свою травму. Он кажется застрявшим. Действительно, иногда такой тип чрезмерно вовлеченных клиен- тов не говорит, описывая травму, а просто рыдает или плачет. Его поведение может казаться регрессивным или незрелым во время имагинальной экспозиции. Если вы не уверены, является ли ваш клиент чрезмерно вовлеченным или просто излишне расстроен- ным, задайте себе следующие вопросы. <> Способствуют ли переживания клиента в данный момент обучению? ♦ Преодолевает ли он свой дистресс, или он застрял в нем? ♦ Извлечет ли клиент пользу из прослушиваний записей има- гинальной экспозиции? Если нет, то лучше модифицировать процедуры, чтобы сни- зить степень участия клиента в экспозиции. Основная цель модификации процедуры экспозиции состо- ит в том, чтобы помочь клиенту успешно описать какую-то часть травматического воспоминания и одновременно помочь ему справиться со своим дистрессом и оставаться в настоящем, что- бы он знал, что находится в безопасности здесь, в вашем кабине- те. Обсудите эту проблему с клиентом, и пусть он поможет вам найти способы оказания ему поддержки и заземления в то время, когда он рассказывает о травматическом переживании. При необ-
186 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. ходимости вернитесь к обоснованию имагинальной экспозиции, делая акцент на том, как отличить реальную травму от воспоми- нания о ней: подчеркните, что воспоминания могут быть болез- ненными, но не являются опасными, и только травма была опас- ной. Модифицируйте процедуры, чтобы снизить эмоциональную вовлеченность при пересказе травмы. Первый шаг с чрезмерно вовлеченными клиентами — отме- нить или изменить процедуры, которые способствуют вовлече- нию: попросите клиента не закрывать глаза при описании трав- матического воспоминания и использовать прошлое время вме- сто настоящего в повествовании о воспоминании. Иногда две эти модификации сами по себе значительно снижают вовлеченность. К тому же, с чрезмерно вовлеченными клиентами во время их пе- ресказа травматического воспоминания может быть полезно го- ворить с ними и высказывать свое сочувствие. Такие комментарии должны быть краткими и поддерживающими, с их помощью вы хвалите клиента, признаете его усилия и побуждаете оставаться в воспоминании (например: "Я знаю, что на самом деле это труд- но, но вы отлично справляетесь" или "Я знаю, что это подавляет, но здесь вы в безопасности, воспоминание не может причинить вам вред"). Бывает полезно напоминать клиенту, что он уже пере- жил эту травмы, и поэтому он может одной ногой быть в вашем кабинете, а другой — в том месте, где произошла его травма. Когда клиент с чрезмерной вовлеченностью переживает силь- ный дистресс или перегруженность эмоциями из-за представления и пересказа травматического воспоминания, иногда лучше начать с разговора о травме в прошлом времени и с открытыми глазами. Цель состоит в том, чтобы, раскрывая детали травмы, усилить у клиента чувство контроля и компетентности, одновременно с этим поддерживая его контакт с вами и проявляя поддержку с ва- шей стороны. Если клиент кажется "застрявшим" в любой точке во время пересказа травмы, что происходит именно в тех точках, которые были особенно дистрессовыми или болезненными, про- двигайтесь вперед по ходу воспоминания, оставляя эти моменты в прошлом, например: "А что потом случилось?" Для некоторых
Глава 8. Индивидуальная адаптация терапии 187 клиентов на протяжении всего лечения пересказ травмы можно осуществлять в виде диалога, но это требуется редко. Скорее, по возможности, по мере повышения способности клиента взаимо- действовать с травматическим воспоминанием и по мере сниже- ния его дистресса, побуждайте его пересказывать травму с вашей помощью и поддержкой, но сокращая при этом его диалог с вами. Альтернативная процедура для чрезмерно вовлеченных кли- ентов — письменное описание повествования о травме, а не пере- сказ ее вслух. Это можно сделать как во время сессии, так и в каче- стве домашнего задания. Попросите клиента написать повество- вание о том, что произошло, и включить мысли, чувства, действия, ощущения, а также детали о событии (например: "На улице было темно, я шла по тротуару"). Когда клиент успешно напишет пове- ствование о травме, демонстрируя габитуацию и проявляя мастер- ство, двигайтесь к тому, чтобы он прочитал повествование вслух, или прочитайте его сами. Или по очереди читайте повествование, повторяя это несколько раз в течение сессии. Его можно записать на звукозаписывающее устройство, как в случае с имагинальной экспозицией. Вы можете также спросить клиента, есть ли другие вещи, ко- торые можно сделать, чтобы помочь ему почувствовать поддерж- ку и заземление в настоящем. Может быть полезным и физическое прикосновение, но всегда перед имагинальной экспозицией или во время нее нужно это обсудить (например: "Могу ли я коснуться вашего плеча?" или "Я собираюсь пожать вам руку"). Некоторые клиенты вообще не хотят, чтобы их трогали, в то время как другие могут найти это полезным. Иногда у нас бывали клиенты, которые справлялись с дистрессом во время экспозиции, постоянно дер- жась за руку терапевта. Хотя в целом мы не поощряем клиентов использовать дыхательные упражнения во время имагинальной экспозиции и экспозиции in vivo, поскольку это может стать за- щитным поведением, иногда мы советуем чрезмерно вовлечен- ным клиентам практиковать медленное, ритмичное дыхание, осо- бенно на первой сессии, если выясняется, что у них гипервентиля- ция. Когда клиенты сильно взволнованны или внешне проявляют беспокойство во время пересказа травматического воспоминания,
188 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... мы можем предложить им занять руки каким-то предметом, что- бы снять напряжение. Один бывший клиент сообщил, что он мог сохранять вовлеченность и оставаться заземленным в настоящем, вышагивая рядом с терапевтом во время описания травмы. Другие препятствия на пути к успешной экспозиции Избегание Как мы отмечали ранее, клиенты с ПТСР используют избега- ние или уклонение от связанных с травмой мыслей и ситуаций, чтобы получить временное облегчение. Это избегание является наиболее часто встречающимся препятствием для эффективной экспозиции, как в кабинете терапевта, так и вне его. Некоторые клиенты испытывают усиление побуждения к поведению избега- ния в течение нескольких первых сессий имагинальной экспози- ции и экспозиции in vivo. Для таких клиентов данный этап тера- пии можно рассматривать как "чувствовать себя хуже перед тем, как почувствовать себя лучше", поэтому их симптомы могут быть прямым отражением этого. Клиентов с выраженным избеганием полезно заранее предупредить о вероятности такого поведения, чтобы они знали, что оно не связано с ухудшением их результатов. Когда борьба с избеганием становится очевидной, необходи- мо признать дистресс и тревогу клиента, а также его побуждения к избеганию, и определить их как часть его ПТСР. В то же вре- мя, напомните клиенту, что хотя избегание и снижает тревогу в краткосрочной перспективе, в долгосрочной перспективе оно поддерживает дистресс, препятствуя пониманию того, что избега- емые ситуации (мысли, воспоминания, импульсы, образы) не яв- ляются вредными или опасными. В некоторых случаях пересмотра обоснования экспозиции (хотя это и важно) может быть недостаточно для преодоления по- вторяющегося поведения избегания. Как отмечалось ранее в этой главе, вы и клиент должны внимательно изучить иерархию экспо-
Глава 8. Индивидуальная адаптация терапии 189 зиций in vivo и разбить соответствующие упражнения на легко- достижимые этапы. Кроме того, полезным инструментом, помога- ющим клиенту преодолеть избегание, могут стать метафоры или аналогии. Например, можно описать состояние клиента как коле- бания между экспозицией и избеганием. Мы признаем трудность такого выбора, но подчеркиваем, что нерешительность продлевает тревогу или дистресс и замедляет прогресс. Иногда мы побуждаем клиента пригласить чувство тревоги на службу мастерству и вос- становлению, а не только считать его триггером для его воли. Одна из основных целей ПЭ — помочь клиенту понять, что хотя трево- га и болезненна, она не опасна, и лечение включает в себя обуче- ние толерантности к дискомфорту, вызванному столкновением со связанными с травмой ситуациями и воспоминаниями, а не их из- бегание. Если клиент, в конечном итоге, получит доступ к своим эмоциям и найдет это довольно болезненным и мучительным и, если у вас есть подозрение, что он захочет избежать следующей сессии, будет полезно предупредить его об этом, заручившись его согласием присутствовать в любом случае. Наконец, может быть полезно рассмотреть причины, по кото- рым клиент изначально обратился за лечением (т.е., как его симп- томы ПТСР мешают нормальной жизни) и оценить сделанные им успехи. Простое возвращение к этим важным вопросам и одно- временная валидация страха и опасений клиента в отношении бо- лезненности экспозиции могут помочь ему в борьбе с избеганием. Гнев, грусть, стыд, вина и другие негативные эмоции Хотя экспозиционная терапия изначально разрабатывалась для снижения чрезмерной или патологической тревожности, наш долголетний опыт лечения клиентов с ПТСР научил нас тому, что ПЭ облегчает эмоциональную обработку гораздо большего коли- чества эмоций, чем только страх и тревога. Клиенты с ПТСР часто сообщают и об обработке своих чувств гнева, ярости, грусти, пе- чали, стыда и вины во время имагинальной экспозиции и обработ- ки травм. Исследования изменений в чувствах гнева, стыда, вины
190 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... и других отрицательных эмоций в результате лечения ПТСР обна- ружили, что эти эмоции снижаются по ходу ПЭ (Harnedy Korslundy Foay & Linehany 2012; Harnedy Korslundy & Linehany 2014; Langkaas et aly 2017). В следующих разделах мы опишем, как с гневом и сты- дом работают по ходу ПЭ. Гнев Переживание и выражение сильного гнева во время переска- за травматического воспоминания препятствует эмоциональной обработке, доминируя над аффектами клиента и снижая вовле- ченность в другие важные эмоции, связанные с травматическим воспоминанием, особенно, когда клиент чувствует себя более уяз- вимым перед другими эмоциями. Некоторые эмпирические ре- зультаты подтвердили эту обеспокоенность (Foat Riggs, Massiey & Yarczower, 1995). Соответственно, при лечении ПТСР, когда клиент, в первую очередь, выражает гнев или ярость в течение нескольких сессий, мы сначала валидируем это чувство как соответствующую реакцию на травму и как симптом ПТСР. Затем мы говорим ему, что гнев во время экспозиции может препятствовать вовлечен- ности клиента в страх и тревогу, связанные с травматическим пе- реживанием, и таким образом препятствует эмоциональной об- работке и восстановлению. При необходимости мы рекомендуем клиенту направлять энергию своего гнева на самосовершенство- вание или обойти свой гнев, чтобы сосредоточиться на других, не менее важных, переживаниях. Когда взаимодействие с воспо- минанием и другими напоминаниями о травме вызывает сильный гнев, могут понадобиться неоднократное проговаривание этого на этапе обработки в течение всего терапевтического курса. Так, при исследовании самооценки гнева по ходу терапии было обна- ружено, что ПЭ, стресс-прививочная терапия (СПТ) и сочетание ПЭ/СПТ привели к значительному снижению гнева, хотя лечение было направлено на снижение страха (Cahill, Rauch, Hembree, & Foay 2003). Мы обнаружили, что ПЭ — мощное средство для полу- чения и эмоциональной обработки интенсивных эмоциональных
Глава 8. Индивидуальная адаптация терапии 191 реакций на травму и ее последствия. Эти разнообразные эмоции, мысли и убеждения, с которыми они связаны, обсуждаются в ча- сти сессии, посвященной обработке после имагинальной экспози- ции, когда вы помогаете клиенту включить новые мысли и эмоции в построение более реалистичного и точного контекста травма- тического события. Далее мы опишем, как ПЭ решает проблему стыда и вины. Стыд Клиенты, которые испытывают сильный стыд, часто борются с самораскрытием по ходу пересмотра травматических пережива- ний и их описания вслух перед терапевтом. Это часто проявляется не только в нежелании участвовать в имагинальной экспозиции или рассказывать терапевту, что с ними произошло, но также не- желании общаться, избегании зрительного контакта, прикрытии лица руками или одеждой, отворачивания от терапевта. Сильный стыд иногда наблюдается у людей с ПТСР, переживших изнаси- лование, сексуальное насилие в детстве или другие травмы, ког- да жертва считает себя "плохой", "грязной" или думает, что это случилось по ее вине, или жалеет, что не смогла противостоять. Стыд часто переживается и ветеранами боевых действий. Когда стыд препятствует эмоциональной вовлеченности и обработ- ке травматического воспоминания, мы обсуждаем это с клиен- том, идентифицируем и маркируем чувства стыда, объясняя это клиенту. Мы объясняем, что, поддерживая стыд, они сохраняют и скрывают свои травматические переживания, делая их тайной, которой нельзя поделиться; что стыд мешает извлечь наружу эти мысли и чувства, где их можно будет изучать при свете дня. Мы поощряем вовлеченность клиента в воспоминания и разделение их с терапевтом, что дает ему возможность посмотреть на эти со- бытия с другой, более здоровой, точки зрения, которая отражает сегодняшний жизненный контекст клиента и контекст травмы, который, возможно, способствовал произошедшему. Постепенно снижая избегающее поведение клиента, поощряя прогрессиру- ющую экспозицию in vivo, когда он при пересмотре и обработке
192 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... воспоминаний не прячет свое лицо и смотрит на терапевта, мы даем клиенту возможность увидеть реакцию терапевта. Видеть сострадательную и непредвзятую реакцию, а не реакцию обвине- ния или отвращения, как мог предполагать клиент, — это само по себе мощное средство исцеления. Корректирующая информация по ходу подобных разговоров снижает стыд и самобичевание. Аналогичный процесс происходит и с чувством вины. Хаос и кризисы: поддержание направленности на лечение ПТСР Как мы писали в главе 2, у клиентов с хроническим ПТСР до- вольно часто встречается коморбидность с другими психически- ми расстройствами. Депрессия, дистимия, другие тревожные рас- стройства, алкоголизм и зависимость от других психоактивных веществ — примеры расстройств, коморбидных с ПТСР. Кроме того, клиенты с хроническим ПТСР часто сталкиваются с много- численными жизненными стрессорами, что приводит к хаотич- ности образа жизни. Поэтому часто во время лечения происходят кризисы, особенно если ранние или множественные травматиче- ские переживания препятствовали развитию здоровых навыков совладания. Трудности контроля над эмоциями и аутодеструк- тивными импульсами (например, хронический алкоголизм, ри- скованное поведение), многочисленные конфликты с членами се- мьи или другими людьми и тяжелая депрессия с суицидальными наклонностями часто встречаются у людей с хроническим ПТСР. Эти проблемы требуют внимания, но могут потенциально мешать сосредоточиться на лечении ПТСР. Как мы писали в главе 2, если точное оценивание перед началом лечения показало, что хрониче- ское ПТСР является главной проблемой, наш подход заключается в сохранении акцента на ПТСР с периодической переоценкой дру- гих проблемных областей по мере необходимости. Если настроение или поведение клиента вызывают неотврати- мую обеспокоенность о его личной безопасности или безопасности
Глава 8. Индивидуальная адаптация терапии 193 других людей, для предотвращения возможной опасности может понадобиться отложить ПЭ, Однако если кризис не сопровожда- ется неотвратимой опасностью, объясните клиенту, что лучший способ его преодолеть — это придерживаться терапевтического плана и таким путем снижать симптомы ПТСР и связанные с ним проблемы, поскольку многие кризисы прямо или косвенно связа- ны с симптомами ПТСР. Чтобы придерживаться этого направле- ния, вы должны четко поддержать желание клиента восстановить- ся после ПТСР. Разговаривайте с ним с твердым убеждением, что клиент хочет поправиться, и аплодируйте каждому его шагу в на- правлении здорового овладения ситуацией и соблюдения терапев- тической программы. При необходимости вы можете объяснять кризисы как связанные с ПТСР, прогнозируя, улучшение ситуации по мере развития навыков клиента и снижения симптомов ПТСР. Цель состоит в том, чтобы обеспечить клиенту эмоциональную поддержку на протяжении всего кризиса, в то же время сохраняя основную направленность лечения на ПТСР. Переживать кризис, при этом придерживаясь повестки дня сессий и наблюдая за свои- ми успехами — мощный обучающий опыт для клиента. Даже если кризисы возникают, мы рекомендуем, по возмож- ности, найти способ сохранять терапевтическую направленность на ПЭ. Снижение симптомов ПТСР, депрессии, и других связан- ных с ними симптомов, а также повышение чувства уверенности в себе и эффективности клиента, облегчат его способность успеш- но совладать с будущими кризисами и даже их предотвращать.
Интервью о травме (для проведения на сессии 1) Клиент: дата: терапевт: Примечание: Это интервью построено на предположении, что уже осуществлена тщательная диагностическая оценка, которая подтвер- дила, по крайней мере, один критерий травмы по DSM-5, а также пост- травматическое стрессовое расстройство (ПТСР) или серьезные сим- птомы ПТСР, и что терапевт знаком с этой информацией. Скажите клиенту: Я хочу убедиться, что у нас есть полная картина ваших травматических переживаний в течение жизни. Был ли у вас другой опыт, когда вы боялись за свою жизнь или жизнь других людей, переживали сексуальное или физическое насилие? Когда-нибудь вы испытывали, наблюдали или сталкива- лись с другими травмирующими событиями? Выявление целевой травмы (т.е. травмы, которая в послед- ние две недели наиболее расстраивает клиента, в смысле навяз- чивых мыслей и препятствования жизнедеятельности). Скажите клиенту: из всего случившегося с вами (обобщите травмирую- щие события, подтвержденные клиентом), что в настоящее время больше всего вас беспокоит? Что вызывает у вас наибольший дис- тресс? (По мере необходимости, задавайте дополнительные вопро- сы, если клиенту сложно определить событие, например: "Какое
196 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... из событий чаще всего приходит вам на ум, когда вы не хотите о нем думать? Какое из них больше всего вас расстраивает? Какое из них самое худшее?'*) Определите целевую травму: Определите начало и завершение травмы: Какова система вашей поддержки? С кем вы предпочитае- те проводить свое время или разговаривать? Общаетесь ли вы с друзьями и семьей в последнее время? Каким было ваше настроение после травмы? (Или, если трав- ма была давно, каким было ваше настроение в последнее время?) Чувствовали ли вы себя расстроенным или подавленным? Полу- чаете ли вы, как и раньше, удовольствие от тех или иных занятий? Примечание (даже если у клиента нет депрессивного настро- ения, задайте ему следующие вопросы о суицидальных намерениях и поведении, а далее, при необходимости, оцените необходимость применения плана безопасности): с момента травмы, думали ли
Приложение А 197 вы когда-нибудь о том, что жить не стоит, или же о самоубийстве? Если да, то как часто? Заходили ли вы так далеко, чтобы составить подробный план возможного самоубийства? Предпринимали ли вы какие-либо действия в этом направлении (например, выбирали место или дату, покупали оружие, доставали таблетки)? Собираетесь ли вы действовать согласно этому плану или намерению навредить себе? Были ли у вас попытки самоубийства после травмы или в дру- гое время? Когда? (Анализируйте дальше, если необходимо.) Причиняли ли вы когда-нибудь намеренно себе боль? {Напри- мер, иногда люди нарочно себя царапают, наносят порезы, делают ожоги или иным образом действуют потенциально аутодеструк- тивным образом. При необходимости спросите: что вы делаете, чтобы навредить себе? Когда вы в последний раз вредили себе? Как вы сейчас справляетесь с такими побуждениями, если не сле- дуете им?)
198 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР.. Если да, опишите: Обращались ли вы за психиатрической или психологической помощью в связи с травмой? Кризисная интервенция? (за исклю- чением этой терапии.) Нет Да Если да, опишите: С момента травмы были ли вы госпитализированы вследствие вашего эмоционального или нервного состояния? Были ли у вас попытки самоубийства? Проходили ли вы лечение по поводу зло- употребления психоактивными веществами? Нет Да Скажите, почему вы были госпитализированы: Определите текущую оценку риска и необходимость плана безопасности.
Приложение А 199 Употребление алкоголя и наркотиков Я хотел бы спросить вас об употреблении вами наркотиков или медикаментов. Как часто в прошлом месяце вы употребляли (пройдитесь по каждой из перечисленных категорий): ф лекарства, отпускаемые по рецепту (обратите внимание на конкретные лекарства и частоту их использования): о уличные наркотики (укажите названия, частоту и количе- ство употребления): ♦ лекарства, отпускаемые без рецепта (укажите названия, частоту и количество употребления): ♦ алкоголь (укажите частоту и примерное количество упо- требления): В среднем, сколько порций алкоголя вы употребляете в день? (Считайте одной порцией банку пива объемом 0,35 л, один кок-
200 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... тейль или бокал вина объемом 120 мл.) Изменилась ли ваши при- вычки употребления с момента травмы? Если да, то как? Были ли у вас проблемы с законом, социальными контактами или трудоустройством из-за употребления алкоголя или наркотиков? Нет Да Считаете ли вы, что у вас есть проблемы с алкоголем или нар- котиками? Нет Да Считает ли кто-нибудь из близких вам людей, что у вас могут быть проблемы с алкоголем или наркотиками? Нет Да Должен ли я еще что-то узнать о вашей жизни сейчас или о том, как ПТСР влияет на вас?
Иерархия экспозиций in vivo Имя: Дата: Терапевт: Точки привязки к значениям Шкалы субъективного дистресса (SUDs): ОСЗ 50СЗ 100СЗ Ситуации Сессия 2, СЪ Заключ. сессия, СЗ I 2. 3, 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 И. 12. 13. 14: 15. 16. 18
Форма записи терапевтом имагинальнои экспозиции (для заполнения на сессии 3) Имя клиента: Терапевт: Дата: Экспозиция№ Сессия Описание имагинальнои экспозиции: Отрезок времени Начало 5 минут 10 минут 20 минут 25 минут 30 минут 35 минут 40 минут 45 минут 50 минут 55 минут СЗ Примечания 60 минут
Контрольный перечень процедур ПЭ (для терапевта) Контрольный перечень процедур ПЭ на сессии 1 (глава 3) 1. Знак омство с терапевтической программой и процедура- ми ПЭ. ♦ Презентация повестки дня сессии. ф Презентация терапевтической программы (8-15 ежене- дельных (или дважды в неделю) сессий по 90 минут); ос- новное внимание уделяется снижению симптомов пост- травматического стрессового расстройства (ПТСР). 2. Обоснование пролонгированной экспозиции. ♦ Большинство людей сразу после травмирующего события проявляют реакции, содержащие симптомы ПТСР. У не- которых из них эти симптомы снижаются со временем; у других они сохраняются, и тогда развивается ПТСР. ♦ Те, у кого развилось ПТСР, склонны избегать мыслей или напоминаний о травме. ф Имеется два способа избегания: • избегание мыслей и чувств по поводу травмы; * избегание ситуаций, мест или вещей, которые напо- минают о травме. ф Есть два типа экспозиций: имагинальная (пересмотр и пересказ травматического воспоминания) и экспози- ция in vivo:
206 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... имагинальная экспозиция: повторяющийся и дли- тельный пересмотр травматического воспоминания в воображении облегчает эмоциональную обработку, помогая клиенту понять, что травматические воспо- минания и ситуации не опасны, и что он может спра- виться с ними; экспозиция in vivo: приближение к избегаемым си- туациям (действиями, местами) или столкновение с ними в реальной жизни; способствует снижению чрезмерного или иррационального страха; помогает клиенту понять, что тревога снижается без избега- ния; помогает клиенту понять, что эти ситуации на самом деле не опасны; * имагинальная экспозиция и экспозиция in vivo сни- жают симптомы ПТСР. ъ Вторым фактором, поддерживающим ПТСР, являются убеждения или взгляды, которых обычно придержива- ются люди с ПТСР: представление о мире как об очень опасном месте и о себе как о крайне некомпетентном че- ловеке. ♦ Избегание поддерживает эти убеждения и препятствует возможности приобрести опыт, который может изме- нить их. ф Имагинальная экспозиция и экспозиция in vivo дают возможность проверить эти убеждения и ожидания и разубедиться в них. 3. Сбор информации. ♦ Интервью о травме (см. Приложение А). 4. Знакомство с техникой переобучения дыхания. ф Дыхание и эмоциональное состояние взаимосвязаны. ♦ Глубокое и частое дыхание оправдано перед лицом опас- ности (реакция борьбы или бегства), но бесполезно в не- опасных ситуациях.
Приложение Г 207 ^ Обучение медленному дыханию помогает клиенту рас- слабиться. ф Дайте правильные инструкции для медленного дыхания: » сделайте нормальный вдох; выдыхайте очень медленно (произнося "расслабься" или "релакс"); • делайте паузу перед повторным вдохом и сосчитайте до четырех (или, по крайней мере, до двух). ♦ Пусть клиент практикует эту дыхательную последова- тельность в течение 1-3 минут. о Сделайте запись дыхательного упражнения, которую клиент может использовать дома. 5. Домашнее задание. ♦ Попросите клиента практиковать технику переобучения дыхания в течение 10 минут дважды в день (Раздаточный материал № 2). Предложите клиентам применять эту технику, когда они чувствуют себя особенно напряжен- ными или подавленными на протяжении дня, или чтобы помочь им расслабиться вечером перед отходом ко сну. $ Попросите клиента один раз прослушать запись сессии. ♦ Попросите клиента прочитать Раздаточный матери- ал 1: Обоснование пролонгированной экспозиции (Рабо- чая тетрадь клиента). ♦ Напомните клиенту прийти на следующую сессию по- раньше, чтобы заполнить формы самоотчетов. Контрольный перечень процедур ПЭ на сессии 2 (глава 4) 1. Проверка домашнего задания. ♦ Просмотр шкал самоотчетов (PCL-5, PHQ-9 или BDI-2). ♦ Предоставьте позитивную обратную связь в отношении выполнения домашнего задания; обсудите переживания клиента и ответьте на любые его вопросы.
208 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР., 2. Представление повестки дня сессии. ♦ Обсудите общие реакции на травму. ♦ Обсудите обоснование экспозиции in vivo. ♦ Постройте иерархию in vivo. 3. Обсуждение общих реакций на травму. ♦ Легко вызываются страх, беспокойство, вина, стыд, гнев и другие негативные эмоции. ♦ Переживание травмы через воспоминания, флешбэки и ночные кошмары. ♦ Нарушение концентрации внимания. ♦ Гиперактивность, сверхбдительность или чрезмерная реакция на испуг. ♦ Избегание (физическое, когнитивное или эмоциональ- ное). ♦ Депрессия или потеря интереса к жизни. ф Оцените суицидальные наклонности клиента, если они присутствуют. ♦ Чувство потери контроля. ♦ Вина или стыд. ф Гнев или раздражительность. ъ Негативные мысли о себе (низкая самооценка) и других людях. ♦ Разрыв отношений. ♦ Снижение интереса к сексу. ф Активация других травматических или негативных вос- поминаний. ф Увеличение потребления алкоголя и других психоактив- ных веществ. 4. Обоснование экспозиции in vivo. ф Избегание помогает в краткосрочной перспективе (сни- жает беспокойство), но в долгосрочной перспективе
Приложение Г 209 поддерживает симптомы ПТСР и препятствует новому пониманию. о Экспозиция: • избавляет от привычки снижать дистресс или трево- гу путем избегания; приводит к снижению дистресса, связанного с этой ситуацией; способствует пониманию того, что избегаемая ситуа- ция не является объективно опасной; * опровергает убеждение, что в опасной ситуации тре- вога продолжается вечно; ♦ повышает чувство самоконтроля и личной компе- тентности. 5. Знакомство со Шкалой субъективного дистресса (SUDS). * Оцените значения субъективного дистресса, поставив оценки от 0 до 100 СЗ. ♦ Определите точки привязки к переживаниям клиента (как минимум — 0 СЗ, 50 СЗ и 100 СЗ). 6. Построение иерархии экспозиций in vivo. ь Приведите конкретные примеры (ребенок на пляже, во- дитель такси с фобией моста), чтобы проиллюстриро- вать снижение дистресса, которое происходит по мере проведения экспозиций. ф Выявите избегаемые стимулы или ситуации и составьте список из 10-15 ситуаций для экспозиции in vivo. ♦ Оцените значения субъективного дистресса для каждой ситуации или элемента экспозиции; нужно создать ие- рархию с большим диапазоном значений. 7. Назначьте домашнее задание in vivo. ♦ Выберите ситуации, которым вы присвоили низкие или средние оценки субъективного дистресса (обычно 40-60 СЗ).
210 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. ф Объясните процедуру in vivo: • клиент должен стремиться оставаться в ситуации, пока тревога не снизится на 50 %, или 45-60 минут; • экспозиция будет более успешной, если практикует- ся неоднократно. * Представьте Раздаточный материал 5: Форма записи до- машнего задания на экспозицию in vivo и продемонстри- руйте, как оценивать значения субъективного дистресса (до и после экспозиции, пиковые). 8. Домашнее задание {Раздаточный материал 6: Форма запи- си домашнего задания на сессии 2). ф Попросите клиента продолжать ежедневно выполнять дыхательные упражнения. * Попросите клиента несколько раз в неделю перечиты- вать Раздаточный материал 3: Общие реакции на трав- му; клиент должен поделиться этим со значимыми для себя людьми. ф Попросите клиента дома просмотреть иерархию экспо- зиций in vivo {Раздаточный материал 4) и список ситу- аций, которые обычно избегают жертвы травмы, и доба- вить дополнительные ситуации. ♦ Клиент должен также ознакомиться с моделью постепен- ных экспозиций in vivo (Рабочая тетрадь клиента). ф Попросите клиента начать выполнять экспозиции in vivo, используя Раздаточный материал № 5: Форма записи домашнего задания на экспозицию in vivo. ♦ Попросите клиента один раз прослушать запись всей сессии. Контрольный перечень процедур ПЭ на сессии 3 (глава 5) 1. Проверка домашнего задания. ф Обсудите домашнее задание, предоставив позитивную обратную связь и похвалив.
Приложение Г 211 $ Предоставьте клиенту конструктивную обратную связь в отношении его домашнего задания. ♦ Проверьте записи домашнего задания на экспозицию in vivo и при необходимости предоставьте обратную связь или помощь в решении возникших проблем (сей- час или перед новым домашним заданием). 2. Представление повестки дня сессии. ♦ Обоснование имагинальной экспозиции. ♦ Проведите имагинальный пересмотр травматического воспоминания в течение 40 минут. 3. Обоснование имагинального пересмотра или экспозиции. $ Воспоминание о травме болезненно и приводит к избе- ганию. ♦ Избегание (вытеснение мыслей из головы) помогает в краткосрочной, но не в долгосрочной перспективе. ♦ Повторное переживание, избегание, негативные мысли и чувства, а также сверхбдительность сигнализируют о том, что травма остается "незавершенной", поскольку воспоминание о ней не обработано. ф Представьте аналогию (например, переваривание нека- чественной пищи). ♦ Пересмотр травматического воспоминания: • помогает обрабатывать, переваривать и системати- зировать травматические воспоминания; клиент полу- чает новый контекст травматического переживания; « увеличивает дифференциацию между воспомина- нием о травме и собственно травмой; клиент узнает, что воспоминания о травме не опасны; • снижает дистресс (тревога снижается по мере повто- рений); • разубеждает в том, что тревога останется навсегда и может привести клиента к "сумасшествию";
212 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. ♦ усиливает чувство личной компетентности; клиент при- обретает мастерство и уверенность в себе. 4. Инструкции по имагинальному пересмотру или экспози- ции (убедитесь, что клиент записывает!). ♦ Проинструктируйте клиента: • закрывать глаза; • визуализировать травматическое воспоминание как можно ярче и описывать, что произошло, включая события, мысли и пережитые чувства; « рассказывать историю в настоящем времени так, как будто она происходит сейчас. 4 Объясните, что: клиенту будет предложено оценивать значения свое- го субъективного дистресса каждые 5 минут, описы- вая, как он чувствует себя в вашем кабинете; клиент должен попытаться быстро дать оценку, не покидая образ; » клиент будет продолжать пересмотр в течение, при- мерно, 40 минут; если нарратив займет меньше вре- мени, чем требуется для пересказа, попросите клиен- та вернуться к началу и повторить нарратив. 5. Во время имагинальной экспозиции: $ Если необходимо, побуждайте клиента оставаться в на- стоящем времени; клиент может повторить то, что он только что сказал, но в настоящем времени (например, я иду ). ф По мере необходимости, подбадривайте и поддерживай- те его. ♦ По мере необходимости, побуждайте клиента сосредо- точиваться на мыслях, эмоциях и телесных ощущениях. ♦ Оценивайте значения субъективного дистресса и запи- сываете их в Форме записи терапевтом имагинальной
Приложение Г 213 экспозиции (Приложение В данного Терапевтического руководства). 6. Обработка имагинальной экспозиции. ♦ Прежде всего, выясните мысли и реакции клиента. о Обсудите переживание с клиентом; высоко оцените выпол- нение этой трудной задачи. ♦ Обсудите с клиентом снижение дистресса (или его отсут- ствие). ♦ Спросите клиента, что выглядело или казалось важным во время имагинальной экспозиции. о Можете поделиться своими наблюдениями об имагиналь- ной экспозиции клиента. ♦ Можете помочь клиенту выявить связанные с травмой мыс- ли и убеждения (часто это происходит на второй-третьей сессии имагинальной экспозиции). 7. Назначьте домашнее задание. Отошлите к Раздаточному материалу 8: Форма записи домаш- него задания на сессиях 3-8 (Рабочая тетрадь клиента). о Попросите клиента слушать запись имагинальной экс- позиции один раз в день (но не сегодня, в день сессии) и проверьте логику его действий (от начала до конца, с закрытыми глазами, визуализируя все то, что он слы- шит в записи, в уединении и т.д.). ♦ Попросите клиента оценивать свои значения субъектив- ного дистресса, слушая имагинальную экспозицию, с ис- пользованием Раздаточного материала 7: Форма записи домашнего задания на имагинальную экспозицию (Рабо- чая тетрадь клиента). о Помогите клиенту выбрать, какие упражнения на экс- позицию он будет выполнять на следующей неделе. Ему следует продолжать выполнение ежедневных упраж- нений на экспозицию in vivo, повторяя каждое из них,
214 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... пока не произойдет снижение субъективного дистресса, а затем постепенно подниматься вверх по иерархии экс- позиций. ♦ Попросите клиента один раз прослушать запись всей сессии (включая части до и после имагинальной экспо- зиции). ♦ Попросите продолжать применять технику переобуче- ния дыхания. ♦ Попросите клиента пораньше прийти на следующую сес- сию, чтобы заполнить формы самоотчетов. Контрольный перечень процедур ПЭ на промежуточных сессиях (4-14, глава б) 1. Проверка домашнего задания. ♦ Проверьте формы самоотчетов (PCL-5, BDI-2 или PHQ- 9), если они применяются. ф Проверьте записи домашних заданий на имагинальную экспозицию и экспозицию in vivo, похвалите и предо- ставьте конструктивную обратную связь. 2. Представление повестки дня сессии. ф Имагинальная экспозиция. ф Планирование или проведение экспозиции in vivo. ♦ Обсуждение домашнего задания. 3. Проведение имагинальной экспозиции. ♦ По мере необходимости, просмотрите инструкции. $ Проводите имагинальную экспозицию в течение при- мерно 40 минут. ♦ Начиная, как правило, с сессий 5-6: определите горячие точки и сосредоточьте на них имагинальную экспозицию. ♦ При необходимости побуждайте клиента оставаться в на- стоящем времени.
Приложение Г 215 ♦ При необходимости поощряйте и поддерживайте клиента. ♦ При необходимости побуждайте клиента сосредоточи- ваться на мыслях, эмоциях и телесных ощущениях. ♦ При необходимости помогайте клиенту совладать с его переживанием или снизить его интенсивность, ф Оцените значения субъективного дистресса. 4. Обработка экспозиции. ♦ Обсудите переживание с клиентом; дайте высокую оцен- ку выполнения им этой трудной задачи. ф При необходимости обсудите с клиентом габитуацию (или ее отсутствие). ♦ Обработайте переживание с клиентом; спросите его, что появилось или показалось важным во время имагиналь- ной экспозиции; также вы можете поделиться с клиен- том своими наблюдениями. По мере терапевтического прогресса: ♦ При необходимости помогите клиенту определить мысли и убеждения, связанные с травмой. ф При необходимости задавайте вопросы, которые помогают клиенту выработать реалистичный взгляд на травму и на значение, которое она имеет в его сегодняшней жизни. 5. Обсудите или примените экспозицию in vivo: ф Подробно обсудите домашнее задание in vivo и, при не- обходимости, помогите в решении проблем: ф Предоставьте свое содействие для проведения экспози- ции in vivo (гораздо реже). 6. Назначьте домашнее задание. Отошлите к Раздаточному материалу 8: Форма домашнего задания для сессий 3-8 ф Попросите клиента продолжать применять технику пе- реобучения дыхания.
216 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР., ♦ Попросите клиента ежедневно прослушивать запись имагинальной экспозиции. ф Попросите клиента оценивать свои значения субъектив- ного дистресса, слушая запись имагинальной экспози- ции с использованием Раздаточного материала 7: Фор- ма записи домашнего задания на имагинальную экспози- цию (Рабочая тетрадь клиента). ♦ Попросите клиента продолжать практиковать экспози- цию in vivo, используя Раздаточный материал 5: Форма записи домашнего задания на экспозицию in vivo (Рабочая тетрадь клиента). ♦ Попросите клиента один раз прослушать запись всей сессии (включая части до и после имагинальной экс- позиции). Контрольный перечень процедур ПЭ на заключительной сессии (глава 7) 1. Проверка домашнего задания. ♦ Проверьте формы самоотчетов (PCL-5, BDI-2 или PHQ- 9), если они использовались. ♦ Проверьте записи домашних заданий на имагинальную экспозицию и экспозицию in vivo, похвалите и предо- ставьте конструктивную обратную связь. 2. Представление повестки дня сессии. ♦ Краткая имагинальная экспозиция (обычно, 20 минут, поскольку это одно повторение). ♦ Обсуждение терапевтического прогресса и дальнейшего применения навыков экспозиции. 3. Проведение имагинальной экспозиции. Ф Проводите имагинальную экспозицию в течение, пример- но, 20 минут, работая над целостным воспоминанием. ф Оцените значения субъективного дистресса.
Приложение А 217 ♦ Обработайте экспозицию. ♦ Обработайте и при необходимости обсудите с клиентом его переживания. ♦ Обсудите, как переживание имагинальной экспозиции изменилось за время терапевтического курса. 4. Анализ терапевтической программы и прогресса клиента. ф Оцените текущие значения субъективного дистресса, соответствующие пунктам иерархии экспозиций in vivo; продемонстрируйте клиенту форму с двумя наборами оценок. Ф Обсудите прогресс клиента. 5. Профилактика рецидивов. ♦ Проверьте навыки, которым научился клиент, и при не- обходимости составьте план дальнейших экспозиций (например, если остаются элементы экспозиции in vivo с высокими значениями субъективного дистресса). ♦ Профилактика рецидивов. Обсудите вероятность обо- стрения симптомов в будущем и то, как предотвратить или устранить рецидив. 6. Завершение лечения. ♦ Узнайте мнение клиента о наиболее и наименее полез- ных аспектах лечения. о Предоставьте клиенту позитивную обратную связь о его работе и терапевтическом прогрессе. ♦ Если вы завершаете лечение, то попрощайтесь.
1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author. 2. Association, A. P. (2017). Clinical Practice Guideline for the Treatment of PTSD. Retrieved from https://www.apa. org/ptsd-guideline/ptsd.pdf 3. Asukai, N., Saito, A., Tsuruta, N., Ogami, R., & Kishimoto, J. (2008). Pilot study on prolonged exposure of Japanese patients with posttraumatic stress disorder due to mixed traumatic events. Journal of Traumatic Stress, 2i(3), 340-343. doi:10.1002/ jts.20337. 4. Back, S. E., Foa, E. В., Killeen, T. K., Mills, K. L., Teesson, M„ Dansky Cotton, В., Brady, К. Т. (2015). Concurrent treatment of PTSD and substance use disorders using prolonged exposure (COPE): Therapist guide. New York: Oxford University Press. 5. Beck, А. Т., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). Beck Depression Inventory —Second Edition: Manual San Antonio, TX: The Psychological Corporation. 6. Blount, T. H., Cigrang, J. A., Foa, E. В., Ford, H. L., & Peterson, A. L. (2014). Intensive outpatient prolonged exposure for combat-related PTSD: A case study. Cognitive and Behavioral Practice, 2i(l), 89-96. doi:10.1016/j.cbpra.2013.05.004. 7. Bryant, R. A., Moulds, M. L., Guthrie, R. M., Dang, S. Т., Mastrodomenico, J., Nixon, R. D. V., Creamer, M. (2008).
220 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. A Randomized Controlled Trial of Exposure Therapy and Cognitive Restructuring for Posttraumatic Stress Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(4), 695-703. https://doi.orgl0.1037/a0012 616. 8. Cahill, S. P., Rauch, S. A., Hembree, E. A., & Foa, E. B. (2004). Effect of Cognitive- Behavioral Treatments for PTSD on anger. In Advances in the treatment of posttraumatic stress disorder: Cognitive-behavioral perspectives (pp. 175-196). New York: Springer. 9. Cahill, S. P., Rauch, S. A, M„ Hembree, E. A., & Foa, E. B. (2003). Effectiveness of cognitive behavioral treatments for PTSD on anger. Journal of Cognitive Psychotherapy, 17(2), 113-131. 10. Cigrang, J. A., Rauch, S. A., Mintz, J., Brundige, A. R., Mitchell, J. A., Najera, E., Hembree, E. A. (2017). Moving effective treatment for posttraumatic stress disorder to primary care: A randomized controlled trial with active duty military. Families, Systems & Health, 35(4), 450-462. 11. Cloitre, M., Courtois, C. A., Charuvastra, A., Carapezza, R., Stolbach, B. C, & Green, B. L. (2011). Treatment of complex PTSD: Results of the ISTSS expert clinician survey on best practices. Journal of Traumatic Stress, 24(6), 615-627. doi:10.1002/jts.20697. 12. Cloitre, M., Garvert, D. W., Brewin, С R., Bryant, R. A., & Maercker, A. (2013). Evidence for proposed ICD-11 PTSD and complex PTSD: A latent profile analysis. European Journal of Psychotraumatology, 4. 13. Craske, M. G„ Kircanski, K., Zelikowsky, M., Mystkowski, J., Chowdhury, N., & Baker, A. (2008). Optimizing inhibitory learning during exposure therapy. Behaviour Research and Therapy, 46(1), 5-27. https://doi.Org/10.1016/j. brat.2007.10.003. 14. Cusack, K., Jonas, D. E., Forneris, С A., Wines, C, Sonis, J., Middleton, J. C, Gaynes, B. N. (2016). Psychological treatments for adults with posttraumatic stress disorder: A systematic
Список литературы 221 review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 43, 128- 141.doi:10.1016/j.cpr.2015.10.003. 15. de Bont, P. A. J. M., van den Berg, D. P. G., van der Vleugel, В. М., de Roos, C, de Jongh, A., van der Gaag, M., & van Minnen, A. M. (2016). Prolonged exposure and EMDR for PTSD v. a PTSD waiting-list condition: Effects on symptoms of psychosis, depression and social functioning in patients with chronic psychotic disorders. Psychological Medicine, 46(11), 2411-2421. doi:10.1017/S0033291716001094. 16. de Bont, P. A. J. M., van Minnen, A., & de Jongh, A. (2013). Treating PTSD in patients with psychosis: A within-group controlled feasibility study examining the efficacy and safety of evidence-based PE and EMDR protocols. Behavior Therapy, 44(4), 717-730. doi:10.1016/j.beth.2013.07.002. 17. de Jongh, A., Resick, P. A., Zoellner, L. A., van Minnen, A., Lee, C. W, Monson, С. М., Bicanic, I. A. E. (2016). Critical analysis of the current treatment guidelines for complex PTSD in adults. Depression & Anxiety, 33(5), 359-369. doi:10.1002/ da.22469. 18. Eftekhari, A., Crowley, J. J., Ruzek, J. I., Garvert, D. W., Karlin, B. E., & Rosen, С S. (2015). Training in the implementation of prolonged exposure therapy: Provider correlates of treatment outcome. Journal of Traumatic Stress, 28(1), 65-68. doi:10.1002/ jts.21980. 19. Eftekhari, A., Ruzek, J. I., Crowley, J., Rosen, С S., Gregory, G., & Karlin, В. Е. (2011). Prolonged exposure mental health training initiative: Progress, program evaluation and sustainability. Paper presented at the 3rd Annual VA Mental Health Conference, Baltimore, MD. 20. Eftekhari, A., Ruzek, J. I., Crowley, J. J., Rosen, С S., Greenbaum, M. A., & Karlin, В. Е. (2013). Effectiveness of national implementation of prolonged exposure therapy in veterans affairs care. JAMA Psychiatry, 70(9), 949-955. doi:10.1001/jamapsychiatry.2013.36.
222 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР., 21. Feeny, N. С, Zoellner, L. А., & Foa, E. В. (2002). Treatment outcome for chronic PTSD among female assault victims with borderline personality characteristics: A preliminary examination. Journal of Personality Disorders, 16,30-40. 22. First, M. В., Williams, J. B. W., Karg, R. S„ & Spitzer, R. L. (2016). User's guide for the SCID-5-CV structured clinical interview for DSM-5* disorders: Clinical version. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. 23. Foa, E. В., & Cahill, S. P. (2001). Psychological therapies: Emotional processing. In N. J. Smelser & P. B. Bates (Eds.), International encyclopedia of the social and behavioral sciences (pp. 12363-12369). Oxford: Elsevier. 24. Foa, E. В., Dancu, С V., Hembree, E. A., Jaycox, L. H., Meadows, E. A., & Street, G. P. (1999). A comparison of exposure therapy, stress inoculation training, and their combination for reducing posttraumatic stress disorder in female assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67,194-200. 25. Foa, E. В., Davidson, J. R. Т., & Frances, A. (1999). The expert consensus guideline series: Treatment of posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 60,4-76. 26. Foa, E. В., Gillihan, S. J., & Bryant, R. A. (2013). Challenges and successes in dissemination of evidence-based treatments for posttraumatic stress: Lessons learned from prolonged exposure therapy for PTSD. Psychological Science in the Public Interest, Supplement, https://doi. org/10.1177/15291006124 68841. 27. Foa, E. В., Hearst-Ikeda, D., & Perry, K. J. (1995). Evaluation of a brief cognitive-behavioral program for the prevention of chronic PTSD in recent assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63(6), 948-955. doi:10.1037/0022- 006X.63.6.948. 28. Foa, E. В., Hembree, E. A., Cahill, S. P., Rauch, S. A., Riggs, D. S., Feeny, N. C, & Yadin, E. (2005). Randomized trial of prolonged exposure for PTSD with and without cognitive restructuring:
Список литературы 223 Outcome at academic and community clinics. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 953-964. 29. Foa, E. В., Huppert, J. D., & Cahill, S. P. (2006). Emotional processing theory: An update. In В. О. Rothbaum (Ed.), The nature and treatment of pathological anxiety (pp. 3-24). New York: Guilford Press. 30. Foa, E. В., & Jaycox, L. H. (1999). Cognitive-behavioral theory and treatment of posttraumatic stress disorder. In D. Spiegel (Ed.), Efficacy and cost-effectiveness of psychotherapy (pp. 23-61). Washington, DC: American Psychiatric Press. 31. Foa, E. В., Keane, T. M., Friedman, M. J., & Cohen, J. A. (2009). Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies (2nd ed.). New York: Guilford Press. 32. Foa, E. В., & Mclean, С. Р. (2015). The Efficacy of Exposure Therapy for Anxiety-Related Disorders and Its Underlying Mechanisms: The Case of OCD and PTSD. https : //doi. org/10.1146/annurev-clinpsy-021815-093533. 33. Foa, E. В., & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99, 20-35. 34. Foa, E. В., McLean, С P., Zang, Y, Zhong, J., Powers, M. В., Kauffman, B. Y, Knowles, K. (2016). Psychometric properties of the posttraumatic diagnostic scale for DSM-5 (PDS-5). Psychological Assessment, 28(10), 1166-1171. doi:10.1037/ pas0000258. 35. Foa, E. В., McLean, С P., Zang, Y, Zhong, J., Rauch, S., Porter, K., Kauffman, B. Y (2016). Psychometric Properties of the Posttraumatic Stress Disorder Symptom Scale Interview for DSM-5 (PSSI-5). Psychological Assessment, 28(10), 1159-1165. doi:10.1037/pas0000259. 36. Foa, E. В., & Rauch, S. A. M. (2004). Cognitive changes during prolonged exposure versus prolonged exposure plus cognitive restructuring in female assault survivors with posttraumatic
224 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72(5), 879-884. https : //doi . org/10 .1037/0022- 006X.72.5.879. 37. Foa, E. В., Riggs, D. S., Massie, E. D., & Yarczower, M. (1995). The impact of fear activation and anger on the efficacy of exposure treatment for posttraumatic stress disorder. Behavior Therapy, 26, 487-499. 38. Foa, E. В., & Rothbaum, В. О. (1998). Treating the trauma of rape: Cognitive-behavioral therapy for PTSD. New York: Guilford Press. 39. Foa, E. В., Rothbaum, R. O., Riggs, D. S., & Murdock, Т. В. (1991). Treatment of posttraumatic stress disorder in rape victims: A comparison between cognitive-behavioral procedures and counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology 59, 715-723. 40. Foa, E. В., Tolin, D. E, Ehlers, A., Clark, D. M., & Orsillo, S. M. (1999). The Posttraumatic Cognitions Inventory (PTCI): Development and validation. Psychological Assessment, 11(3), 303-314. https : //doi . org/10 .1037/1040- 3590.11.3.303. 41. Foa, E. В., Yusko, D. A., McLean, C. P., Suvak, M. K., Bux, D. A., Jr., Oslin, D., Volpicelli, J. (2013). Concurrent naltrexone and prolonged exposure therapy for patients with comorbid alcohol dependence and PTSD: A randomized clinical trial. Journal of the American Medical Association, 310(5), 488-495. doi:10.1001/ jama.2013.8268. 42. Foa, E. В., Zoellner, L. A., Feeny, N. C, Hembree, E. A., & Alvarez-Conrad, J. (2002). Does imaginal exposure exacerbate PTSD symptoms? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70,1022-1028. 43. Grubaugh, A. L., Clapp, J. D., Frueh, B. C, Tuerk, P. W., Knapp, R. G„ & Egede, L. E. (2016). Open trial of exposure therapy for PTSD among patients with severe and persistent
Список литературы 225 mental illness. Behaviour Research and Therapy, 78, 1-12, doi:10.1016/j.brat.2015.12.006. 44. Hagenaars, M. A., van Minnen, A., & Hoogduin, K. A. L. (2010). The impact of dissociation and depression on the efficacy of prolonged exposure treatment for PTSD. Behaviour Research and Therapy, 48(1), 19-27. https://doi.Org/10.1016/j. brat.2009.09.001. 45. Harned, M. S., Jackson, S. C, Comtois, K. A., & Linehan, M. M. (2010). Dialectical behavior therapy as a precursor to PTSD treatment for suicidal and/or self-injuring women with borderline personality disorder. Journal of Traumatic Stress, 23(4), 421-429. 46. Harned, M. S., Korslund, K. E., Foa, E. В., & Linehan, M. M. (2012). Treating PTSD in suicidal and self-injuring women with borderline personality disorder: Development and preliminary evaluation of a Dialectical Behavior Therapy Prolonged Exposure Protocol. Behaviour Research and Therapy, 50(6), 381-386. doi:10.1016/j.brat.2012.02.011 47. Harned, M. S., Korslund, K. E., & Linehan, M. M. (2014). A pilot randomized controlled trial of Dialectical Behavior Therapy with and without the Dialectical Behavior Therapy Prolonged Exposure protocol for suicidal and self-injuring women with borderline personality disorder and PTSD. Behaviour Research and Therapy, 55, 7-17. doi:10.1016/j.brat.2014.01.008. 48. Hembree, E. A., Cahill, S. P., & Foa E. B. (2004). Impact of Personality Disorders on Treatment Outcome for Female Assault Survivors with Chronic Posttraumatic Stress Disorder. Journal of Personality Disorders, 18(1), 117-127. https://doi.org/10.1521/ pedi.18.1.117.32767. 49. Hembree, E. A., Foa, E. В., Dorfan, N. M., Street, G., Kowalski, J., & Tu, X. (2003). Do patients drop out prematurely from exposure therapy for PTSD? Journal of Traumatic Stress, 16(6), 555-562. 50. Hembree, E. A., Rauch, S. A. M., & Foa, E. B. (2003). Beyond the manual: The insider's guide to prolonged exposure therapy for PTSD. Cognitive and Behavioral Practice, 10, 22-30.
226 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. 51. Hoge, С. W., Auchterlonie, J. L., & Milliken, C. S. (2006). Mental health problems, use of mental health services, and attrition from military service after returning from deployment to Iraq or Afghanistan. Journal of the American Medical Association, 295(9), 1023-1032. doi:295/9/1023[pii]10.1001/jama.295.9.1023. 52. Insitute of Medicine (IOM). (2007). Treatment of PTSD: An Assessment of the Evidence, Report Brief http: / /www. iom. edu/-/media/Files/Report%2 0Files/2 007/ Treatment-of-PTSD-An-Assessment-of-The- Evidence/PTSDReportBriefFINAL2.pdf. 53. Jaycox, L. H., Foa, E. В., & Morral, A. R. (1998). Influence of emotional engagement and habituation on exposure therapy for PTSD. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66,185-192. 54. Kessler, R. C, Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R., & Walters, E. E. (2009). Lifetime Prevalence and Age-of-Onset Distributions of. Arch Gen Psychiatry, 62(June 2005), 593-602. https://doi.org/10.1001/archpsyc.62.6.593. 55. Kessler, R. C, Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., & Nelson, С. В. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52, 1048-1060. 56. Kleim, В., Grey, N., Wild, J., Nussbeck, F. W., Stott, R., Hackmann, A., Ehlers, A. (2013). Cognitive change predicts symptom reduction with cognitive therapy for posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 81(3), 383-393. https : //doi . org/10 .1037/ a0031290. 57. Kroenke, K., Spitzer, R. L., & Williams, J. B. W. (2001). The PHQ- 9: Validity of a brief depression severity measure. Journal of General Internal Medicine, 16,606-613. 58. Kumpula, M. J., Pentel, K. Z., Foa, E. В., LeBlanc, N. J., Bui, E., McSweeney, L. В., Rauch, S. A. M. (2017). Temporal Sequencing of Change in Posttraumatic Cognitions and PTSD Symptom Reduction During Prolonged Exposure Therapy. Behavior
Список литературы 227 Therapy,48(2), 156-165.https://doi.Org/10.1016/j . beth.2016.02.008. 59. Langkaas, T. E, Hoffart, A., 0ktedalen, Т., Ulvenes, P. G., Hembree, E. A., & Smucker, M. (2017). Exposure and non- fear emotions: A randomized controlled study of exposure- based and rescripting-based imagery in PTSD treatment. Behaviour Research and Therapy, 97, 33-42. doi:10.1016/j. brat.2017.06.007. 60. Lee, D. J., Schnitzlein, С W., Wolf, J. P., Vythilingam, M., Rasmusson, A. M., & Hoge, С W. (2016). Psychotherapy versus pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder: Systematic review and meta-analysis to determine first-line treatments. Depression and Anxiety, 33(9), 792-806. doi:10.1002/da.22511. 61. Marks, I., Lovell, K., Noshirvani, H., Livanou, M., & Thrasher, S. (1998). Treatment of posttraumatic stress disorder by exposure and/ or cognitive restructuring: A controlled study. Archives of General Psychiatry, 55(4), 317-325. 62. Mataix-Cols, D., Fernandez de la Cruz, L., Monzani, В., Rosenfield, D., Andersson, E., Perez-Vigil, A., Thuras, P. (2017). D-cycloserine augmentation of exposure-based cognitive behavior therapy for anxiety, obsessive-compulsive, and posttraumatic stress disorders: A systematic review and meta- analysis of individual participant data. JAMA Psychiatry, 74, 501-510. 63. McLean, Asnaani, & Foa, E. B. (2015). Prolonged exposure therapy. In U. Schnyder & M. Cloitre (Eds.), Evidence based treatments for trauma-related psychological disorders: A practical guide for clinicians (pp. 143-159). Cham, Switzerland: Springer International Publishing. 64. McLean, С P., Su, Y. J., & Foa, E. B. (2014). Posttraumatic stress disorder and alcohol dependence: Does order of onset make a difference? Journal of Anxiety Disorders, 28(8), 894-901. https : //doi . org/10 .1016/j . janxdis.2014.09.023/
228 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... 65. McLean, С. P., Yeh, R., Rosenfield, D., & Foa, E. В. (2015). Changes in negative cognitions mediate PTSD symptom reductions during client-centered therapy and prolonged exposure for adolescents. Behaviour Research and Therapy, 68, 64-69. https : //doi. org/10.1016/j.brat.2015.03.008. 66. Mithoefer, M. C, Wagner, M. Т., Mithoefer, А. Т., Jerome, L., & Doblin, R. (2011). The safety and efficacy of 3,4-methylenedioxymethamphetamine-assisted psychotherapy in subjects with chronic, treatment-resistant posttraumatic stress disorder: The first randomized controlled pilot study. Journal of Psychopharmacology, 25,439-452. 67. Moser, J. S., Hajcak, G., Simons, R. E, & Foa, E. B. (2007). Posttraumatic stress disorder symptoms in trauma-exposed college students: The role of trauma-related cognitions, gender, and negative affect. Journal of Anxiety Disorders, 21(8), 1039-1049. https : //doi . org/10 .1016/j . janxdis.2006.10.009. 68. Nacasch, N., Cohen-Rapperot, G., Polliack, M., Knobler, H. Y„ Zohar, J., & Foa, E. B. (2003, April). Prolonged exposure therapy for PTSD: The dissemination and the preliminary results of the implementation of the treatment protocol in Israel [Abstract]. Proceedings of the 11th Conference of the Israel Psychiatric Association, Haifa, Israel 69. Nacasch, N., Huppert, J. D„ Su, Y. J., Kivity, Y., Dinshtein, Y, Yeh, R., & Foa, E. B. (2015). Are 60-Minute Prolonged Exposure Sessions With 20-Minute Imaginal Exposure to Traumatic Memories Sufficient to Successfully Treat PTSD? A Randomized Noninferiority Clinical Trial. Behavior Therapy, 46(3), 328-341. https://doi.Org/10.1016/j.beth. 2014.12.002. 70. Paunovic, N., & Ost, L.-G. (2001). Cognitive-behavior therapy vs exposure therapy in the treatment of PTSD in refugees. Behaviour Research and Therapy, 39(10), 1183-1197. doi:10.1016/S0005- 7967(00)00093-0.
Список литературы 229 71. Pitman, R. К., Orr, S. P., Altman, В., Longpre, R. E., Poire, R. E., & Macklin, M. L. (1996). Emotional processing during eye movement desensitization and reprocessing therapy of Vietnam veterans with chronic posttraumatic stress disorder. Comprehensive Psychiatry, 37(6), 419-429. https://doi. org/10.1016/S0010-4 40X(96)90025-5. 72. Rabinak, C, & Phan, K. Cannabinoid. (2014). Modulation of fear extinction brain circuits: A novel target to advance anxiety treatment. Current Pharmaceutical Design, 20(13), 2014. 73. Ragsdale, K. A., Neer, S. M., Beidel, D. C, Frueh, B. C, & Stout, J. W. (2013). Posttraumatic stress disorder in OEF/OIF veterans with and without traumatic brain injury. Journal of Anxiety Disorders, 27(4), 420-426. doi:10.1016/j.janxdis.2013.04.003. 74. Ragsdale, K. A., & Voss Horrell, S. С (2016). Effectiveness of prolonged exposure and cognitive processing therapy for US Veterans with a history of traumatic brain injury. Journal of Traumatic Stress, 29(5), 474-477. doi:10.1002/jts.22130. 75. Rauch, M., Sheila, A., Eftekhari, A., & Ruzek, J. I. (2012). Review of exposure therapy: A gold standard for PTSD treatment. Journal of Rehabilitation Research & Development, 49(5). 76. Rauch, S. A. M., Foa, E. В., Furr, J. M., & Filip, J. С (2004). Imagery vividness and perceived anxious arousal in prolonged exposure treatment for PTSD. Journal of Traumatic Stress, 17(6), 461-465. https://doi.org/10.1007/sl0960-004- 5794-8. 77. Rauch, S. A., & Foa, E. B. (2006). Emotional processing theory (EPT) and exposure therapy for PTSD. Journal of Contemporary Psychotherapy,36(2),61 -65.https : //doi . org/10 .1007/ sl0879-006-9008-y. 78. Rauch, S. A., Defever, E., Favorite, Т., Duroe, A., Garrity, C, Martis, В., & Liberzon, I. (2009). Prolonged exposure for PTSD in a Veterans Health Administration PTSD clinic. Journal of Traumatic Stress, 22(1), 60-64. doi:10.1002/jts.20380.
230 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... 79. Rauch, S. A., King, A. P., Abelson, J., Tuerk, P. W., Smith, E., Rothbaum, В. О., Liberzon, I. (2015). Biological and symptom changes in posttraumatic stress disorder treatment: A randomized clinical trial. Depress Anxiety, 32(3), 204-212. doi:10.1002/da.22331. 80. Resick, P. A., Bovin, M. J., Calloway, A. L., Dick, A. M., King, M. W., Mitchell, K. S., Wolf, E. J. (2012). A critical evaluation of the complex PTSD literature: Implications for DSM-5. Journal of Traumatic Stress, 25(3), 241-251. doi:10.1002/jts.21699. 81. Resick, P. A., Pallavi, N., Weaver, T. L., Astin, M. C, & Feuer, С. А. (2002). A comparison of cognitive-processing therapy with prolonged exposure and a waiting condition for the treatment of chronic posttraumatic stress disorder in female rape victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 867-879. 82. Resick, P. A., Williams, L. E, Suvak, M. K., Monson, С. М., & Gradus, J. L. (2012). Long-term outcomes of cognitive-behavioral treatments for posttraumatic stress disorder among female rape survivors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80, 201-210. 83. Riggs, D. S., Rothbaum, B. O., & Foa, E. B. (1995). A prospective examination of symptoms of posttraumatic stress disorder in victims of nonsexual assault. Journal of Interpersonal Violence, 10, 201-214. 84. Rothbaum, B. O., Astin, M. C, & Marsteller, E (2005). Prolonged exposure versus eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) for PTSD rape victims. Journal of Traumatic Stress, 18, 607-616. 85. Rothbaum, B. O., Cahill, S. P., Foa, E. В., Davidson, J. R. Т., Compton, J., Connor, K., Astin, M., & Hahn, C.-G. (2006). Augmentation of sertraline with prolonged exposure in the treatment of PTSD. Journal of Traumatic Stress, 19,625-638. 86. Rothbaum, B. O., Foa, E. В., Hembree, E„ & Rauch, S. A. M. (2019). Reclaiming Your Life from a Traumatic Experience: Client
Список литературы 231 Workbook, 2nd edition. New York. Oxford University Press. Expected publication summer, 2019. 87. Rothbaum, B. O., Foa, E. В., Riggs, D. S., Murdock, Т., & Walsh, W. (1992). A prospective examination of post- traumatic stress disorder in rape victims. Journal of Traumatic Stress, 5,455-475. 88. Rothbaum, B. O., Kearns, M. C, Reiser, E., Davis, J. S., Kerley, K. A., Rothbaum, A. O., Ressler, K. J. (2014). Early intervention following trauma may mitigate genetic risk for PTSD in civilians: A pilot prospective emergency department study. Journal of Clinical Psychiatry, 75(12), 1380-1387. doi:10.4088/ JCP.13m08715. 89. Rothbaum, B. O., Price, M., Jovanovic, Т., Norrholm, S. D., Gerardi, M., Dunlop, В., Ressler, K. J. (2014). A randomized, double-blind evaluation of D-cycloserine or alprazolam combined with virtual reality exposure therapy for posttraumatic stress disorder in Iraq and Afghanistan War veterans. American Journal of Psychiatry, 171,640-648. 90. Schneier, F. R., Neria, Y., Pavlicova, M., Hembree, E., Suh, E.}., Amsel L., & Marshall, R. D. (2012). Combined prolonged exposure therapy and paroxetine for PTSD related to the World Trade Center attack: A randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 169,80-88. 91. Shapiro, E (1989). Eye movement desensitization: A new treatment for post-traumatic stress disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 20,211-217. 92. Shapiro, F. (1995). Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols, and procedures. New York: Guilford Press. 93. Simon, N. M., Connor K. M„ Lang, A. J., Rauch, S., Krulewicz, S., LeBeau, R. Т., Pollack, M. H. (2008). Paroxetine CR augmentation for posttraumatic stress disorder refractory to prolonged exposure therapy. Journal of Clinical Psychiatry, 69,400-405. 94. Smith, E. A., Duax, J. M., & Rauch, S. A. M. (2013). Perceived perpetration during traumatic events: Clinical suggestions from
232 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. experts in prolonged exposure therapy. Cognitive and Behavioral Practice, 20(4), 461-470. doi:10.1016/j.cbpra.2012.12.002. 95. Smith, P., Yule, W., Perrin, S., Tranah, Т., Dalgleish, Т., & Clark, D. M. (2007). Cognitive-behavioral therapy for PTSD in children and adolescents: A preliminary randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46(8), 1051-1061. https: //doi. org/10.1097/CHI.0b013e3180 67e288. 96. Sripada, R K., Pfeiffer, P. N., Rauch, S. A. M., & Bohnert, К. М. (2014). Social Support and Mental Health Treatment Among Persons With PTSD: Results of a Nationally Representative Survey. Psychiatric Services, 66(1), 65-71. https://doi. org/10.1176/appi.ps.201400029. 97. Sripada, R. K., Rauch, S. A. M., Tuerk, P. W., Smith, E., Defever, A. M„ Mayer, R. A., Venners, M. (2013). Mild traumatic brain injury and treatment response in prolonged exposure for PTSD. Journal of Traumatic Stress, 26(3), 369-375. doi:10.1002/ jts.21813. 98. Taylor, S., Thordarson, D. S., Maxfield, L., Fedoroff, I. C, Lovell, K., & Ogrodniczuk, J. (2003). Comparative efficacy, speed, and adverse effects of three PTSD treatments: Exposure therapy, EMDR, and relaxation training. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71(2), 330-338. 99. Tolin, D. E, Gilliam, C, Wootton, B. M., Bowe, W., Bragdon, L. В., Davis, E., Hallion, L. S. (2018). Psychometric properties of a structured diagnostic interview for DSM-5 anxiety, mood, and obsessive-compulsive and related disorders. Assessment, 25(1), 3-13.doi:10.1177/1073191116638410. lOO.Tuerk, P. W., Wangelin, В., Rauch, S. A., Dismuke, С. Е., Yoder, M., Myrick, H„ Acierno, R. (2013). Health service utilization before and after evidence-based treatment for PTSD. Psychological Services, i 0(4), 401. lOl.Tuerk, P. W., Yoder, M., Grubaugh, A., Myrick, H., Hamner, M., & Acierno, R. (2011). Prolonged exposure therapy for combat-
Список литературы 233 related posttraumatic stress disorder: An examination of treatment effectiveness for veterans of the wars in Afghanistan and Iraq. Journal of Anxiety Disorders, 25(3), 397-403. doi:S0887- 6185(10)00220-3[pii]10.1016/j.janxdis.2010.11.002. 102.Tuerk, P. W., Yoder, M., Grubaugh, A., Myrick, H., Hamner, M & Acierno, R. (2012). Prolonged exposure therapy for combat- related posttraumatic stress disorder: An examination of treatment effectiveness for veterans of the wars in Afghanistan and Iraq. Journal of Anxiety Disorders, 25,397-403. 103.VA/DOD. (2017). Veterans Affairs and Department of Defense Clinical Practice Guideline for Management of Post- Traumatic Stress. 104.van den Berg, D. P. G., de Bont, P. A. J. M., van der Vleugel, В. М., de Roos, C., de Jongh, A., van Minnen, A., & van der Gaag, M. (2016). Trauma-focused treatment in PTSD patients with psychosis: Symptom exacerbation, adverse events, and revictimization. Schizophrenia Bulletin, 42(3), 693-702. doi:10.1093/schbul/sbvl72. 105.van den Berg, D. P. G., de Bont, P. A. J. M., van der Vleugel, В. М., de Roos, C., de Jongh, A., van Minnen, A., & van der Gaag, M. (2015). Prolonged exposure vs eye movement desensitization and reprocessing vs waiting list for posttraumatic stress disorder in patients with a psychotic disorder: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 72(3), 259-267. doi:10.1001/ jamapsychiatry.2014.2637. 106.van Minnen, A., Arntz, A., & Keijsers, G. P. J. (2002). Prolonged exposure in patients with chronic PTSD: Predictors of treatment outcome and dropout. Behaviour Research and Therapy, 40(4), 439-457. https://doi.org/10.1016/S0005- 7967(01)00024-9. 107. van Minnen, A., & Foa E. B. (2006). The effect of imaginal exposure length on outcome of treatment for PTSD. Journal of Traumatic Stress, 19(4), 427-438. https://doi.org/10.1002/ jts.20146.
234 Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР... 108.van Minnen, A., & Hagenaars, M. (2002). Fear activation and habituation patterns as early process predictors of response to prolonged exposure treatment in PTSD. Journal of Traumatic Stress, 25(5), 359-367. https://doi.org/10.1023/ A:1020177023209.
ПОБЕДИТЬ ПТСР МЕТОДОМ ПРОЛОНГИРОВАННОЙ ЭКСПОЗИЦИИ РАБОЧАЯ ТЕТРАДЬ КЛИЕНТА, 2-Е ИЗДАНИЕ Барбара Оласов-Ротбаум Эдна Б. Фоа Элизабет А. Хембри Шейла А. М. Раух www.williamspublishing.com Пролонгированная экспозиция — эффективная современная методика терапии посттравматического стрессового расстройства, помогающая клиенту эмоционально обработать травматический опыт и избавиться от связанных с травмой симптомов. Под руководством терапевта клиент в ходе индивидуально разработанной программы переживает безопасные, но провоцирующие тревогу ситуации. Цель программы — помочь клиенту преодолеть страх и другие симптомы ПТСР. В книге представлены рекомендации, таблицы и материалы для самостоятельной работы при проведении программы снижения и устранения симптоматики и последствий стресса. Книга предназначена для клиентов, проходящих терапию ПТСР методом пролонгированной экспозиции. ISBN 978-5-9909445-2-7 в продаже
ТЕРАПИЯ КОМПЛЕКСНОГО ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО Ариэль Шварц ТЕРАПИЯ КОМПЛЕКСНОГО ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА Д-р философии АРИЭЛЬ ШВАРЦ ц www.dialektika.com Книга д-ра Ариэль Шварц представляет собой практическое руководство по терапии комплексного посттравматического стрессового расстройства (К-ПТСР) и рассматривает все аспекты процесса восстановления, от симптоматики до практического применения различных терапевтических подходов. Этапы восстановления проиллюстрированы вдохновляющими историями из практики автора и поддержат читателя при возникновении трудностей. Книга насыщена актуальной информацией, содержит задания и вопросы для самопроверки, рекомендации по выработке навыков и полезных привычек, советы по созданию и поддержанию мотивации, и позволяет терапевту совместно с клиентом разработать и реализовать план восстановления. Руководство рассчитано на практикующих терапевтов и консультантов, работающих с ПТСР, и на клиентов, проходящих терапию. ISBN 978-5-907203-45-7 в продаже
ПОГРАНИЧНОЕ РАССТРОЙСТВО личности КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА, ПОЗВОЛЯЮЩАЯ ПОНЯТЬ И КОНТРОЛИРОВАТЬ СВОЕ ПРЛ Дэниел Дж. Фокс VX-V :,. Комплексная программа, позволяющая понять и контролировать свое ПРЛ ПОШАГОВОЕ РУКОВОДСТВО, КОТОРОЕ ПОМОЖЕТ ВАМ: • сбалансировать эмоции • улучшить отношения • критически оценить негативные убеждения • преодолеть ПРЛ • исправить свою жизнь ДЭНИЕЛ ДЖ. ФОКС доктор философии www.dialektika.com Если у вас диагностировали пограничное расстройство личности (ПРЛ), вы можете испытать множество эмоций, включая шок, стыд, грусть, чув- ство покинутости, пустоту или даже гнев. У вас также может возникнуть искушение поискать информацию о своем диа- гнозе в Интернете, только чтобы обнаружить там сценарии конца света и ужасные прогнозы. Вы должны знать, что у всех людей ПРЛ протекает по-разному, и что вы сможете с ним справить- ся. Это практическое пособие станет вашим руководством. Это пособие не предлагает вам унифицированного лечения, а подхватывает вас на том этапе вашего терапевтического путешествия, на котором вы находитесь. Вы найдете комплексный, основанный на фактических данных подход, ориентированный на диалектическую поведенческую терапию (ДПТ), терапию приня- тия и ответственности (ТПО), когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) и межлич- ностную терапию. Этот подход поможет вам избавиться от ваших конкретных симптомов. Вы также научитесь лучше понимать свое ПРЛ, выявите свои эмоциональные триггеры и узнаете о своих личных мотивах позитивных изменений. ISBN 978-5-907203-5S-6 в продаже
ПРАКТИКА ОСОЗНАННОСТИ 75 ПРОСТЫХ МЕДИТАЦИЙ НА КАЖДЫЙ ДЕНЬ Мэттью Соколов www.dialektika.com ISBN 978-5-907203-54-9 Это отличное руководство для начинающих позволит вам обрести в своей повседневной жизни спокойствие ума и ясность ощущений с помощью простых медитаций и упражнений на развитие осознанности. Автор говорит: "...полнее всего осознанность можно определить как пребывание в настоящем моменте с ясностью, мудростью и добротой." В этой книге он предлагает читателю простые и эффективные инструменты, позволяющие снять стресс, улучшить самочувствие, достичь душев- ного спокойствия и привнести гармонию в свою жизнь. Книга адресована всем, кто хочет достичь осознан- ности и освободиться от мимолетных эмоций, чтобы в сложный момент легко справиться с любыми стрессовыми ситуациями. в продаже
ПОБЕДИТЬ ЗАВИСИМОСТЬ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ ПОДХОД Сьюзетт Гласнер-Эдвардс Когнитивно-поведенческий подход [Мотивация к откиу от ишкимостей *1 Практики осоммииости I Освобождение от тяги к алкоголю и наркотикам J СЮЗЕТТ ГЛАСНЕР-ЭДВАРДС, д-р философии Предисловие РИЧАРДА А. РОУСОНА. д ра философии www.dialektika.com Первый шаг на пути избав- ления от алкогольной или наркотической зависимости — признать наличие проблемы. Если вы держите в руках эту книгу, значит, вам хватило мужества взглянуть правде в глаза и вы уже сделали первый шаг по пути возвращения к полноценной, насыщенной жизни. Чтобы вам было проще пройти этот путь, изучите предлагаемые в этой книге методики, основанные на когнитивно-поведенческой терапии. Разработанный автором подход семи шагов поможет вам сохранять воздержание от алкоголя и наркотиков, преодолевать тягу, распознавать пред- вестники срывов, избегать рецидивов, уклоняться от потенциально опасных ситуаций и не терять уверен- ности в победе даже если случится оступиться. Книга представляет собой пособие по самопомощи для проходящих терапию зависимости, но будет интересна также и специалистам-аддиктологам. ISBN 978-5-907203-06-8 в продаже
ПРЕОДОЛЕНИЕ ТРЕВОГИ И БЕСПОКОЙСТВА У ПОДРОСТКОВ Лайза М. Шаб www.dialektika.com ISBN 978-5-907203-46-4 Тревога и беспокойство — распространенные состояния у подростков. Взрослые часто забывают, как много проблем сваливается на плечи ребенка в тот период, когда он про- щается с детством и начинает взрослеть. Часто пустяковые, на взгляд родителей, задачи видятся детям непреодоли- мыми препятствиями. В этот момент важно, чтобы кто-то помог и подсказал, что все не так страшно и все проблемы можно решить. Не вдаваясь в теорию психологии, эта книга предлагает простые и действенные подходы к рас- пространенным подростковым страхам и помогает избавиться от симптомов тревоги. Книга рассчитана, в первую очередь, на подростков с повышенной тревожностью, а также на их родителей, воспитателей, педагогов и психологов. в продаже