Text
Детская
рентгенология
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
Под редакцией
проф. И. А. ПЕРЕСЛЕГИНА
Допущено
Главным управлением
учебных заведений
Министерства здравоохранения СССР
в качестве учебного пособия
для студентов
педиатрических факультетов
медицинских институтов
Москва. «Медицина». 1976
УДК 616-053.2-073.75(075.8)
Детская рентгенология (учебное пособие).
Под ред. И. А. Переслегипа. М., «Медицина», 1976,
264 с., ил.
В настоящем пособии отражено современное состояние
рентгенодиагностики в педиатрии. Оно включает вопросы
организации рентгенологической службы в детских лечеоных
учреждениях, показания и противопоказания к исследованию
в целом и отдельным его видам, методические особенности
исследования, семиотику заболеваний костной, дыхательной,
пищеварительной и других систем у детей различных воз-
растных групп. Пособие, составлено в соответствии с прог-
раммой,. утвержденной Министерством здравоохранения
СССР, и предназначается для студентов педиатрических фа-
культетов медицинских институтов. В учебном пособии
154 рис., 3 табл., библиография — 25 названий.
50800-007
039 (01)-76 11—76
© Издательство «Медицина» Москва. 1976
ПРЕДИСЛОВИЕ
Профилизация преподаванием на педиатрических фа-
культетах стала ведущим направлением в совершенство-
вании подготовки будущих врачей-педиатров в медицин-
ском институте. Прогресс в развитии общей рентгеноло-
гии, достигнутый за последние годы, привел к накоплению
обширных научных материалов в различных разделах
рентгенодиагностики.
Необходимость улучшения изучения рентгенологии в
сочетании с достижениями в области рентгенодиагностики
заболеваний детского возраста позволила поставить вопрос
о профплизации преподавания рентгенологии на педиат-
рических факультетах. Это обусловлено также анатомо-
физиологическими особенностями детского организма в
период новорожденности и в раннем возрасте, наличием та-
ких врожденных заболеваний и форм течения патологи-
ческих процессов, которые не встречаются у взрослых,
кроме того, своеобразием рентгенологического отображения
нормы и патологии у детей и связанными с этим трудно-
стями трактовки получаемой при рентгенологическом ис-
следовании диагностической информации, принципами
подготовки и проведения рентгенологического исследова-
ния у детей (технические приспособления для фиксации
ребенка, высокие требования к защите его от излишнего
облучения при рентгеноскопии и рентгенографии, выбор
количества, качества и путей введения контрастных ве-
ществ и т. д.).
В предлагаемом учебном пособии, составленном в пол-
ном соответствии с программой, сохранена принятая па
кафедре последовательность изложения материала, а объ-
ем отдельных глав соответствует требованиям программы
и времени уделяемому их изучению.
Пособие является первым опытом создания в нашей
стране профилированного учебника. Оно состоит из 6 глав,
в которых описываются организация рентгенологического
исследования, защита больных и персонала от ионизиру-
ющего излучения, приспособления для рентгенологическо-
3
го исследования детей. В пособии излагаются также во-
просы рентгенологического исследования заболеваний ко-
стей и суставов, органов дыхания, сердечно-сосудистой
системы, желудочно-кишечного тракта, органов выделения
и центральной нервной системы.
Перед коллективом авторов стояла сложная задача —
не повторяя материал, представленный в учебниках по
рентгенологии, дать систематическое изложение основ
рентгенодиагностики в педиатрии. Естественно, что рабо-
та не лишена недостатков, поэтому авторы с благодарно-
стью примут все замечания и советы читателей.
Проф. И. А. Переслегин
1
Организация
рентгенологического
обслуживания детей.
Вопросы радиационной
безопасности
исследований
Детские больницы и поликлиники пашей страны име-
ют хорошо оснащенные рентгеновские кабинеты и отде-
ления. Это обеспечивает возможность повсеместного при-
менения рентгенологического исследования у детей разных
возрастных групп. Рентгенологические исследования про-
водят с профилактической целью здоровым детям для
раннего выявления бессимптомно протекающих заболева-
ний органов дыхания и кровообращения, а также по кли-
ническим показаниям — при подозрении па заболевание
или при паличип признаков поражения любых органов и
систем.
Профилактические рентгенологические исследования
(включая флюорографию) назначают детям начиная с
12 лет; до этого возраста все рентгенологические исследо-
вания применяют только по клиническим показаниям
(циркулярное письмо Министерства здравоохранения
СССР № 06-14/62 от 29 августа 1963 г.).
Рентгеновский кабинет состоит из процедурной, в ко-
торой размещены источники излучения, штативы и до-
полнительные приспособления для проведения рентгено-
скопии и рентгенографии, аппаратной, где расположен
пульт управления установки, и фотолаборатории. Поме-
щение процедурной должно быть просторным, светлым,
сухим, теплым, оборудованным приточно-вытяжной вен-
тиляцией. В кабинете постоянно поддерживается темпе-
ратура в пределах 20°С, а у места раздевания детей ран-
него и младшего возраста имеется электрический калори-
фер для согревания белья и воздуха.
S
В крупных детских больницах рентгеновские кабине-
ты, объединенные в отделенпя, находятся в каждом пз
корпусов, а в больших корпусах с многопрофильными от-
делениями специализированные кабинеты обычно имеют-
ся в каждом пз отделений. Специализация кабинетов за-
ключается в оснащении их такой рентгеновской установ-
кой и дополнительным оборудованием, которые в наи-
большей степени соответствуют решению поставленных
диагностических задач. Например, для обслуживания
больных кардиологического отделения кабинет оспащают
мощной рентгеповской установкой, позволяющей произво-
дить рентгенограммы с кратчайшей экспозицией, рептго-
покпмографом. электрокпмографом, я при проведения в
нем зондирования и ангиокардиографии—рептгепотелевп-
деппем, реитгепокппематографией и сериографом. В дет-
ских больницах, помимо стационарных рентгеновских ус-
тановок, имеются мепео мощные передвпжпые аппараты
для исследовапия детей в палатах и в условиях операци-
онных.
Рептгепологическое исследование больных в поликли-
нике проводят по направлениям, выдаваемым лечащими
врачами. В паправлеппп. кроме метрических сведений о
больпом, обязательно указывают область, подлежащую ис-
следованию, предположительный диагноз или клинические
проявлеппя, послужившие поводом для назначения боль-
ного па рептгепоскоппю пли рентгенографию. Во всех
случаях паправлеппе должно содержать достаточную ин-
формацию для обоснования необходимости рентгенологи-
ческого исследовапия.
В определения показаний обычпо участвуют рентгено-
лог и лечащий врач. Прп пеобосповаппом направлении де
тей па рептгепоскоппю плп рептгепографпю (особеппо па
повторное исследование) рептгеполог должен отказаться
проводить исследование с внесением соответствующей за-
писи в амбулаторную карту, а в условиях стационара —
в историю болезпи.
Выбор рентгенологических методик и последователь-
ность их выполнения в отличие от определения показаний
целиком относятся к компетенции рептгеполога; после
изучения клинических и лабораторных даппых оп опре-
деляет целесообразность использовапия простых и слож-
ных рентгенологических методик и применяет их в соот-
ветствии с выработанным индивидуальным планом иссле-
дования больного. Прп этом всегда учитывается доза при
каждой процедуре. В случае необходимости п после со-
гласования с лечащим врачом рептгеполог назначает ре-
бенку дополнительные и контрольные рентгенологические
исследования.
Распорядок работы рентгеновского кабинета детской
больницы строятся с учетом режима обслуживаемого кли-
нического отделения и строгим соблюдением сапптарно-
энидемнологических правил, препятствующих возникнове-
нию внутрибольничных инфекций.
В больницах рентгенологические исследования прово-
дят по предварительным заявкам, подаваемым накануне
в рентгеновский кабинет. Эти ааявкп служат основой для
составления плана работы кабинета, определяющего по-
следовательность приема детей в зависимости от характе-
ра предполагаемого исследования, тяжести их состояния
и возраста. Так, па основании заявок в первую очередь
принимают больных, исследуемых натощак, маленьких л
ослабленных детей, а также тех, кому в тот же день пред-
стоят другие диагностические илп лечебные процедуры.
Прп определении очередности приема больных, кроме то-
го, учитывают, что маленькие дети более спокойны в ут-
ренние часы и вскоре после кормления. Желательно, что-
бы рентгенологическое исследование ребенка предшество-
вало его осмотру другими врачами. В последнюю очередь
принимают детей, у которых возможен контакт с инфек-
ционными больными.
Дети легче переносят исследования, проводпмые на
свету (реппепография, рентгеноскопия с помощью элек-
тронно-оптического усилителя изображения пли рептго-
потелевидение). Исследование в затемненном кабинете
вследствие необычности обстановки вызывает беспокойство
ребенка, поэтому очень важно создать условия, успокаи-
вающие его (тишина, уют, привычные для детей вещи и
игрушки). Разговаривать с детьми необходимо ласково и
спокойно. Следует предохранять детей от неприятного
прикосновения к холодным предметам, для чего нужно
прикрывать теплымп нелепкамп металлические части ап-
парата, кассеты и фиксирующие приспособления, а рент-
генологу — надевать фланелевые перчатки поверх про-
свипцовапных резиновых.
Маленьких детей желательно исследовать в присут-
ствии матери и с ее помощью.
В исследовании детей, помимо врача и рентгенолабо-
ранта, участвует медицинская сестра или санитарка, кото-
Т
рая при отсутствии матери в кабинете пли одновременно
с неб должна наблюдать за ребенком в процессе рент-
геноскопии и рентгенографии, поддерживать его, помогая
сохранить приданное ему положеппе, отвлекая и успокаи-
вая его.
Специальные
приспособления для
рентгенологического
исследования детей
Применение простых и сложных методик рентгеноло-
гического исследования всегда требует фиксации больного
в определенном положения па больший пли меньппш от-
резок времени, измененпя этого положения по указанию
врача, выполнения различных функциональных проб, при
некоторых же процедурах — приема внутрь или паренте-
рального введения контрастных веществ, а также других
действий, осуществляемых при постоянном контакте ис-
следуемого с врачом. Все это нелегко выполнить даже со
взрослыми больными, а том более это сложно с детьми,
особенно раннего п младшего возраста.
Рентгенологическое исследование новорожденных мож-
но проводить в кювезах конструкции Г. II. Аиасова.
Для исследования грудных детей в вертикальном по-
ложении наиболее простым и удачным приспособлением
является так называемый конверт, предложенный
И. П. Махтааом, С. М. Стольцером п О. А. Споровым
(рис. 1). Фиксация ребенка в конверте безболезненна и
осуществляется быстро одним человеком. Сам конверт, вы-
полненный из синтетического материала, легко поддается
дезинфекции. Конверт с ребенком подвешивается па спе-
циальном крюке к штативу и позволяет вращать ребепка
ва экраном, придавая ему любой угол поворота, не поль-
зуясь при этом помощью санитарки или матери. Та-
ким образом, конверт создает оптимальные условия для
многоплоскостного исследования, что в свою очередь
обеспечивает объемное представление о характере про-
цесса.
Для фиксации ребенка в горизонтальном положении
при рентгенографии опорно-двигательного аппарата, мо-
8
чевой системы □ др. применяют тугое пелепаппе, фикса-
цию исследуемой части тела к поверхности трохоскопа с
помощью широкого бинта, па концах которого подвешены
мешочки с песком, а у спокойных и старших детей — спе-
циальные штативы (паиример, штатив для рентгеногра-
фии черепа). В случае отсутствия нужных приспособле-
ний медицинской сестре п матери приходится удерживать
ребепка руками.
В ряде случаев наиболее удобпо для исследования си-
дячее положение ребепка, для придания которого исполь-
зуют многочисленные конструкции стульчиков (рис. 2).
На стульчике ребенок занимает привычное и достаточно
устойчивое положение, позволяющее легко выполнять
цептрацпю пучка, повороты и наклоны за экраном.
Ни одпо из существующих приспособлений не являет-
ся универсальным, поэтому в рентгеновском кабппете
обычно имеется пабор приспособлений, обеспечивающих
Ряс. I. Приспособление для вссладоваяжя детей в вертикальном
положения.
Ряс. 2. Креслице для рент*
генологического яоследо-
в алия детс* в положе-
ния сидя.
фиксацию детей в различных положениях при диагности-
ческих процедурах. Использование этих приспособлений,
однако, не исключает иногда необходимости применения
медикаментов для успокоения детей и даже проведения
некоторых процедур под общим обезболиванием.
Неспокойным детям младшего возраста нередко при-
ходится перед рентгенологическим исследованием назна-
чать фенобарбитал внутрь или 1—2% раствор хлоралгид-
рата в клизме. Это но устраняет необходимости удерживать
ребенка в процессе рентгенографии с помощью фиксирую-
щих приспособлении или рук персонала. Дети старше
5—6 лет, как правило, ведут себя в кабинете сравнитель-
но спокойно и после соответствующей беседы выполняют
требования персонала.
Сложные рентгенологические исследования, связанные
с введением контрастного вещества в бронхи, сосуды, спин-
номозговой канал и т. п., требуют полной неподвижности
ребенка и поэтому паплучшпм образом осуществимы при
общем обезболивании (потенцированный наркоз, закись
азота с кислородом, флюотан и др.). При бронхографии
с управляемым дыханием для рентгенографии использу-
ется момент остановки дыхания.
Для получения рентгенограмм высокого качества, по-
мимо устойчивой фиксации ребенка, требуется короткая
экспозиция, достижимая только на наиболее м щны;
10
рентгеновских установках. При экспозиции порядка сотых
и тысячных долей секунды рентгенограммы получаются
четкими, несмотря па дыхательные движения грудной
клетки и диафрагмы, пульсацию сердца, перистальтиче-
ские движения стенок органов пищеварения.
Защита
от ионизирующего
излучения при
рентгенологическом
исследовании детей
При организации и проведении рентгенологического
исследования первостепенное значение приобретает созда-
ние условии максимальной радиационной безопасности для
ребенка и персонала.
Уменьшение облучения детей в процессе рентгеноло-
гического исследования требует выполнения комплекса ме-
роприятий для четкого определения показании к тому или
иному виду исследований, проведения минимального ко-
личества рентгенологических процедур, необходимых и
достаточных для получения полного объема диагностиче-
ской информации. При этом следует применять только
наиболее щадящие методики, создающие наименьшее
облучение, всемерно ограничивать продолжительность са-
мого исследования и подбирать оптимальные технические
условия. Наконец, уменьшению лучевой нагрузки способ-
ствуют спецпальпые защитные приспособления в экраны.
Радиационная оценка двух основных видов рентгеноло-
гического исследования — рентгеноскопии и рентгеногра-
фии — показала, что просвечпваппе создает значительно
большую дозу облучения, чем рентгенография той же об-
ласти. Например, экспозиционная доза (па поверхности
тела у места вхождения в него пучка л>чей) при рентге-
нографии грудной клетки составляет приблизительно
9—11 мР, тогда как при рентгеноскопии — более 200 мР,
т. е. в 20 раз больше. Сказанное справедливо, если сопо-
ставить дозу от рентгеноскопии и одной рентгенограммы,
тогда как при серии рентгенограмм доза значительно воз-
растает и при некоторых методиках исследования (на-
11
Пример, ангиокардиографии, томографии в двух плоско-
стях, повторной рентгепокимографпп и т. и.) может ока
ааться больше, чем при просвечивании. Следует отметить,
что рентгеноскопия с электронно оптическим усилением
рентгеновского изображения пли с использованием рент-
ген отелевиденвя по сравпелпю с просвечиванием в обыч-
ных условиях существенно снижает лучевою нагрузку
больных (приблизительно в 7—10 раз). Сопоставление
преимуществ и недостатков рептгепоскоппп и рентгено-
графии позволяет прийти к выводу, что при современном
состоянии рентгеновской аппаратуры следует стремиться
к ограничению просвечивания и по возможности к замене
его снимками; в случаях, когда просвечивание необходимо,
желательно осуществлять его с электронно-оптическим
усилителем или рентгепотялевиденпем при минимальной
продолжительности процедуры.
Обеспечение радпацпоппой безопасности рентгенологи-
ческих исследований у детей требует повсеместного нала-
живания учета доз, полученных ребепком при рентгено-
логических процедурах. В связи с трудностью осуществ-
ления индивидуального дозиметрического контроля в
процессе каждого рентгенологического исследования впол-
не целесообразно исходить из средних доз по каждой рент-
генологической процедуре, вычисленных математически
пли в результате фантомных измерений (табл. 1).
Составляя план исследования ребепка, врач-рептгепо-
лог всегда отдает предпочтение тем методам, которые при
равных дпагпостпческпх возможностях создают меньше
облучение. Современные высоки*' требования к радпацп-
оппой безопаспостп заставили отказаться от ранее суще-
ствовавшей рекомендации — последовательно применять
рентгенологические методики от простых к сложным. Те-
перь врач-рептгеполог, изучив клиническою картину н
данные предварительного рептюпологнческою исследова-
ния, приступает к использованию такой, даже сложной,
дополнительной методики, от которой можно ожидать по-
лучения наибольшей диагностической информации, мпнуя
более простые методики. Подобная тактика ведет к су-
щественному уменьшению обл>чеппя ребепка и ускоряет
процесс его обследования.
Условия рентгеноскопии и рентгенографии оказывают
большое влияние па величину поглощенной в теле дозы
излучения (интегральной дозы) Из технических условий
наибольшее влияние па величину дозы оказывает папря-
12
Таблица 1
Экспозпцпонпые и гоиадвые дозы у детей при различных
рентгенологических процедур ж (сводные данные)
Экспозицион- ные дозы в рентгенах Гонадные дозы в милли- рентгенах
мальчика девочка
Рентгеноскопия' Грудная клетка Желудок Толстая кишка Рентгенография Обзорная грудной клетки Бронхография Холеграфпя Урография Ангиокардиография с кате- теризацией 0,1-1,0 2—13 3-20 0,02-0,03 До 20 ,7-3.2 0,8—2,8 До 50 1.1 4—32 5-30 0,02- 100-200 700-1100 23—122 20—110 100-860 -1.4 1,5-4.8 100-700 8—119
1 Данные для среднего по продолжительности исследования.
жеппе па трубке, при увеличении которого возрастает
жесткость (п, следовательпо, проникающая способность),
генерируемого излучения. Это ведет при одинаковой экс-
позиционной дозе к увеличению количества излучения на
выходе пучка из тела, т. е. к более сильному свечению
экрана плп большей степени засвечивания пленки. При
желании сохранить прежнюю дозу па выходе пучка мож-
но, используя увеличенное папряжеппе, существенно сни-
зить силу тока и соответственно количество излучения,
проходящего и поглощенного в теле ребенка, т. е. умень-
шить интегральную дозу.
Важную роль в снижении интегральной и гонадной
доз при рентгеноскопии и рентгенографии пграет тща-
тельное ограничение площади облучаемой зоны, сведение
ее к минимально необходимой за счет диафрагмирования
пучка пзлучеппя. Диафрагмирование пе только уменьшает
объем ткапей, попадающих в прямой пучок лучей (зону
наибольшего облучения), по также резко сокращает рас-
сеянное излучение, за счет которого в основном склады-
вается гонадная доза (исключение составляют такие виды
исследования, когда гонады попадают в прямой пучок —
рентгенография костей таза и тазобедренного сустава,
исследование дпетальпых отделов толстой кишки и моче-
выводящих путей).
13
i
Рис. 3. Туннельные п лукольца для защиты доте* при рентгено-
графии (по О. А. Спороту).
Еще одппм способом защиты от избыточного излуче-
ния является применение экранов, хорошо поглощающих
ионизирующее излучение. Наиболее распространенным ма-
териалом, используемым для противолучевой защиты при
рептгеподпагпостпческих процедурах, является проевппцо-
ваииая резппа. Прп рентгеноскопии ребенка в горизон-
тальном положении листы резпны располагают на столе
трохоскона так, чтобы пепрпкрытой оставалась только
исследуемая область. Такая несложная мера сокращает
воздействие рассеянного пзлучеппя и резко снижает го-
надную дозу. Прп рентгенографии в горизонтальном поло-
жении листы резпны пришлось бы поместить поверх боль-
ного, что практически невозможно из-за их большого веса.
Оптимальный выход состоит в использовании туннельных
полуколец, покрытых защитным слоем свинца толщиной
1 мм (рис. 3). В случае отсутствия такого пли подобных
защитных приспособлении, имеющих жесткую конструк-
цию и по прилежащих к телу ребенка, в качестве паллиа-
тивной меры используют небольшие кусочкп проевппцо-
ваппой резпны, которыми на время рентгенографии при-
крывают у ребенка область гопад. Прп исследовании детей
в вертикальном положении (папрпмер, при рентгеноско-
пии грудной клетки) листы просвипцовапноп резпны ук-
14
»
репляют к штативу в виде фартука для защиты ппжпей
части туловища ребенка от облучения.
Защита персонала при рентгенологическом исследова-
нии детей — сложная и во многом пе разрешенная пробле-
ма. Оптимальным для персонала варпаптом был бы пол*
пый вывод его из зоны воздействия ионизирующего излу-
чения, чт< возможп при использовании дистапцпопно
управляемых рентгеновских установок. Одпако возмож-
ности применения таких установок прп исследовании де-
тей более ограниченные, чем у взрослых. Исследуя детей,
персонал чаще оказывается за пределамп стационарных
защитных приспособлений, в зоне более интенсивного воз-
действия ионизирующего излучения. В этих условиях пер-
сонал рентгеновского кабинета, а также помогающие ему
лица (родственники ребенка, медицинские сестры и са-
нитарки клинических отделений) па время пребывания
в золе облучения должны постоянно пользоваться сред-
ствами индивидуальной защиты (подвижные ширмы, фар-
туки, перчатки и т. п.). Недопустимо поддерживать ре-
бенка за экраном во время рентгеноскопии пли рептгено-
графпи, предварительно пе па дев просвипцоваппых
перчаток и фартука. Помимо того, нельзя пренебрегать
защитой расстоянием; следует максимально удаляться па
время процедуры от источника излучения.
Выбор рациональной тактики рентгенологического ис-
следования, макспмальпое уменьшение поля облучения,
подбор оптимальных технических условий прп полном ис-
пользовании средств противолучевой защиты являются
залогом радиационной безопасности, позволяющим широко
использовать рентгенологическое исследование без угрозы
для здоровья детей и персонала.
2
Рентгенодиагностика
заболеваний органов
дыхания и средостения
Респираторная патология всегда занимала ведущее ме-
сто структуре заболеваемости детского возраста. Это
связано с тем, что органы дыхаппя к моменту рождения
окончательно по сформированы и в точение первых
7—12 лет жизни продолжаются их качественная диффе-
ренцировка, рост и количественные изменения. Помимо
этой анатомо-физиологической предпосылки развития за-
болеваний органов дыхания, существует вторая иммуно-
логическая, т. е. у ребенка отсутствует активный иммуни-
тет к инфекционным заболеваниям и прежде всего к
респираторным инфекциям. В связи с этим органы дыха-
ния у детей являются наиболее ранимой системой. Клппн-
necKnif диагноз респираторного заболевания часто бывает
нетруден. Однако оп говорит преимущественно о палнчип
воспалительного поражения без уточнения характера и
локализации процесса, особеппо при так называемых фи-
зикально отрицательных поражениях легких. Поэтому в
постановке окончательного диагноза в педпатрип решаю-
щее значение имеет рентгенологический метод исследова-
ния.
Методика
рентгенологического
исследования
органов дыхания
Топическая диагностика респираторных поражении не-
возможна без рентгенологического исследования, которое
проводится всем детям с заболеваниями органов дыхаппл.
В зависимости от срочности и методологического подхода
19
выделяют основные, дополнительные и специальные мето-
дики рентгенологического исследования.
Основные методики. К ним относятся рентг енографня и
рентгеноскопия, хотя последнюю желательно использовать
как дополнительную методику из-за сравнительно большо-
го облучения ребенка. Одиако ценность рентгеноскопии
грудной клетки в ряде случаев вынуждает пренебречь
этим серьезным недостатком. В то же время чем младше
ребенок, тем предпочтительнее рентгенография не только
из-за высокой чувствительности детского организма к об-
лучению, по вследствие мепьшей разрешающей возмож-
ности рентгеноскопического экрана по сравнению с рент-
геновской пленкой. Мелкие очаги, воздушные полости,
частичные ателектазы могут оказаться незамеченными
при рентгеноскопии.
Рентгенограммы обычно производятся в двух взаимно
перпендикулярных проекциях. Прямая рентгенограмма
грудпой клетки должна выполняться в вертикальном поло-
жении ребенка при дорсо-вептральпом ходе луча (больной
обращен лицом к кассете, центральный луч направлен па
IV грудной позвонок). Нельзя мириться с рентгенографи-
ей в горизонтальном положении при вептро-дорсальпом
ходе луча (ребенок лежит спиной к кассете, центральный
луч направлен на грудину). Это связано с тем, что орга-
ны средостения у новорожденных и детей раннего возра-
ста занимают половину объема грудной клетки, а уровень
диафрагмы вследствие пезакопчеппостп апатомо-фпзполо-
гпческой дифференцировки располагается высоко. Поэто-
му при переходе из вертикального в горпзоптальпое поло-
жение происходит расширение средпппой тени, а диафраг-
ма в результате изменения впутрпбрюшпппого давления
поднимается еще выше. Кроме того, вследствие располо-
жения сердца и вилочковой железы в переднем средосте-
нии при вептро-дорсальпом ходе рентгеновых лучей по-
лучается дополнительное увеличение срединной тепп. Ана-
логичные изменения происходят с отображением куполов
диафрагмы, вершины которых располагаются ближе кпе-
реди, проекпноппо поднявшись еще выше, они вместе с
широкой средпппой тенью уменьшают обозреваемую пло-
щадь проекции легких. Вследствие этого при рентгено-
графическом исследовании органов дыхания у детей при-
ходится использовать всевозможные фиксаторы вертикаль-
ного положения, о чем сообщалось выше. Известно, что
рентгенограмма грудной клетки должна быть выполнена
J За*. м хп р
в фазе глубокого вдоха прп задержке дыхания. Одпако
далеко не всякий ребенок умеет глубоко дышать и тем
более задерживать дыхание. Поэтому детям раннего воз-
раста спимок делают во время плача в момент глубокого
вдоха перед криком («закатывание»).
Помимо того, чтобы избежать переэкого июбраженпя,
спимкп выполняются при минимальной экспозиции. Ана-
логичные требоваппя предъявляются при рентгенографии
в боковых проекциях с той лишь разницей, что ребепка
устанавливают в профпль, приблизив к кассете исследуе-
мую половпну грудной клетки.
Доиолиительпые методики. Опи включают латероско-
пию и латерографпю, трохоскоппю, методику суперзкспо-
пироваппых рентгенограмм, томографию.
Л атероскоп ия — форма рентгенологического об-
следов шин па боку при горизонтальном ходе лучей. При-
меняется в основном для выявления плевральных изме-
нений.
Л а те рог рафия — рентгенография в латеропознини
(на боку). Цель исследоваппя та же, что и при латеро-
скопип.
Т р о х о с к о п и я — рентгеноскопия в горизонтальном
положении прп вертикальном направлении лучей. Приме-
няется как вынужденная рентгеноскопия грудной клетки
у тяжелобольных, а также для изучения состояипя диа-
фрагмы.
Методика суперэкспопироваппых рент-
генограмм— рентгенография лучами повышенной же-
сткости пли прп увеличенной зкепозпнпп. Эффект исследо-
вания заключается в свободном прохождения рентгеновых
лучей сквозь мелкие детали, скрадывающие изображение
более крупных образований. Методика широко применяет-
ся в диагностике хронических пневмоний, опухолевых и
пеопухолевых заболеваний.
Томогр афи я — форма рентгенографии, прп которой
благодаря движению взаимосвязанных рентгеновской труб-
ки и кассеты удается получить изображение зарапее вы-
браппого слоя —зопы (отсюда зопографпя). Послойное
исследование органов грудной клетки у детей производят
с целью уточнения характера локализации, глубины и
протяженности патологических образований, выявлеппых
основными методиками рентгенологического исследования.
Наконец, томография применяется в тех случаях, когда
основные методики не выявляют патологических измено-
19
ний. Особое значение имеет томография для определения
опухолей и опухолевидных образований легких в средо-
стения. В целях спиженпя лучевых нагрузок у детей же-
лательно применять симультанную томографию, которая
позволяет получать одномоментпое изображение несколь-
ких слоев исследуемого органа.
Специальные методики. К ним относятся бронхогра
фия, медпастинографпя, диагностически!"! пневмоторакс,
фистулография, аш иоиульмопография.
В р опх о г р а ф и я — исследование бронхиального де-
рева, ваключающееся в заполнении бронхов контрастным
веществом с иоследующей серией рентгенограмм в раз-
личных проекциях. Бронхография показана детям при
пороках развития трахеобронхиального дерева, хрониче-
ских рецидивирующих воспалительных изменениях в лег-
ких, длительно существующих ателектазах, хронических
абсцессах легкого, длительно (более 2 мес) коллабировап-
пом легком после ппоппевмоторакса, некоторых осложне-
ниях после резекции легкого и пульмовэктомпи (бронхи-
альные свищи, длительно не ликвидировавшийся ателек-
таз, подозрение па рецидив заболевания). При определении
показаний к бронхографии необходимо обращать внимание
на следующее:
1) выбор анестезии (общее илв местное обезболива-
ние); 2) выбор контрастного вещества (масляное н водо-
растворимое); 3) выбор методики санации трахеобронхи-
ального дерева.
Выбор метода исследования зависит от задачи, постав-
ленной перед рентгенологом. Если необходимо решить во-
прос о фупкциоп шьном состоянии бронхиального дерева,
исследование необходимо проводить прп активном дыха-
ппп ребенка без выключения сознания, т. е. иод местной
анестезией (10% раствор новокаина вдувается или зака-
пывается в дыхательные пути). Однако проведение этой
процедуры без выключения сознания у детей моложе
С—7 лет затруднительно, в связи с чем бронхографию в
раннем и младшем возрасте во пзбежаппе насилия прово-
дят иод общим обезболиванием через интубационную или
бронхоскопическую трубку под управляемым дыханием.
Поэтому ири выключенном активном дыхании бронхогра-
фия может обнаружить только рентгепоморфологические
пзмепеппя.
Выбор контрастного вещества также шределяется за-
дачей, поставленной перед рентгенологом. Масляные копт-
2’ 19
растные вещества (йодолипол и его производные сульфо*
йодол, барийодол и др.) обладают большой вязкостью,
ввиду чего медленно заполняют бронхи. Это позволяет вы-
полнять процедуру без нзлпптей спешки под местной
анестезией, наблюдая рентгеноскопически и фиксируя
рентгенографически состояние бронхов в разные фазы ды-
хания. Однако масляные контрастные вещества длительно
задерживаются в легких, особенно в пораженных участ-
ках, что затрудняет терапевтические п хирургические ме-
роприятия, тем самым осложняя лечение больного.
Прямой противоположностью являются водные конт-
растные препараты (наиболее распространенные в педи-
атрии желподоп, глюкожелподоп), которые быстро запол-
няют бронхиальное дерево и так же быстро выводятся.
Это заставляет использовать их при бронхографии под
общим обезболиванием, так как активное дыхание пе по-
зволит уловить фазы заполнения бронхов и контрастное
вещество быстро перейдет в альвеолы. Прп бронхографии
под управляемым дыханием после выполнения снимков
контрастпое вещество удаляют из бронхов электроотсосом
Таким образом, бронхография водорастворпмымп препара-
тами пе оказывает отрицательного влияния па дальнейшее
ведение больного.
Медиастипография — контрастирование средо-
стения углекислотой, закисью азота, воздухом. Газ чаще
вводят иод рукоятку грудины. Данная методика применя-
ется для уточнения характера и локализации патологиче-
ских образований, располагающихся в средостении, и при-
легающих к нему патологических образований легких
(кпегы, опухоли и т. д.).
Д п а г п о с т и ч е с к и и пневмоторакс — введепио
газа (кислорода) в плевральную полость. Данная мани-
пуляция, как и медпастпиографпя, используется с целью
дифференциальной диагностики патологических образова-
ний в средостении, грудной стенке и диафрагме.
Ф п с ту л о г р а ф и я — заполнение остаточных поло-
стей грудной клетки через свищевой ход контрастным ве-
ществом (йодолипол). С помощью контрастного вещества,
введенного через евпщ, можно определить размеры, фор-
му, точную локализацию остаточной плевральной полости,
возникшей в результате эмппемы пли оперативного вме-
шательства па легких.
Апгиопульмопография — заполнение сосудов
малого круга кровообращения контрастным веществом
20
(кардиотраст, триотраст и др) с последующей серийной
рентгенографией. Основная цель данной методики—ис-
следование состояния сердечно-сосудистой системы, В ле-
очной патологии ату методику трудно переоценить при
aiiai постпке пороков развития органов дыхания.
Многолетний опыт работы детских учреждений пашей
страпы уназывает на то, что основное дпашостическое
значение имеют рентгенография и бронхография. Други
методики связапы со значительным облучением и пе все-
гда адекватно дополняют данные рентгенографии. Это ка-
сается пе только дополнительных и специальных методик,
но и рентгеноскопии. Правда, с внедрением систем элек-
тронно-оптического усиления и рептгепотелевпдеппя роль
рентгеноскопии несомненно возрастает, по настоящее
время эта аппаратура еще пе стала массовым средством
практического здравоохранения.
Рентгенологи ческая
картина органов
дыхапия п средостения
в норме у детей
Стандартными проекциями для исследования органов
грудной клетки являются прямая (передняя) и боковая.
Анализ прямой рентгенограммы грудной клетки следу-
ет начинать с оценки физико-технических условий сним-
ка. Рентгенограмма должна охватывать грудпую кл тку
полностью — от верхушек легких до диафрагмы и косто-
диафрагмальных синусов При правильной установке ре-
бенка стерпальпые концы ключпц располагаются па рав-
ном расстоянии от срединной тепп. Между внутренними
концами ключпц и краями тел позвонков видны неболь-
шие светлые симметричные просветления. Положение
ключпц горизонтальное. Лопатки выведены за пределы
легочных полей. При правильно подобранных технических
условиях (сила тока, напряжение, экспозиция) для каж-
дою ребенка па рентгенограмме видны тела 3—4 верхних
грудных позвонков, а остальные слегка намечаются в виде
сплошной тепп па фоне средостения. Необходимо, чтобы
рентгенограмма была достаточно контрастной — срединная
21
тень, печень должны быть светлыми, а легочные полй —
темными, с отчетливым изображением легочного рисунка.
На рентгенограмме должны быть также хорошо видны
четкие очертания каждой детали — верхние края ребер,
сердца. Перезкость («размытость») контуров зависит от
движения или дыхания ребенка в момент выполнения
снимка, особенно при длительной экспозиции.
Некоторые мышцы и другие мягкие ткапп грудной
стенки проецируются на фопе легочных полей. Следует
учитывать, что понижение прозрачности легочных полей
может быть обусловлено наслоеппем грудино-ключично-
сосцевидных, больших и малых грудных мышц, широких
мышц спины, а у девочек старшего возраста — молочных
желез и сосков. Иногда видна кожная падключичпая
складка в виде полоски, идущей параллельно верхнему
краю ключицы.
Грудная клетка в норме симметрична, пмеет кониче-
скую или цилиндрическую форму (рис. 4). Сколиоз позво-
ночника — одна из наиболее частых прпчпп аснмметрпп
грудной клетки. На прямой рентгенограмме ясно опреде-
ляются тени ребер, проецирующиеся па прозрачном легоч-
ном поле в количестве 9—10 пар с обепх сторон. Задние
Рже. 4 Прямая передняя рентгенограмма грудной клетки ребенка
1 года 6 мес.
22
концы ребер уже передних, дают более интенсивные тени
и вначале имеют короткий изгиб вверх, а затем идут свер-
ху вниз и кнаружи. Передние отрезки ребер расположены
ниже соответствующих задних, направлены кпаружп и
сверху внутрь и вниз; нередкие концы ребер переходят в
реберные хрящп, которые не лают тепп па рентгенограм-
мах. На прямых рентгенограммах отчетливо видна кост-
ная структура ребер. Следует учитывать возможность
рентгенологического выявления деформаций ребер (пере-
ломы старые п свежие), аномалий развития (ребро Люш-
ка, дополпптельпые шейиые ребра) и некоторых патоло-
гических процессов (очаги деструкции, вздутпя и т. д.).
Межреберпые промежутки обычно симметричны, их гппрп-
па незначительно увеличивается в направлении кппзу.
На прямой рентгенограмме грудной клетки хорошо видна
ключпца, за исключением ее проксимального конца. При
правильной установке ребенка ключицу пересекает перед-
ний отрезок I и задний отрезок IV ребра.
Диафрагма ограничивает снизу легочные поля купо-
лообразной тепью. В центральной части у старших детей
опа стоит наиболее высоко, а спускаясь книзу, образует
острые наружные реберпо-дпафрагмальпые углы. Средний
уровень расположения диафрагмы варьирует в зависимо-
сти не только от возраста и конституции ребенка, по так-
же от глубины вдоха во время рентгенографии. Правый
купол диафрагмы у старших детей располагается несколь-
ко выше, чем левый. Напболее частая причина высокого
расположения левого купола диафрагмы — скопчепие газа
в селезепочпом углу толстой кишки. Контур диафрагмы
четко очерчеп. Неровность ее очертаппй чаще обусловлена
плевро-диафрагмальпыми сращениями. При рентгеноско-
пии изучается дыхательная смещаемость диафрагмы. На-
рушение функции диафрагмы может быть следствием как
легочпых, так и впелегочпых патологических процессов.
Тонкие плевральные листки не находят отображения па
рентгенограмме. Исключение составляет междолевая плев-
ра по ходу дополнительной междолевой щели: при распо-
ложении ее параллельно ходу рентгеновых лучей опа мо-
жет быть впдпа справа па уровне третьего межреберья
плп IV ребра в виде топкой, четко очерченной (нитевид-
ной) горизонтальной полоски.
Легочные поля — условное обозначение тех уча-
стков грудной клетки, где проецируются легкие. Хорошо
пропуская рептгеиовы лучи, эти отделы отображаются в
23
впде светлых участков, разделенных срединной тенью па
правое и левое легочные поля. Прозрачность пли фол ле-
гочных полей зависит в первую очередь от количества
воздуха, кровп и легочпой паренхимы па едпппцу объема,
а также от толщины мягкпх тканей грудной степкп и тех-
нических условий, при которых выполняется снимок. Про-
зрачность легочных полей меняется в соответствии с фа-
зой дыхания. Па вдохе опа увеличивается за счет растя-
жения легочпой ткапи, происходящего параллельно
воздухопаполпеппю, На фоне легочных полей определя-
ется легочный р п су п ок, являющийся отображением
кровеносных сосудов легкого — артерий и вен, Броихп и
соелппптельпоткаппые прослойки па рентгенограмме по
вплпы. Элементы легочного рисунка прослеживаются па
протяжении */з—*/< легочного поля; опп бодее интенсивны
п крупны в медиальных отделах — у корней легких, от
которых они радпальпо расходятся. Сосуды делятся, а по
паправлеппю к перпферпп коппчесгп суживаются. По хо-
ду или у концов отдельных тяжпстых теней вплпы не-
большие округлые или овальные плотные тепл. Их дна-
метр обычно соответствует тем тяжнстым тепям, па кото-
рые опп паслапваются пдп которыми опп закапчиваются.
Этп округлые теин, более крупные у корпя, являются ото-
бражением осевого пли косого сечеппя сосудов в отлично
от продольной проекции прн тяжпстом пзображеппп со-
судов. Нередко округлые плп овальные сосудистые тени
располагаются рядом с кольцевидными просветлсппями
бронхов того же диаметра. Па фоне мягкоткаппых обра-
зований грудной клетки (мыпщы, молочпые железы) ле-
гочный рисунок обычно представлен богаче.
Корпи легких — изображение главным образом
правой и левой легочных артерпп со всемп их разветвле-
ниями. Они образуют по бокам средостеппя косо располо-
женные тепп, приближающиеся по конфигурации к запя-
той справа и полуовала — слева. Справа тень корпя отде-
лена от срединной тепп прозрачной полоской, представ-
ляющей проекцию основного и ппжпедодевого бронхов;
слева тепь корпя обычно в большей частп скрыта тенью
сердца. Расположение верхней границы тепп корней лег-
ких определяется уровнем отхождения и перекреста наи-
более крупных сосудистых стволов (уровень второго меж-
реберья). Верхняя граница тепп левого корпя расположена
несколько выше. Исключение составляют новорожденные
и грудные дети. Ширппа корпя вариабельна, зависит от
34
возраста конституции ребепка. В среднем ширина корил
у старших детей колеблется от 1 до 1,5 см, причем левый
корень все1да шире, чем правым.
Важной характеристикой состояния корня является его
структурность. Кореш. структурен, если па его фоно вид
иы составные элементы (артерии, вены и их разветвле-
ния). Структурность корней легких особенпо хорошо вид-
на при просвечиваппм ребепка в разных проекциях. При
патологических процессах (увеличение бронхо-пульмо-
нальных лимфатических узлов различной природы, за-
стойные явления в легких) ширина корня увеличивается,
он теряет структуру, меняется характер наружного конту-
ра, который приобретает выпуклый или полициклический
характер. Уменьшение объема участка легкого при ате-
лектазах, фиброзах приводит к смещению корпя легкого
в соответствующую сторону.
Срединная тень — условное обозначение органов
средостения; она складывается из тени всех opianoe сре-
достения, грудного отдела позвоночника и грудины. Одна-
ко при исследовании ребенка в прямой проекции средин-
ная тень —это прежде всего сердце и крупные сосуды,
так как друше образования нс вырисовываются в преде-
лах сердечно-сосудистою пучка. Для изучения органов
средостения важное значение приобретает исследовании
в боковом положении (рис. 5). Боковая рентгенограмма
грудной клетки необходима для определения точной лока-
лизации патологического процесса по долям и сегментам,
в переднем пли заднем средостении, уточнения формы
патологического образования, изучения участков легкого
и средостения, невидимых (из-за наслоения тепп сердца
и крупных сосудов) па прямой рептюнограмме. При пра-
вильной установке ребенка па боковой рентгенограмме
хорошо видна па всем протяжении грудина. Ясно диффе-
ренцируется сочленение тела грудины с ее рукояткой и
мечевидным отростком. При этом через тепь мягких тка-
ней передней стенки грудной клетки ясно определяется
компактиый кортикальный слой грудины. У детей грудппа
имеет вид отдельных ядер окостенения, разделенных рост-
ковыми зонами, причем велпчппг форма этих ядер у
детей одного и того же возр ста могут быть различными.
Вверху намечается тепь внутреннего конца прилежащей
ключпцы и контур головки плечевой кости. Видны тела
грудных позвонков, параллельно которым намечается на-
ружный край лопатки. Отчетливо отображаются ребра
25
прилежащей стороны; ребра противоположной стороны
более широки и менее интенсивно выражены. Изображе-
ния обоих легочных полей суммируются и создают карти-
ну единого светлого легочного поля, ограниченного сзади
позвоночником, а спереди—грудиной. Сердечно-сосудистая
тень, определяемая менее отчетливо, чем па прямых сним-
ках, делит это поле па две части — переднее (между те-
нью сердца н грудиной), ретростернальное пространство
и заднее (между тенью сердца и позвоночником), ретро-
кардиальное пространство. Внизу располагаются оба ку-
пола диафрагмы (более высоко расположен купол приле-
жащей стороны), выявляются передние и задние реберно-
диафрагмальные синусы, причем передний синус имеет
больший угол и расположен выше заднего. Линией, про-
ходящей по задней степко трахеи и задпому коптуру серд-
ца, средостение делится па переднее и заднее. Переднее
средостение включает ретростернальное ирострапст-
Гпс. 5. Боковая рентгенограмма грудной клетки ребенка 12 лет.
26
во, вилочковую железу, сердце, перикард, восходящую
аорту, дугу аорты, легочные вены и ртерпи, верхнюю по-
лую вену, конечный отдел нижней полой вены, диафраг-
мальные первы, трахею, начальные отделы главных брон-
хов, лимфатические узлы. В заднем средостении
расположены пищевод, нисходящая аорта, грудной лимфа-
тический проток, непарная и полунепарная вены, блуж-
дающие и чревпыо первы, лимфатические узлы.
Рентгенологическое изображение орга-
нов грудной клетки у детей грудного воз-
раста имеет ряд особенностей. В прямой проекция груд-
ная клетка отпосптельпо короткая. Ребра расположены
почти горизонтально, а передние концы далеко отстоят от
грудппы. Ключицы лежат высоко и косо, прикрывая вер-
хушки. Позвонки имеют овальную форму и небольшие
размеры. Тепь верхнего отдела средостения относительно
шире, чем у взрослых и более старших детей, из-за круп-
ной вилочковой железы. Сердце имеет относительно боль-
шие размеры; форма его закругленная, талия сглажена.
На фоне срединном тепп у грудных детей отчетливо вы-
рисовывается изображение трахеи и главных бронхов.
Трахея располагается по средней липни, а бифуркация
проецируется па уровне нижнего края ПТ грудного по-
звонка. Корпи легких находятся па одной высоте, отпо-
сптельпо широки и па прямом снимке часто скрыты ши-
Рис. 6. Прямая рентгенограмма грудной клетки ребенка 1 мес.
27
рокой средпппой тенью. Легочный рисунок у детей груд-
ного возраста представлен бедпо. Для лучшего выявления
его при рентгенографии рекомендуется применять остро-
фокусную рентгеновскую трубку, мелкозернистые экраны
и пленку. Диафрагма у грудпых детей располагается па
уровне V—VI ребер. Левый купол диафрагмы находится
па одном уровне с правым (рпс 6).
По мере роста ребенка увеличиваются все размеры
грудной клетки, опускаются грудина, ключица, ребра на-
клоняются книзу, уменьшается разница в поперечнике
ппжппх и верхних отделов группой клетки, а ее длппппк
пачппает превышать поперечппк Примерно с 7-летпего
возраста па рентгенограммах уже определяются тени мяг-
ких ткапей грудной степкп. К этому же возрасту конфи-
гурация и ширина средпппой тепп приближаются к ее
форме у взрослого человека; диафрагма несколько опуска-
ется, и левый скат ее располагается ипже, чем правый.
В боковой проекцпп форма грудпой клетки новорож-
денных п грудпых детей прпблпжается к усечеппому ко-
нусу. Грудина, расположеппая спереди, пмеет вид отдель-
ных мелких округлых ядер окостенения, выражепа слабо.
Передний реберно-диафрагмальный ennve v маленьких де-
тей не острый, как у взрослых, а тупой. В изображении
других органов грудпой клетки особенностей пет.
Сочетание данных, полученных прп псследоваппи в
прямом и боковом положении, позволяет точпо локализо-
вать проекцию долей и сегмептов легкого. Выделение до-
лей легких па боковой рентгенограмме пропзводптся па
осповаппп проекцпп междолевых щелей и сосудисто-брон-
хиальных пучков. В тех случаях, когда па легочном поле
бокового еппмка впдпы тепи нормальной пли уплотпеп-
пой междолевой плевры, проекция долей легкого может
быть очерчена очепь точпо. Однако если междолевые
листки плевры не впдпы, их проекция па боковой рентге-
нограмме соответств}ет определенному положению и па-
правлеппю Так, главная междолевая щель спра-
ва расположена косо,, начинаясь сзади от уровпя тола IV
плп V грудпого позвонка, идет вппз к переднему реберпо-
дпафра1матьпому сип\су (рпс. 7). Опа разграничивает
тогочпое поле боковой рептгепограммы па область проек-
ции ворхпей и сродной долой от ппжпей. Дополни-
тельная междолевая щель, проецируясь на уров-
не переднего конца IV ребра, отделяет верхнюю правую
долю от средней. Главная междолевая щель слева начж-
М
Рве. 7. Проекция междолевых листков плевры и долей легкого на
прямой (А), правой (Б) в левой (В) боковых рентгенограм-
мах.
I — верхняя доля; 2 —средняя доля, 3 —инжияя доля.
Рве. 8. Схема сегментарного деления легкого.
А — передняя поверхность легкого; Б — правая боковая поверх-
ность, В — левая боковая поверхность легкого
Сегменты верхняя доля. 1 — верхушечныВ; 2 — вадннЯ; 3 — перед-
ни!, средняя (язычковая) доля 4 — верхняя, 5 — нижниЯ. ниж-
няя доля в — верхние; 7 — передме-меднальныЯ; 8 — передне-ла-
теральный, 9 — вадне-латеральныа. Слева сегмент 7 отсутствует.
нается несколько вышо правой (III—IV грудпой позво-
нок), а ее нижний передний конец проецируется также
на область переднего реберно-диафрагмального синуса.
Опа отделяет верхнюю и язычковую доли от нижнеи.
Дополнительная междолевая щель слева, как правило, от-
сутствует.
Каждая доля легкого состоит из определенного числа
сегментов. Легочный сегмент представляет собой
анатомо-функпиопальпую единицу строения легочной тка-
99
ни с собственным {сегментарным) бронхом и сосудами.
Существуют различные схемы сегментарного строения
легких, предложенные многими авторами. Наиболее из-
вестна и проста схема, принятая в 1949 г. па Междуна-
родном конгрессе отоларингологов, согласно которой в пра-
вом легком имеется 10 сегментов, а в левом — 8 (объеди-
нены 1-й и 2-й сегменты, нет 7-го) (рис. 8).
Рептгепосемпотпка
заболеваний
органов дыхания
Наиболее частым рентгенологическим симптомом,
встречающимся прп многочисленных заболеваниях легких,
является затемнение легочного поля. Этот симптом
представляет собой следствие уменьшения пли полного
прекращения воздухонаполнения легочной ткани: инфиль-
трация ее при пневмонии, спадение при ателектазе, про-
растание при опухоли и т. д. Затемпепио легочного поля
может быть обусловлено также скоплением жидкости в
плевральной полости при утолщении плевры. Для того
чтобы па основании рентгенологической картины уточнить
сущность патологоапатомпческого процесса в легких, не-
обходима определенная последовательность анализа этого
симптома. По протяженности затемпепио может быть рас-
пространенным, захватывающим все легочное поле
(ателектаз па почве закупорки главного бронха, агенезия
легкого, массивные утолщения плевры всей половины
грудной клетки); частично распространенным па боль-
шую часть легочного поля (ателектаз пли пневмония до-
ли, скопление значительного количества жидкости в пле-
вральной полости); ограниченным при поражении
сегмента пли мепьгаего участка легочной ткани. Тени не-
больших размеров называют очаговыми; опп встреча-
ются при пневмониях, туберкулезе, карцппоматозе. Мел-
кой очаговой тепью принято считать такую, диаметр ко-
торой пе превышает 0,3 см; средней величины очаговая
тень имеет размеры до 0,6 см, а круппоочаговые тени
могут достигать диаметра 1 — 1,5 см.
На прямой рентгенограмме локализовать затемнение
можно по уровню расположения ребер (их передних от-
38
1*жс. 9. Схем* далеижя л*>
точных полой на аоны.
I — виутренвяя; 2 — сред-
няя; 3—наружная; в поля
Л — верхнее; В —среднее.
В — яижнее.
резкое) или межреберных промежутков. В ряде случаев
затемнение удобнее локализовать по поясам п зопам, па
которые принято условно делить легочное поле (рпс. 9).
В каждом (левом и правом) легочном иоле имеются три
пояса, отделенных горизонтальными линиями, которые
проходят по ппжнпм краям передних копцов II и IV ре-
бер. Соответствен по выделяются верхний (подключичный),
средппи и ппжпин (наддиафрагмальный) пояса. Области,
находящиеся выше уровня расположения ключпц, рас-
сматривают как верхушки легких. Зоны, также по три в
каждом легочпом поле, отделены вертикальными линиями.
Одна из них проводится, начиная от середины той части
ключицы, которая проецируется па легочное ноле, п дохо-
дит до диафрагмы, а другая — от места пересечения клю-
чицы с наружной грудной стенкой (ребрами) н также
продолжается до диафрагмы. Соответственно выделяют
внутреннюю (корневую), средпппую и наружную (кор-
тикальную) зоны. Однако локализация патоло! пиескою
процесса по уровню расположения тех или иных ребер пли
по поясам и зопам пе всегда удовлетворяет запросы кли-
ники. Поэтому необходимо уметь локализовать затемне-
ние по долям и сегментам. Эту возможность обеспечивает
исследование ребенка в двух взаимно перпендикулярных
(прямой и боковой) проекциях.
Форма затемпеввя может быть разнообразной —
округлая, овальная, треугольная, лппейвая и т. д., а в
некоторых случаях неопределенная. Для уточнения формы
тени необходимо исследовать больного пе только в пря-
мой, по обязательно и в боковой проекции, а в некоторых
31
случаях необходимо тщательное мпогоплоскостное иссле-
дование. Форма тени зависят от характера патологических
изменений. Так, в виде округлой тени могут проявляться
метастазы злокачественных опухолей, закрытые (не со-
общающиеся с бронхом) кпсты и абсцессы, туберкуломы,
доброкачественные и злокачественные онухолп легких.
Треугольная форма теин соответствует чаще всего уплот-
нению легочного сегмента плн доли при ателектазе плн
пневмонии. Кольцевидная тепь, как правило, является ото-
бражен пей стопки, окружающей полость (воздушная ки-
ста, каверна). Овальпое пли веретенообразное затемнение
может быть обусловлено скоплением жидкости в междо-
левых листках плевры.
По числу затемнения могут быть одиночными и мно-
жественными. Количественная характеристика тени в со-
четании с другими ее морфологическими особенностями
имеет важное, иногда решающее диагностическое значе-
ние. Например, большое количество мелких очаговых те-
пой может встречаться прп различных патологических со-
стояниях. Преимущественная локализация мелкоочаговых
тепой в верхних отделах легочных полей характерна для
милиарного туберкулеза, в пижпих —для лпмфогеппых
метастазов злокачественных опухолей. Наличие большого
числа округлых топей различной величины, расположен-
ных в любых участках легочных нолей, типпчпо для ге-
матогенных метастазов.
Интенсивность тепп может быть выражена в разной
степени — от нежных, едва уловпмых облаковидных за-
темнений (начальная фаза туберкулезного ппфильтрата,
небольшие пневмонические фокусы) до очень интенсив-
ных теневых образований (крупозная пповмоипя, ателек-
таз, скопление жидкости в плевральной полости), по плот-
ности сходных с изображением сердца, а иногда (обыз-
вествленные оча1 и, инородные тела) превышающих
интенсивность ого тени.
При малопптепспвпом затемнении па фоне его видны
элементы легочного рисунка; при средней интенсивности
легочный рисунок не виден, по тени скелета прослежива-
ются отчетливо; па фоне затемнения большой интенсивно-
сти не впдпы тепп реберных дуг.
По структуре различают однородные и неодно-
родные затемнения. Однородная структура затемнения
характерна для плевритов, свежих ателектазов, опухолей,
закрытых кист. Неоднородность структуры обусловлена
32
1‘пс. 10. Различные причины нарушении бронхиальной проходи-
мости.
Л — инородное тело; В — набухание слизисто* оболочки, В —
славление увеличенными лимфатическими узлами, Г —опухоль
или грануляции.
как просветлениями па фоне затемнения (абсцедирующие
пневмонии, распад в туберкулезном инфильтрате), так и
наличием более плитных образовании (обы шествлепия при
1 уборку ломе, костные включения при тератомах). Следует
помнить, что при однородном затемнении небольшого раз-
мера па него могут наслаиваться элементы легочного ри-
сунка неизменных участков легкого. Вследствие этого мо-
жет создаться ложное впечатление о неоднородности па
тологнческон теин. Уточнению .характера ее структуры в
таких случаях помогает томография.
Контуры тепп могут быть четкими, резко очерчен-
ными (распространение инфильтрации по краю доли, ате-
лектаз доли, киста легкого пли средостения, увеличенные
лимфатические узлы), пли. наоборот, нечеткими, расплыв-
чатыми (пневмонический фокус, свежип туберкулезный
инфильтрат). Характер контуров определяет степень от-
рапичеппостп патологических изменении в легочпой тка
пи пли в плевральной полости. Особенности очертании
патологическою фокуса позволяют до известной степени
различать такие рентгенологические понятия, как тень или
сатемпеипя; тепь —это четко очерченный фокус в легком,
а нечеткие, расплывчатые, очертания характерны для за-
темнения.
Повышение прозрачности плн просветление легочного
ноля па ограниченном участке также может быть обус-
ловлено разными патологическими процессами; этот симп-
том встречается при обтурационной или компрессион-
ной эмфиземе, пневмотораксе и ш при наличии поло-
стей в легком (абсцесс, киста, каверна). Обычно ограни-
ченное просветление net очного поля сочетается с затем-
нением.
3 Зак. .<6 2570
33
Рпс 11 Схема парушеппл проходимости бронха (по Джексону).
А — части тая wi упорна; Г> — пентильная тапупорка I — «дох;
2 — выдох; В — полная ал упорна.
Примером чередовании разнообразных реитгеиолош-
ческнх симптомов при динамическом наблюдении за боль-
ными является изменение легочной ткани в случае нару-
шения бронхиальной проходимости. Причины, ведущие к
суженгю бронха, разнообразны — это инородные те-
ла, сдавления бронхов увеличенными лимфатическими
узлами, опухоли легких (рис. 10). Сопутствующие изме-
нения в легочной ткани зависят от степени сужения
бронха.
Различают три впда нарушения бронхиаль-
ной проходимости, которые встречаются при ча-
стичной, клапанной или полной закупорке просвета брон-
ха (рис. 11). При этом возникает нарушение вентиляции
соответствующего участка легкою по типу: гпповептп-
л я цп я, в з д у т и е и ателектаз. При частичной за-
купорке бронха количество воздуха в соответствующем
участке легкого уменьшено, т. е. наступает ппювептпля-
цня. Гиповентиляция сопровождается уменьшением объе-
ма и понижением прозрачности участка легкого, ограни-
ченным усилением легочного рисунка, небольшим смеще-
нном корпя легкого и орюпов средостения в сторону
пораженною участка. Клапанная (вентильная) закупорка
бронха создает условия, при которых воздух свободно про-
никает в легочную ткань, по па выдохе через суженный
бронх че выходит. В результате возникает вздутие (об-
турационная эмфизема) участка легкого, характеризующе-
еся увеличением объема, повышением прозрачности и, что
34
। г
Рпс. 12. Схема долевых ателектазов.
(—правое легкое. А — верхняя деля; В — средняя доля; в —
пяжння доли; 2— левое лепив Л —верхняя Диля; Ь — язычно*
вая доля; В — пяягняя долл
очень важно, отсутствием разницы профачпостн в <]*азах
вдоха к выдоха. При полкой закупорки просвета бронха
отмечается безвоздушпость легочной ткани — а .електа I.
Ателектаз сопровождается значительным уменьшением
объема пораженного участка, о (породным н интенсивным
затемнением его с наличием четких и вогнутых контуров.
При ателектазе значительно больше, чем при iпповенти-
ляпни, выражены топог рафеческш* парушс ния — смеще-
пне корпя ли кого, cpi пипой тени, диафрагмы, иногда
отмечается сужение межреберных промежутков. Для до-
левых ателектазов типична определенная закопомерпп''ть
расположения смещенных при спадении долей (рпс. 12),
Симптом общею повышения и понижения прозрачно-
сти легочных полей следует оценивать очень осторожно
и учитывать лишь в сочетании с друз ими рептгеполош-
ческнмн симптомами. Это объясняется возможностью субъ-
ективного подхода к оценке таких спмптомор, особенно на
технически несовершенных рентгенограммах. Общее по-
3* 35
вышеппе прозрачности легочных поле» возникает при
растяжении легочной ткани увеличенным количеством воз-
духа, что характерно для эмфиземы. Общее понижение
прозрачности легочных полей может быть следствием за-
стойных явлений при сердечной недостаточности, отеке
легких. Общее усиление легочного рисунка характеризу-
ется наличном большего количества его элементов, рас-
ширением отдельных тяжпстых теней, которые ирослежп
ваются и на периферии. Эти изменения возникают в
результате застойных явлений в легких у детей с деком-
пенсированными пороками сердца, прп вовлечении в про-
цесс межуточной ткани, лимфангитах и лимфостазах раз-
личного происхождения.
Острые воспалительные
заболевания органов
дыхания
Острые пневмонии составляют группу острых респира-
торных заболеваний, которые, по данным литературы, за-
нимают первое место в структуре заболеваемости детского
возраста. Помимо острых пневмоний, к данной грунт*
относятся па и)фарипгпты, ларингиты, трахеиты, бронхи-
ты. Сходную картину катаральных явлений в начальной
стадии дают корь, ветряная оспа п ряд других детских
инфекций. В раннем детском возрасте пневмонию чрез-
вычайно сложно дифференцировать с другими болезнями
из-за их склонности к гепера гизанпн процесса, т. е. прева
лировапию общих симптомов п подавлению ими местных
проявлении заболевания. Все это выдвигает рентгенологи-
ческий метод в диагностике пневмоний детского возраста
па одно из первых мест.
Классификация пневмоний. До настоящего
времени единой классификации пневмоний пе существует.
Принципы классификации строятся в зависимости от воз-
можностей п задач нсследовате ten. В связи с »тнм в ли
тературе встречаются термины; «пневмококковая», «стреп-
тококковая», «вирусная» ппевмопнп, т. е. в основу поло-
жен этнологический принцип, а также катаральные, абс-
цедирующие ппевмопнп — пример натоморфологпческого
подхода к классификации и т. д.
36
I'eriTieno.ioi ическп пиепмопип разделяют па нарснхн-
матозпые и интерстициальные. Это связано с преимуще-
ственным изображенном па рентгенограмме стромы или
паренхимы легких в результате различных патогене.пчс-
скнх механизмов и этиологических факторов развития
ппевмопнп.
Острому заболеванию органов дыхания предшествует
внедрение инфекционного возбудителя, который прп оп-
ределенном иммунобиологическом состояния органы (мп
вызывает воспалительную реакцию — пневмонию. Пора-
жение стромы или паренхимы легких зависит от пути рас-
пространения ипфекцпп и от иммунобиологического состо-
яния детского организма.
II<ip(‘ii.xiiM<iTo:nibip ппевмопнп
Папбо iee частым путем инфицирования является воз-
душно капельный, при котором возбудитель понадает в
верхние дыхательные пути, поражая трахею и бронхи.
Клиническая картина при этом характеризуется общей
реакцией организма, на фойе которой удается уловить
признаки слабо выраженной дыхательной недостаточно-
сти Аускультатпвпо иногда выявляются непостоянные
сухие и разнокалиберные влажные хрипы. В таких слу-
чаях рентгенологическое исследование позволяет иск по-
чить н Hi установить пневмонию. Па рентгенограммах оп-
ределяется картина нормальных легких, за исключением
признаков лобулярных вздутий. Этот симптом проявля-
ется фестончатой розеткой размером 0,2 -0.7 см в зави-
симости от возраста ребенка, отображающей группу эм-
фп ’.ематозио растянутых легочных долек. Причина такого
вздутия объясняется тем. что набухшая слизистая оболоч-
ка бронха, ;кскпампропапный шптелпй создают клапан-
ный механизм, прп котором воздух проходит в легочные
дольки, обратный же выход ого затру шеи. Таким образом,
по косвенному признаку лобугяппого вздутия при соот-
ветствующей клпппческ» й картине может быть поставлен
диагноз острого бронхита. Волыним своеобразием отли-
чается картина острого бронхита у’ детей равного возраста.
Известии, что чем моложе ребенок, том меньше у пего
выражена способность к* oti ранпчеппю процесса. Поэтому
У детей раппего возраста бронхит носит разлитой, дпф-
фузпый характер с вовлечением дыхательных бропхпол,
37
т. е. имеется капилляриый бронхит, пли бронх поли г. Кли-
ническая iартнна характеризуется выступающей на перед
пий план дыхатсльпой недостаточностью, обилием ме iko-
пузырчатых влажпых хрипов при аускультации. 1’сптгс
нологпческая картина отличается резким увеличением
размеров легочных полей в результате острой диффузной
эмфиземы (вздутия) легких. В этой стадии развития рес-
пираторного заболит г пя при бронхогенном распространи*
пин ппфекцнп в процесс вовлекается лаг очная паренхима,
т. е. практически развивается бронхопневмония. Однако
пе исключено и абортивное течение процесса, ограничение
его на уровпе бронхиол. Развитие паренхиматозной пнев-
монии характеризуется появлением доиолпптел! пых, т. е.
невидимых в норме, топей.
В зависимости от величины инфильтратов опп подрал
деляются па мелко-, средпе , круппоочагопыс и ппепмопп
ческио фокусы.
Мелкоочаговые пневмония. Встречаются у детей рап-
пего возраста, Анатомическим субстратом поражения я и
ляются инфильтрированные группы легочных долек вели-
чиной около 0,3 см. Развиваясь патогенетически как броп-
Гпс. 13. Прямая рептгепогрчмма грудной клетки ребенка I мое.
С обеих сторон ва фоне умеренною легочного рисунка
определяются мелкие пневмонические очаги.
38
хоппевмоппя, поражеши шких поспт распространенный
характер. Па рентгенограммах мелкоочаговые или точеч-
ные тени распространяются по всем лоточным полям и
могут группироваться, образуя средине илп круппыо не-
однородные тепп. Интенсивность очагов малая и средняя,
что отражает как различные стадии пневмонического про-
цесса, так в глубину залегания очагов (рис. 13). Помимо
мелкоочаговых пневмонии ппфекппоппон природы, у де-
тей раппего возраста п особенно у новорожденных встре-
чаются асипрацпоппые пневмонии, которые, как п гипо-
пневматозы, отличаются несколько большей интенсивно-
стью. Однако в большпнетво случаев вопрос о природе
этих состояний решается па основании кзипическпх и ла-
бораторных данных. Своеобразную рентгенологическую
картину представляют так называемые паравертебральные
пневмонии. Очаговые тепп располагаются с обеих сторон
в пределах прикорневой зоны вдоль позвоночника. Основ-
ной нрпчппой таких изменений являются застойные из-
мене ппя и пеполпое расправление задних отделов легких,
почему эти ппевмоппп называют также лис жтатпческпми
(субятелектатвческимп) (рис. 14). Часто опа развивается
Рпс. 14. Прямая рентгенограмма грудной клетки новорожденного.
1|.|равортебральпо с обеих сторон — сливные пяеямопичо-
скпо очаги наславпаюпщеся на контур органов средосте-
ния.
39
Рис. 15. Прямая poRTrenoi раина грудной клетки ребенка 2 лет
б мес. С обеих сторон выражено слияние пневмонических
очагов в пределах дате» легких. Легочный рисунок уси-
лен. Корпи расширены, не структурны.
прн гипотрофии и рахите как следствие малоподвижности
п ограничения дыхательных движении. Отличаются вя-
лым продолжительным течением.
Средне- и крупноочагопые пневмонии. Как правило,
возникают у детей от 1 года до 3 лет. Такой характер по-
ражения объясняется более высокой реактивностью, на-
ступающей с развитием ребенка. Очаги величиной около
0,6 см также могут диффузио распространяться но всем
легочным нолям. В то же время при pa ibhtiiii сливных
пневмонии с образованием неоднородных фокусов процесс
имеет четко выраженную тенденцию к отграничению в
пределах доли легкого (рпс. I.'»). Во всех случаях очаго-
вых пневмонии независимо от их природы п общей реак-
ции организма изменяется легочная гемодинамика. Она
находит отображение п усилении пли обогащении легочно-
го рисунка главным образом за счет обравующих его со-
Рве. 16. Рентгенограммы грудной клетки ребенка 4 лет. Соответ-
ственно средней дате определяется однородная тень пнев-
монической ННфпЛ ЬТр, 1ЦПН.
а — прямая дептгеногр^мма.
1’ис. 1G б — боковая рент1ено1рамма.
41
Рпс. 17. Схематическое изображение теней нифи.тьтрацнн прп л<>
барной ииеамопии.
I — tipi вое ясное А — верхняя доал; Б — средняя доля; И —
нижняя доля; 2 — левое легкие. Л—верхняя доля; Б—«языч-
ковая4 доля, В — ня.кипя доля.
судов. Jia рептюпо! раммах сосуды легких выглядят утол-
щенными, прослеживаются и наружных зонах, определя-
ется множество поперечных срезов. Корин легких теряют
свою структуру. Это связано прежде всею с пасюеппем
на нх изображение очаговых и сосудистых теней, распо
ложечных вблизи корпя. Течение очаговой пневмонии за
висит от ее этиологии, состояния opiainriMa ребенка и
применяемой терапии. В среднем рентгенологически не-
осложненные очаговые пневмонии при современных мето-
дах терапии прослеживаются в течение 2—3 педель. Сна-
чала исчезают очаговые тени, а затем происходит норма
лизания легочного рисунка.
Фокальные пневмонии. Развиваются у детей старше
3—4 лет. Морфолог ически этот вид может быть отнесен
к крупозной пневмонии. На рентгенограммах уже прп
первом обследовании ребенка определяется однородный
участок или фокус инфильтрации (рпс. 16), соответствуй
42
юнит симспту, доле, а иногда всему лейкому. Отсюда
существуют па гзнпя: сегментарная, долевая, тотальная
пневмонии (рпс. 17). Ле!очный рисунок бывает усилен с
обеих сторон, по особенно па сгоропе поражения. Здесь
корень частично теряет характерную для пего структуру.
В большинстве случаев происходит реактивное пзмепоппе
прилежащей к доле или сегменту плевры, которая просле-
живается в виде топкой полоски. Такой комплекс одно-
временного поражения легкого и плевры позволяет назы-
вать даппую форму воспалительного процесса плевро-
пневмонией. По мере развития стадийности воспаления
пневмонический фокус теряет свою однородность и в фазе
разрешения па мосте пневмонической инфильтрации оста-
ется ограниченное усиление легочного рисунка. Затем ис-
чезает уплотнение плевры, что указывает на полное вы-
здоровление.
Особую форму поепт фокальная ппевмоппя у детей
раппего н младшего возраста. Сам факт мопофокальпого
поражения у 1 рудного ребенка атипичен, по он указыва-
ет па развитие стафилококковой и п е в м о п п и.
Гели этот термин, укоренившийся в педиатрической лп
Гис. !Я. Прямая реитгеиограмма iрудной клетки ребенка 1 мос.
В левом легком я проекцпп язычковой части верхней доли
на флпе ппевмопической инфильтрации — воздушная по-
лость. Легочная форма стафилококковой пиевмонни.
тературе, объясняет этнологию ппепмопип, то для репт-
юнолога это легочная деструкция, абсцедирование.
Развитие ппепмопип может идти двумя путями: 1) пер
впчпое инфицирование (бронхит — пневмония), 2) вто
рпчпое метастазирование (гсматогсипын перенос инфек-
ции из гпонпою очага). В том и другом случае на рент-
генограмме определяется фокус инфильтрации с реактив-
ным плевритом. В зависимости от дальнейшею преоблада-
ния поражения стафилококковую пневмонию разделяют
па две формы: легочную и леючно плевральную Наиболее
характерной чертой ипепмоппн являются стафилококко-
вые полости — буллы, которые отображают деструктивный
процесс. Патофизиологически в основе образования булл
лежит процесс мпкродеструкцпп легочной ткани, некро-
тическая полость которых при образовании клапанного
механизма в соустье с бронхом может достигать гигант-
ских размеров. Рентгенологически иа фоне фокуса ппфпль-
трацни определяется одно пin несколько просветlenini —
полостей (рис. 18). В случае npoiресспроваппя процесса
Рве. 19 Прямая рентгенограмма i рудной клетки ребенка 1 гота
5 нос. В левом лежом от 111 ребра до диафрагмы однород-
ное затемнение, на <|юне которого в краевом отделе оваль-
ная волость, огранит иная снизу горизонтальным уровнем.
Илопролсгонная форма стафилококковой пневмонии
44
могут возникать вторичные осложнения. Это нагноение
булл, о чем свидетельствует появление в них гори читаль-
ного уровня, напряжение полости из-за перерастяжения
ее воздухом, что может привести к сдавлению крупных
сосудов и прорыву легочной полости и плевральную с об
ратованием пневмоторакса (рис. 19). Дальнейшая картина
стафилококковой ппепмопип больше спя зава с патологией
плевры, что будет описано ниже.
Интерстициальные пневмонии
Развитие интерстициальных пневмоний в большинст-
ве случаев связывают с вирусными инфекциями. Вирусы—
возбудители острых респираторных вирусных инфекций
вследствие своей эпптелиотроппостп поражают нпгтелий
дыхательных путей. Клинически в этот период па перед-
пип план выступают катаральные явления (риниты, фа-
рингиты, ларингиты, трахеиты, иногда бронхиты). Даль-
нейшее развитие заболевания связано с пропикповепнем
вирусов в подслизистый слон дыхательных путей и кро-
веносные сосуды. Попав в кровоток, вирусы оказывают
основное токсическое воздействие па центральную нерв-
ную систему и прежде всего па диэнцефальную область,
где расположены центры вегетативной нервной системы.
Развитие вегетативных расстройств вызывает изменения
кровотока и проницаемости сосудов. Об этом свидетель
ствуют петехиальные и носовые кровотечения, что не-
редко встречается в клинике острых респираторных вп
руспых инфекций. В этот период на рентгенограммах от-
мечается выраженное усиление легочного рисунка —
нечеткость и расширение сосудов, появление сосудистых
тепой в наружной зоне легких, перезкость элементов кор
пя. Эти изменения напоминают песпецифпческую сосудн
стую реакцию, почему ипог (а их называют вирусными
пповмопитамп. На этом >тапе часто происходит обратное
развитие процесса, по в ряде случает из-за инфекционной
дизеринг (снижение реактивности) возникают интерсти-
циальные пневмонии. В клинической картине этих ппев
моинй отмечается резкое преобладание общих явлений над
местными при выражеппоп дыхательной недостаточности,
поэтому в литературе их называют фи школьно отрица
тельными, атипичными и т. д. Рентгенологически отмеча-
ется резкое усиление легочного рисунка за счет пнфпль-
45
грации лсгочпой стромы. Он становится липейпо-тяжн-
стым пли сетчато-петлнстым. При инфильтрации поддер-
живающей ткани ио ходу крупных сосудов и бронхов те-
пп уплотнений, распространяясь пз корпя, напоминают
веер — лнцоппо-тяжнстып тип усплеппя рисунка (рис. 20).
Прп инфильтрации межуточной ткани вокруг долек легоч-
ный рисунок становится похожим па пчелиные соты пли
сетку. Отсюда название — сетчато петлистый тип усиле-
ния легочною рисунка (рис. 21). В том и другом случае
происходят расширение и инфильтрация корней легких,
вследствие чего они становятся однородными. Течение
интерстициальных пневмоний ио сравнению с паренхима-
тозными затяжное (5—6 нед). Весьма часто при отсутст-
вии клинических данных сохраняются изменения па рент-
генограммах. Поэтому важен рентгенологический конт-
роль, который позволяет предупредить переход острой
питерстпциальпоп пневмонии в хроническую. Повторная
рентгенография по техническим условиям должна быть
идентична первому исследованию.
Рпс. 20 Прямая рентгенограмма грудной клетки ребенка 3 лет. Пз
расширенных неструктурных корней по всем легочным
нолям распространяются лнн< нно-тяжпетые тепп. Иерп-
бронхиальио нерипзкулярнын тин интерстициальной пнев-
мония.
46
Рис. 21. Прямая рентгенограмма грудной клетки ре'егка 5 лег.
Корпи неструктурные, расшпреппые, легочный рисунок
петлистого характера. Пернлобулярный тин иитерстипп-
альпой нпенмонни.
Рис. 22. Прямая рентгенограмма грудной клетки ребенка б лет.
В просвете левого пнжне.юлевого бронха определяется ме-
таллическое инородное тело (шуруп).
I [породные тела дыхательных
путей
Рептгеполо! ическне симптомы при инородных телах
дыхательных путей зависят от тою, какой предмет аспи-
рировал ребенок. Рентгеноконтрастные инородные тела
отчетливо определяются при обычном рентгенологическом
исследовании (рпс. 22). Гюлыпое значение в уточнении
локализации инородного тела имеет мпогоосенос исследо-
вание (в частности, снимки в прямой и боковой проекци
ях). Почти 80% инородных тел при аспирации проника-
ют в правый главный пли ипжпедолевоп бронх. Для об-
наружения инородных тел, не дающих различимой тени
па рентгенограммах (перентгснокопграстпых), важную
роль приобретают косвенные рептгеполо! ическне симпто-
мы — признаки нарушения бронхиальной проходимости.
Так, частичное закрытие просвета дыхательных путей мо-
жет привести к острому вздутию соответствующего уча-
стка легкого. Полное нарушение проходимости бронха или
«акупорка его ннородпым телом сопровождается ателекта-
юм доли или сегмента.
11иевмоиати п новорожденных
п пороки развития органов
дыхания
Лпневматозы легких (врожденные ателектазы). Во вну-
триутробном периоде легкие плода безвоздушны. It пер
вые часы жизни ребенка легкие наполняются воздухом.
Однако при нарушении нормального процесса расправле-
нии легочной ткани в легких остаются участки, лишенные
воздуха. Везвоздушиость легочной ткани чаше всею свя-
зана с нарушением бропхпальпои прохо шмостн или не
дораивптнем легочной паренхимы. Поэтому аппевматозы
чаще наблюдаются у недоношенных детей. При рентгено-
логическом исследовании в легких обнаружпваются участ-
ки затемнения различной величины и формы. Различают
ша основных вида аиневматоза: массивный и рассеянный.
В первом случае все легкое пли значительная его часть
уменьшены в объеме, интенсивно и однородно затемнены.
Органы средостения смещены в сторону аиневматоза, диа-
фра! ма па этой стороне приподнята. Важным рептгеполо-
48
гическпм симптомом является наличие па фоне спавшего-
ся легкого полосок бронхов. При рассеянных формах ап-
певматоэа определяются множественные мелкие очаговые
тени.
Гиалиновые мембраны встречаются у шдопошеппых
детей; причина их не уточнена. Морфологически является
.характерным наличие (валиновых пленок па стопках брон-
хов, альвеолярных ходов и альвеол. Во время рентгеноло-
гическою исследования отмечается попило пне прозрач-
ности легочных нолей ia счет наличия множественных,
очень мелких очаговых теней на фойе сетчатого рпсупка.
Заболевание сопровождается тяжелой асфиксией. Прп ра>
рыве бронхиол нередко возникают пневмоторакс, интер-
стициальная и медиастинальная эмфизема.
Эмфизема межуточной ткани и средостения. Предрас-
полагающими моментами являются сравнительно малое
количество эластический ткани в легких п ее незрелость.
При этом эластическая ткань после растпжгпня не только
ме дленно возвращается к исходному состоянию, по и мо-
жет подвергаться необратимой деформации. Через дефект,
возникший вследствие разрыва альвеол, воздух при дыха-
нии н кашле ребенка постоянно нагнетается в тканевые
щели и распространяется по направлению к средостению
по ходу бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов.
Обильная п рыхлая межуточная ткань легкого у детей
способствует свободному распространению воздуха. Если
дефект закрывается, поступление воздух » прекращается
п он быстро рассасывается.
Прп ренты пологичесгом исследовании обнаружить пу-
зырьки воздуха в межуточной ткани п<‘ представляете и
возможным, и обычно 1то состояние распознается па ос-
новании косвенных признаков — наличия воздуха в клет-
чатке средостения. В легочных полях выраженных пзме
пенни не определяется, лишь иногда отмечается наличие
пузырьков субплевралыюй эмфиземы, расположенных в
перхпе-впутрепппх отделах передней поверхности легких.
Воздушные пузырьки paciro.iaiаются цепочкой с паправ
лопнем к воротам легкого. Медиастинальная эмфизема
при рентгенологическом исследовании проявляется в вит
диффузною распространения воздуха па фоне органов
средостения, что лучше заметно в боковом положении ре-
бенка.
Нпевмотораке. У новорожденных воздух может прони-
кать в плевральную полость через врожденный дефект
4 31К М 2570
49
плевры, прп разрыве врожденной кисты, переломах ребер.
Разрыв легочной ткани у новорожденного возможен так-
же прп неумело проведенном искусственном дыхании.
Небольшой газовый пузырь в плевральной полости прп
рептгепологнческом исследовании обнаруживается в виде
светлой полосы в наружном отделе легочного поля, кну-
три от которой определяется крап спавшегося легкого.
Средостение при этом смещено в противоположную сто-
рону.
Аспирационные пневмонии. Возникают прп попадании
в дыхательные пути околоплодных под, влагалищной сли-
зи, молока и рвотных масс. При аспирации этих веществ
в легкие возникают множественные ателектазы с после-
дующим развитием в пих очагов пневмонической инфиль-
трации. Очаги эти склонны к слиянию.
Агенезия легкого. Является следствием приостановки
роста зачатков легкого. Этот порок развития может быть
обнаружен как у маленьких детей, так и у взрослых как
случайная находка. Компенсаторные возможности здоро-
вых участков легкого чрезвычайно велики, и даже прп
агенезии одного легкою другое может полностью компен-
сировать дыхательную функцию. 1’ептгепологичсская кар-
тина агенезии одного детого довольно характерна
(рис. 23). Отмечается асимметрия грудной клетки вслед-
ствие уменьшения объема одной ее половины и расшире-
ния другой. Почти вся грудная полость запита одним
большим легким, кран которого заходит далеко за сред-
нюю линию па противоположную сторону. Все opiantj
средостения резко смещены в сторону отсутствующего
легкого, а диафрагма па этой стороне прпподпита. Па
жестких снимках п томограммах определяется полное от-
сутствие соответствующего бронха или резкое сужение
его со слепым концом, а иногда наличием мелких руди-
ментарных бронхиальных веточек. Рентгенологическая
картина агенезии доли напоминает картину длительно
существующего неосложненного ателектаза. Однако отсут-
ствие указаний па наличие в ирош гом заболевания легких
данные томен рафпческого исследования позволяет досто-
верно диагностировать этот норок разаптия.
Гипоплазия легкого. Проявляется уменьшением поло-
вины грудной клетки на стороне недоразвития; располо-
жением выше обычного соответствующего купола диафраг-
мы. Легочное поле уменьшено в размерах, органы
средостения смещены в сторопу апомалпи. Бронхи в пора-
50
жеппом легком могут быть расширены, по число пх обычно
уменьшено. Сегментарные и субсегмептарпыс бронхп сле-
по заканчиваются колбоннднымп расширениями, а иногда
множественными тонкостенными полостями. Противопо-
ложное легкое увеличено в размерах, и медиальные
участки его могут заходить па сторону аномалии («медиа-
стинальная |рыжа»), отдавливая прп этом органы средо-
стения кзади и в сторону аномалии. Ашиопульмопографи-
ческое исследование укалывает па отсутствие главном
истин легочной артерии па стороне апомалпи. При i li-
no пл азин части легкого пли доли соответствую-
щая часть легкого уменьшена в размерах, а прозрачность
его понижена. Бронхи п сосуды и соответствующей гппо-
плазироваипой доле недоразвиты, что определяется при
бронхографии и ангиографии.
Вздутие доли легкого (врожденная лобарная эмфизе-
ма). Одной из причин дыхательной недостаточности в пер-
вые дин жизни ребенка может быть быстрое вздутие доли
легкого, причиной которой является клапанная закупорка
Рис. 23. Прямая penrreiioi рамка грудной клетки ребенка
8 мес. Ливое легочное поло уменьшено в размерах и
затемнено. Opianu средостения смещены влево Оп-
ределяется полуовальное просветленно компенсатор-
но расширенного правого легкого. Агенезия левого
легкого
Б1
Рис. 24. Схема наиболее часто-
го расположении добавоч-
ных долей легких.
А — верхняя добавочна 1 доли,
U — нижняя добавочная Доля
долевого бронха. Сужение бронха происходит вследствие
избыточно! о разрастания пли набухания елишстой обо-
ючкн броп.ха. Ilnoi.ia при >том отмечается педора iiihtik
хрящевых ко гец стенки бронха. Рентгенолог ичс ское ис-
следование обнаруживает резкое увеличение ра ьмеров до-
ли, вентиляция которой нарушена. В соответствующей
части легочного поля отмечается обедпеппэ легочного ри-
сунка наряду с повышением прозрачности этого участка.
Органы средостения смещены в противоположную сторо
ну, диафрагма па стороне поражения уплощена п распо-
ложена низко. Другие доли соответствующего легкою мо-
гут находиться в состоянии компрессионной гиповентиля-
ции или ателектаза.
Кисты легкого. Образование бронхо-легочных кист свя-
iano с остановкой роста бронха па III — V месяце эмбрво
пальпой жизни. Дистальные копны бронхиальных почек
вздуваются и образуются полости. При рентгепологпче
с.ком исследовании детей с данным пороком развития об
паружпваются одна и ш несколько тонкостенных полостей
с ровными резкими очертаниями. Кисты чаще дренируют-
ся бронхом и поэтому заполнены воздухом, но могут со-
держать и небольшое количество жидкости с горизонталь-
ным уровнем liponx, дренпру тощий кисту, как правило,
недоразвит — он укорочен, имеет малое количество вто-
ричных ответвлений.
Добавочные доли легкого. Наиболее часто встречаются
следующие добавочные доли легкого: доля непарной вены,
52
задпяя добавочная доля, пггжняя добавочная доля
(рпс. 24). Добавочные доли отграггичепы листками плев-
ры, которые могут быть видны при исследовании только
в прямом (доля nenapnoii вены, нижняя добавочная доля)
пли боковом (задняя добавочная доля, язычковая доля)
положении ребенка.
Хрипическпр
воспалительные
заболевании органов
дыхания
Хронический воспалительный процесс (хроническая
пневмония) характеризуется наличием в легких очагов
хроническою поспалеппя с прогресснру ютим разрастани-
ем соединительной ткани. Патологоанатомичсскпе измене-
ния при хронической пневмонии весьма разнообразны:
воспалительный процесс в межуточной ткани легкого и
альвеолах; ра растаипе соединительной ткапи; явления
бронхита и пернброихита; деформация и расширение брон-
хов, очаги иагиоеппя и хроническая эмфизема; утолще-
нно шстков плевры На основ inirn к ипшко морфолог иче
скпх сопоставлении выделяют три стадии этою забо ге-
паиня.
Для 1 стадии характерна преимущественная инфиль-
трация легочной ткапи, главным образом в период обост
рения воспалительною процесса. Нарушения дыхательной
функции в этой стадии незначптезьиые.
Во II стадии болезни наряду с продолжающимся вос-
палите гыгым процессом преобладают прогресспрующпй
ппевмос! iepoi и нарушения бронхиальной проходимое пг.
Для этой стадии характерны деформирующий бронхит,
обра говаине бронхоэктазов, топографические нарушения
в легких и грудной полости В восналпте.п ныи процесс
часто вовлекается плевра. Воспалительные изменения и
деформации в бронхах ведут к значительным функции
патьным парушеппям.
В III стадии морфологические и функциональные из-
менения в легких достигают значительной степени. Пнев-
москлероз может вызвать деформацию грудной клетки,
53
фиброторакс. Разнообразие морфологических изменении
псе же позволяет рептгополошческп различать две формы
хронической ппевмопнп: диффузную и ограниченную.
Диффузная форма хронической ппевмопнп. При диф-
фузной форме отмечается распространенное поражение
системы мелких бронхов. В процесс вовлекается междоль-
ковая соединительная ткань. В дальпепшем развивается
Диффузный перибропхиальный склероз. Хроническим брон-
хит приводит к образованию бронхоэктазий, преимуществ
вепно цилиндрического типа, а нарушение функции брон-
хиального дерева вызывает хроническую эмфизему.
Рентгенологическая картина прп диффузной форме
хронической пневмонии характеризуется следующими
симптомами: грудная клетка имеет цилиндрическую пли
бочкообразную форму, межреберпые промежутки расши-
рены, диафрагма уплощена, расположена цпзго, ее экс-
куреня ограничена. Прозрачность легочпых полой повыше-
на, а разница п прозрачности легочпых полой па вдохе н
выдохе выражена незначительно. Легочный рисунок по
всех отделах усилен п деформировал вследствпе инфиль-
трации п пролиферация главным образом междольковой
соединительной ткани. Наряду с изменениями легочного
рисунка определяются изолированные тони, обусловлен-
ные уплотнением легочной ткаин за счет участков ателек-
таза и очагов воспаления в паренхиме легкого (рис. 25).
В фазе обострения воспали iC.TbUOi о процесса наблюдается
увеличение количества очаговых' тенен и размеров ранее
сушествовапшнх, а также слияние отдельных очагов меж-
ду собой, появление мелких полостей распада (абсцеди-
рование). Развитие соелпнительпоп ткаин при хрониче-
ских воспалительных процессах неваб ;кно сопровожда-
ется топографическими нарушениями — с .ющеппе i
участку фиброза корней ле;кп . междолевых листков
плевры диафрагмы. Типична выраженная реакция со сто
ропи плевры — выявляются утолщенные листки плев-
ры, спайки, чаще в участках, ирилежящих к пора-
женному легкому, и облитерация реберно-диафрагмаль-
ных синусов. Значительные рубцовые изменения, распро-
страняющиеся на одно легкое, выражаются в уменьшении
соответствующей половины грудной клетки, сужении меж
реберных промежутков, скопи пиостп ребер, счсщеппн в
пораженную сторону органов средостения. Прп этом от-
мечается компенсаторное увеличение объема другого лег
koi о.
54
Характерным признаком хронической пневмонии яв-
ляются бронхоэктазы. В их формировании при хро-
нической пневмонии играют роль воспалительные и де-
структивные изменения в стенках бронхов, склероз, ие-
рпброихиальпой ткаин, ателектаз н эмфизема легочной
ткани, нарушения бронхиальной проходимости. Бронхо-
эктазы, как правило, локализуются в пп/кппх отделах лег-
ких, чаще слева. При поражении нижней доли слева об-
наруживаются бронхоэктазы и в язычковой доле, а при
поражении пижпей доли справа — в средней доле. Основ-
ными рептгеиолошчес! пмп симптомами бронхоэктазов яв-
ляются усиление и деформация легочного рисунка, при-
обретающею тяжпетый, сетчатый или ячеистый характер.
Точные данные о характере изменении бронхов позволяет
получить бронхографическое исследование. Особенно ве-
лико значение этого метода в предоперационном обследо-
ваппп 6o.li пых с бронхоэктатической болозш ю для опре-
деления распространенности процесса. При этом в ряде
случаев необходима двусторонняя бронхография для оцеп
ки состояния бронхов и другого легкого. Бропхографичс-
1’не. 25. Прямая рентгенограмма (р)днон клетки ребенка 12 лет.
11а фоне BijpaHtcniioii пмфпюмы определяются усиленный
и деформированный легочный рисунок в корни. Видны
изолированные еднпндные молкни тс ни уплотнений Диф-
фузная форма хронической пневмонии.
Б5
скос исследование обнаруживает расширение бронхов,
сближение п обычно укорочение из-за резкого сужения
п.х концевых отделов (рис. 26). При цилиндрических брон-
хоэктазах бронхи расширены па значительном протяже-
нии. Мешотчатые бронхоэктазы являются следствием рас
ши рения слепо заканчивающихся концевых участков
бронхов. Цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазы
редко встречаются изолированно. Чаще у одного и того
же больного имеются оба вида деформации бронхиальных
г.етвеп.
Ограниченная форма хронической пневмонии Ограни-
ченная форма хронической пневмонии встречается и дет-
ском возрасте значите п.по чаще, чем диффузная. Эта фор-
ма, как нрави to, является результатом рецидивирующею
или затяжного течения остров пневмонии пли какого-либо
друюю воспалите.!I него процесса в органах дыхания
Рис. 21). Фрагмент бропхограммы левого легкого ребенка !i лет.
Бронхи нижней доли сближены. Определяются бропхоэкта-
аы цилиндрического и мешотчатого типов.
56
Морфологически данная форма проявляется долевыми и
сегментарными циррозами, являющимися следствием
карпификации легочной ткани после пневмонии пли дли-
тельно существующих ателектазов, Реитгеиолотческое
исследование при циррозах выявляет изолированное ин-
тенсивное затемнение соответственно резко уменьшенным
и размерах той или inioii доле пли сегментам. Контуры
затемнения четкие и часто довольно ровные (рис. 27),
Корень легкого при долевых поражениях значительно под-
тянут, п часть его сливается с интенсивным затемнением.
Неизмененные участки соответствующего легкого компен-
саторно расширены, вследствие чего прозрачность их мо-
жет быть повышена, а легочный рисунок представляется
обедненным но сравнению с неизмененной стороной. При
бронхографии определяются сближение и деформация
бронхов (рпс. 28), сужение долевого или сегментарною
бронха, а иногда и симптом культи (рпс. 29). К'лиинче-
скпе проявления у больных с долевыми и сегментарными
циррозами скудны, а иногда эти формы хронической пиеп-
1’ис. 27. Фрагмент peinieiioipaMMU правого легкого ребенка 15 лет.
Определяется iiiitcikявное затсмненно с вогнутыми конту-
рами умеиьш*. пион в размерах доли лежого. Oi ранпчениая
форма хронической пневмонии (цирроз доли).
67
Рнс. 28. Фрагмент бронхогряммы ребенка 13 лот. Бронхи средней
доли резко сближены, деформированы.
1’нс 29. Фрагмент бропхограммы ребенка 15 лет. Симптом «куль-
ти» в зоне ограниченного цирроза
мопип длительно протекают бессимптомно. Одной пз пап
более частых локализаций ограниченной формы хронлче
скоп ппев.мопии является средняя доля. Фактором, пред-
paciio.iai аюнш.м к развитию воспалительного процесса в
средней доле, считают анатом тесное строение средпедо-
левою бронха (относительно длинный и узкий), а так.ко
расположенные вокруг его устья лимфатические узлы.
1 ппернлазпя ли.мфатпчиских узлов при различных заболо-
нациях может привести к сдавлению средпедолевого броп-
ха с последующей гиповентиляцией п воспалением легоч-
пой ткани средней доли. Частота и ю^проваппого воспали-
тельного процесса в средней доле и трудности
дифференциальной дпашостпки патологических процессов
в этой области, имеющих сходную рентгенологическую
I артппу, позволили выделить такую по.зояогическую еди-
ницу, гак с ре д и ед о л е в о н си ядром. При penri eno-
логическом исследовании он проявляется в виде треуголь-
ной тепп справа над диафрагмой, определяемой в боковом
плн лордотпческом положении больного. Подобную тепь,
помимо цирроза средней доли, дают острые пневмонии,
ателектазы, плевриты. Тщательный апа.шз рентгенологи-
ческих данных помогает уточнить природу патологиче-
ского процесса. В ряде случаев при этом помогают томо-
1 рафия п бронхография, i оторые при циррозах средней
доли выявляют ограниченную деформацию бронхов сред-
ней доли, а иногда и симптом ампутации средпедолевого
бронха (рис. 30).
Заболевания п. ювры
Рентгенологическому исследованию принадлежит важ-
ная рпи, н распознавании плевритов, так как клиническая
днюпостнка их затруднительна. Опп позволяет не только
выявить жидкость в плевральной полости, по п опреде-
лить ее количество и расположение, а такя;е наблюдать
за динамикой процесса под влиянием течения.
Сухой (фибринозный) плеврит. Чаще так па тыкаемый
(ухой плеврит не проявляется при реп rieinuoi пческом
исследовании. Однако в ряде случаен отмечается равпо-
мерпое незначительное понижение прозрачности легочного
поля, обустовлепиое утолщением плевры. Тщательное мно-
1ОПЛОСКОСТНОС исследование при этом позволяет выявить
59
лппеппые полоски утолщенных прпстеночпых и междоле
пых листков плевры.
Пыиотпый плеврит. Прп наличии жидкости в свободной
от сращений плевральной полости отмечается однородное
«атемиенпе нижнего отдела легочною поля с направлен-
ной косо вверх верхней границей (рис. 31). Накопление
значительною количества жидкости в плевральной поло-
сти сопровождается смещением органов средостения в
противоположную сторону. Прп скоплении небольшого ко-
личества жидкости в плевральной полости рентгеполо!и
ческая картина пе столь характерна, п в ряде случаев
для ее выявления необходимы специальные приемы. Так,
при обычном псслсдованпп больного в вертикальном по-
ложении можно отметить лишь более высокое положение
соответствующею купола диафрагмы и неполное раскры-
тие реберно-диафрагмального синуса. Исследование боль-
ною па боку (латсроскоппя) сопровождается растеканием
жидкости по нижнему краю грудной стенки п появлением
краевого затемнения. После рассасывания жидкости неко-
торое время сохраняются понижение позрачпостп соот-
ветствующею участка легочною поля, пристеночные и
Гис. 30. Фрагмент бронхограммы ребенка 10 лет. Симптом «ампу-
тации» при сродпедолевом синдроме.
60
междолевые плевральные полоски. Возможна об.тптерацпя
реберно-диафрагмальных синусов.
Плащевидиый плеврит. Его особенностью является зна-
чительная насыщенность выпота фибрином. Фибринозные
массы толстым слоем, подобно плащу, покрывают поверх-
ность всего легкого пли какой-либо его части. Пункция при
плащевндных плевритах пе всегда эффективна, так как
жидкости можно не получить. Рентгенологическое иссле-
дование обнаруживает общее пли oi раппчеппое понижение
прозрачности легочного поля и лентовидную пристеноч-
ную полоску различной ширины, заходящую в междоле-
вые щели.
Воспалительный процесс с медиастинальной плевры
иногда переходит па перикард с последующим развитием
перикардита. При обратном развитии процесса фибриноз-
ные массы рассасываются и прозрачность легочного поля
восстанавливается.
Осумкованные плевриты. В случае развития сращении
между листками плевры выпот может оказаться осумко-
ванным. При осумковании у внутренней поверхности ребор
говорят о и а р а к о с т а л ьн о м плеврите. Рептгепочо-
i'lic. 31. Примял рентгспо! рамма грудной клетки ребенка li лет.
В левом легочном поле высокопнтепсввная тень плевраль-
ного выпота.
61
Рве. 32. Схема некоторых видов осумкованных плевритов.
Л — междолевой плеирит дополивтел1.иой щела справа; В —
междолеаой плеврит слева; В — верхний правосторонний пара-
медиастинальный плеврит; Г — иристеиочный плеврит справа;
Е — пристеночный плеврит слева.
нческоо исследование дозволяет выявить четко oTipanif
ценную полуовальную топь, широким основанием примы-
кающую к внутренней поверхности ребер я часто к утол-
щенной при этом плевре. Если у ребенка с пристеночным
плевритом процесс локализуется по внутреннему краю
задней пли передней поверхности грудной стенки, то при
исследовании в прямом положении отмечается затемнение
с нечеткими очертаниями, сходными с пневмонией. Лишь
исследование в боковом, а иногда в косом положении по-
виляет уточнить истинную форму и характер контуров
тени (рве. 32).
Рентгенологическая картина междолевых плевритов за-
висит в первую очередь от локализации жидкости. Прп
скоплении жидкости в главной междолевой щели иссле-
дование в прямой про< кцип выявляет понижение прозрач-
ности легочного поля па различном уровне в зависимости
от раснолож 41101 жидкости. Лишь исследование в боковом
положении позволяет выявить характерную картппу —
овальной пли веретенообразной формы пптепспвпую тень
с ровными четкими контурами, расположенную по .ходу
главной междолевой щели. Верхний, а часто и нижний
конец гони заострен и переходит в полоску утолщенной
плевры. Как правило, жидкость занимает не всю главную
шель, а лишь часть ее. Прп скоилеппп жидкости в допол-
нительной междолевой щелп в прямой и боковой проек
пнях но .ходу ее на уровне IV ребра видна интенсивная
однородная тень лппзовидпой формы с четкими конту-
рами.
62
Скопление жидкости между висцеральными и медил-
стпиальиымн листками плевры дает картину медпасти
иальпого плеврита. Рептгеполо! ическая картина в
прямой проекции проявляется симптомом расширения
средпппой тени па различных участках в зависимости от
уровня расположения осумкованной жидкости.
Диафрагмальный плеврит. Возникает при ско-
плении жидкости между листками плевры над диафраг-
мой. Во время исследования в прямом положении может
проявляться лишь высоким положением диафрагмы. В бо-
ковом положении обычно впдпо, что жидкость локализу-
ется преимущественно у пнжпего конца главной ыеждо
левой щели и частично заходит в псе. Если осумкованная
жидкость пластом лежит па диафрагме, то уточненная
диашостика с помощью рентгенологического метода за-
труднительна п основывается лишь на таких неточных
симптомах, как утолщенно левого купола диафрагмы или
более высокое расположение одного из ее скатов.
Пневмоторакс. В детском возрасте чаще всего является
следствием осложнения при пневмонии, легочных nainoe-
ппях, гнойном плеврите, туберкулезе, вздутиях легкого
различного происхождения, когда происходит разрыв ле-
гочной ткапп. Рентгенологическое исследование выявляет
скопление !аза в плевральной полости в виде светлого бес-
структурного поля, на фойе которого отчетливо виден
край спавшегося легкого. Небольшое количество воздуха
в плевральной полости легче обнаруживается в фазе вы-
доха, koi да объем и прозрачность поджатого ле! koi о умень-
шаются и край его выявляется более отчетливо. Особенно
выражены бывают рентгенологические симптомы при кла-
панных пневмотораксах, характеризующихся поступлени-
ем воздуха в плевральную полость при каждом вдохе.
Накопление большого количества воздуха в плевральной
полости прпподит к значительному спадению легкого, сме-
щению opianoB средостения в противоположную сторону
во время вдоха (прп выдохе они возвращаются в обычное
положение), увеличению размеров пораженной половины
1 рудной клетки, расширению межреберпы.х промежутков,
низкому расположению соответствующего купола диафраг-
мы. В противоположном ле) ком обычно отмечается усиле-
нно рисунка вследствие повышенного кровенаиолиеипя.
Рентгенологическая картина осумкованного пневмоторакса
зависит от локализации прободного отверстия п харак-
тера сращепий плевры. При скоплении в плевральной по-
ез
лости одповремеппо газа п жидкости рентгенологическое
исследование выявляет типичную картину пневмо пле-
вр и та, т. е. сочетание воздуха п жидкости с юрпзоиталь-
пым верхним уровнем Просвечивание обнаруживает ко-
лебания уровни жидкости, обусловленные передачей пуль-
саторных толчков сердца и крупных сосудов.
Опухоли легких
и средостения
Опухоли легких
Первичные опухоли легких у детей встречаются редко;
в основном они доброкачественные.
Доброкачественные опухоли. Чаще других встречаются
хрящевые опухоли — хон д р о м и. Учитывая, что все хря-
щевые опухоли, помимо хрящевой ткани, содержат мы-
шечные, соединительнотканные, эпителиальные и даже
костные элементы, их правильнее называть гамартомами.
При рентгенологическом исследовании гамартомы опре-
деляются в виде округлых интенсивных, четко очерчен-
ных тенен, располагающихся в любых отделах легкого.
В центре опухолевого узла можно видеть плотные извест-
ковые включения, которые позволяют дифференцировать
1амартом> от других доброкачественных опухолей и шаро-
видных образований.
Сосудистые опухоли — г с м а иг п о м ы—Могут быть
множественными; они встречаются па коже лица, шее,
слизистых оболочках и, в частности, в легких. Аргерио-
и е и о з п ы е а и е в р и з м ы также относятся к сосудистым
опухолям и представляют собой тонкостенное мешотчатое
образование, заполненное кровью и локализующейся прей
мущес.твеиио в нижних долях. При большой величине ар
терно-венозные аневризмы могут привести к иарушепипм
гемодинамики. Рентгенологическое исследование больных
с сосудистыми опухолями обнаруживает шаровидное или
пеправ1иыюй формы образование с неровными волнисты-
ми, ио четкими очертаниями. Иногда видна свя и. с кор-
нем в виде сосудистом «ножки». Отлпчптел!пая особен-
ность сосудистых опухолей — наличие самостоятельной,
64
а нс передаточной пульсация опухоли, что определяется
во время просвечивания или па рентгенокимограммах.
Наиболее убедительны прп сосудистых опухолях данные
ангиопульмоиографип — контрастное вещество заполняет
аневризму, просвет широкого приводящею сосуда п болео
узкие просветы отходящих от аневризмы вен.
Такие доброкачественные опухоли легкого, как липо-
мы, фибромы, миомы, очень редко встреч пощпеся у
детей, при рентгенологическом исследовании дают симп-
том однородной шаровидной тени. Их отличительное рас-
познавание па основании рентгенологических данных не-
возможно, а дифференциальная диагностика с другими
шаровидными тенями весьма затруднительна. Среди про-
чих доброкачественных опухолей аденомы рентгеноло-
гически отличаются рн <ом особенностей. Аденомы растут
из слизистой оболочки бронха и но меро роста закрывают
его просвет, поэтому основным рентгенологическим симп-
томом их является ателектаз соответствующею участка
легкою. Большинство доброкачественных опухолей кли-
нически протекает бессимптомно, для адепом же бропха
характерно кровохарканье.
Первичные злокачественные опухоли. Первичные зло-
качественные опухоли легких у детей встречаются срав-
нительно редко. Они протекают, как правило, тяжело и
дают высокую смертность. Причины возникновения опу-
холей в детском возрасте, так же как и у в рослых, не вы-
яснены. Однако большинство авторов считают, что опухоль
легких у детей образуется пз остатков недифференциро-
ванных пли эмбриональных клеток. Некоторые авторы до-
пускают, что источником образования опухолей у ребенка
могут служить пороки развития легочной ткани в вп, е
крист, бропхоэктазпй Если раньше все первичные злока-
чественные опухоли легких у детей рассматривались как
саркома, то за последние годы накопился материал, сви-
детельствующий о возможности возникновения у детей
медуллярного мелкоклеточного недифференцированного
рака, напоминающего по гистологическому строению сар-
кому. Кроме того, встречаются злокачественные аденомы.
Рентгенологическая картина изменений в легких прп зло-
качественных опухолях у детей зависит от исходного ро-
ста опухоли. При злокачественных аденомах и раке это
слизистая оболочка бронхов. Поэтому можно говорить о
центральной п периферической формах злокачественных
опухолей легких у детей.
Б Зак. № 2570
65
При центральной форме опухоль локализуется в круп-
ных бронхах — главных, долевых пли сегментарных, рас'
полагающихся у корпя, вследствие чего эту форму назы-
вают также прикорневой. Рентгенологическое исследова-
ние, как правило, выявляет два основных симптома:
расширение корня легкого и нарушение бронхиальной про-
ходимости. Эти симптомы обусловлены характером роста
опухоли возникая в слизистой оболочке крупных бронхов,
опа растет как в просвет бронха (эпдобропхпальная часть
опухоли), так п за пределы просвета (перибронхпальпая
часть опухоли), разрушая ткапи, окружающие поражен-
ный бронх. Перибронхпальпая часть опухоли дает прп
рентгенологическом исследования симптом расширения
корпя легкого. Эпдобропхпальная часть суживает просвет
бропха, что сопровождается нарушением вентиляции со-
ответств)ющего участка легкого. При злокачественной
опухоли легкого могут встречаться все виды нарушения
бронхиальной проходимости и соответственно различные
виды нарушения вентиляции: гиповентиляция, вздутие,
ателектаз. Постепенное увеличение размеров опухоли при-
водит к тому, что один вид парушеппя вентиляции пере-
ходит в другой. Наиболее частая последовательность —
гиповентиляция, вздутие, ателектаз, причем фаза вздутия
длится непродолжительное время и при рентгенологиче-
ском исследовании наблюдается очень редко. Типичная
рентгенологическая картина различных видов парушеппя
легочпой вентиляции сохраняется сравнительно недолго,
так как застои инфицированного бронхиального секрета
ведет к развитию воспалительного процесса, приобретаю-
щего хроническое течение. Вторичная хроническая ппев-
моппя, сопровождаясь соответствующими симптомами,
маскирует клиническую и рентгенологическую картину
рака легкого и усложняет его диагностику. Для разреше-
ния диагностических трудностей в настоящее время ши-
роко применяется томография. Опа помогает выявить опу-
холевый узел, определить его размеры и локализацию,
степень сужения пораженного бронха и более детально
изучить характер вторичных воспалительных изменений.
При наличии метастазов в лимфатические узлы корней
легких и средостение выявляются интенсивные тепп не-
правильно округлой пли овальной формы с бугристыми,
иногда полициклическими контурами, которые определя-
ются как прп обычном рентгенологическом исследовании,
так и на томограммах. Помимо вторичных воспалительных
66
изменений и метастазов, к сопутствующим изменениям
при опухоли легкого относится также распад в опухоли
и зоне восиалеппя.
При периферической форме процесс начинается из
эпителия слизистой оболочки мелких бронхов в перифе-
рических отделах легкого и довольно длительно растет в
виде ограниченного округлого узла, в связи с чем эту
форму опухоли называют еще шаровидной Рентгеноло-
гическое исследование обнаруживает интенсивную тень
шаровидной формы с четкими, по неровными бугристыми
контурами. Иногда видна так называемая дорожка, свя-
зывающая патологическую тепь с расширенным корнем
легкого. Эти изменения являются отображением распро-
странения опухолевого процесса по лимфатической си-
стеме.
Вторичные злокачественные опухоли. Легкие — частое
место метастазирования злокачественных опухолей раз-
личных локализаций. > детей наиболее часто метастази-
руют ।пнерпефромы, остеогенные саркомы. Метастазы в
легком могут проявляться в виде одиночных или множе-
ственных округлых, четко очерчеппых теней (рпс. 33).
1'пс. 33. Прямая рентгенограмма трудной клетки ребенка 7 лет.
В правом п левом легких определяются обширные метаста-
зы остеогенной саркомы.
67
Одиночный метастатический узел может располагаться в
любых участках легкого, множественные узлы обычно
более нлп мепео равномерно распределяются по обоим
легким. При повторных исследованиях отмечается сравни-
тельно быстрое увеличение их размеров. В случае огра-
ничения роста метастатических опухолей плеврой опп мо-
гут терять шаровпдпую форму и стать овальными или
удлиненными. Если опухоль прорастает плевру, в плев-
ральной полости накапливается жидкость, которая, как
правило, имеет геморрагический характер.
Опухоли средостения
Общий термпн «опухоли средостения» объединяет ряд
разнообразных по происхождению, гистологическому стро-
ению, течению и прогнозу образований средостения. В дет-
ском возрасте встречаются невриномы, тератомы, тимомы,
саркомы, лимфомы.
Рентгенологическое исследование является ведущим
методом распознавания опухолей средостения. Прп пссло-
доваппн ребенка в прямом положении различные образо-
вания средостения проявляются одним рентгенологическим
симптомом — расширением средпппой тонн. Важное зна-
чение дтя уточненной диагностики имеет исследование в
боковом положении, позволяющее отнести патологическое
образование к тому нлп иному отделу средостения. Так,
невриномы располагаются в заднем средостении, тимома,
тератома и опухоли, исходящие из щитовидной железы,—
в переднем средостении. Ориентировочное представление
о характере патологического образования переднего сре-
достения дает определение уровня расширенного участка
средпппой теин (рис. 34).
Невриномы Эти опухоли исходят пз оболочек межре-
берных нервов пли пограничною симпатического ствола.
К доброкачественным относятся ганглионевромы, нейро
фибромы, к злокачественным — енмиатнкогопномы. По-
следние встречаются у детей на первом году жизни. До-
брокачественные невриномы характеризуются отсутствием
клинических проявлений, медленным ростом, по прп боль-
ших размерах опухолей могут наблюдаться одышка, ка-
шель, признаки дисфагии вследствие сдавления пищевода.
Внутрпгрудная невринома может быть проявлением общо-
68
холей и кист средостения.
Л — прямая проекция; Б — боковая проекция: ! — ыгртдиивыи
зоб, 2 — тимома; 3 — невринома; 4 — тератома.
го пейрофпброматоза прп наличии мпожествеппых мягко-
тканных опухолей в коже п подкожной клетчатке, исхо-
дящих nJ нервных элементов.
Рентгенологическое исследование выявляет однород-
ную интенсивную, четко очерченную тепь округлой пли
овальной формы. Опа располагается справа плп слева от
срединной тени и обычно с швается с пой прп исследова-
нии в прямой проекцпп. На хровпо патологической тени
может быть выявлено расширенно задних межреберных
промежутков. Па боковом снимке певрпиома, располага
ясь в реберпо-по.чвопочпом углу, проецируется в плоско-
сти заднего средостения.
Тератомы и дермоидные кисты. Представляют собой
врожденные образования, возппкповеппе которых связапо
с неправильной закладкой ткапен в эмбрпопальпом пери-
оде. Дермотпая киста формируется только из эктодермы,
а тератомы — из всех трех зародышевых листков. Опп име-
ют оболочку, которая по строеппю напоминает кожу со
всеми ее производными (волосы, потовые, сальпыо жело-
зы). Содержимое кист имеет слпзпстоподобпып характер с
включением ороговевшего эпителия и волос. В тератомах
находят костпые, мышечные, нервные элементы, а ппогда
рудиментарные органы (зубы и т. д.).
Прп рентгенологическом исследовании эти образования
проявляются в виде округлой плп овальной формы тени
69
Ряс. 35 Прямая рентгенограмма грудной клетки (а), боковая рент-
генограмма (б) ребенка в хет. В проекции переднего ср
достенпя определяется интенсивная четко очерченная тепь,
в толще которой плотные включения (зубы). Тератома.
с четкими контурами, локализующейся чаще в средних,
а иногда и в нпжипх отделах переднего средостения.
Структура донолнптельиой тени может быть однородной;
в этих случаях трудна дифференциальная диагностика в
другими опухолями н кистами переднею средостения. При
наличии плотных включении, особенно напоминающих по
ф рмо зубы, диагноз тератомы на основании рентюполо-
гпческих данных можно ставить с полной уверенностью
(рис. 35, а, б).
Тимомы. Нод этим термином объединены разнообраз-
ные опухоли и кисты вилочковой железы. У детей вилоч-
ковая железа имеет относительно большие размеры. К мо-
менту полового созревания она подвергается обратному
развитию □ у взрослою является очень небольшой, рас-
полагаясь на уровне рукоятки грудины.
При рентгенологическом исследовании в прямом поло-
жении тимомы дают симптом расширения срединной тени
в обе стороны, чаще в верхней половине грудной клетки.
Наружные контуры патологической тепп, как правило,
четко очерчены. Если тимома имеет большие размеры,
то органы средостения могут быть смещены. При иссле-
довании в боковом положении определяется затемпепие
ретростернальпого пространства, hiioi да четко видны ниж-
ний и верхний края патологического образования. Особое
значение в уточненной диагностике имеет такой допол-
цнтельнып метод исследования, как цпевмомедиастипогра-
фпя, позволяюиц|й уточнить размеры в характер контуров
патологического образования, а также наличие сращений
с окружающими тканями.
Л и .м фа дел пты средостения
Разнообразные заболевания могут сопровождаться уве-
личением впутрш рудных лимфатических узлов. В первую
очередь следует помнить о туберкулезе, лимфогранулема-
тозе, лимфосаркоме, лейкозах, метастазах злокачественных
опухолей. Впутршрудные лимфатические узлы располага-
ются по ходу трахеи и крупных бронхов (среднее средо-
стение). Закономерность их расположения в грудной клет-
ке изучена многими авторами. Наиболее проста схема Су-
кепнвкова (рис. 36).
Т1
Рис. 3G. Схема расположения внутрнгр)дпых лимфатических j*3
лов (по Сукеиппкону). _
1 — паратрахеальные; 2 — трахеобронхиальные; 3 — бифурк?
тонные, 4 — бронхо-пульмональные узлы.
Рис. 37. Прямая рентгенограмма грудной клетки ребенка 10 лет.
Расширенно тепп верхнего средостения за счет увеличение
наратрахеальных лимфатических узлов.
Рве. 38. (aims увеличенных лимфатических узлов средостения.
I — паратрахеальные, 2 — трахео-бр»нхиальвые; 3 — бронхо-пуль*
мональиые.
Рентгенологическому методу принадлежит решающая
роль в выявлении увеличенных впутрш рудных лимфати-
ческих узлов. Однако для решения вопроса о природе
этого увеличения необходимы анализ клинических н лабо-
раторных данных, а иногда в биопсия с помощью внутри
трахеальной пункции.
При исследовании в прямом положении увеличенные
внутри)рудные лимфатические узлы проявляются расши-
рением срединной тепп, чаще двусторонним (рис. 37),
ио иногда и односторонним. Характерны очертания наруж-
ных контуров расширенных участков срединной тепп; опп
неровные, волнистые, иногда полициклические. Особен-
ности рентгенологической картины зависят от уровня рас-
положения увеличенных лимфатических узлов (рис. 38).
Так, увеличение паратрахеалыюй группы дает расширение
срединной тени в верхней трети срединной тени, броихо-
пульмональпой группы — расширение, уплотнение и по-
терю структурности корпев легких. При исследовании в
боковом положении увеличенные лимфатические узлы,
располагаясь по ходу трахеи и крупных бропхов, поппжа
ют прозрачность среднею средостения. Для определения
увеличенных бифуркационных лимфатических узлов не-
обходимо применять специальное исследование— контра-
стирование пищевода; заполненный контрастной массой
пищевод изгибается на уровне увеличенных лимфатиче-
ских узлов бифуркационной группы.
73
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов сле-
дует рассматривать как составную часть первичного ту-
беркулезного комплекса, определяющего затяжпое его те-
чение. Рентгенологическое исследование позволяет выде-
лять две формы туберкулезного бронхоаденита —
ппфильтративпую и опухолевую. Ипфпльтративпып брон-
хоаденит проявляется расширением, уплотнением, бес-
структурпостыо и исчезновением четкости очертании на-
ружных границ корня легкого. Подобные изменения в
корнях встречаются и при различных ипфекциоппых забо-
леваниях у детей (пневмонии, корь, коклюш, скарлатина
и т. д.). Односторонность изменений является главной
особенностью инфильтративного туберкулезпого бронхо-
аденита. Опухолевидный бронхоаденит характеризуется
расширением, уплотпеппем корней легких и типичными
изменениями наружных их контуров, приобретающих вол-
нистый, а иногда полициклический вид. В процесс может
быть вовлечена паратрахеальпая группа лимфатических
узлов.
Лимфогранулематоз относится к системным злокачест-
венным поражениям лимфатического аппарата. При этом
ваболеваппп могут определяться конгломераты увеличен-
ных, плотных лимфатических узлов в одной или несколь-
ких областях. Лимфатические узлы средостения обычно
поражаются вторично прп распространении процесса из
подмышечной плн шейной области. Однако нередко наб-
людается и первичное поражение впутрнгрудпых лимфа-
тических узлов. В средостении прп лимфогранулематозе
наиболее часто поражаются иаратрахеальпыо п бропхо-
пульмопальпые группы лимфатических узлов. Их конгло-
мераты могут достигать больших размеров, иногда вызы-
вая сдавлеппе трахеи пли бронхов со вторпчпымп симпто-
мами нарушения бропхиальпон проходимости.
Рентгенологические признаки лпмфосаркомы средосте-
ния могут быть схожими с симптомами лимфогранулема-
тоза. Некоторые особенности лпмфосаркомы проявляются
в нечеткости контуров расширенных отделов срединной то-
пи п корней легких, а также наличия выпота в плевраль-
ной полости. Динамическое рентгенологическое исследова-
ние в нелеченых случаях констатирует быстрое и неуклон-
ное развитие процесса. Положительный, но нестойкий эф-
фект, от применения лучевой тераипп свидетельствует о
высокой чувствительности лпмфосаркомы к ионизирующе-
му излучению.
Рентгенодиагностика
заболеваний сердечно-
сосудистой системы
Методика
рентгенологического
исследования
Рентгенологическое исследование является ведущим
способом изучения сердца и круппых сосудов. Рентгено-
логическое исследование детей младшего возраста обычно
начинают с рент!енографни в стандартных нроекцпях;
у детей старшего возраста, как и у взрослых, исследование
традиционно начинают с рентгеноскопии, которую допол-
няют обзорными рентгенограммами. Рентгенография и
рентюноскоппя являются основными методиками исследо-
вания сердечно-сосудистой системы. В качестве дополни-
тельных рентгенологических методик нрп необходимости
применяют томографию, реитгенокнмографпю, электрокп-
мографию. Но особым показаниям прибегают к использо-
ванию специальных методик—зондирования, ашнокардно-
графип и рентгепокпнематографпп.
Рентгенографию производят при вертикальном
положении ребенка в прямой проекции н с поворотами.
Стандартными проекциями для сппмков и просвечивания
являются прямая передняя (лицом к экрану), п е р-
вая косая (правой стороной грудной клетки к экрану
под углом около 45°), вторая косая (левой стороной
грудной клетки к .«крану также под углом около 45°) и
левая боковая (левым боком к экрану) (рис. 39).
Обзорные рентгенограммы в перечисленных стандарт-
ных нроекцпях уточняют апатомо-морфолшпческую ха-
рактеристику opiana. Их выполняют с кратчайшей экспо-
зицией (сотые доли секунды) при средней грубпне вдоха.
7S
Рис. 39. Схема поперечлаго среза грудной клетки. Стандартные
проекции для исследования сердца: прямая (А), правая
косая (Б), левая косая (В) и левая боковая (Г). А', В', В',
Г' — положение рент иовской трубки; А, Б, В, Г — поло-
жение кассеты с пленкой или экрана.
У детей младшего возраста съемку грудпой клетки про-
изводят с помощью рентгепофазокардиографа в заданной
фазе сердечною цикла или при определенной глубине вдо-
ха. Для устранения проекционною увеличения органа при
меняют те л ер е и т ге и о гр а м м ы — спимкн при рас-
стоянии 2 м от источника излучения до пленки, которые
особенно важны для динамического наблюдения за боль-
ными.
Рентгеноскопия позволяет оценить основные мор-
фологические п функциональные характеристики сердца
и крупных сосудов — положение, форму, величину, пуль-
сацию. При рентгеноскопии тень сердца легко различима
па фоне содержащих воздух леших. При поворотах ребен-
ка в процессе просвечивания па контур выводят различ-
ные отделы сердца, конфигурация, величина и пульсация
которых позволяют составить представление как об оргапо
в целом, так п о состоянии его отдельных полостей, по-
этому многоплоскостпое исследование является обязатель-
ным прп рентгенологическом изучении сердца. Проскочи
ваппо с помощью электронно-оптического усилителя или
с применением рептгепотелевпдеиия, сохраняя все преи-
мущества рентгеноскопии, резко уменьшает дозу облуче-
ния ребенка.
76
Рептгенокпмографпя существенно дополняет
данные просвечивания и обзорных снимков о морфологии
и функции сердца. У новорожденных и детей раннего воз-
раста из-за технических трудностей и по соображениям
лучевой безопасности >то исследование проводят редко
(папрпмер, прп подозрении па фиброэластоз). Рентгено-
кимографпю детям раппего возраста производят в гори-
зонтальном положении, детям старших возрастных групп—
в вертикальном положении в прямой и косых проекциях.
Рентгепокпмографня регистрирует па пленке движение
точек контура сердца и крупных сосудов прп систоле и
диастоле. Это достигается пропусканием рентгеновского
излучения через узкие щели равномерно перемещаемой
свинцовой решетки. В результате засвечивания пленки
через подвижную кпмографнческую решетку возникают
зубчатые контуры срединной тени. Зубцы па кимограмме
отражают диастолическое увеличение и систолическое
уменьшение сердца (рпс. 40). В норме систолическое и
диастолическое колена зубца имеют четкие ровные кон-
туры. Нарушения сократительной способности миокарда
прп различных заболеваниях сердца ведут к уменьшению
Рис. 40. Ренти'вокцмограмма сердца в прямой проекцпп рсбевха
11 лет.
77
Pic. 41. Схематгчаско* жэобрюиеяио ж»*
лудочковых (А), предсердных (Б) со-
судистых (В) зубцов на ревтгевоквмо-
грамме.
• — джастолвческов в б — светолжчеекое ко-
лена зубца.
амплитуды зубцов (вплоть до возникновения «немых»
зон) и к появлению западений, выступов, зазубрин п рас-
щеплений па них. благодаря различию в форме желудоч-
ковых, предсердных и сосудистых зубцов (рис. 41) удает-
ся определить протяженность выходящих па контур по-
лостей сердца, а детальный анализ формы, амплитуды,
ритма и частоты зубцов дает важную информацию о мор-
фологических и функциональных изменениях при клапан-
ных пороках, заболеваниях миокарда, перикарда, аорты,
а также для отличительного распознавания поражения
сердца и крупных сосудов от патологических процессов в
органах средостения, контуры которых пмеют передаточ-
ную пульсацию.
Э л е к т р о к и м о г р а ф и я пспользует для регистра-
ции движения контуров сердца изменение яркости свече-
ния экрана, улавливаемой с помощью фотоэлемента. Ре-
гистрация ведется па бумажной лепте плп па экране
осциллоскопа (рис. 42, а и б). Располагая датчик последо-
вательно по краю изучаемых отделов сердца (в прямой и
косых проекциях), исследователь получает необходимые
сведения о сократительной способности миокарда, коли-
чественно оценивая эдектрокимографпческую кривую.
78
Рис. 42 Электрокило! рафичоскно кривые, снятые с контура лево-
го желудочка (А) и аорты (Б).
Томография дополняет другие методы снедениями
о наличии обызвествлений сердечных клапанов, о топо-
графии, форме и величине различных отделов сердца, ма-
1 нстральных сосудов и сосудов легких.
Рентгенокинематография соединяет в себе
достоинства просвечивания и рентгенографии и потому
является перспективным методом исследования сердца у
детей.
Рентгенокинематографию в настоящее вр< мя с успехом
применяют в кардиологических центрах.
Зондирование и ангиокардиографии — технически наи-
более сложные методы исследовапия, применяемые по
79
Рис. 43. Схемы с рентгенограмм на разных этапах ангиокардио-
графии.
А — правограмма; Е, В — левограмма; I — верхняя полая вена;
2 — правое предесрдае; 3—правый желудочек; 4 — легочная ар-
терия; 5 —легочные вены, —левое предсердие, 7 —левып же-
лудочек; 8 — аорта.
строгим пока шипим, главным образом при подозрении па
аномалии и пороки развития в системе кровообращении,
а также для предоперационной детализации морфологиче-
ских изменений и уточнения функционального состояния
при клинически установленном врожденном пороке
сердца.
Зондирован не upon шдят для получения допол-
нительной информации о .морфоло! пи полостей сердца,
особенностях нарушений гемодинамики и газовом составе
крови в его полостях п отводящих сосудах и для снятия
внутрисердечных электрокардиограмм. Катетер под конт-
ролем рентгеноскопии проводит через локтевую вену в
полости правого предсердия, желудочка и легочной арте-
рии. По ходу зондирования иногда удается наблюдать
проникновение катетера в левое предсор ще пли левый
желудочек, т. е. получить подтверждение наличия сооб-
щения между правыми и левыми отделами сер та. Реже
катетер проводят через периферические артерии ретро-
градно в аорту п левый желудочек. Зондирование осущс
ствляется совместно хирургом и рентгенологом, допусти
мо проведение исследовании рентгенологом, получившим
специальную подготовку,
А н г и о к а р д и о г р а ф и я состоит в искусственном
контрастировании крови и наблюдении по серии рентге-
нограмм за ее продвижением по полостям сердца и круп-
ным сосудам (рис. 43). Контрастное вещество (50—70%
растворы трнйоднроваппых соединений — кардиотраст, ве-
рографпн и др.) вводят в локтевую вену плн через кате-
тер непосредственно в полости сердца, реже применяют
80
I’uc, 44. Ангиокардиограммы в прямой (а) в левой косой (б) про-
екциях ребенка 8 лот. Одновременное контрастирование
легочной артерпн и аорты на одной из первых рентгено-
грамм — открытый артериальный проток со сбросом крови
справа налево.
6 Зак № 2570
аортографию через сонную или бедренную артерию. Выяв-
лснпе последовательности заполнения контрастированной
кровью полостей сердца, обнаружение шунтов и других
парушеппй гемодинамики требует серии рентгенограмм с
частотой 6—10 снимков в секунду (рис. 44, а и б).
Сердце
здорового ребенка
в рентгенологическом
изображении
Рентгенологическое изображение неизмененного дет-
ского сердца и крупных сосудов зависит от присущих
возрасту особенностей их анатомической формы и вели-
чины, а также от конституция больного, уровня располо-
жения диафрагмы в момент исследования и других фак-
торов.
Положение сердца у новорожденного приближа-
ется к срединному; при этом его продольная ось направ-
лена горизонтально вследствие обычно высокого положе-
ния диафрагмы. В дальнейшем положение сердца у ре-
бенка находится в тесной связи с тппом строения грудпой
клетки и высотой стояппя диафрагмы. Сердце может за-
нимать вертикальное, косое и горизонтальное положения
(рпс. 45) со срединным пли, как у взрослого, преимуще-
ственно левосторонним расположением (’/з в правой и
2/з в левой половппе грудной клетки).
Величина сердца новорожденного и ребенка ран
пего возраста относительно большая, что необходимо учи-
тывать при рентгенодиагностике. Отношение величины
желудочков к предсердиям меньше, чем в последующие
возрастные периоды. По данным рентгенологического ис-
следования (лучше по телерентгеио! раммам в прямой и
боковой проекциях), величина сердца может быть изме-
рена с необходимой степенью точности (рпс. 46).
Конфигурация тени сердца с возрастом пре-
терпевает значительные изменения. Так, у новорожден-
ных и грудпых детей тепь сердца выглядит округленной,
особенно еелп исследование проведено при горизонталь-
ном положении ребенка (рпс. 47). Поперечник сердца у
новорожденных превосходит его длиппик. Расширение
82
Рве. 45. Схема положения сердца, определяемого по углу иакло*
цепня его длвиника к поперечнику — вертикальное (более
49»—I), косое (43—48*—II) и горизонтальное (менее
42’— III).
Рис 46. Схема измерения размеров сердца.
L — продольный, или длани «к от правого атрао-аазального угла
до аерхушка сердца; Тг+Т1 — поперечный, сумма перпендикуля-
ров, опушенных аз нааболее отстоящах точек правого и левого
контура на г рединную линию; t — максимальный передие-вадннй
верхних отделов средпппой тепп, нередко наблюдаемое у
детей до 1 года, обычпо вызвало тенью крупной вилочко-
вой железы.
У новорожденных краеобразуюгцпми в прямой проек-
ции по правому краю сердечно-сосудистой тени являются
верхняя полая вена п правый желудочек, по левому краю —
аорта и левый желудочек; в образовании верхушки (в от-
личие от взрослых) принимают участие оба желудочка.
Со второю полугодия жизни сердце занимает более косоо
положение и совершает поворот вокруг продольной оси
влево; в результате этого левый желудочек отходит кзади,
правый желудочек занимает место левого на передней
6* 83
поверхности сердца и меньше участвует в образовании
верхушки, а правое предсердие становится краеобразую-
щнм в нижней части тепп сердца справа. В 2—3 года бо-
лее выпуклой делается дуга аорты и еще менее закруглен-
ной верхушка. На левом контуре сердца начинает диф-
ференцироваться дуга легочной артерии.
Приблизительно с 5—6 лет рентгенологическое изо
бражепие сердца в основном соответствует сердцу взрос-
лого. Конфигурация тепп сердца, иомпмо возрастных осо-
бенностей, существенно зависит от положения его в груд-
кой клетке, что в свою очередь связано с телосложением
ребенка и уровнем расположения диафрагмы.
Конфигурацию тепп сердца изучают в прямой перед-
ней, первой и второй косых и в левой боковой проекциях;
такое мпо|оплоскостпое исследование с обязательным со-
поставлением данных, получаемых в разных проекциях,
обеспечивает достаточно точное представление о состоя-
нии всех полостей сердца и крупных сосудов.
В прямой передней проекции сердечно-сосудистая тень
у детей старшею возраста имеет душ по правому и ле-
вому контурам (рис. 48). Верхняя дуга правого края об
разована восходящим отделом аорты, редко па край мо-
жет выйти верхняя полая вепа, обычно скрытая за тенью
1’нс. 47. Рентгенограмма сердца ребенка 4 мсс.
84
Рис. 48. Схема краеобразу-
ющих отделов сердца в
прямой проекции.
Ао — аорта; Ad — правое
предсердие; Ар — легочная
артерия. Ав —левое пред-
сердие; Vb — левы! желу-
дочек.
аорты. Вторая дуга справа обусловлена правым предсер-
дием; иногда па небольшом участке над диафрагмой крае-
образующнм может быть правый желудочек. Верхняя ду-
га но левому краю принадлежит дуге аорты. Ниже рас-
положена легочная артерия, которая в зависимости от
строения грудной клетки может выступать значительно
больше, чем у взрослых. Третий сегмент по левому кон-
туру образован ушком левою предсердия; нижняя дуга,
принадлежащая левому желудочку, в виде закругленного
выбухания выступает в левое ле;очное поле.
В первой (правой) косой проекции (рис. 49), уступав
лпваемой путем поворота правым боком кпереди npu6.ui
зителыго па 45°, тень сердца отчетливо прослеживается
па фоне более прозрачного впереди- и позаднсердечпого
пространства. По переднему краю сердечно-сосудистой те-
ни прослеживается несколько уплощенных дуг: верхняя
образовала восходящей аортой, средняя — основным ство-
лом легочной артерии и выходным отделом правого желу-
дочка (conus pulmonalis), нижняя—левым желудочком.
По заднему краю тени сердца верхняя дуга также обра-
зована аортой; ниже на край выходят последовательно
левое л правое предсердия, граница между которыми в
норме обычно не видна и появляется только прп увели
ченип одного пз отделов и его выступании в виде само
стоятельпой дуги в ретрокардпалыюе пространство. Пи-
щевод, прилежащий к задней поверхности сердца, при
увеличении левого предсердия отклоняется кзади. Поэто-
му для лучшего выявления задней границы сердца прн-
85
Pic. 49. Схема краеобразу-
ющжх отделав сердца в
правой косой проекции.
Пунктиром обо»качен ход
пищевода; Ср — легочным
конус. Остальные обоаначе-
н ин те же, что на рве. *8.
Рис. 50. Схема краеобразую-
щих отделов сердца в ле-
вой косой проекции. Обо-
значения те же, что на
рис. 48. Vd —правый желу-
дочек.
Рас. 51. Схема краеобразу-
ющих отделов сердца в
левой боковой проекта.
Обозпачеввя те же, что
на рис. 48.
меняют искусственное контрастирование пищевода густой
водной взвесью сульфата бария.
Во второй (левой) косой проекции (рис. 50) также
имеются светлые (впереди- и позадпсердечпые) простран-
ства, па фопе которых по переднему краю сердечно-сосу-
дистой тепп последовательно выступают восходящая аор-
та, правое предсердие и правый желудочек, по заднему
краю — легочная артерия, левое предсердие п левый же-
лудочек. В этой проекции аорта расположена в плоскости
кассеты; дуга ее образует аортальное окно, па фопе кото-
рого впдиа трахея и ее бифуркация. В левой боковой про-
екция (рис. 51) по переднему краю сердечно-сосудистой
теин сверху вниз видны дуги восходящей аорты, легочпой
артерии и правого желудочка, а по заднему краю — лево-
го предсердия и левого желудочка.
Изучение конфигурации сердца в четырех названных
проекциях позволяет правильно оцепить состояние сердеч-
ных полостей, а также аорты и легочпой артерии.
Оценка состояния сердца завершается анализом его
сократительной деятельности. При визуальном контроле
за пульсацией сердца на рентгеновском экране получают
общую характеристику частоты, амплитуды и синхронно-
сти сокращений разных отделов, а прп подозрении па
патологию прибегают к рептгепокнмографпп или электро-
кпмографип.
87
Рентгенологическая
семиотика заболеваний
сердечно-сосудистой
системы
Семиотика заболеваний сердца и крупных сосудов
складывается из морфологических п функциональных при-
знаков изменения сердца и симптомов нарушения гемоди-
намики в малом круге кровообращения. К морфологиче-
ским симптомам относят изменения формы, положения п
величины сердца, к функциональным — силы, частоты,
амплитуды и ритма сердечных сокращении; в малом кру-
ге при врожденных и приобретенных заболеваниях сердца
наблюдаются картины артериальной i инертен иш. венозно-
го застоя и смешанные фирмы нарушения гемодинамики.
Большая вариабельность всех параметров сердца у ре-
бенка и тесная зависимость их от многих преходящих
факторов требуют постоянного сопоставления и крити-
ческой оценки выявляемых naio.ioiических симптомов.
В связи с этим отдельные симптомы нередко утрачивают
самостоятельное диагностическое значение и могут быть
квалифицированы должным образом только в совокупно-
сти со всеми другими признаками. Так, изменение по-
ложения сердца (например, горизонтальное у ребенка с
астеническим типом телосложения) может считаться при-
знаком патологии только прп одновременном учете высо-
ты стояния диафрагмы, конфигурации и величины те-
ни сердца, а анализ тени сердца необычной конфигура-
ции в свою очередь неотделим от оценки его положения
и величины с учетом возрастных особенностей сердца
ребенка.
Изменение формы и величины сердечно-сосудистой те-
ин — одни из наиболее важных рентгенологических симп-
томов. Он возникает главным образом при увеличении
полостей сердца, по служит также признаком поражения
миокарда п перикарда.
Рентгенологические признаки увеличения желудочков
целесообразно оценивать с позиций функциональной ана-
томии, которой было доказано существование в обоих же-
лудочках анатомически и функционально различных от-
делов— путей притока и оттока. Путь притока в
99
соответствии с внутрисердечной гемодинамикой располо-
жен вдоль задней стенки полости желудочка от атрпо-веп-
трнкулирпого клапана к верхушке, путь оттока — вдоль
передней стенки от верхушки к отводящим крупным со-
судам: аорте п легочной артерии. Изменения в желудочку
обычно начинаются с изолированного увеличения пути
оттока, которое является выражением гипертрофии,
то!да как вовлечение в процесс обоих путей характерно
для дилатации полости. Увеличение пути оттока ле-
вого желудочка рентгенологически проявляется удлине-
нием тепи сердца, закруглением н опусканием вниз вер-
хушки; присоединение увеличения пути притока сопро-
вождается дальнейшим закруглением и опусканием вер-
хушки в прямой проекции и выступанием кзади закруг-
ленной дуги левого желудочка во второй косой проекции.
При изолированном увеличении пути оттока правого же-
лудочка в прямой проекции определяется выбухание вто-
рой дуги за счет увеличения пульмонального конуса;
более отчетливо эти изменения выступают в первой косой
проекции. Увеличение обоих путей кровотока правого же-
лудочка ведет к появлению ею тени в нижнем отделе
правого контура сердца в прямой проекции и сужению
1‘жс. 52. Прямая рентгенограмма грудной клетки ребенка 7 зет.
Венозный застой.
89
йпередпсердечпого пространства во второй косой Про-
екции.
Увеличение левого предсердия выявляется по исчез-
новению треугольного ретрокарднальиого пространства во
второй косой проекции и по оттеспеипю кзади контрасти-
рованного пищевода в первой косой проекции. Известное
диагностическое значение имеет определение кривизны
дуги, ио которой отклоняется пищевод. Так, увеличение
левого предсердия с отклонением пищевода кзади по дуге
большого радиуса (7 см и более), как правило, наблюда-
ется в случае преобладания недостаточности митрального
клапана, тогда как дуга малого радиуса (до 6 см) сопут-
ствует увеличению левого предсердия при преобладании
стеноза венозного отверстия.
Увеличенное правое предсердие выявляется по выбу-
ханию его дуги в косых проекциях; при этом в первой
косой проекции наступает сужение нижнего участка по-
задпсердечного пространства при неизмененном положе-
ппи контрастированного пищевода, во второй косой про-
екции — признаки менее отчетливы.
Рже. S3. Прямая рентгенограмма грудной клетки ребенка 10 авт
Артериальная гжпертеиаия.
90
Анализ состояния легочной гемодинамики является
обязательным элементом при рентгенологическом иссле-
довании больных с врожденными и приобретенными за-
болеваниями сердца. Венозный з а с т о й в легких рент
топологически проявляется диффузным усилением легоч-
ного рисунка па фоне пониженной прозрачности
легочпых полей и изменениями корней легких — повыше-
нием иитепсивпостн, увеличением размера, гомогениза-
цией и перезкостью контуров (рис. 52). В основе нарушс
пня гемодинамики при артериальной гипертен-
з и и лежит спастическое (а в дальнейшем органическое)
сужение мелких артерий и артериол, препятствующее пе-
реполнению малого круга (рис. 53). На рентгенограмме
и особенно па томограмме легочная артерия п ее развет-
вления расширены паряду с сужением венозпых сосудов.
Корпи легких расширены и структурны. При смешан-
ных формах нарушения гемодинамики имеются при-
знаки как венозного застоя, так и артериальной гипер-
тензии.
Врожденные
порокп сердца
и крупных сосудов
Врождеппые порокп сердца весьма разнообразны по
своим анатомическим нарушениям и патофизиологическим
особенностям кровотока и нередко могут быть комбппп
роваппымп.
Изучение легочного рисунка у больного с врожденным
пороком сердца дает возможность решить одпп пз важ-
ных вопросов: к какой группе врожденных пороков мож-
но отнести исследуемого больного — к группе с умень-
шенным кровотоком в легких, увеличенным пли неизме-
ненным.
Такой подход к изучению рентгенологической картины
।рудной клетки больного с врожденным пороком сердца
позволяет определить место исследуемого больного в од-
ной пз трех групп, а затем иа основании ряда рентгепо-
анатомических и рентгепофункцпопальпых симптомов в
сопоставлении с клинической картиной заболевания и дан-
ными специальных и лабораторных методик уточнить
диагноз.
DI
Врожденные порокп сердца
с неизмененным легочным
кровотоком
Коарктация аорты. Сужение просвета аорты в области
перешейка, вблизи артериального протока плп артериаль-
ной связки. Гемодинамические парушеппя прп этом забо-
левании. возникающие в результате механического пре-
пятствия току крови в аорте, приводят к усилению функ-
ции левого желудочка, гипертрофии его п повышению
давления в аорте выше места сужения. В ветвях ее, снаб-
жающих ппжиюю часть тела, давтепие значительно ниже
Это ведет к развитию мощных коллатеральных путей —
из a. inammana interna, отходящей от подключичной арте-
рии; но передним межреберпым артериям в задние меж-
реберные артерии, где имеется обратный кровоток — от
периферических ветвей к аорте из-за большей величины
давления в артериях, отходящих от аорты выше стеноза.
Весьма характерным рентгенологическим признаком,
обусловленным давлением расширенных п пзвптых меж
реберных артерий, по которым совершается коллатераль-
ное кровообращение, являются изменения со стороны ре-
бер — узуры но нижнему их краю (рис. 54 и 55). Опп
могут иметь вид отдельных вдавленпй пли сплошной вол-
нистости нижнего контура ребер; контуры вдавленпй ров
пые; костная структура прилежащих отделов пе изменена.
Узуры пли краевые дефекты ппжип.х контуров ребер оп-
ределяются в задних их отделах и по всегда спммстрпчпы
с обеих сторон. В связи с тем что при этой аномалии
обычно не нарушается гемодинамика в малом круге, репт-
геполо! пчески пе отмечается и шеиений пи со стороны
корней легких, пи со стороны легочного рисунка.
Изменения со стороны копфшх рации сердца обуслов-
лены гипертрофией левого желудочка п характеризуются
увеличением поперечника сердца влево, выраженной та-
лией и закруглением левого контура сердца. Восходящая
часть аорты расширена, контур ее выбухает вправо; дуга
аорты сзева чаще всего пе дифференцируется. Сужение
перешейка аорты может быть выявлено па томограммах
средостения во второй косой проекции
Цепным реитгепокпмографнчес.кпм признаком являет-
ся разница в амплитуде пульсации престепотпческого от-
дела и нисходящей аорты. Если над перешейком аорты
92
I’nc. 54. Прямая рентгенограмма грудной клетки больного с коарк-
тацией аорты Определяются узуры но инжннм краям ре-
бер (в задних отделах). Корин легких структурны, легоч-
ный рисунок не изменен. Сосудистый пучок расширен.
Рис. 55. Фрагмент рентгенограммы грудной клетки того же боль
ного. По нижним краям ребер вндны уауры.
Врождеппыо порокп сердца
с неизмененным легочным
кровотоком
Коарктация аорты. Сужение просвета аорты в области
перешейка, вблизи артериального протока плп артериаль-
ной связки. Гемодинамические нарушения прп >том забо-
левании, возникающие в результате механического пре-
пятствия току крови в аорте, приводят к усилению функ-
ции левого желудочка, тпертрофип его и повышению
давления в аорте выше места сужения. В ветвях ее, снаб-
жающих нижнюю часть тела, давление значительно ниже.
Это ведет к развитию мощных коллатеральных путей —
из a. inainmaria interna, отхошщей от подключичной арте-
рии; по передним межрсберпым артериям в задние меж-
ребериые артерии, где имеется обратный кровоток — от
периферических ветвей к аорте из-за большей величины
давления в артериях, отходящих от аорты выше стеноза.
Весьма характерным рентгенологическим признаком,
обусловленным давлением расширенных и извитых меж
реберных артерий, по которым совершается коллатераль-
ное кровообращение, являются изменения со стороны ре-
бер— узуры ио нижнему их краю (рпс. 54 и 55). Опп
могут иметь вид отдельных вдавлопнн или сплошной вол-
нистости нижнего контура ребер; контуры плавлений ров
пые; костная структура прилежащих отделов не изменена.
Узуры плп краевые дефекты нижних контуров ребер оп-
ределяются в задних их отделах п не всегда симметричны
с обеих стороп. В связи с тем что при этой аномалии
обычно не нарушается гемодинамика в малом круге, репт-
геиоло]пческп по отмечается и<мепоппй пи со стороны
корней легких, пи со стороны легочного рисунка.
Изменения со стороны конфигурации сердца обуслов-
лены гипертрофией левого желудочка и характеризуются
увеличением поперечника сердца влево, выраженной та-
лией и закругленном левого контура сердца. Восходящая
часть аорты расширена, контур ее выбухает вправо; дуга
аорты слева чаще всего по дифференцируется Сужение
перешейка аорты может быть выявлено па т< мограммах
средостения во второй косой проекции.
Цеппым реитгепокимографическпм признаком являет-
ся разница в амплитуде пульсации престепотпческого от-
дела и нисходящей аорты. Если над перешейком аорты
92
Рпс. У< Прямая рентгенограмма грудной клетки больного с коарк-
тацией аорты. Определяются узуры по нпжнпм краям ре-
бер (в задних отделах). Корин легких структурны, легоч-
ный рисунок не изменен. Сосудистый пучок расширен.
Рнс. 55. Фрагмент рентгенограммы грудной клетки того же боль
нота. По нижним краям ребер видны узуры,
увеличена амплитуда пульсации, то в нижележащих от-
делах отмечается резкое снижение или даже полное со
отсутствие.
Прямые признаки анатомических изменений в области
перетопка и признаки коллатерального кровообращения
отчетливо документируются при исследовании с помощью
контрастирования крови (внутривенная ангиокардиогра-
фия, аортография, пункция левого желудочка) (рис. 56).
Наиболее выгодной для исследования больного являет-
ся вторая косая проекция, так как при этом получается
изображение аорты па всем ее протяжении.
Стеноз устья аорты. Может быть клапанным, подкла-
панным, надклапанным и к мбпнпрованным, который
нередко сочетается с гипоплазией аорты. Ввиду затруд-
ненного оттока крови пз левого желудочка наступает
гипертрофия левого желудочка с последующей дилата-
цией его.
Рентгенологически легочные поля с неизмененным ле-
гочным рисунком; сердце может быть увеличено влево,
верхушка закруглена, талия подчеркнута, кардподиафраг-
мальпый угол заострен (рис. 57). Особенно характерно
расширение восходящей аорты из-за воздействия выходя-
1’ис. 56 Аортограмма в прямой проекции больного с коарктацией
аорты. Определяется сужение перешейка аорты.
Рве. 57 Схема с рентгенограмм грудной клетка больного со стено.
зом устья аорты. Легочные поля прозрачны, легочный ри-
сунок не изменен. Корни легких структурны. Сердце рас-
ширено в поперечнике влево, талия подчеркнута, верхуш-
ка закруглена.
Рис. 58. Схема с вентрнкулограммы больного с надклапанным сте-
нозом устья горты Контрастированная кровь выполняет
левый желудочек (Л Ж) и аорту (А).
щен струи крови под большим давлением из левого желу-
дочка через суженное устье аорты.
На рептгенокимограммах по контуру левого желудоч-
ка определяются глубокие, с замедленной систолой, со-
кращения; по левому контуру аорты прослеживается ма-
лая амплитуда движений из-за медленного занолнеипя
аорты кровью; по правому контуру аорты амплитуда дви-
жения может быть также малой нлп несколько увеличен-
ной. Прямые признаки анатомических изменений выяв-
95
Рис. 59. Схема с ветряку.юграммы больного с подклапанным сте-
нозом устья аорты. Контрастированная кровь выполняет
выходной отдел левого желудочка (J17K) н аорту (А).
ляются прп последовании с контрастированием крови пу-
тем введения контрастною вещества непосредственно в
левый желудочек (рис. 58, 59).
При субаортальном стенозе у некоторых больных од-
новременно могут наблюдаться п функциональные при-
знаки митральной недостаточности, и увеличение левого
предсердия в виде дополнительной границы па фопе пра-
вой части сердечной тени.
Врожденные пороки сердца
с уменьшенным легочным
кровотоком
Тетрада Фалло. Относится к одному из наиболее часто
встречаемых цианотических пороков сердца, который оп-
ределяется: 1) сужением легочной вртерип: 2) «верхом
сидящей» аортой; 3) дефектом межжелудочковой перего-
родки; 4) гипертрофией правого желудочка, носящей вто-
ричный характер.
Главную роль в гемодинамических нарушениях при
тетраде Фалло играют стеноз легочной артерии, приводя-
щий к недостаточному кровотоку в легких, и сброс веноз-
ной крови в систему большого круча из-за неправильного
положения устья аорты.
При рентгенологическом исследовании грудной клетки
обращают па себя внимание малые тени корней легких и
96
бедный легочный рисунок; прозрачность легочных полой
повышена. Конфигурация сердца при этом пороке весьма
характерна — отмечается выраженная талия, которая под-
черкивается западепием контура па уровне легочной ар-
терии; верхушка сердца ре<ьо закруглена, приподнята
вверх и влево; поперечник сердца увеличен влево
(рис. 00).
Аорта, особенно восходящая ее часть и дуга, бывает
расширена из-за увеличения кровотока в аорте. При рас-
ширения аорты легче выявляется правостороннее ее рас-
положение, что нередко имеется прп этом врожденном
пороке.
Во второй косой проекции отмечается увеличение пра-
вых отделов сердца, которые могут маскироваться сме-
шенной кпереди расшпреппоп восходящей аортой; пижппп
отдел ваортальпого окна» светлый, так как тепь легочпой
артерии, проецирующаяся здесь, уменьшена в размере;
левый желудочек гипертрофирован.
На рентгенокпмограммах по контурам восходящей и
нисходящей аорты определяется увеличение амплитуды
зубцов, по контуру легочной артерии—уменьшение амп.ш-
Рис, 60. Рентгенограмма грудной клетки больного с тетрадой Фал-
ло. Легочный рисунок обеднен. Корни легких малы. Сердце
увеличено н поперечинке вдово, талия выражена, верхушка
сердца смещена вверх.
7 31 к. М 2S70
97
Рпс. 61. Схема с ангиокардиограммы больного с тетрадой Фаллп.
Контрастированная кровь из правого желудочка (ГИК) од
повременно заполняет аорту (Л) и легочную артерию (ЛА).
Имеется выраженное сужение инфундибулярного отдела
иравого желудочка.
зуды. В первой косой проекцпп по контуру conus pulmo-
naJis зубцы желудочкового типа, их амплитуда увеличена,
но второй косой проекцпп отмечается увеличение ампли-
туды движения контура правого желудочка п восходящей
порты.
Хотя рентгенологические признаки при тетраде Фалло
характерны, они не обладают постоянством. Поэтому для
получения прямых данных прибегают к зондированию
сердца с последующей ангиокардиографией (рис. 61). При
ангиокардиографии в прямой проекции сразу же обращает
на себя внимание нарушение* последовательности запол-
нения полостей сердца, легочной артерии и аорты. Кон-
трастированная кровь из правого желудочка быстро по-
ступает в аорту и слабо — в легочную артерию и ее ветви.
Степень коптрастировапия аорты отражает количествен-
ную характеристику шунта.
Для изучения рептгепоанатомии стеноза легочной ар-
терии исследование должно проводиться в первой косой и
боковой проекциях, прп которых выходной отдел правого
желудочка нс накладывается па тень сердца.
Изолированный стеноз легочной артерии. Характеризу-
ется сужением па уровне клапанов легочной артерии; зна-
чительно реже наблюдается инфундибулярная или комби-
нированная форма сужения артериального конуса правого
желудочка. Нарушение кровообращения вызывается за-
98
Рис. 62 Схема e рентгенограммы i рудной клетки больного г в.толи
[юваниым стенозом легочной яртерпи. Легочный рисунок
обеднен. Корни легких структурны. Сердце небольших раз-
ме|юв. Резко выбухает дуга легочной артерии.
трудненнем оттока крови из правою желудочка в малый
круг кровообращения.
При клапанном стенозе ствол легочной артерии и на-
чальная часть левой ее ветви расширены; при инфунди-
булярном стенозе ствол .ieiочной артерии узок. В резуль-
тате нарушения гемодинамики развивается гипертрофия
правого желудочка, а затем наступает расширенно п пра-
вою предсердия.
Рентгенологическая картина, как и клиническая, за-
висит от степени стеноза. Одним из основных реитгеполо-
1ПЧССКПХ признаков изолированного стеноза легочной ар-
терии является несоответствие между расширением ствола
левой легочной артерии и обедненных! легочным рисупкох!
(рис. 62). Изменения к конфигурации сердца в основном
характеризуются выбуханием дуги легочной артерии, иног-
да выраженным; кардио-диафрагмальные углы заост-
рены.
Па рептгепокимограммах не наблюдается каких-либо
изменений, которые характеризовали бы нарушение ге-
модинамики. При ашпокарднографпи определяется расши-
рение верхней полой вены, полости правого предсердия,
длительное контрастирование полости правою желудочка.
Постстспотпческое расширение ствола легочной артерии
достигает иногда аневризматического характера, что хоро-
шо выявляется нри селективной ангиокардиографии
7* ОТ
Рис. 63. Схема с ашиикярдшираммы больною с п.ю.ицювапным си
□озон легочной артерии (ЛА). Ствол легочной артерии
аневризматически растирай. Правый тел удочек (ШК).
(рис. 63). Левые полости сердца контрастируются поздно,
размеры их нс изменены.
Несмотря па достаточно характерную клинико-рентге-
нологическую картину стеноза легочной артерии, решаю-
щим диагностическим методом исследовапия является зон-
дирование. Если разница в давления в полости правого
желудочка и легочной артерии превышает 10—15 мм рт. ст.,
это дает основание для вывода о наличии стеноза легоч-
ной артерии.
Триада Фалло. Представляет собой сочетание сужения
легочной артерии, дефекта межпредсердной перегородки
и гипертрофии правого желудочка. К рентгенологическим
признакам по сравнению с изолированным стенозом при-
соединяется увеличение левого предсердия.
Врождсппые пороки сердца
с увеличенным легочным
кровотоком
Дефект межпредсердной перегородки. Один пз наибо-
лее частых врожденных пороков, при котором кровоток
направляется пз левого предсердия в правое.
Рентгенологически отмечается выраженное усиление
легочного рисунка, увеличение калибра ветвей легочной
артерии на уровне корней легких и в прикорневых зонах,
100
Ряс. (И. Схема с рентгенограммы грудной клетки больного с дофек-
том межпредсердной перегородки. Легочный рисунок уси-
лен. Корин лежнх структурны, увеличен диаметр ветвей
легочной артерии. Сердце увеличено в поперечнике Выбу-
хает iyia легочной артерии. Дуга аорты мало выражена.
в которых могут прослеживаться круглые тени расширен-
ных сосудов в ортогональной проекции. Нередко выявля-
ется глубокая пульсация корней легких («танец корней
легкпх>): большая амплитуда пульсации корней легких и
легочной артерии прп дефекте межпредсердной перего-
родки более выражена, чем прп других пороках что и
।рунпы.
Сердце увеличено в поперечинке* влево, дуга легочной
артерии выбухает; атрпо вазальный угол справа смещеп
кверху; правый контур сорта образует .значительную вы-
пуклость (рис. (»,|). В первой косой проекции определя-
ется выбухание conns pulinonalis правого желудочка и
ствола легочной артерии, сужение ретрокар,шального про-
странства в нижнем отделе. Во втором косом положении
атрии-вазальвын угол смещен вверх, контур правых от-
делов выступает кпереди, т. о. имеются признаки увели-
чения правых отделов. Размеры левого предсердия и ле-
вого желудочка остаются неувелнчепными. Аорта узка из-
за уменьшенного кровотока в ней.
На рептгепокн мограм мах прослеживаются пульсация
корней, увеличение аплнтуды сокращений правого же-
лудочка, легочной артерии п уменьшение анлптуды зуб-
101
1’ггг 65. Схема зондировании с вослед)ютим коитрастпров<ип1ем
полостей сердца больного с дефектом межпредсердной пе-
регородки. Зонд проведен через дефект межпредсердной
перегородки в левое предсердие (ЛИ). Контрастированная
кровь частично поступает из левого предсердия в правое
Заполнены также контрастированной кровью неувелпчен
пый левый желудочек (ЛЖ) и шнонластичпая аорта (Л).
цов но контурам аорты. При контрастном нсс юловапии
полостей сердца наблюдается отчетливая картина расши-
рения правых полостей, легочной артерии и ее ветвей.
Левые полости сердца остаются пеуве.шчеинымн. Аорта
гипопластична (рис. 65). Косвенным при.таком дефекта
межпредсердной перегородки является быстрое разведение
контрастного вещества в правом предсердии и нравом же-
лудочке из-за поступления пеконтрастпрованпой крови на
левого предсердия. Повторное контрастирование правых
полостей сердца может быть заршистрпровапо при рейт-
гепокннемато1 рафии.
Дефект межжелудочковой перегородки. Чаще встреча-
ется в сочетании с другими пороками, реже —в виде изо-
лированного дефекта. Изолированный дефект чаще бывает
больших размеров, с высоким расположением в задне верх-
нем отделе мембранозной части, непосредственно под аор-
тальными клапанами.
Парушепне гемодинамики при высоких больших дефек-
тах характеризуется сбросом артериальной крови в правый
желудочек и в русло легочной артерии. В редких случаях
сброс крови может быть равномерным в обе стороны.
102
Pnc. ГЛ. Схема с рентгенограммы i рудной клетки больного с де-
фектом межжмудочковой перегородки. Легочный рисунок
усилен. Корни легких структурны, увеличены Сердце рас-
ширено в поперечнике в обе стороны. Галия сер щц отсут-
ствует, выбухает дуга легочной артерии.
Прп рентгенологическом исследовании имеются при-
знаки выраженной артериальной гипертензин — расшире-
нно общего ствола н крупных ветвей легочной артерии.
Просвет периферических артерий и артериол, наоборот,
суживается за счет пролиферации фиброзной ткапи во
внутреннем слое.
Если сопротивление в малом круге начинает превы-
шать давленш в большом, изменяется сброс крови через
де(|ч«кт межжелудочковой перегородки и он становится
обратным — справа налево. Сердце увеличивается в попе-
речинке вправо или и обе стороны, атрио-вазальный угол
справа смешен кверху, дуга легочной артерии выбухает
(рис. GG). В косых положениях отмечается увеличении
обоих желудочков, чаще только правою.
Функциональные признаки характеризуются на рент-
генокпмограммах увеличением амплитуды зубцов контура
правого желудочка и леючпон артерии. При ангиокардио-
графия весьма ценным признаком дефекта межж<>.1 у доч ко-
пой перегородки является повторное заполнение правого
желудочка контрастированной кровью из левого желудоч-
ка (рис. 67). Чтобы зафиксировать изображение сброса
кропи, необходима наибольшая частота кадров при серий
ной ангиокардиографии. Хорта, как п при дефекте меж-
предсердной перегородки, мала, слабо контрастируется.
103
Рже. 67. Схема — селективная ангиокардиография во втором косом
положении больного с дефектом межжелудочковой перего*
редки. Зонд, введенный через нижнюю нолую вену, про*
шел через правые отделы в левый желудочек. Контрастное
вещество туго выполняет полость левого желудочка и че»
рев дефект межжелудочковой перегородки частично посту*
цвет в правый желудочек
Увеличение размеров левого желудочка может служить
отличительным признаком, так как при дефекте межиред-
сердпой перегородки левый желудочек остается пеувели-
чепиым.
Открытый артериальный проток. Представляет собой
сосуд, соединяющий дугу аорты с общим стволом легоч-
ной артерии пли ее левой главной ветвью. В основе па
рушения гемодинамики прп этом врожденном пороке ле-
жит сброс артериальной крови пз аорты в русло легочной
артерии, вследствие чего увеличивается масса циркулиру-
ющей крови в сосудах малого круга кровообращения н
уменьшается — в большом круге.
При рептгеполо! пческом исследовании обращает па
себя внимание увеличение кровенаполнения сосудов ма-
лою круга; калибр ветвей ле!очной артерии увеличен;
нередко видны круглые теин ветвей легочной артерии в
орто!опальном проекции па фоне корней легких. Может
наблюдаться также расширение легочных вен.
Конфигурация н размеры сердца изменяются — сердце
увеличивается в поперечнике влево, выбухает дуга легоч-
ной артерии, верхушка закруглена (рпс. 68). В первой
косой проекции всегда отмечается увеличение выходного
104
отдела правого желудочка; может быть увеличено и ле-
вое предсердие. Во второй косой проекцпп в области ар-
териального окна прослеживается тень расширенной лс-
очной артерии и идущей кзади левой ветвп ее; левый
желудочек, левое предсердие п правый желудочек увели-
чены.
На рентгепокпмограммах сердца в прямой проекции
определяется увеличение амплитуды зубцов, ио коптуру
левою желудочка, во второй косой проекции — увеличе-
ппе амплитуды движений правого желудочка. Весьма ха-
рактерно увеличение амплитуды зубцов ио коптуру аорты
в сочетании с поперечной полосатостью, особенно дугп
аорты; это свидетельствует о больших объемных движе-
ниях стенки аорты из-за ускоренного оттока крови.
Кроме признаков расширения и глубокой пульсации
восходящей аорты и ее дугп, рентгенологическая семиоти-
ка при этом пороке мало чем отличается от картины дру-
гих пороков, при которых происходит сброс крови слева
направо. Следует иметь в виду, что мшнпе рентгеноло-
гические признаки не отличаются постоянством п могут
быть атипичными. При апгнокардпографвческом псследо-
1’ис. Г»8. Рентгенограмма грудной клетки больного с открытым
артериальным протоком. Легочный рисунок усилен. Корин
легких структурны. Талия сердца сглажена, выбухает дуга
легочной артерии.
105
Гае G9. Схема aiirnoitap,u<oiраммы больного е открытии артери-
альным протоком. Повторное контрастирование легочной
артерии (ЛА) при прохождении коитрастиропанноП крови
через аорту (Л) и открытый артериальный проток. Легоч-
ная артерия расширена Левый желудочек (Л/К).
Рис. 70. Схема аорто! раммы больного с открытым артериальным
протоком. Контрастированная кровь ив аорты (А) посту-
пает в расширенную легочную артерию (ЛА).
нации одним hi наиболее до кала тельных при знаков, под-
тверждающих сброс крови Hi аорты в легочную артерию,
является повторное контрастирование легочной артерии из
аорты в то время, когда русло легочной артерии должно
быть свободно от контрастированной крови. Степень нов
торного контрастирования отражает количественную сто-
106
pony шунта. О inawo следует заметить, что с развитием
необратимых, орг;»пп«км них изменении в сосудах малого
круча уровень дан шипя в легочной артерии достшает кри-
тических степеней и превышает дан.теппе в аорте, поэтому
.может пе наблюдаться повторного контрастирования ле
годной артерии из-за наступающего сброса справа палево
(рис. ti'.l. 70).
Наиболее полные и точные данные об открытом арте-
риальном протоке получаются прп селективной аортогра-
фии с подведением кончика зонда к перешейку аорты и
месту отхождения устья протока. Прп быстром введении
контрастного вещества создается высокая степень контра-
стпровапия и удается установить не только уровень со
общения между аортой и легочной артерией, по и доку-
ментировать изображение самого протока. Оптимальной
для этою является вторая косая проекция.
11рнобретенныо
заболевания сердца и
крупных сосудов
Приобретенные пороки сердца. Клапанные пороки серд-
ца у детей в большинстве случаев имеют ревматическую
этнологию: они чаще всею формпрхются после 5—6 1ет
н очень редко встречаются в раннем возрасте. Первые
этаны развития поражения клапанною аппарата сердца,
сопровождающиеся незначительным пару шепнем гемоди
паники, дают в основном функциональные симптомы и
трудно отличимы от вариантов нормы. С появлением вы-
раженных нарушений гемодинамики возникают более гру-
бые функциональные при ныкп и увеличение отдельных
полостей сердца, н 1меняется кровенаполнение сосудов лег-
ких. Предварительное тщательное и дченпе анамнеза, клп
ническнх п лабораторных данных существенно облегчает
трактовку рентгеполо)оческой картины.
Стеноз левого атрпо-вептрику лирного отверстия. Встре-
чается преимущественно у детей после 10 лет. Уже в
ранних стадиях процесса рентгенологически отчетливо до-
кументируются нарушения легочной гемодинамики, недо-
ступные другим методам исследования: вепозпый застои
или, более часто, смешанная форма легочной гипертензии,
107
в полдппх стадиях — с наличием мпогкествеппых очаговых
теней как проявлением гемосидероза.
Форма н размеры сердечно-сосудистой тепп при ми
тральном стенозе изменяют»я «а счет увеличения левою
предсердия, легочной артерии и правого желудочка. В ре
зультате возникает Minральная конфигурация сердца с
выступанием второй (легочная артерия) и третьей (ушко
левого предсердия) дуг но левому контуру сердца при
западении первой дуги за счет малою кровенаполнения
аорты (рис. 71, 72, 73). Пл рентгенофу пкцпопальпых прп
знаков следует отметить малую амплитуду сокращении
левого предсердия (так называемое тихое предсердие),
левого желудочка и аорты в противоположность большой
амплитуде сокращении правою желудочка и иногда ле-
гочпой артерии.
Недостаточность митрального клапана. Ранее она счи-
талась самым частым приобретенным пороком сердца у
детей и взрослых. Развитие кардиологии и кардиальной
.хирургии показало, что в чистом виде митральная педо-
паточность встречается редко и обычно выступает в ка-
Рис. 71 Прямая рентгенограмма грудной клетки ребенка 10 лет
Митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Рез-
кое усиление легочного рисунка, расширение и гомогени-
зация тени корней легких; митральная конфигурация серд-
ца с гипоплазией аорты в выбуханием второй дуги слева.
108
честно компонента сочетанного митрального порока, п ко-
тором может преобладать недостаточность плн стеноз. При
митральной недостаточности малин круг кровообращении г
поражается в значительно меныней степени, чем при сте
позе; прп этом даже характерно несоответствие между
увеличенным в размерах сердцем н относительно малыми
изменениями легочной гемодинамики. Признаки венозного
застоя обычно встречаются уже и поздних стадиях разви
тня порока прп выраженных дистрофических изменениях
в миокарде левою желудочка.
П гмепенне размеров и формы сердечно-сосудистой те-
ни при митральной недостаточности отражает главным об
разом увеличении* левого предсердия и левого желудочка.
Выбухание второй и особенно третьей дуги по левому
Риг 72. Рентгенограмма в правой косой проекции того же ребенка.
Отклонение контрастированного пищевода кзади па уровне
левого предсердия по дуге матого радиуса доказано стрел-
кой, выиухапи легочного копуса (показало сдвоенной
стрелкой).
109
Pile. 73. Penn enoi рамма в тепой косой проекции тою ;ке рсчснка.
Увеличение левою npc.icip.uiii (покачано стрелкой) п пра-
вого желудочка (показано сдвоенной стрелкой).
Рис. 74 Прямая рентген грамма грудной клетки ребенка (2 лет.
Митратьный норок с преобладанием недостаточности. Не-
большое усиление легочного рисунка, корни легких струк-
турны. Сердце митральной конфигурации, увеличено в по-
перечнике влево.
контуру, прннодящее к митральной конфигурации тени
сердца, отличается значительно Полыней выраженностью,
чем при стенозе (рис. 71 и 7л). В механизме увеличения
левого предсердия ведущая роль принадлежит регургита-
ции (обратному забрасыванию) крови в момент систолы
из желудочка в предсердие па-па неполного смыкания
створок клапана. Левое предсердие расширяется в первую
очередь клади, при дальнейшем увеличении присоединя-
ется расширение в стороны, больше вправо. Увеличенной
левое пре ц-ердне дает в прямой проекции тень повышен-
ной нптепснвностн. что способствует выявлению ею гра-
ниц, особенно koi да оно становится краеобрязукипим но
правому контуру сердечной теин. Иногда левое предсер-
дие образует самостоятельную дугу справа между правым
предсердием и сосудами (рис. 7(>, а и б). Форма и вели-
Рпс. 75. Рентгенограмма в правел! косой проекцпп того же боль-
ного Отктииенпе контрастированного пищевода кзади на
уровне тевого предсердия по дуге большого радиуса.
Ш
Рис. 76. Рентгенограмма (а) в томограмма (б) грудной клетки в
прямой проекции ребенка 12 лот. Дуга левого предсердия
на правом контуре сердца. Аневризматическое расширение
левого предсердия прп недостаточности митрального кла-
пана.
чина левого предсердия лучше всего выявляются на рент-
генограммах в косых проекциях. В первой косой проекции
контрастированный нитевод отклоняется кзади увеличен-
ным левым предсердием, как правило, по дуге большого
радиуса (рис. 77).
Увеличение левого желудочка — характерный симптом
митральной недостаточности, однако менее цепнын, чем
увеличение левого предсердия, так как в ранних фазах
порока может быть слабо выражен пли даже отсутствует
(рис. 78).
Функциональные рентгенологические признаки имеют
большое значение в распозпаваппп недостаточности ми-
трального клапана. Важнейший признак — систолическая
лкспапсня левого предсердия, обусловленная регургита-
цией крови, состоит в латера н.по направленном движении
коптура левого предсердия (а также прилежащего к нему
контрастированного пищевода) в момент систолы желу-
дочка. Этот признак выявляется прп рентгеноскопии и
регистрируется реитгспокнмографпческп и электрокнмо-
Рнс 77. Рентгенограмма тою же больного в правой косой проек-
ции. Смещение контрастированного пищевода кзади по
дуге большою радиуса.
8 Зак. М 2570
113
графически, а также при катетеризации и апгиокардпо
графин. Из других функциональных признаков, использу-
емых для дифференциации с митральным стенозом, за-
служивает внимания большая амплитуда сокращений
левого Желудочка.
Стеноз устья аорты и недостаточность аортального кла-
пана Как п пороки митрального клапана, чаще всего име-
ют ревматическую агиологию. При аортальном сте-
нозе изменения начинаются с гипертрофии путей оттока
левого я>елудочка, рентгенолог пческп проявляющейся
удлинением дуги левого желу (очка в прямой проекцпп,
закруглением верхушки; одновременное увеличение путей
притока проявляется упеличспном сердца в поперечнике
влево. Увеличение левого желудочка сопровождается рез-
ко выраженной талией (аортальная конфигурация теин
сердца). Для ьтого порока характерно расширение восхо-
дящею отдела аорты (особенно хорошо выявляется в ле-
Рвс. 7Я. Permcuoiрамм<г того же больного в левой косой проекцпп.
Дуга левого предсердия на переднем контуре сердца (ука-
зано стрелкой).
114
вом переднем косом положении). Пульсация при аорталь-
ном стенозе «напряженная» (большая глубина при мед-
ленном темпе).
Аортальная недостаточность вызывает зна-
чительное увеличение левого желудочка, в большей сте-
пени. чем при аортальном стенозе (рис. 79). Прп недо-
статочности имеются характерные ренты оологические
признаки — большая амплитуда сокращении сердца п ао]>-
чы па всем ес протяжении. При этом в отличие от стено-
за систолические движения контуров сердца и аорты
являются быстрыми. Глубокие сокращения по конту-
рам всей сердечно-сосудистой тени лето выявляются при
рентгеноскопии п отчетливо фиксируются па рентгепокп-
мограм.мах (рис. 80, а н б). Прп подготовке больных к
операции дополнительная информация о степени аорталь-
ной недостаточности может быть получена с помощью
кортсн рафии.
Описанные рептышоссмпотическпе признаки свойст-
венны изолированным порокам. Однако ревматические по-
роки часто бывают сочетанными и мио оклапапиымп, их
Рпс. 79. Прямая рентгенограмма грудной к лет п ребенка 13 лет.
Недостаточность аортального клапана. Пыра Kciuioe увели-
чение левого желудочка.
8*
115
Рис. 80. Рентгенокпмограммы того же больного в прямой (а) ле-
вой косой (б) проекциях. Резкое увеличение амплитуды
пульсации аорты (показано стрелкой) п левого желудочка
(показано сдвоенной стрелкой).
рентгенологическое распознавание вызывает большие
трудности из-за сложности наступающих гемодинамиче-
ских нарушений. В настоящее время достаточно полно
разработана рентгенологическая семпотпка некоторых мио
гокланапных пороков, таких, как митрально-аортальный,
митрально-трикуснндальныи.
Заболевалия миокарда
и перикарда
Воспалительные, дегенеративные н склеротические из-
менения в мышце сердца рентгенологически проявляются
морфологическими и функциональными симптомами. Важ
пым признаком миокардита является увеличение размера
сердца. У детей младшего возраста при этом сохраняются
типичная для ппх округлая форма сердца п выраженные
сердечно-диафрагмальные углы. У детей старшего возра-
ста по мерс нарастания изменении в миокарде сердце
Рис. 81 Прямая рентгенограмма грудной клетки ребенка II лет.
Увеличение размеров п изменение конфигурации тени
сердца. Обызвествленно перикарда по правому контуру
сердца.
117
увеличивается в размерах, дуги на его контурах уилоща
ются и границы между ними становятся менее отчетам
ними. В связи с потерей тонуса мышцей сердца оно широ-
ко прилежит к диафрагме, сердечпо-днафра!мальные углы
сглаживаются. Дли миокардита характерна ослабленная
и аритмичная пульсация. Эти функциональные изменения
отчетливо регистрируются на реитгепокпмограммах в виде
зубцов уменьшенной амплитуды с неровными, зазубрен
пымн контурами. Ирм выздоровлении все описанные при
знаки довольно быстро исчезают. Для оценки полноты
восстановления функции миокарда с успехом используется
рентгенокпмографня.
I? распознавании заболевании перикарда рентгеноли
гпческое исследование занимает важное место. К сожале
ппю, ранние стадии перикардита (в том числе экссуда
тинного) почти недоступны реитюнодпа! иостнке из-за от-
сутствия характерных симптомов. При экссудативном
перикардите по мере накопления жидкости в полости пе-
рикарда быстро изменяется конфигурация тепл сердца:
вначале становится выпрямленным пли даже выпуклым
левый контур сердца, в дальнейшем сердечная топь при-
обретает шаровидную форму с увеличенном преимущест-
венно влево; сердечно-диафрагмальные углы при этом
остаются острыми (рис. 81). Для экссудативного перикар
дпта характерна ослабленная пульсация па контурах серя
на прп сохранении достаточной амплитуды сокращении
аорты.
Слипчивый перикардит, формнрующпися па базе фнб
рниозпого или экссудативного, недет к появлению сраще
ппп между листками перикарда пли с прилежащими уча-
стками плевры. Рентгенологическими признаками елнпчи
вого перикардита служат нарушения привычною очерта-
ния тени сердца за счет угловатости п неровности контуров
в местах возникновения сращений, нарушения смещаемо
стп сердца прп перемене положения больного. Амплитуда
пульсации в зоне расположения сращений уменьшена
вплоть до возникновения «немых» зон. Отложение нзве*.
стп в заключительной стадии заболевания легко выявля
ется на рентгенограммах п томограммах в виде очаговых
или линейных теней по контуру сердца.
Рентгенодиагностика
заболеваний костей
и суставов
При врожденных и приобретенных заболеваниях ко-
стей и суставов, при деформациях, недоразвитии и трав
магических повреждениях отдельных костей рентгеноло-
гическое исследование почти постоянно оказывается един-
ственным методом, способным давать опорные пункты для
диагноза. Используя свойство рентгеновских лучен про-
никать через ткани тела человека, в частности через кост-
ную ткань, и поглощаться в разной степени в зависимо-
сти от ее плотности, рентгенологический метод сохраняет
ведущие позиции в диагностике заболеваний скелета.
Методика
рентгенологически! о
исследования скелета
Основной методикой рентгенологического исследования
костей и суставов у детей является р е и т ге и о г р а ф и я.
Снимки производятся в двух взаимно перпендикулярных
стандартных проекциях. Снимаемые объекты должны
плотно прилежать к кассете. Центральный луч направ-
ляется перпендикулярно к средней части изучаемою от-
дела кости.
Кроме общепринятых укладок, прп рентгенологическом
исследованки костей и суставов у детей иногда применя-
ются специальные, нетипичные укладки.
В качестве дополнительных и специальных методик
в каждом конкретном случае могут быть использованы
tomoi рафия, фистулографпя, артрография, пазиграфия.
119
Томография — послойный метод исследования, да-
ет возможность получить изображение определенного слоя
кости, расположенного па топ пли иной глубине. Томогра-
фия обычно применяется прп небольших участках пораже-
нии, которые плохо видны па обычном снимке. Несомнен-
ную ценность представляет томография при исследовании
таких сложных по конфигурации отделов скелета, как
позвоночник.
Ф 11 с т у л о г р а ф и я — контрастный метод исследова-
ния свищевых ходов, применяющийся при остеомиелите,
туберкулезе. После запотпеппя свищевых ходов контраст-
ным веществом производятся обычные снимки.
Л р т р о г рафия — контрастный метод псследоваппя
суставов, проводится по специальным показаниям. После
введения в сустав чаще всею кислорода или воздуха де-
лают обычные снимки.
Роже применяется исследование сосудов (кровеносных,
лимфатических), прилежащих к кости или суставу мяг-
ких тканей. Специальные контрастные вещества вводятся
непосредственно в просвет сосуда. После этого делается
несколько обычных снимков.
Условия напряжения, подаваемого па рентгеновскую
трубку, зависят от возраста ребепка п анатомического
строения того отдела скелета, который подлежит после-
дованию. Поэтому существует рентгенологическое иссле-
дование костно-суставного скелета при малом папряжеппп
Iеперпроваппя рентгеновских лучей, т. е. «мягкими» лу-
чами, п при высоком папряжеппп — «жесткими» лучами.
Так, например, исследование око.локостпых мягких ткапеп
в противоположность исследованию крупных костных мас-
сивов требует «мягкого» рентгеновского излучения.
Нормальная
рептгеноанатомия
сколота
Кости в органпзме выполняют главным образом меха-
нические п опорные функции. Однако наряду с. этим ске-
лет является хранилищем минеральных солен и частично
белка, которые в результате высокой лабильности костной
ткани могут передаваться крови п этим поддерживать
120
ионное равновесие внутренней среды. Не менее важно,
что кости ребепка па всем протяжении костномозговых
пространств содержат значительное количество кроветвор-
пой ткани.
Анатомически различают длинные, короткие, плоские
н кости смешанною типа.
На рентгенограммах в длинных костях различают сред-
ний отдел — диафиз, два суставных конца — эпифизы
(проксимальный и дистальный), покрытые суставным
хрящом, и переходные отделы между дпафпзом и эпифи-
зами, называемые метафизамп. Рентгенологически
детские кости содержат еще и зону просветления, обус-
ловленную эпифизарным ростковым хрящом.
Выступы костей, к которым прикрепляются мышцы, су-
хожилия и связки, называются апофизами. Такое де-
ление оправдано пе только разным строением названных
отделов, по и особенностями их окостенения. Развитие
кости происходит из основных центров окостенения п до-
бавочных; в каждой из этих групп выделяют первичные
и вторичные ядра окостенения. За счет первичных точек
окостенения создаются диафизы трубчатых костей, а за
счет вторичных — осповпоо число иппфизов н аиофпзов.
Кости содержат структуры двойного типа: компактный
слой и спопгиозный. Компактный слой на рептгеиограм-
мах образует поверхность костей с наибольшей толщиной
в диафпзах, постепенно истончаясь ио направлению к ме-
тафизам. В плоских и коротких костях компактный слои
тоньше, чем в длпиных трубчатых костях. Спонгпоз-
пыи слон — внутренняя часть костей, состоящая из сети
костных балок, перекладин и трабекул, которые отграни
чивают полости, содержащие кровеносные сосуды и кост-
ный мозг.
Кость любого строения покрыта снаружи надкост-
ницей (периост) — слоем волокнистой соединительной
ткапи. Со стороны костномозгового капала кости распола-
гается пластинка фиброретикулярпоп ткапи, названная
внутренней надкостницей — эндостом. Рентгенологиче-
ски в нормальных условиях эти пластинки пе видны.
Кровеносные сосуды неизмененных костей пе имеют
теневого изображения, и только обызвествление в парава-
зальпых тканях создает условия для их определения.
Суставы сочлеиепия костей. Кости, входящие в су-
ставы, ограничены сочлепованпымн поверхностями, по-
крытыми гиалиновым хрящом. Один конец, имеющий во-
121
глупай контур, является суставной впадиной, вто-
рой — выпуклой формы — называется с у ст а в и oil го
ловкой. Под с юем гиалиновою хряща находится замы-
кающая пластинка —субхопдральпая пластинка, которая
как бы продолжает корковый слой кисти. I’enTieno.ioni'ie-
скп этот участок костной структуры имеет большую плот-
ность теневого изображения, чем прилежащие отделы
губчатого костного вещества. Обычно па суставных впади-
нах субхопдральпая пластинка толще, чем на суставных
готовках. Суставная капсула состоит ил двух оболочек:
внутренней — синовиальной и наружной — фиброзной. Си-
новиальная оболочка в одних суставах образует толстые
складки, выступающие в полость сустава, в дру! их —кар-
маны н завороты, распространяющиеся в сторону от су-
става. Па рентгенограммах при отсутствии изменений в
карманах и заворотах определяется почти однородная, по
менее интенсивная тень, чем тень костной ткани, которая
окружает суставные концы костей.
Между сочлепованнымп костями имеется суставная по-
лость в виде узкой щели.
Рентгенологически суставная щель явля-
ется отображением не только истинного анатомического
образования, но и составных хрящей. Па рентгенограммах
мягкие ткани отображаются в виде малопнтепспвных те-
ней и полутеней. Достаточно четко дифференцируется изо-
бражение подкожной жировой клетчатки и скопление ее
между сухожилиями и мышцами. Хорошо коптурпруется
отображение некоторых су.хожп шй п мышц.
Возраст пые
ан ат имо-фу икциопальиые
особенности скелета у детей
в рентгенологическом
изображении
Строение костного вещества в основном соответствует
направлениям тех нагрузок, которые постоянно воздейст-
вуют па оргапп im ребенка. Согласно <закону трансформа-
ции» внутренняя архитектоника костей изменяется под
влиянием функциональных пагр>зок. Дети в возрасте до
122
12 мес по пмеют дифференцированной костной структуры,
так как функциональная нагрузка па костно-суставной
аппарат очень пезпачптольпа В промежутке между 1—2
годами происходят формирование функциональных струк-
тур в костях конечностей и позвонка, которые рентгеноло-
гически отображаются преимущественным расположением
костных балок ио ходу силовых линии. По даппым
Г. А. Ледгепндзе, папболее пптспспвпо процесс функцио-
нальной перестройкп костной структуры протекает в воз
расте 3—4 лрт п в 12—14 лет. Вместе с процессами фор-
мирования костной ткапп происходит и возрастная адап-
тация эпифизарного и суставною хрящей. У ребенка 1—2
лот ужо существует отграничение сустава хряща, а также
хряща ростковой зоны от остальной хрящевой частп эпп-
фпза.
В возрасте 3—R лет суставной хрящ принимает ак-
тивное участие в росте костпого отдела эпифиза. Начиная
<• 10 и до 18 лет преобладают процессы уменьшения мас-
сы росткового хряща и продолжаются изменения, направ-
ленные в сторону приспособления суставного хряща к
новым возрастным функциональным нагрузкам. Костно-
суставная система достигает попюй дифференцировки к
20 -25 годам жп пи человека.
Череп у новорожденного имеет большой свод п малое
основание. В лобной и затылочной костях сохраняются
швы, которые нередко зарастают только к 10 годам. Ос-
новная кость новорожденного состоит пз трех, а затылоч-
ная— пз четырех частей. Нижняя челюсть разделена
соединительнотканной прослойкой па две части. В оироде
леппых местах черепных швов сохраняются участки соеди-
нительной ткапи—роднички (fonticnli). Различают перед
пнй (большой, лобный) родничок па мосте соединения
лобной п теменных костей: задний (малый, затылочный)
в области соединения теменных п затылочной костей:
две нары боковых родничков — передние боковые (клипо-
гндпыо) и задние боковые (сосцевидные). Породили род-
ничок зарастает к 2 годам, остальные — в первые месяцы
жпзпн ребенка. Внутренняя поверхность костей свода че-
репа у новорожденного гладкая (рис. 82) и только иногда
па рентгенограммах могут быть выявлены п рос ветле пи я,
Которые обусловлены пахионовыми грануляциями п ве-
нозными выпускпикамп.
До года жизни ребенка рисунок пальцевидных вдавлв-
впй — костиос отображение рельефа головного мозга и от-
123
печатки сосудистых бороад слабо выражены п появляются
в основном только после уплотнения швов и закрытия род-
ничков.
Турецкое седло у детей раппего возраста плоское. По-
зади пирамид височных костей рентгенологически имеется
просветление, соответствующее сигмовидному синусу,
а сзади венечного шва выявляется такое же разреженно
ткани за счет осповотемеппого синуса. Примерно к 7 го-
дам формирование черепа заканчивается.
Позвоночник. В каждом позвонке развиваются три яд-
ра окостенения, из которых одно находится в теле его п
два — в полудужках. Слияние костных частей тел позвон-
ков происходит после рождения ребепка. Обе половины
дужек в разных отделах позвоночника срастаются в пери-
од от 1 года до 10—12 лет, а тела позвопков п их дужки
соединяются к 3—6 годам. Па рентгенограммах у детей
раннего возраста форма позвонков овальная; высота меж-
позвонкового хрящевого диска достигает высоты тела по-
звонка. К 3 годам жизни 4И)1)Ма тепп позвонков начинает
Рве 82. Рентгенограмма черепа ребенка 1 года. Покровные кости
топкие. Пальцевые в,(явления отсутствуют. Видны швы и
роднички.
124
приближаться к четырехугольной. Концы остистых и
поперечных отростков, а также наружные отделы замы-
кающих пластинок тел позвонков долго сохраняют хря-
щевое строение, поэтому рентгенологически здесь отме-
чаются просветления. В возрасте 9—11 лет у девочек и
10—12 лет у мальчиков в этих местах появляются доба-
вочные точки окостенения в виде округлых свободных
костных фрагментов. В грудном отделе позвоночника че-
тыре верхних позвонка шире всех остальных грудных
позвонков. В поясничном отделе позвопочппка рентгено-
логически выявляются крупные тела позвонков и непысо-
кие по сравнению с ними межпозвонковые пространства.
Крестец у ребенка первою года жизни состоит из тела и
боковых масс, которые срастаются к 5 годам. Иногда меж-
ду боковыми массами п бугристостью подвздошных костей
определяются добавочные ядра окостенения. Между от
дельными крестцовыми позвонками долго сохраняются
межпозвонковые хрящевые диски. В центре тел позвонков
вдоль всего позвоночною столба могут выявляться на
рентгенограммах просветления, морфологической основой
которых являются проходящие здесь межсегмептарпые со-
судистые борозды. Изгибы позвоночника у новорожденного
пе выражены. Когда ребенок начинает держать голову,
появляется шейный лордоз и одновременно развивается
грудной кифоз. Прп переходе ребенка в выпрямленное
положение создается поясничный лордоз. Окончательное
формирование шейного п грудного пзгпбов закапчивается
к 7 годам, поясничного — к 15—1G годам.
Ребра.. Окостеневают из нескольких точек. Па первом
году жизни различают тело ребра п добавочные точки
окостепеппя, расположенные в области головки, бугорка
п нижней поверхности ребра, которые могут иногда со-
храняться до !б лет.
Грудина. У новорожденною она разделяется хрящом
па 7 сегментов. К 11 года»! количество их уменьшается
до 3—4. Рукоятка грудины па рентгенограммах у детей
относительно крупнее, чем у взрослых. По верхнему ее
краю отмечается выраженное углубление. Нередко рент-
генологически определяются округлые участкп просветле-
ний в местах сохранения необызвоствтеппой хрящевой
ткани.
Лопатка. Развивается из трех осповпых и нескольких
добавочных точек окостенения. При этом угол лопатки,
эпифизарные части плечевого и клювовидного отростков
125
долго сохраняют .хрящевое строение. Только к И годам
полностью окостеневает эпифиз клювовидного отростка,
а к 14 годам появляются ядра окостенения в плечевом
отростке п в нижнем углу лопатки. Нередко па рептгено-
граммах ядро окостенения в плечевом отростке представ-
лено ио одной точкой, а 2—5 мелкими костными ядрыш-
ками.
Плечевая кость. Имеет самостоятельное ядро окосте-
нения в головке. При этом такие же точки окостенения
имеют большой и малый бугорки плечевой кости. Обычно
до 3 лот они существуют как отдельные костные образо-
вания п хорошо определяются рентгенологически. После
7 лет у девочек и 8 тот у мальчиков проксимальный эпи-
физ плечевой кости представлен па рентгенограммах уже
единым костным образованием. Синостоз в области эип-
метафпзарпого хряща происходит у девочек в 14 — 15 лет,
а у мальчиков примерно па l'/j—2 года позже. В ди-
стальном отделе плечевой кости к l’/j годам жизни ре-
бенка появляется точка окостенения в головчатом возвы-
шении. Примерно к 5 годам у девочек и к 7 юдам у маль-
чиков рентгенологически выявляются точки окостенения
в головке лучевой кости и во внутреннем надмыщелке
плечевой кости. Формирование ядра окостенении в блоке
плечевой кости происходит па 2 года позже. Наружный
надмыщелок появляется у девочек к 9 годам, у мальчи-
ков — на 1 год позже. Локтевой отросток, как правило,
имеет 2—3 точки окостенения, развивающиеся одна за
другой пачпваи с 7 лет у девочек и на 1 год позже у
мальчиков. Все синостозы в дистальных отделах плечевой
кости заканчиваются к 15— 1G годам у девочек и к 17—18
годам у мальчиков.
Кисть и предплечье. В костях кисти и предплечья име-
ется определенная последовательность появления ядер
окостенения. Па первом этапе развиваются точки окосте-
нения, которые характерны для детей до 3-летпего возра-
ста. Ранее всех, а именно на 5-м месяце жизни ребенка,
определяются па рентгенограммах центры окостенения в
головчатой и крючковатой костях. В дальнейшем окосте-
невает дистальный эпифиз лучевой кости, эпифизы фаланг
и пястных костей. Примерно к копну 3-го года формиру-
ются ядра окостенения в трехграппой п полулунной ко-
гтях. После 4 лет наступает как бы второй этап окосте-
нения. во время которого все остальные кости запястья
приобретают центры костссозпдапня. В это же время око-
126
стеневает и днстальпый эпнфпз локтевой кости с шило-
видным отростком, развиваются сесамовидные кости.
В среднем к 7 годам окостенение закапчивается, однако
юроховидная кость нередко окончательно формируется
только к 13—14 годам. В коротких трубчатых костях ки-
сти только одни из двух эпифизов имеет точку окостене-
ния. 'Гак, в фалангах и I пястной кости ядра костоосозп-
данпя появляются в проксимальном зпифи ie. Во всех ос-
тальных пястных костях они образуются в дистальных
эпифизах. Тем пе менее иногда может происходить раз-
витие добавочных точек окостенения (псевдоэппфпзы),
которые появляются в противоположных концах костей.
Обычно псевдозппфпзы отмечаются у девочек только до
12—13 лет, а у мальчиков — до 14—1л лет.
Синостозы эппметафпзарпых зон коротких трубчатых
костей кисти развиваются также в определенной последо-
вательности. Раньше всего появляется костное слияние в
I пястной кости; в дальнейшем наступает заращение рост-
кового хряща во всех фалангах и остальных пястных ко-
стях. Позже описанного происходит синостоз в локтевой
кости п только н последнюю очередь — в лучевой.
Кости таза. На рентгенограммах у детей раннего воз-
раста они отличаются тем, что крылья подвздошных ко-
стей плоские, подвздошные ямки выражены слабо. Верт-
лужные впадины мелкие, своды их из-за неравномерного
обызвествления грубоволокпнсты. К 8 годам в своде верт-
лужной впадины и в V образном хряще появляется мно-
жество добавочных точек окостенения. Поэтому нередко
у детей в возрасте 12—14 лет рентгенологически можно
наблюдать развитие дополнительных костей, одна пз ко
торых имеет треугольную форму и располагается между
подвздошной п седалищной костями; другая овальной
формы и занимает место между подвздошной и лопиой
костями. В костях таза длительно сохраняются апофизы,
папрпмер в 12 — 14 лет развиваются апофизы бугров се-
далищных костей. Вдоль крыльев подвздошных косвен п
у верхне-задней части вертлужной впадины апофизарные
точки окостенения выявляются (аже в 14—15-летнем воз-
расте. Нередко на рентгенограммах имеются просветления
в центре крыла подвздошной кости н по нижнему контуру
вертлужной впадины, обусловленные как конституцио-
нальным строением, так п проекциями крупных сосудов.
Ведренная кость и кости голени. У новорожденного
они представлены полностью развитыми дпафпзахш, в то
127
время как проксимальный эпифиз бедренпой кости про-
является только точкой окостенения, возникающей в сред-
нем на 5-м месяце жишп ребенка. Вначале опа фрагмен-
тирована, однако в 2 юда представлена уже единым и
крупным образованием. В возрасте 2—3 лот появляется
точка окостенения большого вертела и только в 8—9 лет
у девочек и 10—11 лет у мальчиков возникает центр окос-
тенения в малом вертеле.
Синостоз вертелов происходит у девочек в 17—18 лет,
а у мальчиков па 1—l*/j года позже. Обычно в эти же
сроки сппостозирует эпифиз головки с диафизом бодрен-
ной кости.
Точка окостепеппя в дистальном эпифизе бедра появ-
ляется первой пз всех точек окостепеппя скелета. Счита-
ется, что при наличии данной точки окостепеппя и при
этом только с поперечным ее размером в 5—7 мм ново-
рожденного можно отнести к доношенным. В течение пер-
вых лет жизни ребенка дистальный эпифиз бедра оформ-
ляется в виде двух костных мыщелков п межмыщелковой
ямки. Иногда во внутреннем мыщелке бедра могут появ-
ляться мелкие добавочные точки окостенения.
Снпостозиронанпе дпстальпого эпифиза при отсутствии
отклонений в половом развитии происходит у девочек к Н»
годам, а у мальчиков — к 17—18 годам.
Надколенник. Окостеневает за счет многих центров око-
стенения, которые появляются на рентгенограммах в раз-
ные сроки жпзпп ребенка. Основные точки окостенения
возникают в среднем у девочек в 4 года и у мальчиков
в 5 лет.
В проксимальном эпифизе большеберцовой кости ядро
окостенения формируется незадолго до рождения ребенка
и обусловливает развитие по только костного массива са-
мого эпнфнза, по и обоих мыщелков. Выемка па месте
будущей бугристости кости возникает у девочек в l’/г го-
да и у мальчиков в 2 года. В дальнейшем к 13—14 годам
в этом месте рентгенологически определяются 2—3 кост-
ных ядра, которые полностью сипостозпруют с костью к
15 годам. Ядро окостенения дпстальпого эпифиза больше-
берцовой кости образуется па первом году жизни ребенка,
а внутренняя лодыжка окостеневает полностью только в
8—9 лет.
В проксимальном эпифизе малоберцовой кости ядро
окостепеппя развивается до 5 лет, а в наружной лодыжке
дистального эпнфнза — к 2 годам.
128
Стопа. У ребенка первого гола жпзпп опа имеет раз*
Витые центры окостенения в таранной, пяточной и кубо-
видной костях. В таранной кости примерно к 10 годам
появляется видимое на рентгенограммах добавочное ядро
окостенения, пз которого формируется задний ее отросток.
Ладьевидная кость образуется из нескольких ядер окосте-
нения, полностью снпостозпрующнх к 5 юдам. В I и II
клиновидных костях ядра окостенения возникают в конце
1—2 года жпзпп ребенка. Апофпз пяточной кости рентге-
нологически различим в G—10 лет, а слияние его с основ-
ной костью заканчивается к 13—16 годам. Среди корот-
ких трубчатых костей стопы раньше всего окостеневают
Рис. 83. Рентгенограмма скелета мертворожденного. Диафизы
длинных и коротких трубчатых костей, тела ребер п позвон-
ков, лопаткн и кости таза имеют развитое костное веще-
ство. Впдпы ядра окостепеппя в проксимальных эпифизах
плечевых и большеберцовых костей, в дистальных эпифп-
мх бодренных костей. Определяются ядра окостенения в
таравиых п пяточных костях.
9 311 М 2570
129
Таблица 2
(роки появления ядер окостенения в отдельных костях скелета
(в средних цифрах)
Кости 9 d
Головчатая, крючковатая Дистальный эпифиз лучевой кос- 5 12—11 мес 5 мес
тп » 16-18 »
Эпифизы осповпых фаланг и пястных костей 1G » 20 »
Трехграпная 3 года З'/i года
Трапециевидная, лащлвидная Дистальный эпифнз локтевой кос- 5 лет 6 лет
ти 7 » 8 »
Шиловидный отросток локтевой
кости 9 » 10 »
I ороховпдпая кость Впутрецнмй надмыщелок плече- вой кости и головка лучевой кос- 12 » 14 »
тп 5 » 7 »
Блок плечевой кости и локтевой •
отросток 7 » 9 >
Наружный надмыщелок » 10
Головка плечевой кости 3,2 мес З'А мес
Большой бугорок плечевой кости 2 года 2 года
Плечевой отросток лопатки 11 лет 1> лет
Апофизы седалищных костей Апофизы крыльев подвздошных 12 > 14 »
костеи 14 » 15 »
Головка бедренной костп 5 мес 5 мес
1>ольшой вертел бедренной кости 2 года 3 года
Малый вертел бедреппой кости 8-9 лет 10-11 лет
Мыщелки дистального эппфпза бедра 8 мес- -1 год 1-2 года
Дистальный эпифнз бедра Надколенник 3—4 Впутрпутробно гола 1 4—5 лет
Проксимальный эпифиз больше-
берцовой костп Бугристость большеберцовой кос- Внутри утробно
ти Головка малоберцовой костп Внутренняя лодыжка большебер- 11-12 3-4 лет года 12-14 4-5 лет »
новой кости Наружная лодыжка малоберцо- 8 лет 9 >
вой кости Пяточная н таранная костя Бугор пяточной кости i-l'/i 6-7 года Внутр! лет I'/i—2 года гутробн 8—10 лет
130
диафизы плюсневых костей. Все фаланги и I плюспеная
кость имеют самостоятельные точки окостенении в прок-
симальном эпифизе. В остальных плюсневых костях пер-
вичные точки окостенения появляются только в дистальных
эпифизах. В I плюспе-фалапговоч суставе на рентгено-
граммах выявляются две самостоятельные сесамовидные
косточки — медиальная и латеральная, которые окостене-
вают у девочек к 10 годам и у мальчиков к 14 годам. Си-
ностоз эпифизов плюсневых костей происходит у девочек в
15—16 лет, у мальчиков — в 17—19 лет.
Отдельные этапы развития костей скелета п анатоми-
ческие особенности строения костпо суставного аппарата
иллюстрируют рис. 83 п табл. 2 н 3.
Таблица 3
Сроки полною спиостозпрованпя в отдельных костях скелета
(в средних цифрах)
Кости 9 d
Освоение фаланги кисти 16 лот 19 лет
1 пястная кость Hi , > 17 >
Пястные кости Дистальные эпифизы лучевой 17 » 18 >
локтевом костей Id » 17 »
Наружный надмыщелок 9 > 10 >
Внутренний » 16 > 18 >
Локтевой отросток 15 » 17 >
Головка лучевой кости Дистальпый эпифиз плечевой кос- 14 > 16 >
тп Проксимальный эпифиз плечевой 15 > 17 >
костп Дужки поясничных п крестцовых 14 > 16 >
ПОЗВОНКОВ 10 > 11 >
Лонные и седалищные кости Проксимальный эпифиз бсдреп- 12 > 13 >
вой кости 17 > 18 >
Вертели большой и малый 17 > 18 >
Дистальный эпифиз бедра Проксимальный эппфит больше- 16 > 17 >
берцовой и малоберцовой костей Дистальпый эпифнз большебер- 16 * 17 >
повои костп Дистальный эпифиз малоберцо- 16 > 18 »
вой кости 17 » 18 »
Вугор пяточной кости 13 » 15 >
Плюсневые кости 15 > 17 »
9*
131
Рентгеносемиотика
Заболевания костей
п суставов
Методологически правильная интерпретация рентгено-
грамм костно-суставного аппарата осуществляется только
на основе знаний отдельных рентгеновских симптомов.
Эти симптомы в свою очередь могут быть сгрмшировапы
в следующем порядке: п )мененпя самой кости, изменения
надкостницы, суставов и окружающих кости мягких
тканей.
Рентгенологические признаки
изменений непосредственно костей
Любая кость может иметь нарушения размеров, фор-
мы, изменения контуров к структуры.
Удлинение костей происходит в период роста скелета,
когда пе закрыты ростковые зоны. Хронический воспали-
тельный процесс, являясь раздражителем для ростковой
зоны хряща, может вызвать усиленный рост кости в дли-
ну на пораженной стороне. Нарушения обмена веществ,
п )меиеппя эндокринного баланса при отсутствии синосто-
зов могут также обусловить удлинение костей.
Укорочение кости возникает, как правило, в том слу-
чае, если происходит преждевременный синостоз, пли при
травме с захождением пли вклппеппем отломков. Опера-
тивное вмешательство с частичной резекцией кости также
может являться причиной ее укорочения.
Утолщсппс кости за счет добавочных к ост пых папла-
стоваппй называется гиперостозом (рис. 84). Раз-
личают пик ростозы по локалпзацпп в отдельно взятой
костп, а также по расположению в костном скелете. Наря-
ду с гиперостозом, сопровождающим патологические про-
цессы, может быть выявлен функциональный гиперостоз,
называемый рабочей гипертрофией костей. Проявляется
эта форма гиперостоза утолщением коркового слоя в ме-
стах прикрепления мышц и сухожилий. Иногда возникают
условия, которые вызывают развитие компенсаторной ги-
пертрофии костей, например в ситуациях, когда одпа пз
костей должна компенсировать утраченную или снижен-
ную функцию рядом расположенной кости.
132
Истончение кости обозначается как костная атро-
фия, Патологические и физиологические истончения ко-
стей проявляются в виде двух форм изменений, а именно
как концентрическая и эксцентрическая атрофия. Кон-
центрическая атрофия характеризуется рассасы-
ванием кости только со стороны периоста, в то время как
со стороны эндоста идет нормальный процесс созидания
костного вещества. В результате этого кость в объеме
уменьшается, а абсолютные соотношения се поперечника
и диаметра костномозгового канала пе меняются. Экс-
цен трпческая атрофия в противоположность кон-
центрической проявляется уменьшением массы костного
вещества со стороны как поверхности кости, так и костно-
мозгового капала. Происходит сужение поперечинка кости
в целом и расширение костномозгового канала. По степе-
ни распространенности различают атрофию локаль-
ную, поражающую одну пз нескольких костей, и атро-
фию распространенную, выявляемую во всем
костном скелете. Нередко локальная атрофия является
Ряс. 84 Рентгенограммы
костей предплечья
ребенка 3 лет. Гипе-
ростоз, больше выра-
женный по передне-
наружной поверхно-
сти локтевой костя
справа.
133
атрофией от давления. Степень выраженности па рент-
генограммах этого вида атрофии должна быть представ'
лепа в сантиметрах но сравнению с нормальной костью
противоположной сторопы. Кроме истинной атрофии, иног-
да встречается врожденное недоразвитие костей —г и по
п лазия. Отсутствие дпнампкц изменений дает возмож-
ность рентгенологически отлпчпть ее от костной атрофии.
Иногда форма кости меняется по типу «вздут я», когда
происходит увеличение ее поперечинка, по при этом абсо-
лютное количество костного вещества уменьшается вслед-
ствие замещения его каким-то тканевым комплексом
(рпс. 85). Например, прп кисте костная ткань чаще всего
вытесняется фиброзными массами, при энхондроые — хря-
щевой тканью. «Вздутие» может быть симметричным п
несимметричным.
Об пскринлеипп можно говорить только в том случае,
если искривлена ось кости. Обычно искривления обуслов-
лены разными причинами Например, ври остеомаляции
костп теряют свою механическую прочность, но ребенок
продолжает ходить — во шикает дугообразное искривле-
ние костей конечностей. Усиленный рост одной пз сочле-
нованпых костей, врожденные деформации, последствия
Рис. 85. Рентгенограммы левой кисти ребенка 5 лет. «Вздутие»
диафжза 111 пястной костя.
134
Травматических повреждений нередко бывают пеиосредс?-
венной причиной искривления костей Описывая рентге-
нограммы костей, которые имеют искривления, необходи-
мо отмечать степень выраженности и преимущественное
их направление.
Контуры костей оцениваются но следующим скпало-
гическим показателям: ровность, четкость, сохранность.
Прп соблюдении типовых укладок ребенка контуры костей
представлены обычной ровной линией, и только в тех
местах, где прикрепляются мышцы и сухожилия, поверх-
ность коркового слоя имеет бугристость. Неровность
контуров кости, выявляемая в нетипичных местах, ото-
бражает патологические изменения (рис. 8G). Четкость
контуров кости характеризует разницу в глубине те-
невого изображения костного вещества и окружающих
мягких тканей. Разумеется, всякое замещение костной
ткани обызвествляющимися тканевыми элементами пли
Рис. 86. Рентгенограммы голепей ребенка 10 лет. Контуры прокси-
мальных метафизов болыпеберцо! ых костей неровные.
135
появление остеоидного вещества дает па рентгенограммах
нечеткость контуров кости. 11, наконец, разрешение ио-
иерхиистных слоев компактною костного вещества вызы-
вает нарушение сохранности контуров кости,
например узурацню.
Изменение структуры костного вещества отображается
на рентгене! раммах с одной стороны своеобразным на-
правлением костных балок и перекладин, с другой— пол-
ным их разрушением. У детей очень часто изменение при-1
вычных статико-дипамических нагрузок вызывает физио-
логнчески обоснованную перестройку в расположении,
количестве и толщине ие только костных балок н пере-
кладин, но и компактного костного вещества. В одних ме-
стах под влиянием повышенных нагрузок костпыс балки
и корковое вещество утолщаются, т. е. количество костно-
го вещества увеличивается, а направление балок и пере-
кладин меняется. В других местах, наоборот, костные бал-
ки истончаются, количество их убывает. Наряду с этим и
самые разнообразные патологические процессы, как пер-
вично костные, так и вторичные, вызывают нарушения
костной структуры в виде ие только изменения нормаль-
ной костной архитектоники, по и разрушения ее. Поэтому
существуют такие состояния костною скелета, ко1да на-
рушен только обычный костный рисуиок в отдельной взя-
той кости и в то же время могут быть изменения струк-
туры в впде ее уничтожения, отмирания, замещения ино-
родными тканевыми элементами. В нервом случае нару-
шения костной структуры определяются термином «пере-
стройка» и представлены чаще всего остеопорозом, остео-
склерозом и значительно реже — лоозеровскими зонами.
Остеопороз — истопчение костных балок в местами за-
мещение их другими нормальными элементами кости:
костным мозгом, кроветворной тканью, кровью. Остеопо-
роз проявляется уменьшением количества костпого веще-
ства на единицу объема кости. При этом размеры и фор-
ма кости меняются. Корковый слои при остеопорозе зна-
чительно истончается. Различают остеопороз очаговый
(неравномерный) и диффузный (равномерный). Не-
равномерный остеопороз обычио представлен множествен-
ными округлыми пли овальными участками просветлений,
пе имеющими четких границ и раскола! ающихся па фопе
нормального костного рисунка. Корковое вещество истон-
чено п разволокнено со стороны эндоста. Равномерный
остеопороз отображается крунпопетлпстым строением губ-
131
чатого костного вещества, истолченном коркового слоя,
подчеркнутостью его п одновременным расширенном про-
света костномозгового капала. По локализации выделяют:
1) местный остеопороз, возникающий возле очага нораже-
пня: 2) регионарный, поражающий кости одного сустава;
3) распространенный, захватывающий кости одной ко-
нечности: 4) системный, выявляемый во всех костях ске-
лета (рис. 87).
Остеосклероз представляет собой увеличение ко-
стного вещества па единицу объема кости из-за утолщения
костных балок, перекладин п возрастания их колпчества.
Размеры межбалочпых прострапств уменьшаются. Корко-
вый слон утолщал. Рентгенологически остеосклероз может
быть очаговым и диффузным. При очаговом остео-
склерозе участки уплотнения костной ткани наблюда-
ются всегда в виде одиночных п множественных мелких
и крупных образований, локализованных па фоне нормаль-
лого костного рисунка. Д и ф ф у з п ы й остеосклероз
представлен равномерным уплотнением костной ткани. По
протяженности поражения выделяют местный, рсгпоиар-
пын, распространенный п системный виды остеосклероза
(рис. 88). Высокая степень ос-
теосклероза, при которой на
рентгенограммах пе прослежи-
вается просвет КОСТПО.М0 1ГОВОГО
капала, па «ывается эбурпеа-
цпей.
Л о о з е р о в с к и е з о п ы
возникают в результате несоот-
ветствия величины функцио-
нальной нагрузки, предъявляе-
мой к костп и ее ответным воз-
можностям. Именно в этих ус-
ловиях создается такое положе-
ние, когда частота повторения
высоких нагрузок исключает
по (можпость своевременной био-
логической компенсации. Вслед-
Рве. 87. Рентгенограмма локтевого
сустава больного диффузным ре-
гпопарвым остеопорозом. Увели-
чение размеров костномозговых
ячеек. Истончеиве кортикального
слоя.
137
Ствпе этого в определенных местах кости формируется хря-
щевая и остеондпая ткапь, которая теряет способность
обызвествляться и окостеневать. Лоозеровские зоны воз-
никают как в нормальных, так н в патологически изменен-
ных костях. Местоположение этих нарушений закономер-
но, чаще всего в костях пнжнпх конечностей, в местах наи-
большего изгиба. Рентгенологически это участки просвет-
ления костной ткани в виде липни, насечек, ограниченных
поверхностных дефектов (рпс. 89).
Д ест р у к ци я — разрушение костной ткапи и заме-
щение ее тканевыми элементами, пе характерными для
кости. Она проявляется па рентгенограммах в виде очагов
просветлепня с локалп !ациен как в губчатом, так и в
Рис. 88. Рентгенограмма костей голепи больного остеосклерозом.
Уменьшение размеров костномозговых ячеек. Утолщение
кортикального слоя. Остеосклеротические линии роста,
Подчеркнутость базальных костных пластинок эпифизар-
ного ядра окостенения.
138
Рис. 89. Схема лоолсровскпх зоп перестроек (показали стрелками),
а — апле насечки; б — полосы просветлении; о —краевого де-
фекта.
компактном веществе кости. В каждом случае деструкция
отличается числом, местоположением в отдельно взятой
кости и в костпом скелете, формой, размерами, характером
границ, однородностью и интенсивностью, а также сопут-
ствующими изменениями перифокальпо расположенной
костпой ткани (рис. 90).
Остеонекроз — омертвение участка костпой ткапп.
Минеральный состав мертвой костной ткани пе изменя-
ется, органическая его часть погибает. Прекращаются
процессы созидания и рассасывания костного вещества.
Поэтому па рентгенограммах некротизированный очаг
проявляется участком уплотненной костпой структуры.
Определяются обрыв костных балок п полоса разрежепия
костной структуры, отграничивающая пораженную часть
кости от здоровой. Дальнейшее развитие остеонекроза —
образование секвестров. У детей известны благоприятные
исходы остеонекрозов в виде полпого рассасывания пли
разжижения пораженных участков кости и замещения пх
костпой тканью. Секвестр, возникший в зоне губчатого
костного вещества, называется губчатым секвестром, а в
139
компактном костпом веществе — корковым (кортиКаль*
пым) секвестром. Губчатые секвестры чаще всего имеют
округлую пли треугольную форму, располагаются в сек-
вестралыюй полости центрально, малоиитепсивны по свое-
му теневому изображению. Контуры их печеткне, мелко-
узурированные. Кортикальные секвестры пластинчаты.
В секвестральпой полости они редко занимают централь-
ное положение. Плотность их тени высокая. Контуры за-
зубренные и достаточно четкие (рис. 91). В зависимости
от того, какие части коркового слоя омертвели и отграни-
чились, выделяют два типа кортикальных секвестров:
циркулярные и сегментарные. Циркулярный сек-
вестр—омертвеппе коркового слоя по всей окружности
цилиндра кости. Сегментарный секвестр ограни-
чивается только частью цилиндра кости. Выделяют также
периферический и внутренний виды секвестров. Например,
секвестрации подверглись слои кости, расположенные око-
ло надкостницы, п захватывают всю окружность ее ци-
линдра,—следовательно, возникает циркулярный пернфе-
Рис. 00. Рентгенограмма черепа робепка 7 лет. В покровпых костях
множество округлых с четками контурами очагов деструк-
ции.
140
Рпс 91 Рентгенограммы костей голени ребенка 1.» лет. В большой
' берцовой кости на фоне деструкции имеются участки остео,
некроза и крупный кортикальные секвестры (показаны
стрелками).
Рис. 92. Схема различных видов секвестров.
f-длинная трубчатая кость в поперечном разрезе: А — «₽"£•
лярный периферический секвестр; В — циркулярный внутрен!<ий
секвестр; В — сегментарный периферический секвестр; Г — сегмен-
тарный внутренний секвестр. Н—длинная трубчатая кость в П|
дольном разрезе: а — леиетрнрующнй секвестр, б виутриио-
лостиой секвестр; в — анекостный секвестр.
Рис. 93. Схема различных видов и форм периостальных паслоений.
I — периостальный козырек; 2 —игольчатый (спикулооСразиыа)
перпостоз; 3 — слоистый (луковичный) перпостоэ; * —линейный
периостит; 5—.кружевной периостит; 6 — бахромчатый периостит.
рический секвестр. Если же изменены внутренние слон
кости, то образуете)! циркулярный внутренний секвестр.
Так же подразделяются и cci мептариые секвестры. Очень
редко можно наблюдать тотальные секвестры с
омертвением костной ткаин вдоль всего дпафпза, т. е. от
метафиза до метафиза. Обычно при образовании свище-
вых ходов вместе с гноем происходит выделение и секвест-
ров. Отсюда следует, что соотношения кости и секвестров
изменчивы, поэтому различают внутри полостные,
пепетрирующие и впекостпыо секвестры
(рис. 92).
Рентгенологические признаки
изменений надкостницы
Периост выявляется па рентгенограммах только после
обызвествления или окостенения. Обычно термппом «пе-
риост пт» обозначается пзмепеппе надкостницы, вызван-
ное заболеванием воспалительной этиологии. Псе осталь-
ные реакции надкостницы называются периостозамп.
Воспалительные заболевания костей п некоторые злокаче-
ственные новообразования вызывают более рапнее обыз-
вествление надкостницы, чем трофические, токсические
и дегенеративные поражения костпой ткани. Прп этом у
142
детей камбиальный слой надкостницы, находясь в состоя-
нии активного костеобразования, интенсивно реагирует па
патологические процессы и поэтому подвергается обызве-
ствлению значительно раньше, чем у взрослых.
Периоститы и перпостозы характеризуются рядом рент-
генологических признаков, а именно измененным рисун-
ком, формой, локализацией и протяженностью (рис. 93).
Рпсупкп периостальных изменений разнообразны: наи-
более ранним является линейное периостальное
наслоение, пли симптом отслоения надкостницы. Пе-
риост оттесняется патологическим образованием (гпой,
опухолевые массы, экссудат). Камбиальный слои оттеснен-
ной надкостницы продуцирует остеоидную ткань, которая
в виде обызвествленной скорлупы отграничивает патологи-
Рис. М. Рентгенограммы костей голени ребенка 5 лет. Вдоль диа-
физов больших берцовых костей в в меныпей степени ма-
лых борцовых костей — линейные периостальные наслое-
ния.
НЭ
ческий процесс. Рентгенологически линейное периосталь-
ное наслоеппс проявляется в вид»' тонкой полоски костной
плотности, отстоящей от поверхности кости па расстояние
нескольких миллиметров (рис. 91). В дальнейшем пато-
логические поднадкостничные образования могут посте-
пенно замещаться остеоидной ткапью, которая, окостене-
вая, дает ассимилированные периостальные насло-
ения. Достаточно часто встречаются слоистые или,
как их называют, «луковичные» перпостальпые наслоения.
Если патологический процесс развивается перавпомерно,
то оттеснение надкостницы и обызвествление ее внутрен-
них слоев проходит несколько этапов. Рентгенологически
слоистые перпостальпые наслоения представлены парал-
лельными полосками обызвествлений. Нередко хрониче-
ские воспалительные заболевания костей вызывают пе
только отодвигание надкостницы, по и частичное ее раз-
рушение. Соответственно этому обызвествляется и око-
стеневает по весь слой смещенного периоста, а только
отдельные сохранившиеся его части. Так формируются
бахромчатые перпостальпые наслоения. Рентгеноло-
гически они будут выражены как бы пунктирным обыз-
вествлением. Некоторые заболевания вызывают образова-
ние кружевного периостита. При злокачественных
опухолях возникает еще один вид периостальных паслое-
ппй — и г о л ь ч а т ы й. пли спикулообразпый. Рент-
генологически опп представлены штрпхоподобпымп полос-
ками костного вещества, направленными перпендикулярно
или паклоппо к поверхности кости.
Среди перностальпых наслоений также можно выде-
лить муфтообразпые, окружающие кость со всех сторон
или только по одной ее стороне. Иногда перпостальпые
наслоения имеют форму козырька.
Рентгенологические признаки
изменений суставов
В вопросе определения поражений суставов первосте-
пенное значение приобретает констатация ширины рент-
геновской суставпой щели в виде с у ж е п и я или рас-
ти р е п и я. Обычно при сужении рентгеновской суставпой
щели суставпой хрящ дегенеративно изменяется, расши-
рение же се происходит очень редко. Поэтому, чтобы пе
ошибиться, падо сравнивать ширину щелей симметричных
суставов, снятых одновременно па одной п той же пленке,
144
Прп расширении щели происходит истинное раздвигание
суставных концов костей, в основном за счет разрушения
связочного аппарата. Следует подчеркнуть, что ширина
нормальных рентгеновских суставных щелей у детей от-
носительно больше, чем у взрослых.
Па практике важную роль приобретает выявление
склероза субхопдральпых костных пластинок. Обычпо не-
которые дистрофические заболевания, а также изменения
костей, обусловленные эндокринными, обменными и али-
ментарным нарушениями, параду с другими признаками
сопровождаются склерозом субхопдральпых костных пла-
стппок Ппогда как результат рапее перенесенных воспа-
лительных заболеваний костей выявляется переход кост-
ных балок пз одной костп в другую, определяемый как
костный анкилоз. Врожденное отсутствие сустав-
ных щелей — копкресцепцпя — может быть только
в мелких суставах кистей, стоп, в предплечье и позвоноч-
нике.
Важным рентгенологическим симптомом является
оценка правильности соотношения костей в суставах.
Нередко па рентгенограммах выявляются дополнительные
внутрисуставные включения, которые могут возникать как
в результате обызвествлений внутрисуставных синовиаль-
ных ворсинок, так и из-за внутрисуставных отрывов фраг-
ментов костной и хрящевой ткапп.
Рентгенологические признаки
изменений мягких тканей
Интенсивность теневого отображения мягких тканей,
прилежащих к костям п суставам, обычпо может менять-
ся в сторопу как ее повышения, так и уменьшения. Не-
редко па фопе уплотнения возппкает очаговая кальцпфп-
каппя, пли дпффузпып кальциноз. Иногда обызвествля-
ются п окостеневают олеограпулемы и паразиты в
лпчнпочной и взрослой стадиях развития. Известны слу-
чаи, когда в мягких тканях, окружающих костп, могут
появляться локальные и распространенные просветления
пз за скопления в них газа, реже жировой ткапп пли
жидкостей.
Достаточно важным является правильное определенно
па рентгенограммах обз>ема прилежащих мягких тканей,
которые могут оказаться увеличенными плп уменьшенны-
ми. При этом па снимках, выполненных лучами певысо-
10 31*. М 2570
145
кой жесткости, необходимо обращать внимание па чет-
кость коптуров отдельных мышечных грхпп. Выявление
стертости их границ нередко помогает в вопросах диффе-
ренциальной дпагпостпкп заболеваний костей п суставов.
Травматические
поражения костей
и суставов
К/
Рентгенодиагностика переломов. Основы кается па вы-
явлении двух главных признаков: липин перелома н
с м е щ е н и я отломков. Однако апатомо физиологиче-
ские особенности детских костей допускают существова-
ние третьего признака — деформ а цпи контуров.
Присутствие в костном веществе линии перелома оп-
ределяет существование полных и неполных переломов.
Полным переломом называется такое повреждение кости,
когда лпппя перелома пересекает весь ее поперечппк. При
распространении линии перелома па часть костп возника-
ет падлом, трещина. Интерпретация рентгенограмм костей
после травматического повреждения требует тщатезыюго
определения направления липни перелома по отношению
к длпппнку костп (поперечное, продольное, косое, Т-об-
разное, У-образпое и т. д.), а также расположения ее но
отношению к месту прикрепления капсулы схстава (внут-
ри- и впесуставпые переломы). Второй признак — смеще-
ние отломков —в каждом конкретном случае может быть
представлен боковым, продольным, ротационным и угло-
вым изменением расположения фрагментов кости.
Под деформацией коптуров понимают парушеппс ров-
ной поверхности коркового слоя, определяемое в области
травматического воздействия па кость.
Специфичность переломов у детей обусловлена значи-
тельной гибкостью костей, толстой надкостницей и эла-
стичностью росткового хряща.
Падлом (перелом по тину «пеленой ветки») харак-
теризуется ограппчеппоп деформацией коптуров кости.
Лпппя перелома может быть пе видна. Есзп опа выявля-
ется, то только в области кортикального слоя н па выпук-
лой стороне, в то время как вогнутая часть кости сохра-
няет нормальную архитектонику костного рпсупка. Отли-
чительная особенность п о дн а д к ост п и ч п о г о п ре-
146
лома состоит в том, что on проявляется деформацией кон-
тура, однако смещения отломков не бывает (рис. 93).
Травматический э п и ф н з е о л и з—отрыв и сме-
щение эпифиза по отношению к метафизу по линии рост-
кового хряща. На рентгенограммах выявляются смещение
ядра окостепеппя и соответственно этому деформация про-
дольно)! осн костп (рнс. 96).
Остеоэппфизеолиз — травматическое повреждение ко-
сти, когда плоскость перелома проходпт пе только по эпи-
физарному хрящу, по и через губчатое костное вещество
метафиза. Следовательно, на рентгеновском снимке опре-
деляется не только смещеппе ядра окостенения эпнфнза,
по и части костного отдела метафпза.
Л п о ф п з е о л и з рептгепологпчески характеризуется
смещением апофиза по лпнпп апофизарпого хряща. Если
па рентгенограммах провести липпю вдоль коптуров ос-
новною массива костп, то прп переходе ее па апофиз
получают ступенчатую деформацию. Рентгенодиагностика
Рис. УЗ. Рентгенограммы
больного с поднадко-
стничным переломом
костей предплечья.
Деформация конту-
ров в дистальном ме-
тадпафнзе.
10*
147
переломов костей у детей старшего возраста почти пе от-
личается от таковой у взрослых.
В позвоночнике, губчатых костях стоп нередко наблю-
даются компрессионные переломы, которые ха-
рактеризуются изменением формы пораженной кости, на-
личием уплотнения костной структуры и деформацией
контуров кости. В костях таза нередко бывают изолирован-
ные переломы отдельных костей без нарушения, по чаще
с нарушением целости тазового кольца; переломы дна
вертлужной впадины.
В костях черепа чаще всего наблюдаются переломы
свода, отображающиеся па рентгенограммах разнообраз-
ными по форме и величине трещинами. Иногда обна-
руживаются вдавлеппя, прп которых смещение отлом-
ков не определяется. Почти все переломы черепа у детей
сопровождаются гематомами. Перелом оспоьапия черепа
является тяжелой формой повреждения с характерным
клиническим симптомокомилексом. Рентгеполо! ическое пс-
следоваппе в этом случае противопоказано в течение пер-
вых 2 под после травмы.
I ис. АО. Рентгенограмма предплечья ребеяка 14 лет. Травматиче-
ский эннфизеолиз. Эпифиз лучевой кости смещен по липца
росткового хряща в тыльпую сторону кисти.
148
Зажнв.зеппс переломов. Опо происходит через образо-
вание костпой мозоли. Развивается костная мозоль
главным образом из соединительнотканных элементов ко-
сти — периоста и эндоста, и только при наличии выражен-
ного расхождения отломков основную роль в репаратив-
ных процессах начинают играть остсобластпческне эле-
менты адвептинии сосудов кости в местах расположения
плоскости перелома. Формирование костпой мозоли идет
по стадиям. Это прежде всего организация кровоизлияния
в области перелома и нрорастаппо сгустка новообразован-
ной грануляционной тканью, исходящей из периоста и
эндоста. Возникает соединительнотканная мозоль. В даль-
нейшем происходит обызвествление соединительнотканной
мозоли и последующая ее эволюция через остеоидную
фазу в истинно костную. По степени дифференцировки
костная мозоль делится па первичную и вторичную
(рис. 97). Наиболее интенсивную костную мозоль дают
диафизарные переломы. При эпифизарных переломах
определяется небольшая
наружная костная мозоль
в виде нежных ровных
костных наслоений и сгла-
живания места перелома.
Величина костпой мо-
воли зависит и от характе-
ра перелома. Обычпо пере-
ломы с большим смещепи
ем отломков срастаются с
образованием обз>емисты\.
мозолей. Переломы типа
поднадкостничных и над-
ломов, как правило, пе да-
ют больших костных мо-
золен.
Первые признаки отло-
жения извести в соедипп-
тельпоткаппой мозоли по-
являются у детей пример-
но к концу 1-й недели с мо
Рпс. 97. Рентгенограмма ко-
стей предплечья ребенка
12 лет. Формирование пе-
риостальной и эндосталь-
ной костной мозоли.
149
мента травмы. Формирование первпчпон костной мозоли
происходит па 1 — I1/» пед раньше, чем прп идентичных
переломах у взрослых. При этом костная мозоль вначале
представляется бесструктурной тканью, в которой в даль-
нейшем образуется костный рисунок. В окончательно сло-
жившейся костной мозоли появляется костпая структура
с закономерным расположением костных балок в соответ-
ствии с направлением силовых лпппи; создается непрерыв-
ный костномозговой капал. Обычно сроки сращения пере-
ломов у детей обусловлены следующими факторами:
возрастом и общим состоянием ребенка, видом перелома,
толщиной кости, характером травмы. Наибольшие сроки
срастания наблюдаются при полных переломах бедренной,
плечевой и большеберцовой костей, а также при осколь-
чатых п вклиненных перед мах. Например, в плечевой
кости и костях предплечья в возрасте до 2 лет костпая мо-
золь появляется в среднем через 12 дпей после перелома,
в возрасте 3—7 лет —через 14—20 дпей, в возрасте 8—
15 лет —через 20—25 дней. Бедренпая костьвтех же воз-
растных группах образует костную мозоль соответственно
через 12—14, 15—25 п 25—35 дпей, большеберцовая
кость — через 14, 15—20 и 25—28 дпей.
Необходимо отметить, что видимость костпой мозоли
несколько отстает от начала безболезненных функцио-
нальных нагрузок. Напрпмер, формирование только сое-
дипительпоткаппой мозоли уже обеспечивает отсутствие
болей и осложнений прп больших нагрузках.
Нарушения зажнвлеппя переломов вызывают образо-
вание избыточной ко ст noii мозоли, пост трав-
матического синостоза и травматического
остеолиза. Если на концах отломков появляются за-
мыкательные пластинки и костпые фра!менты начинают
приобретать вид суставной впадины и головки, то возни-
кает еще одпп из видов осложнений заживления перело-
мов — псевдоартроз.
Дифференциальная рентгенодиагности-
ка переломов основана па правильной интерпрета-
ции лилейных просветлений, которые могут образоваться
как прп нормальных, так и при патологичен их условиях.
Так, папрпмер, за линию перелома пе должны быть при-
няты зоны эпифизарного росткового хряща. Нередко глу-
бокие кожные складки также дают лпппи просветлений,
одпако тепп их выходят за пределы контуров костей. От-
дельные участки просветлений могут быть обусловлены
150
сосудистыми каналами, которые имеют определсппос ме-
стоположение, ровные, четкие контуры и оканчиваются в
костномозговом канале. Иногда па рентгенограммах ко-
нечностей возникает наложение костей друг на друга,
сопровождающееся деформацией их изображения в месте
пересечения контуров и линией просветления — танген-
циальный эффект, который тоже пе должен прини-
маться за пстнппый перелом. В некоторых случаях вы-
являются лоозеровские зопы просветлсппй, которые в от-
личие от переломов имеют типичную локализацию (II —
III плюспевые костп, костп предплечья, голепн) и ровные
коптуры. Имеющиеся в костях кистей п стоп псевдозпи-
физы п добавочные косточки отличаются от травматиче-
ских фрагментов определенным местоположением, фор-
мой, четкостью и ровностью наружных контуров. Во всех
сомнительных случаях должно быть рекомендовано иссле-
дование симметричной копечпости.
Вывихи. Основным рентгенологическим симптомом вы-
виха следует считать несоответствие в расположении су-
ставных поверхностей сочленяющихся костей. Прп пол-
пом вывихе суставная впадипа оказывается запустев-
шей, а суставная головка смещепа в сторону от пео. Е.сли
па рентгенограммах определяется только частичное не-
соответствие головки и впадппы, такое состояппе называ-
ется подвывпхом. У детей паиболыпоо практическое
значение имеют вывих плечевой костп, травматический
подвывих костей предплечья п подвывих головки лучевой
костп.
Прп реппепологическом псследоваппп в двух взаимно
перпендикулярных проекциях отсутствует плотное прпле-
ianne суставных поверхностей сочленяющихся костей п
определяется ступенчатая деформация лпппи, проведен-
ной по наружным контурам вышележащей кости при пе-
реходе ее через сустав па дистальнее расположенную
кость (рис. 98). Нередко происходят сочетанные травма-
тические повреждения костей в виде переломовывихов.
Например, перелом локтевой костп с вывихом головки
лучевой костп называется л ю к с а ц и о п п ы м перело-
мом Мопте д ж а. Для подтверждения этого диагноза
па рентгенограммах проводят линию вдоль осп лучевой
костп —так называемую лпппю Смпта, которая в нор-
мальных условиях пересекает центр головчатого возвы-
шения. Переломовывих осповаппя I пястной костп на-
зывается переломом Пеп пета. Со стороны костей таза
151
иногда наблюдается перелом дпа вертлужной впадппы с
центральным вывихом головки бедренной кости.
Рентгенодиагностика родовой травмы. При травмати-
ческом повреждении костей у новорожденных должна учи-
тываться по только специфичность вида перелома, по л
локализация его в костном скелете. Чаще всего наблюда-
ются травматические деформации костей черепа п пере-
ломы ключицы, плечевой и бедренной костей.
Повреждения костей черепа проявляются ло-
кальными вдавлоппямп нлп трещинами. Как правило,
травматические повреждения костей черепа сопровожда-
ются кровоизлияниями в мозговые оболочки, вещество
мозга или нодпадкостпичпо. Образовавшиеся гематомы
обычно рассасываются, по иногда происходит ор|аппзацпя
их содержимого и отложение пзвестп. Плавления костей
свода черепа часто самостоятельно выправляются.
Переломы ключиц у новорожденных происходят
нередко. Встречаются полный и неполный переломы. Не-
смотря па то, что при полном переломе липни просветле-
Рис. 98. Рентгенограмма
правого локтевого су-
става ребенка 7 лет.
Вывих костей пред-
плечья.
152
Hint чаще всего располагаете!! в средней третп дпафиза,
смещение отломков может быть выражено слабо. Прп пе-
полном переломе наряду с линией иросветленпя почти все-
гда определяется и деформация копиров кости.
Переломы плечевой п бедренной костей
происходят значительно реже. Рентгенологически легче
всего выявляются переломы, локализующиеся в диафизах
костей. Линия перелома обычно проходит в поперечном
или косом направлении. Иногда линия перелома может
оказаться рентгенологически невидимой, и тогда основ-
ным симптомом будет деформация коптуров кости.
Воспалительные
заболевания костей
п суставов
Остсомпелпт. Заболевание костной ткани, вызываемое
главным образом стафиллококками. Различают остеомие-
лит эндогенного и экзогенною происхождения. Эндоген-
ный остеомиелит развивается вследствие распространения
nionnoi! инфекции гематогенным путем, экзогенный — ра-
певои — остеомиелит возникает пз за проникновения ин-
фекции при открытой травме.
По локализации костных изменений для детей раннего
возраста более типичен эпифизарный остеомие-
лит, причем чаще поражаются кости колеппого сустава,
а также проксимальные концы плечевой и лучевой костей.
Для юношеского возраста более типично поражение ме-
тадиафпзарных п дпафпзарпых отделов длинных трубча-
тых костей. Клиническая картина характеризуется мно-
гообразием проявлений. Так, например, остеомиелит с
эпифизарной локализацией характеризуется резко выра-
женным болевым синдромом, с отеком мягких тканей по-
раженной конечности. Иногда развиваются тяжелые об-
щие симптомы в впде судорог, высокой температуры, лей-
коцитоза. Развитие остеомиелита в диафизе костп дает
картину общего воспалптельпого заболевания. Тем не ме-
нее п па этом фоне все же преобладает отечность больной
конечности и нарушение ее функции.
В детском возрасте наиболее часто встречается гемато-
генный остеомиелит. Клпиико-рептгепологпческп различа-
153
lot Две его &ормЫ: Острый гематогенный остеомиелит й
хронический гематогенный остеомиелит.
Рентгенологическая симптоматика острого гема-
тогенного остеомиелита основывается на выяв-
лении увеличения в объеме и уплотнения мягких тканей.
Прп этом становятся более плотными те мышечные груп-
пы, которые непосредственно прилежат к пораженной ко-
сти. Исчезает четкость линии, отделяющей подкожную
клетчатку от основного мышечного массива. Теряется коп-
турпость отдельных мышечных пучков. Гораздо позже по-
являются первые костные изменения, такие, как пери-
остит, локальный остеопороз. Так, например, при эппфи-
аарпом остеомиелите только на 7—10 н день от начала
заболевания начинает выявляться ра<мытость контуров
костной части эпнфпза. При диафизарной локализации
процесса костные измепеппя появляются еще позже— на
10—14-й день. Пз осложнений острого остеомиелита чащ
всего наблюдаются артриты и вывихи.
Наиболее яркая рептгепологическая картина заболева-
ния развивается прп хроническом гематогенном
остеомиелите. В этом случае при эпифизарной лока-
лизации процесса выявляются четкие участки деструкции
диаметром пе более 1—2 см, содержащие нередко мелкие
губчатые секвестры. Патологический процесс, переходя па
метафиз, вызывает образованно краевой деструкции и
пежпых костных периоститов. Разрушение росткового
хряща проявляется деструкцией в прилежащей к нему ко-
стной частп эпифизов и метафизов. Иногда иод воздейст-
вием гнойной инфекции суставная часть кости может
оказаться полностью расплавленной. Диафизарная лока-
лизация хронического остеомиелита проявляется па рент-
генограммах очагами деструкции костной ткапи. Контуры
очагов неровны и нечетки. В перпфокальпо расположен-
ных участках костной ткани отмечается очаговый остео-
пороз с явлениями реактивного костеобразования — очаго-
вый остеосклероз. Вдоль коркового слоя кости образуется
полоска отслоенного периоста. В некоторых очагах дест-
рукции появляются компактные секвестры. Выявление
компактных секвестров, определение их размеров н по-
ложения по отношению к кости является важной рентге-
нодпагностической задачей (рис. 99). Находящийся в сек-
вестральных полостях гной выделяется наружу через сек-
вестральпые ходы — свищи. Изучение их проводится с
помощью контрастной фистулографпи. В дальнейшем пе-
154
риостальпые паслоепия ассимилируются. Поперечник ко-
сти увеличивается, контуры становятся бугристыми.
Костный и а н а р и ц и й — заболевание вторично экзо-
генного происхождения. При этой форме остеомиелита
преобладают процессы разрушения костной ткани, в то
время как процессы регенерации почти отсутствуют. Рас-
сасывается чаще всею средняя часть ногтевой фаланги,
а ногтевой бугорок нередко сохраняется. Образуются топ-
кие поверхностно расположенные секвестры. Иногда не-
кротизируется вся фаланга (рис. 100).
Костно-суставной туберкулез. Заболевание, развиваю-
щееся в местах усиленного роста костного скелета: эпи-
метафпзарпых отделах длинных трубчатых костей и по-
звонках. Около 40% поражений туберкулезом приходится
Рнс. 09. Рентгенограммы костей голени больного с хроническим
гематогенным остеомиолитом. Воспалительная деструкция,
периостит, участки остеовекрова, крупные кортикальные
секвестры.
155
па позвопочппк. примерно столько же — па тазобедрен-
ный и коленный суставы и не более 20% — па все осталь-
ные костп п суставы
Патологоапатомической основой туберкулезного пора-
жения костей является туберкулезная гранулема, которая
вызывает как пролиферативные, так и экссудатнвпо-пе-
кротпческпе изменения. Грануляционные элементы обус-
ловливают резорбцию костных балок с последующим об-
разованием костной полости — каверпы, в то время как
творожистое перерождение ведет к омертвению и демар-
каппоппому отделению участка костпой ткапп, т. е. к об
разованпю секвестра. Переход патологического процесса
па сустав с распространением специфических элементов
па синовиальную оболочку характеризуется развитием
экссудативных реакций п перпартнкулярпым отеком мяг-
ких тканей.
Рептгеполо1нческая картппа отражает патолоюапато-
мические пзмепеппя. Обычпо в развитии костно-суставно-
го туберкулеза различают три фазы. Первая фаза — пре-
артритическая — представлена изолированным очагом в
эпнметафпзарпом отделе кости без перехода воспалитель-
ного процесса па состав. Вторая фаза — артритическая,
когда патологический процесс распространяется на сустав,
разрушаются хрящ п суставные поверхности костей.
В третьей фазе—постартрнтпческон—процесс в суставе
Ряс. 100. Рентгенограммы пальца больного панарицием. Концевая
фаланга в сродней трети разрушена. Видны мелкие сек-
вестры. Прилежащие мягкие ткани уплотнены ж увеличе-
ны в объеме.
156
затихает, тем пе менее нередко могут возникать обостре-
ния. Клинически в цервой фазе костно-суставной туберку-
лез может ничем не проявляться. Иногда отмечаются не-
ясные бози, небольшая хромота, появляются точки, бо-
лезненные при давлении.
Рентгенологически для изолированного первичного ту-
беркулезного остита характерна деструкция, которая иног-
да может отграничиваться от нормальной костной ткани
топкой полоской остеосклероза. В самом очаге деструк-
ции, как правило, находятся мелкие губчатые секвестры.
Реактивный диффузный остеопороз чаще всего отсутству-
ет (рис. 101).
Во второй фазе клинически развивается триада при-
знаков: боли, нарушение функции и мышечная атрофия.
Трофические изменения проявляются утолщением кожной
складки вблизи норажеипого сустава (симптом Ллексапц-
Рвс. 10! Рентгенограмма бедренных костей и таза ребенка 10 лет.
Туберкулезный коксит справа. Преартритнческая фаза. Де-
струкция в шейке бедренной костп у моста прикрепления
капсулы сустава, в большом вертело п в проксимальной
трети диафиза.
157
рова). Объективно сустав увеличивается в объеме, разви-
вается пастозность пернартикулярных тканей.
Рентгенологически выявляется диффузный остеопороз,
развивается сужение суставпой щели. Контуры составных
поверх постен мелко узурировапы из-за наличия поверх-
ностных деструкций. В теле подвздошной кости в участ-
ках, прплежащпх к дпу вертлужной впадпны, в костях
суставов по продолжению осевой лппмп конечности, чаше
всего в контактных участках их, выявляются очаги де-
струкции. Иногда наблюдается смешение суставных по-
верхностен в виде подвывихов. Если исследование прово-
дится во время ремиссии патологического процесса, то
обычпо определяется четкость контуров суставных поверх-
ностей, а вокруг очагов деструкции возникает подчерк у-
тыи краевой склероз. При обострении процесса краевой
остеосклероз вокруг деструкции исчезает п появляется
зона рарефпкацпп костной ткапи, теряется четкость су-
ставных поверхностей, усиливается узурацпя. Па фоно
этих изменений нередко возппкают новые очаги деструк-
ции.
В третьей фазе клинически наблюдается значительное
улучшение общего состояния ребепка и только временно
может обостряться болевой синдром.
Рентгенологически в этой фазе контуры пораженных
костей приобретают ясную очерчеппость н плотность. Пио-
та развпваются дополнительные костные разрастания и
формируется костный анкилоз.
Прп туберкулезных поражеппях позво-
ночника, так же как и при заболеваппях крупных су-
ставов, выявляется закономерная смена фаз. Первая фа
за — преспопдплптпчесьая — характеризуется отдельным
очагом разрушения костной ткапп в одном пз позвонков,
чаще всего в центре тела его плн в субхондральной зоне.
Местоположение деструкции зависит от возраста ребепка.
Позвонки в раннем детском возрасте имеют развитую со-
судистую сеть в центральных отделах тел и здесь же со-
держится богатый миелоидными элементами костный
мозг. Поэтому туберкулезная гранулема, как правило, раз-
вивается в теле позвонка п нередко ближе к передней
его поверхности. У детей старшего возраста происходит
перестройка губчатого ьостпого вещества. Возникает преи-
мущественная васкулярпзацпя тех отделов позвонков, ко-
торые прилежат к пластинкам гиалинового хряща. Поэто-
му деструкция располагается субхопдрально вблизи меж-
158
позЬОПКового диска. Во второй фазе — спопдплитпческой—
имеются уже признаки переход» патологического процес-
са на рядом расположенные позвонки. Во шикает пора/ке-
нпе паравертебральных мягких тканей. Образуется патеч-
ник —холодный абсцесс. Третья фаза — постспондилнти-
ческая — отличается от первых двух признаками
затихания патологического процесса п образованием стой-
ких деформации позвоночника.
Клинически в первой фазе туберкулезного спондилита
отмечаются незначительные ботп, чаще при резких дви-
жениях и прп надавливании на остистый отросток пора-
женного позвонка. Во второй фазе появляется постоянный
болевой синдром. Наблюдается стойкое повышение тем-
пературы. Развивается умеренно выраженная деформация
позвоночника. В треть й фазе болевой синдром полностью
исчезает, однако тенденция к временным обострениям со-
храняется. В целом при ьсех формах туберкулезного спон-
дилита часто наблюдаются осложнения в виде спинномоз-
говых расстройств, которые могут быть выражены в раз-
ной степени: от повышения рефлексов до параличей.
Рентгенологически в первой фазе деструкцию в тело
позвонка нередко удается обнаружить только на томо-
граммах. В центре очага деструкции обычпо формируются
мелкие губчатые секвестры. Туберкулезный процесс, пер-
вично оссальпый, довольно быстро переходит па хрящевой
диск. Происходит сужение межпозвонкового пространст-
ва. Отмечается нечеткость замыкающих нластппок в по-
раженном позвонке. Очаги деструкции снижают прочность
костной структуры позвонков и создают предпосылки для
развития патологической компрессии. Снижение высоты
позвонка определяется прп сравнении его вертикальных
размеров с размерами нижележащего позвонка. Так как
очаги разрушения костной ткани часто локализуются в
передней части тела позвонка, патологическая компрес-
сия бывает неравномерной. Снижается ею высота в пе-
редней части, и позвонок приобретает клиновидную форму.
В спопдплптпческой фазе происходит дальнейшее па-
растаппе степени снижения высоты межпозвонкового хря-
щевого диска. Усиливается клиновидная деформация по-
раженного позвонка, что в свою очередь вызывает
смещение позвоночника. Очаги деструкции появляются в
рядом расположенных позвонках (рис. 102). Размеры оча-
гов деструкции увеличиваются, нарастает регионарный
остеопороз; появляется тепь натечного абсцесса. Обычно
159
ото прорыв творожистой массы, которая отграппчпвается
от здоровых тканей грануляционным валом. За счет раз-
растания демаркационного вала натечный абсцесс распро-
страняется активно, одпако это пе исключает возможно-
сти пассивного его распространения в сплу тяжести и дав-
ления и в сторону наименьшего сопротивления тканей.
Абсцессы, локализующиеся па уровне поражения, назы-
ваются оседлыми, а распространяющиеся далеко от места
поражения — рекуррентными. Обычно рентюнологическн
это округлой или, чаще, овальной формы образование в
области паравертебральных тканей. В грудном отделе по-
звоночника натечппк легко обнаруживается из за естест-
венного контраста между его тенью п тенью легочных
Рве. 102. Рентгенограммы позвоночника больного туберкулезным
впондвлнтом. Спонднлвтнческая фаза.
— прямая проекция: снижение высоты X грудного noi )кка,
сужение межп звонковой щели, деформ дня позвоночника, ве-
ерообразное расположение ребер; б —боковая проекция: клино-
видная компрессия втого же позвонка, разрушение верхней за-
мыкающей пластинки, деструкция в передне-нижнем углу 1Х
грудного позвонки.
160
Полей. Й поясничном отделе позвоночника абсцесс распо-
знается ио косвенным признакам, а именно по деформа-
ции липин, которая соответствует краям поясничной мыш-
цы. Постспондплптпческая фаза туберкулезного процесса
характеризуется формированием грубобалочной костпой
структуры в телах позвонков, уменьшением размеров оча-
гов деструкции, образованием грубоволокпистой структуры
замыкающих пластинок. Иногда тела позвонков, в кото-
рых локализуются поражения, сливаются в единый кост-
ный конгломерат, что обусловливает резкую деформацию
позвоночника в виде сколпозов плп кифозов. В натечпике
происходит сгущеппе гноя и творожистых масс, рубцовое
перерождение стенок и отложение извести.
Обычно обратное развитие патологических изменении
проявляется склеротическими отграничениями очагов раз-
рушения костпой ткани, замещениями их грубобалочной
костной структурой, которая в дальнейшем подвергается
функциональной перестрой ке.
Сифилитические поражения костей. Это чаще всего
проявления плохо леченной или нелеченой болезни. По-
ражение костей прп врожденном сифилисе отличается от
тех изменений, которые вызывает в костпой ткапи при-
обретенный сифилис у взрослых. Различают четыре груп-
пы врожденного сифилиса: 1) сифилис плода, 2) сифилис
раннего детского возраста, 3) сифилис рецидивного пе-
риода, 4) врожденный поздний сифилис.
Рентгенологические изменения врожденного сифплпса
отображают те патологоапатомпческие нарушения нор-
мального строения костпой ткани, которые возникают в
процессе развития заболеваппя. Бледная спирохета попа-
дает к плоду гематогеппым путем от больной матери че-
рез плаценту. Обычно происходит это в пределах 5—7 мес
внутриутробной жизни. Так как рост костей в длппу и
толщину идет главным образом в зопах расположения
росткового хряща и периоста, наибольшее скопление спи-
рохет происходит в этих областях. Спирохеты проппкают
через степкп сосудов в периваскулярную соединительную
ткань, вызывая возппкповеппе эпдоваскулптов и развитие
воспалительной грануляционной ткани, что в свою очередь
нарушает нормальные процессы окостенения. Поэтому с
□атологоанатомической и рентгенологических точек зрения
прп врожденном раннем сифилисе встречаются следующие
формы костных поражений: сифилитический остеохопд-
рнт, сифилитический периостит и гуммозный остеомиелит.
11 311. М №П
161
Наиболее часто развиваются первые две формы пораже-
ний. которые ии п рассмотрим.
Сифилитический остеохондрит (osteochondritis syphi-
litica) — патологический процесс, распространяющийся
как па костну К>, так п па хрящевую ткани. Следователь-
но, основная локализация морфологических изменении
должна быть н полосе зпхондрального окостепеппя.
Клиническая картина заболевания редко проявляется
выраженным течением. Обычно отмечаются утомляемость,
боли в пораженной конечности, чаще по ночам. При вы-
раженных явлениях остеохондрита иногда отмечаются
спастические состояния — ноги ребенка согнуты в тазо-
бедренных и коленных суставах, выпрямление их болез-
ненно. Патологоанатомнческн происходит торможение
нормального рассасывания хряща и области эихондраль-
ных зон окостенения. При атом постепенно увеличиваю-
щиеся в объеме хрящевые массы продолжают интенсивно
обызвествляться. Костная ткань разрушается, а остеосо-
зидательный процесс в метафизах .заторможен.
Рептгеполо! ическн для остеохопдрпта характерна ста-
дийность течения. Обычно в первой стадии развития па-
тологический процесс вызывает расширенно и уплотнение
зоны предварительного обызвествления. Контуры ее в
основном ровные, однако местами приобретают зазубрен-
ность. В дальнейшем, уже во второй стадии, под зоной
предварительного обызвествления из-за формирования гра-
нуляционной ткани и реактивного остеопороза появляется
полоса разрежения костной ткани. В заключительной,
третьей, стадии в метафнзарпых отделах костей появля-
ются деструктивные изменения, корковый слой разруша-
ется, возникают патологические переломы, которые обус-
ловливают так па пинаемые псевдопараличи Парро
(рис. 103).
Прп изучении костной системы у детей, родившихся
от матерей, которым во время беременности проводилось
специфическое лечение, обнаружены определенные репт-
юпологическпо нзмепеппя. В метаэппфизарных областях
костей ребенка возникают чередующиеся полосы уплот-
нении костною рисунка или, наоборот, развивается широ-
кая зона остеопороза.
Несколько реже, чем сифилитический остеохопдрнт,
при врожденном раппем сифилисе развивается сифилити-
ческий периостит (periostitis syphilitica). Обычно перио-
ститы встречаются во второй половине первого года жпз-
162
пи ребенка. Патологоанатомически происходит воспали-
тельная ипфн и>трацня в камбиальном слое надкостницы
Инфильтрат, состоянии! из лимфоидных и плазматических
клеток, организуется и окостеневает. Просветы сосудов
сужаются. Возникающая ишемия сопровождается уплот-
нением костной структуры.
Различают периоститы самостоятельные и периоститы
релятивные, сочетающиеся с остеохондрптами. Самостоя-
тельные периоститы раннего детскою возраста множест-
венны, имеют слоистый рисунок, симметрично parno.iaia-
ются н часто являются системными. Локализуются они
обычно в диафизарных отделах костей и по распространи
ются на метазпнфпзарпые зоны.
Сифилитические периоститы — довольно стойкие обра
зовання, длительно сохраняющиеся даже во время сне
цпфнческого лечения, чем они и от шчаются от истинных
реактивных периоститов и от других периостальных на
слоений, вызываемых иными воспалительными заболева-
ниями ноетей. (’. и ф и л н т и ч е с к и о ф а лангиты —
изменения коротких трубчатых костей и стоп, наблюдаю-
Рис 10.3. Рентгеио! рамма костей голени ребенка 1'/> лет. Снфили
тическпй остеохоидрит. Ь’и.тотненпе зоны предваритель-
ного обызвествления, Разрежение костной струит) ры в
метафи арвых отделах костей.
!!•
163
щпеся в раннем детском возрасте. Рентгенологически в
атпх случаях определяются перпостальпые паслоепия и
склерозирование костной структуры. П целом эти редко
встречающиеся сифилитические поражения трудпоотлпчп-
мы от spina vento a tuberculosa. Позтому критерием дпа-
inocTiiKH будут сифилитические изменения в других ко-
стях, а также эффект протпвоспфилитпческого лечения и
анамнестические данные о появлении заболеваппя в пер-
вые месяцы жизни ребепка.
Врожденный поздний сифилис вызывает изменения в
костях в виде периоститов и оститов. Нередко встречают-
ся гуммоапые изменения — мелкие округлые очаги дест-
рукции. Иногда можно наблюдать и преобладание диф-
фузного склероза. Обычпо при врожденном позднем сифи-
лисе часто выявляется деформация костей — так называе-
мые саблевидные голени. Поражаются преимущественно
большеберцовые костп, особенно в передних отделах,
а малоберцовые костп плп совсем по вовлекаются в про-
цесс, пли поражаются в незначительной степепп. В ряде
случаев отмечаются только деструктивные формы изме-
нений, которые излюбленно поражают метафизы. Эти нз-
мепеппя могут быть симметричными и множественными.
Асептические остеонекрозы (остеохондропатии, мест-
ная маляцпя костей, мнкротравматическис заболеваппя
костей и т. д.). В зависимости от возраста ребепка возни-
кают в определенных костях скелета. Поражение головки
бедра (болезпь Легга — Кальве — Пертеса) п ладьевид-
ной костп стопы (болезпь Келера I) развивается преп-
му ществеппо в возрасте до 10 — 12 лет. И.змепеппя сустав-
ных головок II—III плюсневых костей (болезпь Коле-
ра II) и бугристости большеберцовой костп (болезпь
Осгуда — Шлаттера) чаще всего возникают после 12 лет.
Клинически для всех видов асептических остеонекро-
зов характерны незначительные изменения обл.ектпвпого
состояния ребепка в начале заболеваппя и только при
наличии ужо выражеппых ьостпых поражений появляют-
ся болевой синдром, припухлость околосуставных ткапей.
парушопне функции конечности.
Рентгенологически закономерно чередование песколь-
кпх стадпн развитии патологического процесса. Па рент-
генограммах, получеппых в клппнческп относительно спо-
койной фазе развития заболеваппя (первая стадпя остео-
некроза), определяется незначительное нарушение
архитектоники костной структуры в виде мелких очаго-
164
вых разрежений п уплотнений костной ткапп. Возппкает
функциональная недостаточность кости, вследствие кото-
рой происходят уже множественные импрессиоппыо под-
хрящевые переломы (вторая стадия). Рептгепологпческн
выявляется умепыпеппе в размерах отдельных губчатых
костей в целом пли только эппфпзов п апофизов в длин-
ных трубчатых костях. Прп этом костпая структура дпф-
фузпо уплотняется, замыкающие костпыо пластппкп ста-
новятся мелкобугрпстымп, суставпые щолп расширяются.
В третьей стадии заболеваппя наступают процессы рас-
сасываппя пекротнзпроваппых участков коетпой ткапп п
росстаповленпя нормальных костпых балок. Поэтому па
рентгенограммах возппкает сложная картппл. состоящая
из участков разрежеппя п уплотпоппя коетпой ткапп па
(Ьопе формпровапия грубобалочпой коетпой структуры.
В четвертой стадии костпая ткань в поражеппой костп
полпосттю восстапавлпвается, по форма губчатой кости
пли эппфпзов длинных трубчатых костей остается па всю
жизнь пзмепеппой. а суставпая щель — раептпр ппой.
Асептический остеопекроз г о л о в к п б е л-
реппой костп (болезпь Летта — Кальве — Пертеса)
проходит все оппсаппые стадии остоопекроза. Процесс
нропмушествеппо одпосторопппй. Первые роптгопологпчо-
скпо прпзпакп — усплоппо тепп головкп костп. что особен-
но демопстратпвпо проявляется прп сравнении с тенью
головкп епмметрпчпой костп. Уменьшается величина го-
ловкп. главным образом из-за ее уплотнения. Растппяот-
ся суставпая щель. Нередко пропсхолпт подвывих головки
бедра. В дальнейшем определяются более выпажеппыо из-
менения в впде зпачптельпого уплотнения п дофопмапип
головкп костп. В деформироваппом и уплопюппом эпифи-
зе возппкают участки просветлеппй. Восстановится ыпл<>
процессы характеризуются полным построенном повооб-
разоваппон коетпой ткапп (рпс. 10'). Почтп всегда асоп-
тпческпй остеопекроз приводит к типичной грпбовпзпои
деформации головкп белреппой костп. ПМка укорачива-
ется. вепт; ужпля впалппа уплощается.
Дпфферепппальпая роптгоподпагпостп-
к а в первую очерель должна проводиться с тублркх’.дез-
пым кокептом. В тпппчпых с.дх’члях этп злблзовлппя раз-
личаются по клинической кзртипо и патогпомоппчпой
стадийности рептгепологпчоскпх ппояпдлнпй. ТТлпялт с
этпм прп болезпп Логга — Кальво — Пертеса в отличие
от туберкулезпого коксита отмечаются сравнительно боль-
165
шая распространенность некротических изменений струк-
туры эппфпзарпой головки и отсутствие структурных на-
рушений в субхопдратыюй зоне вертлужной впадины.
Прп болезпп Легга — Кальве — Пертеса, как правило, не
бывает рентгенологических симптомов воспалительно-де-
структивного характера со стороны суставных поверхно-
стей.
Асептический остеоне к* роз ладьевидной
кости стопы (болезнь Келера I) проявляется ограни-
ченной припухлостью па тыле стоны, локальной болезнен-
ностью. Спустя несколько месяцев рентгенологически по-
являются изменения в ладьевидной кости в виде ее
деформации и уплотнения костной структуры. В дальней-
шем величина кости нптепспвпо уменьшается, возникает
ее фрагментация.
Рас. 104. Ропттепограмма бедра ребенка 13 лет. Асептический
остеонекроз головки правой бедренной кости, 111 стадия
заболевания.
166
Прп асептическом остеопекрозе головок
плюс левых костей (болезнь Келера II) поражают-
ся чаще всего головки П, реже 111 и IV плюсневых ко-
стей. Изменения в костп рентгенологически сте овятся
видимыми спустя 2—3 мес после начала заболевания. Опп
выражаются в уплотпеппп костпой структуры, уплощении
головок плюсневых костей, расширении суставной щели.
Затем па фоне прогрессирующей деформацпп головок ко-
стей появляются участки рассасывания. Дпафпз поражен-
ной костп утолщается за счет периостальных наслоений.
Процесс закапчивается восстановлением костного рисунка
и деформацией головок плюсневых костей (рис. 105).
Асептический пек роз бугристости боль-
шеберцовой кости (болезнь Осгуда — Шлаттера)
чаще развивается у юношей. Среди больных явно прео-
бладают физически развитые молодые люди. На рептгепо-
Рис. 105. Ропттепограмма стопы ребенка с асептическим остеоне-
крозом головки II плюсневой кости, IV стадия заболева-
ния.
167
грамме бугристость большеберцовой костп имеет множе-
ство светлых участков, чередующихся с более темными
бесструктурными фра!ментами костного вещества. Конту-
ры неровны. Прилежащие отделы метафиза по передней
поверхности умеренно склерозированы, контуры их ме.ч-
коузурпрованы. Иногда наблюдается овальная или округ-
лая тень, лежащая в мышеобразном углублении бугристо-
сти большеберцовой костп. В динамике процесса обычно
наблюдается рассасывание отдельных некротических уча-
стков, увеличение размеров других м заканчивается пол-
ным восстановлением костной структуры.
Изменения костей
прп витаминной
педостаточпостп
Рахит — заболевание, в основе которого лежит ави-
таминоз D. Поражаются чаще всего дети до 2-летнего
возраста. Обычно недостаток витамина D вызывает нару-
шение обмена веществ и в первую очередь минерального.
Развивающаяся нрн рахите гипофосфатемия обусловливает
понижение окислительных процессов, которые создают па-
конлеппе в организме недоокпелеппых продуктов. Возни-
кает сдвиг щелочно-кислотного равновесия в сторону повы-
шения кислотности. Кислая среда препятствует фиксации
солен кальция хрящевой тканью. Поэтому изменения раз-
виваются в местах роста костей. Наиболее ярко выражен-
ные нарушения возникают в зонах предварительною
обызвествления, там, где происходят наиболее интенсив-
ные процессы роста. Клиническая картииа заболевания
считается характерной, и достаточно полно опа описана в
соответствующих руководствах.
Ранней рентгенологической диагностики пе существу-
ет. Тем пе менее рентгенография позволяет установить
раснрострапепность патологических изменений, опреде-
лить действенность лечебных факторов, выявить ослож-
нения. Па рентгенограммах костей отмечается разрыхле-
ние п сужение зоны предварительного обызвествления
вплоть до ее исчезновения. Кости всегда остеопоротпчпы.
Метафиз расширяется и приобретает форму «блюдца» плп
«бокала». Эпифизарные ядра окостепеппя уменьшаются в
168
размерах, контуры их делаются неровными. Базальная ли-
ния окостенения отсутствует. Несколько мепее интенсив-
ны изменения в диафизах костей, где корковый слой
истончен п продольно расслоен. Длинные трубчатые кости
дугообразно искривлены (рис. 106).
Рентгенологические симптомы излечения состоят в
том, что появляется и несколько расширяется зона пред-
варительного обызвествления, утолщается корковое веще-
ство. исчезает остеопороз.
Поздний рахит —все случаи затяжного и обост-
рившегося рахита начиная с 3-летнего возраста. Поздппй
рахит следует понимать как продолжение младенческого.
Следовательно, в целом костные изменения при позднем
рахите будут соответствовать ранее описанным. Наряду с
этим при позднем рахите возникают и некоторые харак-
терные только для пего изменения. Метафнзарпые отделы
костей не имеют подчеркнутых деформаций в впде «бо-
калов», которые бывают прп младенческом рахите. В зоне
метафизов обычно появляются достаточно крупные уча-
стки просветлений с разрушением кортикальных слоев.
Корковых слон диафизов истончен (рпс. 107).
Рис. 106. Рентгенограмма костей голепп ребенка 1 года. Рахит.
Разволокнение и сужение эон нродварнтельпого обызвест-
вления. Бокаловидное расширение концов длинных труб-
чатых костей.
169
Нарушение баланса витамина А клиниче-
ски проявляется потерей аппетита, сухостью кожи, увс
лпчеппем размеров печепп и болезненностью костей. Рент-
генологически определяется наличие множественных пе-
рностозов в диафизах длинных трубчатых костей. Чаще
всего изменения локализуются в локтевых костях, ключи-
це и большеберцовых костях.
Детская цинга (болезнь Меллера — Дарлоу) — за-
болевание, возникающее в результате авитаминоза С у
детей в возрасте от нескольких месяцев до 1 —1’Л лет.
Рентгенологическая картина изменений весьма характер-
па. Вследствие расстройства костеобразования, а именно
понижения окостенения на фоне нормальной резорбции,
кости становятся морозными и очень хрупкими. Происхо-
Рис 1 7. Рентгенограммы костей предплечий больного с поздним
рахитом. Зоны предварительного обызвествления расшире-
ны, уплотнены. Ьокаловидная деформация дистальных от-
делов костей предплечья сохраняется.
170
дят множественные патологические переломы. Особенно
много мелких костных некрозов пз за переломов балок
происходит в зоне предварительного обызвествления. По-
этому четкость данной липни теряется. Па этом месте
появляется широкая с неровными контурами тень, высту-
пающая за края кости и продолжающаяся в мягкие ткапи.
Описанные изменения характерны для запущенных слу-
чаев, а в ранние сроки развития болезни определяется
уплотнение и удлинение линии предварительного обыз-
вествления. Возникшие в области метафиза кровоизлияния
распространяются под надкостницу, вызывая образование
юматом, которые формируют веретенообразные тени по-
ело л.х обызвествления. Я ipa окостенения окружены ши-
роким плотным ободком, коптуры их неровны. Цептраль-
пые части ядер окостенения разрежены. Темп окостенения
пе парушеп.
Врожденные
п приобретенные
деформации скелета
Позвоночник. Изменение формы позвонков, а именно
расширение их тел обозначают термином «платпепопди-
лпя», а уменьшение высоты — «бра.хнепопдплня». Нередко
выявляются клиновидные деформации или сверхкомплект-
ные пол у позвонки. Если недоразвитая часть позвонка на-
правлена к сагиттальной осн позвоночника, такая дефор-
мация обозначается как боковой клиновидный позвонок,
если же кпереди — задний клиновидный позвопок. Резуль-
татом этою порока развития оказывается формирование
сколиозов или кифозов позвоночника. Сохранение в теле
позвонка остатков эмбриональной енпнной струны созда-
ет бабочковидпую деформацию. В этом случае изменен-
ный позвонок пмеет клиновидные частп, сходящиеся вер-
шинами к осевой плоскости позвоночника. Заслуживает
внимания правильная расшифровка асспмпляцпп атланта.
При этом происходят смещение атланта, деформация и
сужение большого затылочною отверстия.
Нередко в позвоночнике наблюдаются врожденные си-
ностозы позвонков, среди которых довольно часто оп-
ределяются изменения, известные как синдром Книппе-
ля — Фейля. При этом страдании многие шейные, а ипог-
17!
да все шейные и верхне-
грудные позвопкп слива-
ются в одну сплошную ко-
стную массу. 13 результате
развивается значительное
ограничение подвижности
шейного отдела позвоноч-
ника, высокое расположе-
ние лопаток. 13 резко вы-
раженных случаях отмеча-
ется затруднение дыхания
н глотания.
Расщелины по-
Рис. 108, Схематически! рисунок звонков разделяют на
различных вадов расщелин во- расщелины тела позвонка
звонка. (spina bifida anterior) и
расщелины дужки позвон-
ка (spina bifida posterior) (рис. 108). Наряду с этим
необходимо помнить, что в нормальных условиях окосте-
нение дужек верхних крестцовых и нижних поясничных
позвонков наступает в 10—12 лет. Следовательно,
обнаружение у ребенка в возрасте 10 лет незара-
щення дужки 1 крестцового позвонка — обычное состоя-
ние, как и эпифизарные липин в длинных трубчатых
костях. Особое клиническое значение у детей приобретают
неправильности развития V, реже IV поясничною позвон-
ка — врожденный межсуставной спондилолиз, пред-
ставляющий собой истинную щель в межсуставной зоне
нозвопка. В результате сиоцдплолиза происходит соскаль-
зывание— спондилолистез V поясничного позвонка
ио отношению к 1 крестцовому или IV поясничною ио-
звопка по отношению к \ поясничному. Со стороны попе-
речных и остистых отростков позвонков иногда встречает-
ся недоразвитие пх, отсутствие, деформации н синостозы.
Ребра. Практический интерес представляет диагности-
ка добавочных ребер или их отсутствие в определенной
части грудной клетки. Из наиболее частых деформаций
следует отметить раздвоенно стернального конца 1, 11,
111 ребер —вилка Лушки, синостозы как передних, так
и задних отрезков.
Грудина, ключица, кости плечевого пояса и кисти рук.
Со стороны грудины имеет зпачеппе аномалия развития,
известная как врожденная расщелина, полная или частич-
ная, чаще всего каудального конца грудины. Основной
172
вид врожденного изменения ключпц — агепезпя, прояв-
ляющаяся как симптом врожденной системной болезни
черепно-ключичного дизостоза.
Из врожденных деформаций лопатки наибольшее
практическое значение имеет деформация Шпре li-
re л я—высокое стояние уменьшенной в размерах лопат-
ки и развернутость ее так, что лопаточная ость оказыва-
ется параллельной позвоночнику. Иногда па рентгено-
граммах обнаруживается полное плн частичное костное
соединенно между шейным отделом позвоночника и лопат-
кой за счет формирования добавочной надлопаточной
костп.
В плечевом суставе иногда приходится наблюдать од-
но- или двустороннюю агенезию головки плечевой кости
с сопутствующим недоразвитием суставной виадпиы ло-
патки (рис. 109). При нормально развитой головке плече-
вой костп и неполноценной foveae glenoidalis scapulae
происходят врожденные вывихи плеча. Нередко
на рептгепограммах верхней конечности выявляется над-
мыщелковый отросток плеча (processus supracon-
dyloideus humeri). On всегда распола!ается в дистальной
трети плечевой кости но передне-медиальной ее поверхно-
сти. П проекции капсулы локтевого сустава сзади па
Рве. 109. Рентгенограмма грудной клетка ребенка с двусторонней
агенезией головок влечсвых костей, ключиц и иедораавк-
тпом суставных ввалии лопаток.
173
уровне дпстальпого эпифиза плечевой кости иногда мо-
жет быть винилона сесамовидная кость (patella cubiti).
Эта добавочная косточка имеет опальную форму, правиль-
ную архитектонику костной ткани и ненарушенный кор-
тикальный слон. I'eiiTieno.ToriiMecKnn метод исследования
приобретает ведущее значение в установлении врож-
ден и о г о вывиха го л о в к п i у ч е в о й пост и. Прп
этом с ростом ребенка развивается укорочение локтевой
кости, а в лучевой кости происходит смещение конически
деформированной головки кзади. Данная аномалия неред-
ко сочетается с гипоплазией надколенника на симметрич-
ной ипжиеп конечности, поэтому необходимо производить
peiiTieiiOiрафию по только локтевою, по и коленного су-
става.
При деформации Маделунга па рентгенограм-
мах определяется дугообразное искривление и укороче-
ние лучевой кости. Локтевая кость относительно удлине-
на, шиловидный отросток ее выступает па тыльную
поверхность кисти. Наряду с этим в дистальном луче-
локтевом сочленении развивается выраженный диастаз,
в сторону которою смещается проксимальный ряд костей
запястья (рпс. 110). Врожденные деформации костей кн
стп п пальцев рук чрезвычайно многообразны. Ii ним от-
Рнс. 110. Ревтгепмраммы костей предплечья ребенка 12 лет. Де-
формация Мадолуша.
174
—— ь
Рис. 111. Схема добавочных костей запястья.
А — схема рентгенограммы с ладонной стороны, 1> — схема
рентгенограммы с тыльной стороны; 1 — треугольная кость;
2 — добавочная гороховидная кость; 3 — везалиева кость; 4 —
додполулупиая кость; 5 — наружная лучевая кость; 6 — падпо-
лулунная кость; 7 — центральная кость; 8 — шиловидная кос-
точка; 9 — вторая трапециевидная кость.
носятся увеличение числа пальцев — и o.i н д а к т и л н я,
уменьшение числа пальце» — э кт р о да кт и л и я, увели-
чение числа фаланг — и о л и ф а л а и г и я. Со стороны ко-
стей запястья можно наблюдать врожденное слияние —
конкресцепцню в области сочленения костей проксималь-
ного ряда запястья с эпифизом лучевой костп. Наряду с
этим в кисти нередко обнаруживаются сверхкомплектные
кости запястья (рпс. 111).
Кости тала и бедра. Из врожденных изменений костей
таза целесообразно отметить отсутствие симфиза; при этом
лонные кости раздвинуты и тазовое кольцо разомкнуто
спереди. В диагностике врожденного вывиха бод-
ра решающее значение имеет рсипенологическни метод
исследования. Считается, что врожденным является ио
вывих, а первичное недоразвитие элементов тазобедрен
кого сустава. На основе этого и происходит смещение го
ловки бедреипон кости, когда ребенок становится на ноги
и начинает ходить.
Одним из признаков врожденного вывиха бедра явля-
ется увеличение шеечно-диафизарного угла — coxa valga.
Возникает уплощение дна вертлужной виадимы, уменыиа-
175
Рве. 112. Схема построения линий для определения врожденного
вывиха бадра. Наклоны вертлужных впадин к линии Хлль-
кепрайпсра более 27,5*. Расстояние от верхней точки ле-
вого бедра до этой лннпп менее 1 см. Линия Шентопа
слева в справа нарушена. Двусторонний вывих.
ются размеры эпифизарного ядра окостенения. Врожден-
ный вывих бедра чаще встречается у девочек. Клинически
при двустороннем вывпхе у детей, начавших ходить, на-
рушается походка, а прп одностороннем — наступает хро-
мота. В случае отсутствия точкп окостенения па рентгено-
граммах определяют угол паклона верхне-наружной части
дна вертлужной впадины к горизонтальной липни, прове-
денной через у-образпый хрящ, который в норме равен
27,5° у новорожденных и до 20е — у 2-летних детей. При
вывпхе угол увеличивается до 30—40*. Хилькепрайиер
предложил в свое время проводить прямую лпппю через
оба у-образпых хряща. Расстояние от центра верхней по-
верхности бедреппой кости до этой лннпп в нормальном
суставе равно 1 см, а в пзмепепиом — мепее 1 см. Проек-
ция проксимальной точки бедреппой костп на линию
Хплькепрайпера отстоит от внутреннего края вертлужной
впадины в норме примерно па 1—1,2 см, а прп вывихе —
в 2 раза дальше. Нередко прибегают к построению линии
Шентопа, которая в нормальном суставе должна плавпо
соединять внутренний контур шейки бедра и ипжнпй
край лонной кости в области запирательного отаерстпя.
I76
Если головка бедреппой костп уже сформировалась, ли-
ппя, проведеппая череп оба у-образпых хряща, пересекает
ее посередине при обычпых соотношениях костей в су-
ставе. Иногда можно использовать построение вертикаль-
ной липин от латерального края крыши вертлужной впа-
дины, которая, проходя через шейку костп, в норме отде-
ляет головку бедра кпутрп (рис. 112). В раппей стадии
врожденного вывиха бедра у ребепка, еще пе ставшего па
погп, головка бедреппой костп иногда отодвинута лате-
ральпо от вертикали, проходящей через верхпе-латераль-
пый выступ вертлужной впадппы. У детей старше 6 лет
дпо sulcus tuberoglenoidalis — ефпгура полумесяца», рас-
полагающаяся в верхпей части седалищного бугра, на-
кладывается па медпальпый коптур шейки бедра. Если
соотношения между головкой бедра и вертлужпой впади*
пой парушепы, совпадений даппых анатомических обра-
зований па рентгенограмме тазобедренных суставов в
прямой проекции пе происходит (симптом Майковой —
Строгановой).
Врожденный вывих бедра падо отличать от другой ред-
кой патологии — врождеппой варуспой деформа-
ции, сочетающейся с укорочеппем бедра. Нстпппо врож-
денная варуспая деформация бывает в том случае, когда
у ребенка прп рождении уже имеется короткое и кривое
бедро. Варуспыс деформации бывают врожденными, дет-
скими дистрофическими, юношескими дистрофическими,
травматическими, рахитическими п симптоматическими.
Обычно все виды варуспых деформаций характеризуются
почти одинаковой рентгенологической картиной. На репт-
гепограммах определяется прпмерпо прямой тпеечпо-дпа-
фпзарпый угол, а эппфпзарпая ростковая зопа стоит почти
вертикально. Головка бедреппой костп увеличена в раз-
мерах, смещена вппз и кзади, большой вертел смещен
вверх. Вертлужная впадппа утолшепа, диафиз бедреппой
костп укорочен (рис. 113).
Колонный сустав и голень. При рентгенологическом
исследовании колеппого сустава можно наблюдать валь-
гусную деформацию. В этом случае в медиальной
зоне дпетальпого метафиза бедреппой и проксимального
метафпза большеберцовой костей идет усиленное костеоб-
разование, за счет которого развивается частичное удли-
нение и искривление костей. Осп бедреппой и большебер-
цовой костей образуют угол, открытый кнаружи. Роже
наблюдаются изменения в виде варусной деформа-
12 3»».МЯ7Р 177
Рис. ИЗ, Схематическое изображение врожденной варусиой дефор-
мации левого бодра.
цп и коленного сустава. Рентгенологическое исследование
ребепка с данной патологией помогает установить, что ос-
новные изменения локализуются в большеберцовой кости
и представляют собой дугообразное изменение ее дпафп-
за. Угловая вирусная деформация большеберцовой кости
считается особым видом деформации, которая делится па
детскую п юношескую.
Стона. Наиболее часто встречается косолапость
(pcs equinovarus), при которой стопа находится в поло-
жении подошвенпого сгибания с опорой на наружный
крап. На рентгенограммах таранная кость укорочена,
а ладьевидная клиновидно деформирована, V плюсневая
кость утолщена. Нередко наблюдается конская стопа
(реч equinus): голеностопный сустав находится в состоя-
нии резкого шибаипя п упор производится па дистальные
копны плюсневых костей. Рентгенологически очень ха-
рактерны не только положение стопы, по и остеопороз
задних отделов пяточной костп, ишертрофия плюспевых
костей п ] рубобалочпая структура остальных костей сто-
пы. Практически важна правильная диагностика пло-
ской стопы (pes planus), прп которой передние отделы
тараппой и пяточной костей опущены, а суставные щели
сужены. Рептгеполо1ически могут быть иногда выявлены
врождеппые слияния костей или сверхкомплектные кости
(рис. 114). Пальцы пог имеют те же нарушения развития,
что и описанные выше со стороны пальцев рук.
178
Рис. 114. Схема расположения добавочных костей стопы.
А — с медиальной стороны; Ь — с латеральной стороны I —
наружная большеберцовая кость; 2 — поддерживающая кость;
3 — добавочная таранная кость, 4 — треугольная кость; 5 —се-
самовидная малоберцовая гость; 6—везалиева кость предплюс-
ны; 7— II пяточная кость, 8 — межклиновидная кость; » —
мсжплюсневая кость.
Врожденные системные
заболевания костей
и суставов
JIceoBcpinciiiiitiii остеогенез. Проявляется врожденной
ломкостью костей. Остеопластическая функция молодой
костной ткани резко нарушена, ио содержание кальция п
фосфора в кропи остается нормальным. Различают несо-
вершенный остеогенез плода, несовершенный остеогенез
грудного ребенка и детей старшею возраста. Клинические
проявления состоят из триады симптомов: голубые скле-
ры глаз, тугоухость и врожденная ломкость костей.
На рентгенограммах определяется множество перело-
мов костей, причем переломов фаланг, плюсневых и пяст-
ных костей почти никогда не бывает. Длинные трубчатые
кости укорочены, выявляется резкий остеопороз, корковый
слой истончен. Костные мозоли па местах переломов по-
являются быстро н доспи ают больших размеров, а их на-
слоения создают обезображенный «ид костей. Нерезко вы-
раженная форма заболевания характеризуется уменьшени-
ем числа переломов, наличием лоозеровских зон
перестройки. Укорочение длинных трубчатых костей от-
сутствует.
Хондродистрофия. В основе этого страдания лежит ди-
строфия хряща. Клиническая картина типична. Ребенок
маленького роста, что обусловлено только короткими ко-
нечностями, размеры же туловища остаются нормальными
12'
179
Голова непропорционально большая, значительно развиты
лобные и теменные бугры. Нос седловидной формы. Обыч-
но резко выделяются невидимые в норме бугры, бугри-
стости, шероховатости.
Различают три вида хондродистрофии: гинопластнче-
скую, с уменьшенным содержанием хряща в ростковых
зонах, гиперпластическую, когда объем эпифизарного хря-
ща увеличен, и остеомалятическую, наиболее тяжелую
форму заболевания, существование которой несовместимо
с жизнью. Ревтгенолотческая картина типична. Корко-
вый слон утолщен, поэтому тени длинных трубчатых ко-
стей па рентгенограммах интенсивны. Короткие трубча-
тые кости стопы и кисти не только укорочс иы, по и на-
правлены лучеобразно (рпс. 113). Па реипенограммах
черепа выявляются короткое основание, плоская гнпофп
зарпая ямка п пависапие свода над лицевым черепом.
Остеохондродистрофня (болезпь Моркио у детей стар-
шего возраста). При данном заболевании дети также ма-
ленького роста, однако обусловлен ои в первую очередь
укорочением туловища, в то время как длина конечностей
остается нормальной. Ребенок жалуется па боли в спине
Рве. 115. Релтгепограмма кисти ребенка '• лет, страдающего хонд-
родистрофией. Пястные кости короткие, толстые. Отчет-
ливо выявляются бугристости и шероховатости.
180
и крупных суставах. Появляется п постепеппо нарастает
общая слабость.
На рентгенограммах длинные трубчатые костп имеют
расширенные и деформированные эпифизы. В колейном
суставе наблюдается вальгусная деформация. Наибольшие
изменения выявляются со стороны позвоночника. На рент-
юпограммах высота всех позвонков уменьшена, передние
их углы недоразвиты, поэтому они приобретают клюво-
видные заострения по вентральной поверхности. Позвоноч-
ный столб деформирован но типу кифоза.
Множественные костио хрящевые экзостозы. Это врож-
денное семейное заболевание, чаще встречающееся у
мальчиков. Развивается па почве избыточной пролифера-
ции ростковою хряща, поэтому расположение экзостозов
соответствует эпифизарным хрящевым зопам (рис. 116).
Характерец низкий рост ребенка. Различают экзостозы
хрящевые и костно-хрящевые. В раннем детском возрасте,
когда экзостозы состоят из хряща, они не определяются
ни клинически, ни рентгенологически. С ростом ребенка
происходит их обызвествление и окостенение, и тогда
вблизи зон росткового хряща появляются добавочные те-
пп, имеющие своеобразную
архитектонику п неровные
контуры. Экзостозы могут
давить па соседние костп,
вызывать их деформацию и
локальную атрофию.
Мраморная болезнь.
Встречается у новорожден-
ных. Этиология и патоюнез
не выяспепы. Морфологиче-
ски компактная костная
ткапь избыточно разрастает-
ся, суживает костномозговой
капал и уменьшает содержа-
ние кроветворного костного
мозга. Корковый слой кости
расширяется, опа приобрета-
Рнс. 116. Рентгенограммы ко
лепного сустава ребепкэ
14 лет. Коствохрящовые
экзостозы в проксимальных
концах костей голепв.
181
ет повышенную плотность. Следует отметить, что пора-
жаются все кости скелета, за исключением костей свода
черепа п ключиц. Клинически развивается гипопластиче-
ская анемия, генатоспленомегални и гипоплазия лимфа-
тических узлов. Вследствие склероза костей основания
черепа уменьшается просвет капала зрительного перва,
наступает атрофия его ствола и слепота. Резко нарушает-
ся минеральный обмен. Па рентгено! раммах кости очень
плотны. Отдельные трабекулы и просвет костномозговою
канала не дифференцируются. Выявляются патологиче-
ские переломы, для которых характерна ровная, гладкая
и четкая поверхность отлома в каждом отдельно взятом
фрагменте костей (рис. 117).
Опухоли
п опухолеподобные
заболевания скелета
Новообразования костей по степепи их биологической
активности подразделяются на доброкачественные и зло-
качественные, а по последовательности возникновения —
на первичные и вторичные. Опухоли костей нередко на-
блюдаются у детей и в молодом возрасте. В настоящее
время существует более 50 классификации опухолей ко-
стей, из которых наиболее удобна гистогепетическая клас-
сификация, разработанная Т. II. Виноградовой (1960).
Согласно этой классификации, различают опухоли, проис-
ходящие из .хрящевой ткани, костной ткани (остеоюп-
иые), пз ткани хорды, соединительной ткани, жировой
ткани, развивающиеся из сосудистых элементов, ретику-
лярной ткапи, нервной ткапп, первичные эпителиальные
опухоли, одонтогенные опухоли, онухот невыясненного
характера и пограничные процессы.
Как видно пз приведенной классификации, опухолевые
поражения костей чрезвычайно разнообразны. Мы же ста-
вим перед собой цель рассмотреть только отдельные, наи-
более часто встречающиеся у детей доброкачественные и
злокачественные заболевания костей.
В полом прп доброкачественных опухолях костей, ра-
стущих преимущественно кнаружп, рентгенологическая
картина характеризуется правильной формой добавочного
костного образования, определенным структурным рисун-
ком, четкостью коптуров, резкой отграппчевностью от ос-
182
тального массива кости, иногда наличием пожки и мед-
ленным ростом. В случаях локализации патологического
процесса в губчатом костном веществе отмечаются пере-
стройка костной структуры, изменение размеров, формы
и коптуров костей.
Злокачественные новообразования па рентгенограммах
чаще всею отображаются разрушением костной ткани.
Очагн деструкции имеют неправильную форму, нечеткие
нзъедеппые контуры. В окружающей костной ткани от-
мечается беспорядочный структурный рисупок. Пабзюча-
ется плп остеолиз, или патологическое костеобразование.
Скорость нарастания патологических изменений значи-
тельна.
Некоторые юброкачественные опухолп костей. Более
типичны для детского возраста. Из группы хрящевых
опухолей чаще обнаруживаются у подростков хондромы.
П зависимости от расположения пх по отношению к кости
Рис. 117. Рентгенограммы ребенка 2 лет. .Мраморная болезнь. Диф-
фузный остеосклероз костей предплечья.
различают центральные хондромы (эпхопдиомы) и пери-
ферические (экхопдромы). Наиболее частая локалн 1ацня
их — короткие трубчатые кости кистей и стоп. В большим*
стве случаев хондромы бывают множественные. Клиниче-
ская картнпа характеризуется утолщением костей, иногда
патологическими пореломамп, по чаще всего течение хоп-
дром бессимптомное.
Рентгенологически при центральном расположении
опухолп наблюдается «вздутие» костп, изменение струк-
туры в виде чередований участков просветлений и точеч-
ных обызвествлений. При росте опухолп пз поверхностных
слоев костп осповпая масса выступает наружу н внутри
у нее выявляются мелкокрапчатые п сотовидные обызве-
ствления.
Хопдроб ластом а (опухоль Кодмепа) наиболее
часто встречается в возрасте от 1П до 20 лет. Клиническая
картппа определяется в осповпом локализацией опухоли.
Прп осмотре ребенка выявляется небольшая припухлость
в области пораженной костп. Нередко наблюдаются хро-
мота и умереппые боли.
Рентгенологическое исследование обнаргжпваот отдель-
ные округлые нлп овальные очаги разрежс пня. расноло-
я:еппые экспсптрпчно в метафизах или эпифизах длинных
трубчатых костей. Обычпо в области просветлении вплпы
мелкие костные вкрапления. Окружающая костная ткань
уплотпепа.
Из собственно костной ткапп нередко развиваются до-
брокачественные опухолп — остеомы, которые могут
состоять из одного губчатого вещества (osteoma «ропнн-
siim), пз губчатого и компактного вещества (osteoma що-
dnllare) и одпого компактного вещества (o«»ooma еЬигпе-
ит). Клинически в осповпом течение опухолей бессимп-
томное. Прп больших размерах остеом возникает
госметпческпн дефект. Остеомы почти всегда ратпваются
в крае костп, часто имеют пожку. сидящую па пеп (мелен-
ной костной оспово. Всегда одпппчпы.
Рентгенологическая диагностика по представляет труд-
постой. Опухоль имеет определенный и четкий костный
рпсупок. пепосродствоппо связанный со структурой костп.
Окружающий корковый слой плавно переходит па подло-
жатую кость. Отсутствуют остеопороз и деструкция.
Злокачественные опухоли. Прежде всего к ппм отно-
сится остеогеппая саркома. Морфологически встре-
чаются саркомы с выраженной остеопластической наклон-
184
йосТью и ouyxo.ni, в которых клетки утрачивают способ-
ность придуцировать костиое вещество. Первые относятся
к остеосклеротическому вариаиту, вторые — к остеолити-
ческому. Ведущим клиническим симптомом остеогеииых
сарком являются боли, усиливающиеся ио почам. Кожа
над опухолью напряжена, горяча ни ощупь, с расширенны-
ми подкожными венами. Функция конечности нарушена.
Нередко отмечается гемато! ениое метастазирование в лег-
кие. По клиническому течению различают два вида остео-
генных сарком: быстро развивающиеся (короткий анам-
нез), и медленно растущие (анамнез 5—7 мес).
В рентгенологическом изображении для остеолитиче-
ских сарком характерен костный дефект с неровными изъ-
еденными контурами, быстро раснространяющнйся в глубь
кости. Корковый слой кости разрушается. Опухолевая
ткань отодвигает надкостницу н приводит к образованию
периостального козырька. Иногда определяются патологи-
ческие переломы. Обычно эпифизарный и суставной хря-
щи оказываются барьером для распространения опухоли
в сторону сустава.
При остеосклеротической саркоме отмечается выражен-
ное патологическое костеобразование. В результате разви-
тия опухоли кость веретенообразно утолщается и уплот-
няется. Происходит отслойка надкостницы с образоваппем
периостальною козырька и нерпостальпых сннкул. Чаще
в центральных отделах опухоли выявляются бесформен-
ные участки обызвествлений (рис. 118). Оба вида сарком
сопровождаются резко выраженным остеопорозом.
Большое значение в детской костной онколошп при-
надлежит саркоме Юн п г а, так как основной контин-
гент, поражаемый ею, составляют дети, подростки и моло-
дые люди. Патологические изменения, вызываемые этой
опухолью, чаще всею локализуются в диафизах длинных
трубчатых костей. Первыми клиническими нроявленпями
саркомы Юппга являются тупые боли, которые носят пе-
ремежающийся характер. Появляются общая слабость и
недомогание, иногда повышается температура, отмечаются
лейкоцитоз и увеличена СОЭ.
Рентгенологически устанавливается расширение кост-
номозгового капала. Распространение опухолп па корко-
вый слой кости вызывает его разрыхление. Происходят
отслойка периоста и его окостенение. В оссифицирован-
ную надкостницу прорастает опухоль с образованием но-
вого слоя костного вещества в формируется «луковичный»
185
Перпостпт. Нередко прп саркоме tOiinra возникают п пе-
риостальные сппкулообразиые изменения. Распространя-
ясь па губчатое костное вещество, опухолевые массы вы-
зывают разреясеппе костпой ткапп с отдельными очагами
реактивного остеосклероза (рис. 119).
В 1939 г. из группы сарком Юппга была выделена в
самостоятельную нозологическую форму р е т и к у л о с а р-
кома. Наиболее часто опа локализуется в метафизах
длинных трубчатых костей. Клинически опухоль прояв-
ляется постоянными, постеиеппо усиливающимися болями.
Иногда наблюдаются местные воспалительные явления,
ускорение РОЭ, лейкоцитоз. Прп гепералпзацпп заболе-
вания весьма часто встречается метастазирование в по-
звонки, костп таза.
Ряс. 118. Рентгенограмма левого коленного сустава ребенка И лет.
Остеогенная остеобластнческая саркома. Бодренная кость
в дистальном мотадиафиэе имеет значительное уплотне-
ние костпой структуры. Кортикальный слой разрушен.
Периостальный козырек. Игольчатый периостов. Уплотне-
ние и увеличение в объеме прилежащих тканей.
186
Рис. 1(9. Схема ректгемограммы ле-
вой плечевой кости. Опухоль gg.
Юинга. Деструкция костпой тка- й.(
пн в средней трети диафиза. Раз
рушение коркового слоя. Слоис-
тые периостальные наслоения.
Увеличение в объеме прилежа-
щих мягких тканей.
Рентгенологически характерно па.типе деструктивных
изменений в пораягепных костях. Деструкция представле-
на множеством мелких округлых и продолговатооваль-
иых очагов разрушения костпой ткани, имеющих печеткие
контуры. Патологически измененный отдел кости имеет
вид источенного червями. Реже встречается круниооча-
ювая деструкция. При этом выявляется округлый, четко
ограниченный очаг поражения с сопутствующим склеро-
зом. Необходимо подчеркнуть, что такие изменения обыч-
но наблюдаются в костях таза. В целом для ретпкулосар-
ком характерен большой мягкотканный компонент опу-
холи, который выявляется па уровне поражения кости.
Иногда у детей могут происходить изменения в костях,
вызванные лимфогранулематозом, которые имеют
первнчпокостпую локализацию или, гораздо чаще, возни-
кают прп распрострапеппи процесса пз прилежащих по-
ражеппых лимфатических узлов. Решающее значение в
раппей диагностике этого заболеваппя принадлежит рент-
генологическому исследованию.
Изменения, вызываемые в пораженной кости лимфо-
гранулематозом, встречаются в двух формах: разрушения
187
костной структуры и остеосклероз. Деструктивный харак-
тер пзмепеппй костной ткани в зависимости от величины
участков поражения может быть очаговым и сливным.
Очаги остеолиза множественны, имеют неправильную
форму и печеткпе, неровные контуры. Кортикальный слой
истончается, разрушается. Вследствие слияния очагов де-
струкции образуются обширные дефекты костпой ткани.
Пролиферативные изменения встречаются реже, чем де-
структивные, имеют характер неравномерного пли диф-
фузного остеосклероза. Иногда наблюдается сочетание де-
структивных и нротпфг ративных процессов.
По частоте локалпзацни костпого лимфогранулематоза
па первом месте находится позвоночник, в котором преп-
муществеппо поражаются поясничный и грудпой отделы.
Тела позвонков сохраняют форму нлп же частично сплю-
щиваются спереди Нередко определяются краевые лефек-
Рис. 120. Рентгенограмма костей голени. тастаз опухолп в боль
шоберцовой кости Очаг остеолитической деструкции.
Корковый слой костп местами разрушен. Незначительное
«вздутие* кости
188
ты с пзл.едеппымп, подрытыми контурами. Гранулематоз-
ная ткапь может вызывать большое разрушеппе губчато-
го вещества позвонка, п тогда происходит патологический
компресспоппын перелом. Межпозвопковые хрящевые дис-
ки, как правило, не разрушаются. В длинных трубчатых
костях изменения обычпо локализуются в метафизах в ви-
де округлых участков деструкции, которые иногда разру-
шают корковый слой. Может наблюдаться периостальная
реакция в виде линейного периостом. И.змепеппя периоста
наиболее интенсивны прп локализации процесса в диафи-
зах и незначительны в случае поражения метафпзов.
Лейкозы отличаются прогрессирующим увеличени-
ем кроветворной ткапп. Рентгенологически выявляются
множественные очаги остеолиза, локализующиеся в мета-
физах длпппых трубчатых костей и в кортикальном слое—
диафизов. У детей раппего возраста наиболее характерна
локализация оппсаппых изменении в костях таза, груд-
пых и поясппчпых позвонках.
Вторичные костные опухоли бывают у детей реже, чем
у взрослых. Чаще всего метастазируют в костп саркомы
Юппга, остеогепные саркомы, нейробластомы, гиперпо-
фромы, ретинобластомы.
Клинически, как и при других злокачественных пора-
жениях костей, метастазы вызывают боли Появляется
припухлость, развивается тугоподвижпость суставов, про-
исходят патологические переломы. Рентгенологически из-
вестны два осповпых типа метастазов: остеолитические
(деструктивные) и остеопластические (склеротические).
Для первых характерны очаги деструкции, остеолиз, раз-
рушение коркового слоя (рпс. 12П). для вторых — образо-
вание участков уплотнения костной структуры, патологи-
ческое костесозидапне, расширение компактного слоя.
Рентгенологическое
исследование
при иоражсииях черепа
и головного мозга
Поражеппя черепа и центральной перепой системы
занимают важпое место в патологии детского возраста.
В распознавании этих заболеваний и в динамическом на-
189
блюдеиии за их точенном большую роль играет рентгено-
логическое исследование, основанное на рентгенографии
черепа без применения контрастных веществ (краниогра-
фия) и с использованием искусственного контрастиро
вапня ликворных пространств (вентрикуло- и пневмо-
энцефалография) и сосудов головного мозга (ангио-
графия).
Краниография производится в прямой, боковой,
акспальпон и нолуакснальпых проекциях. Техника рент-
генографии у детей и взрослых существенно не отличает-
ся, кроме большей сложности фиксации черепа ребепка в
заданном положении; аксиальный и иолуаксиальпый еннм
ьп в грудном возрасте ие применяют из за трудности их
выполнения. Особое внимание при рентгенографии в пе
iipo.ioiическон клинике уделяют точности укладки ребеп
ка. которая позволяет судить о симметричности анатомн
ческпх опознавательных пунктов, правильности хода и
Рис. 121. Прямая ревтювограмма черепа ребепка 14 лет.
190
Рис. 122. Боковая рентгенограмма черепа ребепка 14 лет.
Рже. 123. Аксиальная рентгенограмма черепа ребенка 14 лет.
расположения швов, сосудистых борозд и других образо-
вании (рпс. 121, 122, 123).
Вентрикулография состоит в непосредственном
введении воздуха или других газов в желудочки мозга.
У детей раннего возраста пункцию и введение jaaa осу-
ществляют через большой родничок. Пе требует наложе-
ния тренапациоппого отверстпя также введение газа боль-
ным с выраженной гидроцефалией, у которых это делают
через зияющие швы. Для изучения желудочков мозга
обязательными являются рентгенограммы в четырех стан-
дартных проекцпях; при необходимости применяют допол-
нительные проекции. Используя перемещение газа в наи-
более высоко расположенные отделы полостной системы
мозга при различных положениях больного, серия рент-
генограмм позволяет получить самостоятельное изображе-
ние желудочков (обоих боковых, 111 и IV), сильвиева
водопровода, мопроевых отверстий. Так, на прямой рент-
Рис. 124 Нормальная пвевмоэнцефалограмма в прямой задней про-
екции, тела боковых желудочков контрастированы воз-
духом.
192
гепограмме прп горизонтальном положении ребенка, ле-
жащего на синие, лучше видны передни* рога боковых
желудочков и центральные часгн их тел, тогда как пря-
мая рентгенограмма при горизонтальном положении на
животе вследствие перемещения i аза дает представление
преимущественно о задних н нижних рогах боковых же-
лудочков, о центральных п задних частях их тел и т. п.
(рис. 124, 125. 126).
П н е в м о :> и це ф а л о г р а фи я основана на введении
воздуха в ликворные пространства головного мозга через
субарахноидальное пространство спинного мозга путем
поясничного прокола (значительно реже применяют суб
окципитальную пункцию). При пневмоэнцефалографнн,
помимо желудочковой системы, контрастируются субарах-
ноидальные пространства поверхности и основания мозга.
После выведения небольшого количества спинномозговой
жидкости (в зависимости от модификации — 30—80 мл
Рис. 125. 11иовмо.|ЦЦ1-<(|а.'1иГ|ммма в прямой передней проекции того
же больного Воздухом заполнены боковые желудочки,
задние и нижние рога.
13 Зак .4 2570
193
no M. Б. Копылову, 15—25 мл по Я. И. Гейппсмапу)
через ту же пли через вторую мглу вводят небольшое
ко шчестпо газа. При выпрямленном или наклонном по-
ложении головы исследуемого можно добиться контрасти-
рования цистерн основания мо<га без заполнения желу-
дочков. Некоторые исследователи с успехом применяют
введение газа без предварительного выведения жидкости;
эта .методика дает мало побочных явлении и показана при
опухолях мозга и других процессах, сопровождающихся
повышенным внутричерепным давлением.
В младшем во>расте или при беспокойном поведении
детей ппевмовептрнкулографию и нневмоэнцефалографню
производят иод наркозом.
/\ н г и о г р а ф п я го лов по го мозга применяется
в диагностике опухолей, травматических и сосудистых за-
болеваний головного мозга преимущественно у детей стар-
шего возраста, в младшем же возрасте редко и только под
наркозом. Методами введения контрастного вещества яв-
ляются чрескожная пункция сонной артерии или катете-
ризация бедренной артерии с ретроградным проведением
катетера до дугп аорты (тотальная ангиография) или с
Рис. 126. Ппевмоэвцефалогртмма
же больного Воздухом
задний в 11ПЖПП11 рога.
в левой боковой проекции того
ааиолиеиы боковой желудочек,
194
введением его в сонную, позвоночную артерии (селектив-
ная annioi рафия). При ангиографии выполняют серию
снимков в двух проекциях для получения артериальной
н веиоиюн фаз заполнения сосудоп, а также синусов
твердой мозговой оболочки. Катетеризацпопная ангиогра-
фия перспективна для детей младшего возраста.
Рентгенологическими признаками поражения черепа и
центральной периной системы являются: нарушение кон-
фигурации черепа и целом, отдельных костей свода и ос-
нования; изменение толщины костей свода, особенно мест-
ное истончение; расширение или, наоборот, преждевре-
менное заращение швов и родничков; нарушение рисунка
сосудистых борозд, венозных выпускников, пахионовых
ямок и внутреннего рельефа костей (признак «пальцевых
вдавлепия»), деформация турецкого седла; изменение
13
Рис. 127. Peurreiioiрамма черепа больного с врожденной передней
череп помол свои грыжей (состояние после операции).
В лобной кисти имеется дефект с гладкими, четкими кон-
турами.
193
<11првматпзп1!11и костей; наличие обызвествлеппн в полости
черепа; несоответствие состояния костей черепа возрасту
ребенка.
На ппевмоэпцефало- и веитрикулограммах при раз-
личных заболеваниях определяются асимметричное запол-
нение ликворных пространств, пезаполпепие отдельных
участков полостной системы, деформация контрастиро-
ванных желудочков.
Ангиографическими признаками являются: неправиль-
ность хода и асимметричность крупных артериальных
стволов, их оттеснение, смещение, сдавленно; выраженное
изменение калпбра сосудов в зоне поражения — сужение
или расширение, беспорядочное расположение мелких со-
судистых разветвлении; нарушение сроков заполнения
различных отделов сосудистой сети мозга; палпчие впе-
сосудпстых скоплений контрастного вещества.
Аномалии и пороки развития. Наиболее часто встре-
чаются у детей врожденные черепномозговые грыжи, ми-
кроцефалия, краиностепоз.
Врожденные черепномозговые грыжп
обычно располагаются в нижних отделах лобной кости
(так называемые передппе грыжп). В зависимости от на-
правления грыжевого канала содержимое грыжи выхолит
и посовую полость, глазницу или клетки решетчатого ла-
биринта. На боковой (реже па передней нолуаксиалыюп)
рентгенограмме зто отчетливо выявляется в виде округ-
лого пли овального костного дефекта в области переноси-
цы с сопутствующей деформацией костей лицевого скеле-
та п недоразвитием лобной пазухи (рис. 127). Задние
(в чешуе затылочпой костп) п нижние (в костях основания
черепа) мозговые грыжп встречаются шач11толыю реже.
Помимо краниографии, при мозговых грыжах пополь-
зуют ппевмозпцефалографпю, позволяющую уточнить со-
держимое грыжевого мешка, степень вовлечения в про-
цесс лнкворпых пространств, а также палпчие сопутству-
ющих грыже апомалпй головного мозга.
I и к р о и е ф а л и я рентгенологически характеризует-
ся черепом маленьких размеров, утолщенном костей, су-
женными швами, диспропорцией мозгового и лицевого
скелета, 1пперииевматнзаписи воздухоносных пазух на
стороне поражения (рис. 128. а. б).
Краиностепоз — преждевременное заражение че-
репных швов. Краиностепоз может протекать без выра-
женных клинических проявлений (компенсированная
196
Рис. 128. Краниография в примой (а) и боковой (б) проекциях.
Микроцефалия Малые размеры мозгового черепа, резко
выражены «пальцевые вдавлеиня», лвмб.аовчдныи шов не
прослеживается.
14 Заж М 2570
1
Гяс. 129. Краниография в прямой (а) и боковой (б) проекциях.
Гидроцефалия. Все швы расширены, особенно сагитталь»
яый.
форма) пли с признаками повышенного внутричерепного
давлении — головной болью, рвотой, падением остроты
зрения, иногда эпилептическими припадками п т. и. Вро-
жденная форма крапиостепоза протекает клинически бо-
лее тяжело, чем ностнатальная.
Рентгенологическая картина краппостеноза зависит от
сроков возникновения и степени выраженности заращении
швов. Полный крапиостепоз характеризуется заращением
всех швов, что ведет к прекращению роста черепа, малым
его размерам относительно возраста ребенка. Неполный
кранностепоз отличается многообразием вариантов изме-
нения формы черепа, обусловленных различным сочета-
нием повлеченных в процесс швов. Следующими по зна-
чимости симптомами после заращения швов и изменения
формы черепа являются признаки повышенного внутри-
черепного давления — резкие «пальцевые вдавленпя»
обычно по всему своду черепа, деформация турецкого
седла, порозиость его спинки.
1’ецтгеноло1пческое исследование при крапиостепозо
может применяться не только для распознавания этого
заболевания, по и для контроля за эффективностью лече-
ния. В результате успетппо проведенных операций «паль-
цевые вдавленпя» сглаживаются и исчезают, после чего
несколько изменяется конфигурация черепа.
Гидроцефалия. Опа является нолиэтноло! нческим стра-
данием. Условно различают врожденную (вследствие за-
болеваний женщины во время беременности, родовой трав-
мы и т. п.) и приобретенные (в результате перенесенных
менингитов, менингоэнцефалитов и черепно-мозговой
травмы) формы этого заболевания. Жидкость может на-
капливаться в желудочках мозга (внутренняя гидроце-
фалия) пли в иодоболочечпы.х пространствах (наружная
гидроцефалия); при этом сообщение между ними может
быть сохранено (открытая форма) пли возникает наруше-
ние коммуникации ликворных путей (закрытая форма).
В распознавании гидроцефалпн наряду с клинически-
ми епмптомамп важную роль пграют краниография и ме-
тоды контрастного рентгенологического исследования.
Характерными крапиографпческнмп признаками гид-
роцефалии являются: изменение конфигурации черепа —
увеличение ею размера, шаровидная пли эллиптическая
форма, опускание сфенобазнлярной части основания; ис-
тончение костей свода; расширение и даже разрыв швов;
позднее закрытие родничков; расширение отверстий в ос-
14*
199
повйппп черепа; сглаживание рельефа внутренней костной
пластинки при накоплении жидкости в подоболочечпых
пространствах п, наоборот, усиление «пальцевых вдавле-
иий» при закрытой форме с переполнением желудочков
мозга (рис. 129, 130, 131, а, б).
Из методов контрастного peiiTieno.ioiпческого иссле-
дования при открытых п закрытых формах гидроцефалии
с успехом применяют пневмо.1ицсфало1рафию. Для опре-
деления уровня окклюзии ликворной системы может быть
использована также вентрикулография маиодплом или
другими тяжелыми контрастными веществами. При ис
пользовании полипозициопноп рентгенографии удается
peiiTieno.ioiпческп уточнить уровень окклюзии.
Рентгенологическая картина них холен головного мозга.
Опа многообразна п складывается из общих признаков,
в основе которых чаще всего лежат гипертензия и гидро-
Рис. 130. Пиевмовентрикулография в прямой задней проводив.
Гидроцефалия. Резкое расширение боковых желудочков.
200
Рпс. 131. Ппенмовевтрпкулография в правой (а) и левой (б) боко-
вых проекциях того же больного. Резко расшарены бо-
ковые желудочка, задний и нижний рога.
1’uc. 132. Auruorp фия в прямой (а) и боковон (б) проекциях. .Mi
ннигнома в лобной обл сти справа. Задержка контрастно-
го вещества в собственных сосудах опухоли.
цефалия, и местных симптомов, выявляемых на крапио-
нпевмозпцефало- и ангиограммах. Ввиду быстроты возник-
новения краннографпческих признаков (у детей дошколь-
ного п младшею школьного возраста в течение 1—3 мес)
выявление изменений в костях имеет большое диагности-
ческое значение, особенно при стертой клинической кар-
тине заболевания. Местные признаки существенно отли-
чаются при различной исходной локализации опухоли,
а также в зависимости от ее размера, направления и ха-
рактера роста. У детей с опухолями лобных, височных м
теменных областей местным симптомом может быть ис-
тончение костей черепа, более выраженное при медленном
росте новообразования (особенно при доброкачественных
опухолях и кистозных образованиях). При менингиомах,
помимо тою, наблюдается либо локальный гиперостоз
внутренней костной пластинки, либо, наоборот, местное
разрежение костной структуры с возникновением в окру-
жности венозных выпускников и пахионовых вдавленпй.
Местным симптомом некоторых других опухолей являет-
ся обызвествление (например, в зоне турецкого седла при
краппофариш ио.мах). Характерные местпые симптомы на-
блюдаются при пнепмоэпцефалографпп в виде типичного
для каждой локализации опухоли оттеснения, сдавлепия,
деформации заполненных воздухом желудочков мозга.
Во время литографии в месте расположения опухолп от-
мечается смещение крупных (магистральных) артериаль-
ных и венозных сосудов, а иногда контрастирование соб-
ственной сосудистой сети опухоли (рис. 132, а, б).
5
Рентгенодиагностика
заболеваний органов
пищеварения
Распознавание иатолшических состояний желудочно-
кишечного тракта у детей без специального рентгенологи-
ческого исследования часто весьма затруднено. Особенно
важно это исследование в раннем возрасте. Показаний к
рентгенологическому исследованию органов брюшной по-
лости довольно много. Одной из частых причин являются
боли в животе, которые у детей нередко возникают реф-
лекторно при пневмониях в нижних отделах легких и
плевритах. Поэтому необходимо в первую очередь изучить
состояние органов грудной клетки, а затем перейти к ис-
следованию органов пищеварения.
Методика
рентгенологи ческого
исследования органов
пищеварения
При рентгеноскопии и poiiTieiioi рафии пищевод, желу-
док и кишечник поглощают рентгеновы лучи почти так
же, как и окружающие их ткани, и пе дифференцируют-
ся. Обычно видны лишь отдельные скопления газа в верх-
ней части желудка (желудочный пузырь) и в толстой
кишке. Поэтому, чтобы получить изображение желудоч-
но-кишечного тракта, применяют искусственное контра-
стирование путем приема внутрь водной взвеси сернокис-
лого бария, иногда подолппола (у грудных детей).
Рентгенологическое исследование пищевода (рентгено-
скопия п рентгенография) производят в прямом и косых
204
положениях. В первом (правом) косом по ожеппп пище-
вод определяется в ретрокардиальпом пространстве — ме-
жду тенью сердца и позвоночника. Детей лучше исследо-
вать натощак пли перед очередным кормлением, опп охот-
пее прпппмают контрастную взвесь, которая проходпт по
пищеводу.
Рентгенологическое исследование желудка и топкой
кпшки у детей грудного возраста следует назначать па
^треппне часы. Перед псследовапнем ребенка пе кормят
(последнее кормлеппо должно быть пе мепее чем за 3 ч
до исследовапия). Контрастное вещество готовят заранее.
Опо состоит из 3—4 чайных ложек обычпо приготовлен-
ной барпевон взвеси, которую равномерно смешивают с
грудным молоком (или кефиром), небольшим колнчест
вом сахара или глюкозы Общее количество контрастной
в шеей па исследование равняется по ipacTnoii дозе на одно
кормление ребенка (от 75 до 100 м i). Приготовленную та-
ким образом контрастную взвесь дают ребенку чайной лож-
кой или через соску с увеличенным отверстием. Кормить
ребенка начинают после выполнения об юркого спимка
По мерс заполнения желудка и топкой кишки взвесью ба-
рпя делают рентгеновские снимки.
Рентгенологическое исследование толстой кишки начи-
нают с бариевой клизмы. Температура коптрастпой взвеси
37®. Клизму делают па трокоскопе Взвесь вводят медлен
по, постепеппо, под небольшим давлением. Прп penTieno-
логическом исследовании особое внимание нужно обра-
щать па илео-цекальную область, где чаще всего локали
•уютен патологические процессы. После дефекации на
слизистой оболочке толстой кишки остается небольшой
слои бариевой взвеси, который дает возможность изучить
рельеф слизистой. На обзорной рентгенограмме определя-
ются номеречпые и продольные складки и те изменения,
которые возникают в ре ультате патологического процес-
са. После этого можпо применять двойное контра-
стирование, т. о. в кпшечпнк иод контролем просве-
чивания ввести воздух. Па фоне воздуха п остатков бария
1учше инден рельеф слизистой оболочкп толстой кишки.
Рентгенологическое исследование желчного пхзыря и
желчных их теп проводятся с использованием йодсодержа-
пшх контрастных веществ, которые вводят через рот плп
внутривенно. Холецпстографпя позволяет определить
функцию, форму, величину и подожепио желчного пузы-
ря, а иногда и желчных путей.
205
Для рентгенологического исследования селезенки и пе-
чени используют спленопортографию п ппевмоперптопеум
Для этой цели применяют контрастные вещества, содер-
жащие йод: дподоп, кардпотраст и др. Сплепоиортографию
производят в стационаре посредством чрескожного введе-
ния вещества в селезенку п выполнения сернп снимков.
Ппевмоперптопеум — довольно сложное исследо-
вание, особеппо у маленького ребепка, поэтому к нему
прибегают только в тех случаях, когда более простые
рентгенологические способы пе позволяют прийти к оп-
ределенному заключению. Ппевмоперптопеум дает воз-
можность судить о форме, положении, величине почти
всех органов брюшной полости. Иногда производят со-
четанные исследования: ппевмоперптопеум в сочетании
с контрастированием кишечника и т. д. Накладывают
ппевмоперитонсум путем прокола брюшной стенки тол-
стой пглой, к которой присоединен шприц /Капе или ап-
парат для наложения пневмоторакса. Лучше вводить в
брюшпую полость углекислый газ или закись азота, кото-
рые рассасываются быстрее, чем воздух или кислород.
После введения газа производят рентгенографию брюшпой
полости в типичных проекциях — прямой и боковой и в
зависимости от цели исследования делают снимки в дру-
гих проекциях. С переменой положения газ перемещается
в расположенные выше отделы брюшной полостп.
Нормальная
ронтгеноаиатомия
и рептгепофпзпология
органов пищеварения
В эмбриональном периодо пищевод и трахея представ-
ляют одну общую трубку. На 10—11-й неделе внутриут-
робной жпзпп плода происходит деление общей трубки па
пищеварительную и дыхательную. В этот период могут
формироваться различные врожденные апомалип разви-
тия. К моменту рождения пищевод расположен па перед
пей поверхпостп позвоночника и составляет приблизитель-
но половину длппы туловища.
Пищевод рентгенологически определяется только при
искусственном контрастировании плп во время проглаты-
вания воздуха. У новорожденных верхняя треть пищевода
V
iipiiKputa вилочковой желозой, которая имеет большие
размеры, чем у детей старшего возраста. Пищевод у ре-
бенка эластичен, хорошо подвижен, как н другие органы
средостения. В зависимости от тоиуса и характера пищи
просвет пищевода меняется. Пепзмепепиый пищевод у ре-
бенка имеет диаметр 8—10 мм. Во время глотания пище-
вод несколько смещается вперед и влево. Расположение
пищевода по отношению к соседним органам у новорож-
денного такое же, как и у взрослого. В шейной области
пищевод слегка изгибается влево, заходя за левый край
трахеи. На уровне I (рудного позвонка оп снова достшает
средней ливни, на уровп аорты смещается вправо, про-
ходя позади левою предсердия, а соответственно VII груд-
ному позвонку уходит влево. В участках фпзиологпчсско-
ю сужения (в области перехода глотки в пищевод, на
уровне бифуркации трахеи и при прохождении через диа-
фрагму) контрастная масса несколько задерживается.
У грудных детей зтп физиологические сужения плохо вы-
ражены. Во время проглатывания бариевой взвеси в ппще-
вод могут попадать пузырьки воздуха, образуя «дефекты
наполнения», по они быстро исчезают. Слизистая оболоч-
ка пищевода имеет вид 2—3 продольных складок, которые
постсиенпо сближаются по направлению к кардии и в
дальнейшем переходят на малую кривизну желудка.
Желу;юк меняет свою форму во время рептгеполо! м-
ческого исследования, что зависит от величины газового
пузыря и степени паиолпеппя кишечника. В первые дни
жизни ребенка уже определяется перистальтика желудка.
Полная эвакуация его содержимого наступает через 3—4 ч
л в какой-то мере зависит от характера принятой пищи.
.У детей, как и у взрослых, в желудке различают свод
(кардия), тело и пилорический отдел. Прп ме-
теоризме может наблюдаться перегиб желудка в виде ка-
скада, что мешает рентгенологическому исследованию.
В таких случаях контрастная масса в верхне»! отделе же-
лудка образует горизонтальный уровень, который может
уменьшаться или исчезать прп наклоне ребенка.
Фпзиоло! пческая емкость желудка новорожденного со-
ставляет 7 г, а уже па 10-й день примерно в 10 раз пре-
восходит его начальные размеры. Расположение желудка
»у новорожденного почти вертикальное. У грудного ребеи-
гка положение желудка более горизонтальное, малая кри-
визна имеет форму серия, большая кривизна направле-
на каудальпо. После 2—3-летпего возраста положение же-
207
лудка начинает приближаться к вертпкальпому. Кардпя
находится па уровне X грудного позвонка, а привратник—
в плоскости нижнего края 1 поясничного позвонка.
Верхняя часть передне медпальпон поверхности желуд
ка соприкасается с левой долей печени, а несколько ниже
передняя поверхность желудка граничит с поперечной
ободочпой кишкой Кзади и латерально желудок соприка-
сается с селезенкой, а верхне-задняя поверхность его гра-
ничит с левой почкой. Слизистая оболочка желудка у но-
ворожденного относительно толще, чем у взрослого, имеет
продольные и извилистые складки.
Мышечная оболочка содержит три слоя мышц, разви-
тых в различной степени. Поверхностный слон с продоль-
ными волокнами очень тонок, лучше развит вдоль боль-
шой кривизны. Средний слой с круговыми волокнами ин-
тенсивнее представлен па уровне привратника. Глубокий
Рас. 133. Рентгенограмма брюшной полости ребенка 14 лет. Видны
петли тонкой кишки, заполненные бариевой взвесью.
208
слой косых волокон плохо развит к рождению, но быстро
увеличивается к 2-летпему возрасту.
1 ойкая кишка разделяется па три отдела: двепадцати-
верстную, тощую и подвздошную. Переход одною отдела
топкой кишки в другой рентгенологически определяется
плохо (рис. 133). Каждый отдел имеет некоторые рентге-
нологические особенности. По сравнению со взрослыми
топкая кишка у iрудных детей относительно длиннее,
имеет короткую брыжейку, мышечный слой развит слабо.
Тощая кишка составляет приблизительно 3/$ всей тонкой
кишки. Контрастная .масса быстро проходит ио двенадца-
типерстной кишке (особенно у грудных детей), поэтому
ее рентгенологическое исследование затруднительно. Ьа-
рневая взвесь проходит по топкой кишке новорожденного
3—С ч, у детей старшего возраста —5—6 ч. Длина две-
надцатиперстной кишки у новорожденною приблизительно
8—10 см.
Толстая кишка ребенка имеет такие же отделы, как и у
взрослою, по развита в разной степени. Так, у детей ран-
нею возраста слабо выражены гаустры, плохо развиты
физиологические сфинктеры. Слизистая оболочка толще,
чем у взрослого. Направление ее складок в проксималь-
ных отделах преимущественно поперечно и шитое, в ди-
стальных — продольное. II) анатомических особенностей
толстой кишки у детей следует отметить, что у новорож-
денною восходящая кишка короткая, червеобразный от-
росток зияет. После года ребенок переходит па более твер-
дую пищу, и к атому времени развивается аппендикуляр-
ный клапан. 1 одетая кишка растет быстрее тонкой, к 4
годам восходящая и нисходящая кишки выравниваются.
Сигмовидная кишка у маленькою ребенка имеет длинную
брыжейку, поэтому опа располагается по средней линии
п частично переходит вправо. У р» бейка до 1 года длина
сигмовидной кишки 20 см. в 5 лет —30 см, а к 7 годам
соотношения различных отделов толстой кишки такие же,
как у взрослых.
Прямая кишка расположена несколько правее средней
линии, ампула слабо развита. В толстой кишке, как и в
топкой, наблюдаются слабые перистальтические и маят-
ппкообразныс движения.
Печень новорожденною относительно велика, пмест
значительно развитую левую долю, которая составляет */з
всей величины печени. До 2-летпего возраста нижний
край иечеип справа может находиться на расстоянии 2 см
209
от гребешка подвздошной кости, а слева — пересекать ду-
ги VII—X ребер. Позднее левая доля иечспи намного
регрессирует вследствие нрекращения пупочного крово-
обращения, а также нз-за давления развивающегося же-
лудка. Таком образом, к 2‘/1 годам форма и расположеппе
печени соответствуют таковым у взрослого.
Желчный пузырь у новорожденного расположен глу-
боко в печеночной паренхиме, имеет форму мешка пли
длинного цилиндра, причем в отличие от взрослого он
длиннее общего желчного протока. При интерпретации
рептгепо)рамм надо учитывать возраст ребенка, анатоми-
ческие особенности и т. д. Общепечепочный проток у но-
ворожденного равен приблизительно 1 см в длину,
в 10 лет — 1,5 см и т. д. Шейка пузыря обычпо пересека-
ет верхнюю часть двенадцатиперстной кишки.
Селезенка у ребенка раппего возраста заппмает боль-
шее пространство, чем у взрослого. Ее направление совпа-
дает с направлением соседних ребер, по ботее вертикаль-
ное. Селезенка является подвижным органом, поэтому ее
положение зависит от состояния толстой кишки, в пер-
вую очередь ободочной.
Рептгеносекшотпка
заболеваний органов
пищевареппя
Рентгенологическое исследование позволяет изучить
морфологическую и функциональную характеристики ор-
ганов пищеварения. Данные морфологии включают
представления о положении, форме и величине исследуе-
мого отдела, внешних и внутренних его контурах. Функ-
циональное состояние оценивают по перистальтике,
тонусу стенки, темпу продвижения бариевой взвеси по
пищеварительной трубке п ио способности некоторых ор-
ганов выделять контрастные вещества.
Положение пищевода, верхних отделов желудка, две-
надцатиперстной и прямой кишок достаточно стабпльпое.
Остальные отделы желудочно-кишечного тракта и желч-
ный пузырь имеют большой диапазон физиологических
отклонений положения, а прп патологии со стороны со-
седних органов и тканей могут быть значительно сме-
щены.
210
Изменения формы и величины органа взаимосвязаны.
Часто наблюдаются сужения просвета органического
(врожденные стриктуры, рубцовые сужения, инфильтра-
ция степкп) или функционального (спастического) про-
исхождения. Сужение просвета может быть обусловлено
также давлением извне. 1’аспшреппе просвета обычно воз-
никает при нарушениях иннервации, приводящих к сни-
жению топуса степкп органа (ахалазия пищевода, болезнь
Гиршпрунга, гипотония желудка). При наличии препят-
ствия для продвижения пищи по полым органам желудоч-
но-кишечного тракта (опухоли, рубцовые сужения) появ-
ляется супрастепотпческоо расширение просвета, более
выраженное при доброкачественном процессе.
Внутренняя поверхность органов пищеварения покры-
та складками слизистой оболочки. Выявление их состоя-
ния — обязательный элемент рентгенологического иссле-
дования. Изучению п сравнению с нормальными вариан-
тами подлежат направления складок, равномерность их
калибра, эластичность, изменчивость картины по мере на-
полнения органа контрастным веществом.
Внешние контуры органов могут быть изучены только
при искусственном контрастировании окружающей среды,
например путем введеппя газа (нневмонернтопеум — для
исследования желудка и кишечника, ипевмомеднастп-
пум — для пищевода). Понижение топуса степкп органа
обычно ведет к расширению его просвета и одновременно
к замедленному продвижению пищевых масс; при гпперто-
пусе двигательная активность, как правило, повышена,
темп опорожнения ускорен.
Перистальтика такж" характеризует двигательную
функцию органа — она увеличивается но амплитуде и ча-
стоте при неврозах или затруднительном опорожпеипп ор-
гана. Отсутствие перистальтики (особенно после медика-
ментозной стимуляции) — важный показатель органиче-
ского поражения.
Рентгенологическими показателями состояния желче-
выводящих путей служат время появлеппя тени пузыря
и протоков после введения через рот пли внутривенно коп
трастпого вещества и степень их контрастирования. До
полпительпые признаки, характеризующие сократитель-
ную способность пузыря, получают при изучении его фор-
мы и размеров после пробного завтрака.
Рентгенологически с помощью спленопортографии мо-
жет быть изучено состояние воротной вены п ее разветв-
211
лепин. Во время этого исследования определяют положе-
ние, форму, диаметр и контуры, темп опорожнения ворот-
ной вены и внутрипочечных портальных сосудов. При
тромбозе воротной вены опа не заполняется контрастным
веществом и возникают коллатерали. Для цирроза нечепн
характерны обеднение н деформация рисунка внутрипо-
чечных сосудов, появлении коллатералей, для кпст и опу-
холей — раздвигание сосудов н дефекты паиолпеппя.
Пороки развития
/ КС.’ 1 уд О Ч И О-К И111С11И ОГО
тракта
Врожденные атрезии. В настоящее время этот порок
развития довольно успешно лечат оперативно, если он свое-
временно диагностируется. Клинические проявления ат-
резии пищевода .характерны: при первом кормлении ре-
бенка молоко с примесью слит и слюны выделяется че-
рез рот п пос, дыхание затруднено.
Наиболее часто встречаются следующие виды атрезии
пищевода: а) стеноз, который чаще выявляется в средней
трети пищевода; б) верхний отрезок пищевода представ-
1’ис I.U, Рентгенограмма грудном клетки новорожденного (а —
боковая; б — прямая). В верхней трети пищевода скопло-
ине контрастного вещества в виде мешочка. Атрезия пи-
щевода.
212
Гис. 135. Схема вариантов атрелп) пищевода и трахео пищеводных
соустий (пояснения в тексте).
ляет собой слепой копен, а продолжение его имеет вид
облитерированного тяжа (рис. 134, а, б). При рентгено-
логическом нсследовапии следует обратить ияимаппе на
наличие газа в желудке и кишечнике; отсутствие газа
указывает, что слепой отрезок пищевода не сообщается с
трахеей; в) средняя часть пищевода соединена с трахеей
фистулой. Отверстие чаще всего находится между перед-
ней стенкой пищевода и задней стенкой трахеи. В таком
случае, если при кормлении ребенок лежит па слипе, по-
иерхивапия и кашля пе бывает, что отмечается при дру-
гпх вариантах врожденной патологии. После реитгеполо-
гического исследования контрастное вещество рекоменду-
ется отсосать во избежание аспирационной пиевмоипи;
г) оба конца отрезков нитевода соединены с трахеей;
д) оба отрезка пищевода закапчиваются слепыми мешка-
ми; е) верхний отрезок пищевода соединен с трахеей,
а нижний отрезок с верхним слепым концом находится
на расстоянии 1—3 см; ж) верхний отрезок пищевода
закапчивается слепым мешком, а инжппй — соедипеп с
трахеей. Этот вариант наблюдается почти в 80% случаев
(рпс. 135).
(короткий пищевод (грудной желудок). При этом поро
ке ра1ВПТИЯ рентгенологическое исследование выявляет
укороченный пищевод и часть желудка с горизонтальным
уровнем, расположенного над диафрагмой (рис. 136, а, б).
Халазпя. Обусловлена недостаточной функцией первпо-
мышечпого аппарата кардиального отдела пищевода, т. е.
имеется кардио-ээофагеальпая педостаточпость. У детей
15 Зек 74 2570
213
Рис. 136. Схема с рентгенограмм,
а — врожденное укорочена* пищевода; верхняя часта желуд> а
находятся над дялфрагмой; б — грыжа пищеводного отмрстяя
диафрагмы; ияжппй отрезок пищевода изо, нут
грудного возраста при этом страдании отмечаются сры
гиваппе, рвота, особенно при переполнении желудка,
большом газовом пузыре, быстром кормлении у аэрофа-
гов. Еслп пиша жидкая, содержимое желудка забрасыва-
ется в пищевод в результате зияния кардиального отдела
пищевода. Этот симптом выявляется и при рентгенологи-
ческом исследовании, особенно если слегка надавить па
область желудка.
Ахалазпя. Этот норок развития известен еще как кар-
диоспазм. Он обусловлен нарушением иннервации кар-
диального отдела нищевода, которое приводит к дегене-
рации и фиброзу степкн ппщевода в этой области. До
2—3-летпего возраста, когда ребенок получает в основном
жидкую пищу, кардиоспазм проявляется редко. Позже
возникают симптомы затруднения прохождения пищи,
рвота. Рентгенологически определяются сужение карди-
ального отдела пищевода и различная степень супрасте-
потпческого расширения ею (рис. 137). При рентгеноско-
пии можно наблюдать, как в отдельные периоды карди-
альный отдел пищевода раскрывается и содержимое
проваливается в желудок.
214
Стеноз привратника я двевадпатнперстпой кншкя. На-
рушение проходимости верхних отделов желудочно-ки-
шечного тракта у детей i рудною возраста наиболее часто
(называется врожденным стенозом привратника (пилоро-
стенозом) и сходным с ним но клиническим проявлениям
стенозом пли атрезией двенадцатиперстной кишки. Но
данным различных авторов, врожденный пилоростеноз
встречается у 2—3% детей грудною возраста п занимает
одно из первых мест средн всех видов непроходимости
желудочно-кишечного тракта у детей. Сущность врожден-
ного пилоростеноза заключается в избыточном развитии
(i пперплазпя и гипертрофия) мышечной ткани в выход-
ном отделе желудка. Нарушения проходимости двенадца-
типерстной кишки обусловлены различными пороками ее
развития, приводящими к сужению просвета кишки пли
полному ее закрытию.
Рве. 137. Фрагмент рент-
генограммы пншвво-
да ребенка 9 лет. Ин
щеводн о-ж ел удоч и ы и
переход сужен, от-
четливо видно супра
стенотнчвское расшп
рейве нищовода.
15'
215
Врожденные порокп развития привратника п двенадца-
типерстной кпшки (пплоро-дуодепальпой области) наблю-
даются у детей приблизительно в одинаковых возрастных
группах (первые дни, педели и месяцы после рождения)
и сопровождаются сходными клиническими симптомами,
поэтому без данных рентгенологического исследования
дифференциальная диагностика нередко бывает крайне
затруднена
Рентгенологическое исследование включает выполнение
обзорного снимка через 30—40 мип посте дачи контраст-
ной взвеси с целью определить начало проходимости при
вратпнка; через Р/г я после кормлении делают второй
снимок брюшной полости для определения характера эва-
куации контрастной взвеси пз желудка. Ход дальнейшего
рентгенологического исследовании определяется в завися
мости от результатов предыдущих рентгене! рамм, Спустя
24 ч после кормления делают последний контрольный
снимок брюшной полости, по которому судят о распреде-
лении контрастной взвеси в кишечнике и о наличии ее
остатков в желудке.
При врожденном пилоростенозе до введения бариевой
взвеси количество 1аза в петлях кишечника уменьшено
пли почти по определяется. Натощак величина газового
пузыря желудка до введения бариевой взвеси и после
него может меняться. Размеры желудка при врожденном
пилоростенозе обычно увеличены, чаще у детей с большей
длительностью заболевания. Перистальтика желудка, как
правило, значительно усилена, нередко имеет сегмепти
рующнй характер. Для врожденною пилоростеноза ха-
рактерны длительное закрытие привратника па срок от
1 до 3—5 ч и наступающая в результате этого эктазия
желудка. Существуют различные формы суженного при
вратпнка, которые, однако, не все!да удается зафиксиро-
вать па рентгенограммах. Важнейшим рептгеполошческпм
проявлением врожденного пилоростеноза служит замед-
ленная эвакуация бариевой взвеси пз желудка. Чаще все-
го через 3—5—7 ч основная масса принятой бариевон
взвеси остается в желудке; во многих случаях через 24 ч,
а иногда и через 48 ч после введения контрастной массы
в желудке определяется остаток бария.
Нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки
у грудных детей имеют много общего с врожденным пи-
лоростенозом. Начало и выраженность клинических прояв-
лений завысят от степени сужения и наиболее демопстра-
216
тпвпы прп непроходимости двенадцатиперстной кпшки в
результате атрезип Как п прп врожденном пплоростепо-
зе, основным клиническим признаком бывает упорная
рвота, часто «фонтаном», появляющаяся уже в первые
дни после начала кормления ребенка. Часто рвотные мас-
сы имеют примесь желчи. Как результат нарушен»»! про-
ходимости двенадцатиперстной кишки возникают вторич
пые клинические симптомы: редкий стул, уменьшение
диуреза, быстрое парастапие потери веса, обезвоживание.
Рентгенологические проявления врожденного наруше-
нии проходимости двенадцатиперстной кишки имеют ха-
рактерную, в большинстве случаев патогпомопичную кар-
тину. Основным рентгенологическим симптомом итого па-
ру шепни является наличие натощак справа и кинзу от
желудочною пузыря небольшою горизонтального уровня
жидкости с газовых! пузырем над пим, относящегося к
диена щатиперстпои кишке. Характерно также продол-
жп тельное заполнение двенадцатиперстной кишки барие-
вой взвесью, дающей картину расширенной подковы. Спу-
стя несколько минут после введения бариевой взвеси в
брюшной полости образуются две более или мепее одина-
ковые «чаши» с барием и юрпзопталыгым уровнем жид-
кости, относящиеся к желудку и увеличенной двенадца-
типерстной кишке.
Пилороспазм. Прп этой патолог ни и других заболева
пнях, сопровождающихся функциональной рвотой, рент-
генологические признаки сходны с таковыми ири врож
деппом пилоростенозе. Однако комплексное изучение
рентгенологической картины позволяет выявить качест-
венные п количественные отличия между ними. Д 1я удоб-
ства дифференциального разбора рентгенологической кар-
тины при пилоростенозе и ггплороспазме приводим следу-
ющие данные, смотри стр. 218.
Мегадуодспум. Это врожденная гипертрофия двенад-
цатиперстной кпшки, при которой рентгенологически он
ределяется увеличение диаметра кишки и длительная за-
держка в ней контрастной взвеси.
Меккелев дивертикул. В раннем внутриутробном пе
рподе у плода между терминальным отделом подвздош-
ной кпшкп и пупком обра гуется желточпо-брыжеечпый про-
ток, который к рождению ребенка зарастает. В 2—3% он
остается пезаращеппым и образует дивертикул. Впервые
»ту патологию описал Меккель в 1801) г. Он отметнз, что
па расстоянии 50—100 см от баугиниевой заслонки
217
Оилоростенов
Заметное уменьшение количе-
ства газа в кишечнике
В желудке натощак жидкость
Если в желудке натощак мно
го газа, па конторах желудка
определяются перистальтиче-
ские волны
Размеры желудка увеличены
Перистальтика желудка глубо-
кая, сегментирующая; желу-
док принимает форму «носоч-
ных часов», иногда изменяют-
ся его форма и иоложеиие
Привратник длительно закрыт,
иногда до 2—5 ч, контрастная
масса небольшими норциями
переходит в петли тонкой
кишки
На реитгсншраммо желудка
нередко виден сужеииый пи-
лирическии канал
Резко замсдлеииан эвакуатор-
иая способность желудка
часть бария остается в желуд-
ке спустя 24—72 ч
Пилороспавм и другие заболе-
вания, проявляющиеся функ-
циональной рвотой
Газа в кишечиико мною
Отсутствие жидкости в же
л у дне патощаг
Прп наличии в желудке нато
Шак газа перистальтика пе
видна
ЗКелуДок имеет обычные раз
меры
Перистальтика желудка сла-
бая или средней силы, редко
глубокая; форма и положенно
Желудка ие меияются
Привратник закрыт максимум
15—20 мни. После его откры-
тия контрастная масса боль
шимн порциями переходит в
петли тонкой кишки
Суженный пилорическии ка-
пал виден крайне редко, при
чем период его сужения ие
длительный
Желудок опорожняется через
3—6 ч; только ири атопии же-
лудка барии в ием может дли
тельио задержаться
у иодвздошпой кишки отходит выступ, который может
иметь форму конуса, аниеиднкса, шара и т. и.; величина
его бывает различной. У детей этот дивертикул чаше все-
го находится па расстоянии 30—60 см выше баугиниевой
заслоики. II дивертикуле, напоминающем кишечную степ-
iKy, мо<ут быть элементы желудочной стенки и поджелу-
дочной железы. Меккелев дивертикул может вызывать ряд
(осложнений: инвагинацию, кровотечения, восналнтельиые
процессы, завороты п др.
PeiiTieno.ioi нческоо исследование выявляет заиолпеп-
кгыи барием дивертикул спустя 4 — 6 ч после приема копт-
|шстах>й взвеси только в тех случаях, когда имеется со-
е&цеиме между дивертикулом и подвздошной кишкой.
Установлено, что барий может задержаться в дивертикуле
после освобождения от нею подвздошной кишки.
Врожденные атрезпп кишечника. Встречаются нередко
гл «обусловливают около 10% случаев кпшечиой непрохо-
дикости в детском возрасте. Эта иатология встречается
21»
па всем протяжении кишечной трубки, может быть части-
чной, полной и в нескольких местах сегментарной У ре-
бенка с атрезпей кишечника живот вздут, напряжен,
возможна рвота меконием или каловыми массами. При
рентгенологическом исследовании газ заполняет желудоч-
но-кишечный тракт проксимальнее уровня атрезии; в рас-
ширенных петлях кишечника может отмечаться юри-
зоитальпый уровень жидкости.
При атрезии тонкой кишки, которая чаше на-
блюдается в терминальном отделе, газ и жидкость нахо-
дятся под слепым участком; супрастепотнческий «мешок»
почти всегда расширен, может быть несколько уровней
жидкости.
Атрезпп толстой кишки сочетаются с другими
пороками развития и уродствами Рентгенологически вы-
являются уровни жидкости с газом пад ними в топкой
кишке. При введении небольшого количества контрастно-
го вещества посредством клизмы удается установить ло-
кализацию атрезии в толстой кишке.
\трс;шя примой кишки и ануса. Различают два основ-
ных порока: прямая кишка пе доходит до промежности
и закапчивается слепым концом в брюшной полости пли
в области таза; атрезия апальпого отверстия. В некоторых
случаях слепой отрезок прямой кишки сообщается со
смежными органами: влагалищем, мочевым пузырем.
При атрезпп апальпого отверстия рентгенологически
можно определить п расстояние от анального отверстия
до слепого конца прямой кпшкп. Для паполпеппя газом
слепого конца прямой кпшкп ребенка исследуют в поло-
жении вниз головой. Через 7—10 с газ поднимается вверх
н останавливается у слепого копца кпшкп. Предваритель-
но па пигментное пятпо ануса прикрепляют металличе-
скую метку; в таком положении производят рентгеногра-
фию в боковой проекции. Па рентгенограмме измеряют
расстояние между слепым концом кишки, который запол-
нен газом, и тенью металлической отметки (рис. 138).
Можно производить рентгенографию в боковой проекции
в лежачем положении ребенка с приподнятым тазом Сле-
дует иметь в виду, что у детей моложе суток может быть
недостаточное количество газа в кишечнике; в таких слу-
чаях рекомендуется держать ребенка в горизонтальном
положении с приподнятым тазом около 3 ч, после чего
производить рентгенографию по описанной методике.
Рентгенодиагностика при атрезии анального отверстия
219
имеет важное значение, так как установление уровня ат-
резни позволяет хирургу определить характер оператнвпо-
ю вмешательства.
Расстройства поворота кишечника. Возникают в эмбрп
опальном периоде. В результате песостоявшегося пли не-
полного поворота кишечника формируется общая брыжей-
ка его. Прп рентгенологическом исследовании в таких
случаях вся топкая кишка определяется справа, а толстая
кишка находится в левой половине брюшпоп полости.
В результате расстройства нормального поворота кишеч-
ника может возникнуть клиническая картина кишечпоп
непроходимости. Прп рентгенологическом исследовании
Рве. ! W. Соковая рентгенограмма брюшной полости новорожден-
ного. Атрезия анального отверстия. Между «слепым» кон-
цом прямой кишки, заполненной газом i металлической
меткой, расстояние 1,5 см.
I определяется увеличенный в размерах желудок, в кишеч-
ных петлях отсутствует юз. Здесь требуется клппико-
рентгепологическая дифференциальная диагностика с вы-
сокой кишечной атрезией. В таких случаях рекомендует-
ся ввести воздух в кишечник; если слепая кишка
определяется в эпигастральной области, это говорит о
расстройство поворота кишечника.
При сдавлеипи просвета двенадцатиперстной кишки
спайками и завороте средией части топкой кишки в ре-
зультате несовершенною поворота кишечника возникает
синдром Ледда. Рентгенологическое исследование выяв-
ляет картину нарушений проходимости двенадцатиперст-
ной кишки.
Приобретенные
заболевания органов
пищеварения
Инородные тела. У детей peiiTieno.ioiy часто прихо-
дится производить исследование для выяв.к пня инород-
ных тел пищевода. Дети нередко проглатывают металли-
ческие, пластмассовые предметы, монеты, рыбьи и мясные
кости. Некоторые из них свободно проходят по пищеводу
в желудок пли задерживаются в участках фпзиологпче-
1CKHX сужений пищевода. Своевременное распознавание и
удаление ипородиых тел имеют решающее значение для
благоприятного прогноза. Данные анамнеза пе всегда убе-
дительны. Маленькие дети очень беспокойны, старшие
обычпо указывают на боли соответственно локализации
ипородпою тела в пищеводе. Рентгенологическое исследо-
вание в таких случаях является решающим и должно
проводиться квалифицированным врачом. 1’аспо шавапие
контрастных инородных тел не представляет трудностей:
опп хорошо впдпы при peiiTieiiocKotnin и рентгенографии;
в пищеводе инородные тела располагаются во фронталь-
ной плоскости (рис. 139, а, б), в трахее — в сагиттальной.
Нередко инородные тела задерживаются в третьем фи-
зиологическом сужении. В таких случаях рекомендуется
дать ребенку пососать конфету или кусочек сахара с це-
лью вызвать рефлекс — раскрытие кардиального отдела
пищевода; под контролем просвечивающего экрана можно
221
Pic. 139. Ревтгевограммы ев ребеака 3 лет.
а — прямая; б — боковая. В обеих проекциях определяется тек»
металлической пряжки иа уровне VX шеВяого поакжка.
наблюдать, как инородное тело свободно переходит в же-
лудок,
В последние годы дети часто проглатывают различные
изделия пз пластических масс, которые бывают различной
плотности и соответственно могут совсем пе поглотить
рентгеновы лучи плп дать слабую тепь. Если с помощью
обзорной рентгенограммы не удается установить наличие
инородного тела, ребенку дают проглотить барневхю
взвесь средней вязкости. Контрастная взвесь, задержива-
ясь над ппородпым телом, обволакивает его, что позволя-
ет определить форму, величину, а нпогда п контуры ппо-
родиого тела.
Мяспые п рыбьи косточкп чаще всего задерживаются
в тейпом отделе пищевода. В таких случаях производят
рентгенографию шейного отдела лучами средней жестко-
сти. Желательно делать этот сппмок в боковой проекции
в вертикальном положении ребепка с вытяпутой шеей.
Па фопе мягких тканей между телами тейпых позвонков
и воздушным столбом гортани проецируется тепь (чаще
лппейпая) костп. Если инородное тело по обнаружено (ма-
локопграстиое, маленьких размеров), ребепка просвечи-
вают в вертикальном положении с приподнятой головой
и дают ему проглотить чайпую ложку бариевой взвеси,
которая обволакивает ппородпоо тело. Надо учесть, что
опо может задержаться плп внедриться в пищеводе па
уровне VII шейного плп I грудного позвонка; тогда ре-
бепка необходимо просвечивать в косых положеппях, так
как в боковых проекппях па пищевод накладываются ко-
стп плечевого пояса.
Прп длительном нахождении инородного тела в пн
щеводе (внедрении) может развиться медиастинит, кото-
рый является грозным осложнением.
Ожог пищевода. Встречается нередко, особенно у ма-
леньких детей. У детей старшего возраста ожог бывает
более тяжелым, так как опп заглатывают большие коли-
чества жпдкостп. Самым опасным п. к сожалению, частым
является ожог, вызванный каустической содой. Ожоги пи-
щевода чаше всего отмечаются в местах физиологического
сужения, так как кпслота плп щелочь дольше задержива-
ется в этих участках.
В остром периоде, когда отмечаются боли в области
шеи, слюнотечение и т. д., рентгенологическое псследова-
ппе пе проводится. Период этот длится приблизительно
2—3 пед. Спустя 3—5 пед после острого периода воспа-
223
леяпя поступает так называемый период спокойствия. Ре-
бенок хорошо глотает, пища проходит по пищеводу. Со-
здается ложное впечатление, что ребенок выздоровел.
Одпако при рентгенологическом исследовании просвет пи
щевода может оказаться суженным за счет рубцовых из
мелений. Средние сроки рубцевания ипщевода — l’/j—
2 мес после ожога.
При ожогах пищевода у детей (рпс. 140) с помощью
рентгенологического исследования можно установить уро-
вень сужения, протяженность рубцовых изменений, со-
стояние сунрастепотпческого отдела периэзофагеальпой
ткани и, что особенно важно, наблюдать динамику изме-
нений после соответствующей терапии. Рубцовые сужения
бывают единичными и множественными, но пе более трех,
и тогда суженный пищевод приближается к форме носоч-
ных часов. Форма суженной части ипщевода бывает ам
Рис. 140. Рентгенограмма пищевода ребенка 12 лет. В средней
трети определяется рубцовое сужение.
224
пулопбра.чпая. коническая, веретенообразная, в виде меш-
ка пли чаши (рис. 141, а, б).
Среди осложнений при ожогах встречаются перфора-
ции пищевода. При этом выявляются затекание контраст-
ной массы в околоишце водную клетчатку или в бронхи-
альное дерево, а также различные воспалительные изме-
нения в средостении, плевре и легких.
Варикозное расширение вен пищевода. Тяжелое стра-
дание, которое встречается и в детском возрасте. Варикоз-
пое расширение вен пищевода развивается в результата
нарушении кровообращения в портальной системе при цир-
розе печени, тромбозе воротной вепы, спленомегалии, ге-
пато-лиепалыюм синдроме и др.
Рентгенологическое исследование производится в вер-
Рис. 141. Рентгенограммы ипщевода в правой (а) и левой (б) ко-
сой проекциях ребенка 3 лет. В средней трети определяет-
ся рубцовое сужение пищевода с супрастенотическим
расширением.
225
несколько ложечек контрастно» взвеси сметапообразной
консистенции. Рентгенограммы снимаются в косых по-
ложениях, желательно па вдохе при задержанном дыха-
нии. Варикозные вены (в зависимости от выраженности
процесса) дают па рентгенограммах пищевода дефекты па-
иолнеиия округлой плп овальной формы, соответствую-
щие местам выбухания расширенных варикозных узлов
(рис. 142). При рентгенокинематографии удается обна-
ружить начальные изменения пищевода в виде неровности
контуров п другие ранние симптомы. Применяется также
более сложный метод исследования при нарушениях пор-
тального кровообращения — спленопортография.
Па сплепопортограммах выяв шются селезеночные и пече-
ночные сосуды, воротная вена и вены пищевода (рпс. 143).
Рпс. 112. Рентгенограмма пищевода ребенка 12 лет. Определяются
неровность копту ров и дефекты наполнения в пвжпен
половине пищевода в местах расширения веп
22в
Отрицательные рентгенологические данные пе могут слу-
жить доказательством отсутствия портальной шпертензпи.
Динертин) ты пищевода. Местное ограппченцос выпя-
чивание стейки. В зависимости от механизма возникнове-
ния различают тракционный, пульсионный н функцио-
нальный дивертикулы.
Тракционные дивертикулы возникают в ре-
зультате оттягивания стопин пищевода рубцовыми про-
цессами пли спайками в окружающих тканях. Пульси-
онные дивертикулы обусловлены врожденной сла-
бостью мускулатуры стенки пищевода. В дальнейшем эта
часть стейки выпячивается в результате давления изнут-
ри при проглатывании нищи. Функциональный ди-
вертикул обусловлен различными формами нарушения
нннервац>1П стенки пищевода (рис. 144).
Рентгенологическая картина при тракционном дивер-
тикуле характеризуется тепью выпячиваемой стенки пи-
щевода па ограниченном участке остроконечной или тре-
угольной формы; прп пульсионном — в виде неправильно
Рас. 143. Спленоаортограмма ребенка 9 лет. Определяются нзме»
нелпя сосудистой архитектоника, связанные с цнррс ом
лечена.
227
Рис. Ш. Схема с рентгенограмм пищевода.
— пульсионный дивертикул; б—тракционный дивертикул пи-
щевода.
округлого выпячипаппя стенки пищевода различной вели-
чины с четкими контурами. Функциональный дивертикул
имеет округлую форму, возникает обычно в момент пе-
ристальтики пищевода п быстро исчезает.
Острый гастрит. Диагноз устанавливается на основа-
пип комплекса клинических проявлений: боль, отрыжка,
зопшота, рвота и т. д. Рентгенологическое исследование
при остром гастрите проводится только в том случае, если
необходимо исключить наличие органических заболеваний
желудка.
Рентгенологическое подтверждение диагноза хрониче-
ского гастрита, который наблюдается у детей старшего
возраста, можпо считать достоверным только тогда, когда
при повторных исследованиях отмечаются стойкие изме-
нения рельефа слизистой оболочки.
Язвенная болезпь желудка. Встречается у детей в воз-
расте 6—14 лет. У новорожденных и грудных детей опи-
саны изъязвления слизистой оболочки, которые рентгено-
логически почти пе распознаются. Очень редко встречает-
ся перфорация стенки желудка, обусловленная язвой.
В таких случаях рентгенологическое исследование позво-
ляет установить наличие свободного газа в брюшной по-
лости, который определяется под диафрагмой. Прямым
рентгенологическим признаком язвы желудка явзяется
ниша, которая чаще встречается па малой кривизне же-
лудка (рис. 145). У детей обнаруживаются язвы луковицы
двенадцатиперстной кппгкп в виде небольшой пиши па
228
контуре луковппы плп пебольшого коптрастпого пятна
на рельефе слизистой се. При длительно существую-
щих язвах наблюдаются различные виды деформации.
В таких случаях при рентгенологическом исследовании
устанавливается рубцово-язвенная деформация.
Доброкачественные новообразования желудка. Фибро-
мы, миомы, иолииы и др. наблюдаются у детей старшею
возраста. Чаще всего встречаются иолииы — доброкачест-
венные аденоматозные образования, единичные и множа-
ci венные, различной величины. Полины могут быть на
широком основании пли па ножке (20%). Полипы па
длинной ножке могут перемещаться пз антрального от-
дела желудка в луковицу двенадцатиперстной кпшкп.
При рентгенологическом исследовании с применением до-
зированной компрессии полпны желудка выявляются в
впде дефектов наполнения округлой или овальной формы
с четкими контурами. Большинство полипов как у взрос-
лых, так и у детей локализуются в антральном отделе
Рпс. 145. Рентгенограмма желудка ребенка 12 лет. Но малой кри-
визне определяется язвенная пиша.
229
желудка. При выявлении дефекта наполнения в желудке
следует помнить о возможности наличия в нем остатков
нищи (фруктовые косточки) и варикозно расширенных
ген, безоаров и редко встречающегося рака желудка.
Безоары желудка. Встречаются главным образом у
детей старшего возраста. Безоары бывают растительного
иромсхож к'нпя, животного и жирового. Безоары, скапли-
ваясь в желудке, постепенно увеличиваются в ра мерах и
покрываются слизью. Они вызывают тошноту, рвоту, боли
и чувство тяжести в животе. Безоары пальпируются через
брюшную стопку в ви ie плотных бугристых образовании.
При рентгеноскопии определяется различной величины п
формы дефект наполнения. Характерный рентгенологиче-
ский симптом — дефект наполнения — меняет свое место
при глубокой пальпации — смешается вверх и вниз
(рис. 146, а, б).
Болезнь Крона. Заболевание обусловлено хроническим
воспалительным процессом, который поражает все степкп,
чаще всего термппальпого отрезка топкой кишки. Болезнь
Kj опа приводит к рубцовому сужению пораженного уча-
стка кишечника. При рентгенологическом исследовании
Рис. 116. Рентгенограммы желудка ребенка 11 лет
а —дефект наполнении области тела желудка; б — смещение
дефекта наполнения вверх ври пальпации. Ьезоар.
230
отмечается узкий участок кишки с неровными, зубчатыми
контурами. В зависимости от степени сужения определя-
ется некоторое расширенно диаметра кишки перед суже-
нием. Возникающие при этом рентгенологические измене-
ния надо дифференцировать с туберкулезным поражением
в опухолевым процессом.
Нарушение кишечной проходимости. Опо бывает обус-
ловлено различными препятствиями па протяжении всего
кишечника: спайки, каловые камни, глистпая инвазия,
инвагинация п др. Основным рентгенологическим призна-
ком кишечной непроходимости па обзорной рентгенограм-
ме являются горизонтальные уровни жидкости с газом
над ними —чаши К л о ибера. У детей горизонтальные
уровни жидкости п газ над ними могут быть одинаковыми
по ширине и высоте в топкой и толстой кишках. Это об-
условлено недостаточным развитием мышечного слоя ки-
шечной стенки. У детей старшего возраста при кишечной
непроходимости, как и у взрослых, поперечник горизон-
тального уровня жидкости большей высоты. Наряду с
этим необходимо отметить, что в раннем детском возра-
сте описанная картина может наблюдаться при miioiiix
патологических состояниях, например парезе кишечника,
токсической дизентерии.
Горизонтальные уровни жидкости в результате меха-
нической кишечной непроходимости немпогочислеппы в
начале заболевания, причем самый широкий уровень на-
блюдается непосредственно над препятствием, что дает
возможность установить в какой-то мере топику препят-
ствия.
Обычно ребенку вводят в прямую кишку воздух, кото-
рый, распространяясь по толстой кишке, дает возмож-
ность исключить пли установить непроходимость.
Инвагинация. У детей грудного возраста — довольно
частый вид нарушения проходимости кишечника. По ха-
рактеру внедрения различают следующие виды инваги-
нации: внедрение топкой кишки в топкую, толстой — в
толстую и топкой — в толстую. Чаще встречается инваги-
нация в плео-цекальпоп области. Этиология этого страда-
ния недостаточно ясна.
Заболевание начинается внезапно у физически удов-
летворительно развитых детей. Ребенок ведет себя беспо-
койно: кричит, сучит йогами, иногда появляется рвота,
а из прямой кпшкп — выделения с примесью крови. Из-
редка удается через брюшп>ю стенку прощупать пива-
231
грнат в виде уплотнения различной формы, по чаще всего
бывает напряжение брюшной стенки и вздутие кишечни-
ка. Начало заболевания может быть стертым (самостоя-
тельный стул, отхождение газов, живот мягкий). Во всех
случаях инвагинации большое значение приобретает рейт-
1СНОЛО1нческое исследование. Прп обзорной рентгеноско-
пии иногда можно выявить ми нагинат. В остальных слу-
чаях в прямую кишку вводят воздух под контролем экра-
на, наблюдая за ею продвижением. Нередко прп этой
методике удается расправить инвагинаг, так что рептге-
поло! нческое исследование может иметь но только диагно-
стическое, но и лечебное значение.
Полипоз толстой кишки. Встречается в детском возра-
сте. Полины могут быть единичными плп множественны-
ми и распола1аются в любом отделе толстой кишки. При
множественных полипах (полипоз) у детей бывают боли,
тенезмы п повторяющиеся кровотечения пз прямой киш-
ки. Полины, расположенные в прямой и начальной части
сигмовидной кпшкп, могут определяться пальпаторно пли
прп ректоскопии.
При рентгенологическом исследовании па фоне запол-
ненной контрастной взвесью кишки обнаруживаются мел-
кие округлые дефекты наполнения — полипы. Лучше они
выявляются про двойном контрастировании (бариевая
взвесь и введенный в толстую кишку воздух).
Мегаколоп. Различные ио выраженности увеличения
нлп расширения отдельных сегментов толстой кишки,
обусловленные многими причинами. Сюда входят мега-
до л и х о к о л о и, п д и о и а т и ч е с к п ii м е г а к о л о и,
мегаколоп в результате агаиглиозов — болезнь Г и р ni-
si р у и г а.
Болезнь Гиршпрунга проявляется отсутствием само-
стоятельного стула, иногда с рождения или в первые неде-
ли жизни, увеличением размеров живота. Ребенок пони-
женного питания, постепенно отстает в развитии, появля-
ется одышка. Диафрагма приподнята, реберные дуги раз-
двинуты. С возрастом все клинические симптомы более
выражены, поэтому надо стремиться к рацией диагности-
ке и соответствующему оперативному вмешательству.
Рентгенологическое исследование в распознавании это-
го страдания является ведущим. При обзорной рентгено-
скопии определяется раздутая толстая кишка, днафра1ма
приподнята, экскурсии ее ограничены (рпс. 147). Основ-
ная роль в рентгенологическом исследовании сводится к
232
выявлению суженных участков кпшкп — аганглпопариых
зоп. Это очень важно для оперативного вмешательства,
так как удаляется агапглиопариая зона.
Опухолп в квоты брюшной полости. Роль рентгеноло-
гического исследования в их распознавании велика. Су-
дить о характере патологическою образования можно па
основании клипико-рептгепологпческпх данных и лабора-
торных исследований. Рентгенологическое исследование
позволяет уточнить локализацию образования — в брюш-
ной полости или в забрюшинном пространстве. Рекомен-
дуется ввести воздух в толстую кишку: если тень пато-
логического образования лежит впереди кишечпика,— оно
находится в брюшной полости, если же оно проецируется
позади раздутой толстой кишки, ближе к позвоночнику,—
есть основания предполагать, что патологическое образо-
вание расположено забрюшпппо.
Рве. 147. Рентгенограмма брюптпой полости ребенка 1 года 4 мес.
Определяется резкое вздутие и увеличение в размерах
толстой кишки.
16 Зак М 2570
233
Кисты брыжейки, как правило, протекают бес-
симптомно, поэтому распо наются только то1да, когда до-
стигают больших размеров. При рентгенологическом ш -
следовании определяется ограниченное просветление, ко-
торое огибают петли кишечника.
Л л м ф о с а р к о м а т о з в детском возрасте — заболе-
вание нередкое. Средн злокачественных опухолей брюш-
ной полости занимает второе место после опухолей почек
Прп рентгенологическом исследовании определяется но
косвенным признакам: смещению, раздвиганию петель
кишок, образованию дефектов наполнения, Большую по-
мощь в диагностике оказывает двойное контрастирование
(барий и воздух) в сочетании с пиевмоперптонеумом.
Рентгенологическое
исследование при
поражешш диафрагмы
Диафрагмальные грыжи. Возникают в местах, где ди-
афрагма истончена, и i расширенных отверстиях диафраг-
мы. Чаще наблюдается левосторонняя грыжа, реже — пра-
восторонняя. Печень, занимающая правую половину под-
диафрагмальной области, препятствует проникновению ор-
1апов из брюшной полости в грудную, однако известны
случаи, когда через дефект в диафрагме может проникать
часть печени. При диафрагмальных грыжах в грудную
полость могут перемещаться желудок, петли кишок, се-
лезенка и, редко, почки.
Клиническая картина врожденной и приобретенной
диафрагмальной грыжп весьма полиморфна. Рентгеполо-
ическое исследование позволяет поставить правильный
диагноз. Начинается оно с обзорной рентгеноскопии груд-
ной и брюшной полостей. Обнаружение в грудной поло-
сти дополнительных теней различной величины и формы
или кишечных петель, заполненных газом, дает основание
поставить диагноз диафрагмальной грыжи (рпс. 148). Если
через грыжу происходит перемещение части желудка,
в грудной полости, как правило, определяется горизон-
тальный уровень жидкости, что расценивается нередко
как абсцесс или нагноившаяся кпета легкого. Следует
обратить внимание, что в отличие от указанных выше па-
234
тологпческпх процессов в легких прп расположении же-
лудка в грудной полости во время рентгенологического
исследования уровень жидкости меняет величину и высо-
ту, а прп исследования натощак может отсутствовать.
Релаксация диафрагмы (выпячивание части) рас-
сматривается также как грыжа, возникающая в резуль-
тате пстопчепия мышечного слоя диафрагмы, что приводит
к перемещению opianoii пз брюшной полости в грудную.
Наиболее убедительным способом выявления релаксации
диафрагмы является диагностический ппевмоперптонеум.
Грыжи пнщево того отверстия. Составляют около 2.'>%
всех >рыж диафрагмы. Опп обусловлены непрочно)! фикса-
цией пищевода, наличием эмбриональных карманов и па-
Рис. 148. Рентгенограмма грудной клетки и брюшной полости ре-
бенка 6 лет. Левосторонняя диафрагмальная !рыжа. Пет-
ли тонкой кишки определяются в левой половине грудной
клоткв.
16*
235
рушенном в эмбриональном периоде поражеппя желудка.
Клинически наблюдаются рвота, иногда с примесью кро-
ви, срыгивание п боли в груди.
При рентгенологическом исследовании обнаруживает-
ся довольно характерная картина. Желудок как бы раз-
делен на две части, пз которых одна (большая) находит-
ся па обычном месте — в левом предреберье, а другая
перемещена в грудную полость над диафрагмой. Ребенка
надо исследовать в вертикальном и горизонтальном поло-
жениях с поворотом в косое положение и применять до-
зированную компрессию в .Ininастральной области. В бо-
ковой проекции перемещенная часть желудка определяет-
ся в заднем средостении (рис. 119). Этот вид грыжи пище-
водною отверстия диафрагмы надо дифференцировать с
врожденным коротким пищеводом, в отличие от которого
Рве. 119. Боковая рентгенограмма грудной клетка ребенка 4 лет.
В ааднем средостении определяется часть контрастнро*
ванного елудк . Грыж* пищеводного отверстия,
236
пищевод имеет обычпую длину, по несколько изогнут в
пижпей трети.
Фреимко перикардиальные грыжи. Встречаются редко.
Опп обусловлены недоразвитием сухожильного центра ди-
афрагмы и являются ложной грыжей. При этом пороке
развития петли кишок проникают через отверстие диа-
фрагмы в околосердечную сумку и при рентгеноскопии в
различных проекциях пе отделяются от нее.
Травматические грыжи диафрагмы. Возникают в ре-
зультате ра фына части диафрагмы при травмах. В острых
случаях ограничиваются обзорной рентгеноскопией. На
пострадавшей стороне купол дпафра!мы расположен вы-
соко и малоподвижен. Дефекты в поврежденном куполе
диафрагмы могут быть различной величины и располза-
ются пе в области естественных щелей. В грудную по-
лость пропинают желудок, петли кишок, которые могут
быть расценены как кисты легких или пневмоторакс За-
полнение контрастной взвесью желудка и кишечника раз-
решает возникшие диагностические трудности. После опе-
рации (закрытие дефекта в диафрагме) рекомендуется
контрольное рентгенологическое исследование для выясне-
ния состояния легких, диафрагмы и костальной плевры.
6
Рентгенодиагностика
заболеваний почек
и мочевыводящих путей
Методика
рентгенологического
исследования
Обзорная рентгенография. Исследование мочеполовой
системы во всех случаях должно начинаться именно с
этой методики. Обзорная рентгенограмма устанавливает
качество подготовки ребенка и правильность выбора тех-
нических условий. По обзорной рентгенограмме определя-
ется наличие теней, подозрительных на рентгеноконтра-
стные конкременты. Обзорная рентгенография позволяет
наметить план дальнейших диагностических мероприятий.
Экскреторная (внутривенная) урография. Основала па
способности ночек выделять парентерально введенное кон-
трастное вещество в неизмененном виде, поэтому па рент-
генограммах получается отображение чашечек, лоханок,
мочеточников н мочевого пузыря. В детской урологиче-
ской практике внутривенная урография является основ-
ным уточняющим методом рентгенологического псследо-
ваппя (рнс. 150). При контрастном исследовании ночек п
мочевыводящпх путей применяются трпйотраст, гипак,
уротраст, верографпп, урографии, вводимые внутривенно
из расчета 1 —1.5 мл па 1 кг веса ребенка. Снимки про-
изводятся на 1, 5, 15 п ЗО п мни лежа п стоя. Обязатель-
но должна проводиться предварительная проба, которая
выявляет переносимость к контрастному веществу’.
Особое внимание у детей необходимо уделять тщатель-
ному’ освобождению кишечника от газов. Накануне иссле-
дования делают очистительную клизму, назначают диету
нз продуктов, содержащих мало крахмала. Резко ограни-
238
чппают применение жидкостей для создания условии луч-
шего контрастирования оргапов мочевыделительной си-
стемы. Проблема отрицательного влияния кишечных газов
па качество рентгенограммы частично разрешается томо-
г р а ф и о н.
Исследование у детей надо производить па мощных
аппаратах, допускающих использование минимальных
экспозиции. Это позволяет делать рентгеновские снимки
без задержки дыхания.
Следует подчеркнуть, что экскреторная урография име-
ет определенные противоиона »апия: азотемия, желтуха,
сердечная декомпенсация.
Цистография. Исследование мочевого пузыря, основан-
ное на заполнении его жидким или газообразным конт-
растным веществом либо тем и дру 1 им одновременно Ме-
1’пс. 150. Экскреторная урогрямма ребенка 12 лет. Контрастное
вещество заполняет собирательную систему обеих иочек
и мочеточники.
239
тод позволяет судить о положении, форме мочевого пу-
зыря и наличии в пем патологических образований.
Ретроградная пиелография. Осуществляется с помощью
катетерпэацноппого детского цистоскопа. Катетеры про-
водятся до лоханочно-мочеточникового сегмента и по ним
вводятся одно-, двух- и трико содержащие растворы во-
дорастворимых контрастных веществ или газы (кислород,
углекислота).
Пнсвморетропернтонеум. При этом исследовании газ
вводится в забрюшинное пространство. Наибольший эф-
фект методика дает в сочетании с томографией и пиело-
графией.
Почечная ангиография. Осуществляется преимущест-
венно тремя способами: 1) травслюмбальная аортография;
2) чрескожная иупкцпя бедренной артерпи по Сельдипге-
ру; 3) введение зопда в аорту через бедренную артерию.
Для детей младшею возраста транслюмбальный доступ к
аорте непригоден нз-аа малого ее диаметра и расположе-
ния на позвоночнике. Поэтому катетер проводят через
разбужнроваппую пефупкцпопирующую пупочную арте-
рию. Рентгенограммы снимаются па серпографе. Почечная
ангиография показана при диагностике трудных случаев
опухолей и кист почек, для выявления добавочного сосуда,
прп аномалиях почек, подозрении на аневризму плп тром-
бы почечных артерпй.
Рептгепоапатомия
и рептгепофизпология
мочевыделптельпой
системы
Почки новорожденного сравнительно больше по объе-
му, чем у взрослого, и имеют почти круглую форму. Лоха-
ночпо-мочеточпнковые соустья развиты слабо, часто на-
правлены кзадп п расположены па уровне II поясничного
позвонка. Обычпо правая почка смещена более каудально,
чем левая. Установлено, что па рентгенограммах правая
почка новорожденного располагается между верхним кра-
ем XII грудного позвонка и нижним краем IV пояснично-
го, а левая почка —между нижним краем XII грудного
240
позвонка п нижней частью тела IV поясничного. К 7-лет-
нему возрасту правая почка располагается между ппжпим
краем XI грудного позвонка и серединой тела IV пояс-
ничного, левая —между серединой тела XI грудного по-
звонка и ппжпим краем III поясничного. Надпочечники
покрывают верхний полюс п медиальную половину пе-
редней поверхности почки. Видимое па рентгенограммах
окончательное положение почек достигается за счет трех
поворотов вокруг трех осей. Поворот вокруг продольной
оси ведет к медиальному положению верхнего полюса по-
чки и к латеральному — нижнего. Второй поворот вокруг
поперечной оси обусловливает смещение верхнего полюса
несколько кзади, а нижнего — кпереди. Третий поворот
происходит также вокруг продольной осп, по таким обра-
зом, что ворота почек направляются вперед, а латераль-
ный кран — кзади. Следовательно, положение почек у де-
тей весьма изменчиво и зависит от возраста исследуемого
ребенка, а также от полноты поворотов их. Постоянное
положение почек устанавливается к 12—15 годам. Разви-
тие собирательной системы почек (лоханки, ча-
шечки) проходит также несколько этапов. К концу пер-
вого года жизпи ребепка отмечается быстрый рост, и тем
не мепее в это время значительная часть лоханки еще пе
охвачепа почечной паренхимой и располагается впе почки.
Начиная с 2-летпего возраста рост почек становится за-
медлен пым и остается таким до 7 лет, а затем опять уско-
ряется па короткий промежуток времени (пе более года).
Окончательное формирование происходит примерно в
14-летпем возрасте.
Физиологическая активностьсобпрательной системы по-
чек рентгенологически характеризуется интенсивностью
заполнения контрастным веществом ее составных частей,
а также сократительной деятельностью чашечек и лохапок,
Мочеточники новорожденного па рентгенограммах от-
носительно длинны (5—7 см), часто изгибаются.
Па G-м мес жизни длина моч< точпиков достигает 9 см,
в первые 2 года удваивается по отпошеппю к их перво-
начальной длипе, и в 14 лот они приобретают почти по-
стоянную длину около 15 см. Обычпо левый мочеточник
несколько длпппее правого. Диаметр их у ребенка, есте-
ственно, меньше, чем у взрослого. Рентгенологически оп-
ределяемое направление мочеточников — каудальпо рас-
ходящееся. В верхних и лишних сегментах поперечник
мочеточников, как правило, сужен.
241
Фнзиолошчсская деятельность мочеточников, выявляе-
мая рентгенологическими методами исследования, харак-
теризуется перистальтическими сокращениями: продоль-
ными, укорачивающими его длину, и циркулярными,
суживающими их просвет. Процесс нагнетания и отса-
сывания мочи начинается укорочением око.толохапочпого
сегмента с одновременным заполнением его мочой В даль-
нейшем за счет сокращения циркулярных мышц моча
продвигается в нижележащую часть мочеточника, где эта-
пы физиоло! ической активности повторяются.
Мочевой пузырь на рентгенограммах у новорожденно-
го расположен высоко в брюшной полости, так как по-
лость таза в это время еще недоразвита. Как правило,
у девочек до 6 мес верхушка мочевого пузыря находится
па середине расстояния между лобковым сращением н
пупком, а у мальчиков этого же возраста — несколько ни-
же. Локализация устьев мочеточников па рентгенограм-
мах определяется выше горизонтальной липни, проведен-
ной вдоль верхнего края лонного сочленения. Постепенно
с развитием таза и с ростом ребенка мочевой пузырь
опускается, а физиологическая емкость его увеличивается,
достигая к 16—17 годам примерно 150—200 мл. Наряду
с этим происходит и усиление его сократительной спо-
собности.
Рептгепосемпотика
заболеваний почек
и мочовыводяпптх путей
1’ептгенологпческне признаки заболеваний мпчевых
оргапов проявляются прежде всего в деформациях и уве-
личении почечной тепи, а также в смещениях почек. При
интерпретации указанных симптомов необходимо учиты-
вать степень их выраженности, равномерность и протя-
женность. Обращают внимание на определение количест-
ва почечных топей, амплитуду подвижности почек, кото-
рая в свою очередь основывается па сравнении рентгенов-
ских снимков, произведенных в горизонтальном и верти-
кальном положениях исследуемого. Па обычных рент-
генограммах почечной области имеет значение оценка со-
стояния наружного контура пояснично-подвздошной
мышцы.
242
Применение контрастных методов исследования дает
возможность оценивать функциональную способ-
ность почечной паренхимы, сократительную и нернсталь-
тпческую деятельность полостных элементов почек, а так-
же мочеточников и мочевого пузыря. Так, ианример, при
цпетоуретро! рафии в случае недостаточности сфинктеров
устьев мочеточников выявляется уретеральпып рефлюкс
в виде отчетливого контрастирования и расширения тазо-
вых сегментов мочеточников. К рентгено-морфологическим
симптомам будет относиться утолщение или истончение
почечной паренхимы. Па уро-ннелограммах, как правило,
определяются количество и форма чашечек, лоханок, их
расположение, состояние контуров н величина просвета.
Опухоль ночки, мочевою пузыря может вызвать картину
дефекта наполнения, дивертикул мочевою пузыря —до-
полнительную окруIлую тень. Важное значение приобре-
тает выявление па рентгеновских снимках теней мочевых
камней п очагов обызвествлений. Всегда определяется
длина и ширина мочеточников, четкость их контуров.
При контрастировании сосудов почек отмечаются дли-
на, форма, направленность и величина просвета, а также
фа.пюсть их заполнения.
Дномалш!
if пороки развития
мочевыделптельной
системы
Согласно классификации 1 импельсопа, апомалпи почек
подразделяются на четыре основные группы: аномалии
количества, положения, взаимоотношении п структуры.
Аплазия почки. Врожденное отсутствие одной из ио-
чек. Вследствие нарушении процессов закладки почечной
ткани отсутствуют почка и мочеточник пли только почка,
в то время как мочеточник сохраняется, по закапчивается
слепо (рпс. 151).
Экскреторная урография па фойе ретронпевмоперито-
неума выявляет полное отсутствие одной ночкп п компен-
саторное увеличение размеров другой. Почечная ангиогра-
фия подтверждает, что к месту, где должна быть почка,
243
пе подходят кровеносные сосуды п в первую очередь по-
чечная артерпя.
Гипоплазия почки. Прп данной аномалии имеет зна-
чение определенно карликовой почки. Обычно это умень-
шенная в размерах почка, сохраняющая нормальные по
форме, по очень малые по объему чашечки н лоханку.
Важно подчеркнуть, что если рисунок чашечно-лоханоч-
ной системы деформирован,— это уже будет ие карлико-
вая, а вторично сморщенная почка. Диагностика основала
на методе жскреторнон ypoi рафии в сочетании с ретро-
ппевмоперптопеумом и на результатах почечной ангиогра-
фии. Так, например, с помощью апгнографпи в карликовой
ночке определяется сохранение артериального рисунка и
налично периферических разветвлении почечной артерии
При вторично сморщенной почке ангпотрофия не позволя-
Рнс. 151. Экскреторная урограмма ребенка 10 лет. Аплазия левой
почки. Контрастное вещество заполняет только полости
правой почкп.
244
от выявить периферические артериальные развотвлоппя И
дает типичную картину «обюрелою дерева».
Удвоенная почка. Обычно происходит увеличение в
объеме почки, развитие двух лоханок и двух мочеточни-
ков. Различают полное и неполное удвоение почки. В пер-
вом случае должно быть наличие н двух мочеточников
(ureter duplex), которые открываются в мочевой пузырь
двумя самостоятельными устьями. Прп неполном удвое-
ннп ночки существует один расщепленный мочеточник
(ureter fissus), который открывается в мочевой пузырь
одним общим устьем (рис. 152).
Экскреторная урография позволяет выявить удвоение
почкп, одпако надо учитывать, что нередко верхняя поло-
вина ее пе функционирует, и тогда необходимо руковод-
ствоваться косвенными рентгенологическими признаками,
Рис. 152. Лхскреторпая программа ребенка 8 лет. Определяется
удвоенно правой почки и расщепленный правый моче-
точник.
245
А именно оттеснением контрастированной лоханки впит,
а мочеточника — латералыю. При ainuoiрафии отмечает-
ся заполнение сосудистого русла пе только в области оп-
ределяемой чашечно-лоханочной системы, но и выше ее.
Для полного удвоения почки характерно наличие допол-
нительной почечной артерии.
Добавочная почка, Встречается редко. Располагается
ниже и .меднальнее нормальной почки. Имеет собствен-
ную почечную ножку, чашечно-лоханочную систему и мо-
четочник, который обычпо самостоятельно открывается в
.мочевой пузырь, но может и слпваться с основным моче-
точником. Рентгенологически добавочная третья ночка вы-
является контрастными методами псс шдовапия мочевых
путей и почечных сосудов, производимого па фоне ретро-
ппевмонерптопеума.
Дистопия почки. Проявляется врожденным низким рас-
положением ее нз-зв остановки в процессе восхождения.
Различают го м о л а те ра л ьи у ю и гетеролате-
р а л ьн у ю дистопию, а но местоположению — тазовую
дистопию (почка располагается в области таза), под-
вздошную (па уровне крыла подвздошной кости) и
поясничную (между II—III поясппчными позвонками
п гребешком подвздошной костп). Гомолатеральпая днето-
нпя наблюдается в следующих вариантах: дистопия одной
почки, дистопия обеих почек (рпс. 153) н дистопия един-
ственной врожденной почки. При гетеролатералыюп дпе-
топпн врожденно низко расположенная почка перемеща-
ется в сторону нормально локализованной. Мочеточник
дистоппроваппои ночки впадает в мочевой пузырь на
обычном месте, что и обусловливает перекрест им позво-
ночника. Чаще всею дпетоппроваппая ночка бывает сра-
щена с нормальной, в то время как дистопия без сраще-
ния встречается очень редко.
PeiiTieiioaoiiniecKii все виды гомолатеральпоп днетопнн
характеризуются низким расположением почки, ротацией
ее вокрсг продольной осп (вследствие чего лоханка ока-
зывается латералыю, а чашечки — медиально) и корот-
ким мочеточником. Рентгенологическая картина гетеро-
латеральной дпетоппи достаточно типична и устанавли-
вается с применением экскреторной урографпп,
ретроградной пиелографии и апгпографпи.
Сращения почки. В зависимости от того, как сраста-
ются почки, а именно одноименными или разноименными
полюсами, различают: 1) подковообразную и галетообраз-
246
пую почки; 2) асимметричные формы сращений. Подко-
вообразная и о ч к а — наиболее часто встречающаяся
аномалия. Обычно продольные осн почек направлены к
месту сращения и образуют острый угол, открытый квер-
ху или кинзу. В сращенных почках лоханки смещены к
передней поверхности, а чашечки обращены вперед и ме-
диально; мочеточники же нередко делают изгиб в области
перешейка. Этот вид аномалии анатомического строения
нередко вызывает нарушение транспорта мочи и создает
благоприятные условия для развития гидронефроза, вто-
ричного пиелонефрита и формирования камней. Рентге-
нологически дпанюз основывается па данных, полученных
при внутривенной и ретроградной пиелографии. Обычпо
при этом возникает рентгенологическая картина, которая
полностью соответствует описанной выше.
Рпс. 153. Дкскреториая урограмма ребенка 11 лет. Преимуществен,
по правосторонняя дистопия почек с умеренной пиело-
эктазвей.
247
Галетообразпая ночка характеризуется сраще-
ппем всех четырех полюсов по медиальной и боковой по-
верхностям почки. Лоханки в сращенных почках распо-
ложены ближе к поверхности, кпереди, а мочеточники
укорочены.
Экскреторная и внутривенная урография, проведенная
па фоне ретроппевмоперптонеума, убедительно подтвер-
ждает описанную апомалню.
Асимметрично ср а щепные почки имеют
причудливую конфигурацию из-за соединения нх различ-
ными полюсами, а следовательно, и разною направления
друг к другу продольных осей почек. Рентгенологический
диагноз базируется па контрастных методах исследования
полостной системы почек. Нередко применяются томогра-
фия после введения газа в забрюшинное пространство и
ангиография почечных сосудов.
К нарушениям взаимоотношении ночек можно отнести
и нефрон тоз, который характеризуется значительно
большей подвижностью почек по сравнению с их обычной
физиологической подвижностью. Смещение почки проис-
ходит как под влиянием понижения мышечного топуса и
впутрпбрюшного давления, так и за счет ослабления свя-
зочного и фиброзно-жирового аппарата. Смещаясь кинзу,
почка одновременно поворачивается вокруг своих верти-
кальной и горизонтальной осей. При этом происходят
сдавление почечных сосудов и перегибы мочеточников.
Клиническое течение может быть совершенно бессимптом-
но, однако иногда бывают боли при движении и, чащ°,
в вертикальном положении ребенка. Иногда отмечаются
микро- или макрогематурия, дпспептпческне явления. Ио-
редко пефроптоз может оказаться частым проявленном
общего врожденного сплапхноптоза.
Рентгенологически при сравнительной внутри венной
урографии в положении больного лежа н стоя при ретро-
градной пиелографии определяются степень смеще-
ния почки и подвижность ее вокруг собственной оси. Во
всех случаях пефроптоза необходимо добиваться четко-
го исключения опухолп верхнего полюса опущенной
почки.
Кисты почек. Наиболее частое проявление аномалии
структуры. Существует большое разнообразие кпетозпых
заболеваппй почек, по для всех характерно формирование
различных кпет как в мозговом, так и в корковом веще-
стве.
248
Для клинической картины проявлении кистозных из-
менений почек характерны полиурия, жажда, боли в эпи-
гастрии. Нередко кожа больного ребенка имеет землистый
оттенок. Отмечаются гематурия, лейкоцитурця. Повышен
остаточный азот до 100—150 мг%.
Рентгенологическая картина зависит от локализации,
величины и взаимоотношения кист. Обычно пораженная
почка на рентгенограммах и томограммах увеличена по
всех направлениях. Чашечки имеют удлиненные шейки,
концы их расширены. Иногда видны дефекты наполнения
как в чашечках, так и в лоханках. Достаточно важным
симптомом является раздвигание чашечек. Нередко вы-
является смещение мочеточников. Прп ангиографии уста-
навливается обеднение сосудистого рисунка и уменьшение
диаметра почечной артерии.
Гидронефроз. Представляет собой такое состояние поч-
ки, когда нарушается нормальный отток мочи из лоханки.
Обычно прп этом происходит расширение полостей почки
н наступает прогрессирующая вторичная атрофия почеч-
ной паренхимы. Всевозможные врожденные и приобретен-
ные механические или функциональные причины могут
вызывать развитие гидронефроза. В клинической картине
ведущим симптомом являются боли, а у детей младшего
возраста — тошнота, рвота, задержка стула.
Па рентгенограммах, полученных прп экскреторной
урографии, определяется расширение лоханки и чашечек.
Далеко зашедший патологический процесс обусловливает
появлеппе па ретроградных урограммах сплошного скоп-
ления контрастного вещества в почке без дифференци-
ровки отдельных элементов чашечпо-лохапочпон си-
стемы. Рептгепокимографня устанавливает снижение пе-
ристальтической деятельности лоханки и мочеточников
(рис. 154).
Мегауретер. Характеризуется дилатацией мочеточника
и нарушением его моторной функции
Клинически определяется симптом пиурии: niioma бо-
ли в жпвоте п пояспнчпой области, повышение темпера-
туры. Ведущее место в диагностике принадлежит рент-
генологическим методам. При экскреторной урографии
устанавливается функциональное состояние почек и вы-
является расширение мочеточника. Прп цистографии оп-
ределяется пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Урокпмо-
графнческое исследование позволяет установить изменение
перистальтической деятельности мочеточнпка.
17 3»«. м 2570
249
Уретероцеле. Кистевидное расширение интраму-
рального отдела мочеточника в месте впадения его в мо-
чевой пузырь. Развивается сужение устья мочеточника,
а вышерасположенный его отдел расширяется и выступа-
ет в просвет мочевого пузыря в виде напряженной кисты.
Рентгенологически устанавливается расширение дп
стальных отделов мочеточника, значительно реже — рас-
ширение всего мочеточника и лоханки. 11а рентгенограм-
мах заполненного контрастным веществом мочевого пузы-
ря обнаруживается округлый с четкими и ровными
коптурамп дефект наполнения, соответствующий располо-
женной здесь кисте.
Дивертикул моченого пузыря. Представляет собой до-
полнительную полость, которая сообщается с пузырем.
Чаще дивертикулы встречаются у мальчиков. Различают
врожденные (истинные) дивертикулы и приобретенные
Рнс. 15'». Рептгеноурограмма больного с гв.тронефротпческой
трансформацией правой почки.
250
(ложные) дивертикулы, которые возникают вследствие
повышения виутринузырного давления из-за механической
преграды нормальному оттоку мочи.
Клинические проявления зависят от размеров дивер-
тикулов. Маленькие дивертикулы всегда бессимптомны,
большие — вызывают учащение позывов на мочеиспуска-
ние, слабость мочевой струп, мочеиспускание в два при-
ема. Присоединение дивертикулита характеризуется пиу-
рией. Рентгенологически устанавливается дополнительное
образованно, заполненное контрастированной мочой и сое-
диняющееся с мочевым пузырем. Нередко только методи-
ка повторных цпстограмм, проведенных до н после моче-
испускания, дает возможность определить дивертикул.
Отдельные заболевания
органов
мочевыделптельной
системы
Мочекаменном болезнь. Считается, что образование мо-
чевых камней зависит главным образом от нарушения об-
менных процессов в opiainuMo ребенка. Камии но составу
подразделяются на ураты, оксалаты, фосфаты, белковые
камин и цистиновые.
Клинически наиболее частым симптомом является боль;
нередко выражен симптом Пастернацкого. У детей млад-
шего возраста можно столкнуться с быстро начинающейся
н так же быстро исчезающей почечной коликой. В моче
обнаруживаются юматурия и бо гыпое число лейкоцитов.
Средн многих методов диагностики ведущее место за-
нимает рентгенологический. Уже на обзорных рептгепо-
граммах брюшной полости определяется наличие рентге-
ноконтрастных камней. При экскреторной урографии
выявляются рентгенонегативпые камни, которые отобра
жаются дефектами паиолпеппя пли снижением контраст-
ности наполнения полостных элементов ночек. Нередко
важным вспомогательным методом исследования оказыва-
ется введение в полости почек воздуха или кислорода.
Пиелонефрит. Песпепнфический воспалительный про-
цесс слизистой оболочки почечной лоханки, чашечек и
интерстициальной ткани парепхимы почек. Возбудителем
17
251
чаще всего оказывается кишечная палочка; па втором
месте, по всей вероятности, находится стафилококк.
Клиническая картина прп остром пиелонефри-
те у детей младшею возраста выражена нечетко. Обычпо
преобладают общие симптомы. Наблюдаются дпспептиче-
скпе расстройства. Температура носит интермиттирующий
характер. В моче обнаруживается пиурия. У детей стар-
шего возраста клинические симптомы апало!ичпы наблю-
даемым у взрослых.
Рентгенологической картины, удостоверяющей наличие
острою пиелонефрита, пе существует, одпако определен-
ную диагностическую ценность имеют некоторые рептге-
поло! ическпе методы псследоваппя почек и мочевыводя-
щпх путей. Прежде всего — обзорная рентгенография, так
как она дает возможность установить увеличение разме-
ров тепп почки, стертость контуров большой поясничной
мышцы. Главная диагностическая ценность обзорного
сппмка состоит в выявления конкрементов почки или мо-
четочника. Большое значение в определении острого пие-
лонефрита имеет экскреторная урограмма. Палпчие отно-
сительной непроходимости мочеточника создает увеличе-
ние теин почки, контрастное вещество интенсивно ее
инфильтрирует, выявляются расширенные мочевые пути.
Клиника хронического пиелонефрита ха-
рактеризуется явлениями очаговой почечной недостаточ-
ности.
В рептгеподпа!постнке хронического пиелонефрита
большое значение имеют контрастные методы исследова-
ния. При экскреторной урографии выявляется деформация
чашечек, наличие дефектов наполнения. Развитие скле-
ротических изменений в паренхиме почки вызывает пс
чезновение форниксов, сближение .малых чашечек, умень-
шение размеров почек. Ретроградная пиелография прово-
диться пе должна, так как может вызвать усиление
воспалительного процесса. На почечных ащпограммах оп-
ределяется сужение и запустение концевых почечных ар-
териол. На цпетограммах пногда удается установить пу-
зырно-мочеточниковый рефлюкс, который подтверждает
диагноз хронического пиелонефрита.
Опухолп ночек встречаются чаще (опухоль Вильмса)
у детей до 5 лет. Поражается обычпо один пз ее полюсов,
хотя опа может локализоваться в любом отделе почки.
Достаточно интенсивно метастазирует, преимущественно
юматои'ппым путем.
252
Клинически в начальных стадиях развития ппчем по
проявляется. В дальнейшем возникает болевой симптом,
в моче—гематурия и большое число лейкоцитов. Обзорная
реитгепо! рамма почек выявляет смещение петель кишеч-
ника в здоровую сторону и гомогенное затемнение, лока-
лизующиеся в проекции расположения больной почки.
Экскреторная урография устанавливает деформации) и
раздвигание чашечек, дефекты наполнения в них. Ретро-
градная пиело! рафия, согласно данным литературы, при
подозрении на опухоль Впльмса пе проводится.
Диатостическая ценность почечной ангиографии, при-
меняемой у детей для исключения опухолевого процесса,
изучена недостаточно.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ I
4. Детям какого возраста и по каким показанпям проводятся репт-
геяологическпо исследования? Какие существуют протпвопока
аатгя?
2. Назовите основные гигиенические требования, предъявляемые
к реитгенодпагпостическим кабинетам детс» их стационаров и
лолнклииик.
3. Каковы особенности организации рентгенологического исследо-
вания детей в амбулаторных условиях?
4. Перечислите особенности организации рентгенологической
службы в детских стационарах
5. Какие специальные приспособления применяются прп рентге-
нологическом исследовании детей раннего возраста?
6 Применяется ли наркоз при р< птгеиолошчоском исследовании
детей? Назовите виды наркоза гг показания к его иснольюиаипю
7. Какие мероприятия способствуют уменьшению облучения па-
циентов в процессе рентгенологического исследования?
8. Сопоставьте дозы облучения прп рентгеноскопии и реитгеио-
Iрафии одного и того же органа.
9. Какие технические условия рентгенологического исследовали л
способствуют уменьшению дозы облучения?
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ II
1. Назовите основные методики рентгенологическою исследовапия
органов дыхания. Перечислите показания к их применению.
2. Перечислите дополнительные (специальные) рентгенологиче-
ские методики, применяемые при исследовании органов дыха-
ния. Назовите показания к ним
3. Каковы критерии технически правильно сделанной прямой
рентгенограммы грудной клетки?
4. Каи правильно установить бальпого для получения боковой
рентгенограммы трудной клетки?
5. Перечислите последовательность анализа прямой реиттенограм-
мы грудяоп клетки.
6. Укажите проекцию (уровень расположения) главной и дома-
вочпой междолевых щелей па прямой и боковой рентгенограм-
мах грудной клетки
7. Определите проекцию верхней, ередпси в нижней долей легко-
то на прямой и боковой рентгенограммах грудной клетки.
254
8, Укажите уровень расположения правого и левого купола дна-
фрагмы па прямой рентгенограмме грудной клетки.
9. Каковы возрастные особенности рентгенологического пораже-
ния органов грудной клеткп?
10 Видны ли неизмененные впутригрудпыо лимфатические узлы
на рентгенограмме грудной клетки?
11. Где располагаются основные группы впутрпгрудных лимфати-
ческих узлов? Назовите их.
12. Кановы типичные рсптгенологнческп'' признаки увеличенных
впутригрудных лимфатических узлов?
11 Назовите основные рентгенологические симптомы воспалитель-
ных ваболоеаппй легких.
14. При каких заболеваниях органов дыхания встречается симптом
деформация легочного рисунка?
15. Какие дополнительные методики ренттситнагиостикп способ-
ствуют выявлению бропхозктазов?
16 Какие виды бропхооктаэов можпо различать па бропхограммах?
17. Перечислите основные рентгенологические признаки абсцесса
легких.
1Я. Каковы симптомы каверны легких?
19. Чем характеризуются кисты легких в рентгеновском изобра-
жении?
20 Какие виды плеврита следует различать при рентгенологиче-
ском исследовании?
21. Назовите дополнительные приемы прп рентгенологическом ис-
следовании, которые позволяют уточнить паличпе свободной
жидкости в плеиральпон полости.
22. В каких случаях прп наличии жидкости в плевральной полости
в< рхппн ее у|юв< нь имеет горизонтальное направленно?
21 Каковы основные рентгенологические прпзпакв одностороннего
тотальпого плеврита?
24. Перечислите ведущие рентгепологическпо симптомы пневмо-
торакса.
25. Что видно па рентгенограммах при ателектазе верхней доли
справа п слова?
28. Какие основные признаки наблюдаются при ателектазе пиж
ней доли?
27. Что выявляется па рентгенограммах прп ателектазе всего лег-
кого? С какнмп заболеваниями необходимо дифференцировать
ату картину?
28. Какпмп дополнительными (спспнальпымп) методиками можпо
доказать обтурацпонпгю природу ателектаза?
29 При каких заболеваниях легких выявляется симптом шаровид-
ной тепи?
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ III
1. Каковы возрастные особенности положения сердца?
2. Чем отличается и как изменяется с возрастом конфигурация
в величина сердца у детей?
255
3. В кип проекциях изучается форма сердца и размеры отдель-
пых ого полостей?
4 Что дает искусственное контрастирование пищевода при рент-
генологическом исследовании сердца?
5. Чем отличается изображение сердца на рентгенограммах в
первой и во второй косых проекциях?
6 Для изучения каких отделов сердца наиболее целесообразна
релтгспограмма в первой косой проекции?
7. Назовите основные и дополнительные рентгенологические ме-
тодики исследования сердца и крупных сосудов.
8. Сравните достоинства и недостатки рентгеноскопии и рентгено-
графии при исследовании сердца.
9. Назовите показания к применению рентгснокямографпи и элек-
трокимографии при исследовании сердца. Что ограничивает воз-
можности широкого прим он опп я этих методик у детей?
10. Каковы диагностические возможности зондирования и аигно
кардиографии при исатадовании сердца?
И. Перечислите морфологические и функциональные симптомы
заболеваний сердца.
12. Изменение каких отделов желудочков (путей притока или
оттока) наступает раньше? В чем состоят рентгенологические
признаки этих изменений?
13. Каковы признаки расширения левого предсердия?
14. Какой прпзпак в рентгенологической картине положен в основу
классификации врожденных пороков сердца?
15. Перечислите врожденные пороки сердца с неизмененным ле-
гочным кровотоком. В чем состоят их рентгенологические при-
знаки?
16. Какие изменения костного скелета грудной клетки наблюдают-
ся нрп коарктации аорты?
17. Назовите врожденные пороки сердца с уменьшенным легочным
кровотоком. Каковы их рентгенологические симптомы?
18 Какие гемодинамические нарушения выявляются рентгеноло-
гически при тетраде Фалло?
19. Назовите, какяе врожденные пороки сердца протекают с уве-
личенным легочным кровотоком.
20 Чем отличается рентгенологическая картина дефекта меж-
предсердной перегородив от дефекта межжелудочковой перего-
родки?
21. Возможна ли диагностика открытого артериального протока
без апгиокарднографпи?
22. Какие признаки характерцы для открытого артериального про-
тока?
23. Какова рентгенологическая картина стеноза левого атрио-вен-
трнкулярпого отверстия?
24. Чем характеризуется скиалогпчоская картина недостаточности
мптрального клапана?
25. Значение функциональных признаков в дифференциальной
диагностике стеноза левого атрио-вептрикулярпого отверстия от
недостаточности митрального клапана.
26. Назовите рентгенологические епмптомы аортальных порсков
сердца.
27. Чем характеризуется рентгенологическая картина при пораже-
ниях миокарда и перикарда?
256
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ IV
1. Назовите осноаяыо и донолинтсльные методвкн реппенолош-
ческого исс.1едоваиня костей и суставов.
2. Едкие рентгенологические признаки являются прямыми дока-
зательствами продолжающегося роста костей?
3. Перечислите кости, в которых внутриутробно формируются
эпифизарные ядра окостенения Какие из этих ядер окостене-
ния могут быть использованы для определения зрелости плода?
4. Назовите кости скелета, которые в своем развитии милуют хря-
щевую стадию. Каким образом в этих случаях создается кост-
ная ткань?
5. Каковы основные скиалт ическне признаки, которыми харак-
теризуются изменения костей и суставов?
6. Укажите главные и второстепенные признаки остеопороза.
7. Каким аидам остеопороза свойственны множественные очаги
просветления и каким — равномерное разреженно костной
структуры?
8. Назовите различные варианты распространенности остеопороза.
9. Чем характеризуются основные и дополнительные признаки
остеосклероза?
1U. Какова рентгеносемиотическая картина костной атрофии?
it. Перечислите основные роппенологичоскно признаки деструк-
ции костной ткани. Чем отличаются участки деструкции от оча-
гового остеопороза?
12 В каких отделах длинных трубчатых костей возникают губча-
тые компактные костные секвестры? Назовите их признаки.
13. Каково типичное расположенно компактных секвестров в труб-
чатых костях?
14. Перечислите варианты изменения надкостницы в рентгенов-
ском изображении.
15. Какие изменения со стороны суставных поверхностей костей н
рентгеновской суставной щели наблюдаются при различных за-
болеваниях?
16. Каковы типичные скиалогичоскиа проявления врожденных по-
роков развития скелета?
17. Назовите основные врожденные заболевания скелета и харак-
терные для них рентгенологические признаки.
18. Какие виды переломов костей наиболее типичны для детского
возраста? Перечислите их симптомы.
19. Чем отличаются лоозеровскии эоны перестройки от «линии
перелома» при травматических изменениях костей?
20. Чем характеризуется картина врожденного вывиха бедра?
21. Какие скиалогпческие симптомы встречаются при асептическом
остеонекрозе?
22. Перечислите признаки, характерные для эпифизарной локали-
зации гематогенного остеомиелита.
23. Какие скиалогические симптомы соответствуют диафизарной
локализации хронического гематогенного остеомиелита?
24. Каковы рентгенологические проявления туберкулезного пора-
жения крупного сустава? Назовите суставы, чаще всего пора-
жаемые туберкулезом.
25. Перечислите рентгенологические признаки туберкулезного
спондилита.
26. Какие симптомы свойственны врожденному сифилису костей?
27 Назовите основные рентгенологические симптомы рампа.
28. Какие доброкачественные опухоли костей наиболее часто встре-
чаются у детой? Назовите их симптомы.
29. Чем характеризуются типичные рентгенологические проявле-
ния злокачественных опухолей костей?
30 Перечислите основные и дополнительные методики рентгеноло-
гического исследования черепа и центральной нервной системы.
31. Назовите показания к применению дополпитольпых рентгено-
логических методик прп заболеваниях центральной нервной си*
стемы.
32. Какие костные проявления встречаются при врожденных че-
репномозговых грыжах?
33. Назовите рентгенологические симптомы, характерные для
кранн останова.
34. Какие признаки характерны для гидроцефалии?
35. Укажите апгио1ра<рические признаки опухолей мозга.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ V
1. Каковы показания к рентгенологическому исследованию орга-
нов пищеварения у детей?
2. Что характерно для скиалогической картины брюшной полостп
у детей раннего возраста?
3. В чем состоят возрастные особенности пищевода в рентгенов-
ском изображении?
4. Назовите возрастные особенности желудка, выявляемые прп
рентгенологическом исследовании.
5. Чем отличаются рентгеноморфологичоскио и функциональные
признаки толстой кишки у детей?
6. Каковы возрастиыо особенности печени и желчных путей в
рентгеновском изображении?
7. Назовите основные и дополнительные методики рентгенологи-
ческого исследования органов пищеварения у детей.
8. Что отличает методику рентгенологического исследования же-
лудка у детей?
9. Какие контрастные вещества применяются для рентгенологиче-
ского исследования органов пищеварения в детском возрасте?
10. Назовите методики рентгенологического исследования толстой
кишки. В чем состоят их особенности у детей?
11. Какие методики и контрастные вещества применяются прп
исследовании желчовыводящих путей?
12. Каковы показания к применению сгглспопортографнн и диагно-
стического ппевмоперитонеума?
13. Перечислите морфологические и функциональные симптомы
заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.
14. Прп каких процессах и заболеваниях встречается диффузное и
ограниченное сужение просвета пищеварительной трубки?
258
15. Для каких процессов п заболеваний характерно ограниченное
я. диффузное расширение просвета пищеварительной трубки?
16 Каково место функциональных симптомов в распознавании
заболеваний органов пищеварения?
17. Перечислите основные пороки развития органов пищеварения
и наиболее характерные для них рентгенологические симптомы.
18. Какие вилы атрезий пищевода могут быть выявлены рептгспо-
логически?
19. В каком возрасте впервые проявляется и какими симптомами
характеризуется ахалазия пищевода?
20. Назовите признаки врожденного стеноза привратппка.
21 Чем рентгенологически отличается врожденный пилоростеноз
от пилорослазма?
22. Как рентгенологически выявляются врожденные атрезии ки-
щечппка и прямой кишки?
23. Перечислите возможности рентгенологического пссладоваппя в
выявлеппп пноролпых тол желудочно-кишечного тракта.
21. Назовите рентгенологические признаки ожогов пищевода.
25. Чем отличается рептп 110.101 пческая картина варикозного рас
шпреппя всп от опухолевого поражения пищевода и желудка?
26. Каковы рептгенологическпе симптомы язвеппой болезни и га-
стрпта в детском возрасте?
27. Перечислите рентгенологические симптомы, характерпыс для
острой кишечной непроходимости.
28. Какие рентгенологические слмптомы пзблюдаются при инваги-
нации кпшечппка?
29. ’1то характерно для рентгенологической картины болезни Гпр-
шпрупга?
30. Наловпто рентгенологические признаки диафрагмальных грыж.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ VI
1 Перечислите основные и дополнительные методики рентгено-
логического исследования почек п мочевыводящнх путей.
2. Каковы возрастные особенности почек, мочеточников и мочево-
го пузыри?
3. Назовите наиболее частые аномалии мочовыделите.лыюй систе-
мы п пх рентгенологнческпо симптомы,
4. Перечислите возможности экскреторной урографии в выявле-
ппп удвоепия почек.
5. Какие рептгепологпческяо признаки наблюдаются при мочека-
менной болезни?
6 Чем характеризуется рентгенологическая картина гидронеф-
роза?
7. Каковы рептгенологпческпе симптомы полпкпстоза почек?
8 Перечислите рентгенологические симптомы, наиболее харак-
терные для пиелонефрита.
9. С помощью каких рентгенологических методик выявляются
симптомы опухолей почек у детей? Назовите этн симптомы.
259
Литература
ОБЩИЕ РУКОВОДСТВА
Линденбратвн Л. Д. Методика изучения рентгеновских снимков.
М„ «Медицина», 1971.
Пано» Н. А., Гингольд А. 3., Москачева К. А. Рентгенодиагностика
и педиатрии М , «Медицина», 1972.
Цимбал О. Л Рептгоиологнческое исследование новорожденных.
Л., «Медицина», 19G8.
К главе 1
Кацман А. Я. Лучевые нагрузки и противолучевая защита при
роптгеподиагпостичоскпч процедурах. Л., «Медицина», 1966.
Рабкин И. X., Ермаков И. II. Электронно-оптическое усиление,
рентгенотолввндепие, рентгенокинематография. М„ «Медицина»,
1969.
К главе 2
Бакланова II. Ф Стафилококковые пневмонии у детей. М., «Меди-
цина», 1973.
Злыдников Д. М. Хронические пневмонии. Л., «Медицина», 1969.
Линденбратвн Л. Д., Паунов Л. Б. Рентгенологические синдромы и
диагностика болезней легких. М., 1972
Респираторные вирусные и оптеровнрусныо инфекции у детей.
Ред С. Д. Носов и В. Д. Соболева. М , «Медицина», 1965.
Специальные методы последования в хирургии детского возраста
и пограничных областях Род. С. Я Донецкий М„ «Медицина»,
1970.
К глава 3
Иваницкая М. А., Петросян Ю. С., Хомутова М. Г. Рентгенокинема-
тография в диагностике заболеваний сердца. М, «Медицина»,
1971.
Рабкин П. X. Рептгеносемнотика легочной гипертензии. М., «Ме-
дицина», 1967.
Рабкин И. X., Григорян Э. А. Рентгенологическое исследование опе-
рированного сердца. М. «Медицина», 1973.
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов. Род М. А. Ива-
ницкая. М, «Медицина». 1970.
Углов Ф. Г., Неклаеов Ю. Ф., Гераеин В. А. Катетеризация сердца
и селективная ангиокардиография. Л., «Медицина», 1974.
К главе 4
Полков V. В Болезни костей у детей М, «Медицина», 1974.
Клиническая яейрореитгенодогия. Ред. М. Д. Гальперин. Л., «Ме-
дицина», 1963.
260
Копылов .4. П. Основы реиттеиодиагпостики заболеваний головного
мозга. М., «Медицина». 1968.
Косинская U. С. Нарушения развития костно-суставного аппарата.
Л.. «Медицина», PJ66
Косинская Н. С. Фиброзные дистрофии и дисплазии костей. Л., «Ме-
дицина», 1973.
Лавунс а Л. Г. Рентгеновская семиотика заболеваний скелета. М.,
«Медицина», 1966.
Рейнбврв С. А. Реитгеподнагпостпка заболеваний костей и суста-
вов. М., «Медицина», 1961.
К главе 5
Левин Ю. Р. Рептгепо1астрографця у детей раннего возраста. Л.,
«Медицина». 1974.
Та ер И. Л., Филиннкин V. .1. Рентг рподп.нпо< тина заболеваний
органов пищеварения у детей. М., «Медицина», 1974.
К главе 3
Пытель А. Я., Пытвль Ю. Л. Рентгенодиагностика урологических
заболеваний. М «Медицина», 1966.
Оглавление
Предисловие............................................... 3
Глава I. Организация рептгеполо!нческого обслуживания
детей. Вопросы радиационной безопасности исследова-
ний.—Капд мед. наук IO. JI. Karn и................... 5
Специальные приспособления для рентгенологического по-
следования детей........................................ 8
Защита от поипзпрующего излучения при рентгенологи
ческом исследовании детей...............................II
Глава 11. PeiiTieiiojiianiocTiiKa заболеваний органон дыха-
ния и ере щетенпя. — Доц II В. Зубчук .... 16
Методика рептгеполо!нческого исследования opiaiioe дыха-
ния ....................................................16
Рсптгенологпчсскпя картина органов дыхания п средостс
пня в норме у детей.................................21
Рентгепосемпотика заболевании органов дыхания . . 30
Острые воспалительные заболевания органов дыхания . 36
Паренхиматозные пневмонии ............................ 37
Интерстициальные пневмонии.........................45
Инородные тела дыхательных путей...................4Я
Ппевмонатнп новорожденных н пороки ра шнтпя органов
дыхания................................................48
.Хронические воспалительные заболевания органов дыха
пня.....................................................53
Заболевания плевры......................................59
Опухолп легких и средостения............................64
Опухолп легких.........................................64
Опухолп средостения................................... 68
Лпмфадс питы средостения...............................71
Глава HI Рентгенодиагностика заболеваний сердечно-со-
судистой системы. — Проф. К), (’. Хомяков, капд. мед.
паук Ю. Л. К а га и.......................................75
Методика рентгенологического исследования .... 75
Сердце здорового ребенка в рептгеполо! пческом п.кюра-
женин . ................................................82
Рентгенологическая семиотика заболеваний сердечно-со-
судистой системы........................................87
Врожденные пороки сердца и крупных сосудов ... 91
Врожденные ио|>ок|| сердца с петмепным легочным кро
потоком................................................92
Врожденные по]юкп сердца с уменьшенным легочным
кровотоком.............................................96
Врожденные пороки сердца с увеличенным легочным
кровотоком..........................................100
262
Приобретенные заболевания сердца и крупных сосудов |0?
Заболевания миокарда и перикарда ................... 117
Глава IV. Рентгенодиагностика заболеваний костей и су-
ставов. — Канд, мед наук О. Г. Попов . . Ц9
Методика рентгенологического исследования скелета . Ц9
Нормальная рептгепоаиатомпя скелета....................120
1!озрастпыс апптомо функциональные особенности скелета
у детей в рентгенологическом изображении . . . 122
Рептгеиосемнотпка заболеваний костей и суставов , . 132
Рентгенологические признаки изменений непосредствен-
но костей.......................................... 132
Рентгенологические признаки изменений надкостницы 142
Рентгенологические признаки изменений суставов . 144
Рентгенологические признаки пзмепеипн мягких тканей 145
Травматические поражеиня костей и суставов ... 146
Воспалительные заболевания костей и суставов . . . 153
Изменения костей при витаминной недостаточности . . 168
Врожденные и приобретенные деформации скелета . . 171
Врожденные системные заболевания костей и суставов . 179
Опухоли н опухолеподобпыо заболевания скелета . . 182
Рентгенологическое исследование прп поражениях черепа
и головного мозга. — Ванд мед наук Ю. Л. К а г а п . . 189
Глава V. Рептгеиодиагиостпка заболеваний органов пище-
варения. — Доктор мед паук Г. Б. Фомин . . . . 204
Методика рентгенологического исследования органов пи-
щеварения .............................................204
Нормальная рептгепоанвтомня и рентгепофпзиологня ор-
ганов пищеварения...................................206
Реитгепосемиотика заболевании органов пищеварения . 210
Порокп развптпя желудочио-клшечпого тракта . . . 212
Приобретеииыо заболевания органов пищеварения . . 221
Реитгеиологическоо исследование прп поражении диа-
фрагмы ................................................234
Глава VI. Рентгенодиагностика заболеваний почек н моче-
выводящпх путей. — Капд. мед. паук О. Г. II о п о в . . 238
Методика рентгенологического исследования .... 238
Рептгепоапатомня и роптгепофизпология мочевыделптель-
пой системы............................................240
Рентгеиоссмиотика заболеваний почек и мочевыводящпх
путец..................................................242
Аномалии и порокп развития мочевыделптельпоц системы 243
Отдельные заболевания органов мочевыделительпой сис-
темы ..................................................25!
Контрольные вопросы к главе I........................254
Контрольные вопросы к главе II.......................254
Контрольные вопросы к главе ill......................255
Контрольные вопросы к главе IV.......................257
Контрольные вопросы к главе V........................258
Контрольные вопросы к главе VI ...... 259
Литература......................................... 260
263
ДЕТСКАЯ РЕНТГЕНОЛОГИЯ
(УЧЕБНОЙ ПОСОБИЕ)
Редактор В. Г. Цыпленков
Художественный редактор Л. С. Бирюкова
Переплет художника В. Е. Вольф
Корректор Г. В. Полухина
Техн, редактор В. С. Артамонова
Сдаво в набор 28/IX !975. Подписано а печа-
ти 12/XI 1975. Формат бумаги 84х108'/м.8Д5 печ.
а. (условных 13 86 л), 12,93 уч-вад. л. Бум. кн.
жури- Тираж 75 000 вив. Му-28. Цена 81 коп.
Издательство «Медицина». Москва. Петрове-
ригски! пер., 8/8
Закаа 2570. Московская типография J4 И Сова-
полиграфпрома при Государственном комитете
Совета Министров СССР по делам изд льств,
полиграфии и книжно* торговли Москва,
113105, Нагатинская, 1