Author: Лурия А.Р.  

Tags: медицина   физиология   патофизиология   клиническая диагностика   физиология человека   патологическая анатомия   мозг человека   клиническая медицина  

Year: 1947

Similar

Стереоскопический атлас мозга человека

Нейропсихология памяти. Нарушения памяти при глубинных поражениях мозга. Часть 2

Пластичность мозга. Потрясающие факты о том, как мысли способны менять структуру и функции нашего мозга

Управляющий мозг. Лобные доли, лидерство и цивилизация

Text 
                    А К А Д Е М И Я

М Е Д И Ц И Н С К И Х

Н А У К

С С С Р

А. Р. ЛУРИЯ

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ
АФАЗИЯ
КЛИНИКА, СЕМИОТИКА
И ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ
ТЕРАПИЯ

ИЗДАТЕЛЬСТВО

АКАДЕМИИ

М Е Д И Ц И Н С К И Х НАУК. СССР

М О С К В А

1947


А К А Д Е М И Я

М Е Д И Ц И Н С К И Х

Н А У К

С С С Р

А. Р. ЛУРИЯ

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ
АФАЗИЯ
КЛИНИКА, СЕМИОТИКА
И ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ
ТЕРАПИЯ

ИЗДАТЕЛЬСТВО

АКАДЕМИИ

М Е Д И Ц И Н С К И Х НАУК. СССР

М О С К В А

1947


ПРЕДИСЛОВИЕ
Большое число черепно-мозговых ранений во время Великой оте­
чественной войны Советского Союза поставило перед советской не­
врологией ряд серьезных практических и теоретических задач. Благо­
даря приближению квалифицированной нейрохирургической помощи к
передовой линии, широкому применению химиотерапевтических препа­
ратов и рационально построенному поэтапному прослеживанию и ле­
чению раненых, удалось сохранить жизнь многим тысячам раненых с
тяжелыми поражениями мозга, которые в прежних войнах погибали уже
на первых этапах эвакуации. Это обусловило интенсивную работу,
направленную на анализ изменений мозговой деятельности, наступающих
после ранения, уточнение локальной диагностики поражения и разра­
ботку тех приемов, с помощью которых нарушенные функции могли бы
быть восстановлены. Все это могло быть сделано только при использо­
вании всех средств углубленного клинического, физиологического и пси­
хологического исследования мозговых поражений, вызванных военной
травмой.
Уже с первых дней войны Институт неврологии Академии меди­
цинских наук СССР (тогда—Клиника нервных болезней ВИЭМ), всегда
пытавшийся внедрять физиологический и психофизиологический мето­
ды в клинику, создал систему исследований, позволявших тщательно
изучать ранения мозга и их последствия на различных этапах эвакуа­
ции. Эта система исследований, в которую были включены все работ­
ники Института, позволила притти к ряду важных теоретических по­
ложений, по-новому освещающих основные проблемы патогенеза, те­
чения и компенсации тех нарушений, которые возникали при военной
травме мозга. Результаты этих работ будут освещены в ряде (моно­
графий, подготовляемых Институтом неврологии.
Книга проф. А. Р. Лурия «Травматическая афазия» и является од­
ной из таких монографий.
Прослеживая динамику афазических симптомов на последователь*
ных этапах травматической болезни, автор дает новое теорети­
ческое освещение этих расстройств, исходя из данных общей мозговой
патологии и тех положений о системной локализации функций, кото­
рые являются достижением современной и прежде всего советской не­
врологической мысли. Широкое введение в клинику психологического и
психофизиологического исследования позволяет значительно
продви3


ttyfb учение об афазии и внести ясность в некоторые трудные вопросы
этой сложной области. Оно позволяет также научно обосновать те
нриемы восстановительной терапии, которые в случаях травматической
афазии играют особенно важную роль.
Эта монография, как и дальнейшие исследования, которые будут
подготовлены Институтом, обобщающие опыт Великой Отечественной
войны, дадут возможность уточнить ряд основных клинических поня­
тий о поражениях мозговой деятельности и научно обосновать методы
восстановления нарушенных мозговых функций. Этим они и попыта­
ются выполнить ту работу, которую должна проделать советская не­
врология, воспитанная в великих традициях русской физиологической
науки.
Директор института неврологии чл.-корр. АН CGCP,
действ, член А М Н ОССР Н. И. Г Р А Щ Е Н К О В .


ОТ

АВТОРА

Современная война вызвала огромное число ранений черепа и мозга,
сопровождающихся нарушениями речи. Это заставило исследователей
обратить серьезное внимание на тщательное изучение этих нарушений и
на разработку основных приемов их восстановительной терапии.
Обе эти задачи могут быть успешно выполнены при двух основных
условиях.
С одной стороны, необходимо длительное и тщательное прослежи­
вание больших контингентов больных, которые долгое время — с первых
этапов после ранения и до резидуального периода — находились бы под
единым наблюдением. Это было обеспечено той системой поэтапного ле­
чения и прослеживания раненых и специализированной помощи, которая
была осуществлена в течение Великой Отечественной войны и которая
позволила нашей отечественной медицине существенно опередить зару­
бежную.
С другой стороны необходимо, чтобы клиническое исследование
речевых расстройств вышло за пределы эмпирического описания наблю­
даемых фактов и смогло получить свою твердую почву, используя ус­
пехи целого ряда смежных наук и применяя комплексные методы клини­
ческого исследования.
Закономерности речевых нарушений, сопровождающих очаговые
мозговые поражения, могут быть успешно изучены лишь на основе тех
знаний, которые развились за последние десятилетия в общем учении о
функциях мозговых систем, с одной стороны, и в современной психоло­
гии и лингвистики — с другой.
Только при этих условиях учение об афазии может достигнуть су­
щественного продвижения, и те эмпирические данные о нарушениях ре­
чи, которыми мы располагаем, могут превратиться в систему представ­
лений, стоящую на уровне развития современных научных знаний.
Настоящее исследование и представляет собою попытку пересмот­
ра учение об афазии в свете общей мозговой патологии, с одной сто­
роны, и психологического анализа строения речевых процессов, с другой.
Те традиции физиологического анализа клинических явлений, кото­
рые всегда были отличительной чертой русской науки, и те успехи оте­
чественной психологии и лингвистики, которые были достигнуты за
последние десятилетия, существенно облегчили эту задачу.
5


Детальное изучение большого материала, проведенное за годы Ве­
ликой Отечественной войны автором и его сотрудниками, позволило поновому подойти к основным вопросам нарушений речи при очаговых по­
ражениях мозга, осветить некоторые основные вопросы динамики рече­
вых нарушений на последовательных этапах развития травматической
болезни, дать анализ того значения, которое имеют различные зоны
мозговой коры для организации речевого процесса. На основе иссле­
дования восстановительного обучения афазиков мы смогли подойти к
основным закономерностям восстановления функций мозговых пораже­
ний. Работа ограничивается перечисленными вопроса, не развивая под­
робнее описания тех изменений в сложных психических процессах, которые возникают в результате нарушений речевой деятельности после
травм мозга. Последнее должно стать предметом специального иссле­
дования.
Некоторые главы, особенно связанные с психологическим анализом
нарушений речи, письма и чтения при травматических афазиях, были на­
писаны автором на основании работы, которую он проводил в плане
Института Психологии Академии педагогических наук РСФСР.
Автор выражает благодарность коллективу своих сотрудников, при­
нимавших непосредственное участие как в клинико-психологическом
изучении больных с черепно-мозговыми ранениями, так и в восстанови­
тельном обучении раненых с травматической афазией.
Он считает своим долгом выразить особую благодарность проф,
С. М. Блинкову и д-ру М. Б. Эйдиновой, которые сделали ряд ценных
указаний при просмотре этой книги.


ЧАСТЬ

ПЕРВАЯ

Глава I
ДИНАМИКА АФАЗИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ
НА ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫХ ЭТАПАХ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Уже классики современной неврологии твердо установили, что на­
рушения речи — афазии — возникают лишь в результате поражения не­
которых зон левого полушария. Как правило, афазия не появляется ни
при ранениях правого полушария, ни при поражении областей, выходя­
щих, за пределы уже давно очерченной «речевой зоны» коры головного
мозга. Таким образом, синдромы афазии, в дальнейшем уточненные мно­
гими авторами, приобрели свое ясное топическое значение.
Это четкое топическое значение афазичееких симптомов относи­
лось, однако, только к р е з и д у а л ь н ы м с о с т о я н и я м после по­
ражений мозга, вызванных его ранением или кровоизлиянием. В раннем
периоде, непосредственно следующем за ранением, дело обстояло ина­
че. Известно, что всякое острое мозговое поражение, особенно мозго­
вая травма, вызывает очень грубые нарушения гемо- и ликвородинамики. Эти нарушения связаны с непосредственным действием травмы на
мозговое вещество и сосуды, с ударом мозга о стенки черепа и с оте­
ком и набуханием мозгового вещества, которые вызваны первыми дву­
мя факторами. Все это ведет к тому, что инициальный период после
травмы с правом может считаться периодом о б щ е г о
заболева­
ния
мозга .
Возникает, однако, естественный вопрос: является ли этот период
травматической болезни таким «общим», каким часто его рисуют, или
различные мозговые системы при местной травме уже с самого начала
страдают неравномерно? Нельзя ли уже в первый период (первые неде­
ли) после ранения отметить своеобразное соотношение общемозговых и
локальных компонентов и выделить известные г р у п п ы м о з г о в ы х
з о н , которые с и с т е м н о реагируют на травму? Такое системное
влияние травмы было в свое время прекрасно изучено Монаковым,
описавшим явления диашиза (системного шока), наступающего уже в
первый период после острого мозгового поражения. В дальнейшем это
учение было развито многими авторами, и еще в довоенный период нам
удалось наблюдать, что даже острый послеоперационный отек, следую­
щий за операцией на головном мозгу и держащийся 4—5 дней, не вы­
водит из работы равномерно все функции мозговой коры, но имеет яс­
но выраженный регионарный характер и отражается прежде всего нэ
системе функций, непосредственно зависящих от пораженной зоны.
Какой же характер носит нарушение речевых функций после ране­
ния различных зон мозга в ранний период и как меняется этот харак­
тер в последующие периоды травматической болезни головного мозга?
1

Л. И. С м и р н о в, Патологическая анатомия >и ш т о г е н с з травматических;
леваний нервной системы. Изд-во АМН СССР, 1947.
1

заФо*
7


1. ЧАСТОТА ТРАВМАТИЧЕСКИХ АФАЗИЯ

К началу 1943 г. мы 'располагали материалом, охватывавшим до
800 случаев тщательно изученных огнестрельных травм головного моз­
га; вое они были подвергнуты подробному исследованию в резидуальном состоянии (от 2 до 5 месяцев после ранения); часть этих больных,
благодаря системе поэтапного прослеживания, организованного Клини­
кой нервных болезней ВИЭМ, находилась под специальным наблюде­
нием с первых же этапов эвакуации.
В настоящем анализе мы отбросим случаи ранения правого полуша­
рия (возникающие при них своеобразные речевые расстройства будут
предметом специального исследования) и остановимся только на по­
дробном анализе ранений левого полушария мозга, которые представ­
ляют для нас особый интерес.
Уже первые наблюдения указывают н а з н а ч и т е л ь н у ю ч а ­
стоту афазичееких нарушений,
н а с т у п а ю щ и х в ран­
ний п е р и о д п о с л е р а н е н и й л е в о г о п о л у ш а р и я .
Из изученных !нами 394 случаев ранения левого полушария в 240
случаях, т. е< в 6 1 % , первый период сопровождался 1заметн1ыми (нару­
шениями речи. Эти нарушения речи в начальный период после -ранения
могут принимать различные формы. Ч а щ е всего в первые дни и д а ж е
недели они носят характер разлитых, «тотальных» расстройств рече­
вой деятельности. Больной, получивший ранение левого полушария, не
в состоянии не 'только 'активно 'говорить или отвечать на вопросы, но
и понимать обращенную к нему речь. То единство между смыслом и
звуками слова, которое составляет отличительную черту всякого нор­
мального речевого процесса, здесь нарушается, и больной не в состоя­
нии <ни припомнить слова, 'которые означают те или иные предметы,
ни узнать значение предъявленного ему слова. Поэтому в первый пе­
риод (травматической афазии д а ж е самые простые формы речевой дея­
тельности оказываются чаще всего глубоко нарушенными, и всякое об­
щение с больным }резко 1затрудняется.
Однако не всегда нарушения речи, вызываемые ранением левого
полушария, приобретают такой разлитой характер. Во многих случаях
уже в первые недели после ранения можно было наблюдать, что одни
стороны речи сильнее нарушены, -в то время как другие более сохран­
ны. Так, у одних больных обнаруживается грубое нарушение экспоессивной речи при относительно большей сохранности понимания (позд­
нее они отмечают: «Невозможно было говорить», «Все понимал, но не
мог ничего сказать»); у других уже с первых дней проявляется воз­
можность с известными дефектами произносить какие-то отдельные
слова, но обнаруживаются заметные затруднения в понимании чужой
речи («Когда быстро говорили, не понимал», «Не дослышивал, что го­
ворят», «Когда несколько человек говорили сразу,—речь делалась не­
понятной»). Некоторые больные отмечали проявившиеся уже в ранний
период трудности в речевых артикуляциях («Язык не ворочался»,
«Плохо выговаривал слова»); другие отмечали, что основные затруд­
нения были связаны не с артикуляциями, а с трудностью нахождения
1

В настоящее время материал, которым мы располагаем, возрос в несколько раз.
Мы ограничиваемся, однако,
цифрами,
полученными
нами при первой сводке
материала. При рассмотрении их следует иметь в виду, что основной материал был
собран в условиях
специализированного
нейрохирургического
восстановительного
госпиталя, где концентрировались больные с ранением черепа и мозга и травмати­
ческой афазией. Этот подбор материала может отразиться на последующих цифрах,
повышая, количество речевых расстройств по отношению ко всей массе мозговых ра­
нений,
1

6


нужных слов («Все забыл, не мог д а ж е себя назвать», «Не мог вспом­
нить своего адреса, имени родных»). Все эти нарушения держались не­
которое время (от нескольких часов до многих недель) и в ряде
случаев постепенно проходили. Обычно это обратное развитие речевых
нарушений происходило постепенно: сначала исчезал тотальный блок
экспрессивной или импрессивной речи и восстанавливалось единство
между звуком и значением, являющееся основой для речи. Значитель­
но дольше оставались затрудненность речевых артикуляций, подыски­
вания слов или частичные нарушения членораздельного речевого слуха.
Через 2—3 месяца после ранения лишь в 170 случаях, т. е. в 4 3 % всех
ранений левого полушария, оставались заметные афазические наруше­
ния речи.
Эти данные указывают на значительную частоту речевых рас­
стройств при ранениях левого полушария и на тот факт, что эти рече­
вые расстройства проявляются особенно ярко на первых этапах трав­
матической болезни, претерпевая затем известное обратное развитие.
2. ЗНАЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ КОРТИКАЛЬНЫХ ЗОН ДЛЯ
КАРТИНЫ ТРАВМАТИЧЕСКИХ АФАЗИЙ

ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Если нарушения речи, возникающие после ранений левого полуша­
рия, в начальном периоде встречаются так часто, то возникает вопрос:
могут ли они быть одинаково вызваны ранениями любого участка ле­
вого полушария или же в инициальный период травматической болезни
(первые 2 недели после ранения) локализация травмы играет значи­
тельную роль в нарушении функции и ранения разных мозговых зон ве­
дут к различной частоте речевых страданий?
Наблюдения указывают на неправильность положения, что в ини­
циальный период травматической болезни вообще нельзя говорить о
локальных или системных выпадениях и что в этих случаях всегда
страдает весь мозг в целом. Если воспользоваться афазическими нару­
шениями речи как своеобразным индикатором четко очерченных моз­
говых нарушений, мы можем прийти к совершенно иным заключениям.
Ранения п р а в о г о п о л у ш а р и я сравнительно редко (хотя ча­
ще, чем это предполагают) вызывают в инициальный период нарушения
речи, причем эти нарушения носят своеобразный характер, ясно отли­
чаясь от афазических
Уже это показывает, что функциональные изме­
нения (выраженные д а ж е в таких тонких и лабильных индикаторах, как
речь) в начальном периоде после локального ранения мозга вовсе не
распространяются равномерно на весь мозг. Изучение же симптомов,
проявляющихся в первые часы и дни после различно локализованных
ранений левого полушария, показывает, что и здесь ч а с т о т а р е ч е ­
в ы х р а с с т р о й с т в в е с ь м а н е р а в н о м е р н а и что отдельные
зоны левого полушария с самого начала ведут себя по отношению к
травматическому поражению совершенно различно.
Если, несмотря на всю условность такого приема, все же локализо­
вать мозговые травмы по месту ранения черепа , то легко увидеть все
2

Они проявляются в своеобразном затруднении плавно
протекающих
речевых
процессов, своеобразном спотыкании и расстройствах, приближающихся к дизартрическим. Эти нарушения еще плохо изучены, и мы в настоящем исследовании на них
почти не будем останавливаться. Афазическими нарушениями, возникающими при ра­
нениях правого полушария, мы займемся ниже (см. главу II).
Случаи, когда о-сколки располагаются далеко от места вхождения ранящего
снаряда или когда паггологические изменения в мозговом веществе,
являющиеся
результатом абсцидирования, резко выходят за пределы области ранения, конечно,
Должны быть исключены из подобной обработки.
1

2

9


своеобразие развертывающейся картины. Графическая сводка наших
материалов (рис. 1) показывает, что уже в ранний период после травмы
при поражении одних областей возникает значительное количество ре­
чевых нарушений, в то время как при поражении других зон они почти
не встречаются.

Рис. 1. Распределение афазий при ранении левого п о л у ш а р и я

Так, поражения л о б н о г о и з а т ы л о ч н о г о п о л ю с о в поч­
ти не .'вызывают речевых нарушений в инициальный период; ранение парасагитально расположенных верхних отделов теменной области вы­
зывает легкие речевые нарушения лишь в сравнительно небольшом
•проценте случаев, и то главным образом тогда, когда ранящий снаряд
проникает и в другие области мозга. Характерно, что и эти речевые на­
рушения не выходят за пределы незначительного запинания или жалоб
вроде: «Было трудно .говорить», «Язык плохо слушался», «Не было со­
ображения, чтобы ответить» и т. д. Они продолжаются очень недолго и
почти не оставляют следов в резидуальном состоянии.
Несколько в ином положении находятся области, расположенные
ближе к классическим «речевым зонам». По частоте речевых наруше­
ний, возникающих при их поражениях, они занимают промежуточное
место. Ранения их вызывают в инициальном периоде нарушения речи
10


в 68% всех случаев, в резидуальном же периоде (через 2—5 месяце*
после травмы) речевые расстройства претерпевают достаточно полное
обратное развитие и остаются лишь в 25—30% случаев. Сюда относит­
ся прежде всего значительная часть мозговых зон, известных совре­
менной мозговой физиологии как «интермедиарные», или «вторичные»,
зоны, основная функция которых (как это может считаться установлен­
ным после работ Флексига, Кемпбелла, Фохтов, Экономо, Петцля и др.)
заключается в интеграции работы первичных мозговых зон и в превра­
щении представленных в этих зонах сомато-топических проекций в из­
вестные функционально организованные системы; кроме того, сюда от­
носится ряд более сложных разделов мозговой коры, прилегающих к
классическим «речевым зонам». В эту группу мозговых зон входят
участки, располагающиеся вокруг «основных речевых зон» классиче­
ской неврологии; они и составляют ту группу, которую мы в дальней­
шем будем называть группой «пограничных» зон.
Совершенно особое место занимает третья группа зон, к которой
относятся зоны, расположенные непосредственно по обе стороны Сильвиевой борозды. Ранения этих областей почти всегда вызывают в ини­
циальном периоде нарушения речи; встречаются лишь единичные исклю­
чения. Характерно, что ранения этих зон сопровождаются не только
более частыми, но и наиболее стойкими речевыми нарушениями. Доста­
точно посмотреть на приведенную графическую сводку, чтобы видеть,
что у 82—90% (всех больных с ранениями этих областей стойкие афазические нарушения остаются еще через» 2—5 месяцев после ранения .
Легко видеть, что мы говорим о тех областях, которые при классиче­
ских исследованиях рассматривались как о с н о в н ы е р е ч е в ы е з о н ы . В дальнейшем мы и будем оперировать' ими как таковыми.
1

2

Анализ частоты речевых нарушений при поражении отдельных зон
левого полушария привел нас, следовательно, к положению, что д а ж е
в
инициальный
период
травматической
болезни
головного мозга распад функций вовсе не охваты­
в а е т р а в н о м е р н о в с е м о з г о в ы е з о н ы и что н а основании
анализа речевых нарушений д а ж е в и н и ц и а л ь н о м п е р и о д е
м о ж н о в ы д е л и т ь с и с т е м ы м о з г о в ы х зон, по-разном.у
реагирующих
речевыми
расстройствами
на
трав­
матическое
повреждение.
Наиболее частые и стойкие нарушения дает о с н о в н а я г р у п п а
« р е ч е в ы х » з о н (лобно-теменно-височная, задне-височная и височнг.теменная). Эта основная группа, включающая зоны комплексного
строения, стоящие на стыке нескольких областей, окружена кольцом
« п о г р а н и ч н ы х » з о н , которые дают в инициальном периоде ране­
ний большое количество афазических расстройств. Однако эти рас­
стройства оказываются не такими стойкими и дают значительный про­
цент полного восстановления речи в резидуальном периоде. Наконец,
это кольцо оказывается окруженным группой полюсных участков, со­
вершенно нейтральных по отношению к речевым функциям. Травматиче­
ские поражения этих участков в инициальном периоде вызывают лишь
незначительное количество речевых нарушений, очень нестойких и в резидуальный период почти вовсе не сохраняющихся.
Контрольный более 'обширный материал несколько снизил эти цифры.
Выделение основных (речевых зон на основе анализа
военного
материала
было сделано во Франции П. Мари и Ш. Фуа, «Les aphasies de la guerre» (Revue
neurologique, 1917), в Англии — Г. Хэдом, Aphasia (1926), и др.
1

2

11


На рис. 2 мы приводим схематическое изображение такого рас­
пределения зон левого полушария по отношению к речевым функциям.
Сведя все эти данные, мы получим таблицу, отражающую в самом
обобщенном виде результаты этих наблюдений (табл. I ) .
1

Таблица
Частота

а ф а з и ч е с к и х с и н д р о м о в при ранении л е в о г о полушария
э т а п а х травматической б о л е з н и

1

на р а з н ы х

Процент -афазий
Ранения левого

полушария

Ранения „полюсных" зон
Ранения „пограничных" зон
Ранения
„основных"
речевых
зон
Всего

Общее
число
ранений

инициальный пе­ резидуальный п е ­
риод
риод

127
178

15,0
80,9

89

96,7

85,4

61

43

394

4,1
47,2

Табл. 1 показывает, что в то время как поражение «основных» ре­
чевых зон вызывает стойкое нарушение речевых процессов, поражение
«пограничных» зон дает лишь временную их блокаду, оставляя стой­
кие нарушения лишь в половине всех случаев, «Полюсные» участки
почти не дают речевых нарушений.
3. ТЯЖЕСТЬ АФАЗИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ
ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

На основании приведенных данных получена лишь суммарная ха­
рактеристика того, как отдельные группы мозговых эон левого полушария реагируют на травму в инициальный и резидуальный периоды.
Для более точной характеристики участия отдельных зон в афазиче­
ских синдромах в последовательные периоды травматической болезни
мы не можем ограничиться такой суммарной характеристикой речевых
расстройств и должны рассмотреть их более внимательно и диференцированно.
Говоря об «афазических синдромах», мы рассматривали их лишь в
самом общем виде; мы говорили о наличии афазических симптомов в
тех случаях, когда у больного была нарушена сложная речевая дея­
тельность, или, по терминологии Г Хэда, «символическая формулировка
и ее выражение», независимо от форм и тяжести этого нарушения. Вне
этой суммарной группы оставались лишь случаи, когда любые элемен­
тарные или сложные нарушения (парезы, выпадения чувствительности,
гностические и праксические расстройства) не сопровождались наруше­
ниями речи или когда нарушения речи принимали форму дисфонии,
заикания и явно не носили афазического характера.
Однако такая суммарная характеристика афазий возможна лишь
в первом приближении. \Травматические афазии могут принимать раз­
ные формы и протекать спразтгачной глубинои~"поражения. После трав­
мы мозга мы можем встретить афазические синдромы любой тяжести,
начиная от тотальной афазии с полной невозможностью говорить и
В дальнейшем число изученных случаев ранения мозга было значительно уве­
личено; соотношения основных показателей остались, однако, прежними.
1

12


очень йлохим Пониманием об­
ращенной к больному речи, дс
самых тонких и стертых форм
речевых расстройств, «выра­
жающихся 'в одних случаях в
легком затруднении артикуля­
ции, в других — -в слабом «недоелышивании» обращенных к
больному слов, а -в третьих —
в незначительных трудностях
при подыскивании нужных на­
званий и припоминании нуж­
ных слов.
Отвлечемся пока от ана­
лиза
различного
характера
афазических расстройств, воз­
никающих при разной локали­
зации поражения
головного
мозга, и остановимся лишь на
анализе т я ж е с т и афазиче­
ских картин, возникающих при
ранениях основных мозговых
зон.
Условно мы можем раз­
бить все афазические картины
на
три
основные
группы.
К п е р в о й мы отнесем кар­
тину по Л'ной а ф а з и и с то­
тальной блокадой моторной ре­
чи или (если дело идет о сензорно-афазических
расстрой- Рис. 2. Частота р е ч е в ы х нарушений при ранествах) с грубым нарушением
нии различных зон левого п о л у ш а р и я
слышания и понимания чужой
речи. В этом случае патологический процесс грубо нарушает как внеш­
нюю фазическую сторону речи, так и ее рецепторную сторону. Мы мо­
жем отнести к этой группе те случаи, в которых эти физические нару­
шения носили достаточно стойкий характер, продолжаясь в инициаль­
ном периоде не менее 2—3 недель или оставаясь на более длительные
сроки.
В т о р у ю группу составляют четкие случаи афазических рас­
стройств, в которых нарушение речи не принимает характера тотальной
блокады речевых процессов, но в которых специфический для данной
формы афазии синдром выступает особенно четко. В случаях наруше­
ний передних разделов мозга он принимает формы отчетливых артику­
ляционных нарушений, с невозможностью найти правильную моторную
структуру слова или оторваться от только что данной артикуляции и
переключиться на новую. При височных поражениях синдром, не прини­
мая формы тотальной сензорной афазии, может приводить к ясным на­
рушениям членораздельного («фонематического») слуха, к отчуждению
смысла слов и грубым забываниям значений слов. Другие локализа­
ции ранений могут давать столь же отчетливую картину нарушения
смысловой («логико-грамматической») стороны речи с ясными амнестико-афазическими симптомами или столь же ясные нарушения динамики
речевого мышления. Следовательно, в эту группу мы имели основание
относить лишь те случаи, в которых подобные локальные нарушения
13


имели выраженную форму и
отличались достаточной стой­
костью
Наконец,
к
третьей
группе мы могли отнести не­
стойкие,
стертые
формы
афазических
расстройств. В
одних случаях они принимали
характер легкой дезавтоматизации речевого процесса и его
недостаточной
плавности; в
других они имели характер оста­
точных затруднений словесной
артикуляции,
проявляющихся
лишь при произношении труд­
ных и необычных слов; в
третьих они приобретали фор­
му остаточного амнестико-афааического синдрома, ведущего
к затруднениям при припоми­
нании
некоторых
неходких
слов или к трудности понима­
ния чуть осложненных грам­
матических конструкций. Ха­
рактерной чертой этой группы
является и то, что типичные
для нее нарушения не все вре­
мя
проявляются
одинаково
четко, но выступают особенно
ясно при состояниях, обуслов­
ленных нарушением сосуди­
стого равновесия (состояние
утомления, аффекта и т. п.), к
которым мозговые травмати­
ки, как известно,
особенно
чувствительны.
Как изменяется тяжесть
афазических картин при нарушениях тех или иных зон левого полуша­
рия в различные периоды травматической болезни?
Массовый материал позволяет нам отвлечься от особенностей те­
чения заболевания в отдельных случаях и представить эти наблюдения
в самом обобщенном виде. Мы даем их сводку на рис. 3.
Эта сводка показывает, что в инициальном периоде, охватываю­
щем первые 3—4 недели после ранения, наблюдается сравнительно
большое количество случаев грубых афазических расстройств с пол­
ным нарушением речи. В общем же эти нарушения длятся часто от 2
до 6 недель и, если исключить ранения полюсных зон, встречаются в
41,9% случаев. Характерно, однако, что эта цифра складывается из
двух совершенно разнородных компонентов, и если основные речевые
зоны дают такое тотальное нарушение речи в раннем периоде в 75%
случаев, то при поражении пограничных зон оно не превышает 2 5 % .
Характерно, что такое тотальное нарушение речевой функции чаще
±

ш

1

VII).

14

Подробно эти синдромы будут разобраны в последующих главах (см. гл. IV-


Рис. 4. Динамика тяжести афазических синдромов в зависимости от локализации ранения.


всего проходит. Однако при ранении основных речевых зон оно в неко­
торых случаях остается и в резидуальном периоде, в то время как при
ранении пограничных зон полностью исчезает.
Это означает, что в ранний период травматической болезни тоталь­
ное нарушение речи носит характер не стойкого необратимого выпаде­
ния, а временного б л о к а речевых процессов. Такой блок возникает
главным образом при ранениях основных речевых зон, но может воз
никать и при ранении пограничных зон. Однако характерно, что обе
упомянутые группы зон ведут себя в этом отношении различно. При
ранений основных зон тотальное нарушение речи лишь в двух третях
случаев носит характер временного блока, а в трети случаев остается
и в резидуальном периоде; наоборот, при ранении пограничных зон
полное выпадение речевых функций всегда является временным и
должно рассматриваться лишь как блок фазической стороны речевых
процессов.
Одновременно из этой сводки видно, что стертые формы афазиче­
ских нарушений почти не имеют места в инициальном периоде ранений
основных речевых зон и их количество значительно увеличивается лишь
в резидуальном периоде после ранения; ранение же пограничных зон
дает уже в инициальном периоде до 19% стертых форм афазий, причем
в резидуальном периоде значительно увеличивается число случаев, ли­
шенных всякой афазической симптоматики (оно доходит здесь до
52,8%); характерно, что в группу больных со стертыми симптомами
афазии переходят те, у которых на ранних этапах наблюдались более
глубокие афазические расстройства.
Если мы подвергнем наш материал более внимательному анализу,
сопоставляя тяжесть афазических синдромов на последовательных эта­
пах травматической болезни с локализацией ранений, эти данные пред­
станут в еще более ярком свете. На рис. 4 дается графическая сводка
соответствующих материалов.
Грубые нарушения речи, которые при ранении передних разделов
мозга принимают форму преимущественно моторных расстройств, а при
поражении задних разделов характер более разлитых нарушений по­
нимания речи и трудностей активного говорения, распределяются не­
равномерно внутри пограничных и основных речевых зон. Из этой гра­
фической сводки мы видим, что при поражении передних разделов ре­
чевых зон количество случаев тотального нарушения речи в указанном
выше смысле в инициальном периоде может достигать 80%; в резидуальных состояниях эта картина наблюдается в 37,5% случаев. Следо­
вательно, при этой локализации травма ведет не только к простой бло­
кировке речевого процесса. Наоборот, при ранениях височной или височно-теменной области полное выпадение речи может встречаться в
инициальном периоде лишь в 63—71% случаев, причем это нарушение
заметно менее стойко и остается в резидуальном периоде не больше
чем в 10—12% случаев.
^ Х а р а к т е р н о , что эта стойкая тотальная афазия в резидуальном
/периоде сохраняется главным образом в осложненных случаях, когда
i разрушения мозгового вещества выходят за пределы этих областей и в
\ процесс вовлечены глубокие разделы мозга. Значит, полное выпадение
^речевых функций при этой локализации носит уже в значительно боль­
шей степени не характер блокады, а само по себе ведет к стойкому то­
тальному выпадению речи.
Совершенно аналогичная картина, но менее резко выраженная, на­
блюдается и при рассмотрении случаев ранения пограничных областей.
Если ранения передних разделов этих областей в инициальном периоде
16


дают до 31—39% полных афазических картин, то при ранении задних
разделов (височно-затылочная, темениочзагылочная область) количество
таких полных афазических картин, сопровождающихся распадом экс­
прессивной речи, не превышает 2,5—3,7% случаев. Соответственно
этому в резидуальном периоде эта цифра падает для передних разде­
лов пограничных зон до нуля.
~Вее это говорит о том, что нарушение моторной стороны речи, воз­
никающее в ранний период при ранении передних отделов речевой зо­
ны, связано во многих случаях с разрушением мозговых аппаратов экс­
прессивной речи, в то время как при ранении задних разделов речевой
зоны оно носит преимущественно характер ее блокады.
4. ЗАВИСИМОСТЬ ТЯЖЕСТИ АФАЗИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ
РАНЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

ОТ

ХАРАКТЕРА

Мы разобрали вопрос об изменении тяжести афазического синдро­
ма, не касаясь характера ранения, которое вызвало эти речевые нару­
шения. Теперь мы должны заняться этой проблемой и выяснить, в ка­
кой степени частота и тяжесть афазических синдромов зависят от ха­
рактера ранения.
Для первого приближения мы ограничимся выделением из нашего
материала группы п р о н и к а ю щ и х р а н е н и й мозга, при которых
осколок или пуля повреждают твердую мозговую оболочку и прони­
кают в мозговое вещество, и сопоставлением их с группой н е п р о н ик а ю щ и х р а н е н и й , при которых ранящий снаряд поражает мягкие
ткани и череп, но оставляет твердую мозговую оболочку нетронутой.
Несмотря на то, что и там и здесь наблюдается ряд сходных процес­
сов (кровоизлияние, сосудистые и ликвородинамические сдвиги и т. д.),
что сближает оба типа ранений, мы можем принять, что если первые
действуют преимущественно п о типу р а з р у ш е н и я
мозговой
т к а н и , то вторые могут действовать и по типу /временного торможе­
ния ее функций. Наличие грубых воспалительных реакций оболочек и
мозга во многих случаях проникающих ранений и отсутствие их при
непроникающих ранениях усугубляет это различие.
Как отражаются эти различные типы травматического процесса на
течении изучаемых нами функциональных изменений?
Табл. 2 дает ответ на этот вопрос.
Таблица
Динамика а ф а з и ч е с к и х с и н д р о м о в

при различном
полушария

Проникающие ранения

характере ранений левого
Непроникающие ранения

колич. афазий (в %)
общее
число
случаев

2

инициаль­
ный пе­
риод

резидуальный
период

2

колич. афазий (в %)
общее
число
случаев

инициаль­
ный пе­
риод

резидуальный
период

О б щ е е число ране­
ний левого полуша­
рия (без полюсных
зон)

203

88,2

67,9

64

75,0

37,5

Ранения основных р е ­
чевых зон

73

97,2

93,3

16

93,7

62,6

Ранения пограничных
зон

130

-нзл

52,3

48

72,9

30,0

Зак. 326

17


Как видно из табл. 2, разница в количестве афазических наруи
ний, возникающих в инициальном -периоде при обоих видах ранен]
незначительна: если проникающие ранения дают в инициальном перио
88,2% афазий, то при непроникающих ранениях число их достига
7 5 % . Следовательно, можно считать, что тот б л о к и р у ю щ и й р е
эффект, о к о т о р о м мы г о в о р и л и
выше,
может
бьг
вызван
в
инициальном
периоде
травмати. ческе
болезни головного мозга как проникающими, так
н е п р о н и к а ю щ и м и р а н е н и я м и и что, следовательно, в п е
вый п е р и о д х а р а к т е р р а н е н и я
не
имеет большог
значения для вызываемого травмой дефекта
фун
ц и и. Сравнение тех же цифр, относящихся к ранениям основных и п
граничных речевых зон, полностью подтверждает это положение. X
рактерно, что как проникающие, так и непроникающие ранения о
н о в н ы х р е ч е в ы х з о н вызывают в инициальном периоде очен
значительное число афазий, причем характер травмы, невидимому, i
играет здесь большой роли. Различие несколько увеличивается в случе
ранений пограничных зон, непроникающие ранения которых в 27,1 ^
случаев с самого начала не сопровождаются афазическими явлениям]
Характерная разница 'между функциональными последствиями прс
никающих и непроникающих ранений выступает лишь при переходе о
инициального периода травматической болезни к резидуальным состой
ниям.
Уже суммарные цифры указывают, что речевые дефекты з н а
ч и т е л ь н о п о л н е е в о с с т а н а в л и в а ю т с я при н е л р о н и
к а ю щ и х р а н е н и я х ч е р е п а . Если в случае проникающего ране
ния число афазий в резидуальном периоде снижается с 88,2 до 67,9%
то при непроникающих ранениях оно п а д а е т в д в о е , достигая в ре
зидуальном периоде 37,5% (вместо 75<Уо в инициальном периоде). Осо
бенно показательны эти цифры, если их рассматривать применительнс
к различным по локализации группам ранений. Характерно, что прони
кающие ранения «основных» речевых зон почти не дают спонтанной
восстановления речи в резидуальном периоде; наоборот, непроникаю
щие ранения этих зон дают значительно большее количество случаеЕ
спонтанного восстановления. Если количество афазий при непроникаю­
щих ранениях «основных» речевых зон достигает в инициальном пе­
риоде очень высоких цифр, то на резидуальных этапах оно снижается
на треть, оставляя следы нарушений речи лишь в половине случаев.
Динамика спонтанного восстановления афазических синдромов после
ранений «пограничных» зон оказывается одинаковой в случаях прони­
кающих и непроникающих ранений; это еще раз подтверждает, что
возникновение афазии при этой локализации травм носит обычно харак­
тер б л о к а д ы р е ч е в ы х ф у н к ц и й . Однако д о 52,3V© случаев
проникающих ранений пограничных зон оставляют после себя стойкую
афазию, в то время как при непроникающих ранениях такие случаи не
превышают 30%. К анализу этого факта мы еще вернемся.
Приведенные данные позволили установить лишь (самые общие зако­
номерности зависимости нарушения и восстановления речевых функций
от характера мозговой травмы. Не можем ли мы вскрыть более глубо­
кую закономерность, сопоставив х а р а к т е р п о л у ч е н н о г о р а н е ­
ния
с т я ж е с т ь ю в о з н и к а ю щ и х при этом
афазиче
с к и х с и н д р о м е в?
Рис. 5 дает материал для такого анализа. Уже из анализа всего
суммарного материала мы видим, что проникающие ранения дают в
инициальном периоде значительную концентрацию тяжелых форм афа1

18


зии, которые наблюдаются в половине всех случаев, в то время как
при непроникающих ранениях число их не превышает 15,7%. Наоборот,
при непроникающих ранениях количество легких форм афазий уже в
инициальном периоде оказывается больше. Характерно, что эти отно­
шения меняются в (резидуальном периоде; здесь разница между обоими,
типами ранений выступает особенно отчетливо как в резко выраженных,
хотя и неполных формах афазии, встречающихся цри проникающих ра­
нениях мозга, так и в тех случаях отсутствия речевых нарушений, ко­
торые наблюдаются вдвое чаще при непроникающих ранениях черепа.

Рис. 5. Динамика тяжести афазических сандромов возникающих при ранении
различных областей мозга в зависимости от характера ранения

Как и в рассмотренных ранее случаях, картина становится особен­
но ясной при раздельном рассмотрении последствий проникающих и не­
проникающих ранений при травмах основных и пограничных речевых
зон левого полушария.
Проникающие ранения основных зон вызывают п о ч т и и с к л ю ­
чительно стойкие
т о т а л ь н ы е ф о р м ы а ф а з и и , в то
время как непроникающие ранения дают значительно менее грубую карти­
ну, вызывая тотальную блокаду речи только в 50% случаев. Такие же со­
отношения, но в менее выраженных формах дает и анализ ранений по­
граничных речевых зон. Здесь тотальная форма афазии встречается в
ранний период только после проникающих ранений и почти совсем не
2*

19


встречается после непроникающих травм черепа. Значит, если характер
ранения не имеет существенного значения для возникновения самого
факта речевых расстройств в инициальном периоде после травмы, то
о н имеет существенное значение д л я т я ж е с т и а ф а з и ч е с к и х
с и н д р о м о в : проникающие ранения во всех случаях вызывают пол­
ную блокаду речевых функций чаще, чем непроникающие ранения.
Соответственную картину дал бы и анализ длительности афазиче­
ских нарушений после проникающих и непроникающих ранений в ини­
циальный период после травмы. Мы встречали ряд случаев, когда не­
проникающее ранение вызывало шок мозговых систем и когда непрони­
кающее ранение пограничной или д а ж е основной речевой зоны приво­
дило лишь к кратковременной полной афазии, продолжавшейся от нескольких часов до 1—2 суток, после чего речь -в известной мере вос­
станавливалась. Наоборот, при проникающих ранениях тех же зон мы
никогда не встречали такого нестойкого характера нарушений. Это по­
ложение привносит существенные черты к характеристике действия
обеих форм ранения на функции мозга в острый период травмы.
Нам осталось показать, как сказываются оба типа ранений на те­
чении афазических синдромов в р е з и д у а л ь н о м периоде травмати­
ческой болезни. Внимательно рассмотрев кривые рис. 5, мы получим
ответ и на этот вопрос.
Характеристика резидуальной фазы на основании всего материала
показывает, что тяжелые афазические синдромы здесь полностью исче­
зают, в то время как количество стертых речевых расстройств и
случаев полного восстановления речевых процессов возрастает. Это
характерно в первую очередь для непроникающих ранений и значитель­
но меньше — для проникающих ранений.
Особенно отчетливо эти особенности выступают при сравнительном
анализе ранений основных и пограничных речевых зон левого полуша­
рия, обнаруживая своеобразную ступенчатость, отражающую сущест­
венные особенности разыгрывающегося патологического процесса.
Резидуальный период после п р о н и к а ю щ и х ранений о с н о вн ы х речевых
зон xapaктqpизyeтcя известной с т а б и л и з а ц и е й
афазической картины. Количество тотальных афазических нарушений
снижается здесь до 23,3%, но основное место начинает занимать груп­
па четких классических афазических синдромов; количество стертых
форм здесь не так велико, а количество полного спонтанного восста­
новления речи ограничивается единичными случаями.
Не п р о н и к а ю щ и е ранения этих же областей дают в резиду­
альном периоде несколько иную картину, отличающуюся тем, что ко­
личество тотальных форм афазий еще больше уменьшается, а количе­
ство случаев полного восстановления речи сильно возрастает (до 37—
4 0 % всех случаев).
Распределение афазических синдромов в резидуальном периоде
после п р о н и к а ю щ и х р а н е н и й п о г р а н и ч н ы х з о н прибли­
жается по своему характеру к той картине, которую мы видим в рези­
дуальном периоде после нелроникающих ранений основных зон.
Разрушение пограничных зон -в ряде случаев вело к достаточно по­
стоянной картине афазий, не вызывая полного распада речи, но приво­
дя к значительному количеству четких афазических форм.
Наконец, н е п р о н и к а ю щ и е ранения п о г р а н и ч н ы х зон н е
оставляют в резидуальном периоде четких форм афазий и дают до
2 8 % стертых афазических синдромов, а в 70% случаев речь полностью
восстанавливается. Достаточно 2—4 месяцев, чтобы речевые процессы,
подвергшиеся в результате непроникающего ранения пограничных зон
20


известной блокаде, были в большинстве случаев полностью -восстанов­
лены.
Сравнительный анализ тяжести афазических картин, встречаемых
при непроникающих и проникающих ранениях левого полушария, дает
возможность глубже проникнуть в п р и р о д у патологических измене­
ний функций, возникающих при травматической болезни головного моз­
га, и еще раз различить грубые картины с т о й к о г о р а с п а д а функ­
циональных систем о т и х в р е м е н н о г о т о р м о ж е н и я . Специаль­
ный физиологический анализ должен выяснить закономерности этого
последнего процесса.
5. «ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ» КОМПОНЕНТЫ В КАРТИНЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ
АФАЗИИ

Предшествующий анализ показал, что к а ж д а я травма мозга сопро­
вождается в инициальном периоде угнетением функций мозговых
участков, расположенных около тех областей, которые непосредствен­
но разрушаются ранением. Поэтому разрушение кортикальных функций
после ранения левого полушария оказывается на первых этапах значи­
тельно более широким и грубым, чем можно было бы ожидать от раз­
рушения ограниченного участка мозговой ткани.
Однако наш анализ был бы недостаточен, если бы мы не выделили
еще одного фактора речевых расстройств, который, являясь «функци­
ональным», может вести к стойким н а р у ш е н и я м р е ч е в ы х п р о ­
ц е с с о в . Этот фактор характерен только для травмы военного! времени;
он нередко присоединяется к типичным травматическим афазиям, делая
их проявления более грубыми; значительно реже он выступает на пер­
вый план, вызывая картины псевдоафазических расстройств и создавая
значительные трудности для их правильной диагностики.
Военная неврология хорошо знает картину «реактивной, постконтузионной глухонемоты», часто встречающейся в военное время и совер­
шенно неизвестной в практике мирного времени. Эти формы были под­
собно изучены в советской литературе в трудах В. А. Гиляровского,
Г В. Гершуни, Л. Б. Перельмана и др.
Современная война, держащая бойца в исключительно аффектив­
ном напряжении и сопровождающаяся сверхсильными звуковыми раз­
дражителями, создает условия для появления своеобразных реакций
«охранительного торможения», которое наступает достаточно отчетливо
каждый раз, когда та или иная система испытывает непосредственное
влияние травмы. В одних случаях это охранительное торможение не
выходит за пределы частичной реакции данной пораженной системы, в
других, особенно в тех, когда травме подвергается личность с лабиль­
ной психикой, это охранительное' торможение выливается в форму свое­
образной «охранительной реакции личности». При этом пороги сензорных функций чрезмерно повышаются, моторный аппарат приходит в со­
стояние длительного тонического возбуждения, пораженная функция
нацело выключается на длительный срок и субъект надолго отключает
себя от травмирующих его воздействий внешней среды.
«Охпанительные реакции личности» могут принимать различные
формы. В одних случаях они выливаются в форму длительной кататоЧИ'И или псевдопарезов, которые часто проходят в обратном развитии
стадию возбуждения двигательного аппарата и своебразных гипепкинезов. В других случаях они выливаются в форму функциональной анэстезии или постконтузионной глухоты с грубым повышением порогов
всех форм чувствительности.
21


Как показали специальные наблюдения, эти виды охранительные
реакций личности могут н а ц е л о
выключать нарушенную
т р а в м о й ф у н к ц и ю . Это ведет к тому, что наблюдаемое в даль­
нейшем функциональное нарушение является уже не прямым результа­
том действия травмы, а результатом в т о р и ч н о й р е а к ц и и л и ч ­
н о с т и н а травму.
В связи с тем, что как баротравма, так и сверхсильные акустиче­
ские раздражения играют в современной войне особенно значительную
роль, такое динамическое отключение функций чаще всего принимает
характер реактивной поетконтузионной глухоты (глухонемоты). В этих
случаях воздушная контузия, наносящая особенную травму системе
слухового нерва, вызывает временное оглушение, а реакция личности
в виде охранительного отключения данной функции длительно фикси­
рует этот дефект. Эта фиксация дефекта сопровождается, как показал
Г. В. Гершуни, повышением порогов всех основных видов чувствитель­
ности и переводом функции в «еубсензорный. диапазон», для которого
характерно то, что слуховой раздражитель продолжает вызывать объ­
ективно регистрируемые реакции, но перестает доходить до сознания .
Это отключение функции может продолжаться много месяцев и, как
показали наблюдения многих авторов, в том числе Л. Б. Перельмана
(Институт неврологии Академии медицинских наук СССР) , при рацио­
нальной системе психотерапевтических «включающих» воздействий мо­
жет сниматься в течение нескольких дней.
Как правило, реактивная постконтузионная глухонемота, выражаю­
щаяся в длительном отключении слуха и связанной с ним системы ре­
чи, следует за общей воздушной контузией, протекающей без местных
травм черепа и не обязательно сопровождающейся сколько-нибудь от­
четливыми локальными органическими симптомами. Она радикально
отличается от картины афазии тем, что при ней имеет место не распад
речи, как символической деятельности, а отключение слуха и фонации,
в результате которых больной, оказывающийся не в состоянии слышать
и фонировать, сохраняет способность письменно общаться с други­
ми, без труда читая написанное и не делая в собственном письме ника­
ких ошибок.
Реактивная постконтузионная глухонемота, будучи, как правило,
столь отлична от афазии, в ряде случаев возникает на п о ч в е п е р ­
в и ч н ы х а ф а з и ч е с к и х р а с с т р о й с т в . В этих случаях она
превращает обычную травматическую афазию в сложный «микст», при­
давая ей типичный характер и надолго затягивая процесс восстановле­
ния нарушенных речевых функций.
Такая картина осложнения первичного афазического страдания
вторичным отключением речи многократно отмечалась М. С. Лебедин­
ским, Д. Г Шмелькиным и др. Именно ее мы особенно часто встречаем
у многих больных в первый период после ранения. Всякие попытки ак­
тивировать речь травматического 'афазика в первые 3—4 недели после
ранения неизбежно наталкиваются на известное сопротивление: больной
щадит свою нарушенную речевую систему, избегая пользоваться даже
теми остаточными возможностями, которыми он располагает. Однако
в некоторых не столь часто встречающихся случаях (по нашим данным,
не превышающих 5—6% общего числа афазиков) это отключение речи
1

2

Г
которых
сборник
Л.
навание
1

2

22

В.
Г е р ш у н и и др., Нарушения деятельности органов чувств и Hej
других нервных функций пои «воздушной контузии», Боенно-медицинсх-лй
Академий Наук СССР, II, 1945.
Б.
П е р е л ь м а н,
Реактивная постконтузионная глухонемота, ее распоз­
и лечение, Медгиз, 1943.


может затянуться на многие месяцы и прядать д а ж е сравнительно не
резко выраженной афазии характер чрезвычайно грубого расстройства.
Иногда это расстройство выражается в полном мутизме, который врач
часто может принять за полную моторную афазию; иногда оно прини­
мает характер спотыканий и поисков слов, симулирующих Ьмнестикоафазический симптомокомплекс. Во всех этих случаях весь синдром
строится как вторичная фиксация инициальных афазических дефектов.
Иногда эти первичные афазические дефекты оказываются неожиданно
малы, и после того, как психотерапевтическими приемами удается
устранить это вторичное отключение речевых функций, обнаруживается,
•что имевшие место дефекты речевой деятельности уже относительно
давно претерпели обратное развитие и реактивная фиксация дефекта
лишь заслоняла этот процесс спонтанного восстановления функции. Ча­
ще всего такая фиксация первоначального дефекта имеет место при
непроникающих ранениях черепа, однако и глубокие проникающие ра­
нения левого полушария могут сопровождаться таким вторичным от­
ключением речи и давать развернутую картину «афазико-реактивных
микстов».
Мы располагаем довольно значительным числом таких смешанных
посттравматических нарушений речи. Однако достаточно будет приве­
сти лишь два подобных случая, чтобы картина этого своебразного со­
стояния стала достаточно ясной.
С л у ч а й 1. Больной Пот. 29 лет, лаборант,
получил 27/Х 1944 г*, непроник ающее осколочное
ранение левой височной области с вдавленным
-переломом кости. Через 3 дня была
сделана
операция, причем установлено, что твердая моз­
говая оболочка цела, но напряжена и синюшна;
однако пункция ее не обнаружила еубдуральной
гематомы. Дальнейшее заживление раны, обрабо­
танной пенициллином, шло гладко. Сразу после
•ранения больной не терял сознания, но к исхо­
ду третьего дня наступило спутанное состояние,
сопровождавшееся возбуждением, которое дли­
лось 4 суток. Ранение вызвало лишь легкий
правосторонний гемисиндром со снижением
как
силы, так и чувствительности в правых конечно­
стях. Сразу же после ранения больной стал плоСхема ранения б-ного Пот.
хо понимать обращенную к нему речь и стал го^
ворить
с
отчетливыми
литеральными
парафазиями. Явления афазии постепенно претерпевали обратное развитие. Больной по­
ступил под наше наблюдение через 3 месяца после ранения.
Произведенное после поступления обследование показало наряду с ^органическими дефектами отчетливые вторичные функциональные изменения. Больной, достаточно
контактный и ориентированный, обнаруживает резкую вегетативную лабильность и
дает весьма резкие сосудистые реакции на любое раздражение. 'В его чувствитель­
ной сфере отмечаются отчетливые изменения динамического типа: при отсутствии
правосторонней гемианопсии у него имеет место выраженное концентрическое сужение
поля зрения; при некотором снижении болевой и тактильной чувствительности на
правой стороне, преимущественно в дистальных отделах, имеет место снижение чув­
ствительности и в левых конечностях, на этот раз по типу перчатки и чулка, до
верхней трети предплечья и голени. Характерно, что наиболее грубо нарушены не
эпикпитические, а няотопатические формы чувствительности.
Смешанный характер расстройств проявляется и в двигательной сфере больного:
при некотором снижении силы в дистальных отделах правых конечностей у больного
обнаруживаются, однако, значительно более грубые двигательные расстройства функ­
ционального типа: он жалуется на невозможность отвести руку выше горизонтали,
однако при отвлечении внимания поднимает ее вертикально вверх. При этом каждое
движение вызывает неадекватное тоническое напряжение, и больной, подняв .рукУ
вверх, оказывается не в состоянии расслабить напряжение й опустить ее. Каждый
произвольный импульс вызывает у больного разлитое тоническое напряжение: так,
пытаясь высунуть язык, он напрягает всю мускулатуру корня языка и все же ока­
зывается не в состоянии осуществить нужное" движение.
23


Совершенно аналогичная картина наблюдается и в речи больного. Через 3 месяц
после ранения наблюдались некоторые признаки фонематических замен, перестаново]
в письме и словесные амнезии, типичные для остатков височной афазии. Однако эт<
не исчерпывало всей картины речевых расстройств и д а ж е не составляло их специфи
ческого ядра. К этому времени у больного не отмечалось признаков отчуждение
смысла слов и сензорно-афазических явлений; у него не обнаруживалось никаких де
фектов в чтении и наблюдались лишь очень незначительные (и сравнительно редкие]
дефекты в письме, быстро сгладившиеся; ему были доступны как все формы повтор
ной и повествовательной речи, так и понимание довольно сложных речевых конструк­
ций. При всем этом фазическая речь больного была грубо нарушена по типу резко
выраженного тонического заикания, делавшего для больного плавную речь почти пол­
ностью невозможной. Она протекала как своеобразная дисфазия и отчетливо прояв­
лялась как в артикуляторных, так и в фонационных компонентах, не давая больному
возможности говорить шопотом или петь вполголоса. Все эти трудности выступали
при всех видах речи, не завися от сложности задания, и, усиливались при волнении..
После психотерапевтических мероприятий они были в значительной мере устранены.
Вся картина данного случая может быть расценена как смешанное страдание, в ос­
нове которого лежали относительно легкие афазические расстройства, появившиеся в
результате местной контузии левой височной области и сопровождавшиеся значитель­
ной функциональной фиксацией дефекта, давшей картину вторичной дисфазии.

Второй случай отличается значительно более грубой картиной
функционального выключения речи, сопровождавшего проникающее ра­
нение речевой зоны левого полушария.
С л у ч а й 2. Больной (Кон. 43 лет, получил
17/IX 1944 г. осколочное ранение левой лобно-теменно-височной области, сопровождавшееся дли­
тельной потерей сознания и правосторонним naj
раличом. На третий день после ранения больной
был оперирован и из глубины мозга были извле­
чены костные осколки.
Сразу после того, как вернулось сознание, у
больного была отмечена полная моторная афазия.
Признаков обратного развития как правосторон­
него паралича, так и афазии почти не появля­
лось. 'В феврале 1945 г. больной начал с трудом
вставать с постели и делать несклько шагов по
комнате, но речь у него продолжала отсутство­
вать.
Уже на пятом месяце после ранения у боль­
Схема ранения б-ного Кон.
ного были отмечены некоторые симптомы, указы
вавшие на то, что в картину его страданий вхо­
дят компоненты как органического происхождения, так и вторичные, реактивные.
Больной все время лежал в кровати и не обнаруживал попыток ни к активным дви­
жениям, ни к активной речи. В его экспрессивной речи не имелось не только четких
артикуляций, но и активных фонации; на вопросы он обычно отвечал кивком головы,
хотя, казалось, достаточно понимал обращенную к нему речь.
Больной поступил под наше постоянное наблюдение через б месяцев после ра­
нения. 'В это время рана у него полностью зарубцевалась, на энцефалограмме отмеча­
лось подтягивание тела левого бокового желудочка к рубцу, расположенному не­
сколько выше места ранения ;в пределах левой сензо-моторной области; продолжал
отмечаться правосторонний гемипарез (более резко выраженный в руке) с нарушением
всех видов чувствительности, резкое повышение рефлексов с клонусом правой сто­
пы /однако без патологических знаков), повышенный тонус в правой руке. Одновре­
менно появляются признаки функциональных нарушений. Пои отвлечении внимания
объем движений в правой руке заметно возрастает; в левой руке каждый сложный
двигательный акт вовлекает ряд дополнительных мышечных групп и потому выпол­
няется с большим трудом. Такое же явление отмечается и в мышцах области рта:
больной не может произвольно раскрыть рот, облизать губу, высунуть язык. При
этом мышцы корня языка и шеи напрягаются с такой силой, что адекватное движе­
ние становится невозможным.
Чувствительность значительно понижена справа. Одновременно, как и у преды­
дущего больного, у него отмечается нарушение чувствительности по типу чулка и
перчатки на левой, «здоровой» стороне.
Попытка фонации неизменно вызывала у больного общий спазм мышц языка и
гортани; попытки же вызвать артикуляцию приводили к итеративным движениям губ
и языка.
Д а ж е при внимательном исследовании нельзя выявить у.больного почти никаких

24


собственно афазических нарушений речи. Понимание речи было сохранено, отчужде­
ния смысла слов не отмечалось; лишь иногда в письме проскальзывали отдельные
перестановки букв, типичные для моторной афазии.
•Подлинную природу расстройств вскрыла примененная психотерапия. Достаточно
было однократной суггестии, чтобы больной, молчавший в течение б месяцев, сразу
заговорил, не обнаруживая ни грубых моторно-афазических расстройств, ни явлений
аграмматизма, ни трудностей, сводящихся к аспонтанности речи. Все препятствия к
появлению активной речи оказались связанными не с афазическими расстройствами,
а «с дисфоническими явлениями; собственно афазические нарушения (речи, несмотря на
проникающее ранение речевой зоны левого полушария, были так незначительны, что
всю картину нарушения с полным основанием можно было рассматривать, как реак­
тивное отключение речи, первично органически нарушенной.

Мы можем значительно увеличить число подобных примеров. Все
они, отличаясь своеобразными чертами, говорят, однако, об одном и
то'м же.
Травматическое поражение левого полушария может при извест­
ных условиях вести к распаду сложной речевой деятельности, к кар­
тине травматической афазии. Эта картина пт ближайшем рассмотре­
нии иногда, однако, оказывается комплексной. В основе ее лежит дез­
интеграция речевых процессов, вызванная разрушением одного из
участков коры левого полушария, необходимого для осуществления ре­
чевого процесса; этот компонент составляет ядро афазической картины,
сохраняясь и в резидуальном периоде. Вторым компонентом, входя­
щим, как правило, ъ состав картины травматической афазии, является
торможение речевой функции. Оно связано с ликвородинамическими
сдвигами, отеком мозга, рассасывающимися гематомами или рефлек­
торными изменениями в сосудах, сопровождающими травму. Резко
углубляя картину афазических страданий, динамический компонент
проявляется преимущественно в инициальном периоде и чаще всего
исчезает через 3—4 недели. Наконец, в некоторых (далеко не во всех)
случаях к травматической афазии присоединяется последний компонент,
в отличие от предыдущего не имеющий ничего общего с афазией; этот
компонент связан с реактивным (охранительным) отключением всякой
речевой деятельности, имеющим место у субъектов, невротически реа­
гирующих на сверхсильные раздражители. Такое отключение ведет к
резкому повышению как порогов в чувствительной сфере, так и готов­
ности к двигательным разрядам; при своем восстановлении оно сопро­
вождается вовлечением низших уровней двигательных аппаратов моз­
га. Эти реакции легко принимают форму афонии (или дисфонии), ос­
ложняя афазическую картину и часто делая ее диагностику затрудни­
тельной. Они отчетливо проявляются в сравнительно небольшом коли­
честве случаев, клинически образующих группу своеобразных «микстов»,
но представляют собой специфическое явление военной неврологии.
Именно поэтому освещение проблемы военной травматической афазии
без их учета является неполным.


Глава

II

ФАКТОРЫ СПОНТАННОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕЧИ
ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ АФАЗИИ
1.

ПРОБЛЕМА

СПОНТАННОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ
ЧЕСКОЙ АФАЗИИ

РЕЧИ

ПРИ

ТРАВМАТИ

Приведенный выше анализ показал, что ранения основных речевых
зон левого полушария вызывают в значительном числе случаев отчет­
ливые нарушения речевых процессов, которые постепенно подвергаются
обратному развитию.
Возникает, однако, вопрос: чем можно объяснить те немногие о тр и ц а т е л ь н ы е с л у ч а и , когда ранение основных речевых зон ле­
вого полушария н е д а е т с с а м о г о н а ч а л а с и м п т о м о в р е ­
ч е в о г о н а р у ш е н и я или когда афазические нарушения претерпе­
вают в сравнительно короткий срок п о л н о е о б р а т н о е р а з в ит и е, не оставляя никаких признаков нарушения речи? Чем объяснить
тот факт, что в различных случаях обнаруживается совершенно н е *
одинаковая
динамика
спонтанного
восстановле­
н и я , давая то картины стойкого сохранения имевшего вначале место
распада функций, то их чрезвычайно быстрого обратного развития?
Эти вопросы занимали ряд исследователей, и литература, осве­
щающая причины, лежащие в основе отрицательных случаев, с одной
стороны, и быстрого восстановления речевых расстройств после грубых
нарушений» мозга — с другой, насчитывает не один десяток названий \
Известно, что разрушенные клетки коры головного мозга не под­
вергаются реституции. Поэтому в основе этих случаев, противоречащих
нашим обычным взглядам, могут лежать три возможные причины.
Ранение может лишь внешне! казаться разрушающим мозговое ве­
щество речевых зон, на самом же деле оно вызывает т о л ь к о в р ем е н ' н о е у г н е т е н и е э т и х у ч а с т к о в . Когда это угнетение,
или диашиз, распространяющийся иногда на це1лую систему совместно
функционирующих зон, проходит, нарушенная функция может полностью
восстановиться в ее прежнем виде. Этот механизм может объяснить
случаи быстрой реституции речи после сравнительно легких ранений.
Вторым механизмом, который может сделать понятным процесс
спонтанного восстановления нарушенной функции, может быть меха­
низм п е р е м е щ е н и я д а н н о й ф у н к ц и и с одних участков мозга
на другие, которые в процессе приспособления к новым условиям берут
на себя новую роль и компенсируют полученный в результате ранения
функциональный дефект. Описанные рядом авторов наблюдения бес­
спорно подтверждают, что в отдельных случаях функция может осуСм. сводку, приводимую Монаковым в «Die Lokalisation im Grosshirn» П914),
а также материалы, кгоиведеиньге в сводных работах Геншена, Голъдщтейна, Бонвичин1и, Вайзеибурга и др.
26


ществляться за счет симметричных отделов правого полушария. Однако
легко убедиться, что это функциональное перемещение может иметь са­
мый различный характер, начиная от «зикариирующей» компенсации,
когда другой участок мозга берет на себя функции пострадавшего, и
кончая сложной п е р е с т р о й к о й с а м о й ф у н к ц и и , в результате
которой она начинает осуществляться новыми путями и опираться на
участки, имеющие совсем иную функцию. Так, по единодушному мне­
нию исследователей, подкрепленному данными современной цитоархитектоники мозговой коры, разрушаемые участки мозговых зон далеко
не всегда могут непосредственно замещаться другими участками (в
этом отношении мозговая пластичность имеет свои пределы). Поэтому
естественно ожидать, что в случае восстановления функции в ее преж­
нем виде такие замещающие системы следует искать или в соот­
ветствующих более глубоких мозговых формациях (например подкор­
ковых двигательных узлах), или же в аналогичных клеточных группах
симметричного полушария. Исходя из этих положений ряд исследовате­
лей высказывали мысль, что быстрое обратное развитие афазических
нарушений после ранений может быть объяснено либо переходом функ­
ций в н и з , к системе двигательных подкорковых узлов данного полу­
шария (это мнение многократно высказывалось рядом французских ав­
торов), либо же их переходом к соответствующим зонам п р а в о г о
п о л у ш а р и я , сохранность которого может, следовательно, иметь боль­
шое значение. Все приведенные до сих пор рассуждения исходили из
молчаливо принимаемой предпосылки, что зоны доминантного полуша­
рия всегда являются а б с о л ю т н ы м и «центрами», сохранность ко­
торых необходима для речевых функций. Нельзя ли, однако, предполо­
жить, что эта необходимость не всегда является абсолютной, что с т е ­
пень
латерализации
сложных
функций
у
разных
л ю д е й о к а з ы в а е т с я н е о д и н а к о в о й ? Если это предполо­
жение правильно, то случаи, когда разрушение речевых зон левого по­
лушария не дает у правши никаких афазических расстройств, могут
быть объяснены тем, что речевые функции у этих людей не были абсо­
лютно связаны с разрушенными зонами левого полушария, а распреде­
лялись между о б о и м и полушариями; такое объяснение существенно
отличается от наших обычных представлений. Это заставило бы нас
изменить многое в привычных понятиях о строении и работе человече­
ского мозга и помогло бы внести ясность в некоторые наиболее трудно
поддающиеся объяснению «отрицательные» случаи.
Ряд фактов, уже установленных в прежних наблюдениях, застав­
ляет считать предположение об относительной доминантности «веду­
щего» полушария весьма вероятным. Так, наблюдения ряда авторов,
сведенные Штиром (1911), Людвигом (1932), а затем Нильсеном (1944),
указывают, что явных правшей, обладающих различными признаками
скрытой леворукости, гораздо больше, чем это можно было бы предпо­
лагать, и что, таким образом, в ряде случаев доминатноеть левого по­
лушария не является абсолютной.
Морфологические исследования С. М. Блинкова, проведенные в
Московском институте мозга, показали, что соотношение можду разме­
рами площади одного и тоню же цитоархитектонического поля в обоих
полушариях очень изменчиво. Эти исследования установили, что «коэфициент асимметрии» мозговых полей особенно значителен в филогене­
тически наиболее новых полях (доходя в отношении полей Бродмана
22 и 42 до 25—30% и не превышая в отношении древнего поля 41 —
5,2%). Они показали, однако, что размеры площади одного и того же
27


поля у различных субъектов то преобладают в левом полушарии, то
относительно равны, то преобладают в правом полушарии. Если приба­
вить, что у одного и того же лица степень асимметрии величины раз­
личных филогенетически новых участков не одинакова, то сложность
проблемы «доминирующего» полушария выявится вполне отчетливо.
Таким образом, как психологические, так и морфологические ис­
следования указывают на значительную вариабильность степени доми­
нирования того или иного полушария, особенно выраженную в новых
и сложных кортикальных формациях.
Постараемся, пользуясь данными, полученными при тщательном
наблюдении над достаточно обширным материалом военных травм
мозга, показать, какую роль они могут играть в динамике афазических
симптомов.
2. ЗАВИСИМОСТЬ СПОНТАННОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕЧИ ОТ
ХАРАКТЕРА РАНЕНИЯ

Мы оставим пока без рассмотрения те случаи, когда обратное раз­
витие речи происходит в результате длительного систематического вос­
становительного обучения, в процессе которого происходит радикаль­
ная перестройка речевых функций, и займемся анализом «отрицатель­
ных» случаев и случаев быстрого и полного спонтанного восстановле­
ния речевых процессов. Не подлежит сомнению, что во всех этих слу­
чаях имеет место не перестройка речевых функций, а восстановление
речи в ее п р е ж н е м в и д е . Чтобы были отчетливо видны два со­
вершенно различных пути восстановления речевых функций, достаточно
сравнить медленную и требующую специальных усилий речь вновь обу­
ченного афазика, похожую на ре(чь только что овладевшего языко(м
иностранца, с плавной речью у спонтанно восстановившегося больного,
по своему строению не отличающейся от прежней.
Как же совершается и чем обусловливается это спонтанное восста­
новление речевой функции, которое иногда можно наблюдать д а ж е в
инициальном периоде травматической болезни?
Быть может случаи отсутствия афазических симптомов или быст­
рого восстановления речи после соответствующих ранений головного
мозга объясняются относительной с л а б о с т ь ю п а т о л о г и ч е с к и х
изменений мозговой ткани, вызванных ранением?
Сравнительный анализ обратного развития речевых дефектов после
проникающих и непроникающих ранений левого полушария, приведен­
ный в предыдущей главе, позволяет дать отчетливый ответ на этот во­
прос.
Из этого анализа видно, что непроникающие ранения левого полу­
шария действительно вызывают уже в инициальном периоде значитель­
но большее число стертых форм афазических нарушений или полного
отсутствия речевых расстройств, чем аналогичные проникающие ране­
ния. Это остается характерным и для ранений основных речевых зон
(хотя в инициальный период разница между обоими видами ранений
гораздо меньше), и для ранений пограничных зон; это различие выяв­
ляется особенно резко в резидуальный период травматической болезни.
Именно в этот период проникающие ранения основных речевых зон ле­
вого полушария дают лишь очень небольшое число полного отсутствия
речевых расстройств, в то время как при непроникающих ранениях той
же области полная реституция речи отмечалась почти в 40% случаев.
Следовательно, характер ранения и тяжесть вызываемых им мозговых
нарушений действительно играют значительную роль в объяснении процесса спонтанного восстановления нарушенных ранением функций,
28


Приводим несколько примеров такого быстрого и достаточно пол^ного спонтанного восстановления речевых нарушений после непрони­
кающих ранений речевых зон мозга.
С л у ч а й 1. Больной Петр, (история болезни
№ 1395), получил, 21/ХП 194)2 г. непрон-икающее
касательное лобно-височное радение левого по­
лушария. После ранения кратковременная потеря
сознания и правосторонний гемипарез; через не­
которое время полное восстановление движений
и чувствительности. Сглаженность правой носогубной складки. Симптом 'Бакинского справа.
После ранения 2—3 дня было трудно говорить,
но речевые затруднения вскоре совсем прошли;
через 4 месяца у больного отмечалась полностью
сохранная речь, имелись лишь жалобы на недо­
статочную плавность течения мысли и перерывы
мысли.
С л у ч а й 2. Больной Чер. (история болезни
№ 3187), получил 13/XII 1942 г. непроникающее
ранение левой височной области. После ранения
кратковременная потеря сознания, сопровождав­
шаяся длительной дезориентацией. Парезов не
было; в резидуальном периоде легкие остаточ­
ные лризшиш правосторонней лишстезии. После
ранения в течение 5 дней не говорил, хотя пони­
мал обращенную к нему речь. После этого срока
началось быстрое обратное развитие речи в ее
прежнем виде, и через 2 месяца никаких наруше­
ний речи, кроме иногда появлявшейся парафазии
(произносил одно слово вместо другого), не от­
мечается.
С л у ч а й 3. Больной Поп. (история болезни
№ 3357), получил 15/XII 1942 г. касательное ра­
нение левой височной области с повреждением
кости, но без повреждения твердой мозговой
оболочки. После ранения потеря сознания на не­
сколько часов и кратковременный правосторон­
ний гемипарез. В течение первых суток после
ранения больной свеем не мог говорить, но
после сделанной на следующие сутки операции
С удалением вдавленных осколков кости и ме­
таллических осколков речь стала быстро восста­
навливаться и через краткий срок полностью
восстановилась в прежнем виде.

'Во всех приведенных случаях (кото­
рые мы могли бы значительно умно­
жить) непроникающее ранение черепа в
области речевых зон левого полушария
вызывало у больных лишь кратковремен­
ные нарушения речи, носившие характер
блока речевых функций, причем в корот­
кий срок речь полностью восстанавлива­
лась в прежнем виде.

Схема ранения б-ного Петр.

Схема ранения б-ного Чер.

Схема ранения б-ного Поп,

3. ЗАВИСИМОСТЬ СПОНТАННОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕЧЕВЫХ
НАРУШЕНИЙ ОТ ТОПИКИ РАНЕНИЯ

Мы остановились на случаях, когда непроникающее ранение вы­
зывает временную блокаду речевых функций, которые через короткий
срок полностью восстанавливаются. Однако бывают случаи, когда
п р о н и к а ю щ е е ранение мозга, сопровождающееся истечением моз­
гового вещества, абсцессами и значительным разрушением мозговой
субстанции, либо с самого начала не дает афазий, либо приводит к
быстрому обратному развитию речевых нарушений.
29


Схема ранения б-ного Голд.

Схема ранения б-ного Щек.

Схема ранения б-ного Коз.

Схема ранения б-ного Ш е в ч .
30

Часть таких случаев объясняете?
при ближайшем рассмотрении топики ра­
нения, из которого видно, что мы имеей
дело не с разрушением основных рече
вых зон, а с ранением в непосредствен­
ном с о с е д с т в е с этими зонами. Эт\
с первого взгляда «отрицательные» слу
чаи дают лишь материал для т о п и ч е ­
ского
о т г р а н и ч е н и я собственна
речевых областей мозга.
Приводим несколько случаев, иллю­
стрирующих это положение.
С л у ч а й 4 . Больной Голд. (история болез­
ни № 3276), правша, признаков левшества нет.
Получил 12/1 1943 г. проникающее лобно-височное ранение левого полушария с повреждением
твердой оболочки мозга. Ранение сопровожда­
лось потерей сознания. Грубых параличей не бы­
ло. Дальнейшее течение раны без осложнений
Неврологически — легкие признаки правосторон­
него гемисиндрома.
После ранения в течение 2 недель было
трудно говорить («Не вязались слова»); письмо и
чтение не нарушились; через 2 месяца после ра­
нения — полная сохранность речи; психологиче­
ское исследование не обнаружило никаких оста­
точных признаков афазии.
С л у ч а й 5 . Больной Щек. (история болезни
№ 3798), получил 14/III 1943 г. слепое прони­
кающее лобно-височное ранение левого полуша­
рия,
сопровождавшееся потерей сознания на
2 часа. После ранения грубых выпадений движе­
ний или чувствительности не было. Через I V 2
месяца — лишь незначительные остаточные яв­
ления легкого
правостороннего
гемисиндрома.
После ранения речи не терял. iK моменту обсле­
дования (через 2 V 2 месяца после ранения) ника­
ких речевых расстройств не было.
С л у ч а й 6. Больной >Коз. (история болез­
ни № 2827), правша, получил 25/IV 1942 г,
сквозное пулевое ранение со входным отвер­
стием в нижнем отделе левой лобной и выход­
ным в переднем отделе нижне-теменной области
с поражением мозгового вещества. Ранение со­
провождалось потерей сознания на 2 часа, за ко­
торой последовал правосторонний гемипарез и мо­
торная афазия, продолжавшаяся месяц и быстро
претерпевшая полное обратное развитие. Через
7 недель после ранения произведена операция
вскрытия абсцесса мозга на месте выходного от­
верстия, так же не давшая речевых нарушений.
Объективное
исследование, проведенное через
3 месяца после ранения, никаких следов речевых
расстройств не дало.
С л у ч а й 7. Больной Шевч. (история болез­
ни i№ 3255), правша, без признаков левшества,
получил 10/1 1943 г. сквозное пулевое ранение
левой лобно-теменной области с повреждением
твердой мозговой оболочки и выпадением мозго­
вого вещества. Через несколько часов после ра­
нения потерял сознание на длительный срок;
после того как пришел в себя, отметил право­
сторонний гемипарез, более выраженный в руке,
и грубое нарушение речи. В течение 15 дней
совсем не мог говорить и плохо понимал обра-


щенную к нему речь. Еще некоторое время оставались забывание слов и некоторые
затруднения в фазической стороне речи, которые полностью прошли. Объективное
исследование, произведенное через 2 месяца после ранения, никаких нарушений не
отметило.

В первых двух из приведенных случаев имело место топическое
отграничение речевых областей
спереди, в
последних
двух — их
отграничение с в е р х у ; во всех случаях ранение вызвало лишь срав­
нительно кратковременное нарушение речевых функций с последующим
полным обратным развитием речи в ее прежнем виде. Грубое разруше­
ние мозгового вещества в участках, соседних с речевыми зонами,
вызвало лишь временную блокаду речевых функций и оставило» после
себя некоторые стертые симптомы. Подобные примеры составляют осо­
бую группу, но с первого же взгляда их легко отнести к группе «пара­
доксальных» или «отрицательных» случаев, не имея собственно строгих
оснований для этого.
4. ЗАВИСИМОСТЬ СПОНТАННОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕЧЕВЫХ
НАРУШЕНИЙ ОТ НЕРАВНОМЕРНОЙ ДОМИНАНТНОСТИ ЛЕВОГО
ПОЛУШАРИЯ

После выделения из группы «отрицательных» случаев таких, при
которых отсутствие афазии или ее быстрая реституция объясняется
либо недостаточной глубиной поражения, либо расположением ранения,
остается, однако, значительная группа, в которой бесспорное ранение
мозгового вещества в пределах основных речевых зон левого полу­
шария не вызывает речевых расстройств или ведет к легким стертым
формам афазии. К ним присоединяются и те случаи, когда грубые ра­
нения пограничных зон дают необычно слабые реакции со стороны
речи и необычно быстрый темп спонтанного восстановления. Как объяс­
нить описанные факты, составляющие «ядро» этой противоречащей
обычным представлениям «отрицательной» группы?
Уже давно в литературе высказывалось предположение, что из­
вестные положения об абсолютной латерализации речевых функций и
о локализации их в левом полушарии не верны и что правое полуша­
рие тоже принимает участие в организации речевых процессов. Эта
мысль, высказанная в свое время Джексоном и Бастианоц и встре­
тившая в последнее десятилетие поддержку у Гольдштейна и НиссляМейендорфа, подтверждается теми хорошо известными фактами, что
полная словесная глухота может возникнуть лишь при симметричном
поражении обеих височных долей (Петцль, Лилман, Паппенгейм и др.),
в то время как оставшееся нормальным правое полушарие может в
какой-то (пусть незначительной) степени компенсировать возникаю­
щие при ранении доминантного полушария дефекты. Это подтверж­
дается и тем, что в ряде приведенных в литературе наблюдений (Шарко, Монаков, Преображенский и др.) речевые нарушения появлялись у
правшей после ранения правого полушария; это доказывается, наконец,
и тем основным фактором, что грубые нарушения речевых зон левого
полушария у правшей в отдельных случаях не давали афазических
нарушений.
Все эти факты подтверждают положение, что в ряде случаев латерализация речевой функции и ее зависимость от л е в о г о полуша­
рия весьма относительны и что в отношении доминантности полушарий
имеется ц е л а я г а м м а п е р е х о д о в , начиная о т полной и абсо­
лютной доминантности левого полушария и кончая частичным или пол­
ным переходом доминирующей роли к правому полушарию. К а к па­
радоксальное появление афазии при ранении субдоминантного правого
31


полушария у правшей, так и отсутствие или быстрое обратное разви­
тие афазических картин при ранении речевых зон доминантного левого
полушария могли бы, таким образом, объясняться н е о д и н а к о в о й
у разных людей доминантностью левого полушария,
а следовательно, и н е о д и н а к о в о й с в я з а н н о с т ь ю е г о с
речевыми функциями.
От чего же, однако, может зависеть эта различная степень до­
минантности левого полушария? Стоит ли она в прямой связи с явныхми признаками правшества или левшества?
Наблюдения отвечают на последний вопрос отрицательно. Мы
видели, что одинаковые ранения речевых зон левого полушария у
явных правшей могут повести к совершенно различным по тяжести
речевым расстройствам и обнаруживают совершенно различную ди­
намику восстановления речевых функций. Этот факт заставляет искать
более глубоких причин такой вариативности течения афазических симп­
томов.
Можно утверждать, что обычное клиническое наблюдение исходи­
ло из слишком упрощенного представления о латерализации функций,
расценивая лишь явное правшество и левшество
как существенные
симптомы доминантности определенного полушария.
Однако такой упрощенный взгляд на самом деле не имеет ника­
ких оснований. Хорошо известно, что наряду с явными признаками
левшества можно различить ряд с т е р т ы х п р и з н а к о в , указы­
вающих, что у людей, которых мы при первом взгляде должны оце­
нить как правшей, правое полушарие играет если не преобладающую,
то по крайней мере равноценную роль. Такие признаки могут иногда
носить морфологический характер, а иногда являться чисто функцио­
нальными. Все эти признаки, детально разработанные как в европей­
ской, так особенно в американской литературе, позволяют установить
с т е р т ы е п р и з н а к и л е в ш е с т в а там, где прямое наблюдение
не дает для этого никаких оснований.
Мы можем упомянуть здесь лишь несколько таких стертых признаков доминант­
ности; полушария; часть из них выявляется уже в анамнезе, для выявления же дру­
гой части необходимы специальные экспериментальные пробы.
К м о р ф о л о г и ч е с к и м признакам стертого левшества относятся такие, как
большая величина левой руки, большее развитие венозной системы на тыле левой ру­
ки, большая ширина ногтя левого мизинца, большее развитие мимической мускулатуры
левой стороны лица и т. п.
Количество ф у н к ц и о н а л ь н ы х признаков стертого левшества еще больше.
Так, субъект, с детства приученный пользоваться преимущественно правой рукой,
всегда употребляет ее в таких осознанных операциях, как письмо, еда, рабочие опе­
рации; однако в более примитивных функциях, которым его не обучали, как, напри­
мер, при действиях, производимых <в состоянии аффекта (драка, бросание лранаты
и т. п.), может проявляться стертое левшество, и он может перейти к пользованию
левой рукой: Вместе с тем подробный опрос о том, в какой степени левая рука дан­
ного субъекта IB СОСТОЯНИИ заменять правую или разделять с нею сложные функции,
часто выявляет неодинаковую степень доминантности правой руки и обнаруживает за­
метные индивидуальные различия, отсутствующие при первоначальном рассмотрении.
Особое значение для обнаружения стертых признаков левшества имеют, однако,
с п е ц и а л ь н ы е п р о б ы , позволяющие установить объективные признаки стертой
доминантности той или другой стороны. -К этим пробам, широко известным в литера­
туре, относятся пробы на о х в а т п а л ь ц е в руки (при стертом левшестве при сжи­
мании кистей с переплетенными пальцами большой палец левой руки оказывается
сверху), пробы на д в и ж е н и е а п л о д и с м е н т а (при стертом левшестве актив­
ной оказывается левая рука), пробы на т о н у с (при разведении в стороны сложен­
ных вместе ладоней, причем пальцы остаются ело/женньши вместе, в случаях стер­
того левшества тонус в пальцах правой руки оказывается слабее и они прогибаются
32


Ё тыльном направлении больше, чем пальцы левой руки ). Наконец, в последнее вре­
мя Хачапуридзе (Тбилиси) описал признак «с е н з о р н о й а с и м м е т р и и » , зыражающейся в том, что при ощупывании двух одинаковых шариков правша склонен
переоценивать левый, а левша — правый шарик, причем такая же тенденция обнару­
живается при оптической оценке двух предъявленных кружков.
Соответствующие пробы не ограничиваются, однако, функциями, связанными с
рукой. Сюда же относятся многочисленные пробы на
установление в е д у щ е г о
г л а з а : больному, держащему в вытянутой руке вертикально стоящий карандаш,
предлагают фиксировать его взором на определенной точке стены,
находящейся в
3—4 м от больного; при этом больной должен обязательно смотреть обоими глаза­
ми. Если затем при закрывании правого глаза карандаш резко смещается вправо, а
при закрывании левого глаза продолжает оставаться на том же месте,
исследова­
тель может говорить о доминирующем значении правого глаза; обратный факт у к а з ы ­
вает на доминирующее значение левого глаза.
Эти пробы дают возможность установить стертые признаки доминантности полу­
шарий, не базируясь обязательно на функциях руки, и тем самым избежать призна­
ков, которые обычно оказываются порочными в случаях парезов, сопровождающих
многие мозговые поражения.
1

Применение всех описанных приемов исследования позволяет, та­
ким образом, опираться на гораздо большее число признаков доми­
нантности полушария, чем обычно, и дает возможность обнаружить
относительную доминантность или равноценность правого полушария
там, где непосредственное наблюдение не давало бы для этого ника­
ких оснований.
Число случаев преобладания (или по крайней мере функциональ­
ной равноценности) правого полушария благодаря этому значительно
возрастает.
Дело не исчерпывается, однако, наличием стертых форм левшества; при ближайшем рассмотрении факторы, определяющие относитель­
ную доминантность полушарий, начинают выступать с еще одной, но­
вой стороны.
После генеалогических исследований Вильсона (1891), Штира (1911),
Ортона (1937) и ряда других можно считать достаточно установлен­
ным тот факт, что если в одних случаях доминантность полушария и
левшество, как ее внешний признак, являются результатом своеобразий
эмбриогенетического развития (на что указывает факт расхождения в
доминантности руки у однояйцевых близнецов), то в других они обна­
руживают явную генотипическую обусловленность.
Большое количество левшей в одних семьях и их отсутствие в
других является показателем этого и вряд ли может быть сведено к
условиям воспитания.
Если этот факт действительно имеет место, то мы заранее могли
бы ожидать, что наряду с открытыми, выраженными формами левшества можно было бы найти и с к р ы т ы е, или л а т е н т н ы е , ф о р ­
мы л е в ш е е тв а, которые внешне могут ничем не проявляться у
данного индивидуума и о наличии которых можно судить косвенным
путем, анализируя наличие случаев открытого левшества ,в роду. Фенотипическое отсутствие признаков левшества в части случаев может
быть подлинным; в другой части случаев за ним скрываются признаки
латентного левшества. Это скрытое левшество могло бы обнаружить
себя в специальных условиях, когда одно из полушарий мозга повреж­
дается и скрытая предрасположенность получает возможность выявить­
ся. Эта группа латентных форм левшества, естественно, может значи­
тельно расширить число случаев, когда мы можем ожидать неполного
доминирования левого полушария.
Последний (Признак заимствовали из личного сообщения проф. Калъман-Шанта
(Дебрецен).
1

3

Зак. 326

33


Приведенные данные позволяют поставить вопрос: не может л
факт скрытых и стертых признаков левшества объяснить те случаи
когда грубое разрушение речевых зон левого полушария не вызы
вает у правши речевых расстройств или ведет к быстрому и полном;
обратному развитию афазий? Не объясняет ли это тот факт, что ;
разных людей степень подготовленности правого полушария к замеще
нию утерянных речевых зон оказывается неодинаковой и поэтому т;
л е г к о с т ь , с которой речевые расстройства в некоторых случаях пре
терпевают обратное развитие, оказывается также различна?
Обратимся к анализу нашего материала с этой точки зрения. Со
гласно сводным данным Штира, количество левшей в популяции н<
превышает 4,6% (по материалам Шеффера — 4,6%, Л о м б р о з о — 4,3°А
Огля — 6,7%). По нашим данным, полученным в результате обследо
вания 420 взрослых раненых, оно составляет 4,8%. Количество слу^
чаев, когда люди отмечают левшество у себя в роду (при нашем срав­
нительно ограниченном знании своей генеалогии), тоже не слишком ве<
лико. Согласно нашим наблюдениям над неподобранным коллективом,
из 420 взрослых оно не превышает 16,2%. Количество случаев прояв­
ления стертых признаков левшества, естественно, значительно больше
приведенных выше цифр явного левшества.
Наблюдаем ли мы на нашем материале сколько-нибудь значитель­
ную концентрацию случаев стертого левшества или наличие левшества
в роду в тех случаях, когда ранение речевых зон левого полушария
не вызывает никакой афазии или ведет к быстрому и полному спон­
танному восстановлению речи?
Для решения этого вопроса мы выделили группу в 160 больных, пе­
ренесших проникающее ранение в области основных речевых зон ле­
вого полушария, и распределили ее по тяжести вызванных ранением
афазических симптомов. Результаты этой работы, проведенной снача­
ла нами, а затем Е. В. Гуровой в нашей лаборатории, и приведены в
табл. 3
Табл. 3 показывает, что в инициальном периоде грубые формы
афазий встречаются как у чистых правшей, так и у правшей, у кото­
рых имелись стертые признаки левшества или случаи левшества в ро­
ду; однако стертые формы афазий и полное отсутствие их при прони­
кающих ранениях основных зон встречаются только у левшей и амбидекстров либо у правшей, имеющих стертые признаки левшества или
случаи левшества в родословной. Так, ни в одном из 160 случаев от­
сутствие афазии в инициальном периоде не имело места у чистого прав­
ши; из 21 таких случаев в 17 случаях у больных (правшей) имели место
стертые признаки левшества или случаи левшества в родословной; в
4 случаях мы имели дело с левшами или амбидекстрами. Такое же
преобладание случаев с стертыми или латентными признаками лев­
шества мы видим среди тех больных, у которых ранение основных
речевых зон левого полушария вызвало с самого начала лишь слабо
выраженные и кратковременные речевые расстройства; среди таких
больных имелось лишь трое чистых правшей, в остальных же случаях
были налицо явные, стертые или латентные признаки левшества.
Еще отчетливее проявляется роль стертого или латентного лев­
шества в дальнейшей судьбе тех нарушений, которые были вызваны
) Эта группа больных была специально изучена Е. В. Гуровой. В связи с тем,
что исследование производилось в массовых нейрохирургических госпиталях и спе­
циально подбирались случаи с отсутствием или полным обратным развитием афа­
зических симптомов в резидуальном периоде, число их в этом материале
значи­
тельно превышает то, которое было приведено в нашей основной статистике.
1

34


Таблица
/

3

Зависимость т я ж е с т и речевых нарушений, н а с т у п а ю щ и х п о с л е р а н е н и я о с н о в ных речевых зон л е в о г о полушария, от с т е р т ы х или л а т е н т н ы х п р и з н а к о в
левшества*
Инициальный

грубые

стертые

период

отсут­

Резидуальный

стертые

грубые

формы

формы

ствие

формы

формы

афазии

афазии

афазии

афазии

афазии

период

отсутст­
вие или
полное J
обратное
развитие
афазии

1

Общее число случаев

120

А. Чистые правши (64 чел.) 61(50,8)
Б. Правши с стертыми при­
знаками левшества или
с случаями левшества в
44(36,6)
роду (73 чел.) .
В. Левши и амбидекстры
15(12,6)
(23 чел.)
Всего .

100

(36,6)
Из группы . Б "
а) Правши с стертыми
признаками левшества
без сведений о левшест29(24,1)
ве в роду (40 чел.)
б) Правши без стертых
признаков левшества, но
с случаями левшества в
5(4,2)
роду (18 чел.)
в) Правши с стертыми
признаками левшества и
случаями левшества в
10(8,3)
рэду (15 чел.)

19

21

55

42

63

3(16)

0

48(87,3)

14(33,3)

2(3,2)

12(63)

17(80,9)

5(9)

22(52,6)

46(73)

4(21)

4(19,1)

2(3,7)

6(14,1)

15(23,8)

100

100

100

100

100

(63)

(80,9)

(9)

(82,6)

(73)

4(21)

7(33,3)

5(9)

14(33,3)

21(33,3)

4(21)

9(42,9)

0

5(11,9)

13(20,6)

4(21)

1(4,8)

0

3(7,4) 12(19,1)

*) В таблице приведено абсолютное число случаев. Процентное отношение дано
в скобках.

ранением основных речевых зон левого полушария. Как показывает
материал табл. 3, грубая афазия остается в резидуальной фазе в по­
давляющем числе случаев у чистых правшей, в роду которых не име­
лось случаев левшества; лишь в 5 случаях из 55 грубых и стойких
афазических нарушений мы имели дело с больными, обнаружившими
стертые или латентные признаки левшества. Наоборот, из прослежен­
ной нами значительной группы больных, у которых афазия претерпела
полное и спонтанное обратное развитие, несмотря на массивное про­
никающее ранение основных речевых зон левого полушария, было
73% больных со стертыми или латентными признаками левшества,
23,8% левшей и амбидекстров и лишь двое чистых правшей.
Характерно, что, как показывает вторая, детализированная часть
табл. 3, такая тенденция к отсутствию речевых расстройств при ране35


йии основных речевых зон левого полушария была найдена в pi
случаев у больных, у которых при тщательном исследовании не об
ружилось никаких стертых признаков левшества, но у которых в р(
встречались левши. Из 18 таких случаев, изученных нами, в полой
не было никаких признаков речевых расстройств уже с самого нач!
и ни у одного больного не осталось картины выраженной афазии
резидуальном периоде.
Приведенные материалы позволяют нам ответить на вопрос о тх
как же отражается ранение основных зон на распаде речевых проц
сов у чистых правшей, с одной стороны, и у правшей, обнаружив!!
стертые или латентные признаки левшества —с другой.
Табл. 4 дает ответ на этот вопрос.
Таблица
Х а р а к т е р а ф а з и и при ранении о с н о в н ы х р е ч е в ы х з о н
д о м и н а н т н о с т ь ю полушарий
Тяжесть афазических
синдромов
Факторы
\^
стертого и
скрытого левшества X.
\ v

Общее число
Грубая форма

афазии

Стертая форма афазии
Отсутствие афазии

Инициальный период
правши с
стертым левши и
или скры­ амбидекп р а в ш и тым левстры
шеством
чистые

64

73

23

61(95,3)

44(60,3)

15(65,2)

3(4,7)

12(16,4)

0
100

в группах с
Резидуальный

различи
период

правши с
стертым левши
и л и с к р ы ­ амбид(
п р а в ш и тым л е в стрь
шеством
чистые

64

73

23

48(75)

5(6,7)

2(8,7)

4(17,4)

14(21,9)

22(31,4)

6(26,1

17(23.3)

4(17,4)

2(3,1)

46(63,1)

15(65,2

100

100

100

100

100

Из табл. 4 мы видим, что у чистых правшей проникающие ране
ния основных речевых зон левого полушария в 95,3% случаев вызь
вают в инициальном периоде грубую картину афазии, которая на npi
водимом здесь материале оставалась в резидуальном периоде стойко
в 75 % с л у ч а е в а полное спонтанное восстановление речи встреча
ется лишь в 2 случаях. Наоборот, у правшей, у которых имеюта
стертые признаки левшества или встречаются случаи левшества в ро
ду, проникающие ранения основных речевых зон ведут к возникнове
нию в инициальном периоде афазии в 76,7% случаев, а в 23,3% слу
чаев с самого начала могут не сопровождаться речевыми расстрой
ствами. Характерно, что и эти, имеющиеся в инициальном периоде, ре
чевые расстройства здесь не являются стойкими, и через несколько ме
сяцев после ранения выраженная афазия остается в этой группе лини
в 6,6% случаев, в то время как в /з случаев она претерпевает полна
спонтанное обратное развитие и в Vs случаев оставляет лишь слаб(
выраженные, стертые афазические симптомы.
2

Расхождения с приведенной выше основной статистикой, как у ж е указыва­
лось, объясняется тем, что в данной сводке фигурируют специально подбиравшиео!
случаи -спонтанного восстановления речевых расстройств. Поэтому по сравнению сА
всей массой черепно-мозговых ранений числю случаев с тяжелыми резидуальным^
явлениями афазий в данной статистике меньше.
1

36


Группа левшей и амбидекстров дает довольно сходную картину
с только что описанной.
Таким образом, значительный материал убеждает нас в том, что
лишь при абсолютной доминантности левого полушария грубые ране­
ния основных речевых зон вызывают стойкие афазические нарушения
речи, заметные еще в резидуальном периоде. В тех же случаях, когда
«правша» обнаруживает стертые признаки левшества или имеются слу­
чаи левшества в роду, реальное распределение доминантности полуша­
рий у субъекта меняется: левое полушарие может терять ту абсолют­
ную доминантность, которую можно было ожидать, и ранения его мо­
гут не вызывать обычных для таких случаев речевых расстройств. На­
личие скрытого левшества, которое часто не проявляется в фенотипе,
может, таким образом, повести к коренной перестройке соотношений
между полушариями, что и проявляется в специальных условиях моз­
говой травмы.
Наблюдения над достаточно обширным материалом заставляют
думать, что эта скрытая доминантность играет в мозговой? патологии
значительно бблыпую роль, чем мы могли бы думать с первого взгляда.
Она не только создает условия, благодаря которым латерализованная
функция перестает полностью зависеть от левого «ведущего» полуша­
рия, но и приводит к тому, что создается ц е л а я г а м м а п е р е х о ­
д о в от абсолютной доминантности левого полушария—через их равно­
ценность—к доминирующей роли правого полушария. Наконец, эти
факторы ведут к тому, что отделы правого полушария, симметричные
речевым зонам, в ряде случаев оказываются значительно более под­
готовленными к тому, чтобы принять на себя нарушенные ранением
функции левого полушария. Переход функций к субдоминантному
полушарию, о котором в свое время говорили многие авторы, — от
Вернике до Гольдштейна и Ниссля-Мейендорфа,—* оказывается осу­
ществимым с различной степенью легкости, в зависимости от того, в
какой мере, благодаря старым генотипичесгшм предпосылкам, правое
полушарие способно выполнять соответствующие сложные функции
другого полушария.
Мы приведем несколько примеров, иллюстрирующих приведенные
данные, остановившись лишь на тех из них, в которых расхождение
между явным поражением основных речевых зон левого полушария и
слабостью клинической симптоматики не может быть объяснено не­
посредственно топикой и характером ранения.
С л у ч а й 1. Больной Из. (история болезни № 3656), 38 лет, получил 5/1II 1943 г.
слепое проникающее осколочное ранение в области передних разделов левой Сильвиевой борозды. На короткий срок потерял сознание; ни парезов, ни нарушений чув­
ствительности не было. Во время сделанной на
следующий день операции (удаление костных
осколков из вещества мозга) было отмечено, что
твердая мозговая оболочка была нарушена, из
раны вытекал мозговой детрит. Никаких наруше­
ний речи у больного не было. Проведенное через
2V2 месяца после ранения тщательное исследо­
вание ие обнаруживает никаких изменений ни в
экспрессивной, ни в кмпрессивной речи. Боль­
ной—правша, никаких стертых признаков лев­
шества не проявляет. Отмечается левшество в
роду: отец больного был левша; о дальнейшей
родословной сведений нет.
С л у ч а й 2. Больной Буйск. (история болез­
ни № 1715), 46 лет, -получил 3/1V 1942 г. прони­
кающее осколочное ранение задних отделов ле-

Схема ранения б-ного Из.

37


Схема ранения б-ного Буйск.

вой височной области на ее границе с затыло
ной. На сделанной через 3 дня операции бы;
обнаружено, что твердая мозговая оболочка п
вреждена и из раны выделяется мозговой д
трит. Неврологический анализ не выявил у бол
ного сколько-нибудь заметных симптомов вып
дения.
Речь больного оставалась
полность
сохранной, и ни в первый, ни в последующие п
риоды не было никаких признаков ее наруш
ния. Полная сохранность психических процесс!
установлена и тщательным исследованием, пр
изведенным через 3 месяца после ранения. &
больной — правша, но в его генеалогии имеюг
случаи левшества: сын и двоюродный брат бол
ного левши.
С л у ч а й 3 . Больной Д е р . (история боле
ни № 2890), 21 г., получил 1/IX 1942 г. прош
кающее осколочное ранение левой височной о(
ласти. После ранения длительная потеря созт
ния; через 3 недели операция, обнаружившая д(
фект твердой мозговой оболочки и абсцесс
глубине мозгового вещества, из которого был
откачано 20 с м гноя и извлечены костны
осколки. После ранения незначительный паре
травой руки, легкий правосторонний гемисиндрсм
и значительное нарушение речи типа моторно
афазии с некоторым нарушением понимания чу
жой речи (проявлявшимся каждый раз, когд
собеседник начинал говорить быстрее обычного
и нарушение письма (буквы располагались не
верно и написанное невозможно было прочесть)
Речевые дефекты держались 10—12 дней и пол
ностью исчезли. Объективные исследования, про
веденные через 3 месяца после ранения, не дал
никаких признаков речевых расстройств; лиш
единичные ошибки в письме (с заменой близки]
звуков) и легкое нарушение акустико-речево1
памяти говорили о перенесенном заболевании
3

]хема ранения б-ного Д е р .

Схема ранения б-ного Буйн.

Схема ранения б-ного Тит.

Больной — правша, никаких стертых призн^
ков левшества нет, но в его родословной (щ
рис. 6) ряд случаев левшества.
С л у ч а й 4. Больной Буйн. (история болез]
ни № 3262), 26 лет, получил 9Д 1943 г. прони
кающее ранение в левую нижне-теменную и ви|
сочную область. На несколько минут потеря!
сознание. Через 5 дней операция, на которой ц
глубины мозга в 1,15 см были удалены значад
тельных размеров костные фрагменты. Парезо!
и нарушений чувствительности после ранения на
отмечалось, но больной сразу же потерял речь]
(«Потерял управление речью: хочу сказать, нона
могу, получается что-то другое»), ,не мог писан]
и испытывал значительное затруднение при чте­
нии («Узнавал отдельные буквы, но не* мог составить целые слова»).
Такие
грубые
нарушения
продолжались]
5 дней и постепенно стали претерпевать обрат­
ное развитие. Через месяц больной мог говорить'
достаточно
легко.
Тщательное
исследование,
произведенное через 2 месяца после ранения, не
обнаружило у больного никаких сколько-нибудь
ясных .изменений в речевых процессах. Лишь не-'
которое нарушение в припоминании слов, насту
павшее при волнении, и легкое нарушение про­
странственной ориентации говорили о стертой]
остаточной картине теменного синдрома.
Сам больной — правша, но в роду есть слу­
чаи левшества (см рис. 7)


С л у ч а й 5. Больной Тит. $0 лет, получил 15/ПГ 1944 г. проникающее осколоч­
ное ранение в задние разделы левой височной и нижне-теменной области. На опера­
ции, произведенной через 5 дней после ранения, установлено повреждение твердой
мозговой оболочки с выпадением мозгового вещества; из глубины мозга удалено зна­
чительное количество костных осколков. После ранения правосторонний гемипарез

39


с нарушением чувствительности и гиперрефлексией. В течение 2 недель после paneJ
ния больной не говорил и не понимал обращенной к нему речи,, были нарушены чте«
ние и письмо («Многие буквы потеряли свое значение; при письме выходила какая-то
бессмыслица»). Постепенно все симптомы претерпели спонтанное обратное развитие, и
через I V 2 месяца после ранения тщательное психологическое исследование не Mornd
отметить речевых расстройств. Р е ч ь больного была плавной и текла легко; лишы
иногда больной субъективно отмечал некоторые затруднения при подыскании названий
(объективно это почти не обнаруживалось); понимание речи, чтение и письмо были
полностью сохранны.
Больной всегда был правшей, никаких стертых признаков левшества не обнару­
живал, но в его семье (как по линии отца, так и по линии матери) отмечался ряд
случаев левшества (рис. 8).
1

Во всех приведенных случаях проникающие ранения, расположен­
ные в пределах речевых зон левого полушария у правшей, имевших
случаи левшества в роду, не повели к стойким речевым нарушениям.
Вторая группа примеров относится к тем случаям, когда непро­
никающее ранение тех же областей у субъектов, имеющих случай
левшества в роду, почти не вызвало заметных расстройств речи даже
в инициальном периоде (хотя по локализации ранение должно было
бы дать их), а в реэидуальной фазе было отмечено полное отсутствие
признаков нарушений речи.
Мы приводим лишь один типичный пример- из целой серии случаев,
которыми мы располагаем.
С л у ч а й 6. Больной Катк. (история болезни № 2682), 37 лет, получил 10/VIII
1942 г. касательное ранение левой височной и нижне-теменной области. На 2—3 часа
потерял сознание. На произведенной через несколько дней операции была найдена об­
ширная эпидуральная гематома; твердая мозговая оболочка не пульсировала; при ее
пункции гноя найдено не было. Сразу после ранения отметил слабость в правых ко­
нечностях и нарушения речи: «Стал нечисто говорить, забывал слова; вместо одного
говорил другое». Через 6—7 дней явления полностью прошли, и больной стал гово­
рить нормально. При исследовании, произведен­
ном через 2 V 2 месяца после ранения, речь была
совершенно сохранна, и лишь легкие нарушения
фонематического слуха и иногда появляющиеся
дисграфии указывали на обратно развившуюся
афазию.
Больной — правша, но в роду имеется ряд
случаев левшества (см. рис. 9).

Схема ранения б-ного К а т к .

Схема
Ю

ранения б-ного Кок.

В только что приведенных примерах
показателем скрытого левшества у прав­
шей явилось наличие левшества в генеа­
логии: за фенотипическим преобладанием
правой руки стояла, следовательно, скры­
тая доминантность правого полушария,
ничем не проявлявшаяся в обычной жизни
данного субъекта.
В ряде случаев скрытое преоблада­
ние правого полушария проявляется в
стертых признаках левшества; и в этих
случаях функциональные
расстройства
могут носить атипично мягкий характер.
Мы ограничимся лишь несколькими
примерами таких случаев.
С л у ч а й 7. Больной Кок. (история болез­
ни № 2822), 21 года, получил 10/VIII 1942 г.
сквозное пулевое ранение левой лобной и височ­
ной области, сопровождавшееся нарушением це­
лости твердой мозговой оболочки. Имела место
кратковременная потеря сознания. Грубых выпадений движений и чувствительности не было.


В течение 2 недель плохо говорил, хотя пони­
мал чужую речь. Постепенно речевые нарушения
прошли, и через 3 месяца у больного нельзя
было отметить никаких, даже слабых речевых
нарушений; оставалась лишь совсем легкая ла­
бильность фонематического слуха и субъектив­
ные жалобы на быстрое забывание слышимого
или читаемого.
Вольной — правша, левшей в роду нет, но у
самого имеется ряд стертых признаков левше­
ства (при охвате левая рука сверху, левый
глаз — ведущий).
С л у ч а й 8 Больной Бадр. (.история болез­
ни № 3644), 25 лет, получил 18/И 1943 г. про­
никающее осколочное ранение левой теменно-виСхема ранения б-ного Бадр.
сочно-затылочнО'й
области,
сопровождавшееся
длительной потерей сознания и стойким право­
сторонним гемипарезом с нарушением всех видов
чувствительности, больше выраженным в руке.
На операции извлечены осколки кости, находив­
шиеся в глубине височной доли. После ранения
2 недели совсем не говорил; однако вскоре де­
фекты речи подверглись обратному развитию,
афазические 'Симптомы .почти полностью исчезли,
и у больного остались лишь грубые явления за­
икания, постепенно полностью устраненные в ре­
зультате восстановительного обучения.
Вольной — правша; случаев левшества в ро­
ду не отмечает, но у него самого имеется ряд
стертых признаков левшеветва (при охвате левая
ружа сверху, ноготь левого мизинца больше, чем
правого; отмечает, что может рубить дрова ле­
вой рукой).
Схема ранения б-ного Лиз.
С л у ч а й 9. Больной Лиз. (ЭГ № 5005),
22 лет, получил 2/XI 1944 г. проникающее оско­
лочное ранение левой височной области, сопровождавшееся большой (до 50 см ) субдуральной гематомой, откачанной во време последующей операции. После ранения,
сопровождавшегося кратковременной потерей сознания, стал плохо говорить: забывал
слова, давал много литеральных парафазии; те же симптомы проявлялись и в письме.
Плохо понимал чужую речь — казалось, что все говорят «вроде не по-русски». Че­
рез месяц все эти симптомы претерпели полное обратное развитие, и проведенное в
последующем тщательное исследование не выявило почти никаких речевых дефектов,
кроме очень незначительного нарушения в различении близких («оппозиционных»)
фонем и некоторого затруднения в удержании длинного словесного ряда. Как спон­
танная речь, так и понимание речи, письмо и чтение больного не отличались к этому
времени от нормальных.
3

Больной всегда был правшей; в его семье случаев левшества не было, но у него
самого отмечался ряд стертых признаков левшества (при охвате левая рука была свер­
ху, ноготь левого мизинца больше, левый глаз — ведущий).

Тот факт, что наличие скрытого или стертого левшества может
существенно менять отношение доминантности полушарий, подтверж­
дается теми случаями, когда ранение речевых зон левого полушария
у правшей не ведет к появлению стойких афазических расстройств.
Однако оно может быть доказано и обратным явлением, имеющим на
этот раз особую убедительность: появлением афазических картин у
правши при ранении п р а в о г о полушария (не сопровождающемся
противоударом), если только этот правша имеет в роду случаи левшест­
ва и таким образом может рассматриваться как субъект, обладающий
скрытыми признаками леворукости.
Такие случаи «парадоксальной афазии» описывали в литературе
ряд авторов—от Преображенского (1893), Сенатора (1904) до Монакова
(1911), Кеннеди (1916), Нидльса (1942) и др. Все эти авторы описы­
вают эти случаи, не давая им, однако, ясного объяснения.
41


Наш материал показывает, что такие случаи относятся к лица
которые являются носителями скрытого левшества, и эти парадоксал
ные случаи афазии получают, таким образом, объяснение из всей а
стемы фактов, приводимых в настоящем исследовании.
Мы приведем лишь несколько случаев, иллюстрирующих это п<
ложение.
С л у ч а й 10. Больной Колес, (история болезни № 3090),
20
лет,
полуш
17/XI Г942 г. проникающее осколочное ранение правой задне-лобной и правой в
сочно-теменно-затылочной области, сопровождавшееся длительной (около суток) п
терей сознания и легкими явлениями левостор-oi
него гемипареза. Никаких признаков поражен!
левого полушария не отмечалось. Тотчас пои
ранения у больного появились заметные наруш<
ния речи, выражавшиеся в трудности произн(
сить слова и заметных нарушениях письма в BI
де ясных литеральных дисграфий. Такое нар]
шение, носящее явно афазический характер, прс
до л жалось около месяца и через 2 h месяц|
после ранения оставило лишь очень легкие еле
ды в виде остаточных явлений дисграфий
амнестико-афазических расстройств.
Больной — правша, но в его родословно!
ряд случаев левшества (см. рис. 10).
С л у ч а й 11. Больной Савч. (история боле!
ни № 3661), 39 лет, получил 23/Н 1943 г. прош
Схема ранения б-ного Колес.
кающее осколочное ранение правой височной о€
ласти,
сопровождавшееся
длительной потере
сознания. Неврологически в течение непродол
жительного периода
отмечался
левостороння
гемипарез с понижением чувствительности и ia
то логическими рефлексами слева'. Никаких явле
ний противоудара не отмечалось. Тотчас ж
после ранения у больного развилась типична
картина афазических нарушений речи: он не мо
хорошо выговаривать слова, плохо понимал обра
щенную к нему речь («Слышал: говорят по-рус<
ски — но не мог ничего понять»), такие же труд­
ности отмечались и в письме. Все эти наруше­
ния речи продолжались около 2 недель и по­
степенно подверглись обратному развитию. По­
дробное исследование, произведенное через 2VJ
месяца после ранения, обнаружило лишь тонкие
нарушения фонематического слуха и остаточные]
Схема ранения б-ного Савч.
явления височной дисграфий.
Больной — правша, но в его родословной от­
мечается ряд признаков левшества (см. рис. 11).
С л у ч а й 12. Больной Пон. (история болез­
ни № 3332), 33 лет, получил 17/VII 1942 г. про­
никающее осколочное ранение задних отделов|
правой теменно-виеочной области с рентгеногра­
фически обнаруженным большим металлическш|
осколком, лежащим в веществе височной доли,
на глубине 2—3 см от коры. Дальнейшее тече­
ние
неоднократно
осложнялось
абсцессами.
После ранения была длительная потеря созна­
ния. Неврологически отмечались глухие призна
ки поражения правого полушария с понижением
чувствительности левой стороны и оптико-вести­
булярными нарушениями; признаки противоудара
или заинтересованности левого полушария отсут.
Схема ранения б-ного Пон.
ствовали. Сразу после ранения у больного раз­
вилась отчетливая амнестическая афазия с нару­
шением понимания читаемого текста и аграмматизмом в письме. Эти нарушения про­
должались около 5 месяцев, и еще через 8 месяцев после ранения у больного можно
было ^наблюдать легкие остатки теменного синдрома в виде нарушения пространст­
венной ориентировки, элементов акалькулии и трудности формулировки мыслей.
Больной — выраженный правша, лишенный стертых (признаков левшества; однаl

42


ко в роду больного имеются случаи левшества:
брат —левша (генеалогия по линии матерн не­
известна).
С л у ч а й 13. Больной Син. (ЭГ 5005),
3"6 лет, получил 7/И 1945 г. проникающее оско­
лочное ранение нижних разделов правой сензомоторной области. На операции, сделанной через
2 дня, из мозгового вещества было удалено мно­
го костных осколков. Ранение сразу вызвало гру­
бую афазическую картину: больной потерял речь,
не мог сказать ни слова, хотя обращенную к не­
му речь понимал. Парезов вначале не было, но
после транспортировки в поезде, сопровождав­
шейся тряской, наступил левосторонний гемипа­
рез с нарушением всех видов чувствительности и
Схема ранения б-ного Син.
центральным парезом левого лицевого нерва. Па­
рез держался около 2 месяцев и постепенно про­
шел, оставив после себя лишь ослабление силы в левой руке. Речевые расстройства
оказались значительно более стойкими, и через 3 месяца у него можно было наблю­
дать отчетливую картину резидуальной моторной афазии с грубыми затруднениями
спонтанной речи, значительными расстройствами письма типичного моторно-афазического характера и значительными нарушениями счета, однако с достаточной сохран­
ностью слышания и понимания слов.
Никаких явлений противоудара у больного не отмечалось.
Больной — правша, брат его — левша, у самого больного ряд стертых признаков
левшества (при охвате левая рука сверху, ноготь левого мизинца шире, но правый
глаз — ведущий).

Р я с . 11. Родословная больного Савч.

В сводной таблице, сопровождающей рис. 12, -приводится сводка
ряда случаев, когда ранение правого полушария у правшей, имевших
скрытые или стертые признаки левшества, вело к парадоксальному
возникновению афазий .
Приведенные наблюдения показывают, что скрытое левшество мо­
жет повести не только к тому, что поражение речевых областей лево1

1

Часть приведенных в таблице случаев была собрана Е. В. Гуровой.
43


го полушария у фенотипического правши может протекать бессимп­
томно или дать быстрое и легкое восстановление речи в ее прежнем
виде; они приводят и к внешне парадоксальному явлению, когда ранен
ние судбоминантного п р а в о г о полушария вызывало неожиданные;
речевые нарушения.
I
Таким образом, в неодинаковой доминантности полушарий, сте­
пень которой, повидимому, может быть генотипически обусловленной,
мы находим существенный фактор, определяющий различную тяжесть
афазических симптомов при ранениях левого полушария. Этот же фак­
тор может объяснить и те парадоксальные случаи отсутствия афазии
при массивных ранениях речевых зон левого полушария или парадо­
ксального появления афазии при ранениях правого полушария у прав­
шей, которые до сих пор обычно оставались без объяснений.
то

Р и с . 12. Графическая схема топики ранений
в случаях „парадоксальных" афазий при ране­
ниях п р а в о г о полушария

Случаи „парадоксальной" а ф а з и и при р а н е н и я х п р а в о г о полушария
е
с

Фами­ Локализация и х а р а к т е р
лия

ранения

Р е ч е в ы е расстройства

Данные о л е в ш е с т в е

1

Пл.

П р о н и к а ю щ е е оско­
лочное ранение правой
лобно-теменной облас­
ти, нестойкий левосто­
ронний
гемипарез;
правосторонних пато­
логических
симпто­
мов нет

В течение несколь­
ких недель
явления
типа моторной афазии,
претерпевшие
затем
обратное р а з в и т и е

Больной—правша; в
роду ряд с л у ч а е в лев­
шества

2

Сем.

П р о н и к а ю щ е е ране­
ние правой теменновиеочной области, лег­
кий левосторонний ге­
м и п а р е з с понижени­
ем чувствительности,
левосторонняя гемианопсия. Правосторон­
ние симптомы отсут­
ствуют

В течение V/ меся­
цев явления амнестической афазии с опти­
ческой а л е к с и е й
и
акалькулией

Больной—правша,
без стертых признаков
левшества. Мать—лев­
ша

44

2


Продолжение
с
"в

%

Фами­ Локализация и характер
лия

ранения

Р е ч е в ы е расстройства

Данные о л е в ш е с т в е

3

Кобл.

Слепое осколочное
проникающее ранение
правой височно-теменной области, осложнен­
ное абсцессом. Лево­
сторонний гемипарез
с нарушением всех ви­
дов чувствительности.
Правосторонние симп­
томы отсутствуют

После ранения стой­
кая
амнестическая
афазия с явлениями
нарушения письма ти­
па литеральных дисграфий, трудностями
понимания
логикограмматических
кон­
струкций и слабыми
явлениями оптико-гно­
стических расстройств

Больной—правша,
стертых п р и з н а к о в л е в ­
ш е с т в а нет; т е т к а п о
отцу и
двоюродный
брат по линии м а т е р и —
левши

4

Чухл.

Проникающее ране­
ние задних разделов
правой теменно-височной области, ослож­
ненное абсцессом. Л е ­
восторонний парез с
нарушением всех ви­
дов чувствительности;
отсутствие правосто­
ронних симптомов

После ранения стой­
кие нарушения речи
в виде атипичных афа­
зических р а с с т р о й с т в
с своеобразным аграмматизмом, инактивностью речи и дефекта­
ми письма ( п р о п у с к и
букв).
Одновременно
явления амузии

Больной—правша;
стертых
признаков
л е в ш е с т в а нет. Брат—
левша

5

Матр.

Проникающее оско­
лочное ранение пра­
вой теменно-височной
области. Длительный
левосторонний
геми­
парез

Длительные г р у б ы е
речевые расстройства с
возможностью п р о и з н о ­
сить лишь отдельные
слова, неполным по­
ниманием о б р а щ е н н о й
к нему речи, р е ч е в о й
амнезией и аграфией

Больной—правша;
имеются стертые п р и ­
знаки левшества (при
о х в а т е левая рука свер­
ху, хотя правый глаз
ведущий). Отец—лев­
ша

6

Скв.

Проникающее ране­
ние правой теменнозатылочной
области.
Левосторонняя гемианопсия и слабо выра­
женный
левосторон­
ний гемисиндром

В течение 2 недель
грубая
оптическая
агнозия, п р е т е р п е в ш а я
в т е ч е н и е последую­
щ и х 6 недель обрат­
ное р а з в и т и е

Больной—правша,
однако левый глаз ве­
дущий, при охвате ле­
вая р у к а сверху. Сест­
ра—левша

7

Черн.

Проникающее ране­
ние левой теменно-височно-затылочной об­
ласти
с истечением
мозгового вещества и
стойким
левосторон­
ним гемипарезом. Пра­
восторонние с и м п т о ­
мы отсутствуют

После ранения в те­
чение нескольких не­
д е л ь — н а р у ш е н и я речи
типа трудности произ­
ношения слов с явле­
ниями дисграфии (за­
труднения в правиль­
ном
расположении
б у к в при письме)

Больной—правша,
однако у него отмеча­
ется ряд с т е р т ы х п р и ­
знаков л е в ш е с т в а ( р е ­
жет хлеб л е в о й р у к о й ) .
В роду много с л у ч а е в
левшества

8

Цынб.

С л е п о е осколочное
проникающее ранение
левой височно-теменной области, слабый
левосторонний
геми­
парез.
Правосторон­
ние симптомы отсут­
ствуют

Стойкие остаточные
явления афазии с за­
труднением повторения
слов и фраз, отчужде­
ниями
смысла слов,
слабыми
явлениями
дисграфии

Больной—правша,
но отмечаются стертые
признаки
левшества
(левый ноготь мизинца
больше, левый глаз в е ­
д у щ и й ) . Брат и о т е ц левши

45


Продолжение
с

Фами­ Локализация и характер

Р е ч е в ы е расстройства

Данные о левшестве

Слепое осколочное
проникающее ранение
задних отделов правой
теменно-виеочной об­
ласти с осколком в
глубине п р а в о г о по­
л у ш а р и я . Глубокий ле­
восторонний г е м и п а ­
рез с нарушением ч у в ­
ствительности. П р а в о ­
сторонние
симптомы
отсутствуют

После ранения стой­
кое н а р у ш е н и е пони­
мания л о г и к о - г р а м м а ­
тических
отношений
и нарушение
про­
странственной о р и е н ­
тировки

Б о л ь н о й — п р а в ш а , но
отмечаются
стертые
признаки
левшества
(левый ноготь больше,
при охвате л е в а я рука
занимает активную по­
зицию, л е в ы й глаз ве­
д у щ и й ) . Сестра—левша

Бор.

П р о н и к а ю щ е е оско­
лочное ранение правой
лобной и теменно-ви­
еочной области без гемипареза.
Правосто­
ронние симптомы от­
сутствуют

После ранения месяц
не говорил, хотя обра­
щенную к нему речь
понимал. Ч е р е з месяц
остаточные
явления
моторной афазии с на­
р у ш е н и е м письма и
чтения

Больной—правша, но
отмечаются
стертые
признаки
левшества
(левый н о г о т ь больше,
при охвате левая рука
занимает активную по­
з и ц и ю , правый глаз ве­
д у щ и й ) . Дядя по мате­
ри—левша

11

Hyp.

Проникающее оско­
лочное ранение задних
отделов правой височ­
ной области с легким
левосторонним гемисиндромом. П р а в о с т о ­
ронние симптомы от­
сутствуют

После ранения 2 не­
дели не говорил; че­
рез 4 месяца—остаточ­
ные явления афазии с
нарушением письма

Больной —правша, но
отмечаются
стертые
признаки
левшества
(левый н о г о т ь больше,
при о х в а т е левая рука
занимает активную по­
зицию, п р а в ы й глаз ве­
дущий).
Мать
боль­
ного—левша

12

Матр.

Проникающее оско­
лочное ранение задних
разделов правой те­
менно-виеочной обла­
сти с осколком в глу­
бине мозга. Л е в о с т о ­
ронний
гемисиндром
с понижением чувст­
вительности и мышеч­
ной силы слева. Пра­
восторонних симпто­
мов нет

После ранения 2 не­
дели были г р у б ы е на­
р у ш е н и я речи и пись­
ма, постепенно пре­
терпевшие
обратное
развитие

Б о л ь н о й — п р а в ш а , но
отмечаются
стертые
признаки
левшества
(левый глаз ведущий;
остальные
признаки
стертого л е в ш е с т в а от­
сутствуют)

лия

ранения

9

Лес.

10

Изложенные выше факты позволяют объяснить еще одно явление,
а именно с р а в н и т е л ь н о р е д к о е
появление
стойкой
а ф а з и и у л е в ш е й при р а н е н и и п р а в о г о п о л у ш а р и я .
Проследив большой материал как сосудистых и опухольных, так
и травматических повреждений мозга, мы имели возможность наблю­
дать ряд случаев, когда ранение правого полушария вызывало у лев­
шей явления афазии. Однако лишь в одном случае двукратной и глу­
бокой травмы правого полушария (возможно, задевшей комиссуральные системы) нам удалось видеть у левши грубую и длившуюся много
месяцев афазию. Обычно наблюдаемые в этих случаях афазии у левшей
протекают значительно мягче и дают гораздо более полное обратное
46


развитие, чем при афазиях у правшей, вызываемых обычными ране­
ниями левого полушария. Этот факт, в соответствии с приведенными
данными, может быть объяснен тем, что среди явных левшей мы лишь
в очень редких случаях встречаем «чистые линии» и, в отличие от
правшей, в большинстве случаев имеем дело с семьями, значительная
часть которых остается правшами. Поэтому было бы неправильно под­
ходить к афазиям, сопровождающим правостороннее ранение у левшей,
с теми же мерками, с которыми мы подходим к обычным афазиям у
правшей.
*•*
Наше изложение было бы неполным, если бы мы не отметили еще
один существенный момент, который скорее должен быть предметом
дальнейшего исследования, чем приводиться как уже твердо установ­
ленный факт.
Опыт показывает, что точно так же, как мы говорили о различной
степени доминирования левого полушария, которое наблюдается в
популяции, следует говорить о р а з л и ч н о й
степени
лате­
р а л и з а ц и и ф у н к ц и й , точнее, о различной степени зависимости
функций от доминантного полушария. Хорошо известно, что такие
элементарные функции, как простое движение, элементарная чувстви­
тельность или зрение, непосредственно связаны с противоположным
полушарием и не обнаруживают никакого, избирательного отношения
к доминантному полушарию. Наоборот, речь максимально зависит от
доминантного полушария; поэтому нарушения чисто афазического типа
при ранениях правого полушария у абсолютных правшей, повидимому,
совсем не встречаются. Наконец, такие сложные процессы, как гнозис
и праксис, повидимому, занимают в отношении их латерализации не­
которое промежуточное место, и именно с этим связан тот факт, что
агностические и апраксические нарушения обычно встречаются у прав­
шей при поражении левого (доминантного) полушария, хотя в литера­
туре приводятся случаи, когда ранение правого полушария у правшей
вызывало агностико-апраксические [расстройства.
Различная степень латерализации функций может в свете изло­
женных выше материалов повести к своеобразным случаям расщеп­
ления, когда ранение левого полушария у правши со скрытыми призна­
ками левшества, не ведя ни к каким стойким явлениям афазии, вызы­
вает слабо выявленные, хотя и достаточно стойкие гностические рас­
стройства или — что бывает чаще — стойкие нарушения сложных дви­
гательных координации. Возможность подобной диссоциации признаков,
видимо связанной с тем, что одни из них прочно связаны с доминант­
ным полушарием, а другие могут легче «перемещаться» в субдоминант­
ное правое полушарие, должна быть предметом дальнейшего исследо­
вания.


ЧАСТЬ

ВТОРАЯ

Г л а в а III
ТОПИЧЕСКИЕ
СИНДРОМЫ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ
АФАЗИИ
В СВЕТЕ МОЗГОВОЙ П А Т О Л О Г И И . О Б Щ И Е П Р И Н Ц И П Ы

Выше мы останавливались на общих воцросах патогенеза и era
тайного восстановления травматических афазий, не касаясь тех i
чественных особенностей, которые возникают в строении афазическо
синдрома, когда очаг локализуется то в том, то в друп
месте левого полушария. Предметом дальнейшего анализа будут CJ
жить качественные особенности речевых расстройств при
различ
локализованных поражениях головного мозга и основные топическ
синдромы травматической афазии.
1. УСЛОВИЯ ТОПИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
ЧЕРЕПА И МОЗГА

Принято считать, что, в отличие от сосудистых и опухольных стр
даний головного мозга, его травматические поражения не охватывай
целых сосудистых бассейнов мозговой коры, не сопровождаются гр
быми общемозговыми явлениями, ограничиваясь четкими, локальны*
участками; поэтому огнестрельные ранения представляют собой ос
бенно выгодный материал для анализа локальных симптомов -пораж
ния мозговой коры. Однако ближайшее рассмотрение не подтверждж
полностью этой точки зрения.
Как уже многократно указывалось, в инициальный период травм;
тической болезни, когда, наряду с местным нарушением мозгового в(
щества, выступает отек, гемо- и ликвородинамические сдвиги, — фунн
циональное выпадение оказывается значительно шире, чем можно был
бы ожидать от самого локального очага
Таким образом, ядро необратимо выпавших функций оказываете
окруженным обширным кольцом блокированных, сопряженно затормх
женных звеньев функциональной системы. Поэтому лишь р е з и д )
а л ь н ы й период травматической болезни может служить более npi
годным материалом для четкого локализационного анализа.
Однако и этот резидуальный период травматической болезни го
ловного мозга вовсе не так прост, а поражения мозговой коры в эта
период не так узко локальны. При проникающих слепых осколочны;
ранениях (явно преобладающих в настоящую войну) травма связан;
с внедрением множества костных или металлических осколков в ве
щество мозга; эти осколки не только вызывают значительные сосуди
стые нарушения, воспалительные очаги и рубцовые спайки, но зача
стую и сами оказываются вдалеке от места вхождения, так что судии
о реальном поражении мозга но входному отверстию на черепе быва
Л. И. С м и р н о в . Травматическая болезнь головного мозга, "Вопросы нейрон
хирургии!, 1944, и Патологическая анатомия травматических 3)аболеваний нервнш
системы. Изд-во Академии Наук СССР, .1947.
1

48


ет очень трудно. Если к этому прибавить значительные трещины че­
репа, возникающие часто при очень ограниченных на первый взгляд
ранениях и сопровождающиеся геморрагиями, явления противоудара,
приводящие к размозжению далеко отстоящих участков, иногда д а ж е
другого полушария, и осложнения, связанные с менинго-энцефалитами,
нагноениями, гидроцефалией и особенно с процессами рубцевания и
подтягивания желудочков, то сложный характер проникающих оско­
лочных ранений даже в резидуальном периоде станет достаточно яс­
ным.
Значительно пригоднее для локализационного анализа другие груп­
пы огнестрельных ранений головного мозга. Сюда относятся н е п р о н и к а ! ю щ и е р а н е н и я с повреждением кости, но с сохранностью
твердой мозговой оболочки, а иногда и внутренней пластинки черепа,
которая часто только отслаивается и внедряется в твердую мозговую
оболочку, не оставляя в ней отдельных осколков; возникающие при
этом эпидуралшые (а иногда и субдуральные) гематомы могут носить
относительно ограниченный характер и оставлять местные очаги раз­
мягчения. Отсутствие сопровождающих ранение инфекционных компо­
нентов делает данные ранения сравнительно четко ограниченными. К
этой группе принадлежат и с к в о з н ы е
п у л е в ы е р а н е н и я , , ко­
торые гораздо чаще чем проникающие осколочные ранения остаются
•неосложненными инфекцией и оставляют после себя раневой канал, со­
храняющий известную чистоту. Сюда относятся, наконец, и некоторые
к а с а т е л ь н ы е п р о н и к а ю щ и е р а н е н и я , при которых костные
осколки остаются лишь вблизи черепно-мозговой раны, и в ряде случаев
не ведут к явлениям противоудара, значительно осложняющим топиче­
ский анализ синдрома.
Эти три группы и могут составить основной материал, обеспечи­
вающий большую возхможность топического анализа, хотя и здесь процесы рубцевания и поздней гидроцефалии вносят существенные ослож­
нения. Однако вполне понятно, что лишь тщательное {сравнение отно­
сительно б о л ь ш о г о м а т е р и а л а позволяет сделать н а основании
исследования травматических поражений головного мозга некоторые
выводы относительно роли, которую играет оча. в генезисе синдрома.
Анализ того значения, который имеет тот или иной ограниченный
очаг для нарушения какой-нибудь кортикальной функции, предполага­
ет, однако, еще одно существенное условие, без которого исследование,
связанное с проблемой локализации симптома, останется безуспешным.
Рядом с соблюдением перечисленных условий, обеспечивающих
известную чистоту материала мозговых ранений, необходимо иметь
т о ч н о е п р е д с т а в л е н и е о с т р о е н и и т о й « ф у н к ц и и » , ко­
торая р а с п а д а е т с я в р е з у л ь т а т е ранения, и о струк­
туре т о г о
синдрома
функциональных
нарушений,
который мы встречаем при данном мозговом поражении. А так как
функции, нарушающиеся при поражении мозговой коры, обычно явля­
ются сложными нервно-психическими функциями, то совершенно оче­
видно, что мы должны иметь ясное представление о п с и х о л о г и ч е ­
с к о м с т р о е н и и ф у н к ц и и и дать п с и х о л о г и ч е с к у ю к в а ­
лификацию синдрома.
При клинических исследованиях функциональных выпадений, появ­
ляющихся в результате локальных поражений, слишком часто упускали
это важнейшее промежуточное звено и прямо сопоставляли наблюдае­
мый факт (например распад письма, чтения, экспрессивной речи и т. д.)
с имеющимся очагом поражения. Такой подход приводил к наивной
локализации «функций» моторной или импрессивной речи, письма, чте1

4

Зак. 326

49


ййя и т. л. или, в лучшем случае, к столь же прямой локализации такя
симптомов, как афазия, аграфия, алексия и т. п.
Однако нельзя забывать, что все перечисленные процессы отнюд
не являются простыми и однородными «функциями», вроде функци
элементарной чувствительности, двигательных импульсов и т. п., и уж
по одному этому, вряд ли могут быть «локализованы» в какой-либ
изолированной группе клеток, занимающей ограниченное место в кор
больших полушарий. Речь, письмо и чтение, так же как предметна
деятельность и сознательное восприятие, являются сложными процес
сами, возникшими в течение общественно-исторического развития. И
возникновение связано с такими исторически отложившимися формам)
общественной идеологии, как язык, овладение которым неизбежно ве!
дет к возникновению новых функциональных систем и формирует кои
тикальные процессы большой сложности. Эти новые функциональна
образования и были названы И. П. Павловым «второй сигнальной си]
стемой» головного мозга. Игнорирование этой сложности функцию
нальных образований и всякая попытка обойти их тщательный аналк
и ограничиться указанием на гипотетические «центры» психически]
функций («центры письма», «центры чтения» и т. п.) неизбежно ведут i
грубым ошибкам и создают лишь видимость научного объяснения ш
мозговых механизмов.
Только действительно серьезный анализ психологического состав*
функциональных образований, распадающихся в результате ранени!
мозга, учитывающий современные знания о строении и работе мозговыз
систем, может обеспечить успех исследования, которое пытается понят!
мозговые^ механизмы этих нарушений.
Мы рассмотрим сначала психологическое строение речевых процес­
сов с тем, чтобы уже затем обратиться к тому, какие именно условии
нервно-психической деятельности, необходимые для осуществления ре
чевого процесса, могут нарушаться при тех или иных локальных пора­
жениях мозга.
Такой путь и должен привести нас к анализу топических синдро­
мов травматической афазии.
2. О СТРОЕНИИ РЕЧЕВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Чтобы ответить на вопрос о том, как правильно подходить к проб­
леме мозговых механизмов речевых Процессов, следует прежде всего
рассмотреть, что представляет собой в психологическом отношении ре­
чевая функция и какие психо-физиологические условия необходимы
для ее осуществления.
Было время, когда на речь смотрели, как на ассоциацию образов
памяти с теми условными звуками, которыми эти образы обозначаются,
и теми артикуляторными движениями, с помощью которых эти звуки
произносятся. Соответственно этому и мозговые механизмы речи пред­
ставлялись в виде ассоциации между центром представлений (его назы­
вали иногда «центром понятий» и локализовали в теменной области ко­
ры), центром звуковых образов, лежащим в левой височной доле, и
центром артикуляций, размещенным в пределах третьей лобной извили­
ны левого полушария. В любом учебнике неврологии конца прошлого
века можно встретить такие схемы, удержавшиеся и до последнего
времени без значительных изменений.
Однако как история языка, так и психология речи дают все осно­
вания утверждать, что речевые процессы построены гораздо сложнее
и что в упрощенную схему должны быть внесены очень существенные
50


уточнения. Эти уточнения в одинаковой степени относятся к строению
как внутренней, Схмысловой, стороны речи, так и ее внешней, звуко­
вой, стороны.
Было бы неверно думать, что слово обозначает образ единичных
предметов и что речь состоит из ассоциации таких образов.
На первых этапах истории языка слово вообще не выражалось зву­
ком; после исследований школы академика Н. Я. Марра есть все осно­
вания думать, что первая речь родилась из активной трудовой деятель­
ности и выражалась в сокращенных рабочих движениях и жестах ука­
зания, которыми человек общался с другими людьми. Этот указатель­
ный жест действительно обозначал лишь единичные предметы или дей­
ствия. Однако смысл этого указания становился доступным лишь при
знании той конкретной ситуации, в которой он применялся; вне этой
целой ситуации он оставался непонятным.
Такой же «номинативный» (обозначающий) характер приобрела и
первая звуковая речь, сменившая раннюю кинетическую речь. В ней
впервые слово начало отрываться от действия и приобретать в звуке
свои технические средства выражения. Есть все основания думать, что
на ранних этапах она состояла из одиночных звуковых комплексов, ко­
торые имели функцию указания или обозначения, но значение которых
на первых порах было очень диффузно. Исследования по палеонтоло­
гии речи указывают, что, по всей вероятности, на первых порах за эти­
ми звуковыми комплексами д а ж е не было скрыто твердых и постоян­
ных значений и что их смысл возникал каждый раз из конкретной прак­
тической ситуации.
Уже на этой стадии развития языка можно, следовательно, разли­
чить две стороны речи, которые составят в будущем психологическую
основу всякого развитого речевого процесса: н о м и н а т и в н у ю ,
сводящуюся к обозначению определенного предмета или понятия, и
п р е д и к а т и в н у ю , заключающуюся в том, что то или другое обо­
значение передает какую-то мысль, относится к какой-то конкретной
деятельности и приобретает соответствующий смысл. Если первая, но­
минативная, сторона речи выражается на этом этапе в каких-то, пока
очень диффузных, символах, то вторая, предикативная, сторона вообще
не выражается в речи и становится доступной только из конкретного
«оимпрактичеекого контекста» — из той ситуации, в которой было упо­
треблено данное слово. Поэтому одно и то же слово, употребленное в
разных ситуациях, может приобретать совершенно иной практический
смысл.
Дальнейшее развитие языка заключается в двух основных измене­
ниях, причем каждое из них вносит фундаментальное усовершенствова­
ние в психологию речевого процесса.
Первое сводится к развитию устойчивых и внутренне богатых
с л о в , которые приобретают все более диференцированное значение и
начинают отражать все более глубокие связи явлений. Прежде диф­
фузные, звуковые комплексы начинают заменяться словами, имеющими
стойкое конкретное значение; слово начинает обозначать определенные
конкретные признаки, а позднее — предметы или действия; из своеоб­
разного указательного жеста, непонятного вне конкретной ситуации,
оно начинает цревращаться в постоянный символ, имеющий устойчивое
значение. Это значение, однако, на первых этапах вовсе не ограничи­
вается одним предметом. Как это показало все языкознание, начиная
от Гумбольдта и кончая Н. Я. Марром, оно с самого начала скрывало
за собой известное о б о б щ е н и е . Сначала оно лишь выделяло из4*

51


-вестный признак, который входил в ряд вещей; затем уточняло я
признак, начиная относиться только к одной категории вещей. Позд]
оно приобретало свой самостоятельный сложный аппарат: к кор
слова присоединились префиксы и суффиксы, каждый из которых о!
значал известную систему отношений или известный класс, к которо
относилось обозначаемое словом понятие, — и слово превращалось
целую систему обобщений, с помощью которых, как говорили лт
висты от Гумбольдта до Потебни, человек не только отражал, но
классифицировал мир.
Таким образом, вся история слов человеческой речи была исторн
развития все уточняющихся средств о б о б щ е н и я ; в современв
языке за словами кроются не образы или представления, но веег
п о н я т и я и л и о б о б щ е н и я т е х в е щ е й , к о т о р ы е эти»
словами
обозначаются.
Второй стороной развития языка является формирование среда
позволяющих выразить в языке не только образ или понятие, но и i
лое в ы с к а з ы в а н и е или мысль. Эту сторону можно обозначить к
развитие п р е д и к а т и в н ы х средств языка.
Изолированные слова, которыми располагала звуковая речь на с
мых первых этапах развития языка, могли отразить отдельные призн
ки или примитивные понятия, но они не могли выразить элементарт
мысли. Их смысл менялся в зависимости от ситуации и оставался i
понятным вне ее. Если номинативная функция выражалась с само!
начала в слове, то его предикативная функция выражалась в конкре
ном действии. Решающий сдвиг произошел в тот период, когда язь
перешел от единичных слов к элементарным грамматическим предл
жениям, когда на место единичного слова встала п а р а с о е д и н е
н ы х д р у г с д р у г о м с л о в и когда в числе языковых средств п
явилась первая «синтагма».
Переворот, произведенный этой фазой в развитии языка бь
поистине огромен. С возникновением синтагмы, сначала очень пр
митивной и не выходящей за пределы простого сближения слов,
затем диференцированной и опирающейся на ряд вспомогательнь
средств языка — звуковая речь стала способной не только обознача'
1редмет, но и выражать мысль. В устной речи к средствам выражен!
мысли присоединились еще жест и интонация; с развитием письменно
речи мысль стала выражаться только средствами языка, и предикати]
лая функция окончательно перешла к речи, ставшей самостоятельно
системой символической деятельности.
Такое строение речи, естественно, делает недостаточными класа
ческие положения об основных формах речевой деятельности и cooi
ветствующие им представления о мозговой локализации речевых пр(
цессов.
Основные формы речевых расстройств, конечно, не смогут ncqq
даться нарушением речевых образов слов или невозможностью прок
яести те или иные слова. Существенные формы нарушений речи нем
эежно должны проявиться в дезинтеграции тех обобщений, которы
жрыты за словом, с одной стороны, и в распаде предикативной фут
\ш речи, воплощении целого замысла в речевом высказывании, с др)
"ой стороны. Соответственно этому и мозговые механизмы, лежащие
История языка как способа выражения сложных соотношений была особенн
-щательно прослежена д л я примитивных языков Марром и Мещаниновым, дл
русского языка — Буслаевым и Потебней,
в сра1вн(ителъ но-л1ингв«стическ)ом
аеш
ге — большим количеством авторов индо-европеистов.
1

1

2


основе речевых процессов, не могут исчерпываться кортикальными аппа­
ратами, сохраняющими образы памяти, и их ассоциациями с «центра­
ми звуковой речи» или «центрами артикуляторных движений».
Разыскивая мозговую основу речевой деятельности, мы неизбежно
должны будем попытаться найти тот кортикальный аппарат, который
обеспечил бы сложную работу и н т е г р а ц и и познавательного опы­
та, выделения существенных признаков воспринимаемых вещей и их
соотношения в сложных системах обобщений.
Нахождение таких аппаратов симультанного гнозиса, позволяющих
одновременно усматривать целые категории признаков, приблизило бы
к пониманию мозговых основ, необходимых для того, чтобы человек
мог овладеть сложно построенной номинативной стороной языка.
С другой стороны, в своей предикативной функции речь, состоя­
щая из целых высказываний, всегда сохраняет тесную связь с основны­
ми мотивами, направляющими активность человека, с его замыслами,
с мыслью. В предложении реализуется мысль, и поэтому, желая при­
близиться к мозговым механизмам конкретной речевой деятельности, мы
не можем ограничиться описанным выше. Другую составную часть этих
механизмов мы должны искать в кортикальных аппаратах, обеспечи­
вающих единство целенаправленной деятельности, сохранения задачи и
интеграции замысла. Нужно найти кортикальные условия, позволяю­
щие сгущать замысел, создавать известную в н у т р е н н ю ю с х е м у
в ы с к а з ы в а н и я , которая после развертывается во внешнюю речь.
Только при этих условиях мозговые механизмы активной речи станут
для нас более понятными. Только координация двух этих существен­
ных компонентов интеграции кортикальных процессов — г н о с т и ч е ­
с к о г о и д и н а м и ч е с к о г о — может обеспечить реализацию речи
как сложной смысловой деятельности.
Все приведенные положения относятся к организации в н у т р е н ­
н е й с м ы с л о в о й с т о р о н ы р е ч и . Однако тот ж е самый подход
остается в силе и при изучении ее в н е ш н е й , ф а з и ч е с к о й с т о ­
роны.
Внешнее, звуковое строение речи претерпело в своем развитии та­
кие же глубокие изменения, как и внутренняя, смысловая сторона.
Когда на заре исторического развития примитивные звуки речи
только указывали на предмет, но еще не обозначали его в четком, кон­
стантном символе, строение этих звуков еще не было членораздельным.
Все, что мы знаем о палеонтологии фонетической стороны речи, застав­
ляет вслед за школой Н. Я. Марра думать о том, что первичный зву­
ковой комплекс носил диффузный, мало членораздельный характер.
Некоторые следы этого периода остались в наиболее примитивных по
своему строению живых языках, и те нечленораздельные причмокива­
ния, цокания, которые можно проследить в некоторых австралийских
наречиях, в абхазском языке, являются отзвуками этой примитивной
формы звуковой организации. Быть может, особенно близкую аналогию
к такой диффузной организации первично звуковой речи можно видеть
в примитивных звуках, которые употребляются многими народами для
выражения сожаления, при подзывании домашних животных и т. п.
Эта примитивная «дофонематическая» стадия в развитии фазической
стороны речи должна была очень давно смениться радикально новой—
«фонематической», или членораздельной, стадией. Когда слово стало
выделять отдельные признаки и обозначать константные предметы, оно
должно было опираться на систему членораздельных звуков. Из всей
53


серии возможных звуков должны были быть отобраны некоторые а
ковые признаки, которые придавали бы слову постоянное звучание
которые оставались бы неизменными независимо от того, каким те)
ром, с какой интенсивностью или скоростью произносилось дат
слово. Такая организация должна была помочь обозначить сравните]
но небольшой комбинацией звуков большое число разнородных noi
тий. Эту организацию каждый язык нашел в с в о е й о с о б о й ф
н е м а т и ч е с к о й с и с т е м е , иначе говоря, в той системе звуков
признаков, которые играют ведущую, смыслоразличительную роль
позволяют сделать звуковые комплексы константными, значащи;
словами.
История и систематика этой фонематической организации речи б
ла впервые разработана в русской фонетической школе Бодуэном-j
Куртене, Трубецким, Щербой, а позднее Сэпиром, Соссюром и ряд<
выдающихся лингвистов. Эти авторы показали, что звуковая сторо
речи предполагает не просто тонкое слуховое различение звуков. Ее с
щественной стороной является та работа отвлечения от несуществ<
ных звучаний и выделения существенных звуковых признаков, котор
делает возможным обобщить внешне разнородные звучания в од
«фонематическую» группу и резко диференцироватъ близкие звучам
относящиеся к разным группам «фонем». Именно в этом обобщент
строении акустического акта, а вовсе не в тонкости слуха и следу
видеть то, чем членораздельный слух человека отличается от нефо!
матического слуха животных.
Вершины своего развития этот фонематический» слух достигает
письменной речи, при которой самые разнообразные варианты звучат
начинают обозначаться одной буквой (например буквой «д», одинак
вой в разно звучащих словах: «дом», «дума», «день», «дикий»), а блв
кие звучания, но относящиеся к разным смысловым группам, начинай
обозначаться разными буквами (например «день» и «тень» или «зу
и «суп»).
Эт$ фонематическая организация звуков сохраняется и при разв
тии сложного, грамматически диференцированного строения слова,
чем сложнее становятся те комплексы звуков, которыми выражаете
слово, тем большей стойкостью должны обладать эти фонемы для т
го, чтобы значение слов сохраняло свою константность.
Совершенно понятно, что эта фонематическая организация звуш
вой речи предполагает выработку известных четких с х е м не тольк
в с л у х о в о м о п ы т е , но и в а р т и к у л я т о р н о й д е я т е л ь н о
: т и человека.
Если в примитивных цокании или прищелкивании, выражающн
язвестное аффективное состояние или обращающих внимание собесед
ника на какой-нибудь предмет, сохранение константности звучани:
было несущественно, то теперь, с переходом к членораздельной обе
значающей речи константность звучаний становится решающим усле
вием. Выраженное в определенном комплексе фонем слово должн
оставаться тем же самым независимо от того, каким тембром, с како
интенсивностью или скоростью оно произносится; в слове, которое име
ет сложную звуковую структуру, эта константность должна сохранять
ся независимо от того, в какое звуковое соседство попадает данна
фонема. Без этого условия слово не может сохранить определению
значение, устойчиво остающееся при любых его изменениях.
Все это означает, что человек, владеющий языком, принужден вы
работать достаточно отчетливые артикуляторные с х е м ы , для произне
54

I


сения тех или других членораздельных звуков и что эти схемы артику­
ляторных движений» должны быть настолько обобщены и пластичны,
чтобы комплекс ведущих артикуляторных признаков оставался постоян­
ным в различных звуковых условиях, отличая данную фонему от артикуляторно близких звучаний и тем самым сохраняя константность язы­
ка. Эти обобщенные схемы артикуляций, отличающихся устойчивыми
фонематическими признаками, можно было бы назвать « а р т и к у л е м а м и » , и именно эти артикулемы, диференцируя близкие по произно­
шению, но далекие по значению звуки (например язычно-небные
«д», «л», «н»), дают возможность обеспечить устойчивость звучания
слова.
Таким образом, и «в организации звуковой, фазической стороны
речи можно обнаружить тот же принцип, что и в организации ее
смысловой стороны. И здесь основным элементом речи являются не
изолированные слуховые представления или привычные артикуляторные комплексы, но обобщенные схемы звучаний или артикуляций, в
которых фиксируется определенная группа ведущих признаков, со­
храняющаяся в меняющихся звуковых условиях и обеспечивающая
константность слышимых или произносимых слов.
Совершенно понятно, что как нарушения звуковой стороны речи,
так и ее мозговая локализация должны представляться несколько
иначе, чем это имело место в классической неврологии.
В основе центрального нарушения узнавания звуковой речи долж­
но лежать не исчезновение отдельных слуховых образов, но д е з ­
интеграция
сложного
о р г а н и з о в а н н о г о с л у х а , бла­
годаря которому становятся невозможными выделение и сохранение су­
щественных для смыслоразличения звуковых признаков. В основе
центрального нарушения экспрессивной, артикулируемой речи должно
лежать н а р у ш е н и е т е х
обобщенных артикуляторных
с х е м , которые позволяют выбрать нужные артикуляторные признаки
и произнести соответствующее слово.
Весь кортикальный аппарат, необходимый для осуществления фа­
зической речи, начинает представляться как сложная система мозговых
зон, которая может обеспечить эту выработку обобщенных акустиче­
ских схем, с одной стороны, и их артикуляторных эквивалентов—с дру­
гой.
Пытаясь лучше понять мозговые механизмы внешней звуковой орга­
низации речи, мы приходим снова к необходимости выделить не
«центры», которые являлись бы своего рода депо отдельных образов
памяти, а такие механизмы, которые обеспечили бы и н т е г р а ц и ю
элементарных возбуждений, выделение существенных признаков и
организацию их в сложные устойчивые схемы. Это требование сохра­
няется как для рецепторной, так и для эффекторной стороны речи и
направляет наши поиски адекватных мозговых механизмов речевой
деятельности.
3. ОБ ОСНОВНЫХ ПРИНЦИПАХ СТРОЕНИЯ КОРТИКАЛЬНЫХ СИСТЕМ

Современная физиология уже давно пришла к мысли, что сложные
формы деятельности организма осуществляются рядом ф у н к ц и о ­
н а л ь н ы х с и с т е м , которые могут опираться на целый набор нерв­
ных компонентов, часто относящихся к совершенно различным террито­
риям нервного аппарата. Анализ любой такой «функциональной систе­
мы», под которой П. К- Анохин понимает «совокупность нервных воз55


буждений, приводящих к правильному выполнению какого-либо акта»
показал, что она никогда не локализуется в каком-нибудь одном «цен
тре» и что всегда состоит из тесного взаимодействия ряда афферентных
и эфферентных процессов, которые часто расположены на разных уров­
нях и составляют вместе одно сложное и подвижное целое. Как пока­
зали исследования физиологов (П. К. Анохин, 1935, 1939, 1940 и 1942 гг.]
и психологов (Л. С. Выготский, 1930, 1934), состав этих функциональ­
ных систем в процессе развития и в патологии может существенно из­
меняться, и одна и та же конечная задача может осуществляться раз­
ными компонентами такой функциональной системы. Именно поэтом}
при желании найти морфологический субстрат этих сложных функцио­
нальных образований мы уже с самого начала должны ориентироваться
не на поиски изолированных, раз навсегда установленных «центров», а
на анализ нервных приборов, входящих в состав такой сложной функ­
циональной системы.
Естественно, что анализ мозговых механизмов, осуществляющих
речевую деятельность, должен итти тем же самым путем.
Кортикальные аппараты, осуществляющие речевую деятельность,
создались в процессе эволюции; язык и речевая деятельность вызвали
к жизни систему кортикальных зон, которая оказалась наиболее при­
годной для того, чтобы реализовать описанную выше сложную форму
деятельности. Однако если система речевых зон мозговой коры соз­
далась в процессе исторического развития, то ее основой послужили
те кортикальные системы, которые были подготовлены уже прошлой
эволюцией мозга и на основе которых могли возникнуть новые систе­
мы, осуществляющие речевые процессы.
Мы должны осветить в самых кратких чертах основные принци­
пы, по которым построены функциональные системы коры головного
мозга.
Современное учение о строении и работе различных участков коры
головного мозга, связанное с именами крупнейших представителей це­
лого ряда областей: анатомии и цитоархитектоники большого мовга,
нейро-физиологии,
клинической
неврологии
и психиатрии, — дает
достаточно ясную картину строения мозговой коры. Мы знаем, что
мозговая кора человека строится по крайней мере по трем основным
топическим принципам, из соотношения которых можно установить тс
функциональное место, которое занимает каждый отдельный участок
в системе работы всего головного мозга. Первый из них—п р и н ц и п
последовательной (иерархической) интеграции
моз­
г о в ы х з о н , второй, отражающий сегментарную организацию,—прин­
цип с е г м е н т а р н о й п р о е к ц и и в коре головного мозга, и тре­
тий—принцип совместной р а б о т ы и в з а и м н о й а д а п т а ц и и з а д ­
них ( г н о с т и ч е с к и х ) и п е р е д н и х
(динамических)
си­
с т е м мозговой коры.
Мы остановимся на каждом из принципов в отдельности.
Известно, что наиболее старыми и элементарными зонами коры го­
ловного мозга являются отдельные п р о е к ц и о н н ы е з о н ы , представ­
ляющие в мозговой коре те или иные рецепторы или являющиеся
«выходными воротами» для соответствующих двигательных импульсов.
Гистологически они отличаются тем, что соответствующий афферентный
или эфферентный слой клеток в этих зонах максимально развит и вмес­
те с ним особенно выражен тот «проекционный комплекс» волокон, ко­
торый соединяет эти клетки с нижележащими уровнями нервной систе­
мы и который был в свое время описан Рамон-и-Кахалом. Как было
1

56


установлено многими исследователями, они имеют четкое сомато-топическое строение, иначе говоря, отдельные их участки точка за точкой
представляют соответствующие же участки периферического рецептора
или эффектора.

Рис. 13. Цитоархитектонические карты мозговой коры Кэмпбелла
и Бродмана

Такие частные проекционные зоны, закладка и миэлинизация ко­
торых происходит раньше всего, размещены, как известно, в разных
участках мозговой коры; они прослеживаются в центральной области
(сензо-моторная зона), в затылочном полюсе (зрительная проекционная
зона), в височной области (слуховая проекционная зона); есть основ а57


н у ж д е н перейти от прочтения буквы к прочтению буквенного комплекса^
образующего целую сукцессивную с х е м у . В этих случаях больной о б - j
наруживает, что схема расположения букв в сложном слоге теряетсяим. Он не в состоянии мысленно з а б е ж а т ь вперед и, уловив позициюданной буквы, придать ей нужное звучание; поэтому цроцесс слияния
оказывается трудным, и, прочитав раздельно «т, е» он не м о ж е т про­
читать слитное «те», в котором согласная звучит совершенно своеоб­
разно. Е щ е больше трудностей встречает прочтение сложного компле­
кса, составленного из нескольких букв. В этих случаях больной обычно
отмечает, что он знает к а ж д у ю букву в отдельности, но не м о ж е т свя-~
зать их в одно целое и часто придает читаемым буквам случайный по­
рядок. На ранних ф а з а х травматической болезни процесс осложняется
тем, что, оперируя с несколькими буквами сразу, больной легко теряет
-

Рис. 67. Нарушение чтения при афферентной моторной афазии
некоторые из них. Следы только что воспринятых букв начинают сме­
шиваться со следами ранее воспринятых; последние вторгаются в про­
ц е с с мысленного синтезирования отдельных звучаний и ведут к типич­
ным персеверациям, мешающим акту чтения. На дальнейших этапах
травматической болезни эти персевераторные тенденции могут отсту­
пать на задний план, но трудности объединения отдельных букв в чет­
кие последовательные структуры остаются, и больной е щ е долго про­
д о л ж а е т путаться при чтении сколько-нибудь сложных слов.
Естественно, что при таком распаде схем целого слова больной об­
наруживает компенсаторную установку на смысл слова, рассчитывая, что
именно этот фактор поможет ему заменить недоступный для него акт
чтения непосредственным узнаванием {воспринимаемого слова. Вот поче­
му тенденция заменять чтение угадыванием особенно сильна в этих слу­
чаях. Отсутствие четкого восприятия звуко-буквенной схемы слова не
258


позволяет больному осуществить нужный вторичный контроль над n o
добным угадывающим чтением, и вследствие э т о г о оно начинает -иногда
резко расходиться с собственным значением предложенного слова. Осо-бенно резко выявляется это р а с х о ж д е н и е , когда в специальных опытах
мы создаем у больного определенную смысловую установку, которой
не соответствуют отдельные включенные в текст слова. Эти слова про­
читываются, однако, соответственно созданной у больного смысловой
установке, и полученная в экспериментальных условиях очитка обычно
не вызывает у самого больного никаких сомнений.
Этот факт приближает нас к дефектам чтения, характерным для
поражения л о б н ы х с и с т е м , когда больной целиком переходит к
угадывающему чтению, не замечая никаких расхождений с текстом и
полностью выключая механизм вторичной коррекции.
Несколько примеров подобных дефектов чтения при эфферентной
моторной афазии приводятся на рис. 67.
Анализ нарушений чтения, сопровождающих картины афазий, пока­
зал нам, таким образом, что и эта сложная форма речевой активности
подвергается при мозговых поражениях существенному распаду. Одна­
ко и з д е с ь различные первичные нарушения мозговых систем ведут к
неодинаковому по структуре нарушению процесса чтения.
j

7. ИССЛЕДОВАНИЕ

ПРОЦЕССА

СЧЕТА

Исследование процессов счета входит
неотъемлемой* частью
в
клинико-психологическое изучение афазий. Оно существенно в двух
отношениях. Система чисел представляет собой символическую систе­
му, стоящую рядом с речью (хотя гораздо более узкую), не опираю­
щуюся на механизмы фонематически организованного слуха, но имею­
щую много общего с ней. Располагая числовыми знаками, непосредствен­
но обозначающими известное количество, она, вместе с тем, построена
по тому принципу десятичного счисления, благодаря которому возмож­
но передать малым числом знаков любые количественные отношения. В
то же время числовые операции являются моделью для других интел­
лектуальных процессов: в них ставится определенная цель, которую
нужно сохранить на все время рассуждений; эта цель дана в опре­
деленных условиях, которые следует все время учитывать;
решение
должно осуществляться р я д о м операций, которые иногда принимают
характер длительной последовательной цепи рассуждений. Все это д е ­
лает понятие числа и счетные операции особенно пригодными для того,
чтобы проследить на шх наиболее отчетливо те изменения,
которые
наступают в психологических процессах при афазии.
Исследование числовых операций распадается на
два
основных
раздела: о ц е н к а ч и с л а и е г о р а з р я д н о г о с т р о е н и я и изу­
чение п р о ц е с с а с ч и с л е н и я (счетные операции в собственном
смысле слова).
Первая з а д а ч а связана с тем, чтобы установить, в какой мере у
больного сохранилось понятие числа и насколько за тем или иным
числом действительно продолжает сохраняться та десятичная система
счисления, через призму которой преломляется всякое число в нор­
мальном сознании.
Известно, что понятие числа, опосредствованное десятичной систе­
мой счисления, представляет собой довольно позднее психологическое
образование. Ребенок дошкольного и д а ж е начального школьного воз­
раста м о ж е т повторять вслед за взрослым названия любых сложных
чисел, но за каждым из них у него кроется совсем другое содержание.
17*

259


Если «49» для развитого сознания отражает множество возможных
соотношений (4 десятка + 9 единиц, 5 десятков без 1 единицы или
7 X 7 и т. п.), то для сознания ребенка оно представляет собой просто
выражение большого и диффузного множества. Первая задача иссле­
дования и заключается в том, чтобы выяснить, продолжает ли число
сохранять в сознании больного свое прежнее сложное строение или же
подлинное значение его подверглось значительному распаду.
Вторая задача сводится к психологическому анализу доступных
больному форм счисления. Сохранившееся у больного строение число­
вых понятий выражается в том, какие процессы счисления остаются
доступными для больного. Поэтому важно установить, продолжает ли
больной совершать счисление путем использования внутренней разряд­
ной сетки, сохраняет ли оно известные разряды операций, выражаемых
основными математическими действиями, и способен ли больной вклю­
чить эти действия в систему решения сложных смысловых задач.
Естественно, что вопрос об использовании различных механизмов
счетных операций (устный счет, с одной стороны, и письменный счет,
с другой) представляет и в этой серии существенные аспекты иссле­
дования.
Исследование нарушения счетных операций при мозговых поражениях вкл!
обычно следующую серию приемов:
а ) З а п и с ь и л и п р о ч т е н и е п р о с т ы х о д н о з н а ч н ы х ч и с е л . Если
больной в достаточной мере сохраняет речевое общение, эти задачи могут быть
предложены ему путем .речевой формулировки; если этой возможности нет, — ему
предлагают записывать цифрой количество показанных пальцев или предметов или
показывать количество предметов, соответствующее названной цифре.
Чтобы установить, понимает ли больной отдельные числа при изолированном
предъявлении их в привычном порядке, ему в одних опытах предъявляют отдельные
числа вразбивку, в других диктуют последовательный ряд чисел (1, 2, 3, 4...), каждое
из которых он должен записать или обозначить на пальцах.
б) З а п и с ь и л и п р о ч т е н и е м н о г о з н а ч н ы х ч и с е л . Эта серия имеет
в виду специальное исследование того, сохранилась ли у больного разрядная струк­
тура числа. Для того чтобы сознательное отношение к разряду проявилось особенно
отчетливо, больному предлагают сложные числа, у которых один или два из разря­
дов имеют нулевое значение и не произносятся совсем (например, одна тысяча двад­
цать три или тысяча три и т. п.). Пропуск соответствующих нулей будет признаком
нарушения сознательного отношения к разрядам.
Специальным контрольным опытом, служащим для уточнения понимания разрядно­
го строения числа, служит опыт с оценкой того, какое лз двух чисел больше; при
этом больному даются пары, з которых одно число с более высоким разрядом сотен
включает малые числа десятков и единиц, в то время как другое при малом коли­
честве сотен включает большие числа десятков и единиц {например 601 и 589, 201
и ,196). Неверная оценка будет признаком того, что больной оценивает не значение
многозначного числа в целом, а лишь значение отдельных входящих в него цифр.
в) О ц е н к а р а з л и ч и я в з н а ч е н и и с и м м е т р и ч н о написанных
ч и с е л . Больному предлагают сравнить два написанных числа: 17 и 71, 69 и 96 и
т. п. и сказать, одинаковы ли они. Специальной задачей этой серии является чтение
и сравнение р и м с к и х ч и с е л , в частности симметричных: VI и IV, XI и IX.
Если больной сохранил точное разрядное строение числа, эти внешне сходные числа
будут восприниматься им различно. Если же такое понятие числа не сохранилось,
они будут оцениваться как тождественные. В последнем случае часто большую
роль может приобретать дефект ориентировки в пространственном направлении, от­
ражающийся и в прочтении зеркально написанного разрядного числа.
Для исследования протеканий с ч е т н ы х о п е р а ц и й применяются следующие
серии:
г) И с с л е д о в а н и е
автоматизированных
счетных
операций.
К этому разделу относится изучение сохранности таблицы умножения, а также та­
ких элементарных операций сложения или вычитания в пределах десятка, которые
достаточно закреплены и требуют лишь простого воспроизведения усвоенных ранее
навыков.
При исследовании этих операций следует учитывать, с какой степенью автоматизированности они продолжают осуществляться, а также на какую систему психологи­
ческих приемов (оптических, рече-двигательных и т. д.) они опираются.
260


) И с с л е д о в а н и е с л о ж н ы х с ч е т н ы х о п е р а ц и й , требующих одно­
временного удержания в сознании нескольких компонентов.
Наиболее удобны для исследования операции устного счета с вычитанием, перехо­
дящим через десяток- {типа 31—7) или в наиболее сложных случаях с таким же вы­
читанием двузначного из двузначного (типа 41—17 и т. п.). Эта операция требует
вычитания
меньшего
числа
из предварительно
округленного
вычитаемого
(30 — 7 = 23) с последующим прибавлением единицы (23 + 1 = 24) или же предва­
рительной разбивки вычитаемого (31 — 1 = 30; 30 — 6 = 24). Во всех случаях опера ция совершается во внутреннем плане, требует ориентации в определенном направле­
нии и удержания последовательного ряда действия.
В качестве контрольной может служить та же операция в письменном виде, где
процесс упрощается и многие его трудности устраняются.
Второй возможной группой относящихся сюда 'операций могут служить операции
деления, сложения дробей и т. д. Эти операции чз-за относительной сложности, од­
нако, менее пригодны для изучения.
Специальным дополнительным приемом может послужить предъявление простых
задач на письменное сложение или вычитание, данных, однако, в непривычных уеловиях, когда два двузначных слагаемых изображены вертикальными
столбиками (а) или когда вычитаемое помещается сверху от умень­
шаемого (б). В обоих этих случаях больной должен преодолеть
привычные навыки счисления и, для того чтобы произвести тре­
буемый акт, должен обнаружить подлинно сознательное отношение к разрядному строению числа или к характеру числовых операций.
е ) И с с л е д о в а н и е с е р и й н ы х с ч е т н ы х о п е р а ц и й , имеющее в виду
изучение возможности осуществлять сукцессивные счетные акты, в которых нужно
удержать ряд чисел и сделать результат предыдущего акта исходным для после­
дующего действия. Наиболее удобными являются следующие операции:
1) длительный отсчет от .100 по 7 (или по 3);
2) решение трехчленного примера (типа 12 + 6 — 3). каждый раз с последующим
анализом получаемых результатов.
Успешное решение задач прежде описанных видов
^зможность решить по­
добную сукцессивную задачу говорят не столько о структнап м распаде числа, сколь­
ко о напушении внутренней динамики числовых операций.
ж) И с с л е д о в а н и е
осознанного
отношения
к
арифметиче­
с к о м у з н а к у осуществляется с помощью сравнительного анализа решения двух
примеров, из которых в одних (тилз 8 + 2 =
8—2 = ... и т. д.) сетная опера­
ция осуществляется практически, а в других (типа 8 (?) 2 = 1 0 ; 8 (?) 2 = 6 :
8 (?) 2 = 4 и т. д.) «результаты даются в готозом виде, и больной должен указать, с
помощью какого действия получаются соответствующие результаты.
Возможность практически выполнить данную задачу пои невозможности осознать
то арифметическое действие, посредством которого она выполняется, служит указа­
нием того, что относительно автоматизированные навыки сохранны у больного, осо­
знанное же отношение к числовым операциям распадается.
Решение типовых сюжетных арифметических задач представляет весьма пенный
эаздел исследования, который, однако, выходит за пределы непосредственней клинико-психологической ориентировки в основных дефектах счета, сопровождающих
афазию.
Нарушения числа и счета при мозговых п о р а ж е н и я х
могут яв­
ляться результатом различных факторов. В одних случаях причины на­
рушения понятий числа и счетных операций носят неспецифический
характер, и эти процессы затрудняются в результате таких описанных
выше факторов, как отчуждение оптических или акустических симво­
лов, мнестических или динамических расстройств психической
дея­
тельности. В других случаях внешние условия протекания счетных про­
цессов остаются б е з заметных изменений, но сама структура числовых
понятий и счетных операций заметно нарушается.
Рассмотрим эти нарушения порк>з«ъ.
Затруднение счетных операций в результате распада п р е д с т а в ­
л е н и я ч и с л а встречается при мозговых ранениях н е так часто,
эбычно с о п р о в о ж д а я поражения затылочно-теменньтх систем доминант­
ного полуша(рия. Это нарушение может принимать две формы. Одна из
д

1

Подробное исследование этой проблемы дано нами в другом месте. См.
А. Р. Л у р и я, Нарушение числа и счета при мозговых поражениях, «Извзстия
Академии педагогических наук», в. III, 1946
1

261


них носит чисто оптико-гностический характер. П о р а ж е н и е затылочной
области ведет к распаду оптических образов цифры; в этих случаях об­
раз цифры подвергается деформациям, сходным с теми, которые мо­
гут иметь м е с т о при оптической алексии, и начертания цифры начина­
ют плохо узнаваться, а сходные цифры {6 и 9 или 3 и 8) начинают сме­
шиваться. Иногда начертания цифр становятся вообще чуждыми, и
больной, которому предлагают написать определенную цифру,
пишет
совершенно д р у г у ю и делает аналогичные ошибки при чтении цифр.
Первая разновидность этой формы нарушений приближается к формам
конструктивной и пространственной агнозии, вторая протекает обычно
на фоне г о р а з д о более общих мнестических расстройств. В обоих
случаях, однако, устные счетные операции могут быть относительно
сохранны, обнаруживая лишь иногда следы той размытости и нечетко­
сти, о которых речь б у д е т итти н и ж е в связи с распадом счета при
семантической афазии.
Вторую группу составляют те случаи, при которых нарушение
представления числа носит гораздо более о б щ и й характер. В этих
случаях оно не ограничивается только оптическими
образами
цифр.
Всякое представление числа оказывается грубо
нарушенным;
число
звучит отчужденно, и не только цифры, но и такие наименования,
как «семь», «три», «девять», звучат для больного, как какие-то диф­
фузные и лишенные всякой определенности термины. Нередко эти на­
рушения вовсе не сопровождаются подобным же отчуждением назва­
ния предметов и не ассоциируются с нарушениями
фонематического
слуха; часто они проявляются при поражении разделов затылочной
области, граничащих с височными, а иногда с теменными образования­
ми. Характерно, что названия числа снова приобретают свое значение,
когда больной, перечисляя цифры по порядку, д о х о д и т до нужного
названия. П о э т о м у больные этой группы обычно принуждены перечис­
лять весь привычный числовой р я д каждый раз, когда пытаются вспом­
нить значение названного числа или воспроизвести нужное название.
На рис. 68 мы приводим графическую сводку локализации ранения в
ряде подобных случаев.

Рис. 68. Локализация ранений в слу­
чаях первичного распада числа и
счетных операций
Естественно, что такое явление значительно
нарушает
возмож­
ность счетных операций и м о ж е т приводить к нарушениям, внутренний
характер которых ниже будет рассмотрен особо.
262


Т о л ь к о что упомянутое н а р у ш е н и е п р и б л и ж а е т нас к тем с л у ч а я м ,
к о г д а з н а ч е н и е (названного ч и с л а н а р у ш а е т с я с д р у г о й ,
а к у с т и к ог н о е т и ч е с к о й с т о р о н ы . В этих с л у ч а я х , с о п р о в о ж д а ю щ и х пора­
жение левой височной области, значение названного вслух числа м о ж е т
о к а з а т ь с я г р у б о о т ч у ж д е н н ы м , и больной часто не в состоянии ни о т о ж ­
д е с т в и т ь н а з в а н н о е ч и с л о , н и т е м б о л е е п р о и з в е с т и с ним к а к у ю - н и б у д ь
арифметическую операцию.
И н о г д а явления о т ч у ж д е н и я значения на­
з в а н н о г о числа в ы с т у п а ю т м е н е е о т ч е т л и в о , и а к у с т и к о - г н о с т и ч е с к и е
нарушения с к а з ы в а ю т с я в очень большой нестойкости числовых опера­
ций. В э т и х с л у ч а я х б о л ь н о й не в с о с т о я н и и у д е р ж а т ь д л и н н о е , м н о г о ­
значное ч и с л о , т е р я е т п р и п о в т о р е н и и к а к е г о р а з р я д ы , т а к и и х к о н ­
кретное с о д е р ж а н и е , н е м о ж е т у д е р ж а т ь д в у х чисел, п о н я т ь значения
арифметических действий («минус», «плюс»,
«умножить»
и т. п.)
и,
конечно, н е м о ж е т с о в е р ш и т ь н у ж н ы х а р и ф м е т и ч е с к и х д е й с т в и й .
Од­
нако в э т и х с л у ч а я х л е г к о е о т ч у ж д е н и е з н а ч е н и я а к у с т и ч е с к и п р е д ъ ­
явленных ч и с е л н е в ы з ы в а е т п о д л и н н о г о р а с п а д а а р и ф м е т и ч е с к и х о п е ­
раций. П о э т о м у б о л ь н о й д а е т с о в е р ш е н н о д р у г у ю к а р т и н у , к а к т о л ь к о
экспериментатор переходит к опытам, исключающим
промежуточные
речевые ф о р м у л и р о в к и , и
предлагает те же
арифметические
задачи
в письменном виде. В этих о п ы т а х больной, к а к правило, о б н а р у ж и в а ­
ет з н а ч и т е л ь н у ю с о х р а н н о с т ь и не т о л ь к о в с о с т о я н и и у с в о и т ь
значе­
ние п р о с т ы х и м н о г о з н а ч н ы х ч и с е л , н о м о ж е т б е з т р у д а о ц е н и т ь
их
разрядное с т р о е н и е и письменно производить д о в о л ь н о с л о ж н ы е опера­
ции. О т ч е т л и в ы е з а т р у д н е н и я н а с т у п а ю т л и ш ь в т е х с л у ч а я х , к о г д а и
гтри п и с ь м е н н о м с ч е т е о п е р а ц и я п р о д о л ж а е т
нуждаться в
некоторых
внутренних о п о с р е д с т в у ю щ и х р е ч е в ы х
звеньях,
как
это,
например,
имеет м е с т о при д е л е н и и м н о г о з н а ч н ы х н а д в у з н а ч н ы е . Э т и о п е р а ц и и ,
естественно, недоступны больному, но и здесь нарушения не носят ха­
рактера р а с п а д а с а м о й р а з р я д н о й с т р у к т у р ы числа, н о о к а з ы в а ю т с я
связанными л и ш ь с н е с т о й к о с т ь ю и д и ф ф у з н о с т ь ю
соответствующих
эечевых операций.
Вторичные нарушения с ч е т н ы х операций
могут
иметь
место
не
г о л ь к о при н а р у ш е н и и а к у с т и к о - г н о с т и ч е е к и х
процессов; так же от­
четливо о н и в ы с т у п а ю т и при я в л е н и я х м о т о р н о й
а ф а з и и , осо5енно п р и т е х ф о р м а х , к о т о р ы е с о п р о в о ж д а ю т с я н а р у ш е н и е м
внут­
ренней
реч!и.
Н а р у ш е н и я счетных операций в этих с л у ч а я х принимают очень тишчные формы. У з н а в а н и е о т д е л ь н ы х чисел з д е с ь ч а щ е всего
доста­
точно с о х р а н н о , х о т я при г л у б о к о м н а р у ш е н и и в н у т р е н н е й р е ч и д а ж е
и этот процесс начинает протекать затрудненно. У с т н о е название ка­
кого-нибудь числа в этих с л у ч а я х м о ж е т не в ы з в а т ь у
больного
не­
посредственного и отчетливого представления определенного
количе­
ства.
Ч а с т о у с л ы ш а н н о е название числа п р о д о л ж а е т восприниматься
сак о б р а з к а к о й - т о а м о р ф н о й г р у п п ы . Э т о т о б р а з о б р е т а е т с в о е о т ч е т ­
ливое з н а ч е н и е , л и ш ь к о г д а б о л ь н о й г р о м к о п р о и з н о с и т н а з в а н н о е чис10 и тем с а м ы м расчленяет е г о значение, выделяя оазрядные элементы
числа, л и б о ж е к о г д а б о л ь н о й в и д и т
соответствующую
написанную
цифру. Д л я о б ъ е к т и в а ц и и и у т о ч н е н и я н а з в а н н о г о ч и с л а , т а к и м о б р а ­
зом, н е о б х о д и м а в н е ш н я я р е ч ь и в н е ш н и й
наглядный
образ.
Когда
последние ф а к т о р ы в к л ю ч а ю т с я , у больного в ы к р и с т а л л и з о в ы в а е т с я о т ­
четливое п о н я т и е ч и с л а , к о т о р о е ттри
этом
оказывается
структурно
сохранным.
Совершенно сходные динамические нарушения о т м е ч а ю т с я у этих
Зольных и в с ч е т н ы х о п е р а ц и я х . К а к п р а в и л о , п о ч т и
все
больные
с


отчетливой моторной афазией отмечают значительное
затруднение при
счете «в уме». И н о г д а достаточно исключить у них внутреннюю речь,
чтобы сложение и вычитание, не говоря у ж е о более сложных опера­
циях, стали совершенно недоступными.
Психологические
механизмы
этих нарушений заключаются, однако, не в распаде числовых опера­
ций как таковых, но в н у д н о с т и внутреннего представления отчетли­
вых чисел, с о д н о й стороны, и полной дезавтоматизации привычных
счетных операций, с другой. Первое затруднение приводит к тому,
что иногда д а ж е очень небольшая irpynna чисел, с л у ж а щ а я объектом
операции, перестает отчетливо восприниматься и удерживаться; в
связи с этим, при попытках произвести соответствующие операции с
ними, эти числа исчезают, распадаются или начинают замещаться пер­
северациями о б р а з о в предшествующих чисел.
Так, операция 29 + 17
легко м о ж е т превратиться в операцию 29 + 27 или 29 + 19 или, нако­
нец, 29 + 7, причем во всех случаях больной остается неуверенным в
т о м , правильно ли он у д е р ж а л нужное условие. Совершенно естест­
венно, что операции с более сложными, трехзначными числами оказы­
ваются с о в с е м недоступными, потому что с а м и числа часто вызывают
у больного переживание аморфного нагромождения числового материа­
ла, в котором он не в состоянии отчетливо разобраться. Характерно,
что включение громкой речи и проговаривание соответствующего при­
мера уточняет представление числа, устраняет многие из отмеченных
трудностей и с р а з у же делает выполнение задачи более доступным.
Вторым источником трудностей является полная дезавтоматизация
учетных операций, чрезвычайно типичная д л я поражения премоторных
систем в о о б щ е и передних разделов речевой зоны в частности. Как
правило, д а ж е очень автоматизированные навыки счета в этих случаях
глубоко распадаются. Эти больные обычно совершенно забывают таб­
лицу умножения и пытаются заменить отсутствующий у них готовый
этвет подсчетом у м н о ж а е м ы х чисел путем их сложения. Однако и ме­
нее автоматизированные операции часто резко страдают у них. В
наиболее отчетливых случаях больной не в [состоянии сразу же опери­
ровать известными счетными группами, и задача типа 7 + 3 не вызы­
вает у него непосредственно возникающего переживания округленного
десятка, так же как и задача 11 — 2 — переживания перехода
через
десяток и той потенциальной схемы- девятки с нехватающей до [десят­
ка единицей, которое она вызывает в норме. Именно в связи с такой
^ а в т о м а т и з а ц и е й счетных актов и распадом счетных групп эти боль­
ше *гасто принуждены! «считать на пальцах, отсчитывая по
единице,
i лишь постепенно переходят к счету более крупными и округленными
группами. Совершенно естественно, 1 ч т о счетные примеры с переходом
через десяток (например 3 1 — ' 7 ) , требующие расчленения действия на
хве последующие операции (например: 3 0 — 7 = 2 3 ; 2 3 + 1 = 2 4 ) , чаще
зсего оказываются особенно трудными, и больной нередко м о ж е т вы­
полнить только о д н о звено данной операции, упуская из виду второе.
Специальные опыты «а примерах, состоящих из нескольких звеньев
[типа 12 + 6 — 3), показали, что у д е р ж а н и е во внутренней операции
этих звеньев оказывается в этих случаях недоступным; те компоненты,
соторые больной принужден удерживать в сознании, начинают сли­
чаться, заменяться персеверациями или исчезают вовсе.
В с е эти затруднения оказываются и в !этих< случаях дефектами не
:труктурного, а динамического порядка. Ни разрядное строение числа,
т возможность счетных операций как таковых, не 'оказываются в этих
случаях распавшимися. Поэтому включение громкого счета оказывает
64


больному значительную помощь, устраняя (лабильность условий задачи
и тех операций, которые ее осуществляют; переход к письменному счис­
лению чаще всего вообще устраняет все затруднения. Таким образом,
больной, который не мог совершить сразу ни одной, даже довольно
элементарной счетной операции, овладевает даже весьма сложны­
ми счетными действиями, если основные условия, связанные с дефек­
тами внутренней речи и нарушениями сложившихся при обучении на­
выков, будут обойдены.
Нарушение четкого внутреннего строения предложенной больному
задачи выступает особенно ясно при поражениях тех разделов л о б н о й
о б л а с т и , которые расположены непосредственно кпереди от рече­
вых зон левого полушария. В наиболее массивных случаях таких по­
ражений ни представление числа, ни элементарные счетные операции
(тица сложения или вычитания в пределах десятка) не обнаруживают
заметных нарушений. Однако стоит только перейти к таким задачам,
которые делали бы необходимым производить операции во внутреннем,
представляемом плане и сохранять известную последовательность вза­
имно подчиненных действий, чтобы счетные процессы сразу же ока­
зались резко нарушенными.
Нарушение счетных операций сказывается уже в том, что при
счете «в уме» такие больные легко начинают терять элементы задачи
и почти всегда оказываются не в состоянии подчинить свое действие
той промежуточной задаче, которую нужно создать по ходу вычисле­
ния, чтобы достигнуть нужного результата. Этот дефект сказывается
уже в вычитании двузначного из двузначного (например
41—27),
которое чаще всего приходится разбивать на ряд промежуточных задач
(41 — 20 с последующим вычитанием семерки из полученного резуль­
тата). Он резко выступает в операциях деления, которое требует
предварительных «примериваний», что ставит больного втупик. Нако­
нец, оно принимает предельно отчетливые формы в широко применяе­
мой пробе вычитания от 100 по 7, при которой каждый раз только что
полученный результат вычитания (100 — 7 = 93) должен немедленно
стать условием для выполнения последующей задачи (93—7=86). Та­
кое изменение функции числа в процессе арифметического действия
недоступно многим больным с поражениями лобных систем, и задача
подлинного вычисления часто подменяется у них простым стереотип­
ным продолжением раз начатого ряда (100—7 = 93... 83... 73...
63... и т. д.).
Совершенно понятно, что подобное затруднение в усвоении внут­
ренней смысловой схемы необходимых действий может повести к рас­
паду -в выполнении сложных содержательных арифметических задач.
Именно у больных с массивными поражениями лобных систем мы часто
встречаем полную невозможность найти нужные действия и замену осо­
знанного решения сложной задачи случайным комбинированием фигу­
рирующих в условии чисел, которое очень скоро совершенно лишается

смысла*.

Во всех предшествующих случаях нарушение счета носит вторич­
ный характер; структура числа и числовых операций первично оста­
ется сохранной, но осуществление счетных операций затрудняется
Психологический анализ этих нарушений выходит за пределы темы настоя­
щего исследования. Относящиеся сюда факты подробно разобраны в другом месте
(«Психология мозговых поражений»). См. также работу Н. Л. Менчинской, Интеллек­
туальная деятельность при решении арифметических задач, «Известия Академии пе­
дагогических наук РСФСР», вып. 3, 1945.
1

265


в одних случаях нестойкостью акустико-гностических формул числа,
в других — нарушением динамики психических процессов,
проявляю­
щейся, м е ж д у прочим, и в актах счета. Мозговая патология д а е т , о д ­
нако, возможность наблюдать случаи, когда ни один из упомянутых
факторов не имеет места, но когда
структура числа подвергается
п е р в и ч н о м у р а с п а д у , и счетные операции вследствие этого
становятся невозможными. Такая «первичная акалъкулия» сопровожда­
е т почти к а ж д у ю с е м а н т и ч е с к у ю а ф а з и ю и встречается при
многих поражениях затылочно-теменной области левого полушария.
Больные с семантической афазией, казалось бы, полностью сохра­
няют непосредственное значение простых числовых символов. Они
легко пишут под диктовку и прочитывают простые однозначные и да­
же двузначные числа. Однако ближайшее
рассмотрение
показывает,
что за этой сохранностью непосредственного значения простых
чисел
кроется лишь сохранность элементарных числовых навыков;
подлин­
ное же разрядное строение числа у этих больных глубоко нарушено.
П о э т о м у к а ж д а я цифра сохраняет свое непосредственное значение, «о
легко теряет то относительное значение, которое она приобретает в
системе сложного, разрядно построенного числа. Именно в связи с
таким нарушением разрядного строения числа и возникает та картина
грубых дефектов в оценке чисел, которую часто м о ж н о видеть у этих
больных.
Больные этой группы легко д а ю т
привычное
перечисление
р я д а чисел; однако они нередко ошибаются в непривычном пересче­
те ряда в обратном направлении, теряя при этом отдельные числа и
тем самым нарушая структуру ряда. В более грубых
случаях
этот
д е ф е к т м о ж е т быть замечен у ж е пои ппямом перечислении чисел, и
такие ошибки, как пересчет 11, 12, 14, 17, 18 и т. д . , нередки у боль­
ных этой группы, указывая на первичный распад структуры числового
ряда. Особенно р е з к о этот дефект м о ж е т выступать при переходе на
другой десяток; больные нередко о б н а о у ж и в а ю т дефект разрядного
счисления, перескакивая через десятки (78, 79, 90, 91 и т. п.) и не за­
мечая допущенных ошибок.
Наиболее отчетливые дефекты возникают,
однако, как в
чте­
нии,
так
и в оценке и в написании
многозначных
чисел.
Нередко
больные этой группы
не
в состоянии про­
честь многозначное число, читая его отдельными цифрами (17, как
1 и 7, 264, как 2, б и 4), не будучи в состоянии синтезировать
их в единое целое. Как правило, в этих случаях они МОГУТ
сразу
воспринять лишь такие
круглые
числа,
как
100,
500
и т. п., которые, видимо, воспринимаются как цельная числовая и д е о ­
грамма и не н у ж д а ю т с я для своего осознания в операциях специаль­
ного числового синтеза. Д а ж е после ряда упражнений, в
результате
которых больной приучается читать многозначные
числа,
осознание
разрядного строения числа еще долго о с т а е т с я дефектным, и больной,
пытающийся оценивать числа, продолжает долго делать ошибки, оце­
нивая величину многозначного числа по отдельным входящим в него
значениям (считая, что 398 больше, чем 4 0 1 , и 189 больше, чем 203).
Попытки выяснить, о с о з н а е т ли такой больной точно, какая именно из
цифр обозначает десятки, сотни и единицы, чаще всего
показывает,
что у больного полностью распалось разрядное строение числа. По­
этому в опытах с написанием диктуемых чисел он очень часто делает
грубые ошибки записывая число в порядке произносимых цифр и
изображая
«семнадцать»,
как 71, путая
порядок
записываемых
266


цифр (например, записывая 342, как 324) и, как правило, ошибаясь
в записи чисел, где некоторые разряды обозначаются нулями (напри­
мер, записывая «тысяча двадцать три», как 123 или как 100023).
Совершенно
аналогичные ошибки
он делает и при чтении по­
добных чисел. Поэтому д а ж е при довольно значительном восстанов­
лении больной может прочесть 1003, как «сто три», воспринимая слож­
ные числа не по их разрядному строению, а разбивая их на отдельные
числовые .идеограммы.
Одним из очень своеобразных дефектов восприятия числа, долго
остающимся у больных этой группы, является дефект в различении
симметрично написанных чисел и грубый распад в оценке римских
чисел. Так, числа 69 и 96 часто оцениваются как одинаковые, а рим­
ские числа IV и VI, IX и XI либо совсем не читаются, либо смешива­
ются и оцениваются неверно. Этот дефект является прямым резуль­
татом распада разрядного строения числа, осложненным
нарушением
ориентации
в
направлении,
благодаря
которому размещение с о ­
ставных элементов в пространстве оказывается недоступным для осо­
знания.
Такое радикальное нарушение структуры числа не может не ока­
зать решающего влияния на протекание счетных операций. Как пра­
вило, в этих случаях оказываются сохранными только высокоавтома­
тизированные счетные операции. В отличие от больных с описанными
выше -поражениями премоторной зоны
и эфферентными моторными
афазиями больные данной группы обычно помнят таблицу умножения
и в пределах этих речедвигательных счетных навыков могут не прояв­
лять заметных признаков нарушения счета. Однако переход к опера­
циям сознательного, не автоматизированного счета
показывает,
что
эта сохранность только кажущаяся.
Утеряв систему числа, эти больные теряют и ту систему счисле­
ния, которая всегда опирается на схватывание того м е с т а , которое
данное число занимает в ряду других чисел. Поэтому им становится
чуждым непосредственное переживание того, что 16 можно расценить
как 20 — 4 или как 154- I, или как 4 X 4 . Лишенные этой эквивалент­
ной системы операций, кроющихся за числом, они, естественно, не
могут осуществлять счисления с нужной легкостью, и им приходится
иногда прибегать к операциям отсчитывания по единице там, где
нормальный человек производит вычисление непосредственно.
Д а ж е в тех случаях, когда этот глубокий дефект оказывается ком­
пенсирован, операция сложения и вычитания двузначных чисел, любая
операция, связанная с переходом через десяток,
м о ж е т оставаться
глубоко нарушенной, и больной начинает обнаруживать утрату твер­
д о г о значения разрядов, складывая единицы с десятками и будучи не
в состоянии у д е р ж а т ь нужную разрядную структуру числа. Это за­
труднение, связанное здесь не с дефектами памяти, а с невозмож­
ностью четко осознать значение разрядов, становится очевидным
из контрольных опытов, в которых мы предлагаем больному письмен­
но совершать счетные операции, ставя его в непривычные условия, вы­
н у ж д а ю щ и е к осознанию разрядного числа. Такой больной, как пра­
вило, не в состоянии произвести довольно простую операцию в усло­
виях экспериментального «сдвига» в изображении числа; поэтому при
написании примера 12 4- 14 в виде вертикального столбца (конечно, с
очень тщательным разъяснением задачи) .он начинает складывать под­
ряд все цифры, не считаясь с их разрядным строением, или неправиль­
но отождествляет разряды, делая о д н у из приводимых ошибок:
267'


Совершенно понятно, что операции с дробями чаще всего пол­
ностью недоступны такому больному, и, как правило, он д а ж е при
простом сложении д р о б е й «начинает складывать числители и знаменате­
ли, ие справляясь с этими задачами. Поэтому его ошибки указывают
на резко -выраженный дефект прежде доступных знании. Характерны
тля таких нарушений ошибки типа:

Существенным источником затруднений в
счете является здесь
утрата ориентации в пространственных направлениях. Если при опе­
рации 3 1 — 7 больному нужно сначала от округленного числа 30 от­
нять 7 и у ж е затем прибавить к результату оставшуюся единицу, то
очень часто он не в состоянии решить, в какую же сторону ему сле­
д у е т совершить эту последнюю операцию, и вместо сложения он про­
изводит вычитание, д а в а я ответ 22
(30 — 7 = 2 3 ;
23 — 1 = 22),
не
б у д у ч и в состоянии отчетливо осознать ошибку.
Естественно, что категориальное отношение к арифметическим дей­
ствиям здесь глубоко нарушено, и больной, который д о л ж е н найти
знаки действия IB примерах типа: 8(?)2 = 6, 8(?)2 = 4 и т. д. часто не в
состоянии решить эту задачу, смешивая знаки вычитания и деления и
знаки сложения и умножения. Совершенно понятно, что четкое разли­
чение таких операций, как «на столько-то больше» и «во столько-то раз
больше», почти недоступно для больного, и нередко эти операции начи­
нают одинаково обозначаться тем же самым знаком сложения.
Так построены нарушения счета при поражении теменно-затылочных с и с т е м *. На рис. 69 мы приводим схему локализации ранений в
ряде случаев, при которых нам приходилось наблюдать подобные яв­
ления «первичной акалькулии». Следует отметить,
что
эти
случаи
обычно не сопровождались, как было указано выше, общей деменцией,
и нарушения счета, входившие здесь в единый синдром с семантической
афазией, являлись прямым результатом распада внутренних симультан­
ных схем, которые одинаково проявлялись в нарушении как речи, так
и числа и счета.
8. ВЫВОДЫ

О б з о р частной семиотики афазических нарушений, данный на пре­
д ы д у щ и х страницах, позволяет прийти к некоторым общим выводам,
касающимся принципов оценки тех психологических симптомов, кото­
рые возникают при локальных поражениях мозга.
Внимательное изучение позволило нам убедиться, что при пораже­
нии л ю б о й вторичной или третичной зоны мозговой коры,
несущей
функцию интеграции тех или иных видов мозговой деятельности, неизПодробный анализ этих нарушений дан нами га другом месте. См. Нарушение
числа и счета при мозговых поражениях. «Известшя- Академии педагогических наук
РСФСР», вып. 3, 1946.
1

268


бежно страдает целая система психо-физиологических процессов. Так,
мы у ж е имели случай показать выше, что праксис или гнозис, экспрес­
сивная речь или понимание речи, письмо, чтение или счет неизбежно
страдают почти при к а ж д о м поражении, расположенном в пределах
этих сложных зон мозговой коры. Однако это вовсе не означает, что
эти сложные функции с т р а д а ю т в к а ж д о м случае одинаково. Наоборот,
тщательный анализ того, к а к именно протекает их нарушение, отчет­
ливо показывает, что при поражении к а ж д о й из зон мозговой коры это
нарушение принимает вполне определенный характер, резко отличаю­
щий его от страдания э т о г о же самого процесса при поражениях иной
локализации.
Нарушение праксиса м о ж е т иметь место при поражениях как з а д ­
них, так и передних р а з д е л о в .мозговой коры. Однако в первом случае в
основе его лежит нарушение афферентных синтезов, причем оно м о ж е т
принимать форму распада координат тела, координат пространства или на­
рушение того предметно-символического плана, в котором строятся дви­
жения. Наоборот, при поражении передних разделов коры, связанных с
интеграцией протекания процессов во времени, распаду
подвергается
серийная организация двигательных актов, и нарушение праксиса при­
нимает совершенно иные формы.
Точно так же страдают гностические процессы при обоих типах
поражений. Если при поражении задних, афферентных разделов коры
нарушается первичная интеграция самой
структуры
познавательных
актов, то при поражении передних, «динамических» отделов восприя­
тие начинает страдать, как целенаправленная активная деятельность и
симптомы нарушения гностических процессов принимают иной харак­
тер.
Еще сложнее обстоит д е л о при поражении зон коры, ведущих к
распаду речевых процессов.
Локальное поражение ограниченного участка, входящего в систе­
му основных речевых зон или пограничных с ними, непосредствен­
но ведет к устранению какой-либо частной предпосылки, необходимой
д л я осуществления речевого акта; однако психологически речь пред­
ставляет с о б о ю столь слаженный, единый механизм, что такое частное
поражение чаще всего н е и з б е ж н о приводит к нарушению всей функцио­
нальной системы речи в целом.
Это вовсе не значит, что картина страдания, возникающая в ре­
зультате локального поражения мозга, ограничивается выпадениями
отдельной частной стороны речевого акта,
что речь всегда
стра­
д а е т диффузно, по-одинаковому, и что П. Мари был прав, провозгла­
шая положение о «единой афазии».
Устранение той или иной частной предпосылки, необходимой для
организации речевой деятельности, всегда ведет к дезинтеграции сло­
жившихся в истории
основных
компонентов
речевого
процесса.
Так, поражение вторичных отделов центрального аппарата слуха,
заложенного в височной области левого полушария, вызывает труд­
ность организации акустических процессов; однако оно неизбежно при­
водит к невозможности организовать восприятие звуков речи на осно­
ве той фонематической системы языка, которая сложилась в процессе
исторического развития.
Поэтому это нарушение принимает
форму
распада обобщенных звуковых схем или ф о н е м ; именно это наруше­
ние оказывается при поражении височных систем основной единицей
данного страдания.
269


Совершенно аналогичный
факт возникает при поражении рет­
ро-центральных, кинэстетических
разделов коры. Первичное стра­
дание выражается здесь в утере леткой диференциации проприоцептивных кинэстетических импульсов. Однако в исторически сложив­
шейся системе языка эти проприоцептивные импульсы у ж е давно при­
няли характер внутренних обобщенных артикуляторных схем или а рт и к у л е м ; распад этих артикулем и оказывается основным
фактом
при афазиях, возникающих в результате поражения указанных
аффе­
рентных систем.
Мы могли бы с таким же основанием указать, что поражение ре­
чевых отделов премоторной зоны вызывает не просто нарушение се­
рийной организации иннерваторных импульсов, но
принимает
форму
распада той в н у т р е н н е й р е ч и , которая и выполняет роль свое­
образной динамической схемы в
интеграции
речевой деятельности,
иначе говоря является основным механизмом при переводе мысли в
развернутую речь.
К а ж д о е из частных нарушений приводит, следовательно, к распаду
целой системы речевых актов. Внимательный анализ показывает, что
как экспрессивная артикулируемая речь, так и понимание речи, письмо
и чтение всегда опираются на с л о ж н у ю констелляцию таких част­
ных предпосылок и страдают при их поражении.
П о э т о м у моторная экспрессивная (речь меньше всего является функ­
цией, локализованной в пределах какого-нибудь узко очерченного
участка «моторной речевой зоны». Ее организация предполагает со­
хранность четкой системы фонематического слуха, наличие обобщенных
и пластичных кинэстетических схем, позволяющих быстро найти н у ж ­
ные артикуляции
возможность организовать эти звуко-артикуляторные
схемы в серийные группы, из которых складывались бы кинетические
мелодии. Наконец, весь аппарат внешней, фазической стороны
речи
д о л ж е н действовать в пределах более высокого уровня смысловой ор­
ганизации речевых процессов, о котором мы у ж е упоминали на пре­
д ы д у щ и х страницах.
Совершенно понятно, что при такой сложности построения экс­
прессивной речи ее мозговая локализация не м о ж е т укладываться
в «центр моторных образов слова», а ее нарушение далеко не обяза­
тельно заставляет думать о поражении центра Брока. То, что мы
знаем о мозговой организации речевых процессов, позволяет утверж­
дать, что почти к а ж д о е поражение широкой области речевых зон
левого полушария м о ж е т привести к распаду экспрессивной речи, но
это страдание м о ж е т иметь самую различную структуру.
Поражение кортикальных участков,
расположенных в пределах
оперкулярной области, чаще всего ведет к распаду ф а з и ч е с к о й о р ­
г а н и з а ц и и активной речи и к возникновению тех картин, которые
Нильссен (1936) удачно называет «афазией низшего уровня». Формиро­
вание артикулируемой речи начинает испытывать з д е с ь
значительные
трудности; но как мы у ж е видели в предшествующем анализе, эти
трудности оказываются глубоко различными в связи с тем, в каких
участках |мозговой коры располагается основное поражение и какие
именно, формы интеграции кортикальных процессов первично страдают.
Было бы неверным думать, что устранение той или иной психо­
физиологической предпосылки, необходимой д л я осуществления рече­
вого акта, приводит только к нарушению внешней, звуковой (или, как
часто говорят, фазической) стороны речи. Обычно такие поражения
ведут к глубокой дезинтеграции с м ы с л о в о й с т о р о н ы речи и
приводят к возникновению тех форм ее нарушения, которые з с л е д за
270


Нильссеном м о ж н о назвать «афазией (высшего уровня». Эта
смысло­
вая дезинтеграция может сказаться как на активной, экспрессивной ре­
чи, так и на понимании речи, обращенной к больному. Так, поражения
вторичных и третичных систем височной области, первично нарушаю­
щие четкие акустические образы слов, неизбежно ведут к о т ч у ж ­
дению смысла слов и распаду номинативной функции речи; они ли­
шают экспрессивную речь ее вещественного состава и вызывают глу­
бокое нарушение понимания речи. Поражения третичных гностических
систем теменной области, первично связанные с организацией симуль­
танных, схем, неизбежно приводят к тому, что как активная речь, так и
понимание чужой речи, лишаются той связности, которая может сохра­
ниться только при четкой обозримости излагаемого материала. Нако­
нец, поражение лобных отделов речевой зоны оставляют
совершенно
незатронутым всю вещественную, номинативную сторону речи, но вы­
зывают глубокий .распад той предикативной внутренней речи, которая
является важнейшей инстанцией в процессе оформления мысли во
внешнюю речь и в построении развернутой повествовательной речи.
Они же неизбежно ведут к тому, что. динамика понимания речи
неизбежно меняется и больной оказывается не в состоянии сразу
схватывать сложный смысл, который он до этого воспринимал без
большого труда.
Точно так же обстоит д е л о и с мозговой локализацией процесса
письма, чтения, счета и еще более сложных интеллектуальных про­
цессов.
Становится совершенно понятным, что во всех этих случаях мы
не м о ж е м говорить ни о «локализации» таких сложных процессов в
каком-либо ограниченном участке мозговой 1коры, ни д а ж е о прямой
локализации такого симптома, как нарушение одной из перечисленных
выше «функций». Во всех этих случаях локализованной оказывается
не та или иная функция или не тот или иной симптом выпадения
определенной функции (алексия, аграфия и т. п.) а та и л и и н а я
п р е д п о с ы л к а с л о ж н о г о р е ч е в о г о а к т а . В связи с этим
при к а ж д о м локальном
поражении
мозга
возникает
определенный
«стиль
нарушения»,
который
м о ж е т в одинаковой
степени
проявляться в различных функциях и который является результатом
первичного устранения той или иной частной предпосылки, необходи­
мой для того, чтобы данные «функции» могли осуществляться.
Именно поэтому
каждый
симптом
нарушения
экс­
прессивной речи
или
импрессивной
речи,
письма,
или чтения м о ж е т п р и о б р е с т и с в о е ч е т к о е локаль­
ное значение только
после
тщательного
клиникопсихологического
а н а л и з а . Такой анализ д о л ж е н подверг­
нуть соответствующий симптом
психологической
квалифи­
к а ц и и , иначе говоря — указать, к а к и м е н н о нарушается т а или
иная сторона речевого процесса и
нарушение к а к и х и м е н н о
п р е д п о с ы л о к л е ж и т в основе
этого
симптома.
Только такая
психологическая квалификация факта м о ж е т привести к тому, чтобы
соотношение того или иного клинического симптома с мозговым оча­
гом стало возможным.
Поэтому всякие попытай установить «центры» моторной или сен­
зорной афазии, «центры» аграфии, алексии или акалькулии без
предварительного анализа нарушающейся функции столь же мало
приемлемы, как
и попытки установить прямую мозговую лока­
лизацию экспрессивной и импрессивной речи, письма, чтения и счета.
271


ьудущая клиниконпсихологическая работа, опирающаяся на концеп­
цию о с т р у к т у р н о-д и н а м и ч е с к о й р о л и о ч а г а в построе­
нии каждой функции, должна заменить эти наивные попытки прямой
локализации функций пристальным анализом х а р а к т е р а р а с п а ­
да д а н н о й ф у н к ц и и , который раскрывает клинико-психологические последствия каждого локального поражения.
Все сказанное приводит к тому положению, с которого мы
начали наше исследование и которое является не менее важным для
семиотики корковых поражений.
Каждый симптом, возникающий при локальном поражении чело­
веческого мозга, становится полностью понятным только в с в е т е
в с е г о с и н д р о м а , к которому приводит данный локальный очаг.
Так, распад фонематической организации слуха, сопровождающий
поражение систем левой височной области, в первую очередь сказы­
вается на узнавании слов и импрессивной стороне речи. Однако он
неизбежно приводит к нарушению номинативной стороны слова и вы­
зывает заметные дефекты экспрессивной речи; он отражается на пись­
ме, делая недоступным процесс осознания звуковой стороны речи и
овладения звуко-буквенным составом слова; он приводит к затрудне­
нию чтения, вызывая значительные дефекты всякий раз, когда чтение
выходит за пределы простого узнавания оптических идеограмм; он
обусловливает и распад счета в той мере, в какой последний связан
с словесной организацией счисления.
С первого взгляда может показаться, что один очаг приводит к
возникновению очень разнородной группы симптомов; однако уже
ближайший анализ дает возможность убедиться, что во всех этих
областях нарушение сохраняет о д и н и т о т же с т и л ь и связано
с устранением одной и той же предпосылки. Вот почему часто только
анализ общих качеств в каждом из этих внешних разнородных
нарушений дает возможность лучше понять природу частного симпто­
ма и объяснить его происхождение из того или иного очага. К этой
работе и сводится задача психологического исследования в клинике
мозговых поражений.

*.*
Психологический анализ симптомов, возникающих в результате ло­
кальных поражений мозга, должен учесть еще. один факт,
имеющий принципиальное значение. Все психологические акты, осу­
ществляющиеся корой головного мозга, вместе с тем являются продук­
том р а з в и т и я . В процессе такого развития все они претерпевают
существенные качественные изменения, которые могут сильно изменять
их психологическую структуру и часто приводят к коренным пе­
рестройкам мозговых механизмов, лежащих в их основе.
Быть может, наилучшим примером этого является психологическая
история развития процесса ч т е н и я . Если на начальных этапах фор
мирования этого навыка чтение неизбежно представляется сложным
процессом звуко-буквенного анализа написанного слова, то при даль»нейшем развитии навыка оно радикально меняет свою психологиче­
скую структуру и постепенно превращается в непосредственное узна­
вание целых оптических идеограмм. Это ведет к тому, что процесс
звуко-буквенного анализа постепенно начинает устраняться, и автома­
тизированный навык чтения начинает обходиться без тех психо-физиологических 'аппаратов, которые составляют существенное звено
этого процесса на начальных этапах его развития.
:

272


Совершенно естественно, поэтому, что п о р а ж е н и е одной и той же
кортикальной системы может повести к с о в е р ш е н н о р а з л и ч н ы м симп­

4

томам в з а в и с и м о с т и о т т о г о , н а к а к о м у р о в н е о р г а н и з а ц и и
находился данный психологический
процесс
перед
р а н е н и е м . Т а к , очаг, р а с п о л о ж е н н ы й в а к у с т и ч е с к и х р
ле­
вой височной области, н е и з б е ж н о п о в е д е т к полному распаду
чтения
в тех с л у ч а я х , к о г д а преморбидно э т о т навык не б ы л д о с т а т о ч н о
ав­
томатизирован и чтение не в ы х о д и л о за п р е д е л ы звуко-буквенного
анализа. Н а о б о р о т , тот ж е очаг м о ж е т в ы з в а т ь л и ш ь очень
незначи­
тельные изменения чтения в тех с л у ч а я х , к о г д а п о р а ж е н и е
нарушает
мозг с у б ъ е к т а , у к о т о р о г о н а в ы к чтения б ы л в ы с о к о а в т о м а т и з и р о в а н
и чтение к о т о р о г о д а в н о п р е в р а т и л о с ь в н е п о с р е д с т в е н н о е узнавание
оптических и д е о г р а м м , м и н у я э т а п з в у к о - б у к в е н н о г о анализа.
З а в и с и м о с т ь к о н к р е т н о г о построения с и м п т о м а при
каждом
ло­
кальном п о р а ж е н и и м о з г а от и с х о д н о г о п с и х о л о г и ч е с к о г о строения
и
уровня р а з в и т и я д а н н о й ф у н к ц и и м о ж е т п р о я в л я т ь с я почти в
любой
области; ее учет с о с т а в л я е т с у щ е с т в е н н о е у с л о в и е правильной оценки
того или иного симптома, и б у д у щ и е клинико-психологические
иссле­
д о в а н и я несомненно с м о г у т р а с к р ы т ь все б о г а т с т в о ф а к т о в ,
которые
с т а н о в я т с я ясными из т а к о г о анализа.


Глава IX
ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ Т Е Р А П И Я РЕЧЕВЫХ Н А Р У Ш Е Н И Й
ПРИ Т Р А В М А Т И Ч Е С К О Й А Ф А З И И
Нарушение речи при травматической афазии—тяжелое органическое
страдание. Оно связано с выведением из работы тех или иных звень­
ев мозговых систем, необходимых для реализации речевого акта,
и п о э т о м у естественно, что нарушение функций, с л е д у ю щ е е за этими
поражениями, обычно очень стойко. Именно в силу этого .больные с
центральными нарушениями речи очень часто расценивались как глубо­
кие инвалиды, и применив нужные средства для того, чтобы рана нор­
мально зарубцевалась, врач часто отказывался от дальнейшей терапии.
Однако, несмотря на то, что раз разрушенные мозговые клетки
не подвергаются регенерации, авторы, исследовавшие течение травма­
тических афазий, неизменно наблюдали, что речевые расстройства
в
этих случаях могут претерпевать обратное развитие и что, следова­
тельно, нарушенная речевая деятельность м о ж е т быть в той или иной
степени восстановлена. Успешность
э т о г о восстановления в
значи­
тельной мере зависит от рациональности
используемых
терапевтиче­
ских приемов; установить же эти приемы можно только в том
слу­
чае, когда достаточно выяснены факторы,
обусловливающие
возник­
новение симптома, и те принципиальные пути, которыми м о ж е т итти
компенсация дефекта.
В одних случаях — нарушение функций является результатом того,
что ранение приводит некоторые участки мозгового аппарата в времен­
ное недеятельное состояние; в этих случаях достаточно снять появив­
ш е е с я после ранения функциональное угнетение, чтобы деятельность
временно угнетенных участков восстановилась и чтобы д е ф е к т был
устранен.
В других случаях — нарушение функций является результатом раз­
рушения соответствующих участков мозгового аппарата. Распад функ­
ций является в этих случаях постоянным и никакое прямое воздействие
не м о ж е т вызвать к жизни этот, необратимо разрушенный функциональ­
ный комплекс. Совершенно понятно, что как характер обоих видов на­
рушения, так и пути восстановления нарушенной функции в обоих слу­
чаях г л у б о к о различны, а следовательно, различна и их восстановитель­
ная терапия.
1. ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕЧЕВЫХ ПРОЦЕССОВ, НАРУШЕННЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ
ТОРМОЖЕНИЯ

а) И с х о д н ы е

принципы

Мы у ж е указывали, что к а ж д о е ранение нервной системы и го­
л о в н о г о мозга, разрушающее клетки мозговой коры, всегда включает
динамический компонент торможения или блокады целой функциональ274


ной с и с т е м ы . Это явление, «описанное в с в о е время Монаковым иол
именем диашиза, повидимому, связано с тремя факторами.
С одной стороны, ранение, разрушая часть клеток, приводит дру­
гую часть клеток данной зоны в состояние п о н и ж е н н о й
возбу­
д и м о с т и или н а р у ш а е т и х
синапти ческую
проводи­
м о с т ь ; в острый период после ранения это явление связано с отеком
и изменением кровообращения; в последующий период это состояние
может надолго фиксироваться, принимая стойкий характер.
С другой стороны, местное ранение, разрушая о д н о звено какойлибо функциональной системы, неизбежно выводит на некоторое время
из работы и всю функциональную систему, отражаясь часто и на от­
даленных ее звеньях. Это явление отключения целой функциональной
системы было детально изучено Монаковым,
говорившим о в о з м о ж ­
ности « п р о в о д н и к о в о г о » ,
« а с с о ц и а т и в н о г о » и «комисс у р а л ь н о г о » д и а ш и з а . В течение последней мировой войны
не­
которые виды такого торможения исследовали многие с о в е т с к и е фи­
зиологи и клиницисты (А. М. Гринштейн, П. К- Анохин, М. Г Игнатов)
на явлениях нарушения периферической нервной системы. Именно этим
явлением объясняется тот факт, что периферически расположенное не­
большое ранение локтевого нерва, становясь источником
патологиче­
ских импульсов, вызывает блокаду в р а б о т е и серединного, и лучевого
нервов, ведя к стойкому параличу конечности, который, т а к и м образом,
«меет « р е ф л е к т о р н у ю » природу.
К этим явлениям рефлекторного торможения функции присоединя­
ются и близкие к ним явления третьего р о д а . Субъект никогда не пе­
реживает ранения п~<:сивно, и если п о р а ж е н и е того или иного
звена
выводит из р а б о т ы целую функциональную с и с т е м у , он, естественно,
реагирует н а это активной щ а д я щ е й
установкой,
переключая
работу на другой орган и стараясь с о в е р ш е н н о отключить кару пенную
систему, д а ж е при наличии остаточных возможностей. Это
особенно
отчетливо выступает при периферических ранениях
костио-мышечного
аппарата, где т а к а я психическая у с т а н о в к а м о ж е т н а д о л г о
атормозить возможное восстановление функции.
Наличие этих «динамических» компонентов
нарушения функций
после ранения необходимо д о л ж н о определить систему
рациональной
восстановительной терапии, с помощью которой может быть
ускорен
выход функциональной системы из тормозного состояния. Она д о л ж н а
быть направлена на активное расторможение блокированных функций
и на использование остаточных функциональных возможностей
пора­
женной системы.
1

Соответственно трем отмеченным формам торможения функции,
растормаживающая восстановительная терапия м о ж е т принять различ­
ные виды, соотношение которых определяется удельным весом к а ж д о ­
го компонента в о б щ е й картине страдания.
В тех случаях, когда (как это имеет место в острой ф а з е после
ранения) в картине нарушения функции преобладают компоненты пер­
вичного отека, понижения возбудимости клеток и нарушения их синаптической проводимости, основным
фактором
восстановительной
терапии
может
быть фармакологическое
воздействие,
ведущее к
устранению указанных условий и восстанавливающее нормальную воз­
будимость и проводимость нейронных к о м п л е к с о в .
См. А. Р. Лурня. Проблема восстановления функций мозга после
иной трав­
мы. Вестник Акад. мед. наук СССР, 1946, № 1, а также «Восстановление функций
мозга после военной травмы». Изд. Акад. мед. наук СССР (в печати).
1


Если же местное, ограниченное ранение вызвало торможение це­
лой функциональной системы и новело к явлениям диашиза или ре­
флекторному выключению функции, прямые фармакологические воз­
действия на клеточный аппарат заторможенной системы могут и не
привести к сколько-нибудь заметному успеху. В этих случаях восста­
новительное воздействие д о л ж н о снять патологические импульсы раз­
д р а ж е н и я , исходящие из очага (что достигается оперативным
удале­
нием рубца или инородного тела, являющегося их источником),
включить неработающий
орган в
более
широкую
р а б о т а ю щ у ю ф у н к ц и о н а л ь н у ю с и с т е м у и тем самым соз­
д а т ь условия д л я его постепенного расторможения.
Примеры такого включения были описаны в физиологической и
психо-физиологической литературе и представляют значительный прин­
ципиальный интерес.
Еще в старых опытах Л. А. Орбели и К- И. Кунсгман, а затем и в
б о л е е поздних опытах П. К. Анохина было показано, что функция
деафферентированной конечности начинает восстанавливаться гораздо
скорее, если ей придают е с т с т в е н ш е ( П о л о ж е н и е ш о р ы и если ее вклю­
чают в целую систему локомоций, в которую входят все четыре конеч­
ности животного. Воссстановление частной функции путем включения
ее в общую функциональную систему стало в дальнейшем одним из
основных принципов исследования Анохина.
Аналогичные данные были получены при исследовании А. Н. Ле­
онтьевым и А. В. Запорожцем процессов восстановления движений у
р а н е н ы х . Внимательно изучая нарушение двигательных функций у
р а н е н ы х после поражения конечности, эти авторы
обнаружили,
что
предельная .возможность движения пораженной конечности меняется в
зависимости от поставленной перед раненым задачи. Так, изолирован­
ное движение данным органом (например поднятие руки) плохо уда­
ется больному; однако, когда оно включается в иную задачу и вхо­
д и т в иную функциональную систему (например при схватывании па­
д а ю щ е г о предмета и л и строгании доски), возможный диапазон движе­
ний пораженной руки сильно расширяется. Этот факт, повидимому, стоя­
щий в связи с изменением места, которое занимало движение в дея­
тельности больного, является исходным для целой системы восстанови­
тельной функциональной терапии, примененной упомянутыми авторами.
Она сводилась к тому, что пораженная конечность включалась в более
о б щ у ю функциональную систему (например в систему бимануальных
трудовых движений), сначала на пассивных ролях (пассивно сопро­
в о ж д а я ведущую руку, как это имеет место при работе рубанком или
пилой) и у ж е з а т е м постепенно втягиваясь в активную функциюЕсть в с е основания полагать, что такое включение в активную
функциональную систему является генеральным путем расторможения
функции на поздних этапах после травмы и д а е т несравненно лучший
э ф ф е к т , чем пассивные методы (массаж, физиотерапия и т. п.).
Только что описанный путь подводит вплотную к восстановитель­
ной терапии тех случаев, когда на первый план выступает охрани­
тельная психическая установка личности и ее щ а д я щ а я реакция на
ранение. В
этих
случаях
только р а д и к а л ь н о е и з м е н е н и е
у с т а н о в к и с у б ъ е к т а м о ж е т привести к снятию
соответствую­
щих торможений и функциональному восстановлению нарушенной си1

А. Н. Л е о н т ь е в и Л. В. З а п о р о ж е ц ,
«Советская наука», 1945.
1

276

Восстановление движений. М.,


стемы. О д н а к о такое изменение установки личности м о ж е т б ы т ь д а н о
только на о с н о в е хоть с к о л ь к о - н и б у д ь успешного в к л ю ч е н и я нарушен­
ной функции в д е й с т в у ю щ у ю ф у н к ц и о н а л ь н у ю систему. Только к о г д а
больной убедится, что п о р а ж е н н а я с и с т е м а м о ж е т дейс
>ать, у
него м о г у т быть с о з д а н ы д о с т а т о ч н о интенсивные мотивы к преодоле­
нию щ а д я щ е й у с т а н о в к и и включению п о р а ж е н н о й конечности в дей­
ствие. П о э т о м у именно такой путь д а е т в о з м о ж н о с т ь получить
нуж­
ный сдвиг у с т а н о в о к и достаточно б ы с т р о д о с т и г н у т ь с о о т в е т с т в у ю щ е ­
го э ф ф е к т а .
б) В о с с т а н о в л е н и е
речевых
нарушений
расторможения

путем

О п и с а н н ы е формы р а с т о р м о ж е н и я функций, частично нарушенных
после т р а в м ы , имеют место и при восстановлении речевых процессов
после военной травмы. С т р а д а н и е речевых процессов м о ж е т
сущест­
венно у с у г у б л я т ь с я временным состоянием пониженной
возбудимости
и проводимости м о з г о в ы х к л е т о к , системным
торможением
речевой
функции в целом и теми охранительными у с т а н о в к а м и личности, кото­
рые м о г у т повести к полному отключению
з в у к о в о й речи там, г д е
она б ы л а лишь временно или частично нарушена. Однако соотношение
этих трех компонентов м о ж е т быть совершенно различно, и
поэтому
в е д у щ е е место в системе воздействий, направленных на восстановле­
ние речи, могут занимать р а з н ы е ф а к т о р ы .
М ы у ж е к а с а л и с ь ф а к т а временного угнетения всей системы
ре­
чевых процессов, с о п р о в о ж д а ю щ е г о л о к а л ь н ы е ранения л е в о г о полу­
шария (гл. I); именно в с л е д с т в и е этого в пепвый период после т р а в м ы
могут возникнуть грубые нарушения речевой деятельности, постепенно
претерпевающие спонтанное о б р а т н о е развитие.
Если нарушение речевых функций в с л е д с т в и е непосредственного
угнетения нервных элементов, р а с п о л о ж е н н ы х вблизи очага, неизбеж­
но с о п р о в о ж д а е т раннюю ф а з у
травматической
болезни
головного
мозга и о б ы ч н о проходит в результате спонтанного о б р а т н о г о разви­
тия, то отключение с л о ж н о й системы речи, п р о и с х о д я щ е е на более вы­
соких у р о в н я х , м о ж е т д л и т ь с я неопределенно д о л г о е в р е м я и безуслов­
но тоебует специальных восстановительных мероприятий.
Эти мероприятия, направленные на р а с т о р м о ж е н и е отключенных
функций, особенно ясно м о ж н о проследить в случаях реактивной пост­
контузионной глухонемоты, в которой ф у н к ц и о н а л ь н ы е
компоненты
играют явно в е д у щ у ю роль.
П о с л е работ, проведенных в годы Великой Отечественной
войны
(Г В. Гершуни, В. А. Гиляровский, Л. Б. П е р е л ь м а н и др.), патогенез
этого специфически военного с т р а д а н и я с т а л г о о а з д о
яснее;
значи­
тельно яснее стали и пути е г о восстановительной терапии.
Все о т н о с я щ и е с я с ю д а д а н н ы е , как у ж е было указано, ю ж н о пред­
с т а в и т ь с л е д у ю щ и м о б р а з о м . В о з д у ш н ы е волны огромной
силы, ти­
пичные д л я обстановки современного боя, в ы з ы в а ю т в о з д у ш н у ю кон­
тузию и сверхсильное в о з б у ж д е н и е в системе слухового нерва, приво­
д я щ е е к его временному парабиотическому т о р м о ж е н и ю . Это
тормо­
ж е н и е с о п р о в о ж д а е т с я о б щ е й охранительной
реакцией» личности
и,
к а к п о к а з а л Гершуни, приводит к тому, ч т о
слуховые
раздражения
п е р е с т а ю т восприниматься,
смещаются в
«субсензорный
диапазон»,
хотя о б ъ е к т и в н о и п р о д о л ж а ю т в ы з ы в а т ь с о о т в е т с т в у ю щ и е токи дей277


ствия в коре височной области и соответствующие формы непроизволь­
ных реакций (например улитково-зрачковый рефлекс^
Это оттесне­
ние слуховых раздражений в субеензорный диапазон, иначе говоря,
кортикальное отключение слуха, фиксируется надолго, иногда на мно­
гие месяцы.
Особенное значение имеет тот факт, что вместе с заторможеннымслухом надолго отключается и вся слухо-речевая система в целом.
Является ли это результатом своего рода системного торможения или
же речевая (вернее, голосовая) компонента отключается в силу самостоятельных
причин,
связанных с
дыхательно-голосовым спазмом,
сказать трудно. При всех условиях реактивная постконтузионная глухо­
немота представляет грубое отключение
целой
функциональной си­
стемы, непосредственным источником которой является воздушная
контузия, зафиксированная аффективной реакцией личности и стойкой
установкой на полное отключение пораженной функции.
Совершенно естественно, что восстановительная терапия в этих
случаях должна исходить из попыток изменить эту установку. Такое
изменение установки личности может иметь место только при условии
хотя бы частичного включения заторможенной системы в действие
за счет хотя бы небольшого перевода
субсензорного диапазона в
сферу сознания. Задачей терапии является, таким образом, создание
условий для частичного
расторможения функции, доведение этого
расторможения до сознания больного и создания у него уверенности
в том, что вся нарушенная функция может быть восстановлена.
Применяемые для этой цели
рациональные приемы
восстанови­
тельной терапии исходят из того,
что чем
сильнее
стимулы
и — что всего важнее — чем прямее они направлены к сознанию боль­
ного, тем меньше они воспринимаются больным; наоборот, чем они сла­
бее и чем больше относятся к периферии сознания, тем больше шансов
на то, что они б у д у т восприняты. Близкую ситуацию можно наблюдать
и в случаях сильного вытеснения какого-либо аффективного комплекса.
И здесь прямое осознание относящихся к нему элементов м о ж е т быть
нарушено, в то время как осознание периферических, не входящих в
этот комплекс элементов может оставаться доступным. Именно из это­
го исходит первая фаза восстановительной терапии, пытающаяся сде­
лать слуховые раздражения предметом сознания в условиях отвлечения
внимания; на ней строится и дальнейшая работа по изменению установи
ки больного.
Мы приведем пример такого приема, взяз его из работы Л. Б. Перельмана, прове­
денной в Восстановительном филиале Клиники нервных болезней ВИЗМ
Больному, жалующемуся на полную глухоту, но охотно отвечающему (чаще всего
письменно) на письменные вопросы, предлагают ряд таких письменных вопросов,
каждый из которых, однако, сопровождается устным вопросом. Таким образом, соз­
дается два одновременных функциональных очага: один центральный (зпительное вос­
приятие письменного вопроса), другой—периферический для сознания больного (слу­
ховое восприятие устного вопроса, казалось бы, не доходящего до больного). По­
степенно письменные вопросы 'предъявляются все в менее и менее разборчивой фор­
ме, и больной, сам не замечая того, начинает реагировать па устные вопросы, кото­
рые, включаясь в функциональную систему письменного диалога, постепенно начивают доходить до его сознания.
Пример такой серии опытов приводится на рис. 69. Когд желательный результат
достигнут и больной отвечает на устный, а не на письменный вопрос, который был
предъявлен в настолько неразборчивом виде, что объективно не может быть понят,
больному показывают объективные признаки того, что он действительно слышит
обращенную к нему речь. Это становится исходным моментом для дальнейшей ря1

Работа подробно описана в книжке Л. Б. П е р е л ь м а н а , Реактивная постконтузионная глухонемота, ее диагностика и лечение, М., 1943,
1

278


ционально-суггестювной психотерапии, которая заключается в убеждении больного,
что у него имеются остатки слуха, что слух будет у него улучшаться и что он
сможет овладеть звуковой речью. Иногда эта форма убеждения сопровождается при­
емами суггестии (гальванизация области уха и т. п); основным, однако, неизменно
является работа над перестройкой установки личности, которая из установки на от­
клонение дефекта должна 'превратиться в активную, включающую данную функцию
з работу.

Рис. 69. Он

Л. Б. Перельмана с восприятием устной речи при пост­
контузионной глухоте

Как показывают результаты работ Л. Б. Перельмана, часто такая
система приводит к появлению начальных
признаков расторможения
слуха у ж е на второй-третий день после начала воздействия и к
достаточно полному восстановлению его на второй неделе после нача­
ла применения этих приемов; спонтанных сдвигов в слуховой функции
в этих случаях не наблюдается вовсе.
Принципиально таким же путем происходит в подобных
случаях
и восстановление функционально отключенной речи.
Реактивная постконтузионная немота является в основном
афо­
н и е й , которая лишь сопровождается отключением речевых артикуля­
ций. Когда с помощью ряда внешних средств—подражания, давления
на грудную клетку, болевого раздражения—удается получить у боль­
ного первичную фонацию, врач получает средство для того, чтобы
начать перестраивать основную установку личности и создать все
условия для включения в действие ранее отключенной системы актив­
ной звуковой речи. И тут система растормаживающих приемов д а е т - д о ­
статочный эффект, хотя возвращаемая речь может проходить через
фазы дисфонии, заикания и т. п., борьба с которыми представляет зна­
чительную трудность.

Мы намеренно начали наше изложение приемов расторможения
отключенных речевых функций с примеров
восстановления слуха и
фонации при реактивной постконтузионной глухонемоте. Именно ;Яри
этом страдании преодоление функционального отключения
нарушен­
ной деятельности путем изменения установки личности
оказывается
особенно существенным.
279


При травматической афазии, особенно на ранних стадиях заболе­
вания, компоненты подобного отключения пораженной функции неиз­
б е ж н о имеют место, но они входят в гораздо более сложную картину
органического нарушения речевого процесса и связанных с ним
ка­
чественных перестроек речевой функции.
Когда на первых этапах заболевания афазик обнаруживает, что
он не может говорить, он обычно отключает нарушенную функциональ­
ную систему речи, не обращаясь к ней вовсе или обращаясь только в
редких и наиболее простых случаях. Если афазия протекает на фоне об­
щей астении мозговых функций, это отключение оказывается еще
более резким. Поэтому, как это
совершенно справедливо отметил
М. С. Лебединский, первый период восстановительной терапии за­
ключается в том, чтобы изменить щадящую, тормозную установку
больного и создать в нем уверенность, что он еще с м о ж е т снова
пользоваться своей речью. Естественно, что такая установка создает­
ся легче, если у больного имеются хотя бы незначительные остаточ­
ные речевые процессы, и трудне — в случаях тотальной афазии. Одна­
ко нельзя недооценивать психотерапевтический эффект, который д а ж е
при незначительных успехах создает у больного м о т и в ы к даль­
нейшему восстановительному обучению, ибо именно это является
условием возникновения активной установки больного, необходимого
для дальнейшего восстановительного обучения. Поэтому такая психоте­
рапевтическая работа, в которую включается и врач, и сестры, и сосе­
ди по палате, входит существенным компонентом в систему Еосстановительной работы с больным.
2. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

ПУТЕМ

ПЕРЕСТРОЙКИ.

В только что разобранных случаях кортикальная функция, нару­
шенная в результате торможения,
восстанавливалась
в прежнем
виде.
Однако такое восстановление функции составляет при орга­
нической мозговой патологии не правило, а скорее исключение. Обыч­
но в значительном большинстве случаев ранение, разрушающее опре­
деленную группу нервных клеток, наносит непоправимый ущерб моз­
говой коре, и восстановление нарушенной функциональной системы про­
исходит з а счет е е р а д и к а л ь н о й
перестройки.
Это восстановление функции за счет ее перестройки было у ж е
давно известно и подверглось внимательному нейро-физиологическому изучению в работах Шеррингтона и его сотрудников, а затем и в
работах Лешли. Экстирпируя ту область коры головного мозга обезья­
ны, которая соответствовала руке, эти авторы получали паралич дан­
ной конечности. Через некоторое время движения парализованной
руки вновь восстанавливались, и перед авторами возникал вопрос,
за счет каких
механизмов происходило это восстановление. М о ж ­
но было думать,
что пластичность мозговых систем
выразилась
в создании нового «центра» руки или в передаче его функций како­
му-нибудь из у ж е существующих
«центров».
Однако опыты не
оправдали этого предположения. К о г д а животные, движения которых
были восстановлены, подвергались вторичной операции, причем у них
экстирпировались то соседние, то симметричные зоны коры, то, нако­
нец, н и ж е л е ж а щ и е двигательные у з л ы , — о к а з а л о с ь , что ни одна
из
этих экстирпаций не вызывает снова паралича конечности, движения ко­
торой были восстановлены. В о с с т а н о в л е н н а я ф у н к ц и я о к а 280


залась
размещенной в
мозговом
аппарате
иначе,
ем
исходная
функция.
Если наблюдения над животными позволяют сделать заключение
о перестройке, которую проделывает соответствующая функция в про­
цессе восстановления, только косвенными путями вроде только что
описанного, то наблюдения над человеком позволяют дать непосред­
ственное описание таких перестроек и установить правила, по которым
они происходят.
Ранение первичных (проекционных) зон коры головного мозга ве­
дет у человека, проделавшего весь путь «прогрессивной кортикализации функций», к грубым ' в ы п а д е н и я м э л е м е н т а р н ы х ф о р м
д в и ж е н и й и л и ч у в с т в и т е л ь н о с т и . Эти элементарные акты,
выпавшие при поражении этих зон, в дальнейшем не восстанавливаются.
Единственным путем компенсации возникшего дефекта оказывается пе­
ремещение его на другой орган или другую функциональную систему.
Переход на другую руку при параличе одной руки, переход к тактиль­
ной сфере при центральной слепоте являются примерами таких «за­
мещающих компенсаций».
Совершенно иначе протекает процесс восстановления функции в
случае нарушения вторичных (интегративных) зон мозговой коры.
В этих случаях ранение ведет не к выпадению элементарной* функции,
а к дезинтеграции сложной функциональной
систем ы (П. К- Анохин), которая в этих случаях становится неуправляемой.
Однако нарушенная функциональная система может быть п е р е ­
с т р о е н а , ее разрушенные звенья могут быть заменены новыми, и пу­
тем такого привлечения новых сохранных звеньев и соответствующей
реконструкции она м о ж е т быть воссоздана на новых основах.
Далеко не каждый мозговой участок может заменить нарушенное
функциональное звено и сделать возможной перестройку сложной си­
стемы. Как показал Лешли, а у нас Анохин, «только тот участок, ко­
торый так или иначе входит в данную функциональную систему, может
быть использован в восстановлении нарушенной функции» (Лешли, 1938,
стр. 742). Наличие у каждого мозгового участка, наряду со специфиче­
ской, еще и неспецифической, общей функции, которое установил еще
Лешли и которое с основанием предполагают и современные анатомы
мозга (см., например Филимонов, 1945), существенно
облегчает ис­
пользование этих гетерогенных участков для восстановления нарушен­
ной функциональной системы. Таким образом,
не
топическая
близость,
а участие
в
единой
функциональной
системе
определяет
замещающую
ценность
того
или
иного
мозгового
участка.
, У животных готовые функциональные системы оказываются очень
константными, и поэтому, как показали наблюдения Бете, Асратьяна,
Анохина, перестройки легко происходят только внутри данных устояв­
шихся систем. В отличие от этого у человека, благодаря развитию тру
да, предметной деятельности и п р е ж д е всего речи, которая создает у
него целую «вторую сигнальную систему головного мозга», возникает
возможность огромной пластичности функциональных систем, так что
потенциально п о ч т и к а ж д ы й к о р т и к а л ь н ы й у ч а с т о к м о ­
жет приобрести новое
функциональное значение и
б ы т ь в в е д е н в с о с т а в т о й и л и д р у.г о й ф у н к ц и о н а л ь ­
н о й с и с т е м ы . Проигрывая в отношении естественной пластичности
и регенеративных возможностей, организм человека чрезвычайно много
выигрывает в отношении тех возможностей, которые обеспечивает эта
новая форма пластичности.
ч

281


Мы остановимся только на нескольких примерах того, как восста­
новление нарушенной функциональной системы может осуществляться
путем ее перестройки, обратившись сначала к простым двигательным и
сензорным функциям.
Известно, что у человека акт ходьбы в значительной мере опирает­
ся на проприоцептивные импульсы, корригирующие всякий дефект по­
ходки и обеспечивающие ее плавность. Поэтому естественно, что при
поражении задних столбов спинного мозга, устраняющем эти проприо­
цептивные импульсы, ходьба резко нарушается. Однако это нарушение
управляемости походки не является необратимым. В акт ходьбы очень
быстро включается з р е н и е , а иногда и т а к т и л ь н ы е и п р о п р и о ­
цептивные
ощущения
верхней
к о н е ч н о с т и , которые
передаются на нее с помощью палки, — и больной начинает ходить,
осуществляя этот акт на основе новой, перестроенной» функциональной
системы.
Исследования Н. А. Бернштейна
по теории двигательных ко­
ординации дают много примеров такой перестройки сложных коорди­
национных актов на новой основе.
Совершенно аналогично может протекать компенсация дефектов в
оптической или тактильной системе. При поражении затылочных долей
бывают случаи, когда элементарное зрение не исчезает в результате
ранения, но претерпевает заметную дезинтеграцию. В одном из таких
классических случаев, описанных в свое время Гельбом и Гольдштейн о м , больной п р о д о л ж а л видеть световые и цветовые пятна, но не уз­
навал предметов или букв. Однако он был в состоянии компенсировать
утерянную способность, введя на место нарушенной оптической инте­
грации д в и ж е н и я р у к и и л и г л а з . Обводя рукой или глазами
контуры объекта, он вслед за этим синтезировал его структуру и таким
образом мог читать, осуществляя акт чтения на основе новой функцио­
нальной системы.
Такое восстановление нарушенной функции путем
перестройки
функциональной системы является, пожалуй», основным способом вос­
становления в случаях локальных поражений коры головного мозга.
Клиникочпсихологический анализ позволяет показать, что оно строится
в различных случаях не одинаково, причем различается по крайней ме­
р е д в а о с н о в н ы х т и п а таких функциональных перестроек.
Мы покажем э т о на анализе примеров, взятых из наших прежних
исследований.
Еще много лет н а з а д нам пришлось столкнуться с проблемой пере­
стройки нарушенных двигательных функций при паркинсонизме. По­
ражение подкорковых двигательных узлов вело в этих случаях к свое­
образной патологии двигательных процессов: формула движения оста­
валась незатронутой, но е г о автоматизм быстро истощался: поэтому
у ж е после нескольких повторяющихся актов движение делалось не­
возможным, и больной застывал с характерными явлениями резко по­
вышенного тонуса.
П е р е д исследователем возникал вопрос: нельзя ли какими-нибудь
путями преодолеть этот дефект автоматизмов и эту непомерно быструю
истощаемость произвольных движений^ В этом случае возникало пред­
положение, что можно решить эту задачу, попытавшись перевести все
протекание автоматизированного акта на кортикальный уровень, заме­
нив элементарные синэнергйи циклом ответов на ряд изолированных
стимулов, предъявляемых больному.
282


Эффект такой перестройки не замедлил сказаться. Когда мы заме­
нили спонтанно протекающий (автоматизированный) ряд движений
цепью изолированных ответов на отдельные стимулы (например звуко­
вые сигналы), движения, как показывает рис. 70, стали значительно
устойчивее и их истощаемость резко снизилась. Наблюдение над обыч­
ной жизнью паркинсоника, который не может сделать несколько шагов
в гомогенном пространстве (например, по гладкому полу), но легко
движется в расчлененном пространстве (например, поднимаясь по лест­
нице или переступая по расчерченным на полу линиям), показывает, что
такое превращение автоматизированных движений в реактивные может
повести к преодолению исходного двигательного дефекта.

Рис. 70. Спонтанные и реактивные движения
у паркинсоника
Для подлинной компенсации дефекта остается найти способ, в ко­
тором подача импульсов исходила бы не от другого лица, а от самого
больного, благодаря
чему с т и м у л я ц и я с о
стороны,
став­
шая а у т о с т и м у л я ц и е й ,
превратила
бы
движение в
внутренне опосредствованный
а к т . Эта задача наталки­
вается на ту естественную трудность, что больной не в состоянии сам
давать себе двигательные сигналы, и попытка подобной перестройки
казалось бы терпит крах в самом ее начале. Однако мы м о ж е м мак­
симально облегчить эту вторую стимулирующую систему, сделав ее как
можно более доступной больному. Мы нашли этот путь, обратившись
к полуавтоматической деятельности м и г а н и я . Больному, двигательные
акты которого мы хотели опосредствовать, предлагалось сделать акт
мигания стимулом к движению руки («мигни — и нажми», говорилось
ему). Достаточно было так перестроить двигательный акт, чтобы легкая
истощаемость движений была устранена и больной (как показывает
рис. 71) получил возможность, надолго преодолевая наступление ско­
ванности, совершать ритмические движения, которые п р е ж д е были ему
недоступны. Внешне сходные с обычными его движения о с у щ е с т ­
влялись теперь
новой
функциональной
системой,
и именно это с д е л а л о их выполнимыми.
Характерным д л я s^oro типа перестройки было то, что фактор,
реорганизующий нарушенную функцию, берется здесь и з с о в е р ш е н ­
но и н о й ф у н к ц и о н а л ь н о й
системы:
раньше
мигание н е
имело ничего общего с движением руки, теперь же оно входит в этот
акт на правах организующего стимула. Поэтому мы с полным основа­
нием м о ж е м назвать этот тип функциональных перестроек м е ж с ис т е м я ы м.
283


Совершенно иное имеет место в том случае, когда мы, пытаясь пе­
рестроить нарушенную функцию, не обращаемся к какой-нибудь по­
сторонней функциональной системе, а пытаемся найти источники пере­
стройки в нарушенной функциональной системе. В этом случае мы мо­
ж е м итти двумя путями. Мы можем сдвинуть нарушенную функцию
в н и з , пытаясь осуществить ее на более примитивных, автоматизиро­
ванных путях, и тем избежать трудностей, связанных с ее сознатель­
ным произвольным выполнением. Но мы мож-вм сдвинуть эту функцию
и в в е р х , придав е й друго: смысл и п е р е в е д я е е в ы п о л н е н и е
на
уровень
высших
кортикальных
п р о ц е с с о в . По­
следнее сделать очень легко, воспользовавшись наличием «второй си­
гнальной системы головного мозга» и придав с помощью речи новую
смысловую организацию выполняемой функции.

Рис. 71. Перестройка движений паркинсоника
методом аутостимуляции
Мы м о ж е м снова вернуться к у ж е цитированным опытам с паркинсониками и привести еще одну возможность перестройки нарушен­
ных у них двигательных функций. Как мы у ж е упоминали, паркинсоник toe в состоянии совершать >ряд элементарных ритмических движе­
ний .рукой или пальцем, обнаруживая при этом! быструю истощаемость.
Однако стоит нам придать тем ж е движениям н о в о е з н а ч е н и е ,
например, включив их в более сложную систему интеллектуальной
деятельности, сделав их символическим ответом на поставленные боль­
ному вопросы, чтобы имевшая до этого место истощаемость преодоле­
валась и больной легко стал давать движения, ранее ему недоступные.
На рис. 72 мы приводим примеры такой перестройки. Больному, кото­
рый б ы л не в состоянии сделать ряд последовательных нажимов паль­
цем, предлагают отвечать отдельными нажимами
на
внутренне ре­
шаемые
задачи
(например
сложение,
вычитание,
подсчитывание
и т. п.). Этого включения движения в новую функциональную систему
и придания ему нового смысла оказалось достаточным для того, чтобы
двигательный акт, теперь осуществляющийся сложной констелляцией
кортикальных зон, перестал подвергаться такому легкому истощению,
как э т о было раньше, и чтобы длительные активные движения стали
возможными.
284


И здесь д в и ж е н и е , внешне идентичное с исходным, на самом д е л е
начинает о с у щ е с т в л я т ь с я новой функциональной системой.
Отличием
этой перестройки я в л я е т с я , о д н а к о , то, что о н а происходит не за счет
привлечения в с п о м о г а т е л ь н ы х звеньев из других функциональных
си­
стем, а путем п е р е в о д а
данной
нарушенной
функцио­
нальной
системы
на
новый
уровень
организации.
Поэтому мы имеем все основания н а з ы в а т ь этот тип перестройки
внутрисистемной
реорганизацией.

Рис. 72. Перестройка движений паркинсоника путем
еловой реорганизации акта
Огромное большинство компенсаторных процессов, происходящих
в коре головного мозга после ее л о к а л ь н о г о поражения, и о т н о с и т с я
к одной из этих д в у х ф о р м перестройки нарушенных ф у н к ц и о н а л ь н ы х
систем.
Мы м о ж е м о б о б щ и т ь все сказанное в одной более широкой фор­
муле. Восстановление нарушенной функции происходит о б ы ч н о путем
передачи ей» какой-либо новой а ф ф е р е н т а ц и и . Эта а ф ф е р е н т а ц и я
м о ж е т быть в з я т а из д р у г о й функциональной системы ( т о г д а мы
бу­
д е м иметь новую а ф ф е р е н т а ц и ю в обычном смысле э т о г о с л о в а ) или
м о ж е т носить характер новой с м ы с л о в о й организации
этой
функции
( т о г д а мы б у д е м иметь д е л о с переходом к новому уровню афферент­
ных синтезов). При о б о и х условиях именно н о в а я ф у н к ц и о н а л ь н а я си­
с т е м а о п р е д е л я е т д а л ь н е й ш е е протекание деятельности,
нарушенной
м о з г о в ы м ранением.
Э т о восстановление функции путем
ее перестройки
определяет
одновременно и ее д а л ь н е й ш у ю судьбу.
Обычно н е о б х о д и м ы м условием т а к о г о восстановления функции
на первых этапах я в л я е т с я существенное изменение с т р у к т у р ы
нару­
шенной деятельности и с в я з а н н о е с нею
перемещение созна­
н и я на н а р у ш е н н у ю ф у н к ц и ю .
Если
нарушенная
функция
протекала ранее, до ее п о р а ж е н и я , к а к неосознаваемая о п е р а ц и я (мы
не
осознаем,
как
именно
мы
иннервируем к о н е ч н о с т ь при
х о д ь б е , хватании, артикуляции, письме), то на первых э т а п а х восстанов285


лен и я больной н а ч и н а е т сознательно с т а в и т ь себе з а д а ч е й — произвести
то или иное д в и ж е н и е , артикуляцию или написать определенную букву,
Н е о с о з н а в а е м а я о п е р а ц и я п р е в р а щ а е т с я з д е с ь в с а м о с т о я т е л ь н о е дейст­
вие и н е и з б е ж н о с т а н о в и т с я осознанной. Э т а осознанность становится
необходимой д л я функции, к о т о р а я н а ч и н а е т о с у щ е с т в л я т ь с я с по­
м о щ ь ю н о в о й с и с т е м ы а ф ф е р е н т а ц и й . П о э т о м у осознанность является
х а р а к т е р н ы м признаком первых э т а п о в восстановления к а ж д о й нару­
шенной функциональной системы.
В д а л ь н е й ш е м нам п р и д е т с я много раз встречаться с этой произ­
вольно и осознанно п р о т е к а ю щ е й работой в о с с т а н а в л и в а е м о й функции
т п е р в ы х э т а п а х ее перестройки. П р и в е д е м л и ш ь один пример восста­
новления д в и г а т е л ь н ы х навыков, нарушенных в р е з у л ь т а т е поражения
премоторной
зоны,
достаточно отчетливо
иллюстрирующий
этот
принцип.
Б о л ь н о й Ч о р н. с парасагиттальным осколочным ранением премоторной области
(история его болезни будет подробнее дана ниже, гл. IX, 8) потерял способность да­
вать плавные, интегрированные кинетические мелодии. Он оказался не в состоянии
отстукивать на пневматическом приемнике заданный ритм и постоянно сбивался, ког­
да пытался овладеть этой задачей. Прямое упражнение не дало заметных результа­
тов, однако стоило нам перестроить функцию, придав ей новую афферентацию, что­
бы утраченная возможность динамических координации появилась снова.

Рис. 73. Овладение ритмическими актами у больного с пора­
жением премоторной зоны
Наиболее простым путем перестройки было в к л ю ч е н и е с ч е т а . Боль­
ной, диктующий себе вслух «раз-два, раз-два-три . . о к а з ы в а л с я сразу же в состоя­
нии овладеть данным ритмом и удержать его (рис. 73, а). Однако для такого овла­
дения кинетической мелодией вовсе не обязательно было прибегать к счету. Такой
же эффект можно было получить, предложив больному глядеть на зрительную схему
предложенного ритма (например, ° ° | | ) отстукивать по этой схеме нужный ритм,
как ло нотам. Естественно, что обязательным условием для выполнения тгкого дви­
жения была полная осознанность каждой его части. Поэтому, если нормальное ритw o

и

286


o e движение могло протекать автоматизированно, то вновь перестраивающееся
движение должно было быть вполне осознанным.
На первых порах описанные формы опосредствования должны были носить у боль­
но внешний характер; однако уже очень быстро они «подверглись некоторому изме­
нению, которое мы условно можем характеризовать как «вращивание». Больной пере­
ставал отсчитывать нужные удары вслух и начинал с ч и т а т ь их п р о с е б я ; он пе­
реставал глядеть на предложенную оптическую схему и начинал просто внутренне
п р е д с т а в л я т ь себе ее, отстукивая нужный ритм соответственно внутреннему
представлению. Результаты оказались те же, что и при применении внешних опор:
движение было перестроено внутренней афферентацией. Внешне оно уже походило на
нормальное, но достаточно было внимательно опросить испытуемого, чтобы убедить­
ся, что это впечатление было неправильно. В своем внутреннем опосредствовании
больной достиг виртуозности; отстукивая р и т м | | , о н представлял себе две гру­
зовых машины и три легковых или две пушки и три пулемета, и соответственно от­
стукивал нужный ритм. Однако стоило только, заставить его отбросить все вспомога­
тельные средства, как ритм распадался. Даже после длительных упражнений под­
линная автоматизация не наступила и перестроенная деятельность продолжала поль­
зоваться теми же (хотя и сокращенными, «вросшими внутрь») средствами, с помощью
которых она была воспитана. Рис. 73 (а, б, в, г) дает достаточно отчетливые иллю­
страции этого процесса.
q e C K

0 о о

Приведенный пример во многих отношениях я в л я е т с я прототипом
любого процесса в о с с т а н о в л е н и я нарушенной функции.
Н а р у ш е н н а я ф у н к ц и я м о ж е т в известных пределах в о с с т а н о в и т ь с я
путем включения в новую функциональную систему с помощью прида­
чи ей новой а ф ф е р е н т а ц и и , компенсирующей утерянное звено п р е ж н е й
функциональной системы.
На первых порах эта перестройка происходит при прямом участии
сознания; н е о с о з н а в а е м а я операция п р е в р а щ а е т с я в специально осо­
знанное действие, и ^то произвольно осознанное протекание я в л я е т с я
необходимым условием перестройки функциональной» системы. Естест­
венно, что эта в о с с т а н а в л и в а е м а я д е я т е л ь н о с т ь происходит па этих
этапах очень з а м е д л е н н о и н а п р я ж е н н о ; именно эта н а п р я ж е н н о с т ь и
говорит о том, что в о с с т а н а в л и в а е м а я ф у н к ц и я по своему психологи­
ческому с о с т а в у о т л и ч а е т с я от прежней.
Постепенно перестроенная таким образом
функция
подвергается
известной а в т о м а т и з а ц и и . Э т а а в т о м а т и з а ц и я обычно сводится к тому,
что новые с р е д с т в а , к о т о р ы е были привлечены д л я того, чтобы пере­
строить нарушенную ф у н к ц и ю , начинают «вращиваться»,
становиться
внутренними, и что все м е н ь ш е и меньше используются внешние вспомо­
гательные стимулы. Это значительно облегчает протекание перестроен­
ной функции. О д н а к о , к а к п р а в и л о , она л и ш ь в очень редких с л у ч а я х
теряет с л е д ы своей перестройки и автоматизируется н а с т о л ь к о , что пре­
в р а щ а е т с я по с в о е м у психологическому с о с т а в у в ф у н к ц и ю , т о ж д е с т ­
венную с исходной.
В этом о п о с р е д с т в о в а н н о м характере и з а к л ю ч а ю т с я ее отличия
от нормальной функции. Признаки т а к о г о о п о с р е д с т в о в а н и я мы
смо­
ж е м проследить на многих примерах в о с с т а н о в л е н и я нарушенной ра­
нением речевой д е я т е л ь н о с т и .
Естественно, что т а к о е осознанное выполнение тех или иных дей­
ствий .всегда м о ж е т протекать только под известным р у к о в о д с т в о м со
стороны в р а ч а или п е д а г о г а . Это р у к о в о д с т в о з а к л ю ч а е т с я в том, что
больному у к а з ы в а ю т с я те приемы, с п о м о щ ь ю к о т о р ы х он м о ж е т о в л а ­
деть
той или иной з а д а ч е й и компенсировать, свой д е ф е к т . П о э т о м у
с о з н а т е л ь н а я перестройка д о л ж н а о с у щ е с т в л я т ь с я в процессе сиетеода"тического восстановительного обучения, и б е з т а к о г о обучения имею­
щ и й с я д е ф е к т , к а к правило, м о ж е т многие месяцы и годы о с т а в а т ь с я
без з а м е т н о г о улучшения. В течение нашей работы мы могли н а б л ю д а т ь
287


много разительных примеров того, как дефект, появившийся в резуль*
тате мозгового ранения, мог оставаться без всякого улучшения в тече­
ние двух, трех и д а ж е четырех лет, и после трех-четырехмесячного
восстановительного обучения претерпевал заметное обратное развитие.
Эти наблюдения показывают, что на первом этапе восстановление на­
рушенной функции обязательно д о л ж н о протекать в процессе обучения,
•и лишь на позднейших этапах больной, получивший ряд нужных ему
приемов, может сахмостоятельно продолжать начатую под руководством
педагога работу.
Принципы восстановления функций, нарушенных после ранения
мозга, изложенные здесь в самом общем виде, остаются пригодными для
восстановления и отдельных сторон речевого акта.
Мы и обратимся к применению этих принципов в восстановлении
речевой деятельности, нарушенной в результате мозгового ранения.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ АРТИКУЛИРОВАННОЙ РЕЧИ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ
АФАЗИИ

Восстановление речевых артикуляций представляет одну из цент­
ральных практических проблем восстановительной терапии в случаях
травматической афазии. Как показывает опыт, экспрессивная речь мо­
торного афазика лишь в некоторой степени может спонтанно восста­
новиться в первый* период после ранения; резидуальные дефекты ар­
тикулируемой речи, часто очень грубые, как правило, не подвергаются
вовсе спонтанному восстановлению и без специального обучения
мо­
гут оставаться в течение многих месяцев и лет. Наблюдения н а д боль­
ными, у которых начальные стадии обучения прерывались на длитель­
ные сроки, показывают, что д а ж е и в этих случаях спонтанное обрат­
ное развитие речевого дефекта м о ж е т иметь место лишь в очень не­
значительной степени. Это указывает на то, что восстановление функ­
ции происходит лишь путем радикальной перестройки функциональной
системы, и это «второе рождение речи» м о ж е т иметь место лишь в
результате специально проделанной работы.
В зависимости от природы дефекта, л е ж а щ е г о в основе рас­
стройств экспрессивной артикулируемой речи, пути ее восстановления
очень различны. Однако они имеют и много общего, и это позволяет
рассмотреть их основные закономерности, отвлекаясь от особенностей
отдельных случаев.
Мы не можем излагать здесь все богатство -приемов, которые ис­
пользует современная логопедия. Они с успехом могут быть примене­
ны д л я восстановления артикулируемой речи, нарушенной после трав­
мы м о з г а . Мы остановимся лишь на некоторых принципах восста­
новления экспрессивной речи при травматических афазиях.
Наиболее отчетливые дефекты артикулируемой речи имеют место
в случаях апраксии речевого аппарата, и с них следует начать описа­
ние приемов восстановления экспрессивной речи.
Лишь очень редко оральный праксис бывает равномерно нарушен
во в с е х своих звеньях. Чаще всего в нем можно различить более по­
раженные и более сохранные уровни. Как правило, уровень непосред­
ственных практических действий, не включенных в систему речи ( ж е 1

Основные приемы логопедии изложены в трудах Гутцмана, Фрешельса, у нас—
Ф. A. Pay, М. Е. Хватцева и др.
1

288


вание, г л о т а н и е и д а ж е о б л и з ы в а н и е губ, задувание спички и т. п.),
бывает относительно более с о х р а н н ы м ,
чем уровень выполнения
п о д р а ж а т е л ь н ы х движений или у р о в е н ь ' с л о ж н ы х символических а к т о в
(в который в к л ю ч а ю т с я и р е ч е в ы е артикуляции). П р а в д а , и эти упомя­
нутые в ы ш е практические д е й с т в и я ч а щ е всего м о г у т выполняться в
реальной практической ситуации (например облизывание губ после е д ы ,
задувание спички, о б ж и г а ю щ е й п а л е ц ) и не могут б ы т ь выполнены
в
тех с л у ч а я х , к о г д а больному п р е д л а г а ю т п р о д е л а т ь их вне этой
реальной с и т у а ц и и . О д н а к о элементарный уровень выполнения этих
актов почти в с е г д а с о х р а н я е т с я . Эта сохранность и с л у ж и т исходной
для восстановления речевой артикуляции в случаях самых т я ж е л ы х
расстройств экспрессивной речи.
П р о с л е д и м процесс т а к о г о в о с с т а н о в л е н и я на нескольких простых
примерах.
Н е п о с р е д с т в е н н а я р а б о т а по восстановлению экспрессивной
речи
больного с апраксией речевого а п п а р а т а
начинается с
«постановки»
отдельных з в у к о в , иначе г о в о р я , с в о з в р а щ е н и я ему утерянных
арти­
куляторных с х е м . С этой ц е л ь ю в ы д е л я ю т с н а ч а л а те звуки, к о т о р ы е
имеют наиболее четкий, зрительно воспринимаемый «оральный
образ»
и которые, с другой стороны, с о х р а н я ю т ту или иную связь с к а к и м и нибудь прямыми действиями,
совершаемыми
артикуляторным
аппа­
ратом.
Больному, полностью лишенному речи, н у ж н о поставить звук «п»;
у него нет никаких с л е д о в тех артикуляторных схем, которые н у ж н ы
д л я произнесения этого з в у к а . О н д а ж е н е м о ж е т показать, к а к з а д у ­
вают г о р я щ у ю спичку, но ч а щ е всего он в состоянии рефлекторно за­
д у т ь спичку, к о г д а огонь начинает о б ж и г а т ь его пальцы. Этот непро­
извольный а к т и является исходным д л я построения б у д у щ е й артику­
ляции. Д а л ь н е й ш а я з а д а ч а з а к л ю ч а е т с я в т о м , чтобы с н а ч а л а ф и к с и ­
р о в а т ь э т о т комплекс д в и ж е н и й , затем д и ф е р е н ц и р о в а т ь е г о ,
о т д е л и в от других, близких к о м п л е к с о в , и, наконец, с о з д а т ь ту в н у тр е н н ю ю с х е м у , п о с р е д с т в о м которой о н м о ж е т быть вызван про­
извольно.
Ф и к с а ц и я полученного непроизвольно комплекса д в и ж е н и й я в ­
л я е т с я сама по себе трудной задачей. Она с в я з а н а с тем, чтобы пе­
ревести д е й с т в и е элементарного р е ф л е к т о р н о г о уровня на уровень
высших к о р т и к а л ь н ы х а к т о в . П р о с т о г о повторения д л я этого н е д о с т а ­
точно. Ч а щ е всего у ж е н а этой стадии р а б о т ы д о л ж н а быть привле­
чена ц е л а я система вспомогательных с р е д с т в , в результате к о т о р ы х
э л е м е н т ы рефлекторного д в и ж е н и я с м о г у т с т а т ь осознанными и тем с а ­
м ы м ' п о д в е р г н у т ь с я ф и к с а ц и и . В этой системе обычно комбинируются
компоненты практического воспроизведения д е й с т в и я с т щ а т е л ь н ы м
о с о з н а н и е м с о с т а в н ы х частей и правил п о с т р о е н и я д в и ж е н и я . Б о л ь н о м у
п р е д л а г а ю т повторить р а з выполненное з а д у в а н и е спички, п е р е в о д я его
во все б о л е е и более условный план ( з а д у т ь спичку, не о б ж и г а ю щ у ю
п а л ь ц е в ; п о к а з а т ь , к а к з а д у в а ю т спичку; с д у т ь пушинку с руки; с д е ­
л а т ь д в и ж е н и е з а д у в а н и я ) . Одновременно ему поясняют, из чего скла­
д ы в а е т с я д в и ж е н и е з а д у в а н и я . Д л я этой цели п е д а г о г предлагает боль­
ному п р о и з в о д и т ь акт в ы д о х а , и одновременно с - э т и м берет его губы
и б ы с т р ы м д в и ж е н и е м с ж и м а е т и р а з в о д и т их в стороны, приоткрывая
губную щ е л ь . В других с л у ч а я х на основе только что сделанного опытг он п р е д л а г а е т больному наглядную схему, с изображением той к о м ­
бинации акта в ы д ы х а н и я с р а с к р ы т и е м губ, к о т о р а я приводит к произ­
несению н у ж н о г о звука. Ч а с т о в руки б о л ь н о м у д а е т с я зеркало, с по19 Зак. 326

289


мощью которого он м о ж е т оптически контролировать свои артикуляторные движения и получает наглядную опору для их воспроизведения.
Все эти приемы, в которых, как легко заметить, объединяются прин­
ципы меж- и внутрисистемной .перестройки функции, приводят через
некоторое время к тому, что нужная координация фиксируется и боль­
ной оказывается в состоянии произвольно или по требованию педа­
гога воспроизводить ее {хотя
следы
опосредствованного
характера
этого воспроизведения остаются еще долгое время). Наступает вто­
рая фаза обучения — фаза диференциации полученного комплекса, вы­
деления из него нужных специальных компонентов, перехода от
п р а к т и ч е с к о г о д е й с т в и я о р а л ь н о г о а п п а р а т а к соб­
ственно речевым артикуляциям.
Эта фаза выделения изолированных звуков
представляется осо­
бенно ответственной. Д л я того чтобы выделить из акта выдувания
звуки «п», «б», «м», «ф», которые генетически связаны с ним, необ­
х о д и м о отдиференцировать те основные компоненты, которые
разли­
чают их м е ж д у собой. Только нахождение существенных
моторных
признаков, изменение которых превращает один звук в другой (эти
признаки носят название «диакритических»), и может превратить не­
членораздельный комплекс движений в подлинную а р т и к у л е м у.
Иначе говоря, только выделение существенного признака данного зву­
ка и сравнение с ним ряда артикуляций позволяет найти такую артикуляторную схему, которая при самых разнообразных условиях голо­
с а , интонаций, положения среди других артикуляций
оставалась бы
постоянной и продолжала бы иметь одно и тс же четкое значение.
Работа, проделываемая в этой фазе, естественно, очень сложна.
П р е ж д е всего она опирается на ряд факторов межсистемной пере­
стройки функции, часть которых мы у ж е описали выше. Больному, ко­
торый может выделить из первичного комплекса выдувания артикулемы «п» и «м», предлагают их отдиференцировать. Часто д л я этой
цели е м у даются вспомогательные средства, наглядно показывающие,
что струя воздуха идет при артикуляции «п» через рот, не попадая в
нос, в то время как при артикуляции «м» она неизбежно д о л ж н а ча­
стично проходить через нос. В одних случаях для этой цели приме­
няются носовые оливы, которые, соединяясь в одной резиновой труб­
ке, д а ю т возможность наглядно контролировать ток воздуха, идущий»
через нос, и убедиться в отсутствии его при артикуляции звука «п»;
в других случаях достаточно контролировать струю воздуха, выходя­
щ у ю изо рта и д а ю щ у ю возможность тактильно отличить «теплый» и
резкий звук «п» от «холодного» и плавного звука «м». К этим или
подобным кинэстетическим средствам снова
присоединяются схема­
тично изображенные правила координации губ, языка
и воздушного
толчка, с той только разницей, что на этом этапе центром внимания
больного становятся те диакритические признаки, изменение
которых
превращает одну артикулему в другую. Рис. 74 д а е т примеры таких
графических схем, помогающих больнохму осознать свои артикуляции.
К этой серии приемов на данной стадии обучения присоединяется
е щ е одна группа, которая у ж е очень скоро начинает занимать веду­
щ е е место. Она связана с . введением
смыслоразличительног о ф а к т о р а , играющего решающую роль в
переводе
первичного
комплекса движений в артикулему. Усвоение огромного числа слож­
нейших признаков,
отличающих артикуляции отдельных (особенно
близких) звуков, было бы совершенно невоз:можно, если бы эти при­
знаки не встречали своей опоры в смыслоразличительной функции от-.
290


дельных артикуляторных позиций. Только тот факт, что малейшее из­
менение тока воздуха м о ж е т привести к тому, что слово «папа» пре­
вратится в слово «мама», или «точка» — в слово «дочка», позволяет
ребенку практически овладеть тончайшими различиями в артикуляциях,
не осознавая еще этих различий. В восстановлении артикуляторных
дефектов этот фактор не имеет такого абсолютного значения, но он
сказывается мощным средством для того, чтобы сделать овладение
артикуляторными различиями более доступным. Поэтому у ж е на ста­
дии перевода первичных действенных комплексов в
членораздельные
артикуляции смыслоразличительная роль отдельных артикуляторных
признаков начинает выступать как средство сознательного обучения,

Рис. 74. Оптические схемы артикуляций, применяемые для
восстановления экспрессивной речи при апраксии речевого
аппарата
и больному, работающему над отдиференцировкой «п» и «м», тут же
предлагается смысловое различение появляющихся в обоих случаях
звучаний (пана—(мама, пил—мил и т. п.). Одновременно к такому
смысловому различению артикуляций присоединяется и б у к в а , слу­
ж а щ а я символом фонемы, которая
одновременно обобщает все
ва­
рианты данной артикулемы и отличает ее от другой, смежной группы
артикуляций. Таким образом, письменные знаки используются у ж е с са­
мого начала как средство восстановительного обучения
артикулируе­
мой речи.
Введение всех этих' смыслоразличительных факторов имеет е щ е и
то значение, что во многих случаях травматической афазии распад
артикуляторных схем неизбежно сопровождается и распадом единства
звука и смысла и нарушением фонематической организации речевых
актов. Поэтому упражнение на кратких осмысленных сочетаниях, кото­
рые сперва воспринимаются только на слух, а позднее становятся пред­
метом самостоятельной артикуляции, является важным компонентом
восстановления утерянных артикуляторных схем.
Совершенно естественно, что ни перевод первичного двигательного
комплекса в артикулему, ни диференциация близких (оппозиционных)
артикулем не совершается сразу. Долгое время отрабатываемый у боль­
ного звук сохраняет признаки, показывающие на его генетическую связь
19*

291


с практическим д е й с т в и е м (например
з а д у в а н и я ) ; с другой с т о р о н ы ^ !
больной е щ е очень д о л г о не в состоянии с р а з у найти н у ж н у ю комбина*
цию п р и з н а к о в , о т д е л я ю щ и х одну артикулему от другой. П о э т о м у , пра­
вильно начиная воспроизводить н у ж н о е д в и ж е н и е , но не привлекая всех
необходимых д л я э т о г о компонентов, больной л е г к о соскальзывает на
близкие артикуляции, п ы т а я с ь произнести «ф», к а к «л» или «м» и т. п.—
В начальных с т а д и я х обучения эти артикуляторные ошибки м о г у т б ы т ь "
е щ е грубее, и л и ш ь постепенно круг их с у ж а е т с я и они начинают сходить—
на-нет. При наличии сохранного слухового контроля (при сохранности
фонематического с л у х а ) этот процесс устранения ошибочных артикуля­
ций м о ж е т п р о т е к а т ь д о с т а т о ч н о быстро.
Мы остановились на приемах, характерных д л я первых д в у х фаз
восстановления артикулируемой речи, не в ы х о д я за п р е д е л ы примера по­
становки одной группы з в у к о в . Принципиально т а к о й же путь проходит
постановка и д р у г и х з в у к о в речи. Она отличается лишь тем,
что в зву­
ках, оральный образ которых менее выявлен (как, например, нёбные и
гортанные звуки, а ф р и к а т ы и т. п.), особенно большую роль играет при­
влечение исходного к о м п л е к с а практических д в и ж е н и й , в то время как
в з в у к а х , о б л а д а ю щ и х ясным оральным образом и сравнительно менее
с л о ж н о й системой д в и г а т е л ь н ы х координации (например гласных «а»,
«о», «у»), в е д у щ е е место з а н и м а е т обучение путем п о д р а ж а н и я образцу
и оптического к о н т р о л я п о с р е д с т в о м з е р к а л а . П о э т о м у с е р и я опорных
ж е с т о в или рисунков (например ж е с т к р у г а д л я «о», трубы — д л я «у»
и растягивание у г л о в рта — д л я «а») о к а з ы в а е т с я основным приемом,
и п о с т а н о в к а з в у к о в **о многих случаях апрактической афазии продол­
ж а е т о с т а в а т ь с я к л а с с и ч е с к и м примером м е ж с и с т е м н о й перестройки ар­
тикуляторного а к т а , который начинает в о с с о з д а в а т ь с я на о с н о в е совер­
ш е н н о новых а ф ф е р е н т а ц и й .
О д н а к о при всех у с л о в и я х эта серия приемов остается действитель­
ной. Она начинается с использования д е й с т в е н н о г о озвученного ком­
п л е к с а ( з а д у в а н и е спички д л я группы «п», «ф», «б», з е в о к — д л я группы
«х» и «г», закусывание г у б ы — д л я «в» или символические звуки мыча­
ния д л я «м» и т. п.), п р о д о л ж а е т с я в работе н а д фиксацией полученного
к о м п л е к с а и над п е р е в о д о м его на уровень символических артикулятор­
ных а к т о в и з а к а н ч и в а е т с я работой над с о з д а н и е м
обобщен­
ных артикуляторным
схем,
которое
собственно и состав­
л я е т основное с о д е р ж а н и е в о с с т а н о в и т е л ь н о г о обучения в с л у ч а я х
м о т о р н о й афазии.
Б о л ь н о м у д а е т с я р я д с р е д с т в , п о з в о л я ю щ и х расчленить первичный
н е д и ф е р е н ц и р о в а и н ы й аргикуляторный к о м п л е к с и выделить из него
о т д е л ь н ы е а р т и к у л я т о р н ы е группы; эта работа м о ж е т считаться
закон­
ченной, к о г д а в ы д е л е н н ы е группы остаются д о с т а т о ч н о устойчивыми
при м е н я ю щ и х с я у с л о в и я х и к о г д а о п р е д е л е н н а я а р т и к у л я т о р н а я схема
с т а н о в и т с я константной.
Д л я д о с т и ж е н и я этой з а д а ч и и п р и в л е к а ю т с я в качестве опорных
с р е д с т в схемы а р т и к у л я т о р н ы х позиций, внимательное наблюдение н а д
а р т и к у л я ц и я м и педагога и собственными артикуляциями в зеркале,
о п о р а н а кинэстетические о щ у щ е н и я , п о л у ч а е м ы е о т руки, приложенной
к вибрирующей гортани, и, н а к о н е ц , та буква, к о т о р а я о б о з н а ч а е т опре­
д е л е н н у ю артикуляцию, отличая ее от другой. С п о м о щ ь ю всех этих
с р е д с т в больной в ы д е л я е т определенные а р т и к у л я т о р н ы е группы из пер­
вичного д и ф ф у з н о г о а р т и к у л я т о р н о г о к о м п л е к с а .
Т а к , на начальных этапах
восстановительного обучения попытка
произнести какой-либо нёбно-язычный звук приводит к д и ф ф у з н о м у
292


артикуляторному д в и ж е н и ю , которое еще н е носит членораздельного
характера. И з этого д и ф ф у з н о г о к о м п л е к с а д о л ж н а быть в ы д е л е н а
группа передне-язычных з в у к о в («т», «л», «н»), к о т о р а я ставится е по­
мощью специальных в с п о м о г а т е л ь н ы х с х е м ; э т а группа и я в л я е т с я
первой членораздельной группой з в у к о в , к о т о р а я носит у ж е характер
отчетливых речевых артикуляций. На первых порах схема пере>Дне-язычных звуков е щ е сохраняет з а м е т н ы е с л е д ы недиференцированности; на
этой ф а з е больной у ж е не д е л а е т столь грубых замен, как в начале обу­
чения, к о г д а , п ы т а я с ь произнести передне-язычный звук «т», больно-й
произносит задне-язычный «к» или «х»; о д н а к о внутри передне-язычных
звуков он е щ е п р о д о л ж а е т с м е ш и в а т ь близкие по артикуляции звуки
«д», «т», «л» и «н», п о д м е н я я один другим и с о с к а л ь з ы в а я как в артику­
ляциях, так и в письме на соседние звучания. П о э т о м у требуется специ­
альная работа, которая приводит к тому, что о т д е л ь н ы е звуки этой груп­
пы начинают диференцироваться и приобретают отчетливый характер.
Существенную помощь о к а з ы в а ю т к а к точное о б ъ я с н е н и е артикулятор­
ных с х е м к а ж д о г о из этих з в у к о в (образцы таких с х е м мы д а е м на
рис. 75), т а к и серия у п р а ж н е н и й , которые п о м о г а ю т осознать, что, ка­
залось бы, небольшое изменение артикуляторных позиций приводит к
значительному изменению с м ы с л а слова и что д а н н ы е артикуляторные
признаки
играют,
следовательно,
смыслоразличительную
р о л ь . А н а л и з артикуляторных различий в таких п а р а х слов, к а к с т о л —
стон, ворота — ворона и т. п., о с о з н а н и е значения отдельных букв в та­
ких с л о в а х , к а к к а ( т ) у ш к а и к а ( д ) у ш к а , м о ж е т явиться полезным вспо­
могательных средством в т а к о й р а б о т е .
Столь с л о ж н а я работа приводит к тому, что артикуляция этих зву­
ков е щ е д о л г о п р о д о л ж а е т носить напряженный и произвольный харак­
тер. И м е н н о эта их особенность п о к а з ы в а е т , что они возникли на новой
сознательной основе; п о э т о м у напряженность и осознанность е щ е д о л г о
отличают их от нормальной речи, возникшей совершенно иным генети­
ческих путем.
Р а б о т а по постановке отдельных артикуляций приводит к последней
ф а з е восстановительного обучения. Задачей этой ф а з ы является о в л а д е ­
ние теми пластичными изменениями, которым подвергаются артикулемы
в зависимости от позиций звука в слове. Э т а фаза является р е ш а ю щ е й
д л я перехода к артикуляции слогов и целых слов.
Л е г к о в и д е т ь , что з в у к «т» произносится совершенно по-разному
в с л о в а х «тьма», «тень» или «Таня», «туфля». Если в первых он при­
б л и ж а е т с я к «ц» или «с», то в последних он приобретает ту т в е р д о с т ь ,
которой о т л и ч а е т с я произношение т а к н а з ы в а е м о г о «чистого з в у к а » «т».
Произнесение слова п р е д п о л а г а е т ,
следовательно,
превращение
артикулемы
в
ее
« п о з и ц и о н н у ю в а р и а н т у » . Э т о т мо­
мент е щ е не учитывается при первичной работе н а д постановкой з в у к а и
поэтому д о л ж е н быть компенсирован на последней стадии восстановле­
ния артикуляторного акта. И м е н н о поэтому основное внимание о б р а ­
щ а е т с я з д е с ь на то, чтобы, п р е д л а г а я один и т о т же звук в разных соче­
т а н и я х , достигнуть н е о б х о д и м ы х позиционных изменений этого з в у к а .
Ц е н т р а л ь н ы м моментом я в л я е т с я работа над слогом
или
словом,
а его наиболее типичным примером — работа над с м я г ч е н и е м з в у ­
ков.
О п ы т п о к а з ы в а е т , что больной, д о с т а т о ч н о хорошо артикулирующий
чистые звуки, не находит н у ж н ы х артикуляторных изменений д л я произ­
несения их в мягком с л о г е ; п о э т о м у внимание педагога, естественно,
с о с р е д о т о ч и в а е т с я на т о м , чтобы с п о м о щ ь ю с о о т в е т с т в у ю щ и х о п о р по293


мочь ему овладеть этим. Основными приемами здесь остаются, с одной
стороны, объяснение тех артикуляторных изменений, которые нужны для
получения соответствующих вариантов артикулируемого звука, а с дру.
гой, включение этих артикуляций в систему осмысленных, но против
воставляемых друг другу слов (был —бил, пыл—пил, мать—мять

Рис. 75. Схемы артикуляции близких_по произношению
звуков

и т. п.). Работа над небольшой группой подобных слов неизменно при­
водит к тому, что больной овладевает смягчением; трудности преодо­
леваются только после того, как больной выполнит систему длительных
упражнений, в которых ему предлагается произносить один и тот же
звук в разных позициях (лампа — липа — Оля—лом и т. д.).
Приведем лишь один пример, показывающий, какой путь проходит
294


восстановление речевых артикуляций у больного,
рентной формой моторной афазии

страдающего

аффе­

Больной Хол. с ранением ретро-центральной области левого полушария, -поступил
под наше наблюдение в октябре .1944 г. через РА» месяца после ранения с грубой
формой апраксии речевого аппарата, полным распадом письма и значительным нару­
шением чтения, от которого осталось сохранным только узнавание привычных сло­
весных идеограмм.
Работа с больным начата с 12/X 1944 г. Больной не произносил ни одного звука,
Фонация имеется, но при требовании раскрыть,- рот и произнести звук «а» раскрывает
рот, судорожно подтягивает язык и дает хриплый вдох. Произвольно дать голос при
экспирации не может. Путем тактильного ощущения вибрации голосовых связок и
механического нажатия на живот, чтобы добиться экспирации,, на. первом занятии уда­
лось поставить звук «а».
Однако на другой день больной утерял этот звук "и жестом показал, что не зна­
ет, как нужно его произносить. Опора на оральный образ И зеркало не помогла, и
только тем же, чисто механическим приемом удалось добиться повторения звука «а»,
а затем путем округления губ — звука «о» и путем вытяжения губ — звука «у».
Самостоятельно придать рту нужное для артикуляции положение больней не смог.
Тогда ему была предъявлена самая примитивная артикуляторная схема гласных «а.»,
«о», «у», сопровождавшаяся начертанием соответствующих букв; с этой опорой после
некоторых поисков и коррекции через зеркало удалось добиться правильного произ­
несения этих гласных.
Это послужило опорой для дальнейшей работы по постановке звуков. Перзым по­
ставленным согласным звуком был звук «м». Перед зеркалом и на рисунке было по­
казано положение губ больного при произнесении этого звука; оно было подкреплено
поднесением руки больного к щеке педагога, чтобы он мог ощутить фонацию. Внача­
ле педагогу пришлось придерживать пальцами губы больного в нужном положении,
чтобы фиксировать соответствующие позиции губ. К концу второго занятия больной,
глядя на рисунок, мог произносить звуки «а», «о», «у», «м». Однако без опоры на
рисунок больной путал эти звуки. Несмотря на то, что с опорой на оптические схе­
мы больной мог изолированно произносить указанные звуки, он не был еще в со­
стоянии слить звук «м» с этими гласными в слоги, потому что координации для пе­
рехода от одной артикуляции к другой еще не были выработаны. Эти трудности
встречались одинаково при артикуляции как открытых, так и закрытых слогов. Чтобы
облегчить переход к слитному слогу, больному была снова дана схема (рис. 76), с
которой он как бы считывал не слоги, а их артикуляции.

После преодоления этих первоначальных трудностей постановка звуков стала зна­
чительно легче и уже не всегда требовала чисто механических приемов. Путем
упражнений на задувание спички, сдувание ватки и бумажки, специальных артику­
ляторных упражнений больной был подготовлен к постановке звуков «п», «в», «ф»,
«я», «т», «л», — это было сделано в течение восьми занятий. Когда эти звуки стали
доступными больному, он без труда мог артикулировать слова: «Валя» (имя сестры),
«Оля», «лапа» и т. д. Произнесение этих слов не представляло для больного какихлибо новых трудностей.
Овладение указанной группой губных и передних нёбно-язычных звуков не вызвало
у больного автоматического овладения другими звуками: как задние нёбно-язычяые
«к», «х», так и свистящие звуки оставались для него недоступными.
Для овладения звуком «к» были использованы имеющиеся уже у больного арти­
куляции звука «т»; для этого на кончик языка, артикулирующего звук «т», нажи­
мали зондом или пальцем больного; после проведения такого упражнения в течение
двух занятий звук «к» был поставлен. Однако при введении этого звука в слог «ка»
больной продолжал испытывать затруднения и помогал себе тем, что нажимал на
Восстановительное обучение данного больного было проведено Э. Н. Герценштейн. Подробное описание синдрома,, имевшегося у данного больного, приведено
выше (см. гл. V).
1

295


кончик языка пальцем, а затем быстро отдергивал руку и произносил «а»; только
после нескольких занятий он отказался от этого внешнего приема и стал произно­
сить слова, включающие и этот звук.
Лишь через 3 недели была начата работа с больным по постановке свистящих и
шипящих звуков, требующих координации позиции языка с длительным выдохом. Для
этой цели снова пришлось прибегнуть к внешнему приему: с помощью спички про­
кладывался желобок на языке, и больному предлагали выдыхать воздух сильной
струей. Этот прием повел к тому, что больной быстро овладел свистящими звуками.
Существенное затруднение возникло при включении этого звука в слог («са», «со»
или «ас», «ос»); при этом больной обычно, производил полный выдох на первом зву­
ке и не мог перейти ко второму; этот дефект был, однако, преодолен с помощью
специальных упражнений.
Овладев артикуляцией звука «с», больной все же часто продолжал смешивать его
с гоморганным звуком «т». Для коррекции ошибки он часто обращался к внешним
средствам; так, читая слова со звуком «с» в начале или в середине слова («сотза»,
«сук», «оса», «суп», «сам»), больной при произнесении звукз «с» долгое время под­
носил спичку к кончику языка и уже затем продолжал или заканчивал слово. Он
научился делать это быстро, почти без пауз, и отказывался бросить этот прием, по­
казывая, что иначе он не может. Этот дефект удалось преодолеть, предложив боль­
ному вообразить, что он дует на спичку или нажимает на кончик языка. Это лоззэлило больному и в дальнейшем обходиться без этих механических приемов.
Подобные же смешения гоморганных артикуляций отмечались и дальше; он часто
смешивал звуки «т», «д» с «н», и нахождение нужных артикуляций сопровождалось
у него бесконечными пробами и поисками. Эти поиски были постепенно преодолены
путем дальнейших упражнений, существенным элементом которых была опора на пред­
ложенные схемы положений языка, рассматривание своих артикуляций в зеркале и
кинэстетические ощущения; значительную помощь в этой диференциации оказало
разъяснение смысла различно артикулируемых слов и обозначение буквами соответ­
ствующих артикуляций.
Вначале артикуляция больного носила очень нестойкий характер, и лишь позже
эти трудности преодолевались. Спустя некоторое время достаточно было одного на­
мека на нужный прием (например указания на кончик языка), чтобы соответствую­
щая артикуляция снова появлялась; наконец, и этот намек оказывался излишним и
нужные артикуляции стали появляться самостоятельно.
Ввиду указанной нестойкости артикуляций и смещения близких артикулем произ­
несение слов долго было сопряжено с большими трудностями, сопровождалось по­
исками, артикуляторными заменами и вторичной коррекцией. Так, больной еще долго
продолжал нащупывать артикуляцию слова «полка», говоря: «по-ка... по-ш-ка...
по-д-ка... по... л... ка...». или, пытаясь произнести слово «xoca >, -говорил: «ко-т... ко.,
е.. кс-та... ко... са...».
В результате дальнейших упражнений на диференциацию звуков с введением со­
ответствующих букв и специальных занятий чтением и письмом диктуемых слогов и
слов эти соскальзывания постепенно исчезали, произнесение звуков автоматизирова­
лось, я больной начинал легко вводить эти звуки в слова.
Через два месяца после начала восстановительного обучения больной уже мог от­
вечать на вопросы короткими словами в пределах поставленных звуков и оперировать
несколькими заученными словами или короткими фразами. Вскоре у -него начала по­
являться и тенденция к спонтанной речи, которая через б месяцев уже настолько
развилась, что он мог общаться с персоналом и товарищами. Характерно, что рас­
ширение активного словаря больного не требовало специальной работы; к этому вре­
мени больной располагал уже всеми поставленными звуками и достаточно легко пе­
реходил к новым словам. Переход от отдельных звуков к словам, от слов к крат­
ким фразам и от повторения слов к спонтанному применению их не встретил здесь
принципиальных трудностей. Лишь напряженность артикуляций и заметные черты
аграмматизма в речи больного указывали на пройденный больным путь.
Больной выписался через 7 месяцев после начала зосстановителыюго обучения,
овладев спонтанной речью. Чтение и письмо также были практически восстановлены.
s

В тех случаях, когда синдром апраксии речевого аппарата высту­
пает на первый план, создание артикуляторных схем составляет основ­
ное содержание работы по восстановлению экспрессивной речи; переход
к артикуляции сложных слов и фраз дается без новых принципиальных
трудностей. Наоборот, в тех случаях, когда эти явления стоят на вто­
ром плане, а основной дефект сводится к распаду внутренней схемы
последовательности звуков в слове и к денервационным нарушениям,
описанный этап проходит довольно быстро и основная работа по вос­
становлению активной речи только начинается после его завершения.
296


Она с в о д и т с я почти целиком к с о з д а н и ю четких динамических схем сло­
ва и к осознанию той последовательности, в которой стоят о б р а з у ю щ и е
его звуки, а иногда и к специальным приемам, направленным на преодо­
ление инертности артикуляторных импульсов. Как правило,, эти д е ф е к т ы
сопутствуют д р у г д р у г у и я в л я ю т с я д в у м я сторонами одного наруше­
ния К
В наиболее грубых из т а к и х случаев больной и на н а ч а л ь н ы х этапах
развития клинической картины эфферентной моторной а ф а з и и достаточ­
но хорошо артикулирует изолированные звуки, но не м о ж е т у д е р ж а т ь и
произнести их сочетание. И м е н н о в этих случаях р а с п а д внутренней схе­
мы слова особенно часто с о п р о в о ж д а е т с я патологической инертностью
артикуляторных процессов, б л а г о д а р я которой переключение на с л е д у ю ­
щий звук или слог становится недоступным. Основная з а д а ч а на этих
этапах с в о д и т с я к: тому, чтобы с о з д а т ь четкую схему слова, преодолеть
эту п а т о л о г и ч е с к у ю инертность артикуляторных установок и с д е л а т ь
процесс переключения д о с т у п н ы м д л я больного.
П р е о д о л е н и е п а т о л о г и ч е с к о й инертности нейродинамического про­
цесса само по с е б е п р е д с т а в л я е т большие трудности. К а к правило, обыч­
ные средства внутреннего т о р м о ж е н и я з д е с ь мало п р и г о д н ы . Больной
не м о ж е т произнести слово «муха» потому, что инертность установки на
губное «му» настолько в е л и к а , что не позволяет ему переключиться на
з а д н е е «ха»; в связи с этим он п р о д о л ж а е т повторять «му.. м...
му...м...», не будучи в состоянии о т д е л а т ь с я от первой артикуляторной у с т а н о в к и . К а к правило, д а ж е длительная пауза м е ж д у д в у м я
слогами з д е с ь не помогает.
В этих с л у ч а я х на п о м о щ ь приходит ряд специальных способов пе­
рестройки функций, к о т о р ы е были изучены нами в с л у ч а я х патологии
д в и ж е н и й при поражении премоторной зоны и специально р а з р а б о т а н ы
О. П. К а у ф м а н д л я восстановления нормальной динамики речевого акта.
В приемах, п о з в о л я ю щ и х преодолеть инертность артикуляторных
штампов, мы исходили из т о г о , что больной, который не м о ж е т реали­
зовать одну плавную к и н е т и ч е с к у ю мелодию, в состоянии д а т ь два сле­
д у ю щ и е друг з а другом р а з н ы е действия., н е и с п ы т ы в а я при этом
никаких трудностей переключения. П о э т о м у о с т а е т с я найти способ пре­
вратить один непрерывный р я д артикуляций в два различных действия,
не меняя ничего в его непрерывности. Это м о ж н о сделать, отнеся от­
д е л ь н ы е части артикулируемого слова к разным а ф ф е к т и в н ы м или смы­
с л о в ы м к о н т е к с т а м . Б о л ь н о м у , к о т о р ы й только что не мог свободно ар­
т и к у л и р о в а т ь слово «муха», п р е д л а г а ю т произнести его, осмыслив обе
его части р а з д е л ь н о (например: «му» — мычание коровы, «ха» — ха-хаха — элемент смеха) или произнеся их на разных регистрах. Т а к о г о при­
ема внутренней смысловой перестройки обычно д о с т а т о ч н о д л я того,
чтобы затруднения переключения были ликвидированы и инертность артикуляторной установки, к о т о р а я теперь д о л ж н а распространяться на
совершенно новую с м ы с л о в у ю группу, была преодолена. Д а л ь н е й ш а я
работа в этих случаях з а к л ю ч а е т с я , с о д н о й стороны, в закреплении по­
д о б н ы х приемов с тем, чтобы больной мог самостоятельно использовать
их в н у ж н ы х ему с л у ч а я х , а с д р у г о й стороны — в постепенном исклю­
чении их и в п о с л е д у ю щ е м переходе к обычным, более прямым спосо­
бам произношения кинетической мелодии.
Методика восстановительного обучения в этих случаях разработана гораздо
меньше и сейчас еще находится в процессе исследования и уточнения. Поэтому мы
и излагаем се менее подробно.
1

297


Вторым, на этот р а з типичным м е ж с и с т е м н ы м приемом преодоления
патологической инертности артикуляторных у с т а н о в о к я в л я е т с я пере­
ключение с п о м о щ ь ю в с п о м о г а т е л ь н о й с и г н а л и з а ц и и . Боль­
ному, который не м о ж е т о с у щ е с т в и т ь переключение внутри длинного
слова или плавно произнести серию бессмысленных слогов (типа «ба-боби»), д а е т с я в о з м о ж н о с т ь р а з б и т ь эти слова или с о о т в е т с т в у ю щ и е серии
с л о г о в на о т д е л ь н ы е части; переход к п о с л е д у ю щ е й части серии облег­
чается тем, что к а ж д а я а р т и к у л я т о р н а я группа о б о з н а ч а е т с я определен­
ным ж е с т о м (например: !«ба» — ж е с т р а с т я г и в а н и я у г л о в рта, «бо» —
ж е с т округленного рта, «би» — ж е с т острого у х о д я щ е г о з в у к а ) . Соот­
в е т с т в у ю щ и е ж е с т ы применяют и в тех случаях, к о г д а затруднение пе­
реключения распространяется на артикуляцию с о г л а с н ы х . Превращение
единого серийного акта в несколько р е а к т и в н ы х артикуляций, к а ж д а я
из к о т о р ы х опирается на с о о т в е т с т в у ю щ и е вспомогательные афферен­
т а ц и й , д а е т в о з м о ж н о с т ь д о с т а т о ч н о л е г к о п р е о д о л е т ь денервационные
з а т р у д н е н и я . В д а л ь н е й ш е м больной н а ч и н а е т л и ш ь мысленно п р е д с т а ­
в л я т ь с е б е эти вспомогательные приемы, а п о т о м с о в с е м о т б р а с ы в а е т
их, и п е р е с т р о е н н а я артикуляция н а ч и н а е т протекать самостоятельно.
Все в ы ш е у к а з а н н о е с о с т а в л я е т , однако, вспомогательные приемы
п р е о д о л е н и я денервационных трудностей там, г д е они принимают осо­
бенно р е з к у ю форму. Р а д и к а л ь н ы м способом п р е о д о л е н и я затруднений
в д е н е р в а ц и и раз возникших артикуляторных у с т а н о в о к я в л я е т с я работа
над созданием ч е т к о й ' з в у к о в о й
схемы
целого
слова.
К о г д а эта схема в ы р а б о т а н а , большинство д е н е р в а ц и о н н ы х затруднений
исчезают сами по себе.
Работа н а д восстановлением четкой звуко-артикуляторной схемы
с л о в а всегда идет одновременно, д в у м я путями: она опирается на орга­
н и з у ю щ у ю роль
смыслового
построения
з в у к о в и ис­
п о л ь з у е т р я д п р и е м о в , н а п р а в л е н н ы х на осознание позиции звука в сло­
ве и соотношение артикуляций м е ж д у собой.
И з в е с т н о , что превращение серии з в у к о в в о с м ы с л е н н о е слово со­
вершенно меняет в о з м о ж н о с т ь о с о з н а т ь и у д е р ж а т ь с л о ж н у ю з в у к о в у ю
структуру. У д е р ж а н и е с л о ж н о й бессмысленной серии з в у к о в представ­
л я е т з н а ч и т е л ь н ы е трудности; воспроизведение д л и н н о г о , но осмыслен­
ного слова происходит достаточно л е г к о . Больной, к о т о р ы й не м о ж е т
четко повторить серию слогов типа «би-ба-бо», т е р я я их последователь­
ность, л е г к о повторяет т р е х с л о ж н о е с л о в о «лимонад», не д е л а я в нем
ни п е р е с т а н о в о к , ни пропусков, ни персевераций. П о э т о м у во многих
с л у ч а я х д л я восстановления правильной' артикуляции слов д о с т а т о ч н о
р а б о т ы над о с о з н а н и е м смыслового строения с л о в а и с р а в н е н и е м осмыс­
ленных с л о в с близкими, но бессмысленными звучаниями.
Э т о т с м ы с л о в о й анализ слова ( з а н и м а ю щ и й в е д у щ е е место в случаях
сензорной а ф а з и и ) является, о д н а к о , л и ш ь условием д л я специальных
у п р а ж н е н и й , к о т о р ы е и с о с т а в л я ю т ц е н т р а л ь н о е звено в р а б о т е по вос­
становлению схемы слова у моторного афазика.
Осмысленное слово позволяет фиксировать о п р е д е л е н н у ю з в у к о в у ю
структуру и п р и д а е т ей известную константность; б л а г о д а р я этому ста­
новится д о с т у п н ы м з в у к о в о й анализ слова и о с у щ е с т в л я ю щ и х его арти­
к у л я ц и й . Э т о т анализ, п е р е м е щ а я сознание больного на п о с л е д о в а т е л ь ­
ность з в у к о в в слове, о с у щ е с т в л я е т с я ц е л ы м комплексом педагогических
приемов, в к л ю ч а ю щ и х письмо, бухштабирование, г р о м к о е и р а з д е л ь н о е
произнесение простого слова перед з е р к а л о м и р а с ш и ф р о в к у п о с л е д о в а ­
тельности артикуляций с п о м о щ ь ю вспомогательных с х е м и кинэстети­
ческих сигналов.
298


Больному, который д о л ж е н осознать, что слово «липа» артикули­
руется иначе, чем «пила», или «кто» иначе, чем «кот», п о к а з ы в а ю т , что
смысловое различие этих слов зависит от изменения порядка в х о д я щ и х
в него з в у к о в ; ему д а ю т в о з м о ж н о с т ь прослушать оба слова, к о т о р ы е
одновременно в ы к л а д ы в а ю т перед ним из букв разрезной азбуки; это
обозначение з в у к о в с п о м о щ ь ю б у к в д е л а е т п о с л е д о в а т е л ь н о с т ь их д о ­
ступной д л я а н а л и з а . О д н а к о , быть м о ж е т , наибольшую п о м о щ ь м о ж е т
о к а з а т ь в этих случаях перемещение сознания больного на последова­
тельность его собственных артикуляций. Ему о б ъ я с н я ю т , что в слове
«пила» губной звук стоит на первом месте, в то время как язычное «л»
занимает среднее место; эта последовательность фиксируется в дополни­
тельной схеме, у к а з ы в а ю щ е й п о р я д о к артикуляций в обоих с л о в а х , и
он начинает считывать данное слово по вспомогательной «артикулограм-

Рис. 77. Оптические схемы артикуляции слова
ме». В ряде случаев к этой р а б о т е присоединяются специальные поясне­
ния, у к а з ы в а ю щ и е , как именно д о л ж н а готовиться артикуляция соглас­
ного
звука,
предшествующего
той
или
иной
гласной;
в
слу­
чаях смягчений (пи, пе) это о с о б е н н о в а ж н о и облегчает а к т артикуляторного слияния. Д о п о л н и т е л ь н а я р а б о т а н а д слиянием с л о г о в м о ж е т
д а т ь в этих случаях значительный э ф ф е к т . Существенное место зани­
мает р а б о т а н а д о с о з н а н и е м г л а с н ы х , которая приобретает особое зна­
чение в тех случаях, к о г д а б е з у д а р н а я г л а с н а я стоит в н а ч а л е с л о в а и
к о г д а , в связи с этим, она часто упускается, з а м е н я я с ь антиципируемой
сильной согласной ( б л а г о д а р я э т о м у больной начинает пытаться произ­
нести «окно», к а к «к... ко... ко...»).
Вся д а л ь н е й ш а я работа над восстановлением з в у к о в о й ! схемы слова
протекает путем длительных у п р а ж н е н и й , которые все больше и боль­
ше п е р е м е щ а ю т с я в сферу письма и чтения. Ц е н т р а л ь н о е место зани­
мает з в у к о в о й анализ слова, в ы к л а д ы в а н и е слов из букв разрезной аз­
буки, заполнение пропущенных б у к в в слове (например: о-но, ок-о, окн-),
сравнение слов, р а з л и ч а ю щ и х с я позицией с о с т а в л я ю щ и х его звуков (кот,
ток, к т о ; сон, нос; ром, мор и т. п.).
Все эти у п р а ж н е н и я д о л ж н ы проходить по в о з м о ж н о с т и в рамках
м о р ф о л о г и ч е с к о г о а н а л и з а с л о в а , в ы д е л е н и я его корневой
части, префиксов, суффиксов и флексий, потому что именно эти м о р ф о ­
логические части слова и с о с т а в л я ю т то смысловое поле, в пределах ко­
торого с т р о и т с я практическая речь больного.
При с о х р а н н о с т и слухового к о н т р о л я , и м е ю щ е г о с я у моторного а ф а ­
зика, с о з д а в а е м ы е таким о б р а з о м с х е м ы слов м о г у т д о с т а т о ч н о скоро
практически а в т о м а т и з и р о в а т ь с я и позволить больному перейти к д о с т а ­
точно правильному произношению с л о в .
Х а р а к т е р н о , что эта п р а к т и ч е с к а я автоматизация происходит неред­
ко значительно раньше, чем д о с т и г а е т с я полное осознание всего звуко­
вого с о с т а в а с л о в . П о э т о м у очень ч а с т о больной, к о т о р ы й у ж е приоб­
ретает в о з м о ж н о с т ь правильно говорить, п р о д о л ж а е т испытывать зна­
чительные затруднения в письме и допускает в нем те перестановки и
299


пропуски, которые убедительно показывают, что полное осознание зву­
ковой схемы слов остается для больного не вполне доступным.
4.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ УЗНАВАНИЯ И ПРИПОМИНАНИЯ
МАТИЧЕСКОЙ АФАЗИИ

СЛОВ

ПРИ ТРАВ­

Восстановление импрессивной и мнестической стороны речи — чет­
кого различения речевых звуков, константного смысла слов и спонтан­
ного воспоминания речевых образов — является второй важной сторо­
ной восстановительной работы в случаях травматических афазий. Оно
имеет большое значение при восстановительной работе на ранних ста­
диях афазических расстройств речи после травмы мозга и становится
центральной проблемой в случаях сензорной и акустико-мнестической
афазии.
Как мы у ж е говорили выше, первые этапы травматической афазии
сопровождаются почти всегда нарушением понимания значения слова
то в большей, то в меньшей степени. Эти нарушения выражаются в
том, что то единство м е ж д у смыслом и звуком, которое было совершенно
прочно автоматизировано в обычной речи, теперь распадается и звуко­
вая сторона слова как бы отделяется от его смысла. Этой диссоциа­
цией звука и смысла часто объясняется невозможность как найти нуж­
ное слово, так и понять его.
Восстановление нормального единства звука и смысла требует по­
этому специальной работы. Она д о л ж н а быть особенно интенсивной на
ранних, стадиях травматической афазии и может заложить основы для
дальнейшего восстановления речи.
Наиболее обычный прием восстановительной работы в этих случаях
заключается в том, что больному предъявляют ряд предметов (или их
изображений), одновременно называя их; сначала больной просто должен
выслушивать название предметов, а затем, по мере нарастания возмож­
ностей, пытаться артикулировать их самостоятельно. Сначала, как по­
казывают исследования В. М. Когана, количество называемых предметов
д о л ж н о быть очень невелико, и лишь постепенно, по мере расширения
объемной стороны мнестических процессов больного, оно может увели­
чиваться. Чтобы восстановить пластичное и обобщенное значение слова,
его никогда не следует употреблять в одной и той же номинативной
форме, но надо включать в очень короткие фразы (раз.мер которых т о ж е
д о л ж е н исходить из возможностей «объемной функции» сознания боль­
ного, очень с у ж е н н о й в первый период после ранения). Соответству­
ющие слова должны постоянно менять свою грамматическую форму.
Предъявление таких фраз, как «вот н о ж » , «режь н о ж о м » , «нет ножа»,
«вот ножик», «ножом режут», «грязь на ноже» и т. п. с одной стороны,
использует конкретный практический контекст для восстановления на­
рушенной смысловой стороны слова, а с другой, создает у больного
не мертвые образы изолированных названий, употребленных в номина­
тивной форме, а целые первичные о б о б щ е н н ы е с х е м ы фраз,
включающие живые меняющиеся варианты одного и того же слова,
которое, однако, сохраняет константность, несмотря на изменение струк­
турной (грамматической) формы.
Восстановление непосредственного
единства звука и смысла слова и является основной предпосылкой для
восстановления речевой деятельности больного.
В случаях моторной афазии, при которых в основе диссоциации
звуковой и смысловой стороны речи не лежит распад с а м о г о фонема­
тического слуха, восстановительная работа над узнаванием слова может
закончиться только что описанными приемами. Наоборот, когда в основе
300


этих д е ф е к т о в л е ж и т глубокий р а м п а д
а к у с f и к о-г н о с т и ч ес к и х п р о ц е с с о в и к о г д а больной перестает у з н а в а т ь значение
слова вследствие того, что е г о звуковое восприятие теряет с в о ю отчет­
ливость, з а д а ч а восстановления этого д е ф е к т а
становится гораздо
сложнее. В этих с л у ч а я х д о л ж н ы б ы т ь устранены о с н о в н ы е д е ф е к т ы
нечеткого фонематического слуха, и только эта работа приводит боль­
ного к а д е к в а т н о м у и с т о й к о м у у з н а в а н и ю слов. Система восстанови­
тельной р а б о т ы в с л у ч а я х сензорной афазии была р а з р а б о т а н а у нас
Э. С. Бейн. В д а л ь н е й ш е м мы и с л е д у е м намеченной .ею с х е м е при­
емов.
Восстановление четкой
фонематической
организации
с л у х а — д а л е к о не п р о с т а я з а д а ч а . Больные с явлениями сензорной
афазии обычно д о с т а т о ч н о хорошо с л ы ш а т , но не в состоянии в ы д е л и т ь
из звукового комплекса фонематически с у щ е с т в е н н ы е признаки, изме­
нение к о т о р ы х и п р и в о д и т к изменению смысла слова (например: доч­
ка — т о ч к а , рот — л о т «; т. п.); эти признаки воспринимаются ими наря­
ду с другими к а к частные нюансы, и п о э т о м у естественно, что слово
теряет с в о е константное з в у ч а н и е и свой постоянный с м ы с л .
П р е о д о л е т ь этот фонематический распад слуха путем обычных м е ж ­
системных перестроек очень т р у д н о . Больной, который не воспринимает
д о с т а т о ч н о четко разницы м е ж д у звуками «р» и «л», «б» и «п», «ш» и
«с* и т. п., лишь с большим т р у д о м м о ж е т с х в а т и т ь эту разницу, если
он привлечет на п о м о щ ь кинэстетическйе и оптические с р е д с т в а , о щ у ­
пывая свою гортань, н а б л ю д а я за особенностями в о з д у ш н о г о толчка при
произнесении тех или иных з в у к о в или контролируя свои артикуляции с
помощью зеркала. Отсутствие в этих случаях а д е к в а т н о г о слухового
контроля ведет к тому, что больной о к а з ы в а е т с я не в состоянии ни раз
личить, не у д е р ж а т ь четкое, диференцированное произношение з в у к а . В
связи с этим привлечение кинэстетических и оптических ф а к т о р о в с са­
мого начала н а т а л к и в а е т с я на существенное о с л о ж н е н и е . П о э т о м у раз­
личение четких з в у к о в е щ е д о л г о о с т а е т с я затрудненным у сензорного
афазика и скорее п р е д с т а в л я е т собою завершение, чем н а ч а л о восстано­
вительной работы.
В к а ч е с т в е фактора, и г р а ю щ е г о р е ш а ю щ у ю роль в восстановлении
фонематического слуха н а первых этапах обучения, в ы с т у п а е т о р г а ­
низующая
роль смысла.
У ж е в многочисленных наблюдениях над сензор)Ными афазиками
м о ж н о о т м е т и т ь один п а р а д о к с а л ь н ы й ф а к т , который с д е л а л с я в д а л ь ­
нейшем исходным д л я построения системы -восстановительной перестрой­
ки фонематического с л у х а . Больной, который не мог д о с т а т о ч н о четко
установить и у д е р ж а т ь 'различие м е ж д у звуками «б» и «п», о к а з ы в а л с я
ч а щ е в с е г о в состоянии различить слова «баба» и «папа», л и ш ь в ред­
ких случаях с м е ш и в а я их. У ж е в этом случае включение звука в доста­
точно простой осмысленный к о м п л е к с (не меняющий ничего в физиче­
ской характеристике з в у к а ) п о з в о л я е т акцентировать е г о с у щ е с т в е н н ы е
смыслоразличительные признаки и значительно повысить способность к
отличению его от других з в у к о в . Эта роль смысловой организации в
р е з к о м снижении п о р о г о в сензорного р а з л и ч и я
и используется как
основной прием работы н а д восстановлением ф о н е м а т и ч е с к о г о с л у х а .
1

1

Этот факт отмечен. в советской литературе в работах А. Н. Леонтьева по
кожной чувствительности,* А. И. Богословского и Г. X. Кекчеева по зрительным
восприятия и мн. др.
Методика восстановительного обучения при сензорной афазии была разрабо­
тана в нашей лаборатории Э. С. Бейн, из работы которой «Восстановительное обу­
чение в случаях сензорной афазии» и взяты дальнейшие примеры.
1

1

301


Больному, который д о л ж е н овладеть отчетливым восприятием звука
«д», предлагается слово, начинающееся с этой буквы (например «дом»);
это слово подкрепляется соответствующей картинкой, фиксирующей его
смысл, и пишется под ней, причем первая буква «д» выделяется среди
остальных. Рядом с этим словом тотчас же дается измененное слово,
в котором замена звонкого «д» на глухое «т» сразу же меняет значение
слова («том»); последнее слово также иллюстрируется соответствующей
картинкой и т а к ж е подписывается под ней с выделением первой буквы,
(рис. 78). Одновременно больному объясняют разницу м е ж д у звука­
ми «д» и «т» и с помощью соответствующих кинэстетических и оптиче­
ских опор описывают тот признак, изменение которого может превра­
тить один звук в другой, изменив тем самым смысл слова.

Рис. 78. Рисунки с подписями, применяемые для восстановления фонематического
слуха при височной афазии
Этому приему восстановительной работы сопутствует второй, име­
ющий целью ввести звук ri целый звуковой комплекс, сохранив, однако,
его фонематическое постоянство.
Больному предлагают ряд слов, начинающихся с буквы «б» или «п»,
причем сначала в этот ряд входят слова, в которых подвергающийся
усвоению звук фигурирует в твердых слогах, мало меняющих его про­
изношение (например: «бал — был — боль — булка — бочка», и соответ­
ственные: «пал — пыл — пол — пулька — почка»). К а ж д о е из этих слов
относится к определенной картинке; описывают его фонетические отли­
чия и обращают внимание больного на те идентичные буквы, которые
входят в его описание. Постепенно такие ряды слов разнообразятся; в
них начинают входить слова, в которых позиция изучаемого зву­
ка ведет к резким различиям в его звучании («бал — бил», «булка — бел­
ка») или в которых данный звук входит в комплекс с другой согласной,
затрудняющей е г о выделение («брат», «блюдо»), или оказывается в* сре­
дине слова («сбор», «вбить»). Работа над такими рядами д о л ж н а пока302


зать больному, что данная фонема м о ж е т оставаться константной, д а ж е
если ее конкретное звучание о к а ж е т с я очень изменчивым. П р о р а б о т к а
этих вариантов, о б я з а т е л ь н о ' с о п р о в о ж д а ю щ и х с я письменным обозначе­
нием их одной и той же буквой, у п р а ж н е н и я м и типа заполнения пропу­
щенных букв в п о д п и с а н н ы х п о д к а р т и н к а м и словах, б у х ш т а б и р о в а н и я
и т. п., в о с с о з д а е т у больного
утерянные ИхМ ф о н е т и ч е с к и е
о б о б щ е н и я ; е е р е з у л ь т а т о м я в л я е т с я постепенное закрепление ф о ­
нематической организации слуха, иначе говоря, л и к в и д а ц и я того д е ­
фекта, который я в л я е т с я центральным д л я сензорной афазии.
Р а б о т а над восстановлением четкого и константного фонематическо­
г о слуха является одновременно и работой н а д п р е о д о л е н и е м о т ­
ч у ж д е н и я с м ы с л а с л о в и над восстановлением и х с м ы с л о в о е
константности.
Э т а работа н а ч и н а е т с я у ж е со включения звука в осмысленный кон­
текст слова, соотнесения этого слова с изображением предмета и с ана­
лиза тех фонетических изменений, к о т о р ы е меняют значение слова. О д ­
нако, о н а не исчерпывается этими п р и е м а м и . Д а л ь н е й ш е е обучение с т а ­
вит с в о е й з а д а ч е й восстановление с м ы с л о в о й константности слов неза­
висимо от изменчивости их ф о р м .
В ж и в о й человеческой речи к о р н е в а я часть всегда в х о д и т в с л о ж н о е
морфологическое ц е л о е ; слово никогда не употребляется только в одной
постоянной ф о р м е (например в т а к называемой «нулевой» ф о р м е имени­
тельного п а д е ж а или неопределенного наклонения). Обычно слова чело­
веческой речи п о д в е р г а ю т с я м н о ж е с т в е н н ы м изменениям, которые в не­
которых флективных языках (особенно в русском) чрезвычайно с л о ж ­
ны. Естественно, что такие фонетические изменения не могут не поколе­
бать и без того нестойкой у сензорного афазика смысловой стороны
слова. П о э т о м у естественно, что такой больной м о ж е т о к а з а т ь с я не в
состоянии у в и д е т ь один и тот же корень в таких вариантах, к а к «стол —
столы — с т о л О х М — с т о л и к — столовый» и т. п. Д е л о о с л о ж н я е т с я и тем,
что многие слова приобретают звучание, близкое к другим корням, и
больной с остаточными формами сензорной афазии не в состоянии по­
нять, почему в ф р а з е «у стула нет н о ж е к » последнее слово отличается
от слова «ножик», относясь к совершенно другой смысловой группе.
На преодоление этой с м ы с л о в о й лабильности слова при_ сензорной
а ф а з и и направлена специальная серия приемов. Ее центральным звеном
я в л я е т с я анализ р я д о в одного и того же меняющегося слова с выделе­
нием в нем корневой части, префиксов, суффиксов и флексий <и сравнение
этих м е н я ю щ и х с я слов с теми вариантами других корневых групп, -кото­
рые о б н а р у ж и в а ю т внешнее с х о д с т в о с ними, но относятся к совершенно
р а з н ы м с м ы с л о в ы м г р у ш а м . О д н о в р е м е н н о с этим п р о в о д и т с я и р а б о т а
над сохранением константного значения слова, включенного в разные
фразеологические контексты. Б о л ь н о м у предлагают о с о з н а в а т ь и сравни­
вать ф р а з ы : «Хлеб кормит человека», «Хлебом кормится человек», «Дай­
те мне х л е б а » , « Р а с с к а ж и мне о хлебе» и т. п., причем внимание боль­
ного о б р а щ а ю т н а сохранение о б щ е г о вещественного значения слов,
п р е д л а г а е м ы х в разных грамматических вариантах:
стол
стол
стол
стол
стол
стол
за стол

У
-ы
-яр
-ик
-овая
-ьный

вод -а
вод -ы
вод -яыой
вод -оросль и т. п.
за вод -ы
под вод -ный
поло вод -ие
303


Эта работа должна продолжаться длительное время и охватывать до­
статочно широкий материал. В результате ее у больного начинают выра-батываться словесные обобщения, которые могут противостоять свойст­
венной больному тенденции к лабильности отдельных слов и позволяют
ему сохранить константное значение слова д а ж е в случае большой из­
менчивости во внешнем фонетическом оформлении слова.
Только что описанная работа над восстановлением константности
смысла меняющихся по звучанию слов приводит к последней задаче —
к восстановлению стойкости мнестических следов слов и к преодолению
амнестико-афазичегких расстройств, весьма отчетливо выступающих во
всех случаях височной афазии.
Вряд ли можно назвать другую область работы с сензорным афазиком, которая вызывала бы столь массивные затруднения, как работа
над восстановлением памяти на слова. Еще очень долго после того,
как такой больной начинает понимать обращенную к нему речь, он про­
д о л ж а е т проявлять глубокие дефекты в припоминании нужных ему
слов, и его активная речь оказызается сильно затрудненной именно изза этих амнестических дефектов.
У ж е при первом общении с сензорным афазиком видно, какую труд­
ность представляет для него нахождение нужных слов как в спонтанной
речи, так и в назывании предметов. Словесные обозначения оказываются
з д е с ь не только лабильными и не только легко подвергаются о т ч у ж д е ­
нию; они являются нестойкими, и их экфория представляется обычно
мучительно трудной. Многочисленные литеральные и вербальные пара­
фазии являются выражением этой трудности. Задачей восстановительно­
го обучения является преодоление этой затрудненной экфории словес­
ных обозначений и восстановление стойкости мнестических следов слова.
Однако работа, направленная на восстановление способности запо­
минать слова и припоминать их в нужных случаях, оказывается далеко
не такой легкой, как это можно было бы думать. Заученное больным
слово через очень короткий промежуток времени снова исчезает и за­
нимающийся с больным педагог убеждается, что у ж е через несколько
часов (а иногда и минут) больной начинает испытывать те же трудности
в припоминании нужного слова, какие у него были и раньше. Опыты,
проведенные Францем, а затем и Лешли, показали, что иногда многих
сотен повторений оказывается недостаточным, чтобы закрепить н у ж ­
ные слова и что путь механического упражнения оказывается здесь
совершенно не пригодным.
Мы должны, следовательно, искать новых путей, которые лучше
позволили бы помочь больному овладеть экфорией отдельных словес­
ных значений. Таким путем является работа н а д смысловой стороной
слова.
Легко видеть, что работа над смысловыми группами слов неизбежно
в е д е т к фиксации обобщенных словесных образов. Прорабатывая опре­
деленный корень слова в самых разнообразных его сочетаниях, больной
заучивает целые словесные семьи и тем самым получает новые опорные
связи для воспроизведения нужного слова. Поэтому естественно, что в
результате такой работы количество мнестических затруднений м о ж е т
снизиться у больного значительно скорее, чем при механическом заучива­
нии отдельных слов (которое, как известно из наблюдений Франца, Леш­
ли, Гольдштейна, дало лишь очень ограниченные результаты).
Однако такая работа, являющаяся основным путем преодоления ам­
нестических затруднений, не исчерпывает всех возможных приемов лик­
видации этого дефекта.
304


В с в о е в р е м я рядом а в т о р о в был отмечен интересный ф а к т , который
затем у Гольдштейна (1942) и у С. М. Б л и н к о в а (неопубликованные д а н ­
ные) с т а л исходным д л я р а з р а б о т к и с о о т в е т с т в у ю щ е й методики п р е о д о ­
ления а м н е с т и к о - а ф а з и ч е о к и х д е ф е к т о в . Он з а к л ю ч а е т с я в том, что
сензорный а ф а з и к , не у з н а в а в ш и й п р е д л о ж е н н о г о е м у изолированного
слова, у з н а в а л его значение в к о н т е к с т е ; будучи не в с о с т о я ­
нии произвольно припомнить название того или иного предмета,
он мог н а х о д и т ь его, .воспроизводя г о т о в у ю ф р а з у . Примера* и т а к и х
случаев м о ж е т с л у ж и т ь припоминание с л о в а « з в е з д а » ' через ф р а з у :
«Днем с в е т и т солнце, а ночью... з в е з д ы » , или с л о в а «расческа» через
фразу: «Я причесываюсь... р а с ч е с к о й » . Э т о т ф а к т п р е д с т а в л я е т собой
частное в ы р а ж е н и е б о л е е широкой закономерности, в ы р а ж а ю щ е й с я в
том. что сензорный а ф а з и к , у т р а ч и в а ю щ и й изолированные, произволь­
но в о з н и к а ю щ и е речевые а к т ы , в з н а ч и т е л ь н о большей степени сохра­
няет п р и в ы ч н й е " р е ч е в ы е (и внеречевые) а в т о м а т и з м ы . Э т о и было ис­
пользовано д л я построения р я д а с п е ц и а л ь н ы х приемов восстановитель­
ного обучения.
О п ы т показал, что больной с сензорной или акустико-мнестической
афазией с большим т р у д о м м о ж е т заучить отдельное слово, но г о р а з д о
скорее з а у ч и в а е т р я д - с л о в или ц е л у ю ф р а з у . Т а к , н а б л ю д е н и я
С. М. Б л и н к о в а показали, что с в я з н о е заучивание серии: «кровать — о д е ­
я л о — I полотенце — мыло — щ е т к а » , д а е т с я больному значительно л е г ч е ,
чем изолированное з а у ч и в а н и е о т д е л ь н ы х в х о д я щ и х в этот р я д с л о в . За­
учивание нескольких ф р а з , в к л ю ч а ю щ и х указанные слова, т а к ж е сопро­
в о ж д а е т с я значительно меньшими з а т р у д н е н и я м и . И с х о д я из этого ф а к ­
та, у п о м я н у т ы е выше а в т о р ы попытались использовать заучивание п о д о б ­
ных серий к а к прием в о с с т а н о в и т е л ь н о г о обучения в случаях а к у с т и к о мнестического синдрома. З а у ч и в а я путем длительной тренировки (иногда
о б л е г ч а ю щ е й с я ритмико-мелодическими с р е д с т в а м и ) данный р я д с л о в ,
эти больные в д а л ь н е й ш е м получили в о з м о ж н о с т ь пользоваться этими
закрепленными рядами и через их п о с р е д с т в о воспроизводить н у ж н ы е им
слова. Т а к , по н а б л ю д е н и я м С. М. Б л и н к о в а , больные, которым н у ж н о
было вспомнить слово « м ы л о » , с н а ч а л а воспроизводили весь з а у ч е н н ы й
ими р я д ( « к р о в а т ь — о д е я л о — п о л о т е н ц е — м ы л о — щ е т к а » ) , а у ж е з а т е м
в ы д е л я л и из него н у ж н о е с л о в о . Интересно, что эти заученные р я д ы не
о с т а в а л и с ь механически заученными ш т а м п а м и , но претерпевали д а л ь ­
нейшее спонтанное изменение, п е р е р а б а т ы в а я с ь , о б о б щ а я с ь и о б н а р у ж и ­
в а я с о временем значительно б о л ь ш у ю пластичность. Т а к , у ж е через н е ­
с к о л ь к о недель п р о с л е ж и в а н и я т а к о г о экспериментально заученного р я д а
у о д н о г о больного а в т о р у у д а л о с ь в и д е т ь своеобразное «обтаивание»
р я д а , в ы д е л е н и е п о д в и ж н ы х и н е з а в и с и м ы х элементов; больной о б н а ­
р у ж и в а л способность п е р е м е щ а т ь центр р я д а с одного слова на д р у г о е ,
и т а к о е с о к р а щ е н и е р я д а постепенно п р и в о д и л о к в о з м о ж н о с т и вспоми­
н а т ь о т д е л ь н ы е слова, у ж е не п о л ь з у я с ь всей заученной серией в ц е л о м .
Е с л и педагогически т а к о й прием механического заучивания серий
м о ж е т быть спорным, то прием заучивания ц е л ы х фраз и особенно рабо­
та с в в е д е н и е м одного и т о г о же с л о в а в м н о ж е с т в е н н ы е к о н т е к с т ы не
в ы з ы в а е т п е д а г о г и ч е с к и никаких с о м н е н и й . К а к в с л у ч а я х а м н е с т и ч е ­
с к о й а ф а з и и , с о п р о в о ж д а ю щ е й .картину р а с п а д а смысловой с т о р о н ы р е ­
чи, так и в случаях словесной амнезии, в х о д я щ е й в синдром сензорноа ф а з и ч е с к и х расстройств, он д а е т в с е г д а очень существенный э ф ф е к т .
При всем этом с л е д у е т отметить, что борьба с явлениями амнестиче­
ской афазии о с т а е т с я одной из самых т р у д о е м к и х з а д а ч восстановитель­
ного обучения при травматической а ф а з и и , и врач или педагог, присту20

Зак.326

305


дающий к этой работе, д о л ж е н быть готов к тому, что ощутимые резуль­
таты могут быть получены только после очень длительной серии упраж­
нений.
Больной Звор. , лесной охотник. Получил в мае 1942 г. проникающее ранение ле­
вой височной о б л а е т Поступил в восстановительный госпиталь через 3 месяца после
ранения с тяжелой формой сензорной афазии.
При поступлении в госпиталь понимание речи больного было резко нарушено. Не­
скольких выдержек из протокола совершенно достаточно, чтобы -видеть, в какой мере
слова, доходившие до больного, оказываются неустойчивыми, а смысл их — диффуз­
ным. «Когда ты ранен?» «Ранен... ранен... да, жена есть... Кирова... Кирове...». «Где
живет твоя жена?» «Живет, живед... живот., зовет... завод... завод. Какой завод, ка­
кой... не знаю. Я на заводе, да?». — Больной схватывает случайный смысл слова и
пытается дальше отправляться от него. Таким образом, через 3—5 месяцев после
травмы понимание чужой речи было резко нарушено и осуществлялось компенсатор­
ным путем — через знание ситуации беседы, догадки по созвучию слов и т. п. Дей*
ствительное понимание чужой речи на основе лиференцированного и обобщенного
восприятия звуков речи и слов было почти полностью исключено. Больной не раз­
личал на-слух изолированных пар звуков (слог «па-ба» он слышал, как «ба-да»,
«ка-га», как «га-га», «ма-да», как «фа-та») и слов Сслово «гора» он воспринимал, как
«кора», слово «стена», как «волна» и т. д.
Больной был не в состоянии вычленить звук из слова, схватить его порядковое
место. Звуковой анализ слова был сильно нарушен.
Восстановительное обучение началось с работы над основным звеном всей патоло­
гически измененной речевой системы больного — с восстановления фонематического
слуха, возможности различать звуки речи на-слух. Основной прием при этом заклю­
чался в том, что больному предлагалась вспомогательная смысловая организация зву­
ковых комплексов, которая и должна была помочь ему различить близкие звучания
и фиксировать нужные фонематические признаки. При этом существенную помощь
оказала опора как на сохранные артикуляторные процессы, так и на оптические схе
мы артикуляций.
Уже через месяц такой работы больному стал доступен звуковой диктант отдель­
ных слов, почти безошибочное узнавание всех букв алфавита и оперирование ими при
наличии, однако, характерных ошибок (напр., «окно» он читал «огно», «дерево» — «терево» и т. д.).
В процессе этого обучения больной активно использовал предложенные ему спосо­
бы освоения звука через предметные различия, через букву и т. д. Так, на третьей не­
деле работы, он, придя на урок, заявил: «Нашел все... все., нашел... лежал... думал
и нашел... 'Вот, напишу: х... х... х... х... хата, у... у... у.,, улица, и так все можно»,
Таким образом, больной начинает осваивать ряд звуков, используя подсказанный
ему прием. О том значении, которое начинает играть буквенный образ в освоении зву­
ка, говорит следующий пример: на пятой неделе работы больному дано задание подо­
брать несколько слов, начинающихся с буквы «п». Больной не справляется с заданием,
но как только ему на глаза попадается буква «п», он восклицает: «Папа! Питер! Па­
роход!» К этому времени становится возможным активный звукозой анализ слова,
вначале несложного по своему звуковому составу. Вместе с тем значительно сни­
жается количество случаев «отчуждения смысла слов». Если в начале обучения от­
чуждение было выражено чуть ли не в 90%, обращенных к больному слов, то на
третьем месяце работы эти случаи становятся единичными. Речевое общение с боль­
ным становится возможным. Больной говорит: «Я теперь уже стал понимать, в нем
дело... я понимаю». Больной действительно стал понимать, св чем дело», он активно
участвует в работе, сам изыскивает приемы компенсации дефектов, каждый раз де­
лает самостоятельные звуковые, а вместе и смысловые «открытия». «Коза и коса...
с... с... с... з... з... с... с... 'Сейчас,., Ну, да разница,.. Расхождение небольшое, а звучит
по-другому... чудеса!».
Таким образом, по мере появившейся возможности вычленения звуков из целого
слава, различения и сравнения их друг с другом, постепенно рождается возможность
понимания чужой речи. В конце первого этапа работы с больным (начало третьего
месяца восстановительного обучения) значительно учащаются случаи активных поис­
ков правильного звучания слов. Ситуация понимания чужой речи при лабильности
звучания вначале вызывала у больного чувство растерянности: теперь та же ситуа­
ция мобилизует активность больного, и путем 'сравнения и противопоставления он
находит нужное решение. К этому периоду относится следующий пример: больному
задают вопрос: «Какая сегодня погода?». «Багода...,—схватывает больной искаженное
звучание еще бессмысленного для него слова, — багода... багода... багода... нет...
1

Исследование и восстановительное обучение больного проведено Э..С. Бейн, ко­
торой и принадлежит приводимая история восстановления больного.
1

306


нет... (вслушивается больной в произносимое, но еще не значащее слово)... багода*.
багода.л бакота... нет.. нет... а так... пагода... пагода... п... п... б... ба... нет п... пагода
(произвольно, зная свой дефект, пробует больной осмыслить содержание) пагода.*
п... п... пагода*., пагода... багода... а, знаю хорошая погода... солнце!» В процессе этих
поисков больной перебирает буквы «п> и «б», беря то одну, то другую, пока не на­
ходит буквы, соответствующей данному звучанию.
Активное вслушивание, проттившоставление и поиски являются здесь выражением
возникшей возможности преодолеть «едиференцированность звучания. В основе про­
движения больного лежит уменьшившаяся лабильность звуков речи (способность их
удержания на некоторый" срок), умение вычленить звук из словесной структуры и
обозначение его соответствующей буквой. Постепенно этот процесс активных «по­
исков» становится короче и реже, вырабатывается умение' более или менее непосред­
ственно схватывать смысл звучащего слова.
На следующем этапе работы с больным часть времени уделялась специальному
укреплению слова, находящегося в различных грамматических, а следовательно и зву­
ковых условиях. Больной анализирует и видоизменения одного и того же слова по
падежам, числам и гор. Если на втором месяце работы только что правильно воопри
нятое слово м о р е при восприятии фразы: «У нас много морей», вызывает феномен
отчуждения смысла: «Морей... морит... умрей... парей...», то на четвертом месяце та­
кие случаи встречаются значительно реже. Больной воспринимает слова и фразы,
несмотря на меняющиеся звуковые условия. Вот типичный пример, относящийся к
этому периоду:
«Вы довольны своей палатой?...». «Ну, конечно, она солнечная и весело».
«Вы обедаете в палате?» «Нет... туда иду... туда в здоловую (столовую)».
«Вы закрываете палату?» «Нет, зачем... зачем... пусть ее».
Таким образом, в итоге четырехмесячной работы больной приучился
заменять непосредственное восприятие з в у к о в речи их сознательным ана­
лизом, о п и р а ю щ и м с я на смысл, и опосредствованным рядом приемов, ко­
торые п о з в о л я л и выделять н у ж н ы е фонематические признаки и фикси­
ровать звучание слов. В результате этой работы больной о к а з а л с я в со­
стоянии значительно компенсировать д е ф е к т ы фонематического слуха,

Рис. 79. Письмо больного Звор. до и после восстановительного
обучения
20*

307


стал понимать обращенную к нему речь, почти полностью п р е о д о л е л яви
ления о т ч у ж д е н и я с м ы с л а слов и овладел процессами письма и чтения
к о т о р ы е в н а ч а л е были ему недоступны. Р и с . 79 п о к а з ы в а е т изменение
письма б о л ь н о г о в процессе обучения, о т р а ж а ю щ е е весь ход достигнутых перестроек речевой деятельности.
5. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПИСЬМА И ЧТЕНИЯ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ АФАЗИИ

Анализ восстановления фазической стороны речи п о д в е л нас вплот­
ную к описанию путей восстановления письма и чтения, которое представляет существенный р а з д е л восстановительной работы при травмати­
ческой афазии.
Почти к а ж д ы й афазик, за очень небольшими исключениями, жалует­
ся на затруднение, г иногда и полный распад письма и чтения. Ни у од­
ного больного эти процессы не в о с с т а н а в л и в а ю т с я сами собой, однако
почти всегда систематическое восстановительное обучение вызывает су­
щественные сдвиги в письме и чтении, к о т о р ы е иногда ведут к доста­
точно п о л н о м у восстановлению обоих п р о ц е с с о в .
Ч а с т о т а н а р у ш е н и я письма, и чтения в о в с е не зависит от того, что
м о з г о в о е поражение обычно избирательно з а д е в а е т какие-либо 'специаль­
ные зоны, связанные с этими «функциями» («центры письма и чтения»
старых авторов). Э т о о б ъ я с н я е т с я тем, что к а к письмо, так и чтение яв­
л я ю т с я сознательными операциями с з в у к о в ы м с о с т а в о м слова, которые
особенно л е г к о п о д в е р г а ю т с я распаду при нарушении любой из предпо­
сылок фазической стороны речи.
Мы не б у д е м о с т а н а в л и в а т ь с я на приемах восстановления письма и
чтения в тех случаях, когда они п р е д с т а в л я ю т собой особое расстройство
(первичная аграфия и алексия). Эти случаи, ч а щ е всего с о п р о в о ж д а ю щ и е
затылочные ранения, проявляются, к а к б ы л о у к а з а н о в ы ш е (см. гл. VIII),
т о в о т ч у ж д е н и и г р а ф е м , в р е з у л ь т а т е чего больной перестает
у з н а в а т ь н у ж н у ю б у к в у или з а б ы в а е т е е начертание, т о в п р о с т р а н ­
с т в е н н ы х р а с с т р о й с т в а х , которые в е д у т к нарушению начер­
тания букв в пространстве и их зеркальному и з о б р а ж е н и ю , то, наконец, в
р е з к о м с у ж е н и и « п о л я ч т е н и я » , в р е з у л ь т а т е к о т о р о г о больной
о к а з ы в а е т с я в состоянии одновременно с х в а т ы в а т ь только о д н у - д в е бук­
вы и процесс чтения п р е в р а щ а е т с я в м ы с л е н н о е нанизывание отдельно
воспринимаемых букв. Во всех этих случаях, не в х о д я щ и х в собственную
картину афазий, различными авторами были п р е д л о ж е н ы э ф ф е к т и в н ы е
приемы восстановления, з а к л ю ч а ю щ и е с я в о ж и в л е н и и значения б у к в ы и
о б о б щ е н и и г р а ф е м , в опосредствовании восприятия или написании буквы
т а к т и л ь н ы м и с х е м а м и или в с о о т в е т с т в у ю щ е м р а з л о ж е н и и буквы на ее
с о с т а в н ы е элементы и, наконец, .в с о з д а н и и о б о б щ е н н ы х буквенных
групп, п о з в о л я ю щ и х р а с ш и р и т ь «поле чтения» и заменить восприятие
изолированных букв с х в а т ы в а н и е м целых б у к в е н н ы х комплексов. Все
э т о с о с т а в л я е т предмет о с о б о г о рассмотрения *.
О д н а к о нарушение письма и чтения д а л е к о не ограничивается этими
р а с с т р о й с т в а м и и , как у ж е было указано в ы ш е , с о п р о в о ж д а е т почти к а ж Вопросам восстановления функций при первичной алексии и аграфии посвя­
щены специальные ценные исследования. Ом. их сводку в работе К. Goldstein, After­
effects of brain injuries in war, 1042; Б. Г. А н а н ь е в . Восстановление письма и
чтения при аграфии и алексии. Труды кафедры психологии Московского университета,
1947 (печатается); работы С. М. Б л и и к о в а, Л. В. 3 а н к о в а, М. А. Т о м и л о в о й, Ж. И. Ш и ф, Е. Н. З а в ь я л о в о й и Т. А. М о х о в о й в «Известиях Ака­
демии педагогических наук», вып. 2. 1945; О. П. К а у ф м а и. Об оптической агра­
фии, Труды Института неврологии АМН СССР (в печати) и др.
1

308


дую ф о р м у афазии, с в я з а н н у ю с н а р у ш е н и е м звукового строя .речи. Вос­
становление письма и чтения к а к с л о ж н о й речевой деятельности и яв­
ляется центральной з а д а ч е й восстановительного обучения при травмати­
ческой а ф а з и и .
К а к мы у ж е указали выше, чтение и письмо являются психологиче­
ски очень с л о ж н ы м и актами, к о т о р ы е на разных уровнях овладения нарыка о с у щ е с т в л я ю т с я неодинаковыми психологическими м е х а н и з м а м и .
Если неопытный в обоих процессах с у б ъ е к т выполняет обе операции звуко-аналитическим путем, р а з л а г а я н у ж н о е слово н& отдельные звуки при
письме или с к л а д ы в а я отдельные з в у к и в слоги и- слова при чтении, то
субъект с хорошо автоматизированными навыками письма и чтения мо­
жет обойти эту ф а з у и писать ц е л ы е (ставшие д л я щ е г о привычными)
слова с п о м о щ ь ю автоматизированных моторных энграмм или прочиты­
вать т е к с т путем у з н а в а н и я привычных оптических идеограмм. Совер-'
шенно естественно, что при такой совершенно различной психологиче­
ской с т р у к т у р е процесса, е г о р а с п а д м о ж е т принимать разные ф о р м ы .
Если у неопытного с у б ъ е к т а , письмо и чтение которого е щ е не автома­
тизированы, афазия с о п р о в о ж д а е т с я радикальным распадом письменной
речи, то в случаях в ы с о к о а в т о м а т и з и р о в а н н о г о навыка мы могли н а б л ю ­
дать относительную сохранность письма /и особенно чтения, д а ж е при
грубых нарушениях устной речи. П р а в д а , структура этих остатков чтения
и письма о к а з ы в а л а с ь в этих случаях очень своеобразной; чтение приоб­
ретало в значительной мере характер у г а д ы в а н и я целых словесных и д е о ­
грамм, письмо часто с в о д и л о с ь к воспроизведению готовых моторных
энграмм без о п о с р е д с т в у ю щ е г о звуко-буквенного анализа. П о э т о м у не­
редко к а ж у щ а я с я сохранность у з н а в а н и я написанных слов с о п р о в о ж д а ­
лась полной н е в о з м о ж н о с т ь ю прочесть непривычную или бессмысленную
комбинацию букв, и больной, л е г к о пишущий привычное слово, имя или
фамилию, не мог написать менее привычное слово, пользуясь о б ы ч н ы м
путем е г о звукового синтеза.
Т а к и м образом, во всех занимающих нас случаях травматической
афазии нарушение письма и чтения сводилось к распаду операций осоз­
нанного звуко-буквенного анализа и синтеза, составляющих психологи­
ческую основу обоих у п о м я н у т ы х процессов.
Описанный д е ф е к т в структуре письма и чтения делает в о з м о ж н ы м
два пути компенсации, из которых только один м о ж е т быть признан пра­
вильным.
П е р в ы й в о з м о ж н ы й путь связан с использованием о с т а в ш и х с я у
больного навыков высокоавтоматизированного акта письма и чтения. Т а ­
кой путь предполагал бы к о м п е н с а ц и ю д е ф е к т о в чтения 1и письма п о с р е д ­
ством заучивания целых оптически п р е д л о ж е н н ы х слов, которые со вре­
менем д о л ж н ы т а к ж е превратиться в привычные идеограммы и д а т ь воз­
м о ж н о с т ь больному обойти и м е ю щ и й с я у него недостаток.
Т а к о е обучение путем непосредственного «прилаживания» к г о т о ­
вым о б р а з ц а м было бы, о д н а к о , о б х о д о м , а не преодолением основной
трудности и неизбежно привело бы к очень отрицательным п о с л е д с т в и я м .
Больной, обученный т а к и м способом, мог бы о б л а д а т ь сравнительно
ограниченным инвентарем з н а к о м ы х ему идеограмм, и узнавание г о т о в ы х
слов, к к о т о р о м у сводилось бы его чтение, превращалось бы в простое
у г а д ы в а н и е , к а к только он о к а з ы в а л с я принужденным перейти к н о в о м у
и н е о б ы ч н о м у д л я него тексту. Успех же подобных приемов в в о с с т а н о в ­
лении акта письма в о о б щ е о с т а в а л с я бы сомнительным.
Г о р а з д о более целесообразным следует считать другой, более р а д и ­
кальный путь. Этот путь связан с работой-, направленной на то, чтобьт
309


сделать звуковое строение речи предметом сознания больного, и, возвра­
тив его на ту ступень, когда операции письма и чтения, подвергшиеся
в дальнейшем автоматизации, были предметом специальных осознан­
ных актов восстановить нарушенный процесс с помощью специаль­
ного обучения. Совершенно понятно, что такое обучение д о л ж н о в раз­
ных случаях делать предметом специальных упражнений как раз те
стороны работы над звуком, которые нарушены при данной форме афа­
зии. П о э т о м у в одних случаях центральная проблема восстановитель­
ного обучения б у д е т заключаться в том, чтобы с помощью специальных
приемов восстановить нарушенную константность звука и сделать воз­
можным обозначение его буквой; в других случаях оно б у д е т состоять
преимущественно в восстановлении нарушенной последовательности зву­
ков в слове; в третьих — в устранении трудностей денервации предыду­
щих звуков и сохранении последующих. Часто этот путь очень длинен;
иногда он предполагает разрушение готовых идеографических образов
слов, с тем, чтобы впоследствии они были воссозданы на основе настоя­
щего звуко-буквенного анализа. Однако только этот путь ведет к ов­
ладению процессами письма и чтения в подлинном смысле этих слов.
нее.

Мы остановимся на анализе этого процесса восстановления подроб­

а) В о с с т а н о в л е н и е

акта

письма

В значительном числе афазических расстройств работа по восстанов­
лению письма начинается с восстановления пользования б у к в о й . Про­
цесс усвоения буквы, легко протекающий в детстве, встречает значитель­
ные трудности при ряде афазических расстройств. Центральным услови­
ем овладения буквой является умение выделить из речевого потока чет­
кие и константные звуки и объединить их в устойчивые фонемы. Имен­
но этот процесс оказывается разрушенным при сензорной афазии и
больной, который не в состоянии четко услышать звук «ж» и повторяет
«жар», как «зар... жар... cap... шар», естественно, не может найти нуж­
ной буквы, которая бы обозначала утерянную им фонему. Близкие к
этому затруднения испытывает больной с афферентной моторной афа­
зией. Р а с п а д артикулем ведет у него также к характерной нестойкости
звуков, и, потеряв артикуляторные границы м е ж д у звуками «л», «н» и
«д», он, естественно, не м о ж е т сразу выделить в звуке тот комплекс
признаков, которые могли бы быть изображены графемой «л». Д а ж е
произнося нужные звуки в соответственных словах, такой больной не
всегда м о ж е т четко осознать их различие и отделить близкие по
произношению звуки друг от друга.
Совершенно понятно, что процесс чтения букв в обоих случаях за­
труднителен. Больной с тяжелой сензорной афазией часто прочитывает
нужную букву правильно, но, продолжая сомневаться в адекватности
произношения, соскальзывает на близкие звучания; больной же с аффе­
рентной моторной афазией, приступая к чтению, замечает, что буква, ко­
торую он воспринимает, потеряла для него свое четкое значение, и пы­
тается оживить это значение, нащупывая вслух нужную артикуляцию.
Э т о ему не всегда удается, и соскальзывание на близкие по артикуля­
ции звуки неизбежно ведет к неверному прочитыванию буквы. Поэтому
и чтение целых слов оказывается в обоих случаях серьезно затруд­
ненным.
В описываемых случаях пользование буквой затрудняется не в силу
оптических или моторных факторов, а в силу п р е д ш е с т в у ю щ и х
п и с ь м у и ч т е н и ю ф а к т о р о в а к у с т и ч е с к о г о или арти3 0


" к у л я т о р н е г о а н а л и з а з в у к а ; п о э т о м у в обоих случаях восста­
новительное обучение д о л ж н о иметь в в и д у именно эту п о д г о т о в и т е л ь ­
ную с т а д и ю /письма и чтения.
П р о с т о е списывание б у к в мало п о м о г а е т в обоих случаях, так как ни
Е какой степени не в е д е т к перестройке тех подготовительных п р о ц е с с о в
звукового анализа, которые л е ж а т в основе д е ф е к т о в письма. Н е з н а ч и ­
тельную п о м о щ ь о к а з ы в а е т и с л у х о в а я д и к т о в к а отдельных б у к в , пото­
му что п р е д л а г а е м ы е звуки н е д о с т а т о ч н о отчетливо о с о з н а ю т с я этими
больными. П о э т о м у о б ы ч н а я д и к т о в к а
з в у к о в не в ы з ы в а е т ничего,
кроме резко в ы р а ж е н н ы х т р у д н о с т е й . По этим же причинам немногого
достигает и у п р а ж н е н и е в чтении о т д е л ь н ы х букв, — и з д е с ь больной
еще не получает н у ж н ы х опор д л я четкого восприятия з в у к а .
Н а с т о я щ е е преодоление трудностей начинается в тот момент, ког­
да больной получает опорные средства д л я того, чтобы отличить один
звук от д р у г о г о , о б о б щ и т ь нюансы о д н о г о и того же звука и изобразить
эту о б о б щ е н н у ю ф о н е м у буквой.
В к а ч е с т в е очень с у щ е с т в е н н ы х ф а к т о р о в , п о з в о л я ю щ и х
сделать
звук п р е д м е т о м сознания, д и ф е р е н ц и р о в а т ь его от родственных з в у к о в
и о б о б щ и т ь о т д е л ь н ы е в а р и а н т ы о д н о г о и того же з в у к а в д о с т а т о ч н о
константные группы, м о ж е т выступить р я д средств, р а с п а д а ю щ и х с я
д в е основные группы: одни п о з в о л я ю т опираться на внешние признаки
произносимого звука (оптическео восприятие его артикуляции, кинэстетичеокие о щ у щ е н и я , п о л у ч а е м ы е при п р о и з н е с ш и й , и т. п.); другие свя­
заны с осознанием смыслоразличительной роли звука, что собственно и
превращает физический ЗВУК в ПОДЛИННУЮ фонему.
Все эти пути и с п о л ь з у ю т с я в п р а к т и к е восстановительной р а б о т ы в
тех случаях, к о г д а в основе л е ж и т нарушение а д е к в а т н о г о сознания эле­
ментов з в у к о в о й речи.
В этих случаях обучение начинается с того, что больному д а ю т с я
схемы пооизнесения о т д е л ь н ы х
з в у к о в , близкие к приведенным выше
(см. гл. IX, 3). П р е д м е т о м специального анализа с т а н о в я т с я артикулятор­
ные различения близких по звучанию или по ЭРТИКУЛЯТОПНЫМ признакам
з в у к о в («б» и «п», «д» и «т» или «д», «л», «н» и т. п.). Объяснения., д а в а ­
емые с п о м о щ ь ю с о о т в е т с т в у ю щ и х схем, опираются в р я д е случаев на
оральный о б р а з , д е м о н с т р и р у е м ы й п е д а г о г о м , и на кинэстетические при­
знаки, к о т о р ы е больной м о ж е т получать, о щ у п ы в а я свою гортань, з а ж и ­
м а я нос и проверяя таким путем направление в о з д у ш н о г о толчка, и т. п.
Т а к о й анализ з в у к о в о г о с о с т а в а слова приобретает особенную остроту в
тех случаях, к о г д а больному приходится с т а л к и в а т ь с я со с л о ж н ы м и зву­
к о в ы м и к о м п л е к с а м и (например со стечением
согласных) и к о г д а он
д о л ж е н о т ч е т л и в о произносить к а ж д ы й звук, чтобы о с о з н а т ь е г о .
Е с т е с т в е н н о , что вся работа по выделению и д и ф е р е н ц и а ц и и з в у к о в
получает с в о ю опору в с о о т в е т с т в у ю щ е м обозначении их буквой; это слу­
ж и т с р е д с т в о м 'фиксации и о б о б щ е н и я звука и одновременно открывает
пути к в о с с т а н о в л е н и ю письма. И н о г д а у ж е одна т а к а я работа позволяет
больному в ы д е л и т ь н у ж н ы й признак звука и обозначить его соответ­
с т в у ю щ е й буквой. П о э т о м у н е р е д к о у ж е после некоторого периода по­
добной р а б о т ы , п е р е м е щ а ю щ е й [сознание больного на анализ з в у к о в и
д а ю щ е й р я д вспомогательных приемов д л я этого, больной о к а з ы в а е т с я в
состоянии н а х о д и т ь н у ж н ы е б у к в ы и писать п р о с т ы е с л о г и . Р и с . 80 д а е т
примеры т а к о й п о м о щ и о п т и ч е с к о г о о б р а з а артикуляции и овладения
актом письма.
'
На первых э т а п а х обучения эта .роль о п о с р е д с т в у ю щ и х кинэстетических или оптических опор v> артикуляторных схем очень велика, и наблю311


д а т е л ь м о ж е т в и д е т ь , как больной (особенно с т р а д а ю щ и й афферентной
моторной афазией) п ы т а е т с я найти нужный е м у звук, внимательно рас­
сматривая свои артикуляторные д в и ж е н и я в зеркале, о щ у п ы в а я свои гу­
бы и гортань и этим о п о с р е д с т в о в а н н ы м п у т е м в ы д е л я я с у щ е с т в е н н ы е
черты н у ж н о г о звука. Естественно поэтому, что на первых этапах боль­
ной м о ж е т писать, только произнося все с л о в о вслух, что играет роль
вынесения н а р у ж у з в у к о в о й с х е м ы и фиксации различительных призна­
ков з в у к о в . Постепенно эти приемы автоматизируются, с т а н о в я т с я не­
н у ж н ы м и , и у ж е через н е с к о л ь к о н е д е л ь м о ж н о н а б л ю д а т ь , как эти по­
иски опорных с р е д с т в отмирают и непосредственное н а х о ж д е н и е нужно­
го звука становится все более в о з м о ж н ы м .

Рис. 80. Роль оптического образа артикуляции в овладении
письмом
Этим использованием в с п о м о г а т е л ь н ы х оптических или кинэстетиче­
ских приемов д л я осознания н у ж н о г о звука н е исчерпываются, однако,
в о з м о ж н ы е .педагогические пути о в л а д е н и я бук-вой.
Е щ е более существенным п у т е м , в к л ю ч а ю щ и м с я у ж е с с а м о г о нача­
ла в р а б о т у н а д з в у к о м , я в л я е т с я у п о м я н у т о е в ы ш е использование с м ыс л о р а з л и ч и т е л ь н о й р о л и звука и буквы. Э т о т ф а к т о р , ука­
занный нами в ы ш е , становится о д н и м из р е ш а ю щ и х вспомогательных
п р и е м о в д л я р а з л и ч е н и я и ф и к с а ц и и ф о н е м . Больной, к о т о р ы й у ж е на­
у ч и л с я в ы д е л я т ь з в у к п о р я д у артикуляторных п р и з н а к о в , н а ч и н а е т пол­
ностью о т о ж д е с т в л я т ь его, когда он осознает осмысленное с л о в о , в ко-

312


торое э т о т звук входит, и когда он начинает понимать, что звук «к» яв­
л я е т с я тем, к о т о р ы й о б р а з у е т слово «кора», н о н е слово «гора». Р а б о т а
над таким сопоставлением звуков, близких по акустическим или артикуляторным признакам, и д у щ а я путем введения их в различные смыслозые комплексы, приводит в результате к очень значительному эффекту,
и больной, окончательно осознающий звук «к», как в х о д я щ и й в к о м п ­
лекс «Катя», н а ч и н а е т уверенно о т л и ч а т ь его от всех родственных зву­
чаний. В с л у ч а я х р а с п а д а артикулем и е щ е в большей степени — в слу­
чаях височной акустической афазии, он часто м о ж е т с т а т ь р е ш а ю щ и м
приемом о в л а д е н и я 'письмом. Больной, как привило, без т р у д а запоми­
нает начертание к а к и х - л и б о привычных идеограмм («Катя», «голубь»,
« Д а ш а » и т. п.) и т а к ж е легко в ы д е л я е т начальную букву идеограм-

Рис. 81. Роль смысловых идеограмм в овладении письмом
мы. И с п о л ь з о в а н и е этой готовой и д е о г р а м м ы д л я н а х о ж д е н и я нуж­
ной *буквы с т а н о в и т с я основным приемом т а к о г о больного.
G этой
целью он повторяет (предложенный е м у з в у к , 'вслушиваясь IB него, (сопо­
с т а в л я я е г о с г о т о в ы м и Словесными э т а л о н а м и , и, наконец, н а х о д я нуж­
ный эталон, л е г к о в ы д е л я е т его начальную б у к в у и з а п и с ы в а е т е е . Та­
кой способ п о з в о л я е т 'больному о в л а д е т ь не только з а п и с ь ю отдельных
букв, но и (письмом целых слов. Э т и м и о б ъ я с н я е т с я п о я в л е н и е ггаких,
с inepeoro в з г л я д а очень (парадоксальных, но единственно в о з м о ж н ы х
д л я больного ф о р м письма, при которых он дает запись слова «кот»
путем поисков «кот, кот... к... к... к... ах, кошка!., к!., кот... кот... кот...
о... о... Оля!., о, — кот... т... т... Т а н я ! т!», в то время к а к исключение
этих вспомогательных средств приводит к р а с п а д у письма. Рис. 81
д а е т пример т а к о г о о в л а д е н и я письмом через опору на вспомогатель313


ные слова. Типичным д л я этих случаев является то, что сохранная аку­
стическая идеограмма используется здесь не для того, чтобы обойти
трудности в нахождении нужной буквы, а для того, чтобы преодолеть
их; она не заменяет дефектного звукового анализа, а является с р е д ,
ством д л я овладения им.
Обычно на первых этапах обучения такой способ опосредствования
акта письма одним из указанных выше приемов является основным путем письма под диктовку. Затем постепенно он начинает все более со­
кращаться; больной начинает производить нужные примерки и сопостав­
ления про себя, так, что они могут остаться незаметными для неопыт­
ного наблюдателя; наконец, этот процесс автоматизируется, и письмо
возвращается к обычному, казалось бы, процессу непосредственной за­
писи букв. Однако пристальный анализ показывает, что к этому вновь
приобретенному письму больном приходит совсем иным путем и что
структура этого процесса на с а м о м - д е л е радикально перестроена.
:

Решающие трудности восстановления письма далеко не всегда огра­
ничиваются актом выделения константного звука и овладения буквой;
при афферентной моторной афазии они часто исчерпываются ими; при
эфферентных моторно-афазических расстройствах, а также при некото­
рых формах нарушения симультанно-гностических схем (как частично и
при сензорной афазии) они выходят далеко за ее пределы. В этих случа­
ях (особенно при эфферентной моторной афазии) основные затруднения
начинаются, когда больной пр(инужден написать не о д н у букву, а серию
букв, следующих в строго определенном порядке друг за другом и со­
ставляющих целое слово. Именно эта серийная ооганизапия звуков (или
букв) з д е с ь нарушена, и невозможность выделить пеовую букву, охватить
все слово и осознать последовательность звуков (а следовательно и
букв) является основным препятствием для письма.
З а д а ч а восстановительного 'обучения заключается в том, чтобы на­
учить больного не только выделять подлежащие записи звуки, но и дать
е м у возможность схватить и сохранить их последовательность, иначе го­
воря, чтобы в конечном счете воссоздать нарушенную у больного схему
слова. Создать такую схему слова необходимо как для того, чтобы осо­
знать каждый входящий в слово ЗВУК, конкретное звучание которого ме­
няется в зависимости от места, которое он занимает в слоге, так и для
того, чтобы сохранить нужное размещение этих звуков при записи цело­
го слога.
При этом использования оральных и кинэстетических образов от­
дельных звуков недостаточно: эти признаки е щ е не фиксируют нужного
порядка звуков в слове и поэтому не дают нужного эффекта; приемы же
опоры на целое слово часто не только бесполезны, но д а ж е вредны, за­
меняя подлинный анализ последовательности звуков нерасчлененным вос­
приятием целого слова. Д л я компенсации этого основного дефекта вос­
становительное обучение д о л ж н о найти средства, которые позволили бы
разложить звуковую с х е м у слова и затем последовательно вернуться к
ней, сохранив осознанный порядок составляющих ее элементов.
Эта задача м о ж е т быть осуществлена лишь путем ряда приемов, к о ­
торые позволяют в ы н е с т и н а р у ж у о с н о в н у ю с х е м у п о с л е ­
д о в а т е л ь н о с т и з в у к о в и , (получив
соответствующую
опору,
восстановить схему простого слога, затем — слога, в котором имеет .ме­
сто стечение согласных, и наконец — целого слова.
Как показывает опыт, в тех случаях, которые нас здесь занимают,
больной не в состоянии ,схвлтить схему расположения звуков; часто он
пропускает гласные, вовсе не осознавая их; часто сильная по звучанию
314


согласная антиципируется к занимает первое место; часто, наконец, бук­
вы сложного слога начинают занимать случайное место, которое опре­
деляется ббльшими удобствами артикуляции. Существенные затрудне­
ния вносятся здесь и тем, что, не сохраняя нужной схемы слога, больной
открывает доступ персеверирующим влияниям предыдущих звуков; в ре­
зультате, как это было показано выше (см. гл. VIII), в записываемый
слог начинают просачиваться звуки ранее продиктованных слогов.
Работа по конструированию слога обычно начинается с того, что
больному предлагают ряд приемов, с помощью которых; ему облегчается
осознание и удержание звуков, входящих в состав-Устюга. Больному дают
схему произнесения гласных; его подводят к зеркалу и предлагают на­
блюдать, как раскрывается его рот при произнесении различных гласных.
С помощью этих приемов гласные звуки начинают становиться предме­
том его создания. Ему дают затем упражнение в написании ряда откры­
тых и закрытых слогов:
па — ап; пи — ип; ма — ам; ми — им; ка —• ак; ки — ик.
При решении этой задачи ему предлагают использовать все указан­
ные только что средства, обязательно произнося эти слоги вслух.
В дальнейшем к написанию простых слогов прибавляют задачи на на­
писание сложных слогов со стечением согласных и без него. В этой ра­
боте обычно пользуются тем, что больной у ж е 'может произносить про
стые слоги или слова, однако еще не улавливает последовательности
входящих в них звуков. Д л я этой цели больной должен отчетливо про­
износить и сравнивать такие слоги, как:
про — пор — роп; пру — пур — руп и т. п.
Чтобы различие этих слогов стало еще отчетливее, их часто вводят
в состав различных осмысленных слов и больному предлагают ряды со­
ответственно дополненных слогов типа:
Кто
Кот

При
Пир

Кру(г)
Рук(а)

Липа
Пила

и т. п.

Ток

Д л я того чтобы облегчить эту задачу, больному дают иногда схемы
артикуляций, с помощью которых он произносит эти звуки, и больной
начинает записывать их, произнося и расшифровывая свои артикуляции с
помощью соответствующих схем (рис. 82).
Диктовка

П

Р

Р

О

О

П

П

О

П

Р

Р

А

Схема
Письмо

п

Р

(Г

Р

о

п

п

о

р

71

Р

а

Рис.82. Вспомогательная схема артикуляции сложных слогов при слуховом диктанте
С помощью этого приема акт письма получает свою опору в осозна­
нии соответствующих артикуляций и фактически превращается в своеоб­
разный «артикуляторный диктант». Сначала больной анализирует гото­
вую предложенную ему схему, затем может начать сам составлять соот­
ветствующую схему слогов, внимательно подмечая, какие последователь­
ные позиции занимает его артикуляторный аппарат, и изображая эти по­
зиции в условных символах.
315


Постепенно эти п р о м е ж у т о ч н ы е звенья д е л а ю т с я ненужными, и
больной начинает писать слоги, внимательно с л е д я за своей отчетливой,
г р о м к о й речью.
В п е р в ы е д н и (а иногда и недели) т а к о е н а п р а в л я ю щ е е проговарива­
ние о б я з а т е л ь н о д о л ж н о быть г р о м к и м и ч е т к и м ; вполне допустим и
д а ж е н у ж е н прием многократного повторения («итерации») п о д л е ж а щ е г о
записи звука, ч т о я в л я е т с я с р е д с т в о м в ы д е л и т ь плохо артикулируемые
г л а с н ы е звуки ( к о т о р ы е играют скорее роль с в я з о к м е ж д у согласными,
чем с о с т а в л я ю т в е щ е с т в е н н ы й скелет слова, и поэтому труднее п о д д а ю т ­
ся осознанию). П о э т о м у типичным образцом письма на этой стадии мо­
ж е т с л у ж и т ь с л е д у ю щ и й пример ( д и к т у е т с я «рак»). Больной произносит:
«Рак... рак... pa... ра... р... р... р.„ р.., (пишет «р»)„. рак... рааак... рааа...
аа... ааа... (а (пишет «а»)... рак... раак... рак... к... к... к... к... (пишет
«к»)». И н о г д а больной м о ж е т с д е л а т ь ошибку, д в а ж д ы повторив запись
т о й или д р у г о й б у к в ы ; но если проговаривание б у д е т д о с т а т о ч н о т щ а ­
тельным, то в ы д е л е н и е первой буквы и сохранение нужной п о с л е д о в а ­
т е л ь н о с т и букв б у д у т обеспечены; н е д о с т а т о ч н о т щ а т е л ь н о е проговари­
вание н е и з б е ж н о приводит к типичным д л я этих с л у ч а е в ошибкам — про­
п у с к у плохо з в у ч а щ и х б у к в и л и их перестановке с вынесением вперед
о с о б е н н о сильно з в у ч а щ и х элементов з в у к о с о ч е т а н и я .
Значительные трудности м о г у т возникнуть у больного в тех случа­
я х , к о г д а а р т и к у л я ц и я звука, включенного в с о о т в е т с т в у ю щ и й слог, на­
с т о л ь к о изменяется, что его идентификация, а п о э т о м у и е г о запись ока­
з ы в а ю т с я затрудненными; п о э т о м у в таких с л у ч а я х , как переход к смяг­
ченным с л о г а м («то-та-те-ти»), с п е ц и а л ь н ы й а н а л и з с о о т в е т с т в у ю щ е г о
з в у к а и о б ъ я с н е н и е его фонематического т о ж д е с т в а являются необхо­
димыми.
У к а з а н н ы е приемы не т о л ь к о п р и д а ю т п и с ь м у х а р а к т е р произволь­
ности и осознанности, но и р а д и к а л ь н о и з м е н я ю т в с ю психологическую
с т р у к т у р у письма, у с т р а н я я на п е р в ы х порах н е о б х о д и м о с т ь с р а з у с х в а ­
т и т ь с х е м у с л о в а и п р е в р а щ а я его в письмо в с л е д за проговариванием.
Е с т е с т в е н н о , что т а к о е письмо в о з м о ж н о л и ш ь соответственно степени
с о х р а н н о с т и внешней речи; но н у ж н о о т м е т и т ь , что и с а м а в н е ш н я я
р е ч ь р а з в и в а е т с я в п р о ц е с с е т а к о г о обучения п и с ь м у .
П е р в а я фаза восстановительного обучения с т а в и т своей задачей вос­
питать у больного умение у д е р ж и в а т ь п о р я д о к б у к в , с л е д у я внешнему
п о р я д к у п р о г о в а р и в а е м о г о сочетания. Вторая ф а з а имеет целью с д е л а т ь
в о з м о ж н ы м постепенный п е р е х о д к в н у т р е н н е й с х е м е слога или
слова. Э т о т переход м о ж е т быть д о с т и г н у т несколькими путями. П е р ­
вый — прямой путь постепенного «вращивания» внешнего проговаривания. О б ы ч н о с и м п т о м ы э т о г о вращивания с т а н о в я т с я заметными доста­
точно быстро — иногда
уже
на
втором-гретьем
месяце обучения.
Б о л ь н о й , к о т о р ы й в п е р в ы е недели обучения м о г п и с а т ь только вслед
за «громким п р о г о в а р и в а н и е м с л о в а , н а ч и н а е т постепенно произносить
с л о в о с н а ч а л а ш о п о т о м , потом про себя, и через некоторое время на­
б л ю д а т е л ь м о ж е т о т м е т и т ь , что простые з в у к о с о ч е т а н и я больной пишет
без 'каких-либо признаков н а п р а в л я ю щ е г о п р о г о в а р и в а н и я . Э т о озна­
чает, что в н е ш н я я с х е м а проговаривания п о с т е п е н н о п о д в е р г л а с ь а в т о ­
м а т и з а ц и и и повела к о б р а з о в а н и ю н е к о т о р о й внутренней с х е м ы , кото­
рая и начинает теперь направлять акт письма. На рис. 83 приведен при­
мер т о й роли, к о т о р у ю и г р а е т п р о г о в а р и в а н и е на п о с л е д о в а т е л ь н ы х
э т а п а х восстановления письма у больных «описываемой группы.
П о с т е п е н н а я а в т о м а т и з а ц и я внешнего п р о г о в а р и в а н и я — один из пу­
тей с о з д а н и я утерянной внутренней схемы с о с т а в л я ю щ и х слово з в у к о в ;
этот п у т ь д о с т а т о ч е н л и ш ь в сравнительно п р о с т ы х с л у ч а я х и не тюмо316


гает при написании более т р у д н ы х слов. Поэтому как можно раньше
педагог должен прибегнуть ко второму способу создания таких внутрен­
них обобщенных з в у к о в ы х схем — к работе над р а с ч л е н е н и е м
готового
с л о в а и над осознанием его звуко-буквенного каркаса,
Т а к а я р а б о т а обычно начинается с р а з л о ж е н и я слова на слоги и с
проработки основных типичных звукосочетаний. С п о м о щ ь ю р я д а о б ы ч -

Рис. 83. Роль проговаривания в восстановлении письма у моторного
афазика
317


ных упражнений больной приучается д е л и т ь с л о в о на слоги и превращать
с л о г в привычную идеограмму; п е р е х о д к о б о б щ е н н о м у письму по сло­
гам и с о с т а в л я е т р е ш а ю щ и й момент этой ф а з ы обучения.
С у щ е с т в е н н ы м и приемами з д е с ь я в л я ю т с я специальные упражнения,
в которых больной д о л ж е н с р а в н и в а т ь близкие по корню, суффиксу или
флексии слова и н а х о д и т ь их о б щ и е элементы. П о э т о м у т а к и е упражне­
ния, как чтение, списывание или складывание из букв разрезной азбуки
таких р я д о в , к а к :
от ол
ст ул
С1 оляр
ст оять

труд
труд ный
труд иться
труд овой

пис ать
чит ать
счит ать
куш ать

по
по
по
по

йти
смотреть
думать
дать
и т. п.,

очень полезны д л я подобной выработки о б о б щ е н н ы х
звукосочетаний.
Весьма полезно и упражнение в н а х о ж д е н и и пропущенных элементов сло­
ва, типа п о д л о ж е н н ы х п о д с о о т в е т с т в у ю щ и е картинки надписей:
(кошка)»
ко-ка
коша
ко-а

(вилка)
вил-а
ви-ка
ви--а;

(окно)
ок-о
о-но
о-о

Эти приемы могут сыграть большую роль в д а л ь н е й ш е м осознании по­
зиционного м е с т а того или иного з в у к а в целом слове.
Все у к а з а н н ы е приемы ведут сначала к устранению необходимости
внутренней с х е м ы с л о в а д л я с а м о г о письма и к построению письма к а к
акта, о п и р а ю щ е г о с я на чисто сукцессивный п р о ц е с с обозначения з в у к о в
в с л е д за проговариванием. П о э т о м у на первых э т а п а х восстановительно­
го обучения письмо без громкого проговаривания совершенно н е в о з м о ж ­
но. О д н а к о со временем эти приемы приводят к с о з д а н и ю некоторых
внутренних схем слова и позволяют больному постепенно переходить к
новым приемам; п о э т о м у нередко такой больной начинает писать, сопро­
в о ж д а я с в о е письмо шопотом, а з а т е м и молча, и н а ч и н а е т прибегать
к г р о м к о м у л р о г о в а р и в а н и ю лишь в трудных с л у ч а я х . П о с л е д н я я с т а ­
д и я н а с т у п а е т , о д н а к о , сравнительно п о з д н о , а .в н е к о т о р ы х с л у ч а я х и
вовсе не н а с т у п а е т , у к а з ы в а я на тот большой р а с п а д внутренних з в у к о ­
вых с х е м , к о т о р ы й не п о з в о л я е т д о с т и ч ь н у ж н о й а в т о м а т и з а ц и и .
В с е описанные приемы позволяют восстановить акт письма на осно­
ве р а д и к а л ь н о й перестройки процесса з в у к о - б у к в е н н о г о анализа. В неко­
торых с л у ч а я х к этому присоединяется и р я д д о п о л н и т е л ь н ы х приемов,
спонтанно в о з н и к а ю щ и х у с а м о г о больного. Эти п р и е м ы з а к л ю ч а ю т с я в
попытках использовать непосредственные оптические образы читаемых
б о л ь н ы м слов и к з а м е н е подлинного з в у к о в о г о письма воспроизведе­
нием о п т и ч е с к и х и д е о г р а м м . О д н а к о эти приемы «письма целых слов»,
о б х о д я щ и е о с н о в н ы е трудности з в у к о в о г о а н а л и з а , в р я д л и целесооб­
разны; сами по себе они р е д к о в ы х о д я т за п р е д е л ы о в л а д е н и я сравни­
тельно небольшой группой словесных и д е о г р а м м и, конечно, не приво­
д я т к п о д л и н н о м у восстановлению письма.
В о с с т а н о в и т е л ь н о е обучение письму использует в с л у ч а я х афазии
ряд п р и е м о в , с которыми мы у ж е ознакомились при описании пути вос­
становления устной речи. О д н а к о при всем их с х о д с т в е обе эти области
в о с с т а н о в и т е л ь н о г о обучения имеют одно с у щ е с т в е н н о е различие. В то
время к а к восстановление речи с с а м о г о начала в к л ю ч а е т остаточную
речь в о с м ы с л е н н у ю д е я т е л ь н о с т ь подыскания с л о в и передачи мыслей,
в о с с т а н о в л е н и е письма очень д о л г о д о л ж н о о с т а в а т ь с я в п р е д е л а х о с о 318


Знанного о в л а д е н и я з в у к о в ы м и к о м п л е к с а м и и их с о ч е т а н и я м и , поэтому
то, что в а к т е речи часто я в л я е т с я подсобной операцией, в акте письма
неизбежно становится специальным осознанным д е й с т в и е м и е щ е д о л г о
продолжает о с т а в а т ь с я п р е д м е т о м специальных занятий с больным. П о ­
этому совершенно понятно, что с м ы с л о в а я организация слов, и м е в ш а я
решающее значение в устной речи, о к а з ы в а е т с я л и ш ь п о д с о б н ы м сред­
ством при восстановлении письма.
Мы остановимся на д в у х примерах восстановления письма, из кото­
рых в одном случае основным д е ф е к т о м являлось неадекватное о т о ж д е ­
ствление з в у к о в и неправильное обозначение их буквами, а во втором —
нарушение правильной с х е м ы последовательности з в у к о в в слове .
1

Ьольной Вас. 20 лет, окончил восемь классов,
получил 1/III (1945 г. осколочное проникаю­
щее ранение левой части черепа соответственно
опечжулярной области. На операции, сделанной
через 5 дней, из глубины раны были удалены
костные осколки и мозговой детрит. В дальней­
шем— местный энцефалит с пролабированием
области раны. На энцефалограмме, сделанной че­
рез 5 месяцев после ранения, внутренняя гидро­
цефалия; система желудочков подтянута к де­
фекту.
Сразу же после ранения — правосторонний ге­
мипарез с нарушением всех видов чувствитель­
ности, через некоторое время оставивший боль­
шие дефекты в руке, чем в ноге, и моторная
афазия. В течение 3 месяцев бсльной не гово­
рил, хотя понимал обычную бытовую речь. Под
Схема ранения б-ного Вас.
наше наблюдение поступил через 7 месяцев пос­
ле .ранения.
К этому времени парез оставался, однако был резче выражен в руке, чем в ноге;
не отмечалось никаких признаков апраксии, даже оральный праксис при грубом ис­
следовании был сохранен. Однако обнаруживались еще очень отчетливые нарушения
в речи. Больной говорил только отдельные слюва, заметно затрудняясь в нахождении
нужных звуков, и иногда пропускал в слове неясный для него звук (например го­
ворил «бабу-ка» вместо «бабушка»), проявлял заметные дефекты в грамматическом со­
гласовании слов (этот дефект не будет служить здесь предметом рассмотрения).
В отраженной речи трудности нахождения нужных звуков выступали особенно отчетливо; очень часто он повторял отдельные звуки лишь после долгих поисков и
нередко заменял их гоморганными; характерно, что заменяемые звуки были в акусти­
ческом отношении очень далеки друг от друга, но близки по своей артикуляции
(например он мог произносить «н», как «д», «т» или «л», иног\ца же как «р»); типич­
ные звуковые оппозиции (например «б-п») различал на слух достаточно хорошо. По­
вторение слов было затруднено у больного такими же поисками и заменами звуков, вслед­
ствие чего он мог пропускать стечение согласных, заменять отдельные звуки (напри­
мер, произнося «кошка» как «ко-та» и т. п.). Такие же трудности оставались и'при на­
зывании предметов (например палец называет *па-тит» и т. п.). Все это бесшорно ука­
зывало н а з н а ч и т е л ь н о е н а р у ш е н и е ч е т к и х и д и ф ф е р е н ц и р о в а н ­
ных а р т и к у л е м.
У больного не было признаков, типичных для височной (акустико-гностической)
афазии; у него не было ни грубого нарушения коррелирующих а акустическом отно­
шении фонем, ни признаков отчуждения смысла слов. Однако больной часто не
воспринимал достаточно отчетливого значения слов, причем он нередко смешивал
значение слов, включавших артикуляторно сходные элементы. Так, на предложение
показать рот он мог показать лоб, часто путал значение чисел, в которых фи­
гурировали близкие звуки (например четыре и шесть, двенадцать и восемнадцать,
шесть и семь и т. TL); контрольное произношение или письмо этих названий явно
вскрывали, что источником затруднений служил дефект анализа артикуляторно
близких звуков.
Особенно отчетливо эти дефекты проявлялись, однако, в письме и отчасти в
чтении больного. Больной без особого труда обозначал количество звуков в простом
слове и редко делал ошибки в их последовательности. Однако идентификация
Примеры взяты из восстановительной работы, проводившейся с обоими больными
логопедом Л. К. Назаровой.
1

319


входящих в слово звуков была резко нарушена, и больной мог сказать, что пер­
вой буквой в слове «нос» 'является «л» или «д» или даже «р», причем он никогда
не был вполне уверен в правильности ответа. Эти же затруднения мешали боль­
ному и в синтезе звуков в слове; допускаемые им ошибки были связаны не с
трудностью сохранить нужную позицию звуков, а с трудностью их правильного
отождествления.
В письме эти дефекты были выражены особенно отчетливо. Первичные затруд­
нения возникали у больного при письме отдельных букв под диктовку. Здесь
обнаруживались типичные замены звуков, причем ведущим фактором оставалось
смешение звуков, близких по артикуляции. Поэтому больной* часто писал «н»,
как «д», «л», «т», а иногда как «о или «р», «м», как «п» или «б» и т. д.
Такие же дефекты оставались и при хгчсвме слогов с той только разницей, что в
тех случаях, когда смягчение согласной приближало ее по артикуляторному комп­
лексу к другой, первично далекой согласной, у больного появлялись соответст­
вующие замены (так, редко заменяя «к» на «т», он часто пишет «ки», как
«та» и т. п.).
Те же дефекты отмечались и при письме сложных слогов со стечением со­
гласных, причем ошибки шли не столько по линии перестановки звуков (что легко
устранялось самим больным в процессе проговаривания), сколько' по линии исчез­
новения правильного звука, в результате чего общий абрис слога, часто оставался,
а состав отдельных входящих в него звуков менялся, и «спа-> писалось, как «нда».
Эти затруднения были особенно резко выражены при написании бессмысленных
слогов и звукосочетаний, однако они оставались и в осмысленных словах. Так,
больной писал «белка», как «бетка», «стол», как «слон», «кость», как «косля» (мяг­
кое ть-ля); те же ошибки он делал, заполняя пропущенные в слове буквы (например,
«обнако вместо облако). Характерно, что эти ошибки он делал даже при письме
некоторых хорошо известных ему имен, которые стали у него идеограммами. На
рис. 84 приведен ряд примеров подобных ошибок в письме больного.

Рис. 84. Замены близких по артикуляции букв в письме
больного Вас.
Немое чтение очень рано стало доступным больному, и на седьмом месяце после
ранения он легко узнавал написанные слова. Однако в большинстве случаев это
было узнавание целых словесных идеограмм; в тех же случаях, когда непосред­
ственное схватывание слова было затруднено, больной пытался включить дефектную
у него вторичную звукю-артикуляторную коррекцию и 'оказывался не в состоянии
схватить смысл слова. Поэтому такие слова, как «пододеяльник», «штепсель»,
были недоступны для него.
Громкое чтение было осложнено указанными выше заменами звуков, и больной
проявлял соответствующие ошибки (хотя и реже, чем в письме) при арочитывани-и
как букв и слогов, так и целых слов,. В последнем случае артикуляторные замены
иногда приводили к тому, что больной не мог воспринять смысла слова; так,
читая «венки», как «ветки», или «собаки», как «сомаки», больной мог обнаружи­
вать и затруднения в адекватном понимании, а это толкало его иногда на путь
простых догадок о смысле слова, часто вытекавших из общего контекста.
Основным нарушением, характерным для данного больного, был распад четких
и обобщенных артикуляторных групп (артикулем), который выступал особенно от­
четливо, когда больной пытался осознать данную артикуляцию и обозначить ее
определенной буквой. Следовательно, задача восстановительного обучения своди320


лась здесь к тому, чтобы компенсировать этот основной дефект, либо воспитав
соответствующую сознательную диференциацию артнкулем, либо обойдя этот
дефект и перестроив нарушенное письмо и чтение на новых основах.
На этих двух принципах и строилось восстановительное обучение в этом случае.
Первая задача восстановительного обучения больного заключалась в том, что­
бы научить его четко диференцировать изолированные звуки и создать констант­
ные фонемы, независимые от диффузности артикуляции у больного. Преодоление
этого дефекта сразу устранило бы много трудностей в письме больного.
Эта работа началась с одновременного применения вбоих указанных выше прин­
ципов. Больному, подробно рассказывалась
схема артикуляции отдельных звуков,
причем предметом занятий служило прежде всего сравнение произношения схем
звуков, имеющих общие компоненты в своей артикуляции (см. выше рис. 75); одновре­
менно с этим ему указывалось то смысловое различие, которое приобретают эти
диференциальные признаки при произношении отдельных слов. Он упражнялся в
произношении и написании слов, в которых первая буква существенно изменяла
смысл всего слова. Одновременно он должен был писать слоги, начинающиеся с
одной и той же буквы, входящей в разные сочетания {«то-ту, те-ти»), или начинаю­
щиеся с разных букв, но сохраняющие те же сочетания:
та-на-ла
то-но-ло
те-не-ле

ба-маппа
бо-мо-по
би-ми-пи

Эти слоги также вводились в смысловой контекст, и смысловая организация слога
позволяла лучше фиксировать специфику произношения:
Та-ня
То-ля
Те-ло
Ти-на

На-дя
Но-га
Не-т
Ни-на

Ла-па
Ло-шадь
Ле-на
Ли-па
у

В результате этой работы первичные артикуляторные комплексы, теперь опи­
рающиеся как на осознанную артикуляториую структуру, так и на подсобную
смысловую организацию, постепенно приобретали утерянную ими диференцирозанность и константность, и через некоторое время больной выработал целую систе­
му вспомогательных средств, позволязших ему избежать дефектов, осложняющих
его письмо. В результате указанных упражнений замена звуков в устной артику­
ляции стала наблюдаться у него реже, а при произнесении простых осмысленных
слов вовсе исчезла. Исчезли и дефекты понимания слов, связанные с исходными
затруднениями в оценке звуков; они продолжали оставаться в тех случаях, когда
больному было трудно выделить корневое значение слова и когда звуковой комп­
лекс был особенно сложен. Значительный сдвиг был получен в письме. Пытаясь на­
писать какое-нибудь простое слово, больной вслушивался з него, выделял первый
звук или слог и, подбирая соответствующее опорное слово (ка... Катя! ле... Лена!),
а также анализируя диференцирующие признаки, сразу находил нужную букву и
нужную артикуляцию. На этом этапе письмо больного сделалось значительно пра­
вильнее, но он мог писать, только громко проговаривая слово и деля его на
слоги. Достаточно было исключить один из моментов, который был для больного
опорным, и либо перейти к написанию бессмысленных слов, либо исключить со­
провождающую внешнюю речь (которая играла здесь роль вынесения наружу ар­
тикуляторных схем), чтобы письмо больного сразу стало невозможным.
Значительные достижения были отмечены и в чтении больного, и на этом этапе
уже не было случаев, чтобы больной после соответствующего анализа не понял
сложного слова.
Дальнейшее восстановительное обучение больного шло по пути автоматизации
описанных выше приемов. Постоянное упражнение в диференциации осмысленных ар­
тикуляторных комплексов повело к тому, что поиски нужных артикуляций посте­
пенно начали исчезать и многие слова больной начал писать уже без детального
проговаривания; существенную роль сыграло в этом накопление оптических идео­
грамм слов, к которым больной очень активно обращался, а также работа над
обобщением в четкие группы тех элементов слова (например, префиксов, суффик­
сов, флексии), анализ которых еще не мог получить соответствующих вещественных опор. В результате такой работы многие слова 'бюлыюй начал писать доста­
точно слитно и ошибки в написании заметно уменьшились. Рис. 85 показывает отчет­
ливую картину .восстановления письма у этого больного.
Однако еще очень долго письмо больного продолжало итти описанным выше
опосредствованным путем, не возвращаясь в целом к своей преморбидной струк­
туре. Совершенно естественно, что все те затруднения, которые основной дефект
больного вызывал в его ч т е н и и , были также полностью ликвидированы описанной
21 Зак. 326

321


восстановительной работой, и обучение письму стало, таким образом, и восстанови­
тельным обучением чтению.
Второй больной существенно отличается от первого в том отноше­
нии, что осознание и письмо о т д е л ь н ы х букв не представляли д л я него
существенного труда, в то время к а к схема ц е л о г о с л о ж н о г о слога или
слова настолько распалась, что больной, л е г к о пишущий буквы, не мог
найти и сохранить их нужный порядок, и п о э т о м у письмо целых слов,
как правило, б ы л о глубоко расстроено. З а д а ч а восстановительного обу­
чения с в о д и л а с ь в этом случае к тому, чтобы найти пути, с п о м о щ ь ю ко­
торых больной ,мог бы о в л а д е т ь р а с с т а н о в к о й з в у к о в в к а ж д о м слове и
научился б ы у д е р ж и в а т ь н у ж н у ю п о с л е д о в а т е л ь н о с т ь ' к в .
< т

Рис, 85. Развитие письма больного Вас. в течение 4 месяцев
восстановительного обучения
2. Майор Сух. 30 лет, кадровый офицер, бывший преподаватель военной школы,
получил 26/IV 1945 г. сквозное сегментарное пулевое ранение с входным отвер­
стием в средних разделах левой лобной и выходным — в левой нижне теменной
области. На следующий день после ранения произведена операция с удалением гема­
томы и костных осколков из глубины заднего дефекта. Передний дефект остался
необработанным, из заднего дефекта длительно пролабировало мозговое вещество.
:

322


Сразу же после ранения наступила правосто­
ронняя геминлегия капсулярного типа, причем
резкого расстройства чувствительности не было,
отмечались скорее явления гиперэстезии правых
конечностей; в дальнейшем парез правой ноги
претерпел обратное развитие; остался лишь стой­
кий парез правой руки. Патологических рефле­
ксов у больного не было; имел место стойкий
астереогноз и некоторое ограничение поля зре­
ния справа. 'Непосредственно после ранения у
больного наступила грубая моторная афазия,, ко­
торая длилась первые 4 месяца; лишь к концу
первого месяца он стал произносить отдельные
звуки; через 3 месяца стал с большим трудом
говорить, обнаруживая, однако, явные наруше­
ния артикуляции и отчетливые звуковые пере­
СяЗма ранения б-ного Сух,
становки в отдельных словах. Через 5 месяцев
он мог говорить короткие фразы, однако по­
стоянно подыскивая нужные артикуляции и слова; в отраженной речи он часто да
вал перестановки звуков, повторяя «портной», как «понтрзй», и длительно нащупы­
вал нужный звуковой порядок. У него отмечалось стойкое нарушение понимания
логико-грамматических отношений.
В течение первых же месяцев у больного обнаружился отчетливый теменной
синдром. Он не мог определить правую и левую сторону предмета, проявлял при
знаки пальцевой агнозии, воспроизводил позу руки, зеркально изменяя ее ориента
цию в пространстве, не мог указать на карте стран света. У него были резко на­
рушены счетные операции, в которых можно было видеть те же нарушения слож
ных симультанных структур: без труда записывая отдельные цифры, он путался э
записи многозначных чисел, давая типичные перестановки разрядов, записыва2078, как 2 780, и читая римские VI, как 4, а IV, как 6; соответствующие труд
ности проявлялась и при счете в уме.
Особенно стойки были, однако, нарушения в письме и чтении.
Уже проба на звуковой анализ слов показала значительные дефекты, харакгери
зовавшие больного. Резко ошибаясь в характере звуков, входивших в состав елова, он почти никогда не мог правильно назвать количество содержащихся в нем
звуков и на предложение указать третью или вторую букву простого слова неиз­
менно ошибался. Совершенно недоступна была для него операция звукового сии
теза, и воспринимаемые им звуки «б-р-а-т» никогда не складывались в целую струк­
туру слова.
Все это резко отражалось на письме и чтении больного. К пятому месяцу после
ранения он легко писал под диктовку отдельные буквы, не делая при этом ника­
ких ошибок, однако написание слога наталкивалось на заметные трудности; ок
удерживал и писал простой открытый слог только вслед за проговариванием егч
вслух, а при письме закрытых слогов (типа «ор», «ас», «ин») обнаруживал тендеицию путать порядок букв, записывая сначала согласный, с
ним гласный звук.
Достаточно было перейти к письму сложных 'Слогов со стечением согласны л
(«кро», «при», «тре») или простых слов («кот», «сон», «рис»), чтобы основной де­
фект выступил особенно отчетливо и у больного проявилась резко выраженная
тенденция к перестановке в любом случайном порядке букв, составляющих слож­
ный слог или слово. Вот почему слог «кро» больной пишет (или складывает из
будсв разрезной азбуки как «кро»... «кор»... «рко»..., и даже при перечитывании
не может остановиться на правильном написании. Аналогично этому слово «окно»
может быть написано, как «нако», слово «Москва», как «Мосак» и т. п. Такие
же перестановки букв наблюдаются и в опытах, когда больному предлагали за­
полнять двумя буквами пробелы в написанных уже словах. Лишь привычные сло­
ва-идеограммы: Ленин, Петр Сух-н (фамилия больного) писались им без выражен­
ных затруднений в расстановке букв.
Нарушение размещения букв в слове значительно осложняло и процесс чтения
больного. Чтение букв было у него полностью сохранным; относительно легко чи­
тал он и открытые слоги. Затруднения наступали лишь при прочтении закрытых
слогов и особенно слогов со стечением согласных. В зрительном восприятии этих
слогов больной допускал перестановки, часто прочитывая «оп», как «по», «кру»,
как «кур» и т. п. Лишь громкое и медленное чтение вслух или же дополнение
слога до целого осмысленного слова (например «кру»—«круг») и превращение его
в оптическую идеограмму давало больному возможность иногда избежать ошибки.
Этот дефект в диференцированном восприятии звуко-буквенного состава слова вел
к тому, что больной часто заменял подлинное прочтение слова угадыванием, исхо­
дящим из восприятия нескольких входящих в него звуков; в этом угадывании ре21*

323


шающую роль ипрал смысловой контекст, и поэтому «щи, каша, компания» он про­
читывал, как «щи, каша, компот», а «у собаки ящики» прочитывал: «у собаки
щенки».
Описанный дефект чтения и письма носил сложный характер. В его основе ле­
жало нарушение четкого восприятия симультанных структур, типичное для темен­
ного больного, но протекающее на фоне тех остаточных явлений моторной афазии,
которые делали речь больного дезавтоматизированной и заставляли его каждый
раз обращаться к сознательной коррекции этой речи, в то время как сама эта
коррекция оставалась дефектной из-за распада симультанного восприятия схем.
Задача восстановительного обучения больного сводилась к тому, чтобы сделать
для него возможным оса.наяие и сохранение позиций звуков или букв в сложном
звуковом комплексе и тех самым облегчить ему процесс письма и адекватного
контроля при чтении.
Первый этап восстановительного обучения :тавил своей задачей о с о з н а н и е
отдельных звуков и простого чередования
согласных и
г л а с н ы х з в у к о в в с л о в е . У большого, который без большого труда произ­
носил отдельные звуки и слоги, нужно было сделать произнесение этих звуков
предметом о с о з н а н н о й з а д а ч и . Существенной трудностью
явилось здесь
то, что больной, достаточно отчетливо осознавая согласный звук (обладающий
всей полнотой вещественности), недостаточно осознавая гласные звуки, служившие
как бы лишь озвучением согласных^ Для преодоления этого дефекта внимание боль­
ного обращали на артикуляцию гласных, и иногда ему давали те схемы последова­
тельности звуков, примеры которых мы уже приводили выше.
Этот перевод артикуляции простых «слогов в сознательную деятельность дал воз­
можность больному, который хорошо различал сукцессивные звуки на-слух и прак­
тически употреблял их, опираться на добавочные сукцессивные признаки и, не выхо­
дя за пределы этой сукцессивности, осознанно записывать простые слоги и овладеть
элементарным слоговым чтением. Этот этап оказался у данного больного сравнительнЮ коротким.
Второй этап ставил своей задачей выработку у б о л ь н о г о о п о с р е д с т в о ­
ванных приемов для размещения звуков в сложном звуковом
к о м п л е к с е , в частности в звуковом комплексе, включавшем несколько соглас­
ных. Так как диференцированные симультанные схемы попрежнему оставались недо­
ступными для больного, то и на втором этапе основным путем оставалось переведе­
ние сложных сочетаний в последовательные комплексы звуков, с одной стороны, и
вспомогательная опора на тот факт, что изменение позиции звуков меняет смысл
слова, с другой.
С больным проводилась работа, имевшая целью научить его осознанному выделе­
нию п е р в о г о звука в слове; это оказалось нелегко в тех словах, где фонети­
чески сильный звук оказывался в середине слова и из-за утери общей схемы слова
антиципировался больным, выносясь в начало. Однако осознание гласных звуков и
замена симультанной схемы слова сукцессивным письмом вслед за артикуляцией
помогли разрешить эту задачу. Специальные упражнения на этой довольно дли­
тельной фазе были посвящены работе над осознанием чистых согласных звуков и
места их встреч, «стыков» с другими согласными. Такие стыки, как «т-р» «к-р»,
«с-т», отрабатывались с помощью опоры на наблюдение за артикуляциями в зерка­
ле, использования артикуляторных схем и т. п.; естественно, что во всех этих случа­
ях осознание звуков имело целью не компенсацию артикуляторных дефектов, а при­
обретение опор для прослеживания сукцессивного ряда звуков. Существенную по­
мощь в этой работе оказывали специальные упражнения на сравнения слогов «дро—
дор», «юро—кор», которые облегчались тем, что каждому комплексу придавался
диференцирующий смысл («фро-нт», «фор-ма», «дро-ва», «дор-ога» и т. п.).
Для облегчения такого же сукцессивного чтения на этом этапе применялся прием
«экранированного чтения»: все слово закрывалось, и больному предлагали прочиты­
вать лишь последовательно появляющиеся слоги. Этим приемом больной оберегался
от тенденции симультанного восприятия целых буквенных комплексов, которое на
данном этапе могло бы еще помешать больному,. При чтении педагог настаивал на
четком и раздельном, медленном произношении слов.
Результатом этого этапа восстановительного обучения явилось то, что больной
стал»относительно легко писать сложные слоги и слова, а также медленно читать
текст; вслух. Однако он мог делать это лишь при условии внешнего проговарива­
ния, что давало ему систему опорных признаков. Симультанная схема была на этом
этапе заменена последовательной; поэтому исключение громкого (или шопотного)
проговаривания вело к тому, что письмо снова распадалось, и в нем появлялись
прежние случайные перестановки букв. Аналогичные нарушения продолжали появ­
ляться и в чтении, когда то или иное слово предлагалось больному тахископически:
в этих случаях, исключающих внешнюю последовательную серию опор, снова высту­
пало угадывание целого слова по случайно воспринятым буквам.
324


Третий ^этап восстановительного обучения ставил своей задачей п е р е в о д по­
лученной на
предыдущем этапе внешней схемы во внутрен­
нюю и з а м е н у с е р и и п о с л е д о в а т е л ь н ы х опор
подлинной
в н у т р е н н е й с х е м о й з в у к о - б у к в е н н ы х п о з и ц и й . Этот этап занял мно­
го времени и был едва ли не наиболее трудным. Он опирался на два ряда одновре-

Рис. 86. Развитие письма у больного Сух. в процессе
восстановительного обучения
325


менно п р и м ё н я Б Ш г г х с я приемов. С одной стороны, длительное упражнение вело к
тому, что постепенно внешнее проговаривание каждого подлежащего написанию или
прочтению слова переходило через пгопотную речь во внутреннее проговаривание,
и поэтому уже после 37г—4 месяцев восстановительного обучения больной оказался
в состоянии медленно писать и читать любые слова, не сопровождая их громкой
речью. Однако этот путь приводил лишь к замене внешних сукнесснвньтх схем
внутретпгмтт, но столь же сукцессивными схемами. Внешняя замедленность письма
оказывалась проявлением этой особенности его структуры. Поэтому. н?ряду с пер­
вым путем, была применена и вторая серия приемов. Больной длительно упражнялся
в грамматическом анализе слов, в выделении копия, суффиксов, флексии, р 'объеди­
нении гпутпты слов по признакам идентичных составляющих компонентен. Эта лябота, производившаяся на основе уже выработпниых последовательных схем. начала
со временем создавать v больного некоторые о б о б щ е н н ы е з n v к о-б v к в е пн ьт е о б р а з ы, тт после длительной работы можно было наблюдать, иго больной
начинает прочитывать и дяже писать мттопге "лова без внутреннего ппоговаривания
и достаточно правильно. К этому времени в чтении больного почти исчез то угады­
вание, и даже довольно сложные слова, не тлеющие О П О Р Ы в кот-текста, он прочи­
тывал адекватно Однако этот процесс еще долго оставался неустойчивым, и. до­
статочно было немного осложнить У С Л О В И Я поедъярлеттия слова. чтг6\т процесс
письма или чтения снова возвращался к опоре на cv-кцессивчьге внешние еле,детва,
которые продолжали оставаться у больного основным путем компенсации дефекта.
На рис. 8G приведены образны письма больного на послетговятеяьнчт чтпнях norrfnновительного обучения и ляня возможность проследить путь, пройденный больным,
К О Т О Р Ы Й постепенно обрел утерянный им ранее порядок букв, составляющих сдово.
б)

Восстановление

акта

чтения

Точно так ж е , к а к и акт письма, акт чтения может нарушаться в раз­
личных звеньях; поэтому его восстановление Тоебует в различных слу­
чаях неодинаковых приемов. Трудности, встречаемые обычно при обуче­
нии чтению в раннем школьном возрасте, проявляются (в разных Лор-мах
афазий в различной степени; к ним присоединяются е щ е и новые за­
труднения; ПОЭТОМУ методика восстановления чтения приобретает спеттифические черты по сравнению с методикой начального школьного
обучения.
В значительном числе афазических нарушений трудности выступают
/ ж е при прочтении буквы, и основные восстановительные мероприятия
д о л ж н ы быть направлены -на преодоление дефектов, связанных с прочте­
нием буквы.
Лишь на ранних стадиях травматической афазии (характеризующих­
с я , к а к было указано выше, общим распадом единства знака и смысла) и
при поражении затылочных систем м о ж е т наступать первичнее оптиче­
с к о е отчуждение гоафемы, и больной перестает узнавать буквы. Именно
в этих, относительно редко встречающихся случаях, восстановительное
обучение направлено на преодоление этого оптического отчуждения.
С этой целью начертание буквы сближают с наглядным образом, свя­
зывая либо со словом, начинающимся с этой буквы, либо со схемой ар­
тикуляции соответствующего звука. Оба эти способа создают обходные
пути для осмышления условных начертаний; первый использует приемы,
хорошо известные из букварей для обучения грамоте, второй — методы,
широко применяемые в школе глухонемых. Эти упражнения являются
начальным шагом, вслед за которым больному предлагаются сепии раз­
лично написанных букв, выражающих одну гяаФему (например: Д, д, D
гг * или Б, Б, б, б), и с помощью таких упражнений постепенно вос­
питывают утраченное им оптическое обобщение.
Особенно большое значение в случаях оптической алексии приобре­
тает, однако, серия приемов, связанных с включением сохранных, кинэ­
стетических с х е м графем, с одной стороны, и с анализом графической
структуры букв, с другой.
Как у ж е было сказано выше (см. гл. VIIT, 6), больной с нарушением
оптико-гностических систем не м о ж е т узнать н у ж н у ю букву, но часто
1

326


легко пишет^ее под диктовку. Поэтому простое включение обведения
напечатанной курсивом (а затем и печатным шрифтом) буквы нередко
создает нужные обходные нуги и позволяет перестроить нарушенную
систему. Вначале это обведение (производится карандашом или паль­
цем, затем уже одного обведения глазами становится достаточным для
того, чтобы больной смог узнать нужную букву.
Особенно большое значение имеет, однако, применение методов
анализа графической схемы буквы и составления букв из отдельных
элементов; эти методы были в свое время цредложены Б. Г. Ананье­
вым и имеют большой практический успех.
Как показал ряд исследований (особенно исследования Ж. И. Шиф),
основной дефект, препятствующий чтению такого больного, заключает­
ся в том, что он не может различить сходных элементов букв и их по­
ложения. Поэтому очень существенным является показ, что отдельные
элементы в буквах Н, К, И, П, Е, в буквах А и У или Г и Т существен­
но отличаются между собой. Иногда уже сравнительно недлительного
упражнения в складывании таких букв из отдельных графических ком­
плексов и сравнения их в процессе такого складывания оказывается
достаточным для того, чтобы в течение достаточно короткого срока
ликвидировать трудность узнавания букв.
Мы приведем лишь один пример,
иллюстрирующий этот путь восстановле­
ния дефектов.
Больной Оз., 41 г., чертежник, получил в
декабре 1942 г. слепое пулевое ранение левой
затылочной области, которое сразу же вызвало
правостороннюю гемианопсию и значительное на­
рушение зрения. После возникшего через год
абсцесса и последующей операции зрительные
дефекты больного резко возросли. У него появи­
лись отчетливые элементы оптической агнозии и
алексии. Рассматривая какой-нибудь предме^т
или рисунок, он обычно схватывал лишь какойлибо один его признак и оказывался принужден­
ным гадать, чтобы узнать подлинное значение
данного предмета. Особенно резко, однако, эти
Схема ранения б-ного Оз.
оптико-гностические дефекты выступили в чтении.
Из всех предъявленных ему букв больной мог узнать только «О» («она круглень­
кая»); все остальные буквы, написанные печатным шрифтом, или курсивом, он обыч­
но не узнавал вовсе. Характерно, что он очень легко и бегло писал, не делая в
письме почти никаких ошибок, но сам не мог прочесть только что написанного им
самим слова. Такой грубый распад чтения длился около двух лет, не обнаруживая
заметного улучшения.
Больной поступил под наше наблюдение в январе 1947 г., и с ним тотчас же
была начата восстановительная работа (работа проводилась Э. Н. Герценштейн). Уже
с первых дней было отмечено, что больной, не узнавая буквы, сразу же узнавал ее,
'если он обводил ее карандашом; образ буквы рождался в процессе письма; это было
использовано как прием обучения, и больной начал упражняться в обведении чи­
таемых букв. К этому вскоре присоединился и второй прием — составления букв из
элементов и сравнения составляемых таким образом букв. Оба эти приема привели
к очень быстрому эффекту. Больной стал анализировать предъявленные ему буквы,
обводя их рукой или внутренне разлагая их на составные части. Сначала это
происходило довольно медленно, затем опосредствующие приемы начали все больше
сокращаться, и уже через два месяца такого обучения дефект узнавания букв был
полностью ликвидирован и медленное чтение было восстановлено.

В описанных случаях основой затруднения чтения являются оптикогностические дефекты.
Гораздо чаще встречаются, однако, случаи, когда отчуждение зна­
чения буквы происходит по другим, внеоптическим причинам. В этих
случаях буква может вызывать фонематически недостаточно четкое и
нестойкое звучание, и прочитывание ее либо вообще затрудняется, не
327


в ы з ы в а я никаких ясных з в у к о в ы х о б р а з о в , л и б о с о п р о в о ж д а е т с я со­
с к а л ь з ы в а н и е м на близкие звуки. П о с л е д н е е приводит в случаях -височ­
ных (акустических) а ф а з и й к прочтению буквы «ж»*, к а к «з» или «ш»,
или к п о д о б н ы м ф о н е т и ч е с к и м з а м е н а м , а в с л у ч а е афферентных мо­
торных афазий с характерным д л я них р а с п а д о м четких артикулятор­
ных схем — к прочитыванию буквы «л», как близких по артикуляции
з в у к о в «н» или «д». Естественно, что в с л е д с т в и е этих нарушений сло­
во « ж а р » м о ж е т б ы т ь прочтено сензорным а ф а з и к о м , к а к «зар... зал...
шар... сар...», а слово «губа», предъявленное б о л ь н о м у с о с т а т к а м и а ф ­
ферентной 'I оторной а ф а з и и , — к а к бессмысленное « г у м а » ; затруднения,
и с п ы т ы в а е м ы е при чтении, в последнем с л у ч а е м о г у т быть т а к велики,
что больной м о ж е т прочесть слово «стол», к а к «слон» (последователь­
но з а м е н я я артикуляторно близкие «т» на «л» и «л» на «н»). К а к мы
у к а з ы в а л и в ы ш е {см. гл. VIII, 6), д е ф е к т ы чтения в обоих случаях не огра­
ничиваются г р о м к и м чтением, но могут р а с п р о с т р а н и т ь с я и на «немое
чтение»: больной, утерявший звуко-артикуляторньте корреляты букв,
о б н а р у ж и в а ю щ и х приведенные в ы ш е с о с к а л ь з ы в а н и я , не в состоянии
у з н а в а т ь п р е д ъ я в л е н н ы е ему слова без их внешнего произношения.
И с к л ю ч е н и е с о с т а в л я е т лишь узнавание готовых слов-идеограмм, кото­
р о е иногда ограничивается такими привычными словами, как « С С С Р » ,
«Ленин», « М о с к в а » и т. п., иногда же о х в а т ы в а е т большой р я д слов и
м о ж е т симулировать с о х р а н н о с т ь а к т а чтения.
З а д а ч а восстановительного обучения з а к л ю ч а е т с я з д е с ь в восстанов­
лении четкого значения буквы, которое у ж е з а т е м с м о ж е т привести к
устранению всех трудностей прочитывания ц е л о г о слова.
П е р в ы й этап такого восстановительного обучения целиком посвя­
щ а е т с я усвоению непосредственного значения
б у к в ы . Обычным путем
д л я этого с л у ж а т у ж е отмеченные выше приемы введения буквы в це­
л о е осмысленное слово-эталон (к — Катя, г — гора, н — Нина, л —
Л е н и н и т. п.), п р о р а б о т к а рядов слов, н а ч и н а ю щ и х с я с той же буквы
( К а т я , К о л я , к а р т а , к о ф т а , к у х н я и т. п.), с с о о т в е т с т в у ю щ е й о т д и ф е ренцировкой их от близких звучаний (к — к о р а , г — гора и т. п.). В слу­
ч а я х афферентной моторной афазии с ю д а п р и с о е д и н я е т с я чтение вслух
с опорой на оральный о б р а з , который з а м е н я е т у т е р я н н ы е внутренние
а р т и к у л я т о р н ы е схемы и позволяет найти н у ж н о е з в у ч а н и е б у к в ы .
Р а б о т а над изолированными буквами очень с к о р о о с л о ж н я е т с я ра­
ботой над прочтением ц е л о г о слога, которое в о п и с ы в а е м ы х случаях мо­
ж е т не с о п р о в о ж д а т ь с я дополнительными принципиальными трудностя­
ми, связанными Со слиянием з в у к о в . Эта работа д а е т в о з м о ж н о с т ь не
т о л ь к о прочитывать букву, как «чистый звук», но и о в л а д е в а т ь теми из­
менениями 'артикуляций, к о т о р ы е появляются б л а г о д а р я включению зву­
ка в с о о т в е т с т в у ю щ и й слог. П о э т о м у специальный р а з д е л работы посвя­
щ а е т с я сравнительному чтению твердых и мягких с л о г о в ; у п р а ж н я я с ь в
чтении т а к и х р я д о в , к а к «то-ту-те-ти», «ба-бо-бе-би», больной фиксирует
н у ж н ы е артикуляторные отличия. Н е к о т о р ы е т р у д н о с т и слияния, связан­
ные с переходом к н о в ы м артикуляциям того же звука, относительно
л е г к о преодолеваются.
У ж е в этих у п р а ж н е н и я х , к о г д а работа над усвоением и закреплени­
ем непосредственного з в у ч а н и я буквы закончена, наступает период вы­
работки внутренних с х е м с о о т в е т с т в у ю щ и х звучаний, необходимый д л я
т о г о , чтобы больной мог перейти от чтения вслух к чтению про себя. Ра­
бота над чтением про себя, п о з в о л я ю щ и м усвоить значение отдельных
б у к в и их сочетаний без их произнесения, я в л я е т с я заключительным эта­
пом обучения, что д о с т и г а е т с я путем у ж е у п о м я н у т о г о перехода к шопотной речи и, наконец, к выключению элементов внешнего произноше328


ния. Переход к узнаванию целых идеограмм, к которому из-за его лег­
кости больные обнаруживают вполне понятную склонность, должен, о д ­
нако, совершаться лишь п о д постоянным контролем аналитических прие­
мов, которые должны предотвращать поверхностные догадки о смысле
слова на основании случайно воспринятого комплекса входящих в слово
букв.
Узнавание оптических идеограмм у больного, владевшего рань­
ше высоко развитым навыком чтения, «может иногда позволить больно­
му «прочитывать» текст, совершенно не владея подлинным^налитикосинтетическим процессом чтения. Как в свое время описал М. С. Лебе­
динский и как позднее мы могли наблюдать на большой серии случаев,
больной с грубым поражением височных систем и полным распадом
звукового анализа слова, часто не узнавал ни одной буквы, не мог ра­
зобрать простые слоги, — и все же был в состоянии «прочитывать» д о ­
вольно сложные слова. Правда, ближайший анализ показывал, что он
просто узнавал эти слова как готовые зрительные идеограммы. Поэто­
му он часто делал своеобразные смысловые ошибки, например, прочи­
тывая «аэроплан», как «самолет», «Киев», как «Харьков», и вниматель­
но смотря на слово «Голландия», говорил: «ну да... знаю... зпаю... это
страна... не Европа, нет... не Германия... маленькая... ее захватили...
Бельгия! Бельгия!..»
Совершенно понятно, что такое чтение не может считаться удовле­
творительным, и поэтому восстановительное обучение д о л ж н о пойти по
пути разрушения такой установки на догадку и перевести процесс чте­
ния на подлинный акт звуко-буквенного анализа слова.
Этот путь оказывается часто нелегким. Тот же больной с тяжелой
височной афазией, который «узнавал в лицо» много слов, оказался
не в состоянии прочесть ни одной буквы, входящей в к а ж д о е кз этих
слов. «Не знаю... буквы нет... звука нет... не знаю — что...», — говорил
этот больной. Обучение д о л ж н о было заставить больного соотносить
букву или сочетание букв не со смыслом, а со звучанием, и при чтении
проделывать работу звукового анализа букв. Это и было проделано пу­
тем ряда специальных упражнений, которые были направлены на то,
чтобы сделать звук предметом сознания и соотносить букву со звуком.
Как показали наблюдения Э. С. Бейн, такая работа привела к тому,
что лрочтение буквы и слога стало возможным. Однако, что оказалось
особенно интересным, переход больного к звуко-буквенному анализу
вызвал неожиданный распад узнавания идеограмм, и, овладев буквой и
слогом, больной на первых порах разучился «читать». Лишь в процес­
се последующих занятий чтение восстановилось; но теперь это был у ж е
подлинный процесс чтения, который протекал с трудом, но был в соб­
ственном смысле этого слова процессом анализа звукового состава на­
писанных слов.
Совершенно иным оказывается х о д восстановления чтения в случаях
эфферентной моторной афазии. Чтение отдельных букв остается здесь
обычно сохранным, и основная трудность связана с объединением изо­
лированных букв в одно сукцессивное целое и удержанием схемы цело­
го слова. Поэтому больной начинает испытывать значительные затрудне­
ния, как только он переходит от отдельных букв к прочитыванию целого
слога. Эти трудности принимают обычно форму резко выраженных д е ­
фектов слияния простых слогов и значительной лабильности в сохране­
нии нужного порядка букв с легкой перестановкой их, что особенно
отчетливо выступало при чтении сложных слогов и целых слов. В силу
этого затруднения, буквы, составляющие сложный слог (типа «кру»,
329


«кро», «стро» я т. п.), горошгшваются по отдельности, а затем синтези­
руются в любом порядке, прочитывание же целых слов, от которых
обычно остаются случайные осколки букв, д а е т повод для перехода к~~
произвольным догадкам. Следовательно, з д е с ь задача восстановитель­
ного обучения сводится к облегчению процесса слияния, с одной сторо­
ны, и созданию схемы целого слова, дающей возможность сохранить
нужный порядок звуков, — с другой.
Первая задача требует создания условий, при которых типовое зву- чание отдельной буквы могло бы превратиться в ту или иную варианту
звучания, зависящую от ее позиции в слоге. Это превращение «чистой»
фонемы в ее варианту и является предпосылкой слияния отдельных зву­
ков в целый слог. Однако как раз выделение н у ж н о й варианты звучания
возможно^ лишь при восприятии схемы целого слога. Работа над этим и
занимает первый период восстановительного обучения в этих случаях.
Первые этапы чтения данных больных характеризуются обычно не­
возможностью слить звуки в слог; каждая буква простого слога прочи­
тывается по отдельности, целого слога не получается. Приемы, которые
помогают преодолеть эту трудность, разнообразны; многие из них повто­
ряют те способы, которые применяются с этой целью в начальном обуче­
нии, многие вводятся дополнительно. Одни пытаются преодолеть трудно­
сти слияния внешними путями, другие же приближаются к этой цели пу­
тем внутренней работы над созданием схемы слога. Первый путь носит
чисто внешний характер. Д л я того чтобы йать больному возможность
внешне осуществить акт слияния звуков, заместив этим дефект внутрен­
них схем слова, ему предлагают протяжно читать комбинацию букв или
записывать диктуемый слог единым двигательным актом (не отрывая ру­
ки от бумаги); вторая, более существенная группа приемов, сводится к
работе над серией слогов, в которых одна и та же согласная входит в
различные сочетания, меняющие ее фонетику («та-то-те-ту» и т. п.), при­
чем больному объясняются артикуляционные механизмы слияния. Рас­
кладывая и складывая эти слоги из букв разрезной азбуки и сопровож­
д а я эту работу произнесением вслух нужных слов, больной постепен­
но приучается схаватывать целый слог, схватывать нужное звучание
первой буквы и затем слитно произносить слог. Очень существенное ме­
сто в этой работе занимают упражнения с заполнением пропущенных
букв в простых слогах (типа задач, предлагающих найти слоги «ба-аб»,
«па-ап» в предложенных фрагментах «— а» и «а — » ) . Подобная серия
упражнений позволяет в итоге прийти к образованию достаточно кон­
стантной структуры слога, который больной начинает воспринимать и
прочитывать как о д н о целое.
После завершения этой работы переходят к последующим этапам,
имеющим целью
воспитание
возможности
аналитико-синтетического
прочтения целого слова. Прочитывание слога открывает перед больным
возможность чтения целого слова; однако последнее практически ослож­
няется тем, что слог (особенно комплексный) оказывается еще нестой­
ким и легко поддается распаду, причем отдельные буквы выпадают, ме­
няются местами. Естественно, что эта нестойкость внутренней звукобуквенной схемы слова открывает широкие возможности для тех дога­
док, которые так легко заменяют подлинное чтение моторного афазика
и приводят к таким ошибкам, как прочтение «крест», как «корсет», «ок­
но», как «кино», и т. п.
Основные приемы восстановительного обучения должны поэтому об­
легчить больному задачу оставаться в пределах читаемого порядка букв,
выделить первую букву, задержать тенденцию к антиципации последую330


щих букв вне нужного порядка и сохранить возможность постоянного
аналитического контроля над актом чтения. Эти задачи достигаются
обычно внутренней работой над словом, заключающейся в разбивке
слова на составляющие его слоги и в последующем складывании этих
слогов в более общие целые. Существенную помощь в этих случаях
оказывает прием «экранированного чтения», при котором слово прочиты­
вается через небольшой подвижной экран, который, заслоняя лишние
буквы, пропускает одновременно лишь один изолированный слог. Эти
внешние приемы играют, однако, лишь подсобную роль в восстановлении
нормального акта чтения. Основное место в течение длительного периода
продолжает занимать внутренний анализ читаемого слова с разложе­
нием его на составные морфологические части, выделение корней, фле­
ксий, суффиксов. Переход от внешнего фонетического деления на слоги к
внутреннему делению на составляющие слово морфологические части и
упражнение в создании нужных для этого аналитических схем и являет­
ся важнейшим приемом, который позволяет в дальнейшем перейти к бо­
лее совершенным формам беглого чтения слова и преодолеть персеверативные и случайные внешние факторы, мешающие восприятию слова.
Естественно, что такая работа происходит при условии отчетливого
громкого произношения читаемого слова, что дает возможность осуще­
ствить слияние во внешнем произношении.
Лишь на последней ступени обучения эти акты внешнего слияния
слова начинают отходить на задний план, уступая место немому чтению,
которое на первых порах оказывается затруднительным из-за отсутствия
у больного внутренних схем всего читаемого слова и лишь постепенно
становится доступным.
Этим переходом к внутреннему, немому чтению, основанному на
предварительном выделении морфологических компонентов слова, и за­
вершается процесс восстановления акта чтения у больных этой группы.
Следует, однако, отметить, что полная автоматизация чтения достигает­
ся очень медленно, и еще долго чтение больного — как это имело место
и в других случаях — продолжает носить следы тех обходных приемов,
с помощью которых было достигнуто его восстановление. Процесс вос­
становления чтения обычно тесно связан с восстановлением письма, и
приведенные в предыдущем р а з д е л е д в е истории восстановительного
обучения могут служить иллюстрацией только что освещенных поло­
жений.
Как у ж е указывалось выше, больной, для которого внутренняя струк­
тура слова оказывается нестойкой, легко заменяет подлинное чтение
угадыванием читаемого слова, д л я чего ему иногда достаточно незначи­
тельных осколков целого слова. Тенденция перейти от подлинного акта
чтения к его подмене накладыванием ожидаемого образа, естественно,
тем больше, чем более оформлено ожидание, создаваемое контекстом.
При нормальном обучении чтению и на достаточно поздних этапах
восстановительного обучения контекст может играть положительную
роль, существенно облегчая акт строчитывания слова. На ранних же эта­
пах восстановительного обучения, когда внутренняя схема последова­
тельности звуков и морфологического строения слова еще не создана,
такое контекстное чтение м о ж е т оказаться очень опасным: оно легко
м о ж е т разрушить процесс аналитического чтения, заменив его простым
«накладыванием» о ж и д а е м о г о образа, и тем самым практически сор­
вать восстановление подлинного акта прочитывания слова.
П о э т о м у пользоваться этим фактором следует весьма осторожно и
вводить его надо только на том этапе, когда достаточно созданные схе-


мы составных элементов слова и их морфологических частей обеспечи­
вают необходимую в акте чтения вторичную коррекцию читаемого ма­
териала.
6. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОНИМАНИЯ РЕЧИ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ АФАЗИИ

Восстановление понимания развернутой грамматической речи при
травматической афазии — одна из очень существенных задач; Ьднако
?е очень часто недооценивают и она уступает свое место восстановлению
более резко выступающих моторных, сензорных и амнестических де­
фектов.
Неполное понимание развернутой грамматической речи встречается
при травматической афазии гораздо чаще, чем это можно было бы по-,
лагать на основании первого впечатления, получаемого от общения с
афазихами. Как мы у ж е видели выше (см. гл. VIII, 5), оно не ограничи­
вается только случаями выраженной сензорной афазии. Значительная
часть больных с моторной афазией и все б е з исключения больные, у
которых поражение гностических (затылочно-теменных) разделов коры
ведет к возникновению семантической афазии, обнаруживают значи­
тельные дефекты в понимании развернутых логико-грамматических кон­
струкций. Легко понимая непосредственное значение отдельных слов и
смысл коротких суждений, такие больные начинают испытывать значи­
тельные затруднения, как только им предлагают развернутое предложе­
ние, части которого отставлены друг от друга («дистантная конструк­
ция»), или в котором порядок слов расходится с порядком мысли
(«инвертированная конструкция»), или же в котором логико-грамматиче­
ские отношения выражаются с помощью специальных средств (фле­
ксии, предлоги, союзы, изменение порядка слов). Эти трудности мало
выступают в обычной бытовой речи, смысл которой чаще всего дохо­
д и т до больного в результате д о г а д о к или вторичного осмышления, но
отчетливо выступают при восприятии сколько-нибудь сложного текста;
жалобы на то, что текст остается непонятным, что «ничего не связы­
вается», имеют место в значительном числе случаев травматической
афазии.
Трудность понимания развернутой грамматической речи заключает­
ся в том, что больной не в состоянии схватить внутренний смысл, кото­
рый стоит за внешней грамматической конструкцией. Это общий [дефект
д л я многих форм травматической афазии, но л е ж а щ и е в его основе ме­
ханизмы глубоко различны, а потому и восстановительная терапия на­
рушений понимания идет в различных случаях неодинаковыми путями.
Легче всего восстанавливаются дефекты понимания развернутой
грамматической речи в резидуальных случаях м о т о р н о й а ф а з и и .
Трудность понимания речи связана в этих случаях с нарушением дина­
мики речевого мышления и п р е ж д е всего с распадом внутренней речи.
Именно в силу этого процесс превращения сукцессивно воспринимаемых
слов во внутреннюю смысловую с х е м у протекает с большим трудом, и
больной испытывает потребность несколько раз повторить вслух пред­
ложенную ему грамматическую конструкцию, п р е ж д е чем поймет ее
смысл. Этим внешним повторением компенсируется та работа, которая
обычно совершается внутренней речью. Отдельные части фразы, повто­
ряемые больным вслух, акцентируются, выделяются, сближаются д р у г е
другом; дистантные конструкции обходятся, инвертированные — заме­
няются прямыми. После такой работы, производимой путем повторения
вслух или т о п о т о м , фраза превращается в словесную структуру, значе­
ние которой становится вполне доступным для понимания. Трудности,
332


испытываемые при понимании логико-грамматических конструкций, в
этих случаях носят неспецифический характер, и восстановительное обу­
чение идет здесь простым путем. В качестве необходимого, -внешнего
звена работы над пониманием текста вводится выразительное внешнее
проговаривание каждой предложенной фразы. Иногда оно опирается на
использование вспомогательных схем, облегчающих понимание взаим­
ных отношений м е ж д у входящими в фразу элементами (эти вспомога­
тельные схемы мало отличаются от тех, которьЦи пользуются в обыч­
ных учебниках грамматики). Иногда, в особенно» 'затруднительных слу­
чаях, предложение разбивают на его составные части с последующим
внешним сближением их м е ж д у с о б о й путем наглядного сопоставления
и т. п. Трудности понимания речи достаточно успешно о б х о д я т путем
такого опосредствования процесса, и эффект зависит: ©т глубины распа­
да внутренней речи, с одной стороны, и от систематичности в исполь­
зовании этих средств, с другой.
Гораздо сложнее восстановление понимания развернутой граммати­
ческой речи при первичных дефектах понимания, наблюдающихся при
семантической
афазии.
В этих случаях причиной затрудненного понимания является не
нарушение внутренней речи, а первичная невозможность охватить всю
грамматическую структуру и соотнести входящие в нее детали в одно
симультанное целое, Естественно, что при таких условиях включение
внешней речи не помогает больному, « чем больше он пытается раз­
обраться в тех отношениях, которые в ней выражены, тем больше запу­
тывается в ее содержании. Как у ж е было указано выше (см. гл. VII и
гл. VIII, 5), эти трудности выступают особенно отчетливо в конструк­
циях, для понимания которых необходимо выйти за пределы номина­
тивной функции отдельных слов и перейти к их совмещению в едином
смысловом д е л о м .
Совершенно понятно, что элементарные «межсистемные» компенса­
ции не могут в этих случаях оказать сколько-нибудь существенной -по­
мощи, и восстановительное обучение д о л ж н о итти з д е с ь длительным
обходным путем, связанным с радикальной перестройкой обычных спо­
собов схватывания логико-грамматических конструкций .
Восстановительное обучение, ставящее своей задачей компенсиро­
вать утерянную больным способность разбираться в сложных граммати­
ческих соотношениях, м о ж е т итти двумя принципиально различными
путями; первый из них связан с использованием сохранного у больного
«чувства языка», с тем, чтобы приучить больного, исходя из привычных
«формулировок, непосредственно узнавать смысл данной грамматической
конструкции; второй заключается в разложении сложной грамматической
структуры на ее составные части и в последовательном анализе целой
грамматической структуры. Как показали специальные исследования,
только второй путь опосредствованного овладения сложными грамма­
тическими конструкциями м о ж е т привести к стойкому эффекту.
Мы опишем эти пути на примере восстановительного обучения пони­
манию д в у х наиболее удобных д л я исследования форм — флективных
отношений и грамматических конструкций, устанавливающих отношения
с помощью предлога.
1

Дальнейшее изложение опирается на специальный материал, собранный з
нашей лаборатории. См. О. П. К а у ф м а н , Восстановительное обучение в случаях
семантической афазии (готовится к печати), и В. К. Б у б н о в а , Понимание грам­
матических конструкций при мозговых поражениях и их восстановление в процессе
обучения, 1946 (дисс).
1

333


Как мы у ж е видели выше, больной с семантической афазией не мо­
ж е т схватить таких, казалось бы, простых конструкций, как конструкции
творительного (инструментального) или родительного
(аттрибутивного)
падежа. Не будучи в состоянии схватить те отношения, в которые ставит
предметы творительный или родительный падеж, такой больной начи­
нает испытывать заметные затруднения при выполнении инструкции: «По­
кажите карандашом гребешок» и в м е с т о этого часто последовательно
показывает оба упомянутые предметы («Вот карандашом, а вот гребе­
шок») или не м о ж е т понять, казалось бы, простую инструкцию показать
на картинке «дочку мам.^1», т о ж е показывая и «дочку» и маму» от­
дельно.
Попытки восстановить понимание этих конструкций путем простого
практического усвоения примеров, не flonvcKaiourHx двойного толкования
(например, «Покажи пальцем дверь», «Покажи пальцем окно», или «Где
рука доктора?», «Где нога больного?» и т. п.), не ведут к заметному об­
легчению понимания конструкций. Они в лучшем случае доводят до
сознания больного, что инструкция обязывает его показать не два упо­
мянутых предмета, а только один из них; однако они еще не дают воз­
можности разобраться, в каком отношении стоят слова, входящие в эту
конструкцию, и которое из них выступает в косвенном поясняющем зна­
чении.
Рациональная система обучения идет путем разложения конструк­
ции на ее составные части, включения вспомогательных средств, облег­
чающих ориентировку в грамматических соотношениях, и сознательного
анализа правил, по которым построена данная грамматическая форма.
Приступая к обучению конструкции творительного падежа (типа
«показать карандашом гребешок»), педагог поясняет больному, что оба
существительных имеют неодинаковое значение и что объектом показа
является только один из упомянутых предметов. Чтобы облегчить ориен­
тировку в нужных соотношениях, в конструкцию вводят вспомогатель­
ную частицу «на» («покажи карандашом н а гребешок»), которая в дан­
ном случае играет роль указательного жеста («deixis»), обнаруживающе­
го те отношения, которые скрыты за флективной конструкцией. К это­
му присоединяется грамматический разбор конструкции с поясняющей
постановкой вопросов (карандашом — ом — творительный падеж; чем по­
казать? карандашом! На гребешок — на что? — винительный п а д е ж —
на гребешок!). Эта, казалось бы, сложная операция постановки вопросов
доступна больному с семантической афазией, обладающему, как показали
исследования, достаточно сохранными фразеологическими формами в
активной речи и достаточно сохранным «чувством языка». Описанный
сложный опосредствующий путь, который для нормального сознания
представляется гораздо более трудным, чем непосредственное усвоение
формулы творительного падежа, оказывается, однако, з д е с ь единствен­
ным путем к ее полноценному усвоению; овладев таким правилом, боль­
ной получает возможность переносить указанные приемы анализа на
все аналогичные задачи.
Таким же путем идет восстановительное обучение,
направленное
на овладение конструкцией (родительного п а д е ж а . И з д е с ь процесс аб­
стракции от непосредственного вещественного значения слова, стоящего
в родительном п а д е ж е , и усвоение его аттрибутивного (поясняющего
принадлежность) значения происходит, опираясь на соответствующие
вспомогательные средства.
Больному, который не в состоянии разобраться в отношениях типа
«мама дочки» и «дочка мамы», «брат отца», «сестра приятеля» и т. п.,
сначала объясняют, что из двух слов данной конструкции лишь одно
334


указывает на предмет, другое же имеет аттрибутивное значение. Для
этого пользуются картинками, отчетливо разводящими оба значения и
наглядно показывающими атрибутивный характер одного из них напри­
мер «костюм мальчика» — изображение мужского костюма и «костюм
девочки» — изображение платья); однако эти картинки имеют только про­
педевтическое значение, придающее более наглядный характер данной
конструкции. Вторым этапом, следующим сразу же за объяснением ин­
струкции/является ее расчленение и введение в нее вспомогательных
средств, позволяющих избежать трудностей и дающих больному допол­
нительные внешние ориентиры. Такими приемами являются: введение
указательного местоимения «этот» (дочка мамы — дочка э т о й мамы),
которое сразу выделяет существительное, имеющее аттрибутивное зна­
чение; перемещение этого существительного, стоящего в родительном
надеже, на первое место, что придает ему еще один признак прилага­
тельного—его препозитивность (этой мамы дочка), и наконец, придание
эгому препозитивно стоящему существительному — грамматической фор­
мы прилагательного (мамина дочка).
В некоторых случаях такой работы над устранением скрытых в грам­
матической конструкции трудностей вполне достаточно; в других <— бо­
лее упорных случаях — обучение переходит к приемам грамматического
анализа, в котором выносятся наружу смысловые соотношения кон­
струкции и отсутствующее схватывание внутренней схемы заменяется
развернутым анализом отношений «мама — кто? — мама—именительный
падеж — подлежащее; значит, надо показать ка маму; дочки — окон­
чание «и» — кого? — дочки — родительный падеж. Значит, мама эта ко­
го?— дочки, этой дочки, значит слово «дочки» только указывает, чья
мама»).
Такой разбор сначала производится полностью, служа обходным пу­
тем для нарушенного непосредственного схватывания, и лишь постепен­
но претерпевает известное сокращение, заменяясь краткими вспомога­
тельными операциями, которые и ведут к овладению смыслом кон­
струкции.
Еще нагляднее можно показать процесс восстановительного обуче­
ния в случаях дефектного понимания сложных логико-грамматических
структур на примере овладения конструкциями, где отношение выра­
жается с помощью предлогов. Больные с семантической афазией, как
правило, совершенно не в состоянии схватить значение таких инструкций,
как «положить тетрадь справа от книги» или «слева от карандаша», или
нарисовать «круг под квадратом» или «треугольник под кругом». Пы­
таясь схватить значение таких инструкций, больной обнаруживает пол­
ное (понимание отдельных заключенных в ней элементов (круг, под,
квадрат), но не знает, в каких именно отношениях они должны быть
размещены и какая вещь должна быть помещена под какой. Если ему
предлагают сравнить две конструкции: «круг под квадратом» и «квад­
рат под кругом», то очень часто, воспринимая отдельные упоминаемые
в них слова, больной не в состоянии отличить одну от другой, оста­
ваясь под впечатлением, что обе конструкции обозначают одно и то же
соотношение, выраженное лишь различным порядком слов. Усвоить
значение более сложного отношения (типа инструкции «положить ка­
рандаш справа от тетради и слева от книги») такой ' тьной совсем не
в состоянии.
Восстановительное обучение, направленное на преодоление этой не­
возможности схватить смысловую схему, лежащую за этими структура­
ми, также идет путем расчленения этой грамматической конструкции
с помощью введения опосредствующих вспомогательных звеньев и рас335


членения о д н о ф а з н о г о (непосредственного) решения з а д а ч и на д в е по­
следовательные ф а з ы .
Больному, к о т о р ы й не м о ж е т схватить значение данной конструкции
д а ж е после д о в о л ь н о д л и т е л ь н о г о освоения наглядных примеров, пред­
л а г а е т с я с х е м а , р а с ч л е н я ю щ а я это с л о ж н о е з а д а н и е на д в а простых, в
которой о д н а из у п о м и н а е м ы х в инструкции фигур ( с т о я щ а я в имени­
тельном п а д е ж е ) з а к р а ш е н а в темный цвет, а д р у г а я остается свет­
лой (рис. 87). Р я д о м с этой фигурой стоит с л е д у ю щ и й за ней пред-

Рис. 87. Вспомогательные схемы для усвоения
отношений, выраженных предлогом
лог «под» или «над», к о т о р ы е в с х е м е заменяются наречием «снизу»
или «сверху». Больной, получающий инструкцию нарисовать «треуголь­
ник п о д к р у г о м » , находит ту схему, в к о т о р о й треугольник (выступаю­
щий в ф р а з е на первом месте и поставленный в именительном п а д е ж е )
о к р а ш е н в черный ц в е т и стоит р я д о м с предлогом «под»; он тут же
видит, что этот п р е д л о г м о ж е т быть з а м е н е н наречием «снизу», и по­
л у ч а е т в о з м о ж н о с т ь заменить относительную к о н с т р у к ц и ю «треуголь­
ник под...» на а б с о л ю т н у ю «треугольник снизу». Это позволяет решить
с л е д у ю щ у ю часть инструкции («... под кругом»), д а в а я в о з м о ж н о с т ь за­
менить ее абсолютным «а круг сверху». Р а с ч л е н я я одну относительную
конструкцию на д в е абсолютных, больной о к а з ы в а е т с я в состоянии ре­
шить обходным п>тем эту недоступную д л я него задачу.
Вторым в о з м о ж н ы м путем ее решения я в л я е т с я усвоение правила,
что слово, с т о я щ е е в творительном п а д е ж е , т. е. к о н ч а ю щ е е с я на «ом»,
с л у ж и т ориентиром м е с т о н а х о ж д е н и я (под кругом, н а д треугольником),
в то время к а к с л о в о , с т о я щ е е в именительном п а д е ж е , обозначает
о б ъ е к т , который и д о л ж е н быть соответственно п о м е щ е н . Больному
п р е д л а г а ю т н а р и с о в а т ь с н а ч а л а предмет, у к а з ы в а ю щ и й н а м е с т о н а х о ж ­
д е н и е , а затем с т а в и т ь основной о б ъ е к т п о д или н а д ним. И в этом слу­
ч а е непосредственное охватьгвание отношений з а м е н я е т с я д в у х ф а з н о й
о п е р а ц и е й , с той т о л ь к о разницей, что р е ш е н и е у к а з а н н о г о в ф р а з е от­
ношения, в ы р а ж е н н о г о предлогом, не о б х о д и т с я , а только ставится в
б о л е е доступные, расчлененные условия.
В обоих случаях к р а т к а я г р а м м а т и ч е с к а я конструкция, в ы р а ж а ю щ а я
симультанные отношения, заменяется б о л е е д л и н н ы м с у к ц е с с и в н ы м ря­
д о м операций, к о т о р ы е и с л у ж а т о б х о д н ы м путем решения данной за­
д а ч и . Л и ш ь постепенно эта серия внешних вспомогательных приемов на­
ч и н а е т с о к р а щ а т ь с я , и больной о к а з ы в а е т с я в состоянии прийти к по­
ниманию задачи, п р о д е л а в этот обходный п у т ь в укороченном виде.
О п ы т п о к а з ы в а е т , о д н а к о , что лишь в очень р е д к и х с л у ч а я х автомати336


з а ц и я этой серии приемов д о х о д и т до т о г о , что непосредственное с х в а ­
тывание конструкции с т а н о в и т с я больному т а к и м ж е доступным, к а к
и до ранения. Обычно т а к и е больные, п р о ш е д ш и е длительный срок вос­
становительного обучения и уже хорошо автоматизировавшие все вспо­
могательные операции, п р о д о л ж а ю т признавать, что они научилить
р е ш а т ь эти з а д а ч и , но не приобрели того подлинного непосредствен­
ного « п е р е ж и в а н и я оггношений», к о т о р ы м х а р а к т е р и з о в а л а с ь их ин­
т е л л е к т у а л ь н а я д е я т е л ь н о с т ь раньше. Таким о б р а з о м , перестройка
функции, в е д у щ а я к п р а к т и ч е с к о м у овладению с л о ж н о й серии з а д а ч ,
е щ е не приводит к восстановлению утерянной функции в ее прежнем
виде.
Мы привели примеры восстановления понимания частных граммати­
ческих конструкций потому, что именно в них д е ф е к т ы , свойственные
с е м а н т и ч е с к о й а ф а з и и , в ы я в л я ю т с я особенно отчетливо,-а- приемы вос­
становительного обучения могут быть п о к а з а н ы особенно'гясно. С у щ е с т ­
венное з а к л ю ч а е т с я и в т о м , что эти, к а з а л о с ь бы, трудными искусствен­
ные примеры п о м о г а ю т больному
выработать те способы овладения
грамматическими конструкциями, которые он со .временем м о ж е т приме­
нить и в любых д р у г и х случаях. Правда, на первых порах приемы, кото­
рые воспитываются у больного путем упражнений, подобных описанно­
му, о б о б щ а ю т с я л и ш ь в незначительной степени и часто ограничиваются
пределами той ф о р м ы , на которой проводится упражнение. О д н а к о со
временем, особенно после того как в у п р а ж н е н и е вводится грамматиче­
ский разбор конструкции, в о з м о ж н о с т и переноса сильно расширяются.
Больной приучается к тому, что только осознанный анализ
грамма­
тический разбор непонятней конструкции м о ж е т облегчить
понимание
скрытых в ней отношений, и постепенно такой анализ (сначала разверну­
тый, а затем протекающий сокращенно) становится обычным д л я боль­
ного.
Л и ш ь в редких случаях нам у д а е т с я достичь полной автоматизации
процесса, при которой понимание грамматической конструкции начинает
хоть сколько-нибудь п р и б л и ж а т ь с я по с в о е м у строению к акту нормаль­
ного «схватывания с м ы с л а » . Н е с м о т р я на это, в процессе восстановитель­
ного обучения больной о к а з ы в а е т с я в состоянии усвоить и применить
р я д схем, к о т о р ы е п о з в о л я ю т с у щ е с т в е н н о компенсировать т е д е ф е к т ы
понимания, которые были центральными в картине его заболевания.
Мы приведем л и ш ь один пример, п о з в о л я ю щ и й иллюстрирозать путь,
которым идет восстановление понимания с л о ж н ы х грамматических форм
речи К
Майор Прыг. 35 лет, бывший студент Машиностоительного института, получил в феврале
1944 г. проникающее осколочное ранение левой
теменно-височно-затылочной области; на сделан­
ной через день операции два расположенные
близко друг от друга костных дефекта были
обработаны и из глубины мозга были извлечены
костные осколки и удалена гематома. Ранение
было глубокое; некоторое время наблюдалась
ликворрея. Рана закрылась лишь через 4V2 ме­
сяца.
Сразу после ранения больной на 20—30 минут
потерял сознание, а затем сам дошел до медсан­
бата; парезов не было, отмечалось лишь незна­
чительное снижение чувствительности справа, ко­
торое впоследствии исчезло под воздействием
Схема ранения б-ного Прыг.
оастормаживающих фармакологических агентов;
1

22

Восстановительная работа с этим больным была проведена В. К. Бубновой.

Зак. 326


отмечалась стойкая правосторонняя гемианопсия и элементы астереогноза справа.
В начальном периоде имелись заметные пространственные расстройства.
Речь после ранения сразу нарушилась; физически она оставалась без существен­
ных изменений, но больной давал много литеральных и .вербальных парафазии и сам
не осознавал их. Обращенную речь он обычно понимал, но она «быстро уле­
тучивалась». Постепенно речь стала приходить в норму, но еще длительное время у
больного можно было отметить резидуальные амнестико-афазические явления и на­
рушения в связной речи, когда она становилась предметом его произвольной,
сознательной деятельности.
Долгое время у больного отмечалась грубая алексия и аграфия; при этом чтение
шло у него значительно хуже письма; еще в резидуальном периоде больной с тру­
дом разбирал курсив и стилизованный шрифт, и часто принужден был caiM написать
соответствующее слово, чтобы в дальнейшем прочесть его. У него отмечались за­
метные расстройства счета, которые претерпели обратное развитие лишь в результа­
те длительных упражнений.
Особенно стойкие нарушения оставались у больного в п о н и м а н и и г р а м м а ­
тической
речи.
Он достаточно хорошо понимал обычную бытовую речь и мог без труда схватить
смысловой подтекст отрывков; так, прослушав басню Л. Н. Толстого «Галка и Го­
луби», он легко сформулировал ее мораль, сказав: «Нужно каждому быть в своем
цвете»;. Однако понимание грамматических структур, которые предполагали схваты­
вание обозначенных ИМИ отношений, оставалось недоступным больному. Он не мог
понять, что (именно выражается такими отношениями, как «мамина дочка» или «доч­
кина мама», «брат отца» или «отец брата», заявляя что эта перестановка слов ведет
к какому-то изменению смысла, но этот смысл остается ему непонятным. Он не мог
осознать, какую из двух грамматических формул — «уважающий Вас» или «уважае­
мый Вами» — он должен поставить под письмом. Он был совершенно не в состоянии
схватить выражения «кружок под крестом», воспринимая его явно аграмматично и
обозначая эту формулу как Я. Он совершенно не мог разобраться в относительных
конструкциях и даже после длительной работы не мог решить задачи: «Какой из
трех кружочков больше, чем синий, и меньше, чем красный?», заявляя: «Что-то не
складывается». Естественно, что это сильно мешало его работе, и он чувствовал,
что понимание сложного текста делается из-за этого недоступным.
Больной поступил под наше наблюдение через год после ранения,
восстанови­
тельное обучение качалось в этой резидуальной фазе.,
Для восстановления понимания флективных констукций было необходимо пре­
одолеть характерную для больного тенденцию выделять в слове только его корне­
вую, номинативную часть. Для этого сознание больного фиксировали на флективных
окончаниях слов, причем флективные изменения сразу же связывались с их падеж­
ными значениями. Педагог делал эти падежные значения более наглядными, вводя их
в контексты и обобщая путем постановки вопросов к соответствующим образом изме­
ненным словам. Этот грамматический анализ привел к тому, что больной приучился
выделять из предложенного ему типичного флективного сочетания существительных
(типа «Покажи карандашом гребешок» или «Где мама дочки?») подлежащее и соот­
ветствующее дополнение, смысл которого он уже знал, как из непосредственного
фразеологического восприятия, так и из обучения. Такое обучение привело к тому,
что больной о т к а з а л с я о т т е н д е н ц и и н е п о с р е д с т в е н н о в о с п р и ­
нимать выражаемое данной конструкцией
о т н о ш е н и е и при­
у ч и л с я п о д х о д и т ь к пониманию ее о п о с р е д с т в о в а н н о ,
каждый
раз рассуждая: «Ага! Вот подлежащее... а это «ом»—чем?., значит дополнение,
ага, ясно!....» или: «Бабушка внучки.;, агаи это большая сама подлежащее... а внуч­
ки— это кого... это чья она...». Такой опосредствованный способ анализа флективных
конструкций достаточно закрепился и сделался основным приемом понимания. Боль­
ной легко перенюсил этот прием на любые грамматические конструкции, но лишь в
случаях наиболее простых флективных отношений (например отношение творительно­
го падежа) был в состоянии автоматизировать этот способ и перейти к непосред­
ственному узнаванию конструкции.
Аналогичная работа была проведена с ним и для восстановления понимания пред­
ложных отношений.
Больному, который вначале совершенно не мог понять выражений «круг под кре­
стом» или «крест под кругом», каждый раз заявляя, что он не может схватить, что
же находится под чем, — был предложен описанный выше обходный путь. Он дол­
жен был сначала выделить подлежащее, стоящее в имениггельном падеже («круг...»,
«крест»), и затем заменить относительный предлог «под» абсолютным наречием
«снизу», а соответствующее «над» наречием «сверху», отнести это наречие к подле­
жащему, поставив второй член данной конструкции на оставшееся место. В резуль­
тате этого приема, который может показаться очень сложным, но который был един­
ственно доступным для больного, потерявшего способность непосредственно схваты­
вать отношения, больной довольно скоро начал выполнять нужную инструкцию еще
338


без фактического понимания скрытых за ней отношений. Лишь после длительных
упражнений эта стадия начала постепенно преодолеваться, промежуточные звенья
сократились и больной начал понимать скрывающиеся за ней отношения, однако,
достигая этого путем рассуждений: «Треугольник под крестом... значит, внизу тре­
угольник, а что-то наверху... крест наверху... вот это так, а ведь сам я положил бы
наоборот, повернул бы на !180°... В памяти такое состояние: «под» — значит он внизу,
а все прочее наверху... неустойчиво еще... Если прямо сказать — наоборот хочется...»
Держусь основного предмета, который дается, а на остальное не обращаю внима­
ет...».
Лишь после длительных упражнений выполнение данных-инструкций значительно
автоматизируется, но ближайший анализ показывает, что и на этой стадии мы про­
должаем иметь компенсацию начального дефекта с помощью применения предложен­
ных больному приемов, а отнюдь не восстановление того непосредственного «чувства
отношения», которое оказалось радикально утерянным у больного.
7.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ РАЗВЕРНУТОЙ ГРАММАТИЧЕСКОЙ
ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ АФАЗИИ

РЕЧИ

В случаях, которые мы только что разобрали, понимание с л о ж н ы х
логико-грамматических отношений было грубо нарушено, но развернутая
экспрессивная речь больного оставалась относительно сохранной. Эта
с о х р а н н о с т ь экспрессивной г р а м м а т и ч е с к о й речи о б ъ я с н я л а с ь тем, что
«чувство языка», обеспечивающее произнесение развернутой ф р а з ы , бы­
ло у больного настолько незатронутым, что иногда д а ж е с л у ж и л о осно­
вой д л я преодоления основного дефекта в симультанном с х в а т ы в а н и и
соотношений.
Во многих случаях, о т н о с я щ и х с я преимущественно к ранениям пе­
редних р а з д е л о в речевой зоны, отношения о к а з ы в а ю т с я как раз обратны­
ми: больные этой группы при известных условиях могут воспринять
д о с т а т о ч н о с л о ж н ы е логико-грамматические отношения; о д н а к о преди­
к а т и в н а я функция их речи глубоко нарушена, и речь часто ограни­
чивается только называнием отдельных предметов (см. гл. IV, 3).
ччЧувство языка», я в л я ю щ е е с я производным от сохранности предикатив­
ной внутренней речи, в большинстве этих случаев настолько страдает,
что больной не только у т р а ч и в а е т в о з м о ж н о с т ь построить правильное
п р е д л о ж е н и е , в к л ю ч а ю щ е е все основные части высказывания ( п о д л е ж а ­
щ е е , с к а з у е м о е и подчиненные части п р е д л о ж е н и я ) , но и не м о ж е т
с о з д а т ь никакой схемы элехментарного г р а м м а т и ч е с к о г о в ы с к а з ы в а н и я .
Совершенно естественно, что эта экспрессивная речь, р а с п а в ш а я с я
до п р о с т о г о обозначения единичными словами требует с в о е г о восстанов­
ления, и это восстановление м о ж е т быть д о с т и г н у т о путем з а м е н ы
отсутствующих
внутренних
динамических
схем
предложения внешними вспомогательными схемами.
Больной, у которого отсутствует основная единица предикативного
строения фразы — отношение п о д л е ж а щ е г о и сказуемого, в ы р а ж е н н ы х в
речи, д о л ж е н получить внешнюю схему простейшего п р е д л о ж е н и я , при­
н у ж д а ю щ у ю его выйти за пределы изолированного слова. У него д о л ж н о
б ы т ь с о з д а н о чувство незавершенности высказывания, ограниченного од­
ним словом, и ему д о л ж н ы быть даны внешние наглядные указания, за­
с т а в л я ю щ и е присоединить к н а з ы в а е м о м у предмету г л а г о л или прилага­
тельное, что превращает слово в суждение. П о с л е того как с п о м о щ ь ю
известных внешних с р е д с т в у больного б у д у т з а л о ж е н ы основы предика­
тивного высказывания, восстановительная р а б о т а д о л ж н а перейти к со­
зданию о т с у т с т в у ю щ е й у него схемы расчлененного п р е д л о ж е н и я . Глу­
б о к о е нарушение
«чувства я з ы к а » д е л а е т эту работу исключительно
с л о ж н о й . М е с т о о т с у т с т в у ю щ и х переживаний фразеологических схем
в ы с к а з ы в а н и я д о л ж н ы з а н я т ь внешние с х е м ы отношений тех со-держа339


ний, к о т о р ы е в х о д я т в (предложение, эти внешние схемы и Должны по­
вести к постепенному о с о з н а н и ю основных с т р у к т у р развернутого вы­
сказывания.
П р о с л е д и м на о д н о м примере весь путь, который включает в свой
состав р я д п о с л е д о в а т е л ь н ы х э т а п о в , п р и в о д я щ и х больного к в о з м о ж н о ­
сти активно строить р а з в е р н у т у ю фразу и постепенно о в л а д е в а т ь актив­
ной экспрессивной речью.
Полковник Вин. 37 лет, поступил под наше наблюдение после местной контузии
левого полушария, сопровождавшейся кровоизлиянием z районе среднемозговой ар­
терии с последующим нестойким правосторонним гемшзрезом и грубо выраженной
моторной афазией. Характерной особенностью больного было то, что он мог доста­
точно хорошо {хотя и с некоторыми затруднениями) повторить и активно произне­
сти слово, но был совершенно не в с о с т о я н и и в с в о е й а к т и в н о й
р е ч и в ы й т и за п р е д е л ы о д н о г о с л о в а и перейти к целой, хотя бы
самой примитивной фразе. Даже воспроизведение данной ему фразы оказывалось для
него недоступным, и, легко повторяя слово «полдень», он не мог повторить совер­
шенно созвучную с ним фразу: «Был день», беспомощно повторяя лишь слово
«день»1 Спонтанные высказывания больного были ограничены изолированными но­
минативными словами: «...Раненый!., награда!., комиссия!., шинель... сапоги» (вместо
просьбы выдать ему шинель и сапоги, чтобы он мог поехать в комиссию для оформ­
ления награды); никакого даже самого первичного намека на предложение в его
речи нельзя было найти. Понимание речи было более сохранно, хотя и в нем от­
мечались заметные признаки импрессивного аграмматизма.
Восстановительное обучение ставило перед собой задачу компенсировать дефек­
ты экспрессивной речи больного и в возможных пределах вернуть ему разверну­
тую грамматическую речь. Мы должны были преодолеть чисто номинативный ха
рактер его речи и полное отсутствие внутренних схем высказывания.
Попытки приучить больного к щормальнюму предикативному строению фразы
вызвать у него подражательно простые предложения не повели ни к какому эф­
фекту; больной внимательно слушал развернутую речь, но при попытках ее повто­
рить сразу же соскальзывал на называние отдельных слов, иногда ограничиваясь
существительными, иногда же называя глаголы, но никогда не составлял предика­
тивно построенного высказывания. Путь простого «прилаживания» к речи окружаю­
щих (как раз тот путь, по которому проходит развитие речи у ребенка) ока­
зался полностью непригодным в этом случае. Первая задача восстановительного
обучения больного свелась к тому, чтобы создать внешнюю схему, которая застав­
ляла бы больного перейти к элементарному (пусть аграмматичному) сочетанию двух
или нескольких слов между собой и тем закладывала бы основы предикативного
высказывания.

Рис. 88. Вспомогательные схемы для построения предложения
С этой целью была использована совсем простая внешняя схема предложения, ко­
торая на первых порах ограничивалась простым указанием на количество входящих
в предложение слов. Больному предлагали лист бумаги, на котором отчеркивали два
места, каждое из которых должно было заполняться словом, входящим в фразу, и
давали соответствующие примеры фраз (см. схему рис. 88). После этого ему предла­
гали построить аналогичным путем высказывание о том или другом предмете.
На первых порах этот прием сопровождался лишь частичным успехом. Больной,
который еще совсем не владел даже элементарной фразой, начинал, однако, реально
340


ощущать неполноту сказанного им слова; у него появилось переживание незакон­
ченности фразы и ясное представление, что для того, чтобы закончить ее, надо при­
соединить к данному слову еще одно; однако ни характер, ни форма этого недо­
стающего слова еще не были ему известны. Это появившееся у него переживание
•незаконченности фразы приводило к попыткам ее построить, которые иногда конча­
лись аграмматичным сближением двух слов, иногда же не приводили ни к каким
результатам.
Эти попытки открывали возможность для следующего шага—перехода к тем внут­
ренним отношениям между словами, которые составляли скелет предложения.
Больному, сохранившему в достаточной степени адекватное поиимаюие отвлечен­
ных категорий, предлагалась схема, наглядно изображающая фигурирующие в фразе
объекты и обозначающая условным штрихом действие, направленное от субъекта к
объекту. Каждый член этой схемы обозначался стрелкой, которая вела к пустому
месту, оставленному для соответствующего слова. Уже небольшого количества
упражнений оказалось достаточно для получения ясного эффекта от этого приема.
Прослеживая вынесенные наружу отношения, больной обозначал каждый из фигури­
рующих в схеме элементов соответствующим словом и таким путем оказывался объ­
ективно в состоянии построить целую — хотя егце и неграмматическую — фразу, кото­
рую он совершенно не мог построить без опоры на эти внешние элементы схемы. Ха­
рактерным для первого этапа оставался тот факт, что достаточно было дать боль­
ному картинку, в которой фигурирующие в требуемой конструкции объекты не были
обозначены соответствующими схематическими средствами, чтобы построение фэазы
оказывалось невозможным. Это подтверждало tv решающую роль, которую игралл
внешняя схема на данном этапе восстановительного обучения.
Постепенно эта внешняя схема начинала претерпевать известные изменения, и боль­
ной оказался в состоянии перейти к ее более обобщенной форме. На этом этапе боль­
ной легко начал пользоваться обобщенной схемой отношения субъекта и прел мот;
или субъекта предиката и объекта (см. схему рис. 89). Внимательно прослежирл
w

Рис. 89. Обобщенные схемы для построения предложения
эту схему и опираясь на предназначенные для отдельных слов линии, больной по­
степенно овладел активным построением подобных фраз. Сначала для такого по­
строения нужна была внешняя схема в виде рисунка; однако уже довольно быстро
она заменилась представлением этой схемы, и больной стал составлять подобные
фразы, ориентируясь по мысленно представляемым схематическим отношениям.
На этом этапе ему стало уже доступным использование двух или трех отдельных
слов для построения целой фразы, но самая фраза оставалась еще аграмматичной;
восстановительнюе обучение должно было перейти на дальнейшую ступень внешнего
обозначения тех формальных особенностей, которыми должны отличаться составляю­
щие фразу слова.
Попытки овладеть грамматической структурой фразы путем простого повторения
данных образцов не привели и здесь ни к каким результатам. Больной, который на
этой ступени мог уже составлять аграмматичную фразу из трех, а иногда и из че­
тырех слов, не ощущал ни в малейшей степени дефектов словосочетаний; даже по­
вторяя фразу, он пропускал имеющиеся в ней связующие частицы (предлоги, союзы)
и деформировал флексии; получавшиеся" при этом фразы типа: «Мать кормит ребен­
ка .соску» или «Птицы поют... лес» не рождали у него отчетливого чувства непра­
вильности и не вызывали никакой коррекции. И па этой стадии мы должны были,
следовательно, найти путь замощения отсутствующей внутренней схемы фразы ка­
кими-нибудь опорными внешними средствами.
Мы начали этот этап с работы над усвоением предлогов. Предлогов, которые яв­
ляются существенным элементом развернутой конструкции фразы, больной не только
не употреблял, но и не повторял, неизменно опуская их при повторении фразы. При­
чина этого явления стала нам яспл. когда мы, применяя уже знакомый больном
341


тот же самый прием, добиться и построения активной мысли нашего
больного, заново с о з д а в нехватающее больному «движение мысли»?
Психологический анализ генетических корней возникновения таких
активных процессов мышления дает нам все основания полагать, что
разрешение такой задачи вполне возможно.
Активная, спонтанно текущая мысль не является свойством, изна­
чально присущим человеческой психике. Создание замысла, упорядоче­
ние его во внутреннюю схему дальнейшего изложения, организация этой
схемы в развернутую речь представляют продукт длительного разви­
тия. Это развитие происходит в связи с усложняющимся строением
деятельности ребенка, его постоянным общением со взрослыми и с овла­
дением сложной развернутой речью. Первое дает возможность создавать
задачи, необходимые для возникновения мысли; второе воспитывает у
ребенка форму диалога, который из формы общения превращается в
дальнейшем в форму мышления; наконец, овладение грамматическими
структурами языка позволяет использовать в акте мыс ти ряд готовых
автоматизмов, обеспечивающих самостоятельное и плавно текущее осу­
ществление мысли.
Наличие всех этих факторов, скрытых за, казалось бы, столь авто­
номной «спонтанностью» мышления, раскрывает некоторые пути для вос­
становления этой стороны интеллектуальной деятельности, если она на­
рушена. Указанный выше путь развития активного мышления заставлял
думать, что если мы заменим разрушенные внутренние динамические
схемы мысли внешними вспомогательными стимулами и превратим спон­
танное течение мысли в систему отдельных стимулирующих д р \ т друга
актов, то мы с м о ж е м отчасти компенсировать имеющийся у больного
дефект.
Мы м о ж е м попытаться научить больного применять к самому себе
те формы воздействия извне, которые создаются в процессе общения, с
тем чтобы у ж е на последующих стадиях эти формы общения с другими
людьми снова стали формами его внутренней психической деятельности.
Иначе говоря, в процессе специального восстановительного обучения мы
м о ж е м дать в руки больному те средства, которые служили бы своего
рода «динамическими протезами» и сами по себе могли бы поддерживать
плавное течение его мышления.
Целая серия наблюдений показала, что такая перестройка психиче­
ской деятельности вполне возможна и что упорная систематическая ра­
бота может также вызвать известную компенсацию д и н а м и к и пси­
хических процессов, как в других случаях она вызывала компенсацию ее
структурных дефектов.
Мы остановимся лишь на одном случае, который м о ж е т быть при­
мером того, как протекает такая работа.
Лейтенант Черн. 34 лет, поступил под наше наблюдение в начале 1943 г. в связи
с непроникающим, парасагиттально расположенным ранением премоторной области,
пызвавшим вдавливание кости с отслойкой вттгт^енней пластинки сяода черепа и
ушибом подлежащих отделов премоторной зоны (см. схему ранения) Ранение не по­
вело к грубым неврологическим выпадениям (парезы, расстройство чувствительности
и патологические (рефлексы у больного отсутствовали), но вызвало грубую дезавтоматизацию движений -и отчетливый распад плавно текущей, активной повество­
вательной речи. Больной мог отвечать на вопросы, перечислять находящиеся перед
ним предметы, передавать несложное содержание жанровой картины, но был совер­
шенно не в состояничт овладеть спонтанной, оазв^рнутой повествовательной речью.
Стоило ему перейти от передачи очень хорошо усвоенного содержания к изложению,
требующему сколько-нибудь активного замысла, и больной совершенно терялся: «У
меня нет плавности в речи и в мысли... в словах получается задержка», — говорил
больной, — «все слова вертятся; не зною, с чего начать... к чему перейти... получается
задержка,
должен молчать.,. Иногда то слово, которое надо сказать после, вы344


Схема ранения б-ного Черн.
скочит вперед, — а потом уже и не знаешь, что делать... и выходит растерянность...
Скажешь слово, а оно только само по ceov*, а за ним ничего нет — и к чему оно —
я уже не знаю; ничего не вяжется. Раньше целые доклады делал, а теперь даже
простую фразу сказать не могу...»
Уже из этих жалоб видны основные дефекты активного мышления больного: он
не в состоянии составить замысел, воплощающий потенциальную схему дальнейшего
изложения; поэтому его активная мысль теряет -свою упорядоченность, ее течение
становится невозможным и речь ограничивается перечислением отдельных неупоряченных деталей.
Именно в связи с этим дефектом больной легко может описывать простые серии
картинок, объективно составляя из них рассказ, и теряет эту способность, как только
лишается внешних опор, образуемых отдельными картинками, и^эказывяется принуж­
ден перейти к изложению по какой-либо внутренней схеме. В этом случае жалобы
больного на отсутствие внутреннего плана и неупорядоченность подлежащих изло­
жению деталей снова появляются, и спонтанное развертывание сюжета становится не­
возможным. Только переход к диалогической форме речи, при которой спонтанное
изложение сюжета заменялось циклом вопросов и ответов, делал выполнение этой
задачи возможным и показывал, что дефект больного носит не м н е с т и ч е с к и й ,
а д и н а м и ч е с к и и й характер.
Этот факт явился исходным для серии приемов восстановительного обучения, ко­
торое должно было повести к компенсации мешающего больному дефекта. Такое
восстановительное обучение использовало сразу два пути.
Связное изложение мысли было затруднено v больного тем, что повествозание
ограничивалось обычно описанием одной вещественной ситуации и больной ие на­
ходил той формулы, которая связывала бы эту ситуацию с последующей и позволя­
ла бы перейти к .непрерывному изложению сюжета. Естественно возникла мысль,
что если такие внешние речевые формулы будут даны больному и он сможет вы­
брать из них подходящую «формулу перехода», его связное изложение, получившее
нужные опоры, станет ему гораздо доступнее.
С этой целью мы предложили больному лист с написанными на нем формулиров­
ками, которые могли бы послужить стимулом для начала изложения и опосредствую­
щими формулами перехода от одного его этапа к другому. Список этих формул «начала
и перехода» включал такие слова, как: «Однажды...», «Когда.л», «В то время как..»,
«После этого...», «Не успел он..., как...» и т. п. Больному разрешалось держать пе­
ред собой этот лист, и каждый раз, когда он чувстзовал, что изложение его обрыва­
ется, не находя нужного развития, он мог смотреть на предложенный список фор­
мулировок, выбрать одну из них и, спираясь на нее, продолжать начатое изложение.
Этот прием «динамических протезов мысли» уже сам по себе оказывал больному
значительную помощь. Не будучи в состоянии связно повторить довольно простое
развернутое изложение, он с помощью этих — пока чисто внешних — средств быстро
мог воспроизводить довольно сложные рассказы. Так, вначале больной отказывался
спонтанно изложить рассказ Л. Н. Толстого «Медведь на повозке», заявив: «Помню
все, а откуда начать не знаю... голый один медведь получается...»; после же того;
как ему были предложены эти вспомогательные формулы, оч сумел передать не
менее сложный рассказ Л. Н. Толстого «Бешеная собака», используя эти формулы
при каждом затруднении: « О д н а ж д ы (использованные формулы выделены разряд­
кой)... барин купил маленького щенка... и к о г д а он его вырастил, то барин уходил
с ним на охоту... В о д н о в р е м я Откуда-то бежала бешеная собака по саду, а там
играли дети... Увидел барин, стал кричать. Дети услыхали и побег ли навстречу бе­
шеной собаке... В э т о в р е м я попала барина собака и они начали грызться...» и т. д.
Применение таких вспомогательных формул перехода несколько заменяет диалог
!

345


и, соответственно перестраивая изложение, делает его значительно более доступным.
Характерно, что вначале это пользование вспомогательными формулами носило чистс
внешний характер, ограничиваясь рассматриванием предложенных «вариантов» и по­
дыскиванием подходящих формул, но уже очень быстро превратилось в способ по­
ведения, -заключавшийся во внутренней подстановке усвоенных формулировок, к ко»
торым очень скоро стали присоединяться и новые, привносимые самим больным.
Использование словесных «динамических протезов» включало больного в ту систе­
му грамматических средств, которые могут создавать шаблоны для развернутой, плав­
но текущей мысли; однако они остаются лишь формальными средствами и не дают
больному возможности создать тот с о д е р ж а т е л ь н ы й п л а н , развертывание
которого в (алънейшем повествовании составляет необходимое условие спонтанно
текущей мысли. Создание такого плана представляло, однако, существенные труд­
ности для данного больного. Если появление такого плана при передаче короткого
рлссказа было уже возможно, то изложение длинного и заполненного деталями сю­
жета., а тем более спонтанное изложение мысли, представляло трудности вследствие
того, что больной видел перед собой лишь отдельные спутанные куски, лишенные
преемственности. «Я вижу тут один кусок, тук другой, тут третий,—говорил боль­
ной,—а дельного плана не получается». Это отсутствие цельного плана и было
основным препятствием к связному развертыванию сюжета.
Внутреннее, предшествующее изложению, построение плана было недоступно боль­
ному, несмотря на все направленные к этому попытки. Для преодоления этого дефек­
та было решено расчленить составление плана на два этапа. Первый должен был со­
стоять з записи всех удержанных элементов рассказа, независимо от их порядка, а
следующий, второй этап—IB превоащении этих вынесенных наружу элементов в
единый последовательный план. Этим путем мы рассчитывали избежать трудностей,
связанных с внутренним предвосхищением развертывающегося сюжета, и создать усло­
вия .для овладения извне нарушенмым ходом мысли.
Больному прочитывали довольно длинный рассказ; прослушав его один или два
раза, вольной должен был записать на отдельных карточках все беспорядочно при­
ходившие ему в голову детали; полученные таким путем записи отдельных эпизо­
дов рассказа он мог в дальнейшем перекладывать и размещать в нужной последова­
тельности; последующий этап не представлял уже никакой трудности, и, глядя на
разложенный на столе план повествования, больной легко мог изложить содержание
рассказа, осуществляя, таким образом, опосредствованным путем то, что не давалось
ему путем непосредственного, спонтанного акта.
Приведем лишь один из многих примеров, которыми мы располагаем; он достаточ­
но отчетливо покажет, какой эффект достигается с помощью такой перестройки
процесса.
Больному дан рассказ Л. Н. Толстого «Как вор себя выдал». Непосредственное
изложение наталкивается на существенные трудности: «У меня все сливается, не
могу выбрать нужную мысль; у меня все кружится... и одно воспоминание, и дру­
гое, — и не знаю с чего начать». Попытка дать связное изложение не приводит к
нужному результату.
Ему предлагают записать в беспорядке все приходящие ему в голову куски, раз­
местить их^потом в нужном порядке и написать изложение по полученному плану.
Больной записывает отдельные эпизоды рассказа (левый столбец), а затем раз­
мещает их в нужной последовательности (правый столбец).
Порядок составления

плана

Окончательный

план

1. Как он выдал себя, стал чихать.
I. В одно время вор хотел обокрасть
2. В одно- время вор хотел обокрасть
чердак купца.
чердак купца.
II. Купец сказал работнику, что кто-то
3. Когда они были на чердаке и нико­
забрался на чердак..
го не обнаружили.
III. Как спрятался вор в куче табака.
4. Купец сказал работнику, что кто-то IV. Когда они были на чердаке и нико
забрался «а чердак.
го не обнаружили
5. Как спрятался вор в куче табака.
V Как он себя выдал, стал чихать.
Естественно, что после составленного таким путем плана больной без труда связ­
но и развернуто дал изложение рассказа, что ранее ему было совершенно недоступ­
но. «Раньше все пять параграфов кружились в голове, друг другу мешали — и не
знаешь, что отбросить и что выбрать, — говорит больной, —а теперь думаю только
об одном параграфе, — и все выходит».
Овладение связной повествовательной речью с помощью внешнего опосредсвования (мы условно назвали примененный метод «картотекой-планом») дает возможность
больному не только достаточно последовательно пересказать прочитанное ему со­
держание, но и сделать крупный шаг к развитию а к т и в н о г о р а з в е р н у т о г о
повествования.
346


Задача дать развернутое сочинение, активно изложив какой-нибудь сюжет, вначале
была совершенно недоступна больному, после же применения описанного выше
приема оказалась вполне разрешимой.
Мы предложили больному написать историю своего рамания. Он не в состоянии
был это сделать; написав три строчки и указав, что он не может разобраться в
хаосе мелькающих перед ним событий и устранить лезущие в голову случайные де^
тали, он отказался от изложения.
Ему было предложено воспользоваться описанным'выше методом. В течение по­
следующего часа он записал следующий план (арабскими цифрами обозначена после­
довательность записи, римскими в скобках—место данного куска в построенном
затем плане):
1. Как я доехал до восстановительного госпиталя и как меня здесь приняли <(1Х).
2. Выезжая из гор. Р. я не знал, куда я еду. Нахождение в санитарном пот
езде (VIII).
3. Как я приехал в гор. Р. и лежал там в госпитале (Vtl)i.
4. Как я стал заниматься с профессором и принимать процедуры/^XIV).
5. Как. я ехал в санпоезде из гор. В. в гор. P. (VI).
6. Как я был на операционном столе в гор. 'В. {IV).
7. Как я чувствовал себя в восстановительном госпитале и что понимал (X).
8. Как, меня с аэродрома доставили в гор. В. (III).
9. Как меня начали лечить в восстановительном госпитале (XI).
10. Как меня доставили на пункт первой помощи и что я помню (II).
И. Как я встретился с профессором за каким-то аппаратом и как я еще не пони^
мал, для чего это было нужно (XII).
12. День моего ранения (11 декабря) и что я помню (I).
13. Как я начал писать письмо в Москву и не мог его написать (XIII).
14. Как я чувствовал себя после операции и что я думал (V).
Этого плана, составленного по описанному выше принципу, было достаточно для
того, чтобы больной, ранее отказавшийся написать изложение и остановившийся пос­
ле трех строк, написал развернутое и связное повествование на шести страницах.
Приводим выдержки из него.
И с т о р и я - м о е г о р а н е н и я . 11 декабря 1942 гда я был на передовых. День
с утра был пасмурный, была пурга и небольшой был ветерок. Я находился в это
поемя на командном пункте и со мной был старший политрук т. П. и несколько бой­
цов. Была небольшая артиллерийская перестрелка. Бойцы стали меня спрашивать,
скоро ли мы будем открывать огонь по противнику. Я им отвечал, что еще времени
нет. Через час подали команду открывать огонь. Бойцы в это время чувствовали
себя хорошо, потерь не было. Я наблюдал за разрывами снарядов, как они ложились
на голову противника.
В 16 часов я был тяжело ранен в голову. Я помню слова старшего политрука
т. П. Он сказал, что комбата убило. Но я не мог ответить ему, что я жив, но в то
же впемя подумал: «Как легко умирать»... и я больше ничего не помнил.
Как меня доставили в госпиталь, я не моту вспомнить.
Помню я, как меня снимали с самолета. Это было на аэродроме в гор. В., но я не
знал, для чего меня привезли в В. Но я потом узнал, что хирургический госпиталь
находится в этом городе, и мне делали операцию. Когда я поступил в В-ский гос­
питаль, на обход пришел хирург; он мне сказал, что вечером будет операция. Это
было 13 декабря 1942 года. Пришел вечер. Меня взяли санитары в операционную и
положили на стол; лежать было очень трудно, и я только спрашивал, скоро ли
кончится операция. Мне отвечали: 1«Еще немного потерпите»; но я и это, конечно,
п е р е н е с . и т. д.
Уже этого начала изложения достаточно для того, чтобы видеть, какой полноты
и связности достигло повествование у больного, внутренние схемы кот^
были
грубо нарушены и который непосредственно не мог изложить и нескольких
.очек.
Характерно, что такой прием внешнего опосредствования мысли, применяемый в
норме только в сложных УСЛОВИЯХ творчества, стал основным приемом для построе­
ния всякой связной речи больного. Со временем он претерпел некоторые изменения,
его внешняя часть заметно сократилась, но еще очень долгое время, в течение ко­
торого больной находился под нашим наблюдением, этот прием так и не подвергся
полной автоматизации. Больной так и не перешел к внутреннему построению схем,
и еще долго, уже выписавшись из госпиталя и начав работу, он не расставался с
блок-нютом, в котором всегда составлял указанным выше путем план всякого раз­
говора, построение которого, таким образом, всегда оставалось у него опосредство­
ванным.
Пример восстановительного обучения в д а н н о м случае п о к а з ы в а е т ,
что в известных пределах не только структурные д е ф е к т ы психики, но и
д е ф е к т ы в динамике психических процессов м о г у т быть компенсированы


n y T e i M перестроек, д о с т и г а е м ы х восстановительным обучением. К а к и в
д р у г и х случаях, основным принципом такой перестройки о к а з ы в а е т с я
п р е в р а щ е н и е нарушенного внутреннего процесса в внешний опосредство­
ванный акт, р а с п а д а ю щ и й с я на несколько ф а з . Эта перестройка, воспро­
и з в о д я щ а я с у щ е с т в е н н ы е черты генезиса высших психических процес­
с о в *, о к а з ы в а е т с я о д н и м из с а м ы х основных путей восстановления таких
с л о ж н е й ш и х психологических процессов, как динамика спонтанной раз­
вернутой мысли.

ВЫВОДЫ

Мы закончили а н а л и з ф а к т о в , показывающих, какими путями могут
б ы т ь восстановлены о т д е л ь н ы е с т о р о н ы речевых процессов, нарушенных
п о с л е мозговой травмы.
Эти ф а к т ы п о к а з а л и , что л и ш ь в некоторых, д а л е к о не в самых ча­
с т ы х случаях, ф у н к ц и я , 'нарушенная в результате р а н е н и я мозга, м о ж е т
в о с с т а н о в и т ь с я в ее п р е ж н е м виде. Это м о ж е т иметь место, либо котда
м о з г о в а я т р а в м а вызвала временное отключение нарушенной функции и
к о г д а восстановление я в л я е т с я р е з у л ь т а т о м р а с т о р м о ж е н и я соответ­
с т в у ю щ е й функциональной системы, либо ж е — к а к это бывает при яв­
л е н и я х стертого или с к р ы т о г о л е в ш е с т в а — когда с о о т в е т с т в у ю щ и е зо­
ны д р у г о г о полушария я в л я ю т с я
предуготованными д л я того, чтобы
в з я т ь на с е б я функции р а з р у ш е н н ы х симметричных у ч а с т к о в .
В огромном же большинстве случаев
восстановление нарушенной
ф у н к ц и о н а л ь н о й с и с т е м ы в о з м о ж н о лишь путем е е р а д и к а л ь н о й пере­
стройки. И м е н н о к т а к о й перестройке функциональных систем и сводят­
с я п р е с л о в у т ы е явления «пластичности» к о р ы человеческого м о з г а .
Перестройки функциональных с и с т е м после их нарушения ч а щ е все­
го п р о и с х о д я т путем придания нарушенной системе новых афферентаций
или глубокой функциональной реорганизации всей р а б о т а ю щ е й системы:
•последняя ч а щ е всего идет п о с р е д с т в о м смысловой перестройки, меняю­
щ е й психологический характер процесса, придающей ему новое строение
к п о з в о л я ю щ е й 'человеку о в л а д е т ь старым психологическим процессом
на н о в ы х п у т я х .
Т а к о е опосредствование психологических процессов и является ге­
н е р а л ь н ы м путем их перестройки. Опираясь на вспомогательные внешние
с р е д с т в а , с о з д а в а я п р о м е ж у т о ч н ы е опорные схемы, человек получает
в о з м о ж н о с т ь извне подойти к своим собственным психологическим про­
ц е с с а м и компенсировать их д е ф е к т ы .
О п и с а н н а я ф у н к ц и о н а л ь н а я перестройка лишь в м а л о й степени яв­
л я е т с я «автоматической», или бессознательной; т а к а я автоматичность
и м е е т место лишь в пределах реорганизации частных сензорных или дви­
г а т е л ь н ы х а к т о в ; примером ее я в л я е т с я реорганизация зрительного поля
и п о я в л е н и е «функциональной м а к у л ы » в случаях гемианопсий или авто­
м а т и ч е с к о е включение экстрапирамидных компонентов
д в и ж е н и я при
к о р т и к а л ь н ы х парезах. Обычно ж е перестройка психологических процес­
сов я в л я е т с я п р е д м е т о м с о з н а т е л ь н о направленной деятельности, к о т о ­
рая на первых порах о б я з а т е л ь н о д о л ж н а проводиться при помощи со
с т о р о н ы педагога и в системе строго планированного восстановительного
обучения. Э т о восстановительное обучение д о л ж н о исходить из точного
знания природы основного д е ф е к т а и д о л ж н о быть направлено на его
См. об этом подробнее: Л. С. В ы г о т с к и й и Л. Р. Л у р и я. Этюцы по
истории поведения, М., Г-ИЗ. 1930, а также А. Н. Л е о н т ь е в , Развитие па­
мяти, М., Учпедгиз, 1930 (Труды Психологической лаборатории Академии ком­
мунистического воспитания им. Н. К. Крупской).
348


компенсацию. П о э т о м у строго диференцированные
способы обучения
д о л ж н ы часто направляться на те стороны психологических процессов,
которые с первого взгляда м о г у т к а з а т ь с я д а л е к и м и от непосредствен­
ного д е ф е к т а , но нарушение которых я в л я е т с я источником дальнейшей
клинической картины. Д л я того чтобы т а к о е обучение стало в о з м о ж ­
ным, ему в к а ж д о м п о д л е ж а щ е м восстановлению случае д о л ж е н пред­
ш е с т в о в а т ь т щ а т е л ь н ы й психологический анализ внутренней структуры
дефекта.
Восстановительное обучение, основывающееся на знании" природы
нарушенной функции, во многом опирается на историю нормального раз­
вития данной функции, привлекая те опосредствования, которые часто
м о г у т иметь место и т р и ее нормальном возникновении. О д н а к о никогда
восстановительное обучение, апеллирующее к сознательной работе над
нарушенной функциональной с и с т е м о й и п р и в л е к а ю щ е е иногда очень
искусственные с р е д с т в а , не п о в т о р я е т пути ее естественного р а з в и т и я .
Ч а щ е всего т а к о е в о с с т а н о з и т е л ь н о е обучение начинается с привле­
чения новых средств, которые раньше не имели никакого отношения к
строению данной нарушенной деятельности и которые теперь начинают
играть роль организующих факторов. И н о г д а оно идет путем расчлене­
ния нормально т е к у щ е й ф у н к ц и и , д а в а я в о з м о ж н о с т ь подойти к ней
извне и новыми путями о-владеть психологическим процессом. Э т о
восстановительное обучение р е д к о приводит к полной а в т о м а т и з а ц и и
перестроенной функции и н и к о г д а не приводит к тому, чтобы восста­
новленная ф у н к ц и я полностью с о в п а л а с утерянной.
Но восстановительная перестройка нарушенной функции, происходя­
щ а я в п р о ц е с с е сознательно направленного систематического обучения,
я в л я е т с я единственным путем, обеспечивающим к о м п е н с а ц и ю причи­
ненного ранением д е ф е к т а и в о з м о ж н о с т ь возвратить больному ту д е ­
ятельность, которая казалась б е з н а д е ж н о утерянной.


«ПРИЛОЖЕНИЕ
МЕТОДИКА КЛИ1НИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ АФАЗИИ

1. ВНЕ РЕЧЕВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
А. Исследования гнозиса

1.Исследование элементарных оптических восприятий
а) Восприятие элементарных геометрических фигур путем их называния, рисова­
ния или подбора (учитывается точность восприятия, быстрота его и стойкость воспри­
нятых образов при копировании фигур по памяти).
б) Объем восприятия элементарных геометрических фигур. Исследование количе­
ства доступных восприятию геометрических фигур при быстром предъявлении группы
из четырех-шести фигур.
2. И с с л е д о в а н и е п р е д м е т н о г о гнозиса
а) Восприятие реалистических, контурных и силуэтных изображений предметов.
б) Восприятие перечеркнутых изображений.
в) Восприятие контурных изображений в фигуре Поппельрейтера.
Восприятие

3. Исследование симультанного
понимание сюжетных рисунков.

гнозиса

4. И с с л е д о в а н и е п р о с т р а н с т в е н н о г о гнозиса
а) Исследование ориентации геометрических фигур в пространстве путем рисова­
ния, выкладывания или подбора соответствующих пространственно-ориентированных
фигур.
б) Мысленное перемещение данной геометрической фигуры в пространстве.
в) Изображение схемы стран света, плана палаты, плана простейшего пути.
г) Нахождение правой или левой стороны тела, предмета; различение симметрич­
но расположенных чисел (римские числа).
5. Исследование сукцессивных синтезов
Восприятие и выполнение простых и сложных ритмов (11 II I I ; I I I

III III; ir l Г
ww

и

у

;l l

w w w u

1

1

Б. Исследование праксиса

Исследование пространственного
Воспроизведение пространственных позиций рук.

праксиса

2. И с с л е д о в а н и е п р а к с и с а позы
а) Воспроизведение поз руки,
б) Выполнение заданий на оральный праксис (по образцу и по словесной ин­
струкции).
3. Исследование предметно-символического праксиса
а) Выполнение предметных действий в реальной ситуации.
б) Выполнение предметных действий в мнимой ситуации.
в) Выполнение символических жестов (жестов отношения).
г) Выполнение символических оральных актов (акт плевка, причмокивания, поце­
луя и т. д.).
350


4. И с с л е д о в а н и е д и н а м и ч е с к о г о п р а к с и с а
а) Выполнение проб на переключение движений (пробы «кулак—.кольцо», графиче­
ские пробы на переключение и др.).
б) Выполнение проб на реципрокную координацию.
II. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКСПРЕССИВНОЙ РЕЧИ

1. К л и н и ч е с к о е н а б л ю д е н и е над с п о н т а н н о й р е ч ь ю б о л ь н о г о
(описание того, в какой мере больной спонтанно пользуется речью и как она построе­
на, насколько она грамматична, преобладают ли в ней вещественные обозначения
предметов или предикативные и замещающие слова и т. д.).
2. И с с л е д о в а н и е а в т о м а т и з и р о в а н н о й речи
а) Перечисление привычных рядов (чисел, дней недели^, сяцев).
б) Перечисление тех же рядов в обратном порядке. '
3. И с с л е д о в а н и е о т р а ж е н н о й (повторной) речи
а) Повторение изолированных звуков и слогов (а, о, у, и; б, к, с, д, р; па, ра, са).
б) Повторение пар близких («оппозиционных») фонем (ба-па, па-ба, да-та, та-да).
в) Повторение серии слогов (би-ба-бо, бо-ба-би).
г) Повторение простых и сложных слов.
д) Повторение кратких серий слов (дом—лес; дом—лес—кот) в различной после­
довательности.
е) Повторение развернутой фразы.
И с с л е д о в а н и е номинативной функции речи
а) Называние предъявленных предметов (или изображений).
б) Нахождение категориальных названий.
И с с л е д о в а н и е п р е д и к а т и в н о й ( п о в е с т в о в а т е л ь н о й ) речи
а) Исследование диалогической речи
б) Исследование репродуктивной повествовательной речи: составление повество­
ваний по картинкам, сериям картин или по прочитанному рассказу.
в) Исследование продуктивной повествовательной речи: составление свободного
сочинения на заданную тему.
III. ИССЛЕДОВАНИЕ ИМПРЕССИВНОЙ

Исследование слышания и различения

РЕЧИ

звуков речи

1

а) Повторение и различение оппозиционных фонем (см. выше, II, 3, б).
б) Различение слов, произнесенных с фонетическими неправильностями. Подбор
слов на заданную букву.
2. И с с л е д о в а н и е п о н и м а н и я слов
а) Исследование сохранности номинативной функции слова (узнавание значения
слов с наглядным и отвлеченным значением).
б) Исследование стойкости номинативной функции слова (узнавание значения
слов при многократном предъявлении).
в) Исследование структуры значения слов (понимание прямых, расширенных и
переносных значений; подбор предметов, соответствующих значению слова).
3. И с с л е д о в а н и е

понимания

грамматических

структур

а) Понимание простых флективных отношений («Покажи гребешок, карандаш»,
«Покажи гребешком карандаш», «Покажи гребешок карандашом»).
б) Понимание атрибутивных конструкций («мамина дочка», «дочкина мама»,
«брат отца», «начальник брата», «брат начальника» и т. п.).
в) Понимание предложных отношений («круг под квадратом», «ручка справа от
карандаша» и т. п.).
г) Понимание сравнительных конструкций («слОн больше мухи» и «муха больше
слона» или «которая бумажка более светлая? менее светлая?» и т. п.).
1

Дальнейшие исследования этой функции см. ниже, IV, I и 2.
351


д) 'Понимание инвертированных конструкции («солнце освещается землей» и
ля освещается солнцем»).
е) Понимание развернутых фраз, простых по своему строению ;и построенных по
ту сложно-подчиненных и дистантных грамматических конструкций:
т и п А: «Отец и мать ушли в театр, а дома остались старая няня и дети»,
т и п Б: «В школу, где училась Дуня, с фабрики пришла работница, чтобы сде­
лать доклад».
IV. ИССЛЕДОВАНИЕ ПИСЬМА И ЧТЕНИЯ

Исследование звукового анализа и синтеза
а) Анализ количества звуков в предъявленном слове
«кот»? «мост»? и т. п.)
б) Анализ качества звуков в предъявтенном слове (какой третий звук в слове
«мост»?, второй звук в слове «кот»? и т. п.).
в) Синтез слога, слова из изолированно произнесенных звуков.
Исследование процесса письма
а) Списывание букв и слов.
б) Запись автоматизированных энграмм (имени, фамилии больного).
в) Письмо букв под диктовку (с исключением внешней речи, включением ее и
включением орального образа).
г) Письмо простых и сложных слогов под диктовку (с теми же условиями).
д) Письмо слов под диктовку (с теми же условиями).
е) Письменное обозначение предметов и изложение мыслей.
3. И с с л е д о в а н и е процесса чтения
а) Узнавание изолированных букв и отождествление одинаковых бук написан­
ных разным шрифтом.
б) Чтение простых и сложных слогов.
в) Чтение простых и сложных слов с .раздельным анализом узнава
привыч­
ных графических идеограмм ц аналитико-синтетическим чтением слов.
г) Чтение фраз (создающих общую смысловую установку для прочтения отдель­
ных слов или не создающих таковой).
V. ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОЦЕССОВ СЧЕТА

а) Запись или прочтение простых однозначных чисел.
б) Запись или прочтение многозначных чисел (в частности, имеющих нулевое
значение некоторых разрядов, например, 501, 1020 и т. п.).
в) Оценка различий в значении симметрично написанных чисел (типа 69 и 95).
Оценка соответствующих римских чисел (например, IV и VI, IX и XI).
г) Исследование автоматизированных счетных операций (таблицы умножения, сло­
жения и (вычитания однозначных чисел).
}
д) Исследование сложных счетных операций (типа вычитания в уме 31—7,
41 —17 и т. п.). Сложение и вычитание дробей при условии наличия соответствую­
щих преморбидных навыков.
Письменные счетные операции в необычных условиях, например, при изображении

е) Исследование серийных счетных операций (отсчитывание от 100 по 7, операция
типа 12-4-6 — 3 и т. п.).
ж) Исследование осознанного отношения к арифметическому знаку: нахождение
нужного знака в примерах:


ЛИТЕРАТУРА

А н о х и н П. К. (1935), Проблемы центра и периферии в физиологии нервной дея­
тельности, Горький.
А н о х и н , П. К. (1940), Проблема локализации с точки зрения системных представ­
лений о нервных функциях, Невропатология и психиатрия, № 6.
А с т в а ц а т у р о в В. "М. (1908), Клинические и экспериментально-психологические
•исследования (речевой функции;. Дисс. СПБ.
А с р а т ь я н , Э. А. (1936, 1937), Кора большого мозга и пластичность нервной си­
стемы, Успехи совр. биол. V, № 6 и III, № 3.
Б е й н , Э. С. (1947), Психологический анализ височной афазии (О нарушении мышле­
ния и речи при височной афазии. Дисс.
Б е р н ш т е й н Н. А. (1945), К вопросу о природе и динамике координационной функ­
ции, Ученые записки кафедры психологии МГУ, вып. 90.
Б е р н ш т е й н Н. А. (1947), О построении движений, Медгиз.
Б л и н к о в , С. М. (1940), Вариабильность цитоархитектонических полей височной
области. Дисс.
Б л и н к о в , С. М. и др. (1946), Материалы по вопросам лечебно-педагогической ра­
боты по восстановлению устной речи и письма пои моторных афазиях, Известия
Акад. лед. наук РСФСР, вып. 2.
Б о д у э н-д е-К у р т е н э И. (.1882), Отрывки из лекций по фонетике и морфологии
русского языка, вып. 1.
Б о д у э н-д е-К у р т е н э И. (1912),Об отношении русского письма к русскому язы­
ку, СПБ.
Б о г о р о д и ц к и й В. А. (1887), Курс грамматики русского языка, ч. 1. Фонетика.
Б о г о р о д и ц к и й В. А. (1935), Общий курс русской грамматики, М., Соцэкгиз.
Б ос к и с Р. 'М. и Л е в и н а Р. Е. (1936), Об одной из форм акустической агнозии,
Невропатология и психиатрия, № 4.
Б ос к и с Р. М. и Л е в и н а Р. Е. (1938), К проблеме овладения фонетической сто­
роной речи в детском возрасте, Невропатология и психиатрия, № 6.
Б у б н о в а В. К. (1946), Нарушение, понимания грамматических конструкций при моз­
говых поражениях и его восстановление в процессе обучения. Дисс.
Б у с л а е в Ф. (1868—1869), Историческая грамматика русского языка, изд. 3-е.
В ы г о т с к и й Л. С. (1934), Мышление и речь, М., Госиздат.
В ы г о т с к и й Л. С. (1934), Психология и учение о локализации, Тезисы 1-й Всеукраинской психоневрологической конференции. Харьков.
Г е р ш у н и , Г. В. (.1945), Об изучении ощущаемых (сенэорных) и неощущаемых (субсензорных) реакций при действиях внешних, раздражителей на органы чувств че­
ловека, Известия Акад. наук СССР, Отдел биол. № 2.
Г е р ш у н и Г. В. и др. (1945), Нарушение деятельности органов чувств и некоторых
других нервных функций при «воздушной контузии», Акад. наук СССР, Военномедицинский сборник, II.
Г и л я р о в с к и й В. А. (1943), О лечении истерических расстройств у контуженных,
Невропатология и психиатр У Я , XII.
Г и л я р о в с к и й В. А. (1946), Старые и новые
юлемы психиатрии, М., Чедгиз.
Г р а щ е н к о в , Н. И. (1946), О проблеме функциональной асинапсии. Невропатология
и психиатрия. Сб., посвященный В. П. Осипову.
Г р а щ е н к о в Н. И. и Л у р и я А. Р. (1945), О системном принципе локализации
функций в коре головного мозга, ^Невропатология и психиатрия, № 1.
Г у р е в и ч М. О. (1928), Психомоторика, М., Госиздат.
Г у р е в и ч М. О. (1935), К теории локализации психических расстройств. Невропа­
тология и психиатрия, № 1.
Г у р о в а Е. В. (1947), Роль левшевства в семиотике мозговых поражений, Труды Ин­
ститута неврологии Акад. мед. наук СССР (в печати).
Д а в и д е н к о в С . Н. (1915), Материалы к учению об афазии, Харьков
З а н к о в Л. В. ред. (1945), Психолого-педагогические проблемы восстановления речи
при черепно-мозговых ранениях, Известия Акад. пед. наук, № 2.
23 За к. 326

353


К а у ф м а н О. П. (1947), Об оптической аграфии, Труды Института неврологии Акад.
мед. наук СССР (в лечати).
К р а м е р В. В. (1928), Учение о локализации в головном мозгу, М., Госиздат.
К р о л ь М. Б. (1911), К клинике и топической диагностике афазических и апрактичесхих расстройств, Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова.
К р о л ь М. Б. (1934), Новое в учении об афазии, агнозии, апраксши, М., Госиздат.
К р о л ь М. Б. (1936), Неврологические синдромы, М„ Огиз.
Л е б е д и н с к и й М. С. (1941), Афазия, агнозия, апраксия, Харьков.
Л е в и н а Р. Е. (1933), О недостатках чтения и письма в детском возраст \ М., Уч­
педгиз.

. Л е о н т ь е в А. Н. (1930), Развитие памяти, Изд-во Акад. комм. в«;сп., Москва.
Л е о н т ь е в А. Н. и З а п о р о ж е ц А. В. 01945), Восстановлени движений, М.,
изд-во «Советская наука».
Л у р и я А. Р. (1940), Учение об афазии в свете мозговой патологии, ч. 1. Височ­
ная (акустическая) афазия, ч. II. Теменная (семантическая) афазия (рукопись).
Л у р и я А. Р. (1941), Психология мозговых поражений (рукопись).
Л у р и я А. Р. (1941), Проблема афазии в свете мозговой патологии, Сборник в честь
В. П. Осипова, Ленинград.
Л у р н я А. Р (1943), Психологический анализ премоторного синдрома (рукопись).
Л у р м я А. Р. (1945), Нарушение движений при поражении премоторных систем,
Ученые записки кафедры психологии МГУ, вып. 90.
Л у р и я А. Р. /1945), Нарушение установки и действия при мозговых поражениях,
Труды Института психологии Акад. наук Грузинской ССР, Тбилиси.
Л у р и я А. »Р. (1946), О нарушении грамматических операций при мозговых пора­
жениях, Известия Акад. пед. наук РСФСР, т. Ill, М.
Л у р и я А. Р. (1946), О патологии числа и счета, там же.
Л у р и я А. Р. (1947), Мозговая деятельность и проблемы язы;
Сборник в честь
акад. И. И. Мещанинова, М., изд-во «Советская наука».
Л у р и я А. Р. и Л е о н т ь е в А. Н. (1947), Психо-физиологические проблемы вос­
становления функций после травм мозга, Ученые записки МГУ вып. 111.
М а р р Н. Я. (1933—1937), Избранные работы, т. 1—5, М., Соцэкгиз.
М е щ а н и н о в И. И. (1935), Проблема классификации языков в свете нового учения
о языке, Изд-во Акад. наук СССР.
М е щ а н и н о в И. И. (1930), Новое, учение о языке, М., Соцэкгиз.
М е щ а н и н о в И. И. (J 945), Члены предложения и части речи, Изд-во Акад.
наук СССР.
О р б е л и Л. А. (1935), Лекции по физиологии нервной деятельности, изд. 2-е, Гос­
издат.
П а в л о в И. П. (1927), Лекции по физиологии больших полушарий головного мозга.
П е р е л ь м а н Л. Б. (1943), Постконтузионная (реактивная) глухонемота, ее распо­
знавание и лечение, М., Медгиз.
П о л я к о в Г. И. (1939), О раннем онтогенезе коры больших полушарий. Дисс.
П о т е б н я А. А. (1862), Мысль и язык, СПБ, изд. 5-е, Харьков, 1926.
П о т е б н я А. А. (1888), Из записок по русской грамматике, т. I и II, Харьков.
С е м е р я и ц к а я Ф. М. (1945), Ритм и его нарушение при различных мозговых пора­
жениях. Дисс.
С е п п Е. К. (1945), Основные принципы локализации функций в мозговой коре, Нев­
ропатология и психиатрия, № 1.
С м и р н о в Л. И. (1946), Патологическая анатомия и патогенез травматической бо­
лезни головного мозга, Изд-во Акад. мед. наук СССР.
С о к о л о в А. Н. (1941), Внутренняя речь и понимание, Ученые записки Института
психологии, в. 2.
1

С э п и р Э. (1984), Язык, М., Огиз.

Ф и л и м о н о в И. И. (1945), О функциональной многозначности архитектонических
формаций коры головного мозга, Невропатология и психиатрия, № 1.
Ш а х м а т о в А. А. (1900), К истории звуков русского языка, Изд-во Акад. наук
СССР.

Ш в а ч к и н Н. (1940), Фонетическое развитие детской речи. Дисс.
Ш и ф Ж. И. (Ю45), О нарушениях сравнения при чтении, Известия "Акад.
наук РСФСР, вып. 2.

пед.

Ш к о л ь н и к - Я р р о с Е. Г (1945), Нарушение движений при поражении премотор­
ной зоны. Дисс.

Щ е ^ б а Л. Я. (1912), Русские гласные в качественном и количественном отношении.
Щ е р б а Л. Я. (1943), Фонетика французского языка, Огиз.
354


A d r i a n E. D. (1943), Afferent areas in the brain of ungulates. Brain, vol. 66, p 2.
B e c k E. (1928), Das Horzentrum des Schtmpansen,Journal f. Psychol u. Neur., 36.
B e c k E. (1929), Die myeloarchitektonlsche Felderung des menschlichen Schlaferiappens, Idem, 36.
Be t h e A. u. F i s c h e r E. (1931), Die Anpassungsfahigkelt (Plastlzitat) des Nervensystems, Handbuch der norm. u. pathol. Physiol., 15/2.
В i a n с h i L. (1922), The mechanisms of the brain and the functions of the fron­
tal lobes, Edinburgh.
B o l t o n J. Sh. (1933), The cortical localisation of cerebral functions, The Hender­
son trust lectures, Oliver & Boyd, Edinburgh.
B o n h o e f f e r K. (1923), Zur Klinlk und Localisation des Agrammatismus und der
Rechts-Links-desorientierung. Mschr. f. Psych, u. Neur., 54.
B o n v i c i n i G. (1929), Die StOrungen der Lautsprache bel Temporallappenlaslonen,
Marburg's Handbuch d. Neurol, d. Ohres, II, 2, Wlen.
B r o d m a n n K. (1925), Verglelchende Lokalisationslehre d. Grosshirnrinde, Leipz.,
Barth.
B u c y P. fed.) (1944), The precentral motor cortex, Univ. of Illinois Pivess., Chicago.
В 0 h 1 e г К. (1909), Ober das Sprachverstandnls vom Standpunkt dei Normalpsychologie, Berichte des IJJ. Kongr. f. exper. Psychol., Leipz., Barth.
B u h l e r K. (1934), Sprachtheorie, Jena, Fischer.
.
C a m p b e l l A. W. (1905), Histological " studies on the localisation of cerebral
functions, Cambridge.
C a s s i r e r E. (1923, 1929), Philosophle der symbolischen Formen, I—III.
C a s s i r e r E, (1933), Le langage et le monde des objets, Journ. de Psychol., 30.
C o n r a d K. (1932), Versuch einer psychologlschen Analyse des Parletalsyndroms,
Mschr. f. Psych, u. Neurol., 84.
D a n d y W. E. (1931), The effects of the total removal of the left temporal lobe in
a right-handed individual, Journ. of nerv. a. ment. dls., 74.
D u s s e r d e B a r e n n e s J . G . (1916), Experimental researches o n sensory localisations
in cerebral cortex, Quart. Journ. of exper. Physiol., 9.
D u s s e r de B a r e n n e s J. G. (1937), Sensory-motor cortex and thalamus, Amer
Journ of Physiol., 9.
E c o n o m o C. u. K o s k i n a s G. N. (1925), Die Cytoarchitektonlk der Hirnrinde
des erwachsenen Menschen, Wien, Springer.
F l e c h s i g K. (1920). Anatomie des menschlichen Gehlrns auf myelogenetlscher
Grundlage, Leipzig.
F o e r s t e r O. (1902), Die Physlologle und Pathologle der Koordination, Jena.
Fischer.
F o e r s t e r O. (1930), Restitution der Motilitat und Senslbilltat, Deutsche Zeitschr.
t. Nervenheillk. 115.
F o e r s t e r O. (1931), The results of the electrical stimulation of the cerebral
cortetex in man, Lecturen of the London Medical School.
F r a n z Sh. I. (1924), Nervous and mental reeducation, New York, MacMillan.
F r a n z Sh. I. (1924), Studies in reeducation: the aphasias. Journ. of compar. psych.,
vol. 4.
F r o e s c h e l s E. (1925), Zur Behandlung der motorlschen Apraxle, Arch. f. Psych., 56.
F u l t o n J. F. (1934). Forced grasping a. groping in relation to the syndrome of the
premotor area, Arch, of Neur. a. Psych., 31.
F u l t o n J. F. (1934), On the function of cerebral cortex, Journ. of Michigan state
Med. Soc.
F u l t o n J. F. (1943), Physiology of the nervous system, Oxford, 2 nd ed.
G . e l b A. (1937), Medlzinische Psychologie, Acta psychologica. Stockholm.
G e l b A. (1933), Remarques generates sur l'utillsation des donnees pathologiques pour
la psychologie et la philosophle du langage, Journ. de psychol., volume s p e c —
„Psychologie du b n g a g e " .
G e l b A, u G o l d s t e i n K. '(1920), Psychologische Analysen himpathologischen
Falle, Berl., Springer.
G e r s t m a n n J . (1924), Fingeragnosie, Wien. Klin Wschr., 37.
G o l d s t e i n K. (1913), Ober die StOrungen der Grammatik bei Hirnkrankheiten,
Mschr. f. Psych, u. Neur., 34.
G o l d s t e i n K. (1926), Ober Aphasie, Schweiz. Arch. f. Neur. u. Psych., 19.
G o l d s t e i n K- (1927), Die Lokallsation in der Grosshirnrinde, Bethe's Handb. d.
normal u. pathol. Physiol., Bd. X.
G o l d s t e i n K. (1933), L'analyse de Taphasie et Tetude de l'essence du langage,
Journ. de psychol., ^Psychologie du langage".
G o l d s t e i n K. (1934), Der Aufbau des Organismus. Haag, Nijhoff.
G o l d s t e i n K. (1942). After-effects of brain injuries in war, N e w York, Grune &
Stratton.
C

355


G r u n b a u m A. S. T. & S h e г г 1 n g t о n C. S. (1901), Observations on the physio­
logy of the cerebrjl cortex of some of the higher apes, Proc. Roy. S o c , vol. 69.
H a r t m a n n F (1907), Beltrage zur Apraxle, Mschr. Psych u. Neur., XXI .
H e a d H. (1926), Aphasia and kindred disorders of speech, I —П, Cambridge.
­ H e n s c h e n S. E (1917), Ober die Hdrsphare, Journ. f. Psychol, u. Neurol., 22.
H e n s с h e n S. E. (1920­1922), Klinische und anatomlsche Beltrage zur Pathologle
des Gehirns, Stockholm.
H e n s c h e n S. E. (1927), Aphasiesysteme, Mschr. f. Psych, u. Neur., 65.
I s s e r l l n M. (1922), Ober Agrammatismus, Zschr, f. d. ges. Neur. u. Psych., 75.
I s s e r l l n M. (1929, 1931, 1932), Die pathologische Physlologle der Sprache, Erg.
d. Physiol, 29, 31. 33, 34.
*
J a c o b s e n C. F. £.1935), Function of frontal association areas in primates, Arch. Neur.
a. Psych., 33.
J a c o b s o n F. (1932), Electrophysiology of mental activity, Amer. journ. of psychol.,
vol. 44.
J a c k s o n H . (1932), Selected papers, London, I — I I .
K l e i n R. (1930), Ober d. Wortgestait u. ihren Bedeutungsinhalt bei Aphasiker,
Zschr. f. d. ges. Neur. u. Psych., 129.
K l e i n R. (1931), Zur Symptomatology der Parietallappens, idem, 135.
K l e i s t K. (1905), Ober Leltungsaphasle, Mtschr. f. Psychlatr. 17, 6.
K l e i s t K. (1907), Kortikale (I nnervatorische) Apraxie. Jahrb. d. Psychiatr., 28.
K l e i s t K. (1911), Der Gang und der < egenwartige Stand der Apraxieforschung.
Ergebn d. Neurol., 1.
K l e i s t K. (1916), Ober Leitungsaphasie und grammatische Storungen. Mschr. f.
Psychlatr., 40.
K l e i s t K. (1918), Die Gehirnverletzung und thre Bedeutung fur die Gehirnlokali­
sation. Allg. Zeitschr. f. Fsychiatrie.
K l e i s t K. (1922), Die psychomotorischen Storungen und ihr Verhaltniss zu den
Motllltatsstorungen. Mschr. f. Psychiatr., 52.
K l e i s t K. (1930), Die alogischen Denkstoruug. Arch f. Psychiatr, 90.
L a s h l e y K. S. (1931), Brain mechanisms and intelligence.
L a s h l e y K. S. (1937), Functional determinants of cerebral localisation, Arch, of
ne­.:r. a. psych , v o l , 38.
L a s h l e y K. S (1930—1947), The mechanism of vision, (Journ.
genet, psych.
Journ. of compar. neurol., Journ. of compar. psychol.).
L e w i s M. (1936), I nfant speech, London.
L i e p m a n n H. (1900), Der Krankheitsbild der Apraxie, Berlin. Karger
L o t m a r F. (1919), Zur Kenntnls der erschwerten Wortflndung und
Bedeutung
fur d.:s Denken der Aphasischen, Schw. Arch. f. Neur. u. Psych., 5.
L o t m a r F. (1933), Zur Pathophyslologie der erschwerten Wortflndung bei Aphasi­
schen, idem, 30.
L nd w i g K. (1932), Das Rechls­Links­Problem.
M a l i n o w s k y B. (1930), The Problem of me'
in primitive languages, in Og­
den's „Meaning of meaning", London.
M a r i e P. et F о i x Ch. (1917), Les aphasies de la guerre, Rev. neur. 31.
M a r k e y J. F. (1928), The symbolic process, London.
M a y e r A. (1908), The relation of the auditory center to aphasia, Journ. f. Psychol.
Neur., 13.
M c C u l l o c h (1944), The functional organisation of the cerebral cortex, Physiol.
Rev., 3.
M o n a k o w C. (1914), Die Lokalisation im Grosshirn, Wiesbaden, Bergmann.
N e e d l e s W. (1942), The problem of crossed aphasia, Journ. of nerv. and ment. dis.
N i e l s s e n J. M. (1936), Agnosia, apraxia, aphasia, Los Angeles.
N i e l s s e n J M. (1944), Function of the minor cerebral hemisphere in language,
Bull. Los Angel. Neurol. S o c , 3.
N i s s l v. M e y e n d o r f
(1911), Die aphasische Symptome und ihre kortikale Lo­
kalisation, Leipzig, Engelmann.
N i s s l v. M e y e n d o r f
E. (1930), Vo:n Lokalisationsproblem der artlkulierten
Sprache, Leipzig, Barth.
Or t o n S. (1937). Reading, writing and speech problems in children, New York.
P e n f l e l d W. С. а. В о 1 d г e у F. (1937), Somatic motor and sensory representation
in the cerebral cortex of man, Brain, vol. 60.
P e n f l e l d W . a . E r i с ks on Т. C. (1941), Epilepsy and cerebral localisation, Spring­
field, I llinois.
P i c k A. (1909), Ober Sprachverstandnis, Ber. d.
Kongr.
exper. Psychol.
Leipzig.
P i c k A. (1913), Die agrammatlschen Sprachstorungen, Berlin, Springer.
P i c k A. (1931), Aphasie, Bethe's Handb. d. norm. u. patnol. Phys., Bd. XV.

356


р о 11 а к S. (1932), The main afferent fiber systems'of the cerebral cortex in Primates,
Univ. of Calif. Press, Berkeley.
P o p p e l r e u t e r W (1917—18). Die psvchischen, Schadigungen durch Kopfschuss,
Bd. I—II. Leipzig, Voss.
P б t z 1 O. (1928), Die Aphasielehre vom Standpunkt der klinischen Psychiatrle. Die,
optisch-agnostlschen Storungen. Aschaffenburg's Handbuch der Psychiatrle. Spez.
Teil Abt. 3, H. 2., Leipzig, Deutike.
P 6 t z l O. (1919), Zur Kllnik und Anatomle der reinen Worttaubheit, Bedln, Karger.
Q u e n s e 1 P. (1931), Erkrankungen der hoheren optischen Zentren, Handbuch. d.
Ophtalmol., 6.
S a l o m o n E. (1914),
Motorische- Aphasie
mit Agrammatismus und sensorischagrammatlsche Sprachstorungen, Mschr. f. Psych., 35.
S a p i r E. (1934),, Language. (Русск. пер. Э. Сэпир, Язык. Гиз, 1934).
S c h a e f f e r Р. (1921), Die kindliche Entwicklungsperiode des reinen Sprachverstehens, Zschr. Pad. Psych., 22.
S t e r n W. (1927), Kindersrpache, Leipzig, Barth.
S t i e r E. (1911), Die Linkshandigkeit Jena. Fischer.
S v e d e l i u s C. (1897), L'analyse du langage. Upsala.
T a p o l e t (1907), Die Sprache des Kindes, Dtsch. Rundschau, 131, 49.
T h o r s o n A. M. (1925), The relation of tongue to internal speech, Journ. exper.
psych., vol. 8.
T r a v a u x du cercle linguistique de Prague (1934, 1936), vol. IV, VI, Prag.
T r o u b e z k o i N. (1939), Grundzuge der Phonologie, Prag.
T s a n g Y. Ch. (1936), The functions of the visual areas of the cerebral cortex,
С о т р . psych. Monogr. 50.
V о g t О u. C. (1919), Ergebnisse unserer Hirnforschung, Journ. f. Psychol. und Neu­
rol, 25.
W a Is he F.
R. (1935), On the syndrome of (lie premotor cortex, Brain, 58.
W a l s h e F M. R. (1943), On the mode ot representation of movements in the
motor cortex, Brain, 66.
W e i s e n b u r g Th. a. Mc. В г i d e K. (1935), Aphasia. A clincal and psychological
study, New York.
W о e r k о m W. van (1925), Ober Storungen im Denken bei aphasischen Patlentenl,
Mschr, f. Psych, u. Neurol., 59.


ПРЕДМЕТНЫЙ
Автоматизация двигательных
навы­
ков 195;
— письма 239, 316—317;
— функций в процессе восстанов­
ления 257.
Автоматизированная (рядовая) речь,
— методы ее исследования 197;
— ее нарушение 198.
Агнозия акустическая 130 и след.,
219—222.
Агнозия оптическая 173 и след.;
— ее роль в нарушении называ­
ния предметов 212.
Аграмматизм импрессивный, при се­
мантической афазии 155, 232—
234;
экспрессивный,
при моторной
афазии 76, 196, 215.
Аграфия 236 « след.;
— акустическая 193, 244—245;
— кинэстетическая 248;
— оптическая 240—243;
— ее компенсация в процессе обу­
чения 308 и след.
Адверзивные эпилептические припад­
ки 71.
Адинамия речи и мысли 99—102.
Акалькулия 261—268.
«Акалькулия первичная» 266—268.
Активность мышления,
— ее нарушение
и
восстановле­
ние в процессе обучения 343—
347.
Активность речи, ее нарушение при
лобной афазии 100.
Акустическая афазия,
— ее частота 120—130;
— ее симптоматология 130—132.
Акустический анализ,
— его нарушение 123, 132—133,
235—238;
его роль в восстановлении пись­
ма 310—312.
Акустический гнозис 125.
Акустико­мнестические расстройства
140—141;
— топика поражения 143—144.
Акцент/ его роль в понимании речи
231.
Алексия 249—309;
— вербальная 96, 255;
— литеральная 254;
— оптическая £53—254
358

УКАЗАТЕЛЬ
Амнестическая афазия 153—167;
— симптом затруднения в называ­
нии слов 209—213;
— ее локализация 213;
— ее компенсация 305—307.
Апраксия 71, ПО;
— ее виды 188;
— позы ПО, 113, 188, 190—191;
— оральная 192;
— пространственная 189—190;
— символическая 191;
— методы ее исследования 188—
196.
Апраксия речевого аппарата, пути ее
компенсации 288—295.
Артикулема 289;
— диференциация
артикулем
в
процессе обучения 291—292.
Артикуляции,
— их восстановление при афферент­
ной моторной афазии 288—295;
— при эфферентной моторной афа­
зи 295—298.
Артикуляторный диктант 315.
Артикуляторные схемы 55, 113—116,
123—124;
— их нарушения при афферентной
моторной афазии 113—115, 204;
— их восстановление в процессе
обучения 289—299.
Ассоциационные зоны коры 58—60.
Ауто­стимуляция,
— ее роль в перестройке движе­
ний 283.
Афазия, ее классификации 166—167;
— ее основные и комплексные фор­
мы 166—167;
— периферические и центральные
формы 170—171;
— ее отграничение от неафазиче­
ских нарушений речи 21 и след.,
173—176;
— ее уровни 169—170.
Афферентная моторная афазия 107—
124;
— ее семиотика 113—115;
—­ ее частота 112;
— ее стертые формы 116;
— ее грубые формы 118—120;
— ее топика 117—120.
Афферентные аппараты мозговой ко»
ры 62, 108т­109;


— синтезы, их роль в построении
движений 68;
— нарушение движений 67, 68,
107—109.
Афемия 67.
Афония 279.

Блокада речевых .процессов при трав­
матической афазии 16, 18.
Брока зона 170, .270.
Буква, ее распад при афазии 240—
242;
— ее восстановление в
процессе
обучения 310. 327;
— роль смысловых идеограмм
в
обучении букве 249, 313.

Взаимная адаптация зон мозговой ко­
ры 62.
Викариирующее перемещение речевых
функций 26.
Височная афазия,
— ее частота 129—130;
— ее симптоматика 130—132;
— ее клиника 135—138.
— ее топика 139;
— ее формы 149.
Височная область коры, ее функцио­
нальная организация 178—179.
Внешние грамматические схемы и их
роль в восстановлении речи
240—242.

«Внутренняя геометрия» 163.
Внутренняя речь,
— типы ее нарушения 226;
— ее нарушение при моторной афа­
зии 84, 86, 99;
— ее роль в нарушении письма
249—252;
— ее роль в нарушении счета 263;
— ее роль в понимании 236.
Внутренняя схема слова 85;
— ее нарушение 250—251;
— ее
восстановление
298—299,
315—316, 318.
Внутрисистемная перестройка функ­
ций 285.
Восприятие,
— его обобщенный характер 180;
— геометрических фигур 179;
— изображений 177—178;
— пространственных отношений
152—182;
— ситуации 181.
Восстановление кортикальных функ­
ций, основные пути 348—349.
росстановление речевых функций
280—287;

— путем викариирующего переме­
щения 26;
— путем перестройки систем 26;
— путем расторможения 26;
— спонтанное восстановление 25—
47.
«Вращивание» внешнего приема в про­
цессе восстановления 287, 316.
«Вторая сигнальная система» 50, 64.
Вторичные зоны мозговой коры 60.
Высказывание, его внутренняя схе­
ма 53.

Географическая карта, ее нарушение
184.
Гыозис оптический, его исследование
176.
Гностические системы мозговой ко­
ры 56.
Гоморганные звуки 221;
— их замены при афферентной мо­
торной афазии 113.
Грамматические отношения,
— исследование
их
сохранности
228—231;
— их нарушение при
семантиче­
ской афазии 232—235;
— восстановление
их
понимания
333—339.
Грамматический разбор в восстанов­
лении понимания речи 335—336,
340—342.
Грамматическое строение фразы,
— его изменение
при моторной
афазии 76, 196;
— нарушение его понимания 227—
234;
его восстановление в процессе
обучения 339—343.
Графемы, их распад 240—242;
— их восстановление 310 и след.
ч

Движения,
— их
кортикальная
организация
68—69, 107—109;
— их дезавтоматизация 72.
Дезавтоматизация кортикальных про­
цессов -72;
— речи при нарушении премотор­
ных систем 76.
Денервация движения и ее наруше­
ние 80—82.
Диакритические признаки звуков 2^9.
Диалогическая речь 213.
Днашиз 275.
Дизартрии 174.
Динамическая афазия 93;
— ее симптоматика 93—95, 198;
ее тсшввд ШЗ—107.
Г.•Динамика афазических симптоадрв 12
и след.


«Динамические нарушения» в работе
мозга 63.
Динамические координации 72;
— их исследование 194—196.
Динамические системы мозговой ко­
ры 56.
«Динамические схемы» 73;
— как «протезы мысли» 344.
Диссоциация звука и смысла слова
при афазии 210 и след.;
— ее компенсация 300—301.
Дисфории 173.
Дифере-мциация звуков речи при ви­
сочной афазии 131.
Дохминантность полушария, ее отно­
сительность 27, 31, 37, 47;
— ее значение для афазии 31—47;
— для двигательных
расстройств
73;
— методы ее исследования
32—
33.

Жест, его нарушение при мозговых
поражениях 191.

Затылочные области коры, их функ­
циональная организация 149.
Звуки речи, их фонологический ана­
лиз 125;
— их константность 126 и след.;
— их различие 219—221.
Звуковой анализ и синтез 235;
— методы их исследования 235—
236;
— их нарушение при распаде арти­
куляторных схем 236—237;
— их нарушение при распаде сукцессивных схем 237;
— их нарушение при
акустикогностических расстройствах 236;
— его восстановление в процессе
обучения 310 и след.
Звуковая схема слова 84, 91;
— ее нарушение 203 и след.;
— ее восстановление в процессе
обучения 298—299, 314—315.
Зеркальность в письме 241;
— в чтении чисел 267.

Идеографическое чтение 255, 329.
Иерархическая организация зон моз­
говой коры 56.
Импрессивный аграмматизм 233—234.
Импрессивная речь,
— ее
психологическое
строение
218;
— её нарушение 224—238.
Инверсии в речи, их понимание 229,
~ 233.
360

Инертность речевых артикуляций, ее
преодоление 297.
Инициальный период травматической
афазии 8, 14.
Кинетическая мелодия 193—195.

Кинэстетическая аграфия 248.
Кинэстетические схемы в восстанов­
лении артикуляций 292—293;
— письма 311—312.

Компоненты

речевого процесса,

нарушение 269—271.

Константность звуков речи 191
Конструктивная апраксия 152.
Контаминация в речи 210—211.

Кортикальные системы 55 и след.
Левое полушарие, его поражения
возникновение афазии 8.
^Лобные «динамические» афазии 94.
Лобный синдром 93—94;
— и нарушение речи 175.
Логико-грамматическая система языка
146—147;
— ее нарушение при семантической
афазии 155—157, 232—234;
— ее восстановление в процессе
обучения 333—339.
Логопедия и ее приемы в восстанов­
лен ш речевых функций 288—
296.
«Локализация» психических процес­
сов в мозговой коре 55 и след.
271.
Межсистемная перестройка функций
283.
«Миксты» в картине речевых нару­
шений 22—25, 174.
Моторная афазия,
— ее проблема 67, 104—106;
— ее динамика 74—75;
— ее симптоматика
76—78, 82—
86;
— ее зависимость от топики
ра­
нения 80;
— ее стертые формы 76—84.
— при поражении премоторных си­
стем 74—82;
Мысленное перемещение фигур 183.

Называние предмета,
— его психологическая структура
208 и след.;
— его нарушение
цри
моторной
афазии 209;
— его нарушение при семантиче­
ской афазии 212;
— его нарушение
при
сензорной
афазии 210—211.


«Накладывание* слова при чтении
331.
Насильственность в речевых процес­
сах 80—81.
Непроникающие ранения
черепа и
картины афазии 17—21, 28.
Номинативная
функция речи 51,
207—213, 240;
— ее
психологическое
строение
208—209;
— методы ее исследования 209—
210;
— ее нарушение при моторной афа­
зии 209;
— ее нарушение
при
семантиче­
ской афазии 212;
— ее нарушение
при
сензорной
афазии 210—214;
— ее восстановление 213;
— номинативный характер спонтан­
ной речи при моторной афазии
196;
— номинативный характер
повто­
рения при моторной афазии 204;
— при оптико-гностичеоких
рас*
стройствах 212.

Обобщение, его роль в речевых про­
цессах 51—52.
Общемозговые и системные наруше­
ния 7.
Оппозиционные фонемы
127, 220—
221.
Оптическая алексия 253—254;
— аграфия 240—243;
— идеограммы в чтении 329;
— схемы, их роль в постановке
звуков речи 291, 294.
Оральный образ,
— его роль в письме 248;
— его роль в постановке артику­
ляции 289—292.
«Основные речевые зоны» 66.
Осознание функции, как пути ком­
пенсации дефекта 286.
Отраженная (повторная) речь,
— методы ее исследования 200—
202;
— ее нарушение при эфферентной
моторной афазии 203;
— при афферентной моторной афа­
зии 204;
— при височной афазии 205—207.
«Отрицательные случаи» при ране­
нии речевых зон 31.
Отчуждение смысла слов 133, 210—
' 2 1 1 , 224;
— его преодоление 300—305.
«Охранительное торможение» и афа­
зия 21.
Очаг поражения, его структурно-ди­
намическая роль 272.

<Парадоксальные» афазии при ране­
ниях правого полушария 41—
47.
Парафазии вербальные 211;
— литеральные 210;
— при сензорных нарушениях ре­
чи 205—206, 208, 210—211.
Паркинсонизм, нарушение и восста­
новление -движений при нем
232—235. I!
«Парные центры», мозговой коры 63—
64.
'; *
Первичная идентификация звуков ре­
чи 219—237;
— слова 221—225.
Первичная коррекция в движении 69;
— в письме 239.
Перестройка кортикальных функций
26. 280 и след.;
— ее типы 282.
Персеверации,
— в движениях 195;
— в письме 249—250;
— в письме при лобной афазии 95;
— в речи при лобной афазии 95—
96;
— в речи при афферентной мотор­
ной афазии 78;
— в чтении 258.
Письмо, его психологическое строе­
ние 234, 238—240, 309;
— методы его исследования 239;
— его восстановление в процессе
обучения 309 и след.
Письмо, его нарушение при аффе­
рентной моторной афазии 123,
246—247;
— при височной афазии 133, 244—
245;
— при лобной афазии 98;
— при оптической агнозии 240—
242;
— при эфферентной моторной афа­
зии 95, 249—251.
Плавность речи, ее нарушение при
моторной афазии 76.
Повествование,
— репродуктивное и продуктивное
214.
«Пограничные» зоны мозговой коры
11, 65, 69;
— их роль в организации речевых
процессов 65.
Подтекст, его понимание 219, 233.
По-щционные варианты речевых ар­
тикуляций 293.
«Поле чтения» 254.
Понимание значения слова,
его нарушение 133, 210—211.
224;
— его восстановление 300 и след.
Понимание грамм;тических структур
при афазии 227—234;
— его нарушение при височной
афазии 130—131, 230—231;
361


— его нарушение при
моторной
афазии 72, 223, 226;
— его нарушение при семантиче­
ской афазии 226;
— его восстановление в процессе
обучения 300 и след., 332—339.
Порядок звуков в письме при мотор­
ной афазии 250—251.
Постановка звуков — ее основные
приемы 289 и след.
Правое полушарие, его значение для
травматической афазк:и 9.
Праксис динамич'еский 193—195;
— его формы 188;
— позы 190—191.
Праксис пространства 189—190;
— символический 191.
Предикативная функция речи
57,
213—214;
— методы ее исследования 214—
215;
— ее нарушение при лобной афа­
зии 99, 216;
— ее нарушение при моторной афа­
зии 85, 215;
— ее нарушение
при
сензорной
афазии 216—217;
— ее нарушение при семантической
афазии 217.
Предложение,
— его нарушение
при
моторной
афазии 85.
Премоторная зона,
— ее строение и функция 70, 73—
74;
— ее патология 71—73.
Префронтальные области коры и их
значение 93.
«Проводниковая афазия» 167, 207.
Проговаривание, его роль в письме
248, 316^320;
— его роль в чтении 258.
Проникающие ранения и
картины
афазии 17—21, 29 и след., 49.
Проэкционные зоны
мозговой коры
56—58.
Псевдо-афазические расстройства ре­
чи 21—25.
Психологическая квалификация афазического синдрома 49.
Психологическая квалификация сим­
птома 172.

Развитие психических процессов и
их структура 272—273.
«Рассматривание»
при
зрительном
восприятии 181.
Расторможение функций, как путь
восстановления 277—280.
Реактивная постконтузионная глухо^
немота 22—26, 173—176;
^— ее диагностика 173—174;

— ее лечение 278.

362-

Резидуальный период и его значение
для травматической афазии 7—
21, 48.
Реорганизация функций,
— внутрисистемная 285;
— межсистемная 283.
Речевая деятельность, ее строение 50.
Речевые зоны мозговой коры 11, 65,
270.
Речевые расстройства при поражении
субдоминантного полушария 175.
Ритм двигательный,
— его восприятие 186;
— его исследование 185—187;
— его нарушение 70, 186—188;
— его восстановление 286—287.
«Рядовая речь» и ее расстройства
195—199.
Ряды • слов и их роль в преодолении
словесной амнезии 305.

Сегментарная проекция в мозговой
коре 60—61.
Семантическая афазия,
— ее клиника 157—165;
— ее симптоматика 151—156, 207;
— ее частота 156;
— восстановительное обучение при
семантической афазии 332—339.
Сензорная афазия 124 (см. Акустиче­
ская афазия, Височная афазия).
Симультанный гнозис 146—149.
Синаптическая проводимость, ее на­
рушение 275.
Синдром, его психологический анализ
172.
Синтагма 52, 147—148.
Система знаний, ее нарушение при
семантической афазии 156.
Скрытое левшество 33;
— его роль в картинах афазии 34—
47.
Слияние в чтении слога 330—331.
Слово, его строение 145—146, 218;
— нарушение
его константности
203 и след.;
— восстановление
константности
303—304.
Слух фонематический,
— его
нарушение 117, 202—205,
221;
— методы его исследования 220.
Смысловой подтекст 219, 233.
Смыслоразличительные признаки,
— их роль в восстановлении арти­
куляций 291—292, 293;
— их роль в различении звуков ре^
чи 301—302;
— их роль в восстановлении пись­
ма 312—313.
Смысловая сторона речи,
ч- ее нарушение, при сензорной афазии 132;


— ее нарушение при семантической
афазии 154—155.
«Смысловая сфера» слова 132, 224.
Смягчение звуков 293.
Сомато-топическая проекция 56—58.
Спонтанная речь, ее нарушение,
— при височной афазии 197;
— при лобной афазии 198;
— прз моторной афазии 196.
Стертое' левшество 32;
— его признаки 32—33;
— его роль в картинах афазий
34—47.
Стертые формы травматической афа­
зии 14, 66.
Субсензорный диапазон 277.
Сукцессивные синтезы,
— их исследование 134.
Сужение поля восприятия 18.
Счет, его психологический анализ
259—260;
— методы его исследования 260—
261;
— его нарушение при семантиче­
ской афазии 153, 266—268;
— его нарушение при
моторной
афазии 263—265;
— его нарушение при гуолжен^и
лобных систем 265;
— его нарушение при
пзорной
афазии 263.

— его восстановление в процессе
обучения 301—304;
— его исследование 201—220;
— его нарушение 127, 202—205,
220—221.
Фонематическая сторона речи 53—55;
— ее развитие 53;
— роль в артикуляции 54.
Фонация, ее нарушение 173.
Фонетическое и усж>вное
письмо
242—243.
Фонология 125.
Фраза, ее нарушение при -шторной
афазии 85—86.
Фразеологический контекст,
— его роль в понимании слова 224.
Функциональная организация корти­
кальных процессов 59, 263—269.
Функциональная система, включение
в нее, как путь восстановления
276, 281—283.
Функциональные компоненты в кар­
тинах
травматической
афазии
21—25.
Функциональные системы в работе
мозга 55.

«Телеграфный стиль» 196, 215.
Топический анализ мозговых пораже­
ний при огнестрельных ранениях,
— его уровни 48.
Тотальная афазия 7, 13, 19.
Третичные зоны мозговой коры 50.

«Центры» кортикальных функций,
— их перестройка 280—233.
«Центры»
сложных
психических
функций 50;
— принцип их анализа 172, 269 и
след.
«Центры речи» 270—272.
Цитоархитектонические карты
коры
мозга 57.

Угнетение мозговых зон и его роль
в возникновении афазии 26 и
след.
Указательные частицы и их роль в
понимании грамматических кон­
струкций 334—335.
Уровни организации нервной сие емы
62.
Уровни речевых дефектов при афа­
зии 170;
— функциональной организации и
их роль в перестройке функций
284.
Установка и ее роль в восстановле­
нии функции 272.

Фазическая сторона речи 53.
Фонема 126.
Фонематическая система языка 1, 26,
Фонематический слух 127, 219;

Характер ранения и его
тяжесть афазии 17.
1

'илние нз

Частная
интеграция
кортикальных
функций 59, 64;
— ее психологический анализ 251—
252.
Частота травматических афдзин 8—
12.
Число,
— его разрядное строение 259;
— его распад при мозговых пора­
жениях 262;
— его нарушение при афазии 86.
Чтение, его психологический анализ
251—252;
— его восстановление в процессе
обучения 326—332;
— методы его исследования 252 —
253;
— его нарушение при афферентной,
моторной афазии 255—256;
363.


— его нарушение
при
височной
афазии 133, 254—256;
— его нарушение при лобной афа­
зии 96;
— его нарушение при эфферентной
моторной афазии 257—259.
«Чувство языка»,
— его нарушение при афазии 8G,
215;
— его роль в понимании грамма­
тических конструкций 333—334

УКАЗАТЕЛЬ
Ананьев 231, 240, 253, 329.
Анохин 55, 62, 68, 108, 275, 281.
Аоратьян 281.

Бабкин 127.
Бэстиан 31
Бейн 125, 132, 137, 207, 208, 211,
224, 301, 302, 329.
Бек 127.
Бернштейн 62, 68, 108, 188, 239, 282.
Бете 32, 281.
Бианки 93.
Блинков 27, 114, 140, 207, 211,
305.
Бодуэн-де-Куртенэ 54.
Болтон 58.
Бонхеффер 152.
Б ос кис 220.
Бродманн 58, 70.
Брока 67, 77.
Бубнова 217, Зо 1.
Бюлер 85, 146, 219.
Бюси 70.

Щадящая установка 275.

Эфферентная

69.

организация

движения

Эфферентная моторная афазия
106;
— ее симптоматика 84—86;
— ее топика 92—93.

32—

АВТОРОВ
Гольдштейн 31, 37, 67, 93, 171, 175,
177, 217, 223, 282, 305.
Гращенков 64.
Гринштейн 275.
Гурова 33, 43.
Гутцман 288.

Джексон 31, 67, 85, 214, 216.
Дюссер-де-Баренн 60, 61, 71, 99.

Запорожец 192, 276.
Зейгарник 223.

Игнатов 275.

Вейзенбург 67.
Вернике 37.
Верком 152, 171.
Вильсон 33.
Витманн 41.
Висе 71.
Выготский 56, 85, 146, 176, 177,
214, 218, 219, 231.

Кальман-Шанта 33.
Кауфман 77, 209, 212, 225, 231, 240,
241, 297, 333.
Квензель 59.
Кекчеев 301.
Кемпбелл 53, 70, 73.
Коган 209, 223, 300.
Клейст 67, 70, 93, 127, 140, 150, 213,
Колодная 183, 184, 241.
Кононова 60.
Корсунская 218.
Кроль 213.
Кунстман 176.

Гартманн 70.
Гельб 177. 217, 282.
Геншен 213.
Герстман 152.
Гершуни 21, 22, 27J.
Гиляровский 21, 277.
Гольдберг 218.

Лебединский 22, 175, 207, 208,
255, 280.
Левина 176, 212, 220, 254.
Леонтьев 276, 301.
Лешли 109, 150, 185, 280, 281.
Липманн 31, 62, 68, 107, 188.
Ломброзо 33.

364

211,


Лоренте-де-Но 58.
Лурия 63, 71, 93.
Льюис 125.
Людвиг 27, 32.
Лючиани и Сепилли 140.

Саломон 152.
Сенатор 31, 41.
Семерницкая 71, 185, 186.
Соколов 231.
Соссюр 54.
Сэпир 54, 125.

Малиновский 219.
Мак-Кэллог 71, 99.
Мари П. 11, 266.
Марки 125.
Марр 51, 146.
Менчинская 265.
Монаков 7, 41, 67, 107, ПО, 140.

Назарова 225, 247.
Натадзе 223.
Нидльс 41.
Нильссен 27, 67, 170, 270.
Ниссль-Мейендорф 31, 37, 68,
213.

Озерецкий 194.
Орбели 62, 68, 108, 276.
Ортон 33.
Огль С-З.

Павлов 50, 62, 64, 108, 127,
Паппенгейм 31.
Пенфилд 60.
Перельман 21, 22, 277, 278.
Петцль 31, 59, 150, 213, 254.
Пик 85, 214, 231.
Поляков 58, 59, 109, 195.
Потебня 146, 177.
Преображенская 254.
Преображенский 31, 41.
Пфейффер 127.

НО,

Таполе 125.
Теплое 221.
Трубецкой 54, 125.

Ферстер 59, 62, 70, 73, 107.
Филимонов 281**
Фох 58, 70, 73.
Фрешельс 28^».
Фултон 70, ? Ьч

Хватцев 288.
Хэд 11, 12, 67,

Цанг 150.

Шарко 31.
Шахнович 140.
Швачкин 125.
Шемякин 182.
Шеррингтон 280.
Шеффер 33.
Шеффер 125.
Шиф 253, 327
Школьник-Яррос 71, 193.
Шмелькин 22.
Штерн 125.
Штир 27, 32, 33, 34.

Щерба 54, 125.
Рамон и Кахал 56, 58.
Pay 288.
Рево д'Аллон 178.
Рубинштейн 176.

152, 166.

Экономо 70, 213.
Эльконин 252.


ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие
От автора
ЧАСТЬ

ПЕРВАЯ

Г л а в а I. Динамика афазических синдромов на последовательных этапах трав­
матической болезни головного мозга
1. Частота травматических афазий
2. Значение отдельных кортикальных зон для возникновения картины
травматической афазии
.
.
. . .
3. Тяжесть афазических синдромов на различных этапах травматической
болезни
.
. ^
4. Зависимость тяжести афазических синдромов от характера ранений го­
ловного мозга
.
. . . .
5. «Функциональные» компоненты в картине травматической афазии
Г л а в а II. Факторы
афазии

спонтанного

восстановления

речи

при

травматической

1. Проблема спонтанного восстановления речи при травматической афазии
2. Зависимость спонтанного восстановления речи от характера ранения
3. Зависимость спонтанного восстановления речевых нарушений от то­
пики ранения
.
. . . .
.
4. Зависимость спонтанного восстановления речевых нарушений от нерав­
номерной доминантности левого полушария
ЧАСТЬ

ВТОРАЯ

Г л а в а III. Топические синдромы травматической афазии. Общие принципы
1.
2.
3.
4.

Условия топического анализа огнестрельных ранений черепа и мозга
О строении речевой деятельности . . .
Об основных принципах строения кортикальных систем
Проблема соотношения «пограничных» и «основных» речевых зон в
структуре афазического синдрома

Г л а в а IV. Патология премоторных систем
ной афазии»

и

синдром «эфферентной мотор­

1. Проблема «моторной афазии»
2. Нарушение движений при поражении премоторных систем
3. Нарушение речи при поражении премоторных систем
а) Нарушение речи при поражении «пограничных» разделов премотор­
ной зоны . « .
. . . . . .
б) Синдром «эфферентной моторной афазии»
в) Динамические нарушения речи при поражении лобных систем
Г л а в а V. Патология афферентных систем и синдром «афферентной моторной
афазии»
1. Афферентные нарушения движения
2. Синдром «афферентной моторной афазии»
Г л а в а VI. Паталогия височных систем и синдром акустической афазии
1. Проблема речевого слуха и его мозговых механизмов
2. Синдром акустической

афазии


-Стрг
Г^л а в а VII. Патология снмультанно^ностических систем
ческой афазии

и синдром семанти­

1. Строение смысловой стороны речи и проблема симультанного гнозиса
2 . Синдром семантической афазии
. . . .
3. Патология частных мозговых систем и общие нарушения речи. Нере­
шенные вопросы
ЧАСТЬ

4.

5.

6.

7.
8.

Исследование
Исследование
Исследование
Исследование

146
151
163

ТРЕТЬЯ

Г л а в а VIII. Методика клинико-пснхологического исследования
семиотика травматической афазии
1. Общие принципы
.
.
.
.
2. Отграничение от не-афазических нарушений речи
3. Исследование внеречевых функций. Гнозис и праксис
А. Исследование гностических процессов.
а)
б)
в)
Б.

146

и

частная

оптического (предметного) гнозиса
пространственных синтезов
сукцессивных синтезов
праксиса

а) Исследование гностической организации праксиса
б) Исследование динамической организации праксиса
Исследование речевых процессов. Экспрессивная речь
а) Ориентировочное исследование спонтанной речи
б) Исследование автоматизированной речи
в) Исследование отраженной (повторной) речи
г) Исследование номинативной ф,чкции речи
.
д) Исследование предикативной
(повествовательной речи)
Исследование речевых процессов. Импрессивная речь
а) Исследование слышания и различения звуков речи
б) Исследование понимания словесных значений
в) Исследование понимания грамматических структур
Исследование речевых процессоз. Письмо и чтение
а) Исследование звукового анализа и синтеза
б) Исследование процесса письма
в) Исследование процесса чтения
Исследование процессов счета
Выводы

Г л а в а IX. Восстановительная терапия речевых нарушений при травматической
афазии
Восстановление речевых процессов, нарушенных в результате тормо­
жения
. .
а) Исходные принципы
.
б) Восстановление речевых нарушений путем расторможения
.
2. Восстановление функциональных систем путем перестройки. Общие
принципы
. . . .
.
. . .
. . .
3. Восстановление артикулированной речи при травматической афазии
.
4. Восстановление узнавания и припоминания слов при травматической
афазии
.
,
.
5. Восстановление письма и чтения при травматической афазии
а) Восстановление акта письма
б) Восстановление акта чтения .
.
.
6 Восстановление понимания речи при травматической афазии
.
.
7. Восстановление развернутой грамматической речи при травматической
афазии
.
. . .
8. Восстановление процессов активного мышления
9. Выводы .
Приложение
Литература
Указатель

172
172
173
176
176'
176
182:
184
188"'
188
193
196
196
197
200
207
213
218
219
221
227
234
235
238
251
259
268
274
274
274
277
«
280
288
300
308
310
326
332
339
343
348
350
353
35&