Ь. Ф. КАПТЕЛИН
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
(ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА, МАССАЖ И ТРУДОТЕРАПИЯ)
ПРИ ТРАВМАХ И ДЕФОРМАЦИЯХ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЦИНА»
МОСКВА - 1969
Глава I
АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
И ВЛИЯНИЕ НА НЕГО
ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ И МАССАЖА
1. АНАТОМО БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Для правильного построения методики восстановитель-
ного лечения при травме и заболеваниях органов движения
и выбора физических упражнений, обладающих наиболь-
шей терапевтической эффективностью, имеет большое зна-
чение знание некоторых основных анатомо-биомеханиче-
ских закономерностей, характерных для функций опорно-
двпгательного аппарата.
Получению четкого представления о многообразной
функции опорно-двигательного аппарата помогает анализ
совершаемых движений с точки зрения характера костного
рычага, через посредство которого осуществляется тяга
мышц (Г. А. Коган, 1910; Л. П. Николаев, 1950; Strasser,
1917), плоскостей, в которых производятся движения
(В. И. Воробьев, 1935), а также структуры отдельных дви-
жений (аналитической или комплексной). Определенное
значение для правпльного построения движений имеет изу-
чение характера деятельности мышц (динамической пли
статической) с учетом условий их прикрепления, а также
биомеханических особенностей, которыми отличается
функция верхних конечностей, позвоночника и нижних
конечностей в целом.
11
Различают два вида движений, совершаемых человече-
ским телом: взаимную подвижность отдельных частей те-
ла и локомоторную подвижность при перемещении тела
(например, при ходьбе, беге). Подвижность в суставах за-
висит от характера костных рычагов и связей, от формы
сочленении. В организме человека встречаются рычаги
первого рода с расположением точек приложения сил, дей-
ствующих в одном направлении, пр обе стороны от точки
опоры; например, череп имеет точку опоры — атланто за-
тылочное сочленение, расположенное между точкой прило-
жения силы тяжести и силы мышц, прикрепляющихся к
затылочной кости. При рычагах второго рода точки прило-
жения действующей силы (тяги мышц) и силы противо-
действия расположены по одну сторону от точки опоры
сустава и действуют в противоположном направлении.
В этом случае в зависимости от точек приложения сил до-
стигается выигрыш в силе пли скорости. Например, стопа
при поднимании на носки может рассматриваться как ры-
чаг с точкой опоры в области головок плюсневых костей,
точкой приложения силы тяжести (веса тела) кпереди от
голеностопного сустава п точкой приложения действующей
силы (тяги мышц) в области пяточного бугра. При подоб-
ном расположении точек приложения силы, достигается
выигрыш в силе тяги трехглавой мышцы голени. Прило-
жение силы двуглавой мышцы в верхней части предплечья
при сгибании в локтевом суставе дает выигрыш в скорости
движения.
Особенностью костных рычагов является то, что они
в зависимости от потребности момента могут становиться
то рычагами силы, то рычагами скорости. Величина дейст-
вующей силы меняется также в зависимости от угла при-
ложения ее к данному рычагу — наибольшее напряжение
сила развивает, когда образует прямой угол с плечом ры-
чага. Поэтому мышцы, расположенные по длине конечно-
стей, развивают макспмальное напряжение в процессе дви-
жения, при благоприятном направлении тяги к костному
рычагу, что выгодно для совершения работы. Соединенные
между собой костные рычаги образуют так называемую ки-
нематическую цепь. Для обозначения направления движе-
ний при изменении положения частей тела принято ис-
пользовать ряд плоскостей и осей. Различают фронталь-
ную плоскость, которая делит тело на передний и задний
отделы, сагиттальную носкость, делящую туловище на
левую и правую половины, и горизонтальную плоскость.
12
Линии, указывающие направление — вертикальная, перед-
не-задняя и поперечная, — являются осями, вокруг кото-
рых происходит изменение положения тела и его частей
в пространстве. Например, вращение туловища происходит
вокруг вертикальной осп (в горизонтальной плоскости),
сгибание его вперед — вокруг поперечной оси (в сагит-
тальной плоскости), а боковые наклоны туловища — во-
круг передне-задней оси (во фронтальной плоскости). При
назначении и проведении лечебной гимнастики часто воз-
никает необходимость анатомически точно определить фор-
му и направление совершаемого движения. Известны сле-
дующие элементарные движения: сгибание — разгибание,
отведение — приведение, вращение (ротация) и круговое
движение. В каждом суставе имеется строго определенное
число «степеней свобод» (А. А. Ухтомский, 1953) для со-
вершения движении, зависящее от его анатомического
строения (формы сустава). В одноосных — шарнирных —
суставах (например, в межфаланговых суставах пальцев)
возможно сгибание и разгибание, в двухосных — эллипсо-
идных, седловидных — суставах (например, лучезапяст-
ном) допустимы сгибание — разгибание, отведение — при-
ведение и круговые движения, а в многоосном — шаровид-
ном — суставе (например, плечевом) осуществляется, кро-
ме того, и ротационное движение.
Следует обратить внимание на возможность выполне-
ния, помимо элементарных движений в суставах, также
сложных комплексных движений. Элементарные движения
аналитического характера чаще используются в процессе
проведения специальных упражнений лечебной гимнасти-
ки. Примером может служить движение в локтевом суста-
ве при фиксированном плече. В повседневной жизни (при
работе, в процессе локомоторной функции) чаще соверша-
ются не изолированные движения в одном суставе, в одном
определенном направлении, а сложные комплексные дви-
жения одновременно в нескольких суставах с участием
большого числа мышц. Например, при работе молотком
в движении участвуют плечевой, локтевой, лучезапястный
суставы и суставы пальцев, функционируют мышцы плече-
ве^опояса, плевдТ'Тгредплечья и кисти. Комплексное дви-
чженпе характерно такяшЧдля жеста.
\ Деятельность мышц игр и выполнении различных про-
извольных движений также носит групповой характер —
^помимо мышцы, играюшей''о£яовную роль в совершении
ого двпженпяхСбвмВсддго с ней действуют мышцы-сп-
13
нергисты и мышцы, оказывающие известное противодейст-
вие движению, — антагонисты. При отсутствии антагонп
стов движения совершались бы не плавно, а рывком, что
отрицательно сказалось бы на общей координации движе-
ний.
Размах движений, производимых посторонней силой
(пассивных движений), обычно больше размаха активных,
что подчеркивает необходимость проведения при опреде-
ленных показаниях, кроме активных упражнений, пассив-
ной гимнастики суставов.
В процессе выполнения движений мышцы выполняют
неодинаковую функцию, работая па различном режиме:
часть из них выполняет статическую функцию, фиксируя
(стабилизируя) сустав, прп участии других мышц совер-
шается динамическая работа. Данное положение может
быть иллюстрировано следующим примером. При работе
на пишущей машинке мышцы предплечья и кисти несут
динамическую функцию, в то время как для дельтовидной
мышцы, удерживающей руку на весу, типичен позицпон
ный характер работы. В момент стояния человека боль-
шинство мышц нижних конечностей работают как стаби-
лизаторы суставов, прп ходьбе происходит чередование
функции мышц в зависимости от фазы движения.
Статическая работа мышцы па изометрическом режи-
ме вызывает более быстрое утомление в связи с непрерыв-
ным потоком нервных импульсов и отсутствием в работе
чередования напряжения и расслабления.
Особо нужно сказать о двусуставных мышцах. К числу
двусуставных мышц верхних конечностей относится дву-
главая и трехглавая мышцы плеча и часть мышц, распо-
ложенных на предплечье; двусуставными мышцами ниж-
них конечностей являются прямая головка четырехглавоп
мышцы бедра, сгибатели коленного сустава, трехглавая
мышца голени. В связи с большим пробегом мышцы уве-
личивается величина развиваемого ею усилия, так как сте-
пень напряжения мышцы зависит от исходной длины.
Двусуставные мышцы дают возможность сочетать движе-
ния в двух суставах одновременно (например, сгибание
в тазобедренном суставе и разгибание в коленном), что
имеет значенпе для выполнения таких сложных комплекс-
ных движений, как приседание, ходьба и т. д. Благодаря
двусуставным мышцам обеспечивается плавная смена фаз
сложных движений. В процессе проведения восстанови
тельного лечения учет функции мышц, перекидывающих
14
ся через два сустава, может иметь значение при выооре ис-
ходных положений для выполнения некоторых упражне-
ний. Так, например, разогнутое положение в тазобедрен-
ном суставе, обеспечивая
известную степень растя
женпя прямой головки че-
тырехглавой мышцы прп
резком снижении функ-
ции, способствует лучше-
му разгибанию в колен-
ном суставе (обратная за-
висимость имеется между
положением в тазобедрен-
ном суставе и функцией
сгибателей коленного су-
става).
Переходим к краткому
биомеханическому анализу
функции верхних конеч-
ностей, позвоночника и
нижних конечностей.
Функция верхней
конечности обладает
рядом биомеханических!
особенностей. Строение
плечевого сустава позво-
ляет совершать рукой сги-
бание, разгибание, отведе
вне. приведение, вращение
(rotatio) и круговое двп
жен не (circ umductio). От-
ведение верхней конечно-
сти сопровождается напря-
жением группы мышц,
фиксирующих положение
плечевого пояса (лопаток,
ключиц) по отношению к
грудной клетке, — трапе-
циевидной, ромбовидных и
малой грудной. Наличие
а
Рис. 1. Схема движения руки до
прямого утла (а) и за его преде-
лы (б).
мощных связок между ак-
ромиальным и клювовидным отростком лопатки ограничи-
вает отведение плеча (до угла 90°). В связи с этим движе-
ние руки вверх за пределы прямого угла происходит при
15
участии лопатки — вращения ее вокруг передне-задней оси
(рис. 1, а и б), создаваемого парой сил: тягой верхней ча-
сти трапециевидной мышцы, прикрепляющейся к области
наружного угла лопатки, и передней зубчатой мышцы,
большая часть волокон которой направляется к нижнему
углу лопатки. Вертикальное положение руки обеспечи-
вается благодаря участию позвоночника — боковому на-
клону его. Такпм образом, отведение руки происходит при
участии плечевого, ключично-стернального и ключично-ак-
ромпнального сочленений (Conway, 1961) и осуществляет-
ся вначале дельтовидной мышцей, затем трапециевидной и
передней зубчатой и, наконец, на заключительном этапе
движения — длинными мышцами спины. В локтевом, шар-
нирном по форме суставе, возможно только движение сги-
бания н разгибания (в объеме 140°). Кроме того, в про-
ксимальном луче-локтевом суставе возможно вращение
лучевой кости, выражающееся в пронации и супинации
предплечья (в объеме 180°). Следует отметить, что сте-
пень участия различных мышц в движении сгпбаппя в лок-
тевом суставе различна в зависимости от положения пред-
плечья, а именно: при суппнированном предплечье особен-
но выражена роль двуглавой мышцы, при среднем положе-
нии предплечья включается в функцию сгибания плече-
лучевая мышца, а при пронированном предплечье более
выражено участие плечевой мышцы. При резком сниже-
нии силы мышцы плеча определенное влияние на силу
флексии и экстензии в локтевом суставе оказывает поло-
жение руки в плечевом суставе в связи с двусуставным
характером двуглавой п трехглавой мышц. При разогну-
том положении в плечевом суставе отделяются точки при-
крепления длинной головки двуглавой мышцы, что поло-
жительно сказывается на величине развиваемого ею уси-
лия, в то время как согнутая в плечевом суставе рука со-
здает более благоприятные условия для работы трехглавой
мышцы — разгибания предплечья. Супинация и пронация
предплечья (лучше выявляемые при согнутом локтевом
суставе) определяются комбинированной работой следую-
щих мышц: супинатора, двуглавой мышцы плеча, плече-
лучевой мышцы («длинного супинатора»), устанавливаю-
щей предплечье в среднее положение между пронацией п
супинацией, круглого и квадратного пронаторов. Стойкое
ограничение супинации и пронации предплечья частично
компенсируется ротационными движениями в плечевом су-
ставе. Лучезапястный сустав, по форме эллипсоидный,
ММЧЧ
допускает (вместе с межзапястным суставом) движе-
ния: разгибания (в объеме 125—120°) отведения —
приведения кисти (в объеме 65—70°) и круговые дви-
жения.
Движения кистью осуществляются главным образом
лучевыми и локтевыми сгибателями и разгибателями: при
сгибании в лучезапястном суставе сокращаются лучевой и
локтевой сгибатели кисти, при разгибании — лучевые раз-
гибатели и локтевой разгибатель, при отведении включа-
ются лучевой сгибатель и лучевые разгибатели, при приве-
дении — локтевые сгибатель и разгибатель кисти.
Таким образом, различные движения в лучезапястном
суставе определяются различными сочетаниями функции
одних и тех же мышц предплечья. Кроме того, сгибание
кисти может быть усилено функцией длинной ладонной
мышцы и сгибателей пальцев (при закрепленных паль-
цах), а разгибанию кисти помогает общий разгибатель
пальцев.
Особенностью функции рабочего органа человека — ру-
ки — является способность захватывать, удерживать, пе-
ремещать различные предметы, совершать определенную
работу. В связи с этим особенно большой интерес пред-
ставляет функция захвата пальцами. В норме пальцевой
захват может быть различным по форме: крючковым, ци-
линдрическим (например, при удерживании рукоятки ин-
струмента в процессе работы), щипцовым (например, при
письме, сборке мелких деталей). Последовательными фаза-
ми выполнения захвата предмета пальцами является ста-
билизация положения кисти, разгибание и разведение
пальцев, а затем противопоставление I пальца и сгибание
пальцев. При патологических условиях у больных могут
наблюдаться различные другие способы захватывания
предметов, частично компенсирующие двигательные нару-
шения (например, при выпадении функции противопостав-
ления I пальца — путем прижатия предмета к боковой
поверхности второго пальца силой мышцы, приводящей
Палец). В функции сгибания пальцев принимают участие
различные группы мышц: поверхностный и глубокий сги-
батели пальцев, межкостные, червеобразные мышцы и сги-
батели I пальца. При проведении лечебной гимнастики и
трудотерапии часто возникает необходимость дпфференци-
1	Объем движений в суставах дается по материалам доцента
Н. А. Герасимовой (Методика измерения движений в суставах верх-
ней ц нижней конечности. Казань, 1951)
2	|А. Лгкбитедш	’рчя |	17
I V ' ' * •  * 1	• J I
ЛЙТЁРАТ^Ра
Анохин П. К. Проблема центра п периферии в фпаиологпи нерв
ной деятельности. I сб. работ под ред П К. Анохина. Горький,
1935.
А н с е р о в Н. И. Архитектоника длинных трубчатых костей в свя-
зи с возрастом и конституцией. Азербайджанский медицинский
журнал, 1934, 1, I—2.
Богданов Ф. Р., Подрушняк Е. П. Ортопедия, травматоло-
гия, 1964, 6, 3—9.
Богуславская Т. А., Синельникова Э. Н., Данило-
ва Л. А. Лечение, обучение и воспитание детей — единый про-
цесс в специальной школе интернате. Сб.: Восстановительное
лечение при паралитических заболеваниях у детей. М., 1966,
в. 2 и 3, стр. 443—448
Вербов А. Ф. Основы лечебного массажа. Медгпз. 1958.
Воробьев В. П. Элементы сомы. В кн.: Краткий учебник анато-
мии человека. М.—Л., 1935 стр. 113—127.
Геллерштейн С. Г. Восстановительная трудовая терапия. Мед-
гпз, 1943.
Герасимова Н. А. Методика измерения движений в суета
вах верхней и нижней конечности. Татгосиздат. Казань,
1951.
Гпнецпнский А. Г. Физиологические механизмы контрактур.
Военно-медицинский сборник. М., 1945, 2, 10— 31.
Грицкевич Д. И. Организация травматологической и ортопе-
дической помощи. В кн.: Труды I Всесоюзного съезда травма-
тологов ортопедов. М„ 1965, стр. 91—92.
Гуревич М. С. Влияние различных физиотерапевтических фак-
торов на утомляемость мышц. Труды 1 Всесоюзного съезда фи-
зиотерапевтов. Л., 1925.
Д в о р к и н А. М. Основные итоги реализации приказа № 125 и ока-
зание поликлинической травматологической помощи населе-
нию. Материалы докладов научной сессии институтов травма-
тологии и ортопедии. М., 1962, 17—21.
Добровольский В. К. Лечебная физическая культура. Мед-
гиз, 1960
Жуховицкий М. С., Крейн 3. Э., Осенняя А. А. К вопросу
об обучении и лечении детей с последствиями полиомиелита в
условиях школы интерната В кн : Лечение полиомиелита и его
последствий. М, 1961, стр. 302—311.
И в а н о в Г. Ф. О центре тяжести тела. В кн : Краткий учебник
анатомии человека. М.—Л., 1935, стр. 631—639.
Каплан А. В. Основы травматологии пожилого возраста. М.,
1965.
Кекчеев К. X. Интерорецепцпя и иропрпорецепцпя и их значе-
ние для клиники. М, 1946. стр. 150—159.
К а пт ел пн А. Ф. Механотерапия. Большая советская энцикло-
педия. изд. 2. М„ 1954. Т. 27. стр. 386.
Каптелпн А. Ф. Сов. здравоохр., 1967, 12. 45—49.
Каптелпн А. Ф. Ортопед, травматол., 1968. 4. 69—72.
Кочурова Н. К. Ортопед, травматол., 1966. 7. 37—41.
Коган Г. А. Научные основы медицинской механики органов двп
женпя п стояния. М.. 1910.
Крестовников А. Н. Физиология человека. М., 1954.
64
Лепехипа Л. П. Способы компенсации нарушенных функций
нижних конечностей у больных с последствиями полиомиелита.
М„ 1957 (дисс.).
Лесгафт П. Ф. Основы теоретической анатомии. СПб., 1905.
Мошков В. Н. Общие основы лечебной физкультуры. М., 1954.
Николаев Л. П. Ортопед, травматол., 1938, 6, 3—17.
Николаев Л. П. Руководство по биомеханике в применении к
ортопедии, травматологии и протезированию. Ч. I и 2. М.,
1947, 1950.
Павлов И. П. Физиологические механизмы так называемых про-
извольных движений. Полное собрание сочинений. Т. 3, кн. 2.
М., 1949, стр. 315—319.
Недригайлова О. В. Ортопед, травматол., 1956, 1. 27—33.
М а р к с В. О. Исследование больных с повреждениями п заболева-
ниями опорно двигательного аппарата. Киев, 1910.
Полиевктов И. А. Стопа человека в норме и патологии. М.,
1949.
Сеченов И. М. К вопросу о влиянии раздражений чувствующих
нервов па мышечную работу человека. В кн.: И. М. Сеченов,
И. П. Павлов, Н. Е. Введенский. Физиология нервной системы.
М., 1952, стр. 35—38.
Сироткина А. В. Материалы к изучению массажа при полио-
миелите. В кн.: Проблема восстановления при паралитических
заболеваниях у детей. М., 1964, стр. 118—120.
Смбатян С. Отдаленные результаты спортивных травм. 12-й
юбилейный международный конгресс спортивной медицины
(рефер. сообщений). М., 1958, 170.
Соловьев К. Г. Руководство по механотерапии. М., 1912.
Столярова Л. Г. Сов. здравоохр., 1967, 12, 40—44.
Т у р н е р Г. И. Русский врач, 1909, 15.
Ухтомский А. А. Доминанта. В кн.: И. М. Сеченов, И. П. Пав-
лов, Н. Е. Введенский. Физиология нервной системы. М., 1952,
стр. 333—334.
Фридланд М. О. Хирургия, 1940, 10, 102.
Фридланд М. О, Ортопед, травматол., 1964, 6, 9—15.
Цимберг И. Определение рабочих возможностей кисти руки.
Труды Ленинградского института врачебно-трудовой эксперти-
зы. Л., 1935, 1, стр. 175—191.
Чаклин В. Д. Многотомное руководство по хирургии. М., 1960.
в. 1—2, стр. 28—64.
Щербак А. Е. Обозрен. психиатр, неврол. и эксперим. психолог.,
1903, 9, 10.
Языков Д. К. Дифференцирование степеней потери трудоспособ-
ности при врачебно-трудовой экспертизе в клинике травма-
тологии и ортопедии. В кн.: Дифференциальная диагнос-
тика в клинике травматологии и ортопедии. М., 1963, стр.
133-141.
В а г t h е A. Readaptation, 1966, 128, 37—41.
Воigey М. Manuel de massage. Paris, 1961.
Con way A. M. Phys. Ther. Rewiew, 1961, 41, 6, 421—432.
Colson J. H. C. Principles of occupational Therapy. Philadelphia—
London—Montreal, 1947.
C h i 1 d-C h i p i 1 о f f. Readaptation, 1957, 44, 6—12.
Cyriax J. Deep Massage and Manipulation. London, 1944.
Си e n c i n-H о g a r t h R., Ar mo ga the. Readaptation, 1966, 131,
21-24.
5 А. Ф. Каптелин
65
Ь a r t о i s R. Readaptation, 1965, 125, 19—26
D e a \ er G. Crutches, Canes and Walkers. Orhotics. Edited by Sid-
ney Licht. New Ha wen, 1966, 462—472.
Daniels I... W i 11 a in s M. Muscle Tasting. London, 1957.
Eick R. Die Mechanik der Gelenke. Jena, 1961, B. 3.
G n t t in a n L. Sportarzt, 1962, 1, 4 10.
Glaser O.. D a 1 i c h о W. A. Segmentmassage. Leipzig, 1962.
Ho rsc h K. Vert. Ztschr. f. d. g. physikal. Therap., 1932, 13, 43, H. 5.
J e n t s c h u r a G. Bescheftigungstherapie. Stuttgart, 1959, S. 60—141.
Kohlrousch W. Deutsche medizin. Wochenschr.. 1953 78,29/30,
1022—1029.
Leroy D. Readaptatioh, 1959. 62, 11—20.
Meyer G. H. Lehrbuch der Anatomie des Menschen. 1861. II Aufl.
\1 e n n e 1 J. Massage, Movement. Principles and Practice of Physical
Therapy. London, 1945, v. 3.
P r e sb e r W„ Ka t ze ns t e in W. Organisation der Arbeitstherapie
in der DDR. Potsdam, 1962.
R e n к e r K. Zu Grundlagen, Bedeutung, Inhalt und Ziel der Reha-
bilitation. Wissensch. z. der Martin Luter.-Univers. Halle-Witten-
berg, 1964, H. 2, S. 121—139.
Strasser H. Lehrbuch der Muskel- und Gelenkmechauik, 1967, 13,
111, S. 340—381.
W e b e r G. Beitr. zur Orthopad. und Tratiiu., 1965, H. I, S. 55—61.
Weiss M. Myoplasty, prothese immediate, marche precoce. Ab-
stracts IV Congressus orthopaedicus cechoslavacus. Pragae, 1967.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПРИ ТРАВМАХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО
АППАРАТА
Лечение больного после травмы требует параллельного
разрешения двух задач: восстановления анатомической
целости тканей и восстановления функции пострадавше-
го органа.
Функциональный результат леченпя после различных
травматических поражений опорно-двигательного аппара-
та определяется в первую очередь объемом лечебной
помощи, оказанной больному в остром периоде после
травмы.
Особенно большое значение имеет восстановление
правильных взаимоотношений между костными отломка-
ми и удержание их в достигнутом репозицией положе-
нии. Между различными средствами консервативного ле-
чения, применяемого в ближайшее время после травмы
(вытяжение, иммобилизация гппсовой повязкой, шиниро-
вание), хирургическим и восстановительным лечением с
использованием широких возможностей лечебной физиче-
ской культуры имеется тесная взаимосвязь. Не имея воз-
можности в рамках настоящего руководства описать мето-
дику применения лечебной физкультуры при всех локали-
зациях травмы, мы излагаем ее лишь при наиболее часто
наблюдающихся повреждениях, сопровождающихся выра-
женными функциональными расстройствами. Особенно
большого внимания требуют повреждения плечевого и
локтевого суставов, кисти и пальцев, повреждения позво-
ночника, таза, переломы бедренной кости и травма колен-
ного сустава. В проведении длительного комплексного вос-
становительного лечения нуждаются больные, перенесшие
операции ампутации верхних и нижних конечностей, в свя-
зи с тяжестью травмы, необходимостью освоения пользова-
ния протезами и постепенной адоптацией к труду.
69
Глава IV
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
1.	ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИИ
ПРИ ВЫВИХАХ В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ
После вправления вывиха головки плечевой кости про-
водится иммобилизация гппсовой лонгетой, накладывае-
мой от края противоположной лопатки до концов пальцев
на 3—4 недели. Менее продолжительная иммобилизация
(по данным Ю. М. Свердлова, 1966) ведет, так же как
ранняя физическая нагрузка, к перерастяженпю связочно-
мышечного аппарата и капсулы сустава и является при-
чиной возникновения в дальнейшем привычного вывиха
плеча.
I В период иммобилизации верхней конечности, помимо
'общеукрепляющей гимнастики, проводимой при положе-
нии больного стоя, и движений в суставах здоровой руки,
применяются с первых дней после травмы активные дви-
жения в суставах пальцев. Сокращение мышц в перифе-
рических отделах верхней конечности способствует улуч-
шению условий кровообращения, что благоприятно ска-
зывается на течении репаративных процессов в зоне
повреждения.
Весьма существенной задачей восстановительного ле-
чения является повышение тонуса растянутых периарти-
кулярных тканей (капсулы сустава, мышц п связочного
аппарата). С этой целью используются физические уп-
ражнения в условиях изометрического режима работы
мыши — ритмическое напряжение мышц предплечья и
особенно плеча через попытки произвести -движение в
лун^зайясТ'ннм^плёчевом и локтевом суставах. Противо-
действие гипсовой повязки сиИер1паемо51у~движению при
водит к более интенсивному напряжению мышц. Напря-
жение мышц производится одновременно и попеременно
с активными движениями в суставах здоровой руки.
В силу содружественностп движений и сочетания рефлек-
сов повышается эффективность упражнений.
Основное значение имеет восстановительное лечение,
проводимое тшсде снятия гипсрвой-попвакп, Руку уклады-
вают па широкую косынку, хорошо поддерживающую пле-
70
чо (что способствует прижатию головкп плеча к суставной
впадине). В ближайшие 2—3 дня после снятия гипсовой
повязки основными задачами проводимого лечения явля-
ются следующие: 1) снижение болезненности в суставах
верхней конечности после периода иммобилизации
2) расслабление рефлекторно напряженных мышц, 3) уве-
личение размаха движений в суставах верхней конечно-
сти и снижение скованности плечевого пояса. В ближай-
шие дни после снятия гипсовой повязки больным
рекомендуется принять 2—3 раза теплуКГваппу или теп
лып душ на область надплечпя--н плечевого сустава.
слабляет мышцы также легкий массаж плечевого пояса и
плеча. Комплекс физических упражнений данного этапа
лечения, длящегося 3—4 дня, состоит из движений плече-
вого пояса — поднимания надплечпй, сближения лопаток,
круговых движений плечевыми суставами п активных
облегченных движений в суставах верхней конечности.
Для увеличения подвижности руки и уменьшения общей
скованности движений допустимы на протяжении 3—4
дней легкие покачивания в плечевом суставе при положе-
нии руки на косынке. Могут быть также применены дви-
жения с самопомощью в локтевом и плечевом суставах.
Больной поднимает полусогнутую руку, поддерживая ее
здоровой рукой, отводит плечо, опираясь пальцами на
грудную клетку, производит упражнения в суставах кисти
и пальцев.
Со снижением болезненности методика проведения
физических упражнений коренным образом меняется.
Главной задачей ее является постепенное дозированное
увеличение силы и повышение тонуса мышц параллель-
но с увеличением амплитуды движений в плечевом су-
ставе.
Основными средствами восстановительного лечения яв-
ляются лечебная гимнастика, массаж, лечение положением
и трудотерапия. Лечебная гимнастика проводится в поло-
жении больного лежа и стоя при поддержке больной руки
(для предупреждения от растяжения сумки плечевого
сустава и перпартикулярных тканей).
Основные упражнения, выполняемые в положении ле-
жа на спине (на протяжении 10—14 дней), — это актив-
ное отведение плеча с опорой на полированную пластмас-
совую панель (рис. 10, а), отведение и сгибание в плече-
вом суставе при поддержке больной руки здоровой
(рис. 10, б), упражнения с гимнастической палкой, двп-
71
Жен и с в плечевом суставе полусогнутой и согнутой рукой
(при опоре кисти на область плечевого сустава). В поло-
жении стоя больной производит активные облегченные
а
Рис. 10. Специальные упражнения прп вы-
вихе в плечевом суставе.
Отведение руки по пластмассовой панели (а);
сгибание в плечевом суставе с самопомощью
(б); отведение плеча с помощью гимнастичес-
кой палки (в).
упражнения с самопомощью (рис. 10, в) и поддержкой
больной руки, аналогичные выполняемым в положении
лежа.
72
На протяжении последующего периода лечения парал-
лельно с перечисленными применяются упражнения, спо-
собствующие в условиях облегчения нагрузки постепен-
ному укреплению мышц. К их числу относится активное
отведение прямой руки при положении больного лежа по
панели из пластмассы с отодвиганием при этом груза или
откатыванием движением руки медицинбола (весом
1—2 кг). Может быть использовано также отведение пле-
ча из положения лежа на спине по пластмассовой панели,
установленной наклонно («в горку»), чем создается лег-
кое противодействие движению. Укреплению дельтовид-
ной мышцы при положении больного стоя способствуют
отведение и сгибание прямой руки в плечевом суставе в
медленном темпе с кратковременной задержкой в положе-
нии максимального отведения и упражнения при легком
отягощении руки булавой, гантелью (весом 0,5—1 кг).
На данном этапе лечения показан массаж укрепляющего
характера области надплечья и плеча.
При удовлетворительном объеме движений в суставах
поврежденной руки целесообразно для дальнейшего ук-
репления мышц использовать трудотерапию: работу ру-
банком, ножовкой, слесарную работу (например, рашпи-
лем), что обеспечивает силовую нагрузку на мускулатуру.
Из гимнастических упражнений на заключительном этапе
лечения больному могут быть рекомендованы упражнения
с сопротивлением на растягивание эспандера или резино-
вого бинта.
Укреплению сустава путем повышения силовой вынос-
ливости окружающих его мышц способствуют также дви-
жения, выполняемые больным в процессе самообслужива-
ния и в быту. Например, в момент, когда больной берет
книгу с полки, активно включаются мышцы, фиксирую-
щие лопатку, и дельтовидная мышца.
Увеличению объема движений в плечевом суставе
способствует непродолжительная фиксация руки в отве-
денном положении. Например, при положении больного
сидя отведение руки достигается путем опоры ее на по-
душку, лежащую на столе.
На протяжении ближайших 2—3 недель после снятия
гипсовой повязки не следует полностью освобождать руку
от косынки, учитывая недостаточное укрепление мускула-
туры руки и плечевого пояса. Ниже приводится комплекс
основных упражнений, используемых после устранения
вывиха в плечевом суставе.
73
Комплекс основных упражнений после вправления вывиха
плеча (через 1 месяц после травмы)
Положение стоя
1-е упражнение. И. п. — о. п. *. Поднять надплечья —
вдох; опустить — выдох (3—4 раза).
2-е упражнение. И. п. — здоровая рука подведена под
полусогнутую в локтевом суставе больную руку, корпус
слегка наклонен. Медленное сгибание руки в плечевом
суставе п возвращение в и. п. (4—5 раз).
3-е упражнение. И. п. — о. п. Одновременное сгибание
рук в локтевых суставах и возвращение в и. п. (8—6 раз).
4-е упражнение. II. п. — руки на пояс. Слегка проги-
бая позвоночник в грудном отделе, отвести локти назад—
вдох; возвращение в и. п. — выдох (3—4 раза в медлен-
ном темпе).
5-е упражнение. И. п. — стоя с гимнастической палкой
в опущенных вниз руках. Поднять палку вперед в вытя-
нутых руках и возвратиться в и. п. (4—6 раз).
6-е упражнение. И. п. — палка в опущенных вниз
руках. Отведение палки в сторону больной руки и возвра-
щение в и. п. (4—6 раз).
7-е упражнение. И. п. — о. п. Корпус слегка наклонен
вперед. Медленное отведение прямой руки в сторону и
возвращение в и. п. (3—4 раза).
8-е упражнение. И. п. — руки опираются на грудную
клетку. Отведение локтей в сторону — вдох; возвращение
в и. п. — выдох (3—4 раза).
Положение лежа
9-е упражнение. II. п. — лежа на спине. Здоровая рука
подведена под больную. Сгибание рук в плечевых суста-
вах (4—5 раз).
10-е упражнение. И. п. — лежа на спине, руки согнуты
в локтевых суставах. С опорой на локти легкое прогиба-
ние в трудном отделе позвоночника с разведением при
этом плеч — вдох; возвращение в и. п. — выдох (3—4
раза).
11-е упражнение. И. п. — лежа на спине, больная рука
опирается на панель из пластмассы. Отведение прямой
руки по полированной поверхности при горизонтальном
и наклонном положении панели (4—6 раз).
1 II. и. — исходное положение; о. п. — основное положение.
74
12-е упражнение. И. п. — лежа на спине; гимнастиче-
ская палка в опущенных руках. Поднимание палки вне-
ред — вверх в медленном темпе и возвращение в и. п.
(4—5 раз).
13-е упражнение. И. п. — лежа на спине, руки вдоль
тела, ладонями вниз. Поворот рук наружу ладонями
вверх — вдох; возвращение в и. п. — выдох (3—4 раза).
Упражнения производятся в медленном темпе со зна-
чительным мышечным усилием п стремленпем удер-
жать руку непродолжительное время в положении пре-
дельно возможного сгибания и отведения в плечевом
суставе.
В начале курса восстановительного лечения главное
значение имеют упражнения специального характера, на-
правленные на восстановление функции больной руки.
Это определяется необходимостью добиться па протяже-
нии относительно короткого срока (4—5 недель) восста-
новления подвижности в плечевом суставе и укрепления
определенных мышечных групп руки и плечевого пояса.
На более позднем этапе лечения, при удовлетворительной
подвижности, могут быть шире использованы общеукреп-
ляющие упражнения в чередовании со свободными дви-
жениями больной рукой в исходном положении стоя.
2.	ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧА
Функциональное лечение переломов хирургической
шейки плеча достаточно хорошо освещено в литературе
(Е. Ф. Древинг, 1940). Тем не менее, учитывая изменения,
внесенные в классификацию и методику лечения перело-
мов данной локализации (А. И. Казьмин, 1953; М. К. Пан-
ченко, 1961), мы считаем необходимым более подробно
остановиться на восстановительном лечении больных с
данным видом травмы.
Перелом хирургической шейки плечевой кости чаще
наблюдается у лиц пожилого возраста и обычно возника-
ет в результате падения на отведенную или согнутую ру-
ку. Для переломов данной локализации характерны хоро-
шая консолидация отломков (связанная с высокой репа-
ративной способностью, определяемой благоприятными
условиями васкуляризации области повреждения) и рез-
кое нарушение в последующем функции плечевого суста-
ва. Выраженные функциональные нарушения объясняют-
75
ся внутрисуставным характером перелома и значительны-
ми реактивными изменениями со стороны капсулы
сустава и периартикулярных тканей. Развивается отек
проксимального отдела верхней конечности, появляется
гематома (кровоподтек), распространяющаяся по фасци-
альным пространствам вплоть до ладонной поверхности
кисти. Сильная болезненность, возникающая при попытке
произвести малейшее движение рукой, приводит к резко-
му рефлекторному напряжению мышц плеча, сковываю-
щему движения.
Ведущим методом лечения переломов хирургической
шейки плеча является функциональный метод с коротким
периодом полной иммобилизации и ранним началом физи-
ческих упражнений в плечевом суставе (Е. Ф. Древинг,
1940; Camurati, Repaci, 1956). Благодаря рациональному
сочетанию иммобилизации с физическими упражнениями
восстановление функции руки идет параллельно восста-
новлению морфологической целости тканей.
Методика лечения больных с переломами хирургиче-
ской шейки плеча определяется прежде всего характером
перелома. Имеются следующие виды переломов хирурги-
ческой шейки плеча (А. И. Казьмин, 1953): 1) вколочен-
ный перелом без смещения отломков (или с незначитель-
ным их смещением); 2) абдукционный (отводящий)
перелом со смещением периферического отломка плеча
внутрь (пазвап абдукционным в связи с падением на вы-
тянутую руку); 3) аддукционный (приводящий) перелом
со смещением периферического отломка плечевой кости
наружу; 4) экстензионный (разгибательный) перелом с
утлом между отломками, открытым кзади. Методика лече-
ния переломов без смещения отломков и абдукционных
переломов заключается в иммобилизации руки гипсовой
лонгетой с последующим подвешиванием ее па специаль-
ной косынке. Кроме того, при абдукционном переломе в
подмышечную впадину вводится ватно-марлевый валик,
способствующий установке смещенного кнутри отломка в
правильное положение (его репозиции). Лечение перело-
мов аддукционного типа и экстензионных переломов шей-
ки плеча проводится на отводящей шине (при экстен-
зионном переломе плечо устанавливается, кроме того, с из-
вестной степенью приведения к средней линии
тела).
Методика восстановительного лечения при вколочен-
ном переломе без смещения отломков и абдукционном
76
Переломе достаточно хорошо' разработана Е. Ф. Древипг.
После перелома верхней конечности ей создают на 5—7
дней полный покой посредством иммобилизации гипсовой
лонгетой. В период иммобилизации больной производит
движения в суставах пальцев, в суставах здоровой рукп,
дыхательные упражнения и в зависимости от общего со-
стояния — отдельные упражнения утренней гигиениче-
ской гимнастики. По истечении этого срока руку подвеши-
вают при согнутом под острым углом локтевом суставе на
узкую косынку из бинта, фиксируемого в. нижней трети
предплечья (косынку делают из двух слоев бпнта длиной
1,5 м с прослойкой ваты на протяжении 50 см и вшитыми
по краям шпателями), Прп наклоненном в сторону боль-
ной руки туловище в подмышечную впадину вводят полу-
лунный валик, который укрепляют с помощью завязок
через противоположное надплечье.
При вколоченных переломах без смещения с незначи-
тельными местными реактивными изменениями в некото-
рых случаях используют косынку -без предварительной
иммобилизации гипсовой лонгетой. Для предотвращения
смещения отломков следует наблюдать за правильным
положением больного в постели — на спине, с подушкой
под больной рукой, так как косынка не создает достаточ-
ной иммобилизации руки при положении лежа.
В процессе лечения перелома больной последовательно
выполняет три группы физических упражнений: 1) махо-
вые движения в плечевом суставе и суставах перифериче-
ских отделов больной руки; 2) облегченные движения в
плечевом суставе; 3) упражнения, выполняемые больной
рукой в условиях обычной нагрузки (стоя и лежа). Спе-
циальные упражнения, направленные на сохранение и
увеличение размаха движений в плечевом суставе, долж-
ны в определенной мере сочетаться с упражнениями об-
щеукрепляющего характера и, в частности, с упражне-
ниями, расширяющими грудную клетку, с движениями в
суставах здоровой руки, упражнениями, укрепляющими
мышцы плечевого пояса и спины. Помимо лечебной гим-
настики, больному рекомендуется также (с учетом общего
состояния и возраста) комплекс упражнений утренней
гигиенической гимнастики.
На наш взгляд, выполнение упражнений общеукреп-
ляющего характера для всех звеньев опорно-двигательно-
го аппарата в процессе процедуры лечебной гимнастики
(прп данной локализации травмы) недостаточно обоснова-
77
но. Это ведет к излишнему утомлению пожилого больного
и недостаточному терапевтическому воздействию на пора-
женный плечевой сустав. При проведении лечебной гпм
настнкп полностью исключается помощь больному со сто
роиы врача пли инструктора, упражнения носят строго
активный характер.
Рис. 11. Покачивание в плечевом суставе при под
держке рукп косынкой.
Первая группа упражнений включает движения,
увеличивающие подвижность плечевого пояса, способ
ствующпе расслаблению мышц, уменьшающие общую
скованность п параллельно с этим увеличивающие размах
движений в плечевом суставе. Больной выполняет следу-
ющие упражнения: поднимание падплечпй, сведение и
разведение лопаток, движения с самопомощью в локтевом
суставе, активные движения кистью и пальцами и легкие
покачивания в плечевом суставе (сгибание, разгибание
и круговые движения), вначале в условиях поддержки ру-
ки косынкой (рис. 11). Для облегчения движений и
увеличения их амплитуды корпус больного должен быть
слегка наклонен вперед и в сторону.
Больные с абдукцпонпымп переломами шейки плеча
при выполнении упражнений должны избегать значптель-
78	/
кого отведения руки в сторону, которое повторяет меха-
низм травмы и может повести к смещению отломков.
С уменьшением болезненности и увеличением объема
движений (через 10—14 дней) постепенно переходят к
Рис. 12. Специальные облегченные упражнения при переломе
хирургической шейки плеча.
Сгибание рук в локтевых суставах (а); отведение руки с опорой
на грудную клетку (б); отведение больной руки при поддержке здо-
ровой (в); покачивание руками при наклоненном корпусе (г); уп-
ражнение с гимнастической палкой (д); отведение полусогнутой
руки (е).
упражнениям следующей группы — облегченным упраж-
нениям, производимым с самопомощью (рис. 12). Облег-
чение нагрузки достигается укорочением рычага —вы-
полнением упражнений полусогнутой рукой, поддержкой
79
больной руки здоровой, использованием гимнастической
палки, «разгрузкой» руки путем опоры пальцами на груд-
ную клетку.
Вторая группа включает следующие упражнения.
1-е упражнение. II. п. — стоя, руки опущены вниз,
пальцы переплетены. Сгибать руки в локтевых суставах,
стремясь отвести плечо (рис. 12, а).
2-е упражнение. И. п. — стоя, больная рука опирается
пальцами на грудную клетку. Отведение плеча больной
руки (рпс. 12, б).
3 е упражнение. И. п. — стоя, здоровая рука подведена
под больную. Активное отведение больной руки при под-
держке здоровой (рпс. 12, в).
4-е упражнение. И. п. — стоя, корпус слегка наклонен,
руки опущены. Свободно покачивать руками, стремясь за-
держать их на короткое время в положенип возможного
максимального сгибания в плечевых суставах (рис. 12, г).
5-е упражнение. И. п. — стоя с палкой в опущенных
руках. Поднимание палки вперед вверх (рис. 12, д).
6-е упражнение. И. п. — стоя, здоровая рука на поясе,
больная полусогнута в локтевом суставе. Отведение полу-
согнутой руки в сторону и возвращение в исходное поло-
жение (рис. 12, е).
Если больной может поднять и удержать руку на весу
(вначале полусогнутую, а затем прямую), что указывает
на консолидацпю отломков, то постепенно переходят к
упражнениям третьей группы — активным упражнениям,
производимым с обычной нагрузкой в двух положениях —
стоя и лежа. Эта группа упражнений направлена на даль-
нейшее увеличение размаха движений в суставах и укреп-
ление мышц верхней копечности. Стоя, больной произво-
дит самостоятельно движения сгибания, отведения прямых
рук в медленном темпе, стремясь удержать их некоторое
время на весу. В связи с замедлением темпа движений и
удлинением плеча рычага при движениях выпрямленными
руками возрастает мышечное усилие, достигается лучшее
укрепление мышц. Больному предлагают, кроме того, пы-
таться согнуть руки на затылке, заложить их за спину,
что развивает ротацию плеча наружу и внутрь. При до-
стижении сгибания в плечевом суставе до прямого угла
целесообразно продолжать лечебную гимнастику в поло-
женип лежа на спине, так как в этом случае вес руки бу-
дет помогать дальнейшему увеличению размаха движе-
ний. В положении лежа больной производит упражнения
ЭД
с помощью здоровой руки (см. рис. 10, б), используя гим-
настическую палку, стремясь довести объем движения до
угла 180°. В этом исходном положении больной производит
также ротацию плеча наружу с самопомощью при согну-
том под прямым углом локтевом суставе. На более позд-
нем этапе леченпя (через 2—2'/г месяца после перелома)
допустимо легкое отягощение руки в момент движения с
применением булавы, легкой (дюралевой) гимнастической
палки, легкой гантели (0,5 кг).
Выработке большей четкости и координации движений
помогут упражнения в перебрасывании легкого надувного
резинового мяча. Достигнутый функциональный резуль-
тат закрепляет трудотерапия: стирка на доске, работа
рубанком, протирание оконного стекла и др. В процессе
самообслуживания, выполнения разнообразной домашней
работы, связанной с подниманпем рук выше горизонталь-
ного уровня (например, вытирания пыли со шкафа),
удается достичь более полного и разностороннего восста-
новления двигательной функции верхней конечности.
Больные с переломом хирургической шейки плеча
аддукционно-экстензионного типа требуют иного ведения.
Больную руку помещают на отводящую шину (конструк-
ции ЦИТО) с шарнирами в области плечевого и локтевого
суставов, закрепляющимися с помощью зажимов. Повреж-
денная верхняя конечность фиксируется на шине мягким
бинтом, причем плечо и предплечье укрепляются отдель-
ными бинтами. С первых дней после травмы в условиях
иммобилизации шиной больной производит дыхательные
упражнения, а также упражнения, укрепляющие мышцы
спипы и сближающие лопатки. Это уменьшает отрицатель-
ное влияние стягивающих лямок на функцию грудной
клетки и веса шины на позвоночник. С этой целью боль-
ной вытягивает вверх здоровую руку, сопровождая это
движение глубоким вдохом, разводит плечи, производит
«статические» дыхательные упражнения — «полное дыха-
ние», «углубленный вдох» и др. С первых же дней выпол-
няются движения в суставах пальцев, лучезапястном сус-
таве, в суставах здоровой руки и несколько позже (па
5—7-й день) — сгибание и разгибание в локтевом суставе
при положении предплечья на подставке шины, пронация
и супинация предплечья. При этом движении предплечье
освобождают от бпнта.
В более поздние сроки, при наличии сцепления отлом-
ков и известной степени консолидации их (в среднем че-
6 А. Ф. Каптедиц	Я1
рез месяц после травмы), плечо и предплечье освобожда-
ют от фиксирующих бинтов и прп наклоненном вперед пли
в сторону корпусе (в зависимости от положения отлом-
ков) больной стремится вначале отделить руку от шины,
а затем произвести движение вне ее. Для этого использу-
ют шарнир, имею-
щийся в области пле-
чевого сустава; ши-
ну отбрасывают за
спину и фиксируют
(рис. 13). Прп нак-
лоне корпуса осуще-
ствимы покачивания
в плечевом суставе
(вперед или в сторо-
ну), сопровождаемые
попытками задер-
жать руку силой на
пряжения мышц в
крайнем положении.
Прп благоприятных
данных рентгеногра-
фии и способности
больного удержать
руку на весу иммоби-
лизацию прекращают
и переходят к уп-
ражнениям второй
и третьей группы,
применяемыми при абдукционном типе перелома. На за-
ключительном этапе лечения с целью укрепления мышц
может быть использован массаж надплечья и плеча. Физи-
ческие упражнения в воде при переломах данной локали-
зации имеют ограниченное применение, учитывая, что
этот вид повреждения, как уже указывалось, характерен
главным образом для людей пожилого возраста.
Рнс. 13. Упражнения, производимые
рукой вне абдукционной шины.
3.	ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Перелом дпафпза плечевой кости может происходить
на различном уровне — в верхней, средней и нижней тре-
ти, может быть поперечным, косым, спиральным. Отломки
могут быть смещены н различном направлении — по ши-
83
рпне, длине; возможно также ротационное смещение (п\
периферии). Травма плечевой кости па данном уровне бо
лее характерна (в отличие от переломов шейки плеча)
для лиц среднего и молодого возраста.
Характер перелома плечевой кости определяет методи-
ку проводимого лечения. Лечение косых переломов в свя-
зи с опасностью смещения отломков требует большей осто-
рожности, поперечные переломы более устойчивы. Неред-
ким осложнением перелома плечевой кости в средней
трети является повреждение ствола лучевого нерва, непо-
средственно прилегающего на определенном участке к
плечевой кости. В результате развивается парез мышц, ин-
нервируемых лучевым нервом, — экстензоров кисти, паль-
цев, мышц, отводящих п разгибающих I палец.
В ближайшие дни после перелома отмечается рефлек-
торное напряжение мышц руки в связи с болевой реак-
цией. В дальнейшем нередко напряжение мышц сменяется
их расслаблением п гипотонией, что может неблагоприят
но сказаться на положении отломков — может нарушить
ся сцепление между ними вследствие возникновения
диастаза. Лечение прп данной локализации травмы за-
ключается в репозиции отломков и их удержании (осо-
бенно при косых переломах) путем скелетного вытяжения
за локтевой отросток пли лейкопластырного вытяжения за
нижнюю треть плеча. Иммобилизация верхней конечности
проводится чаще с помощью отводящей шпны ЦИТО, ре-
же — торакальной гипсовой повязкой.
С точки зрения последующего восстановления функ-
ции руки отводящая шина по сравнению с гипсовой повяз-
кой имеет ряд преимуществ. Наличие шарнира в области
локтевого сустава позволяет совершать движения в нем.
не нарушая иммобилизации плеча, имеется большая сво-
бода для движений кистью, более доступны для лечебных
воздействий плечо и предплечье. Функциональное лечение
следует проводить с большой осторожностью, учитывая
возможность развития в этой области при недостаточно
рациональной методике лечения ложного сустава. С пер-
вых дней после наложения шины приступают к упражне-
ниям общеукрепляющего характера. Они положительно
влияют на обмен веществ и функцию различных систем и
органов, а следовательно, оказывают стимулирующее вли-
яние на течение репаративных процессов.
Общеукрепляющая гимнастика включает наклоны кор-
пуса небольшого объема, полуприседания, упражнения в
6*
83
суставах здоровой руки п дыхательные упражнений.
Обязательным условием является хорошая, устойчивая
иммобилизация верхней конечности. Полезны, кроме то-
го, прогулки, длительное пребывание на воздухе. Комп-
лекс специальных упражнений в условиях иммобилизации
руки шиной также проводится в сочетании с общеукреп-
ляющими упражнениями, упражнениями, расширяющими
грудную клетку, укрепляющими мышцы спины.
Одним из основных упражнений является изометриче-
ское напряжение мышц плеча при строгом покое в суста-
вах руки. Больной обучается медленному, ритмичному
напряжению сгибателей локтевого сустава и трехглавой
мышцы плеча. Мышечные напряжения выполняются од-
новременно (содружественно) или попеременно с движе-
ниями в суставах здоровой руки. Кровоснабжение зоны
перелома тесно связано с кровообращением верхней конеч-
ности в целом, поэтому больному полезны, кроме мышеч-
ных напряжений, активные движения в суставах кисти и
пальцев, усиливающие циркуляцию крови. Для сохране-
ния функции локтевого сустава очень важно своевремен-
но начать движения — в период, когда вторичные измене-
ния в нем слабо выражены. Срок их начала определяется
уровнем и характером перелома, положением отломков,
а также особенностями иммобилизации. В ряде случаев
удается приступить к осторожным активным движениям
в локтевом суставе через 2*/2—3 педели после перелома.
Для мобилизации локтевого сустава ослабляют винт, ста-
билизирующий шарнир, и, не снимая руки с шины при
сохранении фиксирующего бинта, приступают к движени-
ям (А. Ф. Каптелин, 1961). Вначале больной производит
небольшое число (4—5) активных сгибании и разгибании
небольшой амплитуды в локтевом суставе, поддерживая
подставку для предплечья здоровой рукой, а затем выпол-
няет их без самопомощи — за счет усилия, развиваемого
мышцами плеча поврежденной конечности.
В дальнейшем в период, когда вытяжение уже снято,
предплечье освобождают от фиксирующего бинта и, пе
нарушая иммобилизации, осторожно подводят под него
небольшой пластмассовый лист, скользя по которому
больной производит движение в локтевом суставе
(рис. 14). Упражнение с опорой предплечья на пластмас-
совую поверхность служит переходным к движениям,
совершаемым в локтевом суставе при положении пред-
плечья на весу. Подобная детализация условий выполне-
84
ния упражнений в локтевом суставе необходима в связи
с трудностью сохранения и восстановления подвижности в
нем при переломе плеча. Выполнение в условиях иммоби-
лизации руки шиной перечисленной группы упражнений,
а именно: напряжений мышц плеча, дыхательных упраж-
нений, движений в локтевом, лучезапястном суставах,
в суставах кисти и пальцев — в сочетании с общеукрепля
Рис. 14. Движение в локтевом суставе с опо-
рой предплечья на пластмассовую панель.
ющими упражнениями дает возможность увеличить раз-
мах движений в суставах и укрепить мышцы параллельно
с консолидацией отломков плечевой кости.
В период, соответствующий сроку сращения отломков
и образования между ними спайки (что чаще совпадает
с серединой пли концом второго месяца), освобождают
бинт, фиксирующий плечо, и больной, опираясь пальцами
на подставку для предплечья (или слегка поддерживая
кисть), пытается приподнять плечо над уровнем шины.
Эти попытки приводят к лучшему укреплению мышц пле-
ча, взаимодавлению отломков (играющему роль функцио-
нального раздражителя), вселяют в больного уверенность
в возможность восстановления функции руки. До появле-
ния возможности удержать полусогнутую руку на весу
больному предлагают наклонить корпус и попытаться
осторожно произвести это движение при опущенной вниз
шине, поддерживая предплечье больной руки. При нали-
чии клинических признаков консолидации и благоприят-
85
Рис. 15. Отведение руки с ис-
пользованием настенной лесен
кн.
йых данных контрольной рентгенографии шину удаляют
и руку переводят на широкую косынку. До этого момента
подставку шины, поддерживающую плечо, постепенно (на
протяжении нескольких дней) низводят.
При иммобилизации верх-
ней конечности торакаль-
ной гипсовой повязкой воз
можности функциональной
терапии сужены, основными
упражнениями являются на
пряжение мышц, движения
в суставах пальцев и в суста-
вах здоровой руки.
После прекращения пм
мобилизации руки шиной
или гипсовой повязкой боль-
ной приступает к выполне-
нию группы упражнений
облегченного характера в по-
ложении сидя и стоя. В по-
ложении сидя при опоре ру-
ки на поверхность стола
больной производит актив-
ные движения в локтевом
суставе по панели пз пласт
массы с самопомощью п по-
мощью методпста. Увеличе-
ние подвижности в локтевом суставе достигается активны
мп упражнениями, направленными на постепенное растя-
гивание сокращенных пернартикулярных тканей и капсу-
лы. Хорошая фиксация плечевой костп в момент выполне-
ния движений в локтевом суставе достигается благодаря
устойчивому положению верхней конечности на поверхно-
сти стола. В положении стоя используется группа упраж-
нений с гимнастической палкой, с помощью здоровой руки
(А. Н. Богоявленский, К. II. Мошкара, 1938), у гимнасти-
ческой стенки пли настенной лесенкп (рпс. 15). Основное
внимание уделяется восстановлению фупкцип локтевого
сустава (Ruelle, Dubois, 1961), так как ограничение движе-
ний в плечевом суставе, расположенном проксимальнее
места локализации травмы, обычно менее стойко.
При проведенпп восстановительного лечения крайне
желательно, помимо обычно применяемой лечебной гим-
настики, в ближайшие сроки после перелома диафиза
86
плечевой костп (через S'/a—3 месяца и раньше) использо-
вать физические упражнения в бассейне. В силу болеуто-
ляющего действия воды, расслаблеиия мышц, облегчения
движений в воде физические упражнения выполняются
больным более свободно, отмечается более быстрый темп
восстановления нормального размаха движений в плече-
Рис. 1G. Движение в локтевом суставе с поддержкой
предплечья поплавком.
вом и локтевом суставах. Выполнение активных движений
в локтевом суставе облегчается путем поддержки пред-
плечья поплавком из пенопласта (рис. 16). Увеличению
отведения плеча помогают упражнения в воде с пласт-
массовой гимнастической палкой. В более поздние сроки
могут быть использованы с известной осторожностью та-
кие упражнения, как приседание, отклонение корпуса на-
зад, при выполнении которых больной придерживается
руками за поручни у борта бассейна. На заключительном
этапе лечения с целью укрепления мышц могут быть
использованы упражнения с водными гантелями из пено-
пласта: при ускорении движений создаются вихревые
потоки воды, оказывающие противодействие движению
(рпс. 17).
Функциональный результат, достигнутый применением
лечебной гимнастики и физических упражнений в воде,
должен быть закреплен кратковременной фиксацией рукп
в достигнутом положении — с отведением в плечевом су
87
ставе п разгибанием в локтевом (при положении больного
лежа, сидя), чередуемым со сгибанием (с помощью косын-
ки) . Массаж применяется в соответствии с течением репа-
ративных процессов. В ходе процесса консолидации отлом-
ков, при рефлекторном напряжении мышц проводится
массаж надплечья и плеча с использованием поглажива-
Рис. 17. Упражнение с водными гантелями.
нпя, вибрации. При снижении тонуса мышц плеча целесо-
образно использовать легкое разминание и поколачивание.
При замедленной консолидации некоторые авторы
(Г. И. Турнер, 1909) рекомендуют производить, кроме то-
го, поколачивание специальным молоточком в области
перелома. Через 2—21/г месяца после перелома массаж
проводится более интенсивно (Н. А. Герасимова, 1952) и
может быть распространен на локтевой сустав.
Определенное место в восстановительном лечении при
переломах плечевой кости занимает трудотерапия. В бли-
жайшее время после прекращения иммобилизации шиной
могут быть использованы полировочные работы (при опо-
ре руки на поверхностг. стола). Прп неполном размахе
движений, снижении силы мышц в более поздние сроки,
характеризующиеся прочной консолидацией отломков, по-
казана работа рубанком, ножовкой, рашпилем (по дере-
ву). При наличии контрактуры после перелома плечевой
кости может быть использована также механотерапия.
Для увеличения размаха движений в локтевом суставе
88
более целесообразны упражнения на маятниковом аппа-
рате механотерапии (груз 3—4 кг, продолжительность
10—15—20 минут с установкой штанги под углом сгиба-
ния пли разгибания в зависимости от характера контрак-
туры). Укреплению мышц плеча способствуют уп-
ражнения на аппарате типа блоковой установки с отяго-
щением грузом 3—5 кг или при наличии двух рукояток —
противодействием здоровой руки. Для укрепления мышц
руки больному в порядке самостоятельного задания могут
быть рекомендованы упражнения с эспандером, резиновой
лентой и гантелями (весом 1—2 кг), а в процессе лечеб-
ной гимнастики — упражнения с медицинболом того же
веса. Физические упражнения в воде, лечебная гимнасти-
ка, массаж, трудотерапия, а на поздних этапах лечения
переломов плеча и механотерапия взаимно дополняют
друг друга. Результат, достигнутый средствами восстано-
вительного лечения, может быть закреплен применением
в поздние сроки после травмы отдельных упражнений,
оказывающих более распространенное действие на опор-
но-двигательный аппарат. Полезны элементы плавания,
броски мяча в баскетбольную корзину, а при небольшом
ограничении разгибания в локтевом суставе — ходьба на
лыжах по равнине.
Как уже указывалось, сравнительно частым осложне-
нием при переломе плечевой кости является одновремен-
ное повреждение лучевого нерва. При повреждении лу-
чевого нерва в области плеча нарушается функция разги-
бателей кисти, общего разгибателя пальцев, мышц,
отводящих I палец, и длинного разгибателя I пальца.
Нарушения чувствительности большей частью выражены
нерезко или отсутствуют полностью.
Методика восстановительного лечения определяется
в этих случаях глубиной поражения нерва и общим пла-
ном лечебных мероприятий. Используется лечение поло-
жением, применяются физические упражнения, массаж,
стимулирующая лекарственная терапия. Для поддержа-
ния кисти и пальцев в разогнутом положении, а I пальца
в разогнутом и отведенном положении может быть приме-
нена проволочная шина. При полном отсутствии движений
(паралич) применяются пассивные движения в направле-
нии разгибания кисти, разгибания пальцев в пястно-фа-
ланговых суставах, разгибания и отведения I пальца, со-
провождаемые (для усиления числа проприоцептивных
Раздражений) вибрацией.
89
Рис. 18. Плетение ковра прп под-
держке кпстп шпной (парез луче-
вого нерва).
Прп менее глубоком поражении нерва — снижении
функции мышц — показаны движения в теплой воде, уп-
ражнения с облегченной нагрузкой за счет рационального
исходного положения (например, разгибание кисти и
пальцев — из среднего положения предплечья между про-
нацией п супинацией, а от-
ведение I пальца — из про^
нпрованного положения
кисти), а также со сколь-
жением кисти и пальцев
по полированной поверх-
ности. Функциональную
нагрузку на паретпчпые
мышцы повышают посте-
пенно, в соответствии с ди-
намикой процесса восста-
цовления. Помимо избира-
тельного массажа тыльной
поверхности предплечья
(группы экстезоров кпстп
и пальцев), используется
вибрационный (аппарат-
ный) массаж по ходу ство-
ла лучевого нерва и в дви-
гательных точках (в сред-
ней трети задней поверх-
ности плеча и в верхней
трети предплечья, соответ-
ственно проекции головки лучевой кости).
Определенное место в комплексе средств восстанови-
тельного лечения прп поражении лучевого нерва занимает
трудотерапия с использованием трудовых процессов, со-
вершаемых прп активном участии экстензоров кпстп и
пальцев. К числу подобных трудовых операций относится
работа, связанная с удерживанием рукой предмета на ве-
су силой напряжения разгибателей кпстп, например удер-
живание пузырька с клеем при картонажных работах,
челнока при ткацкой работе, ниток при плетенпи
(рис. 18). Определенную положительную роль играет ле-
карственная терапия (витамины В[2, Bj, дибазол, про-
верив, АТФ) в сочетании с физическими упражнениями.
При безуспешности консервативной терапии применя-
ется хирургическое леченпе, выражающееся в невролизе
(освобождении нерва от рубцов), сшивании нерва. пере-
90
садке мышц сгибателей кисти на разгибатели пальцев. До
операции сшивания нерва необходимо добиться восстанов-
ления пассивных движений в лучезапястном суставе и
суставах пальцев, улучшения периферического кровообра-
щения. После операции длительно, до восстановления ак-
тивной функции мышц, производят пассивные упражне-
ния в суставах, которые должны сочетаться с попытками
больного к активным движениям. Методика применения
физических упражнении прп пересадке сгибателей кисти
в случае необратимого повреждения лучевого нерва имеет
некоторые особенности. Применение лечебной гимнастики
дает возможность (В. К. Добровольский, 1939; А. Ф. Кап-
телпн. 1965; О. В. Качоровская, А. К. Симченко, 1950) до
операции укрепить мышцы, намеченные к пересадке, уст-
ранить ограничение пассивного разгибания кисти, а после
операции на основе усиления мышечного чувства вырабо-
тать новый двигательный стереотип — способность к ак-
тивному разгибанию кисти и пальцев (Т. И. Черкасова,
1954). Закреплению достигнутого функционального ре-
зультата помогает проведение дозированной тренпровкп
нового движения в оптимальных для функции мышц усло-
виях (в теплой воде, в сочетании с массажем).
Под нашим наблюдением находилось 26 больных со
стойким параличом лучевого нерва в результате перелома
плечевой кости, которым в ЦИТО производилась опера-
ция сухожильно-мышечной пластики. После операции п
курса восстановительного лечения по разработанной нами
методике у 16 больных получено активное разгибание
кпстп (в объеме 30—40°), разгибание пальцев, отведение
и разгибание I пальца, у 9 больных — стабилизация поло-
жения кисти (под углом 180°); у одного больного отмечен
рецидив деформации. Данные клинические наблюдения
показывают, что даже при полном стойком параличе лу-
чевого нерва может быть достигнут благоприятный резуль-
тат при тесном сочетании хирургического п консерватив-
ного лечения.
4.	ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
К переломам костей локтевого сустава относятся по-
вреждения нижнего конца плечевой кости (внутреннего,
наружного мыщелков, головчатого возвышения, блока)
и проксимальных эпифизов костей предплечья (головки и
91
шейки лучевой кости, локтевого и венечного отростков
локтевой кости). Ряд авторов относят к внутрисуставным
переломам отрывы надмыщелков. К околосуставным пере-
ломам относятся надмыщелковые переломы плечевой ко-
сти, которые в зависимости от направления смещения от-
ломков делятся на флексионные (сгибательные) и экстен-
зионные (разгибательные).
Литературные данные и накопленные нами наблюде-
ния указывают на частое возникновение у больных после
закрытых переломов костей локтевого сустава резко вы-
раженного и стойкого ограничения подвижности в нем
[по В. В. Гориневской (1953)—20% контрактур, по
М. М. Сулхапишвили (1966) — 18%]. Большое влияние
на функциональный результат после повреждения костей
локтевого сустава оказывает своевременная диагностика
локализации, характера перелома, оптимальный срок им-
мобилизации конечности, правильная методика проводи-
мого восстановительного лечения.
Трудность восстановления функции локтевого сустава
после травмы определяется в значительной степени слож-
ностью его анатомического строения и особой реактивно-
Чстью; Повышенная реактивность локтевого сустава на
внешнее раздражение может быть частично объяснена
особенностью его иннервации. Капсула сустава снабжена
особенно большим числом нервных окончаний, исходящих
из нескольких нервов, одним из которых является средин-
ный нерв, несущий, как известно, большое число вегета-
тивных волокон.
Указанными особенностями иннервацпп могут быть
объяснены в известной степени расширение зоны иррадиа-
ции импульсов, возникающих при раздражении, нане-
сенном травмой, и повышенная рефлекторная реакция
со стороны окружающей мускулатуры. Необходимо учи-
тывать и интимную связь между суставной сумкой и мыш-
! цамп. Имеется также определенная зависимость между
, реактивными явлениями со стороны сосудов, ведущими к
длительному сохранению отечности тканей, окружающих
сустав, и стойкостью ограничения подвижности
в нем.
Перечисленные физиологические особенности застав-
ляют с особой осторожностью проводить восстановитель-
ное лечение при данной локализации травмы.
Момент начала движений в локтевом суставе опреде-
ляется локализацией перелома, его характером, положени-
92
ем отломков, выраженностью реактивных явлений, воз-
растными особенностями течения репаративных процес-
сов и другими моментами. Тем не менее необходимо
стремиться к возможно более раннему началу физических
упражнений (Г. А. Баиров, 1962; В. В. Гориневская,
1953; Е. Ф. Древинг, 1940; А. Ф. Каптелип, 1963;
М. М. Сулханишвили, 1966; Lanick, 1964, и др.), так как
при длительной инактивности сустава развиваются изме-
нения вторичного характера, стойко ограничивающие его
подвижность. Движения в суставе при переломах без
смещения отломков или при их незначительном смещении
могут быть начаты с момента уменьшения реактивных яв-
лений (5—12-й день после травмы). При переломах с менее
благоприятным и менее устойчивым положением отлом-
ков в связи с опасностью их..дальнейшего смещения срок
начала физических упражнений в суставе должен быть
отдален до образования спайки между отломками (14—
21-й день после перелома).
Приведенные сроки назначения физических упражне-
ний при перелрмах костей локтевого сустава являются ори-
ентировочными. В каждом случае срок начала движений
в суставе определяется индивидуально, с учетом клиниче-
ской картины.
Методика восстановительного лечения при поврежде-
нии локтевого сустава должна строиться прежде всего с
учетом течения репаративных процессов п особой реак-
тивности данного сустава.
Основной целью лечебной гимнастики в период иммо-
билизации является улучшение условий кровообращения
в зоне повреждения. Это достигается выполнением актив-
ных движений пальцами, кистью и в плечевом суставе.
С этой же целью верхней конечности больного периоди-
чески придают отведенное и приподнятое положение.
Учитывая повышенную чувствительность локтевого суста-
ва к различным раздражителям, не следует ставить целью
в ближайшее время после снятия гипсовой повязки повы-
сить тонус мышц и укрепить их, а необходимо стремиться
увеличить подвижность путем применения облегченных
упражнений и особенно упражнений, направленных на
расслабление мышц.
В этот период используются исходные положения ру-
ки, дающие максимальное расслабление мышц, а именно
положение руни на поверхности стола и с поддержкой
плеча при свободно опущенном вниз предплечье. Исходя
93
из задачи добиться увеличения размаха движений в суста-
ве за счет расслабления мышц, рационально в период вы-
раженной рефлекторной болевой реакции (в течение
ближайших 10—14 дней после травмы) использовать
упражнения в теплой воде, облегченные упражнения с
опорой руки на гладкую полированную панель, располо-
женную в горизонтальной плоскости (рис. 19, а), и пока-
чивания в локтевом суставе (рис. 19, б).
С целью уменьшения трения руки о панель в момент
выполнения движений используется роликовая тележка
(рис. 19, в).
В период выраженной болевой реакции в связи с недо-
статочно интенсивным напряжением мышц больным пока-
зано в определенном объеме произвести пассивные движе-
ния. Пассивные движения совершаются без боли при опо-
ре руки на плоскость стола в пределах достигнутого
активными движениями размаха и направлены на его сохра-
нение. Восстановленпе подвижности в суставе достигается
постепенно, многократным повторением в течение дня
упражнений лечебной гимнастики (3—4 раза) при сравни-
тельно небольшой продолжительности каждой процедуры
(12—15 минут).
Специальные упражнения сочетаются с упражнениями
в суставах здоровой руки, упражнениями, укрепляющими
мышцы спины, плечевого пояса, дыхательными упражне-
ниями.
Увеличению амплитуды движения способствует также
кратковременное удерживание конечности в положении
крайнего сгибания пли разгибания в локтевом суставе с
помощью специальной укладки на столе всякий раз после
проведения лечебной гимнастики (А. Ф. Каптелин, 1965).
Назначение ношения груза в больной руке нерациональ-
но, так как усиливает контрактуру мышц сгибателей лок-
тевого сустава (двуглавой, плечевой).
На раннем этапе лечения больного с повреждением
локтевого сустава не следует применять энергичных теп-
ловых процедур — целесообразно ограничиваться назна-
ченном теплой ванны с температурой воды 34—35° (при
условии положительной реакции больного на это воздей-
ствие). Не следует назначать массаж сустава (Г. А. Бай-
ров, 1962; Travaini, 1963).
Интенсивное теплолечение, так же как и массаж, созда-
ют условия для периартикулярной оссификации мягких
тканей. Кровоизлияние в области сустава (гематома) яв-
94
ляется благоприятной почвой для гетеротропного образо-
вания костной ткани под влиянием дополнительных раз
дражптелеп п при участии ферментативных процессов
(А. А. Корж, 1963: А. Ф. Каптелин, 1962: М. А. Лобо
па, 1966).
Рис. 19. Группа специальных упражнений при повреждении лок-
тевого сустава и коррекция положением.
Движение по полированной панели (а), покачивание в локтевой суставе
(о); движение с использованием роликовой тележки (в); сгибание в лок-
тевом суставе с поддержкой здоровой рукой (г); перекатывание палки
(Д); покачивание палки (е); укладка руки между двумя мешками с пес-
ком (ж).
95
При переломе головки луча особенно болезненна рота-
ция предплечья. В связи с опасностью смещения отломков
пронацию и супинацию предплечья следует начинать поз-
же чем движения в сагиттальной плоскости (спустя не-
сколько дней).
Снижению болезненности способствует образование из-
вестного диастаза между головкой лучевой кости и плече-
вой костью при выполнении этих упражнений со свободно
опущенным предплечьем.
При повреждении мыщелков плеча можно избежать
перенапряжения двусуставных мышц, прикрепляющихся
в районе повреждения, производя движения кистью и
пальцами с небольшим усилием.
Определенные особенности имеют методика лечебной
гимнастики при надмыщелковых переломах плечевой ко-
сти в связи с худшими условиями для образования кост-
ной мозоли и опасностью смещения отломков под влия
нием тяги мышц. Иммобилизация при данной локализации
травмы более продолжительна, движения в суставе произ-
водятся через 10—12 дней в более строгих условиях фик
сации верхней конечности. Первые упражнения для пре-
дупреждения смещения отломков выполняются в услови-
ях фиксации гипсовой лонгетой. Гипсовую повязку
надрезают в области локтевого сгиба и больной, не снимая
гипсовой повязки, производит при поддержке предплечья
осторожные движения в локтевом суставе. Имеется и
другая возможность своевременно начать физические уп-
ражнения без боязни сместить отломки. Для этого от
фиксации бинтом к гипсовой лонгете освобождают только
предплечье. Упражнения выполняются при опоре плеча
на поверхность стола, вертикальном положении предпле-
чья и поддержке за кисть.
При экстензионном надмыщелковом переломе с углом,
открытым кзади, учитывая недостаточно устойчивое поло-
жение отломков в ранние сроки, вначале производят сги-
бание в локтевом суставе, а позже — разгибание.
Нецелесообразно преждевременно полностью освобож-
дать поврежденную конечность больного от гипсовой лон-
геты, так как это усиливает болезненность и ведет к реф-
лекторному перенапряжению мускулатуры. Вместе с тем
нерационально длительное время сохранять неизменное
положение в суставе. Необходимо, не нарушая созданного
для конечности покоя, менять положение в локтевом су
ставе (в условиях опоры руки на плоскость стола).
96
13 перйод, характеризующийся снижением рефлекторно-
го напряжения мышц и нарастанием процесса рубцевания
тканей (3—4-я неделя после перелома), меняются задачи
восстановительного лечения. Учитывая более выражен
ный десмогенный характер контрактуры в локтевом су-
ставе, включают упражнения, направленные на расправле-
ние суставной сумки и растягивание периартикулярных
тканей. Увеличению размаха движений в этом периоде по-
могают упражнения, производимые больным с самопо-
мощью (рис. 19, г) и с гимнастической палкой, а также
упражнения с использованием инерции, возникающей в
момент маховых движений в локтевом суставе, с отягоще-
нием руки небольшим грузом (250—500 г). Увеличению
амплитуды движений способствуют также упражнения в
перекатывании роликовой тележки и палки по наклонно
установленной полированной поверхности, а также прона-
ция и супинация предплечья, сопровождаемые покачпва
нпем палки (рис. 19, д и 19, е). Для лучшего расслабления
мышц покачивания в локтевом суставе должны произво-
диться при высокой опоре плеча и вертикально опущенном
вниз предплечье. С целью увеличения продолжительности
корригирующего действия упражнений и закрепления до-
стигнутого результата после проведения лечебпой гимна-
стики целесообразно уложить руку больного па 15—20
минут в положение крайнего сгибания или разгибания в
локтевом суставе. Это положение, создающее известное
натяжение тканей в условиях расслабления мышц, фикси
руется с помощью мешков с песком (рис. 19, ж).
В течение первого месяца больной производит движе-
ния при опоре руки на поверхность стола, а движения ки-
стью и пальцами ои делает с небольшим усилием. Для бо-
лее равномерного распределения нагрузки на мускулатуру
и снижения ее движения больной конечностью чередуются
с движениями здоровой руки.
В более поздний срок после перелома, при удовлетвори-
тельном размахе движений, известной степени консолида-
ции отломков и более спокойной реакции сустава на внеш-
ние раздражения, необходимо стремиться развить движе-
ния в суставе за счет увеличения мышечного усилия и
укрепить мускулатуру руки (А. Вааб, 1961). Для этого
включают упражнения, направленные на увеличение силы
мышц плеча (с легким отягощением, противодействием).
При отсутствии наклонности к развитию процесса осспфп
нации мягких тканей проводят массаж мышц плеча. Упра-
7 А. ф. Каптелин	97
Жнения для укрепления ослабленных мышц подбирают,
сообразуясь с характером ограниченпя подвижности. На-
пример, при ограничении разгпбанпя применяют упражне-
ния дифференцированно укрепляющие трехглавую мыш-
цу, — па разгибание в суставе с оказанием противодей-
ствия.
С целью облегчить работу инструктора по лечебной
физкультуре пли медицинской сестры, проводящих гимна-
стику с больными, приводим ниже перечень специальных
упражнений для составления комплексов фпзпческпх
упражнений.
Специальные упражнения лечебной гимнастики,
используемые при переломах костей локтевого сустава
Первая группа упражнений (ориентировочный
срок— 5—14-й день после повреждения).
Целевое назначение применяемых движений — улуч-
шить условия кровообращения в повреждеппой конечно-
сти, добиться расслабления мышц, увеличить размах дви-
жений в суставе путем использования упражнений облег-
ченного характера. Движения проводятся в исходном
положении больного сидя с опорой пораженной верхней
конечности на плоскость стола, при поддержке больной ру-
ки здоровой, при опоре плеча и свободно опущенном вниз
предплечье, а также в теплой воде. Улучшение кровооб-
ращения достигается движениями в периферических отде-
лах конечностей, расслабление мышц руки—покачпванпем
в локтевом, лучезапястном суставах и движениями в теп-
лой воде, увеличение размаха движений в суставе — по-
средством облегчения скольжения предплечья по полпро-
ванной панели.
1-е упражнение. И. п. — здоровая рука подведена под
больную. Поднять плечп — вдох; опустить — выдох (3—4
раза).
2-е упражнение ’. II. п. — здоровая рука подведена под
больную.
Поднять больную руку, полусогнутую в локтевом суста-
ве, выше горизонтального уровня п опустить с помощью
здоровой руки (3—4 раза).
3-е упражнение. II. п. — больная рука покоится на сто-
ле, предплечье пронпровано. Активные движения в луче-
1 Это упражнение выполняется при условии устойчивого поло-
жения отломков (особенно при надмыщелковых переломах).
98
запястном суставе (сгибание, разгибание, отведение, при-
ведение кисти) и суставах патьцев (сжимание пальцев в
кулак) (4—6 раз).
4-е упражнение. II. п. — рука на плоскости стола. Ак-
тивно сгибать и разгибать руку в локтевом суставе, сколь-
зя по панели из пластмассы (4—6 раз).
5-е упражненпе. II. п. — рука на плоскости стола. Ак-
тивные движения в локтевом суставе с перекатыванием по
гладкой поверхностп легкой гимнастической палкп, роли-
ковой тележкп (5—8 раз).
6-е упражнение. И. п. — рука на плоскости стола. Пас-
сивные движения в локтевом суставе в пределах возмож-
ного безболезненного размаха (3—4 раза).
7-е упражненпе. И. п. — сидя, плечо опирается на стол
(спинку стула), предплечье свободно опущено внпз. По-
качивание кистью, пронация, супинация предплечья, по-
качивание в локтевом суставе (по 4—5 упражнений в каж-
дом направлении).
Вторая группа упражнений (ориентировочный
срок—3—4-я неделя после травмы).
Ближайшая цель восстановительного лечения — увели-
чить размах движений в локтевом суставе путем использо-
вания, помимо упражнений, применяемых в ближайшее
время после повреждения, упражнений, способствующпх
легкому растягиванию периартикулярных тканей.
Положение больного — сидя, вся рука полностью поко-
ится на плоскости стола пли плечо опирается, а предплечье
свободно опущено вниз.
Увеличение размаха движений достигается путем ис-
пользования инерции груза при покачивании в суставе,
инерции, возникающей при перекатывании роликовой те-
лежки, а также путем применения активных упражнений
с помощью и самопомощью.
1-е упражнение. II. п. — сидя, руки опираются на стол,
пальцы переплетены. Сгибание п разгибание в локтевом су-
ставе с помощью здоровой руки (4—5 раз).
2-е упражнение. И. п. — опора плеча на сппнку стула,
предплечье опущено, отягощение руки грузом (до 500 г).
Используя возникающую инерцию, покачивать руку в лок-
тевом суставе: при несколько опущенном плече — разгиба-
ние, при приподнятом — сгибание в локтевом суставе (6—8
покачиванпй).
3-е упражнение. И. п. — сидя, рука на плоскости из
пластмассы, установленной наклонно, кисть опирается на
7*	99
по принципу маятника, а при значительном снижении си-
лы мышц — па аппарате типа блоковой установки. Упраж-
нения второй, третьей, четвертой групп чередуются с упра-
жнениями на расслабление мышц. Переход от упражнений
одной группы к упражнениям другой совершается посте-
пенно.
Упражнения выполняются 2—4 раза на протяжении
дня.
Каждое упражнение производится 3—6 раз в зависимо-
сти от срока с момента перелома и реакции больного. Дли-
тельность процедуры от 10 до 20 минут. После каждой про-
цедуры лечебной гимнастики руку укладывают в положе-
ние крайнего разгибания и на непродолжительное время
(10—15 минут) удерживают в этом положении с помощью
мешков с песком илп фиксируют с помощью косынки на
этот же срок в согнутом положении.
В комплексе с лечебной гимнастикой, физическими
упражнениями в воде и механотерапией используется тру-
дотерапия (А. Ф. Каптелин, Л. А. Ласская, 1966). Подбор
трудовых процессов производится с учетом локализации
поражения и срока, прошедшего с момента травмы, интен-
сивности мышечного напряжения при выполнении данной
работы, возраста, профессии больного.
В ближайшие сроки после снятия гипсовой повязки
применяются такпе виды работ, как полировка по дереву,
па более позднем этапе — стирка на доске, работа рубан-
ком, а при необходимости восстановления силы мышц пле-
ча п предплечья — работа ножовкой, рашпилем, центров-
кой. Трудотерапия может быть пспользована на всех эта-
нах лечения как в лечебном учреждении, так п в порядке
самостоятельного задания в домашних условиях. Жела-
тельна определенная последовательность в использовании
средств восстановительного лечения — физические упраж-
нения в воде, лечебная гимнастика, трудотерапия, лечение
положением. Необходимо равномерное распределение про-
цедур на протяжении дня.
Некоторые особенности имеет методика восстановитель-
ного лечения после устранения вывиха в локте-
вом суставе (А. Ф. Каптелпн, 1962). Вывих костей
предплечья может быть задний п боковой. Боковой вывих
сопровождается более грубой травматизацпей капсулы су-
става, связочного аппарата, перпартикулярных тканей и
значительным отслоением надкостницы. Повреждение свя-
зочного аппарата нередко сопровождается отрывом неболь-
102
ших участков костной ткани, ведущи г к внутреннему кро
вотечепию из губчатого вещества кости с образованием
гематомы. Развивается резкая отечность области локтевого
сустава и предплечья. Группа перечисленных морфологи-
ческих изменений, возникающих в результате вывиха, со-
здает условия для стойкого ограничения подвижности в
суставе вследствие рефлекторного напряжения мышц и
развивающегося в дальнейшем рубцово-спаечного процесса.
Перечисленные изменения заставляют с большой осто-
рожностью проводить восстановительное лечение после
данного вида травмы. В ближайшее время после травмы
применяют средства, способствующие устранению рас-
стройств крово- и лимфообращения. Для этого пораженной
верхней конечности придают отведенное и приподнятое по-
ложение. Для снижения давления гипсовой повязки в пе-
риод нарастания отека края лонгеты несколько разводят.
Кроме того, проводят «отсасывающий» массаж надплечья
и проксимального отдела плеча. Массаж локтевого сустава,
особенно на протяжении ближайших Р/г—2 месяцев после
травмы, противопоказан в связи с наклонностью к разви-
тию осспфпцпрующего процесса в перпартикулярных тка-
нях под влиянием механических раздражений. Для уско-
рения рассасывания отека и предупреждения его уплотне-
ния больным назначают на ночь согревающий компресс
на область локтевого сустава. Применение согревающих
компрессов и проведение массажа надплечья начинают с
3-го дня, а движения в локтевом суставе с 5—7-го дня, для
чего гипсовую лонгету периодически снимают.
На раннем этапе лечения при проведении лечебной ги-
мнастики особенно большое внимание уделяется улучше-
нию условий периферического кровообращения. К упраж-
нениям, отвечающим данной цели, относятся активные
движения, совершаемые без большого усилия в суставах
пальцев и лучезапястном суставе (сжимание пальцев в
кулак, противопоставление I пальца остальным, круговые
движения кистью в медленном темпе) при опоре предпле-
чья на поверхность стола. Большую роль играют осторож-
ные движения в локтевом и лучезапястном суставах, в су-
ставах пальцев, совершаемые в теплой воде (температура
воды не должна превышать 34°). Продолжительность про-
цедуры вначале 8—10 минут, постепенно она увеличива-
ется до 15 минут. Необходимо следить, чтобы при проведе-
нии физических упражнений в воду была погружена вся
РУка до верхней трети плеча, что создает более равномер-
103
иое тепловое п гидростатическое действие п позволяет сво-
бодно выполнять движения в локтевом, лучезапястном су-
ставах и суставах пальцев (для реализации этой задачи
больной может сесть на низкую скамейку рядом с большой
ванной).
Перечисленные мероприятия помогают уменьшить
отечность руки, восстановить нормальные условия крово-
обращения и снизить напряжение мышц, связанное с боле-
вой реакцией. Методика дальнейшего восстановления дви-
гательной функции верхней конечности соответствует ме-
тодике восстановительного лечения прп повреждении ко-
стей локтевого сустава (адекватна основным этапам тече-
ния репаративных процессов). В связи с большой опасно-
стью развития оссифпкацпп мягких тканей прп вывихе
костей предплечья следует особенно строго отнестись к до-
зировке нагрузки прп применении физических упражне-
ний, не применять интенсивных тепловых процедур, не
производить массаж сустава п исключить отягощение по-
врежденной верхней конечности грузами.
Нами проведен анализ результатов лечения 118 боль-
ных с повреждениями костей локтевого сустава и 51 боль-
ного после устранения вывиха в нем. У больных с пере-
ломами костей локтевого сустава отмечалась следующая
локализация повреждения: перелом надмыщелков плече-
вой кости (18), повреждение мыщелков плеча (25), чрез-
мыщелковые переломы (18), переломы шейки и головки
лучевой кости (40), перелом локтевого отростка (8), пере-
лом венечного отростка (9). У всех больных с вывихом в
локтевом суставе, за исключением одного, был задний вы-
вих костей предплечья. У 31 больного вывих сопровождал-
ся отрывами небольших участков костной ткани. По дан-
ным рентгенологического исследования, у наблюдавшихся
больных не было анатомических нарушений, препятство-
вавших восстановлению функции сустава.
Основная часть (первая группа) больных (73 с перело-
мами костей и 20 после вывиха в локтевом суставе) лечи-
лась в Центральном институте травматологии и ортопедии
по описанной методике. Восстановительное лечение осталь-
ных больных (вторая группа) с идентичными повреждени-
ями (проводившееся вначале в других лечебных учрежде-
ниях) характеризовалось широким применением пассив-
ных движений, активных упражнений без достаточного
учета болевых ощущений и с недостаточно правильно дози-
рованной нагрузкой, проведением массажа всей руки
104
(включая локтевой сустав). Кроме того, ряду больных вто-
рой группы было назначено ношение груза в больной руке,
проводилось в ранние сроки после травмы интенсивное
теплолечение.
У больных второй группы результаты восстановитель-
ного лечения были значительно менее благоприятны, чем
у больных, лечившихся по разработанной нами методике.
Кроме того, у 12 больных второй группы отмечено разви-
тие оссификацпи мягких тканей в области локтевого суста-
ва. В процессе длительного курса восстановительного ле-
чения (3—6 месяцев и более), проводившегося в Централь-
ном институте травматологии и ортопедии в порядке
«долечивания», у больных второй группы подвижность в
локтевом суставе увеличилась в определенных пределах,
но у большинства из них сохранилось ограничение разма-
ха движений, нарушающее функцию конечности. Полу-
ченные функциональные результаты мы не можем ставить
исключительно в зависимость от применявшейся методики
восстановительного лечения, но вместе с тем следует
учесть, что основным признаком, отличавшим больных пер-
вой и второй группы, была методика функциональной те-
рапии. Представленные данные показывают, что методика
лечения больных второй группы ведет к стабилизации кон-
трактуры в локтевом суставе.
5. ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ
Перелом лучевой кости в типичном месте (в нижней
трети) является наиболее частым повреждением костей
предплечья и возникает обычно при падении на вытянутую
вперед руку. При данной локализации травмы наблюда-
ется смещение кисти с дистальным отломком лучевой
кости в тыльном направлении, возникает деформация
предплечья, по форме напоминающая штык. Перелом лу-
чевой кости в типичном месте нередко сопровождается от-
рывом шиловидного отростка локтевой кости. Правильные
анатомические взаимоотношения между проксимальным и
дистальным отломком лучевой кости восстанавливаются
путем ручной репозиции. После этого в ЦИТО принята (по
предложению В. А. Чернявского и О. Р. Улит, 1947) мето-
дика наложения двух гипсовых лонгет: тыльной лонгеты —
от локтевого до пястно-фаланговых суставов — и ладонной
лонгеты — укрепляющей первую лонгету и заполняющей
105
пространство между ее краями. Наложение двух гипсовых
лонгет вызвано желанием добиться максимально прочной
фиксации отломков с учетом быстро нарастающего отека
предплечья. Длительность сохранения гипсовой повязки
3—5 недель в зависимости от характера перелома, устойчи-
вости в положении отломков, возраста больного и других
условий.
Методика лечебной физической культуры различна в
период иммобилизации предплечья гипсовой повязкой в
после снятия ее. Частым осложнением при данном перело-
ме является ограничение подвижности в суставах пальцев
и в плечевом суставе в связи с недостаточной двигательной
активностью больного. В отдельных случаях наблюдается
синдром, характеризующийся значительной отечностью ки-
сти, ограничением подвижности и резкой болезненностью
при движениях в суставах пальцев, а также при пх паль-
пации. При рентгенографии отмечается пятнистый остео-
пороз в костях лучезапястного сустава, пястных костях и
фалангах пальцев. Г. II. Турнер (1913) связывает разви-
тие подобных трофоневротическпх изменений с травмати-
зацпей прп переломе n. interosseus, несущего в своем со-
ставе большое число вегетативных волокоп. Для пред-
упреждения этих осложнений, особенно выраженных у
лиц, остро реагирующих па болевые ощущения, больному
дают указание после наложения гипсовой повязки сгибать
активно и с помощью здоровой руки пальцы до полного со-
прикосновения с ладонью и несколько раз в день подни-
мать руку выше горизонтального уровня. Таким образом,
основными упражнениями прп наличии гипсовой повязки
являются активное отведение рукн в плечевом суставе,
сгибание и разгибание в локтевом суставе и движения в
суставах пальцев. Особенностью этих элементарных упра-
жнений является выполнение пх в возможно полном объ-
еме (например, полное сгибание пальцев в кулак даже прп
наличии известной степени отека, а не просто шевеление
ими). Подобные упражнения не только предупреждают
развитие ограничения подвижности в суставах, но улуч-
шают также условия кровообращения.
Определенное значение для предупреждения контрак-
туры в плечевом суставе имеет положение больного па спи-
не с заведенной за головуг рукой. Больному показано также
напряжение мышц преплечья с одновременными активны-
ми движениями здоровой рукой (пронация, супинация,
движения в лучезапястном суставе и суставах пальцев).
106
Основное значение для Восстановленпя двигательной
функции верхней конечности имеет период после удале-
ния гипсовой повязки. В связи с наличием у больного боле
вых ощущений, отечности и отсутствием прочной консоли-
дации отломков наиболее удобным и правильным исходным
положением для выполнения физических упражнении сле-
дует считать положение рукп на поверхности стола. В этом
положении (с тонкой ватно-марлевой подушечкой под ।
предплечьем) больной сгибает пальцы и осторожно, прп '
поддержке кисти больной рукп, производит движения не-
большой амплитуды в лучезапястном суставе (приведение,
отведение, разгибание кисти), делает попытку пронпровать
и супинировать предплечье. На данном этапе лечения
больному показаны физическпе упражнения в теплой воде
(температура до 34°) в виде активных движении кистью
и пальцами. Сжимание губки, валика из поролона, мягкого
резинового мяча помогает ориентировать направление дви-
жений пальцев в воде и добиться лучшего сгибания их.
В дальнейшем для увеличения объема движений больному
предлагают производить физическпе упражнения, свесив
кисть за край стола (прп поддержке ее другой рукой или
методистом).
Наибольшее число специальных упражнений относит-
ся к движениям в лучезапястном суставе, так как в нем
при данной локализации перелома развивается стойкое
ограничение подвижности. Увеличению амплитуды движе-
ний кисти в условиях облегчения нагрузки способствуют
упражнения для лучезапястных суставов (сгибание — раз-
гибание, отведение — приведение и кружение) прп опоре
локтевых суставов на стол и взаимном соприкосновении
ладоней.
При длительно сохраняющейся отечности кисти пока-
зан легкий массаж предплечья. Перечисленные упражне-
ния должны сочетаться с движениями в плечевых суста-
вах, упражнениями, расширяющими грудную клетку, спо-
собствующими разгибанию туловища и разведению плеч
(в связи с нередко наблюдающимися у больных наруше-
ниями осанки — согнутое положение туловища). Упражне-
ния выполняются вначале в положении сидя, а затем и
стоя. Для восстановления нормальной двигательной функ-
ции рукп имеют особенно большое значение упражнения,
выполняемые в ближайший срок после перелома лучевой
кости. Приводим перечень специальных упражнений, при-
меняемых после снятия гипсовой повязки (рис. 20).
107
Рис. 20. Группа специальных упражнений при переломах лу-
чевой кости в типичном месте.
Скольжение пальцами по столу (а); активное разгибание в лучеза-
пястном суставе (б); упражнение с самопомощью (в); круговые
движения в лучезапястных суставах (г); движение кистью при
свободном положении ее (д); пронация и супинация предплечья
(е); покачивание в лучезапястном суставе (ж); перекатывание
мяча (з); приведение и отведение кисти с опорой на пластмассо-
вую панель (и).
Специальные упражнения, применяемые
при переломе лучевой кости в типичном месте
в ближайшее время после снятия гипсовой повязки
(4—6 недель после перелома)
1-е упражнение. И. п. — сидя, рука на поверхности сто-
ла ладонью вниз. Активно сгибать пальцы, скользя ими по
столу (4—6 раз) — рис. 20, а.
2-е упражнение. И. п. — сидя, рука на поверхности сто-
ла, предплечье в положении пронации. Активное разгиба-
ние в лучезапястном суставе при опоре больной руки па
стол (3—5 раз) — рис. 20, б.
3-е упражнение. И. п. — сидя, здоровая рука подведена
под полусогнутую больную руку. Поднимание руки выше
горизонтального уровня при поддержке здоровой рукой
(4—6 раз).
4-е упражнение. И. п. — сидя, руки согнуты и опирают-
ся локтевыми суставами на стол, ладони соприкасаются.
Сгибание — разгибание, отведение — приведение в луче-
запястных суставах с самопомощью — с помощью здоровой
руки (6—8 раз) — рис. 20, в.
5-е упражнение. И. и. — то же. Круговые движения в
лучезапястных суставах вправо и влево; круги вначале
должны быть небольшого объема (4—5 раз в каждую сто-
рону) — рис. 20, г.
6-е упражнение. И. п. — сидя, кисть больной руки све-
шена за край стола. Сгибание — разгибание и круго-
вые движения в лучезапястном суставе (4—6 раз) —
рис. 20, д.
7-е упражнение. И. п. — сидя, рука на поверхности сто-
ла. Содружественное движение пронации и супинации
предплечья левой и правой руки в медленном темпе (4—5
раз) — рис. 20, е.
8-е упражнение. И. п. — сидя, кисть больной руки опи-
рается на качалку. Покачивания в лучезапястном суставе
(4—5 раз) — рис. 20, ж.
9-е упражнение. И. п. — сидя, кисть больной руки опи-
рается на волейбольный мяч. Перекатывание мяча круго-
вым движением больной руки (4—5 движений в каждую
сторону) — рис. 20, з.
10-е упражнение. И. П. — рука на поверхности стола,
предплечье в среднем положении между пронацией п супи-
нацией пли в положении пронации. Свободные активные
движения в лучезапястном суставе со скольжением кистью
по полированной пластмассовой поверхности — сгибание—
109
разгибание, отведение — приведение (по 3—5 упражне-
нии) — рис. 20, и.
В более поздние сроки (2—2'/2 месяца после травмы)
для дальнейшего увеличения размаха движений в суставах
и укрепления мышц руки могут быть использованы упра-
жнения со снарядами: серия упражнений в бросании и
ловле различными способами малого резинового мяча, пе-
рекатывание по столу медпцинбола весом 1—2 кг, прона-
ция и супинация предплечья с использованием гимнасти-
ческой палки. При этом необходимо учитывать, что уси-
лие, развиваемое больным, может зависеть не только от
веса, но и от способа удерживания снаряда; например, на-
иболее легко больной пропзводпт пронацпю и супинацию
предплечья, удерживая палку за середпну, труднее — за
верхний конец и особенно за нпжнюю часть.
В этот же период могут быть применены движения
предплечьем при фиксированной кисти, которые в связи с
изменением характера костного рычага оказывают более
интенсивное действие на сустав. Специальные упражнения
лечебной гимнастики должны сочетаться с общеукрепляю-
щими, часть из которых выполняется под руководством ин-
структора (движения симметричной верхней конечностью,
упражнения, укрепляющие мышцы спины), часть — в по-
рядке самостоятельного задания больному в домашних ус-
ловиях.
Параллельно с лечебной гимнастикой должна использо-
ваться трудотерапия — работа на ручной швейной машине,
наматывание ниток на клубок (сопровождающиеся круго-
вым движением в лучезапястном суставе), склеивание кон-
вертов (связанное с пронацией и супинацией предплечья
в момент разглаживания бумаги). Для укрепления мышц
руки включаются трудовые операции, требующие более
длительного и интенсивного напряжения мышц, например
работа пассатижами, отверткой, резьба по дереву, выжима-
ние и скручивание белья во время стирки. Применение тру-
дотерапии ускоряет восстановление трудоспособности
больного. При прочной консолидации отломков (установ-
ленной путем рентгенологического контроля) и сохранении
у больного ограничения подвижности кисти может быть
использована в поздние сроки (3—З'/г месяца после пере-
лома) Механотерапия в форме упражнений на маятнико-
вом аппарате. Разработка движений в лучезапястном су-
ставе может проводиться на аппаратах различной кон-
струкции (Каро-Степанова, Крукенберга—Цандера, завода
ПО
ЭМА), основанных на принципе использования маятника
для создания инерции в момент выполнения упражнений.
Длительность процедуры 10—15—20 минут. Целесообраз-
но для правильной дозировки нагрузки на мышечную си-
стему и сустав вначале использовать небольшой груз
(2—3 кг), устанавливая его на штанге маятника в среднем
положении. Процедуре механотерапии должна предшест-
вовать лечебная гимнастика, а завершать ее следует лече-
нием положением — кратковременной фиксацией кисти в
положении максимального сгибания или разгибания в за-
висимости от характера ограничения подвижности в луче-
запястном суставе. При этом может быть использован мяг-
кий клеенчатый валик пли мешочек с песком. Прп отсут-
ствии осложнений обычно уже к концу второго месяца
после перелома лучевой кости удается добиться удовле-
творительной функции верхней конечности и в известной
мере восстановить трудоспособность больного.
6. ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИИ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
а)	Методика применения физических упражнений
при переломах метакарпальных костей и фаланг пальцев
По частоте повреждения переломы костей кисти и паль-
цев составляют одну треть всех переломов (34 % — по дан-
ным С. А. Фрейдлина, 1949; 28,1%—но материалам
Е. В. Усольцевой, 1961), а при подземных работах — до
39,14% (В. Е. Зинченко, 1964). В связи со сложностью
анатомического строения и тонко дифференцированной
функцией кисти переломы костей кпсти и пальцев неред-
ко сопровождаются большими функциональными наруше-
ниями, а прп недостаточно рациональной методике лече-
ния могут привести к инвалидности [по данным
Е. В. Усольцевой (1961), 9,3% больных после поврежде-
ния кисти вынуждены переменить профессию]. Необходимо
также учесть, что ограничение подвижности в суставах
после переломов фаланг пальцев развивается в более ко-
роткие сроки, чем при повреждениях более крупных ко-
стей. Различают переломы диафиза пястных костей и фа-
ланг пальцев и внутрисуставные переломы. Возможно так-
же комбинированное повреждение диафиза, проникающее
в сустав.
111
В ближайшее время после костных повреждений паль-
цев появляется припухлость, локальная болезненность при
давлении вдоль оси пальцев, а также при ощупывании; по-
пытка совершить движение сопровождается рефлекторным
напряженней мышц. Последствиями повреждений костей
кисти и пальцев при недостаточно эффективном лечении
являются стойкпе контрактуры, а при внутрисуставных
переломах — и анкилозы (неподвижность) в суставах, на-
рушающие функцию пальцевого захвата. К более обрати-
мым изменениям относятся снижение мышечной сплы и
мышечные атрофии. Осложнением, наблюдающимся в от-
дельных случаях переломов кисти и пальцев (так же как
и при переломе лучевой кости в нижней третп), является
трофоневротпческпй синдром Зюдека. В подобных случаях
отмечается резкий отек кисти п пальцев (вначале мягкий,
а затем уплотняющийся), значительная болезненность в
суставах (травматический артрит), ограничение движений
вплоть до полного отсутствия движении в лучезапястном
суставе и суставах пальцев. Внешне кисть увеличена в
объеме, кожа имеет глянцевитый вид, напряжена (особен-
но па тыле кисти), пальцы полусогнуты в суставах. Пол-
ностью отсутствует способность пальцев к захватыванию
различных предметов. При рентгенологическом исследова-
нии отмечается картина распространенного остеопороза ко-
стей пальцев, кисти, лучезапястного сустава, имеющего
чаще пятнистый вид, в отдел!,ных случаях в костях имеют-
ся изменения кпстообразпого характера.
Терапия переломов кисти и пальцев заключается в ре-
позиции смещенных отломков, производпмой под местной
анестезией, и удержании костей в репонировапном поло-
жении с помощью тщательно моделированной гипсовой
(лопгетной или круговой) повязки от конца пальца до
верхней трети предплечья. При определенных видах сме-
щения отломков имеются показания и к хирургическому
лечению (остеосинтез отломков с помощью металлических
спиц и другого материала).
Весьма существенным вопросом методики лечения яв
ляется характер и длительность фиксации кисти гипсо-
вой повязкой (А. В. Востриков, 1945; И. Я. Вприн.
Д. А. Винокуров, 1943). От решения этого вопроса зави-
сит в значительной мере функциональный результат лече-
ния.
При иммобилизации кисти следует строго соблюдать
принципы профилактики функциональных нарушений
П2
8 А. Ф, Каптелин
(Е. П. Волосков, 1961). Гипсовой повязкой при переломе
фаланг нужно иммобилизовать только поврежденный па-
лец, а соседние пальцы должны быть свободны для движе-
ний. Пальцу надо придать репозициопное положение (по
М. И. Куслику, 60° сгибания в пястно-фаланговом суставе,
90° в первом межфаланговом и 45° во втором межфаланго-
вом суставе) и строго определит!, длительность иммобили-
зации. Фиксация пальцев на длительный срок (на l’/г—2
месяца) не в среднефпзиологпческом положении может
принести непоправимый вред больному.
Пользование специальными узкими бинтами (шириной
1,5—2 см) дает возможность фиксировать к гипсовой лон-
гете только поврежденный палец и позволяет, не нарушая
фиксации, производить упражнения в дистально располо-
женном суставе. Срок иммобилизации зависит от локали-
зации и характера перелома и основан также на учете
функциональных особенностей кисти и пальцев — необхо
дпмостп сохранения их двигательной способности (James,
1962). Большинством травматологов строго определяется
длительность иммобилизации пальцев при их повреждении.
Так, длительность иммобилизации при внесуставных пе-
реломах фаланг пальцев, по В. В. Гориневской (1953) —
14—21 день, по Е. В. Усольцевой (1961) —21 день. Таким
образом, наиболее оптимальным является срок иммоби-
лизации пальцев, не превышающий 2—3 недель. Одной из
основных причин, приводящих к увеличению сроков нетру-
доспособности после повреждений кисти, В. А. Сорокина
(1962) считает ограниченное и позднее использование вос-
становительного лечения.
В проведенпи восстановительного лечения после пере-
лома фаланг и пястных костей различают следующие ос-
новные этапы: 1) период выраженных реактивных явлений
после перелома (период иммобилизации), 2) процесс кон
солидации отломков (ближайшее время после прекраще-
ния иммобилизации), 3) период после сращения отлом-
ков.
С первых дней после наложения гипсовой повязки боль
ной производит активные движения, по возможности в пол-
ном объеме, пальцами, смежными с поврежденным, а так-
же движения в локтевом, плечевом суставах содружествен
но с движениями здоровой рукой (Э. В. Сокова, 1959).
Упражнения выполняются с самопомощью, в медленном
темпе; они должны быть безболезненными. В ближайшее
время после травмы, когда отмечается рефлекторное па-
ПЗ
пряжение мышц, нерационально добиваться их интенсив-
ного напряжения (например, путем тренировки в изомет-
рических условиях «посылки импульсов» к движению).
Периодические попытки к совершению активных движе-
ний могут предприниматься главным образом для улуч-
шения условий кровообращения п предупреждения застой-
ных явлений. Помимо перечисленных специальных упра-
жнений, большое положительное влияние па условия
заживления может оказать активизация функций различ-
ных внутренних органов путем проведения гимнастики об-
щего типа.
При наличии у больного спайки между отломками и
частично сохраняющейся припухлости, напряжения мышц
и болезненности в ближайшее время после снятия гипсо-
вой повязки необходимо приступить к движениям в су-
ставах вблизи от места повреждения, производимым па
фоне расслабления мышц. Й этот период еще сохраняется
опасность смещения отломков прп грубом манипулирова-
нии. Гипсовую лопгету вначале удаляют только для прове-
дения упражнений. В связи с этим физпнеские упражне-
ния должны совершаться безболезненно, прп максимальном
облегчении нагрузки. Наиболее отвечают данному назна-
чению легкие активные покачивания в суставах по-
врежденных пальцев, выполняемые с небольшим уси-
лием.
Основной задачей в ближайшие дни после прекраще-
ния иммобилизации является не увеличение амплитуды
движений, а воспитание у больного умения расслабить
мышцы и устранить у пего боязнь выполнения движений.
Для того чтобы лучше локализовать движение, кисть и
проксимальные отделы поврежденного пальца должны
придерживаться методистом. К числу физических упраж-
нений, производимых па данном этапе лечения, следует
отнестп легкие активные сгибания и разгпбанпя пальцев
со скольжением ими по пластмассовой поверхности и при
опоре кисти на плоскость стола, а также попытку сдавить
пальцами мягкий ватно марлевый мяч. При наличии у
больного элементарной координации движений переходят
к упражнениям в теплой воде. Ванна для выполнения дви-
жений пальцами должна быть достаточного размера (в во-
ду должна быть погружена не только кисть, но п пред-
плечье). Ванна должна быть оснащена набором предме-
тов для захватывания пальцами: губками, ватно-марлевы-
ми или поролоновыми мячамп и цилиндрами, мелкими
U4
предметами из пластмассы (пуговицы, пластппкп). Упра-
жнения в сжимании губки, захватывании пальцами мелких
предметов определяют направление, в котором соверша-
ются движения, делают их целенаправленными. Упра-
жнения в воде должны быть активными. Для того чтобы
добиться изолированного движения в одном суставе, необ-
ходимо рекомендовать больному в момент выполнения
движений в воде придерживать здоровой рукой вышеле-
жащую фалангу. Основными упражнениями в воде явля
ются сгибание и разгибание пальцев, попытка сжать паль-
цы в кулак, сведение п разведение их п движения в луче-
запястном суставе.
При местных нарушениях кровообращения, отечности
пальцев показан массаж в форме легкого поглаживания
предплечья и кисти. При прочной консолидации отломков
(установленной рентгенологически) методика восстано-
вительного лечения меняется, активные облегченные дви-
жения в суставах пальцев производятся большей ампли-
туды, с более интенсивным напряжением мышц. Для уве-
личения объема движений в суставах может быть
использована инерция, возникающая прп скольжении паль-
цев по пластмассе, активные движения с самопомощью п
помощью методиста.
Большое значение для восстановления функции паль-
цевого захвата имеет группа упражнений на захватывание
пальцами предметов различной формы, размера, веса,
плотности. Для лучшей систематизации подобных упраж-
нений и создания больших удобств для их выполнения
мы сконструировали специальный столик (рис. 21) с на-
бором снарядов для восстановления функции пальцев (см.
приложение). На столике в специальных гнездах ейопти-
рованы четыре комплекта приспособлений: 1) наборжат-
ных валиков, губок и валиков пз микропористой резины;
2) набор цилиндров из дерева различного размера для вос-
становления объема схвата; 3) набор мелких предметов
прямоугольной, цилиндрической, шарообразной формы для
восстановления координации движений; 4) набор грузов
различной формы и веса. Мы выбрали три основные формы
снарядов (прямоугольной, цилиндрической, шаровидной)
с учетом необходимости восстановления пальцевого схвата
различной формы — щипцового, цилиндрического и шаро-
вого. Упругие снаряды предназначаются для использова-
ния на ранних этапах восстановления двигательной
функции пальцев. Легкое противодействие упругого ци-
8*
115
Лпндра играет роль «проприоцептивного облегчения» (Ra-
bat, Knott, 1953) движения, так как при этом лучше моби-
лизуется мышечное чувство. Для облегчения движений
пальцами (сгибания, разгибания, сведения, разведения их)
используется лист винипласта, укрепленный на поверхно-
сти стола. В зависимости от характера ограничения под-
вижности пальцев производится захватывание, удержива-
Рис. 21. Выработка функции захватывания пальцами в
процессе занятий за специальным столом.
нпе и вращение пальцами цилиндров большего или мень-
шего диаметра. Строго дифференцированная функция
пальцев, способность производить ими тонко координиро-
ванные движения восстанавливается в процессе упражне-
ний на захватывание, сортировку по форме, размеру, цвету
мелких кубиков, шариков, спичек, упражнений в ловле
подвешенного над столом пробкового шарика и во вставле-
нии штифтов в гнезда различного размера.
Для облегчения захватывания пальцами (особенно при
снижении кожной чувствительности) поверхность некото-
рых предметов, смонтированных на столике, делается ри-
фленой.
Приводим группу специальных упражнений лечебной
гимнастики, применяемых в ближайшее время после кон-
солидации отломков фаланг пальцев (рис. 22).
116
Специальные упражнения, применяемые после
консолидации отломков фаланг пальцев (3—4-я неделя
после перелома)
1-е упражнение. И. п. — рука на поверхности стола.
Активное сгибание и разгибание пальцев со скольженпем
ими по поверхности из пластмассы (рис. 22, а).
Рпс. 22. Группа специальных упражнений при переломах фа-
ланг пальцев руки.
Сгибание и разгибание пальцев с опорой на лист винипласта (а);
сгибание пальца с фиксацией его проксимального отдела (б); ежи-
мание валика из микропористой резины (в); сгибание пальца че-
рез карандаш (г); обхватывание пальцами цилиндра (д); сгиба-
ние пальца с самопомощью (е); вращение цилиндра (ж); захваты-
вание пальцами мелких предметов (з).
2-е упражнение. И. п. — рукп опираются на стол. Ак-
тивное сгнбанпе п разгибание пальцев последовательно в
первом и втором межфаланговом суставах с фиксацией
проксимально расположенной фаланги пальцами здоровой
Руки (рис. 22, б).
117
3-е упражнение. II. п. — рука на поверхности стола.
Сжимание пальцами валика из микропористой резины
(рис. 22, в).
4-е упражнение. II. п. — рука на столе; под межфалан-
говый сустав поврежденного пальца подведен карандаш.
Сгибание пальца с опорой на карандаш (рис. 22, г).
5-е упражнение. И. и. — рука на поверхности стола. Об-
хватывание пальцами больной руки цилиндров различного
размера (рис. 22, ,д).
G-e упражнение. II. п. — то же. Сгибание и разгибание
пальцев с самопомощью (рис. 22, е).
7-е упражнение. II. п. — кисть больной руки опирается
ладонной поверхностью на цилиндр, лежащий на столе. Вра-
щение цилиндра пальцами к себе и от себя (рис. 22, ж).
8-е упражнение. И. п. — больная рука опирается на по-
верхность стола. Захватывать пальцами мелкпе предметы
различной формы, стремясь прижать их концом пальца к
основанию ла^рни (рис. 22, з).
Специальные упражнения, направленные на восстанов-
ление функции поврежденных пальцев, тесно сочетаются
с упражнениями в суставах других пальцев и чередуются
с движениями пальцами здоровой руки, а также с упраж-
нениями в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах и
упражнениями общеукрепляющего характера.
Параллельно с лечебной гимнастикой больной выполня-
ет упражнения в теплой воде — выжимание губки, сдавли-
вание резинового мяча, сортировка в воде разноцветных
пуговиц, шариков, сгибание (разгибание) пальцев с само-
помощью.
При диафизарных переломах пястных костей и фаланг
пальцев в стадии консолидации показан массаж
мышц
предплечья (направленный на их расслабление) и легкий
массаж кисти (особенно при наличии болезненности). Мас-
саж целесообразнее проводить с целью лучшей подготовки
связочно-мышечно-суставного аппарата перед упражнени-
ями лечебной гимнастики. Прп внутрисуставных перело-
мах фаланг пальцев, в ходе консолидации отломков (на
протяжении 4—6 недель после травмы), ^ассаж суставов
црцтпвопоказан в связи с возможностью гиперплазии кост7
11оцддани. Образование чрезмерно большой костной мозоли
затрудняет осуществление движений в суставе. При со-
хранении ограничения подвижности в суставах пальцев в
более отдаленный срок после перелома (5—6 недель), сни-
жении силы мышц и не полностью восстановленной трудо-
118
способности больного используются активные упражнения
с помощью (методист заканчивает движение, начатое
больным), противодействием и с отягощением грузом.
С этой целью больному предлагают вращать, удерживать
па весу грузы различной формы и размера. Восстановле-
ние силы мышц способствуют также упражнения на блоко-
вой установке, укрепленной на столике, предназначенном
для восстановления функции пальцев и движения паль-
цами при противодействии резины. Толщину резины и ве-
личину груза подбирают в соответствии с функциональны-
ми возможностями больного (вес мешочков с песком для
блоковой установки от 100 до 500 г).
При костных повреждениях кисти и пальцев широкие
показания имеет трудотерапия (Н. П. Востриков, 1945;
И. Я. Вирин, Д. А. Впнокуров, 1943; С. Г. Геллерштейн,
1943; В. Н. Шейнис, 1944). Наши наблюдения (А. Ф. Кап-
телпн, Р. М. Голубкова, 1965) показали, что дозированное
использование трудовых процессов может быть начато на
ранних этапах лечения после повреждения кисти и паль-
цев. В период иммобилизации гипсовой повязкой могут
быть применены трудовые процессы облегченного харак-
тера, производимые неповрежденными пальцами больной
руки с помощью здоровой руки. В ближайшее время после
снятия гипсовой повязки могут быть применены такие
трудовые процессы, как картонажные работы (склеива-
ние), работа с мягким материалом (шитье), наматывание
ниток на клубок, складывание марли для масок, изготовле-
ние цветов, игрушек, вырезывание. При удовлетворитель-
ной степени восстановления подвижности в суставах и до-
статочно прочной консолидации отломков, помимо перечи-
сленных трудовых процессов, используется лепка,
плетенпе сумок, резьба по дереву (рис. 23) и др. При вы-
боре трудового процесса учитывается необходимость вос-
становления у больного временно утраченных профессио-
нальных качеств (Wigond, Fiedler, 1957). Вначале больной
выполняет подготовительные работы, в ходе которых по-
степенно вырабатываются характерные для его профессии
двигательные навыки (например, навинчивание гаек на
болты различного диаметра). В отдельных случаях стой-
кого ограничения подвижности в суставах пальцев адапта-
ция больного к трудовой деятельности достигается приспо-
соблением рукоятки инструмента к характеру пальцевого
схвата (С. Г. Геллерштейн, 1943; Д. А. Винокуров, 1950).
В процессе работы, выполняемой с использованием раз
119
личных специально приспособленных инструментов, функ-
ция пальцев улучшается. В более редких случаях стой-
кой утраты трудоспособности возникает необходимость
приспособить к функциональным возможностям больного
станок и рабочее место на производстве. Прп стойкой кон-
трактуре в суставах пальцев через 2—2Vz месяца и боль-
ше после перелома может быть применена механотерапия
на аппарате, основанном на принципе маятника. Интенсив-
Рис. 23. Резьба по дереву. Предплечье поддержи-
вается в среднем положении с помощью специ-
ального приспособления.
ность воздействия процедуры механотерапии, ее дозировка
меняются в зависимости от величины груза (1—3 кг),
продолжительность воздействия (5—20 минут), угла на-
клона штанги аппарата к площадке для закрепления паль-
ца, а также от амплитуды и темпа движения. Площадка
для пальца устанавливается под углом сгибания или раз-
гибания в зависимости от характера ограничения подвиж
ности в суставах (рис. 24).
Прп снижении силы сгибателей пальцев показаны упра
жнения на блоковом механотерапевтическом аппарате,
обеспечивающем дозированное противодействие движению
(рис. 25). Для укрепления мышц сгибателей пальцев и
других мышц руки может быть также использована блоко-
вая установка — «закрутка» в виде цилиндра, на который
наматывается шнур с грузом. Больной производит враща-
тельное движение пальцами в условиях противодействия
движению, создаваемому грузом (весом 100—500 г). Учи
12Q
Тывая стойкий характер ограничения движений, в йоздййО
сроки после костных повреждений пальцев (наличие кон-
трактуры) целесообразно сочетать механотерапию с фи-
Рис. 24. Упражнение на маятниковом механоте-
рапевтическом аппарате для пальцев.
Рис. 25. Упражнения на блоковом аппарате для
пальца.
зическими упражнениями в воде, теплолечением и лече-
нием положением (коррекцией положением). Результат,
достигнутый применением лечебной гимнастики, трудоте-
рапии, механотерапии, может быть закреплен бинтовани-
ем пальцев (на ночь) в положении сгибания (на мягком
валике) или укладкой кисти с разогнутыми пальцами с
121
использованием для сохранения этого положения давлений
мешочка с песком, помещаемого на тыльную поверхность
кисти. Восстановлению тонкой координации движении и
навыков, полезных в быту, помогают также упражне-
ния прикладного характера, а именно: застетиванпе пуго-
виц, кнопок, крючков, шнурование ботинка, пользование
застежкой «молния» и т. д.
Большие затруднения в восстановлении двигательной
функции пальцев возникают при осложнении перелома
трофоневротнческпм синдромом. Следует считать ошибкой
грубую «разработку» движений в суставах пальцев, при
которой игнорируется боль и не прпнпмается во внимание
резкое нарушение местного кровообращения. В этих слу-
чаях благоприятное действие оказывает легкий массаж
предплечья и кисти с использованием приемов «поглажи-
вания» и «вибрации» в сочетании с тепловой процедурой
олиготермпческого действия (соллюкс, фен); теплая водя-
ная ванна показана прп положительной индивидуальной
реакции на процедуру. Фи.зпческпе упражнения применя-
ются строго дозированно, носят вначале характер легкой
пассивной мобилизации суставов непораженных пальцев п
лучезапястного сустава. Используются также активные
упражнения в локтевом и плечевом суставах. Положитель-
ное влияние на условия кровообращения оказывает при-
поднятое положение руки. С улучшением функционального
состояния кисти постепенно включаются облегченные ак-
тивные упражнения в суставах пальцев с дозированной на-
грузкой.
б)	Методика применения физических упражнений
при повреждении сухожилий пальцев
Наиболее часто наблюдается травма сухожилий сгиба-
телей пальцев (глубокого и поверхностного) и общего раз-
гибателя пальцев. Сухожилие может быть повреждено в
области предплечья, кпстп и в области пальца. Клиниче-
ская картина, наблюдающаяся прп повреждении сухожи-
лий, определяется функцией мышц, осуществляющих дви-
жения пальцами. При повреждении сухожилий поверхно-
стного сгибателя пальцев бывает ослаблено сгибанпе в
проксимальном межфаланговом суставе (в связи с частич-
ной компенсацией имеющегося дефекта функцией грубоко-
го сгибателя). Прп повреждении глубокого сгибателя отсут-
ствует активное сгибание во втором межфаланговом суста-
122
ле. Функция сгибания в пястно-фаланговом суставе в этих
случаях бывает сохранена в связи с тем, что это движение
осуществляется короткими мышцами (червеобразными и
межкостными). Прп повреждении общего разгибателя
пальцев поврежденный палец бывает полусогнут в пястно-
фаланговом и межфаланговых суставах; разгибание в пяст-
но-фаланговом суставе отсутствует, а в первом межфалан-
говом суставе — ослаблено. Прп повреждении сухожильно-
мышечного растяжения на тыле пальца страдает разгибание
в межфаланговых суставах. Повреждение сухожилии
затрудняет функцию захватывания пальцами, снижает
силу их сжатия, мешает пользоваться различными инстру-
ментами при работе.
Больные с повреждением сухожилий требуют хирурги-
ческого лечения. Исключение представляют закрытые по-
вреждения сухожилий разгибателей в области ногтевой
фаланги, лечение которых проводится как консервативным,
так и оперативным путем. Различают первичный шов су-
хожилия, вторичный шов, пластику; в случаях поражения
сухожилий большой давности производят операцию типа
сухожильно-мышечной пересадкп поверхностного сгибате-
ля на глубокий. Положительные функциональные исходы
при первичном сухожильном шве, по данным А. Г. Комар-
чевой (1954), Д. К. Языкова (1953), получены у 60% боль-
ных.
Дальнейший методический материал, касающийся вос-
становительного (функционального) лечения, будет изла-
гаться применительно к случаям острой травмы сухожилия,
когда требуется наложение первичного шва (в ближайшие
часы после повреждения). Наиболее распространенным
способом сшивания сухожилия является способ Кюнео с
использованием шелка. Bunnell предложил сшивание кон-
цов сухожилий проволокой из инертного металла (танта-
ла), которая удаляется после срастания сухожилия (через
3 недели). Обязательным условием после сшивания сухо-
жилий является иммобилизация кисти и пальцев: в согну-
том положении прп повреждении сухожилий сгибателей и
в разогнутом — при травме сухожилий разгибателя паль-
цев. У хирургов в отношении длительности иммобилиза
ции кисти и пальцев после сшивания сухожилий
(10. Ю. Джанелидзе, 1936; С. И. Дегтярева, 1959;
В. И. Розов, 1952; Bunnell, 1944; Mason, 1943) и сроков
начала движений имеются различные установки. По мне-
нию части из них, раннее начало активных движений пос-
123
5-е упражненпе. II. п. — больная рука лежит на столе.
Пассивные, а затем активные сгпбания и разгибанпя в су-
ставах пальцев, смежных с поврежденным (6—8 раз).
6-е упражнение. II. п. — больная рука лежит на столе.
Сжимание неповрежденными пальцами больной руки по-
ролонового пли ватно-марлевого мяча (5—8 раз).
7-е упражнение. II. п. — сидя; руки согнуты в локтевых
суставах. Пронация и супинация предплечья обеих рук в
медленном темпе (3—5 раз).
8-е упражнение. И. и. — стоя; рукп вдоль тела. Разве-
дение рук с ротацией пх ладонями вперед — вдох; возвра-
щение в и. и. — выдох.
Перечисленные специальные упражнения должны быть
дополнены упражнениями для других мышечных групп
конечностей и туловища и объединены в комплекс.
После прекращения иммобилизации кисти и пальцев
(снятия гипсовой повязки, удаления металлической про-
волоки прп сшивании сухожилий по методике Бенеля)
начинается наиболее ответственный этап восстановитель-
ного лечения. Целью лечебных мероприятий является вос-
становление функциональной способности кисти и паль-
цев, а именно: 1) активной подвижности в суставах паль-
цев, 2) способности пальцев к захватыванию различных
предметов, 3) координированной функции пальцев одной
и двух рук, 4) силы мышц. Конечной целью лечебных ме-
роприятий является восстановление трудоспособности
больного.
Механизм скольжения сухожплпя восстанавливают фи-
зические упражнения активного характера, производимые
безболезненно с облегченной нагрузкой. Стремление устра-
нить в короткий срок путем редрессации контрактуру
пальца, возникшую за период иммобилизации, может по-
вести к разрыву сшитого сухожилия. Необходимо доби-
ваться восстановления функции сухожилия, развивая изо-
лированные движения в суставах пальца. Локализовать
движение в определенном суставе пальца удается благо-
даря фиксации вышележащей фаланги, опоре пальца иа
край стола, карандаш.
При наличии минимальной активной подвижности в
суставах целесообразно перейти к упражнениям, выраба-
тывающим способность захватывать пальцами различные
предметы. Первоначально следует использовать для этой
цели мягкий ватный или поролоновый валик. Сжимая ва-
лик, больной добивается вместе с тем и увеличения раз-
126
Маха движений. Чтобы восстановить подвП/Кйость в суста-
вах, функцию пальцевого схвата, укрепить мышцы, выра-
ботать тонкую координацию движений пальцами,
целесообразно проводить индивидуальные занятия за спе-
циальным столиком с набором снарядов различного разме-
ра, формы, веса (см. приложение).
Основными упражнениями, направленными па выра-
ботку пальцевого схвата, являются следующие: обхватыва-
ние пальцами предметов цилиндрической и шаровидной
формы. Укрепление мышц сгибателей и разгибателей кис-
ти и пальцев может быть достигнуто в процессе выполне-
ния упражнений на удерживание на весу предме-
тов различного веса п формы (смонтированных на сто-
лике).
Определенное значение имеют упражнения на блоковой
установке для пальца (вес груза 100—250—500 г). Проти-
водействие движению пальцами создает также резина,
укрепленная таким образом, чтобы больной пмел возмож-
ность упражнять как сгибатели, так и разгибатели паль-
цев. Целесообразнее вначале восстановить достаточным
размах движений в суставах, силу мышц, цилиндрический
и щипцовый пальцевой схват, а затем уже тонко коорди-
нированную функцию пальцев.
Приводим специальные физические упражнения, кото-
рые могут быть использованы при составлении комплексов
упражнений.
Специальные упражнения при повреждении сухожилий
сгибателей и разгибателей пальцев (4-я неделя после
операции)
УПРАЖНЕНИЯ. ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ
1-е упражнение. II. п. — сидя; руки на поверхности сто-
ла. Активное сгибание в суставах поврежденного пальца с
фиксацией проксимально расположенной фаланги пальца-
ми здоровой руки (6—8 раз).
2-е упражнение. II. п. — сидя; рука на поверхности сто-
ла ладонью вниз. Сгибание пальцев со скольжением кон-
цами по пластмассовой поверхности стола (5—7 раз).
3-е упражнение. II. и. — сидя; рука на поверхности сто-
ла, предплечье премировано. Перебирая пальцами, собрать
в складки платок, лежащий на столе (3—4 раза).
127
4-е упражнение. И. п. — сидя (стоя), захватив пальца-
ми ватной валик. Сжимание ватного валика пальцами
(8—10 движений).
5-е упражнение. II. и. — сидя; рука на поверхности сто-
ла ладонью вниз, пальцы сжимают деревянный цилиндр.
Вращение цилиндра концами пальцев к себе (учитывается
повреждение сухожилий сгибателей пальцев) (4—5 вра-
щений).
6-е упражнение'. II. п. — сидя, руки на поверхности сто-
ла, предплечья в среднем положении между пронацией и
супинацией. Сгибание пальца прп легком противодействии
движению (4—5 раз).
7-е упражнение. II. п. — сидя; руки па поверхности сто-
ла. Перемещение снарядов различной формы (прямоуголь-
ной, цилиндрической, шаровидной).
8-е упражнение. II. и. — сидя; рука на поверхности сто-
ла. Локализованное сгибание пальца через перекладину
(карандаш), расположенную поперечно (5—7 движений).
9-е упражнение. II. п. — сидя, руки на поверхности сто-
ла. Одновременное сгибание пальцев в кулак с помощью
здоровой руки (5—6 движений).
10-е упражнение. Вращение волчка, сборка и разборка
несложных по конструкции деталей типа «детского кон-
структора».
11-е упражнение. И. п. — стоя. Бросание п ловля раз-
личными способами малого резинового мяча.
Специальные упражнения, применяемые при повреждении
сухожилий разгибателей пальцев
Положение сидя
1-е упражнение. Активное разгибание пальцев с фикса-
цией в вышележащих пястно-фаланговых и межфаланго-
вых суставах (6—8 раз).
2-е упражнение. Вращение деревянного цилиндра паль-
цами от себя (4—5 вращений).
3-е упражнение. Разгибательным движением ногте-
вой фаланги пальца и щелчком привести в движение проб-
ковый шарик, подвешенный над столом (4—5 движе-
ний).
4-е упражнение. Попытка обхватить, максимально ши-
роко разводя пальцы, цилиндр большого диаметра (4—6
движений).
5-е упражнение. Попеременное и одновременное подни-
128
мание пальцев от поверхности стола (предплечье и кисть
в положении пронации) (4—8 раз).
6-е упражнение. Продвижение разгибательным движе-
нием пальца деревянного цилиндра (груза весом 100—
250 г) по полированной плоскости (3—5 раз),
7-е упражнение. Разгибание пальца с легким противо-
действием (сопротивлением руки инструктора) (4—5 раз).
8-е упражнение. Откатывание по плоскости стола ра-
зогнутыми пальцами и двух рук гимнастической палки
(4—6 раз).
Упражнения лечебной гимнастики желательно соче-
тать с активными физическими упражнениями, выполня-
емыми в теплой воде (в условиях ручной ванны). Благо-
даря болеутоляющему влиянию теплой воды и облегчению
движения больному удается произвести в воде движение
пальцами большего объема при меньшем усилии. В каче-
стве специальных упражнений в воде могут быть рекомен-
дованы активные движения, которые производятся боль-
ным с самопомощью (дифференцированно в суставе каж-
дого пальца и во всех суставах пальцев одновременно),
сжимание губки, собирание цветных пуговиц из пластмас-
сы со дна ванночки. Оптимальная температура воды для
выполнения физических упражнений 34—35° (при более
высокой температуре воды может возникнуть отечность
пальцев, затрудняющая движения).
Особенно большую роль в восстановлении нарушенной
функции пальцев и всей руки после повреждения сухожи-
лий играет трудотерапия (Greisen, Schmidt, 1965) с ис-
пользованием целенаправленных движений. Наиболее
соответствуют функциональным возможностям кисти и
пальцев в ближайшее время после прекращения иммо-
билизации картонажные работы (склеивание конвертов,
коробок и т. д.), наматывание ниток на основу и другие
работы, не требующие большого объема пальцевого схва-
та и силы (Р. М. Голубкова, 1966). На этом этапе ле-
чения трудовые операции должны носить элементар-
ный характер (например, складывание марлевых сал-
феток).
По мере восстановления объема движений и улучшения
возможности захватывания пальцами предметов различ-
ной формы могут быть использованы трудовые процессы,
носящие более дифференцированный характер и требую-
щие более четкой координации: плетение, вязание, швей-
ные работы, выжигание по рисунку и др.
9 А. Ф. Каптелиы
129
В более позднем периоде лечения восстановлению си-
лы пальцев способствуют резьба по дереву, лепка, слесар-
ные и столярные работы. Подбор трудовых операций зави-
сит также от локализации повреждения. Так, например,
в технологическом процессе изготовления конверта разгла-
живание бумаги более показано больным с травмой сухо-
жилия разгибателя, а промазывание клеем краев конвер
та, связанное с удерживанием пальцами стеклянного пу-
зырька, может быть рекомендовано при повреждении
сухожилия сгибателя.
Определенное место в общем комплексе средств восста-
новительного лечения, применяемых после сшивания
поврежденных сухожилии, занимает массаж. При нару-
шениях условии кровообращения в период иммобилиза-
ции — отеке, застойных явлениях в области кисти и паль-
цев (наблюдающихся особенно часто при повреждениях
сухожилий разгибателя) — показан массаж проксималь-
ных отделов верхней конечности.
При снижении силы мышц, осуществляющих движе-
ния пальцами, проводится массаж предплечья (мышц
группы сгибателей пли разгибателей в завпспмостп от ло-
кализации поражения сухожилий) и в области кисти
(межкостных пространств, возвышения I и V пальцев).
При наклонности к развитию спаечного процесса (через
2—3 недели после операции) полезен массаж по ходу су-
хожилий с преимущественным использованием различных
вариантов приема растирания, сопровождающихся сдви
ганием и растягиванием кожи и подлежащих тканей.
Глава V
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПОЗВОНОЧНИКА
Переломы позвоночника относятся к тяжелым повреж-
дениям, приводящим к значительным нарушениям опор-
ной функции. По локализации различают переломы тел
позвонков, дужек, суставных п остистых отростков. Наи-
более часто наблюдаются переломы тел одного пли не-
скольких поясничных розвонков, сопровождающиеся сжа-
тием губчатого вещества, — в 65,1% случаев по данным
И. Е. Казакевича (1954). Нередко компрессионный пере-
130
лом тел позвонков сопровождается одновременным пов-
реждением межпозвонковых дисков с разрывом фиброз-
ного кольца и проникновением в образовавшимся дефект
студенпстого ядра (Л. И. Оспа, 1961). Грыжа диска может
явиться причиной радикулярных явлений. В частп слу-
чаев тяжелые переломы позвоночника со сдавлением пли
разрывом спинного мозга сопровождаются более выра-
женными неврологическими симптомами, клинически
проявляющимися глубоким парезом пли параличом мышц
конечностей л туловища, нарушением функций тазовых
органов. Функциональные нарушения после перелома
позвоночника выражаются в снижении его эластичности
и гибкости, частичной утрате рессорных качеств. Причи-
ной болевых ощущений после компрессионного перелома
позвоночника, помимо травматпзацпп корешков, может
явиться также и нарушение условий статической нагрузки
прп наличии клиновидно сплющенного позвонка (особен-
но на фоне снижения функциональной способности мус-
кулатуры спины).
I Основной задачей лечения компрессионного перелома
позвоночника является разгрузка позвоночника, предуп-
реждение дальнейшей деформацпп поврежденных позвон-
ков и спинного мозга от сдавления, поправление формы
тела позвонка п сохранение функциональной способности
позвоночника. Существуют три основных метода лечения
компрессионных переломов позвоночника: 1) функцио-
нальный метод (В. В. Гориневская, 1953: Е. Ф. Древпнг,
1940), 2) метод постепенной реклннацпи позвоночника
(А. В. Каплан, 1956), 3) метод одномоментной реклина-
цпп (Davis, 1929; Boliler, 1937).
Направленность метода лечения, главным образом на
улучшение анатомических взаимоотношений (ВбЫег,
1937; Davis, 1929; Б. Н. Петров, 1933) плп рассчитанного
преимущественно на разгрузку п восстановление функ-
ций позвоночника путем укрепления мышц и развития его
подвижности (Е. Ф. Древипг, 1940), нам представляется
недостаточно обоснованной. На более правильном пути
стоят авторы, предлагающие методику лечения, сочетаю-
щую задачи разгрузки, вытяжения, реклпнации и восста-
новления функций позвоночника (А. В. Каплан, 1956;
И. Е. Казакевич, 1954). Метод лечения компрессионного
перелома позвоночника определяется локализацией, харак-
тером и объемом повреждения, а также возрастом и об-
щим состоянием больного.
9*
131
При небольшой степени компрессии (при снижении
высоты тела позвонка не более чем на одну треть) у лип
молодого и среднего возраста с общим удовлетворитель-
ным состоянием здоровья (без существенных отклонений
со стороны функции сердечно-сосудистой системы) наи-
более показан функциональный метод лечения. Последний
заключается в разгрузке позвоночника, вытяжении и си-
стематическом применении лечебной гимнастики. Но
нельзя считать данный метод лечения универсальным в
связи с недостаточной возможностью коррекции деформи-
рованных позвонков прп значительной компрессии и огра-
ниченным использованием физических упражнений у лип
пожилого возраста с отклонениями со стороны внутренних
органов (особенно сердечно-сосудистой системы). Мето-
дика создания «мышечного корсета», сопряженная с боль-
шой общей нагрузкой на организм больного, при ежеднев-
ном выполнении (в течение 1’/2—2 часов) интенсивных
гимнастических упражнений с участием больших мышеч-
ных групп, неприемлема для больных пожилого возраста,.
У этих больных лечебная гимнастика должна использо-
ваться с целью поддержания общего жизненного тонуса и-
функциональной способности мускулатуры, предупрежде-
ния осложнений со стороны дыхательной, сердечно-сосуди-
стой системы и органов пищеварения. Стабилизация поло-
жения позвоночника в момент статической нагрузки дости-
гается в подобных случаях путем его внешней под-
держки — снабженпем больного легким матерчатым
корсетом.
При более выраженной компрессии одного пли не-
скольких грудных пли поясничных позвонков показано
вытяжение с одновременно проводимой постепенной рек-
лпнацией (разгибанием) позвоночника (по методу Кап-
лана) путем использования специальной реклпнационной
кровати или валиков различного диаметра. Постепенная
деклинация и вытяжение позвоночника тесно сочетаются
с проведением лечебной гимнастики. Постепенное рас-
правление сжатого позвонка осуществляется при деклина-
ции через посредство передней продольной связки позво-
ночника, тесно связанной с передней поверхностью тел
позвонков.
Менее широкие показания имеет метод одномоментной
деклинации позвоночника с наложением гипсового кодсе-
та (длительность ношения 3 месяца и более) в связи с
тдавматичностью метода и возможностью дазвития пареза
132
кишечника в результате грубого манипулирования.
И. Е. Казакевич (1959) относит к условиям, диктующим
необходимость применения гипсового корсета, невозмож-
ность применения функционального метода, необходи-
мость эвакуации больного, отсутствие уверенности в соб-
людении больным назначенного режима.
В отдельных случаях, при переломах грудных и пояс-
ничных позвонков с большим раздроблением и стремле-
нием к подвывиху, проведение консервативного лечения
оказывается недостаточным. Приходится прибегать к
спондилодезу (оперативной фиксации поврежденного и
соседних с ним позвонков) с последующим наложением
корсета на длительный срок — до 4 месяцев и более.
При переломах позвоночника с повреждением спин-
ного мозга целью проводимого лечения является предуп-
реждение дальнейшей деформации и смещения позвонков
и профилактика развития осложнений (пролежней, восхо-
дящей инфекции мочевых путей, задержки стула, гипоста-
тических пневмоний, ограничения движений в суставах).
Большое значение в предупреждении осложнений имеет
правильный уход и правильно организованная лечебная
физкультура. Прп локализованных нестойких парезах
производится вытяжение позвоночника, постепенная репо-
зиция с последующим наложением гипсового корсета
(И. Е. Казакевич, 1954; А. В. Каплан, 1956; Bohler, 1937).
Хирургическое лечение заключается в удалении дужек
позвонков (ламинэктомип) для освобождения спинного
мозга или корешков конского хвоста от сдавления.
Таким образом, выбор способа лечения при переломах
позвоночника определяется не индивидуальной склонно-
стью травматолога к тому пли иному методу, а произво-
дится на основе строгого учета объективных условий:
анатомических изменений позвоночника, нервной систе-
мы, возраста и общего состояния больного. В связи с тем
что наиболее часто наблюдаются компрессионные перело-
мы тел грудных и поясничных позвонков (по данным
И. Е. Казакевича, в 89% случаев), дальнейшее изложение
методики лечебной физической культуры будет произво-
диться в основном применительно к больным с данной
локализацией повреждения.
Большое распространение (А. Ф. Каптелпн, 1955;
А. Н. Транквилитати, 1967; А. А. Шульдяков, 1962, и др.)
в практике лечения больных нашел функциональный
Метод, разработанный Е. Ф. Древинг. Этот метод лечения
133
носит название функционального в связи с тем, что откры-
вает более широкие возможности для использования лечеб-
ной физкультуры, а также тем, что в результате проводи-
мого лечения сохраняется ряд функциональных качеств
позвоночника. Путем применения ежедневных, постепенно
усложняемых физических упражнений удается улучшить
кровообращение в поврежденной области и способствовать
тем самым более быстрому зажпвленпю перелома. Парал-
лельно с этим достигается максимальное укрепление мус-
кулатуры, окружающей позвоночник, предупреждаются
вторичные изменения в межпозвонковых суставах.
Согласно данной методике, больного укладывают непо-
средственно после повреждения на непрогибающуюся
постель с подложенным под матрац деревянным щитом.
Покойному положению позвоночника благоприятствуют
небольшие плоские подушки, подкладываемые под пояс-
ничную область п восполняющие шейный лордоз. Одно-
временно с указанными лечебными мероприятиями нала-
живают вытяжение позвоночника с помощью специаль-
ных лямок за подмышечные впадины (прп переломе
поясничных и грудных позвонков) или с помощью петли
Глиссона при переломах шейных и верхнегрудных по-
звонков. Головной конец постели прп этом приподнимают.
Больному назначают строгий постельный режим, не раз-
решают сидеть, сгибать корпус вперед, а также лежать на
боку, так как это может усилить повреждение.
Проведенное нами обследование в отдаленные сроки
(5 лет и более) 41 больного, пользовавшегося функцио-
нальным лечением после компресспонного перелома позво-
ночника, показало, что при удовлетворительном состоянии
мускулатуры и сравнительно небольшой величине ком-
прессии позвонков у 31 больного наблюдались болевые
ощущения, преимущественно локального характера. У 9
больных с болевым синдромом при рентгенологическом
исследовании обнаружена картина деформирующего спон-
дилоза. Анализ лечебных мероприятий показал, что у
24 больных этой группы был недостаточно рациональный
режим статической нагрузки на позвоночник. Неблаго-
приятные условия статической нагрузки были связаны:
1) с поздней диагностикой повреждения позвоночника.
2) с нарушением больными рекомендованного режима
(вставание и сидение в ближайшее время после травмы),
3) с ранним подниманием больных на ногп (на первом
месяце после травмы). Лечение, не обеспечивающее раз-
134
грузку позвоночника, ведет к нарушению образования мо-
золи, размягчению тела позвонка и появлению болей
(II. Е. Казакевич, 1959). Можно также предположить,что
преждевременная статическая нагрузка на позвоночник
после компресспонного перелома усиливает сдавление
поврежденного межпозвонкового диска. Это может пове-
сти к пролабированию ядра в образовавшуюся щель, спо-
собствовать развитию остеохондроза и деформирующего
спондилоза и возникновению болевого синдрома. Учиты-
вая детальное освещение методики функциональ-
ного лечения компрессионных переломов позвоночника
в руководстве Е. Ф. Древинг (1940), мы ограничимся из-
ложением лишь основных ее положений.
1 Больной начинает пользоваться лечебной гимнастикой
с первых дней после перелома (с 5—7-го дня) прп улуч-
шении общего состояния. Применительно к различным
фазам лечения все упражнения разделены на четыре
серии. Вначале упражнения носят облегченный характер
и направлены на улучшение общей жизнедеятельности
организма больного п особенно функций дыхания и кро-
вообращения. В этот период больной в положении лежа
на спине производит дыхательные упражнения, а также
движения, вовлекающие мускулатуру верхних и нижних
конечностей (I серия). К подобным упражнениям отно-
сится вытягивание прямых рук вверх и в стороны, попе-
ременное сгибание ног в коленных и тазобедренных сус-
тавах (рис. 26, а), движения в голеностопных и лучеза-
пястных суставах.
। Через 10—14 дней больному разрешают повертываться
на живот и переходят к упражнениям II серии, требую-
щим большего мышечного напряжения и воздействующих
особенно интенсивно на мускулатуру спины. Упражнения
производятся в положении лежа на сппне и на животе.
Повертываться на живот больному разрешают прп усло-
вии сохранения прямого положения корпуса. Желая по-
вернуться на живот, больной подвигается на край постели,
одну руку вытягивает вдоль тела, другой захватывает
изголовье кровати и быстро повертывается на живот.
Выполнение этого движения в медленном темпе требует
большего мышечного усилия п иногда вызывает болевые
ощущения.
I Примером упражнений II серии могут служить следу-
ющие: попеременное поднимание прямых ног и одновре-
менное сгибание их к животу; в положении лежа на жи-
135
ЁОТе Небольшое прогибание корпуса с опорой и без опоры
на руки (рис. 26, б). Для получения нужного физиологи-
ческого эффекта больной должен повторять упражнения
лечебной гимнастики не менее 2—3 раз в день под наблю-
дением методиста и медицинских сестер травматологиче-
ского отделения.
Рис. 26. Специальные упражнения при компрессионных пере-
ломах позвоночника (функциональный метод).
а — попеременное сгибание ног в коленных суставах (упражнение из
первой серии); б—выгибание позвоночника (упражнение из второй
серии); в — одновременное вытягивание руки и ноги (упражнение из
третьей серии); г — наклон корпуса вперед с прямой спиной.
В среднем через месяц после перелома упражнения
П серии постепенно заменяются упражнениями, более
энергично укрепляющими мускулатуру, окружающую по-
звоночник. Для увеличения интенсивности физической
нагрузки вводят новые исходные положения. К подоб-
ным исходным положениям следует отнести положение
на четвереньках, а к концу второго месяца — на коленях.
В этот период используются упражнения, увеличивающие
гибкость позвоночника, а именно повороты корпуса и на-
136
клопы в сторону. Путем применения упражнений III се-
рии больной постепенно готовится к вставанию. В каче-
стве примера могут служить следующие упражнения
III серии: в исходном положении лежа на животе разги-
бание корпуса с разведением рук в стороны; в положении
лежа на спине «напряженное выгибание» корпуса с под-
ниманием таза; одновременное вытягивание руки и ноги
в исходном положении на четвереньках (рис. 26,в).Таким
образом, к концу второго месяца больной производит раз-
гибание корпуса из положения лежа на животе, наклоны
и повороты тела, что способствует укреплению мускула-
туры и сохранению подвижности позвоночника. В этот пе-
риод, т. е. на втором месяце с момента перелома, помимо
упражнений лечебной физкультуры целесообразно про-
изводить больному массаж мышц спины. Эта процедура
особенно показана как дополняющая лечебную физкуль-
туру для больных старшего возраста, которым не показа-
на большая физическая нагрузка при проведении лечеб-
ной гимнастики.
Через 2 месяца после травмы при общем удовлетвори-
тельном состоянии больного, отсутствии болевых ощуще-
ний, уменьшении выступа в области перелома разрешает-
ся перевести больного в вертикальное положение. Боль-
ной должен вставать из положения лежа на животе, не
сгибая при этом спину, опираясь на выпрямленные руки;
ему позволяют вначале вставать и ходить непродолжитель-
ное время, затем (не ранее 3 месяцев спустя после пере-
лома) разрешают сидеть. Сидеть с прямым положением
туловища, без кифозирования позвоночника, откинувшись
на спинку стула, непродолжительное время (10—15 ми-
нут) можно позволить больному несколько раньше —
через 2’/г месяца после перелома.
После разрешения вставать больному назначают уп-
ражнения в положении стоя. Особенностью лечебной
физкультуры, используемой в этот период, является вы-
полнение движений туловищем большего размаха, при
постепенном восстановлении функции сгибания позвоноч-
ника, а также использование упражнений для нижних
конечностей в условиях нагрузки весом тела. К числу
подобных упражнений следует отнести приседание, накло-
ны корпуса вперед (вначале небольшие по объему, с пря-
мым позвоночником, придерживаясь руками за спинку
стула) (рис. 26, г), а затем направленные на восстановле-
ние подвижности позвоночника во всех направлениях.
137
Упражнения в положении стоя и часть упражнений в
положении лежа, способствующих укреплению мышц спи-
ны, больной производит после выписки из стационара в
домашних условиях. При благоприятном исходе лечения
он приступает к работе не ранее чем через 4—5 месяцев
после повреждения позвоночника.
Для эффективного лечения данным методом следует
регулярно повторять упражнения 3 раза в течение дня.
Наш опыт лечения больных с компрессионными пере-
ломами позвоночника указывает на необходимость внесе-
ния некоторых дополнений в приведенную выше систему
физических упражнений.
У лиц молодого возраста, спортсменов, а также улиц,
занимающихся физическим трудом, с хорошо подготов-
ленной мускулатурой период выполнения больным уп-
ражнений I—II серип может быть сокращен и, следова-
тельно, переход к упражнениям III серии ускорен. Учиты-
вая удовлетворительную функциональную способность
мышечного аппарата позвоночника, необходимо добивать-
ся у этой группы больных возможно более полного вос-
становления функциональных качеств позвоночника —
гибкости, выносливости к длительной статической нагруз-
ке и рессорных качеств. Для этой цели полезно проведе-
ние занятий лечебной гимнастикой начиная с 3-го месяца
после перелома не в палате, а в условиях кабинета лечеб-
ной физкультуры. Это дает возможность использовать
упражнения на наклонной плоскости (умеренно вытяги-
вающие позвоночник), в ползапип (развивающие его
гибкость), а также применить упражнения, сопровожда-
ющиеся интенсивным напряжением мышц спины (с ган-
телями. набивными мячами). С переходом больных в вер-
тикальное положение (в срок, определяемый течением
процесса консолидации) целесообразно включить в об-
щий комплекс упражнения, вырабатывающие осанку, —
перед зеркалом, с гимнастической палкой.
На 3-м месяце с момента перелома более всесторонне-
му восстановлению функций позвоночника и окружающей,
его мускулатуры способствуют физические упражнения в
воде и плавание. Благоприятное действие на позвоночник
оказывают наклоны, повороты, медленное кружение туло-
вищем в воде, плавание с элементом свободного скольже-
ния по воде. При занятиях в бассейне у больных в корот-
кий срок восстанавливается гибкость, подвижность
позвоночника, устраняются болевые ощущения.
138
Основной задачей лечеппя больных пожиЛО-
го возраста с компрессионными переломами позвоноч-
ника А. В. Каплан (1965) считает предотвращение даль-
нейшей компрессии и борьбу со старческим остеопорозом.
Методика лечения этой группы больных характеризуется
периодическим применением вытяжения и отсутствием
режима, строго регламентирующего положение больного в
постели. В условиях горизонтального положения тела
больным разрешается менять положение, лежать на спине
и на боку (А. В. Каплан, 1967). Длительность постельного
содержания больного ограничивается 1 — П/г месяцами в
связи с возможностью усиления остеопороза и развития
осложнений более опасных, чем само повреждение позво-
ночника. Прп поднимании на ноги больных снабжают
легким матерчатым корсетом («ленинградского типа»),
поддерживающим позвоночник.
Занятия лечебной гимнастикой проводятся с учетом
методики ведения больных с данной локализацией травмы
и физиологическими особенностями пожилого возраста.
Лечебная гимнастика должна строго дозироваться, но-
сить общеукрепляющий характер и проводиться при поло-
жении больного лежа на спине. В комплекс физических
упражнений с профилактической целью включают дыха-
тельные упражнения и упражнения, регулирующие кро-
вообращение. Используются простые по координации уп-
ражнения, которые не должны утомлять больного. Допу-
стимо крайне ограниченное использование физических
упражнений, вовлекающих большие мышечные группы
спины и живота (прп тщательном учете реакции сердеч-
но-сосудистой системы больного на нагрузку — контроле
пульса, дыхания и кровяного давления).
К числу подобных упражнений можно отнести следу-
ющие. движения, выполняемые в положении лежа на
спине: 1) прогибание в грудном отделе позвоночника с
опорой на руки, согнутые в локтевых суставах; 2) неболь-
шое по объему приподнимание таза с опорой на согнутые
ноги; 3) наклон головы вперед в сочетании с тыльным
сгибанием стоп при выпрямленном позвоночнике (рис.
27, а); 4) попытку поворота туловища попеременно впра-
во и влево с одновременным заведением руки в сторону
(рпс. 27, б). Упражнения должны повторяться 2—3 раза
при строгом наблюдении за правильностью дыхания (не
задерживать). Продолжительность одного занятия лечеб-
ной гимнастикой, которое повторяется 1—2 раза в день
139
fi зависимости от общего состояния больного, 10—
15 минут.
В связи с ограниченными возможностями лечебной
гимнастики у данной возрастной группы больных на про-
тяжении всего курса лечения проводится массаж мышц
спины и мышц передней брюшной стенки, определяющих
Рис. 27. Физические упражнения при
компрессионном переломе позвоночни-
ка у лиц пожилого возраста.
Тыльное сгибание стоп в сочетании с нак-
лоном головы (а); поворот корпуса с заки-
дыванием руки (б).
в дальнейшем ортостатику больного. Массажу подверга-
ются длинные и широчайшие мышцы спины, трапецие-
видные мышцы, косые и прямые мышцы живота (массаж
живота полезен также с точки зрения профилактики
развития атонического запора). За 2—2'Л недели перед
вставанием проводится также массаж нижних конечностей
для улучшения кровообращения и повышения тонуса мус-
кулатуры (особенно четырехглавой мышцы бедра). После
снабжения корсетом больной продолжает заниматься ле-
чебной гимнастикой производя упражнения частью лежа
(без корсета), частью стоя (в корсете), и ему продол-
жают проводить массаж мышц спипы.
140
После выпискй из стационара больным рекомендуется
режим сниженной статической нагрузки.
При лечении компрессионного перело-
ма позвоночника этапной реклинацией
также имеются определенные особенности в применении
лечебной гимнастики. В течение первых 2 недель больной
лежит на спине на реклинационной кровати, снабженной
дугообразно изогнутой рамой и винтовым подъемником,
дающим возможность постепенно увеличивать степень
разгибания позвоночника. В этот период используются
упражнения, направленные на поддержание оптимально-
го уровня деятельности дыхательной системы, органов
кровообращения, пищеварения, а также общего тонуса
мускулатуры. Применяются упражненпя, способствую-
щие расширению грудной клетки, активные движения в
суставах верхних и нижнпх конечностей с постепенным
увеличением нагрузки па мускулатуру: разведение рук в
стороны (рис. 28), сгибание рук в локтевых суставах,
попеременное сгибание ног в тазобедренных и коленных
сусгавах, тыльное сгибание стоп, невысокое поднимание
таза.
Постепенно включают упражнения, способствующие
статическому напряжению ягодичных мышц и спины:
давление ногами на постель (попеременно и одновремен-
но), надавливание головой на матрац со стремлением
произвести разгибание в шейном отделе позвоночника.
С разрешением больному перевертываться на живот (прп
горизонтальном положении реклинационной постели)
число специальных упражнений расширяется за счет до-
бавления движений корпусом, способствующих через на-
тяжение передней продольной связки и напряжение длин-
ных мышц спины лучшей реклинации поврежденного по-
звонка. В положенип лежа на животе больной производит
«пассивное» (без участия мышц спины) и активное раз-
гибание позвоночника достаточно большой амплитуды.
Разгибание корпуса без активного участия мускулатуры
спины достигается за счет выпрямления выставленных
вперед рук или подтягивания на лямке, укрепленной в
ножном конце постели (рис. 28, б). Разгибанию позвоноч-
ника в этих случаях помогает напряжение мышц верхних
конечностей. Чтобы достичь выгибания позвоночника
оолыпего объема, упражнения выполняются из разогну-
того положения корпуса (с этой целью под грудную
клетку подкладывают жесткую подушку). Больной стре-
141
мптся добиться (с по-
мощью методпста)
еще большего разги-
бания корпуса, отво-
дя одновременно ру-
ки назад (рпс. 28,в).
Для того чтобы луч-
ше локализовать дви-
жение экстензии по-
звоночника на уровне
поврежденного поз-
вонка, разгибание ту-
ловища выполняется
с помощью гимна-
стической палки, ко-
торая проводится под
согнутыми в локте-
вых суставах руками
(рис. 28, г). Для
удобства пользования
палкой ее в средней
части обматывают
марлевым бинтом,
под который подкла-
дывают слой ваты.
В положении лежа на
сппне больной произ-
водит в этот перпод
также разгибанпе
корпуса большей ам-
плитуды (например,
прогибание в грудном
отделе позвоночника
с опорой на локтевые
суставы, поднимание
таза с опорой на сог-
нутые в коленных су-
ставах ноги).
Рпс. 28. Группа специальных упражнений при методе постепенной
реклппацпп позвоночника и лечение положением.
Разведение рук в стороны в условиях реклннацпонной кровати (а); разги-
бание корпуса с помощью лямок (б); разгибание корпуса из разогнутого
положения (в); разгибание корпуса с помощью гимнастической палки (г);
положение па клиновидной поверхности с разогнутым корпусом (д).
142
Эффект, достигнутый физическими упражнениями, за-
крепляется придаваемым больному положением с разогну-
тым корпусом. Для этого при положении больного на жи-
воте под грудную клетку или под ноги (в зависимости от
компрессии грудных илп поясничных позвонков) подкла-
дывают жесткую клиновидную поверхность (рис. 28, д)
илп используют возможности реклннацпонной кровати.
На протяжении 2-го месяца постепенно переходят к
активным упражнениям меньшей амплитуды, но обеспе-
чпвающпм более интенсивное напряжение мышц спины
и жпвота. Перечисленные специальные упражнения чере-
дуют с упражнениями для различных мышечных групп
верхних п нижних конечностей и упражнениями, улучша-
ющими деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной
спстем. Для усиления физиологического эффекта, кото-
рый оказывают физические упражнения, применяют мас-
саж мышц спины. Поднимание больного на ногп осуще-
ствляется в более поздние сроки после снабжения поддер-
живающим матерчатым корсетом. Срок перехода от одного
этапа лечения к другому (положение реклинацпи позво-
ночника, горизонтальное положение тела, поднимание на
ноги) определяется в соответствии с клиническими данны-
ми и результатами рентгенологического исследования.
Прп одномоментной реклпнацпп позво-
ночника с наложением гипсового корсета или корсета
каркасного типа (Jewett, 1950) в положенпп гпперэкстен-
зпи, а также после этапной реклинацпи с последующим
ношенпем гппсового корсета основной целью лечебной
физической культуры является предупреждение атрофпп
мышц, окружающих позвоночник, п их укрепление. В ос-
нову системы физических упражнений, предложенной
Велером (1937), применяемых после компрессионного пе-
релома в период иммобилизации корсетом, положены
следующие движения: интенсивное разгибание в тазобед-
ренных суставах прп положении больного лежа па краю
стола с фиксированными нижними конечностями п све-
шенным вниз корпусом, переход из положения лежа в
положение спдя. двпженпя прямыми ногами (из положе-
ния больного лежа на спине) и др. Нам представляется,
что не все рекомендации Велера, касающпеся функцио-
нального лечения, достаточно физиологически обоснованы,
так как 31 % больных с компрессионными переломами
старше 50 лет (А. В. Каплан, 1956). В частности, разгпба-
нпе тела прп положении больного лежа на краю кушетки
143
с опущенным туловищем слишком трудно для больных
среднего возраста и может отрицательно сказаться на дея-
тельности сердечно-сосудистой системы. Вызывает возра-
жения ношение на голове большого груза. Исследование
биотоков мышц в момент выполнения различных физиче-
ских упражнении показывает, что упражнения в баланси-
ровании не сопровождаются значительным усилением
электрической активности мышц спины и, следовательно,
вряд ли ведут к их укреплению, в то время как ношение
большого груза может вызвать статическую перегрузку
позвоночника. Более показаны различные виды упражне-
ний изометрического характера для мышц спины и живота,
применяемые при положении больного лежа, на четве-
реньках и стоя.
С целью укрепления мышц в условиях ношения гипсо-
вого корсета считаем целесообразным использовать три
группы упражнений: 1) напряжение мышц, окружающих
позвоночнпк, через попытки произвести движения корпу-
сом, верхнпмп и нпжнпмп конечностями; 2) движения
верхними п нижними конечностями прп неподвижном ту-
ловище, фиксированном гипсовым корсетом; 3) движе-
ния корпусом при закрепленных ногах.
К упражнениям первой группы относятся надавлива-
ние в положении лежа на спине попеременно и одновре-
менно прямыми ногами и рукамп, затылком на
полужесткую постель (рпс. 29, а), попытка в положении
лежа на жпвоте разогнуть туловище. При выполнении
второй группы упражнений для более пнтенспвного на-
пряжения мышц туловища может быть использовано отя-
гощение гантелями (медпцинболом), растягивание эспан-
дера, отягощение нпжних конечностей манжетами с пес-
ком (рпс. 29, б). При положении больного лежа на краю
кушеткп напряжение различных мышечных групп сппны
может быть достигнуто не за счет движений туловища
большой амплитуды, а за счет различных исходных поло-
жений рук: рукп на затылке, разведены в стороны
(рис. 29, в), подняты вверх.
Помимо специальных упражнений, должны использо-
ваться дыхательные и общеукрепляющие. В положении
стоя показаны наклон туловища вперед при стремлении
держать спину прямой, попытка выгибания туловища,
приседание. После снятия гипсового корсета используется
группа упражнений, направленных на мобилизацию поз-
воночника (вначале наклоны в стороны, назад, а затем и
144
сгибание вперед). Эти упражнения выполняются вначале
в положении «разгрузки», т. е. лежа, а позже — стоя.
Так, например, лежа на животе, разгибают туловище с
опорой на рукп; стоя на четвереньках, волнообразно выги-
бают корпус («подлезанпе»); сидя с закрепленным тазом
Рпс. 29. Физические упражнения, применяемые прп методе одно-
моментной реклинацпп позвоночника.
Надавливание головой на руки (а); попеременное поднимание ног
с отягощением манжетой (б); попытка разгибания корпуса с отве-
дением рук в стороны (в).
(верхом), делают повороты, наклоны, кружение корпу-
сом. Положения лежа на сппне и животе наиболее благо-
приятны для укрепления мышц живота и спины. В бли-
жайшее время после снятия корсета весьма целесообразен
курс массажа мышц спины. В более отдаленные сроки
показаны физические упражнения в воде и плавание.
Методика лечения переломов шейных поз-
вонков принципиально отличается от методики лечения
10 А. ф. Каптепин
145
компрессионных переломов грудных и поясничных
позвонков. Больного укладывают на постель со щитом под
матрацем и приподнятым головным концом. Вытяженпе
проводят с помощью петли Глиссона. Голове в зависимо
стп от характера перелома придают запрокинутое (при
переломе с углом, открытым кпереди) плп слегка согну-
тое положение (при переломе с углом, открытым кзадп).
Нужное положение достигается с помощью мягкого вали
ка, подложенного под плечи, плп подушки под голову и
направления тяги. В отдельных случаях более выражен-
ного смещенпя проводят скелетное вытяженпе за череп
с помощью специальных клемм (скобы Блекборна). Йрп
переломах со смещением после периода вытяжения накла
дывают гипсовый ошейник. В период вытяжения, дли-
тельность которого индивидуальна (6 недель и более),
лечебная гимнастика носит общеукрепляющий характер
(Е. Ф. Древпнг, 1940; Michels. 1961) прп абсолютной им
мобилизации области повреждения. После периода вытя-
женпя целью лечебной физкультуры является укрепление
мышц шеи, а не увеличение подвижности шейного отдела
позвоночника, которая мало страдает. Первые упражнения
головой (повороты, боковые наклоны) больной произво-
дит в положении лежа на спине (в условиях опоры голо-
вы на поверхность постели). Укреплению мышц шеи
помогают упражнения в статическом напряжении мышц
шеп — попытка наклона головы при противодействии рук
методиста или самого больного, а также медленно усили-
вающееся давленпе головой на матрац. Показаны движе-
ния головой небольшой амплитуды с легким сопротивле-
нием. Следует помнпть о виде перелома п характере имев-
шегося смещенпя и некоторое время (на протяжении 2—
2’/г месяцев с момента травмы) не делать упражнений в
направлении смещения отломков (сгибание плп разгпба-
нпе головы).
Используются также упражнения, укрепляющие мыш
цы шеп, участвующие в движениях плечевого пояса,
а именно верхнюю часть трапециевидной мышцы, мышц,
поднимающих лопатку, лестничных мышц. Для этого
больной выполняет упражнения в вытягпванпн рук выше
горизонтального уровня, поднимании надплечий. Отведе-
ние рук до горизонтального уровня с отягощением ганте-
лями (2—3 кг) также обеспечивает напряжение перечис-
ленных мышц, участвующих в стабилпзацпп положения
плечевого пояса.
14?
Лечебную гимнастику сочетают с массажем мьппй
шеи (в особенности грудино-ключично-сосковой и трапе-
циевидной мышц), преимущественно используя приемы
поглаживания, глубокого растирания, разминания. Мас-
саж не только повышает тонус шейной мускулатуры, но
способствует также снижению нередко наблюдающихся
болевых ощущений. При слабости мышц рук (проявление
легкого пареза мышц) массаж распространяется и на
верхние конечностп. При наложении гипсового полукорсе-
та с ошейником назначают упражнения общеукрепляю-
щего характера в положении стоя, статическое напряже-
ние мышц шеи (путем надавливания головой на ошейник),
а также упражнения для суставов верхнпх конечностей,
укрепляющие мышцы плечевого пояса. После снятия гип-
сового ошейника (с заменой его в части случаев съемным)
проводят гимнастику п массаж по изложенным выше пра-
вилам.
Прп переломах поперечных - п остистых от-
ростков рекомендуется разгрузка позвоночника на по-
стелп со щитом, подложенным под матрац, в течение
2—3 недель. Лечебную гимнастику начинают со 2—3-го
дня после травмы. Вначале назначают упражнения обще-
укрепляющего характера, а затем в комплекс постепенно
добавляют специальные упражнения, укрепляющие мыш-
цы спины и живота. В ближайшее время после травмы
поперечных отростков ограничивают боковые наклоны
корпуса.
С уменьшением болезненности п переходом больного в
вертикальное положение амплитуда движений туловищем
увеличивается.
Прп длительно сохраняющейся болевой реакции и
рефлекторном напряжении мышц больным показан
массаж мышц спины. Прп данной локализации травмы
позвоночника больных поднимают на ноги через 2—3
недели.
Наиболее тяжелым осложнением прп травме позвоноч-
ника является повреждение спинного мозга.
В случаях легкого сдавления спинного мозга п его кореш-
ков может наблюдаться нестойкое нарушение чувстви-
тельности и снижение функциональной способности опре-
деленных мышечных групп. Под влиянием разгрузки, вы-
тяжения позвоночника и комплексного применения
средств консервативного восстановительного лечения (фи-
зические упражнения, массаж, лекарственная и другая
10*
147
терапия) обычно отмечается уменьшение неврологической
симптоматики. Тяжелые поражения спинного мозга,
возникающие в результате травмы позвоночника, ведут к
развитию глубоких парезов и параличей (спастических
или вялых), нередко сопровождающихся нарушением
функции тазовых органов. Терапия больных с поврежде-
нием спинного мозга является комплексной и слагается из
хорошо организованного ухода за больным, создания пра-
вильного положения для конечностей, лечебной гимнасти-
ки, массажа, лекарственной терапии, физиотерапии и хи-
рургического лечения (В. М. Угрюмов, 1961; Bruns, 1961;
Elkins, 1960; Schimmel, 1963). Целью оперативного лече-
ния (декомпрессивной ламинэктомии) является устране-
ние сдавления спинного мозга. Методика применения фи-
зических упражнений на различных этапах после повреж-
дения спинного мозга детально освещена в работах
В. Н. Мошкова (1944) п М. М. Круглого (1957),
В. И. Кондратенко (1961) и др. В связи с этим приво-
дим лишь некоторые основные принципы использова-
ния лечебной физической культуры при данной пато-
логии.
Главными задачами лечебной физкультуры при травме
позвоночника, осложненной повреждением спинного моз-
га, являются следующие: 1) улучшение общего состояния
больного; 2) предупреждение осложнений со стороны
функции органов дыхания и вторичных изменений со
стороны суставно-связочного аппарата и мышц; 3) стиму-
ляция к восстановлению нервной системы, а при необра-
тимых поражениях — развитие у больного компенсатор-
ных приспособлений. Для построения плана лечебных ме-
роприятий, включая лечебную гимнастику, большое зна-
чение имеет правильная оценка изменений, наступивших
в спинном мозгу. По классификации В. М. Угрюмова
(1961) больные с повреждением спинного мозга могут
быть разделены на три группы: 1) с обратимыми функ-
циональными изменениями со стороны спинного мозга,
2) с сочетанием обратимых и необратимых изменений и
3) с анатомическим перерывом спинпого мозга. Восста-
новление функций двигательного аппарата у больных
первой группы (М. М. Круглый, 1957) достигается рацио-
нально проводимой дозированной тренировкой в соответ-
ствии с функциональными возможностями мускулатуры.
У больных второй группы используются упражнения как
облегченного характера и с дозированным повышением
148
нагрузки, так и направленные на выработку необходимых
больному приспособлений, компенсирующих имеющееся
нарушение опорно-двигательной функции. Улучшение
функциональных возможностей больных третьей группы
может быть достигнуто лишь путем развития заместитель-
ных навыков.
Методика восстановительного лечения больных с трав-
мой спинного мозга направлена на улучшение функцио-
нального состояния нервно-мышечного аппарата, на раз-
витие статико-динамических функций (Willot, 1963), вы-
работку навыков самообслуживания, восстановление тру-
доспособности. Последнее достигается использованием
различных возможностей трудотерапии: адаптации боль-
ного к труду, профессионального обучения и переобуче-
ния, восстановления в процессе труда общей двигатель-
ной активности и выносливости к статической нагрузке
(Guttmann, 1954). В зависимости от глубины поражения
двигательного аппарата используются в различных соче-
таниях общеукрепляющие упражнения, пассивные дви-
жения в суставах конечностей, активные облегчен-
ные упражнения, упражнения с дополнительной на-
грузкой, направленные на компенсаторное усиление
функции определенных мышечных групп, обучение
стоянию и ходьбе (с помощью специальных ортопе-
дических аппаратов), физические упражнения в воде.
У больных с параплегией в процессе обучения ходьбе в
аппаратах (П. И. Белоусов, 1963; А. Н. Транквилитати,
1966) должны быть использованы компенсаторные движе-
ния туловищем и тазом. Последовательными этапами обу-
чения ходьбе являются ходьба между поручнями (внача-
ле в условиях подвешивания на специальных лямках),
а затем ходьба с использованием костылей. При нижних
парапарезах пассивные упражнения в суставах могут
проводиться самим больным в форме упражнений с само-
помощью (с помощью рук), с использованием установки
Брауна и системы гамаков, подвешенных на шнурах, пе-
рекинутых через блоки.
В начале курса лечения рациональнее группу упраж-
нений в воде проводить в гидро-кинезо-терапевтической
вапне, а затем, по мере улучшения двигательной функции,
в бассейне, где, помимо свободных движений в суставах
конечностей, больной имеет возможность обучаться ходьбе
(используя специальные поддерживающие и фиксирую-
щие суставы приспособления).
149
Глава VI
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПРП ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ТАЗА
Переломы костей таза относятся к группе тяжелых
повреждений. Наиболее часто наблюдается повреждение
горизонтальной и нисходящей ветвей лобковой кости и
восходящей ветви седалищной кости. Переломы таза чаще
бывают односторонними. Наиболее сложного лечения тре-
буют разрывы и переломы в области симфиза, крестцово-
подвздошного сочленения и переломы вертлужной впади-
ны. Прп повреждении передней части тазового кольца
(лобковых или седалищных костей) больного укладыва-
ют на непрогибающуюся постель с несколько разведен-
ными п полусогнутыми ногами (для лучшего расслабле-
ния мышц). С этой целью под коленные суставы подкла-
дывают высокий клеенчатый валик, набитый ватой, пли
нижнюю конечность поврежденной стороны помещают на
шину Белера. Иммобилизация таза с использованием ва-
лика дает возможность шире использовать функционалы
иый метод лечения. Длительность пребывания больного в
постели п срок нагрузки па нижние конечности зависят от
характера и объема поврежденпя. При переломах тазовых
костей без нарушения непрерывности тазового кольца
(например, перелом лобковой кости слева и седалищной
справа) больной может быть поднят на ноги через 4—5
недель. Прп нарушении целости тазового кольца (напри-
мер, односторонний перелом лобковой и седалищной кос-
тей) нагрузка на ноги допускается не ранее 2—2'/г меся-
цев после травмы. Сидеть больному разрешают позже, чем
ходить. При разрыве симфиза больного укладывают на
спину с параллельным положением ног на валике. Прп
множественных повреждениях с разъединением отломков
таз стягивают, кроме того, специальным поясом (гамак
Гпльфердинга). При значительном расхождении костей
в лонном сочленении укладывают больного на бок с гру-
зом на таз. Прп переломах передней п задней частей
тазового кольца (двойные вертикальные переломы по
Мальгеню) и переломах вертлужной впадины применяют
скелетное вытяжение за нижний метафиз бедра пли буг-
ристость большеберцовой кости при положении нижней
конечности на шине Белера. В подобных случаях вытяже-
ние длится 2—2*/з Месяца и тесно сочетается с лечебной
150
гимнастикой. Ходьба с частичной нагрузкой разрешается
не ранее 3 месяцев с момента травмы.
Методика лечебной физкультуры различна прп лече-
нии больных с переломами лобковой п седалищных кос-
тей, разрыве симфиза, повреждении крестцово-подвздош-
ного сочленения и вертлужной впадины (Е. Ф. Древпнг,
1940; В. В. Берандт, 1961; В. С. Смпрнпцкпп, 1967;
II. Л. Коваленко, 1967).
Прп повреждении одной пли обеих лобковых и седа-
лищных костей применяется большей частью функцио-
нальный метод лечения: в условиях разгрузки таза ис-
пользуются спецпальпо подобранные упражнения для
укрепления мышц тазового пояса. Последовательно при-
меняется несколько групп упражнений по методике Дре-
впнг (1940). Первая группа упражнений проводится с
4—5-го дня после травмы в течение 10—14 дней в исход-
ном положении больного лежа на спине. Комплекс вклю
чает упражнения, вовлекающие мышпы верхних конечно-
стей и плечевого пояса, мышцы туловища и мышцы тазо-
вого пояса. Движения нпжнпмч конечностями выполняют-
ся в условиях опоры на поверхность постели, а также прп
поддержке п помощи со стороны методиста.
В качестве примера могут служить следующие упраж-
нения: 1) сгибание, разгибание в голеностопных суставах,
круговые движения стопами; 2) попеременное, а затем
одновременное разгибание ног в коленных суставах от
плоскости постели до уровня валика (рпс. 30, а); 3) попе-
ременное подтягивание ног с опорой на поверхность посте-
ли до соприкосновения голени с валиком.
Вторая серия упражнений проводится на протяжении
второй половины первого месяца и в течение второго ме-
сяца после травмы. Переход к этой группе упражнений
совершается постепенно, путем включения в комплекс
отдельных движений, оказывающих более интенсивное
воздействие на опорно-двигательный аппарат.
Упражнения второй серин характеризуются более
энергичным воздействием на мускулатуру тазового пояса,
нижних конечностей п туловища. Движения нижними
конечностями производятся без поддержки бедер валиком.
Упражнения выполняются в исходном положении лежа
па спине, а через 3—4 недели (в зависимости от характе-
ра перелома) после удаления валика — и па животе. При
переломах подвздошной кости, расхождении симфиза,
косых переломах со смещением лечебная гимнастика про-
151
водится только в положении лежа на спине. В положении
лежа на спине выполняются следующие упражнения:
1) попеременное и одновременное поднимание прямых
ног; 2) попеременное и одновременное отведенпе ног в сто-
рону; 3) одновременное сгибание ног к животу (рпс. 30, б).
Рис. 30. Специальные упражнения при пе-
реломе костей таза.
Разгибание ног в коленных суставах на валике
(упражнение первой серии) (а); одновремен-
ное сгибание ног в тазобедренных и коленных
суставах (упражнение второй серии) (б); при-
поднимание таза (в).
В положении лежа на животе выполняются следую-
щие упражнения: 1) попеременное, а затем одновремен-
ное разгибание ног в тазобедренных суставах; 2) разведе-
ние прямых ног; 3) приподнимание таза (рис. 30, в).
Больные поднимаются на ноги из положения лежа на
животе и первое время не садятся, чтобы не вызвать сме-
152
Щснйя отломков. С переходом в вертикальное положенно
больные, помимо упражнений в положении лежа, произ-
водят гимнастику стоя (полуприседания, свободные дви-
жения ногами, движения корпусом). Параллельно с вы-
полнением упражнений стоя больной обучается навыку
ходьбы. Необходимо научить больного ходьбе без прихра-
мывания и покачивания корпусом. Больному можно раз-
решить сидеть (вначале непродолжительное время) при
условии, если он уверенно ходит, не испытывая утомле-
ния и неприятных ощущений в области таза.
Известными особенностями отличается методика ле-
чебной гимнастики при повреждении таза с расхождением
симфиза. Как указывалось, в этом случае больного укла-
дывают на бок или на спину с использованием специаль-
ного пояса, стягивающего таз. Положение ног на валике
или шинах должно быть параллельным (без разведения).
Помимо упражнений, приведенных выше, использу-
ются упражнения, способствующие укреплению приводя-
щих мышц бедра и ягодичных мышц (при этом размах
движений в направлении отведения бедра должен быть
ограничен). Используются также физические упражнения
в исходном положении лежа на боку — попеременное под-
тягивание ног к животу, разгибание ног в тазобедренных
суставах в медленном темпе.
При повреждении дна вертлужной впадины со сме-
щением отломков, а также при повреждении крестцово-
подвздошного сочленения со смещением половины таза
больной выполняет лечебную гимнастику в условиях ске-
летного вытяжения и иммобилизации нижней конечности
шиной Белера. На протяжении первого месяца после трав-
мы используются общеукрепляющие упражнения, движе-
ния в суставах непммобилизованной конечности и дыха-
тельные упражнения. В период иммобилизации нижней
конечности шиной больной производит движения стопой
(тыльное и подошвенное сгибание, круговые движения),
а в случае проведения спицы через нижний метафиз бед-
ренной кости движения в коленном суставе прп поддерж-
ке голени методистом или самим больным (с помощью
гамачка-подстопника и шнура, перекинутого через блок).
Учитывая необходимость создания в процессе вытяже-
ния известного диастаза между головкой бедра и сустав-
ной впадиной после устранения центрального вывиха го-
ловки бедра, мы не рекомендуем больному производить
напряжение мышц, перекидывающихся с таза на бедро
153
(папрпмер. прямой мышцы бедра). так как это ведет к
повышению их тонуса. Для сохранения подвижности в
тазобедренном суставе больному полезно в условиях пммо
бплизацип нижней конечности шиной п вытяжения при-
саживаться, опираясь на руки или подтягиваясь на руках,
взявшись за трапецию, подвешенную над постелью.
После прекращения скелетного вытяжения (через 45—
60 дней после перелома) больной в положенпп лежа на
спине осторожно сгибает ногу в "коленном суставе, скользя
ею по плоскости постелп; свесив голень за крап постели,
он сгибает и выпрямляет ногу в коленном суставе прп
поддержке голенп инструктором. В связи с возможно-
стью давления под влиянием тракции мышц головкп бед-
ра на дно суставной впадины необходима крайняя осто-
рожность прп поднпманип прямой ноги на раннем этапе
лечения. Это движение первоначально выполняется боль-
ным прп одновременной легкой тяге методиста вдоль
длинной осп конечностп. Через 2—2*/г месяца после пере-
лома допускаются свободные маховые движения больной
ногой в тазобедренном суставе в положении стоя.
Ходьба с помощью костылей разрешается через 2’/г—
3 месяца после травмы. Ходьба с полной нагрузкой на
ногу допускается как прп переломах вертлужной впади-
ны, так и прп повреждениях крестцово-подвздошного соч-
ленения в более поздние сроки. Сочетанпе режима покоя
для области повреждения и своевременной мобилизации
суставов с помощью активных физических упражнений
способствует сращению отломков в правильном положе-
нпп, сохранению опорпо-двпгательпой функции нижней
конечностп, предупреждает развитие деформирующего
коксартроза.
Глава VII
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПРП ПОВРЕЖДЕНИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
1.	ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ШЕНКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
В зависимости от уровня повреждения различают ме-
диальные (внутрисуставные) переломы шейки бедра —
субкапитальные, шеечные и латеральные (внесуставпые),
меж- п чрезвертельные переломы. Переломы шейки бедра
чаще наблюдаются у лпц пожплого возраста с пониженной
154
способностью к регенерации костной ткани. Tlpn меди-
альном переломе шейки бедра условия консолидации от-
ломков особенно затруднены в связи с крайне неудовле-
творительным кровоснабжением области повреждения
(нарушением целости сосудистой сети), возможностью
образования лишь эндостальной костной мозоли, отрица
тельным влпянпем на заживление синовиальной жидкости
(В. В. Горпневская, 1953). Между тем в связи с костным
остеопорозом и некоторым уменьшением шеечно-диафи-
зарного угла в пожплом возрасте и увеличением в связи
с этим нагрузки на шейку желательно особенно прочное
сращение отломков. Необходимо также иметь в виду опас-
ность развития у больного осложнении со стороны орга-
нов дыхания (гипостатическая пневмония), расстройств
общего и местного кровообращения, развития запора и др.
в условиях длительного постельного режима с вынужден
ным положением на спине п приподнятым положением
ногп. У больных пожилого возраста в связи с госпитали
задней нарушение привычного жизненного режима неред
ко приводит к декомпенсации функций различных внут-
ренних органов. Известны случаи, когда больные пожило-
го возраста при наступившей консолидации после
перелома шейки бедра погибали от развившейся гипоста-
тической пневмонии. Больные пожилого возраста с дан-
ной локализацией травмы требуют особенно тщательного
ухода, систематического применения различных средств
лечебной физической культуры и в ряде случаев атипич-
ной методики использования травматологических средств.
При медиальных переломах шейки бедра сращение отлом
ков в процессе консервативного лечения может наступить
лишь прп пх хорошей адаптации и удерживании. Возмож-
ны случаи образования псевдартроза на месте перелома.
При латеральных экстракапсулярных переломах шейки
бедра условия консолидации значительно благоприятнее,
поэтому леченпе этой группы больных чаще носит консер-
вативный характер. Консервативное леченпе выражается
в использовании скелетного вытяжения и. реже, у лиц мо-
лодого и среднего возраста в наложении кокситной гипсо-
вой повязки. Непременным условием успешного примене-
ния консервативного лечения является широкое использо-
вание лечебной физической культуры. Оперативное
лечение, заключающееся в сколачивании отломков специ-
альным гвоздем из нержавеющей стали, применяется
в основном при медиальных невколоченных (аддукци-
155
онных) переломах шейки бедра с варусным положением
головки.
При консервативном лечении в процессе скелетного
вытяжения за мыщелки бедра или бугристость больше-
берцовой кости и манжетного вытяжения за голень с пер-
вого дня после повреждения применяются для предупреж-
дения застойных явлений в легких элементарные
по форме упражнения (удобные для выполнения боль-
ными пожплого возраста со сниженной координацией
движений), направленные на улучшение функции ды-
хания.
К числу подобных упражнений относятся: вытягива-
ние рук вверх, сведение и разведение локтей при положе-
нии рук па затылке, разведение рук в плечевых суставах
с легким прогибанием позвоночника в грудном отделе при
опоре на локтевые суставы. Данные упражнения должны
выполняться больным несколько раз па протяжении дня
в порядке «самостоятельного задания» под контролем
медицинского персонала травматологического отделения
(врача, методиста, медицинской сестры). Необходимо ре-
комендовать больному (для удаления слизистых пробок в
дыхательных путях) периодически откашливаться и вос-
питать у него «полное дыхание» с полноценным участием
в акте дыхания грудной клетки и диафрагмы. Кроме того,
для улучшения условий кровообращения и предупрежде-
ния нарушений со стороны дыхательного аппарата боль-
ному рекомендуется активно прпподнпмать корпус, поль-
зуясь подвешенной пад постелью трапецией (рис. 31) плп
лямкой, укрепленной в ножном конце. Применяя подоб-
ную методику, удается предупредить возникновение
осложнений со стороны функции органов дыханпя у
большинства больных с латеральными переломами шейки
бедра, которые пользуются в осповпом консервативным
лечением.
В отдельных случаях лечения лиц пожилого воз-
раста при общем тяжелом состоянии скелетное вытяжение
заменяется манжетным и проводится при горизонтальном
положении нижней конечности. В период скелетного вы-
тяжения и положения ноги на шине Велера применяются,
кроме того, упражнения общеукрепляющего характера
[движения в суставах верхних конечностей и в качестве
«активного отдыха» (И. В. Муравов, 1958, 3. В. Розен-
блит, 1949), упражнения для неповрежденной нижпей
конечности], а также активные движения стопой и паль-
156
цами больной ноги. Упражнения лучше выполняются
больными при содружественных движениях в голеностоп-
ном суставе здоровой ноги (перед процедурой лечебной
гимнастики стопа освобождается от поддерживающего ее
в правильном положении гамачка-подстопника). Суще-
Рпс. 31. Использование трапеции для приподни-
мания туловища.
ствепное влияние на кровообращение, поддержание тону-
са мышц бедра, улучшение условий консолидации костных
отломков оказывает напряжение больным определенных
мышечных групп нижней конечностп. Для этого больной
обучается изометрическому напряжению мышц бедра, не
производя движений в коленном суставе.
Помимо общепринятого правила развивать у больного
способность напряжения четырехглавоп мышцы, подтя-
гивая надколенник, мы стремимся добиться напряжения
У больных группы сгибателей коленного сустава (через
попытку оказать голенью давление на шину), а также
мышц, отводящих бедро и ротирующих его внутрь. Напря-
жение последней мышечной группы особенно необходимо
в связи со стремлением нижней конечности к наружной
ротации. Рекомендуется производить по 8—12 напряже-
157
нпп мыши больной ноги в медленном темпе, чередуя и
сочетая пх с напряжением мышц нижней конечности,
свободной от иммобилизации. Через 2—2*/а недели после
перелома (прп медиальном переломе шейки бедра через
3—4 недели) гамачок шины, поддерживающий голень,
заменяют съемным п приступают к движениям в колен-
ном суставе. Вначале голень при сгпбанпп и разгибании
в коленном суставе поддерживается инструктором, а за-
тем самим больным (с использованием шнура, перекину-
того через блок шины и укрепленного к гамачку-подстоп-
нпку).
Прп латеральном переломе шейки бедра поврежденная
нпжняя конечность освобождается от вытяжения в сред-
нем через 7—12 недель с момента травмы (в случае
консервативного лечения вколоченного медиального пере-
лома шейки бедра срок иммобилизации более длитель-
ный— до 4—6 месяцев, а в некоторых случаях больше).
В связи с обычно наблюдающейся у больного небольшой
сгибательной контрактурой в коленном суставе в первые
дни после снятия шины для снижения болезненности под
коленный сустав целесообразно подкладывать мягкий
валик. Комплекс физических упражнений дополняют дви-
жениями в колейном суставе прп свешенной за край по-
стели голени. Упражнения эти выполняются прп поддерж-
ке и помощи методиста. Кроме того, больному дают зада-
ние согнуть нижнюю конечность в коленном суставе,
скользя ею по поверхности постели, попытаться поднять
ногу, отвести ее в сторону и привести. Данная группа
упражнении применяется для более интенсивного напря-
жения больным определенных мышечных групп, что
необходимо для пх укрепления. Специальные упражне-
ния для увеличения подвижности в тазобедренном суставе
не применяются. Через 2'/г—3 месяца после внесуставно-
го перелома (в зависимости от положения отломков п
хода процесса консолпдапип) больного поднимают на ноги
и обучают ходьбе с помощью костылей.
После прекращения иммобилизации для улучшения
местного кровообращения и повышения тонуса мышц
нижней конечности проводят курс массажа бедра и голе-
ни. Для уменьшения вторичных изменений в связочно-
сумочном аппарате коленного сустава и снижения болез-
ненности при движениях в нем производится, кроме того,
массаж области коленного сустава (боковых поверхно-
стей, вокруг надколенника). Лицам пожилого возраста
158
полезен перед подниманием на ноги массаж мышц спины.
Перевод больного в вертикальное положение проводится
осторожно, с учетом опасности возникновения головокру-
жения: вначале больного приучают к сидению на краю
постели, стоянию у постели, а затем ходьбе с помощью
костылей (прп страховке со стороны медицинского персо-
нала). Следует иметь в виду, что при неумелом пользова-
нии костылями, когда вес тела надает не на кисти рук,
а на подмышечные впадины, у больных пожилого возраста
с переломами бедра могут внезапно развиться явления
«костыльного пареза».
Прп оперативном лечении медиального перелома шей
ки бедра сколачиванием трехлонастным гвоздем возмож-
ности применения лечебной физкультуры расширяются
(М. Г. Кутзнер, 1955; Н. П. Решетников, 1962; Greissinger,
Becker, 1961). При проведении лечебной гимнастики ру-
ководствуются следующими основными задачами: 1) пре-
дупредить возникновение осложнении и улучшить общее
состояние больного; 2) добиться постепенного восстанов-
ления движений в суставах поврежденной ноги и укре-
пления мышц; 3) подготовить больного к стоянию и
ходьбе.
В период иммобилизации поврежденной конечности с
помощью шины Белера (длящегося 10—14 дней после
операции) применяются общеукрепляющие упражнения,
упражнения, расширяющие грудную клетку, и активные
облегченные движения в суставах оперированной конеч-
ности. Прп выполнении движений в голеностопном суста-
ве обращают внимание на достаточный объем тыльного
сгпбання стопы. Производимое больным напряжение раз-
личных мышечных групп бедра оптимальной длительности
(3. М. Атаев, О. Н. Менчуков, 1967) дополняется с 5—7-го
дня после операции (в зависимости от состояния больно-
го) активными движениями в коленном суставе при под-
держке голени. Учитывая, что при хирургическом лечении
больного раньше поднимают на ноги, необходимо своевре-
менно приступить к укреплению здоровой ноги посред-
ством выполнения движении в голеностопном, коленном и
тазобедренном суставах с противодействием рукп инструк-
тора, а также упражнений в изометрическом напряжении
мышц (например, надавливание стопой на ящик, располо-
женный в ножном конце постели, давление всей ногой на
плоскость постели и др.). Показан также массаж здоровой
ноги.
159
Через 2—3 недели После операции упражнения лечеб-
ной гимнастики, начатые в условиях иммобилизации ши-
ной, продолжаются прп опоре ноги на поверхность посте-
ли (со щитом, подложенным под матрац). При подборе
упражнений необходимо стремиться к тому, чтобы движе-
ния в коленном суставе выполнялись изолированно от
движений в тазобедренном суставе, что достигается свеши-
ванием голени за край постели. Упражнения лечебной ги-
мнастики распространяются на коленный и голеностопный
суставы оперированной конечности. Разработка движений
в тазобедренном суставе не проводится из боязни нару-
шить взаимоотношения между отломками, добиваются
лишь напряжения мышц бедра, тазового пояса, пытаясь
поднять больную ногу. В среднем через 4 недели со дня
операции (с учетом общего состояния) больного обучают
стоянию у постели с опорой на здоровую ногу, а затем ходь-
бе с помощью костылей без нагрузки на поврежденную но-
гу. Срок нагрузки на больную ногу, по данным различных
авторов, неодинаков: В. В. Гориневская (1953) рекомен-
дует ее через З'/г—3 месяца, С. Г. Рукосуев (1948) —че-
рез 3—4 месяца.
Ранняя нагрузка на больную ногу может способствовать
возникновению асептического некроза головки бедра и ее
деформации с последующим развитием явлений деформи-
рующего артроза.
Оптимальным сроком ходьбы с частичной нагрузкой на
больную ногу следует считать 3 месяца.
2.	ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Перелом диафиза бедренной кости является тяжелой
травмой, нарушающей правильную жизнедеятельность
всего организма человека и нередко приводящей к инва-
лидности (в 10% случаев по С. Я. Фрейдлину, 1965). Дан-
ный вид перелома наиболее часто происходит в средней
трети бедра и наблюдается у лиц различного возраста. При
консервативном лечении переломов бедра методом выбора
является скелетное вытяжение с иммобилизацией нижней
конечности с помощью шины Белера, обеспечивающей на-
иболее благоприятный функциональный результат. Менее
широкие показания имеет леченпе переломов бедренной
кости наложением гппсовой повязки. Сочетание метода
скелетного вытяжения с последующей иммобилизацией ко-
160
нежности с помощью кокситной гипсовой Повязки, на наш
взгляд, мало обоснованно, так как функциональный ре-
зультат, достигнутый ценой ежедневно проводимых заня-
тий лечебной гимнастикой в процессе вытяжения, в зна-
чительной степени снижается в период иммобилизации
гппсовой повязкой. С точки зрения восстановления функ-
ции нижней конечностп не безразлична и локализация про-
ведения спицы при скелетном вытяжении. Место проведе-
ния спицы должно определяться уровнем и характером
перелома бедренной кости с учетом необходимости добить-
ся восстановления движений в коленном суставе. Для со-
хранения функции коленного сустава более выгодно прове-
дение спицы через дистальный метафиз бедра. Вряд ли
можно согласиться с мнением отдельных хирургов, которые
считают целесообразным проведение спицы во всех слу-
чаях ниже коленного сустава, ссылаясь на «техническую
простоту и безопасность» этого приема. При проведении
спицы под tuberositas tibiae исключается возможность
своевременного начала движений в коленном суставе,
может возникнуть растяжение его связочного аппарата, не
исключена опасность инфекции в связи с вращением спи-
цы в костном канале.
Основными задачами восстановительного лечения прп
переломе диафиза бедренной кости являются следующие:
1) предупредить осложнения со стороны деятельности
внутренних органов и в первую очередь органов дыхания
(профилактика гипостатических пневмоний) и органов пи-
щеварения (предупредить возникновение запора), 2) спо-
собствовать процессу костеобразования (консолидации от
ломков) и 3) добиться сохранения подвижности в суставах
поврежденной конечности и восстановления ее опорной
функции.
В методике лечебной физкультуры (А. Ф. Каптелий,
1954) при переломе диафиза бедренной кости различают
два основных этапа, соответствующих периоду скелетного
вытяжения и периоду после прекращения Иммобилизации
Нижней конечности. Прп наличии скелетного вытяжения
с первых дней применяются упражнения, улучшающие
функцию дыхания, в связи с тем, что вынужденное поло-
жение больного на спине с прпподнятыми ногами может
повести к развитию гипостатических явлений в легких. Ни-
же приводятся наиболее употребительные упражнения,
способствующие улучшению функции дыхания в условиях
постельного режима.
11 А. Ф. Каптелин	161
Специальные дыхательные упражнения, используемые
для профилактики гипостатических явлений у больных
в ближайшее время после перелома бедра
1-е упражнение. И. п. — левая рука на грудной клетке,
правая — на животе. «Полное дыхание». Дыхание по сле-
ту: «2» — вдох, «3» — выдох. Дышать медленно через
нос с участием диафрагмы и межреберных мышц (4—5
раз).
2-е упражнение. И. п. — лежа на спине, руки вдоль те-
ла. Поднимание вытянутых рук вперед вверх — вдох; воз-
вращение в и. п. — выдох (3—4 раза).
3-е упражнение. «Глубокое дыхание» (статическое).
По счету «4» — вдох, «5» — выдох (4—5 раз).
4-е упражнение. И. и. — руки к плечам вперед. Разве-
дение согнутых рук — вдох; возвращение в п. п. — выдох
(3—4 раза).
5-е упражнение. Статическое диафрагмальное и нижне-
реберное дыхание. Дыхание по счету: «2» — вдох, «3» —
выдох (3—4 раза).
6-е упражнение. И. п. — лежа на спине, руки согнуты
в локтях. Опираясь на согнутые руки, приподнять и раз-
вернуть грудную клетку — вдох; возвратиться в и. п. —
выдох (3—4 раза).
7-е упражнение И. п. — руки на затылке. Разведение
локтевых суставов — вдох, сведение — выдох (3—4 раза).
Так же, как и при переломе шейки бедра, больному ре-
комендуется несколько раз в день приподнимать туловище,
опираясь на руки или придерживаясь за подвесную тра-
пецию. В чпсло упражнении общеукрепляющего характера
(имеющих особенно большое значение при переломах бед-
ра в связи с массивностью травмы и влиянием ее на общее
состояние больного) включают повороты корпуса, движе-
ния в суставах неповрежденной нижней конечности, при-
поднимание таза. С целью улучшения условий кровообра-
щения и предупреждения трофических нарушений больной
производит активные движения пальцами стопы и стопой
пораженной нижней конечности, напрягает (через попыт-
ки к выполнению активных движений) различные мышеч-
ные группы на бедре. Необходимо иметь в виду участие
мышц в смещении отломков при различной локализации
перелома: средней и малой ягодичных мышц, пояснично-
подвздошной и приводящих мышц бедра при переломе
бедра в верхней трети; икроножной мышцы прп переломе
162
в нижней трети бедренной кости. Нерационально в связи с
этим в период скелетного вытяжения добиваться повыше-
ния тонуса приводящих мышц, сгибателей коленного су-
става, пояснично-подвздошной и ягодичных мышц. Наибо-
лее целесообразно систематически напрягать четырехгла-
вую мышцу вначале через попытку разгибаппя в коленном
суставе, а затем путем активного разгибания голени. Кро-
ме того, надо иметь в виду, что интенсивность изометриче-
ских мышечных сокращений не должна быть одинакова на
различных этапах заживления перелома. В ближайшее
время после травмы целью мышечных напряжений явля-
ется улучшение условий кровообращения, а не повышение
тонуса мышц, и поэтому сокращение мышц следует про-
изводить без большого усилия. В период консолидации от-
ломков (третья—пятая неделя после перелома) мышечные
напряжения должны способствовать взаимодавлению от-
ломков («функциональному раздражению») и в связи с
этим быть более интенсивными.
Через 2—3 недели после перелома (в зависимости от
уровня перелома и положения костных отломков) в случа
ях проведения спицы через нижний метафиз бедра присту-
пают к движениям в коленном суставе. Для этого гамак со
шнуровкой, поддерживающей голень, заменяют съемным
гамаком (на крючках), и больной вначале прп поддержке
голени методистом, а затем с самопомощью (пользуясь
шнуром) (рис. 32) производит активные движения в ко-
ленном суставе.
Для профилактики образования сгибательной контрак-
туры следует, помимо сгибания ноги, производить ее раз-
гибание в коленном суставе (выше уровня шины). На про-
тяжении первого месяца после перелома в коленном
суставе еще не успевают возникнуть вторичные измене-
ния, поэтому при осторожном выполнении упражнений
опасность смещенпя отломков меньше, чем в момент
«разработки движений» при уже образовавшейся кон
трактуре.
В том случае, если объем движений в коленном суставе
превышает размах движений, который допускает шипа, на
нее ставят специальную лесенку с выемками на различном
уровне, куда вставляют перекладину — валик. Движения
в коленном суставе, крайне важные для сохранения его
Функции, больной повторяет 4—5 раз на протяжении дпя.
При несоблюдении этого правила у больного развива-
ется стойкое ограничение движений в суставе, требующее
ll*	163
Рис. 32. Упражнения на шине Белера с самопомощью,
а — сгибание; б — разгибание в коленном суставе.
длительного консервативного, а в части случаев и хирур-
гического лечения.
Ниже приводится комплекс основных упражнений при
переломе бедра в период скелетного вытяжения.
КОМПЛЕКС ОСНОВНЫХ УПРАЖНЕНИЙ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ,
ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ДИАФИЗА БЕДРА
В ПЕРИОД СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ
1-е упражнение. И. п. — лежа; рука вдоль тела. Подни-
мание прямых рук вперед вверх — вдох, опускание — вы-
дох. Темп медленный (3—4 раза).
2-е упражненпе. И. п. — то же. Подтягивание неповре-
жденной нижней конечности к животу со сгибанием ее в
коленном и тазобедренном суставах — выдох, выпрямле-
ние — вдох. Темп медленный (4 раза).
3-е упражнение. И. п. — то же. Попеременное тыльное
сгибание левой и правой стоп. Движение произвольное.
Темп средний (5—7 раз).
4-е упражнение. И. п. — лежа; руки согнуты в локтях,
ладони опираются на постель. Приподнимание туловища с
опорой на руки — выдох, возвращение в и. и. — вдох. Темп
медленный (2—3 раза).
5-е упражнение. И. п. — руки на затылке. Разведение
полусогнутых рук — вдох, сведение — выдох. Темп мед-
ленный (3—4 раза).
6-е упражнение. Напряжение четырехглавой мышцы
бедра на больной п здоровой конечности (попеременно и
одновременно) в медленном темпе (6—10 раз).
7-е упражненпе. И. п. — лежа; руки разведены в сторо-
ны. Попеременный поворот корпуса вправо и влево (руки
при повороте соединяются) — выдох, возвращение в и. п.—
вдох (2—3 раза в каждую сторону).
8-е упражненпе. И. п. — рукп вдоль тела ладонями
вверх. Сгибание рук в локтевых суставах с самосопротив-
лением в медленном темпе. Дыхание произвольное, без за-
держки (4—5 раз).
9-е упражнение. И. п. — съемный гамак, голень поддер-
живается методистом. Сгибание и разгибание в коленном
суставе поврежденной конечности (с поддержкой голени
методистом). Темп медленный, дыхание произвольное (4—
8 раз).
10-е упражнение. И. и. — то же. Одновременное сгиба-
ние пальцев рук и ног в среднем темпе (10—15 раз).
165
11-е упражнение. И. и. — руки перед грудью. Разведе-
ние рук в стороны — вдох, сведение — выдох. Темп медлен-
ный (3—4 раза).
При клинических и рентгенологических признаках кон-
солидации отломков (наступающей через 50—60 дней пос-
ле перелома) обычно вытяжение прекращают, удаляют
шину Белера и соответственно изменяют методику приме-
нения лечебной гимнастики. Больной производит группу
упражнений облегченного характера, вначале лежа на спи
не, а затем лежа на животе и сидя, чередуя их с общеукре-
пляющими упражнениями. К числу специальных упраж-
нений относятся следующие: сгибание ног в коленных су-
ставах со скольжением стопой по поверхности постели (или
по поверхности из пластмассы); поднимание прямых ног
с поддержкой методиста (рис. 33, б); сгибание больной но-
ги в коленном суставе с самопомощью. Особенно выгодно
при разработке движений в коленном суставе исходное
положение больного лежа на животе, обеспечивающее по-
койное положение бедра. Больной в этих условиях сгибает
ногу в коленном суставе с помощью здоровой ноги (рис.
33, а) или с помощью методиста. Постепенно больного при
учают сидеть, свесив ноги с края постели, производить в
этом положении движения в коленных суставах больной и
здоровой ног (рис. 33, в). После проведения комплекса ле-
чебной гимнастики больного полезно уложить на живот с
согнутым коленным суставом, с опорой голени на спецп
альную шину (см. приложение) или клеенчатый валик для
закрепления функционального результата, достигнутого
лечебной гимнастикой. На данном этапе лечения показан
массаж мышц бедра и коленного сустава. В более ранние
сроки — в конце периода скелетного вытяжения — массаж
может быть использован преимущественно для улучшения
кровообращения (прием поглаживания) и стимуляции об-
разования костной мозоли (прием поколачивания). Прп
замедленной консолидации отломков бедра особенно по-
казано, помимо интенсивных мышечных напряженй, лег-
кое давление вдоль продольной оси конечности (давление
стопой на руку инструктора) и поколачивание по месту
перелома молоточком (по Турнеру). Эффективность ис-
пользования местных средств стимулирования сращения
переломов повышается при рациональном питании и ви-
таминотерапии (А. В. Каплан, 1956; О. А. Смирнова, 1959).
Кроме того, для улучшения общего состояния больного и
обмена веществ, играющего большую роль в процессе за-
166
живленпя перелома (Я. Л. Бахрах, 1964), назначают обще-
укрепляющую гимнастику и общий массаж.
Приводим основные упражнения лечебной гимнастики
прп переломе бедренной кости (на позднем этапе лечения).
Рпс. 33. Специальные упражнения при
переломе бедра.
Сгибание ног и копенных суставах с само-
помощью (а); поднимание ноги при поддер-
жке методиста (б); разгибание больной ноги
в коленном суставе с помощью здоровой (в).
167
КОМПЛЕКС ОСНОВНЫХ УПРАЖНЕНИЙ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКЙ,
ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРП ПЕРЕЛОМЕ ДЦАФИЗА БЕДРА
(ПЕРИОД ПОСЛЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ ИММОБИЛИЗАЦИИ)
1-е упражнение. И. п. — лежа на спине, руки перед
грудью. Разведение рук в стороны — вдох, сведение — вы-
дох (3—4 раза).
2-е упражнение. II. п. — лежа на сппне, руки вдоль те-
ла. Попеременное сгибание ног в коленных суставах с опо-
рой стоп на поверхность постели (4—6 раз).
3-е упражнение. II. п. — лежа на спине, руки вдоль
тела. Опираясь на полусогнутую здоровую ногу и частично,
для сохранения устойчивости, на больную, приподнять таз
и возвратиться в и. п. (2—3 раза).
4-е упражнение. II. п. — лежа на спине, руки на поясе.
Попеременное поднимание прямых ног (поднимание по-
врежденной нижней конечности производится при поддер-
жке ее методистом) (2—3 раза).
5-е упражнение. И. п. — сидя, руки к плечам вперед.
Разведение плеч (сближение лопаток)—вдох, возвраще-
ние в и. п. — выдох (3—4 раза).
6-е упражнение. И. п. — сидя, свесив ноги за край по-
стели. Сгибание и разгибание больной ноги в коленном су-
ставе при поддержке и помощи здоровой ноги (4—5 раз).
7-е упражнение. И. п. — сидя, руки на поясе. Попере-
менно поворот корпуса влево и вправо с разведением рук
в стороны (3 раза в каждую сторону).
8-е упражнение. И. п. — лежа на животе, руки вдоль те-
ла. Сгибание больной ноги в коленном суставе с помощью
здоровой (4—5 раз).
9-е упражнение. И. п. — лежа на животе, руки вдоль
тела ладонями вниз. Разгибание корпуса с опорой на руки
и возвращение в и. п. (2—3 раза).
10-е упражнение. II. п. — лежа на животе, опираясь ру-
ками, согнутыми в локтевых суставах, на кушетку. Попере-
менное поднимание прямых ног с помощью методиста (по
3 раза каждой ногой).
11-е упражнение. И. п. — сидя, руки согнуты на затыл-
ке. Вытягивание рук вверх — вдох, возвращение в и. и. —
выдох (3—4 раза).
Прп прочной консолидации отломков и достаточной сте-
пени укрепления в процессе применения лечебной гимна-
стики мышечно-связочного аппарата нпжнпх конечностей
больного переводят (к 2—2*/2 месяцам с момента травмы)
в вертикальное положение. Наиболее удобно прп этом
168
пользоваться следующим способом. Больной из положения
спдя на краю постели, опираясь на спинки двух стульев,
стоящих по бокам, поднимается, выжимаясь на здоровой
ноге (прп поддержке методиста). Вначале больной должен
приобрести способность устойчиво стоять на здоровой ноге,
придерживаясь руками за спинку кровати, опираясь на
спинку стула, а затем на костыли. После этого приступают
к обучению ходьбе с костылями, следя за правильной по-
становкой их п поддерживая больного с целью предупреж-
дения от падения. Поврежденная нога служит больному
на этом этапе обучения ходьбе не для опоры, а для сохра-
нения равновесия. Ходьба с частичной нагрузкой на боль-
ную ногу допускается через 3—З’/г месяца после пере-
лома бедра.
В ходе дальнейшей тренировки опорной функции ниж-
них конечностей с использованием различных разгружаю-
щих приспособлений (Г. А. Минасян, 1964; В. М. Огурцов,
1962) у больного постепенно восстанавливаются устойчи-
вость, равновесие и способность преодолевать при ходьбе
различные препятствия.
В отдельных случаях, когда перелом диафиза бедра не
поддается репозиции, показано оперативное лечение ме-
тодом внутрикостной фиксации (соединение проксималь-
ного и дистального отломков бедренной кости металличе-
ским стержнем, введенным в костномозговой канал). Прп
проведении скелетного вытяжения до операции использу-
ется методика лечебной физкультуры, принятая при консер-
вативном лечении больных с переломами бедра на данном
этапе. После хирургического вмешательства опериро-
ванную нижнюю конечность укладывают на шину и под-
держивают в правильном положении с помощью гамачка-
подстоппика и длинных мешков с песком вдоль голени,
препятствующих ротации ноги. С первых дней после опе-
рации больной в условиях иммобилизации шиной занима-
ется лечебной гимнастикой общеукрепляющего характера,
производит движения в голеностопном суставе, напрягает
мышцы бедра (М. II. Захаров, 1962). Через 7—10 дней
после операции заменяют гамак шины съемным гамаком и
приступают к движениям в коленном суставе при поддерж-
ке голени, а через 2 недели те же упражнения больной про-
изводит в положении сидя на краю постели со свешенными
ногами (вначале с помощью инструктора, а затем с само-
помощью, поддерживая больную ногу здоровой). Ходьба с
помощью костылей разрешается (по данным В. В. Горинев-
169
ской, 1953) через 2 недели после операции. При недоста-
точной фиксации отломков стержнем придерживаются бо-
лее осторожного ведения больного в послеоперационном
периоде. Проводят иммобилизацию оперпрованной нижней
конечности гипсовой повязкой с тазовым поясом в течение
4 недель. В этот период применяют общеукрепляющую
гимнастику и изометрическое напряжение мышц бедра и
голени. После снятия гипсовой повязки на протяжении
14 дней больной производит упражнения облегченного ха-
рактера в условиях постельного режима, а затем ему раз-
решают ходьбу с частичной нагрузкой на больную ногу.
3.	ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КОЛЕННОГО СУСТАВА
а)	Методика применения физических упражнений
при повреждениях костей коленного сустава
Основной задачей прп внутрисуставных переломах ко-
стей коленного сустава является восстановление правиль-
ной конгруэнтности между суставными поверхностями. Не-
соблюдение этого правила приводит в дальнейшем к резким
статическим нарушениям, развитию деформирующего ар-
троза, появлению болей (даже при удовлетворительном
объеме движений в суставе). Другой не менее важной зада-
чей проводимого лечения является восстановление доста-
точной амплитуды движений в суставе.
При переломе мыщелка бедра накладывают непосредст-
венно после репозиции отломка кокситную гипсовую по-
вязку. При переломе обоих мыщелков бедра со смещением
репозиция отломков достигается вытяжением за голень
(при горизонтальном положении ноги или на шине Капла-
на с одной наклонной плоскостью для бедра и голени) и
боковой тягой. Благодаря возникшему при этом натяже-
нию боковой связки коленного сустава происходит низве-
дение сместившегося вверх мыщелка. (Движения в колен-
ном суставе в условиях иммобилизации допускаются при
удовлетворительном положении и сцеплении отломков
(обычно через 2 недели). Нагрузка разрешается в зависи-
мости от положения отломков через З'А—5 месяцев. При
переломах надколенника без смещения (что указывает на
целость сухожилия четырехглавой мышцы бедра) накла-
дывают гипсовую повязку при выпрямленном коленном
суставе. К физическим упражнениям в суставе приступают
170
Через 3—4 недели. Прп расхождении отломков (в случае,
если перелом сопровождается разрывом сухожильного рас-
тяжения) применяется оперативное лечение — сшивание
надколенника с последующим наложением гипсовой по-
вязки. Осторожные движения в коленном суставе больной
начинает производить с 14-го дня. Длительное сохранение
гипсовой повязки после операции (4 недели и более) при-
водит к резкому ограничению движений в коленном суста-
ве. Ходьба в гипсовой повязке, рекомендуемая некоторы-
ми хирургами, не предупреждает развития стойкого огра-
ничения подвижности в суставе.
При переломах мыщелков большеберцовой кости мето-
дика лечения зависит от характера и объема повреждения:
с нарушением или без нарушения конгруэнтности сустав-
ных поверхностей (В. И. Шкуров, 1940, Н. М. Михайлова,
1953), с повреждением одного или обоих мыщелков. Прп
повреждениях одного или обоих мыщелков большеберцовой
кости с сохранением правильных взапмоотношений между
суставными поверхностями проводится лечение наложе-
нием гипсовой повязки. В ранние срокп после повреждения
(через 5—7 дней) гипсовую повязку превращают в съем-
ную, чтобы стали возможными движения в коленном су-
ставе.
При повреждении мыщелков большеберцовой кости с
нарушением соответствия между суставными поверхностя-
ми обычно проводят вытяженпе за дистальный метафиз
большеберцовой кости с боковыми тягами. Движения в ко-
ленном суставе начинают в условиях вытяжения. Частич-
ная и полная нагрузка на больную ногу при повреждении
мыщелков большеберцовой кости допускается (особенно
в случае перелома со смещением) в поздние сроки после
перелома — через 3—5 месяцев.
При повреждении межмыщелкового возвышения боль-
шеберцовой кости (места прикрепления крестообразных
связок) накладывают заднюю гипсовую лонгету на один
месяц. Отличительной особенностью лечения последней
группы больных является сравнительно ранняя нагрузка
на больную ногу (через 4—5 недель) при позднем начале
движений в суставе (не ранее 4 недель) в связи с опасно
стью смещения отломков. При переломах межмыщелкового
возвышения со смещением отломков проводится оператив
ное лечение.
Методика восстановительного лечения строится в за-
висимости от локализации перелома, положения отломков
171
И способа иммобилизации конечности (гипсовая повязка,
вытяжение). Целью лечебной гимнастики в период иммо-
билизации нижней конечности гипсовой повязкой является
не укрепление и повышение тонуса мышц (как при диафи-
зарных переломах), а их лучшее расслабление и улучше-
ние условий кровообращения, особенно оттока крови. В свя-
зи с этим нерационально в ближайшее время после пере-
лома добиваться интенсивного напряжения мышц бедра и
голени в изометрических условиях (под гипсом). Исполь-
зуются общеукрепляющие упражнения, движения в суста-
вах симметричной нижней конечности и в перифериче-
ских отделах больной ноги (в суставах пальцев). Для
устранения отечности нпжней конечности придают при-
поднятое положение. Восстановление размаха движений
в коленном суставе при замене глухой гипсовой повязки
съемной достигается применением группы активных облег-
ченных упражнений, производимых больным лежа, в ус-
ловиях опоры нижней конечности на поверхность посте л if
(со щитом под матрацем). Облегчению движений помога-
ет полированная пластмассовая поверхность, скользя по
которой больной сгибает ногу в коленном и тазобедрен-
ном суставах. Постепенному увеличению объема сгибания
в коленном суставе способствуют также упражнения с по-
мощью здоровой ноги (рис. 34, а), вначале прп положении
больного лежа на спине, а затем на животе. Прп выполне-
нии группы упражнений с самопомощью больной пользу-
ется специальной роликовой тележкой и подставкой со
шнурами (рис. 34, б). Лучшее расслабление мышц возни-
кает при свободных маховых движениях в коленном суста-
ве в положении стоя на здоровой ноге.
Параллельно с. группой упражнений, производимых в
условиях палаты, полезны также активные упражнения в
теплой воде (в ванне, бассейне) (Robert, 1962). При заня-
тиях в бассейне наиболее рационально исходное положе-
ние стоя без нагрузки на больную ногу (на специальной
подставке) и сидя на подвесном стуле. Упражнения лечеб-
ной гимнастики повторяются многократно на протяжении
дня и всякий раз завершаются для закрепления достигну-
того результата укладкой нижней конечностй (на 15—20
минут) с согнутым коленным суставом.
Помимо перечисленной группы специальных упражне-
ний, применяемых после снятия гппсовой повязки, боль-
ной должен выполнять движения в коленном суставе в по-
рядке самостоятельного задания. Для этой цели могут быть
172
использованы упражнения с самопомощью на шине Ёелё-
ра — прп поддержке голенп с помощью гамачка-подстоп-
ника. Специальные упражнения проводятся на фоне ком-
плекса общеукрепляющей гимнастики.
В случае более сложных переломов со смещением от-
ломков используется, как указывалось выше, вытяжение
Рис. 34. Сгибание ног в условиях облег-
чения нагрузки.
Упражнение с самопомощью (а); с исполь-
зеванием подставки со шнурами (б).
на срок более длительный, чем срок, на который наклады-
вают гипсовую повязку. В связи с этим для предупрежде-
ния вторичных изменений суставно-связочно-мышечного
аппарата необходимо начинать движения в суставе в усло-
виях иммобилизаций. Это достигается осторожным сгиба-
нием в коленном суставе с помощью и поддержкой ноги
больного методистом в условиях вытяжения и опоры стопы
на поверхность цостели. Подобные упражнения повторяют
несколько раз в течение дня и дополняют упражнениями,
выполняемыми прп той же локализации травмы в процессе
иммобилизации гипсовой повязкой. После прекращения
вытяжения особенно целесообразно пспользовать упражне-
ния махового характера в суставах больной ноги (для рас-
слабления мышц и натяжения боковых связок). Кроме
того, применяются и другие активные упражнения облег-
173
•генного характера (с самопомощью, с опорой на полиро-
ванную панель и т. д.).
Особенно ответственным этапом является обучение
больного ходьбе, так как даже при незначительном смеще-
нии отломков меняется рельеф суставной поверхности и
возникают условия для развития деформирующего артроза.
Обучение ходьбе лучше начинать в поздние сроки после
травмы (через 3—4 месяца после повреждения одного
мыщелка и 4—5 месяцев после повреждения обоих мыщел-
ков), используя для обучения ходьбе специальный разгру-
жающий аппарат типа поручней. Пользование подобным
аппаратом (конструкция которого предложена И. С. Коро-
стылевой и А. И. Антоновым — ЦИТО, 1968) дает воз-
можность дозированно увеличивать статическую нагрузку,
начиная тренировку с минимальных величин. Первый этап
обучения ходьбе с частичной нагрузкой на больную ногу
полезно проводить в условиях бассейна, На этапе обучения
ходьбе с «разгрузкой» больной пользуется костылями, а
затем длительное время тростью. Прп массивной травме
мыщелков бедра и большеберцовой кости показано снаб-
жение больного на определенное время разгружающим ап-
паратом с шарниром в области коленного сустава (а до
этого — гипсовой повязкой с шарниром). Чтобы избежать
перенапряжения мышц, отрицательно сказывающегося на
функции коленного сустава, больной должен производить
движения в шарнирной гипсовой повязке с самопомощью,
поддержкой голени методистом, а также из облегченных
исходных положений. При сохранении ограничения под-
вижности в коленном суставе в поздние сроки с момента
перелома (3—4 месяца и более) показано проведение кур-
са механотерапии на маятниковом аппарате (с длительно-
стью процедуры до 20 минут).
При удовлетворительном размахе движений проводится
укрепление мышц, перекидывающихся через коленный су-
став (четырехглавой, сгибателей), необходимое для лучшей
стабилизации сустава в момент ходьбы. К числу подобных
упражнений относятся движения прямой ногой, сгибание и
разгибание коленного сустава с сопротивлением (с исполь-
зованием ножного эспандера) и с отягощением (манжетой
с песком). Массаж коленного сустава также проводится в
поздние сроки (при полном завершении процесса консоли-
дации) . Массируют преимущественно боковые поверхности
сустава, область вокруг надколенника (с целью укрепления
связочного аппарата), а также мышцы бедра.
174
б)	Методика применения физических упражнений
при повреждениях менисков и связочного аппарата
коленного сустава
Повреждения менисков и связочного аппарата (боковых
и крестообразных связок) коленного сустава относятся к
так называемым внутренним повреждениям коленного су-
става и часто наблюдаются у лиц, занимающихся спортом.
Повреждение мениска коленного сустава сопровождается
следующими клиническими проявлениями: локальной бо-
лезненностью в области суставной щели, болевыми ощуще-
ниями при повороте голени, «блокадой» (ограничением
движении) в коленном суставе. При выраженной клини-
ческой симптоматике, указывающей на разрыв мениска,
производится операция удаления мениска (менискэкто-
мия) ; при частичном повреждении временный успех дают
дечебная гимнастика в форме облегченных упражнений в
суставах нижней конечности, производимых в положении
лежа, массаж мышц бедра, физические упражнения в теп-
лой воде, снижение нагрузки на поврежденную конечность.
Методом выбора при грубом повреждении менпска являет-
ся менискэктомия с последующим восстановительным ле-
чением.
При повреждении связочного аппарата коленного су-
става отмечается появление патологической подвижности
в нем: при травме боковых связок возникают боковые дви-
жения, при повреждении крестообразных связок происхо-
дит смещение голени вперед или назад. В результате раз-
болтанности резко снижается устойчивость в суставе. На-
блюдающиеся у больных болевые ощущенпя еще больше
нарушают опорно-двпгательную функцию нижних конеч-
ностей. При частичном повреждении (растяжении) связоч-
ного аппарата коленного сустава проводится иммобилиза-
ция нижней конечности гипсовой повязкой (на 3—4 неде-
ли), а затем используются средства восстановительной
терапии, применяемые при повреждении мениска. На позд-
нем этапе лечения (через 1У2—2 месяца после травмы),
помимо массажа мышц бедра, применяется также массаж
боковых связок коленного сустава. При разрыве связочного
аппарата коленного сустава производится операция ила
стпческого восстановления его.
Методика лечебной гимнастики при повреждении ме-
нисков и последующем оперативном удалении их харак-
теризуется использованием в ранние сроки (2—3-й день
175
после операции) общеукрепляющей гимнастики в услови-
ях палаты, выполнением активных движений в суставах
непораженной нижней конечности, а также применением
изометрического напряжения мышц бедра оперированной
конечности (Lanik, 1964). С 5-го дня (при отсутствии осло-
жнений в течение послеоперационного периода) несколь-
ко раз на протяжении дня изменяется положенпе в колен-
ном суставе и больной производит облегченные движения
в нем в условиях опйры нижней конечности на постель.
Начиная с 8—9-го дня больные начинают ходить, пользу-
ясь костылями, вначале без нагрузки на больную ногу, а
затем частично нагружая ее. Основными упражнениями
данного периода являются: 1) активные облегченные упра-
жнения, производимые в положении лежа, со скольжением
ноги по полированной панели из пластмассы (рис. 35, а)
и с помощью роликовой тележки; 2) упражнения, выполня-
емые с самопомощью (рпс. 35, б) (с помощью здоровой
ноги, подстопника со шнурамп) и с помощью инструктора;
3) маховые движения в коленном суставе (рис. 35, в). При
наличии достаточного размаха движений и отсутствии вы-
раженных реактивных изменений в области сустава (вы-
пот, припухлость) комплекс дополняется упражнениями с
противодействием и отягощением, направленными на повы-
шение силы мышц бедра и голени. С момента освобожде-
ния больного от пользования костылями (18—21-й день
после операции) приступают к воспитанию стереотипа
правильной походки с симметричной нагрузкой па ноги и
к выработке умения преодолевать различные препятствия
при ходьбе, также используют группу упражнений в поло-
жении стоя с частичной нагрузкой на больную ногу
(рис. 35, г).
Большой удельный вес в общем комплексе средств те-
рапии принадлежит физическим упражнениям общеукреп-
ляющего характера, направленным на поддержание тре-
нированности спортсменов (Л. А. Ласская, 1957).
Лечебную гимнастику целесообразно сочетать с масса-
жем при: 1) атрофии мышц бедра (особенно четырехгла-
вой мышцы), 2) наличии отечности в области коленного
сустава, 3) наличии контрактуры в коленном суставе на
почве «блокады» у больного в дооперационном периоде.
В зависимости от характера клинических проявлении мас-
саж должен быть направлен преимущественно на улучше-
ние кровообращения (оттока) или на укрепление мышц
бедра. Во всех случаях коленный сустав в ближайшее вре-
176
мя после операции не массируется. Целесообразно обучить
больных приемам самомассажа с тем, чтобы они повторя-
ли эту процедуру на протяжении дня. В более отдаленный
Рис. 35. Группа специальных упражнений, применяемых при внут-
ренних поврежденпях коленного сустава.
Сгибание ног но поверхности из пластмассы (а); сгибание в коленном
суставе с самопомощью (б); маховые движения в коленном суставе (в);
сгибание ноги с частичной нагрузкой весом тела (г); обучение ходьбе
в воде (д).
срок после операции (Р/г—2 месяца) проводится массаж
боковых поверхностей коленного сустава, приемы поглажи-
вания и растирания), так как повреждение мениска часто
сочетается с растяжением боковых связок.
12 а. ф. Каптслиц	177
Изложенные выше общие принципы методики примене-
ния упражнений лечебной гимнастики при повреждении
менисков распространяются и на случаи повреждения свя-
зочного аппарата коленных суставов. Особенностью лечеб-
ной гимнастики в ранние сроки после операции по поводу
повреждения связок является более осторожный выбор ис-
ходных положений во избежание их растяжения (исклю-
чается положение лежа на боку, стоя). Увеличение разма-
ха движений достигается с большей постепенностью и
осторожностью (особенно в случаях пластического восста-
новления боковых связок, ограничивающих флексию в ко-
ленном суставе). Параллельно с восстановлением размаха
движений необходимо добиться определенной степени укре-
пления мышц с целью стабилизации коленного сустава.
Срок начала движений в коленном суставе более поздний
(21-й день после операции).
Приводим комплекс основных упражнений в ближай-
шее время после операции удаления мениска.
Комплекс упражнений лечебной гимнастики после
удаления мениска (через 2 недели после операции)
1-е упражнение. И. п. — лежа на спине, руки вдоль те-
ла. Поднимание рук вверх — вдох, опускание — выдох
(3—4 раза).
2-е упражнение. И. п. — то же. Тыльное сгпбанпе стоп
и возвращение в и. п. (6—8 раз).
3-е упражнение. И. п. — то же. Сгибание ног в колен-
ных суставах со скольжением стопами по пластмассовой
панели. При этом здоровая нога помогает сгибанпю боль-
ной (4—5 раз).
4-е упражнение. И. п. — то же. Приподнимание Vrasa с
опорой преимущественно на здоровую ногу и возвращение
в и. п. (3—4 раза).
5-е упражнение. И. п. — лежа на спине, захватив рука-
ми шнуры, соединенные с подстопнпком. Сгибание боль-
ной ноги в коленном и тазобедренном суставах с самопо-
мощью (3—5 раз).
6-е упражнение. И. п. — лежа на спине, руки перед
грудью. Разведение рук в стороны — вдох, возвращение
в и. п. — выдох (3—4 раза).
7-е упражнение. И. п. — лежа на боку на стороне здо-
ровой нош. Сгибание больной ноги в коленном суставе прп
поддержке и помощи здоровой ноги (4—5 раз) — см. рис.
35, а.
178
8 е упражнение. И. п. — леЖа на животе, руки на пОй-
се. Разгибание позвоночника (с непродолжительным удер-
жанием корпуса на весу) и возвращение в и. п. (3—4
раза).
9-е упражнение. И. и. — лежа на животе, руки вдоль
тела ладонями вниз. Сгибание и разгибание больной ноги в
коленном суставе с помощью здоровой ноги и рук (4—5
раз) — см. рис. 35, б.
10-е упражнение. И. п. — стоя на здоровой ноге (па
подставке высотой 10 см). Свободные, маховые движения
больной ногой в тазобедренном и коленном суставах (6—8
маховых движений) — см. рис. 35, в.
11-е упражнение. И. п. — стоя на здоровой ноге, боль-
ная нога выставлена вперед, руки опираются на рейку
гимнастической стенкп.
Медленное сгибание больной ноги в коленном суставе
и возвращение в и. п. (4—5 раз) — см рис. 35, г.
12-е упражнение. И. п. — стоя на здоровой ноге (на
подставке), слегка опираясь на носок больной ноги (для
баланса), руки на затылке. Разведение локтей — вдох, све-
дение — выдох (3—4 раза).
Нал1гчие болевого синдрома, увеличение объема колен-
ного сустава, значительная атрофия мышц бедра, медлен-
ное увеличение амплитуды движений в суставе, так же как
и небольшая сгибательная контрактура в коленном суста-
ве после операции (развившаяся до операции вследствие
длительной блокады его), служат показанием к проведению
физических упражнений в теплой воде. Физические упра-
жнения в воде проводятся прп отсутствии отклонений со
стороны функции сердечно-сосудистой системы и при усло-
вии, что послеоперационный рубец достаточно окреп. Ме-
тодика применения физических упражнений в воде раз-
работана сотрудником отделения восстановительного лече-
ния Центрального института травматологии и ортопедии
И. С. Коростылевой (1961).
При наличии у больных значительного ограничения
подвижности в суставе и выраженной болезненности пер-
вые процедуры гимнастики в воде удобнее проводить в спе-
циальной ванне для движений, позволяющей более строго
локализовать их. Занятия в бассейне дают возможность со-
вершать движения большего объема в процессе плаванпя.
а также проводить обучение ходьбе (рис. 35, д). В ближай-
шее время после операции выполнение физических упра-
жнений в воде облегчается в силу болеутоляющего эффек-
12*	179
ТА, способствующего расслаблению мышц и снижению веса
тела, а также в результате подбора рациональных положе-
ний (сидя на подвесном стуле, лежа на гамаке из пластмас-
сы, стоя придерживаясь за поручень). Поддержке нпж-
ней конечности в момент выполнения движения помогает
применение поплавков из пенопласта (см. приложение).
Дальнейшее постепенное увеличение размаха движе-
ний в суставах оперированной конечности достигается, по-
мимо выполнения свободных движений в воде, также путем
упражнений с частичной нагрузкой весом тела (полупри-
Рис. 36. Укладка с согнутым коленным суста-
вом (голень поддерживается специальной ши-
ной).
седанпе, выпад). Укреплению мускулатуры способствуют
упражнения с силовым контрастом: попеременное выпол-
нение движений в воде и вне воды, а также ускорение дви-
жений в воде, приводящее к созданию завихрений. Опти-
мальные условия для восстановления функциональной спо-
собности мускулатуры обеспечивает соответствующий тем-
пературный режим воды в бассейне (30—32°).
Физиологический эффект, достигаемый физическими
упражнениями в воде, усиливается предварительным, пе-
ред лечебной гимнастикой, подводным массажем, который
выполняется с помощью портативного аппарата для под-
водного массажа (U. W. М. Tangentor-8), обеспечивающего
подачу воды под давлением до 6 атмосфер с диаметром
струи от 4 до 8 мм. Использование промежуточной части
наконечника, так же как добавление воздуха в струю воды,
180
поступающую под давлением, дает возможность при необ-
ходимости оказать более нежное воздействие на ткани.
Подводному массажу подвергаются мышцы бедра (особен-
но четырехглавая) и мышцы голени при давлении 2—3 ат-
мосферы. Массаж коленного сустава в ранние сроки после
травмы не проводится. Прп выполнении подводного мас-
сажа струей воды массажист имитирует приемы ручного
массажа (поглаживание, разминание, поколачивание, ви-
брация). Подводный массаж и занятия в бассейне целесо-
образно сочетать или проводить через день; длительность
процедуры 10—15 минут. Водные процедуры — подводный
массаж и гимнастика в воде — должны завершаться, как
правило, лечением положением: оперированную конечность
укладывают на 15—20 минут с согнутым коленным суста-
вом на специально сконструированную нами (А. Ф. Кап-
телин, 1965) шину (рис. 36).
4.	ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ В ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ
Среди повреждений в области голени, приводящих к
значительным функциональным нарушениям, большего
внимания и особенно четкой методики применения лечеб-
ной физкультуры требуют переломы дистальных отделов
костей голени и повреждения ахиллова сухожилия. В свя-
зи с этим мы будем стремиться к подробному изложению
методики восстановительного лечения прп данной локали-
зации травмы и более кратко охарактеризуем методику
применения физических упражнений при диафизарных
переломах костей голени.
а)	Методика применения физических упражнений
при диафизарных переломах костей голени
Переломы диафиза костей голени наблюдаются относи-
тельно часто. Различают поперечные и винтообразные пе-
реломы (переломы первой группы срастаются медленнее).
При переломах диафиза большеберцовой и малоберцовой
костей без смещения отломков накладывают гипсовую по-
вязку до средней трети бедра на 2—-2*/2 месяца. При нали-
чии смещенпя отломков, а также прп оскольчатых косых и
винтообразных переломах костей голени без смещения от-
ломков применяют скелетное вытяжение за пяточную
181
йость или нижний метафиз большеберцовой кости йа шинё
Белера. Вытяжение проводят 3 недели, затем накладывают
гипсовую повязку до средней трети бедра на 2—2*/г месяца.
В соответствии с проводимым лечением в методике ле-
чебной физкультуры различают три этапа: период скелет-
ного вытяжения, наложения гипсовой повязки и период
после ее удаления. В период скелетного вытяжения при-
меняется общеукрепляющая гимнастика; кроме того, для
улучшения местного кровообращения больной производит
движения пальцами стопы и легкое напряжение мышц
голени (через попытку подошвенного и тыльного сгиба-
ния стопы).
У лиц пожилого возраста в ближайшее время после пе-
релома костей голени (в период скелетного вытяжения)
иногда развиваются гипостатические явления в легких,
наступает декомпенсация в деятельности сердечно-сосуди-
стой системы. Поэтому, так же как при переломе бедра,
следует использовать широкие возможности физических
упражнений в активизации функцип дыхания и регуляции
кровообращения. С этой целью больной делает активные
движения в дистальных отделах верхних и нижних конеч-
ностей, упражнения, расширяющие грудную клетку, а так-
же меняет положение корпуса (повороты, сгибание), при-
держиваясь руками за лесенку или лямку в ножном конце
постели.
В период иммобилизации поврежденной нижней конеч-
ности гппсовой повязкой для поддержания топуса мышц на
оптимальном уровне и стимуляции образования костной
мозоли, помимо общеукрепляющей гимнастики, показано
статическое (изометрическое) напряжение мышц. Напря-
жение сгибателей бедра и икроножной мышцы достигается
при попытке сгибания в коленном суставе, а четырехглавой
мышцы — при стремлении разогнуть ногу в коленном су-
ставе. Напряжение мышц голени возникает при надавли-
вании стопой на гипсовую повязку (в подошвенном, тыль-
ном, боковом направлении). Напряжение мышц повреж-
денной ногп производится в медленном темпе, достаточной
интенсивности, в чередовании с напряжением мышц сим-
метричной нижней конечности. Начинают с 4—6 и дово-
дят до 20—30 напряжений каждой мышечной группы, по-
вторяя их несколько раз на протяжении дня. В условиях
иммобилизации гппсовой повязкой больной начинает хо-
дить, пользуясь костылями, опираясь на вгипсованное
стремя.
182
После снятия гипсовой повязки приступают к упражне-
ниям облегченного характера с целью восстановления дви-
жений в голеностопном суставе (функция иммобилизован-
ного гппсовой повязкой коленного сустава, расположенного
проксимальнее места повреждения, обычно мало страдает).
Рационально использовать в ближайшие дни после снятия
гипсовой повязки физические упражнения в теплой воде
(бассейн, ванна). Лечебная гимнастика включает упраж-
нения, выполняемые вначале в исходных положениях ле-
жа и сидя с опорой стопы на поверхность пола (без на-
грузки па больную ногу). Больной производит свободные
движения стопой во всех направлениях, движения в ко-
ленном суставе. Для облегчения тыльного сгибания стопы
и восстановления подвижности в коленном суставе удобно
использовать лямку, проведенную вокруг переднего отде-
ла стопы, которую больной потягивает руками в момент
выполнения движения. Лямка может быть использована
также для упражнений с противодействием (при подошвен-
ном сгибании стопы, разгибании в коленном суставе).
Увеличению размаха движений способствует также пока-
чивание в голеностопном суставе при опоре стопы на ка-
чалку. Прп наличии ограничения движений в голеностоп-
ном суставе на позднем этапе лечения (через З'/г—4 меся-
ца после травмы) допускаются упражнения с нагрузкой
весом тела — полуприседания, выпад и др. В процессе тре-
нировки в ходьбе с преодолением различных препятствий,
по лестнице и т. д. постепенно восстанавливается опорная
функция и укрепляются мышцы нижних копечностей.
б)	Методика применения физических упражнений
при повреждениях ахиллова сухожилия
К повреждению ахиллова сухожилия предрасполагает
хроническая функциональная перегрузка мышечных и су-
хожильных волокон (В. А. Чернавский, А. Н. Орехова,
1964; М. И. Куслпк, 1958). Поэтому повреждение ахилло-
ва сухожилия часто наблюдается у спортсменов, артистов
балета. Поврежденпе может быть полным или частичным.
При неполном разрыве ахиллова сухожилия накладывают
гипсовую повязку па 3—4 недели в положении легкого
подошвенного сгибания стопы. При полном разрыве ахил-
лова сухожилия делают операцию пластического восста-
новления его и накладывают гипсовую повязку на срок до
6 недель.
183
В методике восстановительной терапии при оператив-
ном лечении разрывов ахиллова сухожилия различают:
1) этап иммобилизации, 2) этап после снятия гипсовой по-
вязки п 3) «тренировочный» период. После операции вос-
становления целости ахиллова сухожилия на 3 недели на-
кладывают глухую гипсовую повязку выше коленного су-
става; стопе придают положение подошвенного сгибания.
Через 3—4 дня после операцпп в гипсовой повязке в обла-
сти проекции брюшка икроножной мышцы прорезают не-
большое окно для пальпаторного контроля степени напря-
жения мышцы. В период иммобилизации (со 2—3-го дня
после операции) назначают общеукрепляющую гимнасти-
ку, активные движения в суставах здоровой ноги в расчете
на реперкуссионное действие упражнений, активные дви-
жения в тазобедренном суставе (вначале при поддержке
больной ноги здоровой) и движения пальцамп стопы. Па-
раллельно с этим больной напрягает трехглавую мышцу
голени, пытаясь произвести подошвенное сгибание стопы
и сгибания в коленном суставе (по 25—30 напряжений
3—5 раз на протяжении дня). Интенсивность напряжения
мышцы контролируется врачом и самим больным через
окно в гипсовой повязке пальпаторно и показаниями мано-
метра, соединенного с резиновым баллоном. Мышцу следу-
ет напрягать попеременно и одновременно с трехглавой
мышцей голени здоровой ноги.
Через 3 недели гипсовую повязку укорачивают до ко-
ленного сустава, стопе придают менее согнутое положение^
Комплекс применяемых упражнений дополняется актив-
ным сгибанием и разгибанием в коленном суставе прп по-
ложении больного сидя, лежа на боку, а затем лежа на жи-
воте. В силу двусуставного характера прикрепления икро-
ножной мышцы (к мыщелкам бедра и пяточному бугру)
эти упражнения способствуют напряжению трехглавой
мышцы. После снятия гипсовой повязки (обычно через 6
недель) на протяжении ближайших 2 недель для постепен-
ного, безболезненного увеличения размаха движений стоны
больной производит упражнения в теплой воде. Упражне-
ния в воде выполняются при положении сидя с самопо-
мощью— слегка помогая тягой за лямку (рис. 38, а), про-
веденную вокруг переднего отдела стопы, и здоровой но-
гой.
При положении лежа и сидя с опорой стопы и свободно
опущенной стопой больной производит также группу упра-
жнений облегченного характера. К их числу относится сво-
184
бедное движение в голеностопном суставе с опорой на пя-
точную область стопы и акцентом в сторону подошвенного
сгибания (объем тыльного сгибания первоначально дол-
жен несколько ограничиваться). Те же движения выполня-
ются прп свободно опущенном положенип стопы, а также
с самопомощью (используется подстопник со шнурами).
Увеличению подвижности в голено-
стопном суставе способствуют также
упражнения в покачивании качалки
двумя ногами прп положении больно-
го сидя (рис. 37) и перекатывании
стопами мяча, гимнастической пал-
ки, булавы (рис. 38, б, в).
К концу второго месяца после опе-
рации основной задачей лечения яв-
ляется восстановление силы трехгла-
вой мышцы (составляющей, по Гюб-
шеру, до 50% силы мышц голе-
ни) и повышение ее тонуса. Эта за-
дача реализуется посредством выпол-
нения упражнений с дозированным
противодействием — сопротивлением
резины, эспандера для ног, самосо-
противлением (например, в положе-
нии сидя больной стремится поднять
стопу на носок, оказывая одновре-
Рпс. 37. Подошвенное
и тыльное сгибание
стоп с использовани-
ем качалки.
менно противодействие движению давлением рукой
на бедро). Могут быть также включены упражнения с ча-
стичной нагрузкой весом тела (например, больной подни-
мается на носки, придерживаясь руками за рейку гимна-
стической стенки). Проведение лечебной гимнастики долж-
но тесно сочетаться с массажем мышц голени и бедра. Воз-
действию приемами массажа подвергаются трехглавая
мышца голени и функционально связанные с ней антаго-
нисты, расположенные на передней поверхности голени,
бедра. Используются преимущественно разминание в соче-
тании с поглаживанием, а затем легкое поколачивание, спо-
собствующее восстановлению тонуса мышцы. Крайне же-
лательно обучить больного самомассажу мышц голени,
который он должен производить 2—3 раза в день в сочета-
нии с упражнениями лечебной гимнастики.
Трехглавая мышца голени играет большую роль в акте
ходьбы, сообщая походке плавпость, способствуя осуще-
ствлению так называемого переката стопы. Поэтому боль-
185
Шую роль играют специальные занятия, направленные на
восстановление навыка ходьбы. Обращается внимание при
ходьбе по ровной поверхности на восстановление переката
стопы и заключительного толчка передним отделом ее пе-
ред переносной фазой шага. Больной в процессе ходьбы
учится подниматься в гору и, что особенно трудно, спус-
каться с горы и по лестнице. Наиболее ответственным эта-
пом восстановительного лечения после травмы ахиллова
сухожилия у спортсмена является тренировочный пери-
од (не ранее 3*/г—4 месяцев после травмы). Снижение си-
лы трехглавой мышцы голени и интенсивности толчка но-
гой особенно ощутимо к концу фазы подошвенного сгиба-
нпя стопы (в связи с биомеханическими особенностями
костного рычага). Поэтому спортсмен чувствует особенно
большие затруднения при попытке удержаться на носке
больной ноги в максимально высоком положении, а также
прн беге, прыжках, игре в баскетбол и другие игры.
При прыжке в высоту должны вначале постепенно осва-
иваться момент отталкивания и амортизации толчка в за-
ключительной фазе, а затем уже сила толчка (высота
прыжка). У спортсменов с последствиями травмы ахилло-
ва сухожилия ускорение бега вначале достигается увеличе-
нием частоты движений ногами. Необходимо добиваться
большей быстроты движения за счет усиления толчка но-
гой. Большая осторожность должна соблюдаться при
прыжках в длину, которые включают спринтерский бег, и
сопровождаются сильным сотрясением тела в момент при-
земления вследствие развивающейся инерции. Параллель-
но с занятиями лечебной гимнастикой и спецпальной тре-
нировкой спортсмен должен в период болезни стремиться
поддержать и общую тренированность.
в)	Методика применения физических упражнений
при переломах лодыжек
Для восстановления нормальной двигательной и опор-
ной функции нижней конечности после перелома лодыжек
особенно большое значение имеет точная репозиция отлом-
ков. Недостаточно восстановленная конгруэнтность сустав-
ных поверхностей, расхождение вилки с наличием диастаза
в нижнем межберцовом соединении, сохранение подвыви-
ха стопы являются почвой для развития в дальнейшем на
основе нарушения условий статической нагрузки, де-
186
формирующего артроза со стойким болевым синдромом.
При переломе лодыжек без смещенпя и без подвывиха
стопы накладывают гипсовую повязку на 4—5 недель.
Стремя, вгиисованное в гипсовую повязку, позволяет со
2—3-го дня ходить с нагрузкой на больную ногу. Прп пере-
ломах со смещением и вывихом стопы после репозиции
отломков на 7—8 недель накладывают н-образную гипсо-
вую повязку, укрепленную круговыми ходами гипсового
бинта до коленного сустава.
В методике проведения лечебной физкультуры различа-
ют период, соответствующий иммобилизации гипсовой по-
вязкой, и период после ее удаления. В период нарастания
отека (в ближайшие дни после репозиции отломков и на-
ложения гипсовой повязки) показано приподнятое поло-
жение голени (на шине). Активные движения пальцами и
осторожные движения в коленном суставе больной ноги
также улучшают условия гемодинамики. Повышению то-
нуса мускулатуры способствует общеукрепляющая гимна-
стика, которая проводится вначале лежа, а затем сидя и
стоя. При отсутствии признаков расстройств кровообраще-
ния в периферических отделах поврежденной конечности
(припухлость и значительный отек пальцев) больному ре-
комендуется ходьба с тростью с опорой на специально при-
способленное стремя с постепенным увеличением длитель-
ности нагрузки от 10 минут до часа п более. Ходьбе с на-
грузкой на больную ногу Велер придает очень большое
значенпе в предупреждении мышечной атрофии, остеопо-
роза, в нормализации кровообращения, предупреждении
расширения и воспаления вен. Общая нагрузка (Велер ре-
комендует ходить в гипсовой повязке ежедневно не менее
одного километра!) способствует улучшению сна, аппетита,
настроения больного. После снятия гипсовой повязкп для
предупреждения нарастания отека голенп и стопы прово-
дится массаж бедра и голенп. Оттоку крови из глубоко рас-
положенных вен помогает медленное разминание в соче-
тании с поглаживанием. После массажа полезно на время
придать нпжней конечности приподнятое положение. Уве-
личение подвижности в голеностопном суставе достигается
постепенно вначале путем выполнения физических упраж-
нений в теплой воде (34—35°) — рис. 38, а.
Больной выполняет комплекс упражнений лечебной
гимнастики в положении сидя, включающий свободные
движения стопой, вначале в сагиттальной плоскости —
сгибание и разгибание, а затем, прп наличии прочной кон-
187
солидации отломков, — приведение, отведение и круговые
движения стопой. Для ускорения восстановления нормаль-
ного размаха движений в голеностопном суставе использу-
ются упражнения с опорой стопы на качалку, в перекаты-
Рис. 38. Специальные упражнения при повреждениях лодыжек.
Тыльное сгибание стопы в воде с самопомощью (а); перекатывание стопа-
ми мяча (б); перекатывание цилиндра (в); балансирование на качалке (г).
188
вании мяча двумя ногами (рис. 38, б) и круговыми движе-
ниями одной стопы, в перекатывании деревянного цилиндра
(рис. 38, в), а также упражнения с самопомощью
(пользуются подстопником со шнурами). При сохранении
стойкого ограничения подвижности в голеностопном суста-
ве в более отдаленный срок после перелома (3 месяца и
более) показана группа упражнений лечебной гимнастики
в положении стоя: приседанпе с опорой руками на рейку
гимнастической стенки, сгпбание ноги в коленном суставе
в выпаде, балансирование на качалке для двух ног у
гимнастической стенки (рис. 38, г). Ограничение тыльного
сгибания в голеностопном суставе укорачивает длину шага,
мешает ходьбе по лестнице. Разработке движений в суставе
помогает подъем в горку и спуск с нее.
В связи с возможностью развития после травмы плоско-
стопия целесообразно включить в комплекс группу упраж-
нений для укрепления мышц, поддерживающих нормаль-
ную высоту продольного свода: сгибание пальцев,
приведение стоп, круговые движения стопой внутрь, захва-
тывание стопами мяча. Для профилактики оседания про-
дольного свода, предупреждения подвертывания стопы при
ходьбе в связи со слабостью связочно мышечного аппарата
и снижения отечности необходимо на протяжении некото-
рого времени бинтовать голеностопный сустав и вклады-
вать в обувь стельку-супинатор.
Глава VIII
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ НИЖНИХ И ВЕРХНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Типичные ампутации по поводу травм мирного време-
ни и различных заболеваний обычно производятся по лос-
кутному способу. При тяжелой травме (главным образом
в военной обстановке) делают усечение конечности. По-
следующее заживление ампутационной раны происходит
вторичным натяжением с образованием грубых рубцов.
В последнем случае культя нередко оказывается функци-
онально неполноценной, болезненной, с рубцами на кон-
це, препятствующими протезированию, и возникает необ-
ходимость в реампутации. Н. Н. Приоров (1941) на осно-
вании обследования нескольких тысяч больных после
18
ампутации пришел к выводу, что наиболее современным
способом ампутации является костнопластический, и под-
черкивает необходимость получения опорной культи.
Для культи верхней конечности особенно важны дви-
гательные динамические свойства. В связи с этим предло-
жены различные способы так называемой кинематизацип
культи. Прп двусторонней ампутацпи предплечий нередко
производится операция расщепления культи предплечья с
целью создания лучевого и локтевого пальцев, обладающих
способностью захватывать различные предметы.
1. ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ ПРИ АМПУТАЦИЯХ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
В методике использования средств лечебной физиче-
ской культуры после ампутации1 различают три основных
периода: 1) иммобилизации ампутационной культи, 2) фор-
мирования культи и подготовки к протезированию (выра-
ботка подвижности, силы, опорной функции культи) и
3) период обучения больного пользованию протезом.
Целью лечебной гимнастики, проводимой в ближайшие
дни после операции (в условиях покоя культи), является
улучшение общего состояния больного и воздействие на
течение репаративных процессов. Последнее достигается
в результате улучшения обмена веществ, кровообращения в
области культи, реперкусионного нейротрофического дей-
ствия движений, совершаемых здоровой ногой, на больную.
При положении больного лежа на спине используются ак-
тивные упражнения в суставах верхних конечностей и здо-
ровой ноги, упражнения, расширяющие грудную клетку,
движения корпусом небольшого объема. Эти фпзические
упражнения, вначале с небольшой общей нагрузкой на ор-
ганизм больного, производятся со 2—3-го дня после опе-
рации. Учитывая травматичность данного хирургического
вмешательства, в первые дни после операции движения
культей не производятся. Покой культи обеспечпвается в
части случаев наложением на непродолжительный срок
задней гипсовой лонгеты. Необходимо, учитывая тенден-
цию к развитию контрактур (сгнбательно-отводящей при
высокой ампутации бедра, сгибательной прп ампутации
голени). с первых дней после операции придать культе пра
1 При изложении методики восстановительного лечения имеет-
ся в виду типичная ампутация по лоскутному способу.
190
сильное положение. Не следует подкладывать после ампу-
тации под культю подушку, так как это может повести к
ретракции мышц-сгибателей и формированию сгибатель-
ной контрактуры в тазобедренном (коленном) суставе.
Через 12—14 дней после операции начинается второй,
наиболее ответственный период восстановительного лече-
ния, целью которого является формирование ампутацион-
ной культи и подготовка больного к протезированию. Ис-
пользуется группа общеукрепляющих и специальных упра-
жнений. Содержание комплекса общеукрепляющих
упражнений зависит от локализации и уровня ампутации.
При двусторонней ампутации бедер необходимо доби-
ваться интенсивного укрепления мускулатуры спины,
брюшного пресса, ягодичных мышц и мышц рук больного
(последнее необходимо больному в связи с пользованием
в дальнейшем при ходьбе тростями).
При односторонней ампутации бедра и голени также
следует укреплять мышцы туловища и, что особенно важ-
но, мускулатуру неповрежденной нижней конечности. Наи-
более рациональными исходными положениями для укре-
пления мышц сппны и живота являются положения лежа
и стоя на четвереньках (опираясь па колепо непоражен-
ной нижней конечности), а наиболее устойчивым положе-
нием для укрепления верхних конечностей может служить
положение сидя на полу. Для увеличения силы мышц рук,
плечевого пояса используются упражнения с гантелями,
медиципболом, эспандерами, а для повышения силовой
выносливости мышц сохранившейся нижней конечности —
упражнения с противодействием резиновой ленты, подстав-
ки с резиновыми тягами («ножного эспандера»).
Укреплению определенных мышечных групп здоровой
ноги должно быть уделено особенно большое внимание еще
в период постельного содержания больного в связи с уси-
лением статической нагрузки на сохранившуюся ниж-
нюю конечность при стоянии и ходьбе.
По литературным данным (Н. Б. Шмарьевич, 1927;
Н. А. Шенк, 1935; Н. Н. Приоров, 1941; М. Н. Трайнина,
1958) и нашим наблюдениям, плоскостопие сравнительно
часто развивается после односторонней ампутации нижней
конечности. С целью уточненпя данного вопроса нами бы-
ли исследованы стопы у 198 лиц с односторонней ампута-
цией нижних конечностей (98 с ампутацией бедра и 100
с ампутацией голени). В процессе обследования больных,
помимо клинического осмотра, производились измерение
191
ёысоты продольного свода по М. О. Фридланду и планто-
графия с последующей графической обработкой отпечатков
стопы. Плоскостопие было обнаружено у 81 больного.
По нашим данным, основным условием, оказывающим
влияние на частоту возникновения плоскостопия у лиц с
односторонней ампутацией нпжних конечностей, помимо
уровня ампутации, является продолжительность пользова-
ния костылями. Плоскостопие отмечается особенно часто у
тех больных с ампутацией, которые длительное время
пользовались костылями (у поздно протезированных и не
Рис. 39. Электродинамографические кривые, характеризующие
нагрузку на пяточную область (/), внутренний (11) и наружный
(111) края переднего отдела стопы правой ноги при пользова-
нии костылями (пунктир) и протезом (сплошная линия) у боль-
ного с ампутационной культей левой голени (период двой-
ной опоры).
протезированных). Из 118 больных, пользовавшихся косты-
лями более 3 лет, у 65 (55% случаев) отмечено выражен-
ное плоскостопие (при коротком .«костыльном» периоде
плоскостопие отмечено лишь в 20%); из 79 непротезиро-
ванных больных у 37 наблюдалось плоскостопие. Это объ-
ясняется тем, что характер и степень нагрузки на сохра-
нившуюся нпжнюю конечность у непротезированных боль-
ных иные, чем у лиц, снабженных протезом. Это положе-
ние подтверждается электродинамографическими исследо-
ваниями. Ниже приводятся электродинамографические
кривые больного с ампутационной культей верхней тре-
ти левой голени, характеризующие нагрузку на различные
отделы стопы правой нижней конечности (пяточную об-
ласть — I, внутреннюю часть переднего отдела — II, на-
ружную часть — III) при пользовании костылями и проте-
зом (рис. 39). Пунктиром изображена кривая нагрузки па
правую ногу при пользовапип костылями, сплошной лини-
ей — при пользовании протезом (в период «двойной опо-
ры»).
192
Отрицательно сказываются на состоянии продольного
свода стопы здоровой ногп и такие условия, как, например,
нерациональная, недостаточно выносливая культя и др.
Приведенные данные подчеркивают необходимость про-
ведения при ампутации нижней конечности мероприятий,
предупреждающих плоскостопие: общеукрепляющая гим-
настика, улучшающая обменные процессы и препятствую-
щая в связи с зтпм нарастанпю веса тела, упражнения, уси-
ливающие мышцы, суппнпрующпе стопу и сгибатели паль-
цев, и укрепляющие мускулатуру всей нижней конечности.
Проводится также массаж соответствующих отделов голе-
пи и стопы.
Большое профилактическое значение имеет подготовка
выносливой к опоре культи и своевременное протезирова-
ние. С середины первого месяца после ампутации нижней
конечности до момента получения протеза проводят груп-
пу специальных мероприятий, направленных на форми-
рование рациональной культи. С точки зрения
возможности протезирования к ампутационной культе
бедра и голени предъявляются следующие требования:
культя должна быть правильной формы, безболезненной,
опороспособной и выносливой к нагрузке, сильной, рубец
должен быть подвижным. Для уменьшения отечности куль-
ти и увеличения ее подвижности в течение 3-й и 4-й неде-
ли после операции (прп нормальном течении репаратив-
ных процессов) проводится «отсасывающий» массаж и
лечебная гимнастика облегченного характера. Вначале мас-
сируются проксимальные отделы нижней конечности с ис-
пользованием главным образом приема поглаживания.
К концу первого и началу второго месяца после операции
постепенно включаются также приемы растирания и сдви-
гания послеоперационного рубца, препятствующие сраще-
нию его с окружающими тканями и развитию грубого руб-
ца. Массаж ампутационной культи с осторожным исполь-
зованием приема разминания способствует устранению
уплотнения тканей в области культи, улучшает кровооб-
ращение и функциональное состояние сохранившихся
мышц. Лечебная гимнастика включает ряд активных дви-
жений, совершаемых вначале прп поддержке оперирован-
ной нижней конечности методистом, а затем выполняемых
больным самостоятельно. При подборе физических упраж
нений учитывается наклоность к развитию у больных кон-
трактур культи (П. II. Белоусов, 1965; Hohman, 1941; Ма-
chacek, 1961): прп высокой ампутации бедра особенно ре-
13 А. Ф. Каптелпн
193
Ксимепдуется производить движения приведения и разгиба
нпя в тазобедренном суставе, при ампутации голени — раз-
гибание в коленном суставе. Предупреждению развития
сгибательной контрактуры культи бедра помогает укладка
больного на живот с приведенной культей и подложенном
под нее ватно-марлевой подушкой, а предупреждению сги-
бательной контрактуры культи голени — положение боль-
ного на спине с небольшим грузом (мешок с песком) на
коленном суставе.
Дифференцированному укреплению мышц, препятству-
ющему образованию контрактур, помогает также массаж
соответствующих мышечных групп: при ампутации бед-
ра — ягодичных мышц и мышц, приводящих бедро, при
ампутации голени — четырехглавой мышцы. Для равно-
мерного укрепления мышц, определяющих правильную
цилиндрическую форму культи, необходимую в дальней-
шем для плотного прилегания гильзы, протеза, использу-
ется также изометрическое напряжение мышц. Для этого
больной мысленно производит движение ампутированным
сегментом конечности (Н. Н. Приоров, 1941). В силу дли-
тельного сохранения старых нервных связей это приводит
к напряжению соответствующих мышечных групп (напри-
мер, для напряжения мышц культп голени больной мыс-
ленно производит движение отсутствующей стопой). По-
добные физические упражнения носят название «фантом-
ной гимнастики». Для выноса протеза в момент ходьбы
необходимо укрепить мышцы, обусловливающие движения
культи. Для этого на более позднем этапе лечения могут
быть использованы упражнения с сопротивлением руки
методиста пли противодействием груза прп занятиях на
блоковой установке.
С улучшением состояния культи (исчезновением отеч-
ности и болезненности, укреплением рубца) необходимо
приступить к тренировке культи на выносливость. С этой
целью используются некоторые специальные упражнения
лечебной гимнастики и приемы массажа. Тренировка куль-
тп на спорность, которая особенно показана после опера-
ции костнопластической ампутации, заключается в надав-
ливании концом культи вначале на мягкую подушку и
руку, а затем на подушки различной плотности (набитые
ватой, волосом, войлоком) и в ходьбе с опорой культей на
специальную мягкую скамейку. Постепенно длительность
тренировки культп на спорность увеличивается с 2—3 до
10—15 минут п более. Увеличению опороспособпости и
194
укреплению кожи опорной поверхности культи помогают
такие приемы массажа, как легкое поколачивание, растира-
ние. Желательно обучение больного приемам самомассажа
культи (в порядке ухода за культей больной должен про-
изводить массаж перед надеванием протеза и после снятия
его). Особое значение для воспитания культи имеет раннее
применение лечебного гипсового протеза (гипсовой гиль-
зы, укрепленной на деревянной стойке). Прп пользовании
временным протезом быстрее устраняется отечность, улуч-
шается кровообращение, крепнут мышцы, культя приобре-
Рис. 40. Устранение сгибательной контрактуры куль-
ти бедра с помощью «рычага».
тает правильную форму, предупреждается развитие кон-
трактур. Ходьба на временном протезе способствует выра
ботке устойчивости, сохранению правильного положения
тела. Временным протезом больной пользуется до полу-
чения специального протеза, заказанного в мастерской.
Прп образованпп контрактуры культи, помимо актив-
пых упражнений, используются также пассивные движе-
ния в соответствующем направлении. Например, прп корот-
кой культе бедра с наклонностью к сгибательной контрак-
туре больного укладывают на живот, одной рукой методист
фиксирует таз, другой осуществляет разгибание культи в
тазобедренном суставе. Прп стойкой контрактуре корот-
кой культи бедра в процессе проведения лечебной гимна-
стики используется, кроме того, специальное приспособ-
ленце — «рычаг» (рис. 40). Петлю рычага подводят под
культю, и методист, упираясь широкой частью рычага в
таз, стремится растянуть укороченные мягкие тканп ивы-
вести культю из порочного положения. Подобное приспо-
собление может быть также использовано для устранения
13*	195
сгибательной контрактуры короткой культи голени (Hoff-
mann, 1917).
Для свободного пользования протезом большое значе-
ние имеет группа упражнений, вырабатывающих устойчи-
вость, равновесие, умение балансировать (А. Н. Красов-
ский, 1932; Zurverth, 1940). При односторонней ампута-
ции нижней конечности к данной группе упражнений
можно отнести вольные движения верхними конечностя-
ми в положении стоя на здоровой ноге, ловлю и броски
мяча (вначале прислонясь спиной к гимнастической стен-
ке и придерживаясь за нее руками), подскоки на одной
ноге. При ампутациях нижних конечностей у лиц молодо-
го возраста в общем укреплении мышц, выработке смело-
сти и уверенности большую роль играют упражнения
спортивного характера на таких снарядах, как параллель-
ные брусья, гимнастическая стенка (упоры, висы) и др.
(Dietze, 1961).
Заключительным этапом восстановительного лечения
после ампутации нижних конечностей является обуче-
ние больного пользованию протезом. До
обучения больного ходьбе нужно проверить правильность
пригонки протеза к культе и правильность посадки. Прп
обучении ходьбе на протезах соблюдается ряд правил. Обу-
чение ходьбе вначале проводится между поручнями, без
костылей, так как иначе у больного возникает чувство
неуверенности, мешающее освоению протеза. Трость сле-
дует держать в руке со стороны здоровой нпжней конеч-
ности, чтобы разгрузить тяжесть тела на протез и на
трость. Первый шаг лучше делать здоровой ногой, а затем
выносить ногу в протезе (Ф. А. Копылов, М. С. Певзнер,
1962). Вынося протез вперед, необходимо тяжесть тела
перенести вначале на пятку так, чтобы вся подошва про-
теза была прижата к полу, затем произвести перекат в
голеностопном шарнире до полного смыкания площадок
стопы п щиколотки спереди от шарнира; после этого (в мо-
мент шага здоровой ногой) происходит перекат в пальце-
вом шарнире (В. А. Бетехтин, 1944) (рпс. 41).
Необходимо обратить внимание па осанку обучающего-
ся ходьбе. Корпус его должен быть прямой. Он должен
смотреть не под ноги, а вперед. Обучение пользованию
протезом при ампутации бедра у лиц молодого и среднего
возраста желательно проводить при открытом замке со
свободно сгибающимся коленом, так как отвыкнуть от
ходьбы с закрытым замком бывает очень трудно. Сеанс
196
обучения ходьбе вначале должен быть непродолжитель-
ным, пользование протезом на протяжении дня не долж-
но превышать П/2—2 часов.
После обучения основным элементам шага переходят
к ходьбе с преодолением различных препятствий (невысо-
ких барьеров), вырабатывают определенную длину шага
Рис. 41. Схема последовательной нагрузки на различные от-
делы опорной поверхности протеза в момепт ходьбы.
(ходьба по следам) и ритм ходьбы (П. И. Белоусов,
Н. В. Ступкина, 1956; Kersten, 1961). Больной должен
быть обучен ходьбе вперед, боком, по кругу и поворотам
во время ходьбы. После того как больной научился ходить
по ровному полу, приступают к обучению ходьбе в горку,
по лестнице и в условиях открытой местности — по ас-
фальту, рыхлой почве, камням. Больной, снабженный
протезами, должен освоить также пользование городским
транспортом, используя вначале макеты автобуса, трам-
вая, установленные на территории лечебного учреждения.
При односторонней ампутации голени больные нередко
осваивают пользование протезом без специального обуче-
ния. При односторонней ампутации бедра средняя дли-
тельность обученпя ходьбе 2*/г—3 недели, а при двусто-
ронней ампутации требуется более продолжительный
срок. Помимо ходьбы, больной, снабженный двумя проте-
зами, должен быть обучен самостоятельному подниманию
на ноги в случае падения, а также умению «упасть»,
амортизируя толчок за счет согнутых рук.
2. ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ ПРИ АМПУТАЦИЯХ
ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
При ампутации верхних конечностей основное значе-
ние имеет восстановление двигательной функции. В про-
цессе проведения восстановительного лечения различают
период иммобилизации культп, подготовки ее к протезп-
197
рованию и обучение пользованию протезом, используют
общеукрепляющие упражнения и упражнения, направлен-
ные на улучшение функции ампутационной культи. Обще-
укрепляющая гимнастика способствует выработке пра-
вильной осанки и укреплению мышц плечевого пояса,
функция которых определяет движения, совершаемые
протезом руки. Наиболее типичными отклонениями в
осанке являются крыловидные лопатки (результат сме-
щения плечевого пояса вперед), смещение надплечий
вверх и асимметричное положение надплечий. Одной из
причин отклонений в осанки является (П. И. Белоусов,
1954) нарушение мышечного равновесия и снижение чис-
ла афферентных импульсов от мышц плечевого пояса,
связанное с уменьшением влияния веса конечности.
В связи с этим особенно полезно в группу общеукрепляю-
щих упражнений включить упражнения, сближающие
лопатки и прижимающие их к грудной клетке (например,
кружение плечевыми суставами, отведение их и здоровой
рукп назад). Для выработки правильной осанки после
ампутации верхней конечности большое значение имеет
группа упражнений с усилением и выключением зритель-
ного контроля (перед зеркалом и с закрытыми глазами).
Последнее (по данным Л. А. Лепехиной, 1957) способству-
ет получению больным более четких проприоцептивных
восприятий со связочно-мышечного аппарата (туловище,
плечевой пояс).
К специальным упражнениям (движения ампута-
ционной культи) приступают через 10—12 дней после
ампутации плеча и предплечья. Упражнения вначале но-
сят облегченный характер, производятся во всех направ-
лениях и сочетаются с движениями здоровой рукой. При
ампутации плеча особенно необходимо добиться отведения
плеча в достаточном объеме, для чего нужно укреплять
дельтовидную мышцу. Постепенно, с укреплением рубца
и уменьшением болезненности, включают упражнения с
более интенсивной нагрузкой на мускулатуру ампутацион-
ной культи, здоровой руки и плечевого пояса, ослаблен-
ную за период двигательной инактивности больного.
К числу упражнений, способствующих укреплению мышц
верхней конечности, плечевого пояса и помогающих выра-
работке необходимой координации, следует отнести
упражнения в бросании и ловле (с помощью здоровой
руки и ампутационной культи) легкого мяча и медицин-
бола.
198
Больного обучают пользоваться протезом, а также
самообслуживанию (Н. Н. Приоров, 1941; Pierguin, 1962).
Для тонкой работы (например, письма) применяют про-
тез с пассивным схватом: пальцы раскрываются пассивно
и смыкаются путем пружинной тяги. Для более грубой
физической работы используют протез с активным паль-
цевым схватом за счет тяги мышц плечевого пояса (раз-
ведение плеч). Последнее время находят распространение
биоэлектрические протезы с активным пальцевым схва
том. Они основаны на принципе использования биотоков,
возникающих в момент напряжения мышц.
Особенно большой методический интерес представляет
порядок применения физических упражнений при рас-
щеплении культи предплечья. Дооперацпонная подготовка
культи предплечья выражается в массаже мышц культи,
оттягивании кожи (ввиду недостатка ее при местной пла-
стике в момент образования пальцев), восстановлении с
помощью пассивных и активных движений пронации и
супинации предплечья. После операции целью лечебной
гимнастики является выработка захвата за счет движений
новообразованных пальцев культи предплечья. Через 2
недели после операции (при благоприятном течении про-
цесса заживления) приступают к выработке движений
лучевого и локтевого пальцев. Больной обычно стремится
вначале сводить и разводить лучевой и локтевой пальцы
за счет пронации и супинации лучевой кости. Более труд-
но выработать у больного пальцевой захват за счет
отсутствующего в нормальных условиях движения —
сведения и разведения лучевой и локтевой костей. В свя-
зи с этим следует начинать с выработки сведения и разве-
дения пальцев культи предплечья, а затем развивать
пронацию и супинацию лучевой кости.
Новую функцию костей предплечья вырабатывают с
учетом вновь созданных анатомических условий (рис. 42)
и работы мышц расщепленной ампутационной культи
предплечья. Отведение лучевого пальца достигается при
попытке больного согнуть руку в локтевом суставе и удер-
живании локтевого пальца, в силу тяги двухглавой мыш-
цы плеча и плече-лучевой мышцы. Затем больному пред-
лагают мысленно выполнить ряд движений отсутствую-
щей кистью, пальцами (отведение и приведение кпетп,
сжимание пальцев в кулак, отведение I пальца). В силу
фантомных ощущений и сохранившихся нервных связей
это приводит к движениям пальцев расщепленной культп.
199
Из фантомных движений отбирают вызывающее лучший
двигательный эффект (в виде минимального по объему
движения пальца культи) и закрепляют двигательный на-
вык в ходе дальнейшей тренировки. Выработать необхо-
димую координацию помогает так называемое проприо-
цептивное облегчение — упражнения, выполняемые в ус-
4
5
G
7
2
3
It
70
Рис. 42. Анатомические взаимоотноше-
ния после операции расщепления куль-
ти предплечья.
1 — m. biceps; 2 — m, supinator; 3 — m.
brachioradialis; 4 — m. pronator teres;
5 — m. flexor carpi radialis; 6 — m. extensor
carpi radialis; 7 — radius; 8 — m. flexor
digitorum sublimis; 9 — m. brachialis intcr-
nus; 10—m. palmaris longus; 11—m. flexor
carpi ulnaris.
ловиях известного противодействия сведению и разведе-
нию пальцев (рис. 43). В этом случае больной лучше
ощущает направление производимого движения и доби-
вается более изолированного напряжения мышц. Для
предупреждения ограничения подвижности «активного»
лучевого пальца рекомендуются пассивные движения в
луче-локтевом суставе (приведение — отведение, прона-
ция — супинация). Прп удовлетворительной координации
движений выполняются упражнения в воде. Помимо руки
методиста, для упражнений с противодействием исполь-
зуется резина. Вольной производит упражнение на сведе-
ние и разведение пальцев, стремясь растянуть укреплен-
ную па специальной установке в виде дуги резиновую
ленту. Прп наличии элементарного схвата следует при-
ступить к упражнениям на захватывание предметов раз-
личной формы и размера. Для удобства удерживания
200
пальцами культи лучше начать с захвата предметов с
шероховатой (рифленой) поверхностью.
Выработке большей четкости, ритма движений способ-
ствуют упражнения на захватывание пробкового шарика,
подвешенного на нитке, и различных мелких предметов
(рис. 44). Больной обучается письму, пользуясь вначале
Рис. 43. Приведение с сопротив-
лением лучевого пальца расщеп-
ленной культи предплечья.
Рис. 44 Сборка башенки
пальцами расщепленной
культи предплечья.
специально приспособленной ручкой (более толстой, чем
обычная с углублениями для лучевого и локтевого паль-
цев). Удерживание ложки при еде достигается за счет
супинации лучевого пальца.
Перечисленная группа мероприятий восстановитель-
ной терапии позволяет уменьшить отрицательное влияние
на трудоспособность полученного увечья и является важ-
ным звеном в реабилитации — приобщении к жизни и
труду больных, перенесших ампутацию конечности.
ЛИТЕРАТУРА
Б а п р о в Г. А. Переломы в области локтевого сустава у детей.
Л., 1962, стр. 56—62.
Белоусов П. II. Корригирующие и профилактические упражне-
ния после ампутации верхних конечностей. Л., 1954.
Белоусов П И. Ортопед, травматол., 1963, 4, 33—39.
201
Б е л е р Л. Техника леченпя переломов костей. Перев. с нем. Под
ред. проф. А. К. Шенка. М,—Л., 1937.
Берандт В. В. Некоторые особенности методики лечебной гим-
настики прп переломах костей таза. Тезисы докладов научно-
практической конференции по вопросам физического воспита-
ния и спортивной медицины. Саратов, 1961, стр. 3—4.
Бетехтпн В. А. Как научиться ходить на протезе. Л., 1944, стр.
9-11.
Богоявленский А. Н., Мошкара К. И. Травматол. ортопед.,
1938, 1.
Вааб А. Здравоохр.; Сов. Эстонии, 1961, 1, 51—52.
Вегнер К. Ф. Методика функционального леченпя повреждений
копечпостей. М., 1917.
Вприн И. Я., Винокуров Д. А. Лечение огнестрельных ране-
нии кисти во фронтовом районе. Под ред. проф. М. Н. Ахутина,
1943.
Вппокуров Д. А. В кн.: Опыт советской медицины в Великой
Отечественной войне 1941—1945 гг. М., 1952, т. 18, стр. 115—
152.
Волосков Е. П. Лечебная физкультура при травмах кисти. Сбор-
ник научных трудов Днепропетровского медицинского институ-
та. Днепропетровск, 1961, стр. 93—96.
ГандельсманА. Б. В кн.: Врачебный контроль и лечебная физ-
культура. М.. 1955.
Герасимова Н. А. Массаж и лечебная гимнастика при лечении
переломов. Методические материалы по лечению травм и пх
последствий. В. IX. Казань, 1952.
Гориневская В. В. В кн.: Физкультура как лечебный фактор.
Под ред. проф. Б. А. Ивановского. М., 1934.
Горипевская В. В. Основы травматологии. Ч. I, И. М., 1953.
Джанелидзе Ю. Ю. Нов. хир. арх., 1936, 3/4, 497—507.
Добровольский В. К. Лечебная физкультура при травмах
военного времени. М., 1942.
Д р е в и н г Е. Ф. Лечебная физкультура в травматологии. Л., 1940.
Дегтярева С. И. Ортопед, травматол., 1959, 2, 72.
Захаров М. И. Опыт применения лечебной физкультуры при ле-
чении переломов бедра внутрпкостпой фиксацией металличе-
ским стержнем. Сборник научных работ Киевского окружного
военного госпиталя. Киев, 1962, в. 4, стр. 81—86.
К а з а к е в и ч И. Е. Клиника и лечение закрытых повреждений по-
звоночника. М., 1954, стр. 74—84.
Казьмин А. И. Переломы хирургической шейки плеча и пх ле-
чение. Автореф. дисс. М., 1953.
Каплан А. В. Закрытые повреждения костей и суставов. М.,
1956.
Каптелин А. Ф. Мед. сестра, 1954, 7. 8—11.
Каптелин А. Ф. Мед. сестра, 1955, 12, 12—17.
Каптелин А. Ф. Ортопед, травматол., 1962, 8, 22—25.
Каптелин А. Ф. Восстановительное лечение больных после за-
крытых переломов костей локтевого сустава. Методические
указания. М_, 1963.
Каптелин А. Ф. В кн.: Лечебная физкультура прп заболеваниях
п повреждениях центральной и периферической нервной си-
стемы. Материалы докладов. М., 1965.
Каптелин А. Ф. Вопр. курортол., физиотер. и леч. физкультуры,
1965, 1, 22—28.
202
Каптелин А. Ф., Голубкова Р. М. В кн.: Лечебная физкуль-
тура и врачебный контроль. Одесса, 1965.
Каптелин А. Ф., Л а с с к а я Л. А. Восстановительное лечение
при травмах локтевого сустава. Материалы 2-й научно-практи-
ческой конференции по врачебному контролю и лечебной физ-
культуре Грузинской ССР, 1966, стр. 138—140.
Каптелин А. Ф. Особенности методики лечебной физкультуры
при травме опорно-двигательного аппарата. Материалы дорож-
ной научно-практической конференции по травматологии и ор-
топедии. М., 1966, стр. 34—37.
Каптелин А. Ф., Коростылева И. С. Вопр. курортол., фи-
зиотер. и леч. физкультуры, 1967, 6, 492—497.
Кочаровская О. В. Лечебная физкультура при травмах и их
последствиях. М., 1956.
Кондратенко В. И. Лечебная физкультура при закрытых пов-
реждениях позвоночника и спинного мозга. Тезисы 3-й Украин-
ской республиканской научно-практической конференции по
врачебному контролю и лечебной физкультуре. Киев, 1961,
стр. 24—26.
Копылов Ф. А., Певзнер М. С. В кн.: Медицинские основы
протезирования. Л., 1962, стр. 90—94.
Коростылева И. С. Роль физических упражнений в воде и под-
водного массажа в лечении внутренних повреждений коленного
сустава. Труды 2-й Всесоюзной конференции молодых ученых
по вопросам травматологии и ортопедии. М., 1961, стр. 71—74.
Красовский А. Н. В кн.: Проблема трудоустройства инвалидов.
Под ред. проф. С. Бруштейн. В. III, 1932, стр. 257—275.
Кригер Е. Р. В кн.: Влияние физических упражнений на орга-
низм. Матерпалы конференции. Саратов, 1962, стр. 52—54.
Круглый М. М. Лечебная гимнастика как метод восстановления
двигательной функции в системе комплексного лечения боль-
ных с последствиями травмы спинного мозга и корешков кон-
ского хвоста. Дисс. Саратов, 1957.
Кунчулпя В. Г. Влияние лечебной гимнастики на восстановле-
нью функции кисти при травмах лучезапястного сустава. Труды
Тбилисского института усовершенствования врачей. Тбилиси,
1962, 6, стр. 215—216. Рез. на русском языке.
К у т з н е р М. Г. Методика лечебной физкультуры после внутри-
костной фиксации переломов пижпих конечностей. Дисс. М.,
1955.
Ланда А. М. Сов. хир., 1935, 6.
Л а н д а А. М., Михайлова Н. М. Профилактика и лечение спор-
тивных повреждений. М., 1953.
Ласская Л. А. Профилактика растренированности спортсменов в
период лечения травм. Тезисы докладов конференции по про-
филактике и лечению спортивных травм. М., 1957, стр. 64—65.
М е з о н М. Л. Повреждение нервов и сухожилий кисти. Клип, мед.,
1943, 3, 77—78.
Минасян Г. А. Методы восстановления опорной функции прп
переломах трубчатых костей. Ереван, 1964.
Мошков В. Н. Лечебная физкультура как метод восстановитель-
ной терапии при травматических повреждениях спинного моз-
га. Дпсс. М., 1944.
Николаев Л. П. Биомеханические основы протезирования. М.,
1954, 65—83.
203
Огурцов В. М. Тренировка опорной функции при леченпп по-
сле дывип переломов костей нижних конечностей. Тезисы док-
ладов научно-практической конференции врачей санаториев
Министерства Оборопы на Кавказских Минеральных Водах.
Кисловодск, 1962, стр. 66—68.
Оленова Н. В. Некоторые вопросы современной медицины. Ба-
ку, 1963, стр. 24—29.
Петров Б. А. Нов. хир. арх., 1933, 6.
Приоров Н. Н. Ампутации конечности и протезы. М., 1941, стр.
38-40.
Решетников Н. П. К вопросу о функциональном леченпп боль-
ных с медиальными переломами шейки бедра в послеопераци-
онном периоде. В кн.: Влияние физических упражнений на ор-
ганизм. Материалы конференции. Саратов, 1962, стр. 50—52.
Розов В. И. Повреждения сухожилий кисти и пальцев и пх лече-
ние. Л., 1952.
Свердлов 10. М. Ортопед, травматол., 1966, 11, 36—40.
Сокова Э. В. Лечебная физкультура при повреждениях костей
кисти и пальцев. Дисс. М., 1959.
Угрюмое В. М. Повреждения позвоночника и спинного мозга и
пх хирургическое лечение. М., 1961.
У г р ю м о в В. М., Круглый М. М., В и н а р с к а я Е. Н. Лечебная
гимнастика при повреждениях позвоночника п сппнного мозга.
М„ 1964, стр. 184.
Усольцева Е. В. Поврежденпя кисти. Л., 1961, стр. 36—40.
Чернавскпй В. А., Улит О. Р. Госпитальное дело, 1947, 5.
Шейнис В. Н. Лечение повреждений пальцев и кпсти на воппе.
М., 1944, стр. 23—28.
Шульдяков А. А. Влияние физических упражнений на орга-
низм. Материалы конференции. Саратов, 1962, стр. 54—56.
Ш к у р о в Б. И. Труды 2 Украинского съезда травматологов-орто-
педов. 1940, 246—255.
Bunnell S. Surgery of the Hand. London, Philadelphia J. B. Zip-
pin colt. Bibliography, 1944, 734.
Camurali C. a. Repaci G. La Ginnostica Medica, 1956, v. IV,
F. 1.
Davis. J. Bone a. Joint. Surg., 1929, 1, 1.
Egyed B. Beitr. Orthop. u. Traumat., 1962, 5, 268—286.
Flade C. Krankengymnastik, 1962, 7, 160—163.
Greissinger H. u. Becker H. M. Krankengymnastik, 1961, 13,
11, 225—228.
Grossiord A. Readaptation, 1962, 89, 33—34.
G о 1 b e r g G., S t e h m a n M. Acta Orthopedica Belgika, 1960, t. 26,
F. 2, 104—150.
J e w e 11 E. L. Fracture of the Spine. J. Int. College of Surgeons, 1950,
V. XIII, 4.
M i e h г M. Krankengymanstik, 1961, 1, 4—6.
Ruelle M. et Dubois J. L. Rhumatologie, 1961, 3, 163—166.
Robert L. Revue Kinesither., 1962, 80, 26—31.
Travaini E. Rieducazione, 1962, 10, 1, 13—22.
W i g о n d W., Fiedler N. Ges. furs., 1957, 7, 41.
Восстановительное лечений
ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ОПОРНО-
ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Глава IX
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА
ПРИ НЕФИКСИРОВАННЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Следует дифференцировать стойкие изменения морфо-
логического характера в мышечно-связочном аппарате и
костной системе от сравнительно часто наблюдающихся у
здоровых детей и взрослых порочных установок (привыч-
ных положений туловища, плечевого пояса, нижних ко-
нечностей). В первом случае речь идет о заболевании,
требующем длительного применения сложного комплекса
лечебных воздействий (Д. А. Новожилов, 1965), во вто-
ром — используются сравнительно простые мероприятия
общеоздоровптельного характера. Между этими двумя
состояниями имеется определенная взаимосвязь, но непра-
вильно было бы считать, что обязательным следствием по-
рочной установки явится деформация. Привычное непра-
вильное положение тела вместе с неблагоприятными
условиями внешней среды может ускорить (особенно
в процессе роста организма) развитие деформации
(И. А. Мовшовпч, 1965).
Например, нарушение осанки может способствовать
усилению деформации позвоночника, вызванной изменени-
ями органического характера на основе диспластпческого
процесса.
Необходимо вместе с тем иметь в виду, что при дли-
тельном сохранении порочного положения тела вследствие
привычки неправильно держаться могут в некоторых слу-
чаях возникнуть фиксированные изменения вторичного
205
характера в мышечно-связочном и сухожильном аппарате.
Так, согнутое положение туловища (сутулость), наблюда-
ющееся нередко у лиц, страдающих близорукостью, при
несвоевременном снабжении их очками, может принять
более стойкий характер и потребовать для устранения спе-
циальных мероприятий. В связи с этим устранение раз-
личных порочных поз и привычных положений, имеющих
характер функциональных нарушений, имеет не только
эстетическое значение, но и очень важно для профилакти-
ки стойких расстройств и общего укрепления здоровья
детей и взрослых.
1. ДЕФЕКТЫ ОСАНКИ, ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
И УСТРАНЕНИЕ
Осанка — привычное положение тела непринужденно
стоящего человека формируется в процессе физического
развития ребенка и развития у него статико-динамических
функций. Известно, что у ребенка параллельно с приобре-
тением им навыков удерживания головы, епденпя и стоя-
ния постепенно формируются физиологические кривизны
позвоночника — изгиб в шейном отделе выпуклостью впе-
ред (шейный лордоз), изгиб в грудном отделе выпукло-
стью назад (грудной кифоз) и изгиб в поясничной обла-
сти выпуклостью вперед (поясничный лордоз). Волнооб-
разная форма позвоночника и наличие буферных
образований в виде межпозвонковых дисков, имеющих
хрящевое строение, обеспечивают высокие рессорные каче-
ства, предохраняют от сотрясения внутренние органы и
центральную нервную систему. Условия внешней среды
(продолжительность и величина нагрузки, положение
корпуса при учебных занятиях, работе) и функциональ-
ное состояние мускулатуры оказывают определенное
влияние на форму позвоночника: нормально существую-
щие изгибы могут усиливаться пли уменьшаться, меняет-
ся положение плечевого и тазового пояса, может возник-
нуть наклонность к асимметричному положению тела.
Порочное положение тела при стоянпп и сидении посте-
пенно принимает характер стереотипа и, таким образом,
эта неправильная привычная установка может закре-
питься.
К дефектам осанки, связанным с изменением положе-
ния плечевого пояса, относятся: сведенные вперед и сви-
206
Схема
степени
таза на
лор-
позвоноч ни-
ка.
Рис.
влияния
наклона
поясничный
доз
сающие плечевые суставы, крыловидные лопатки, асим-
метричная установка плечевого пояса. Эти нарушения
осанки могут завпсеть от условий статической нагрузки
(например, ношеппе школьником портфеля с книгами
постоянно в одной и той же руке), от привычной непра-
вильной позы (например, привычка высоких девочек-под-
ростков, стесняющихся своего роста, стоять и сидеть со
скрещенными на груди руками п сог
нутым корпусом).
Большую роль в образовании по-
добных отклонений в положении пле-
чевого пояса играет недостаточно гар-
моничное (неравномерное) развитие
определенных мышечных групп, осо-
бенно на фоне общей слабости мус-
кулатуры. Формирование крыловид-
ных лопаток, например, связано со
снижением силы ромбовидной, сред
пей части трапециевидной и передней
зубчатой мышц. Сведение плеч впе-
ред зависит от преобладания силы
грудных мышц и недостаточной силы
мышц, сближающих лопатки, а сви-
сающие плечи — результат недоста-
точной тяги верхней части трапецие-
видной мышцы и передней зубчатой
мышцы.
Некоторые нарушения осанки воз-
никают в связи с изменением поло-
жения таза, а именно с изменением
угла наклона его. При увеличении
угла наклона переднего полукольца
тазового пояса (рис. 45) паблюдается
усиление поясничного изгиба позво-
ночника (лордоза). Изменение положения таза может быть
связано со снижением силы мышц, поддерживающих таз в
положении равновесия — прямых мышц живота и задней
группы мышц, перекидывающихся с таза на бедро и голень
(ягодичные мышцы и сгибатели коленного сустава). Необ-
ходимо иметь в виду, что подобное изменение осанки может
завпсеть и от других причин: смещенпя у тучных людей
траектории тяжести тела кпереди, которое выравнивается
путем прогибания в поясничной области; ношения жен-
щинами обуви на высоких каблуках и др.
207
Усиление поясничного лордоза отмечается и при неко-
торых патологических состояниях, например двусторон-
нем врожденном вывихе бедер, параличе ягодичных мышц
у больных полиомиелитом. Усиление физиологических
кривизн позвоночника особенно часто бывает связано с
Рис. 46. Порочные позы при спденпп.
Туловище повернуто (а), туловище наклонено в сторону (б), ту-
ловшце наклонено вперед (в); косая установка плечевого пояса (г)л
208
нарушением условий статической нагрузки на фоне сни-
женной функциональной способности мускулатуры.
К порочным положениям тела при сидении, принимае-
мым при учебных занятиях, следует отнести посадку с
повернутым, наклоненным в сторону п сильно согнутым
вперед туловищем (рис. 46, а, б, в).
Рис. 46. Порочные позы при сидении,
косая установка таза (д); таз повернут (е).
Это положение может быть связано с сидением на дале-
ко отставленно1м стуле или 'Занятиями за слишком низ-
ким столом, а также с большим расстоянием книги или
тетради от ребенка.
Большую роль играет функциональное состояние мус-
кулатуры. Прп слабом развитии мышц спины быстрее
развивается их утомление, корпус ребенка при сидении
принимает согнутое положение и удерживается преиму-
щественно силой натяжения связочного аппарата позво-
ночника. Положение с согнутым туловищем может воз-
никнуть также при стоянии (так называемая вялая осан-
ка рис. 47а). У физически слабых детей иногда
наблюдается сглаженность физиологических изгибов поз-
воночника («плоская спина»). Асимметричное положение
плечевого пояса может явиться следствием привычки си-
деть, высоко подняв правое плечо (например, при заня-
тиях за слишком высоким столом, когда левая рука
)4 А. Ф. Кантелцн
209
Рис. 47. Порочное положе-
ние тела при стоянии.
Туловище согнуто (а), косая
установка таза (б).
свисает вниз, пли за круглым столом, рис. 46, г). Постоян-
но сохраняющаяся привычка сидеть с подложенной под
таз ногой (рис. 46, д) и повернутым тазом (рис. 46, е)
приводит к неправильному
положению его и создает
асимметричное положение
тела.
Асимметричное положе-
ние тела наблюдается также
при привычке стоять с от-
ставленной в сторону и полу-
согнутой ногой (рпс. 47, б).
Как уже указывалось, по-
добное порочное положение
тела легче возникает у физи-
чески слабых детей и под-
ростков и может способство-
вать усилению бокового ис-
кривления позвоночника,
вызванного другими причи-
нами (например, дисплазией
пояснично-крестцового отде-
ла позвоночника).
Предупреждение дефек-
тов осанки основано на про-
ведении двух основных групп
мероприятий: 1) организации благоприятных для ребенка
условий внешней среды (условий статической нагрузки) и
2) улучшения физического развития ребенка путем широ-
кого использования различных видов физических упраж-
нений.
Большое влияние на правильное развитие организма
ребенка, являющееся одним из основных условий пред-
упреждения возникновения различных нарушений осанки,
оказывает общий гигиенический режим: регулярность
в приеме пищи, гигиена сна, достаточное пребывание
на воздухе, правильное сочетание учебы и отдыха, ис-
пользование средств закаливания и т. д. Следует подчерк-
нуть значение для детей дневного отдыха и необходи-
мость сна на полужесткой постели с небольшой подушкой
под головой для сохранения правильного положения позво-
ночника.
Существенную профилактическую роль играет соблю-
дение специального режима, оказывающего благоприятное
210
Влияние на статику ребенка (В. В. Анисимова, 1959;
Л. М. Мирский, 1948; А. Г. Цейтлин, 1960). Необходимо
следить за правильным развитием у ребенка статико-ди-
намических функций начиная с младшего ясельного воз-
раста: своевременно выкладывать на живот, воспитывать
навык ползания, стояния и ходьбы, сопоставляя сроки обу-
чения с общим физическим развитием и двигательными
возможностями ребенка. Для предупреждения нарушений
осанки у детей младшего возраста имеет значение, помимо
рациональной мебели, достаточно просторная одежда,
правпльное положение и длина резинок. Начиная с до-
школьного возраста особенно большое значение приобре-
тает выработка у ребенка правильного положения тела
при стоянии и сидении. При этом весьма важно своевре-
менно устранить ряд порочных положений и поз, часть пз
которых обусловлена привычкой неправильно держаться
(например, привычка стоять с полусогнутой ногой, сидеть
с согнутым корпусом и расслабленными мышцами спины
при учебных занятиях), часть же связана с нарушением
правил школьной гигиены (например, отсутствием соот-
ветствия между высотой стола и стула). Определенное
профилактическое значение имеет уменьшение длитель-
ности статической нагрузки (стояния, сидения) при сла-
бом физическом развитии ребенка. При наклонности к су-
тулости снижение нагрузки на позвоночник может быть
достигнуто путем проведения учебных занятий за столом
с косой установкой крышки (по типу чертежной доски),
позволяющей ребенку отклонить корпус назад и опереться
па спинку стула.
У подростка и взрослого можно также воспитать пра-
вильную осанку, вырабатывая рациональную позу при ра-
боте за верстаком, у станка, при канцелярских заня-
тиях.
Не меньшее профилактическое значение имеет группа
мероприятий, оказывающих влияние на общее физиче-
ское развитие и функциональное состояние мускулатуры
(В. В. Пкова, 1948; А. Ф. Каптелин, Т. Н. Рудякова,
1959; 3. П. Ковалькова, 1952; И. Д. Ловейко, 1962;
Е. Н. Янкелевич, 1956; Balland, Grozelier, 1952; Lerous-
seau, 1959), так как активное удержание корпуса, плече
вого, тазового пояса и нижних конечностей в правильном
положении возможно лишь при активном участии мышц.
Для осуществления этой цели должны быть использованы
дифференцированно подобранные упражнения утренней
14*
211
гигиенической гимнастики, физкультминутка во время
уроков, перерывы между уроками, насыщенные физиче-
скими упражнениями прикладного и игрового характера.
В условиях школы следует обратить внимание на проведе-
ние во время учебных занятий физкультминутки, имею-
щей значение «активного отдыха» и способствующей
восстановлению работоспособности мышц спины, а также
физических упражнений на воздухе в перерывах между
уроками. Для этого необходимо, чтобы на школьном участ-
ке были установлены соответствующие снаряды (качели,
вертикальные и горизонтальные лестницы, перекладины,
бревно для балансирования и другие приспособления).
В общем комплексе средств, воздействующих на физиче-
ское развитие, особенно большая роль принадлежит пра-
вильно построенному уроку физкультуры, цель которого
заключается в оказании общеукрепляющего влияния на
организм ребенка, а не в выработке узких двигательных
навыков спортивного характера. Правильный подбор спор-
тивных упражнений, воспитание интереса к ним у
школьника, внедрение их в режим дня ребенка также
окажут большое влияние на его правильное и гармонич-
ное развитие.
В утренней гимнастике внимание должно быть акцен-
тировано на упражнениях, укрепляющих мышцы, сближа-
ющих лопатки, расширяющих грудную клетку, усиливаю-
щих длинные мышцы спины (разгибатели корпуса)
и брюшной пресс. В связи с этим целесообразно физиче-
ские упражнения производить не только стоя, но также
из положений лежа на спине, на животе, стоя на четве-
реньках и включить в комплекс упражнения с гимнасти-
ческой палкой. Приводим примерный комплекс упраж-
нений.
Примерный комплекс упражнений утренней
гигиенической гимнастики для детей с дефектами осанки
1-е упражнение. И. и. — стоя; руки на поясе. Разведе-
ние локтей со сведением лопаток — вдох; возвращение в
и. п. — выдох (4—5 раз).
2-е упражнение. И. п. — стоя; руки разведены в сто-
роны. Круговые движения руками назад (8—10 раз).
Дыхание произвольное.
3-е упражнение. И. п. — стоя; ноги врозь, руки к пле-
чам. Наклоны корпуса вперед с прямой спиной — выдох;
возвращение в и. и. — вдох (4—5 раз).
212
4-е упражнение. И. п. — стоя; руки за спиной. Накло-
ны корпуса вправо и влево (5—6 раз). Дыхание произ-
вольное.
5-е упражнение. И. п. — стоя с палкой в руках. Присе
дание с прямым корпусом и вытягиванием рук вперед —
выдох; возвращение в и. п. — вдох (4—5 раз).
6-е упражнение. И. п. — стоя с палкой в руках. Поднп
мание палки вперед вверх — вдох; возвращение в и. п. —
выдох (4^-5 раз).
7 е упражнение. И. п. — лежа на спине, руки вдоль
тела. Попеременное поднимание ног вверх (3—4 раза).
8 е упражнение. И. и. — лежа на животе, руки на
поясе. Разгибание корпуса — вдох; возвращение в и. п. —
выдох (3—4 раза).
9-е упражнение. И. п. — стоя; руки на поясе. Поскоки
с последующей ходьбой (30 секунд—1 минута).
10-е упражнение. И. и. — стоя, руки перед грудью.
Разведение рук в стороны — вдох; сведение — выдох
(3—4 раза).
Использование перечисленных групп мероприятий до-
статочно для поддержания правильного физического
развития здорового ребенка. Для детей с отклонениями со
стороны общего физического развития, сниженной функ-
циональной способностью определенных мышечных групп
и недостаточной выносливостью к физической нагруз-
ке должны быть организованы в школе дополнитель-
ные занятия физкультурой со специальной направлен-
ностью.
Подобные мероприятия имеют особенно большое про
филактическое значение для детей, ослабленных недавно
перенесенными заболеваниями, а также страдающих педо
статочностью сердечно-сосудистой системы. Специальные
физические упражнения (В. И. Мачинский, 1960), подоб-
ранные с учетом имеющихся у ребенка отклонений со
стороны общего здоровья и физического развития, могут
выполняться не только в условиях школы, но и дома в
виде самостоятельных заданий.
Так, детям с наклонностью к сутулости (усиление об-
щего изгиба позвоночника назад) п круглой спине (уси-
ление грудного кпфоза преимущественно в верхнем отде-
ле позвоночника) особенно показаны напряженные выги-
бания корпуса с локализацией движения в грудной части
позвоночника (а не в более подвижной поясничной).
Детям с крыловидными лопатками и сведенными кпереди
213
Плечевыми суставами полезны круговые движения рука-
ми назад, отведение их назад, сгибание рук к плечам, на
затылок.
Прп «свисающих» плечевых суставах полезно отведе-
ние рук через стороны вверх, подниманпе надплечпй, вы-
тягивание рук вверх с противодействием.
При наклонности к лордозированию позвоночника це-
лесообразно из положения лежа на сппне производить
попеременные движения ногами («велосипед», поперемен-
ное поднимание прямых ног), переходить из положения
лежа в положение сидя, а также разгибать ноги в тазобед
ренных суставах из положения стоя и лежа на животе,
что укрепляет ягодичные мыпщы. При сглаженности
физиологических изгибов позвоночника необходимо повы-
сить функциональную способность мышц спины и живо-
та. Для более интенсивного напряжения определенных
мышечных групп полезны упражнения с легким отягоще-
нием (гантель весом 0,5—1 кг, медицпнбол весом 1—2 кг
в зависимости от возраста ребенка). Выработке более
симметричного положения плечевого пояса помогают уп-
ражнения с гимнастической палкой (например, передача
ее в колонне по одному через голову), в переброске мяча,
а также упражнения с самокоррекцией перед зеркалом.
Выработке правильной осанки способствуют также упраж-
нения в балансировании и на равновесие (например, уп-
ражнения на бревне, на рейке гимнастической скамей-
ки). Для улучшения осанки следует подчеркнуть пользу
порядковых упражнений (построение, повороты, ходьба
и т. д.).
С целью выработки хорошей осанки, а также для про-
верки правильности ее могут быть использованы специ-
альные тесты. Например, ребенок становится сппной к
стене так, чтобы со стеной соприкасались затылок, лопат-
ки, ягодичная область, голени, и делает шаг вперед,
стремясь сохранить правильное положение тела.
2. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СТОП
И ЕЕ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
При вертикальном положении тела особенно большое
давление испытывают стопы. Функциональная выносли-
вость стоп (способность противостоять действию нагруз-
ки) определяется статико-динамическими условиями, свя-
занными с пх строением и функцией. Строение стопы
214
отвечает двум основным требованиям — удерживание веса
тела прп нагрузке на ноги и амортизация толчков, возни-
кающих при ходьбе, беге, прыжках. В процессе нагрузки
на ноги стопа расширяется, принимает более развернутую
форму, а затем под влиянием тяги мышц и благодаря
эластичности связочного аппарата принимает первона-
чальную форму. Таким образом, функциональная способ-
ность стоп определяется состоянием связочного аппарата
и мышц, сухожилия которых принимают участие в укреп-
лении ее костных элементов. При снижении активной ра-
боты мышц вследствие их слабости пли переутомления
стопа оседает, что ведет к перегрузке укрепляющих ее
суставы связок и появлению болевых ощущений. Связоч-
ный аппарат п сухожилия мышц укрепляют также голено-
стопные суставы, обеспечивают их правильное положение
в момент нагрузки. При слабости связочно-мышечного
аппарата в суставах снижается устойчивость, а подвиж-
ность иногда превышает нормальную амплитуду движе-
ний. На функциональное состояние стоп определенное
влияние оказывает общее положение тела. В поддержа-
нии прямого (ортостатического) положения тела с сим-
метричной нагрузкой на стопы большую роль играют
мышечные группы, обеспечивающие стабилизацию круп-
ных суставов нижних конечностей и туловища. Слабость
этих мышц, мышц голени и стопы вместе с перегрузкой
нижних конечностей сопряженной с длительным стати-
ческим напряженпем мышц и нарушением нормальных
условий кровообращения, могут повести к развитию функ-
циональной недостаточности стоп (А. Н. Жильцов, 1968).
Это состояние проявляется жалобами на быстро развива-
ющееся утомление в мышцах ног, тяжесть в ногах, пастоз-
ность тканей, снижение выносливости к длительной стати-
ческой нагрузке, на появление неприятных субъективных
ощущений, а иногда болезненности в различных отделах
стопы и голени. Нередко на этой основе возникают растя-
жения связочного аппарата голеностопного сустава. Даль-
нейшее снижение функциональной способности связочно-
мышечной системы создает предрасполагающие условия
для развития более выраженных изменений стоп — их де-
формации по типу плоских с соответствующими клиниче-
скими признаками.
Устранение функциональной недостаточности стоп и
предупреждение вторичных изменений в костно-связочном
аппарате могут быть достигнуты путем использования
215
комплекса средств: 1) нормализацией режима статической
нагрузки, 2) укреплением связочно мышечного аппарата
и 3) ношением рациональной обуви (В. П, Боярская,
А. Ф. Каптелии, Л. П. Лепехина, 1967).
Создавая правильные условия статической нагрузки на
нижние конечности, нужно исключить возможность их
перегрузки, возникающей, например, при чрезмерно про-
должительном стоянии, добиваться чередования статиче-
ского напряжения и динамической работы мышц. Извест-
ное влияние на условия нагрузки оказывает положение
стоп при ходьбе. Привычка ходить, широко расставляя
ноги и разводя носки стоп, способствует увеличению на-
грузки на внутренние края стоп и связки, укрепляющие
продольный свод. Поэтому определенное профилактиче-
ское значение имеет воспитание у детей походки без из-
лишнего разведения стоп. Лицам, профессия которых
связана с длительным стоянием, полезно периодически
для разгрузки внутреннего края стопы переносить нагруз-
ку на ее внешнюю сторону.
В устранении функциональной недостаточности стоп и
укреплении связочно-мышечного аппарата нижних конеч-
ностей особенно большую роль играет физическая культу-
ра (В. Г. Канаки, 1947; М. И. Куслик, 1935; А. Ф. Капте-
лин, 1960, и др.). Следует повышать функциональную
способность мускулатуры ног и особенно мышечных групп,
активно участвующих в поддержании нормальной рессор-
ной функции стопы. К числу упражнений, оказывающих
подобное воздействие, следует отнести подошвенное
сгибание, приведение, пронацию стоп, сгибание пальцев
и др.
Физические упражнения, улучшающие динамическую
функцию стоп и повышающие их выносливость к нагруз-
ке, должны быть включены в комплексы производствен-
ной и утренней гигиенической гимнастики, а также в уро-
ки физкультуры в школе.
* Приводим комплекс утренней гимнастики, включаю-
щий упражнения, направленные на укрепление стоп.
Примерный комплекс упражнений для лиц
с функциональной недостаточностью стоп
1-е упражнение. И. п. — стоя; руки опущены. Поднять
прямые руки вверх ладонями внутрь — вдох, опустить
вниз — выдох (4—5 раз). Темп медленный.
216
2-е упражнение. И. и. — сидя на краю стула, ноги вы--
тянуты, носки ног опущены, стопы опираются на коврик.
Сгибать пальцы ног, стремясь подтянуть ими коврпк
(4—6 раз).
3-е упражнение. И. п. — сидя на краю стула, ноги
вытянуты, опираются пяточной областью о пол, носки стоп
приподняты. Делать энергичные круговые движения сто-
пами внутрь (6—8 раз). Темп медленный.
4-е упражнение. И. п. — стоя; рукп вытянуты в сторо-
ны. Круговые движения руками вперед и назад (4—5
кругов в каждом направлении). Темп средний, дыхание
произвольное.
5-е упражнение. И. п. — стоя; руки на поясе, ноги
врозь, носки повернуты внутрь. Поворот корпуса попере-
менно вправо и влево. С поворотом корпуса — выдох, воз-
вращение в и. п. — вдох (3—4 раза в каждую сторону).
Темп средний.
6-е упражнение. И. п. — стоя; носки стоп повернуть
кнутри, стопы обращены подошвенными поверхностями
внутрь рукп на поясе. Подняться на носки и возвратить-
ся в и. и. (5—6 раз). Дыхание произвольное. Темп сред-
ний.
7-е упражнение. И. п. — стоя; руки опущены, носки
ног повернуты внутрь. Присесть и одновременно вытянуть
руки вперед — выдох, возвратиться в и. п. — вдох (4—5
раз). Темп медленный.
8-е упражнение. И. п. — стоя; ноги параллельны, руки
на поясе. Наклонить корпус вперед с прямой спиной, —
выдох, возвратиться в и. п. — вдох (4—5 раз). Темп
средний.
9-е упражнение. И. п. — стоя; руки на пояс, носки стоп
сближены. Переместить нагрузку на наружный край,
поставить стопы параллельно и возвратиться в и. п. (7—8
раз). Темп средний.
10-е упражнение. И. п. — стоя; ноги соединены, руки
на поясе. Поскоки на носках ног (25—30 поскоков). Ды-
хание произвольное.
11-е упражнение. И. п. — стоя; руки на поясе. Ходьба
с параллельной установкой стоп, с носками, повернутыми
внутрь, с опорой на наружный край стопы (40—50 ша-
гов) .
12-е упражненпе. И. п. — стоя, рукп на затылке. Раз-
вести локтп — вдох, свести — выдох. (3—4 раза). Темп
медленный.
217
Укрепляющее влияние на связочно-мышечный аппарат
стопы оказывает также дозированное использование та-
ких спортивных и спортивно-прикладных упражнений,
как плавание, ходьба на лыжах, лазание по канату, шес-
ту, ходьба по бревну. При наличии субъективных жалоб
на быстро возникающее чувство утомления в мышцах ног,
болевые ощущения проводится самомассаж ног. Особенно
целесообразен массаж передней поверхности голени, обла-
сти голеностопного сустава, передней, боковых п подош-
венной поверхностей стопы. У детей и взрослых с нару-
шением жирового обмена постепенное уменьшение веса
тела и снижение в связи с этим нагрузки на стопы может
быть достигнуто активизацией их двигательного режима
путем выполнения упражнений общеукрепляющего харак-
тера, занятий спортом, увеличения длительности пребы-
вания на воздухе, обтираний холодной водой.
Для улучшения общих статико-динамических возмож-
ностей нижних конечностей необходимо назначать
физические упражнения, укрепляющие мышцы, сухожи-
лия которых, перекидываясь через голеностопный сустав,
укрепляют его. К этим мышечным группам относятся ик-
роножная мышца, длинный сгибатель пальцев, малобер-
цовые и большеберцовые мышцы. Могут быть использова-
ны движения в голеностопных суставах с дозированным
отягощением и противодействием (с медиципболом, рези-
новой лентой). Для выработки прямого положения тела
при стоянии должны быть применены упражнения, улуч-
шающие осанку. Укрепляющее действие на связочный
аппарат голеностопных суставов оказывают упражнения
в ходьбе на носках, пятках, наружном крае стопы, а так-
же ходьба в естественных условиях по местности с раз-
личным рельефом. Для повышения эластичности и крепо-
сти связок стопы полезна ходьба босиком по рыхлому
грунту. При достаточно укрепленных мышцах и связках
для повышения выносливости нижних конечностей к ста-
тической и динамической нагрузке могут быть, помимо
ходьбы на лыжах и плавания, постепенно включены эле-
менты спортивных игр. Определенное влияние на функ-
циональную способность связочно-мышечного аппарата
стоп оказывает обувь. Ношение обуви с гибкой подошвой,
достаточно высоким подъемом и достаточно широким каб-
луком средней высоты способствует укреплению мышц,
связок, сохранению подвижности суставов стопы и пра-
вильному ее положению.
218
Глава X
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПРИ СТАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЯХ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
В настоящем разделе излагается методика лечебной
физкультуры при основных ортопедических деформациях,
образование которых тесно связано с неблагоприятными
условиями статической нагрузки.
Нарушение нормальных условий статики не является
единственной причиной возникновения данной группы
деформаций. В основе их развития лежат различные этио-
логические факторы: диспластические процессы, эндо-
кринные, нервнотрофические изменения, наследствен-
ность и др. Тем не менее значительную роль в возникнове-
нии статических деформаций играют условия статической
нагрузки, которые могут оказать в процессе роста и раз-
вития организма большое влияние на течение болезни.
Определенное влияние на формирование деформаций,
описываемых в настоящей главе, имеет ранняя, слишком
продолжительная или чрезмерно большая статическая на-
грузка при неокрепшей костной системе ребенка.
Сравнительно небольшие изменения двигательного ап-
парата прогрессируют быстрее в периоды усиленного рос-
та ребенка, особенно в условиях статической перегрузки.
Прп этом определенное значение имеет недостаточно
гармоничный рост элементов опорно-двигательного аппа-
рата (например, отставание в развитии мышечной сис-
темы). В настоящей главе описывается методика физиче-
ских упражнений при деформациях позвоночника (сколи-
оз и кифоз), возникновение которых не связано с измене-
ниями врожденного и паралитического характера, а также
при статических деформациях нижних конечностей (в осо-
бенности стоп).
1.	ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
ПРИ СКОЛИОЗЕ
а)	Клинические особенности сколиоза
Сколиоз характеризуется дугообразным искривлением
позвоночника во фронтальной плоскости и скручиванием
позвонков вокруг вертикальной оси. Результат лечения
219
больных с выраженными фиксированными формами ско-
лиоза, характеризующимися наличием грубых анатоми-
ческих изменений в костно-хрящевой части позвоночника
и его связочно-мышечном аппарате, недостаточно благо-
приятен. Лечение, проводимое в начальном периоде раз-
вития заболевания, дает возможность приостановить про-
цесс деформации и в части случаев добиться коррекции
искривленного позвоночника.
Отдаленные результаты наблюдений (длительностью
до 10 лет), касающихся лечения детей, страдающих сколи-
озом, которое включает широкое использование различных
видов физических упражнений, указывают, что более
благоприятный эффект достигается у больных со сколио-
зом начальной степени. Из 123 больных прогрессирование
отмечено лишь у пяти.
Для правильного применения лечебной физкультуры
имеет большое значение знание причин, определяющих
возникновение сколиоза, уровня и степени искривления,
компенсированности процесса, а также учет функцио-
нальной способности позвоночника (подвижности, способ-
ности растягиваться, силовых возможностей мускула-
туры) .
Для сколиоза в отличие от дефекта осанки характерна
деформация позвоночника — его боковое искривление и
скручивание (рис. 48, а, б, в). Последний признак — тор-
сионные пзмененпя позвоночника — является наиболее
точным и ранним диагностическим симптомом сколиоза,
дающим возможность дифференцировать его от наруше-
ния осанки. На ранних этапах формирования сколиоза
(еще при отсутствип четких рентгенологических дан-
ных) уже выявляется (при наклоне тела) выпуклость в
поясничной области или асимметрия рельефа грудной
клеткп на выпуклой стороне искривленного позвоночни-
ка. В результате скручпвания позвонков особенно рано
деформируется грудная клетка: вначале меняется лишь
форма реберного угла, а затем появляется выпуклость
ребер.
Сколиоз развивается от различных причин: 1) может
быть врожденного характера (например, при наличии
клиновидного позвонка), 2) может возникнуть в про
цессе роста позвоночника на основе костных диспла-
стических изменений, чаще в пояснично-крестцовом
отделе позвоночника (например, вследствие асимметрич-
ной формы V поясничного позвонка), 3) может образо-
220
Рис. 48. Данные сколиозометрии и рентгено графин больной с искривлением позвоночни-
ка в поясничном отделе влево, в грудном отделе вправо и скручиванием позвонков,
а — прямое положение тела; б — согнутое положение тела; в — рентгенограмма позвоночника
той же больной.
ваться в результате паралича мышц живота и спины прп
заболевании полиомиелитом, 4) появиться вследствие уко-
рочения ноги и других причин. Таким образом, по этноло-
гическим признакам сколиоз может быть врожденным и
приобретенным. Правильнее считать, что сколиоз явля-
ется полиэтиологическим заболеванием (В. Д. Чак
лпн, 1965) и развивается от сочетания различных причли
(И. А. Мовшович, 1965), часть из которых играет роль
основного патологического фона, порождающего деформа-
цию позвоночника (например, диспластические измене-
ния в определенном отделе позвоночника), а другие уско-
ряют (провоцируют) развитие искривления (например,
недостаточно хорошее развитие мускулатуры, неправиль-
ное положение тела при статической нагрузке). Позво-
ночник может быть искривлен в поясничном, грудном,
пояснично-грудном отделе, с наличием одной, двух и даже
трех вершин, чаще играющих роль противопскрпвлений,
уравновешивающих основную кривизну.
Сколиозы с локализацией в пояснично-грудном отделе
позвоночника отличаются менее благоприятным течением,
большей склонностью к прогрессированию, по-видимому,
в связи с трудностью образования компенсаторного про-
тпвопскрпвленпя. Боковой изгиб и поворот позвонков в
поясничном отделе клинически проявляются сглаженно-
стью выемки талии и наличием выбухания в параверте-
бральной областп, соответственно проекции поперечных
отростков на выпукло!! стороне позвоночника.
Прп искривлении в грудном отделе наблюдается асим-
метричное положение лопаток (лопатка па стороне выпук-
лости расположена выше и дальше оттеснена от позвоноч-
ника деформированными ребрами), отмечается деформа-
ция грудной клетки по типу реберного горба, ведущая к
се сужению. Менее выраженные изменения наблюдаются
па передней поверхности грудной клетки, так как она де-
формируется в диагональном направлении. В результате
искривления нарушается гибкость позвоночника, умень
шается выносливость его к длительной статической на
грузке, снижается способность амортизировать толчки,
ухудшаются его другие функциональные качества.
При наличии резких изменений позвоночника может
возникнуть болевой синдром, связанный с травматизацией
корешков спинномозговых нервов. В зависимости от
выраженности клинических симптомов различают
(В. Д. Чаклин, 1965) четыре степени боковой деформа-
222
ции. Искривление I степени характеризуется начальны-
ми признаками поворота и бокового наклона позвонков,
а именно (в зависимости от локализации искривления):
сглаженностью треугольников талии, легким выбуханием
рельефа мягких тканей в поясничной области и легкой
асимметрией в положении лопаток. Для сколиоза I степег
ни более характерно наличие основной кривизны без_вьц
раженного протпвоискрпвления с углом наклона позво
ночника, по данным рентгенологического исследования,
в пределах 5—10° (по методике исследования, предложен-
ной Cobb,1958).
Следует отметить, что известны случаи, когда сколиоз
I степени еще недостаточно четко улавливается рентгено-
логически, а уже обнаруживается при клиническом осмот-
ре по асимметрии рельефа поясничной области и грудной
клетки при наклоненном положении тела.
Прп сколиозе II степени имеются более заметные из-
менения позвоночника и грудной клетки, четко выражено
противоискривление, угол искривления до 25°.
При сколиозе III степени изменения позвоночника
принимают фиксированный характер, имеется доста-
точно выраженный реберный горб, угол искривления
до 60°.
Резко выраженная деформация позвоночника с углом
искривления, превышающим 60°, характеризует сколпоз
IV степени.
Процесс деформации позвоночника протекает по-раз-
ному. Прп отсутствии бурного прогрессирования в период
усиленного роста и достаточной уравновешенности основ-
ной кривизны компенсаторным противоискрпвлением про-
цесс деформации позвоночника может приостановиться.
При значительном смещении траектории тяжести тела в
сторону от средней линии отмечается неуклонная тенден-
ция к увеличению деформации и течение болезни прини-
мает прогрессирующий характер. Клиническое течение
болезни зависит также от степени стабильности позвоноч-
ника, связанной с состоянием его связочно-мышечного ап-
парата. Искривленный позвоночник со сниженной стабиль-
ностью способен сильно растягиваться прп вытяжении и
выравниваться в горизонтальном положении тела, а в
условиях вертикальной нагрузки снова резко деформиру-
ется (что находит выражение в значительной разнице
между рентгеповскпмп снимками в положении стоя и ле-
жа). Для нестабильного позвоночника характерна также
223
чрезмерная йоДви>кйостЬ eto за пределы физиологической
границы (особенно в поясничном отделе). Подобное со-
стояние позвоночника следует также рассматривать как
условие, предрасполагающее к прогрессированию сколи-
оза. Устойчивость позвоночника к статической нагрузке
повышается при хорошем развитии окружающей его мус-
кулатуры. Изменения, наблюдающиеся при сколиозе,
распространяются на внутренние органы. В зависимости
от степени деформации изменяется гемодинамика, разви-
вается легочно-сердечная недостаточность, нарушается
функция внешнего дыхания (А. И. Казьмин, М. Н. Мало-
ва, Г. М. Капустина; 1965, Т. И. Черкасова, 1963).
б)	Методика применения физических упражнений
•Печение боковой деформации позвоночника носит
комплексный характер и особенно эффективно вначале
развития заболевания. Поэтому особое внимание должно
быть уделено больным со сколиозом I степени. Учитывая
наклонность сколиоза к прогрессированию, принято счи-
тать благоприятным результатом стабилизацию процесса
(прекращение прогрессирования). В части случаев (прп
сколиозе I—II степени) удается добиться некоторой кор-
рекции деформации. Стремление достичь значительного
исправления искривления при сколиозе III степени может
нарушить создавшуюся компенсацию процесса и повести
к усилению деформации. Комплекс средств, применяемых
при лечении сколиоза, включает: лечебную гимнастику и
элементы спорта (активная коррекция), а также массаж,
лечение положением, консервативные ортопедические ме-
роприятия — ношение корсета, пребывание в гипсовой
кроватке (пассивная коррекция).
В ограниченном числе случаев при безуспешности
консервативного лечения и бурном прогрессировании де-
формации стабилизация позвоночника достигается опе-
ративным путем. Лечебная физкультура в связи с широ-
ким диапазоном действия занимает одно из ведущих мест
в терапии сколиоза (О. С. Бойкова, 1962; А. Ф. Каптелин,
1958, 1965; X. Лиепинь, 1960; В. Н. Мошков, 1949;
А. А. Подъяпольская, А. В. Уварова, 1960; А. М. Рейзман,
Ф. И. Багров, 1963; А. Д. Рубцова, 1956; Niederhoffer,
1942; Triboulet-Schassevant, 1959; Tellier, 1963, и др.).
Вначале остановимся на общих принципах методики лечеб-
ной физкультуры при сколиозе, а затем на особенностях ее
224
применения при различных этиологических формах сколи-
оза, при различном клиническом течении заболевания,
а также на использовании физических упражнений в про-
цессе хирургического лечения сколиоза.
Основным средством лечебной физкультуры при ско-
лиозе является лечебная гимнастика (корригирующая).
Целью лечебной гимнастики при сколиозе является:
1) стабилизирующее влияние на позвоночник путем ук-
репления мышц, 2) корригирующее воздействие на дефор-
мацию, 3) улучшение функциональной способности груд-
ной клетки, 4) выработка правильной осанки, 5) обще-
укрепляющее воздействие на организм, направленное па
улучшение деятельности всех систем и органов. В конеч-
ном итоге цель воздействия средствами лечебной физкуль-
туры определяется индивидуально, в соответствии с
особенностями клинического течения заболевания. Осо-
бенно большое значение при сколиозе имеет укрепление
мышц живота (косых, прямой), спины (длинных, квад-
ратной поясницы), пояснично-подвздошной мышцы. Опре-
деленное влияние оказывает на позвоночник укрепление
других мышц (например, ягодичных), имеющих значение
для поддержания правильного положения тела при стати-
ческой нагрузке. Большую роль играют упражнения,
оказывающие дифференцированное воздействие на опре-
деленные мышечные группы, функция которых значитель-
но снижена. Так, для преимущественного напряжения
косых мышц живота с выпуклой стороны искривления
поясничного отдела позвоночника следует отводить ногу
в сторону с противодействием из положения лежа на жи-
воте или попытаться поднять обе ноги из исходного
положения лежа на боку (рис. 49, а). Кроме того, следует
иметь в впду, что, по данным электромпографии [исследо-
вания электрической активности длинных мышц спины
(А. А. Оганисян, Е. Д. Иваненкова, 1961; А. Ф. Каптелин,
1966; Ridle, Roof, 1955)], симметричные упражнения, раз-
гибания туловища из положения его легкой флексии
(рис. 49, б) сопровождаются более интенсивным напря-
жением мышц на выпуклой стороне. Необходимо следить,
чтобы в процессе выполнения этих упражнений пе увели-
чивалась подвижность позвоночника (например, подвиж-
ность поясничного отдела при напряженных выгибаниях
корпуса). Для этого следует ограничить размах движений
корпусом и стремиться укрепить мышцы спины и живота
через упражнения, производимые верхними и нижними
15 А. Ф. Каптелин
225
конечностями (в этоМ случае мышцы спины и Животй
работают как «стабилизаторы). Интенсивное напряжение
функционально более слабых мышц без мобилизации поз-
воночника может быть лучше достигнуто в условиях изо-
метрического режима их работы. Например, при попытке
отведения руки с отягощением гантелью из положения
лежа на животе возникает напряжение мышц, ротирую-
щих позвоночник. Корригирующее влияние на деформи-
рованные отделы позвоночника достигается применением
вытягивающих упражнений и упражнений, основанных на
изменении положения плечевого, тазовшо пояса и корпу-
са больного.
Первая группа включает вытягивающие упражнения в
положении лежа на наклонной плоскости, стоя па четве-
реньках (рис. 49, в) ив положении смешанного виса на
гимнастической стенке. Вытягивающие упражнения долж-
ны применяться для коррекции сколиоза с большой осто-
рожностью, чтобы не нарушить стабильность позвоночни-
ка. Правильнее использовать упражнения, оказывающие
легкое вытягивающее действие на позвоночник. Упраж-
нения в чистом висе (на одних руках) используются для
максимального растягивания позвоночника перед опера-
цией фиксации позвоночника. Вытягивающие упражне-
ния оказывают выпрямляющее влияние па весь позвоноч-
ник.
Вторая группа упражнений оказывает более локализо-
ванное корригирующее воздействие на позвоночник при
сколиозе. Вытягивание руки вверх с вогнутой стороны ис-
кривления влечет за собой изменение положения плечево-
го пояса и выравнивает грудной отдел позвоночника
(рис. 49, г). Отведение ноги на стороне выпуклости пояс-
ничного отдела позвоночника ведет к смещению таза и к
коррекции бокового искривления (рис. 49, д). При 8-образ-
ной форме искривления эти способы коррекции сочета-
ются (рис. 49, е). Коррекция торсионных изменений до-
стигается поворотом таза путем заведения ноги
(рис. 49, ж) прп локализации основной кривизны в пояс-
ничной части позвоночника. Раскручиванию грудного
отдела позвоночника путем поворота туловища способ-
ствует отведение руки (рис. 49, з). Деторсионные упраж-
нения, так же как и вытягивающие упражнения, должны
применяться в соответствии с клинической картиной п
этиологией процесса, так как могут повести к излишней
мобилизации позвоночника и нарушить создавшееся рав-
226
Рис. 49 Специальные упражнения, применяемые при сколиозе.
Упражнение, укрепляющее косые мышпы живота слева (а); упражне-
ние для укрепления длинных мышц спины (6); упражнение, вытяги-
вающее позвоночник, в положении на четвереньках (в), вытягивание
руки с вогнутой стороны искривления грудного отдела позвоночника
(г); отведение ноги с выпуклой стороны искривления поясничного
отдела позвоночника (д);
15*
t
11
f
। ’
4
J j
i b
и
e
к
л
Рнс. 49. Специальные упражнения, применяе-
мые при сколиозе.
сочетание вытягивания руки и отведения ноги
(S-образное искривление) (е); упражнение в пово-
роте таза с заведением ноги (ж); упражнение в по-
вороте корпуса с заведением руки (з); наклон
корпуса влево с противоупором руки (и); упраж-
нение, асимметрично расширяющее грудную
клетку (правый грудной сколиоз) (к); упражне-
ние в балансировании (л).
повесив. Особая трудность в подборе подобных упражне-
нии возникает при близком расположении кривизны
грудного и поясничного отделов позвоночника.
К числу упражнений, оказывающих более интенсивное
корригирующее воздействие на боковой изгиб позвоночни-
ка, принадлежит наклон корпуса в сторону с противоупо-
ром руки (рис. 49, ж), валика, корригирующей рамы
(см. приложение). Протпвоупор в область выпуклости
позвоночника дает возможность более строго локализо-
вать движение в деформированном отделе позвоночника.
Перечисленные специальные корригирующие упраж-
нения выполняются в положении лежа, на четвереньках и
в процессе ползания. К упражнениям в ползании можно
переходить лишь прп достаточно укрепленных мышцах
спины и живота. Упражнения в ползании (по системе
Кляппа) можно использовать в ограниченных пределах
в связи с чрезмерно увеличивающейся прп этом подвиж-
ностью позвоночника. Предпочтительно применение уп-
ражнений, производимых на месте (в «горизонтальном
положении» — на четвереньках пли в «полуглубоком по-
ложении» — в коленно-локтевом) и с осторожным продви-
жением вперед.
Большой удельный вес в тераппп боковой деформации
позвоночника занимают упражнения, улучшающие функ-
цию дыхания, расширяющие деформированную грудную
клетку. Помимо общепринятых дыхательных упражнений
статического и динамического характера (вытягивание
рук вверх, сгибание их на затылке, рукп к плечам, перед
грудью), при сколиозе используются упражнения, даю-
щие возможность в известной степени ориентировать на-
правление, в котором расширяется грудная клетка и ока
зать через посредство ребер корригирующее влияние на
позвоночник. С этой целью применяются упражнения в
положении лежа боком на валике, подложенном под вы-
пуклую часть грудной клетки — отведение рукп в сторо-
ну вверх (рис. 49, к). Подобное положение способствует
преимущественному расширению ребер на запавшей сто-
роне грудной клетки. Эффект, достигнутый группой при-
веденных специальных упражнений, должен быть закреп-
лен посредством выработки стереотипа правильного поло-
жения тела (правильная осанка) и общего укрепления
организма больного. Выработке правильной осанки помо-
гают упражнения на равновесие, балансирование, с гим-
настической палкой, с усилением зрительного контроля
229
за движением (перед зеркалом) и на самокоррекцию с
ориентировкой преимущественно на мышечное чувство
(с временным выключением зрения). Упражнения в ба-
лансировании проводятся на месте и прп ходьбе с удер-
жанием на голове мяча, лежащего на ватно марлевой
баранке (рис. 49, л). Упражнения на самокоррекцию це-
лесообразно использовать в случаях смещения траекто-
рии тяжести тела при вертикальном положении больного.
Благодаря растяжению определенных мышечных групп и
обострению проприоцептивных восприятий с них больно-
му удается дифференцировать функцию этих мышц и их
активным напряжением удержать корпус в корригирован
ном положении. Было бы неправильно, добиваясь улуч-
шения состояния искривленного позвоночника, рассчиты-
вать лишь па специальные упражнения. Только путем
общеукрепляющего воздействия на весь организм — ук-
репление мышц верхних п нижних конечностей, плечево-
го, тазового пояса, корпуса, улучшения деятельности
внутренних органов — может быть обеспечен благоприят-
ный терапевтический эффект. Предпочтительно выполне-
ние большого числа упражнений в положениях, разгружа-
ющих позвоночник, — лежа и на четвереньках. Среди при-
водимых нами упражнений отсутствуют такие, которые
увеличивают подвижность (гибкость) позвоночника. Мы
не можем согласиться с авторами некоторых руководств
(О. С. Бойкова. 1962; В. К. Добровольский, 1939; X. Лие-
пинь, 1960; А. Д. Рубцова, 1955; Klapp, 1910), считающих,
что хорошая коррекция может быть получена лишь на
фоне предварительной мобилизации позвоночника. Кор-
рекция деформированного позвоночнпка в этом случае бу-
дет достигнута ценой ухудшения его функционального
состояния — снижения его стабильности и нарушения
компенсации. Меньшая устойчивость позвоночнпка может
явиться основанием для дальнейшего прогрессирования
деформации.
В процессе применения корригирующих упражнении
лечебной гимнастики могут быть использованы следую-
щие снаряды: гимнастическая стенка и скамейка, наклон-
ная плоскость, мягкий (ватный) и жесткий валпк (Лорен-
ца), корригирующая рама, гимнастическая палка обычно-
го размера и удлиненная (шест), гантели, манжеты для
отягощения ног (0,5—1,5 кг), медпцинболы (преимуще-
ственно для упражнении на балансирование), резиновые
ленты.
230
Упражнения наиболее целесообразно применять в
Следующем порядке:
1)	порядковые упражнения и улучшающие осанку
(подготовительная часть);
2)	упражнения, вытягивающие позвоночник п воз-
действующие на деформированный отдел позвоночнпка в
сочетании с упражнениями, укрепляющими мускулатуру
живота, спины и общеукрепляющими упражнениями
(основная часть);
3)	упражнения на балансирование, равновесие, улуч-
шающие функцию дыхания (заключительная часть).
Необходимо, чтобы группа больных, занимающихся
лечебной гимнастикой, была небольшой (5—7 человек).
Общая длительность занятия от 35 до 45 мипут. Мини-
мальная длительность курса лечения в кабинете корриги-
рующей гимнастики 3—4 месяца с повторением курса па
протяжении года и ежедневными систематическими заня-
тиями лечебной гимнастикой дома.
Другим средством восстановительного лечения, играю-
щим при сколиозе роль пассивной коррекции, является
массаж. Массаж подготавливает нервно-мышечный аппа-
рат больного к физическим упражнениям и усиливает
достигаемое ими физиологическое действие на организм.
Массаж особенно показан больным детям со слабым раз-
витием связочно-мышечного аппарата, детям младшего
возраста, недостаточно четко и интенсивно выполняющим
физические упражнения, а также больным с прогрессиру-
ющими формами сколиоза.
Массаж, применяемый у детей младшего возраста, со-
четается с пассивными движениями, направленными на
коррекцию деформированного отдела позвоночника и груд-
ной клетки. Массажу подвергаются преимущественно
длинные мышцы спины (вдоль позвоночника), мышцы,
сближающие лопатки (межлопаточная область), мышцы,
приближающие лопатки к грудной клетке (задняя и боко-
вая поверхность грудной клетки). При массаже передней
брюшной стенки особое внимание должно быть уделено
укреплению косых мышц живота. Более интенсивно,
с использованием всех приемов, массируют мышцы на сто-
роне выпуклости позвоночника, так как функциональная
способность их снижена. Массаж сокращенных мышц па
стороне западения грудной клетки и с вогнутой стороны
искривления позвоночника проводится с меньшей силой
давления руками с использованием преимущественно
231
Приемов, направленных на расслабление мышц (напри-
мер, поглаживание).
Массаж проводится в следующем порядке: массаж
длинных мышц спины, трапециевидных мышц, широчай-
ших мышц спины и передней зубчатой мышцы, косых
мышц живота. У детей 1—3 лет, страдающих сколиозом,
массаж может сопровождаться пассивным наклоном туло-
вища в сторону выпуклости с противоупором руки мас-
Гпс. 50. Коррекция левостороннего грудного п право-
стороннего поясничного сколиоза положением
сажпста и пассивным поворотом туловища или таза
(в зависимости от локализации деформации позвоночни
ка). При пассивном повороте туловища или таза масса-
жист одной рукой удерживает (фиксирует) соответ-
ственно поясничный отдел позвоночника или грудную
клетку ребенка. Имеет известный смысл также легкое
сдавливание грудной клетки в диагональном направлении
со стремлением уменьшить выпуклость ребер спереди и
сзади. Необходимо следить, чтобы прп проведении пассив-
ной коррекции амплитуда производимых движений не бы-
ла чрезмерно большой.
К средствам пассивной коррекции относится также
леченпе положением. Коррекция положением оказывает
продолжительное воздействие на связочно-мышечный ап-
парат деформированного позвоночника и закрепляет до-
стигнутый физическими упражнениями корригирующий
эффект. С целью коррекции бокового искривления больно-
го укладывают на бок и подкладывают ватный валик под
выпуклую часть искривленного отдела (поясничного илп
грудного) позвоночника. Укладка на валик под грудную
клетку может сочетаться при S-образном сколиозе с воз-
действием груза (мешка с песком) на поясничный отдел
(рпс. 50).
Прп нерезко выраженной деформации позвоночника I
232
i[ II степени используется лечебная поза с асимметричным
положением верхних и нижних конечностей. Например,
при искривлении поясничного отдела позвоночника влево
и грудного вправо больного укладывают на живот с отве-
денной левой ногой и вытянутой левой рукой.
Коррекцию положением очень важно использовать в
тех случаях, когда больному особенно противопоказана
мобилизация позвоночника. Эффект, достигнутый специ-
альными средствами, закрепляется в процессе занятии
спортом. Спортивные упражнения необходимо подбирать
дифференцированно, учитывая общую клиническую кар-
тину заболевания. Необходимо исключить спортивные уп-
ражнения, вызывающие сильное сотрясение позвоночника
(прыжки), упражнения, чрезмерно увеличивающие его
гибкость (художественная гимнастика, акробатика), силь-
но растягивающие связочный аппарат (спортивная гимна-
стика), а также ведущие к отягощению позвоночника
(тяжелая атлетика). Плавание широко рекомендуется при
сколиозе, но имеет ограниченные показания прп недоста-
точном стабильном, неуравновешенном позвоночнике у
больных со слабым развитием мускулатуры. К наиболее
показанным видам спорта при сколиозе мы относим ходь-
бу на лыжах по умеренно пересеченной местности, плава-
ние, игры с мячом — элементы волейбола (пасовка) и бас-
кетбола (броски мяча в корзину). Рекомендуя больному
отдельные виды спорта, необходимо следить за правиль-
ной техникой выполнения движении, за тем, чтобы боль-
ной не делал дополнительных движений корпусом, отри
цательно сказывающихся на состоянии позвоночника.
Необходимо предостеречь также от движений, проводимых
в порядке «разминки» перед выполнением того пли иного
спортивного упражнения (например, перед плаванием,
перед фигурным катанием на коньках), включающих,
как правило, большое число упражнений на развитие
гибкости позвоночника.
Благоприятным фоном для применения комплекса ле-
чебной физкультуры является правильный режим стати-
ческой нагрузки на позвоночник.
Методика лечебной физкультуры при этиологически
различных формах сколиоза *, прп различной степени ком-
пенсации и выраженности деформации позвоночника име-
ет свои особенности.
1 См. соответствующие разделы руководства.
233
Прп неуравновешенном (прогрессирующем) сколиозе
(со смещением траектории тяжести тела в сторону от
средней линии) и недостаточно стабильном позвоночнике
требуется особенно строгий выбор физических упражне-
ний. Лучшие результаты прп подобных формах сколиоза
дает лечение, проводимое в стационарных условиях,
с соблюдением строгого режима разгрузки позвоночника и
ношением корсета.
Упражнения лечебной гимнастики выполняются в по-
ложении лежа и направлены на повышение стабильности
позвоночника посредством постепенного укрепления окру-
жающей его мускулатуры. С этой целью применяют для
более интенсивного напряжения мышц упражнения с отя-
гощением рук (гантелями) и ног (манжетами, набитыми
песком), увеличивают момент статического усилия при вы-
полнении движений туловищем, максимально ограничива-
ют их амплитуду.
При выраженных фиксированных формах сколиоза
(III степень) основной задачей лечения является стабили-
зация искривления и общее улучшение физического раз-
вития больного с преимущественным использованием ды-
хательных упражнений, упражнений, укрепляющих
мускулатуру спины и живота, и упражнений общеукрепля-
ющего характера.
Особенностью методики лечебной физкультуры при на-
чальной степени деформации (сколиоз I—-II степени) яв-
ляется стремление к коррекции искривления и стабилиза-
ции процесса посредством использования всех возможно-
стей функционального метода — различных видов физиче-
ских упражнении корригирующей гимнастики, коррекции
положением, массажа, спортивных упражнений. Коррек-
ция сколиоза начальной степени достигается с помощью
ряда специальных упражнений, способствующих выведе-
нию позвоночника из порочного положения, дифференциро-
ванного укрепления определенных мышечных групп и вы-
работки стереотипа правильной осанки. Большое значение
для сохранения достигнутой коррекции на протяжении дня
имеет организация правильного режима статической на-
грузки («разгрузка» позвоночника, правильное положение
при сидении) и лечение положением.
Прп проведении консервативного лечения больных со
сколиозом должны быть точно определены показания к по-
ликлиническому лечению (компенсированные сколиозы)
и стационарному (сколиозы с наклонностью к прогрессиро-
234
вапиЮ деформации позвоночника). Кроме того, должна
быть также определена форма оказания лечебной помощи:
групповые занятия с проведением лечебной гимнастики в
поликлинике (дети младшего возраста, больные с началь-
ными формами сколиоза I—II степени), индивидуальные
занятия (сниженная стабильность и недостаточная устой-
чивость позвоночника). При компенсированных сколиозах
III степени у подростков с замедлением интенсивности ро
ста могут в части случаев практиковаться самостоятельные
задания с проведением гимнастики в домашних условиях
п периодической консультацией в поликлинике.-
Учитывая большую эффективность проведения лечения
в начале развития болезни и необходимость предупредить
развитие выраженной деформации позвоночника, приводим
примерный комплекс упражнений для больных с началь-
ной степенью сколиоза.
Примерный комплекс упражнений лечебной гимнастики
для больных со сколиозом начальной степени
УПРАЖНЕНИЯ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ УЛУЧШЕНИЮ ОСАНКИ
И РАСШИРЕНИЮ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
1-е упражнение. Построение, ходьба с движениями рук,
ходьба на носках.
2-е упражнение. И. п. — основное положение. Поднима-
ние прямых рук вверх — вдох, опускание — выдох (3—4
раза). Темп медленный.
3-е упражнение. И. п. — основная стойка, рукп на поя-
се. Сгибание колена к животу п возвращение в п. п. (3—4
раза каждой ногой).
4-е упражнение. И. п. — основная стойка, гимнастиче-
ская палка в опущенных руках. Поднимание палки вверх—
вдох, опускание — выдох (4—5 раз).
5-е упражнение. И. п. — основная стойка, палка на ло-
патках. Наклон корпуса вперед с прямой спиной и возвра-
щение в и. п. (4—5 раз). При наклоне корпуса — выдох,
при выпрямлении — вдох.
6-е упражнение. И. п. — основная стойка, палка в опу-
щенных руках. Приседание с вытягиванием рук вперед и
возвращение в и. п. Спина прямая (4—5 раз).
7-е упражнение. И. п. — основная стопка, рукп вперед
грудью. Разведение рук в стороны ладонями вверх — вдох,
возвращение в и. п. — выдох (3—4 раза).
235
ГРУППА СПЕЦИАЛЬНЫХ УПРАЖНЕНИЙ, ВЫТЯГИВАЮЩИХ
ПОЗВОНОЧНИК, ВОЗДЕЙСТВУЮЩИХ НА ДЕФОРМИРОВАННЫЙ
ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА, УКРЕПЛЯЮЩИХ МЫШЦЫ ЖИВОТА, СПИНЫ
8-е упражнение. И. и. — стоя у гимнастической стенки,
взявшись руками за репку на уровне плеч (рука, соответ-
ствующая выпуклой стороне искривления, па одну пере-
кладину ниже другой руки). Глубокое приседание и воз-
вращение в и. п. (Зт-5 раз).
9-е упражнение. И. п. — лежа на спине на наклонной
плоскости, взявшись руками за рейку гимнастической
стенки. Подтягивание согнутых ног к животу — выдох, вы-
прямление — вдох (3—4 раза).
10-е упражнение. И. п. — лежа на животе на наклонной
плоскости, взявшись руками за край (ручки). Поперемен-
ное разгибание ног в тазобедренных суставах (2—4 раза
каждой ногой).
11-е упражнение. II. п. — лежа на спине, руки вдоль
тела, ладонями вниз, ноги согнуты в коленных суставах.
Поднимание таза с опорой на ладони, плечи, стоны — вдох;
возвращение в и. п. — выдох (3—5 раз).
12-е упражнение. И. п. — лежа па спине, руки вдоль
тела. Велосипедные движения ногами (10—12 раз).
13-е упражнение. И. п. — лежа на боку; под выпуклую
часть грудной клетки подложен ватный валик, ноги разве-
дены. Вытягивание руки вверх с вогнутой стороны искрив-
ления позвоночника — вдох, опускание руки — выдох
(3—5 раз).
14-е упражнение. II. п. — лежа на животе, рука с вог-
нутой стороны искривления вытянута вверх. Поднять кор-
пус— вдох, возвратиться в и. п. — выдох (3—4 раза).
15-е упражнение. II. п. — лежа на животе. Отведение
ноги в сторону на стороне выпуклости (при поясничном
сколпозе); вытягивание руки вверх с вогнутой стороны ис-
кривления (при грудном сколиозе) и возвращение в и. п.
(4—5 раз).
16-е упражнение. И. и. — лежа на животе; нога (со сто-
роны выпуклости в поясничном отделе) отведена в сторону,
руки согнуты на затылке. Развести локти в стороны, слег-
ка прогнув позвоночник — вдох, вернуться в и. и. — вы-
дох (3—5 раз).
17-е упражнение. И. и. — лежа на коврике на животе;
руки вытянуты вперед; опираются на пол. Вытянуться, от-
тягивая носки пог и вытягивая руки до предела вперед —
вдох, расслабить мышцы — выдох (3—5 раз).
236
18-е упражнение. И. и. — лежа на боку (выпуклость ис-
кривления позвоночника в поясничном пли пояснично-
грудном отделе обращена вверх). Поднимание одной ноги
(двух ног) вверх, возвращение в и. п. (3—4 раза). Движе-
ния совершаются в небольшом объеме.
19-е упражнение. И. п. — стоя на четвереньках у гим-
настической стенки, придерживаясь руками за 2—3-ю
рейку. Максимальное отклонение корпуса назад с выпрям-
лением рук п последующим возвращением в и. п. (3—4 ра
за).
20-е упражнение. И. п. — стоя на четвереньках. Вытяги-
вание руки вперед (с вогнутой стороны искривления в
грудном отделе) с одновременным вытягиванием ноги на-
зад (с вогнутой стороны искривление поясничного отдела)
и возвращение в и. п. (3—5 раз).
УПРАЖНЕНИЯ НА БАЛАНСИРОВАНИЕ И ДЫХАТЕЛЬНЫЕ
21-е упражнение. И. п. — стоя; руки на поясе, на голо-
ве мяч (на ватно-марлевой баранке). Полуприседание с вы-
тягиванием рук в сторону (4—5 раз).
22-е упражнение. И. п. — стоя; руки разведены в сторо-
ны, на голове на ватно-марлевой баранке медицинбол (ве-
сом 1 кг) пли волейбольный мяч. Ходьба на носках.
23-е упражнение. П. п. — стоя в кругу, взявшись за ру-
ки. Вытягивание рук вверх с одновременным подниманием
па носки (4—5 раз).
24-е упражнение. И. п. — стоя в кругу, взявшись за
руки. Полуприседание с прямой спиной (3—4 раза).
25-е упражнение. II. п. — руки к плечам, ноги на шири-
не плеч. Вытягивание рук вверх — вдох, возвращение в
и. п. — выдох (3—4 раза).
2.	ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИИ
ПРИ УСИЛЕНИИ КИФОЗА ГРУДНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА
а)	Причины кифозировапия позвоночника
Искривление позвоночника в сагиттальной плоскости
выражается в усилении физиологического изгиба выпук-
лостью кзади в грудном отделе (кифоза) или усилении из-
гиба в поясничном отделе выпуклостью вперед (лордоза).
Усиление поясничного лордоза чаще носит функциональ-
ный характер. Кифоз влечет за собой большие функцио-
237
йальные изменения организма, поэтому в дальнейшем из-
ложении материал будет касаться в основном способов кор-
рекции данной деформации. В зависимости от уровня рас-
положения деформации спина имеет вид сутулой (искрив-
ление на всем протяжении позвоночника) или круглой
(искривление преимущественно верхнего отдела позвоноч-
ника) (Р. Р. Вреден, 1930). Как указывалось, подобные
изменения формы позвоночника в некоторых случаях срав-
нительно легко устранимы (т. е. носят функциональный
характер), а в других случаях являются стойкой деформа-
цией позвоночника. Причиной развития стойкого кифоза
могут быть изменения ядер окостенения (апофизов) по-
звонков, приводящие к их клиновидной деформации (юно-
шеский кифоз), или вторичные изменения в связочно мы-
шечном аппарате позвоночника. Наиболее частыми причи-
нами подобного искривления позвоночника являются
длительно существующие отклонения зрения (например,
близорукость), снижение функциональной способности
мышц спины, а также неправильные условия статической
нагрузки — согнутое положение туловища при работе и
учебных занятиях.
Следует дифференцировать кифоз от деформации груд-
ной клетки, возникающей при боковом искривлении позво-
ночника (в этом случае развивается реберный горб), от ра-
хитического кифозирования пояснично-грудного отдела (в
грудном возрасте) и углового искривления при туберкулез-
ном спондилите, имеющего другой механизм развития.
Кифозирование позвоночника в старшем возрасте мо-
жет быть связано с дегенеративными явлениями в межпо-
звонковых хрящах и остеопорозом позвонков. Деформиру-
ющий спондилартроз (болезнь Бехтерева) также сопрово-
ждается в части случаев анкилозированием позвоночника
в согнутом положении. При стойких необратимых дефор-
мациях лечебная физкультура должна быть направлена не
столько на коррекцию, сколько на развитие компенсатор-
ных возможностей организма больного.
Следствием длительно существующего кифоза являет-
ся контрактура грудных мышц, мышц передней брюшной
стенки и растяжение длинных мышц спины. Эти измене-
ния сказываются на осанке. Помимо согнутого положения
корпуса, у больных нередко наблюдается сведение вперед
и опущенное положение плечевых суставов, отставание
лопаток от грудной клетки. У больных с кифотически ис-
кривленным позвоночником имеются условия для развития
238
изменений костно-хрящевой части позвоночника и его свя-
зочного аппарата (явления остеохондроза, деформирующе-
го спондилоза, укорочения передней продольной связки).
В первую очередь кифотическая деформация позвоночника
отрицательно сказывается па функции дыхательного аппа-
рата — уменьшается экскурсия ребер и жизненная емкость
легких, затрудняется их вентиляция, что является предрас-
полагающим условием для развития заболеваний дыха-
тельной системы. Функциональные качества позвоночника
(выносливость к длительной статической нагрузке, гиб-
кость, рессорные качества) также ухудшаются. Конечным
итогом подобных изменений является чувство утомления
в мышцах спины и болезненность позвоночника при работе
и статической нагрузке, что может повести к снижению
трудоспособности.
б)	Методика применения физических упражнений
К наиболее рациональным профилактическим меропри-
ятиям, направленным на предупреждение развития и уси-
ления кифоза, следует отнести группу средств, направлен-
ных на устранение нефиксированных форм сутулости в
начале их формирования. Это может быть достигнуто систе-
матическим укреплением мышц путем занятий физкульту-
рой и различными видами спорта, своевременной коррек-
цией очками при отклонениях со стороны зрения, выработ-
кой правильного положения тела при учебных занятиях,
использованием мебели, соответствующей росту ребенка и
т. д. (см. главу IX).
При наличии достаточно стойких изменений в связоч-
по-мышечном аппарате позвоночника и клиновидной де-
формации отдельных позвонков, характеризующих подоб-
ное искривление, необходимо применить комплекс интен-
сивно действующих лечебных средств и специальные
упражнения лечебной физкультуры (Ю. Н. Жаворонков,
1928; И. М. Саркизов-Серазини, 1935; Tellier, 1963; Eck-
hardt, 1961). В процессе консервативного лечения исполь-
зуют лечебную гимнастику, коррекцию положением, эле-
менты спорта, а также массаж и отдельные ортопедические
средства. Большое значение имеет правильный режим ста-
тической нагрузки на позвоночник, на фоне которого про-
водится лечение (рациональная поза прп работе стоя и си-
дя, прямое положение тела при учебных занятиях), полу-
жесткая постель, небольшая подушка и другие условия.
239
Лечебная гимнастика включает следующие виды физи-
ческих упражнений: 1) выгибание корпуса, 2) упражне-
ния, мобилизующие позвоночник в грудном отделе, 3) уп-
ражнения, вытягивающие позвоночник, 4) ползание,
5) дыхательные упражнения.
Выгибание корпуса способствует коррекции кифоза и
укреплению мышц спины. В связи с этим, помимо обычно-
го активного разгибания корпуса из положения лежа с раз-
личными исходными положениями рук (на поясе, к пле-
чам, на затылок), используется напряженное выгибание
корпуса, локализуемое в грудном отделе позвоночника. Это
достигается путем противоупора гимнастической палки в
выпуклость грудной клетки (рис. 51, а), а также давлени-
ем жесткого валика при разгпбанип корпуса в положении
стоя. Усилению общего разгпбанпя позвоночника в услови-
ях его разгрузки помогают такие упражнения с самопо-
мощью, как, например, поднимание корпуса из положения
лежа на животе с опорой на выставленные вперед руки.
Разгибанию корпуса в верхней и средней части грудного от-
дела способствует исходное положение на четвереньках
(«глубокое» и «полуглубокое»). Эти положения могут быть
применены как при выполнении упражнений на месте, так
и в процессе симметричного ползания (рис. 51, б).
Интенсивное укрепляющее воздействие на длинные
мышцы спины оказывает разгибание корпуса из положе-
ния лежа на краю гимнастической скамейки и с отягоще-
нием рук гантелями (рпс. 51, в). Определенное значение
имеет укрепление мышц, сближающих лопатки, и растяже-
ние сокращенных больших грудных мышц. Для этой цели
рекомендуются разведения рук в стороны из положения
лежа на спине на гимнастической скамейке и круговые
движения руками в плечевых суставах из положения лежа
на животе. Наиболее рациональными положениями для
выполнения перечисленных упражнений являются поло-
жения «разгрузки» позвоночника: лежа на животе и стоя
на четвереньках.
Легкая мобилизация грудного отдела позвоночника, не-
обходимая на определенном этапе лечения, достигается с
помощью упражнений в исходном положении на четве-
реньках (прогибание позвоночника, упражнения типа
«подлезания»). При кифотическом позвоночнике наиболее
целесообразны вытягивающие упражнения в сочетании с
выгибанием корпуса. К числу подобных упражнений мы
относим упражнения в висе на корригирующей раме, сме-
240
шанный вис на гимнастической стенке, сопровождающий-
ся разгибанием туловища, разгибание корпуса на наклон-
ной плоскости (рис. 51, г). Известное значение у подрост-
Рис. 51. Группа специальных упражнений, направленных на
коррекцию кифоза.
Выгибание корпуса с противоупором гимнастической палки (а); пол-
зание в «полуглубоком» положении (б); разгибание корпуса с отяго-
щением рук гантелями (в); разгибание корпуса на наклонной плос-
кости (г).
ков может иметь и чистый вис на кольцах, перекладине
при хорошем развитии мышц спины и плечевого пояса.
Комбинированное действие на деформированный по-
звоночник оказывают упражнения в ползании, при выпол-
1§ А. Ф. Каптелин	241
нении которых выгиоание корпуса сочетается с увеличе-
нием подвижности позвоночника. Ползание с целью кор-
рекции кифоза может проводиться в виде «горизонтально-
го», «полуглубокого» и «глубокого» (с опорой на кисти,
на предплечья и на вытянутые руки) в прямом направле-
нии. Следует начинать с ползания на четвереньках,
стремясь добиться при этом правильного положения
корпуса.
Более локализованное и интенсивное корригирующее
воздействие на грудной отдел позвоночника окажут уп-
ражнения в ползании с низким положением корпуса
(с согнутыми и вытянутыми руками) и «полуглубоком»
и «глубоком» положениях.
Для выработки у ребенка локализованного разгибания
корпуса в верхнегрудном отделе может быть использовано
ползание с подлезанием под гимнастическую палку, удер-
живаемую на определенной высоте. Так же, как при ско-
лиозе, большое значение в процессе проведения лечебной
гимнастики имеют дыхательные упражнения, симметрич-
но расширяющие грудную клетку (например, разведение
рук в стороны). Упражнения, умеренно мобилизующие и
вытягивающие позвоночник, а также упражнения, направ-
ленные на растяжение вторично измененного связочно-мы-
шечного аппарата позвоночника, должны тесно сочетаться
с упражнениями, укрепляющими мышцы, расположенные
вдоль позвоночника. При податливом позвоночнике физи-
ческие упражнения проводятся с целью исправления ки-
фоза, а при стойко фиксированной необратимой кифоти-
ческой деформации — главным образом для укрепления
мышц спины, улучшения функции дыхания и осанки
больного.
Приводим комплекс упражнений, направленных на кор-
рекцию кифозирования позвоночника в начале развития
деформирующего процесса.
Комплекс физических упражнений
при кифотической деформации позвоночника
УПРАЖНЕНИЯ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАСШИРЕНИЮ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ,
СБЛИЖЕНИЮ ЛОПАТОК, ОБЩЕЙ КОРРЕКЦИИ ПОЛОЖЕНИЯ
ПОЗВОНОЧНИКА
1-е упражнение. Построение, равнение, ходьба с дви-
жениями рук (круговыми движениями, хлопками над го-
ловой, по переменным выносом рук вверх).
24?
2-е упражнение. И. п. — стоя, руки к плечам. Вытяги-
вание рук вверх — вдох, опускание в и. п. — выдох (3—4
раза).
3-е упражнение. И. п. стоя, руки вдоль тела. Отведение
рук назад с легким прогибом в грудном отделе позвоноч-
ника и одновременным отставлением ноги назад на песок —
вдох; возвращение в и. п. — выдох (3 раза каждой ногой).
4-е упражнение. И. п. — стоя, руки на голове, пальцы
переплетены. Вытягивание рук вверх («потягивание») и
возвращение в и. п. (3—4 раза).
5-е упражнение. И. п. — стоя, гимнастическая палка в
опущенных руках. Полуприседание с подниманием рук
вперед до горизонтального уровня и возвращение в и. п.
(4—5 раз).
6-е упражнение. И. п. — стоя, палка на лопатках. На-
клон вперед с вытягиванием рук вверх (вынос палки) и
возвращение в и. п. (2—3 раза). Дыхание произвольное.
7-е упражнение. И. п. — стоя, руки перед грудью. Раз-
ведение рук в стороны — вдох, возвращение в и. п. — вы-
дох (3—4 раза).
УПРАЖНЕНИЯ, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ПОДВИЖНОСТЬ ГРУДНОГО
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА, КОРРИГИРУЮЩИЕ КИФОЗ.
УКРЕПЛЯЮЩИЕ МЫШЦЫ СПИНЫ
8-е упражнение. II. п. —лежа на спине, руки вдоль те-
ла, ноги полусогнуты. Поднимание таза с переходом в по-
ложение «полумост» — вдох, опускание таза — выдох
(3—4 раза).
9-е упражнение. И. н. — лежа на спине, руки согнуты в
локтевых суставах. Прогибание позвоночника в грудном
отделе с опорой на локти — вдох, опускание грудной клет-
ки — выдох (4 раза).
10-е упражнение. И. п. — лежа на животе, руки согну-
ты в локтевых суставах. Опираясь на предплечья, прогнуть
корпус в грудном отделе — вдох, возвратиться в и. п. —
выдох (2—3 раза).
11-е упражнение. И. п. — лежа на животе, руки на по-
ясе. Разгибание корпуса с попеременным разгибанием ноги
в тазобедренных суставах — вдох, возвращение в и. н. —
выдох (3—4 раза).
12-е упражнение. И. п. — лежа на животе, руки согну-
ты в локтевых суставах, фиксируют на лопатках гимнасти-
ческую палку. Разгибание корпуса через гимнастическую
палку (2—4 раза). Дыхание произвольное.
16*	243
13-е упражнение. И. п. — стоя на четвереньках. Попере-
менное вытягивание левой руки и правой ноги и возвраще-
ние в и. п. То же другой ногой и рукой. При вытягивании
руки — вдох (2—3 раза каждой рукой).
14-е упражнение. И. п. — стоя на четвереньках. Сгибая
руки в локтях, прогнуться в грудном отделе позвоночника,
слегка продвинуть корпус вперед, локти выпрямить, воз-
вратиться в и. Пл («подлезание») (3—4 раза). Дыхание
произвольное.
15-е упражнение. И. п. — стоя спиной к гимнастической
стенке, взявшись за рейку на уровне пояса. Наклон кор-
пуса вперед с прогибанием в грудном отделе — вдох, воз-
вращение в и. п. — выдб\ (3—4 раза).
16-е упражнение. II. п. — стоя на 4-й рейке гимнасти-
ческой стенки, придерживаясь руками за рейку на уровне
плеч. Глубокое приседание с выпрямлением рук (3—4 ра-
за) . Дыхание произвольное.
17-е упражнение. И. п. — стоя выпрямившись, спиной к
гимнастической стенке (прислонившись к ней затылком,
лопаточной областью и тазом). Шаг вперед со стремлением
сохранить правильное положение корпуса и возвращение в
и. п. (2—3 раза).
18-е упражнение. И. п. — стоя, руки на поясе, на голо-
ве мяч (на ватно-марлевой «баранке»). Ходьба с вытягива-
нием рук в стороны и сгибанием их на пояс.
19-е упражнение. И. п. — стоя в двух шеренгах спиной
друг к другу. Броски волейбольного мяча (а затем меди-
цинбола весом 1—2 кг) из-за головы партнеру.
20-е упражнение. И. п. — стоя, руки на затылке. Вы-
тягивание рук вверх — вдох, опускание в и. п. — выдох
(3—4 раза).
Упражнения лечебной гимнастики, оказывающие стро-
го определенное влияние на патологически измененные от-
делы позвоночника, должны быть дополнены спортивными
упражнениями. Коррекции кифоза и расширению грудной
клетки способствуют плавание, ходьба на лыжах, игры с
мячом.
Действие физических упражнений закрепляет лечение
положением — укладка больного на живот с клиновидной
подставкой под грудную клетку (рис. 52) и на спину вдоль
гимнастической скамейки с разведенными в сторону рука-
ми для растяжения больших грудных мышц. Выравнива-
нию положения корпуса при сидении помогает косое рас-
положение крышки стола (по типу чертежной доски) под
244
jглом 30° п несколько отклоненная назад спинка стула в
пределах 10°.
Улучшение функционального состояния растянутых
мышц сшшы достигается с помощью массажа. Произво-
дится массаж длинных мышц спины (вдоль позвоночника),
мышц межлопаточной области. Прп проведении массажа
Рпс. 52. Коррекция кифоза положением на клиновидной под-
ставке.
должны быть в первую очередь использованы приемы, на-
правленные па укрепление мышц: размпнанпе, глубокое
растпранпе, поколачивание, интенсивное плоскостное по-
глаживание.
В тех случаях, когда у больного резко снижена поддер-
живающая способность мышц спины и имеется выражен-
ная тенденция к сведению плечевых суставов, целесообраз-
но назначать на определенное время реклпнатор — приспо-
собление, способствующее разведению плечевых суставов.
Назначение мягких лямок (реклпнатора) прп фиксирован-
ной сутулости нецелесообразно, так как кифоз, становясь
внешне менее заметным («прикрытый» сведенными лопат-
ками), фактически сохраняется. Успешность применения
перечисленного комплекса терапевтических воздействий
в значительной степени определяется соблюденпем боль-
ным соответствующего режима статической нагрузки.
«Разгрузке» позвоночника помогает в известной степени
дневной отдых на полужесткой постели, приготовление
детьмп части уроков в положении лежа с использованием
клиновидной подставки, помещаемой под грудную клетку
и пюпитра для книги.
245
3.	применение Физических упражнений
при плоскостопии
а)	Клинические особенности плоскостопия
Среди различных статических деформаций нижних ко-
нечностей наиболее часто встречается искривление стопы,
преимущественно выражающееся в уплощении ее про-
дольного свода. Плоскостопие, по данным отдельных авто-
ров, встречается часто и колеблется в значительных преде-
лах (по М. И. Куслику—15%, по В. М. Савкову— 23,5%).
что зависит, по-видимому, от различной методики исследо-
вания.
В данном разделе руководства мы касаемся вопроса
развития и устранения тех форм плоской стопы, возникно-
вение которых связано со статической перегрузкой у лиц
с функциональной недостаточностью связочно-мышечного
аппарата нижних конечностей.
Уменьшение высоты продольного свода стопы сопро-
вождается ее раскручиванием (деторсией) — поднятием
внутреннего края ее переднего отдела и отклонением
пяточной кости наружу (вальгус). Отклоненпе пяточной ко-
сти наружу ведет к перегрузке внутреннего края стопы, рас-
тяжению связочного аппарата и опущению головки таран-
ной кости (Р. Р. Вреден, 1930; М. II. Куслик, 1935). В ре-
зультате деторсии (II. А. Полиевктов, 1949; Strasser, 1917)
расширяется также передний отдел стопы и распластыва-
ются плюсневые кости. Нередко наблюдается также откло-
нение I пальца наружу.
Развитие плоскостопия связано со снижением поддер-
живающего влияния ряда мышц (см. анатомо-биомехани-
ческие особенности опорно-двигательного аппарата).
К ближайшим причинам, вызывающим развитие плос-
костопия, следует отнести перегрузку стоп, недостаточное
развитие мускулатуры нижних конечностей, недостаточно
рациональную обувь (неправильная форма колодки, от-
сутствие каблука, недостаточно гибкая подошва и др.). От-
мечаются различные степени плоскостопия (Р. Р. Вреден,
1930): уплощение продольного свода с вальгусной установ-
кой пяточной кости, плоскостопие с резким уплощением
продольного свода и отклонением переднего отдела кнару-
жи, плоскостопие, сопровождающееся контрактурой бо-
лезненно напряженных мышц. Болевые ощущения прп
плоскостопии локализуются в области передней поверхно-
сти голени, в области продольного свода, подошвенной по-
246
верхности стопы и наблюдаются не только при сильно вы-
раженной деформации, но и довольно часто и в начале ее
развития, прп обратимых изменениях в связочно-мышеч-
ном аппарате, что может быть объяснено недостаточной
адаптацией двигательного аппарата к измененным функ-
циональным условиям.
Нередки также случаи, когда уплощение продольного
свода сочетается с другими деформациями стопы и паль-
цев. Деформация переднего отдела стопы характеризуется
его расширением и веерообразным положением пальцев.
Распластанность переднего отдела стопы чаще наблюдается
у женщпн в связи с его перегрузкой.
С уплощением свода бывает связано также отклонение
большого пальца наружу (hallux valgus), сопровождающе-
еся подвывихом головки первой плюсневой кости и ее вы-
ступанием. В области головки плюсневой кости нередко на-
блюдается воспаление слизистой сумки, являющееся при-
чиной болевых ощущений.
Плоскостопие и другие деформации стопы выявляются
в процессе клинического осмотра и подтверждаются план-
тографическими исследованиями (отпечатки стоп), специ-
альными измерениями (например, определение высоты
продольного свода стопы), данными рентгенографии. Пе-
речисленные методы исследования вместе с учетом субъек-
тивных ощущений больного используются для оценки эф-
фективности проведенного лечения.
б)	Методика применения физических упражнений
При плоскостопии, как и при других деформациях опор-
но-двигательного аппарата, лечение носит комплексный
характер: используются средства, способствующие укреп-
лению связочно-мышечного аппарата (П. И. Белоусов,
1962; А. Ф. Каптелпн, 1953; А. В. Чаговадзе, 1960; Tribou-
let-Chassevant, 1956) (различные виды физических упраж-
нений, массаж), применяются приспособления для поддер-
жания высоты сводов и коррекции положения пальцев,
специальная обувь, стельки, стяжки.
На фоне рационального режима статической нагрузки
эффективность лечения повышается. Целью проводимого
лечения прп изменениях начальной степени является кор-
рекция, выражающаяся в увеличении высоты сводов сто-
пы и устранении вальгусной установки пяточной кости.
В случае выраженной деформации стопы лечебные меро-
приятия бывают направлены на стабилизацию процесса
247
деформации, путем укрепления связочно-мышечного аппа
рата. Прп наличии болевых ощущении целью лечебных
воздействий первоначально должно быть устранение бо-
лезненности, а в дальнейшем — корригирующее влияние
па форму стопы.
В процессе лечения используются следующие возмож-
ности лечебной физкультуры:
1) укрепляющее действие на мышцы, поддерживающие
свод п способствующие натяжению связочного аппарата;
2) корригирующее влияние на порочную установку стоп,
терапевтические воздействия, формирующие глубину
сводов с помощью специальных положений и снарядов;
3) воспитание стереотипа правильного положения всего
тела и нижних конечностей при стоянии п ходьбе; 4) боле-
утоляющее действие массажа и физических упражнений;
5) общеукрепляющее влияние на организм, направленное
па улучшение обмена веществ, активизацию двигатель-
ного режима.
Перечисленные возможности метода реализуются по-
средством использования спецпально подобранных упраж-
нении лечебной гимнастики, физических упражнений, вы-
полняемых в естественных условиях, элементов спортив
ных упражнений, массажа, обучения ходьбе с правильным
положением ног.
Специальные упражнения лечебной гимнастики при-
меняются с целью дифференцированного укрепления сле-
дующих мышц:
1)	усиливающих супинацию заднего отдела стопы и ро-
тирующих голень наружу (длинные сгибатели пальцев,
группа мышц, приводящих стопу и повертывающих ее
внутрь, и в первую очередь большеберцовые мышцы);
2)	сближающих первую плюсневую и пяточную кость
(задняя большеберцовая мышца), короткие сгибатели
пальцев, длинный сгибатель I пальца;
3)	мышцы, способствующие пронации переднего отде
ла стопы (длинная малоберцовая мышца).
Упражнения лечебной гимнастики производятся в по-
ложении сидя, стоя, в процессе ходьбы. Исходное положе-
ние сидя используется в начальном периоде лечения, прп
недостаточно окрепшей мускулатуре, прп наличии болевой
реакции. Это дает возможность разгрузить нижние конеч-
ности и создает условия, необходимые для укрепления
определенных мышц. В положении сидя производятся
свободные движения стопой — приведение (рис. 53, а),
248
Рпс. 53. Специальные упражнения для коррекции плоской стопы.
Приведение стоп (а); супинация правой стопы (б); захватывание стопа-
ми медицинбола (в); сдавливание стопамп резинового мяча 1г), подтя
гиванпе пальцами матерчатого коврика (д), захватывание пальцами ка
рандаша (е), ходьба по косой поверхности (ж); ходьба на носках (з)
супинация (рис. 53, б), кружение внутрь, а также сгиба
ние пальцев. Более интенсивному напряжению мышц бла
гопрпятствуют упражнения на захватывание стопами ме-
дпцинбола (рис. 53, в), сдавливание стопами и пальцами
стопы малого резинового мяча (рис. 53, г), собирание паль-
Рпс. 54. Тренировка в ходь-
бе по поролоновому мат-
рацу.
цами в складки матерчатого
коврика (рпс. 53, д), захватыва-
ние и приподнимание пальцами
карандаша (рис. 53, е), булавы.
Положение стоя дает воз-
можность переключить функ-
цию сгибателей пальцев на уг-
лубление свода, применить
группу упражнений на равнове-
сие, использовать моделирую-
щее влияние на свод стопы сна-
рядов круглой и цилиндриче-
ской формы, корригировать
вальгусную установку стопы
(рис. 53, ж).
Часть упражнений должна
проводиться при фиксирован-
ных на поверхности пола голов-
ках плюсневых костей (опора
стопы на пол). В этом случае
напряжение сгибателей пальцев
поведет не к сгибанию пальцев,
а к увеличению высоты про-
дольного свода стопы. При вы-
полнении упражнений на равно-
весие и балансирование, сопря-
женных с опорой при стоянии
на одну ногу, траектория тяже7
сти тела смещается в сторону
опорной ноги, что ведет к на-
грузке преимущественно наружного края стопы и в связи
с этим к разгрузке внутренней продольной выемки.
Упражнения в балансировании сопровождаются, кроме то-
го, «игрой мышц», супинирующих и пронирующпх стопу,
необходимой для сохранения устойчивости, а положение
стоя на носках сопряжено с давлением вдоль длинной оси
стопы, способствующим углублению продольного свода
(рис. 53, з). Прп упражнении, которые выполняются стоя,
может быть использовано моделирующее влияние на свод
250
таких снарядов, как медицинбол, полукруглый шест. По-
ложительное влияние на стопу оказывают упражнения с
опорой на поролоновый матрац (рис. 54), благодаря реф-
лекторному напряжению мышц и упругой поддержке сво-
да сжимающимся прп давлении синтетическим материалом.
Рис. 55. Ходьба босиком по песку.
Рис. 56. Подгребание стопами песка.
Для укрепления мышц, активно участвующих в поддер-
жании нормальной высоты сводов, помимо лечебной гимна-
стики, могут быть успешно использованы упражнения,
производимые в естественных условиях, а именно ходьба
босиком по рыхлой почве (рис. 55), по выкошенному лугу,
по бревну и т. д. Механизм действия подобных упражне-
ний заключается в: 1) поддерживающем влиянии на свод
251
рыхлого кома земля, 2) рефлекторном напряжении мышц,
супинпрующих стопу прп ходьбе по неровной почве, ско-
шенному лугу, 3) формирующем давлении на свод стопы
предметов цилиндрической формы. Помпмо ходьбы, поло-
жительное влияние на состояние сводов стопы оказывают
производимые стопами и паль-
цами стоп в песке — подгреба-
ние песка стопами (рпс. 56),
сгибание пальцев. По своему ха-
рактеру это упражнения с про-
тиводействием.
Рефлекторное напряжение
мышц, супнннрующпх стопу,
возникает прп ходьбе по неров
ной почве в силу стремления
человека уменьшить опорную
поверхность стопы путем пере-
носа нагрузки на ее наружный
край. Такие прикладные упраж
пения, как ходьба по бревну
вперед п боком, лазание по ка-
нату п шесту (рпс. 57). способ-
ствуют напряжению мышц, ак-
тивно участвующих в поддер-
жании глубины и формы сводов
стопы. Физпческпе упражнения,
производимые в естественных
условиях, особенно показаны
физические упражнения,
Рпс. 57. Лазание по шесту, детям младшего возраста с не-
достаточно четкой координа-
цией движений. Определенное значение в коррекции де-
формаций стопы имеют некоторые спортивные упражне-
ния благодаря параллельной установке стоп, нагрузке
на внешний край, толчку передним отделом, стопы в за
ключптельной фазе движения, давлению вдоль продоль-
ной осп стопы, не говоря о интенсивном укрепляющем
влиянии на мускулатуру. Следует подчеркнуть, что в про-
цессе динамической нагрузки (при ходьбе) продольный
свод стопы уплощается меньше, чем при статической на-
грузке (при стоянпп).
Наиболее показанными видами спорта прп уплощении
сводов стопы являются плавание стилем «кроль» (рпс. 58),
ходьба на лыжах (М. Н. Кочев, 1927), езда на велосппеде,
спортивные игры с мячом (волейбол, баскетбол). Спортив-
252
ные упражнения не следует считать самостоятельными
средствами лечения — они дополняют другие методы пе-
чения.
При деформациях стоп, сопровождающихся болевым
синдромом (особенно у детей младшего возраста), а так-
Рис. 58. Вирусная установка стоп при плавании стилем
«кроль».
же при резком снижении силы мышц особенно показано
применение массажа и самомассажа голеней и стоп. На
голени производится массаж преимущественно внутренней
п передней поверхностей, на стопе — подошвенной поверх-
ности (рис. 59) соответственно локализации мышечных
групп, укрепляющих свод стопы.
При наличии венозного застоя, наблюдающегося в ча-
сти случаев деформаций стоп, производится, кроме того,
массаж тыльной поверхности стопы, внутренней и задней
поверхностей голени, внутренней поверхности бедра. При
проведении массажа мышечных групп применяются при-
емы поглаживания, глубокого растирания, разминания, по-
колачивания и для улучшения кровообращения — приемы
поглаживания и легкого разминания. Массаж допол-
няет физические упражнения и проводится курсами дли-
253
дельностью IV2—2 месяца, в то время как лечебная гимна-
стика и физические упражнения в естественных условиях
используются на протяжении более длительного времени.
Элементом лечебной физкультуры при деформациях
стоп является воспитание правильного навыка ходьбы с не-
Рис. 59. Самомассаж подошвенной
поверхности стопы.
широкой расстановкой ног, без излишнего разведения пе-
редних отделов стоп, приводящего к перегрузке внутрен-
него края (с более параллельной их установкой). Положе-
ниями отдыха являются стояние с нагрузкой на наружные
края стоп и сидение со скрещенными голенями. Сближе-
ние точек прикрепления утомленных мышц создает лучшие
условия для их отдыха. Часть приведенных упражнений
эффективна и в случаях расширения переднего отдела
стопы. Следует напомнить, что сухожилие длинной мало-
берцовой мышцы является поперечной затяжкой свода сто-
пы и оказывает влияние на его состояние при достаточной
степени напряжения передней большеберцовой мышцы
(супинирующей стопу). Поэтому для сближения головок
254
ПлЮсневЫх костей и поддержания высоты продольного свб*
да полезны упражнения с противодействием на пронацию
переднего отдела стопы и супинацию заднего (например,
откатывание медицинбола попеременно внутренне-задним
и передне-наружным отделами стопы). Продольный свод
углубляется при «скручивании» стопы. Это достигается по-
воротом голени (корпуса) при фиксированной на поверх-
ности пола стопе. Так, например, при повороте корпуса
вправо углубляются продольный свод правой стопы.
Лечебная физкультура более эффективна на фоне сни-
жения нагрузки на ноги и при сочетании с другими средст-
вами ортопедического воздействия (стельки-супинато-
ры, специальные корригирующие приспособления).
4. ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
ПРИ СТАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЯХ ШЕЙКИ
БЕДРЕННОЙ КОСТИ, КОЛЕННОГО СУСТАВА
И КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
К деформациям нижних конечностей, связанным с усло-
виями статической нагрузки, помимо деформаций стоп, от-
носятся менее часто наблюдающиеся искривления шейки
бедра, а также вальгусные (Х-образные) и варусные (О-об-
разные) искривления коленных суставов и голеней. Эти де-
формации чаще развиваются в раннем детском возрасте,
нередко являются следствием перенесенного рахита, могут
зависеть от врожденных и диспластических изменений в
костной системе, реже связаны с травмой. Искривление
шейки бедра характеризуется уменьшением угла между ди-
афизом и шейкой бедра (до прямого или даже острого) и
называется coxa vara. На основе анатомических изменений
возникают функциональные расстройства, проявляющиеся
раскачиванием корпуса при ходьбе, ограничением отведе-
ния бедра, хромотой в результате укорочения ноги. Раска-
чивание корпуса при ходьбе в момент нагрузки на больную
ногу зависит от функциональной недостаточности средней
и малой ягодичных мышц в связи со смещением бедра
вверх. Для удержания таза в горизонтальном положении
больной вынужден наклонить корпус в сторону больной но-
ги. Таким образом, формируется так называемая утиная
походка. Нередко отмечаются жалобы на нарастающую
слабость нижней конечности, быструю утомляемость, боле-
вые ощущения при ходьбе и стоянии.
255
Деформацией, имеющей связь с предыдущей, являются
Х-образные ноги (genua valga). Развитие этой деформации
связано с неравномерной нагрузкой на мыщелки бедра и
неравномерным их ростом: разрастание внутреннего мы-
щелка постепенно приводит к образованию вальгусного ис-
кривления коленного сустава. Клинически эта деформация
проявляется тем, что бедро и голень образуют в коленном
суставе угол, открытый наружу. У ребенка, имеющего по-
добную деформацию, коленные суставы плотно соприкаса-
ются, в то время как стопы находятся на большом расстоя-
нии одна от другой. Прп стремлении сблизить стопы колен-
ные суставы заходят один за другой.
Подобная деформация коленных суставов нередко со-
провождается вальгусной установкой стоп (отклонением
пяточных костей кнаружи). Данная деформация может в
связи с прогрессирующим развитием плоскостопия повести
к болевым ощущениям.
В основе другой деформации голеней и коленных суста-
вов О-образного искривления ног — наиболее часто лежит
рахит. Дугообразное искривление костей голени выпукло-
стью наружу развивается в процессе вертикальной нагруз-
ки под влиянием тяги мышц при размягчении костей рахи-
тическим процессом. Искривление голени усиливается под
влиянием тяги трехглавой мышцы голени, действующей по
направлению хорды образующей дуги. Порочное положе-
ние костей закрепляется в процессе их асимметричного
роста.
Коррекция перечисленных деформаций эффективна
вначале их формирования (на 1—2-м году жизни). Общий
для большинства ортопедических деформаций принцип
комплексной терапии имеет силу и для данной группы де-
формаций нижних конечностей. Применение лечебной
физкультуры и массажа сочетается с ортопедическим ле-
чением (назначением специальных шин, вытяжение, ноше-
ние специальных аппаратов).
При искривлении шейки бедра необходимо добиться
укрепления ягодичных мышц в условиях сниженной на-
грузки на нижние конечности. Повышение функциональ-
ной способности средней и малой ягодичных мышц у де-
тей младшего возраста достигается с помощью массажа (с
использованием приемов поглаживания, разминания, глу-
бокого растирания, поколачивания). Для того чтобы в ран-
нем детском возрасте укрепить эти мышцы, используют
следующую методику. При положении больного на боку
256
производят пассивное отведение ноги, добиваясь, чтобы
ребенок удержал ее на весу силой мышечного напряжения.
С той же целью ребенка укладывают па живот на край
стола со свешенными ногами; поднимая пассивно ноги, до-
биваются удерживания их ребенком в выпрямленном по-
ложении. Подобные попытки повторяют многократно.
Следует избегать ранней нагрузки на ноги во избежание
прогрессирования coxa vara. Ходьба должна быть непро-
должительной и чередоваться с отдыхом. Большое значе-
ние имеет воспитание у ребенка умения правильно пере-
двигаться, вначале в условиях опоры па параллельные по-
ручни и поддержки с помощью матерчатых лямок.
При возникновении Х-образноп деформации пог физи-
ческие упражнения применяются с целью усиления тяги
мышц в направлении, противоположном деформации, и для
того, чтобы через них оказать влияние на внутреннее стро-
ение и форму кости. В процессе занятий лечебной физкуль-
турой могут быть изменены условия нагрузки на нижние
конечностп — достигнуто увеличение нагрузки на внутрен-
ние мыщелки бедра и голени. Курс восстановительного ле-
чения направлен на дифференцированное укрепление свя-
зочно-мышечного аппарата внутренней поверхности бедра,
коленного сустава, голени. Это достигается посредством
массажа и физических упражнений активного характера.
На бедре проводится массаж группы приводящих мышц с
использованием приемов поглаживания, разминания, лег-
кого поколачивания, а в области коленного сустава — мас-
саж внутренних боковых связок с преимущественным при-
менением приема растирания.
К числу специальных упражнений, применяемых с
целью предупреждения усиления деформации и для ее
коррекции, относятся следующие:
1)	удерживание стопами легкого мяча (при положении
ребенка лежа);
2)	активное сгибание в коленных суставах при пассив-
но ротированных внутрь голенях (в положении лежа на
животе);
3)	сближение голеней при известном противодействии
движению.
Упражнения проводятся в форме игры и посят харак-
тер активных упражнений с помощью, чередуемых с мас-
сажем. Часть упражнений .может быть выполнена в про-
цессе ходьбы: 1) ходьба с неширокой расстановкой стоп
(по следам), 2) ходьба па внешнем крае стопы («косола-
17 А. Ф. Каптелин	257
пый мишка»), 3) ходьба вдоль двух наклонно установлен-
ных (в виде конька крыши) поверхностен (см. рис. 53. ж).
Определенное значение имеет придание нпжппм конеч-
ностям корригированного положения путем соответствую-
щей укладки. Для фиксации нижних конечностей в исправ-
ленном положении могут быть использованы мешки с пес-
ком, помещаемые вдоль нижних конечностей, шпика с
внешней стороны ноги, к которой прибинтовывается колен
нып сустав. Проведение перечисленных лечебных меропри-
ятий особенно полезно в период развития у ребенка
статических функции и воспитания навыка ходьбы. Дол-
жно быть уделено внимание выработке походки с неши-
роким разведением стоп и более параллельной их уста-
новкой.
Для коррекции 0-образной деформации ног в начале ее
возникновения следует добиться снижения нагрузкп на
внутренние мыщелки бедра и голени, укрепить мышцу, на-
тягивающую широкую фасцию бедра, двуглавую мышцу
бедра, длинный разгибатель пальцев. Положительную роль
играет известная степень растяжения связочно мышечно-
го аппарата внутренней поверхности коленного сустава.
В связи с этим в условиях режима частичной «разгрузки»
нижних конечностей (поручни, поддержка лямками) и
поздней нагрузки па ноги следует воспитывать у ребенка
походку с достаточно широкой расстановкой ног, с разве-
денными носками и преимущественной опорой па внутрен-
ний край стопы. Перенести нагрузку на наружные мыщел-
ки бедра помогает также ходьба по двум поверхностям,
установленным под углом, открытым кверху. Помимо ходь-
бы по скошенной поверхности, ‘производятся полуприседа-
ния п повороты корпуса для растяжения тканей внутрен
ней поверхности бедра и голенп.
Дифференцированное укрепление мышц достигается
следующими физическими упражнениями:
1)	разведение ног в стороны с сопротивлением;
2)	сгибание ног в коленных суставах с пассивной уста-
новкой голеней в положении наружной ротации;
3)	тыльное сгибание стоп с сопротивлением.
Исходя из патогенеза деформации, массажу подвергают
связочный аппарат наружной поверхности коленных суста-
вов (поглаживание и растирание) п мышцы наружной
поверхности бедра и передне-наружной поверхности голе-
нп (преимущественно глубокое растпрапие четырьмя паль-
цами, разминания, поколачивания).
258
Прп выраженном О-образном искривлении ноги ребенка
ночью удерживаются в положении коррекции с помощью
шин по внутренней поверхности голени и бедра, фиксируе-
мых с помощью бинта.
Помимо перечисленных специальных упражнений,
большое значение для предупреждения усиления деформа-
ции нижних конечностей имеют упражнения, направлен-
ные на улучшение общего физического развития ребенка,
п правильная организация условий внешней среды, вклю-
чая общий двигательный режим и режим статической на-
грузки.
Глава XI
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Наиболее распространенными врожденными деформа-
циями. в процессе лечения которых особенно широко ис-
пользуются различные средства лечебной фпзпческоп куль-
туры, являются: врожденная мышечная кривошея, врож-
денный вывих бедра, врожденная косолапость и врожденные
деформации позвоночнпка. Значительно реже наблю-
даются такие врожденные деформации, как синдактилия
(сращение пальцев), артрогрппоз (врожденные контрак-
туры суставов), врожденная косорукость и др.
В процессе изложения материала мы остановимся на
методике восстановительного лечения лишь ведущей груп-
пы врожденных деформаций.
1.	ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИИ
ПРП ВРОЖДЕННОЙ МЫШЕЧНОЙ КРИВОШЕЕ
а)	Клинические особенности мышечной кривошеи
Прп врожденной мышечной кривошее голова постоянно
наклонена в сторону. Развитие этой деформации связано с
врожденным недоразвитием одной грудино-ключично-сос-
ковой мышцы. Только часть мышечных волокон оказывает-
ся развитой нормально, остальные изменены, замещены со-
единительной тканью. Некоторые авторы рассматривают
врожденную мышечную кривошею как следствие трудных
17*	259
родов (тазовое предлежание, наложение щипцов). В бли-
жайшие дни после рождения у ребенка отмечается в обла-
сти грудино-ключично-сосковой мышцы обширная или ло-
кализованная гематома. В результате болевых ощущений,
возникающих вследствие травматизацип грудино-ключич-
но-сосковой мышцы, вначале наблюдается ее ретракция.
Вследствие этого головка новорожденного ребенка оказы-
вается наклоненной в сторону пораженной мышцы. На
10—14-й день после рождений ребенка в области грудино-
ключично-сосковой мышцы на стороне поражения уже
прощупывается уплотнение, которое держится на протяже-
нии нескольких месяцев (до 6—8 месяцев). По мере руб-
цевания мышцы (развития вторичных изменений фиброз-
ного характера) п нарушения ее роста стягивание усилива-
ется и голова ребенка принимает типичное положение
наклона вперед и в сторону поражения и поворота в проти-
воположную сторону. Шейный отдел позвоночника сколп-
отпческп искривлен, выпуклость обращена в здоровую сто-
рону шеи.
При пассивных движениях головы ограничены наклон
головы в сторону, противоположную поражению, поворот
головы в сторону поражения и разгибание ее. В процессе
дальнейшего прогрессирования заболевания контрактура
грудино-ключично-сосковой мышцы принимает более стой-
кий, миодесмогенный характер и голову не удается вывести
пассивным движением из порочного положения.
Следствием мышечной кривошеи может явиться асим-
метрия лицевого скелета — недостаточное развитие верх-
ней челюсти, скуловой и лобной костей на стороне криво-
шеи. Возможно также компенсаторное боковое искривле-
ние позвоночника в грудном отделе. Чем старше ребенок,
тем более резко и стойко выражены все изменения, типич-
ные для врожденной мышечной кривошеи. Консервативная
терапия этой деформации заключается в придании голове
правильного положения, применении массажа и лечебной
гимнастики. При стойких изменениях предпринимается
оперативное вмешательство — удлинение или миотомия
(С. Т. Зацепин, 1953) грудипо-ключично-сосковой мышцы.
б)	Методика применения физических упражнений
Методика использования физических упражнений при
консервативном и хирургическом лечении ребенка, стра-
дающего врожденной мышечной кривошеей, различна.
260
Консервативное лечение обычно проводится на раннем
этапе развития кривошеи (до 3 лет), но применение лечеб-
ной физкультуры особенно эффективно па первом году
жизни ребенка. В процессе восстановительного лечения
применяется лечебная гимнастика, массаж на фоне пра-
вильного (корригированного) положения головы ребенка.
В ближайшие недели и месяцы после рождения ребенка
проводится осторожный массаж пораженной грудино-клю-
чично-сосковой мышцы с целью ее расслабления, рассасы
вания образовавшейся гематомы и предупреждения грубо-
го рубцевания. Нежное воздействие на ткани достигается
использованием приемов вибрацпп и растирания в сочета-
нии с поглаживанием. Растирание осуществляется концом
среднего или указательного и среднего пальцев. Поглажи-
вание проводится двумя пальцами от сосцевидного отрост-
ка височной кости по направлению к ключпце. Прп прове-
дении массажа следует избегать применения на стороне
поражения приемов, которые могли бы укрепить поражен
пую мышцу (например, разминание, глубокое растирание,
поколачивание) и способствовать тем самым усилению мы
шечной контрактуры.
Параллельно проводится интенсивный массаж непора-
женной грудино-ключично-сосковой п верхней части тра-
пециевидной мышцы с преимущественным использованием
приема разминания. Лечебная гимнастика применяется в
основном в форме пассивных движений, выполняемых в
строго определенном направлении, а именно: наклон голо-
вы в сторону, противоположную поражению, поворот голо
вы в сторону пораженной мышцы и разгибание ее. Этим
достигается растягивание укороченной вследствие фиброз-
ных изменений грудино-ключично сосковой мышцы. В пе-
риод, когда ребенок еще не научился держать голову, ги-
мнастика проводится при положении лежа на спине, а в
более поздний период развития ребенка — в положении
сидя. Очень существенно, чтобы при пассивном наклоне
головы не поднималось соответствующее надплечье (его
необходимо придерживать). Очень полезно стремиться вы
звать у ребенка активное движение головой в указанных
направлениях, привлекая его внимание с помощью погре-
мушки пли ярко раскрашенной игрушки. Движения,
совершаемые самим ребенком, будут способствовать диффе-
ренцированному укреплению грудино-ключично-сосковой
мышцы на стороне, противоположной поражению. Восста-
новительное лечение в форме массажа, паепивных и ак-
261
родов (тазовое предлежание, наложение щипцов). В бли-
жайшие дни после рождения у ребенка отмечается в обла-
сти грудино-ключично-сосковой мышцы обширная или ло-
кализованная гематома. В результате болевых ощущений,
возникающих вследствие травматизацпи грудпно-ключпч-
ио-сосковой мышцы, вначале наблюдается ее ретракция.
Вследствие этого головка новорожденного ребенка оказы-
вается наклоненной в сторону пораженной мышцы. На
10—14-й день после рождения ребенка в области грудино-
ключпчно^сосковой мышцы на стороне поражения уже
прощупывается уплотнение, которое держится на протяже-
нии нескольких месяцев (до 6—8 месяцев). По мере руб-
цевания мышцы (развития вторичных изменений фиброз
ного характера) и нарушения ее роста стягивание усилива-
ется и голова ребенка принимает типичное положение
наклона вперед и в сторону поражения и поворота в проти-
воположную сторону. Шейный отдел позвоночника сколи-
отпчески искривлен, выпуклость обращена в здоровую сто-
рону шеи.
При пассивных движениях головы ограничены наклон
головы в сторону, противоположную поражению, поворот
головы в сторону поражения и разгибание ее. В процессе
дальнейшего прогрессирования заболевания контрактура
грудино-ключично-сосковой мышцы принимает более стой-
кий, миодесмогенный характер и голову не удается вывести
пассивным движением из порочного положения.
Следствием мышечной кривошеи может явпться асим-
метрия лицевого скелета — недостаточное развитие верх-
ней челюсти, скуловой п лобной костей на стороне криво-
шеи. Возможно также компенсаторное боковое искривле-
ние позвоночнпка в грудном отделе. Чем старше ребенок,
тем более резко и стойко выражены все изменения, типич-
ные для врожденной мышечной кривошеи. Консервативная
терапия этой деформации заключается в придании голове
правильного положения, применении массажа и лечебной
гимнастики. При стойких изменениях предпринимается
оперативное вмешательство — удлинение или миотомия
(С. Т. Зацепин, 1953) грудино-ключично-сосковой мышцы.
б) Методика применения физических упражнений
Методика использования физических упражнений прп
консервативном и хирургическом лечении ребенка, стра-
дающего врожденной мышечной кривошеей, различна.
260
Консервативное лечение обычно проводится на раннем
этапе развития кривошеи (до 3 лет), но применение лечеб-
ной физкультуры особенно эффективно на первом году
жпзни ребенка. В процессе восстановительного лечения
применяется лечебная гимнастика, массаж на фоне пра-
вильного (корригированного) положения головы ребенка.
В ближайшие недели и месяцы после рождения ребенка
проводится осторожный массаж пораженной грудпно-клю-
чично-сосковой мышцы с целью ее расслабления, рассасы-
вания образовавшейся гематомы и предупреждения грубо-
го рубцевания. Нежное воздействие на ткани достигается
использованием приемов вибрации и растирания в сочета
пип с поглаживанием. Растирание осуществляется концом
среднего пли указательного и среднего пальцев. Поглажи-
вание проводится двумя пальцами от сосцевидного отрост-
ка височной кости по направлению к ключице. Прп прове-
дении массажа следует избегать применения на стороне
поражения приемов, которые могли бы укрепить поражен
пую мышцу (например, разминание, глубокое растирание,
поколачивание) и способствовать тем самым усилению мы-
шечной контрактуры.
Параллельно проводится интенсивный массаж непора-
женной грудино-ключично-сосковой п верхней части тра-
пециевидной мышцы с преимущественным использованием
приема разминания. Лечебная гимнастика применяется в
основном в форме пассивных движений, выполняемых в
строго определенном направлении, а именно: наклон голо-
вы в сторону, противоположную поражению, поворот голо-
вы в сторону пораженной мышцы и разгибание ее. Этим
достигается растягивание укороченной вследствие фиброз-
пых изменений грудино-ключично-сосковой мышцы. В пе-
риод, когда ребенок еще не научился держать голову, гп
мнастика проводится прп положении лежа па спине, а в
более поздний период развития ребенка — в положении
сидя. Очень существенно, чтобы при пассивном наклоне
головы не поднималось соответствующее надплечье (его
необходимо придерживать). Очень полезно стремиться вы-
звать у ребенка активное движение головой в указанных
направлениях, привлекая его внимание с помощью погре-
мушки пли ярко раскрашенной игрушки. Движения,
совершаемые самим ребенком, будут способствовать диффе-
ренцированному укреплению грудино-ключично-сосковой
мышцы на стороне, противоположной поражению. Восста-
новительное лечение в форме массажа, пассивных п ак-
261
тивных движений дает положительный результат лишь в
том случае, если оно будет сочетаться с приданием голове
правильного положения. С этой целью используется уклад-
ка головы ребенка между двумя мешочками с песком и
назначается ношение мягкого (ватного) ошейника Шан-
ца. Консервативное лечение проводится не менее 8—^ме-
сяцев в случаях благоприятного результата.
При хирургическом лечении врожденной мышечной
кривошеи, выражающемся в удлинении или пересечении
ножек грудино-ключично-сосковой мышцы и проводимом
обычно у детей старше 5 лет, методика лечебной физкуль-
туры имеет несколько этапов. В период иммобилизации
головы (вытяжение, гипсовый ошейник), следующий за
операцией и длящийся от 4 до 6 недель, проводится обще-
укрепляющая гимнастика. Кроме того, через попытки к
движению головой (путем асимметричного давления голо-
вой на гипсовую повязку) стремятся добиться укрепления
мышц шеи на стороне, противоположной оперативному
вмешательству. Следует также для предупреждения огра-
ничения подвижности в челюстных суставах производить
движения нижней челюстью в пределах, допускаемых
гипсовой повязкой.
В ближайшие дни после снятия гипсового ошейника
(превращения его в съемный) больные обычно отмечают
боли в шее при движении головой. В этот период для сни-
жения болезненности показаны теплая водяная ванна и
легкий симметричный массаж шеи (преимущественно по-
глаживание). Первое время с целью восстановления амп-
литуды движений, утраченной в период иммобилизации,
упражнения в шейном отделе производятся недифферен
цированпо, во всех направлениях и сочетаются с общеук-
репляющими упражнениями. С уменьшением болезненно-
сти добавляются активные упражнения, направленные на
растягивание рубцово измененных мягких тканей и изби-
рательное укрепление мышц. Упражнения выполняются
в исходных положениях, стабилизирующих положение
плечевого пояса, а именно лежа и сидя (надплечья боль-
ного фиксируются при этом руками методиста). Основны-
ми специальными упражнениями являются наклон головы
и кружение в сторону, противоположную локализации
оперативного вмешательства, поворот головы в сторону
пораженной грудино-ключично-сосковой мышцы, разгиба-
ние головы. Специальные упражнения чередуются с уп-
ражнениями, вовлекающими мышцы спины, плечевого
262
пояса. Массаж, носивший на первом этапе лечения симмет-
ричный характер, следует производить более избиратель-
но, а именно: на расслабление мышц — на стороне пора-
жения (поглаживание, вибрация) и более интенсивно
(с использованием растирания и разминания) — на про-
тивоположной стороне После проведения лечебной гимна-
стики голове придают положение коррекции путем укла-
дывания больного на бок на сторону оперативного вмеша-
тельства с клеенчатым валиком, набитым ватой, под головой.
В дальнейшем, в зависимости от клинического течения
болезни, гипсовый ошейник заменяют на определенный
срок (до 6 месяцев и более) нитролаковым ошейником
или полужестким (типа Шанца) или снимают полностью.
Комплекс специальных упражнений постепенно рас-
ширяется. Активные упражнения дополняются пассивны-
ми движениями головой. В последнем случае одним лицом
фиксируются надплечья больного, другим — производятся
пассивные движения. Для увеличения силы напряжения
мышц используются упражнения с противодействием и из
положения лежа на боку, на животе со свешенной за край
кушетки головой. В отдельных случаях, при фиброзно
измененных мягких тканях шеи и стойко выраженной де-
формации, может быть использован наклон корпуса в
сторону при положении больного ребенка стоя и фиксиро-
ванной руками методиста голове. Для предупреждения
возникновения и коррекции компенсаторного сколиоза
грудиого отдела позвоночника назначаются упражнения,
укрепляющие мышцы спины, корригирующие боковой
изгиб (посредством асимметричного вытягивания руки),
улучшающие осанку и положение головы (перед зерка-
лом). Производится массаж длинных мышц спины, более
интенсивный на выпуклой стороне искривленного позво-
ночника.
После проведения лечебной гимнастики больного укла-
дывают на бок с валиком под головой, установленной в
гиперкорригированное положение (практикуемая иногда
укладка больного со свешенной головой нерациональна,
так как ведет не к растяжению, а к укреплению мышц
вследствие стремления больного удержать голову па весу).
При достаточно большом сроке после операции, наличии
коррекции и удовлетворительном объеме движений голо-
вой во всех направлениях используются упражнения, сим-
метрично укрепляющие мышцы шеи, плечевого пояса, спи-
ны, а также физические упражнения для других мышеч-
263
tibtx групп верхних и нйжнйх койечностей. Таким
образом, постепенно упражнения утрачивают свою специ-
фичность и принимают общеукрепляющий характер. Ле-
чебная гимнастика должна проводиться при благоприят-
ном результате хирургического лечения на протяжении
года. Методика восстановительного лечения должна быть
хорошо усвоена родителями ребенка, а значительная часть
курса лечения должна быть проведена в домашних усло-
виях.
Приводим основные специальные упражнения, приме-
няемые в процесс лечения врожденной мышечной криво-
шеи (рис. 60, а—и).
Основные специальные упражнения при врожденной
мышечной кривошее
УПРАЖНЕНИЯ ВЫПОЛНЯЕМЫЕ В ИСХОДНОМ ПОЛОЖЕНИИ СИДЯ,
ОПИРАЯСЬ НА СПИНКУ СТУЛА, ЗАХВАТИВ ВЫТЯНУТЫМИ
РУКАМИ КРАЙ СИДЕНЬЯ
1-е упражнение. Активный наклон головы в сторону,
противоположную локализации поражения.
2-е упражнение. Активный поворот головы в сторону
пораженной мышцы.
3-е упражнение. Пассивный поворот и наклон головы
(надплечья больного фиксированы методистом).
4-е упражнение. Асимметричное кружение головой в
сторону, противоположную локализации поражения.
5-е упражнение. Активное разгибание головы с проти-
водействием.
6-е упражнение. Асимметричный поворот головы в со-
ответствующую сторону с закидыванием ее назад (из нак-
лоненного положения).
УПРАЖНЕНИЯ, ВЫПОЛНЯЕМЫЕ ИЗ ПОЛОЖЕНИЯ ЛЕЖА
НА КУШЕТКЕ
7-е упражнение. Из положения лежа на боку на боль-
ной стороне приподнять голову, отклонив ее в противопо-
ложную сторону, и непродолжительное время удерживать
на весу.
8-е упражненпе. Из положения лежа на животе актив-
ное разгибание головы.
9-е упражнение. Пассивный наклон, поворот головы,
кружение из положения лежа со свешенной за край
кушетки головой.
264
Рис. 60. Группа специальных упражнений, применяемых для кор-
рекции врожденной мышечной кривошеи.
Боковой наклон головы (а); поворот головы (б); кружение головой (в);
разгибание головы с сопротивлением (г); поворот головы с закидыванием
ее назад (д); наклон головы в сторону и удерживание ее на весу (е);
разгибание в шейном отделе позвоночника из положения лежа (ж);
пассивный поворот и наклон головы (з); вытягивание руки вверх с од-
новременным разгибанием корпуса для коррекции компенсаторного
сколиоза (и).
10-е упражнение. И. п. — лежа на животе, взявшись
вытянутыми вдоль тела руками за края кушетки. Разги-
бание головы в сочетании с наклоном ее в здоровую сто-
рону и поворотом в больную.
11 е упражнение. Л. п. — лежа на животе. Разгибание
корпуса с одновременным подниманием вытянутой вверх
руки (с вогнутой стороны намечающегося искривления
позвоночника).
2.	ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИИ
ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА
а)	Клинические особенности
врожденных деформаций позвоночника
К основным врожденным деформациям позвоночника
относится короткая шея, костная форма кривошеи, врож-
денное боковое искривление позвоночника (врожденный
сколиоз) и лордозирование позвоночника вследствие спон-
дилолистеза.
Причиной развития короткой шеи (болезнь Клиппель—
Фейля) является недоразвитие, деформация и слияние не-
скольких шейных позвонков. Внешний вид этой группы
больных очень характерен: шея расширена и укорочена,
подбородок почти прилегает к грудной клетке. Подвиж-
ность головы и шейного отдела позвоночника обычно зна-
чительно ограничена.
При асимметричном строении и слиянии шейных поз-
вонков может наблюдаться боковой наклон в шейном отде-
ле позвоночника — первичная костная форма кривошеи.
Для костной формы врожденной кривошеи (в отличие от
врожденной мышечной кривошеи) характерен боковой на-
клон головы без поворота. Вследствие замедленного роста
на стороне наклона может также наблюдаться асимметрия
лицевого скелета. Характерной особенностью заболевания
является резкое ограничение подвижности шейного отдела
позвоночника.
Причиной врожденного сколиоза является реберный
синостоз (сращение нескольких ребер) пли наличие асим-
метричного позвонка. Возникновение позвонка асиммет-
ричной формы связано либо с недоразвитием позвонка, ли-
бо с наличием избыточного клиновидного позвонка (пли
полупозвонка) между нормальными позвонками. Врож-
денный сколиоз следует отличать от сколиоза, появляюще-
266
Гося после рождения ребенка на почве асимметрии V пояс-
ничного пли I крестцового позвонка (диспластическип
сколиоз). Для врожденного сколиоза характерна более
частая локализация деформации в верхнегрудном или по-
ясничном отделе позвоночника. Другой особенностью яв-
ляется локализованное искривление позвоночника па
ограниченном участке и резкая ригидность позвоночника
в зоне деформации (С. Л. Шехтман, 1943). При наличии
одного клиновидного позвонка пли двух симметрично рас-
положенных позвонков (справа и слева) течение деформа-
ции может быть сравнительно благоприятным. Это объяс-
няется широкими приспособительными возможностями
человеческого организма — уравновешиванием основной
кривизны одним или несколькими противоискривленпями.
При односторонней локализации нескольких клиновидных
позвонков, сочетании деформации позвонков с реберным
синостозом течение болезни может принять быстро про-
грессирующий характер.
Спондилолистез характеризуется усилением лордоти-
ческого искривления позвоночника, в основе которого ле-
жит соскальзывание V поясничного позвонка по отноше-
нию к первому крестцовому. Причиной соскальзывания
V поясничного позвонка с мыса является отсутствие кост-
ного сращения между телом и дужкой этого позвонка.
Причиной прогрессирования спондилолистеза может
явиться травма, приводящая к разъединению фиброзной
спайки между телом и дужкой позвонка. В связи с необ-
ходимостью удержания таза от запрокидывания вперед
резко напрягаются мышцы спины и ягодичные мышцы.
У больных наблюдается болевая реакция, приводящая в
ряде случаев к резкому снижению трудоспособности.
При врожденных изменениях позвоночника лечение
носит большей частью консервативный характер и на-
правлено на поддержание создавшейся компенсации.
Стремление добиться значительной коррекции может по-
вести к нарушению создавшихся взаимоотношений, про-
грессированию деформации и, что особенно важно, появ-
лению неврологических симптомов, зависящих от рас-
стройства иннервации.
Описание методики восстановительного лечения кост-
ной формы кривошен, так же как и врожденного сколиоза
мы даем в связи с принципиальными отличиями в мето-
дике леченпя больных с деформациями данной этио-
логии.
267
б)	Методика применения физических упражнений
Прп врожденных изменениях в шейном
отделе позвоночника (короткая шея, костная фор-
ма кривошеи) в процессе восстановительного лечения ис-
пользуются массаж и лечебная гимнастика, в отдельных
случаях в сочетании с ношением ошейника. Цель лечебных
мероприятий — способствовать стабилизации деформации
посредством укрепления мышц. Массажу подвергается
мускулатура лица (для улучшения условий роста лицево-
го скелета), шеи, надплечья, лопаточной области. Массаж
проводится симметрично, с большей интенсивностью с
выпуклой стороны шейного отдела позвоночника. При ук-
реплении мышц шеп с помощью упражнений лечебной
гимнастики следует проявлять осторожность — избегать
увеличения подвижности в шейном отделе позвоночника.
Для этого нужно ограничить амплитуду движений головы
и выполнять упражнения в замедленном темпе. В комплекс
лечебной гимнастики включается группа упражнений,
сопровождающихся напряжением шейной мускулатуры:
симметричное разгибание и сгибание головы, поднимание
надплечий, сведение лопаток. Используются также упраж-
нения с противодействием движению головы при мини-
мальном объеме движений (с изометрическим режимом
работы мышц).
С крайней осторожностью производятся небольшие по
объему боковые наклоны головы. Для лучшего общего фи-
зического развития детей, страдающих врожденными де-
фектами развития шейного отдела позвоночника, необхо-
димы занятия общеукрепляющей гимнастикой.
При врожденном сколиозе с локализацией
искривления в грудном и поясничных отделах целью вос-
становительного лечения является повышение устойчиво-
сти позвоночника к статической нагрузке, поддержание
взаимной уравновешенности между кривизнами, улучше-
ние общего физического развития ребенка, а не коррекция
искривления. В связи с возможностью декомпенсации про-
тивопоказаны упражнения, ведущие к увеличению под-
вижности позвоночнпка (способные понизить его стабиль-
ность). Полностью исключается группа асимметричных
корригирующих упражнений (в особенности деторсион-
ных!) и упражнений в ползании. Противопоказаны интен-
сивные вытягивающие упражнения. Допустимы лишь
упражнения типа вытягивающих, совершаемые в положе-
268
пии лежа. Прп проведении лечебной гимнастики объем
движений корпусом должен быть ограниченным, темп —
медленным; напряжение мышц должно быть достаточно ин-
тенсивным.
При недостаточно уравновешенном врожденном сколио-
зе упражнения целесообразнее выполнять в положении
лежа. Используются преимущественно следующие виды
физических упражнений: общеукрепляющие, улучшаю-
щие осанку и функцию дыхания, укрепляющие мышцы
спины и живота.
Общеукрепляющие упражнения должны использовать-
ся преимущественно в положении разгрузки (лежа, на
четвереньках). Для более интенсивного напряжения мышц
может быть использована дополнительная нагрузка в виде
отягощения гантелями и сопротивления (эспандер). Ук-
репление мышц спины и живота должно достигаться за
счет движений конечностями, а не корпусом. Симметрич-
ные движения с прямым корпусом небольшой амплитуды
допустимы лишь в сагиттальной плоскости (разгибание).
При выработке правильной осанки путем применения
группы специальных физических упражнений должны
быть учтены анатомические взаимоотношения. Важно ус-
тановить, имеются ли объективные условия для сохране-
ния больным прямого положения тела без отклонения
траектории тяжести тела в сторону от средней линии.
При наличии таких условий можно с помощью упражне-
ний под зрительным контролем (перед зеркалом) и с ори-
ентировкой на мышечное чувство, а также с помощью
упражнений на балансирование и равновесие добиться
улучшения положения тела. Упражнения, расширяющие
грудную клетку, носят симметричный характер. Для уве-
личения экскурсии ребер на вогнутой стороне деформи-
рованного позвоночника может быть использовано по-
ложение на боку с мягким валиком под реберным
горбом.
В связи с необходимостью осторожного подбора упраж-
нений и небольшим числом упражнений, пригодных для
использования, возможности лечебной гимнастики при ско-
лиозе данной этиологии ограничены.
Более широкие показания имеет массаж, направлен-
ный на повышение тонуса, силовых возможностей, сокра-
тительной способности мышц. Проводится симметричный
массаж длинных мышц спины, трапециевидной и широчай-
шей мышц, а также мышц брюшного пресса (с акцентом
269
на мышцы выпуклой стороны искривления). Массаж
особенно показан прп лечении детей младшего возраста с
плохой координацией движений. Прп грубых анатомиче-
ских нарушениях, исключающих возможность сохранения
равновесия позвоночника в процессе восстановительного
лечения, применяется корсет.
В начальной стадии врожденного спондило-
листеза (прп наличии разъединения дужки и тела
позвонка без выраженного сползания) проводится комп-
лекс консервативного лечения — лечение специальным по-
ложением, корсетом, массаж, лечебная гимнастика. Целью
лечения является стабилизация положения позвоночника
путем укрепления мышц пояснично-крестцового отдела
позвоночника, предупреждение запрокидывания таза впе-
ред и лордозированпя позвоночника, снижение болевого
синдрома.
Особенностью лечебпой гимнастики является проведе-
ние ее в условиях разгрузки в положении лежа на спине,
так как при положении на животе усиливается пояснич-
ный лордоз. Подбираются физическпе упражнения, укреп-
ляющие мышцы, действующие на переднее и заднее плечо
рычага тазового пояса, — мышцы живота и ягодичную мус-
кулатуру. Для укрепления мышц живота используются
следующие упражнения: одновременное, попеременное
сгибание в тазобедренных суставах, попеременное подни-
мание прямых ног. Одновременное поднимание двух пря-
мых ног нежелательно, так как вследствие рычагового дей-
ствия тяжести ног усиливается прогибание в поясничном
отделе. Укрепление мышц живота путем перехода из по-
ложения лежа в положение сидя не показано в связи с
опасностью мобилизации поясничного отдела позвоночни-
ка. Укрепление ягодичных мышц может быть достигнуто
упражнениями на разгибание ног в тазобедренных суста-
вах с противодействием. При болевых ощущениях показан
легкий массаж пояснично-крестцовой области, направлен-
ный на расслабление мышц, массаж ягодичных мышц..
Большое значение имеет лечение положением — полезна
специальная укладка с согнутыми в коленных и тазобед-
ренных суставах ногамп и кифозпрованным в поясничном
отделе позвоночником, что достигается с помощью большо-
го ватного валика, помещаемого под коленные суставы,
пли подвешиванием с согнутыми ногамп на гамаках.
В процессе лечения и в последующее время (для предуп-
реждения соскальзовапня позвонка) больной пользуется
270
корсетом поддерживающего типа; исключается статиче-
ская перегрузка позвоночника. В тяжелых случаях и прп
безуспешности консервативного лечения производится
операция фиксации позвоночника.
3.	ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИИ
ПРП ВРОЖДЕННОМ ВЫВИХЕ БЕДРА
а)	Клинические особенности врожденного вывиха бедра
Прп врожденном вывихе бедра наблюдаются глубокие
изменения в различных элементах тазобедренного сустава
(М. Н. Гончарова, II. Ю. Зелпкпн, 1950) и окружающих
мышцах (А. Ф. Каптелпн, 1950; А. С. Фролова, 1955,
п Др.). Подвывихи п вывихи бедра связаны с дисплазией
тазобедренного сустава, замедленным формированием
крыши суставной впадины. Отмечаются также значитель-
ные изменения формы головки и шейки бедренной кости:
головка уменьшена в объеме, сплющена, повернута кпере-
ди (антеверсия) илп кзади, шейка бедра укорочена. Гис-
тологические исследования хрящевого покрова (М.Н, Гон-
чарова, 1950) указывают на различной степени дистрофи-
ческие изменения в нем. Суставная сумка растянута,
уплотнена и утолщена.
Большие функциональные нарушения отмечаются со
стороны мышц, окружающих тазобедренный сустав (осо-
бенно ягодичных мышц). Для характеристики функцио-
нальных изменений нервно-мышечного аппарата нами
было проведено исследование силы, тонуса и эл'гктровоз-
будпмости ягодичной мускулатуры у детей с врожденным
вывихом бедра. Динамометрические исследования показа-
ли резкое снпженпе силы мышц, отводящих бедро, более
чем в 3 раза по сравнению со средними цифрами нормы у
детей данного возраста и в 2 раза по сравнению с силон
мышц, расположенных па контралатеральной стороне.
Тонус ягодичных мышц у ряда больных был настолько
снижен, что в части случаев не удавалось определить ам-
плитуду между пх расслаблением п напряжением. Иссле-
дование двигательной хронакспп ягодичных мышц пока-
зало у большинства больных снпженпе пх возбудимости
(что соответствует данным, полученным А. С. Фроловой)
и, по-видимому, связано с морфологическпмтт изменениями
в мышечных волокнах.
271
Особенно большие изменения при врожденном вывихе
бедра наблюдаются со стороны локомоторных функций.
Отмечается строго определенный патобиомеханическпй
симптомокомплекс. Функциональная недостаточность яго-
дичных мышц, наступающая в результате сближения то-
чек их прикрепления, нарушает стабильность таза. Возни-
кает боковой его наклон, что в свою очередь снижает силу
средней ягодичной мышцы, так как ее тяга происходит не
в вертикальном, а в косом и даже горизонтальном направ-
лении. Сила мышцы уменьшается с увеличением угла
наклона таза пропорционально синусу угла, образованного
линией ее тягп и поперечной осью таза. Снижение функ-
ции средней ягодичной мышцы компенсируется большим
наклоном туловища (симптом Дюшена), связанным с мо-
билизацией функции косых мышц живота. Функциональ-
ные изменения ягодичных мышц, функциональное укоро-
чение нижней конечностп (в связи со смещением головки
бедра вверх) и отсутствие упора головки бедра приводят к
отклонениям в походке: раскачиванию таза, корпуса, хро-
моте, нарушению ритма ходьбы.
Для объективной оценки изменений локомоторных
функций нами предложен и использован метод фотокино-
съемки на фоне градуированной сетки. Были исследованы
характер и величина бокового смещения корпуса и накло-
на таза при опоре на больную ногу и ходьбе. У больных
отмечено несколько способов компенсации недостаточной
функции средней и малой ягодичных мышц при стоянии
на больной ноге: 1) таз на стороне вывиха опущен (инвер-
тированный симптом Трепделенбурга по Ombredan, 1930);
2) таз наклонен в сторону здоровой ноги, корпус наклонен
в сторону вывиха, рука отведена; 3) колено здоровой ноги
упирается в больную ногу. Последний способ удерживания
проекции тяжести тела в пределах площади опоры наблю-
дается при резком утомлеипп и снижении силы ягодичных
мышц (Л. П. Николаев, 1950). У больных с односторонним
вывихом бедра отмечалось также изменение стереотипно-
сти походки в связи с неодинаковой продолжительностью
опоры па больную и здоровую ногу. Примененный нами
электрографический метод (Ф. Ф. Гетман, Н. П. Поемный,
1951) регистрации ходьбы (электроподографпн) показал,
что длительность опоры на больную ногу при врожденном
вывихе бедра уменьшена. Длительность двойной опоры
была больше после экстензионной фазы больной ноги.
Можно предположить, что в основе неравенства в продол
272
жительности опоры лежит симптом Тренделенбурга, в свя-
зи с которым укорачивается экстензионная фаза больной
ноги, что объясняется функциональной недостаточностью
ягодичных мышц. Анализ характера функциональных из-
менений, возникающих в связи с врожденным вывихом
бедра, дал возможность обосновать главные положения
разработанной нами методики восстановительной терапии,
применяемой после устранения врожденного вывиха
бедра.
Методика леченпя больных с врожденным вывихом
бедра различна в зависимости от возраста больного: до
1 года — консервативное лечение с помощью специальных
шин, до 3 лет — консервативное вправление вывиха с по-
следующей фиксацией гипсовой повязкой, а в более стар-
шем возрасте — оперативное лечение.
б)	Методика применения физических упражнений
при консервативном лечении врожденного вывиха бедра
При раннем распознавании врожденного вывиха бедра
у новорожденных и детей грудного возраста используются
различные аппараты и шины: подушка Фрейка, стремена
Павлика, аппарат Ганаусека, распорка Крумипь, «путы»
Виленского в виде раздвижной шины, удерживающие йо-
ги ребенка в положении сгибания и отведения. В ЦИТО с
целью лечения врожденных отклонений в развитии тазо-
бедренного сустава успешно применяется пластмассовая
шина Волкова — Горбуновой (рис. 61). Использование по-
добных приспособлений позволяет не только удержать
головку бедренной кости в суставной впадине в условиях
сохранения функции сустава, по и обеспечивает гигиени-
ческое содержание ребенка. Шину накладывают при сог-
нутых и отведенных в тазобедренных суставах ногах
ребенка на срок до 5—8 месяцев. Шина дает возможность
ребенку в небольших пределах (15—20°) совершать дви-
жения в тазобедренных суставах, что оказывает положи-
тельное влияние на условия кровообращения в области
тазобедренного сустава и до некоторой степени предуп-
реждает дистрофические изменения (перестройку) голов-
ки бедренпой кости. Использование шины позволяет в
определенной мере сохранить функцию тазобедренных су-
ставов. Прп фиксированном положении ног ребенок, кроме
того, может в известных пределах производить движения
корпусом. При смене шипы имеется кратковременная воз-
18 А Ф Каптелин	273
мощность выполнения пассивных движений в тазобедрен-
ном суставе (спгбанпе, отведение) и воздействия приема-
ми массажа на тазовую мускулатуру и мышцы бедра.
В период пребывания в шипе все же двигательная актив-
ность ребенка снижается, следствием чего является пони
жен не тонуса мышц тазового пояса п в части случаев огра-
ничение объема движении в ' суставах. Поэтому после
снятия шипы и рентгенологического контроля обязательно
Рпс. 61. Шина Волкова — Горбуновой для консервативного ле-
чения врожденного вывиха бедра.
должен быть проведен курс лечебной гимнастики и масса-
жа. Целью подобного лечения является восстановление
нормального объема движений в тазобедренном суставе,
укрепление мышц, окружающих тазобедренный сустав,
улучшение общего физического развития ребенка. Послед-
нее необходимо в связи с тем, что у детей с замедленным
остеогенезом, помимо изменений вертлужной впадпны, не-
редко наблюдается (Р. Л. Горбунова, 1964; 3. И. Шнейде-
ров, 1956) ряд других сопутствующих деформации опор-
но-двигательного аппарата: косолапость, плоскостопие, из-
менение формы позвоночнпка [по данным Е. С. Унчур
(1965) —до 20,8%, по 3. П. Шнейдерову (1966) —до
25,8%] и другие нарушения. После снятия шины осторож-
но делают пассивные движения: сгпбанпе, отведение, внут-
реннюю ротацию в тазобедренном суставе и движения в
коленном суставе. Для лучшего укрепления мышц жела-
тельно добиваться активного их напряжения путем удер-
274
живанмя реоенком ног на весу в приданном пассивном по-
ложении. Обычно после нескольких попыток удается выз-
вать таким образом напряжение определенной мышечной
группы: напряжение сгибателей тазобедренного сустава из
положения лежа на спине, мышц, отводящих бедро, из
исходного положения на боку, а разгибателей пз положе-
ния лежа на животе па подушке. Параллельно с этим
проводят массаж ягодичных мышц и бедер, используя
приемы поглаживания, растирания, разминания и покола
чпваппя концами пальцев.
Сохранению правильных взаимоотношений между го-
ловкой бедра и суставной впадиной и легкому растяжению
приводящих мышц способствует проводимая некоторое
время после снятия шины укладка ребенка на живот па
подушку с умеренно разведенными ножками (К. В. Берез-
кина, 1964). Такое же значение имеет ношение ребенка на
руках с разведенными ногами (прп этом прижимают его
к себе).
У детей старше года консервативно вправляют вывих
бедра п проводят лечение с помощью гипсовой повязки,
аппарата Гнефковского. У детей старше года с контракту-
рой в тазобедренном суставе отдельные авторы рекомен-
дуют проводить предварительное вытяжение с отведением
и внутренней ротацией (М. Н. Гончарова, 1964; Г. А. Бров-
кина, 1964).
По методу М. В. Волкова (1964) проводится лечение
гипсовой повязкой-кроваткой. Через месяц после вправ-
ления головки бедра в гипсовой повязке вырезают
переднюю створку, что дает возможность ребенку произ-
водить сгибание в тазобедренных суставах за счет измене-
ния положения корпуса (присажпвания). Лечение данным
методом дает возможность сохранить функцию тазобед-
ренного сустава и активность мышц, уменьшает возмож-
ность развития асептического некроза головки. С топ же
целью используется (М. В. Волков) специальная пластмас-
совая шина с передней створкой.
Ограничение приведения и внутренней ротации раз-
личной степени, наблюдающееся в тазобедренном суставе
после удаления гипсовой повязки, и слабость мышц устра-
няются путем проведения восстановительного лечения,
включающего лечебную гимнастику, физические упражне-
ния в воде, массаж, коррекцию положением. В комплекс
входят упражнения, выполняемые больным ребенком при
помощи методиста в положении лежа. Производятся осто-
18*	275
рожные активные движения с опорой ноги на гладкую
плоскость, направленные на постепенное приведенипе бед
ра до среднего положения и внутреннюю ротацию его.
Для укрепления группы ягодичных мышц производится
отведение бедра (вначале из положения лежа на спине по
плоскости, а затем из положения лежа на боку). Из поло-
жения лежа на животе производится разгибание в тазо-
бедренном суставе (вначале с помощью) и разгибание
туловища. Для закрепления размаха движений, достигну-
того гимнастикой, ноги ребенка укладывают между двумя
мешками с песком. Болезненность, возникающая при дви-
жениях, может быть снижена посредством выполнения
физических упражнений в теплой воде. Массаж спины,
ягодичной области, бедра и коленного сустава ускоряет
восстановление функции и функциональной способности
мускулатуры.
в)	Методика применения физических упражнений
при хирургическом лечении врожденного вывиха бедра
С целью вправления бедра прп врожденном вывихе при-
меняются различные радикальные оперативные вмеша-
тельства, а именно: операция вправления головки бедра с
углублением суставной впадины, с остеотомией бедра и
резекцией участка костной ткани (с целью устранения
антеверсии головки и облегчения вправления — уменьше-
ния давления головки на дно суставной впадины), вправ-
ление с использованием интерпонирующего материала
между головкой и суставной впадиной и др. У детей стар-
шего возраста в отдельных случаях производятся паллиа-
тивные операции, направленные не на вправление голов-
ки, а на создание устойчивости бедра (например, опера-
ция создания костного навеса). Восстановительное
лечение при оперативном вправлении бедра делится на пе-
риоды: 1) дооперационпый период, 2) период иммобили-
зации после операции, 3) период пассивных движе-
ний в ближайшее время после снятия гипсовой повязки,
4) период активных движений, 5) период обучения
ходьбе.
Длительность периодов восстановительного лечения
различна и зависит от характера оперативного вмешатель-
ства. Перед операцией обычно в течение нескольких не-
дель проводится скелетное вытяжение за мыщелки бедра
для низведения головки. В этот период иногда проводится
276
миотомия аддукторов бедра. Дооперационный период ис-
пользуется прежде всего для выявления способов компен-
сации функциональных нарушений, имеющихся у больно
го, с целью оказать влияние на них после операции, так
как порочный стереотип движения сохраняется у больного
длительное время после восстановления нормальных ана-
томических взаимоотношений. Для лучшей релаксации
Рис. 62. Упражнение, расширяющее грудную клетку в пе-
риод скелетного вытяжения при врожденном вывпхе
бедра.
мышц при выполнении движений в послеоперационном
периоде необходимо обучить ребенка (до операции) уме-
нию расслаблять мускулатуру и воспитать у детей млад-
шего возраста необходимую координацию движений.
Очень полезно выработать у ребенка способность четко
выполнять необходимые ему после операции физические
упражнения, например сгибание и отведение ноги с опорой
на пластмассовую панель, и научить пользованию специ-
альными приспособлениями. В связи с необходимостью
низведения головки бедра прп ее вывпхе на данном этапе,
в условиях нарушенных анатомических взаимоотноше-
ний, нерационально усиленно укреплять мышцы, переки-
дывающиеся через тазобедренный сустав, и добиваться
277
повышения пх тонуса. Особую роль в связи с вынужден-
ным положением ребенка на спине з период скелетного
вытяжения играет общеукрепляющая гимнастика, упраж-
нения, расширяющие грудную клетку (рпс. 62), а также
приподнимание корпуса за лямку из тесьмы, укрепленную
в ножном конце постелп.
Рпс. 63. Переход в положение сидя с помощью шнура с ша-
рами.
Методика восстановительного лечения, проводимого
после операции (Н. В. Головинская, 1962; В. А. Гагошид-
зе, 1966; А. Ф. Каптелин, 1951, 1967), неодинакова в раз-
личные периоды п направлена на разрешение различных
задач. В период иммобилизации гипсовой повязкой, имею-
щий различную длительность (3—6 недель), проводят
лечебную гимнастику, способствующую повышению обще-
го жизненного тонуса больного. Обычно применяемое прп
гппсовой иммобилизации изометрическое (статическое)
напряженпе мышц больному не показано, так как оно, по
имеющимся наблюдениям, нередко усиливает болевую
реакцию и приводит к рефлекторному^ перенапряжению,
мышц вследствие уменьшения диастаза между головкой
278
бедра ii суставной впадиной. Через определенный срок
после операции (через 4 недели при вправлении бедра с
остеотомией и через 2 недели после обычного вправления)
в передней части гипсовой повязки (по методике Волкова)
вырезают створку, дающую возможность ребенку припод-
нять корпус. Это позволяет, не нарушая иммобилизации
оперированной конечности, сравнительно рано приступпть
к восстановлению движений в тазобедренных суставах.
Упражнение выполняют, опираясь на руки пли подтягпва
ясь на руках и придерживаясь за nnijp с нанизанными
Рпс. 64. Покачивание корпусом с поддержкой пласт-
массовой спинкой на эластических тягах.
шарами (рис. 03). Для поддержки корпуса ребенка в мо-
мент движения пспользуют пластмассовую спинку, подве-
шенную на эластических тягах к ножному концу постели
(рис. 64). Упражнение повторяют 5—6 раз на протяжении
дня (по 6—10 движений). После снятия гппсовой повязки
проводят вытяжение легкими грузами за нижнюю часть
бедра для придания правильного положения оперирован-
ной нижней конечностп с известной степенью отведения.
Использование пассивных движений наиболее адекватно
функциональному состоянию тазобедренного сустава и ок-
ружающей его мускулатуры. Очень существенно, чтобы
движения осуществлялись в тазобедренном суставе без
участия таза (так как из боязни болевых ощущений ребе-
нок нередко, напрягая мышцы, стремится выключить бед-
279
ро из движения). Расслаблению мышц способствует лег-
кая вибрация, сопровождающая пассивные движения. Пас-
сивные движения производятся в направлении сгибания,
отведения и внутренней ротации бедра. Шина с изменени-
ем угла наклона (рис. 65). помещаемая под бедро, дает
возможность дозированно менять положение в тазобедрен-
Рис. 65. Изменение положения в тазобедренном суставе с по-
мощью специальной шины.
ном суставе многократно на протяжении дня. В ближай-
шие 2—3 дня после снятия гипсовой повязки с той же
целью может быть использован небольшой ватный валик.
В этом периоде весьма целесообразны мероприятия, на-
правленные на снижение болевой реакции и расслабле-
ние мышц. Форсированное увеличение размаха движений,
невзирая на болевые ощущения, нередко ведет к обратно-
му эффекту — ограничению подвижности вследствие реф-
лекторно наступающей ретракции мышц. Для увеличения
амплитуды движений в коленном суставе голень свеши-
вается за край постели и движения производятся при
поддержке нижней конечности методистом.
Перечисленные специальные упражнения производят-
ся каждые 2—3 часа. С приобретением больным возмож-
ности совершать движения достаточного объема и с умень-
шением болевой реакции постепенно пассивные движения
начинают дополняться активными упражнениями облег-
ченного типа, совершаемыми в условиях общего расслаб-
280
Ленйя мЫшц. Для максимального снижения величины
мышечного напряжения и сохранения достаточной вели-
чины диастаза между головкой и суставной впадиной ис-
пользуется установка, состоящая из пластмассовой панели
и роликовой тележки. Больной сгибает, разгибает, отводит
и приводит бедро при опоре стопы на роликовую тележку,
Рис. 66. Сгибание в тазобедренном суставе с использованием роли-
ковой тележки.
помогая себе при этом руками с помощью шнура
(рис. 66). Для выполнения упражнений больной в порядке
самостоятельного задания может использовать также
блоковую установку, укрепленную в головном конце по-
стели, позволяющую частично уравновесить вес ноги с
помощью груза (весом 1,5—2 кг) (рпс. 67), и специальный
пояс, фиксирующий таз. Применение блоковой установки
особенно показано в тех случаях, когда имеется наклон-
ность к вальгусному искривлению в коленном суставе.
К периоду начала активных движений больной ребенок ле-
жит на спине и на животе (вначале при недостаточной силе
281
мышц, отводящих оедро, поворот па живот производится
прп поддержке больной ноги в отведенном положении). Об-
легченным упражнением данного этапа является также
маховое движение в тазобедренном суставе с опорой на здо-
ровую ногу (пли на колено здоровой ноги на краю посте-
ли). Это же упражненпе целесообразно производить (че-
Рпс. 67. Разгибание ноги в тазобедренном суставе с использованием
блоковой установки.
рез l’/г—2Уг месяца после операции) в условиях бассейна.
Для увеличения инерции на нпжней трети голени может
быть укреплена манжета с грузом весом 0,5 кг. В воде
производятся различные упражнения у бортпка, выполня-
ются элементы плавания (работа ног), а на более позднем
этапе больного обучают ходьбе.
Прп наличии у больного удовлетворительного объема
движений в тазобедренном суставе дальнейшей задачей
лечения является укрепление ягодичной мускулатуры на
стороне вывиха и косых мышц живота на противополож-
ной стороне, что обеспечивает хорошую статику п локомо-
торные функции. По нашим наблюдениям, стремление
достичь укрепления мышц в более ранние сроки парал-
лельно развитию размаха движений тормозит увеличении
амплитуды движений. Увеличение силы средней и малой
282
ягодичных мышц достигается путем отведения ноги из по-
ложения лежа на животе и па боку. Последнее упражне-
ние, чтобы предупредить приведения ноги, вначале лучше
выполнять с подушкой между ног (рпс. 68).
Рис. 68. Отведение ноги в тазобедренном суставе из положения на
боку (групповая гимнастика).
Интенсивное напряжение мышц живота и спины, обес-
печивающих сохранение проекции тяжести тела в преде-
лах площади опоры прп стоянии на больной ноге, дости-
гается отягощением больной ноги в момент отведения ман-
жетой с песком и сопротивлением (противодействием
движению). На данном этапе рельефно выступает роль
общеукрепляющих упражнений, дающих возможность
лучше подготовить ребенка к следующему весьма ответ-
ственному периоду лечения — обучению ходьбе.
Лечебная гимнастика дополняется массажем ягодич-
ных мышц, мышц спины, живота, бедер. Учитывая
возможность развития деструктивно-дистрофических изме-
нений головки бедра (М. Н. Гончарова, 1950; 3. II. Шней-
деров, 1956; Н. А. Енгалычева, 1963, и др.), нужно избе-
гать преждевременной нагрузки на ноги (не ранее
283
6 месяцев после операции), необходимо увеличивать на-
грузку постепенно и улучшать условпя кровообращения в
мышцах ягодичной области п бедра. Подготовкой к ходьбе
в период постельного содержания больного являются мы-
шечные напряжения, усиливающие взапмодавление голов-
Рис. 69. Обучение ходьбе с опорой на
поручни (по следам).
ки бедра и суставной впадины, и энергичный, укрепляю-
| щий массаж. Величина давления головки на впадину регу-
лируется с началом ходьбы путем использования различ-
| ных разгружающих приспособлений для обучения ходьбе
I (поручни, сани, козелки, различные трости и т. д.). На-
I правление давления определяется установкой ноги. В иа-
I чале курса обучения ходьбу лучше проводить при извест-
284
ной степени отведения и внутренней ротации нижней
конечности.
В процессе ходьбы устраняются нецелесообразные с
точки зрения новых анатомических условий компенсатор-
ные приспособления (например, раскачивание корпуса).
Ходьба с опорой руками на поручни (рис. 69) препятству-
ет раскачиванию корпуса. Ходьба боком помогает быстрее
укрепить среднюю и малую ягодичные мышцы. Обучение
ходьбе и тренировка в ходьбе вначале проводятся с учетом
частой наклонности к вальгусному положению голени —
при фиксированном коленном суставе (с помощью бинта
пли наколенника). Частичную разгрузку оперированной
конечности целесообразно для предупреждения асептиче-
ского некроза головкп бедренной кости проводить на про-
тяжении года.
4.	ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
ПРИ ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ
Одним из ведущих этиологических факторов в развитии
врожденной косолапости является запаздывание в разви-
тии группы малоберцовых мышц. Основными признаками
данной деформации является супинация пяточной кости,
аддукция переднего отдела стопы и подошвенное сгибание
в голеностопном суставе (equinus). Вследствие супинации
пяточной кости нарушается правильное соотношение меж-
ду пяточной п надпяточной костью. С началом статической
нагрузки ребенка наблюдается нарастание всех признаков
болезни, развиваются вторичные изменения суставов и свя-
зочно-мышечного аппарата. Нагрузка на наружный край
стопы ведет к усилению супинации, развитию омозолело-
сти, а опора на опущенный передний отдел стопы способ-
ствует его приведению. Развивается выраженная общая
атрофия мышц голени вследствие нарушения функции
стопы.
Больной ребенок испытывает большие затруднения при
ходьбе в связи с порочным положением стоп. Лечение
врожденной косолапости зависит от возраста и степени
выраженности деформации. Наилучшпе результаты дости-
гаются в грудном возрасте. Прп легкой степени косолапо-
сти используется комплексное леченпе, включающее бин-
тование, лечебную гимнастику и массаж. При более выра-
женной степени косолапости производится осторожная,
285
постепенная редрессация преимущественно заднего отдела
стопы, направленная на восстановление правильных ана-
томических взаимоотношений между пяточной и надпяточ-
ной костью (Н. М. Гуляева, 1953), с последующим нало-
жением этапных гипсовых повязок. Прп рецидивирующей
косолапости п грубых вторичных изменениях проводится
хирургическое лечение (па связочном аппарате и на ске-
лете стопы).
Прп лечении бинтованием начальных степеней косола-
пости у детей до года методика лечебной физкультуры
предусматривает две группы упражнений: 1) общеукреп-
ляющие п 2) специальные, направленные на коррекцию
положения стопы. Общеукрепляющая гимнастика прово-
дится в соответствии с возрастными особенностями ребен-
ка и включает пассивные движения в суставах верхних и
нижних конечностей и стимуляцию ребенка к выполнению
активных упражнений посредством зрительных, слуховых,
тактильных раздражений, используя яркпе пгрушки. Что-
бы вызвать напряжение мышц сппны, нужно периодически
класть ребенка на живот.
Определенную положительную роль в улучшении об-
щего физического развития ребенка играет массаж мышц
спины и ягодичных мышц.
Специальные упражнения пассивного характера на-
правлены на устраненпе основных компонентов косолапо-
сти — приведения переднего отдела стопы, супинации и
подошвенного сгибания стопы. Для устранения приведения
переднего отдела врач (методист) одной рукой захватыва-
ет передний отдел, другой — пяточную кость таким обра-
зом, чтобы большие пальцы находились на середине на
ружного края стопы; упираясь большими пальцами в
наружный крап, производят осторожное расправление
внутреннего края стопы (рис. 70, а). Для устранения су-
пинации стопы большой палец одной рукп помещают на
подошвенную поверхность стопы, другой рукой охватыва-
ют пятку. Производят осторожное вращательное движение
вдоль продольной осп стопы. Для устранения подошвен-
ного сгибания одной рукой фиксируют голень в области
лодыжек, другой захватывают стопу так, чтобы ладонная
поверхность кистп прилегала к подошвенной поверхности
стопы. Производят осторожное тыльное сгибание стопы с
одновременным давлением для уменьшения супинации на
наружный край (рис. 70, б). Движения делают медленно
в течение нескольких минут (до 5—7 минут), повторяют
286
3 раза в день на протяжении нескольких месяцев. Физиче-
ские упражнения целесообразно сочетать с легким масса
жем преимущественно наружной поверхности голенп и
6
Рис. 70. Пассивная коррекция приведения переднего
отдела стопы (а); пассивная коррекция подошвенного
сгпбанпя стопы (б).
стопы. Достигнутый результат закрепляется всякий раз
наложением мягкого бинта, который ьедут через наруж-
ный край стопы изнутри кнаружи, стремясь удержать сто-
пу в положение пронацпп.
287
Лечение косолапости у детей старше 2 месяцев заклю-
чается в этапных щадящих моделировапных редрессациях
с последующим наложением гипсовой повязки. Редресса-
ции проводят каждые 10 дней по методике Гуляевой
(1953), которая заключается в «раскручивании» заднего
отдела стоны с последующим наложением гипсовой повяз-
ки в виде сапожка. После превращения через 2—3 месяца
гппсовой повязки в съемную и замены ее гипсовой лонге-
той назначают теплые ванны, массаж и лечебную гимна-
стику. Массажу подвергаются мышцы наружной и перед-
ней поверхности голени и связочный аппарат стопы (в об-
ласти ее наружной поверхности). На голени используются
все приемы массажа, на стопе — приемы поглаживания п
растирания. Лечебная гимнастика (прп удовлетворитель-
ном анатомическом результате) применяется в форме пас-
сивных и активных упражнений. Используются упражне-
ния, дифференцированно укрепляющие перопеальную
группу мышц. Обоснованием целесообразности применения
подобных упражнений служат физиологические исследова-
ния (Е. И. Глотова, 1955), указывающие па возможность
улучшения функционального состояния этой группы мышц
при врожденной косолапости. Активизации функции этой
мышечной группы помогает пассивная пронация — отве-
дение стопы с последующей стимуляцией ребенка к актив-
ному удержанию ее в корригированном положении, а так-
же движения рефлекторного характера в ответ па так-
тильные раздражения определенных поверхностей стопы.
Активное отведение стопы у детей более старшего возрас-
та может быть достигнуто с помощью игрушки (напри-
мер, ребенку дается задание откатить мяч наружной сто-
роной стопы). В период пользования ортопедической обу-
вью у ребенка постепенно воспитывается правильная,
эластичная походка с нагрузкой на' всю подошвенную
поверхность стопы, с «перекатом» и достаточно широким
разведением передних отделов стоп.
После хирургического лечения больные также снабжа-
ются ортопедической обувью и пользуются лечебной гим-
настикой и массажем по вышеизложенной методике, воз-
можности которой расширяются в связи с более старшим
возрастом детей. Не следует забывать об общем физическом
воспитании этой группы детей, двигательные возможности
которых были на определенном этапе развития резко сни-
жены в связи с особенностями режима и лечебными меро-
приятиями.
288
Глава XII
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЁ
ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
ПАРАЛИТИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Дети с паралитическими заболеваниями и деформация-
ми опорно-двигательного аппарата особенно нуждаются в
проведении восстановительного лечения в связи с необхо-
димостью восстановления временно утраченных ими дви-
гательных и бытовых навыков (ходьба, самообслужива-
ние), а также воспитания у них трудовых навыков. Боль-
шое значение для лучшей адаптации к учебе и труду
детей, страдающих двигательными расстройствами на поч-
ве перенесенного полиомиелита, имеет систематически про-
водимая тренировка пх моторных возможностей.
Длительно проводимое комплексное лечение, в основе
которого лежат использование физических упражнений и
мероприятия педагогического характера, благоприятно
сказывается на детях, страдающих церебральными пара-
личами. Плекситы, возникающие в результате родовой
травмы (акушерские параличи), резко снижают работо-
способность больных вследствие преимущественного пора-
жения верхних конечностей. Восстановительное лечение в
подобных случаях значительно улучшает функциональное
состояние двигательного аппарата.
1.	ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИИ
ПРП ПОЛИОМИЕЛИТЕ
а)	Клинические особенности полиомиелита
Прп полиомиелите происходит гпбель нервных двига-
тельных клеток передних рогов спинного мозга с последу-
ющими реактивными изменениями глпозной ткани, веду-
щими к рубцеванию. Помимо указанных патологических
сдвигов в центральной нервной системе, прп полиомиели-
те наблюдаются нарушения, обусловленные функциональ-
ными причинами — отеком нервных элементов, изменения-
ми парабпотического характера (Ю. М. Уфлянд, 1956).
В результате патологического процесса, развивающегося в
сером веществе спинного мозга, возникают функцпональ-
19 А. Ф. Каптелпн
289
Iibie Отклонения co стороны мышечного аппарата, нередко
сопровождающиеся трофическими и сосудистыми расст-
ройствами. Двигательные нарушения при полиомиелите
характеризуются выпадением функции отдельных мышц
и мышечных групп пли снижением их основных функцио-
нальных свойств (силы, тонуса, сократительной способно-
сти). Для полиомиелита характерно избирательное (моза-
ичное) поражение различных мышц без определенной
системы, но чаще поражаются мышцы нижних конечно-
стей (по нашим данным, основанным на исследовании бо-
лее 1000 детей, перенесших полиомиелит, поражение мышц
нижних конечностей наблюдается в 72,3% случаев). На-
рушение сочетанной деятельности различных мышечных
групп может повести к развитию контрактур. Наиболее
типичны сгибательные контрактуры в тазобедренном и ко-
ленном суставах и контрактура стопы в положении по-
дошвенной флексии. На фоне снижения функции мышц
у больных нередко возникают под влиянием стати-
ческой нагрузки различные деформации в суставах ниж-
них конечностей п искривление позвоночника. К по-
рочным паралитическим установкам в голеностопном су-
ставе относится пяточная, конская, варусная и вальгусная
стопа, а в коленном суставе — рекурвация (прогибание)
и вальгус (отклонение голени кнаружи). Нередки слу-
чаи развития паралитического вывиха в тазобедренном
суставе.
Под влиянием статической нагрузки у больных полио-
миелитом особенно часто развиваются тяжелые формы
плоскостопия с выраженной стойкой деформацией сводов
стопы (из 543 детей, исследованных нами в восстано-
вительном периоде полиомиелита, у 236 больных, т. е.
в 42,9%, отмечены плоско-вальгусные стопы). В возникно-
вении паралитических форм плоской стопы большую роль
играет поражение задней большеберцовой мышцы. Вслед-
ствие поражения мышц живота (особенно наружной косой
мышцы) в процессе статической нагрузки у больных обра-
зуется паралитический сколиоз, характеризующийся
большей частью С образным боковым искривлением. Ско-
лиоз обнаружен нами (А. Ф. Каптелпн, 1961) у 7,3% детей
в восстановительном периоде болезни.
По нашим данным, возникновение сколиоза у больных,
перенесших полиомиелит, зависит от следующих причин:
1) поражения мышц, поддерживающих позвоночник (на-
блюдалось у 50 из 73 больных со сколиозом), и особенно
290
часто мышц живота; 2) нарушения нормальных условии
статики (односторонняя атрофия ягодичных мышц, анато-
мическое укорочение одной ноги) — у 13 больных; 3) по-
рочных установок тела, имеющих характер компенсатор-
ных приспособлений (например, наклон корпуса в сторону
при попытках отведения руки больным с параличом дель-
товидной мышцы) — у 3 больных; 4) от сочетания различ-
ных причин — у 7 больных.
Заслуживает внимания тот факт, что у половины детей
(37) боковое пскр1гвленпе зависело от поражения мышц
живота, у 12 больных — от поражения мышц спины п жи-
вота и только у одного больного — от изолированного по-
ражения мышц опины.
Трофические нарушения прп полиомиелите выражают-
ся в атрофии мышц, а в ряде случаев ведут к укорочению
конечностп (хромота). Отклонения в походке усугубляют-
ся бессознательным стремлением компенсировать функ-
циональные нарушения с помощью наклона и раскачива-
ния корпуса, прогибания в суставах нижних конечностей
и др.
В течение болезни различают несколько стадий: ост-
рый паралитический период и период нарастания парали-
чей (2—2*/г недели от начала заболевания), восстанови-
тельный период (1—2 года) и период остаточных явлений
(резидуальный). Наиболее эффективно леченпе в раннем
восстановительном периоде (6—12 месяцев от начала забо-
левания).
В период остаточных явлений также наблюдаются
сдвиги со стороны функции мышц, но они не связаны
с динамикой в теченпе основного процесса, а преимуще-
ственно зависдт от укрепления мышц, находившихся в
неблагоприятных для функции условиях (например, рас-
тянутых в связи с контрактурой в суставе). По мере уст-
ранения деформации создаются условия, благоприятству-
ющие улучшению работы мышц, облегчающие пх крово-
снабжение, питание.
настоящее время благодаря широко проводимой вак-
цинации заболевания полиомиелитом носят единичный ха-
рактер п не сопровождаются значительными двигательны-
ми расстройствами. В связи с налпчпем значительного
числа детей и взрослых, перенесших спинальную форму
паралитического полиомиелита, наибольшее значение име-
ют пути улучшения опорно-двигательной функции на позд-
них этапах болезни.
19*
291
Приведенные клинические данные подчеркивают необ-
ходимость проведения систематического восстановительно-
го лечения. Терапия прп полиомиелите направлена на
устранение патологических явлении в центральной нерв-
ной системе и периферическом нервно-мышечном аппара-
те, основана на патогенетических принципах п носит
комплексный характер (С. Э. Ганзбург, Е. Д. Заблудов-
ская, А. Ф. Каптелпн, Е. В. Лист, X. М. Фрепдин, 1959).
В процессе лечения используются в сочетании лечебная
физкультура (лечебная гимнастика, физические упражне-
ния в воде, тренировка в ходьбе, массаж), теплолечение,
лекарственная терапия (дибазол, прозерин, галантамин,
витамины, рибофлавин и др.). В позднем периоде болезни
для расширения функциональных возможностей больных
прибегают также к хирургическим вмешательствам: пе-
ресадке мышц, артродезу (замыкание суставов), оператив-
ной фиксации позвоночнпка и др.
б)	Методика применения физических упражнений
при консервативном лечении полиомиелита
Для применения лечебной физкультуры прп заболева-
нии полиомиелитом имеется ряд предпогылок. Общее воз-
действие физических упражнений на организм больного
приводит к нормализации ряда жизненных функций. Уси-
ление интенсивности нервных пмпульсов от суставно-мы-
шечного аппарата к двигательным клеткам коры и спин-
ного мозга оказывает стимулирующее влпяппе на нару-
шенную функцию нервных элементов. Специальная
тренировка, проводимая адекватно функциональному
состоянию ослабленных мышц, способствует пх укреп-
лению.
С помощью физических упражнений можно преду-
предить развитие контрактур п других реформаций
опорно-двигательного аппарата (Т. С. Зацепин, 1935). Ле-
чебная физкультура облегчает освоение навыков пере-
движения, самообслуживания, трудовых навыков и улуч-
шает общее физическое развитие ребенка. Путем комп-
лексного использования массажа, физических упражнений
и физиотерапии нередко удается уменьшить нейротрофи-
ческие изменения.
Методика лечебной физкультуры различна на разных
этапах болезни (С. И. Уарова-Якобсон, 1935; А. Е. Штерн-
герц, 1957; М. В. Курелла, 1957; А. Ф. Каптелпн, 1961;
292
Н. В. Головинская, 1962; Rabat, Knott, 1933; Leroy, 1956).
В остром периоде, когда наступает стабилизация паралп
чей и улучшается общее состояние больного, осторожно
применяют ограниченные по объему пассивные движения
в суставах и легкий болеутоляющий массаж, преимуще-
ственно в форме поглаживания. Парализованным ко-
нечностям и туловпщу придают правпльное поло-
жение.
В восстановительном периоде (с появления у больного
активных движении до 2—3 лет от начала болезни) прр
водят строго дозированную тренировку мышц, соответст-
вующую пх функциональным возможностям. Благопри-
ятные условия для функции двигательного аппарата со-
здаются путем улучшения общего состояния организма
больного, поддержания на определенном уровне тонуса
мышц, улучшения пх кровоснабжения п пптанпя, повы-
шения возбудимости нервно-мышечной системы. В период
остаточных явлений полпомпелита функциональное со-
стояние опорно-двигательного аппарата может быть улуч-
шено другими путями. Методика лечебной физической
культуры в этом периоде направлена не только на укреп-
ление ослабленных мышц, но п на: 1) развитие у больного
компенсаторных приспособлении и укрепление мышц,
функция которых имеет особенно большое значение для
статики (например, четырехглавой и ягодичной мышц),
2) улучшение общего физического развития п здоровья
ребенка, 3) выработку новой функции двигательного ап-
парата на основе анатомической перестройки, достигну-
той хирургическим путем (например, посредством опера-
ции пересадки мышц), п 4) восстановление у больного
бытовых возможностей и способности к труду (реабили-
тация больного).
Методика лечебной фпзкультуры в восстанови-
тельном периоде полиомиелита имеет опре-
деленные особенности. Следует учесть, что лечение, при-
меняемое в восстановительном периоде, может иметь из-
вестный успех и в резидуальном периоде болезни, особенно
в тех случаях, когда больной недостаточно интенсивно и
правильно лечился. Физические упражнения, подобранные
в соответствии с характером двигательных нарушений,
должны применяться лишь в оптимальных для функции
мышц условиях. Последнее достигается путем: 1) органи-
зации правильного гигиенического и двигательного режи-
ма, 2) применения лечения положенпем, способствующего
293
сближению точек прикрепления растянутых мышц, 3) ис-
пользования теплолечения и 4) воздействия приемами
массажа.
Нужно стремиться (в пределах ограничений, необхо-
димых для предупреждения деформаций) к максималь
ной активизации режима детей в условиях постельного
содержанпя. Это может быть достигнуто с помощью обще-
Рпс. 71. Массаж мышц голепи с одновременным прогреванием
соллюксом.
укрепляющей гимнастики, игр, не требующих большой
подвижности, игрушек, вызывающих у ребенка желание
произвести движение.
Правильные взаимоотношения между сегментами ко-
нечности при снижении поддерживающего влпянпя мышц
могут быть достигнуты путем использования специальных
шин, мешков с песком, мягких валпков и т. д.
Таким образом, обеспечивается правильное положение
с определенной степенью физиологического натяжения
мышц, препятствующее их перерастяженпю или чрезмер-
ному расслаблению. Благодаря этому обеспечивается по-
стоянный поток проприоцептивных афферентных им-
пульсов.
294
Комплексное использование теплолечения [горячее
vityTLiBaiiiie (Kukowska, 1954), теплые ванны, парафин,
соллюкс] и массаж (рис. 71) улучшают условия кровооб-
ращения мышц, повышают возбудимость нервно-мышеч-
ного аппарата. Наиболее правильно сочетать физические
Рпс. 72. Разгибание ноги в коленном суставе,
облегченное исходным положением и водной
средой.
упражнения с применением тепловых процедур, не вызы-
вающих резкого расслабления мышц и снижения общей
активности больного (суховоздушиые, водяные ванны, сол-
люкс, горячие укутывания) (О. М. Впльчур, А. Ф. Капте-
лин, 1958). В этом случае мышцы работают в условиях
улучшенного питания. Прп резкой степени расслабления
необходимо значительно большее усилие, чтобы выполнить
движения прп участии ослабленных мышц.
295
Физические упражнения используются в точном соот-
ветствии с локализацией и глубиной поражения мышц
(с клинической балльной оценкой 1). Прп полном выпаде-
нии функции мышц применяются пассивные движения,
сопровождаемые вибрацией (Obrda, Karpisek, 1964) (длй
Рпс. 73. Облегченное разгибание левой ноги в коленном суста-
ве по плоскости из пластмассы.
увеличения числа пропрпорецептивных раздражений с пе-
риферии), и стимулируются попытки больного выполнить
активное движение через определенное задание (например,
захватить рукой игрушку). В этом случае появление
у больного представления о двигательном акте способст-
вует развитию усилия и в дальнейшем мышечного напря-
жения.
При резком снижении силы мышц (клиническая оцен-
ка 2 балла — способность больного выполнить движение
1' Клиническая оценка функции мышц в баллах: 1- мышечное
напряжение, 2—возможность выполнить движение в облегченных
условиях, 3—движение выполняется без противодействия. 4—дви-
жение совершается с противодействием, 5 — полноценная функция
мышц.
296
при некоторой посторонней помощи) попользуется труп-
па облегченных упражнений: в воде (рис. 72), па поли-
рованной панели (рпс. 73), с помощью роликовой
тележки (рпс. 74) прп поддержке конечностп лямкой
и т. д.
Прп нерезко выраженном снижении сплы мышц (кли-
ническая оценка 3) используются упражнения с дозиро-
ванным противодействием: 1) движение конечности по
полированной панели, установленной наклонно (в «гор-
ку»), 2) продвпженпе конечностью груза, расположенного
Рис. 74. Облегчение движений в левом коленном суставе с
помощью роликовой тележкн.
на гладкой поверхности, 3) упражнения на блоковой ус-
тановке (рпс. 75).
Вне зависимости от глубины поражения мышц при на-
личии контрактур в суставах применяются пассивные
движения редресспрующего характера и конечностп при-
дается положение, корригирующее деформацию (например,
при сгибательной контрактуре в тазобедренном суставе
укладывание на живот с грузом на таз).
После длительного курса восстановительного лечения,
направленного на максимальное повышение функциональ-
ной способности пораженной мускулатуры, приступают
к обучению ходьбе (Н. А. Шенк, 1956). Перед этим необ-
ходимо убедиться в том, что суставы нижних конечностей
защищены от развития деформаций (например, прп на-
клонности к развитию у больного рекурвацпи в коленном
суставе используется приспособление в виде двух ремней'
со шнуровкой — рис. 76).
Вначале вырабатывают равновесие и устойчивость прп
297
стоянии; больного обучают перемещать вес тела с одной
ноги на другую (рис. 77) и выносить ногу вперед. Затем
обучают ходьбе между поручнями, с опорой па «сани»,
складные козелки (рис. 78), трость. В дальнейшем боль
ного обучают ходьбе с преодолением препятствий: пере-
кладин, барьеров лестниц, горок и т. д.
Рис. 75. Движения в коленном суставе с дозированной нагрузкой
на мышцы.
В период остаточных явлений полиомие-
лита для укрепления ослабленных мышц можно ис-
пользовать элементы методики восстановительного перио-
да. Но основными упражнениями лечебной физкультуры
явятся прежде всего общеукрепляющие упражнения, на-
правленные на укрепление мышц верхних конечностей,
спины, живота, непораженных мышц нижних конечно-
стей и улучшение общего физического развития ребенка.
Для усиления физиологического действия упражнений на
организм могут быть использованы гантели (ручные и
ножные), эспандеры и медпцпнболы. Занятия физической
культурой проводятся в различных исходных положениях
298
в зависимости от двигательных возможностей больного
(лежа, сидя), в форме урока физкультуры, игры (напри-
мер, в школе интернате для больных полиомиелитом), а
также в индивидуальном порядке. Определенное место
занимают в этом плане отдельные спортивные упражне-
Рис. 77. Перемещение веса тела с од-
ной ноги на другую.
Рис. 76. Ремни со шну-
ровкой, препятствующей
рекурващш в коленном
суставе.
ния — ходьба на лыжах (вначале между поручнями), пла-
вание в бассейне (с использованием специальных поддер-
живающих приспособлений, кругов), элементы игр с мя-
чом (например, броски мяча в баскетбольную корзину).
Общее укрепление организма ребенка и подростка может
оыть достигнуто в процессе трудотерапии (М. С. Жухо-
вицкий, Г. С. Айзиков, 1962), выполнения столярных ра-
299
бот, слесарной работы и т. д. Определенную положитель-
ную роль могут играть также садовые работы, работы ио
уборке территории больницы, санатория и др. При нару
шеннн функции верхних конечностей трудотерапия может
быть использована и с целью
повышения силовых качеств
ослабленных мышц (на-
пример, работа рубанком
является упражнением с
противодействием, способ-
ствующим укреиленпю oc-i
лабленной трехглаво:)
мышцы плеча).
Улучшение функцио-
нальной способности дви-
гательного аппарата в поз-
днем периоде болезни мо-
жет быть достигнуто:
1) путем усиления функ-
ции мышц-синергпстов по
отношению к ослабленным
мышцам (например, эк-
стензоров пальцев стопы
прп выпадении функции
передней большеберцовой
мышцы); 2) посредством
укрепления в порядке ком-
пенсации мышц верхних
конечностей, плечевого по-
яса при сниженной функ-
ции мышц ног (для облег-
чения пользования косты-
Рпс. 78. Ходьба с опорой на
складные козелки.
ющих осооенно оолыпое
лямп, тростью, специаль-
ными аппаратами); 3) пу-
тем укрепления мышц
нижних конечностей, пме-
значение для ходьбы и стоя-
ния,—ягодичных, четырехглавых мышц, трехглавых мыши
голени. В процессе проведения занятий лечебной гимна-
стикой особенно важно усилить мышцы, функция которых
нерезко снижена (клиническая оценка 3—4).
Сила этих мышц может быть увеличена в процессе про-
водимой тренировки на 1—1,5 балла, что может оказать
положительное влияние па функцию пораженной конечно-
сти в целом.
300
Большую роль в улучшении локомоторных функций
больного играет правильно организованная тренировка
в ходьбе и обучение пользованию специальными и ортопе-
дическими аппаратами. В процессе выработки правильной
походки нужно стремиться исключить нерациональные
компенсаторные приспособления (например, раскачивание
корпуса, порочные установки в суставах). Это может
быть достигнуто лишь после детального обследования
больного на основе точного учета его функциональных воз-
можностей. В процессе воспитания походки может быть
использована ходьба перед зеркалом или (для усиления
контроля мышечного чувства) ходьба с временным выклю
ченпем зрения (Л. П. Лепехина, 1957), а также ходьба по
местности с различным рельефом, с преодолением препят-
ствии. Должна быть проверена способность больного под-
няться по лестнице (например, прп пользовании автобу-
сом), преодолеть невысокий барьер, подняться в гору
и т. д. Характер проводимой тренировки должен прибли-
жаться к жизненным, бытовым потребностям больного.
в)	Методика применения физических упражнений
при хирургическом лечении полиомиелита
В поздней стадии болезни особенно большие возмож-
ности открывает восстановительное лечение, проводимое
в сочетании с хирургическим лечением. При изолирован-
ном выпадении функции отдельных мышц используется
операция сухожильно-мышечной пересадки — парализо-
ванная мышца заменяется функционально полноценным
антагонистом или синергистом (изменяется место при-
крепления мышц).
В методике лечебной физкультуры в подобных случаях
различают три этапа: дооперацпонной подготовки, выра-
ботки новой функции мышц и закрепления нового навыка
в процессе проводимой специальной тренировки. В доопе-
рацпонном периоде с помощью физических упражнений
восстанавливается пассивная подвижность в суставах,
укрепляются мышцы, намеченные к перемещению, воспи-
тывается умение дифференцированно напрягать и расслаб-
лять определенные мышцы. После операции в гипсовой
повязке прорезают окно (рпс. 79) в соответствии с проек-
цией брюшка пересаженной мышцы для пальпаторного
контроля степени ее напряжения. Напряжение пересажен-
ной мышцы достигается вначале через попытку выполнить
301
«старое» движение. Ь силу сохранившихся нервньтх Связей
это приводит к напряжению мышцы. В дальнейшем на ос-
нове мышечного чувства вырабатывается новая функция
мышцы — ее напряжение, адекватное попытке выполнить
новое движение.	।
Рис. 79. Пальпация через окно в гипсовой повязке с
целью определить напряжение пересаженной перед-
ней большеберцовой мышцы прп попытке отведе-
ния стопы.
После снятия гипсовой повязки для завершения пере-
стройки функции пересаженной мышцы применяют прие-
мы, основанные на усилении мышечного чувства
(рис. 80), — прощупывание мышцы, ее легкое сжатие в
растягивание, легкое противодействие движению, а также
пассивные движения в суставе.
Зрительный контроль используется для коррекции воз-
никшего «нового» движения с участием пересаженной
мышцы (рис. 81) (на ранних этапах контроль зрения
мешает больному, дезориентирует его). Достигнутый дви-
гательный эффект закрепляется в результате длительно
проводимой тренировки: в воде, с опорой оперированной
конечности па полированную панель, а затем при легкой до-
полнительной нагрузке и в процессе ходьбы (3. П. Ману-
хина, 1959). По нашим наблюдениям, более раннее назна-
чение движений в теплой воде в связи с расслаблением
302
мышц снижает про-
приоцептивную ак-
тивность и тормозит
выработку нового
движения.
Нами (А. Ф. Кап-
телин, 1963) изучены
функциональные ре-
зультаты после 202
пересадок мышц па
нижних конечностях
и последующего вос-
становительного ле-
чения у детей и взро-
слых в резидуальном
периоде полиомиели-
та, оперированных в
ортопедических от-
делениях Централь-
ного института трав-
матологии и ортопе-
дии.
Полученные дан-
ные указывают на
более благоприятный
функциональный ре-
зультат у больных,
пользовавшихся вос-
становительным ле-
чением по методике,
в основу которой по-
ложено усиление про-
Рис. 80. Приемы, усили-
вающие мышечно-су-
ставное чувство. Пассив
ное движение (а); лег-
кое сжатие мышцы (б);
противодействие движе-
нию (в); при пересадке
передней большеберцо-
вой мышцы на наруж-
ный край стопы и легкое
растягивание мышцы (г)
прп пересадке сгибатель-
ной коленного сустава
па надколенник.
3Q3
приоцептпвных восприятий с пересаженных мышц. На
именее четкая функция отмечена при пересадке мышцы-
аитагониста у детей (например, m. peroneus longus на
внутренний край стопы при вальгусной установке ее).
Рис. 81. Прием, усиливающий зритель-
ный контроль за четкостью тыльного
сгибания стопы.
Ход функциональной перестройки пересаженной мыш-
цы на различных этапах восстановительного лечения по
разработанной методике иллюстрируют миограммы элект-
рической активности передней большеберцовой мышцы до
и после сухожильно-мышечной пластпкп у больного с па-
ралитической косолапостью (рис. 82 а, б, в, г).
Уже через 25 дней после пересадки мышцы заметны
четкие изменения в электромиограммах, соответствующие
новым координационным взаимоотношениям.
При необратимом параличе дельтовидной мышцы
с целью восстановления отведения руки предпринимаются
артродез плечевого сустава с целью сращения головки
3Q4
в
г
Рис. 82. Миограммы электрической активности передней больше-
перцовой мышцы до и после перемещения ее на наружный край
стопы.
Супинация (а); пронация (б) стопы до операции; супинация (в):
пронация (г) стопы через 25 дней после операции.
20 А. Ф Каптелин
Рис. 83. Поднимание надилечий с
противодействием.
плечевой костп с суставной впадиной лопатки. После опе-
рации отведение рукп происходит за счет вращения ло-
патки — функции передней зубчатой мышцы и верхней
порции трапециевидной мышцы. До операции физические
упражнения направлены па укрепление передней зубчатой
и трапециевидной мыши
путем выполнения уп-
ражнении с противодей-
ствием (вытягивание
руки с выдвижением
плечевого пояса вперед,
поднимании1 надпле-
чий—рпс. 83), а также
на укрепление ослаблен-
ных мышц плеча, пред-
плечья п кисти. Кроме
того, необходима кор-
рекция часто наблюдаю-
щегося при парезе дель-
товидной мышцы ком-
пенсаторного сколиоза.
Производится избира-
тельный массаж мыши
пораженной конечно-
сти, надплечий, грудной
клетки (соответственно
локализации передней
зубчатой и трапецие-
видной мышц) и спи-
ны. В период анкилози-
рованпя плечевого су-
става (иммобилизации
рукп гппсовой повяз-
кой) производится изо-
метрическое напряже-
ние мышц руки, приме-
няются упражнения,
расширяющие грудную
клетку, и общеукрепля-
ющие упражненпя. После замены гипсовой повязки пласт-
массовой или проволочной шиной (при соответству-
ющих данных рентгенологического контроля, указываю-
щих на консолидацию лопатки и плечевой костп) со-
здаются условия для более широкого использования
306
функционального метода лечеппя. Больной произво-
дит попытку отвести руку (удержать плечо на весу),
выполняет облегченные движения в локтевом и лучеза-
пястном суставах, суставах пальцев в условиях поддержки
Рис. 84. Облегчение движений в локтевом суставе пу-
тем поддержки предплечья (в условиях шины).
руки шиной (рис. 84). Параллельно с этим производится
массаж мышц межлопаточной области, задне-наружной
поверхности грудной клетки, мышц плеча, предплечья и
кисти. Постепенно в условиях поддержки шиной, снаб-
женной шарниром в области плечевого сустава, удается
низвести руку из отведенного положения. После прекра-
щения иммобилизации в ходе специальной тренировки —
2°*	307
выполнения упражнений с самопомощЫо и поддержкой —
вырабатывается активное отведение руки. Для восстанов-
ления функции руки в целом имеют большое значение
целенаправленные упражнения (например, захватывание
и удерживание в руках волейбольного мяча) и трудовые
процессы (картонажные работы, лепка). При выполнении
трудовых процессов, связанных с движениями кистью и
пальцами, мышцы, ротирующие лопатку (отводящие пле-
чо), работают как стабилизаторы на изометрическом ре-
жиме. Это способствует развитию длительного статиче-
ского усилия, характерного для работы дельтовидной мыш-
цы в норме.
У ребенка воспитывается умение пользоваться двумя
руками прп играх, работе, учебных занятиях. Представ-
ляют большой интерес случаи появления отсутствовавших
ранее движений после операции артродеза плечевого су-
става в связи с, активизацией функции мышц благодаря
более правильному и удобному положению руки, а также
возможности пользоваться ею в быту.
Быстрое прогрессирование паралитического сколиоза
можно остановить лишь операцией фиксации позвоноч-
ника. С целью поддержки позвоночника и придания
правильного положения телу больного, помимо лечеб-
ной гимнастики, обязательно назначается ношение кор-
сета.
Лечебная гимнастика используется как в дооперацион-
ном периоде, так и после операции на позвоночнике
(Л. В. Дьяченко, 1964; Е. Д. Иваненкова, 1962; Л. Ф. Кап-
телпн, 1966). Прп сколиозе, возникшем в связи с парали-
чом мышц живота и спины, обычные активные физические
упражнения малоэффективны. До операции известную
степень коррекции обеспечивают пассивные упражнения
(наклон корпуса в сторону выпуклости и поворот, способ-
ствующий деторсии позвонков), а также лечение положе-
нием — укладка на мягкий валик под выпуклую часть
позвоночника. Группа активных упражнений, направлен-
ных на повышение функциональной способности поражен-
ных мышц, включает односторонние облегченные движе-
ния корпусом (по полированной панели), односторонние
движения конечностями и упражнения, улучшающие
функцию дыхания. Массаж проводится в соответствии
с локализацией пораженных мышц. Только в том случае,
если нет противопоказаний к операции в связи с общим
состоянием больного, используются физические упражне-
308
Ния, оказывающие более интенсивное действие на позво-
ночник, — вытягивающие и увеличивающие его гибкость.
В ближайшие дни после операции назначаются двп
женпя в периферических отделах конечностей и дыха-
тельные упражнения, а начиная с 3—4-й недели — уп-
ражнения в суставах верхних п нижних конечностей
Рпс. 85. Упражнение с гантелями в период иммо-
билизации гипсовым корсетом.
с большей физической нагрузкой. На 2-м месяце после
операции (в период иммобилизации позвоночника корсе-
том или гппсовой кроваткой) применяются упражнения,
вовлекающие в двигательную функцию мышцы спины и
живота, а именно: надавливание головой и нижними ко-
нечностями на матрац, движения выпрямленными конеч-
ностями с кратковременным удерживанием их на весу.
Для более интенсивного напряжения больным мышц кор-
пуса вводятся упражнения с легким отягощением ганте-
лями (рис. 85) пли манжетами с песком весом 0,5—1 кг.
Обязательным условием для выполнения упражнения
является неподвижное положение корпуса. Перед поднн-
309
Манием больного для улучшения кровообращения и укреп-
ления мышц назначается массаж нижних конечностей.
После снабжения больного гипсовым корсетом возможно-
сти лечебной гимнастики расширяются: упражнения вы
полняются не только лежа, но и из исходных положении
па четвереньках, стоя, используются упражнения, укреп
ляющпе мышцы живота и спины через попытки произве-
сти движение корпусом в условиях противодействия, ока-
зываемого стенкой гипсового корсета. С началом приме-
нения съемного корсета лечебную гимнастику дополняют
массажем мышц, окружающих позвоночник.
2.	ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
ПРП ДЕТСКИХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ПАРАЛИЧАХ
а)	Клинические особенности детских церебральных
параличей
Понятие «детские церебральные параличи» охватывает
параличи, развивающиеся в первые годы жизни ребенка.
Причинами возникновения церебрального паралича мо-
гут быть инфекция и интоксикация в период беременности,
травматизация головки плода во время родов (болезнь
Литтля) и различные инфекционные заболевания (энце-
фалит, менинго-зицефалпт), перенесенные в раннем дет-
стве. Основным признаком болезни является развитие
спастических парезов, часто сопровождающихся различ-
ными насильственными движениями (гиперкинезами).
Ребенок обычно отстает в развитии статических функций
и моторики: позже начинает сидеть, стоять, ходить. От-
мечается повышение мышечного тонуса, преимущественно
в группе приводящих мышц бедра, сгибателей коленного
сустава, трехглавой мышцы голени. При церебральных
параличах на почве энцефалита чаще страдают мышцы
верхних конечностей — повышается тонус приводящих
мышц и сгибателей (рука приведена к туловищу и согнута
в локтевом суставе, предплечье пронпровано, пальцы со-
гнуты). Повышены сухожильные рефлексы, отмечается
развитие контрактур (приводящих, сгибательных), неред-
ко возникают спнкпнезпп, т. е. одно движение вызывает
появление других, содружественных движений. Нередко
у больных наблюдаются дефекты речи — дизартрия, от-
клонения со стороны интеллекта. Клиническая симптома-
310
тика, наблюдаемая при церебральных параличах, зависит
от особенностей течения нервных процессов прп наруше-
нии корковой регуляции.
На характере мышечной деятельности при церебраль-
ных параличах сказывается в первую очередь повышение
и неравномерное распределение мышечного тонуса. На-
блюдается общая скованность, нарушается плавность дви-
жений, определяемая сочетанной деятельностью мышц ан-
тагонистов. В связи с общим повышением рефлексов на-
блюдается в момент растягивания мышцы усиление
миотатического рефлекса, ведущее к самоторможению
движения. Например, попытка выноса ноги вперед ведет
к растяжению группы сгибателей и последующему их на-
пряжению, затрудняющему движение.
В связи со снижением тормозящею влияния коры го-
ловного мозга различные внешние раздражения (напри-
мер, звуковые) расширяют зону иррадиации двигательной
реакции и усиливают гиперкинез. Следует иметь в виду,
что двигательная инактпвность больных детей ведет к вто-
ричным функциональным пространственным расстройст-
вам. Иногда при спонтанном регрессе симптомов сохра-
няется порочный двигательный стереотип, так как
закрепляются порочные позы. Имеющиеся двигатель-
ные нарушения усугубляются в связи с сопутствующи-
ми нарушениями психического развития, речи, слуха,
зрения.
Особенно выражены у больных расстройства статиче-
ских и локомоторных функций. Как указывалось, дети
с церебральным параличом позже начинают сидеть и
ходить. В ряде случаев ребенок не может стоять из-за
порочного положения нпжнпх конечностей. Отклонения со
стороны ходьбы выражаются в нарушении стереотипности
походки и смены фазных движений, в снижении устойчи-
вости в связи с уменьшением площади опоры (приведен-
ное положение ног, equinus стоп), в отсутствии переката
стопы. Отрицательно сказывается на походке общая ско-
ванность движений, наблюдающаяся у больных. Течение
болезни характеризуется постепенным улучшением в связи
с большими компенсаторными возможностями организма
детей, но различная степень двигательных расстройств все
же сохраняется. В процессе роста ребенка длительное при-
менение лечебной физической культуры в тесном сочета-
нии с учебно педагопгческпми мероприятиями значитель-
но улучшает состояние больных.
ЗН
б)	Методика применения физических упражнений
Ведущим методом леченпя детей с церебральными па-
раличами является лечебная физкультура, включающая
физические упражнения в воде, лечебную гимнастику,
массаж, обучение ходьбе и бытовому самообслуживанию.
В процессе проведения восстановительного лечения ис-
пользуются также трудотерапия, ортопедические меро-
приятия и лечение положением, а также лекарственная
терапия.
Большие компенсаторные возможности детского орга-
низма позволяют добиться путем усиления влияния коры
головного мрзга и улучшения центральной регуляции дви-
жений снижения функции подкорковых образований и
уменьшения гипертонуса мышц.
Методика лечебной физкультуры (С. А. Бортфельд,
1955; М. Б. Эйдпнова, Е. Н. Правднна-Впнарская, 1952;
Bobath, 1952; Fay, 1954; Rabat, 1953; Lindeman, 1963)
основана на возможности улучшения координации движе-
ний и подавления патологических рефлекторных механиз-
мов в процессе выполнения больным специальных физи-
ческих упражнений.
Выполнение активных физических упражнений воз-
можно лишь на фоне расслабления спастически напряжен-
ных мышц, стабилизирующих движения в суставах,
и более правильного распределения тонуса мышц.
В развитии функцпп двигательного аппарата мы раз-
личаем три основных последовательных этапа: 1) выработ-
ки элементарных произвольных движений (координиро-
ванной работы основных мышечных групп), 2) восстанов-
ления более сложной общей координации (возможности
выполнения движений одновременно в нескольких суста-
вах, ритмичности и соразмеренное™ движений), 3) воспи-
тания комплексных движений (жест, бытовые, трудовые
навыки, навык ходьбы).
Закрепление нового двигательного стереотипа (его ав-
томатизация) достигается в процессе проведения длитель-
ной систематической тренировки. Параллельно у ребенка
развиваются статические и локомоторные функцпп: ста-
билизация положения головы, изменение положения кор-
пуса и удерживание его в определенном положении,
сидение, стояние и передвижение на четвереньках, стоя-
ние и передвижение на коленях, стояние и ходьба. Одно-
временно решаются задачи предупреждения и устранения
312.
вторичных изменений Суставпо-Связочйо-мышечного ап-
парата посредством применения специальных положений.
Обязательным условием, определяющим успешность лече-
ния, является использование мероприятии, направленных
на улучшение общего психического и физического разви-
тия ребенка.
Основной формой применения лечебной физической
культуры являются активные физические упражнения,
дополняемые пассивными движениями и лечением поло-
жением. Последнее используется как для создания наибо-
лее благоприятных исходных положений для выполнения
движений и подавления проявлений патологических реф-
лекторных механизмов, так и для предупреждения разви-
тия деформаций в суставах. Имеются две основные задачи,
на решение которых направлена методика лечебной физ-
культуры: 1) расширить двигательные возможности ре-
бенка путем улучшения координации движений, 2) вос-
питать у больного статические и локомоторные функ-
ции.
Построение занятий лечебной гимнастикой проводится
с учетом клинических проявлений болезни, развития ста-
тико-динамических функций и особенностей возрастного
развития ребенка.
Восстановление координации движений
Выполнению активных движений мешает спастическое
напряжение мышц и неравномерное распределение тонуса.
В связи с этим обязательным условием для проведения
лечебной гимнастики является расслабление мышц.
Наиболее целесообразным исходным положением для
физических упражнений с точки зрения лучшего расслаб-
ления мышц является горизонтальное положение, которое
наиболее устойчиво и при котором центр тяжести тела
расположен более низко. Внешние раздражения расширя-
ют зону иррадиации двигательной реакции. Поэтому рас-
слаблению мышц способствует создание для больного ус-
ловий «комфорта» (спокойная обстановка, отсутствие
шума, соответствующая температура воздуха в помещении,
мягкий матрац для выполнения лечебной гимнастики, не-
большая подушка под головой). Расслаблению напряжен-
ных мышц (четырехглавой, икроножной и др.) помогает
сближение точек их прикрепления пассивным путем (на-
пример, тыльное сгибание стопы лучше удается при согну-
313
Том коленном суставе, способствующем расслаблению ик-
роножной мышцы).
Выработка у больного умения расслаблять мышцы до-
стигается посредством создания представления о контрасте
между ее напряжением и расслаблением (вначале доби-
ваются напряжения мышц на более полноценной конеч-
ности) .
Лучшей средой для выполнения физических упражне-
ний является теплая вода, поэтому лечебную гимнастику
прп выраженных спастических явлениях рекомендуется
проводить в ванне.
В этом же направлении действует легкий массаж мышц,
тонус которых повышен (преимущественно прием погла-
живания). Необходимо также учесть, что упражнения,
сочетаемые с выдохом, сопровождаются лучшим расслаб-
лением мышц.
Прп проведении лечебной гимнастики следует по воз-
можности избегать прикосновения руками к телу боль-
ного ребенка, так как это может вызвать усиление
рефлекторного напряжения мускулатуры. Определенную
положительную роль играют пассивные движения неболь-
шой амплитуды, сопровождаемые легким сотрясением
конечности.
При проведении лечебной гимнастики необходимо,
стремясь к нормализации тонуса, учесть влияние положе-
ния головы, туловища и конечностей на распределение
мышечного тонуса (зависимость между позой больного и
тонусом мышц). Должны быть выбраны положения, пре-
пятствующие проявлению патологических рефлекторных
механизмов. Для снижения тонуса сгибателей более целе-
сообразно положение лежа па спине. Должно быть исполь-
зовано влияние положения головы на тонус мышц конеч-
ностей: при пассивном сгибании головы повышается тонус
в сгибателях рук и разгибателях ног, прп разгибании голо-
вы — наоборот; на стороне поворота головы повышен тонус
экстензоров руки и снижен тонус флексоров. Прп верти-
кальном положении грудного ребенка головой вниз и сгиба-
нии в тазобедренных суставах выпрямляется голова и кор-
пус. При опускании ребенка в положение животом вниз
ближе к полу вытягиваются рукп («готовность к прыж-
ку» ). При соприкосновении подошвы с полом наблюдается
вытягивание ноги. Согнутое положение одной ноги ведет
к разгибанию и ротации внутрь другой. Необходимо учесть
также, что грудной ребенок стремится видеть и слышать
314
говорящего — это помогает ориентировке всего тела в про-
странство.
Воспитание у больного элементарных произвольных
движений достигается аналитическим путем: упражнения
производятся вначале в одном определенном направлении
и в ограниченном числе суставов. Таким образом восста-
навливается координированная работа мышц-антагонистов.
На этом этапе выработки координации движения должны
быть облегченными (выполняться в условиях опоры на
поверхность кушеткп, с поддержкой и помощью). Упраж-
нения проводятся дифференцированно, с учетом распреде-
ления тонуса в основных мышечных группах, а именно:
повышенного большей частью тонуса сгибателей тазобед-
ренного сустава, приводящих мышц бедра, сгибателей
коленного и голеностопного суставов, приводящих мышц
плеча, сгибателей локтевого сустава, пронаторов, сгиба-
телей кисти и пальцев. Желателен медленный темп при
выполнении движений в связи с резко выраженным-ре-
флексом на растягивание мышцы, более длительным скры-
тым периодом возбуждения, недостаточно четкой коорди-
нацией.
Дальнейшим этапом на путп улучшения координации
двпженпй (после того как больной овладел элементарными
произвольными движениями) является воспитание коор-
динированной работы мышц-антагонистов и мышц-синер-
гистов, мышц, несущих фазовую — динамическую и ста-
тическую функцию, и улучшение общей координации
движений.
Постепенно комплекс выполняемых больным упраж-
нений дополняется движениями, производимыми одновре-
менно в двух и большем числе суставов, а также движени-
ями двумя конечностями одновременно.
Постепенно вырабатывается определенный ритм и точ-
ность движений. Выполнение упражнений под громкий
счет самого больного мобилизует его волю, создает извест-
ный темп. Воспитание точности движений достигает-
ся выполнением целенаправленных заданий (напрпмер,
надеть колесо на башенку, прикоснуться ногой к мя-
ЧУ и др.).
В этот период используются упражнения, требующие
последовательного включения различных мышечных групп
в Двигательную функцию и чередования фаз напряжения
и расслабления (круговое движение стопой, передача —
ловля — бросок мяча).
315
Заключительной задачей данного этапа является выра-
ботка быстроты реакции — умения своевременно расслаб-
лять мышцы (например, уронить мяч по сигналу). Устра-
нению пространственных двигательных расстройств, вос-
становлению чувства стереогпоза помогают упражнения
с мячом, гимнастической палкой, на захватывание мелких
предметов.
С улучшением общей координации движений присту-
пают к выработке у больного комплексных движений, свя-
занных с жестом, бытовыми, трудовыми навыками, а также
навыком ходьбы.
Восстановление комплексных движений руки с участи
ем различных мышечных групп достигается не только
в ходе проведения лечебной гимнастики, но и прп заняти-
ях с воспитателем, в повседневной жизни. К подобным
движениям можно, например, отнестп помахивание рукой
прп прощании. Могут быть использованы и более сложные
по смысловому значению движения, напрпмер жест, выра-
жающий удпвленпе (пожатие плечами) и т. д. К бытовым
навыкам, необходимым ребенку, относятся следующие:
одевание одежды и обуви, пользование ложкой, вилкой во
время еды, уборка постели. Воспитание навыков самооб-
служивания в быту производится с учетом уровня физи-
ческого и психического развития ребенка данной возраст-
ной группы в сопоставлении с клинической картиной за-
болевания, способностью захватывать и удерживать
различные предметы.
Большую роль в улучшении координации, снятип об-
щего торможения, увеличении подвижности больного иг-
рает также воспитание трудовых навыков (Jentschura,
1961; Thom, 1960).
Необходимо различать трудовые процессы общего и
специального характера. К первой группе относятся убор
ка помещения, садовые работы. Специальные работы под-
бираются в соответствии с уровнем возрастного развития
и двигательными возможностями ребенка. При работе
с пластилином, глиной вначале следует лепить простые по
форме фигуры: кубик, цилиндр, шар, а затем более слож-
ные (напрпмер, ягоды). Рисование также следует начинать
с элементарных рпсунков (прямая лпнпя, прямоугольник,
треугольник, круг); полезно раскрашивание.
Восстановлению координированной функции верхней
конечности (особенно пальцев) способствуют также работа
по сборке деталей конструктора, вырезывание, плетение,
316
различные картонажные работы. Трудовые процессы по-
лезны и для воспитания у ребенка различных умении, ко-
торые могут быть пригодны в дальнейшей жизни, помогут
восстановлению трудоспособности.
Выработка у ребенка статических и локомоторных
функций
Последовательными этапами восстановления статиче-
ских функций являются следующие: 1) воспитать у ребен-
ка умение удерживать голову, 2) стабилизировать поло-
жение корпуса, 3) научить
стоять и передвигаться на
четвереньках, 4) научить
стоять и передвигаться на ко-
ленях, 5) научить стоять и
ходить.
Для развития статических
функций исходным является
положение на животе с при-
поднятой головой и разогну-
тым корпусом. Тренируется
также способность удержи-
вать голову в прямом положе-
нии прп поднимании корпуса
(вначале слегка придерживая
больного за руки, а затем с
опорой на них) из положения
лежа на спине. В положении
лежа производятся упражне-
ния, укрепляющие мышцы,
особенно необходимые прп
ходьбе (мышцы спины, яго-
дичные мышцы, разгибатели
коленного сустава). В зтом
же положении обучают больного фазным движениям ног
(попеременное поднимание ног, сгибание в тазобедренном
суставе и разгибание в коленном суставе, попеременное
давление стопами на руки методиста и др.), сочетая их
с движениями рук. Таким образом постепенно налажива-
ются реципрокные движения. В положении лежа больной
осваивает поворот корпуса.
Дальнейшим этапом в овладении статико-моторными
качествами является обучение больного сиденпю, вначале
Рис. 86. Обучение сидению в
специальном накроватном
кресле.
317
по-турецки (фиксируя ноги мешками с песком), на кор-
точках, а затем на стуле с отклоненной кзади высокой
спинкой (рпс. 86), подлокотниками и опорой для стоп. Для
обучения сидению детей младшего возраста может быть
использован резиновый круг.
Следующий этап — это сидение со свешенными ногами.
Это положение используется для выработки правильной
осанки (правильного положения головы, корпуса) и сво-
Рпс. 87. Стояние п попытка передвижения на четвереньках при
поддержке лямками.
бодных движений в коленных суставах, имитирующих
ходьбу.
Подготовительным упражнением к вставанпю является
положение лежа с опорой на руки, сидя на пятках, стояние
с поддержкой лямками. В положении на четвереньках
производится свободное вытягивание руки и ноги, осваи-
ваются элементы ползания. Прп ходьбе на четвереньках
попеременно отрабатывают движения левой и правой но-
гой, необходимые прп ходьбе (рис. 87). Наиболее простыми
упражнениями в передвижении на четвереньках являются
подтягивание к рукам одновременно обеих ног; затем ре-
бенок осваивает ходьбу с чередованием движений рукп
и ноги.
Последним упражнением из ряда подготавливающих
к ходьбе является положение на коленях, вырабатывающее
318
устойчивость, равновесие, способность удерживать тейб
в вертикальном положении. Вначале рекомендуется прп
стоянии па коленях фиксировать таз больного (особенно
при свободных движениях руками). Тренируют умение
Рис. 88. Обучение стоянию в специаль-
ном приспособлении.
больного переносить вес тела с одного колена на другое
и способность ходить при поддержке за руки.
Следующим сложным этапом является обучение стоя-
нию, вначале у гимнастической стенки, у окна, у стола,
при фиксации коленных суставов гипсовыми лонгетами.
Устойчивость прп стоянии повышает расширение поверх-
ности опоры (положение ног, обувь с широким каблуком,
давление методиста на гребни подвздошных костей п над-
319
плечья больного). Вольной переносит вес тела вперед, на-
зад, в стороны, учится балансировать корпусом и только
после этого, опираясь о неподвижную опору, обучается
выносу ноги вперед, в сторону. В процессе обучения стоя
нию используются специальные приспособления (рис. 88).
Последним, наиболее ответственным периодом является
обучение ходьбе (С. А. Бортфельд, 1948). Ходьба как ло-
Рпс. 89. Обучение ходьбе между поручнями.
комоторный акт является сложным движением, состоящим
из: 1) рефлексов положения и поддержки тела, 2)‘фазных
движений нижних конечностей (переносная и опорная фа-
зы). Обучение ходьбе делится на ряд этапов: 1) обучение
элементам шага (сгибание в тазобедренном суставе, раз-
гибание в коленном суставе, опора на пятку, толчок нос-
ком ноги) между параллельными брусьями, 2) ходьба
между поручнями вперед (рис. 89), боком, 3) ходьба с опо-
рой двумя руками на перемещаемое в момент ходьбы при-
способление — сани-каталку (рис. 90) и др., 4) ходьба
с опорой на приспособление, переставляемое больным вна-
320
чале двумя руками одновременно, а затем попеременно
левой п правой рукой в сочетании с шагом ногой.
Выработке соразмеренное™ движений прп ходьбе (не-
обходимая длина шага, правильное расстояние между сто-
пами) и обучению ходьбе в определенном направлении
Рис. 90. Обучение ходьбе с опорой на
«сани-каталку».
помогает усиление зрительного контроля за движением,
компенсирующего нарушение функции двигательного ана-
лизатора. Последнее достигается путем использования сле-
довых дорожек, дорожек с перекладинами и т. д. В процес-
се ходьбы у ребенка вырабатывается умение преодолевать
различные препятствия — горку, канавку, тротуар
(рис. 91), при ходьбе по местности с различным рельефом.
При воспитании походки обращают внимание на ходьбу
под счет, в определенном ритме (под музыку). Следует
21 А. Ф. Каптелпн
321
подчеркнуть, что правильная ходьба с опорой на поручни
предпочтительнее, чем быстрое свободное передвижение,
но с порочным положенном туловища и ног.
Помимо мероприятий, направленных на улучшение
координации движений и выработку у ребенка статических
Рис. 91. Тренировка в ходьбе с преодо-
лением препятствий.
функций, используются различные положения, предупре-
ждающие развитие вторичных изменений в суставно-мы-
шечном аппарате (в виде контрактур) и способствующие
постепенному растягиванию сокращенных мышц. К по-
добным положениям относятся: 1) положенпе лежа на спи-
322
ле с разведенными ногами с использованием специальной
шины, 2) положение на спине с грузом (мешком с пес-
ком) на коленных суставах, 3) положение лежа на животе
•с грузом на таз (рис. 92), 4) положение лежа на животе
с подтянутой ногой, 5) положение сидя по-турецки с гру-
зом на коленных суставах.
Прп наклонности к образованию контрактур в суставах
верхних конечностей может быть рекомендовано положе-
ние лежа на сппне со слегка разогнутым положением го-
ловы, отведенной и разогнутой в локтевом суставе рукой.
Рис. 92. Коррекция сгибательной контрактуры в тазобедренном су-
ставе с помощью мешка с песком и ватного валика.
В процессе использования специальных положений мо-
гуть быть применены приспособления для деротации бедра
п предплечья, шппы для разведения бедра, поддержкп стоп
(рис. 93). Коррекция положением сочетается с пассивны-
ми упражнениями, производимыми в определенном на-
правлении в медленном темпе и направленными также на
растягивание мышц.
Перечисленные лечебные мероприятия могут быть эф-
фективны лишь на фоне режпма, улучшающего общее
физическое и умственное развитие ребенка. Положитель-
ное значение имеют прогулки на воздухе в загородных ус-
ловиях, занятия с педагогом, расширяющие кругозор де-
21*
323
тей, общение с другими детьми в процессе игр (рис. 94).
Необходимо также использовать элементы спорта в виде
игры в мяч, ходьбы на лыжах и др.
Рис. 93. Деревянная шина, поддерживающая
стопы.
W*1
Рис. 94. Игра в мяч с опорой туловища на спинку.
324
3.	ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
ПРИ АКУШЕРСКИХ ПАРАЛИЧАХ
Акушерский паралич развивается в результате ро-
дов, сопровождающихся вмешательствами, приводяпщмц
к травматизацпи (растяжению) плечевого сплетения. Ча-
ще страдает функция подкрыльцового нерва, отходящего
от заднего пучка плечевого сплетения (из Cs, Сб, С7) и ин-
нервирующего дельтовидную и малую круглую мышцы,
лучевого нерва, также отходящего от заднего пучка (из
Cs, Се, С7, С8) и иннервирующего, помимо трехглавой мыш-
цы, плече-лучевой мышцы (длинный супинатор), супина-
тор, разгибатели кисти и общий разгибатель пальцев и над-
лопаточного нерва (из С5, Сб), иннервирующего подостную
мышцу.
У больных отмечается большей частью одностороннее
поражение с нарушением функции дельтовидной мыш-
цы (в особенности ее задней порции), подостной, малой
круглой мышц, супинаторов предплечья, экстензоров
кисти.
У ребенка с поражением плечевого сплетения ограни-
чено отведение руки (он обычно отводит ее не в полном
объеме и не строго во фронтальной плоскости, вынося не-
сколько вперед), затруднена наружная ротация плеча
(больному не удается завести руку за голову), он не может
повернуть руку ладонью вверх; в связи с отвисанием кисти
снижена функция пальцевого схвата.
В результате нарушения функции ряда мышц верхняя
конечность принимает порочное положение — с приведен-
ным плечом, пронированным предплечьем, опущенной
кистью, согнутыми пальцами.
При длительном сохранении порочной позы развивают-
ся вторичные изменения суставно-мышечного аппарата,
еще больше снижается функция ослабленных мышц,
в результате преобладания тяги антагонистов разви-
ваются контрактуры, верхняя конечность деформиру-
ется.
Лечебная физкультура играет большую роль в консер-
вативном лечении этой группы больных. С первых месяцев
жизни ребенка проводят две группы мероприятий: 1) лече-
ние положением, способствующее уменьшению натяжения
нервных стволов, предупреждающее растяжение поражен-
ных мышц и развитие контрактур, и 2) массаж и лечебную
гимнастику.
325
Путем соответствующей укладки или с помощью специ-
альной пластмассовой шины верхней конечности придают
отведенное положение с ротацией плеча наружу, супишь
рованным предплечьем, разогнутой кистью (Е. В. Лист,
1939). Подобное положение руки должно сохраняться
в часы между процедурами лечебной гимнастики. Лечеб-
ная гимнастика в первые недели жизни ребенка носит пас-
сивный характер: производится отведение руки строго во
фронтальной плоскости, ротацпя плеча наружу, супинация
предплечья, движения 'в лучезапястном суставе. Важно до-
биться активного напряжения ребенком ослабленных
мышц. У ребенка грудного возраста это может быть до-
стигнуто различным путем. Для того чтобы добиться удер-
живания ребенком рукп на весу напряжением дельтовид-
ной мышцы и наружных ротаторов, руку многократно от-
водят и ротируют наружу. Для усиления мышечного
чувства целесообразно пассивные движения сопровождать
вибрацией. Вызвать рефлекторное напряжение мышц
удается также путем раздражения определенных кожных
зон плеча.
Для укрепления мышц параллельно с гимнастикой про-
водится массаж мышц лопаточной области, дельтовидной
мышцы (особенно задней порции) и мышц тыльной по-
верхности предплечья.
Для стимуляции активных целенаправленных движе-
ний у детей младшего (дошкольного) возраста могут быть
использованы различные игрушки. Например, можно до-
биться активного отведения ребенком больной руки через
стремление и попытку достать игрушку.
Занятия лечебной гимнастикой с детьми более старше-
го возраста проводятся с использованием, помимо пассив-
ных движений, группы активных упражнений, проводимых
в облегченных условиях. К числу подобных упражнений
относится отведение рукп по полированной панели при
положении больного лежа, отведение полусогнутой руки
в исходном положении стоя. Для сохранения правильного
направления движения рукп во фронтальной плоскости
ребенок в положении лежа на спине должен стараться, от-
водя руку, не отрывать ее от плоскости кушетки, а в поло-
жении стоя, прислонившись спиной к стенке — не отры-
вать руку от поверхности стены.
Наружная ротацпя плеча развивается у ребенка при
положении его лежа на спине, животе (с опущенным за
край кушетки предплечьем), стоя (ребенок заводит руки
326
на затылок). Всякий раз после проведения лечебной гим-
настики верхнюю конечность укладывают в положение
коррекции и удерживают в этом положении с помощью
мешочков с песком.
При остаточных явлениях пареза дельтовидной мышцы
могут быть использованы активные упражнения в отведе-
нии плеча с помощью блоковой установки прп тщательной
дозировке величины груза.
В связи с тенденцией к развитию у детей с акушерским
парезом нарушений осанкп, выражающейся в сведении
плечевых суставов, используется группа упражнений для
мышц, сближающих лопатки. К ним относится отведение
рук в стороны и назад и кружение руками прп положении
ребенка стоя и лежа на животе.
Большую пользу в восстановлении функции руки, осо-
бенно кисти и пальцев, может принести выполнение рабо-
ты, связанной с удерживанием рукп на весу, а именно
картонажной работы (вырезывание, склеивание), изготов-
ления игрушек из поролона и др. (трудотерапия).
Помимо перечисленных специальных упражнений, ши-
роко используются общеукрепляющие упражнения. Для
общего физического развития ребенка и улучшения его
двигательных возможностей целесообразно использовать
элементы подвижных игр и спортивных упражнений — пе-
реброску мяча, броски мяча в корзину, обучение ходьбе
на лыжах (с палкамп) и плаванию. Физическпе упражне-
ния в воде (бассейне, ванне) показаны детям старшего
дошкольного п школьного возраста.
Специальные физические упражнения, применяемые
при акушерском параличе (старший детский возраст)
1-е упражненпе. И. п. — стоя, рукп опущены. Актив-
ное отведение рук в стороны — вдох, возвращение в и. п. —
выдох (3—4 раза).
2-е упражненпе. И. п. — стоя, руки согнуты в локтевых
суставах, пальцы удерживают рамку Мошкова. Содруже-
ственная супинация предплечья левой и правой рук.
3-е упражнение. И. п. — стоя, больная рука заложена
за спину. Поднимая руку, попытаться положить ее на за-
тылок и возвратиться в и. п.
4-е упражнение. 11. п. — стоя вплотную к стене, при-
слонясь к ней спиной. Отведение руки в сторону без отры-
ва ее от стены.
327
5-е упражнение. И. п. — сидя, руки на столе, onrtpaiof-
Ся на локти, кисти соединены ладонными поверхностями.
Тыльное сгибание в лучезапястном суставе с самопомощью.
6-е упражнение. И. п. — сидя за столом. Захватывание,
удерживание, перемещение мелких предметов пальцами.
7-е упражнение. И. п. — лежа на спине, руки вдоль те-
ла. Отведение больной руки по полированной панели из
пластмассы.
8-е упражнение. И. п. — лежа на спине, локти макси-
мально отведены и согнуты, в руках палка. Ротация в пле-
чевых суставах с подниманием палки.
9-е упражнение. И. п. — лежа на животе; руки вдоль
тела. Поднимание корпуса с отведением руки назад и воз-
вращение в и. п.
10-е упражнение. И. п. — лежа на животе, предплечье
больной руки опущено за край кушетки. Ротация плеча
наружу со стремлением положить предплечье на кушетку.
Глава XIII
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ НА ПОЧВЕ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ СУСТАВОВ И ПОЗВОНОЧНИКА
Деформации, развивающиеся в суставах при инфек-
ционном их поражении, носят выраженный характер. Осо-
бенно значительны изменения в суставах при неспецифи-
ческих инфекционных артритах: инфектартрите, наблю-
дающемся у детей (болезнь Стилла), и инфекционном
артрите у взрослых (разновидностью которого является бо-
лезнь Бехтерева). Заболевание неспецифическим инфек-
ционным полиартритом носит общий характер — отмеча-
ются изменения в почках, миокарде, печени. Со стороны
опорно-двигательного аппарата вначале отмечается атро-
фия мышц и остеопороз. В дальнейшем изменения в су-
ставах сводятся к расслаиванию хряща, узурации сустав-
ных поверхностей с возможностью их анкилозирования,
появляются также изменения в перпартикулярных тканях.
При болезни Бехтерева в результате постепенного обызве-
ствления связочного аппарата развивается неподвижность
328
позвоночника и крупных суставов проксимальных отделов
конечностей.
Большого внимания и длительной восстановительной
терапии требуют изменения в суставах деструктивно-про-
лиферативного характера (деформирующие артрозы), раз-
вивающиеся при неблагоприятных соотношениях сустав-
ных поверхностей, нарушающих условия статики, возни
кающих в результате повторной травматизации,
перегрузки, а также у лиц пожилого возраста. Для данной
группы заболеваний характерны хронически протекающие
дистрофические дегенеративные процессы, сопровождаю-
щиеся разрушением суставного хряща в сочетании со
сложными реактивными репарационными процессами
гиперпластического типа, сопровождающимися костными
разрастаниями. В результате данного процесса развивают-
ся изменения деформирующего характера, ведущие к раз
личным двигательным расстройствам, нередко сопровож
дающимся болевым синдромом. Ортопедическим лечением
пользуются больные с последствиями заболеваний суста-
вов и позвоночника в виде контрактур, анкилозов в пороч
ном положении и стойких ограничений движения.
Восстановительное лечение с широким использовани-
ем лечебной физкультуры применяется в подобных случа-
ях как самостоятельное средство (например, при началь-
ной степени деформирующего артроза и деформирующего
спондилоза) и в сочетании с хурургическим лечением.
В настоящем разделе руководства приводится методи
ка восстановительного лечения больных с наиболее тяже-
лыми и более часто встречающимися последствиями забо-
левания суставов и позвоночника. К таким заболеваниям
относится инфекционный неспецифический полиартрит
(у детей п взрослых), деформирующий артроз, межпоз-
вонковый остеохондроз и деформирующий спондилоз.
1.	ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ПОЛИАРТРИТАХ
а)	Клинические особенности
инфекционного неспецифического полиартрита
В основе этиологии и патогенеза инфекционного неспе-
цифического полиартрита (ревматоидного артрита, по
Е. М. Тарееву) лежит инфекция и изменение реактивности
организма в результате его сенсибилизации. Заболевание
329
наблюдается у взрослых и у детей чаще дошкольного воз-
раста (3—6 лет) и сопровождается изменениями в опорно-
двигательном аппарате, снижающими общую работоспо-
собность организма. Возникающие изменения прп отсут
ствшг лечения могут сохраниться, фиксироваться и привес-
ти больного к инвалидности. Заболевание начинается
обычно остро, с повышения температуры тела и припух-
лости сустава. Повторное повышение температуры сопро-
вождается вовлечением в процесс новых суставов. Для
инфекционного полиартрита характерно множественное
поражение суставов. Изменения в суставах в большинстве
случаев носят стойкий характер — суставы принимают
веретенообразную или шаровидную форму, увеличиваются
в объеме. Отмечается выпот в полости сустава и воспали-
тельный отек периартпкулярных тканей, резкая болезнен-
ность и ограничение движений. В дальнейшем воспали-
тельные явления стихают, частично восстанавливается
функция сустава. Вместе с тем происходит фиброзное
утолщение и последующее сморщивание капсулы, разру-
шается суставной хрящ. Укорочение сухожилий в зоне
развития воспалительного процесса и рефлекторная про-
тивоболевая реакция напряжения мышц ведут к раз-
витию мышечных контрактур. Деформированные суставы
особенно рельефно выступают на фоне общей атрофии
мышц.
В ходе дальнейшего развития процесса появляются из-
менения в хрящевой ткани — происходит рассасывание
хряща. Развиваются дегенеративные изменения костно-сус-
тавных поверхностей, краевые узуры суставных поверхно-
стей, лишенных хряща.
На заключительном этапе болезни могут возникнуть
деструктивные изменения суставных отделов костей, су-
жение суставной щели и в результате прорастания кост-
ных трабекул анкплозпрование суставов (чаще в порочном
положении).
Атрофия мышц имеет генерализованный характер, но
вместе с тем наблюдается преимущественное поражение
разгибателей и мелких мышц кисти (М. Г. Астапенко,
1966), четырехглавых и ягодичных мышц. По мнению
большинства авторов, атрофия мышц носит рефлекторный,
нервнотрофический характер. Прп данном заболевании в
связи с рецидивирующими приступами болей в суставах и
ограничением движений резко снижаются общие физиче-
ские возможности больных.
330
б)	Методика применения физических упражнений
при консервативном лечении инфекционного
неспецифического полиартрита
В остром периоде болезни и в периоде обострений ре-
комендуется полный покой. Прп улучшении общего состоя-
ния (снижение температуры, уменьшение припухлости су-
ставов и боли) необходимо активизировать больного, так
как длительная неподвижность в суставах может повести
к стойкому ограничению движений в них, контрактурам,
анкилозированию. Для предупреждения развития дефор-
маций и порочных установок в суставах (сгибания в тазо-
бедренных, коленных суставах, подошвенного сгибания
стоп) нижним конечностям должно быть придано по воз-
можности правильное (разогнутое) положение. Для удер-
жания конечностей в подобном положении могут быть ис-
пользованы мешки с песком, шины (проволочные, пласт-
массовые), поддерживающие стопы в правильном
положении.
Для предупреждения отрицательного влияния давле-
ния одеяла на стопы над ними должна быть помеще-
на деревянная или металлическая рамка. Для предупреж-
дения развития сгибательных контрактур в лучезапястных
суставах и суставах пальцев больному может быть нало-
жена на ночь пластмассовая или гипсовая шина, обеспе
чивающая пальцам и кистп более правильное (функцио-
нальное) положение. Следует практиковать также смену
положения в суставах нижних и верхних конечностей на
протяжении дня.
В подострой фазе болезни должна быть применена
лечебная гимнастика (Verhaegne, Lebeurre, 1963) с целью
легкой мобилизации суставов. Физические упражнения
вначале носят пассивный характер — производятся осто-
рожные покачиванпя в пораженных суставах небольшой
амплитуды (в пределах безболезненного выполнения дви-
жений).
В дальнейшем, с уменьшением воспалительных явле-
ний и боли, амплитуда производимых движений увеличи-
вается. Постепенно включаются активные упражнения,
производимые в условиях облегчения (разгрузки конеч-
ностп)—с опорой нижней конечностп на поверхность
постели, при поддержке конечностп методистом.
Волее раннее начало активных упражнений нецелесо-
образно в связи с тем, что мышечные напряжения, сопро-
331
вождающие движения в суставах, ведут к солпжению
суставных поверхностей и усилению болевой реакции.
Активные упражнения могут использоваться в форме эле-
ментарных трудовых заданий, представляющих для ребен-
ка и взрослого больший интерес, чем обычные физические
упражнения. К числу подобных трудовых процессов, осу-
ществляемых в условиях постельного режима, можно
отнести лепку, простейшие картонажные работы, изготов-
ление игрушек. Сборка и разборка игрушек и деталей
различной формы способствуют восстановлению функции
захватывания пальцами.
Для снижения болезненности прп выполнении физиче-
ских упражнений на ранних этапах заболевания может
быть использован массаж. Наиболее показаны приемы по-
глаживания и растирания, оказывающие преимуществен-
но болеутоляющее действие. Массажу подвергаются мы-
шечные группы, функциональная способность которых
особенно снижена.
Вместе с дифференцированно подобранными специаль-
ными упражнениями должны использоваться общеукреп-
ляющие упражнения для непораженных отделов опорно-
двигательного аппарата при строгой дозировке нагрузки
на сердечно-сосудистую систему. Последняя группа упраж-
нений улучшает обмен веществ, функциональное состоя-
ние нервной системы больного. Гимнастика проводится в
положении лежа, в медленном темпе. Большое внимание
обращают на дыхательные упражнения.
Таким образом, используя в соответствии с фазой бо-
лезни различные виды физических упражнений (специ-
альные: пассивные и активные и общеукрепляющие
упражнения), трудовые процессы, а также массаж и лече-
ние положением, можно в определенных пределах добить-
ся сохранения подвижности в суставах и предотвратить
развитие тяжелых, нередко необратимых деформаций
(А. Ф. Вербов, 1928).
Функциональное лечение носит комплексный характер
и сочетается с терапией антибиотиками, с витаминотерапи-
ей, применением гормональных препаратов (кортизон,
аденокортикотропный гормон), физиотерапией. Отдель-
ными авторами (Н. И. Королева, Т. Н. Евтушенко, 1958)
успешно использованы для устранения контрактур комп-
рессы из лидазы в сочетании с лечебной гимнастикой и
гипсовыми лонгетами, способствующими коррекции поло-
жения в суставе.
332
в)	Методика применения физических упражнений
при хирургическом лечении последствий
инфекционного неспецифического полиартрита
При последствиях инфекционных несиецпфнческих по-
лиартритов, выражающихся в наличии у больных пороч-
ного положения и других изменений в суставах, предпри-
нимаются различные оперативные вмешательства, направ-
ленные на восстановление у больных статических,
локомоторных функций, двигательной функции верхних
конечностей. К подобным операциям относятся синовэкто-
мия, капсулэктомпя, различные виды остеотомий, реже ат-
ропластика.
Операции синовэктомии и капсулзкто-
м и п предпринимаются с целью устранить контрактуру в
суставе, увеличить размах движений, оказать на организм
больного десенсибилизирующее действие (М. И. Панова,
Ф. Г. Бухтоярова, 1966; В. П. Павлов, 1966).
Последнее связано с тем, что состояние аллергии орга-
низма поддерживается первичным воспалительным очагом,
локализующимся в синовиальной оболочке.
Перед операцией синовэктомии применение общеукреп-
ляющей гимнастики (производимой в условиях палаты)
поднимает общий тонус больного, повышает сопротивляе-
мость, оказывает закаливающее влияние. После операции
обычно проводится иммобилизация оперированной конеч-
ности с помощью глубокой гипсовой лонгеты в течение
5—6 дней. После этого срока гипсовую повязку заменяют
съемной; ее накладывают в основном на ночь, а днем боль-
ной лежит на постели со щитом, создающим условия по-
коя для оперированной конечности. Первые дни меняют
положение в оперированном суставе (угол сгибания) с по-
мощью специальной (описанной нами ранее) функцио-
нальной шины. В этом периоде, кроме того, назначают
пассивные движения небольшой амплитуды, позволяющие
постепенно увеличить размах движений в суставе.
Синовэктомия чаще производится на коленном суставе
и поэтому пассивные движения, производимые инструкто-
ром, можно дополнить упражнениями, выполняемыми
больным с самопомощью при поддержке голени гамаком,
соединенным со шнуром, перекинутым через блок.
С уменьшением реактивных изменений в суставе (через
2—27г недели после операции) приступают к активным
облегченным движениям: по полированной панели и с по-
333
мощью роликовой тележки. К концу месяца комплекс до-
полняют физпческпмп упражнениями в воде, маховыми
движениями в оперированном суставе в положении стоя
на здоровой ноге, а также активными упражнениями в по-
ложении лежа иа спине, на животе, на боку, выполняемы-
ми с помощью здоровой ноги. Специальные упражнения
тесно сочетаются с упражнениями общеукрепляющего ха-
рактера. Прп удовлетворительном размахе движений в су-
ставе постепенно переходят к группе упражнений, направ-
ленных на укрепление мускулатуры. Преждевременное ис-
пользование упражнений, вызывающих интенсивное нап-
ряжение мышц, ведет к усилению рефлекторной реакции
сустава и мешает восстановлению движений. Физические
упражнения с нагрузкой на оперированную конечность до-
пускаются в более поздние сроки (не ранее середпны и да-
же конца второго месяца после операции). В отдельных слу-
чаях, при стойком ограничении движений в суставе
(имевшемся и до операции), на заключительном этапе
лечения применяют упражнения преимущественно на ма-
ятниковых аппаратах механотерапии.
При наличии сгибательно-приводящей контрактуры
пли анкилоза под углом в тазобедренном суставе произво-
дится подвертельная остеотомия бедренной
кости. Целью остеотомии является восстановление пра
пильного направления осп конечности. В результате опе-
рации, хотя создавшиеся анатомические взаимоотношения
в тазобедренном и коленном суставах не меняются, вырав-
нивается общая форма конечности, продольная ось конеч-
ности принимает более правильное направление, что поло-
жительно сказывается на условиях статической нагрузки
и ходьбе (В. П. Лукин, 1967).
Перед операцией лечебная гимнастика носит общеукреп-
ляющий характер и направлена на поддержание обще-
го тонуса мускулатуры, улучшение функции внутренних
органов. В связи с деформациями в суставах нпжпих ко-
нечностей и нарушением локомоторных функций упражне-
ния лечебной гимнастики на данном этапе лечения должны
проводиться преимущественно в наложении лежа. При
выраженных деформациях и минимальном объеме движе-
ний в суставах укрепление мышц достигается путем их
изометрического напряжения и упражнений с противодей-
ствием. Кроме того, физпческпе упражнения, выполняе-
мые в дооперацпонном периоде-, способствуют выработке
координации, необходимой больному после операции. Пос-
334
де остеотомии бедра обычно накладывается кокситная гип-
совая повязка, захватывающая таз и всю оперированную
нижнюю конечность. В течение ближайших недель после
операции проводится общеукрепляющая гимнастика для
непораженных отделов опорно-двигательного аппарата,
свободных от иммобилизации, используются дыхательные
упражнения.
Применяются также физические упражнения в изомет-
рическом напряжении мышц бедра без движении в суста-
вах нижней конечности. Для объективного контроля (пу-
тем пальпации) интенсивности напряжения мышц боль-
ным в гипсовой повязке соответственно локализации уп-
ражняемой мышечной группы специальной фрезой проре-
зают окно. Особенно необходим контроль напряжения
четырехглавой мышцы, функция которой в результате без-
деятельности быстро снижается. В среднем через месяц
после операции гипсовую повязку над коленным суставом
обрезают с целью освобождения сустава для движений.
Начиная с этого момента больной приступает к выполне-
нию движений в коленном суставе, облегчаемых поддерж-
кой голени методистом или самим больным. Прп выполне-
нии упражнений с самопомощью больной поддерживает
голень больной ногп здоровой ногой плп руками с помо-
щью шнура. Исходными положениями служат положение
лежа на животе, лежа на спине со свешенной за край
постели голенью, стоя на здоровой ноге. Для уменьшения
болезненности проводят массаж коленного сустава. После
процедуры лечебной гимнастики больной укладывается на
живот, под голень помещают складную функциональную
шину ЦПТО. Нижнюю конечность полностью освобожда-
ют от гипсовой повязки через 2'/з—3 месяца. Для подго-
товки к вставанию используются в условиях облегчения
движений поддержкой п помощью упражнения, укрепля-
ющие мышцы спины, тазового пояса, бедра, голени. Мас-
саж распространяется на всю нижнюю конечность; особен-
но тщательно массируют ягодичные мышцы, четырехгла-
вую мышцу бедра и трехглавую мышцу голени, функция
которых играет особенно большую роль при ходьбе. При
благоприятных данных рентгенографии больного поднима-
ют с помощью костылей па ноги и приступают к обучению
ходьбе без нагрузки на больную ногу и с частичной опорой
на нее.
В положении стоя больной производит общеукрепляю-
щие упражнения для мышц туловища, плечевого пояса,
335
верхних конечностей, способствующие выработке равнове-
сия и устойчивости.
При контрактурах в коленном суставе производится
надмыщелковая остеотомия бедра или метаплазия по Вре-
дену, при которой проксимальный отломок бедренной ко-
сти внедряется в ложе, образованное в дистальном эпиме-
тафизе бедра. Функция коленного сустава при этих опера-
циях резко ограничивается в связи с близостью операции
к суставу и длительной иммобилизации конечности. В свя-
зи с этим в последнее время после остеотомии накладыва-
ется компрессионный аппарат Гудушаурп для более проч-
ной фиксации отломков посредством компрессионного
остеосинтеза (М. II. Панова, В. П. Лукин, 1967), что дает
возможность раньше начать движения в коленном суставе.
В остальном методика восстановления движений при дан-
ной локализации остеотомии подобна описанной выше.
2.	ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИИ
ПРИ БОЛЕЗНИ БЕХТЕРЕВА
а)	Клинические особенности болезни Бехтерева
Для заболевания характерно постепенное анкилозпро-
вание крупных суставов проксимальных отделов нижних
конечностей (тазобедренных, реже коленных) и позвоноч-
ника. Анкилозирование в суставах нередко происходит в
порочном положении. В основе обездвижения позвоночни-
ка лежит процесс обызвествления его связочного аппарата,
в частности передней продольной связки. Утрата позво-
ночником подвижности начинается с наименее мобильного
в норме грудного отдела, и постепенно происходит кпфо-
зирование. В связи с согнутым положением позвоночника,
ограничением или полным отсутствием движений в тазо-
бедренных суставах резко нарушается статика больных.
Они передвигаются медленно, мелкими шагами, опираясь
на костыли или трость. В движение включается тазовый
пояс. Наклонное положение корпуса ведет к усилению
нагрузки на мышцы спины я ягодичные мышцы. В связи
с наличием непосредственной анатомической и функцио-
нальной связи между позвоночником и ребрами прогрес-
сирующий патолопгческий процесс приводит к ограниче-
нию экскурсии грудной клетки, дыхание приобретает
преимущественно диафрагмальный характер. Двигатель-
ные и статические нарушения, ухудшая функцию дыха-
336
тельного аппарата, снижают общую выносливость орга-
низма больного к физической нагрузке. В тяжелых слу-
чаях наблюдается поражение большинства суставов
верхних и нижних конечностей, отсутствие движений в
суставах позвоночника, ограничение движений головы.
В связи с анкилозированием суставов больной может быть
поднят на ноги при доскообразно выпрямленном положе-
нии корпуса и ног. При порочном положении в суставах
нижних конечностей больной теряет способность сидеть,
стоять и ходить. В связи с отсутствием движений в суста-
вах снижается активность мускулатуры, наблюдается
резко выраженная атрофия мышц, ослабляется их функ-
ция.
б)	Методика применения физических упражнений
при консервативном лечении больных
В период, когда процесс анкилозирования суставов
имеет еще ограниченный характер и не полностью утраче-
на гибкость позвоночника, не исключена целесообразность
применения консервативного восстановительного леченпя.
Целью лечения в таких случаях является: 1) увеличение
подвижности в пораженных суставах конечностей и поз-
воночника, предупреждение развития порочного положе-
жения в суставах, 2) компенсаторное развитие движений
в непораженных отделах позвоночника, смежных с патоло-
гически измененными, 3) укрепление ослабленных мышц
(в особенности мышц спины), 4) улучшение функции ды-
хания, 5) развитие локомоторных качеств, мобилиза-
ция компенсаторных возможностей организма (напри-
мер, с использованием при ходьбе движений тазового
пояса).
Несмотря на неуклонное прогрессирование процесса
анкилозирования, комплекс терапевтических мероприятий
может замедлить обездвижение суставов, улучшить функ-
циональное состояние опорно-двигательного аппарата.
В связи с резким снижением функциональной способности
мускулатуры увеличение подвижности в суставах нижних
конечностей может быть достигнуто путем их пассивной
мобилизации, для чего следует выключить из движения
тазовый пояс (фиксируя его). Возможность развития боль-
ным активных самостоятельных движений облегчается
путем создания условий для их выполнения. Используют-
ся гладкие (полированные) панели, роликовые тележки,
22 А. Ф Каптелин	337
подставки со шнурами для упражнении с самопомощью.
Если больной может стоять, то он производит маховые
движения ногой, используя для увеличения размаха воз-
никающую инерцию.
При полной неподвижности определенного отдела поз-
воночника можно попытаться мобилизовать смежный от-
дел (например, при неподвижном грудном отделе произво-
дить разгибание позвоночника за счет поясничного
отдела). Таким же образом можно компенсировать непол-
ное разгибание в тазобедренных суставах. Для улучшения
функционального состояния опорно-двигательного аппа-
рата необходимо также добиться укрепления определен-
ных мышечных групп спины и растянутых ягодичных
мышц при развитии согнутого положения в тазобедренных
суставах.
Кроме того, полезно укрепить мышцы плечевого пояса
и верхних конечностей для лучшего пользования костыля-
ми и тростью прп ходьбе. Наиболее удобным положением
тела для выполнения физических упражнений, укрепляю-
щих мышцы спины, является положение больного лежа на
животе на подушке, восполняющей выемку, создавшуюся
в результате усиления грудного кифоза. Из этого положе-
ния больной должен пытаться поднять голову, корпус,
произвести разгибание в тазобедренных суставах, добива-
ясь напряжения мышц спины. Целесообразно, учитывая
слабость мышц, сочетать физические упражнения с масса-
жем мышц спины.
В связи с постепенным изменением у больного типа
дыхания (оно становится диафрагмальным) в комплекс
включается ряд физических упражнений для укрепления
вспомогательной дыхательной мускулатуры и активизации
акта дыхания. К числу подобных упражнений, расширяю-
щих грудную клетку, можно отнэстп вытягивание рук
вверх, разведение пх в стороны, сгибание к плечам, на
затылке. Сохранению у больного смешанного типа дыха-
ния способствуют также упражнения в «полном дыхании»
и «углубленном вдохе» с контролем за участием в акте ды-
хания грудной клетки. Проводимое восстановительное ле-
чение должно быть направлено также на улучшение у
больного навыка передвижения. В части случаев это до-
стигается мобилизацией заместительных движений (ис-
пользования так называемых компенсаторных приспособ-
лений). Например, прп анкилозированных тазобедренных
суставах шаг осуществляется не за счет выноса ноги впе-
338
ред, а путем поворота туловища, таза, маха рук й т. Д,
Целесообразны также (особенно в ранней стадии болезни)
занятия в теплой воде.
в)	Методика применения физических упражнений
при оперативном лечении больных
С целью улучшения статики больных с анкилозом в
тазобедренных суставах и создания условий для передви-
жения предпринимаются два основных оперативных вме-
шательства: артропластика и замещение тазобедренного
сустава металлическим (эндопротезирование).
Целью артропластики является восстановление
подвижности в тазобедренных суставах, создание условий
для сидения и ходьбы. Для предотвращения сращения
суставных поверхностей используется различный интерпо-
нирующпй материал (фасцпя, металл, амниотические тка-
ни и др.).
До операции с целью улучшения общего состояния
больного и деятельности внутренних органов целесообраз-
но использовать общеукрепляющую гимнастику. Комплекс
должен состоять из упражнений, оказывающих распро-
страненное действие на различные мышечные группы.
В связи с отсутствием движений в суставе могут быть
использованы упражнения, приводящие к напряжению
мышц через попытку выполнить движение. Вместе с тем
опыт показывает, что не следует добиваться чрезмерного
повышения тонуса мышц в области анкилозированного су-
става, так как это может затруднить дальнейшее восста-
новление движении в нем после операции.
В период иммобилизации гппсовой повязкой, обычно па
протяжении 14—18 дней после операции, больной продол-
жает пользоваться гимнастикой общего характера. Нера-
ционально и на данном этапе лечения требовать от боль-
ного интенсивного напряжения мышц бедра, так как это
ведет к сближению суставных поверхностей и усилению
болевой реакции. Основное значение имеет обучение боль-
ного расслаблению мышц (с использованием для этого
симметричной нижней конечности) и улучшение его об-
щего состояния. В период иммобилизации с помощью
гипсовой повязки следует оснастить постель больного при-
способлениями, необходимыми для восстановления движе-
ний в суставах оперированной конечности, а именно: уста-
новкой Брауна с блоками и гамаками, лямкой для облег-
22*
339
чения поднимания корпуса или трапецией, подвешенной
на специальном кронштейне.
Наиболее ответственным этапом лечения является
период после удаления гипсовой повязки (А. Г. Ханякппа,
1955). Первые движения после снятия гипсовой повязки
целесообразно производить, создав путем вытяжения из-
вестный диастаз между головкой и суставной впадиной.
Рис. 95. Пассивные движения в коленном и тазобедренном су-
ставах в условиях функциональной шины.
* !
Благодаря этому снижается болезненность и связанное с
ней напряжение мышц, движения выполняются свобод-
нее. Возможность производить движения в суставе при од-
новременном вытяжении обеспечивают специальные функ-
циональные шины — шина ЦИТО, позволяющая произво-
дить движения в двух плоскостях, и шина Богданова.
Физические упражнения в условиях функциональной ши-
ны вначале носят пассивный характер — выполняются с
помощью методиста или рук больного (рис. 95). При ис-
пользовании установки Брауна голень и бедро подвешива-
ются на гамаках, укрепленных на шнурах, перекидываю-
щихся через блоки. Тягой за рукоятку, к которой фиксиро-
ван шнур, больной осуществляет пассивную мобилизацию
тазобедренного сустава (рис. 96). Прп одностороннем ан-
килозе увеличение подвижности в тазобедренном суставе
без активного напряжения окружающих его мышц может
340
быть достигнуто посредством многократного перехода боль-
ного в положение полусидя (прп этом больной опирается
па руки или перебирает руками ступеньки веревочной ле-
стнички, укрепленной в ножном конце кровати). На
данном этапе лечения следует избегать активных движе-
Рис. 96. Пассивные движения с поддержкой ноги гамаками.
нии в связи с нежелательностью сближения суставных по-
верхностей. Для больного вырабатывается определенный
двигательный режим — индивидуальная программа, в со-
ответствии с которой специальные упражнения повторя-
ются многократно на протяжении дня (через каждые
2 часа по 5—8—10 минут). Упражнения производятся в
медленном темпе, в максимально возможном объеме. Па-
раллельно с приведенной трупной специальных упражне-
ний больные выполняют активные движения в голеностоп-
ном суставе больной ноги, в суставах симметричной ниж-
ней конечности, а также общеукрепляющие упражнения.
Результат, достигнутый лечебной гимнастикой, закрепля-
ется лечением положением — оперированную конечность
фиксируют на непродолжительное время после каждого
сеанса движений в положении максимального сгибания
341
или разгибания. На протяжении второго месяца (черед
5—6 недель после операции) комплекс упражнений допол-
няют активными облегченными движениями в тазобедрен-
ном суставе, которые производятся в условиях расслабле-
ния мышц. Наиболее показанными физическими упражне-
ниями являются маховые движения оперированной ко-
нечностью в положении стоя на здоровой ноге (при этом
под здоровую ногу подкладывают подставку высотой 5—
7 см) и с опорой больной ноги на полированную панель.
Прп маховых движениях хорошо расслабляются мышцы,
создается диастаз между суставными поверхностями, об-
легчается нагрузка на мышцы в связи с укорочением плеча
костного рычага, при посредстве которого осуществляется
движение в данном суставе, и инерцией, возникающей при
движении. Хорошие условия для облегчения движений и
расслабления мышц создаются при опоре ноги на полиро-
ванную пластмассовую панель. Снижению трения помо-
гает использование роликовой тележки (см. приложение),
помещаемой под стопу. Дальнейшему увеличению разма-
ха движений в суставе помогают упражнения с помощью
блоковой установки, укрепленной на постели больного ина
специальном «функциональном столе» (рис. 97), благодаря
возможности уравновесить вес конечности правильно по-
добранным грузом (в среднем 2—4 кг). Маховые движения
больной ногой в положении стоя на здоровой могут быть
усилены за счет манжеты с грузом, укрепленной в нижней
трети голени. Для выключения покачиваний таза, компен-
сирующих недостаточный объем движений в тазобедрен-
ном суставе, может быть пспользован прп положении
больного лежа пояс, фиксирующий таз, а при положении
стоя — «фиксатор таза» (аппарат, предложенный методи-
стом Е. А. Ягудиной).
Большую роль на данном этапе лечения играют физи-
ческие упражнения в условиях водной среды — ванны,
бассейна. Выполнение маховых движений в воде может
сочетаться с легким вытяжением нижней конечности с по-
мощью груза (1—2 кг) в виде манжеты (см. приложе-
ние) , укрепленной в нижней трети голени.
Прп наличии у больного удовлетворительного размаха
движений в суставе (через 2—2’/г месяца после операции)
приступают к укреплению мышц нижних конечностей,
что является вместе с тем подготовкой к ходьбе. С этой
целью упражнения совершаются выпрямленной ногой
(вначале с помощью методиста) и должны сопровождаться
342
попыткой больного удержать ее на весу. Для укрепления
различных мышечных групп тазового пояса и бедра подоб-
ные физические упражнения производятся из различных
исходных положений — лежа па спине, на животе, па боку,
стоя на здоровой поге с противодействием и отягощением
Рис. 97. Разгибание в тазобедренном суставе, облегчаемое тягой
груза.
грузом. В этом периоде показан также массаж мышц спи-
ны, бедра, ягодичных мышц с использованием приемов,
повышающих сократительную способность и тонус мышц
(разминание, поколачивание).
Обучение больного ходьбе, вначале с частичной нагруз-
кой на оперированную ногу, производится в поздние сроки
(через 4—6 месяцев после операции). Преждевременная
ранняя нагрузка на ноги может повести к травматизацпи
сустава и стойким болям, затрудняющим дальнейшее вос-
становление опорной функции. Снижение нагрузки на
нижние конечностп прп ходьбе может быть достигнуто с
помощью специального приспособления для обучения
ходьбе — двойных поручней с возможностью поддержки
больного с помощью лямочного подвесного устройства
конструкции ЦИТО,
343
Для закрепления и улучшения функционального ре-
зультата больной должен длительное время (не менее го-
да) пользоваться лечебной гимнастикой (общеукрепляю-
щие и специальные упражнения) и массажем. Учитывая
особенно большое значение активных облегченных упраж-
нений для восстановления движений в тазобедренном су-
ставе, приводим группу специальных упражнений, приме-
няемых на протяжении второго месяца после операций
(рис. 98, а—е).	*
Специальные упражнения облегченного характера,
применяемые после артропластики тазобедренного сустава
1-е упражненпе. И. п. — лежа на спине. Активное от-
ведение и приведение бедра по плоскости из пластмассы
(рпс. 98, а).
2-е упражнение. И. п. — лежа на спине. Сгибание и раз-
гибание в тазобедренном суставе с самопомощью (исполь-
зуется подставка под стопу со шнурами) (рис. 98, б).
3-е упражнение. И. п. — лежа на спине, стопа опирает-
ся на роликовую тележку. Свободные движения ногой во
фронтальной и (при возможности сгибания ноги в колен-
ном суставе) в сагиттальной плоскости (рпс. 98, в).
4-е упражнение. И. п. — стоя с подставкой под здоро-
вую ногу. Маховые движения оперированной ногой (рис.
98, г).
5-е упражнение. И. п. — стоя, слегка опираясь стопой
больной ноги на полированную поверхность из пластмас-
сы. Круговые движения ногой внутрь и наружу (рис.
98, д).
6-е упражнение. И. п. — стоя с подставкой под здоро-
вую ногу. Перекатывание легкого мяча (волейбольного)
вперед и назад носком больной ноги (рис. 98, е).
При болезни Бехтерева, кроме артропластики, предпри-
нимается также другое оперативное вмешательство — эн-
допротезирование — аллопластическая за-
мена головки бедра или всех элементов
сустава металлическим протезом (конструк-
ция Сиваша). Общие принципы восстановительного лече-
ния при этой операции такие же, как при артропластике
тазобедренного сустава. Особенностью процесса восстанов-
ления функции сустава является меньшее число болевых
импульсов в связи с сужением рефлексогенной зоны, зави-
сящим от отсутствия капсулы сустава и суставных поверх-
344
Рпс. 98. Группа специальных упражнений облегченного характера,
применяемых после артропластики тазобедренного сустава.
а — отведение йоги по пластмассовой панели; б — сгибание ноги с само-
помощью; в — отведение и приведение ноги с помощью роликовой тележ-
ьп; г — маховые движения ногой; д — круговое движение ногой со сколь-
жением но листу винипласта, е — перекатывание мяча оперированной
ногой.
ностей. При эндопротезировании рефлекторное напряже-
ние мышц, которое возникает в ответ на болевые ощуще-
ния, менее выражено. Это позволяет осуществить более
быстрый переход от одного этапа восстановительного лече
нпя к другому, меньшее значение приобретает вытяжение,
имеется возможность более раннего использования актив-
ных упражнений (С. Н. Маркпн, 1963). Вместе с тем не-
обходимо тщательно дозировать нагрузку на мышечную
систему, постепенно увеличивая ее (учитывая значитель-
ное снижение функциональной способности мускулатуры,
связанное с длительным отсутствием движении в суставе).
Несоответствие величины функциональной нагрузки при
выполнении упражнений функциональным возможностям
мускулатуры нередко приводит к возникновению у боль-
ного мышечных болей, затрудняющих процесс дальнейше-
го восстановления движений в суставах нижних конеч-
ностей.
При эндопротезировании увеличение размаха движе-
ний в новообразованном металлическом суставе п укреп-
ление мышц оперированной нижней конечности могут
быть по времени сближены. Тем не менее, так же как прп
артропластике, первый (более короткий) этап восстанови-
тельного лечения (10—14 дней) сводится к выполнению
только пассивных движений при расслабленных мышцах,
затем пассивных упражнений в сочетании с активными
облегченными упражнениями и в заключительном периоде
функционального лечения (на 2—4-м месяце) — упражне-
ний с обычной и дополнительной нагрузкой. Статическая
нагрузка на оперированную конечность допускается так-
же через более короткий срок после операции (6—8 не-
дель). Обычно после операции эндопротезирования удов-
летворительный размах пассивных движений налаживает-
ся в сравнительно короткие сроки, в то время как активные
движения в оперированном суставе восстанавливаются
значительно медленно. В связи с этим необходимо создать
наиболее благоприятные условия для тренировки ослаб-
ленных мышц. Показаны массаж мышц тазового пояса
(ягодичных), бедра, движения в теплой воде в сочетании
с подводным массажем, использование физических упраж-
нений, облегчаемых уравновешиванием конечности грузом,
и т. д. Наряду с этим целесообразно применение элек-
тростимуляции и медикаментозных средств, повыша-
ющих функциональные возможности мышц (витамины,
АТФ).
346
3.	ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИИ
ПРП ДЕФОРМИРУЮЩИХ АРТРОЗАХ
а)	Методика применения физических упражнений
при консервативном лечении
Сущность заболевания заключается в развитии деструк-
тивно-пролиферативного процесса в хряще и кости, веду-
щего к обезображиванию (деформации) сустава. Парал-
лельно уничтожению хрящевого покрова сустава и
старению кости формируются костные разрастания. Забо-
левание иногда развивается inepBipiHO (чаще у лиц пожи-
лого возраста), иногда является следствием другого основ-
ного процесса (артрит, травма), изменившего статико-
динамические взаимоотношения
поверхностями костей. В начале
тавных поверхностей может не
между сочленяющимися
заболевания форма сус-
меняться. Наблюдается
незначительное ограничение движений в суставе в опреде-
ленном направлении (например, для деформирующего ар-
троза тазобедренного сустава характерно вначале ограни-
чение внутренней ротацпп и отведения бедра). Отмечают-
ся различной интенсивности болевые ощущения, чаще
утром. После выполнения движений болезненность снижа-
ется, объем движений увеличивается. В дальнейшем огра-
ничение подвижности нарастает, отмечаются боли в суста-
ве в момент нагрузки, давления на сустав. В силу утолще-
ния синовиальной оболочки, разволокнения хряща,
краевых костных разрастаний движения в суставе могут
полностью прекратиться из-за механических препятствий.
Особенно часто деформирующий процесс поражает тазо-
бедренные суставы — развивается клиническая картина
коксартроза.
Лечение начальных степеней болезни носит консерва-
тивный характер: применяются лечебная гимнастика
(Bouillet, 1954; Dubois, 1964), массаж, физические упраж-
нения в воде, бальнеотерапия, разгрузка нижних конечно-
стей с помощью специальных аппаратов (Francillion,
1966). При далеко зашедшем процессе прибегают к хирур-
гическому лечению. Роль лечебной физической культуры
особенно велпка при консервативном лечении деформиру-
ющих артрозов. Процесс консервативного лечения больных
с Деформирующими артрозами суставов нижних конечно-
стей может быть разбит на два основных этапа, соответ-
ствующих клиническому течению болезни. Первый период
347
болезни характеризуется острыми болевыми ощущениями,
ограничивающими двигательные возможности больного;
для второго периода характерно снижение болей, увеличе-
ние амплитуды движений и восстановление навыка ходь-
бы. Цель первого этапа лечения следующая: 1) улучше-
ние условий кровообращения в зоне пораженного сустава,
2) расслабление мышц, 3) увеличение диастаза между
головкой бедра и суставной впадиной, 4) уменьшение бо-
левых ощущений, 5) устранение контрактур. Целью второ-
го этапа лечения является укрепление мышц и повыше-
ние их тонуса, восстановление правильного навыка ходьбы
и воспитание у больного на основе улучшенных условии
статики правильной осанки.
На первом этапе лечения терапевтические воздействия
используются на фоне режима, обеспечивающего разгруз-
ку пораженного сустава. Уменьшение взапмодавленпя
суставных поверхностей при артрозе суставов нижних ко-
нечностей достигается снижением, а в отдельных случаях
полным исключением (временно) статической нагрузки.
При заболевании суставов верхних конечностей физиче-
ская нагрузка на определенное время должна быть сниже-
на, так как при интенсивном напряжении мышц усилива-
ется болевой синдром вследствие плотного соприкоснове-
ния суставных поверхностей. Наиболее показаны на данном
этапе лечения физические упражнения в воде, свобод-
ные маховые движения в суставах больной ноги (руки),
легкая пассивная мобилизация сустава, группа активных
облегченных упражнений (с опорой конечности на кушет-
ку, стол, с использованием роликовой тележки и т. д.).
Устранению рефлекторной мышечной контрактуры способ-
ствуют физические упражнения в воде в сочетании с под-
водным вытяжением. Под влиянием теплой воды снижают-
ся болевые ощущения, устраняется спазм мышц, а тяга
груза способствует расправлению контрактуры. Методика
проведения данной процедуры следующая. В области нпж-
ней трети голени больного укрепляют специальную рези-
новую манжету с грузом (рис. 99), больной становится
здоровой ногой на возвышение, имеющееся в бассейне,
и производит маховые и круговые движения больной но-
гой. Занятия в бассейне должны включать также ряд дру-
гих физических упражнений и плавание.
По мере устранения боли и увеличении размаха дви-
жений в суставе переходят к физическим упражнениям
второго этапа лечения, направленным на постепенное ук-
348
репление мышц, расположенных в области сустава. Благо-
даря этому улучшаются условия функции сустава, повы-
шается его устойчивость в момент нагрузки. Напболее
удобным первоначальным исходным положением для
укрепления мышц тазового пояса при коксартрозе являет-
ся положение стоя
без нагрузки на боль-
ную ногу, так как воз-
никающее в момент
выполнения упраж-
нений напряжение
мышц происходит
при наличии извест-
ного диастаза между
головкой бедра и та-
зобедренным суста-
вом.
При достаточной
степени укрепления
мышц, расположен-
ных в зоне поражен-
ного сустава, всех
мышц нижних конеч-
ностей и туловища
можно отри деформи-
рующем артрозе су-
ставов нижних ко-
нечностей присту-
пить к постепенной
Рис. 99. Маховые движения йогой в во-
де с грузом, укрепленным в нижней
трети голени.
тренировке больного
в ходьбе. В основе
методики воспитания
походки больного с
деформирующим артрозом тазобедренного сустава лежит
снижение и изменение условий нагрузки на головку бедра
и суставную впадину. На определенном этапе больному по-
лезно ходить, устанавливая нижнюю конечность в положе-
ние, изменяющее направление нагрузки на сустав, а имен-
но с большей или меньшей степенью ротации внутрь или
наружу и отведения бедра.
Контролем правильности выбора положения ноги слу-
жит отсутствие у больного болевых ощущений. Первые
шаги целесообразно производить в условиях частичной
«разгрузки» от веса тела, достигаемой с помощью косты-
349
лей, поручней, тростп. В дальнейшем, по мере уменьше-
ния болевого синдрома, больной постепенно переходит на
ходьбу с правильной установкой ног. Обращается также
внимание на выработку у больного правильного (прямого)
положения тела прп стоянии и ходьбе.
Определенное влияние на методику применения средств
восстановительной терапии оказывает локализация пато-
логического процесса. Так, прп коксартрозе в первую оче-
редь необходимо добиваться внутренней ротации и отведе-
ния, при артрозе коленного сустава особенно существенно
восстановление полного разгибания, а при артрозе голено-
стопного сустава в связи с развивающимся сгибательным
положением стопы — восстановление ее экстензии. При
деформирующем артрозе суставов нижних конечностей
особенно большое значение имеет применение общеукреп-
ляющей гимнастики в связи с нормализующим влиянием
ее на обмен веществ п вес тела (избыточный вес создает
дополнительную нагрузку на пораженные суставы).
Постоянное и регулярное использование лечебной
физкультуры на фоне режима сниженной статической на-
грузки на нижние конечности позволяет в ряде случаев
предупредить дальнейшее прогрессирование процесса и из-
бежать рецидива болен.
б)	Методика применения физических упражнений
при хирургическом лечении больных
с деформирующим артрозом
Как указывалось, в ортопедическую клинику поступа-
ют больные с тяжелыми формами деформирующего артро-
за, с выраженным болевым синдромом. Единственным
действенным средством в таких случаях является хирур-
гическое лечение. Наиболее распространенным оператив-
ным вмешательством является артродез (замыканпе)
пораженного сустава. Артродез позволяет полностью лик-
видировать боли, но отрицательно сказывается на функ-
ции. Так, например, при артродезе суставов нижних
конечностей больному приходится прп ходьбе использовать
и развивать различные компенсаторные приспособления.
Помимо артродеза, применяется вариационная остеото-
мия бедра, сущность которой заключается в пзмененпп
направления нагрузки на головку бедра и суставную впа-
дину. Значительно реже прибегают к артропластике и раз-
личным оперативным вмешательствам на мышцах.
350
Учитывая особенно большую частоту артродезпрованпя
тазобедренного сустава прп коксартрозе, остановимся на
методике применения физических упражнений прп данной
локализации деформирующего процесса. Целью лечебной
физкультуры, проводимой в доопераппонном периоде, яв-
ляется прежде всего улучшение общей жизнедеятельности
организма больного, так как в связи с болевым синдромом
двигательная активность больных снижена, что отрица-
тельно сказывается на деятельности мышечной системы и
других органов.
Наиболее удобной формой проведения лечебной физ-
культуры является лечебная гимнастика общеукрепляю-
щего характера, производимая в положении лежа, что соз-
дает условия «разгрузки» пораженного сустава и вместе с
тем выгодно для укрепления различных мышечных групп
нижних конечностей. Небольшой угол (15—20°), под ко-
торым анкилозируется тазобедренный сустав, недостато-
чен для сидения. Сидение оказывается возможным лишь
благодаря компенсаторному сгибанию позвоночника в по-
ясничном отделе. В связи с этим необходимо до оператив-
ного вмешательства повысить гибкость обычно ригидного
позвоночника. С этой целью больной производит движения
корпусом во всех направлениях, использует попытку из
положения лежа на спине приподнять корпус, опираясь
рукой или захватив руками тесьму, укрепленную в нож-
ном конце постели. Прп наличии объективной возможности
для мобилизации поясничного отдела позвоночника может
быть использовано упражнение в лордозированип и кпфо-
зировании поясничного отдела в исходном положении на
четвереньках. Для снижения болевого синдрома, улучше-
ния функционального состояния мускулатуры целесообраз-
но до операции провести больному курс массажа поражен-
ной конечности. За операцией следует длительный период
(до 6 месяцев) иммобилизации конечности гипсовой по-
вязкой. Вначале гппсовой повязкой охватывают таз и всю
нижнюю конечность, включая коленный и голеностопный
суставы, в дальнейшем (через 2—3 месяца) гипсовую по-
вязку укорачивают, освобождая коленный сустав для дви-
жений.
В период иммобилизации общеукрепляющая гимнасти-
ка приобретает особенно большое значение в связи с
вынужденным положением больного лежа на спине и жи-
воте. Благодаря систематическому применению движений
в суставах верхних конечностей, здоровой ноги, а также
351
Дыхательных упражнений и упражнений, укрепляющих
мускулатуру туловища, улучшаются функция дыхательно-
го аппарата, деятельность желудочно-кишечного тракта,
сон, аппетит и т. д. Для предупреждения стойких мышеч-
ных атрофий используются упражнения, основанные па
изометрическом режиме работы, — напряжение мышц под
гипсовой повязкой. Для изометрического напряжения мус-
кулатуры больному рекомендуют попытаться произвести
движение в суставах нижних конечностей. Противодей-
ствие движению со стороны гипсовой повязки приводит к
напряжению мышц. Для объективного контроля правиль-
ности и достаточной интенсивности напряжения мышц в
гипсовой повязке прорезают окно (предпочтительно на
передней поверхности бедра, соответственно проекции че-
тырехглавой мышцы). После укорочения гипсовой повяз-
ки приступают к восстановлению движений в коленном и
голеностопном суставах. Обычно больше страдает от им-
мобилизации функция коленного сустава. В ближайшие
дни после освобождения коленного сустава в нем отмечает-
ся резкая болезненность при ощупывании и движении.
Для уменьшения болезненности целесообразно предпос-
лать физическим упражнениям непродолжительный курс
массажа сустава (боковых связок, области надколенника).
Упражнения лечебной гимнастики производятся в форме
общеукрепляющих и специальных при различном положе-
нии тела больного: на спине, свешивая голень за край
постели, на животе, а затем стоя с опорой на здоровую
ногу. Достаточное внимание должно быть уделено укреп-
лению мышц здоровой ноги, так как на нее приходится
вначале большая статическая нагрузка.
Физические упражнения производятся больным внача-
ле в условиях палаты, с самопомощью — помощью здоро-
вой ноги (рис. 100), рук и с помощью методиста. Угол сги-
бания в коленном суставе, достигнутый физическими
упражнениями, закрепляется с помощью специального по-
ложения, придаваемого нижней конечности. Больной ло-
жится на живот. Под голень подкладывают складную
шину ЦИТО или клеенчатый валик, набитый ватой. В та-
ком положении больной должен находиться 2—3 раза в
день по 30 минут. Для постепенной подготовки кровенос-
ных сосудов голени к новым гидростатическим условиям,
связанным с вертикальным положением тела, больной не-
сколько раз в день свешивает голень за край постели.
В дальнейшем к перечисленным выше упражнениям до-
352
бавляют упражнения в положении стоя на здоровой ноге—
покачивание в коленном суставе, сгибание коленного су-
става в полуприседании (с преимущественной нагрузкой
на здоровую ногу и придерживаясь руками за спинку кро-
вати). Используются также упражнения с помощью бло-
ковой установки (тяга груза 2—4 кг) при положении
больного лежа на животе.
Рпс. 100. Сгибание больной ноги в Коленном суставе с
поддержкой и помощью здоровой ноги.
Нормальная амплитуда движений в голеностопном су-
ставе восстанавливается быстрее. Тыльному сгибанию
стопы помогают содружественное движение левой и правой
стоп, движения в том же направлении с самопомощью
(используя тягу за тесьму, фиксируемую в области перед-
него отдела стопы), а также ходьба с частичной нагрузкой
на больную ногу (с (помощью костылей). После снятия гип-
совой повязки дальнейшее укрепление ягодичных мышц,
мышц бедра, голени достигается с помощью массажа, на-
пряжения мускулатуры и прп движениях, производимых в
коленном и голеностопном суставах с сопротивлением
(противодействием).
В соответствии с данным планом проводится восстано-
вительное лечение при деформирующих артрозах колен-
ного, голеностопного суставов, сопровождающихся артро-
дезированием. При вариационной остеотомии бедренной
кости срок фиксации конечности гипсовой повязкой более
короткий, но так же, как после артродеза, сохраняется за-
дача восстановления движений в коленном суставе, преду-
преждения атрофии мышц, восстановления навыка ходьбы
(Marneffe, 1962).
23 А. Ф. Каптелпн	353
4.	ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИ К УПРАЖНЕНИЙ
ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ПОЗВОНОЧНИКА (МЕЖПОЗВОНКОВЫЙ ОСТЕОХОНДРОЗ
И ДЕФОРМИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОЗ)
а)	Клинические особенности остеохондроза
Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков
могут развиться (как указывалось выше) вследствие пов-
торных микротравм и утраты хрящом эластических ка-
честв (возрастное старение хряща). В результате снижа-
ется высота хрящевого диска, нарушается связь между
позвонками, в связи с нарушением кровообращения и со
сдавлением корешков спинномозговых нервов могут поя-
виться болевые ощущения и другие неврологические сим-
птомы. Хронический дегенеративный процесс, развиваю-
щийся в хрящевом диске, создает условия для грыжевид-
ного выпячивания студенистого ядра (в результате
разрыва фиброзного кольца) и травматизацпп корешков.
Как следствие этого возникает вторичный болевой синдром.
В дальнейшем дегенеративно-дистрофический процесс хря-
ща может привести к его узурпрованпю и развитию реак-
тивных гиперпластических изменений в костп. Клинически
он выражается деформирующим спондилозом. Степень де-
формирующего процесса позвонков может быть различ-
ной — от небольших костных наплывов до полного соеди-
нения позвонков. Чаще всего поражаются в связи с наи-
большей нагрузкой хрящевые диски, расположенные между
нижними поясничными позвонками. Характерны жало-
бы на болевые ощущения в поясничной области (в ромбе
Михаэлиса), иррадиирующие по ходу ствола седалищного
нерва. Локализация и характер болевых ощущений зави-
сят от уровня и степени поражения диска дегенеративным
процессом. Могут наблюдаться и другие неврологические
симптомы: симптом Ласега, понижение рефлексов, атро-
фия мышц и даже двигательные парезы. Болевой синдром
может сопровождаться рефлекторным отклонением позво-
ночника в сторону и наклоном его вперед — возникает ан-
тальгическая поза.
Другим характерным признаком остеохондрозов являет-
ся ограничение подвижности позвоночника (особенно раз-
гибания) и связанное с этим сглаживание поясничного лор-
доза (вплоть до полного исчезновения его). При внима-
тельном обследовании состояния позвоночника можно
354
обнаружить строго локализованное ограничение подвижно-
сти, соответствующее уровню поражения патологическим
процессом хрящевого межпозвонкового диска.
При прогрессирующем дегенеративном процессе в хря-
ще и развитии реактивных изменений костной ткани (кар-
тина деформирующего спондилоза) болевые ощущения
принимают более стойкий характер. Больные жалуются на
боли в позвоночнике, возникающие преимущественно
утром и к концу дня после длительной статической нагруз-
ки (например, после длительного пребывания в положении
сидя). При начальной степени деформирующего спондило-
за движения корпусом способствуют ослаблению болевых
ощущений. При выраженных костных изменениях в по-
звонках болевой синдром носит более стойкий характер, от-
мечается ригидность позвоночника. При картине полного
спаяния соседних позвонков болевые ощущения в ряде
случаев исчезают полностью. Следует обратить внимание
на нередко сопровождающие деформирующий спондилоз
грудных позвонков изменения грудной клетки — уменьше-
ние экскурсии ребер, боли опоясывающего характера, а так-
же боли прп дыхании.
б)	Методика применения физических упражнений
Лечение заболеваний межпозвонковых дисков, сопро-
вождающихся вторичным корешковым болевым синдромом,
носит комплексный характер. Используются средства,
уменьшающие болевой спндром и способствующие расслаб-
лению мышц: теплые ванны, подводный массаж, физиче-
ские упражнения и воде (Ruelle, Biset, Therasse, 1966),
физиотерапевтические, лекарственные средства (миорелак-
санты), средства, уменьшающие взаимодавление позвон-
ков, расширяющие межпозвонковые отверстия, мобилизу-
ющие позвоночник (вытяжение на экстензионном столе,
подводное вытяжение, вытягивающие упражнения лечеб-
ной гимнастики). Достигнутый результат закрепляется с
помощью приспособлений, фиксирующих позвоночник
(корсет, пояс), п путем укрепления мускулатуры, окружа-
ющей позвоночник. Лечение, проводимое в стационаре (на
фоне режима, снижающего статическую нагрузку на позво-
ночник), более эффективно, чем амбулаторное леченпе.
Прп безуспешности консервативного леченпя и рецидивах
болей предпринимается хирургическое вмешательство
(удаление диска, фиксация позвоночника).
23*	355
В комплексном применении средств восстановительного
лечения различают три основных этапа: 1) этап растяги
ванпя, мобилизации позвоночника и рассабленпя мышц и
2) этап стабилизации позвоночника и укрепления муску-
латуры, 3) этап выработки правильной осанки. На первом
этапе ведущим средством терапии является подводное вер-
тикальное (М. В. Волков, 1964, 1966; Б. С. Гавриленко,
Рпс. 101. Подводное вертикальное вытяжение позвоночника.
1967; А. Ф. Каптелпн, 1966) или горизонтальное (Б. Л. Ду-
бнов, 1965; Frolich, 1952) вытяжение. Подводное верти-
кальное вытяжение было применено впервые в нашей
стране по предложению М. В. Волкова (1964). Вытяжение
позвоночника в воде осуществляется с помощью специ-
альных устройств, поддерживающих больного в подвешен-
ном положении (рис. 101). Грузы (весом 5—20 кг) подве-
шиваются на специальной резиновый пояс.
Горизонтальное вытяжение осуществляется при согну-
тых ногах, путем тяги за таз (тело больного фиксируют
поясом вокруг грудной клетки). Горизонтальное подводное
вытяжение сочетается в случаях выраженного болевого
синдрома, сопровождающегося резким напряжением мышц,
с проведением подводного массажа мышц спины. Вытяже-
ние позвоночника проводится также на специальных эк-
стензионных столах с обычной пли циклической тягой пос-
ле предварительной теплой ванны.
356
На протяжении всего курса подводного вытяжения при-
меняется лечебная гимнастика, являющаяся, так же как и
подводное вытяжение, средством патогенетической тера-
пии по отношению к данному заболеванию позвоночника.
Лечебная физкультура проводится в форме физических
упражнений в воде перед проведением подводного вытяже-
ния и в виде лечебной гимнастики (Kohlrausch, 1961),
В течение 10—15 минут больной в теплой воде бассейна
выполняет комплекс упражнений, направленных па увели-
чение подвижности и вытяжение позвоночника. К числу
подобных упражнений относятся движения корпусом — на-
клон вперед, в стороны. Для локального растяжения пояс-
ничного отдела применяются упражнения в повороте
туловища в медленном темпе и сгибании позвоночника в по-
ясничном отделе. Для растягивания позвоночника целесо-
образно скользить на груди, энергично грести руками при
закреплении ног у бортика бассейна (стремясь отплыть).
Полезен также чистый вис на трапеции, подвешенной
над бассейном (тело погружено в воду). Комплекс упраж-
нений в воде вместе с расслабляющим действием па мышцы
теплой воды является подготовительной процедурой к вы-
тяженпю. Расслаблению мышц помогает также подводный
массаж мышц спины. Используется прием поглаживания
и вибрации струей воды при давлении от 0,5 до 1 атмосфе-
ры (большая величина давления может дать повышение
тонуса мышц). В период выраженной болезненности для
снижения рефлекторного напряжения мышц спины ис-
пользуются приемы ручного массажа, способствующиа
расслаблению мышц (поглаживание, поверхностное расти-
рание).
Лечебная гимнастика, производимая в условиях каби-
нета, включает упражнения, вытягивающие и кифозирую-
щие позвоночник, а также увеличивающие его подвиж-
ность. В процессе проведения лечебной гимнастики исполь-
зуются два вида упражнений, вытягивающих позвоночник:
1) оказывающие общее влияние на весь позвоночник и
2) растягивающие преимущественно поясничный отдел.
Первая группа упражнений включает чистые и сме-
шанные висы на гимнастической стенке, упражнения вы-
тягивающего характера на наклонной плоскости, на четве-
реньках, в положении лежа. Локализованное растягиваю-
щее действие на поясничный отдел позвоночника оказыва-
ют упражнения со свешенным с края кушетки корпусом и
упражнения в медленном повороте таза путем эакидывапия
357
ноги. Ко второй группе упражнений относятся также уп-
ражнения в кпфозпрованпп позвоночнпка, механизм дей-
ствия которых основан на раскрытии задних отделов поз-
воночника (где расположены корешки спинномозговых нер-
вов). Таким упражнением является сгибание туловища в
исходном положении стоя на четвереньках и подтягивание
согнутых ног к животу в положении лежа на спине.
С целью осторожной мобилизации позвоночника применя-
ются упражнения в боковых наклонах, поворотах, круже-
нии туловища п таза. Амплитуда движений туловищем
увеличивается постепенно. Перечисленные виды физиче-
ских упражнений применяются в период интенсивного
вытяжения позвоночника (подводного, на экстензионном
столе). Лечение проводится на фоне сниженной статиче-
ской нагрузки. Кроме того, больной снабжается корсетом
или специальным поясом, фиксирующим поясничный от-
дел, для предупреждения компрессии растянутого позво-
ночнпка. Нпже приводятся основные физические упражне-
ния, применяемые прп остеохондрозах на первом этапе
лечения (рис. 102, а—е).
Специальные упражнения, применяемые при
остеохондрозах (первый этап лечения)
1-е упражнение. И. п. — лежа на сппне. Попеременно
(рис. 102, а) и одновременно подтягивать колени к животу
(с помощью рук, стремясь приподнять таз).
2-е упражнение. И. п. — лежа на спине с согнутыми
ногами. Медленный поворот таза с наклоном согнутых ног
попеременно вправо и влево (рис. 102, б),
3-е упражнение. И. п.—стоя на четвереньках, взявшись
руками за рейку гимнастической стенки. Отклонение кор-
пуса назад с вытягиванием позвоночника (рпс. 102, в).
4-е упражненпе. И. и. — стоя на четвереньках. Выгиба-
ние (кпфозированпе) позвоночника в пояснично-грудном
отделе (рис. 102, г).
5-е упражнение. И. п. — стоя лицом к гимнастической
стенке, взявшись руками за рейку на уровне плечевых су-
ставов. Приседание с переходом в полувпс (рис. 102, д).
6-е упражнение. И. п. — стоя на третьей рейке гимна-
стической стенки лицом к ней, взявшись вытянутыми вверх
руками за рейку. Вис со стремлением растянуть позвоноч-
ник (рис. 102, е).
С улучшением общего состояния больного и прекраще-
нием вытяжения методика применения физических упра-
358
жпенпй меняется в соответствии с основной задачей дан-
ного периода лечения, которая заключается в повышении
устойчивости и стабильности растянутого позвоночника.
С этой целью используется группа упражнений, укрепляю-
щих мышцы спины и яшвота, в сочетании с общеукрепля-
а	Г
Рис. 102. Специальные упражнения прп межпозвонковом остеохон-
дрозе, вытягивающие и мобилизующие позвоночник (первый этап
лечения).
а — попеременное сгибание ног к животу; б — медленный поворот таза;
в — вытягивание позвоночника в положении стоя на четвереньках;
г — кифозирование позвоночника; д — полувпе; е — чистый вис.
ющими упражнениями. Наиболее удобным походным поло-
н^ением для выполнения упражнений является положение
лежа. Для более интенсивного напряжения »шшц при вы-
359
Полпенни упражнений они производятся с элементами отя-
гощения (гантели, манжеты с грузом, укрепляемые в обла-
сти нижней трети голенп) и сопротивления (резиновые
ленты, эспандеры). Упражнения выполняются в медленном
темпе с непродолжительной паузой в крайнем положении.
Приводим несколько основных упражнений данного этапа
лечения (рис. 103, а—ж).
Специальные упражнения, применяемые при
остеохондрозе (второй этап лечения)
1-е упражнение. И. п. — лежа на спине. Попеременное
и одновременное поднимание прямых ног (рис. 103, а).
2-е упражнение. И. п. — лежа на спине, руки вдоль те-
ла. Приподнимание туловища, стремясь перейти в положе-
ние сидя (с опорой на руки) (рис. 103, б).
3-е упражнение. И. п. — лежа на животе, руки на поясе.
Разгибание корпуса, стремясь удержать его на весу (дви-
жение совершается в небольшом объеме) (рис. 103, в).
4-е упражнение. И. п. — лежа на животе. Отведение
прямых рук в стороны и кратковре!менное удерживание их
в этом положении (рис. 103, г).
5-е упражнение. И. п. — стоя на четвереньках. Одновре-
менное вытягивание левой руки и правой ноги и возвраще-
ние в и. п. (то же движение повторить правой рукой и ле-
вой ногой) (рис. 103, д).
6-е упражнение. И. и. — упор лежа на кисти. Попере-
менное поднимание прямой ноги вверх (рис. 103, е).
7-е упражнение. И. п. — стоя, руки па пояс. Наклон
вперед с прямой спиной (рис. 103, ж).
Прп хроническом течении вторичного пояснично-крест-
цового радикулита, сопровождающегося невритом седалищ-
ного нерва, помимо упражнений, оказывающих воздейст-
вие на позвоночник, применяются упражнения, способст-
вующие улучшению кровообращения в области нервного
ствола и его легкому растяжению, для предупреждения пе-
риневральных спаек и сращений. К ним относятся следую-
щие упражнения: активное тыльное сгибание в голеностоп-
ных суставах, облегченное сгибание в коленных и тазобед-
ренных суставах, попытка поднять прямую ногу с помощью
методиста, переход из положения лежа в положение полу-
сидя (опираясь на руки). При наблюдающемся в части
случаев снижении силы мышц на почве пареза малоберцо-
вого нерва используются специальные физические упраж-
360
Рис. 103. Специальные упражнения, повышающие стабильность по-
звоночника при межпозвонковом остеохондрозе (второй этап ле-
чения).
а — попеременное поднимание прямых ног; б — медленное приподнима-
ние туловища с опорой на руки; в — разгибание корпуса; г — отведение
прямых рук в стороны; д — одновременное вытягивание руки и ноги.
Ч — попеременное поднимание прямой ноги в упоре в положении лежа;,
цадлрц корпуса вперед с прямой, сщшой.
нения и массаж, избирательно воздействующий на пора-
женную мускулатуру (наружной поверхности голени).
В период использования средств, направленных на ста-
билизацию позвоночника путем укрепления мышц, водные
процедуры, физическпе упражнения в бассейне и вытяже-
ние прекращаются. Предпочтение следует отдать не под-
водному, а ручному массажу с примененпем приемов, укре-
пляющих мыгацы спины (разминание, глубокое растира-
ние, поколачивание). На заключительном этапе лечения
при полном исчезновении болевых ощущений приступают
к выработке у больного правильного положения тела, вос-
становлению естественного поясничного лордоза и нор-
мальной подвижности позвоночника. Для этого использу-
ются физическпе упражнения в положении стоя.
Под нашим наблюдением находплось 140 больных,
страдавших вторичным болевым синдромом дпскогенного
происхождения и пользовавшихся комплексным лечением,
включавшим подводное вертикальное вытяжение, вытяже-
ние на экстензпонном столе, лечебную гимнастику, ручной
и подводный массаж. Больные были в возрасте от 19 до
49 лет, у 99 пз них боли носили иррадиирующий характер,
у 58 наблюдалась выраженная объективная неврологиче-
ская симптоматика. У большинства больных (101) имелся
пояснично-крестцовый болевой синдром. В грудном отде-
ле позвоночника процесс локализовался у 17, в шейном —
у 3 больных, у 19 — был распространенным. Часть больных
(48), помимо перечисленного комплекса средств, получала
физиотерапевтическое лечение (ультразвук и пндуктотер-
мию). У большинства больных (109) достигнут вполне бла
гоприятный результат леченпя и у 21 — некоторое улучше-
ние. Сравненпе показателей, полученных прп лечении двух
групп больных, указывает на то, что дополнение комплекса
леченпя физиотерапевтическими средствами не оказывало
существенного влияния, так как ведущими патогенетиче-
скими методами лечения являлись вытяженпе позвоночни-
ка и специальные физические упражнения.
Методика применения физических упражнений при
дальнейшем прогрессировании данного заболевания позво-
ночника — при деформирующем спондилозе —
зависит от выраженности процесса. При начальной степени
деформирующих явлений наблюдается заостренность кра-
ев позвонков и наличие нерезко выраженных костных раз-
растаний. Целью лечебной гимнастики является мобилиза-
ция позвоночника, восстановление подвижности, гибкости.
362
При наличии же больших разрастании, сопровождающихся
замыканием двух и большего числа соседних позвонков,
целесообразнее добиться повышения устойчивости позво-
ночника путем укрепления мышц и в части случаев назна-
чения специального поддерживающего корсета. Прп далеко
зашедшем деформирующем процессе начинают действовать
определенные компенсаторные механизмы, препятствую-
щие сужению межпозвонковых пространств, поэтому фи-
зическпе упражнения, применяемые с целью мобилизации
позвоночника, могут повести к усилению болей. В подоб-
ных случаях терапия, неадекватная течению основного
патологического процесса (интенсивное вытяжение, движе-
ния корпусом большой амплитуды и т. д.), может ухуд-
шить состояние больного. При начальной степени деформи-
рующего спондилоза (так же как прп межпозвонковых
остеохондрозах) применяются упражнения вытягивающего
характера (вис на гимнастической стенке, упражнения на
наклонной плоскости) и увеличивающие подвижность (на-
клоны, повороты корпуса) преимущественно в условиях
«разгрузки» позвоночника (лежа, на четвереньках).
Учитывая связь между деформирующим процессом в
позвоночнике и изменениями грудной клетки, необходимо,
так же как при болезни Бехтерева, широко использовать
упражнения, расширяющие грудную клетку и увеличиваю-
щие подвижность ребер. Для создания правильной стати-
ческой нагрузки на позвоночник большое значение имеет
осанка больного— сохранение правильного положения тела
при сидении, стоянии, ходьбе. В связи с этим в комплекс
включаются упражнения, укрепляющие длинные мышцы
спины, способствующие сближению лопаток и выпрямле-
нию позвоночника. К числу подобных упражнений отно-
сятся разгибание корпуса, круговые движения руками с
легким отягощением из положения лежа на животе, упра-
жнения с гимнастической палкой и др.
Эффективность лечебной гимнастики при данной пато-
логии определяется в значительной мере сочетанием ее с
правильным режимом статической нагрузки, включающим
отдых на полужесткой постели, а также проведением мас-
сажа мышц спины. Больным весьма показаны также пла-
вание и физические упражнения в воде.
При клинической картине выраженного деформирую-
щего спондилоза, характеризующегося стойкими болями,
резким ограничением подвижности позвоночника и нали-
чием клювовидных выростов, спаивающих соседние по-
363
звонки (что выявляется рентгенологически), методика
применения лечебной гимнастики принципиально отлична.
Физические упражнения имеют целью повысить общий
мышечный тонус, дифференцированно укрепить мышцы,
улучшить жизнедеятельность внутренних органов, воспи-
тать правильное положение тела. Укрепление мышц, окру-
жающих позвоночник, достигается преимущественно по-
средством движений верхними и нижними конечностями,
без движений туловищем для того, чтобы избежать увели-
чения подвижности позвоночника. Движения корпусом
производятся из положения лежа с небольшим размахом.
Для более интенсивного напряженпя мышц упражнения
выполняются в медленном темпе, с непродолжительной за-
держкой корпуса в разогнутом положении.
ЛИТЕРАТУРА	. '
Анисимова В. В Предупреждение нарушений осанки у детей.
М., 1959.
А й э и к о в Г. С., Жуховицкий М. С. Лечебная гимнастика в
позднем восстановительном и резидуальном периодах полио-
миелита. М., 1964.
Л с т а п е п к о М. Г., П и х л а к 9. Г. Болезни суставов. М., 1966.
Белоусов П. II. Протезирование и протезостроение, 1962, 6,
45-59.
Березкина К. В. Комплексный метод раннего функционального
лечения врожденного вывиха бедра. Ортопед, травматол., 1964,
10, 21—26.
Бортфельд С. А., Головинская Н. В. Лечебная физическая
культура при некоторых ортопедических заболеваниях. Мето-
дическое пособие. Л., 1961.
Б у р а в ц е в а Г. Г., К а п т о л и н А. Ф. Вопр. охр. мат. и дет., 1958,
2, 26-32.
В и л ь ч у р О. М., Каптелпн А. Ф. Физиотерапия и лечебная гим-
настика для детей в восстановительном пориодо полиомиелита.
М., 1958.
Волков М. В. Ортопед, травматол., 1965, 4, 87—90.
Волков М. В., К а п т е л и н А. Ф. Лечение вытяжением в воде
прп заболеваниях позвоночника. (Методические указания.)
М„ 1966.
В о л к о в М. В., Ф е д о р о в а Л. Е. Ортопед, травматол., 1961, 3, 25—
27.
В р е д е н Р. Р. Практическое руководство по ортопедии. М.—Л., 1930.
Г а н з б у р г С. Э.. Заблудовская Е. Д., Каптелпн А. Ф.,
Лист Е. В., Ф р е й д л и и X. М. Комплексное лечение полио-
миелита. М., 1959.
Глотова Е. И. Состояние мышц при врожденной косолапостп.
Методпческпе и информационные материалы по ортопедии и
травматологии детского возраста. Л., 1955, 90—91.
Гончарова М. Н. Ортопед, травматол., 1964, 10, 9—14.
364
Гуляева Й. М. Травматология и ортопедия детского возраста. М.,
1953, стр. 25—28.
Дьяченко Л. В. Лечебная физическая культура прп паралити-
ческих сколиозах в пред- п послеоперационном периоде. Рефе-
раты докладов 9-й научной сессии Научно-псслед. ин-та детской
ортопедии им. Г. И. Турнера. Л., 1964, стр. 368—370.
Енгалычева Н. А., Бердшкевич Я. А. Ортопед, травматол.,
1963, 2, 21—27.
Ж и л ь ц о в А. Н. К этиологпп и патогенезу статического плоско-
стопия. Дисс. М., 1967.
ЗацепинС. Т. В кн.: Травм, и ортоп. детского возраста. М., 1953,
стр. 28—31.
Иваненкова Е. Д. Вопр. курортол., физпотер., 1962, 1, 49—55.
И нова В. В. Корригирующая гимнастика при дефектах осанки у
детей дошкольного возраста. Дпсс. Л., 1948.
Канаки В. Г. О формировании детской стопы в школьном уроке
физических упражнений. Дисс. Л., 1947.
Казьмин А. И. Ортопед, травматол., 1963, 4, 11—12.
Казьмин А. И., Малова М. Н., Капустина Г. М. Ортопед,
травматол., 1965, 12, 64.
К а п т е л и н А. Ф. Восстановление функций нижних конечностей
после кровавого вправления врожденного вывиха бедра у детей.
Труды 4-й научной сессии Ин-та им. Турнера. Л., 1950, 293—296.
КаптелинА. Ф. Лечение детей со сколиозом начальной степени.
VII научная сессия Центрального научно-исследовательского
института протезирования М., 1958, стр. 19—30.
Каптелпн А. Ф., Р у д я к о в а Т. Н. Предупреждайте искривле-
ния позвоночника у детей. (Брошюра.) Медгиз, 1959.
К а пт ел ин А. Ф. В кн.: Стопа и вопросы построения рациональ-
ной обувп. М., 1960, стр. 180—187.
Каптелин А. Ф. Плоскостопие у детей (профилактика). Медгиз,
1960.
Каптелин А. Ф. Методические указания по функциональной те-
рапии в восстановительном периоде полиомиелита. (Брошюра.)
М„ 1961.
Каптелин А. Ф. Протезирование и протезостроение. М., 1961, В.
25, стр. 22—27.
Каптелин А. Ф. Профилактика некоторых деформаций опорно-
двигательного аппарата у детей. М., 1962.
Каптелин А. Ф. Восстановительное лечение после сухожильно-
мышечной пластики у больных, перенесших полиомиелит. Ав-
тореф. дисс. М., 1963.
Каптелин А. Ф. Выявление и ранное лечение сколиоза у детей
(методическое пособие). М., 1964.
КаптелинА. Ф. О лечении детей со сколиозом начальной степе-
ни. Труды I Всесоюзного съезда травматологов и ортопедов. М.,
1965, стр. 291—294.
Каптелин А. Ф. Лечебная гимнастика при хирургических вме-
шательствах у больных, перенесших полиомиелит (Методиче-
ские указания.) М., 1966.
Каптелин А. Ф. Основные принципы восстановительного лече-
ния после открытого вправления врожденного вывиха бедра у
детей. Материалы конференций по лечению детей с заболева-
ниями и деформациями опорно-двигательного аппарата. М.,
1967, стр. 88-94.
365
Коч ев М. Н. Теория п практика физкультуры, 1927, 6, 11—13.
К о в а л ь к о в а 3. П. Осанка детей школьного возраста и восста-
новление ее при отклонениях методом лечебной физической
культуры. Дисс Харьков, 1952.
Королева Н. И., Евтушенко Т. Н. Хронические инфекцион-
ные полиартриты невыясненной этиологии у детей и их сана-
торно-курортное леченпе. М., 1958.
Крамаренко В. К., Л о в е й к о И. Д. Руководство по корриги-
рующей гимнастике. Киев, 1948.
К у с л и к М. И. Ортопедическое леченпе спастических параличей.
Л, 1957.
Ку ре л ла М. В. Педиатрия, 1957, 3.
Л п е п и н ь X. Корригирующая гимнастика. Рига, 1960.
Лист Е. В. Ортопед, травматол., 1939, стр. 71—73.
Л о в е й к о И. Д. Ортопед, травматол., 1962, 6, 54—59.
Манухина 3. П. Обучение ходьбе больных после операции раз-
дельной пересадкп сгибателей голени на надколенник прп па-
раличе четырехглавой мышцы бедра. Дисс. Л., 1959.
Мачпнскпй В. И. Гимнастика, исправляющая осанку. Медгпз,
1960.
М о в ш о в и ч И. А. Патогенез сколиоза в свете морфологических
исследований. Труды I Всесоюзного съезда травматологов-орто-
педов. М„ 1965, 220—225.
Мошков В. И. Активная коррекция деформацией позвоночника и
плоскостопия у детей п подростков. Медгпз, 1949.
Мошков В. Н. Лечебная фпзкультура в клинике первных болез-
ней. Медгпз, 1959.
Новожилов Д. А. Ортопед, травматол., 1965, 6, 74—79.
О г а н и с я н А. А., Иваненкова Е. Д. Протезирование и проте-
зостроенпе, В. 5, 1961, 28—34.
Панова М. И., Бухтоярова Ф. Г. и др. Ортопед, травматол.,
1966, 9, 3—6.
Павлов В. П. Ортопед, травматол., 1966, 7, 46—50.
У а р о в а-Я к о б с о н С. И. Клпн. мед., 1935, 8, 15.
Уфлянд Ю. М. (ред.). Новые данные по фпзпологни двигатель-
ного аппарата в норме и прп полиомиелите. М.—Л., 1956.
Фролова А. С. Клиническая и физиологическая характеристика
основных мышц тазобедренного сустава прп врожденном выви-
хе бедра. Л., 1955, стр. 113.
Ханякина А. Г. В кн.: Врачебный контроль п лечебная физкуль-
тура. М., 1955, стр. 279—287.
Цейтлин А. Г. (ред.). Вопросы профилактикп нарушений осанкп
у детей дошкольного и школьного возраста. М., 1960.
Подъяпольская А. А., Уварова А. В. Опыт лечения и про-
филактики деформации позвоночника у детей. Медгиз, 1960.
Путилова А. А. Сколиозы н их консервативное лечение. Киев,
1959.
Рейзман А. М., Багров Ф. И. Лечебная гимнастика и массаж
прп сколиозах. М., 1963.
Рубцова А. Д. Лечебная фпзкультура прп расстройствах осанкп
п сколиозах у школьников. Медгпз, 1956.
Руководство по лечебной физкультуре. Под ред. В. К. Доброволь-
ского и М. И. Куслика. М—Л., 1939.
Руководство по лечебной физкультуре в детской ортопедической
клинике. Под ред. проф. А. Б. Гандельсмана. Л., 1962.
366
С а рк и з о в-С о р а з п и п И. М. В кп.: Фпзкультура п здравоохра-
нение. Огиз. Физкультура и туризм. М., 1935, стр. 131.
Савков В. М. Вести, совр. мед., 1929, 9, 489—493.
Чоговадзе А. В. Физическая культура как метод профилактики
и леченпя плоскостопия у школьников. М., 1960.
Шенк Н. А. Обучение ходьбе в беззамковых аппаратах, лечебная
гимнастика и массаж прп параличах после полиомиелита. М.,
1956.
Ш е х т м а и С. Л. Сколиоз и его леченпе. Дисс. М., 1943.
Штернгерц А. Е. Общпе основы лечебной физкультуры при ле-
чении полиомиелита в санаторных условиях. Одесса, 1957.
Э й д и и о в а М. Б., П р а в д п н а В и н а р с к а я Е. Н. Детские це-
ребральные параличи и пути пх преодоления. М., 1959.
Я н к е л е в и ч Е. И. Осанка п плоскостопие. М., 1956.
Balland et Grozelier L. La Gymnatique corrective. Paris, 1952.
Bouillet R. Acta orthopaed., 1954, 24, 4.
В о b a t h К., В о b a t h B. Treatment of cerebral palsi based an ana-
lysis of patients behaviour. Brit. phys. med., 1952, 1, 15.
C h a t о 1 A. Arch, f. physik. Therap., 1962, 16, 427—428.
Cobb J. J. Bone Jt. Surg., 1958, 40, 507.
D о г г e r S. Krankengymnastische Behandhing bei der Poliomyeli-
tis. Klin. Probleme der Poliomyelitis und verwandter Viruskrankb
Berlin—Gottingen—Heidelberg, 1961, 230—234.
Dubois J. L., Ruelle M. et S о h i e г R. Rev. Rhumat., 1964, 5,
219—223. Bibliogr.
Eckhardt H. Beitr. Orthop. Traumat., 1961, 10/11, 589—99.
F a у J. Amer. J. phys. Med., 1954, 33, 347.
Fick R. Handbuch der Anatomik und Mechanik der Gelenke. Jena,
1910.
Francillion. Beitr. zur Orthopadie und Traum., 1966, 12, 3.
Jentschura G. Med. klin., 1961, 56, 23, 985—987.
К1 a p p R. Funktionelle Behandlung der Scoliose. Jena, 1910.
Klein O. Beitr. Orthop. Traumat., 1962, 9, 6, 315—32.
Kohlrausch W. Ztschr. angew. Bader-Klimaheilk., 1961, 8, 2.
Kabat H. a. Knott M. Phys, therap. res., 1953, 33, 2, 53—64.
Ku kоwka A. Dtsch. Gesundbeit., 1954, 46, 1381—88.
Leroy D. Rev. medic, de la Suisse Romande, 1956, 76, 924—1001.
L e г о u s s e a u G. Rex'. Kinesitherapeutes, 1959, 89, 11—12.
Lindeman K. Die infantilen Zerebralparesen. Stuttgart, 1963.
Marneffe R. Scalpel, 1962, 30, 677—686.
Moll K. Miinch. med. Wochenschr., 1962, 39, 1846—1850.
Niederhoffer L. V. Behandlung von Ruckgratsverkrummungen,
Scoliosen. Berlin, 1942.
О b r d а К., К a г p i s e k J. Rehabilitace nervove nemocnych. Praha,
1964.
R i d d 1 e H. F„ R о о f R. Lancet, XXV, V. 1, 1955a, 6877, 1245-1247.
Triboule t-C h a s s e v a n t A. Le Gournal de Kinesitherapie, 1959,
67.
Triboule t-Chassevant A. Le Gournal de Kinesitherapie, 1956,
Juin.
Thom H. Arch, physik. Therapie. 1960, 12. 27.
T e 11 i e r M. Concours Med., 1963, 85, 10, 1531—38.
Tellier M. Concours Med., 1963, 6.
Verhaegnee A., Lebeurre R. J. Kinesitherapie, 1963, 112.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Оборудование
для проведения восстановительного лечения
ОПИСАНИЕ СПЕЦИАЛЬНОГО ОБОРУДОВАНИЯ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПРП ТРАВМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОПОРПО-ДВИГАТЕЛЬПОГО
АППАРАТА
Оборудование, используемое в процессе восстановительного ле-
ченпя травматологических п ортопедических больных, делится на:
а)	приспособления, используемые для проведения лечебной
гимнастики;
б)	оборудование для проведения физических упражнений в
воде;
в)	аппараты механотерапии;
г)	приспособления для выработки правильного положения тела
прп сидении и стоянпи, а также для обучения ходьбе.
А. ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ '
ГИМНАСТИКИ
1. Набор аппаратов для корригирующей гимнастики *.
В набор входит гимнастическая стенка, гимнастическая скамей-
ка, наклонная плоскость, корригирующая рама, перекладпна-валпк,
стол-кушетка.
Гимнастическая стенка (рис. 104) предназначена для
выполнения на ней корригирующих упражнении в положении виса
н упора прп различных деформациях опорно-двигательного аппа-
рата. Кроме того, она может быть использована для установки в
наклонном положении гимнастической скамейки, наклонной плос-
кости и корригирующей рамы.
Гимнастическая стенка состоит пз 2 вертикальных деревянных
стоек, соединенных рейками овальной формы. Высота стоек
3230 мм, расстояние между ними 1000 мм. Расстояние между цент-
рами реек 145 мм.
Гимнастическая скамейка (рис. 105) предназначена
для выполнения на ней корригирующих упражнений, упражнений,
укрепляющих мышцы спины и живота, и упражнений на равнове-
сие. Состоит из каркаса, папелп и двух ножек. Каркас и ножки из-
готовлены из стальных труб, панель — пз бакелпзированной фане-
ры. Длина скамейки 2060 мм, высота 220 мм, ширина панели 300 мм.
Наклонная плоскость (рис. 106) предназначена для ны-
аед
тяження позвоночника прп деформации его и выполнения на пло-
скости упражнении, вытягивающих позвоночник. Состоит пз пане-
ли, откидных ножек, подставки для ног и деревянных рукояток. На
головном конце панели имеются два крюка для крепления плоско-
Рис. 104. Гимнастическая стенка.
Рис. 105. Гимнастическая скамейка.
сти к гимнастической стенке и откидной крючок для петли Глиссо-
на. Панель наклонной плоскости изготовлена из бакелизированной
фанеры, каркас — из стальных труб. Длина наклонной плоскости
1900 мм, ширина 435 мм.
24 А. ф. Каптедда	ЗВД
Рис. 106. Наклонная плоскость.
Рис. 107. Корриги-
рующая рама.
Рпс. 108. Перекладина-
валик.
Корригирующая рама (рпс. 107) предназначена ДЛЯ
коррекции деформированного позвоночника в сагиттальной п фрон-
тальной плоскостях н одновременного вытяжения. Состоит из 2
металлических стоек, соединенных 8 деревянными перекладинами.
Верхние концы стоек имеют крючки, служащие для крепления ра-
мы к гпмнастической стенке. На стойках имеется по 3 выемки для
крепления на различной высоте перекладины с валиком, обитым
микропористой резпной. Высота корригирующей рахгы 2500 мм, щп-
рпна 757 мм.
Рпс. 109. Стол-кушетка
Перекладпн a-в а л и к (рпс. 108) предназначена для выпол-
нения на ней упражнений, корригирующих деформированный поз-
воночник (сколиоз, кифоз), а также упражнений по укреплению
мышц плечевого пояса п на равновесие. Состоит из 2 стоек с гори-
зонтальной перекладиной, устанавливающейся па различной высо-
те. При использовании перекладины в качестве валика на нее на
девают резиновую муфту. Высота аппарата 1550 мм, ширина
1170 мм.
Стол-кушетка (рис. 109) предназначен для выполнения на
нем корригирующих упражнений прп деформированном позвоноч-
нике. Может быть использован также для массажа п лечебной гим-
настики прп травме и деформациях конечностей. Состоит из пане-
ли, подставки с 4 ножками, откидной крышки и двух подножек со
скамейками с обеих сторон стола. Каркас панели и подставка из-
готовлены пз дюралюминиевых труб, панель стола —из фанеры.
На панель уложена губчатая резина, покрытая текстовппитом. Га-
бариты стола кушетки 1660X636X760 мм.
2.	Комплект приспособлений для проведения лечебной гимнастики
при врожденном вывихе бедра
Комплект приспособлений для проведения лечебной гимнасти-
ки при врожденном вывпхе бедра состоит из: 1) металлической ши-
ны для изменения угла сгибания в тазобедренном суставе (рпс. 110),
24*	371
Рпс. 110. Складная шина.
Рпс. 111. Фиксатор таза.
2)	фиксатора таза (рис. 111), 3) панелп пз пластмассы с роликовой
тележкой для облегчения движений (рис. 112), 4) шнура с нанизан-
ными шарами (см. рис. 63), что облегчает ребенку возможность из-
менить положение корпуса.
III п н а предназначается для изменения положения пижней ко-
нечности в тазобедренном суставе (многократно в течение дня) в
ближайшее время после снятия гипсовой повязки. Шина состоит из
основания с гребенкой, подставки и части, поддерживающей бедро.
Изменяя положение подставки, мы меняем угол наклона части, под-
держивающей бедро, от 180 до 120°. Для увеличения размаха двп-
372
жешш в тазобедренном суставе ребенок, перехватывая руками ша-
ры различного диаметра (от 40 до 60 мм), нанизанные на шнур,
укрепленный к ножному концу кроватп, меняет положение корпу-
са (переходит в положение полусидя).
Роликовая тележка состоит из подстопной части в виде
металлической шинки, выложенной поролоном, и основания, соеди-
няющего две оси с насаженными на них роликовыми подшипника-
ми. Наличие вертлуга и стопорного устройства позволяет изменять
Рпс. 112. Роликовая тележка для ног.
положение основания и роликов по отношению к подстопной части
на 90° и закреплять пх в этом положении. Это дает возможность
производить облегченные движения сгибания, разгибания, отведе-
ния, приведения в тазобедренном суставе. Стопа больного фиксиру-
ется двумя мягкими лямкамп с пряжками, проведенными в имею-
щиеся прорези. К роликовой тележке закреплен шнур с деревянны-
ми шариками на конце для более удобного захватывания пальцами
при выполнении больным упражнений.
Специальны йкожаныйпоясс мягким пелотом служит
для фиксации таза в момент выполнения самостоятельных движе-
ний. Пояс длиной 120 мм и шириной 60 мм из юфти состоит из двух
частей с широкими металлическими крючками на концах для креп-
ления к кровати. Более короткая часть ремня снабжена пряжкой,
па более длинной части имеются отверстия, оформленные блочками.
На ремень насаживается пелот длиной 360 мм из кожзамепителя с
ватой, способствующий более плотному прилеганию пояса к тазу.
3.	Столик для восстановления функции пальцев
Столик предназначается для восстановления двигательной
функции пальцев рис. 113 после различных повреждений и опера-
ций (фалангизацпя пястных костей, расщепление культи пред-
373
ПЛечья, образование пальцев). Прибор состоит пз крышки (с деле-
ниями) со смонтированными на ней установками и набора приспо-
соблений для упражнений на захватывание пальцами.
Крышка стола размером 1000X 500 мм имеет по переднему
краю полулунный вырез и разделена невысокими перегородками на
Рис. 113. Столик для восстановления функции пальцев.
четыре деления. На верхней поверхности крышки имеется блоковая
установка для пальцев, металлическая дуга с подвешенной подвя-
зочной резиной для упражнений с противодействием и укреплен
лист винипласта для облегчения движений.
Набор включает 4 комплекта приспособлений: 1) мягкие вали-
ки (из поролона, губки, микропористой резины), 2) деревянные ци-
линдры различного диаметра для выработки пальцевого схвата,
374
3)	кубики, мелкие снаряды цилиндрической формы, шарики различ-
ного размера для восстановления координации движений, 4) метал-
лические предметы: прямоугольник, цилиндр, шар для восстановле-
ния силы пальцев. Над столиком на металлическом крючке под-
вешен пробковый шарик.
В зависимости от характера двигательных расстройств больной
захватывает, сжимает, удерживает, перемещает приспособления
различной формы, размера и веса, производит движения пальцами
по полированной поверхности пли с противодействием.
4.	Стол для восстановления функции локтевого сустава
Стол предназначается для восстановления двигательной функ-
ции локтевого сустава (рпс. 114) после травм и различных опера-
Рис. 114. Стол для восстановления функции локтевого сустава с
роликовыми тележками для рук.
тпвных вмешательств в процессе проведения групповых занятий
лечебной гимнастики.
Прибор состоит из квадратного стола с 4 откидными досками,
покрытыми винипластом, 4 роликовых тележек, 4 пластмассовых
палок и 4 ящиков — табуретов. Размер панели стола 800 X 800 мм,
откидных досок — 700X700 мм. К откидным доскам винтами ук-
реплены листы винипласта толщиной 2—3 мм.
Роликовая тележка состоит из металлического основания, Поб-
разно изогнутой подставки для предплечья из дюраля и 4 ролико-
вых подшипников, укрепленных на двух параллельных осях. Раз-
мер подставки для предплечья 100 X 70 мм. К столу приложены
4 табурета кубической формы размером 350 X 300 X 250 мм.
Различный размер граней куба дает возможность устанав-
375
ливать табурет па трех различных уровнях. Размер палок из
винипласта 700 X 350 мм. Для восстановления движений в локтевом
суставе больной садится на табурет боком или лицом к столу та-
ким образом, чтобы вся поверхность плеча опиралась на крышку
стола, покрытую пластмассой, а предплечье — на подставку роли-
ковой тележки (или так. чтобы кисти опирались на пластмассовую
палку). Движения, производимые больным в локтевом суставе, об-
легчаются в силу откатывания роликовой тележки или палки по
панели.
5.	Ножная подставка, для упражнений с самопомощью
и противодействием
Ножная подставка (рис. 115) предназначается для облегчения
движений в суставах ппжних конечностей и упражнений с сопро-
тивлением для укрепления ягодичных мышц, мышц бедра и голени.
Подставка для облегченных упражнений с самопомощью состоит
Рис. 115. Ножная подставка для упражне-
ний с самопомощью.
из деревянной подставки для стопы, двух шнуров и рукояток. Де-
ревянная подставка для стопы имеет овальную форму (размер
300X110 мм для взрослых и 250x 90 мм для де гей), снабжена ко-
зырьком из полиэтилена, препятствующим соскальзыванию стопы с
подставки и оклеена с внутренней стороны поролоном. К подставке
по бокам укреплены два шнура, снабженных рукоятками.
При пользовании прибором больной помещает стопу больной
ноги на подставку и, потягивая руками за рукоятки, помогает сгц-
376
банпю в коленном и тазобедренном суставах. Прибор для упражне-
ний с сопротивлением отличается от первого тем, что к подставке
вместо шнуров прикреплены две резиновые трубки. Прп пользова-
нии прибором больной разгибает ногу в коленном и тазобедренном
суставах или производит подошвенное сгибанпе стопы, растягивая
при этом резпну.
Рис. 116. Манжеты с грузом для отягощения ног.
6.	Манжеты с грузом для отягощения ног
Манжеты с грузом (рис. 116) предназначаются для укрепления
мышц ног в процессе выполнения нижппми конечностями физиче-
ских упражнений с отягощением и для созданпя пнерции при ма-
ховых движениях ногой. Приспособление представляет собой на-
битый песком двухслойный мешочек продолговатой формы разме-
ром 200 X 70 мм из дермантина или другого кожзаменителя. Манже-
та, пабитая песком, простегана в поперечном направлении. По кон-
цам к манжете прикреплены две тесьмы для фиксации к ноге. Вес
манжеты, набитой песком, 500—1000 г. При выполнении движений с
отягощением манжету укрепляют с помощью завязок на нпжней
трети голени.
7.	Пластмассовые панели для облегчения движений
Пластмассовые панели (рис. 117) предназначаются для облег-
чения движений и дозированного повышения нагрузки. Пластмассо-
вые полированные панели прямоугольной и закругленной формы
изготавливаются из листового випипласта толщиной 3—4 мм. Для
упражнений с дозированным повышением нагрузки в условиях об-
легчения движения используется пластмассовая панель, укреплен-
ная на деревянной рамке, подвешенной на петлях к прямоугольно-
му основанию из дерева. Величина основания 800X 600 мм. С нижней
377
Поверхностью рамы подвижно соединен кронштейн пз Металличе-
ского прута диаметром 10 мм. На верхней поверхности основаппя
имеется гребенка для закрепления кронштейна и установки пласт-
массовой панели под различным углом. Для облегчения движения
Рис. 117. Пластмассовые панели различной формы для облегчения
движений.
оно совершается с опорой верхней или нижней конечности на плос-
кость. При необходимости выполнения облегченных движений с
дозированным противодействием панель устанавливается под необ-
ходимым углом, конечность помещается на плоскость и продвига-
ется по ней вверх.
8.	Качалка ручная и ножная
Качалки предназначаются для восстановления движений в лу-
чезапястном и голеностопном суставах.
Качалка для руки (рис. 118, а) представляет собой деревянную
Подставку размером 240X80 мм, укрепленную на полукруглом ос-
новании, с радиусом кривизны 110 мм, из фанеры. Верхняя повер-
хность подставки имеет овальную форму (для удобства пользова-
ния).
При пользовании прибором больной помещает кисть на площад-
ку и производит плавпые покачивания в лучезапястном суставе,
опираясь рукой на приспособление.
Качалка для ноги (рис. 118, б) состоит из полукруглого дере-
вянного основания с радиусом кривизны 70 мм, площадки для стоп
размером 280 X 200 мм, обитой микропористой резиной, и
двух Штанг-рукояток, неподвижно соединенных с основанием при-
бора.
Больной помещает обе стопы на площадку и, захватив рукоятки,
производит покачивание в голеностопных суставах, помогая рука-
ми движению стоп.
378
Рис. 118. Качалка ручпая
(а) и ножная (б).
Б. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛИ ПРОВЕДЕНИИ ФИЗИЧЕСКИХ
УПРАЖНЕНИИ В ВОДЕ
1.	Подвесной стул (рис. 119J
Подвесной стул предназначается для выполнения физических
упражнений в воде в положении сидя. Приспособление состоит из
Рис. 119. Подвесной стул.
металлической лестницы, укрепляемой к борту бассейна, и подвес-
ного сиденья из пластмассы на металлическом каркасе. Лестница из-
готовлена из стального прута диаметром 10 мм, имеет 3 переклади-
ны для подвешивания стула п кронштейн, для крепления его к бор-
ту бассейна. Налпчпе 3 перекладин дает возможность закреплять
стул на различном уровне в зависимости от глубины бассейна и ро-
ста больного. Каркас стула также изготовлен из нержавеющей ста-
ли (прут диаметром 10 мм) п снабжен двумя крючками для подве-
шивания стула па перекладину лестницы. Сиденье стула изготовле-
но из винипласта толщиной 3 мм. Ножки стула служат для упора
в борт бассейна и снабжены муфтами, па которые насаживаются
резиновые пробки.
Больной садится на стул таким образом, чтобы тело было по-
гружено в воду, и, придерживаясь руками за сиденье, производит
движения в суставах нижних конечностей.
380
2.	Подвесная кроватка для физических упражнений в воде
Подвесная кроватка (рпс. 120) предназначается для выпол-
нения физических упражнений в воде в положении лежа боль-
ными, имеющими глубокие функциональные нарушения (папри-
Рис. 120. Подвесная кроватка.
Рпс. 121. Изогнутая пластмассовая панель.
мер, при распространенном парезе мышц нпжнпх конечностей па
почве полиомиелита). Приспособление состоит из металлического
каркаса и панели из винипласта. Размер кроватки 1800X600 мм.
Каркас кроватки изготовлен из стального прута (диаметром 10 мм)
и представляет собой замкнутый контур прямоугольной формы с
приподнятым изголовьем п 4 боковыми ответвлениями с петлями
для крепления тросов. В панели из винипласта (толщиной 4 мм)
имеется ряд отверстий для стока воды. Кроватка подвешивается
па тросах (или шнурах из лавсана) к роликовой тележке, сколь-
зящей по монорельсу, укрепленному к потолку помещения, где
находится бассейн. В момент использования кроватка крепится па
таком уровне, при котором тело больного погружено в воду.
3.	Изогнутая пластмассовая панель
Изогнутая панель (рпс. 121) из пластмассы предназначается
для поддержки тела больного при выполнении физических уп-
ражнений в воде и обучении плаванию.
381
Приспособление представляет собой дугообразно пзогнугую
поверхность из винипласта размером 550x300 мм, толщиной 8 мм,
с глубиной выемкп 50 мм. Изогнутая панель окантована по краям
полосами из нержавеющей стали, снабженными ушкамп для креп-
ления шнуров. Шнуры пз лавсана крепятся с помощью карабинов
к ушкам изогнутой панели п к крючкам, имеющимся в бортах
бассейна. Изогнутая пластмассовая панель подвешивается на рас-
тяжках в бассейне. Больной в условиях поддержки тела данным
приспособлением производит движения верхними и нпжнпмп ко-
нечностями, обучается плаванию.
4.	Поплавки из Пенопласта
Поплавки пз пенопласта (рпс. 122, а) предназначаются для
поддержки конечности в момент выполнения физических упраж-
нений в воде. Поплавки представляют собой прямоугольники пз
пенопласта двух размеров 350X150X 50 мм и 400 x200x 50 мм (для
поддержки руки и погп). В поплавках имеется 4 отверстпя для
проведения тесьмы. Тесьму сшпвают по концам, и образуется два
кольца, в которые продевается копечность. Поплавки дают воз-
можность производить движения в воде в условпях максимального
облегчения (поддержки конечности) и более строго локализовать
их. Поплавок можно использовать также для создания противодей-
ствия движению в момент погружения конечности в воду (укреп-
ление мышц).
5.	Водные гантели
Гантели из пенопласта (рпс. 122, б) предназначаются для вы-
полнения упражнений в воде с противодействием. Водные гантели
состоят пз деревянной рукоятки — оси, на которую насаживаются
Рис. 122. Поплавок, водная гаптель и плот пз пенопласта
для обучения плаванию.
382
ио Концам 2—3 диска па пенопласта. Длина рукоятки 5б0 мм. Диа-
метр средней части 40 мм. Диаметр диска 150 мм, толщина 50 мм.
При погружении в воду одного диска указанного размера создает-
ся противодействие движению, равное почти 1 килограмму. В за-
висимости от величины необходимой нагрузки па ось насаживают
нужное число дисков. Больной погружает гантель в воду или про-
изводит движения руками, создающие завихрения воды.
6.	Приспособления для обучения ходьбе в воде — поручни
и подвесная трапеция
Металлические поручни для обучения ходьбе (рис. 123) пред-
ставляют собой трубку из нержавеющей стали диаметром 25 мм,
которая крепится к борту бассейна. Поручень укрепляется па рас-
стоянии 50 мм от борта бассейна и на высоте 95—98 мм от дпа
(для взрослых) и 56—58 мм от дна (для детей). Отдельные части
поручня соединены между собой тройниками, с помощью которых
осуществляется крепление поручней к борту бассейна. Тройники
насаживаются на металлические стержнп, вмонтпрованпые в стен-
ку бассейна, п фиксируются болтами.
Прп ходьбе больной придерживается руками за поручень. По-
ручень может быть использован также для опоры рук в момент
выполнения различных физических упражнений в воде.
Подвесная трапеция состопт из пластмассовой трубки, 2 тро-
сов с карабинами п тележки на роликовых подшипниках. Размеры
пластмассовой трубки: длпна 940 мм, диаметр 25 мм, толщина степ-
ки 5 мм. По концам трубки пмеются отверстия для проведения
троса. Роликовая тележка имеет вид скобы с 4 роликами, укреплен-
ными на внутренней стороне ее, и снабжена 2 крюками для под-
вешивания троса.
Роликовая тележка скользит по монорельсу, укрепленному па
потолке помещения, где находится бассейн. В момент обучения
ходьбе больной берется руками за трапецию п, оппраясь па нее,
переступает по дну бассейна.
Рпс. 123. Поручнп п подвесная трапеция.
383
*. Комплект приспособлении для подйоДПОГО
вертикального вытяжения и физических упражнении
в воде прп одновременном вытяжении
Комплект приспособлений предназначается для проведения
подводного вертикального вытяжения позвоночника и вытяжения
нпжних конечностей, сочетаемого с физическими упражнениями
Рис. 124. Установка для подводного вер-
тикального вытяженпя.
в воде, прй дпсКогСннЫх радикулитах п ограничении подвижности
в суставах ппжнпх конечностей.
Комплект приспособлений для вытяжения состоит из метал-
лической установки с головодержателем и подлокотниками, рези-
нового пояса, грузов, подставки для ногп и манжет с грузами.
Установка для вытяжепия позвоночника (рпс. 124) представляет
собой металлический каркас из стального прута, к которому кре-
пят головодержатели и плечедержатели пз винипласта, оформлен-
384
ныв микропористой резпной. Установка подвешивается к борту
бассейна и крепится с помощью металлических- костылей. На рези-
новом поясе укреплены металлические кольца для подвешивания
грузов. Грузы весом 5 кг имеют плоскую закругленную форму и
крючок в верхней части.
Рпс. 125. Манжета с грузами.
Прп проведении вытяжения позвоночника больной с поясом и
укрепленными на нем грузами находится внутри установки и опи-
рается на подлокотники и головодержатель. Манжета с грузами
представляет собой полосу резипы (рпс. 125) размером 320Х
Х100 мм с укрепленной па ней клеенкой с 4 гнездами для грузов.
К манжете прикреплена по концам тесьма с плоским крючком п
пряжкой па конце. В гнезда мапжеты вкладываются свинцовые
грузы овальной формы весом 250 г каждый. Общий вес манжеты
1 кг. На ногу может быть надето несколько манжет. Прп выпол-
нении физических упражнений больной становится одной ногой
на подставку, установленную на дне бассейна, и производит махо-
вые движения другой ногой с отягощением ее грузом.
В. АППАРАТЫ МЕХАНОТЕРАПИИ
В практике восстановптельного лечения используются две
группы аппаратов механотерапии: аппараты, основанные на прин-
ципе блока (функциональный мехапотерапевтический стол, бло-
ковая установка стационарного типа, портативная блоковая уста-
новка), помогающие главным образом укреплению мышц, и ап-
параты, основанные па принципе маятника, применяемые преиму-
щественно для восстановленпя подвижности в различных суставах
верхних и нпжнпх конечностей.
25 А. Ф. Каптелпн
385
i.	Функциональный механотерапевтпческпй стол
Аппарат предназначается для дозированного укрепления раз-
личных мышечных групп верхних, нижних конечностей, туловища
и увеличения объема движений в суставах. Функциональный ме-
ханотерапевтическпй стол (рис. 126) имеет основание, панель, со-
стоящую из 2 частей, 2 раздвигающиеся дуги, муфты с блоками,
приставку для стопы и фиксатор для руки. Кроме того, имеются
шнуры с карабинами, насадки для крепления шнура на нижней
конечности, рукоятки, мешки с песком различного веса. Метал-
лические дуги, по которым скользят муфты с блоками, могут
устанавливаться п фиксироваться в различном положении с по-
мощью специальных зажимов В нижней части муфты, скользя
щей вдоль дуги, имеется кольцо для подвешивания блока, через
который перекидывается шнур К одному концу шнура подвешен
мешочек с песком, к другому—р^ьоятка пли кожаное приспособ-
ление для крепления к ноге. Прпставка для стопы представляет
Рпс. 126. Функциональный механотерапевтический стол.
386
собой площадку, подвижно укрепленную на специальном штативе.
Фиксатор для рукп состоит из металлической подставкп для пле
ча в виде гильзы и зажима для крепления фиксатора плеча к
краю функционального стола. При пользовании аппаратом больной
ложится на стол в положении на спине, на животе или на боку.
Дугу устанавливают в нужном положении, ременную насадку за-
крепляют на конечностп, к шнуру подвешивают мешок с песком.
Больной производит движения конечностью, облегчаемое (уравно-
вешиваемое) с помощью груза. При незначительном снижении си-
лы мышц для пх укрепления могут быть использованы упражне-
ния с противодействием груза большего веса. Изменяя положе-
ние дуги и меняя, такпм образом, положение блока, можно диф-
ференцированно упражнять различные мышечные группы.
Рис. 127. Блоковая установка ста-
Рис. 128. Блоковая
установка портатив-
ная.
ционарного типа.
25*
387
2.	Блоковая установка стационарного типа
Блоковая установка стационарного типа (рис. 127) состоит из
кронштейна с блоком, двух направляющих, подставки для грузов,
шнура с карабином, рукояткой и насадкой в виде ременной пет-
ли, металлических грузов.
Кронштейн имеет 2 отверстия для проведения болтоз (для
крепления к стене), блок на шарпире и гнезда для направляющих.
Направляющие изготовлены из стального прута диаметром 10 мм,
длиной 1950 мм. Подставка для грузов, скользящая между на-
правляющими, имеет вид якоря. На подставку насаживают до 8
металлических дисков весом по 1 кг. Шнур, перекидывающийся
через блок, крепится к ремеппой петле, имеющейся в верхней ча-
сти подставки.
Прп использованпп аппарата для укрепления мышц нижних
конечностей в процессе активных упражнений больной ложится
на кушетку и шнур крепится к ноге с помощью ремня. Для
укрепления мышц верхних конечностей больной пользуется руко-
яткой.
3,	Портативная блоковая установка
Портативная блоковая установка (рис. 128) отличается от ста-
ционарной наличием зажима, обеспечивающего крепления прибо-
ра к двери, к гимнастической стенке и т. д. и отсутствием направ-
ляющих. Портативная блоковая установка состоит пз кронштейна
с зажимом и подвижно соединенного с ним подвесного блока, шну-
ра с карабином, мешков с песком, рукоятки п ремпя для крепле-
ния шнура к ноге
Методика использования портативной блоковой установки ана-
логична стационарной.
Портативная блоковая установка предназначена для укрепле-
ния мышц и улучшения подвижности в суставах в процессе ис-
пользования ее как в лечебном учреждении, так и в домашних ус-
ловиях.
4.	Комплект маятниковых аппаратов механотерапии
Комплект состоит из 10 маятниковых аппаратов и стоек для их
крепления. Медицинской промышленностью производятся следую-
щие аппараты: 1) для сгибания и разгибания в плечевом суставе,
2) для круговых движений в плечевом суставе, 3) для сгпбания
п разгибания в локтевом суставе, 4) для пронации и супинации
предплечья, 5) для сгибания и разгибания, отведения и приведе-
ния в лучезапястном суставе, 6) для круговых движений в луче-
запястном суставе, 7) для суставов пальцев, 8) для тазобедренного
сустава (вращение), 9) для коленного сустава, 10) для голеностоп-
ного сустава. Конструкция маятниковых аппаратов позволяет кре-
пить их к стене или на специальной стойке. Стойки допускают из-
менение высоты креплеппя аппарата.
На стойке можно одновременно укрепить два аппарата меха-
нотерапип (рис. 129).
Стойка состоит пз основания, жестко связанного 4 направля-
ющими колонками с верхней крышкой. На колонках расположены
2 установочные плиты с 4 шпильками в каждой. На плиты уста-
388
навливаются аппараты, закрепляемые гайками-барашками. Благо-
даря наличию контргруза аппарат легко устанавливается на
любой высоте и закрепляется в данном положении с помощью сто-
порного устройства.
Рпс. 129. Маятниковый механотерапевтпчес-
кпй аппарат (аппараты для разработки двп
женпй в локтевом суставе и пронации —
супинации предплечья, укрепленные на спе-
циальной стойке).
Маятниковые аппараты механотерапии имеют следующие ос-
новные детали: кронштейн с осью движения маятнпка, передви-
гающиеся подставки (столики), служащие для фиксации конечно-
сти, штанги («маятники») для крепления грузов, подставки для
поддержки упражняемого сегмента конечности, сцепленные с
осью аппарата с помощью зубчатой муфты. Зубчатая муфта дает
возможность установить грузовой маятник под изменяющимся
углом. На штапге крепятся па различной высоте грузы (от 1 до
25* А. Ф. Каптелпн
389
3) весом 1—3 кг п закрепляются в нужном положении с помощью
зажимов. Конечность фиксируется к аппарату с помощью мягких
ремней и застежек.
Прп пользовании аппаратом больной производит активные двп
жения в суставе, которые усиливаются в силу инерции, возникаю-
щей при движении маятника. Дозировка нагрузки на сустав и
мышцы достигается путем изменения величины груза и положе-
ния его на штанге, т, е. пзмепепия длины маятника, а также угла,
под которым установлен грузовой маятник, темпа движения и дли-
тельности процедуры.
На рпс. 129 изображены аппараты для сгибания и разгибания
в локтевом суставе, пронации п супинации предплечья, укрепленные
па стойке.
Г. ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ВЫРАБОТКИ
ПРАВИЛЬНОГО ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА ПРИ СИДЕНИИ,
СТОЯНИИ И ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ ХОДЬБЕ
1.	Кресло накроватное детское
Кресло дает возможность ребенку (рис. 130) с нарушением
функции мышц спины и живота сидеть с частичной разгрузкой
позвоночнпка, сохраняя правильное положение корпуса. Кресло
Рпс. 130. Кресло накроватное (детское).
пзготовлево пз пластмассы (винипласта) и состоит пз сиденья,
откидной спинки и боковых стоек. Откпдпая спинка может быть
установлена под максимальным углом 120° и закреплена в этом
390
положении зажимами. На сиденье п спинке имеются подушки из
поролона, покрытые чехлами пз подкладочной клеенкп.
Кресло устанавливают на постели, п больпой ребенок садит-
ся, плотно опираясь о его спинку.
В случае необходимости больного ребенка можно фиксировать
к спинке кресла при помощп мягких лямок. Габариты кресла
440x290x565 мм.
2.	Стопка для обучения навыку стояния
Стопка (рис. 131) предназначена для обучения стоянию с пра-
вильным положением корпуса и ног больных детей и подростков,
у которых поражен опорно-двпгательный аппарат. Стойка состоит
пз деревянного основания, на котором укреплена спинка для опо-
ры корпуса, и подставки для опоры рук больного ребенка в момент
Рпс. 131. Стойка для обучения навыку
стояния.
стояния. Спинка отклонена кзади от вертикального положения на
небольшой угол, что дает возможность больному добиться ча-
стичной разгрузки позвоночнпка и обеспечивает большую устой-
25**	391
чивость. К боковым стойкам прикреплены мягкие лямки, фиксиру-
ющие корпус больного и пижние копечности в области тазобед-
ренных и коленных суставов в момент стояния. Подставка для
опоры рук имеет телескопическое устройство и зажпм, фиксирую-
щий ее па определенпом уровне.
Устойчивое положение больного в момент стояния обеспечи-
вается опорой туловища, таза и задней поверхности бедер на сппн-
ку стойки, а также фиксирующими лямками и опорой рук
на подставку. Стойкп выпускают двух размеров — большую и
малую.
Габарпты малой . стойки 800X 520X1000 мм, большой —
800x 520x1200 мм. Вес малой стойки 8 кг, большой — 8,5 кг.
3.	Поручни одинарные и двойные
Поручни предназначаются для обучения ходьбе больных орто-
педического и травматологического профиля на ранпих эта-
пах лечепия (больных, снабженных аппаратами, протезами после
травмы нижних конечностей, после оперативных вмешательств
и т. д.).
Рис. 132. Поручень одинарный стационарный
и дорожка из лпнолеума со следами.
392
Поручень одинарный стационарный (рис. 132) изготовляется
из металлических никелированных труб диаметром 20 мм и кре-
пится к стенке на расстоянии 50 мм от нее. Отдельные отрезки
трубы соединены тройниками, заканчивающимися фланцами с от-
верстиями для проведения винтов. Опираясь одной или двумя ру-
ками на поручень, больной перемещается вперед или в сторону
(используя для зрительного контроля зеркало, подвижно прикреп-
ленное к стене).
Рис. 133. Поручни двойные складные детские со складной дорожкой.
Поручень двойной для взрослых имеет вид гимнастических па-
раллельных брусьев и состоит из основания, 4 круглых стоек диа-
метром 27—28 мм со стабилизирующими устройствами, 2 парал-
лельно расположенных никелированных труб диаметром 26—27 мм.
Никелированные трубы вставляются во втулки с зажимами, под-
вижно соедипеннымп со стойками.
Наличие втулок с зажимами дает возможность менять высоту
поручней. Больной обучается ходьбе, опираясь двумя руками на
поручни.
Поручни двойные складные детские (рис. 133) состоят из
металлической рамы и 2 откидпых подставок в качестве ножек,
изготовляемых пз дюралюминиевых труб.
Уровень, на котором устанавливается рама, регулируется с по-
мощью телескопического устройства и фиксируется: на нужной
высоте прп помощи зажимов.
Прп обучении ходьбе больного ребенка помещают внутри по-
ручней-рамы. Он перемещается вперед или боком, придерживаясь
руками за оба или один поручень.
Для обеспечения более правильного положения ног при обуче-
нии больного ходьбе между поручнямп помещают дорожку из лино-
леума или фанеры (складную) с нанесенными на пей следами
стоп.
Габарпты поручней-рамы: длила 1950 мм, ширпна 700 мм.
высота максимальная 650 мм, высота минимальная 475 мм.
Вес 7 кг.
393
4.	Подставка-сани
Подставка-сапи (рис. 134) предназначена для обучения ходьбе
больных детей, способных самостоятельно передвигаться, опираясь
па поручни, в условиях помещения.
Рис. 134. Подставка-сани.
Приспособление состоит пз П-образной дюралюминиевой труб-
ки, телескопически соединенной с двумя трубками-подставками,
укрепленными на полозьях. П-образная трубка снабжена двумя
рукоятками для опоры рук больного при пользоваппп приспособле-
нием.
Рукоятки совместно с трубкой могут устанавливаться на
необходимой высоте в соответствии с ростом больного и закреп-
ляться в этом положении с помощью 2 фиксаторов.
При пользовании приспособлением больной опирается руками
па рукоятки подставки-саней и перемещает ее вперед в момент
шага.
Наличие полозьев обеспечивает легкое скольжение подстав-
ки-саней, а также достаточную ее устойчивость.
Габариты подставки: длина 600 м, ширина 570 мм, высота мак-
симальная 720 мм, высота минимальная 570 мм. Вес 3 кг.
394
5.	Козелки с изогнутой опорой
Козелки с изогнутой опорой (рис. 135)' изготовлены пз алю-
миниевых труб. Верхняя часть козелков представляет собой П-об-
разную трубку. Горизонтальная часть ее служит для опоры рук
Гис. 135. Козелки с изогнутой опорой.
больного в момент обучения ходьбе. Вертикально расположенные
части трубки благодаря наличию телескопического устройства
могут раздвигаться в пределах до 100 мм. На горизонтальных труб-
ках, расположенных в нижней части козелков, укреплены 2 поло-
за с закругленными концами.
При обучении ходьбе больной пользуется двумя плп одним
козелком, выдвигая или выноси пх вперед одновременно или по-
переменно с шагом ногп (при шаге левой ногой — правый козелок,
при шаге правой ногой — левый).
1 Сконструированные нами (А. Ф. Каптелпн, А. II. Антонов)
приспособления для сидения, стояния, поручни двойные складные,
подставка-сани и козелки с изогнутой опорой объединены в ком-
плект (изготовляются медпцппской промышленностью).
395
Габариты козелков: *длина 600 мм, ширина 175 мм, высота
максимальная 650 мм, высота минимальная 550 мм. Вес (каждого)
2,6 кг.
6.	Трости для обучения ходьбе
Трости применяются для обучения ходьбе на заключительном
этапе восстановительного лечения и для постоянной опоры при
ходьбе. С целью обучения ходьбе применяются трости канадские,
Гохта и трости с различными наконечниками.
Рис. 136. Ка-
надская трость.
Рпс. 137. Трости Гохта (для
взрослых и детей).
Канадская трость (рпс. 136) представляет собой обычные ко-
стылп с заменой верхней части кожаным кольцом, охватываю-
щим предплечье, и изготовляется из дюралюминиевых труб. Прп
пользовании канадской тростью рука больного выпрямлена в лок-
тевом суставе, что удобно для больных с парезом трехглавой
мышцы плеча.
Трости Гохта (рпс. 137) попользуются для ходьбы с опорой
на руку, полусогнутую в локтевом суставе; предплечье плотно ох-
ватывается полудугой. Для расширения поверхности опоры прп
396
обучении ходьбе (повышение устойчивости) используется трость
с наконечником в виде треножника (рис. 138), а для удлинения
времени соприкосновения с почвой (времени переката) применя-
ется трость с наконечником полуовальной формы (рис. 139).
Рис. 139. Трость
с овальным на-
конечником.
7.	Приспособления для тренировки в ходьбе
в различных условиях
Для выработки равномерной длины шага и правильной уста-
новки ног при ходьбе используются дорожки из линолеума, фа-
неры (рис. 140) со следами стоп, нанесенными краской или в виде-
углублении (на дереве). Следы расположены на различном рассто-
янии и в разных направлениях.
Для выработки навыка ходьбы по лестнице и в гору использу-
ются лесенки различной конструкции, переходящие в наклонную
плоскость. Для выработки шага необходимой длины, уменпя пре-
одолевать при ходьбе различные препятствия служит приспособ-
ление в виде 2 параллельно расположенных деревянных брусков
397
с перекладинами Прп ходьбе коррекции положения стоп помо-
гают также косые поверхности в виде 2 плоскостей, соединенных
гпарниром и обитых рифленой резиной.
Рис. 140. Складная фанерная дорож-
ка со следами стоп.
8.	Коляска для обучения ходьбе
Коляска (рис. 141) состоит из следующих основных частей:
каркаса, откидного сиденья, спинки со стойками и костылей.
Каркас изготовлен пз стальных труб, покрыт никелем. Коляска
легко и бесшумно передвигается на самоорпентирующихся роли-
ках. Больного помещают внутрь коляски, для чего сиденье отки-
дывают в сторону рамы и съемную спинку с одной стороны сни-
мают; костыли выдвигают до уровня подмышек больного и за-
крепляют стопорными винтами. Больной, держась за ручки, при-
крепленные к костылям, делает шаги и передвигается вместе с
коляской вперед.
Сиденье коляскп, закрепляемое зажимами на различной высо-
те. предназначено для отдыха больного в процессе обучения
ходьбе.
398
Габариты коляски: длина 960 мм, ширина 500 мм, максималь-
ная высота с выдвинутыми костылями 1500 мм. Вес 20 кг.
Рпс. 141. Коляска для обучения ходьбе.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие.................................. 3
Введение..................................... 5
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Глава I. Анатомо-биомеханические особенности опорно-
двигательного аппарата и влияние на него физи
ческнх упражнений и массажа..............................П
1. Анатомо-биомеханпческие особенности опорно-
двигательного аппарата......................II
2. Влияние физических упражнений и массажа
на опорно двигательный аппарат ....	26
Глава II. Общие принципы организации восстановительно-
го лечения и особенности методикп лечебного
применения физических упражнений при трав-
мах п ортопедических заболеваниях ....	33
1. Общие принципы организации восстанови-
тельного лечения при травмах и ортопедиче-
ских заболеваниях опорно-двигательного ап-
парата ......................................33
2. Особенности методики лечебного применения
физических упражнений при травмах и орто-
педических заболеваниях опорно-двигательно-
го аппарата..................................37
Глава III. Средства восстановительного лечения при трав-
мах п деформациях опорно-двигательного аппа-
рата .................................................. 45
1.	Лечебная	физическая культура ....	45
2.	Массаж....................................56
3.	Трудотерапия..............................59
Литература.................................  64
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Восстановительное лечение прп травмах опорно-
двигательного аппарата
Глава IV. Восстановительное лечение прп повреждениях
верхних конечностей.....................................70
1.	Применение физических упражнений при вы-
вихах в плечевом суставе.....................70
400
2.	Применение фпзпческпх упражнений при пе-
реломах хирургической гпепкп плеча ...	75
3.	Применение физических упражнений при пе-
реломах диафиза плечевой кости ....	82
4.	Применение физических упражнений при
повреждениях локтевого сустава ....	91
5.	Применение физических упражнений при пе-
реломах лучевой кости в типичном месте .	. ЮЗ
6.	Применение физических упражнений при
повреждениях кисти и пальцев .	.	.	.	111
а) Методика применения физических упраж-
нений при переломах метакарпальных ко-
стей и фаланг пальцев.......................Ч	*
б) Методика применения фпзпческпх упраж-
нений прп повреждениях сухожилий паль-
цев .......................................
Глава V. Восстановительное леченпе прп переломах позво-
ночнпка	...................130
Глава VI. Восстановительное лечение прп переломах ко-
стей таза..............................................150
Глава VII. Восстановительное леченпе при повреждениях
нижних конечпостей.....................................154
1.	Применение фпзпческпх упражнений прп пе-
реломах гпейки бедренной кости .	.	.	154
2.	Применение физических упражнений при пе-
реломах диафиза бедренной костп . . . .	160
3.	Применение физических упражнений при
повреждениях коленного сустава . . . .	170
_^а) Методика применения физических упраж-
нений при повреждениях костей коленно-
го сустава .............................170
б)	Методика применения физических упраж-
нений при повреждениях менпсков и свя-
зочного аппарата коленного сустава .	.	175
4.	Применение физических упражнений при
повреждениях в области голени .	.	.	.	181
а)	Методика применения физических упраж-
нений при дпафизариых переломах костей
голени.....................................181
б)	Методика применения физических упраж-
нений прп повреждениях ахиллова сухо-
жилия ...	...................183
в)	Методика прпмененпя физических упраж-
нений при переломах	лодыжек .	.	.	180
Глава VIII. Восстановительное лечение после ампутации
нижних н верхних конечностей...........................189
1. Физические упражнения при ампутациях
нижних конечностей........................190
2. Физические упражнения при ампутациях
верхних конечностей.......................197
Литература..................................201
401