Acute medicine
A practical guide to the management of
medical emergencies
David C. Sprigings
Consultant Physician
Northampton General Hospital
Northampton, UK
John B. Chambers
Reader, Guy's and St Thomas' Hospitals
London, UK
and Consultant Cardiologist
Maidstone Hospital
Kent, UK
THIRD EDITION
b
Blackwell
Science

Экстренная медицина
Практическое руководство
по диагностике и лечению
неотложных состояний
Дэвид Спригингс
Джон Чамберс
Перевели с английского
Л. Н. Зуева,
М. К. Азаренок,
В. Ю. Мартов,
Ф. И. Плешков
(Z5
Москва
Медицинская литература
2008

УДК =03=20:616-083.98-08-07.008.2
ББК 53.5,3
С74
Перевод с английского оригинального издания D. С. Sprigings,
J В Chambers "Acute Medicine", 3d ed ,2001.
This edition is published by arrangement with Blackwell Science Limited, Oxford.
Печатается по договору с издательством Blackwell Science Limited, Oxford.
Все права защищены. Никакая часть данной кнши не может быть
воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного
разрешения владельцев авторских прав.
Автор, редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить
точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций,
рекомендуемых доз лекарств, а также схем применения технических средств.
Однако эти сведения могут изменяться Внимательно изучайте
сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных и
технических средств.
Д Спригингс, Дж Чамберс
С74 Экстренная медицина* пер. с англ / Под ред. Д. Спригингса —
М : Мед. лит., 2008 - 544 с , ил.
ISBN 978-5-89677-082-4
Практическое руководство, выдержавшее три издания на английском
языке, обеспечивает алгоритмический подход к диагностике и лечению
неотложных состояний, при котором сложная лечебно-диагностическая задача
разбивается на простые этапы и шаг за шагом эффективно решается врачом
Содержит подробное описание манипуляций, применяемых в экстренной
медицине
Для врачей всех специальностей, студентов старших курсов медицинских
ВУЗов.
УДК =03=20:616-083.98-08-07.008.2
ББК 53.5,3
Сайт издательства в Интернете:
www.medlit.biz
© Blackwell Science
© Издатель Б. И. Чернин,
ISBN 978-5-89677-082-4 издатель Ф. И. Плешков,
ISBN 0-632-05455-7 (англ.) перевод, оформление, 2007

Оглавление
Часть 1
Основные синдромы 1
Глава 1. Остановка сердечной деятельности 3
Глава 2. Нарушения ритма сердца II
Глава 3. Артериальная гипотензия 39
Глава 4. Острая боль в грудной клетке....... 50
Глава 5. Остро возникшая одышка 61
Глава 6. Пациент без сознания 68
Глава 7. Транзиторная потеря сознания 79
Глава 8. Острая спутанность сознания 91
Глава 9. Головная боль 100
Глава 10. Сепсис-синдром 108
Глава 11. Отравления 114
Глава 12. Пациент в критическом состоянии 138
Часть 2
Неотложные состояния при различных заболеваниях.... 143
Заболевания сердечно-сосудистой системы 145
Глава 13. Острый инфаркт миокарда 147
Глава 14. Нестабильная стенокардия 162
Глава 15. Расслаивающая аневризма аорты 168
Глава 16. Выраженная артериальная гипертензия 173
Глава 17. Отек легких 178
Глава 18. Перикардит 185
Глава 19. Тампонада сердца 188
Глава 20. Тромбоз глубоких вен 191
Глава 21. Тромбоэмболия легочной артерии 196
Заболевания дыхательной системы 203
Глава 22. Приступ бронхиальной астмы 205
Глава 23. Обострение хронического
обструктивного заболевания легких 211
Глава 24, Пневмония 219
Глава 25. Пневмоторакс ....230
Глава 26. Кровохарканье 234
v

vi Экстренная медицина
Заболевания нервной системы 237
Глава 27. Инсульт 239
Глава 28. Транзиторная мозговая ишемическая
атака 250
Глава 29. Субарахноидальное кровоизлияние 255
Глава 30. Бактериальный менингит 260
Глава 31. Компрессия спинного мозга 267
Глава 32. Синдром Гийена-Барре 269
Глава 33. Эпилепсия 274
Заболевания желудочно-кишечного тракта,
печени и почек 283
Глава 34. Острое кровотечение из верхних отделов
желудочно-кишечного тракта 285
Глава 35. Острая диарея 294
Глава 36. Острая боль в животе 301
Глава 37. Острая печеночная недостаточность 307
Глава 38. Острая почечная недостаточность 314
Эндокринные и метаболические заболевания 331
Глава 39. Особенности ведения пациентов
с сахарным диабетом 333
Глава 40. Диабетический кетоацидоз 343
Глава 41. Гиперосмолярная некетонемическая
гипергликемия 351
Глава 42. Электролитные расстройства 353
Глава 43. Нарушения кислотно-основного
равновесия 370
Глава 44. Острая надпочечниковая
недостаточность 381
Глава 45. Тиреотоксический криз 386
Глава 46. Гипотермия и гипотиреоидная кома 390
Инфекционные болезни 395
Глава 47. Острые состояния у пациентов
с ВИЧ-инфекцией/СПИДом 397
Глава 48. Септический артрит 403
Глава 49. Лихорадка
по возвращении из-за границы 408

Оглавление vii
Гематологические заболевания 417
Глава 50. Антикоагулянтная терапия 419
Глава 51. Криз при серповидно-клеточной анемии 425
Глава 52. Анафилактические реакции
и анафилактический шок 431
Часть 3
Техника выполнения некоторых
врачебных манипуляций 435
Глава 53. Катетеризация центральной вены 437
Глава 54. Катетеризация легочной артерии 447
Глава 55. Временная кардиостимуляция 456
Глава 56. Пункция полости перикарда 465
Глава 57. Кардиоверсия 469
Глава 58. Дренирование плевральной полости 473
Глава 59. Люмбальная пункция 479
Глава 60. Перитонеальный диализ 485
Глава 61. Установка зонда Сенгстейкена-Блэкмора 490
Приложения 495
Глава 62. Лекарственные инфузии 497
Глава 63. Дыхательные функциональные тесты 504
Глава 64. Периферическая нервная система 508
Перечень лекарств, которых избегают
или применение которых ограничено
при заболеваниях печени 513

Список сокращений
АД артериальное давление
АПФ ангиотензин-превращающий фермент
АЦ ацетилцистеин
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДЗЛА давление заклинивания легочной артерии
ДКА диабетический кетоацидоз
ДЯВ давление в яремных венах
ЖТ желудочковая тахикардия
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИВЛ искусственная вентиляция легких
ИПС исследование психического статуса
КОС кислотно-основное состояние
КТ компьютерная томография
MHO международное нормализованное отношение
НИВПД неинвазивная вентиляция с положительным давлением
НПВС нестероидные противовоспалительные средства
ОИМ острый инфаркт миокарда
ОПН острая почечная недостаточность
ОРДС острый респираторный дистресс-синдром
ОЦР окулоцефальный рефлекс
ПД перитонеальный диализ
ППК пневмония, вызванная Pneumocystis carinti
ПСВ пиковая скорость выдоха
СВПТ суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия
СГБ синдром Гийена-Барре
СНСАДГ синдром неадекватной секреции антидиуретического
гормона
СПИД синдром приобретенного иммунодефицита
ТВ тромбиновое время
ТГВ тромбоз глубоких вен
ТИА транзиторная ишемическая атака
ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ ультразвуковое исследование
ФЖ фибрилляция желудочков
ХОЗЛ хроническое обструктивное заболевание легких
ЦВД центральное венозное давление
ЦСЖ цереброспинальная жидкость
ЧСС частота сердечных сокращений
ЭИТ электроимпульсная терапия
ЭКГ электрокардиография
ЭКС электрокардиостимуляция
ЭхоКГ эхокардиография
ЭЭГ электроэнцефалография
VIII

Часть 1
Основные синдромы

Глава 1. Остановка сердечной
деятельности
© Признаки остановки сердечной деятельности — внезапная
потеря сознания и отсутствие пульса на бедренной и
сонной артериях. Наиболее частые причины остановки
сердечной деятельности — фибрилляция желудочков (ФЖ) и
желудочковая тахикардия (ЖТ) с остановкой кровообращения
(см. табл. 1.1).
• Ключевые элементы успешной реанимации — эффективное
поддержание жизненно важных функций организма и как
можно более ранняя дефибрилляция.
• По возможности, мнение пациента и его родственников
должно учитываться при принятии решения о проведении
реанимационных мероприятий в случае остановки сердечной
деятельности. Основания для отказа в проведении
реанимационных мероприятий должны быть зарегистрированы в
медицинской документации. При изменении состояния
пациента решение о непроведении реанимации может быть
пересмотрено.
Табл. 1,1 Основные причины остановки сердечной деятельности
Фибрилляция желудочков/желудочковая тахикардия с остановкой
кровообращения;
• Острый инфаркт миокарда
в Ишемическая болезнь сердца без инфаркта миокарда
• Другие органические заболевания сердца (например, дилатацион-
ная или гипертрофическая кардиомиопатия)
• Отравление антиаритмическими препаратами или трициклическими
антидепрессантами
• Гипо- или гиперкалиемия
Брадисистолия / электромеханическая диссоциация:
0 Гипоксия
• Гиповол ем ия
© Гипо- или гиперкалиемия
© Гипотермия
• Тромбоэмболия легочной артерии
• Напряженный пневмоторакс
• Тампонада сердца
3

4 Экстренная медицина
Первоочередные действия
© При установленной ФЖ или ЖТ с остановкой
кровообращения первоочередные мероприятия по восстановлению
сердечной деятельности заключаются в однократном ударе
кулаком в прекордиальную область, после чего выполняют
дефибрилляцию (если после прекордиального удара
эффективный сердечный ритм не восстановился). Алгоритм
первоначальных реанимационных мероприятий у взрослых (при
наличии одного реаниматора) см. рис. 1.1.
© Рекомендуемая частота компрессии грудной клетки
составляет 100/мин, при этом делают 2 искусственных вдоха после
каждых 15 сжатий.
Что делать дальше?
Алгоритм проведения дальнейших реанимационных
мероприятий у взрослых см. рис. 1.2.
/. Поддержание проходимости дыхательных путей и
вентиляция легких
9 Начните вентиляцию при помощи мешочно-клапанной
маски (мешка Амбу) с подачей 100 % кислорода.
9 Начните с дыхательного объема 400—600 мл (достаточного
для расправления грудной клетки). Он вполне адекватен и
при этом нагнетание воздуха в желудок происходит реже,
чем при использовании больших объемов.
© Интубацию трахеи выполните как можно скорее (при
наличии анестезиолога или другого специалиста, владеющего
техникой интубации).
2. Массаж сердца
9 Если в проведении реанимационных мероприятий
участвуют два человека, рекомендуемое соотношение компрессии
грудной клетки и искусственных вдохов составляет 5 : 1 (т. е.
за 1 мин сжимают грудную клетку 100 раз и делают 20
искусственных вдохов).
3. Дефибрилляция при ФЖ/ЖТ
® Дефибрилляцию выполняйте сериями из трех
последовательных разрядов. Энергия первых трех разрядов 200, 200 и 360 Дж.
Если сохраняется необходимость в проведении
дефибрилляции, энергия последующих разрядов составляет 360 Дж.

Глава 1. Остановка сердечной деятельности 5
| Оцените реакцию
| Встряхните и окликните
[ пациента
▼
Г Реакция отсутствует
Вызовите помощь
т
Г Обеспечьте проходимость
дыхательных путей
Запрокиньте голову пациента,
приподнимите подбородок
I (выдвиньте челюсть)
1
Г
i | Оцените дыхание
(длительность оценки
\ не более 10 с)
Визуально определите экскурсию
I грудной клетки, выслушайте
I легкие, прислушайтесь к выдоху
1
г
Г Дыхания нет
1 Сделайте 2 эффективных вдоха
ч
г
[Оцените кровообращение
(длительность оценки
не более 10 с)
Сердечные толчки/пульс
Л
г
Остановка кровообращения
Закрытый массаж сердца
с частотой 100 раз в 1 мин
Соотношение компрессии
грудной клетки и искусственного
дыхания 15:2
"■' —Л
>
г
Дыхание есть
Придайте пациенту
положение
«пробуждения»
(на боку)
Л
ч
г
Кровообращение
есть
Продолжайте
искусственное
дыхание
Оценивайте
кровообращение
каждую минуту
Рис. 1.1 Алгоритм проведения первоочередных реанимационных
мероприятий у взрослых.

6 Экстренная медицина
Остановка сердечной деятельности
Алгоритм проведения первоначальных реанимационных
I мероприятий
[ Прекордиальный удар
Подключите дефибриллятор / монитор
^>[± Оцените пульс У^г
(фж/жт
Оцените ритм
/С
неФЖ/Жт")
Дефибрилляция * 3
при необходимости
Т
п
Сердечно-легочная
реанимация
в течение 1 мин
Сердечно-легочная
реанимация
в течение 3 мин
Г\
Во время проведения сердечно-легочной реанимации
Если еще не было выполнено:
• Проверьте положение электродов и контакты
в Выполните / оцените: интубацию трахеи; венозный доступ
• Вводите адреналин каждые 3 мин
• Проведите коррекцию обратимых причин остановки
сердечной деятельности
• Оцените необходимость применения:
► буферных растворов
► антиаритмических средств
► атропина / кардиостимуляции
Потенциально обратимые причины:
• Гипоксия
• Гиповолемия
в Гипер / гипокалиемия и метаболические расстройства
• Гипотермия
• Напряженный пневмоторакс
• Тампонада
• Токсические расстройства
• Тромбоэмболическая / механическая обструкция
Рис. 1.2 Алгоритм дальнейших реанимационных мероприятий.
Обратите внимание, что каждый последующий шаг
выполняется, если предыдущий был безуспешен

Глава 1. Остановка сердечной деятельности 7
© Дефибрилляцию проводите с учетом техники безопасности.
Первую зарядку дефибриллятора проведите с электродами на
грудной клетке пациента, или в аппарате, но не в воздухе. Если
есть необходимость в последующих разрядах, оставьте
электроды на грудной клетке пациента. Если дефибриллятор был
заряжен, но необходимость в дефибрилляции отпала, для его
разрядки поместите электроды обратно в аппарат. Сотрудник,
выполняющий дефибрилляцию, должен оповестить весь
персонал, что дефибриллятор заряжен, и повторить
предупреждение снова перед выполнением разряда. Кроме того, перед
нанесением разряда нужно быть уверенным, что никто не
находится в прямом или непрямом контакте с пациентом.
• Если между разрядами волнообразные изменения на ЭКГ
становятся похожими на зубцы нормальных сокращений,
достаточно проверить пульс.
• Гель наносят на электроды после каждых 3 разрядов.
Электроды следует сильно прижимать к грудной стенке для
уменьшения электрического сопротивления и предупреждения
ожога кожи.
4. Способы введения лекарственных средств
• При отсутствии центрального венозного доступа установите
катетер с большим диаметром (например, Venflon с серой
маркировкой) в крупную периферическую вену. После
введения лекарственных средств промойте венозный катетер
20 мл изотонического раствора.
• Если осуществить катетеризацию вены не удалось, атропин
и адреналин можно вводить в эндотрахеальную трубку; в этом
случае используйте удвоенную дозу (относительно дозы для
внутривенного введения) в разведении изотоническим
раствором до объема 10 мл.
5. Применение лекарственных средств
• Адреналин (1 мг внутривенно) следует вводить перед
выполнением дефибрилляции (обычно каждые 3 мин) для
повышения эффективности первоначальных реанимационных
мероприятий. Адреналин не должен применяться, если
остановка кровообращения вызвана приемом растворителей,
кокаина или симпатомиметических препаратов.
• Атропин (3 мг внутривенно) вводите в тех случаях, когда
остановка сердца наступила вследствие брадисистолии.
• Антиаритмические препараты можно применять после
безуспешного четырехкратного выполнения дефибрилляции

8 Экстренная медицина
(12 разрядов) у пациентов с рефрактерной ФЖ/ЖТ (см.
табл. 1.2).
• Бикарбонат натрия (50 мл 8,4 % раствора [50 ммоль])
следует применять только в случае выраженного ацидоза (рН
артериальной крови < 7,1), или если остановка сердечной
деятельности вызвана гиперкалиемией или отравлением три-
циклическими антидепрессантами.
6. На ЭКГ нет признаков ФЖили ЖТ
© Прежде чем сделать заключение, что сердечный ритм не
является ни фибрилляцией желудочков, ни желудочковой
тахикардией, следует проверить контакты и положение
электродов.
• Исключите устранимые причины остановки сердечной
деятельности, связанные с брадисистолией или
электромеханической диссоциацией (см. табл. 1.1).
• При брадисистолии внутривенно введите 3 мг атропина.
• У пациентов с выраженной брадисистолией (ЧСС < 40/мин)
или желудочковой асистолией с видимыми зубцами Р
показана временная кардиостимуляция. Во время
подготовки к чрезвенозной установке электрода используйте
наружную кардиостимуляцию. При невозможности наладить
наружную кардиостимуляцию непрямой массаж сердца (с
частотой 100/мин) может обеспечить эффективный
сердечный выброс.
• Ритм оценивайте через каждые 3 мин реанимации. При
развитии ФЖ/ЖТ показано проведение дефибрилляции, в
противном случае продолжайте реанимационные мероприятия
столь долго, сколько необходимо (см. пункт 7).
7. Когда прекращать реанимацию
• Общепризнанные правила о времени прекращения
реанимационных мероприятий отсутствуют, однако в
большинстве случаев их прекращают через 30 мин при условии, что
Табл. 1-2 Лекарственная терапия npvt рефрактерной ФЖ/ЖТ
Лидокаин 100 мг (5 мл 2% раствора) в/в в течение 30 с
Прокаинамид 100 мг в/в медленно каждые 5 мин до достижения
общей дозы 1 г
Амиодарон 150-300 мг в/в в течение 1-2 мин
Вретилий 5-10 мг/кг в/в в течение 15-30 мин

Глава 1. Остановка сердечной деятельности 9
имеется рефрактерная асистолия или электромеханическая
диссоциация. Наличие других ритмов может
свидетельствовать о потенциально обратимой остановке сердечной
деятельности.
• Если остановка сердечной деятельности наступила
вследствие переохлаждения или отравления, у пациентов могут
не развиваться повреждения нервной системы даже при
проведении реанимационных мероприятий дольше обычного
времени.
© При отсутствии у пациентов заболеваний сердца не следует
прекращать реанимационные мероприятия до тех пор, пока
рН артериальной крови и содержание калия в крови
остаются в норме и температура тела > 36 °С.
® Адреналин вызывает расширение зрачков, поэтому мидриаз
не следует использовать в качестве признака необратимых
неврологических повреждений во время или сразу после
проведения реанимационных мероприятий.
После проведения успешной реанимации
1. Пациента следует перевести в отделение интенсивной
терапии или кардиологическое отделение, во время
транспортировки необходимо обеспечить ЭКГ-мониторинг. Экстуби-
руйте пациента только после полного восстановления
сознания. Показаниями к продолжению искусственной
вентиляции легких являются:
• коматозное состояние (оценка по шкале Глазго 8 баллов
и менее; см. с. 77);
• тяжелый отек легких;
• Ю2 артериальной крови < 9 кПа (70 мм рт. ст) (при
вдыхании 60 % кислорода) или РС02 > 6,5 кПа (50 мм рт. ст).
2. Необходимо установить причину остановки сердечной
деятельности (см. табл. 1.3) и назначить лечение,
направленное на вторичную профилактику.
Табл. 1.3 Экстренное обследование после успешной реанимации
ЭКГ {? острый инфаркт миокарда, удлиненный интервал QT)
Рентгенография органов грудной клетки (? отек легких, пневмоторакс*
перелом ребер)
Газы и рН артериальной крови
Калий плазмы
Глюкоза крови

10 Экстренная медицина
© Проводите коррекцию высокой или низкой
концентрации калия и глюкозы в крови, гипоксии и выраженного
ацидоза.
® Оцените необходимость проведения профилактической
антиаритмической терапии у пациентов, у которых
остановка сердечной деятельности наступила в
результате ФЖ/ЖТ (см. с. 26), с учетом того, что
антиаритмические средства обладают отрицательным инотропным
действием.
• Если остановка сердечной деятельности наступила в
результате брадисистолии, чрезвенозно установите
электрод для кардиостимуляции (см. с. 458).
• При необходимости поддержания АД назначьте инот-
ропные или вазопрессорные средства (см. с. 44).
3. Венозный катетер, установленный во время экстренных
реанимационных мероприятий в нестерильных условиях,
следует заменить.

Глава 2. Нарушения ритма
сердца
При выраженном расстройстве гемодинамики лечение
начинают до уточнения характера аритмии (см. рис. 2.1).
Первоочередные действия
Нарушение ритма с остановкой кровообращения:
ф Вызовите реанимационную бригаду и начните
сердечно-легочную реанимацию (см. гл. 1).
Аритмия
1 У
^
Имеется ли
остановка сердца?
>
Нет
Да
Сердечно-легочная
реанимация
(см. гл. 1)
Выраженная
симптоматика
• признаки
расстройства
сознания
• тяжелый
отек легких
• систолическое
АД < 80 мм рт. ст.
Тахиаритмия
(ЧСО150/мин)
Да
1
Кардиоверсия
Брадиаритмия
(ЧСС < 40/мин)
Нет
1
Запишите ЭКГ
в 12 отведениях
и оцените сердечный
ритм
Установите диагноз
Определите лечение
Атропинизация /
искусственный
водитель ритма
Рис. 2.1 Экстренная терапия сердечной аритмии.
11

12 Экстренная медицина
Нарушение ритма с расстройством сознания, тяжелым
отеком легких или систолическим АД < 80ммрт. ст.:
в Запишите ЭКГ в 12 отведениях (по возможности) для
последующего анализа.
« При ЧСС > 150/мин вызовите анестезиолога для проведения
анестезиологического пособия и для кардиоверсии, начиная
с разряда 200 Дж (см. с. 469).
» При ЧСС < 50/мин введите атропин внутривенно в дозе 0,6—
1,2 мг. Если ЧСС остается < 60/мин, разовую дозу атропина
вводите повторно с интервалом 5 мин до общей дозы 3 мг.
При сохраняющейся или рецидивирующей брадикардии чрез-
венозно установите электрод для искусственной
кардиостимуляции (см. с. 458). При необходимости, до перевода
больного в палату интенсивной терапии начните инфузию изо-
преналина (изадрина; см. табл. 2.1) или наладьте наружную
кардиостимуляцию.
Табл. 2Л Инфузия изопреналина (изадрина) для лечения
брадикардии
Добавьте 1 мг в 100 мл или 5 мг в 500 мл 5 % раствора глюкозы или
солевого раствора (Юмкг/мл)
Начальная скорость внутривенной инфузии составляет 1 мл/мин
Скорость инфузии подберите так, чтобы поддерживать ЧСС > 50/мин
Нарушение ритма со стабильной гемодинамикой:
• Имеется время для установления диагноза и обдумывания
лечения.
• Запишите ЭКГ в 12 отведениях, причем в одном отведении
(обычно в том, где зубцы Р [если они есть] видны лучше
всего) в течение длительного времени (20—30 с).
Диагностика аритмий
Диагностика тахиаритмий (ЧСС > 120/мин)
Обратите внимание на ширину комплекса QRS (нормальный
или шире 120 мс) и регулярность сердечного ритма.
Широкий комплекс QRS и регулярный ритм (см. рис. 2.2)
• Обычно на основании этих признаков устанавливается
диагноз желудочковой тахикардии (ЖТ; см. рис. 2.3).
Стабильная гемодинамика не исключает диагноз ЖТ.

Глава 2. Нарушения ритма сердца 13
& При наличии ишемической болезни сердца или кардиомио-
патии практически всегда диагностируется ЖТ.
в Суправентрикулярная тахикардия маскируется широкими
комплексами QRS при синдроме WPW и нарушении внут-
рижелудочковой проводимости. Предполагайте ее у
молодых пациентов (< 40 лет), или при наличии синдрома WPW,
или блокады ножки пучка Гиса в анамнезе. Реакция на
введение аденозина облегчает дифференциальный диагноз (см.
табл. 2.2 и рис. 2.2).
• Избегайте применения верапамила из-за риска развития
выраженной артериальной гипотензии у больных с ЖТ.
Широкий комплекс QRS и нерегулярный ритм
© Вероятнее всего имеет место мерцание предсердий с
блокадой ножки пучка Гиса или, реже, мерцание предсердий с
синдромом предвозбуждения (см. рис. 2.4). Разницу между
максимальным и минимальным числом сердечных сокращений
рассчитывайте по самому продолжительному и самому
короткому интервалам RR, она составляет > 30/мин.
© Проведите дифференциальный диагноз с «пируэтной»
желудочковой тахикардией — нечасто встречающейся формой ЖТ
с частотой сердечных сокращений 180—250/мин, при
которой размер и форма комплексов QRS меняются от цикла к
циклу, отражая изменение электрической оси сердца.
© «Пируэтная» желудочковая тахикардия (тахикардия torsade
de pointes) обычно развивается вследствие применения ан-
Табл. 2.2 Аденозин
Введите быстро болюсно в вену крупного диаметра, с последующим
выталкиванием препарата*. Введение необходимо проводить под
постоянным ЭКГ-контролем
Начальная доза — 3 мг
При отсутствии эффекта через 2 мин введите 6 мг
При отсутствии эффекта введите 12 мг
Побочные действия
Преходящий дискомфорт в грудной клетке, одышка, прилив крови и
головная боль
Взаимодействие с другими препаратами
Проявляет антагонизм к эффектам теофиллина
Действие аденозина потенцируется дипиридамолом (аденозин вводят в
половинной дозе)
* Быстро введите аденозин в вену крупного диаметра под постоянным
ЭКГ-контролем с пооыдующим промыванием катетера солевым раствором.

14 Экстренная медицина
Глава 2. Нарушения ритма сердца 15
Регулярная тахикардия
с широким комплексом QRS
Анализ истории болезни
и оценка 12 отведений ЭКГ
х ~~
ЭКГ признаки ЖТ*
ИБС
в анамнезе
ЖТ
1
г
? Препараты
группы 1а
или lb
V J
1
г
'эит* ]
5
1
Синдром
WPW
Ни ИБС,
ни синдром
WPW
Тахикардия,
связанная
с синдромом
предвозбуж-
дения
ч
г
f Л
? Препараты
группы 1а
или 1с
*
г
(эит ]
Данные ЭКГ предполагают
СВПТ* или неубедительны
£
Купирование
тахикардии
Узловая
тахикардия
и некоторые
другие типы
аритмий**,
автоматическая
предсердная
^тахикардия
i
->£ Аденозин J
Выявление
активности
предсердий
Трепетание
предсердий,
внутри-
предсердная
тахикардия
? Применение
средств,
длительно
блокирующих
АВ узел
(эит
1
Отсутствие
эффекта
ЖТ,
тахикардия,
связанная
с синдромом
предвозбуж-
дения
Z
? Препараты
группы 1а
J GEl
Рис. 2.2 Диагностика и лечение регулярной тахикардии с широким
комплексом QRS.
*СВПТ — суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия; ЭИТ —
электроимпульсная терапия, ЖТ — желудочковая тахикардия (прим ред.).
**Атриовентрикулярная узловая тахикардия по механизму re-entry;
атриовентрикулярная тахикардия по механизму re-entry с проведением по
дополнительным проводящим путям; аритмия, исходящая из выходного
тракта правого желудочка; синусовая узловая тахикардия по механизму
reentry.
Цит. по Camm AJ, Garratt CJ. N Engl J of M1991, 325, 1621-9

1
[И
v3r;
i ' '
hN-sJW^
ГРитм |
я
:Й
О)
;*
I о
-i
"О
CD
X
X
CO
I я
i 2
g
s
jr
; S
I X
CO

Глава 2. Нарушения ритма сердца 17
тиаритмических и некоторых других средств, которые
удлиняют интервал QT (хинидина, дизопирамида, прокаинами-
да, амиодарона, соталола), особенно у пациентов с гипока-
лиемией или гипомагниемией.
Узкий комплекс QRS и регулярный ритм
е Дифференциальный диагноз см. табл. 2.3.
• Вагусная стимуляция вызывает усиление АВ блокады и
способствует выявлению активности предсердий на ЭКГ. В
качестве вагусных приемов используйте прием Вальсальвы и
массаж каротидного синуса (см. с. 87).
• При безуспешности вагусной стимуляции введите аденозин
(см. табл. 2.2).
ш ЧСС около 150/мин более вероятна для трепетания
предсердий с АВ проведением 2:1, чем для синусовой
тахикардии (см. рис. 2.5).
• Если существует вероятность интоксикации гликозидами,
следует заподозрить предсердную (см. рис. 2.6) или узловую
тахикардию. Интоксикация гликозидами вероятна при уровне
дигоксина в крови > 3,0 нг/мл (или > 3,8 нмоль/мл),
особенно при наличии гипокалиемии (калий плазмы
< 3,5 ммоль/л), гипомагниемии или гиперкальциемии.
Симптомы интоксикации гликозидами включают тошноту,
рвоту, диарею и расстройства сознания.
Узкий комплекс QRS и нерегулярный ритм (см, табл. 2.3)
• Обычно устанавливают диагноз мерцания предсердий (см.
рис. 2.8).
© Возможны также синусовый ритм с частыми суправентри-
кулярными экстрасистолами или мультифокальная предсерд-
ная тахикардия (ЭКГ-картина представляет собой что-то
Рис. 2.3 Желудочковая тахикардия. Патогномоничным признаком ЖТ
является диссоциация ритмов предсердий и желудочков:
« Зубцы Р «гуляют», то приближаясь, то удаляясь относительно
комплекса QRS
• Иногда предсердные импульсы распространяются на желудочки
(очень редко)
Другие признаки, подтверждающие диагноз ЖТ:
• Положительная конкордантность (преимущественно
положительные комплексы QRS в грудных отведениях)
• Поворот электрической оси сердца влево
• Если имеется положительный комплекс QRS в отведении V1, он
выглядит как Rsr.
• Если имеется отрицательный комплекс QRS в отведении V1, в
отведении V6 он выглядит как QS.

18 Экстренная медицина
aVR;
aVL
aVF;
Рис. 2.4 Мерцание предсердий, связанное с синдромом предвоз-
буждения (синдром WPW).
(а) Имеется значительная вариабельность частоты и ширины
комплекса QRS. Разница между максимальным и минимальным числом
сердечных сокращений, рассчитанная по самому продолжительному и
самому короткому интервалам RR, обычно составляет > 30/мин.
среднее между синусовой тахикардией и мерцательной
аритмией — форма зубцов Р и их отношение к комплексам QRS
постоянно меняются).

Глава 2. Нарушения ритма сердца 19
шт
aVF Г
Отведение (I; 25 мм/с; 1см/mV
Рис. 2.4 (окончание). Мерцание предсердий, связанное с синдромом
пред возбуждения (синдром WPW).
(б) После купирования тахикардии отмечают укороченный интервал PR
(всегда измеряют минимальный интервал) и наличие дельта волн.
Диагностика брадиаритмий (ЧСС < 60/мин)
• Внимательно оцените интервал PR и связь зубца Р с
комплексом QRS (см. табл. 2.4).
• Регулярные желудочковые сокращения с ритмом < 50/мин
у пациентов с мерцанием предсердий указывают на полную
АВ блокаду (но не на брадисистолическую форму
мерцательной аритмии) (см. рис. 2.8); всегда подозревают
интоксикацию гликозидами.

Табл, 2.3 Дифференциальная диагностика тахикардии с узким комплексом 0RS
Сердечная аритмия
Синусовая тахикардия
СВПТ**
Предсердная тахикардия
Трепетание предсердий
Мерцание предсердий
Мультифокальная
предсердная тахикардия
Число
комплексов
QRS/мин
100-200
150-250
100-200
75-175
<200
100-130
Частота
сокращений
предсердий
/мин
100-200
150-250
120-250
250-350
350-600
100-130
Регулярность
комплексов
QRS
Да
Да
Да
Да
Нет
Нет
Активность
предсердий
Зубец Р предшествует
комплексу QRS
Обычно не определяется
или имеется инвертированный
зубец Р после комплекса QRS
Аномальная форма зубца Р
Возможно несовпадение
с числом комплексов QRS
«Зубья пилы» в отведениях
IN, aVF и V1
Хаотичная (волны f)
Зубцы Р трех и более типов,
несимметричные
интервалы РР
Эффект
вагусных
приемов или
аденозина*
—
++
4-
+
+
* (;—) Эффект отсутствует или незначительный, (+) урежение желудочкового ритма, (++) возможно купирование тахи-
кардии.
**СВПТ — суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия (тахикардия по механизму re-entry через АВ узел или
дополнительные проводящие пути).

*н
y^~Y^f*
aVR
Отведение II; 25 мм/с; 1 см/mV
^-Jb-s^-JU-s^JL^^^
Рис. 2.5 Трепетание предсердий.
При ЧСС около 150/мин следует предположить наличие трепетания предсердий. Характерные волны в виде «зубьев пилы»
лучше выявляются в отведениях III и aVF.

aVR
|^JU-^wU-4*4A'—■
ОМ l 1Л П !
aVL
aVF
^гЦг^Цг^^
Рис. 2.6 Суправентрикулярная тахикардия.
Представляет собой тахикардию по механизму re-entry через АВ узел или дополнительные проводящие пути. На рисунке
представлена ЭКГ пациента с синдромом WPW

Глава 2. Нарушения ритма сердца 23
Рис. 2.7 Предсердная тахикардия.
Вызывается повышением автоматизма синусового узла или эктопических
очагов в предсердиях. У пожилых пациентов часто является признаком
интоксикации гликозидами
Лечение нарушений ритма сердца
Желудочковая тахикардия
Для восстановления синусового ритма
• При остановке кровообращения или выраженном
нарушении гемодинамики (ЖТ с отсутствием пульса) — кар-
диоверсия.
• При стабильной гемодинамике введите внутривенно лидо-
каин в дозе 100 мг (5 мл 2% раствора) в течение 30 с. Если
синусовый ритм восстановить не удалось, введите прокаин-
амид (новокаинамид) внутривенно в дозе 200 мг в течение
1 мин. При сохранении ЖТ выполните синхронизирован-

24 Экстренная медицина
Табл. 2.4 Диагностика брадикардии и АВ блокады
Диагноз
ЭКГ признаки
Синусовая брадикардия
Брадикардия из АВ
соединения
АВ блокада I степени
АВ блокада II степени
типа Мобитц I
(периодика Венкебаха)
Типа Мобитц II
АВ блокада III степени
(полная)
Постоянный интервал PR < 200 мс
Регулярные комплексы QRS
Зубец Р отсутствует, или регулярно
определяется после или сразу до
комплекса QRS, или накладывается
на него
Регулярный интервал PR > 200 мс
Прогрессирующее удлинение интервала
PR с периодическим выпадением
комплексов QRS
Постоянный интервал PR с выпадением
комплексов QRS
Взаимоотношение между зубцом Р
и комплексом QRS совершенно случайно
Интервалы Р*Р и R-R постоянные,
но различаются между собой
ную кардиоверсию. Электроимпульсная терапия имеет
преимущество перед дальнейшим введением антиаритмических
средств.
После восстановления синусового ритма
• Установите причину желудочковой тахикардии (комплекс
диагностических приемов см. в табл. 2.5).
• Осуществите коррекцию гипокалиемии (см. с. 363).
• Проведите коррекцию гипоксии (поддерживайте Ра02
> 9 кПа, или 70 мм рт. ст.).
• Проведите коррекцию сохраняющегося метаболического
ацидоза: при рН артериальной крови < 7,1 после
восстановления сердечного выброса введите внутривенно натрия
бикарбонат в дозе 50 ммоль (50 мл 8,4 % раствора).
• Обычно назначают поддерживающую антиаритмическую
терапию (см. табл. 2.6).
• Во всех случаях, кроме тех, когда ЖТ была вызвана
временной или устранимой причиной (например, первые 24 ч
острого инфаркта миокарда, метаболические расстройства),
необходима консультация кардиолога.

нД1
aVD
-A-^-Jt^
в
Щш
J-^--yr<>
aVR
Рис. 2.8 Мерцание предсердий.
Комплексы QRS различаются как по частоте, так и по вольтажу.
I СП

26 Экстренная медицина
Табл. 2.5 Обследование пациента после купирования ЖТ
ЭКГ —? инфаркт миокарда, удлинение интервала QT
Рентгенография органов грудной клетки —? отек легких, кардиомега-
лия
Поддерживайте уровень калия плазмы в пределах 4-5 ммоль/л
Определите уровень магния плазмы (при применении диуретиков)
Сердечные ферменты (для последующего анализа)
Газы артериальной крови (при отеке легких, расстройстве сознания
или признаках сепсиса)
Эхокардиография (необходимо оценить функцию левого желудочка и
исключить органические поражения сердца)
Табл. 2.6 Поддерживающее лечение ЖТ
В первые 24 ч после развития острого инфаркта миокарда
Лидокаин
Нагрузочная доза (если еще не вводили) 100 мг (5 мл 2 % раствора) в/в
в течение 30 с
Скорость поддерживающей инфузии (при наличии цирроза или
сердечной недостаточности снижают на половину):
4 мг/мин в течение 30 мин
2 мг/мин в течение 2 ч
1 мг/мин в течение 12-24ч
При рецидиве ЖТ
Повторите в/в болюсное введение лидокаина в дозе 50 мг и увеличьте
скорость инфузии на 1-2 мг/мин
Если рецидив ЖТ все еще не купирован
Добавьте амиодарон (см. табл. 2 J)
Если ЖТ не рецидивирует в течение всего периода наблюдения
В дальнейшей антиаритмической терапии нет необходимости
При отсутствии признаков сердечной недостаточности назначьте £-
блокаторы
При наличии сердечной недостаточности назначьте ингибиторы АПФ
При инфаркте миокарда давностью > 24 ч или других заболеваниях
сердца
Вводите лидокаин в виде продолжительной инфузии
В случае нарушения функции левого желудочка или при наличии
гипертрофической кардиомиопатии назначьте амиодарон внутрь (см.
табл. 2.7), возможен также прием соталола (по 80-160 мг каждые
12 ч внутрь)

Рис. 2.9 Мерцание предсердий на фоне АВ блокады III степени.
О мерцательной аритмии активности судят по наличию волн мерцания, при этом ответ желудочков медленный и ритмичный.

28 Экстренная медицина
Табл. 2.7 Дозировка препаратов, применяемых при остром
трепетании/мерцании предсердий
Дигоксин
Нагрузочная доза
В/в. 0,75-1 мг в разведении 50 мл 5 % раствора глюкозы или 0t9 %
раствора натрия хлорида в течение 2 ч
Внутрь, по 0,5 мг дважды с интервалом 12 ч, затем по 0,25 мг через
каждые 12 ч в течение 2 сут
Поддерживающая доза
0,0625-0,25 мг/сут {с учетом возраста* функции почек и взаимодействия
с другими препаратами)
Верапамил
В/в; 5 мг в течение 2 мин, При отсутствии эффекта в течение 5 мин
повторяйте введение по 5 мг через каждые 5 мин до общей дозы
20 мг (10 мг у пациентов с ИБО или в возрасте > 60 лет)
Внутрь: по 40-120 мг через каждые 8 ч
Р~Блокаторы
В/в: атенолол 5-10 мг медленно; соталол 20-60 мг медленно
Внутрь: атенолол 25-100 мг/сут; соталол по 80-160 мг через каждые
12ч
Амиодарон
Нагрузочная доза
В/в: 300 мг (5 мг/кг) в разведении 5 % раствором глюкозы в течение
20-120 мин, затем 900 мг в течение 24 ч
Внутрь: по 200 мг через каждые 8 ч в течение 1 нед (начните прием од-
новременно с внутривенным введением нагрузочной дозы), затем
по 200 мг через каждые 12 ч в течение 1 нед
Поддерживающая доза
Внутрь: 100-200 мг 1 раз в сутки
Флекаинид
См. табл. 23
«Пируэтная» желудочковая тахикардия (torsade depointes)
© Введите магния сульфат в дозе 2 г внутривенно болюсом в
течение 2—3 мин, при необходимости повторите введение,
затем наладьте непрерывную инфузию со скоростью 2~
8 мг/мин.
• При отсутствии эффекта используйте временный водитель
ритма (см. с. 458) с частотой 90/мин.

Глава 2. Нарушения ритма сердца 29
© Отмените все лекарственные средства, способные
удлинять интервал QT, и контролируйте уровень
электролитов в крови.
© При наследственном синдроме удлиненного QT назначьте
р-блокатор.
Мерцание предсердий
Лечение направлено на контроль частоты сокращений
желудочков, восстановление и поддержание синусового ритма
(по возможности) и профилактику тромбоэмболических
осложнений.
Алгоритм действий (см. рис. 2.13) зависит от многих
факторов:
\. Длительность мерцания предсердий
© Является ли мерцание предсердий пароксизмом; при
продолжительном мерцании является ли оно острым
(< 2 сут) или хроническим?
2. Сопутствующие заболевания сердца
Важно знать о наличии поражения коронарных артерий и
органических пороков сердца, так как они:
© Могут быть причиной мерцания предсердий.
© Повышают риск развития тромбоэмболических
осложнений.
© Влияют на эффективность электроимпульсной терапии.
3. Сопутствующие системные заболевания
© Мерцание предсердий является частым осложнением
острых заболеваний (например, пневмонии, тяжелого
алкогольного опьянения), особенно у пожилых.
© Тиреотоксикоз — редкая причина мерцания предсердий,
но о ней нужно помнить, так как она требует
специального лечения.
Острое мерцание предсердий, осложнившее сопутствующее
заболевание или оперативное вмешательство
© Урежение сокращения желудочков (см. табл. 2.7), особенно
необходимо при частоте > 120/мин.
© Антикоагулянтная терапия: обычно назначают гепарин
подкожно; при высоком риске развития
тромбоэмболических осложнений (тиреотоксикоз, поражение
митрального клапана, тромбоэмболические эпизоды в
анамнезе) начните вводить гепарин внутривенно. При
длительности пароксизма мерцательной аритмии > 2 сут
назначьте варфарин.

30 Экстренная медицина
• При длительности мерцания предсердий > 4—6 нед методом
выбора считают кардиоверсию. Исключением является
тиреотоксикоз, когда кардиоверсию откладывают на 6 нед до
достижения эутиреоидного состояния.
Острое мерцание (< 48 ч) при отсутствии сопутствующих
заболеваний
© Многие приступы мерцательной аритмии купируются
самостоятельно. При развитии пароксизма мерцания предсердий
необходимо скорректировать проводимое лечение.
• Необходимо проведение эхокардиографии для выявления
органической патологии сердца (например, снижение
фракции выброса левого желудочка, гипертрофия левого
желудочка, увеличение размеров левого предсердия или
утолщение створок митрального клапана).
• При отсутствии органической патологии проведите
медикаментозное восстановление ритма флекаинидом (см. табл. 2.8)
или электроимпульсную терапию без применения
антикоагулянтов.
• При обнаружении органической патологии со стороны сердца
проведите чреспищеводную эхокардиографию для
исключения внутрисердечного тромба, затем готовьтесь к
проведению кардиоверсии.
С целью подготовки к проведению кардиоверсии
контролируйте частоту сердечных сокращений, назначьте антикоагулянты
внутрь и наблюдайте пациента амбулаторно в течение 3—4 нед.
Мерцание предсердий с длительностью приступа > 2 сут (или
при неизвестной длительности сердечной аритмии)
• Назначьте непрямые антикоагулянты внутрь при отсутствии
противопоказаний (активное кровотечение, предрасположен-
Табл. 2.8 Медикаментозная кардиоверсия при помощи
флекаинида
Внутривенно
Введите медленно капельно в дозе 2 мг/кг (не более 150 мг) в течение
10-30 мин
затем (при необходимости) введите 1,5 мг/кг в течение 1 ч
затем (при необходимости) продолжайте инфузию со скоростью 100-
250 мкг/кг/ч в течение 24 ч
Внутрь
Начальная доза по 50 мг через каждые 12 ч, повысьте дозу до 100 мг
через каждые 12 ч

Глава 2. Нарушения ритма сердца 31
ность к травмам, значительное злоупотребление алкоголем).
Непрямые антикоагулянты не назначают также, если
проведение кардиоверсии не планируется и имеется
незначительный риск развития тромбоэмболических осложнений
(возраст < 60 лет, отсутствие заболеваний сердца).
• Тактика лечения заключается в:
© только поддержании приемлемой частоты сердечных
сокращений (см. табл. 2.7); или
© назначении амиодарона как для контроля за частотой
сокращений желудочков, так и для возможного
медикаментозного восстановления ритма. В случае, если
медикаментозное восстановление ритма неэффективно в течение 3—
4 нед, но вероятность восстановления синусового ритма
достаточно высока (отсутствует значительная
органическая патология со стороны сердца, длительность сердечной
аритмии < 3 мес), проведите электроимпульсную терапию.
Трепетание предсердий
ф Лечение трепетания предсердий не отличается от лечения
мерцательной аритмии, но трепетание предсердий хуже
поддается лечению антиаритмическими средствами (см. рис. 2.13
и табл. 2.7).
9 Перед кардиоверсией следует провести лечение
антикоагулянтами по той же схеме, что и при мерцательной аритмии.
Суправентрикулярная тахикардия (А В узловая тахикардия
по механизму re-entry)
& Часто суправентрикулярная тахикардия возникает при
отсутствии органических заболеваний сердца.
Рис. 2.10 АВ блокада !l степени, тип Мобитц I (периодика Венкебаха).
Имеется прогрессирующее удлинение интервала PR с последующим
выпадением сердечного сокращения.

32 Экстренная медицина
Рис. 2.11 АВ блокада II степени 2:1.
Выпадение комплекса QRS на каждое второе сокращение предсердий.
• Принципы лечения представлены на рис. 2.14. Дозировку
антиаритмических средств см. в табл. 2.9.
• После восстановления синусового ритма следует записать
ЭКГ в 12 отведениях и оценить, не является ли нарушение
ритма следствием синдрома WPW (на ЭКГ обнаруживают
укороченный интервал PR и дельта-волны) (см. рис. 2.46).
Табл. 2,9 Дозировка антиаритмических средств, применяемых
для лечения суправентрикулярной тахикардии
Верапамил
Начальная доза — 5 мг в/в в течение 2 мин
При отсутствии эффекта в течение 5 мин повторяйте введение по 5 мг
через каждые 5 мин до общей дозы 20 мг (10 мг у пациентов с ИБС
или в возрасте > 60 лет)
Аденозин (см. табл. 2.2 на с. 13)
Начальная доза —- 3 мг в/в болюсно
При отсутствии эффекта через 2 мин введите 6 мг, если эффект все
еще отсутствует разовую дозу увеличьте до 12 мг
р-Блокатор
В/в атенолол 5 мг или соталол 20-60 мг

Глава 2. Нарушения ритма сердца 33
Предсердная тахикардия
Нечасто встречающееся нарушение сердечного ритма. Может
быть следствием интоксикации гликозидами.
о Отмените дигоксин.
• Оцените уровень калия в крови (поддерживайте его в
пределах 4—5 ммоль/л).
• Если аритмия не купировалась самостоятельно и диагноз
интоксикации гликозидами вполне вероятен, назначьте фе-
нитоин (5 мг/кг внутривенно в течение 5 мин) или р-блока-
торы (см. табл. 2.9).
• Если пациент не получал гликозиды и сердечная аритмия не
купировалась самостоятельно, добиться восстановления
синусового ритма можно при помощи синхронизированной
кардиоверсии или применения антиаритмических средств
класса 1а (хинидин, новокаинамид или дизопирамид).
Мультифокальная предсердная аритмия
о Чаще всего встречается при сопутствующих хронических
обструктивных заболеваниях легких.
• Проводите лечение основного заболевания и
корректируйте гипоксемию и гиперкапнию.
• При частоте сокращений желудочков > 11 О/мин препаратом
выбора считают верапамил. Электроимпульсная терапия
обычно неэффективна.
Синусовая или узловая брадикардия
Связанная с острым инфарктом миокарда
• Является обычным явлением при заднедиафрагмальных
инфарктах, но требует лечения только в случае развития
артериальной гипотензии, снижения сердечного выброса или
появления желудочкового замещающего ритма.
® Внутривенно введите атропин в дозе 0,6—1,2 мг. Если ЧСС
остается < 60/мин, повторяйте введение разовой дозы через
каждые 5 мин до достижения общей дозы 3 мг.
® При недостаточной эффективности или слишком частом
введении атропина показано использование временного
водителя ритма.
• Лечение брадикардии, возникшей вследствие побочных
эффектов (3-блокаторов, см. в табл. 2.10.
Не связанная с инфарктом миокарда
• Обычно является следствием применения лекарственных
средств (чаще р-блокаторов) или поражения сино-атриаль-

34 Экстренная медицина
Табл. 2.10 Устранение избыточного эффекта £«олокаторов
Избыточный эффект (З-блокаторов должен быть устранен в случае
отека легких, артериальной гипотензии и низкого сердечного выброса
• Назначьте атропин или изопреналин (дозировку см. в тексте) до
достижения ЧСС > 60/мин
• При сохраняющейся артериальной гипотензии наладьте инфузию
добутамина с начальной скоростью 10 мкг/кг/мин. При
необходимости скорость введения добутамина увеличьте
в В дополнение к изопреналину или добутамину можно ввести глн>
кагон в/в болюсно в дозе 50 мкг/кг с последующей инфузией со
скоростью 1 -5 мг/ч
ного узла (синдром слабости синусового узла). Следует
исключить гипотиреоз.
При отсутствии клинических симптомов или ЧСС > 40/мин
лечение не назначайте.
При наличии клинических симптомов (обморок/предсин-
копальные состояния) или ЧСС < 40/мин отмените все
лекарственные средства, которые могут ухудшить состояние,
установите временный водитель ритма и обсудите с
кардиологом необходимость постоянной кардиостимуляции.
Рис. 2.12 АВ блокада III степени (полная).
Отсутствует постоянная связь предсердной и желудочковой активности.
Сравнение нескольких сердечных циклов выявляет различную длину
интервала PR.

Глава 2. Нарушения ритма сердца 35
АВ блокада I степени (интервал PQ > 200 мс)
© Обнаруженная случайно в виде изолированной патологии,
АВ блокада I степени не требует лечения.
• При сочетании с блокадой правой ножки пучка Гиса в
период острого инфаркта миокарда введите электрод для
временной кардиостимуляции.
ф АВ блокада I степени является показанием для установки
кардиостимулятора у пациентов с обмороками и блокадой
ножек пучка Гиса.
ф АВ блокада I степени может быть проявлением
формирующегося абсцесса перегородки при бактериальном
эндокардите с вовлечением аортального клапана; в этом случае
необходима консультация кардиолога и проведение чреспище-
водной эхокардиографии.
АВ блокада Ни IIIстепени (см. рис. 2.11—2.12)
Связанная с инфарктом миокарда
Введите электрод для временной кардиостимуляции у
пациентов с:
ф АВ блокадой II степени типа Мобитц I с артериальной ги-
потензией при неэффективности атропина;
ф АВ блокадой II степени типа Мобитц II;
ф АВ блокадой III степени (полной).
А В блокада II степени, не связанная с инфарктом миокарда
ф Следует исключить передозировку гликозидов и р-блокато-
ров.
ф При наличии обморока или предсинкопального состояния
в анамнезе установите временный водитель ритма и
начните подготовку к постановке постоянного
кардиостимулятора.
ф При отсутствии клинической симптоматики запишите
суточную ЭКГ и обсудите с кардиологом необходимость
установки постоянного кардиостимулятора.
АВ блокада III степени, не связанная с инфарктом миокарда
ф Даже при отсутствии каких-либо клинических симптомов
существует вероятность внезапной смерти.
® У пациентов с обмороком или предсинкопальным
состоянием в анамнезе, а также при ЧСС < 40/мин введите
электрод для временной кардиостимуляции.
ф Начните подготовку к установке постоянного
кардиостимулятора.

36 Экстренная медицина
Нет
Острый приступ
трепетания /
мерцания
предсердий
i
Имеется ли
необходимость
в неотложной
г^=^
Имеется ли
необходимость
в срочной
[терапии? j
^Нет
Дигоксин
внутрь
или верапамил
внутрь
или р-блокатор
внутрь
или амиодарон
внутрь J
^
г
Сохраняется ли
трепетание /
мерцание
предсердий?
ч
Да
г
Ч
г*
Обсудите
применение
медикаментозной
или электрической
кардиоверсии
Да
Да
;
ЭИТ*
V У
\_
с ^
Трепетание /
мерцание
предсердий,
связанное
с синдромом
предвозбуж-
дения
^Нет
Острый
инфаркт
миокарда
>
JHenr"4-
г
Флекаинид или
амиодарон в/в
или ЭИТ
!ет
Да Л
__
/
i
Флекаинид
в/в
или ЭИТ
s У
*Г^
Амиодарон
в/в
или ЭИТ
V
Прекратите
лечение
N
У \
Рис. 2.13 Алгоритм действий при трепетании / мерцании предсердий.
*ЭИТ — электроимпульсная терапия.

Глава 2. Нарушения ритма сердца 37
Да
Г
1
| Прекратите
лечение
i
(З-Блокатор
или аденозин
или ЭИТ
Да
Суправентрикулярная
тахикардия
i
Вагусные
приемы
i
Успешные?
Нет $
г л
Нарушение функции
левого желудочка?
Да Ъ
Принимает ли
Р-блокаторы?
J V
Нет }
Нет
ЭИТ или
аденозин
>
f X
Верапамил
или ЭИТ
Рис. 2.14 Алгоритм действий при суправентрикулярной тахикардии.
*ЭИТ— электроимпульсная терапия.
Приложение
Подозрение на нарушение работы искусственного водителя
ритма (см. табл. 2.11)
1. Определите индивидуальные характеристики конкретного
водителя ритма: однокамерный или двухкамерный,
параметры стимуляции. Следует связаться с больницей, в
которой имплантировали водитель ритма для уточнения всех
деталей.
2. Запишите ЭКГ в 12 отведениях и оцените ритм (с
проведением пробы с магнитом или без нее); на рентгенограмме
органов грудной клетки определите положение электрода
кардиостимулятора.

38 Экстренная медицина
Табл. 2.11 Диагностика нарушений работы искусственного
водителя ритма
Признаки
Причины
Кардиостимулятор
не генерирует импульсы*
Импульсы кардиостимулятора
не возбуждают миокард
Кардиостимулятор генерирует
импульс, несмотря на
достаточное количество
собственных сердечных
сокращений
Наличие у пациента достаточного
количества собственных сердечных
сокращений
Нарушение функции генератора
импульсов
Наложение импульса на комплекс QRS
Электромагнитные воздействия
Высокий порог стимуляции:
• перелом электрода
• смещение электрода
• фиброз миокарда
• перфорация миокарда
Нарушение контакта электрода
со стимулятором
Разряд батареи стимулятора
Попадание стимула на рефрактерный
период
Смещение электрода
Низкая амплитуда собственного
комплекса QRS
Наложение магнита на область кардиостимулятора переводит
практически все модели в асинхронный режим (кардиостимулятор генерирует
импульсы с фиксированной частотой)*
Если нарушение работы кардиостимулятора определить не
удалось:
• Запишите суточную ЭКГ (холтеровское мониторирова-
ние).
• Рассмотрите другие причины обморока или предсинко-
пального состояния (см. табл. 7.4 на с. 90).

Глава 3. Артериальная
гипотензия
Артериальная гипотензия требует срочной коррекции, если:
© систолическое АД < 80 мм рт. ст.,
или
© систолическое АД упало на 40 мм рт. ст. и более и при этом
имеются симптомы низкого сердечного выброса: спутанное
сознание или вялость; холодные кожные покровы; олигу-
рия; метаболический ацидоз.
Существует три группы причин артериальной гипотензии: ги-
поволемия, недостаточность насосной функции сердца и вазо-
дилатация (см. табл. 3.1). Первоочередные действия при
артериальной гипотензии приведены на рис. 3.1.
Табл. 3.1 Причины артериальной гипотензии
Гиповолемия
Кровотечение
Потеря жидкости через почки
Потеря жидкости через желудочно-кишечный тракт
Потеря жидкости через кожные покровы (например, при ожогах)
Скопление жидкости в полостях и мягких тканях
Недостаточность насосной функции сердца
Острый инфаркт миокарда {обычно осложненный отеком легких, кроме
случаев инфаркта правого желудочка)
Острая ишемия миокарда {обычно осложненная отеком легких)
Аритмии (особенно при патологии клапанного аппарата сердца,
например, при выраженном аортальном стенозе или левожелудочковой
недостаточностиi обычно сопровождающейся отеком легких)
Остро развившаяся аортальная или митральная регургитация
(вследствие эндокардита, расслоения аорты, разрыва хорд или
папиллярных мышц) (всегда сопровождается отеком легких)
Разрыв межжелудочковой перегородки, как осложнение инфаркта
миокарда (часто сопровождается отеком легких)
ТЭЛА
Тампонада сердца
Напряженный пневмоторакс
Вазодилатация
Сепсис
Передозировка наркотиков
Анафилактический шок
Острая надпочечниковая недостаточность (криз при болезни Аддисона)

40 Экстренная медицина
Систолическое АД < 80 мм рт. ст. или падение
систолического АД 5* 40 мм рт. ст. с признаками
низкого сердечного выброса
Кислород
ЭКГ-мониторинг
Венозный доступ
▼
Определяется ли
систолическое АД?
Да
1
Лечите аритл
Исключите н
Восполните <
/1ИЮ
ап ряженные
эструю кров
1
1 пнев
опоте
Нет
\
Тактика, как при
остановке сердца
Т
мотор
эю
акс
^
L
Да f Отек легких? }
Нет
и
Начните инотропную /
вазопрессорную терапию
Введите в/в в течение 15 мин
500 мл коллоидного раствора
Измерьте ЦВД
Продолжайте поддерживающую терапию
Диагностируйте и лечите основное заболевание
Рис. 3.1 Алгоритм действий при артериальной гипотензии.
Первоочередные действия
1. При подозрении на гиповолемию или вазодилатацию
уложите пациента и поднимите ножной конец кровати.
2. Дайте кислород. Катетеризируйте периферическую вену.
Подключите ЭКГ-монитор. Определите сатурацию.

Глава 3. Артериальная гипотензия 41
3. Проведите беглое физикальное обследование органов
грудной клетки и брюшной полости. Прослушайте дыхательные
шумы над обоими легкими. Тщательно оцените наполнение
шейных вен, которое может дать ключ к постановке
диагноза (см. табл. 3.2).
Табл.3.2 Наполнение шейных вен при артериальной гипотензии
Артериальная гипотензия с набуханием шейных вен
Бивентрикулярная сердечная недостаточность
ТЭЛА
Инфаркт правого желудочка
Тампонада сердца
Напряженный пневмоторакс
Артериальная зипотетия о нормальным наполнением шейных вен
или их спадением
Гиповолемия
Сепсис
Отравление лекарственными средствами или ядами
Левожелудочковая недостаточность
Вопросы, на которые надо ответить:
« Имеются ли явные признаки кровотечения из ЖКТ (см.
с. 285) или кровотечение другой локализации (например,
при аневризме брюшного отдела аорты)?
• Имеется ли выраженная аритмия? (см. Что делать
дальше?)
о Имеется ли отек легких (см. с. 178), например,
вследствие кардиогенного шока?
о Имеются ли лихорадка или другие признаки сепсиса (см.
с. 108)?
* Имеется ли повышенный риск ТЭЛА (см с. 196)?
Артериальная гипотензия и гипоксемия при отсутствии отека
легких предполагают ТЭЛА или сепсис. В этом случае
набухание шейных вен говорит в пользу ТЭЛА, их
спадение — в пользу сепсиса.
© Существует ли возможность возникновения напряженного
пневмоторакса (например, недавняя катетеризация
подключичной вены)?

42 Экстренная медицина
© Может это анафилактический шок (см. с. 431)? Если
пациент недавно контактировал с возможным аллергеном и у
него наблюдаются крапивница, эритема, ангионевроти-
ческий отек или свистящее дыхание, то тактика лечения,
как при анафилактическом шоке: введите 0,5—1 мг
адреналина внутримышечно (0,5—1 мл 0,1 % раствора).
Дальнейшая тактика лечения указана на с. 431.
4. Необходимое экстренное обследование приведено в табл. 3.3.
Если не удается быстро провести коррекцию артериальной
гипотензии, катетеризируйте мочевой пузырь для контроля
диуреза. Количество выделяемой мочи отражает кровоток в
почках и сердечный выброс; следует стремиться к величине
> 30 мл/ч.
5. Если имеются явные признаки кровотечения:
© Проконсультируйтесь с гастроэнтерологом (если вы
подозреваете кровотечение из верхних отделов ЖКТ) или
хирургом.
© Канюлируйте вторую периферическую вену катетером
большого диаметра.
© Производите быструю внутривенную инфузию
коллоидного раствора до повышения систолического АД до
100 мм рт. ст. Как можно скорее начните переливание
Табл. 3,3 Экстренное обследование при артериальной
гипотензии
ЭКГ
Рентгенография органов грудной клетки
Креатинин, натрий и калий крови
Глюкоза крови
Развернутый анализ крови
Газы и рН артериальной крови
Группа крови (сохраните кровь для определения совместимости) — при
подозрении на кровотечение — подготовьте 6 доз индивидуально
совместимой эритроцитарной массы
Коагулограмма при низком содержании тромбоцитов, подозрении на
нарушение свертываемости крови, желтухе или пурпуре
Бактериологическое исследование крови и мочи
Эхокардиография при подозрении; на тампонаду сердца,
хирургически корригируемое повреждение (например, разрыв
межжелудочковой перегородки при инфаркте миокарда [см, с. 59], остро
возникшая аортальная или митральная регургитация); или при
неясном диагнозе

Глава 3. Артериальная гипотензия 43
препаратов крови. Если, несмотря на внутривенное
введение 1000 мл коллоидного раствора, систолическое АД
остается < 90 мм рт. ст. и нет возможности перелить
индивидуально совместимую кровь, начните переливание
одногруппной крови без проведения пробы на
индивидуальную совместимость. Сохраните образец переливаемой
крови для ретроспективного анализа индивидуальной
совместимости.
ф Стремитесь поддерживать концентрацию гемоглобина
100 г/л.
• Корректируйте нарушения свертываемости крови. Если
протромбиновое время увеличено более чем в 1,5 раза
от контрольного, внутривенно введите 10 мг витамина К
и 2 дозы свежезамороженной плазмы. При содержании
тромбоцитов < 50 х Ю9/л перелейте тромбоцитарную
массу. Повторно определите содержание тромбоцитов
после переливания 4 и более доз крови.
6. Если имеется кардиогенный шок (артериальная гипотензия
с отеком легких):
• Корректируйте нарушения ритма (см. Что делать
дальше? пае. 45-46)
• Если имеются ЭКГ-признаки острого инфаркта
миокарда, решите вопрос о проведении тромболитической
терапии (см. с. 148) или, по возможности, первичной
ангиопластики.
9 Увеличивайте концентрацию вдыхаемого кислорода до тех
пор, пока сатурация не станет > 90 % и Ю2
артериальной крови — > 8 кПа. Если этих показателей
невозможно достичь даже при вдыхании 60 % кислорода,
используйте, по возможности, систему с постоянным
положительным давлением в дыхательных путях.
• Начните инотропную/вазопрессорную терапию (см.
табл. 3.4 и 3.5).
• Организуйте срочную эхокардиографию для оценки
функции левого желудочка, исключения разрыва
межжелудочковой перегородки, остро развившейся митральной
или аортальной регургитации.
• Применение диуретиков у пациентов с кардиогенным
шоком малоэффективно, но может быть использовано
однократно при увеличении сердечного выброса (что
отражается улучшением самочувствия пациента и цвета
кожных покровов): если функция почек в норме,
внутривенно введите 40 мг фуросемида.

44 Экстренная медицина
Таб л. 3,4 И нотроп ная / вазоп рессор ная терап ия — п реп араты
выбора
Причина артериальной
гипотензии
Препараты выбора
Л евожелудочковая
недостаточность
Инфаркт правого желудочка
(см, с. 154)
ТЭЛА (см, с, 196)
Тампонада сердца (см. с, 188)
до пункции перикарда
Септический шок
Анафилактический шок
Добутамин при систолическом
АД > 90 мм рт. ст.
Доламин при систолическом
АД 80-90 мм рт. ст.
Норадреналин при систолическом
АД < 80 мм рт, ст.
Норадреналин
Норадреналин
Добавьте добутамин при низком
сердечном выбросе
Адреналин
Табл. 3.5 Инотропная / вазопрессорная терапия — дозировка
препаратов
Препарат
Адреналин
Добутамин
Допамин
Норадреналин
Скорость введения
(мг/кг/мин)
0,05
0,05-5
5-40
5-10
10-40
0,05-5
Эффект
pt инотропный и р2
сосудорасширяющий
р, инотропный и а1
сосудосуживающий
|51 инотропный и £2
сосудорасширяющий
Эт инотропный
а1 сосудосуживающий
а1 сосудосуживающий
и р1 инотропный
Расчет скорости инфузии представлен на с, 499—503,

Глава 3. Артериальная гипотензия 45
• При увеличении систолического АД по меньшей мере до
100 мм рт. ст. начните внутривенное капельное введение
нитратов, начиная с низкой скорости (например, 2 мг/ч
изосорбида динитрата).
в Если состояние пациента не улучшается, рассмотрите
возможность катетеризации легочной артерии для
обеспечения более точного дозирования препаратов.
Отрегулируйте дозировку инотропных/вазопрессорных
препаратов и нитратов, чтобы диастолическое давление в
легочной артерии или давление заклинивания составило 15—
20 мм рт. ст. при систолическом АД > 100 мм рт. ст.
в Обсудите дальнейшее ведение с кардиологом, если вы
подозреваете хирургически корригируемую этиологию
(например, разрыв папиллярных мышц) или имеются
признаки острой ишемии миокарда при отсутствии
инфаркта (нестабильная стенокардия; см. с. 162).
Что делать дальше?
Ключевые пункты ведения артериальной гипотензии
следующие:
• Поставьте диагноз и назначьте соответствующее лечение.
• Проведите коррекцию нарушений ритма.
• Корректируйте гиповолемию.
9 Корректируйте гипоксию и биохимические нарушения.
9 Используйте инотропную/вазопрессорную терапию при
упорной артериальной гипотензии.
/. Поставьте диагноз и назначьте соответствующее
лечение
9 Рассмотрите все возможные причины артериальной
гипотензии (см. табл. 3.1).
9 При неясном диагнозе организуйте эхокардиографию.
9 Введите внутривенно 200 мг гидрокортизона, если пациент
получал длительную кортикостероидную терапию (> 7,5 мг
преднизолона ежедневно) или вы подозреваете острую над-
почечниковую недостаточность (см. с. 381).
2. Проведите коррекцию нарушений ритма
9 При желудочковой или суправентрикулярной тахикардии с
частотой желудочковых сокращения > 150/мин должна быть
выполнена кардиоверсия (см с. 469).

46 Экстренная медицина
в Пароксизм мерцания предсердий: после коррекции
гипоксии и электролитных нарушений, если число
желудочковых сокращений > 140/мин, решите вопрос о кардиовер-
сии. В других случаях введите внутривенно амиодарон
(через центральный катетер; 300 мг в 5 % растворе глюкозы в
течение 60 мин, затем 900 мг в течение 24 ч).
Большинство препаратов, используемых для коррекции частоты
желудочковых сокращений при мерцании предсердий (см.
с. 28), противопоказано при артериальной гипотензии.
Дигоксин мало эффективен при высоком тонусе
симпатической нервной системы.
• При выраженной брадикардии (ЧСС < 40/мин) введите
внутривенно 0,6—1,2 мг атропина. Если ЧСС сохраняется
ниже 60/мин, повторяйте введение через каждые 5 мин (до
общей дозы 3 мг). Если введение атропина
малоэффективно, используйте наружную кардиостимуляцию или введите
электрод для временной ЭКС (см. с. 456).
3. Корректируйте гиповолемию
© Если наблюдаются явные признаки гиповолемии
(соответствующая клиническая картина, слабое наполнение
шейных вен или их спадение), назначьте внутривенную инфу-
зию препаратов крови, коллоидных или солевых растворов в
зависимости от этиологии гиповолемии. Могут быть
полезны катетеризация центральной вены и измерение ЦВД (во
избежание перегрузки объемом), но пациенту должно уже
проводиться необходимое активное лечение до выполнения
данной процедуры.
© Если признаки гиповолемии не столь очевидны и нет
клинически гиперволемии, проведите пробу с внутривенной
нагрузкой жидкостью (см. рис. 3.2 и 3.3), лучше под контролем
ЦВД, особенно если трудно оценить наполнение яремных
вен.
• Стремитесь достичь величины ЦВД 5—10 мм водного столба
(на уровне средне-подмышечной линии).
о Если систолическое АД остается < 90 мм рт. ст. несмотря
на коррекцию или исключение гиповолемии, рассмотрите и
лечите другие причины гипотензии, из которых наиболее
вероятной является сепсис (см. с. 108). Если АД остается
низким, необходимо проведение инотропной/вазопрессор-
ной терапии.

Глава 3. Артериальная гипотензия 47
^
^Нет
Нет
Г
Г
Возможная гиповолемия
Т
Катетеризируйте
подключичную вену
и измерьте ЦВД
\
Введите 250 мл
коллоидного раствора
в течение 15 мин
Т
Повторно измерьте
ЦВД
V
ч
г
г >
ЦВД увеличилось
> 2 см водного столба
Клиническое улучшение?
v. J
Повторно однократно
проведите пробу
с внутривенной
нагрузкой жидкостью
по схеме
Рассмотрите
возможность
постановки катетера
в легочную артерию
и проведение
инотропной /
вазопрессорной терапии
Да
1
Прекратите |
инфузионную
терапию I
Рис. 3.2 Нагрузка жидкостью под контролем ЦВД.

48 Экстренная медицина
Возможная
гиповолемия
< 12 мм рт, ст.
Начальное
ДЗЛА
> 16 мм рт. ст,
12-15 ммрт. ст.
200 мл
коллоидного
раствора
за 10 мин
100мл
коллоидного
раствора
за 10 мин
50 мл
коллоидного
раствора
за 10 мин
< 3 мм рт, ст,
в конце
трансфузии
1
3-7 мм рт. ст,
во время
трансфузии
Повторите
\J трансфузию
коллоидного
раствора
Изменение
от начального
уровня ДЗЛА
> 7 мм рт, ст,
во время
переливания
>
Г
Г 1
Прекратите
трансфузию
>з
dtf м
^
ммрт.
>3
Ъь
JP*
ммрт
Подождите
10 мин
и повторно
измерьте ДЗЛА
ст, ч
Г
Изменение
от начального
уровня ДЗЛА
< 3 мм рт. ст,
Рис. 3.3 Нагрузка жидкостью под контролем давления
заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) (по Bossnert и соавт., 1991).
4. Проведите коррекцию гипоксии и биохимических
нарушений
• Поддерживайте сатурацию на уровне > 90 % и Ра02 > 8 кПа
(60 ммрт. ст.).

Глава 3. Артериальная гипотензия 49
ф Выраженный метаболический ацидоз может способствовать
развитию артериальной гипотензии. Причины
метаболического ацидоза рассмотрены на с. 375. Если рН
артериальной крови < 7,1, введите 50 мл 8,4 % раствора натрия
бикарбоната. Определите рН повторно через 30 мин.
5. При упорной артериальной гипотензии используйте
инотропную/вазопрессорную терапию
© Если систолическое АД остается < 90 мм рт. ст. несмотря
на адекватную инфузионную терапию (ЦВД > 10 мм
водного столба, давление заклинивания легочной артерии
> 18 ммрт. ст.), начните инотропную/вазопрессорную
терапию.
® Выбор препарата и его дозы приведены в табл. 3.4 и 3.5. Для
расчета скорости инфузии см. с. 499—503.

Глава 4. Острая боль в грудной
клетке
У всех пациентов исключите состояния, угрожающие
жизни: острый коронарный синдром (острый инфаркт
миокарда или нестабильная стенокардия), ТЭЛА и расслоение
аорты (см. рис. 4.1, 4.2 и приложение).
Первоначальная тактика при острой боли в грудной клетке
представлена на рис. 4.3.
Если вы не уверены в диагнозе при незначительной и не
прогрессирующей выраженности боли, госпитализируйте
пациента для дальнейшего наблюдения и обследования.
Не
диагностированные
Рис. 4.1
Причины острой боли в грудной клетке среди поступающих в
приемное отделение стационара.
50

Глава 4. Острая боль в грудной клетке 51
Первоочередные действия
1. Оцените пульс и измерьте АД, проведите аускультацию
легких и:
• подключите ЭКГ-монитор и запишите ЭКГ;
• дайте кислород при выраженном болевом синдроме,
одышке или сатурации < 90 % (оценивается методом пуль-
соксиметрии);
• катетеризируйте периферическую вену;
• купируйте выраженный болевой синдром внутривенным
введением 5—10 мг морфина (или 2,5-5 мг диаморфина)
в комбинации с противорвотным препаратом (например,
прохлорперазином 12,5 мг внутривенно).
2. Лечите аритмию (см. с. 11) или гипотензию (см. с. 39).
3. Во время записи ЭКГ в 12 отведениях соберите
предварительный анамнез возникновения боли в груди:
соответствует ли клиническая картина инфаркту миокарда? Имеются
ли признаки, указывающие на расслоение аорты (внезапное
начало, соответствующие неврологические симптомы)?
Рис. 4.2 Частота угрожающих жизни заболеваний, сопровождающихся
острой болью в грудной клетке

52 Экстренная медицина
Острая боль в грудной клетке
• ЭКГ-мониторинг
• ЭКГ в 12 отведениях
• Ог при выраженном болевом синдроме или Sa О2 < 90 %
• Измерение АД
© В/в катетер
® Морфин при выраженном болевом синдроме
• Быстрое клиническое обследование
Лечение аритмии и артериальной гипотензии
X
Расшифруйте ЭКГ
По возможности сравните ее с предыдущими
Подъем сегмента
ST > 1 мм в двух и более
соседних отведениях, или
полная блокада левой
ножки пучка
Гиса (не длительно
существующая)
Другие изменения
или нормальная ЭКГ
Боль в груди
соответствует
ишемической
и длится > 20 мин
Нет
*Да
Решите вопрос
о проведении
тромболитической
терапии
или первичной
ангиопластики
Полный
анамнез
и физикальное
обследование
Рентгенография
ОГК
Биохимические
маркеры
некроза
миокарда
Исключите:
Острый
коронарный
синдром
ТЭЛА
Расслоение
аорты
Пневмоторакс
Заболевания
пищевода
Заболевания
костно-
мышечно-
суставной
системы
Перикардит
Пневмонию
Рис. 4.3 Первоначальная тактика при острой боли в грудной клетке.

Глава 4. Острая боль в грудной клетке 53
4. Расшифруйте ЭКГ и, по возможности, сравните ее с
предыдущими.
о Если наблюдается подъем сегмента ST в двух и более
соседних отведениях или полная блокада левой ножки
пучка Гиса, и нет данных, что эта блокада существует
давно; боль в груди по характеру соответствует ишеми-
ческой и длится > 20 мин, предварительный диагноз —
острый инфаркт миокарда. Если нет противопоказаний
(см. с. 151), без промедления начните тромболити-
ческую терапию или готовьте больного к первичной
ангиопластике.
9 Если анамнез не типичен для острого инфаркта
миокарда, рассмотрите другие причины подъема сегмента ST (см.
табл. 4.1). Прежде чем начать тромболитическую
терапию, проконсультируйтесь с кардиологом.
5. Если клиническая картина и ЭКГ не подтверждают диагноз
острого инфаркта миокарда, необходимо применить
систематический подход, основанный на данных тщательно
собранного анамнеза, полного физикального обследования,
рентгенографии органов грудной клетки, биохимических
маркеров некроза миокарда по прошествии
соответствующего временного интервала (см. табл. 4.2).
Особенности анамнеза, требующие повышенного внимания
История заболевания
• Имеется ли у пациента в анамнезе ИБС?
• Был ли ранее инфаркт миокарда с похожим болевым
синдромом?
Причины болевого синдрома
• Отмечались ли ранее похожие боли в груди, вызванные
физической нагрузкой и исчезающие после отдыха (в течение
10 мин), т. е. стенокардия напряжения?
• Не появилась ли боль после инструментальных вмешательств
на пищеводе (подозрение на перфорацию) или постановки
центрального катетера (подозрение на пневмоторакс)?
« Если боль в груди возникла после рвоты, можно заподозрить
спонтанный разрыв пищевода.
Факторы риска
© Ишемической болезни сердца (курение, артериальная ги-
пертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, раннее
развитие ИБС у родственников).

Табл. 4.1 Сравнительная оценка ЭКГ-признаков при остром инфаркте миокарда, синдроме ранней реполяризации
и перикардите
ЭКГ-признаки
Инфаркт миокарда
Синдром ранней
реполяризации
Перикардит
I <л
н
"О
ф
X
I
I 0)
I я
I 2
ф
■С
0)
Форма сегмента ST
Характерная величина
подъема сегмента ST
Отведения с подъемом
сегмента ST
Депрессия
сегмента ST в V1
Подъем
сегмента ST в Ve
Динамика ЗТЯ
Патологические зубцы Q
Нарушения ритма
Выпуклостью кверху
1-10 мм
Ш, aVF (задне-
диафрагмальные),
V1m4 (передняя стенка),
Vg_e (боковая стенка)
При заднебазапьном
инфаркте
При заднебоковом или
переднебоковом
инфаркте
Одинаковая во всех
вовлеченных отведениях
Обычно формируются
Могут наблюдаться
Выпуклостью книзу
1-2 мм
Обычно — V13»
реже — отведения
от конечностей
Редко
Нехарактерно
Не отмечается
Никогда не формируются
Не наблюдаются
Горизонтальный или выпуклостью
кверху
1-5 мм
В грудных и в отведениях
от конечностей
Характерно
Характерно
Соответственно стадиям
заболевания
Никогда не формируются
Может наблюдаться
суправентрикулярная
тахиаритмия

Глава 4. Острая боль в грудной клетке 55
Табл* 4.2 Изменения на рентгенограмме органов грудной клетки
при ТЭЛА, расслоении аорты и разрыве пищевода
Диагноз Возможные нарушения (на прямой и боковой
рентген or рам мах)
ТЭЛА
Расслоение аорты
Разрыв пищевода
Очаговая инфильтрация
Сегментарный ателектаз
Приподнятый купол диафрагмы с одной стороны
Жидкость в плевральной полости
Расширенный или двойной контур дуги аорты
Неровный контур аорты
Несоответствие диаметров восходящего
и нисходящего отделов грудной аорты
Жидкость в плевральной полости
Расширение тени средостения
Смещение кальцифицированной интимы
Медиастинальная или подкожная эмфизема
Параспинальное образование
Жидкость в плевральной полости
Пневмоторакс
© Венозной тромбоэмболии (см. с. 193).
@ Расслоения аорты (артериальная гипертензия, синдром Мар-
фана, беременность).
Характер боли
© Молниеносное начало предполагает расслоение аорты. При
инфаркте миокарда боль обычно достигает максимума в
течение нескольких минут.
® Иррадиация боли по ходу аорты и ее основных ветвей (к
шее, ушам, спине или животу) предполагает расслоение
аорты. Иррадиация боли только в спину является
неспецифическим признаком, который встречается при инфаркте
миокарда, поражении пищевода или заболеваниях костно-мы-
шечно-суставной системы, включая остеоартроз.
Дополнительные признаки
@ Неврологическая симптоматика, даже незначительное
преходящее помутнение перед глазами, предполагает
расслоение аорты.
• Кровохарканье предполагает ТЭЛА.
© Гнойная мокрота предполагает гнойно-воспалительные
заболевания дыхательной системы.

56 Экстренная медицина
Факторы, усиливающие или уменьшающие боль
• Отдельно уточните, не связана ли боль с актом глотания
(нарушения моторики пищевода), глубоким дыханием
(вовлечение плевры или перикарда), движениями туловища и
верхних конечностей (заболевания костно-мышечно-сус-
тавной системы).
Особенности, на которые нужно обратить внимание при
обследовании
© АД на обеих руках (разница систолического давления
> 15 мм рт. ст. является патологической), наличие пульса на
магистральных артериях и его симметричность (если
обнаруживается патология, предполагайте расслоение аорты).
© Центральное венозное давление (если повышено —
возможны ТЭЛА или выпот в полость перикарда с
тампонадой сердца).
© Сердечные шумы (при выслушивании раннего диастоли-
ческого шума аортальной регургитации надо в первую
очередь исключить расслоение аорты).
© Шум трения перикарда или плевры.
© Признаки пневмоторакса, легочной инфильтрации или
жидкости в плевральной полости.
© Болезненность в области грудной клетки или спины
(данный симптом важен только тогда, когда боль, вызванная
пальпацией, имеет точно такой же характер, как и
спонтанная боль).
• Подкожная эмфизема вокруг шеи (может возникнуть при
разрыве пищевода или пневмотораксе).
© Грубая неврологическая симптоматика (предполагает
расслоение аорты или осколочный перелом позвоночника).
Особенности, на которые надо обратить внимание при
рентгенографии органов грудной клетки
© Признаки, указывающие на ТЭЛА, расслоение аорты и
разрыв пищевода, отражены в табл. 4.2.
Биохимические маркеры некроза миокарда
© Биохимические маркеры некроза миокарда (см. табл. 4.3)
должны быть оценены при подозрении на острый
коронарный синдром.
© Кардиальные тропонины Т и I являются специфическими
маркерами некроза миокарда. Повышенные уровни тропо-
нинов Т или I в образцах плазмы, взятой спустя 12 ч и более
после начала приступа боли в груди, указывают на острый

Глава 4. Острая боль в грудной клетке 57
Табл. 4.3 Биохимические маркеры некроза миокарда
Маркер
Начало
подъема
Максимум
Нормализация
показателя
Миоглобш
Трол0нин4
Тропонин-Т
Креатинкиназа
(КК)
кк-мв
1-4 ч
3-12 ч
3-12 ч
4-8 ч
4-8 ч
6-7 ч
24 ч
12-48 ч
12-24 ч
12-20 ч
24 ч
5-10 дней
5-14 дней
3-4 дня
2-3 дня
инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию с
высоким риском (см. с. 164).
Что делать дальше?
Если диагноз все еще не ясен, следует сопоставить
клиническую картину с клиникой всех угрожающих жизни заболеваний,
протекающих с острой болью в груди.
Не пропустили ли вы острый коронарный синдром?
• Помните, что боль при ишемии миокарда и заболеваниях
пищевода (вследствие рефлюкса или спазма) может быть
неразличима. При обоих заболеваниях боль может иррадии-
ровать в спину или руку и по характеру быть жгучей или
сжимающей. При обоих заболеваниях может наблюдаться
временное облегчение после рвоты. Приступ стенокардии
может возникать после приема пищи, но обычно — при
физической нагрузке после приема пищи.
© Наличие на ЭКГ депрессии сегмента ST или инверсии зубца
Т в большей степени характерно для острого коронарного
синдрома, чем для патологии пищевода. Нормальная ЭКГ
не исключает нестабильную стенокардию.
© Первым признаком острого инфаркта миокарда может быть
высокий заостренный зубец Т, на который часто не
обращают внимание. При наличии такого зубца повторите ЭКГ
через 20—30 мин после приема аспирина и нитратов.
• Если анамнез заболевания напоминает ишемию миокарда
или пациент находится в группе среднего или высокого рис-

58 Экстренная медицина
ка ИБС, госпитализируйте его для дальнейшего
наблюдения. Повторите ЭКГ через 1 ч. Дальнейшее ведение
отображено на рис. 4.4.
Не пропустили ли вы расслоение аорты?
В первую очередь исключите расслоение аорты, если:
© боль в груди имела молниеносное начало;
© присутствует соответствующая неврологическая
симптоматика;
• у пациента имеется синдром Марфана, установлена дилата-
ция устья аорты или наличие двустворчатого аортального
клапана, или пациентка беременна.
Г Клиническое обследование
Г Диагноз ясен?
Нет
Наблюдение ^ 6 ч
Повторная ЭКГ
Результаты биохимических маркеров
Сохраняющиеся изменения ЭКГ?
Положительный тест
на биохимические маркеры?
Нет
Повторно рассмотрите возможность
ТЭЛА и расслоения аорты
Обдумайте возможность проведения
срочного теста с нагрузкой
при средне-высоком риске
коронарного заболевания
Незначительный риск по результатам
клиники/тестирования?
Нет
[ Дальнейшее наблюдение
Да
1
Лечение
конкретного
заболевания
fla
Ведите
больного
как при остром
коронарном
синдроме
Да
э с
Выписка
Рис. 4.4 Дальнейшее ведение пациента с острой болью в груди

Табл. 4.4 Причины острой боли в грудной клетке
Частые
Менее частые или редкие
ИБС
Другие
сердечнососудистые заболевания
Патология пищевода
Патология легких и плевры
Заболевания костно-
мышечно-суставной
системы
Другие
Острый коронарный синдром
ТЭЛА
Гастро-эзофагеальный рефлкжс
Нарушения моторики пищевода
Пневмония
Плеврит
Поражение реберно-хрящевых
и грудинно-хрящевых суставов
Переломы ребер
Поражение межреберных мышц
или мышц плечевого пояса
Стенокардия вследствие тахиаритмии
Расслоение аорты
Перикардит
Инфекционный эзофагит
Разрыв пищевода
Пневмоторакс
Пневмомедиастинум
Перелом грудного отдела позвоночника
Заболевания желчевыводящей системы
Острый панкреатит
Перфорация гастродуоденальной язвы
Опоясывающий лишай
Вазоокклюзионвый криз при серповидно-клеточной
анемии

60 Экстренная медицина
Помните, что при расслоении аорты пульс и рентгенограмма
органов грудной клетки могут быть неизмененными, по
меньшей мере, у 50 % пациентов. Если вы подозреваете расслоение
аорты, согласуйте дальнейшее ведение с кардиологом.
Не пропустили ли вы ТЭЛА?
® У 80-90 % пациентов с ТЭЛА наблюдается один или более
фактор риска венозной тромбоэмболии. При отсутствии
факторов риска более вероятно, что боль в груди вызвана
пневмонией или плевритом.
Не пропустили ли вы пневмоторакс?
9 Повторно проанализируйте рентгенограмму органов
грудной клетки. Легко пропустить небольшой верхушечный
пневмоторакс.
Не пропустили ли вы разрыв пищевода?
• Спонтанный разрыв пищевода встречается очень редко.
Обычно боль возникает после рвоты (в то время как при
остром инфаркте миокарда рвота возникает вслед за
болевым синдромом).
* Проанализируйте рентгенограмму органов грудной клетки
на наличие газа в медиастинальном пространстве (рентге-
нонегативная полоска в форме полумесяца, которая может
быть расположена ретрокардиально или вдоль правого
контура сердца), жидкости в плевральной полости или
расширения тени средостения.
© Если вы подозреваете разрыв пищевода, назначьте пациенту
голод и начните антибактериальную терапию с
использованием амоксициллина/клавуланата (ко-амоксиклава) и мет-
ронидазола. Обсудите дальнейшее ведение с
гастроэнтерологом или хирургом.

Глава 5. Остро возникшая
одышка
& Первоначальная тактика при остро возникшей одышке
обобщена на рис. 5.1.
Иервоочередные действия
1. Оцените пульс, измерьте АД, выслушайте легкие и:
© подключите ЭКГ-монитор;
© обеспечьте подачу 35 % кислорода;
® определите сатурацию при помощи пульсоксиметрии, если
она < 90 % -— увеличьте концентрацию кислорода во
вдыхаемой смеси;
в катетеризируйте периферическую вену.
2. При напряженном пневмотораксе с угрозой остановки
сердечно-легочной деятельности пунктируйте плевральную
полость иглой большого диаметра во втором межреберье по
среднеключичной линии.
3. При свистящем дыхании дайте сальбутамол через небулай-
зер (1 мг небулайзерного раствора плюс 2 мл
физиологического раствора).
© При гипоксии (сатурация < 90 %) и отсутствии в
анамнезе хронических обструктивных заболеваний легких
(ХОЗЛ) небулайзер необходимо заправить кислородом;
отрегулируйте скорость потока кислорода в соответствии
с инструкцией к небулайзеру.
© Если пациент страдает ХОЗЛ с установленной или
возможной задержкой С02, небулайзер следует заправить
воздухом.
4. При тяжелом отеке легких (наличии пенистой мокроты):
© лечите нарушение ритма (если имеется);
© введите:
(i) 5,0—10,0 мг морфина (или 2,5—5,0 мг диаморфина)
внутривенно медленно;
(ii) 40—80 мг фуросемида внутривенно при
систолическом АД > 100 ммрт. ст.;
(iii) нитраты внутривенно капельно (например,
изосорбита динитрат со скоростью 2 мг/ч,
увеличивая скорость введения на 2 мг/ч каждые 15—
61

62 Экстренная медицина
Острая дыхательная
недостаточность
Кислород
ЭКГ-мониторинг
Оценка АД
Аускультация легких
Катетеризация вены
Сальбутамол (небулайзер)
при свистящем дыхании
Признаки напряженного
пневмоторакса
Да
Нет
Г Выраженная аритмия? J
Нет
Декомпрессия иглой
большого диаметра
во втором межреберье
по среднеключичной линии
Клиническое обследование
Рентгенография ОГК
Газы артериальной крови
ЭКГ в 12 отведениях
V
Г Лечение (см. рис. 2.1) J
1
Изменения
на рентгенограмме ОГК
Соответствующий диагноз
и лечение
Рентгенограмма ОГК
без изменений
Исключите:
• Приступ бронхиальной
астмы
• Обострение ХОЗЛ
• Обструкцию верхних
дыхательных путей
• ТЭЛА
• Пневмонию
на дорентгенологической
стадии
в Сепсис
Рис. 5.1 Алгоритм действий при остро возникшей одышке.

Глава 5. Остро возникшая одышка 63
30 мин до тех пор, пока не исчезнет одышка, или
до снижения систолического АД < 100 ммрт. ст.,
или до максимальной скорости — 10 мг/ч) или
нитраты в буккальной форме (нитроглицерин,
буккальная таблетка, 5 мг).
5. Экстренная диагностическая программа представлена в
табл. 5.1.
Табл. 5.1 Экстренное обследование при остро возникшей одышке
Рентгенография органов грудной клетки
Содержание газов и рИ артериальной крови при сатурации < 90% или
неясном диагнозе
ЭКГ (кроме пациентов моложе 40 лет с пневмотораксом или приступом
бронхиальной астмы)
Развернутый общий анализ крови
Креатинин, натрий, калий и глюкоза крови
Эхокардиограмма при подозрении на:
* тампонаду сердца
• отек легкого вследствие хирургически корригируемой патологии
Что делать дальше?
1. Завершите сбор анамнеза и обследование, обратив особое
внимание на следующее:
• Имеется ли в анамнезе сердечное или легочное
заболевание?
• Сопутствует ли одышке боль в грудной клетке
(плеврального или неплеврального характера)?
• Имеется ли кашель с гнойной мокротой или
кровохарканье?
• Изменилось ли количество мокроты, появился ли гной в
мокроте при длительном продуктивном кашле?
• Имеются ли факторы риска венозной тромбоэмболии
(см.с. 193)?
• Сохранилась ли прежняя переносимость физической
нагрузки или имеют место какие-либо свежие изменения?
• Оцените температуру, пульс, АД, наполнение яремных
вен, число дыханий.
© Имеется ли стридорозное или свистящее дыхание?
© Имеются ли признаки сердечной недостаточности?

64 Экстренная медицина
9 Выслушиваются ли локальные хрипы в легких?
• Оцените пиковую скорость выдоха по отношению к
нормальной величине (см. с. 505).
2. На основании клинической картины и результатов
обследования поставьте предварительный диагноз (см. табл. 5.2).
Дальнейшая тактика при конкретных заболеваниях
приведена во второй части.
Сложные ситуации
Одышка с набуханием шейных вен
• Такая комбинация может наблюдаться при ТЭЛА,
застойной сердечной недостаточности с вовлечением обоих
желудочков, хронических заболеваниях легких с гипоксией,
осложненных легочным сердцем, и тампонаде сердца.
• При наличии парадоксального пульса или расширенной тени
сердца на рентгенограмме органов грудной клетки для
исключения выпота в перикард и тампонады сердца следует
немедленно выполнить эхокардиографию. Никогда не
пунктируйте перикард (см. с. 465) без эхокардиографического
подтверждения наличия выпота, за исключением случаев
внезапной остановки сердца.
Пневмония или отек легких?
• Иногда бывает сложно провести дифференциальную
диагностику между этими двумя заболеваниями, т. к. свистящее
дыхание встречается в обоих случаях. Отек легких может
быть локализованным, при выраженном (альвеолярном)
отеке за счет воздуха может контрастироваться
бронхиальный рисунок. Рентгенологические признаки отека легких
могут быть замаскированы имеющимся заболеванием
легких, например, ХОЗЛ. Пневмония и отек легких могут
присутствовать одновременно, так как сердечная
недостаточность повышает риск развития пневмонии.
• Отек легких маловероятен при отсутствии клинических или
ЭКГ-признаков заболевания сердца.
© В сомнительных ситуациях назначьте антибиотики и
диуретики. При отсутствии лихорадки, продуктивного кашля и
содержании лейкоцитов < 15 х 109/л назначьте только фу-
росемид и оцените эффект. Повторите рентгенографию
органов грудной клетки на следующий день.
• Организуйте эхокардиографию для уточнения диагноза.

Глава 5. Остро возникшая одышка 65
Табл. 5,2 Ключевые диагностические признаки при остро
возникшей одышке
Заболевание
Признаки
Приступ бронхиальной астмы (см,
с. 204)
Отек легких (см. с. 178}
Пневмоний (см, а 218)
Обострение хронических обструк-
тивных заболеваний легких (см.
с, 210)
ТЭЛА {см, с, 196)
Пневмоторакс
(см, с, 229)
Свистящее дыхание со сниженной
пиковой скоростью выдоха
Похожие приступы в анамнезе,
купировавшиеся бронходияата-
торами
Сезонные изменения симлтомати*
ки и изменения в течение суток
Приступы провоцируются
контактом с аллергеном или физической
нагрузкой
Нарушение сна вследствие
одышки и свистящего дыхания
Заболевание сердца
Изменения ЭКГ
Двухсторонняя интерстициапьная
или альвеолярная инфильтрация
на рентгенограмме органов
грудной клетки
Лихорадка
Продуктивный кашель
Боль в груди плеврального
характера
Очаговая инфильтрация на рент*
генограмме легких
Увеличение вязкости или
количества отделяемой мокроты или
появление гноя в мокроте
Хронический бронхит в анамнезе:
выделение мокроты ежедневно в
течение 3 месяцев в году > 2 лет
Свистящее дыхание с
уменьшенной пиковой скоростью выдоха
Боль в груди плеврального или
неплеврального характера
Кровохарканье
Наличие факторов риска венозной
тромбоэмболии (признаки
тромбоза глубоких в0н обычно
отсутствуют)
Внезапно возникшая одышка у
практически здоровых молодых
людей

66 Экстренная медицина
Табл. 5,2 Ключевые диагностические признаки при остро
возникшей одышке (окончание)
Заболевание
Признаки
Тампонада серрца
(см. с. 188)
Обструкция гортани
Трахеобронхиаяъная обструкция
Значительный плевральный выпот
Одышка возникает после
проведения инвазивных процедур
{например, катетеризации
подключичной вены)
Воль в груди плеврального
характера
На рентгенограмме видна линия
висцеральной плевры, легочной
рисунок между этой линией и
грудной стенкой отсутствует
Набухание шейных вен
Парадоксальный пульс
{> 20 мм рт, ст.)
Расширенная тень сердца на
рентгенограмме органов грудной
клетки
Рак бронха или молочной железы
в анамнезе
Вдыхание дыма или прием ещж
веществ в анамнезе
Отек неба или языка
Симптомы острой аллергии
Стридорозное (шумный вдох) или
монофоническое свистящее
дыхание («писк» на выдохе)
Рак бронха в анамнезе
Попадание инородного тела в
дыхательные пути в анамнезе
РаС02 > 5 кПа при отсутствии в
анамнезе ХОЗЛ
Свистящее дыхание не купируется
бронходилататорами
Рентгенограмма органов грудной
клетки отличается от
инфильтрации легочной ткани:
# тень чаще латеральная, чем
медиальная;
• тень не соответствует по
форме и размерам доле или
сегменту;
♦ не прослеживается рисунок
бронхов;
• трахея и средостение смещены
в противоположную сторону

Глава 5. Остро возникшая одышка 67
Одышка при нормальной рентгенограмме органов грудной
клетки
© Ключ к диагнозу — анамнез и газы артериальной крови (см.
табл. 5.3).
• Прежде чем установить диагноз первичной
гипервентиляции, следует исключить органические причины одышки,
включая диабетический кетоацидоз и астму. Необходимо
оценить концентрацию газов и рН артериальной крови, при
выявлении патологии госпитализируйте пациента для
дальнейшего обследования.
Табл. 5.3 Диагностическое значение газов и рН артериальной
крови при одышке с нормальной рентгенограммой
органов грудной клетки
Заболевание
Приступ бронхиальной
астмы
Обострение ХОЗЯ
ТЭЯА
Пневмония
на дорентгенологи-
ческой стадий**
Сепсис
Метаболический ацидоз
Гипервентиляция
без органического
заболевания
J?*?*
Норма/низкое
Обычно
низкое
Норма/низкое
(без
предшествующего
сердечно-
легочного
заболевания)
Низкое
Норма/низкое
Норма
Высокое/норма
Р*С02
Низкое
Может быть
высоким
Низкое
Низкое
Низкое
Низкое
Низкое
рНа*
Высокое
Норма или
низкое
Высокое
Высокое
Низкое
Низкое
Высокое
^Респираторный алкалоз может быть компенсирован метаболическим
ацидозом. Рис. 43,1 (см. с. 376) помогает отдифференцировать смешанные
нарушения кислотно-основного равновесия.
** Наиболее часто встречается при пневмониях, вызванных вирусами или
Pneumocystis carinii (см, с. 398).

Глава 6. Пациент без сознания
При оказании помощи пациенту в бессознательном
состоянии помните об азбуке (ABCD) реанимации:
Airway (проходимость дыхательных путей) -* Breathing (оценка
адекватности дыхания) -► Circulation (оценка
гемодинамики) -* Diagnosis (диагноз)
У молодых людей наиболее частой причиной
нетравматической комы является отравление, а у пожилых — инсульт
(рис. 6.1).
Первоочередные действия
В первую очередь оцените жизненно важные функции
согласно правилу ABC: А — Airway (проходимость
дыхательных путей), В — Breathing (оценка адекватности дыхания),
С — Circulation (оценка гемодинамики).
# Проверьте пульс на сонной или бедренной артерии: при
отсутствии пульса начните сердечно-легочную
реанимацию (см. главу 1).
« Освободите дыхательные пути. Удалите зубные протезы
и аспирируйте при помощи отсоса слизь и другое
содержимое из глотки, гортани и трахеи.
• Если рефлекторная реакция на отсасывание из глотки
(глотание и кашель) отсутствует или частота дыханий
< 8/мин, выполните интубацию трахеи трубкой с раздув-
ной манжетой (если вы сами не владеете методикой
интубации трахеи, пригласите анестезиолога). До
интубации пациента вентилируйте при помощи мешочно-кла-
панной маски (мешка Амбу) с подачей 100% кислорода.
© Если у пациента наблюдается рефлекторная реакция на
аспирацию из глотки и частота дыханий > 8/мин,
наладьте ингаляцию 60% кислорода через лицевую маску
(кроме случаев, когда имеется подозрение на отравление
угарным газом; см. приложение 11.5). При отравлении
угарным газом обеспечьте подачу кислорода со скоростью
потока 10 л/мин через плотно прилегающую маску,
которая обеспечивает минимальную рециркуляцию выды-

Глава 6. Пациент без сознания 69
Г Пациент без сознания J
ABC-реанимация
Исключите гипогликемию
Оцените необходимость
введения налоксона
и флумазенила
Сбор анамнеза из всех
доступных источников
и обследование
Г Черепно-мозговая травма?}-
1
Срочная КТ для
исключения
внутричерепной гематомы
Г Ригидность мышц затылка?]
Да
Нет
1
Очаговая неврологическая
симптоматика?
Нет
Дз
При возможности
бактериального менингита
возьмите кровь для
бак. исследования
и начните лечение
антибиотиками (см. с. 261)
Срочная КТ
• Вероятный диагноз -
отравление
психотропными
препаратами
или алкоголем
• Рассмотрите другие
метаболические
причины
^L
Предположительный
диагноз — инсульт.
Требуется ли срочная КТ?
(см. с. 241)
Рис. 6.1 Ведение пациента в бессознательном состоянии.

70 Экстренная медицина
хаемого воздуха. За исключением случаев, когда есть
подозрение на травму шеи, придайте пациенту позицию на
боку (рис. 6.2) для уменьшения риска обструкции
дыхательных путей и аспирации рвотных масс.
• Наладьте ЭКГ-мониторинг, катетеризируйте
периферическую вену, определите сатурацию, выслушайте оба
легких и измерьте АД.
© Если систолическое АД < 90 мм рт. ст. и отсутствуют
признаки отека легких, введите 500 мл солевого или
коллоидного раствора в течение 15-30 мин.
Рис. 6.2 Положение «пробуждения» (на боку).
2. Исключите гипогликемию
Незамедлительно определите концентрацию глюкозы в крови
при помощи экспресс-теста. Если концентрация глюкозы в крови
< 5 ммоль/л, введите в крупную вену 25 г глюкозы (50 мл
50% раствора). При хроническом алкоголизме при введении
глюкозы существует риск прогрессирования энцефалопатии
Вернике; для профилактики данного осложнения перед
введением или сразу после введения глюкозы введите внутривенно
100 мг тиамина (витамина Bj).
3. Терапия длительного или рецидивирующего судорожного
синдрома
Купируйте судороги внутривенным введением 10-20 мг диазе-
пама или 2—4 мг лоразепама (см. с. 276). Дальнейшая тактика
при эпилептическом статусе представлена в главе 33.

Глава 6. Пациент без сознания 71
4. Оцените необходимость введения налоксона
• Налоксон введите, если частота дыханий < 12/мин,
имеются точечные зрачки или другие симптомы, указывающие на
отравление опиоидами.
© Доза составляет по 800 мкг внутривенно каждые 2—3 мин
(до 4 раз) до тех пор, пока частота дыханий не повысится
до 15/мин.
© При эффективности налоксона наладьте его
внутривенную инфузию (2 мг налоксона разводят в 500 мл 5%
раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида до
концентрации 4 мкг/мл), скорость введения регулируйте в
зависимости от частоты дыхания и уровня сознания.
Период полувыведения налоксона составляет 1 ч (короче, чем
у большинства опиоидов).
® При отсутствии эффекта от введения налоксона отравление
опиоидами может быть исключено.
5. Оцените необходимость введения флумазенила (анексата)
@ Если кома является результатом применения бензодиазе-
пинов в условиях стационара, используйте флумазенил.
@ Введите 200 мкг внутривенно в течение 15 с; при
необходимости можно повторять введение 100 мкг препарата с
интервалом в 1 минуту до общей дозы 2 мг.
® Флумазенил не следует назначать другим пациентам, т. к.
существует риск возникновения и усиления судорог при
комбинированном отравлении бензодиазепинами и трицикли-
ческими антидепрессантами.
6. Проведите срочное обследование
Необходимые обследования приведены в табл. 6.1. Низкое РаС02
является ключом к диагнозу некоторых коматозных состояний
(см. табл. 6.2).
Дальнейшее ведение
1. На этом этапе необходимо собрать полный анамнез
заболевания и провести тщательное физикальное обследование.
Тактика ваших действий зависит от наличия неврологической
симптоматики (см. рис. 6.1 и 6.3).
• Установите степень комы с помощью объективных
методов, используя шкалу коматозных состояний Глазго (см.
приложение).

72 Экстренная медицина
Табл. 6.1 Экстренное обследование пациента в состоянии комы
Глюкоза крови
Креатинин, мочевина, натрий, калий и кальций крови
Осмолярностъ плазмы*
Развернутый общий анализ крови
Протромбиновое время при подозрении на печеночную кому или
неясном диагнозе
Газы и рН артериальной крови (см. табл. 6.2)
Промывание желудка (см. с, 122) при подозрении на отравление** или
неясном диагнозе
Рентгенография органов грудной клетки
Кровь для бактериологического исследованияt если температура тела
< 36 или > 38 °С
ЭКГ при гипотензии, сопутствующих заболеваниях сердца или
подозрении на передозировку кардиотоксических препаратов
(антиаритмических средств, трициклических антидепрессантов)
*Осмолярностъ плазмы в норме составляет 28Q—3Q0мосмоль/кг. Если
осмолярностъ плазмы, определенная методом снижения тонки замерзания,
превышает рассчитанную по формуле (2 (Na +К) + мочевина + глюкоза))
на Юмосмоль/кг или более, следует предположить отравление этанолом,
этиленгликолем, изопропиловым спиртом или метанолом.
**При подозрении на отравление сохраните образцы сыворотки (10 мл), мочи
(50 мл), рвотных масс или желудочного содержимого (50 мл) при
температуре 4 °С для последующего анализа.
Табл* 6.2 Коматозные состояния, сопровождающиеся
гипервентиляцией (низкое РаС02)
Кетоацидоз; диабетический или алкогольный*
Печеночная недостаточность*
Почечная недостаточность*
Бактериальный менингит
Отравление аспирином, угарным газом, этанолом, этиленгликолем,
метанолом, парацетамолом или трициклическими антидепрессантами*
Инсульт* осложнившийся пневмонией или отеком легких
Инсульт с поражением стволовых структур
^Отмечается также метаболический ацидоз.

Глава 6. Пациент без сознания 73
Глаза направлены прямо вперед
Зрачки реагируют на свет
Нормальный окулоцефальный рефлекс
Токсические/метаболические
причины (Внимание!
Барбитураты, фенитоин и трицикли-
ческие антидепрессанты могут
нарушать окулоцефальный
рефлекс—О ЦР)
Ш> €Ш>
Точечное сужение зрачков
<Ш> €М
Несопряженная девиация глазных яблок
(вертикальная или латеральная)
Наркотическое отравление
(ОЦР не изменен)
Кровоизлияние в области
моста (ОЦР отсутствует, тетра-
плегия)
Поражение структуры ствола
мозга (кровоизлияние,
инфаркт или компрессия)
сш-.с^
Сопряженная латеральная девиация
глазных яблок
<Ш-
Глаза направлены вперед
Реакции зрачков нет
€Ш> <Ж>
Одностороннее расширение зрачка
Кровоизлияние в мозг или
инфаркт, относящиеся к одной и
той же стороне тела
(фиксация взгляда в
противоположную гемиллегии сторону)
Инфаркт перекрестья моста
(взгляд зафиксирован в
сторону гемиллегии)
Массивное поражение выш£
намета мозжечка (гематома/
инфаркт мозга с отеком) с
вклинением срединных
структур и компрессией IH нерва
Поражение среднего мозга
(геморрагический инфаркт*
компрессия)
Рис. 6.3 Глазные симптомы у пациентов без сознания.

74 Экстренная медицина
• Ищите признаки черепно-мозговой травмы (например,
скальпированная рана, кровоподтек, кровотечение из
наружного слухового прохода или носа).
© При наличии признаков черепно-мозговой травмы
предполагайте сопутствующее повреждение шейного отдела
спинного мозга, пока не докажете обратное: необходимо
иммобилизировать шею при помощи воротника Шанца
и произвести рентгенографию шейного отдела
позвоночника до оценки ригидности мышц затылка и окулоце-
фального рефлекса.
© Проверьте наличие ригидности мышц затылка.
© Отметьте размер зрачков и их реакцию на свет.
© Оцените окулоцефальный рефлекс — простой, но
важный метод оценки состояния ствола мозга. Поверните
голову вправо и влево. У пациентов в бессознательном
состоянии без поражения ствола мозга оба глазных
яблока будут двигаться в направлении, противоположном
движению головы.
© Обследуйте конечности: тонус, ответ на болевые
раздражители (давление на ногтевое ложе), сухожильные и
подошвенные рефлексы.
© Осмотрите глазное дно.
2. Отнесите пациента к одной из четырех групп:
© признаки черепно-мозговой травмы (с очаговой
неврологической симптоматикой или без нее);
© наличие ригидности мышц затылка (с очаговой
неврологической симптоматикой или без нее);
© очаговая неврологическая симптоматика без черепно-
мозговой травмы и ригидности мышц затылка;
© нет черепно-мозговой травмы, ригидности мышц
затылка и очаговой неврологической симптоматики.
Признаки черепно-мозговой травмы (с очаговой
неврологической симптоматикой или без нее)
• Необходимо исключить внутричерепную гематому.
• Проверьте наличие повреждений других костей и органов.
© Для лечения артериальной гипотензии (систолическое
АД < 100 мм рт. ст.) назначьте внутривенное введение
жидкости или препаратов крови под контролем ЦВД.
© Организуйте проведение рентгенографии черепа,
шейного отдела позвоночника, грудной клетки и срочной КТ.
© Обсудите дальнейшее ведение с нейрохирургом.

Глава 6. Пациент без сознания 75
Наличие ригидности мышц затылка (с очаговой
неврологической симптоматикой или без нее) (табл. 6.3)
• При клинической картине, предполагающей бактериальный
менингит, возьмите кровь на гемокультуру и начните анти-
биотикотерапию (см. с. 261).
• У пациентов, которые недавно путешествовали и
находились в эндемичной зоне, следует исключить малярию.
• Организуйте проведение срочной КТ (должна быть
выполнена до проведения люмбальной пункции для
исключения объемного поражения головного мозга, при
котором люмбальная пункция может привести к
дислокационным расстройствам).
Табл. 6.3 Причины комы, сопровождающейся ригидностью
мышц затылка
Бактериальный менингит
Энцефалит
Субарахноидальное кровоизлияние
Мозговое или мозжечковое кровотечение с прорывом крови в
субарахноидальное пространство
Малярия с поражением головного мозга
Очаговая неврологическая симптоматика без черепно-
мозговой травмы и ригидности мышц затылка (табл. 6.4)
• Исключите гипогликемию.
• Наиболее вероятный диагноз — инсульт.
• Организуйте проведение срочной КТ (если диагноз не ясен
или существует вероятность внутричерепной гематомы или
обструктивной гидроцефалии).
Нет черепно-мозговой травмы, ригидности мышц затылка
или очаговой неврологической симптоматики (табл. 6.5)
• Наиболее частый диагноз — отравление психотропными
препаратами или алкоголем, но рассмотрите также другие
причины метаболической комы.

76 Экстренная медицина
Табл. 6.4 Причины комы, сопровождающейся очаговой
неврологической симптоматикой при отсутствии
черепно-мозговой травмы и ригидности мышц
затылка
С признаками поражения ствола мозга (девиация глазных
яблок/патологические зрачки)
Компрессия ствола мозга в результате массивного внутримозгового
кровотечения или инфаркта мозга с отеком
Инсульт с вовлечением стволовых структур
Инсульт с вовлечением структур мозжечка
Без признаков поражения ствола мозга
Гипогликемия (в некоторых случаях)
Печеночная недостаточность (в некоторых случаях)
Табл. 6.5 Причины комы без черепно-мозговой травмы,
ригидности мышц затылка и очаговой
неврологической симптоматики
Отравление психотропными препаратами или алкоголем
Гипогликемия
Поражение мозга в результате аноксии
Печеночная недостаточность
Дыхательная недостаточность
Почечная недостаточность
Диабетический кетоацидоз
Гипотиреоидная кома
Острая надгючечниковая недостаточность
Выраженная гипонатриемия
Выраженная гиперкальциемия
Кома после длительного приступа тонико-клонических судорог
• При возможной интоксикации алкоголем оцените
концентрацию алкоголя в крови. При уровне алкоголя < 44 ммоль/л
(< 200 мг/дл) маловероятно, что причиной комы является
только алкоголь. В этом случае необходимо рассмотреть и
другие причины.

Глава 6. Пациент без сознания 77
Приложение
Шкала коматозных состояний Глазго
* Данная шкала основана на оценке трех клинических
признаков: открывания глаз, двигательной реакции и
вербального ответа (табл. 6.6). При ее помощи можно просто,
быстро, объективно и воспроизводимо провести оценку
глубины комы.
© Для оценки двигательного рефлекса попросите пациента
пошевелить рукой или ногой. Если реакция отсутствует, с
силой сдавите ногтевое ложе. Проверьте каждую конечность
Табл. 6.6 Шкала коматозных состояний Глазго
Баллы
1. Открывание глаз
Отсутствует — глаза остаются закрытыми 1
На болевой раздражитель — глаза открываются
на болевой стимул с туловища или конечностей
(болевой стимул с головы обычно способствует
закрытию глаз) 2
На обращенную речь 3
Произвольное — глаза открыты и моргают 4
2. Двигательная реакция
Отсутствует 1
Разгибание на болевой раздражитель 2
Патологическое сгибание конечности в ответ
на болевой раздражитель 3
Отдергивание 4
Локализация боли — пациент использует конечности
для локализации и противодействия болевому
раздражителю 5
Произвольная — выполнение команд 6
3. Вербальный ответ
Отсутствует — пациент не поизносит ничего 1
Нечленораздельные звуки — пациент бормочет или стонет 2
Отдельные слова — речь непонятна,
но различимы отдельные слова 3
Спутанная речь 4
Ориентированная речь 5
Общая оценка 3-15
Цит. по G, Teasdak, В. JennetL Assessment of impaired consciousness and
coma: a practical scale, Lancet 1974; 2: SI—4.

78 Экстренная медицина
и запишите результаты. Для проверки способности
пациента локализовать боль надавите на супраорбитальную область
или грудину. В шкале используют наилучший двигательный
рефлекс, полученный от пациента. Разница рефлексов
конечностей очень важна для очаговой диагностики
неврологического повреждения.
о Данные, полученные при оценке открывания глаз,
двигательных рефлексов и вербального ответа, должны быть
суммированы, хотя вы должны записывать отдельно данные,
полученные при оценке каждого из признаков, например Г2,
Д4, В2 (открывание глаз 2, двигательная реакция 4 и
вербальный ответ 2).
• Диагноз комы выставляют при оценке 8 баллов и ниже, а
при оценке 9—14 баллов выставляют диагноз угнетения
сознания различной степени.

Глава 7. Транзиторная потеря
сознания
Вам необходимо определить:
® был ли это обморок или судороги;
@ вероятную причину обморока, основываясь на оценке
клинических данных и ЭКГ (см. приложение);
® нуждается ли пациент в госпитализации.
Первоочередные действия
1. Был ли это обморок или судороги?
Для проведения дифференциальной диагностики между ва-
зовагальным синкопальным состоянием, кардиальным син-
копальным состоянием (приступ Морганьи-Адамс-Стокса)
и судорогами необходимо тщательно собрать анамнез у
пациента и любых очевидцев событий.
Дифференциально-диагностические признаки приведены в табл. 7.1. Не
забывайте, что непроизвольные движения (включая тонико-клони-
ческие судороги спустя 30 с после остановки сердца) часто
встречаются при обмороке и не обязательно указывают на
эпилепсию.
На что следует обратить внимание при сборе анамнеза
Фоновые состояния
• Любой похожий приступ в анамнезе.
• Тяжелая черепно-мозговая травма в анамнезе (например, с
переломом костей черепа или потерей сознания).
• Родовая травма, фебрильные судороги в детстве, менингит
или энцефалит.
• Эпилепсия у ближайших родственников.
• Заболевание сердца (? в анамнезе инфаркт миокарда,
гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатия,
удлиненный интервал QT [риск развития желудочковой тахикардии]).
• Прием лекарственных препаратов.
• Злоупотребление алкоголем или наркомания.
• Бессонница.
79

табл. 7.1
Дифференциально-диагностические признаки генерализованных судорог, вазовагального
и кардиального (приступы Морганьи-Адамс-Стокса) синкопальных состояний
Генерализованные
судороги
Вазовагальное
син копал ьное состояние
Кардиальное синкопаль-
ное состояние (приступ
Морганьи-Адамс-Стокса)
Состояние возникает сидя
или лежа
Состояние возникает во
время сна
Продромальные симптомы
Очаговая неврологическая
симптоматика в начале
Тонико-клонические
движения
Цвет кожи лица
Прикусывание языка
Непроизвольное
мочеиспускание
Травма
Спутанность сознания после
приступа
Характерно
Характерно
Могут наблюдаться, с
очаговой неврологической
симптоматикой, автоматизмом
или галлюцинациями
Возможна (признак
очагового поражения головного
мозга)
Характерны, наблюдаются в
пределах 30 с после начала
Пылающий или цианотичный
в начале
Характерно
Характерно
Встречается
Характерна
Редко
Не наблюдается
Характерны, с
головокружением, обильным
потоотделением, затуманиванием
$рент< нарушением слуха,
зеванием
Никогда не наблюдается
Возможны после 30 с
обморока (вторичные анокси-
ческие судороги}
Бледный в начале или после
обморока
Редко
Не характерно
не характерна
Не характерна
Возможно
возможно
Часто отсутствуют.
Учащенное сердцебиение может
предшествовать обмороку
при тахиаритмиях
Никогда не наблюдается
Возможны после 30 с
обморока (вторичные анокси-
ческие судороги)
Бледный в начале,
пылающий после восстановления
Редко
Возможно
Возможна
Не характерна

Глава 7. Транзиторная потеря сознания 81
До приступа
• Продромальные симптомы: наблюдались ли симптомы со
стороны сердечно-сосудистой системы (например,
головокружение, сердцебиение, боль в груди) или очаговая
неврологическая симптоматика (аура)?
• Условия возникновения приступа, например, физическая
нагрузка, положение стоя, сидя или лежа, во сне.
• Последнее действие перед потерей сознания (например,
кашель, мочеиспускание или поворот головы).
Приступ
• Имелась ли какая-либо очаговая неврологическая
симптоматика в начале приступа: длительный поворот головы, или
отклонение глазных яблок, или односторонние
подергивания конечностей?
• Был ли крик? Может наблюдаться в тонической фазе
судорог.
© Длительность потери сознания.
© Сопутствующие приступу прикус языка, непроизвольное
мочеиспускание или травма.
© Изменение цвета лица (бледность часто наблюдается при
обмороке, редко — при судорогах).
• Патологический пульс (можно оценить по достоверным
показаниям свидетелей).
После приступа
• Как быстро пациент пришел в себя или же некоторое время
сохранялось спутанное сознание или головная боль?
2. Какова наиболее вероятная причина обморока? (см.
рис. 7.1)
© Оценка клинических данных и ЭКГ позволяет установить
наиболее вероятную причину обморока примерно у 50 %
пациентов.
• Оцените развернутый анализ крови, содержание креатини-
на, электролитов (включая магний у пациентов,
принимающих диуретические и антиаритмические препараты) и
глюкозы в крови.
© Бхли при обследовании сердечно-сосудистой системы или
на ЭКГ выявляется патология, выполните рентгенографию
органов грудной клетки.

82 Экстренная медицина
£
Причина обморока
установлена:
Вазовагальный
обморок
Ситуационный
обморок
Ортостатическая
гипотензия
Следствие
полипрагмазии
у пожилых
Синкопапьное
состояние
Анамнез,
обследование
и ЭКГ
г
Причина обморока]
предполагается
Аортальный
стеноз
ТЭЛА
Синдром
удлиненного QT
1
т
Специфический
тест
Т V
Причина
обморока
неизвестна
Г См. рис. 7.2 Л
(лечение ]< (положительный) (отрицательный
Рис.7.1 Подходы к диагностике синкопальных состояний. Цит. по
М Linzer et al. Diagnosing syncope. Annals of Internal Medicine
1997; 126 : 989-96 и 127 : 76-86.
На что необходимо обратить внимание при обследовании
• Уровень сознания (полностью ли ориентирован пациент).
о Пульс, АД, температура тела, частота дыханий, сатурация.
ф Систолическое АД сидя, лежа и через 2 мин после
вставания (снижение АД более чем на 20 мм рт. ст. является
патологией; наличие сопутствующей симптоматики).
• Пульс на артериях (оцените наличие шумов на
магистральных артериях и симметричность пульса).
• Набухание шейных вен (при наличии повышенного
давления в яремных венах исключите ТЭЛА, легочную гипертен-
зию и тампонаду сердца).

Глава 7. Транзиторная потеря сознания 83
© Сердечные шумы (аортальный стеноз и гипертрофическая
кардиомиопатия могут вызвать синкопальное состояние при
нагрузке; миксома предсердий может протекать под маской
митрального стеноза).
• Подвижность шеи (вызывают ли движения шеей
предобморочное состояние? Наблюдается ли ригидность мышц
затылка?).
• Очаговая неврологическая симптоматика: как минимум,
оцените поля зрения, силу конечностей, сухожильные и
подошвенные рефлексы.
• Глазное дно (наличие кровоизлияний или отека диска
зрительного нерва).
Патологические изменения ЭКГ, которые могут дать ключ к
постановке диагноза, представлены в табл. 7.2.
J. Требуется ли госпитализация?
Пациенты с вазовагальным или ситуационным синкопальным
состоянием не нуждаются в госпитализации. Большинство
других пациентов с обмороком должны быть госпитализированы
для наблюдения, по меньшей мере, на период 12—24 ч.
Показаниями для обязательной госпитализации являются
обморок и:
• Инфаркт миокарда или кардиомиопатия в анамнезе (?
желудочковая тахикардия).
• Боли в грудной клетке (? острый инфаркт миокарда или
расслоение аорты).
• Внезапная головная боль (? субарахноидальное
кровоизлияние).
• Набухание шейных вен (? ТЭЛА, легочная гипертензия или
тампонада сердца).
ф Признаки выраженного поражения клапанного аппарата
сердца (? аортальный стеноз, миксома предсердий).
• Признаки застойной сердечной недостаточности (?
желудочковая тахикардия).
• Патологическая ЭКГ.
Госпитализация часто показана при:
о Внезапной потере сознания с травмой или приступом
сердцебиения; или потере сознания при физическом
напряжении.
о Приеме лекарственных препаратов, влияющих на
продолжительность интервала QT (хинидин, дизопирамид, про-
каинамид, амиодарон, соталол).

Табл. 7.2 Оценка ЭКГ после обморока. Обратите внимание, что изменения ЭКГ редко выявляют причину
обморока, но могут предоставить данные о нарушениях, лежащих в их основе
ЭКГ-признак
Возможная значимость
Синусовая брадикардия (частота < 50/мин)
или синусовые паузы
АВ-блокада I степени
АВ-блокада II степени
АВ блокада III степени (полная)
Фибрилляция предсердий
Искусственный водитель ритма
Короткий интервал PR (< 120 мс)
Отклонение электрической оси сердца
вправо (QRS преимущественно
отрицательный в I отведении и положительный
во I) отведении)
Отклонение электрической оси сердца
влево (QRS преимущественно
положительный в I отведении и отрицательный
во !! отведении)
Может указывать на нарушение синоатриальной
проводимости. Если имеется четкая связь с симптомами, расцените
как причину обморока
Увеличивается риск преходящей АВ-блокады (I или Ш
степени
Может быть причиной обморока: показание для ЭКС
Может быть причиной обморока: показание для ЭКС
Может отражать синоатриальную дисфункцию или лежащее
в основе заболевание с органической патологией сердца
Нарушение функции искусственного водителя ритма
встречается редко, но не должно исключаться (с, 37)
Имеются ли другие признаки WPW-синдрома
(дельта-волны, расширенный комплекс QRS): при наличии
WPW-синдрома обсудите дальнейшее ведение с кардиологом
Возможны легочная гипертензия или ТЭЛА
Как изолированная патология обычно не имеет особенного
значения

Табл. 7.2 Оценка ЭКГ после обморока. Обратите внимание, что изменения ЭКГ редко выявляют причину
обморока, но могут предоставить данные о нарушениях, лежащих в их основе (окончание)
ЭКГ*признак
Возможная значимость
Блокада правой ножки пучка Гиса {БПНПГ)
Блокада левой ножки пучка Гиса (БЯНПГ)
Двухлучковая блокада: БПНПГ + БПВЛНПГ (БПНПГ + резкое
отклонение ЭОС влево) с/без АВ~блокадой I степени
Патологические зубцы Q
Гипертрофия левого желудочка
Доминирующий зубец R в V,
Гипертрофия правого желудочка
Удлиненный интервал QT
Возможна ТЭЛА
Может отражать заболевание сердца или нарушение
проводимости при органической патологии сердца
Значительно возрастает вероятность, что обморок имел
причиной преходящую АВ-блокаду
Возможен инфаркт миокарда в анамнезе. Зубцы Q, как при
инфаркте миокарда, могут быть обнаружены при
гипертрофической кардиомиопатии и синдроме WPW
Возможны аортальный стеноз или гипертрофическая карди-
омиопатия
Возможны гипертрофия правого желудочка, блокада правой
ножки пучка Гиса, синдром WPW и инфаркт миокарда зад-
не-базальной стенки
Возможна легочная гипертензия
Риск развития пируэтной желудочковой тахикардии (torsade
de pointes)
WPW — синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.

86 Экстренная медицина
• Выраженной ортостатической артериальной гипотензии
(снижение систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. в
положении стоя).
• Возрасте пациента старше 70 лет.
4. Показания к госпитализации в кардиологическое
отделение и ЭКГ-мониторированию
• Пациенты с ЭКГ-признаками нарушения проводимости, но
без абсолютных показаний к проведению временной
кардиостимуляции: синусовая брадикардия < 50 в 1 мин, не
связанная с приемом р-блокаторов; остановка синусового узла
на 2—3 с; двухпучковая или трехпучковая блокада.
• Пациенты с риском желудочковой тахикардии: инфаркт
миокарда в анамнезе, кардиомиопатия, удлиненный
интервал QT.
5. Показания к временной кардиостимуляции
© АВ-блокада II или III (полная) степени.
® Остановка синусового узла > 3 с.
• Синусовая брадикардия < 40 в 1 мин, не купируемая
введением атропина (см. с. 33).
• Нарушение функции постоянного водителя ритма (см. с. 38).
Что делать дальше?
Предполагается органическая причина синкопального
состояния (см. рис. 7.1)
• Организуйте проведение соответствующих исследований,
чтобы подтвердить или опровергнуть ваш предварительный
диагноз (например, эхокардиография [аортальный стеноз],
вентиляционно-перфузионное сканирование легких [ТЭЛА]).
• Если результаты исследований являются сомнительными или
отрицательными, дальнейшее ведение такое же, как и при
синкопальном состоянии неясной природы.
Синкопальное состояние неизвестной причины
• Тактика обследования см. рис. 7.2.
• У пациентов старше 60 лет при неизвестной причине
обморока необходимо исключить гиперчувствительность каро-
тидного синуса (табл. 7.3).

Глава 7. Транзиторная потеря сознания 87
@ Необходимо посоветовать пациентам с синкопе неясной
природы не управлять транспортным средством до
выяснения причины обморока и ее устранения.
Табл. 7,3 Диагностика гиперчувствительности
каротидного синуса
Исследование показано у пациентов старше 60 лет с неизвестной
причиной обморока
Противопоказания для исследования:
® наличие шума над сонной артерией
# недавно перенесенные инфаркт миокарда или инсульт
• желудочковая тахикардия в анамнезе
Уложите пациента
Подключите ЭКГ-монитор с принтером и измерьте АД
Каротидный синус располагается на уровне верхнего края щитовидного
хряща чуть ниже угла нижней челюсти
Проведите массаж каротидного синуса в течение 15 с, записывая ЭКГ.
Надавите большим шчи указательным и средним пальцами кзади и
медиальнее артерии (сначала справа, и если результат
отрицательный, слева)
Если данный тест отрицательный, повторите его в положении
пациента сидя
Положительным результатом считается развитие эпизодов остановки
синусового узла > 3 с или падение систолического АД
> 50 мм рт. ст. При выявлении патологии обсудите с кардиологом
показания к имплантации электрокардиостимулятора

Обморок вследствие неизвестной причины
£
т
Возможно заболевание
сердца, например:
• Обморок при физическом
напряжении
• Внезапный обморок
(приступ Морганьи-Адамс-
Стокса)
• Нарушения ЭКГ
1
Возраст > 60 лет
без признаков заболевания
сердца при обследовании/ЭКГ
Нет
заболеваний
сердца,
возраст < 60 лет
Тест на гиперчувствительность
каротидного синуса
(А)
ЭхоКГ при изменениях ЭКГ
Проба с физической нагрузкой
при обмороке вследствие
физического напряжения
или подозрении на
ИБС
Первый эпизод

Отрицательный

Положительный
Нет
Да
i
£
Лечение
Редкие эпизоды
(< 1/з месяца)
Прекратить
обследование
Нет V Да
^
ЭКГ-наблюдение
в амбулаторных условиях
Частые эпизоды
Проба с наклоном
Консультация
психиатра
Да
г
х
Г7~И
Нормальный
синусовый
ритм с
симптомами
1
Г
Аритмия
с симптомами
1
г
Нет диагноза
Суточное
мониторирование ЭКГ
Проба с наклоном
Консультация психиатра
( Путь (А)
f Лечение J
Решить вопрос
об электрофизиологическом
исследовании
£
ZT
т:
1
Путь (А)
Отрицательное или
не выполнялось
Положительное
Лечение
Рис. 7.2 Тактика обследования при синкопальном состоянии неизвестной причины. См.. М Linzer et al. Diagnosing
syncope. Annals of Internal Medicine 1997; 126 : 989-96 and 127 : 76-86.
0)
00

90 Экстренная медицина
Приложение
Табл. 7.4 Причины синкопальных состояний
Частые
Менее частые
Кардиоваскулярные
Вазовагальный обморок
Ситуационный обморок*
Ортостатическая
гипотензия вследствие
приема лекарственных
препаратов
Аритмии
Неврологические
Эпилепсия (ошибочно
диагностированная как
обморок)
Другие
Психиатрические причины
Аортальный стеноз
ТЭЛА
Гиперчувствительность каротидного
синуса
Легочная гипертензия
Острый инфаркт миокарда
Расслоение аорты
Гипертрофическая кардиомиопатия
Миксома предсердий
Ортостатическая гипотензия
вследствие других причин
Тампонада сердца
Субарахноидальное кровоизлияние
Синдром подключичного обкрадывания
Вертебробазилярная транзиторная
ишемическая атака
Мигрень
Быстрая кровопотеря
Гипогликемия
* Ситуационный обморок — обморок3 наблюдающийся при кашле,
мочеиспускании, дефекации или глотании, когда обследование и ЭКГ не выявляют
других этиологических причин.

Глава 8. Острая спутанность
сознания
© Наиболее частыми причинами острой спутанности
сознания являются инфекционные заболевания и побочное
действие лекарств.
9 Исключите данный диагноз у всех тяжелых, плохо
контактных пациентов или при трудностях в сборе анамнеза.
© Алгоритм действий при подозрении на острое расстройство
сознания представлен на рис. 8.1.
Г Подозрение на острую спутанность сознания J
Оцените психический статус пациента,
используя исследование психического статуса
по десятибальной шкале (ИПС) (см. табл. 8.1)
Результат
ИПС < 8/10
Результат
ИПС 8-10/10
Имеются ли отклонения
от обычного психического
статуса?
Нет
Да
1
Острая спутанность сознания:
идентифицируйте состояние,
лежащее в основе
т
Маловероятна острая
спутанность сознания
£Г_А
Ж
т
1
Инфекция
Первичное

неврологическое
[поражение j
Другие
системные
нарушения
Следствие
побочного
действия
{ лекарств
Следствие
приема
алкоголя
Рис. 8.1 Алгоритм действий при подозрении на острую спутанность
сознания.
91

92 Экстренная медицина
Первоочередные действия
1. Оцените психический статус: действительно ли у пациента
острое расстройство сознания (а не деменция,
функциональный психоз или тяжелая депрессия)?
• Оцените степень заторможенности (снижение
восприимчивости, концентрации и внимания), дезориентацию во
времени (а также очень часто в пространстве и в
личности) и ухудшение кратковременной памяти (см. табл. 8.1).
• Оценка длительности расстройства сознания, основанная
на достоверных свидетельствах, часто помогает провести
дифференциальную диагностику между острой
спутанностью сознания и деменцией (которая может сопутствовать
острой спутанности сознания). Другие признаки,
позволяющие провести дифференциальную диагностику между
данными двумя заболеваниями, приведены в табл. 8.2.
» Яркие зрительные и слуховые галлюцинации характерны
для алкогольного абстинентного синдрома.
2. Клиническое обследование должно быть направленно на
выявление причины острой спутанности сознания (см.
приложение 8.1).
Табл. 8.1 Исследование психического статуса (ИПС)
по десятибальной шкале у пожилых
Возраст
Время (ближайший час)
Произвольный адрес — пациент должен произнести его в конце теста.
Чтобы быть уверенным, что адрес услышан правильно, пациент
должен повторить его вслед за врачом: например, улица Восточная,
Д>42
Год
Название больницы
Узнать двух человек (например, врача, медсестру)
Дата рождения (достаточно день и месяц)
Год начала Первой мировой войны
Имя главы государства
Обратный счет от 20 до 1
При каждом правильном ответе добавляется один балл. У здоровых
пожилых людей сумма баллов составляет 8-10
См.: К. N. Qureshi, И. М> Hodkinson. Evaluation of ten-question mental test in
the institutionalized elderly. Age and Ageing 1974; 3:152—7.

Глава 8. Острая спутанность сознания 93
© Если пациент доставлен в больницу с острой
спутанностью сознания, точно выясните, какие препараты он
принимал до поступления в больницу (если необходимо,
свяжитесь с лечащим врачом и выясните, какие
лекарственные препараты были ему назначены, попросите
родственников собрать все имеющиеся дома лекарственные
средства). Если острая спутанность сознания возникла в
условиях стационара, посмотрите лист назначений.
• Многие лекарственные средства могут вызвать острую
спутанность сознания у пожилых, особенно бензодиазе-
пины, трициклические антидепрессанты, анальгетики
(включая НПВС, в особенности индометацин),
препараты лития, стероиды и препараты для лечения болезни
Паркинсона.
• Оцените температуру тела (помните, что инфекционные
заболевания могут вызвать снижение температуры тела
ниже 36 °С), пульс, АД, частоту дыханий (симптом
пневмонии) и сатурацию.
© Исключите локальные изменения со стороны легких,
болезненность или напряжение живота, задержку мочи,
копростаз, пролежни и симптомы воспаления
подкожной клетчатки.
• Имеется ли очаговая неврологическая симптоматика?
Как минимум, оцените ригидность мышц затылка (при
сгибании и разгибании), силу мышц обоих половин тела,
сухожильные и подошвенные рефлексы.
® Исключите эпилептический статус без судорожного
синдрома при легких клонических подергиваниях век, лица
или кистей рук, простом автоматизме. Введение диазепа-
ма (10 мг внутривенно) может способствовать
купированию эпилептического статуса с улучшением уровня
сознания. Проконсультируйтесь с невропатологом.
® Имеются ли признаки, указывающие на острую
печеночную недостаточность (желтуха, астерикс
[хлопающий печеночный тремор рук], печеночный запах,
признаки хронической печеночной недостаточности)?
Дальнейшее ведение при острой печеночной
недостаточности см. на с. 307.
• У пациентов с подозрением на злоупотребление
алкоголем оцените другие симптомы энцефалопатии Вернике:
нистагм, паралич IV пары черепных нервов
(неспособность отвести глазное яблоко), атаксия (размашистая
походка; иногда пациент не способен стоять или ходить).

Табл. 8.2 Дифференциальная диагностика острого расстройства сознания» деменции и острого функционального
психоза
Характеристика
сознания
Острая спутанность
Деменция
Острый
фун кционадьный психоз
Начало
Линия поведения
за 24 ч
Сознание
Внимание
Ориентация
Узнавание
Галлюцинации
Бред
Психомоторная
активность
Речь
Непроизвольные
движения
Соматические заболевания
и токсичность
лекарственных средств
Внезапное
Изменяющаяся с ночными
обострениями
Угнетено
Полностью нарушено
Обычно снижена
Полностью нарушено
Обычно зрительные или
зрительные и слуховые
Быстрый, плохо
систематизированный
Повышена, снижена или
изменяется
непредсказуемо
Часто бессвязная,
медленная или быстрая
Обычно тремор в виде
непроизвольных
подергиваний; особенно
кистей (астерикс),
или крупноразмашистый
тремор
Присутствует то или
другое
Незаметное
Стабильная
Ясное
Нормальное, кроме
тяжелых случаев
Часто снижена
Полностью нарушено
Часто отсутствуют
Часто отсутствует
Часто нормальная
С трудом подбирает слова,
постоянное повторение
бессмысленных слов или
фраз (персеверация)
Часто отсутствуют
Часто отсутствуют
Внезапное
Стабильная
Ясное
Может быть нарушено
Может быть снижена
Может быть избирательно
нарушено
Преимущественно слуховые
Сдержанный,
систематизированный
От психомоторного
торможения
до выраженной
гиперактивности
Нормальная, медленная
или быстрая
Обычно отсутствуют
Обычно отсутствуют
См.: Z J. LipowskL Delirium in the elderly patient New England Journal of Medicine 1989; 320:578-82.

96 Экстренная медицина
© Оцените содержание глюкозы в крови и, если возможно,
глюкозы, эритроцитов и белка в моче. При повышенной
или пониженной температуре тела, появлении
локальных изменений со стороны легких или сатурации < 90 %
(при дыхании воздухом) организуйте проведение
рентгенографии органов грудной клетки. Другие необходимые
методы исследования представлены в табл. 8.3.
Что делать дальше?
1. Специфическая терапия направлена на лечение основной
причины, вызвавшей острое расстройство сознания.
• Приостановите прием любых лекарственных препаратов,
которые могут вызвать или способствовать развитию
спутанности сознания, если только отмена препаратов не
ухудшит состояние пациента.
® Ведение при синдроме отмены алкоголя см.
приложение 8.2.
® Проведите коррекцию электролитных нарушений (натрий,
калий и кальций) (см. с. 353).
Табл, 8.3 Обследование при остром расстройстве сознания
Глюкоза крови
Креатинин, мочебина, натрий, калий и кальций крови
Оценка функции печени
Оценка функции щитовидной железы
Развернутый общий анализ крови
Протромбиновое время при подозрении на заболевание печени
Кровь на гемокультуру при температуре тела < 36 °С или > 38 °С
Экспресс-анализ мочи* микроскопия и бактериологическое исследование
ЭКГ
Рентгенография органов грудной клетки
Газы артериальной крови при сатурации < 90% или свежей
симптоматике со стороны легких
КТ головного мозга при острой спутанности сознания, которая
развилась после падения или черепно-мозговой травмы, или при
появлении свежей очаговой неврологической симптоматики или отека
диска зрительного нерва

Глава 8. Острая спутанность сознания 97
© Если причина, вызвавшая острую спутанность сознания,
остается неясной и нельзя исключить инфекцию, после
взятия крови и мочи на посев для выделения культуры
начните антибиотикотерапию (см. с. 111).
© Проконсультируйтесь с гериатром или психогериатром,
если лечение предполагаемой причины заболевания не
приводит к улучшению сознания.
2. Поддерживающие меры
© Пациенты должны находиться в тихой зоне палаты.
© Предотвратите возможность физических повреждений.
При необходимости положите матрасы на полу, чтобы
избежать риска падения пациента с кровати.
3. Седативную терапию следует применять, только если
пациент может нанести себе повреждения, или его агрессивное
поведение мешает лечению. Прием препарата внутрь
(лучше сиропа, а не таблеток) предпочтительнее, чем
внутримышечное или внутривенное введение. Рекомендуемые
лекарственные средства:
© галоперидол по 0,5—3 мг внутрь или по 2,5—5 мг
внутримышечно через каждые 6 ч, или
• дроперидол по 5—10 мг внутрь или по 5 мг внутримышечно
через каждые 6 ч.
Седативную терапию следует проводить максимально коротким
курсом.
Приложение 8Л Причины острой спутанности
сознания
1. Инфекция
• Наиболее частыми причинами являются инфекции моче-
выводящих или дыхательных путей.
© При невозможности установить локализацию процесса у
пациента с лихорадкой необходимо исключить эндокардит и
сепсис вследствие поражения желчевыводящих путей.
® Исключите малярию, если пациент недавно вернулся из
эндемичного региона (см. с. 408).
2. Побочное действие лекарственных препаратов
$ Многие лекарственные препараты могут вызвать острую
спутанность сознания у пожилых, особенно бензодиазепины,
трициклические антидепрессанты, анальгетики (включая
НПВС, в особенности индометацин), препараты лития, сте-

98 Экстренная медицина
роиды и препараты для лечения болезни Паркинсона.
• Острую спутанность сознания может вызвать синдром
отмены бензодиазепинов.
3. Следствие приема алкоголя
• Интоксикация или синдром отмены; см. приложение 8.2.
4. Первичные неврологические нарушения
• Черепно-мозговая травма.
• Состояние после судорог.
• Инсульт теменной доли недоминирующего полушария.
© Субдуральная гематома (см. с. 247).
© Субарахноидальное кровоизлияние (см. с. 255).
® Эпилептический статус без судорожного синдрома.
© Герпетический энцефалит (см. с. 266).
® Менингит (см. с. 260).
© Повышенное внутричерепное давление.
5. Другие системные нарушения
© Гипогликемия (см. с. 333).
® Гипергликемическая кома (кетоацидотическая [см. с. 343],
гиперосмолярная или гиперлактацидемическая [см. с. 351]).
® Дыхательная недостаточность (см. с. 217).
© Сердечная недостаточность.
© Острая печеночная недостаточность (см. с. 307).
@ Острая почечная недостаточность (см. с. 314).
• Гипертензионная энцефалопатия (см. с. 174).
® Острая надпочечниковая недостаточность (см. с. 381).
• Тяжелый гипотиреоз (см. с. 390) или тиреотоксикоз (см.
с. 386).
• Порфирия.
ф Выраженная гипонатриемия (см. с. 355).
® Гипокальциемия (см. с. 368).
® Гипотермия (см. с. 390).
Приложение 8.2* Сивдром отмены алкоголя
Признаки
@ Симптомы вегетативной гиперактивности (появляются
через несколько часов после последнего приема алкоголя
и достигают пика обычно через 24—48 ч): тремор,
обильное потоотделение, тошнота, рвота, беспокойство,
возбуждение.

Глава 8. Острая спутанность сознания 99
• Большие судороги («алкогольный пароксизм») (обычно
наблюдаются в течение 12—48 ч).
• Делирий при синдроме отмены алкоголя («белая горячка»):
зрительные и слуховые галлюцинации, острое расстройство
сознания, выраженная вегетативная гиперактивность.
Белая горячка может угрожать жизни больного (вследствие
таких осложнений, как гипертермия, гиповолемия,
электролитные нарушения и инфекция дыхательных путей), но они
наблюдаются лишь у 5 % больных с синдромом отмены
алкоголя. В большинстве случаев симптомы отмены алкоголя
выражены умеренно и не требуют специфической терапии.
Данные симптомы исчезают в течение 2-7 дней после
последнего приема алкоголя.
Ведение
• Общая поддерживающая терапия: при необходимости
возмещение жидкости; исключение гипогликемии; лечение
сопутствующих заболеваний, витаминотерапия (витамины
группы В по 2 таблетки ежедневно, 100 мг тиамина каждые 12 ч
внутрь и 50 мг витамина С каждые 12 ч внутрь).
© Пациентам с признаками энцефалопатии Вернике
(спутанность сознания с нистагмом, паралич IV пары черепных
нервов [неспособность отвести глазное яблоко] и атаксия
[размашистая походка, неспособность стоять или ходить])
необходимо назначить тиамин внутривенно («Пабринекс» —
высоко эффективный препарат для внутривенного введения,
содержит 250 мг тиамина в 10 мл [2 ампулы]): содержимое 2
ампул вводят медленно в течение 10 мин (может вызвать
анафилактическую реакцию) через каждые 12 ч 5—7 дней.
• Судороги при синдроме отмены алкоголя обычно
купируются самостоятельно и не требуют специфического
лечения (см. с. 282).
• При белой горячке или выраженном возбуждении назначьте
бензодиазепины.
• Организуйте соответствующее дальнейшее наблюдение
(например, направление в клинику для лечения алкоголиков).

Глава 9. Головная боль
• Большинство пациентов с головной болью страдают от
головной боли напряжения или мигрени. Лишь у
незначительного количества пациентов отмечаются угрожающие жизни
расстройства, такие как субарахноидальное кровоизлияние
или бактериальный менингит.
• Тщательная и детальная оценка клинической картины
является ключом к диагнозу.
Обследование пациента с головной болью
Анамнез
• Головная боль острая, хроническая или периодически
повторяющаяся?
• Если острая, было ли начало внезапным?
• Сохраняется ли головная боль? Ее длительность?
• Не возникало ли расстройств сознания в момент появления
головной боли?
• Выраженность головной боли? Испытывал ли пациент
когда-либо более сильную головную боль?
• Распространенность (односторонняя, диффузная или
локализованная головная боль)?
• Связана ли головная боль с системными,
неврологическими или зрительными симптомами (расспросите о
затуманивании зрения, транзиторной слепоте, диплопии, скотоме и
обогащении спектра): предшествуют ли данные симптомы
головной боли или возникают вслед за ней?
• Предшествующий прием лекарств и возможное воздействие
токсинов.
• Путешествовал ли пациент за границу в последнее время?
• Имеются ли у пациента в анамнезе онкологические
заболевания или иммунодефицит?
• Мигрень и субарахноидальное кровоизлияние у ближайших
родственников.
Обследование
• Температура тела.
© Пульс и АД.
100

Глава 9. Головная боль 101
• Уровень сознания.
• Ригидность мышц шеи (при сгибании и разгибании).
• Очаговая неврологическая симптоматика.
• Синдром Горнера (частичный птоз, миоз и энофтальм; при
наличии данного синдрома подумайте о возможности
расслоения общей сонной артерии, см. с. 242).
• Острота и поля зрения.
9 Глазное дно (? отек диска зрительного нерва или
кровоизлияние в сетчатку).
• Болезненность придаточных пазух.
• Уплотнение или болезненность височной артерии (у
пациентов старше 50 лет возможен височный артериит).
Головная боль, сопровождающаяся
расстройством сознания или очаговой
неврологичесЕой симнтоматиЕой
ф Причины данного типа головной боли приведены в табл. 9.1.
• Характер начала заболевания может служить
дифференциально-диагностическим критерием между сосудистой
(острое начало), инфекционной (подострая боль) и
неопластической (хроническая боль) природой заболевания.
• При лихорадке возьмите кровь на гемокультуру и начните
лечение антибиотиками для предупреждения бактериально-
Табл. 9.1 Причины головной боли, сопровождающейся
расстройством сознания или очаговой
неврологической симптоматикой
Инсульт
Субарахноидальное кровоизлияние
Хроническая субдуральная гематома
Состояние после большого эпилептического припадка
Острая гидроцефалия
Внутричерепной объемный процесс (опухоль* абсцесс, субдуральная
эмпиема)
Менингит
Энцефалит
Малярия с поражением головного мозга
Гипертензивная энцефалопатия

102 Экстренная медицина
го менингита (см. с. 260). До люмбальной пункции должна
быть выполнена КТ (для исключения объемного
поражения голвного мозга, при котором люмбальная пункция
может привести к дислокационным расстройствам).
• Дальнейшее ведение обсудите с невропатологом.
Головная боль с лихорадкой, но без очаговой
неврологической симптоматики
• Причины приведены в табл. 9.2.
Табл. 9.2 Причины головной боли с лихорадкой, но без очаговой
неврологической симптоматики
Менингит (ригидность мышц шеи является ненадежным признаком,
особенно при криптококковом менингите)
Субарахноидапьное кровоизлияние
Энцефалит
Системное инфекционное заболевание (включая малярию и брюшной
тиф у пациентов, которые недавно вернулись из эндемичных
регионов)
Локализованная инфекция, например, синусит или средний отит
• При наличии ригидности мышц шеи для исключения
менингита и субарахноидального кровоизлияния необходимо
произвести люмбальную пункцию. Криптококковый
менингит может не давать ригидности мышц, таким образом, у
пациентов с иммунодефицитом люмбальная пункция
показана даже при отсутствии ригидности мышц шеи.
• Исключите малярию и брюшной тиф у пациентов, которые
недавно вернулись из эндемичных регионов.
Головная боль с отеком диска зрительного
нерва, но без очаговой неврологической
симптоматики
• Причины приведены в табл. 9.3.
• При диастолическом АД > 120 мм рт. ст. и наличии
кровоизлияний в сетчатку или экссудации можно установить пред-

Глава 9. Головная боль 103
Табл. 9.3 Причины головной боли с отеком диска зрительного
нерва, но без очаговой неврологической симптоматики
Злокачественная артериальная гилертензия
Гипертензионная энцефалопатия
Внутричерепной объемный процесс (например, опухоль лобной доли
недоминантного полушария)
Тромбоз внутричерепных венозных синусов
Доброкачественная внутричерепная гипертензия
варите л ьный диагноз злокачественной артериальной гипер-
тензии и начать антигипертензивную терапию (см. с. 173).
е При нормальной величине АД назначьте КТ и обсудите
дальнейшее ведение с невропатологом.
Головная боль с местными симптомами
© Причины приведены в табл. 9.4.
ТабЛх 9,4 Причины головной боли, сопровождающейся местной
симптоматикой
Острый синусит
Острая закрытоугольная глаукома
Височный артериит
Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава
Цервикогенная головная боль (боль возникает в результате
дисфункции шейного отдела позвоночника)
Острый синусит
© Предполагайте острый синусит при наличии лихорадки,
болей в области лица (особенно при наклоне), слизисто-гной-
ного отделяемого из носа, болезненности при пальпации над
пораженной пазухой.
© Проведите рентгенографию придаточных пазух, обращая
особое внимание на утолщение слизистой, уровень
жидкости и снижение прозрачности пазухи.

104 Экстренная медицина
© Начните лечение амоксициллином/клавуланатом (при
аллергии на пенициллин назначьте комбинацию
эритромицина и метронидазола) и паровыми ингаляциями.
• Обсудите дальнейшее ведение с ЛОР-врачом.
Острая закрытоугольная глаукома
© Подозревайте закрытоугольную глаукому при
затуманивании и снижении остроты зрения вследствие помутнения
роговицы, покраснении глаз, фиксации зрачков в среднем
положении.
® Срочно направьте пациента к офтальмологу.
Височный артериит
• См. с. 106.
Головная боль без другой симптоматики
(изолированной головной боли)
© Причины приведены в табл. 9.5. Прежде всего исключите
субарахноидальное кровоизлияние и височный артериит.
Запомните, что диагноз мигрени или головной боли
напряжения не может быть достоверно установлен после
единственного эпизода выраженной головной боли. Среди
диагностических критериев предполагается наличие 9 и более
Табл. 9*5 Причины головной боли без другой симптоматики
(изолированной головной боли)
Головная боль напряжений
Злоупотребление лекарствами (длительное употребление больших
доз анальгетиков при головной боли напряжения)
Мигрень
Головная боль связанная с приемом лекарств (например, нитратов, ни-
корандила, антагонистов кальция дигидролиридинового ряда)
Воздействие токсинов (например, отравление угарным газом)
Височный артериит
Субарахноидальное кровоизлияние
Доброкачественная внезапно возникающая головная боль (требует
исключения субарахноидального кровоизлияния)
Кратковременная доброкачественная головная боль, возникающая при
физическом напряжении или половом контакте

Глава 9. Головная боль 105
эпизодов головной боли напряжения и 4 и более эпизодов
мигрени без ауры.
Субарахноидальное кровоизлияние (см. табл. 9.6 и с. 255)
• Если головная боль возникла внезапно и носит
интенсивный характер, необходимо исключить субарахноидальное
кровоизлияние при помощи КТ. При нормальных или со-
Табл. 9.6 Клинические признаки субарахноидального
кровоизлияния вследствие разрыва аневризмы
Анамнез болезни
Головная боль возникает внезапно, на фоне полного здоровья,
максимально выражена в момент появления, «громоподобная» головная
боль
Выраженность головной боли: обычно «самая сильная за всю жизнь»
или очень интенсивная
Качественные характеристики: никогда ранее болей такой
интенсивности не было; по характеру отличается от имевшихся ранее болей
Сопутствующие симптомы: преходящее нарушение сознания, двоение в
глазах* приступ судорог, очаговая неврологическая симптоматика*
Анамнез жизни
Курение
Артериальная гипертензия
Злоупотребление алкоголем {особенно недавнее)
Субарахноидальные кровоизлияния у лациента или ближайших
родственников*
Поликистоз почек*
Наследственные болезни соединительной ткани: синдром Элерса-Дан-
лоса IV типа, эластома, фиброзно-мышечная дисплазия*
Серповидно-клеточная анемия* дефицит а^антитрипсина
Данные обследования
Кровоизлияние в сетчатку или стекловидное тело (кровоизлияние в
сетчатку с закругленной нижней и ровной верхней границами)"'
Ригидность мышц шеи*
Очаговая неврологическая симптоматика
Субфебрильная температура тела
* Пациенты с данными признаками имеют высокий риск аневризм сосудов
головного мозга. Согласуйте ведение с невропатологом, даже если
результаты КТ/спинномозгОвой пункции отрицательны.
См.: J. A. Edlow, Е R. Capian. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid
hemorrhage. New England Journal of Medicine 2000; 342: 29-36.

106 Экстренная медицина
мнительных результатах КТ необходимо произвести
исследование цереброспинальной жидкости. КТ,
выполненная в первые 12 ч от начала заболевания, является
наиболее чувствительным методом диагностики субарахноидаль-
ного кровоизлияния.
• Ксантохромия ликвора, которая всегда обнаруживается
через 12 ч и сохраняется около 2 недель после субарахнои-
дального кровоизлияния, позволяет провести
дифференциальную диагностику с артефактной примесью крови в лик-
воре (примесь крови в ликворе вследствие травматичной
люмбальной пункции). Таким образом, спинномозговая
пункция должна выполняться не ранее чем через 12 ч после
начала головной боли, кроме случаев, подозрительных на
бактериальный менингит.
Височный артериит
ф Исключите височный артериит у всех пациентов старше
50 лет с головной болью, которая длится несколько дней
или недель.
© Сопутствующие симптомы: недомогание, снижение массы
тела, боль жевательных мышц по типу «перемежающейся
хромоты», болезненность мышц волосистой части головы,
изменение зрения (преходящая слепота, диплопия,
частичная или полная потеря зрения).
• При СОЭ > 50 мм/ч и/или уплотнении и болезненности
височной артерии (пальпируется на 2 см кверху и 2 см
кнаружи от наружного слухового прохода) начните лечение пред-
низолоном. Пациентам без зрительных симптомов
назначьте по 40 мг/сут; с расстройствами зрения — по 60—80 мг/сут.
ф Назначьте биопсию височной артерии в течение 48 ч после
начала терапии преднизолоном.
Мигрень
® Диагностические критерии представлены в табл. 9.7. Первый
приступ мигрени обычно развивается между 10 и 30 годами.
ф Острый приступ болей купируют растворимым аспирином
или парацетамолом и противорвотными препаратами,
например, метоклопрамидом (10 мг внутримышечно) или дом-
перидоном (лучше в форме суппозитория).
ф Если терапия анальгетиками неэффективна, используйте
препарат из группы триптанов (селективные агонисты 5-HTj-
серотониновых рецепторов).

Глава 9. Головная боль 107
Табл. 9,7 Диагностические критерии мигрени
Мигрень без ауры
Продолжительность пристула 4-72 ч
По меньшей мере, имеются две из следующих характеристик боли,
односторонняя, пульсирующая, выраженность от умеренной до
интенсивной, усиливается при движениях
По меньшей мере, имеется один сопутствующий симптом: тошнота или
рвота; фотофобия; фонофобия
Мигрень с аурой
Наличие ауры в виде одного или более преходящих очаговых
неврологических симптомов
Постепенное развитие симптомов ауры в течение > 4 мин
Продолжительность симптомов ауры — 4-60 мин
Головная боль следует за аурой или сопутствует ей в пределах 60 мин
См.: М. !>♦ Fetrart. Migraine, lancet 1998; 351:1043-51.

Глава 10. Сепсис-синдром
Предварительный диагноз сепсис-синдрома (см. табл. 10.1)
можно выставить, если у пациента наблюдается
необъяснимая гипоксемия, олигурия или спутанное сознание на фоне
лихорадки или сниженной температуры тела (< 36 °С).
Сепсис часто осложняется артериальной гипотензией
(септический шок).
Наиболее частыми возбудителями являются Escherichia coli,
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis и Streptococcus
pneumoniae (пневмококк).
Благоприятный исход зависит от быстрой диагностики,
адекватной инфузионной и антибактериальной терапии,
дренирования очага инфекции.
Табл. 10.1 Диагностические критерии септических состояний
Состояние
Критерии
Сепсис
Сепсис-синдром
Септический шок
Рефрактерный
септический шок
Клинические признаки инфекции
Температура тела > 38 или < 36 °С
ЧСС > 90/мин
ЧД > 20/мин
Положительная гемокультура
Сепсис плюс сниженная перфузия органов
Гипоксемия
Олигурия
Спутанное сознание
Сепсис-синдром плюс артериальная гипотензия
(систолическое АД < 90 мм рт. ст. или падение
САД > 40 мм рт. ст. от исходного), несмотря на
возмещение жидкости
Септический шок при неэффективности в/в
инфузионной и вазолрессорной/инотролной
терапии в течение 1 ч
108

Глава 10. Сепсис-синдром 109
Первоочередные действия
1. Если систолическое АД < 90 мм рт. ст., введите внутривенно
500 мл коллоидного раствора в течение 15—30 мин. На с. 39
представлено дальнейшее ведение артериальной гипотензии. Дайте
35 % кислородную смесь и оцените сатурацию: при насыщении
гемоглобина кислородом < 90 % увеличьте концентрацию
вдыхаемого кислорода до 60 %.
2. Ищите источник инфекции.
• В некоторых клинических ситуациях источник инфекции
очевиден, например, при пневмонии (см. с. 218), менингите
(см. с. 260) или недавних вмешательствах на мочевыводя-
щих или желчевыводящих путях.
• Проверьте наличие ригидности мышц шеи, локальных
хрипов или бронхиального дыхания в легких, сердечных
шумов, напряжения и болезненности при пальпации органов
брюшной полости, симптомов артрита, абсцесса мягких
тканей или признаков инфекции в месте катетеризации вены.
• Проконсультируйтесь с хирургом при расположении
предполагаемого источника инфекции в брюшной полости или
малом тазу.
3. Необходимое экстренное обследование см. табл. 10.2.
4. После взятия крови на гемокультуру начните терапию
антибиотиками в зависимости от вероятного источника сепсиса (см.
табл. 10.3). Примите во внимание результаты предшествующих
бактериологических исследований и региональные данные об
устойчивости к антибиотикам у пациентов с внутрибольничной
инфекцией:
• Концентрацию гентамицина в крови необходимо
контролировать (уменьшите дозу гентамицина при почечной
патологии).
• Замените гентамицин на азтреонам или ципрофлоксацин при
частой устойчивости к гентамицину у других пациентов.
• Замените флуклоксациллин на ванкомицин при подозрении
на инфекцию, вызванную метициллиноустойчивыми
штаммами Staphylococcus aureus (MRSА). Контролируйте
концентрацию ванкомицина в крови.
5. Переведите пациента в отделение интенсивной терапии, если:
® систолическое АД < 90 мм рт. ст. после возмещения
жидкости (см. гл. 3) или
• Ра02< 8 кПа (сатурация < 90 %), несмотря на вдыхание 60 %
кислорода.

110 Экстренная медицина
Табл. 10.2 Экстренное обследование пациентов
с сепсис-синдромом и септическим шоком
Развернутый общий анализ крови (число лейкоцитов может быть
низким лри тяжелом бактериальном сепсисе; низкое количество
тромбоцитов может указывать на развитие ДВС-синдрома, см с. 113)
Коагулограмма при наличии пурпуры или желтухи, кровоточивости из
мест пункции и хирургических ран или низком количестве
тромбоцитов
Креатинин, натрий и калий крови
Глюкоза крови (гипогликемия может осложнить течение сепсиса,
особенно у пациентов с заболеваниями печени)
Амилаза (при болях в животе и болезненности лри пальпации)
Рентгенография органов грудной клетки
Газы и рН артериальной крови
Кровь на гемокультуру (по меньшей мере, дважды)*
Микроскопия и посев мочи для бактериологического исследования
Микроскопия и посев асцитической жидкости для бактериологического
исследования (см. с. 309)
Посев кала для бактериологического исследования (при диарее и
недавнем путешествии за границу)
Анализ ликвора при подозрении на менингит (см. С; 260)
Аспирация синовиальной жидкости при подозрении ив септический
артрит (см, с. 403)
Мазок крови на малярию при недавнем путешествии в эндемичную зону
(см, с. 480)
ЭКГ у пациентов старше 60 лет или при заболевании сердца в анамнезе
* При подозрении на сепсис* связанный с катетеризацией вен (подключичный
катетер, катетер в легочной артерии, постоянный в/в катетер)
возьмите один образец крови на гемокультуру через катетер, а другой -~ из
периферической вены; поменяйте катетер в подключичной вене или легочной
артерии и направьте его для бактериологического исследования (ем. с, 446).
Сложные ситуации
Сепсис у пациента с нейтропенией
9 Пациенты с числом нейтрофилов < 0,5 х 109/л имеют
высокий риск развития бактериальной инфекции, особенно
вызванной грамотрицательными палочками, Staphylococcus aureus
и Staphylococcus epidermidis.

Глава 10. Сепсис-синдром 111
Табл. 10.3 Начальная терапия антибиотиками при сепсис-синдроме
Возможный источник сепсиса
Начальная терапия
антибиотиками
(в/в* высокие дозы)
Бактериальный менингит
Острая пневмония
Внутриболъничная пневмония
Аспирационная (ингаляционная)
пневмония
Эндокардит (не связанный
с в/в введением наркотиков)
Эндокардит, связанный с в/в
введением наркотиков или
возникший в течение 2 мес
после операции на клапанах
сердца
Перитонит
Инфекция желчевыводящих путей
Инфекция мочевыводящих путей
В/в катетер
Септический артрит
Целлюлит
Источник инфекции
не найден: нейтропеиия
Источник инфекции
не найден: нейтропении нет
Табл. 30.2, с. 261
Табл, 24.4, с. 223
Табл. 24.5, с. 224
Амоксициллин/клавуланат
(ко-амоксиклав)
или Фторхинолов + клиндамицин
или Метронидазол
Бензилпенициллин
(или ванкомицин при аллергии
на пенициллин) + гентамицин
в низких дозах
Флуклоксациллин (или ванкомицин
при аллергии на пенициллин или
подозрении на инфекцию,
вызванную MRSA) + гентамицин
в низких дозах
Цефотаксим (или гентамицин) +
метронидазол
Цефотаксим или гентамицин
Цефуроксим + гентамицин
Флуклоксациллин (или ванкомицин
прп аллергии на пенициллин
или подозрении на инфекцию,
вызванную MRSA) + гентамицин
Табл. 48.4, с, 406
Бензилпенициллин +
флуклоксациллин (или
монотерапия
амоксициллином/клавуланатом}
Азлоциллин + гентамицин
(или монотерапия цефтазидимом)
Цефотаксим + гентамицин
Если у пациента с нейтропенией был однократный подъем
температуры тела > 38 °С или двукратный подъем > 37,5 °С
в течение 24 ч, наиболее вероятной причиной является
бактериальная инфекция; необходимо начать антибиоти-
котерапию.

112 Экстренная медицина
• Найдите источник инфекции. Необходимо обследовать
целостность кожных покровов, включая промежность и
анальную область, места введения постоянного внутривенного
катетера и других внутривенных инъекций, ротовую полость,
зубы и придаточные пазухи.
• Необходимое экстренное обследование приведено в
табл. 10.2.
© У пациентов с нейтропенией и неустановленным
источником сепсиса эффективными являются следующие схемы
антибиотикотерапии: антипсевдомонадный пенициллин
(против синегнойной палочки) + аминогликозид (например, аз-
лоциллин + гентамицин); или монотерапия цефалоспорина-
ми третьего поколения (например, цефтазидимом) или азт-
реонамом.
в Проконсультируйтесь с гематологом.
Сепсис-синдром, связанный с внутривенным введением
наркотиков
ф Необходимо рассматривать несколько причин лихорадки (см.
табл. 10.4).
• Эндокардит правых отделов сердца может протекать без фи-
зикальных признаков поражения сердца.
• Спектр антибактериальной терапии должен закрывать
стафилококки (см. табл. 10.3).
Табл.10.4 Причины лихорадки, связанной с внутривенным
введением наркотиков
Инфекция в месте введения
Тромбофлебит
Эндокардит (особенно правых отделов, который может осложниться
септической ТЭЛА)
Туберкулез легких
Гепатит В или С
Септический артрит
Пирогенная реакция
СПИД-ассоциированные инфекции, например, криптококковый
менингит» пневмония, вызванная Pneumocystis carinii

Глава 10. Сепсис-синдром 113
ДВС-синдром
© ДВС-синдром осложняет сепсис, вызванный грамположи-
тельными и грамотрицательными микроорганизмами (а
также возникает при многих неинфекционных заболеваниях).
• Подозревайте ДВС-синдром у пациента с сепсис-синдромом
(особенно с септическим шоком) при развитии пурпуры,
продолжающемся кровотечении из мест пункции,
хирургической раны, желудочно-кишечного тракта или
дыхательных путей.
© Диагноз подтверждается низким количеством тромбоцитов
(< 100 х 109/л), удлинением протромбинового или
активированного частичного тромбопластинового времени,
высокой концентрацией продуктов деградации фибрина в плазме.
Контролируйте данные показатели.
© Проконсультируйтесь по дальнейшему ведению с коагу-
лопатологом.
© Введите внутривенно 10 мг витамина К для профилактики его
дефицита, который может усугубить течение коагулопатии.
© Если имеются признаки кровотечения или необходимо
проведение инвазивной процедуры, проведите трансфузию
свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы.
• Четких показаний к применению гепарина нет, его следует
назначать при развитии тромбоэмболии.

Глава 11. Отравления
Если вы нуждаетесь в консультации по лечению отравлений,
обращайтесь за помощью в региональный токсикологический центр.
Необходимую информацию можно найти в Интернете:
www.uic.edu/com/er/toxikon/index.htm
www.asklepion.kiev.ua/protocol/ostr_otr.htm
www.rusanesth.com
Первоочередные действия
Пациент без сознания
1. В первую очередь оцените жизненно важные функции
согласно правилу ABC: А — Airway (проходимость дыхательных
путей), \В — Breathing (оценка адекватности дыхания), С —
Circulation (оценка гемодинамики).
© Проверьте пульс на сонной или бедренной артерии: при
отсутствии пульса начните сердечно-легочную
реанимацию (см. главу 1).
• Освободите дыхательные пути. Удалите зубные протезы
и аспирируйте при помощи отсоса слизь и другое
содержимое из глотки, гортани и трахеи.
© Если рефлекторная реакция на отсасывание из глотки
(глотание и кашель) отсутствует или частота дыханий
< 8/мин, выполните интубацию трахеи трубкой с раздув-
ной манжетой (если вы сами не владеете методикой
интубации трахеи, пригласите анестезиолога). До
интубации пациента вентилируйте при помощи мешочно-кла-
панной маски (мешка Амбу) с подачей 100 % кислорода.
© Если у пациента наблюдается рефлекторная реакция
на аспирацию из глотки и частота дыханий > 8/мин,
наладьте ингаляцию 60 % кислорода через лицевую
маску (кроме случаев, когда имеется подозрение на
отравление угарным газом; см. Приложение 11.5). При
отравлении угарным газом обеспечьте подачу
кислорода со скоростью потока 10 л/мин через плотно
прилегающую маску, которая обеспечивает минимальную
рециркуляцию выдыхаемого воздуха. За исключением
114

Глава 11. Отравления 115
случаев, когда есть подозрение на травму шеи,
придайте пациенту позицию на боку (рис. 6.2 на с. 70) для
уменьшения риска обструкции дыхательных путей и
аспирации рвотных масс.
9 Наладьте ЭКГ-мониторинг, катетеризируйте
периферическую вену, определите сатурацию, выслушайте оба
легких и измерьте АД.
• Если систолическое АД < 90 мм рт. ст. и отсутствуют
признаки отека легких, введите 500 мл солевого или
коллоидного раствора в течение 15—30 мин.
2. Исключите гипогликемию.
Незамедлительно определите концентрацию глюкозы в
крови при помощи экспресс-теста. Если концентрация глюкозы
в крови < 5 ммоль/л, введите в крупную вену 25 г глюкозы
(50 мл 50 % раствора). При хроническом алкоголизме при
введении глюкозы существует риск прогрессирования
энцефалопатии Вернике; для профилактики данного осложнения
перед введением или сразу после введения глюкозы введите
внутривенно 100 мг тиамина (витамина Bt).
3. Терапия длительного или рецидивирующего судорожного
синдрома.
Купируйте судороги внутривенным введением 10—20 мг диазе-
пама или 2~4 мг лоразепама.
4. Оцените необходимость введения налоксона.
• Налоксон введите, если частота дыханий < 12/мин,
имеются точечные зрачки или другие симптомы,
указывающие на отравление опиоидами.
• Доза составляет по 800 мкг внутривенно каждые 2—3 мин
(до 4 раз) до тех пор, пока частота дыханий не повысится
до 15/мин.
• При эффективности налоксона наладьте его
внутривенную инфузию (2 мг налоксона разводят в 500 мл 5 %
раствора глюкозы или 0,9 % раствора натрия хлорида до
концентрации 4 мкг/мл), скорость введения регулируйте в
зависимости от частоты дыхания и уровня сознания.
Период полувыведения налоксона составляет 1 ч (короче,
чем у большинства опиоидов).
• При отсутствии эффекта от введения налоксона
отравление опиоидами может быть исключено.
5. Соберите анамнез из всех возможных источников: от
персонала скорой помощи, друзей и членов семьи, семейного врача
и записей в медицинской документации.

116 Экстренная медицина
6. Проведите объективное обследование.
• Основные принципы неврологического осмотра
пациента без сознания изложены на с. 71—72. Обратите также
внимание на наличие возможных осложнений комы
(гипотермии, пролежней, повреждения роговицы, аспира-
ционной пневмонии).
• Клинические симптомы, дающие ключ к установлению
этиологического диагноза отравления, см. в табл. 11.1.
Кроме того, проверьте наличие признаков
лекарственной или наркотической зависимости: следы от уколов в
локтевой ямке, на шее, в надключичных областях, в
области половых органов, на тыльной поверхности стопы и
под языком.
7. Необходимые лабораторные и инструментальные
исследования приведены в табл. 11.2. Их результаты могут дать
дополнительный ключ к установлению токсического
вещества.
8 Критерии перевода пациента в отделение интенсивной
терапии:
• Эндотрахеальная интубация.
• 8 баллов и ниже по шкале Глазго.
• Гиповентиляция (РаС02 > 6 кПа).
© Ра02 < 7 кПа при дыхании воздухом.
• Опасные для жизни сердечные аритмии или тяжелое
отравление лекарственными средствами, часто
вызывающими развитие аритмий (например, трициклическими
антидепрессантами).
• Повторяющиеся судороги.
© Артериальная гипотензия, резистентная к инфузионной
терапии.
Пациент в сознании
1. Оцените жизненно важные функции: уровень сознания
(ориентация, спутанность сознания), пульс, АД, частоту
дыхания, сатурацию, температуру тела.
2. Выясните:
• какое отравляющее вещество было принято, в каком
количестве и сколько времени прошло с момента приема;
® была ли у пациента рвота после приема токсического
агента;
® наличие клинических симптомов отравления;
• сопутствующие соматические или психические
заболевания.

Глава 11. Отравления 117
Табл. 11.1 Ключи к установлению этиологии отравления
Клинические
симптомы
Предполагаемые токсические агенты
Кома
Судороги
Суженные арачки
Расширенные
зрачки
Аритмия
Артериальная
гипертензия
Отек легких
Запах ацетона
изо рта
Гипотермия
Гипертермия
Гипогликемия
Гипергликемия
Почечная
недостаточность
Гипокалиемия
Метаболический
ацидоз
Повышенная
осмолярность
плазмы
Рабдомиолиз
Барбитураты, бензодиазепины, этанол, опиоиды,
трихяорэтанол, трициклические антидепрессанты
Амфетамины, кокаин, декстропропоксифен,
инсулин, сахароснижающие средства дп^ приема
внутрь, фенотиазины* теофиллин,
трициклические антидепрессанты, свинец
Опиаты» фосфорорганические соединения,
трихлорэтанол
Амфетамины, кокаин, фенотиазины* хинин,
симпатомиметики, трициклические
антидепрессанты
Антиаритмические и антихолинергические
средства, фенотиазины, хинин, симпатомиметики,
трициклические антидепрессанты
Амфетамины, кокаин
Угарный газ, этиленгликоль, раздражающие газы,
опиоидьь фосфорорганические соединения,
гербициды, салицилаты, трициклические
антидепрессанты
Этанол, изолропиловый спирт, кетоацидоз
при алкоголизме и голодании (см, с, 375)
Барбитураты, этанол, опиоиды, трициклические
антидепрессанты
Амфетамины и «экстази», антихолинергические
средства, кокаин, ингибиторы моноаминоксидазы
Инсулин, сахароснижающие средства для приема
внутрь, этанол, салицилаты
Теофиллин, фосфорорганические соединения,
сальбутамол
Яд бледной поганки, этиленгликоль, парацетамол,
салицилаты, длительная артериальная гипотензия,
рабдомиолиз
Сальбутамол, салицилаты, теофиллин
Угарный газ, этанол, этиленгликоль, метанол,
парацетамол, салицилаты, трициклические
антидепрессанты
Этанол, этиленгликоль, изолропиловый спирт,
метанол
Угарный газ, этанол, опиоиды, растворители

118 Экстренная медицина
Табл< 11.2 Экстренное обследование пациента без сознания
при подозрении на отравление
Глюкоза, креатинин, натрий и калий крови
Осмолярность плазмы*
Концентрация парацетамола и салицилатов (часто встречается
комбинированное отравление)
Развернутый общий анализ крови
Анализ мочи (миоглобинурия вследствие рабдомиолиза дает
положительный экспресс-тест на наличие крови в моче)
Газы и рН артериальной крови (см. табл. 6,2)
Рентгенография органов грудной клетки
ЭКГ при артериальной гипотензии, сопутствующих заболеваниях
сердца или при подозрении на передозировку кардиотоксических
препаратов (антиаритмических средств, трициклических
антидепрессантов), а также у пациентов > 60 лет
Если токсический агент неизвестен, возьмите сыворотку (в количестве
10 мл), мочу (50 мл)т содержимое желудка (полученное при первом
промывании) или рвотные массы (50 мл) и храните при
температуре 4°С fpm последующего анализа
* Осмолярность плазмы в норме составляет 280—300мосмоль/кг. Если
осмолярность плазмы, определенная методом снижения точки замерзания,
превышает рассчитанную по формуле (2 (Na +К) + мочевина + глюкоза))
на 10 мосмоль/кг или 6олее> следует предположить отравление этанолом,
этиленгликолем* изопропиловым спиртом или метанолом.
3. Необходимые исследования зависят от этиологии отравления
и наличия сопутствующих соматические заболеваний. При
отравлении некоторыми веществами (см. табл. 11.3) следует
определить их концентрацию в плазме.
4. Если пациент отказывается от лечения с риском ущерба для
здоровья, обратитесь за помощью к старшим коллегам и
психиатру. Алгоритм действий в таких ситуациях см. рис. 11.1.
Что делать дальше?
Снижение всасывания
1. Активированный уголь (50 г, разведенные в 200 мл воды)
назначается при приеме внутрь значительного количества
любого яда менее 1 ч назад (> 1 ч при употреблении
препаратов с замедленным всасыванием или лекарственных средств,
обладающих антихолинергическим действием), когда про-

Глава 11. Отравления 119
Табл. 11.3 Отравления, при которых необходимо определять
концентрацию токсического агента ш плазме
(Внимание! Всегда уточняйте, какие единицы измерения
используют в лаборатории вашего лечебного учреждения)
Токсические агенты
Концентрация
в плазме, при
которой показано
специфическое
лечение
Лечение
Аспирин и Другие
салицилаты
Барбитураты
Дигоксин
Этиленгликоль
Железо
Литий
Метанол
Парацетамол
Теофиллин
См. приложение 11.2
Проконсультируйтесь
с центром отравлений
> 4 нг/мл {> 5 ммоль/л)
> 500 мг/л
> 3,5 мг/л**
> 5 ммоль/л
> 500 мг/л
См, приложение 11,3
> 50 мг/л
Инфузионная терапия,
ГД, ПД
Повторный прием
активированного угля,
ГС
Фрагменты
дигоксин-шецифичных
антител (дигибинд)
Этанол*, ГД, ПД
Дефероксамин
ГД ПД
Этанол*, ГД, ПД
Ацетилцистеин
Повторный прием
активированного угля,
ГС, ГД
ТД — гемодиализ, ПД — перитонеальный диализ, ГС — гемосорбция.
*Этанал и 4~метилпиразол являются антидотами 1-го ряда и
предотвращают образование токсических метаболитов.
**Концентрацию железа в плазме определяют при наличии симптомов
тяжелого отравления железом (артериальная гипатензия* тошнота, рвота,
диарея) или при приеме большого количества препаратов железа (>20мг
элементарного железа/кг массы тела; одна таблетка сульфата железа
содержит 6 мг элементарного железа),
мывание желудка или назначение антидотов внутрь (см.
приложение 11.1) не показано. Исключение из этого правила
составляет отравление веществами, которые плохо
адсорбируются углем (см. табл. 11.4).
© Из-за риска аспирации не назначайте активированный
уголь пациентам с расстройством сознания, если только
не произведена эндотрахеальная интубация трубкой с
раздувной манжеткой.

[1]
Для заключения о вменяемости
обязательны три условия:
• Пациент понимает информацию
о предлагаемом лечении,
способен запомнить ее и понять
последствия отказа от лечения
® Пациент верит полученной
информации
• Пациент способен взвесить
информацию, чтобы сделать выбор
Пациент поступил в приемное отделение,
но отказывается от необходимого лечения
Доктор приемного отделения должен оценить
(и зафиксировать) способность пациента
принимать решение о согласии / отказе
от лечения (вменяемость) [1]
[2]
Если в ожидании консультации
пациент пытается покинуть
отделение, уговорите его / ее
остаться
Если пациент все же покинул
приемное отделение, обратитесь
в полицию, чтобы вернуть его / ее
Консультация психиатра при подозрении
на острое психических расстройство,
влияющее на способность пациента
принимать решение [2]
т
Осмотр психиатра. Психиатр констатирует
вменяемость
▼
В случае,
если пациент
признан
невменяемым
или имеется
подозрение
на тяжелое
отравление
с расстройством
сознания, можно
начать
необходимое
лечение (под
руководством
опытного
психиатра)
Более опытный доктор должен повторно
оценить способность пациента принимать
решение о согласии / отказе от лечения
[3] и [4]
[3]
Факторы, влияющие на вменяемость:
• Алкогольное опьянение,
злоупотребление препаратами
• Тяжесть отравления
• Органическое заболевание
[4]
• При оценке вменяемости
обязательно должны быть
документированы все три
необходимые условия (см. [1])
• Обеспечьте участие и подпись
второго врача
Если пациент признан вменяемым, но
продолжает отказываться от жизненно
необходимого лечения:
• Вызовите ответственных специалистов
или членов семьи пациента, с которыми
у него / нее имеются доверительные
отношения и которые могут уговорить
его / ее начать лечение. Большинство
пациентов отвечают в конце концов
согласием на лечение
• Нельзя физически удерживать пациента
в больнице. Нельзя также брать пробы
крови и проводить лечение насильно
• Если пациент настаивает на уходе из
больницы, попытайтесь обеспечить
нахождение рядом с ним его
родственников / друзей
• Информируйте семейного врача пациента
(чтобы он / она были способны оказать
помощь)
Если пациент
признан
невменяемым,
обоснуйте
основания
для признания
его / ее
неспособности
принимать
решение
об отказе от
лечения и
назначьте
только
самое
необходимое
лечение.
Продолжите
попытки
добиться
согласия
Рис. 11.1 Алгоритм ведения пациентов с отравлениями, которые отказываются от лечения с риском ущерба для
здоровья. Цит. по Hassan ТВ et al. Managing with deliberate self harm who refuse treatment in the accident and emergency
department British Medical Journal 1999; 319 .107-9.

122 Экстренная медицина
Табл. 11.4 Эффективность активированного угля при отравлении
различными токсическими агентами
Показан повторный
прием
активированного
угля
Показан
однократный прием
активированного
угля
Прием
активированного
угля не показан
Барбитураты
Дапсон
Дигоксин
Карбамазепин
Препараты с замед*
ленным
всасыванием
Теофиллин
Фенитоив
Хинин
Антигистаминные
средства
Парацетамол
Салицилаты
Трщиклические
антидепрессанты
Все другие вещества,
за исключением
перечисленных в
правой колонке
Железо
Карбамат
Кислоты
Литий
Метанол
Углеводороды
Фосфорорганические
соединения
Цианиды
Щелочи
Этанол
Этиленгяиколь
2. Промывание желудка.
Промывание желудка должно быть выполнено:
• если потенциально опасная доза токсического агента была
принята внутрь не позднее 1 ч назад (или 4 ч при
употреблении аспирина и других салицилатов),
или
• если пациент без сознания и время приема токсического
агента неизвестно, при условии, что произведена
интубация трахеи трубкой с раздувной манжеткой для
предотвращения аспирационной пневмонии.
Промывание желудка не производят:
• после употребления коррозивных веществ (кислот,
щелочей, средств для снятия накипи, хлорной извести) или
нефтепродуктов (бензина, парафина, суррогатов
скипидара, белого спирта [разбавителя красок] и керосина),
или
• у пациентов с варикозным расширением вен пищевода,
стриктурой пищевода, а также после перенесенных
операций на желудке.
Техника промывания желудка описана в табл. 11.5; если
пациент находится в сознании, необходимо получить устное
согласие.

Глава 11. Отравления 123
Табл. 11.5 Техника промывания желудка
Если пациент без сознания, в первую очередь выполните интубацию
трахеи трубкой с раздувной манжеткой для защиты дыхательных
путей
Под рукой должен быть отсос
Опустите головной конец кровати, пациента поверните на левый бок
Используйте желудочный зонд большого диаметра (размер 30 по
маркировке Jacques у взрослых), перед использованием смажьте его,
например, вазелином
Поставьте зонд в желудок. У взрослых вход из пищевода в желудок
находится приблизительно на расстоянии 40 см от резцов.
Подтверждением того, что зонд находится в желудке, служит получение
содержимого и его кислая реакция (определяют при помощи
лакмусовой бумажки)
Введите через зонд в желудок 300-600 мл воды* подогретой до
температуры тела, и затем аспирируйте ее. Повторите это действие 3-4
раза или более, если промывные воды все еще содержат таблетки
При отсутствии противопоказаний (см. табл. 11.4) введите и оставьте в
желудке активированный уголь (50 г в 200 мл воды)
3. Вызывание рвоты с помощью настойки ипекакуаны
(рвотного корня) неэффективно и не должно применяться у
взрослых.
Усиление выведения
1. Лекарственные средства, выведение которых можно
усилить при помощи повторного применения
активированного угля, перечислены в табл. 11.4. Начальная доза — 50 г,
затем назначают по 25 г каждые 4 ч внутрь или через на-
зогастральный зонд до полной элиминации яда из
организма или до снижения его концентрации в плазме до
безопасного уровня.
2. В отдельных случаях могут быть показаны другие методы
(гемодиализ, гемосорбция, полный лаваж кишечника).
Тактику ведения больных с отравлением можно обсудить с
региональным токсикологическим центром.
Антидотная терапия
• См. приложение 11.1. В первую очередь обсудите
клинический случай с региональным токсикологическим центром
(если данный тип отравления и соответствующие ему анти-

124 Экстренная медицина
доты вам незнакомы), т. к. неправильное применение
некоторых антидотов может быть опасно.
© Лечение отравлений аспирином, парацетамолом, дигокси-
ном и угарным газом см. приложения 11.2—11.5.
Симптоматическая терапия
1. При отсутствии показаний к эндотрахеальной интубации или
переводу в отделение интенсивной терапии (см. выше)
пациенту без сознания следует придать положение на боку.
2. У всех пациентов с тяжелым отравлением необходимо
контролировать:
• Уровень сознания (первоначально каждый час).
• Частоту дыханий (первоначально каждые 15 мин).
• Насыщение гемоглобина кислородом методом пульсок-
симетрии (длительное наблюдение).
• ЭКГ-мониторинг (длительное наблюдение).
• АД (первоначально каждые 15 мин).
• Температуру тела (первоначально каждый час).
• Диурез (при отравлении нефротоксичным ядом или если
пациент находится без сознания, следует
катетеризировать мочевой пузырь).
• Если токсический агент способен вызвать метаболический
ацидоз (см. табл. 11.1), имеются подозрения на наличие
острого респираторного дистресс-синдрома (см. с. 181) или
ингаляционного отравления, контролируйте газы и рН
артериальной крови (первоначально каждые 2 ч).
• Глюкозу крови контролируйте в тех случаях, если
токсический агент способен вызывать гипо- или
гипергликемию (первоначально каждый час) или при отравлении
парацетамолом (первоначально каждые 4 ч).
3. Лечение часто встречающихся осложнений острых
отравлений см. табл. 11.6.
Оценка психического статуса
1. Оценку психического статуса проведите после того, как
пациент оправился от физических последствий отравления.
Обратите внимание на:
« Обстоятельства, приведшие к передозировке: тщательно
спланированная акция, дело случая или следствие
минутного импульса; прием вещества в одиночку или в
присутствии других людей; предпринимались ли действия
скрыть отравление и предотвратить попытки помешать;
имела ли место суицидальная попытка?

Глава 11. Отравления 125
Табл. 11.6 Лечение осложнений острых отравлений
Осложнения
Комментарии и тактика ведения
Кома
Отек головного
мозга
Судороги
Угнетение
дыхания
Аспирационная
пневмония
Артериальная
гипотензия
При наличии очаговой неврологической
симптоматики или симптомов черепно-мозговой
травмы для исключения внутричерепной гематомы
выполните КГ
Может быть следствием остановки сердечной
деятельности, тяжелого отравления угарным
газом, фульминантной печеночной
недостаточности при отравлении парацетамолом
(см. с 311) или гипонатриемии при отравлении
«экстази». Отек мозга приводит к артериальной
гилертензии и расширению зрачков. В/в введите
100-200 мп 20% маннитола (0,5 г/кг) в течение
10 мин, обеспечивая диурез > 30 мл/ч. Измерьте
осмолярность плазмы: дальнейшее введение
маннитола допустимо после снижения
осмолярности плазмы < 320 мосмоль/кп
Проводите гипервентиляцию до достижения
Ра002 4 кПа (30 мм рт. ст.)
Могут быть следствием действия токсического
агента или метаболических нарушений,
Контролируйте содержание глюкозы в крови, газы
и рН артериальной крови, уровень натрия, калия и
кальция плазмы. При длительных и
рецидивирующих судорогах в/в введите до 20 мг
диазепама (подробнее см. с, 276}
Период полувыведения большинства опиатов
больше, чем налоксона, поэтому могут
потребоваться повторные введения или
продолжительная инфузия* У некоторых
пациентов может быть предпочтительнее
искусственная вентиляция легких
Лечение включает аспирацию содержимого из
трахеобронхиального дерева, при необходимости
выполните бронхоскопию для удаления твердых
частиц из дыхательных путей* назначьте
физиотерапию и антибиотики {см, табл. 24J
на с. 228)
Обычно имеет место рефлекторная вазодилатация,
но всегда следует исключить другие причины
(например, желудочно-кишечное кровотечение).
При отравлении кардиотоксическим ядом* наличии
заболеваний сердца в анамнезе и у пациентов
> 60 лет запишите ЭКГ

126 Экстренная медицина
Табл. 11.6 Лечение осложнений острых отравлений (окончание)
Осложнения Комментарии и тактика ведения
Сердечные Могут быть следствием действия токсического
аритмии агента или метаболических нарушений
Контролируют газы и рИ артериальной крови, а
также концентрацию в плазме калия, кальция и
магния. Лечение аритмий см. с. 11
Почечная Может наблюдаться вследствие длительной
недостаточность артериальной гипотензии, отравления
нефротоксичным веществом* гемолиза или
рабдомиолиза. Лечение почечной
недостаточности см. с. 314
Гастроптоз Пациентам в бессознательном состоянии для
уменьшения риска регургитации и аспирации
установите назогастральный зонд
Гипотермия Проводите пассивное согревание (см. с. 392}
• Анамнез суицидальных попыток отравлений и
нанесения себе повреждений; психиатрический анамнез и
обращение за помощью к психиатру; злоупотребление
алкоголем или наркомания.
• Семейный анамнез депрессий и суицидальных попыток.
• Социальные обстоятельства.
• Психический статус: имеются ли симптомы депрессии или
психоза?
2. Пациентов с повышенным риском суицида (см. табл. 11.7) или
явным психическим заболеванием следует проконсультировать
Табл. 11*7 Факторы повышенного риска суицида у пациентов
с отравлениями
Мужчины среднего или пожилого возраста
Овдовевшие / разведенные мужчины и женщины
Отсутствие работы
Одиночество
Наличие хронического соматического заболевания
Психические заболевания, особенно депрессия
Злоупотребление алкоголем или наркотиками
Обстоятельства отравления: массивное; спланированное;
осуществленное в одиночку; рассчитанное по времени так, чтобы оказание
помощи было маловероятно
Наличие записки или признания в совершении суицида

Глава 11. Отравления 127
у психиатра. Перед выпиской необходимо организовать
наблюдение пациента семейным врачом или психиатром.
Приложение 11Л. Специфические антидоты
© В первую очередь обсудите клинический случай с
региональным токсикологическим центром (если данный тип
отравления и соответствующие антидоты вам незнакомы), т. к.
неправильное применение некоторых антидотов может быть опасно.
© Специфические антидоты приведены в табл. 11.8.
Табл. 11.8 Специфические антидоты
Токсический агент Антидот
Антихолинергические Физостигмин
вещества
Мышьяк Димеркапрол
Бензодиазепины Флумазенил
р-Блокаторы Гл юкагон
Антагонисты кальция Глюконат кальция
Цианиды Дикобальта здетат или натрия нитрит +
натрия тиосульфат
Дигоксин Фрагменты дигоксин-слецифичных антител
(дигибинд)
Этиленгликоль Этанол или 4-метилпиразол
Фториды Глюконат кальция
Железо Дефероксамин
Свинец Димеркапрол или пеницилламин
Ртуть Димеркапрол или пеницилламин
Метанол Этанол или 4~метилпиразол
Опиаты Налоксон
Фосфорорганические Атропин
соединения
Парацетамол Ацетилциетеин или метионин
{см, приложение 11.4)
Гербициды Сукновальная глина
Таллий Берлинская лазурь
Варфарин Витамин К или свежезамороженная плазма
(см, табл. 50,6 на с. 424)
Внимание? В первую очередь обсудите клинический случай с региональным
токсикологическим центром (если данный тип отравления и
соответствующие ему антидоты вам незнакомы), т. к, неправильное применение
некоторых антидотов может быть опасно.

128 Экстренная медицина
Приложение 11.2* Отравление аспирином
и другими салицилатами
• Прием > 10 г аспирина может вызвать у взрослого
отравление средней или тяжелой степени.
• Клиническая картина тяжелого отравления включает
тремор, шум в ушах, гипервентиляцию, тошноту, рвоту и
обильное потоотделение.
Лечение
1. Если пациент принял > 10 г аспирина не позднее 4 ч назад,
необходимо промыть желудок. При наличии
противопоказаний к промыванию желудка или, если пациент
отказывается от процедуры, назначьте активированный уголь.
2. Обследование пациентов с отравлением аспирином и
другими салицилатами см. табл. 11.9. Дальнейшее лечение
зависит от концентрации салицилатов в плазме (см.
табл. 11.10).
Отравление легкой степени
• Проведите регидратацию (внутрь или внутривенно).
Отравление средней или тяжелой степени
• Проведите инфузионную терапию, желательно под
контролем ЦВД (если пациент старше 60 лет или имеет
заболевания сердца в анамнезе).
• Катетеризируйте мочевой пузырь для контроля диуреза.
Табл. 11.0 Обследование пациентов о отравлением аспирином
и другими салицилатами
Развернутый общий анализ крови
Протромбиновое время {может быть повышено)
Креатинин, натрий и калий крови (часто встречается гипокалиемия)
Глюкоза крови (возможна гипогликемия)
Газы и рН артериальной крови (респираторный алкалоз на ранней ста-
д\ащ переходящий в метаболический ацидоз)
Концентрация салицилатов в плазме крови (забор крови проводят
через 6 ч после приема)
Рентгенография органов грудной клетки (возможен отек легких)

Глава 11. Отравления 129
Табл. 11*10 Определение степени тяжести отравлений и тактики
лечений в зависимости от концентрации салицилатов
в плазме крови (забор крови проводят через В ч после
приема препаратов)
Концентрация
(мг/л)
150-250
250-350
500-750
750-1000
> 1000
в плазме
(ммоль/л)
1И-2Л
1,8-3,6
3,6-5,4
5^4-7,2
>7>2
Тяжесть
отравления
Терапевтическая
концентрация
Отравление
легкой степени
Отравление
средней степени
тяжести
Отравление
тяжелой степени
Отравление
крайне тяжелой
степени
Лечение
Лечения
не требуется
Регидратация
Ощелачивание мочи
Mi
Гемодиализ
или
перитонеальный
диализ
Пациентам с отравлением средней степени тяжести
проведите ощелачивание мочи (необходимо добиться рН мочи
> 7,0): вначале введите внутривенно 500 мл 1,26 % раствора
бикарбоната натрия + 500 мл 5% раствора глюкозы в
течение 1 ч. Дальнейшую скорость инфузионной терапии
подбирайте под контролем рН крови, мочи и ЦВД. По
достижении рН артериальной крови > 7,55 введение
бикарбоната прекратите.
Пациентам с отравлением тяжелой или крайне тяжелой
степени (концентрация салицилатов в плазме > 750 мг/л
[> 5,4 ммоль/л] после проведения инфузионной терапии
или > 1000 мг/л [> 7,2 ммоль/л] до начала лечения), а также
при развитии почечной недостаточности или отека легких
показан гемодиализ. Возможно использование перитоне-
ального диализа, но он менее эффективен.
Внутривенно введите препараты калия для коррекции гипо-
калиемии (см. с. 363).
Внутривенно введите 10 мг витамина К для профилактики
гипопротромбинемии.

130 Экстренная медицина
Приложение 11.3* Отравление парацетамолом
© У взрослых отравление средней или тяжелой степени может
наблюдаться после приема > 7,5 г парацетамола. У
пациентов с хроническим алкоголизмом, при приеме
лекарственных препаратов — индукторов печеночных ферментов (кар-
бамазепина, фенобарбитала, фенитоина, рифампицина) —
или при недостатке глутатиона в печени вследствие анорек-
сии, хронического алкоголизма или СПИДа симптомы
отравления могут развиться после приема > 5 г парацетамола.
© Возможные осложнения отравления парацетамолом —
острая печеночная и острая почечная недостаточность
(вследствие острого канальцевого некроза) развиваются спустя 36—
72 ч после приема.
© Тяжелое отравление в первые 24 ч может протекать
бессимптомно. Через 24 ч у пациента могут появиться симптомы
поражения печени: тошнота, рвота, боль в правом
подреберье, желтуха и энцефалопатия.
• Ацетилцистеин (АЦ) восстанавливает запасы митохондри-
ального и цитоплазматического глутатиона и является
эффективным антидотом. Если невозможно введение АЦ
парентерально или существует вероятность, что пациент
откажется от лечения, можно назначить метионин внутрь.
Лечение
1. Если пациент находится без сознания (из-за
одновременного приема психотропных средств или алкоголя),
необходимо произвести промывание желудка. Пациенту в сознании
дайте активированный уголь, если он не более 1 ч назад
принял > 7,5 г парацетамола (или > 5 г при повышенном риске
развития гепатотоксичности).
2. Дальнейшее лечение см. табл. 11.11. Схема введения ацетил -
цистеина представлена в табл. 11.12.
3. Если передозировка парацетамола развилась вследствие
длительного приема, его концентрация в плазме служит плохим
ориентиром для оценки риска гепатотоксичности. В случае,
когда общая доза парацетамола составила > 12 г или у
пациента имеется повышенный риск поражения печени, следует
назначить ацетилцистеин.
4. Незначительные побочные реакции при введении ацетилци-
стеина (тошнота, чувство жара, крапивница и зуд)
развиваются относительно часто и обычно исчезают при
уменьшении скорости введения препарата. В случае развития тяже-

Глава 11. Отравления 131
Табл. 11.11 Ведение при отравлении парацетамолом
Пациент доставлен в первые в ч после отравления
Если пациент доставлен в срок < 1 ч после приема > 15 мг/кг
парацетамола назначьте 60 г активированного угля
Кровь для определения содержания парацетамола в плазме возьмите
не ранее, чем через 4 ч после приема препарата
Если содержание парацетамола в плазме выше терапевтического
уровня (см. рж. 11.2), начните введение ацетилцистеина (АЦ) (см,
табл. 11.12)
В случае, когда концентрацию парацетамола в плазме в ближайшие 8 ч
определить невозможно, начните введение АЦ, если доза
парацетамола составила > 16 мг/кг
Если содержание парацетамола в плазме оказалось ниже терапевтичес*
кого уровня (см. рис, 112)у прекратите введение АЦ
По окончании введения АЦ проконтролируйте лротромбиновое время,
активность АлАТ и АсАТ, концентрацию креатинина в плазме
Если у пациента нет клинических симптомов отравления и результаты
обследования без патологии, риск развития серьезных осложнений
отсутствует, и пациента можно выписать из больницы
Пациент доставлен через в-16 ч после отравления
Возьмите кровь для определения содержания парацетамола,
проконтролируйте протромбиновое время, активность АлАТ и АсАТ,
концентрацию креатинина и билирубина в плазме, кислотно-основное
состояние (венозная кровь), выполните развернутый анализ крови
Если пациент принял > 150 мг/кг парацетамола, немедленно начните
введение АЦ
Если содержание парацетамола в плазме оказалось ниже
терапевтического уровня (см. рис- 11.2), введение АЦ прекратите
По окончании введения АЦ повторите все исследования (кроме
определения содержания парацетамола)
Если у пациента нет клинических симптомов отравления и результаты
обследования не выявляют патологии, риск развития серьезных
осложнений отсутствует, и пациента можно выписать из больницы
Пациент доставлен через 15-24 ч после отравления
Если пациент принял > 150 мг/кг парацетамола, проведите стандартный
курс терапии АЦ (см, табл. 11,12)
Возьмите кровь для определения содержания парацетамола,
проконтролируйте протромбиновое время, активность АлАТ и АсАТ,
концентрацию креатинина* билирубина и фосфатов в плазме*
кислотно-основное состояние (венозная кровь), выполните развернутый
анализ крови
Повторите вышеперечисленные исследования после окончания курса
терапии АЦ

132 Экстренная медицина
Табл. 11.11 Ведение при отравлении парацетамолом (окончание)
Если в проведенных исследованиях обнаружены патологические
изменения или у пациента имеются клинические симптомы отравления,
подумайте о необходимости продолжения применения АЦ
(100 мг/кг в разведении 1 л 5 % раствора глюкозы в течение 16 ч,
повторяйте введение до выздоровления). Повторите
соответствующие исследования
Пациент доставлен спустя 24 ч после отравления
Возьмите кровь для определения содержания парацетамола,
проконтролируйте протромбиновое время, активность АлАТ и АсАТ,
концентрацию креатинина, билирубина и фосфатов в плазме,
кислотно-основное состояние (венозной крови), выполните развернутый
анализ крови
Если пациент принял > 150 мг/кг парацетамола, имеются клинические
симптомы отравления или патологические изменения в
проведенных исследованиях, проведите стандартный курс терапии АЦ (см.
табл.11 12)
Повторите-вышеперечисленные исследования после окончания курса
терапии АЦ
Если у пациента имеется риск развития или наблюдается фульминантная
форма печеночной недостаточности» подумайте о необходимости
продолжения применения АЦ (100мг/кг в разведении 1 л 5%
раствора глюкозы в течение 16 ч, повторяйте введение до выздоровления)
По ValeJA, PrwdfootAT. Paracetamol (acetaminophen) poisoning. Lancet 1995;
346:547-552.
Табл. 11.12 Схема применения ацетилцистеина при отравлении
парацетамолом
150 мг/кг в разведении 200 мл 5 % раствора глюкозы в/в в течение 15
мин, затем
50 мг/кг в разведении 500 мл 5 % раствора глюкозы в/в в течение 4 ч,
затем
100 мг/кг в разведении 1 л 5 % раствора глюкозы в/в в течение 16 ч
лой реакции (ангионевротический отек, свистящее дыхание,
одышка, артериальная гипотензия или гипертензия)
временно приостановите внутривенную инфузию и введите антиги-
стаминные средства (например, хлорфенирамин 10 мг*
внутривенно в течение 10 мин).
* Хлорфенирамин можно заменить дифенгидрамииом (димедролом)
в аналогичной дозе. Хлорфенирамин оказывает меньший седатив-
ный эффект (прим. ред.).

Глава 11. Отравления 133
Рис. 11.2 Пороговые значения концентрации парацетамола в крови для
начала применения ацетилцистеина (график воспроизведен
с разрешения Медицинского Терапевтического и
Токсикологического центров Уэльсского Университета).
Пороговый уровень «повышенного риска» применяют при:
• хроническом алкоголизме,
• приеме лекарственных средств — индукторов печеночных
ферментов (карбамазепина, фенобарбитала, фенитоина, рифампицина);
• хроническом недоедании или недавнем голодании (в течение 24 ч);
• ВИЧ-инфекции или СПИДе
* Например, через 8 ч после приема большой дозы парацетамола лечение
ацетилцистеином начинают:
ш у больных, относящихся к «повышенному» риску — при концентрации
парацетамола в крови > 50 мг/л,
в у всех остальных пациентов — начиная с концентрации 105 мг/л. (прим.
ред.)

134 Экстренная медицина
5. Если у пациента имеются признаки поражения печени
тяжелой степени (табл. 11.13), срочно свяжитесь с отделением
гепатологии. Таким пациентам (до перевода):
• Начните введение ацетилцистеина (если оно еще не
начато).
• Вводите внутривенно 1 л 10 % раствора глюкозы каждые
12 ч для профилактики гипогликемии и контролируйте
содержание глюкозы в крови каждые 4 ч.
• Уровень сознания оценивайте каждые 4 ч.
® Контролируйте ЦВД и диурез: для коррекции гиповоле-
мии вводите коллоидные растворы.
• Протромбиновое время контролируйте каждые 12 ч,
содержание креатинина в плазме — ежедневно.
• Назначьте омепразол по 40 мг/сут внутривенно или
внутрь (при необходимости через назогастральный зонд)
для профилактики стрессовых язв желудка.
• Другие аспекты лечения острой печеночной
недостаточности см. гл. 37.
Табл. 11.13 Признаки тяжелого поражения лечени при отравлении
парацетамолом
Быстрое развитие энцефалопатии II степени (сознание спутано, но
сохранена способность отвечать на вопросы)
Протромбиновое время > 20 с через 24 ч, > 45 с через 48 ч или > 50 с
через 72 ч
Повышение концентрации билирубина в плазме
Повышение концентрации креатинина в плазме
Снижение концентрации фосфатов в плазме
рН артериальной крови < 7,3 спустя > 24 ч после приема препарата
Приложение 11*4* Отравление дигоксином
Симптомы передозировки дигоксина включают тошноту,
рвоту, диарею, расстройство сознания и различного рода тахи- и
брадиаритмии.
Лечение
1. Назначьте повторный прием активированного угля (см.
с. 118) для уменьшения всасывания дигоксина (при приеме
дигоксина < 1 ч назад перед применением активированного
угля промойте желудок).

Глава 11. Отравления 135
2. Определите уровень электролитов и креатинина плазмы и
возьмите кровь для последующего определения
концентрации дигоксина. Контролируйте содержание калия плазмы
каждый час (гиперкалиемия указывает на тяжелую степень
отравления). При концентрации калия > 6 ммоль/л
проведите соответствующую коррекцию внутривенным
введением глюкозы и инсулина (см. с. 362).
3. Поместите пациента в кардиологическое отделение и
организуйте ЭКГ-контроль.
4. Показания для назначения фрагментов дигоксин-специфич-
ных антител (дигибинда):
• Упорная желудочковая тахикардия или АВ блокада
III степени (полная);
« Концентрация калия в плазме превышает 5 ммоль/л или
повышается.
5. Лечение сердечных аритмий проводите в соответствии со
стандартными рекомендациями (см. гл. 2); в то же время
имейте в виду:
• Если при суправентрикулярных аритмиях необходимо
проведение кардиоверсии, энергия первого разряда со-
Табл. 11,14 Расчет дозы фрагментов дигоксин-специфичных
антител (Дигибинд, GfaxoWetlcvme) при тяжелом
отравлении дигоксином
Обстоятельства Дозировка
Острое отравление Введите 20 флаконов (800 мг)
неизвестным
количеством дигоксина
Острое отравление Нагрузочная доза дигоксина (мг) »
известным количеством принятая доза (мг) * 0,8 (неполное
дигоксина всасывание)
Необходимое количество флаконов
дигибинда- нагрузочная доза
дигоксина (мг) / 0,6
Передозировка дигоксина Введите в флаконов
при длительном приеме
и неизвестной
концентрации дигоксина
в крови
Передозировка дигоксина Необходимое количество флаконов
при длительном приеме дигибинда = концентрация дигоксина
и известной концентрации в крови (нг/мл) * масса тела (кг)
дигоксина в крови

136 Экстренная медицина
ставляет 25 Дж (из-за повышенного риска развития
желудочковых аритмий).
• При АВ блокаде II и III степени вводят электрод для
кардиостимуляции; избегают применения изопреналина из-
за риска развития желудочковых аритмий.
Приложение 1L5* Отравление угарным газом
• Может развиться при вдыхании выхлопных газов
автомобиля, дыма при неправильной эксплуатации отопительных
систем (в т. ч. при использовании природного газа), дыма при
любом типе пожара и использовании хлористого метилена в
составе жидкости для снятия краски (угарный газ
образуется в результате метаболизма в печени).
• Тяжесть отравления зависит от концентрации угарного газа
во вдыхаемом воздухе, длительности воздействия, наличия у
пациента анемии или заболеваний сердечно-легочной
системы.
• Клинические симптомы острого отравления см. табл. 11.15.
Лечение
1. При подозрении на отравление угарным газом наладьте
подачу 100 % кислорода со скоростью потока 10 л/мин через
плотно прилегающую маску, которая обеспечивает
минимальную рециркуляцию выдыхаемого воздуха.
• При отсутствии сознания произведите интубацию трахеи
и наладьте искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с
подачей 100 % кислорода. Возможно развитие отека го-
Табл. 11,15 Клинические симптомы острого отравления угарным
газом
Концентрация Видимые клинические симптомы
карбоксигемоглобина
в крови (%)
< 10 Клинические симптомы отсутствуют —
в случае* если с момента воздействия
прошло 4 ч, острое отравление исключено
10-50 Головная боль, тошнота, рвота, тахикардия,
тахилноа
>50 Кома» судороги, угнетение сердечно-легочной
деятельности

Глава 11. Отравления 137
ловного мозга: в этом случае назначьте маннитол и
проводите ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (см.
табл. 11.6).
2. Подключите ЭКГ-монитор и запишите ЭКГ в 12 отведениях.
• Тяжелое отравление может вызвать ишемию миокарда с
приступом стенокардии, депрессией сегмента ST и
развитием сердечной аритмии.
3. Определите концентрацию карбоксигемоглобина (СОНЬ) в
венозной крови (кровь следует гепаринизировать).
• При подтверждении диагноза острого отравления
угарным газом (СОНЬ > 10 %) контролируйте содержание
СОНЬ каждые 2 ч и продолжайте подачу 100 %
кислорода до снижения уровня СОНЬ < 5 % в двух
последовательных анализах.
4. Контролируйте газы и рН артериальной крови (обычно имеет
место метаболический ацидоз), выполните рентгенографию
органов грудной клетки.
5. Несмотря на продолжающиеся споры по поводу
эффективности гипербарической оксигенации, существуют общепринятые
показания для ее проведения:
• Концентрация СОНЬ > 40 %.
• Кома.
• Неврологическая симптоматика (кроме умеренной
головной боли).
• Признаки ишемии миокарда или сердечной аритмии.
• Беременность.
Обратитесь в региональный токсикологический центр по
поводу дальнейшего ведения тяжелого отравления и выясните, где
находится ближайшее отделение гипербарической оксигенации.

Глава 12. Пациент в критическом
состоянии
Вас могут вызвать к пациенту, который находится в тяжелом
состоянии, а диагноз не ясен, или состояние его быстро
ухудшается несмотря на проводимое лечение.
• Вам, вероятно, понадобится помощник, поэтому не
откладывайте — позовите его. Вы должны оказать помощь
прежде, чем наступит остановка сердца и дыхания.
Проконсультируйтесь с более опытными коллегами по дальнейшему
ведению и вызовите в палату реанимационную бригаду.
• Ключевыми моментами критического состояния являются
тяжелые дыхательные, сердечно-сосудистые и
неврологические расстройства, обычно вследствие поражения сразу
нескольких органов.
Первоочередные действия
Помните о правиле ABC: А — Airway (проходимость
дыхательных путей), В — Breathing (оценка адекватности дыхания), С —
Circulation (оценка гемодинамики).
1. Подключите ЭКГ-монитор, катетеризируйте
периферическую вену, определите сатурацию, обеспечьте подачу 40—
60 % кислорода, выслушайте оба легких, измерьте АД.
Измерьте также температуру тела.
2. Быстро, но системно, оцените проходимость дыхательных
путей, адекватность дыхания и кровообращения,
неврологический статус и осмотрите живот.
3. Проведите экстренное обследование (см. табл. 12.1).
Дыхательные пути и адекватность дыхания
• Удостоверьтесь, что дыхательные пути проходимы. Удалите
зубные протезы и аспирируйте при помощи отсоса слизь и
другое содержимое из глотки, гортани и трахеи. Если
рефлекторная реакция на отсасывание из глотки (глотание и
кашель) отсутствует или частота дыханий < 8/мин,
выполните интубацию трахеи трубкой с раздувной манжетой (если
138

Глава 12. Пациент в критическом состоянии 139
вы сами не владеете методикой интубации трахеи,
пригласите анестезиолога). Перед проведением интубации пациента
вентилируйте при помощи мешочно-клапанной маски
(мешка Амбу) с подачей 100 % кислорода.
9 Какова частота дыхания? Частота < 10 или > 40/мин
указывает на критическое состояние.
@ Сатурация < 90 % несмотря на вдыхание 40 % кислорода
указывает на тяжелое расстройство газообмена.
Кровообращение
© Помните, что «нормальное» АД может поддерживаться ва-
зоконстрикцией и не говорит об адекватной перфузии
органов. Симптомы низкого сердечного выброса включают
спутанность сознания или возбуждение, холодные конечности,
олигурию и метаболический ацидоз.
Табл. 12.1 Экстренное обследование пациента в критическом
состоянии
ЭКГ
Рентгенография органов грудной клетки
Газы и рИ артериальной крови
Креатинин, натрий и калий крови
Глюкоза крови
Развернутый общий анализ крови
Коагулограмма при низком содержании тромбоцитов, желтухе, пурпуре,
подозрении на нарушение свертывания крови
Группа крови, при подозрении на кровотечение приготовьте 6 доз
совместимой крови
Кровь на гемокультуру (дважды)
Сывороточная амилаза при болях в животе и болезненности при
пальпации (повышена при панкреатите, перфоративной язве желудка,
ишемии кишечника и тяжелом сепсисе)
Общий анализ мочи с микроскопией, посев на культуру
Компьютерная томография (КТ) головного мозга при угнетении
сознания или очаговой неврологической симптоматике
Люмбальная пункция (после проведения КТ) при подозрении на
менингит

140 Экстренная медицина
• Частота сердечных сокращений < 40 или > 150/мин с
признаками низкого сердечного выброса требует
незамедлительной коррекции (см. рис. 2.1 на с. 11).
© Срочная коррекция необходима также при АД
< 80 мм рт. ст. или снижении АД более чем на 40 мм рт. ст.
и наличии симптомов снижения сердечного выброса.
Оцените наполнение яремных вен: давление в яремных венах
может дать ключ к установлению диагноза (см. табл. 12.2).
При отсутствии признаков отека легких введите
внутривенно в течение 15 мин 500 мл солевого или коллоидного
раствора. Если вероятны гиповолемия или вазодилатация
(вазодилатацию подозревают при слабом пульсе), уложите
пациента на кровать и приподнимите головной конец
кровати. Дальнейшее лечение артериальной гипотензии см.
гл. 3.
Неврологический статуе
• Оцените уровень сознания (при оценке используйте шкалу
Глазго; см. табл. 6.6 на с. 77). При оценке сознания по
шкале Глазго < 9 баллов обсудите с анестезиологом
необходимость интубации трахеи.
• При угнетении сознания необходимо исключить
гипогликемию с помощью экспресс-теста. Если концентрация
глюкозы в крови < 5 ммоль/л, введите внутривенно 25 г глюкозы
(50 мл 50 % раствора глюкозы).
Табл. 12.2 Давление в яремных венах (ДЯВ) при артериальной
гипотензии
Артериальная гипотензия с повышенным ДЯВ
Бивентрикулярная недостаточность
Тромбоэмболия легочной артерии
Инфаркт правого желудочка
Тампонада сердца
Напряженный пневмоторакс
Артериальная гипотензия с нормальным или низким ДЯВ
Гиповолемия
Сепсис
Наркотическое опьянение или отравление
Левожелудочковая недостаточность

Глава 12. Пациент в критическом состоянии 141
в Если частота дыханий < 12/мин, имеются точечные зрачки
или другие симптомы, указывающие на отравление опиои-
дами, введите налоксон. Налоксон вводят до 4 раз по 800 мкг
каждые 2—3 мин до тех пор, пока частота дыханий не станет
около 15/мин. Может потребоваться дальнейшее введение
налоксона (см. с. 115).
© Если в качестве причины комы вы подозреваете
отравление бензодиазепинами, введите 200 мкг флумазенила (анек-
сата) внутривенно в течение 15 с; при необходимости,
введение в дозе 100 мкг повторяйте с интервалом 1 мин до
достижения общей дозы 2 мг.
© При рецидивирующих или продолжительных судорогах
внутривенно введите 10—20 мг диазепама или 2—4 мг лоразепама
(см. гл. 33).
* Проверьте наличие ригидности мышц шеи.
9 Проведите быструю оценку тонуса и силы конечностей:
выясните, имеется ли слабость в одной половине тела?
Живот
® Пропальпируйте живот и оцените его напряженность и
болезненность.
• Если у пациента имеются выраженные боли в животе и
болезненность при пальпации во всех его отделах, и при этом
он находится в состоянии шока (систолическое АД
< 90 мм рт. ст., холодные кожные покровы), необходимо
исключить распространенный перитонит, инфаркт кишечника или
тяжелый панкреатит (см. табл. 36.4—36.6 на с. 304).
Что делать дальше?
Дальнейшее ведение определяется ведущим клиническим
симптомом или наиболее вероятным диагнозом. Самые частые
причины критических состояний перечислены в табл. 12.3.
Табл. 12.3 Наиболее частые причины критических состояний
(начало)
Неврологические
* Тяжелый инсульт (см. с. 239)
® Бактериальный менингит (см. с. 260)

142 Экстренная медицина
Табл. 12.3 Наиболее частые причины критических состояний
(окончание)
Сербе чно-сосудистые
• Острый инфаркт миокарда с кардиогенным шоком (см, с. 147)
• Обширная тромбоэмболия легочной артерии, особенно яри
сопутствующих сердечно-легочных заболеваниях (см. с. 196)
• Расслоение аорты (см. с, 168)
• Тампонада сердца (см, с, 188)
Респираторные
• Обострение хронических обструктивных заболеваний легких с
тяжелой дыхательной недостаточностью (см. с. 210)
• Тяжелая пневмония (см. с. 218)
• Напряженный пневмоторакс (см. с. 229)
Абдоминальные
• Распространенный перитонит (см. табл. 36,4 на с. 304)
• Инфаркт кишечника (см. табл. 36.5 на с. 304)
• Тяжелый панкреатит (см< табл, 36,6 на с* 304)
Другие
• Селтический шок (см. с. 108)
• Тяжелые отравления (например, салицилатами, парацетамолом или
трициклическими анти депрессантам и) (см. с. 114)
• Тяжелый диабетический кетоацидоз (см. с. 343) или гиперосмоляр-
ная некетонемическая гилергликемия (см. с. 351)
• Тяжелый анафилактический шок (см. с, 431)

Часть 2
Неотложные состояния при
различных заболеваниях

Заболевания
сердечнососудистой системы

Глава 13. Острый инфаркт
миокарда
Предварительный диагноз основывается на данных анамнеза и
ЭКГ. Характерна острая загрудинная боль длительностью 20 мин
и более, но также могут наблюдаться острые боли в эпигастрии
с рвотой, острое расстройство сознания, отек легких,
желудочковая тахикардия и артериальная гипотензия. Ведение
обобщено на рис. 13.1 и 13.2.
Первоочередные действия
1. Подключите ЭКГ-монитор, обеспечьте подачу кислорода и
запишите ЭКГ в 12 отведениях. Убедитесь, что дефибриллятор
находится рядом, т. к. частым ранним осложнением
является фибрилляция желудочков. Оцените пульс и измерьте
АД. Терапия нарушений ритма должна проводиться в
соответствии со стандартными схемами (см. гл. 2).
2. Катетеризируйте периферическую вену, возьмите кровь на
анализ (см. табл. 13.1) и купируйте болевой синдром введением
диаморфина*. Введите внутривенно 5 мг (2,5 мг у пациентов
с низкой массой тела и у пожилых) в течение 3—5 мин, в
дальнейшем вводите по 2,5 мг каждые 10—15 мин до
купирования болевого синдрома. Также необходимо ввести проти-
ворвотный препарат (например, 12,5 мг прохлорперазина или
10 мг метоклопрамида внутривенно).
3. Соберите краткий анамнез, обращая внимание на время
начала боли и на наличие ишемической болезни сердца в
анамнезе. Проведите полное обследование. Оцените
наполнение яремных вен, выслушайте легкие (особенно
нижние отделы) и сердечные шумы, определите пульс на
магистральных артериях.
4. Дайте 300 мг аспирина (таблетку разжевать), кроме случаев,
когда пациент уже принял аспирин или имеются противопо-
* Диаморфин (героин) — мощный опиоид, реже, чем морфин,
вызывает тошноту и артериальную гипотензию. В отечественной
практике применяют морфин в дозе 10 мг (5 мг у пациентов с
низкой массой тела и у пожилых) (прим. ред.).
147

£
Тромболитическая
терапия
t Да
Подходит для
тромболитической
терапии
Подозрение на ОИМ
с подъемом ST или БЛНПГ
Л
Аспирин
р-блокаторы
<12ч
-Ж-
Время с момента возникновения боли
-И > 12ч
i
нет
Тромболитическая
терапия противопоказана
Не подходит в качестве
кандидата для реперфузии
[Упорные симптомы?
Ч
Рассмотрите возможность
проведения первичной
ангиопластики
Нет
£
Другая медикаментозная
терапия:
• Ингибиторы АПФ
• Нитраты
Да
Рассмотрите возможность
проведения реперфузии
Рис 13.1 Алгоритм действий при подозрении на острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST или не старой
блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

Глава 13. Острый инфаркт миокарда 149
Подозрение на острый инфаркт миокарда
с депрессией сегмента ST/инверсией зубца Т
Аспирин
Гепарин
р-Блокаторы
Нитраты
При повышенном содержании тропонина
добавьте ингибиторы гликопротеина llb/llla
Оцените степень
клинического риска
f
JZ
1
Признаки высокой степени
риска:
• Рецидивирующая ишемия
• Нестабильная
гемодинамика
• Аритмия
• < 6 недель после
инфаркта миокарда
Признаки высокой степени
риска отсутствуют
Обсудите ведение
с кардиологом
Экстренная / в условиях
стационара ангиография
Ведение как при
нестабильной стенокардии
(см. с. 162)
Тест с физической нагрузкой
перед выпиской
Рис. 13.2 Алгоритм действий при подозрении на острый инфаркт
миокарда с депрессией сегмента ST или инверсией зубца Т.
казания, и нитроглицерин (глицерил тринитрат) под язык
(1 таблетка или 2 дозы в виде спрея).
5. Введите внутривенно р-блокаторы, кроме случаев отека
легких, или когда систолическое АД < 100 мм рт. ст. или
частота сердечных сокращений < 60/мин (например, 5—15 мг
метопролола внутривенно или 5—10 мг атенолола
внутривенно).

150 Экстренная медицина
Табл. 13,1 Исследования при подозрении на инфаркт миокарда
Экстренные
ЭКГ (повтор ежедневно в течение 3 дней или при рецидивировании
болевого синдрома)
Рентгенография органов грудной клетки
Креатинин, натрий, калий (повторно определите концентрацию калия
при возникновении аритмии и после выделения большого
количества мочи)
Глюкоза крови (пациенты с сахарным диабетом должны быть
переведены на инфузию инсулина [см, с. 338])
Плазменные маркеры некроза миокарда (см. с. 57)
Отсроченные
Развернутый общий анализ крови
Холестерин (оценка является значимой в течение 24 ч с момента
возникновения инфаркта миокарда и дает возможность выявить
пациентов с гиперхолестеринемией до выписки)
6. Можно ли проводить тромболитическую терапию? Вам
необходимо ответить на следующие вопросы:
о Имеется ли на ЭКГ подъем сегмента ST (> 1 мм в 2 или
более соседних отведениях) или недавно возникшая
блокада левой ножки пучка Гиса?
• Сохраняются ли данные изменения в течение 12 ч от
начала болей (в течение 24 ч, если боль в груди и/или
подъем сегмента ST все еще сохраняются, особенно при
инфаркте передней стенки).
• Может ли подъем сегмента ST быть следствием какого-
либо другого заболевания, кроме инфаркта миокарда,
например, острого перикардита (см. с. 185) или
физиологической ранней реполяризации (см. с. 54)?
© Имеются ли какие-либо серьезные противопоказания для
проведения тромболитической терапии (см. табл. 13.2)?
7. Какой тромболитический препарат выбрать (см. табл. 13.3)? Так
как не существует единого мнения, следует
руководствоваться местными схемами. Альтеплаза не имеет значительных
преимуществ, кроме как у пациентов, у которых применяли
стрептокиназу в течение последних 4 дней—12 месяцев.
Проблемы при проведении тромболитической терапии
обсуждаются в табл. 13.4.

Глава 13. Острый инфаркт миокарда 151
Табл, 13,2 Тромболитическзя тералия; противопоказания
Абсолютные
Продолжающееся внутреннее кровотечение
Подозрение на расслоение аорты
Длительная или травматичная сердечно-легочная реанимация
Недавняя черепно-мозговая травма или внутричерепное
новообразование в анамнезе
Травма или хирургическое вмешательство в течение 2 предыдущих
недель, как возможный источник повторного кровотечения
Диабетическая геморрагическая ретинопатия или другое
геморрагическое поражение глаза
Беременность
АД > 200/120 мм рт. ст.
В анамнезе цереброваскулярная патология геморрагического характера
Относительные
Недавние травма или хирургическое вмешательство {> 2 недель
назад)
Хроническая тяжелая артериальная гипертензия с или без приема
лекарственных препаратов в анамнезе
Обострение язвенной болезни
Цереброваскулярная патология в анамнезе
Геморрагический диатез или прием антикоагулянтов
Выраженное нарушение функции печени
Если имеются одно или более относительных противопоказаний к
проведению тромболитической терапии, следует индивидуально
оценить степень риска и пользы перед принятием решения проводить
или нет тромболитическую терапию
8. Рассмотрите вопрос о первичной ангиопластике при
возможности быстрой доставки в кардиохирургический центр.
Показания:
• подъем сегмента ST при наличии противопоказаний к
тромболитической терапии;
• кардиогенный шок;
• ранняя госпитализация в течение 6 ч после начала
болевого приступа;
• ожидаемое время для выполнения ангиопластики
< 90 мин.
9. Дальнейшее ведение сахарного диабета при инфаркте
миокарда или глюкозе крови > 11 ммоль/л см. с. 338.

152 Экстренная медицина
Табл. 13.3 Тромболитическая терапия
Стрептокиназа
Подходит для большинства пациентов
При приеме аспирина нет необходимости в дополнительном
назначении гепарина
Вводите стрептокиназу в/в в дозе 1*5 ME а течение 1 ч
Назначьте 300 мг аспирина внутрь (таблетку разжевать), затем по
150 мг ежедневно в течение 3 месяцев, затем по 75 мг ежедневно
Альтеплаза (тканевой активатор плззминогена р~АП]);
стандартная схема
Применяйте, если пациент получал стрептокиназу в течение
предыдущих 4 дней-12 месяцев
Дополнительно необходимо назначить гепарин и аспирин
Вводите альтеплазу в/в в дозе 1,5 мг/кг в течение 3 ч
Введите 5000 ЕД гепарина в/в болюсно, с последующим в/в введением
до поддержания АЧТВ на уровне 1,5-2,5 * контроль (см. с, 420), по
меньшей мере, в течение двух дней
Назначьте 300 мг аспирина внутрь {таблетку разжевать), затем по
150 мг ежедневно в течение 3 месяцев* затем по 75 мг ежедневно
Альтеплаза: ускоренная схема
Может быть более эффективна у пациентов < 50 лет с обширным
инфарктом передней стенки* доставленных в больницу в течение 4 ч
и имеющих нормальное АД (систолическое АД < 140 мм рт. ст.),
т е, с низкой степенью риска геморрагического инсульта
Дополнительно необходимо назначить гепарин и аспирин по
вышеуказанной схеме
Введите 15 т альтеплазы в/в болюсно, затем 0*75 мг/кг (максимально
50 мг) в течение 30 мин* затем 0,5 мг/кг (максимально 35 мг) в
течение следующих 60 мин
10. При подозрении на ИМ (подъем сегмента ST или недавно
возникшая блокада левой ножки пучка Гиса) следует
назначить аспирин и гепарин (нефракционированный или
низкомолекулярный гепарин [см. с. 419]), при повышении тропо-
нина в плазме необходимо добавить ингибиторы гликопро-
теина ИЬ/Ша (тирофибан или эптифибатид).
И. В заключение необходимо проанализировать гемодинами-
ческие эффекты инфаркта.
Диагноз кардиогенного шока выставляется при:
• систолическом АД < 90 ммрт. ст.;

Глава 13. Острый инфаркт миокарда 153
Табл. 13,4 Тромболитическая терапия: осложнения
Артериальная гипотензия во время инфузии стрептокиназы
Обычно купируется при поднятии ножного конца кровати или
уменьшении скорости инфузии
Аллергическая реакция на стрептокиназу
Введите в/в 10 мг хлорфенирамина (см. сноску на с. 132} и 100 мг
гидрокортизона (профилактического введения не требуется)
Кровотечение из мест пункции
При необходимости венепункции используйте иглу 22G (голубая
маркировка) и прижмите место пункции на 10 мин
Центральный венозный катетер следует ввести через вену локтевой
ямки (через кожу или путем венесекции)
Для пункции артерии иглу 23G (оранжевая маркировка) введите в
лучевую или плечевую артерию и прижмите место пункции, по меньшей
мере, на 10 мин
Неконтролируемое кровотечение
Прекратите введение тромболитических препаратов
Перелейте лучше свежую цельную кровь или свежезамороженную
плазму
В крайнем случае введите в/в 1 г транексамовой кислоты (10 мг/кг) в
течение 10 мин
Симптоматическая брадикардия, не поддающаяся терапии
атропином
Если при проведении тромболитической терапии требуется
выполнение временной электростимуляции в течение 24 ч, лучше всего
Вводить электрод через вену локтевой ямки
При отсутствии подходящих поверхностных вен необходимо провести
венесекцию (если вы не сможете провести самостоятельно данную
процедуру, пригласите кардиолога) или ввести электрод через
бедренную вену (см. с. 443)
© ЧСС > 100 или < 40 в 1 мин;
© одышке или сатурации < 90 %;
© холодных кожных покровах или обильном
потоотделении;
© возбуждении или расстройстве сознания;
© олигурии.
Такие пациенты имеют плохой прогноз, при отсутствии
быстрого эффекта от медикаментозной терапии необходимо
обсудить с кардиологом проведение ранней реваскуляризации.

154 Экстренная медицина
Артериальная гипотензия без признаков отека легких
Возможны две причины — гиповолемия и инфаркт правого
желудочка. Гиповолемия может наблюдаться вследствие обильного
потоотделения, рвоты или предыдущей терапии диуретиками.
© Оцените наполнение яремных вен — оно будет сниженным
при гиповолемии и значительным при инфаркте правого
желудочка. В случае сомнений произведите катетеризацию
центральной вены для измерения ЦВД или срочно сделайте
Эхо-КГ для оценки функции правого и левого желудочка.
© В обоих случаях начинайте терапию с внутривенного
введения жидкости. Введите внутривенно 500 мл коллоидного
раствора в течение 15—30 мин и затем при систолическом
давлении < 100 мм рт. ст. и отсутствии клинических
признаков отека легких еще 500 мл коллоидного раствора в
течение 30—60 мин.
© При инфаркте правого желудочка частыми осложнениями
являются синусовая брадикардия и АВ блокада. Если
внутривенное введение 0,6—1,2 мг атропина неэффективно,
установите искусственный водитель ритма (см. с. 456).
Инфаркт правого желудочка
• При низком АД, несмотря на инфузию 1 л жидкости,
начните введение добутамина (см. с. 503).
• При сохраняющейся артериальной гипотензии
катетеризируйте легочную артерию (см. с. 447). При инфаркте правого
желудочка давление в правом предсердии будет высоким (12—
20 мм рт. ст.) и таким же или больше, чем давление
заклинивания или диастолическое давление в легочной артерии.
• При необходимости для увеличения давления заклинивания/
диастолического давления в легочной артерии до 15 мм рт. ст.
увеличьте объем инфузионной терапии. При введении
больших объемов жидкости (> 1 л) без мониторинга давления
заклинивания или при крупноочаговом инфаркте нижней
стенки левого желудочка существует риск развития отека
легких.
Артериальная гипотензия с отеком легких
• Увеличьте концентрацию вдыхаемого кислорода, стремясь
достичь сатурации > 90% (Ра02 > 8 кПа). Если не удается
достичь такого насыщения кислорода несмотря на
вдыхание 60 % кислорода, рассмотрите возможность
использования системы с постоянным положительным давлением
(ППД) в дыхательных путях.

Глава 13. Острый инфаркт миокарда 155
ф Начните инотропную/вазопрессорную терапию (см.
табл. 13.5).
ф Введите катетер в мочевой пузырь. Необходимо
поддерживать диурез > 30 мл/ч.
@ Организуйте экстренную эхокардиографию для оценки
функции левого желудочка и исключения разрыва папиллярных
мышц или межжелудочковой перегородки.
@ Диуретки относительно неэффективны у пациентов с кар-
диогенным шоком, но их можно ввести однократно после
повышения сердечного выброса (что отражается в
улучшении состояния пациента и цвета кожных покровов).
ф При увеличении систолического АД, по меньшей мере, до
100 мм рт. ст. наладьте введение нитратов, начиная с
небольшой скорости (например, 2 мг/ч изосорбида динитрата).
ф Если состояние пациента не улучшается, обсудите
дальнейшее ведение с кардиологом. Для более точной коррекции
терапии рассмотрите возможность катетеризации легочной
артерии (см. с. 447). Отрегулируйте дозы инотропных
препаратов и нитратов, стремясь достичь диастолического
давления в легочной артерии/давления заклинивания 15—
20 мм рт. ст. при систолическом АД > 100 мм рт. ст.
Табл. 13.5 Выбор инотропной / вазопрессорной терапии при
кард и о ген ном шоке вследствие инфаркта миокарда
Систолическое АД (мы рт. ст.) Препарат выбора
> 90 Добутамин (см. с. 503)
80-90 Допамин (см. с, 503)
< 80 Норадреиалин (см, с. 499)
Умеренный отек легких без артериальной гипотензии
• Введите внутривенно 40—80 мг фуросемида.
* Наладьте внутривенное введение нитратов (например,
изосорбида динитрата со скоростью 2 мг/ч, увеличивая скорость
на 2 мг/ч каждые 15—30 мин до исчезновения одышки, или
снижения систолического АД ниже 100 мм рт. ст., или до
максимальной скорости 10 мг/ч) или назначьте буккальные
формы (буккальная таблетка нитроглицерина 5 мг).

156 Экстренная медицина
• Назначьте ингибиторы АПФ, например, по 1,25 мг рами-
прила 2 раза в день.
Брадикардия и атриовентрикулярная блокада
• Детальная диагностика и ведение рассмотрены в главе 2.
• Первоочередным методом лечения симптоматической бра-
дикардии является внутривенное введение 0,6—1,2 мг
атропина.
© Общепринятые показания для проведения временной ЭКС
приведены в табл. 13.6. Если вы не уверены в необходимости
ЭКС, проконсультируйтесь с кардиолопж.
Табл* 13.6 Показания к временной электростимуляции
прп остром инфаркте миокарда
Асистолия (после восстановления спонтанного ритма)
Полная блокада сердца
Блокада правой ножки пучка Тиса с недавно возникшей неполной
блокадой передней или задней левой ветви лучка Гиса*
Недавно возникшая блокадой левой ножки пучка Гиса
АВ блокада II степени типа Мобитц И
АВ блокада II степени типа Мобитц I (Венкебаха) с артериальной
претензией, устойчивой к введению атропина
Синусовая брадикардия с гипотензией или периодическими
синусовыми паузами, устойчивая к введению атропина
Рецидивирующая желудочковая тахикардия (ЭКГ с максимальной
скоростью для навязывания лредсердного или желудочкового ритма)
(проконсультируйтесь с кардиологом)
* Неполная блокада передней левой ветви проявляется отклонением
электрической оси сердца влево (во П отведении зубец S > зубца R); неполная
блокада задней левой ветви проявляется отклонением электрической оси
сердца вправо (в I отведении зубец S > зубца R).
Тахиаритмии
• Детальная диагностика и лечение представлены в главе 2.
Терапию тахиаритмии, осложняющих острый инфаркт
миокарда, проводят в соответствии со стандартными схемами,
но необходимо иметь ввиду следующее:
• При тяжелых аритмиях калий плазмы следует поддерживать
в пределах 4—5 ммоль/л.

Глава 13. Острый инфаркт миокарда 157
ф После инфаркта тахикардия с регулярными широкими
комплексами (> 120/мин) чаще является желудочковой
тахикардией (ЖТ), чем суправентрикулярной с аберрантной
проводимостью. При наличии сомнений предполагайте, что это
ЖТ (проводите терапию лидокаином или
синхронизированную кардиоверсию).
Что делать дальше?
/. Общие принципы
ф Постельный режим с ЭКГ-мониторингом в течение 24 ч,
затем программа расширения двигательной активности.
ф При чистых легочных полях на рентгенограмме органов
грудной клетки и отсутствии осложнений кислородотерапию
можно отменить.
• Лихорадка (до 38 °С) и нейтрофильный лейкоцитоз (до 12—
15 х 109/л), являющиеся характерными системными
ответами на инфаркт, обычно появляются на 3—4 день. Другие
причины лихорадки после инфаркта включают перикардит
и тромбофлебит в месте катетеризации.
ф При неосложненном течении инфаркта и если позволяют
домашние условия, пациента можно выписать из
стационара через 5 дней.
2. Лекарственная терапия (см. табл. 13.7)
• Гепарин обычно следует назначать в течение 48 ч после
введения альте плазы или при мерцании предсердий.
© Все пациенты должны продолжить прием по 150 мг аспирина
ежедневно (в течение 3 месяцев, затем по 75 мг ежедневно).
® При отсутствии противопоказаний пациенты должны
продолжить прием р-блокатора внутрь.
® Необходимо начать терапию ингибиторами АПФ, если
имеются клинические признаки сердечной недостаточности или
имеются показания, представленные в таблице 13.7.
® При уровне общего холестерина на момент поступления
> 5 ммоль/л необходимо начать прием статинов.
3. Рецидив болей
• В течение 1-2 дней характерны неприятные ощущения, и
их следует правильно оценить, особенно если проводились
реанимационные мероприятия.

158 Экстренная медицина
Табл* 13.7 Общая схема лекарственной терапии инфаркта
миокарда
Препарат
Комментарии
Аспирин Назначьте 300 мг аспирина внутрь при поступлении,
затем по 150 мг ежедневно в течение 3 месяцев,
затем по 75 мг ежедневно
Если имеется четко установленная
гиперчувствительность к аспирину, назначьте 75 мг
клопидогреля один раз в сутки ежедневно
Гепарин Гепарин должен вводиться инфузионно;
• Стандартно после альтеплазы в течение 48 ч
• При мерцании предсердий (следом назначьте
варфарин при сохраняющемся мерцании)
• Выявленном при эхокардиографии тромбозе
левого желудочка (затем назначьте варфарин в
течение 3 мес)
Пациенты* которые обездвижены и не получают
гепарин в/в* должны получать по 7500 ЕД гепарина
подкожно каждые 12 ч
g-Блокаторы р«Блокаторы необходимо назначить внутрь при
отсутствии противопоказаний. Противопоказания:
• Клинические признаки сердечной
недостаточности
• Бронхиальная астма
• АВ блокада \\ или III степени или брадикардия
< 50/мин
Если р-блокаторы противопоказаны и нет признаков
сердечной недостаточности* в качестве
альтернативы рассмотрите возможность
применения дилтиазема или вераламила
Ингибиторы Вопрос применения ингибиторов АПФ все еще
ангиотензин- остается спорным* но общепринято назначать его
превращающего при следующих состояниях:
фермента • Клинические проявления сердечной
недостаточности
• Обширный инфаркт передней стенки
• Повторный инфаркт
• Фракция выброса левого желудочка < 40 % по
данным эхокардиографии
Лучшее время для начала лечения не установлено,
но обоснованно начало применения через 24 ч
после инфаркта
Статины Начните терапию статинами при общем холестерине,
измеренном перед или в течение первых 24 ч после
инфаркта, > 5 ммоль/л. Необходимо стремиться к
снижения общего холестерина < 5 ммоль/л,
ЛПНП — < 3 ммоль/л

Глава 13. Острый инфаркт миокарда 159
ф Перикардит развивается у 20 % пациентов и дает боли,
похожие на начальные боли при инфаркте, но обычно менее
выраженные и меняющиеся в зависимости от положения тела
и дыхания. Шум трения перикарда может не
выслушиваться. Назначьте аспирин до 600 мг через каждые 6 ч. Если
прием аспирина не облегчает боль, назначьте нестероидные
противовоспалительные препараты, например, по 25—50 мг
индометацина через каждые 8 ч.
© При повторном инфаркте (длительная боль в грудной
клетке со свежим подъемом сегмента ST) необходимо снова
провести тромболитическую терапию. Назначьте альтеплазу,
если в течение предыдущих 4 дней и более применялась
стрептокиназа. Длительная или рецидивирующая боль, даже
без новых изменений сегмента ST, не укладывающаяся в
клиническую картину перикардита, может быть показанием
к выполнению ангиографии — необходимо
проконсультироваться с кардиологом.
4. Появление нового сердечного шума
® Шум трения перикарда может быть ошибочно принят за
сердечный шум.
© Нежный мезодиастолический шум является
доброкачественным и не требует проведения эхокардиографии при
отсутствии сердечной недостаточности или артериальной гипо-
тензии. Более громкие шумы предполагают аортальный
стеноз и требуют проведения эхокардиографии.
© При пансистолических шумах требуется эхокардиографичес-
кое исследование. Шумы могут быть результатом ишеми-
ческой митральной регургитации или, реже (около 2%
острых инфарктов миокарда), — вследствие разрыва
папиллярных мышц или межжелудочковой перегородки.
© Обычно разрыв межжелудочковой перегородки вызывает
резкие гемодинамические нарушения с отеком легких и
часто кардиогенным шоком, но иногда может иметь скудные
клинические проявления или проявляться позже
нарушением функции почек.
• При разрыве межжелудочковой перегородки или тяжелом
состоянии пациента с новым сердечным шумом
проконсультируйтесь с кардиологом.
5. Лихорадка
См. табл. 13.8.

160 Экстренная медицина
Табл.13.8 Лихорадка после инфаркта миокарда
Следствие самого инфаркта
Перикардит
Тромбофлебит в месте катетеризации
Инфекция, обусловленная введением катетера Сван-Ганца или искусст*
венного водителя ритма
Тромбоз глубоких вен
Инфекция мочевыводящих лутей
Пневмония (предполагайте аспирационную пневмонию после
проведения реанимационных мероприятий [см. с. 227])
6. Пробы с физической нагрузкой
© Большинство смертей в восстановительном периоде
наблюдается в первые три месяца после выписки из стационара.
Ваша задача заключается в выявлении пациентов, чей
прогноз улучшится при проведении ранней реваскуляризации.
© Проба с физической нагрузкой на беговой дорожке должна
выполняться у всех пациентов до или как можно скорее после
выписки при отсутствии противопоказаний к проведению
реваскуляризации (например, пожилой возраст,
сопутствующие заболевания). Согласно протоколу Брюса,
признаками высокого риска являются депрессия сегмента ST > 2 мм
или боль в грудной клетке, возникшая в первые 6 минут.
© Показания к сцинтиграфии миокарда и эхокардиографии с
нагрузкой включают:
© непереносимость физической нагрузки;
© блокада левой ножки пучка Гиса;
© сомнительная проба с физической нагрузкой.
7. Реабилитация и вторичная профилактика
© Если общий холестерин, измеренный до или в течение 24 ч
после возникновения инфаркта, был > 5 ммоль/л, начните
терапию статинами (препарат и стартовую дозу выбирайте в
соответствии с местными рекомендациями). Пациентам
должен быть дан совет по диете с низким содержанием липидов.
Необходимо стремиться достичь уровня ЛПНП < 3 ммоль/л
(общего холестерина < 5 ммоль/л) спустя 2 месяца после
инфаркта.
© Лечение артериальной гипертензии должно быть
направлено на стабилизацию уровня АД не выше 140/85 мм рт. ст. или

Глава 13. Острый инфаркт миокарда 161
менее (у пациентов с сахарным диабетом не выше 130/80
или менее).
• Курящим пациентам рекомендуйте бросить курить.
• Необходимо сотрудничество в процессе дальнейшего
наблюдения между врачами реабилитологами больницы и
лечащим врачом.
© После инфаркта у пациентов часто наблюдаются
психические нарушения, которые могут потребовать вмешательства
специалиста.
в Включите в реабилитационную программу советы по
тактике ведения коронарного риска, физической и
психологической поддержке.
Табл. 13.9* Назначения при выписке поело инфаркта миокарда
150 мг аспирина ежедневно в течение 3 мес» затем по 75 мг ежедневно
Р~Блокаторы (при отсутствии противопоказаний)
Ингибиторы АПФ при симптомах сердечной недостаточности или
фракции выброса левого желудочка < 40 %
Статины при общем холестерине > 5 ммоль/л
Советы по отказу от курения, диете* образу жизни и профессии
Организация физической реабилитации
Выполнение или сроки проведения пробы с физической нагрузкой

Глава 14. Нестабильная
стенокардия
• Включает клинические синдромы, которые по тяжести
варьируют от ухудшения течения стенокардии напряжения до
прединфарктной стенокардии с длительной болью в покое.
• Причиной обычно служит разрыв атероматозной бляшки в
коронарной артерии и формирование неокклюзионного,
богатого тромбоцитами, «белого» тромба.
© Риск возникновения инфаркта миокарда или внезапной
смерти (около 12 % случаев в течение 6 месяцев с момента
развития) определяется клиническими особенностями,
данными ЭКГ и плазменными маркерами некроза миокарда:
определение степени риска, основанное на данных
характеристиках, лежит в основе выбора лечения (см. рис. 14.1).
Первоочередные действия
/. Детальный анамнез
Соберите детальный анамнез в отношении боли в грудной клетке,
обследуйте пациента и запишите ЭКГ. При наличии болей в
грудной клетке в покое дайте под язык нитроглицерин.
Необходимое обследование см. табл. 14.1.
Признаки, подтверждающие диагноз нестабильной
стенокардии, приведены ниже:
© Похожая боль в грудной клетке ранее возникала при
физическом напряжении.
« Заболевание коронарных артерий в анамнезе
(предшествующий инфаркт миокарда или ангиографически
подтвержденная ИБС).
© Факторы риска ИБС (множественные факторы или
единственный значимый фактор, такой как инсулиннезависимый
сахарный диабет или семейная гиперхолестеринемия).
• Патологическая ЭКГ с депрессией сегмента ST и/или
инверсией зубца Т. Динамика изменений ST/T во время
болевого приступа является особенно важным диагностическим
признаком. Даже небольшие изменения у пациентов с
высокой или средней степенью риска ИБС должны
восприниматься как подозрительные.
162

Глава 14. Нестабильная стенокардия 163
Алгоритм действий при нестабильной стенокардии J
Клиническое обследование
ЭКГ
Плазменные маркеры
Аспирин
р-Блокаторы
Нитраты
Г Определение степени риска (см. текст)
£
Низкая степень
риска
Продолжите
аспирин
и р-блокаторы
Проба
с физической
нагрузкой
(амбулаторно)
Дальнейшее
наблюдение
(амбулаторно)
Ж-
1
Умеренная
степень риска
Высокая степень
риска
Добавьте

низкомолекулярный
гепарин
Повторные
приступы
стенокардии?
Добавьте

низкомолекулярный
гепарин
и блокаторы
гликопротеина
ИЬ/Н la-рецепторов
Да
Нет
у ,.,▼
Проба
с физической
нагрузкой перед
выпиской
Организуйте
ангиографию
в стационаре
т
Положительная
Отрицательная
Продолжите
аспирин
и Р-блокаторы
Дальнейшее
наблюдение
(амбулаторно)
Рис. 14.1 Алгоритм действий при нестабильной стенокардии.

164 Экстренная медицина
Табл. 14.1 Обследование при нестабильной стенокардии
ЭКГ при поступлении, ежедневно в течение следующих двух суток и
при рецидиве болевого синдрома
Рентгенография органов грудной клетки
Плазменные маркеры некроза миокарда (см. с. 57)
Креатинин, натрий и калий
Глюкоза
Холестерин плазмы
Развернутый общий анализ крови {для исключения анемии)
Если у пациента нет ни одного из этих признаков,
нестабильная стенокардия маловероятна, и необходимо рассмотреть
другие причины боли в грудной клетке (см. гл. 4)
2. Определите, к какой из трех групп относится пациент
Низкая степень риска
• Впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия
напряжения при отсутствии выраженных или длительных
(> 20 мин) приступов боли в грудной клетке в
предшествующие две недели;
и
• нормальная ЭКГ или только небольшие изменения зубца Т;
и
• отсутствие плазменных маркеров некроза миокарда.
Средняя степень риска
• Один или более приступов выраженной и длительной боли в
грудной клетке в течение предыдущих 2 недель;
или
• изменения на ЭКГ (депрессия сегмента ST, глубокая
инверсия зубца Т в отведениях V2-V5, блокада левой ножки пучка
Гиса);
или
• наличие плазменных маркеров некроза миокарда.
Высокая степень риска
• Продолжающаяся боль в грудной клетке с изменениями
ST/T;
или
• недавний инфаркт миокарда (до 6 недель);
или
© нестабильная гемодинамика (отек легких, артериальная ги-
потензия);

Глава 14. Нестабильная стенокардия 165
или
• изменения на ЭКГ (депрессия сегмента ST, глубокая
передняя инверсия зубца Т, блокада левой ножки пучка Гиса) и
наличие плазменных маркеров некроза миокарда.
J. Первоочередные действия
Пациенты из группы низкого риска
в Отправьте домой и рекомендуйте прием аспирина, р-блока-
торов или антагонистов кальция, при необходимости
нитратов под язык (см. табл. 14.2).
• Проинформируйте пациента, что он должен обратиться в
больницу при ухудшении симптоматики.
е Организуйте дальнейшее амбулаторное наблюдение
семейным врачом в течение 3 дней.
• Организуйте проведение пробы с физической нагрузкой и
дальнейшее наблюдение в амбулаторных условиях в
течение 2 недель.
Пациенты из группы умеренного риска
• Госпитализируйте в общую палату.
а Назначьте аспирин, гепарин и (3-блокаторы или
антагонисты кальция (см. табл. 14.2).Необходимо достичь ЧСС в
покое около 50/мин.
• При возобновлении болей в грудной клетке ведение такое
же, как и пациентов из группы высокого риска.
Пациенты из группы высокого риска
• Госпитализируйте в кардиологическое реанимационное
отделение.
• При болях в грудной клетке в покое введите нитраты
внутривенно инфузионно или в буккальной форме (см. табл. 14.2).
• Назначьте аспирин, гепарин и блокаторы гликопротеина
IIb/Ша-рецепторов. Назначьте также р-блокаторы или
антагонисты кальция (см. табл. 14.2).
• Ведение пациентов с отеком легких и артериальной гипо-
тензией приведено на с. 154. Не назначайте р-блокаторы до
купирования острого приступа и проведения эхокардиогра-
фии для оценки функции левого желудочка.
Что делать дальше?
Пациенты из группы умеренного риска
• Постельный или полупостельный режим в течение 12—24 ч,
затем программа расширения двигательной активности.
© Если нет повторных приступов боли в грудной клетке, перед

166 Экстренная медицина
Табл. 14.2 Лекарственная терапия нестабильной стенокардии
Препарат
Аспирин
Гепарин
(нефракциони-
рованный или

низкомолекулярный)
Блокаторы
гликолротеина
НЬ/Ша-рецепторов
(З-Блокаторы
Антагонисты кальция
Нитраты
Комментарии
Назначьте 300 мг аспирина внутрь при
поступлении, затем по 150 мг ежедневно
в течение 3 месяцев, затем по 75 мг ежедневно
При аллергии на аспирин назначьте 75 мг
клолидогреля ежедневно
При назначении низкомолекулярного
гепарина имеются преимущества:
подкожный способ введения, не требуется
мониторинг активированного частичного
тромбопластинового времени
• Эноксаларин ЮОЕД/кг каждые 12 ч п/к
или
« Далтепарин 120 ЕД/кг {максимально
10000 ЕД) каждые 12 ч п/к
или
• Нефракционированный гепарин в/в
инфузионно; см. с, 420
Показаны у пациентов из группы
высокого риска
♦ Абциксимаб (Реопро)
* Тирофибан (Агростат)
♦ Эптифибатид (Интегрилин)
Являются препаратами выбора при
отсутствии значительных противопоказаний
т Атенолол 50-100 мг ежедневно внутрь
или эквивалентная доза других {3-блокаторов
Прц наличии противопоказаний
к применению £-блокаторов необходимо
назначить верапамил или дилтиазем
• Дилтиазем по 90-180 мг каждые 12 ч
внутрь
или
9 Верапамил по 40-120 мг каждые 8 ч внутрь
Избегайте назначение лекарственных
препаратов* вызывающих рефлекторную
тахикардию (например* нифедипина);
перед их прштттм необходимо
назначить £-блокаторы
Показаны для облегчения боли
При нестабильной гемодинамике вводите
их в/в
* 6/в нитраты
9 Внутрь изосорбид мононитрат 10-40 мг
каждые 12 ч
или
9 Вуккальные нитраты 2-5 мг каждые 8 ч

Глава 14. Нестабильная стенокардия 167
выпиской организуйте проведение пробы с физической
нагрузкой.
ф Вторичная профилактика, как после инфаркта миокарда (см.
с. 160).
© Если при программе расширения двигательной активности
возникает стенокардия или при пробе с физической
нагрузкой выявляется ишемия миокарда при малой нагрузке (в
первые 6 мин по протоколу Брюса или при эквивалентной
нагрузке), обсудите дальнейшее ведение с кардиологом.
Пациенты из группы высокого риска
© Обсудите дальнейшее ведение с кардиологом.
« Большинству пациентов показано выполнение ангиографии
для решения вопроса о проведении коронарной реваскуля-
ризации.
е Вторичная профилактика, как после инфаркта миокарда (см.
с. 160).

Глава 15. Расслаивающая
аневризма аорты
• Предполагайте данный диагноз у любого пациента с
молниеносным началом болей в грудной клетке или в верхнем
отделе живота.
• Расслоение может быть дистальным (вовлекается только
нисходящий отдел грудной аорты) или проксимальным
(разрыв интимы в восходящей аорте с возможным
распространением расслоения на нисходящую аорту) (см рис. 15.1).
Первоочередные действия
1. Произведите катетеризацию периферической вены и купируйте
болевой синдром внутривенным введением 5 мг диаморфина*
(2,5 мг при низкой массе тела или у пожилых), затем при
необходимости вводите эту же дозу каждые 15 мин. Запишите ЭКГ
для исключения острого инфаркта миокарда как причины
болевого синдрома. Очень редко расслоение аорты может
распространяться на правую коронарную артерию, вызывая
инфаркт нижней (заднедиафрагмальной) стенки.
2. Проведите клиническое обследование, обращая особое
внимание на следующие моменты:
Анамнез
• Имела ли боль внезапное начало (подобно сильному удару
или удару молнии)?
• Распространяется ли боль по ходу аорты и ее основных
ветвей?
• Были ли сопутствующие неврологические симптомы
(например, обморок)?
• Имеется ли у пациента повышенный риск расслоения аорты:
• артериальная гипертензия;
• синдром Марфана;
• дилатация устья аорты;
© двустворчатый аортальный клапан;
• беременность.
* См. сноску на с. 147.
168

Глава 15. Расслаивающая аневризма аорты 169
Рис. 15.1 Классификация расслоения аорты.
Обследование
в Величина АД на обеих руках (нормой считается разница
систолического давления < 15 мм рт. ст.).
© Набухание шейных вен и парадоксальный пульс являются
признаками тампонады сердца.
• Наличие пульса и его симметричность на периферических
артериях.
• Ранний диастолический шум аортальной регургитации
(вследствие смещения или дилатации устья аорты).
в Мышечная сила конечностей и сухожильные рефлексы.
3. Рентгенография органов грудной клетки
9 Патологические изменения, которые могут быть
обнаружены, приведены в табл. 4.2.
• Снимок в переднезадней проекции выявляет патологию
только в 50 % случаев.
в На снимках в переднезадней проекции обычно
выявляется значительное расширение тени средостения, но этот
признак сам по себе не показателен у тучных пациентов.
4. По возможности, необходимо провести трансторакальную
эхокардиографию, обращая особое внимание на:
• Выбухание лоскута интимы в просвет аорты
(обнаруживается в 50 % случаев проксимальных расслоений).
• Дилатацию восходящей аорты (до 5 см и даже более).
• Аортальную регургитацию.

170 Экстренная медицина
© Жидкость в полости перикарда (является
прогностически неблагоприятным признаком, указывающим на
ретроградное распространение на полость перикарда).
5. Диагноз расслоения аорты вероятен, если боль имела
внезапное начало и:
© имеется выбухание лоскута интимы; или
• обнаруживается жидкость в полости перикарда; или
* отсутствует или является асимметричным пульс на
одной или более магистральных артериях; или
ф на рентгенограмме органов грудной клетки выявлены
характерные патологические признаки (см. табл. 4.2,
с. 55); или
© имеется аортальная регургитация; или
© диаметр восходящей аорты > 5 см.
6. При предварительном диагнозе расслоения аорты начните
гипотензивную терапию (см. табл. 15.1).
© Убедитесь, что обезболивание адекватно.
© При использовании нитропруссида необходим
длительный мониторинг артериального давления с помощью
внутриартериального катетера.
© Катетеризируйте мочевой пузырь для контроля диуреза.
Табл. 15,1 Гипотензивная терапия при острой расслаивающей
аневризме аорты
Инфузия лабеталола
• Приготовьте раствор* содержащий 1 мг/мл (содержимое 2 ампул
{200 ж) в 200 мл 0,9 % раствора хлорида натрия или 5 % глюкозы)
• Начните инфузию со скорости 15 мл/ч> при необходимости
увеличивайте скорость каждые 15 мин
или
Используйте комбинацию нитропруссид плюс пролранолол
Инфузия нитропруссида
* Приготовьте раствор, содержащий 100 мкг/мл (50 мг в 500 мл 5 %
раствора глюкозы)
» Начните инфузию со скорости 6 мл/ч (10 мкг/мин), при
необходимости постепенно увеличивайте скорость на 10 мкг/мин каждые
5 мин
Пролранолол
# Вводите 0,1 мг/кт в/в каждые 4-6 ч

Глава 15. Расслаивающая аневризма аорты 171
• Следует стремиться к снижению систолического
артериального давления до 100—120 мм рт. ст., поддерживая
диурез > 30 мл/ч.
7. Обсудите дальнейшее ведение с кардиохирургом.
• Пациенты с подтвержденным диагнозом расслоения
аорты для дальнейшего обследования должны быть
немедленно переведены в кардиоторакальный центр, за
исключением ситуаций, когда им не может быть произведена
операция из-за преклонного возраста или тяжелых
сопутствующих заболеваний.
о Проксимальное расслоение требует срочного
хирургического вмешательства. Дистальное расслоение лечится
медикаментозно при отсутствии осложнений и
ретроградного распространения.
• Так как ранняя смертность очень высока, не следует
тратить время на проведение исследований в условиях
обычного стационара.
8. Если не найдена другая причина боли в грудной клетке, а
диагноз расслоения аорты невозможно исключить полностью,
необходимо проведение дальнейших исследований: или
компьютерной томографии с контрастированием, или, по
возможности, транспищеводной эхокардиографии.
Необходимо учитывать следующие особенности:
• При компьютерной томографии, если контрастное
вещество слишком плотное, можно пропустить выбухание
лоскута интимы.
• В 15 % случаев клиническая картина расслоения аорты
может наблюдаться при наличии гематомы стенки аорты
(без провисания лоскута интимы), которую можно
пропустить при компьютерной томографии.
Транспищеводная эхокардиография, выполненная опытным
специалистом, может обнаружить:
► Утолщение стенки аорты > 4 мм.
► Эхопозитивные образования в стенке аорты из-за
наличия крови.
► Соединительнотканные тяжи из стенки в просвет,
которые исчезают («обрываются») во время систолы.
Ведение при гематоме стенки аорты такое же, как при
расслоении. Продолжайте гипотензивную терапию и обсудите
дальнейшую тактику с кардиоторакальным хирургом.

172 Экстренная медицина
Что делать дальше?
Если после консультации принято решение проводить
терапию на месте без перевода в специализированное
учреждение, это означает, что у пациента имеется расслоение с
точно установленным вовлечением только нисходящего отдела
грудной аорты.
1. Переведите пациента в отделение интенсивной терапии или
в кардиологическое отделение и продолжайте внутривенную
гипотензивную терапию. Начните прием препаратов внутрь
(см. гл. 16), включая (при отсутствии значительных
противопоказаний) (3-блокаторы.
2. Проводите адекватное обезболивание (первоначально при
помощи комбинации опиатов и нестероидных
противовоспалительных препаратов).
3. Проконсультируйтесь с кардиохирургом, если:
• Наблюдается длительный или рецидивирующий болевой
синдром.
© Появился значительный плевральный выпот.
• Снижается диурез. Падение диуреза, которое не
является следствием интенсивной гипотензивной терапии или
гиповолемии, предполагает распространение расслоения
на почечные артерии и является неблагоприятным
признаком.
ф Имеются признаки вовлечения других артериальных
ветвей (например, боль в животе с кровянистой диареей
вследствие ишемического колита).

Глава 16. Выраженная
артериальная гипертензия
• О выраженной артериальной гипертензии говорят, если ди-
астолическое АД > 120 мм рт. ст.
• Неотложное внутривенное введение гипотензивных
препаратов требуется редко и потенциально опасно. Резкое
снижение АД может привести к инсульту, инфаркту миокарда
или почечной недостаточности.
Первоочередные действия
1. Проведите клиническое обследование
Анамнез
• Имеется ли у пациента артериальная гипертензия в
анамнезе? Какое лечение он получал? Насколько
эффективным было данное лечение? Какие исследования были
проведены для исключения других причин артериальной
гипертензии? Имеются ли сопутствующие заболевания
почек или сердца?
• Имел ли пациент в последнее время инсульт или субарахно-
идальное кровоизлияние? В этом случае снижение
артериального давления может усугубить неврологическое
поражение: до начала гипотензивной терапии
проконсультируйтесь с невропатологом.
9 Имеются ли признаки гипертензивной энцефалопатии
(наблюдается редко) (см. табл. 16.1)? Возможны затруднения
в дифференциальной диагностике гипертензивной
энцефалопатии, субарахноидального кровоизлияния и
инсульта. В пользу гипертензивной энцефалопатии говорят
постепенное появление симптомов и отсутствие (или позднее
появление) очаговой неврологической симптоматики. При
наличии сомнений до начала внутривенной терапии для
исключения церебрального или субарахноидального
кровоизлияния необходимо организовать проведение
компьютерной томографии.
® Имеются ли у пациента остро возникшая боль в грудной
клетке (исключите расслоение аорты [см. с. 168J) или одыш-
173

174 Экстренная медицина
Табл. 16.1 Клинические признаки гипертенз и в ной
энцефалопатии
Ранние признаки
Головная боль
Тошнота и рвота
Состояние оглушенности
Кровоизлияния в сетчатку, экссудация или отек соска зрительного
нерва
Поздние признаки
Очаговая неврологическая симптоматика
Судороги
Кома
ка (исключите отек легких вследствие левожелудочковой
недостаточности) ?
Обследование
• Измерьте АД на обеих руках.
• Оцените наличие признаков сердечной недостаточности и
аортальной регургитации.
• Оцените наличие и симметричность пульса на основных
артериях (оцените время между появлением пульса на
плечевой и бедренной артериях).
• Выслушайте шумы над каротидной и бедренной артериями,
брюшным отделом аорты.
• Обследуйте живот (? пальпируются ли почки,? пальпируется
ли аневризма брюшного отдела аорты)
• Обследуйте глазное дно. Кровоизлияния в сетчатку,
экссудация и отек соска зрительного нерва (не вследствие других
причин) свидетельствуют о прогрессирующей или
«злокачественной» артериальной гипертензии.
2. Необходимые экстренные исследования см. табл. 16.2.
3. Показания к экстренной терапии артериальной
гипертензии
• Гипертензивная энцефалопатия.
• Острое расслоение аорты (см. с. 168).
• Левожелудочковая недостаточность с альвеолярным отеком
легких.

Глава 16. Выраженная артериальная гипертензия 175
Табл. 1в.2 Экстренные исследования у пациентов с выраженной
артериальной гипертензией
Креатинин, натрий и калий крови
Анализ мочи (при патологии — микроскопия осадка)
Рентгенография органов грудной клетки
ЭКГ
4. При наличии показаний к экстренной терапии
переведите пациента в кардиологическое отделение или
отделение интенсивной терапии.
• Катетеризируйте артерию для осуществления длительного
мониторинга артериального давления и мочевой пузырь для
контроля диуреза. При одышке или снижении сатурации
< 90 % дайте кислород.
© При левожелудочковой недостаточности или
энцефалопатии введите внутривенно 40—80 мг фуросемида.
® Начните внутривенную терапию с целью снижения диасто-
лического АД не более, чем до 100—110 мм рт. ст. в течение
1 ч (см. табл. 16.3).
@ Назначьте соответствующую терапию внутрь (см. табл. 16.4)
Табл. 16.3 Экстренная гипотензивная внутривенная терапия
Применяйте лабеталол при отсутствии левожелудочковой
недостаточности
Приготовьте раствор, содержащий 1 мг/мл (содержимое 2 ампул
(200 мг) е 200 мл 0,9 % раствора хлорида натрия или 5 % раствора
глюкозы)
Начните инфузию со скорости 15 мл/ч и увеличивайте ее каждые
15 мин
Альтернативным средством является нитропруссид
(необходим мониторинг внутриартериального давления)
Приготовьте раствор, содержащий 100 мкг/мл (50 мг в 500 мл 5 %
раствора глюкозы)
Начните инфузию со скоростью 6 мл/ч (10 мкг/мин), увеличивая ее
постепенно на 10 мкг/мин каждые 5 мин

176 Экстренная медицина
Что делать дальше?
1. Госпитализируйте пациента с:
• кровоизлиянием в сетчатку, экссудацией и отеком соска
зрительного нерва;
в почечной недостаточностью;
• интерстициальным отеком легких;
• диастолическим АД > 130 мм рт. ст.
2. Назначьте терапию внутрь (см. табл. 16.4)
• Необходимо стремиться снизить диастолическое АД до
110 мм рт. ст. в течение первых 24 ч.
• Контролируйте АД каждые 30 мин. Если диастолическое
АД остается без изменений в течение 4 ч, повторите
прием той же дозы или добавьте другой препарат.
Табл. 16.4 Начальная пероральная терапия выраженной
артериальной гипертензии
Клинические признаки Лекарственные препараты
Интерстициальный отек легких 20 w фуросемида внутрь
(у пациентов с нарушением
функции почек могут
потребоваться более высокие
дозы)
плюс
10-20 мг нифедипина каждые
8 ч внутрь
Подозрение на феохромоцитому 100-200 мг лабеталола каждые
12 ч внутрь
р-Блокаторы противопоказаны 10~20 мг нифедипина каждые
8 ч внутрь
25-50 мг гидрапазина каждые 8 ч
внутрь
Другие пациенты 50 мг атенолола ежедневно внутрь
Исключите вторичную гипертензию. Рассмотрите
возможность следующих состояний:
• Прием лекарственных препаратов, например, кортикос-
тероидов, оральных контрацептивов.
• Коарктацию аорты (по времени задержки пульса между
плечевой и бедренной артериями).

Глава 16. Выраженная артериальная гипертензия 177
• Стеноз почечной артерии (см. табл. 16.5).
• Первичные заболевания почек (повышение креатинина,
изменения анализа и микроскопии осадка мочи).
9 Феохромоцитома (пароксизмальные головные боли,
обильное потоотделение или сердцебиение;
эндокринологические заболевания у ближайших родственников;
гипертонический криз после анестезии или введения
контрастных веществ).
ф Первичный гиперальдостеронизм (гипокалиемия).
9 Синдром Иценко-Кушинга (избыточное отложение жира
на туловище, истонченная кожа с пурпурными стриями
на животе, проксимальная миопатия).
4. Проконсультируйтесь с нефрологом при:
• почечной недостаточности или других признаках
первичного заболевания почек (протеинурия более 2+ и/или
эритроцитарные цилиндры в моче);
• подозрении на стеноз почечной артерии (см. табл. 16.5).
Табл* 16.5 Ключи к диагнозу стеноза почечной артерии
Возраст < 50 лет при отсутствии артериальной гипертензии у
ближайших родственников (фиброзно-мышечная дисплазия)
Атеросклеротическое поражение периферических артерий
Рефрактерная артериальная гипертензия
Развитие резистентности к гипотензивной терапии у пациентов с
большим стажем артериальной гипертензии
Поражение почек, связанное с назначением ингибиторов АПФ
Поражение почек с минимальной протеинурией
Быстрое развитие отека легких
Разница размеров почек по данным УЗИ > 1т5 см
Низкое содержание натрия и калия в плазме (вследствие вторичного
гилеральдостеронизма)
Цит. по McLaughlin К et al Renal artery stenosis, British Medical Journal
2000; 320, 1124-7.

Глава 17. Отек легких
Отек легких может быть следствием:
© высокого давления в легочных капиллярах при сердечных
или почечных заболеваниях, ятрогенной перегрузки
жидкостью или острого заболевания центральной нервной
системы, особенно субарахноидального кровоизлияния (см.
табл. 17.1 и 17.2);
© повышенной проницаемости легочных капилляров —
острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) или
«шоковое легкое» (см. приложение).
Первоочередные действия
1. Обеспечьте подачу 35—60 % кислорода. Данные пульсокси-
метрии могут вводить в заблуждение вследствие
периферической вазоконстрикции. При отсутствии улучшения в
течение 30 мин необходимо проконтролировать газы
артериальной крови.
2. Оцените АД, пульс и наполнение шейных вен, проведите
аускультацию легких и сердца.
© При любых сомнениях в диагнозе до начала
медикаментозной терапии выполните рентгенографию органов
грудной клетки. Влажные хрипы на вдохе выслушиваются не
всегда; часто обнаруживается свистящее дыхание, что
может привести к ошибочному диагнозу бронхиальной
астмы.
3. Подключите ЭКГ-монитор, при наличии нарушений ритма
проведите соответствующее лечение (см. с. 11).
4. Катетеризируйте периферическую вену и введите следующие
препараты:
© внутривенно медленно 5,0—10,0 мг морфина (или 2,5—
5,0 мгдиаморфина);
© внутривенно 40—80 мг фуросемида;
© сублингвально или буккально нитраты при
систолическом АД > 90 мм рт. ст.
5. При отеке легких вследствие избыточного внутривенного
введения растворов произведите кровопускание при помощи
катетера большого диаметра или набора для забора крови.
178

Глава 17. Отек легких 179
Табл. 17.1 Причины отека легких вследствие высокого давления
в легочных капиллярах
Сердечные
Острый инфаркт миокарда или тяжелая ишемия миокарда
Острый миокардит
Остро возникшая аортальная недостаточность (расслоение аорты,
инфекционный эндокардит, травма грудной клетки)
Остро возникшая митральная недостаточность (инфекционный
эндокардит, разрыв хорд или папиллярных мышц, травма грудной
клетки)
Разрыв межжелудочковой перегородки при инфаркте миокарда (см,
at 59)
Выраженный митральный стеноз
Миксома левого предсердия
Выраженный аортальный стеноз
Почечные
Острая или хроническая почечная недостаточность
Стеноз почечных артерий (см* с, 177)
Ятрогенная перегрузка жидкостью
Острое заболевание ЦНС
Субарахноидальное кровоизлияние
Табл. 17.2 Факторы, провоцирующие отек легких у пациентов
с ранее компенсированными заболеваниями
клапанного аппарата или левого желудочка
Острый инфаркт миокарда или ишемия миокарда
Сердечные аритмии (возникновение мерцания предсердий является
частой причиной отека легких у пациентов с выраженным
митральным или аортальным стенозом)
Препараты с отрицательным инотропным эффектом (например, р-бло-
каторы)
Недостаточный ответ на терапию диуретиками
Лекарственные препараты, вызывающие задержку жидкости (например,
стероиды, НПВС)
Ятрогенная перегрузка жидкостью

180 Экстренная медицина
6. Запишите ЭКГ в 12 отведениях (ищите признаки инфаркта
миокарда или другого заболевания сердца, например,
гипертрофии левого желудочка, блокады левой ножки пучка Гиса), для
подтверждения клинического диагноза и исключения других
причин одышки выполните рентгенографию органов грудной
клетки. Другие необходимые исследования см. табл. 17.3.
7. Имеется ли у пациента скорее ОРДС, а не кардиогенный
отек легких?
Предполагайте ОРДС, если:
• пациент имеет факторы риска ОРДС (см. табл. 17.4);
• ЭКГ в норме;
• рентгенограмма органов грудной клетки выявляет
диффузные двусторонние затемнения (часто рисунок
обеднен в реберно-диафрагмальных углах), но без кардиоме-
галии и расширения верхнедолевых легочных вен.
Диагностические критерии ОРДС см. табл. 17.5.
Ведение ОРДС в общих чертах изложено в приложении к
данной главе.
8. Имеется ли у пациента почечная недостаточность (см. с. 314)?
Если мочевина крови > 20 ммоль/л или креатинин
> 200 мкмоль/л, стандартные дозы фуросемида часто
неэффективны.
в Попробуйте инфузионное введение фуросемида (100 мг в
течение 60 мин при помощи шприцевого дозатора).
• При отсутствии эффекта могут потребоваться диализ или
гемофильтрация. Обсудите тактику лечения с нефрологом.
В экстренных случаях до начала мероприятий по
пересадке почки произведите кровопускание в объеме 500 мл.
Табл. 17.3 Экстренные исследования при отеке легких
ЭКГ (аритмия? признаки острого инфаркта миокарда или ишемии?
признаки другого заболевания сердца, например* гипертрофия левого
желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса?)
Рентгенография органов грудной клетки (для подтверждения
клинического диагноза и исключения других причин одышки)
Газы и рН артериальной крови (при отсутствии улучшения через
30 мин)
Креатинин, натрий, калий и глюкоза крови
Эхокардиография при подозрении на остро возникшее поражение
клапанного аппарата или разрыв межжелудочковой перегородки (у
других пациентов эхокардиографию следует выполнить в течение 48 ч)

Глава 17. Отек легких 181
Табл. 17.4 Причины острого респираторного дистресс-синдрома
Прямое повреждение легкого Непрямое повреждение легкого
Частые причины Частые причины
Пневмония Сепсис
Аспирация желудочного Тяжелая травма с шоком
содержимого и массивной трансфузией
Менее частые причины Менее частые причины
Контузия легкого Искусственное кровообращение
Жировая эмболия Передозировка лекарств
Утопление Острый панкреатит
Ингаляционное поражение Трансфузия препаратов крови
Реперфузионный отек легкого
после трансплантации легкого
или эмболэктомии
из легочной артерии
Цит< по L< В, Ware, М< Я. Matthay. The acute respiratory distress syndrome.
New Englang Journal of Medicine 2000; 342:1334-49.
Табл. 17.5 Диагностические критерии острого респираторного
дистресс-синдрома
Наличие в анамнезе провоцирующего фактора
Рефрактерная гипоксемия (например* Ра02 < 8 кПа несмотря на
Fi02 40 %)
Двухсторонняя легочная инфильтрация на рентгенограмме органов
грудной клетки
Давление заклинивания легочной артерии < 18 мм рт. ст. (при
нормальном коллоидно-онкотическом давлении) или отсутствие
признаков, указывающих на заболевание сердца в качестве причины
отека легких
Что делать дальше?
1. Дальнейшая медикаментозная терапия зависит от
величины АД
• Систолическое АД необходимо быстро поднять выше
90 мм рт. ст. для поддержания коронарной, церебральной и
почечной перфузии.

182 Экстренная медицина
• Прекратите введение препаратов с отрицательным инотроп-
ным эффектом (устранение избыточного эффекта р-блока-
торов см. с. 34).
© Катетеризируйте легочную артерию (см. с. 447) при
необходимости проведения инотропной/вазопрессорной терапии:
проконсультируйтесь с кардиологом или реаниматологом.
Пациентам с отеком легких вследствие ишемии миокарда,
острой митральной регургитации или разрыва
межжелудочковой перегородки может быть показана внутриаортальная
баллонная контрпульсация.
• У пациентов с артериальной гипотензией и отеком легких
(кардиогенный шок) диуретики относительно
неэффективны, но могут быть введены после увеличения сердечного
выброса (проявляется улучшением самочувствия пациента
и цвета кожных покровов).
Систолическое АД > 110 мм рт. ст.
• Введите дополнительно внутривенно 40—80 мг фуросемида.
• Начните инфузию нитратов. При сохранении одышки
увеличивайте скорость инфузии каждые 15—30 мин,
поддерживая систолическое АД > 110 мм рт. ст.
Систолическое АД 90—110 мм рт. ст.
• Начните инфузию добутамина со скоростью 5 мкг/кг/мин
(см. с. 502). Добутамин можно вводить в периферическую
вену. Увеличивайте скорость введения на 2,5 мкг/кг/мин
каждые 10 мин до увеличения систолического АД
> ПО мм рт. ст. или до достижения максимальной дозы
20 мкг/кг/мин.
• При стабилизации систолического АД на уровне
> 110 мм рт. ст. можно дополнительно начать инфузию
нитратов.
Систолическое АД 80—90 мм рт. ст.
© Начните инфузию допамина со скоростью 10 мкг/кг/мин (см.
с. 502). Допамин следует вводить в центральную вену.
Увеличивайте скорость введения на 5 мкг/кг/мин каждые 10 мин
до достижения систолического АД > 110 мм рт. ст. Если
систолическое АД остается ниже 90 мм рт. ст. несмотря на
инфузию допамина со скоростью 20 мкг/кг/мин, замените его
на норадреналин.
• При стабилизации систолического АД на уровне > 110 мм рт. ст.
можно дополнительно начать инфузию нитратов.

Глава 17. Отек легких 183
Систолическое АД < 80 мм рт. ст.
© Начните инфузию норадреналина со скоростью
2,5 мкг/кг/мин (см. с. 499). Норадреналин следует вводить
через центральную вену. Увеличивайте скорость введения
на 2,5 мкг/кг/мин каждые 10 мин до достижения
систолического АД > 110 мм рт. ст.
© При стабилизации систолического АД на уровне
> 110 мм рт. ст. можно дополнительно начать инфузию
нитратов.
2. Продолжайте кислородотерапию
© Проконтролируйте содержание газов и рН артериальной
крови. Если вследствие метаболического ацидоза рН
артериальной крови < 7,1, введите 50 мл 8,4 % раствора натрия
бикарбоната в течение 15—30 мин (тяжелый
метаболический ацидоз обладает отрицательным инотропным эффектом
и способствует возникновению желудочковых аритмий).
© Для поддержания Ра02 на уровне 10 кПа увеличьте
концентрацию вдыхаемого кислорода.
© Вентиляция с постоянным положительным давлением
через туго прилегающую маску может улучшить оксигенацию
и избежать необходимости проведения искусственной
вентиляции, что может быть полезным у пациентов с тяжелым
отеком легких.
© Искусственная вентиляция легких показана при Ра02 < 8 кПа
(несмотря на вдыхание 60 % кислорода) или повышении
РаС02 при возможности устранения причины, лежащей в
его основе. Обсудите необходимость ИВЛ с
реаниматологом.
3. Контроль диуреза
• Количество выделяемой мочи адекватно отражает сердечный
выброс и в идеале должно быть > 30 мл/ч (> 0,5 мл/кг/ч).
• Катетеризируйте мочевой пузырь при систолическом АД
< 90 мм рт. ст. или отсутствии мочеиспускания в течение 1 ч.
4. Выясните, что вызвало или усилило отек легких (см.
табл. 17.1 и 17.2)
© Как правило, всем пациентам с отеком легких должна
быть проведена эхокардиография для оценки функции
левого желудочка и исключения поражения клапанов или
внутрисердечного шунта.

184 Экстренная медицина
• Если отек легких возник вследствие острой ишемии
миокарда или органической патологии сердца, обсудите
дальнейшее ведение с кардиологом.
• Если отек легких возник вследствие почечной
недостаточности или имеется подозрение на стеноз почечной артерии
(см. табл. 16.5), проконсультируйтесь с нефрологом.
Приложение
Ведение пациента с острым респираторным дистресс-
синдромом
ОРДС (см. табл. 17.5) является следствием повреждения
эндотелия легочных сосудов и обычно входит в синдром
полиорганной недостаточности. При подозрении на ОРДС пациенты
должны быть немедленно переведены в отделение
интенсивной терапии. Ключевые пункты ведения следующие:
Поддержание оксигенации
© Поддерживайте Ра02 на уровне 9—11 кПа, изменяя
концентрацию вдыхаемого кислорода (Fi02).
• При Ра02 < 7 кПа, несмотря на вдыхание 60 % кислорода,
необходимо проведение искусственной вентиляции легких.
Вентиляция в положении больного сидя улучшает оксиге-
нацию.
© Концентрация гемоглобина должна поддерживаться на
уровне 100 г/л (для сохранения оптимального баланса между
кислородтранспортной функцией и вязкостью крови).
Водный баланс
© Давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) должно
поддерживаться на уровне 10—15 мм рт. ст. (измеряйте при
временно приостановленной ИВЛ [особенно, с
положительным давлением в конце выдоха], так как искусственная
вентиляция вызывает значительное увеличение ДЗЛА).
© ОРДС часто сопровождается почечной недостаточностью,
может потребоваться гемофильтрация.
Профилактика и лечение сепсиса
© Сепсис является частой причиной и осложнением ОРДС.
© Ежедневно необходимо проводить бактериологическое
исследование крови, аспирированного трахеобронхиального
содержимого и мочи. Лечите предполагаемую инфекцию
антибиотиками широкого спектра действия.

Глава 18. Перикардит
Предполагайте данный диагноз у любого пациента с:
• болью за грудиной, усиливающейся при вдохе и
ослабевающей в положении сидя с наклоном вперед;
© шумом трения перикарда (перикардит может протекать без
боли);
• необъяснимым увеличением тени сердца на
рентгенограмме органов грудной клетки (свидетельствует о
наличии.выпота в полость перикарда).
Причины перикардита см. табл. 18.1.
Табл. 18,1 Причины перикардита
Идшпатический
Инфекционные заболевания (вирусные, бактериальные, грибковые и
туберкулез)
Острый инфаркт миокарда
Ревматические заболевания, например, системная красная волчанка
Прогрессирующая почечная недостаточность
Хирургическое вмешательство на перикарде» травма или лучевая
терапия
Синдром Дресслера (посткардиотомический)
Прием лекарственных препаратов — прокаинамида, гидралазина
Неопластические заболевания (чаще всего рак бронха или молочной
железы)
Первоочередные действия
1. Купируйте болевой синдром: обычно достаточно назначения
НПВС (например, по 25—50 мг индометацина каждые 8 ч
внутрь). При выраженном болевом синдроме может
потребоваться введение наркотических аналгетиков.
2. Запишите ЭКГ. Диагноз основывается на клинических
признаках, подтвержденных ЭКГ (см. табл. 4.1). Следует
отметить:
• ЭКГ редко оказывается информативной при
перикардите после инфаркта миокарда (самая частая причина
перикардита в условиях стационара).
185

186 Экстренная медицина
• По первой ЭКГ иногда трудно провести
дифференциальную диагностику между перикардитом и острым
инфарктом миокарда. При сомнительном диагнозе не следует
проводить тромболитическую терапию.
• Другие исследования см. табл. 18.2.
3. Имеются ли признаки тампонады сердца (набухание
шейных вен, парадоксальный пульс > 20 мм рт. ст.)? На с. 188
указано дальнейшее ведение пациентов с тампонадой.
Табл. 18.2 Исследования при подозрении на перикардит
Рентгенография органов грудной клетки —? увеличение тени сердца,?
интерстициальный отек легкого,? инфильтрация
ЭКГ {см, табл. 4.1, с. 54)
Плазменные маркеры некроза миокарда {см, табл, 4.3, с. 57)
Креатинин, натрий и калий крови
Развернутый общий анализ крови
СОЭ и С-реактивный протеин
Эхокардиография (при подозрении на тампонаду или увеличении тени
сердца—? выпот или миокардит)
Кровь для вирусологического исследования
Кровь для бактериологического исследования (при подозрении на
бактериальную инфекцию)
Скрининг аутоантител
Что делать дальше?
1. При тяжелом состоянии пациента всегда подозревайте
бактериальный перикардит:
• Бактериальный перикардит обычно является следствием
распространения внутригрудной инфекции, например,
после хирургических вмешательствах на органах грудной
клетки или травмы, или осложняет течение
бактериальной пневмонии.
• После взятия крови на гемокультуру начните
внутривенное введение флуклоксациллина и гентамицина.
• Организуйте эхокардиографию для оценки выпота в
полости перикарда и признаков эндокардита.
• Произведите перикардиоцентез (см. с. 465) при объеме
выпота, достаточном для безопасного дренирования (эхос-
вободное пространство > 2 см). Направьте перикардиаль-

Глава 18. Перикардит 187
ную жидкость для бактериоскопического и
бактериологического исследования. Предполагайте инфекцию
туберкулезной или грибковой этиологии при гнойном выпоте
и отсутствии микроорганизмов в мазке, окрашенном по
Граму.
9 Обсудите дальнейшее ведение с кардиологом или карди-
оторакальным хирургом.
2. Было ли у пациента недавнее хирургическое вмешательство
на сердце, увеличивающее вероятность развития синдрома
Дресслера (посткардиотомический синдром)?
• Синдром Дресслера наблюдается у 15 % пациентов,
обычно через 2—4 недели после оперативного вмешательства
(варьирует от 1 недели до 3 месяцев) (может
наблюдаться как позднее осложнение инфаркта миокарда, но в
современных условиях встречается редко [< 1 %]).
9 Это острое заболевание, которое характеризуется
лихорадкой, плевритом и перикардитом и купируется
самостоятельно. На ЭКГ могут выявляться типичные для
перикардита изменения или только неспецифические
изменения ST/T. На рентгенограмме органов грудной
клетки можно обнаружить увеличение тени сердца (вследствие
выпота в перикард), двухсторонний выпот в плевральную
полость и преходящие инфильтративные тени в легких.
СОЭ повышено (часто > 70 мм/ч).
• Организуйте эхокардиографию, т. к. обычно имеется
выпот в полость перикарда.
• Если болевой синдром не купировался через 48 ч от
начала лечения аспирином или другими НПВС,
рассмотрите возможность применения преднизолона (начальная
доза 40 мг/сут внутрь с постепенным снижением дозы в
течение 1 месяца).
3. У молодых и практически здоровых людей возможен
вирусный (или «идиопатический») перикардит. Ему может
предшествовать гриппоподобное состояние. Обычно проходит
самостоятельно (без лечения) в течение 1—3 недель.
• Эхокардиография не показана, если только нет
набухания шейных вен или увеличения тени сердца на
рентгенограмме органов грудной клетки.
• Пациент должен принимать аспирин или другие НПВС
до полного купирования болевого синдрома.
© У 15—40 % пациентов может наблюдаться
рецидивирующий перикардит, профилактическое лечение включает
назначение преднизолона или колхицина.

Глава 19. Тампонада сердца
Предполагайте тампонаду сердца при:
• артериальной гипотензии или одышке
и
• повышении давления в яремных венах.
С высокой степенью вероятности подозревайте тампонаду
после катетеризации сердца или при наличии предрасполагающих
заболеваний (см. табл. 19.1).
При подозрении на тампонаду сердца необходима срочная
эхокардиография.
Первоочередные действия
1. Дайте кислород, подключите ЭКГ-монитор, катетеризируйте
периферическую вену. Обследование должно включать оценку
парадоксального пульса.
• Накачайте воздух в манжету выше систолического АД.
• Медленно выпускайте воздух, наблюдая за
дыхательными движениями грудной клетки, и отметьте давление, при
котором тон появляется на выдохе.
• Продолжайте выпускать воздух из манжеты, отмечая
давление, при котором тоны слышны как на выдохе, так и
на вдохе.
Табл. 19*1 Причины тампонады сердца
Злокачественное новообразование (чаще рак бронха или молочной
железы)
Острый инфаркт миокарда {разрыв свободной стенки или гемопери»
кард как осложнение антикоагулянтной тералии)
Диагностические процедуры с перфорацией сердца
Синдром Дресслера/посткардиотомический синдром
Идиолатический перикардит
Уремический перикардит
Гнойный или туберкулезный перикардит
Расслоение аорты
Ревматические заболевания, например, системная красная волчанка
188

Глава 19. Тампонада сердца 189
© Разница в величине систолического давления на выдохе
и вдохе > 10 ммрт. ст. является патологической.
2. Запишите ЭКГ, выполните рентгенографию органов грудной
клетки для исключения других заболеваний (см. табл. 19.2) и
срочную эхокардиографию, проанализируйте:
© Наличие, количество и распределение
(распространенный, ограниченный) выпота в полость перикарда: для
безопасной аспирации требуется, чтобы в выбранном для
пункции месте расстояние между париетальным и
висцеральным листками перикарда было > 2 см.
© УЗИ признаки, отражающие влияние тампонады на
гемодинамику (диастолический коллапс свободной стенки
правого желудочка, падение скорости трансмитрального
кровотока при вдохе и расширение нижней полой вены).
Обратите внимание, что выпот в полость перикарда может быть
ошибочно принят при эхокардиографии за выпот в
плевральную полость и дилатацию правого желудочка.
3. До аспирации проконсультируйтесь с кардиологом в
следующих случаях:
© Признаки тампонады при незначительном выпоте в
полость перикарда (< 1,5 см по данным Эхо КГ). Это может
наблюдаться в случае адгезивного перикардита при
злокачественных новообразованиях, аутоиммунных
заболеваниях и после перенесенной вирусной инфекции.
Черезкожное дренирование может оказаться
рискованным и не приведет к исчезновению симптомов.
© В раннем периоде после операции на сердце. Более
адекватным будет дренирование хирургическим путем.
© При выраженном нарушении функции левого желудочка
перикардиоцентез может привести к увеличению дилата-
ции желудочка.
Табл, 19.2 Причины артериальной гипотензии с набуханием
шейных вен
Тампонада сердца
Выраженная бивентрикулярная недостаточность
ТЭЛА
Инфаркт правого желудочка
Правожелудочковая недостаточность
Тяжелый приступ бронхиальной астмы
Напряженный пневмоторакс

190 Экстренная медицина
4. При наличии значительного выпота (2 см и более по данным
ЭхоКГ) и клинических признаках тампонады сердца
выполните перикардиоцентез. Методика аспирации перикардиаль-
ного содержимого детально описана на с. 465.
• Если систолическое АД < 90 мм рт. ст., а выпот нельзя
аспирировать немедленно, наладьте внутривенную ин-
фузию коллоидных растворов или препаратов крови в
комбинации с норадреналином через центральный
катетер (см. с. 499).
Что делать дальше?
Все зависит от причины, лежащей в основе тампонады (см.
табл. 19.1).
• Пациентам со злокачественным характером выпота обычно
необходимо дальнейшее вмешательство для
предотвращения рецидива тампонады, например, химиотерапия или
создание перикардиального окна.
• При синдроме Дресслера (2—4 недели после операции на
сердце, высокое СОЭ) начните терапию преднизолоном по
40 мг/сут внутрь.
• При рецидивирующем идиопатическом перикардите
рассмотрите возможность применения преднизолона и колхицина.

Глава 20. Тромбоз глубоких вен
Хотя тромбоз глубоких вен (ТГВ) встречается часто (1 случай
на 1000 населения в год), отек нижних конечностей обычно
является следствием других причин (см. Приложение).
Последовательность действий
Анамнез и клинические признаки
Анамнез и клинические признаки помогают оценить
вероятность ТГВ (см. табл. 20.1). Необходимо обратить особое
внимание на следующие моменты:
• Факторы риска ТГВ (см. табл. 20.2).
• Двусторонний или односторонний отек?
► Двусторонний отек предполагает системную патологию,
например, сердечную недостаточность, гипоальбумине-
мию или обструкцию нижней полой вены.
• Какова степень и распространенность отека?
► Односторонний отек, распространяющийся выше
колена, характерен для ТГВ.
• Покраснение кожи?
► Покраснение только по ходу вены характерно для ТГВ,
но при распространении за пределы вен и
болезненности при пальпации более вероятен целлюлит.
• Признаки сердечной или печеночной недостаточности?
• Травма как причина отека?
► Анамнез травмы.
► Ограниченный отек с кровоподтеком.
• Имеются ли признаки ТЭЛА?
Дальнейшие исследования
При клинически вероятном ТГВ необходимо подтвердить
данный диагноз,
о Наиболее широко используются УЗИ и флебография.
Лечение
Если диагноз ТГВ подтвержден, начальная терапия включает:
• Постельный режим с возвышенным положением нижней
конечности в течение 24—48 ч или до спадения отека.
191

192 Экстренная медицина
Табл. 20,1 Шкала вероятности ТГВ
Клинические признаки Баллы
Анамнез
Активное злокачественное новообразование (пациент
проходит лечение, или проходил em в последние 6 мес,
или получает паллиативное лечение) 1
Паралич, парез или иммобилизация нижней конечности 1
Недавний постельный режим в течение более чем 3 дней
или обширное хирургическое вмешательство менее чем
за 4 недели до настоящего момента 1
Обследование
Локальная болезненность по ходу глубоких вен 1
Отек всей ноги 1
Отек икры > 3 см по сравнению со здоровой ногой
(измеряется на 10 см ниже бугристости большеберцовой
кости) 1
Образование язвы 1
Поверхностные венозные коллатерали (без варикозного
расширения) 1
Альтернативный диагноз?
Другой диагноз вероятен или более вероятен, чем ТГВ -2
Баллы
3 или более; высокая вероятность ТГВ
1 или 2: средняя вероятность ТГВ
0 или менее: низкая вероятность ТГВ
Цит, no Wells PS et al Value of assessment of pretest probability of deep-vein
thrombosis in clinical management Lancet 1997; 350:1795-8.
• Компрессионные чулки для уменьшения риска посттром-
бофлебитического синдрома.
• Обезболивание с использованием НПВС при
необходимости.
• Назначьте гепарин внутривенно в виде инфузии (см. с. 420)
или низкомолекулярный гепарин подкожно.
• Во время терапии гепарином начните прием варфарина (см.
с. 423); их следует принимать одновременно в течение 3—
4 дней: в этот период ежедневно оценивайте АЧТВ и
международное нормализованное отношение (MHO). Введение
гепарина должно быть прекращено через 5 дней при MHO > 2,0.
Варфарин обычно принимают в течение 3 месяцев после

Глава 20. Тромбоз глубоких вен 193
Табл. 20.2 Факторы риска ТГВ
Возраст > 50 лет
Предшествующие ТГВ или ТЭЛА
Хирургическое вмешательство
• Обширное вмешательство на органах брюшной полости или таза
• Операция на тазобедренном или коленном суставах
Злокачественное новообразование
• Особенно с метастазами или с локализацией в брюшной полости
или полости таза
Обездвиженность
• Длительное путешествие
• Тяжелое заболевание
Беременность и роды
Местная травма
• Перелом
Гематологические
« Дефицит антитромбина III, протеина С или S или резистентность к
активированному протеину С
• Наличие фактора V (Лейдена) или мутации протромбина
(G20210A)
• Высокий уровень фактора VIII
• Полицитемия, тромбоцитоз
Другие
• Прием оральных контрацептивов
• Антифосфолипидный синдром, синдром Бехчета, нефротический
синдром, гипергомоцистеинемия
первого эпизода ТГВ (необходимо поддерживать MHO на
уровне 2,0—3,0). При рецидивирующей тромбоэмболии
может быть показана пожизненная терапия (необходимо
поддерживать MHO на уровне 3,0—4,5).
Почему у данного пациента возник ТГВ?
• Оцените факторы риска (см. табл. 20.1).
• У женщин с необъяснимым ТГВ или ТЭЛА необходимо
обследовать молочные железы и органы малого таза, при
наличии патологии дополнительно проводят УЗИ органов
малого таза.
• У мужчин следует выполнить пальцевое исследование
простаты и определить содержание специфического
простатического антигена.

194 Экстренная медицина
© Пациенты моложе 50 лет или с ТГВ/ТЭЛА у ближайших
родственников должны быть обследованы на тромбоцитопатию
(см. табл. 20.3): проконсультируйтесь с гематологом.
Табл. 20,3 Обследование при ТГВ
Рентгенография органов грудной клетки
ЭКГ при симптоматике ТЗЛА
Развернутый общий анализ крови и СОЭ
Биохимический анализ крови, включая печеночные функциональные
тесты
У пациентов < 50 лет с необъяснимым или рецидивирующим ТГВ или
тромбоэмболией у ближайших родственников проконтролируйте
уровень антитромбина Ш, протеина Си S» фактора VIII, наличие фактора V
(Лейдена) и мутации протромбина (G20210A), аутоантител и антшар-
диолилидных антител
Вы подозреваете ТГВ, но на флебограмме патология
осутствует
ф Рассмотрите другие причины отека нижней конечности (см.
Приложение).
• Необъяснимый односторонний отек нижней конечности при
отсутствии изменений на флебограмме является
самостоятельным синдромом с благоприятным прогнозом. Лечение
не требуется.
Приложение
Причины отека нижней конечности
Венозные/лимфатические
• Тромбоз глубоких вен.
• Тромбофлебит поверхностных вен.
• Обструкция нижней полой вены (например, опухолью).
• Варикозное расширение вен с хронической венозной гипер-
тензией.
• Посттромбофлебитический синдром.
• Врожденный лимфатический отек (врожденная слоновость).
• Взятие венозного трансплантата для коронарного
шунтирования.
• Ортостатические отеки (например, парализованной
конечности).

Глава 20. Тромбоз глубоких вен 195
• Выраженное ожирение с компрессией
подвздошно-бедренной вены абдоминальным жиром.
Мышечно-скелетные
© Гематома икроножной мышцы.
• Разрыв кисты Бейкера.
• Разрыв или растяжение мышцы.
Кожные
• Целлюлит (распознается по болезненности, эритеме и
уплотнению кожи).
Системные (отек двусторонний, но может быть
асимметричным)
• Застойная сердечная недостаточность,
о Печеночная недостаточность.
• Почечная недостаточность.
• Нефротический синдром.
• Гипоальбуминемия.
• Хроническая дыхательная недостаточность.
• Беременность.
• Идиопатические отеки у женщин.
• Прием антагонистов кальция.
• Прием других лекарственных препаратов, вызывающих
задержку соли/воды.

Глава 21. Тромбоэмболия
легочной артерии
Предполагайте данный диагноз у всех пациентов (см. табл. 21.1) с:
© остро возникшей одышкой, или внезапно усилившейся
хронической одышкой (например, при ХОЗЛ или сердечной
недостаточности);
• внезапным резким снижением АД;
ф болью в грудной клетке плеврального характера или
кровохарканьем.
У 80—90 % пациентов с ТЭЛА имеются факторы риска
тромбоза глубоких вен (см. табл. 20.2). У пациентов моложе 40 лет, не
имеющих данных факторов риска, ТЭЛА наблюдается редко.
Ведение обобщено на рис. 21.1.
Первоочередные действия
1. Быстрая клиническая оценка:
в Пульс, АД, наполнение шейных вен.
• Частота дыханий, шум трения плевры.
© Сатурация (если < 90 %, проконтролируйте газы
артериальной крови). Гипоксия является неизменным признаком
обширной эмболии, но нормальное содержание газов
артериальной крови не исключает эмболию мелких ветвей
легочной артерии.
• Факторы риска тромбоэмболии и признаки ТГВ см. табл. 20.2.
2. ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки. Необходимо
исключить другие заболевания (например, инфаркт миокарда,
пневмонию, пневмоторакс).
При ТЭЛА:
© На ЭКГ обычно обнаруживается только синусовая
тахикардия или небольшие изменения ST/T. При массивной
эмболии могут наблюдаться признаки перегрузки правого
желудочка (отклонение электрической оси вправо, блокада
правой ножки пучка Гиса).
® Рентгенограмма органов грудной клетки часто не выявляет
патологии или могут обнаруживаться неспецифические
изменения, такие как приподнятость купола диафрагмы с одной
стороны, небольшой плевральный выпот или очаговое
затемнение.
196

Табл..21-1 Основные клинические признаки ТЭЛА
Сосудистый коллапс
на фоне
предшествующего
здоровья
Сосудистый коллапс Инфаркт легкого
на фоне сердечно-
легочного заболевания
Изолированная
одышка
Чаотота
Степень окклюзии
легочной артерии
Данные обследования
5%
Массивная
10%
Небольшая/умеренная
60%
Небольшая/умеренная
25%
Умеренная/массивная
Артериальная тпотензия, Артериальная гипотензия, Очаговые изменения Тахипноэ (> 20/мин)
повышенное давление может быть повышенное в легких
Рентгенография
органов грудной клетки
ЭКГ
Газы артериальной
крови
в югулярных венах
Обычно без патологии
Часто остро возникшая
перегрузка ПЖ
(отклонение ЭОС
вправо, блокада правой
ножки лучка Гиса)
Выраженные
изменения
давление в югулярных
венах; признаки
сердечно-легочного
заболевания,
вызвавшего коллапс
Возможна патология
Часто очаговые тени
Мало информативна* Вез изменений
Мало информативны*
Могут быть
нормальными
Обычно без патологии
Неспецифические
изменения
Обычно имеются
изменения
ПЖ — правый желудочек; ЭОС — электрическая ось сердца.
изменения в основном вызваны предшествующим сердечно-легочным заболеванием.
Цит> по British Thoracic Society, Standards of Care Committee, Suspected pulmonary embolism: a practical approach. Thorax 1997: $2 (Suppf4).

198 Экстренная медицина
Табл. 21.2 Тромболитическая терапия при острой обширной ТЭЛА
Критерии для проведения тромболизиса
Систолическое АД < 90 мм рт. ст через 30-60 мин (после проведения
стандартного лечения)
Клинически подтвержденная эмболия (характерная клиническая
картина, наличие факторов риска тромбоэмболии (см. табл 20.2, с. 193),
отсутствие другого вероятного диагноза)
Отсутствие противопоказаний к проведению тромболитической
терапии (см. табл 13.2, с. 151)
Способ введения
Тромболитические препараты можно вводить в периферическую или
центральную вены. Если выполнялась ангиография легочной артерии,
не удаляйте ангиографический катетер из~за риска кровотечения из
места катетеризации
Стрептокиназа
250 000 ЕД в/в в течение 30 мин, затем
100 000 ЕД/ч в/в в течение 12-72 ч
Альтеплаза
10 мг в/в в течение 1-2 мин, затем
90 мг в/в в течение 2 ч (максимальная общая доза — 1,5 мг/кг у
пациентов с массой тела < 65 кг)
Оцените тромбиновое время (ТВ) или активированное частичное тром-
бопластиновое время (АЧТВ) через 3-4 ч после прекращения
введения стрептокиназы или альтеплазы. Если ТВ/АЧТВ увеличилось
меньше, чем в 2 раза, возобновите введение гепарина
• Нормальные ЭКГ и рентгенограмма органов грудной
клетки не исключают ТЭЛА.
3. Если диагноз ТЭЛА вероятен или не может быть исключен,
введите внутривенно болюсно 5000—10 000 ЕД (100 ЕД/кг) нефракци-
онированного гепарина (при нестабильной гемодинамике) или
назначьте подкожно низкомолекулярный гепарин.
4. При подозрении на острую массивную эмболию (систолическое
АД < 90 мм рт. ст. и признаки низкого сердечного выброса):
• Подключите ЭКГ-монитор: при обширной эмболии может
возникнуть трепетание или мерцание предсердий и
окажется необходимым внутривенное введение дигоксина (см. с. 28).
• Начните внутривенную струйную инфузию коллоидных
растворов до повышения систолического АД выше 90 мм рт. ст.
Это увеличит наполнение правого желудочка и,
следовательно, сердечный выброс.

Глава 21. Тромбоэмболия легочной артерии 199
[Нестабильная гемодинамика J
[Подозрение на ТЭЛА
D
Да
ЭКГ, рентгенография ОГК,
газы артериальной крови
Кислород, если Sa02 < 90 %
Нет
Гепарин в/в 100 ЕД/кг
болюс -* в/в инфузия (см. с. 420)
В/в коллоидный раствор
Добутамин при систолическом
АД < 90 мм рт. ст.
Эхо-КГ при возможности срочного
выполнения
Низкомолекулярный
гепарин п/к
Да
^—3NV/Q или Q сканирование]
[Улучшение? J—W* Продолжать гепарин 1 [ См. табл. 21.3 1
V. Нет
1 ,
Противопоказания к тромболитической терапии? J
£
\
Решить вопрос
об эмболэктомии
Тромболитическая
терапия
Рис. 21.1 Алгоритм действий при подозрении на ТЭЛА.
Если у пациента после инфузии 500 мл коллоидного
раствора все еще наблюдается артериальная гипотензия, начните
введение добутамина со скоростью 10 мкг/кг/мин (см. с. 502).
При необходимости увеличьте скорость введения
добутамина до 40 мкг/кг/мин. Если систолическое АД остается
< 90 ммрт. ст., должно быть начато введение допамина или
норадреналина (см. ее. 499, 502).
Если через 30—60 мин систолическое АД остается
< 90 мм рт. ст. и диагноз ТЭЛА четко установлен, при отсут-

200 Экстренная медицина
ствии противопоказаний начните тромболитическую
терапию (см. табл. 21.2).
• Большинство летальных исходов при остро возникшей
массивной ТЭЛА наблюдается в течение первого часа, так что
выполнение ангиографии легочной артерии редко имеет
практический смысл. Эхокардиография информативна при ее
безотлагательном проведении; при эхокардиографии выявляют
расширение правого желудочка, высокое давление в легочной
артерии и отсутствие поражения левых отделов сердца,
которое могло бы объяснить имеющуюся клиническую картину.
Что делать дальше?
1. Продолжайте введение гепарина.
2. Подтвердите или исключите диагноз. Для подтверждения или
исключения диагноза ТЭЛА необходимо выполнение
вентиляционной и перфузионной сцинтиграфии легких.
Диагностические схемы использования данного метода приведены на рис. 21.1
и в табл. 21.3.
• Нормальная перфузионная или вентиляционная/перфузи-
онная сканограмма легких исключает диагноз ТЭЛА.
• Высокая вероятность ТЭЛА по результатам сканирования
легких подтверждает диагноз у пациентов с высокой или
средней вероятностью ТЭЛА на основании клинических
данных.
• Необходимо провести дальнейшее обследование пациентов
при низкой или средней вероятности ТЭЛА по данным
сканирования легких или при несоответствии между низкой
вероятностью ТЭЛА по клиническим данным и высокой — по
данным сканирования.
3. Дальнейшие диагностические исследования для
подтверждения или исключения ТЭЛА
Методы:
• Визуализация легочных артерий при помощи ангиографии,
спиральной компьютерной томографии или магниторезонан-
сной ангиографии.
• Визуализация вен нижней конечности при помощи
дуплексного ультразвукового исследования или контрастной
флебографии.
• Определение содержания D-димеров (продукт расщепления
нерастворимого фибрина) в плазме: нормальные
показатели исключают тромбоз, однако повышенная концентрация
не является специфичной для ТЭЛА.

Глава 21. Тромбоэмболия легочной артерии 201
Табл. 21.3 Выбор дальнейшего ведения на основании
вероятности ТЭЛА по клиническим данным и
результатам вентиляционно-перфузионного
сканирования легких
Клиническая вероятность ТЭЛА
Низкая
Атипичная клиническая
картина и отсутствие
основных факторов
риска ТГВ
Умеренная
Типичная клиническая
картина, но факторы
риска ТГВ отсутствуют
или
Атипичная клиническая
картина, но имеются
основные факторы
риска ТГВ
Высокая
Типичная клиническая
картина и наличие
основных факторов
ТГВ
Клиническая вероятность ТЭЛА
Результат
Q или V/Q
сканирования
легких
Нормальный
Низко- или
средне-
вероятностный

Высоковероятностный
Низкая
Умеренная
Высокая
ТЭЛА исключена
Необходимы дальнейшие диагностические
исследования
Необходимы
дальнейшие
диагностические
исследования
Достоверная ТЭЛА
ТГВ — тромбоз глубоких вен.
В каждом случае следует решать индивидуально, насколько вы
далеки от подтверждения диагноза и какие исследования
являются наиболее подходящими. У пациентов с предшествующими
сердечно-легочными заболеваниями, сомнительными результатами
исследований и при отсутствии значительных противопоказаний
должна быть начата антикоагулянтная терапия, т. к. у них при
отсутствии лечения наблюдается высокая смертность.
4. Если диагноз ТЭЛА подтвержден или польза от антикоагулян-
тной терапии превышает возможный риск:
• Во время терапии гепарином начните прием варфарина (см.
с. 423); их следует принимать одновременно в течение 3—
4 дней: в этот период ежедневно оценивайте АЧТВ и
международное нормализованное отношение (MHO).

202 Экстренная медицина
® Введение гепарина может быть прекращено через 5 дней при
условии достижения MHO > 2,0.
• Варфарин обычно принимают в течение 3—6 месяцев после
первого эпизода ТЭЛА (необходимо поддерживать MHO на
уровне 2,0—3,0). При рецидивирующей тромбоэмболии
может быть показана пожизненная терапия.
5. Постарайтесь найти источник ТЭЛА (см. табл. 20.2 на с. 193).

Заболевания дыхательной
системы

Глава 22* Приступ бронхиальной
астмы
© Хотя бронхиальная астма является наиболее частой
причиной остро возникшей одышки, сопровождающейся
свистящим дыханием, также должны быть рассмотрены другие
причины, особенно у пожилых пациентов или при
отсутствии положительного эффекта от лечения (см. с. 66).
© Тяжесть приступа можно легко недооценить.
в Ведение обобщено на рис. 22.1.
Первоочередные действия
1. Обеспечьте подачу 40—60 % кислорода и введение 5 мг сальбу-
тамола или 10 мг тербуталина через небулайзер, заправленный
кислородом. Быстро оцените тяжесть приступа. Находится ли
пациент в ясном сознании? Может он/она говорить полными
предложениями или только с трудом отдельными словами?
Оцените пиковую скорость выдоха, частоту дыхания,
сатурацию, частоту пульса и АД. Выслушайте легкие.
2. Представляет ли приступ угрозу для жизни? Любой из
перечисленных ниже признаков указывает на угрозу для жизни
пациента с приступом бронхиальной астмы:
• Немая грудная клетка, цианоз, слабые дыхательные усилия.
• Брадикардия или артериальная гипотензия.
• Изнеможение, спутанность сознания или кома.
• Пиковая скорость выдоха < 30 % от прогнозируемого (см.
с. 505) или предыдущего лучшего результата.
Если наблюдается один или более из этих признаков,
катетеризируйте периферическую вену, подключите ЭКГ-монитор и:
• Пригласите анестезиолога на случай, если понадобится
экстренная искусственная вентиляция легких.
• К небулайзерной смеси добавьте 0,5 мг ипратропиума.
• Введите внутривенно 200 мг гидрокортизона.
• Введите внутривенно 250 мг аминофиллина в течение 20 мин
(если пациент еще не принял теофиллин внутрь) или 250 мкг
сальбутамола в течение 10 мин, затем переходите на его
внутривенное капельное введение (см. табл. 22.1).
205

206 Экстренная медицина
Первоначальная оценка
Клинические признаки
тяжелого состояния
Пульс > 11 О/мин, частота дыханий > 25/мин
ПСВ < 60 % от прогнозируемого
или предыдущего лучшего результата
Sa02 < 92 %
Невозможность полностью произнести
предложение
Лабораторные признаки
тяжелого состояния
РаС02 > 6 кПа (45 мм рт. ст.)
Ра02 < 8 кПа (60 мм рт. ст.)
рН < 7,35
Признаки угрозы для жизни
Немая грудная клетка, цианоз, слабый вдох
Брадикардия или артериальная гипотензия
Изнеможение, спутанность сознания или кома
ПСВ < 30 % от прогнозируемого или предыдущего лучшего результата
Начальная терапия
Кислород (не менее 60 % П02)
Сальбутамол через небулайзер (с 02)
+/- ипратропиум через небулайзер
Глюкокортикоиды внутрь
Эффект от начальной терапии
в течение 1 ч
Признаки угрозы для жизни
или неэффективность
начального лечения
через 30 мин (повторно
признаки тяжелого состояния)
1
Госпитализируйте
для дальнейшего
наблюдения и лечения
Добавьте
Повторные введения сальбутамола через небулайзер каждые 30 мин
Ипратропиум через небулайзер
Глюкокортикоиды в/в
Рассмотрите возможность в/в введения сальбутамола или аминофиллина
Рентгенография ОГК для исключения пневмоторакса
Мониторинг содержания калия в плазме при высоких дозах р2-агонистов
Т
Недостаточная эффективность лечения в течение 1 ч
(повторно оцените признаки тяжелого состояния)
Госпитализируйте в отделение интенсивной терапии для возможной
интубации и проведения ИВЛ
ПСВ — пиковая скорость выдоха
Рис. 22.1 Алгоритм действий при приступе бронхиальной астмы.
Цит. по Lipworth BJ. Treatment of acute asthma. Lancet 1997; 350
(suppl II): 18-23

Глава 22. Приступ бронхиальной астмы 207
Табл, 22,1 Инфузия бронходилататорое при тяжелом приступе
бронхиальной астмы
Амииофиллин
Нагрузочная доза: 250 мг в/в в течение 20 мин. Не вводите, если
пациент принимает теофиллин внутрь
Поддерживающая доза: 0,5 мг/кг/ч в/в капельно. Для взрослого со
средней массой тела разведите 250 мг препарата в 1 л 0,9 % раствора
хлорида натрия и проводите инфузию в течение 8 ч. При отсутствии
возможности определения концентрации препарата в крови у пациентов с
застойной сердечной недостаточностью и заболеванием печени
вводите половинную дозу
Терапевтическая концентрация.' 10-20 мг/л; частыми токсическими
эффектами являются тошнота и рвота
Сальбутамол
5 мг {5 мл 0>1 % раствора) разведите в 500 мл 0,9 % раствора хлорида
натрия или $% раствора глюкозы, что обеспечивает концентрацию
сальбутамола Юмкг/адл
Нагрузочная доза: 250 ыкг (25 мл) в/в в течение 10 мин
Поддерживающая доза: начните с 10 мкг {1 мл)/мин, при
необходимости увеличивайте до 30 ыкг {3 мл)/мин
Контролируйте концентрацию калия в плазме: возможна гипокалиемия
3. Если имеются признаки угрозы для жизни или сатурация < 92 %,
проконтролируйте газовый состав артериальной крови. У других
пациентов оценивать газы артериальной крови нет
необходимости (выполнение данной процедуры без показаний может
отвлечь внимание от поиска решения по купированию приступа).
Для исключения пневмонии или пневмоторакса организуйте
рентгенографию органов грудной клетки.
4. Если состояние пациента через 15-30 мин не улучшается:
• Обеспечьте более частое введение сальбутамола через небу-
лайзер (вплоть до каждых 15—30 мин).
• Добавьте к небулайзерной смеси 0,5 мг ипратропиума и
повторяйте его введение каждые 6 ч.
• Введите внутривенно 200 мг гидрокортизона.
• Исключите обструкцию верхних дыхательных путей (стри-
дор, отек гортани, повышение РаС02) и другие причины
одышки (см. с. 66).
5. Если состояние пациента все равно не улучшается:
• Начните инфузию аминофиллина (если только пациент не
принимает теофиллин внутрь) или сальбутамола (см.
табл. 22.1).

208 Экстренная медицина
• Переведите пациента в отделение интенсивной терапии, если
наблюдаются: ухудшение показателей пиковой скорости
выдоха, усиливаются или сохраняются гипоксия и гиперкап-
ния или отмечается сильное утомление пациента.
Что делать дальше?
1. Госпитализировать или выписать?
© Пациент может быть выписан после наблюдения в течение
1 ч, если при лечении с помощью только небулайзера
пиковая скорость выдоха составляет > 75 % от прогнозируемого
или предыдущего лучшего результата и известен
провоцирующий фактор (например, пропуск приема медикаментов).
При любых сомнениях госпитализируйте пациента.
2. Во всех других случаях — госпитализация в палату, где
может быть обеспечено адекватное наблюдение
© Начните прием преднизолона внутрь (30—50 мг в сутки
утром).
• Продолжайте подачу 35—60 % увлажненного кислорода
через маску. При необходимости увеличьте концентрацию
вдыхаемого кислорода для поддержания Ра02 на уровне 10 кПа
(75ммрт. ст.).
о Продолжайте введение 2,5—5 мг сальбутамола с помощью
небулайзера (один вдох или 0,5—1 мл небулайзерной
смеси в разведениее 3 мл 0,9 % раствора хлорида натрия)
каждые 4 ч.
• Убедитесь, что потребление жидкости составляет 2—3 л в
день, при необходимости назначьте кристаллоидные растворы
внутривенно.
3. Мониторинг
• Первоначально ПСВ необходимо измерять каждые 30 мин —
1 ч, при улучшении состояния — каждые 6 ч.
е Газы артериальной крови следует определять повторно при
отсутствии положительной динамики ПСВ, РаС02 выше
5 кПа на момент поступления (необходимо определить
повторно через 20—30 мин от начала лечения) и ухудшении
состояния пациента.
• При инфузии аминофиллина длительностью > 24 ч
необходимо контролировать содержание теофиллина в крови
(терапевтические границы 10—20 мг/л).

Глава 22. Приступ бронхиальной астмы 209
© Оцените содержание электролитов на следующий день
после госпитализации. Сальбутамол и глюкокортикоиды могут
привести к выраженной гипокалиемии. При концентрации
калия в плазме < 3,5 ммоль/л назначьте препараты калия
внутрь.
4. Антибиотики
• Только небольшая часть приступов бронхиальной астмы
провоцируется бактериальной инфекцией и в стандартных
схемах введение антибиотиков не предусмотрено.
• Показания к назначению антибиотиков — наличие
очаговых теней в легких на рентгенограмме, лихорадки и
гнойной мокроты. Выбор препарата и дозировка — как при
пневмонии (см. с. 223).
5. Если состояние пациента не улучшается или
ухудшается
в Добавьте к лечению ипратропиум, аминофиллин или
внутривенно сальбутамол, как указано выше.
• Убедитесь, что начато лечение преднизолоном, и введите
гидрокортизон внутривенно.
• Исключите тяжелую гипокалиемию.
• Проведите рентгенографию органов грудной клетки для
исключения пневмонии или пневмоторакса.
• Проконсультируйтесь с пульмонологом.
6. Планирование выписки
• Переходите от небулайзерной к ингаляционной терапии
бронходилататорами при пиковой скорости выдоха > 75 %
от прогнозируемого или предыдущего лучшего результата.
Выпишите пациента домой после стабилизации пиковой
скорости выдоха в пределах указанного уровня (допустимы
отклонения до 25 % в течение суток до выписки) при условии,
что пациент получает то же лекарственное средство,
которое будет принимать в домашних условиях.
• Начните введение ингаляционных стероидов, по меньшей
мере, за 24 ч до выписки и оцените правильность
выполнения ингаляции пациентом.
• Прием преднизолона внутрь следует пролжать до полного
купирования приступа (отсутствие нарушения сна,
нормальная переносимость физической нагрузки и пиковая скорость
выдоха > 80 % от нормы или предыдущего лучшего
результата). Как правило, прием стероидов с постепенным сниже-

210 Экстренная медицина
нием дозы продолжают в течение двойного промежутка
времени, необходимого для возвращения пиковой скорости к
заданной величине (максимум 21 день).
• Убедитесь, что у пациента есть пикфлоуметр и записанный
план лечения. Организуйте дальнейшее наблюдение
семейным врачом через 1 неделю после выписки и
пульмонологом через 4 недели.

Глава 23. Обострение
хронического обструктивного
заболевания легких
Пациенты с хроническими обструктивными заболеваниями
легких (ХОЗЛ) склонны к развитию острого трахеобронхита,
который ухудшает респираторную симптоматику. Клинический
диагноз обострения ХОЗЛ основывай на:
• Усилении одышки, свистящего дыхания и эмфизематозного
расширения грудной клетки.
• Усилении кашля, увеличении количества и появлении
гнойной мокроты.
Основным осложнением является дыхательная недостаточность
с гипоксемией и/или острым респираторным ацидозом.
Первоочередные действия
1. Проведите быстрое клиническое обследование пациента (см.
табл. 23.1). Обеспечьте подачу 28 % кислорода. Введите 5 мг
сальбутамола плюс 500 мкг ипратропиума через небулайзер,
заправленный воздухом. Оцените газы артериальной крови (в
течение 1 ч после начала кислородотерапии) и организуйте
проведение рентгенографии органов грудной клетки. Другие
исследования приведены в табл. 23.2.
2. Если состояние пациента остается тяжелым и одышка после
введения сальбутамола и ипратропиума через небулайзер не
уменьшилась:
• Проанализируйте рентгенограмму органов грудной
клетки. Имеются ли очаговые тени, указывающие на
пневмонию (необходимо начать адекватную терапию
антибиотиками [см. с. 223]) или признаки пневмоторакса? При
пневмотораксе в плевральную полость необходимо
ввести дренажную трубку (см. с. 473).
• Введите внутривенно 250 мг аминофиллина в течение
20 мин (если пациент не принимает теофиллин), затем
назначьте инфузию 750—1500 мг аминофиллина в
течение 24 ч (в зависимости от площади поверхности тела
пациента).
211

212 Экстренная медицина
Табл. 23.1 Клиническое обследование пациента с обострением
хронического обструктивного заболевания легких
(ХОЗЛ)
Анамнез
Одышка: обычный уровень и недавние изменения
Свистящее дыхание: обычный уровень и недавние изменения
Мокрота: обычное количество / наличие гноя и недавние изменения
Переносимость физической нагрузки: обычный уровень (т. е.
способность справляться с повседневными нагрузками без посторонней
помощи; максимальная дистанция ходьбы, количество ступенек без
остановки) и недавние изменения
Предыдущее обострение, потребовавшее
госпитализации/респираторной терапии
Предыдущее результаты функциональных легочных тестов и газов
артериальной крови (из записей): ОФВ/ 60-80 % от нормы
соответствует ХОЗЛ легкой степени* 40-60 % — ХОЗЛ средней степени;
< 40 % — ХОЗЛ тяжелой степени
Потребность во введении бронходилататоров через небулайзер и/или
кислородотерапии в домашних условиях
Сопутствующие заболевания, особенно заболевания сердца
Физикальное обследование
Уровень сознания
Частота дыхания
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры
Парадоксальное брюшное дыхание
Сатурация
Частота пульса, АД> наполнение шейных вен, периферические отеки
Пиковая скорость выдоха
Перкуссия и аускультация легких
Периферические отеки
* ОФВ; — объём форсированного выдоха за 1 с. Нормальные показатели c.v
с. 505-506
• Введите внутривенно 200 мг гидрокортизона.
• Начните внутривенное введение антибиотиков (амок-
сициллин/клавуланат, цефуроксим или цефотаксим [см.
с. 223]).
3. При клинических признаках угрозы остановки дыхания (слабые
дыхательные усилия, нарушения сознания) рассмотрите
необходимость интубации трахеи и проведения ИВЛ (см. табл. 23.3).
© Срочно пригласите врача отделения интенсивной
терапии или анестезиолога.

Глава 23. Обострение ХОЗЛ 213
Табл. 23.2 Дополнительные исследования при обострении ХОЗЛ
Рентгенограмма органов грудной клетки (наличие очаговых теней,
указывающих на пневмонию, или признаков пневмоторакса)
Газы и рН артериальной крови
ЭКГ
Бактериологическое исследование мокроты
Гемокультура при наличии лихорадки или очаговых теней на
рентгенограмме органов грудной клетки
Креатинин, натрий* калий и глюкоза крови
Развернутый общий анализ крови
• При обсуждении вопроса о проведении ИВЛ необходимо
принимать во внимание функциональное состояние
легких до обострения, вероятность улучшения при лечении
(если четко установлена причина, приведшая к
обострению) и желание пациента, если оно известно.
4. При дыхательной недостаточности (Ра02 < 7,5—8 кПа, Sa02
< 88—90 %, несмотря на вдыхание кислорода, или
рН < 7,35) и отсутствии показаний к ИВЛ рассмотрите
необходимость проведения неинвазивной вентиляции с
положительным давлением (НИВПД). При отсутствии
показаний к ИВЛ и невозможности проведения НИВПД в
качестве последнего средства используйте инфузию доксапра-
ма (см. табл. 23.3). Проконсультируйтесь с пульмонологом
или реаниматологом.
Доксапрам следует назначить следующим образом:
• Начните инфузию со скоростью 1 мл/мин (во флаконе
500 мл 5 % раствора глюкозы содержится 2 мг/мл
препарата).
• Проконтролируйте газы и рН артериальной крови через 1 ч.
• Если Ра02 остается < 6,5 кПа или рН < 7,25, увеличьте
скорость инфузии до максимальной (2 мл/мин).
Что делать дальше?
Дальнейшее лечение включает терапию бронходилататорами,
контролируемую оксигенотерапию, применение антибиотиков
и глюкокортикоидов. Физиотерапия играет незначительную
роль, кроме случаев обильного отделения мокроты
(> 25 мл/день) или наличия слизистых пробок с развитием
долевых ателектазов.

Табл. 23.3 Проведение вентиляции легких при обострении ХОЗЛ, осложненном выраженной дыхательной
недостаточностью
Метод
Неинвазивная
вентиляция с
положительным давлением
(НИВПД)
Интубация трахеи и
ИВЛ
Доксапрам
Показания
Ра02 < 7,5-8 кПа, несмотря на
вдыхание кислорода
рН артериальной крови < 7,35
Угроза остановки дыхания
Расстройство сознания
Ра02 < 7,5-8 кПа, несмотря на
вдыхание кислорода
рН артериальной крови < 7,25
Необходимость отграничения
дыхательных путей или
удаления обильного секрета
Ра02 < 7,5-8 кПа, несмотря на
вдыхание кислорода
рН артериальной крови < 7,35
Не показано проведение ИВЛ
и невозможно проведение
НИВПД
Противопоказания
Нарушение сознания
ЧД <12/мин
рН артериальной крови <7,25
Обильная мокрота
Аномалии в области лица и
рта, препятствующие
прилеганию маски
В анамнезе тяжелое ХОЗЛ
с выраженным
нарушением функциональной
способности легких и/или
тяжелые сопутствующие
заболевания
Пациент отказывался от ИВЛ
ЧД >20/мин
Комментарии
Около 20% пациентов не
переносят НИВПД
При рН артериальной крови < 7,3
переведите в отделение
интенсивной терапии. При отсутствии
улучшения рН артериальной
крови и других показателей в
течение 1-2 ч после начала
НИВПД подумайте о
необходимости ИВЛ
Возможные осложнения;
баротравма, инфекция и
невозможность отключения респиратора в
последующем у некоторых
пациентов
Доказательств, что доксапрам
улучшает исход и снижает
необходимость в ИВЛ, нет

Глава 23. Обострение ХОЗЛ 215
1. Применение бронходилататоров
• 2,5—5,0 мг сальбутамола через небулайзер каждые 4 ч; и/или
• 500 мкг ипратропиума через небулайзер каждые 4 ч;
• переход с небулайзера на ингалятор, если пациент больше
не нуждается в кислородотерапии.
2. Контролируемая оксигенотерапия
• Оксигенотерапия показана, если при дыхании воздухом
отмечается снижение сатурации < 90 % / Ра02 < 8 кПа (Sa02
< 88 % / Ра02 < 7,5 кПа при хронической дыхательной
недостаточности).
• Начните с вдыхания 28 % кислорода (со скоростью 2 л/мин
через носовые катетеры).
• Проконтролируйте газы и рН артериальной крови через 1 ч
после начала оксигенотерапии.
• При Ра02 < 7,5 кПа (Ра02 < 6,5 кПа при хронической
дыхательной недостаточности) увеличьте концентрацию
вдыхаемого кислорода до 35 %.
• При невозможности достичь необходимого уровня
насыщения крови кислородом или рН артериальной крови
снижается < 7,35 рассмотрите возможность вспомогательной
вентиляции (см. табл. 23.3): проконсультируйтесь с
пульмонологом.
3. Антибиотики
• Показаны при наличии признаков инфекции (лихорадка,
увеличение количества мокроты или появление в мокроте
гноя).
• Начальная антибиотикотерапия — амоксициллин по 500 мг
каждые 8 ч внутрь. При аллергии на пенициллины или
недавнем (1 мес) приеме пенициллина назначьте триметоп-
рим по 200 мг каждые 12 ч внутрь или ципрофлоксацин по
500 мг каждые 12 ч внутрь. Откорректируйте лечение в
соответствии с результатами бактериологического
исследования мокроты и крови. Курс лечения — 7 дней.
• При отсутствии эффекта от лечения амоксициллином
назначьте амоксициллин/клавуланат (ко-амоксиклав) или
ципрофлоксацин. При тяжелом состоянии пациента
используйте внутривенное введение цефуроксима или цефотаксима.
4. Глюкокортикоиды
• Назначьте преднизолон в суточной дозе 30 мг утром в
течение 7—10 дней.

216 Экстренная медицина
5. Планирование выписки
Критерии выписки пациента из стационара:
• Клиническая стабилизация состояния при отсутствии
внутривенной терапии в течение > 24 ч.
• Прием бронходилататоров (через небулайзер или
ингалятор) требуется не более 4 раз в день, используются те же
лекарственные препараты, которые будут приниматься в
домашних условиях.
• Пациент способен самостоятельно (без посторонней
помощи) ходить хотя бы на короткие расстояния.
• Обеспечен социальный уход в домашних условиях.
• Консультация пульмонолога через 4—6 недель после выписки.
Сложные ситуации
Отсутствие улучшения состояния несмотря на лечение
Возможные причины:
• Неправильный диагноз: исключите пневмонию, ТЭЛА и отек
легких. Другие причины дыхательной недостаточности с
повышенным РаС02см. табл. 23.4.
• Недиагностированный пневмоторакс.
• Неадекватная антибиотикотерапия. Начните внутривенное
введение цефуроксима или цефотаксима и добавьте
антибиотик из группы макролидов.
• Неадекватная бронхорасширяющая терапия. Убедитесь, что
небулайзер обеспечивает требуемую скорость введения
препаратов. При необходимости можно вводить через
небулайзер сальбутамол и ипратропиум каждые 2 ч. Можно начать
внутривенную инфузию сальбутамола со скоростью 5—
30 мкг/мин (см. с. 207).
Легочное сердце
• Задержка жидкости с периферическими отеками может
возникать у пациентов с ХОЗЛ, осложненным острой или
хронической дыхательной недостаточностью даже без
нарушения функции правого желудочка.
• Диагноз легочного сердца устанавливается на основании
набухания яремных вен, расширения тени сердца на
рентгенограмме органов грудной клетки и ЭКГ-признаков
гипертрофии правого желудочка.
• Выполните эхокардиографию для подтверждения
дисфункции правого желудочка, оценки давления в легочной арте-

Глава 23. Обострение ХОЗЛ 217
Табл. 23.4 Причины дыхательной недостаточности \\ типа
(вентиляционной, с высоким РаС02 и низким Ра02)
Локализация поражения
Причина
Головной мозг
Спинной мозг
Периферические нервы
Нервно-мышечная передача
Мышцы
Грудная клетка и плевра
Легкие и дыхательные пути
Инсульт
Объемное образование
с компрессией ствола мозга
Энцефалит
Прием седативных препаратов
Эпилептический статус
Компрессия спинного мозга
Поперечный миелит
Полиомиелит* бешенство
Синдром Гийена-Барре
Полинейропатия при критических
состояниях
Воздействие токсинов
Острая перемежающаяся порфирия
Васкулиты* например, СКВ
Дифтерия
Миастения беременных
Синдром Итона-Ламберта
Ботулизм
Воздействие токсинов
Гипокалиемия
Гипофосфатемия
Рабдомиолиз
Раздавливание грудной клетки
Выраженное ожирение
Кифосколиоз
Анкилоз и рующий спондилит
Обструкция верхних дыхательных путей
Тяжелый приступ бронхиальной астмы
Хронические обструктивные
заболевания легких
Тяжелая пневмония
Отек легких

218 Экстренная медицина
рии и исключения патологии левого желудочка,
аортального или митрального клапанов.
• Для уменьшения задержки жидкости назначьте диуретики.
Показаний для назначения дигоксина (за исключением
контроля частоты сердечных сокращений при постоянной форме
мерцательной аритмии) и ингибиторов АПФ при легочном
сердце нет.
• При резистентном легочном сердце исключите обструктив-
ное апноэ во сне.
Нарушения ритма сердца
• При обострении ХОЗЛ часто наблюдаются суправентрику-
лярные аритмии.
• Определите концентрацию калия в плазме: сальбутамол и
глюкокортикоиды могут привести к выраженной гипокали-
емии. При концентрации калия в плазме < 3,5 ммоль/л
назначьте препараты калия (см. с. 363).
• При мерцании/трепетании предсердий назначьте дигоксин,
при необходимости в комбинации с верапамилом или дил-
тиаземом (см. с. 28).
© При мультифокальной предсердной тахикардии с частотой
сокращений желудочков > 110/мин назначьте верапамил.
Электроимпульсная терапия при данной аритмии
неэффективна (см. с. 33).

Глава 24. Пневмония
• Пневмония обычно проявляется острыми симптомами со
стороны органов дыхания, но ее всегда следует исключать
при сепсисе с неустановленным источником инфекции или
спутанности сознания.
• Физикальное исследование органов грудной клетки при
пневмонии может не выявлять никаких патологических
изменений. При подозрении на пневмонию необходима
рентгенография грудной клетки.
Первоочередные действия
Проведите клиническое обследование пациента и выполните
срочные исследования (см. табл. 24.1).
Вам необходимо ответить на четыре вопроса:
• Пневмония ли это?
• Какова степень тяжести пневмонии?
• Какова этиология пневмонии?
• Какую антибиотикотерапию назначить?
/. Пневмония ли это?
• Подозревайте пневмонию при наличии острых
респираторных симптомов (кашель, гнойная мокрота, боль в грудной
клетке плеврального характера или одышка) и лихорадки.
Возможны сопутствующие нереспираторные симптомы
(например, спутанность сознания, боли в верхних отделах
живота, диарея), которые могут доминировать в клинической
картине.
• При физикальном обследовании у 80 % пациентов с
пневмонией выявляется патология со стороны органов грудной
клетки (чаще всего увеличение частоты дыхания > 20/мин,
очаговые хрипы, притупление легочного звука).
• Необходимо исключить другие заболевания, особенно у
пациентов с атипичными симптомами или при отсутствии
эффекта от антибиотикотерапии (см. табл. 24.2).
2. Какова степень тяжести пневмонии?
Признаки тяжелой пневмонии представлены в табл. 24.3.
219

220 Экстренная медицина
Табл. 24,1 Исследования при подозрении на пневмонию
Срочные {у всех пациентов)
Рентгенография органов грудной клетки*
Газы и рН артериальной крови
Гемокультура (двукратно)
Мокрота (при наличии) для окраски по Граму и бактериологического
исследования
Развернутый общий анализ крови
Креатинин и электролиты крови
Отсроченные {у некоторых пациентов)
Окраска мокроты по Циль-Нильсену (М, tuberculosis)
Анализ мочи на наличие антигенов (Legionella)
Обследование на ВИЧ
Серологическое тестирование (острый процесс/выздоровление)
{Legionella, Mycoplasma)
Бронхоскопия (см. табл> 246) и исследование промывных вод бронхов
*Для подтверждения диагноза пневмонии необходимо наличие очаговой тени
па рентгенограмме легких, хотя у пациентов с выраженной нейтропеииеи
или гиповолемией и на ранней стадии пневмонии, вызванной Pneumocystis
carinii, очаговые тени могут отсутствовать, Необходимо
проанализировать наличие других рентгенологических признаков; плевральный выпот —
при достаточном объеме аспирируйте содержимое и направьте его для
бактериологического исследования; деструкция легочной ткани с образованием
полостей — особенно часто наблюдается при туберкулезе и инфекцищ
вызванной Staphylococcus aureus, но может также наблюдаться и при
инфекциях, вызванных грамотрицательньти и анаэробными микроорганизмами;
пневмоторакс — может развиваться при деструктивной пневмонии и особенно
часто сопутствует пневмонии, вызванной Pneumocystis carinil
Госпитализируйте пациента в отделение интенсивной терапии
при наличии любого из перечисленных ниже признаков:
• Частота дыханий > 30/мин или изнеможение пациента.
• Ра02 < 8 кПа (60 мм рт. ст.) несмотря на вдыхание 60 %
кислорода.
• РаС02 > 6 кПа (45 мм рт. ст.).
• Ацидоз (рН артериальной крови < 7,3).
• Артериальная гипотензия (систолическое АД < 90 мм рт. ст.),
некорригируемая инфузионной терапией.
© Недостаточность других органов или диссеминированное
внутрисосудистое свертывание (подозревайте ДВС-синдром
при количестве тромбоцитов < 100 х 109/л [см. с. 113]).

Глава 24. Пневмония 221
Табл. 24.2 Дифференциальный диагноз пневмонии
ТЭЛА
Отек легких (кардиогенный и некардиогенный |ОРДС])
Рак бронха
Легочный васкулит
Легочное кровотечение
Острый экзогенный аллергический альвеояит
Фиброзирующий альвеояит
Поддиафрагмальный абсцесс
Табл. 24.3 Критерии тяжелой пневмонии
Клинические
Возраст > 60 лет
Хроническое заболевание легких или другое хроническое заболевание
Спутанность сознания
Систолическое АД < 90 мм ръ ст. или диастолическое АД
< 60 мм рт. ст.
Частота дыханий >30/мин
Внелегочная локализация инфекции
Лабораторные и инструментальные
Количество лейкоцитов < 4 или > 20 * 109/л
Нарушение функции почек (креатинин > 120мкмоль/л или мочевина
> 7 ммоль/л)
Ра02 < 6,6 кПа при дыхании воздухом
Ацидоз
Мерцательная аритмия
Вовлечение нескольких долей или большой плевральный выпот на
рентгенограмме легких
Бактериемия
Альбумин сыворотки < 35 г/л
3. Какова этиология пневмонии?
Пневмонию может вызвать широкий спектр
микроорганизмов, наиболее частым возбудителем является Streptococcus
pneumoniae. Особенности возникновения пневмонии могут

222 Экстренная медицина
пролить свет на возможного возбудителя у конкретного
пациента и таким образом влияют на выбор начальной
антибиотикотерапии. Грамотрицательные палочки, S. aureus,
анаэробные бактерии и Chlamydia pneumoniae чаще вызывают
пневмонию в стационарах и социальных учреждениях по уходу,
чем во внебольничных условиях. Также необходимо
рассмотреть другие факторы:
• Имеется ли у пациента хроническое обструктивное
заболевание легких (S. pneumoniae, Н. influenzae, Moxarella catarrhalis,
Legionella species), бронхоэктазы или поликистоз легких
(различные штаммы Pseudomonas, S. aureus)?
• Имелся ли риск аспирации вследствие расстройства
сознания или глотания (см. Приложение) (анаэробы)?
• Имеется ли у пациента ВИЧ-инфекция (см. с. 397)
(Pneumocystis carinii, S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis)!
• Путешествовал ли пациент в последнее время за границу и
не останавливался ли в гостиницах (Legionella pneumophila)!
• Контактировал ли пациент с птицами (Chlamydia psittaci),
домашним скотом или кошками (Coxiella burnetti)?
• Злоупотребляет ли пациент алкоголем (S. pneumoniae,
грамотрицательные палочки, М. tuberculosis), вводит ли
внутривенно наркотики (S. aureus, анаэробы, М. tuberculosis)?
4. Какую антибиотикотерапию назначить?
• Выбор начальной антибиотикотерапии зависит от
клинической картины, степени тяжести заболевания и окраски
мокроты по Граму (при наличии материала). Начните
антибиотикотерапию сразу после взятия гемокультуры.
• Для того, чтобы исследование мазка мокроты могло быть
надежным ориентиром в определении возбудителя и
выборе антибиотика, необходимо, чтобы в поле зрения при
малом увеличении находилось более 25 полиморфноядер-
ных лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток, а при
большом увеличении — более 8—10 микроорганизмов,
похожих на возбудителей легочных инфекций. Грамполо-
жительные диплококки предполагают пневмококковую
инфекцию, грамположительные кокки в виде грозди —
S. aureus, грамотрицательные полиморфные коккобацил-
лы — Н. influenzae.
• Антибиотики следует назначать внутрь, за исключением
тяжелой пневмонии или наличия рвоты.
• Выбор начальной антибиотикотерапии при госпитальной и
внебольничной пневмонии приведен в табл. 24.4 и 24.5.

Глава 24. Пневмония 223
Табл, 24.4 Начальная антибиотикотералия при внебольничной
пневмонии
Тяжесть/схема
Фоновые заболевания (хронические
заболевания легких, сердечно-сосудистой
системы, почек и печени, неврологические
заболевания, сахарный диабет)
Отсутствуют
Имеются
Нетяжелая
*
Предпочтительная схема
«
Альтернативная схема
Тяжелая
♦
Предпочтительная схема
*
Альтернативная схема
Амоксициллин по 0,5-
1,0 г каждые 8 ч внутрь
или
Ампициллин по 0,5 г
каждые б ч в/в
или
Бензилпенициллин по
1,2 г каждые 6 ч в/в
Эритромицин по 250-
500 мг каждые 6 ч
внутрь
или
в/в
Амоксициллин/клавула-
нат по 1 ^2 г каждые
8 ч в/в
и
Эритромицин по 0,5-
1,0 г каждые 6 ч в/в или
кларитромицин по 0,5 г
каждые 12 ч в/в
и
Рифампицин по 600 мг
каждые 12 ч внутрь
или в/в
Цефуроксим по 1,5 г
каждые 8 ч в/в
и
Эритромицин по 0,5-
1,0 г каждые 6 ч в/в или
кларитромицин по 0,5 г
каждые 12 ч в/в
и
Рифампицин по 800 мг
каждые 12ч внутрь
или в/в
Амоксициляин/клавуяанат
по 625 мг каждые 8 ч
внутрь или по 1,2 г
каждые 8 ч в/в
Кларитромицин по 250-
500 мг каждые 12 ч внутрь
или
Спарфлоксацин 200-
400 мг ежедневно внутрь
или
Цефуроксим по 750 мг
каждые 8 ч в/в
Цефотаксим по 1 г каждые
8 ч в/а или цефтриаксон
2 г ежедневно в/в
и
Эритромицин по 0,5-1,0 г
каждые 6 ч в/в или
кларитромицин по 0,5 г
каждые 12 ч в/в
и
Рифампицин по 600 мг
каждые 12 ч внутрь или в/в
Меропенем по 0,5 г
каждые 8 ч в/в
и
Эритромицин по 0,5-1,0 г
каждые 6 ч в/в или
кларитромицин 0,5 г каждые
12 ч в/в
и
Рифампицин по 600 мг
каждые 12 ч внутрь
или в/в
Щит. по Finch R Community acquired pneumonia. Journal of Royal College of
Physicians 1998; 321328-32,

224 Экстренная медицина
Табл. 24,5 Начальная антибиотикотерапия при госпитальной
пневмонии
Нетяжелая
Тяжелая
Риск инфекции, вызванной
Pseudomonas*
Препараты выбора:
Амоксициллин/кла-
вуланат по 625 мг
каждые 8 ч внутрь
или по 1,2 г
каждые 8 ч в/в
Цефотаксим по 1 г
каждые 8 ч в/в или
цефтриаксон 2 г
ежедневно в/в
Эритромицин по
0>5~1*0 г каждые 6 ч
в/в или кларитроми*
цин по 0,5 г каждые
12 ч в/в
и
Рифампицин по
600 мг каждые 12 ч
внутрь или в/в
Антиясевдомонадный
пенициллин (азлоциллин
или пияерациллин)
и
Эритромицин по 0,5-1,0 г
каждые 6 ч в/в или
клэритромицин по 0,5 г каждые
12 ч в/в
и
Аминогликозид (гентамицин
или нетилмицин)
Альтернативная схема;
Кларитромицин по
250-500 мг каждые
12 ч внутрь
или
Спарфлоксацин
200-400 мг
ежедневно внутрь
или
Цефурокоим по
750 мг каждые 8 ч
в/в
Меропенем по 0>5 г
каждые 8 ч в/в
и
Эритромицин по
0,5-1,0 г каждые 6 ч
в/в или
кларитромицин по 0,5 г каждые
12 ч в/в
и
Рифампицин по
600 мг каждые 12 ч
внутрь или в/в
Меропенем по 0,5 г каждые
8 ч в/в
и
Эритромицин по 0,5-1 ^0 г
каждые 6 ч в/в или
кларитромицин по 0,5 г каждые
12 ч в/в
и
Аминогликозид (гентамицин
или нетилмицин)
* Лщиенты реанимационного отделения или с бронхоэктазамщ поликисто-
эом легких или иммунодефицитом
Что делать дальше?
1. Кислород: подача увлажненного кислорода должна
продолжаться до тех пор, пока Ра02 при дыхании пациента воздухом
не станет > 8 кПа (60 мм рт. ст.), а сатурация > 90 %.

Глава 24. Пневмония 225
2. Водный баланс: скрытые потери жидкости больше, чем в
норме, за счет лихорадки (примерно на 500 мл в сутки на 1 °С)
и тахипноэ. Пациенты с тяжелой пневмонией должны получать
достаточный объем жидкости внутривенно (2—3 л/день); если
при поступлении имелись отклонения в содержании креатини-
на и электролитов, необходимо проводить их ежедневный
мониторинг. При олигурии или креатинине плазмы > 200 мкмоль/
л необходим контроль ЦВД.
3. Обезболивание при плевральной боли: парацетамол или
НПВС, например, ибупрофен.
4. Физиотерапия: показана пациентам при трудно
отходящей мокроте и наличии бронхоэктазов. При вязкой мокроте и
непродуктивном кашле также может оказаться полезным
введение 0,9 % раствора хлорида натрия через небулайзер.
5. Бронходилатационная терапия: сальбутамол или ипратро-
пиум через небулайзер следует применять у пациентов с
хроническими обструктивными заболеваниями легких или
бронхиальной астмой (см. с. 211).
6. Антибиотикотерапия. Если при поступлении было начато
внутривенное введение антибиотиков, через 48—72 ч можно
перейти на прием антибиотиков внутрь при условии улучшения
состояния пациента, отсутствии рвоты и диареи. К этому
моменту должны быть получены результаты бактериологического
и серологического исследований. На их основании следует
скорректировать начальную терапию; в сомнительных случаях
проконсультируйтесь с микробиологом.
ф При пневмококковой пневмонии антибиотики следует
принимать еще в течение 3 дней после нормализации
температуры.
© При пневмонии, вызванной микоплазмой, Legionella или
Chlamydia pneumoniae, антибиотики используются, по
меньшей мере, в течение 2 недель.
Сложные ситуации
После антибиотикотерапии в течение 48 ч нет улучшения
состояния
Обратите внимание на следующие пункты:
1. Повторно проанализируйте клинические,
микробиологические и рентгенологические данные. Уверены ли вы в
диагнозе пневмонии и в том, что антибиотикотерапия адекватна
возможным возбудителям?

226 Экстренная медицина
• Проведите повторное обследование пациента и оцените
возможность метастатической инфекции (септикопиемия,
септический артрит, перикардит или инфекционный
эндокардит).
• Повторите рентгенологическое обследование легких.
Появились ли какие-либо новые признаки, такие как
полости в легких или плевральный выпот? При наличии выпота
его необходимо аспирировать и направить на
микробиологическое исследование. Если плевральный выпот
мутный, имеет гнойный характер, полностью удалите его из
плевральной полости и назначьте лечение, как при
эмпиеме (проконсультируйтесь с торакальным хирургом). рН
плеврального выпота < 7 также свидетельствует скорее в
пользу эмпиемы, чем парапневмонического выпота.
2. Исключите сопутствующие заболевания дыхательных путей
и легких, такие, как ХОЗЛ, бронхоэктатическую болезнь, рак
бронха или попадание инородного тела в дыхательные пути.
3. Исключите туберкулез легких. Направьте мокроту для
окраски по Циль-Нильсену. При отсутствии мокроты
рассмотрите возможность проведения бронхоскопии. Можно выполнить
пробу Манту (0,1 мл или 1 на 10000 внутрикожно), однако
интерпретация ее может быть затруднена — четко
положительная проба является доказательством активной инфекции, но
отрицательный результат не исключает ее наличия.
4. Исключите ВИЧ/СПИД. При возможной
ВИЧ-инфекции определите уровень антител к ВИЧ.
5. Исключите неинфекционные причины теней на
рентгенограмме легких, например, инфаркт легкого, отек легких и рак
бронха (см. табл. 24.2).
6. Используйте мощные антибиотики с более широким
спектром при обнаружении необычных или резистентных
микроорганизмов.
7. Проконсультируйтесь с пульмонологом. Может быть
показано проведение фибробронхоскопии (см. табл. 24.6).
Послеоперационный период: пневмония или ТЭЛА?
Остро возникшию одышка и лихорадка характерны для обоих
заболеваний. В пользу пневмонии свидетельствуют лихорадка
(> 39 °С) и лейкоцитоз (> 15 х Ю9/л) в начале заболевания и
гнойная мокрота. При неясном диагнозе проводите лечение
обоих заболеваний до выполнения вентиляционного/перфузи-
онного сканирования легких. Дальнейшее ведение ТЭЛА
изложено на стр. 196.

Глава 24. Пневмония 227
Табл. 24,6 Показания к фибробронхоскопии у пациентов
с пневмонией
Ранняя бронхоскопия
Подозрение на инородное тело в дыхательных путях
Не было вьщвпеио микроорганизмов из крови и мокроты и нет
эффекта от начальной терапии антибиотиками (особенно при
иммунодефиците или подозрении на туберкулез)
Деструктивная пневмония с отрицательными результатами
микробиологического исследования
Ателектаз доли или сегмента с выраженной гипоксией
Отсроченная бронхоскопия
Длительный (> 1 недели) ателектаз доли или сегмента
Медленное обратное развитие симптомов (тени на рентгенограмме
легких могут сохраняться до 6 недель)
Рецидив пневмонии в том же месте
Приложение
Аспирационная (ингаляционная) пневмония
• Является следствием попадания содержимого желудка или
верхних дыхательных путей в нижние дыхательные пути (см.
табл. 24.7).
• Подозревайте аспирацию при развитии пневмонии у
пациентов с нарушением глотания, на фоне нарушения
сознания или при обнаружении анаэробной инфекции.
Характерными клиническими условиями для возникновения
аспирационной пневмонии являются сердечно-легочная
реанимация; инсульт; отравление алкоголем или
психотропными лекарственными препаратами; диабетический
кетоацидоз.
• Если аспирация возникла в положении лежа на спине,
пневмония обычно развивается в верхних сегментах нижних
долей и задних сегментах верхних долей; при аспирации в
вертикальном положении в патологический процесс могут
вовлекаться одна или обе нижних доли.
• Необходимо применять антибиотики, охватывающие
широкий спектр аэробных и анаэробных бактерий. Препаратами
выбора для начальной терапии (до получения результатов
микробиологического исследования) являются амоксицил-

Табл. 24.7 Характеристика различных форм аспирационной пневмонии
Повреждающее
вещество
Последствия со
стороны легких
Клинические признаки
Лечение
Кислота
Микрофлора полости
рта и глотки
Инертные жидкости
Инородное тело
Химический яневмо-
нит
Бактериальная
инфекция
Механическая об*
струкция,
рефлекторная закупорка дыха*
тельных путей
Механическая
обструкция
Острая одышка, тахипноэ, возможен цианоз,
бронхоспазм, лихорадка» розовая пенистая
мокрота, инфильтраты в одной или обеих нижних
долях, гипоксемия
Обычно постепенное начало; кашель,
лихорадка, гнойная мокрота, инфильтрация в поражен*
ном сегменте или доле, с или без деструкции
Остро возникшее нарушение дыхания, цианоз,
отек легких
В зависимости от уровня обструкции варьирует
от острого апноэ до хронического кашля с/без
рецидивирующей инфекции
Дыхание с
положительным давлением,
в/в введение
жидкости, аспирация
содержимого трахеи
Антибиотики
Аспирация
содержимого трахеи,
вдыхание кислорода с
положительным
давлением, бронходи-
лататоры
Извлечение
инородного тела,
антибиотики
Цит* по Barttett JG et aL
261811-38,
Cammunity-acguired pneumonia in adults: guidelines for management CUnicai Infectious Diseases 1998;

Глава 24. Пневмония 229
лин/клавуланат или фторхинолон плюс клиндамицин или
метронидазол.
• При подозрении на аспирационную пневмонию обсудите с
пульмонологом возможность проведения бронхоскопии для
удаления аспирационных масс из дыхательных путей.

Глава 25. Пневмоторакс
Предполагайте данный диагноз у любого пациента с:
• внезапно возникшей одышкой или болью в грудной клетке,
особенно у молодых, практически здоровых пациентов
после проведения инвазивной процедуры, например, пункции
подключичной вены, биопсии легких, аспирации жидкости
из плевральной полости;
• обострением хронических обструктивных заболеваний
легких (или редко с бронхиальной астмой): пневмоторакс
может возникать без боли и усиливать дыхательную
недостаточность;
в гипоксией и повышением давления вдоха при ИВЛ: важным
диагностическим признаком является асимметричная
экскурсия грудной клетки на вдохе.
Первоочередные действия
Если у пациента есть симптомы пневмоторакса и имеется
угроза остановки сердечно-легочной деятельности, показано
лечение напряженного пневмоторакса:
• Введите иглу самого большого диаметра в плевральную
полость во втором межреберье по среднеключичной линии на
стороне, где дыхание полностью отсутствует или ослаблено.
Как только через иглу начнет выходить воздух, фиксируйте
ее в этом положении.
• Установите дренаж в плевральную полость (см. с. 473).
Что делать дальше?
1. Выполните рентгенографию грудной клетки
Часто за небольшой пневмоторакс ошибочно принимается
эмфизематозная булла. В пользу буллы свидетельствуют:
• спайки между легким и париетальной плеврой;
• зубчатая форма края полости;
• нечеткие тени над просветлением из-за легочной ткани
вокруг буллы;
• наличие другой буллы.
230

Глава 25. Пневмоторакс 231
Если вы подозреваете пневмоторакс, но патологические
изменения на рентгенограмме отсутствуют — повторно выполните
рентгенографию грудной клетки в положении пациента на
спине. Особое внимание обратите на положение верхушек легких
и правого края тени сердца. Попытайтесь обнаружить:
© появление необычно резкой границы сердечной тени или
диафрагмы с увеличением прозрачности прилегающих
участков грудной клетки;
9 вертикальную линию, параллельную грудной стенке
(вызванную смещением средней доли легкого от грудной стенки);
• диагональную линию от сердца до реберно-диафрагмально-
го угла (спавшееся легкое).
2. Оцените наличие гипоксии
Измерьте сатурацию. При выраженной одышке у пациентов с
хроническими заболеваниями легких и при сатурации < 92 %
определите газовый состав артериальной крови.
3. Алгоритм действий (рис. 25Л)
Если пневмоторакс протекает без нарушения дыхания и
сердечной деятельности или устранен аспирацией воздуха через иглу
(табл. 25.1):
• Посоветуйте пациенту снова обратиться в больницу при
появлении одышки и избегать авиаперелетов до нормализации
рентгенограммы легких.
Табл. 25,1 Аспирация иглой при небольшом пневмотораксе
1. Найдите точку по среднеподмышечной линии между третьим и
четвертым ребрами
2> Проведите инфильтрацию лидокаином на глубину до плевры вокруг
этой точки
3, Подсоедините иглу размером О 21 к тройному переходнику и
шприцу объемом 60 мл
4; В полусидячем положении пациента введите иглу в плевральную
полость. Потягивая поршень шприца на оебя, выпустите воздух
через тройной переходник
5, Проведите рентгенографию грудной клетки для подтверждений
расправления легкого

232 Экстренная медицина
Подтвержденный
пневмоторакс
Хроническое
заболевание легких?
Нет
f
J^Z
Да
Полный коллапс
легкого?
А
Да
Да
Нет
У У
Средней степени
или полный коллапс?
Выраженная
одышка?
Да
Нет
11
^Аспирация \*
Л? ( Успешно? ~~~) *L
Нет
Выраженная
одышка?
Нет
Г Наблюдение J
Дренирование
плевральной
полости
(см. с. 473)
У у
Нет
Наблюдение
в условиях
стационара
Рис. 25.1 Ведение пневмоторакса. Степень коллапса легкого* легкая —
ободок воздуха вокруг легкого; средняя — легкое спалось
наполовину по направлению к границе сердца; полный коллапс —
безвоздушное легкое, отделенное от диафрагмы.
Аспирация иглой: см. табл. 25.1. Дренирование плевральной полости: см. с. 473.
Цит. по Miller AC, Harvey JE. Guidelines for management of spontaneous
pneumothorax. British Medical Journal 1993; 307:114—16.
• Организуйте клинический осмотр и повторную
рентгенографию грудной клетки через 7—10 дней.
4. Консультация хирурга необходима:
• при двустороннем пневмотораксе;
© если при дренировании плевральной полости легкое не
расправляется;
• при пневмотораксе в анамнезе.

Глава 25. Пневмоторакс 233
5. Если пациент старше 30 лет или имеются другие
респираторные симптомы
Пневмоторакс может быть следствием другого заболевания
легких (см. табл. 25.2): проконсультируйтесь с пульмонологом.
• Наиболее частыми причинами вторичного пневмоторакса
являются хронические обструктивные заболевания легких и
пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, сопутствующая
ВИЧ-инфекции.
Табл. 26,2 Причины пневмоторакса
Спонтанный
Первичный
Клинические признаки заболеваний легких отсутствуют
Обычно наблюдается у высоких худых мужчин в возрасте 10-30 лет
Редко возникает у пациентов старше 40 лет
Вторичный
Заболевания дыхательных путей (ХОЗЛ, лоликистоз легких,
тяжелый приступ бронхиальной астмы)
Пневмония* вызванная Pneumocystis car'mli; деструктивная
пневмония, вызванная анаэробными* грамотрицатеяьными бактериями или
стафилококками
Интерстициальные заболевания легких (например* саркоидоз)
Системные заболевания соединительной ткани (например,
ревматоидный артрит, синдром Марфана)
Злокачественные новообразования (саркома или рак бронхов)
Торакальный эндометриоз
Травматический (вследствие проникающей или тупой травмы
грудной клетки)
Ятрогенный
Трансторакальная аспирация иглой
Пункция подключичной вены
Торакоцентез и биопсия плевры
Баротравма при проведении И8Я
Цит. по Sahn SA, ffeffnerJE Spontaneous pneumothorax. New England Journal
of Medicine 2000; 342; 868-74.

Глава 26* Кровохарканье
© У каждого пациента с кровохарканьем необходимо выявить
основное заболевание, которое его вызвало (табл. 26.1). Если
диагноз не ясен, проконсультируйтесь с пульмонологом по
поводу дальнейшего обследования.
© Кровохарканье отличается от рвоты с кровью цветом и рН: при
кровохарканьи наблюдается ярко красный цвет и щелочная
реакция; при рвоте с кровью — коричневый цвет и кислая
реакция. За кровохарканье можно ошибочно принять
кровотечение из носоглотки: при наличии сомнений
проконсультируйтесь с ЛОР-врачом.
Первоочередные действия
Массивное кровохарканье (> 1000 мл за 24 ч)
Существует риск смерти из-за аспирации или острой кровопотери:
1. Пригласите анестезиолога: может понадобиться интубация
трахеи для санации дыхательных путей и обеспечения
адекватной вентиляции. До прихода анестезиолога уложите
пациента на кровать с опущенным головным концом и
обеспечьте подачу кислорода с большой скоростью.
2. Катетеризируйте периферическую вену и возьмите кровь для
экстренного определения совместимости и других
исследований (см. табл. 26.2).
3. Дальнейшее ведение согласуйте с торакальным хирургом. В
некоторых случаях кровотечение удается остановить при
помощи ригидной бронхоскопии, но обычно требуется
резекция кровоточащего сегмента или доли легкого.
Все остальные пациенты
1. Дополнительные исследования приведены в табл. 26.2.
Дальнейшее ведение определяется вероятным диагнозом.
2. При известном диагнозе (например, рак бронха, бронхоэк-
татическая болезнь), остановленном кровотечении и
стабильном состоянии госпитализация пациента
необязательна. При сомнениях проконсультируйтесь с пульмонологом.
При выписке пациента из стационара организуйте ранний
повторный осмотр.
234

Глава 26. Кровохарканье 235
Табл. 26.1 Причины кровохарканья
Причина
Рак бронха
Туберкулез
Бронхоэкта-
тическая
болезнь
Острый
бронхит
Пневмония
Характерные признаки
Длительное выделение слизистой мокроты с прожилками
крови; снижение массы тела
Гнойная мокрота с прожилками крови; снижение массы
тела; лихорадка
Обильная гнойная мокрота с прожилками крови;
постоянное выделение мокроты; предыдущие эпизоды
кровохарканья в течение месяцев или лет
Слизисто-гнойная мокрота с прожилками крови
Ржавая мокрота; острое заболевание с лихорадкой
и одышкой; воспалительный очаг в легких
Абсцесс Гнойная мокрота с прожилками крови; лихорадка; боль
легких в грудной клетке плеврального характера
Инфаркт Сгустки крови* не смешанные с мокротой; боль в грудной
легкого клетке плеврального характера и одышка* факторы риска
тромбоза глубоких вен
Отек легких Пенистая мокрота, окрашенная кровью (розовая)s
выраженная одышка; сопутствующее заболевание сердца
Контузия Предшествующая травма грудной клетки
легких
Мицетома Шаровидный инфильтрат на рентгенограмме органов
грудной клетки; туберкулез легких в анамнезе
Рецидивирующее кровохарканье; синдром
Ослера-Вебера-Рандю с множественными
телеангиоэктазами
Рецидивирующее кровохарканье у практически
здоровых женщин
Кровохарканье вслед за упорным кашлем* кровотечение
из других мест
Гранулематоз Вегенера (вовлечение верхних и нижних
отделов дыхательных путей, антинуклеарные антитела) •
синдром Гудпасчера (вовлечение легких и почек,
антитела к базальной мембране клубочков)
Цианоз и «барабанные палочки»
Пороки
развития
сосудов
легких
Аденома
бронха

Геморрагический
диатез
Легочный
васкулит
Врожденные
пороки
сердца
Другие
причины
легочной
Митральный стеноз; пьрвтнт легочная гипертензия

236 Экстренная медицина
Табл. 2&2 Обследование пациента с кровохарканьем
Массивное кровохарканье
Развернутый общий анализ крови
Коагулограмма
Индивидуальная совместимость с $ дозами крови*
Креатинин, натрий и калий крови
Газы артериальной крови
После стабилизации' состояния — рентгенография органов грудной
клетки
Все другие пациенты
Рентгенография органов грудной клетки
Газы артериальной крови (при болях в грудной клетке плеврального
характера, одышке или сатурации < 90 %|
ЭКГ
Окраска мокроты ло Граму и Циль-Нияьсену> бактериологическое и
цитологическое обследование
Развернутый общий анализ крови
СОЭ и Ореактивный протеин
Антинвйтрофильные цитоплазматические антитела
Коагулограмма при подозрении на геморрагический диатез
Креатинин, натрий и калий крови
Анализ мочи
Дальнейшие исследования
Бронхоскопия
Компьютерная томография грудной клетки
Эхокардиография {для поиска признаков легочной гилертензии и ее
причин)
бронхиальная ангиография (для идентификации места кровотечения;
может потребоваться эмболизация)
* Доза крови обычно составляет 250-300 мл эритроцитартй массы или
около 500 мл цельной крови {прим, ред>)<

Заболевания нервной системы

Глава 27* Инсульт
© Предварительный диагноз инсульта базируется на
внезапном или быстром развитии очагового неврологического
дефицита, предположительно на фоне поражения сосудов
мозга.
• Инсульт отличается от транзиторных нарушений мозгового
кровообращения (см. гл. 28) тем, что симптоматика
сохраняется в течение более 24 ч.
® Примерно 80 % инсультов являются следствием инфаркта
головного мозга. Головная боль, рвота и коматозное
состояние в начале заболевания более характерны для
геморрагического инсульта, но для точной дифференциальной
диагностики требуется компьютерная томография (КТ).
Определение характера поражения (инфаркт или
кровоизлияние) имеет значение для дальнейшего ведения, включая
проведение тромболитической терапии и вторичной
профилактики.
Первоочередные действия
L Если пациент без сознания
Общие мероприятия, как при комах другой этиологии (см. гл. 6).
Определите содержание глюкозы в крови и исключите шпер- и
гипогликемию. Другие экстренные исследования см. табл. 27.1.
2. Инсульт или это другое заболевание, имитирующее
инсульт?
При сборе анамнеза и обследовании обратите внимание на
следующие пункты:
© Наличие в анамнезе травмы или злоупотребления
алкоголем (? экстрадуральная или субдуральная гематома [см.
Приложение]).
• Постепенное начало в течение нескольких дней (?
субдуральная гематома, опухоль).
© Лихорадка (? абсцесс мозга, менингит, энцефалит, малярия
с поражением головного мозга, эндокардит, СКВ с
поражением головного мозга).
239

240 Экстренная медицина
Табл. 27*1 Экстренные исследования у пациентов с инсультом
Глюкоза крови
Развернутый общий анализ крови
MHO (международное нормализованное отношение) при приеме вар-
фа рина
Тест на растворимость серповидно-измененных эритроцитов при подо*
зрении на серповидно-клеточную анемию (см. с. 42в)
Креатинин и электролиты крови
Гемокультура (двукратно) при лихорадке или лодозренш на
эндокардит
ЭКГ (? мерцание предсердий, гипертрофия левого желудочка, инфаркт
миокарда)
КТ головного мозга (см. текст)
Эхокардиография при подозрении на эндокардит, миксому или
расслоение аорты
© Ригидность мышц шеи (? менингит, субарахноидальное
кровоизлияние).
© Выраженная артериальная гипертензия (диастолическое АД
> 120 ммрт. ст.) и отек соска зрительного нерва с
кровоизлияниями в сетчатку и экссудацией (? гипертензивная
энцефалопатия).
3. Показана ли тромболитическая терапия?
Тромболитическая терапия должна проводиться только в
специализированных отделениях. На практике тромболитическую
терапию удается провести только у небольшой части больных.
Показания к ее проведению:
• Имеется возможность начать лечение в первые 3 ч от
появления симптомов (включая время, необходимое для
проведения КТ).
• Гемипарез или другой отчетливый неврологический
дефицит.
Противопоказания:
© Кровоизлияние в мозг.
© Обширная зона ишемического поражения мозга по данным
КТ (является маркером риска геморрагической
трансформации инфаркта мозга).
© Выраженная артериальная гипертензия или другие общие
противопоказания для проведения тромболитической
терапии (см. с. 151).

Глава 27. Инсульт 241
4. Какова локализация инсульта?
Ориентируйтесь на клинические признаки (табл. 27.2).
5. Необходима ли экстренная КТ?
КТ должна быть выполнена экстренно, если:
® Предполагается проведение тромболитической терапии.
© Имеются признаки черепно-мозговой травмы.
• Пациент принимает варфарин или имеет склонность к
кровотечениям.
в Имеется прогрессирующее ухудшение сознания (следует
подумать о нейрохирургическом вмешательстве с целью
удаления гематомы или устранения обструктивной
гидроцефалии).
Табл. 27,2 Клинические особенности инсульта в зависимости
от локализации поражения
Полушария головного мозга
Нарушение высшей нервной деятельности (например, дисфазия)
Гомонимный дефект поля зрения
Двигательный и/или сенсорный дефицит на противоположной очагу
поражения половине тела
Ствол мозга
Нарушение функции черепных нервов на стороне поражения с
двигательным и/или сенсорным дефицитом на противоположной
стороне
Двусторонний двигательный и/или сенсорный дефицит
Нарушение конвергенции взора
Мозжечковая симптоматика
Лакунарный инфаркт*
Чисто двигательный гемипарез
Изолированные нарушения чувствительности
Атаксический гемипарез (симптомы поражения мозжечка и верхних
двигательных нейронов в одних и тех же конечностях)
Уровень сознания, высшая нервная деятельность и поля зрения в
норме
* Лакунарный инфаркт является результатом изолирйванной окклюзии
перфорирующей артерии в базалъном ганглии или мосте вследствие липогиали-
ноза или развития микроатеромы.

242 Экстренная медицина
© Имеются подозрения на менингит, энцефалит или абсцесс
мозга.
© Диагноз инсульта сомнителен.
У других пациентов с подозрением на инсульт КТ следует
выполнить в течение 48 ч.
6. Какова причина инсульта?
Дальнейшее обследование приведено в табл. 27.3 и рис. 27.1.
Табл. 27.3 Дальнейшее обследование при инсульте (см. также
рис. 27.1)
СОЭ (при увеличении предполагайте васкулит, эндокардигили миксому)
Холестерин и триглицериды крови у пациентов моложе 50 лет
Общий анализ мочи (при патологии предполагайте васкулит или
эндокардит)
КТ головного мозга (если еще не выполнена)
Рентгенография органов грудной клетки (? увеличение размеров
сердца)
Эхокардиография по показаниям (табл. 27,4}
Необходимо исключить следующие заболевания:
© Субарахноидальное кровоизлияние (см. гл. 29).
© Гематому мозжечка (см. приложение).
© Кардиогенную тромбоэмболию (см. приложение).
© Расслоение сонной или позвоночной артерий
(предшествовала ли развитию симптоматики травма шеи, даже
незначительная, или ишемический инсульт сочетается с краниоцер-
викальной болью на стороне поражения, синдромом Гор-
нера или пульсирующим шумом в ушах; при наличии
подозрений обсудите дальнейшую тактику с невропатологом).
© Вазоокклюзионный криз при серповидно-клеточной анемии
(см. гл. 51).
© Васкулит (например, артериит сосудов головы, СКВ).
Что делать дальше?
Для улучшения исхода инсульта было опробовать множество
схем лечения, но кроме оказания помощи в
специализированном отделении, приема аспирина и тромболитической терапии,
эффективность других методов лечения не была доказана. Если

Глава 27. Инсульт 243
Г Клинический диагноз — инсульт J
С
I
КТ в течение 48 ч
У [ s—;
j
1
Жорма J [Инфаркт J [Кровоизлияние J
Повторная КТ
через 7-10 дней
МРТ при подозрении
на инфаркт задней
черепной ямки или
лакунарный инфаркт j
i.
->Г Локализация инсульта j
л i
f~
Полушарие
головного
мозга
V J
У
f
Ствол мозга/
мозжечок
1
г
А.
w
Лакунарный
инфаркт
Подозрение
на кардиоэмболический
инсульт?
[ Нет Да
У т
(ДССА ] ( ЭхоКГ )
Рис. 27.1 Алгоритм применения методов нейровизуализации после
ишемического инсульта. КТ — компьютерная томография;
ДССА — дуплексное сканирование сонной артерии; ЭхоКГ —
эхокардиография; МРТ — магнитно-резонансная томография.
нет возможности сразу госпитализировать пациента в
специализированное отделение, после стабилизации состояния его
следует перевести туда для дальнейшего лечения и реабилитации.
1. Аспирин при ишемическом инсульте
Назначьте по 300 мг ежедневно (внутрь, через назогвстральныи
зонд или ректально) в течение 14 дней, затем 75—150 мг
ежедневно.

244 Экстренная медицина
2. Тщательный контроль водного баланса
• Следует избегать как дегидратации (может вызвать сгущение
крови и ухудшение мозгового кровообращения), так и
гипергидратации (возможно усиление отека мозга).
• Если пациент находится в сознании, проверьте, может ли он
нормально проглотить небольшое количество воды в
положении сидя. При положительном результате пробы жидкость
можно давать через рот.
• При нарушении сознания, отсутствии или слабой
выраженности рефлекторного кашля или невозможности приема воды
через рот пероральную регидратацию назначать не следует.
Начните внутривенную или подкожную инфузию (обычно
2 л/сут) или установите тонкий назогастральный зонд.
• В первые 24 ч заболевания используйте 0,9 % раствор
хлорида натрия. Введения глюкозы следует избегать, так как
повышение содержания глюкозы в крови может ухудшить
прогноз.
3. Питание
Если пациент не способен нормально глотать через 4 дня
после инсульта, установите тонкий назогастральный зонд для
кормления. Если глотание не восстановилось через 2 недели после
инсульта, кормление можно осуществлять через чрескожную
гастростомическую трубку.
4. Когда надо лечить артериальную гипертензию?
• Не следует снижать АД в остром периоде (в течение первой
недели), за исключением случаев гипертензивной
энцефалопатии, расслоения аорты или внутричерепного
кровоизлияния с выраженной артериальной гипертензией
(систолическое АД > 230 мм рт. ст. или диастолическое
> НОммрт. ст.).
• При наличии показаний к снижению АД используйте
внутривенное введение лабетолола или нитропруссида,
тщательно титруя дозу (см. с. 175).
• Если пациент получал антигипертензивные препараты, он
должен продолжить их прием.
5. Антикоагулянтная терапия
• Частым осложнением инсульта является тромбоз глубоких
вен. Частоту тромбоза можно уменьшить ранней
активацией и применением эластичных чулок. Использование
небольших доз гепарина подкожно может привести к геморраги-

Глава 27. Инсульт 245
ческой трансформации инфаркта мозга и не должно
использоваться у всех больных. Гепаринопрофилактика
целесообразна у пациентов с инфарктом мозга, у которых имеется
выраженное ожирение (индекс массы тела > 40) или
тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе.
• К каждому случаю мерцательной аритмии следует
подходить индивидуально. Часто мерцательная аритмия
возникает вследствие инсульта, а не является его причиной.
Мерцательная аритмия встречается у 10—15 % пациентов с
мозговым кровоизлиянием. Если при КТ не обнаружено
признаков кровоизлияния, но существует высокий риск развития
повторного ишемического инсульта (например, при
митральном стенозе и гипертрофической кардиомиопатии),
начните внутривенное введение гепарина (см. с. 420). У всех
других пациентов немедленно начните прием аспирина, а через
14 дней замените его на варфарин.
• Пациенты с инсультом вследствие расслоения внутренней
сонной артерии должны получать гепарин внутривенно (см.
с. 420).
6. Глюкоза
• Гипергликемия является фактором, ухудшающим прогноз,
однако пороговая концентрация глюкозы в крови и польза
от лечения гипергликемии не установлены.
• Согласно результатам современных исследований,
оправдано введение инсулина при гликемии > 15 ммоль/л (см. с. 336).
7. Лихорадка
в У пациентов с лихорадкой в начале заболевания всегда
предполагайте абсцесс мозга, менингит или эндокардит.
• Лихорадка, развившаяся через 12—48 ч от начала
заболевания, может быть следствием самого инсульта, аспирацион-
ной пневмонии (у пациентов с нарушением сознания или
глотания) (см. с. 227), инфекции мочевыводящих путей или
тромбоэмболии легочной артерии.
• Обследуйте пациента, направьте кровь и мочу на
бактериологическое исследование и организуйте рентгенографию
органов грудной клетки.
• При подозрении на аспирационную пневмонию
оптимальными антибиотиками для начальной терапии (до получения
результатов исследований) являются амоксициллин/клаву-
ланат (ко-амоксиклав) или фторхинолон плюс клиндами-
цин или метронидазол.

246 Экстренная медицина
о Снижение повышенной температуры тела (при помощи
парацетамола и охлаждения) может способствовать
уменьшению повреждения нейронов.
8. Другая поддерживающая терапия
© Для предупреждения запоров и копростаза назначьте
слабительные препараты.
• Для инсульта характерно недержание мочи, но оно чаще
носит временный характер. Исключите копростаз и
инфекцию мочевыводящих путей. Для предупреждения мацерации
кожи установите мочевой катетер.
© Начните физиотерапию через 1—2 дня для профилактики
контрактур и пролежней; она также способствует
восстановлению двигательных функций.
• Пациентов с речевыми дефектами необходимо направить на
лечение к логопеду.
9. Дальнейшее обследование
Дальнейшее обследование для выяснения причины инсульта
приведено в табл. 27.3 и 27.4 и рис. 27.1.
Вторичная профилактика
Следующие меры снижают риск повторного ишемического
инсульта:
• Прием варфарина при мерцательной аритмии у пациентов с
ишемическим инсультом. Если варфарин противопоказан
или имеется синусовый ритм, назначают 75—150 мг
аспирина ежедневно.
о Начните антигипертензивную терапию примерно через
10 дней после инсульта. Целевое АД — не выше
140/85 мм рт. ст.
• Прекращение курения.
• Контроль гликемии при сахарном диабете.
• Рассмотрите возможность терапии статинами при гиперхо-
лестеринемии, особенно у пациентов с сопутствующими
заболеваниями артерий. До сих пор нет единого мнения об
эффективности статинов для вторичной профилактики
инсульта.
• Рассмотрите возможность проведения каротидной эндарте-
риэктомии при одностороннем выраженном стенозе
экстракраниального отдела внутренней сонной артерии у
пациентов с минимальными проявлениями ишемического инсуль-

Глава 27. Инсульт 247
Табл. 27.4 Показания к эхо кардиографии после ишемического
инсульта или транзиторной мозговой ишемической
атаки
Экстренная трансторакальная или траноэзофагеальная
эхокардиография
Подозрение на эндокардит
Подозрение на расслоение аорты (см, гл. 16}
Подозрение на миксому левого предсердия (преходящие лризнаки мит*
рального стеноза)
Стандартная трансторакальная эхокардиография
Пансистолический шум
Любой диастолический шум
Мерцательная аритмия (у пациентов < 70 лет для уточнения причины
мерцания)
Другие значительные изменения ЭКГ (например» зубцы СЬ
указывающие на предшествующий инфаркт миокарда* гипертрофия левого
желудочка с лерегрузкой J? гипертрофическая кардиомиопатияЬ
полная блокада левой ножки пучка Гиса {? дилатационная кардио-
миолатия])
Значительное расширение тени сердца на рентгенограмме грудной
клетки (соотношение ширины тени сердца к ширине грудной
клетки >0,6)
Стандартная чреспищеводная эхокардиография
Подозрение на эндокардит при нормальных результатах
трансторакальной зхокардиографии
Искусственный клапан сердца (для исключения тромбоза и вегета^й)
Возраст < 50 лет яри необъяснимом инсульте (может быть показана у
пациентов > 50 лет с необъяснимым инсультом1 обсудите вопрос со
специалистом)
та или транзиторными ишемическими атаками. Дуплексное
сканирование сонной артерии является наилучшим неин-
вазивным методом скринингового исследования.
Приложение
1. Хроническая субдуралъная гематома
Факторы риска (часто могут отсутствовать)
© Черепно-мозговая травма в анамнезе (в течение года).
® Злоупотребление алкоголем.
• Антикоагулянтная терапия.

248 Экстренная медицина
Клинические признаки
• Головная боль.
• Сниженный уровень сознания с периодическими
колебаниями.
• Гемипарез.
© Дефекты полей зрения или снижение чувствительности в
одной половине тела наблюдаются редко.
• Отек соска зрительного нерва (в 30 % случаев).
2. Инсульт мозжечка
Факторы риска
© Возраст старше 50 лет (мужчины > женщины).
© Артериальная гипертензия в анамнезе.
Клинические признаки
© Головная боль (обычно в области затылка).
• Головокружение, тошнота и рвота.
© Нистагм и парез взора.
© Статическая атаксия (иногда пациент не может стоять).
© Атаксия конечностей (менее характерна).
3. Кардиогенная тромбоэмболия
Кардиогенная тромбоэмболия встречается примерно в 15—20 %
ишемических инсультов. Ее следует подозревать при
следующих обстоятельствах:
© Внезапное появление неврологического дефицита,
максимального с самого начала (характерно не только для кардио-
генной тромбоэмболии).
• Эпизод спровоцирован зеванием, кашлем, натуживанием (по
механизму пробы Вальсальвы).
• Имеется дисфазия или гемианопсия без другой
неврологической симптоматики.
© На КТ или МРТ головного мозга определяется инфаркт в
зоне кровоснабжения одной кортикальной или
субкортикальной ветви.
© В анамнезе имеются инфаркты других участков мозга или
периферическая тромбоэмболия.
© Лихорадка (? эндокардит).
© Системное заболевание в анамнезе (? эндокардит, миксома).
© Патология сердца при клиническом осмотре (например,
пансистолический шум, мезодиастолический шум,
признаки сердечной недостаточности).
© Протезирование клапанов сердца, особенно искусственный
митральный клапан.

Глава 27. Инсульт 249
• Недавно перенесенный инфаркт миокарда передней стенки.
• Мерцательная аритмия.
• Другие значительные изменения ЭКГ (например, зубцы Q,
указывающие на перенесенный инфаркт миокарда,
гипертрофия левого желудочка с перегрузкой [? гипертрофическая
кардиомиопатия], полная блокада левой ножки пучка Гиса
[? дилатационная кардиомиопатия]).
• Значительное расширение тени сердца на рентгенограмме
органов грудной клетки.
Критерии для проведения эхокардиографии приведены в
табл. 27.4.

Глава 28. Транзиторная мозговая
ишемическая атака
Транзиторная ишемическая атака (ТИА) — очаговый мозговой
или монокулярный дефицит вследствие сосудистых
заболеваний и нарушений, при котором полная регрессия клинических
симптомов наблюдается в течение 24 ч.
Первоочередные действия
Клиническое обследование и дополнительные методы
исследования (см. рис. 28.1 и табл. 28.1) должны дать ответ на три
вопроса.
1. Была ли транзиторная ишемическая атака?
• Симптомы ТИА появляются внезапно, продромальные
признаки, такие как тошнота или сердцебиение, не выражены,
Табл. 26.1 Дополнительные исследования при подозрении на ТИА
У всех пациентов
Развернутый общий анализ крови
СОЭ
Креатинин, натрий* калий крови
Глюкоза крови
Холестерин
Общий анализ мочи
ЭКГ {? мерцательная аритмия» гипертрофия левого желудочка* инфаркт
миокарда)
Рентгенографии органов грудной клетки {? новообразование легких,
расширение тени сердца)
Выборочно
КГ при сомнительном диагнозе
Дуплексное сканирование сонных артерий лри преходящей слепоте
или ТИА в каротидном бассейне (табЛ; 28.3)
ЭхоКГ лри нормальном УЗ-сканировании сонных артерий и
клинических или ЭКГ-признаках заболевания сердца (табл. 27,4)
250

Глава 28. Транзиторная мозговая ишемическая атака 251
Симптомы очагового мозгового
или монокулярного нарушения?
| Да
( Выясните:
начало
обстоятельства
симптомы
длительность
частоту
сопутствующие симптомы
( Может ли атака быть вызвана:
гипогликемией
парциальными судорогами
органическим поражением
артериитом
серповидно-клеточной анемией
гиперкоагуляционным синдромом
Да
Нет
Г Типичная TMA?W-
fla
Нет
Г Диагноз ТИА J
Соответствующие
исследования
Не подтверждают
предварительный
диагноз
Повторно оцените
клинические
признаки
Исключите:
мигрень
демиелинизирующие
заболевания
истерию
поражение
периферических
нервов
Рис. 28.1 Диагностика транзиторной мозговой ишемической атаки.
Цит. по Dennis М. Hospital Update. Dec 1991 . 978.
симптомы достигают своего максимума в течение
нескольких секунд и обычно длятся < 15 мин.
ТИА обычно сопровождается «выпадением» функции.
«Положительная» симптоматика (движения конечностей,
парестезии или галлюцинации) более характерны для эпилепсии
или мигрени.
Предобморочное состояние или обморок сами по себе не
свидетельствуют о ТИА, если только не сопровождаются
другой очаговой неврологической симптоматикой.

252 Экстренная медицина
• Другие причины транзиторных неврологических и
зрительных симптомов см. табл. 28.2.
2. В какой зоне кровоснабжения, каротидной или
вертебробазилярной, возникла ТИА? (см. табл. 28.3)
• Каротидный шум не является чувствительным или
специфичным признаком выраженного стеноза сонной артерии.
Табл. 28,2 Причины транзиторных неврологических
или зрительных симптомов
Неврологические симптомы
Заболевания артерий; атероэмболия или артериит
Кардиогенная тромбоэмболия
Гематологические заболевания: гиперкоагуляционный синдром*
серповидно*клеточная анемия
Мигрень
Фокальные судороги
Органическое поражение головного мозга* вызывающее эпилепсию*
например, субдуральная гематома
Поражение периферических нервов
Рассеянный склероз
Транзиторная глобальная амнезия
Поражение лабиринта
Психологические расстройства, включая гипервентиляцию
Метаболические наруш&нт* например, гипогликемия
Зрительные симптомы
Заболевания артерий: артероэмболия и артериит {особенно гиганто-
клеточный)
Кардиогенная тромбоэмболия
Гематологические заболевание; гилеркоагуляционный синдром,
серповидно-клеточная анемия
Мигрень
Глаукома
Повышенное внутричерепное давление
Отслойка сетчатки
Кровоизлияние в сетчатку/стекловидное тело
Злокачественная артериальная гипертензия
Тромбоз вен сетчатки
Опухоль орбиты
Психологические расстройства, включая гипервентиляцию

Глава 28. Транзиторная мозговая ишемическая атака 253
Табл. 28.3 Симптомы каротидной и вертебробазилярнойТИА
Симптом Каротидная Вертебробазилярная
ТИА ТИА
Дисфазйя Да Нет
Потеря зрения на один глаз Да Нет
Потеря зрения на оба глаза Нет Да
Гешанопсия Да Да
Диплопии Нет Да
Дизартрия Да Да
Нарушение равновесия Да Да
Односторонние двигательные Да Да
нарушения
Односторонние нарушения Да Да
чувствительности
в УЗ И сонной артерии показано при ТИА в каротидном
бассейне. Пациенты с данными нарушениями являются
кандидатами для проведения эндартериэктомии.
3. Какова причина ТИА?
Всегда исключайте:
1. Кардиогенную эмболию. Она возможна при наличии:
• Протеза клапана сердца, особенно при искусственном
митральном клапане.
® Клинических признаков патологии сердца (например, пан-
систолический шум, мезодиастолический шум, признаки
сердечной недостаточности).
® Мерцательной аритмии.
® Недавнего инфаркта миокарда передней стенки.
• Других выраженных изменений ЭКГ (например, зубец Q,
указывающий на перенесенный инфаркт миокарда,
гипертрофия левого желудочка с признаками перегрузки миокарда
[? гипертрофическая кардиомиопатия], полная блокада
левой ножки пучка Гиса [? дилатационная кардиомиопатия]).
• Значительного увеличения тени сердца на рентгенограмме
органов грудной клетки (соотношение ширины тени сердца
к ширине грудной клетки > 0,6).
2. Артериит. Его можно заподозрить при:
9 Ускоренной СОЭ.
© Головной боли или наличии системных признаков.

254 Экстренная медицина
3. Гематологическое заболевание
• Гиперкоагуляционный синдром.
• Серповидно-клеточная анемия.
Что делать дальше?
• Дальнейшее ведение ТИА такое же, как при малом ишеми-
ческом инсульте (см. гл. 27). Симптоматика длительностью
свыше 1 ч скорее связана с малым инфарктом мозга,
который обнаруживают при компьютерной томографии. При
сохранении симптоматики > 24 ч необходимо исключить
кровоизлияние в мозг (при помощи КТ) и только после
этого назначить аспирин.
• При сомнительном диагнозе проконсультируйтесь с
невропатологом (или офтальмологом, если у пациента
наблюдается только преходящая слепота).

Глава 29. Субарахноидальное
кровоизлияние
Предполагайте субарахноидальное кровоизлияние у всех
пациентов с:
ф сильной головной болью с внезапным началом;
или
ф инсультом с ригидностью мышц шеи;
или
© комой.
Первоочередные действия
1. Первоочередные действия у пациентов в коматозном
состоянии см. в гл. 6.
2. Бели пациент в сознании, для купирования головной боли
внутримышечно введите петидин (1 мг/кг)* (в комбинации
с противорвотным средством, например, метоклопрамидом
в дозе 10 мг внутримышечно). Клинические данные
(табл. 29.1) обычно позволяют провести дифференциальную
диагностику субарахноидального кровоизлияния с другими
заболеваниями, вызывающими головную боль (см. гл. 9).
3. При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние
организуйте компьютерную томографию (КТ). Метод имеет
наибольшую чувствительность в первые 12 ч от начала
заболевания.
4. Люмбальная пункция должна быть выполнена при
отрицательном или сомнительном результате КТ (табл. 29.2).
Люмбальная пункция:
• Не должна проводиться у пациентов с очаговой
неврологической симптоматикой или нарушением сознания из-за
возможности внутримозговой гематомы.
• Должна проводиться при отрицательном или
сомнительном результате КТ у пациентов, имеющих характерную
для субарахноидального кровоизлияния клинику и
анамнез (так как небольшое кровоизлияние может быть не
выявлено при КТ).
• Опиоид; в отечественной практике применяют с этой целью три-
меперидин (промедол), эквивалентные дозы — 20—40мг (прим. ред.).
255

256 Экстренная медицина
Табл. 29.1 Клинические признаки субарахноидального
кровоизлияния вследствие разрыва аневризмы
Анамнез
Начало головной боли: внезапное* сразу с максимальной
интенсивностью, «громоподобная» головная боль
Выраженность головной боли: обычно «самая сильная за всю жизнь»
или очень выраженная
Качественные характеристики: впервые головная боль имеет такую
интенсивность, не похожа на предыдущую боль вообще или
отличается по характеру от отмечавшихся ранее болей
Сопутствующие симптомы: кратковременная потеря сознания,
диплопия, судороги> очаговая неврологическая симптоматика*
Фоновые состояния
Курение
Артериальная гипертензия
Злоупотребление алкоголем (особенно недавнее)
В анамнезе или у ближайших родственников имелись случаи субарах*
ноидальных кровоизлияний*
Поликистоз почек*
Наследственные заболевания соединительной ткани: синдром Элерса-
Данлоса IV типа, эластома, фиброзно-мышечная дисгшазия*
Серповидно-клеточная анемия, дефицит о^-антитрипсина
Обследование
Кровоизлияние в сетчатку и стекловидное тело (кровоизлияние в
сетчатку с закругленной нижней и прямой верхней границами)*
Ригидность мышц затылка*
Очаговая неврологическая симптоматика
Субфебрильная температура тела
* Пациенты с данной симптоматикой входят в группу высокого риска
аневризмы сосудов головного мозга> Проконсультируйтесь с
невропатологом даже при отрицательных результатах КТ и люмбальной
пункции.
Цит по Edfow JA, Caphn LR. Avoiding pi fails in the diagnosis of subarachnoid
hemorrhage. New England Journal of Medicine 2000; 342129—36+
• Должна выполняться не ранее, чем через 12 ч от начала
головной боли, кроме случаев, подозрительных на
бактериальный менингит — для подтверждения или исключения

Глава 29. Субарахноидальное кровоизлияние 257
Табл. 29.2 Экстренное обследование при подозрении
на субарахноидальное кровоизлияние
Компьютерная томография (КТ)
Кровь в субарахноидаяьном пространстве
Может выявить внутри мозговую гематому
Люмбальная пункция
ЦСЖ первоначально вытекает под ловышенным давлением
ЦСЖ равномерно окрашена кровью
Ксантохромия надосадочной жидкости всегда обнаруживается через
12ч~2 недели после кровоизлияния: отцентрифугируйте ЦСЖ и,
по возможности, проведите спектрофотометрию надосадочной
жидкости; npvi отсутствии такой возможности сравните надоса-
дочную жидкость с контролем (пробиркой с водой) на белом
фоне
ксантохромии ликвора. Ксантохромия ликвора является
наиболее достоверным признаком для дифференциальной
диагностики субарахноидального кровоизлияния и
травматичной люмбальной пункции.
5. При подтвержденном диагнозе субарахноидального
кровоизлияния обсудите дальнейшее ведение с нейрохирургом. Разрыв
мешотчатой аневризмы является наиболее частой
причиной субарахноидального кровоизлияния (табл. 29.3).
Облитерация аневризмы хирургическим клипированием или эн-
Табл* 20.3 Причины субарахноидального кровоизлияния
Разрыв мешотчатой (напоминающей ягоду малины) аневризмы артерии
вилшзиева круга
Кровотечение из артериовенозной мальформации
Первичное внутримозговое кровотечение с прорывом гематомы в
субарахноидальное пространство
Геморрагический диатез
Кровотечение из внутричерепных опухолей, особенно при метастазах
меланомы
Травма (наиболее характерно у пожилых пациентов с переломом
затылочной кости)
Причина неизвестна (т. е. ангиограмма мозговых сосудов нормальная и
не выявлено никаких других лричин)

258 Экстренная медицина
доваскулярная операция под рентгенологическим
контролем предотвращают повторное кровоизлияние. Вопрос об
оптимальном сроке проведения хирургического
вмешательства до сих пор остается открытым.
Что делать дальше (до хирургического лечения
аневризмы)?
© Постельный режим, предпочтительно в затемненной
комнате.
© Может быть полезным назначение лекарственных
препаратов для уменьшения беспокойства (например, 2—10 мг диа-
зепама внутрь каждые 8 ч).
• Необходимо обезболивание (например, 30—60 мг кодеина
фосфата внутрь каждые 4 ч). Назначьте также слабительные
средства для профилактики запора.
© Убедитесь, что пациент получает достаточное количество
жидкости (3 литра в день, при необходимости часть
жидкости вводите внутривенно).
• Терапия антагонистами кальция, например, нимодипин по
60 мг внутрь или через назогастральный зонд каждые 4 ч
(или внутривенно через центральный катетер: стартовая
доза — 1 мг/ч, увеличивают ее до 2 мг/ч через 2 ч при
отсутствии значительного снижения систолического АД)
уменьшает зону инфаркта мозга и улучшает прогноз
после субарахноидального кровоизлияния. Лечение нимоди-
пином следует продолжать 21 день. Положительный
эффект использования других препаратов (например, анти-
фибринолитических средств) не доказан.
Сложные ситуации
Артериальная гипертензия
• Вначале убедитесь в адекватности обезболивания.
• При стойкой и выраженной артериальной гипертензии
(систолическое АД > 200 ммрт. ст., диастолическое АД
> ПО ммрт. ст.) с осторожностью, без излишней
активности, начните гипотензивную терапию.
• Пациентам, не получавших нимодипин, назначьте нифеди-
пин по 10 мг внутрь каждые 8 ч. При отсутствии противопо-

Глава 29. Субарахноидальное кровоизлияние 259
казаний добавьте р-блокатор, например, метопролол в
начальной дозе по 50 мг внутрь каждые 12 ч. Пациентам,
которым противопоказаны р-блокаторы, можно назначить
а-блокаторы, например, празозин в начальной дозе по 1 мг
внутрь каждые 12 ч.
Прогрессирование неврологической симптоматики
• Проверьте содержание в плазме натрия и мочевины: гипо-
натриемия может наблюдаться вследствие истощения
запасов натрия и/или неадекватной секреции
антидиуретического гормона.
• Организуйте КТ и обсудите дальнейшее ведение с
невропатологом.
Возможные причины ухудшения неврологической
симптоматики:
• Повторное кровоизлияние — пик приходится на первые две
недели (10 % пациентов).
• Спазм сосудов, вызывающий ишемию или инфаркт мозга —
пик находится между 5 и 14 днем (25 % пациентов).
• Сообщающаяся гидроцефалия — от 1 до 8 недель после
кровоизлияния (15—20 % пациентов).

Глава 30. Бактериальный
менингит
• Предполагайте бактериальный менингит во всех случаях,
когда лихорадка сочетается с головной болью, ригидностью
мышц шеи или расстройством сознания.
• Заболевания со сходной клинической симптоматикой,
требующие дифференциальной диагностики — субарахноидаль-
ное кровоизлияние (см. гл. 29), вирусный энцефалит (см.
приложение), абсцесс мозга, субдуральная эмпиема и
малярия с поражением головного мозга (см. с. 412).
Первоочередные действия
1. Если клиническая картина, подозрительная на менингит
(табл. 30.1), сочетается с расстройством сознания, очаговой
неврологической симптоматикой, наличием петехиальной/
пурпурной сыпи (? менингококковая инфекция), возьмите
кровь на гемокультуру (двукратно) и немедленно начните
терапию антибиотиками (табл. 30.2).
2. У пациентов с расстройством сознания или очаговой
неврологической симптоматикой до люмбальной пункции
следует выполнить КТ для исключения внутричерепного
объемного образования. При его обнаружении обсудите
дальнейшее ведение с нейрохирургом.
Табл. 30.1 Клинические признаки бактериального менингита
Продромальный период < 48 ч
Раздражение менингеальных оболочек" головная боль, ригидность
мышц шеи, рвота, фотофобия
Расстройство сознания
Судороги
Паралич черегшочиюзговых нервов
Очаговая симптоматика (если бактериальный менингит осложнился
тромбозом мозговых венозных синусов или артериитом)

Глава 30. Бактериальный менингит 261
Табл. 30.2
Начальная антибиотикотерапия при подозрении
на бактериальный менингит у взрослых
Ранее здоровые
лица < 50 лет
Ранее здоровые
лица > 50 лет или
при наличии
иммунодефицита
Яюмбальная пункция
не выполнялась или
окрашивание мазка
ЦСЖ по Граму
предполагает
пневмококковую инфекцию
в/в каждые 8 ч
и
Ванкомицин
60 мг/кг/сут в/в на
4 введения
Окрашивание мазка
ЦСЖ по Граму
исключает пневмококковую
инфекцию
Цефотаксим по 2-4 г Цефотаксим по 2-4 г
в/в каждые 8 ч
и
Ампициллин
200-г400 мг/кг/сут в/в
на 4 введения
а
Ванкомицин
60 мг/кг/сут в/в на
4 введения
Цефтриаксон — первые три дозы по 80 мг/кг
в/в каждые 12 ч> затем 80 мг/кг в/в 1 раз в суь
Максимальная разовая доза — 4 г
Внимание! В интрйтекальном введении антибиотиков нет необходимости>
кроме того, оно потещтльно опасно,
При отсутствии противопоказаний к люмбальной пункции (см.
с. 479) она должна быть выполнена немедленно.
• Измерьте начальное давление ЦСЖ и запишите его в
истории болезни.
• При начальном давлении ЦСЖ > 40 см, т. е.
выраженном отеке головного мозга, введите внутривенно манни-
тол в дозе 0,5 г/кг в течение 10 мин плюс 12 мг дексаме-
тазона внутривенно. Обсудите дальнейшее ведение с
невропатологом.
• Направьте ЦСЖ для определения клеточного состава,
содержания белка, глюкозы, окрашивания по Граму (у
пациентов с иммунодефицитом следует дополнительно
выполнить окрашивание по Циль-Нильсену и
контрастирование тушью для выявления туберкулезного или
криптококкового менингита [см. приложение]).
• При выделении мутной ЦСЖ, т. е. гнойном
бактериальном менингите, начните терапию антибиотиками
(табл. 30.2).

262 Экстренная медицина
• Окрашивание кровью ЦСЖ может быть следствием
травматичной люмбальной пункции или субарахноидального
кровоизлияния. Последовательно соберите ликвор в три
пробирки и определите содержание эритроцитов в
первой и третьей пробирках. Оцените ксантохромию надо-
садочной жидкости (см. с. 257). Ксантохромия надоса-
дочной жидкости всегда обнаруживается через 12 ч—2
недели после субарахноидального кровоизлияния.
Дальнейшее ведение субарахноидального кровоизлияния см. гл. 29.
4. Другие срочные исследования при подозрении на менингит
изложены в табл. 30.3.
Что делать дальше?
1. Диагноз бактериального менингита подтверждается при
обнаружении микроорганизмов в окрашенном по Граму мазке
ЦСЖ. Характерен высокий цитоз за счет нейтрофильного
(полиморфноядерного) лейкоцитоза, но при крайне
тяжелой инфекции цитоз может быть низким.
ф Начните или откорректируйте терапию антибиотиками
(табл. 30.2). Схему соответствующей антибактериальной
терапии и длительность лечения согласуйте с
инфекционистом.
• У пациентов с высоким содержанием бактерий в ЦСЖ
показано дополнительное применение глюкокортикоидов.
Вводите внутривенно дексаметазон в дозе 0,15 мг/кг
каждые 6 ч в течение 4 дней.
Табл. ЗОЛ Срочные исследования при подозрении на менингит
Люмбальная пункция при отсутствии противопоказаний
Гемокультура (дважды)
Развернутый общий анализ крови
Глюкоза крови {для сравнения с глюкозой ЦСЖ)
Креатинйн* натрий и калий крови
Рентгенофафия органов грудной клетки (? пневмония или абсцесс
легких)
Рентгенография черепа при подозрении на инфекцию придаточных
пазух носа (выделения из носа, болезненность над пораженной
пазухой) или перелом костей черепа
КТ при подозрении на внутричерепной объемный процесс или
патологии при рентгенографии черепа

Глава 30. Бактериальный менингит 263
Если при окрашивании мазка ЦСЖ по Граму
микроорганизмы не обнаруживаются, тактика определяется клинической
картиной и формулой ЦСЖ (см. табл. 30.4).
• При нормальном цитозе менингит исключен.
Рассмотрите другие инфекционные заболевания, которые могут
приводить к менингизму (например, тонзиллит,
вирусный гепатит).
• Высокое содержание нейтрофильных (полиморфноядер-
ных) лейкоцитов является типичным признаком
гнойного бактериального менингита, но может наблюдаться
и на ранних стадиях вирусного менингита. При
расстройстве сознания и/или низком содержании глюкозы в ЦСЖ
пациента назначьте антибактериальную терапию. Если у
пациента неплохое самочувствие, содержание глюкозы в
ЦСЖ в норме и нет других признаков, указывающих на
бактериальную инфекцию, не начинайте
антибактериальную терапию и повторите люмбальную пункцию
через 12 ч. При вирусном менингите к этому времени в
клеточной формуле будут преобладать лимфоциты.
• Высокое содержание лимфоцитов может наблюдаться
при многих заболеваниях (табл. 30.5). Дифференциаль-
Табл. 30.4 Формула ЦСЖ при менингите различной этиологии
Гнойный Вирусный Туберку- Крипто-
лезный кокковый
Количество > 1000 < 500 < 500 < 150
клеток/мм3
Преобладающий Полиморфно- Лимфоциты Лимфоциты Лимфоциты
тип клеток ядерные
Концентрация >1,5 0,5~1%8 1,0-5,0 0,5-1 ^0
белка (г/л)
Соотношение <50% >50% «50% <50%
глюкозы ЦСЖ
и крови
Приведены данные для типичных елучтщ но возможны исключения*
Применение антибиотиков при тойтм З/шмериамьтм менингите
постепенно изменяет формулу ЦСЖ: уменьшается цимоз* увеличивается доля
лимфоцитов и снижается концентрация 0еш& Однако низкая
концентрация глюкозы е ЦСЖ обычно сохраняется*

264 Экстренная медицина
Табл. 30.5 Причины менингита с высоким лимфоцитозом ЦСЖ*
Вирусный менингит
Частично леченный гнойный бактериальный менингит
Другие бактериальный инфекции — туберкулез (см. приложение), тп-
тоспироз, бруцеллез* сифилис
Грибковая (криптококковая) инфекция (см. приложение)
Лараменивгеаяьная инфекция ~~ абсцесс мозга или субдуральная змпи*
ема
Неопластическая инфильтрация
* Вирусный энцефалит (см. приложение) может дать похожую картину
ЦСЖ
ная диагностика между вирусным и леченным
гнойным бактериальным менингитом может оказаться
трудной. При наличии сомнений, в ожидании результатов
посева крови и ЦСЖ, начните терапию
антибиотиками. Если на основании клинической картины (см.
приложение) или результатов исследования ЦСЖ можно
предположить туберкулезный или криптококковый
менингит, назначьте микроскопию мазков, окрашенных
по Циль-Нильсену и контрастированных тушью.
3. Синдромная терапия бактериального менингита включает:
• Обезболивание при необходимости (например,
парацетамол, НПВС или кодеин).
• Купирование судорог (см. гл. 33).
• Поддержание водного баланса. Потери жидкости
возрастают при лихорадке. Следует стремиться к приему 2—3 л
жидкости в день, при необходимости дополните
оральную регидратацию внутривенной инфузионной
терапией. Первоначально контролируйте уровень креатинина
и электролитов ежедневно. Вследствие неадекватной
секреции антидиуретического гормона может наблюдаться
гипонатриемия.
4. При менингококковом менингите необходимо выявить
контакты пациента. Членам семьи и людям, находившимся в
тесном контакте с больным, следует назначить рифампи-
цин (по 600 мг, или 10 мг/кг, 2 раза в день в течение 2 дней).
5. О подтвержденном случае менингита должен быть
оповещен семейный врач.

Глава 30. Бактериальный менингит 265
Приложение
Туберкулезный менингит
ф Группа риска: эмигранты из Средней Азии и Африки;
недавно контактировавшие с больными туберкулезом;
перенесшие туберкулез легких; алкоголики; внутривенные
наркоманы; пациенты с иммунодефицитом.
• Характерные клинические признаки: подострое начало;
паралич черепно-мозговых нервов; туберкулез сетчатки
(признак патогномоничный, но редко обнаруживаемый); гипо-
натриемия.
• Рентгенограмма органов грудной клетки часто нормальная.
• При исследовании ЦСЖ обнаруживают высокое
содержание лимфоцитов и высокую концентрацию белка (табл. 30.4).
Кислотоустойчивые бактерии могут быть не видны при
окрашивании по Циль-Нильсену.
• При КТ обычно выявляют гидроцефалию (также может
наблюдаться инфаркт мозга вследствие артериита или
туберкул омы).
• Лечение: комбинированная химиотерапия изониазидом, ри-
фампицином, пиразинамидом и стрептомицином плюс пи-
ридоксин для профилактики нейропатии.
• При подозрении на туберкулез проконсультируйтесь с
фтизиатром.
Криптококковый менингит
• Группа риска: пациенты с иммунодефицитом
(трансплантация органов, лимфома, терапия глюкокортикоидами, СПИД).
• Характерные клинические признаки: внезапное начало;
ригидность мышц шеи отсутствует или слабо выражена;
поражение кожи в виде папул или узелков.
• Исследование ЦСЖ выявляет лимфоцитоз с повышенным
содержанием белка (табл. 30.4). Криптококки при окраске
по Граму могут выглядеть как гигантские грамположитель-
ные кокки. Окрашивание мазков тушью дает
положительный результат в 60 % случаев.
• Диагноз можно также подтвердить выделением культуры из
ЦСЖ или серологическими тестами на криптококковые
антигены в ЦСЖ или крови.
• Лечение: амфотерицин плюс флуцитозин.
• При подозрении на криптококковый менингит
проконсультируйтесь со специалистом.

266 Экстренная медицина
Вирусный энцефалит
© Может вызываться многими вирусами: наибольшее
значение имеет вирус простого герпеса, т. к. он способен вызвать
тяжелое поражение мозга, которое можно ограничить
ранним назначением ацикловира.
ф Характерные клинические признаки: лихорадка, головная
боль, изменение персонализации, отклонения в поведении,
расстройства сознания, судороги, очаговая неврологическая
симптоматика.
• ЦСЖ может быть нормальной или с высоким лимфоцито-
зом (50—500/мм3). На ранней стадии могут преобладать ней-
трофильные лейкоциты. При энцефалите, вызванном
вирусом простого герпеса, в ЦСЖ часто присутствуют
эритроциты. Концентрация белка может быть увеличена до 2,5 г/л.
Содержание глюкозы в ЦСЖ обычно нормальное, но
может быть и сниженным.
о Сохраните образцы сыворотки и ЦСЖ для последующих
исследований. Повторите люмбальную пункцию через 10 дней:
положительным диагностическим признаком является
четырехкратное увеличения титра вирусных антител в ЦСЖ.
• КТ может выявить генерализованный отек мозга с
исчезновением борозд коркового вещества и малых желудочков, но
может не выявить патологии. При энцефалите, вызванном
вирусом простого герпеса, могут наблюдаться очаги низкой
плотности в височной и/или лобной долях.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ) выявляет патологию в 2/3
случаев в виде пиковых и медленных волновых потенциалов,
исходящих из пораженной зоны мозга.
• При подозрении на вирусный энцефалит
проконсультируйтесь с инфекционистом. При подозрении на энцефалит,
вызванный вирусом простого герпеса, назначьте ацикловир по
10 мг/кг в виде медленной внутривенной инфузии (в
течение 1 ч) каждые 8 ч в течение 10 дней (при почечной
недостаточности уменьшите дозу).

Глава 31. Компрессия спинного
мозга
Предполагайте данный диагноз у всех пациентов с:
• болями в грудном или поясничном отделе позвоночника;
или
• слабостью в нижних конечностях при нормальной функции
верхних;
или
• недержанием кала и мочи.
Ранняя диагностика и лечение являются критическим
фактором для сохранения функции спинного мозга.
Первоочередные действия
1. Предварительный диагноз сдавления спинного мозга
базируется на клинических признаках, которые на ранней
стадии могут быть слабо выраженными. Иннервация мышц и
кожи приведена на с. 508—512.
Характерные признаки и симптомы:
• Боль в спине или корешковая боль.
• Скованность нижних конечностей или неуклюжая
походка.
• Ложные позывы или учащенное мочеиспускание
(безболезненная задержка мочи является поздним признаком).
• Сухожильные рефлексы угнетены на уровне сдавления и
повышены ниже этого уровня.
• Двухсторонние симптомы поражения верхних моторных
нейронов (при исследовании ног)
• Снижение чувствительности.
• Снижение тонуса анального сфинктера.
2. Выясните причину. Сдавление спинного мозга обычно
наблюдается вследствие экстрадуральных заболеваний (см.
табл. 31.1).
3. Если вы подозреваете сдавление спинного мозга вследствие
злокачественного новообразования (наиболее частая
причина), начните терапию дексаметазоном в больших дозах
(10—100 мг внутривенно, затем по 4—24 мг внутривенно
каждые 6 ч; используйте максимальную дозу у пациентов с вы-
267

268 Экстренная медицина
Табл. 31,1 Причины нетравматического экстрадурального
сдавления спинного мозга
Причина Комментарии
Злокачественные Чаще всего рак молочной железы, бронхов
новообразования или простаты
Сдавление на уровне грудного отдела
наблюдается у 70 %> поясничного — 20 %
и шейного— 10% пациентов
Спинальный Выраженная боль в спине; местная болезненность
экстрадуральный позвоночника; общая симптоматика с лихорадкой
абсцесс
Эпидуральная Редкое осложнение терапии непрямыми
гематома антикоагулянтами
Пролапс шейного Воль в спине сочетается с корешковой болью
или грудного
межпозвоночного
диска
Подвывих атланта Осложнение ревматоидного артрита
раженной или прогрессирующей симптоматикой и более
низкие дозы при слабовыраженных или сомнительных
симптомах).
4. Организуйте срочную магнитно-резонансную томографию
(МРТ) спинного мозга и другие исследования (см. табл. 31.2).
При подтверждении сдавления спинного мозга на МРТ
обсудите дальнейшее ведение с нейрохирургом. При
невозможности проведения МРТ обсудите альтернативные методы
визуализации с рентгенологом.
Табл. 31.2 Срочное обследование при подозрении на компрессию
спинного мозга
Прямая и боковая рентгенография позвоночника (обратите внимание на
разрушение отростков, тела позвонка, спондилолистез и
образования в мягких тканях)
ЫР1 позвоночника
Рентгенография органов грудной клетки {ищите первичную опухоль
или метастазы* признаки туберкулеза}
Развернутый общий анализ крови
СОЗ, С-реактивный протеин
Гемокультура
Креатинин, натрий и калий крови

Глава 32. Синдром Гийена-Варре
Предполагайте синдром Гийена-Барре (СГБ) у всех пациентов с:
• парестезией в пальцах рук и ног;
• слабостью рук и ног;
Основными осложнениями являются дыхательная
недостаточность (которая может быстро прогрессировать вплоть до
остановки дыхания) и нестабильность вегетативной нервной
системы.
Первоочередные действия
1. Диагноз устанавливается на основании клинических
симптомов (см. табл. 32.1): ключевым признаком является
генерализованная арефлексия (обнаруживается у 75 %
пациентов в начале и у 90 % — в разгар заболевания).
• Исключите выраженную гипокалиемию (концентрация
калия в плазме < 2,5 ммоль/л), которая может вызывать
паралич.
• Другие причины острого нервно-мышечного
паралича, кроме СГБ, наблюдаются редко и могут быть
исключены на основании клинических данных или при
дальнейшем обследовании (см. табл. 33.2 и 33.3).
• Самое важное — провести дифференциальный диагноз со
сдавлением спинного мозга (см. гл. 31). Данный диагноз
должен быть исключен (выполняют МРТ позвоночника)
при болях в спине, нарушении чувствительности, четких
нарушениях функции сфинктеров или симптомах
высокого поражения моторных нейронов.
2. Измерьте жизненную емкость легких при помощи
спирометрии. Должные нормальные показатели см. с. 506.
Считается, что ЖЕЛ (мл) составляет: 25 х рост (см) у мужчин и
20 х рост (см) у женщин.
• При невозможности провести спирометрию для оценки
жизненной емкости легких при отсутствии
сопутствующих заболевания дыхательной системы можно
ориентироваться на время задержки дыхания на полном вдохе
(норма > 30 с).
в Газы артериальной крови могут оставаться в норме
несмотря на значительно сниженную ЖЕЛ. Пульсоксимет-
269

270 Экстренная медицина
рию и анализ артериальной крови для оценки
жизненной емкости легких не применяют.
3. Пациента следует перевести в отделение интенсивной
терапии:
• При снижении ЖЕЛ до величины < 80 % от должной
(< 20 мл/кг).
• При невозможности ходить.
Обсудите дальнейшее ведение с анестезиологом и
невропатологом. Возможно, потребуется искусственная вентиляция
легких: см. ниже Сложные ситуации.
4. Организуйте постоянное мониторирование ЭКГ у
пациентов с высоким риском развития аритмий (нарушения
функции вегетативной нервной системы: быстро изменяющийся
Табл. 32,1 Диагностические критерии СГБ
Признаки, необходимые доя постановки диагноза
Прогрессирующая симметричная слабость в обеих ногах и руках
Аоефлексия
Признаки, четко указывающие на диагноз
Прогрессирование симптомов за срок от нескольких дней до 4 недель
Относительная симметричность симптомов
Слабовыраженные нарушения чувствительности
Вовлечение черепно-мозговых нервов* особенно двусторонняя ела-
бость лицевой мускулатуры
Восстановление начинается спустя 2^4 недоли после щыр&щ&тя про*
грессирования
Нарушение функции вегетативной нервной системы
Отсутствие лихорадки в начале заболевания
Высокое содержание белка в ЦСЖ, но цитоз менее 50/мм3
Характерные электродиагностичеекие признаки
Признаки, исключающие диагноз
Диагноз ботулизма* миастении* полиомиелита или токсической нейро-
п&тии
Нарушение метаболизма порфиринов
Недавно перенесенная дифтерия
Изолированное нарушение чувствительности без слабости
Цит. по ffakn Л Е GuUMn-Barre syndrome, Lancet 1998; 352 z 63 5—64 L

Глава 32. Синдром Гийена-Барре 271
Табл* 32.2 Исследования при подозрении на СГБ
Калий, натрий, магний, кальций, фосфаты и креатинин крови
Развернутый общий анализ крови
СОЭ и С-реактивный протеин (ори повышении предполагайте фульми-
нзытнът мононевритичиский ларам иоклонус, который может
имитировать СГБ)
Печеночные функциональные пробы
Антинуклеарные и антинейтрофияьные цитоплазменные антитела
Рентгенография органов грудной клетки
ЭКГ
Белок и цитоз ЦСЖ
Электрофизиологические тесты (при неясном диагнозе)
Порфобилиноген мочи
Бактериологическое исследование кала на Campylobacter jejuni (наибо*
лее часто устанавливаемая причина СГБ) и возбудителя полиомиелита
размер зрачков, обильное потоотделение, пилоэрекция,
патологический ответ на пробу Вальсальвы).
5. Других пациентов госпитализируйте в общую палату для
наблюдения и дальнейшего обследования.
Что делать дальше?
1. Подтвердите диагноз исследованием ЦСЖ. Для СГБ
характерно:
• нормальное начальное давление;
• повышенное количество белка (> 0,55 г/л через одну
неделю заболевания);
• нормальный цитоз или небольшой лимфоцитарный
плейоцитоз (обычно < 20 лимфоцитов/мм3; количество
клеток более 50 является нехарактерным для СГБ,
необходимо исключить другие заболевания).
2. При сомнительном диагнозе необходимо проведение
электрофизиологических тестов. Они могут быть нормальными в
течение первой недели заболевания. Обсудите ситуацию с
невропатологом.
3. Измеряйте жизненную емкость (через каждые 4 часа) до тех
пор, пока слабость не перестанет нарастать. Не следует
применять с целью оценки дыхательной недостаточности пульс-
оксиметрию.

272 Экстренная медицина
Табл, 32.3 Причины острого паралича
Локализация поражения
Причина
Головной мозг
Спинной мозг
Периферические нервы
Нейромышечная передача
Мышцы
Инсульт
Новообразования со сдавлением
ствола мозга
Энцефалит
Прием седатиеных препаратов
Эпилептический статус
Сдавление спинного мозга
Поперечный миелит
Окклюзия передней спинальной
артерии
Гематомиелия
Полиомиелит
Бешенство
Синдром Гийена-Барре
Тяжелая поливеиропатия
Отравление
Острая интермиттирующая порфирия
Васкулиты, например* при СКВ
Дифтерия
Миастения
Синдром Итона-Ламбера
Ботулизм
Отравление
Гипокалиемия
Ги пофосфатем ия
Рабдомиолиз
5.
Если пациент не может ходить или состояние не
улучшается, обсудите с невропатологом применение:
• высоких доз иммуноглобулина внутривенно (0,4 г/кг
массы тела ежедневно в течении 5 дней); или
• плазмообмена.
Симптоматическое лечение включает:
• Постельный режим.
• Физиотерапию для профилактики контрактур.

Глава 32. Синдром Гийена-Барре 273
• ИВЛ при дыхательной недостаточности (см. Сложные
ситуации).
• Кормление через назогастральный зонд (или
парентеральное питание) при поражении нижних пар черепно-
мозговых нервов, отвечающих за глотание.
• Если пациент не может ходить — гепарин по 5000 ЕД
подкожно каждые 12 ч.
• При миалгии и артралгии — аспирин или парацетамол
и/или трициклические антидепрессанты.
• Слабительные средства для профилактики запора.
• Ограничение потребления жидкости при гипонатриемии
(вследствие неадекватной секреции антидиуретического
гормона).
Сложные ситуации
Дыхательная недостаточность
• Пациенты, у которых ЖЕЛ падает < 80 % от должной,
должны быть переведены в отделение интенсивной терапии, где
при необходимости можно быстро выполнить интубацию
трахеи.
• Измеряйте ЖЕЛ каждые 4 часа. Общепринято, что ИВЛ
необходима при снижении жизненной емкости < 25—30 % от
должной.
Нарушения ритма сердца
• Преходящие аритмии (суправентрикулярная тахикардия или
брадикардия) без гемодинамических нарушений не требуют
лечения.
• Может наблюдаться выраженная длительная брадикардия,
для ее коррекции необходимо проведение временной ЭКС.
Колебания артериального давления
ь При выраженной артериальной гипертензии (диастоличес-
кое АД > 120 мм рт. ст.) следует использовать внутривенную
инфузию лабеталола (см. с. 170).
• При артериальной гипотензии начните внутривенное
введение жидкости под контролем ЦВД. Если АД остается
низким — назначьте внутривенную инфузию допамина или но-
радреналина (см. с. 499—503).

Глава 33. Эпилепсия
В данной главе обсуждаются четыре проблемы:
1. Генерализованный тонико-клонический эпилептический
статус.
2. Что делать после первого эпизода генерализованных тони-
ко-клонических судорог?
3. Что делать после генерализованного припадка у пациента с
установленным диагнозом эпилепсии?
4. Тактика при судорогах, связанных с абстинентным
синдромом.
Генерализованный тонико-клоническмй
эпилетическйй статус
© Определяется, как генерализованные тонико-клонические
судороги, длящиеся > 30 мин, или повторяющиеся
припадки без восстановления ясного сознания между ними.
# Срочное лечение необходимо для уменьшения
повреждения головного мозга и профилактики метаболических
осложнений (гипогликемии, лактацидоза и гиперпирексии) и
предотвращения смертельного исхода.
Первоочередные действия
1. Обеспечьте проходимость дыхательных путей, оцените
вентиляцию и гемодинамику
• Освободите дыхательные пути. Удалите вставную челюсть
и аспирируйте отсосом содержимое глотки, гортани и
трахеи.
• Поместите пациента в положение на боку (см. с. 70).
• Обеспечьте подачу кислорода.
• Подключите ЭКГ-монитор.
• Катетеризируйте периферическую вену.
• Возьмите кровь для срочных исследований (табл. 33.1).
2. Исключите гипогликемию
Немедленно оцените содержание глюкозы в крови при
помощи экспресс-теста. Если концентрация глюкозы крови
< 5 ммоль/л, введите внутривенно 25 г глюкозы (50 мл 50 %
раствора глюкозы) в крупную вену. При хроническом
алкоголизме существует некоторый риск обострения энцефалопатии
274

Глава 33. Эпилепсия 275
Табл. 33.1 Исследования при эпилептическом статусе или после
первого эпизода судорог
Срочные
Глюкоза крови
Натрий, калий* кальций, магний и креатинин крови
Газы и рН артериальной крови (не требуется после первого эпизода су-
дорог)
Отсроченные
Концентрация противосудорожных препаратов (при их приеме)
Развернутый общий анализ крови
Образцы сыворотки (10 мл) и мочи (60 мл) прм температуре 4 °С для
■- токсикологического анализа пщ подозрении на отравление или
неясной причине судорог
Гемокультура (двукратно) при лихорадке
Функциональные печеночные тесты
Рентгенография органов грудной клетки
КТ*
Яюмбальная пуикщя (после КТ) при подозрении на менингит или
энцефалит
ЭКГ (ищите удлиненный интервал QT* патологию проводящей системы
[например* блокаду левой ножки пучка Гиса], зубцы О* указывающие
на перенесенный инфаркт миокарда; при наличии данных
признаков предполагайте скорее аритмию, чем судороги)
ЗЭГ
* КТ должна быть выполнена немедленно после купирования
эпилептического статуса или после первого эпизода судорог при наличии любого из еле-
дующих признаков:
♦ очаговая неврологическая симптоматика; нарушение сознания;
• лихорадка;
ф недавняя черепно-мозговая травма;
* длительная головная боль;
• наличие злокачественной опухоли;
* прием непрямых антикоагулянтов;
♦ СПИД-
У пациентов с первым эпизодом судорог, у которых сознание полностью
восстановилось, а патологические симптомы отсутствуют^ выполнение КТ
может быть отсрочено*
Вернике после введения глюкозы. Для профилактики данного
осложнения перед или сразу после введения глюкозы
внутривенно введите 100 мг тиамина (витамина В2).

276 Экстренная медицина
3. Введите диазепам
Введите внутривенно 10—20 мг диазепама со скоростью
< 2,5 мг/мин (более быстрое введение может привести к
внезапной остановке дыхания) или 2—4 мг лоразепама (менее
вероятно угнетение дыхания) в течение 5—10 мин (табл. 33.2).
При продолжающихся судорогах продолжайте введение
диазепама или лоразепама (максимальная доза диазепама — 40 мг,
лоразепама — 8 мг).
Табл, 33,2 Лекарственная терапия генерализованного
эпилептического статуса
Препараты
Комментарий
Переело ряда
Диазеяам
или
Лоразепам
Второго ряда
Фенитоин
или
Фенобарбитал
Третьего ряда
Тиопентал
или
Пропофол
10-20 мг в/в со скоростью < 2*5 мг/мин. При
большей скорости существует риск внезапной остановки
дыхания, Повторяйте введение не более двух раз
или до общей дозы 40 мг (из» за риска угнетения
дыхания и артериальной гипотензии)* Если судороги
не купировались при введении общей дозы 40 мг*
необходимо начать введение препаратов второго
ряда
2-4 мг в/в. Возможно однократное повторное
введение в той же дозе через 20 мин. Ампула содержит
4 мг лоразепама в 1 мл Разведите ее водой для
инъекций (111). Меньше риск артериальной гипо-
тензии и остановки дыхания (по сравнению с диазе-
ламом)
Нагрузочная доза: 15 мг/кг в/в. Скорость введения не
должна превышать 50 мг/мин. Пациентам со средней
массой тела введите 1000 мг в течение 20 мин
Поддерживающая доза' 100 мг в/в каждые 6-8 ч
Нагрузочная доза: 10 мг/кг (максимально до 1000 мг)
со скоростью 100 мг/мин
Поддерживающая доза: 1-4 мг/кг/сут в/в* в/м или
внутрь
{применяют при рефрактерном статусе}
100-250 мг в/в болюсно* затем по 50 мг болюсно
каждые 3 мин до подавления очагов активности на
ЭЭГ
Поддерживающая доза' 2-5 мг/кг/ч
2 мг/кг в/в болюсно, затем при необходимости
повторяйте болюсное введение этой дозы
Поддерживающая доза: 5-10 мг/кг/ч

Глава 33. Эпилепсия 277
Табл* 33.3 Причины тонико-клонического эпилептического статуса
У пациентов с установленным диагнозом эпилепсии
Низкая эффективность терапии* снижение дозы или прекращение
приема противосудорожных средств* изменение фармакокинетики лро-
тивосудорожных средств под влиянием других препаратов
Интеркуррентная инфекция
Алкогольная абстиненция
У пациентов, не имеющих эпилепсии в анамнезе
Инсульт (особенно геморрагический)
Энцефалит
Опухоль головного мозга
Абсцесс головного мозга
Врожденная артериовенозная аневризма
Менингит
Острая черепно-мозговая травма
Метаболические нарушения: аноксия головного мозга при остановке
сердца, острая почечная недостаточность* гипонатриеммя, гипс-
кальциемия* гипомагниемия, печеночная энцефалопатия
Отравления: алкоголем, трицишическими антидепрессантами, фенотиа-
зинами^ теофиллином, кокаином, амфетаминами* «экстази», героином
Васкулит сосудов мозга
Гипертзнзивная энцефалопатия
4. Выясните вероятную причину судорог (табл. 33.3)
• Соберите анамнез из всех возможных источников,
проведите системное обследование пациента. Оцените
результаты исследования электролитов крови.
• При выраженной гипонатриемии (натрий плазмы
< 120 ммоль/л) вводите гипертонический раствор
хлорида натрия (см. с. 358).
• При выраженной гипокальциемии (общий кальций
плазмы < 1,5 ммоль/л) введите внутривенно 1 г глюконата
кальция (10 мл 10 % раствора) (см. с. 369).
• При наличии у пациента опухоли головного мозга или
активного васкулита введите внутривенно 10 мг дексаме-
тазона.
Что делать дальше?
При продолжающихся судорогах
• Переведите пациента в отделение интенсивной терапии и
обсудите дальнейшее ведение с анестезиологом и невропатологом.

278 Экстренная медицина
• Исключите псевдосудороги (табл. 33.4), которые
встречаются достаточно часто. Для диагноза может понадобиться ЭЭГ.
• Если пациент не принимает фенитоин для профилактики
приступов эпилепсии, введите фенитоин внутривенно (см.
табл. 33.2). При введении фенитоина целесообразно мони-
торирование ЭКГ, т. к. препарат может вызвать аритмию (при
быстром введении возможна также артериальная гипотен-
зия).
© Если пациент принимает фенитоин, введите внутривенно
фенобарбитал (противопоказан при острой
перемежающейся порфирии) (см. табл. 33.2).
При рефрактерном (не купирующемся) эпилептическом статусе
Если судороги продолжаются более 60 мин несмотря на
внутривенное введение фенитоина или фенобарбитала, необходимо:
• Интубировать пациента и перевести его на искусственную
вентиляцию легких.
• Ввести тиопентал или пропофол (см. табл. 33.2), лучше под
контролем ЭЭГ.
После купирования судорог
• Определите причину судорог (см. табл. 33.3).
• Согласуйте дальнейшее введение с невропатологом.
• При установленном диагнозе эпилепсии возобновите ту про-
тивоэпилептическую терапию, которая была прекращена в
течение последних 3 недель.
Табл. ЗЭ.4 Признаки псевдосудорог
Асинхронные движения обеих конечностей, асимметричные клоничес-
кие сокращения, движения тазом и головой из стороны в сторону,
Обычно усиливающиеся при оказании противодействия
Отведение глаз при подъеме век, противодействие при совершении
пассивных движений в конечностях или открытии гяаз>
предотвращение падения руки на лицо
Недержание мочи, прикус языка и повреждения при падении редки
Сухожильные и подошвенные рефлексы; мигание, роговичный и
реснитчатый рефлексы остаются в норме
Отсутствие метаболических осложнений (нормальный уровень пролак»
тина плазмы)
Отсутствие спутанности сознания после приступа (может наблюдаться
головокружение вследствие введения диазепама)

Глава 33. Эпилепсия 279
Что делать после первого эпизода
генерализованных тонико-клоничееких
судорог?
/. Был ли это приступ эпилепсии?
Для проведения дифференциальной диагностики между
приступом эпилепсии и синкопальными состояниями необходимо
собрать детальный анамнез у самого пациента и всех свидетелей
приступа (табл. 33.5). Необходимо обратить внимание на
следующие пункты.
Общий анамнез
• Похожие приступы в анамнезе.
• Тяжелая черепно-мозговая травма (с переломом костей
черепа или потерей сознания) в анамнезе.
• Родовая травма, фебрильные судороги в детстве, менингит
или энцефалит.
• Эпилепсия у ближайших родственников.
• Заболевание сердца (в анамнезе инфаркт миокарда,
гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатия,
удлиненный интервал QT [повышенный риск желудочковой
тахикардии]).
• Прием лекарственных препаратов.
• Злоупотребление алкоголем или наркомания.
• Бессонница.
Возникновение приступа
• Продромальные симптомы: наблюдались ли симптомы со
стороны сердечно-сосудистой системы (например,
головокружение, сердцебиение, боль в груди) или очаговая
неврологическая симптоматика (аура).
• Условия возникновения приступа, например, физическая
нагрузка, положение стоя, сидя или лежа, во сне.
• Последнее действие перед потерей сознания (например,
кашель, мочеиспускание или поворот головы).
Особенности приступа
• Имелась ли какая-либо очаговая неврологическая
симптоматика в начале приступа: длительный поворот головы,
отклонение глазных яблок или односторонние подергивания
конечностей?
• Был ли крик? (Может наблюдаться в тонической фазе
судорог).

Табл. 33.5 Дифференциальная диагностика генерализованных судорог, вазовагального и кардиогенного обморока
(приступа Морганьи-Адамса-Стокса)
Характеристики приступа Приступ эпилепсии
Вазовагальный обморок
Кардиогенное синкопе
(приступы Морганьи-
Адамса-Стокса)
Возникновение в положении
пациента сидя или лежа
Возникновение во время сна
Продромальные симптомы
Очаговая неврологическая
симптоматика в начале
приступа
Тонико-клонические
движения
Цвет кожи лица
Прикусывание языка
Непроизвольное
мочеиспускание
Повреждения при падении
Спутанность сознания после
приступа
Характерно
Характерно
Возможны очаговая
неврологическая симптоматика,
автоматизм или
галлюцинации
Может наблюдаться
(подразумевает очаговое
поражение головного мозга)
Характерны, возникают
менее чем через 30 с после
начала приступа
Пылающий или цианотичный
в начале приступа
Характерно
Характерно
Могут наблюдаться
Характерна
Редко
Не наблюдается
Типичны головокружение,
обильное потоотделение,
затуманивание зрения, на»
рушение слуха, зевание
Никогда не наблюдается
Могут наблюдаться после
30 с обморока (вторичные
аноксические судороги)
Бледность в начале или
после судорог
Редко
Не характерно
Не характерны
Не характерна
возможно
Возможно
Часто отсутствуют. При та-
хиаритмиях обмороку мо*
жет предшествовать
учащенное сердцебиение
Никогда не наблюдается
Могут наблюдаться после
30 с обморока (вторичные
аноксические судороги)
Бледный в начале,
пылающий после восстановления
Редко
Возможно
Возможны
Не характерна

Глава 33. Эпилепсия 281
© Длительность потери сознания.
• Сопутствующие приступу прикус языка, непроизвольное
мочеиспускание или травма.
• Изменение цвета лица (бледность часто наблюдается при
обмороке, редко — при приступе эпилепсии).
© Патологический пульс (необходимо оценить достоверность
показаний свидетелей).
После приступа
© Восстановление сознания быстрое или замедленное,
спутанность сознания и головная боль?
2. Имеются признаки органического заболевания, лежащего
в основе приступа
® Имеется ли какая-либо очаговая неврологическая
симптоматика? Аура, предшествующая судорогам, указывает на
органическую причину.
© Была ли головная боль? (Возможно субарахноидальное
кровоизлияние).
© Имеется ли у пациента инфекционное или метаболическое
заболевание, требующее срочной коррекции, например,
бактериальный менингит, острая почечная недостаточность?
• Спутанность сознания, дисфазия и выделения из лобной
пазухи предполагают энцефалит.
3. У пациента после восстановления сознания нет никаких
патологических симптомов
• При полном восстановлении сознания выпишите пациента
из больницы и организуйте наблюдение взрослым в течение
следующих 24 ч.
© Посоветуйте пациенту воздержаться от вождения автомобиля.
© Организуйте амбулаторное обследование (ЭЭГ и КТ по
показаниям) и дальнейшее наблюдение невропатолога.
© Вопрос, должна ли быть начата противосудорожная
терапия после первого эпизода судорог, остается спорным:
придерживайтесь тактики, принятой в вашем учреждении.
Что делать после генерализованного припадка
у пациента е установленным диагнозом
эпилепсии
@ Возьмите кровь для определения содержания противосудо-
рожных средств.

282 Экстренная медицина
• Если настоящий эпизод отличается от обычного приступа
судорог, исключите интеркуррентную инфекцию,
злоупотребление алкоголем или недостаточную эффективность
лечения.
• Выпишите пациента из больницы (и организуйте
последующее амбулаторное наблюдение) при полном
восстановлении сознания и отсутствии признаков острого
заболевания. Посоветуйте пациенту воздержаться от вождения
автомобиля.
Судорога, связанные с абстинентным
синдромом
• Судороги при абстинентном синдроме («ромовые
судороги») состоят из 1—6 эпизодов тонико-клонических судорог
без очаговой симптоматики и начинаются через 48 ч после
последнего употребления алкоголя (хотя при приеме бензо-
диазепинов этот срок может увеличиваться до 7 дней).
Судороги обычно кратковременны и проходят самостоятельно.
в В проведении КТ нет необходимости, если:
в получен достоверный анамнез абстинентного синдрома;
« при судорогах не наблюдается очаговой симптоматики;
• нет признаков черепно-мозговой травмы;
• было не более 6 судорожных припадков;
• время между первым и последним эпизодов судорог
составляет менее 6 ч;
• спутанность сознания после судорог кратковременная.
• Ведение абстинентного синдрома см. с. 98.

Заболевания
желудочно-кишечного тракта,
печени и почек
283

Глава 34. Острое кровотечение
из верхних отделов желудочно-
кишечного тракта
• Гастродуоденальное кровотечение обычно проявляется
рвотой с кровью (кофейной гущей) и меленой (черным,
дегтеобразным стулом), но данный диагноз должен быть исключен у
любого пациента с обмороком (особенно
сопровождающимся анемией), необъяснимой артериальной гипотензией или
печеночной энцефалопатией (см. гл. 37).
• Для благоприятного исхода необходимы адекватная
интенсивная терапия и тесное взаимодействие между терапевтами
и хирургами. Срочно свяжитесь с гастроэнтерологом или
хирургом (в зависимости от принятой у вас тактики), чтобы
обсудить ведение пациента с массивным гастродуоденаль-
ным кровотечением.
• Тактика приведена на рис. 34.1.
Первоочередные действия
1. Быстро оцените ситуацию
В первую очередь сконцентрируйтесь на следующих моментах:
• оцените объем кровопотери на основании частоты пульса,
артериального давления и цвета кожных покровов (см.
табл. 34.1). Имейте в виду, что выраженность симптомов со
стороны сердечно-сосудистой системы зависит от скорости
кровопотери, возраста пациента, сопутствующих
сердечнососудистых заболеваний и приема лекарственных
препаратов (например, р-блокаторов);
ф наличие желудочно-кишечных кровотечений в анамнезе и
их причины;
® прием лекарственных препаратов в недавнем прошлом или
в настоящее время (специально расспросите о приеме не-
стероидных противовоспалительных препаратов [НПВС],
аспирина и других антиагрегантных средств и непрямых
антикоагулянтов).
© обычный и недавний прием алкоголя;
285

286 Экстренная медицина
Острое кровотечение
из верхних отделов ЖКТ
Срочные реанимационные мероприятия
Определите объем кровопотери
j£
X
Подозрение на кровотечение
из варикозных вен пищевода
(варикоз вен пищевода в
анамнезе или признаки
цирроза печени)
Предположительно
кровотечение
не связано с варикозом
вен пищевода
X
Кровотечение
продолжается
Кровотечение
остановилось
Кровотечение
продолжается
Кровотечение
остановилось
Баллонная
тампонада
Медикаментозная
терапия
Г
i.
j£
^
Гиповолемический
шок
Шока
нет
< £1
Срочная
эндоскопия
Перевязка
или склерозирование
варикозных вен
пищевода
Срочная
эндоскопия
1
Эндос
хиру
или г
г
копиче<
ргическ
иедика\
экий
ое в
лент
Эндоскопия
в течение 24 ч
*
гемостаз
мешател!
озная тер
г
>ство
апия
Рис. 34.1 Алгоритм действий при кровотечении из верхних отделов
ЖКТ.
• предшествовала ли кровотечению рвота (предполагается
синдром Мэллори-Вейса);
• заболевание печени в анамнезе или признаки хронической
печеночной недостаточности;
• другие соматические заболевания, особенно заболевания
сердца.

Глава 34. Острое кровотечение из ЖКТ 287
Табл. 34,1 Кровотечение из верхних отделов ЖКТ: определение
объема кровопотери
Массивная кровопотеря (> 1500 мщ > 30 % объема циркулирующей
крови)
Пульс >120/мин
Систолическое АД < 120 мм pi. ст\ (на данный показатель влияет
возраст и обычное артериальное давление)
Прохладные или холодные конечности с отсутствующим или
замедленным наполнением капилляров
Тахипноэ (частота дыханий > 20/мин)
Отклонения в психике; возбуждение, спутанность или оглушение
Небольшое кровотечение [< 750 мл; < 15 % объема циркулирующей
крови)
Пульс < 100/мин
Систолическое АД > 120 мм рт. ст.* снижение менее чем на
20 мм рт. ст. при переходе из положения лежа в положение сидя
Нормальная перфузия конечностей
Нормальная частота дыханий
Неизмененное сознание
2. Установите катетер большого диаметра в
периферическую вену
Используйте, например, катетер с серой маркировкой (по
шкале Venflon; 16 G по шкале Gauge). Возьмите 20 мл крови для
экстренного исследования (см. табл. 34.2).
Табл. 34.2 Экстренные исследования при кровотечении
из верхних отделов ЖКТ
Развернутый общий анализ крови
Группа крови (сохраните сыворотку для определения совместимости;
при шоке, массивной кровопотере или гемоглобине < 100 г/л
определите индивидуальную совместимость минимум с четырьмя
дозами цельной крови)
Протромбиновое время (при подозрении на заболевание печени)
Мочевина, креатинин, натрий и калий крови
ЭКГ у пациентов > 50 лет или при заболевании сердца в анамнезе

288 Экстренная медицина
3. Если имеется гиповолемический шок
Для гиповолемического шока характерно снижение
систолического АД < 90 мм рт. ст. и холодные конечности:
© Обеспечьте подачу кислорода и начните мониторирование
ЭКГ.
© Проведите быструю инфузию коллоидного раствора для
повышения систолического АД до 100 мм рт. ст. Если
несмотря на инфузию 1000 мл коллоидного раствора
систолическое АД остается < 90 ммрт. ст., перелейте одногруп-
пную кровь без проведения пробы на индивидуальную
совместимость. Сохраните образец переливаемой крови для
ретроспективного анализа на индивидуальную
совместимость.
• Катетеризируйте центральную вену. Регулируйте скорость
инфузии, поддерживая центральное венозное давление на
уровне +5 см водн. ст.
© Катетеризируйте мочевой пузырь для контроля диуреза.
© Переливание крови начните сразу после катетеризации
второй вены.
© Коррегируйте нарушения свертываемости крови. При про-
тромбиновом времени > (1,5 х контроль), введите
внутривенно (но не внутримышечно) 10 мг витамина К и две дозы
свежезамороженной плазмы. При тромбоцитопении
< 50 х ю9/л проведите трансфузию тромбоцитарной массы.
Повторно определите число тромбоцитов после
переливания 4 и более доз препаратов крови.
© Проконсультируйтесь с хирургом. Организуйте проведение
срочной эндоскопии.
4. Если шока нет
Пациенты без шока, но с очевидными признаками
значительной кровопотери (обморок, связанный с кровопотерей;
клинические признаки кровопотери > 750 мл) или при содержании
гемоглобина ниже 100 г/л:
© Начните инфузию коллоидного раствора.
© По возможности перелейте кровь.
© Коррегируйте нарушения свертываемости крови (см. выше).
© Катетеризируйте центральную вену у пациентов > 60 лет или
при подозрении на кровотечение из
варикозно-расширенных вен пищевода.
© Свяжитесь с дежурным гастроэнтерологом или
хирургической бригадой и обсудите сроки проведения эндоскопии.

Глава 34. Острое кровотечение из ЖКТ 289
5. Признаков гиповолемии нет
При отсутствии признаков гиповолемии гепаринизируйте
венозный катетер или начните медленную инфузию 0,9 % раствора
хлорида натрия.
6. При подозрении на кровотечение из варикозно-
расширенных вен пищевода
Эти пациенты образуют особую группу. Смертность при
кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода составляет
около 50 %. Требуется срочная эндоскопия для выявления
источника кровотечения. Наилучшим способом лечения кровотечения из
варикозно-расширенных вен пищевода является лечебная
эндоскопия (введение склерозирующих веществ или перевязка вен).
• Проконсультируйтесь с гастроэнтерологом.
• Коррегируйте гиповолемию и нарушения свертываемости.
• Как можно скорее перелейте кровь, чтобы свести к
минимуму накопление натрия вследствие инфузии коллоидных и
солевых растворов.
9 Введите терлипрессин (вызывает меньшую ишемию
миокарда, чем вазопрессин, и более эффективен, чем октреотид):
внутривенно 2 мг, затем по 1—2 мг каждые 4—6 ч до
остановки кровотечения, но не более 72 ч.
® Если кровотечение продолжается, установите зонд Сенгстей-
кена-Блэкмора (см. гл. 61).
• Организуйте срочную эндоскопию для проведения склеро-
зирующей терапии или перевязки варикозно-расширенных
вен. Для предотвращения попадания содержимого желудка
в трахею лучше производить эндоскопическое исследование
после интубации трахеи трубкой с манжеткой.
• Для профилактики стрессовых язв введите 40 мг омепразола
(суточная доза) внутрь, или через желудочный канал зонда
Сенгстейкена-Блэкмора, или внутривенно.
® Для предотвращения печеночной энцефалопатии назначьте
лактулозу внутрь по 30 мл каждые 3 ч (см. с. 310).
Что делать дальше?
1. Переливание крови
Переливание крови следует проводить до восстановления
нормального объема циркулирующей крови, что проявляется:
® частотой пульса < 100/мин;

290 Экстренная медицина
© систолическим АД > ПО мм рт. ст.;
© потеплением конечностей;
• диурезом > 30 мл/ч (0,5 мл/кг/ч).
При исходном уровне гемоглобина < 100 г/л (указывает на
длительную острую или предыдущую хроническую кровопотерю)
продолжайте переливание крови до его повышения до 120 г/л.
Считается, что каждая доза перелитой крови повышает уровень
гемоглобина на 10 г/л.
Определяйте содержание гемоглобина ежедневно в течение
первых трех дней и перед выпиской. Если перед выпиской
гемоглобин < 120 г/л, назначьте сульфат железа по 200 мг 2 раза в
день в течение месяца.
2. Прием пищи или голод?
© При наличии шока или признаков значительной кровопоте-
ри нельзя принимать пищу до проведения эндоскопии, так
как может потребоваться экстренное хирургическое
вмешательство.
© При отсутствии признаков гиповолемии пациенты могут
принимать пищу (но должны воздержаться от еды в течение 6 ч
до эндоскопии).
3. Экстренная медикаментозная терапия
При остром кровотечении из верхних отделов ЖКТ нет четких
доказательств в пользу применения антифибринолитической
терапии и препаратов, ингибирующих секрецию соляной
кислоты в желудке, за исключением пациентов, у которых
произведен эндоскопический гемостаз кровоточащей язвы желудка
(см. ниже).
4. Срочная эндоскопия
Показания к срочной эндоскопии:
© признаки шока при поступлении (после проведения
адекватной интенсивной терапии);
© длительное или повторное кровотечение;
© признаки хронического заболевания печени или
установленное варикозное расширение вен пищевода.
У таких пациентов целесообразно проводить эндоскопическое
исследование в операционной, так как может потребоваться
экстренное оперативное вмешательство.
У других пациентов эндоскопическое исследование должно
проводится в течение 24 ч с момента поступления.

Глава 34. Острое кровотечение из ЖКТ 291
Что делать после эндоскопии
Язвенная болезнь желудка
• Кровотечение из пептической язвы желудка обычно
останавливается самостоятельно.
• Наибольшая смертность наблюдается у пациентов > 60 лет
с длительным или повторным кровотечением. Смертность
можно снизить путем проведения эндоскопического
гемостаза или хирургического вмешательства (см. табл. 34.3).
Внутривенное введение омепразола (40 мг 1 раз в сутки)
уменьшает риск повторного кровотечения после
эндоскопического гемостаза.
Табл. 34.3 Показания к хирургическому вмешательству
при язвенном кровотечении
Пациенты > 60 лет
Продолжающееся кровотечение (необходимость переливания более
4 доз крови/коллоидного раствора в течение 24 ч после
первоначального восстановления ОЦК)
или
Один эпизод повторного кровотечения (с падением артериального
давления)
или
При эндоскопии имеются признаки острого кровотечения из язвы или
места недавнего кровотечения (прилипший сгусток, видимые
сосуды), а эндоскопический гемостаз невозможен
Пациенты < 60 лет
Продолжающееся кровотечение (необходимость переливания более
8 доз крови/коллоидного раствора в течение й4 ч после
первоначального восстановления ОЦК)
или
Два эпизода повторного кровотечения (с падением артериального
давления)
или
При эндоскопии имеются признаки острого кровотечения из язвы или
места недавнего кровотечения (прилипший сгусток, видимые
сосуды), а эндоскопический гемостаз невозможен

292 Экстренная медицина
ф Медикаментозное лечение с целью заживления язвы
(например, ингибиторы протонной помпы или Н2-блокаторы).
У пожилых пациентов для профилактики повторного
кровотечения можно рекомендовать длительный прием
препаратов, снижающих желудочную секрецию.
• Эрадикация Helicobacter pylori] почти все язвы
двенадцатиперстной кишки и большинство язв желудка (кроме язв,
связанных с приемом НПВС) ассоциированы с инфекцией
Helicobacter pylori.
• У пациентов с язвой желудка (некоторые из них могут быть
злокачественными) эндоскопию следует повторить через 6—
8 недель.
Эрозивный гастрит
Выделяют две группы пациентов:
1. Ранее здоровые пациенты, у которых эрозивный гастрит
развивается после приема аспирина, НПВС или алкоголя.
Кровотечение обычно быстро останавливается и не требует
специфического лечения.
2. Пациенты в критическом состоянии со стрессовыми
язвами. В этой группе отмечается высокая смертность. Лечение
включает:
• Омепразол — 40 мг внутривенно 1 раз в сутки.
• Коррекция нарушений свертываемости крови (см. выше).
• В крайних случаях при массивном кровотечении может
быть произведена частичная резекция желудка, но эта
операция сопровождается высокой смертностью.
Синдром Мэллори-Вейса
Кровотечение обычно останавливается самостоятельно и
редко рецидивирует. При продолжающемся кровотечении
необходимо:
• Хирургическое вмешательство с прошиванием места
кровотечения.
• Тампонада с использованием зонда Сенгстейкена-Блэкмора.
• Эндоваскулярное вмешательство под рентгеноскопическим
контролем: селективное введение вазопрессина в левую
желудочную артерию или ее эмболизация.
Эзофагит или язва пищевода
Назначьте ингибиторы протонной помпы в течение 4 недель,
затем, при неполном заживлении, в течение еще 4—8 недель.

Глава 34. Острое кровотечение из ЖКТ 293
Сложные ситуации
Подозрение на кровотечение из верхних отделов ЖКТ при
«отрицательном» результате эндоскопического
исследования
У значительного числа пациентов при первом эндоскопическом
исследовании не удается обнаружить источник кровотечения.
• Обсудите проведение повторного эндоскопического
исследования, особенно если сгустки крови или пища затрудняли
осмотр при первом исследовании или пациент имеет
хроническое заболевание печени (т. к. варикозно-расширенные
вены, из которых недавно наблюдалось кровотечение,
могут спадаться и быть не видны при эндоскопии).
• Пациенты с меленой и не найденным источником
кровотечения из верхних отделов ЖКТ должны быть обследованы с
целью обнаружения источника в тонком кишечнике или
проксимальном отделе толстого кишечника (см. табл. 34.4).
Нормальное содержание мочевины в крови предполагает
толстокишечную локализацию источника кровотечения
(кроме пациентов с хроническими заболеваниями печени).
• После двух отрицательных результатов эндоскопического
исследования может быть полезным проведение
висцеральной ангиографии (но только если она выполняется в период
активного кровотечения).
Табл. 34.4 Источник»! мелены* локализованные в тонком
и проксимальных отделах толстого кишечника
Аденоматозный полил
Врожденный артериовенозный шунт
Дивертикул Ыттпя
Ангиодиспяазия толстого кишечника
Болезнь Крона и неспецифичесшй язвенный колит
Кровотечение из желчных лутей {гемобишя)
Аорто-кишечный свиод

Глава 35. Острая диарея
Острая диарея обычно является следствием кишечных
инфекций или побочного действия лекарственных препаратов. Если
острая диарея возникает в условиях стационара, наиболее
частой причиной является Clostridium difficile (см. приложение).
Первоочередные действия
/. Обстоятельства и клинические признаки (табл. 35.1)
Часто предоставляют ключи для постановки диагноза. Вам
необходимо установить:
• Характер начала диареи (внезапный, подострый или
постепенный) и ее длительность.
• Частоту и характер стула (водянистый или содержит кровь и
слизь; примесь крови в стуле является характерным
признаком шигеллеза, сальмонеллеза, тяжелого кампилобактерного
энтерита и язвенного колита и редко [в 5 % случаев}
наблюдается при инфекции Clostridium difficile).
• Наблюдается ли диарея у домочадцев и людей,
принимавших пищу вместе с пациентом.
• Присутствуют ли другие симптомы (слабость, лихорадка,
рвота, боли в животе).
• Путешествовал ли пациент за границу в течение последних
6 месяцев.
• Имеются ли в анамнезе выраженные симптомы со стороны
ЖКТ или установленное заболевание ЖКТ.
• Какие лекарственные препараты (особенно антибиотики)
пациент принимал за последние 6 недель до начала диареи.
• Сопутствующие заболевания пациента.
2. Обследование
Обследование призвано установить:
• Степень тяжести заболевания и степень обезвоживания
(уровень сознания, температура тела, пульс, артериальное
давление в положении лежа и сидя).
• Признаки токсического расширения толстой кишки
(токсический мегаколон — значительное вздутие живота и
болезненность при пальпации), которое может осложнять как
294

Табл. 35.1 Причины острой диареи
Этиологический фактор
Клинические признаки
Диагностика /Лечение
(если показано)
Внебольничная диарея:
Камлилобактерный энтерит
(С, jejuni)
Сальмонеллез
(различные виды Satmonella)
Escherichia СОН 0157; Н7
(энтерогеморрагическая £ соЩ
Колит, вызванный Clostridium
difficile
Инкубационный период 2-6 дней. Сопровождается
лихорадкой и болями в животе. Вначале стул
водянистый, затем может содержать кровь и слизь.
Диарея длится 2-5 дней. Характерно
самоизлечение. Может осложниться синдромом Гийена-Бар-
ре через 1-3 недели (см. с. 269)
Инкубационный период 1-2 дня. Сопровождается
лихорадкой, рвотой и болями в животе. При
поражении толстой кишки стул может быть о кровью.
Характерно самоизлечение. Более тяжело
протекает яри иммунодефиците
Инкубационный период 1-3 дня, Сопровождается
рвотой и бояяш в животе, Температура может
быть невысокой. Диарея водянистая, может
появиться кровь. Может осложняться гемолитико-
уремическим синдромом через 2-14 (обычно 7)
дней от начала заболевания
Обычно вызывает диарею в условиях стационара, но
может наблюдаться вне стационара. Си.
Приложение
Выделение С. jejuni из кала
Цилрофлоксацин по 500 мг
каждые 12 ч внутрь в течение 5 дней
или
Эритромицин по 500 мг каждые
12 ч внутрь в течение 5 дней
Выделение различных видов
Salmonella из кала
Ципрофлоксацин по 500 мг
каждые 12 ч внутрь в течение 5 дней
или
Триметоприм по 200 мг каждые
12 ч внутрь в течение 5 дней
Выделение Е соНОШ т кала
(используя сорбитояовый втр
Макконш, смешанный со
стандартной культурой)
Серологические тесты
Симптоматическая терапия:
антибиотики не назначают
См. Приложение

Табл* 35,1 Причины острой диареи (продолжение)
Неспецифический язвенный
колит
Диарея вследствие избыточного
содержания каловых масс
Может наблюдаться острая диарея, обычно кровяни*
стая. Рвота не характерна, боли в животе не
являются ведущим клиническим признаком
При избытке каловых масс, Рвота и системные
проявления отсутствуют
Исключение инфекционных
причин диареи, характерные
гистологические признаки при
биопсии прямой кишки
Стероиды в/в и ректально
При ректальном обследовании
обнаруживаются каловые камни.
Слабительные/клизма
Госпитальная диарея:
Колит, вызванный Clostridium
difficile
Прием лекарственных
средств
См. Приложение
Многие лекарственные средства, включая химиоте*
рапевтические препараты, ингибиторы протонной
помпы и слабительные лри нерациональном при*
менении, могут вызвать диарею
См. Приложение
Диарея прекращается после
завершения курса лечения или
отмены лекарственного
средства, вызвавшего диарею
«Диарея путешественников»:
Гиардиаз
(Giardia fambtta)
Амебная дизентерия
(Entamoeba histolytica)
Широко распространен, Характерно бурное начало
в виде водянистой диареи через 1-3 недели после
контакта
Мексика, Южная Америка, Южная Азия, Западная и
Юго-Восточная Африка. Возможна выраженная
диарея с кровью или слизью
Обнаружение цист или
трофозоидов в кале,
содержимом тощей кишки или
при биопсии
Метронидазол по 400 мг каждые
8 ч в течение 5 дней
Обнаружение цист в кале
Метронидазол по 400 мг каждые
8 ч в течение 5 дней

Таба 35.1 Причины острой диареи (окончание)
Шистосомоз
($> mansoni и $* japonhum)
Шигеллез
(различные виды ВЫдвИа)
В. mansoni: Южная Америка и Ближний Восток; S, Обнаружение ящ в кале
Сальмонеллез
japonhum: Китай и Филиппиньк
Диарея развивается через 2-6 недель или более
после контакта
Инкубационный лериод 1-2 дня. Сопровождается
лихорадкой и болями в животе, Диарея может
быть водянистой или кровянистой
См. Внебольничная диарея
Празиквантел
(проконсультируйтесь
с паразитологом)
Выделение различных видов
Shigella из стула
Ципрофлоксацин по 500 мг каждые
12ч внутрь в течение 5 дней
или
Триметоприм по 200 мг каждые
12 ч внутрь в течение 5 дней
См. Внебольничная диарея
ВИЧ-инфекция и иммунодефицит,
диареи
В дополнение к вышеуказанным могут иметь значение другие возбудители острой
Криптоспоридиоз
(различные виды
Cryptosporidium)
Изоспориоз
{tsospora ЬеЩ
Цитомегаловирус
Подострое начало. Боли в животе, Выраженная
диарея
Инкубационный период 1 неделя. Сопровождается
лихорадкой, болями в животе. В испражнениях —
жировые включения
Диарея может сопровождаться системными
проявлениями и гепатитом
Обнаружение ооцист в стуле
Проконсультируйтесь
со специалистом
Обнаружение ооцист в стуле,
аспирированном дуоденальном
содержимом и биоптате тощей
кишки
Серологические тесты на ЦМВ-
инфекцию
Проконсультируйтесь
со специалистом

298 Экстренная медицина
многие виды инфекционных колитов (включая вызванный
Clostridium difficile), так и болезнь Крона и неспецифический
язвенный колит.
• Экстраабдоминальные признаки, которые могут помочь в
постановке диагноза (особое внимание обратите на наличие
сыпи и поражение суставов).
3. Исследования
Необходимые срочные дополнительные исследования при
острой диарее приведены в табл. 35.2.
При тяжелом состоянии пациента
При расстройстве сознания, выраженном обезвоживании,
значительном вздутии живота и болезненности при пальпации
необходимо:
© Начать быстрое введение жидкости, первоначально через
катетер в периферической вене, и коррегировать гипокалие-
мию (см. с. 363).
© Начать терапию антибиотиками со спектром действия,
максимально широким в отношении вероятных возбудителей:
при внебольничной диарее у пациентов с нормальным
иммунитетом будет адекватным назначение внутривенно цип-
рофлоксацина по 400 мг каждые 12 ч и метронидазола по
500 мг каждые 8 ч.
е Проанализировать рентгенограмму брюшной полости на
наличие сегментарного или общего вздутия кишечника,
указывающего на токсический мегаколон.
© Срочно проконсультироваться с гастроэнтерологом.
© Изолировать пациента до установления диагноза.
Табл. 35.2 Дополнительные исследования при острой диарее
Микроскопическое и бактериологическое исследования кала
Тест на токсины Clostridium difficile в кале
Развернутый общий анализ крови
СОЭ и С-реактивный протеин
Креатинин, натрий и калий крови
Альбумин и печеночные функциональные тесты
Посев крови яри лихорадке
Сигмоидоскопия при кровянистой диарее
Рентгенография органов брюшной полости яри значительном вздутии
или болезненности живота (для исключения токсического мегако-
лона)

Глава 35. Острая диарея 299
При удовлетворительном состоянии пациента
Дальнейшее ведение определяется результатами
микроскопического и бактериологического исследований кала и других
исследований.
• При выраженной диарее (4 и более актов дефекации в сутки)
и предварительном диагнозе инфекционного заболевания до
получения результатов исследований рационально начать
лечение антибиотиками широкого спектра действия. При
внебольничной диарее назначьте ципрофлоксацин внутрь по
500 мг каждые 12 ч в течение 1—5 дней. При госпитальной
диарее используйте метронидазол внутрь по 400 мг каждые
8 часов в течение 7—10 дней.
• Препараты, подавляющие моторику кишечника (например,
лоперамид), можно назначить с симптоматической целью
большинству пациентов, но они противопоказаны при ши-
геллезе и дизентерии (кал с кровью и лихорадка).
Приложение
Колит, вызванный Clostridium difficile
• Это острый колит, развивающийся вследствие действия
токсинов А и В Clostridium difficile.
• Данный колит обычно является осложнением
антибактериальной терапии (особенно при использовании
ампициллина, амоксициллина, цефалоспоринов и клиндамицина).
Диарея обычно начинается на 4—10 день терапии, но
может появляться и через 4—6 недель лечения. Наиболее
уязвимы пожилые пациенты.
• Колит, вызванный Clostridium difficile, является наиболее
частой причиной острой диареи, возникающей в условиях
стационара.
• Клиника варьирует от легкой, самостоятельно исчезающей
водянистой диареи до острого фульминантного
токсического мегаколона (редко). Характерными признаками
являются невысокая температура тела и болезненность при
пальпации живота.
• Диагностика основана на определении токсинов А и В
Clostridium difficile в испражнениях больного. При
выраженном колите фиброскопия сигмовидной кишки может
выявить наличие желтых бляшек диаметром 2—10 мм на
слизистой кишечника, обычно в области прямой и сигмовидной

300 Экстренная медицина
кишок. В 10 % случаев колит ограничивается
проксимальными отделами толстого кишечника.
Лечение
• Изоляция пациента снижает риск распространения
инфекции.
• По возможности прекратите терапию антибиотиками. У
пациентов с легкой степенью диареи (1—2 акта дефекации в
сутки) симптомы могут исчезнуть в течение 1—2 недель без
какого-либо лечения.
• При необходимости продолжения антибактериальной
терапии или при диарее средней или тяжелой степени (3 или
более актов дефекации в сутки) назначьте метронидазол внутрь
по 400 мг каждые 8 часов в течение 7—10 дней.
• Примерно у 20 % пациентов наблюдается рецидив диареи
после завершения курса приема метронидазола вследствие
сохранения резидуальных спор в толстом кишечнике, реин-
фекции Clostridium difficile или возобновления терапии
антибиотиками: в этом случае либо проведите повторный курс
лечения метронидазолом, либо назначьте ванкомицин внутрь
по 125 мг каждые 6 часов в течение 7—10 дней.
• При тяжелом состоянии и неспособности пациента
принимать препараты внутрь можно назначить метронидазол
внутривенно по 500 мг каждые 8 часов (ванкомицин
внутривенно не применяют, т. к. он не проникает в просвет
кишечника).

Глава 36. Острая боль в животе
• Острая боль в животе обычно является следствием
хирургической патологии.
• До тех пор, пока вы не уверены полностью, что острая боль
в животе связана с «терапевтической» патологией (см.
рис. 36.1), больной должен наблюдаться хирургом.
Первоочередные действия
1. При сильных болях в животе и признаках шока
(систолическое АД < 90 ммрт. ст., холодные кожные покровы)
наиболее вероятны разлитой перитонит, тромбоз брыжеечных
сосудов с инфарктом кишечника или тяжелый панкреатит
(см. табл. 36.4—36.6). В данной ситуации необходимы:
• Энергичное внутривенное введение жидкости (кристал-
лоидных и коллоидных растворов) вначале через
периферическую вену, затем под контролем ЦВД (см. гл. 3).
Для контроля диуреза катетеризируйте мочевой пузырь.
• Терапия антибиотиками: начните с внутривенного
введения цефотаксима по 1—2 г каждые 6 ч и метронидазола
по 500 мг каждые 8 ч.
• Срочная консультация хирурга.
2. При сборе анамнеза необходимо уточнить характер болей и
наличие сопутствующих симптомов:
• Когда и как начиналась боль — постепенно или
внезапно?
• Где локализуется боль, изменилась ли ее локализация с
момента начала (см. табл. 36.1)?
ф Насколько сильно выражена боль?
• Была ли рвота и когда она началась по отношению к
началу боли?
• Выполнялись ли ранее операции на органах брюшной
полости и по какому поводу?
3. Проведите тщательное обследование живота (см. табл. 36.2).
Кроме этого:
• Измерьте температуру тела, пульс и АД, оцените
наполнение шейных вен.
• Выполните аускультацию легких и сердца.
301

302 Экстренная медицина
Табл. 36,1 Локализация болей в животе*
Вовлеченный
орган
Желудок

Двенадцатиперстная кишка
Локализация и иррадиация
висцеральной боли*
Эпигастрий; иногда иррадиирует
в спину, особенно в левую
подлопаточную область
Эпигастрий; иррадиирует в спину*
t особенно в правую подлопаточную
область или средние грудные
позвонки
Желчный пузырь Правый верхний квадрант ши
Поджелудочная
железа
Тонкий
кишечник
Червеобразный
отросток
Толстый
кишечник
зпигаотрий; иррадиирует в правую
подлопаточную область или
средние грудные позвонки
Эпигастрий; иррадиирует в грудную
клетку* спину или левую
поясничную область, имеет
опоясывающий характер
Околопупочная область
Околопупочная область
Зависит от места поражения; боль
в сигмовидной кишке может
яррадиировать в крестцовую
область
Характерное
заболевание
Язвенная
болезнь
Рак
Язвенная
болезнь
Холецистит
Желчная колика
Панкреатит
(билиарный
или
алкогольный)
Кишечная
непроходимость
(грыжи, спайки)
Аппендицит
Кишечная
непроходимость
опухолевого
генеза
* Висцеральные боли, исходящие из кишечника, желчевыводящих путей или
поджелудочной железы, пациент плохо локализует на поверхности тела.
Напротив, боли щи раздражении брюшины (вследствие воспаления или
инфекции) хорошо локализуются (кроме разлитого перитонита), постоянны и
сопровождаются болезненностью при пальпации живота.
Табл. 36,2 Обследование живота
Вздутие живота?
Наличие рубцов на брюшной стенке? Если имеются, выясните* какая
операция была выполнена; спайки после операции могут вызывать
непроходимость
Болезненность при пальпации: локальная или генерализованная?
Пальпируемые органы или образования?
Грыжевые выпячивания (в пупочной* паховой или бедренной областях)
Пульс на бедренных артериях
Перистальтические шумы
Наличие желтухи
Ректальное обследование

Глава 36. Острая боль в животе 303
• Обеспечьте подачу кислорода при сильных болях,
одышке или снижении сатурации < 90 % (по данным пульсок-
симетрии).
• Катетеризируйте периферическую вену и возьмите кровь
для срочных исследований (см. табл. 36.3).
• При сильных болях введите внутривенно 5—10 мг
морфина (или 2,5—5 мг диаморфина) в сочетании с противо-
Табл. 36,3 Исследования при острой боли в животе
Развернутый общий анализ крови (при тяжелом панкреатите и
ишемии кишечника наблюдается лейкоцитоз > 1€ * 10%i; при крайне
тяжелом бактериальном сепсисе может наблюдаться лейкопения;
низкое содержание тромбоцитов может указывать на ДВС-синд-
ром^ см, с, 113)
Коагулограмма при пурпуре или желтухе, кровоточивости из мест
пункции или низком количестве тромбоцитов
Определение группы крови с сохранением образцов крови
Креатинин, натрий и калий крови
Глюкоза крови
Амилаза сыворотки (повышена при панкреатите* перфоративной язве,
ишемии кишечника и тяжелом сепсисе)
По показаниям — другие тесты* подтверждающие или исключающие
диагноз панкреатита (сывороточная липаза* трилсиноген-2 мочи с
помощью тест-полосок {наличие с высокой степенью вероятности
исключает панкреатит])
Печеночные функциональные тесты
Газы и рИ артериальной крови при артериальной гипотензии или
сатурации < 90 % (метаболический ацидоз наблюдается при разлитом
перитоните, ишемии кишечника и тяжелом панкреатите)
Гемокультура при лихорадке иди подозрении на перитонит
Микроскопическое и бактериологическое исследование мочи
ЭКГ (пациенты > 80 лет, заболевания сердца в анамнезе или
необъяснимая боль в верхних отделах живота)
Рентгенография огранов грудной клетки (наличие свободного; газа
под диафрагмой, указывающего на перфорацию, признаки базаль-
ной пневмонии)
Рентгенография органов брюшной полости (в положении лежа на
спине в прямой и боковой проекциях) (признаки непроходимости
тонкого и/или толстого кишечника; ишемия кишечника [расширенные и
утолщенные петли тонкого кишечника]; холангит [газ в желчевыводя-
щих путях]; рентгеноконтрастные камни желчного пузыря* мочевыво-
дящих путей)

304 Экстренная медицина
рвотным средством, например, прохлорперазином (12,5 мг
внутривенно).
• При систолическом АД < 90 мм рт. ст. введите 500 мл
коллоидного раствора в течение 15—30 мин.
4. Дальнейшая тактика зависит от результатов исследований и
консультации хирурга. «Терапевтические» причины болей в
животе приведены на рис. 36.1.
Приложение
Табл. 36.4 Причины разлитого перитонита
Перфорация полого органа
Окклюзия сосудов брыжейки с инфарктом кишечника {см. табл, 36;5)
Воспалительные заболевания (чаще всего аппендицит, холецистит, щ~
вертикулит и панкреатит [см. табл; 36Д|)
Длительная непроходимость толстого кишечника (чаще всего большие
опухоли толстого кишечника, спаечная болезнь* грыжи или заворот
кишок)
Табл. 36.5 Причины острой окклюзии сосудов брыжейки
Тромбоз* осложняющий атеросклероз брыжеечных артерий; полиците-
мыю, серповидно-клеточную анемию, криоглобулинемию и амилои-
доз
Кардиоэмбояия {например, при мерцательной аритмии, эндокардите)
Расслоение аорты (см* с< 168}
Васкулит
Табл. 36.6 Причины панкреатита
Частые
Желчнокаменная болезнь
Злоупотребление алкоголем
Менее частые
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
Гиперлипидемия
Прием наркотиков
Удвоение поджелудочной железы
Травма живота

Глава 36. Острая боль в животе 305
Правый верхний
квадрант
Пневмония
Увеличение печени
вследствие
застойной
сердечной
недостаточности
Алкогольный
гепатит
Вирусный гепатит
Острый
гонококковый
перигепатит
(синдром Фитца-
Хуга-Куртиса)
Эпигастральная
область
Острый инфаркт
миокарда
Перикардит
Панкреатит
Левый верхний
квадрант
Пневмония
шшшш
Центральная область
Инфаркт/ишемия кишечника
Диабетический кетоацидоз
Расслоение аорты
Острая перемежающаяся порфирия
Вазоокклюзионный криз при
серповидно-клеточной анемии
Геморрагический васкулит
Брюшной тиф
Малярия
Забрюшинное кровотечение (осложнение
терапии гепарином или непрямыми
антикоагулянтами или следствие
нарушения свертываемости крови,
подтекания крови при аневризме брюшной
аорты или перелома позвоночника)
1111
Ptic. 36.1 «Терапевтические» причины острой боли в животе.

306 Экстренная медицина
Табл. 38,7 Диагностика и печение острого панкреатита
Распознавание тяжелого острого панкреатита
3 или более баллов по шкале Рансона' 1 балл за каждый признак
При посюуптнии:
Возраст > 55; лейкоцитоз > 16 х ю9/л; глюкоза крови > 11 ммоль/л;
ЛДГ сыворотки > 350 МЕ/л; АсАТ сыворотки > 250 МЕ/л;
В течение первых 4$ ч;
Снижение гематокрита > 10%; повышение мочевины крови
> 1,8 ммоль/л; кальций плазмы < 2 ммоль/л; Ра02 < 8 кПа; дефицит
оснований > 4 ммоль/л; секвестрация жидкости > 6 л
8 и более баллов по шкале APACHE II
Органная недостаточность (шок> почечная недостаточность, &ыхагепъ-
ная недостаточность)
Некроз значительной части поджелудочной железы (не менее 30 %
ткани железы при контрастной КТ)
Лечение в отделении интенсивной терапии при клинически
тяжелом остром панкреатите
Симптоматическая терапия
Антибактериальная терапия имипенемом-цияастатином (тиенамом)
при рентгенологически подтвержденном некрозе поджелудочной
железы
ЭРХПГ/сфинктеротомия у пациентов с билиарным панкреатитом при
подозрении на обструкцию желчевыводящих путей (повышение
билирубина* клиника холангита)
Питание (энтеральное кормление через назоэнтеральный зонд,
проведенный ниже уровня связки Трейца)
Выявление инфицированного некроза
Аспирация тонкой иглой под контролем УЗИ или КТ
Удаление инфицированного некроза
Оперативное вмешательство
Альтернативные методики (чрескожные или эндоскопические), если
имеется такая возможность
Цит. по Baron ТН> Morgan DJEL Acute necrotizing pancreatitis. New England
Journal of Medicine 1999; 3405 1412-7.

Глава 37. Острая печеночная
недостаточность
Предполагайте острую печеночную недостаточность при
сочетании желтухи с:
• отклонениями в поведении
или
о сниженным уровнем сознания
или
• астериксом* («печеночным хлопающим тремором»)
или
• печеночным запахом изо рта.
Острая печеночная недостаточность обычно является
следствием декомпенсации хронического заболевания печени (см.
табл. 37.1). Фульминантная печеночная недостаточность
встречается нечасто: в Великобритании примерно в 50 % случаев ее
причиной является отравление парацетамолом (см. с. 130) и в
40 % случаев — вирусный гепатит. Другие причины приведены
в табл. 37.5.
Табл. 37.1 Причины декомпенсации хронических заболеваний
печени
Острое желудочно-кишечное кровотечение
Прием лекарственных препаратов: диуретики, седативные и
наркотические анальгетики
Гипокалиемия и гипогликемия
Интеркуррентные инфекции* особенно бактериальный перитонит
Недавнее злоупотребление алкоголем
Острый вирусный гелатит
Обширное хирургическое вмешательство под общей анестезией
Длительный запор
* Непроизвольный аритмичный тремор, особенно выраженный в
кистях. Лучше определяется, если попросить пациента вытянуть
руки ладонями вниз перед собой, согнуть кисти вверх в лучезапяс-
тных суставах и развести пальцы (прим. ред.).
307

308 Экстренная медицина
Первоочередные действия
1. Оцените содержание глюкозы в крови
• При гликемии < 3,5 ммоль/л введите внутривенно 50 мл
50 % глюкозы.
• У всех больных из-за высокого риска развития
гипогликемии начните внутривенное введение 10 % раствора
глюкозы (1л каждые 12 ч). Используйте большую
периферическую вену (риск тромбофлебита).
• Контролируйте содержание глюкозы крови каждые 1—4 ч.
2. Другие срочные исследования см. табл. 37.2.
• Удлиненное протромбиновое время, не корригируемое
внутривенным введением витамина К, подтверждает
диагноз печеночной недостаточности.
3. При печеночной энцефалопатии 3-й или 4-й степени (коме)
(табл. 37.3) переведите пациента для дальнейшего лечения в
Табл. 37.2 Срочные исследования при подозрении
на печеночную недостаточность
Протромбиновое время
Развернутый общий анализ крови (включая тромбоциты)
Мочевина* 5 креатинин, натрий и калий крови
Глюкоза крови
Концентрация парацетамола в крови
Газы и рН артериальной крови
Гемокультура
Микроскопия и бактериологическое исследование мочи
При наличии асцита микросколия и посев асцитической жидкости
Рентгенография органов грудной клетки
Отсроченные исследования (при подозрении на фульминантную
печеночную недостаточность)
Печеночные функциональные тесты
Маркеры вирусного гепатита
Церулоллазмин плазмы у пациентов < 50 лет (для исключения болезни
Коновалова-Вильсона)
Сыворотка (10 мл) и моча (50 мл) для возможного последующего
токсикологического анализа
*Мочетна может быть низкой из-за сниженного печеночного синтеза; при
значительном увеличении содержания мочевины и нормальном содержании
креатинина подозревайте кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

Глава 37. Острая печеночная недостаточность 309
Табл. 37*3 Степени тяжести печеночной энцефалопатии
1-я степень Легкая сонливость с нарушением концентраций
и психомоторной функции
2-я степень Сознание спутанное, но способность отвечать
на вопросы сохранена
3-я степень Выраженная сонливосты Способность выполнять
только простые команды* бессвязность речи
щ возбуждение
4«я степень Не реагирует на команды:
4а — реагирует на болевые стимулы
4б -— не реагирует на болевые стимулы
отделение интенсивной терапии (потребуется интубация
трахеи и искусственная вентиляция легких).
4. Проконсультируйтесь по дальнейшему ведению с
гастроэнтерологом при:
• подозрении на фульминантную печеночную
недостаточность;
или
• хроническом декомпенсированном заболевании печени
с энцефалопатией выше 2-й степени.
5. При острой печеночной недостаточности вследствие
отравления парацетамолом необходимо назначить ацетилцисте-
ин по стандартной схеме (см. с. 132), т. к. это улучшает
прогноз при отравлении, даже если ацетилцистеин вводится позже
24 ч после приема парацетамола.
Что делать дальше?
/. Выявите причину декомпенсации и назначьте
соответствующее лечение (табл. 37.1)
• Бактериальный перитонит, спонтанно возникающий при
хронических заболеваниях печени, является достаточно
частой причиной декомпенсации печеночной
недостаточности и может протекать без напряжения мышц живота. Если
имеется асцит, аспирируйте 10 мл асцитической жидкости
для микроскопии и посева (инокулируйте с культурой
крови). Диагноз перитонита подтверждается, если асцитическая
жидкость содержит > 250 лейкоцитов/мм3, из которых 75 %
являются нейтрофилами. При спонтанном бактериальном

310 Экстренная медицина
перитоните назначьте комбинацию амоксициллина, гента-
мицина и метронидазола.
• Если имеется лихорадка, возьмите кровь на гемокультуру и
начните эмпирическую антибактериальную терапию цефо-
таксимом и гентамицином (даже при отсутствии местных
признаков инфекции).
2. Начните лечение печеночной недостаточности
• Снижение всасывания азотистых соединений в кишечнике:
прекратите прием белка внутрь и назначьте лактулозу внутрь
по 30 мл каждые 3 ч до появления диареи, затем уменьшите
дозу до 30 мл каждые 12 ч. Введите с помощью клизмы 80 мл
50 % раствора сульфата магния (даже при отсутствии
желудочно-кишечного кровотечения). Может быть полезным
назначение неомицина, хотя вопрос о его применении
остается спорным: он действует быстрее, чем лактулоза, но
потенциально токсичен.
ф Парентеральное питание должно быть начато на ранних
стадиях для предотвращения развития гиперкатаболизма.
• Снижение риска развития стрессовых язв желудка. Начните
профилактику омепразолом, ранитидином или сукральфа-
том.
• Поддерживайте содержание глюкозы в крови > 3,5 ммоль/л.
Вводите внутривенно 1 л 10 % раствора глюкозы каждые 12 ч.
Контролируйте глюкозу крови каждые 1—4 ч, а при
расстройстве сознания — немедленно.
• Водный и электролитный баланс. Диета должна содержать
минимальное количество натрия. Обеспечьте повышенный
прием калия внутрь для поддержания его уровня в плазме
> 3,5 ммоль/л. В качестве средств для внутривенной инфу-
зии используйте растворы альбумина и 5 % или 10 % раствор
глюкозы. Избегайте применения солевых растворов. Лечите
асцит комбинацией спиронолактона с петлевыми
диуретиками, в период активной диуретической терапии
добивайтесь снижения массы тела на 0,5 кг в день. При отсутствии
эффекта от лечения диуретиками используйте парацентез с
внутривенным введением бессолевого раствора альбумина.
• Лекарственные препараты. Назначьте витамин К
внутривенно (не внутримышечно!) по 10 мг и фолиевую кислоту внутрь
по 15 мг 1 раз в день. Избегайте седативных препаратов и
опиатов. Другие лекарственные препараты, применение
которых ограничено при данном состоянии, приведены в гл. 65
(с. 513).

Глава 37. Острая печеночная недостаточность 311
Дальнейшее ведение острой печеночной
недостаточности
Мониторинг и общий уход
© Пациент должен находиться на кровати с поднятым на 20°
головным концом в спокойном месте в отделении
интенсивной терапии или под постоянным наблюдением в другом
отделении.
© Контролируйте уровень сознания, пульс и АД каждые 1—4 ч
и температуру тела каждые 8 ч.
© Контролируйте глюкозу крови каждые 1—4 ч, а при
ухудшении сознания — немедленно.
© Проводите мониторинг сатурации (при помощи пульсокси-
метрии), обеспечьте подачу кислорода через маску для
поддержания сатурации > 90 %.
© Если содержание тромбоцитов < 50 х 109/л, перелейте тром-
боцитарную массу. Избегайте переливания
свежезамороженной плазмы (кроме случаев острого кровотечения), т. к. в
течение нескольких дней она нарушает достоверность
результатов коагуляционных тестов (наилучшие
прогностические показатели).
© При энцефалопатии 2-й степени и выше или систолическом
АД < 90 мм рт. ст. катетеризируйте легочную артерию (т. к.
центральное венозное давление может неадекватно отражать
давление наполнения левого желудочка), лучевую артерию
и мочевой пузырь.
© При содержании гемоглобина < 100 г/л проведите гемотран-
сфузию. В качестве сред для инфузионной терапии
необходимо использовать растворы альбумина и 5 % или 10 %
раствор глюкозы. Солевые растворы не должны применяться.
© При прогрессировании энцефалопатии до 3-й или 4-й
степени необходима интубация трахеи и искусственная
вентиляция легких.
© Установите назогастральный зонд при наличии рвоты или
проведении искусственной вентиляции легких.
Лечение осложнений
© Лечение осложнений см. табл. 37.4. У пациентов с
печеночной энцефалопатией 4-й степени в 75—80 % случаев
развивается отек головного мозга, который часто приводит к
смерти. Отек мозга может вызвать резкое повышение артериаль-

312 Экстренная медицина
Табл. 37Л Осложнения острой печеночной недостаточности
Осложнение
Отек головного
мозга
Артериальная
гипотензия
Олигурия/
почечная
недостаточ*
ность
Гипогликемия
Коагулопатия
Стрессовые
язвы желудка
Гипоксемия
Инфекция
Лечение
См. текст
Коррекция гиповолемии (необходимо поддерживать
давление заклинивания 12-15 мм рт. ст.) при
помощи гемотрансфузии или инфузии 4,5 % раствора
человеческого альбумина. Для поддержания
среднего артериального давления > 60 мм рт. ст. —
инфузия адреналина или норадреналина (см. с, 499)
Коррекция гиповолемии. Инфузия допамина
(2,5 мкг/кг/мин), Избегайте высоких доз фуросемида.
Гемодиализ при анурии или олигоурии и повышении
креатинина плазмы > 400 мкмоль/л
Вводите внутривенно 1 л 10 % глюкозы каждые 12 ч.
Контролируйте глюкозу крови каждые 1-4 ч; при
снижении глюкозы крови < 3,5 ммоль/л введите в/в
25 г глюкозы
Вводите витамин К в/в по 10 мг ежедневно,
Перелейте тромбоцитарную массу лри
тромбоцитопении < 50 * 10%к Свежезамороженную
плазму переливайте только при остром
кровотечении
Профилактическое применение омепразола,
ранитидина или сукральфата
Может быть следствием аспирационной пневмонии,
инфекции* отека легких, ателектаза* легочного
кровотечения. Увеличьте концентрацию вдыхаемого
кислорода, Наладьте вентиляцию с положительным
давлением в конце выдоха при сатурации < 90 %
Ежедневное бактериологическое исследование
крови* мочи и мокроты. Раннее лечение
предлолагаемой инфекции антибиотиками широкого
спектра действия. При лихорадке и отрицательных
лосевах крови — противогрибковая терапия
амфотерицином
ного давления, расширение зрачков, длительный ьслонус
лодыжек и иногда децеребрационную позу (отек соска
зрительного нерва обычно отсутствует). При отеке мозга:
Введите внутривенно 100—200 мл 20 % раствора маннитола
(0,5 г/кг) в течение 10 мин, поддерживая диурез > 30 мл/ч и
давление заклинивания в легочной артерии < 15 мм рт. ст.
Контролируйте осмолярность плазмы: повторно маннитол

Глава 37. Острая печеночная недостаточность 313
можно вводить после снижения осмолярности плазмы до
320 мосмоль/кг.
Обеспечьте гипервентиляцию до достижения РаС02 4,0 кРа
(ЗОммрт. ст.).
При отсутствии эффекта от вышеперечисленных
мероприятий введите внутривенно в течение 15 мин 125—250 мг тио-
пентала, затем проводите инфузию со скоростью 50—250 мг/ч,
при необходимости в течение до 4 ч.
Табл. 37.5 Основные причины фульминантной печеночной
недостаточности
Причина
Вирусный
гепатит
Следствие
приема
лекарственных
препаратов
Отравление
Сосудистая
Другие
Причинный агент
Вирус гепатита А, 8, Ct D или Е
Вирус простого герпеса (обычно на фоне
иммуносупрессивной терапии)
Отравление парацетамолом {см< с. 130}
Лекарственная идиосинкразия
Четыреххлористый углерод
Яд бледной поганки
Фосфор
Ишемия печени при сердечной недостаточности
Веноокклюзионные заболевания
Синдром Бадда-Киари
Тепловой удар
Болезнь Коновалова-Вильсона
Острый жировой гепатоз б&рвметых.
Синдром Рейе
Злокачественное новообразование,
особенно лимфома
Крайне тяжелый сепсис

Глава 38. Острая почечная
недостаточность
Диагноз острой почечной недостаточности (ОПН)
устанавливается при:
• быстром увеличении содержания мочевины и креатинина в
крови;
или
• снижении диуреза < 400 мл/сут или < 30 мл/ч в течение трех
часов подряд (данный признак является неспецифичным, в
50 % случаев наблюдается неолигурическая почечная
недостаточность).
Причины острой почечной недостаточности приведены на
рис. 38.1 в приложении; преренальные причины составляют
около 70 % случаев.
Первоочередные действия
Вам необходимо ответить на три вопроса:
1. Имеется ли риск острой сердечной или дыхательной
недостаточности вследствие выраженной гиперкалиемии или
отека легких?
2. Какова причина почечной недостаточности?
3. Имеются ли какие-либо факторы, влияющие на течение
ОПН и поддающиеся коррекции?
1. Имеется ли у пациента выраженная гиперкалиемия или
отек легких?
Выраженная гиперкалиемия и отек легких — осложнения ОПН,
которые непосредственно угрожают жизни больного. Тяжелая
гиперкалиемия может протекать бессимптомно вплоть до
остановки сердца.
Выраженная гиперкалиемия
• Определите содержание калия в плазме, если это еще не было
сделано.
• Запишите ЭКГ.
Если концентрация калия в плазме > 7 ммоль/л, или на ЭКГ
имеются изменения, связанные с гиперкалиемией (расширенный
комплекс QRS, выпадение зубцов Р, заостренный зубец Т или
314

Глава 38. Острая почечная недостаточность 315
г~.
Г Преренальные |
(70%)
[ Причины острой j
почечной
недостаточности
;к
Г Ренальные |
(25%)
V
Г Постренальные |
[(5%) J
m ч
i * V
Г Острый 1
тубулярный
1 некроз 1
>
1
Г Ишемия
| [ (50 %)
Г Интерстициальный J
нефрит
(10%)
V
Интоксикация
(35 %)
Г Острый 1
гломерулонефрит
1(5%) J
Рис. 38.1 Причины острой почечной недостаточности.
комплексы QRST в форме синусоиды) при концентрации калия
в плазме > 6,0 ммоль/л:
• Введите 10 мл 10 % кальция хлорида внутривенно в течение
5 мин. Введение можно повторять каждые 5 мин до общей
дозы 40 мл.
• Введите внутривенно 25 г глюкозы (50 мл 50 % глюкозы)
с добавлением 10 ЕД простого инсулина в течение 30 мин.
Обычно введение концентрированного раствора глюкозы
с инсулином на несколько часов снижает концентрацию
калия в плазме. Определите глюкозу крови после
введения глюкозы/инсулина для исключения «рикошетной»
гипогликемии.
• Если гиперкалиемия сопровождается выраженным
метаболическим ацидозом (рН артериальной крови < 7,2), введите
внутривенно 50 ммоль бикарбоната натрия (50 мл 8,4 %
раствора) в течение 30 мин. Концентрированный раствор
бикарбоната натрия вызывает раздражение вены, поэтому его
предпочтительно вводить через катетер в центральной вене.
Бикарбонат не следует назначать при нарушении
альвеолярной вентиляции (при повышеннии РаС02).

316 Экстренная медицина
• Прекратите прием препаратов калия и лекарственных
средств, способствующих повышению концентрации калия
в плазме (ингибиторы АПФ, калийсберегающие диуретики).
• Назначьте хелатные соединения кальция (внутрь по 15 г
каждые 8 ч или 30 г ректально).
• Повторно определите содержание калия в плазме через 2—4 ч.
Если функция почек не улучшается несмотря на интенсивное
воздействие на корригируемые факторы (см. ниже), для
коррекции гиперкалиемии необходимо проведение почечнозаме-
щающей терапии:
• Гемодиализ: обсудите необходимость перевода в
специализированное отделение.
• Гемофильтрация: проводится в отделении интенсивной
терапии при невозможности перевода в центр гемодиализа.
• Перитонеальный диализ: выполняется при невозможности
перевода пациента в центр гемодиализа или проведения ге-
мофилитрации в вашем лечебном учреждении (см. гл. 60).
Тяжелый отек легких
При отеке легких наблюдается одышка, распространенные хрипы
в легких, свистящее дыхание и гипоксемия. На рентгенограмме
органов грудной клетки определяется диффузное альвеолярное
затемнение в нижних отделах легких. Развитие отека легких при
ОПН ускоряется при сопутствующих заболеваниях сердца,
поэтому в план обследования должны быть включены ЭКГ и эхо-
кардиография (см. гл. 17).
• Придайте пациенту сидячее положение и обеспечьте
подачу 35—60 % кислорода через маску, поддерживая
сатурацию > 90 %. При недостаточной эффективности кисло-
родотерапии подумайте об использовании системы с
постоянным положительным давлением. Интубация и
искусственная вентиляция легких могут быть показаны при
рефрактерной гипоксемии: обсудите этот вопрос с
реаниматологом.
• Внутривенно медленно введите 5—10 мг морфина (или 2,5—
5 мг диаморфина) для уменьшения дистресс-синдрома.
• Наладьте внутривенную инфузию 100 мг фуросемида в
течение 60 мин. При отсутствии значительного увеличения
диуреза в ответ на введение фуросемида (< 500 мл за 4 ч)
необходимо проведение почечнозамещающей терапии.
• При выраженном отеке легких до проведения гемодиализа
или гемофильтрации можно сделать кровопускание в
объеме 100-200 мл.

Глава 38. Острая почечная недостаточность 317
2. Какова вероятная причина острой почечной
недостаточности ?
• У большинства больных причину ОПН удается выявить на
основании клинического обследования, исследования мочи
и проведения УЗИ мочевыводящих путей.
• Другие необходимые исследования см. табл. 38.1.
© ОПН, развившаяся в условиях стационара, часто является
результатом комбинации таких факторов, как гиповолемия,
артериальная гипотензия, сепсис и применение нефроток-
сических препаратов.
Та&пи Зв,1 Исследования при острой почечной недостаточности
Срочные
Кретинин* мочевина, натрий, калий и капыдий крови
Глюкоза крови
Газы и рВ артериальной крови
Развернутый общий анализ крови
Коагулограмма при пурпуре* желтухе* признаках гемолиза или тромбо-
цитопении
Экспресс-анализ мочи на глюкозу, кровь и белок
Микроскопия мочи
ЭКГ
Рентгенография органов грудной клетки
УЗИ почек и мочевыводящих лутей (если диагноз остается неясным, после
проведения клинического обследования и исследования мочи)
Отсроченные
Полный биохимический анализ крови
Креатинкишза при подозрении на рабдомиолиз (положительный
экспресс-анализ мочи на кровь, но при микроскопии эритроциты в моче
не обнаружены)
СОЭ и С-реактивный протеин
Бактериологическое исследование крови и мочи
Электрофорез белков сыворотки и мочи
Комплемент сыворотки и другие иммунологические тесты (антинукле-
арные антитела* автинейтрофильные цитоплазматические
антитела* антитела к мембране клубочков) при подозрении на острый гло-
мерулонефрит
УЗИ почек и мочевыводящих путей (если еще не сделано)
УЗИ сердца при клинических признаках заболевания сердца, выражен*
ных изменениях на ЭКГ или положительном посеве крови на куль*
туру (? эндокардит)

318 Экстренная медицина
Клиническое обследование
Необходимо обратить внимание на следующие моменты:
1. Анамнез (проанализируйте историю болезни, данные
наблюдения, лист назначений, карты учета вводимой и
выделяемой жидкости).
е Имелись ли анурия, олигурия или полиурия? Анурия
наблюдается при выраженной артериальной гипотензии
или полной обструкции мочевыводящих путей. Более
редкими причинами анурии являются двухсторонняя
окклюзия почечных артерий (например, при расслоении
аорты), некроз кортикального слоя почек или некротизиру-
ющий гломерулонефрит.
• Было ли артериальное давление нормальным, низким или
высоким; если низким, то в течение какого промежутка
времени?
• Возможна ли гиповолемия? Наблюдались ли кровотечение,
рвота, диарея. Проводилось ли хирургическое
вмешательство или принимались диуретики в последнее время?
• Возможен ли сепсис? Каковы результаты посевов крови,
мочи и других жидкостей организма?
• Имеются ли в анамнезе заболевания почек или
мочевыводящих путей? По результатам предыдущих
биохимических исследований оцените, до каких пор функция
почек оставалась в норме? Как долго наблюдается
нарушение функции почек?
• Имеются ли в анамнезе заболевание сердца с сердечной
недостаточностью, артериальная гипертензия или
атеросклероз периферических артерий (часто имеется ате-
росклеротический стеноз почечных артерий) (см. с. 177)?
• Имеется ли заболевание печени (гепаторенальный синдром)?
• Имеется ли сахарный диабет или другое системное
заболевание с возможным поражением почек? Не забывайте
о таких причинах почечной недостаточности, как
инфекционный эндокардит и миеломная болезнь.
• Не развилась ли почечная недостаточность после
катетеризации бедренной артерии (риск атероэмболии
почечных сосудов)?
• Подвергался ли пациент воздействию нефротоксических
препаратов (включая контрастные средства) или ядов?
Подумайте о возможности профессионального отравления.
2. Физикальное обследование
• Уровень сознания, температура тела, пульс,
артериальное давление, частота дыханий, сатурация.

Глава 38. Острая почечная недостаточность 319
• Признаки обезвоживания (тахикардия, низкое давление
в яремных венах с их спадением, артериальная или орто-
статическая гипотензия) или перегрузки жидкостью
(набухание яремных вен, дополнительные сердечные тоны,
артериальная гипертензия, хрипы в легких, выпот в
плевральных полостях, асцит, периферические отеки).
• Наличие шума трения перикарда (уремический перикардит
является показанием к почечнозамещающей терапии).
в Пальпация живота (включая почки и мочевой пузырь) и
исследование прямой кишки (для оценки простаты и
исключения новообразования малого таза).
• Периферический пульс.
• Пурпура (ОПН с пурпурой может наблюдаться при
сепсисе, осложненном ДВС-синдромом; менингококко-
вом сепсисе; тромботической тромбоцитопенической
пурпуре; гемолитическо-уремическом синдроме,
геморрагическом васкулите [пурпуре Шенлейн-Геноха] и
других васкулитах).
• Желтуха (ОПН с желтухой может наблюдаться при гепа-
торенальном синдроме; отравлении парацетамолом;
выраженной застойной сердечной недостаточности;
тяжелом сепсисе; лептоспирозе; переливании несовместимой
крови; гемолитико-уремическом синдроме).
Исследование мочи
• Необходимо определить содержание в моче глюкозы,
эритроцитов и белка и собрать мочу для срочного
микроскопического исследования и посева.
• При отсутствии мочи в течение 6 ч или артериальной гипо-
тензии катетеризируйте мочевой пузырь для получения мочи
для анализа и контроля диуреза.
• Данные анализа и микроскопии мочи при ОПН приведены
в табл. 38.2. Биохимическое исследование мочи несет мало
практической пользы.
Ультразвуковое исследование мочевыводящих путей
• Если после клинического обследования и исследования мочи
диагноз остается неясным, организуйте срочное УЗИ
мочевыводящих путей для исключения обструкции и оценки
размеров почек.
• ОПН, развившаяся в условиях стационара, редко является
следствием обструкции мочевыводящих путей.
• Признаком обструкции является расширение
мочевыводящих путей выше места обструкции.

320 Экстренная медицина
Табл. 38.2 Анализ мочи и микроскопия мочевого осадка
при острой почечной недостаточности
Эритроциты» эритроцитарные цилиндры, протеинурия (2+ или
более)*
Острый гломерулонефрит
Острый заскулит
Положительный экспресс-анализ на кровь, но эритроциты при
микросколии не обнаружены
Рабдомиолйз
Эпителиальные, зернистые» восковидные цилиндры
Острый тубулярный некроз
Анализ нормальный или близкий к норме
Преренальная ОПН
Обструкция мочевыводящих путей
Некоторые варианты острого тубулярного некроза (более характерно
для нефротоксической или меолигурической ОПН)
Гилеркальциемия
Обструкция канальцев (миеломная болезнь* острая мочекислая не-
фропатия, прием ацикловира, метотрексата* отравление зтиленг-
ликолем)
Почечная эмболия холестериновыми массами (предполагайте у
пожилых пациентов с почечной недостаточностью и поражением кожи
[особенно при сетчатой «мраморной» коже] или после
катетеризации полостей сердца)
*При катетеризации мочевого пузыря помелете эритроцитов и лейкоцитов
в моче может быть следствием самой манипуляции
3. Имеются ли факторы, поддающиеся коррекции?
У каждого пациента с ОПН необходимо оценить потенциально
корригируемые факторы, провоцирующие либо усугубляющие
почечную недостаточность:
• Гиповолемия.
• Артериальная гипотензия.
• Сердечная недостаточность.
• Сепсис.
• Инфекция мочевыводящих путей (особенно при
единственной почке).
• Злокачественная артериальная гипертензия.

Глава 38. Острая почечная недостаточность 321
• Гиперкальциемия.
• Обструкция мочевыводящих путей.
• Нефротоксические лекарственные препараты и токсины
(включая эндогенные токсины, например, свободный
гемоглобин [внутрисосудистый гемолиз], свободный миоглобин
[рабдомиолиз] и легкие цепи [миеломная болезнь]).
Коррекция гиповолемии и артериальной гипотензии
Быстрая и адекватная коррекция гиповолемии и артериальной
гипотензии часто дает обратный ход преренальной ОПН и
предотвращает прогрессирование ишемического острого тубуляр-
ного некроза.
• Если имеются явные клинические симптомы гиповолемии,
начните внутривенную инфузионную терапию (препараты
крови, коллоидные или солевые растворы в зависимости от
причины гиповолемии). Хотя для контроля ЦВД может
понадобиться катетеризация центральной вены (во избежание
перегрузки жидкостью), активно вводите жидкость не
дожидаясь катетеризации.
© Если признаки гиповолемии менее явные, а клинические
признаки перегрузки жидкостью отсутствуют, выполните
пробное введение жидкости, лучше под контролем ЦВД,
особенно если трудно оценить наполнение яремных вен.
Методика пробного введения жидкости см. с. 47.
Поддерживайте ЦВД в пределах 5—10 см водного столба (от уровня
средне-подмышечной линии).
в Если систолическое АД остается < 90 мм рт. ст., несмотря
на коррекцию или исключение гиповолемии, выявите
другую причину артериальной гипотензии. В этом случае
наиболее вероятной причиной является сепсис (см. с. 108). Если
систолическое АД остается низким, необходимо
проведение инотропной/вазопрессорной терапии (см. с. 44).
Что делать дальше?
Определите, к какой из четырех групп относится пациент.
Преренальная недостаточность, улучшение функции почек
после коррекции гипотензии и гиповолемии
Проводите лечение причины, приведшей к почечной
недостаточности. Избегайте применения нефротоксичных препаратов
и гиповолемии.

322 Экстренная медицина
Предположительно преренальная или нефротоксическая
почечная недостаточность, функция почек остается без
улучшения несмотря на коррекцию гиповолемии или
артериальной гипотензии
© Вероятнее всего у пациента развился острый тубулярный
некроз. Лечение до начала гемодиализа приведено в
приложении 1.
• В данной ситуации целесообразно применение высоких доз
фуросемида и внутривенная инфузия допамина. Целью
терапии является предотвращение прогрессирования острого
тубулярного некроза и перевод олигурической почечной
недостаточности в неолигурическую.
9 Показания к проведению почечнозамещающей терапии см.
табл. 38.3.
• Свяжитесь со специалистами центра гемодиализа заранее,
до того как креатинин повысится > 400 мкмоль/л.
• Не производите манипуляций на венах предплечья, при
необходимости длительного гемодиализа они могут
понадобиться для наложения артериовенозного шунта. По
возможности инфузионную терапию следует проводить через
центральную вену.
Подозрение на обструкцию мочевыводящих путей
Проконсультируйтесь с урологом. Может быть показана чрес-
кожная нефростомия.
Табл, З&З Пока&ания к проведению почечнозамещающей
терагаии
Рефрактерная гигсеркашешт
Рефрактерный отек легких
Выраженный метаболический ацидоз
Уремический перикардит
Уремическая анцефаяюгжгия
Уремическое кровотечение
Креатинин плазмы >5QQ~~70Q шмоль/я и/шш-мочевина плазмы > 25-
30 алмоль/л при отсутствии тенденции к улучшению функции
почек

Глава 38. Острая почечная недостаточность 323
Заболевание почек или почечная недостаточность
неустановленной этиологии
Проконсультируйтесь с нефрологом. Для установления
диагноза может понадобиться биопсия почек.
Приложения
Приложение 1. Причины острой почечной
недостаточности
См. табл. 38.4.
Приложение 2. Ведение пациента с острым тубулярным
некрозом (до начала почечнозамещающей терапии)
1. Водный баланс
• Ограничьте прием жидкости до 500 мл в день плюс
измеренные потери за предыдущий день (моча, назогастраль-
ное дренирование и т. д.), при лихорадке —
дополнительный прием жидкости (500 мл на каждый градус
повышенной температуры тела).
• Водный баланс пациента следует оценивать дважды в
день (по массе тела и карте учета вводимой и
выделяемой жидкости) с соответствующей коррекцией на
следующие 12 ч.
2. Диета
• Стремитесь обеспечить энергетическую потребность
> 2000 ккал/сут (8400 кДж/сут).
• Ограничьте потребление натрия и калия < 50 ммоль/сут.
• Ограничьте прием белка до 20—40 г/сут.
• Ограничьте употребление фосфатов < 800 мг/сут.
• Оцените необходимость энтерального или
парентерального питания при длительной почечной
недостаточности или состоянии гиперкатаболизма.
3. Калий
е Прекратите введение препаратов, содержащих калий и
способствующих задержке калия в организме.
о Ограничьте прием калия с пищей < 50 ммоль/сут.
© При содержании калия в плазме > 5 ммоль/л несмотря
на ограничения в диете назначьте хелатные соединения
кальция внутрь (15 г каждые 8 ч) или ректально (30 г).

Табл. 38.4 Характерные для разных форм ОПН клинические признаки, результаты исследования мочи и тесты»
подтверждающие диагноз
Причины ОПН
Характерные клинические признаки
Характерный анализ
мочи
Подтверждающие
тесты
Преренальная ОПН
{около 70 %)
Признаки обезвоживания (жажда, ор~
тостатическая гипотензия»
тахикардия, спадение шейных еен, сухие
слизистые, потеря массы тела, потери
жидкости превышают поступление)
или уменьшенного «эффективного»
ОЦК (например, сердечная
недостаточность, печеночная
недостаточность); прием НПВС и ингибиторов
АПФ
Гиалиновые цилиндры,
фракционная экскреция
На < % %> Na мочи
< 10 ммоль/л, удельный
вес > 1018
Иногда требуется
проведение инвазивного
мониторинга гемодинами«
ки; быстрая регрессия
ОПН при восстановлении
почечного кровотока
Собственно почечная ОПН (около 25 %)
Заболевания с поражением магистральных сосудов почек
Тромбоз почечной
артерии
Эмболия
холестериновыми массами
В анамнезе мерцание предсердий или
недавний инфаркт миокарда, тошнота,
рвота, боль в животе или боку
Обычно возраст > 50 лет, недавнее
вмешательство на аорте, бляшки
сетчатки, подкожные узелки,
пальпируемая пурпура, сетчатая «мраморная»
кожа, патология сосудов, артериальная
гипертензия
Протеинурия средней
степени, иногда
эритроциты
Часто нормальный, зози-
нофилы в моче, редко
цилиндры
Повышенная ЛДГ при
нормальных транеамина-
зах, рентгенограмма
почечных артерий
Зозинофилия, гипокомп-
лементемия, биопсия
кожного лоскута,
биопсия почек

Табл. Z$A Характерные дня разных форм ОПН клинические признаки, результаты исследования мочи и тесты,
подтверждающие диагноз (продолжение)
Причины OfW
Характерные клинические признаки
Характерный анализ
мочи
Подтверждающие
тесты
Тромбоз почечной вены
Признаки нефротическиго синдрома
или ТЭ11А> боли в боку
Оротеинурия, гематурия
Рентгенограмма нижней
полой вены и
селективная почечная
флебограмма
Заболевания мелких сосудов и клубочков
Гломерулонефрит/
васкулит
Гемолитико-уремичес-
кий синдром/тромботи-
ческая тромбоцитопени-
ческая пурпура
Соответствующий анамнез (например,
недавно перенесенная инфекция) или
признаки системного заболевания,
легочное кровотечение, сыпь или
изъязвления на коже, артралгии
Соответствующий анамнез ^Например,
недавно перенесенная инфекция ЖКТ,
прты циклоспорина или препаратов,
подавляющих овуляцию), лихорадка,
бледность, экхимозы, неврологические
наруштт
Эритроциты или
зернистые цилиндры,
полиморфные эритроциты, про-
теинурия
Может быть
нормальным» эритроциты,
незначительная протеинурия,
редко еритроцитарные/
зернистые цилиндры
Уровень СЗТ антинукле-
арные и антинейтро-
фильные цитоплазшти-
ческие антитела,
антитела к базальной
мембране клубочков и
стрептолизину-О, анти-
ДНК-азные криоглобули-
ны, биопсия почек
Анемия, тромбоцитопе-
ния, шистоциты в мазке
крови, повышенная ДДГ,
биопсия почек

Табл, 38.4 Характерные для разных форм ОПН клинические признаки, результаты исследования мочи и тесты,
подтверждающие диагноз (продолжение)
Причины ОПН
Характерные клинические признаки
Характерный анализ
мочи
Подтверждающие
тесты
Злокачественная артери- Выраженная артериальная шпертензия Эритроциты, эритроци-
альная гилертензия
с головной болью, сердечная
недостаточность, ретинопатия,
неврологические нарушения, отек соска
зрительного нерва
Tapnfeie цилиндры, про-
теинурия
Гипертрофия левого
желудочка при ЭхоКГ/
ЭКГ
Регрессия симптомов
при нормализации АД
Острый тубулярный некроз вследствие ишемии или воздействия токсинов
Ишемия
Экзогенные токсины
Недавнее кровотечение, артериальная
гипотензия (например, остановка
сердца, панкреатит), обширное
хирургическое вмешательство или ожоги
Недавнее рентгеншнтрастное
исследование, нефротоксичные
антибиотики или противоопухолевые препараты,
часто в сочетании с гиповолемией,
сепсисом и хронической почечной
недостаточностью
«Грязно-коричневые»
зернистые или
эпителиальные цилиндры,
фракционная экскреция Na
< 1 %, Na мочи
> 20 ммоль/л, удельный
вес мочи 1010
«Грязно-коричневые»
зернистые или
эпителиальные цилиндры,
фракционная экскреция Na
< 1 %, Na мочи
> 20 ммояь/л, удельный
вес мочи 1010
Для диагностики
обычно достаточно
клинического обследования и
анализа мочи
Для диагностики
обычно достаточно
клинического обследования и
анализа мочи

Табл. 38.4 Характерные для разных форм ОПН клинические признаки, результаты исследования мочи и тесты,
подтверждающие диагноз (продолжение)
Причины ОПН
Характерные клинические признаки
Характерный анализ
мочи
Подтверждающие
тесты
Эндогенные токсины
1 < Анамнез» предполагающий рабдоми-
олиз (судороги, кома» злоупотребле*
нт алкоголем, траша)
2, Анамнез, предполагающий гемолиз
(переливание крови)
3 Анамнез, указывающий на:
&) распад опухоли (недавняя
химиотерапия),
б) миеломную болезнь {боли в костях),
в) употребление этиленгликоля
Положительный анализ
надооадочной порции
мочи на г&м
Положительный ттт
надооадочной тршм
мочи на гам
Кристаллы уратоа (а),
протеинурия, не
выявляющаяся тест-полосками
<б),
кристаллы оксалатов (в)
Гиперкалиешя, гипер*
фосфатемия,
повышенный циркулирующий ми*
оглобин, КФК- ША и
мочевая кислота
Гиперкапиешя, гипер-
фосфатемия* гиетокаль*
циемия,. гиперурикешя.,
розовая плазма»
положительная яро#а на
гемоглобин
Гиперурикемия, гияерка*
пиемия, гиперфосфате-
мия (а);
паралротеин а крови или
в моче (б);
токсикологический
скрининг, ацидоз, ошоляр-
ный интервал (в)

Табл, Ж4 Характерные для разных форм ОПН клинические признаки, результаты исследования мочи и тесты,
подтверждающие диагноз (окончание)
Причины ОПН
Характерные клинические признаки Характерный анализ
мочи
Подтверждающие
тесты
Острое заболевание канальцевого аппарата
Аллергический интар-
специальный нефрит
Острый двухсторонний
пиелонефрит
Постренальная ОПН
(5 %)
Недавний прием лекарств, а также
лихорадка, сыпь или артралгии
Боль в боку и болезненность при
пальпации, интоксикация фебрипьная
температура
Боль s животе и боку, пальпируется
мочевой пузырь
Лейкоцитарные
цилиндры, лейкоциты {часто
эозинофилы),
эритроциты, протеинурия (иногда
нефротическая}
Лейкоциты,
протеинурия, эритроциты,
бактерии
Часто в норме, гемату*
рия без цилиндров или
протеинурии
Системная эозинофилия,
биопсия кожных
элементов сыпи (лейкоцитокла-
стический васкулит),
биопсия почек
Микробиологическое
исследование крови и мочи
Нативный мазок, УЗИ по-
чек, внутривенная,
ретроградная или антерог-
радная пиелография, КТ
Цит. по Brady MR, Singer GG. Acute renal failure. Lancet 1995; 346; 1533-40.

Глава 38. Острая почечная недостаточность 329
4. Инфекция
® Пациенты с ОПН восприимчивы к инфекциям,
особенно пневмонии и инфекции мочевыводящих путей.
• По возможности следует удалить мочевой и
периферический сосудистый катетеры.
• При появлении у пациента необъяснимой гипотензии или
лихорадки ищите источник инфекции, возьмите кровь и
мочу для посева, начните антибактериальную терапию
со спектром действия, охватывающим грамположитель-
ные и грамотрицательные микроорганизмы (например,
амоксициллин внутривенно по 500 мг каждые 8 ч плюс
цефалоспорины третьего поколения или флуклоксацил-
лин внутривенно по 500 мг каждые 6 ч).
5. Желудочно-кишечное кровотечение
• Желудочно-кишечное кровотечение развивается у 10—
30 % пациентов с ОПН.
• Назначьте профилактически ингибиторы протонной
помпы или Н2-блокаторы.
6. Лекарственные препараты
• Избегайте применения потенциально нефротоксичных
препаратов, таких как НПВС, ингибиторы АПФ и не-
фротоксичные антибиотики.
• Убедитесь, что дозы препаратов отрегулированы в
соответствии с правилами применения лекарственных средств
при нарушенной функции почек.

Эндокринные
и метаболические заболевания

Глава 39- Особенности ведения
пациентов с сахарным диабетом
• Наличие глюкозы в моче следует определять у всех
госпитализированных пациентов.
• Содержание глюкозы крови в Великобритании принято
контролировать при выявлении глюкозурии, у всех больных
сахарным диабетом, а также при любых состояниях, при
которых важно исключить нарушение углеводного обмена (см.
табл. 39.1).
Гипогликемия
1. Если у пациента наблюдается головокружение или судороги
(иногда возникают при гипогликемии легкой степени,
особенно у молодых больных сахарным диабетом):
• Введите в крупную вену 50 мл 50 % раствора глюкозы или
1 мг глюкагона внутривенно, внутримышечно или
подкожно.
Табл. 39.1 Клинические состояния» при которых необходимо
исключить нарушение углеводного обмена
Кома или угнетение сознания
Остра возникшая спутанность сознания
Судороги
Подозрение на инсульт
Отравление салицилатами
Метаболический ацидоз
Выраженная гипонатриемия
Сепсис-синдром
Печеночная недостаточность
Гипотермия
Парентеральное питание
Терапия стероидами
Острый инфаркт миокарда
Состояние после остановки сердечной деятельности
333

334 Экстренная медицина
• Повторно определите содержание глюкозы в крови через
5, а затем через 30 мин.
2. Выясните возможные причины гипогликемии (см. табл. 39.2).
3. При рецидиве гипогликемии или повышенном риске ее
повторения (например, при поражении печени, сепсисе,
передозировке производных сульфонилмочевины):
• Начните введение через центральную или крупную
периферическую вену 10 % раствора глюкозы (1 л
каждые 12 ч).
• Скорость введения регулируйте, поддерживая
концентрацию глюкозы крови в переделах 5—10 ммоль/л.
• При передозировке производных сульфонилмочевины
проводите инфузию глюкозы в течение 24 ч, после чего
введение глюкозы прекратите, но продолжите контроль
гликемии в течение 3 сут.
4. Если гипогликемия сохраняется при внутривенной инфузии
10 % раствора глюкозы:
• Вводите в центральную вену 20 % или 30 % раствор
глюкозы.
• Если причиной гипогликемии является умышленная
передозировка инсулина, рассмотрите возможность
иссечения места инъекции.
Табл. 39^2 Причины гипогликемии
Частые
Передозировка инсулина
Прием сахароснижающих препаратов — производных
сульфонилмочевины (чаще при приеме хлорпропамида и глибенкламида» чем тол-
бутамида или глипизида)
Злоупотребление алкоголем
Тяжелое заболевание печени
Сепсис-синдром
Другие
Инсулинома
Гипопитуитаризм
Надпочечниковая недостаточность
Отравление салицилатами

Глава 39. Ведение пациентов с сахарным диабетом 335
Глюкозурия при стандартном исследовании
• Определите содержание глюкозы в крови натощак или через
2 ч после еды.
© При концентрации глюкозы венозной крови натощак
> 7 ммоль/л или > 11 ммоль/л через 2 ч после еды
устанавливается диагноз «сахарный диабет». При отсутствии
клинических симптомов для подтверждения диагноза сахарного
диабета повышение глюкозы в крови выше указанных
значений должно быть зафиксировано дважды.
Глюкоза крови > 11 ммоль/л
1. Определите содержание кетоновых тел в моче и плазме. Если
содержание кетонов мочи или плазмы 2+ и более и имеется
нарушение общего состояния пациента (особенно при
наличии рвоты), определите содержание бикарбонатов в
венозной крови. Избегайте неоправданного забора
артериальной крови при отсутствии четких показаний.
2. Оцените уровень сознания и степень обезвоживания.
3. Определите, к какой из трех групп относится пациент (см.
табл. 39.3).
Табл. 39*3 Группы пациентов с содержанием глюкозы
в крови > 11 ммоль/л
Диагноз
Диабетический
кетоацидоз
Гиперосмолярная
некетонемическая
гипергликемия
Декомпенси-
рованный или
впервые
выявленный
диабет
C£V5
>t1
>30
>11
1
£* с:
о о ^
gogS
Шт*5
«15
>15
>15
It
6s
+ + +
+
от ~
до + +
I
s
a.
s
w
Ф
+ +
+ + + +
~/+
1
о
m
s
c;
X
о
О
+ +
ч- + +

336 Экстренная медицина
4. Дальнейший алгоритм действий следующий:
• Диабетический кетоацидоз см. гл. 40.
• Гиперосмолярная некетонемическая гипергликемия см.
гл. 41.
• Декомпенсация сахарного диабета на фоне лечения
инсулином: измените схему введения инсулина; при
тяжелом сопутствующем заболевании (например, сепсисе или
инфаркте миокарда) наладьте внутривенную инфузию
инсулина (см. табл. 39.4).
Табл. 39.4 Продолжительная внутривенная инфузия инсулина
при помощи дозатора
1 > Растворите 5Q ЕД инсулина в 50 мл 0,9 % раствора хлорида натрия (до
концентрации 1 ЕД/мл)> До присоединения системы для инфузии к
пациенту пропустите через нее 10 мл раствора (при зтом некоторое
количество инсулина адсорбируется на пластиковой системе)
2. Определите содержание глюкозы в крови и начните инфузию с
соответствующей скоростью (см. ниже)
3, Одновременно можно проводить внутривенную инфузию 5 %
раствора глюкозы с соответствующей скоростью, например, по 1 л
каждые 12 ч (при инфаркте миокарда — по 500 мл каждые 12 ч)
4^ Определяйте содержание глюкозы в крови вначале через 1 ч и за-
тем, по меньшей мере* каждые 2 ч. Отрегулируйте скорость
введения инсулина, поддерживая уровень глюкозы крови в пределах 5-
10ммоль/л
Глюкоза крови, ммоль/л Скорость инфузии инсулина» ЕД/ч
< 5 Прекратите введение инсулина.
Контролируйте глюкозу крови
каждые 15 мин, после повышения
уровня глюкозы > 7 ммоль/л
возобновите инфузию
со скоростью 1 ЕД/ч
5-7 1
7-10 2
10-15 3
15-20 4
> 20 * 6 и повторно оцените
состояние пациента
Если глюкоза крови повторно снижается < 5 ммоль/л* уменьшите
скорость инфузии инсулина по сравнению с табличной на 0,5-1 ЕД/ч; если
глюкоза крови повторно повышается > 15 ммоль/л> увеличьте скорость
по сравнению с табличной на 2-4 ЁД/ч*

Глава 39. Ведение пациентов с сахарным диабетом 337
• Декомпенсация инсулиннезависимого сахарного диабета
(II типа): при наличии острого инфаркта миокарда или
другого тяжелого сопутствующего заболевания наладьте
внутривенную инфузию инсулина (см. табл. 39.4).
• Лечение впервые выявленного диабета см. следующий
раздел.
Впервые выявленный сахарный диабет
» Лечение зависит от клинической картины, содержания ке-
тонов и глюкозы крови (см. табл. 39.5).
• Пациентам в тяжелом состоянии или при наличии рвоты
следует начать длительную внутривенную инфузию
инсулина (см. табл. 39.4).
Табл. 39.5 Лечение
впервые выявленного сахарного диабета
(глюкоза крови > 11
Клиническое
состояние
Удовлетворительное
Удовлетворительное
Удовлетворительное
Острый инфаркт
миокарда
Другие
сопутствующие
заболевания
Глюкоза
крови
>11
11-20
>20
>11
11-15
>15
ммоль/л)
Степень
кетонурии
+ +
~/+
-V+
От - до +++
+
+ /+ +
Лечение
Инсулинотерапия*
^Диета
Прием сахаро-
снижающих
препаратов
внутрь
Инсулинотерапия
Определите
глюкозу в крови
через 2 чг при
гликемии
> 16 ммоль/л
начните
введение
инсулина
Инсулинотерапия
* Пациентам с инсулинзависимым сахарным диабетом с незначительным
кетоацидозом и без выраженной дегидратации инсулин можно назначить
как в виде продолжительной внутривенной инфузии (см, табл. 39Л)> так и
подкожно 4раза в денц проконсультируйтесь с ждокритлогом*

338 Экстренная медицина
• При удовлетворительном состоянии пациента и отсутствии
рвоты можно начать инсулинотерапию в домашних
условиях (при помощи квалифицированной медсестры);
проконсультируйтесь с эндокринологом. При невозможности
срочной консультации госпитализируйте пациента и назначьте
растворимый инсулин короткого действия в начальной дозе
по 4—6 ЕД каждые 6 ч подкожно. При необходимости
увеличьте дозу, поддерживая уровень глюкозы крови,
измеренный до еды и в 22.00, в пределах 5—15 ммоль/л.
Лечение сахарного диабета/гипергликемии при
остром инфаркте миокарда
Установленный диабет или гликемия > 11 ммоль/л
1. Подтвердите результат экспресс-теста исследованием
содержания глюкозы в крови в лабораторных условиях и
определите уровень гликозилированного гемоглобина (HbAlc).
2. Если гликемия > 11 ммоль/л, начните внутривенную инфу-
зию инсулина (см. табл. 39.4). Продолжайте инфузию
инсулина в течение 24 ч или дольше (до стабилизации
содержания глюкозы в крови и состояния сердечно-сосудистой
системы). Одновременно с инфузией инсулина внутривенно
вводите 5 % раствор глюкозы по 500 мл каждые 12 ч.
3. Если у пациента с установленным диабетом глюкоза крови
< 11 ммоль/л, продолжите обычную терапию и проводите
контроль глюкозы крови натощак и в 22.00. При повышении
глюкозы крови > 11 ммоль/л начните инфузию инсулина (см.
табл. 39.4).
4. После 24-часовой инфузии инсулина перейдите на его
подкожное введение.
Лечение после прекращения инфузии инсулина
1. Ежедневную потребность в инсулине определяют, исходя из
общей дозы, введенной в виде продолжительной инфузии в
течение предыдущих 24 ч. Введите 1/3 суточной дозы в виде
инсулина средней продолжительности действия (изофан
инсулин) подкожно в 22.00. Разделите оставшиеся 2/3 суточной
дозы на 3 подкожные инъекции инсулина короткого
действия (растворимого) перед приемом пищи.
2. Контролируйте содержание глюкозы крови натощак и в 22.00,
при необходимости проведите коррекцию дозы инсулина.

Глава 39. Ведение пациентов с сахарным диабетом 339
3. Тактику дальнейшего лечения диабета обсудите с
эндокринологом. Общие рекомендации заключаются в следующем:
• Инсулинзависимый сахарный диабет с хорошим
контролем (HbAlc < 7,5 %): возврат к прежней схеме лечения.
• Инсулинзависимый диабет, плохой контроль (HbAlc
> 7,5 %): пересмотрите схему лечения.
• Инсулиннезависимый диабет с хорошим контролем при
помощи пероральных сахароснижающих препаратов
(HbAlc < 7,5 %): возврат к прежней схеме лечения.
• Инсулиннезависимый диабет, плохой контроль (HbAlc
> 7,5 %): перевод больного на инсулин.
• Впервые выявленный диабет: индивидуальный подход.
Хирургические вмешательства яри сахарном
диабете
Тактика ведения диабета до и после хирургического
вмешательства определяется:
• характером оперативного вмешательства (небольшое
оперативное вмешательство определяют как процедуру, после
которой пациент может самостоятельно принимать пищу и
пить через 4 ч; все остальные вмешательства определяют как
большие);
о типом сахарного диабета (инсулинзависимый или
инсулиннезависимый);
• качеством предоперационного контроля диабета (табл. 39.6).
Контроль считают хорошим, если содержание глюкозы в
Табл. 39,6 Предоперационное обследование больного сахарным
диабетом
При поступлении — глюкоза крови лабораторным методом и гликози-
лированный гемоглобин (НЬА1с)
Глюкоза крови при помощи экспресс-метода натощак и в 22,00
Креатинин, натрий и калий крови
Общий анализ мочи
ЭКГ
Клиническая оценка осложнений сахарного диабета* которые влияют
на тактику в пред- и послеоперационном периоде и увеличивают
степень хирургического риска; ишемическая болезнь сердца, почечная
недостаточность* вегетативная и периферическая нейропатия, проли*
феративная ретинопатия

340 Экстренная медицина
крови при поступлении < 10 ммоль/л. При уровне глюкозы
в крови > 15 ммоль/л рассмотрите возможность отложить
неэкстренное оперативное вмешательство для проведения
коррекции содержания глюкозы в крови;
проконсультируйтесь с эндокринологом.
Сахарный диабет с применением инсулина
Небольшое хирургическое вмешательство
-Данная схема подходит только тем пациентам, у которых
содержание глюкозы в крови при поступлении < 10 ммоль/л, они
первые в операционном списке и собираются принимать пищу
в обеденное время. Ведите других пациентов, как при большом
хирургическом вмешательстве.
Предоперационная подготовка
Обычное медикаментозное лечение.
В день операции
1. При уровне глюкозы крови < 7 ммоль/л обычную утреннюю
дозу инсулина не вводите. Если глюкоза крови > 7 ммоль/л,
введите половину обычной утренней дозы инсулина.
2. Определяйте глюкозу крови при помощи экспресс-теста:
• за 1 ч до оперативного вмешательства (во время преме-
дикации);
• не менее 1 раза во время оперативного вмешательства;
• каждые 2 ч в послеоперационном периоде до тех пор, пока
пациент не начал принимать пищу и пить;
о в последующем — перед едой и в 22.00 — до выписки.
3. Вернитесь к обычной схеме введения инсулина в обеденное
время (при применении инсулина 2 раза в день — перед прр
емом пищи введите половину обычной утренней дозы ра
створимого инсулина короткого действия).
4. Если в послеоперационном периоде гликемия > 10 ммоль/л
в двух исследованиях подряд, начните внутривенную инфу-
зию инсулина (см. табл. 39.4).
Большое хирургическое вмешательство
Предоперационная подготовка
Обычное медикаментозное лечение.
В день операции
1. Пропустите утреннее подкожное введение инсулина.
2. Начните внутривенную инфузию инсулина (см. табл. 39.4).

Глава 39. Ведение пациентов с сахарным диабетом 341
3. Начните внутривенную инфузию 5 % раствора глюкозы (по
1 л каждые 12 ч).
4. Определяйте глюкозу крови при помощи экспресс-теста:
• первоначально каждый час, после стабилизации
состояния — каждые 2 ч;
• не менее 1 раза во время оперативного вмешательства;
• если оперативное вмешательство длится > 1 ч — каждый
час;
• не менее 1 раза во время пробуждения после наркоза;
• каждые 2 ч в послеоперационном периоде до тех пор, пока
пациент не начал есть и пить;
• в последующем — перед едой и в 22.00 — до выписки.
Послеоперационный период
• Продолжайте инфузию инсулина до тех пор, пока пациент
не начал принимать пищу и пить.
• Продолжайте внутривенную инфузию 5% раствора глюкозы
(по 1 л каждые 12ч), при необходимости можно вводить
кристалл оидные и коллоидные растворы дополнительно.
• Как только пациент сможет есть и пить, отмените
внутривенную инфузию инсулина и глюкозы и возобновите
подкожное введение инсулина.
• До восстановления полноценного питания может
потребоваться изменение обычной схемы подкожного введения
инсулина: первоначально легче осуществлять контроль,
применяя инсулин короткого действия (растворимый) перед
приемами пищи и средней продолжительности действия (изо-
фан инсулин или цинк-суспензия) на ночь.
Сахарный диабет с применением пероральных
сахароснижающих препаратов
Небольшое хирургическое вмешательство
Данная схема подходит только тем пациентам, у которых
содержание глюкозы в крови при поступлении < 10 ммоль/л.
Ведите других пациентов, как при большом хирургическом
вмешательстве.
Предоперационная подготовка
Обычное медикаментозное лечение.
В день операции
1. Пропустите утренний прием сахароснижающих
препаратов.

342 Экстренная медицина
2. Определяйте глюкозу крови при помощи экспресс-теста:
• за 1 ч до оперативного вмешательства (во время преме-
дикации);
• не менее 1 раза во время оперативного вмешательства;
• каждые 2 ч в послеоперационном периоде до тех пор, пока
пациент не начал есть и пить;
• в последующем — перед едой и в 22.00 — до выписки.
Большое хирургическое вмешательство
Предоперационная подготовка
Обычное медикаментозное лечение.
В день операции
1. Пропустите утренний прием сахароснижающих препаратов.
2. Наладьте внутривенную инфузию инсулина (см. табл. 39.4).
3. Начните внутривенную инфузию 5% глюкозы (по 1 л
каждые 12 ч).
4. Определяйте глюкозу крови при помощи экспресс-теста:
• первоначально каждый час, при стабилизации
состояния — каждые 2 ч;
• не менее 1 раза во время оперативного вмешательства;
• если оперативное вмешательство длится > 1 ч — каждый
час;
• не менее 1 раза во время пробуждения после наркоза;
• каждые 2 ч в послеоперационном периоде до тех пор, пока
пациент не начал есть и пить;
• в последующем — перед едой и в 22.00 — до выписки.
Послеоперационный период
• Продолжайте инфузию инсулина до тех пор, пока пациент
не начал принимать пищу и пить.
• Продолжайте внутривенную инфузию 5% раствора глюкозы
(по 1 л каждые 12ч), при необходимости можно вводить
растворы дополнительно.
• Как только пациент сможет есть и пить, отмените
внутривенную инфузию инсулина и глюкозы и возобновите прием
сахароснижающих препаратов внутрь.

Глава 40, Диабетический
кетоацидоз
• Диабетический кетоацидоз (ДКА) — это метаболический
ацидоз (содержание бикарбонатов в венозной крови < 15 ммоль/л
или рН артериальной крови < 7,3), сопровождающийся ке-
тонемией и гликемией > 11 ммоль/л.
• Предполагайте кетоацидоз у любого пациента, страдающего
диабетом, особенно при наличии рвоты или одышки
(которая может быть неправильно интерпретирована как
первичная гипервентиляция), а также у любого пациента с
необъяснимыми расстройством сознания, комой, болями в животе
или метаболическим ацидозом.
• Причины ДКА см. табл. 40.1.
• Проконсультируйтесь насчет лечения пациентов с ДКА с
эндокринологом.
Первоочередные действия
1. При подозрении на ДКА определите содержание глюкозы в
крови лабораторным методом (кетоновые тела снижают
точность экспресс-теста): результат < 10 ммоль/л
исключает диагноз ДКА, при гликемии > 11 ммоль/л ДКА
возможен. В этом случае, для подтверждения или исключения
диагноза ДКА определите бикарбонаты венозной крови или
рН артериальной крови. Другие экстренные обследования
см. табл. 40.2.
Табл. 40Л Причины диабетического кетоацидоза
У пациента с уже установленным инсулинзависимым диабетом
Необоснованное уменьшение дозы инсулина
Инфекция
Хирургическое вмешательство
Инфаркт миокарда
Эмоциональный стресс
Манифестация впервые выявленного инсулинзависимого диабета
343

344 Экстренная медицина
Табл. 40.2 Экстренное обследования при подозрении
на диабетический кетоацидоз
Глюкоза крови (лабораторным методом)
Кетоновые тела в плазме или моче {экспресс-метод при помощи Кето-
стикса)
Бикарбонаты венозной крови
Креатинин, натрий и калий крови
Газы и рН артериальной крови
Развернутый общий анализ крови (лейкоцитоз может быть следствием
ацидоза, а не инфекции)
Гемокультура (отдельная венепункция)
Общий анализ мочи, микроскопия и посев мочи
Рентгенография органов грудной клетки
ЭКГ
2. При уровне глюкозы крови > 30 ммоль/л, но отсутствии
ацидоза или выраженной кетонемии подозревайте гиперосмо-
лярную некетонемическую гипергликемию. Лечение в этом
случае похоже на лечение ДКА, но имеет важные отличия
(см. гл. 41).
3. При подтверждении диагноза ДКА начните внутривенное
введение жидкости и электролитов (см. табл. 40.3) через
катетер в периферической вене.
• Дефицит жидкости у пациентов с ДКА обычно
составляет 6—10 л. В течение первых 4 ч введите 3 л 0,9 %
раствора хлорида натрия (скорость инфузионной терапии —
1 л/ч в первые 2 ч и 500 мл/ч в течение следующих 2 ч),
затем продолжайте возмещение жидкости под контролем
состояния, диуреза, наполнения яремных вен или ЦВД,
глюкозы крови (см. Что делать дальше?).
• Если у пациента с ДКА при поступлении имеется
артериальная гипотензия (систолическое АД < 90 мм рт. ст.),
инфузионную терапию начните с коллоидных
кровезаменителей: введите 500 мл в течение 15 мин, затем 500 мл
в течение последующих 30 мин, после чего перейдите на
введение 0,9 % раствора натрия хлорида, как указано
выше, под контролем ЦВД (см. с. 47).
• Не добавляйте препараты калия в первый флакон с
0,9 % раствором хлорида натрия до получения
результатов исследования концентрации калия в плазме. В
среднем, в каждый литр 0,9 % раствора хлорида натрия
добавляют 20 ммоль калия, но конкретная доза зависит от
концентрации калия в плазме (см. табл. 40.4). Имейте в

Глава 40. Диабетический кетоацидоз 345
Табл, 40,3 Коррекция водно-электролитного баланса
яри диабетическом кетоацидозе
1 ■. При проведении инфузионной терапии учитывайте:
• вероятный дефицит жидкости
• систолическое АД, ЦВД и диурез
• сопутствующие заболевания почек и сердца
2. Начните восполнение водного баланса через катетер в
периферической вене
Если систолическое АД < 90 мм рт. ст>, введите 500 мл коллоидно-
го раствора в течение 15 мин, затем» если систолическое АД оста*
лось низким, 600 мл в течение следующих 30 мин
Если систолическое АД > 90 мм рт, ст., введите 1 л 0,9 % раствора
хлорида натрия в течение 1 ч (без добавления препаратов калия)
3. Катетеризируйте подключичную вену для измерения ЦВД
4. Продолжите инфузию 0,9 % раствора хлорида натрия {с
добавлением препаратов калия в зависимости от концентрации калия в плаз»
ме, см. табл. 40,4): введите 1 л в течение 1 ч, затем 1 л в течение
последующих 2 ч
Введение 0$ % раствора хлорида натрия (1 л в течение 4-8 ч)
проводите до восстановления водного баланса: критериями являются
потепление конечностей, нормализация пульса и АД и
концентрации креатинина в крови
5. При снижении гликемии < 15 ммоль/л перейдите на внутривенное
введение глюкозы (с добавлением препаратов калия в зависимости
от концентрации калия в плазме* см> табл. 40.4)
Если у пациента сохраняется кетоацидоз, вводите 10 % раствор
глюкозы {1 л за 8 ч)л в противном случае используйте 5 % раствор
глюкозы (1 л за В ч)
При наличии гиповолемии продолжите одновременную инфузию
0,9 % раствора хлорида натрия (без добавления препаратов калия)
Табл. 40.4 Коррекция дефицита калия при диабетическом
кетоацидозе
Концентрация калий в плазме, Добавление калия
ммоль/л в инфузионный раствор,
ммоль /1 л
<3 40
3-4 30
4-5 20
>5 ^ Не требуется ,_______„
Определяйте концентрацию калия в плазме при поступлении, через 2ч и
затем каждые 4 ч до тех пор, пока не перейдете на шфузиопную терапию
с темпом < 1 л / 8ч

346 Экстренная медицина
виду, что гипокалиемия является потенциально
смертельным осложнением ДКА.
• Пока идет приготовление раствора инсулина для
внутривенной инфузии, введите внутривенно 10 ЕД
инсулина, затем наладьте инфузию в соответствующей
скоростью (см. табл. 40.5).
• Контролируйте содержание в глюкозы крови каждый час.
• Если содержание глюкозы в крови не снижается,
проверьте работу системы для инфузии инсулина.
• При отсутствии технических проблем увеличьте скорость
инфузии инсулина на 2—4 ЕД/ч.
5. Симптоматическая терапия:
• Если пациент заторможен и не отвечает на вопросы или
имеется риск аспирации желудочного содержимого,
установите назогастральный зонд, аспирируйте содержимое
желудка и оставьте зонд для длительной аспирации.
Имейте в виду, что попадание рвотных масс в дыхательные
пути является потенциально смертельным осложнением
ДКА.
• При отсутствии мочи в течение 4 ч или недержании мочи
катетеризируйте мочевой пузырь.
• При выявлении у пациента гипо- или гиперкалиемии, а
также при наличии заболевания сердца в анамнезе
наладьте длительное мониторирование ЭКГ.
• При сатурации < 92 % или Ра02 < 10 кПа обеспечьте
подачу кислорода (концентрация 35 % или более).
6. Организуйте перевод пациент в отделение интенсивной
терапии или другое отделение, где возможно постоянное
наблюдение.
Что делать дальше?
/. Мониторинг состояния пациента
См. табл. 40.6. Изменения водного баланса с подсчетом потерь
(моча, аспирирация содержимого желудка и т. д.) и объема
вводимой жидкости, объективные данные и результаты
биохимических исследований следует заносить в историю болезни.
2. Коррекция водно-электролитного баланса
• Используйте стандартную схему (см. табл. 40.3 и 40.4), но
она требует индивидуальной коррекции у каждого пациента.
При расчете скорости инфузии принимают во внимание по-

Глава 40. Диабетический кетоацидоз 347
Табл. 40,5 Продолжительная внутривенная инфузия инсулина
при помощи дозатора при диабетическом кетоацидозе
1. Пока идет подготовка к внутривенной инфузия введите
внутривенно 10ЕД растворимого инсулина короткого действия
2. Растворите 50 ЕД инсулина в 50 мл 0,9 % раствора хлорида
натрия (до концентрации 1 ЕД/мл). До присоединения системы для
инфузии к пациенту пропустите через нее 10 мл раствора (при
этом некоторое количество инсулина адсорбируется на
пластиковой системе)
3. Начальная скорость инфузии — 6 ЕД/ч. Определяйте гликемию
экспресс-методом каждый час и в лабораторных условиях — каждые
2 ч, отрегулируйте скорость введения, как указано ниже. Глюкоза
крови обычно снижается со скоростью 5 ммоль/л/ч.
4* Если через 2 ч содержание глюкозы в крови не снижается,
проверьте работу системы щ*я инфузии инсулина и увеличьте скорость
введения в 2 раза
Снова определите глюкозу крови через 2 ч и при необходимости
снова увеличьте скорость инфузии в 2 раза
Глюкоза крови,
м моль/л
<5
5-7
7-10
10-25
15-20
>20
Скорость инфузии
инсулина, ЕД/ч
Приостановите введение
инсулина. Определяйте
содержание глюкозы крови
каждые 15 мин. Возобновите
инфузию инсулина со скоростью
1 ЕД/мин при повышении
глюкозы крови > 7 ммоль/л
1
2
3
4
6
Обсудите скорость введения
с эндокринологом
В/в
инфузионная
терапия
Глюкоза*
Глюкоза*
Глюкоза*
Глюкоза*
0*9 % раствор
хлорида натрия
0;9 % раствор
хлорида натрия
Если алюко$а крот повторно снижается < 5 ммоль/л, уменьшите
скорость инфузии инсулина по сравнению с табличной на 0Т5-1 ЕД/ч;
если ёлкжоза крови повторно повышается > 15 ммоль/л, увеличьте
скорость по сравнению с табличной на 2~~4 ЕД/ч.
* Если у пациента сохраняется кетоацидоз, вводите 10 % раствор глюкозы
(1л за 8 ч), в противном случае используйте 5% раствор глюкозы (1л за
8ч)< При наличии гиноволемии одновременно вводите 0f9 % раствор хлорида
натрия (без добавления калия)*

348 Экстренная медицина
Табл* 40.6 Мониторинг состояния пациента о диабетическим ке-
тоацидозом в трвът 24 ч
Контроль каждый час
Уровень сознания (например, при помощи шкапы Глазго, cnl с, 77} до
полного восстановления сознания
АД и ЧСС до стабилизации состояния, затем каждые 4 ч
ЦВД до перехода на инфузионную терапию с темпом 1 п!Вч
Глюкоза крови при помощи акспресс-теста
Диурез
Контроль каждые % ч
Глюкоза крови в лабораторных условиях до снижения < 20 шюль/л*
затем каждые 4 н
Контроль каждые 4 ч
Концентрация калия плазмы до перехода на инфузионную терапию с
темпом 1 л / 6 ч
Бикарбонаты венозной крови до повышения > 15 ммоль/л, затем
контролируйте уровень кетонов мочи
тери соли и воды с мочой (значительны до тех пор, пока
глюкоза крови не снизится ниже уровня почечной реабсор-
бции, то есть 10 ммоль/л).
• Если у пациента имеется заболевание сердца или
содержание креатинина в плазме > 200 мкмоль/л, катетеризируйте
подключичную вену для контроля ЦВД. При повышении
ЦВД > 10 см водн. ст. уменьшите скорость инфузии.
• Бикарбонаты следует применять только при рН
артериальной крови < 7,0 и сохранении артериальной гипотензии
(систолическое АД < 90 мм рт. ст.) несмотря на коррекцию
водного баланса. Введите внутривенно 50 мл 8,4 % раствора
бикарбоната натрия в течение 30 мин и повторно
определите рН артериальной крови. При необходимости, вводите
бикарбонат натрия в той же дозе до повышения рН
артериальной крови > 7,0.
3. Инфекция и ДКА
• Инфекция часто служит причиной и одновременно
является частым осложнением кетоацидоза (может не
сопровождаться лихорадкой). Ищите возможный источник
инфекции, в т. ч. внимательно осмотрите ступни и
промежность.

Глава 40. Диабетический кетоацидоз 349
• При инфекции мягких тканей нижних конечностей
назначьте внутривенно амоксициллин/клавуланат (ко-амок-
сиклав) в комбинации с метронидазолом (при наличии
аллергии на пенициллин назначьте внутривенно фторхи-
нолон в комбинации с азтреонамом) и
проконсультируйтесь с хирургом.
• Риноцеребральный мукормикоз — грибковая инфекция око-
лоносовых пазух, которая часто сопутствует ДКА и которую
следует заподозрить у пациентов с головной болью, болью в
области глаз или лица. Срочно проконсультируйтесь с ЛОР-
врачом. Лечение заключается в хирургической санации и
внутривенном введении амфотерицина В.
• Во всех случаях, когда нет уверенности, что развитие кето-
ацидоза связано с неинфекционной причиной, следует
назначить антибиотики. При отсутствии очевидного
источника инфекции назначьте цефотаксим в комбинации с гента-
мицином внутривенно.
4. Профилактика тромбообразования
Вводите подкожно по 5000 ЕД гепарина каждые 8 ч до тех пор,
пока состояние пациента не улучшится и он не начнет ходить.
5. Прекращение инфузии инсулина и переход на подкожное
введение
• Продолжайте инфузию инсулина до исчезновения кетоаци-
доза (бикарбонаты плазмы > 20 ммоль/л, кетоны мочи
отрицательны или 1+) или до тех пор, пока пациент не начнет
чувствовать себя хорошо и будет способен принимать пищу
и пить.
• Начните введение инсулина короткого действия
(растворимого) три раза в день перед едой и инсулина средней
длительности действия (изофана или цинк-суспензии) перед
сном. Общая суточная доза инсулина равна двойной дозе,
введенной в течение последних 12 ч.
• Внутривенную инфузию инсулина продолжайте еще в
течении 1 ч после введения первой подкожной дозы.
• Контролируйте глюкозу крови каждые 6 ч, при ее
повышении > 15 ммоль/л сделайте внеочередную инъекцию
растворимого инсулина.
• После стабилизации состояния при впервые выявленном
диабете переведите пациента на схему введения инсулина,
приведенную в табл. 40.7. При наличии диабета в анамнезе
возвратитесь к обычной схеме лечения.

350 Экстренная медицина
Табл. 40.7 Выбор схемы подкожного введения инсулина лосле
диабетического кетоацидоза
1; Общая суточная доза инсулина равна двойной дозе, введенной в
течение последних 12 ч
2, Введите 73 суточной дозы в виде инсулина средней
продолжительности действия (изофан шсулина) подкожно в 22,00. Разделите
оставшиеся % суточной дозы на 3 подкожные инъекции инсулина
короткого действия (растворимого) перед приемом пищи
3, Определяйте аджозу крови перед приемом пищи и а 22>G0> при
необходимости произведите коррекцию дозы инсулина* поддерживая
уровень глюкозы крови в пределах 4-7 ммоль/л
4, Тактику дальнейшего лечения диабета обсудите с эндокринологом

Глава 41. Гиперосмолярная
некетонемическая гипергликемия
Предполагайте данный диагноз у всех пациентов с
гипергликемией, у которых ведущими симптомами являются
обезвоживание и сонливость.
Гиперосмолярная некетонемическая гипергликемия
отличается от диабетического кетоацидоза следующими
признаками:
• глюкоза крови > 30 ммоль/л при отсутствии кетоацидоза
(бикарбонаты венозной крови > 15 ммоль/л, рН артериальной
крови > 7,3)
и
• осмолярность плазмы > 350 мосмоль/кг (в норме 285—
295 мосмоль/кг). Осмолярность можно определить
напрямую или высчитать по формуле:
осмолярность плазмы = (2 (Na + К) + мочевина + глюкоза).
Алгоритм действий
Тактика лечения такая же, как при диабетическом кетоаци-
дозе (см. гл. 40), за исключением некоторых отличий,
приведенных ниже:
1. Если после коррекции водного баланса натрий плазмы
> 145 ммоль/л, для проведения инфузионной терапии
вместо изотонического раствора хлорида натрия следует
назначить глюкозо-солевой раствор, содержащий 4 % глюкозы и
0,18 % хлорида натрия (30 ммоль натрия в литре).
2. При отсутствии выраженного ацидоза имеется повышенная
чувствительность к инсулину.
3. Имеется высокий риск развития тромбоэмболических
осложнений. При отсутствии противопоказаний (например,
недавно перенесенного инсульта) введите внутривенно
медленно полную дозу низкомолекулярного или нефракциони-
рованного гепарина (см. с. 420).
4. Общее содержание калия в организме низкое, в то же
время его концентрация в плазме в начале лечения может
быть различной. Определяйте концентрацию калия в плаз-
351

352 Экстренная медицина
ме через 30 мин после начала терапии инсулином и затем
каждые 2 ч.
5. Большинству пациентов впоследствии возможно будет
достаточно пероральной гипогликемической терапии (или даже
только диеты), хотя восстановление выработки
эндогенного инсулина у них может быть замедлено.
• Продолжайте подкожное введение инсулина (см. табл. 40.7
на с. 350) до снижения суточной дозы инсулина до 20 ЕД,
после чего можно перейти на прием сахароснижающих
препаратов внутрь.
6. Организуйте раннее наблюдение эндокринолога для
коррекции терапии.

Глава 42. Электролитные
расстройства
Натрий
Отклонения концентрации натрия в плазме от нормы (см.
табл. 42.1) обычно являются следствием нарушения реабсорб-
ции воды в почках. Нарушение концентрационной функции почек
без адекватного приема жидкости приводит к гипернатриемии,
в то время как патологическое разведение мочи (часто
вследствие неадекватной секреции антидиуретического гормона)
приводит к гипонатриемии. Одной из наиболее частых причин ги-
понатриемии является прием тиазидовых диуретиков.
Гипернатриемии (рис. 42Л)
Гипернатриемия может приводить к мышечной слабости,
расстройствам сознания и коме.
Принципы лечения
• Лечение основной причины.
• Выбор раствора для инфузионной терапии зависит от
степени обезвоживания.
Табл, 42*1 Классификация содержания натрия в плазме
Концентрация натрия в плазме» Состояние
ммоль/л
> 155 Гипернатриемии тяжелой степени
150-155 Гипернатриемия средней степени
143-149 Гипернатриемия тгтй степени
Ш-142 Норма
130-137 Гипонатриемия легкой степени
124-129 Гипонатриемия средней степени
< 125 Гипонатриемия тяжелой степени
353

354 Экстренная медицина
^~
f """'" ' " ' л
Гипернатриемия
1
▼
Оцените водный баланс
V J
Гиповолемия
• Потеря жидкости
превышает потери натрия
через почки, кишечник
или кожу
J к.
"^ i
Нормоволемия J
• Центральный несахарный
диабет 1
» Нефрогенный несахарный |
диабет
© Потеря жидкости через \
кожу или легкие при \
лихорадке ;
в Неадекватный прием \
жидкости J ;
Рис. 42.1. Направления диагностического поиска при гипернатриемии.
Тактика зависит от состояния водного баланса пациента.
• Избегайте быстрой или чрезмерной коррекции
гипернатриемии, так как это может вызвать отек головного мозга.
Скорость снижения содержания натрия в плазме не должна
превышать 1 ммоль/л/ч и 10 ммоль/л/сут, цель лечения —
достижение концентрации натрия плазмы 145 ммоль/л.
Гиповолемическая гипернатриемия
9 При наличии артериальной гипотензии и симптомов
снижения сердечного выброса проводите внутривенную инфузию
0,9 % раствора хлорида натрия до повышения
систолического АД > 110 мм рт. ст.
• Затем внутривенно вводите 0,45 % раствор хлорида натрия
или 5 % раствор глюкозы или производите пероральную ре-
гидратацию до коррекции обезвоживания.
Нормоволемическая гипернатриемия
® Коррекцию дефицита жидкости проводите 5 % раствором
глюкозы внутривенно или приемом воды внутрь.

Глава 42. Электролитные расстройства 355
• При наличии несахарного диабета центрального генеза
назначьте вазопрессин.
Гиперволемическая гипернатриемия
• Наблюдается редко и только как следствие лечения
метаболического ацидоза или гиперкалиемии гипертоническими
растворами, например, бикарбонатом натрия.
• Прекратите инфузию растворов. Для удаления избытка
натрия используйте петлевые диуретики (или диализ).
Гипонатриемия (рис. 42.2)
Гипонатриемия может вызывать головную боль, тошноту,
рвоту, мышечную слабость и расстройства сознания. При тяжелой
гипонатриемии возможны кома, дыхательная недостаточность
и судороги, свидетельствующие об отеке головного мозга.
Принципы лечения
• Всегда определяйте содержание глюкозы в крови, чтобы не
пропустить гипергликемию: гипонатриемия может
наблюдаться при гипергликемии тяжелой степени вследствие
привлечения воды из межклеточного пространства по
осмотическому градиенту. Осмолярность плазмы нормальна или
повышена, а лечение гипертоническим раствором натрия
хлорида неэффективно и может привести к смертельному
исходу.
• Быстрая коррекция гипоосмолярной гипонатриемии
показана только при наличии выраженных неврологических
расстройств (кома, генерализованные судороги); быстрая
коррекция гипонатриемии может привести к осмотической де-
миелинизации нейронов моста головного мозга, особенно
если головной мозг адаптирован к гипонатриемии. Риск
осмотической демиелинизации повышен у пациентов с
печеночной недостаточностью, нарушением питания и гипока-
лиемией, а также у пожилых женщин, принимающих тиази-
довые диуретики.
Гипонатриемия, сопровождающаяся тяжелыми
неврологическими нарушениями
1. У пациента в коматозном состоянии начните
реанимационные мероприятия в соответствии со стандартным
протоколом. Судороги купируйте внутривенным введением диазепа-
ма или лоразепама (см. с. 276). Переведите пациента в отде-

356 Экстренная медицина
Г Гипонатриемия
Гипонатриемия легкой степени
и/или является следствием
известной причины, по поводу
которой пациент получает лечение?
№
^L
нет
В дополнительных
исследованиях
нет необходимости
Определите глюкозу крови
и осмолярность плазмы
(норма 280-300 мосмоль/кг)
1
Г Гипотоническая гипонатриемия J
Г Оцените водный баланс
г
х:
J
Изотоническая или
гипертоническая
гипонатриемия
• Гипергликемия
• В/в инфузия маннитола
• В/в инфузия глюкозы
Гиповолемия
• Потеря натрия
через почки,
кишечник
иди кожу
[ Нормоволемия
• Синдром
неадекватной
секреции АДГ
• Прием
тиазидовых
диуретиков
1
Отеки
• Застойная
сердечная
недостаточность
• Почечная
недостаточность
• Нефротический
синдром
• Печеночная
недостаточность
Рис. 42.2 Направления диагностического поиска при гипонатриемии.
ление интенсивной терапии: при наличии дыхательной
недостаточности может потребоваться интубация трахеи и
искусственная вентиляция легких.
Оцените степень обезвоживания пациента на основании
оценки баланса потерь и объема трансфузии, величины АД,
наполнения яремных вен и наличия или отсутствия периферических
отеков и признаков отека легких. Проанализируйте
предыдущие биохимические показатели, функцию сердца, почек и
печени, а также скорость развития гипонатриемии.

Глава 42. Электролитные расстройства 357
3. При подтвержденной гипонатриемии тяжелой степени
(натрий плазмы < 120 ммоль/л) и исключении гипергликемии
выбор дальнейшей терапии зависит от водного баланса и
состояния сердечно-сосудистой системы пациента, а также
от того, насколько быстро развилась гипонатриемия (< 48 ч
или > 48 ч) (см. табл. 42.2 и 42.3).
Гипонатриемия без тяжелых неврологических расстройств
При бессимптомной гипонатриемии или наличии у пациента
незначительных симптомов (например, головной боли,
тошноты, вялости, апатии) гипертонический раствор назначать не
следует. Тактика зависит от состояния водного баланса.
Табл. 42.2 Гипонатриемия, сопровождающаяся тяжелыми
неврологическими нарушениями: цели и выбор терапии
Скорость развития
гипонатриемии и состояние
водного баланса
Лечение
Острая гипонатриемия
{развилась в течение < 43 ч)
Назначение гипотонических
растворов в послеоперационном
периоде
Хроническая гипонатриемия
1> Гиповолемическая
гипонатриемия
2< Иормоволемическая
гипонатриемия с нормальной
функцией сердца
3* Гиперволемическая {отечная}
гипонатриемия или имеется
нарушение функции сердца
Цепь: повышать содержание натрия
плазмы со скоростью 2 ммояь/л/ч
до исчезновения симптомов или до
достижения концентрации
130 ммоль/л
8/в гипертонический раствор
хлорида натрия (см, тао/ь 42,3)
плюс в/в петлевые диуретики
Цепь: повышать содержание натрия
плазмы не более чем
на 1 ммоль/л/ч и 10-15 ммоль/я/сут
до исчезновения симптомов или
до достижения концентрации
130 ммоль/л
В/в 0,9 % раствор хлорида
натрия под контролем ЦВД
В/в гипертонический раствор
хлорида натрия (см* табл, 4&3)
В/в гипертонический раствор
хлорида натрия плюс в/в петлевые
диуретики или
Гемофил ьтрация/диаяи$

358 Экстренная медицина
Табл. 42.3 Применение гипертонического раствора хлорида
натрия для лечения гипонатриемии, сопровождающейся
тяжелыми неврологическими нарушениями
1* Определите общее содержание воды в организме пациента (в
литрах) (составляет примерно 50 % от массы тела)
2. Из содержания натрия плазмы вычтите 130^ именно такова
потребность в натрии {в ммоль/л) и таково время, отпущенное на
коррекцию хронической гипонатриемии (в часах)
3. Умножьте дефицит натрия (в ммоль/п) на общее содержание
воды в организме (в литрах) — это потребность в натрии (в
ммоль) для коррекции гипонатриемии до 130 ммоль/л
4. Разделите число требуемого количества натрия (в ммоль) на 514
(514 — количество ммоль натрия в 1 л 514 миллимолярного
раствора натрия хлорида)*. Умножьте полученное число на 1000,
чтобы получить количество мл 514 миллимолярного раствора
натрия хлорида* требуемого дт коррекции гипонатриемии до
130 ммоль/л
5. Чтобы получить скорость инфузии (в мл/ч)< разделите получен*
ное количество мл 514 миллимолярного раствора натрия
хлорида на количество необходимых для коррекции часов.
Гипертонический раствор натрия хлорида следует вводить при помощи
инфузионного насоса.
6. Если у пациента имеются отеки или признаки сердечной
недостаточности, в/в вводят петлевые диуретики (при тяжелой
почечной недостаточности проводят гемофильтрацию/диализ)
7. Каждый час контролируйте ЦВД* АД, уровень сознания и диурез.
Концентрацию натрия в плазме определяйте каждые 2 ч, меняйте
скорость инфузии гипертонического раствора натрия хлорида в
зависимости от ситуации
Острая гипонатриемия вследствие применения гипотонических
растворов после операции — повышайте содержание натрия
плазмы со скоростью 2 ммоль/л/ч до купирования симптоматики или
до концентрации 130 ммоль/л
Хроническая гипонатриемия — повышайте концентрацию натрия в
плазме не более чем на 1 ммоль/л/ч и не более чем на Ю-
15 ммоль/л/сут до купирования симптоматики или до
концентрации 130 ммоль/л
* 514 миллтолярный раствор натрия хлорида приблизительно соответствует
3 % раствору (прим* ред.),

Глава 42. Электролитные расстройства 359
Гиповолемическая гипонатриемия
• Вводите внутривенно 0,9 % раствор хлорида натрия (при
необходимости с добавлением препаратов калия) до
коррекции дефицита жидкости.
• При бессимптомной гипонатриемии, возникшей вследствие
терапии диуретиками, для восстановления содержания
натрия в плазме до нормы обычно бывает достаточно
отменить диуретики и назначить обычную диету.
Нормоволемическая гипонатриемия
• Возможные причины: гипотиреоз (см. с. 390), надпочечни-
ковая недостаточность (см. с. 381), терапия тиазидовыми
диуретиками и синдром неадекватной секреции
антидиуретического гормона (СНСАДГ) (см. табл. 42.4 и 42.5).
• Лечение зависит от причины. У пациентов с СНСАДГ
содержание натрия плазмы можно повысить при помощи
ограничения приема жидкости (до 800 мл/сут), приема демеклоциклина
(подавляет ответ почек на АДГ) или петлевых диуретиков
(например, 40 мг фуросемида ежедневно внутрь) в комбинации с
диетой, богатой натрием (2—3 г хлорида натрия ежедневно).
Отечная гипонатриемия
• Сочетание гипонатриемии и отечного синдрома возможно
при застойной сердечной недостаточности, почечной и
печеночной недостаточности (острой или хронической) и не-
фротическом синдроме.
© Коррекция гипонатриемии (при наличии показаний)
требует терапии основного заболевания. Лечение часто является
трудной задачей, может потребоваться консультация
специалиста.
Табл, 42А Критерии диагноза синдрома неадекватной секреции
антидиуретического гормона {СНСАДГ)
Концентрация натрия плазмы < 130 ммоль/я* осмолярность плазмы
< 275 мосмоль/кт
Концентрация натрия мочи > 20 ммодь/л, осмолярность мочи выше,
чем осмолярность плазмы
Отсутствуют отеки и нет признаков гягювояемии
Нормальная функция почек, щитовидной железы и надпочечников
{проводят тест с синактеном, см. с. 384)
Пациент не принимает диуретики или слабительные средства

360 Экстренная медицина
Табл. 42.5 Причины синдрома неадекватной секреции
антидиуретического гормона (СНСАДГ)
Злокачественные новообразования
Мелкоклеточный рак бронхов, тшома, лимфома, саркома* мезотелио-
ма, рак поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки
Патология легких
Пневмония* туберкулез, еадпиема, астма, пневмоторакс, И8Л о
повышенным давлением
Неврологические нарушения
Менингит» энцефалит, черепно-мозговая травма* опухоль головного
мозга, абсцесс мозга, субарахноидальное кровоизлияние, синдром
Гийена-Барре* острая перемежающаяся порфирия
Прием лекарственных препаратов
Антидепрессантыi карбамазепин, цитотоксические средства, MDMA
(«экстази») i опиоиды* окситоцин* фенотиазины, тиазиды
Другие причины
Послеоперационный период
Надпочечнишвая недостаточность
Идиопатический СНСАДГ
ВИЧ-инфекция
Калии
Отклонения от нормы содержания калия в плазме (см. табл. 42.6)
может быть следствием действия лекарственных средств,
результатом нарушения функции почек и реабсорбции калия,
высвобождения калия из разрушенных клеток или избыточной
потерей калия через кишечник.
Гиперкалиемия (рис- 423)
Принципы ведения
• У всех пациентов с олигоанурией или острой почечной
недостаточностью следует исключать гиперкалиемию.
Выраженная гиперкалиемия может протекать бессимптомно
вплоть до остановки сердечной деятельности.

Глава 42. Электролитные расстройства 361
Табл, 42.6 Классификация содержания калия в плазме
Концентрация калия в плазме,
ммоль/л
>6,0
5,6-6,0
3,5-5,0
3.0-3,4
2,6-2,9
<2*5
Состояние
Гиперкашемия тяжелой степени
Гиперкалиемии средней степени
Гилеркалиемия легкой степени
Норма
Гилокаяшмия легкой степени
Гилокалиемия средней степени
Гипокалиемия тяжелой степени
1
Гиперкалиемия J
▼
г Исключите псевдогиперкалиемию:
Позднее отделение плазмы
от эритроцитов
Гемолиз
Избыточное сжатие кулака
во время забора крови
LЛейкоз
j
/
Нарушение выведения
| ионов калия почками
\
V
>
f N j
j Выход ионов калия из клеток j
во внеклеточную жидкость
г ▼
{ Острая или хроническая 1
почечная недостаточность
Калийсберегающие диуретики
Ингибиторы АПФ
Циклоспорин, НПВС
Надпочечниковая
недостаточность
Первичный
гипоальдостеронизм
Нарушение функции
[ почечных канальцев J
Г Ацидоз ]
Рабдомиолиз
Лизис опухолевых клеток
[ Ожоги J
Рис. 42.3 Направления диагностического поиска при гиперкалиемии.

362 Экстренная медицина
• Прекратите введение всех лекарственных средств, которые
могут способствовать развитию гиперкалиемии, и
ограничьте прием калия с пищей.
• Необходимые условия усиления выведения калия —
улучшение функции почек, при необходимости замещение их
функции (гемодиализ), или использование ионообменных
смол (например, резоний кальция), связывающих калий в
кишечнике.
Выраженная гиперкалиемия с изменениями на ЭКГ
Если калий плазмы > 7 ммоль/л, или > 6 ммоль/л при наличии
изменений на ЭКГ (расширение комплекса QRS, отсутствие
зубцов Р, заостренные зубцы Т или комплексы QRST в форме
синусоиды):
1. Введите внутривенно 10 мл 10 % хлорида кальция в течение
5 мин. Введение можно повторять каждые 5 мин до общей
дозы 40 мл. Хлорид кальция в большей степени, чем глюко-
нат кальция, вызывает раздражение вены, однако содержит
больше кальция в одной ампуле (272 мг кальция в 10 мл 10 %
хлорида кальция против 94 мг кальция в 10 мл 10 % глюко-
ната кальция).
2. Введите внутривенно 25 г глюкозы (50 мл 50 % глюкозы) с
добавлением 10 ЕД простого инсулина в течение 30 мин.
Обычно введение концентрированного раствора глюкозы с
инсулином на несколько часов снижает концентрацию калия в
плазме. Определите глюкозу крови после введения
глюкозы/инсулина для исключения «рикошетной» гипогликемии.
3. Если гиперкалиемия сопровождается выраженным
метаболическим ацидозом (рН артериальной крови < 7,2), введите
внутривенно 50 ммоль бикарбоната натрия (50 мл 8,4 %
раствора) в течение 30 мин. Концентрированный раствор
бикарбоната натрия вызывает раздражение вены, поэтому его
предпочтительно вводить через катетер в центральной вене.
Бикарбонат не следует назначать при нарушении
альвеолярной вентиляции (при повышенном РаС02).
4. Прекратите прием препаратов калия и всех лекарственных
средств, которые могут способствовать развитию
гиперкалиемии, например, ингибиторов АПФ и калийсберегающих
диуретиков. Назначьте хелатные соединения кальция (по 15 г
каждые 8 ч внутрь или 30 г в виде клизмы).
5. Контролируйте содержание калия в плазме каждые 2 ч. Если
гиперкалиемия является следствием почечной
недостаточности, для профилактики рецидива гиперкалиемии обсудите

Глава 42. Электролитные расстройства 363
необходимость почечнозаместительной терапии
(гемодиализа): проконсультируйтесь с нефрологом.
Гиперкалиемия легкой или средней степени
• Прекратите прием препаратов калия и всех лекарственных
средств (например, ингибиторов АПФ и калийсберегающих
диуретиков), которые могут способствовать развитию гипер-
калиемии, а также ограничьте потребление калия с пищей.
• У пациентов с гиперкалиемией вследствие острой почечной
недостаточности начните применение хелатных соединений
кальция (по 15 г каждые 8 ч внутрь или 30 г в виде клизмы).
Гипокалиемия (рис, 24.4)
Гипокалиемия может приводить к мышечной слабости и
аритмии сердца. При снижении калия плазмы < 2,5 ммоль/л
возможен некроз мышц; уровень калия в плазме < 2 ммоль/л может
привести к восходящему параличу наподобие синдрома Гийе-
на-Барре (см. с. 269). Аритмия может наблюдаться при
снижении калия плазмы < 3 ммоль/л, особенно у пациентов с уже
имеющейся патологией сердца или при приеме
антиаритмических препаратов.
Принципы ведения
• Лечение основного заболевания: гипокалиемия чаще всего
является следствием применения диуретиков или потери
калия через кишечник; может оказаться необходимым
возмещение потерь соли и жидкости.
• При наличии сердечной аритмии следует поддерживать
уровень калия в плазме в пределах 4—4,5 ммоль/л.
• Гипокалиемии часто сопутствует недостаток магния:
определите магний плазмы (норма 0,75—1,25 ммоль/л) у
пациентов с гипокалиемией и проведите коррекцию гипомагние-
мии препаратами магния внутрь или внутривенно.
Выраженная гипокалиемия или гипокалиемия,
сопровождающаяся аритмией
• Начните мониторирование ЭКГ.
• Введите внутривенно препараты калия в начальной дозе
40 ммоль в течение 4 ч, затем снова определите
концентрацию калия. При необходимости продолжите введение
препаратов калия до общей суточной дозы 200 ммоль.
Максимальная скорость инфузии не должна превышать 20 ммоль/ч.

364 Экстренная медицина
*
Г Побочное действие
лекарственных
1 средств
1
Г
I ( р2-симпатомиметики
Теофиллин
Передозировка
1 инсулина
Гипокалиемия
Т
f л
Оцените:
Влияние
лекарственных
средств
Функцию почек
Артериальное
давление
Функцию кишечника
Концентрацию
калия в моче
J 1 V
Усиленное
выведение
калия почками
1
Прием диуретиков
Применение
глюкокортикоидов
в больших дозах
Передозировка
минерало-
кортикоидов
Применение
пенициллина
в большой дозе
Метаболический
алкалоз
вследствие рвоты
или потерь через
назогастральный
зонд
Дефицит магния
1
V
Потери калия 1!
через
кишечник
i
Любая причина 1!
диареи \
(включая \
злоупотребле- ]
ние слаби- j
тельными)
Рис. 42.4 Направления диагностического поиска при гипокалиемии.
• Введение препаратов калия в периферическую вену может
вызвать боль по ходу вены, их попадание в подкожную
клетчатку — некроз тканей; предпочтительно вводить
препараты калия в центральную вену.

Глава 42. Электролитные расстройства 365
Гипокалиемия средней или легкой степени, не
сопровождающаяся аритмией
• Назначьте препараты калия внутрь, например, по 2
таблетки препарата Сандо-К (содержит в одной таблетке 470 мг,
или 12 ммоль калия) каждые 8 ч в течение 3—7 дней, а также
увеличьте потребление с пищей продуктов, богатых калием.
• Если гипокалиемия является следствием применения
петлевых диуретиков, рассмотрите целесообразность
добавления к лечению калийсберегающих диуретиков (например,
амилорида или спиронолактона) (избегают у пациентов с
нарушением функции почек).
Кальций
Отклонения от нормы концентрации кальция в плазме (см.
табл. 42.7) могут быть следствием нарушения обмена кальция
между кишечником, почками и костной системой.
• Во внеклеточном пространстве кальций находится в трех
формах: физиологически активной ионизированной форме
(50 %), в связанном состоянии с белками (40 %) и
небольшой по объему форме, связанной с анионами (10 %).
Большая часть лабораторий определяет общее содержание
кальция. Для оценки содержания ионизированного кальция из
Табл. 42,7 Классификация содержания кальция в плазме
Общая концентрация кальция Состояние
g плазме» ммоль/л*
>3^5 Гиперкаяьцивадия тяжелой степени
3*0-3,5 Гиперкаяьциемия средней степени
2,6-3*0 Гиперкаяьциемия легкой степени
2*2-2,6
1,9-2*2 Гипокаяьциемия легкой степени
1>5-1>9 Гипокаяьциемия средней степени
< 1,5 f ияокальциемия тяжелой степени
* Содержание кальция плазмы оценивают с учетом концентрации
альбумина плазмы (от уровня альбумина зависит уровень физиологически активной
фракции кальция — ионизированного кальция); из общего содержания
кальция плазмы вычитают/прибавляют 0,2ммоль/л на каждые Юг альбумина
плазмы выше/ниже 40г/л<

366 Экстренная медицина
общей концентрации кальция плазмы отнимают/добавляют
0,2 ммоль/л на каждые 10 г альбумина плазмы выше/ниже
40 г/л.
Гиперкальциемия
Причины гиперкальциемии приведены в табл. 42.8,
необходимые обследования — в табл. 42.9.
Табл. 42.3 Причины гиперкальциемии
Частые
Злокачественные новообразования с поражением костной системы (рак
молочной железы или бронхов, миеломная болезнь* лимфома)
Первичный гиперпаратиреоз
Хроническая почечная недостаточность в сочетании с гиперпаратирео-
зом и лечением препаратами кальция и витамином D
Редкие
Саркоидоз
Тиреотоксикоз
Другие злокачественные новообразования
Прием витамина D
Семейная доброкачественная шперкалыдиемия
Табл. 42.9 Обследование при гиперкальциемии
Развернутый общий анализ крови
Креатинин, натрий и калий крови
Забор крови без применения жгута для определения кальция *
фосфатов» общего белка; альбумина^ щелочной фосфатазы
Рентгенография органов грудной клетки
ЭКГ
Если причина гиперкальциемии неясна:
Электрофорез белков сыворотки и мочи
Гормоны паращитовидных желез
С-реактивный протеин и СОЭ
Функция щитовидной железы

Глава 42. Электролитные расстройства 367
• Гиперкальциемия может вызвать запор, жажду, полиурию и
расстройства сознания.
© Выраженная гиперкальциемия (общий кальций
> 3,5 ммоль/л) чаще наблюдается у пациентов со
злокачественными новообразованиями с поражением костной
системы (рак молочной железы или бронхов, миеломная
болезнь, лимфома), но может иногда быть проявлением
других заболеваний. Намного реже тяжелая гиперкальциемия
является следствием первичного гиперпаратиреоза.
Принципы лечения
© Коррекция гиповолемии и усиление выведения кальция
почками.
© Подавление повышенной резорбции костной ткани.
© Лечение основного заболевания.
© Избегайте применения тиазидовых диуретиков и длительной
иммобилизации, которые способствуют развитию гиперкаль-
циемии.
Гиперкальциемия средней или тяжелой степени (общий
кальций > 3 ммоль/л)
1. В первую очередь проведите регидратацию. У пациентов со
слабо выраженными симптомами обезвоживания может
оказаться достаточным прием жидкости внутрь до 2—3 л в день.
Пациентам с выраженной дегидратацией следует назначить
инфузионную терапию.
© Вводите 0,9 % раствор хлорида натрия внутривенно (1л
каждые 6—8 ч).
© Форсированный салурез (см. табл. 42.10): потенциально
небезопасная процедура, применяемая при
необходимости быстрого снижения уровня кальция плазмы
(например, при коматозном состоянии или наличии тяжелой
сердечной аритмии);
© При гиперкальциемии тяжелой степени, осложнившейся
почечной недостаточностью, проконсультируйтесь с
нефрологом и обсудите необходимость гемодиализа.
2. Если несмотря на регидратацию кальций плазмы остается
> 3 ммоль/л, показана терапия, направленная на
подавление резорбции костной ткани остеокластами. Наиболее
часто используемые с этой целью препараты приведены в
табл. 42.11.
3. Для профилактики рецидива гиперкальциемии показано
специфическое лечение первичного заболевания (при злокаче-

368 Экстренная медицина
Табл. 42,10 Форсированный салурез при выраженной гиперкадь-
циемии, осложнившейся угнетением сознания или
сердечной аритмией
Произведите катетеризацию мочевого лузыря для контроля диуреза
Произведите катетеризацию центральной вены для контроля ЦВД
Вводите в/в 0,9 % раствора хлорида натрия (по 1 л каждые 2 ч)
Вводите в/в 40 ыг фуросемида каждый час
При повышении ЦВД > * Юсмводн.ст, замедлите скорость инфузии
или дополнительно введите диуретик
Контролируйте уровень калия и кальция плазмы каждые 2 ч. При
необходимости введите в/в препараты калия
После снижения уровня кальция а плазме < 3,о ммоль/д прекратите
форсированный салурез, далее вводите 0,9% раствор хлорида
натрия (1 л каждые 6-8 ч) без использования фуросемида
Табл. 42.11 Лекарственная терапия при гиперкальциемии средней
и тяжелой степени
Лекарственные Показания
средства
Вифосфонаты Препараты выбора при гилеркальциемии
вследствие негематологических злокачественных
новообразований или первичного
гиперпаратиреоза
Кальцитонин Отсутствие аффекта от применения
бифосфонатов
Глюкокортикоиды Гиперкальциемия вследствие лимфомы*
миеломной болезни, передозировки витамина D
и саркоидоза
ственных новообразованиях назначают химиотерапию, при
первичном гиперпаратиреозе проводят хирургическое
вмешательство).
Гипокальциемия
Причины гипокалыдиемии приведены в табл. 42.12.
• Остро развившаяся тяжелая гипокальциемия (с тетанией)
чаще всего наблюдается у пациентов с хронической почеч-

Глава 42. Электролитные расстройства 369
Табл, 42.12 Причины гилокальциемии
Состояние после паратиреоидэктозши
Идиопатический гишпаратиреоз
Острый панкреатит
Гипомагниешя
Хроническая лочечная недостаточность
Злокачественные новообразования {поражение костной системы с
повышением активности остеобластов или реакция на химиотерапию
с высвобождением из опухолевых клеток фосфатов* которые
связывают ионы кальция в плазме)
Массивная трансфузия цитратной крови
Рабдомиолиз
Септический шок
Псевдогипопаратиреоз
ной недостаточностью после элективной субтотальной па-
ратиреоидэктомии.
• Помните, что тетанический спазм мышц кистей и стоп
может также вызываться гипервентиляцией.
Остро развившаяся тяжелая гипокальцемия с тетанией
• Введите внутривенно 10 мл 10 % раствора глюконата
кальция в течение 5 мин, затем проводите длительную инфузию
глюконата кальция. Добавьте содержимое десяти 10 мл
ампул глюконата кальция в 900 мл 5 % глюкозы (из литрового
флакона удалите 100 мл) для получения концентрации
элементарного кальция 1 мг/мл и наладьте инфузию со
скоростью 50 мл/ч до исчезновения симптомов или повышения
содержания кальция в плазме > 1,9 ммоль/л.
• Дальнейшую тактику ведения обсудите с эндокринологом.

Глава 43. Нарушения кислотно-
основного равновесия
Когда следует контролировать кислотно-
основное состояние и газы артериальной
крови
Неотложные состояния нередко сопровождаются нарушением
кислотно-основного равновесия. Анализ кислотно-основного
состояния (КОС) и газов артериальной крови может дать ключ
к постановке диагноза при некоторых состояниях
(артериальная гипотензия, кома) или служить критерием тяжести многих
заболеваний, например, пневмонии или диабетического кетоа-
цидоза. Показания к контролю КОС и газов артериальной
крови представлены в табл. 43.1.
® У всех пациентов с неотложными состояниями необходимо
измерить сатурацию при помощи неинвазивной оксиметрии.
При снижении Sa02 < 90 % следует определить газы
артериальной крови. Цианоз является ненадежным симптомом
снижения насыщения крови кислородом.
Забор артериальной крови
1. Для забора артериальной крови можно использовать
лучевую, локтевую или бедренную артерии (лучше использовать
лучевую артерию недоминирующей руки, например, левую
у правшей). При использовании плечевой артерии под
локоть следует подложить валик, руку полностью разогнуть для
предотвращения смещения артерии во время пункции.
2. Наденьте перчатки. Инфильтрируйте кожу и ткани вокруг
артерии 1 мл 1 % раствора лидокаина через иглу размером G 25
(боль способствует гипервентиляции и быстрому снижению
РаС02). Кровь из артерии забирают через иглу размером G 23
в гепаринизированный шприц объемом 5 мл (наберите 1000 ЕД
гепарина в шприц, затем гепарин удалите); некоторые
производители выпускают уже гепаринизированные шприцы (также
необходимо удалить раствор гепарина из шприца).
370

Глава 43. Нарушения кислотно-основного равновесия 371
Табл, 43.1 Показания к контролю кислотно-основного состояния
и газов артериальной крови
Синдромы
Остановка сердечной деятельности
Выраженная артериальная гигютензия
Сильная острая боль в грудной клетке
Остро возникшая одыщка
Кома
Сепсис
Тяжелое отравление
Критическое состояние неустановленного генеза
Заболевания
Отек легких
Тромбоэмболия легочной артерии
Пневмония
Тяжелая бронхиальная астма (Sa02 < 92 %)
Обострение хронического обструктиеного заболевания легких
Диабетический кетоацидоз
Почечная недостаточность
Печеночная недостаточность
3. Прижмите артерию указательным и средним пальцами.
Введите между ними иглу под углом 45°. Заберите 3 мл крови.
Удалите иглу и прижмите место пункции сложенным
марлевым тампоном; вы или ваш ассистент должны прижимать
место пункции в течение 10 мин.
4. Удалите все пузырьки из шприца. Наденьте на иглу
колпачок, а иглу с колпачком на шприц. Переверните шприц с
кровью несколько раз для перемешивания крови и
гепарина. Проведите анализ газов крови в течение 5 мин или
доставьте шприц с артериальной кровью для анализа в течение
30 мин (транспортируйте шприц с артериальной кровью в
смеси льда и воды). Для правильной интерпретации Ра02
оцените содержание кислорода во вдыхаемом воздухе.

372 Экстренная медицина
Интерпретация результатов: кислотно-основное
состояние.
Не обращайте внимания на все другие показатели до прямого
определения Р02, РС02 и рН/концентрации ионов водорода.
Пересчет единиц рН в концентрацию ионов водорода см.
табл. 43.2.
• Для определения типа и тяжести нарушения КОС
используйте табл. 43.3, 43.4 и рис. 43.1.
• Причины различных нарушений КОС см. табл. 43.5—8.
Табл * 43.2 Преобразование ъщтпц рН в концентрацию ионов
водорода (нмоль/л)
7.0
7,1
7,2
7,3
7,4
7,5
7,6
0
99
79
63
50
40
31
26
1
97
78
62
49
39
30
25
2
96
76
60
48
38
30
24
3
93
74
59
47
37
30
23
4
91
72
58
46
36
29
23
5
89
71
56
45
35
28
22
6
87
69
55
44
35
28
22
7
85
68
54
43
34
27
21
8
83
66
53
42
33
26
21
9
81
65
51
41
32
26
20
Табл, 43,3 Оценка тяжести нарушений кислотно-основного
состояния
рН арте- Кислотно-основное Концентрация (нмоль/л)
риальной состояние ионов водорода
крови в артериальной крови
< 7,2 Выраженный ацидоз > 60
7,2-7,3 Умеренный ацидоз 50-60
7>3-7>35 Легкий ацидоз 45-50
7,35-7,45 Норма 35-45
7,45-7,5 Легкий алкалоз 30-35
7,5-7*6 Умеренный алкалоз 20-30
> 7>6 Выраженный алкалоз < 20

Глава 43. Нарушения кислотно-основного равновесия 373
Табл, 43.4
ЯСС2
артериальной
крови* кПа
<4^7
47-6,0
'^^о"""1
Типы нарушений кислотно-основного состояния
в зависимости от |
рН/концентрации ионов водорода
и РС02 артериальной крови
Концентрация ионое
{нмоль/я)/рН
{Щ>4$
рН<7,35
Ы етаболический
ацидоз с респираторной
компенсацией
ит
Штаболический
ацидоз + респираторный
алкалоз, например*
* Отек легких
• Отравление сали-
цилатами
♦ Гепаторенальный
синдром
Метаболический
л:|,д;удоз,||т[ m,.„,..„■„,„„,,.„.,,„
Респираторный
ацидоз с частичной
метаболической
компенсацией
W1U
Респираторный
ацидоз * метабол и~
ческий ацидоз,
например,
# Остановка
сердечной деятельности
♦ ХОЗЯ с коллапсом
или сепсисом
♦ Выраженный отек
легких
♦ Сочетание легоч*
ной и почечной
недостаточности
♦ Тяжелое
отравление трицикличес-
кими антидепрес*
сайтами
\ водорода в артериальной крови
35-45
7,35-7,45
Респираторный
алкалоз с
метаболической компенсацией
Норма
Респираторный
ацидоз с метаболй*
ческой компенсации
ей, например
« ХОЗЛсхрони*
ческой задержкой
со2
<35
>7Т45
Респираторный
алкалоз
шш
Респираторный
алкалоз +
метаболический алкалоз, на-
пример*
# Острая
печеночная
недостаточность с рвотой*
назогастрапьным
зондом или
выраженной гипокали-
емией
• Перитонеапьный
диализ при
хронической почечной
недостаточности
Метаболический
||||9п1сало8 л ...,., .„„.„.:,.,ш
Метаболический
алкалоз *
респираторный ацидоз $ на*
пример,
щ Терапия
диуретиками + ХОЗЛ с
хронической
задержкой C0Z
ХОЗЛ— хронические обструктиеные заЗолееашя легких.

374 Экстренная медицина
Табл, 43,5 Причины респираторного ацидоза (сниженная
альвеолярная вентиляция, ведущая к повышению
РС02 артериальной крови)
Место поражения Причины
Головной мозг
Спинной мозг
Периферические
нервы
Нейромышечная
передача
Мышцы
Грудная клетка
и плевра
Легкие и
дыхательные пути
Инсульт
Объемное образование со сдавлением
ствола мозга
Энцефалит
Применение седативных средств
Эпилептический статус
Сдавление спинного мозга
Поперечный миелит
Полиомиелит* бешенство
Синдром Гийена-Барре
Полинейропатия при критических состояниях
Действие токсинов
Острая перемежающая порфирия
Васкулит, например, системная краснап волчанка
Дифтерия
Миастения gravis
Синдром Итона«Яамбера
Ботулизм
Действие токсинов
Гилокапиемия
Гипофосфатемия
Рабдомиолиз
Переломы грудной клетки
Выраженное ожирение
Кифосколиоз
Анкилозирующий спондилит
Обструкция верхних дыхательных путей
Тяжелый приступ бронхиальной астмы
Хронические обструктивные заболевания легких
Тяжелая пневмония
Выраженный отек легких

Глава 43. Нарушения кислотно-основного равновесия 375
Табл. 43.6 Причины респираторного алкалоза
1 Патология легких» сопровождающаяся гияервентияяцией
Приступ бронхиальной астмы
Пневмония
Тромбоэмболия легочной артерии
Отек легких
2 Первичная гилервентиляция
Беспокойство и боль
Поражение ЦНС (инсульт, бактериальный менингит)
3 Печеночная недостаточность
4 Сепсис-синдром
5 Отравление салицилатами
Табл. 43.7 Причины метаболического ацидоза
1 Лактацидоз
Неадекватная перфузия тканей вследствие артериальной
гипотензии* низкого сердечного выброса или сепсиса
Длительная гилоксемия
Эпилептический статус
Применение метформина
2 Диабетический* алкогольный кетоацидоз* или кетоацидоз
вследствие голодания
3 Отравление
Угарным газом
Этанолом
Эттвнты колем
Метанолом
Парацетамолом
Салици латами
Трициклическими антидепрессантами
Толуолом
4 Почвчнвя недостаточность
5 Почечный канальциевый ацидоз
6 Потеря бикарбонатов через кишечник
Выраженная диарея
* Алкогольный кетоацидоз является следствием злоупотребления
алкоголем на фоне голодания, часто имеется сопутствующий панкреатит;
может наблюдаться умеренная гипергликёмия (< 15 мыть/л); проводите в/в
инфузию глюкозы,

376 Экстренная медицина
Табл* 43J Причины метаболического алкалоза
1 Потеря желудочного сока
Длительная рвота
Аспирация желудочного содержимого
2 Лечение диуретиками
3 Тяжелая и длительная гипокалиемия
4 Избыток минералокортикоидов и глкжокортикоидов
12 14кПа
"И 1 ! Г"
30 45 60 75
Артериальное Р002
Рис. 43.1 Диаграмма КОС иллюстрирует соотношение концентрации
ионов водорода или рН и РаС02 в норме и при нарушениях
КОС. Серый прямоугольник в центре диаграммы
соответствует норме. Специфичность определения
нарушения КОС с помощью диаграммы составляет 95 %.
По Frenley DC. Lancet 1971; 1 : 961.

Глава 43. Нарушения кислотно-основного равновесия 377
Лечение нарушений кислотно-основного
состояния
• Лечение, в основном, направлено на устранение причины
нарушения КОС.
• Применение бикарбоната натрия у пациентов с
метаболическим ацидозом продолжает оставаться предметом споров,
но обычно бикарбонат натрия назначают при тяжелом
ацидозе (рН < 7,2, концентрация ионов водорода > 60 нмоль/л)
или при ацидозе с сопутствующей артериальной гипотензи-
ей. Введите внутривенно 50 ммоль бикарбоната натрия (50 мл
8,4 % раствора) в течение 30 мин, затем через 30 мин
повторно определите рН артериальной крови. При
необходимости повторяйте введение бикарбоната натрия до
повышения рН артериальной крови > 7,2.
Интерпретация результатов: Р02 артериальной крови
Показатель Ю2 артериальной крови необходимо соотнести с
концентрацией кислорода во вдыхаемом воздухе. В табл. 43.9
показано, как подсчитать альвеолярно-артериальную разницу
по кислороду, которая отражает эффективность газообмена в
легких.
Табл. 43.9 Определение альвеолярно-артериальной разницы по
кислороду
Уточните Fi02 ~~ содержание кислорода во вдыхаемой смеси (0,21 дни
воздуха)
Определите Ра02 и Ра0О5 — парциальное давление кислорода и
углекислого газа (в кПа) в артериальной крови
Вычислите шрциальное.давление кислорода в альвеолярном воздухе
(РА02) т Формуле:
Pa02 = IPi02— (PaCG2/R)]
где Р\Ог ~~ парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе
(см, ниже)
R — дыхательный коэффициент (принимается равным 1)
РЮ2 0*21 0^24 (Щ 0^31 035 0~40 QfiO 1~О0 "
PiCX, [ 1ffi | 22;в 26,5 2М 33,2 ^ ^ 37,$ 56,9 m $4,S
Чтобы получить альвеолярно-артериальную разницу по кислороду, из
Рд02 вычтите Ра€)2, В норме альвеолярно-артериальная разница
< 2,6 kfia.

378 Экстренная медицина
• В случае, когда пациент дышит воздухом, снижение
артериального Ра02 < 10,7 кПа означает артериальную гипоксемию,
< 8 кПа — дыхательную недостаточность.
• В зависимости от показателя РаС02 выделяют 2 типа
дыхательной недостаточности: при I типе дыхательной
недостаточности показатель РаС02 нормальный или снижен
(< 6 кПа); при II типе он высокий (> 6 кПа).
Кислородотерапия
Кислородотерапию необходимо назначать пациентам с гипок-
семией (сатурация — насыщение гемоглобина кислородом,
измеренное методом оксиметрии, < 90 %), артериальной гипо-
тензией, низким сердечным выбросом, респираторным
дистресс-синдромом и при остановке сердечной деятельности. До
начала кислородотерапии по возможности следует определить
газы артериальной крови.
• Кислородотерапию следует назначать точно так же, как
любое другое лекарственное средство, используя
специальные приспособления для дозирования скорости потока.
Характеристики наиболее часто используемых приспособлений
для подачи кислорода приведены в табл. 43.10.
• Первоначально содержание (фракцию) кислорода во
вдыхаемой смеси (Fi02) устанавливают равной 40—60 %, за
исключением двух ситуаций: у пациентов со II типом дыхательной
недостаточности (РаС02 > 6 кПа) начальная Fi02 должна
быть 24 %, при остановке сердечной деятельности
применяют 100 % кислород.
• Газы артериальной крови повторно определяют через 2 ч от
начала подачи кислорода. В зависимости от результата
меняют Fi02. Эффективность кислородотерапии оценивают по
повышению Р02 > 8 кПа или Sa02 > 90 %.
• Если при гипоксемии имеется риск развития сердечной
аритмии или дыхательной недостаточности, следует проводить
непрерывную оксиметрию.

Табл. 43.10 Характеристика устройств для кислородотерапии
Устройство
Маска высокого потока
Носовые катетеры
Показания
I) тип ДН
Маска низкого потока I тип ДН
Доставка кислорода
24-60 %,
устанавливается клапаном Венту-
ри и скоростью
кислородного потока
28-60 %* зависит от
скорости потока
кислорода, расстояния
между маской и
лицом, а также от
минутного объема дыха*
ния.
(см. табл. 43.11)
Пациенты с ХОЗЛ или Зависит от скорости
состояние после
разрешения других
принт дыхательной
недостаточности
потока кислорода и
минутного объема
дыхания; для
обеспечения FI02 25-30 %
устанавливают скорость
потока 2 л/мин
Преимущества
Обеспечивает точную
Fi02
Снижает риск
задержки С02 при II типе ДН
Простая и дешевая
Не требует смены
маски при изменениях
RCL
Предупреждает
повторный вдох уже
выдохнутой смеси и
снижает риск накопления
С02 при П типе ДН
Удобна для
длительной терапии
Недостатки
При необходимости
изменения Fi02
требуется новая маска
Неудобна для
длительной терапии
Точная подача Fi02 в
зависимости от скоро*
сти потока кислорода
невозможна
При скорости потока
кислорода < 5 л/мин
возможно повторное
вдыхание выдыхаемой
смеси с риском
накопления С02 при II типе
ДН
Раздражает
слизистую носа при скорости
потока > 3 л/мин
ДН — дыхательная недоспшточтсть,
ХОЭЛ — хронический обструктитые жйомтнт легких.

380 Экстренная медицина
Табл. 43*11 Зависимость концентрации кислорода от скорости
потока
Скорость потока, л/мин Приблизительная концентрация
2 28
4 35
6 40
8 SO
10 60

Глава 44. Острая надпочечниковая
недостаточность
Предполагайте острую надпочечниковую недостаточность у
всех пациентов с необъяснимой артериальной гипотензией,
которые:
о в течение длительного времени принимают глюкокортико-
иды (в эквивалентной суточной дозе, превышающей 7,5 мг
преднизолона),
или
• имеют клинические симптомы, указывающие на
надпочечниковую недостаточность (табл. 44.1).
Причины острой надпочечниковой недостаточности
приведены в табл. 44.2. Лечение заключается в коррекции дефицита
жидкости и проведении заместительной терапии кортикостеро-
идами.
Первоочередные действия
1. В случае, если пациент находится без сознания, проводят те
же мероприятия, что и при других комах (см. гл. 6).
Определите содержание глюкозы в крови: если гликемия
< 3,5 ммоль/л, введите в крупную вену 50 мл 50 % раствора
глюкозы.
2. При снижении систолического АД < 90 мм рт. ст. введите
внутривенно 500 мл коллоидного раствора в течение 15—
30 мин.
3. При подозрении на острую надпочечниковую
недостаточность возьмите кровь для определения содержания корти-
зола и кортикотропина (другие необходимые исследования
см. табл. 44.3), затем введите внутривенно 100 мг
гидрокортизона с последующей его инфузией со скоростью 10 мг/ч в
течение первых 24 ч.
4. Начните антибактериальную терапию вероятного сепсиса
(см. с. 111):
ф если имеется явный источник сепсиса;
• если содержание лейкоцитов < 3 или > 20 х 109/л;
• если температура тела < 36 или > 38 °С.
381

382 Экстренная медицина
Табл. 44,1 Клинические симптомы надлочечниховой
недостаточности
Общие для первичной и вторичной надлочечниковой недостаточности
Усталость, слабость, анорексия, снижение массы тела
Ортостатическая гипотензия
Тошнота* рвота* диарея
Гипонатриемия, гипогликемия, нормохромная анемия легкой степени,
лимфоцитоз, эозинофилия
Первичная надпочечниковая недостаточность
Гиперлигментация
Гиперкалиемия
Витилиго
Аутоиммунные заболевания щитовидной железы
Вторичная надпочечниковая недостаточность
Бледность кожных покровов без выраженной анемии
Аменорея» снижение либидо и потенции
Выпадение волос в подмышечных впадинах и на лобке
Маленькие яички
Вторичный гипотиреоз
Головная боль* глазные симптомы
Несахарный диабет
По Odkets W. N Ещ1 J of Med 1996; 33S: 1206-12,
Табл; 44,2 Причины острой надпочечниковой недостаточности
Связанные с корой надпочечников
1 Быстрая отмена кортикостероидов после их длительного приема
2 Сепсис или хирургический стресс у пациентов с хронической
надпочечниковой недостаточностью, связанный с;
• длительным приемом кортикостероидов
* аутоиммунным воспалением коры надпочечников
# другими причинами, например, туберкулезом* СПИД-ассоциирован-
ньши инфекциями
3 Двухстороннее кровоизлияние в надпочечники, их некроз или тромбоз
Фульминантный менингококковый сепсис (синдром Уотерхауса~Фриде»
риксена)
Нарушение свертывания крови
Лечение гепарином или непрямыми антикоагулянтами (варфарином)
Связанные с гипофизом
Послеродовой некроз гипофиза (синдром Шихана)
Некроз аденомы гипофиза или кровоизлияние в нее
Черепно-мозговая травма {часто сопровождается несахарным диабетом)
Сепсис или хирургический стресс у пациентов с гипопитуитризмом

Глава 44. Острая надпочечниковая недостаточность 383
Табл. 44.3 Экстренное обследование при подозрении иа острую
надлочечниковую недостаточность
Креатинин, натрий и «алий, глюкоза крови*
Кортизон и кортиштропмн плазмы (забор 10 мл крови в гепаришзиро
ванную проброжу для последующего анализа}**
Развернутый общий анализ крови
Посев крови на культуру
Микроскопия июни и лосев на культуру
Рентгенография органов грудной клетки
ЭКГ
*Ддя острой ждпочечниковой недостаточности характерно повышение
содержания в крови креатинша, снижете натрия (12(Н130ммаяъ/л),
повышение калия (5—7ммоль/а) и снижение глюкозы.
^Содержание тртизола в плазме > 700нмоль/д у пациента в
критическом состоянии надежно исключает надпочечншовую недостаточность.
Табл. 44.4 Часто используемые глюкокортикоиды
Глюкокортикоиды Относительная ^тшиж^ ^
Глюкокортикоидная Минерадокортикоидная
1
0*25
<0ДИ
<0Д)1
При нормальной функции коры надпочечников суточное выделение ыюко-
кортшоыдов эквивалентно 2(h-40 мг гидрокортизона или 5+-10мг
преднизалона; при стрессе выброс глюкокортикоидов может увеличиваться е 10раз>
Что делать дальше?
1. Возмещение дефицита жидкости
• Если после инфузии 500 мл коллоидного раствора
систолическое АД остается < 90 ммрт. ст., произведите
катетеризацию центральной вены и вводите коллоидные растворы, под-
Гидрокортизон
(кортизоя)
Преднизалон
Метиллреднизолон
Дексаметазоя
1
4
5
30

384 Экстренная медицина
держивая центральное венозное давление в пределах 5—10 см
водного столба (см. с. 47).
• Если систолическое давление > 90 мм рт. ст., вводите
изотонический раствор хлорида натрия (1л каждые 6—8 ч) до
устранения дефицита жидкости, что проявляется
клиническим улучшением и отсутствием ортостатической
артериальной гипотензии.
• Острая надпочечниковая недостаточность часто
сопровождается гиперкалиемией, поэтому если содержание калия в
плазме > 5 ммоль/л, препараты калия не вводят.
2. Заместительная терапия кортикостероидами
• Продолжайте внутривенное введение гидрокортизона в дозе
100 мг/сут до прекращения рвоты.
• После прекращения рвоты в качестве поддерживающей дозы
назначьте гидрокортизон внутрь в дозе 30 мг/сут,
разделенной на два приема (20 мг утром и 10 мг вечером) и флудро-
кортизон внутрь в дозе 50—300 мкг/сут.
3. Подтверждение диагноза
Для подтверждения диагноза в сомнительных случаях (когда
исходный уровень кортизола находится на нижней границе
нормы) проведите короткий тест с тетракозактидом (синактеном).
Для дифференциальный диагностики между первичной и
вторичной надпочечниковой недостаточностью используется
определение содержания кортикотропина в крови (при
первичной надпочечниковой недостаточности уровень кортикотропина
повышен, при вторичной — снижен).
• Тест с тетракозактидом следует проводить после
стабилизации состояния пациента, т. к. за 24 ч до проведения
теста необходимо отменить гидрокортизон (но не флудро-
кортизон).
• Введите до 10 ч утра 250 мкг тетракозактида внутривенно или
внутримышечно. Содержание кортизола в плазме
определяйте до и через 60 мин после введения препарата. При
нормальной функции надпочечников содержание кортизола в
плазме будет > 550 нмоль/л до и после введения
тетракозактида. У пациентов с первичной надпочечниковой
недостаточностью тетракозактид не стимулирует секрецию
кортизола, так как кора надпочечников уже максимально
стимулирована эндогенным кортикотропином. При длительной и
тяжелой вторичной надпочечниковой недостаточности
содержание кортизола также не повышается из-за атрофии коры

Глава 44. Острая надпочечниковая недостаточность 385
надпочечников. Однако при других формах вторичной над-
почечниковой недостаточности результаты теста
оказываются нормальными.
Профилактика
У пациентов, длительно принимающих кортикостероиды, в
т. ч. с заместительной целью, необходимо повышать дозу
гормонов при:
в нетяжелой инфекции: обычную дозу увеличьте вдвое;
в небольшом хирургическом вмешательстве*: вводите 100 мг
гидрокортизона каждые 6 ч в течение 24 ч, начиная с пре-
медикации, затем вернитесь к обычной дозе;
• тяжелой инфекции или большом хирургическом
вмешательстве: вводите гидрокортизон в той же дозе, как и при
небольшом хирургическом вмешательстве, только в течение
72 ч или до начала приема жидкости внутрь. После этого
назначьте эту же дозу внутрь (и начните прием флудрокор-
тизона), постепенно снижая ее в течение 2 недель до
обычной поддерживающей дозы.
* Хирургическое вмешательство, не затрагивающее органы
брюшной или грудной полости и длинные трубчатые кости.

Глава 45. Тиреотоксический криз
• Предполагайте тиреотоксический криз у пациентов с
лихорадкой, нарушенным сознанием, синусовой тахикардией или
мерцанием предсердий, у которых также имеются
клинические симптомы тиреотоксикоза.
• Летальность при нелеченном тиреотоксическом кризе
высокая, поэтому при подозрении на тиреотоксический криз
антитиреоидную терапию следует начать до подтверждения
диагноза с помощью биохимических методов.
Первоочередные действия
L Диагностика
в Типичные симптомы тиреотоксикоза могут быть не
выражены у пожилых пациентов или маскироваться другим
заболеванием. Проверьте наличие зоба, тиреоидного шума
(сосудистый шум, выслушиваемый над гиперактивной
щитовидной железой, связанный с усилением локального
кровотока) и офтальмопатии.
• Необходимые исследования приведены в табл. 45.1.
• Уточните причину развития тиреотоксического криза
(табл. 45.2).
2. Лечение сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность обычно связана с тахисистоличес-
кой формой мерцательной аритмии.
• Начните подачу кислорода, подключите ЭКГ-монитор и
пульсоксиметр, запишите ЭКГ.
• До того момента, пока пациент не будет переведен в эутире-
оидное состояние, восстановление синусового ритма
маловероятно; для контроля частоты сокращений желудочков
назначьте дигоксин.
• Имеется относительная резистентность к действию дигок-
сина (вследствие повышенной почечной экскреции и
снижения действия на АВ-соединение), поэтому необходимо
применение высоких доз:
• нагрузочная доза 0,5 мг внутривенно в течение 30 мин,
затем
386

Глава 45. Тиреотоксический криз 387
Табл. 45,1 Экстренные обследования при подозрении
на тиреотоксический криз
Функция щитовидной железы (ТТГ, свободный Тз и свободный Т4*) (для
последующего анализа)
Креатинин, натрий, калий крови
Развернутый общий анализ крови
Глюкоза крови
Посев крови на культуру
Микроскопия мочевого осадка и посев мочи на культуру
Рентгенографии органов грудной клетки
ЭКГ
Газы и рН артериальной крови
ТТГ — тиреотропный гормон Тз — трийодтиронин, Т4 — тироксин*
*При тяжелом кризе повышенная продукция трийодтиронта т тироксина
может привести к тому, что содержание тироксина окажется блтким к
норме.
Табл. 45,2 Факторы, способствующие развитию
тиреотоксического криза
Инфекция
Хирургический стресс
Травма
Применение препаратов йода, амиодарона» рентгенконтрастных
средств или радиоактивного йода
Тромбоэмболия легочной артерии
Инфаркт миокарда
• 0,25 мг внутривенно в течение 30 мин каждые 2 ч до
снижения частоты сокращений желудочков < 100/мин или
до общей дозы 1,5 мг;
• поддерживающая доза дигоксина — 0,25—0,5 мг/сут
внутрь.
• При необходимости назначьте петлевые диуретики (фуро-
семид или буметанид).

388 Экстренная медицина
3. Терапия р-блокаторами
При отсутствии признаков сердечной недостаточности назначьте
пропранолол внутрь по 40—160 мг каждые 6 ч с целью
снижения ЧСС < 100/мин. При наличии противопоказаний к
применению (3-блокаторов (например, при бронхиальной астме) можно
назначить дилтиазем внутрь по 60—120 мг каждые 6 ч.
4. Антикоагулянтная терапия
• У пациентов с мерцательной аритмией или при подозрении
на тромбоэмболию легочной артерии (см. с. 196) назначьте
гепарин в виде внутривенной инфузии или
низкомолекулярный гепарин подкожно.
• Все остальные пациенты с целью профилактики тромбоэм-
болических осложнений должны получать гепарин
подкожно по 5000 ЕД каждые 8 ч.
5. Антитиреоидная терапия (табл. 45.3)
• Назначьте пропилтиоурацил или карбимазол (угнетают
синтез тироксина).
• Через 4 ч после приема антитиреоидных средств назначьте
препараты йода (подавляют секрецию тироксина). Если
препараты йода назначить до приема антитиреоидных препара-
ТабЛж 45,3 Антитиреоидная терапия при тиреотоксическом кризе
Лекарственное средство Дозировка и применение
Карбимазол • по 15-30 мг каждые 6 ч внутрь или
через назогастральный зонд через 24 ч
или дозу уменьшите до 10-20мг
каждые 8 ч
Пропилтиоурацил « по 150™300 ыг каждые 6 ч внутрь или
через назогастральный зонд, через 24 ч
дозу уменьшите до 100-200 мг
каждые 8 ч
Препараты йода • препараты йода назначьте не ранее чем
через 4 ч после приема карбимазола
или пропилтиоурацила
♦ доза составляет по 0,1-0,3 мл водного
раствора йода (раствор Люголя) каждые
8 ч внутрь или через назогастральный
зонд
* прекратите прием через 2 дня при
использовании пропилтиоурацила или
через 1 нед при лечении карбимазолом

Глава 45. Тиреотоксический криз 389
тов, возможна избыточная продукция тироксина и
ухудшение клинической симптоматики.
• Назначьте дексаметазон внутрь по 2 мг каждые 6 ч для
подавления высвобождения гормонов из щитовидной железы
и уменьшения преобразования тироксина в трийодтиронин
в периферических тканях.
6. Симптоматическая терапия
• При выраженном возбуждении назначьте хлорпромазин
(аминазин) внутрь по 50 мг каждые 8 ч; или
внутримышечно по 25 мг каждые 8 ч; или в виде ректальных
суппозиториев 100 мг каждые 6—8 ч.
• Лечение сепсиса (см. гл. 10).
• Повышенную температуру тела снижайте при помощи
вентилятора, обтирания губкой или приема парацетамола
(избегайте применения аспирина, т. к. он вытесняет тироксин
из соединения с тиреосвязывающим белком).
• Назначьте инфузионную терапию под контролем ЦВД.
Сложные ситуации
Отсутствие эффекта от лечения
• Оцените, не пропустили ли вы другую причину тиреотокси-
ческого криза.
• У пациентов без положительной динамики в течение 24—48 ч
рассмотрите возможность проведения обменного
переливания крови или перитонеального диализа/гемодиализа.
Проконсультируйтесь с эндокринологом.

Глава 46, Гипотермия
и гипотиреоидная кома
• Под гипотермией понимают снижение внутренней
температуры тела ниже 35 °С.
• Кома развивается при снижении внутренней температуры
тела ниже 27 °С.
• Измеряйте ректальную температуру у всех поступивших
пациентов с расстройством сознания, у которых имело место
переохлаждение.
• К группе высокого риска относят пожилых пациентов (у них
гипотермия часто является следствием острого заболевания)
и людей, ведущих асоциальный образ жизни (вследствие
комбинации воздействия алкоголя и переохлаждения).
Первоочередные действия
1. Если пациент находится без сознания, проводят обычное
лечение, как при других видах ком (см. гл. 6).
2. Наладьте подачу кислорода, подключите ЭКГ-монитор и
катетеризируйте периферическую вену.
• При снижении температуры тела ниже 28—30 °С
возможно развитие фибрилляции желудочков.
Провоцирующими факторами являются катетеризация центральной вены,
сдавление грудной клетки, интубация трахеи и
внутривенное введение адреналина. До тех пор, пока
температуры тела не повысится > 30 °С, дефибрилляция может
быть неэффективной. Проводите сердечно-легочную
реанимацию дольше, чем обычно (так как гипотермия
защищает головной мозг от ишемического повреждения).
• Синусовая брадикардия не требует лечения; временная
электрокардиостимуляция показана только при полной
АВ-блокаде.
3. Определите содержание глюкозы в крови. Проведите
коррекцию гипогликемии. Повышение содержания глюкозы в
крови (10—20 ммоль/л) при гипотермии является обычным
явлением (вследствие инсулинорезистентности) и не требует
введения инсулина, так как после согревания имеется риск
развития гипогликемии.
390

Глава 46. Гипотермия и гипотиреоидная кома 391
4. Выявите основное заболевание (например, пневмонию,
инсульт, инфаркт миокарда, перелом шейки бедра).
• Необходимые экстренные исследования приведены в
табл. 46.1.
• Если отсутствуют другие очевидные причины гипотермии,
предполагайте отравление алкоголем или
психотропными средствами (см. гл. 11).
• Так как пневмония является частой причиной и
осложнением гипотермии, введите внутривенно 1,2 г амокси-
циллина/клавуланата (ко-амоксиклава) или 1 г цефотак-
сима (после взятия крови для посева на культуру). В
дальнейшем антибиотики не вводят до повышения
температуры тела > 32 °С.
5. Инфузионная терапия
• У большинства пациентов с гипотермией имеется
дефицит жидкости (частично вследствие холодовой
стимуляции диуреза).
• При отсутствии на рентгенограмме органов грудной
клетки отека легких начните внутривенную инфузию теплого
Табл, 46,1 Экстренное обследование пациентов с гипотермией
Глюкоза крови
Креатинин, натрий* калий крови
Развернутый общий анализ крови
рН и газы артериальной крови (с поправкой на температуру тела*)
Посев крови на культуру
Фушщт щитовидной железы {у пациентов >§Олет или при
подозрении на заболевание щитовидной железы) <дпя последующего
анализа)
Анализ крови и мочи на лекарственные и наркотические средства {при
отсутотеии других очевидных причин гаяотерши)
ВКГ
Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенография таза и бедер, если имеется указание в анамнезе н$ па*
дение или клинические симптомы перелома шейки бедра
* Ша каждый IЬС температуры тта ниже 37 X рМ артериальной крови
повышается на 0,015, Ра02 снижается на 4$4 %* РаС02 — на 7Д %,
Внимание! Активность в крови ферментов скелетных мышц и миокарда
при гипотермии повышена даже при отсутствии инфаркта миокарда.

392 Экстренная медицина
0,9 % раствора хлорида натрия (1 л в течение 4 ч);
дальнейшее введение растворов осуществляется под
контролем АД, ЦВД и диуреза.
6. Активное согревание (табл. 46.2) может быть показано при
внутренней температуре тела < 30 °С или при наличии
рефрактерной фибрилляции желудочков: проводите его с
учетом возраста пациента и сопутствующих заболеваний.
Таб*** 46.2 Методы активного согревания
Перитонеальный диализ {см. с. 485}
Ингаляция теплого кислорода (для подачи через эндотрахеальную трубку
кислород подогревайте в увлажнителе с теплой водой).
Контролируйте температуру газа во рту и поддерживайте ее около 44 °С
Введение теплой жидкости через пищеводный зонд
Экстракорпоральное кровообращение
Что делать дальше?
Пассивное согревание
Если внутренняя температура тела составляет 30—35 °С, можно
применить пассивное наружное согревание с целью
медленного повышения температуры тела с ориентировочной
скоростью 0,5 °С/ч. Пациент должен находиться в специальной
комнате с температурой 20—30 °С на ребристом матрасе под
одеялами. Наладьте подачу увлажненного подогретого кислорода
через лицевую маску. Производите мониторинг:
• ректальной температуры (каждый час, предпочтительно
использовать ректальный электрод для непрерывного
мониторинга);
• сатурации при помощи пульсоксиметрии (непрерывный
мониторинг);
• ЭКГ; часто наблюдаются суправентрикулярные аритмии
(например, мерцание предсердий), которые обычно
купируются самостоятельно после восстановления нормальной
температуры тела;
о артериального давления (каждый час): при снижении
систолического АД ниже 100 мм рт. ст. снизьте скорость
согревания и продолжите инфузионную терапию;

Глава 46. Гипотермия и гипотиреоидная кома 393
• ЦВД (каждый час). Внимание! Не производите
катетеризацию центральной вены до тех пор, пока температуры тела
не повысится > 30 °С, т. к. эта манипуляция может
спровоцировать развитие фибрилляции желудочков;
• содержания глюкозы в крови (каждые 4 ч);
• диуреза (каждый час), катетеризируйте мочевой пузырь.
Лечение гипотиреоза
Объективные симптомы гипотермии (независимо от
причины) очень схожи с признаками гипотиреоидной комы,
однако если имеются другие симптомы гипотиреоза (см. табл. 46.3),
необходимо назначить гормоны щитовидной железы и
гидрокортизон.
1. Оцените наличие сопутствующих заболеваний и
продолжите антибиотикотерапию и пассивное согревание, как
указано выше.
2. До начала лечения возьмите кровь для определения
гормонов щитовидной железы, уровня тиреосвязывающего
глобулина и кортизола.
3. Начните заместительную тиреоидную гормональную
терапию трийодтиронином (Т3) (табл. 46.4) или тироксином (Т4):
• Трийодтиронин имеет более короткий период
полувыведения, чем тироксин, что является преимуществом, если
возникают гемодинамические проблемы и требуется
снижение дозы.
Табл, 4&3 Симптомы, позволяющие заподозрить гипотиреоз
у пациентов о гипотермией
Симптомы предшествующего гипотиреоза* повышение массы тела при
сниженном аппетите* сухость кожных покровов и выпадение волос
Предшествующее лечение тиреотоксикоза радиоактивным йодом
Рубец после тиреоидэктомии
Гипонатриемия (натрий в плазме < 130 ммоль/л)
Шкроцитоа
Неадекватное повышение температуры тела (< 0,5 °С/ч) при наружном
согревании
Внимание! Угнетение сроожияьных рефлексов является неспецифическим
признаком гипотермии.

394 Экстренная медицина
Табл* 46,4 Заместительная гормональная тиреоидная'терапия
при гипотиреоидной коме
1-3 день Тв 10 мкг в/в каждые 8 ч
4-6 день Т5 20 мкг в/в каждые 12 ч
7-14 день Т3 20 мкг в/в каждые 8 ч
3-4 неделя Т4 50 мкг внутрь 1 раз в день
• Альтернативный режим — тироксин 400—500 мкг
однократно внутривенно струйно или через назогастральный
зонд, после чего в течение 1 недели нет необходимости в
дальнейшей заместительной терапии.
4. При наличии пангипопитуитризма вводите гидрокортизон
внутривенно по 100 мг каждые 12 ч.

Инфекционные болезни

Глава 47. Острые состояния
у пациентов с ВИЧ-инфекцией/
СПИДом
• У ВИЧ-положительных (ВИЧ+) пациентов встречаются как
обычные заболевания, так и заболевания, отражающие им-
мунодефицитное состояние. Спектр проявлений
ВИЧ-инфекции представлен в табл. 47.5.
• Установите, кто среди родственников и друзей пациента знает
о диагнозе ВИЧ-инфекции, и принимайте во внимание их
требования и пожелания. ВИЧ+ пациенты часто
составляют «завещание о жизни»* — выясните, имеется ли таковое.
• Соблюдайте соответствующие меры предосторожности при
работе с любыми биологическими жидкостями пациента,
отмечайте их, как имеющих высокую степень риска (см.
табл. 47.1).
• До проведения тестирования на ВИЧ необходимо
проинформировать пациента и получить его согласие.
• Лечение неотложных состояний у пациентов с
ВИЧ/СПИДом часто бывает сложным, следует незамедлительно
консультироваться со специалистами.
* Завещание, указывающее, какое медицинское обслуживание его
составитель хотел бы (или не хотел бы) получать в случае
серьезной болезни или недееспособности (прим. ред.).
Табл* 47.1 Уход за ВИЧ+-пациентами: меры предосторожности
Все ссадины заклеивайте водонепроницаемым пластырем
При работе с мочой* фекалиями* аспирированными жидкостями или
кровью надевайте резиновые перчатки и пластиковый передник
При отсасывании трахеобронхиального содержимого надевайте маску и
очки
При катетеризации центральной вены, постановке внутриартериально-
хо катетера или выполнении инвазивных процедур* таких как
эндоскопия, надевайте одноразовый неадсорбирующий хирургический
костюм
При любом уколе иглой срочно проконсультируйтесь со специалистом
397

398 Экстренная медицина
Одышка
Легочная инфекция (особенно вызванная Pneumocystis carinii)
остается самым частым острым проявлением ВИЧ-инфекции.
Необходимо также рассмотреть другие причины (см. табл. 47.2).
Табл. 47.2 Диагностические ключи для выявления причины
одышки у ВИЧ+-пациентов
Диагноз
Пневмония*
вызванная
Pneumocystis
carinii
Инфекция,
вызванная
Mycobacterium
tuberculosis
Инфекция^
вызванная
Mycobacterium
avium-
intracellular
Бактериальная
пневмония
(см. с. 218)
Цитомегалови-
русный пнев-
монит
Саркома
Калоши
Клинические признаки
Одышка * часто с
постеленным началом
Сухой кашель
Везикулярное дыхание
или периодически
хрипы в базальных отделах
Лихорадка
Кашель
Кровохарканье
Лихорадка
Кашель
Одышка
Лихорадка
Наиболее часто у
курильщиков
Продуктивный кашель
Очаговая симптоматика
Лихорадка
Клинически неотличима
от ППК* (может
наблюдаться микст-инфекция)
Лихорадка отсутствует
Одышка
Чаще у
гомосексуалистов и африканцев* чем
у наркоманов
Может наблюдаться
кожная форма саркомы
Капоши
Рентгенографические
признаки
Характерно затемнение
вдоль легочной артерии
Консолидация доли редко
Плевральный выпот редко
Верхушечные тени при
профилактике пентамидином
через небулайзер
Обычные признаки, типичные
доя туберкулеза:
множественные очаги
инфильтрации, часто с распадом а одной
или обоих верхних долях
Часто без патологии
Очаговая инфильтрация
Двухсторонние диффузные
интерстициальные тени
Двухсторонние диффузные
интерстициальные тени,
более узловые, чем при ППК
Одностороннее поражение
в сочетании с патологией
лимфоузлов легочной
артерии
Патогномичен плевральный
выпот
*ПЛК — пневмония, вызванная Pneumocystis carinii

Глава 47. Острые состояния у пациентов с ВИЧ инфекцией 399
1. Проведите пульсоксиметрию и оцените газы артериальной
крови: у пациента может иметься выраженная гипоксемия с
минимальными проявлениями со стороны легких. Дайте
кислород для поддержания сатурации выше 90 %.
Необходимые срочные исследования приведены в табл. 47.3.
2. Клиническое обследование и анализ рентгенограммы
органов грудной клетки могут дать ключ к предварительному
диагнозу (см. табл. 47.2).
• Комбинированная патология встречается довольно
часто, и окончательный диагноз зависит от результатов
микробиологического исследования.
• Стартовая терапия при подозрении на пневмонию,
вызванную Pneumocystis carinii (ППК), приведена в табл. 47.4.
9 Дальнейшее ведение обсудите с пульмонологом. Для
постановки диагноза часто бывает полезным исследование
промывных вод бронхов.
Неврологические заболевания
По мере повышения эффективности профилактики ППК
манифестация инфекции у ВИЧ+-пациентов все чаще
наблюдается в виде неврологических заболеваний.
Табл. 47*3 Экстренные исследования при одышке
у ВИЧ+-пациентов
Рентгенограмма органов грудной клетки
Газы артериальной крови
Развернутый общий анализ крови
Гемокультура (положительна у большинства пациентов о инфекцией,
вызванной Mycobacterium avium-Mraceliuiare^ используйте
специальные среды для культивирования микобактерий)
Креатинин* натрий и калий крови
По возможности* выделение чистой культуры и окраска мокроты по
Граму и Циль-Нильсену
Другие исследования, которые необходимо обсудить с пульмоно*
догом
Исследование промывных вод бронхов
Фибробронхоскопия (для бронхоальвеолярного лаважа или трахеоб-
ронхиальной биопсии)

400 Экстренная медицина
Табл. 47*4 Стартовая терапия при подозрении на пневмонию,
вызванную Рмитйсш*$ саМНШШ
Антимикрооная терапия ко-тримоксазолом или пентамидином
Ко-тримоксазол
120 ыгШсуг на 2-4 прйема/ййедешя внутрь или в/в в течение 14 дней
Вызывает кровохарканье у пациентов с дефицитом т«жо^о-бнфоофат-
дегидрогевазы
Пентамидин
4 мг/кг 1 раз в еутки в/в
Может вызь1вать поражение почек
Гормональная терапия
Начните немедленно при ЛПК средней или тяжелой степени (одышка в
покое; PaQ2 < 8 кПа при дыхании воздухом; обширные интерстици-
альные тени на рентгенограмме органов грудной клетки)
Назначьте 1 мг/кг преднизолона внутрь 1 раз в сутки в течение 5 дней
Спутанность сознания с головной болью или без нее
• Исключайте токсоплазмоз, криптококковый менингит (см.
с. 265), церебральную лимфому и прогрессирующую муль-
тифокальную лейкоэнцефалопатию. Диагноз
ВИЧ-энцефалопатии выставляют после исключения других причин.
• Организуйте выполнение срочной компьютерной или ЯМР
томографии черепа и головного мозга.
• Если сканирование не выявляет патологии, произведите
люмбальную пункцию. Направьте ЦСЖ для исследования
клеточного состава, содержания белка и глюкозы, окраски
по Граму, Циль-Нильсену и индиго синим, проведения
серологических тестов к Cryptococcus и Toxoplasma gondii.
• При невозможности установления диагноза начните
эмпирическое лечение токсоплазмоза пириметамином и сульфа-
диазином и повторите сканирование через 2—3 недели.
• Проконсультируйтесь с врачом-инфекционистом или
невропатологом.
Признаки локального поражения центральных мотонейронов
• Исключайте токсоплазмоз или лимфому.
• Организуйте проведение срочной компьютерной или ЯМР
томографии черепа и головного мозга.

Глава 47. Острые состояния у пациентов с ВИЧ инфекцией 401
Табл. 47,5 Формы ВИЧ-инфекции
Группа 1 Острая инфекция {мононуклеозоподооныи синдром* связан-
иы% с сероконверсией)
Группа 2 Бессимптомная инфекция
Груша з Стойкая генерализованная лимфоаденопатия
Группа 4 Другие заболевания
Неспецифические синдромы (например, лихорадка* потеря
массы тепа, диарея)*
Неврологические заболевания (ВИЧ~знцефалопатия,
оппортунистические инфекции, лимфома центральной нервной
системы)
Вторичные инфекционные заболевания
• Пневмония, вызванная Pneumocystis carmii
• Цитомегаловирусный хориоретинит, колит, пневмо-
нит или воспапение надпочечников
• Candida albicans: молочница ротовой полости*, эзо-
фагит
• Инфекция, вызванная Mycobacterium avium-
intracellulare: локализованная или диссеминированная
формы
• Инфекцияi вызванная Mycobacterium tuberculosis*
щ Cryptococcus neoformansi менингит или
диссеминированная инфекция
• Toxoplasma gondii? энцефалит или внутричерепное
объемное образование
• Вирус простого герпеса: значительные поражения
кожных покровов и слизистых, ззофагит
• Диарея* вызванная Cryptosporidium
• Диареяг вызванная Jsospora belli
Вторичные злокачественные новообразования
• Саркома Капоши (кожная или висцеральная формы)
• Лимфома (головного мозга* костного мозга, кишеч*
ника)
Другие состояния Сгромбоцитопения* неспецифический ин-
терстициал&ный пневмонит}*
*Дтгноз СПИДа выставляется у ВШЧ^пащентое с жбтетпиями т 4
группы, кроме отмеченных звездочтй.

402 Экстренная медицина
• Если при сканировании не выявлено патологии, выполните
люмбальную пункцию и направьте ЦСЖ для исследований,
указанных выше.
• При наличии очаговых поражений (очаги с кольцевидным
усилением и отеком окружающей ткани при КТ) назначьте
лечение, как при токсоплазмозе.
• Проконсультируйтесь с врачом-инфекционистом или
невропатологом.
Нарушение зрения
© Подозревайте цитомегаловирусный ретинит: при осмотре
глазного дна выявляются характерные инфильтраты,
похожие по внешнему виду на мягкие экссудаты.
• Срочно проконсультируйтесь с офтальмологом.
• Назначьте ганцикловир (или цидофовир или фоскарнет при
наличии противопоказаний к применению ганцикловира; оба
нефротоксичны). При совместном применении с зидовуди-
ном ганцикловир вызывает выраженное угнетение функции
костного мозга, поэтому необходимо временно
приостановить терапию зидовудином.

Глава 48. Септический артрит
• Предполагайте септический артрит у всех пациентов с
лихорадкой и отеком сустава (особенно при вовлечении только
одного крупного сустава).
• Другие причины острого артрита приведены в табл. 48.1.
Первоочередные действия
1. При клиническом обследовании пациента необходимо
обратить внимание на следующие пункты:
• Имеется ли у пациента артрит или воспаление тканей
вокруг сустава (бурсит, тендовагинит или флегмона)?
Ограничение движений из-за болей свидетельствует в пользу
артрита.
• Существует ли у пациента риск развития септического
артрита? Септический артрит обычно развивается вслед-
ствии бактериемии (например, из пневмонического оча
Табл. 46.1 Причины острого артрита
Моно- или олигоартрит
Острый обменный артрит: подагра или псевдолодагра
Негонококковый септический артрит {см. табл. 4S.2)
Гемартроз {при гемофилии или терапии варфарином)
Остеоартрит
Травма (вызывающая внутренние повреждения, гемартроз или
перелом, или острый синовиит при проникающем повреждении)
Инфекционный эндокардит (острый асептический синовиит или тендо-
синовиит)
ВИЧ-инфекция (острый асептический синовиит)
Полиартрит
Гонококковый артрит (см, табл. 48.2)
Реактивный артрит вследствие кишечной или мочеполовой инфекции
Ревматические заболевания* например^ ревматоидный артрит,
системная красная волчанка
Вирусные инфекции, например, краснуха, гепатит ВиС; инфекционный
мононуклеоз
403

404 Экстренная медицина
га или очага инфекции мочевыводящих путей или при
внутривенном введении наркотиков) у пациентов группы
риска: с ревматоидным артритом, протезированием
сустава, иммунодефицитом.
• Возможно, это обменный артрит (подагра или
псевдоподагра): имеются ли в анамнезе указания на похожие
атаки артрита?
о Возможно, это реактивный артрит: сопровождается ли
он сыпью, диареей, уретритом или увеитом?
• Возможно, это гонококковый артрит (см. табл. 48.2)?
2. Аспирируйте синовиальную жидкость и направьте ее для
микроскопии (цитоз в норме < 180/мм3, преимущественно за счет
мононуклеаров), окраски по Граму, посева, а также
микроскопии в поляризованном свете для обнаружения кристаллов.
• Если вы не владеете методикой аспирации синовиальной
жидкости, проконсультируйтесь с ревматологом или
хирургом - ортопедом.
• Хотя как обменный, так и септический артрит
осложняются гнойным выпотом, при септическом артрите
количество лейкоцитов выше (50 000—200 000/мм3).
• Геморрагический характер выпота часто наблюдается при
псевдоподагре и редко встречается при сепсисе.
3. Другие необходимые исследования приведены в табл. 48.3.
Что делать дальше?
При окраске мазка синовиальной жидкости по Граму
обнаруживаются микроорганизмы или имеется высокая
вероятность септического артрита
1. Начните внутривенное введение антибиотиков (см.
табл. 48.4).
• Во внутрисуставном введении антибиотиков нет
необходимости.
• Схему введения антибиотиков можно изменить в
зависимости от результатов посева крови и синовиальной
жидкости: проконсультируйтесь с микробиологом.
• При негонококковом септическом артрите длительность
антибактериальной терапии обычно составляет 2—4
недели.
2. При подтвержденном диагнозе септического артрита
согласуйте дальнейшее введение с ревматологом или хирургом-
ортопедом.

Глава 48. Септический артрит 405
Табл. 48.2. Сравнительная характеристика гонококкового
и негонококкового септического артрита

Микроорганизмы
Характеристики
пациента
Первоначаль*
ныъ проявлений
Вовлеченные
суставы
Другие
признаки
Окраска сино*
виапьной
жидкости по Граму
Выделение
культуры т
синовиальной
жидкости
Гемокультура
выделение
культуры из
мочеполовых
путей (мазки из
уретры, шейки
матки или ано-
ректальной об*
ласти)
Ответ на
терапию антибиоти*
ками
ниш пни. iniiiMii niii.iniiiimmтип i
Гонококковый
Neisseria gonorrhoeae
Молодой* здоровый*
сексуально активный
Шгрирук>ща# полиарт-
ралгия^ тендосиновиит,
дерматит
Часто полиартрит^
особенно с поражением
коленного и лучезалястно-
госуставов
Тендосиновиит» сыпь
Положительна в < 25 %
25%
Положительна в < 10 %
80%
В течение нескольких
&№%> благоприятный
исход
Негонококковый
Staphylococcus aureus
(60 %)
Грамотрицательные
палочки (1в%)
Э-Гемол ити ч ее ше
стрептококки (15%)
Streptococcus
pneumoniae (3 %}
Пожилой* ревматоидный
артрит» протезирование
суставу в/в введение
наркотиков* иммунодефицит
Один горячий, отекший
и болезненный сустав
Обычно моноартрит,
особенно с поражением
коленого сустава
Источник бактериемии
Положительна в 50-76 %
85-95%
Положительна в 50 %
Не показано
Занимает несколько
недель; должен быть
обеспечен адекватное
дренирование сустава; часто
неблагоприятный исход
Шт. по Maker М G* Schumacher И Л ir. Acute monoarthritis. New England
Journal of Medicine 1993; Ш* §013-20. GoMenbew Z> Ь Septic arthMs» Lancet
im;3$1i№-2ML

406 Экстренная медицина
Табл. 48.3 Исследования при подозрении на септический артрит
Аспирация синовиальной жидкости
Рентгенография сустава для исключения остеомиелита и оценки
дальнейшей динамики
Рентгенография органов грудной клетки для исключения пневмонии
Развернутый общий анализ крови
С-реактивный протеин и СОЭ
Гемокультура (двукратно)
Микроскопия и бактериологическое исследование мочи
При подозрении на гонококковую инфекцию (см. табл. 48.2) — мазки
из уретры, шейки матки и аноректальной области
Табл, 48,4 Начальная терапия антибиотиками при подозрении
на септический артрит
Микроорганизмы при Стартовая терапия антибиотиками
окраске по Граму (в/в, высокие дозы)
Грамположительные кокки Флукяоксациллин + бензилпенициллин
(или ванкомицин при аллергии
на пенициллины или подозрении
на метициллиноустойчивый Si aureus)
Ванкомицин
Грамотрицательные кокки Цефтриаксон или цефотаксим
Грамотрицательные палочки Цефуроксим + гентамицин
Не обнаруживаются + Флуклоксациллин + бензилпенициллин
гонококковая инфекция (или ванкомицин при аллергии
мало вероятна на пенициллины или подозрении
на метициллиноустойчивый
St aureus) + гентамицин
Не обнаруживаются * Цефтриаксон или цефотаксим
вероятна гонококковая
инфекция
Проводите аспирацию синовиальной жидкости
ежедневно до прекращения экссудации.
До излечения инфекции сустав необходимо иммобили-
зировать с помощью шины или гипсовой лонгеты.
Физиотерапия должна быть начата в ранние сроки.
Для купирования болевого синдрома назначьте НПВС
(например, индометацин или диклофенак).
У пациентов с гонококковым артритом должны быть
установлены и обследованы половые партнеры.

Глава 48. Септический артрит 407
При окраске мазка синовиальной жидкости по Грому
микроорганизмы не обнаружены и имеется низкая
вероятность септического артрита
1. Рассмотрите другие причины острого артрита (см. табл. 48.1).
• У пожилых пациентов самой частой причиной острого
моно- или олигоартрита является псевдоподагра.
2. Воздержитесь от антибактериальной терапии (если только
не окажутся положительными результаты посева крови и
синовиальной жидкости).
• Назначьте НПВС, например, индометацин по 50 мг
каждые 6 ч внутрь (у пожилых и пациентов с пептической
язвой в анамнезе — под прикрытием ингибиторов
протонной помпы).
• При подтвержденном диагнозе подагры (оцените
также содержание мочевой кислоты в плазме) и отсутствии
эффекта от терапии НПВС используйте колхицин. Ал-
лопуринол не должен назначаться до полного
купирования острого приступа подагры.

Глава 49. Лихорадка
по возвращении из-за границы
• Малярия является самой частой причиной лихорадки после
путешествия в тропические страны (составляет 30—40 %
случаев). Клинические признаки малярии неспецифичны и для
постановки диагноза требуется исследование мазка крови на
наличие паразитов.
• Химиопрофилактика малярии не гарантирует полной
защиты от заболевания и может удлинить инкубационный
период.
• Исключайте малярию и брюшной тиф у всех пациентов с
лихорадкой, возникшей в течение 2 месяцев после
возвращения из эндемичной зоны (большинство регионов
Африки, Азии, Центральной и Южной Америки).
• Рассмотрите возможность других заболеваний,
сопровождающихся лихорадкой и не связанных с путешествием, таких
как внебольничная пневмония (см. с. 218) и инфекция мо-
чевыводящих путей.
Первоочередные действия
1. Госпитализируйте пациента в одноместную палату и
организуйте индивидуальный пост наблюдения со стандартной
техникой изоляции до установления диагноза.
2. При клиническом обследовании следует выяснить
следующие вопросы:
• В каких странах находился пациент и через какие
проезжал? Путешествовал по городам и/или сельской
местности?
• Проводилась ли иммунизация перед путешествием?
• Проводилась ли положенная профилактика малярии?
• Известный или возможный контакт с инфекцией
(включая заболевания, передающиеся половым путем) (см.
табл. 49*. 1)?
• Когда появились первые симптомы (см. табл. 49.2)?
• Проводилось ли лечение?
408

Глава 49. Лихорадка по возвращении из-за границы 409
Табл. 49; 1 Причины возникновения тропических инфекций
Причина Инфекция/заболевание
Употребление Кишечные инфекции» гепатит, трихинеллез
в пищу сырых или
недообработанных
пищевых продуктов
Питье некипяченой Саяьмонеллез* шигеллез* гепатит, бруцеллез
воды; молоко, сыр
Купание а открытых Шистосомоз, лептосиироз
водоемах
Половой контакт ВИЧ, сифилид гепатит, гонорея
Укусы пасомых Малярия, лихорадка Денге (москиты), сыпной тиф^
крымская-конго геморрагическая лихорадка*
боррелиоз, туляремия (клещи); болезнь Шагаса
(клопы): африканский трипаносомоз (муха цеце)
Контакт с животными Бешенство, Ку~лихорадка, туляремия, боррелиоз*
или укусы вирусные геморрагические лихорадки, чума
Контакт с Вирусы Лаоса» Шрбурга и Эбола; гепатит;
инфицированным брюшной тиф; менингококцемия
человеком
Цит. по Нитаг Аг Keystone /• Evaluating fever in travellers returning from
tropical countries* British Medical Journal 1996; 312: 9$3~~6<
Признаки тропических инфекций, которые могут быть
обнаружены при физикальном исследовании, приведены в табл. 49.3.
Клинические признаки малярии и брюшного тифа см.
табл. 49.4 и 49.5.
3. У пациентов, которые путешествовали по сельской
местности Западной Африки в течение предыдущих 3 недель,
должна быть исключена геморрагическая лихорадка, особенно
если ведущим клиническим симптомом является фарингит:
ведение больных обсудите с врачом-инфекционистом (до
забора крови).
4. Экстренные необходимые исследования см. табл. 49.6.

410 Экстренная медицина
Табл. 49,2 Типичный инкубационный период при некоторых
тропических инфекциях
Короткий {< 10 дней)
Арбовирусные инфекции {включая лихорадку Денге)
Кишечные бактериальные инфекции
Сыпной тиф (передающийся вшами и блохами)
Чума
Паратиф
Геморрагические лихорадки
Средний (10-21 день)
Малярия
Брюшной тиф
Цуцугамуши* Ку-лихорадка, сыпной тиф
Африканский трипаносомоз
Бруцеллез
Яептостшроз
Длительный {> 21 дня)
Вирусный гепатит
Малярия
Туберкулез
ВИЧ
Шистосомоз (лихорадка Катаяма)
Амебный абсцесс печени
Втцщ^шып лейшманиоз
Филяриоз
Что делать дальше?
Дальнейшая тактика будет зависеть от клинической
симптоматики и вероятного возбудителя:
/. Септический шок
• Антимикробные средства у пациентов, которые
путешествовали в эндемичные регионы, должны воздействовать на
возбудителей тропической малярии (см. приложение) и
брюшного тифа (ципрофлоксацин, цефотаксим или хлорамфени-

Глава 49. Лихорадка по возвращении из-за границы 411
Табл. 49,3 Возможны© симптомы некоторых тропических
инфекций
Симптом
Инфекция/заболевание
Сыпь
Желтуха
Лимфаденопатия
Гепатомегалия
Спленомегалия
Струя
(безболезненная
язва с черным
центром и
эритематозными
краями)
Кровотечение
Лихорадка Денге, брюшной тиф, сыпной тиф,
сифилис, гонорея, вирус Эбола, бруцеллез
Гепатит, малярия, желтая лихорадка, лептоспироз,
рецидивирующая лихорадка
Риккетсиозы, бруцеллез, лихорадка Денге* ВИЧ»
лихорадка Ласса, висцеральный лейшманиоз
Амебиаз, малярия, брюшной тиф* гепатит»
лептоспироз
Малярия, рецидивирующая лихорадка,
трипаносомоз, брюшной тиф, бруцеллез,
лихорадка дум-дум, сыпной тиф,
лихорадка Денге
Сыпной тиф, боррелиоз, крымская-конго
геморрагическая лихорадка
Вирусы Ласса, Марбурга и Эбола; крымская-конго
геморрагическая лихорадка; лихорадка долины
Рифт; лихорадка Денге; желтая лихорадка;
менингококцемия; эпидемический сыпной тиф;
лихорадка скалистых гор
Цит* по Нитаг Л, Keystone /, Evaluating fever in travellers returning from
tropical countries. British Medical Journal 1996; 312; 953—6,
кол [левомицетин] внутривенно). Возбудители инфекции,
распространенные в Индии, на Среднем Востоке или в Юго-
Восточной Африке, могут обладать множественной
устойчивостью к антибиотикам, и лечение следует изменить в
соответствии с результатами теста на чувствительность.
Пациенты с тропической малярией должны также получать
антибиотики, активные в отношении грамотрицательной
флоры (т. к. может наблюдаться смешанная инфекция).
В гл. 10 излагаются общие вопросы, касающиеся сепсиса и
септического шока.

412 Экстренная медицина
Табл. 49,4 Тропическая малярия: клинические признаки
Продромальные симптомы: недомогание, головная боль* боли в
мышцах* отсутствие аппетита и небольшая лихорадка
Пароксизмы лихорадки длительностью 8-12 ч
Сухой кашель* дискомфорт в животе* характерны диарея и рвота
Умеренная болезненная гепатослленомегаяия (без шмфаденопатии)
Может наблюдаться желтуха
Церебральная малярия
Сниженный уровень сознания
Очаговые или генерализованного судороги
Могут присутствовать патологические неврологические знаки (включая
ояистотснус* декортикационная или децеребрационная
ригидность* длительное неестественное положение конечностей*
содружественная девиация глаз* нистагм, нарушение конъюгации при
движении глаз* скрежетание зубами [бруксизмЬ разгйбательные
подошвенные рефлексы, общая слабость)
Характерны кровоизлияния в сетчатку (нечасто может наблюдаться
отек соска зрительного нерва)
Характерны патологические типы дыхания (втючвя нерегулярные
периоды апноэ и гипервентиляции}
Цит< по Molyneux Mf Fox R> Diagnosis and treatment of malaria in Britain,
British Medical Journal 1993; 306:1175-80.
Табл. 49.5 Брюшной тиф: клинические признаки
Внезапное начало со слабостью^ отсутствием аппетита и лихорадкой
Боли в животе, вздутие и болезненность при пальпации
Первоначально запор, затем — диарея
Головная боль
Сухой кашель
Спустя неделю часто пальпируются печень и селезенка
Эритематозная макулолодобная сыпь (розовые пятна) на; коже верхних
отделов живота и передней грудной стенки может появиться на
второй неделе заболевания

Глава 49. Лихорадка по возвращении из-за границы 413
Табл. 40,6. Исследования при лихорадке по возвращении
изтропиков
Срочные:
Развернутый общий анализ крови (нейтропения наблюдается как при
малярии, так и яри брюшном тифе; низкое содержание
тромбоцитов характерно для тропической малярии)
Исследование толстой капли крови на наличие малярийных плазмодиев
при путешествии в или через эндемичный район; степень паразите-
мш может варьировать. При подозрении на малярию* но
отрицательном исследовании толстой капт крови повторяйте данное
исследование каждые 8 ч в течение 2-3 дней (в настоящее время
имеются быстрые иммуннохррматографйческие методы,
определяющие циркулирующие антигены паразитов с ломощью
экспресс-полосок)
Креатин* натрий и калий крови
Глюкоза крови
Гемокультура (положительна у 70-90 % пациентов с брюшным тифом в
течение первой недели)
Мазок из зева
Общий анализ мочи, микросколия и посев мочи
Микроскопия и посев капй
Рентгенография органов грудной клетки
Люмбальная пункция при ригидности мышц шеи
Отсроченные;
Печеночные функциональные тесты
Соответствующие серологические тесты (например, при подозрении на
вирусный гепатит, легионеллезную пневмонию* брюшной тиф,
амебный абсцесс печени* лептослироз)
2. Тени на рентгенограмме органов грудной клетки
• Кроме обычной внебольничной пневмонии (см. гл. 24),
исключайте туберкулез легких и пневмонию, вызванную
легионе лл ой.
3. Менингизм
• Выполните люмбальную пункцию. При отсутствии в ЦСЖ
микроорганизмов, но высоком содержании лимфоцитов
предполагайте туберкулезный менингит (см. с. 265), лептос-
пироз или бруцеллез.
• В гл. 30 описан алгоритм действий при бактериальном
менингите.

414 Экстренная медицина
• При клинике лептоспироза (геморрагическая сыпь,
конъюнктивит, почечная недостаточность, желтуха) назначьте
бензилпенициллин внутривенно по 600 мг каждые 4 ч в
течение 7 дней. Антибиотиками второго ряда являются
эритромицин или тетрациклин.
4. Желтуха
• Прежде всего исключите тропическую малярию.
• Другие причины — гепатит А и В (но при гепатите А и В у
пациентов с появлением желтухи лихорадка исчезает), леп-
тоспироз, инфекция, вызванная цитомегаловирусом и
вирусом Эпштейна-Барра.
• Проконсультируйтесь с гастроэнтерологом.
Приложение. Лечение малярии
Лечение тропической малярии
Из-за частого развития осложнений все пациенты с
тропической малярией должны лечиться в стационаре до достижения
0 % паразитемии.
Пациент в тяжелом состоянии или не способен принимать
таблетки внутрь
• Хинин должен назначаться в виде внутривенной инфузии.
• Нагрузочная доза: 20 мг/кг (максимальная доза 1,4 г) соли
хинина в виде внутривенной инфузии в течение 4 ч
(откажитесь от введения нагрузочной дозы, если в течение
предыдущих 24 ч применялись хинин, хинидин или мефлохин),
затем через 8—12 ч начните введение поддерживающей дозы.
• Поддерживающая доза: по 10 мг/кг (максимальная доза
700 мг) соли хинина в виде внутривенной инфузии в
течение 4 ч каждые 8—12 ч до тех пор, пока пациент будет
способен глотать таблетки, чтобы завершить 7-дневный курс
терапии. Уменьшите поддерживающую дозу до 5—7 мг/кг
соли хинина, если планируется проведение внутривенной
терапии в течение более 48 ч.
• После курса хинина необходимо назначить или 3
таблетки фансидара однократно (каждая таблетка содержит 25 мг
пириметамина и 500 мг сульфадоксина), или (при
устойчивости к таблеткам фансидара) 200 мг доксициклина
ежедневно внутрь в течение 7 дней (при нормализации
функции почек).

Глава 49. Лихорадка по возвращении из-за границы 415
Состояние средней степени тяжести (паразитемия < 2 %,
лихорадка < 39 °С, нет осложнений) и пациент может принимать
таблетки внутрь
• Хинин: по 600 мг соли хинина внутрь каждые 8 ч в
течение 7 дней, затем или 3 таблетки фансидара однократно,
или (при устойчивости к таблеткам фансидара) 200 мг док-
сициклина ежедневно внутрь в течение 7 дней (при
нормализации функции почек).
или
• 20—25 мг/кг мефлохина (максимальная доза 1,5 г) внутрь
однократно или, предпочтительнее, на 2—3 приема через 6—
8 ч. После терапии мефлохином нет необходимости в
назначении фансидара или доксициклина. В некоторых
странах описана устойчивость к мефлохину.
Ключевые моменты при ведении тяжелой тропической малярии
1. Проконсультируйтесь со специалистом по лечению
малярии.
2. Артериальная гипотензия
• Вводите коллоидный раствор (или кровь, если гематок-
рит < 20 %/гемоглобин < 70 г/л) для поддержания ЦВД
на уровне +5 см водного столба (избегайте более
высокого уровня из-за риска развития отека легких).
• Начните инотропную/вазопрессорную терапию (см.
с. 498), если, несмотря на инфузионную терапию,
систолическое АД остается < 90 мм рт. ст.
• При сепсисе, вызванном грамотрицательной флорой,
после взятия гемокультуры начните антибактериальную
терапию комбинацией цефотаксима и гентамицина.
3. Гипогликемия
• Частое осложнение: необходимо контролировать
глюкозу крови каждые 4 ч или при возникновении
расстройства сознания или появлении судорог.
• Если содержание глюкозы крови < 3,5 ммоль/л,
внутривенно введите 50 мл 50 % раствора глюкозы и начните
внутривенную инфузию 10 % раствора глюкозы
(первоначально 1 л каждые 12 ч) через крупную
периферическую или центральную вену.
4. Судороги
ф Повторно определите содержание глюкозы крови.
• Лечение проводите в соответствии с принятыми
стандартами (см. с. 276).

416 Экстренная медицина
• Исключите сопутствующий бактериальный менингит
путем исследования ЦСЖ. Внимание! Не следует
выполнять люмбальную пункцию в течение 1 ч после
выраженных судорог!
5. Отек легких
• Может наблюдаться вследствие избыточной
внутривенной инфузионной терапии или ОРДС (см. с. 181).
Лечение доброкачественных малярий
Трехдневная малярия и малярия типа трехдневной
• 600 мг хлорохина внутрь, затем 300 мг через 6—8 ч, затем по
300 мг ежедневно в течение 2 дней.
• Вслед за этим назначьте 15 мг примахина внутрь ежедневно
в течение 14—21 суток для уничтожения экзоэритроцитар-
ного пула паразитов. У пациентов с дефицитом глюкозо-6-
фосфатдегидрогеназы данный препарат может вызвать
гемолиз, так что перед началом терапии необходимо оценить
содержание фермента: при дефиците глюкозо-6-фосфатде-
гидрогеназы назначьте 30 мг примахина один раз в неделю в
течение 8 недель.
Четырехдневная малярия
Достаточно изолированного приема хлорохина по описанной
выше схеме.
Неясный возбудитель малярии или комбинированная
инфекция
В качестве стартовой терапии используйте хинин или мефло-
хин, как при тропической малярии.

Гематологические
заболевания

Глава 50. Антикоагулянтная
терапия
См. табл. 50.1-50.6.
Табл. 50.1 Показания к применению нефракционированного
гепарина {НФГ) и низкомодекулярного гепарина {ШАГ)
Профилактика тромбоза глубоких вен {НФГ и НМГ)
Лечение тромбоза глубоких вен и ТЭЛА (НФГ и НМГ)
Лечение нестабильной стенокардии (НФГ и НМГ)
Дололнение к тромболитичеокой терапии при использовании апьтеп*
лазы (НФГ)
Лечение острой окклюзии периферической артерии (НФГ)
Остро возникшее мерцание предсердий (НФГ)
В пред- и послеоперационном периоде после отмены непрямых анти*
коагулянтов (НФГ)
Лечение нефращионированньш гепарином лучше проводить путем
длительной внутривенной инфузии- скорость введения
регулируется по АЧТВ, которое поддерживают на уровне
1,5~2>5 х контроль (см* табл> 50,2)
Низкомолекулярный гепарин вводят подкожно* контроль АЧТВ не
требуется
419

420 Экстренная медицина
Табл. 50,2 йнфузионное введение нефракционированного гепарина
Нагрузочная доза
5 000-10 000 ЕД (100 ЕД/кг) в/в в течение 5 мин
Инфузия
25 000 ЕД, разведенные солевым раствором до 50 мл (500 ЕД/мл)
Начните введение со скоростью 1400 ЕД/ч (2,8 мл/ч), используя дозатор
Определите АЧТВ через 6 ч
Отрегулируйте дозу следующим образом;
Коэффициент АЧТВ Действия
ju$r\b 1,5-2,5 * контроль)
> 7j0 Приостановите введение на 30-80 шн< затем
уменьшите скорость введений т 500 ЕД/ч.
Повторно определите АЧТВ через 4 ч
5>1~7*0 Уменьшите скорость введения на 500 ЕД/ч.
Повторно определите АЧТВ через 4 ч
4,1-5,0 Уменьшите скорость введения на 300 ВЦ/ч,
Повторно определите АЧТВ через 10 ч
Z, 1-4,0 Уменьшите скорость введения на ЮОЕД/ч;
Повторно определите АЧТВ через 10 ч
2Д~ЗДЗ Уменьшите скорость введения на 50 ЕД/ч.
Повторно определите АЧТВ через 10 ч
1,5-2,5 Не меняйте скорость введения.
Повторно определите АЧТВ через 10 ч
1,2-2*4 Увеличьте скорость введения на 200 ЕД/ч,
Повторно определите АЧТВ через 10 ч
< 1 \2 Увеличьте скорость введения на 400 ЕД/ч>
Повторно определите АЧТВ через 4 ч
После каждого изменения скорости введения подождите 10 ч до
следующей оценки АЧТВ, кроме АЧТВ >5 или < 1,2* когда повторная
- оценка необходима через 4 ч.
При стабильной скорости введения оценивайте АЧТВ ежедневно*
Гепарин может вызвать иммунноопосредованную тромбоцитопению*
которая часто осложняется тромбозом; оценивайте содержание
тромбоцитов ежедневно при применении гепарина более 5 дней и
немедленно отмените гепарин при появлении тромбоцитопении
Дшп. по Drug and Therapeutics Bulletin 1992; 30: 77--8Q.

Глава 50. Антикоагулянтная терапия 421
Табл; $0,3 Показания к назначению варфарина
Показания Целевое ft/IHO
Профилактика тромбоза глубоких вен 2-2*5
Лечение тромбоза глубоких вен или ТЭЛА 2-3
Лечение рецидивирующих тромбоза 3-4*5
глубоких вен или ТЭЛА
Мерцание предсердий:; профилактика 2~3
тромбоэмболии
Трепетание или мерцание предсердий: 2-3
подготовка к кардиоверсии
Ревматический митральный стеноз 2-3
(при синусовом ритме или мерцании
предсердий)
Биопротей клапана сердца* 2-3
Искусственный протез клапана сердца** 2-4*6
Острый инфаркт миокарда" лечение 2-3
пристеночного тромба левого желудочка
* Пациентам с биопротезом клапана сердца назначают варфарин в течение
3 месяцев после операции до наступления эпителизации, затем переходят на
прием аспирина; у пациентов с хроническим мерцанием предсердий прием
варфарина должен быть постоянным.
** Целевое значение МШО зависит от вида искусственного протеза клапана
и его локализации (аортальный или митралъиыйХ а также от наличия
эпизодов тромбоэмболии # анамнезе*

422 Экстренная медицина
Табл. 50.4 Клинические состояния, влияющие на эффективность
варфарина*
Повышение антикоагулянтного эффекта
Нарушение функции печени
Застойная сердечная недостаточность
Почечная недостаточность
Синдром мальабсорбции
Гипертиреоз
Снижение антикоагулянтного эффекта
Гипотиреоз
Трансфузия цельной крови или свежезамороженной плазмы
Диета, богатая витамином К (зеленые овощи)
Наследственная резистентность к варфарину
* Взаимодействие между лекарственными препаратами и еарфаритм
наблюдаются часто и могут иметь серьезные последствия.

Глава 50. Антикоагулянтная терапия 423
Табл. 50.5 Начальная терапия варфарином
День MHO, лучше измерять Доза варфарина
в 9.00-10.00 ч (мг) должна быть принята
а тог же день
__ {17.00-18,00 ч)
1 £ 1,4 Установите причину нарушения
свертывания- Не назначайте
варфарин, не
проконсультировавшись с коагулолатологом
< 1,4 10,0
2 < 1,8 10,0
1,6 1,0
> 1,8 т
3 < 2,0 10,0
2,0-2,1 5,0
2,2-2*3 4,5
2,4-2,5 4,0
2,6-2,7 3,5
2,8-2,9 3*0
3,0-3,1 2,5
3,2-3,3 2,0
3.4 1,5
3.5 1,0
3,6-4*0 0,5
> 4*0 Не назначайте
4 < 1,4 Проконсультируйтесь
с шагулопатологом
1.4 8,0
1.5 ?>6
1,6-1,7 7,0
1*8 6,5
Ь& 6,0
2,0-2,1 5,5
2,2-2*3 5$
2,4-2,6 4,5
2,7-3,0 4,0
3,1-3,5 3,5
3,6-4,0 3,0
4,1-4,5 Пропустите 1 ^е^>
затем назначьте 2 мг
> 4i5 Пропустите 2 дня,
затем назначьте 1 мг
Цищ. по Fenmrty А et al Antfco&gufents in venous thromboembolism. British
Medical Journal 1988; 297: Ш5-&

424 Экстренная медицина
Табл, SMM* Тактика при чрезмерном антикоагулянтном
эффекте или кровотечении у пациента,
принимающего варфарин
MHO
Клиническое состояние Действия*
>15
>8
< 6, но > 0,5
от целевой
величины
Массивное
кровотечение** или необходимость
быстрой отмены перед
хирургическим
вмешательством
Кровотечение отсутствует
или незначительное
Кровотечение отсутствует
или незначительное
Кровотечение отсутствует
Прекратите прием варфа-
Введите в/е 5 адг
витамина К + в/в 1 п
(15 мл/кг)
свежезамороженной плазмы
Приостановите прием вар-
фарина» возобновите
при MHO < 5
При незначительном
кровотечении введите в/в
0,5 мг витамина К + в/в
1 л
свежезамороженной плазмы
При повышенном риске
развития
кровотечения введите в/в 0,5 мг
витамина К
Повторите введение
витамина К при MHO > 5
спустя 24 ч
Приостановите прием вар-
фарина* возобновите
при MHO < 5
Снизьте дозу или
приостановите прием вар-
фарина* возобновите
при MHO < В
* Полная отмена антикоЪгулянтов у пациента с искусственным клапаном
сердца сопряжена списком тромбоза клапана: обсудите ведение с коагуло-
патологом,
** При необъяснимом кровотечении и терапевтическом MHO должно быть
исключено органическое поражение (например, рак мочевого пузыря или
толстого кишечника)*

Глава 51. Криз при серповидно-
клеточной анемии
• Самым частым проявлением серповидно-клеточной анемии
у взрослых является вазоокклюзионный криз с инфарктом
костного мозга.
• Подозревайте вазоокклюзионный криз у всех чернокожих,
арабов, индусов или жителей Средиземноморья с остро
возникшей болью в области спины, живота, груди или суставов.
Большинство пациентов с серповидно-клеточной анемией
знает о своем заболевании.
• Боль может быть очень сильной, требующей введения
адекватной дозы анальгетиков, которая индивидуальна для
каждого пациента. Спросите пациента, какой анальгетик
используется при кризе и в какой дозе.
Первоочередные действия
1. Установите клинический диагноз, исходя из:
• теста на растворимость серповидных эритроцитов и мазка
крови;
• наличия провоцирующего фактора (инфекции, дегидратации,
напряженной физической работы, воздействия холода и
психологического стресса);
• по возможности исключите другие причины.
2. Купируйте болевой синдром
• Обсудите, какие анальгетики и в какой дозе использовал
пациент для купирования болей в прошлом и какую дозу он
принял за последние 24 ч.
• При выраженном болевом синдроме вводите морфин
внутримышечно по 5—25 мг через 2—4 ч или комбинируйте
подкожное и внутривенное введение морфина: введите
подкожно нагрузочную дозу 10 мг (5 мг, если масса тела пациента
< 50 кг), затем вводите морфин внутривенно капельно со
скоростью 150 мкг/кг/ч. Альтернативные препараты: диамор-
фин по 5—25 мг подкожно каждые 2—4 ч или петидин по 50—
150 мг внутримышечно каждые 2—4 ч (при толерантности к
морфину и диаморфину).
425

426 Экстренная медицина
• НПВС могут применяться для купирования слабовыражен-
ного болевого синдрома и должны назначаться всем
пациентам с кризом, протекающим с вовлечением костей и суставов,
при отсутствии противопоказаний (почечная недостаточность,
язвенная болезнь).
3. Увлажненный кислород
При сатурации < 92 % начните подачу увлажненного
кислорода со скоростью 4—6 л/мин. Пациент должен находиться в
тепле.
4. Был ли спровоцирован криз инфекцией?
Оцените признаки инфекционного заболевания. Необходимые
экстренные исследования приведены в табл. 51.1.
• Лихорадка < 37,5 °С обычно наблюдается при отсутствии
инфекции (отражает некроз тканей). Подозревайте
инфекцию при температуре тела > 37,5 °С.
Табл. 51.1 Экстренные исследований лри подозрении на
вазооклюзионный криз при серповидно-клеточной анемии
Устойчивость и электрофорез гемоглобина (из амбулаторной карты*
если диагноз уже установлен)
Развернутый общий анализ крови, количества ретикулоцитов и мазок
крови*
Тест на растворимость серповидных клеток** (электрофорез
гемоглобина как можно быстрее)
Гемокулътура (двукратно)
Общий анализ и бактериологическое исследование мочи
Рентгенография органов грубой клетки
КреатиниН; натрий и калий
Группа крови
Сатурация {пульсоксиметрия)
Гты артериальной крови (лри сатурации < 90 %, затемнении легочных
полей на рентгенограмме органов грудной клетки или симптомах
со стороны дыхательной системы)
* Мазок крови при серповидно-клеточной анемии (гомозиготная SS): нор-
мохромиая нормощлтйрнйя анемия; увеличенное количество ретикулоцитов;
у взрослых — тельца Жоуэлла-Джолли (отражают гипостежзм), обычно
серповидные клеткш
** Teem ш растворимость серповидных клеток выявляет наличие BbS и,
таким образом, является положительным как у гшозигот (SSX так и
еетерозигот (AS — серповидно-клеточный признак) и двойных гетерозигот
(Shem Thai, SC)*

Глава 51. Криз при серповидно-клеточной анемии 427
• У взрослых с серповидно-клеточной анемией селезенка
обычно удалена, что является значительным фактором риска
инфекции, вызываемой капсульными бактериями:
пневмококками, менингококками и Н. influenzae типа В.
• Подозревайте сальмонеллезный гастроэнтерит при наличии
диареи и рвоты.
© После забора крови для гемокультуры начните терапию
антибиотиками. Если точная локализация инфекции не
установлена, назначьте амоксициллин/клавуланат (ко-амоксик-
лав).
5. Имеется ли поражение легких?
Вовлечение легких сопровождается более высоким уровнем
смертности и проявляется болями в грудной клетке плеврити-
ческого характера и затемнении легочных полей на
рентгенограмме органов грудной клетки. При вазоокклюзионном кризе
четко отличить инфаркт легкого от пневмонии невозможно,
поэтому предполагайте, что имеются оба эти состояния.
• Назначьте 28—60 % кислород через маску и контролируйте
сатурацию при помощи пульсоксиметрии, стремитесь
поддерживать насыщение кислородом > 90 %. Повторно
оцените содержание газов артериальной крови через 4 ч или при
нарушении сознания.
• Проконсультируйтесь с гематологом. При Ра02 < 9 кПа
(70 мм рт. ст.) при вдыхании 60 % кислорода через маску
необходимо проведение искусственной вентиляции легких и
обменного переливания крови.
• Начните лечение антибиотиками (см. с. 111).
6. Имеется ли поражение нервной системы?
Вовлечение нервной системы является показанием к
обменному переливанию крови (см. табл. 51.2). Проконсультируйтесь
с гематологом.
Табл. 51.2 Показания к обменному переливанию крови
при серповидно-клеточной анемии
Неврологические поражения: инсульт, транзиторные нарушения
мозгового кровообращения или судороги
Выраженное поражение легких (Ра02 < 9 кПа при РЮ2 60 %)
Быстро снижающееся содержание гемоглобина
Резистентный приапизм

428 Экстренная медицина
7. Имеется ли приапизм?
• Приапизм проявляется болью в области половых органов и
болезненной эрекцией полового члена. При неадекватном
лечении приапизм может привести к постоянному
нарушению эрекции.
• Назначьте этилэфрин в дозе 100 мг внутрь.
• Пригласите уролога для интракавернозного введения 6—10 мг
этилэфрина (при отсутствии эффекта повторите введение
через 1ч)*.
• Если спустя 24 ч эффект от терапии этилэфрином
отсутствует, рассмотрите возможность проведения обменного
переливания крови. Результаты могут быть различными.
• Назначьте этилэфрин по 50 мг на ночь для профилактики
рецидивов приапизма.
Что делать дальше?
/. Наращивание дозы анальгетиков
• Допустимо повышение дозы морфина или диаморфина от
введения к введению на 2—5 мг каждые 2 ч. Для
профилактики синдрома отмены снижать дозу анальгетика также
следует постепенно.
• Допустимо повышение дозы петидина от введения к
введению не более чем на 10 мг каждые 2 ч (максимальная
разовая доза — 150 мг). Метаболиты петидина могут вызвать
тяжелые судороги.
• Контролируйте уровень сознания, частоту дыхания и
сатурацию с помощью пульсоксиметрии.
• Назначьте внутрь слабительные, противорвотные и проти-
возудные препараты.
2. Потребление жидкости
• Обеспечьте введение жидкости в объеме 3 л на 1 м2
поверхности тела в сутки. Площадь поверхности тела
рассчитывается, исходя из роста и массы тела (см. с. 454).
• Вводите 10 % раствор глюкозы внутривенно до
исчезновения выраженной симптоматики.
* В отечественной практике приято интракавернозное введение
фенилэфрина (мезатона) по 0,1—0,2 мг (максимально до 1мг) или
адреналина по 10—20 мкг (прим. ред.).

Глава 51. Криз при серповидно-клеточной анемии 429
3. Контроль содержания гемоглобина
• Оценивайте развернутый общий анализ крови ежедневно: при
снижении содержания гемоглобина или отсутствии ретику-
лоцитов (что может указывать на апластический или секве-
страционный кризы) обсудите ведение с гематологом.
• Не переливайте кровь без консультации гематолога.
4. Снижение дозы анальгетиков
• Для профилактики синдрома отмены требуется
постепенное снижение дозы анальгетиков.
• Как можно скорее переведите пациента на прием
анальгетиков внутрь, по меньшей мере, за 48 ч до выписки, или когда
парентеральные дозы анальгетиков уменьшены до 5 мг для
морфина или диаморфина и 75 мг для петидина.
Соотношение доз анальгетиков см. табл. 51.3.
Табл * $1.3 Примерное соотношение доз анальгетиков
Анальгетик Соотношение (мг/мг)
с таблетированньш
уорфином (севредол)
Морфин или диаморфин п/к 1 : 2
Петидии в/м 2(1
Сложные ситуации
Вазоокклюзионный криз или острый живот?
• В клинической картине двух этих состояний нет четких
различий, поэтому пациент должен быть осмотрен хирургом
(см. гл. 36).
• Хирургическое вмешательство часто можно отложить на
более длительный срок, чем обычно, для наблюдения за
состоянием пациента и его реакцией на лечение вазоокклю-
зионного криза.

430 Экстренная медицина
Криз при серповидно-клеточной анемии вызвал
нарастающую анемию
Данная ситуация встречается не так часто, как вазоокклюзи-
онный криз. При этом возможны:
• Секвестрационный криз (у детей и взрослых с сохраненной
селезенкой эритроциты депонируются в синусах
увеличенной селезенки).
• Апластический криз (снижение эритропоэза в костном
мозге, например, после парвовирусной инфекции).
• Выраженный гемолитический криз (вследствие инфекции).
Диагностическим критерием является резкое падение
содержания гемоглобина. Данные виды кризов должны распознаваться
в ранние сроки, т. к. может оказаться жизненно необходимым
переливание крови. Проконсультируйтесь с гематологом.

Глава 52. Анафилактические
реакции и анафилактический
шок
Подозревайте анафилактическую реакцию, если после
внутривенной или внутримышечной инъекции, укуса насекомого или
воздействия потенциального аллергена у пациента появились:
• крапивница, эритема или ангионевротическии отек на коже
и слизистых оболочках;
• свистящее дыхание и одышка;
© тахикардия и артериальная гипотензия.
Причины анафилактической реакции приведены в табл. 52.1.
Та б л. 52.1 Причины анафилактических и анафилактоидных
реакций*
Лекарственные препараты
Антибиотики, чаще всего р-лактамные
Рентгеноконтрастные средства
Препараты железа для парентерального введения
Стрептошназа
Шорелаксанты
Тиолентал
Витамин К
Препараты крови
Экстракты аллергенов
Укусы пчел и ос
*Анафилашическая и анафтактоидная реакции на лекарственные
препараты клинически неразличимы. Лмафилактоидная реакция связана с
высвобождением медиаторов под влиянием самого препарата и может, тают
образом^ наблюдаться после первого приема.
431

432 Экстренная медицина
Первоочередные действия
Тяжелая анафилактическая реакция (анафилактический
шок)
1. Наладьте подачу 60—100 % кислорода, катетеризируйте
периферическую вену, измерьте АД и подключите
ЭКГ-монитор. Уложите пациента и приподнимите ножной конец
кровати.
• При затруднении дыхания вызовите анестезиолога. Данное
состояние может развиться из-за обструкции верхних
дыхательных путей вследствие отека гортани или
надгортанника, могут потребоваться интубация трахеи или
экстренная трахеотомия.
• При угрозе остановки сердца вводите адреналин
внутривенно медленно в течение 5 мин в дозе 0,5 мг (5 мл в
разведении 1 : 10 000), прекратите введение при
улучшении состояния пациента.
• В других случаях введите адреналин внутримышечно в дозе
0,5—1 мг (0,5—1 мл в разведении 1:1000).
• Введите внутривенно капельно 500 мл коллоидного
раствора в течение 15 мин.
• При бронхоспазме применяйте сальбутамол через небу-
лайзер. При необходимости можно дополнительно
ввести аминофиллин внутривенно (см. с. 207).
2. Введите внутривенно 10-20 мг хлорфенирамина* в течение
1 мин. Введите внутривенно 300 мг гидрокортизона.
3. Если систолическое АД остается < 100 ммрт. ст.:
• Переведите пациента в отделение интенсивной терапии.
• Каждые 10 мин вводите внутримышечно 0,5-1 мг
адреналина (0,5—1 мл в разведении 1: 1000).
• Продолжайте внутривенное введение коллоидного
раствора, следующие 500 мл перелейте в течение 30 мин. При
стабилизации состояния пациента катетеризируйте
центральную вену для контроля ЦВД.
• При необходимости повторного введения адреналина
рассмотрите возможность его продолжительной инфузии
(только в центральную вену) (см. с. 498).
• Если пациент принимает некардиоселективные р-блока-
торы и устойчив к действию адреналина, введите глюка-
*В отечественной практике принято введение дифенгидрамина
(димедрола) в аналогичной дозе (прим. ред.).

Глава 52. Анафилактические реакции и шок 433
гон (50 мкг/кг внутривенно болюсно, затем в виде
продолжительной инфузии со скоростью 1—5 мг/ч) или саль-
бутамол внутривенно (см. с. 207).
Что делать дальше?
1. Госпитализируйте пациента на срок 24 ч, т. к. возможно
развитие повторного приступа.
2. Вводите внутривенно гидрокортизон по 300 мг каждые 6 ч
(2—4 введения). Назначьте хлорфенирамин внутрь по 8 мг
каждые 8 ч в течение 24—48 ч.
3. Сообщите пациенту о лекарственном препарате, вызвавшем
реакцию.
• Порекомендуйте носить браслет с выгравированной
информацией о препарате, вызвавшем анафилактическую
реакцию.
• Пациент с высоким риском развития анафилактической
реакции должен носить с собой адреналин для
самостоятельного введения в случае контакта с аллергеном.
4. При тяжелой анафилактической реакции в ответ на укус
пчелы или осы показано проведение специфической
иммунотерапии аллергеном (десенсибилизация): проконсультируйтесь
с клиническим иммунологом.
Легкая анафилактическая реакция
Введите внутривенно 10 мг хлорфенирамина (повторно вводят
только при возобновлении симптомов).

Часть 3
Техника выполнения некоторых
врачебных манипуляций

Глава 53. Катетеризация
центральной вены
Катетеризация центральной вены сопряжена с риском
развития различных осложнений (см. табл. 53.1): тщательно оцените
показания к катетеризации и выбор вены.
Показания
1. Измерение центрального венозного давления (ЦВД):
• при необходимости трансфузии больших объемов
жидкости;
• при проведении инфузионной терапии у пациентов с оли-
гурией или артериальной гипотензией;
• для исключения гиповолемии в сомнительных ситуациях.
2. Катетеризация легочной артерии (катетером Сван-Ганца)
или введение электрода для временной
электрокардиостимуляции.
3. Введение некоторых лекарственных препаратов (например,
допамина) и проведение парентерального питания.
4. Недоступность периферических вен для инфузионной
терапии.
Табл. 53.1 Осложнения катетеризации центральной вены
Во время пункции
Пункция или разрыв артерии
Пневмоторакс (при катетеризации внутренней яремной или
подключичной йены), напряженный пневмоторакс
Гемоторакс
Тампонщда сердца (возможна при любом доступе* наименее вероятна
пр^ катетеризации внутренней яремной вены)
Повреждение прилежащих нервов
Воздушная эмболия
Во время эксплуатации катетера
Инфекция; местная и/или бактериемия
Венозный тромбоз
437

438 Экстренная медицина
Методика
Выбор венозного доступа
© См. табл. 53.2. Чаще всего используют две вены — правую
внутреннюю яремную или правую подключичную. Лучше
катетеризировать правую внутреннюю яремную вену, чем
левую, т. к. слева располагается грудной лимфатический
проток и происходит отток крови от доминирующего
полушария головного мозга.
© Выбор внутренней яремной вены предпочтительнее у пациентов
с геморрагическим диатезом (число тромбоцитов < 100 000/мм3
или протромбиновое время удлинено в 1,5 раза по сравнению
с контролем) и заболеваниями легких, так как ее катетеризация
обычно связана с меньшим числом осложнений, чем
катетеризация подключичной вены: при случайной пункции
подключичной артерии ее невозможно прижать, при подключичном
доступе также выше риск пневмоторакса.
• Бедренная вена безопасна при необходимости быстрого
доступа (например, для проведения временной
электрокардиостимуляции у пациентов с нестабильной гемодинамикой).
Недостатки этого доступа — повышенный риск развития
инфекции и венозного тромбоза.
Табл. 53,2 Выбор венозного доступа дпя установки центрального
катетера
Вена Комментарии !
Внутренняя Предпочтительнее яри склонности
яремная к кровотечениям или при заболеваниях легких,
чем подключичная
Подключичная Общее число осложнений выше» чем при
катетеризации внутренней яремной вены
Ведренная Безопасна при необходимости быстрого доступа,
Используют для заведения в легочную артерию
катетера или электрода дпя
электрокардиостимуляции при невозможности доступа через
внутреннюю яремную или подключичную вену.
Недостатки — высокий риск инфицирования
и венозного тромбоза
Вены локтевой Используют для проведения тромболитической
ямки терапии. Через данный доступ часто
затруднительно ввести электрод для
элекгрокардиостимуляции

Глава 53. Катетеризация центральной вены 439
Табл. 53*3 Интерпретация данных измерения ЦВД
ЦВД отражает объем циркулирующей крови* системный венозный
тонус, функцию правого желудочка и внутригрудное/перикардиальное
давление
Причины высокого ЦВД
Перегрузка жидкостью, например, при почечном недостаточности или
избыточной трансфузии
Недостаточность функции правого желудочка* например* при инфаркте
правого желудочка или тромбоэмболии легочной артерии
Напряженный пневмоторакс
Тампонада сердца
Причины низкого ЦВД
Гиповолемий* например* при диабетической гипергликемии
Вазодилатация, например, при сепсисе или отравлении
• Вену локтевой ямки можно использовать для постановки
центрального катетера, однако введение электрода для
электрокардиостимуляции или катетера Сван-Ганца через этот
доступ может быть затруднено.
• Если у пациента имеется риск развития осложнений
(геморрагический диатез) или предшествующие пункции были
трудными, подумайте о необходимости применения
ультразвукового исследования для уточнения хода внутренней
яремной или подключичной вены.
Пункция вены
Пункция внутренней яремной вены — высокий доступ (при таком
доступе меньше риск развития пневмоторакса) (см. рис. 53.2)
1. Уберите подушку и опустите головной конец кровати
(насколько позволяет ее конструкция) для наполнения вены и
снижения риска воздушной эмболии у пациентов с гипово-
лемией.
2. Поверните голову пациента влево. Определите положение
правой сонной артерии. Внутренняя яремная вена
располагается поверхностнее, латеральнее и параллельно сонной
артерии.
3. Обработайте кожу и ограничьте место пункции
стерильными салфетками.

440 Экстренная медицина
Рис. 53.1 Методика измерения центрального венозного давления
(за нулевой уровень принимают средне-подмышечную
линию). Положение клапана тройника:
а) для подготовки манометра;
б) для измерения ЦВД;
в) для проведения инфузионной терапии.
По Davidson TI. Fluid balance. Oxford: Blackwell Scientific Publication 1987; 38.
4. Инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку над передним
краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне
щитовидного хряща 5 мл 1 % раствора лидокаина.
5. Надсеките кожу над веной скальпелем с небольшим лезвием.

Глава 53. Катетеризация центральной вены 441
6. Левой рукой определите ход сонной артерии. Иглу
введите сразу латеральнее артерии под углом 45 ° к коже по
направлению к правому соску у мужчины или правой
верхней передней подвздошной ости у женщин (см. рис. 53.2).
Продвигайте иглу медленно, поддерживая разрежение в
шприце, до получения крови. Вена расположена
поверхностно, поэтому не следует вводить иглу больше чем на
несколько сантиметров.
7. Если вы не обнаружили вену, медленно извлеките иглу под
кожу, поддерживая разряжение в шприце (т. к. игла могла
случайно проколоть обе стенки вены). Если вена все же не
обнаружена, повторите попытку, взяв на этот раз
направление немного медиальнее.
- %
Пгл/лыи
грудин
сосцеЕ
, Внутренняя яремная вена
~\
\
1 1 '
I 1 Ключичная головка
Сонная артерия . | грудино-ключично-
II \ 1 / сосцевидной мышцы
ысха ггчпл!
о-ключич
ИД НОЙ Mfa
но-
-1ШЦЫ
/t
>
^>v 1 \ .;:)Д- /
^ч \ffit—"~-
_у^\ fjh 1
\ ^\ \ / \ /
i i Г \ 1
?— 1 cUfTV >
l,f я%
\М )J
V" /
~f- Введите иглу л
о углом 45
к поверхности кожи,
направляя ее к
Г^ГЧГЧ^И W fcAV/WLJMlJ
UUOKy y МуЖЧИг
правой пёредн
. верхней г
\ ости у же
одвз;
нщин
правому
эй
}ОШНОЙ
Рис. 53.2 Пункция внутренней яремной вены — высокий доступ.

442 Экстренная медицина
Пункция правой подключичной вены — подключичный доступ (см.
рис. 53.3)
1. Уберите подушку и опустите головной конец кровати
(насколько позволяет ее конструкция) для наполнения вены и
снижения риска воздушной эмболии у пациентов с гипово-
лемией.
2. Нащупайте яремную вырезку грудины, грудино-ключичное
и акромиально-ключичное сочленения.
3. Обработайте кожу и ограничьте место пункции
стерильными салфетками.
4. Инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку вокруг места
пункции 5—10 мл 1 % раствора лидокаина: точка пункции
располагается на границе средней и медиальной трети
ключицы на 1 палец ниже нее.
5. Надсеките кожу над веной скальпелем с небольшим лезвием.
Рис. 53.3 Пункция правой подключичной вены — подключичный
доступ.

Глава 53. Катетеризация центральной вены 443
6. Введите иглу через указанную точку до соприкосновения с
ключицей. Постепенно продвиньте конец иглы вниз так,
чтобы она оказалась сразу под ключицей. Затем поверните и
направьте иглу на яремную вырезку. Медленно продвигайте
иглу вперед, поддерживая разрежение в шприце, до
получения крови. Старайтесь держать иглу параллельно кровати
(во избежание пункции подключичной артерии или плевры).
7. Если вы не попали в вену, медленно извлеките иглу под кожу,
поддерживая разряжение в шприце. Промойте иглу и
убедитесь, что она проходима. Повторите попытку, на этот раз
взяв направление немного краниальнее.
Пункция правой бедренной вены (см. рис. 53.4)
1. Положение пациента на спине. Ногу следует несколько
отвести и развернуть кнаружи. Определите пульсацию
бедренной артерии ниже паховой связки: бедренная вена
располагается медиальнее.
2. Если позволяет время, сбрейте волосы в месте пункции.
Обработайте кожу и ограничьте место пункции
стерильными салфетками.
3. Инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку 5—10 мл 1 %
раствора лидокаина.
4. Надсеките кожу скальпелем с небольшим лезвием.
5. Определите ход бедренной артерии двумя пальцами левой
руки. Возьмите шприц в правую руку и определите место
предполагаемого прокола кожи. Поверните шприц
несколько латеральнее и введите иглу под углом около 30 ° к коже,
поддерживая разрежение в шприце, до получения крови.
Вена обычно расположена на глубине 2—4 см от
поверхности кожи.
6. Если вы не обнаружили вену, медленно извлеките иглу,
поддерживая разряжение в шприце. Промойте иглу и убедитесь,
что она проходима. Повторите попытку, на этот раз
направляя иглу немного правее или левее от первоначального
места пункции.
Введение катетера по Сельдингеру (по проводнику через
просвет иглы)
1. Сразу после пункции вены убедитесь, что кровь легко
поступает в шприц.
2. Отсоедините шприц и закройте павильон иглы пальцем во
избежание попадания воздуха.
3. Введите в иглу гибкий конец проводника. Если возникает
какое-либо сопротивление продвижению проводника, уда-

444 Экстренная медицина
Лонный
бугорок
Бедренный канал
Рис. 53.4 Пункция правой бедренной вены:
а) анатомия бедренной вены;
б) и в) методика
По Rosen М et al. Handbook of Percutaneous Central Venous Catheterization. 2"*
edn. London. WB. Saunders, 1993.
лите его и снова оцените аспирацию крови из вены.
Измените угол наклона иглы или поверните ее. Если при
введении проводника все еще сохраняется сопротивление, но вы
уверены, что игла находится в вене, возьмите новый
проводник с J-образным концом.

Глава 53. Катетеризация центральной вены 445
4. После заведения проводника в вену на половину его длины
удалите иглу. Введите катетер и венорасширитель по
проводнику в вену.
е Иногда при подключичном доступе катетер попадает во
внутреннюю яремную, а не в верхнюю полую вену. Это
можно проверить, если аспирировать 5 мл крови и затем
быстро ввести ее обратно; в это время ассистент должен
выслушивать стетоскопом зону над проекцией
внутренней яремной вены на стороне пункции. Появление шума
указывает на неправильное положение катетера.
5. Присоедините систему для инфузии.
6. Зафиксируйте катетер к коже швом или лейкопластырем.
7. После катетеризации внутренней яремной или
подключичной вены необходимо лроизвести рентгенографию органов
грудной клетки для подтверждения правильного
расположения катетера и исключения пневмоторакса.
Осложнения
Пункция артерии
При случайной пункции артерии прижимайте место пункции в
течение 5 мин, затем повторите венепункцию.
Пневмоторакс
• У пациента, находящегося на ИВЛ, возможно развитие
напряженного пневмоторакса. В этом случае даже при
небольшом пневмотораксе необходимо дренирование плевральной
полости, см. с. 473.
• Лечение пневмоторакса у пациентов, которые не находятся
на ИВЛ, см. с. 229.
Смещение подключичного катетера во внутреннюю
яремную вену
Положение катетера следует изменить, так как введение
гипертонических растворов во внутреннюю яремную вену может
вызвать венозный тромбоз.
Частые желудочковые экстрасистолы или желудочковая
тахикардия
Развитие этих аритмий может указывать, что конец катетера
находится прямо на трехстворчатом клапане. Подтяните
катетер на несколько сантиметров назад.

446 Экстренная медицина
Инфицирование катетера
Чаще всего происходит инфицирование Staphylococcus aureus и
S. epidermidis, но у пациентов с иммунодефицитом
возбудителями инфекции могут стать грамотрицательные палочки или
грибки.
Явные признаки инфицирования катетера
Болезненность, покраснение кожи и гнойное отделяемое в
месте стояния катетера.
• Катетер необходимо удалить, а его конец отправить на
бактериологический посев.
• При наличии лихорадки возьмите кровь на гемокультуру и
начните антибиотикотерапию. Начальное лечение —
внутривенно гентамицин и флуклоксациллин (или ванкомицин
при наличии аллергии на пенициллины или подозрении на
метициллиноустойчивый «золотистый» стафилококк). При
выявлении сепсиса с бактериемией, вызванной Staphylococcus
aureus, внутривенную антистафилококковую терапию
проводят в течение 2 недель. При сепсисе, вызванном
Staphylococcus epidermidis или грамотрицательными
микроорганизмами, продолжайте внутривенную антибиотикотерапию
еще 24—48 ч после исчезновения лихорадки. При сепсисе,
вызванном Pseudomonas, длительность внутривенной
антибактериальной терапии составляет 7—10 дней.
Возможное инфицирование катетера
При наличии лихорадки или других системных признаков
сепсиса, но отсутствии признаков инфицирования в месте стаяния
катетера:
• Возьмите кровь на гемокультуру из периферической вены и
через катетер.
• Решение удалить катетер до получения результатов посева
крови основывается на подозрении на инфицирование
катетера, времени нахождения катетера в вене и наличии
другого предполагаемого источника инфекции.
• При обнаружении в обоих посевах крови одного и того же
микроорганизма катетер необходимо удалить и назначить
антибиотикотерапию, как указано выше.

Глава 54. Катетеризация
легочной артерии
• Помните, что катетеризация легочной артерии является
диагностической, а не лечебной процедурой: убедитесь, что к
моменту манипуляции состояние пациента
стабилизировано, и он получает адекватное лечение.
ф Данные, полученные в результате катетеризации легочной
артерии, могут быть неточными из-за ошибок в измерении
и артефактов. Не следует подменять ими клиническую оценку
состояния больного.
Показания
1. Отек легких:
• Для определения дальнейшей тактики лечения при
неэффективности обычной начальной терапии (см. с. 181).
• Для дифференциальной диагностики между острым
респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) и кардиоген-
ным отеком легких (см. с. 181).
2. Артериальная гипотензия, которая не является следствием
гиповолемии (при центральном венозном давлении
> Юсмводн. ст.):
• Для определения дальнейшей тактики инфузионной
терапии и применения инотропных и вазопрессорных
средств (см. с. 44).
3. Подозрение на разрыв межжелудочковой перегородки при
инфаркте миокарда (см. с. 159) — выполняется только при
невозможности проведения эхокардиографии.
Методика
Подготовка
1. Подготовьте оборудование (см. рис. 54.1).
2. Датчик давления должен находиться на нуле и быть отка-
либрован. За нулевую точку обычно принимают четвертое
межреберье по средне-подмышечной линии в положении
пациента на спине.
447

448 Экстренная медицина
Изотонический
раствор хлорида Q-|
натрия, содержит
гепарин (2 ЕД/мл)
Тройной переходник
Датчик давления
на нуле
и откалиброван
Пакет депо
(выдерживает
давление до 300 мм рт. ст.)
Система
для инфузии
Шприц
для раздувания
баллона
cm
Трубка давления
4
Катетер Сван^Ганца
Рис. 54.1 Набор оборудования для катетеризации легочной артерии.
При раздутом баллоне ток крови вокруг конца катетера
прекращается. Так как в легочных венах отсутствуют
клапаны, измеряемое давление заклинивания
соответствует давлению в легочных венах и примерно
равно давлению в левом предсердии и конечному
диастолическому давлению в левом желудочке.
3. Подключите ЭКГ-монитор и установите периферический
венозный катетер.
4. Обработайте кожу и обложите место пункции стерильными
салфетками, как при установке электрода для временной
кардиостимуляции.

Глава 54. Катетеризация легочной артерии 449
5. Убедитесь, что катетер проходит через иглу свободно, а
баллон раздувается воздухом (в объеме 1,5 мл).
6. Присоедините манометр к дистальному каналу (легочная
артерия) и промойте «мертвое пространство». Отставьте
шприц в присоединенном положении. Если катетер имеет
еще и проксимальный канал (правый желудочек), также
промойте его гепаринизированным солевым раствором и
отставьте шприц в присоединенном положении.
Пункция центральной вены
См. главу 53. Для доступа лучше использовать внутреннюю
яремную вену, чем подключичную, т. к. при этом меньше риск
развития пневмоторакса и пункции артерии. При доступе через
бедренную вену манипулировать катетером в легочной артерии
намного сложнее.
Установка катетера Сван-Ганца
1. Введите катетер Сван-Ганца на 10 см и полностью раздуйте
баллон воздухом. Продвигайте катетер под контролем
рентгеноскопии или кривой давления (см. рис. 54.2); следите также
за длиной введенного катетера (см. табл. 54.1).
• Не продвигайте катетер более чем на 10—15 см из-за
риска скручивания, если только не отмечено изменения
кривой давления.
• Всегда сдувайте баллон перед подтягиванием катетера для
предотвращения разрыва трехстворчатого или легочного
клапанов.
• Желудочковая экстрасистолия и непродолжительная
желудочковая тахикардия часто наблюдаются во время
проведения катетера через правые отделы сердца и не
требуют лечения.
Табл. 54.1 Предполагаемое расстояние до позиций измерения
давления от точки введения катетера через правую
внутреннюю яремную вену у взрослого
Позиция Ра сстоя ние, в см
Правое предсердие 10-15
Правый желудочек 2§~35
Легочная артерия 35-40
Позиция заклинивания 40-50

450 Экстренная медицина
Рис. 54.2 Типичные формы кривых давления (мм рт. ст.) при
локализации катетера Сван-Ганца в: а) правом предсердии;
Ь) правом желудочке; с) легочной артерии; d) позиции
заклинивания.
• Прохождение через трехстворчатый клапан можно
облегчить, если пациент сделает глубокий вдох.
2. Когда форма кривой давления, характерная для легочной
артерии, сменится на кривую заклинивания, сдуйте баллон.
На мониторе очень быстро должна появиться кривая
давления в легочной артерии.
Измерение давления заклинивания
• Перемещайте катетер для определения позиции, при
которой надежно установлено давление заклинивания при
полностью или почти полностью раздутом баллоне. Следует

Глава 54. Катетеризация легочной артерии 451
отметить необходимый объем для раздувания баллона. Если
он < 1,3 мл, конец катетера располагается слишком дисталь-
но: немного подтяните его.
• Критерии правильной позиции для измерения давления
заклинивания см. табл. 54.2.
• Давление заклинивания изменяется во время акта дыхания;
его следует измерять в конце выдоха, когда плевральное
давление близко к нулю. Значительные колебания
плеврального давления наблюдаются у пациентов с тяжелой
обструкцией дыхательных путей, у них интерпретация давления
заклинивания затруднена или невозможна.
• Избегайте оставлять раздутый баллон в позиции
заклинивания более 15 с (из-за риска разрыва легочной артерии).
Уход за катетером
• Выполните рентгенографию органов грудной клетки для
уточнения положения катетера.
• Каждый час энергично промывайте катетер для
предотвращения образования тромба на его конце.
• Для снижения риска инфекционных осложнений удалите
катетер не позже, чем через 72 ч. При необходимости
можно установить новый катетер, желательно через доступ с
другой стороны.
• Действия при подозрении на инфицирование катетера см.
с. 446.
Табл. 54,2 Критерии правильного положения катетера
для измерения давления заклинивания
1 Среднее давление заклинивания*
• ниже или равно диастолическому давлению в легочной артерии
•• ниже среднего давления в легочной артерии
2 Форма кривой соответствует кривой* полученной из правого
предсердия (см, рис, 54.2)
3 Форма кривой давления*'
• быстро исчезает при сдувании баллона
• быстро появляется вновь при повторном раздувании баллона
4 Для определения давления заклинивания баллон раздувается до
максимального объема (или близкого к нему)
5 Сатурация, полученная из положения заклиниванияt > 95 %

452 Экстренная медицина
Возможные проблемы
Невозможно установить катетер в легочную артерию
• Установление катетера может быть проблематичным у
пациентов с низким сердечным выбросом, регургитацией
через трехстворчатый клапан или с расширением правых
отделов сердца.
• Если вы не можете продвинуть катетер несмотря на
рентгеноскопическую визуализацию, используйте проводник.
Отсоедините манометр и введите проводник через дистальный
канал.
«Затухание» кривой давления
«Затухание» кривой давления может быть обусловлено
скручиванием катетера или линии манометра; попаданием в систему
пузырьков воздуха; образованием тромба, частично
закрывающего просвет катетера. Необходимо быстро и энергично
промыть катетер.
Проблемы при измерении давления заклинивания
Отсутствие изменения формы кривой давления при раздувании
баллона
• При отсутствии сопротивления раздуванию подумайте о
разрыве баллона.
• Наличие нормального сопротивления указывает на
перемещение катетера назад. Если катетер вышел на поверхность
кожи и перестал быть стерильным, необходимо ввести
новый катетер.
Наклонное повышение давления при раздувании баллона
• Наклонное повышение давления отражает
непрекращающийся поток крови вокруг катетера и указывает на
эксцентричное раздувание баллона с окклюзией кончика катетера
(«сверхзаклинивание»).
• Сдуйте баллон и вновь раздуйте его, пока не получите
удовлетворительную кривую.
Учащенное дыхание
• У больного с учащенным дыханием наблюдается
укороченный выдох, и из-за того, что измерение давления
происходит в течение нескольких секунд, возможно получение
неверного результата.

Глава 54. Катетеризация легочной артерии 453
Табл. 54,3 Нормальные величины давления
Позиция Давление, мм рт. ст,*
Центральная вена или правое предсердие Среднее G-8
Правый желудочек Систолическое 15-30
Диастолическое О-В
Легочная артерия Систолическое 15-30
Диастолическое** 3-12
Среднее 9-16
Давление заклинивания легочной Среднее 1-10
артерии***
* За нулевой уровень принимают^ TV межреберье по средне^подмышечной
линии (уровень трехстворчатого клапана) в положении пациента на спине,
** При нтком сопротивлении легочному кровотоку давление в норме урав~
новешивается в конце диастолы? таким образом* диастолическое давление
в легочной артерии можно принять за давление заклинивания при условии,
что ЧСС < 120/мин и отсутствует легочная гжертенжя (систолическое
давление в легочной артерии < 30мм рт^ cm, среднее давление в легочной
артерии < 20 мм рт* ст.),
*** Давление заклинивания в легочной артерий измеряют в конце выдоха*
когда плевральное давление близко к нулю? а внутрисосудистое давление
ближе всего к физиологически значимому трансмуральтму давлению*
• Попытайтесь записать кривую давления, отметив конец
выдоха (большинство самописцев снабжено маркером
событий). За давление заклинивания принимайте величину,
зарегистрированную в данный момент.
Спонтанное (без раздувания баллона) заклинивание
• Спонтанное заклинивание указывает на слишком дисталь-
ное расположение катетера. После введения обычно
происходит некоторое смещение катетера в дистальном
направлении, т. к. катетер нагревается и становится более гибким.
• Извлеките катетер до положения, при котором баллон
раздувается полностью или почти полностью для измерения
давления заклинивания.

Та6л,54,4 Дополнительные показатели
Показатель
Формула
Норма
Единицы
Поверхность тела
Сердечный индекс
Системное сосудистое сопротивление
Легочное сосудистое сопротивление
Артериальная доставка кислорода (D02)
Системное потребление кислорода (VD2)
Альвеолярно-артериальная разница
по кислороду ((А — а) * 0О2), см» с,377
V
рост (см) * масса (кг)
3600
СИ^МОК/ППТ
[{САД - СДПП)/МОК х 80}
[(СДПП - ДЗЛА)/МОК*80]
[0,134 х мок* Hba *SaOJ
[0,134 х МОК х (НЬа * Sa02 - Hbv * Sv02)]
FiD2 x 94,8 - (PaC2 + PaC02)
2,5-4,2
770-1500
25-125
950-1300
180-320
<3
л/мин/ма
(дин x с)/см5
(дин X С)/С1И5
мл/мин
мл/мин
кЛа
ППТ — площадь поверхности тела
СИ — сердечный индекс
МОК — сердечный выброс (а/мин)
Fi02 — фракция кислорода во вдыхаемом воздухе
НЬа — концентрация гемоглобина в артериальной крови (г/дл)
Hbv — концентрация гемоглобина в венозной крови (г/дл)
САД ~- среднее системное артериальное давление
ДЗЛА — среднее давление заклинивания легочной артерии
СДПП — среднее давление в правом предсердии
SaOz — насыщение кислорода системной артериальной крови (%)
Sv02 — насыщение кислорода смешанной венозной крови
Цит. по Barry WH> Grossman W*. Range of normal testing hemodynamic values. In: Braunwatd j£, ed Heart Desease: A Textbook of Cardiovascular
Medicine, 2ld edn> Philadelphia: WB Saunders, 1984. MostelkrRD, Simplified calculation of body surface area. N EngU of Med 1987; 31711098.

Глава 54. Катетеризация легочной артерии 455
Сложные ситуации
Подозрение на разрыв межжелудочковой перегородки
• Подготовьте 4 гепаринизированных шприца по 2 мл для
взятия проб крови, и лед, если необходимо отправить анализы
в лабораторию.
• Возьмите кровь на анализ из правого предсердия, правого
желудочка, легочной артерии и из артерии большого круга
кровообращения.
ф Разница насыщения кислорода > 10 % в пробах из правого
предсердия и правого желудочка свидетельствует о
шунтировании крови на уровне желудочков слева направо.
• Величина этого шунта определяется отношением
легочного и системного кровотока (Qp: Qs) и вычисляется по
формуле:
(Art-RA)
QP:QS=
где: (Art-РА)
Art — насыщение системной артериальной крови кислородом
(Sa02)
RA — Sa02 крови в правом предсердии
РА — Sa02 крови в легочной артерии.
Блокада левой ножки пучка Тиса
• При прохождении катетера через правые отделы сердца
может развиться кратковременная блокада правой ножки
пучка Гиса. Если ранее у пациента имелась блокада левой
ножки пучка Гиса — при этом возникнет полная атриовентри-
кулярная блокада.
в Вводите катетер под визуальным контролем, при этом
будьте готовы к проведению временной
электрокардиостимуляции.

Глава 55. Временная
кардиостимуляция
Показания
Показания см. табл. 55.1
Методика
Подготовка к временной кардиостимуляции
1. Подготовьте аппаратуру и убедитесь, что дефибриллятор и
другое оборудование для проведения реанимационных
мероприятий находятся в готовности.
2. Подключите ЭКГ-монитор и установите катетер в
периферическую вену. Расположите электроды для регистрации ЭКГ
так, чтобы они не мешали визуализации электрода для
временной кардиостимуляции.
3. Наденьте маску, халат и перчатки. Обработайте кожу и
широко ограничьте место введения электрода стерильным
материалом. При необходимости постоянной
электрокардиостимуляции у пациентов-правшей используйте правый
доступ.
4. Проверьте проходимость электрода через иглу. Электроды
для временной кардиостимуляции имеют обычно размер 5
или 6 (French), для них необходима игла на один размер
больше.
Пункция центральной вены
Техника см. главу 53.
• Электродом обычно легче манипулировать при доступе
через правую внутреннюю яремную вену, но фиксировать его
удобнее при доступе через правую подключичную вену.
• При невозможности катетеризации подключичной и
яремной вен можно использовать бедренную вену.
456

Глава 55. Временная кардиостимуляция 457
Табя, 55.1 Показания к проведению временной ЭКС,
При остром инфаркте миокарда
Асистолия
Полная блокада сердца
Блокада правой ножки пучка Гиса с недавно возникшей блокадой
передней или задней ветви левой ножки*
Недавно возникшая блокада левой ножкй лучка Гиса
Атриовентрикулярная блокада Н степени типа Мобитц Н
Атриовентрикулярная блокада I) степени типа Мобитц I с артериальной
гилотензией {при неэффективности атропина)
Синусовая брадикардия с артериальной гилотензией или
повторяющимися синусовыми паузами {при неэффективности атропина)
Для искусственного ускорения ритма предсердий и желудочков с
целью подавления эктопических очагов автоматизма при
рецидивирующей желудочковой тахикардии
Не связанные с инфарктом миокарда
Синусовая или узловая брадикардия (при расстройстве гемодинамики
или неэффективности атропина)
Атриовентрикулярная блокада II степени или отказ синусового узла*
если они вызывают обморок или предобморочное состояние
Полная атриовентрикулярная блокада с обмороком или
предобморочным состоянием или частотой сокращения желудочков < 40/мин
Для искусственного ускорения ритма предсердий и желудочков с
целью подавления эктопических очагов автоматизма ори
рецидивирующей желудочковой тахикардии
В предоперационном периоде
Синдром слабости синусового узла / атриовентрикулярная блокада II
степени типа Мобитц i (с периодами Венкебаха) / блокада ножек
пучка Гиса {включая двухпучковую блокаду) при наличии в анамнезе
обморока или предобморочного состояния
Атриовентрикулярная .блокада \\ степени типа Мобитц I!
Полная атриовентрикулярная блокада
* Блокада передней ветви левой ножки пучка Тиса вызывает резкое
отклонение электрический оси сердца влево (зубец $ >R во II отведении)^
блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса — отклонение
электрической оси сердца вправо (зубец $ >Re I отведении)

458 Экстренная медицина
Установка электрода (см. рис. 55.1 и 55.2)
1. Продвиньте электрод в правое предсердие и направьте его к
верхушке правого желудочка (сразу медиальнее латеральной
границы силуэта сердца): в этом случае электрод легко
проходит через трехстворчатый клапан.
2. При возникновении затруднений сформируйте петлю
электрода в правом предсердии. При небольшом повороте и
продвижении электрода вперед петля должна расправиться
прямо через трехстворчатый клапан.
3. Продвигайте электрод таким образом, чтобы его конец был
направлен прямо к верхушке правого желудочка, а он сам
лежал свободно в виде буквы S между правым
предсердием и правым желудочком (см. рис. 55.3). При слишком
сильном или недостаточном натяжении возможно
смещение электрода.
4. Присоедините электрод к кардиостимулятору.
Определение порога стимуляции
1. Установите в стимуляторе режим «demand» (по требованию),
частоту навязываемого ритма больше собственного ритма
сердца и величину стимула 3 В. Эти характеристики должны
привести к навязыванию ритма.
2. Если навязать ритм не удается, необходимо найти лучшую
позицию электрода. Но прежде чем менять положение
электрода, проверьте контакт электрода и стимулятора.
3. Постепенно уменьшайте величину стимулов (вольтаж) до
прекращения захвата стимула, когда частота сердечных
сокращений внезапно падает, и стимулы уже не вызывают
последующих сокращений сердца (см. рис. 53.4). Идеальным
считают порог стимуляции < 1 В. Чуть более высокий порог
стимуляции приемлем, если были затруднения при установке
электрода или у пациента снижена чувствительность
миокарда вследствие обширного инфаркта миокарда или каких-
либо других заболеваний (см. табл. 55.2).
4. Оцените стабильность положения электрода. Установите
частоту электрокардиостимуляции больше, чем
собственный ритм сердца, со стимулом 1 В. Попросите пациента
энергично покашлять, чихнуть и глубоко подышать. Убедитесь
на мониторе, что потери вызываемых сокращений не было.

Глава 55. Временная кардиостимуляция 459
Рис. 55.1 Введение электрода для временной
электрокардиостимуляции через верхнюю полую (внутреннюю яремную или
подключичную) вену:
A) Электрод продвигают в нижнюю часть правого предсердия.
B) Дальнейшее продвижение приводит к образованию петли или изгиба
дистального конца электрода, который затем поворачивают медиально.
C) Как альтернатива, электрод из нижней части правого предсердия
проводят прямо в правый желудочек
D) Если кончик электрода после входа в правый желудочек направлен
вверх — при продвижении вперед вращайте электрод по часовой
стрелке, чтобы отклониться от межжелудочковой перегородки.
E) В итоге электрод должен упираться в верхушку правого желудочка.
Положение катетера в позиции В) оптимально для предсердной
электрокардиостимуляции.

460 Экстренная медицина
Рис. 55.2 Введение электрода для временной
электрокардиостимуляции через нижнюю полую вену (бедренную вену):
A) Электрод продвинут до печеночной вены.
B) Конец электрода попал в проксимальную часть печеночной вены и
не продвигается далее.
C) Дальнейшее продвижение приводит к образованию петли дисталь-
ного конца электрода, который затем поворачивают медиально.
D) Как альтернатива, электрод продвигают до верхней медиальной
части правого предсердия
E) При продвижении электрод изгибается, затем быстро выводится
назад до уровня трехстворчатого клапана.
F) После прохождения трехстворчатого клапана электрод продвигают,
вращая против часовой стрелки и избегая межжелудочковой перегородки.
G) В итоге электрод должен упираться в верхушку правого желудочка.
Рис. 55.1. и 55.2 воспроизведены с разрешения Cardiac Pacing. Ed. Ellenbogen
К Л. Boston: Blackwell Scientific Publications 1992; 178~9.

Глава 55. Временная кардиостимуляция 461
Трехстворчатый клапан
Неправильное
положение электрода
в коронарном синусе
(направлен на левый
плечевой сустав)
Оптимальное положение
электрода в области
верхушки правого желудочка
Рис. 55.3 Положение электрода для проведения временной ЭКС
желудочков:
а) анатомия;
б) визуальный контроль.

462 Экстренная медицина
Табл. $5,2 Причины отсутствия навязыванных сокращений
Неправильное положение или смещение электрода
Перфорация желудочка
Фиброз миокарда {вследствие предыдущего инфаркта или кардиомио-
патии)
Применение лекарственных средств (например, антиаритшческих
средств I класса)
Плохой контакт электрода и аппарата для кардиостимуляции
Установка плавающего электрода для временной ЭКС без
визуального контроля
1. Наложите электрод на грудную клетку примерно в том
положении, в котором он должен будет находиться в
желудочке. Сделайте проксимальную метку — место, до
которого электрод следует вводить в иглу, находящуюся в
центральной вене.
2. Проверьте, что баллон легко надувается и сдувается.
3. Введите электрод со сдутым баллоном. Как только
убедитесь, что он вышел за конец расширителя, раздуйте
баллон. Введите его до ранее намеченной метки и затем сдуйте
баллон.
4. Присоедините электрод к стимулятору.
5. Отрегулируйте величину пороговой стимуляции, как
указано выше.
Завершение манипуляции
1. Задайте величину стимула в три раза больше порога
стимуляции (но не более 3 В). Установите режим «demand» (по
требованию). При собственном синусовом ритме пациента
> 50/мин задайте поддерживающую частоту
кардиостимулятора 50/мин. При наличии сердечной блокады или бради-
кардии установите поддерживающую частоту 70—80/мин (при
кардиогенном шоке — 90— 100/мин).
2. Удалите расширитель, чтобы снизить риск смещения
электрода. Сделайте это аккуратно, чтобы не сместить электрод.
Однако, если имеются какие-либо сомнения в стабильном
положении электрода, оставьте расширитель, так как он
облегчает изменение положения электрода.

Глава 55. Временная кардиостимуляция 463
3. Фиксируйте электрод швом к коже в месте введения и
прикройте это место повязкой. Свободный конец электрода
необходимо свернуть в форме петли и зафиксировать на коже
лейкопластырем.
4. Рентгенологически убедитесь в правильном положении
электрода и отсутствии пневмоторакса.
Уход
1. Ежедневно проверяйте порог стимуляции. В течение первых
нескольких дней после установления электрода он обычно
возрастает в 2—3 раза по сравнению с первоначальной
величиной.
2. Действия при подозрении на инфицирование электрода
изложены на с. 446.
Осложнения
Тахиаритмии
• Желудочковые экстрасистолы и непродолжительная
желудочковая тахикардия часто встречаются при прохождении
электрода через трехстворчатый клапан и не требуют лечения.
• При рецидиве непродолжительной желудочковой
тахикардии убедитесь в правильном положении электрода и
отсутствии избыточного провисания электрода в области
трехстворчатого клапана.
Отсутствие навязанных сокращений (см. табл. 55.2)
• После установки электрода обычно происходит
трехкратное повышение порога стимуляции, обусловленное отеком
эндокарда.
• Самой частой причиной отсутствия навязанных
сокращений является смещение электрода.
• Проверьте расположение конца электрода: он должен
упираться в верхушку правого желудочка.
• При попадании электрода в эпикардиальную вену его
положение кажется правильным, но он виден более отчетливо и
обычно огибает верхушку.
© При смещении электрода в коронарный синус его конец
направлен к левому плечевому суставу (см. рис. 55.2).
• Если не удается найти участок миокарда с порогом
стимуляции < 1 В, необходимо установить электрод в стабильном
положении и повысить величину стимула.

464 Экстренная медицина
Перфорация сердца
1. Подозревайте перфорацию при:
• отсутствии навязанных сокращений;
• появлении загрудинной боли;
• стимуляции диафрагмы при низкой амплитуде стимула
(3 В или менее).
2. При появлении признаков тампонады сердца (см. с. 188)
выполните экстренную эхокардиографию и дренируйте полость
перикарда.
3. Поменяйте позицию или переставьте электрод.

Глава 56. Пункция полости
перикарда
Для уменьшения риска осложнений (см. табл. 56.1) аспирацию
жидкости из полости перикарда следует производить только при
наличии значительного количества выпота (> 2 см между
висцеральным и париетальным листками перикарда по данным эхо-
кардиографии).
Показания
1. Тампонада сердца (см. с. 188). В первую очередь необходимо
выполнить эхокардиографию, за исключением случаев,
когда вследствие установленной тампонады развилась
остановка сердца.
2. Выпот в полости перикарда вследствие предполагаемого
бактериального перикардита.
Инструментарий
1. Длинная игла (длиной 15 см, размером 18 G) или длинный
внутривенный «катетер на игле» (например, Wallace).
2. Проводник (80 см или более, диаметром 0,035', с J-образ-
ным концом).
3. Расширитель (размером 5—7 French).
4. Катетер в виде косички (длиной 60 см, размером 5—7 French,
с множеством отверстий по бокам).
5. Дренажный пакет и переходник.
Табл. 56.1. Осложнения яри аспирации жидкости из полости
перикарда
Вазоаагальная реакция
Пункция полости сердца {обычно правого желудочка} (может привести
к острой тампонаде)
Ртрьт коронарной артерии (может привести к острой тампонаде)
Сердечная аритмия
Пневмоторакс
Перфорация желудка или кишечника
465

466 Экстренная медицина
Методика
Подготовка
1. Произведите рентгенографию органов грудной клетки или
эхокардиографию.
2. Придайте пациенту полулежачее положение (30 градусов) для
того, чтобы перикардиальный выпот переместился кпереди
и вниз.
• Подключите ЭКГ-монитор. Введите катетер в вену.
• Определите группу крови и возьмите кровь на
совместимость.
« Убедитесь, что оборудование для проведения
реанимационных мероприятий, включая дефибриллятор,
находится под рукой.
• Произведите седацию с помощью мидазолама (2 мг [у
пожилых 1 мг] внутривенно в течение 30 с, затем через 2 мин
при неадекватной седации введите еще 0,5—1 мг;
обычная доза составляет 2,5—7,5 мг).
3. Наденьте халат, маску и перчатки. Обработайте кожу от
средней трети грудной клетки до средней трети живота и
ограничьте поле пункции стерильным материалом.
4. Проведите анестезию кожи и подкожной клетчатки в
области между мечевидным отростком и левым реберным краем
при помощи иглы размером 25 G, затем при помощи иглы
21 G инфильтрируйте ткани по предполагаемому ходу
катетера, направляя иглу немного краниально (см. рис. 56.1).
5. Сделайте небольшой надрез кожи.
Введение катетера
1. Присоедините длинную иглу или «катетер на игле» к
шприцу объемом 10 мл с лидокаином и медленно продвигайте ее,
направляясь к яремной вырезке. Наклоните иглу на 30°, чтобы
она прошла сразу под краем ребра. Через каждый сантиметр
или чаще вводите некоторое количество лидокаина и
пытайтесь аспирировать жидкость.
2. Сразу после получения жидкости отсоедините шприц и
введите через иглу около 20 см проводника (если вы
используете «катетер на игле», вначале необходимо удалить иглу).
Что делать при наличии сомнений, является ли
полученная жидкость перикардиальным выпотом или кровью, см.
ниже.

Глава 56. Пункция полости перикарда 467
Рис. 56.1 Аспирация жидкости из полости перикарда.
3. Оцените положение проводника при помощи
рентгенографии органов грудной клетки или эхокардиографии.
Проводник должен образовывать свободную петлю на тени сердца.
4. Вставьте расширитель.
5. Введите катетер в виде косички по проводнику. Держа
проводник в натянутом положении под визуальным контролем
введите катетер в полость перикарда (приблизительно на
20 см). При отсутствии катетера в виде косички можно ас-
пирировать жидкость через центральный венозный катетер
типа Сельдингера большого диаметра.
6. Возьмите жидкость для микроскопии, посева на культуру и
цитологии. Затем полностью удалите выпот и/или
подсоедините катетер к дренажной системе.
7. Наложите кожный шов и оберните нить около катетера
несколько раз, завязывая нить каждый раз. Подсоедините
коннектор и дренажный пакет через тройной переходник.
Надежно зафиксируйте катетер при помощи лейкопластыря.

468 Экстренная медицина
Возможные проблемы
Не удается получить выпот
о Уточните правильность диагноза; возможно, выпот
является организованным или ограниченным.
• Рассмотрите возможность использования верхушечного или
левого парастернального доступа, но вначале при помощи
эхокардиографии убедитесь, что имеется достаточное
количество выпота (> 2 см между листками перикарда) и что на
пути предполагаемого доступа не лежит легкое.
Катетер не проходит по проводнику в полость перикарда
• Оцените правильность расположения проводника по
отношению к тени сердца.
• Убедитесь, что катетер находится в выпрямленном
положении и не образует петли.
• Используйте расширитель большего размера.
Вы аспирировали густо окрашенную кровью жидкость
• Рассмотрите следующие возможности: геморрагический
выпот (часто встречается при злокачественных
новообразованиях и синдроме Дресслера); прокол вены; прокол правого
желудочка; повреждение коронарной артерии с
возникновением гемоперикарда.
• Зафиксируйте иглу, отсоедините шприц и выпустите его
содержимое в чистую пробирку. Кровь свернется, а даже густо
окрашенный кровью выпот нет.
• Произведите забор не менее 5 мл жидкости и введите ее
назад под контролем эхокардиографии. Полость, в которой
находится конец иглы, можно идентифицировать по
маленьким пузырькам.
• При наличии сомнений сравните гематокрит жидкости и
венозной крови (оба образца транспортируют в пробирках с
ЭДТА) или присоедините катетер к монитору давления:
характерная форма зубцов укажет на проникновение в полость
правого желудочка (см. рис. 54.2 на с. 450).

Глава 57. Кардиоверсия
Показания
Лечение желудочковых и наджелудочковых тахиаритмий.
Методика
Фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия с
остановкой кровообращения
Незамедлительно проведите несинхронизированную кардиовер-
сию, начиная с разряда 200 Дж (см. с. 4).
Другие тахиаритмий
Подготовка
1. Запишите ЭКГ в 12 отведениях и определите вид аритмии.
Если вы не уверены в необходимости проведения
кардиоверсии, проконсультируйтесь с кардиологом.
• При тахисистолической форме мерцательной аритмии у
пациентов с патологией митрального клапана или
сердечной недостаточностью успешная кардиоверсия
маловероятна. У этих больных лучше назначить лечение,
направленное на контроль частоты сокращений
желудочков (см. с. 28).
• При тахиаритмиях, связанных с передозировкой дигок-
сина (см. с. 134), следует проводить выжидательную
тактику (узловая или предсердная тахикардия) или начать
введение лидокаина (желудочковая тахикардия).
2. Подготовка пациента к кардиоверсии изложена в табл. 57.1.
Установите периферический венозный катетер и
проверьте, чтобы все лекарственные препараты и необходимое
оборудование для реанимационных мероприятий
находились наготове.
3. Пригласите анестезиолога. Кратковременный наркоз
предпочтительнее, чем седация бензодиазепинами.
4. Подключите электроды для записи ЭКГ к монитору
дефибриллятора. Выберите такое отведение, в котором на мони-
469

470 Экстренная медицина
Табл, 57,1 Подготовка к кардиоверсии при трепетании
или мерцании предсердий
Голод
Отказ от приема пищи и жидкости в течение по меньшей мере 4 ч до
процедуры
Антикоагулянтная терапия
Проведение антикоагулянтнои терапии необязательно при трепетаний
или мерцании предсердий длительностью менее двух дней и при
отсутствии органических заболеваний сердца* Однако лучше
назначить 300 мг аспирина внутрь 1 раз в день и ввести
низкомолекулярный гепарин до процедуры и продолжить его применение в
течение 24 ч после кардиоверсии
При длительности трепетания или мерцания предсердий более двух
дней, убедитесь, что терапия непрямыми антикоагулянтами
проводится по меньшей мере в течение 3 недель, при этом MHO
(Международное нормализованное отношение) > 2,0.
Содержание калия в плазме
Убедитесь, что содержание калия в плазме > 3,5 ммоль/л
Содержание дигоксина в плазме
Убедитесь, что отсутствуют признаки* указывающие на передозировку
дигоксина (тошнота, нарушение цветового зрения* брадисистоли*
ческая форма мерцательной аритмии, частые желудочковые экстра-
Систолы), а при высокой дозе принимаемого дигоксина (> 0,25 мг/
сут) функция почек нормальная
Функция щитовидной железы
У пациентов с мерцанием предсердий убедитесь в нормальной
функции щитовидной железы: успешная кардиоверсия при мерцании
предсердий вследствие тиреотоксикоза (иногда протекает скрыто)
маловероятна
Подозрение на синдром бради-тахикардии
Подумайте о необходимости установки электрода для временной
электрокардиостимуляции, т> к, кардиоверсия в этой ситуации может .
осложниться асистолией или выраженной брадикардией
Чреспищеводная эхокардиография*
Мерцание или трепетание предсердий длительностью менее двух
дней и при наличии органического заболевания сердца у пациента*
не принимающего антикоагулянты
Эпизод эмболии после предыдущей кардиоверсии
Наличие тромба в предсердии при предыдущей эхокардиографии
* Внимание! Контроль за формированием тромба при помощи чреспищевод-
ной эхокардиографии после проведения кардиоверсии не заменяет проведения
антикоагулянтнои терапии

Глава 57. Кардиоверсия 471
торе дефибриллятора зубцы R будут значительно выше
зубцов Т, и проверьте, чтобы отметка синхронизации
приходилась на комплекс QRS, а не на зубец Т.
Выполнение кардиоверсии
1. Поместите пластины, смазанные гелем, на грудину и на
область верхушки сердца. Гель на пластинах необходимо
обновлять через каждые 3 разряда. Кроме того, пластины
следует плотно прижимать к грудной клетке для
предотвращения образования электрической дуги и снижения
электрического сопротивления тканей грудной клетки.
2. Выбор энергии для начального разряда см. табл. 57.2.
• Если нельзя исключить передозировку дигоксина, в
качестве начального разряда используйте энергию 25 Дж и
подумайте о необходимости предварительного введения
лидокаина.
3. Обеспечьте безопасное проведение кардиоверсии.
• Первую зарядку дефибриллятора проводят с
электродами или на грудной клетке пациента, или в аппарате, но
не в воздухе.
• Если есть необходимость в последующих разрядах,
электроды оставляют на грудной клетке пациента.
Табл.57.2 Выбор энергии начального разряда для кардиоверсии
Начальный Тип
разряд кардиоверсии
200 Дж Несинхронизированная
200 Дж
200 Дж
ЮОДж
50-100 Дж
2В Дж
Синхронизи|>о ванная
Синхронизированная
Синхронизированная
Синхронизированная
Синхронизированная
Фибрилляция желудочков
или желудочковая тахикардия
с остановкой кровобращения
Желудочковая тахикардия
Мерцание предсердий
Трепетание предсердий
Другие наджелудочковые
аритмии
Возможная передозировка
дигоксина
При синхронизированной кардиоверсии не следует выполнять разряд до
определения чувствительности зубца Ж, чтобы убедиться* что заряд не пакт*
дьшаетсш на комплекс QMS и не попадает па период сразу после него.

472 Экстренная медицина
ф Если дефибриллятор был заряжен, но необходимость в
дефибрилляции отпала, для его разрядки помещают
электроды обратно в аппарат.
• Сотрудник, выполняющий дефибрилляцию, должен
оповестить весь персонал, что дефибриллятор заряжен, и
повторить предупреждение снова перед выполнением
разряда. Кроме того, перед нанесением разряда нужно быть
уверенным, что никто не находится в прямом или
опосредованном контакте с пациентом.
4. Если первый разряд не привел к восстановлению ритма,
удвойте силу заряда или используйте максимальный заряд
(360 Дж).
После выполнения процедуры
1. Запишите ЭКГ в 12 отведениях.
2. Подумайте о необходимости назначения профилактической
антиаритмической терапии для поддержания синусового
ритма (см. гл. 2).
3. Продолжайте антикоагулянтную терапию варфарином по
меньшей мере в течение 3 недель после успешной кардио-
версии по поводу трепетания или мерцания предсердий
длительностью > 48 ч, т. к. сократительная активность
предсердий может не восстановиться в течение нескольких дней
после кардиоверсии. При наличии митрального стеноза, ише-
мического инсульта или транзиторной мозговой ишемичес-
кой атаки в анамнезе антикоагулянтная терапия должна быть
постоянной.
4. Наложите на кожу в местах наложения пластин гидрокор-
тизоновую мазь для профилактики болезненного дерматита.

Глава 58. Дренирование
плевральной полости
Показания
Пневмоторакс (см. с. 229) или значительный выпот в
плевральной полости, вызывающий дыхательную недостаточность.
Методика
Подготовка
1. Уточните локализацию пневмоторакса или плеврального
выпота при помощи рентгенографии органов грудной
клетки. Убедитесь, что вы не перепутали пневмоторакс с
эмфизематозной буллой (см. с. 229).
2. Смонтируйте устройство для дренирования (см. рис. 58.1) и
проверьте надежность соединений.
3. Подберите соответствующий дренаж: для выпота с низкой
вязкостью — размером 16—20 по шкале French, для
пневмоторакса — 20—24 French, для гемопневмоторакса —
28 French*.
4. Пациент должен находится в положении лежа или
полулежа, рука на стороне поражения закинута за голову.
Произведите катетеризацию вены (в случае развития вазовагаль-
ной реакции может потребоваться введение лекарственных
средств).
5. Найдите пятое межреберье по средне-подмышечной линии
(находится на уровне соска у мужчин и основания
молочной железы — у женщин): это самое безопасное место для
введения дренажа в плевральную полость. Отметьте данную
точку шариковой ручкой.
6. Наденьте маску и стерильные перчатки. Обработайте и
ограничьте кожу стерильными салфетками.
* 1 единица по шкале Щарьера/French составляет около 0,25 мм:
внутренний диаметр катетера 16 French — 3,8 мм, 20 French =
5,1 мм, 24 French — 6,2 мм, 28 French = 7,5 мм.
473

474 Экстренная медицина
Рис. 58.1 Плевральный дренаж с водным «замком».
Конец трубки находится на 2-3 см ниже уровня воды в банке. Если
внутриплевральное давление повышается выше 2-3 см водн. ст.,
отмечают отхождение пузырьков воздуха. Если внутриплевральное
давление становится отрицательным, вода поднимается по трубке до того
момента, когда внутриплевральное давление снижается до
атмосферного. Система действует как односторонний клапан. После разрешения
пневмоторакса уровень воды будет немного отрицательным в течение
большей части дыхательного цикла и отражает нормальные колебания
внутриплеврального давления, при кашле воздух больше не будет
выходить пузырьками.
По Brewis RAL Lecture Notes on Respiratory Disease, 3d ed. Oxford: Blackwell
Scientific Publications, 1985; 290.

Глава 58. Дренирование плевральной полости 475
Введение дренажа
1. Наберите в шприц 20 мл 1 % лидокаина. Инфильтрируйте
кожу 2—3 мл раствора лидокаина при помощи иглы
размером 25 G, затем для инфильтрации подкожной клетчатки
используйте иглу 21 G. Продвигайте иглу в грудную полость
до получения воздуха или плеврального выпота, затем
немного потяните ее на себя и введите 5 мл раствора
лидокаина для инфильтрации плевры, оставив еще 2—3 мл
раствора лидокаина для анестезии во время извлечения иглы.
• Если вам не удается легко получить воздух или выпот, не
продвигайте иглу глубже в этом месте и
проконсультируйтесь с более опытным коллегой.
2. Выполните скальпелем разрез длиной 1—1,5 см в межребе-
рье сразу над верхним краем нижележащего ребра.
Специальным зажимом (типа Spencer Wells) расширьте канал,
чтобы ваш мизинец мог попасть в плевральную полость.
3. Наложите на разрез два кисетных шелковых шва 3/0. Они
должны оставаться незавязанными во время нахождения
трубки в плевральной полости; их следует затянуть после
удаления трубки. Наложите один шов 1/0 над разрезом для
фиксации трубки.
4. Выдвиньте дренажную трубку из троакара (троакар не
должен входить в плевральную полость) и, закрыв конец трубки
зажимом, введите ее в плевральную полость. При
дренировании пневмоторакса направляйте трубку к верхушке
плевральной полости, пока в полости не окажется около 25 см
дренажа. Боковые отверстия дренажной трубки должны
полностью располагаться в плевральной полости, в противном
случае может развиться подкожная эмфизема. Для
дренирования выпота направьте дренаж по направлении к
основанию легкого и кзади.
5. Присоедините банку-сборник.
6. Зафиксируйте трубку шелковым швом 1/0, несколько раз
обернув его вокруг трубки.
7. Поместите марлевую повязку между кожей и дренажной
трубкой и прикрепите дренажную трубку к грудной клетке
лейкопластырем.
Уход за плевральным дренажом (см. рис. 58.2)
Внимание! Не следует пережимать плевральный дренаж, за
исключением смены жидкости в банке или при вставании
пациента.

476 Экстренная медицина
Г Продолжается ли
выделения пузырьков
1 воздуха?
Т
(Подождите 24 ч
| Удалите дренаж (2)
| Повторите рентгенографию
1 Имеется ли повторное
(^ спадение легкого?
. ..ч
Нет
| [Последующее
[наблюдение (4)
Рентгенография
на следующее утро (1)
Легкое расправилось'?
л
Да
Да
>,
1
Г 1
Г .1
Нет
—>
г
Да
Продолжают ли выделяться
пузырьки воздуха и имеется
ли колебание уровня воды?
г
Консультация
пульмонолога (5)
Нет
т
f Проверьте дренаж (3) J
Необходимые пояснения
1 Рентгенография органов грудной клетки. Так как уровень воды в водном
«замке» всегда находится ниже уровня грудной клетки, клипирование дренажа
не является необходимым и даже может быть опасным. По возможности как
можно быстрее выполните рентгенографию грудной клетки; снимок на выдохе
делать не обязательно
2 Удаление плеврального дренажа. Выделение пузырьков должно
прекратиться, по меньшей мере, за 24 ч до удаления дренажа Так как некоторые
пациенты находят процедуру удаления трубки малоприятной, подумайте о
необходимости премедикации. Удалите трубку после удаления шва, который
фиксирует трубку, во время задержки дыхания на вдохе. Двумя оставшимися
лигатурами закройте рану.
3 Проверка плеврального дренажа. Если легкое не расправилось, но от-
хождения пузырьков воздуха в банку нет, это означает, что плевральный
дренаж перегнулся или обтурирован (это можно исправить); кроме того,
возможно смещение трубки — в этом случае ее необходимо ввести повторно
через новый разрез
4 Последующее наблюдение. Организуйте перевод в торакальное отделение
на 7-10 сут. Больному следует выдать выписной эпикриз и рекомендовать
повторную госпитализацию в случае ухудшения Рекомендуйте избегать
воздушных перелетов до исчезновения рентгенологических симптомов.
5 Консультация пульмонолога. Может потребоваться совет специалиста о
целесообразности смены тактики лечения Ниже перечислены следующие
ситуации, при которых может потребоваться изменение тактики:
• подумайте, почему не расправилось легкое (например, неполная
герметичность в месте прохождения дренажа, смещение трубки или ее обтурация),
• использование активного дренирования для расправления легкого (этот
процесс может быть длительным, требует специального оборудования, а
также участия квалифицированного среднего медперсонала),
• показания к раннему хирургическому вмешательству (например, при
неэффективности консервативного лечения, для профилактики рецидива
пневмоторакса),
• лечение хирургической эмфиземы
Рис 58.2 Межреберный дренаж.
По Miller AC, Harvey JE BMJ 1993; 307: 114-6.

Глава 58. Дренирование плевральной полости 477
1. Выполните рентгенографию органов грудной клетки после
постановки дренажа для уточнения локализации дренажной
трубки и величины пневмоторакса. Если легкое не
расправилось, создайте разрежение около 2,5 кПа при помощи
отсоса низкого давления (например, отсоса Vernon Thompson).
2. Повторите рентгенографию органов грудной клетки на
следующее утро. Если легкое расправилось полностью и
плевральный дренаж не функционирует (пузырьки воздуха
перестали отходить):
• прекратите разрежение;
• повторите рентгенографию грудной клетки через 24 ч;
• если легкое полностью расправлено и плевральный
дренаж не функционирует (при кашле пациента пузырьки
воздуха не отходят), удалите дренаж.
3. Подумайте о необходимости премедикации при помощи мор-
фина/циклизина перед удалением дренажа. Удалите повязку.
Обрежьте и удалите фиксирующий дренажную трубку шов.
Попросите пациента сделать глубокий вдох и во время
задержки дыхания удалите дренаж. Ассистент должен свести края раны,
в то время как вы затягиваете 2 шелковых шва 3/0 (их следует
снаять через 5 дней). Закройте рану пластырем.
4. Обеспечьте перевод больного в торакальное отделение, где
он должен находиться 7—10 сут с повторной
рентгенографией органов грудной клетки перед выпиской.
Возможные проблемы
Болевой синдром
о Возможно появление боли в области кожного разреза.
Обычно эффективны нестероидные противовоспалительные
средства (НПВС), однако может оказаться необходимым
применение опиатов.
• Если боль локализована не в области кожного разреза,
следует уточнить положение конца дренажной трубки. Если
дренажная трубка свернулась в нижней части плевральной
полости, немного подтяните ее. У взрослых людей среднего
роста дренажную трубку в плевральную полость нужно
вводить на глубину около 25 см.
Уровень жидкости не меняется при дыхании
• Трубка перегнулась: это обычно происходит из-за перегиба
трубки через ребро. Положение трубки можно исправить,

478 Экстренная медицина
ослабив повязку. Иногда может возникнуть необходимость
немного подтянуть трубку.
• Обтурация трубки: самой частой ошибкой является
использование трубки слишком малого диаметра, вследствие чего
она легко обтурируется секретом. В этом случае ее следует
заменить на трубку большего размера.
• Неправильное положение трубки: если отверстия трубки
частично или полностью расположены вне плевральной
полости (что можно подтвердить рентгенологически), следует
удалить трубку и поставить новую.
Послеоперационная эмфизема
• Небольшая локальная подкожная эмфизема является
обычным делом.
• Нарастающая послеоперационная эмфизема может
свидетельствовать о неправильном положении трубки с
нахождением дренажных отверстий в подкожной клетчатке. В этом
случае необходимо вставить новую трубку.
Пневмоторакс не разрешается
• Если дренажная трубка установлена правильно, имеет
адекватный диаметр (самый большой из разрешенных для
использования) и не обтурирована, сохраняющийся
пневмоторакс свидетельствует о наличии бронхоплеврального
свища.
• Обратитесь за консультацией к пульмонологу или
торакальному хирургу. Иногда проблему разрешают путем
установки более сильного разрежения.

Глава 59. Люмбальная пункция
Показания
1. Подозрение на менингит (см. с. 260). При подозрении на
бактериальный менингит до люмбальной пункции
выполните посев крови на культуру и немедленно назначьте
антибиотики (см. с. 261).
2. Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние (см. с. 255).
3. Подозрение на синдром Гийена-Барре (см. с. 269).
Противопоказания
1. Расстройства сознания.
2. Очаговая неврологическая симптоматика (с признаками
поражения длинного тракта или задней черепной ямки).
3. Отек соска зрительного нерва.
4. Генерализованные тонико-клонические судороги в течение
последнего часа.
5. Проведение антикоагулянтной терапии.
При необходимости, люмбальную пункцию можно выполнить
даже при наличии противопоказаний, но предварительно
следует проконсультироваться с невропатологом или
нейрохирургом.
Инструментарий
1. Игла для спинальной пункции размером 20 или 22 G. Лучше
использовать одноразовую иглу, так как она острее.
2 Манометр и тройной переходник.
3. Три стерильные пробирки (пронумерованные) и
пробирка с фторидом для определения содержания глюкозы
(отсылается вместе с пробой крови на глюкозу, взятой перед
пункцией).
479

480 Экстренная медицина
Техника
Положение пациента (см. рис. 59.1)
1. Уложите пациента на край кровати на левом боку (если вы
правша).
2. Пояснично-грудной отдел позвоночника необходимо
максимально согнуть. Положение головы не имеет значения.
Между коленями поместите подушку для предотвращения
перекручивания позвоночника.
Голова находится
в удобной нейтральной
позиции, в насильном
сгибании нет необходимости
Одну или две
подушки прижимают
к животу и зажимают
между ног
Рис. 59.1 Положение пациента при выполнении люмбальной
пункции. По Patten J. Neurological Differential Diagnosis. London:
Harold Starke, 1977; 262.

Глава 59. Люмбальная пункция 481
Выбор места пункции
1. Проведите линию, соединяющую гребни подвздошных
костей — она проходит через межпозвоночный промежуток L3~
L4. У взрослых спинной мозг заканчивается на уровне L,—L2.
2. Выберите межпозвоночный промежуток L3-L4 или L5—L6.
Отметьте промежуток ногтем большого пальца.
Выполнение люмбальной пункции
1. Наденьте перчатки и обработайте кожу, обложитесь
стерильным материалом. Будет полезно накинуть на пациента
стерильную простынь, чтобы при необходимости через нее
повторно оценить костные ориентиры, не нарушая
стерильности.
2. Наберите в шприц лидокаин, соберите манометр и
откройте пробирки. Убедитесь в свободном движении мандрена в
игле. Подготовьте инструментарий.
Надостистая связка
Кожа и
подкожные ткани
Игла, направленная
несколько краниально
Межостистая связка
Желтая связка
Эпидуральное пространство,
в нем расположено вертебральное
венозное сплетение
Субарахноидальное
пространство,
содержит ЦСЖ
Твердая мозгозая оболочка
Рис. 59.2 Анатомические ориентиры при люмбальной пункции.

482 Экстренная медицина
3. Растяните кожу в месте пункции указательным и большим
пальцами левой руки (см. рис. 59.2). Инфильтрируйте кожу
и подкожную клетчатку 0,5 мл раствора лидокаина через иглу
размером 21 G (оранжевого цвета).
4. Поместите иглу для спинальной пункции срезом вверх на
сделанную ногтем отметку и продвигайте ее вперед по
направлению к пупку, стараясь держать иглу параллельно полу.
5. При продвижении иглы ощущается сопротивление
межостистой связки, увеличение сопротивления отмечается при
прохождении через желтую связку. После прохождения иглы
через обе эти связки обычно появляется четкое ощущение
«провала». В этот момент до твердой мозговой оболочки
остается всего 1—2 мм. Продвигайте иглу вперед малыми
шагами, извлекая мандрен после каждого шага.
6. Как только игла прошла через твердую мозговую оболочку,
должно появиться свободное истечение цереброспинальной
жидкости (ЦСЖ). Если ЦСЖ вытекает плохо, поверните иглу:
возможно, напротив иглы расположен нервный корешок.
Измерение давления и забор ЦСЖ
1. Присоедините манометр и измерьте давление по высоте
столба ЦСЖ («открывающее давление»). При измерении
давления ЦСЖ пациент должен немного разогнуться и
попытаться расслабиться.
2. Закройте край манометра пальцем, отсоедините манометр от
иглы и соберите ЦСЖ в пробирку для определения глюкозы.
3. Затем возьмите 3 образца ЦСЖ (приблизительно по 2 мл
каждый) в пронумерованные стерильные пробирки.
4. Извлеките иглу и наложите небольшую повязку на место
пункции.
Интерпретация показателей ЦСЖ
Нормальные показатели ЦСЖ см. табл. 59.1, анализ ЦСЖ при
менингите — табл. 59.2.

Глава 59. Люмбальная пункция 483
Табл. 59.1 ЦСЖ: нормальные показатели и их коррекция при
травматичной пункции
Открывающее давление
Клетки
Концентрация белка
Концентрация глюкозы
Глюкоза ЦСЖ/крови
7-18 см ЦСЖ
0-5/мм3 {все лимфоциты)
0,15-0,45 г/л {15-45 мг/дл}
2,8-4,2 ммоль/л
> 50 %
Коррекция клеточного состава и концентрации белка при травматичной
пункции: на каждые 1000 эритроцитов/мм3 вычтите 1 лейкоцит/мм^
и 0*015 г/л (15 мг/дл) белка
Цит* по Normal reference values. N Engl J Med 19Щ 314:39—49* Gottlieb
AJ et aL The Whole Internist Catalogue* Philadelphia: W В Saunders*
J980U27S*
Табл. 59*2: Формула ЦСЖ при менингитах
Клеточный
состав/мм3

Преобладающий тип
клеток
Концентрация
белка (г/л)
Глюкоза
ЦСЖ/крови
Гнойный
> 1000

Полиморфно-
ядерные
клетки
>1*5
< 50 %
Вирусный
<500
Лимфоциты
0,5-1,0
>50%

Туберкулезный
<500
Лимфоциты
1,0-5,0
< 50 %
Крипто-
кокковый
<150
Лимфоциты
0,5-1,0
< 50 %
Указанные показатели являются типичными, но возможны исключения.
При проведении антибиотикотерапии гнойного бактериального менингита
формула ЦСЖ постепенно меняется* отмечается снижение количества
клеток, увеличивается процентное содержание лимфоцитов и падает кон**
центрация белка. Однако низкая концентрация глюкозы в ЦСЖ обычно
сохраняется.

484 Экстренная медицина
Проблемы
Вы уперлись в кость
1. Извлеките иглу. Проверьте правильность положения
пациента и костные ориентиры. Повторите пункцию, уделив
особое внимание положению иглы параллельно полу.
2. При повторной неудаче пункции измените угол наклона иглы
в сагиттальной плоскости.
3. Если пункция снова оказалась неудачной, выберите другой
межпозвоночный промежуток или пропунктируйте
пациента в положении сидя, наклонив его кпереди.
Полученная жидкость сильно окрашена кровью
1. Это возможно при субарахноидальном кровоизлиянии,
травматичном выполнении пункции или при проколе венозного
сплетения. Если жидкость похожа на венозную кровь
(истекает медленно), промойте иглу и повторите пункцию в
другом межпозвоночном промежутке.
2. При субарахноидальном кровоизлиянии наблюдается
равномерное окрашивание кровью ЦСЖ (количество
эритроцитов одинаковое во всех взятых образцах). Ксантохромия
надосадочной жидкости всегда обнаруживается в период от
12 ч до 2 недель после кровоизлияния; отцентрифугируйте
ЦСЖ и, по возможности, исследуйте надосадочную жидкость
при помощи спектрофотометрии. Если такой возможности
нет, сравните пробирку с ЦСЖ и контрольную пробирку с
водой на белом фоне.
Угнетение сознания после люмбальной пункции
1. Введите внутривенно 100—200 мл 20 % раствора маннитола
(0,5 г/кг) в течение 10 мин. Определите осмолярность
плазмы: дальнейшее введение маннитола проводят после ее
снижения до 320 мосмоль/кг.
2. Если необходимы интубация трахеи и искусственная
вентиляция легких, организуйте перевод пациента в отделение
интенсивной терапии. Если пациент заинтубирован,
наладьте гипервентиляцию до достижения ДаС02 артериальной
крови 4,0 кПа (30 мм рт. ст.).
3. Дальнейшую тактику обсудите с невропатологом или
нейрохирургом.

Глава 60. Перитонеальный
диализ
Показания
• Острая почечная недостаточность, если другие методы
замещения функции почек невозможны или
противопоказаны.
• Удаление некоторых ядов (например, лития) при
невозможности проведения гемодиализа.
• Быстрое согревание при гипотермии (см. с. 392).
Противопоказания
• Недавнее хирургическое вмешательство на органах
брюшной полости.
• Гиперкатаболическое состояние.
А СЛжЦИКл
Подготовка
1. Подготовьте пакет объемом 1 л, содержащий диализный
раствор, подогретый до 37 °С.
2. Уложите пациента в горизонтальном положении.
Катетеризируйте периферическую вену.
3. Убедитесь, что мочевой пузырь пуст, с помощью УЗИ или
катетеризации (при невозможности провести УЗИ).
4. Побрейте нижнюю часть живота.
5. Наденьте халат, резиновые перчатки и маску. Обработайте
кожу и обложите ее стерильными салфетками.
Введение катетера
1. Обычное место для постановки катетера — срединная
линия на 2,5 см ниже пупка. Если здесь имеется
послеоперационный рубец, используйте для введения катетера более
латеральную точку (избегайте области нижней эпигастраль-
485

486 Экстренная медицина
ной артерии, которая располагается поверхностно на
линии, соединяющей бедренную артерию с пупком).
2. Инфильтрируйте ткани брюшной стенки до брюшины 10—
15 мл 1 % раствора лидокаина.
3. При аспирации газа через иглу (указывает на перфорацию
кишки) выберите другой доступ.
4. Вставьте в брюшную полость внутривенный катетер и через
стандартную систему для инфузионной терапии введите в
нее подготовленный диализный раствор из пакета. Удалите
катетер. (Пункт 4 не является обязательным, но облегчает
введение катетера для перитонеального диализа).
5. Вертикально надсеките кожу скальпелем с небольшим
лезвием (например, № 11) и вращательным движением введите
катетер с обтуратором через брюшную стенку.
6. Как только конец катетера окажется в брюшной полости
(критерием проникновения является потеря сопротивления),
поверните катетер так, чтобы черная метка (отмечает
направление среза) была обращена вниз и в сторону.
Извлеките обтуратор на 2 см. Продвиньте катетер вниз и латерально
по направлению к малому тазу, пока он не войдет на две
трети. После того как на поверхности живота останется 2 см
катетера, полностью удалите обтуратор.
7. Присоедините прямоугольный конец соединительной
системы к катетеру, который следует зафиксировать на коже
глубоким кисетным швом (шелк 3/0).
8. Наложите повязку вокруг катетера. Обратите внимание,
чтобы не было перегиба катетера.
Перитонеальный диализ при острой почечной
недостаточности
Выбор жидкости
• Жидкость для перитонеального диализа выпускают в
пакетах объемом 1 или 2 л. Осмолярность жидкости (от нее
зависит выход воды из плазмы в диализный раствор)
определяется концентрацией глюкозы.
• Начинают диализ с 1 л 1,36 % раствора глюкозы, за
исключением случаев, когда имеется гипергидратация, в этой
ситуации используют более высокую концентрацию глюкозы
(2,27 % или 3,86 %).

Глава 60. Перитонеальный диализ 487
Диализ
1. Взвесьте пакеты до и после использования для вычисления
объема жидкости (принимают за величину 1 мл/г), т. к. они
могут не содержать ровно 1 л.
2. Подогрейте раствор до 37 °С. Добавьте гепарин (500 ЕД/л)
для уменьшения выпадения фибрина в катетере.
3. Время обмена включает время введения раствора, время
экспозиции и время выведения. Начните с часового цикла
(примерно по 20 мин на введение, экспозицию и выведение).
Если введение и выведение занимают больше времени,
уменьшите время экспозиции.
4. При удовлетворительных биохимических показателях и
нормальном водном балансе после первого дня лечения время
обмена можно увеличить.
Мониторинг
1. См. табл. 60.1.
2. Определяйте концентрацию калия плазмы через 4 ч после
начала диализа и затем, по меньшей мере, 2 раза в день. Если
концентрация калия плазмы снизится < 3,5 ммоль/л, к
диализному раствору следует добавить калий до концентрации
4 ммоль/л.
Табл. 60.1 Мониторинг пациента во время леритовеальното
диализа
Каждый чао
Введенный оЬът, определяемый по в&су
Объем выделенной жидкости
Объем других введенных или выделенных жидкостей
Каждые 4 ч
Температура тела
Пульс и АД
Концентрация калия плазме через 4 ч после начала диализа и затем* по
меньшей мере* 2 раза в день
Каждые 8-12 ч
Глюкоза крови (у некоторых пациентов развивается гипергликемия,
особенно при применении гиперосмолярного диализного раствора)
Биохимический анализ плазмы
Ежедневно
Масса тела после выведения жидкости для ПД

488 Экстренная медицина
Перитонеальный диализ для согревания
при гипотермии
Выбор жидкости
• Используют жидкость для перитонеального диализа в
пакетах объемом 1 или 2 л без калия.
• Подогрейте диализат, пропуская его через устройство для
подогрева крови в воде с температурой 54 °С: по
достижении брюшной полости диализат будет иметь температуру
около 44 °С.
Смена жидкости
Вводите раствор быстро и удаляйте его немедленно.
Центральная температура тела обычно восстанавливается до
нормальной после проведения 6—8 обменов.
Мониторинг
Определяйте содержание калия в плазме каждый час. Если
калий плазмы снизится < 3,5 ммоль/л, к диализному раствору
следует добавить калий до концентрации 4 ммоль/л.
Осложнения
Накопление жидкости или плохой дренаж
• Обычно происходит задержка 500—1000 мл раствора.
• Проверьте, что после выхода из брюшной полости катетер
не перегнулся. Промойте катетер солевым раствором.
• При прогрессирующем накоплении жидкости (часто
вследствие обтурации конца катетера сальником) положение
катетера следует поменять. Положение катетера можно
определить при помощи УЗИ. Лучше ввести второй катетер, при
этом до его постановки первый катетер не удаляют во
избежание потери жидкости через прокол.
Перитонит
• Симптомы перитонита: боли в животе, лихорадка и мутный
выпот.
• Аспирируйте 30 мл выпота через стенку мешка
(обработайте место пункции мешка шариком со спиртом).
• Разделите 10 мл на две пробирки для посева на аэробную и
анаэробную флору. 20 мл выпота отошлите для подсчета

Глава 60. Перитонеальный диализ 489
клеток и центрифугирования; полученный осадок следует
окрасить по Граму и произвести посев.
• Выбор антибиотиков для начальной терапии см. табл. 60.2.
• Лечение антибиотиками необходимо продолжать по
меньшей мере в течение 5 дней после очищения выпота (обычно
длительность антибиотикотерапии составляет 7—10 дней).
Табл. 60,2. Выбор антибиотиков для начальной терапии
перитонита, осложнившего перитонеальный диализ
Ванкомицин + гентамицин или цефтазидим
Ванкомицин
Нагрузочная доза: 500 мг интраоершгоншяьно
Поддерживающая доза: 25 win интраперитонеально
Гентамицин
Нагрузочная доза; 1*7 мг/кг интралеритонеально
Поддерживающая доза: 4 мг/л интраперитонеально
Определите концентрацию препарата в крови через 4 дня; если
концентрация гентамицина 4 мг/л или более, уменьшите дозу
Цефтазидим
500 мг/л интраперитонеально
НПОДО «Фармавит» — производитель биоспецифического антипротеи-
назного гемосорбента «Овосорб», являющегося эффективным средством
при различных патологических состояниях, сопровождающихся
активацией протеолиза.
В настоящее время к серийному производству готовятся:
1* Биоспецифический гемосорбент «АнтиЮЁ», предназначенный для
избирательного удаления иммуноглобулина Е из крови, плазмы и
других биологических жидкостей с целью десенсибилизации
организма при бронхиальной астме и других аллергических заболеваниях.
2. Биослецифический гемосорбент «Лилосорб», предназначенный для
детоксикации организма при септических состояниях, особенно в
случае развития эндотоксинового шока, путем избирательного
удаления из крови ■, плазмы и других биологических жидкостей
эндотоксинов липополисахаридной природы, образующихся и
накапливающихся в тканях при инвазии преимущественно грам-отрицательными
микроорганизмами.
3. Зонд желудочно-кишечный трехпросветный (ЗЖКТ)<
предназначенный для проведения назогастроинтестинальной интубации тонкой
и толстой кишки при кишечной непроходимости и перитоните у
взрослых пациентов.
Обращаться по адресу; НПОДО «Фармавит»,
ул. ак. Красина 99,220109 е. Минск Республика Беларусь.
Тел/факс +375 (17)2994374, e-mattpharmavit@fromru. сот

Глава 61. Установка зонда
Сенгстейкена-Блэкмора
Показание
Продолжающееся кровотечение из варикозно расширенных
вен пищевода при неэффективности медикаментозной
терапии (см. с. 289)
• Зонд Сенгстейкена-Блэкмора следует использовать только
для лечения угрожающего жизни массивного кровотечения
из варикозно расширенных вен пищевода. При отсутствии
опыта его использования лучше вести пациента
консервативно (из-за риска аспирации и изъязвления слизистой).
• Баллонная тампонада не является окончательным
лечебным вмешательством. Планируйте в дальнейшем
проведение склерозирующей терапии или операции (перевязка вен
или рассечение пищевода).
Специальное оснащение
1. Зонд Сенгстейкена-Блэкмора (см. рис. 61.1). При наличии
только трех каналов над пищеводным баллоном следует
прикрепить к зонду Сенгстейкена-Блэкмора обычный назо-
гастральный зонд с отверстиями для аспирации
содержимого пищевода. Каналы зонда могут не иметь маркировки, в
этом случае произведите маркировку самостоятельно. При
наличии времени для снижения мягкости и облегчения
установки зонда подержите его в морозильной камере
холодильника.
2. Сфигмоманометр (для раздувания пищеводного баллона).
3. Рентгенконтрастное вещество (например, гастрографин)
10 мл и 300 мл воды или 5 % раствора глюкозы (для
раздувания желудочного баллона).
4. Пузырный шприц (типа Жане) для аспирации из
пищеводного канала.
490

Глава 61. Установка зонда Сенгстейкена-Блэкмора 491
Канал желудочного баллона
Канал для^
аспирации
из пищевода
Участок пищевода с варикозно -
расширенными венами
Желудочный баллон
Рис. 61.1 Четырехпросветный зонд Сенгстейкена-Блэкмора,
установленный для сдавления кровоточащих варикозно
расширенных вен пищевода. Перерисовано по Thompson R.
Lecture Notes on the Liver. Oxford: Blackwell Scientific
Publication, 1985; 37.
Техника
Подготовка пациента
1. При угнетении сознания (II степень и выше; см. с. 309) до
установки зонда анестезиолог должен выполнить интубацию
трахеи (для предотвращения попадания зонда в трахею и
аспирации в легкие крови).

492 Экстренная медицина
2. Для седации внутривенно введите мидазолам в дозе 2 мг
(пожилым 1 мг) в течение 30 с, при недостаточном эффекте
каждые 2 мин вводите еще по 0,5—1 мг. Обычную дозу (2,5—
7,5 мг) используют только в том случае, если пациент
сильно возбужден и имеется возможность экстренной
интубации в случае необходимости.
Постановка зонда
1. Наденьте передник и перчатки.
2. Произведите местную анестезию глотки аэрозолем лидокаина.
3. Смажьте конец зонда гелем и проведите зонд между
указательным и средним пальцами, вставленными в заднюю часть
ротоглотки. Это уменьшает вероятность скручивания
зонда. Во время процедуры попросите пациента спокойно
дышать через рот. Роторасширитель вам, скорее всего, не
понадобится.
4. Если на любой стадии процедуры у пациента развивается
расстройство дыхания, немедленно удалите зонд и
повторите попытку его установки после интубации трахеи.
5. Во время введения зонда ассистенты должны аспирировать
кровь изо рта и всех каналов зонда.
6. Продвигайте зонд вперед до развилки каналов.
7. Наполните желудочный баллон контрастным веществом
(310 мл). Закройте желудочный канал пробкой или пережмите
его зажимом. При наличии сопротивления наполнению
баллона сдуйте его и проверьте положение зонда при помощи
рентгеноскопии.
8. Аккуратно подтяните зонд назад до ощущения
сопротивления.
9. Жесткая тракция желудочного баллона обычно
способствует остановке кровотечения из варикозно расширенных вен,
расположенных в нижних нескольких сантиметрах
пищевода. Если кровотечение продолжается, раздуйте пищеводный
баллон:
• Присоедините просвет пищеводного баллона к сфигмо-
манометру через тройник (см. рис. 61.2).
• Раздуйте баллон до 40 мм рт. ст. и пережмите зонд.
• Пищеводный баллон легко сдувается, поэтому примерно
каждые 2 ч следует контролировать давление в баллоне.
10. Поместите марлевую прокладку (которую используют для
фиксации эндотрахеальной трубки у больных, находящихся
на искусственной вентиляции легких) у угла рта пациента
для предупреждения трения зондом.

Глава 61. Установка зонда Сенгстейкена-Блэкмора 493
игмоманометр
Давление
К пищеводному
баллону
Груша для раздувания
Положение тройного переходника
Для заполнения
пищеводного баллона
Для измерения
давления
Нейтральное
положение
Рис. 61.2 Раздувание пищеводного баллона и измерение
в нем давления.
11. Зафиксируйте зонд на щеке пациента тесемками. Фиксация
грузами через конец кровати менее эффективна и может
привести к смещению зонда, особенно у возбужденных
пациентов.

494 Экстренная медицина
12. Отметьте положение зонда относительно зубов; это
позволяет легче определять его смещение.
Уход за зондом
1. Сдувать пищеводный баллон каждый час, как иногда
рекомендуют, необязательно.
2. Отсасывайте содержимое из пищеводного канала каждые
30 мин (при необходимости чаще) для предотвращения
скапливания секрета и снижения риска аспирации.
3. Продолжите инфузию терлипрессина или другое
симптоматическое лечение (см. с. 289).
4. Определите положение зонда при помощи рентгеноскопии.
5. Если есть возможность произвести склерозирующую
терапию варикозно расширенных вен, зонд необходимо удалить
непосредственно перед выполнением инъекции.
Эндоскопическое вмешательство возможно сразу после
стабилизации гемодинамики (обычно через 12 ч).
6. При невозможности эндоскопической остановки
кровотечения обсудите ситуацию с региональным гепатологическим
центром и по возможности организуйте туда перевод
больного. В качестве альтернативы, если кровотечение
рецидивирует при сдувании баллона, начните подготовку больного
к операции на пищеводе через 24 ч.
7. Не оставляйте зонд дольше чем на 24 ч из-за риска
изъязвления слизистой оболочки пищевода.
8. Меняйте места фиксации зонда к щеке каждые 2 ч для
снижения риска мацерации кожи, но делайте это очень
аккуратно во избежание смещения зонда.
Основные ошибки
1. Установка зонда в трахею. Будьте готовы к интубации
трахеи и проведению ИВ Л.
2. Использование воздуха вместо контрастного вещества
способствует легкому сдуванию баллона и смещению зонда.
3. Плохая фиксация или смещение зонда при движении
больного.
4. Недостаточное планирование лечебны^ мероприятий.
Обратитесь за советом к гастроэнтерологу относительно
определения окончательного лечения (инъекции или перевязка
варикозно расширенных вен, операция на пищеводе,
шунтирование или эмболизация).

Приложения

Глава 62. Лекарственные
инфузии
См. таблицы 62.1-62.7.
Ta&n> Ъ2Л Путеводитель по схемам внутривенного введения
препаратов
Препарат Показания Описание на
^ странице
Ацетшщистеии Отражение парацетамолом 132
Альтеллаза Тромболизис 152
Аминофйллин Бронхоспазм^ 2Q7
Амиодарон Лечение фибрилляции желудочков? 28
желудочхо&ой тахикардии, мерцаний
лредсердий
Доксапрам Дыхательная недостаточность 213
Гепарин Антикоагулянтная тералия 420
Инсулин Диабет 336
Изопренаяш Брадикардия 12
Лабеталол Выраженная артериальная гипертензия 175
Налоксон Опиатный антагонист 115
Нитропруссид Выраженная артериальная гипертензия 175
Сальбутамол Бронхослазм 207
Стрелтокиназа Тромболизис 152

498 Экстренная медицина
Табя» 62,2 Схема проведения инотропной/ вазопрессорной
терапии
Причина гипотензии Препарат выбора*
Скорость
введения
(мкг/кг/мин)
Яевожелудочковая
н е достаточность
Инфаркт правого
желудочка
ТЭЛА
Тампонада сердца,
в ожидании
пер икар д иоцентеза
Септический шок
Анафилактический шок
Добутамин 5,00-40,00
при систолическом АД
> 90 мм рт, ст*
Допамин 5,00-40,00
при систолическом АД
80-90 мм рт. ст,
Норадреналин 0*05-5*00
при систолическом АД
< ВО мм рт ст
Норадреналин 0*05-3,00
Норадреналин 0,05-5*00
Добутамин должен быть 5,00-40,00
добавлен при низком
сердечном выбросе
Адреналин 5*00-40,00
*Все препараты, ж исключением добуттина, следует вводить через
центральную вещ т. к< при экстравтальном введении препаратов с а^адретр^
тческим действием возможен некрт тканей*

Табл, 62.3 Инфузия адреналина и норадреналина: 2 мг в 50 мл (концентрация 40 мкг/мл)
Скорость инфузии (мл/ч)
Доза Масса тела
(мкг/кг/мин) 30 35
0,01
0,02
0,03
0,04
0,05
0,06
0,07
0,08
0,09
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
0,80
0,90
1,00
0,45
0,9
1,35
1,8
2,25
2,7
3,15
3,6
4,05
4г5
9
13,5
18
22,5
27
31,5
36
40,5
45
0,53
1,05
1,57
2,1
2,63
3,15
3,68
4,2
4,72
5,25
10,5
15,8
21
26,3
31,5
36,8
42
47,3
52
(кг)
40
0,6
1,2
1*8
2,4
3
3,6
4,2
4,8
5,4
8
12
18
24
30
36
42
48
54
60
45
0,68
1,35
2,02
2J
3,38
4,05
4,73
5,4
6,08
6,75
13,5
20,3
27
33,8
40,5
47,3
54
60,8
67,5
50
0,75
1,5
2,25
3
3,75
4,5
5,25
6
6,75
7,5
15
22,5
30
37,5
45
52,5
60
67,5
75
55
0,83
1,65
2,48
3,3
4,13
4,95
5,78
6,6
7,42
в,2
16,5
24,8
33
41,3
49,5
57,8
66
74,3
82,5
60
0,9
1,8
2,7
3,6
4,5
5,4
6,3
7,2
8,1
9
18
27
36
45
54
63
72
81
90
65
0,98
1,95
2,92
3,9
4,88
5,85
6,83
7,8
8,78
9,75
19,5
29,3
39
48,8
58,5
68,3
78
87,8
97,5
70
1,05
2,1
3,15
4,2
5,25
6,3
7,35
8,4
9,45
10,5
21
31,5
42
52,5
63
73,5
84
94,5
105
75
1,13
2,25
3,38
4,5
5,63
6,75
7,88
9
10,1
11,3
22,5
33,8
45
56,3
67,5
78,8
90
101
113
80
1,2
2,4
3,6
4,8
6
7,2
8,4
9,6
10,8
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
85
1,28
2,55
3,82
5,1
6,38
7,65
8,93
10,2
11,5
12,8
25,5
38,3
51
63,8
76,5
89,3
102
115
128
90
1,35
2,7
4,05
5,4
6,75
8,1
9,45
10,8
12,2
13,5
27
40,5
54
67,5
81
94,5
108
122
135
95
1,43
2,85
4,28
SJ
7,13
8,55
9,98
11,4
12,8
14,3
28,5
42,8
57
71,3
85,5
99,8
114
128
143
100
1,50
3,00
4,50
6
7,5
9
10,5
12
13,5
15
30
45
60
75
90
105
120
135
150
105
1,58
3,15
4,72
6,3
7,88
9,45
11
12,6
14,2
15,8
31,5
47,3
63
78,8
94,5
110
126
142
158
110
1,65
3,3
4,95
6,6
8,25
9,9
11,6
13,2
14,9
16,5
33
49,5
66
82,5
99
116
132
149
165
115
1,73
3,45
5,17
6,9
8,63
10,4
12,1
13,8
15,5
17,3
34,5
51,8
69
86,3
104
121
138
155
173
120
1,80
3,6
5,4
7,2
9
10,8
12,6
14,4
16,2
18
36
54
72
90
108
126
144
162
180

Табл. 62,4 Инфузия адреналина и норадреналина: 4 мг в
^ Скорость инфузий (мл/ч)
Доза Масса тела (кг)
(MKf/sf/мин) 30 35 40 45 50 55 60 65 70
0,01 0,23 0,26 0,3 0,34 0,38 0,41 0,45 0,49 0,53
0,02 0,45 0,53 0,6 0,68 0,75 0,83 0,9 0,98 1,05
0,03 0,68 0,79 0,9 1,01 1,13 1,24 1,35 1,46 1,57
0,04 0,9 1,05 1,2 1,35 1t5 1,65 1,8 1,95 2,1
0,05 1,13 1,31 1,5 1,69 1,88 2,06 2,25 2,44 2,63
0,06 1,37 1,57 1,8 2,02 2,25 2,48 2,7 2,92,3,15
0,07 1,58 1,84 2,1 2,36 2,63 2,89 3,15 3.41 3,68
0,08 1,6 2,1 2,4 2,7 3 3,3 3,6 3,9 4,2
0,09 2,02 2,36 2,7 3,04 3,38 3,71 4,05 4,39 4,72
0,10 2,25 2,63 3 3,38 3,75 4,13 4,5 4,88 5,25
0,20 4,5 5,25 6 6,75 7,5 8,25 9 9,75 10,5
0,30 6,75 7,88 9 10,1 11,3 12,4 13,5 14,6 15,8
0,40 9 10,5 12 13,5 15 16,5 18 19,5 21
0,50 11,3 13,1 15 16,9 18,8 20,6 22,5 24,4 26,3
0,60 13,5 15,8 18 20,3 22,5 24,8 27 29,3 31,5
0,70 15,8 18,4 21 23,6 26,3 28,9 31,5 34,1 36,8
0,80 18 21 24 27 30 33 36 39 42
0,90 20,3 23,6 27 30,4 33,8 37,1 40,5 43,9 47,3
J 22,5 26,3 30 33,8 37,5 41,3 45 48,8 52,5
2 45 62,5 60 67,5 75 82,5 90 97,5 105
3 67,5 78,8 90 101 113 124 135 146 158
I <л
мл (концентрация 80 мкг/мл) о
Ct>
75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 $
0,56 0,60 0,64 0,68 0,71 0,75 0,79 0,83 0,86 0,90 ф
1,13 1,2; 128 1,35 1,43 1,5 1,58 1,65 1,73 1,8 !
1,69 1,8 1,91 2,02 2,14 2,25 2,36 2,48 2,59 2,7 Но
2,25 2,4 2,55 2,7 2,85 3 3,15 3,3 3,45 3,6 2
2,81 3 3,19 3,38 3,56 3,75 3,94 4,13 4,31 4,5 g
3,38 3,6 3,82 4,05 4,28 4,5 4,72 4,95 5,17 5,4 j|
3,94 А2 4,46 4,73 4,99 5,25 5,51 5,78 6,04 6,3 |
4.5 4,8 5,1 5,4 5,7 6 6,3 6£ 6,9 7,2 ш
5.06 5,4 5,74 6,08 6,41 6,75 7,09 7,42 7,76 8,1
5,6$ 6 6,38 6,75 7,13 7,5 7,68 8,25 8,63 v 9
11.3 12 12,8 13,5 14,3 15 15,8 16,5 17,3 18
16,9 18 19,1 20,3 21,4 22,5 23,6 24,8 25,9 27
22.5 24 25,5 27 28,5 30 31,5 33 34,5 36
28,1 30 31,9 33,8 35,6 37,5 39,4 41,3 43,1 45
33,8 36 38,3 40,5 42,8 45 47,3 49,5 51,8 54
39.4 42 44,6 47,3 49,9 52,5 55,1 57,8 60,4 63
45 48 51 54 57 60 63 66 69 72
50.6 54 57,4 60,8 64,1 67,5 70,9 74,3 77,6 61
56,3 60 63,8 67,5 71,3 75 78,8 82,5 86,3 90
113 120 128 135 143 150 158 165 173 180
169 180 191 203 214 225 236 248 259 270
4 90 105 120 135 150 165 180 195 210 225 240 255 270 285 300 315 330 345 360

Табл. 62,5 Инфузия адреналина и норадреналина; 8 мг в 50 мл (концентрация 160 мкг/мл)
Скорость инфузии (мл/ч)
Доза Масса тела (кг)
(мкг/кг/мин) 30 35 40
А1
0,2
0,3
ОД
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1,13
2,25
3,38
4,5
5,63
6,75
7,88
9
10,1
11,3
22,5
33,8
45
56,3
67,5
78,8
90
101
113
1,31
2,63
3,94
5,25
6,56
7,88
9,19
10,5
11,8
13,1
26,3
39,4
52,5
65,6
78,8
91,9
105
118
131
1,5
3
4,5
6
?,5
9
10,5
12
13,5
15
30
45
60
75
90
105
120
135
150
45
1,69
3,38
5,08
6,75
8,44
10,1
11,8
13,5
15,2
16,9
33,8
50,6
87,5
84,4
101
118
135
152
169
50
1г88
3,75
5,63
7,5
9,38
11,3
13,1
15
16,9
18,8
37,5
56,3
75
93,8
113
131
150
169
188
55
2,06
4,13
6,19
8,25
10,3
12,4
14,4
16,5
18,6
20,6
41,3
61,9
82,5
103
124
144
165
186
206
60
2,25
4,6
6,/Ь
9
11,3
13,5
15,8
1В
20,3
22,5
45
67,5
90
113
135
158
180
203
225
65
2,44
4,88
7,31
9,75
12,2
14,6
17,1
19,59
21,9
24,4
48,8
73J
97,5
122
146
171
195
219
244
70
2,63
5,25
/,88
10,5
13,1
15,8
18,4
21
23,6
26,3
52,5
78,8
105
131
158
184
210
236
263
75
2,81
5,63
$.44
11,3
14,1
16,9
19,7
22,5
35,3
28,1
56,3
84,4
113
141
169
107
225
253
281
80
3
8
9
12
15
18
21
24
27
30
60
90
120
150
180
210
240
270
300
85
3,19
6,38
9,56
12,8
15,9
19,1
22,3
25,5
28,7
31,9
63,8
95,8
128
159
191
223
256
287
319
90
3,38
6,75
10,1
13,5
16,9
20,3
23,6
27
30,4
33,8
57,5
101
135
169
203
236
270
304
338
95
3,56
7,13
10,7
14,3
17,8
21,4
24,9
28,5
32,1
35,6
71,3
107
143
178
214
249
285
321
356
100
3,75
7,5
11,3
15
18,8
22,5
26,3
30
33,8
37,5
75
113
150
188
225
263
300
338
375
105
3,94
7,88
11,8
15,8
19,7
23,6
27,6
31,5
35,4
39,4
78,8
118
158
197
236
276
315
354
394
110
4,13
8,25
12,4
16,5
20,6
24,8
28,9
33
37,1
41,3
82,5
124
165
206
248
289
330
371
413
115
4,31
8,63
12,9
17,3
21,6
25,9
30,2
34,5
38,8
43,1
86,3
129
173
216
259
302
345
388
431
120
4,5
9
13,5
18
22,5
27
31,5
36
40,5
45
90
135
180
225
270
315
360
405
450

Табл.
62.6 Инфузии допамина и добутамина::
250 мг в 50 г
т (концентрация 50 мг/мл)
Скорость инфузии (мл/ч)
Доза Масса тела
{мкг/кг/мин) 30 35
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0,36
0,72
1,08
1.44
1,8
2,16
2.52
2,88
3,24
3,6
7,2
10,8
14,4
18
21,6
25,2
28,8
32,4
0 4?
0,84
1,26
1,68
21
2,52
2,94
3,36
3,78
4,2
8,4
12,6
16,8
21
25.2
29,4
33,6
37,8
;кг)
40
048
0,96
1,44
19?
24
2,88
3,36
3,84
4,32
4,8
9,6
14,4
19,2
24
28.8
33,6
38,4
43,2
45
054
1,08
1,62
2,16
77
3,24
3,78
4,32
4,88
5,4
10,8
16,2
21,6
27
32,4
37,8
43,2
48,6
50
06
1?
1,8
2,4
3
3,6
4,2
4,8
5,4
6
12
18
24
30
36
42
т
54
55
0,66
1,32
1.98
2,64
3,3
3,96
4,62
5,28
5,94
6,6
13,2
19,8
26,4
33
39,6
46,2
52,8
59,4
60
0 7?
1,44
2,16
2,88
3 6
4,32
5,04
5,76
6,48
7,2
14,4
21,6
28,8
36
43,2
50,4
57,6
64,8
65
0 78
1,56
2,34
3,1?
39
4,68
5,46
6,24
7,02
7,8
15.6
23,4
31,2
39
46,8
54,6
62,4
70,2
70
084
1,68
2,52
3,36
4?
5,04
5.88
6,72
7,56
8,4
16,8
25,2
33,6
42
50.4
58,8
67,2
75,6
75
0,9
1,8
2,7
3,6
4,6
5,4
6,3
7,2
8,1
9
18
27
36
45
54
63
72
81
80
0,96
1,92
2,88
3,84
4,8
5,76
6,72
7,68
8,64
9,6
19,2
28,8
38,4
48
57,6
67,2
76,8
86,4
85
1,02
2,04
3,06
4,08
5И
6,12
7,14
8,16
9,18
10,2
20,4
30,6
40,8
51
61,2
71,4
81,6
91,8
90
1,08
2,16
3,24
4,32
6,4
6,48
7,56
8,64
9,72
10,8
21,6
32,4
43,2
54
64,8
75,6
86,4
97,2
95
1,14
2,28
3,42
4,56
5,7
6,84
7,98
9,12
10,3
11,4
22,8
34,2
45,6
67
68,4
79,8
91,2
103
100
1,2
2,4
3,6
4,8
6
7,2
8,4
9,6
10,8
12
24
36
Ш
60
72
84
96
108
105
1,26
2,52
3,78
5,04
6,3
7,56
8,82
10,1
11,3
12,6
25,2
37,8
50,4
63
75,6
88,2
101
113
110
1,32
2,64
3,96
5,28
6,6
7,92
9,24
10,6
11,9
13,2
26,4
39,6
52,8
66
79,2
92,4
106
119
115
1,38
2,76
4,14
5,52
6,9
8,28
9,66
11
12,4
13,8
27,6
41,4
55,2
69
82,8
96,6
110
124
120
1,44
2,88
4,32
5,76
7,2
8,64
10,1
11,5
13
14,4
28,8
43,2
57,6
72
86,4
101
115
130
100 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 102 108 114 120 126 132 138 144

Табл, 62,7 Инфузии допамина и добутамина; 500 мг в 50 ьлл (концентрация 100 мг/мл)
Скорость ин
Доза Масса тела
(mfhrfum) 30 35
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
20
30
40
50
60
70
Ш
90
100
0,18
0,36
0,54
0,72
0,9
1,08
1,26
1,44
1,62
1,8
3,6
м
7,2
9
10,8
12,6
14,4
16,2
18
0,21
0,42
от
0,84
1,05
1,26
1,47
1,68
1,89
2,1
4,2
6,3
8,4
10,5
12,6
14,7
16,8
18,9
21
фузии (мл/ч)
(кг)
40
0,24
0,48
0,72
0,96
1,2
1,44
1,68
1,92
2,16
2,4
4,8
7,2
9,6
12
14,4
18,8
19,2
21,6
24
45
0,27
0,54
0,81
1,08
1,35
162
189
2,16
2,43
2,7
5,4
8,1
10,8
13,5
16,2
18,9
21,6
24,3
27
50
0,3
0,6
0,9
12
15
18
2,1
2,4
2,7
3
в
9
12
15
18
21
24
27
30
55
0,33
0,66
0,99
1,32
165
1,98
2,31
2,64
2,97
3,3
6,6
9,9
13,2
16,5
19,8
23,1
26,4
29J
33
60
0,36
0,72
1,08
1,44
18
2,16
2,52
2,88
3,24
3,6
7,2
10,8
14,4
18
21,6
25,2
28,8
32,4
36
65
0,39
0,78
1,17
166
195
2,34
2,73
3,12
3,51
3,9
7,8
11,7
15,6
19,5
23,4
27,3
31,2
35,1
39
70
0,42
0,34
126
168
2,1
2,52
2,94
3,36
3,78
4,2
8,4
12,6
16,8
21
25,2
29,4
33,6
37,8
42
75
0,45
0,9
135
18
2,25
2,7
3,15
3,6
4,05
4,5
9
13,5
18
22,5
27
31,5
36
40,5
45
80
0,48
0,96
1,44
1,92
2,4
2,88
3,36
3,84
4,32
4А
9,8
14,4
19,2
24
28,8
33,6
38,4
43,2
48
85
0,51
1,02
1,53
2,04
2,55
3,06
3,57
4,08
4.59
5,1
10,2
15,3
20,4
25,5
30,6
35,7
40,8
45,9
51
90
0,54
1,08
1,62
2,18
2J
3,24
3,78
4,32
4,86
5,4
10,8
16,2
21
27
32,4
37,8
43,2
48,6
54
95
0,57
1,14
1,71
2,28
2,85
3,42
3,99
4,56
5,13
5,7
114
17,1
22,8
28,5
34,2
39,9
45,6
51,3
57
100
0,6
12
18
2,4
3
3,6
4,2
4,8
5,4
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
105
0,63
1,26
1,89
2,52
ЗЛ5
3,78
4,41
5,04
5,67
6,3
12,6
18,9
25,2
31,5
37,8
44,1
50,4
56,7
63
110
0,66
132
1,98
2,64
3,3
3,96
4,62
5,28
5,94
6,6
13,2
19,8
26,4
33
39,6
46,2
52,8
59,4
ВВ
115
0,69
138
2,07
2,76
3,45
4,14
4,83
5,52
6,21
6,9
13,8
20,7
27,6
34,5
41f4
48,3
55,2
62,1
69
120
0,72
1,44
2,16
2,88
3,6
4,32
5,04
5,76
6,48
7,2
14,4
216
28,8
36
43,2
50,4
57,6
84,8
72

Глава 63. Дыхательные
функциональные тесты
См. таблицы 63.1—63.8.
Табл. 63.1 Тесты выбора для оценки дыхательной функции
Состояние
Тестьг выбора
Астма
Хронические
обструктивные
заболевания легких
Интерстициальные
заболевания легких
Экстраторакальная
обструкция дыхательных
путей
Предоперационное
исследование
Многократное измерение форсированного
выдоха
Многократное измерение форсированного
выдоха
Спирометрия до и после применения
бронхолитиков
Газы артериальной крови
Спирометрия
Статические легочные объемы
Фактор переноса угарного газа
Газы артериальной крови
Кржая поток-объем
Спирометрия
Нагрузочный тест (бчиинутная ходьба}
504

Глава 63. Дыхательные функциональные тесты 505
Табл. 63.2 Пиковая скорость выдоха у мужчин (л/мин)
Рост (см) Возраст (полных лет)
160
168
175
183
191
20-25
572
597
625
654
679
30
560
584
612
640
665
35
548
572
599
626
650
40
536
559
586
613
636
45
524
547
573
599
622
50
512
534
560
585
608
55
500
522
547
572
593
60
488
509
533
558
579
65
476
496
520
544
565
70
464
484
507
530
551
Стандартное отклонение 60 л/мин\
Табл. 63.3 Пиковая скорость выдоха у женщин (л/мин)
Рост (см) Возраст (полных лет)
145
152
160
168
175
20-25
377
403
433
459
489
30
366
392
422
448
478
35
356
382
412
438
468
40
345
371
401
427
457
45
335
361
391
417
447
50
324
350
380
406
436
55
314
340
370
396
426
60
303
329
359
385
415
65
293
319
349
375
405
70
282
308
338
364
394
Стандартное отклонение 60л/мин.
Табл. 63Д Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ^
у мужчин (л)
Рост (см) Возраст (полных лет)
20-25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
160 3,61 3,45 3,30 3,14 2,99 2,83 2,68 2,52 2,37 2,21
168 3t86 3,71 3,55 3,40 3,24 3,09 2,93 2,78 2,62 2>47
175 4,15 4,00 3,84 3,69 3,53 3,38 3*22 3,06 2,91 2,75
183 4,44 4,28 4,13 3,97 Зт82 3,66 3,51 3,35 3,20 3,04
191 4,69 4,54 4,38 4,23 4,07 3,92 3,76 3.61 3,45 3,30
Стандартное отклонение 0*5 л>

506 Экстренная медицина
Табл, 63,5 Объем форсированного выдоха за 1 секунду
(ОФВ^ у женщин (л)
Рост (см) Возраст (полных лет)
20-25 30 35 40 45 SO 55 60 65 70
145 2,60 2,45 2,30 2,15 2,00 1,85 1,70 1,55 1,40 1,25
152 2,83 2,68 2,53 2,38 2,23 2,08 1483 1,78 1,63 1,48
160 3,09 2,94 2,79 2,64 2,49 2,34 2,19 2,04 1,89 1,74
168 3,36 3,21 3,06 2,91 2,76 2,61 2,46 2,31 2,16 2,01
175 3£9 3,44 3,29 3,14 2,99 2,84 2,69 2,54 2,39 2,24
Стандартное отклонение 0,4л.
Табл; 63.6 Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЯ)
у мужчин (л)
Рост (см) Возраст (полных лет)
20-25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
160 4,17 4,06 3,95 3,84 3,73 3,62 3,51 3,40 3,29 3,18
168 4,53 442 4,31 4,20 4*09 3,98 3,87 3,76 3,65 3,54
175 4,95 4,84 4,73 4*62 4,51 4,40 4,29 4,18 4,07 3,96
183 5,37 5,26 5,15 5,04 4,93 4,82 4,71 4*60 4*49 4,38
191 5,73 5,62 5,51 5,40 5,29 5,18 6,07 4,96 4,85 4}74
Стандартное отклонение 0;6л.
Табл* 63.7 Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ)
у женщин (л)
Рост (см) Возраст (полных лет)
20-25 30 35 404550556005 70
145 3,13 2,98 2,83 2,68 2,53 2,38 2,23 * 2,08 1,93 1,78
152 3,45 3,30 3,15 3,00 2,85 2,70 2,55 2,40 2*25 2,10
160 Зт83 3,68 3,53 3,38 3^23 3,08 2,93 2,78 2,63 2,48
168 4,20 4,05 3,90 3*75 3,60 3,45 3,30 3,15 3,00 2,85
175 4,53 4,38 4,23 4,08 3,93 3,78 3,63 3,48 3,33 3,18
Стандартное отклонение %4л.

Глава 63. Дыхательные функциональные тесты 507
Табл, 63.8 Отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ {%)
Возраст (полных лет)
20-25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Мужчины 82,5 80,6 78,7 76,9 75,0 73,1 71*3 69,4 67,5 65,7
Женщины 81,0 79,9 78,8 77,7 76,6 75,5 74,3 73,2 72,1 71,0
Стандартное отклонение для мужнин 7 %, для -женщин 6 %
Комментарии к табл. 63.2—63.8
68 % результатов здоровых субъектов лежит в пределах среднего
арифметического ± 1 стандартное отклонение, 95 % — в пределах
среднее арифметическое ± 2 стандартных отклонения.
ОФВ1 и ФЖЕЛ: объемы приведены для людей европейского
происхождения; для рас с меньшей грудной клеткой (например, жители
Индии и Полинезии) необходимо вычесть 0,4 л из ОФВ}, 0,7л из
ФЖЕЛ у мужчин и 0,6л — у женщин.
Цит. по Cotes JE. Lung Function, 4th edn. Oxford: Blackwell Scientific
Publication, 1978.

Глава 64. Периферическая
нервная система
См. таблицы 64.1 и 64.2, а также рисунок 64.1.
Табл. 64.1 Мышцы: корешковая и периферическая иннервация
Движение
Отведение плеча
Приведение плеча
Сгибание руки
в локтевом суставе
Разгибание руки
в локтевом суставе
Сгибание запястья
Разгибание
запястья
Сгибание пальцев
Разгибание пальцев
Отведение пальцев
Отведение
большого пальца
Сгибание ноги
в бедренном
суставе
Разгибание ноги
в бедренном
суставе
Мышца
Дельтовидная
Основные
корешки
cs
Широчайшая спины С7
Большая грудная
Двуглавая
Плече-лучевая
Трехглавая
Сгибатели
предплечья
Разгибатели
предплечья
Сгибатели
предплечья
Разгибатели
предплечья
Ладонные
межкостные
с„
см
с6
с7
См
с7
с7^
сг
Th,
Отводящая Tfy
наименьший палец
Короткая мышца* Tht
отводящая большой
Палец кисти
Подвздошно-
поясничная
Большая
ягодичная
Ц-2
Ц-s,
Периферический
нерв
Подкрыльцовый
Плечевое
сплетение
Плечевое
сплетение
Мышечно-кожный
Лучевой
Лучевой
Срединный/
локтевой
Лучевой
Срединный/
локтевой
Лучевой
Локтевой
Локтевой
Срединный
Бедренный
Нижний ягодичный

Глава 64. Периферическая нервная система 509
Табл. 64.1 Мышцы: корешковая и периферическая иннервация
(окончание)
Движение
Отведение ноги
в бедренном
суставе
Приведение ноги
в бедренном
суставе
Сгибание колена
Разгибание колена
Разгибание
в голеностопном
суставе
Подошвенное
сгибание стопы
Сгибание стопы
с опусканием
медиального края
Разгибание стопы
с подъемом
медиального края
Разгибание
большого пальца
стопы
Мышца Основные
корешки
Средняя и
малая ягодичные
Мышца,
натягивающая
широкую фасцию
бедра
Приводящие
мышцы
Задняя группа
мышц бедра
Четырехглавая
мышца бедра
Передняя
большеберцовая
Икроножная
Длинная
малоберцовая
Передняя
большеберцовая
Задняя
большеберцовая
Длинный
разгибатель
большого пальца
стопы
«■«
L«
Ц-з
Si
4-4
1-4
S,-a
Ч-s,
ц
t-4-5
ц
Периферический
нерв
Верхний
ягодичный
Верхний
ягодичный
Запирательный
Седалищный
Бедренный
Седалищный
(общий
малоберцовый)
Седалищный
(больше-
берцовый)
Седалищный
(общий
малоберцовый)
Седалищный
(общий
малоберцовый)
Седалищный
(больше-
берцовый)
Седалищный
(общий
малоберцовый)
Цит. по Medical Research Council Memorandum No. 45. Aids to the Examination
of the Peripheral Nervous System, London: Her Majesty *$ Stationery Office,
1976.

510 Экстренная медицина
Верхнечелюстная ветвь
Нижнечелюстная ветвь
Большой ушной С2, СЗ
*-~ L V черепно-мозговой
Шейные поверхностные ветви
Межреберные
нервы D2 - D11
Передняя
кожная ветвь
Латеральная
кожная ветвь
Плечевое
сплетение
Подмышечный
Межреберноплечевой
Медиальный кожный
Мышечно-кожный
Задний кожный
Поверхностная [
Срединный
Поясничное
сплетение
Крестцовое
сплетение
Подвздошно-паховый
Бедренно-половой
Боковой кожный
Латеральный
кожный нерв икры
И кроною
Медиальный подошвенный
Рис. 64.1 Чувствительная иннервация кожи. Участки кожи,
иннервируемые корешками спинного мозга
и чувствительными волокнами периферических нервов:
(а) спереди и (Ь) сзади. Из Brain's Deseases of the Nervous
System, 10th edn. Oxford: Oxford University Press, 1993.

Глава 64. Периферическая нервная система 511
Глазная ветвь
Поверхностное
шейное сплетение

512 Экстренная медицина
Табл. 64,2 Сухожильные рефлексы: корешковая и
периферическая иннервация
Сухожильный
рефлекс
Бицепс-рефлекс
Лучевой
Трицепс-рефлекс
Пальцевой
(луче-запястный)
Коленный
Ахиллов
Мышца
Двуглавая
Плече-лучевая
Трехглавая
Группа длинных
сгибателей
пальцев
Четырехглавая
Икроножная
Основные
корешки
с„
Cs
с7
См
Ч-<
s«
Периферический
нерв
Мы ш еч но-кожный
Лучевой
Лучевой
Срединный/
лучевой
Бедренный
Седалищный
(больше-
берцовый)
Дит. по Medical Research Council Memorandum No, 45. Aids to the Examination
of the Peripheral Nervous System. London: Her Majesty's Stationery Office,
1976.

Перечень лекарств, которых
избегают или применение
которых ограничено
при заболеваниях печени
Абакавир — при умеренном нарушении функции печени применяют
только в случае явной необходимости, избегают назначать при
тяжелых заболеваниях печени
Абциксимаб — избегают назначать при тяжелых заболеваниях печени
(из-за повышенного риска развития кровотечения)
Азатадин — избегают при тяжелой печеночной недостаточности (у этих
пациентов седация нежелательна)
Азатиоприн — может быть необходимо снижение дозы
Азитромицин — избегают; описано развитие желтухи
Акампрозат — избегают при тяжелых заболеваниях печени
Акарбоза — избегают
Акларубицин — производитель рекомендует соблюдать осторожность
Алимемазин (тримепразин) — избегают (может спровоцировать
развитие печеночной комы); оказывает гепатотоксическое действие
Аллопуринол — снижают дозу
Алмотриптан — производитель рекомендует соблюдать осторожность
при легких и средней степени заболеваниях печени, избегают при
тяжелых заболеваниях печени
Альфузозин — при легких и средней степени заболеваниях печени
рекомендуют снизить дозу, избегают при тяжелых заболеваниях
печени
Амифостин — производитель рекомендует избегать назначения
Амлодипин — отмечено удлинение времени полувыведения (может
потребоваться снижение дозы)
Амоксициллин/клавуланат (ко-амоксиклав) — при заболеваниях
печени требуется контроль функции печени; описано развитие холес-
татической желтухи
Ампренавир — избегают приема раствора внутрь (из-за большого
содержания пропиленгликоля), при приеме капсул снижают дозу до
450 мг каждые 12 ч при умеренной печеночной недостаточности и
до 300 мг каждые 12 ч — при тяжелой
Амсакрин — снижают дозу
Анаболические стероиды — лучше избегать приема (обладают дозоза-
висимой токсичностью)
Анастрозол — избегают при умеренной и тяжелой печеночной
недостаточности
* Прим. — подготовлен В. Ю. Мартовым.
513

514 Экстренная медицина
Андрогены — лучше избегать применения (обладают некоторой дозо-
зависимой токсичностью), способствуют задержке жидкости
Анксиолитики (транквилизаторы) и снотворные — все препараты могут
способствовать развитию комы; избегают применения
хлоралгидрата; небольшие дозы оксазепама и темазепама считают
безопасными; снижают дозу клометиазола для приема внутрь; дозу залеп-
лона снижают до 5 мг (избегают при тяжелой печеночной
недостаточности); снижают также дозу зопиклона (избегают при тяжелой
печеночной недостаточности)
Антациды — у пациентов с задержкой жидкости избегают назначать
препараты, содержащие большое количество натрия; избегают
использовать препараты, которые могут вызвать запор (могут
способствовать развитию комы)
Антикоагулянты непрямые — избегают при тяжелых заболеваниях
печени, особенно при удлинении протромбинового времени
Антидепрессанты, ингибиторы МАО — могут вызвать
идиосинкразическую гепатотоксичность
Антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотони-
на — снижают дозу и избегают применения при тяжелых
заболеваниях печени
Антидепрессанты трициклические — имеют преимущество перед
ингибиторами МАО, но отмечено усиление седативного эффекта
(избегают при тяжелых заболеваниях печени)
Антипсихотические средства — все препараты могут способствовать
развитию комы; фенотиазины обладают гепатотоксичностью
Апоморфин — низкие сублингвальные дозы можно назначать с
осторожностью
Аспирин — избегают (повышается риск развития
желудочно-кишечного кровотечения)
Атоваквон — производитель рекомендует избегать назначения
(необходимо тщательное наблюдение)
Ацитретин — избегают (возможно ухудшение функции печени)
Бамбутерол — избегают при тяжелых заболеваниях печени
Безафибрат — избегают при тяжелых заболеваниях печени
Бексаротен — избегают
Бикалутамид — возможно усиленное накопление препарата при
умеренной и тяжелой печеночной недостаточности
Бисопролол — максимальная суточная доза при тяжелой печеночной
недостаточности составляет 10 мг
Бромфенирамин — избегают при тяжелых заболеваниях печени (у этих
пациентов седация нежелательна)
Будесонид — при приеме внутрь возможно повышение плазменной
концентрации будесонида
Буклизин — избегают при тяжелой печеночной недостаточности (у этих
пациентов седация нежелательна)
Бупропион — производитель рекомендует назначать в суточной дозе
150 мг; избегают при тяжелом циррозе печени

Перечень лекарств... 515
Буспирон — снижают дозу при легких и средней степени
заболеваниях печени, избегают при тяжелом поражении печени
Вальпроаты — по возможности избегают применения (возможно
непредсказуемое развитие гепатотоксичности и печеночной
недостаточности, особенно в первые 6 месяцев)
Вальсартан — при легкой и умеренной печеночной недостаточности
дозу снижают вдвое, избегают при тяжелой недостаточности
функции печени
Венлафаксин — при умеренной печеночной недостаточности дозу
снижают вдвое, избегают при тяжелой недостаточности функции
печени
Верапамил — снижают дозу дли приема внутрь
Вертепорфин — избегают при тяжелой печеночной недостаточности
Винбластин — может быть необходимо снижение дозы
Виндезин — может быть необходимо снижение дозы
Винкристин — может быть необходимо снижение дозы
Винорелбин — при выраженной печеночной недостаточности может
потребоваться снижение дозы
Галантамин — при умеренной печеночной недостаточности снижают
дозу, избегают при тяжелой недостаточности функции печени
Галотан (фторотан) — избегают, если в анамнезе имеется указание на
повышение температуры тела и развитие желтухи после
предыдущего применения галотана
Ганиреликс — производитель рекомендует избегать при умеренной и
тяжелой печеночной недостаточности
Гемфиброзил — избегают при заболеваниях печени
Гемцитабин — производитель рекомендует соблюдать осторожность
Гепарин — снижают дозу при тяжелых заболеваниях печени
Гестринон — избегают при тяжелых заболеваниях печени
Гидралазин — снижают дозу
Гидроксизин — избегают при тяжелых заболеваниях печени (у этих
пациентов седация нежелательна)
Глимепизид — производитель рекомендует избегать при тяжелой
печеночной недостаточности
Гризеофульвин — избегают при тяжелых заболеваниях печени
Дакарбазин — при легких и средней степени заболеваниях печени
может потребоваться снижение дозы; избегают при тяжелом
заболевании печени
Дантролен — избегают (может вызвать тяжелое поражение печени)
Дарбепоэтин — производитель рекомендует соблюдать осторожность
Даунорубицин — снижают дозу
Дебрисохин — может потребоваться снижение дозы
Десфлуран — снижают дозу
Диданозин — информации недостаточно, но следует подумать об
уменьшении дозы
Дизопирамид — отмечено удлинение времени полувыведения; может
быть необходимо уменьшение дозы

516 Экстренная медицина
Дилтиазем — снижают дозу
Диуретики тиазидные — избегают при тяжелых заболеваниях печени,
гипокалиемия может спровоцировать развитие комы (можно
предупредить, назначив калий-сберегающие диуретики), при
алкогольном циррозе повышен риск развития гипомагниемии
Диуретики петлевые — гипокалиемия может провоцировать развитие
комы (для предотвращения комы назначают калий-сберегающие
диуретики); при алкогольном циррозе повышен риск
гипомагниемии
Дифенщдрамин (димедрол) — с осторожность применяют при легких и
средней степени заболеваниях печени, избегают при тяжелых
заболеваниях печени (при нежелательности седации)
Дифенилпиралин — с осторожность применяют при легких и средней
степени заболеваниях печени, избегают при тяжелых
заболеваниях печени (при нежелательности седации)
Доксазозин — информации недостаточно; производитель
рекомендует соблюдать осторожность
Доксиламин — с осторожность применяют при легких и средней
степени заболеваниях печени, избегают при тяжелых заболеваниях
печени (при нежелательности седации)
Доксорубицин — дозу снижают в зависимости от концентрации
билирубина
Доцетаксел — необходим контроль функции печени, в зависимости
от активности в крови печеночных ферментов может
потребоваться уменьшение дозы; избегают при тяжелых заболеваниях печени
Железа декстран — избегают при тяжелой печеночной
недостаточности
Железа сорбитол — избегают
Железа сахароза — избегают
Зафирлукаст — производитель рекомендует соблюдать осторожность
Зальцитабин — возможно дальнейшее ухудшение функции печени
Зидовудин (азидотимидин) — возможна аккумуляция препарата
Золедроновая кислота — производитель рекомендует соблюдать
осторожность при тяжелой печеночной недостаточности (данные
ограничены)
Золмитриптан — при умеренной и тяжелой печеночной
недостаточности максимальная суточная доза составляет 5 мг
Золота препараты (ауронафин, ауротиомалат) — избегают при
тяжелых заболеваниях печени; возможно развитие гепатотоксичности
Зотепин — начальная доза составляет 25 мг 2 раза в день, дозу
повышают постепенно максимально до 75 мг 2 раза в день; необходим
контроль функции печени еженедельно в первые 3 месяца
Ибандроновая кислота — производитель рекомендует соблюдать
осторожность при тяжелой печеночной недостаточности
(информации недостаточно)
Идарубицин — снижают дозу в зависимости от концентрации
билирубина

Перечень лекарств... 517
Изониазид — назначают с осторожностью, регулярно контролируют
функцию печени (особенно часто в первые 2 месяца)
Изотретиноин — избегают (возможно дальнейшее ухудшение
функции печени)
Ингибиторы АПФ — применение пролекарств, таких как цилазап-
рил, эналаприл, фозиноприл, имидаприл, моэксиприл, перин-
доприл, хинаприл, рамиприл и трандолаприл, требует
тщательного контроля у пациентов с печеночной недостаточностью
Индинавир — при легкой и умеренной печеночной недостаточности
назначают по 600 мг каждые 8 ч, при тяжелой печеночной
недостаточности исследований не проводилось
Индорамин — производитель рекомендует соблюдать осторожность
Интерферон альфа — при легкой и умеренной печеночной
недостаточности необходим тщательный контроль, избегают при тяжелой
печеночной недостаточности
Интерферон бета — избегают при декомпенсации функции печени
Иринотекан — если концентрация в плазме увеличиться до 1,5 раз
выше нормы, необходим тщательный контроль нейтропении;
избегают применения, если концентрация в плазме увеличиться в
1,5 раза и более
Исрадипин — снижают дозу
Итраконазол — отмечено увеличение времени полувыведения (может
быть необходимо снижение дозы)
Ифосфамид — избегают
Каберголид — при заболеваниях печени снижают дозу или избегают
применения
Калетра (лопинавир + ритонавир) — избегают приема раствора внутрь
(из-за большого содержания пропиленгликоля), капсулы при
легкой и умеренной печеночной недостаточности принимают с
осторожностью; при тяжелой печеночной недостаточности избегают
Кальцитриол — производитель препарата для местного применения
рекомендует избегать назначения (другая доступная информация
о препарате отсутствует)
Кандесартан — при легких и средней степени заболеваниях печени
начальную дозу снижают вдвое, избегают при тяжелых
заболеваниях печени
Капецитабин — производитель рекомендует избегать при тяжелой
печеночной недостаточности
Карбамазепин — при запущенной печеночной недостаточности
метаболизм препарата нарушен
Карбеноксолон — способствует задержке воды и натрия и развитию
гипокалиемии
Карведилол — избегают
Кветиапин — производитель рекомендует назначать в начальной дозе
25 мг/сут, затем дозу повышают на 25—50 мг в сутки
Кетоконазол — избегают

518 Экстренная медицина
Кетотифен — избегают при тяжелых заболеваниях печени (у этих
пациентов седация нежелательна)
Кладрибин — рекомендуют проводить регулярный мониторинг
Кларитромицин — описано развитие нарушение функции печени
(включая развитие желтухи)
Клемастин — избегают при тяжелых заболеваниях печени (у этих
пациентов седация нежелательна)
Клиндамицин — дозу снижают
Клозапин — начальная доза составляет 12,5 мг, повышают ее
постепенно под контролем функции печени; избегают при наличии
симптоматики или прогрессировании печеночной
недостаточности
Кломифен — избегают при тяжелых заболеваниях печени
Клопидогрель — производитель рекомендует соблюдать осторожность
(из-за риска развития кровотечения); избегают при тяжелой
печеночной недостаточности
Ко-тримоксазол (сульфаметоксазол/триметоприм) — производитель
рекомендует избегать при тяжелых заболеваниях печени
Лабеталол — избегают (описано тяжелое поражение клеток печени)
Ламотриджин — при заболеваниях печени средней степени тяжести
дозу уменьшают вдвое, при тяжелых — в четыре раза
Лансопразол — при тяжелых заболеваниях печени суточная доза не
должна превышать 30 мг
Лацидипин — возможно усиление антигипертензивного действия
Леветирацетам — при тяжелой печеночной недостаточности дозу
уменьшают вдвое (вследствие сопутствующей почечной
недостаточности)
Левобупивакаин — производитель рекомендует соблюдать осторожность
Лепирудин — информация отсутствует; производитель сообщает, что
при циррозе возможно нарушение почечной экскреции
Лерканидипин — избегают при тяжелых заболеваниях печени
Лефлуномид — избегают (возможно накопление активных
метаболитов)
Лидокаин — избегают (или снижают дозу)
Линезолид — при тяжелой печеночной недостаточности
производитель рекомендует назначать, только если ожидаемая польза
превышает возможный риск
Лосартан — считают необходимым уменьшить дозу
Магния соли — избегают при печеночной коме, если имеется риск
развития почечной недостаточности
Меклозин — избегают при тяжелых заболеваниях печени (у этих
пациентов седация нежелательна)
Мексилетин — избегают (или снижают дозу) при тяжелых
заболеваниях печени
Меркаптопурин — может потребоваться снижение дозы
Меропенем — необходим контроль активности трансаминаз и
концентрации билирубина в крови

Перечень лекарств... 519
Метионин — может способствовать развитию комы
Метилдопа — производитель рекомендует соблюдать осторожность при
наличии в анамнезе заболеваний печени, избегают при активном
заболевании печени
Метисергид — избегают
Метокарбамол — производитель рекомендует соблюдать осторожность
Метоклопрамид — снижают дозу
Метоксален — избегают или снижают дозу
Метопролол — снижают дозу для приема внутрь
Метотрексат — обладает дозозависимой токсичностью; рекомендуют
применять только для лечения злокачественных заболеваний
Метронидазол — при тяжелых заболеваниях печени снижают
суточную дозу до Уз и назначают ее один раз в день
Метформин — избегают (из-за повышенного риска лактацидоза)
Мефлохин — избегают применять в профилактических целях при
тяжелых заболеваниях печени
Мивакурий — снижают дозу
Мизоластин — производитель рекомендует избегать назначения при
выраженной печеночной недостаточности
Миконазол — избегают
Миртазапин — производитель рекомендует соблюдать осторожность
Митоксантрон — при тяжелой печеночной недостаточности
производитель рекомендует соблюдать осторожность
Модафинил — при тяжелых заболеваниях печени дозу снижают вдвое
Моклобемид — снижают дозу при тяжелых заболеваниях печени
Моксонидин — избегают при тяжелых заболеваниях печени
Наратриптан — при умеренной печеночной недостаточности
максимальная суточная доза составляет 2,5 мг, избегают при тяжелой
печеночной недостаточности
Натеглинид — производитель рекомендует соблюдать осторожность при
умеренной печеночной недостаточности, избегают при тяжелой
недостаточности функции печени (имеющейся информации
недостаточно)
Натрия фенилбутират — производитель рекомендует соблюдать
осторожность
Невиболол — имеющейся информации недостаточно, производитель
рекомендует соблюдать осторожность
Невирапин — производитель рекомендует соблюдать осторожность при
умеренной печеночной недостаточности, избегают при тяжелой
недостаточности функции печени
Нелфинавир — имеющейся информации недостаточно, производитель
рекомендует соблюдать осторожность
Неомицин — при всасывании препарата из желудочно-кишечного
тракта при заболеваниях печени повышает риск ототоксичности
Нефазодон — используют минимальные дозу
Низатидин — производитель рекомендует соблюдать осторожность

520 Экстренная медицина
Никардипин — снижают дозу
Нимодипин — элиминация препарата снижена при циррозе, требуется
контроль АД
Нитропруссид — избегают при тяжелых заболеваниях печени
Нитрофурантоин — описано развитие холестатической желтухи и
хронического активного гепатита
Нифедипин — снижают дозу
НПВС — повышается риск развития желудочно-кишечных
кровотечений, возможна задержка жидкости, избегают при тяжелых
заболеваниях печени; начальная доза ацеклофенака — 100 мг/сут;
начальную дозу целекоксиба при средней степени заболеваниях
печени снижают вдвое; максимальная суточная доза эторикоксиба
при легкой печеночной недостаточности составляет 60 мг, при
умеренном нарушении функции печени назначают максимально
60 мг через день; суточную дозу парекоксиба при умеренной
печеночной недостаточности уменьшают вдвое (максимально 40 мг/
сут); максимальная суточная доза рофекоксиба при легкой
печеночной недостаточности — 12,5 мг
Окскарбазепин — при легкой и умеренной печеночной
недостаточности менять дозу нет необходимости, информации по применению
при тяжелой печеночной недостаточности нет
Окспренолол — снижают дозу
Оксибутинин — производитель рекомендует соблюдать осторожность
Оланзапин — назначают в начальной дозе 5 мг/сут
Омепразол — при заболеваниях печени назначают в дозе не более 20 мг/
сут
Ондансетрон — снижают дозу, при тяжелых заболеваниях печени доза
составляет не более 8 мг/сут
Опиоиды — избегают или снижают дозу (могут спровоцировать
развитие комы)
Оральные контрацептивы — избегают при активном заболевании
печени и наличии в анамнезе желтухи или кожного зуда во время
беременности
Паклитаксел — избегают при тяжелых заболеваниях печени
Панкуроний — возможно более медленное начало действия,
увеличение потребности в дозе и более медленное восстановление
мышечного тонуса
Пантопразол — при тяжелой печеночной недостаточности и циррозе
печени максимальная суточная доза составляет 20 мг, требуется
тщательный контроль функции печени (при ее ухудшении
препарат необходимо отменить)
Парацетамол — обладает дозозависимой токсичностью — избегают
назначать в большой дозе
Пегинтерферон альфа — избегают при тяжелой печеночной
недостаточности
Пилокарпин — при средней степени и тяжелом циррозе печени
снижают начальную дозу для приема внутрь

Перечень лекарств... 521
Пиоглитазон — избегают
Пиперазин — производитель рекомендует соблюдать осторожность
Пиразинамид — избегают, нередко развивается идиосинкразическая
гепатотоксичность
Пирацетам — избегают
Празозин — начальная доза составляет 0,5 мг/сут, дозу повышают с
осторожностью
Преднизолон — чаще встречаются побочные действия
Примидон — снижают дозу, может спровоцировать развитие комы
Прогестины — избегают
Производные сульфонилмочевины — при тяжелых заболеваниях
печени повышен риск гипогликемии, избегают или назначают
небольшие дозы; возможно развитие желтухи
Прокаинамид (новокаинамид) -— избегают или снижают дозу
Прокарбазин — избегают при тяжелой печеночной недостаточности
Прометазин — избегают, при тяжелых заболеваниях печени может
спровоцировать развитие комы, обладает гепатотоксичностью
Пропантелин — производитель рекомендует соблюдать осторожность
Пропафенон — снижают дозу
Пропиверин — избегают
Пропилтиоурацил — снижают дозу
Пропранолол — снижают дозу для приема внутрь
Хинолоны — описано развитие нарушения функции печени, нали-
диксовая кислота частично метаболизируется в печени путем
конъюгации; при тяжелых заболеваниях печени дозу офлоксацина
необходимо уменьшить
Рабепразол — производитель рекомендует соблюдать осторожность у
пациентов с тяжелым нарушением функции печени
Ралоксифен — производитель рекомендует соблюдать осторожность
Ралтитрексид — соблюдают при легких и средней степени
заболеваниях печени, избегают при тяжелых заболеваниях
Ранитидин — повышен риск заторможенности, дозу снижают
Ребоксетин — начальная доза составляет 2 мг 2 раза в день, дозу
повышают по переносимости
Ревипарин — производитель рекомендует избегать при тяжелой
недостаточности функции печени
Репаглинид — производитель рекомендует избегать при тяжелой
недостаточности функции печени
Риамет (артеметер + люмефантрин) — производитель рекомендует
соблюдать осторожность при тяжелой печеночной
недостаточности; необходим ЭКГ-мониторинг и концентрации калия в плазме
крови
Рибавирин — в коррекции дозы нет необходимости, избегают
назначения внутрь при тяжелом нарушении функции печени и деком-
пенсированном циррозе печени
Ривастигмин — имеющейся информации недостаточно; производитель
рекомендует избегать при тяжелых заболеваниях печени

522 Экстренная медицина
Ризатриптан — при легких и средней степени заболеваниях печени
снижают дозу до 5 мг, избегают при тяжелых заболеваниях
печени
Рилузон — избегают
Рисперидон — производитель рекомендует назначать в начальной дозе
0,5 мг 2 раза в день; повышают дозу на 0,5 мг 2 раза в день до 1—
2 мг 2 раза в сутки
Ритонавир — избегают при тяжелой печеночной недостаточности
Рифабутин — снижают дозу при тяжелой печеночной
недостаточности
Рифампицин — элиминация препарата нарушена, необходим контроль
функции печени; избегают или не превышают суточной дозы 8 мг/
кг
Розиглитазон — избегают
Рокуроний — снижают дозу
Ропивакаин — производитель рекомендует соблюдать осторожность при
тяжелых заболеваниях печени
Ропинирол — избегают при тяжелой печеночной недостаточности
Саквинавир — возможно повышение концентрации препарата в
крови, соблюдают осторожность при применении при умеренной
печеночной недостаточности (Фортоваза) и тяжелой
недостаточности (Инвираза), избегают назначают Фортовазу при тяжелой
печеночной недостаточности
Сибутрамин — концентрация препарата в крови повышается,
производитель рекомендует соблюдать осторожность при легкой и
умеренной печеночной недостаточности и избегать при тяжелой
недостаточности функции печени
Силденафил — начальная доза 25 мг, производитель рекомендует
избегать при тяжелой печеночной недостаточности
Синерцид (квинупристин + дальфопристин) — возможно повышение
концентрации препарата в крови, производитель рекомендует
соблюдать осторожность при легких и средней степени заболеваниях
печени и избегать применения при тяжелых заболеваниях печени
Сиролимус — необходим контроль концентрации препарата в крови
Статины — избегают при активных заболеваниях печени или
необъяснимом повышении в крови активности трансаминаз
Суматриптан — производитель рекомендует назначать 50 мг внутрь
Суксаметоний (сукцинилхолин) — при тяжелых заболеваниях печени
возможно развитие продленного апноэ (вследствие снижения
синтеза в печени псевдохолинэстеразы)
Такролимус — снижают дозу
Тамсулозин — избегают при тяжелой печеночной недостаточности
Телмисатан — при легкой и умеренной печеночной недостаточности
назначают 20—40 мг/сут, избегают при тяжелой печеночной
недостаточности или обструкции желчевыводящих путей
Теофиллин — снижают дозу

Перечень лекарств... 523
Тербинафин — снижают дозу
Терфенадин — избегают (из-за риска развитии сердечных аритмий)
Тетрациклины — избегают (или назначают с осторожностью);
тетрациклин и демеклоциклин назначают максимально 1 г/сут на
несколько приемов
Тиопентал — при тяжелых заболеваниях печени снижают дозу для
индукции
Тиагабин — при легкой и умеренной печеночной недостаточности
первоначально назначают в качестве поддерживающей дозы 5—
10 мг 1—2 раза в день, избегают при тяжелом нарушении
функции печени
Тиболон — избегают при тяжелых заболеваниях печени
Тиклопидин — производитель рекомендует соблюдать осторожность,
при развитии гепатита или желтухи препарат необходимо
отменить
Тиментин (тикарциллин + клавуланат) — описано развитие холеста-
тической желтухи
Тирофибан — соблюдают осторожность при легких и средней степени
заболеваниях печени, избегают при тяжелых заболеваниях (из-за
повышенного риска кровотечения)
Тизанидин — избегают при тяжелых заболеваниях печени
Толтеродин — снижают дозу до 1 мг 2 раза в день
Топотекан — избегают при тяжелой печеночной недостаточности
Торемифен — при печеночной недостаточности снижается
элиминация, избегают при тяжелой недостаточности функции печени
Третиноин (внутрь) — снижают дозу
Триметрексат — производитель рекомендует соблюдать осторожность,
при выраженных нарушениях функциональных печеночных
тестов прекратите лечение
Трипролидин — избегают при тяжелых заболеваниях печени (у этих
пациентов седация нежелательна)
Троспий — производитель рекомендует соблюдать осторожность
(информации недостаточно)
Урсодезоксихолевая кислота — избегают при хронических
заболеваниях печени (однако назначают для лечения первичного билиар-
ного цирроза)
Уфторал (тегафур + урацил) — производитель рекомендует
соблюдать осторожность при тяжелой печеночной недостаточности
Фамцикловир — при компенсированных заболеваниях печени
используют обычные дозы (данных при декомпенсации заболеваний
печени нет)
Фенитоин — снижают дозу для предупреждения токсичности
Фенобарбитал — может спровоцировать развитие комы
Фелодипин — снижают дозу
Флекаинид — при тяжелых заболеваниях печени избегают (или
снижают дозу)

524 Экстренная медицина
Флуклоксациллин — описано развитие холестатической желтухи
Флуконазол — описана токсичность похожих препаратов
Фторурацил — производитель рекомендуют соблюдать осторожность
Флутамид — назначают с осторожностью (возможно развитие гепато-
токсичности)
Формотерол — при тяжелом циррозе возможно снижение
метаболизма
Фосфенитоин — считают необходимым снизить скорость инфузии на
10—25 % (это не относится к начальной дозе при эпилептическом
статусе)
Фузидиевая кислота — нарушает экскрецию желчи, возможно
повышение риска гепатотоксичности, избегают или снижают дозу
Хлорамфеникол (левомицетин) — по возможности избегают (из-за
повышенного риска угнетения функции костного мозга);
снижают дозу и контролируют концентрацию препарата в плазме
Хлорфенирамин (хлорфенамин) — избегают при тяжелых
заболеваниях печени (у этих пациентов седация нежелательна)
Холестирамин — нарушает всасывание жирорастворимых витаминов
и способен усугубить мальабсорбцию при первичной билиарном
циррозе; может быть неэффективен при полной обструкции жел-
чевыводящих протоков
Цетрореликс — производитель рекомендует избегать при умеренной
печеночной недостаточности
Цефтриаксон — при сочетании печеночной и выраженной почечной
недостаточности снижают дозу и контролируют концентрацию в
плазме
Циклизин — избегают при тяжелых заболеваниях печени (у этих
пациентов седация нежелательна)
Циклоспорин — может быть необходима коррекция дозы
Циклофосфамид — снижают дозу
Циметидин — повышает риск заторможенности, дозу снижают
Циннаризин — избегают при тяжелых заболеваниях печени (у этих
пациентов седация нежелательна)
Ципрогептадин — избегают при тяжелых заболеваниях печени (у этих
пациентов седация нежелательна)
Ципротерона ацитат — обладает дозозависимой токсичностью
Циталопрам — используют минимальные дозы
Цитарабин — снижают дозу
Эзомепразол — при тяжелых заболеваниях печени суточная доза не
должна превышать 20 мг
Эксеместан — производитель рекомендует соблюдать осторожность
Энтакапон — избегают
Эпирубицин — дозу снижают в зависимости от концентрации
билирубина
Эпоэтин — производитель рекомендует соблюдать осторожность при
хронической печеночной недостаточности

Перечень лекарств... 525
Эпросартан — при легких и средней степени заболеваниях печени
начальную дозу снижают наполовину, избегают при тяжелых
заболеваниях печени
Эптифибатид — избегают при тяжелых заболеваниях печени (из-за
повышенного риска кровотечения)
Эргометрин — избегают при тяжелых заболеваниях печени
Эрготамин — избегают при тяжелых заболеваниях печени (из-за
повышенного риска токсичности)
Эритромицин — может вызвать идиосинкразическую гепатотоксичность
Эстрамустин — производитель рекомендует соблюдать осторожность
и регулярно контролировать функцию печени; избегают при
тяжелых заболеваниях печени
Эстрогены — избегают
Эсциталопрам — начальная доза составляет 5 мг/сут в течение 2
недель, при необходимости повышают дозу до 10 мг/сут
Этопозид — избегают при тяжелой печеночной недостаточности
Эфавиренц — при легких и средней степени заболеваниях печени
необходим контроль функции печени; избегают при тяжелых
заболеваниях печени

Внимание! В «ДЕСЯТКУ»!
«Диагностика болезней внутренних органов».
Теперь в одном 10-томном руководстве можно получить
исчерпывающую современную информацию по диагностике
внутренних болезней.
Том1
Болезни органов пищеварения
Том 2
Ревматические и системные
заболевания соединительной ткани
Болезни эндокринной системы
ТомЗ
Болезни органов дыхания
Том 4
Болезни системы крови
Анемии, острые и хронические
лейкозы, лейкемоидные реакции,
лейкопении, агранулоцитоз
Том 5
Болезни системы крови
Геморрагические диатезы,
тромбофилический синдром,
порфирии

Том 6
Болезни сердца и сосудов
Атеросклероз, ИБС
Том 7
Болезни сердца и сосудов
Артериальная гипертензия,
артериальная гипотензия,
синкопальные состояния,
нейроциркуляторная дистония
Том 8
Болезни сердца и сосудов
Болезни миокарда, сердечная
недостаточность
Том 9
Болезни сердца и сосудов
Перикардиты, инфекционный
эндокардит, пролапс митрального
клапана, приобретенные пороки
сердца
ш
—K^J
У
Том 10
Болезни сердца и сосудов
Врожденные пороки сердца
у взрослых, нарушения сердечного
ритма и проводимости, опухоли
сердца, метаболический синдром

Данный справочник — идеальное компактное пособие для
врачей, занимающихся лечением больных в критических
состояниях. В нем сконцентрирована вся важная информация (в
основном в виде таблиц и схем) из многотысячестраничного руководства
Барта Чернова "Pharmacological approach to the critically ill patient".
Книга включаетследующие главы:
• Фармакокинетика
• Взаимодействие лекарственных средств
« Фармакотерапия при почечной недостаточности
• Фармакотерапия при печеночной недостаточности
• Фармакотерапия заболеваний легких
• Фармакотерапия у детей
• Седативная терапия, аналгезия, применение миорелаксантов
© Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний
© Фармакотерапия неврологических и психических расстройств
© Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта
• Препараты для лечения инфекционных заболеваний
ф Фармакотерапия эндокринных и метаболических расстройств
Справочник является незаменимой книгой для врачей,
которые должны назначать лекарственные препараты,
контролировать их действие и регулировать дозы в условиях интенсивного
лечения больных в критических состояниях.

Г. Чен, К. Дж. Соннендэй,
К. Д. Лиллемо
Руководство
по технике врачебных
манипуляций, 2-е изд.
Из колыбели американской хирургии,
госпиталя Джонс Хопкинс в г.
Балтиморе - компактное руководство,
содержащее исчерпывающее описание
наиболее часто выполняемых врачебных
манипуляций. В этой удобной,
практичной книге наглядно представлены
методики, о которых можно услышать, но
очень трудно найти опубликованными
в такой ясной и точной форме. Книга дополнительно выигрывает
благодаря уникальному набору наглядных иллюстраций.
Вы найдете детальную информацию
о следующих манипуляциях:
• Кардиоторакальных (дефибрилляция, пункция полости
перикарда, временная трансвенозная кардиостимуляция, внутри-
аортальная баллонная контрпульсация, торакоцентез,
дренирование плевральной полости и др.)
в Абдоминальных (введение желудочного зонда, зондирование
двенадцатиперстной и тонкой кишки, установка зонда Сенг-
стейкена-Блэкмора, ригидная сигмоидоскопия, парацентез,
перитонеальный лаваж и др.)
© Нейрохирургических (люмбальная пункция, дренирование су-
барахноидального пространства, вентрикулостомия и мони-
торирование внутричерепного давления, чрескожная пункция
желудочков мозга, пункция церебрального шунта)
• Урологических / гинекологических (катетеризация мочевого
пузыря, чрескожная надлобковая цистостомия, ретроградная
уретрография, блокада иннервации полового члена, кульдо-
цетез, вскрытие и дренирование абсцесса бартолиновой
железы)
• Пункционных биопсиях (щитовидной железы, молочной
железы, лимфатических узлов и мягких тканей, печени, почки,
поджелудочной железы)
© Катетеризации сосудов (катетеризация подключичной,
внутренней яремной, бедренной вен, легочной артерии; канюли-
рование лучевой, бедренной, подмышечной артерий, артерии
тыла стопы)
Руководство по технике врачебных манипуляций — это
идеальная книга для начинающих врачей всех специальностей.

В. Ю. Мартов
Лекарственные
средства
в анестезиологии
Медицинская литература
Справочник по лекарственным средствам в анестезиологии
предназначен для анестезиологов, реаниматологов, хирургов,
врачей-интернов и студентов медицинских вузов.
Он подготовлен практикующим анестезиологом и будет
полезен как для начинающих врачей, делающих первые шаги в
профессии, так и для опытных специалистов. Вы сможете
ознакомиться с новыми препаратами и обновить свои представления об
уже известных средствах.
В книге выделены следующие главы:
© Оценка состояния пациента и риска анестезии
© Средства для премедикации
© Средства для профилактики аспирации, послеоперационной
тошноты и рвоты
© Средства для общей анестезии
© Средства для местной анестезии
© Средства для инфузионной терапии
© Средства для интенсивной терапии
Известно, что дозы одного и того же препарата в зависимости
от показаний существенно различаются. Огромное достоинство
данной книги заключается в том, что Вы найдете в ней дозировки,
используемые именно в анестезиологической практике.
Книга имеет удобный формат — Вы можете постоянно носить
ее с собой в кармане врачебного халата.

А. А. Чиркин
Клинический
анализ
лабораторных
данных
Новая книга известного специалиста, соавтора популярнейшего
«Диагностического справочника терапевта» профессора А. А.
Чиркина вооружает практического врача всей необходимой
информацией по клинической интерпретации лабораторных
тестов.
Уникальные особенности книги:
• Включены диагностические алгоритмы, которые помогут
врачу разобраться в самых сложных клинических ситуациях
• Особо выделены 26 основных лабораторных скрининговых
текстов, наиболее часто встречающихся в клинической
практике
• Приведены схемы топической лабораторной диагностики
• Изложены самые современные сведения по диагностике и
лечению дислипопротеинемий
Книга имеет удобный формат. Вы можете постоянно носить ее
с собой в кармане врачебного халата.

Дж. Хэмптон
Основы ЭКГ
В книге всемирно
известного британского автора в
простой для усвоения форме
даны основы
электрокардиографии, позволяющие
читателю за короткий срок
самостоятельно освоить и начать
использовать данный метод
исследования.
• Оригинальный
методический подход автора к
изучению
электрокардиографии: упрощенная подача
и оптимальная
последовательность изложения
материала. Сознательно
ограничивается
использование специальной
терминологии, сложные вещи
описываются просто и
доступно.
• Уникальная возможность буквально за несколько часов
быстро и легко освоить азбуку электрокардиографии и начать
использовать данный метод исследования.
• Каждая оригинальная авторская электрокардиограмма,
записанная со скоростью 25 мм/с продублирована со скоростью
50 мм/с.
Книга предназначена, в первую очередь, для студентов,
начинающих освоение ЭКГ. Кроме того, она поможет врачу любой
специальности за короткий срок освежить и поднять на новый
уровень свои знания по электрокардиографии.
Дальнейшему изучению предмета поспособствует следующая
работа Джона Хэмптона "ЭКГ в практике врача" - клинически-
ориентированная книга, показывающая, как извлечь из ЭКГ
максимальную пользу для диагностики и лечения заболеваний
сердечно-сосудистой системы.

П. Бараш,
Б. Куллен,
Р. Стэлтинг
Клиническая
анестезиология
Руководство по клинической анестезиологии содержит
исчерпывающую информацию о принципах современной
анестезиологии в условиях стационара и поликлиники (офиса), основах
безопасности и потенциальных источниках опасности в
операционном зале, о важности оценки стоимости
анестезиологического пособия до его назначения.
Издание являет собой новый стандарт всеобъемлющей
информации. Для анестезиолога, разыскивающего реферативный текст,
содержащий информацию в удобном для использования
формате и исчерпывающую по содержанию, данная книга является
лучшим выбором.
Для врачей-анестезиологов, студентов медицинских ВУЗов.

Имеются в продзже
в А. Н Окороков Лечение болезней внутренних органов. Тома 1, 2, 3 (книга
I), 3 (книга 2).
в А Н Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. Тома 1, 2, 3, 4,
5, 6, 7, 8, 9, 10
в В Ю. Мартов Лекарственные средства в практике врача
в Г. Чен Руководство по технике выполнения врачебных манипуляций. 2-е
изд. Пер. с англ.
в К. Букуп. Клиническое исследование костей, суставов и мышц. Пер. с англ.
в Дж. Хэмптон. Основы ЭКГ. Пер. с англ.
в Дж. Хэмптон. ЭКГ в практике врача. Пер с англ.
в Дж. Хэмптон. Атлас ЭКГ: 150 клинических ситуаций. Пер. с англ.
в Стандарты антибактериальной терапии ВОЗ. Пер. с англ.
ш Д. Спригингс. Экстренная медицина: практическое руководство по
диагностике и лечению неотложных состояний. Пер. с англ.
в Б. Чернов. Фармакотерапия неотложных состояний. Пер. с англ.
в П. Бараш. Клиническая анестезиология. Пер. с англ.
в О. Е. Сатишур. Механическая вентиляция легких* современные основы и
принципы.
в М. Хофер. Ультразвуковая диагностика. Базовый курс. Пер. с англ.
в М. Хофер. Компьютерная томография. Базовое руководство. Пер. с англ.
в М Хофер. Цветовая дуплексная сонография. Практическое руководство. Пер.
с англ.
в Р. Биссет. Дифференциальный диагноз при абдоминальном УЗИ. 2-е изд.
Пер. с англ.
в Т. Мёллер. Атлас рентгенологических укладок. Пер. с англ.
в X. Биллер. Практическая неврология: Т. 2. Лечение. Пер. с англ.
в Ч. Бекманн Акушерство и гинекология. Пер. с англ.
в Дж. Затучни. Лекарственные средства в акушерстве и гинекологии Пер с
англ.
в К. Уилисс. Атлас оперативной гинекологии. 2-е изд., перераб. и дополненное.
Пер. с англ.
в Э. Итала. Атлас абдоминальной хирургии: Т. 1. Хирургия печени, желчных
путей, поджелудочной железы и портальной системы. Пер. с англ.
в Э. Итала. Атлас абдоминальной хирургии: Т. 2. Хирургия желудка и
двенадцатиперстной кишки. Пер. с англ.
в Ю. П Островский. Хирургия сердца.
в К. Рэдклиф. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний,
передаваемых половым путем. Пер. с англ.
в В. П. Адаскевич Кожные и венерические болезни,
в Д. Абек. Болезни кожи у детей. Пер. с англ.
в О. Д. Мяделец. Морфофункциональная дерматология,
в Дж. Нельсон. Антибактериальная терапия в педиатрии. Пер. с англ.
в Ю И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической
стоматологии.
3-е изд., перераб. и дополненное.
в Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия черепно-
челюстно-лицевой области. 3-е изд., перераб. и дополненное.
в А. Э. Гуцан Челюстно-лицевые операции. Справочник.
в Д. Фэлэйс. Экстренная помощь в стоматологии. Пер. с англ.
в А. С. Артюшкевич. Заболевания периодонта.
в А. Я. Катин. Акупунктурная сегментно-зональная вегетотерапия.
в Б. Б. Ладик Психофизиологическая структура личности.

в П. С. Козич. Будьте здоровы!
в А. В. Литвинова. Сказка о Голубой Кошке и Синей Птице.
Серия «Классика медицины»
в П. Уайт. Ключи к диагностике и лечению болезней сердца. Пер. с англ.
Серия «Клинический консультант»
ш С. Трэвис. Гастроэнтерология. Пер с англ.
Серия «Карманный справочник врача»
в В. Ю. Мартов. Лекарственные средства в анестезиологии.
в А. А Чиркин Липидный обмен.
в А. А. Чиркин. Клинический анализ лабораторных данных.
в И. М. Арестова. Генитальные инфекции и беременность.
в В. В. Курек. Анестезия и интенсивная терапия у детей.
в И. К. Луцкая. Заболевания слизистой оболочки полости рта.
в И. К. Луцкая. Лекарственные средства в стоматологии.
в В. М. Семенов. Острые инфекционные поражения дыхательной системы.
в С. Н. Занько. Инфекционные заболевания и беременность.
Серия «Библиотека семейного врача»
в В. П. Адаскевич. Псориаз.
Серия «Библиотека хирурга»
в Г. Дж. Постон Принципы оперативной хирургии. Пер. с англ.
в Ю. Б. Мартов. Хирургия язвенной болезни.
в Ю. Б. Мартов. Острый деструктивный панкреатит.
Серия «Гомеопатия»
в А. Я. Катин. Основы гомеопатии.
ш А. Я. Катин Гомеопатия в клинической онкологии.
Серия «Вам поставили диагноз...»
в А. Н. Окороков Ревматоидный артрит.
в А. Н. Окороков. Деформирующий остеоартроз.
в А. Н. Окороков. Подагра.
в А. Н. Окороков. Остеопороз.
■ АН. Окороков. Гипертоническая болезнь.
в АН. Окороков. Нейроциркуляторная дистония.
в А. Н. Окороков. Хронический гастрит.
в А. Н. Окороков Язвенная болезнь
в ВОЗ, Н. П. Базеко. Инсульт: программа возврата к активной жизни.
Серия «Энциклопедия здоровья»
ш Н. П Базеко. Все секреты здорового питания.
в В. П. Адаскевич. Популярная венерология.
в Л. М. Левин. Целебная натуротерапия.
в Л. Е. Радецкая. Путеводитель по контрацепции
Серия «Женские секреты»
ш Е. Санина. Секреты успешной беременности.
в Е. Г. Боборико. Женские секреты: как беречь здоровье любимых мужчин
в Е. Г. Боборико. Женские секреты менопауза.
в Л. Т. Голембиевская. Как выйти замуж за иностранца.
Серия «Бизнес-компас»
в Е. Н. Кичигина. Секреты деловой переписки на английском языке.

Как заказать книги
В Республике Беларусь: В России:
в тел. (+375 212) 363 500 в ИП Иванов В В. г Москва
тел. (+375 212) 363 883 e-mail: vivanoff@mm-net.ru
www.medlit.by в «ТОП-книга», г. Новосибирск
e-mail: zakaz@medlit.by, www.top-kniga.ru
belmedkniga@mail ш в «Лабиринт-Пресс» г Москва
в «Книга-почтой» в РБ www.labirint-shop.ru
210015. г Витебск, а/я 170 © 420088, г. Казань, а/я 73
e-mail: erudit@rm.ru
В Украине: # «Книга-почтой» в РФ
© «Книга-почтой» в Украине 123592, г. Москва, а/я 16
21037, г. Винница, а/я 4539
www.medlit.biz
Производственно-практическое издание
Дэвид Спригингс
Джон Чамберс
ЭКСТРЕННАЯ МЕДИЦИНА
Практическое руководство по диагностике
и лечению неотложных состояний
Редактор: Ф. И. Плешков
Верстка и дизайн: В. А. Костюченко, П. С. Скакун
Оформление обложки: И. В. Курильчик
Подписано в печать с готовых диапозитивов 08.10,2007.
Формат 84х 108 }/з2- Печать офсетная. Бумага офсетная.
Усл.-печ. л. 27,72. Уч.-изд. л. 15,40
Тираж 2000 экз. Заказ 2575.
ООО «Медицинская литература». Лицензия ЛР № 065380.
117071, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 13/2.
При участии издателя Ф. И. Плешкова.
Лицензия № 02330/0133038 от 30.04 2004 г.
210035, г. Витебск-35, а/я 29.
Республиканское унитарное предприятие
«Издательство «Белорусский Дом печати».
220013, Минск, пр. Независимости, 79.