Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Учебник для вузов - Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С.

Author: Зеленский В.А. Мухорамов Ф.С.
Tags: фармакология общая терапия токсикология медицина стоматология практическая медицина педиатрия учебник для вузов издательская группа гэотар-медия
ISBN: 978-5-9704-0685-4
Year: 2008
Similar
Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство
Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология. Пособие для врачей
Военная стоматология и челюстно-лицевая хирургия.
Терапевтическая стоматология детского возраста
Text
                    В.А. Зеленский, Ф.С. Мухорамов
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ
СТОМАТОЛОГИЯ
И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ
GI8(a3'(
3- А86>
Учебник
для вузов
Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»
УДК 615(075.8)
ББК 53.5я73
382
Авторы:
Главный врач Детской стоматологической поликлиники, профессор
кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста,
д.м.н. В.А. Зеленский;
Заслуженный врач Российской Федерации, ассистент кафедры челюстно-лицевой
хирургии и стоматологии детского возраста, к.м.н. Ф.С. Мухорамов.
Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С.
382 Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая
хирургия: Учебник — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 208 с.
ISBN 978-5-9704-0685-4
В данном учебнике представлены основные разделы детской
хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Детально
освещены вопросы современного обезболивания, осложнения местного и
общего характера на стоматологическом приеме. Большое внимание
уделено травмам и воспалительным заболеваниям челюстно-лицевой
области. Подробно изложены авторские методы по пластической и
реконструктивно-восстановительной хирургии. Представлена врачебная
программа помощи детям с врожденными пороками лица и методики
оценки результатов пластики на этапах хирургической реабилитации
больных с врожденными расщелинами лица.
Учебник рассчитан на студентов стоматологических вузов и
факультетов медицинских учебных заведений, врачей-интернов и
клинических ординаторов.
УДК 615(075.8)
ББК 53.5я73
Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа».
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого
издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения
правообладателей.
ISBN 978-5-9704-0685-4
© Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С., 2008
© Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2008
Содержание
Обезболивание и реанимация в детской
стоматологической практике................................4
Удаление зубов у детей...................................21
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой
области у детей..........................................28
Заболевания слюнных желез у детей........................73
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей......99
Травма мягких тканей лица, органов и слизистой оболочки рта, зубов и
челюстей в детском возрасте.............................108
Новообразования тканей лица, органов рта,
челюстных костей у детей................................125
Врожденные пороки развития лица и челюстей..............160
Литература..............................................203
Обезболивание и реанимация в детской
стоматологической практике
Особенности проведения обезболивания в детской стоматологи-
ческой практике в условиях поликлиники и стационара. Местное обез-
боливание. Виды местного обезболивания и методы его проведения
у детей в терапевтическом, ортодонтическом и хирургическом отделе-
ниях. Общее обезболивание в условиях поликлиники. Показания и про-
тивопоказания. Методы проведения наркоза. Общее обезболивание
при лечении зубов, при поликлинических стоматологических опера-
циях, при различных стоматологических манипуляциях в полости рта
у ребенка. Наркоз у детей в условиях стоматологического стационара.
Эндотрахеальный наркоз. Показания к выбору методов общего и мест-
ного обезболивания. Значение премедикации. Неотложные состояния
в условиях стоматологической поликлиники. Обморок, коллапс, шок.
Особенности реанимации в детском возрасте.
Динамичное развитие детского организма и связанные с этим ана-
томо-физиологические особенности, а также лабильность нервной сис-
темы ребенка требуют рационального и эффективного обезболивания.
Выполняемые медицинским персоналом диагностические и лечеб-
ные мероприятия зачастую имеют элемент агрессивного действия
по отношению к пациенту, что влечет за собой появление у него
чувства боли. Болевая реакция — это физиологический процесс,
относящийся к защитным механизмам организма. Защитная реакция
организма на экзогенное воздействие зачастую препятствует осущест-
влению врачебных действий в необходимом объеме. В данной связи
устранения такого важного для жизнеобеспечения организма физио-
логического процесса, каким является болевая реакция, составляла
и составляет одну из основных проблем медицины.
Достижения в области обезболивания наряду с переливанием
крови, использованием антибиотиков и успехами трансплантологии
вошли в число великих открытий, определивших бурный прогресс
медицины в двадцатом столетии. Накопленные знания о болевой
реакции организма явились базой для научного обоснования и разра-
ботки эффективных способов снижения боли у людей с различными
заболеваниями, а также методов целенаправленного обезболивания
в процессе выполнения лечебно-диагностических мероприятий.
Обезболивание — это врачебная манипуляция, направленная
на временное блокирование проводимости в системе чувствительной
иннервации.
Обезболивание и реанимация в детской стоматологической практике
5
Основная цель обезболивания — предупреждение болевой реакции
пациента на время, необходимое для выполнения лечебно-диагности-
ческих мероприятий.
Задачи обезболивания в детской стоматологической практике:
1)	правильный выбор вида и метода обезболивания;
2)	подбор адекватного анестетика или наркотического препарата;
3)	управляемость обезболиванием;
4)	достижение максимального анальгезирующего эффекта;
5)	устранение нервно-психического напряжения пациента перед
стоматологическим вмешательством;
6)	создание условий для оказания квалифицированной стомато-
логической помощи с обеспечением физического комфорта врачам
в процессе лечения, возможность оказания в полном объеме различ-
ной стоматологической помощи детям, имеющим сопутствующие
заболевания;
7)	профилактика побочных реакций, осложнений и функцио-
нальных нарушений детского организма в процессе обезболивания
и быстрая реабилитация ребенка после анестезии.
Значительные достижения в области обезболивания и создание
новой медицинской специальности — анестезиологии не снимают
с практического врача обязанностей по выполнению обезболиваю-
щих приемов в процессе его повседневной деятельности. Эта часть
практической работы особенно актуальна при оказании стоматоло-
гической помощи, поскольку лечебно-диагностические процедуры,
проводимые больным с заболеваниями челюстно-лицевой области,
сопровождаются выраженным чувством боли.
Обезболивание составляет основу профессиональной медицинской
деятельности независимо от врачебной специальности. Прямой обязан-
ностью стоматолога является включение в индивидуальную программу
лечения пациента конкретных мероприятий по предотвращению боли.
В стоматологической практике перед обезболиванием и вмешательс-
твом необходимо проводить премедикацию. Выделяют непосредствен-
ную премедикацию (за 30 мин до стоматологического вмешательства)
и заблаговременную (за сутки до посещения стоматолога).
Премедикация — это целенаправленное применение различных
лекарственных препаратов на этапе подготовки больного к обезболи-
ванию.
Цель премедикации — создание условий для проведения адекватно-
го обезболивания, обеспечение психологического комфорта пациенту
и предупреждение осложнений на стоматологическом приеме.
6
Обезболивание и реанимация в детской стоматологической практике
Задачи премедикации:
1)	устранение психоэмоционального возбуждения пациента;
2)	профилактика стресса и вагусных реакций;
3)	достижение нейровегетативной стабилизации;
4)	ослабление реакции на внешние раздражители;
5)	снижение обменных процессов;
6)	уменьшение саливации и секреции бронхиального дерева;
7)	предупреждение побочных аллергических реакций;
8)	усиление и пролонгирование специфического действия анесте-
тиков.
Исходя из поставленных задач, премедикация предполагает при-
менение лекарственных средств соответствующего фармакологичес-
кого действия в различных сочетаниях и дозировках. Используемые
с подобной целью комбинации лекарственных препаратов, так назы-
ваемые литические смеси, чрезвычайно разнообразны по составу. Они
включают успокаивающие средства (транквилизаторы), блокирующие
межсинаптическую передачу в лимбической системе и ретикулярной
формации ствола головного мозга, анальгетики, снотворные, а также
лекарственные препараты сердечно-сосудистого, холинолитического,
миорелаксирующего и антиаллергического действия.
Один из вариантов премедикации для детей 3—6 лет предлагает
прием на ночь за день до проведения операции под местным обезбо-
ливанием 0,03 г люминала и бромидов. За 30-40 минут до хирургичес-
кого вмешательства ребенку повторно назначают те же лекарственные
препараты, к которым добавляются 10 капель настойки валерианы.
В условиях стационарного лечения пациентов в 6-10 лет литичес-
кая смесь включает назначение перед сном 0,025-0,050 г барбамила,
бромиды и 12мг пипольфена. Перед оперативным вмешательством
больной принимает 0,05 г барбамила, бромиды, 5 мг димедрола, 5 мг
витамина В1, 5 мг промедола, 0,2 г атропина, 17 мг аминазина, 12 мг
пипольфена.
Медикаментозная подготовка больного 10—15 лет заключается
в приеме вечером накануне операции 10мг димедрола, 0,1 г люмина-
ла, 0,05 г барбамила, 12 мг пипольфена. В состав литической смеси,
назначаемой утром перед проведением оперативного вмешательства,
входит 10 мг димедрола, 10мг промедола, 0,5мг атропина, 0,05 г люми-
нала, 25 мг аминазина, 12 мг пипольфена.
Для премедикации в детском возрасте не следует применять фар-
макологические препараты, оказывающие депрессивное влияние
на психическую сферу, угнетающие функции дыхательной, крове-
Обезболивание и реанимация в детской стоматологической практике
7
носной и выделительной систем, рекомендуемая схема премедикации
представлена в таблице № 1.
Проведение анестезии в стоматологии связано прежде всего с необ-
ходимостью решения ряда вопросов, обусловленных характером
и объемом оказываемой стоматологической помощи. При проведении
премедикации наряду с использованием апробированных комбина-
ций лекарственных веществ стоматолог получает возможность твор-
чески решать поставленную клиническую задачу.
В случае необходимости им составляется совместно со специалис-
том по клинической фармакологии индивидуальный вариант лити-
ческой смеси, исходя из возраста, пола и психоэмоционального состо-
яния больного, характера основного и сопутствующего заболевания,
объема и продолжительности лечебного мероприятия.
В детской стоматологической практике все виды лечения, включая
удаление зубов, должны проводиться под хорошим, полноценным обез-
боливанием. Наиболее распространенной методикой обезболивания
является местная анестезия. Для этой цели используется обезболиваю-
щее действие химических, физических и физико-химических факторов.
Таблица № 1 Схема премедикации перед стоматологическим вмешательством.
Вид анестезии	3—6 лет	6—15 лет
Местная	Накануне вмешательства на ночь: бромиды или валео- дикрамен (возможен прием диазепама). Утром перед операцией: бро- миды или валеодикрамен (возможен прием диазепама) 10 капель настойки валерианы	Накануне вмешательства на ночь: бромиды или валео- дикрамен (возможен прием диазепама) 12 мг пипольфена. Утром перед операцией: атро- пин 0,1 % — 0,5 мл + пиполь- фен 0,012 (+ возможен прием промедола 1 % — 1мл)
Общая (наркоз)	Накануне вмешательства на ночь: бромиды или валео- дикрамен (возможен прием диазепама). Утром перед операцией: 0,012 мг пипольфена (возмо- жен прием диазепама)	Накануне вмешательства на ночь: валеодикрамен 15 капель (возможен прием диа- зепама) 0,012 пипольфена. Утром перед операцией: атропин 0,1 %—0,5 мл + 0,012 пипольфена+ промедол 0,1мг/кг возможно прове- дение нейролептаналгезии: таламонал 0,1мл/год или дро- перидол 0,1мл/кг + диазепам 0,2мг/кг
8
Обезболивание и реанимация в детской стоматологической практике
Химические методы обезболивания.
1.	Неинъекционные:
а)	аппликационный (поверхностный);
б)	безыгольный (струйный);
в)	инсталляционный.
2.	Инъекционные
а.	инфильтрационный (терминальный);
б.	внутрипульпарный;
в.	интралегаментарный;
г.	внутрикостный (локальный);
д.	проводниковый (региональный) методы обезболивания.
Аппликационное обезболивание
Основанием для подобного способа обезболивания является установ-
ленный факт, что тонкий слой слизистой оболочки полости рта, не имею-
щий в отличие от кожного покрова защитного рогового слоя, в достаточ-
ной мере проницаем для обезболивающего раствора. Диффундирующий
через слизистую оболочку анестетик способен выключать из болевой
реакции поверхностно расположенные рецепторы.
Методика проведения аппликационной (терминальной) анестезии
предельно проста. На подлежащий обезболиванию участок слизистой
оболочки наносится на 2—3 мин тампон, пропитанный анестетиком,
или обезболивающий раствор распыляется по поверхности в виде
аэрозоля.
Для аппликационного обезболивания используются растворы
с большой концентрацией анестезирующего вещества. Поэтому необ-
ходимо предупреждать возможность активного заглатывания боль-
ным анестетика со слюной. Данное обстоятельство следует учитывать
и строго выполнять при проведении аппликационного обезболива-
ния у пациентов детского возраста.
В настоящее время для аппликационного обезболивания у стома-
тологических больных чаще всего используется раствор лидокаина
в виде аэрозоля. Он выпускается фармацевтической промышленнос-
тью во флаконах, объем, которого рассчитан на 790 доз.
Безыгольная анестезия
Способ безыгольного обезболивания с целью удаления и лечения
зубов основан на введении анестетика при помощи специального
инжектора БИ-8 (Б. А. Азрельян). Разработанный автором аппарат
позволяет под давлением проталкивать в ткани струю анестезиру-
Обезболивание и реанимация в детской стоматологической практике
9
ющего раствора через неповрежденную кожу и слизистую оболочку.
При использовании этого аппарата необходимо строго соблюдать
правила применения — рабочую поверхность инжектора плотно
располагать на слизистой альвеолярного отростка перпендикулярно
поверхности, после чего производить вспрыск, в противном случае
струя анестетика повредит мягкие ткани. У детей в полости рта ткани
рыхлые, хорошо васкуляризированы, поэтому при использовании
безыгольного инжектора иногда на месте введения препарата форми-
руется гематома.
Истилляционное обезболивание является вариантом аппликаци-
онного и заключается в закапывании анестезирующего раствора
в щелевидные анатомические образования, выстланные тонкой кожей
или слизистой оболочкой (носовые ходы, слуховой проход).
Инфильтрационное обезболивание
Задачей инфильтрационного обезболивания является блокиро-
вание болевого импульса в области чувствительного рецептора. При
его выполнении анестезирующий раствор вводится в ткани без учета
анатомо-топографических особенностей расположения ветвей трой-
ничного нерва.
Метод инфильтрационной анестезии обеспечивает хорошее обез-
боливание при сравнительно небольших оперативных вмешательс-
твах. Суть инфильтрационного метода заключается в создании депо
анестетика между слизистой и надкостницей, диффузия анестети-
ка к нервным окончаниям происходит благодаря проницаемости
кортикальной пластинки альвеолярного отростка челюсти. Техника
инфильтрационного метода анестезии, применяемая для обезболива-
ния стоматологических вмешательств, заключается в следующем: игла
вкалывается в слизистую оболочку на границе перехода ее с альвеоляр-
ного отростка в переходную складку, отступая на 1-1,5 см от десневого
края, этот уровень приблизительно соответствует проекции верхушек
корней зубов. Шприц располагается горизонтально по отношению
к окклюзионной поверхности, игла под углом 45 градусов к вести-
булярной поверхности альвеолярного отростка. Иглу продвигают
до соприкосновения с костной тканью, постепенно вводя анестетик
1,5-3мл. Для обезболивания слизистой оболочки со стороны.неба
иглу вкалывают на уровне удаляемого зуба, отступая от десневого края
на 1см. Продвигая иглу до контакта с костью, вводят до 0,5мл раствора
анестетика. Если концом инъекционной иглы прокалывается корти-
кальная пластинка верхней челюсти, то такой метод обезболивания
10
Обезболивание и реанимация в детской стоматологической практике
носит название внутрикостной анестезии. При таком пути введения
анестетика, обезболивание наступает через 5-7 мин, эффективность
данного вида анестезии не вызывает сомнения. В связи с хорошей вас-
куляризацией и проницаемостью верхнечелюстной кости в детском
возрасте, внутрикостная анестезия получила определенное распро-
странение, данный метод позволяет внедрить иглу в область межзуб-
ных промежутков непосредственно в кость. Для этой цели используют
короткие и прочные иглы, и такая анестезия эффективна до периода
завершения роста корней у данной группы зубов.
Метод инфильтрационного обезболивания также использует-
ся при операциях на мягких тканях челюстно-лицевой области.
Кожа обезболивается по типу ползучего инфильтрата до появления
«лимонной» корки, подлежащие мягкие ткани инфильтрируются
послойно. Хорошая диффузия анестетика в тканях и достаточно
высокая проницаемость для обезболивающего раствора кортикаль-
ной пластинки альвеолярного отростка и тела челюсти позволяют
использовать инфильтрационную анестезию при проведении хирур-
гических вмешательств на челюстных костях, а также в процессе
удаления зубов.
Для локального обезболивания используются также способы внут-
рикостного (поднадкостничного), внутрипульпарного и интралега-
ментарного введения анестетика.
Проводниковое обезболивание
В процессе данного способа обезболивания анестезирующий рас-
твор подводят к ветвям тройничного нерва. С учетом анатомических
особенностей тройничного нерва, имеющего три основных ствола
и большое число отходящих от них ветвей, проводниковое обезбо-
ливание по способу выполнения разделяется в свою очередь на цент-
ральное и периферическое.
Центральным проводниковым обезболиванием называется введение
анестетика к основным стволам тройничного нерва. Данным спосо-
бом анестезии является обезболивание второй ветви тройничного
нерва в крыло небной ямки, а также выключение болевой чувстви-
тельности третьей ветви тройничного нерва у овального отверстия
основной кости.
Периферическая проводниковая анестезия заключается во введении
анестезирующего раствора в область разветвлений одного из основных
стволов тройничного нерва. Подобный вид обезболивания наиболее
часто применяется в практике лечения стоматологических больных
Обезболивание и реанимация в детской стоматологической практике
11
при периферическом проводниковом обезболивании ветвей второго
ствола тройничного нерва.
К (п. maxillaries) относятся следующие способы: анестезия ниж-
неорбитального нерва, туберальная, палатинальная и инцизивная.
Выключение проводимости болевой чувствительности по ветвям тре-
тьего ствола тройничного нерва.
(п. mandibylaris) осуществляется в процессе проведения торусаль-
ной, ментальной, лингвальной и мандибулярной анестезий.
Физические методы обезболивания
1. Электрообезболивание.
2. Звуковое обезболивание (аудиоальгезия).
В стоматологической практике применяется электрообезболи-
вающий аппарат ЭЛОЗ. Ориентируясь на ощущения пациента, с его
помощью удается подобрать силу тока, необходимую для выключения
болевого импульса. Достаточным для обезболивания является посто-
янный импульсный ток в диапазоне от 4 до 20 микроампер.
Аудиоальгезия, или звуковое обезболивание, основано на исполь-
зовании тихой, не раздражающей пациента музыки или монотонных
звуков, например в виде легкого шума прибрежной волны или падаю-
щих капель дождя.
Действие звукового обезболивания не влияет непосредственно
напроведениечувствительногоимпульсаираспространяетсянатретью
составляющую болевой реакции. Звуковой фон действует на человека
благоприятно, отвлекает его от переживаний, связанных с ожиданием
предстоящей боли. Под влиянием целенаправленного звукового воз-
действия у человека снижается или, во всяком случае, не усиливается
возбуждение центральной нервной системы. Врачебные манипуляции,
сопровождаемые звуковым обезболиванием, не формируют у больного
новых условнорефлекторных связей и не оставляют заметного нега-
тивного следа в его памяти. Стойкий очаг торможения в корковых
структурах головного мозга под влиянием успокаивающих или моно-
тонных звуков снижает активность ответных процессов в централь-
ной нервной системе, формирующихся обычно при болевой реакции.
По этой причине аудиоанальгезия применяется обычно в комбинации
с одним из вышеописанных способов местной анестезии.
В зависимости от поставленной клинической задачи — оказать
влияние на группу людей или ограничиться воздействием на конк-
ретного человека, звуковое обезболивание подразделяется на коллек-
тивные и индивидуальные способы.
12
Обезболивание и реанимация в детской стоматологической практике
Способ аудиоанальгезии, при которой звук централизованно пода-
ется в лечебное помещение, напрямую оказывает воздействие на паци-
ента и опосредованно на медицинских работников. Результативность
коллективного способа аудиоанальгезии несомненна, но является
не достаточно высокой. Это связано с тем, что звуки, успокаивающие
одного человека, могут не замечаться другим. В отдельных случаях
они в состоянии даже усилить возбуждение пациента и оказать дейс-
твие, прямо противоположное желаемому.
Другой способ аудиоанальгезии, заключающийся в подаче звука
через наушники конкретному пациенту, позволяет заранее провес-
ти индивидуальный подбор звуковых сигналов с учетом характера
человека, его образования, возраста пола и настроения. Достигаемый
в этом случае оптимальный подбор фонового сопровождения обеспе-
чивает наибольшую эффективность такого дополнительного способа
обезболивания, каким является аудиоанальгезия.
К числу физических факторов, обладающих местноанестезиру-
ющим действием, относятся также ультразвук и лучи оптического
квантового генератора (лазер). Применение их с целью обезболивания
при лечении стоматологических больных в настоящее время находит-
ся в стадии изучения.
Физико-химические методы обезболивания
1. Охлаждение.
2. Электрофорез.
Охлаждение биологической ткани с целью уменьшения болевой
чувствительности применяется с древних времен. Снижение такого
физического параметра, каким является температура тела живого
организма, в современной медицине осуществляется при помощи
химических веществ; хлорэтила, твердой двуокиси углерода (сухой
лед), жидкого азота. По этой причине достижение обезболивающего
эффекта путем охлаждения тканей относится к физико-химическому
способу местной анестезии.
Снижения температурного порога биологической ткани приводит
к блокированию деятельности рецепторов (ноцицепторов) и прекра-
щению проведения чувствительного импульса по нервным волокнам.
Местноанес^езирующий эффект сохраняется во весь период охлажде-
ния и прекращается после восстановления в тканях физиологическо-
го температурного уровня.
Чтобы избежать необратимого повреждения клеточных структур
в результате длительного и глубокого замораживания, охлаждения
Обезболивание и реанимация в детской стоматологической практике
13
тканей при проведении обезболивания осуществляется на поверх-
ностных участках тела в течение непродолжительного времени.
В данной связи показанием для обезболивания методом охлаждения
являются непродолжительные по времени хирургические вмеша-
тельства на покровных тканях. В основном это операции с целью
вскрытия поверхностно расположенных гнойных очагов-абсцессов,
фурункулов.
В клинической практике для обезболивания методом охлаждения
используется преимущество хлорэтил (Aethylii chloridium), выпускае-
мый фармацевтической промышленностью в ампулах по 30 мл.
Хлорэтил является прозрачной бесцветной жидкостью со свое-
образным запахом. Благодаря низкой температуре кипения, которая
колеблется в пределах +12 С°, он быстро испаряется при попадании
на кожу. Отнимая необходимое для испарения тепло, хлорэтил вызы-
вает быстрое охлаждение поверхностных тканей. Оно является крат-
ковременным и в среднем не более 10-15 сек. Этого времени оказыва-
ется вполне достаточно для безболезненного вскрытия поверхностно
расположенного гнойного очага.
Необходимо учитывать, что хлорэтил обладает выраженным нар-
котическим действием. По этой причине пациент в ходе проведе-
ния обезболивания на лице должен быть защищен от возможного
вдыхания паров хлорэтила. В противном случае очень быстро могут
произойти нежелательное выключение сознания и наступление нар-
коза.
Электрофорез анестетиков, применяемых в клинической практике
местного инъекционного обезболивания (новокаина, лидокаина),
относится к физико-химическим способам обезболивания. При дан-
ном варианте обезболивания воздействие на биологические ткани
такого физического явления? как электрический ток комбинируется
с введением в их толщу химического вещества местноанестезирующе-
го действия. Диффузия анестезирующего раствора в тканях достига-
ется при помощи специальной электроаппаратуры и осуществляется
в физиотерапевтическом кабинете.
Электрофорез анестетиков не применяется как способ обезболи-
вания при выполнении хирургических вмешательств. Показанием
для его использования является лечение больных, у которых интен-
сивная боль является основным симптомом заболевания. Например,
с целью устранения болевого ощущения у пациентов с невралгией
тройничного нерва, невритом, альвеолитом, воспалением височно-
нижнечелюстного сустава и др.
14
Обезболивание и реанимация в детской стоматологической практике
Показания к местной анестезии:
1)	лечение осложненных форм кариеса и заболеваний пародонта;
2)	удаление одного или группы зубов;
3)	удаление ретинированных или дистопированных зубов;
4)	удаление корней зубов;
5)	острые гнойные воспалительные процессы челюстных костей;
6)	воспалительные контрактуры височно-нижнечелюстного сус-
тава;
7)	мелкие оперативные вмешательства;
8)	невриты и невралгии лицевого нерва;
9)	невозможность проведения общего обезболивания.
Противопоказания к местной анестезии:
1) идиосинкразия (непереносимость) к анестетику;
2) травматические повреждения челюстно-лицевой области, изме-
нившие топографию костных каналов, нервных стволов и мягких
тканей.
Проводниковая анестезия используется для обезболивания
нервных периферических окончаний и нервных стволов при входе
или выходе из костного канала.
На верхней челюсти применяются следующие виды проводни-
кового обезболивания: туберальная (бугровая), инфраорбитальная
(подглазничная), платинальная (небная), инцизивная (резцовая).
На нижней челюсти: мандибулярная (нижнечелюстная), торусаль-
ная, ментальная (подбородочная) анестезии.
На выбор метода обезболивания у детей влияют анатомо-физио-
логические особенности детского организма, это тонкая, пористая,
пронизанная множеством мелких отверстий наружная стенка альве-
олярного отростка верхней челюсти, отсутствие торуса (возвышение)
на нижней челюсти, появление его в более поздний период развития
к 12 годам, не ярко выраженный контрфорс в области скулоальвео-
лярного сочленения.
В детской стоматологической практике практически не исполь-
зуется туберальная анестезия на верхней челюсти, торусальная анес-
тезия на нижней челюсти применяется только с 12-летнего возраста.
Для достижения полноценного обезболивания при удалении молоч-
ных зубов на нижней челюсти выполняется мандибулярная анестезия
в сочетании с инфильтрационной.
Блокирование концевых ветвей тройничного нерва у подглазнично-
го отверстия осуществляется наружным доступом или внутриротовым
(инфраорбитальная анестезия). Ориентиром для вкола иглы служит
Обезболивание и реанимация в детской стоматологической практике
15
точка, расположенная на 0,5—0,75 см ниже точки пересечения нижнего
края глазницы и вертикальной линии, проведенной через середину
второго верхнего резца. Указательным пальцем левой руки фиксируют
мягкие ткани к кости в области найденного ориентира и, отступая
от нее вниз на 1 см, делают вкол иглы, продвигая ее к нижнеглазнично-
му отверстию, постепенно вводят анестетик в объеме 2—3 мл.
Анестезия переднего отдела слизистой оболочки твердого неба
достигается введением раствора анестетика в область выхода носо-
небного и резцового отверстия между центральными резцами, отсту-
пая на 0,3—0,5см кзади. Данный метод резцовой анестезии позволя-
ет обезболить слизистую оболочку переднего отдела твердого неба
(до линии, соединяющей клыки правой и левой сторон).
Платинальная анестезия заключается в обезболивании слизис-
той оболочки твердого неба в области большого небного отверстия.
Большое небное отверстие находится на пластинке твердого неба,
отступая на 0,5—0,8 см от альвеолярного края на уровне второго моля-
ра. В проекции большого небного отверстия вкалывают иглу и продви-
гают ее к устью небного канала, постепенно инфильтрируя клетчатку
анестетиком в объеме 0,5—1мл. Анестезия наступает через 5—7 мин.
Ментальная анестезия используется для блокировки чувствитель-
ной проводимости подбородочного нерва. Проводится обезболивание
внутри ротовым или внеротовым доступом у подбородочного отвер-
стия. Подбородочное отверстие находится на 12-13мм выше осно-
вания тела нижней челюсти, на уровне середины альвеолы нижнего
второго премоляра. Подбородочное отверстие открывается кзади,
кверху и наружу. При внеротовом введении анестезии врач распола-
гается справа и сзади от больного. Вкол делают на 0,5см выше и кзади
от входа в канал, продвигая иглу, постепенно вводят 1—2 мл анестети-
ка. Анестезия наступает через 5—7 мин. Аналогично проводят анесте-
зию внутриротовым доступом, вкалывают иглу на уровне середины
коронки первого моляра, отступая несколько миллиметров кнаружи
от нижнего свода преддверья полости рта.
Мандибулярная анестезия — обезболивание осуществляется при
широко открытом рте, вкол иглы проводят выше уровня жевательной
поверхности моляров на 1 см. Шприц располагается на уровне премо-
ляров противоположной стороны, в результате чего игла продвигается
почти перпендикулярно к внутренней поверхности ветви челюсти
до соприкосновения с костью. С целью предупреждения травмы нерва
или сосуда продвижение иглы осуществляется всегда за выпусканием
из иглы раствора анестетика в объеме 2—3 мл. При описанном методе
16
Обезболивание и реанимация в детской стоматологической практике
блокируется нижнеальвеолярный и язычный нерв, поэтому наравне
с обезболиванием нижней челюсти наступает анестезия полови-
ны языка, что и служит контролем наступления обезболивания.
Анестезия наступает через 15—20 мин.
Местное обезболивание устраняет только болевые ощущения, пси-
хоэмоциональное напряжение и психомоторное возбуждение при
этом не купируются. Волнение, страх больного перед операцией неза-
висимо от объема вмешательства, несомненно, отрицательно влияют
на эффект обезболивания. Даже не ощущая боли, дети часто реагиру-
ют неадекватно на каждую манипуляцию хирурга, иногда сам процесс
инъекции вызывает у ребенка негативную бурную реакцию, сопро-
вождающуюся психомоторным возбуждением, криком и истерикой.
Поэтому психологическая подготовка ребенка к приему у стоматолога
должна сопровождаться медикаментозной премедикацией. Такой под-
ход к лечению у стоматолога предупреждает развитие стресса и прояв-
ление патологических сдвигов в физиологическом, функциональном
и психологическом состоянии пациента вследствие ожидаемого стома-
тологического вмешательства, в процессе или после него.
Электроанальгезия, ультразвуковая анальгезия, аудиоанальгезия
в детской стоматологической практике не получила широкого рас-
пространения, так, перечисленные методы обезболивания требуют
сознательного отношения и активной помощи со стороны больного.
Осложнения местного характера
при проведении местной анестезии
Возможны ранение кровеносных сосудов, кровоизлияния в окру-
жающие ткани с образованием гематом. Иногда появляется ишемия
на коже лица вследствие рефлекторного спазма сосудов. При попада-
нии анестетика в глазницу блокируются двигательные нервы мышц
глазного яблока, развивается диплопия. В случае травмы нервного
ствола инъекционной иглой могут развиться неврит, невралгия, парез
лицевого нерва, гиперестезия в течение нескольких дней, воздушная
эмболия, в случае попадания пузырька воздуха в кровеносный сосуд.
Введение чрезмерного количества анестетика у большого небного
отверстия приводит к блокировке двигательной иннервации, при
этом выключаются нервные стволики, иннервирующие мягкое небо,
что приводит к параличу неба. При травмирование мягких тканей
возникает — кровотечение. К возможным осложнениям при обезбо-
ливании нижнелуночкового нерва можно отнести — онемение тканей
глотки и повреждение внутренней крыловидной мышцы с развитием
Обезболивание и реанимация в детской стоматологической практике
17
контрактуры нижней челюсти. Отлом иглы. Пропитывание зритель-
ного нерва анестетиком при проведении инфраорбитальной анесте-
зии может привести к временной потере зрения или его ослаблению.
В качестве местных анестетиков в Российской Федерации реко-
мендованы к использованию следующие препараты:
1)	лидокаин-ксилокаин 2 % с адреналином и без адреналина;
2)	ультракаин-артикаин 1—2% с адреналином и без адреналина;
3)	бупивакаин-маркаин 2% с адреналином и без адреналина;
4)	скандонест-карбокаин 3 % с адреналином и без адреналина;
5)	скандонест-норадреналин 2 %;
6)	скандонест специальный 2%;
7)	изокаин 1—3 %.
Растворы местноанестезирующих препаратов выпускаются фар-
мацевтической промышленностью в ампулах, картриджах, флаконах,
аэрозолях. С целью увеличения продолжительности обезболивающе-
го эффекта к местноанестезирующим растворам добавляется неболь-
шое содержание сосудосуживающих средств—вазоконстрикторов.
Применение обезболивающих растворов с добавлением вазоконс-
трикторов противопоказано при лечении пациентов 1—6-летнего
возраста. Обусловлено это тем, что у детей дошкольного возраста
повышен тонус нервной симпатической системы, вследствие чего вве-
дение адреналина вызывает у них появление сосудистых расстройств,
нарушение сердечного ритма, развитие обморочного состояния.
Лидокаин — амидный анестетик обладает быстрым 2—Юмин и про-
должительным 20—60-минутным действием с выраженным обезболи-
вающим эффектом.
Ультракаин — амидный анестетик последнего поколения, облада-
ет очень быстрым 1-2-минутным и продолжительным 60-120-мин
утнымдействиемснадежнымобезболивающимэффектом. Ультракаин
Д-С содержит 40мг артикаингидрохлорида и 0,006 мг эпинефрингид-
рохлорида (адреналин) в качестве действующих веществ (1:200000),
а также не более 0,5 мг дисульфита натрия.
Ультракаин Д-С форте: 1 мл содержит 40 мг артикаингидрохлорида
и 0,012 мг эпинефрингидрохлорида в качестве действующих веществ
(1: 100000), а также не более 0,5 мг ди сульфита натрия. Обе формы
ультракина не содержат парабенов.
Одноразовая максимальная доза ультракаин Д-С и Д-С форте
взрослым составляет до 7 мг/ кг веса тела или до 7 карпул. Для предот-
вращения интравазальной инъекции необходимо проводить аспира,-
ционныйтест.	ЛвНИНГрЯДСКЯЯ облЯСТНЯЯ
18
Обезболивание и реанимация в детской стоматологической практике
Ультракаин характеризуется быстрым наступлением анестезии
0,3—3 мин, продолжительность эффективной анестезии 1,5ч и более,
обладает высокой диффузионной способностью. Ультракаин в 5 раз
сильнее новокаина и в 2—3 раза — лидокаина. Данный анестетик
обеспечивает отсутствие побочных эффектов в 99,4% случаев, благо-
даря быстрому метаболизму, минимально допустимому количеству
метабисульфита и отсутствию парабенов. Ультракаин — самый безо-
пасный препарат для пациентов с сопутствующими заболеваниями
сердечно-сосудистой системы, беременных и детей.
Скандонестанестетикновогопоколенияобладаеточень слабым сосу-
досуживающим компонентом, малотоксичный с выраженным анесте-
зирующим эффектом, обладает быстрым 1—2мин и продолжитель-
ностью 30мин действия анельгизирующим эффектом. Характерным
для анестетиков нового поколения является то, что они действуют
и в кислой среде, хотя анальгезирующий эффект незначительно снижа-
ется. Практически аналогичными характеристиками обладает другой
препарат фирмы «Септодонт» — септанест с адреналином в разведении
1/100000, применяется для длительных оперативных вмешательств,
у детей старшего возраста. Введения 1,8 мл анестетика при проведении
инфильтрационной анестезии обычно бывает достаточно для адекват-
ного обезболивания, если отсутствуют признаки воспаления мягких
зубных тканей и можно в этом случае избежать дополнительного обез-
боливания у большого небного отверстия или инфильтрации тканей
с оральной стороны. Для проведения местной анестезии использу-
ют одноразовые шприцы, карпульные шприцы или инъекционный
шприц для интролегаментарной анестезии.
Однако у значительной части детей премедикация и местное обез-
боливание не вызывают желаемого эффекта, в связи с чем незначи-
тельная боль может нарушить спокойное поведение ребенка. Поэтому
для некоторых детей единственным методом обезболивания, позво-
ляющим надежно провести односеансовое лечение зубов при мно-
жественном кариесе, удаление зубов, шинирование при травмах зубов
и челюстей, мелкие оперативные вмешательства и т.д. является общее
обезболивание (наркоз).
Общее обезболивание организма достигается в результате при-
менения лекарственных средств, обладающих наркотическим дейс-
твием. Под их влиянием у пациента наступает тотальная анестезия
и выключается сознание, вследствие чего создаются благоприятные
условия для работы медицинского персонала на весь период проведе-
ния лечебно-диагностических мероприятий.
Обезболивание и реанимация в детской стоматологической практике
19
В соответствии с физико-химическими свойствами наркотических
препаратов и способов применения они разделяются на ингаляцион-
ные и неингаляционные.
Для ингаляционного наркоза используются легко испаряющие
(летучие) жидкие лекарственные препараты или газообразные вещес-
тва. Летучим жидким наркотическим веществом являются фторотан
(Phthorothanun), известный также под названием галотан (Halothanum),
эфир для наркоза (Aetherpro narcosi), хлороформдля наркоза (Chloroformium
pro narcosi), хлорэтил (Aethylii chloridum). Среди газообразных веществ,
обладающих наркотическим действием, наиболее известными являют-
ся закись азота (Nitrogenium oxydulatum) и циклопропан (Cyclopropanum).
Неингаляционный способ основан на введении в организм растворов
наркотических веществ, которые оказывают снотворное действие,
а при увеличении дозировки вызывают общее обезболивание. К средс-
твам, используемым для неингаляционного наркоза, относятся гексе-
нал (Hexenalum), тиопентал-натрия (Thiopentalum-natrim), натрия оксибу-
тиран (Natrii oxyburiras), кетамин (Ketaminum), он же калипсол (Calypsol).
Проведение общего обезболивания у больного показано при
выполнении объемных и болезненных оперативных вмешательств
или в случае устранения обширного травматического повреждения.
Другим показанием является необходимость выключения сознания
на период проведения лечебно-диагностических процедур у пациен-
та детского возраста, а также у людей с легко возбудимой психикой
или неконтролируемым поведением.
Выполнение общего обезболивания не входит в компетенцию
врача стоматолога. Проведение наркоза у стоматологических больных
как в стационаре, так в поликлинике осуществляется только специа-
листом, имеющим сертификат анестезиолога. В связи с неустойчивой
психикой у детей и лабильной нервной системой для детского возраста
расширены показания к общей анестезии.
Показания к общему обезболиванию (наркозу):
1)	сопутствующие пороки развития центральной нервной системы
(родовая травма, болезнь Дауна, олигофрения, эпилепсия и др.);
2)	острые воспалительные процессы челюстно-лицевой области (обос-
трение хронического периодонтита, периостит, аденофлегмона, лимфаде-
нит, одонтогенные флегмоны, острый одонтогенный остеомиелит и т.д.);
3)	непереносимость местных анестетиков (идиосинкразия);
4)	повышенная психоэмоциональная возбудимость, лабильность
нервной системы;
5)	неэффективность местной анестезии;
20
Обезболивание и реанимация в детской стоматологической практике
6)	сопутствующие пороки сердца (врожденные и приобретенные),
заболевания сердечно-сосудистой системы и заболевания легких
(бронхиальная астма).
При решении вопроса об использовании общего обезболивания
у детей для лечения зубов необходимо иметь в виду, что наркоз — небе-
зопасный метод анестезии, поэтому риск применения данного спо-
соба обезболивания не должен превышать риска оперативного вме-
шательства, и его назначение как вспомогательного пособия должно
быть строго обосновано.
Противопоказания к общему обезболиванию (наркозу):
1)	острые респираторно-вирусные инфекционные заболевания;
2)	декомпенсированные пороки сердца;
3)	катар верхних дыхательных путей;
4)	тяжелые формы рахита;
5)	полный желудок;
6)	острые заболевания почек, печени;
7)	тяжелые формы легочных заболеваний;
8)	некомпенсированный диабет;
9)	значительное затруднение или полное отсутствие носового
дыхания.
Требования к общему обезболиванию:
1)	наркоз должен быть простым и абсолютно безопасным;
2)	плавное вхождение в наркоз, быстрое достижение максималь-
ной глубины и быстрая реабилитация пациента после наркоза с пол-
ным восстановлением функций организма;
3)	отсутствие побочных явлений и осложнений во время и после
наркоза;
Перед началом наркоза необходимо, чтобы пищевые остатки эва-
куировались из желудка (нельзя применять ни питье, ни еду): голода-
ние в течение не менее 3 ч. Провести опорожнение мочевого пузыря,
удаление зубных протезов съемных из полости рта, атропинизацию.
Подготовить аппаратуру и необходимые инструменты для экстренно-
го проведения при необходимости реанимационных мероприятий.
Не следует насильно применять наркоз, если пациент сознательно
сопротивляется этому. Введение в наркоз нужно проводить посте-
пенно после предварительной адаптации пациента к непривычному
запаху анестетика и новой обстановке.
В стоматологии применяется ингаляционный (масочный, интур-
бационный, эндотрахеальный) и неингаляционный (внутривенный,
внутримышечный) и комбинированный наркоз.
Удаление зубов у детей
Показания и противопоказания к удалению временных и постоянных
зубов у детей и подростков. Особенности операции удаления молоч-
ных и постоянных зубов у детей при острых воспалительных процессах.
Удаление зубов по ортодонтическим показаниям. Осложнения во время
и после операции удаления зуба у детей, их предупреждение и лечение.
Операция удаления зуба — это врачебная манипуляция, при
выполнении которой насильственно разрушается пародонтальный
связочный аппарат и зуб извлекается из альвеолы. Это самое рас-
пространенное в стоматологической практике оперативное вмеша-
тельство. В одних случаях — это легковыполнимая манипуляция, а в
других случаях — технически сложный процесс.
Удаление зубов бывает плановое и экстренное, имеет свои показа-
ния и противопоказания, которые, в свою очередь, подразделяются
на абсолютные и относительные.
К удалению зубов в детском возрасте надо подходить очень осто-
рожно, так как удаление молочных зубов ранее чем за 12 мес до их
физиологической смены создает неблагоприятные условия для про-
резывания постоянных зубов, а также негативно отражается на росте
и развитии челюстных костей и формировании постоянного прику-
са.
Показания к удалению молочных зубов:
•	подвижность (люксация) зубов II—III степени при физиологичес-
ком рассасывании корней зубов;
•	задержка рассасывания корней молочных зубов в период физио-
логической смены;
•	потеря анатомической и функциональной ценности зуба;
•	корни разрушенных зубов, являющиеся источником хронической
инфекции;
•	неэффективность консервативного лечения молочных зубов
с осложненными формами кариеса;
•	острые одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-
лицевой области (обострение хронического периодонтита, пери-
остит, остеомиелит, флегмона, гайморит и т.д.);
•	перелом коронки и корня зуба;
•	расположение зуба в линии перелома и помеха репозиции фраг-
ментов челюстных костей при переломе челюсти или альвеоляр-
ного отростка;
•	ортодонтические или ортопедические;
22
Удаление зубов у детей
•	наличие ретинированных и сверхкомплектных зубов, являющих-
ся потенциальным воспалительным очагом или травмирующим
агентом.
Показания к удалению постоянных зубов:
•	острые одонтогенные воспалительные заболевания, возника-
ющие при осложненных формах кариозного процесса (обост-
рившийся хронический периодонтит, периостит, остеомиелит,
одонтогенный гайморит, одонтогенная флегмона);
	потеря анатомической и функциональной ценности зуба;
•	неэффективность консервативного лечения при осложненных
формах кариеса;
•	наличие околоверхушечных, мигрирующих гранулем и очага
хронической инфекции;
•	обширная деструкция кости в периапикальных тканях, при
которой резекция верхушки корня неэффективна;
•	ортодонтические или ортопедические;
•	расположение зуба в линии перелома и помеха репозиции кост-
ных фрагментов при переломах челюстей и альвеолярного отрос-
тка;
•	наличие ретинированного или сверхкомплектного зуба, являю-
щегося потенциальным воспалительным очагом или травмиру-
ющим агентом;
•	одонтогенный воспалительный процесс при специфических
заболеваниях (актиномикоз, сифилис, туберкулез);
•	подвижность (люксация) зуба П-Ш степени при тяжелых стади-
ях пародонтоза (альвеолярная пиорея);
•	хронический воспалительный очаг в верхушечном или краевом
отделе периодонта у больных ревматизмом, миокардитом, эндо-
кардитом, хроническим нефритом, иридоциклитом.
По неотложным показаниям удаляются молочные или постоян-
ные зубы в случае перелома коронковой части зуба с обнажением
пульпы или когда зуб является источником острого одонтогенного
воспалительного заболевания.
Противопоказания удаления зуба бывают относительные и абсо-
лютные. При относительных противопоказаниях перед удалением
зуба необходима предварительная медикаментозная подготовка боль-
ного, имеющего сопутствующие общесоматические заболевания.
Относительные противопоказания к удалению зубов:
•	инфекционные заболевания (ОРЗ, грипп, рожистое воспаление,
пневмония);
Удаление зубов у детей
23
•	болезни крови (острая лейкемия, гемофилия, злокачественное
малокровие, болезнь Верльгофа, агранулоцитоз, острый лей-
коз);
•	заболевания слизистой оболочки полости рта (стоматит, гинги-
вит, хейлит, герпес, молочница);
•	сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия, гипертоничес-
кий криз, пароксизмальная тахикардия, пароксизм мерцательной
аритмии, острый септический эндокардит и т.д.);
•	костная гемангиома;
•	заболевания ЦНС (острое нарушение мозгового кровообращения,
менингит, энцефалит, олигофрения, болезнь Дауна);
•	психические заболевания в период обострения (шизофрения,
эпилепсия, маниакально-депрессивный синдром);
•	острая лучевая болезнь в II—III стадиях;
•	алиментарная дистрофия, авитаминоз, цинга.
Абсолютным противопоказанием к удалению зуба является его
расположение в зоне опухоли. Игнорирование этих обстоятельств
может способствовать озлокачествлению опухоли или усилению ее
роста. В таких случаях зуб может быть удален только вместе с опухо-
лью в пределах здоровых тканей.
При общих соматических заболеваниях организм ослаблен, защит-
ные силы снижены, возрастает опасность развития осложнений,
поэтому плановое оперативное вмешательство не проводится. В экс-
тренных случаях после проведения необходимых лечебных и профи-
лактических мероприятий можно проводить удаление зуба согласно
вышеперечисленным показаниям.
Для удаления зубов и корней зубов используют стоматологические
щипцы. Выделяют щипцы для зубов верхней челюсти, для зубов ниж-
ней челюсти и универсальные, они бывают левосторонними и право-
сторонними. В ряде случаев при сложном удалении зубов используют
элеваторы, бормашину, долота и т.д.
Прямые щипцы предназначены для удаления резцов и клыков
на верхней челюсти, S-образные щипцы со сходящимися и несходя-
щимися щечками — для удаления премоляров и моляров на верхней
челюсти. Наличие шипика на правой или левой щечках щипцов ука-
зывает на их правостороннюю или левостороннюю принадлежность.
Штыкообразные щипцы со сходящимися и несходящимися щечками
применяют для удаления корней зубов и третьих верхних моляров.
Клювовидные щипцы со сходящимися щечками предназначе-
ны для удаления резцов, клыков и корней зубов нижней челюсти.
24
Удаление зубов у детей
Премоляры и моляры нижней челюсти удаляются клювовидными
щипцами с несходящимися щечками. При удалении зубов и корней
зубов иногда применяют элеваторы (прямые, под углом, левосторон-
ние, правосторонние и двусторонние).
Техника удаления молочных зубов:
•	наложение щипцов на коронковую часть зуба;
•	продвижение щипцов за экватор зуба;
•	фиксация щипцов (без чрезмерного давления);
•	люксация (вывихивание) зуба;
•	тракция (выведение) зуба.
Удаление зубов в детском возрасте имеет свои особенности,
они связаны с анатомическим строением челюсти у ребенка, сме-
шанным прикусом, наличием в челюстях зачатков постоянных
зубов. Количество, форма и расположение корней у молочных зубов
несколько отличаются от строения постоянных зубов. У временных
зубов расхождение корней более выражено, стенки альвеол зубов
тонкие. Обычно удаление временных зубов не представляет боль-
ших трудностей, так как в большинстве случаев к моменту удаления
молочных зубов корни их частично лизируются. Тем не менее уда-
лять их надо с большой осторожностью из-за возможности трав-
мирования близко расположенных в челюстной кости постоянных
зубов или зачатков.
При удалении молочных зубов не следует продвигать щечки щип-
цов на большую глубину из-за опасности повреждения зачатков пос-
тоянных зубов. Фиксация должна быть более слабая, иначе можно
раздавить тонкие стенки коронок молочных зубов. Амплитуда рас-
качивания зуба при вывихивании должна быть минимальной. После
извлечения зуба из альвеолы проводят ее обследование и кюретаж,
избегая повреждения зачатков постоянных зубов.
После удаления следует осмотреть зуб и убедиться, что все корни
удалены полностью. Потом проводится кюретаж лунки зуба и паль-
паторное исследование альвеолярного края лунки, при наличии
острого края его сглаживают с помощью фрезы или скусывают щип-
цами. Края лунки сближают, сдавливая их пальцами через марлевый
тампон. Для улучшения образования сгустка лунку удаленного зуба
прикрывают марлевым тампоном. Маленьким детям, пациентам
с нарушенной психикой и психическими заболеваниями марлевый
тампон оставлять не рекомендуется.
Во время удаления зуба, а также после него иногда возникают мест-
ные или общие осложнения.
Удаление зубов у детей
25
Местные осложнения при удалении зубов:
•	перелом коронки или корня удаляемого зуба;
•	проталкивание корня зуба в мягкие ткани;
•	повреждение десны и мягких тканей полости рта;
•	вывих нижней челюсти;
•	перелом челюсти или отлом альвеолярного отростка;
•	прободение дна верхнечелюстной пазухи (в детском возрасте
подобное осложнение крайне редко, так как до 14 лет костная
пластинка, отделяющая корни зубов от дна пазухи, весьма тол-
стая);
•	неврит нижнего альвеолярного нерва вследствие повреждения
нижнелуночкового канала и нерва;
•	аспирация зуба или корня, марлевого тампона, кровяного сгуст-
ка;
•	кровотечение в момент удаления зуба и в отдаленный период
(луночковое);
•	травма и вывих соседних зубов или зубов-антагонистов;
•	альвеолит, остеомиелит лунки удаленного зуба и постэкстракци-
онная альвеолярная боль;
•	острые края лунки, обнажение участка альвеолы, отлом стенки
альвеолы.
В детском возрасте причинами преждевременной потери зубов
(ранее чем за 12 мес до физиологической смены) являются осложнен-
ные формы кариеса, некариозные поражения твердых тканей зубов,
травмы.
Преждевременная утрата молочного зуба приводит к атрофии
альвеолярного края, формированию костного рубца в проекции
его лунки, что впоследствии и затрудняет прорезывание постоян-
ных зубов. При травматическом повреждении зон роста наруша-
ется рост челюстных костей, снижается жевательная эффектив-
ность за счет неравномерного распределения жевательной нагрузки.
Развивающееся зубоальвеолярное удлинение зубов-антагонистов
на месте дефекта зубного ряда приводит иногда к блокированию
нижней челюсти. В участках с вторичной адентией уменьшается
физиологическое раздражение альвеолярной кости, создаются усло-
вия для медиального смещения шестых постоянных зубов, что при-
водит к нарушению формы зубной дуги. В костной ткани челюсти
при этом происходит внутрикостное смещение фолликулов пятого
и четвертого постоянных зубов в сторону клыка, что приводит к ано-
мальному прорезыванию зубов.
26
Удаление зубов у детей
Для сохранения нормальной артикуляции и эстетики следует
своевременно принимать необходимые профилактические методы
ортодонтической и ортопедической направленности.
Отсутствие зубов, особенно во фронтальном участке, нарушает
эстетику, дети с таким дефектом стараются меньше смеяться, закры-
вают рот рукой при разговоре, у них ухудшается в связи с этим настро-
ение, и это приводит в некоторых случаях к психической депрессии
и психологическим нарушениям.
При возмещении дефекта зубного ряда протезом челюстные
кости вновь начинают выполнять полноценную функцию жевания
и нормально развиваться благодаря естественным функциональным
нагрузкам и раздражителям. Улучшается настроение ребенка, повы-
шается общий тонус, он не чувствует себя ущербным и не страдает
от своего эстетического недостатка.
Здоровый зубочелюстной аппарат в молочном и смешанном прикусах
имеет большое значение с точки зрения полноценного физиологическо-
го развития челюстно-лицевой области и всего организма в дальней-
шем. Поэтому ортопедическое восстановление дефектов зубов, зубных
рядов и устранение деформаций зубочелюстной системы у детей остает-
ся весьма актуальной проблемой современной стоматологии.
Цель ортопедического лечения детей заключается в создании усло-
вий для правильного развития зубочелюстного аппарата и гармонич-
ного формирования всей челюстно-лицевой области.
Задачи ортопедического лечения детей:
•	устранение дефектов зубов и зубных рядов, восстановление жева-
тельной функции;
•	предупреждение развития вторичных зубочелюстных деформа-
ций;
•	исправление сформировавшихся вторичных зубочелюстных
деформаций;
•	профилактика аномалий прикуса;
•	создание благоприятных условий для нормального прорезывания
постоянных зубов;
•	стимуляция роста челюстных костей с помощью пластинчатых
протезов, особенно при адентии, когда развитие челюстей замед-
ляется из-за отсутствия естественных раздражителей (фоллику-
лов постоянных зубов).
Среди детей 3—15 лет число нуждающихся в зубопротезировании
колеблется от 1,23 до 88,24%, составляя в среднем 39,51 %. Чаще всего
дефекты зубных рядов встречаются у детей 7—9 лет (72,72—84,24%).
Удаление зубов у детей
27
Примечательно, что у детей к 7-летнему возрасту показатели распро-
страненности и интенсивности кариозного поражения зубов достига-
ют максимальных величин.
Кариозное поражение зубов и осложненные формы этого про-
цесса в 94,25% являются основной причиной частичной вторичной
адентии. При этом утрата молочных зубов наблюдается в три раза
чаще, чем постоянных, поэтому возникает необходимость конк-
ретизации понятия «преждевременная потеря молочных зубов».
«Преждевременной потерей молочных зубов» принято считать утра-
ту временного зуба ранее чем за 12 мес до среднестатистических сро-
ков прорезывания постоянных зубов. Для диагностики «преждев-
ременной потери зубов» обязательно сопоставляют возраст ребенка
на момент удаления временного зуба со сроком прорезывания пос-
тоянного.
Показания к протезированию дефектов зубных рядов у детей:
•	преждевременная потеря даже одного молочного зуба одно-, дву-
сторонние дистальные (концевые) дефекты;
•	включенные дефекты зубных рядов;
•	сочетанные дефекты зубных рядов и зубочелюстные деформа-
ции;
•	разрушение более трети коронковой части зуба (кариозное и нека-
риозное поражение тканей зуба, травма).
После преждевременной утраты зубов ребенком стоматологу
необходимо информировать пациента и родителей о необходимос-
ти обязательного устранения образовавшегося дефекта зубного
ряда и предложить ортопедическое замещение отсутствующего
зуба. Из-за отсутствия соответствующей информации они обраща-
ются за ортопедической помощью в промежуток времени от 2 мес
до 2 лет, вследствие чего у 88,10% пациентов дефект зубного ряда
способствует формированию вторичных зубочелюстных деформа-
ций.
В случае обращения детей в первый месяц после преждевремен-
ной потери молочных зубов объем проводимых мероприятий огра-
ничивается решением двух первых задач ортопедического лечения.
Для протезирования в основном применяют съемные ортопедические
конструкции (98,58%). В лечебных аппаратах используются искусст-
венные пластмассовые зубы из стандартных гарнитуров для времен-
ного и постоянного прикусов. Обязательным условием при замеще-
нии дефекта зубного ряда является постановка искусственных зубов
в ортогнатическом соотношении.
Клиника и лечение воспалительных
заболеваний челюстно-лицевой
области у детей
Особенности динамики развития одонтогенных воспалительных
процессов в детском возрасте. Гнойные воспалительные процессы
мягких тканей у детей. Лимфадениты (острые и хронические), абс-
цессы, флегмоны. Этиология, особенности клинического течения,
диагностика и лечение. Острый периостит. Гематогенный остеоми-
елит лицевых и челюстных костей у детей. Этиология, патогенез.
Клиника, диагностика, лечение. Исходы перенесенного гематогенно-
го остеомиелита. Профилактика заболевания. Острый остеомиелит.
Особенности течения острого одонтогенного остеомиелита челюстей
у детей. Диагностика, лечение, профилактика. Хронический периос-
тит, этиология, патогенез, лечение. Хронический одонтогенный остео-
миелит. Клинико-рентгенологические формы. Диагностика и лечение.
Профилактика рецидивов заболевания. Исходы. Нарушения нормаль-
ного роста и развития челюстей, виды деформаций после перенесен-
ного остеомиелита. Одонтогенные воспалительные кисты челюстей.
Этиология, клиника, диагностика, принципы лечения.
Лимфатическая система является частью иммунного комплек-
са организма, выполняет защитно-барьерную функцию и состо-
ит из лимфатических сосудов, лимфатических узлов, лимфоидной
ткани, лимфы, селезенки, скоплений лимфоидных клеток в органах
и тканях организма. В лимфоидной ткани вырабатываются иммуно-
компетентные клетки, ответственные за специфические защитные
реакции. Эти клетки, циркулируя по кровеносным и лимфатическим
сосудам, осуществляют постоянный иммунный контроль и контакт
с антигеном. Основными иммунокомпетентными клетками являются
В- и Т-лимфоциты. Тимусзависимые клетки по реакциям клеточного
иммунитета разделяют на четыре типа: афферентные (распознание
антигена), связывающие (связывание антигена), эффекторные (цито-
токсическое воздействие), пролиферативные (пролиферация лимфо-
цитов и синтез медиаторов).
Иммунный ответ гуморального типа и антителообразование осу-
ществляют В-лимфоциты. Самой эффективной и высокоспециали-
зированной реакцией на антиген является синтез антитела. Антиген,
попадая в лимфу, транспортируется по системе лимфатических сосу-
дов, лимфатическим узлам и связывается с антителом образованием
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
29
комплемента антиген—антитело. Затем в выделительной системе
происходит их утилизация.
Лимфатические узлы в лимфатической системе выполняют мно-
гоцелевую функцию: фильтрационную (являются биофильтрами),
иммунопоэтическую (распознают и уничтожают все чужеродное),
резурвуарную (депонируют и перераспределяют лимфу), барьерную
(сдерживают распространение опухолевых клеток, предоставляя им
для развития необходимые условия).
При рождении лимфатическая система несовершенна, и поэтому
лимфатические узлы в раннем детском возрасте не могут в полном
объеме выполнять барьерную функцию. Лимфатические узлы состо-
ят из молодых клеточных элементов, неспособных к законченному
фагоцитозу, это объясняется морфофункциональной незрелостью
всей лимфатической системы. У детей этого возраста лимфаденит ока-
зывается наиболее распространенным воспалительным заболеванием
мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи. К 12 годам лимфати-
ческие узлы начинают полноценно выполнять свои функции и защит-
но-барьерная роль лимфатической системы значительно усиливается.
В челюстно-лицевой области различают следующие группы реги-
ональных лимфоузлов: околоушные; заушные; щечные; надчелюст-
ные; поднижнечелюстные; подбородочные; затылочные; на наружной
поверхности мышц корня языка; шейные (по передней и задней
поверхности грудино-ключично-сосцевидных мышц).
Состояние региональных лимфатических узлов играет существен-
ную роль в распознавании некоторых патологических процессов, поэ-
тому лимфатические узлы у пациента на стоматологическом приеме
обследуют обязательно.
В связи с несовершенством барьерной и фагоцитарной функции
в раннем детском возрасте лимфатические узлы реагируют на повы-
шение титра патогенной микрофлоры увеличением размеров. В связи
с этим почти у всех детей пальпируются лимфатические узлы. Они
легко инфицируются, и в стадии декомпенсации развиваются лимфа-
дениты, периадениты, аденофлегмоны.
Лимфаденит — воспаление лимфатических узлов. Различают одон-
тогенный и неодонтогенный, специфический и неспецифический
лимфаденит. По характеру течения заболевания выделяют подострую,
острую серозную, острую гнойную фазу, периаденит, хронический
лимфаденит. При генерализации процесса развивается аденофлег-
мона. Неодонтогенный лимфаденит чаще диагностируется у детей
раннего возраста до 5-6 лет, а одонтогенный — с 6-7 лет.
30
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
Подострая и острая серозная фазы лимфаденита проявляются уве-
личением объема лимфатического узла, расширением сосудов, отеком
и клеточной инфильтрацией его тканей. Общее состояние при этом
не нарушено, температура тела нормальная, иногда субфебрильная.
Гематологические и биохимические показатели в пределах нормы.
При внешнем осмотре челюстно-лицевой области под кожей отме-
чается образование округлой формы, цвет кожи над ним не изменен,
размеры 0,5 см и более, пальпация безболезненная, консистенция
мягкоэластическая, с кожей и подлежащими тканями не спаяна. Эта
симптоматика свойственна подострому воспалению. Острое серозное
воспаление имеет аналогичную клиническую картину, но при паль-
пации появляется болезненность, лимфатический узел увеличен, его
консистенция уплотняется, подвижность ограничивается.
После установления диагноза необходимо установить причи-
ну развития лимфаденита. Так как защитно-барьерная функция
лимфатических узлов определяет развитие лимфаденита как вто-
ричного воспалительного процесса, инфекционный очаг не всегда
удается выявить. К моменту развития воспаления в лимфатическом
узле симптоматика первичного патологического процесса обычно
отсутствует или выражена незначительно. Одонтогенный лимфаде-
нит чаще возникает при периодонтите, периостите, остеомиелите,
неодонтогенный — при травме, заболеваниях слизистой оболочки
полости рта или кожных покровов головы, острых респиратор-
но-инфекционных заболеваниях, специфических заболеваниях,
детских инфекциях.
Лечение лимфаденита необходимо начинать с устранения перво-
причины. При одонтогенном процессе удаление «причинного» зуба
способствует быстрой ликвидации воспаления, при другом источнике
инфицирования проводят активную терапию основного заболевания.
Медикаментозное лечение предполагает симптоматическую, в неко-
торых случаях антибактериальную, общеукрепляющую, иммунос-
тимулирующую терапию и физиолечение. Местно применяют сухое
тепло, мазевые повязки и спиртово-масляные компрессы. При остром
серозном лимфадените лимфатический узел иногда вскрывается пос-
лабляющим разрезом, а дальнейшее лечение проводят с использова-
нием всего медикаментозного арсенала.
Острый гнойный лимфаденит клинически проявляется повышени-
ем температуры тела до 38°С, головной болью, ознобом, общей слабо-
стью, асимметрией лица, снижением аппетита, появлением пульсиру-
ющей боли в области пораженного лимфатического узла.
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
31
Общее состояние больного удовлетворительное или средней
тяжести, положение активное. При внешнем осмотре заметна асим-
метрия лица в результате отека и инфильтрации мягких тканей
в области пораженного лимфатического узла. Кожа над инфильтра-
том гиперемирована, пальпация лимфатического узла болезненна, он
спаян с кожей и подлежащими тканями, эластической консистенции.
Симптом флюктуации положителен. В общем анализе крови отмеча-
ется умеренно выраженный лейкоцитоз. Функциональные нарушения
зависят от локализации лимфатического узла. Дифференциальную
диагностику проводят с серозным лимфаденитом, периоститом, опу-
холью. Обычно через 1—2 дня воспаление распространяется за преде-
лы капсулы узла с развитием периаденита, абсцедированием.
Лечение. На данном этапе развития заболевания проводят срочное
оперативное вмешательство, гнойный очаг вскрывают, эвакуируют
гнойное содержимое, рану обрабатывают растворами антисептиков
и дренируют. Консервативное лечение состоит из симптоматической,
антибактериальной, общеукрепляющей, иммуностимулирующей
терапии и физиолечения на стадии реконвалесценции.
Хронический лимфаденит возникает как первично хроническое
заболевание или вследствие неадекватного лечения острого лимфаде-
нита. Хронические неодонтогенные лимфадениты чаще встречаются
у детей 5-6 лет, по характеру хронического воспаления они бывают
гиперпластические (продуктивная форма) или гнойные (абсцедиру-
ющая форма). Обычно течение заболевания волнообразное, в период
обострения лимфатические узлы увеличиваются, по мере стихания
первичного воспалительного процесса уменьшаются, но не достигают
физиологических размеров.
Общее состояние пациентов удовлетворительное, температура
тела обычно в пределах нормы. Иногда проявляются легкие симп-
томы интоксикации, субфебрилитет. При внешнем осмотре лица
нарушение его конфигурации не отмечают. Мануальное исследование
регионарных лимфоузлов челюстно-лицевой области выявляет обра-
зование округлой формы мягкоэластической консистенции, ограни-
ченно подвижное, иногда слегка болезненное. Цвет кожи над образо-
ванием не изменен. Лабораторно выявляются небольшая лейкопения,
относительный лимфоцитоз, повышение СОЭ. Дифференциальная
диагностика хронического лимфаденита проводится со специфи-
ческими поражениями лимфатических узлов (туберкулез, лимфог-
ранулематоз, лейкоз, инфекционный мононуклеоз, лимфатический
диатез, сифилис, актиномикоз и т.д.), дермоидными и врожденными
32
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
кистами, опухолями и метастазами. Иногда под влиянием экзоген-
ных или эндогенных факторов происходит обострение хронической
очаговой инфекции с развитием абсцедирующего воспаления лимфа-
тического узла. Развитие хронических лимфаденитов часто связано
с неустраненным первичным инфекционным очагом.
Лечение хронического лимфаденита направлено на повышение
общей иммунореактивности организма и активизацию иммуноло-
гических процессов в области очага поражения. Медикаментозное
лечение представлено общеукрепляющей и иммуностимулирующей
терапией, физиолечением, гипербарической оксигенацией, общим
ультрафиолетовым облучением (УФО), гравитационной хирургией
крови (плазмаферез, гемосорбция, УФО крови). Исход заболевания
при таком лечении благоприятный.
Аденофлегмона — острое гнойное разлитое воспаление подкожной
и межфасциальной рыхлой жировой клетчатки, источником инфек-
ционного процесса является острый гнойный лимфаденит. Чаще всего
заболевание диагностируется удетей в возрасте 3—7 лет. Распространение
гнойного экссудата на соседние клетчаточные пространства происходит
обычно на 2—4-й день от начала острого гнойного лимфаденита.
Пациент предъявляет жалобы на пульсирующую боль в области
очага воспаления, повышение температуры тела до 39—40°С, головную
боль, нарушение сна. Отмечают ярко выраженные симптомы инток-
сикации, асимметрию лица за счет отека и инфильтрации близлежа-
щих мягких тканей челюстно-лицевой области. Кожа над инфиль-
тратом напряжена, иногда гиперемирована. Пальпация болезненная,
определяется флюктуация. Общее состояние средней тяжести, иногда
тяжелое. Аденофлегмона является грозным осложнением банального
лимфаденита, при неадекватном и несвоевременном лечении с разви-
тием септического состояния (сепсис, септикопиемия, медиастинит)
возможен летальный исход.
Лечение комплексное — хирургическое и медикаментозное.
Экстренное хирургическое вмешательство заключается в широком рас-
крытии гнойного очага, ревизии соседних клетчаточных пространств,
дренировании каждого клетчаточного пространства отдельно с нало-
жением контрапертуры. В процессе оперативного вмешательства про-
водят посев из раны на определение чувствительности патогенной
микрофлоры из гнойного очага к антибиотикам. После этого осущест-
вляют диализ раны растворами антисептиков с ферментами.
Медикаментозное лечение представлено симптоматической, общеук-
репляющей, дезинтоксикационной, гипосенсибилизирующей, иммуно-
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
33
стимулирующей терапией. Антибактериальное лечение в первые дни
проводят синтетическими антибиотиками широкого спектра действия,
обычно назначают два препарата, усиливающих действие друг друга.
ГБО, УФО, гемосорбция, плазмаферез и физиолечение применяют
на стадии реконвалесценции.
Аденофлегмоны зачастую возникают при нерациональной пато-
генетической терапии у детей с лимфаденитами и длительной кон-
сервативной терапии одонтогенного источника инфекции. Обилие
жировой клетчатки в челюстно-лицевой области у детей, хорошо
развитая анастомозирующая сосудистая сеть, рыхлость и незначи-
тельная толщина фасций способствуют быстрому распространению
гноя. В процесс могут вовлекаться несколько смежных областей. Из-
за интенсивного всасывания продуктов распада и токсинов общее
состояние детей нарушается значительно, прогрессирующий отек
при некоторых локализациях создает угрозу жизни ребенка (флег-
мона языка, дна полости рта, окологлоточная флегмона, флегмона
шеи).
Дифференциальную диагностику аденофлегмоны проводят с одон-
тогенным остеомиелитом, периоститом, лимфаденитом, периадени-
том, опухолью.
При своевременно начатом комплексном лечении прогноз заболе-
вания благоприятный, длительность заболевания обычно составляет
10-14 дней.
Абсцесс — ограниченное гнойное расплавление мягких тканей.
У детей в челюстно-лицевой области хорошо выражена подкожная
жировая клетчатка, однако из-за недостаточного кровоснабжения
при вовлечении ее в воспалительный процесс образуется полость,
заполненная гноем. Полость обычно локализуется в подкожной,
подслизистой и в межфасциальной клетчатке (рис. 1, см. вклейку).
По этиологии абсцесс может быть одонтогенным и неодонтогенным.
К неодонтогенным относятся карбункул, фурункул, воспалитель-
ные заболевания слизистой оболочки полости рта, инфицирование
мягких тканей при проведении анестезии, травма, укусы насекомых,
расчесы, царапины.
Неодонтогенные гнойно-воспалительные заболевания челюст-
но-лицевой области чаще развиваются в раннем детском возрасте,
а одонтогенные процессы в основном возникают после формирова-
ния молочного прикуса или в период сменного прикуса.
Течение гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой
области у детей отличается от аналогичного у взрослых, так как мяг-
34
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
кие ткани лица в детском возрасте имеют свои анатомофизиологичес-
кие особенности:
•	фасции и апоневрозы, ограничивающие анатомические про-
странства в челюстно-лицевой области, менее плотные,
чем у взрослых, тканевой барьер, препятствующий распростра-
нению инфекции, несовершенен;
•	жировая клетчатка рыхлая, при поверхностных гнойно-воспали-
тельных заболеваниях отмечается выраженная асимметрия лица,
при глубоких флегмонах возникают функциональные наруше-
ния;
•	лимфатическая система функционально неполноценна, болевая
реакция ярко выражена, стенки сосудов хорошо проницаемы
и чувствительны к инфекции;
•	экссудат становится гнойным на 2—3-и сутки от начала заболева-
ния, хорошее кровоснабжение тканей лица способствует быстро-
му распространению инфекции;
•	в то же время хорошая васкуляризация тканей лица способству-
ет быстрому выведению токсинов, транспортировке кислорода,
гормонов и других факторов защиты к очагу поражения, все это
направлено на уменьшение воспаления.
Клиника. Общее состояние пациента не нарушено или нарушено
незначительно. Выражены симптомы интоксикации (слабость, голов-
ная боль, незначительное повышение температуры тела, снижение
аппетита). Отмечается асимметрия лица за счет отека и инфильтрата,
гиперемия кожных покровов в области очага воспаления, повышение
местной температуры, истончение кожных покровов. Пальпаторно
определяется плотный болезненный ограниченный инфильтрат, кожа
над инфильтратом в складку не собирается, симптом флюктуации
положительный. При одонтогенном процессе отмечается наличие
«причинного» зуба. Возможно самостоятельное вскрытие абсцесса
с образованием свища.
Лечение комбинированное (хирургическое и консервативное).
Хирургическое лечение предусматривает адекватное вскрытие вос-
палительного очага, эвакуацию гнойного экссудата, дренирование
раны. Консервативное — проведение симптоматической, общеукреп-
ляющей терапии и физиолечения (УВЧ, СВЧ, УФО и т.д.). Местное
лечение — диализ раны растворами антисептиков, спиртово-масляные
компрессы и повязки с гипертоническим раствором хдорида натрия.
При своевременном лечении прогноз заболевания благоприятный.
Абсцессы могут осложняться развитием флегмон.
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
35
Флегмона — острое гнойное разлитое воспаление подкожной,
межмышечной и межфасциальной жировой клетчатки. Флегмона
челюстно-лицевой области является опасным заболеванием ввиду
быстроты развития тяжелых осложнений с возможным летальным
исходом. Нередко флегмона возникает при неадекватной длительной
консервативной терапии одонтогенного очага инфекции. Быстрому
распространению гноя по соседним клетчаточным пространствам
способствуют обилие жировой клетчатки в челюстно-лицевой области
у детей, хорошо анастомозирующая сосудистая сеть, незначительная
толщина фасций. Всасывание продуктов распада и токсинов интен-
сивное. Общее состояние детей значительно нарушается от средней
до тяжелой степени.
Флегмоны челюстно-лицевой области по этиологии имеют в основ-
ном одонтогенное происхождение (рис. 2, см. вклейку). Им обычно
предшествуют периодонтит, периостит, остеомиелит, перикорона-
рит, слюнно-каменная болезнь, нагноившаяся киста, гнойничковые
заболевания кожи лица и т.д. Флегмона может развиться в результа-
те инфицирования гематогенным путем или нарушения асептики.
По характеру экссудата различают гнойную, гнойно-геморрагичес-
кую и гнилостную флегмоны.
Возбудителями флегмоны являются стафилококк, стрептококк,
кишечная палочка, пневмококк, зубная спирохета, синегнойная
палочка и анаэробы. В последнее время среди возбудителей преобла-
дают стафилококк, бактероиды, синегнойная палочка. Особой тяжес-
тью течения и прогноза отличается газовая флегмона, вызываемая
анаэробами или анаэробами в симбиозе с другими бактериями (сме-
шанная инфекция). При газовой флегмоне наступает некроз тканей,
мышцы напоминают вареное мясо, бледны, не кровоточат, в поражен-
ных тканях образуются пузырьки газа.
Динамика развития флегмоны зависит от вирулентности патоген-
ной микрофлоры и состояния иммунитета больного. Заболевание
начинается остро, с повышения температуры тела до 39—40°С. Общее
состояние средней тяжести или тяжелое. Больной предъявляет жало-
бы на боль в очаге поражения, слабость, потливость, озноб, адина-
мию, анорексию, нарушение сна, аппетита. При внешнем осмотре
лица отмечается резкая асимметрия за счет разлитого болезненно-
го инфильтрата мягких тканей. При быстром нарастании явлений
воспаления боль становится пульсирующей, отмечается тенденция
к увеличению инфильтрата, нарушается четкость его границ, иногда
отек приводит к сужению глазной щели или полному ее закрытию.
36
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
При поверхностном расположении флегмоны кожа над инфильтратом
гиперемирована, в складку не собирается. Отек мягких тканей распро-
страняется на 2—3 соседние области. В полости рта на стороне пораже-
ния наблюдаются выраженный отек и гиперемия слизистой оболочки
подъязычного валика. «Причинный» зуб разрушен или коронковая
часть его изменена в цвете, перкуссия болезненная. Локализация про-
цесса вблизи жевательных мышц вызывает тризм или затрудненное
и болезненное открывание рта, нарушение глотания, иногда дыхания
(флегмона языка, дна полости рта, окологлоточного пространства,
шеи), что при быстром прогрессирующем нарастании отека может
создать угрозу жизни ребенка.
Развитие флегмоны может продолжаться от 2 до 10 дней, размягче-
ние инфильтрата и появление флюктуации свидетельствуют о наступ-
лении стадии расплавления и образования гноя. При глубоком рас-
положении флегмоны воспалительный инфильтрат долгое время
ни визуально, ни пальпаторно не выявляется. По мере развития про-
цесса инфильтрат приобретает расплывчатые очертания. Отсутствие
четких границ инфильтрата затрудняет диагностику и стратегическое
планирование комплексного лечения флегмон. Наблюдение за боль-
ным, появление местной симптоматики, локализация болевых ощу-
щений при пальпации обычно позволяют установить диагноз в 1—2-е
сутки. Ввиду быстроты развития флегмон челюстно-лицевой области
помощь таким больным должна быть экстренной и безотлагательной.
Хирургическое лечение заключается в адекватном вскрытии через
линейный разрез, гнойного очага, эвакуации гнойного экссудата.
В рану вводят дренаж, накладывают контрапертуру, проводят диализ
полости растворами антисептиков с ферментами. Повязка с гипер-
тоническим раствором. При вскрытии флегмоны проводят ревизию
соседних клеточных пространств и посев гнойного содержимого
из раны на чувствительность бактериальной флоры к антибиотикам.
Консервативное лечение включает симптоматическую, дезинток-
сикационную, десенсибилизирующую, антибактериальную (в первые
дни два синергирующих синтетических антибиотика широкого спек-
тра действия), общеукрепляющую, иммуностимулирующую терапию.
На стадии реконвалесценции назначают ГБО, УФО крови, гемоди-
ализ, плазмаферез и физиолечение. При своевременной правильной
диагностике и адекватном комплексном лечении прогноз данного
заболевания благоприятный.
При флегмоне отсрочка операции даже на некоторое время
или неадекватная терапия после оперативного вмешательства могут
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
37
повлечь за собой развитие тяжелых осложнений, вплоть до леталь-
ного исхода. Опасность флегмон челюстно-лицевой области заклю-
чается в анатомо-топографических особенностях их локализации
вблизи жизненно важных органов. Это способствует распростра-
нению воспалительного процесса в соседние отделы организма
(средостение, глазница, парафаренгиальные пространства и т.д.).
Венозные сплетения, а также вены без клапанного механизма спо-
собствуют быстрому распространению воспалительного процесса
по сосудистой сети и проникновению гноя в венозную систему лица,
что может сначала привести к развитию флебита, а затем тромбоф-
лебита. Этот процесс через глазную вену восходящим путем может
быстро распространяться на венозную систему черепа с развитием
тромбоза его синусов. Подобным же образом инфекция может про-
никать через крыловидное сплетение к основанию черепа. Особой
тяжестью течения и прогноза отличается газовая флегмона, вызыва-
емая анаэробами или анаэробами в совокупности с другой патоген-
ной микрофлорой.
В анализе крови при флегмонах отмечается лейкоцитоз 10—12
(до 10000-12000 в 1 мкл), СОЭ 30-40 мм/ч, снижение числа эозинофи-
лов или исчезновение их, сдвиг формулы крови влево.
Периоститы челюстных костей
Периоститам обычно предшествуют острый воспалительный
процесс в периодонте или обострение хронического периодонти-
та. Обострение хронического периодонтита происходит зачастую
вследствие снижения иммунитета организма, переохлаждения, пере-
утомления, перенесенных инфекционных, вирусных, аллергичес-
кие заболеваний. Снижение резистентности приводит к нарушению
физиологического равновесия в организме ребенка.
У детей с хроническими заболеваниями (ревматизмом, пиело-
нефритом, врожденными и приобретенными пороками сердца) обос-
трению хронического периодонтита нередко предшествуют обостре-
ния основного заболевания.
Обострение хронического периодонтита может возникнуть под вли-
янием продуктов распада корневой пульпы, которые проталкиваются
в периапикальные ткани при их удалении из канала или в результате
раздражения сильнодействующими химическими веществами.
Травма воспаленного периодонта пломбировочными материалами
во время заполнения корневого канала также может вызвать обостре-
ние хронического воспаления.
38
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
Клиническая картина обострения хронического периодонтита
практически не отличается от симптоматики острых периодонти-
тов. Пациент предъявляет жалобы на самопроизвольную острую
боль, иногда ноющую, нередко иррадиирущую в висок, ухо, глаз
или шею. Боли усиливаются при физической нагрузке, в ночное
время и в положении лежа. «Причинный» зуб частично разрушен,
поражен кариозным процессом, может быть подвижным, иногда
даже прикосновение к нему вызывает болевую реакцию, перкуссия
резко положительная.
Пациент держит рот полуоткрытым, полное смыкание зубов при-
чиняет страдания (феномен «выросшего» зуба). Десна в области
«причинного» зуба гиперемирована и отечна. Пальпация в проекции
верхушки корня зуба болезненна. Иногда появляется отек мягких
тканей лица. Поднижнечелюстные и подподбородочные лимфати-
ческие узлы слегка увеличены. Общее состояние удовлетворительное,
выражение лица страдальческое, поведение беспокойное, температу-
ра тела в норме или повышается до субфебрильных цифр.
В анализе крови отмечается увеличение количества нейтрофилов
незначительный лейкоцитоз, сегментоядерных (70—72%) и палочко-
ядерных (8-10%), СОЭ до 12-15 мм/ч.
На рентгенограмме зубов с хроническим периодонтитом в пери-
апикальных тканях определяется очаг деструкции костной ткани
округлой формы, нередко ограниченный узкой зоной остеосклероза.
Обострение хронического периодонтита в молочных зубах явля-
ется показанием к их удалению. При определении возможности
и целесообразности сохранения временного или постоянного зуба
с обострившимся хроническим периодонтитом учитывают не возраст
ребенка и сроки прорезывания постоянного зуба, а характер воспа-
ления, интенсивность резорбции корней, вероятность поражения
и гибели зачатков постоянных зубов.
Лечение зубов с обострением хронического периодонтита заклю-
чается в удалении некротического распада или остатков пломбы
из полости зуба и корневого канала, создание условий для оттока
экссудата из переапикального пространства. В постоянных зубах
дополнительно можно провести резекцию верхушки корня. Лечение
хронических периодонтитов в стадии обострения, кроме оперативно-
го, может быть и комбинированным. Консервативное лечение предус-
матривает:
•	устранение причины воспаления;
•	определение наиболее рационального пути оттока экссудата;
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
39
•	определение рациональной физиотерапии;
•	общеукрепляющее лечение.
Комбинированное лечение у детей в основном проводится на одно-
корневых зубах фронтальной группы. Показания для комбинирован-
ного лечения (консервативного и оперативного) обострившегося хро-
нического периодонтита: хорошее общее состояние организма ребенка,
показатели неспецифической реактивности в пределах нормы. Хорошо
поддается такому лечению фронтальная группа зубов.
Периодонтитные зубы, не подлежащие консервативному лечению
(атипичные непроходимые каналы корня зуба, сохранение болевого
симптома в отдаленные сроки после терапевтического лечения, фор-
мирование свища), удаляют.
Периостит (субпериостальный абсцесс) — это острое инфекци-
онное или хроническое воспаление надкостницы с формированием
поднадкостничного абсцесса. Выделяют одонтогенный (серозный,
острый гнойный, хронический) и неодонтогенный (травматический)
периостит.
Этиология. Одонтогенный периостит является следствием гене-
рализации воспалительного процесса околозубных тканей, активи-
зации хронической стоматогенной инфекции. Причинами развития
периостита челюстных костей могут быть острый или хронический
периодонтит, остеомиелит, затрудненное прорезывание зубов, нагно-
ение радикулярной кисты, заболевания пародонта. Иногда периос-
тит возникает вследствие неэффективного консервативного лечения
зубов, эндодонтического лечения при недостаточной антисептичес-
кой обработке корней зубов, выведения большого количества пломби-
ровочного материала за верхушечное отверстие корня зуба. Нередко
периостальная реакция развивается на следующий день после уда-
ления зуба в результате нарушения демаркации и равновесия между
патологическим очагом у верхушки корня зуба и здоровой костной
тканью.
При удалении зубов нарушается целостность альвеолярной кости,
что способствует активизации «дремлющей» в периодонтальной щели
хронической инфекции и последующего ее распространения под над-
костницу челюсти. Патогенная микрофлора при данном заболевании
смешанная (стрептококки, стафилококки, грамположительные и гра-
мотрицательные палочки, гнилостные бактерии). Пусковым механиз-
мом генерализации воспалительного процесса являются снижение
иммунитета, сенсибилизация организма, а также общие факторы:
переохлаждение, переутомление, стрессовые ситуации.
40
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
Патогенез. Одонтогенный периостит развивается в результате рас-
пространения воспалительного экссудата из периодонта через костные
канальцы губчатой кости и кортикальную пластинку челюсти под над-
костницу. В некоторых случаях надкостница узурируется. Патогенная
микрофлора и продукты ее жизнедеятельности попадают также в кро-
вяное русло и распространяются по лимфатическим сосудам.
Периост растущих костей находится в состоянии физиологическо-
го возбуждения и очень чутко реагирует на любое раздражение. При
остром и обострившемся одонтогенном процессе в периапикальных
тканях наблюдается выраженная быстрораспространяющаяся гипе-
ремия сосудов надкостницы, слизистой оболочки и мягких тканей
полости рта с образованием обширной зоны перифокального вос-
паления. В начальной стадии острого серозного воспаления, кроме
гиперемии сосудов, отмечаются отек и клеточная инфильтрация
периоста. Морфологически он утолщается, становится рыхлым, его
волокна разделяются серозным выпотом. При дальнейшем развитии
процесса серозная стадия переходит в гнойное воспаление.
Острый серозный периостит является следствием острого или обос-
трившегося хронического периодонтита. В этой связи периостит надо
рассматривать как стадию разрешения обострившегося хронического
или острого периодонтита.
При своевременном обращении к врачу ребенок жалуется на боль
в «причинном» зубе при жевательной нагрузке на него, болезненную
припухлость мягких тканей в проекции «причинного» зуба, иног-
да на повышение температуры до 37° С и ухудшение самочувствия
(нарушение сна, аппетита). Явления интоксикации умеренные, общее
состояние пациента удовлетворительное. Местные признаки воспа-
ления более выражены, отмечается асимметрия лица за счет отека
и инфильтрата мягких тканей вокруг болезненного утолщения над-
костницы, при пальпации отмечается пастозность, кожа над инфиль-
тратом в цвете не изменена. В «причинном» зубе диагностируется
периодонтит, коронковая часть зуба обычно с глубокой кариозной
полостью, изменена в цвете, перкуссия болезненная. Переходная
складка альвеолярного отростка может быть сглажена, инфильтри-
рована, слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Флюктуация
не определяется. Регионарные лимфатические узлы слегка увеличе-
ны, эластической консистенции, не спаяны с подлежащими тканями,
безболезненны.
В полости рта отмечаются гиперемия и отечность слизистой обо-
лочки альвеолярного гребня, переходной складки и прилежащих
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
41
участков щеки в области «причинного» зуба и проекции его корней.
Нарушается физиологическое самоочищение полости рта, слизистая
оболочка покрывается налетом. Полость и корневые каналы зуба,
послужившего источником инфекции, заполнены гнилостным рас-
падом. Иногда зуб бывает запломбированным, в ряде случаев име-
ется глубокий патологический зубодесневой карман. В этот период
болевая реакция при перкуссии зуба выражена нерезко, а иногда
отсутствует.
Лечение при серозном периостите заключается в удалении «при-
чинного» зуба и периостотомии в проекции его корней, если зуб
многокорневой. Однокорневые зубы можно лечить как обостривший-
ся хронический периодонтит консервативными методами, но обя-
зательно в сочетании с периостотомией. Обычно из раны получают
серозный экссудат или застойную кровь, поэтому вскрытый очаг
можно не дренировать. Подобных манипуляций бывает достаточно
для устранения острых явлений воспаления. Комплекс консерватив-
ных мероприятий включает симптоматическую, общеукрепляющую,
рассасывающую и физиотерапию. Обычно при серозном периостите
очаг воспаления ограничен.
Острый гнойный периостит При дальнейшей эскалации воспали-
тельного процесса серозный экссудат становится гнойным. У детей это
происходит на 2—3-е сутки от начала заболевания — на сутки раньше,
чем у взрослых. Активность этого процесса обусловлена особенностя-
ми строения и физиологии детского организма (костная ткань в состо-
янии роста, хорошая васкуляризация челюстно-лицевой области).
Гнойный экссудат распространяется по костному веществу и кост-
но-мозговым пространствам, разрушает корковый слой и проникает
под надкостницу, отслаивая ее, надкостница «выбухает». Острый
гнойный периостит сопровождается разнонаправленными процесса-
ми: локальным расплавлением, рассасыванием и гибелью надкостни-
цы, с одновременным активным построением молодой слоистой кости
по периферии патологического очага. Это физиологическая реакция
организма на воспалительное раздражение надкостницы. При остром
гнойном периостите поражение челюстной кости, как правило, бывает
односторонним, чаще в вестибулярной поверхности альвеолярного
отростка. Данное обстоятельство является одним из дифференциаль-
ных признаков периостита; при остеомиелите челюстная кость обыч-
но поражается с двух сторон. В детском возрасте периостит развивает-
ся остро и бурно, с резким подъемом температуры до 38—38,5° С. Общее
состояние ребенка средней тяжести.
42
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
Местные проявления острого гнойного периостита: выраженный
отек и воспалительная инфильтрация мягких тканей с гиперемией
кожных покровов (рис. 3, см. вклейку).
В регионарных лимфатических узлах развивается лимфаденит
или периаденит. При осмотре полости рта выявляются гиперемия
и отек слизистой оболочки, сглаженность переходной складки, отме-
чается флюктуация. «Причинный» зуб иногда имеет патологическую
подвижность.
Диагностика данного заболевания требует достаточно высокой
квалификации, клинического опыта и большой ответственности.
Коллатеральный отек тканей лица, возникающий при периостите, иног-
да ошибочно принимают за абсцессный или флегмонозный инфильтрат.
Однако инфильтрат в отличие от отека имеет плотноэластическую кон-
систенцию, в некоторых случаях определяется симптом флюктуации.
Развитие флегмонозного процесса всегда сопровождается выраженной
интоксикацией. Иногда периостит ошибочно принимают за воспаление
слюнных желез (сиаладенит) и их протоков (сиалодохит), что требу-
ет соответствующей дифференциальной диагностики. При периостите
слюнные железы никогда не вовлекаются в воспалительный процесс, при
пальпации они эластично-мягкой консистенции, безболезненны, в объ-
еме не увеличены, из выводных протоков выделяется чистая слюна.
Дифференциальную диагностику периостита проводят также
с острым лимфаденитом и периостит, и лимфаденит, сопровождаются
отеком мягких тканей лица. При лимфадените пальпация позволяет
выявить лимфатический узел, являющийся очагом воспаления, иног-
да отмечаются выраженные явления периаденита. Признаки периос-
тита при лимфадените выявить не удается.
При общем тяжелом состоянии ребенка, бледности кожных пок-
ровов, разлитых субпериостальных абсцессах с двусторонним пора-
жением альвеолярного отростка следует заподозрить острый одонто-
генный остеомиелит.
Лечение острого гнойного периостита складывается из экс-
тренных хирургических мероприятий и консервативного лечения.
Хирургическое лечение заключается в удалении «причинного» зуба,
вскрытии субпериостального абсцесса. После вскрытия гнойного
очага проводят эвакуацию содержимого, диализ раны антисептичес-
кими растворами и дренирование. Вскрытие периостального абсцесса
проводят через горизонтальный разрез по переходной складке в про-
екции корней «причинного» зуба. Длина разреза должна соответство-
вать размерам инфильтрата.
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
43
Консервативная терапия при периостите заключается в прове-
дении симптоматического, десенсибилизирующего, общеукрепля-
ющего и иммуностимулирующего лечения, при тяжелом течении
заболевания назначают антибактериальную терапию. Проводят еже-
дневный туалет раны, диализ антисептиками, меняют дренаж, мазе-
вые или спиртово-масляные повязки.
Хронический периостит у детей диагностируется нечасто, это связа-
но с особенностями формирования иммунного комплекса. Возрастное
физиологическое напряжение костеобразовательных процессов, про-
исходящих в надкостнице, легко усиливается при ее патологическом
раздражении.
Обычно одонтогенный хронический периодонтит развивается
вследствие неадекватного лечения периодонтитных зубов на 10—14
сутки. В периапикальных тканях формируется хронический «дрем-
лющий» очаг инфекции. Хронический одонтогенный воспалитель-
ный процесс, развивающийся в периодонте или костной ткани челюс-
ти, раздражает периост, который начинает продуцировать избыток
молодой кости. Построение кости происходит путем напластования
слоев с различной степенью оссификации на поверхность челюсти.
При неблагоприятных экзо- или эндогенных воздействиях на орга-
низм снижается иммунитет, активизируется хроническая инфекция,
и вялотекущий процесс в периодонте трансформируется в бурное вос-
паление надкостницы с явлениями пролиферации.
Неодонтогенный хронический периостит возникает как следствие
острой травмы челюстной кости. Различают простой и оссифициру-
ющий периостит. При простом периостите вновь образованная кость
после лечения подвергается обратному развитию. Оссифицирующий
периостит чаще возникает у детей старшего возраста. Процесс осси-
фикации кости начинается на ранних стадиях воспаления и заканчи-
вается, как правило, гиперостозом.
У детей преобладает первично-хроническая форма периостита,
не имеющая острой фазы. Первично-хроническому периоститу могут
предшествовать неоднократные обострения хронического периодон-
тита. Клинически это выражается легкими болями, незначительным
повышением температуры тела. При пальпации отмечается плотно-
эластический инфильтрат, спаянный с челюстью, слегка болезнен-
ный. Постепенно инфильтрат становится плотным, болезненность
исчезает. Отмечаются утолщение челюстной кости и костное выбу-
хание округлой формы. В прилегающих к очагу поражения мяг-
ких тканях может сохраняться слабовыраженная воспалительная
44
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
инфильтрация. Кожные покровы обычного цвета. Такие клиничес-
кие проявления напоминают симптоматику радикулярной кисты.
На верхней челюсти процесс локализуется на вестибулярной поверх-
ности альвеолярного отростка. На нижней челюсти — с оральной поверх-
ности или по нижнему краю. Через 1—2 недели после удаления «причин-
ного» зуба боли исчезают, но инфильтрат остается еще достаточно долго.
Если лечение «причинного» зуба не проводилось или оно оказалось
безуспешным, инфильтрат достигает значительных размеров.
Общее состояние больного при этом практически не нарушается.
На рентгенограмме по краю нижней челюсти определяется толстая
светлая полоска, соответствующая расположению инфильтрата. Через
2—3 недели от начала заболевания между утолщенной надкостницей
и кортикальной пластинкой появляется горизонтальная слоистость.
Лечение хронического периостита начинается с ликвидации источ-
ника инфекции. Зубы, явившиеся причиной хронического пери-
остита, всегда подлежат удалению. Антибиотики не могут оказать
решающего влияния на исход процесса, поэтому их применение
нецелесообразно. Консервативное лечение складывается из общеук-
репляющей, иммуностимулирующей и физиотерапии.
Исходы. При своевременно начатом и правильно проводимом
лечении патологический очаг подвергается обратному развитию. При
длительно текущем заболевании вновь построенное молодое костное
вещество превращается в зрелую высокосклерозированную кость.
Процесс заканчивается гиперостозом. При сохранении значительно-
го косметического дефекта в отдаленные сроки после лечения прово-
дят хирургическую коррекцию.
Острый одонтогенный остеомиелит челюстных костей
В зависимости от пути проникновения инфекции в кость и меха-
низма развития воспалительного процесса различают три формы
остеомиелита костей лицевой части черепа: одонтогенную, гемато-
генную и травматическую. Возбудителями всех трех форм является
гноеродная бактериальная флора (золотистый или белый стафи-
лококк, синегнойная палочка и т.д.). В отдельную группу выделя-
ют «специфические» остеомиелиты туберкулезной, сифилитической
и актиномикотической этиологии.
Гнойно-воспалительные поражения челюстных костей бывают
первичными и вторичными. Первичные возникают после прямого
проникновения инфекции в кость (открытые переломы, огнестрель-
ные или другие повреждения). Вторичные — вследствие генерализа-
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
45
ции процесса в очаге хронической инфекции (хронический перио-
донтит, периостит, гайморит).
Наиболее часто у детей встречается гематогенный остеомиелит,
который подразделяется на острый и хронический. Клиническая
картина и способы их лечения различны. Эпифизарный остео-
миелит новорожденных и одонтогенный остеомиелит челюстных
костей протекают со своими характерными особенностями. У детей
частота проявления отдельных форм остеомиелита зависит от воз-
раста: до 3 лет развивается преимущественно гематогенный остео-
миелит, от 3 до 12 лет в большинстве случаев наблюдается одонто-
генный остеомиелит.
Острый гематогенный остеомиелит — одно из самых распростра-
ненных и тяжелых гнойных заболеваний у детей младшего возрас-
та. В 77,4% случаев гематогенный остеомиелит выявляется у детей
до одного года. Дети с этим заболеванием составляют от 6 до 10%
больных с гнойными процессами, находящихся на лечении в детских
хирургических стационарах.
Гематогенный остеомиелит (воспаление кости) является вторич-
ным заболеванием, развивается вследствие заноса инфекции в кость
гематогенным путем из первичного очага. По распространенности
гематогенный остеомиелит занимает второе место среди остеоми-
елитического поражения плоских костей. Он развивается главным
образом на фоне септического состояния (септикопиемия). Этому спо-
собствуют отягощенный преморбидный фон, патология беременности,
недоношенность, мокнутие пупка, повторные острые респираторные
заболевания. Первичными очагами гноеродной инфекции могут быть
пупочная инфекция, мастит у матери, гнойничковые поражения кожи
и подкожной жировой клетчатки, отит, воспалительные осложнения
послеродового периода, гнойно-воспалительные заболевания мягких
тканей челюстно-лицевой области, гнойное поражение кожи и подкож-
но-жировой клетчатки. Возможны проникновение инфекции через
микротравмы слизистой оболочки полости рта и носоглотки при ост-
рых респираторных заболеваниях. Инфекция также распространяется
гематогенным и лимфогенным путем из сформированных гнойно-вос-
палительных очагов в близлежащие анатомические области.
Организм новорожденного имеет ряд физиологических и анатоми-
ческих особенностей, таких как несовершенные нервная, лимфатичес-
кая, гистоцитарная и эндокринная системы. Иммунные возможности
организма новорожденного весьма ограниченны. В раннем детском
возрасте иммунный ответ отличается примитивным типом реакции
46
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
на патогенную микрофлору, что позволяет возбудителям быстро раз-
множаться, процесс генерализуется и становится септическим.
Тяжесть воспалительного заболевания у детей зависит от возраста,
резистентности организма, вирулентности микрофлоры, локализа-
ции и распространенности гнойного очага. Пусковым механизмом
в развитии гематогенного остеомиелита могут оказаться травма,
резкое переохлаждение организма, острые детские инфекции (корь,
скарлатина, дифтерия).
Гематогенный остеомиелит поражает в основном верхнюю челюсть.
Далее воспалительный процесс распространяется на скуловые и носо-
вые кости. На нижней челюсти чаще всего поражается суставной
отросток с вовлечением в воспалительный процесс височно-нижне-
челюстного сустава. Это зоны активного роста челюстных костей, они
представлены незрелым костным веществом, находящимся в состоя-
нии физиологического возбуждения с обильным кровоснабжением.
Несовершенство барьерных тканевых реакций и незрелость иммун-
ной системы новорожденных и детей раннего возраста способствуют
накоплению инфекции и формированию в этих областях гнойно-вос-
палительного очага (рис. 4, см. вклейку).
Клиническая картина гематогенного остеомиелита определяется
в большей степени сепсисом, который развивается более чем у половины
больных. Остеомиелит начинается внезапно, развивается бурно, и через
сутки от начала заболевания температура достигает 39,5—40° С. Общее
состояние тяжелое, ярко выражены симптомы интоксикации: беспо-
койство или вялость, отказ от пищи, плохой сон, жидкий стул, рвота,
судороги. В первые сутки отмечаются интенсивная боль без светлых про-
межутков, бледность кожных покровов лица, цианотичность губ, у детей
первых месяцев жизни развиваются адинамия, помутнение сознания.
Существуют три формы острого остеомиелита: токсическая,
септико-пиемическая и местная (очаговая). Первоначально гемато-
генный остеомиелит проявляется как местный процесс, при генера-
лизации заболевание принимает токсическое или септико-пиеми-
ческое течение.
Местная форма гематогенного остеомиелита проявляется асим-
метрией лица из-за быстронарастающего отека и инфильтрации
мягких тканей в области поражения. Отмечается гиперемия кожных
покровов над инфильтратом. Патологический очаг имеет четкую
локализацию. Пальпация резко болезненная, глазная щель закрыва-
ется, появляется хемоз конъюнктивы, возможно развитие экзофталь-
ма как исход воспаления клетчатки глазницы.
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
47
Воспалительный процесс с деструкцией и лизисом костной ткани
на верхней челюсти протекает бурно, гнойный экссудат попадает
под надкостницу с образованием гнойников. Деструкции и расплав-
лению подвергаются обе компактные пластинки кости, поэтому
гнойный экссудат может прорваться одновременно в полость носа
и верхнечелюстную пазуху. При распространении гнойного экссудата
в поднадкостничное пространство боль ослабевает.
При локализации процесса в суставном отростке местные симпто-
мы в первые дни скудны, отек и инфильтрация мягких тканей около-
ушной области появляются только на 3—4-й день, движение ограни-
ченно, болезненно. На нижней челюсти распространение гнойного
экссудата происходит главным образом в сторону наружного слухо-
вого прохода и сопровождается расплавлением кости его нижней
стенки.
При тяжелых формах заболевания наблюдается диффузное пора-
жение кости одновременно с обеих сторон, сопровождающееся разви-
тием флегмон. Имеются множественные поражения костей челюстно-
лицевой области, а также отмечаются поражения ключицы, трубчатых
костей и стоп.
Токсическая форма гематогенного остеомиелита сопровождает-
ся резким повышением температуры тела и быстронарастающи-
ми явлениями интоксикации. Отмечаются общая слабость, блед-
ность кожных покровов, слизистой оболочки склер, мутное сознание,
отсутствие аппетита. Со стороны сердечно-сосудистой системы отме-
чают тахикардию, приглушенность тонов сердца, появляется одышка.
В дальнейшем быстро нарастает коматозное состояние, которое может
закончиться остановкой сердечной деятельности и дыхания.
Септическая форма острого гематогенного остеомиелита ослож-
няется пиемическими очагами в костях, а также легких, перикарде,
печени, почках, мозге. Местные клинические проявления отдельных
пиемических очагов, как и при токсической форме острого гемато-
генного остеомиелита, могут быть минимальными. У большинства
детей заболевание сопровождается развитием септической пневмо-
нии, при этом состояние ребенка резко ухудшается и может насту-
пить летальный исход.
Схема обследования больного с гематогенным остеомиелитом:
•	провести общий осмотр пациента и предполагаемого очага, срав-
нить объем конечностей, отметить наличие отечных и инфиль-
трированных участков, гиперемию кожных покровов и функцио-
нирование суставов;
48
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
•	тщательная пальпация всех конечностей на всем протяжении;
•	перкуссия кости;
•	определить флюктуацию и жидкость в суставах;
•	при подозрении на остеомиелит поражение нижней конечности
определяют постукиванием по пяточной кости при вытянутой
конечности.
Дополнительные методы обследования:
•	рентгенография;
•	томография;
•	рентгенография с первичным увеличением изображения;
•	остеомедуллография;
•	измерение внутрикостного давления;
•	диагностическая пункция кости;
•	лабораторное исследование крови.
Для определения тяжести заболевания и прогнозирования его
течения необходимо наблюдать за изменениями картины крови. Уже
в первые дни заболевания отмечается резкий лейкоцитоз до 15 • 10/л,
а в тяжелых случаях до 20—30  10/л и выше. В формуле белой крови
наблюдается нейтрофилез до 70—80%. Соответственно снижается
содержание лимфоцитов, которое в тяжелых случаях доходит до 10 %.
Увеличение палочкоядерных форм, появление юных элементов,
отсутствие эозинофилов и уменьшение количества моноцитов свиде-
тельствуют о тяжелой интоксикации. С улучшением состояния сни-
жается лейкоцитоз, повышается содержание моноцитов, появляются
эозинофилы. Обычно отмечается гипохромная анемия. Содержание
гемоглобина снижается до 83—67 г/л, количество эритроцитов падает
до 3 • 10/л, СОЭ увеличивается до 40 мм/ч.
В моче при тяжелой форме воспаления появляются следы белка
и эритроциты, что свидетельствует о реактивном процессе в почках,
связанном с интоксикацией.
Дифференциальную диагностику острого гематогенного остео-
миелита проводят с заболеваниями, сопровождающимися болями
в конечностях и суставах, воспалением (абсцессы, флегмоны) и явле-
ниями общей интоксикации. В последнее время в связи с появлением
множества подобных форм воспалительных заболеваний усложни-
лась дифференциальная диагностика. Среди ошибок в первичной
диагностике можно встретить туберкулез костей и суставов, флегмо-
ну, ревматизм и т.д.
Некоторые формы гематогенного остеомиелита (склерозирующий
остеомиелит Гарре и др.) приходится дифференцировать со злокачес-
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
49
твенными поражениями кости — остеогенной саркомой и саркомой
Юинга. Часто приходится дифференцировать гематогенный остеоми-
елит с флегмоной и абсцессом мягких тканей на стороне поражения,
особенно при возникновении мышечной флегмоны, так как клини-
ческие проявления этих заболеваний однотипны.
Лечение данной патологии проводят амбулаторно или в стацио-
наре в зависимости от возможностей поликлинического лечебного
учреждения, социально-бытовых условий, общего состояния боль-
ного, распространенности воспалительного процесса. Лечение гема-
тогенного остеомиелита костей челюстно-лицевой области комби-
нированное. Неотложная хирургическая помощь включает вскрытие
воспалительного очага, эвакуацию гнойного экссудата и адекватное
дренирование. Консервативное лечение представлено интенсивной
терапией (дезинтоксикационной, симптоматической, антибактери-
альной). Тяжелобольным в состоянии сепсиса антибиотики вводят
массивными дозами внутримышечно, а иногда внутривенно.
Своевременная диагностика и адекватное лечение позволяют
получить благоприятный лечебный результат, хотя исход заболева-
ния во многом зависит от клинической формы гематогенного остео-
миелита. Токсическая и септико-пиемическая формы с метастазами
в различные органы могут привести к летальному исходу. В челюст-
но-лицевой области чаще встречается местная форма гематогенного
остеомиелита, когда возможно быстрое распространение гнойной
инфекции в полость черепа с развитием тяжелых внутричерепных
осложнений, приводящих к смерти.
Полное излечение в острой стадии наблюдается не у всех детей,
зачастую острый остеомиелит переходит в хроническую форму с фор-
мированием обширных секвестров и слабовыраженными восстанови-
тельными процессами в кости. Фолликулы зубов, оказавшиеся в зоне
воспаления, как правило, погибают и в дальнейшем секвестрируются.
Иногда зачатки сохраняются и продолжают развиваться, хотя при
прорезывании отмечается гипоплазия эмали (зубы Турнера).
Хирургические методы лечения представлены щадящей остеопер-
форацией в ранние сроки заболевания. Она позволяет снизить внут-
рикостное давление, эффективно проводить антибактериальную
терапию, улучшить санацию костно-мозгового канала и эвакуацию
гнойного экссудата. Применяется лечебно-диагностическая пункция,
также позволяющая снизить внутрикостное давление. Проводится
она под наркозом иглой с большим внутренним диаметром по центру
инфильтрата в месте наибольшей болезненности и гиперемии.
50
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
Общее консервативное лечение для больных с острым гематоген-
ным остеомиелитом представлено дезинтоксикационной, антибак-
териальной, десенсибилизирующей, общеукрепляющей терапией,
в крайне тяжелых случаях применяют гормональные препараты.
На стадии реконвалесценции рекомендована физиотерапия (микро-
волновая СВЧ-терапия) и при септико-пиемической форме ЭПУВЧ
— на солнечное сплетение.
В зависимости от пути проникновения инфекции в кость и механизма
развития процесса различают три формы остеомиелита лицевых костей:
одонтогенную, гематогенную и травматическую. У большинства детей
все три формы вызываются гноеродной бактериальной флорой. В отде-
льную группу выделяют остеомиелиты, обусловленные специфической
инфекцией (туберкулезной, сифилитической, актиномикотической).
Острый одонтогенный остеомиелит — это инфекционно-аллерги-
ческое гнойно-некротическое воспалительное заболевание, разви-
вающееся в костной ткани на фоне снижения общей резистентности
и сенсибилизации организма. Заболевание возникает под влиянием
экзо- и эндогенных факторов, хронической стоматогенной и одонто-
генной инфекции, сопровождается некрозом костной ткани. Обычно
такая патология диагностируется у детей с отягощенным преморбид-
ным фоном, при этом решающее значение имеет физиологическое
несовершенство общей защитной реакции организма. Состояние
местного тканевого иммунитета в детском возрасте зависит от сте-
пени развитости и зрелости нервной, эндокринной и лимфатической
систем. Воспалению костной ткани могут способствовать стрессовые
факторы: физическое переутомление, переохлаждение, ослабление
его после перенесенных инфекционных заболеваний.
Одонтогенный остеомиелит вызывается бактериальной флорой,
присутствующей в очагах воспаления пульпы и периодонта. В гной-
ном очаге обнаруживают стрептококки, стафилококки, синегнойную
палочку.
При осмотре отмечают воспалительный отек, гиперемию слизис-
той оболочки полости рта и мягких тканей в области патологического
очага. Отмечается клеточная инфильтрация костного мозга, гной-
ный экссудат распространяется по костно-мозговым пространствам
и костным структурам. Процесс поражает всю кость, включая губ-
чатое и корковое вещество. В очагах скопления гнойного экссудата
происходят расплавление и гибель костных структур. Затем гнойный
экссудат проникает под надкостницу, отслаивает ее, образуя разлитые
поднадкостничные абсцессы.
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
51
Среди зубов, являющихся источником инфекции, первое место
в молочном прикусе принадлежит временным молярам нижней челюсти.
Далее следуют постоянные моляры нижней челюсти, временные моляры
верхней челюсти и постоянные резцы нижней и верхней челюстей.
Воспалительный процесс в кости развивается бурно, быстро рас-
пространяясь дальше по челюстной кости от временных моляров
молочного прикуса или первого моляра постоянного прикуса по пути
наименьшего сопротивления. На верхней челюсти в этот процесс вов-
лекаются наружная стенка альвеолярного отростка, зачатки постоян-
ных зубов и скулоальвеолярный гребень. На нижней челюсти процесс
распространяется спереди назад, поражая дистальные отделы тела
челюсти с захватом угла и ветви.
Диагностика острого одонтогенного остеомиелита у детей осно-
вывается на сопоставлении общих и местных симптомов, данных
лабораторных исследований. К местным диагностическим симптомам
относятся «причинный» зуб как источник инфицирования кости,
патологическая подвижность нескольких рядом стоящих интактных
зубов, разлитой острый гнойный периостит с локализацией под-
надкостничных гнойников с обеих сторон альвеолярного отростка
(оральной и вестибулярной).
Общее состояние у детей с острым одонтогенным остеомиели-
том средней тяжести. Клиническая картина представлена резким
подъемом температуры тела до 38—39°С, иногда лихорадкой, ярко
выраженными симптомами интоксикации, жалобами на головную
боль, бессонницу, общую слабость, снижение аппетита. При внешнем
осмотре отмечают асимметрию лица, бледность кожных покровов,
учащенные дыхание и пульс, адинамию.
При остеомиелите верхней челюсти в первые сутки заболевания
происходит прогрессирующее сужение глазной щели до полного ее
закрытия из-за постоянно нарастающего коллатерального отека.
Носовое дыхание затруднено или невозможно. Воспалительные
инфильтраты, возникающие в подглазничной области, по переход-
ной складке, в области неба, быстро трансформируются в абсцессы
и флегмоны. При возникновении и нарастании ретробульбарной
флегмоны может появиться экзофтальм.
Остеомиелит нижней челюсти выявляется в 25% случаев остео-
миелитических поражений костей челюстно-лицевой области.
Течение воспалительного процесса на нижней челюсти своеобразное,
нарастание общих симптомов интоксикации происходит медленно.
Коллатеральный отек охватывает поднижнечелюстную и околоушно-
52
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
жевательную области. Флегмоны возникают в поднижнечелюстной,
околоушно-жевательной и позадичелюстной областях, субмассетери-
альном и крылочелюстном пространствах. Воспалительный гнойный
процесс поражает тело челюсти частично или полностью.
При генерализации воспаления процесс осложняется затруднен-
ным и болезненным открыванием рта, тризмом жевательных мышц,
ограничением функции височно-нижнечелюстного сустава, зачатки
временных и постоянных зубов погибают. При осмотре полости рта
к имевшимся в начале заболевания признакам острого периодон-
тита одного зуба присоединяются явления воспаления периодонта
рядом расположенных зубов, появляется зловонный запах. Зубы
в очаге поражения становятся подвижными, перкуссия болезненна.
Слизистая оболочка альвеолярного отростка и переходной складки
в области поражения отечна и гиперемирована. При формировании
инфильтрата кожа над ним становится напряженной, переходная
складка сглаживается, пальпация болезненна, из зубодесневых кар-
манов и лунок удаленных зубов появляется гной.
Чаще всего подобные осложнения отмечаются при остеомиелите
нижней челюсти, так как воспалительный процесс протекает здесь
более тяжело. Острое течение диффузного остеомиелита челюсти
продолжается 3—4 нед. Общий анализ крови отмечает лейкоцитоз
и повышение СОЭ до 40—50 мм/ч.
Рентгенологическое исследование при остеомиелите челюстных кос-
тей выявляет разрежение костной ткани спустя 5 суток от начала забо-
левания. Оно прослеживается в виде очагов резорбции с нечеткими
контурами в области альвеолярного отростка верхней челюсти или аль-
веолярной части нижней челюсти на уровне корней инфицированных
зубов. Обычно это единичные очаги. В области тела челюсти очаги
разрежения локализуются чаще в непосредственной близости от кор-
ней инфицированных зубов. Разрежение кости очаговое или диффуз-
ное, в ближайшие 2 недели после начала заболевания оно нарастает.
Кортикальная пластинка на рентгенограмме выглядит разволокненной,
надкостница утолщается. На 3 неделе от начала заболевания начинаются
процессы восстановления костной ткани. На верхней челюсти рентгено-
логически отмечаются разрушение стенок челюсти, нарушение контуров
и затемнение верхнечелюстной пазухи. На 5-10-е сутки в патологичес-
кий процесс вовлекаются зачатки постоянных зубов, при этом поража-
ется замыкательная пластинка фолликула постоянного зуба.
Острый одонтогенный остеомиелит у детей в возрасте 3—7 лет
сопровождается резким лейкоцитозом. В ходе лечения этот показа-
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
53
тель нормализуется, и на 7-14-е сутки лечения и в дальнейшем его
значения определяются в пределах нормы. Реакция белковых фрак-
ций крови заключается в постепенном снижении уровня альбуминов
и возрастании гамма-глобулинов.
Дифференциальную диагностику проводят:
•	с острым (или обострившимся хроническим) периодонтитом;
•	с острым гнойным периоститом;
•	с нагноившимися кистами челюстно-лицевой области (одонто-
генными, дермоидными, эпидермоидными);
•	со злокачественными опухолями;
•	с костной формой актиномикоза;
•	с воспалительными заболеваниями слюнных желез;
•	с воспалительными процессами мягких тканей лица (абсцессы,
флегмоны);
•	с лимфаденитом и аденофлегмоной.
Лечение острого одонтогенного остеомиелита направлено на уст-
ранение причины заболевания (удаление зуба, хирургическое вскры-
тие гнойно-воспалительного очага в кости и окружающих мягких
тканях, создание условий для свободного оттока гнойного экссудата,
эффективное дренирование раны). Комплекс лечебных мер включает
антибактериальное лечение, восстановление нарушенных функций
организма, иммунологическую и социальную реабилитацию.
Для выбора адекватных лекарственных препаратов необходи-
мо определить чувствительность патогенной микрофлоры из очага
инфекции к антибиотикам. Если это невозможно, следует назначать
синтетические антибиотики широкого спектра действия или комби-
нацию из двух антибиотиков усиливающих действия друг друга.
Антибактериальная терапия проводится курсами 7—14 дней
до стойкой нормализации температуры тела, после этого лечение
продолжают еще 7—10 дней. Интенсивная антибактериальная терапия
проводится в комплексе с симптоматическим, дезинтоксикационным,
общеукрепляющим и десенсибилизирующим лечением. С этой целью
применяют интенсивную трансфузионную и гемотрансфузионную
терапию, назначают витамины группы В, иммуностимуляторы, 10%
раствор кальция хлорида (внутрь по 1 ст. ложке после еды или 10 мл
внутривенно), антигистаминные препараты (димедрол по 0,053 раза
в день, супрастин — по 0,0253 раза в день), препараты, тонизирующие
сердечно-сосудистую систему.
На 2-3-й день после хирургического лечения назначают гиперба-
рическую оксигенацию (ГБО), УФО и УВЧ-терапию, которые ока-
54
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
зывают противовоспалительное действие, улучшают реологические
свойства крови, стимулируют обменные и регенеративные процессы
в тканях.
При.своевременном и квалифицированном лечении острого остео-
миелита наступает полное выздоровление. В некоторых случаях возмо-
жен переход острого остеомиелита в хроническую форму заболевания,
а иногда при осложнении воспалительного процесса отмечается его
генерализация, с развитием острого одонтогенного сепсиса, менинги-
та. Следствием этих осложнений может стать летальный исход.
Травматический остеомиелит — это нагноительный процесс в зоне
повреждения костной ткани. Инфицирование травмированного учас-
тка происходит непосредственно при переломе кости, нарушении
целостности слизистой оболочки, кожи и активации хронических
одонтогенных очагов в челюстях после травмы (разрешающий фак-
тор). Одним из причинных факторов травматического остеомиелита
является несвоевременное оказание специализированной помощи при
травме костей челюстно-лицевой области и сенсибилизация организ-
ма патологической стоматогенной и одонтогенной микрофлорой хро-
нических очагов инфекции челюстно-лицевой области. Наибольшая
опасность развития травматического остеомиелита возникает с 3—5-го
дня после травмы, что необходимо учитывать при лечении больных.
Выделяют острую, подострую и хроническую формы заболевания.
Острое воспаление, развивающееся в зоне травмы на 3—5-е сутки,
представлено поднадкостничным абсцессом или остеофлегмоной.
Температура тела повышается до 38—39° С, в области перелома появля-
ется гнойное отделяемое. Лабораторные показатели зависят от формы
и интенсивности процесса. В анализе крови при острой стадии про-
цесса отмечают умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ. При ква-
лифицированном и интенсивном лечении воспалительные явления
быстро стихают.
Подострая форма заболевания клинически проявляется к концу
1-й или 2-й недели. После уменьшения травматического отека
в области повреждения формируется инфильтрат или ограниченный
периостальный абсцесс. Патологический процесс локализуется чаще
в области альвеолярного отростка.
Рентгенологически выявляется выраженный локальный остео-
пороз в области перелома. При длительном течении заболевания
изменения в кости могут стать диффузными, отмечаются активная
резорбция, характерная периостальная реакция и очаги остеопороза
на значительном удалении от линии перелома.
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
55
Хроническая форма травматического остеомиелита бывает иногда
первично-хронической. Переход острого воспаления в хроническую
стадию сопровождается уменьшением воспалительных изменений
в мягких тканях. На коже или слизистой оболочке в области переходной
складки формируются свищи. В зависимости от интенсивности про-
цесса гнойный инфильтрат отделяется обильно или скудно. Во время
периодических обострений вновь образуются абсцессы или флег-
моны. На 2—3 недели начинают формироваться секвестры, которые
локализуются чаще в области альвеолярного гребня или по краю
нижней челюсти. Если в гнойное воспаление вовлекаются зачатки
зубов, то течение остеомиелита усугубляется, повреждение или гибель
их значительно затягивает процесс выздоровления.
На рентгенограмме при этой форме заболевания в первые недели
после травмы отмечаются диффузная или очаговая резорбция кости
и незначительный склероз. В дальнейшем склеротические реакции
преобладают и на рентгенограммах видна плотная интенсивная тень
новообразованной кости.
Дифференциальная диагностика гиперпластических травматичес-
ких оститов бывает иногда непростой и должна проводиться в первую
очередь с опухолями. В тех случаях, когда возможности клинико-рент-
генологических и лабораторных методов диагностики исчерпаны,
прибегают к хирургической биопсии.
Профилактика острого травматического остеомиелита заключается
в раннем оказании специализированной квалифицированной помощи
при травме в полном объеме и проведении интенсивной противовос-
палительной терапии во всех случаях переломов у детей в течение 8—12
дней. Исключительное значение в профилактике травматического
остеомиелита имеет ранняя и надежная иммобилизация.
Лечение травматического остеомиелита складывается из меропри-
ятий по иммобилизации фрагментов, оперативного вмешательства
и медикаментозного лечения. Для предупреждения вторичного смеще-
ния костных фрагментов сроки иммобилизации увеличиваются при-
близительно в два раза по сравнению с неосложненными переломами.
Хирургическое вмешательство направлено на вскрытие гнойных оча-
гов, удаление зубов и погибших зачатков зубов, поддерживающих вос-
палительный процесс. В ходе операции проводят щадящую экстирпа-
цию четко отделившихся секвестров и остных фрагментов с участками
некроза. Важно сохранить сочные кровоточащие грануляции, образую-
щие демаркационный вал, препятствующий распространению инфек-
ции в кости. Хорошим ориентиром при ревизии челюсти может служить
56
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
свищевой ход в кости, идущий, как правило, от погибшего зачатка
или секвестра. В последующем необходимо организовать тщательный
гигиенический уход за ранами и полостью рта ребенка, так как фикси-
рующие аппараты и конструкции создают предпосылки для задержки
пищевых масс и дополнительного инфицирования места перелома.
Организация помощи пациентам с остеомиелитом лицевых костей
Первичную высококвалифицированную врачебную помощь боль-
ные с остеомиелитом лицевых костей получают в амбулаторных усло-
виях стоматологических поликлиник. Следующий более сложный
этап специализированного хирургического лечения осуществляется
в условиях стоматологических стационаров, с которыми поликлини-
ки работают в постоянном контакте. Такая преемственность в работе
позволяет эффективно оказывать лечебную помощь больным с остео-
миелитом челюстно-лицевой области.
Иногда диагностирование остеомиелита челюстно-лицевой области
в поликлинических условиях бывает несвоевременным и соответствен-
но проводимое лечение неадекватно. Это связано с тем, что большинс-
тво больных впервые обращаются за медицинской помощью в амбу-
латорные стоматологические учреждения, в которых врачи не имеют
достаточной подготовки по челюстно-лицевой хирургии. Отсутствие
опыта и незнание особенностей течения остеомиелитов, их осложне-
ний приводят к тому, что врачи относятся к лечению без должной бди-
тельности как к банальным воспалительным заболеваниям.
В связи с этим необходимо создание консультативно-методического
кабинета на базе хирургического отделения одной из стоматологи-
ческих поликлиник города. В этом кабинете консультируют больных
из нескольких стоматологических амбулаторных учреждений с заболева-
ниями, сложными в диагностическом отношении. Консультации прово-
дятчелюстно-лицевые хирурги, которые направляют нагоспитализацию
больных, нуждающихся в стационарном лечении. Показания к амбула-
торному или стационарному лечению при воспалительных заболеваниях
челюстно-лицевой области определяют индивидуально в зависимости
от тяжести патологического процесса, возможностей поликлинического
лечебного учреждения и социально-бытовых условий.
Профилактика одонтогенного остеомиелита костей лицевого скелета
заключается в профилактике кариеса зубов, правильном лечении карие-
са и его осложненных форм, предупреждении их осложнений, тщатель-
ном диспансерном наблюдении. Предупреждение рецидива заболевания
заключается в своевременно начатом и проведенном в полном объеме
лечении хронического остеомиелита в условиях стационара.
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
57
Хронический одонтогенный остеомиелит
Хронический одонтогенный остеомиелит возникает у детей с ослаб-
ленным иммунитетом под влиянием неблагоприятных экзогенных
и эндогенных причинных факторов. В основном хронический осте-
омиелит становится исходом острого гнойно-воспалительного про-
цесса. Переход острого воспаления в хроническую стадию в детском
возрасте происходит активнее, чем у взрослых. Кроме того, возникно-
вению хронического остеомиелита способствуют позднее обращение
за медицинской помощью, ошибочная и поздняя диагностика, нера-
циональное консервативное лечение в острой фазе заболевания.
Хронический остеомиелит бывает также первично-хроническим.
Такой процесс вызывает длительное инфицирование костной ткани
слабовирулентной, ослабленной патогенной микрофлорой. При пос-
тоянной сенсибилизации организма продуктами жизнедеятельности
бактериальной флоры снижается иммунитет. Хроническое гнойное
воспаление кости сопровождается разрушением ее структуры, расплав-
лением костных элементов и формированием очагов некроза. Переход
воспалительного процесса в хроническую фазу сопровождается появ-
лением свищей с гнойным экссудатом. Иногда они появляются рано,
уже на 2-е сутки от начала заболевания (рис. 5а, б, см. вклейку).
Наряду с деструкцией костной ткани при хроническом остеомие-
лите в кости происходят остеопластические процессы. В детском воз-
расте этому способствует то, что костная ткань находится в состоянии
физиологического возбуждения, происходит эндостальное и периос-
тальное построение кости, она хорошо кровоснабжена, имеет мощный
периост, быстро продуцирующий костное вещество, напластовывая
его имеющуюся костную основу.
Микробиологическое исследование отделяемого из свищей выяв-
ляет микрофлору, свойственную стоматогенной инфекции (стафи-
лококк 82%, кишечная палочка 8%, синегнойная палочка 5%, грибы
5 %). Переходу заболевания в хроническую фазу способствуют погиб-
шие зачатки временных и постоянных зубов.
На верхней челюсти свищи обнаруживаются в полости носа,
в преддверии полости рта, на небе, у внутреннего или наружного угла
глаза. После их появления общее состояние пациента улучшается.
Больной становится активным, нормализуется сон и аппетит, темпе-
ратура снижается до субфебрильных значений.
На нижней челюсти переход острого остеомиелита в хроническую
фазу отмечается чаще, чем при поражении верхней челюсти. Свищи
локализуются в полости рта по переходной складке, в поднижнече-
58
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
люстной или в позадичелюстной области. Секвестрация наступает
поздно, иногда спустя месяцы. Разрушаются мыщелковый отросток,
ветвь и тело нижней челюсти. Нередко остеомиелитический процесс
нижней челюсти сопровождается гиперпластическими реакциями.
Хронический остеомиелит рецидивирует, поэтому мнимое благо-
получие сменяется периодами активности инфекционного процесса.
В анализах крови в период ремиссии у большинства детей выраженных
изменений нет. Отмечается умеренная лейкемия, сопровождающаяся
небольшим повышением количества эозинофилов и снижением содер-
жания моноцитов. Это свидетельствует о снижении иммунных свойств
организма и интоксикации. В период ремиссии по сравнению с перио-
дом обострения уменьшается содержание палочкоядерных нейтрофи-
лов, а число лимфоцитов увеличивается. Нормализуется СОЭ. Нередко
обнаруживаются патологические изменения в моче (белок, цилиндры).
По клинико-рентгенологическому течению выделяют деструктив-
ную и гиперпластическую формы заболевания. При первой форме
преобладают деструктивные процессы над пластическими, при вто-
рой — репаративные процессы над некротическими (рис. 6).
Рис. 6. Деструктивная форма хронического остеомиелита
Деструктивная форма хронического остеомиелита чаще наблю-
дается у детей в возрасте 3—12 лет и развивается после острой стадии
гнойно-воспалительного процесса. Разрушенные кариозным про-
цессом временные моляры молочного прикуса и первый постоянный
моляр являются основными воротами инфекции. Нередко источни-
ком инфицирования являются нижние резцы, пульпа которых погиб-
ла в результате травмы. Переход в хроническую стадию начинается
на 7—10-е сутки от начала заболевания. Некротический процесс пора-
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
59
жает обширные участки костной ткани с рассасыванием губчатого
и коркового вещества, а периостальное построение кости скудное.
Больные предъявляют жалобы на нарушение конфигурации лица,
свищи с гнойным и зловонным отделяемым, иногда незначительную
боль, субфебрильную температуру. Общее состояние детей с хрони-
ческим деструктивным одонтогенным остеомиелитом удовлетвори-
тельное, симптомы острого воспаления стихают. Уменьшаются отек
и инфильтрация мягких тканей в области патологического очага,
пальпация безболезненная или слабоболезненная. На коже челюст-
но-лицевой области открываются наружные свищи, на слизистой
оболочке полости рта — внутренние с гнойным отделяемым.
Региональные лимфатические узлы челюстно-лицевой области
слегка увеличены и спаяны с окружающими тканями, пальпация
безболезненная или слабоболезненная. При глубокой пальпации
костей челюстно-лицевой области в очаге поражения отмечается при-
рост костной ткани (плюс ткань). На нижней челюсти отмечается ее
муфтообразное утолщение, охватывающее по типу кольца тело челюс-
тную кость, что определяется как периостальная реакция. В связи
с воспалительной инфильтрацией околочелюстных мягких тканей
может быть затруднено открывание рта.
Результаты лабораторного исследования крови и мочи имеют боль-
шое значение. При переходе процесса в хроническую стадию измене-
ния белой крови становятся менее выраженными: уменьшается лей-
коцитоз и наблюдается сдвиг формулы крови влево. Воспалительные
изменения белой крови могут вновь увеличиваться при обострении
процесса. В красной крови нарастают признаки гипохромной ане-
мии, гемоглобин падает до 50—40 ед. Уменьшается количество эрит-
роцитов, появляются анизоцитоз и пойкилоцитоз. СОЭ снижается
до 10—15 мм/ч и повышается при обострениях процесса.
Рентгенологическое исследование костей челюстно-лицевой облас-
ти выявляет значительные деструктивные изменения. При генерали-
зованном остеомиелите в деструктивный процесс вовлекаются все
части челюстных костей. В очагах остеомиелитического поражения
кость утолщена, а структура не неоднородна из-за чередования участ-
ков раздражения и утолщения. Преобладают деструктивные явления,
которые нарастают до 3—6-й недели. На фоне участков деструкции
видны тени одного или нескольких корковых или губчатых секвест-
ров. Корковые секвестры наблюдаются значительно чаще, чем губча-
тые. Это, возможно, связано с тем, что на обзорных рентгенограммах
губчатые секвестры выявить сложнее. Среди корковых секвестров
60
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
одинаково часто встречаются краевые и центральные. У одних боль-
ных секвестры продолжают существовать и поддерживать воспали-
тельный процесс, у других секвестры, особенно небольшие, рассасы-
ваются. В случае рассасывания секвестров при рентгенологическом
исследовании видно, что секвестральная полость постепенно умень-
шается, а тень секвестра либо уменьшается, либо становится менее
интенсивной и в конце концов теряется во вновь образованной кости.
Рассасывание мелких секвестров продолжается, как правило, не менее
5—6 нед, крупные секвестры существуют годами.
Одним из частых осложнений хронического остеомиелита явля-
ется патологический перелом, чаще в области мышечного отростка,
несколько реже в области тела. Патологические переломы и секвест-
рация отростков нижней челюсти обычно происходят у детей 3—7 лет.
Подбородок смещается в больную сторону, эта сторона лица стано-
вится асимметричной за счет инфильтрации мягких тканей. При
открывании рта челюсть смещается в сторону перелома, движение
в височно-нижнечелюстном суставе ограничено, нарушается смыка-
ние зубных рядов. Перелом челюсти выявляется при рентгенологичес-
ком исследовании уже в фазе развивающейся консолидации. В этих
случаях на рентгенограммах, кроме симптомов перелома, обнаружи-
вается периостальная мозоль.
Комплексное лечение детей с хроническим деструктивным
одонтогенным остеомиелитом складывается из местных и общих
мероприятий. К местным мероприятиям относятся хирургическое
вмешательство (секвестротомия), дренирование, а также диализ
антисептическими и ферментативными растворами патологических
очагов через свищевые ходы после эвакуации гнойного экссудата.
Тактика хирургического вмешательства щадящая, удаляют только
свободнолежащие, нежизнеспособные фрагменты костной ткани.
Хирургическое лечение проводят при длительно не заживающих сви-
щах, больших секвестрах, не проявляющих тенденцию к рассасыва-
нию, погибших зачатках зубов, нарушении функции почек.
Консервативное лечение складывается из симптоматической,
десенсибилизирующей, общеукрепляющей терапии и комплекса
физиопроцедур. Применяют также средства активной иммунизации
(стафилококковый анатоксин, аутовакцины) и препараты, стимули-
рующие защитные силы организма. Комплексный подход к лечению
в значительной степени способствует благоприятному исходу заболе-
вания, особенно в случаях возрастающей деструкции костной ткани
и без тенденции к отграничению процесса.
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
61
Деструктивно-продуктивная форма хронического остеомиелита явля-
ется наиболее частым исходом острого одонтогенного остеомиелита.
При этой форме заболевания некротические и пластические процессы
находятся в динамическом равновесии. Расплавление костного вещес-
тва происходит диффузно, в виде отдельных небольших очагов разре-
жения и сопровождается образованием множества мелких секвестров.
В детском возрасте мелкие секвестры иногда рассасываются или выде-
ляются с гнойным экссудатом через свищевые ходы, более крупные
свободнолежащие удаляются через хирургические разрезы. В периосте
происходит активное построение костного вещества, которое на рентге-
нограммах определяется в виде слоистой рыхлой кости, напластовыва-
ющейся на старую кость. При локализации процесса на нижней челюсти
воспалительная реакция периоста заметна уже на 9—10-й день от начала
заболевания. В более поздние сроки на рентгенограммах хорошо видны
процессы эндостальной перестройки кости, при которой очаги разреже-
ния чередуются с участками остеосклероза, кость приобретает пестрый,
грубопятнистый рисунок. При составлении плана лечения деструк-
тивно-продуктивной формы хронического остеомиелита необходимо
выполнять серию рентгенограмм в динамике.
Продуктивная форма хронического остеомиелита в основном бывает
первично-хронической и чаще наблюдается в старшем детском возрасте
(рис. 7). Среди причин, приводящих к развитию данной формы остео-
миелита, первое место занимают разрушенные зубы как хронические
очаги инфекции, а затем — проникновение инфекции в костную ткань
при затрудненном прорезывании второго постоянного моляра.
Рис. 7. Продуктивная форма хронического остеомиелита
62
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
При гиперпластической форме остеомиелита из очага высеваются
в основном атипичные формы стафилококков, которые, по-видимо-
му, играют определенную роль в развитии процесса по гиперплас-
тическому типу. Развитию заболевания также может способствовать
неадекватная и нерациональная медикаментозная терапия в начале
воспалительного процесса.
Гиперпластическая форма хронического остеомиелита имеет цик-
личное течение. Ремиссия сменяется периодами обострения, при
которых усиливается коллатеральный отек мягких тканей в зоне пора-
жения, появляются болевые ощущения в челюстной кости и зубах,
открывание рта затрудняется. Пальпация иногда бывает болезненной.
Региональные лимфатические узлы увеличены.
Обострение длится 1—2 нед, и с каждым последующим обострением
костная ткань утолщается. Остеомиелитический процесс проявляет
тенденцию к прогрессированию, поражаются здоровые участки кости.
Возникает выраженная деформация. При поражении мыщелкового
отростка открывание рта ограниченно. При длительном процессе
нередко инфицируются и гибнут зачатки постоянных зубов в зоне
поражения. Эти зачатки могут поддерживать и осложнять заболева-
ние. Патологический процесс может поддерживаться также вследствие
поражения пульпы интактных зубов, расположенных над очагам пора-
жения. Поражение пульпы в этих случаях диагностируется на осно-
вании данных электроодонтодиагностики и характерных изменений
в околозубных тканях, выявляемых рентгенологически (расширение
периодонтальной щели, интенсивная резорбция костной ткани в око-
ловерхушечной области, резорбция стенок корня).
Рентгенологическая картина поражения складывается из чередова-
ния зон уплотнения и утолщения костной ткани и очагов деструкции.
Утолщение кости происходит в результате периостальных напласто-
ваний или эндостального остеогенеза. Периостальные напластования
сначала имеют слоистое строение, затем постепенно сливаются с мате-
ринской костью и становятся неразличимыми на рентгенограмме.
Дифференциальная диагностика гиперпластической формы остео-
миелита затруднительна. Заболевание нужно дифференцировать
с опухолями и опухолеподобными процессами, актиномикозом, хро-
ническим периоститом.
Лечение детей с продуктивной формой хронического остеомиелита
во многом зависит от продолжительности патологического процесса.
В начале заболевания удаление зуба, явившегося источником инфи-
цирования, и консервативная терапия приводят к выздоровлению.
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
63
На поздних стадиях нередко необходимо выявление и удаление
внешнеинтактных зубов с пораженной пульпой. У больных с давнос-
тью заболевания больше года эти мероприятия не всегда приводят
к излечению. В послеоперационном периоде проводят комплексное
консервативное лечение, включающее десенсибилизирующую, обще-
укрепляющую, ферментативную и физиотерапию. Хороший эффект
дают иммунные препараты (аутовакцина, стафилококковый имму-
ноглобулин).
После перенесенного хронического гематогенного остеомиелита
у детей формируются деформации костей челюстно-лицевой области,
связанные с обширной секвестрацией кости, нарушением зон роста
и как следствие этого недоразвитием челюстных костей. На верхней
челюсти, как правило, образуются дефекты нижнеглазничного края
с рубцовым выворотом век, дефекты зубного ряда в результате гибели
зачатков временных или постоянных зубов. На нижней челюсти обра-
зуется дефект или недоразвитие мыщелкового отростка с последую-
щим нарушением роста всей половины нижней челюсти. При гибели
мыщелкового отростка останавливается продольный рост и подавля-
ются процессы периостального построения кости нижней челюсти.
Процесс чаще заканчивается развитием вторичного деформирующего
остеоартроза или анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.
При деструктивной форме хронического остеомиелита деформации
развиваются вследствие гибели обширных участков кости: на верхней
челюсти в области нижнеглазничного края и скулоальвеолярного
сочленения, на нижней — в области угла и ветви челюстной кости.
Наиболее благоприятные исходы наблюдаются при деструктив-
но-продуктивной форме. Воспалительный процесс при этой форме
локализуется в области тела нижней челюсти и не оставляет заметных
деформаций.
При продуктивной форме хронического остеомиелита выздоров-
ление сопровождается организацией зрелой склерозированной кости
с развитием гиперостоза.
Показания к госпитализации больных с воспалительными забо-
леваниями челюстно-лицевой области делятся на неотложные и пла-
новые.
Неотложные показания для госпитализации:
•	гематогенный остеомиелит;
•	острый одонтогенный остеомиелит костей челюстно-лицевой
области;
•	травматический остеомиелит в острой фазе заболевания;
64
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
•	вероятность развития внутричерепных осложнений, тромбоза
лицевых вен и пещеристой пазухи, сепсиса, медиастинита.
Госпитализации в плановом порядке подлежат пациенты с хрони-
ческими формами остеомиелита, нуждающиеся в оперативном и кон-
сервативном лечении в условиях стационара.
Пациенты с ограниченным остеомиелитом челюстных костей,
без интоксикации, могут наблюдаться и лечиться в условиях поли-
клиник. Однако лечение больных младшего детского возраста необ-
ходимо проводить только в условиях стационара. Для осуществления
индивидуального ухода в стационаре за детьми младшего возрас-
та с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области
их обязательно госпитализируют с родителями.
Показания к госпитализации расширены также для больных
с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, про-
живающих в сельской местности, в общежитиях, когда невозможно
обеспечить надлежащий уход и лечение. Своевременность госпитали-
зации больных с остеомиелитами костей челюстно-лицевой области
и адекватное лечение во многом предопределяют продолжительность
стационарного лечения и исход заболевания.
Преемственность лечебных мероприятий в стационаре и поликли-
нике, активное применение гипербарической оксигенации, грави-
тационной хирургии крови, УВЧ-, ультразвуковой терапии, магни-
тотерапии позволяют снизить среднюю продолжительность лечения
пациентов и стабильно получать благоприятные результаты.
Для полноценной медицинской и социальной реабилитации детей,
переболевших остеомиелитом костей челюстно-лицевой области, необ-
ходимаорганизацияотделенийвосстановительноголеченияикабинетов
реабилитации. В этих учреждениях должно проводиться амбулаторное
долечивание выписанных из стационара и диспансерное наблюдение
за детьми в отдаленный период после лечения. Такая организация
лечебной помощи позволяет рационально использовать коечный фонд
специализированных отделений стационаров. Реабилитационные
мероприятия в отделениях восстановительной терапии способствуют
более раннему восстановлению здоровья пациента.
Профилактика одонтогенных остеомиелитов костей челюстно-
лицевой области у детей направлена на ликвидацию очагов стомато-
генной и одонтогенной инфекции при регулярной санации полости
рта. Предотвратить распространение остеомиелитического процесса
и формирование осложнений у детей можно при своевременной диа-
гностике и адекватном лечении в условиях стационара.
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей	65
Для предотвращения гнойных послеоперационных осложнений
и распространения инфекции в стационаре обязательно необходимы:
•	отдельные палаты для асептических и септических больных,
желательно их территориальное разделение;
•	отдельные операционные, перевязочные, палаты интенсивной
терапии для септических больных;
•	целенаправленная подготовка больных к оперативному вмеша-
тельству (коррекция общей иммунореактивности и неспецифи-
ческих факторов защиты, нормализация нарушенного метаболиз-
ма, устранение или уменьшение глубины расстройств жизненно
важных функций органов и систем, ликвидация анемии и т.д.);
•	строжайшие правила асептики и антисептики;
•	комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, включающий
регулярную влажную уборку в сочетании с обязательной дезин-
фекцией помещений.
Одонтогенные воспалительные кисты челюстей
Среди множества опухолеподобных образований особое место
занимают одонтогенные кисты челюстных костей. Киста — это полост-
ное образование округлой формы, имеющее соединительнотканную
оболочку, заполненное серозной жидкостью с кристаллами холесте-
рина. Кисты челюстей разделяются на эпителиальные, неэпителиаль-
ные и кисты воспалительного генеза (рис. 8а, б).
К неэпителиальным относятся аневризмальная и травматическая
кисты. Аневризмальная костная киста возникает в детском и молодом
возрасте (в препубертатном и пубертатном периодах). Кисты локали-
зуются чаше на нижней челюсти, представляют собой полость, напол-
ненную кровью или кровянистой жидкостью, в пристеночных отде-
лах которой обнаруживаются участки фиброзной ткани, лишенной
эпителия и содержащей остеобласты и остеокластические клетки.
Рис. 8 Кисты челюстных костей:
а — фолликулярная; б — радикулярная
66
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
Обычно больные жалоб не предъявляют, киста обнаруживается
случайно при рентгенологическом исследовании. Клинически киста
проявляется деформацией тела или ветви челюсти в виде вздутия
и истончения кортикальной пластинки. Цвет слизистой оболочки
над деформированным участком челюсти не изменен. На рентгеног-
рамме аневризмальная киста проявляется в виде участка просветле-
ния кости с четкими границами, иногда бывает несколько аналогич-
ных очагов с четкими контурами.
Лечение заключается в выскабливании содержимого кистозной
полости вместе с оболочкой кисты (цистэктомия), после этого иногда
костную полость обрабатывают фрезой, проводят антисептическую
обработку с последующим ушиванием раны наглухо. Прогноз заболе-
вания благоприятный, рецидивов обычно не наблюдается.
Травматическая киста (простая костная или геморрагическая) воз-
никает чаще в период интенсивного роста костей челюстно-лицевой
области или после травмы лица. Простая костная киста встречается
чаще в 12—14-летнем возрасте. В этом возрастном периоде происходит
бурное развитие костей челюстно-лицевой области, губчатое вещество
кости не успевает перестроиться, нарушается архитектоника челюсти
с образованием костных полостей. Иногда ввиду отсутствия оболочки
и содержимого кисты в костной полости могут свободно располагаться
костные трабекулы. Травматическая киста чаще возникает в детском
возрасте вследствие кровоизлияний во время травм зубов и челюстей
и может воспаляться. Больших размеров она не достигает. Полость
кисты обычно заполнена геморрагическим содержимым. Как правило,
эти челюстные кисты клинически себя не проявляют и обнаружива-
ются случайно при рентгенологическом обследовании. На рентгеног-
рамме кисты выявляются в виде очага неинтенсивного просветления
с нечетким контуром, округлой формы. Лечение травматических кист
аналогично описанному выше.
Эпителиальные кисты являются пороком развития зубов и челюстей.
Различают неодонтогенную глобуло-максиллярную, срединную небную
и носонебную кисту (резцового канала), десневую, фолликулярную
(зубосодержащую) и кисту прорезывания (гематома прорезывания).
Глобуло-максиллярная киста возникает при слиянии резцовой кости
с альвеолярным отростком верхней челюсти и обычно локализуется в про-
екции ретенированного или дистопированного постоянного клыка.
Срединная небная киста и носонебная киста располагаются по линии
соединения небных отростков верхней челюсти или на альвеолярном
отростке вблизи основания носа.
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
67
Фолликулярная (зубосодержащая) киста возникает вследствие
порока развития зубообразовательного эпителия.
Десневая киста образуется из эпителиальных клеточных остатков
и локализуется на альвеолярном отростке. Клинически она опреде-
ляется как округлое мягкотканое сероватое образование, возвышаю-
щееся над уровнем слизистой оболочки, обычно не более горошины.
Такая киста представляет собой этап развития «желез» Серра (эпите-
лиальные перлы).
Из эпителиальных кист наиболее часто встречаются фолликуляр-
ные кисты. Клинически проявляются деформацией челюсти, задерж-
кой прорезывания зуба. Стенка кисты состоит из соединительноткан-
ной оболочки, выстланной плоским эпителием, в отдельных участках
иногда встречаются островки эпителия или кератоза. Полость кисты
заполнена жидкостью янтарного цвета с кристаллами холестерина.
В кистозной полости могут обнаруживаться зачатки зубов на разных
стадиях формирования, а также сверхкомплектные зубы.
На рентгенограмме фолликулярная киста представлена участком
разрежения костной ткани округлой формы с четкими границами
и фолликулом постоянного зуба внутри. Иногда на ограниченном
участке челюстной кости могут образовываться множественные фол-
ликулярные кисты.
Лечение вышеперечисленных кист заключается в полном их уда-
лении (цистэктомия). Весь материал фолликулярной кисты подле-
жит гистологическому исследованию, так как есть большое сходство
с высокодифференцированными одонтогенными опухолями: адано-
мантоидной одонтогенной опухолью, амелобластомой, кальцифици-
рующей одонтогенной кистой и др.
Одонтогенные кисты обычно встречаются у детей 7—12 лет.
Фолликулярные кисты диагностируются в 51,1% случаев, радику-
лярные (воспалительные) кисты молочных зубов — в 26% и ради-
кулярные от постоянных зубов — в 23,9% случаев. Наблюдения
показывают, что чаще всего причиной возникновения радикуляр-
ной кисты является хронический периодонтит молочного или пос-
тоянного зуба. У детей кисты расположены в основном на нижней
челюсти, что прямо зависит от большой частоты поражения карие-
сом нижних молочных зубов.
Воспалительные (радикулярные) кисты челюстей возникают
как осложнение хронического периодонтита молочных или посто-
янных зубов. Частота возникновения радикулярных кист челюстных
костей прямо зависит от распространенности кариеса.
68
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
Обычно заболевание протекает бессимптомно, киста обнаруживает-
ся случайно при рентгенологическом исследовании челюстных костей.
Иногда пациенты предъявляют жалобы на асимметрию лица в резуль-
тате нарушения конфигурации челюстных костей. При осмотре полос-
ти рта отмечается «вздутие» костной ткани альвеолярного отростка.
Пальпация этого округлого образования безболезненна, при истонче-
нии наружной кортикальной пластинки над образованием отмечаются
крепитации, симптом «пергаментного хруста» или флюктуация кистоз-
ной жидкости. Радикулярные кисты локализуются в периапикальных
тканях пораженных хроническим периодонтитом зубов.
Корневые кисты имеют фиброзную оболочку с участками грану-
ляционной ткани и инфильтрированную лимфоидными элементами.
Стенки кисты неравномерно васкуляризированы и насыщены фор-
менными элементами крови. Внутренняя поверхность стенки кисты
покрыта слоем плоского эпителия без признаков ороговения. В участ-
ках оболочки, близко прилегающей к верхнечелюстной пазухе, можно
обнаружить кубический или цилиндрический эпителий. Киста напол-
нена прозрачной жидкостью, иногда напоминающей белок куриного
яйца. Кистозная жидкость опалисцирует на свету за счет кристаллов
холестерина, содержащегося в ней. При обострении хронического
воспаления в периапикальных тканях кистозная жидкость мутнеет
вследствие появления примеси гноя. В отдельных случаях содержимое
кисты превращается в гнойный экссудат.
При увеличении размеров корневой кисты зачаток зуба оттес-
няется оболочкой к корням соседних зубов или краю тела челюсти.
Иногда на рентгенограмме коронка формирующегося постоянного
зуба проецируется на полость кисты, создается видимость нахожде-
ния фолликула в полости кисты. В реальности при корневых кистах
коронковая часть зачатка постоянного зуба обязательно покрыта обо-
лочкой кисты. Характерной особенностью корневых кист временных
зубов является интимная связь оболочки кисты с зачатками постоян-
ных зубов.
Обычно рост корневой кисты происходит в сторону наименьшего
сопротивления. При локализации корневой кисты на верхней челюсти
рост кисты обычно направлен к верхнечелюстной пазухе. Под давлением
дно гайморовой пазухи деформируется, костная пластинка склерозиру-
ется, и киста постепенно оттесняет оболочку гайморовой пазухи и запол-
няет ее.
Ведущим клиническим признаком одонтогенных кист явля-
ется медленное и безболезненное увеличение кости в объеме.
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
69
Деформированный участок кости покрыт неизмененной слизистой
оболочкой, сосудистый рисунок последней четко выражен. Симптом
пергаментного хруста у детей встречается редко, что объясняется
эластичностью и полнокровием костной ткани растущих челюстей.
При нагноении содержимого кисты может развиться острый гной-
ный периостит. На верхней челюсти нагноение кисты может сопро-
вождаться развитием гайморита или остеомиелита.
На рентгенограмме у верхушки временного зуба участок про-
светления округлой формы с четкими границами и нарушенной
структурой челюстной кости, по периферии склероз костной ткани.
Кортикальный слой челюстной кости в очаге деструкции истонча-
ется, деформируется, и при больших размерах кисты нарушается его
непрерывность.
При воспалении и нагноении кисты участок разрежения закрыт
плотной тканью, границы его становятся менее четкими, костное
дно кисты приобретает шероховатую поверхность, и оболочка кисты
интимно сращивается с дном костной полости. Клинически и рент-
генологически радикулярная киста постоянных зубов у детей практи-
чески ничем не отличается от такой же кисты у взрослых.
Лечение кист челюстных костей хирургическое, один из общепри-
нятых методов — цистотомия или цистэктомия. В молочном и смен-
ном прикусах оперативное вмешательство должно быть щадящим.
В ходе оперативного вмешательства надо создать условия для быст-
рой регенерации костной ткани, не повредить зачатки постоянных
зубов и предупредить возможность рецидива. В детском возрасте
в основном проводят цистотомию в целях исключения рецидивов.
Цистэктомию проводят при кистах верхней челюсти, проникающих
в гайморовую пазуху. В таких случаях цистэктомию сочетают с гаймо-
ротомией. Цистэктомию также можно проводить у детей различного
возраста, если содержимое кисты не воспалялось и оболочка кисты
легко отделяется от костной полости. При хроническом воспалении
кисты ее оболочка, интимно спаянная с шероховатой поверхностью
дна костной полости, удаляется с трудом. Для исключения рецидива
кисты в таких случаях рекомендуют проводить цистотомию.
До проведения оперативного вмешательства в каждом конкретном
случае решается вопрос о сохранении зуба, явившегося причиной
развития кисты, а также соседних зубов, корни которых прилежат
к ее оболочке. С этой целью рентгенологически уточняют топогра-
фию кисты, ее отношение к соседним зубам. В тех случаях, когда
«причинный» зуб устойчив и его целесообразно сохранить, прово-
70
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
дится следующее лечение: эндодонтическая терапия, пломбирование
канала и резекция верхушки корня зуба. Аналогичному вмешатель-
ству подвергаются зубы, находящиеся в непосредственной близости
к кисте, корни, которых на рентгенограмме проецируются на конту-
ры кисты. Необходимость трепанации таких зубов объясняется и тем,
что, во-первых, давление, оказываемое кистой на сосудисто-нервный
пучок зуба, может вызвать некроз пульпы или дистрофические изме-
нения в ней; во-вторых, не исключается возможность повреждения
сосудисто-нервных пучков соседних с кистой зубов при проведении
оперативного вмешательства, что, естественно, вызовет некроз пуль-
пы этих зубов. Обычно окончательный этап подготовки зубов к опе-
рации — пломбирование их — проводится непосредственно перед
операцией или накануне.
Цистотомия показана в тех случаях, когда полное удаление обо-
лочки кисты сопряжено с возможным повреждением прилегающих
тканей (прилежание кисты к слизистой оболочке гайморовой пазу-
хи, к сосудисто-нервному пучку на нижней челюсти). Цистотомию
используют при невозможности полного удаления оболочки из-за
спаек после воспалительного процесса в кисте, а также при больших
размерах кисты со значительным истончением челюстной кости,
когда хирургические манипуляции могут завершиться патологичес-
ким переломом челюсти. При лечении нагноившейся кисты исполь-
зуют аналогичный оперативный подход.
Операция проводится после предварительной премедика-
ции. Разрез слизистой оболочки и надкостницы делают по месту
наибольшего «выбухания» кисты в сторону преддверия полости рта,
по размерам, соответствующим величине кисты. Через полулунный
или трапециевидный разрез выкраивается слизисто-надкостничный
лоскут, обращенный основанием к переходной складке, затем его
отслаивают распатором. Выступающая часть компактной пластинки
трепанируется и удаляется кусачками до полного обнажения перед-
ней стенки кисты. Иссекается передняя стенка кисты и максималь-
но, насколько позволяют конкретные условия, удаляется оболочка
кисты вместе с ее содержимым. Для более свободного выделения
кисты удаляют «причинный» зуб или проводят резекцию верхушки
корня и промывают антисептическим раствором костную полость.
Слизисто-надкостничный лоскут вворачивают в полость кисты.
Затем, для удержания лоскута в таком положении в течение 1-2 дней,
костная полость тампонируется йодоформенным или масляным
тампоном. Тампон периодически меняют, полностью его удаляют
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
71
только на 5—7-е сутки. К этому времени слизисто-надкостничный
лоскут срастается с оставшейся оболочкой кисты, выстилая костную
полость. Эпителий слизисто-надкостничного лоскута, вегетируя
по поверхности кистозной оболочки, способствует ее рассасыванию.
В то же время остеопластический процесс способствует регенерации
костной ткани в кистозной полости. В результате постоянного роста
костной ткани полость заполняется регенератом. После удаления
тампона из кистозной полости пациенты самостоятельно промывают
полость теплой водой для удаления остатков пищи. Регенеративный
процесс в челюстной кости после данного оперативного вмешательс-
тва длится от 1—2 месяцев до 1 года.
Цистэктомия проводится при отсутствии выше указанных про-
тивопоказаний, Проводится полное вылущивание оболочки кисты
с ее содержимым. Начальный ход оперативного вмешательства иден-
тичен цистотомии. Однако после обнажения передней стенки кисты
при цистэктомии полость ее не вскрывают, а распатором выделяют
оболочку, начиная с краев костного дефекта. После мобилизации
оболочку полностью удаляют. При показаниях резецируют верхушки
корней соседних с кистой зубов. Образовавшуюся полость закрывают
уложенным на прежнее место слизисто-надкостничным лоскутом,
который фиксируют кетгутовыми или шелковыми швами.
На кожу в область вмешательства накладывают давящую повязку.
В тех случаях, когда послеоперационное заживление осложняется
нагноительным процессом, необходимо снять швы, и лечение вести
по методу цистотомии.
Реабилитация детей после цистотомии и цистэктомии
Главной целью послеоперационной реабилитации детей, кото-
рым проведена операция удаления одонтогенной кисты, является
восстановление образовавшегося костного дефекта. Среди множес-
тва методов и способов имплантации, медикаментозной стимуля-
ции остеорепаративных процессов на месте дефекта костной ткани
наиболее перспективным является заполнение дефектов биологи-
ческими или биогенными композиционными пластическими мате-
риалами.
Т. В. Сунцува (1994) предлагает полостные дефекты челюстной
кости после цистэктомии заполнять эпифизарным брефарохрящом.
При этом отмечается благоприятное течение послеоперационного
заживления костной раны у больных, которым кистозную полость
заполняли брефарохрящом. Пересаженный в костный дефект брефа-
рохрящ активизирует ростковые зоны кости, в результате чего форми-
72
Клиника и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей
руется полноценный костный регенерат. Восстановление утраченной
костной структуры наблюдается через 90—120 суток. Для ускорения
процесса восстановления костной структуры после цистотомии, реко-
мендуется имплантировать в костные дефекты биокомпозиционный
материал (биокерамика). Восстановление структурно-функциональ-
ных свойств челюстной кости, а следовательно, и остеогенной актив-
ности является основным условием к стимуляции репаративного про-
цесса путем имплантации биологически активных имплантационных
материалов. Разработан и внедрен в практику перспективный способ
восстановления костной структуры в области послеоперационных
дефектов челюстных костей пористой гидроксиапатитной керамикой
(В. И. Гречишников, И. М. Зеленская, 1998). После заполнения кост-
ной полости пористой гидроксиапатитной керамикой репаративная
регенерация костной ткани по рентгенологическим признакам опре-
деляется к 14—30-м суткам.
Под действием пористой гидроксиапатитной керамики ускоряются
процессы пролиферации клеточных структур, спецификации и диф-
ференцирования остеогенных клеток, активизируются митотические
процессы клеток остеогенного ряда. Это, в свою очередь, резко акти-
вирует явления коллагенеза и фибриногенеза, синтез основы костного
матрикса. Одновременно в силу донорских качеств пористая гидрок-
силапатитная керамика создает условия ускоренного процесса мине-
рализации основного вещества кости в регенерате. Гистологические
исследования подтвердили, что использование пористой гидрокси-
апатитной керамики для заполнения костных полостей челюстных
костей приводит к раннему образованию костного регенерата, быстро-
му созреванию новообразованной кости. Доказано, что на месте имп-
лантации в участках восстановления развиваются костные структуры
большей плотности как компактной, так и губчатой части кости. Это
предупреждает возможность вторичной атрофии костной ткани в дан-
ной области.
Заболевания слюнных желез у детей
Острый паротит новорожденного, острый эпидемический паротит,
хронический паренхиматозный паротит у детей, слюнно-каменная
болезнь.
Развитие воспалительных заболеваний слюнных желез происходит
в основном из-за задержки эвакуации секрета, застойных явлений
и присоединения стоматогенной или вирусной инфекции.
До настоящего времени нет унифицированной классификации
заболеваний слюнных желез, существующие классификации весьма
разнообразны. Отсутствуют четкие показания к применению того
или иного метода лечения (хирургия желез, консервативная или луче-
вая терапии), особенно это относится к хронической патологии слюн-
ных желез.
Патология слюнных желез представлена:
•	воспалительными заболеваниями;
•	системными заболеваниями;
•	слюнно-каменной болезнью;
•	опухолями и опухолеподобными заболеваниями;
•	травматическими повреждениями слюнных желез.
Паротит новорожденного. Этиология заболевания не выяснена.
Патогенез изучен плохо. Болезнь возникает редко. Ей подвержены
ослабленные дети (недоношенные, с септикопиемией и сопутству-
ющей врожденной патологией), то есть имеющие неблагоприятный
биологический преморбидный фон. Развитию болезни способс-
твует мастит кормящей матери. Клинические симптомы типичны
для паротитов. Заболевание развивается остро, чаще на первой неде-
ле жизни ребенка. Начинается с появления плотных разлитых вос-
палительных инфильтратов с одной или двух сторон в околоушно-
жевательной области, отмечаются подъем температуры и симптомы
интоксикации. Железа уплотнена, болезненна при пальпации. Устье
выводного протока расширено. Через 2—3 дня наступает гнойное
или гнойно-некротическое расплавление железы, при пальпации
определяется флюктуация. Из протоков слюнной железы появляются
гнойные выделения.
Лечение в первые дни заболевания слюнных желез проводят интен-
сивное консервативное лечение (дезинтоксикационную, симптома-
тическую и антибиотикотерапию). Мазевые и спиртово-масляные
компрессы на область железы. При гнойном расплавлении железы
и абсцедировании показано хирургическое вскрытие очага через раз-
74
Заболевания слюнных желез у детей
резы по нижнему краю скуловой дуги, в околоушной области по пре-
душной складке, в поднижнечелюстной области параллельно нижне-
му краю челюсти с обязательным адекватным дренированием раны.
Прогноз заболевания для жизни благоприятный, но вследствие
гибели части железы и склерозирования патологических участков
снижается ее секреторная функция и процесс может перейти в хро-
нический. При хроническом течении периоды ремиссии чередуются
с периодами обострения, и заболевание может длиться годами.
Острый эпидемический паротит — это инфекционное вирусное
заболевание, при котором отмечается дву- или одностороннее пораже-
ние околоушных слюнных желез приблизительно в равных процентах
случаев. Иногда в патологический процесс вовлекаются поднижне-
челюстные и подъязычные слюнные железы, отмечаются поражения
половых желез (орхит), поджелудочной железы (панкреатит).
Болеют обычно дети в 5-10-летнем возрасте. Инкубационный пери-
од длится в течение 2-3 нед. Клиническое проявление эпидемического
паротита — в зависимости от формы заболевания (легкая, средняя,
тяжелая). Продромальный период продолжается 2—3 дня, для которого
характерны симптомы общей интоксикации организма, субфебрили-
тет. В дальнейшем заболевание развивается остро, появляется озноб,
температура тела повышается до 38-39° С, симптомы интоксикации
усиливаются, появляются болезненность в мышцах и суставах, сухость
полости рта, связанная с пониженной секреторной деятельностью
слюнных желез, спонтанные боли в области желез и шеи, менинги-
альные симптомы и расстройства ЦНС. Иногда отмечаются измене-
ния со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного
тракта, поджелудочной железы, органов слуха и зрения.
Воспалительный процесс околоушной слюнной железы начина-
ется с периферии из заушного или позадичелюстного участка с даль-
нейшим распротранением на всю железу. Начинается процесс с одной
стороны, затем отек распространяется на другую сторону и шею.
Кожа над отеком напряжена, в цвете не изменена. Отек мягких тканей
в околоушной области способствует оттопыриванию мочек ушных
раковин. Изменение лица породило в просторечье название этого
заболевания «свинка». При пальпации железы мягкой консистенции,
болезненны, открывание рта затруднено. При осмотре полости рта
отмечаются катаральный стоматит, гиперемия слизистой оболочки
зева. Проток слюнной железы пальпируется в виде тяжа, слизистая
вокруг устья выводного протока гиперемирована. Для эпидемическо-
го паротита характерно наличие трех болезненных точек:
Заболевания слюнных желез у детей
75
•	в области ВНЧС кпереди от козелка ушной раковины;
•	под вырезкой нижней челюсти;
•	у вершины сосцевидного отростка;
•	угол нижней челюсти (симптом Хетчкока).
В гемодинамике отмечаются умеренный лейкоцитоз, реже — лей-
копения, умеренный моноцитоз и лимфоцитоз, СОЭ в пределах
нормы.
Спустя 7—12 дней от начала клинические проявления заболева-
ния ослабевают, отек уменьшается, температура тела нормализуется.
В течение последующих 4—7 дней слюнные железы восстанавливают-
ся до обычных размеров.
Терапия при эпидемическом паротите в основном состоит из консер-
вативной симптоматической терапии и физиолечения. Рекомендуют
ирригации полости рта, кислое питье, сухари. Прогноз для жизни
в общем благоприятный, хотя при тяжелой форме возможно развитие
более грозных осложнений.
Эпидемический паротит необходимо дифференцировать от ложного
паротита Герценберга, абсцессов, флегмон околоушной области, от ост-
рых и обострившихся хронических неспецифических сиаладенитов.
Острый неспецифический сиаладенит возникает обычно у больных
с ослабленным иммунитетом после вирусных или инфекционных
заболеваний (грипп, корь, скарлатина, ветряная оспа и т.д.) и в пос-
леоперационные периоды при общем тяжелом состоянии, обезвожи-
вании организма, нарушении естественного слюноотделения, ухуд-
шении гигиены полости рта, нейровегетативных реакциях. Обычно
поражается околоушная слюнная железа. Поднижнечелюстные,
подъязычные и малые слюнные железы поражаются острым воспали-
тельным процессом значительно реже, что объясняется выделением
из этих желез секрета, содержащего большое количество муцина,
препятствующего проникновению микрофлоры из полости рта в про-
токи желез.
К местным причинам сиаладенита относятся нарушения функ-
ции слюнной железы вследствие стоматогенного инфицирования,
попадания в проток инородных тел, воспаления лимфатических
узлов, окружающих железу, лимфогенного инфицирования железы,
воспалительных явлений в тканях пародонта (патологические паро-
донтальные карманы, под и наддесневые отложения, гингивит, паро-
донтит и т.д.), травмы железы.
Симптоматика острого сиаладенита зависит от характера течения
заболевания и от того, какая из желез поражена воспалением.
76
Заболевания слюнных желез у детей
Клиническая картина серозного воспаления околоушной слюн-
ной железы в течение первых 2—3 дней характеризуется спонтанны-
ми болями, усиливающимися при еде. Ухудшается общее состояние
пациента, температура тела повышается до фибрильных значений,
появляется чувство сухости в полости рта. Отек в околоушной области
распространяется до уровня скуловой дуги, переднего края жеватель-
ной мышцы, сосцевидного отростка и нижнего края нижней челюсти.
Окружающие мягкие ткани умеренно инфильтрированы, и кожные
покровы над инфильтратом в цвете не изменены, из протока обычно
выделяется небольшое количество мутной слюны.
Общее состояние детей с прогрессирующим острым сиаладени-
том, переходящим в гнойную форму воспаления, ухудшается. Резко
усиливаются боли, явления интоксикации ярко выражены, повы-
шается температура тела до 39° С. В околоушно-жевательной области
формируется воспалительный инфильтрат, быстро нарастает отек,
распространяющийся на соседние области (щечную, височную, под-
нижнечелюстную). Мочка уха оттопыривается. Кожа над инфильтра-
том гиперемирована, напряжена, флюктуации не отмечается. Прорыв
гноя возможен в наружный слуховой проход или по глоточному
отростку железы в окологлоточное пространство.
Открывание рта при гнойной форме воспаления ограниченно,
болезненно, из устья выводного протока железы отмечается выде-
ление гнойного экссудата. Иногда острый неспецифический сиа-
ладенит протекает по гангренозному типу воспаления с частичным
или тотальным некрозом железы, с развитием септического состоя-
ния. При тяжелой форме заболевания возможны серьезные осложне-
ния, вплоть до летального исхода.
В случаях благоприятного течения острого сиаладенита через
15—20 дней у воспалительного процесса околоушной слюнной железы
наступает регресс. В отличие от лимфогенных сиаладенитов, которые
развиваются медленнее и меньше влияют на общее состояние ребен-
ка, вирусные протекают особенно тяжело. Воспалительный инфиль-
трат плотноэластичной консистенции, болезненный при пальпа-
ции. Границы инфильтрата распространяются вокруг мочки уха
и кзади до сосцевидного отростка, нижний полюс на уровне нижнего
края нижней челюсти. Плотность инфильтрата сохраняется длитель-
ное время. При неблагоприятном течении заболевания наблюдается
расплавление отдельных участков железы с образованием абсцес-
сов и появлением симптома флюктуации. Открывание рта обычно
затруднено. Устье стенового протока расширено, гиперемировано,
Заболевания слюнных желез у детей	77
отделение слюны нарушено, при массаже железы можно получить
мутную, густую, вязкую слюну, иногда с хлопьями гноя.
При остром воспалении поднижнечелюстной и подъязычной слюн-
ных желез в поднижнечелюстной области появляется отек и форми-
руется инфильтрат. Изменения со стороны кожи незначительны.
Железы увеличиваются в размерах, пальпация плотного инфильтрата
болезненная. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована,
отмечается болезненность по ходу выводного протока. Устье вартоно-
ва протока расширено, гиперемировано. Саливация нарушена. При
массировании железы можно получить мутную слюну с прожилками
гноя. Заболевания продолжается 2—3 дня, после чего наступает обрат-
ное развитие воспалительного процесса.
Дифференциальный диагноз проводится с лимфаденитами, пери-
аденитами, воспалительными инфильтратами, аденофлегмоной,
одонтогенными воспалительными заболеваниями. Главным диффе-
ренциальным признаком сиаладенита (паротита) является расши-
рение устья протока, гиперемия вокруг него и скудное выделение
с примесью гноя.
Лечение сиаладенитов должно состоять из 2—3 курсов, так
как острая фаза заболевания имеет тенденцию перехода в хроничес-
кую форму. Консервативная терапия представлена антибактериаль-
ным, дезинтоксикационным, десенсибилизирующим, общеукрепля-
ющим, иммунокоррекционным и физиолечением.
Для инстилляции желез используют стафилококковый анатоксин,
стафилококковый гамма-глобулин и протеолитические ферменты.
По завершении курса лечения или во время последнего сеанса про-
водят тщательную санацию полости рта, носоглотки и хронических
очагов инфекции в других отделах организма. После проведенного
лечения за больными необходимо диспансерное наблюдение.
Хронический паренхиматозный паротит (хронический паренхима-
тозный сиаладенит, хронический сиалодохит, хронический интер-
стициальный сиаладенит, хронический неспецифический рециди-
вирующий паротит). Многообразие названий зависит от степени
выраженности воспалительного процесса, от типа поражения ткани
железы и периодичности обострений. Хронический воспалительный
процесс может развиваться в паренхиме железы, в междольковой
соединительной ткани или в протоках.
Этиология данного хронического воспалительного процесса изу-
чена мало, чаще всего он является исходом острого сиаладенита.
Переход острого воспалительного процесса слюнной железы в хро-
78
Заболевания слюнных желез у детей
ническое воспаление происходит при неадекватном лечении в острый
период заболевания, снижении иммунной реактивности организма,
на неблагоприятном преморбидном фоне (истощении, ослаблении,
переохлаждении организма, гиподинамии или адинамии и т.д.).
Интерстициальные паротиты (сиаладениты) характеризуются
вялым течением с медленно нарастающими периодами обострения.
Паренхиматозные — протекают более тяжело, бурно, характеризу-
ются внезапными обострениями, резким уплотнением железы, болез-
ненностью и выраженностью симптомов интоксикации.
Сиаладенит может протекать с преимущественным поражением
протоков, что получило свое название сиалодохит. Клинические про-
явления этой формы заболевания не имеют четко очерченных отли-
чительных признаков от сиаладенита, и диагноз уточняется после
сиалографии.
Хронические паротиты чаще всего развиваются в околоушных
слюнных железах, обычно поражается железа с одной стороны,
что является одним из дифференциальных признаков от эпидемичес-
кого паротита, хотя иногда наблюдается и симметричное поражение,
при этом патологический процесс в симметричной железе протека-
ет скрытно, и анатомические нарушения выявляются только после
сиалографии. Заболевание чаще всего проявляется у детей 2—6 лет.
Начальные признаки заболевания немногочисленны, иногда единс-
твенной жалобой является солоноватый привкус слюны. В более
поздней стадии заболевания при наружном осмотре отмечается уве-
личенная железа с четкими контурами, кожные покровы над железой
обычной окраски не спаяны с подлежащими тканями. При паль-
пации отмечаются бугристая, плотная поверхность железы, болез-
ненность. Массирование железы позволяет получить из выводного
протока слюну с примесью гноя или фибринозных сгустков, иногда
в значительном количестве. Диагностируется заболевание в пери-
од обострения хронического воспаления, при этом отмечаются все
характерные симптомы острого паротита, но заболевание протекает
обычно более легко.
Клиника хронического паренхиматозного сиаладенита в стадии
обострения характеризуется ухудшением общего состояния ребен-
ка, повышается температура до 38° С и выше. Железа увеличивается
в объеме, становится болезненной. При выраженном воспалении
появляются гиперемия и напряжение кожи околоушно-жевательной
области. Гнойное расплавление железы развивается крайне редко,
обычно при несвоевременной диагностике или отсутствии лечения.
Заболевания слюнных желез у детей
79
Осмотр полости рта позволяет выявить отечность слизистой оболочки
щеки и зияние устья выводного протока, при пальпации обнаружи-
вается тяж выводного протока, из которого выделяется густая вяз-
кая слюна с примесью гнойных хлопьев или фибринозных сгустков.
Периоды обострения длятся 10-14 дней. Картина периферической
крови свидетельствует об остром воспалении. Затем наступает ремис-
сия. Рецидивы возникают часто, через каждые 2-3 месяца. Однако
период покоя может длиться и 1—2 года. В период ремиссии могут
сохраниться умеренная отечность и инфильтрация железы. При хро-
ническом воспалительном процессе железа длительно остается уве-
личенной. Пальпация железы в период ремиссии слабо-болезненная,
консистенция плотноэластичная, границы четкие, поверхность буг-
ристая. Устья протоков расширены, из них выделяется мутная слюна,
а иногда капельки гноя. Характер поражения желез при хроническом
воспалении хорошо выявляется при сиалографическом исследовании,
которое должно проводиться в стадии ремиссии. На основании коли-
чества и характера распределения введенного контрастного вещества
читают данные сиалографии, на которой отмечаются наличие округ-
лых полостей в паренхиме железы диаметром 1—2 мм, запустевание
мелких протоков (4-5-го порядка), тень паренхимы определяется
нечетко. Главный выводной проток и протоки 1-го порядка имеют
нормальные очертания. По мере увеличения продолжительности
заболевания рентгенологические изменения на сиалограмме нарас-
тают: тени полостей увеличиваются в размерах, запустевают протоки
2-3-го порядка, а тени протоков 1-го порядка деформируются. В поз-
днем периоде на сиалограммах определяются в области паренхимы
крупные (диаметром до 5-8 мм) тени полостей: тени долек железы
совсем отсутствуют: тени протоков прослеживаются только на отде-
льных участках: связи между отдельными полостями и протоками
не имеется. Главный проток может быть хорошо контурированным.
Дифференциальную диагностику хронического обострившегося
паренхиматозного сиаладенита проводят с эпидемическим пароти-
том. Общим является то, что при паренхиматозном неспецифическом
воспалительном процессе часто отмечается двустороннее поражение
околоушных слюнных желез, что является характерным для эпидеми-
ческого паротита. При хроническом обострившемся паренхиматозном
сиаладените отмечаются бугристость опухших околоушных слюнных
желез, выделение из выводных протоков густого секрета с примесью
гноя или фибриновых сгустков, что абсолютно нехарактерно для эпи-
демического паротита. При эпидемическом паротите поверхность
80
Заболевания слюнных желез у детей
желез гладкая, эластичная, из выводных протоков выделяется незна-
чительное количество прозрачной слюны.
Главное отличие хронического обострившегося паренхиматозно-
го сиаладенита — рецидивирующее течение. Обострения возника-
ют спонтанно без предшествующих общесоматических заболеваний
или оперативных вмешательств. При хроническом воспалительном
процессе поверхность железы обычно бугристая, из выводного прото-
ка выделяется густая слюна с примесью гноя или фибринозных сгуст-
ков. При остром паротите поверхность железы гладкая, с выраженной
инфильтрацией тканей, из протоков выделяется гной.
Дифференциальную диагностику хронического обострившегося
паренхиматозного сиаладенита проводят с абсцессами, флегмона-
ми, лимфаденитами. При хронической форме заболевания функция
железы не нарушается, из выводного протока выделяется прозрачная
слюна в нормальном количестве. Обострение хронического парен-
химатозного сиаладенита сопровождается выделением из зияющего
выводного протока густой мутной желеобразной слюны с прожилка-
ми гноя или фибринными хлопьями.
Рентгенологическое исследование слюнных желез (сиалография)
проводится в периоды ремиссии. Рентгенологическая картина чита-
ется только при наличии рентгенограмм обеих желез, что характерно
для исследования парных органов. Рентгенография проводится в два
этапа, на первом — исследование проводится без контрастирова-
ния желез в целях исключения камня в протоке (слюнно-каменная
болезнь). На втором этапе проводят контрастную рентгенографию
желез. Для контрастирования используют слегка подогретый 30%
йодолипол (0,3-1,25 мл ампульного препарата). Количество вещес-
тва определяется возрастом больного, характером патологических
изменений в железе. Ориентиром служит также порог болевой чувс-
твительности. Йодолипол (3 % раствор йода в персиковом масле) дает
четкий рисунок протоков железы, задерживаясь в протоках после
исследования, оказывает противовоспалительное терапевтическое
действие. Можно также пользоваться и контрастными водораствори-
мыми препаратами, однако они дают менее четкую картину и быстро
выводятся из железы. Для исследования желез желательно исполь-
зовать ортопантограмму или сиалограмму. Рентгенологическими
симптомами хронического паротита считают расширение основного
выводного протока слюнной железы, неравномерное расширение
и прерывистость протоков 1-го и 2-го порядка, появление округлых
полостей размером 1-4 мм вместо протоков 3-го и 4-го порядков.
Заболевания слюнных желез у детей
81
Сиалограммы выполняют обычно в прямой и боковой проекции.
Пантомосиалографии дают возможность сравнить состояние прото-
ков и паренхимы симметричных желез при идентичном изображе-
нии. На сиалограмме при паренхиматозном сиаладените выявляются
мелкие округлые полости, заполненные контрастным веществом.
Для интерстициального сиаладенита характерно сужение сетки про-
токов железы, без наличия прерывистости. Одновременное исследо-
вание двух желез позволяет выявить не только характер поражения,
но и возможные индивидуальные особенности строения желез.
Для диагностики сиаладенитов рекомендуется проводить цитоло-
гическое исследование секрета слюнных желез. У детей проведение
сиалографии представляет сложности и требует определенных навы-
ков, поэтому оценка цитоморфологического секрета желез приобрета-
ет особую значимость.
Лечение хронического паренхиматозного паротита в стадии обос-
трения проводят известными методами лечения, применяемыми при
остром сиаладените. Консервативно назначают препараты, стимули-
рующие факторы неспецифической защиты (нуклеина натрия, пен-
токсид, пирогенал, галантамин). Физиолечение представлено элек-
трофорезом с йодидом калия, флюктуоризацией, гипербарической
оксигенацией. Местно используют инсталляцию желез теплыми
антисептическими растворами с протеолитическими ферментами
(трипсин, химотрипсин, антибиотики), масляные или спиртово-мас-
ляные компрессы. В период обострения инсталляции проводят еже-
дневно по 5—7 раз в день, на стадии реконвалесценции можно проце-
дуры повторять через 1-2 дня.
Ближайший лечебный эффект не должен мешать правильному
пониманию этиологии и патогенеза глубоких органических изме-
нений, происшедших в железе, для ликвидации которых нужно
активное систематическое проведение запланированных меропри-
ятий с профилактической целью через 3—6 мес. Выздоровлением
можно считать отсутствие клинических симптомов в течение 2—4 лет
и восстановление или значительное улучшение сиалографической
картины. Больные нуждаются в диспансерном наблюдении.
Хронический интерстициальный сиаладенит клинически харак-
теризуется разрастанием междольковой соединительной ткани
без поражения железистой. По сравнению с хроническим паренхи-
матозным паротитом встречается значительно реже. Процесс чаще
двусторонний, локализующийся главным образом в околоушных
слюнных железах. Поражение поднижнечелюстных слюнных желез
82
Заболевания слюнных желез у детей
этой формы заболевания встречается редко, а подъязычных вообще
не встречается.
Заболевание возникает незаметно для больного и начинается
с неприметного увеличения обеих околоушных слюнных желез, кото-
рые при этом представляются мягкими, безболезненными, покры-
тыми кожей нормального цвета. Из выводных протоков выделяется
прозрачная слюна. Для заболевания характерно волнообразное тече-
ние, слюнные железы периодически при обострении воспалитель-
ного процесса увеличиваются в объеме, в латентный период размеры
железы уменьшаются. Однако полного выздоровления не наступает,
по мере повторения обострений железы все больше увеличиваются
в размерах.
В состоянии «перемежающегося увеличения околоушных слюн-
ных желез» больные могут пребывать долго, периоды ремиссии сме-
няются периодами обострений. При обострении воспалительного
процесса внезапно в течение 1—2 дней одна из желез увеличивается
в размерах, становится плотной и болезненной. Спустя 2—3 дня обос-
трение воспалительного процесса распространяется и на парную
слюнную железу. В период обострения выделение слюны из протоков
уменьшается, она становится мутной, а у некоторых больных выде-
ление слюны полностью прекращается. Выделение гноя из протока
наблюдается в редких случаях. Общее состояние больных в период
обострения не нарушается.
После консервативного лечения (компрессы, грелки) явления
обострения постепенно стихают, уменьшаются отечность и инфиль-
трация желез, но железы остаются увеличенными. Слюна, выделяю-
щаяся из протоков, становится прозрачной, количество ее увеличи-
вается, но выводные протоки бывают суженными настолько, что это
может препятствовать их зондированию.
Обострение наблюдается периодически 1—2 раза в год, а иног-
да и чаще, но весьма редко сопровождается гнойным воспалением.
Абсцедирования, как правило, не возникает.
При многолетнем течении этого заболевания больные жалуются
на сухость в полости рта, что, по-видимому, объясняется значитель-
ным выделением слюны в результате вторичного склерозирования
паренхимы железы. При длительном течении заболевания во время
сиалографии рубцовое сужение протоков затрудняет введение конт-
растного вещества, удается ввести раствор йодолипола в значительно
меньшем количестве (0,5—0,8 мл), чем обычно. При этом на сиало-
грамме отмечаются тонкие тени суженных протоков с ровными кон-
Заболевания слюнных желез у детей
83
турами. Тень паренхимы прослеживается равномерно на всем протя-
жении, но чем больше выражен процесс, тем более длительный срок
прошел от начала заболевания и тем меньше интенсивность этой тени.
При очень длительных сроках заболевания на сиалограммах может
выявиться деструкция протоков с участками расширения и сужения,
а в тени паренхимы проявляются дефекты наполнения предположи-
тельно за счет склерозирования паренхимы железы.
Дифференциальная диагностика хронического интерстициального
сиаладенита проводится с хроническим паренхиматозным паротитом,
вызванным внедрением инородных тел в проток, калькулезным сиа-
ладенитом и лимфаденитом, в стадии обострения с эпидемическим
паротитом, острым сиаладенитом (паротита), абсцессом и флегмоной.
Интерстициальный сиаладенит и хронический паренхиматозный
сиаладенит имеют некоторую схожесть в симптоматике, их течение
хроническое с периодически возникающими обострениями, сопро-
вождающееся увеличением околоушных слюнных желез. Отличие
хронического интерстициального сиаладенита от хроническо-
го паренхиматозного сиаладенита заключаются в следующем: при
хроническом интерстициальном сиаладените увеличенная слюнная
железа имеет гладкую поверхность, мягкую консистенцию. При мас-
сировании из ее выводного протока выделяется прозрачная слюна.
Иногда отмечается временное уменьшение размеров железы. При
хроническом паренхиматозном сиаладените слюнная железа плот-
ная, имеет бугристую поверхность. Временное уменьшение ее раз-
меров не наблюдается. При ее массировании из выводного протока
выделяется слюна с примесью гноя или фибринозных сгустков. При
обострении хронического интерстициального сиаладенита слюнная
железа остается гладкой. Общее состояние больного не нарушает-
ся, а при обострении хронического паренхиматозного сиаладенита
железа сохраняет бугристую поверхность. Общее состояние больного
ухудшается, температура тела повышается. На сиалограмме при хро-
ническом интерстициальном сиаладените выявляется сужение всех
протоков железы, а при хроническом паренхиматозном сиаладените
на сиалограмме определяются характерные тени полостей в паренхи-
ме в виде округлых очагов скопления контрастного вещества.
Интерстициальный сиаладенит поднижнечелюстной железы при
диагностике дифференцируют с лимфаденитом поднижнечелюст-
ной области, так как у этих заболеваний аналогичная локализация
и симптомы воспаления имеют некоторое сходство. При пальпа-
ции отмечается увеличение размеров поднижнечелюстной слюнной
84
Заболевания слюнных желез у детей
железы и контурируемый поднижнечелюстной лимфатический узел
болезненный, поверхность их гладкая. Кожа над этими образовани-
ями обычной окраски. Общее состояние больных в обоих случаях
удовлетворительное.
Основной отличительной особенностью интерстициального сиа-
ладенита поднижнечелюстной слюнной железы в холодном периоде
является то, что увеличенная железа имеет мягкую консистенцию,
а увеличенный лимфатический узел — плотноэластическую.
При обострении хронического интерстициального сиаладенита под-
нижнечелюстной слюнной железы из протока выделяется уменьшенное
количество мутной слюны, а иногда слюноотделение отсутствует.
При обострении хронического лимфаденита поднижнечелюстной
слюнной области из выводного протока поднижнечелюстной слюн-
ной железы выделяется нормальное количество прозрачной слюны,
что характеризует обычную ее функцию.
Дифференциальная диагностика обострившегося хронического
интерстициального сиаладенита с эпидемическим паротитом необ-
ходима, так как при интерстициальном сиаладените наиболее часто
процесс локализуется в околоушных слюнных железах и при его
обострении, так же как и при эпидемическом паротите, наблюдаются
некоторые одинаковые симптомы: возникает резкая болезненность
и припухлость желез, отмечается уменьшение, а во многих случаях
полное прекращение выделения слюны из выводных протоков.
При обострении хронического интерстициального паротита пора-
женные околоушные слюнные железы увеличиваются в размерах
и становятся плотными. Эпидемический паротит характеризуется
первичным поражением околоушных слюнных желез и поэтому они
имеют мягкую консистенцию.
При обострении хронического интерстициального паротита общее
состояние больного не нарушается, из протока выделяется мутная
слюна в небольшом количестве. Эпидемический паротит сопровож-
дается ухудшением общего состояния больного, из протока железы
выделяется прозрачный секрет в уменьшенном количестве.
Дифференциальная диагностика обострившегося хронического
интерстициального сиаладенита с острым неспецифическим сиала-
денитом вызывается некоторым сходством их клинического течения:
острое начало, быстрое нарастание припухлости околоушных слюн-
ных желез, появление болезненности и инфильтрации тканей желез.
Дифференциальная диагностика хронического паренхиматозного
паротита представлена в табл. 3.
Таблица 3 Дифференциальная диагностика хронического паротита
Клиническое начало забо- левания. Причины	Контагиозность	Локализация	Местные симптомы заболевания	Рентгенологическая картина	Рецидивы заболевания
Хронический паренхиматозный паротит					
Впервые выяв- ляется в пери- од обострения хронического процесса		Обе околоуш- ные железы. Поражается паренхима органа	Увеличение всей железы или ее отде- лов. Железа плотная, болезненная. Кожа, как правило, не изме- няется в цвете, непод- вижна. Из протоков выделяется прозрач- ная или мутная слюна, возможно появление гноя, гнойных пробок	На контрастной рент- генограмме основной выводной проток рас- ширен, протоки 1-2-го порядка неравномерно расширены и преры- висты. Вместо протока 3-4-го порядка округ- лые полости размером от 1 до 4 мм. Протоки 4-5-го порядка могут не выявляться совсем	Частые (до 8-10 раз в год). Периоды обострения и болевые сим- птомы не свя- заны с приемом пищи
Острый эпидемический паротит					
Острое нача- ло. Острое вирусное заболевание	Одновременно заболевают несколько детей. Распространение заболевания воз- душно-капельным путем	Симметрично (чаще последова- тельно) обе желе- зы. Поражаются железистые клетки	Увеличение объема желез начинается с нижнего полюса железы (заушница). Железы увеличены в объеме, тестовато- пастозной консис- тенции, болезненные при пальпации. Задержка слюны. Одновременно могут поражаться подниж- нечелюстные и подъ- язычные железы	В острой стадии иссле- дование не проводится. После перенесенного заболевания измене- ний в протоках железы не выявляется	Рецидивов не бывает. Возможно пов- торное заболе- вание у взрос- лого (через 10-20 лет)
Заболевания слюнных желез у детей
Продолжение табл. 3
Хронический калькулезный паротит					
Обычно про- является при обострении процесса. Причина — механическая обтурбация протока слюн- ным камнем		Одна железа. Образование камня в околоуш- ной железе крайне редко	В зависимости от степени поражения протекает как парен- химатозный паротит или хронический сиалодохит. Течение длительное, периоды обострения сменяются периодами ремиссии	На обзорной рентгено- грамме может выявить- ся плотная округлая тень различной вели- чины соответственно локализации камня. На контрастной рент- генограмме в месте расположения камня расположения камня проток «разорван», остальные отделы его резко расширены. Может выявляться кар- тина паротита	Периоды уве- личения объ- ема железы сопровожда- ются острыми болями и воз- никают перед или во время приема пищи
Острый и хронический лимфаденит околоушных лимфатических узлов					
Острое нача- ло. Причина — инфициро- вание лимфа- тических узлов		Лимфатические узлы с одной сто- роны (подкожные, внутрикапсуляр- ные, глубокие)	В острый период пальпируется плотный бугристый инфильтрат в центре железы, иног- да спаянный с кожей. Слюна без особеннос- тей, иногда отсутс- твует	На контрастной рен- тгенограмме может не быть отклонений от нормы. При хрони- ческом длительном воспалении внутриже- лезистых узлов выяв- ляется дефект напол- нения. В этих случаях дифференцируются заболевания и опухоль, лимфогранулематоз	Могут быть час- тые. Периоды обострения совпадают с простудными заболеваниями или обостре- ниями других заболеваний (пульпы, перио- донта и др.)
Заболевания слюнных желез у детей
со
О>
Заболевания слюнных желез у детей
87
При дифференциальной диагностике обострившегося хроничес-
кого интерстициального сиаладенита и острого паротита отмечается
следующее.
•	Хронический интерстициальный паротит околоушных слюн-
ных желез является рецидивирующим заболеванием. Обострение
процесса и переход его в острую фазу происходит в деструктив-
но измененной железе. При остром паротите поражается ранее
интактная железа. Часто это происходит на фоне тяжелого общего
заболевания или после оперативного вмешательства. Процесс
в большинстве случаев односторонний, но иногда поражаются
обе железы.
•	Обострившийся хронический интерстициальный паротит
не вызывает нарушения общего состояния больного, протекает
при нормальной температуре тела. Острый паротит сопровож-
дается ухудшением общего состояния больного, повышением
температуры.
•	Обострившийся хронический интерстициальный паротит весьма
редко сопровождается гнойным воспалением железы. Острый
паротит достаточно быстро (в течение 2—3 дней) переходит в гной-
ную форму воспаления.
•	При обострившемся хроническом паротите из выводного протока
гной выделяется крайне редко. При остром паротите гной из устья
выводного протока выделяется всегда.
В основе дифференциальной диагностики обострившегося хро-
нического сиаладенита с абсцессом и флегмоной лежат признаки,
характеризующие состояние функции слюноотделения. При обост-
рившемся хроническом сиаладените из протока поврежденной слюн-
ной железы выделяется мутная слюна в уменьшенном количестве,
а при абсцессе или флегмоне она светлая и выделяется в нормальном
количестве.
Слюнно-каменная болезнь (калькулезный сиаладенит) в детском
возрасте встречается редко, чаще данная патология наблюдается
в пубертатном периоде, хотя иногда слюнные камни бывают и у ново-
рожденных. Калькулезный сиаладенит — наиболее распространенная
патология среди заболеваний слюнных желез.
Причинами развития данного заболевания являются нарушения
водно-солевого обмена, авитаминозы, изменения физико-химичес-
ких свойств секрета слюнной железы (главным образом ее вязкости).
Необходимым условием для образования камня является наличие
инородного ядра. Этим ядром может стать слюнной тромб, то есть
88
Заболевания слюнных желез у детей
скопление клеток слущивающегося эпителия и лейкоцитов, склеен-
ных фибрином, иногда камнеобразованию служат инородные тела,
попадающие в проток железы. Предрасполагающими моментами
для образования камня являются травмы и воспаление протоков
слюнных желез. В протоках железы и в самой железе образуются
конкременты, которые задерживают ток слюны, что приводит к пере-
полнению слюнных протоков железы и их расширению. Создаются
условия для вторичного воспаления в протоках и собственно в самой
железе. Слюнные камни (рис. 9 а, б, см. вклейку) чаще всего образу-
ются в подъязычных слюнных железах, иногда поднижнечелюстных
железах. При калькулезном сиаладените нередко выявляются почеч-
нокаменная, реже желчно-каменная болезнь.
Клинические проявления слюнно-каменной болезни определяют-
ся местом локализации камня, длительностью и характером течения
процесса. Для данного заболевания характерны ухудшение общего
состояния, увеличение объема железы, появляются умеренно выра-
женная разлитая отечность окружающих тканей, боль, усиливающая
при приеме пищи или перед едой. Кожные покровы над железой
в цвете не изменяются, хорошо собираются в складку. При обостре-
нии процесса в поднижнечелюстной слюнной железе открывание рта
ограничивается, глотание причиняет боль. Данные симптомы могут
проявляться периодически, периоды обострения сменяются перио-
дами ремиссии, что объясняется временной задержкой слюны. Когда
камень достигает больших размеров, он полностью закупоривает
проток железы, что проявляется сильными распирающими болями.
В таких случаях создаются благоприятные условия для формирования
гнойного очага в застойном секрете, что проявляется в гнойных выде-
лениях из расширенных и гиперемированных протоков. В некоторых
случаях могут развиться абсцесс или флегмона подъязычной области
или дна полости рта. Иногда камень самостоятельно выходит из прото-
ка с секреторным или гнойным отделяемым. Длительно находящийся
в протоке камень неизбежно приведет к воспалительным изменениям
в протоке и в самой слюнной железе с последующим рубцеванием.
При пальпации камни хорошо пальпируются со стороны полости рта
в виде плотных болезненных образований округлой формы. Слизистая
оболочка вокруг устья гиперемирована, проток железы зияет, при
пальпации железы из протока выделяется мутная слюна с гноем.
Поверхностно расположенные камни могут просвечиваться через сли-
зистую оболочку. Пальпацию осуществляют двумя пальцами — одним
из полости рта, другим со стороны кожных покровов.
Заболевания слюнных желез у детей
89
Рентгенодиагностика слюнно-каменной болезни не представляет
особых трудностей. Слюнные камни обычно хорошо проецируют-
ся на рентгенограмме. Иногда при недостаточной минерализации
или незначительных размерах камни могут не выявиться на рентге-
нограмме. В сложных случаях, при рецидивах процесса рекомендуется
сиалография. На сиалограмме обнаруживается дефект наполнения.
Дифференциальную диагностику слюнно-каменной болезни при-
водят с хроническим паренхиматозным сиаладенитом, лимфадени-
том, метастазами злокачественных опухолей в лимфатические узлы
поднижнечелюстной области, абсцессами челюстно-язычного желоб-
ка, дермоидной кистой и новообразованиями слюнных желез.
Необходимость дифференциальной диагностики слюнно-каменной
болезни с хроническим паренхиматозным сиаладенитом определяет-
ся сходством их клинического течения. При этих двух заболеваниях
слюнные железы увеличены, плотны, бугристы. При массировании
желез из протоков выделяется слюна с примесью гноя. Оба процесса
могут протекать с периодическими обострениями воспалительных
явлений.
Отличительным симптомом слюнно-каменной болезни является
увеличение объема слюнной железы во время приема пищи и воз-
никновение при этом слюнных колик. При хроническом паренхима-
тозном сиаладените увеличение железы и возникновение слюнных
колик во время приема пищи не наблюдается.
Необходимость дифференциальной диагностики слюнно-камен-
ной болезни с сиаладенитом, вызванным внедрением инородного
тела в проток железы, также вызывается значительным сходством
их клиники. При обоих заболеваниях пораженные слюнные железы
представляются увеличенными и уплотненными: при приеме пищи
появляется слюнная колика, наблюдается периодическое обострение
воспалительных явлений.
Отличие слюнно-каменной болезни от сиаладенита вызвано внед-
рением инородного тела в проток железы, это отмечается в анамнес-
тических данных. При калькулезном сиаладените больные обычно
указывают, что заболевание началось с появления болей при приеме
пищи, увеличения и уплотнения слюнной железы. При сиаладените,
вызванном внедрением инородного тела в проток железы, больные
отмечают, что появлению болей, увеличению и уплотнению слюнной
железы при приеме пищи предшествовал укол подъязычной облас-
ти или области щеки соломинкой, травинкой, рыбьей костью и т.п.
Во-вторых, различием в рентгенологической картине. При слюнно-
90
Заболевания слюнных желез у детей
каменной болезни на сиалограмме в области расположения камня
определяется расширенная тень протока или тень полости в парен-
химе железы. При этом тень камня менее контрастна, чем тень вве-
денного йодолипола, или даже определяется как дефект наполнения.
При сиаладените, вызванном внедрением инородного тела в проток
железы, на сиалограмме определяется дефект заполнения выводного
протока, в котором находится инородное тело.
Одинаковая анатомическая локализация обусловливает необходи-
мость дифференциальной диагностики калькулезного сиаладенита
поднижнечелюстной слюнной железы с поднижнечелюстным лимфа-
денитом или метастазами злокачественной опухоли в лимфатические
узлы поднижнечелюстной области. Увеличенная поднижнечелюст-
ная слюнная железа и увеличенный лимфатический узел при лимфа-
дените или метастазе в него злокачественной опухоли располагаются
в одной и той же анатомической области, имеют внешне одинаковый
вид и одинаковую плотноэластичную консистенцию.
Отличие слюнно-каменной болезни с локализацией камня в под-
нижнечелюстной слюнной железе от поднижнечелюстного лимфаде-
нита или метастаза злокачественной опухоли в поднижнечелюстной
лимфатический узел в том, что при калькулезном сиаладените прием
пищи сопровождается появлением слюнной колики, увеличением
и уплотнением слюнной железы. При поднижнечелюстном лимфа-
дените, метастазе злокачественной опухоли в поднижнечелюстной
лимфатический узел прием пищи не вызывает слюнной колики и не
сопровождается увеличением этих образований.
При калькулезном сиаладените с локализацией камня в подниж-
нечелюстной слюнной железе из протока выделяются в уменьшенном
количестве мутная слюна или гной. При поднижнечелюстном лим-
фадените или метастазе злокачественной опухоли в поднижнечелюс-
тной лимфатический узел из протока слюнной железы выделяется
прозрачная слюна в нормальном количестве.
На сиалограмме при слюнно-каменной болезни с локализацией
камня в поднижнечелюстной слюнной железе выявляется характер-
ная для этого заболевания картина (см. выше). При поднижнечелюст-
ном лимфадените, метастазе злокачественной опухоли в лимфати-
ческий узел на сиалограмме поднижнечелюстной слюнной железы
структурных изменений или инородного тела не отмечается.
Необходимость дифференциальной диагностики обострившего-
ся хронического воспаления поднижнечелюстной железы на почве
слюнно-каменной болезни с абсцессом челюстно-язычного желобка
Заболевания слюнных желез у детей
91
обусловлена сходством этих процессов в таких клинических проявле-
ниях, как повышение температуры тела, ухудшение общего состояния
больного, отек и инфильтрация тканей в области челюстно-язычного
желобка и дна полости рта.
Отличие обострившегося хронического воспаления поднижнече-
люстной слюнной железы на почве слюнно-каменной болезни от абс-
цесса челюстно-язычного желобка выражается в различии характера
предшествующих процессов. Обострению хронического воспаления
поднижнечелюстной слюнной железы на почве калькулезного сиа-
ладенита предшествуют боли типа слюнной колики, возникающие
во время приема пищи. Абсцессу челюстно-язычного желобка пред-
шествуют воспалительный процесс в периодонте нижних коренных
зубов, травма слизистой дна полости рта.
При обострении хронического воспаления поднижнечелюстной
слюнной железы на почве калькулезного сиаладенита из ее выводного
протока выделяется мутная слюна или той либо выделения из протока
отсутствуют. При абсцессе челюстно-язычного желобка из выводного
протока поднижнечелюстной слюнной железы выделяется прозрач-
ная слюна.
Для диагностики воспалительных заболеваний слюнных желез,
применяются биопсия слюнных желез, цитологическое исследование.
При сиалометрии калькулезного сиаладенита характерна гипосекре-
ция слюнной железы. Сиалометрия хронического паренхиматозного
сиаладенита и сиалодохита позволяет визуально определить в секрете
слюнных желез включения и конкременты. Для диагностики заболе-
ваний слюнных желез применяют также сиалосонографию и длитель-
ную субтракционную сиалографию.
Лечение в основном местное. Назначается массаж протока желе-
зы, когда камень расположен вблизи устья, тепловые компрессы,
ванночки, полоскания, в результате этого небольшие камни могут
отторгнуться самостоятельно. При отсутствии эффекта от указанных
мероприятий используют хирургические методы удаления камней.
При тяжело протекающей слюнно-каменной болезни с частыми
рецидивами, множественными камнями и грубыми изменениями
в паренхиме железы ее удаляют.
Хирургическое удаление камней из протока слюнных желез прово-
дят через внутриротовые разрезы слизистой оболочки. Наиболее часто
камни залегают в протоке поднижнечелюстной слюнной железы.
При операции извлечения камня из этого протока проводят ство-
ловую анестезию язычного нерва (по типу мандибулярной); кроме
92
Заболевания слюнных желез у детей
того, можно сочетать с аппликационным обезболиванием 5% рас-
твором кокаина, 10% раствором лидокаина. Если камень хорошо
прощупывается, то разрез слизистой оболочки ведут непосредственно
над камнем. Перед разрезом целесообразно провести через мягкие
ткани позади камня шелковую нить (лигатуру), умеренным натя-
жением которой препятствуют продвижению камня в направлении
слюнной железы. Рассекают слизистую оболочку и стенку протока.
Обнаруженный камень извлекают пинцетом.
При малом размере камня разрез слизистой лучше проводить
под контролем зонда, введенного в устье протока. После удаления
камня из протока рану обычно не зашивают и не дренируют. При
редкой локализации камня в подъязычной слюнной железе разрез сли-
зистой оболочки ведут в продольном направлении по складке. Под сли-
зистой оболочкой обнаруживается слюнная железа. Пальпацией опре-
деляют место залегания камня, рассекают соответствующую долю
железы и после извлечения камня рану ушивают кетгутом. В области
устья протока оставляют узкую резиновую полоску-дренаж, фиксиру-
емую швом на 7—10 дней. В послеоперационном периоде проводится
УФ-терапия.
Хронический сиалодохит. Под этим термином понимают первично
возникающее воспаление в главном выводном протоке или в крупных
внутрижелезистых протоках околоушной или поднижнечелюстной
слюнной железы. При этом больные жалуются на постоянное слюно-
выделение, особенно при движении нижней челюсти (при разговоре,
разжевывании пищи).
При осмотре области выводного протока в начальной стадии забо-
левания внешних проявлений сиалодохита обычно отметить не уда-
ется. При бимануальной пальпации области щеки или дна полости
рта выявляется утолщение протока. Во время обострения процесса
проток пальпируется в форме компактного болезненного тяжа; из его
устья выделяются слизисто-гнойная слюна или гной. При этом про-
цесс может распространиться и на паренхиму железы, тогда в области
слюнной железы появляются боль и отечность.
На сиалограмме, сделанной в ранней стадии заболевания, отме-
чается расширение крупных протоков железы (1-го и 2-го порядка)
с ровными контурами. Изображения мелких протоков и тень железы
обычно представляются неизмененными.
Сиалограмма, произведенная в более поздних стадиях заболе-
вания, позволяет отметить не только расширение всех протоков,
но и деформацию их контуров в виде чередования суженных и рас-
Заболевания слюнных желез у детей
93
ширенных участков. Тень паренхимы железы из-за склерозирования
отдельных ее участков прослеживается неравномерно.
Дифференциальная диагностика паротитов представлена в табл. 3.
Хронический сиалодохит необходимо дифференцировать от хрони-
ческого сиаладенита (паренхиматозного и интерстициального), так
как эти заболевания имеют ряд общих признаков с хроническим сиа-
лодохитом. Все они начинаются без внешних проявлений со стороны
слюнных желез, с выделением слюны с примесью слизистых комочков.
При обострении хронического сиалодохита в воспалительный процесс
иногда вовлекается паренхима железы. Это вызывает болевые ощуще-
ния и отечность, что характерно и для обострившихся хронических сиа-
ладенитов. Самопроизвольное выделение секрета в большом количестве
из выводного протока железы свойственно хроническому сиалодохиту,
его эвакуацию облегчает легкое массирование. Отличием хронического
сиаладенита является то, что для получения секрета из выводного про-
тока необходим массаж железы. Сиалограмма хронического сиаладени-
та также имеет характерные отличительные особенности.
Специфические сиаладениты
Сифилитический паротит чаще всего поражает околоушные слюн-
ные железы, гораздо реже — поднижнечелюстные и подъязычные.
Острое сифилитическое воспаление железы во второй стадии сифи-
лиса встречается редко. Для гуммозной стадии характерны воспа-
лительная клеточная инфильтрация железы и выводных протоков,
развитие соединительной и рубцовой ткани в междольковых перего-
родках и вокруг протоков, это приводит к значительному увеличению
объема железы и потере дольчатости.
При гуммонозном сиаладените железа инфильтрирована, пальпа-
ция болезненная, в ее строме образуются один или несколько узлов,
формируются абсцессы, которые затем размягчаются и вскрываются
с образованием мелких гумм. При интерстициальном сифилитичес-
ком сиаладените отмечается медленное увеличение объема железы
и ее уплотнение. Постепенно она спаивается с окружающими тканя-
ми и становится малоподвижной.
Дифференциальная диагностика. Сифилитические поражения
слюнной железы следует дифференцировать от неспецифических
сиаладенитов, актиномикоза, туберкулеза и опухолей.
Поэтому следует полагать, что сиалографическая картина при
сифилитическом поражении слюнной железы и ее выводных протоков
будет аналогична наблюдаемой при хроническом неспецифическом
94
Заболевания слюнных желез у детей
воспалении. В клинической картине сифилитического сиаладенита
на первый план выступают застойные явления в паренхиме железы
и нарушение секреторной функции. Визуально выявляются мелкие
полости, соответствующие очагам распада гуммозной ткани, что ука-
зывает на наличие у больных в анамнезе сифилиса. Проявления этого
заболевания обнаруживаются и в других областях тела (кожные высы-
пания — при вторичном сифилисе, гуммы и сифилитические бугорки
— при третичном). На сиалограмме отмечаются деформации вывод-
ных протоков желез. Данные лабораторных исследований (реакция
Вассермана) положительные. Дифференциация сифилиса слюнных
желез от актиномикоза и туберкулеза основывается на признаках,
которые будут изложены в следующих главах.
Актиномикоз слюнной железы может быть первичным и вторичным.
В первом случае грибы проникают из полости рта в выводной проток
железы, где в его разветвлениях формируется первичный очаг с после-
дующим распространением на прилежащие отделы паренхимы желе-
зы. При вторичном актиномикотическом поражении слюнной железы
воспалительный процесс переходит с органов и тканей, соседних
со слюнной железой (мягкие ткани полости рта, шеи или челюстей).
При первичном актиномикозе в начальном периоде заболева-
ния появляются болевые ощущения, отечность в области железы
и инфильтрация ее тканей без температурной реакции. Постепенно
и весьма медленно происходит усиление инфильтрации и спаивания
железы с подлежащими тканями, в результате чего отмечается про-
грессирующая ограниченность ее подвижности. Инфильтрат приоб-
ретает характер деревянистой плотности. Выделение слюны из про-
тока пораженной железы уменьшается по сравнению с аналогичной
железой противоположной стороны. В ряде случаев выделяющаяся
слюна имеет слизисто-гнойный характер.
При присоединении гноеродной инфекции возникает обострение
процесса, напоминающее клиническую картину острого сиаладенита,
повышается температура тела, ухудшается общее состояние больного,
появляются боли в области железы, становится болезненным глотание.
При локализации процесса в околоушной слюнной железе в результате
воспалительной контрактуры ограничивается открывание рта.
В пораженной железе в области деревянисто-плотного инфильтра-
та появляются очаги размягчения, после вскрытия которых (самопро-
извольно или оперативным путем) возникают свищи. В их слизисто-
гнойном отделяемом могут обнаруживаться друзы актиномицетов.
После вскрытия размягченного инфильтрата процесс временно зати-
Заболевания слюнных желез у детей
95
хает, но затем инфильтрат продолжает распространяться на соседние
ткани, как при типичной глубокой подкожно-межмышечной форме
актиномикоза. Вторичный актиномикоз слюнной железы клиничес-
ки протекает как подкожно-межмышечная форма.
Дифференциальная диагностика. Характерными признаками акти-
номикоза протоков и паренхимы железы на сиалограмме являются,
прежде всего, сужение просвета основного протока и ригидность его
стенок, вследствие чего основной ствол и проток выпрямлен и имеет
вид тоненькой палочки с гладкими четкими контурами. Типичным
для актиномикоза следует также считать наличие единичных полос-
тей овальной или булавовидной формы с четкими контурами. Наряду
с очагами распада ткани и образованием полостей, можно видеть
участки рубцевания и замещения соединительной тканью мелких
и крупных слюнных протоков; на сиалограммах это выражается в том,
что протоки в соответствующих участках железы не заполнены.
Дифференциальная диагностика актиномикоза слюнных желез
проводится с хроническими неспецифическими сиаладенитами, так
как такие симптомы первичного актиномикоза, как отек, уплотнение,
снижение секреторной активности желез и выделение из протока секрета
с прожилками гноя, достаточно часто наблюдаются и при хроническом
неспецифическом сиаладените. В связи с этим большое значение прида-
ется иммунодиагностике. Также следует учитывать и то, что на сиало-
грамме хронических неспецифических сиаладенитов слюнные протоки
всегда расширены, чего никогда не наблюдается при актиномикозе.
Для дифференциальной диагностики актиномикоза слюнных
желез очень ценными являются иммунодиагностика, цитологичес-
кое, патологическое и бактериологическое исследования. Для уста-
новления актиномикоза в каждом отдельном случае необходимо
применять комплексное обследование больного. В этом комплексном
обследовании важное место занимает метод пункционной биопсии.
Туберкулез слюнных желез встречается реже, чем актиномикоти-
ческое их поражение, и является местным проявлением общей тубер-
кулезной инфекции. Весьма важным в диагностике туберкулезного
поражения слюнной железы является обнаружение туберкулезных
палочек при исследовании пунктата железы. Но наиболее достовер-
ным признаком служат результаты патогистологического исследова-
ния пораженных участков железы.
Туберкулезная инфекция распространяется обычно лимфогенным
или гематогенным путем и очень редко из полости рта через выводной
проток железы. Наиболее же часто туберкулез слюнных желез являет-
96
Заболевания слюнных желез у детей
ся следствием распространения специфического воспаления из при-
легающих к железе лимфатических узлов и лимфоидной ткани.
Поражение слюнных желез, обычно одностороннее, возникает
незаметно для больного, без болей и температурной реакции, проте-
кает медленно, иногда годами, и характеризуется постепенным увели-
чением и уплотнением железы. При значительном распространении
процесса и гибели участков слюнной железы снижается ее секретор-
ная функция, уменьшается выделение слюны из протока.
Клинические проявления зависят от стадии развития процесса.
В начальной стадии в толще железы появляется инфильтрат. Кожные
покровы железы при этом, как правило, не изменяются. Из устья
выводного протока выделяется светлая слюна в нормальном коли-
честве. При прогрессировании специфического процесса происходит
увеличение всей железы в результате распространения туберкулезного
инфильтрата (диффузный процесс) или в результате появления новых
очагов туберкулезного поражения (очаговый процесс). При тубер-
кулезном поражении железы ее поверхность становится бугристой,
деструктивные очаги и полости имеют округлую форму и небольшие
размеры, некоторые из них подвержены обызвествлению.
Обострение процесса возникает весьма редко. При обострении
появляются боли, иррадиирущие по ходу ветвей тройничного нерва,
увеличивается припухлость железы. Если это происходит в околоушной
слюнной железе, то может наблюдаться ограничение открывания рта.
На сиалограмме при очаговом поражении слюнной железы отмеча-
ется нечеткое изображение системы протоков в пораженном участке
железы, в начальных отделах контрастное вещество выполняет мелкие
полости. При диффузном процессе в железе определяется множество
округлых полостей различной величины, заполненных контрастным
веществом. Выводные протоки желез нерасширены, в толще железы
наблюдаются участки петрификации.
Дифференциальная диагностика актиномикоза с туберкулезным
поражением слюнных желез несложная, оба процесса возникают
незаметно для больного, протекают медленно и характеризуются уве-
личением и уплотнением слюнных желез.
Туберкулез от актиномикоза слюнных желез отличается тем, что:
•	при туберкулезном процессе инфильтрация тканей слюнной
железы начинается с отдельного участка, а затем уже распростра-
няется на всю железу или располагается в железе отдельными
участками. При актиномикотическом процессе в инфильтрат
включается вся железа, приобретая деревянистую плотность;
Заболевания слюнных желез у детей
97
•	при туберкулезном процессе кожные покровы, как правило,
не изменяются, при актиномикозе — становятся синюшно-баг-
ровыми;
•	туберкулезный процесс в железе обостряется редко, при акти-
номикотическом процессе обострения наблюдаются довольно
часто.
Дифференциальная диагностика туберкулезного поражения слюн-
ных желез кроме актиномикоза проводится с хроническим неспеци-
фическим сиаладенитом.
Необходимость дифференциальной диагностики туберкулезного
поражения слюнных желез с хроническими неспецифическими сиа-
ладенитами вызывается сходством их клинического течения: незамет-
ное для больного начало, длительное течение, сходные клинические
проявления.
Отличие туберкулезного поражения слюнной железы от хроничес-
ких неспецифических сиаладенитов выражается:
•	в резком обострении туберкулезного процесса по сравнению
с хроническими неспецифическими сиаладенитами;
•	в характерной рентгенографической картине туберкулезного про-
цесса — на сиалограмме, как указывалось выше, не отмечается
расширения слюнных протоков;
•	в толще железы встречаются петрификаты, что отличает тубер-
кулезные сиаладениты от хронических неспецифических сиала-
денитов.
Дифференциальная диагностика туберкулезного поражения
со смешанной опухолью и злокачественными новообразованиями
слюнных желез проводится на основании клинического течения, рен-
тгенографического исследования и данных биопсии.
Травматические сиаладениты возникают вследствие травм железы
или внедрения инородного тела в ее протоки. Инородными телами,
попадающими чаще в проток поднижнечелюстной железы, являются
мелкие рыбьи кости, тонкие стебли растений у лиц, имеющих при-
вычку держать их в полости рта и откусывать зубами.
При проникновении инородного тела в протоки желез больные
чувствуют легкий укол в подъязычной или щечной области. Спустя
некоторое время после внедрения инородного тела в проток железа
становится отечной и умеренно болезненной. При приеме пищи появ-
ляются самопроизвольные боли, железа увеличивается в размерах
и уплотняется. После приема пищи самопроизвольные боли прохо-
дят, отечность железы уменьшается, но железа никогда не достигает
98
Заболевания слюнных желез у детей
обычных размеров, а остается увеличенной, умеренно болезненной
и сохраняет плотноэластическую консистенцию.
При обострении процесса в железе возникают самопроизвольные
боли вне зависимости от приема пищи, повышается температура тела,
ухудшается общее состояние, железа значительно увеличивается
в размерах, кожные покровы над ней гиперемированы. Клинические
проявления схожи с симптоматикой острого сиаладенита.
Для определения локализации инородного тела применяется сиа-
лография. На сиалограмме выявляется дефект заполнения одного
из протоков слюнной железы, что служит объективным диагности-
ческим признаком наличия в протоке железы инородного тела.
Дифференциальная диагностика сиаладенитов, вызванных внед-
рением инородных тел в протоки желез, с хроническими неспецифи-
ческими сиаладенитами определяется общими симптомами: при всех
этих процессах происходят увеличение слюнной железы и умеренная
их инфильтрация, а также периодически возникающие обострения.
Отличие сиаладенитов, вызванных внедрением инородных тел
в протоки желез, от хронических неспецифических сиаладенитов
в следующем:
•	в анамнезе больной отмечает укол инородным телом;
•	увеличение слюнной железы при приеме пищи, появление чувс-
тва распирания и боли;
•	на сиалограмме отмечается дефект заполнения протока, в кото-
ром находится инородное тело.
Дифференциальная диагностика сиаладенитов, вызванных внед-
рением инородных тол в протоки желез, с острыми сиаладенитами
необходима из-за наличия общих признаков: повышение температу-
ры тела, ухудшение общего состояния больных, появление выражен-
ной припухлости, гиперемии, инфильтрации, боли. Отличительным
Является то, что пациент в анамнезе, как правило, указывает на трав-
матическое повреждение поднижнечелюстной слюнной железы.
Заболевания височно-нижнечелюстного
сустава у детей
Первично-костные повреждения и заболевания височно-нижне-
челюстного сустава. Остеоартрит, остеоартроз, костный анкилоз.
Этиология, патогенез этих заболеваний. Вторичный деформирующий
остеоартроз. Причины развития. Клиника, диагностика. Комплексное
лечение. Современные методы хирургического лечения, возрастные
показания. Цели и задачи ортодонтического лечения, профилактика
остеоартроза и анкилоза. Функциональные заболевания височно-ниж-
нечелюстного сустава в юношеском возрасте. Этиология, патогенез,
клинические проявления. Диагностика, лечение, профилактика.
Все заболевания височно-нижнечелюстного сустава делятся на две
группы: первично-костные поражения и функциональные. Причинами
первично-костной патологии являются: врожденная несостоятельность
элементов сустава (недоразвитие или аплазия), зачастую данные пороки
развития являются составляющими синдромов Робена, Франческетти,
Гольденхара; родовая травма нижней челюсти; перелом ветви челюсти,
мыщелкового отростка; внутри- и внесуставные повреждения; вос-
паление околосуставных тканей и концевых элементов височно-ниж-
нечелюстного сустава, височной кости. Вышеперечисленные причи-
ны приводят к нарушению наследственно-детерминированного роста
нижней челюсти вследствие врожденной неполноценности или гибели
зон роста челюстной кости.
Функциональные повреждения сустава сопровождаются хроничес-
ким воспалительно-дегенеративным процессом, первично поражаю-
щим хрящевую тканье последующим распространением его на костные
элементы сустава. Первично-хрящевые нарушения в височно-нижне-
челюстном суставе связаны с возрастной дисфункцией. В дальнейшем
эта патология усугубляется привычным вывихом, артритом, артрозом,
что свидетельствует о патогенетической связи между этими заболева-
ниями.
Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.
Первично-костные нарушения и заболевания сустава:
•	врожденная патология ВНЧС;
•	травма ВНЧС;
•	воспалительные заболевания ВНЧС;
•	остеоартрит;
•	вторичный деформирующий остеоартроз;
•	неоартроз;
100
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей
•	анкилоз ВНЧС.
Функциональные заболевания ВНЧС:
•	юношеская дисфункция (привычный вывих, болевой синдром);
•	хронические воспалительно-дегенеративные заболевания ВНЧС;
•	артрит (острый, хронический);
•	деформирующий юношеский артроз.
Остеоартрит — воспаление сустава, охватывающее все его элемен-
ты (суставной хрящ, суставную капсулу, связочный аппарат суста-
ва и надкостницу височной кости), возникающее вследствие травм,
гематогенного остеомиелита, отогенной и одонтогенной инфекции.
Остеоартрит ВНЧС изучен недостаточно, с трудом диагностируется
и соответственно не получает своевременного эффективного лече-
ния. Исходы остеоартрита зависят от тяжести клинического течения,
длительности заболевания и степени поражения суставного хряща.
Остеоартрит практически никогда не завершается в детском возрасте
полным выздоровлением. Чаще он осложняется неоартрозом, вторич-
ным деформирующим остеоартрозом, анкилозом ВНЧС.
Неоартроз — патологическое сочленение, возникающее вследствие
смещения головки нижней челюсти в новое положение под воздействи-
ем патологического процесса (травма, остеомиелит). Неоартроз ВНЧС
— является благоприятным исходом остеоатрита, при котором сустав-
ной хрящ в основном сохраняется. При неоартрозе чаще всего движе-
ния в суставе не нарушаются или иногда несколько ограничиваются.
Неоартроз может осложниться деструкцией мыщелкового отростка
с нарушением роста нижнечелюстной кости.
При легкой степени неоартроза отсутствуют нарушение прикуса
и выраженная деформация челюсти, поэтому специального лечения
не требуется. При средней степени неоартроза отмечается деформация
нижней челюсти без нарушения прикуса, лечение ограничивается
контурной пластикой челюсти. При тяжелом течении неоартроза
наблюдаются выраженное недоразвитие нижней челюсти, нарушение
прикуса. Лечение заключается в реконструктивном хирургическом
вмешательстве на ветви челюсти и суставе.
Вторичный деформирующий остеоартроз — это хроническое воспа-
ление костных структур сустава, развивающееся после остеоартрита
и приводящее к деформации суставного отростка и суставной поверх-
ности височной кости. Вследствие остеоартрита при частичной деструк-
ции мыщелкового отростка теряется механическая прочность костной
ткани, в связи этим обычная функциональная нагрузка оказывается
чрезмерной и является ведущей причиной вторичной деформации
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей
101
поверхностей сустава. Под влиянием постоянно действующих функци-
ональных нагрузок создаются условия для возникновения травматичес-
кой компрессии, сочленяющиеся поверхности увеличиваются, рост сус-
тавных структур практически прекращается. Но при этом мыщелковый
отросток как центр роста нижнечелюстной кости не теряет полностью
способности к продукции костной ткани. Определенное значение в осте-
осинтезе имеет костеобразовательная функция надкостницы. Именно
этим можно объяснить избыточное построение кости в области зоны
повреждения мыщелкового отростка. Элементы тканевого распада при
хроническом воспалении и функциональная нагрузка постоянно раз-
дражают зоны роста, тем самым стимулируя избыточную регенерацию
костной ткани. Патологическая перестройка костной ткани суставного
отростка заканчивается в пубертатном периоде разрастанием зрелой
высокосклерозированной кости и полной потерей движений в суставе.
При вторичном деформирующем остеоартрозе никогда не происходит
истинного костного сращения суставных поверхностей.
Клиническая картина характеризуется асимметрией лица за счет
смещения подбородка в сторону пораженного сустава и избытка мягких
тканей щеки на пораженной стороне, отмечается укорочение тела и ветви
нижней челюсти на стороне поражения. Здоровая половина тела челюс-
ти уплощена, как бы растянута между правильно расположенным углом
и смещенным в больную сторону подбородком. Ткани щеки на здоровой
стороне растянуты, и эта половина лица выглядит ненормально плоской.
Угол рта на противоположной больному суставу стороне смещен вниз,
линия смыкания губ имеет отклонение от горизонтального положения.
При одностороннем недоразвитии нижней челюсти формируется
перекрестный прикус, альвеолярная дуга нижней челюсти сужена,
премоляры и моляры имеют наклон в язычную сторону, развивается
зубоальвеолярное удлинение. Иногда зубоальвеолярное удлинение
выражено настолько, что жевательная поверхность зубов достигает
уровня переходной складки. Во фронтальном участке зубного ряда
устанавливается глубокое резцовое перекрытие. С возрастом ребенка
отставание в росте пораженной стороны нижней челюсти становится
более заметным, и это приводит к развитию вторичных деформаций
всего зубочелюстного аппарата.
При двустороннем поражении ВНЧС недоразвитие челюсти наблю-
дается с двух сторон. Симметричное укорочение ветви и тела челюс-
ти приводит к дистальному положению нижней челюсти и патоло-
гии прикуса. Профиль пациента приобретает контур «птичье лицо».
Уменьшение размеров челюсти, патологический прикус являются
102
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей
пусковым механизмом нарушения физиологической экскурсии ниж-
ней челюсти.
Недоразвитие и ограничение подвижности нижней челюсти созда-
ют условия для западения языка и надгортанника, это приводит
к нарушению дыхания и легочной вентиляции, что особенно ярко
проявляется во время сна (храп, периодическая асфиксия и т.д.). При
выраженной деформации ребенок во время сна занимает вынужден-
ное положение, полусидя. Наиболее тяжелые изменения наблюдаются
у детей после гематогенного остеомиелита новорожденного и родовой
травмы нижней челюсти.
Непосредственной причиной заболевания является остеоартрит.
Воспалительный процесс, являющийся осложнением остеомиелита
или травмы, приводит к разрушению и гибели костных структур сус-
тава. Вследствие этого головка нижней челюсти частично разрушается,
и костная ткань мыщелкового отростка теряет механическую проч-
ность. В этой связи обычная функциональная нагрузка оказывается
для сустава чрезмерной и является ведущей причиной деформации
костных элементов сустава.
Под влиянием обычной функциональной нагрузки создаются усло-
вия для травматической компрессии, повреждается хрящевое и костное
вещество суставной головки нижней челюсти, увеличиваются размеры
контактных поверхностей. Рост суставного отростка в длину прак-
тически прекращается, хотя способность к остеоредукции в ростко-
вой зоне нижней челюсти сохраняется за счет костеобразовательной
функции надкостницы. При травме сустава, особенно при переломах
шейки мыщелкового отростка, отмечается избыточное построение
кости в области повреждения.
Рентгенологическая диагностика. Для подтверждения клинического
диагноза используется томография, ортопантомография и рентгено-
графия по Шуллеру — Майеру (рис. 10).
Рис. 10. Рентгенограмма височно-нижнечелюстного сустава
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей
103
При наличии на рентгенограмме сохранности непрерывной щели
между сочленяющимися поверхностями и деформации мыщелкового
отростка за счет выраженного костеобразования диагноз вторичного
деформирующего остеоартроза подтверждается (рис. 11).
Рис. 11. Деформирующий остеоартроз ВНЧС
При сохранении подвижности нижней челюсти заболевание диф-
ференцируют с фиброзным анкилозом, а при отсутствии движений
вторичный деформирующий остеоартроздифференцируютс костным
анкилозом. Главным признаком в первом случае является наличие
грубых деструктивных изменений элементов сустава при остеоартро-
зе, тогда как при фиброзном анкилозе на рентгенограмме суставные
поверхности сохраняют правильную форму и размеры. Во втором слу-
чае при блокировании движений нижней челюсти на рентгенограмме
в обоих случаях выявляются либо полное отсутствие щели между
сочленяющимися поверхностями сустава, либо определяется ее пре-
рывистость. Подтверждением вторичного деформирующего остеоар-
троза является возможность провести во время операции вычленение
деформированного мыщелкового отростка. Лечение при вторичном
деформирующем остеоартрозе ничем не отличается от таковой при
анкилозе.
Костным анкилозом височно-нижнечелюстного сустава называется
патологическое костное (частичное или полное) сращение мыщел-
кового отростка с височной костью, развившееся вследствие гибели
суставного хряща и замещения его на костную ткань. Обычно данное
заболевание является исходом остеоартрита или остеоартроза.
Патогенез костного анкилоза у детей развивается по тем же биоло-
гическим законам, которые описаны при вторичном деформирующем
остеоартрозе. Деструктивно-продуктивные процессы, протекающие
104
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей
в мыщелковом отростке при развитии истинного костного анкилоза,
во многом меняют процессы, характерные для вторичного деформи-
рующего остеоартроза, поэтому анкилоз у детей всегда сопровождает-
ся нарушением нормального роста нижнечелюстной кости на стороне
поражения сустава (рис. 12, см. вклейку).
Принципиальным различием является полная гибель суставно-
го хряща, что способствует быстрому развитию костных сращений
между сочленяющимися поверхностями. При развитии анкилоза
неподвижность челюсти отмечается уже через 1-2 года от начала
заболевания это вызывает тяжелую деформацию костей челюст-
но-лицевой области. Костный анкилоз височно-нижнечелюстного
сустава чаще развивается у детей младшего возраста. Фиброзный
анкилоз у детей практически не встречается. Клиника костного
анкилоза аналогична симптоматике вторичного деформирующего
остеоартроза, только все симптомы заболевания, при полной непод-
вижности челюсти проявляются ярче.
Рентгенологическая диагностика. Костный анкилоз диагностиро-
вать сложно, так как только при всестороннем рентгенологическом
исследовании удается отличить анкилоз от конечной стадии вто-
ричного деформирующего остеоартрита. В детском возрасте анки-
лоз выявляется реже вторичного деформирующего остеоартроза
(рис. 13а, б). На рентгенограмме отмечаются полное или частичное
отсутствие суставной щели, переход структуры суставного отростка
в височную кость, отсутствие изображения контуров костей, обра-
зующих сочленение, и резко выраженная деформация мыщелкового
отростка.
Рис. 13. Вторичный деформирующий остеоартроз:
а — прямая проекция; б — боковая проекция
Цель лечения: восстановление функции и исправление деформа-
ции челюстей.
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей
105
Задачи лечения:
•	восстановление движения нижней челюсти хирургическим путем
с фиксацией подбородочного отдела челюсти по средней линии
лица;
•	ортодонтическое исправление деформаций альвеолярного отрост-
ка верхней и альвеолярной части нижней челюсти и исправление
прикуса;
•	предупреждение развития вторичной деформации верхней челюсти;
•	физическое развитие жевательной и мимической мускулатуры
путем длительной систематической и функциональной терапии.
Хирургическое лечение вторичного деформирующего остеартро-
за и анкилоза ВНЧС у детей следует проводить на ранних стадиях
формирования данной патологии. Операции, проводимые в раннем
возрасте, позволяют корригировать рост здоровой половины нижней
челюсти, восстановить функцию жевания, предотвратить разви-
тие функциональных нарушений в организме ребенка и вторичных
деформаций костей лицевого отдела черепа и прикуса (рис. 14).
Рис. 14. R-грамма нижней челюсти после оперативного лечения
Функциональные заболевания ВНЧС
В юношеском возрасте наблюдается интенсивный рост скелета,
при этом рост костей опережает рост и функциональную адапта-
цию мышц и связочного аппарата суставов. Вследствие быстрого
и активного роста нижнечелюстной кости связочный аппарат
перерастягивается, в начальном периоде за счет эластичности свя-
зок это явление компенсируется, позже суставная сумка и связки
106
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей
теряют тонус. Чрезмерное перерастяжение связочного аппарата
ВНЧС позволяет нижней челюсти совершать большие по ампли-
туде движения, что иногда приводит при максимально открытом
рте к выходу суставной головки из суставной впадины в положение
подвывиха и вывиха. При еде и разговоре пораженный сустав несет
повышенную механическую нагрузку, хроническое раздражение
элементов сустава вызывает острый, а затем хронический артрит.
Воспаление связочного аппарата приводит к развитию стойких
функциональных расстройств в суставе. Хроническое воспаление
и повышенная нагрузка на сустав приводят к развитию в суставе
воспалительно-дистрофических изменений. В этот процесс вовле-
каются костные структуры сустава, что в конечной стадии завер-
шается возникновением первично-хрящевого деформирующего
артроза. Морфологические изменения элементов сустава развива-
ются в процессе формирования дисфункции и имеют вторичный
характер. Причиной развития данной патологии могут быть ранее
перенесенные инфекционные заболевания, нарушения прикуса,
завышение прикуса при ортопедическом или ортодонтическом
лечении, травма и чрезмерная нагрузка на связочный аппарат
(широкое открывание рта).
Клиника заболевания проявляется преимущественно в 11—12-
летнем возрасте. При движении нижней челюсти пальпаторно
определяется смещение ее головок вперед, в результате чего впереди
козелка уха появляется западение. Открывания рта сопровождают-
ся болями, хрустом или щелканьем в суставе и смещением челюсти
в сторону, противоположную суставу, в котором происходит подвы-
вих или вывих.
В период обострения воспалительного процесса боли в суставе
усиливаются, движения нижней челюсти становятся ограниченны-
ми вследствие воспаления периартикулярных тканей и присоеди-
нившегося миозита жевательных мышц.
Рентгенологическая диагностика. На ранних стадиях заболе-
вания структурные изменения в суставе не выяЬляются, позже
по мере гибели суставного хряща суживается суставная щель,
появляются признаки артроза, в головке явления остеопороза.
С гибелью субхондрального коркового слоя кости и краевого раз-
рушения костной ткани суставной головки на томограммах появля-
ются нечеткость контуров суставных поверхностей, неравномерное
сужение суставной щели, в отдельных местах — участки склероза.
При дальнейшем течении заболевания изменяются контуры сус-
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей
107
тавных костей, суставная головка расширяется и уплощается на ее
поверхности, появляются краевые шиловидные разрастания кости.
Нижнечелюстная ямка височной кости становится менее глубокой,
суставной бугорок сглаживается. При привычных вывихах кон-
туры суставного бугорка не выявляются, линия суставной щели
приближается к прямой линии. Течение заболевания хроническое
с периодами обострения. Иногда называют данную патологию арт-
рито-артрозом.
Лечение на ранних стадиях заболевания проводится комплекс-
ное. Противовоспалительные мероприятия включают медикамен-
тозные и физические методы лечения. Одновременно в целях устра-
нения чрезмерного механического раздражения элементов сустава
назначают щадящую диету, рекомендации по ограничению под-
вижности нижней челюсти. В хронической стадии болезни хорошие
результаты достигаются применением электрофореза йодида калия.
В тяжелых случаях, требующих длительного лечения, применяют
назубные ортопедические аппараты, ограничивающие движения
нижней челюсти (аппарат Петросова Ю. А.).
При неэффективности консервативного лечения показано хирур-
гическое вмешательство на суставах по стандартным методикам.
Травма мягких тканей лица, органов
и слизистой оболочки рта, зубов
и челюстей в детском возрасте
Родовая травма и ее последствия. Лечение вывихов и перело-
мов зубов у детей. Методы иммобилизации. Травма костей лица
у детей. Ушибы и переломы костей лица у детей. Переломы по типу
«зеленой ветки», поднадкостничные переломы. Методы фиксации
костных отломков в детском возрасте. Сроки заживления переломов.
Осложнения, развивающиеся у детей после различного вида травм
челюстных и лицевых костей. Их предупреждение.
Этиология повреждений мягких тканей рта и лица у детей. Ожоги
и отморожения. Клиника, лечение, исходы. Общие показания к плас-
тическим операциям в детском возрасте.
Детский травматизм представлен родовой, бытовой, спортивной,
уличной и учебно-производственной травмой. Травмой, или повреж-
дением, называют внезапное воздействие на организм какого-либо
фактора внешней среды, нарушающего анатомическую целостность
тканей ЧЛО, физиологическую и функциональную активность про-
текающих в них процессов.
Родовая травма челюстно-лицевой области
Одну из самых первых травм челюстно-лицевой области ребе-
нок может получить в процессе родов. При физиологическом тече-
нии родов сила внешнего давления, испытываемая тканями плода,
как правило, не достигает травматического порога. Этому способс-
твуют оптимальная скорость продвижения плода по родовому каналу
и компенсаторное изменение формы его головы соответственно раз-
мерам тазового кольца.
Повреждение челюстно-лицевой области у ребенка при родах ста-
новится результатом повышенного механического давления на ткани
лица со стороны стенок родового канала. Наименее растяжимой его
частью является тазовое кольцо, в котором головка плода испытывает
наибольшее давление. По этой причине прохождение тазового коль-
ца становится «фактором риска» в отношении повреждений тканей
челюстно-лицевой области у плода.
Возможность получения родовой травмы перерастает в реальность
при значительном увеличении силы давления на головку плода. Среди
многих факторов, способствующих этому обстоятельству, в первую
Травма мягких тканей лица, органов и слизистой оболочки рта, зубов и челюстей в детском возрасте 109
очередь следует выделить крупные размеры плода и ригидность сте-
нок родового канала. Ригидность стенок родового канала состав-
ляет не только индивидуальную особенность отдельных рожениц,
но и определяется у значительного количества первородящих женщин.
По этой причине травма челюстно-лицевой области у подавляю-
щего большинства новорожденных формируется при первых родах.
Вероятность травматического повреждения связана с удлинением вре-
мени, в течение которого ткани плода находятся под действием повы-
шенного давления при так называемом «затяжном течении родов».
Существенно повышает возможность травматического поврежде-
ния тканей лица ускоренное прохождение плода по родовому каналу.
При «стремительных» родах головка плода не успевает в полной мере
адаптировать свою форму к размерам тазового кольца и уменьшить
действующую на нее силу давления.
Характерно, что ускорение продвижения плода по родовому каналу
составляет основу многих родовспомогательных мероприятий, широ-
ко используемых в акушерской практике, вследствие чего их выполне-
ние неизбежно повышает риск родовой травмы.
К числу травматичных способов родовспоможения, в частности,
относится пособие Морисо — Левре, при котором выведение плода
форсируется после захвата его нижней челюсти пальцами акушера.
Опасным для здоровья матери и ребенка признан поворот плода
по Брекстоу — Гиксу. Весьма травматичным способом родовспоможе-
ния является вакуум-экстракция.
К родовспомогательным пособиям, способствующим повышению
скорости прохождения плода по родовому каналу, относится также
медикаментозная стимуляция родов, применение бинта Вербова,
выжимание плода по Кристеллеру и др.
Травма челюстно-лицевой области при родах иногда сочетается
с повреждением шейного отдела позвоночника, переломом плечевой
кости и ключицы, вывихом тазобедренного сустава, нарушением моз-
гового кровообращения, кефалгематомой.
При несвоевременном обращении к челюстно-лицевому хирургу
и отсутствии специализированной помощи у детей с переломами ниж-
ней челюсти при родах отмечаются отставание в росте поврежденной
стороны челюстной кости и ограничение функции височно-нижнече-
люстного сустава. Нарушение развития нижней челюсти и двигательной
функции височно-нижнечелюстного сустава прогрессирует с возрастом
ребенка и приводит к сочетанной деформации всего лицевого скелета
в комбинации с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава.
110 Травма мягких тканей лица, органов и слизистой оболочки рта, зубов и челюстей в детском возрасте
Под травмой зуба понимают нарушения анатомической целост-
ности зуба, окружающих его тканей или изменения положения зуба
в зубном ряду. Выделяют острую травму, возникшую вследствие
одномоментно действующей причины, и хроническую, развивающу-
юся в результате влияния на зуб повышенной нагрузки в течение про-
должительного времени. Повреждение зубов у детей чаще встречает-
ся как самостоятельный тип травмы и гораздо реже в совокупности
с повреждениями других отделов лица.
В основу классификации травмы постоянных зубов у детей,
предложенной ВОЗ, положена в первую очередь возрастная особен-
ность травматических повреждений. Она направлена на правиль-
ный выбор метода лечения в зависимости от возрастного строения
зуба.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ
Класс 1. Ушиб зуба с незначительными повреждениями.
Класс 2. Неосложненный перелом коронки зуба.
Класс 3. Осложненный перелом коронки зуба.
Класс 4. Полный перелом коронки зуба.
Класс 5. Коронково-корневой продольный перелом
Класс 6. Перелом корня зуба.
Класс 7. Неполный вывих зуба (подвывих).
Класс 8. Полный вывих зуба.
Современные классификации острой травмы зубов предложены
Чупрыниной Н.М. (1985) и Рогинским В. В. (1987). Авторы, основы-
ваясь на клиническом опыте лечения острой травмы зубов у детей,
пришли к выводу, что выделение таких нозологических форм, как
сотрясение зуба, трещины, травма зачатка зуба с указанием степени
травмированности корня зуба, утяжеляют классификацию и не имеют
диагностической ценности.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ ТРАВМЫ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ
•	Ушиб зуба — сохраняется положение зуба в зубном ряду, целост-
ность связочного аппарата зуба не нарушена, могут появиться
трещины эмали зуба, иногда отмечаются очаги кровоизлия-
ния в пульповой камере, целостность сосудисто-нервного пучка
не нарушена.
•	Подвывих зуба — неполный вывих, зуб сохраняется в зубном ряду,
но меняет свое положение, смещаясь в вестибулярном, ораль-
ном, медиально-дистальном направлении, частичное поврежде-
ние связочного аппарата зуба, нарушена целостность сосудисто-
нервного пучка, подвижность зуба.
Травма мягких тканей лица, органов и слизистой оболочки рта, зубов и челюстей в детском возрасте 111
•	Вывих зуба — полный, вколоченный, зуб вне зубной дуги, наруша-
ется целостность связочного аппарата зуба и сосудисто-нервного
пучка.
•	Перелом зуба (поперечный, косой, продольный; линия перелома
в пределах эмали, эмалево-дентинной границы, коронки зуба,
без вскрытия пульповой камеры, со вскрытием пульповой каме-
ры).
•	Перелом корня зуба — (косой, поперечный, продольный, осколь-
чатый, перелом на уровне десневого края, средней и верхушечной
третях).
В классификации, предложенной Чупрыниной Н. М. (1985), учтено
состояние пульпы зуба. Практика показывает, что определить степень
повреждения сосудисто-нервного пучка и с уверенностью судить о его
состоянии можно лишь на основании результатов электроодонто-
диагностики или динамического наблюдения. Подобная детализа-
ция усложняет структуру классификации. Нет также необходимости
в выделении перелома шейки зуба и уточнении его уровня по отно-
шению ко дну зубодесневого кармана, что крайне сложно определить
даже при поперечном переломе корня. В связи с тем, что существую-
щие классификации острой травмы зубов у детей, предложенные ВОЗ,
Чупрыниной Н. М. (1985), Рогинским В. В. (1987), не унифицированы
и имеют в некоторых случаях излишнюю детализацию, мы предлагаем
упрощенный вариант классификации острой травмы зубов у детей.
Нозология острой травмы зубов и клиническая
характеристика
Ушиб зуба — наиболее легкий вид травматического поражения.
В первые часы после ушиба возникают симптомы острого травма-
тического периодонтита. Положение зуба в зубном ряду остается
неизменным. Связочный аппарат зуба не повреждается. Целостность
сосудисто-нервного пучка не нарушена. Иногда наблюдается окраши-
вание коронки зуба в розовый цвет в результате кровоизлияния. Если
жизнеспособность пульпы сохранена, то окрашивание зуба постепен-
но исчезает и восстанавливается нормальная электровозбудимость
пульпы. Потемнение коронки свидетельствует о некрозе пульпы, раз-
вившемся вследствие травмы, повлекшей за собой разрыв сосудисто-
нервного пучка.
Подвывих (неполный вывих) зуба характеризуется смещением зуба,
жалобами на боль при откусывании и пережевывании пищи, под-
вижностью зуба, кровоточивостью слизистой оболочки и отечностью
112 Травма мягких тканей лица, органов и слизистой оболочки рта, зубов и челюстей в детском возрасте
(рис. 15, см. вклейку). Частично повреждается связочный аппарат
зуба, определяется патологическая подвижность. Целостность сосу-
дисто-нервного пучка обычно сохраняется, но иногда она наруша-
ется. В таких случаях отмечается кровоизлияние, зуб впоследствии
приобретает серый цвет, электровозбудимость пульпы отсутствует.
Травма зуба с несформированным корнем может приостановить даль-
нейшее развитие корня зуба.
Вывих зуба сопровождается нарушением связочного аппарата,
нарушается целостность сосудисто-нервного пучка. Чаще всего зуб
находится вне зубной дуги и лунки, при вколоченном вывихе его
жевательная поверхность находится гораздо ниже окклюзионной
поверхности соседних зубов.
Зуб может быть повернут вокруг своей оси, что следует диффе-
ренцировать от возможного его аномалийного положения. Если зуб
сохраняется в пределе своего штатного места, то подвижность его
будет III—IV стадии. Зачастую вывих зуба сопровождается переломом
корня или отломом коронковой части. Смещение в сторону сосед-
него зуба бывает при ударе по его боковой поверхности. Корпусное
его смещение бывает редко. Как правило, коронка вывихнутого зуба
находится в другой плоскости, коронка смещается в одну сторону,
а корень - в другую. Клинически этот вид травмы определяется
появлением промежутка между вывихнутым зубом и соседними зуба-
ми. При вколоченном вывихе верхушка корня врезается в губчатое
вещество тела челюсти, вызывая большие разрушения костных балок
стенок лунки. Коронка вклиненного зуба располагается ниже уровня
коронок соседних зубов или совсем не видна.
Рентгенологически при внедренном вывихе определяются его
смещение в сторону лунки, сужение, прерывистость либо отсутс-
твие периодонтальной щели. Режущий край и эмалево-цементная
граница выше, чем у соседних зубов, корень зуба кажется длиннее.
Противоположная картина наблюдается при смещении зуба из аль-
веолярной лунки к окклюзионной плоскости. При этом периодон-
тальная щель расширена, коронковая часть зуба ниже соседних зубов.
Проекционное изменение размера зуба на рентгенограмме при его
внедрении в лунку или выдвижении из нее характерно для орального
или вестибулярного смещения. Данные электроодонтодиагностики
более чем в 50% случаев намного превышают норму.
Перелом зуба — это нарушение целостности твердых тканей зуба
с полным отделением его составляющих. Локализация переломов
различна, выделяют следующие варианты перелома: отлом части
Травма мягких тканей лица, органов и слизистой оболочки рта, зубов и челюстей в детском возрасте 113
коронки, отлом всей коронки, перелом корня и коронково-корне-
вой перелом зуба. Возможны неполный перелом-трещина, надлом
и т.д. Линия перелома затрагивает различные ткани зуба (эмаль,
дентин, цемент). При одномоментной травме откалывается меньшая
или большая часть коронки зуба. Чаще всего перелом коронки зуба
происходит по косой линии (отлом угла коронки). Медиальный угол
откалывается чаще, чем латеральный. Эмаль с небной поверхности
зуба обычно скалывается по эмалево-дентинной границе под острым
углом, с вестибулярной поверхности под прямым углом. Отлому части
коронки зуба способствуют некоторые пороки развития твердых тка-
ней зуба, уменьшающие механическую прочность коронки: гипопла-
зии эмали, флюороз, незрелая эмаль, дисплазия Капдепона. В двух
последних случаях чаще отмечается отлом эмали из-за ее хрупкости
и непрочности соединения с дентином. В зависимости от величи-
ны отломившейся части коронки пульпа зуба находится на разном
расстоянии от поверхности скола, иногда пульповая камера бывает
вскрыта в одной точке. Если линия перелома проходит через пуль-
повую камеру, то сосудисто-нервный пучок обнажается на большом
протяжении.
Таким образом, локализация перелома и величина скола коронко-
вой части зуба определяют близость пульпы к поверхности отлома, это
обстоятельство определяет клиническую картину и учитывается при
выборе метода лечения. Клиника, диагностика и лечение перечислен-
ных видов острой травмы зубов (ОТЗ) отличаются разнообразием.
Лечение. При ушибе зуба необходимо создать покой периодонту
зуба, что достигается исключением из рациона твердой пищи на 3—4
нед. При травме молочного зуба возможно шлифование режущего
края антагониста или временное разобщение прикуса (каппа, разо-
бщающая пластинка). Прогноз чаще всего благоприятный.
При неполном вывихе (подвывихе) проводят репозицию травми-
рованного зуба, шинирование в целях иммобилизации под местным
или общим обезболиванием (рис. 16 а, б, см. вклейку). Репозиция про-
водится мануально, медленно, чтобы избежать вторичного поврежде-
ния сосудисто-нервного пучка. Продолжительность иммобилизации
зависит от степени смещения зуба, скорости течения репаративных
процессов, в основном это составляет 21—28 дней.
При вывихе, когда корни вывихнутого молочного зуба рассосались
более чем наполовину, его удаляют. При не рассосавшихся корнях
молочного зуба его имплантируют в лунку после специальной анти-
септической обработки и шинируют. Лечение постоянных зубов
114 Травма мягких тканей лица, органов и слизистой оболочки рта, зубов и челюстей в детском возрасте
при полном вывихе заключается в его реплантации (рис. 17а, б, см.
вклейку). Реплантацию желательно проводить не позднее 72 ч после
травмы. Перед началом реплантации ребенку необходимо ввести про-
тивостолбнячную сыворотку.
Этапы реплантации зубов
1)	Зуб предварительно погружается в раствор антибиотика и хра-
нится в холодном месте. Затем проводятся медикаментозная обра-
ботка зуба, эндодонтические мероприятия в корневом канале и пуль-
повой камере, ретроградное пломбирование и резекция верхушки
корня.
2)	Подготовка лунки, кюретаж ее стенок.
3)	Введение и фиксация зуба в лунке.
4)	Послеоперационное динамическое наблюдение.
Главным условием, влияющим на положительный исход опера-
ции реплантации зуба, является своевременность оказания помощи:
чем короче срок от момента травмы до проведения реплантации,
тем благоприятнее и надежнее результат. При этом наблюдаются пери-
одонтально-фиброзный или остеоидный типы сращения. На рентге-
нограмме при периодонтально-фиброзном типе сращения линия
периодонтальной щели чередуется с участками сужения и полного ее
отсутствия. При остеоидно-периодонтальном типе щель отсутству-
ет. В зубах с несформированным верхушечным участком резекцию
не проводят.
Тактика лечения внедренного (вколоченного) вывиха заключается
в следующем:
•	при ^сформированных корнях молочных и постоянных зубов
наблюдение за самостоятельным «прорезыванием», выдвижени-
ем травмированного зуба в течение 9—12 мес, так как в большинс-
тве случаев оно происходит;
•	внедренные молочные зубы со сформированным корнем необхо-
димо удалять;
•	при сформированных корнях постоянных зубов показаны их репо-
зиция и при необходимости эндодонтическое лечение;
•	удаление внедренного молочного зуба показано при локализации
его вдали от места нормального расположения (в мягких тканях
верхнечелюстной пазухи, глубине челюсти). Постоянные зубы
в этих случаях извлекаются хирургически и реплантируются.
Показания к реплантации молочного зуба крайне ограниченны.
Она возможна только у здоровых детей в тех случаях, когда не пост-
радала стенка — фолликула соответствующего постоянного зуба,
Травма мягких тканей лица, органов и слизистой оболочки рта, зубов и челюстей в детском возрасте 115
а молочные зубы имеют корень, находящийся в стадии развития
или сформированный в отсутствие хронического воспаления
в периапекальных тканях до травмы. Реплантированные молоч-
ные зубы выпадают за 6—12 мес до физиологической смены.
Удаление вколоченных постоянных зубов с последующей имплан-
тацией показано, если:
•	зуб полностью вышел за пределы альвеолы и находится в мягких
тканях верхнечелюстной пазухи, глубине тела челюсти, мягких
тканях преддверия полости рта;
•	воспалительный процесс, вызванный травмой, нарастает или воз-
никает повторно и нет возможности провести трепанацию корон-
ки;
•	хроническое воспаление периодонта возникло до травмы и нет
условий для консервативного лечения;
•	зуб внедрился глубоко, нет доступа к его коронке, отсутствует
тенденция к его самовыдвижению, нет условий для использова-
ния ортодонтического аппарата, помогающего выдвижению, нет
возможности провести одномоментную репозицию;
•	перелом корня вколоченного зуба.
Удалению без последующей реплантации подлежат:
•	молочные зубы с рассосавшимися корнями;
•	смещение верхушки молочного зуба к зачатку постоянного;
•	внедрение корня молочного зуба в фолликул постоянного;
•	наличие хронического периодонтита в молочном зубе до травмы;
•	молочные зубы, в области которых после травмы нарастает воспа-
лительный процесс;
•	молочные зубы при значительном разрушении альвеолы;
•	любые вколоченные зубы, если у больного имеется острое или хро-
ническое соматическое заболевание;
•	постоянные зубы при развитии анкилоза.
Исход реплантации:
1)	нормальное функционирование зуба, иногда в течение многих
лет;
2)	обменная спонтанная резорбция корня (анкилоз);
3)	удаление зуба вследствие нарастания воспалительного процесса
после реплантации, отсутствие приживления, резорбция корня;
4)	погружение в лунку при резорбции корня коронки зуба.
Клиническая картина ОТЗ характеризуется болевой реакцией
на температурные и механические раздражители. Через 1-2 дня боль
в травмированном зубе приобретает ноющий спонтанный характер,
116 Травма мягких тканей лица, органов и слизистой оболочки рта, зубов и челюстей в детском возрасте
что свидетельствует о развивающемся воспалении в пульпе. Причиной
пульпита является воздействие на пульпу температурных и химичес-
ких раздражителей через тонкий слой сохранившегося над ней денти-
на, но чаще в результате проникновения в пульпу микроорганизмов
и их токсинов через обнаженные дентинные канальцы или через
отверстие в своде полости зуба. В более поздние сроки после ОТЗ паци-
енты обращаются с жалобами на потемнение коронки зуба, наличие
симптомов периодонтита или периостита в области травмированного
зуба, появление свищевого хода на десне. Эти явления появляются
вследствие некроза пульпы после травмы или неадекватного эндодон-
тического лечения травмированного зуба. Разрыв сосудисто-нервного
пучка у входа в канал корня зуба происходит крайне редко. Считается,
что отлом части коронки гасит ту силу удара, которая могла бы пере-
даться на корень и периодонт.
При отколе эмали зуба болевые ощущения отсутствуют, очень
редко возникает болевая реакция на температурные и химичес-
кие раздражители. Пациента беспокоит в основном эстетический
аспект (нарушение формы коронки зуба), реже предъявляются жало-
бы на травматизацию языка или губы острыми краями дефекта.
Лечение скола эмали заключается в шлифовке острых краев дефек-
та. При мелком резцовом перекрытии допустимо лишь сглаживание
острых краев дефекта. Анатомическая форма зуба восстанавливается
композиционными материалами, вкладками или тонкостенными
металлическими коронками.
Цель лечения при ОТЗ — защита пульпы, сохранение функцио-
нальной значимости зуба и предотвращение смещения поврежденно-
го зуба, зуба-антагониста, развитие вторичных деформаций ЗЧС.
При локализации перелома на эмалево-дентинной границе,
без вскрытия пульповой камеры, пациент жалуется на боль во время
еды от механических и температурных воздействий. Интенсивность
зависит от толщины слоя дентина, сохранившегося над пульпой:
чем меньше слой твердых тканей над пульпой, тем значительнее
болевые ощущения, больного также тревожит изменение внешнего
вида зуба.
В первые дни после травмы электровозбудимость зуба колеблется от 2
до 40—60 мкА, это свидетельствует об изменениях в пульпе, возникших
под влиянием травмы. Прогрессирующее понижение электровозбуди-
мости в травмированных зубах является следствием проникновения
в пульповую камеру стоматогенной инфекции. Колонии патогенной
микрофлоры формируются на поверхности перелома с образованием
Травма мягких тканей лица, органов и слизистой оболочки рта, зубов и челюстей в детском возрасте 117
бляшки и по дентинным канальцам из линии перелома продукты
их жизнедеятельности проникают в полость зуба. При своевременном
и адекватном лечении травмированных зубов снижение электровозбу-
димости в отдаленные сроки после травмы не происходит.
При ОТЗ проводится рентгенография для определения близости
линии перелома к полости зуба и исключения перелома корня зуба.
Лечебная помощь при переломе коронковой части зуба оказывается
в зависимости от того, вскрыта ли пульповая камера или нет, от состо-
яния пульпы, от возраста пациента и времени, прошедшего с момента
травмы.
Если над пульпой сохранился значительный слой дентина, можно
ограничиться обработкой поверхности перелома теми же лекарствен-
ными средствами, которые рекомендованы при сколе участков эмали.
Восстановление анатомической формы зуба должно проводиться
после тщательного изучения рентгеновского снимка. При восста-
новлении дефекта коронки зуба композиционными материалами
в случае обнажения даже незначительного участка дентина необхо-
дима изолирующая прокладка, так как композиционные материалы
неблагоприятно воздействуют на пульпу зуба, что зачастую приводит
к пульпиту или ее некрозу. Для профилактики пульпита на поверх-
ность перелома накладывают прокладку из кальмецина или другой
пасты на основе гидроокиси кальция, гидроксилапатита. Лечебную
повязку фиксируют и удерживают полихлорвиниловым колпачком
или тонкостенной металлической коронкой, в этот период на поверх-
ности отлома образуется заместительный дентин, рентгенологически
это выявляется появлением дентинного мостика, рентгеноконтраст-
ность которого, как у дентина. Через 6-8 месяцев временную коронку
снимают, а недостающую часть зуба восполняют пломбой, вкладкой
или постоянной коронкой. В последующие месяцы необходимо дис-
пансерное наблюдение за состоянием пульпы, о котором судят по дан-
ным ЭОД и отложений заместительного дентина.
При переломе зуба с точечным вскрытием пульповой камеры
в первые 12 ч после травмы проводят биологический метод лечения.
При переломе зуба на уровне коронковой части в пришеечной области
молочные зубы удаляются с последующим протезированием дефекта
зубного ряда. Корни постоянных зубов в подобных случаях необ-
ходимо сохранять, если в периапекальных тканях нет воспаления.
Проводят экстирпацию остатков пульпы, пломбирование с использо-
ванием штифтовых конструкций. Восстановление коронковой части
проводят по одному из доступных известных методов лечения.
118 Травма мягких тканей лица, органов и слизистой оболочки рта, зубов и челюстей в детском возрасте
Перелом корня возможен на любом уровне: вблизи шейки зуба,
посередине корня, на границе средней и верхушечной части корня
или вблизи апекса. При этом направление линии перелома различно
поперечное косое, продольное, оскольчатое. Линия перелома прохо-
дит в таких случаях через все ткани зуба — цемент, дентин и пульпо-
вую камеру. Перелом корня зуба является показанием к удалению его
остатков, находящихся в челюстной кости. Среди травм челюстно-
лицевой области у детей выделяют:
•	повреждение зубов (ушиб, подвывих, вывих, перелом);
•	повреждение мягких тканей (ушиб, ссадина, разрыв, порез, ожог,
обморожение и т.д.);
•	повреждения челюстных костей и костей лицевого отдела чере-
па;
•	сочетанные повреждения челюстно-лицевой области с череп-
но-мозговой травмой.
К анатомо-физиологическим особенностям челюстно-лицевой
области у детей, влияющим на исход травм, относятся:
1)	непрерывный скачкообразный рост детского скелета и мягких
тканей (в периоды временного замедления роста происходят интен-
сивная дифференцировка тканей и органов и их формообразование);
2)	значительные различия в анатомическом строении челюстно-
лицевой области (особенно у новорожденных и детей раннего возрас-
та);
3)	выраженная подкожно-жировая клетчатка на лице (особенно
жирового тела щеки);
4)	поверхностное расположение лицевого нерва, особенно между
шилососцевидным отверстием и околоушной железой;
5)	низкое расположение и извилитость выводного протока около-
ушной слюнной железы;
6)	отсутствие смыкания десен верхней и нижней челюсти у ново-
рожденных и маленьких детей, что обусловлено недоразвитием аль-
веолярных отростков и проваливанием в щель между десневыми
валиками слизистой оболочки и жирового тела щеки. Со временем
при прорезывании зубов указанное несмыкание челюстей постепен-
но исчезает;
7)	слабое развитие верхней челюсти по вертикали (по горизонтали
она растет в соответствии с темпом развития черепа), вследствие чего
полость рта граничит с нижней стенкой орбиты;
8)	сравнительно слабое развитие нижней челюсти (своего рода
физиологическая микрогения), из-за которого она как бы не поспева-
Травма мягких тканей лица, органов и слизистой оболочки рта, зубов и челюстей в детском возрасте 119
ет за темпами развития мозгового отдела черепа и тесно примыкаю-
щей к нему верхней челюсти;
9)	плоская форма неба незначительна от объема полости рта, упло-
щенная и удлиненная форма языка, еще не включающегося в трудо-
вую деятельность (сосание груди, звуковоспроизводство);
10)	постепенное прорезывание молочных зубов начиная с середины
первого года, а затем смена их постоянными зубами, благодаря этому
объем и высота альвеолярного, отростка постепенно увеличиваются;
11)	частые воспаления десен в связи с прорезыванием зубов (гипе-
ремия, отечность, инфильтрация), которые сами по себе могут иногда
осложнять травму.
Повреждения мягких тканей лица у детей относятся к часто встре-
чающемуся виду травмы (рис. 18а, б, в, г, д, е, ж, см. вклейку). Наиболее
легкими из травм мягких тканей лица являются ушибы и ссади-
ны. Ушибом называют закрытое механическое повреждение тканей
или органов без нарушения их анатомической целостности. Ушибы,
ссадины, разрывы мягких тканей ЧЛО у детей всегда сопровождаются
выраженными отеками и внутритканевыми кровоизлияниями-гемато-
мами. При гематоме происходит отслойка кожи или подкожно-жиро-
вой клетчатки, на месте скопления крови и лимфы обнаруживается
флюктуация. Место приложения силы имеет в первые сутки после
травмы синюшный цвет, а затем приобретает желтовато-зеленый отте-
нок. Пальпация области повреждения всегда болезненна. Последствия
ушибов не требуют специального лечения, отеки и очаги кровоизлия-
ния самостоятельно довольно быстро рассасываются. Мелкие поверх-
ностные повреждения кожи лица, не проникающие через всю толщу
кожных покровов (ссадины, царапины), после обработки антисепти-
ческой мазью, настойкой йода или раствором бриллиантового зеленого
заживают очень быстро, эпителизируются под струпом без нагноения.
К более серьезным повреждениям мягких тканей лица относятся
раны. Раной называется нарушение целостности кожных покровов
и слизистой оболочки с повреждением подлежащих тканей. Ранения
челюстно-лицевой области могут быть резаные, колотые, рубленые,
ушибленные, укушенные, огнестрельные. Это зависит от травмирую-
щего агента и механизма повреждения. Края раневого дефекта могут
быть линейные, лоскутные, скальпированные, рваные. Раны бывают
поверхностными и глубокими. Для раны характерны следующие сим-
птомы: зияние кожного покрова, кровотечение, боль.
Лечение. При ранении мягких тканей лица проводят первичную
хирургическую обработку раневой поверхности, накладывают швы
120 Травма мягких тканей лица, органов и слизистой оболочки рта, зубов и челюстей в детском возрасте
с учетом косметических требований. Анатомические и физиоло-
гические особенности тканей челюстно-лицевой области (высо-
кая иммунобиологическая активность, мощное кровоснабжение
и иннервация) позволяют проводить первичную хирургическую
обработку спустя определенный период времени после травмы.
Сроки первичной обработки — до 36 ч и первично отсроченной
с наложением глухого шва и профилактическим введением антиби-
отика — до 72 ч.
Хирургическую обработку ран лица необходимо проводить с уче-
том требований пластической хирургии, иссечение тканей должно
быть щадящим. Удаляются только явно нежизнеспособные ткани
и фрагменты костной ткани, потерявшие связь с надкостницей.
После проведения антисептической обработки раны необходимо
правильно сопоставить ткани. При сквозном ранении, с повреж-
дением слизистой оболочки, мышц подкожно-жировой клетчатки,
кожных покровов, ткани ушиваются послойно, начиная со слизис-
той, необходимо отграничить рану от полости рта. В ходе первич-
ной хирургической обработки восстанавливается непрерывность
мышц подкожно-жировой клетчатки, кожные покровы сшиваются
стык встык. Во время хирургической обработки ран с дефектом
тканей рекомендуется применять пластические методы оператив-
ного лечения: пластику местными тканями, лоскутами на ножке,
свободную пересадку кожи. При сшивании тканей нельзя допускать
чрезмерного натяжения, это приводит к нарушению трофики с пос-
ледующим некрозом и прорезыванием швов. Сближение кожных
краев раны облегчает правильное сопоставление кожных лоскутов
и предварительную отслойку кожи от подлежащих мягких тканей.
Особенное внимание уделяется ранам в области естественных
отверстий на лице (губы, наружный нос, веки, брови, ушные рако-
вины), сопоставление и сшивание краев раны должно проводиться
более тщательно.
При комбинированных повреждениях мягких тканей лица и кос-
тей лицевого скелета, открытых и проникающих в полость рта сущес-
твует определенный порядок первичной хирургической обработки:
•	туалет раны с антисептической обработкой, удалением свободно
лежащих фрагментов зубов, костей, инородных тел;
•	костная рана разобщается с полостью рта сшиванием раны сли-
зистой оболочки. При дефиците слизистой оболочки рану в пос-
ледующем ведут под тампоном;
•	репозиция и фиксация костных фрагментов челюстей;
Травма мягких тканей лица, органов и слизистой оболочки рта, зубов и челюстей в детском возрасте 121
•	первичная обработка раны мягких тканей по правилам, описан-
ным выше.
Размеры дефекта и характер рубцовых изменений в тканях зависят
от вида травмы, своевременности проведения первичной хирурги-
ческой обработки, квалификации хирурга и от резистентности орга-
низма. В раннем детском возрасте переломы челюстей выявляются
сравнительно редко. Это связано с пластичностью костной ткани
в этом возрасте, кости гибкие, упругие, легко гнутся и ломаются
лишь при значительном воздействии. Диагностировать наличие
перелома у детей по внешнему виду затруднительно, так как реакция
ребенка на травму неадекватна, адаптационные механизмы детского
организма ярко выражены, быстро нарастает отек, сглаживающий
форму лица. Нередко переломы челюстей, в частности нижней,
в грудном и раннем детском возрасте бывают поднадкостничными.
В детском возрасте среди переломов костей лицевого скелета
на первом месте по частоте находятся переломы нижней челюс-
ти. У значительного числа детей с переломами нижней челюсти
наблюдаются черепно-мозговые травмы, сочетанные травмы мягких
тканей и переломы других костей опорно-двигательного аппарата
(рис. 19а, б, в, г, д). Ребенок с переломом нижней челюсти жалу-
ется на затрудненное ее движение, боль при глотании и разгово-
ре. Поэтому диагностировать перелом легче в первые часы после
травмы, когда выявляются характерные симптомы (ограниченная
подвижность нижней челюсти, крепитация, смещение фрагмен-
тов кости, нарушение прикуса, обильное слюноотделение). У детей
чаще всего встречаются одиночные переломы тела нижней челюсти
(в центральном участке), значительно реже — двойные переломы
тела и сочетанные переломы тела и ветви.
Рис. 19 а. Перелом нижней челюсти со смещением
122 Травма мягких тканей лица, органов и слизистой оболочки рта, зубов и челюстей в детском возрасте
Рис. 19 б, в. Двусторонний и оскольчатый переломы нижней челюсти
Рис. 19 г, д. Перелом мыщелкового отростка и нижней челюсти слева
Среди переломов нижней челюсти выделяют следующие группы:
1)	переломы тела нижней челюсти (одиночные, центрального,
бокового участков или угла челюсти);
2)	двойные переломы тела челюсти (центрального и бокового учас-
тков, в области центрального в сочетании с боковым участком и углом
челюсти);
3)	переломы ветви челюсти одиночные (собственно ветви, мыщел-
кового или венечного отростков);
4)	двойной перелом ветви челюсти (собственно ветви, ветви
и мыщелкового и венечного отростков);
5)	двусторонние переломы (собственно ветвей, шеек нижней
челюсти);
6)	сочетанные переломы тела и ветвей (одно- и двусторонние,
тела и собственно ветви челюсти, тела и мыщелкового или венечного
отростков).
Повреждения височно-нижнечелюстных суставов представлены
ушибами, вывихами, неполным (по типу «зеленой ветки») или полным
Травма мягких тканей лица, органов и слизистой оболочки рта, зубов и челюстей в детском возрасте 123
переломами суставных отростков. В результате травмы височно-ниж-
нечелюстных суставов, кровоизлияния в этом участке, нарушения
целостности суставных отростков и конгруэнтности суставных поверх-
ностей впоследствии развивается травматический артрит, артроз,
анкилоз и недоразвитие нижней челюсти (рис. 20а, б, в, см. вклейку).
Переломы верхней челюсти у детей чаще проходят по типу Ле Фор
I, Ле Фор 2, они обычно сочетаются с черепно-мозговой травмой
(повреждением основания черепа, сотрясением головного мозга),
повреждением носовых и скуловых костей. В отличие от взрослых,
переломы верхней челюсти у детей чаще бывают суббазальными, вко-
лоченными.
Лечение сочетанных переломов челюстных костей проводят
по тем же принципам, что и у взрослых, однако у детей чаще при-
ходится прибегать к наложению костного шва, так как вследс-
твие физиологической смены зубов не представляется возможным
использовать назубные шины Тигерштедта или Васильева с межче-
люстными тягами для иммобилизации фрагментов челюстной кости.
Оперативное лечение, то есть открытое вправление отломков костей
с последующей фиксацией (швами, спицами и т.д.), у детей должно
быть ограничено строгими показаниями. Это связано с дополни-
тельной травмой возможного повреждения «зон роста», хотя даже
полученная первичная травма нередко приводит к выраженной вто-
ричной деформации нижней челюсти, одно- или двустороннему ее
недоразвитию.
Лечение детей с повреждениями нижней челюсти нужно начи-
нать с выбора способа иммобилизации. Выбор метода лечения зави-
сит от возраста ребенка, тяжести общего состояния, вида и харак-
тера перелома (линейный, оскольчатый, множественный), наличия
устойчивых зубов на отломках челюсти. Наложению проволочных
шин у детей со сменным прикусом препятствуют недостаточное
количество зубов для удержания шины, временные зубы с расса-
сывающимися корнями или постоянные с несформированными
корнями.
Лечение височно-нижнечелюстных суставов после травмы пред-
ставлено репозицией, вытяжением, остеосинтезом. На область
перелома назначают рассасывающую терапию и физиолечение.
Рекомендуется ограничить прием жесткой пищи, движения ВНЧС,
на стадии реконвалисенции активная механотерапия.
Верхнюю челюсть следует фиксировать внутриротовым аппара-
том, представленным индивидуальными пластмассовыми шинами.
124 Травма мягких тканей лица, органов и слизистой оболочки рта, зубов и челюстей в детском возрасте
На верхнюю и нижнюю челюсти, со скользящими штангами, зацеп-
ными петлями и резиновыми тягами, позволяющими осуществлять
межчелюстное вытяжение.
При переломе челюстной кости консолидация фрагментов и пост-
травматическая регенерация протекаютс нарушением структуры кост-
ной ткани. Мягкие ткани в области перелома реагируют на травму
подкожным кровоизлиянием, отеком и в дальнейшем более тонкими
морфологическими изменениями. В случае травмирования зон роста
челюсти к первичной деформации кости присоединяются вторичные
деформации зубочелюстного аппарата, нарушается физиологический
рост челюстной кости.
Все это свидетельствует о том, что лечение детей с травмой
челюсти не должно ограничиваться клиническим и рентгенологи-
ческим выздоровлением через 35—40 суток после травмы. Такие дети
должны находиться на диспансерном наблюдении до 15 лет, чтобы
вовремя предупредить развитие вторичных деформаций после трав-
мы.
Патологическим переломом называется нарушение целостности
кости, в уже измененной каким-либо патологическим процессом
костной ткани. Наиболее частой причиной патологических перело-
мов являются новообразования челюстной кости, кисты челюстей,
изредка остеомиелитическое поражение. При своевременно начатом
квалифицированном лечении переломов челюстных костей прогноз
для жизни благоприятный.
Новообразования тканей лица,
органов рта, челюстных костей у детей
Доброкачественные и злокачественные опухоли мягких тканей
и органов полости рта и лица (сосудистые образования — геманги-
омы, лимфангиомы, фибромы, папилломы и др.). Опухоли костей
лица. Одонтогенные образования — кисты, одонтогенные опухоли
челюстей. Тератоидные образования челюстно-лицевой области и шеи
— врожденные кисты, свищи и др. Клиника, диагностика, лечение.
Особенности распознавания и тактика хирургического лечения ново-
образований у детей. Показания и противопоказания к применению
лучевой терапии в зависимости от возраста ребенка и вида опухоли.
Принципы онкологической настороженности.
По этиологии новообразования челюстно-лицевой области мно-
гофакторны и относятся к недостаточно изученному разделу детской
челюстно-лицевой онкологии, хотя опухоли и опухолеподобные обра-
зования лица, органов полости рта, челюстей встречаются у детей
довольно часто.
Определение опухоли, данное Н. Н. Петровым: «Опухоль есть
атипическое органоидное образование, строго специфическое
для каждого вида животных, растущее и распространяющееся
из первоначального единого или множественных участков без опре-
деленного окончания, иногда бурно и неудержимо, всегда неза-
висимо от жизнедеятельности организма-носителя, посредством
пролиферации своих собственных клеток, для которых неурегули-
рованное размножение является проявлением приобретенных ими
новых внутренних способностей, своеобразной внутренней потен-
ции», является исчерпывающим, детальным, но очень громоздким
определением.
Опухоль — это патологический процесс, характеризующийся авто-
номным и бесконтрольным ростом малодифференцированных, ати-
пичных клеток различной тканевой принадлежности.
Этиология и патогенез. «Пусковым механизмом» опухолевого
процесса являются нарушения внутриклеточного обмена веществ
и процесса клеткообразования. Это происходит вследствие мно-
гочисленных экзогенных и эндогенных факторов (стресс, травма,
химическое или лучевое воздействия, хронические воспалительные
заболевания, вирусы, неблагоприятная экологическая обстановка
и т.д.). Поэтому опухолевидные заболевания считаются полиэтио-
логичными, хотя перечисленные причины влияют на клеткообра-
126
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
зовательный процесс опосредованно, через воздействие на нервную
и эндокринную системы.
Нарушения в клетках связаны с изменением ДНК, это приво-
дит к расстройству синтеза информационной РНК и приобретению
РНК-матрицей свойства авторепродукции.
Для понимания механизма опухолевого роста необходимо знать
сущность процессов, происходящих на молекулярном уровне. В ядре
каждой клетки организма находится ДНК, представляющая собой
генетический код, в цитоплазме — РНК в виде нескольких фракций.
Одна из них, высокомолекулярная РНК, служит моделью для образо-
вания белка и носит условное название РНК-матрицы. Другая РНК —
информационная является переносчиком генетической информации
от ДНК к РНК-матрице, усложняя ее строение. Все фракции РНК
синтезируют ДНК, которая обладает свойством авторепродукции,
проявляющимся при делении клеток. Филогенетически РНК цито-
плазмГ клеток человека когда-то обладала свойством авторепродук-
ции, но на данном этапе эволюции это свойство присуще ей только
на ранних стадиях онтогенеза. В дальнейшем с момента дифференци-
ровки клеток свойства авторепродукции принадлежат только ДНК,
находящейся в ядре. Таким образом, восстановление свойства РНК
к авторепродукции означает, что зрелая клетка приобретает характер-
ные черты на ранних стадиях развития. Однако злокачественный рост
клетки в этой стадии отсутствует (стадия индукции). В дальнейшем
неспецифические факторы могут стимулировать авторепродукцию
РНК, тогда клетка приобретает свойства злокачественной (стадии
активации). С этих позиций современная онкология рассматривает
способность нормальной клетки переходить к бластоматозному росту.
Нарушение митотического деления клеток приводит к появлению
атипичных клеток. В зависимости от тканевой принадлежности ати-
пичные клетки могут быть производными от слизистой, мышечной,
жировой, сосудистой, костной, хрящевой тканей и кожи. Контроль
ЦНС за процессом клеткообразования на атипичные клетки не рас-
пространяется, они становятся малодифференцированными. В даль-
нейшем эти клетки развиваются самостоятельно, поэтому опухоль
имеет автономный рост. Опухоль паразитирует на физиологической
трофике организма, рост опухолевой ткани обеспечивается энергией
продуктов метаболизма и в этой связи опухоль определяется как пато-
логический процесс.
Дизонтогенетические опухоли возникают на фоне нарушении
закладки и развития отдельных клеточных элементов в эмбриональ-
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
127
ном периоде. На ранних стадиях эмбрионального развития плода
под влиянием различных факторов происходит остановка разви-
тия отдельных групп клеток или их избыточное образование. Этот
процесс чаще протекает в период, когда клетки зародышевых лист-
ков находятся еще в недифференцированном виде. Группа клеток,
остановившихся в своем развитии или избыточно образовавшихся,
не принимает участия в дальнейшей дифференциации тканей эмб-
риона и при его развитии может перемещаться (дистопироваться)
в состав чуждых им тканей или оставаться в родственных. К моменту
рождения ребенка эти клетки в силу сохранения своих эмбриональ-
ных свойств обладают большими потенциальными возможностями
к бурному и энергичному росту. Они могут длительное время нахо-
диться в латентном состоянии, а также начать быстро расти с момента
рождения или через несколько лет. Это можно объяснить сохранени-
ем способности к авторепродукции РНК в эмбриональных клетках.
Для клеточных зачатков Конгейма, выключившихся на ранних стади-
ях эмбриогенеза, достаточно незначительного неспецифического воз-
действия, которое активизирует авторепродукционную РНК и ведет
к бурному опухолевому росту. Клеточные зачатки, выключившиеся
на более поздних стадиях эмбриогенеза и являющиеся в различной
степени дифференцированными, а также полностью зрелые клетки,
входящие в состав порочно-развитых тканей и органов, оказываются
лишенными нормальной регуляции со стороны нервной и эндокрин-
ной систем. Это, в свою очередь, может привести к нарушению син-
теза информационной РНК, приобретению РНК-матрицей свойства
авторепродукции и т.д. Изложенная теория возникновения врож-
денных опухолей на современном этапе развития экологии является
основной.
Опухоли у детей имеют характерные особенности в отношении
происхождения, патоморфологической структуры, клинических про-
явлений т.д. Определенные виды опухолей у детей клинически прояв-
ляются в периоды повышенной активности эндокринной деятельнос-
ти (интенсивный рост организма, половое созревание т.д.).
Так, сосудистые опухоли гемангиомы, лимфагиомы, а также миоб-
ластомиома (опухоль Абрикосова) проявляются сразу после рождения
или к 5 годам жизни ребенка. Злокачественные опухоли преобладают
в периодах активного роста лица в 3-4 года и 7-11 лет. Костные опу-
холи возникают чаще в период полового созревания (от 10 до 16 лет).
Значение различий эндокринной системы у мальчиков и девочек
проявляется в преобладании у последних некоторых видов опухолей.
128
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
У детей нередко трудно морфологически определить, относятся ли
данные клетки к незрелой, недифференцированной ткани или это
клетки злокачественной опухоли. В детском возрасте отмечается
более интенсивный рост опухолей, даже доброкачественные опухоли
растут гораздо активнее темпа роста, характерного их клинике.
Классификация
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) опубликованы
6 серий Международной гистологической классификации опухо-
лей (МГКО), построенных с учетом локализации, гистологического
строения и клинического течения. Все новообразования челюстно-
лицевой области у детей разделяются на доброкачественные опухоли,
опухолеподобные заболевания и злокачественные опухоли. Каждая
из этих групп опухолей подразделяется на следующие подгруппы
в зависимости от источника происхождения (ткань, орган):
•	эпителиальные опухоли;
•	опухоли мягких тканей (сосудистые);
•	опухоли костей и хрящевой ткани;
•	опухоли лимфоидной и кроветворной ткани;
•	опухоли смешанного генеза;
•	вторичные опухоли;
•	неклассифицируемые опухоли.
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания
в детском возрасте характеризуются медленным ростом по сравнению
со злокачественными новообразованиями, отсутствием метастази-
рования и при радикальном их удалении рецидивов не отмечается.
Клетки доброкачественных новообразований не нечувствительны
к лучевому воздействию. В периоды возрастной перестройки тка-
ней морфологически трудно решить вопрос, относятся ли данные
клетки к незрелой, малодифференцированной ткани или это клет-
ки злокачественной опухоли (разобраться можно только с уче-
том отдаленных результатов лечения и динамического наблюдения
в послеоперационном периоде). Поэтому в детском и подростковом
возрасте установить четкие границы между доброкачественными
и злокачественными заболеваниями не всегда возможно. А. И. Пачес
(1983) вводит понятие о новообразованиях промежуточной группы,
что облегчает распознание и выбор тактики лечения таких заболе-
ваний, как десмопластическая фиброма, пролиферирующая форма
фиброзной остеодисплазии, литическая форма остеобластокласто-
мы и др.
Рис. 1. Абсцесс подглазничной области
Рис. 2. Флегмона подчелюстной области
1
Рис. 3. Периостит верхней челюсти
Рис. 4. Гематогенный остеомиелит новорожденного
2
Рис. 5. Хронический остеомиелит нижней челюсти (свищи в подче-
люстной области): а — стадия обострения; б — стадия ремиссии
Рис. 12. Недоразвитие нижней челюсти на стороне поражения сустава
3
Рис. 15. Подвывих (неполный вывих)
центрального резца
Рис. 16. а — до иммобилизации центрального резца;
б — после иммобилизации центрального резца
Рис. 17а — до реплантации центрального резца;
б — после реплантации центрального резца
4
Рис. 18а. Травма языка и мягких Рис- 186. Ссадины на кожном
тканей подбородочной области	покрове лица
Рис. 18в. Травма щечной
и подчелюстной областей
5
Рис. 18д. Травма мягких тканей лица
и костей лицевого скелета
Рис. 18г. Травма надбровной
области
Рис. 18е. Резаная рана
надглазничной области
Рис. 18ж. Укушенная рана
щечной области
6
Рис. 20а. Недоразвитие нижней челюсти
после травмы ВНЧС
Рис. 206. Посттравматический анкилоз ВНЧС,
открывание рта ограниченно
Рис. 20в. Ортопантомограмма,
недоразвитие нижней челюсти
7
Рис. 21а. Врожденная опухоль альвеолярного
отростка верхней челюсти
Рис. 216. Врожденная смешанная опухоль
верхней челюсти
Рис. 22а, б. Гемангиома нижнего века и подглазничной области
8
Рис. 22в, г. Гемангиома лобной области
Рис. 23. Розовый невус
9
Рис. 24. Лимфангиома левой половины лица
Рис. 25. Доброкачественная опухоль спинки
и корня языка
10
Рис. 26а. Эпулид альвеолярного
отростка верхней челюсти
Рис. 26 б. Гигантоклеточный эпулид
нижней челюсти
11
Рис. 27а. Киста подъязычной
слюнной железы (ранула)
Рис. 276. Ретенционная киста
слизистой оболочки нижней губы
12
Рис. 28. Дермоидная киста
надглазничной области слева
Рис. 29а, б. Фиброматоз десен
13
Рис. 30а, б, в. Розовый и пигментный невусы с оволосинением
14
a
Рис. 32. Врожденная расщелина верхней губы:
а — неполная; б — полная
15
Рис. 33а, б, в, г. Врожденные пороки развития
челюстно-лицевой области
16
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
129
Методами лечения опухолей являются хирургическое вмешатель-
ство, лучевая терапия, химиотерапия, криодеструкция, склерозиру-
ющая терапия, электрокоагуляция. Обычно лечение комплексное,
с использованием комбинации известных методик, осуществляется
по заранее составленному индивидуальному плану. Определяется
весь курс лечения, его ритм, дозировки, последовательность лечеб-
ных и реабилитационных мероприятий. Лечения опухолей жела-
тельно проводить в стационарных условиях специализированных
центров.
Хирургическое вмешательство при опухолях требует соблюдения
двух важнейших условий. Первое — радикальность операции, вто-
рое — обязательное патогистологическое исследование всех удален-
ных опухолей. Неполная экстирпация опухолей приводит к ее рециди-
ву, более активному росту. Агрессивный рост остаточного фрагмента
опухоли резко уменьшает шансы на радикальность лечения при пов-
торной операции и благоприятный исход.
Лучевая терапия является одним из методов лечения злокачествен-
ных опухолей (рентгенотерапия или дистанционная гамма-терапия).
Показания к лучевому лечению у детей:
—	возможность успешного лечения новообразований только луче-
вым методом без операции при условии установления морфологичес-
кого диагноза с помощью биопсии;
—	лечение опухолей, склонных к рецидивированию после хирур-
гического вмешательства;
—	при заранее известных технических трудностях, препятствую-
щих радикальному оперативному лечению.
К щадящим методам лечения опухолей относятся:
•	склерозирующая терапия — это метод основан на полной
одномоментной инфильтрации опухоли 70-90% раствором
этилового спирта, вследствие чего возникает химический ожог
с последующим асептическим воспалением и некрозом ткани
опухоли, что в конечном итоге приводит к последующему руб-
цеванию;
•	криодеструкция — это локальное замораживание опухоли жид-
ким азотом и снегом, угольной кислоты через аппликации.
Применение аппаратов-криодеструкторов позволяет выбрать
необходимый режим замораживания (температура, время экс-
позиции, глубина промерзания и соответственной деструкции
опухоли). Механизм данного способа лечения основан на физи-
ческом изменении структуры опухоли и ее тропики вследствие
130
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
последующего некроза и асептического воспаления, что приво-
дит к последующему рубцеванию очага воздействия;
• электрокоагуляция применяется как самостоятельный метод
для ликвидации мелких сосудистых, сосочковых новообразова-
ний, солитарных телеангиоэктазий красной каймы губ. Как пра-
вило, данные методы лечения вполне радикальны и эстетически
удовлетворительны. Все эти методы могут применяться как само-
стоятельно, так и в сочетании с хирургическим иссечением тка-
ней.
Опыт лечения детей с врожденной патологией лица выявил взаи-
мосвязь между врожденными опухолями и врожденными пороками
развития челюстно-лицевой области. Опухоли и опухолеподобные
заболевания иногда сочетаются с врожденной катарактой глаза, рас-
щелинами лица, врожденной патологией конечностей, врожденным
пороком сердца, нарушением функции внутренних органов.
К врожденным опухолям относятся сосудистые, дермоидные
и другие опухоли дизонтогенетического характера (рис. 21а, б, см.
вклейку). Наиболее распространенными среди доброкачественных
новообразований являются сосудистые опухоли, которые принято
считать пороком развития сосудов.
Гемангиома — самая распространенная сосудистая опухоль, источ-
ник ее роста — кровеносные сосуды (рис. 22 а, б, в, см. вклейку).
Согласно классификации ВОЗ (1974) выделяют два основных вида
опухоли: капиллярную и кавернозную. Гемангиомы обнаруживаются
сразу после рождения или в первые годы жизни ребенка.
Обычными местами локализации гемангиом челюстно-лицевой
области являются губы, слизистая оболочка щек, альвеолярного
отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти, языка, глот-
ки, шеи с прорастанием в глубокие отделы. Капиллярные гемангио-
мы обычно поверхностно поражают ткани и проявляются ярко-крас-
ными пятнами на слизистой оболочке полости рта или губ, на коже
лица, головы и шеи. Форма и размеры вариабельны, могут быть
одиночные или обнаруживаться в нескольких участках. Над уровнем
здоровой ткани капиллярные гемангиомы обычно не возвышаются.
Симптом наполнения положительный, при надавливании пальцем
обычно бледнеют. Кавернозные гемангиомы представляют образова-
ния синюшно-багрового цвета округлой или неправильной формы,
эластично-мягкой консистенции. Зачастую поражаются подлежащие
мягкие ткани по типу инфильтрации. Симптом наполнения положи-
тельный, при надавливании опухоль уменьшается в размерах, бледне-
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
131
ет, затем быстро наполняется. Кавернозные гемангиомы очень часто
травмируются и воспаляются, иногда изъявляются. В этих случаях
возможны кровотечения из опухоли. Диагностика данной категории
опухолей не представляет сложности, учитывая поверхностное рас-
положение и типичную клинику. Иногда приходится дифференциро-
вать гемангиому с сосудистыми невусами, линфангиомами и т.д.
Сосудистые невусы наблюдаются у детей грудного и более стар-
шего возраста (рис. 23, см. вклейку). Они представляют собой
плоские пятна как бы разлитого вина. При надавливании пятна
полностью не исчезают, слегка бледнеют. Размеры варьируются
от точечных до занимающих половину лица, интенсивность цвета
от бледно-красного до темно-фиолетового. С ростом ребенка невус
за пределы своих границ не распространяется, иногда сочетается
с гемангиомами. Обширные невусы обезображивают лицо и угнета-
ют психику пациента. Лечение подобного рода пятен представляет
исключительную сложность, так как ни один из консервативных
методов не приносит благоприятного в косметическом отношении
результата.
Лимфангиома — врожденная доброкачественная опухоль, исхо-
дящая из сосудов лимфатической системы. Лимфангиомы чаще
поражают кожные покровы лица, губы, слизистые оболочки полости
рта и языка, щеки, реже другие отделы челюстно-лицевой области
(рис. 24, см. вклейку). Выделяют простые, кавернозные и кистозные
лимфангиомы. Такие опухоли диагносцируются после рождения
или в первые годы жизни ребенка. Рост новообразования обычно
медленный, хотя иногда они достигают значительных размеров,
прорастают в подлежащие мягкие ткани, смещают зубы и нарушают
прикус. При локализации на слизистой оболочке щек, губ и языка
часто травмируются, что приводит к воспалению. При воспалении
близлежащие мягкие ткани инфильтрируются, появляется боль
и повышается температура. Простые лимфангиомы представлены
бородавчатыми разрастаниями, возвышающимися над уровнем здо-
ровой слизистой. Среди плотных, желтовато-серых образований
встречаются пузырьки со светлым содержимым, а также отдельные
геморрагии. На языке небольшие островки опухолевой ткани распо-
лагаются чаще всего на спинке и кончике в виде бородавчато-пузырь-
ковых разрастаний, при диффузном поражении язык увеличен в раз-
мерах (макроглоссия).
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с невро-
фиброматозом, гемангиомами, кистами Мелькерссона — Розенталя.
132
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
Иногда опухоль клинически проявляется в постнатальном периоде,
это связано с тем, что небольшие лимфангиомы при рождении могут
находиться в спавшемся состоянии, то есть не содержать в полостях
лимфатической жидкости. Клинически лимфангиомы представляют
собой мелкобугристые множественные узелки, иногда слитые вместе.
Симптом наполнения отрицательный. Консистенция мягко-эластич-
ная, пальпация безболезненная, при мануальном давлении в размерах
не уменьшается. Типичность клинических признаков облегчает диа-
гностику данного заболевания.
Растет опухоль пропорционально росту ребенка или слегка его
опережает. Интенсивный рост отмечается лишь в сочетании пороков
развития кровеносносных и лимфатических сосудов (гемолимфан-
гиома).
Гемолимфангиома — опухоль, содержащая элементы лимфати-
ческих и кровеносных сосудов. Наблюдается у детей при рождении,
локализуется чаще на языке и губах. Опухоль синюшно-багрово-
го оттенка, плотноэластичной консистенции, округлой или непра-
вильной формы. В отдельных участках она представлена бляшками
и пузырьками, наполненными лимфоидным или геморрагическим
содержимым, при малейшем травмировании кровоточит.
Телеангиэктазии представляют собой пятна или полосы непра-
вильной формы, различной величины, встречаются почти у половины
всех новорожденных. Образуются они за счет расширения сосудов
кожи, локализуются чаще всего в лобной области, в области век и вер-
хней губы. Как правило, они исчезают бесследно в течение первых
полутора лет жизни ребенка, специального лечения не требуют.
К врожденным опухолям также относятся пигментные невусы,
представляющие собой пятна или уплотнения различной величины
и формы, обычно бурого, коричневого или черного цвета, иног-
да возвышающиеся над поверхностью здоровой кожи и слизистой
оболочки. Пигментные невусы возникают в результате отложения
пигмента, растут медленно, параллельно развитию ребенка, в отде-
льных случаях к периоду половой зрелости их рост прекращается,
иногда при травмировании они могут озлокачествляться. Отмечается
наследственная предрасположенность к невусам. Их образование
на коже иногда сочетается с пороками развития внутренних органов,
нервной системы, челюстных костей, зубов, общими дистрофически-
ми и эндокринными расстройствами.
Миобластома (миома) — опухоль, развивающаяся из миобластичес-
ких клеток, обнаруживается в перинатальном периоде в первый год
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
133
жизни ребенка. Согласно классификации ВОЗ (1971), выделяют две
формы: зернисто-клетчатую миобластому и врожденную миоблас-
тому. Локализуются они чаще всего на языке, затем на альвеолярном
отростке, реже в других участках челюстно-лицевой области. Опухоль
представлена округлым образованием, иногда состоящим из двух-
трех соединенных между собой долек. Поверхность их гладкая, блес-
тящая, цвет практически не отличается от цвета окружающих тканей.
Опухоль плотноэластичной консистенции, при пальпации безболез-
ненна. Миобластомиомы могут достигать значительных размеров,
занимать всю полость рта и даже выходить за ее пределы. В таких
случаях иногда появляются тяжелые нарушения отдельных функций.
Описаны случаи озлокачествления этих опухолей.
При диагностике трудность возникает в тех случаях, когда опухоль
достигает больших размеров и локализуется в нетипичных местах.
В целях уточнения диагноза необходимо провести диагностическую
пункцию или биопсию. Опухоль состоит из круглых и овальных
клеток со слегка зернистой базофильной протоплазмой. Эти клет-
ки представляют собой незрелые мышечные элементы-миобласты.
Элементы опухоли, исходящие из мышечной ткани языка, примы-
кают вплотную к эпителиальному слою. Эпителий при этом под-
вергается атипическому разрастанию; описаны случаи сочетания
миобластомы с плоскоклеточным раком. Другой более редкий тип
миобластомиомы встречается у новорожденных. Опухоль распо-
ложена на десне в виде сидящего на ножке округлого образования
размером с вишневую косточку или меньше. Миомы из миобластов
могут образовываться в других местах челюстно-лицевой области,
преимущественно под кожей лица. Лечение заключается в радикаль-
ном иссечении опухоли в пределах здоровых тканей.
Струма корня языка (аберрантная форма щитовидной железы)
является врожденной патологией, встречается нередко. Причина ее
образования заключается в неправильной локализации фрагментов
щитовидной железы (полное их отсутствие на месте нормального рас-
положения или дистония боковых долей). Кроме того, в языке может
находиться добавочная щитовидная железа при нормальном распо-
ложении и развитии основной щитовидной железы. Обычно струма
языка имеет вид ясно ограниченного узла, иногда может нормально
функционировать. Лечение хирургическое, узел удаляется в пределах
здоровых тканей, прогноз благоприятный, рецидивов не отмечается.
Доброкачественная гемангиоэндотелиома — сосудистая опухоль,
представлена единичными узлами или многоузелковой бугристой
134
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
структурой серовато-красного цвета мягко-эластичной консистен-
ции.
Обычно опухоль покрыта неизмененной слизистой оболочкой,
иногда через нее просвечиваются расширенные извитые сосуды,
локализуется чаще на языке. Гемангиоэндотелиома языка склонна
к изъявлению, так как ее узлы расположены непосредственно под сли-
зистой оболочкой и более ранимы по сравнению с гемангиомами
и другими опухолями языка. Гемангиоэндотелиомы наблюдаются
у детей от 11—15 лет. Лечение комбинированное.
Опухоли языка у детей, как правило, являются врожденными,
имеют дизонтогенетическое происхождение (рис. 25, см. вклейку).
В передних двух третях встречаются папилломы, невриномы, кото-
рые сочетаются с врожденной патологией развития языка и перед-
него отдела альвеолярной части челюстных костей. В задней трети
языка развитие опухолей и опухолеподобных образований обычно
связано с нарушением эмбриогенеза язычно-щитовидного протока
(врожденные срединные кисты и свищи шеи) или щитовидной желе-
зы. На корне языка обычно локализуются отдельные эмбриональ-
ные участки щитовидной железы, а иногда и вся ее основная масса.
Для подтверждения диагноза проводят сканирование щитовидной
железы, корня языка, после этого на основании заключения эндокри-
нолога решается вопрос о хирургическом вмешательстве.
Доброкачественные опухоли челюстно-лицевой области весьма
разнообразны. Папиллома — доброкачественная сосочковая опухоль,
развивающаяся из многослойного эпителия, возникает в различные
возрастные периоды. К этиологическим факторам относятся дизонто-
генетические нарушения, вирусы, травмы, острые и хронические вос-
палительные процессы, температурные раздражители. Локализуются
на слизистой оболочке губ, щек, неба, языка, альвеолярного отростка,
крылочелюстных складках. По частоте папилломы занимают второе
место после сосудистых опухолей.
Клинически папиллома — это бледно-розовая опухоль в виде еди-
ничных или множественных разрастаний округлой или овальной
формы, располагающихся на узкой ножке или на широком основании.
Пальпация папилломы безболезненная, консистенция эластичная. При
ороговении они приобретают белесоватую окраску и плотную консис-
тенцию. Растет медленно, редко достигает крупных размеров, по дости-
жении своих обычных размеров рост опухоли обычно прекращается.
Диагностика папиллом не представляет трудностей за исключе-
нием случаев изменения цвета опухоли или ее изъязвления. В лече-
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
135
нии могут применяться электрокоагуляция, хирургическое лечение,
перевязка ножки опухоли у основания. Иссекается папиллома вместе
с подслизистым слоем.
Фиброма. Источник роста — соединительная ткань. Опухоль
встречается у детей сразу после рождения, но чаще она появляется
под воздействием механических, термических и химических раздра-
жителей. По частоте проявления после сосудистых новообразований
делит второе-третье место с папилломами. Локализуется на сли-
зистой оболочке губ, щек, неба, альвеолярного отростка (по линии
смыкания зубов), на языке. Представляет собой округлое образова-
ние с четкими границами на широком основании, реже на ножке.
Консистенция плотноэластичная, реже мягкая. Поверхность фиб-
ром гладкая блестящая или бугристая, цвет обычной слизистой.
При локализации на языке бывают с желтовато-серым оттенком.
Диагностика фибром не представляет трудностей ввиду типичности
клинической картины. Дифференцируют с папилломами, железами
Серра. Окончательный диагноз определяется патогистологическим
исследованием. Иссечение опухоли радикальное в пределах здоровых
тканей.
Липома — опухоль, состоящая из обычной зрелой жировой ткани,
никогда не достигает больших размеров. Локализуется под слизистой
оболочкой губ, щек, языка, под кожей в мягких тканях челюстно-
лицевой области, там, где имеется жировая ткань. Иногда встречается
на небе и в подъязычной области. Дифференцировать липому щеки
следует с кистозными образованиями стенового протока, ранулой,
дермоидной кистой, фибромой или нераспавшейся гуммой. От гуммы
липому отличает то, что она располагается в самой толще языка,
ограничена от других тканей и подвижна: серологические реакции
отрицательные. Лечение заключается в хирургическом вылущивании
опухоли вместе с оболочкой.
Пиогенная гранулема (ботриомикома, телеангиэктазическая гра-
нулема) — это разновидность тканевой реакции на раздражение
или травму и характеризуется обширной пролиферацией, эндотер-
мией, воспалительной инфильтрацией. Опухоль представлена гри-
бовидными разрастаниями грануляционной ткани, очень богатой
сосудами, располагается на ножке, огненно-красного цвета, легко
травмируется, кровоточит. Локализуется на губах, десне, слизистой
оболочке щек, неба, углах рта, на языке. На поверхности патологи-
ческой ткани возможны изъязвления, некрозы. Поверхность пора-
жения местами напоминает грануляционную ткань. Рост гранулемы
136
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
быстрый, может сопровождаться повышением температуры, регио-
нальным лимфаденитом. При длительном существовании гранулемы
отмечается смещение зубов, на рентгенограмме локальная резорбция
альвеолярной кости. Лечение заключается в иссечении опухоли
в пределах здоровых тканей.
Эпулиды (эпулисы, гигантоклеточный эпулис, периферическая
гигантоклеточная гранулема, фиброзная воспалительная гиперплазия,
ангиоматозный эпулид). В Международной гистологической клас-
сификации опухолей полости рта и носоглотки (ВОЗ, 1974) описан
один тип эпулида: гигантоклеточный эпулид или периферическая
гигантоклеточная гранулема. Эпулид — это темно-красное, иногда
с выраженным буроватым оттенком округлое или эллипсоидное
гладкое образование, мягкой или упругоэластичной консистенции,
(рис. 26 а, б, см. вклейку). Образование безболезненное, на широком
основании покрыто эпителием, иногда на поверхности визуализиру-
ются отпечатки зубов-антагонистов, размер опухоли от нескольких
миллиметров до значительной величины.
Типичная локализация эпулида — фронтальный участок альве-
олярного отростка, по мере его разрастания соседние зубы могут
смещаться. Рентгенологические изменения выявляются при дли-
тельном течении заболевания, представлены умеренным остеопо-
розом в зоне локализации опухоли, границы деструкции нечеткие.
Диагноз обычно поставить не составляет труда. Необходимо диффе-
ренцировать с гемангиомами, гингивитом и т.д. Лечение заключает-
ся в иссечении эпулида в пределах здоровых тканей с сохранением
по возможности рядом стоящих зубов, что зависит от локализации
и степени изменения.
Миксома — опухоль, состоящая из слизистой ткани, округлой
или угловатой формы, серого или желтоватого цвета, без четких гра-
ниц, мягкой консистенции. Локализация: слизистая оболочка губ,
щек, полости рта. Миксома склонна к озлокачествлению. Лечение
данного новообразования — хирургическое, опухоль удаляется в пре-
делах здоровых тканей.
Слизистые кисты. Тканевым источником роста является железис-
тый эпителий. Врожденные кисты являются следствием развития
зародышевых элементов железистых клеток. Иногда киста возникает
при атрофии выводных протоков, рубцевании или полной закупорке
выводного протока железы. Это происходит после травмы (прикусы-
вание губ, ушиб при падении, ношение плохо припасованного орто-
донтического или ортопедического аппаратов и т.д.). Рубцевание
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
137
может возникнуть вследствие местного воспалительного процес-
са. Такие кисты называются ретенционными. Слизистые кисты
по частоте входят в группу наиболее распространенных опухолей
и опухолеподобных образований полости рта у детей (рис. 27а, б, см.
вклейку).
Дермоидная киста. Типичное дизонтогенетическое, патологичес-
кое образование округлой формы, подвижное, безболезненное, плот-
ноэластичной консистенции (рис. 28, см. вклейку). Характеризуется
медленным ростом, слизистая оболочка над образованием подвижна,
имеет желтовато-белесоватый цвет. Локализуется под языком в тка-
нях дна полости рта. При значительных размерах кисты она заполняет
все подъязычное пространство, оттесняя язык кверху, и вызывает
деформацию зубного ряда нижней челюсти.
Типичное расположение образования по средней линии, характер-
ная клиническая картина позволяет без особых трудностей поставить
диагноз. Дифференциальная диагностика проводится с кистозной
формой лимфагиомы, врожденными срединными кистами, слизис-
тыми кистами подчелюстных слюнных желез, лимфаденитом в под-
бородочной области. Дермоидные кисты удаляются оперативным
путем. Рецидива обычно не наблюдается.
Эпидермоидная киста. Дизонтогенетическое образование схарактер-
ной локализацией в полости рта, обычно в переднем отделе подъязыч-
ной области. В отличие от дермоидной кисты полость эпидермоидной
кисты покрыта только эпидермисом, а в светлом содержимом преоб-
ладают чешуйки кератина и кристаллы холестерина. Безболезненное
опухолевидное образование округлой формы, белесоватого цвета,
тестоватой консистенции, небольших размеров. Слизистая оболочка
над ним в цвете не изменена, подвижна. Дифференциальный диа-
гноз проводят главным образом с дермоидной кистой и подъязычной
слюнной железы. Лечение заключается в хирургическом удалении
кисты, прогноз благоприятный.
Рабдомиома — опухоль дизонтогенетической природы, выявля-
ется сразу после рождения ребенка, источник роста — поперечно-
полосатая мускулатура. Локализация: язык, медиальная крыло-
видно-челюстная мышца, позадиушная область. Рост медленный.
Макроскопически опухоль схожа по виду с мышечной тканью,
несколько плотнее ее, не имеет четко выраженной капсулы, за счет
чего бывает интимно спаянной с подлежащими тканями. Лечение
хирургическое, удаление в пределах здоровых тканей, прогноз
для жизни благоприятный.
138
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
Опухолеподобные заболевания
Папилломатоз — заболевание дизонтогенетического характера.
Этиология наследственная или реактивная, вследствие хронического
воспаления, неопластических процессов или других индуктивных
экзогенных факторов. Источником роста является многослойный
плоский эпителий.
Заболевание проявляется множественными сосочковыми вырос-
тами, которые обнаруживаются в полости рта на слизистой оболочке
по линии смыкания зубов, в области углов рта, реже на языке, альве-
олярных отростках. В отдельных участках выросты сливаются между
собой, и в таких случаях они расположены на широком основании.
Цвет патологических образований соответствует цвету окружающей
слизистой оболочки или бледнее ее. Пальпация болезненная, консис-
тенция мягкая. При проявлении на поверхности кератических изме-
нений консистенция выростов уплотняется. Эту патологию можно
отнести к болезням роста.
Лечение хирургическое, электрокоагуляция. В ряде случаев при
устранении причинного фактора возможен регресс, вплоть до полно-
го исчезновения патологических разрастаний.
Фиброматоз также можно отнести к болезням роста, в основ-
ном он возникает у детей в период полового созревания в 10—15 лет.
Источником роста является соединительная ткань. Фиброзные раз-
растания плотноэластичной консистенции, имеют бугристую повер-
хность и локализуются обычно на десне, поражают значительные
участки слизистой оболочки альвеолярного отростка (рис. 29 а, б).
При фиброматозе десен нередко наблюдаются деформации челюстных
костей, невнятная речь, затрудненное жевание. Рентгенологически
определяется частичная адентия молочных и постоянных зубов,
а в запущенных случаях — разряжение костной ткани альвеолярного
отростка и подвижность зубов, фиброматоз десен дифференцируют
с гипертрофическим гингивитом. Предрасполагающими факторами
возникновения заболевания являются: изменения реактивности орга-
низма, наследственная предрасположенность, эндокринные сдвиги
в предпубертатном периоде. Лечение хирургическое, при обширных
разрастаниях должно проводиться поэтапно. Возможны рецидивы
заболевания.
Гемангиоматозы относятся к системным, диспластическим сосу-
дистым заболеваниям. Многообразие подобных поражений пред-
ставлено в группе синдромов: болезнь Рандю — Ослера, Стерджа
— Вебера, синдром Маффуччи, симптомокомплекс Бурневилля
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
139
и др. Сосудистая ткань является источником роста образования.
Дифференциальная диагностика его несложна, так как образование
характеризуется типичными для гемангиом клиническими симпто-
мами.
Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена). Ткань — источник
роста с элементами фиброзной ткани и участием шванновских кле-
ток. Патологическая ткань имеет множество сосудов и опухолевых
узлов. Заболевание может передаваться по наследству. Иногда соче-
тается с пороками развития и почти всегда с пигментными пятнами
на коже. Пятна светло- или темно-коричневого цвета располагаются
на различных участках туловища или конечностей. Диаметр пятен
от нескольких сантиметров до полного изменения цвета кожи целых
областей. Пятна могут быть единичными и множественными.
В мягких тканях челюстно-лицевой области наблюдается перифе-
рическая форма нейрофиброматоза. Поражение характеризуется оди-
ночными или множественными узлами, локализующимися в любых
отделах челюстно-лицевой области. Это поражение комбинируется
с множественными узлами на туловище и конечностях. Узлы, рас-
положенные на коже или подкожно, представляют собой конгломе-
рат утолщенных извитых нервов. Обычно данное поражение носит
диффузный характер, что влечет увеличение их объема в одной
или нескольких областях. В первые годы жизни ребенка это уве-
личение может быть незначительным и локализоваться в пределах
одной анатомической области или анатомического образования.
С ростом ребенка опухоль распространяется, возникает выражен-
ная асимметрия. В некоторых случаях размеры пораженной ткани
настолько значительны, что она в виде громадных кожных мешков
свисает на одной стороне лица, деформируя окружающие ткани,
вызывая атрофию соседних органов (глаз, слуховой аппарат, органы
обоняния). Возникают деформации прикуса, нарушение положения
отдельных зубов, взаимоотношения челюстей, наблюдаются и дру-
гие функциональные отклонения или полное выпадение функции
отдельных органов и систем. Лицо больного приобретает уродливые
формы, что сказывается на его социальном статусе.
Дифференциальный диагноз нейрофиброматоза представляет
трудности только на очень ранних стадиях развития заболевания
ввиду неярко выраженных типичных симптомов (пигментные пятна,
множественные извитые и утолщенные нервные образования).
Хирургическое лечение заключается в иссечении отдельных
узлов, а при диффузном поражении преследуются только паллиа-
140
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
тивные цели. Основная задача лечения — нормализация функции
и придание лицу приемлемого облика. Возможны частые рецидивы.
Невус — это порок развития нейроэктодермальных пигментных
элементов (рис. 30 а, б, в, см. вклейку).
Согласно классификации ВОЗ (1974), выделяют десять гистоло-
гических типов невусов. В челюстно-лицевой области у детей чаще
встречается пигментный (пигментированный) невус. Это опухоле-
подобное образование в виде коричневого пятна, возвышающегося
над уровнем здоровой кожи, локализуется в области щек, подбородка,
лобной области, а иногда распространяется на обе половины лица.
Реже поверхность невуса имеет вид бородавчатых разрастаний, диаг-
ностируется при рождении. Область поражения может прорастать
волосяным покровом (пигментный волосатый невус). Невусы иногда
озлокачествляются. Лечение комбинированное — поэтапное хирурги-
ческое иссечение.
В следующем разделе представлены мезинхимальные и экто-
дермально-мезинхимальные опухоли и опухолеподобные заболе-
вания тканевых элементов костной ткани (периост, хрящи, сосуды,
нервы) и собственно кости.
Хондрома — это эмбриональная опухоль, источником ее роста
является зрелая хрящевая ткань. Излюбленная локализация опухо-
ли — челюстная кость. В зависимости от расположения по отношению
к кости их разделяют на центральные и периферические (энходромы
и экхондромы). Хондромы бывают одиночные и множественные,
их дифференцируют с очагами фиброзной дисплазии и одонтоген-
ными кистами. Лечение хирургическое, при радикальном удалении
прогноз благоприятный, рецидивов не отмечается.
Костная гемангиома (гемангиоматоз). Некоторые из этих поражений
являются пороками развития, другие со способностью к росту счита-
ются доброкачественными опухолями (ВОЗ, 1974). Костные геманги-
омы могут сочетаться с гемангиомами мягких тканей.
Гемангиома челюсти длительное время может существовать бес-
симптомно и обнаруживается иногда случайно при рентгенологи-
ческом исследовании. Первым клиническим симптомом бывают
кровотечения или деформация кости за счет вздутия и утолщения
альвеолярного отростка. Одновременно выявляется расшатыва-
ние одного или нескольких зубов. При распространении процес-
са на слизистую оболочку отмечаются гипертрофия и гиперемия
десневых сосочков, кровотечение из десен. Эти симптомы сви-
детельствуют о разрушении кортикального слоя и прорастании
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
141
опухоли в мягкие ткани десны. На более поздней стадии развития
в области альвеолярного отростка появляются разрастания мягких
тканей розовато-цианотичного цвета, кровоточащие при малей-
шем травмировании. В этих случаях отмечается пульсация в зоне
опухоли. При пальпации в области опухоли отмечается разрушение
кортикального слоя кости (симптом «провала»), это свидетельствует
о костной деструкции. Патологические ткани в полости рта склонны
к изъявлению, вторичному воспалению, что повышает риск массив-
ных кровотечений.
Рентгенологическая картина при костной гемангиоме характери-
зуется наличием участков разряжения кости округлой формы, иногда
сливающихся между собой с образованием большей полости. Участки
разряжения окаймлены склеротическим ободком с четкими гладки-
ми контурами, что патогномотично именно для сосудистой опухоли.
Неравномерный рост опухоли в различных направлениях создает
ложное впечатление поликистозного поражения.
Распространение опухоли в сторону альвеолярного отростка при-
водит к смещению зубов, иногда рассасыванию верхушек корней.
Отмечено ускоренное прорезывание и смещение зачатков постоян-
ных зубов, находящихся в зоне опухоли. Периостальная реакция
типичная для гемангиом. Поражение верхней челюсти сопровожда-
ется затемнением гайморовой пазухи, смещением, а затем и деструк-
цией костных стенок. Зубы в зоне поражения лишены костной опоры
и как бы «висят в воздухе». У больных с системным ангиоматозом
наблюдается груботрабекулярное строение кости с мелкими очага-
ми деструкции. Дифференцируют внутрикостную гемангиому с сар-
комой, остеобластокластомой, фиброзной дисплазией, эозинофиль-
ной гранулемой. Диагностическая пункция внутрикостной полости
с получением большого количества чистой крови свидетельствует
в пользу гемангиомы. Кровотечения в анамнезе, кровоточивость
десен с наличием типичных рентгенологических изменений кости
значительно облегчают диагностику. В неясных случаях сомнения
разрешаются лишь после биопсии, при внутрикостной гемангиоме
— весьма серьезной операцией, сопровождающейся подчас проф-
фузным кровотечением.
Лечение комбинированное, заключается в удалении опухоли
и лучевой терапии. Она применяется как самостоятельно, так и в соче-
тании с хирургическим вмешательством.
Оссифицирующая фиброма (фиброостеома) — включенная в серию
№ 5 МГКО ВОЗ (1971), локализуется исключительно в челюстных кос-
142
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
тях и представляет собой плотное округлое безболезненное образова-
ние, деформирующее нижнюю и верхнюю челюсти. Разрушение кор-
тикальной пластинки челюсти влечет за собой значительное усиление
роста опухоли, пальпация безболезненная, отмечается крепитация.
Рентгенологическая картина оссифицирующей фибромы пред-
ставлена затемнениями неправильной формы, участками кальци-
фикации, в очагах деструкции костной ткани с ровными четкими
контурами. Определяются «вздутие» челюстной кости, истончение
кортикального слоя. Опухоль отграничена от «здоровой» прилежащей
кости тонкой остеосклеротической каймой.
Дифференциальную диагностику проводят с десмопластичес-
кой, амелобластической и одонтогенной фиброзной дисплазиями,
что представляет особые трудности. Наиболее достоверным рен-
тгенологическим признаком, дифференциально-диагностическим
является четкость границ в виде скорлупообразного контура оссифи-
цирующей фибромы.
Лечение только хирургическое, заключается в радикальном удале-
нии опухоли с частичной резекцией тела челюсти.
Десмопластическая фиброма относится к первичным опухолям
челюстных костей, выделена в Международной гистологической клас-
сификации костных опухолей ВОЗ (1974) в серии № 6. Источником
развития соединительнотканного новообразования являются сухо-
жильные и фасциально-невротические структуры. Развитие опу-
холи начинается внезапно, в основном у детей младшего возраста
и в течение 2 мес достигает больших размеров. В большинстве слу-
чаев опухоль локализуется на нижней челюсти и характеризуется
бурным инфильтрирующим и безболезненным ростом. При даль-
нейшем развитии опухоль разрушает кортикальный слой челюстной
кости и распространяется за пределы челюсти в прилежащие мягкие
ткани. Не получая сопротивления кортикального слоя, рост опухоли
ускоряется, и в течение 2—4 мес она может достигнуть значительных
размеров, занимая несколько смежных областей. При пальпации
определяется округлое образование эластичной консистенции, с чет-
кими контурами, интимно спаянное с челюстью. Начальная стадия
развития десмопластической фибромы характеризуется наличием
солитарного очага в одной из челюстей, при дальнейшем ее разви-
тии повсеместно разрушается кортикальный слой челюстной кости
и препятствием является только альвеолярный отросток с зубами.
При больших размерах опухоли кожа и слизистая оболочка над ней
истончаются и приобретают бледно-багрово-синюшный оттенок.
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
143
Опухоль интимно спаяна с подлежащими тканями, имеет гладкую,
реже бугристую поверхность, при травмировании кровоточит, может
изъязвляться.
На рентгенограмме отмечаются очаги кистоподобной деструк-
ции с четкими границами и участками просветления в центре.
Вследствие реактивного остеогенеза за пределами кортикальной
пластинки появляются шипообразные костные выступы. При разру-
шении кортикальной пластинки опухоль отдавливает окружающие
ткани, хотя при этом деформации челюстной кости не наблюдает-
ся. Дифференцировать необходимо с воспалительными процессами
и саркомой, диагностика весьма сложна.
Лечение только хирургическое, частичная или полная резекция
челюстной кости.
Нейролеммома (МГКО, серия №6) (шваннома, невринома, ней-
рофиброма). Источником роста являются шванновские клетки обо-
лочки нервного ствола. Нейролеммома челюстной кости может лока-
лизоваться центрально, возникает опухоль из нейролеммы нижнего
альвеолярного нерва. Прорастание опухоли в челюстную кость про-
исходит из ветви подбородочного нерва, находящегося вне нижнече-
люстного костного канала.
Рентгенологически нейролемма выявляется как очаг деструкции
или разряжения костной структуры, иногда со склеротической зоной
вокруг него. Ввиду отсутствия определенных клинико-рентгенологи-
ческих признаков диагноз может быть установлен только по результа-
там микроскопического исследования.
Лечение только хирургическое и заключается в радикальном иссе-
чении опухоли в пределах здоровых тканей.
Остеома (костная опухоль). Источником ее роста является зре-
лая костная ткань. Рост остеомы медленный, безболезненный.
Пораженный участок челюстной кости утолщается, челюсть дефор-
мируется, опухоль может достигать больших размеров. Различают
губчатые и плотные остеомы. Локализуются они чаще всего на ниж-
ней челюсти. При локализации остеомы вблизи мыщелковых отрост-
ков нарушается функция височно-нижнечелюстного сустава.
На рентгенограмме периферически-расположенная опухоль имеет
грибовидную форму и интимно соединяется с кортикальным слоем
челюстной кости. Кортикальный слой в области поражения раз-
волокнен и не прослеживается. Контур опухоли четкий, структура
однородна. Периферическая остеома определяется как избыточное
одиночное костное разрастание, выступающее в окружающие мягкие
144
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
ткани в виде шипа. Эти наросты, связанные с костью узкой ножкой
или более широким основанием, имеют правильную форму, глад-
кие ровные контуры. Центральная остеома представляет собой очаг
интенсивного уплотнения округлой формы с гладкими контурами.
Дифференциальную диагностику проводят с фиброзной диспла-
зией, реактивными гиперостозами неопухолевого происхождения
и оссифицирующим миозитом.
Лечение хирургическое, удаление опухоли в пределах здоровых тка-
ней, при этом пораженный участок челюстной кости резецируется.
Синдром Гарднера является наследственным симптомокомплек-
сом, описан в 1953 г. Характеризуется триадой поражения костей лице-
вого скелета, остеомами других костей скелета (плоских и трубчатых).
Диффузным полипозом прямой и ободочной кишки, опухолями
мягких тканей и кожи (липомы, фибромы, эпителиальные, эпидер-
моидные и дермоидные кисты). Триада поражения костей лицевого
скелета представлена остеомами лобной, решетчатой и челюстной
KocTtq. Полипы кишечника имеют склонность к кровотечениям и при
несвоевременном хирургическом лечении, как правило, озлокачест-
вляются.
Остеобластокластома (остеокластома, гигантоклеточная опухоль,
бурая опухоль) относится к мезинхимальным опухолям и занимает
среди них первое место по частоте. Эта единственная из костных
опухолей, выделенная Международной гистологической классифика-
цией опухолей костей (МГКО) в самостоятельную группу, что свиде-
тельствует о сложности определения ее гистогенеза.
Отмечено, что все гигантоклеточные опухоли потенциально
злокачественные. Данная опухоль представлена богато васкуляри-
зированной тканью, состоящей из остеобластов, между которыми
располагаются гигантские клетки остеокластов. Чаще всего данная
опухоль локализуется на нижней челюсти. Принято различать яче-
истую, кистозную, литическую формы, хотя эти различия весьма
условны, каждая из форм отличается темпами роста опухоли.
Клиника остеобластокластомы нехарактерна и складывает-
ся из симптомов, присущих и другим доброкачественным опухо-
лям. При внешнем осмотре лица отмечается резкая асимметрия
за счет деформации челюстной кости. Опухолевидное образова-
ние может достигать больших размеров, имеет синюшно-багровый
цвет и мягко-эластичную консистенцию. Отмечаются конвергенция
и расшатывание зубов, нередко удается определить разрушение
кортикального слоя или костную крепитацию. В начале развития
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
145
опухоль окружает зубы с двух сторон, при дальнейшем разрастании
опухолевая ткань возвышается над зубами и травмируется антаго-
нистами, иногда кровоточит.
Одним из первых клинических признаков остеобластокластомы
при еще непрощупываемой опухоли может быть самопроизвольная
боль в области поражения. При распространении опухоли за преде-
лы челюстной кости боль может сохраняться только при пальпации
или вообще отсутствовать.
Параллельно этим первым клиническим симптомам на рентгено-
грамме определяется значительное разрушение кости, представленное
очагами гомогенной деструкции с нечеткими границами. Челюстная
кость прогрессивно теряет ячеистую структуру, кортикальный слой
над опухолью истончен, челюсть раздута. При больших размерах
остеобластокластомы корковый слой превращается в скорлупу, кото-
рая на рентгенограмме дает тонкую, местами прерывающуюся едва
заметную тень. Иногда при ячеистой форме могут проявляться очаги
обызвествления с тенденцией к грубой трабекулярной перестройке.
Нередко на рентгенограмме отмечаются обширная бесформенная
кистоподобная трабекула со множеством мелких полостей гомоген-
ного характера, зоны остеоидного вещества, в ряде случаев отдельные
участки просветления.
Дифференцировать остеобластокластому необходимо с кистами,
саркомами и другими костными поражениями.
Лечение гигантоклеточной опухоли заключается в резекции челюс-
ти в зоне ее локализации. Опухоль склонна к рецидивированию, поэ-
тому удаление опухоли должно быть радикальным в пределах здоро-
вых тканей.
Одонтома возникает вследствие нарушения зубообразователь-
ного процесса. Источником роста опухоли являются эмаль, дентин
и кальцинированная ткань. Диагностируются одонтомы обычно
с трехлетнего возраста, преимущественно в период смены зубов. Рост
медленный, экспансивный, больших размеров опухоль достигает
редко. Обычно диагностируются при появлении деформации челюс-
ти, нарушения прорезывания зубов и другие симптомы опухоли отме-
чаются редко.
Нарентгенограмме(рис.31а,б)одонтомапредставленаинтенсивной,
близкой по плотности к зубной ткани негомогенной тенью с четкими
границами и неровными контурами, с единичными или множествен-
ными выпячиваниями. Часто прослеживается полоска просветления,
отделяющая опухоль от костной стенки капсулы опухоли.
146
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
Рис. 31а, б. Рентгенограмма одонтомы в прямой и боковой проекции
Дифференциальная диагностика проводится с остеомами, рети-
нированными или дистопированными зубами, погибшими обызвес-
тленными зачатками постоянных зубов.
Лечение хирургическое, заключается в радикальном удалении
опухоли в сочетании с резекцией в пределах здоровых тканей.
Цементома относится к одонтогенным опухолям. Источник
роста — цементная ткань зуба. Рост опухоли медленный, практичес-
ки неограниченный. Особую опасность представляют цементомы
верхней челюсти вследствие возможного их прорастания в область
основания черепа. В детском возрасте опухоль имеет тенденцию
к рецидивированию.
Рентгенологическая картина в начальных стадиях процесса харак-
теризуется наличием связи опухоли с корнями зубов. Опухоль непра-
вильной формы, рентгеноконтрастна, имеет однородную гомогенную
структуру. Плотность ее близка к плотности кости в норме. Опухоль
растет медленно, экспансивно, достигает больших размеров. На рент-
генограмме на фоне затемненных полей просматриваются участки
сниженной плотности, напоминающие небольшие кистозные полос-
ти, иногда даже участки рентгенопрозрачной структуры.
Дифференциальный диагноз проводят с остеомой, остеофибро-
мой. Лечение детей радикально-хирургическое. Учитывая гистоло-
гическую связь всех типов цемента с корнями зубов, в ходе операции
удаляется опухоль вместе с зубами и фрагментом альвеолярного
отростка.
Амелобластома (адамантинома) — доброкачественная опухоль,
источником роста являются пролиферирующий одонтогенный
эпителий и фиброзная ткань. Преимущественно локализуется
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
147
на нижней челюсти. Клинически проявляется симптомами, харак-
терными для доброкачественных костных опухолей, в период
полового созревания рост быстрый. Дифференцируют с остеоблас-
токластомой.
Лечение радикальное, хирургическое, сопровождающееся частич-
ной резекцией челюстной кости.
Амелобластическая фиброма — доброкачественная опухоль, лока-
лизующаяся на альвеолярном отростке, основным источником роста
является соединительная ткань. Согласно данным ВОЗ (1971), эта
опухоль обнаруживается чаще в детском и юношеском возрасте.
Амелобластическая фиброма развивается медленно, деформирует
челюстную кость, а при разрушении кортикальной пластинки рас-
пространяется за пределы челюсти и может достигать больших раз-
меров. Опухоль имеет мягко-эластичную консистенцию, склонность
к мальгинизации, зубы, находящиеся в зоне опухоли, приобретают
выраженную подвижность, иногда смещаются.
Рентгенологическая картина амелобластической фибромы пред-
ставлена многокамерным просветлением, четко контурированным,
округлой формы, тень чаще гомогенная. Увеличение размеров челюс-
ти значительное. На фоне просветления кистоподобных зон опре-
деляются тени плотных субстанций, как бы включенных в полость.
В зону тени могут быть включены зубы и зачатки зубов, они полно-
стью теряют связь с костью и свободно лежат в кистозной полости.
Иногда опухоль содержит конгломераты, являющиеся малодиффе-
ренцированными зубными зачатками. На рентгенограмме верхней
челюсти отмечаются участки разрушения костной ткани, тень опухо-
ли контурируется слабо.
Дифференциальный диагноз амелобластической фибромы прово-
дится с амелобластомой, остеобластокластомой, кистами и кистозо-
подобными поражениями. Одним из дифференциальных признаков
является наличие зачатков зубов в опухолевой ткани.
Лечение заключается в радикальном иссечении опухоли с резекци-
ей челюсти в пределах здоровых тканей.
Аденоамелобластома — редкая одонтогенная опухоль, источником
ее роста является эпителиальная ткань. Излюбленная локализа-
ция — на верхней челюсти в области клыков и фронтальной группы
зубов. В зоне опухоли могут находиться непрорезавшиеся зубы, чаще
клыки. Аденоамелобластома растет медленно, экспансивно, дости-
гает больших размеров, в отличие от амелобластомы имеет четкие
границы и капсулу.
148
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
На рентгенограмме отмечается кистозоподобная структура с четко
выраженными границами и склеротическим ободком по краю, с учас-
тками просветления. На фоне гомогенного просветления определя-
ются тени бесформенных масс, находящихся в полости.
Дифференциальная диагностика проводится со всеми пораже-
ниями одонтогенной группы, решающим критерием в диагностике
является гистологическое исследование.
Лечение заключается в удалении опухоли посредством кюретажа,
рецидивов, как правило, не наблюдается.
Фиброзная дисплазия (моноссальная, полиссальная) — порок раз-
вития кости, близкий по биологической сущности к истинным опу-
холям. Патологические очаги появляются в 8—15 лет. Иногда наблю-
дается комбинация фиброзной дисплазии с другими врожденными
заболеваниями с пороками развития зубочелюстной системы. По кли-
ническому течению различают моноссальную форму (Херувизма син-
дром) и полиоссальную (синдром Олбрайта).
Херувизма синдром. Описан в 1959г. Дисплазия с поражением верх-
ней и нижней челюсти. Признаки заболевания встречаются в раннем
детском возрасте. Увеличение объема лица при этом делает ребенка
похожим на ангела. Отмечаются раннее выпадение зубов, деформация
зубных рядов, нарушение прикуса. Регионарные лимфатические узлы
увеличиваются, оставаясь безболезненными. Рентгенологически
у больных в области тела челюсти определяется крупный неправиль-
ной формы очаг с нечеткими контурами, в ветви челюсти имеются
мелкие полости.
Олбрайта (Albright) синдром. Описан в 1907 г. Фиброзная остеодис-
плазия проявляется преимущественно у девочек, характеризуется
поражением одной или нескольких кистей, наличием пигментных
пятен на коже и ранним половым созреванием. В челюстно-лице-
вой области определяются пигментация кожи одной стороны лица
в виде мелких множественных пятен, опухолевые образования ниж-
ней челюсти, приводящие к деформации нижнечелюстной дуги,
прогнатия, гипоплазия эмали, желтоватый оттенок эмали.
На рентгенограммах челюстных костей отмечается наличие полост-
ных, кистозных структур. Дифференциальная диагностика всех видов
фиброзной дисплазии проводится с гиперпаратиреоидной остеодист-
рофией.
Лечение фиброзной дисплазии челюстей только хирургичес-
кое. При диффузном поражении, когда нарушена четкость границ
и не выражена оссификация, показана резекция пораженного участка
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
149
челюсти. В случае выраженной оссификации патологического очага
можно ограничиться корригирующей операцией. При так называе-
мом херувизме к оперативному вмешательству следует прибегать толь-
ко в тех случаях, когда изменения очертаний лица угнетают больного.
Планирование лечения при каждой форме фиброзной дисплазии
должно быть строго индивидуально.
Одонтогенная фиброма. Эта опухоль трактуется наличием остатков
зубообразующего эпителия среди соединительнотканной массы опу-
холи. Источником одонтогенной фибромы у детей может быть соеди-
нительная ткань зубного зачатка.
Клиническая картина. Рост опухоли медленный, безболезненный,
деформирующий челюсть. Предпочтительная локализация — ниж-
няя челюсть. Иногда рост опухоли может сопровождаться ноющи-
ми болями, отмечаются задержка прорезывания зубов, деструкция
и «вздутие» кости.
Рентгенологически определяются обширные поликистозные обра-
зования с включениями плотных контурированных теней зубоподоб-
ных конгломератов. Границы опухоли четкие. Отмечается ретенция
зубов.
Дифференциальную диагностику одонтогенной фибромы прово-
дят с амелобластомой, миксомой, кератокистой и амелобластической
фибромой. Диагностировать одонтогенную фиброму можно только
на основании клинико-рентгенологического и микроскопического
исследования.
Лечение заключается в радикальном удалении опухоли с резекци-
ей пораженных участков челюсти.
Миксома челюстных костей развивается из недифференцирован-
ных клеток мезенхимы. По данным ВОЗ (1974), предпочтительная
локализация миксомы — зубные зачатки и челюстная кость.
Клинически опухоль представлена утолщением челюстной кости.
Деформированный участок челюсти может иметь различные разме-
ры. При пальпации плотное безболезненное образование с гладкой
поверхностью. При дальнейшем росте опухоли наблюдаются расша-
тывание зубов и их смещение, у некоторых больных на стороне пора-
жения появляется симптом Венсана.
Рентгенологически опухоль представлена участками деструкции
костной ткани различной формы, чаще овальной, с включенными
костными перекладинами, что придает ее строению сетчатый, пет-
листый рисунок. На верхней челюсти участок поражения чаще пред-
ставляется однородным просветлением.
150
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
Дифференциальная диагностика проводится с адамантиномами,
остеобластокластомами, энхондромами, одонтогенными кистами,
фолликулярными кистами. Достоверная диагностика только при
патогистологическом исследовании.
Лечение заключается в резекции пораженного участка челюстной
кости.
Меланотическая нейроэктодермальная опухоль младенцев (МГКО,
серия №5). Ткань — источник роста: эпителиоподобные и лимфоци-
топодобные клетки, расположенные в клеточной фиброзной строме
и содержащие меланин. Встречаются в основном у детей в первый год
жизни.
Клиническая картина данного заболевания характеризуется ост-
рым онкологическим процессом. При локализации опухоли на верх-
ней челюсти она быстро увеличивается в размерах, это приводит
к экзофтальму, нарушению носового дыхания или полному его пре-
кращению, вызывает дыхательную недостаточность и гипоксию.
Такое стремительное развитие доброкачественной меланотической
нейроэктодермальной опухоли у новорожденных трудно клинически
сопоставить по агрессивности даже со злокачественными образова-
ниями. Иногда отмечаются подъем температуры тела и умеренный
лейкоцитоз.
На рентгенограмме опухоль проецируется какокруглая гомогенная
тень мягкотканого образования с одиночными зонами просветления,
сохранившимся контуром, затемнением верхнечелюстной пазухи,
смещением зачатков зубов и сужением носового хода.
Лечение заключается в радикальной резекции пораженного участ-
ка верхней челюсти в пределах здоровых тканей.
Таратынова болезнь (эозинофильная гранулема) — гиперплазия
ретикулоэндотелиальной субстанции костного мозга с большим коли-
чеством эозинофильных лейкоцитов. У больных определяется огра-
ниченная и болезненная припухлость десен, при прогрессировании
болезни развивается картина, сходная с пародонтитом: кровоточи-
вость десен, расшатывание зубов, обнажение корней зубов вследствие
рассасывания костной ткани альвеолярного отростка и в последую-
щем их выпадение. Рентгенологически определяется деструкция кос-
тной ткани не только альвеолярного отростка, но и тела челюсти.
Остеогенная саркома — чрезвычайно злокачественная опухоль,
источником ее роста является костная ткань. Начальная стадия раз-
вития опухоли характеризуется бессимптомным течением. Первыми
проявлениями заболевания могут быть зуд в области десневого края,
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
151
боль в интактных зубах, расшатывание зубов, периодическая быс-
тропроходящая парестезия в области разветвления подглазнично-
го или подбородочного нервов. При поражении верхней челюсти
объемность верхнечелюстной пазухи позволяет длительное время
беспрепятственно и бессимптомно развиваться опухоли. Несмотря
на значительные размеры опухоли, в ряде случаев боли могут отсутс-
твовать. Такая локализация новообразования объясняет запоздалую
диагностику.
На более поздних этапах развития опухоли появляется болевой
симптом и раньше он проявляется на нижней челюсти. К важным
диагностическим признакам опухоли относят гипертрофию участ-
ка челюстной кости и умеренную болезненность при пальпации.
Для объемных опухолей характерны истончение кожных покровов,
отечность мягких тканей, расширение подкожных и подслизистых
вен. Локализация остеогенной саркомы вблизи ВНЧС приводит к рез-
кому ограничению открывания рта, контрактуре. При достижении
опухоли больших размеров может отмечаться подъем температуры
до 39-40° С и увеличение СОЭ, что свидетельствует о начале распада
опухоли. Рост опухоли быстрый, агрессивный, с ранними метастаза-
ми в легкие.
Рентгенологическая картина остеолитической и остеопластичес-
кой форм остеогенной саркомы различна. Для остеолитической
формы характерны значительное разрушение кости, наличие участков
бесструктурного дефекта с неровными контурами, границы дефек-
та нечеткие или отсутствуют вовсе. При остеопластической форме
отмечаются участки заместительного костеобразования, в начальной
стадии развития опухоль представлена небольшим, без четких границ
очагом уплотнения кости с выраженными изменениями со стороны
надкостницы в виде игольчатого периостита.
Остеопластический тип таких опухолей чаще встречается у детей
и подростков, а остеолитический — у взрослых с ослабленной
по сравнению с молодыми людьми регенеративной способностью
костей. В начальной стадии заболевания диагностика опухоли
затруднена и установить диагноз без биопсии не представляется
возможным.
Дифференциальный диагноз остеогенной саркомы челюсти про-
водят с остеобластокластомой, фиброзной дисплазией, десмопласти-
ческой фибромой.
Лечение опухоли комплексное, радикальное хирургическое удале-
ние, химиотерапия, лучевая терапия.
152
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
Фибросаркома — злокачественная опухоль, развивается из соеди-
нительной ткани кости или надкостницы. Различают централь-
ную и периферическую (периостальную) формы фибросаркомы,
Центральная фибросаркома развивается в толще кости, а перифери-
ческая — из надкостницы.
Клинически при периферических фибросаркомах отмечаются
жалобы на появление опухолевидного образования, болезненного
при пальпации, спонтанные боли, гиперемию слизистой оболочки
над опухолью. В поздних стадиях заболевания отмечается периос-
тальная реакция. Фибросаркома может достигать больших размеров,
растет медленно. При поражении верхней челюсти наблюдаются суже-
ние глазной щели, сглаженность носогубной складки, деформация
крыла носа и ограничение открывания рта, если опухоль поражает
крылочелюстное пространство. На рентгенограмме нижней челюсти
периферическая фибросаркома представлена в виде однородного очага
деструкции, округлой формы с четкими границами. Дефект кости
в участке поражения может иметь дугообразную форму и шиповидные
периостальные наслоения. Дифференциальную диагностику перифе-
рической фибросаркомы проводят с десмопластической фибромой.
Центральная фибросаркома представлена участками разряжения
костной ткани, пятнисто-очаговой структурой кости с нечеткими
границами.
Лечение фибросаркомы комбинированное, радикальное хирурги-
ческое удаление и цитостатическая терапия.
Саркома Юинга — злокачественная опухоль, встречается исключи-
тельно в детском возрасте, источником роста является челюстная кость.
Клинически опухоль характеризуется гипертрофией тканей в области
поражения, расшатыванием зубов, спонтанной болью, иногда повы-
шением температуры тела до 39-40° С, симптомами интоксикации.
Гемодинамические нарушения представлены лейкоцитозом, вторич-
ной анемией и повышенной СОЭ. Кожа и слизистая над образованием
гипермированы, температура в области опухоли повышена. Для сарко-
мы Юинга характерно волнообразное течение с периодами обострения
и ремиссии. В стадии ремиссии боль стихает, опухоль уменьшается
в размерах, снижается степень расшатывания зубов. Подобное течение
заболевания симулирует остеомиелитический процесс и ошибочная
постановка диагноза «остеомиелит» типична для опухоли Юинга.
Саркома Юинга активно метастазирует, характерным является пора-
жение регионарных лимфатических узлов, множественные метастазы
могут появиться в первые месяцы заболевания.
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
153
На рентгенограмме опухоль представлена очагом деструкции
челюстной кости.
Лечение саркомы Юинга консервативное (лучевая и химиотера-
пия), так как опухоль высокочувствительна к противоопухолевым
препаратам и излучению. Комбинированное лечение позволяет доби-
ваться стойкого излечения опухоли и ее метастазов.
Ретикулярная саркома — это злокачественная опухоль, источ-
ником ее роста является ретикулярная ткань, возникает она чаще
у детей. В старшем детском возрасте ретикулярная саркома развива-
ется медленно и в начальной стадии заболевания доброкачественна.
Длительное время опухоль, развиваясь, не распространяется за пре-
делы разрушаемой кости.
Общее состояние пациента не страдает, отмечаются повышение
температуры в области опухоли, умеренный лейкоцитоз, повышение
СОЭ. Несоответствие между характером деструктивных изменений
кости и благополучным общим состоянием пациента считается отли-
чительным для ретикулярной саркомы явлением.
Нередко больные впервые обращаются к врачу спустя 6 месяцев
после появления первых признаков опухоли. Для младшего детского
возраста характерно бурное течение заболевания, деформация челюст-
ной кости быстро нарастает и сопровождается явлениями воспаления.
Ретикулярная саркома склонна к метастазированию, поражаются лег-
кие, лимфатические узлы, костная ткань.
Рентгенологически ретикулярная саркома представлена множест-
вом очагов деструкции костной ткани, округлой формы и без четких
границ. Дифференциальная диагностика проводится с литической
остеогенной саркомой, эозинофильной гранулемой, остеомиелитом
и периоститом.
Лечение ретикулярной саркомы комбинированное, хирургическое
и цитостатическое. Высокая радиочувствительность опухоли поз-
воляет использовать лучевую терапию в качестве самостоятельного
метода лечения.
Оперативные методы применяются редко.
Рабдомиосаркома — мезенхимальная опухоль эмбрионального про-
исхождения, является наиболее распространенным видом саркомы
мягких тканей у детей, излюбленная локализация — челюстно-лице-
вая область, голова, шея.
Диагностируется рабдомиосаркома обычно после появления дефор-
мации челюстно-лицевой области, так как первичные ее симптомы
не специфичны, рост медленный, скрытый, на поздних стадиях раз-
154
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
вития метастазирует в легкие и лимфатические узлы. Окончательный
диагноз устанавливается после биопсии.
Лечение пациентов с рабдомиосаркомой комплексное, в зависи-
мости от стадии опухоли различные комбинации хирургических
методов, лучевой и химиотерапии.
Гемангиоэндотелиома — это многоузелковое, бугристое злокачес-
твенное опухолевое образование серовато-красного цвета. В гис-
тологической классификации опухолей мягких тканей (ВОЗ, 1969)
она представлена двумя формами: доброкачественной и злокачес-
твенной. Доброкачественная гемангиоэндотелиома пролифериру-
ющего типа обладает выраженной агрессией роста и может рас-
сматриваться как условно-злокачественная. Злокачественная форма
опухоли по своим характеристикам, склонности к рецидивирова-
нию и регионарному метастазированию близка к ангиосаркоме.
Гемангиоэндотелиома челюстно-лицевой области поражает мягкие
ткани и кости лицевого скелета. Костный тип опухоли встречается
редко, и проявляется он вздутием кости. Клинически гемангио-
эндотелиомы характеризуются расшатанностью зубов, кровоточи-
востью гипертрофированных десневых сосочков, быстрым ростом.
Рентгенологическая картина представлена очагами деструкции кост-
ной ткани неоднородного характера, с нечеткими границами, корти-
кальный слой разрушен.
Лечение гемангиоэндотелиом комбинированное, хирургическое
удаление и лучевая терапия.
Ранняя диагностика опухолей челюстно-лицевой области у детей
позволяет добиваться благоприятных лечебных результатов, и она
должна базироваться на следующих принципах:
•	знание симптоматики и развития основных типов опухолей;
•	постоянная онкологическая настороженность, при обнаружении
опухоли быстрое направление ребенка в специализированное
учреждение;
•	знание организационных основ онкологической помощи детям;
•	тщательное и регулярное диспансерное обследование детей;
•	при необычном течении болезни, необъяснимости симптомов
и при неясной клинической картине исключение наличия опу-
холи;
•	при наличии опухоли обследования проводить по неотложному
принципу с использованием всех доступных методов исследова-
ния (рентгенография, цитология, патоморфология, лабораторная
диагностика и др.).
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
155
Обнаружение у ребенка даже доброкачественной опухоли, с уче-
том возможности ее быстрого роста, разрушением, сдавлением, сме-
щением близлежащих органов или нарушением их функции, должно
нацеливать врача на быстрое кардинальное решение лечебных воп-
росов.
Морфологически злокачественные опухоли челюстно-лицевой
области мало отличаются от опухолей другой локализации. Вместе
с тем особенности, присущие органам и тканям полости рта, нали-
чие зубов предопределяют те особенности новообразования, кото-
рые характерны только для поражений челюстно-лицевой области.
Слизистая оболочка щек, губ, твердого и мягкого неба, дна полости
рта часто подвергается раздражениям (чрезмерно горячая или холод-
ная, острая или грубая пища, табачный дым, жевание табака, пользо-
вание мундштуком, хронические травмы острым краем разрушенной
коронки зуба или протезом и т.д.). Подобные длительные раздраже-
ния могут явиться причинами не только мальгинизации доброкачес-
твенных образований, но и пусковым механизмом развития злокачес-
твенного новообразования.
Излюбленная локализация рака на коже обусловлена неблагопри-
ятными внешними раздражителями, характер, длительность и сила
воздействия которых превышают допустимые пределы (УФ-лучи,
смена температуры воздуха, химические факторы и др.).
Предрасполагающим фактором к возникновению злокачествен-
ных опухолей являются хронические патологические процессы. Так,
рак слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи нередко возникает
на фоне хронического гайморита. Лейкоплакия, хроническое заболе-
вание слизистой оболочки полости рта, имеет тенденцию в озлока-
чествлению.
Большое значение в ранней диагностике злокачественной опухоли
челюстно-лицевой области имеет внимание к предраковым заболева-
ниям слизистой оболочки полости рта губ и языка (дискератоз, тре-
щины, язвы, лейкоплакии). В случае выявления предраковых заболе-
ваний необходимо немедленно обратиться к онкологу.
Рак губы — наиболее распространенное в челюстно-лицевой
области злокачественное поражение, по структуре является оро-
говевающим. Первым признаком опухолевого роста служит появ-
ление инфильтрата в подслизистом слое губы. После изъязвления
инфильтрата образуется язва с плотным окружающим его валиком.
В этот период развития рака в регионарных лимфоузлах появляют-
ся метастазы. В дальнейшем язва распространяется в глубь тканей,
156
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
на дне обнаруживаются некротические массы, а ее края возвышаются
над поверхностью губы. Инфильтрация тканей усиливается, губа
увеличивается в объеме, подвижность ее ограничивается. В более
позднем периоде заболевания в опухолевый процесс вовлекается
челюстная кость, регионарные лимфоузлы увеличиваются в разме-
рах, отмечается спаянность их с окружающими тканями, появля-
ются метастазы в лимфатических узлах шеи, надключичной области
и подмышечной впадины. Дифференциальную диагностику проводят
с туберкулезными и сифилитическими поражениями.
Лечение рака губы комбинированное, хирургическое и консерва-
тивное, начинается с лучевой терапии.
Рак языка встречается значительно реже и локализуется обычно
на боковой его поверхности и на кончике. Появление инфильтрата
в подслизистом слое или эпителиального разрастания плотной кон-
систенции типа папилломы является первым признаком рака. При
разрастании опухоли четкость ее границ исчезает в результате распро-
странения инфильтрата на окружающие ткани. Эта особенность рака
языка обусловливает довольно быстрое прорастание опухоли в ткани
дна полости рта, альвеолярного отростка. В период распада опухоли
образуется язва с вывернутыми краями, кровоточащая даже при при-
еме мягкой пищи. Ограничивается подвижность языка, затрудняется
процесс самоочищения. К некротическому распаду тканей языка
присоединяется воспаление, маскирующее основной процесс, появ-
ляется зловонный запах.
При раке языка сравнительно быстро происходит метастазирование
в лимфатические узлы подчелюстной, подбородочной областей и шеи.
Распад опухоли, вторичная инфекция, резкое нарушение естествен-
ного питания приводят к истощению больных, интоксикации и кахек-
сии, что является причиной летального исхода. Дифференциальная
диагностика проводится с поражениями туберкулезного и сифилити-
ческого характера.
Лечение рака языка сводится к электроэксцизии, с одновре-
менной хирургической санацией подчелюстной, подподбородоч-
ной областей, шеи с удалением клетчатки, лимфатических узлов,
подчелюстных слюнных желез (фасциально-футлярное иссечение).
Радиочувствительность тканей опухоли позволяет в некоторых слу-
чаях ограничиться этим видом лечения, без хирургического вмеша-
тельства. Однако чаще всего проводится комбинированное лечение,
успешность которого зависит от ранней диагностики и своевременно
начатого лечения.
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
157
Рак слизистой оболочки полости рта по гистологическому строению
плоскоклеточный. Первым признаком раковой опухоли являются
папилломатозные разрастания. Они быстро увеличиваются в разме-
рах и изъязвляются, у основания пальпируется плотный болезненный
инфильтрат. Раковая опухоль может развиться при мальгинизации
участков лейкоплакией, в таких случаях происходит утолщение изме-
ненной слизистой оболочкой, появляются трещины, эрозии и боро-
давчатые разрастания.
Клинически рак слизистой оболочки в начальной стадии раз-
вития имеет сходные с доброкачественными новообразованиями
симптомы, в этой связи являются ошибочными и поэтому не насто-
раживают ни больных, ни врачей. Вместе с тем опухоль растет
бурно, быстро изъязвляется, распространяется на другие ткани
(альвеолярный отросток, тело челюсти, мягкие ткани). Разрушение
костной ткани альвеолярного отростка приводит к расшатыванию
зубов.
Предпочтительная локализация опухоли — подъязычная область.
Рак слизистой оболочки щеки обычно развивается на месте лейкопла-
кии и проявляется утолщением участка, пораженного лейкоплакией,
появлением трещин, бугристости, что свидетельствует о злокачест-
венном перерождении факультативного предрака. Быстрое изъязв-
ление и раннее метастазирование подтверждают диагноз. Первичный
раковый процесс дна полости рта может исходить из железистого
или покровного эпителия. Прорастание опухоли в толщу языка,
мышцы дна полости рта вызывает ограничение подвижности языка,
даже нижней челюсти, затрудняет прием пищи, что иногда ошибочно
расценивается как результат воспалительного процесса. Тем не менее
зачастую воспалительный процесс действительно сопровождает рас-
пад опухоли, гниение остатков пищи и присоединение вторичной
инфекции.
Лечение эффективно только в начальных стадиях развития опу-
холи, так как при дальнейшем развитии раннее метастазирование
исключает возможность благоприятного исхода заболевания. Лучевая
терапия предваряет хирургическое вмешательство, при этом обяза-
тельным этапом является операция Крайля — удаление клетчатки,
мышц и региональных лимфатических узлов, внутренней ярем-
ной вены, содержимого подчелюстного футляра. В тяжелых случаях
хирургическое вмешательство ограничивается, проводятся облучение
и химиотерапия. Главным условием эффективности лечебных меро-
приятий является их своевременность.
158
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
Паллиативное лечение злокачественных новообразований
направлено на замедление роста опухоли при невозможности хирур-
гического вмешательства вследствие распространения процесса.
С этой целью проводят лучевую и химиотерапию. Иногда химио-
терапия используется как самостоятельный метод лечения, а также
в сочетании с хирургическим вмешательством. Симптоматическое
лечение онкологических больных направлено на поддержание жиз-
недеятельности организма (переливание крови, снятие болевого
симптома и т.д.).
Высокий процент детей с опухолевыми процессами челюстно-
лицевой области требует должного внимания к вопросам органи-
зации, диагностики и основным принципам лечения данного кон-
тингента больных. Основным методом лечения опухолей является
их радикальное удаление. Возможность оперативного вмешательс-
тва, его объем, величина послеоперационного дефекта, внешний вид
больного, потребность в ортодонтической и ортопедической помощи
непосредственно зависят от ранней диагностики.
В основе организации своевременной и планомерной врачебной
работы с онкологическими больными должен лежать метод профи-
лактического диспансерного обследования детского населения. Он
дает возможность выявить и распознать онкологическую патологию
на ранних стадиях развития, обеспечить послеоперационное наблю-
дение за онкологическими больными в целях раннего обнаружения
рецидивов опухоли и угрозы распространения метастазов.
Диспансерный метод обслуживания детского населения носит
инициативный характер. Врач любой специальности обязан хорошо
знать организационные основы онкологической помощи, а главное,
чувствовать прямую ответственность за судьбу пациента, который
впервые обратился с проявлениями опухолевидного процесса.
Ранний диагноз злокачественной опухоли позволяет довольно
успешно применять хирургические, радиологические и химиотера-
певтические методы лечения. После удаления опухолей образуются
обширные послеоперационные дефекты, обезображивающие лицо
пациента. В таких случаях для снятия тяжелого чувства ущербнос-
ти у больного, причиняемого последствиями операции, возникает
острая необходимость восстановления облика больного, восстанов-
ления нарушенной функции удаленного органа. Дефекты лицевых
костей обусловливают нарушение жизненно важных функций орга-
низма и отрицательно сказываются на психологическом состоянии
больного. С ростом ребенка анатомические и функциональные
Новообразования тканей лица, органов рта, челюстных костей у детей
159
нарушения усугубляются, поэтому вопрос о замещении дефектов
костей лица приобретает первостепенное значение.
Всем детям, оперированным по поводу опухолей верхней челюс-
ти, после которых образовались дефекты, необходимо изготавливать
протезы. Протезирование должно быть ранним, так как оно не толь-
ко восстанавливает жевание, глотание, дыхание и речь, но и предуп-
реждает развитие вторичных изменений в зубочелюстной системе.
Замещение дефектов нижней челюсти после резекции также
является важной задачей реабилитации больных после удаления
опухолей. В качестве пластического материала используется алло-
трансплантат, по форме соответствующий утраченному фрагменту,
это создает наиболее благоприятные условия для консолидации
и регенерации.
Онкологическая настороженность и знание основных критериев
отличия доброкачественных и злокачественных новообразований
должны быть у врачей всех специальностей без исключения, так
как своевременная диагностика опухолевого процесса и адекватное
лечение являются залогом успешного исхода. Лечения пациентов
со злокачественными опухолями необходимо проводить только
в специализированных учреждениях.
Врожденные пороки
развития лица и челюстей
Эмбриональное развитие лица и челюстей. Возможные причины
нарушения эмбрионального развития лица и челюстей. Врожденные
пороки развития, их виды.
Врожденные расщелины лица; понятие о причинах и механизме
их образования. Медико-генетическое консультирование больных и их
родственников как метод профилактики врожденных пороков разви-
тия. Частота и виды врожденных расщелин. Поперечная расщелина
лица, косая расщелина. Врожденные синдромы с вовлечением челюс-
тно-лицевой области. Врожденные кисты и свищи челюстно-лицевой
области и шеи. Дермоидные кисты.
Врожденные расщелины верхней губы и неба. Статистика, клас-
сификация. Анатомические и функциональные нарушения. Влияние
врожденных расщелин губы и неба на общее развитие организма
ребенка. Вторичные деформации челюстей при расщелинах неба.
Сроки и задачи операций при врожденных расщелинах верхней губы
и неба. Возрастные показания.
Диспансеризация детей с врожденными расщелинами верхней губы
и неба. Организация. Учреждения, выполняющие роль лечебно-профи-
лактических центров. Специалисты, осуществляющие диспансерное
наблюдение, лечение, реабилитацию больных (детские стоматологи
— ортодонт, хирург, терапевт, логопед, педиатр, отоларинголог, психо-
невролог, методист по лечебной физкультуре, медицинский генетик).
Внутриутробные пороки развития организма, сопровождающие-
ся расстройством функции, называются уродствами. К таким уродс-
твам принадлежат расщелины лица. Врожденные расщелины лица
относят к аномалиям развития челюстно-лицевой области, различа-
ют следующие их виды: косая расщелина лица, расщелина верхней
губы и неба, поперечная расщелина, срединная расщелина нижней
челюсти, расщелина языка. По направленности выделяют косые,
горизонтальные и вертикальные расщелины, последние являются
наиболее распространенными.
Вертикальные расщелины верхней губы и неба именуются в про-
сторечии «заячьей губой» и «волчьей пастью», но эти термины совер-
шенно недопустимы в профессиональной среде. Согласно реше-
нию Международного симпозиума по номенклатуре (1970), данный
врожденный порок называется расщелиной (Clift Lih and Palate),
и эта терминология принята во всем мире.
Врожденные пороки развития лица и челюстей
161
По статистике в большинстве стран Европы в настоящее время
частота рождения детей с подобной патологией составляет в соот-
ношении 1:600 новорожденных, что соответствует средним россий-
ским показателям.
В зависимости от степени анатомических и функциональных
нарушений различают расщелины верхней губы, твердого и мягкого
неба или только мягкого неба, или только верхней губы, по локали-
зации они бывают левосторонними, правосторонними и двусторон-
ними. Расщелины лица зачастую комбинируются с врожденными
пороками развития других органов и являются одним из симп-
томов врожденных синдромов Ваарденбурга, Пинского, Ван-дер-
Вуда, Робена, Вейерса, Гангарта, Стиклера, Ван-дер-Хуве, Робертса,
Франческетти — Цвалена и т.д.
В процессе эмбриогенеза и в постнатальном периоде зубочелюст-
ная система проходит сложный процесс развития. Расщелины лица
образуются в раннем периоде развития эмбриона, когда происходит
срастание элементов, составляющих в дальнейшем лицо, поэтому
ранее этот вид порока классифицировался термином «несращение»
или «незаращение».
Закладка органов зубочелюстно-лицевой системы происходит
в первый триместр беременности из 1-й и 2-й жаберных дуг, а также
лобного выступа мозгового отдела. Из жаберных дуг формируются
ткани челюстно-лицевой и поднижнечелюстной областей за исклю-
чением центрального отдела средней зоны лица (нос, тело верхней
челюсти с четырьмя резцами, перегородка носа и срединный фраг-
мент верхней губы — «фильтрум»), который развивается из лобного
выступа мозгового отдела
Жаберная щель, разделяющая 1-ю и 2-ю жаберные дуги, транс-
формируется в слуховой проход, а окружающая его эктодерма при-
поднимается, образуя ушную раковину. Лицо оформляется к концу
третьего месяца внутриутробного развития. Нижняя челюсть с ее
кожными покровами образуется из нижнечелюстных отростков, вер-
хняя челюсть — из верхнечелюстных отростков. Фронтальный учас-
ток верхней челюсти, включающий центральные резцы, носовую
перегородку и среднюю часть верхней губы, образуется из среднего
отростка (мозгового). Боковые участки верхней губы с фрагментами
верхней челюсти развиваются из шаровидных отростков. Спинка
и кончик носа образуются из верхнего отдела среднего отростка,
крылья и боковые поверхности носа — из латеральных носовых
отростков.
162
Врожденные пороки развития лица и челюстей
Нарушение формирования челюстно-лицевой области проис-
ходит под воздействием комплекса неблагоприятных экзо- и эндо-
генных факторов, поэтому врожденные пороки развития являются
полиэтиологичными заболеваниями. В эмбриогенезе происходит
выпадение одного из этапов развития, отдельные отростки не срас-
таются между собой на всем протяжении или частично, вследствие
этого образуются расщелины лица (рис. 32 а, б, см. вклейку). Кроме
челюстно-лицевой области пороки развития могут одновременно
наблюдаться и в других органах и системах плода. Клинику врож-
денных синдромов наряду с расщелинами лица определяют такие
патологические состояния, как пороки сердца, хондродистрофия,
синдактилия, умственная отсталость, различные деформации костей
черепа и т.д. Количество анатомических нарушений при расщелинах
лица зависит от степени проявления порока, различные варианты
поражений отражаются в классификации врожденных расщелин.
Классификация расщелин верхней губы.
I.	Врожденная скрытая расщелина верхней губы (одно- и двусто-
ронняя).
II.	Врожденная неполная (частичная) расщелина верхней губы
(одно- и двусторонняя).
III.	Врожденная полная (сквозная) расщелина верхней губы
(одно- и двусторонняя).
Анатомические признаки врожденных расщелин губы представ-
лены в виде нарушения сращения отделов первичного неба, ткане-
вых слоев губы (кожи, мышцы, слизистой оболочки), укорочения
кожи верхней губы, деформации наружного носа и альвеолярного
отростка, проявляющихся в различных комбинациях (рис. 33а, б, в,
г, см. вклейку). Патология первичного неба зачастую комбинируется
с расщелинами вторичного неба, хотя данный порок развития может
быть представлен как самостоятельный синдром (изолированное
поражение). Многообразие расщелин неба представлено в клиничес-
кой классификации.
1.	Врожденные расщелины мягкого неба (скрытые, неполные,
полные).
2.	Врожденные расщелины мягкого и твердого неба (скрытые,
неполные, полные).
3.	Врожденные расщелины мягкого и твердого неба, альвеоляр-
ного отростка (одно- и двусторонние).
4.	Врожденные расщелины альвеолярного отростка и переднего
отдела твердого неба (неполные, полные, одно- и двусторонние).
Врожденные пороки развития лица и челюстей
163
Дети, родившиеся с патологией первичного и вторичного неба,
с первых минут жизни находятся в неблагоприятных условиях. У них
нарушено нормальное дыхание, что приводит к быстрому развитию
воспалительных процессов верхних дыхательных путей, бронхопа-
тиям, пневмониям. Нарушение приема пищи, особенно физиологи-
ческого (грудного) вскармливания, приводит к различным элемен-
тарным расстройствам функции желудочно-кишечного тракта.
Неполноценность питания нередко приводит к гипоксии, гип-
отрофии, экссудативному диатезу, рахиту. Нарушение функции двух
важнейших биологических систем с первых дней жизни ребенка
является причиной ряда вторичных осложнений, которые проявля-
ются самыми разнообразными клиническими симптомами и забо-
леваниями. Сопутствующая соматическая заболеваемость у таких
детей выше, чем у здоровых, что особенно ярко проявляется, первые
годы жизни, эти дети подвержены заболеваниям верхних дыхатель-
ных путей и лор-органов.
В дальнейшем дети с врожденными расщелинами лица иногда
отстают в физическом и умственном развитии. Отмечаются нару-
шение осанки, асимметрия плеч, сколиоз, значительные отставания
в развитии моторики. Негативное влияние на психоэмоциональную
сферу ребенка оказывают психологические расстройства, связанные
с комплексом неполноценности.
Одним из тяжелых функциональных проявлений расщелины
является нарушение речи. Сложный комплекс анатомических нару-
шений при расщелине: наличие дефекта губы и неба, укорочение
мягкого неба, изменения в носоглотке, гипертрофия аденоидов
и миндалин, отсутствие небно-глоточного смыкания, деформа-
ция прикуса — все это ведет к нарушениям звукообразования.
У детей с врожденными расщелинами неба речь невнятная с гну-
савым оттенком, нарушены звукообразование, речевое дыхание,
работа мимической мускулатуры, извращен фонематический слух.
Многообразие сопутствующей патологии у больных с врожденны-
ми расщелинами лица обусловливает необходимость комплексного
лечения таких детей с привлечением различных специалистов.
Как показывает опыт работы по комплексной реабилитации детей
с пороками развития челюстно-лицевой области, оптимальной орга-
низационной структурой лечебного учреждения являются консуль-
тативные клинико-диагностические центры оказания помощи детям
с врожденной патологией лица. Создаваемые центры охватывают
медицинской помощью крупные административные территории,
164
Врожденные пороки развития лица и челюстей
имеют статус краевых, областных, межобластных, республиканских
лечебных учреждений. В штате таких центров детские стоматологи
(терапевт, ортодонт), челюстно-лицевые хирурги, педиатры, пси-
хоневрологи, генетики, отоларингологи, методисты по лечебной
физкультуре, логопеды и т.д. Необходимо, чтобы состав центра был
постоянным, так как только специалисты, занимающиеся этой про-
блемой, знающие особенности развития и лечения и реабилитации
детей с врожденными пороками развития ЧЛО, могут оказать высо-
коквалифицированную помощь.
Задачи центра: выявление, учет, организация обследования
и диспансерного наблюдения, планирование лечения и реаби-
литационных мероприятий. Контроль за выполнением индиви-
дуальной программы поэтапной хирургической реабилитации
и социальной адаптации. В центре сосредоточена вся поступа-
ющая информация из обслуживаемой административной зоны,
касающаяся больных с врожденной патологией лица и вновь
рождающихся. Для этого устанавливается связь со всеми родиль-
ными домами, детскими лечебными учреждениями. Во главе цен-
тра стоит стоматолог, который осуществляет планирование всего
лечебно-реабилитационного комплекса, контролирует своевре-
менность его выполнения, обеспечивает преемственность в работе
различных специалистов.
Принципы организации и деятельности
межобластного центра
Оптимальной организационной формой является межобластной
специализированный центр организации помощи больным с врож-
денными расщелинами лица.
Организационные мероприятия в межобластном центре призван
осуществлять консультативно-методический отдел, перед которым
стоят следующие задачи:
•	регистрация детей с врожденными расщелинами лица;
•	анализ частоты рождаемости детей с расщелинами лица и харак-
тера врожденной патологии в регионе;
•	разработка методических материалов по оказанию специализи-
рованной помощи детям с врожденными расщелинами лица;
•	разработка отчетно-учетной документации и критериев оценки
деятельности центра;
•	разработка комплексности программы лечения больных с врож-
денными расщелинами лица;
Врожденные пороки развития лица и челюстей
165
•	составление плана обследования организации лечения и консуль-
тативного приема больных;
•	анализ результатов лечения и оценка его эффективности;
•	планирование профилактических мероприятий для больных
с врожденной патологией челюстно-лицевой области;
•	изучение потребности в кадрах, коечном обеспечении, специаль-
ной лечебно-диагностической аппаратуре, инструментах, обору-
довании и медикаментах.
Деятельность консультативно-методического отдела межобластно-
го центра на 1000 больных, состоящих на учете, могут обеспечить два
врача, хорошо знакомых с принципами организации лечения больных
с врожденными расщелинами лица.
Лечебная помощь больным с врожденными расщелинами лица
у хирурга, стоматолога, ортодонта, лор-врача, окулиста, психоневро-
лога, педиатра, а также занятия у логопеда осуществляются в специа-
лизированных детских отделениях.
Многоэтапность лечения детей с врожденной расщелиной губы
и неба у различных специалистов обусловливает необходимость
составления региональной программы помощи, направленной на пол-
ную реабилитацию данных больных.
Программа комплесной реабилитации детей с расщелиной губы
и неба составляется с учетом состояния специализированной меди-
цинской службы в конкретном регионе. В программе определяется
последовательность этапов лечения у различных специалистов с ука-
занием конкретных сроков их выполнения (табл. 4).
Профилактика врожденных расщелин лица строится на предуп-
реждении факторов, влияющих на формирование срединного отдела
лица на 8—12-й неделе эмбрионального развития.
Для разработки профилактических мероприятий выявлялись
причины формирования врожденных расщелин лица. При опро-
се 650 родителей только в 43 случаях (71 %) не удавалось уточ-
нить этиологический фактор. У остальных супружеских пар были
выявлены определенные факторы, которые можно рассматривать
как причинные в формировании врожденных расщелин лица.
Значительную роль играет наследственная передача врожденных
расщелин лица. Наследование дефектов отмечено у 86 детей (14%).
Приобретенный характер врожденной патологии определялся у 521
обследуемого больного (86 %). Из приобретенных факторов на пер-
вом месте среди возможных причин формирования врожденного
уродства стоит гинекологическая патология (нарушение течения
166
Врожденные пороки развития лицв и челюстей
беременности). Эта причина была отмечена у 405 обследованных
пациентов (77,7 %).
Таблица 4. Программа комплексной реабилитации детей с врожденной рас-
щелиной
Тип расще- лины лица	Последовательность и сроки выполнения реабилитационных этапов
Расщелина верхней губы (одно- или двусто- ронняя)	С 2-месячного возраста оперативное устранение расщелины вер- хней губы; с 2-летнего возраста коррекция губы; с 2,5-3-летнего возраста оперативное закрытие дефекта альвео- лярного отростка; с 3-летнего возраста занятия с логопедом; с 5-6-летнего возраста на протяжении всего восстановительного лечения занятия с психотерапевтом; с 6-7-летнего возраста ортодонтическое лечение; с 11-12 лет оперативное исправление формы наружного носа; с 14-15 лет костно-пластическое устранение вторичных деформаций челюстных костей
Расщелина верхней губы, альвеолярно- го отростка, твердого и мягкого неба (одно- ил и двусто- ронняя)	С 2-3-месячного возраста оперативное устранение расщелины верхней губы; с 2 лет коррекция верхней губы; с 3 лет операция по закрытию дефекта мягкого неба; с 3 лет занятия с логопедом и ортодонтическое лечение; с 5-6 лет — на протяжении всего восстановительного лечения, занятия с психотерапевтом с 6-7 лет — закрытие дефекта твердого неба с 7 лет — закрытие дефекта альвеолярного отростка с 11-12 летнего возраста — оперативное исправление формы наружного носа; с 14-15 лет — костнопластическое устранение вторичных деформаций челюстных костей
Расщелина твердого и мягкого неба	С 3 лет операция по закрытию дефекта мягкого неба; с 3 лет занятия с логопедом и ортодонтическое лечение; с 5-6 лет на протяжении всего восстановительного лечения заня- тия с психотерапевтом; с 6-7 лет — закрытие дефекта твердого неба; с 14-15 лет — костно-пластическое устранение вторичных дефор- маций челюстных костей
Врожденные пороки развития лица и челюстей
167
Причина заключалась в следующем: у 221 матери (42,4 %) перед дан-
ной беременностью отмечалось более трех искусственных или само-
произвольных выкидышей. Перенесенные аборты, как известно,
создают неблагоприятный фон для последующей беременности, так
как часто осложняются воспалительными процессами.
Течение самой беременности нередко было осложненным. У 151
обследуемой (30%) первая половина беременности сопровождалась
выраженным токсикозом. Это приводило к заметной потере массы
тела будущей матери, однообразному питанию, авитаминозам и дру-
гим нарушениям алиментарного характера. Специального лечения,
направленного на устранение указанных нарушений, как правило,
не проводилось.
У 28 женщин (5,4 %) возникала угроза выкидыша в первый триместр
беременности. В целях ее сохранения пациентки находились на ста-
ционарном лечении. Неудачные попытки прерывания беременности
со стороны матери путем приема различных медикаментов имели
место у 15 человек (1%). У 28 женщин (5,4%) отмечались падения
и ушибы на втором-третьем месяцах беременности. В эти сроки бере-
менности 21 женщина перенесла острые инфекционные заболевания,
сопровождающиеся выраженной интоксикацией и приемом больших
доз медикаментов цитостатического действия (антибиотики, сульфа-
ниламиды, салицилаты). В 9 случаях (1,7%) беременные женщины
подвергались неоднократному рентгенологическому обследованию.
Второе место по частоте в ряду возможных причин развития
врожденных расщелин лица занимали вредные привычки родителей,
которые отмечены у 270 обследуемых (51,8 %). Пьянство и алкоголизм
родителей наблюдались у 93 обследуемых (17,9 %). Определенную роль
в возникновении аномалий развития играют стрессовые ситуации.
В 38 случаях (7,3 %) мать ребенка в первый триместр беременности
перенесла сильные психические потрясения, связанные с неожидан-
ной гибелью родных и близких людей.
Вышеперечисленные факторы обычно встречались не в изоли-
рованном виде, а в комбинации друг с другом. Гинекологическая
патология у женщин на фоне вредных привычек (алкоголизм, куре-
ние), дополнительных факторов в виде психической и механической
травмы, острых инфекционных заболеваний, приема медикаментов
цитопластического действия, рентгенооблучения может обусловить
рождение детей с врожденной патологией лица.
Неблагоприятное действие указанных причин сказывается в пер-
вый триместр беременности. У всех матерей больных с расщелинами
168
Врожденные пороки развития лица и челюстей
лица определялось наличие одного или двух факторов риска, таких
как гинекологическая патология, вредные привычки, хроничес-
кие заболевания внутренних органов. Непосредственной причиной
рождения у них ребенка с расщелиной лица являлись воздействия
в первый триместр беременности химических факторов, несколько
реже психических и механических травм, а также биологических
и физических воздействий.
Исходя из этого в программу профилактики врожденных расще-
лин лица включаются следующие мероприятия:
—	ознакомление широкого круга гинекологов, педиатров, сто-
матологов с причинами и механизмом аномалии развития
челюстно-лицевой области;
—	санитарно-просветительная работа среди женщин в целях
предупреждения абортов, оповещение о возможных аномали-
ях у детей после перенесенных абортов, пропаганда контра-
цептивных средств;
—	пропаганда здорового образа жизни молодежи, борьба с куре-
нием, пьянством, алкоголизмом;
—	оздоровление девушек и женщин перед наступлением бере-
менности в целях предупреждения угрозы ее прерывания
и токсикозов;
—	профилактика инфекционных заболеваний, стрессовых ситу-
аций и травматизма беременных;
—	при заболеваниях будущей матери в первый триместр бере-
менности рациональная медикаментозная терапия, исключа-
ющая применение препаратов цитостатического и цитолити-
ческого действия.
Преобладание химических факторов среди неблагоприятных
воздействий на организм будущей матери диктует необходимость
обратить серьезное внимание на загрязненность внешней среды,
связанную с процессом урбанизации. Снижение концентрации
токсических веществ на производстве и улучшение экологической
обстановки являются важной составной частью программы профи-
лактики врожденных расщелин лица.
Следует отметить, что ребенок с врожденной расщелиной губы
и неба со дня рождения находится под наблюдением участкового педи-
атра. Важной задачей является организация питания детей с расщели-
ной неба. Ребенок не может сосать грудь, и поэтому его кормление необ-
ходимо проводить сцеженным грудным молоком из соски или ложечки.
Во время кормления надо стараться держать его почти в вертикальном
Врожденные пороки развития лица и челюстей
169
положении, чтобы не происходило попадания пищи изо рта в полость
носа. Перевод ребенка на кормление смесями делается под контролем
педиатра с периодическими контрольными взвешиваниями ребенка.
Решение о проведении прививок принимает педиатр по месту
жительства ребенка. Дополнительных консультаций у стоматолога
по этому вопросу не требуется. Сроки оперативного лечения устанав-
ливаются индивидуально для каждого ребенка в центре.
Меры профилактики врожденных расщелин лица определяются
исходя из причинных факторов, характерных для данного региона.
Без знания основных причин возникновения уродств невозможна
их профилактика. Признанным является тот факт, что формиро-
вание врожденных пороков развития лица происходит под одно-
временным влиянием нескольких тератогенных факторов. Кроме
перечисленных причин надо также отметить следующие небла-
гоприятные факторы, влияющие на возникновение врожденных
уродств: близкие родственные браки, возраст родителей (особенно
матери), хирургические вмешательства. Особенно неблагоприят-
но сочетание этих факторов в первый триместр беременности, так
как в этот период создаются серьезные предпосылки для нарушения
онтогенеза, что может завершиться формированием уродства.
В настоящее время описано свыше 3000 синдромов, из которых
около 400 имеют отношения к порокам развития челюстно-лицевой
области (М. П. Водолацкий, А. М. Водолацкая, В. А. Зеленский, 1993).
К числу редких уродств относятся врожденные дефекты языка,
которые с первых дней жизни ребенка влияют на его питание, а в даль-
нейшем на развитие речи. К таким уродствам относятся расщелина
языка и отсутствие кончика языка. Расщелина языка может быть в виде
раздвоения кончика или всех мышечных слоев, а также расщепление
мышечных слоев языка наблюдалось в боковых участках (поверхнос-
тях) языка в виде ниш. Раздвоение языка обычно наблюдается по сред-
ней линии от его кончика до слюнной подъязычной железы. Иногда
данный вид расщелин встречается в комбинации с другими расщели-
нами лица и врожденными пороками внутренних органов.
Срединная расщелина носа встречается в виде изолированной
патологии или в комбинации с другими пороками развития лица
и черепа. Изолированные расщелины проявляются той или иной
степенью «расхождения» крыльных хрящей, что обусловливает
типичную картину широкого и уплощенного кончика носа. Более
выраженная степень патологии характеризуется появлением бороз-
дки по средней линии, между крыльными хрящами, расщеплением
170
Врожденные пороки развития лица и челюстей
перегородки, костей носа. В этом случае переносица становится
уплощенной, пальпируется костный щелевидный дефект. Функция
носа при такой расщелине, как правило, не страдает.
Поперечная расщелина лица (макростомия) бывает одно- и дву-
сторонняя. Степень выраженности патологии различная — от незна-
чительного увеличения ротовой щели до уродливого большого,
как бы растянутого рта. Расщелина нередко комбинируется с други-
ми аномалиями и пороками развития ЧЛО.
Косая расщелина лица бывает одно- и двусторонней. Тяжелая
форма патологии сочетается с расщелинами неба, аплазией век, ано-
малиями ушной раковины, деформациями черепа, гипертелориз-
мом, невусами с оволосенением и другими пороками развития лица.
Расщелина может быть скрытой или полной. Скрытая расщелина
представляет собой втянутую борозду на коже лица, идущую от угла
рта косо к наружному или внутреннему углу глаза. Нижнее веко
недоразвито и опущено. Полные расщелины зияют, так как ротовая
щель как бы продолжается кверху. Функциональные нарушения
зависят от степени поражения и сочетанных патологических измене-
ний. Страдают мимика, речь, дыхание, затруднен прием пищи.
Срединная расщелина нижней челюсти характеризуется нарушением
целостности тела челюстной кости во фронтальном участке и мягких
тканей (нижняя губа, подбородочная область и дефект дна полости
рта, если расщелина сочетается с расщелиной языка). При подобных
анатомо-функциональных нарушениях естественное вскармливание
ребенка, дыхание, глотание вызывают определенные трудности.
Синдром Ваарденбурга (Waardenburg). Описан в 1930 году, это
наследственное поражение, для которого характерно наличие теле-
канта, широкой переносицы, сросшихся бровей, разноцветных
или двухцветных радужных оболочек (гетерохромия), нейросен-
сорной глухоты вследствие гипоплазии кортиева органа. У больных
отмечаются белая прядь волос надо лбом, депигментированные
пятна на коже. В некоторых случаях определяются эпикант, птоз,
выступающая нижняя челюсть, расщелина неба.
Ван-дер-Вуда (Van der Wund) синдром. Описан в 1967 г., сочетание
двусторонней расщелины верхней губы с симметрично расположен-
ными свищами красной каймы нижней губы.
Ван-дер-Хуве (Van der Hoeve) синдром. Повышенная ломкость
костей, сопровождающаяся возникновением перелома при незна-
чительных причинах. Данное обстоятельство породило название
этих больных «стеклянные люди». У больных определяются синева-
Врожденные пороки развития лица и челюстей
171
тый оттенок склер, тугоухость, дисплазия зубов, перерастяжимость
связочного аппарата суставов, нередко сочетающиеся с врожденной
расщелиной губы и неба, синдактилией, гемофилией, эпилепсией.
Пинского (Pinsky) синдром. Комплекс наследственных пороков
развития, для которого характерны гипертелоризм, антимонголоид-
ное расположение глазных щелей, микроцефалия и гидроцефалия,
врожденная расщелина верхней губы, твердого и мягкого неба, рас-
ширение наружных слуховых проходов. Отмечается также анома-
лия органов зрения: микрофтальм, различной степени помутнение
хрусталика и роговицы, дистопия хрусталика, нистагм, косоглазие,
гиперметропия. У больных могут определяться кифосколиоз, умс-
твенная отсталость.
Робена (Robin) синдром. Описан в 1929 г., комплекс врожденных
пороков развития, для которого характерны двусторонняя нижняя
микрогнатия, расщелина неба, глоссоптоз, микроглоссия, псевдо-
глоссошизис, дистрофия. В первые месяцы жизни отмечается опас-
ность асфиксии вследствие западения языка. Особую опасность
представляет смещение языка кзади с внедрением его в расщелину
неба. Данное обстоятельство, как правило, становится причиной
смерти новорожденного от удушья.
Робертса (Roberts) синдром. Комплекс врожденных пороков раз-
вития описан в 1919 г. Для него характерны гипомелия, расщелина
губы и неба, гемангиома челюстно-лицевой области, серебристо-
го цвета волосы, недостаточные рост и масса тела при рождении.
Многие дети с таким симптокомплексом погибают вскоре после
рождения.
Вейерса (Weyers) синдром. Описан в 1952 г., наследственные мезо-
дермальные пороки развития, для которых характерны локтевая
шестипалость и синостоз средней трети кисти, расщелина нижней
челюсти, верхней губы и неба, аномалия развития почек и селезенки.
Гангарта (1) (Gangart) синдром. Описан в 1949г., комплекс врож-
денных пороков развития, для которого характерны расщелина
мягкого и твердого неба в сочетании с аплазией почек, атрезией
анального отверстия, одностороннего развития матки.
Гангарта (II) (Gangart) синдром. Описан в 1959г., комплекс врож-
денных пороков развития, для которого характерны микрогнатия,
задержка умственного и физического развития.
Стиклера (Stickler) синдром. Комплекс наследственных пороков
развития, для которого характерны аномалии глаз и внутренне-
го уха, ведущие со временем к слепоте и глухоте, расщелина неба.
172
Врожденные пороки развития лица и челюстей
У больных в 30—40-летнем возрасте развивается тяжелая артропатия
тазобедренных, коленных и голеностопных суставов
Франческетти-Цвалена (Franceschetti—Zwahlen) синдром
Описан в 1944 г., комплекс врожденных пороков развития,
для которого характерны антимонголоидное лицо с выгнутыми
в латеральной трети нижними веками, колобомы верхнего и ниж-
него века, недоразвитие скуловой кости и нижней челюсти, дефор-
мация ушных раковин с атрезией слуховых проходов, с частичной
или полной глухотой, макростомия, гипоплазия зубов, расщелина
неба. Данные симптомы часто сочетаются с другими пороками раз-
вития.
Среди врожденных вертикальных расщелин лица расщелины
верхней губы наиболее распространенная патология. Различают
три клинические формы расщелин верхней губы в зависимости
от степени анатомо-функциональных нарушений: скрытая, непол-
ная, полная. При скрытой расщелине верхней губы наблюдается
расщепление мышечного слоя с сохранением непрерывности кож-
ного покрова и слизистой оболочки. При неполной расщелине ткани
губы не срастаются только в нижних ее отделах, а у основания носа
имеется правильно развитый участок или тонкий кожный мостик,
соединяющий оба отдела губы между собой. При полной расщели-
не не срастаются все ткани на всем протяжении губы, от красной
каймы до дна носовой полости. Независимо от степени выражен-
ности расщелина верхней губы (срединная часть) всегда укорочена.
Ткани подтянуты у вершины расщелины, правильное анатомичес-
кое соотношение отделов губы нарушено, красная кайма растянута
вдоль краев расщелины.
Практически при всех видах расщелин верхней губы наблюда-
ется типичная деформация наружного носа на стороне расщелины.
Крыло уплотнено, растянуто, кончик носа несимметричен, искрив-
лена хрящевая часть перегородки носа. Подобная деформация носа
объясняется анатомической и функциональной неполноценностью
тканевого слоя верхних отделов губы, при этом степень деформации
зависит от тяжести порока.
При расщелинах верхней губы с первых дней жизни ребенка
нарушается функция сосания из-за отсутствия герметичности
полости рта. При скрытых и неполных расщелинах верхней губы
ребенок может брать грудь матери, прижимая ткани груди к нор-
мально развитому альвеолярному отростку верхней челюсти и небу,
Врожденные пороки развития лица и челюстей
173
компенсируя неполноценность мышц губы активным включением
языка в акт сосания. При других формах расщелин питание ребен-
ка может быть искусственным. Наиболее тяжелые расстройства
сосательной функции наблюдаются у детей с сочетанными расще-
линами верхней губы и неба. Ранняя пластика верхней губы может
проводиться в родильных домах или специализированных хирур-
гических отделениях для новорожденных на 2-4-й день или 11-14
день жизни ребенка. Противопоказаниями к ранней пластике губы
у ребенка служат сопутствующие врожденные пороки развития,
травма при родах, асфиксия, послеродовой воспалительный про-
цесс у матери. Результаты ранних операций, как показывает опыт
лечения таких детей, хуже, чем исход хейлопластики, проведен-
ной в более позднем возрасте. В настоящее время оптимальным
для пластики губы считают 2-месячный возраст. Новорожденных
оперируют с соблюдением сроков индивидуальной реабилитаци-
онной программы.
Для восстановления правильной анатомической формы и полно-
ценной функции губы необходимо восстановить следующие анато-
мические образования: кожную часть, красную кайму, дно носового
хода, круговую мышцу рта, преддверие полости рта. Эти задачи
решаются в ходе пластической операции, получившей название хей-
лопластика.
Все методы пластики верхней губы делятся на линейные и лос-
кутные. К первой группе относятся методы хейлопластики, предло-
женные А. И. Евдокимовым, А. М. Орловским, А. А. Лимбергом.
Суть этих методов в следующем: проводят освежение краев рас-
щелины через сквозные разрезы, сходящиеся на вершине расщели-
ны, после чего фрагменты верхней губы послойно напрямую сшива-
ются. Положительной стороной этих методов является эстетичность
линии рубца, совпадающей с границей фильтрума. А. М. Орловский
дополнил данный метод дополнительным разрезом, с выкраиванием
лоскутов на красной кайме. После их взаимного перемещения губа
послойно ушивается. Метод А. М. Орловского дает возможность
создать красную кайму губы желаемой толщины.
А. А. Лимберг в дополнение к существующей методике пред-
ложил для восстановления нижнего отдела носового отверстия
выкраивать лоскут из верхнего участка наружного края расщелины
и, отвернув его кверху, подшивать к кожной части перегородки
носа, которая предварительно рассекается линейным вертикаль-
ным разрезом. Закрытию операционной раны предшествует надо-
174
Врожденные пороки развития лица и челюстей
жение пластинчатого шва из бронзово-алюминивой проволоки,
которую с помощью иглы проводят через середину складки у крыла
носа, через толщу губы в операционную рану и далее через осве-
женную поверхность раны противоположенной стороны под пере-
дним краем дна носа в складку крыла носа противоположенной
стороны.
После наложения кожных швов на дно носового отверстия плас-
тинчатым швом сближаются мягкие ткани и края раны, фиксируется
перемещенное крыло носа. Только после закрепления пластинчато-
го шва зашивают остальную рану. Края губ закрепляются повязкой
— уздой из резиновой трубки, прикрепляемой к щекам клеолом
с помощью марлевых петель.
А. И. Евдокимов предложил свой способ операции на верхней
губе, объединив все преимущества операций Орловского и Лимберга.
Описанные способы оперативного лечения являются простейшими.
Однако данные методы интересны в основном как исторические
этапы развития и совершенствования хейлопластики, так как они
имеют ряд отрицательных характеристик. Указанные методы не поз-
воляют получить достаточного удлинения кожи губы, необходимого
при широких расщелинах. После рубцевания одна половина «лука
купидона» подтягивается вверх, нарушая симметрию линии крас-
ной каймы. Кроме того, в послеоперационном периоде наблюдается
врастание вдоль рубца слизистой оболочки красной каймы в виде
треугольника.
Во вторую группу объединены лоскутные методы хейлопластики,
предложенные Теннисоном, Обуховой, Миллардом, Хагедорном,
Ле Мезурье. Их отличительной особенностью является треугольная
или четырехугольная форма лоскута, выкраиваемого на коже верх-
ней губы. В основу этих методов положено перемещение в нижней
трети или в верхней трети верхней губы кожных лоскутов с раз-
личной величиной углов. Они дают возможность получить необ-
ходимое удлинение тканей губы, что зависит от величины выкра-
емого лоскута, заимствованного с малой части губы, позволяют
сопоставить ткани губы и получить симметричную форму «лука
купидона». Анатомичность методов позволяет четко планировать
операцию.
Метод Теннисона—Обуховой показан при односторонних непол-
ных расщелинах губы. Он основан на дальнейшем развитии идеи
о нормализации высоты губы. В основу этого метода положен учет
степени недоразвития колонки фильтрума на стороне поражения.
Врожденные пороки развития лица и челюстей
175
Кроме того, он предусматривает одновременное устранение патоло-
гической фиксации культей круговой мышцы рта.
Этапы операции: освежение краев расщелины, послойная моби-
лизация тканей верхней губы, определение анатомических ориенти-
ров губы, устранение патологической фиксации мышечных культей
круговой мышцы рта, выкраивание треугольных лоскутов на коже
верхней губы.
Техника хейлопластики:
•	на большом фрагменте губы определяют ориентировочные
точки сопоставления тканей верхней губы согласно анатоми-
ческой форме;
•	освежаются края расщелины, через дополнительные разрезы
выкраивают треугольные лоскуты, линейный разрез на цент-
ральном фрагменте губы должен соответствовать величине раз-
реза на малом фрагменте губы;
•	устраняется патологическая фиксация мышечных культей;
•	после взаимного перемещения выкроенных треугольных лос-
кутов верхняя губа послойно ушивается, начиная со слизистой
оболочки, губа формируется в преддверие полости рта;
•	круговая мышца рта ушивается погруженными швами, на кожу
губы шелк и волос (схема хейлопластики по Теннисону). На сли-
зистую оболочку губы и ее мышцу накладывают кетгутовые
швы, на кожу можно использовать полиамидные или полипро-
пиленовые нити.
Метод Милларда—Козина. На медиальном фрагменте губы про-
водят дугообразный разрез, охватывающий укороченную половину
фильтра, но не пересекающий его колонку на здоровой стороне,
отслаивают кожу и красную кайму этой половины фильтра от недо-
развитой подлежащей круговой мышцы рта и низводят приподнятую
кверху «линию купидона» на одинаковую высоту здоровой стороной.
При необходимости дополнительной ротации фильтрума дугообраз-
ный разрез можно продлить вдоль нормального гребня фильтрума.
У основания колонки фильтрума выкраивается треугольный лос-
кут, после отслойки от подлежащих тканей его перемещают кверху
вместе с медиальной ножкой уплощенного большого хряща крыла
носа; при широком дефекте губы в целях профилактики сужения
носового хода на стороне расщелины лоскут с центрального фраг-
мента губы удлиняют за счет участка красной каймы, подлежащей
резекции, и вшивают его верхушку в разрез кнутри от наружного
отдела уплощенного крыла носа. В целях заполнения образовавше-
176
Врожденные пороки развития лица и челюстей
гося треугольного дефекта у основания перегородки носа на боковом
фрагменте губы выкраивают кожно-мышечный лоскут и вшивают
его под основание колонки. При этом отсепарированную от кожи
(на 0,5 см) культю круговой мышцы рта подшивают в виде «полы
сюртука» к гипоплазированной мышце медиального фрагмента
губы. Во время выкраивания лоскута необходимо кожу наружного
отдела деформированного крыла носа использовать для максималь-
ного удлинения вертикального размера лоскута. Это способствует
оптимальному заполнению дефекта кожи под колонкой фильтрума
и достаточной ротации лоскута в нижней полосе центрального фраг-
мента. При формировании преддверия полости рта у больных со зна-
чительным дефектом перемещают необходимое количество слизис-
той оболочки со щеки с помощью перемещения несимметричных
лоскутов. Кожную рану ушивают конским волосом, полиамидной
нитью, шелком.
Преимущество данного метода первичной хейлопластики заклю-
чается в максимальном сохранении тканей верхней губы, перемеще-
нии и правильном сопоставлении всех ее элементов, формировании
дна преддверия полости носа. Кроме того, дугообразный рубец
малозаметен и может быть использован при коррекции верхней губы
после проведенной в раннем возрасте первичной хейлопластики.
К третьей группе относятся методы Хагедорна и Ле Мезурье.
Удлинение верхней губы достигается перемещением четырехугольно-
го лоскута, выкраемого на малом фрагменте губы. Четырехугольный
лоскут малоподвижен и неудобен при пластике неполных односто-
ронних расщелин, когда не требуется большого удлинения губы.
Метод Ле Мезурье состоит в том, что в нижнем отделе бокового
фрагмента верхней губы выкраивается перекидной четырехуголь-
ный лоскут. Меняя ширину свободного края и основания этого лос-
кута, а также уровень, на котором его выкраивают, автор добивается
создания необходимого изгиба «линии Купидона» и воспроизводит
губу нужного размера. Этот метод позволяет увеличить высоту
губы до естественных размеров, однако в последние годы многие
хирурги предпочитают применять методы первичной хейлопласти-
ки по Теннисону и Милларду, так как горизонтальная часть рубца
располагается в области естественной складки верхней губы —
у основания носа или по красной кайме. Согласно данным проведен-
ного анализа, первичная хейлопластика, выполненная по методам
Теннисона и Милларда, гораздо проще в исполнении и обеспечивает
более приемлемый косметический результат.
Врожденные пороки развития лица и челюстей
177
Первостепенной задачей в планировании реабилитационной
помощи детям с врожденной односторонней расщелиной верхней
губы является определение результатов первичной хейлопластики.
Объективную характеристику итога лечения трудно получить, так
как существующие методы оценки косметического изъяна при рас-
щелине верхней губы предполагают оценку всей средней трети лица.
В процессе многолетних наблюдений в ставропольском центре
разработана собственная методика анализа эффективности пер-
вичной хейлопластики, основанная на результатах восстановления
отдельных анатомических образований, составляющих верхнюю
губу: (А) дно носового хода, (Б) кожная часть, (В) красная кайма, (Г)
круговая мышца рта, (Д) преддверие полости рта (М. П. Водолацкий,
В. А. Зеленский, 1993).
При разработке показателя косметического изъяна верхней губы
(ПКИВГ) условно было принято, что каждое из вышеперечислен-
ных образований играет равную роль в определении исхода лечения.
В этом случае косметический изъян в пределах одного анатомичес-
кого образования независимо от характера деформации составляет
одну пятую часть косметического ущерба (20%), суммарное значе-
ние которого составляет соответственно 100%.
Оценка исхода пластики верхней губы проводится после заверше-
ния процесса рубцевания и характеризуется как хорошая, удовлетвори-
тельная, относительно удовлетворительная и неудовлетворительная.
Хорошим считается результат лечения при отсутствии деформа-
ции в восстанавливаемых анатомических образованиях. Величина
ПКИВГ в этом случае равняется нулю.
Удовлетворительный исход хейлопластики определяется, если
послеоперационная деформация отмечается в пределах одного ана-
томического образования. Показатель ПКИВГ равен 20%.
Относительно удовлетворительным является результат лечения,
при котором деформация имеется в пределах двух анатомических
образований. Величина ПКИВГ составляет 40% от суммарного зна-
чения этого показателя.
Неудовлетворительным считается исход хейлопластики в том слу-
чае, если у больных выявляется деформация в пределах трех и более
анатомических образований. При определении индекса (ПКИВГ)
это составляет 60 % и более.
Простота предлагаемого способа оценки результата первичной
хейлопластики позволяет объективно охарактеризовать исход опе-
рации и облегчает планирование корригирующего лечения.
178
Врожденные пороки развития лица и челюстей
Различный характер и степень послеоперационной деформации
верхней губы исключают стандартный подход к ее устранению
и предъявляют высокие требования к выбору оптимального метода
корригирующего лечения. Использование показателя косметичес-
кого изъяна отдельных анатомических образований верхней губы
(кожной части, красной каймы, дна носового хода, круговой мышцы
рта, преддверия полости рта) для оценки результата первичной
хейлопластики дает возможность ограничить проведение корриги-
рующего лечения пределами конкретного тканевого образования.
При наличии послеоперационной деформации со стороны одного
или двух анатомических образований иссечение рубцово-изменен-
ных тканей кожи и слизистой оболочки проводится строго в этих
пределах, а укорочение тканей в области послеоперационного рубца
устраняется использованием Z-образной пластики. Важным эта-
пом исправления косметического изъяна в пределах кожной части
и красной каймы верхней губы является точное формирование
естественной формы «дуги купидона».
Для тех больных, у которых деформация верхней губы отмечается
в пределах трех и более анатомических образований, реконструктив-
ное лечение осуществляется с использованием принципа лоскутной
пластики Тениссона или Милларда.
Осложнения после первичной хейлопластики
Осложнения местного характера иногда связаны с технически-
ми погрешностями в момент операции: расхождение швов, иссе-
чение значительного количества тканей в области краев несраще-
ния, недостаточное препарирование тканей, неверное проведенное
вшивание раны, воспаление в зоне операционной раны, иногда
травме. При расхождении вторичные швы не накладываются, так
как это приводит к их повторному расхождению и формированию
грубых рубцов.
Отдаленные осложнения после первичной хейлопластики возни-
кают по следующим причинам:
•	неполное использование и без того недостаточно развитого
резерва кожи губы и красной каймы;
•	неправильное сшивание фрагментов верхней губы, неустране-
ние патологической фиксации;
•	неправильное сближение и сшивание краев раны слизистой
оболочки губы приводит к образованию сообщения преддверия
полости рта с полостью носа либо рубцовому сращению внут-
Врожденные пороки развития лица и челюстей
179
ренней поверхности губы с десной частичной иммобилизации
верхней губы, неправильное использовании разрезов «кочерга»,
нарушение порядка ушивания раны сначала со стороны кожи,
а затем со стороны слизистой оболочки;
•	наложение швов через все слои губы (кожа, мышца, слизистая)
в одной плоскости приводит к образованию сквозного, прони-
зывающего всю губу втянутого рубца;
•	частое наложение швов на перемещенные лоскуты, чрезмерное
затягивание узлов до появления участка ишемии, что приводит
к некрозу;
•	неправильное формирование красной каймы, результатом чего
является возникновение выемки на ее свободном крае;
•	недостаточная адаптация краев красной каймы, приводящая
к попаданию ее кусочков фрагментов на кожу или наоборот.
Оценка исхода пластики верхней губы проводится после завер-
шения процесса рубцевания, не ранее чем через 12 мес с момента
проведения хейлопластики.
Анализ результата первичной хейлопластики, проведенной
с использованием показателя косметического изъяна верхней губы,
показывает, что у детей с врожденной односторонней расщели-
ной верхней губы хороший итог операции можно признать только
у 8,44% больных.
Удовлетворительный исход первичной хейлопластики отмечается
у 27,71% пациентов, относительно удовлетворительный — у 24,08%
больных.
Неудовлетворительный результат оперативного лечения наблю-
дается у 39,74% больных. При этом деформация преимущественно
выявляется в пределах трех анатомических образований — 32,53 %,
не столь часто в области четырех — 6,02% и крайне редко всех пяти
- 1,2%.
При использовании данного способа оценки результата первич-
ной хейлопластики показанием для корригирующего лечения счи-
тается наличие у больного косметического изъяна в пределах даже
одного анатомического образования. В связи с этим потребность
в корригирующих операциях у больных с врожденной односторон-
ней расщелиной верхней губы составляет 91,57 %.
Предлагаемый способ оценки хейлопластики облегчает планиро-
вание корригирующего лечения, поскольку ориентирует челюстно-
лицевого хирурга на устранение деформации в пределах конкретно-
го анатомического образования верхней губы.
180
Врожденные пороки развития лица и челюстей
Частота и характер послеоперационной деформации в пределах
перечисленных анатомических образований верхней губы весьма
вариабельны.
Послеоперационная деформация чаще всего локализуется в облас-
ти красной каймы (72,36%) и выражается в укорочении ее по линии
рубца, ступенеобразной деформации с изменением формы «дуги
купидона».
Столь же часто после первичной хейлопластики у больных опре-
деляется деформация в пределах кожной части (69,73%), которая
остается укороченной, послеоперационный рубец может быть гипер-
трофированным с вклинением в него элементов красной каймы.
Деформация в области дна носового хода отмечается у 35,52%
пациентов и заключается в частичном или полном отсутствии кож-
ной выстилки, наличии треугольной формы дефекта, вершина кото-
рого обращена книзу.
Послеоперационная деформация преддверия полости рта опре-
деляется в 23,68% наблюдений. Она характеризуется укорочением
слизистой оболочки губы в области рубца, избытком ее на одном
из фрагментов губы.
Деформация круговой мышцы рта встречается реже всего (22,32 %)
и обусловливается частичным или полным расхождением швов
на месте соединения фрагментов мышечного кольца, а также фор-
мированием гипертрофированного рубца.
При удовлетворительном и относительно удовлетворительном
исходе первичной хейлопластики объем корригирующего лечения
зависит от характера косметического изъяна, определяемого у боль-
ного.
Наличие послеоперационной деформации со стороны одного
или двух анатомических образований позволяет сократить объем
корригирующего лечения и ограничить его проведение устранением
косметического изъяна в пределах данных образований.
Несмотря на сугубо индивидуальный план восстановительного
лечения, в этом случае общими при его проведении становятся сле-
дующие моменты:
•	в ходе корригирующего лечения иссечение рубцово-измененных
тканей кожи и слизистой оболочки проводится строго в преде-
лах исправляемого анатомического образования;
•	устранение укорочения тканей в области послеоперационного
рубца осуществляется путем использования Г-образной плас-
тики с выполнением математического расчета при перемещении
Врожденные пороки развития лица и челюстей
181
встречных треугольных лоскутов по методу А. А. Лимберга;
•	исправление косметического изъяна в пределах кожной части
и красной каймы верхней губы требует обязательного и точного
формирования естественной формы «дуги купидона».
При неудовлетворительном исходе первичной операции, когда
у больного отмечается деформация в пределах трех и более анатоми-
ческих образований, задаче восстановительного лечения в полной
мере отвечает использование одного из известных принципов лос-
кутной хейлопластики Тениссона и Милларда.
Использование показателя косметического изъяна отдельных
анатомических образований верхней губы (ПКИВГ) для оценки
результата хейлопластики у детей с врожденной односторонней рас-
щелиной позволяет объективно охарактеризовать исход первичной
пластики губы. Конкретизировать способ коррекции вторичной
послеоперационной деформации, а также планировать мероприя-
тия по снижению частоты послеоперационных деформаций путем
внесения корректив в технику выполнения отдельных этапов пер-
вичной хейлопластики.
Согласно комплексной программе реабилитации детей с врож-
денной расщелиной верхней губы закрытие дефекта альвеолярного
отростка верхней челюсти осуществляется в возрасте 3-7 лет. Целью
проводимой операции становится не только устранение сообщения
ротовой и носовой полостей, но и формирование достаточного слоя
мягких тканей в области нижненаружного края грушевидного отвер-
стия, способного в будущем стать полноценным ложем для транс-
плантата. Сложность такой задачи обусловлена недостатком мягких
тканей в данной области и наличием в них рубцовых изменений.
При описании лечения больных с врожденной расщелиной губы
и неба практически не уделяется внимания закрытию дефекта в облас-
ти альвеолярного отростка, несмотря на то что оно является трудоем-
ким и сложным для осуществления. В ходе операции дефект альве-
олярного отростка окаймляется разрезом, лоскуты мягких тканей
мобилизуются и поворачиваются эпителиальной выстилкой в сторо-
ну носового хода. Для предотвращения смещения лоскутов наложен-
ные на них лигатуры выводятся через дефект альвеолярного отростка
в нижний носовой ход и подшиваются к коже губы у дна носового хода.
Лоскуты сшиваются между собой кетгутом. Образовавшаяся раневая
поверхность в области дефекта альвеолярного отростка накрывается
лоскутом из слизистой оболочки щеки прямоугольной формы, выкра-
иваемым по переходной складке верхней губы.
182
Врожденные пороки развития лица и челюстей
Закрытие дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти про-
водится по специальной методике, основа которой заключается
в создании двухслойной эпителиальной выстилки, обращенной
одной поверхностью в сторону носового хода, другой — в полость
рта. В ходе данной операции окаймляющим разрезом рассекаются
мягкие ткани вокруг дефекта альвеолярного отростка. Мягкие ткани
отслаиваются от кости и поворачиваются эпителиальной выстилкой
в сторону носового хода. Для предотвращения смещения лоскутов
наложенные на них лигатуры выводятся через дефект альвеолярного
отростка в нижний носовой ход и подшиваются к коже губы у дна
носового хода, после чего рана ушивается кетгутом. Образовавшаяся
раневая поверхность в области дефекта альвеолярного отростка
накрывается прямоугольным лоскутом из слизистой оболочки,
который выкраивается по переходной складке верхней губы и после
поворота на 90° фиксируется швами из кетгута. Устранение дефекта
альвеолярного отростка у больных с расщелиной верхней губы опре-
деляет возможность проведения у них в будущем контурной пласти-
ки недоразвитого нижненаружного края грушевидного отверстия
верхней челюсти.
Расщелины неба характеризуются в основном такими анатоми-
ческими нарушениями, как дефект небной пластинки, укороченное
мягкое небо и расширенный средний отдел глотки. Эти пороки
приводят к тяжелым функциональным расстройствам. Расщелины
неба по клинической картине, форме и размерам весьма вариа-
бельны (скрытые, изолированные, полные, неполные). К скрытым
расщелинам относятся расположенные в пределах мышечного слоя
мягкого неба, при этом целостность слизистой оболочки сохране-
на. Изолированные расщелины мягкого неба бывают неполными
и полными. При неполной расщелине несостоятельность ткани
мягкого неба ограниченна, величина дефекта меньше длины мягко-
го неба. Видимая часть полной расщелины мягкого неба достигает
границы с твердым небом и довольно часто сопровождается скры-
тым недоразвитием заднего отдела небной пластинки. Различают
расщелины мягкого и твердого неба, которые также могут быть
неполными и полными. Полные расщелины распространяются
до резцового отверстия. Расщелины мягкого и твердого неба всегда
располагаются по средней линии неба. При этом основание сошни-
ка лежит свободно, не соединяясь с небными пластинками. В пере-
днем отделе твердого неба при расщелине альвеолярного отростка
дефект меняет свое направление и проходит по линии костного
Врожденные пороки развития лица и челюстей
183
шва, соединяющего в норме резцовую кость с небными пластинка-
ми. На альвеолярном отростке дефект располагается между вторым
резцом и клыком.
Анатомические нарушения при полных расщелинах представ-
лены дефектом мягкого и твердого неба, альвеолярного отростка
и расщелиной верхней губы. При полных расщелинах губы, альвео-
лярного отростка и неба основание сошника связно с краем небной
пластинки противоположной стороны. При этом в результате нару-
шения мышечного равновесия происходит деформация альвеоляр-
ного отростка верхней челюсти. На здоровой стороне альвеолярная
дуга как бы выпрямляется, в боковых отделах челюсти наблюдается
ее сужение.
При полных двусторонних расщелинах верхней губы, альвео-
лярного отростка и неба резцовая кость определяется как само-
стоятельное анатомическое образование, задние отделы которого
переходят в сошник. Основание его располагается свободно и не
связано с небными пластинками. У таких детей резцовая кость резко
выстоит вперед, боковые отделы альвеолярной дуги верхней челюс-
ти смещены к средней линии. Ткани верхней губы на центральном
фрагменте и кожно-хрящевом отделе носа недоразвиты.
Помимо деформации верхней челюсти при расщелинах неба
выявляются врожденное недоразвитие мышц мягкого неба и сред-
него отдела глотки. Мягкое небо короткое, слаборазвитые небные
мышцы не фиксированы между собой по средней линии. При сокра-
щении мышц неба поперечные размеры расщелины увеличиваются,
это способствует расстройству речи и глотания.
С первых дней после рождения обнаруживается расстройство
функции глотания и сосания. У ребенка с расщелиной неба полость
рта свободно сообщается с полостью носа, что делает невозможным
создание герметичности в полости рта в период сосания. Ребенок
не берет грудь матери, а при искусственном вскармливании легко
захлебывается и может аспирировать жидкую пищу.
Отсутствие разобщения между ротовой и носовой полостями спо-
собствует тому, что при вдохе наружный воздух безпрепятственно
попадает в верхние дыхательные пути, «входные ворота» инфекции
постоянно открыты. Поэтому в данной ситуации неглубокие вдох
и выдох формируют поверхностное дыхание, такой тип дыхания
в дальнейшем закрепляется на уровне привычки. Поверхностное
дыхание у детей младшего возраста компенсируется его учащением.
Однако с возрастом эта компенсация нарушается, так как поверхнос-
184
Врожденные пороки развития лица и челюстей
тное, слабое дыхание приводит к недоразвитию дыхательной муску-
латуры и уменьшению жизненного объема легких. Неполноценность
внешнего дыхания обусловливает восприимчивость детей к воспа-
лительным, респираторным заболеваниям верхних дыхательных
путей и легких. Слабость вдоха в дальнейшем отрицательно отража-
ется на формировании речи ребенка. Дети с расщелиной неба произ-
носят слова невнятно, неправильно звучат небные, небно-язычные
и все шипящие звуки. Речь имеет выраженный носовой оттенок
(открытая ринолалия).
Постоянное забрасывание пищи из полости рта в полость носа
и носоглотку приводит к развитию стойких очагов воспаления
в этих областях (воспалению слуховой трубы, хроническому отиту),
что влечет за собой снижение слуха. Неполноценность внешнего
дыхания, очаги хронической инфекции в верхних дыхательных
путях отрицательно сказываются на развитии ребенка в целом.
Иногда в реабилитации больных с врожденными расщелинами
губы, альвеолярного отростка и неба складывается парадоксаль-
ность ситуации: раннее закрытие анатомических дефектов позво-
ляет избежать осложнения общего состояния организма. Но опти-
мально ранняя хирургическая помощь в плановом порядке не может
быть проведена по причине общей слабости организма ребенка при
наличии острых или хронических воспалительных процессов в сис-
теме дыхания. А задержка в проведении оперативного устранения
расщелины влечет за собой дальнейшее ухудшение общего состоя-
ния пациента, усиливает деформацию верхней и нижней челюстей,
костей лицевого скелета.
Возрастные показания к пластике неба определены лечебной
программой, хотя иногда приходится вносить небольшие кор-
рекции, зависящие от индивидуальных особенностей развития
ребенка, тяжести порока, наличия сопутствующих заболеваний.
Оптимально ранним сроком проведения пластики мягкого неба
(стафилопластика) определены 2-2,5 года. Анатомическим ори-
ентиром является прорезывание всех зубов молочного прикуса.
К 2,5 годам у детей заканчивается формирование центра речи,
поэтому для правильной постановки ее необходимо устранять рас-
щелину мягкого неба и сообщение ротовой и носовой полостей.
В ходе стафилопластики восстанавливается мягкое небо, полное
разобщение ротовой и носовой полостей в этом возрасте достигает-
ся ортодонтическим пластинчатым протезом, что позволяет ребен-
ку правильно произносить звуки и делать дыхательные движения.
Врожденные пороки развития лица и челюстей
185
К операции ребенка готовит челюстно-лицевой хирург совместно
с педиатром и анестезиологом.
В процессе операции необходимо устранить основные анатоми-
ческие нарушения, имеющиеся при расщелине неба:
•	разобщить ротовую и носовую полость на всем протяжении;
•	удлинить мягкое небо;
•	сузить средний отдел глотки (ретротранспозиция).
Существует три вида хирургического вмешательства на небе.
Операция, проводимая в пределах мягкого неба, носит название
стафилопластика, пластика твердого неба — уранопластика, одно-
временное закрытие расщелины твердого и мягкого неба — ради-
кальная уранопластика.
Способ устранения расщелины мягкого неба
Методика стафилопластики, широко используемая в практике,
представлена несколькими хирургическими этапами: освежение
краев расщелины мягкого неба с выделением ее слоев, разрез мягких
тканей, окаймляющий бугор верхней челюсти с продолжением его
по переходной складке кпереди на 1,5 см, после чего разрез повора-
чивают кзади под углом 30—40°, формируя на слизистой оболочке
щеки лоскут треугольной формы.
Через разрез, окаймляющий бугор верхней челюсти, проводится
остеотомия внутренней пластинки крылонебного отростка в едином
блоке с частью горизонтальной пластинки небной кости. Костный
фрагмент, вершиной которого является стенка большого небного
канала, вместе с мышцами глотки и мягкого неба смещается внутрь
кзади и удерживается в смещенном положении с помощью алло-
генного хрящевого трансплантата. Последний имеет форму кубика
размером 10x5x5 мм и вводится между расщепленными пластинками
крылонебного отростка.
Освеженные края расщелины мягкого неба ушиваются послойно
тремя рядами швов из тонкого кетгута, начиная со слизистой полости
носа, в области язычка швы накладываются из тонкого шелка. В резуль-
тате перемещения тканей мягкого неба к центру края раны в области
бугра верхней челюсти расходятся, приобретая вид дефекта треугольной
формы. Для его закрытия используется треугольный лоскут из слизис-
той оболочки щеки после поворота его по плоскости на 60°.
Данная методика устранения расщелины мягкого неба обеспе-
чивает хорошее удлинение мягкого неба и эффективное восстанов-
ление функциональных нарушений, способствует благоприятному
186
Врожденные пороки развития лица и челюстей
заживлению послеоперационной раны, сокращая пребывание боль-
ного после операции в стационаре до 6-7 суток.
Способ закрытия переднего отдела неба слизисто-мышеч-
ным лоскутом с языка
Закрытие дефекта в переднем отделе твердого неба у больных с двус-
торонней врожденной расщелиной верхней губы и неба представляет
значительную сложность, а порой оказывается неосуществимым из-за
недостатка окружающих мягких тканей. Для решения этой задачи
предлагается использовать слизисто-мышечный лоскут с языка.
После освежения краев дефекта в области твердого неба сли-
зисто-надкостничные лоскуты отслаиваются и разворачиваются
на 180° эпителиальной выстилкой в носовую полость и сшивают-
ся кетгутом. Соответственно размерам образовавшейся раневой
поверхности на небе выкраивается слизисто-мышечный лоскут
на спинке языка с питающей ножкой у его кончика. Хорошее
кровоснабжение тканей языка позволяет планировать ширину
и длину лоскута в соотношении 1: 2,5. Откинутым кпереди лоску-
том накрывают раневую поверхность в области неба и фиксируют
к слизистой оболочке твердого неба швами из шелка. Рана на спин-
ке языка также ушивается толстым шелком. Швы на лоскуте
в целях перевода в стебель не накладываются, чтобы не нарушить
кровоснабжение и ограничить его подвижность. Дополнительной
фиксации языка не требуется, что позволяет осуществлять гигиену
полости рта и избежать образования пролежней. В послеопераци-
онном периоде больным назначают щадящую диету, ирригацию
полости рта антисептическими растворами. Сохранение в некото-
ром объеме движений языка облегчает глотание и не препятствует
функции речи.
Швы с операционных ран снимают на 10-е сутки. Лоскут отсе-
кают в стационарных условиях не ранее чем через месяц после пер-
вичной операции. Неиспользованная часть лоскута укладывается
на спинку языка и ушивается шелком.
Говоря о хирургическом лечении врожденных расщелин неба,
нельзя не упомянуть о методике Лангенбека. Способ состоит в сле-
дующем: проводится освежение краев расщелины, на протяжении
от второго моляра до второго резца через всю толщу слизистой
оболочки к надкостнице проводят разрез с обеих сторон. Через
эти разрезы отделяют слизисто-надкостничный лоскут и сдвигают
к средней линии. Рана ушивается, образовавшиеся после перемеще-
Врожденные пороки развития лица и челюстей
187
ния лоскутов раневые дефекты туго тампонируются, что помогает
удержать смещенные лоскуты в перемещенном положении.
Ураностафилопластика по А. А. Лимбергу позволяет восстано-
вить дефект твердого и мягкого неба с фиссурорафией, ретротранс-
позицией, мезофарингоконстрикцией. Операция по этой методике
включает следующие хирургические этапы:
•	освежение краев расщелины в пределах твердого неба путем рас-
сечения слизистой оболочки и надкостницы;
•	образование слизисто-надкостничных лоскутов на твердом небе
по Лангенбеку — Львову;
•	выведение сосудисто-нервных пучков из больших небных отвер-
стий по Львову — Лимбергу;
•	боковые разрезы по крылочелюстным складкам слизистой обо-
лочки до язычной поверхности альвеолярного отростка у боль-
шого последнего коренного зуба нижней челюсти (по Халле
— Эрнсту) и мезофарингоконстрикция;
•	интерламинарная остеотомия по Лимбергу;
•	освежение краев дефекта в области мягкого неба путем расслое-
ния их или иссечения полоски слизистой оболочки;
•	сшивание половинок мягкого неба трехрядным швом (слизис-
тую оболочку со стороны носа, мышцы мягкого неба, слизистую
оболочку со стороны полости рта);
•	сшивание лоскутов твердого неба двухрядным швом;
•	тампонада окологлоточных пространств или аллохондроплас-
тика с закрытием ран окологлоточного пространства лоскутами
со слизистой щек.
При полных двусторонних расщелинах верхней губы, альвеоляр-
ного отростка, твердого и мягкого неба существующие методики
пластики не всегда позволяют закрыть расщелину в переднем отде-
ле твердого неба, поэтому при данном виде расщелин необходимо
дополнительное вмешательство для закрытия переднего отдела рас-
щелины.
Наиболее частым осложнением после операции является расхож-
дение краев раны на границе твердого и мягкого неба. Это результат
технических погрешностей во время операции или несостоятель-
ность и недоразвитость мягких тканей.
В единичных случаях наблюдается краевой или частичный
некроз слизисто-надкостничных лоскутов вследствие обширной
травмы тканей или сильного сдавления при затягивании швов.
Короткое малоподвижное небо следует рассматривать как ослож-
188
Врожденные пороки развития лица и челюстей
некие. Для четкого произношения звуков речи мягкое небо должно
быть подвижным, длинным, а при разговоре обеспечивать достаточ-
но полное закрытие небно-глоточного затвора. Правильное плани-
рование операции с учетом ширины и протяженности расщелины
неба снижает процент послеоперационных осложнений.
Несмотря на совершенство современных методов пластики верх-
ней губы и неба, зачастую не удается избежать развития вторичных
деформаций лицевого скелета. У больных с расщелинами неба в пос-
леоперационном периоде наблюдается тенденция к формированию
недоразвития верхней челюсти (микрогнатия). Это обусловлено сле-
дующими факторами: травмированием ростковых зон небной плас-
тинки в процессе операции, расщеплением зубного ряда в области
бокового резца и клыка верхней челюсти, аномалийным положе-
нием зубов, дыханием через рот, системным поражением твердых
тканей зубов, хроническими респираторными заболеваниями легоч-
но-бронхиального дерева, аденоидами, гайморитами, тонзиллитами
и т.д. Микрогнатия верхней челюсти имеет несколько клинических
форм, самой тяжелой из них являются сочетанная патология, недо-
развитие верхней челюсти (микрогнатия) и чрезмерное развитие
нижней челюсти (прогения или нижняя макрогнатия).
Подобные деформации лицевого скелета приводят к существен-
ному нарушению функции жевания и речи, изменению внешнего
вида лица, развитию психоневротических расстройств.
Современные методы устранения скелетной деформации основа-
ны на перемещении верхней челюсти кпереди в целях достижения
ортогнатического соотношения зубных рядов. Иногда подобное
перемещение не позволяет добиться желаемого результата в виду
того, что нижняя челюсть развита чрезмерно, и в этих случаях необ-
ходимо проводить укорочение тела нижней челюсти.
Внедрены в практику костно-реконструктивные методы устране-
ния верхней микрогнатии и нижней макрогнатии.
Результаты проведенного исследования объясняют закономер-
ность и неизбежность развития у детей с верхней микрогнатией
вторичной деформации нижней челюсти (прогении, макрогнатии).
С возрастом у детей с подобной патологией отмечается прогрессивное
формирование третьей, наиболее тяжелой клинической формы недо-
развития верхней челюсти. Ранняя врачебная тактика по отношению
к пациентам с верхней микрогнатией в данной связи является вполне
обоснованной, так как своевременное устранение недоразвития вер-
Врожденные пороки развития лица и челюстей
189
хней челюсти предупреждает развитие нижней макрогнатии.
Опыт реабилитации детей с недоразвитием верхней челюсти сви-
детельствует, что лечебная программа должна проводиться в строгом
соответствии с клинической формой деформации.
Методика операции. В условиях хирургического стационара
под эндотрахеальным наркозом тонким фиссурным бором через
слизистую оболочку и мягкие ткани переходной складки в проекции
верхушки корня клыка пересекается носолобный контрфорс на 5 мм
выше уровня дна носового хода. Протяженность линии остеотомии
от края грушевидного отверстия в латеральном направлении состав-
ляет не более 10 мм. Прокалываются бором мягкие ткани над вер-
хушкой корня второго премоляра и пересекается скулоальвеолярный
гребень в направлении кзади на длину до 10 мм. Соединение верхней
челюсти с крылонебными отростками основной кости разделяется
с помощью остеотома, вводимого на глубину 5—7 мм.
Проведение прерывистой остеотомии без разреза мягких тканей
и обнажения кости существенным образом снижает травматичность
операции, сокращает время ее выполнения до 10—15 мин, сводит
до минимума потерю крови, вследствие чего дети легко переносят
подобную операцию. Кроме умеренно выраженного отека мягких
тканей средней зоны лица у них не отмечается осложнений как в про-
цессе хирургического вмешательства, так и в послеоперационном
периоде. Госпитальный период наблюдения за больными составляет
3-4 суток, после чего они выписываются из стационара.
Исследование у детей электровозбудимости пульпы и пародонта
до и после прерывистой остеотомии верхней челюсти показывает,
что наносимая операционная травма не оказывает существенного
влияния на жизнеспособность зубов.
По прошествии 7-10 суток после пересечения вертикальных
контрфорсов начинается ортодонтическое лечение. Для этой цели
применяют пластмассовые каппы, соединенные между собой уст-
ройством с горизонтально направленной винтовой тягой. В пласт-
массовые зубонаддесневые каппы вводятс элементы ортодонтичес-
кого устройства, состоящего из четырех металлических катушек,
двух скоб с винтовой резьбой, двух трубок с крючками и двух гаек.
Каппы, припасованные на верхний и нижний зубные ряды, соеди-
няются скобой за выступающую часть катушек. Предварительно
на скобу одевается металлическая трубка, смещаемая по скобе
с помощью гайки и винтовой резьбы. Ежедневное активирование
аппарата на пол-оборота винтовой резьбы обеспечивает перемеще-
190
Врожденные пороки развития лица и челюстей
ние верхнего зубного ряда кпереди со скоростью 0,15 мм в сутки.
Устранение у детей верхней ретрогнатии и формирование ортогна-
тического соотношения зубных рядов в процессе проводимого лече-
ния происходит через 30—45 суток.
Устранение верхней микрогнатии у детей принципиально отли-
чается от сложного и травматичного способа лечения, используемого
у взрослых пациентов. Остеотомия верхней челюсти у детей про-
водится в пределах только вертикальных контрфорсов, без разреза
мягких тканей и обнажения кости. Подобная операция в комплек-
сной программе устранения ретропозиции верхней челюсти у детей
малотравматична, и ее проведение не связано с осложнениями, фор-
мирующимися в результате полной остеотомии верхней челюсти,
проводимой у взрослых пациентов. Использование внутриротового
дистракционного аппарата на этапе перемещения верхнего зубного
ряда, не встречает каких-либо трудностей и позволяет применить
разработанный способ лечения у детей с 8-летнего возраста.
Программа реабилитации детей с третьей клинической формой
верхней микрогнатии является самой объемной. Она предусмат-
ривает помимо лечебных мероприятий, проводимых у пациентов
с первой и второй клиническими формами недоразвития верхней
челюсти, устранение хирургическим путем нижней макрогнатии.
Восстановление размеров и положения нижней челюсти у детей
осуществляется в процессе плоскостной остеотомии в области угла
и ветви нижней челюсти через внутриротовой доступ.
Перед оперативным вмешательством на верхний и нижний зуб-
ные ряды пациента фиксируют проволочные шины с зацепными
петлями. Операция выполняется в условиях хирургического ста-
ционара под эндотрахеальным наркозом. По переходной складке
с вестибулярной стороны в области нижних моляров рассекаются
мягкие ткани до кости на участке длиной 2,5 см. Отслаиваются мяг-
кие ткани с наружной поверхности тела нижней челюсти в области
второго и третьего моляров, в ретромолярном участке и с внутрен-
ней стороны ветви над входом в нижнечелюстной канал.
Провести остеотомию на внутренней поверхности ветви нижней
челюсти помогает желобоватой формы шпатель, обеспечивающий
фиксацию нижней челюсти и предохраняющий мягкие ткани
от повреждения. Шпатель вводится с внутренней поверхности
ветви над входом в канал нижней челюсти. Бором проводится
распил внутренней кортикальной пластинки ветви над входом
в канал нижней челюсти. Линия остеотомии переводится на пере-
Врожденные пороки развития лица и челюстей
191
днюю поверхность ветви вниз к наружной кортикальной пластинке
до второго моляра. В области второго моляра наружная кортикаль-
ная пластинка рассекается двумя параллельными разрезами полу-
овальной формы, идущими до нижнего края челюсти. Расстояние
между распилами равняется планируемому укорочению нижней
челюсти.
Кортикальная пластинка между двумя полуовальными распила-
ми удаляется. С помощью остеотома ветвь расщепляется по плоскос-
ти. Остеотомия считается завершенной, когда тело нижней челюсти
с зубным рядом свободно перемещается кзади. Аналогичное опе-
ративное вмешательство осуществляется на другой стороне ниж-
ней челюсти. В ходе операции удаляются зачатки нижних третих
моляров. После смещения тела нижней челюсти кзади зубные ряды
фиксируют в ортогнатическом соотношении с помощью межчелюс-
тной эластической тяги. Расщепленные по плоскости ветви челюсти
соединяются со срединным фрагментом костным швом из хромиро-
ванного кетгута. В поднижнечелюстную область выводятся трубча-
тые перфорированные выпускники, и рана в полости рта ушивается
кетгутом. Плоскостная остеотомия с полуовальными распилами
на наружной кортикальной пластинке дает возможность сместить
тело нижней челюсти кзади с одновременным ротационным движе-
нием. Ротация тела нижней челюсти вверх и вниз проводится при
лечении больных с нижней макрогнатией в комбинации с глубоким
и открытым прикусами. Иммобилизация нижней челюсти с помо-
щью проволочных шин и эластической тяги осуществляется в тече-
ние 1,5 мес.
Из возможных осложнений у детей отмечается в послеоперацион-
ном периоде анестезия кожи нижней губы и подбородка. Нарушение
функции нижнеальвеолярного нерва является временным и прохо-
дит спустя 3—4 мес.
Данная методика устранения макрогнатии нижней челюсти
успешно используется у детей 12—14-летнего возраста. Значительная
площадь соприкосновения костных раневых поверхностей при про-
ведении плоскостной остеотомии обеспечивает благоприятные усло-
вия консолидации челюстных фрагментов. Удаление в процессе опе-
рации зачатков нижних восьмых зубов предотвращает возможность
дальнейшего роста тела нижней челюсти и исключает ее выдвижение
кпереди в период прорезывания третьих моляров нижней челюсти.
Лечение подобных больных в детском возрасте не применяется
и планируется с 12—16-летнего возраста. К совершеннолетию паци-
192
Врожденные пороки развития лица и челюстей
ентов структурные нарушения в области верхней челюсти транс-
формируются в сочетанную деформацию обеих челюстей, приводят
к развитию у больных воспалительно-дистрофических изменений
в пародонте, височно-нижнечелюстных суставах, желудочно-кишеч-
ном тракте.
Реабилитация больных с верхней микрогнатией в детском возрасте
имеет лечебно-профилактическуюнаправленность. Реконструктивные
мероприятия в области верхней челюсти позволяют предупредить раз-
витие вторичной деформации нижней челюсти, а также патологичес-
ких изменений в жизненно важных органах и системах.
В соответствии с врачебной тактикой оперативное исправление
формы наружного носа завершает программу хирургической реа-
билитации больных с односторонней расщелиной верхней губы.
Ринопластика планируется не ранее 11—12-летнего возраста, и ее
проведение разделяется на два хирургических этапа.
Способ устранения деформации наружного носа
у больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба
На первом этапе осуществляется контурная пластика верхней
челюсти в области недоразвитого края грушевидного отверстия.
Вторым этапом ринопластики у больных с врожденной расщелиной
верхней губы является исправление формы кожно-хрящевой части
носа, которое проводится по прошествии 1,5—2 месяцев после кон-
турной пластики.
Проведение контурной пластики на первом этапе устранения
деформации наружного носа может быть осуществлено при нали-
чии достаточного слоя мягких тканей в области нижненаружного
края грушевидного отверстия, способного исполнить роль ложа
для трансплантата. В процессе выполнения первого этапа восстано-
вительного лечения используют предварительно смоделированные
трансплантаты из аллогенного хряща или имплантаты из полимер-
ного материала полисульфона.
Моделью для изготовления трансплантата (имплантата) являлся
череп взрослого человека с имитацией на нем типичных скелетных
изменений, сопутствующих врожденной расщелине верхней губы.
Основанием для моделирования костного дефекта на черепе яви-
лись следующие выводы, сделанные в процессе клинических и рен-
тгенологических методов исследования.
1. Однотипность костной деформации верхней челюсти в области
грушевидного отверстия при врожденной расщелине верхней губы.
Врожденные пороки развития лица и челюстей
193
Определяемые у больных нарушения различаются в основном степе-
нью недоразвития костной ткани, которая выражена в большей мере
при полной расщелине верхней губы и меньше — при частичной.
2. Величина недоразвития костной ткани в области нижне-
наружного края грушевидного отверстия соответствует разнице
положения оснований крыльев носа пораженной и здоровой сторон
в сагиттальной и горизонтальной плоскостях. Она равняется у паци-
ентов 11—12-летнего возраста в среднем 4,5 ± 1,0 мм.
Смоделированный на черепе трансплантат (имплантат) имел
полукольцевидный изгиб в горизонтальной и сагиттальной плоскос-
тях. Седловидное основание трансплантата охватывало недоразви-
тый край грушевидного отверстия с наружной и внутренней сторон.
Толщина его равнялась величине недоразвития нижненаружного
края грушевидного отверстия.
При использовании для контурной пластики хрящевой ткани
аллотрансплантат формируется в соответствии со степенью недо-
развития нижненаружного края грушевидного отверстия, регист-
рируемого у конкретного пациента. Моделирование его проводится
в нестерильных условиях не позже, чем за одни сутки до операции.
Последующая стерилизация смоделированного трансплантата осу-
ществляется путем хранения в 1 % растворе формалина.
В отличие от индивидуального размера хрящевого трансплантата
имплантат имел постоянную величину, равную среднему показате-
лю недоразвития нижненаружного края грушевидного отверстия.
Стандартные имплантаты из полисульфона готовились для правой
и левой сторон. На готовом имплантате с помощью тонкого бора
просверливались отверстия для снижения веса и улучшения усло-
вий его фиксации. Стерилизация полисульфоновых имплантатов
проводилась перед операцией путем погружения на 6 часов в 6 % рас-
твор перекиси водорода и на один час в этиловый спирт (ОСТ 4221285
№770 от 10.06.85).
В процессе оперативного вмешательства заранее смоделирован-
ный трансплантат (имплантат) вводился в разрез длиной 1,5 см,
проведенный по переходной складке в проекции клыка и первого
премоляра. Предварительное моделирование обеспечивает доста-
точно точное соответствие формы трансплантата (имплантата) кон-
туру недоразвитого нижненаружного края грушевидного отверстия
вследствие чего при проведении контурной пластики не возникает
необходимости в корректировке его размера и формы. Охватывая
скелетированный нижненаружный край грушевидного отверстия
194
Врожденные пороки развития лица и челюстей
с внутренней и наружной сторон, трансплантат (имплантат) непод-
вижно располагался на нем, не требуя дополнительной фиксации.
Операция завершается послойным наложением кетгутовых швов
на мягкие ткани.
Второй этап ринопластики заключался в исправлении формы
кожно-хрящевой части наружного носа. Через эндоназальные раз-
резы, соединяющиеся у основания кожной части перегородки носа,
выделялись большие хрящи крыльев. Медиальная ножка большого
хряща крыла на стороне расщелины пересекается, что позволяет
поднять крыло до симметричного положения со здоровой стороной.
Оно фиксируется в смещенном положении с помощью кетгутовых
швов, после чего ушивается кожная рана.
Таким образом, согласно врачебной тактике исправление формы
наружного носа у больных с расщелиной верхней губы начинается
с 11—12-летнего возраста и завершает программу хирургической реа-
билитации. Выполнение данного лечения проводится после закры-
тия дефекта альвеолярного отростка, которое призвано обеспечить
формирование достаточного слоя мягких тканей в области недораз-
витого края грушевидного отверстия верхней челюсти.
Устранение сложного комплекса анатомических нарушений,
обусловливающего деформацию наружного носа у больных с врож-
денной расщелиной верхней губы, осуществляется в процессе двух
оперативных этапов. На первом этапе лечения проводится контур-
ная пластика недоразвитого участка верхней челюсти в области
нижненаружного края грушевидного отверстия. Для ее выполне-
ния предлагается использовать предварительно смоделированный
индивидуально для больного аллотрансплантат из хрящевой ткани
или стандартный по форме и размеру дефекта имплантат из поли-
сульфона.
Предварительное формирование трансплантата (имплантата)
выполняется на черепе взрослого человека с имитацией на нем ске-
летных изменений, сопутствующих врожденной расщелине верхней
губы.
Использование предварительно смоделированного транспланта-
та из хрящевой ткани или стандартного имплантата из полисульфо-
на существенно упрощает выполнение контурной пластики верхней
челюсти в области нижненаружного края грушевидного отверстия
на первом этапе восстановительного лечения и сокращает время
проведения операции. Конгруэнтность трансплантата (имплантата)
и восстанавливаемого участка верхнечелюстной кости обеспечивает
Врожденные пороки развития лица и челюстей
195
ею неподвижное положение в области дефекта без дополнительной
фиксации.
Исправление формы кожно-хрящевой части носа в процессе
второго этапа ринопластики заключается в перемещении большого
хряща крыла на стороне расщелины до симметричного положения
со здоровой стороной.
Предлагаемая методика двухэтапного устранения деформации
наружного носа у детей с врожденной расщелиной верхней губы
эффективна при последовательном и обязательном выполнении пла-
нируемых разделов лечебной программы, предусмотренной для дан-
ной категории больных.
Амбулаторные операции в полости рта. Устранение
коротких уздечек языка и верхней губы, мелкого
преддверия полости рта. Удаление мелких
новообразований слизистой рта и альвеолярного
отростка. Освоение техники операции.
Ведение больного после операции
В процессе онтогенеза и в дальнейшем после рождения ребенка
полость рта претерпевает сложные этапы формирования и разви-
тия. Поэтому выявляемая при стоматологическом обследовании
детей патология хирургического профиля может иметь врожденный
и приобретенный характер. К этой группе хирургических забо-
леваний относятся: укороченная уздечка верхней и нижней губы,
укороченная уздечка языка, мелкое преддверие полости рта, широ-
кое прикрепление уздечки верхней губы, кисты челюстных костей,
ретенционные кисты малых и больших слюнных желез, доброка-
чественные новообразования, рубцовые деформации мягких тканей
как следствие ранее перенесенных воспалительных одонтогенных
заболеваний или травм.
В амбулаторных поликлинических условиях проводят небольшие
по объему оперативные вмешательства, в основном под местной
анестезией. По своему предназначению хирургическая помощь,
оказываемая в условиях поликлиники, зачастую входит в общее
комбинированное лечение пациентов с патологией зубочелюстной
системы. Амбулаторная хирургическая стоматология представлена
следующими видами оперативных вмешательств: ампутация вер-
хушки корня зуба, периостотомия, удлинение уздечек языка, верх-
ней и нижней губ, формирование преддверия полости рта, углубле-
ние мелкого преддверия полости рта, компактостеотомия, удаление
196
Врожденные пороки развития лица и челюстей
ретенированных зубов, небольших доброкачественных новообразо-
ваний (цистотомия и цистэктомия), костных новообразований (эпу-
лидов, одонтом), реплантация зубов, устранение экзостозов, мелких
рубцов на лице и т.д.
К наиболее распространенным оперативным вмешательствам
в условиях поликлиники относятся резекция верхушки корня, опе-
рации на укороченной уздечке губы, устранение диастемы с пласти-
кой уздечки верхней губы, удаление камней из протоков слюнной
железы, удаление дермоидных и эпидермоидных кист дна полости
рта, операции на кистах подъязычной слюнной железы, иссечение
мелких новообразований полости рта, языка.
Хирургическое лечение диастемы с пластикой уздечки верхней
губы. Истинная диастема — это промежуток между центральны-
ми резцами, часто довольно широкий, между зубами верхней,
реже нижней челюстей. Причину образования данного промежутка
усматривают в разросшейся уздечке верхней губы, врастающей в про-
странство между обоими резцами и доходящей до самого резцового
сосочка. Иногда причиной является также ретинированный сверх-
комплектный зуб. Диастему стремятся устранять по косметическим
показаниям или из-за дефекта речи, а также из-за недостатка места
в зубном ряду для остальных прорезывающихся зубов фронтальной
группы.
Под местной анестезией проводится эксцизия гипертрофиро-
ванной уздечки до самого резцового сосочка и одновременно кли-
нообразно иссекается также толстая соединительная ткань. Сверх
этого в некоторых случаях еще снимают долотом или фиссурным
бором междузубную альвеолярную пластинку почти по всей длине
корня (септэктомия). Рана на слизистой верхней губы ушивается
на себя.
Операция по удлинению укороченной
уздечки верхней губы
Показанием к операции служит функциональная проба: верх-
нюю губу поднимают вверх к носу, появление ишемии в области
десневого сосочка между центральными резцами вследствие натя-
жения уздечки является основанием к ее удлинению. Аналогичная
проба проводится на нижней губе. Укороченные уздечки губы
и языка, складки слизистой оболочки верхнего и нижнего свода
преддверия полости рта являются врожденными пороками разви-
тия.
Врожденные пороки развития лица и челюстей
197
Операция при короткой уздечке губы
Показания к операции. Безусловные показания к хирургическому
устранению имеет толстая «мясистая» уздечка верхней губы с низким
или глубоким прикреплением к резцовому сосочку. Такая уздечка
губы, как правило, сочетается с наличием тяжа плотной соеди-
нительной фиброзной ткани, расположенного по средней линии
альвеолярного отростка между двумя костями верхней челюсти.
Описанная аномалия развития уздечки губы приводит к неправиль-
ному положению центральных резцов, травмирует резцовый сосочек
при еде и разговоре и вызывает развитие в этой области хроническо-
го воспаления. Удлинение такой уздечки показано после прорезыва-
ния постоянных резцов в 6—7-летнем возрасте.
Во всех остальных случаях вопрос об операции следует решать
строго индивидуально. Тонкие подвижные уздечки верхней губы
с низким прикреплением к альвеолярному отростку удлиняют после
полного прорезывания и формирования верхних вторых постоян-
ных резцов. Имеется множество наблюдений, когда широкая диа-
стема между центральными резцами подвергается саморегуляции
после окончательного возрастного формирования постоянного при-
куса. Френулотомия проводится под местным инфильтрационным
обезболиванием. Оперативное вмешательство заключается в пере-
мещении встречных треугольных лоскутов (Z-пластика) по методу
А.А. Лимберга. Простое иссечение, надсечение или рассечение
уздечки следует считать порочным, так как это, как правило, приво-
дит к рецидивам или вторичной деформации.
Техника операции заключается в следующем: при максималь-
но оттянутой и вывернутой губе натянутую уздечку рассекают
по гребню на всем протяжении. Затем на скатах уздечки проводят
два дополнительных разреза под углом 60-70°(один на альвеолярном
отростке, второй на губе). Выкроенные треугольные лоскуты моби-
лизуются, перемещаются, и рана ушивается кетгутовыми швами.
Рекомендуется при наличии соединительнотканного тяжа в глубине
уздечки его иссекать и проводить компактостетомию в межзубном
промежутке.
Операция при двойной губе
Это заболевание является следствием гипертрофии подслизис-
той клетчатки и слизистых желез, в результате чего слизистая обо-
лочка свисает. Оно чаще встречается на верхней губе. Показанием
к операции при двойной губе является косметический дефект
198
Врожденные пороки развития лица и челюстей
в виде появления складки слизистой оболочки верхней губы («тре-
губость»), особенно четко видимой при улыбке. При значительных
размерах складки слизистая оболочка может травмироваться зуба-
ми. Операция в техническом отношении является простой, но тре-
бует правильного расчета во избежание возможной деформации
слизистой оболочки в послеоперационном периоде, что обычно
ведет к повторному обращению больных для устранения этого
косметического дефекта. Суть операции заключается в иссечении
складки слизистой оболочки вместе с подслизистой клетчаткой
и железами со стороны уздечки.
До обезболивания в положении оскала зубов очерчивают границы
складки губы раствором метиленового синего. Чтобы не вызвать рез-
кой деформации контуров губы при инъекции анестетика, целесооб-
разно провести двустороннюю проводниковую анестезию в области
подглазничных отверстий и инфильтрационную в области углов рта.
Техника операции заключается в следующем не трогая уздечки губы,
с одной и с другой стороны делают по два сходящихся полулунных
разреза по отмеченным границам складки. Иссекают избыточную
слизистую оболочку, слизистые железы и подслизистую клетчат-
ку. Накладывают кетгутовые лигатуры на кровоточащие сосуды.
По краям раны несколько мобилизуют слизистую оболочку, края
раны сближают и сшивают шелковыми или кетгутовыми швами.
Швы при этом должны захватывать и мышечный слой. На губу
накладывают пращевидную повязку.
Операция при укороченной уздечке языка
Показанием к операции является нарушение акта сосания у ново-
рожденных и нарушение артикуляции звуков речи у детей 2-3-лет-
него возраста. Поэтому операция проводится у новорожденных
и детей 3—4-летнего возраста в период становления правильной
речи. Укороченная уздечка языка ограничивает его движения, поэ-
тому функциональной пробой является проверка на подвижность.
Больного просят при открытом рте достать кончиком языка до сли-
зистой щек и красной каймы верхней и нижней губ. Если движения
язык выполняет не в полном объеме, принимается решение о прове-
дении операции.
Для удлинения уздечки языка применяют две стандартные опе-
рации: пластика встречными треугольными лоскутами (Z-пластика)
по методу А. А. Л имберга и пластика поперечным сечением. Пластика
встречными треугольными лоскутами осуществляется по аналогия-
Врожденные пороки развития лица и челюстей
199
ной методике, которая описана выше, используется для удлинения
уздечки губы.
Пластика поперечным рассечением применяется при значитель-
ном укорочении уздечки языка, когда пластика встречными треу-
гольными лоскутами не может дать желаемого результата. Операция
технически проста и заключается в том, что уздечку в средней трети
рассекают поперечным разрезом до полного освобождения под-
вижной части языка. При максимальном поднятии кончика языка
кверху прямая линия поперечного рассечения уздечки языка при-
обретает форму ромба. Ввиду большой подвижности и эластичнос-
ти слизистой оболочки у основания языка края ее легко сблизить
с боков и сшить их кетгутом в продольном направлении.
Операция по формированию преддверия полости рта
Показанием к операции являются мелкое преддверие полости рта,
когда глубина преддверия полости рта от десневого края до переход-
ной складки меньше 5 мм, рубцовые тяжи и складки, образующиеся
на месте повреждения слизистой оболочки в результате травм, пос-
леоперационных деформаций слизистой, химических ожогов, огне-
стрельных ранений и других патологических процессов.
Цель оперативного вмешательства — создание нормального кон-
тура сводов преддверия полости рта, щек и восстановление функ-
ции, профилактика пародонтита.
Принцип оперативного вмешательства по формированию свода
преддверия полости рта сводится к рассечению тканей и созданию
хорошего щечного кармана. Глубина рассечения должна превы-
шать глубину естества иного свода. При максимально оттянутой
губе и щеке рассекаются слизистая оболочка в области переходной
складки. Разрез проводится по передней поверхности альвеоляр-
ного отростка вблизи десневого края. Через разрез скелетируется
на необходимую глубину тело челюсти, и образовавшийся лоскут
слизистой оболочки по всему протяжению разрезов вворачивают
внутрь, закрывая раневую поверхность губы и щеки. Рана ушива-
ется кетгутом. Рана на альвеолярном отростке эпителизируется
вторичным натяжением. Снаружи на 2—3 дня фиксируют давящую
повязку. Для устранения одиночных рубцовых тяжей и складок
слизистой оболочки свода преддверия полости рта обычно исполь-
зуют пластику встречными треугольными лоскутами по методу
А. А. Лимберга. При оттягивании губы или щеки рубцовый тяж
или складка слизистой оболочки обозначается в виде натянутой
200
Врожденные пороки развития лица и челюстей
перепонки. Под инфильтрационной анестезией на всем протяжении
рубцовый тяж рассекается вдоль. На скатах тяжа или складки делят
два разреза для образования двух симметричных встречных треу-
гольных лоскутов с углами боковых разрезов 45° (после мобилизации
эти лоскуты хорошо покрывают раневые поверхности, по краям тре-
угольных лоскутов накладывают кетгутовые швы).
При наличии широкого тяжа со стороны преддверия полости рта
он рассекается и рассредоточивается с использованием пластическо-
го перемещения тканей по принципу Дюфюрмантеля. Применяемые
для этих целей методы местной пластики показали хорошие косме-
тические результаты в восстановление всех функций, а также созда-
ние приемлемого контура свода преддверия полости рта.
Метод поперечного рассечения тяжей и складок слизистой обо-
лочки свода преддверия рта с последующим раздвижением и соеди-
нением их в продольном направлении не может быть применен, так
как на боковой поверхности альвеолярного отростка десна непод-
вижна и нерастяжима.
Операция резекции верхушки корня
Резекцию верхушки корня проводят при невозможности изле-
чить зуб консервативными методами. Эта операция показана при
клинически врожденных симптомах хронического периодонтита,
невозможности герметически закрыть полость зуба в процессе лече-
ния, наличии свищей. Абсолютно показана резекция верхушки
корня зуба при околоверхушечных кистах, определяемых рентгено-
логически, также если корни зубов повреждаются во время удаления
глубокозалегающего по соседству ретенированного зуба. Резекцию
верхушки корня преимущественно проводят у резцов, клыков и пре-
моляров.
Подлежащий операции зуб должен быть тщательно подготовлен:
полость зуба и канал пломбируется до верхушки корня. Если зуб
в дальнейшем используется под опору, то все необходимые ортопе-
дические и ортодонтические вмешательства проводят до операции.
Техника операции заключается в следующем: проводят разрез
мягких тканей со стороны преддверия полости рта непосредственно
в проекции верхушки резецируемого зуба, выкраивается трапецие-
видный или дугообразный слизисто-надкостничный лоскут, осно-
вание которого обращено к переходной складке. При наличии свища
его иссекают вместе с грануляциями, не считаясь с некоторым уко-
рочением лоскута.
Врожденные пороки развития лица и челюстей
201
Слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают распатором,
в отвернутом положении захватывают и удерживают тупым крюч-
ком, после этого обнаженную альвеолярную кость трепанируют,
обнажая корень зуба, и резецируют его верхушку фиссурным бором.
Потом фрезами заглаживают культю корня зуба и острые края тре-
панационного отверстия, очищают послеоперационную полость,
обрабатывают антисептиками и заполняют гемостатической губ-
кой. Лоскут укладывается на место и фиксируется кетгутовыми
швами.
Операция при новообразованиях полости рта
На слизистой полости рта и языка наблюдается развитие самых
разнообразных опухолей. Удаление доброкачественных поверхност-
ных новообразований по размеров, не представляет трудностей.
Их иссекают двумя полулунными сходящимися разрезами в пре-
делах здоровых тканей. При локализации опухоли на слизистой
оболочке иссекается участок слизистой с частью подслизистого
слоя. Аналогично проводится операция при локализации новооб-
разования на коже. Оперативное иссечение новообразования явля-
ется основным методом данной патологии. Операцию выполняют
без отсрочки после проведения всех необходимых исследований
и подготовки ребенка.
Лечение ограниченных новообразований мягких тканей рта
(папилломы, ретенционные кисты, фибромы, эпидермоидные кисты,
поверхностные гемангиомы небольших размеров, пигментные
и розовые невусы, рубцы кожи и т.д.) у детей проводится в условиях
амбулаторного приема, в раннем детском возрасте лечение патологи-
ческих процессов в полости рта желательно проводить в стациона-
ре. Хирургические вмешательства при опухолях челюстно-лицевой
области и полости рта требуют соблюдения двух важнейших условий:
радикальности операции и обязательного гистологического исследо-
вания всех удаленных опухолей.
При кистах подъязычной слюнной железы цистотомия является
предпочтительным методом хирургического лечения, технически
простым и достаточно эффективным. Операцию проводят под мес-
тной инфильтрационной анестезией. По границе кисты, выбухав-
шей над уровнем слизистой дна полости рта, проводят полулунный
разрез. Затем выкроенный участок слизистой отслаивается от обо-
лочки кисты. После чего кисту берут на лигатуру. Выступающую
над поверхностью дна полости рта стенку кисты срезают нож-
202	Врожденные пороки развития лица и челюстей
ницами, образуется широкое окно в полость. Марлевым тампо-
ном осушают кисту от содержимого. Избыток слизистой срезают
с последующим сшиванием краев оболочки кисты или выкроенная
слизистая откидывается, как крышка, и подшивается к противопо-
ложенной стороне границы кистозной полости. Иногда в открытую
полость кисты вводят и подшивают марлевые тампоны, пропитан-
ные мазью. Тампон удаляется через 2 суток. Прогноз обычно бла-
гоприятный.
Литература:
1.	Балин В. Н., Александров Н. М. Клиническая оперативная челюс-
тно-лицевая хирургия: Руководство для врачей. — СПб., 1998. - С. 591.
2.	Безруков В.М., Робустова Т.Г. Руководство по хирургической
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: В 2т. — М.: Медицина,
2000. - С. 770.
3.	Вернадский Ю.И. Основы хирургической стоматологии. —
Витебск: Белмедкнига, 1998. С. 321.
4.	Вернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирур-
гия челюстно-лицевой области. — М., 1999. - С. 340.
5.	Виноградова Т.Ф. Стоматология детского возраста: Учебное
пособие. — М., 1987. - С. 526.
6.	Водолацкий М. П., Водолацкая А. М., Зеленский В. А. Симптомы
и синдромы в практике врача-стоматолога: Справочник. —Ставрополь:
Ассок-пресс, 1993. - С. 60.
7.	Водолацкий М.П., Зеленский В.А. Показания и планиро-
вание корригирующего лечения после первичной хейлопластики
у больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы:
Методические рекомендации. — Ставрополь, 1993. - С. 14.
8.	Водолацкий М.П., Зеленский В.А., Бочкова И. В. Устранение
деформации наружного носа у больных с врожденной расщелиной
верхней губы: Методреком. — Ставрополь, 1993. — С. 12.
9.	Водолацкий М. П., Зеленский В. А. Устранение деформации вер-
хней губы после первичной хейлопластики. В сб.: Актуальные пробле-
мы стоматологии. — Ставрополь, 1994. - С. 11—14.
10.	Водолацкий М.П., Зеленский В. А. Пластика наружного носа
при односторонней врожденной расщелине. В сб.: Актуальные про-
блемы стоматологии. — Ставрополь, 1994. - С. 22-26.
11.	Водолацкий М.П., Зеленский В.А., Бочкова И. В. Устранение
деформации наружного носа у больных с врожденной односторонней
расщелиной верхней губы — В сб.: Актуальные вопросы стоматоло-
гии. — Волгоград, 1994. Т. 49. Вып. 1. - С. 20-24.
12.	Водолацкий М.П., Зеленский В. А. Пути профилактики послео-
перационных деформаций верхней губы у больных с врожденной рас-
щелиной. — В сб.: Профилактические аспекты стоматологии детского
возраста. — Ижевск, 1994. — С. 70—73.
13.	Водолацкий М. П., Зеленский В. А., Джигеров А. Р. Хирургическая
коррекция губы после первичной хейлопластики. В сб. Актуальные
вопросы хирургии детского возраста. — Ставрополь, 1995. - С. 89-91.
204	Литература
14.	Водолацкий М.П., Зеленский В.А. Неотложная помощь при
осложнениях общего характера в практике врача-стоматолога:
Методические рекомендации. — Ставрополь, 1996. — С. 10.
15.	Водолацкий М.П., Зеленский В. А., Водолацкий В.М. Основы
стоматологии для педиатров: Учебное пособие. — Ставрополь, 2000. —
С. 60.
16.	Водолацкий М.П., Бабанина Б. Г., Зеленский В.А. и др.
Профилактика и эпидемиология стоматологических заболеваний:
Учебное пособие. — Ставрополь, 2004. - С. 200.
17.	Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи
у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. — М.: МГМСУ,
2002-2006. - С. 330.
18.	Давыдов Б. Н. Учебное пособие по хирургической стоматологии
и челюстно-лицевой хирургии. — Тверь, 2004. С. 282.
19.	Данилов Е.О. Правовые основы стоматологической практи-
ки. — СПб.: МЕДИ издательство, 2004. - С. 192.
20.	Долгих В.Т. Клиническая патофизиология для стоматолога. —
М.: Медкнига, 2000. - С. 195.
21.	Зеленский В. А., Боев И. В. Аномальные личностные поведен-
ческие и невротические изменения у детей с врожденной патологи-
ей челюстно-лицевой области и их родителей: Учебное пособие. —
Ставрополь, 2003. - С. 80.
22.	Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С. Детская хирургическая
стоматология и челюстно-лицевая хирургия: Учебное пособие. —
Ставрополь, 2003. - С. 200.
23.	3еленский В.А., Боев И.В. Аномальная личностная изменчи-
вость у членов семьи, имеющей ребенка с врожденной расщелиной
лица: Монография. — Ставрополь, 2004. - С. 94.
24.	Зеленский В.А. Восстановительное лечение и медико-психо-
логическая реабилитация детей с врожденной расщелиной лица:
Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — Пятигорск, 2005. - С. 286.
25.	Козин И.А. Эстетическая хиругия врожденных расщелин
лица. — Мартис, 1996. - С. 565.
26.	Колесов А. А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н. Новообразования
мягких тканей и костей лица у детей и подростков. — М., 1989. - С. 304.
27.	Кононенко Ю. Г., Рожко Н. М., Рузин Г. П. Местное обезбо-
ливание в амбулаторной стоматологии. -- К.: Книга плюс, 2001.
- С. 205.
Литература	205
28.	Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. — М.: Медицина, 2000. - С. 479.
29.	Рабинович С. А. Современные технологии местного обезболива-
ния в стоматологии. — М., 2000. - С. 114.
30.	Ральф Е. Мак-Дональд, Дейвид Р. Эйвери Стоматология детей
и подростков. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003.
- С. 765.
ЗЕРобустоваТ.Г. Хирургическая стоматология. — М., 2000. — С. 688.
32.	Степанов А.Е. Френулопластика, вестибулопластика и опера-
ции на тканях пародонта. — М., 2000. — С. 368.
33.	Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии
и хирургической стоматологии. — К., 2002. - С. 1022.
34.	Трезубов В.Н. Диагностика в амбулаторной стоматологии:
Учебное пособие. — СПб., 2000. — С. 75.
35.	Федяев И.М., Байриков И.М. и др. Злокачественные опухоли
челюстно-лицевой области. — М., 2000. — С. 155.
Зб.	Чуйкин С.В., Давлетшин Н.А., Герасимова Л.П. Реабилитация
детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба. — М., 2005. С. 294.
37.	Харьков Л. В. и соавт. Особенности медицинской и социальной
реабилитации детей с врожденными заболеваниями челюстно-лице-
вой области, находящихся в детских домах Украины//Современная
стоматология. 2000 — №2. - С. 71-75.
38.	Харьков Л. В., Яковлев Л. Н., Чехова И. Л. Хирургическая стома-
тология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста. — М.: Книга
плюс, 2005. - С. 470.
39.	Харьков Л. В., Чехова И. Л., Нероденко Н.И. Тактика лече-
ния периоститов челюстей у детей//Стоматология. 2001 — №9.
- С. 42-44.
40.	Цыпкун А. Г. Дозы лекарственных средств, применяемых в педи-
атрии. — К.: Книга плюс, 2000. - С. 202.
41.	Цыганий А. А. Карманный справочник анестезиолога.
Практическая анестезиология. — К.: Книга плюс, 2000. - С. 385.
42.	Яновская Т.Ю. Иммунная система. — К.: Книга плюс, 2000. -
С. 192.
43.	Bartkowskie S. В. Chirurgiaszczkowo- twarzowa./Collegium medikum
uj Krakow, 1999, 465 p.
44.	Bodner L., Miller V. J. Temporomandibularjoint dysfunction in children:
evaluation of treatment, international jornal of pediatric Otorinolaryngology.
1998, jul. 44(2): 133-137 p.
206
Литература
45.	Curi M.M., Did L.L., Dinto D. S. Management of solid ameloblas-
toma of the jaws with liguid nitrogen sprey cryosurgery. — J Oral Surger., oral
Medicine, end oral pathologi. 1999, oct. 84 (4): 339—344 p.
46.	Kharkov L. V. The Expperiens in Carrying One Stage Heilourrannostap
hyloplasty and Helioveloplasty in children with Congenital Cleft upper Lip and
Palate. Scand. J. Plastic Reconstr. And Hand Surgery 1999, 2. — P. 64—69.
47.	Newman L.A. Clinical avaluation of the long- term outcome of
patients treated for bilateral fracture of the mandibular condyles. — J Of Oral
Maxillofac. Surgery, 1998, 36 (3), p.176-179.
48.	Nitsan D. W., Bar-Ziv J., Shteyer A Surgical management of temporo-
mandibular joint ankylosis by retaining the displaced condyll and disc. — J Of
Oral Maxillofac. Surgery, 1998, 56 (10), p.1133-1139.
49.	N. Wantia M.D., and Gerhard Rettinger M.D. Current understending
of cleft lip. — Facia plastic surgery/vol. 18, №3, 2002, p. 144-153.
50.	The Clinical Handbook of Pediatric intections Diseases. 2п.в.
Edition. Ed. By steele R. W, Parphenon Publishing, 2000, 269 p.
Учебник
Зеленский Владимир Александрович
Мухорамов Фахриель Садыкович
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Подписано в печать 21.01.08. Формат 60x88 1/16.
Бумага офсетная №1. Печать офсетная.
Усл. печ. л. 12,6+1,0 вкл. Тираж 2000 экз. Заказ 4151.
Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».
119828, Москва, ул. Малая Пироговская, 1а,
Тел ./факс: (495) 921-39-07
E-mail: info@geotar.ru
htpp: //www.geotar.ru
Отпечатано ООО «Издательство «Алмаз».
127254, г. Москва, ул. Руставели, 14, стр.6
в ФГУП “ПИК ВИНИТИ”,
140010, г. Люберцы, Московской обл., Октябрьский пр-т, 403.
ISBN 978-5-9704-0685-4
9 765970 406854
В учебнике представлены основные разделы
детской хирургической стоматологии и челюстно-
лицевой хирургии. Детально освещены вопросы
современного обезболивания, осложнения местного
и общего характера на стоматологическом приеме.
Большое внимание уделено травмам и воспали-
тельным заболеваниям челюстно-лицевой области.
Подробно изложены методы пластической и ре-
конструктивно-восстановительной хирургии. Пред-
ставлена врёчебная программа помощи детям
с врожденными пороками лица и методики оцен-
ки результатов пластики на этапах хирургической
реабилитации больных с врожденными расщели-
нами лица.
Учебник рассчитан на студентов стоматологи-
ческих вузов и факультетов медицинских учеб-
ных заведений, врачей-интернов и клинических ор-
динаторов.