/
Author: Вильямс С.
Tags: патология клиническая медицина медицина стоматология практическая медицина ортопедия ортопедическая стоматология ортодонтия
ISBN: 966-7337-19-7
Year: 2006
Text
Стефан Вильямс
Концептуальная
ОРТОДОНТИЯ
II РОСТ И ОРТОПЕДИЯ
Стефан Вильямс
Conceptual
Orthodontics
II. Growth and Ortopaedics
Стефан Вильямс
Концептуальная
ортодонтия
II. Рост и ортопедия
Научный редактор издания на русском языке
к.м.н. М.С. Дрогомирецкая
Львов 2006
УДК 616 114 08973
В 467
Стефен Вильямс
Концептуальная ортодонтия II Рост и ортопедия.
Науч ред. изд на русс* яз. к м.н. М.С Дрогомирецкая Пер. с англ. -
Львов ГалДент, 2006 - 200 с. - 583 рис
В монографии, которая входит в серию книг о концептуальной ортодонтии, рассматривается
этиология, дифференциальная диагностика, план лечения, конструкции ортодонтических аппаратов
и их практическое применение
Особое внимание уделяется ортопедическим изменениям и методам воздействия
на челюстно-лицевой скелет.
Книга предназначена для ортодонтов-практиков, преподавателей и студентов стоматологических
факультетов медицинских университетов.
Ответственный за издание
Перевод с английского языка
Редакционная подготовка
Технический редактор
Тарас Кацюба
Палина Прокофьева
Оксана Заваринская
Марьяна Кашуба
Александра Яремко
Александр Степанюк
Издательство медицинской литературы «ГалДент»
ул. Пасична. 36, г Львов, 79045, Украина
Тел./факс. 38 (0322) 76-83-28
E-mail, galdent@mail.lviv.ua
^Тосп^ХТ^" °АНЭ ЧЭСТЬ ЭТОГО издания не может быть занесена в память компьютера
владельцев авторск^прав°И ^°₽Ме И лю6ыми средствами без предварительного письменного разрешения
ISBN 966-7337-19-7
© Издательство «ГалДент», 2006
Предисловие
Эта монография ~ вторая в серии книг, посвя-
щри.с-./ концептуальной ортодонтии. Термин
концептуальная ортодонтия подразумевает
нал. > 4ИР базовой структуры в науке «Ортодонтия»,
включающей этиологию, дифференциальную
диагностику, план лечения, конструкции аппара-
тов и и>- практическое применение в процессе
лечения Чтобы быть научной и последователь-
ной, ортодонтия должна основываться на кон-
цепции, подтверждаемой или опровергаемой
научными исследованиями.
Имеется ряд четко определённых этапов, начина-
ющихся с анализа биологической структуры
окклюзии и завершающихся ортопедической и
ортодонтической коррекцией окклюзии. Диагнос-
тика патологии окклюзии должна основываться
на многоуровневой концепции, по которой
окклюзия может быть создана или исправлена,
каждый уровень имеет морфологическое поло-
жение и гистологическую структуру, которые,
вероятнее всего, являются частью роста и развития
челюстно-лицевого скелета и окклюзии. Ортодон-
тия представляет собой направленный метод лече-
ния, с помощью которого эти уровни могут быть
откорректированы, и который имеет место одно-
временно с ростом. Каждый метод лечения осно-
вывается на принципе, учитывающем его эффект
на области ответственные за рост и развитие, и
определяется часто как концепция, с подтверж-
дением исследованиями в эксперименте.
Таким образом, формируется непосредственная
связь, объединяющая уровни анатомии, гистоло-
гии, физиологии, механики, роста и развития.
Структура этой книги соответствует этой модели.
После описания анатомического уровня, включа-
ющего рост и развитие окклюзии, будут описаны
факты, основывающиеся на ортодонтической
литературе, и касающиеся терапевтических воз-
можностей для эффективного воздействия.
Аппараты, используемые для коррекции, как и
результаты научных исследований их воздейст-
вия, описаны далее.
В этой книге рассматриваются преимущественно
ортопедические изменения, а также методы воз-
действия на челюстно-лицевой скелет. Зубоаль-
веолярным перемещениям зубов посвящена
другая книга этой серии. Первоочередное значе-
ние в различных видах ортодонтического лече-
ния имеет относительное разделение скелетных
и зубоальвеолярных изменений. Таким образом
создаётся общая картина. Анатомические, физи-
ологические и гистологические исследования
показывают характер возможных изменений.
Конструкции аппаратов основываются на этих
концепциях и затем исследуются в научном экспе-
рименте, что даёт возможность оценить факти-
ческий результат ортодонтического лечения, что
углубляет наше понимание патологии окклюзии
и возможности её коррекции.
Я хотел бы поблагодарить моего зубного техника
Биргит Теркельсон за изготовление аппаратов,
приведённых в этой книге и (не только) за вдох-
новенное сотрудничество на протяжении многих
лет. Ещё раз моя благодарность моему секретарю
Ленке Томасовичевой, за её усердие и техничес-
кие способности, благодаря которым стало воз-
можным появление этой книги.
Винер-Нойштадт, июнь 2003
5
Предисловие к изданию
на русском языке
Дорогие коллеги!
Наша специальность в своем развитии за послед-
ние годы прошла намного больше, чем за прош-
лый век. Новые концепции и исследования ведут
к увеличению профессиональных возможностей
и более эффективной помощи пациентам. Мы с
головой ринулись в освоение новых материалов,
технологий, аппаратов. Однако, основу ортодон-
тии, саму базу, которая помогает врачу увидеть
проблему, понять причину её возникновения, к
сожалению, врачи-ортодонты иногда недооце-
нивают. И в этом контексте книга профессора
Стефана Вильямса «Концептуальная ортодонтия.
II. Рост и ортопедия» для нас, специалистов и
широкого круга стоматологов, будет значитель-
ной помощью в понимании того, как растёт наш
пациент и что влияет на это.
Это знания, которыми должен владеть, я настаи-
ваю на этом, каждый стоматолог. Понимание
роста и развития челюстно-лицевой области, его
модификация даёт возможность по-новому оце-
нить клиническую ситуацию и найти правильное
решение в зависимости от возрастных особен-
ностей наших пациентов.
Уверена, что книга будет полезна практикующим
ортодонтам.
Мирослава Дрогомирецкая,
доцент кафедры стоматологии детского
возраста Львовского национального
медицинского университета
имени Данила Галицкого,
главный ортодонт М3 Украины,
заслуженный врач Украины
6
Содержание
н - и зубочелюстная
ептуальный подход...........9
.........................10
и влияния
<ения....................
>й/морфологический
..........................12
ie исследования
•о роста..................13
роста с использованием
ания ядра клетки.............13
нсные изображения............14
челюстей
илы..........................14
Зоны роста: где они расположены
и как функционируют?....................... .15
Вопрос 1: анатомия роста, где происходят
изменения, и какие ткани ответственны за это?.15
Череп.........................................16
Основание черепа............................ 16
Изгиб основания черепа и развитие лица........17
Верхняя челюсть: общие изменения..............18
Нёбо: изменения в вертикальной
плоскости.....................................18
Нёбо: изменения в трансверзальной
плоскости и зубной дуге.......................18
Нижняя челюсть................................20
Суставы и швы: интенсивность роста............21
Зубоальвеолярные структуры....................22
Макроскопические изменения верхней
челюсти, нижней челюсти и сагипальное
взаимоотношение челюстей......................23
Вопрос 2: какие общие и местные механизмы
определяют и контролируют рост?...............24
Центры роста или адаптация:
спорный вопрос................................24
Швы..................................... м
Хрящевая ткань..........................26
Надкостница: зубные дуги................зо
Общие механизмы контроля................31
Темп роста/интенсивность................зз
Взаимосвязь между темпом роста
челюстей и темпом роста скелета.........35
Определение интенсивности роста.......36
Рентгенография кисти руки.............37
Определение скелетного роста..........40
Вопрос 3: что подтверждает наличие
типов роста и типов лица?...............40
Ротация нижней челюсти:
геометрическое объяснение...............46
Дифференциальная диагностика
и значение типов роста..................49
Вопрос 4: можем ли мы воздействовать
на скелетный рост - является ли
реальностью ортопедия?.......................51
Макроскопические изменения................52
Гистологическая оценка....................53
Радиоактивная маркировка..................53
Влияние ортопедических сил: обзор.......53
Хрящи...................................53
Швы.....................................56
Ортодонтические аппараты.....................58
Введение....................................”58
Ортодонтическая головная тяга................60
Введение..................>..................60
Припасовка лицевой дуги...................82
Система сил (биомеханика) и головная тяга.64
Величина силы и общее воздействие
внеротовой тяги...........................65
Высокая головная тяга.....................67
Асимметричная головная тяга.............*—68
7
Содержание
Исследования на животных...............
Сагиттальные
ортопедические аппараты..................
Основная философия........................
Конструктивный прикус...................
Простой активатор-моноблок.............
Идеальный пациент........................7Ь
Вариации на ту же тему: twin block.......77
Активаторы каркасного типа...............78
Аппарат Френкеля.........................79
Активатор с головной тягой. Новая концепция.80
Улучшение развития нижней челюсти........80
Стимуляция нижней челюсти.
Факт или фикция?.........................81
Комбинация активатора
с головной тягой: максилятор.............82
Максилятор...............................85
Лабораторные этапы:
изготовление максилятора.................86
Подготовка рамки бампера..............86
Припасовка аппарата и динамика
лечения пациентов........................90
Переход от съёмных аппаратов к несъёмным.91
Результаты, опубликованные в литературе..91
Джамперы..................................102
Конструкция аппарата..................103
От оттиска до готового изделия............104
Конструктивный прикус.....................105
Влияние аппарата: ортопедические
или зубоальвеолярные изменения?..........106
Время лечения.........................107
Влияние на верхнюю челюсть............108
Височно-нижнечелюстной сустав
и аппарат Хербста........................108
Альтернативная конструкция................108
Джампер Джаспера
(The Jasper Jumper®).................... ^7
Подготовка зубных дуг
к установке джампера Джаспера... 117
Установка аппарата.................... ц8
Аппарат Флекс девелопер
(flex developer)...................... -30
Сравнение функциональных аппаратов.....
и джамперов............. н
В
Аппараты для протракции
верхней челюсти..............
Контроль вектора силы: ..............
реверсионная головная тяга
Экспериментальные исследования......137
Величина силы и её направление ......
Время лечения..................... 139
Торможение роста сустава: .........
подбородочная тяга............
Подбородочная тяга и предотвращение.
протракции верхней челюсти......... 1
Прогноз и дифференциальный диагноз i
Ортопедия
в вертикальной плоскости..............
Необходимость и возможности
дифференциальной диагностики........152
Практические советы.................154
Накусочная площадка...................155
Типичная последовательность лечения.158
Накусочная пластинка используется
для раскрытия прикуса при выведении
ретенированных клыков ..............163
Альтернативная конструкция с использованием
стандартных нёбных трубок...........163
Ортопедия
и трансверзальная плоскость.............164
Введение................................164
Коррекция в трансверзальной плоскости:
показания к раннему лечению..........165
Ортопедическое лечение в трансверзальной
плоскости: общие положения...........165
Съемные пластиночные аппараты...........166
Проволочные аппараты для расширения
верхней челюсти.........................168
Аппарат Bi-helix........................170
Аппарат Bi-helix на модели...........170
Маленькие хитрости для тех,
кто работает аппаратами Bi-helix .......172
Быстрое нёбное расширение...............179
Конструкция аппарата................179
Лабораторные этапы изготовления
аппарата с винтом хайракс...........180
Клинические этапы...................182
Литература..............................192
Рост/развитие
и зубочелюстная ортопедия.
Концептуальный подход
и ортодонтические принципы коррекции окклюзии (Б-В)
S
и ыЛпшнпстная оотопедня. Концептуальный под ч'-ц
Термин «Ортодонтия» обозначает буквально
«выравнивание зубов», определяя первоначаль-
ную цель нашей профессии, а именно, создание
двух гармоничных зубных дуг и установление их
в нормальную морфологическую и функциона-
льную окклюзию. Очевидно, что позиция зубов -
это не только результат естественного располо-
жения зубов, но также и отражение структуры и
размера челюстей, в которых расположены зубы,
так же как и влияние морфологии челюстно-
лицевой области в целом. Также важно учиты-
вать, что ортодонтия трансформируется из пред-
мета механического, основанного на переме-
щении зубов, в предмет биологический, где
методы и цели лечения основываются на биоло-
гической концепции окклюзии и патологии
окклюзии.
Рис. 1 наглядно иллюстрирует, что рост является
очень важным фактором как для дифференци-
альной диагностики патологии окклюзии, так и
для лечения. Схема объясняет основу концепции
окклюзии, так же как и роль ортопедии и орто-
донтии в создании оптимальной окклюзии.
Предположительно патология окклюзии может
быть результатом нескольких факторов, воздей-
ствующих на одну или несколько важных зон,
каждая из которых, вследствие взаимодействия
вовлечённых факторов, способна сформировать
свой вид патологии прикуса.
Исходя из вышесказанного, структурные разли-
чия патологии окклюзии развиваются из тради-
ционных классов I, II, ill, основанных на относи-
тельном воздействии различных факторов
Традиционно патологию окклюзии с протрузией
верхних резцов и дистальным соотношением
моляров относят к классу II, подкласс I по Энглю,
й °ПИСал 6ы так: клетная сагитгаль-
чепХ0?^” вследствие ретрогнатии нижней
нога “ скелетным Увеличением вертикаль-
ного соотношения челюстей и высоким углом
плоскости нижней челюсти». Также м
описано наличие компенсации или дек**16ьпь
ции (дисплазии) в положении резцов т°МПенса-
сание не только более точное, но также °е°Пи'
ствует составлению плана лечения. СПособ‘
В результате подобного Дифференцировав
важной становится роль роста и ортопедической
лечения в этиологии патологии окклюзии, и &
коррекции. Каждый скелетный компонент у рас.
тущего пациента проявляет свои особенности
роста, это касается как формы и размера, так и
положения окружающих структур. Каждый ком-
понент будет развиваться своим индивидуаль-
ным путём, и нарушения его развития могут при-
вести к формированию скелетной патологии.
Улучшение положения костей может быть достиг-
нуто двумя путями. А именно, через хороший тип
роста или через ортопедическое лечение, где
ожидаемый тип роста может быть изменён. При
этом может быть достигнута непосредственная
связь между специфическими типами патологии
окклюзии и ортодонтическим лечением; так раз-
вивается логическая связь между диагнозом,
принципами планирования лечения и выбором
аппаратов. Рост или его отдельные нарушения
являются основными этиологическими фактора-
ми патологии окклюзии, и, поскольку, большин-
ство пациентов растут в процессе лечения, стано-
вится жизненно важным, чтобы ортодонты знали
принципы роста, так же как и биологическую суть
окклюзии.
В основном ортодонтическое лечение включает
воздействие на скелетные структуры (ортопедия)
и компенсацию, т. е. улучшение зубоальвеоляр-
ных структур. Поэтому важно, чтобы наши воз-
можности влиять на рост были полностью понят-
ны, подразумевая основательные познания рабо-
чих механизмов каждого аппарата, и, в частнос-
ти, возможности и ограничения скелетных изме-
нений.
10
Рост/развитие и зубочелюстная ортопедия. Концептуальный подход
Рис 2
Этиология патологии
инклюзии
Дифференциальная диагностика Планирование лечения Удаление/ Без удаления > Стабильность/ Рецидив 1 Функция/ Дисфункция
Основную роль роста можно подытожить и изоб-
разить f-аи на рис. 2, где мы можем увидеть, что
рост является этиологическим фактором в пато-
логии прикуса и поэтому должен быть оценён
тщательно в дифференциальной диагностике и
исполосован в плане лечения. Удаление зубов -
это метод, с помощью которого возрастают воз-
можности зубоальвеолярной компенсации. Этот
метод также должен быть связан с возможностью
улучшения окклюзии через рост и ортопедию.
Далее будет показано, что развитие после лече-
ния (ретенционный период) также связано с
типом роста, который опять таки влияет на ста-
бильность окончательного результата лечения.
Неблагоприятный тип роста может приводить к
повторному развитию скелетной патологии
после ортодонтического лечения, а отсутствие
ортопедического лечения приведёт к чрезмер-
ной компенсации, в результате чего довольно
часто возникает рецидив и функциональные
нарушения.
Концепции скелетной и зубоальвеолярной
составляющих окклюзии позволяют создать схе-
матическое изображение структуры любой пато-
логии окклюзии (рис. 3), где показано, что нор-
мальная или патологическая окклюзия являются
следствием соотношения формы и размера
определённых анатомических структур как при-
легающих к зубным дугам, так и отдалённых от
них. Патология прикуса связана не только с
челюстями и альвеолярными костями, но также
основание черепа и, возможно сам череп, могут
быть вовлечены в развитие патологии прикуса.
Каждая структура растёт и развивается согласно
индивидуальной модели, особенностям дина-
мики и приостановки роста в ответ на известные
или неизвестные, контролирующие и регулирую-
щие механизмы. Каждая структура, вовлечённая
в формирование патологии окклюзии, проявляет
большие или меньшие способности реагировать
на ортопедическое или ортодонтическое лече-
ние. Понимание наших возможностей вызывать
изменения в каждой отдельной зоне обеспечи-
вает хороший ортодонтический/ортопедический
результат.
11
«j»®***"**' -----------—
Исследование роста и влияния
ортопедического лечения
Пои оценке результата ортопедического лечения
практически невозможно ₽азпи^'
действия аппарата от результата ₽0CTa'"°“®"^
ку оба присутствуют одновременно. Это пред
ставляет наибольшую проблему в исследованиях
принципов ортопедического лечения и поэтому
научные работы должны интерпретироваться
очень внимательно. Исследования роста ограни-
чиваются нашими возможностями наблюдения
изменений в необходимых деталях, поэтому при-
меняемые методы исследования и описания
роста проводятся на различных уровнях.
Макроскопический /
морфологический уровень
В этом разделе описываются наблюдения изме-
нений морфологии кости и окклюзии вследствие
роста и/или ортопедического лечения в течение
продолжительного периода времени. Изменения
окклюзии обычно фиксируются на диагностичес-
ких гипсовых моделях. В то время как антрополо-
ги проводят измерения непосредственно на чере-
пе или лице, ортодонт для этих целей использует
цефалометрию. Многие исследования роста, так
же как и исследования воздействия ортопеди-
ческих аппаратов, отражены в цефалометричес-
ких терминах. Этот неинвазивный и относитель-
но недорогой метод используется для наблюде-
ния за развитием головы и окклюзии. Благодаря
этому методу было проведено большое количест-
во долгосрочных исследований, в которых рост и
развитиечерепно-лицевыхструктурзадокументи-
рованы последовательно год за годом. Эти исследо-
вания дают общую картину и обычно выражаются
в цифровых значениях цефалометрических изме-
^^ТПН°’ЛИЦеВЬ1х стру^УР- использование
которых позволяет проводить сравнительную ©цен-
ку индивидуального развития каждого отдельного
пациент Многие подобные исследования опи-
саны в i «и i ера туре, а исследования Бродбента (1]
и Рис-ло [2] являются классическими. Тем не менее,
необходимо учитывать, что методам цефаломет-
рического анализа свойственны слабые места [3],
что может приводить к ложным результатам. Эти
слабые места включают:
1. Искажение цефалограмма является двухмер-
ным изображением трёхмерного объекта, т. е.
исследуемые структуры не находятся в одной
плоскости. Пространственное сжатие приво-
дит к потере информации и риску неправиль-
ной интерпретации.
2. Увеличение: цефалометрический рентгенов-
ский аппарат всегда дает увеличение изобра-
жения по отношению к реальным структурам.
Этот коэффициент увеличения может быть
определён для структур средней линии, но для
других структур он неизвестен. В случае, если
структуры развиваются по косой относительно
срединно-сагиттальной плоскости, результат
этих геометрических изменений неопределим
и их точная интерпретация невозможна.
3. Недостаток стабильности структур: изменения
в морфологии кости обычно включают комбина-
цию роста в зонах роста и поверхностное ремо-
делирование кости (remodeling), как результат
резорбции и аппозиции, которая маскирует
реальныеизменения, выэванныеростом. Проб-
лемы в понимании сложностей этого процесса
приводят к неправильному представлению о
ролисобственнороста.Исследованиесимплан-
татами [4] тоже показывает, что игнорирование
поверхностной перестройки кости в оценке
роста и результатов ортопедического лечения
может значительно повлиять на выводы.
Результаты, основанные на методах, где эта раз-
ница игнорируется, должны быть подвергнуты
сомнению и интерпретироваться осторожно.
12
Рост/развитие и зубочелюстная ортопедия. Концептуальный подход
Продолжительные исследования приводят к
формированию диаграмм, представляющих
среднюю морфологию в разном возрасте. Они
предназначены для того, чтобы дать представле-
ние о росте, но в действительности они слишком
упрощают очень сложные процессы, поскольку
средние значения никогда не смогут отобразить
индивидуального пациента.
Использование многочисленных диаграмм ото-
бражает результат ортопедического лечения, но
всегда будет сложно сделать научно обоснован-
ные заключения при этом типе сравнения.
Вследствие исследования макроскопических
изменений в челюстно-лицевом скелете может
бы и. получен большой объём информации при
с, п' довании значительных нарушений роста,
< ны роста либо гиперактивны, либо недо-
или же отсутствуют вообще. Например,
• развития сустава в случае врождённо-
вития сустава (синдром гемифациаль-
омии), или недостаточное развитие
। вие шовного стеноза. В этих случаях
щая деформация демонстрирует тип
преобладающий над зонами роста,
.ли в норме.
объём информации получают при исследовании
кости, в которой присутствуют неактивные зоны,
зоны резорбции и аппозиции. Эта информация
проливает свет на нормальные, патологические
или модифицированные лечением изменения в
исследуемых структурах. В связи с этим были
разработаны специальные техники для фиксации
многочисленных динамических ситуаций (гисто-
морфометрия), раскрывающих степень развития
определённых тканей. Принцип не является
новым. Английский анатом Джон Хантер обра-
тил внимание на то, что после забоя свиней,
которых кормили текстильными отходами с
высоким содержанием диализарина, чётко
видны зоны кальцификации кости. Спустя годы
появились другие, более точные методы как,
например, маркировка кости тетрациклином или
другие специальные методы окрашивания
кости.
Гистохимические исследования выявляют хими-
ческие компоненты, участвующие в определён-
ных клеточных процессах. Часто в определённых
зонах клетки (ядро, цитоплазма), наличие или
отсутствие которых определяет активность роста
или, возможно, реакцию тканей на воздействие
ортодонтических аппаратов.
лические исследования
лицевого роста
шись основательные гистологические
и ния большинства структур, вовлечён-
иы и рост и развитие зубочелюстного скелета с
использованием как светового, так и электрон-
। микроскопов. Обычное наблюдение и
определение общих тканевых характеристик с
описанием типов клеток, зон активности кости, в
частности, резорбции и аппозиции, ориентации
волокон, кровоснабжения тканей и т.д., даёт
информацию об активности исследуемых зон.
Любые отклонения от нормального типа развития,
связанные с ортопедическим лечением, могут
объясняться самим лечением. Значительный
Определение зон роста
с использованием техники
исследования ядра клетки
Маркировка ядер клеток с помощью радиоактив-
ных веществ, накопившихся в процессе митоза,
позволяет исследователю оценить зоны клеточ-
ной активности. В исследованиях на животных
проводили подсчёт количества клеток, которые
не достигли митоза в течение экспериментально-
го периода времени, т. е. была получена инфор-
мация об уровне активности исследуемых тканей
с заданными экспериментальными условиями.
Этот вид исследования используется с учётом
результатов исследований на животных, что даёт
13
ентка с асимметрией нижней челюсти,
бающейся с 17 лет
играфия показывает тёмную зону,
, ющую левому суставу, и опреде-
? чую активность, обусловленную
) скелетной асимметрией
более полную информацию о поведении зон
роста. На пациентах процесс сцинтиграфии или
сканирования технецием, во время которого
вещества с кратковременной радиоактивностью
вводятся пациенту и захватываются клетками в
митозе, позволяет чётко показать определённые
зоны активности роста, такие как височно-ниж-
нечелюстной сустав (5].
Магнитно-резонансные
изображения
Магнитно-резонансные изображения дают дру-
гую возможность приближённого исследования
как твёрдых, так и мягких тканей, и раскрывают
новые аспекты роста и влияния ортопедического
лечения.
Симуляция реакции челюстей
на ортопедические силы
Все вышеописанные методы могут быть исполь-
зованы как для исследований роста челюстей, так
и изменений, вызванных ортопедическим лече-
нием. Влияние сил на структуры челюстей и лица
можно проиллюстрировать при помощи фото-
эластичных моделей [6] и принципов фотоэлас-
тичности. В этом методе череп или отдельные
части скелета изготавливают из прочного элас-
тичного материала, который при специальном
освещении показывает виды сил, вызвавших
напряжение в процессе лечения. Метод исполь-
зовался в исследовании ортопедических сил для
выявления зон напряжения на участке швов или
других зон роста, а также определения зон напря-
вь,званного Движениями отдель-
14
Зоны роста: где они расположены
и как функционируют?
скольку череп и челюсти состоят в основном из
“гной ткани, мы должны понимать, что разви-
остных структур варьирует от структуры к
-уре, то же касается типа роста и возмож-
цостижения ортопедических изменений,
лизе ортопедического лечения возникает
юсов, связанных с ростом и развитием
тного комплекса. Например, о нали-
очисленных центров роста челюстно-
лицевой области, а также их влияния на развитие
окклюзии и необходимости научного обоснова-
ния возможности вызывать ортопедические
изменения. В конце этого раздела будут описаны
ортопедические аппараты и их воздействие, а
также специальные, заимствованные из литера-
туры уточнения, касающиеся челюстно-лицевых
структур. Также будет приведено подробное опи-
сание конструкций аппаратов.
Вопрос 1: анатомия роста, где происходят
изменения, и какие ткани ответственны за это?
иы ответить на эти вопросы, необходимо ана-
томии ки определить центры роста и гистологи-
чес «следовать ткани, вовлечённые в рост. В
каждой зоне роста важно выявить, какие вовле-
чённые в митоз клетки вызывают увеличение
размеров и изменение позиции костей относи-
тельно друг друга. Поскольку каждый тип зон
роста имеет особенные характеристики, обус-
ловленные типом клеток, вовлечённых в процесс
роста, следовательно, реакция на ортопедичес-
кие силы будет отличаться в зависимости от
задействованных тканей.
Как будет описано далее, организм в целом
подвержен изменениям в соответствии с темпом
роста, и во многих случаях такие изменения
также наблюдаются непосредственно в зоне кле-
ток, ответственных за рост челюстно-лицевой
области. Подобным образом разные, отвечаю-
щие за рост клетки, прекращают делиться, вызы-
вая торможение роста, так же, как, вероятно,
имеются временные ограничения возможностей
вызывать ортопедические изменения. В некото-
рых случаях наблюдается преждевременное
закрытие зон роста, что является причиной лице-
вых деформаций, которые, как правило, вклю-
чают окклюзию. Как уже отмечалось, раннее
закрытие зон роста позволяет оценить реальное
влияние определённых зон роста на лицевой
скелет.
15
Рис. 5а. Шов, в котором кости раздвигаются (стрелки) Рис. 56. «Миграция» кости
Череп
Кости черепа формируются непосредственно из
внутримембранного костного зачатка без стадии
хряща. В процессе роста отдельные кости разрас-
таются так, что они встречаются в зонах, где воз-
можно продолжение роста, это так называемые
швы.
Швы - это зоны фиброзной ткани, связанные с
волокнами надкостницы, покрывающей поверх-
ность кости. Активность в швах может включать
одновременно как аппозицию, так и резорбцию
на поверхности кости. При этом превалирует
аппозиция, вследствие которой на поверхности
кости формируется остеоид, разделяя кости при-
близительно под углом 90° относительно про-
дольной оси шва (рис. 5а), результатом чего
является движение костей друг от друга [7, 8]. В
тоже время остеопластическая и остеопластичес-
кая активность может регулировать толщину
кости и вызывать миграцию кости, как показано
на рис. 56. Таким образом костные структуры не
только раздвигаются, но также могут смещаться
(мигрировать). Развитие черепа с этой точки зре-
ния является комбинацией шовного роста, раз-
движения костей и перестройки, заключающейся
в аппозиции и резорбции.
Основание черепа
Основание черепа состоит из определённого
количества костей, соединяющихся синхондро-
зами, в которых имеются зоны, где развитию
костей предшествует хрящевая стадия, клетки в
митозе являются хондробластами и кость прохо-
дит оссификацию клетками, формирующими
кость на основе хрящевой пластинки.
В формировании базиса черепа участвует опреде-
лённое количества костей, время закрытия кото-
Рис. 6. Основание черепа
16
Зоны роста: где они расположены и как функционируют?
рых влияет на прекращение роста и отличается в
зависимости от синхондроза. Клиновидно-решёт-
чатый (spheno-ethmoid) и внутриклиновидный син-
хондрозы закрываются в возрасте 7 лет, клино-
видно-затылочный (sphenooccipital) синхондроз
остаётся активнымдо12-16лет[9]итакже сохраня-
ет активность в период формирования прикуса.
Рост в первых двух синхондрозах увеличивает
длину переднего основания, а клиновидно-заты-
лочный синхондроз влияет на длину и направление
средней и задней черепных ямок. При исследова-
нии детей в Голландии [10] наблюдалось развитие
переднего базиса черепа от турецкого седла (S)
до носовой точки (N), среднего и заднего базисов,
от седла (S) до базальной точки (Ва), и от носовой
точки (N) до базальной точки (Ва). Описано уве-
личение всех параметров, а наиболее интенсивное
установлено у мальчиков в период пубертатного
скачка роста. Угол N-S-Ba, определяющий изгиб
базиса черепа, оказался достаточно постоянным,
с увеличением меньше, чем на 2° в возрасте от 6
до 16 лет [2]. В своих тезисах Мельсен [9] показа-
ла, как перестройка внутренней и внешней
поверхности затылочной кости стабилизирует
позицию базальной точки (Ва), на внутренней
стороне происходит резорбция, а на внешней
аппозиция. Роль синхондрозов в развитии формы
лица и определённой патологии изучена не
полностью. Предположительно, нестабильность
в развитии синхондрозов по времени их закрытия
может быть связана с формой черепа. Известно,
что ретрогнатия верхней челюсти вследствие её
лецоразвития, часто встречающаяся у пациентов
с патологией прикуса III класса, связана с укоро-
чением переднего основания черепа, что свиде-
тельствует о важности роста синхондрозов, а
именно временем прекращения их роста.
основания черепа закрываются до начала пубер-
татного периода, в то же время рост среднего и
заднего оснований продолжается. Выдвигалось
также предположение о связи изгиба базиса черепа
с типом лица, при уменьшенном угле основания
черепа челюсти смещены вперёд и нижняя челюсть
имеет низкое положение. Такой тип основания
черепа связан с передней ротацией в росте. При
увеличенном угле основания черепа характерна
ретрогнатия обеих челюстей и задняя ротация
нижней челюсти [12]. Вероятно, на изгиб основа-
ния черепа оказывают влияние внутричерепное
давление или другие факторы, среди которых
клиновидно-затылочный синхондроз, что наблю-
далось при ключично-черепном дизостозе.
Рис. 7 Схематичное изображение влияния шовного развития
и поверхностного аппозиционного роста в возрасте между
6 и 17 годами
а) рост лобно-скулового и лобно-верхнечелюстного швов
б) светлые участки показывают зоны аппозиционного роста.
Опубликовано с разрешения The American Journal of Orthodon-
tic^-DO. Enlow OH, Hunter WS (1996) A differential analysis of
sutural and remodeling growth in the human face. Am J Orthod,
Vol. 52, No.11, p. 823-831.
Изгиб основания черепа
и развитие лица
Бйорк [11] подробно описал развитие базиса
черепа и утверждал, что синхондрозы переднего
17
Зоны роста: уе они расположены и как функционирую т?
Верхняя челюсть: общие изменения
Верхняя челюсть состоит из нескольких костей,
шести парных и одной непарной, которые соеди-
няются друг с другом и прилегающими костями
черепа с помощью швов. Смещение кости (dis-
placement) в процессе роста и общая морфоло-
гия верхней челюсти представляют собой резуль-
тат комбинации шовного развития и поверхност-
ной перестройки кости (surface remodeling). Наи-
более подробно это описал Энлоу [13] (рис. 7).
Согласно Профиту, 30% смещения верхней
челюсти вниз и вперед происходит не вследствие
активности швов, а вследствие поверхностной
перестройки (surface remodeling). Это также объяс-
няет изменения формы и пропорций, которые
проявляет верхняя челюсть [14].
Увеличение высоты альвеолярного
непосредственно связано с развит^
зыванием зубов (зелёные стрелки) " S'
Нёбо: изменения в трансверзальн»-
плоскости и зубной дуге
Факторы, определяющие ширину зубной п
верхней челюсти в горизонтальной
влияют на её развитие на трёх уровнях.
1. Скелетный уровень - соответствует шовному
росту, в основном в срединно-нёбном шве *
2. Альвеолярное развитие - определяется соот-
ношением давления мышц щёк и языка.
Нёбо: изменения
в вертикальной плоскости
Нёбо, как часть верхнечелюстного комплекса,
является довольно плоским в трансверзальной
плоскости при рождении ребёнка и опускается
вследствие комбинации шовного развития верх-
ней челюсти (голубые стрелки) и перестройки в
сочетании аппозиции со стороны полости рта и
резорбции со стороны полости носа (рис. 8) [15].
1597 СТ W
э
103
213
Рис. 9. Рисунок с фотографии зубных дуг с окклюзионной
стороны, показывающий изменения формы зубной дуги и
смещение зубной дуги кпереди по основанию верхней челюсти
с 10-летнего возраста.
Опубликовано с разрешения The British Journal of Orthodontics,
Bjork A, Skleller V (1978) Growth of the maxilla In three dimensions
as revealed radiographically by the Implant method British J Orthod,
Vol. 4, No. 2. p. 53-64.
1B
Зоны роста: где они расположены и как функционируют?
3. Положение зубов согласно функции и окклю-
зионным силам.
В долгосрочных исследованиях, описывающих
ширину зубной дуги верхней челюсти, Морис
показал, что увеличение зубной дуги в трансвер-
эальном сечении, измеренное в области клыков
и моляров, прекращается в возрасте 12-13 лет
[16], факт который был интерпретирован, как
результат прекращения роста в швах. Позже это
было опровергнуто исследованиями на имплан-
татах [17] и гистологическими исследованиями на
трупах [18], в обоих исследованиях показано, что
срединно-нёбный шов продолжает развиваться
приблизительно до 17-летнего возраста.
Исследование на имплантатах выявило сложную
связь между развитием скелетных структур и
положением зубной дуги. Увеличение ширины
не скелетном уровне (срединно-нёбный шов),
зафиксированное с помощью имплантатов, ока-
залось наибольшим в задней трети нёба и сопро-
вождалось общим движением зубной дуги впе-
рёд, наиболее выраженным в области моляров.
z результате зубная дуга укорачивалась и фор-
мировалась скученность зубов. '
3 и следовании на трупах Мельсен [18] подробно
описала анатомические изменения структуры
срединно-нёбного шва. Развитие шва происхо-
дит от довольно простого и плоского у молодых
пациентов, через стадию выпячивания до стадии
очень сложной структуры поверхности шва с
плотной извилистостью в более зрелом возрасте.
Считается, что эти изменения в структуре шва
верхней челюсти определяют возможность изме-
нения ширины нёба с помощью аппаратов. Испо-
льзование простого съёмного аппарата у малень-
ких детей, имеющих довольно простую поверх-
ность шва, позволяет легко стимулировать шов
малыми силами, что было бы невозможно у
более старших пациентов.
Шовное созревание показано на других швах и, в
частности, в эоне позади верхней челюсти, между
пирамидным отростком нёбной кости и областью
крыловидной пластинки [19]. Это объясняет,
почему протракция верхней челюсти легче проис-
ходит у молодых пациентов, чем у взрослых.
Вероятно, созревание швов должно учитываться
в определённых аспектах плана лечения.
Рис 10а-в. Изменения формы
швов верхней челюсти.
Опубликовано с разрешения
American Journal of Orthodon-
tlca-DO. i en В (1975) Palatal
growth studied on human
autopsy material Am J Orthod.
Vol. 68 p. 42-54.
15
Нижняя челюсть
У новорожденного нижняя челюсть состоит
двух костей, которые соединяются в течение пер
вого года жизни в области симфиза нижнеи
челюсти, в это время альвеолярные отростки еще
не сформированы, их формирование связано с
прорезыванием зубов. На рис. 11 показано, что
нижняя челюсть рассматривается как состоящая
из зон разного происхождения и активности.
Базис нижней челюсти представляет собой изог-
нутую структуру, пролегающую отточки погонион
до суставной головки, постепенно увеличиваю-
щейся в длину вследствие аппозиционного роста
в головке сустава до полного созревания. Иссле-
дование с имплантатами Бйорка и Скилера [15]
показало, что направление роста в суставе отлича-
ется у разных пациентов, а также с течением вре-
мени у каждого конкретного пациента. Комбинации
направления роста и количества роста обуслов-
лены типом ротации нижней челюсти в росте.
Три отростка нижней челюсти, а именно, альвео-
лярный (А), венечный (Б) и угловой (В), непосред-
Рис. 11. Красные стрелки показывают направление активное
аппозиции/резорбции ветви
сгвенно зависят от наличия зубов (альвеоляр
ный) и натяжения мышц (венечный и угловой)
Зона роста, отвечающая за длину нижней челки
ти, это суставная головка с каждой стороны, коп
рая состоит из слоя хрящевых митотических кл
ток, покрытых внешним фиброзным слоем.
20
J2!!LPocT^wo^pacnonO)l(eHbl икакфункционируй
Рис 13 Развитие сустава основывается
(ильных (не растущих/не перестраивающихся)
4>ах в передней части симфиза нижней
ти Обратите внимание, как «растёт» сустав в
<нем направлении. Ветвь мигрирует кзади
• з активности надкостницы. Вертикальное
нижней челюсти связано с прорезыванием
дение хрящевых клеток вызвало инте-
куссии, в которой Петровик [20, 21]
южил, что клетки, не достигшие митоза,
о гея большими хондробластами, извест-
ю зонам роста трубчатых костей, а скорее
^ценными прехондробластами.
Tat; । .1 образом, хрящевой рост нижней челюсти
в длину отличается от хрящевого роста других
костей Это может означать, что научные экспе-
рименты по росту, основанные на исследованиях
длинных костей, не всегда применимы к суставу
и поэтому результат не должен распространяться
на эту проблему. В дополнение для увеличения
длины вследствие хрящевого развития сустава
нижняя челюсть увеличивается в размерах как в
сагиттальной, так и в трансверзальной плоскости
вследствие выраженной активности перестройки
кости, а именно аппозиции и резорбции на над-
костничном уровне. Ветвь нижней челюсти
мигрирует дорсально (рис. 13) благодаря значи-
тельной активности перестройки вследствие
аппозиции на задней границе и резорбции на
передней.
Суставы и швы: интенсивность роста
Исследование на имплантатах показало, что
интенсивность роста в суставах, как и активность
швов, соответствует интенсивности общего раз-
вития скелета. Период повышенной активности
роста в обоих суставах и швах очень близок к
периоду ускорения общего развития скелета.
Рост в швах (верхняя челюсть) прекращается
приблизительно за два года до прекращения сус-
тавного роста, вскоре после прекращения роста в
высоту. Это может быть одной из причин разви-
тия вторичной скученности в области нижних
21
резцов. Поскольку нижние передние зубы незна-
чительно перемещаются кпереди одновременно
с растущей нижней челюстью, то нижние резцы
сжимаются под давлением нёбной поверхности
передних зубов более стабильной верхней
челюсти.
Зубоальвеолярные структуры
Зубоальвеолярные структуры, а именно непо I
средственно окружающие их зубы и кость, в зна- !
чительной степени подвержены воздействию
двух факторов:
1. Прорезывание зубов.
2. Функциональная среда, окружающая зубные
дуги, в которой они расположены.
22
Зоны роста: где они расположены и как функционируют?
Альвеолярные отростки формируются и изменя-
ются вследствие активности надкостницы.
Роль функции языка показана на примере паци-
ентки с врождённым парезом языка, который
пассивно расположен на дне полости рта (рис.
15). Цефалограмма показывает приемлемую
сагиттальную позицию симфиза нижней челюсти
при выраженном сужении нижней зубной дуги
со значительным язычным наклоном симфиза.
Макроскопические изменения
верхней челюсти, нижней челюсти
и сагитальное взаимоотношение
челюстей
При сравнении общей структуры черепа ребёнка
и взрослого очевидно, что наибольшие измене-
ния происходят в средней и нижней частях лица,
обе челюсти становятся более прогнатичными и
высота лица в общем увеличивается. Различные
исследования показывают, что при нормальном
развитии лица, как верхняя челюсть, так и ниж-
няя развиваются в направлении кпереди и книзу
и зависят от индивидуального типа роста [22].
В исследовании Риоло [2], где цефалометрически
описано постнатальное развитие верхней челюс-
ти, измеренное с помощью угла SNA, определе-
но, что этот угол имеет стабильное значение в
процессе развития верхней челюсти, и поскольку
в этот период точка N назион развивается кпере-
ди, при этом постоянное значение SNA свиде-
тельствует о том, что точка А также развивается
кпереди.Этоподтверждаетсянесколькимилиней-
ными значениями в том же цефалометрическом
атласе. Исследования Бйорка с имплантатами
[23] приведены далее и свидетельствуют о дви-
жении кпереди структур верхней челюсти, но при
этом они показывают определённые вариации
вследствие направления движения верхней
челюсти.
Нижняя челюсть в то же время развивается таким
образом, что Ро погонион (самая передняя точка
подбородка) развивается кпереди и книзу,
направляемая и управляемая общим типом
роста. Это развитие, описанное во многих иссле-
дованиях, формирует основу лечения по «адап-
тации роста* для скелетной патологии класса II.
На предыдущих диаграммах видно, что значи-
тельно большее развитие нижней челюсти при-
водит к уменьшению несоответствия в сагитталь-
ном соотношении челюстей, выраженном как
ANB. В случаях выраженной скелетной патологии,
снижение активности развития верхней челюсти
с продолжающимся ростом нижней челюсти кпе-
реди в результате приводит к улучшению сагит-
тального соотношения челюстей.
Рис. 16.
а) развитие углов
SNA и SNB;
б) развитие угла ANB.
Опубликовано с разре-
шения The American
Journal of Orthodontics-
00 Williams S. Leighton
B, Nielsen J H (1985)
Linear evaluation of the
development of sagittal
jaw relationship. Am J
Orthod, Vol. 88, No.3,
September, p. 235 241.
13
рлт до ом м ала функцпонприот?
Вопрос 2: какие общие и местные механизмы
определяют и контролируют рост?
Определив центры челюстно-лицевого роста и
развития, участвующие в них гистологические
процессы важно определить процессы, контро
пирующие происходящее. На гистологическом
уровне рост всего челюстно-лицевого скелета
основан на следующих видах тканей и особых
процессах роста, связанных с ними
1. Швы
2. Хрящевая ткань
3. Надкостница
Теоретически контролирующие механизма ч
находиться на разных уровнях, а именно
1. Наследственный уровень представле! , >
чески обусловленной информацией о н - •' о
ственном и качественном росте опреде
типов тканей. Каждая конкретная ткань . < •
жит определенный объем генетиче-. к.
рованной информации относителе н,
ткани, которую она будет формирован •
возможно, многих других факторов, х.? '
ных для типов клеток, вовлечённых в проц-
2. Общие контролирующие условия, связанн! и с
самим пациентом. Эти факторы обусловлен: ;
гормонально и не связаны с тканями самих зон
роста, но влияют на рост лица и организма в
общем. Они контролируют рост, темп и, веро
ятно, прекращение роста.
3. Модифицирующие факторы. Внешняя среда,
состоящая из отдельных местных факторов
или их комбинации, изменяющая или способ-
ствующая росту и активности клеток, или мор-
фологию целых структур, возможно, как вид
адаптации к местным условиям.
Центры роста или адаптация:
спорный вопрос
В литературе существуют определенные проти-
воречия относительно первичных и вторичных
(адаптационных) возможностей каждого типа
тканей. В многочисленных экспериментах забор
исследуемых тканей у подопытных животных
проводили оперативным путём, помещали в
определённую питательную среду и проводили
чч юдения. Результаты таких экспериментов
i\ внимательно интерпретировать, учитывая
ую травмируемость живых тканей при
естественной среды. Результат сви-
о способности тканей выживать, как
!ых характеристиках роста ткани,
и пости этот вопрос невозможно
вероятно, каждая ткань имеет
енетическую информацию о типе
канн. При определённых услови-
. модифицирована возникаю-
• факторами или при ортопеди-
ология стали поводом для
ий. Описание шва как
вания, предложенное
I], отличается от описа-
ния Причарда и других [25], описывавших пять
уровней, при этом все соглашались, что сначала
формируется остеоид, затем происходит оссифи-
кация с формированием зрелой кости. Исследо-
вания Бйорка [26] с имплантатами свидетельст-
вуют о том, что темп роста в швах соответствует
общему темпу роста организма для конкретного
пациента, и показывают, что скачок роста соот-
ветствует пубертатному периоду, о чём упомина-
лось ранее.
Роль швов, преждевременная остановка и стиму-
ляция наблюдаются при некоторых нарушениях
24
развития. Преждевременное закрытие швов
(синостозов) приводит к значительным дефОп
мациям черепа и показывает важную роль швов
в развитии скелета. Это проявляется в синдроме
Апера (27] и синдроме Крузона (28), где шовные
синостозы сочетаются с недоразвитием основа
ния черепа. Шовные синостозы приводят к полно-
му отсутствию развития в вовлечённой зоне и в
случаях вышеупомянутых синдромов, в резуль-
тате происходит серьёзное недоразвитие вели-
чины черепа в размере, вызывая серьёзные про-
блемы, связанные с внутричерепным давлением
и экзофтальмом.
Имеются результаты наблюдения менее тяжёлых
случаев шовного синостоза, вызывающих изме-
нения размера или формы черепа с компенса-
торным избыточным развитием других нормаль-
но функционирующих швов. При скафоцефалии
(рис. 17) этиологией деформации черепа являет-
ся преждевременное закрытие переднего род-
ничка и преждевременное сращение сагитталь-
ных швов. В результате происходит компенсатор-
ное чрезмерное развитие сохранившихся швов
пациента, вызывающее удлинение черепа, кото-
рый приобретаеттипичную форму [29]. Подобные
деформации наблюдаются также в случаях пла-
гоцефалии и брахиоцефалии, следствием кото-
рых является формирование высокого или широ-
кого черепа соответственно.
Развитие швов: демонстрация первичных зон
роста или зон адаптации? В ранних исследова-
ниях роста мнения разделились между теми, кто
считал, что швы сформированы из первичных
центров роста и их развитие происходит соглас-
но определённому генетическому плану, прояв-
ляя врождённый потенциал роста, раздвигая
кости и увеличивая размер черепа (24,30], и дру-
гими, которые считали, что роль швов заключа-
ется преимущественно в адаптации [25, 31-33).
Большинство сегодня разделяют мнение о том,
что швы играют адаптационную роль, реагируя
на силы, воздействующие на окружающие кости.
Первичным фактором, определяющим ростчере-
Рис. 17. Увеличение длины черепа вследствие скафоцефалии
па, принято считать внутричерепное давление,
обусловленное ростом мозга. Это ярко выражено
при значительном увеличении черепа при гидро-
цефалии, когда давление в черепе повышается в
связи с проблемами с мозговой жидкостью и
также при микроцефалии, когда физический
размер мозга может быть меньше [28].
Эксперимент на крысах, у которых рост мозга
был приостановлен в эксперименте с использо-
ванием химических веществ, подтверждает тео-
рию о том, что на размер черепа влияет рост
мозга (34).
Способность швов к адаптации, как ответ на воз-
действие сил, даёт основание для вывода о том,
что ортопедические силы позволяют ортодонту
вызывать ортопедические изменения в структу-
рах, растущих на основе швов, таких как верхняя
челюсть, включая небо. Можно предположить,
что силы, разятишмциа.сгароны швов. W
стимулиромшШ ривитие, в сжатие приоста
навливает Йиме силы. квмйспММ*
швы (непрямое сжатие или растяжениеWJ*
вепоятно вызывают скольжение костел относит
ХГЯ^ошЖ^^ьиыввл.ор»-
25
/ИХ 'И* * ***
ДЙДИНКЖИе ИНХ-ж-ИИЯ Н4 а*рХНвЙ ЧЕЛЮСТИ про
доЧХЛ*СГрИрОв«ИЫ МвПЫЯН fe И«/КДОванИИ НИ
тминной, гцмюхвньш бнеротоьш '.и;
У'-ТИК'/ЬПЬНЬ, ЧТО СИПЫ, М4Д*Й' lb/r/ЦЦЛ* К<з
дер/НЮЮ V&fWIb, Mt/ryr U*Hf4b ГИЛ (XXft, ЪЫШ
Я4Я VettHnww ОКМЮМИ try Г0
ь<-р/|*#-/ челюсти рангив<»/;игх e направлении,
нети"И'«ном для нормального тххм, <’о б*-;у
СЛОВИО ЯвЛЯвГСЯ рг^/ЛЫагоЫ foO/ДХИ' ГВИЯ Op’O
ПеДИЧвЖИ/ СИЛ ?ТИ реэуЛЬМТЫ будут ОЛИС^.:
fc Ж-И/ЛОрЫ/ ИСЛЛеДОЬ^НИЯ/ МКХЛ •
уго дротракция верхней чел*о"и '.поо/х i-./^i
/ЛЁГОЧНОМ/ДвИХХниЮ fe'U-pf-;. »-о ср^.^иис
г«х, которое обусловлено рсх тог/
Хрящевая ткань
Рост органинхс а гиамИ!вльлой степей/ >;ь// /
ОТ МИ’Ояэ fc /(/ЖДИ;и>/ КДеТКв/, /fzz
была 'Лкар/хе»'^ • ЮМвя роста труб-м'^ г к<х
твйх <хи<лани/ черепа и суставах, мк хх- «>>//•
носов/>и г»ерно(Х/дг* (
н/хияя челюсть -/гагмхь наи^; <<
сильным fxz м «-/i/z'‘ о ; / ' -.с с
и.о</' : а и тю?‘ому огромно* вниг/ание z/^h>
Л<К1» Ж?(ллальмом/ типу роста ИИЖ^НЛЙ SKrnrxfy
/ ;/ ... ...-.,/ / ;'/' • / /
.. ,/у огл// <'Л>/>^<-си/ зллэратое влияние ра^
V/ 'Г ’-'' '"’' 1 ZIJ/3 наглядно виджу
;./'/ '.'' " С'' "',: ' ' ,',С/ф/?!Д4«9Г ЪЖ/Й *//•/{///_
,//< /, 1:!Х/ЛДЛ'<-«^> одн/х.тороннее orcyj<»fc>w
, ,, „-..., s/b/z/j^г раоеитию явно а'./ил/^
, z , z • / х -/ -<->• // • /. <а< ГО СОТчх^х/а-х^
•/ ./ -/s/.-р/ 4Г-ЛЮСТИ И ОККЛГО^л^/
член С'Х ' / и (14 J
/ ,/х< • ОГ'5 :Ь1Ь/><-'< feioZrXO/JiP/ j
/х '/ -‘-ЛГ/!ЬЮ (сустав/И в*!,,/ i
. , Г' -z/ было ООИ'лно HerfX/fcz
,' ihm/ifl/by и fjp/
/ / с • > f/,i ни >а< го встремэк?^
. /< </< МвНОЙ ГОЛОвГИ
/ ‘ /' '--zi'zHOH головки» доволен
; /'сраг/ре он описан I
.-//.j • уставиого отростка
х- нс-'лтачительная травма,
' .' </ОХ< ' р/
< -. < । равило, лрак r/ ^zzy
i/г-гны до тех лор, гужа
/ бы< if/? При СХ-ЖЛИО»^
'£W,
/ ч^Ммие/'/* складок
'. У^*'ъ&*и'4*ль.»4
Ч/ХлУ^и b WWfWM
'SMsML ^-,f^.^
, ,'. '-;..%4НИИ '’-зЦИеИ’В ВО ЬрИ/Я ПОДГОТОВКУ
•р/ 5. ое для ляана лечения м/лиг тендем
хи к недостаточному открыванию рта или
/мметричмому отгрыванию или наличие
асимметрии лица должны исследоваться
одробмо, поскольку это может быть результа
том раннего перелома с уставной головки
Вследствие перелома могут возникнуть рубца
вые ?кани или гематома, которые могут затор-
мозить рост нижней челюсти.
В процессе ортодонтической диагностики вы
должны быть очень внимательны при обследо-
ио -/и тхорфологии сустава Вследствие артрита
сустав быстро разрушается и е этот т^ериод он
часто уплощается с_г»едовательно, уплощенный
сустав ,ри< /1а; может считаться возможном
стм-дствинл артрити-ческих изменений и требует
особого внитламия Дефекты повер/н'Хти с/^ faea
могут яв/игг«ся пмоъат^ми дег^ру^ини, <ли
артрозе и и/ <лед/ет лечить с особым ы«иыыы
ем В общем, сустав оаоиеига с лрихьгллы
деструкииы не дсвпже»* гг,дьертз’ы> возаеис'влю
сил, к^г 6 (jjf-nte лечения актлыгором или алпа-
рзтаыи />р*> та На рис 21 показан лерттсд* -,'.
огянут’ **'5/
ально и клереди. w типичным Им»* • cs
ряд т<*/ух>лг/жений слносителыс у-ас’ия млн
пе^!.'.'л*а ОПСЖ^ '.уставе
И^/лсдоевния ; <<.« (iS’j и '/гуса »/оз (36 >
Г И/a и Вита [37) в WAere^/
ситуваиях сустав стремите »<тк свое /хе
чалым* тхйгожение и придоллаег ра^иьагьсх,
г<ри этом может образоваться эона змернсго
{/лта- ДРГ»* пр*дгх>лагаел
ьетвь нижней чел-кх ти. ыле/хтвие переть с г^
тайного отросла. ♦*> дорастает а ачжхлу, »а# *»ор
мельмая ветвь в Ъ 20%слумев \ЗТ\
Т7
Зоны роста гяеоич расположены м кал (рунлцноннруют'’-----------------------------
Р/с 20 Перелом суставной голое» ?
Необходимо также отметить, что ортопантомо-
грамма, являясь частью диагностического ре-’
генографического материала, не относится •
оптимальным рентгеновским исследованиям lt -
изучения изменений поверхности сустава. С
помощью этого исследования обычно опредег я -
ют переломы суставной головки и значитель-s ?
нарушения формы сустава, в то время как для
более специфических зон исследования след>
применять томограммы и другие рентгенографи-
ческие методы.
Ранние признаки роста хряща описаны в литера-
туре. Научные исследования показали, что суще-
ствуют фундаментальные отличия между различ-
ными видами хрящей в зависимости от их поло-
жения. Эксперимент с трансплантатами, в кото-
ром у животных удаляли хрящи и выращивали
о показал, что хрящи и эпифизарная
: .-сзания черепа проявляют вро*.
е потенциала роста, поскольку
ают расти [14] в культурной среде,
продолжал свой рост одновре-
. эрной пластинкой [38], растущей
- эй среде. Сравнивая потенциал
:рящам в клиновидно-заты-
. - . _оэзе по сравнению с другими
: - -. ?п в, Копрей и другие [39] опре-
□ный процент наличия потен-
. •: ‘ у ю силу роста по сравнению с
з • и костными хрящами. Подобные
т. - з хрящах нижней челюсти пока-
г. ечоший рост: врождённый потенциал
рс~е меньше в этом конкретном типе хряща
[40], что свидетельствует об особенности этой
ткани.
Рис. 21.
а) уплощённая суставная
головка вследствие
перенесённого артрита
6j разрушение поверхнос-
ти сустава вследствие
артроза
в) перелом шейки сустав-
ной головки
28
Зоны роста. где они
ины и од
Перегородка носа, развиваясь изначально на
основе хряща со своим собственным потенциа-
лом роста предложена как первичный фактор
при наблюдаемом развитии верхней челюсти
книзу и кпереди. В исследовании на животных
(кролики) удаляли носовую перегородку, что
приводило к явному недоразвитию средней части
мордочки [41], а в исследовании [42] с использо-
ванием папаина для торможения развития носо-
вой перегородки у кроликов наблюдали значи-
тельное недоразвитие длины мордочек Эти
эксперименты подтверждают гипотезу о том, что
развитие средней части лица и носовой перего-
родки взаимосвязаны, но так или иначе невоз-
можно определить различия между первичной
или адаптивной ролью носовой перегородки.
Ретрогнатия верхней челюсти, наблюдаемая у
пациентов с несращением нёба, описанная Далом
(43], показывает соотношения между возмож-
ным недостатком стимуляции со стороны носо-
вой перегородки и контролем со стороны швов.
Интересно, что в исследовании на человеке при
тоавме носа во время роста недоразвитие верх-
6ЫЛ° показано нефелометрически
I 1 Все результаты вместе подтверждают тео-
рию о том, что существуют соотношения между
Ростом носовой перегородки и развитием сред-
ней трети лица. Но их недостаточно, чтобы про-
демонстрировать первичную или адаптивную
роль этой ткани.
Учитывая роль нижней челюсти, и не только
реакции хрящевой ткани на ортопедические
силы, классическое исследование Петровика [20]
должны знать все ортодонты Во многих исследо-
ваниях неоднократно подчеркивается тот факт,
что суставной хрящ значительно отличается от
эпифизарного и других хрящей. Кибернетическая
диаграмма, разработанная Петровиком [20],
демонстрирует большое число факторов, кото-
рые участвуют в развитии нижней (и верхней)
челюстей и подчёркивает особенности хрящевой
ткани нижней челюсти. Относительно сустава
отмечается большое значение наличия (и актив-
ности) внешней крыловидной мышцы. Окклюзия
должна рассматриваться как связующее звено
Зоны роста: где онм /множеныи ---
между позицией верхней и нижней челюсти для
согласования и гармонизации их Развития .Это
продемонстрировало исследование [45] на обе-
зьянах, у которых боковые зубы бьши отшлифо-
ваны до плоской поверхности. В результате
наблюдался выраженный рост нижнеи челюсти и
недоразвитие верхней как сагиттально, так и
вертикально. На основании этого можно заклю-
чить, что множественные контакты играют важ-
ную роль в регулировании роста челюстей. Роль
фиссурно-бугорковых контактов клинически
часто можно наблюдать в ретенционном перио-
де ортодонтического лечения. Давно известно,
что наилучшим фактором стабильности после
ортодонтического лечения является хорошо
откорректированные межчелюстные контакты.
Гормоны роста, например, соматидин, влияют на
темп роста, на тип митоза также влияют суточные
фазы в суставной головке (циркадный ритм). Эти
гипотезы проверены на опытах, результаты кото-
рых описаны в этом разделе.
Надкостница: зубные дуги
Надкостница - это формирующий слой ткани,
покрывающей кость, который является зоной со
значительным потенциалом остеогенеза и
резорбции. Эти ткани покрывают весь челюстно-
лицевой скелет, осуществляя изменения формы,
размера и постепенной миграции костей [13, 46].
Известно, что низкий альвеолярный отросток
является результатом отсутствия прорезывания
или удаления зубов, и показывает значение нали-
чия зубов для поддержания надлежащего состо-
яния альвеолярного отростка.
Вопрос системы сил, окружающей зубные дуги, и
наличие «нейтральной зоны», как предположе-
ние ортодонтов в прошлом, был предметом вни-
мания в течение многих лет. Теперь уже в класси-
ческом исследовании Бредер [47] попытался
найти связь между внутриротовыми силами и
формой зубных дуг. Выявлено, что давление
языка, и не только во время глотания в
ко раз превышает давление губ и щ£к НескЧ.
должно уравновешивать их. Дальше вьОТОр^
лись гипотезы о значении продолжитЛ'ДВИг9-
периода активности, рассматриваемом как Н0Оц
няющийся фактор, не оказывающий сущеа^
ного влияния на результат. Долгое врем
вопрос также обсуждался Проффитом [481" 3101
рый предположил, что зубочелюстной апп^
хорошо приспособлен к сопротивлению коа^
временным силам, возникающим при жева °
разговоре и глотании, когда продолжительной
воздействия силы составляет 1 секунду или мен'*
ше. Следовательно, может ли давление языка**
губ являться силами равновесия? Проведении!
исследования не могли продемонстрировав
механизмы равновесия, несмотря на то, чторав--
новене и? >еет большое значение, и даже незна.
чительные изменения или несоответствия могут
привет- - --оуктурным нарушениям. Для иллю-
страции ? информации, учитывая воздей
ствие элекц>:ческого ожога на полость рта. Дал
[49] продемон "пировал влияние рубцовых тка-
ней, округа . нижнюю губу, на прогнатию'
резцов и з’-иел? .черной кости, хотя, по всей види-
мости, не влияющих на развитие основания
самих челюстей
Учитывая морфологию зубоальвеолярных струк-
тур, не следует уменьшать роль языка, его раз-
мер, положение и тип глотания. Факторы, уча-
ствующие в этом, сложно оценить, и симптомы,
видимые клинически, сложно подтвердить науч-
ными исследованиями. Тип глотания меняется с
ранних лет жизни до созревания. У новорожден-.•<
ных язык двигается вперед, чтобы достичь кон-;
такта с нижней губой, в этом положении он спо-
собен надавливать на сосок матери, который.;
осуществляет сокращения, нагнетая молоко в рот
новорожденного. Этот рефлекторный тип меня<
ется рано, в первый год жизни, так что движения
языка становятся более сложными и формируют-
ся боковые движения, являющихся частью дви-
жений нижней челюсти при открывании и закрьг
вании рта. На этом этапе становится видимой
30
задняя часть языка, помогая перемешать п.
задние отделы полости рта. '
как у взрослого обычно формируется к 8 годам "
отличается наличием контакта между кончим
языка и областью альвеолярного отростка «
передними резцами. Созревание от инфантиль
ного до взрослого типа глотания, по всей вили
мости, играет важную роль в развитии верхней
зубной дуги. Считается, что сохранение инфан
тильного типа глотания с передним положением
языка является возможным этиологическим фак-
тором открытого прикуса.
Макроглоссия, хотя и редко встречается, но всег-
да будет приводить к развитию очень больших
зубных дуг и образованию промежутков между
зубами. Диагноз можно поставить при наличии
оттисков зубов вдоль краёв языка. В некоторых
случаях может быть показано уменьшение раз-
меров языка [50]. Проблема прокладывания
языка между зубами часто обсуждается в литера-
туре, это рефлекторное смещение языка вперёд
при разговоре или приёме пищи. У пациентов с
проблемой прокладывания языка очень часто
наблюдается открытый прикус. Пациентам с пато-
логией прикуса, связанной с дисфункцией языка
рекомендуется миогимнастика, но это очень дли-
1 ел ьный процесс и его результаты часто оказыва-
ются неудовлетворительными [51].
в кот^он^спопожен^фИОНаЛЬНОЙ С₽ецы’
нальный матрикс могут 6 'тФункцияи^нкцио-
категории, а именной? Разделены на две
и растяжения я г ' ^ункциональн°е давление
фунХХнаясХк°Т«НЫХ apw₽ax'и
Учитывая паяпя среда> окРУжающая кости.
поХк’^ХТД’“мих хостях' “«бходимо
ваем rhu/I '410 В ЭТОМ СЛучае мы не рассматри-
анатомии *ц"°?аПЬНЫе единиды- описанные в
пп1_ а ' е ФункцИ0нальныеединицы опреде-
” 6еэ »чя» атомической структуры. Родь
этих функциональных факторов переходит тра-
диционные анатомические границы, создавая
более сложный и менее определённый матрикс,
в котором структуры развиваются и подвергают-
। ся изменениям, как сжатие или растяжение про-
является в зданиях или машинах и происходит
незаметно в самих материалах. Влияние окклю-
зионных сил при жевании будет формировать
функциональные единицы в челюстно-лицевом
скелете и вызывать ответ со стороны кости.
Особенности функциональной среды легче объяс-
нить на примере глазного яблока, которое увели-
чивается в размерах и становится функциональ-
ной единицей, вызывающей ответ со стороны
окружающих костей, а именно орбиты. Если глаз-
ное яблоко отсутствует, то отсутствие стимуляции
орбиты и других структур лица приведёт к их
недоразвитию.
Общие механизмы контроля
Как обсуждалось ранее, в вопросе механизмов
контроля необходимо рассматривать ряд факто-
ров, влияющих на общий морфологический рост
и развитие, многие из этих факторов возможно
ответственны за окончательные морфологичес-
кие структуры.
Считается, что функция играет большую роль в
нескольких направлениях. В теории функцио-
нального матрикса, предложенной Моссом [52]
на основе предыдущей теории Вандерло [53, J,
отмечено, что морфология структур черепа зави
Понимание этих функциональных единиц очень
важно, поскольку изменения в структуре кости
вызываемые ортопедическим лечением, или
даже в большей степени, хирургическим, долж-
ны сопровождаться коррекцией функционально-
го матрикса вокруг кости, иначе возникнет реци-
див. Роль местной среды, непосредственно окру-
жающей кости, подробно описана Харвольдом
(551 в связи с попытками удлинить ветвь нижнеи
челюсти при лечении гемифациальной микросо-
Хили травмы В этих случаях дайна ветви них-
X Zxw была увеличена при использовании
мбеоной кости. Игнорированиераэвития Функ
5уюндаьн<Л среды привело к исйрновениюкост-
31
Зоны роста: где они расположены
как функционируют?
гии. со.
а) пациент с укороченной нижней третью лица, скелетным
глубоким прикусом, и предположительно увеличенным
тонусом мышц;
б) пациент с удлинённой нижней третью лица, скелетным откры-
тым прикусом и предположительно сниженным тонусом мышц
ного трантсплантата, что согласно этой теории
вполне логично.
функция мышц, сила и асимметрия показали
наличие связи с изменениями в морфологии
нижней челюсти и лицевого скелета. Мёллер [56]
в своей диссертации описал связь мышечной
активности с изменением морфологии нижней
челюсти, описанной Бйорком [15] в более ранних
работах. Пациенты с укороченной нижней третью
лица (рис. 23а) и уменьшенным вертикальным
соотношением челюстей имели более выражен-
ный тонус мышц по сравнению с теми, у которых
выявлено удлинение нижней трети лица (рис.
236) и увеличение вертикального соотношения
челюстей.
Неизвестно, являются ли показанные изменения
морфологии вторичными по отношению к актив-
ности мышц или наоборот. Пациенты, проявляю-
щие выраженную слабость мышц, как например,
те, у которых наблюдается мышечная дистрофия,
имеют особенную черепно-лицевую морфоло-
гию, характеризующуюся высоким углом плоско-
сти нижней челюсти и тенденцией к открытому
прикусу [57]. Существует много различных тео-
рий о роли функции. Общие или местные а
циональные нарушения могут вызвать и?Ун<-
ния морфологии и способствовать форма
нию патологии окклюзии. Необходимо т ’
учитывать, что изменения в морфологии, вы?***
ные челюстно-лицевым ортопедическим лечВаН‘
ем, требуют коррекции функциональной J?*
(матрикса) окружающей структуры для 0g2?b
чения стабильности. Это является истиной лп'
всех видов ортодонтического лечения, от прГ
тых перемещений зубов, включающих изменен^
зубных дуг, до изменений в морфологии челку
тей в связи с ортогнатической хирургией. Ддап
тация мышц к изменённой окклюзии продолу
ется много месяцев, что необходимо учитывать^
ретенционном периоде.
Во многих научных исследованиях показано, что
носовые дыхательные пути (свободное дыхание}
и дисфункция дыхательных путей влияют на раз.
витие лица. Эксперименты на животных, прове-
дённые Харвольдом и другими, показали ярко
выраженные изменения типа лица в связи с
уменьшением объёма дыхательных путей. Как
ответ на постепенное увеличение сопротивления
и окончательную блокировку носовых путей обе-
зьян произошли изменения в морфологии ниж-
ней челюсти и окклюзии, соответствующие в
нашей терминологии увеличению нижней трети
лица и открытому прикусу [55]. Линде-Аронсон
[58] показал связь между уменьшением объёма
дыхательных путей (аденоиды) и морфологией
лица, и развивал эту тему в серии статей, рассма-
тривающих различные аспекты этой проблемы.В;
следующей статье Линде-Аронсон и др. [59] опи-:
сали, как аденоидэктомия улучшает развитие
лица. Основной вывод заключался в том, что
пациенты с обструкцией дыхательных путей име-
ют типичную морфологию лица, характеризую-
щуюся высоким углом плоскости нижней челюс-
ти, ретрогнатией нижней челюсти и тенденцией к
открытому прикусу. Связь дыхательных путей и
морфологии лица с положением головы, описа-
ли Солоу и др. [60]: у пациента с увеличенным
сопротивлением носовых путей и высоким углом
32
---3gH± росгагде они расположены и кая фумщиоиируюг?
путей. Необходимо также рассмотреть удаление
аденоидной ткани и миндалин для нормализа-
ции смыкания губ. Достижение нормального
смыкания губ является особо важным фактором,
уравновешивающим функциональное окруже-
ние зубных дуг и возможно усиление общего
мышечного тонуса. В таком случае нормальное
сагиттальное развитие нижней челюсти происхо-
дит редко и коррекция патологии 11 класса чаще
сводится к лечению с удалением. Если основным
показанием к лечению является неудовлетвори-
тельный профиль, то стоит подумать о хирурги-
ческом лечении. Ретенционный период должен
быть продолжительным. Лечение пациентов с
сильной мускулатурой и скелетным глубоким
прикусом может казаться менее сложным, но
здесь необходимо учитывать тенденцию разви-
тия глубокого прикуса. Поэтому необходимо
» удерживать хороший контакт резцов после лече-
ния и использовать несъёмный язычный ретей-
нер в течение продолжительного периода време •
ни. Некоторые ортодонты рекомендуют миогим-
настику с упражнениями для смыкания губ, в
комплексе с логопедической коррекцией типа
глотания, хотя многие сомневаются в её резуль-
татах.
плоскости нижней челюсти и ретрогнатией ниж- г
ней челюсти наблюдалось высокое черепно-шей- <
ное отклонение, что указывало на связь морфо- (
логии, функции и положения головы. Вензель и
др. [61] исследовали данный вопрос и описали
взаимосвязь между черепно-лицевой морфоло-
гией, положением головы и размером назофа-
рингеального отдела дыхательных путей с после-
дующей мандибулярной остеотомией. Выводы
подтвердили наличие взаимосвязи между мор-
фологией, функцией и положением головы.
Как эта информация может быть использована в
клинической ортодонтии? На основании выше-
сказанного подтверждается взаимосвязь между
функцией мышц и морфологией лица. Несмотря
на большое количество научных работ, данную
тему очень сложно исследовать, но, тем не менее,
определённые аспекты выглядят достаточно
понятными. Морфология нижней челюсти с высо-
ким углом плоскости вызвана слабостью мышц,
возможно ротовым дыханием, отсутствием смы-
кания губ и общим сниженным мышечным тону-
сом. Если ставится цель улучшения общего раз-
вития, то следует улучшить такие факторы, как
неудовлетворительная функция дыхательных
Темп росга/интенсивность
Новорожденные растут очень быстро, хотя темп
роста, описанный в см/год, снижается быстро до
отметки, где рост относительно одинаковый из
года в год. В связи с пубертатным периодом,
который представляет собой физическое и поло-
вое созревание человека, скорость роста увели-
чивается до отметки, которая традиционно назы-
вается пиком роста. До этого момента пика роста,
обычно наблюдается период незначительной
активности, так называемыЙчПрепубертатный
Всем известно, что интенсивность роста скелета
непостоянна и подвергается изменениям в тече-
ние периода от рождения до зрелости [45].
Классическое исследование темпа роста, прове-
дённое ДеМонтебелад на собственном сыне в
период с 1759-1777, чётко показало [62], что рост
скелета происходит с разной скоростью в соот-
ветствии со стадией развития индивидуума.
Более поздние исследования включали большое
количество детей и подтверждали также измене^
ния на каждой стадии развития. Типичная кривей спад,
роста показана на рис. 24.
33
Рис. 24. Кривая роста
После пика роста темп роста обычно снижается
вплоть до полного созревания, что обозначается
отметкой, в которой рост прекращается. Возраст,
в котором рост прекращается полностью, обычно
указывается в промежутке 17-19 лет. Несмотря на
это, Берендтс [63] описал ряд изменений пропор-
ций челюстно-лицевой области до возраста 30
лет, отмечая признаки роста у некоторый людей.
Периоды роста делят развитие индивидуума на 4
стадии:
1. Младенчество характеризуется быстрым, хотя
и постепенно снижающимся темпом роста. В
этом возрасте возможности ортодонтического
или ортопедического лечения практически
отсутствуют. И наиболее важно, что функцио-
нальная среда вокруг структур полости рта
сохраняется в норме и предположительно про-
цесс грудного вскармливания стимулирует
хорошее развитие нижней челюсти. Поскольку
это утверждение довольно часто обсуждает-
ся, то изменение типа мышечной
связи с искусственным вскармлив ы i
может неблагоприятно влиять на J 6Ни%
нижней челюсти.
2. Детство характеризуется более посто
скоростью роста. В этот период можно
дить профилактические и минимальные
певтические мероприятия, несмотря на
лечение с использованием роста следует'41
водить позже. «За» и «против» раннего
донтического лечения обсуждается
часто. В этом периоде результаты могут?
достигнуты очень быстро, но, с другой ct0J
ны, плоские окклюзионные поверхно^
молочных зубов не «блокируют» окклюзию^,
наблюдается значительный процент ре
BOB.
3. Отрочество характеризуется пубертатным
скачком роста и последующим постепенны^
спадом интенсивности роста. Именно в этот
период чаще всего проводят ортопедическое
лечение, поскольку рост челюстей способству
ет коррекции патологии прикуса. В случае
неблагоприятного типа роста целесообразно i
начать лечение после пика роста, что позволь
ет исключить большую часть неблагоприятны;'
воздействий на рост. Также рекомендуется.
отсрочить лечение с удалением зубов на пери .
од после пика роста. Безусловно имеются
исключения, когда необходимо удалить посто-
янные зубы до пика роста, но целесообразнее
подождать. Значительные изменения в период
скачка роста осложняют сохранение надлежа-
щей функциональной позиции резцов, достиг-
нутой в конце лечения. Скелетные изменения
после ортодонтического лечения требуют есте-
ственной компенсации и при чрезмерной ком-
пенсации могут вызвать дисфункцию. Этот
факт предположительно может относиться к
любому типу патологии в любой плоскости.
Скачок роста у девочек происходит раньше, но
более выражен у мальчиков. Интересно, что
время наступления скачка роста зависит от
нескольких факторов, включая общее соци-
альное благосостояние и среду, в которой
34
развивается индивидуум. Поэтому имеет™
значительная разница между временем
пления пубертатного периода в высокораз^
тых и менее развитых странах.
4. Зрелость характеризуется отсутствием роста
После прекращения роста для лечения пани
ентов можно использовать ортогнатическую
хирургию и, конечно, в случае лечения взрос
лых пациентов не следует ожидать положи-
тельных результатов ввиду роста.
Часто очень важными факторами при ортопеди-
ческом лечении пациентов с патологией окклю-
зии считаются темп и интенсивность роста
Вероятно, что при лечении функциональными
аппаратами или джамперами происходит увели-
чение интенсивности роста, способствующее
коррекции положения челюстей в сагиттальной
плоскости. Скелетной коррекции положения
челюстей также содействует торможение роста
верхней челюсти с помощью внеротовой тяги.
Взаимосвязь между темпом роста
челюстей и темпом роста скелета
Кик было описано выше, для многих ортодонтов
продолжительность ортодонтического лечения с
учетом стадии роста считается важной. Темп
роста швов и суставов нижней челюсти также
соответствует интенсивности роста скелета. Это
подтвердили некоторые исследования [64, 65],
хотя в долговременном исследовании пациентов
в возрасте 8-17 лет не выявлено корреляции
между этими двумя факторами [66]. Несколько
исследований, касающихся результата «стимуля-
ции» роста суставной головки при лечении функ-
циональными аппаратами или джамперами,
свидетельствуют о том, что ответ более выражен-
ный в период пика роста [67, 68].
На этой стадии целесообразно решить, каким
образом стадия роста может способствовать
успеху лечения.
к ш Фжчиаиинп?
«х ".о “и: г™
шения скелетной окклюзии. Рассматривая
ХХ,,шсса^жноп^~X
нижняя челюсть наиболее эффективно исполь-
зует потенциал роста в переднем направле-
” МОЖет 6ыть осложнено, например,
гл^юким прикусом или нарушением функции
губ. Учитывая, что эти два неблагоприятных
фактора не устранены, развитие нижних рез-
цов в переднем направлении будет ограниче-
но, даже если кость нижней челюсти будет
стремиться к развитию вперед. В результате
могут произойти диспластические зубоальвео-
лярные изменения. В таком случае устранение
глубокого прикуса или улучшение функции
губ будет способствовать оптимальному раз-
витию нижней челюсти.
В другом случае рассматриваются предложе-
ния по оптимизации или стимуляции развития
нижней челюсти с использованием функцио-
нальных аппаратов. И это дает возможность
рекомендовать начинать ортопедическое лече-
ние до пика роста.
Лечение скелетной патологии II класса позже в
этом периоде, например, во время или сразу
после пика роста, более эффективно при
использовании несьемных функциональных
апаратов типа Гербста или Джаспер джампе-
ра. Патология III класса является постоянной
проблемой в процессе роста.
Протракцию верхней челюсти лучше прово-
дить как можно раньше и, как во всех других
ортодонтических случаях, то, что не может
быть достигнуто скелетно, должно быть достиг-
нуто зубоальвеолярной компенсацией. Во
многих случаях патологии III класса, тенденция
к развитию обратного перекрытия нижней
челюстью верхней, всегда присутствует в тече-
ние всего периода роста. Поздние этапы роста
имеют общую тенденцию к усугублению пато-
35
ло™ »i
челюсти обычно более в р оценить
тие верхней. Во мнотх<^^аяхважно^Цр^^
целесообразность пр д°^пенсаЦИИ, ИЛи же
SSSS-SX
• Начало лечения после пика роста. В
благоприятного типа роста, например, в связи
с плохим развитием нижнеи челюст^°*”°
ожидать, что наихудший период в развитии лица
наступит в период пика роста. Во многих случа-
ях должно быть принято решение удалять или не
удалять зубы, в связи страдиционным ортодон-
тическим лечением как противопоставлением
ортогнатической хирургии. В подобных ситуа-
циях всегда целесообразнее подождать и оце-
нить случай сразу после периода пика роста,
облегчая выбор метода лечения. Учитывая,
что лечение длится, например, 24 месяца, это
будет означать, что рост значительно замедля-
ется к концу лечения - фактор, который имеет
значение для стабильности после лечения.
1 Удаление и пик роста. Как рассматривалось
выше, удаление при возможности необходимо
отсрочить до момента после пика роста. Уда-
ление зубов требует оценки идеального поло-
жения резцов после лечения. Наиболее опти-
мальный для этого период после пика роста.
В период пика роста изменения черт лица зна-
чительны, в частности наиболее выдающихся
частей носа и подбородка. Для достижения
хорошего профиля лица очень важно пра-
вильное положение резцов. Известно, что раз-
витие носа и подбородка после пубертатного
периода могут привести к тому, что в результа-
те ортодонтического лечения профиль будет
выглядеть «вогнутым», если губы слишком
уплощаются вследствие ортодонтического
лечения.
В некоторых случаях пациенты обращаются за
лечением после оптимального возраста.
Нецелесообразнопланироватьлечение
ваясь на росте, когда пик роста уЖе ®
В этих случаях основным будет компе*
ное перемещение зубов, возможно с Vn <*4
ем, необходима оценка стадии созрева
• Начало лечения в конце роста. Хирурп^
лечение наиболее целесообразно
дить, когда рост пациента закончен, и по^
очень важно, что эта стадия достигнут1
начала лечения. у а До
Следует отметить, что для планирования ортол
тического лечения огромное значение имеет в
можность определения стадии развития CKen^
Определение интенсивности роста
Развитие индивидуума можно описать термина-
ми созревания разных систем и структур:
1. Хронологический возраст. Хронологический
возраст - это возраст пациента, выраженныйв
годах и месяцах Развитие скелета индивидуу.
ма значительно отличается по отношению к
хронологическому возрасту, который таким
образом не может быть использован для про-
гнозирования интенсивности роста.
2 . Темп развития скелета. Темп развития ске-
лета может быть показан при измерении роста
пациента при стандартных условиях, давая
представление о интенсивности роста индиви-
дуума. Для этих целей разработаны специаль*.
ные графики, фиксирующие увеличение роста'
пациента за единицу времени по сравнений
со средним возрастом в период исследования.
Их регистрацию и подсчёт можно проводить
каждые 6 месяцев. Этот метод прост, но имеет
недостатки, поскольку пик роста не может
быть определён до момента его наступления и
начала снижения темпа роста. Метод также
предусматривает наблюдение за пациентом в
течение продолжительного времени. Обратите
внимание, что при использовании этого мето*
да рост пациента должен измеряться внима-
тельно, с использованием точно зафиксирован-
36
кого приспособления для измерения роста,
пациент должен находиться в определённой ста-
дии дыхания (вдохе или выдохе, всегда одина-
ково). Для большей точности измерения долж-
ны проводиться в одно и то же время суток.
3 стоматологический возраст. Определение
различных стоматологических стадий, описан-
ных Бйорком, Кребсом и Солоу [69], происхо-
дит в определённом порядке, но их темп в
большей степени связан с хронологическим
возрастом, чем со стадией развития скелета,
как было описано выше.
4 Половой возраст. Половые изменения, проис-
ходящие с индивидуумом, также связаны со ске-
летным развитием, хотя совсем незначитель-
Зоныроси ^нлр^оложеныи^какфункционируют?
но. Можно утверждать, что у девочек развитие
груди начинается перед самым пиком роста, в
то время как менструация начинается прибли-
зительно через полтора года после начала раз-
вития груди, и после достижения пика роста.
Для оценки пика роста у мальчиков не могут
быть использованы аналогичные методы.
Рентгенография кисти руки
Исследование рентгенограммы кисти руки в
связи с определением пика роста часто защища-
лось и приносило полезную информацию в кли-
Зоны роста: где они расположены к как функционируют?
нической ортодонтии. Основываясь на рентгено-
графической оценке, могут быть достигнуты два
различных результата, а именно:
1. Оценка стадии скелетного развития пациента
по отношению к средней кривой роста.
2. Оценка «костного возраста» пациента, которая
в дальнейшем может быть сопоставлена с хро-
нологическим возрастом.
При оценке пациента до ортодонтического лече-
ния обычно важно знать стадию развития, кото-
рой пациент достиг, что означает оценку стадии
развития пациента относительно стандартной
кривой роста и пика роста.
Это может быть представлено несколькими путя-
ми, но Хелм, Сербэк-Нельсен [70] предложили
простой метод, с помощью которого можно оце-
ЗВ
нить стадию развития определён-.
Метод включает оценку стадии °Г° %
тельно небольшого количества <
этой точки зрения, важно помнить
физов длинных костей. Вначале
тельно меньшего размера по отнощр
не диафиза оссифицированной ча^10
кости. Первая стадия, где две ^4
одинаковую ширину - это стадия, в котог^Ч
сировано развитие этих зон роста. '
Неоссифицированный слой хондР0бл 1
ренгенограмме виден как тёмная полос*
диафизом и эпифизом. В более поздней
латеральные полюсы эпифиза начинают
диафиз, формируя два маленьких острия/^
льно (на самом деле это поперечное :ечение
мающихся границ вокруг эпифиза). Это наз*
ется стадия «шапочки». На более поздней
эпифизарная пластинка исчезает в стадии
или закрытия. Когда рост прекращается, ? г
зарная пластинка больше не просматриваете; I
Упрощённый метод был описан Хелмом и Серб-,
Нельсеном (70) с использованием исследова-
эпифизарной пластинки средней фаланги ср₽;
него пальца, в комбинации с оценкой развит,
сесамовидной кости. Сесамовидная кость -
небольшая округлая кость, отсутствующая
рождении, располагающаяся близко к основ:
нию большого пальца руки. Данное. сследован
изучает различные стадии развития по относ
нию к пику роста (Нх) (рис. 26). У многих w
ентов сесамовидная кость развивается нами,
раньше наступления пубертатного периода, о/
жая ценность подобного прогнозирования. Нон
большинства пациентов сесамовидная кость ра
вивается в пубертатном периоде. Таким образом
комбинация стадии «шапочки» и наличие сесз
мовидной кости свидетельстует о том, что паци-
ент достиг пубертатной стадии развития. У незна
чительного количества пациентов стадия «шапон
Рис. 26. Обзор анатомических структур для быстрой оценки
скелетного развития
Рис 27
СТАДИЯ 1 - Незрелая кисть. Эпифиз средней фаланги среднего пальца (СфЗ)
ещё не достиг ширины диафиза.
СТАДИЯ 2 - Эпифиз СфЗ (стрелка) теперь достиг такой же ширины, как и диафиз,
хотя стадия «шапочки» ещё не нлалась Сесамовидная кость ещё не видна
СТАДИЯ 3 - В эпифизе СфЗ стадия «шапочки» начинается и сесамовидная кость
показана стрелкой. Этот пациент практически достиг пика роста.
СТАДИЯ 4 - У этого пациента начинается стадия закрытия (слияния) эпифиза и это
чётко видно на ДфЗ. Зоны роста лучевой и локтевой кости ещё открыты, т. е. пациент
уже прошёл стадию пика роста, хотя ещё возможен незначительный рост.
СТАДИЯ 5 - У этого пациента рост уже прекратился. Все эпифизарные зоны
закрылись, включая лучевую и локтевую кости.
39
ки» на СфЗ ^’^^мкрХ^этифюарной
роста. Любые признаю чт0*к роста
пластинки “‘«етельст У ии предлага-
уже позади и фалангу среднего
ется исследовать дистал у показатели
Определение скелетного роста
Оценка скелетного возраста в
практике проводится не часто, здесь пред
но использование разных методов.
Имеются два основных метода:
1 Атласный метод. Один из методов, пред-
ставленных Грюличем, Пайлом [71] и Тоддом
2.
[72], является наиболее известным
зованием сравнения морфологии"^
костей кисти руки с рентгеновским
ми кисти руки, которые считаются и'"’
ми для различных стадий скелетно/^Ч
та (атлас). ?
Метод подсчёта. В этом методе
нескольких костей руки и иногда
нивают с иллюстрациями атласа, . Cf);-
щими различные стадии развития, в
случае подсчёт даётся согласно стадиям
тия, которые были достигнуты, и 0К0нчР?
ное итоговое число используется для
расположения пациента на стандартной^
вой роста, так что возраст, скелетный
может быть определён. Наиболее часто и/
зуется система, разработанная Тэнэром и
хаузом [73], позволяющая проводить со°г
щённый анализ 11 точек, так же как и анализ
включающий кости кисти.
Вопрос 3:
что подтверждает наличие
типов роста и типов лица?
Некоторые цефалометрически измеренные дан-
ные становятся очевидными относительно роста
челюстей и лица в общем. Известно, что обе
челюсти имеют одинаковое направление роста
кпереди и книзу так, что для лица взрослого
человека характерна большая прогнатия челюс-
тей, чем для лица ребёнка [22,26,74].
Перемещения верхней челюсти, обусловленные
ростом, значительно отличаются у разных паци-
ентов, изменяясь от доминирующего направле-
ния вперёд к более вертикальному перемеще-
нию. Вероятно, что направление роста также
меняется у каждого конкретного пациента в зави-
симости от возраста, приобретая более верти-
кальное направление на конечных этапах роста.
Пространственное развитие нижней челюсти
было поводом для многих исследований, в основ
ном из-за предположения, что нижняя челюсть !
является доминирующим фактором в развитии
скелетной патологии и создаёт условия для воз
действия ортопедическими аппаратами. А также
потому, что нижняя челюсть имеет большое зна-
чение в общем развитии лица. Продолжительное
время исследователи преследовали цель геоме
трически оценить направление, по которому раз-
вивается нижняя челюсть. Благодаря знанию пути
развития нижней челюсти, можно оценить воз-
можности самокоррекции или прогрессирование
уже имеющейся патологии; это также даёт воз
можность врачу оценить роль естественного
роста в ортопедическом лечении. Ранние попыт-
40
ки описать рост лица были очень примитив
и с течением времени математиче^Х " '
становились все более сложными. в мНни '
исследованиях, как исследования Бродбенпл ’
развитие черепа и челюстей выглядит как п™
цесс. происходящий в концентрическом напр«
лении вокруг центра роста, как например
кое седло, соотношение Болтона. При’оиенХ
развития складывается впечатление, что чеоеп
увеличивается в основных параметрах развита
ясь в линейном порядке как при надувании воз
душного шара.
Более поздние исследования описывали ось
вдоль которой развивается нижняя челюсть Y -
ось, или лицевая ось, возникла в разных видах
цефалометрического анализа и была описана
Риккетсом [75], и это является характерным
результатом такого геометрического образа
мышления. Опыт показывает, что нижняя челюсть
не растёт в линейном направлении вдоль запро-
граммированной оси, эти оси могут менять
наклон, открывая или приостанавливая актив-
ность плоскостей развития.
Рис. 28. Лицевая ось по Рикквтсу
'—-’^₽°ст^где онн расположены и
мо*етбытьописа^ог«)м^Ие ИИЖней челюсти
и Риккетс [771 Ми1меп [76]
челюсти ка<^едующий? °"ИСаТЬнижней
угадать форму ип^ш.] У* сп<Ко6нОмУ пред-
при пропюзиоопаиы Ц НИЖней челюсти. Но
признана ненадёжной -СИСТема была
===Ss=
тие чеоепа\лтДоадостаотаетстаенныэаРаэви-
геометпии«^-Х°,Я ЧаП° *>мпичиы“ пая каждого
п7ошлХ^М Пуге“- На данный MOM<W мы
прошли долгий пуп. от простого описания типов
росгадо ситуации, которая не полностью обеспе-
чивает клинициста какими-либо «инструмента-
ми> в прогнозировании роста.
В данный момент системы прогнозирования, вве-
денные в компьютерные программы, нуждаются
в оценке. Компьютерные системы прогнозирова-
> ния роста основываются на базах данных изме-
рений большого количества пациентов, часто за
много лет, иногда используются данные хроно-
логических дополнений различных параметров.
К первичным параметрам измерений могут быть
добавлены средние отклонения из базы данных.
Системы могут быть очень простыми, а некоторые
более усовершенствованными, пытаясь прибли-
зиться к проблеме конкретного пациента. Необхо-
димо учитывать, что результат будет всегда осно*
выватъся на определённом количестве усреднён-
ных значений, а это означает определённую неточ-
ность в прогнозе. Профиль мягких тканей, в част-
ности губ, зачастую также сложно прогнозиро-
вать. Поскольку тонус губ у всех пациентов раз-
ный: у пациента с сагиттальной щелью и у паци-
ента с нормальным смыканием губ до начала
лечения. Поэтому целесообразно лечить пациен-
тов с предсказуемыми результатами с опреде-
лённым количеством предостережений и уточне-
ний для пациента, где результат - только общее
представление будущей ситуации.
В Европе долгосрочные исследования Бйорка с
имплантатами рассматривают предмет в биоло-
41
гическом срезе и показывают новые представления ।
роста нижнейчел юсти, гдетипы роста основывают -
ся на ротации нижней челюсти, которую можно
распознать. Эти типы ротации дают представле-
ние о будущем росте (качестве), но, хотя они и не
подходят для 100% прогнозирования, понимание
этих типов ротации тесно связано с диагности-
кой, планом лечения и типом аппаратов.
Бйорк указывал, что нижняя челюсть при разви-
тии становится всё более прогнатичной и лицо
удлиняется, но детальный анализ этого процесса
показал вариации в перемещении нижней челюс-
ти в процессе развития. Анализ развития нижней
челюсти, основанный на положении титановых
имплантатов в кости верхней и нижней челюсти,
подтвердил, что положение имплантатов в каж-
дой кости было стабильным по отношению друг к
другу Это позволило изучить развитие верхней и
нижней челюсти без нарушения развития зубо-
альвеолярных структур. Было выяснено, что
задние имплантаты в нижней челюсти опусти-
лись по отношению к двум имплантатам в ниж-
ней челюсти, представлявшим тело нижней
челюсти, ротировали по отношению к переднему
базису черепа. В то же время нижняя челюсть
развивалась в переднем и нижнем направлении
по отношению к переднему базису, происходил
процси трансляции - корпусного перемещения.
Развитие нижней челюсти можно описать как
совокупность корпусного перемещения и ротации.
Бйорк и Скилер (15] описали этот феномен в ста-
тье, где на примере 23 лиц объяснили, что ротация
может происходить в переднем и заднем направ-
лении. Величина ротации нижней челюсти может
быть описана углом между линиями, представ-
ляющими передний базис черепа на разных ста-
диях. На рис. 29 представлен челюстно-лицевой
скелет с использованием цефалометрии на трёх
стадиях. На рисунке слева общее изображение
развития челюстно-лицевой области с наложени-
ем наиболее стабильных структур базиса черепа.
На рисунке справа изображены три стадии раз-
вития нижней челюсти с наложением изображе-
ний на имплантаты нижней челюсти. Обратите
Зоны роста где они расположены и как функционируют'’
внимание, во-первых, на перестройку внешних
контуров нижней челюсти (ремоделинг), типич-
ную для различных типов ротации При передней
ротации (рис. 29а) по границе нижней челюсти в
ее передней части выражена аппозиция и в
задней части по границе тела нижней челюсти
видны признаки резорбции. При задней ротации
(рис 296) ремоделинг менее выражен и происхо-
дит в противоположном направлении. Пространст-
венное развитие симфиза происходит преиму-
щественно в переднем направлении, что делает
этот тип роста идеальным для коррекции патоло-
гии II класса. В отличии от этого перемещение
симфиза при задней ротации происходит верти-
кально, а в тяжёлых случаях даже дорзально,
осложняя коррекцию II класса. Также можно
отметить, что направление роста сустава отлича-
ется в этих двух типах. Наблюдается четкое вер-
тикальное развитие суставной головки при пере-
дней ротации (см. ниже).
* редний тип роста» можно описать как тип с
легкой передней ротацией, это означает, что про-
гнозирование типа ротации основано на струк-
турной оценке с учетом следующих факторов:
1. Форма симфиза нижней челюсти является
одним из факторов, которые наиболее явно
связаны с ротацией нижней челюсти. На рис.
30а-г изображена серия симфизов.
2. Морфология нижнего контура нижней челюсти
также показывает в значительной степени тип
ротации, имеющий место у данного пациента.
При средней ротации нижний контур представ -
ляет собой лёгкую кривую, частично в связи с
аппозицией в подподбородочной области в свя-
зи с ротацией, что формирует неглубокую вогну -
тостъ вдоль корпуса нижней челюсти, и в облас-
ти угла челюсти виден чёткий изгиб. В случаях
очень сильной передней ротации толщина
нижней границы нижней челюстиувеличивает-
ся и это наиболее заметно в середине корпуса
челюсти, так, что форма тела челюсти приобре-
тает более выпуклую форму, осложняя иссле-
дование нижней челюсти. Для пациентов с
выраженной задней ротацией типично наличие
43
Рис 30а «Средний» симфиз пациента. проявляющего средний
тип ротации с направлением развития симфиза вперед, симфиз
иыеет степса изогнутую форму. похожую на • запятую*, «этот
тмя роста гармонично сочетает в себе горизонтальное и верти-
кальное развитие нижней челюсти и дает хороший результат
при ортопедическом лечении скелетной патологии II класса.
антигониальной выемки, что означает наличие
чёткой вогнутости в задней части нижней гра-
ницы нижней челюсти. Угол нижней челюсти,
а именно экспансивная ориентация нижней
челюсти также связана с типом ротации. Низ-
кий (уменьшенный) угол плоскости нижней
челюсти свидетельствует о сильной передней
ротации нижней челюсти, в то время как высо-
Рис. 306. Вид симфиза при задней ротации нижней чеЛг
Настоящая задняя ротация встречается довольно редщ^
и поэтому такой тип с/м физа встречается не так часто" Си
высокий з связи : . -' иной высотой нижней трети г/**
и отклонён вперёд.»з- > .-лпемсацмя ретрогнатической
нижней челюсти.
кий угол пл ос . сти нижней челюсти бу-
связан с задье.1 ротацией.
3. Высота лица - ее низкая высота д^,
характерная ов с выраженной пер^
’ее высокая для здэд
ротации. Этс :зязано с морфолог^
подбородка, ' едней ротации она пу
собствует обр= > глубокой подбородок
Рис. 30г. Этот симфиз короткий как в случаях с передней роз-
цией, но точка В значительно смещена назад относительно
точки погонион. В результате глубокого прикуса развитие аль-
веолярной части симфиза в переднем направлении ограничен
что можно определить по позиции скелетной погонион В эпи
случаях часто обнаруживается повышенный тонус круговой
мышцы рта Опыт показывает, что этот тип пациентов, также
при обсуждении патологии II класса, чаще нуждается в джв*ж
рах. чем в традиционных функциональных аппаратах.
44
ной складки, в то время как профиль подбо-
родка будет плоским при задней ротации
4 Кр.'Е '-на канала нижнечелюстного нерва.
ко_:сый обычно более искривлён при перед-
ней ротации. Канал может быть прямым или в
ла~ : *с'»веских случаях даже изогнутым в проти -
воп сложном направлении при задней ротации.
5. Нс головки сустава, в случаях передней
сс .. •••меетпереднее/вертикальноенаправ-
• более сагиттальное направление, как
.' Бйорк у пациентов с задней ротацией.
- выше разница в морфологии ведёт к
дозирования ротации нижней челюсти,
которая быта сформирована на базе Скандинаве -
кой ортодонтической школы, и в частности в связи с
оценкой типа роста в течение последних лет Этот
метод был подвергнут критике [79). но опыт
показывает, что при соответствующем его ислоль -
зовании можно получить информацию при оцен-
ке различных структур, которые были описаны
У типа пациентов (рис. 31) пространственный тип
развития нижней челюсти имеет переднее направ-
ление, создавая идеальные условия для коррек-
ции патологии II класса с использованием мето-
дов, связанных с ростом У данного пациента
Рис. 32 Значительная передняя ротация
45
Рис. 33. Тип роста с задней ротацией
увеличенная сагиттальная щель, имеющая зубо-
альвеолярное происхождение. Хороший рост
нижней челюсти будет способствовать развитию
профиля данного пациента. Обратите внимание
на достаточно хорошую форму симфиза и на
форму нижней границы нижней челюсти.
У второго пациента (рис. 32) передняя ротация
очень сильная. Обратите внимание на ярко выра-
женный глубокий прикус, который имеет скелет-
ную этиологию. Симфиз значительно укорочен, и
контур нижней челюсти отличается от такового у
предыдущего пациента. Пространственное разви-
тие нижней челюсти в таком случае является менее
благоприятным для коррекции патологии II класса.
Отсутствие контакта на резцах и выраженная перед-
няя ротация приведут к усугублению глубокого
прикуса (скелетноготипа) и улучшений в сагитталь-
ной позиции нижней челюсти не будет. После орто-
донтической коррекции продолжающийся рост
будет угрозой развития скелетного глубокого при-
куса. В подобных случаях контакт на резцах абсо-
лютно необходим. Поскольку естественная тенден-
ция будет способствовать продолжению развития
значительной передней ротации и поэтому плохому
горизонтальному росту (трансляции), рекомен-
дуется использование ретенционного активатора.
Для типа роста (рис. 33) с задней ротацией харак-
терны увеличенная нижняя треть лица, часто
узкий симфиз нижней челюсти, наклонённ
вперёд. У таких пациентов нижний контур Н1£
ней челюсти имеет чёткую антигониальную аьX
ку в области прикрепления передней части жей-
тельной мышцы. Настоящая задняя ротация в
чается довольно редко и может быть связана
разрушением суставной головки или мышечнк
ми расстройствами. В случаях с задней ротации
развитие области симфиза в переднем направлю
нии плохо выражено, симфиз часто развиваем
в направлении вниз или даже назад.
Ротация нижней челюсти:
геометрическое объяснение
Бйорк объяснил связь типа ротации с развитием
головки сустава так, что значительная часть вер
тикальной составляющей развития сустава была
связана с передним типом ротации, в то врем;
как задняя ротация сопровождалась сагитталь
ным (не вертикальным) развитием головки сус-
тава.
Геометрическое объяснение ротации проведено
через несколько лет Айзексеном и др. [80] и
Вильямсом [81] в более поздних исследованияхс
имплантатами. В этих исследования приводите
46
объяснение, что типы ротации являются резуль- i
татом определённых вертикальных изменений ।
происходящих в передней зоне, а именно в струк-
турах верхней челюсти и в развитии альвеолярных
отростков и сзади, вертикальным направлением
роста головки нижней челюсти (рис. 34а-в).
Описанное вертикальное развитие может быть
результатом нормального роста как в швах, так и
в зубоальвеолярных структурах, хотя необходи-
мо учитывать, что каждый тип ортодонтического
перемещения зубов влияет на вертикальное раз-
витие. Это также применимо ко многим видам
ортопедического лечения. Силы, прикладывае-
мые к верхней челюсти, например, с целью устра-
нения протрузии верхней челюсти, приводят в
определённой степени к экструзии верхней
челюсти. Именно поэтому интенсивное лечение с
использованием внеротовой головной тяги при-
водит к такому неблагоприятному развитию ниж-
ней челюсти, даже у пациентов, проявляющих
обычно хороший тип развития нижней челюсти.
В тоже время простые перемещения зубов в
мезио-дистальном направлении будут вести к
определённой степени экструзии в связи с так
называемым «эффектом конуса».
---Зомы ***** w °"* р*спц>ож“*»» ш Фумкцжхшруют?
Известно, что корни зубов всегда имеют коничес-
кую форму. Любые силы, перемещающие зуб в
мезиальном или дистальном направлении, как
показано на рис. 35, будут перемещать поверх-
ность корня в направлении альвеолярной лунки.
В связи с наклоном поверхностей лунки верти-
кальный компонент силы будет также существо-
вать. При выравнивании зубов с помощью тех-
ники прямой дуги речь идёт о ситуации, когда
неправильно расположенные зубы выравнивают
использованием обычной мягкой дуги. Необхо-
димо предвидеть, что зубы, имеющие наиболее
низкое положение в альвеоле, будут выдвигать-
ся, поскольку экструзия происходит намного
легче, чем интрузия, которая является другим
возможным результатом. В случаях зубоальвео-
лярного глубокого прикуса, где наблюдается
выраженная экструзия резцов, отсутствие диаг-
ностики и неправильно проведенное выравнива-
ние окклюзионной плоскости без интрузии рез-
цов приведёт к экструзии других зубов скорее,
чем произойдёт интрузия нужных зубов. Все эти
вертикальные эффекты препятствуют вертикаль-
ному компоненту роста нижней челюсти в голов-
ке сустава. Довольно часто можно увидеть, что
нижняя челюсть у пациентов, которые лечатся
Рис. 34а-в.
б) Анатомия передней ротации. В этом случае вертикальное развитие головки сустава пьшн чем и или вив вербальное раавише
передних структур
в) Анатомическое описание задней ротации, где итоговое вертикальное развитие фумур больше чем«-рб .льнов
развитие е области головки сустава.
47
Зоны роста: где они расположены и как функционируют?
несъёмными аппаратами, имеет лёгкую заднюю
ротацию в процессе активного лечения, несмотря
на то, что большинство пациентов должны иметь
ротацию в переднем направлении. Это является
следствием нежелательных вертикальных сил в
процессе лечения. Поскольку большинство наших
пациентов находятся в росте и преобладающим
является рост в направлении передней ротации,
то это компенсируется последующим ростом.
Целью ортодонтического лечения должно быть
использование типа роста оптимальным обра-
зом без возложения на природу задачи устране-
ния отрицательных эффектов ортодонтического
лечения. Очень важно учитывать вертикальный
компонент каждого вида лечения не только в
связи с ортодонтическим лечением взрослых
пациентов, у которых компенсаторные факторы
роста отсутствуют. Необходимо также учитывать
тенденцию типа ротации в связи с ретенцией и
возможным рецидивом после лечения, посколь-
Рис. 35.
Эффект
конуса
ку тип ротации будет доминировать и
рецидив на скелетном уровне. Пациенть^Х
женным передним типом ротации имеют С
цию к развитию скелетного глубокого
необходимо сконцентрировать внимание^
чении контакта резцов у таких пациентов с^3н*
ним типом ротации. Необходимо осознава*^
ретенция должна продолжаться в течение**’'0'1
периода роста. Пациент, проявляющий зап^
тип ротации, и часто проходящий корп^
открытого прикуса, будет продолжать развив
ся в этом направлении, поскольку тип рогац^
общем является результатом нескольких
ров, которые сами по себе не могут быть изм^
ны ортодонтическим лечением. В случае задн*
типа ротации необходимо сконцентрировав
внимание на значении смыкания губ. Многь
пациенты с открытым прикусом имеют плох*
или совершенно недостаточное смыкание губ
Таким образом, смыкание губ должно считать^
важной целью лечения. В случае, когда смыкание
губ не достигается, практически в 100% слунва
происходит рецидив на скелетном уровне.
Типы ротации, описанные Бйорком, должнысчи.
таться прорывом в понимании роста нижнем
челюсти. В классическом описании типов рота-
ции Бйорк обнаружил зависимость ротации ниж-
ней челюсти от верхней. В более поздних иссле-
дованиях [80, 81] типы ротации были описаныпо
другому, а именно в связи с передним основани-
ем черепа. Рассматриваемое в этом свете разви-
тие нижней челюсти должно считаться сочетани-
ем трансляции (корпусного перемещения) и
ротации. Трансляция нижней челюсти являете?
результатом аппозиции в заднем отделе головки
сустава, что приводит к перемещению нижней
челюсти вперёд и к уменьшению несоответствия
челюстей в сагиттальной плоскости. При иссле-
довании аппарата Гербста Паульсен [82] радио-
графически показал, что использование аппара-
та способствует аппозиционному росту задней
поверхности головки сустава в связи с передней
позицией нижней челюсти. Это впервые было
чётко показано на человеке. Подобные выводу
описал Макнамара [83], где в исследованиях на
обезьянах с использованием окклюзиом^-
Шины нижняя челюсть смещалась в пепепи
положении при максимальном смыка
Гистологические выводы показали что з’
аппозиции суставной головки переместилась”!
задней границе, вызывая трансляцию нижнрй
челюсти. Как Айзексон [80], так и Вильямс 1811
использовали геометрический метод, с помощью
которого сочетание трансляции и ротации ниж-
ней челюсти могут быть выражены как единая
точка в системе координат. Метод был проверен
на группе детей, которые проходили лечение с
помощью активаторов, получены различные
результаты, подтверждающие большую вариа-
бельность трансляции и ротации нижней челюс-
ти, стимулированной вертикально.
Типы ротации, описанные Бйорком, являются I
важной частью теоретической и практической
ортодонтии. Термины «хорошо растущий» и
«плохо растущий», так часто встречающиеся в
литературе, могут быть более точно применены
при использовании принципов ротационного
развития Исходя из вышеописанного, можно
заключить, что оценки типа ротации недостаточ-
но для полноценной оценки потенциала роста в
каждом случае, хотя многие важные решения
могут основываться на этом исследовании. В слу-
чае, кот да пациент имеет выраженное сагитталь-
ное несоответствие челюстей и хороший тип
роста, очень важно обеспечить оптимальное раз-
витие нижней челюсти. Таким образом, исполь-
зуют принцип лечения, называемый адаптацией
роста, а также возможность стимуляции роста.
Адаптация роста - это оптимальное использова-
ние роста нижней челюсти. Практически это
может означать устранение глубокого прикуса
или каких-либо нарушений окклюзии, предот-
вращающих развитие нижней челюсти кпереди.
Также предлагается оптимальное время для лече-
ния таких пациентов в период максимального
роста пациента, что подразумевает период высо-
кого уровня гормона роста, и его можно опреде-
лить на основании рвнтгенОйсКЬго снимка
руки, как описано ранее.
ного контроля CooZn наАЛе*а‘Цеговертмкаль-
ранее (81) и формной всматривалось
планирования лечения р«вУ^СТЬ/онцепции
лицевом скелете*™!Зу6ных Дуг в
вызывающего из °Т ™Па ротации'
актора *
ум’иХ.твдв,ии
ниГи ХПЬ™П8р0,8^и8диа™^^™е
очень важнпЦитАА РТ°Д0НТИЧеСКИХ паииентов,
ПОНЯТНЫ и VWT 6ы эти ™пы были полностью
понятны и учтены в плане лечения, делая процесс
планирования не только механическим, но и
биологическим.
Дифференциальная диагностика
и значение типов роста
Для ортодонтов, способных перемещать зубы и
корректировать окклюзию, в первую очередь
необходимо рассматривать вопрос окклюзии.
Окклюзия, как показано на рис. 1, и даже предпо-
лагаемая идеальная окклюзия, должна рассма-
триваться как комбинация скелетных и зубоаль-
веолярных факторов, т. е. положение зубов и
костей, непосредственно окружающих их. Это
объяснение было сделано Солоу (84] в статье,
описывающей роль зубоальвеолярных структур,
компенсации и диспластических изменений.
Предполагается, что окклюзия и патология окклю-
зии могут возникать как следствие любой комби-
нации этих факторов, и что правильный диагноз
должен включать соответствующий цефаломе-
трический анализ, в котором объясняется взаи-
модействие этих факторов. При усмотрении
этиологии патологии окклюзии необходимо учи-
тывать роль скелетных компонентов,
., Влияющих на их развитие, так ОД наши тера-
;; певтический возможности корревШ
<4
48
Зоны роста:
По оти ортодонтическое лечение должно про-
адГсХа этапа. Первый этап
скелетной ситуации (ортопедия), г
перемещение зубов с перестройкой
зубов, известные под терминами коип^аи
или камуфляж. Оба термина подразумевают мае-
кировку скелетного нарушения.
Рассматривая проблему на этих уровнях, орто-
донт сможет поставить диагноз илечить различ-
ные формы скелетных нарушений так, что коли-
чество необходимых компенсаций будет мини-
мальным. Следует понимать, что в большинстве
случаев скелетных несоответствий будет необхо-
дима некоторая компенсация, но всегда следует
учитывать следующее:
Компенсация имеетограничения. Невозможно
определить или спрогнозировать границы зубо-
альвеолярной компенсации. Во многих случаях
скелетной патологии природа уже предприняла
определённые попытки компенсации. Как, напри-
мер, протрузия нижних резцов при скелетной
патологии II класса или ретроклинация нижних
резцов при скелетной патологии III класса.
Зачастую забытым, но не менее важным является
то, что щёчный наклон боковых зубов у пациен-
тов с узкой верхней челюстью также является
видом компенсации. В результате преодоления
предела компенсации нестабильность или реци-
див могут исказить итог лечения.
Чрезмерная компенсация часто приводит к
дисфункции. Примером может быть щёчный
наклон моляров на верхней челюсти связанный с
коррекцией скелетного перекрёстного прикуса.
Если этиологией перекрёстного прикуса является
скелетное сужение верхней челюсти, зубоальве-
олярная компенсация приведёт к наклону моля-
ров на верхней челюсти со смещением нёбных
бугров вниз, что вызовет разобщение с нефунк-
ционирующими участками. Когда у пациента
двусторонний перекрёстный прикус, и при этом
моляры верхней челюсти уже имеют щёчный
наклон, то такой случай необходимо рассматри-
вать как биологическую компенсацию при ске-
летном сужении верхней челюсти. Поэтому сле-
50
дует избегать расширения, т. е. комп
наклона зубов, чтобы не возникли^0^
связанные с чрезмерной компенсацир^Ч
случаях показана большая скелетная к ’ В Ч
Ретроклинация верхних резцов в свя°Р₽ех^
альвеолярной компенсацией скелетно" С
гии II класса может привести к дисфУн^
при открывающих, так и при закрывают **
жениях нижней челюсти, а также к нас ХД*
передней направляющей, которая должн^
оптимальной при передних Движениях 3
Чрезмерная компенсация приводит к
бильности и подвергает опасности пао?^
Выраженная проклинация нижних резцов
случае с чрезмерной компенсацией лечения**’
летной патологии II класса, приведёт к
бильному результату. В то же время это
означать, что корни резцов находятся oS
близко или проходят сквозь кортикальную^?
тинку, что будет являться долговременным
тором риска для пародонта.
Компенсация не улучшает профиль лиф
так, как того желают пациенты. Скелетный»
класс - это следствие ретрогнатии нижней челц.
ти и для пациентов это основная причина обра
щения за лечением Чистая компенсация в
отклонения нижних оеэцов не улучшит внеш
вид подбородка и, спедовательно, эта цель пре-
ния не будет достигнута. Это наблюдается оф
бенно в случаях скелетного III класса, когда жег»
ние пациента, как правило, состоит в умены»
нии протрузии нижней челюсти. Ретракция них
них резцов, и даже с удалением зубов на ниже
челюсти, никогда не улучшит профиль подбо
родка, а чаще наоборот.
И это только некоторые из многих проблем, ко»
рые могут возникнуть, когда компенсаш»
используется как основная идея лечения осе»* |
ной патологии. Альтернативой в этих случае
будет попытка ортопедического лечения (ия»!
ортогнатическая хирургия у взрослых пацие*
тов) для снижения степени необходимой ко*
пенсации.
-^PWpagioyw.^,
He всегда ортодонты планируют ортопедически
лечение как первую фазу коррекции патологии -
окклюзии- Идея исправления скелетной ситуации
после которой оставшаяся патология корректи'
руется ортодонтической компенсацией, ста^а как
сама ортодонтия. Из различных исследований
кости и из результатов этнологических наблюде-
ний известно, что приложение силы к кости изме-
няет её морфологию. В случае челюстно-лицевой
ортопедии возникает вопрос, действительно ли
возможно изменить морфологию челюсти при
использовании ортопедических аппаратов, или же
наблюдаемые изменения являются больше про-
явлением роста? Этот вопрос неоднократно подни-
мался в ортодонтической литературе. В обшир-
ном обзоре Албирса и Демаута [3, 85) были сде-
ланы выводы, что единственный аппарат, который
действительно показал ортопедические измене-
ния, был аппарат Хербста. При внимательном
прочтении введения к первому разделу стано-
вится понятным, что многие факторы осложняют
то исследование, которое кажется довольно прос-
тым. Необходимоучитывать.чтолюбоеисследова-
ние, пытающееся показать влияние ортопедии и
ортопедических аппаратов при лечении патологии
окклюзии, будет сталкиваться со сложностями.
п»,.,,. является ли
Реальностью ортопедия?
бывать, ЧТО существ; необх°дим° также учи-
нндивидуальных количество
Р°^а, развития
каждого отдельного паниХ иа6лодаем‘" У
быть автоматичеаи^Г^8'КПО^ЫМи*может
лечение ^хазано ортопедическое
основанных J*083”1* Результатов,
мов Morvr * исспедовании групп индивидуу-
мов, могут на самом деле скрывать различия
ортопедического лечения. Возможно
в некоторых случаях изменения, происходящие в
активной фазе ортопедического лечения, будут
иметь обратное развитие после лечения, в то вре-
мя как в других ситуациях коррекция окклюзии,
хак результат гармонизации скелетных структур,
вероятно может улучшить тип роста. Это подра-
зумевает, что действительная оценка влияния
। ортопедического лечения должна также вклю-
чать изменения, происходящие после ортопеди-
г ческого лечения и даже на протяжении жизни.
Выбор материала для подобного исследования
также является проблематичным. Основным фак-
тором является то, что каждый инд ивидуум раз-
вивается по-своему, и объединение пациентов в
группы может оказаться статистически бессмыс-
ленным. Индивидуумы, включённые в исследуе-
мую группу, должны быть как можно более одно-
родны. Несомненно, имеются количественные и,
ВОЗМОЖНО, качественные различия роста между
обоими полами, j исследое-^но
в каждом материале. Как объясняют различные
источники, скорость роста отличается соответст
венно скелетной зрелости индивидуума и не заьи
СИТ от хронологического возраста, так что этот фак
тор должен рассматриваться для о-ончательных
выводов Выбирая пациентов одного пола иодаюго
скелетного возраста, мы не можем предполагать.
Первой проблемой является индивидуальность
каждого пациента. У растущего пациента в про-
цессе лечения все структуры будут развиваться,
расти и изменять свое взаиморасположение.
Следовательно практически невозможно опреде-
лить разницу между изменениями лицевого ске-
лета, связанными с ортодонтическим лечением
или теми, которые являются просто следствием
роста. Наблюдаемые изменения можно
количественно разными способами, и сравнение
их производится с теми, которые считаются сред-
51
1
что индивидуумы “^°""^а°ДаХмНия равных
В смысле роста. Хотя ос разлиЧия типов
индивидуумов буде Д^ать на отличия в воз-
лица могут вполне У а контрольную
действии разных центр Р сра0нение ЭКСпе-
группу, с которой про Д^ д Рвольно ^ио
римвнгальнои ^ях сравнения
сформировать. В нею Р неЛеченных
проводятся сп;°" Хнных ПО ПОЛОВОМУ при.
3ИнХ7Хи зрХ в других случаях конт-
Гол7ное"ниРе проводится с использовани-
ем других опубликованных материалов, подр
з^мевая риск недостатка однородности в подоб-
ных случаях эти контрольные индивидуумы не
^ сравниваться прямо с экспериментальной
группой, ввиду расы, пола, возраста ит. п. Исполь
зование близнецов в такой ситуации часто дава-
ло ценную информацию для нашего понимания
аппаратурного лечения, но не могло предоста-
вить нам объёмный материал для исследования.
Методы, используемые для изучения ортопедии,
также содержат методологические проблемы,
осложняя оценку результатов. Цефалометрия
затрагивает проблемы обоснованности и повто-
ряемости, как описано в книге «Цефалометрия»,
входящей в эту серию.
Применение имплантатов было разработано для
ограничения погрешностей, связанных с поверх-
ностной перестройкой кости, и значительно углу-
било понимание ортопедических изменений. Но
необходимо помнить, что расстояние между
имплантами, определяемое по рентгенограм-
мам, также связано с пространственным развити-
ем кости, в которой они расположены, по отно-
шению к рентгеновской плёнке, на которой про-
водится регистрация. Трансверзальные измене-
ния влияют на фактор увеличения, поскольку
ротация костей может вызывать изменения
вследствие искажения. В результате даже этот
метод приводит к неопределённости.
Статистика, используемая для сравнения экспе-
риментальной и контрольной групп, может также
приводить К неточностям. Каждый эксперимент
должен сопровождаться методологическим
исследованием, оценивающим По
измеренных параметров, значениТ°РЯ(Ч
должны быть ограничены при Инт К°Ч
результатов. Статистические Фввн&Ч
Проводятся с использованием napa(J?n Ч
тестов, требующих нормального распп М
и однородности различий. Эти критерии4^
да применимы в экспериментах на челе) М
Рост можно использовать или изменить^'
ными способами при ортопедическом леч^
определённых случаях ортопедические апп4
действуют одновременно с ростом, пытаясь
мально использовать рост (адаптация Рос??
других случаях ортопедические аппараты fij"
стремиться увеличить реальный объём прои?
дящего роста (стимуляция роста). При пЗ
или неблагоприятном росте цель ортопедиче^
лечения будец вероятно, состоять в ограничен^
неблагоприятного влияния роста и его воздейа
вия на патолст ию прикуса (торможение роста)
Концептуальная основа ортопедического эт^
лечения изображена на диаграмме (рис. 36).
Первичная патология прикуса может быть под
ставлена комбинацией скелетной и зубоальвзд
лярной дисплазии или компенсации. Целью орто
педического лечения является использовани
возможных изменений роста, способствуют»
максимальной скелетной гармонии, а остаточка
коррекция обеспечивается зубоальвеолярнон
компенсацией. [
Методы исследования влияния ортопедически
аппаратов будут аналогичны используемым при»,
анализе роста.
Макроскопические изменения
1. Морфологические изменения, обычно в зна*!
чениях цефалометрических параметров. Hew
ходимо подчеркнуть значение исследования*
имплантатами. В этой фазе довольно распрО"
странено использование гипсовых моделей.
52
Гистологическая оценка
2. Определение известных типов клеток и тканей
на микроскопическом уровне, проявляющих
определённые типы активности, например,
присутствие остеоида будет показывать фор-
мирование кости, наличие остеокластов в
лакунах свидетельствует о резорбции и
направлении волокон в швах, что принято счи-
тать признаком, описывающим влияние растя-
жения или сжатия.
3. Динамика гистологических (гистоморфоме-
трических) изменений может быть использо-
вана для оценки поверхностной активности
или наличия линий покоя, как видно в кости,
где развитие новой кости часто оценивается
качественно. Также можно показать аппозици-
онную активность при использовании хими-
ZX?a₽WP0B в правильных
микроскопических условиях эта маркеры спо-
соиствуют определению изменений, происхо-
дящих в экспериментальном периоде.
Радиоактивная маркировка
4. Посредством кратковременно активных радио-
активных веществ, поглощаемых активной
костью в росте при сканировании технецием
(Сцинтиграфия) [86].
5. Гистологические изменения на цитологичес-
ком уровне, включая маркировку клеток в
митозе посредством радиоактивных марке-
ров, поглощаемых в течение митоза (исследо-
вание на животных), позволяют провести
качественную оценку клеточной активности.
Влияние ортопедических сил: обзор
Влияние ортопедических сил зависит от разных
типов клеток, ответственных за рост и перестрой-
ку костей, связанных с окклюзией. Далее рас-
сматриваются:
1. Хрящи основания черепа и нижнечелюстного
сустава.
2. Швы.
Хрящи
Хрящевая ткань основания черепа и хрящи зон
роста нижнечелюстного сустава имеют много
различий и поэтому должны ра<хмэтриа№ст мк
пял разных объекта. Исследование Хеиебека и
Лгит Андерсена [10] показали, что существует
SJSgEU в приро^^м- РОЯ*
53
основания черепа поддержку
МИ, но не обнаруженческое/ортопедическое
гипотезы, что °Ргод^Хем роста основа-
лечение находится под расстояние
ния черепа. Посколь^'Хия силы, кажется
от хряща до точки прил результаты
логичным, то в другом ис^ значениями [87],
которого Р^^^о,- приложенная от под-
определено, что сила " ' оне ДОстаточ-
======
он в заднем направлении. Результаты исслед
ния (88] воздействия аппарата Френкеля, Д
тверодают изменения положения точки базион,
хотя материал исследования был ограничен.
Хрящевая ткань сустава и возможности стимуля-
ции роста, «выращивание нижней челюсти» явля-
ются важной темой для дискуссий с момента станов-
ления ортодонтии. Очевидным является факт, что
нижняя челюсть, как кость лица, проявляет мак-
симальную динамику роста, что является основ-
ной причиной сагиттальной патологии окклюзии.
Таким было заключение цефалометрического
исследования [89] лиц со скелетной патологией
окклюзии II класса: аномалия преимущественно
являлась следствием дефицита нижней челюсти
и очень редко была связана с верхней челюстью.
Очевидно и логично, что при коррекции скелет-
ной патологии окклюзии необходимо использо-
вать возможность воздействия на рост нижней
челюсти.Многочисленныепубликациирассматри-
вают эффективность аппаратов, способствующих
развитию нижней чел юсти. Анализ обзора воздей-
ствия ортопедических аппаратов [3,90] позволил
сделать вывод о том, что единственным ортодон-
тическим аппаратом, отличающимся максималь-
ным ортопедическим результатом, был аппарат
Хербста. При анализе результатов большого коли-
чества исследований необходимо учесть одну
сложнуюпроблему-демонстрациюортопедичес-
ких изменении, и не исключено, что при индиви-
дуальном осмотре пациентов наблюдается карти-
на. которая может казаться более о^миХой.
Макроскопическое развитие нижней
описывающее рост сустава, выражаетс^Ч
тическим углом (s-n-pg или s-n-sm)
нижней челюсти описывается как расст^ *4
pg или спроецированная на окклюзионж^**
кость.
Типичные аппараты, которые используют
стимуляции сустава и, таким образом, *
нижней челюсти, являются аппараты «пры^4
го прикуса» в конструктивный прикус, как
личных типах активаторов, или двигающий
рёд, как в аппаратах Хербста или Jasper jUrnj^
В цефалометическом исследовании до и пог
лечения пациентов с использованием монобл?
активаторов, активаторами Харвольда и Вад*«
вик [91] не подтверждено увеличение дл2
нижней челюсти в результате лечения. Это бг
также подтверждено другими исследований
[92, 93]. В подобном исследовании, основан^
на цефалометрических данных группы из $
пациентов со II классом I подклассом, прохода
ших лечение с использованием моноблок-акпг
ваторов, улучшение окклюзии добились вслед
ствие зубоальвеолярных изменений и ортопед
ческого воздействия на верхнюю челюсть [94]
Результаты метрического анализа с использова-
нием окклюзионной плоскости как основной пока-
зали, что стимулирование роста нижней челюси
было невозможным. Данные, полученные Лед
[95], частично опровергают наличие двух воз-
можных результатов использования активатора
а именно скелетный результат, вызывающий зна-
чительный ответ со стороны сустава, и зубоалЬ’
веолярный ответ, когда окклюзию корректирова-1
ли перемещением зубов. Люде предположил,
что известный более выраженный рост мужчине
пубертатном периоде вызывает скелетный ответ,
тогда как у пациентов женского пола наблюдало
зубоальвеолярный ответ. Если это отдельные слу-
чаи, то смешивание полов в исследовании могло
привести к ошибочным выводам относительно
стимуляции нижней челюсти. Стимуляция ниж-
ней челюсти достигнута в двух исследований
при лечении патологии окклюзии II класса I под-
54
класса с использованием регулятора функции
[96, 97].
джамперы, первым из которых был аппарат
Хербста, представляют другой метод, посред-
ством которого стимулируют рост хрящей суста-
вов нижней челюсти. Проведено несколько иссле-
дований аппаратов подобного типа и два из них
проведённые Панчезом [94] и Польсеном [82]
рассматривали возможность стимуляции сустава
Оба автора утверждают о способности аппаратов
вызывать изменения активности в суставе и при-
водить к увеличению продольного размера ниж-
ней челюсти. В своей статье Панчес отмечает, что
рост нижней челюсти в длину (период лечения
более 6 месяцев) в три раза превысила данные
роста в контрольной группе. Оптимальный пери-
од такого типа лечения приходится преимуще-
ственно на период максимального роста, иссле-
дование пациентов, лечение которых начиналось
после п. -ртатмого скачка роста, показало, что и
в даннс чае может ожидаться положитель-
ный осей- ответ нижней челюсти.
Наблюл постепенное развитие сустава
назад в звлении суставной ямки, приводя-
щее к зии с использованием аппарата
Хербс зещением суставов вперёд [82],
количе. оценка и сравнение с контроль-
ной гр, доводилось Из вышесказанного
можно: гь, что как функциональные аппа-
раты, тг амперы, способствуют дополни-
тельной эсти в нижнечелюстном суставе и зия, то она будет функционировать как стимуля-
увеличе.' длины больше, чем при самостоя-
тельном р Все исследования подтверждают
воздейс .. е ортопедических аппаратов на верх-
нюю чегисть. При анализе относительной эффек-
тивное^ двух методов в исследовании [98],
сравнивающем две группы пациентов, в одной
из которых проводилось лечение аппаратом
Хербста, а другой аппаратом Френкеля, была
предпринята попытка определить эффективность
удлинения нижней челюсти каждого из двух
аппаратов. Определено, что оба аппарата давали
увеличение длины нижней челюсти большее,
чем в нелечённой контрольной группе. Таким
образом аппарат Хербста обеспечивал более
увеличения длины ниж„^Х““
Работы Петровика [20 211
уровне считаются классически., ™ПОГ1,чккои
ми. проведенными на «wax я гИсслед0Ми“’-
ментов по проверке м,„ “ ’ р‘"’ ”спери.
тических систем Петровик испп?"0™ <и6ер"в'
тивный маркировочный СПОЛьзова'1 радиоак-
ции митозов в^ах хпяатериал
Гистологичес°иГХа^80И'Кан"Су™м
ПИСЬ После Умептяпя ₽ Ы <^fCTdBa ИЗГ0Т0ВЛЯ-
зованиХХТой"^Т”™ "ри "™"ь-
митотическ^ кТ, ? гиаоло'«ч«хой техники,
тывали <пР**ондробласты) подсми-
X™ П°ЛуЧенИЯ Данных 0 «точной актив-
ная ИССЛВДуемый пеРиод. Лечение живо™
проводили аппаратами типа активаторов-гипо-
ропульсоров.Припримененииэтогометода пока-
зано, что продвигаемая нижняя челюсть, как в слу-
чае использования активатора, способствовала
увеличению активности в суставе на статистичес-
ки существенном уровне. Возникает вопрос. «Что
происходит после периода ускоренного роста?».
Исследование на крысах подтвердило, что уро-
вень митозов за метноприостана вливается. Предпо-
ложительно, увеличение активности в течение
лечения утрачивается в более поздний период, и
необходимо учитывать, что если результатом
лечения является нормальная стабильная окклю-
ция между челюстями и альвеолярными отрост-
ками, как описано в кибернетической модели
В эксперименте на крысах также исследовали
влияние пассивной протрузии в отличие от актив-
ной, сравнивая влияния эластиков II класса (пас-
сивная) и активатора (активная) протрузия Под-
тверждено, что активная протрузия нижней челюс
ти с использованием гипопропульсора давала
значительно большее количество митозов, чем
пассивная. Из клинического опыта следует, что
для скелетных сагиттальных улучшений необхо-
димо рекомендовать применение активатора.
В другой группе экспериментов удаление лате-
ральной крыловидной мышцы подтвердило гипо-
55
тау
Выявлена
.^й инсульт проводились также
дил митоз. Продемонстрированы так называв
мые циркадные ритмы при экстраполировании
на человека, подтверждающие, что митозы про-
исходят ночью, и это, вероятно, связано с секре
цией гормона роста.
Ограничение развития нижней челюсти, «тормо-
жение роста» может быть методом выбора при
развитии прогнатии нижней челюсти. В действи-
тельности это было одной из ранних идей в орто-
донтии, поскольку уже в течение нескольких
столетий известно, что давление изменяет форму.
Применение подбородочной пращи для тормо-
жения развития нижней челюсти является одним
из спорных вопросов в ортодонтии, но всё ещё
используемым во многих ситуациях. Фотоэласти-
чеосое исследование показывает, как силы при
применении подбородочной пращи переноси-
лись на нижнюю челюсть в общем и на область
сустава в частности [6]. Вопрос заключается в сле-
дующем, действительно ли происходит умень-
шение размеров нижней челюсти? На основании
анализа морфологических факторов, как и в
предыдущих разделах, многие авторы сообщали
об уменьшении параметров, описывающих раз-
меры нижней челюсти и прогнатию [99], при этом
также предлагалось, чтобы торможение роста
при лечении противопоставить периоду навёр-
стывания после лечения [100]. Силы, приводи-
мые в разных докладах, варьировали от 300 г до
СТ"•В °"**™ ДООВД» приведена инфор-
иии пеп₽^щНеИИЯХ 8 сагиттальном направле-
**** передней части нижней челюсти соответ
«дующих силе, стимулировавшей изгибание
SS
зоны ниже сустава [101]. Также следи
определённые результаты лечения
нию челюстей будут способствовать п С°°Чи
в суставной ямке [102]. nepecW
Эксперимент Петровика на клеточном
крысах [20, 21] внёс ясность в ситуац!1УРоЧч
давшуюся в связи с ортопедическими п' ***4
ниями развития нижней челюсти. OrpaS [
Проведено лечение крыс по аналогии и *
вания подбородочной пращи в течение !
ких дней. За этот период определённо^?04
ство меченых прехондробластов значи?^
снизилось, и последовавший за этим рез*
сопровождался увеличением на этапе после
ния (наверстывание). Может возникнуть^’
о значении таге -го лечения, но следует учесть*
модействие >/.•= *ду верхней и нижней челюс^
В течение нормального развития верхняя зу^
дуга располса а /снаружи» от нижнечелюсп«
зубной дуги таг что окклюзия будет способе^
вать расширь н„ -_> дуги верхней челюсти (и, ве^
ятно, стимулировать трансверзальное развит*
скелетной част/ верхней челюсти). В сагиттшь
ной плоскости плавильное взаимоотноше^
резцов будет действовать определённым обр»
зом на верхнюю челюсть, что также будет напр»
пять силы, имеющие переднее направление,*
эту дугу и подлежащие скелетные ткани. У паци-
ентов с торможением развития нижней челюст»
наблюдается обратное перекрытие и преимуще
ственноперекрёстный прикус. Предположительно
эти оба фактора могут оказать негативное в»
действие на развитие верхней челюсти. Ситуации
обратная данной, несмотря на торможение роса
нижней челюсти, могла бы откорректирован
скелетную морфологию, способствующую взаи-
модействию между двумя дугами и обеспечил
оптимальный контроль.
Швы
Ортопедические изменения роста швов, вовле-
чённых в процесс пространственного развил®
верхней челюсти, легко продемонстрировать ,
в лабораторных условиях, так и при леч^и 1
пациентов. Исследования, проводившиеся на *
людях, и в лабораторных условиях на животных '
подтвердили возможность приложенияортопеди ’
ческих сил, способных вызвать пространственные
и позиционные изменения в швах. Классическим
ортопедическим исследованием является иссле-
дование с внеротовой головной тягой [ЮЗ] в
котором использование металлических импланта-
тов исключает «маскировочный эффект» поверх-
ностной перестройки кости; показано, что кост-
ные швы верхней челюсти могут подвергаться
воздействию, так что движение верхней челюсти
вперёд приостанавливается и превращается в
движение по типу ротации, вследствие переме-
щения точки А дорзально. Подтверждено, что
верхняя челюсть ротирует постериально под
кости основания черепа. Использование актива-
тора или головной тяги в комбинации с активато-
ром [104] также подтверждает гипотезу о том, что
рост верхней челюсти может быть приостановлен
с помощью аппаратов, хотя и вызывает ротацию
кзади ниж-ей челюсти. О подобных ограничени-
ях развит и - верхней челюсти сообщил Басс [105,
106]. Очев. . но, что швы верхней челюсти могут
подверг а я торможению и «перенастройке».
УГГ--*"
*ба с
Результатом было незна^^^Г0
нёбной хост, пок^иноГ^."0* ’““““Р'ние
бьию “»<ерено импп»итэ.?ВеЛИЧеиие ширины
только
»=.•===
в любом случае необходимо учитывал, «о
исследовали детей старшего Траста/™
оптимального для этого типа лечения. Более
• поздние исследования [111], рассматривавшие
। влияние четырёхлетельных (quadhelix) алпара-
> тов на ширину верхней челюсти, описали орто-
педический эффект на ширину неба, хотя это
представляло только 15% от общих изменений
ширины и измеренных до 0,92 мм. В то время,
как это может показаться безрезультатным, гис-
тологическое исследование на крысах с исполь-
зованием Н3 Тимид ина для маркировки клеток в
митозе показало ответ швов с ангиогенезом,
подтверждающего увеличение остеогенетичес-
кой активности в тканях [112]. Отмечено, что
расширение швов имеет первоначальный трав-
матический ответ с последующим заживлением.
Швы после расширения содержат больше кро-
веносных сосудов с тонкими стенками, а волок-
на швов ориентированы в -*аправленк натяже-
ния. Другое гистологическое исследование на
интерпариетальных швах крыс также показалс
что для расширения швов в черепе крыс ДО™'
точно использования малых сил 5-70 г. При
увеличении силы реакция также возрастала
11131 что даёт основание предположить, что
швы также проявляют ответ на ортопедические
силы.
В случае прогнатии верхней челюсти ортодонт
может ьести протракцию верхней челюсти
посредством стимуляции швов [107]. В исследо-
вании, проведённом на обезьянах, Нанда [108]
показал продвижение верхней челюсти вперёд
вследствие ротации верхней челюсти по часовой
стрелке. Затем он предложил обратную головную
тягу, обеспечивающую систему сил, которая
могла быть приспособлена так же, как и нор-
мальная головная тяга [109]. Также было иссле-
довано влияние сил протракции на верхнюю
челюсть и ее швы, на клеточном уровне. Под воз-
действием протракционной силы волокна швов
располагаются согласно вектору сил. Гистологи-
ческая маркировка клеток показала зоны костной
резорбции и аппозиции, что свидетельствует о
значительной активности в швах.
57
Ортодонтические аппарат
Введение
Исходя из идей, изложенных в концептуальной
философии, можно заключить, что каждый ти
патологии окклюзии состоит из скелетной и зуоо-
альвеолярной составляющих. Логично, что нару-
шения, диагностированные как скелетные, необ-
ходимо лечить аппаратами, по меньшей мере
теоретически, способными влиять на скелетные
структуры, в то время как зубоальвеолярные
нарушения должны корректироваться переме-
щением зубов. Ортодонтия предусматривает, что
давление на кости способно вызывать морфоло-
гические изменения. Как утверждалось в преды-
дущих разделах, принцип скелетных изменений,
вызванных воздействием силы, не является
новым и в течение многих лет разрабатывались
аппараты, имеющие в основе эту идею. Очевидно,
что ни один аппарат не будет работать чисто на
скелетном уровне, и в результате всегда будут
происходить изменения как скелетных, так и
зубоальвеолярных структур. Далее рассматрива-
ются аппараты, часто использующиеся в повсед-
невном лечении пациентов, показания по их
использованию, их преимущества и недостатки,
а также обсуждаются описанные в литературе
результаты их воздействия на челюстно-лицевой
скелет, предлагаются подробные инструкции по
использованию различных аппаратов.
Многие хорошо известные аппараты упускаются
в связи ограниченным объёмом книги, и это не
следует рассматривать как факт, что они неэф-
"ованы в современной
юре представленной зд^
гоб р а н ы прей му Щесгвеннс,
и < ответствию исполь^
: течение времени мног*
)рованы с большими или
пьными результатами
кое лечение должно
ювании аппаратов, при
которые могут быть
1ми зубными техника
ься в режиме лечения,
ям и требованиям паци
разработаны по анало-
эпичными примерами
• ные аппараты, активато-
фективны и
ортодонтии,
системы апг
по их эффеи
вания в орте
аппараты бы
меньшими
Современное
основыватьст
емлемых дл!
изготовлены
МИ И могут к
соответствовг
ентов. Многи
ГИЧНЫМ ПрИ1 ДИ1
являются фун цион
ры. В этом об пробно рассматриваются
один или два типа аппаратов. Безусловно, этоне
свидетельствует о том, что не включённые аппа-
раты нецелесообразны для использования. Автор
намеренно выбрал те из них, которые он приме-
няет в повседнезной практике и основательно
знает. Такие аппараты как Френкеля, Басса, Twin
Block являются классическими в ортодонтии и,
следовательно, могут быть рекомендованы.
Заинтересованный читатель может обратиться!
ортодонтической литературе и базовым учебным
изданиям относительно этих аппаратов.
Каждый аппарат должен рассматриваться по
достоинствам, т. е. в связи концепцией дифф6-
ренциальной диагностики и прогнозируй0
58
результата, контролируемого после лечения осо-
бым методом. Это значит, что использование
аппарата, предназначенного для ортопедическо-
го лечения, целесообразно только тогда, когда
результаты могут быть зафиксированы. В случае
их отсутствия следует применять более эффек-
тивные техники, удовлетворяющие целям рацио-
нального метода лечения, базирующегося на
дифференциальной диагностике.
Скелетные нарушения являются наиболее явны-
ми, поскольку они влияют на тип лица. Для их
лечения использовались ортопедические аппа-
раты, которые одними из первых рассматрива-
лись в ортодонтической литературе.
И
Ортодонтическая головная
ВвеА®Ни(
В классической книге Энгля (114] описан простой
тип головной тяги с использованием на затылке
головы пациента шапочки, соединённой с лице
вой дугой на зубах. С тех пор появилось множе-
ство различных вариантов одного и того же аппа-
рата, воздействующего на челюстно-лицевой
см-лгь
После опубликования статьи Клона (115], в кото-
рой автор описал простой аппарат с шейной
тягой, интерес к внеротовой тяге возник вновь, и
вследствие разработки серии аппаратов с тягой и
лицевой дугой внеротовая тяга трансформиро-
валась в сложный ортопедический аппарат.
'----му. и пц
i.e. koi в ipvNiHH из двух дуг: внутренней
которая ф| и - : - н я в трубки для головной
на |ЦГ1.. О внешней дуги Б, испол^
емой для н|' ь’ния собственно тяги. Ь>!
Просматр! и логи разных производи
лей, мои оться в наличии больше-
количес in innoB лицевых дуг, с разь?
ми по ДЛИ1Н ними дугами относи^
точки, в паяны две дуги. На рис. у
показаны ш > типа дуг. Верхняя -
стандартная 1 луга с короткими внешни
Показания к применению:
1. Ортопедическая сила, направленная на
замедление движения верхней челюсти
вперед/вниз и/или даже на дорзальное
движение верхней челюсти. Целью явля-
ется уменьшение сагиттального несоответ-
ствия челюстей посредством стабилизации
верхней челюсти в случаях нормального
развития нижней челюсти в переднем
направлении.
2. Ортодонтическое движение зубов, пред-
полагающее дистальное движение одно-
го или обоих первых моляров верхней
челюсти.
3. Укрепление опоры в заднем участке верх-
ней челюсти в связи с ретракцией перед-
них зубов.
Рис. 37. Две разные лицевые дуги
60
Рис. 38. Лицован дуга
установлена
миотростк н нт, нижняя представляет собой уни-
версальный нhi лицевых дуг, из которых могут
быть созданы разные комбинации. Далее в этом
разделе р<ь нривается методика припасовки
лицевой дул 1. е. создание наклона внешних
отростков осительно окклюзионной плос-
кости и кг ции длины внешних отростков,
контролу 1X воздействие аппарата. Воз
можны и ле варианты, включая лицевые
дуги, в кг внешние отростки откорректи-
рованы а< i рично относительно внутренних
отростков, । ные дуги, в которых внешние
отростки ы и юны с внутренним подвижным
соединением и т. д.
На рис. 38 приведена типичная модель лицевой
дуги для головной тяги, зафиксированная на
модели. Внутренняя дуга сформирована, имеет
форму зубной дуги и отстоит на 4 мм от зубов, не
касаясь других частей аппарата. Обратите вни-
мание, чю байонетный изгиб (А) сформирован
только перед первым моляром верхней челюсти
сяКна'зч6ыа1йМ’Ч10,:ИЛдГОЛОВИОЙТЯГИПередае1'
ОНИ В"еШНИе °’₽0СТ'И ЧЮ
они заканчиваются в области первых моляров.
о проясняет биомеханическую ситуацию Чтобы
избежать побочных эффектов от воздействия
внеротовой силы, необходимо наличие нёбного
бюгеля.
Очень важно, чтобы введение лицевой дуги в
трубки было абсолютно пассивным, поскольку
ротационная активность, как следствие непра
вильной припасовки, будет создавать диском
форт для пациента. (Если необходимо провести
ротацию моляров, то для этого лучше использо-
вать активацию нёбного бюгеля, который стано-
вится пассивным при лечении с помощью голов-
ной тяги). Проволока дуги не должна выступать
вперед трубок ни в одном направлении, посколь-
ку это не даёт механических преимуществ и
может осложнять фиксацию системы (Во многих
случаях для улучшения внешнего вида припаян-
ное соединение между внутренними и внешними
61
Ортодонтическая головная тяга
отростками лицевой дуги покрыто никелем. Из
опыта следует, что это может создавать пробле-
мы для пациентов с аллергией на никель. В таких
случаях рекомендуется лицевая дуга, полностью
покрытая пластиком).
Припасовка лицевой дуги
Внутренняя дуга адаптирована к фОп
дуги с учётом того, что она должна о^6
мм от зубов (рис. 39а). Поставьте метку*Н
шом прямо перед трубкой одного из моп*^
Используя крепкие щипцы, сделайте
62
изгиб В месте отметки (б-в). Излишек дуги необ-
ходимо откусить. Поместите лицевую дугу в трубку
на моляре с той стороны, где был сделан изгиб
тметьте позицию байонетного изгиба с другой
бороны и сделайте второй изгиб (г). Пассивность
внутренней дуги проверяется при введении дуги
я одну из трубок и проверяется положение про-
тивоположной (свободной) стороны (д).
в вертикальной плоскости лицевая дуга должна
располагаться по линии смыкания губ. Наклон
внешнего отростка относительно окклюзионной
плоскости (представленной внутренней дугой!
оегулируется в зависимости от типа движени!
зубов или требуемого ортопедического эффекта
Тяга прикладывается к дуге посредством эластр
ческих резинок или модулей с пружинкам!
отдельно или в комбинации, как описано далее:
1 Затылочная тяга (А), тяга (вектор силы) имеет
направление вверх и назад, эластичная шапоч-
ка фиксируется на макушку головы.
2 Шейная тяга (Б), натяжение идёт в направле-
' нии вниз к задней части шеи.
3 Комбинированная тяга (А+Б) с использовани-
' ем тяг как t направлении вверх, так и вниз, так
что направ < ние итогового вектора силы явля-
ется резур матом соотношения сил между
двумя отдельными направлениями.
Использован, е разных соотношений сил А и Б, и
вертикально.; воздействие на окклюзионную
плоскость может корректироваться с цепью
достижения интрузии моляров или их экструзии.
Силовой модуль всегда должен иметь какой-
либо страховочный компонент: в случае, если
аппарат будет выдернут из трубки моляра слу-
чайно, то эластическая тяга не сможет оттянуть
его обратно в сторону лица. В литературе име-
ются сообщения о травме глаз вследствие слу-
чайного снятия аппарат во время сна (116-
118].
Рис. 41. Типичная пружинящая тяга со страховоч-
ным приспособлением
Ортодонтическая головная тяга____________________
Система сил (биомеханика) и голОр
----------------------------------------- а”Ч
Влияние головной тяги на окклюзию и челюстно-
лицевой скелет является результатом следующих
факторов, коррекция которых была показана.
1. Взаимоотношения между вектором сил
(результирующий вектор сил) относительно
центра резистентности интересующих зубов.
2. Направление прикладываемой силы относи-
тельно окклюзионной плоскости.
3. Величина прикладываемой силы.
4. Продолжительность воздействия силы.
В классической статье Армстронга [119] описано,
как коррекция наклона внешней дуги головной
тяги изменяет взаимоотношения между векто-
ром сил и молярами. Эта концепция рассматри-
валась затем в более поздней статье [120] с
подробным объяснением концепции о центре
резистентности вследствие перемещения моля-
ров. Высказывалось предположение, что центр
резистентности для моляров верхней челюсти
находится в области трифуркации корней со сме-
щением коронки вперёд при наличии второго
моляра.
Определено, что вектор сил, проходящий через
эту точку, будет производить параллельное дви-
жение, т. н. трансляцию (рис. 42).
На практике эту важную коррекцию провод^
следующей последовательности: 1
1. Внешнюю дугу лицевой дуги укорачивают ъ.
что точка приложения силы соответствуетtdu
фуркации моляра.
2. Внешнюю дугу поднимают или опускаютвц^
или ниже трифуркации корней, создавая не&
ходимый ротационный момент.
На рис. 44 изображена лицевая дуга в опреде-
лённой позиции, одновременно показаны три'
возможных вектора сил (А, Б и В). В случаевько-
На рис. 43 изображено, что вектор сил не прохо-
дит через центр резистентности, и результатом
будет комбинация наклонного и дистального
движения зубов. Эта ротация (наклон) происхо-
дит вследствие создания ротационного момента,
который определяется как продукт величины
силы, перпендикулярной расстоянию от вектора
силы до центра резистентности. Т. е., чем больше
расстояние от вектора силы до центра резистент-
ности, тем больше наклонный момент и резуль-
тат воздействия на зубы.
Направление наклона зуба зависит от соотноше-
ний вектора силы к центру резистентности, т. е.
сверху (дистальный наклон корня) или снизу
(дистальный наклон коронки).
64
Рис. 44. Лицевая дуга с тремя разными возможностями расТГ
ложения тяги: В - затылочная. Б - шейная. А -комбинироХ
ная (комбинация В и Б)
- .унонпгиаэя головни тага
Длина внешних отростков также является важ-
ным фактором, как показано на рис. 45. при
необходимости лицевую дугу делают с длинны-
ми или короткими отростками.
В любом случае вектор силы должен зависеть от
точки фиксации эластической тяги на внешнем
отростке. Укорочение внешних отростков будет
создавать больше горизонтальных сил и меньше
вертикальных, в то время как более длинные
отростки будут создавать большую вертикаль-
ную и меньшую горизонтальную силы.
кой тяги направление силы будет соответство-
вать варианту В. В результате будет происходить
параллельное движение моляра (вектор силы
проходит через центр резистентности) одновре-
менно с присутствием интрузионной силы. В слу-
чае Б предполагается, что используется только
шейная тяга и зуб будет подвергаться экструзии и
одновременно параллельно перемещаться дис-
тально. Комбинированный В и Б единый вектор
силы, созданный тягой А, воздействует как пока-
зано на рис. 44 (комбинированнаятяга). В резуль-
тате происходит параллельное движение зуба
без вертикальных изменений, т. е. вдоль окклю-
зионной плоек» пи.
Рис. 45. Влияние внешней дуги разной длины на формируемую
систему сил. Более короткие внешние отростки (А) создают
меньший вертикальный вектор, чем в случае с длинной дугой, (Б).
Вепичина силы и общее
воздействие внеротовой тяти
Эластическая тяга может регулироваться, также
возможно использование различных силовых
модулей. Из опубликованных данных видно, что
рекомендуемые силы, как и период, в течение
которого необходимо использовать данный
аппарат, значительно варьируют. Краткий отчёт
приведён в сводной таблице. Армстронг [119]
предложил использовать силу 44унции Нунция
= 27,4 г) 24 часа в сутки. Другие авторы рекомен-
дуют силы не менее 1000 г на сторону (105.106).
Влияние внеротовой тяги на челюстно-лицевой
скелет можно разделить на два типа: ортопеди-
ческий эффект, при котором система сип коррек-
тирует рост и развитие самой кости верхней
челюсти, и ортодонтический эффект, при кото-
ром перемещаются моляры. Во многих статьях
отмечается, что влияние аппаратов зависит от
величины силы - высокие силы превышают опти-
мальные силы для перемещения зубов, вызывая
ортопедические изменения [121,122].
Ссылаясь на материалы статей, можно заклю-
чить, что большие силы вызывают ортопедичес-
кие изменения. Интересны также выводы иссле-
дования с имплантатами [12ty показывающие
различия влияния, связанные с взаимоотноше-
нием вектора сил и центра резистентности, рас-
65
вплп Они отличались при
сматываемых М"|Я₽°ШНИХ отростков лицевой
изменении на^°” о1ростки головной тяги
дуги. Когда внешние отро а
лрипадним^иад^^ но окклюзионной плос-
именнонай °«^челюсти перемещались
^^^^и^ниенакооьверхнейчелюс-
™ было ввнь,м- „неротовой тяги накло-
ZSS==S=X
STI.." К» •«•••
наклонены дистально, с незначительным воадеи
гтйирм на кость верхней челюсти. Эти вывод
действительную и для
других Аспектов ортодонтии, что там. где^орто-
этические силы вызывают параллельное дви-
жение опорных зубов, и следовательно, перено-
сятся на кость, вызывая ортопедические измене-
ния. Наклон зубов в альвеолярной кости, способ-
ствует движению зубов и значительно снижает
ортопедический результат.
Рассматривая влияние внеротовых сил на окклю-
зию и челюстно-лицевой скелет, в исследовании
с имплантатами Энемак и Мельсен [103] получе-
ны оптимальные результаты с момента начала
использования имплантатов, способных опреде-
лять различия между скелетными и зубоальвео-
лярными воздействиями. Силы, направленные
на верхнюю челюсть в заднем направлении.
вызывают заднюю ротацию костных структур
таким образом, что наиболее передняя точка
верхней челюсти, обычно представленная точкой
А, перемещается вниз и назад. Движение задних
имплантатов показывает также развитие нёба,
основанное на ротационном движении, когда
центр резистентности структур верхней челюсти
расположен в области крыловидно-нёбной ямки.
Предположительно, движение верхней челюсти
только в дорзальном направлении невозможно,
что вполне логично при анатомии задней части
верхней челюсти. В том же исследовании рассма-
тривалось воздействие на нижнюю челюсть Было
отмечено, что ортопедический результат на верх-
ней челюсти также сопровождался её движением
вниз, вызывая несоответствующее
ней челюсти. Также отмечало??33^
челюсть развивалась аналоги^*' чт° нЛ
ции, возможно, в результате верти
вития задней части верхней челюст^^0^
Во втором исследовании Мельсен ГПэ '
период после ортопедического лечени
что чем больше восстановливался н 0TM*V
рост верхней и нижней челюстей, он°РМалЧ^
лись в направлении вниз и вперёд, НоИ РазЧ‘
мальным соотношением моляров.’ Этот*^!
становления после ортопедического^^
также описан и другими авторами [1241
Припасовка головной тяги для каждОГО па 1
тип головной тяги, направление вектора^
его отношение к центру резистентности
от рассматриваемого случая и должны’ оп^
ляться индивидуально. При использовании??
педической головной тяги, необходимо изб?
дистального отклонения первых моляров, и ?
тветственнс важно, чтобы внешние отро?
лицевой дуги были приподняты вверх, для
номерного распределения сил на всю период^
тальную мембрану первого моляра. Таким об^
зом удаётся избежать наклона и сила переносу,
ся на кость. Существуют показания кдистальноц
отклонению первых моляров, например, в сш
с потерей места после потери второго молочное
моляра. В таком случае внешние отростки голое
ной тяги остаются на уровне окклюзионной плос
кости.
Во многих случаях внеротовая тяга воздействия
на моляры одновременно с лечением пациент
техникой прямой дуги. Следует учитывать, что
дистальный наклон моляров приведёт к возне-
новению экструзионных сил в переднем участке*
поэтому необходимо избегать этого.
Ввиду сил на молярах также необходимо учит*
вать ротационный момент в горизонтальной в
вертикальной плоскостях. Рассматривая моляра
в окклюзионной горизонтальной плоскости, вес
торы сил, прикладываемые к вестибулярное
трубке на молярах, следует ожидать лёгкого дне-
66
тального вращения на этих зубах. Это, конечно
будет ограничиваться отсутствием гибкости в
самой лицевой дуге. В то же время эту направ-
ленную вверх ротацию также можно устранить
при использовании нёбного бюгеля, который,
как правило, рекомендуется во всех случаях. В
вертикальной плоскости в результате вектор
силы может приводить к вертикальной силе на
моляре. На практике экструзия моляров незна-
чительная, но этот фактор всегда следует учиты-
вать не только в случае пациентов с неблагопри-
ятным типом роста. Рекомендуется уровень силы
400 г на одну сторону.
Ортодонт, j?cKoe воздействие, т. е. перемещение
зубов, может быть различным во всех трёх плос-
костях. Дистализацию моляров можно использо-
вать для восстановления утраченного места или
как способ создания нормального соотношения
моляров с дистальным соотношением.
На рис. 46 изображена ситуация после дистали-
зации моляров с помощью головной тяги.
Наличие пространств видно в боковом сегменте
и очень часто премоляры мигрируют дистально,
выявляя феномен направленного прорезывания.
В течение многих лет проводились исследования
по воздействию головной тяги на челюстно-лице-
вой скелет, и некоторые из них приведены в
таблице на с. 69.
Высокая головная тяга
X'S-a;-;
Were о?,»®"™ Р«.™,
аднего отдела верхнечелюстного комплекса
использовали высокую головную тягу
В литературе содержатся упоминания о таком
типе лечения. Благодаря использованию тензор-
ного анализа высокой головной тяги, связанной с
аппаратами типа активаторов, показана возмож-
ность J125] торможения вертикального развития
задней части верхней челюсти. Аналогичные выво-
ды были сделаны и при проведении традицион-
ного цефалометрического анализа [126]. При
этом было показано, что сила в 500 г, используе-
мая в среднем 12 часов в день в течение 6 месяцев,
оказалась достаточной для достижения интрузии
моляров на 0,54 мм, при этом было приостанов-
лено развитие верхней челюсти вперёд.
Сравнивая влияние высокой головной тяги и
шейной тяги на интрузию моляров, Воумринг и
др. [79] сообщил о влиянии различных видов
головной тяги на молодых пациентов. Обнару-
жено, что в случаях^ аысфиА головной тягой,
можно увидеть как оргопедткхое. так и орто-
донтическое торможение вертикального разви-
тия задней части верхней челюсти,
ю
Ортодонтическая головнаятяга^
Голографические исс^° крепов, показали,
ем мацерированньж детс о комплекса
что перемещение верхнечел не
при испольэоваХмном ожидаемом направле-
происходило в обычно Д эти движения
нии, а в направлении наз^ ХнН0 направлени-
°бУ^ХЛП27ЛодТмвисели от формы черепа,
ем швов (127. uoj и *> нецелесообраэ-
Реэультаты свидетельствовал ьно_ внеротовой
"°™ отаад увеличенной задней высоты лица
(posteriorfacial hight). На основании
заключить, что высокая головная тяга влияет
развитие верхней челюсти, но степень данного
влияния спорна. Принцип используется а лене
нии чрезмерного вертикального развития верх
ней челюсти, хотя возможности этого типа лече
ния не следует переоценивать.
Асимметричная головная тяга
Иногда, когда соотношение моляров по сагитта-
ли отличается на правой и левой сторонах, пока-
зано использование асимметричной силы. В
конце этого раздела содержится информация о
нескольких типах лицевых дуг, созданных специ-
ально для односторонней дистализирующей
силы. В некоторых случаях соединение между
внутренними и внешними частями дуги располо-
жено латерально, в других, соединение является
подвижным, и снова расположено латерально.
Для ознакомления с практическими и физиоло-
гическими данными асимметричной головной
тяги, читатель может обратиться к работам
Хаакка и Вайнштейна [129]. В них объясняется,
что место соединения внешней и внутренней дуг
лицевой дуги не влияет на симметрию системы
сил. Показана возможность создания симме-
тричной системы сил путём изменения длины
внешних отростков справа и слева. Система сил
можно создать таким образом, что большая
сила будет развиваться на той стороне, где длин-
нее внешний отросток лицевой
ханическая теорема, составляют Ауги-
рекомендации, предполагает что” * V*
ной тяги не создают трения. Как ни Л”М,СИ
но, описанная система была тести Пар^Ч?
ратории и признана правильной°?На
ходимо учитывать, что в связи с аСи *2
ортодонтической силой также може^^Ч
ся асимметричная ортопедическая Т C°3jW
трансверзально направленная сила Й!?* ?
довательно, систему следует использов
внимательно. В9Ть%
Исследования на животных
в исследованиях на животных продолжите
воздействие силы головной тяги вызывало^
развитие средней трети лица [132] вслед!?
движения верхней челюсти кзади. Последую?
исследования рассматривали гистологий
изменения в швах [133], описана очень высс?
активность в швах с увеличением их ширину
наличием преколлагена и разнонаправлен^
коллагеновых волокон. Позже также обнаружь
ны три нормальные зоны шва, по краям которц
обнаружены остеобласты.
В этом разделе подробно рассматриваются кон
струкция и методика использования головнй
тяги. Во многих случаях головная тяга использу
ется в комбинации с внутриротовыми аппарата
ми для воздействия дорзальной силы на верх
нюю челюсть. Влияние головной тяги можнс
изменить, а комбинация головной тяги с актива
тором является методом, посредством которою
используется зубная дуга верхней челюсти, пред
отвращая образование промежутков в боком
участках при дистальном направлении нагрузи
на верхние моляры. Влияние головной тяги обна-
руживается при воздействии дорзальных сю.
возникающих при применении джамперов, что
будет описано отдельно.
68
ссылки
1. cook et al
2. Kopecky.
Fishman
3 O'Reilly
et al.
4. Armstrong
5. Firouz
et al.
6. Loberg
7. Odom
МАТЕРИАЛЫ 1 без цыпу дуги Пнима# ° 1 Г с Длинными eJr***** 1 1 1 отростками.отклгжениыми 1 I вверхнаго» Тяга4м“ || Пе^Д18ц^в450г 1 SSS* I 1 шейной тяги зависит от 1 п“сти (рентгеновский смХк 1 КИСТИ руки) “°* 1
3 группы no 30 рас- тущих детей ЕЕЗУПЫМЫ
Ретроспективное исследование. 41 пациент, 17 - мужс- кой пол. 24 (9-17 лет) - женский поп. средняя продолжи- тельность лечения - 1.7 года. "******""• утпа 5цд —Ь 1 И1иижмк>в.ш££““*а*й«1м 1 "«•«пюсть отсутствует 1 1 7^0 роста, на ятотхжГшггГ^ 1 SsSEul 1 ВОЗПап П*аЖТ**оц’ ОТСу1П1увд 1
40 детей, средний возраст: 12.7-мужс- кой пол, 10.6-женс- кий пол. 20-лечение с высокой ГТ, 20 - с низкой ГТ. Продол- жительность лече- ния - 23-27 месяцев. Применяемая сипа 15 кг с 1 высокой тягой. 1 иг с низкой I тягой (внешние отростки 1 I отклонённые вверх на 30°). | । I Сн*жвние верхней челюсти в обеих nwn. 1 1 ^-побольше в группе с шейной тягой I I ’^«ние горизонтального развития 1 1 верхней челюсти, без разницы между 1 1 I группами Экструзия моляров в группе 1 1 I с шейной тягой, отсутствие экструзии 1 1 I в группе с высокой тягой 1
Статья с описанием I Сила до 1500 г на сторону
6 клинических слу- чаев 12 пациентов, II класс. 1 подкласс, возраст-9,5-12,5 лет, лечение - 6 месяцев. 1 Различные комбинации 1 Лечение 6 месяцев с высо- 1 кой ГГ 500 г. 15 часов/день I Внешние отростки приподня- I ты. Контрольная группа не I леченная и необходимость контроля шпора сил 1 в зависимости от типа пищ. 1 Дистальное (в среднем 2.6 мм) и иитру- 1 зионное (в среднем 0.54 мм) движение 1 моляров, ортопедический результат 1 на верхней челюсти (0.8 мм дистально) 1
3 клинических случая. 21 пациент, 12 - мужской пол, 9 - женский пол, конт- рольная группа 11 - мужской пол. 12 - женский пол. I Шейная тяга 15 часов/день. I Шейная тяга, без уточнения I силы и периода. Уменьшение угла АНВ. Отсутствие 1 увеличения утпа нижней челюсти. 1 Отсутствие ортопедического результата 1 на верхней чепюсти. Верхние моляры 1 I переместились дистально, задняя 1 1 ротация нижней челюсти 1
69
1. Cook A.H., Sellke T.A., BeGole E.A, 1994. Control
of the vertical dimension in Class II correction
using a cervical headgear and lower utility arch in
growing patients Part 1. Am J Orthod D.O. 106:
376-388
2. Kopecky G.R. Fishman L.S (1993) Timing of cervi-
cal headgear treatment. Am J Orthod 104: 162-
169
3. O'Reilly MT, Nanda SK, Close J (1993) Cervical
and oblique headgear: a comparison of treatment
effects. Am J Orthod 183:504-509
5. Firouz M, Zernik J, Nanda d
orthopaedic effects of hil0"*)
treatment of Class II, Divisi^11 O*
J Orthod D.O. 197-205 1гЛа|оед^
6. Loberg E (1997) Cervical neckn
or. Am Journal Orthod D.O 209^*4,
7. Odom w (1983) Mixed dentition,
cervical traction and lowere I £1 r?4t
Orhtodontist S3:329-342 * a'dt|
4. Armstrong, MM (1971) Controlling the magnitu-
de, direction and deviation of extraoral force. Am
J Orthod 59:217-243
70
Роль нижней челюсти в развитии скелетной пато-
логии окклюзии всегда была очевидной. Рост
нижней челюсти является наиболее динамичным
процессом этапа развития, и поэтому развитие
вполне может быть этиологическим последстви-
ем патологии окклюзии. Терминология, описы-
вающая челюсти, их размеры и положение, а
также соотношение моляров, обычно относится к
нижней челюсти. Микро-, макрогнатия, прогна-
тия и ретрогнатия, всегда описывается относи-
тельно нижней челюсти. Соотношение моляров,
описанное Энглем, показывает положение моля-
ров нижней челюсти относительно предполагае-
мой нормальной верхней челюсти. Этиология
патологии окклюзии II класса исследована на 100
случаях [90], подтвердивших, что нарушение
было преимущественно вызвано ретрогнатией
нижней челюсти, и значительно реже обусловле-
но размерами или положением верхней челюсти.
Вследствие этого большое значение в ортодон-
тии придавалось развитию нижней челюсти кпе-
реди («растущая нижняя челюсть»). Философия
перемещения нижней челюсти кпереди («прыга-
ющий прикус»), связанная с лечением скелетной
патологии II класса, является, яспедовательно,
одной из ранних концепций, рассматривающих
ортопедическое лечение. Принципиально то, что
суставная головка перемещается вперёд, когда
пациент прикусывает в аппарате, при этом есть
Основная философия
что это будет стимулировать рост в сус-
таве, удлиняя нижнюю челюсть.
Использование съемных аппаратов для улучше-
ния скелетного соотношения описывалось прак-
тически с начала XX века и продолжается сегодня
в виде модификаций ранних аппаратов. В неко-
торых странах мира использование несъёмных
аппаратов периодически преобладает над пече-
нием функциональными аппаратами, хотя даже
® ураднционно считающихся родиной
несъёмной ортодонтической аппаратуры, исполь-
зование функциональных аппаратов становится
более распространённым. Из описанной в этой
книге концептуальной основы ортодонтии следу-
ет, что этиология патологии окклюзии должна
рассматриваться в терминах скелетного, зубного
и альвеолярного компонентов, и что скелетные
компоненты обусловлены ростом, функциональ-
ные аппараты, влияющие на изменение роста,
играют важную роль в нашем лечении. Понятие
«функциональный аппарат» используется в раз-
личных значениях.
1. Известна взаимосвязь между формой кости и
функциональной средой, окружающей кость.
Можно предположить, что скелетное наруше-
ние окклюзии, т. е. декомпенсация скелетного
типа, может быть следствием или ухудшением
функциональных нарушений. Из электромио-
71
пования проведённого
графического чг0 уровни мышеч-
много лет назад oiW с показателями,
ной активности [55). Факторы,
описывающими фор У мь.шц, влияют
связанные с уровнями ФУ^и форму ниж.
на протаптюлииа^ь например
ней челюсти. _ аоофИИ, приводит к фор
чаях мышечное’ Д^го типа лица и тен-
мированию °пРед€*еН" KVCV [56]. Смыкание
яенЦИЙ ‘ °ТХе Способствует развитию
губ, вероятно, гие осознают, что
водят к нестабильному результату.
2. изменения формы лица,
педически, должны сопровождаться измене
ниями мышц, окружающих зубы зубные дуги
и челюсти. Поскольку изменения формы могут
произойти быстро, то при использовании мно-
гих типов аппаратов изменения в работе мышц
требуют времени. Эти факторы очень сложно
оценить экспериментально и многое остаётся
неизвестным. Вследствие этого невозможность
изменения мышечного типа может быть при-
чиной рецидива. В ортогнатической хирургии,
когда значительных морфологических изме-
нений структуры кости можно достичь в тече-
ние нескольких часов операции, очевидно, что
эти изменения требуют значительной адапта-
ции мышечного окружения для стабильности.
Роль мягких тканей и микроокружения зубов
неоднократно подчёркивал Харвольд [104,
134], основной его принцип заключался в том,
что изменения в морфологии костей должны
сопровождаться изменениями в функцио-
нальном матриксе или более того, стимулиро-
Х“ГН“И измененийми Изменение
котокиии Зу6ных как метод
впХХнХм™ °^ЮЗИИ' °™санный
Функциональных ре'гуХрСГТ С°ЗДаНИЮ
аппаратов есть набпг? °Р°В’ в эт°м типе
Щёки или SoTve' К0Т0РЫе ОТОДВИ-
лагается, что силы этих мь^* АУГ Предпо‘
ний Участвуют в ограничена ЫХ образов*-
Р ниченииразвитияз б
дуг, устранение этих сил лп
оптимальному развитию*40 i
3. Большинство Функциональны;
ся на искусственной пПарЧ
зафиксированной Ка"°
Поскольку больший<°Нст<
•уются для лечения || Л ° акти^
прикус обычно предст^<
дн ложением нижней челюг^ *
•парата основано на том । Ч
I прикус вызовет ряд Р ' ^°ЧТ:
изменениям мышечного т 8
гей. Очевидно, что передн^
ней челюсти вызоветдвиж/6^
ю отношению к суставной ям?йТ
являе 1 изменение (стимуляция) Ро
ва, Тс <е как и поверхностная Пе^
(remodeling) самой суставной ям*/;
мышц приводит к торможению шовного'
вития верхней челюсти, и, следовав
ограничению развития в переднем напра
нии, так же как и к задней ротации. Mr
воздействие на зубы также может вызыв
перемещение.
в
этом разделе представлены этапы разе,
максилятора. Конструкцию этого аппар'
можно рассматривать как синтез концепт
гипотез, отображённых в других видах фун<
ональных аппаратов. В начале раздела сох,
жится обзор различных типов активатор
Целью введения не является детальное ow
ние каждого вида аппаратов, это скорееобз
предоставляющий читателю основы принц/
конструкции максилятора. Также прилагав
подробный перечень ссылок для заинтере
ванных читателей.
Конструктивный прикус
Ранние активаторы, среди которых Разра^
ные Андрезеном и др. [135], являются т
ми, все они основаны на конструктивно
Рис. 47. Первоначальный активатор Андрезена.
Напечатано с любезного согласия университета в Вене.
се, в котором нижняя челюсть занимала переднее
положение и аппарат изготавливали в этой кон-
структивной позиции.
Величина конструктивного прикуса, т. е. расстоя-
ние, через которое нижняя челюсть продвигается
вперёд, составляла предмет споров. Во многих
концепциях рекомендована фиксация конструк-
тивного прикуса в точке, в которой пациент смы-
кает зубы край в край на резцах (edge-to-edge).
Альтернативное предложение заключалось в
том, чтобы начинать протрузию нижней челюсти
на 4 мм, затем предлагалась постепенная актива-
ция сагиттального продвижения вперёд. Фальк и
Френкель [136] провели сравнение этих двух
предложений и показали, что скелетный ответ на
протракцию нижней челюсти был большим при
постепенной, ступенчатой активации, как проти-
вопоставление одноэтапному продвижению
нижней челюсти, когда она сразу устанавлива-
лась в прямое соотношение. Альтернативой ске-
летной стимуляции может быть перемещение
Р®ЧОВ. что npSm к'г^хом ОННОе д’"жение
Простой активатор-моноблок
активаторчгонобл«'0^0^?На₽,-И*ии ,Bn"eTOI
нюХТнХГоТЙ j - * 1 ’’
типативтИИеМ п^^Этот
Андреэен ₽a3₽a6oTaH такими авторами как
ГинТДи к *- ХаРвольД°«. Хареном. Эрген-
мв₽0,“> извесп,ым ™пам актиаато-
ров-моноблоков относятся бионаторы, И ОТКРЫ-
тые Е-активаторы.
Изображённый выше простой активатор-моно-
блок, состоит из хорошо прилегающей пластинки
на верхнюю челюсть, удерживающейся на месте
при помощи двух кламмеров Адамса и вестибу-
лярной дуги. Во многих предыдущих активаторах
кламмерная фиксация вообще не использова-
лась, пластинка удерживалась на месте посред-
ством работы мышц. Наличие вестибулярной
душ не предполагало ретракции зубов, вероятно
она использовалась для улучшения фиксации
пластинки, таким образом, подвижная пластинка
определялась тактильной чувствительностью губ
в месте расположения вестибулярной дупл. Это
стимулировало рефлекторную реакцию, активи-
руя мышцы при прикусывании аппарата в пра-
вильную позицию. Следует обратить внимание,
что «крылья» продвинуты вниз и расположены
очень близко к слизистой оболочке альвеоляр-
ного отростка с язычной стороны. Если пациент
не продвигает нижнюю челюсть вперёд, эти кры-
лья будут соприкасаться с мягкими тканями, сти-
мулируя рефлекторную реакцию, так что нижняя
челюсть продвигается вперёд, скорее всего в
связи с активностью латеральной крыловидной
мышцы.
73
Дальнейшая модификация была предложена
Харвольдом, по мнению которого сагиттальные
нарушения часто обусловлены диспластическим
вертикальным развитием. Активатор-моноблок
Харвольда имеет очень высокий конструктивный
прикус, превышая высоту состояния покоя на
несколько миллиметров, так, что губы и щёки
растягивались и, соответственно, активирова-
лись в течение лечения. В активаторе данного
типа проводится избирательное пришлифовыва-
ние моноблока таким образом, чтобы об^
чить молярам избирательную возможное?
прорезыванию, которую Харвольд рассмат!
как дополнение к формированию нормали*
соотношения моляров посредством мезиа^
направленного прорезывания нижних моляров
Следующим достижением активатора Харволь:
была стимуляция функции губ в связи с не-
высоким конструктивным прикусом: губысм»
М
Рис. 50. Стимуляция активности губ при использовании
активатора Харвольда
ют с повышенной мышечной активностью, что в
результате иобствует увеличению тонуса
мышц.
Изменения, шляющиеся в течение лечения
Изменения, исходящие в течение лечения
активатором юблоком, описаны во многих
статьях. Пан 37] описал изменения, обнару-
женные у 30 1 /щих детей с патологией II клас-
са I подкласс торые проходили лечение акти-
ватором. Это и/фалометрическое исследование
подтвердило л '1шениеокклюзионныхсоотноше-
ний, основанное на торможении развития верх-
ней челюсти, < эмуляция развития нижней челюс-
ти не наблюдалась. Исследование с имплантата-
ми на воздействие активатора Харвольда (81]
выявило, что развитие нижней челюсти с активато-
ром такого типа было неравномерным. В несколь •
ких случаях подтверждено хорошее развитие
нижней челюсти вперёд, в то время как в некото-
рых случаях наблюдалось её обратное развитие.
Эти пациенты (рис. 51-52) проходили лечение
активатором Харвольда и в обоих случаях уста-
новлено успешное уменьшение сагипальной
щели. Обратите внимание, что у пациента муж
ского пола Т.1, достигнут хороший рост нижней
челюсти кпереди, но вопрос о том, является ли
Рис. 52. Исследование с имплан-
татами, где два разнополых
пациента продемонстрировали
абсолютно разный ответ на лече-
ние активатором моноблоком
75
— имжней челюс-
^муляции роста нижнеи
ЭТО следствиемi ст оТКрытым- значИТель-
ти остаётся до с р наблюдал 0етствия.
ВслуЧаемПьшение сагиттального не изменений
НОе УТиен«^ иеФа'’омеТ^жней челюсти было
при оценке тие нижне описан-
отмечалось, ,^том типов р чтоверти-
ивДояаточньмСУ4 жн0заключить4
оов и, возможно, ^вертикальные изме-
Челюсти просгимулирое^Р эадней ротации
нения в ^СТаДи Вомнопихисследованияхсооб-
нижней челюсти. Вомнспри использова
щается, что силы, воэн «ющ ротацию
нии активатора, °ь1зь к верхнюю челюсть
верхней челюсти. В то время как вер дви.
невозможно в.нат0^ „нижне-заднем направ-
жение верхней ;е" вие активности швов.
лении возможно в Д_ между ску.
Доватор Эргензингера разработан Эргензинге-
ром (Германия) и сходный с актива
моноблок. Концепция этого типа аппаратов пред
усматривает два этапа лечения.
1. обычное расширение верхней
так чтобы нижняя зубная дуГа Со Зу%
верхней после перемещения ни^^С
вперёд на втором этапе лечения Ней X
2. Лечение активатором-моноблоко
Ции моноблоков могут быть ра?пКоиЧ
зависимости от этиологии и морфОл ИьЧ
3. На рис. 53 представлена специальна^Ч
лярная дуга для регуляции торка ре3ц^
Идеальней пациент I
Хотя актиа лор -моноблок не является наи&и
эффективным ортопедическим аппарат^
продолжа*. ; занимать в ортодонтии опрем'
ное место, (’оказаниями к такому видулец^
1. Незначительные сагиттальные нарушу
относительно незначительной скелету
составляющей.
2. Гармоничные зубные дуги с достаточно
кой верхней челюстью для установленияц»
ней зубной дуге в процессе перемещения^!
реди. Отсутствие нарушений в зубных дуль'
3. Симметричная патология окклюзии.
Рис. 53. Активатор Эргвнзингера
76
Сагиттальные ортопаднесци аппараты
Вариации на ту же тему*. twin Ыоск
Система двойных блоков разработана в каче-
стве альтернативы активаторам, но также
базировалась на съёмных акриловых пластин-
ках. На рис. 54 изображены две отдельные
пластинки на верхнюю и нижнюю зубные дуги.
Стальные элементы, опускающиеся с верхней
пластинки к нижней, сконструированы таким
образом, что для приведения пластинок в
окклюзию необходимо продвижение
нижней челюсти.
аЛЬная высота прикуса или тенденция к '
глубокоМУ"?'’Проста (передняя ротация с
НорМ^” йтрансляцией).
наД^е*а ®„пжен находиться в фазе роста,
6. Пацие"мти«ль*0 "еР1» ипи на пике ₽0СТа-
преДп0
.гто используется небольшой актива-
Повольнолосто кацестве реТенционного аппара-
тор-^он°6 оми к его использованию:
таРП°казаИ* уЮЩее лечение W класса
\ ПреД^еСТВУп поста, при котором результат.
2. Плохой тип Р ссе Лечения патологии U
достигнув утрачен.
класса. “°*ющее хирургическое ортодонте-
3Я’'ечеНИе-
Рис. 54. Даухппастииочныа аппараты
Рис. 55 Установленный аппарат twin block
Активаторы каркасного типа
Альтернативная концепция основывается на
гипотезе, что аппарат не должен быть массивным
и прочным, как в случае активатора-моноблока,
он должен быть разработан на каркасе, состоя-
щем из проволочных элементов охватывающих
зубные дуги, как система Бимлера [139].
Воздействие аппаратов этого типа значительно
отличается. В случае, если активатор сконструиро-
ван как каркас, пациент должен установить ниж-
нюю челюсть в предлагаемое положение согла-
сованными движениями мышц, в частности внеш-
ней крыловидной мышцей. Вероятно, это является
стимуляцией и тренировкой мышц. В случае акти-
ватора-моноблока роль прочной акриловой плас-
Рис. 56. Аппарат Бимлера
78
-----------— Сагиттальные ортопедические аппараты
ieM, 410 она продвигает нижнюю показания для использования аппарата Френкеля
и ^аряДУ с отлИчается, поскольку онатребу- основаны на тесной взаимосвязи формы и функ-
т0Н кпереДи> нацИИ мышц и, возможно, спо- ции. Существует гипотеза, что патология окклю-
чеЛ ецЫРе0 кООрА пванию жевательной мышцы. зии сопровождается, а может и является свед-
ет ^гтвУе1 Д°МИНИР ствием отсутствия равновесия или дисфункции
cod'-1 мышц, окружающих зубные дуги или челюсти.
Конструкция аппарата включает щиты для измене-
ния функционального воздействия губ. щек, т. е.
функциональной среды непосредственно возле
зубов. Имеется несколько моделей базовых
аппаратов, предназначенных для соответствую-
щего вида патологии окклюзии, требующей кор-
рекции, что описано в обычных учебниках.
АОпаРа^РенКеЛЯ
типом съёмных аппаратов, исполь-
СдеДУ*^ '„вития как верхней, так и нижней
,уемь»х для рзз функциональный регулятор
челюсти. яе;'^Френкелем [140]. Конструкция и
преДЛ°*ен'
ГИС. ЭГ-
верхней челюсти
Активатор с головной тягой. Новая
В1970 году был разработан новый тип активато-
ра, использующий головную тягу, описанный
впервые Пфайфером и Гробети [141, 142], кото-
рый после серии модификаций повлиял на кон-
цепцию комбинации ортопедического и орто-
донтического лечения [143]. В этой работе пред-
ставлены разработанные типы функциональных
комбинированных аппаратов с головной тягой,
учитывающие морфологию пациентов и тип
роста. Позже Тойшер [144] подробно рассматри-
вал воздействие дорзально направленных сил на
верхнечелюстной комплекс, возможности опти-
мального использования внеротовых сил с целью
устранения некоторых следствий роста верхней 1
челюсти в связи с коррекцией по сагиттали. В част- [
Верхняя
челюсть
Зубы
верхней
челюсти
Рис. 58. Вектор сил
висимыми центрами
ней зубной дуги, из
компонент этого ве> г .„.«июпие разви-
тие верхней челюсть
Воспроизведено с разрешения American Journal ot Orthodontics-
DO Teuscher U (1978) A growth-related concept for skeletal Class
II treatment Am J Orthod, Vol. 74. No. 3, September, p. 258-275
80
кости, Тойшер отмечал ч П|
зование внеротовых сйп °Правцлк
заднюю ротацию веп^.^об^ьа.
наблюдаемой при ле^и
рами. Теория, на которой „ М°н°бло/’Ч
ты этого типа, возвращает
ным фактам и теориям о „ Нас * Фун»Сй*Ч
витии нижней челюсти
*4
Улучшение развития
нижней челюсти
В исследовании с имплантатами Бйорко
ет рост нижней челюсти относительно
лицевого скелета, и отмечает, что можно^
дать много типов роста нижней челюсти wZ
различают за типом ротации нижней'чел^.
Бйорк связывал тип ротации нижней челк^'
ростом в суставной головке, проводя разлив
между индивидуумами с выраженным вш,
кальным компонентом роста и теми, чей
происходил преимущественно в сагиттальна
направлении. В более позднем исследовав
Вомс и др. [120] рассматривал геометрическую
этиологию этих типов ротации, объясняя эд
симость вертикального развития верхней чела
ти и зубоальвеолярных структур обеих челюд
от сагиттального развития области симфизаню
ней челюсти. Дальнейшее развитие этих ид
изложено Вильямсом [81, 145, 146] в двух ел
тьях, рассматривающих цефалометричеау
оценку пациентов, проходивших лечение мок
блок-активаторами. Эта концепция представ»
на на рис. 34. Основной вывод этих статей:ест-
развитие нижней челюсти было улучшено пр
коррекции патологии II класса, то вертикаль*
развитие верхней челюсти должно сводить#1
минимуму.
В последующих статьях изложено возде^
аппарата Тароу [147] на рост верхн^й.чеЛ’;
оазвитие нижнеи челюсти, и показана взаимос
^зь этих двух факторов. аимос‘
«последствин Тоишер (144) описал наличие n»w
центров резистентности. Один для верхней
ной дуги и второй дат верхней челюсти. Сипы
направленные вестибулярно. не оказывающие
влияния на центры резистентности, вызывают
заднюю ротацию верхней челюсти, что похоже на
т0, что описано ранее при использовании моно-
блок-активаторов.Правильнаяприпасовка голов-
ной тяги, а также использование высокой тяги
приведёт к ограничению вертикального развития
верхней челюсти.
Тойшер (144] описал аппарат, способный улуч-
шить развитие нижней челюсти одновременно
со стимуляцией суставной головки посредством
конструктивного прикуса. Ещё одно достиже-
ние Тойшера - внедрение торковых пружин
для резцов. Эти пружины, используемые уже в
аппарате Басса (105,106], способствовали пред-
отвращению вестибулярного наклона верхних
резцов, наблюдаемого при использовании
активаторов других типов. В тоже время выд-
вигалось предположение, что торковый момент
на резцы приводил к параллельному движе-
нию, передавая силу на кость верхней челюсти,
как при воздействии головной тяги на первые
моляры.
' ХМШ.Т"3" НЭЗад аПТОЭИ1*И" '
2. Стимуляция клеток, отвечающих за рост ниж-
ией^ челюсти, так называемая стимуляция
3. Оптимизация процессов роста в суставе, кото-
рая достигается ограничением вертикального
развития верхней челюсти.
В гистологическом исследовании на животных
Макнамара [14В] использовал литые наклад ки на
клыки обезьян, способствующих движению ниж-
ней челюсти животного кпереди и вызывая
направленную назад аппозицию хряща головки
сустава, что свидетельствует о реакции хряща на
протрузию нижней челюсти. Данное исследова-
ние подтверждает первую, описанную выше,
возможность. На крысах Петровик [20] исследо-
вал влияние гиперпропульсора, аппарата типа
активатора на суставной зоне нижней челюсти
крыс, используя гистологический метод с радио-
Стимуляция нижней челюсти.
Факт или фикция?
С момента выдвижения гипотезы о том, что ске-
летная патология II класса возникает в основном
из-за ретрогнатии нижней челюсти, мечтой орто-
донтов была возможность стимуляции роста
нижней челюсти, что позволило бы решить
окклюзионную проблему ортопедическим путём.
И тем не менее, основной вопросом остаётся воз-
можность стимуляции развития нижней челюсти.
Имеются три возможности, каждая из которых
приведёт к развитию симфиза нижней челюсти
вперёд:
Рис. 69.
81
Сягитгапьные ортопедические аппараты—--
активными маркерами. Переднее перемещение
(displacement) нижней челюсти достигалось уве-
личением количества митозов в хондробластах в
суставе нижней челюсти на протяжении периода
стимуляции, вызывая увеличение длины нижней
челюсти. После активного периода выдвижения
отмечался спад. Окончательная длина нижней
челюсти была такой же, как и без лечения. Несмот-
ря на не совсем обнадеживающие результаты,
необходимоучитыватъ упоминаемый Петровиком
факт, что окклюзия функционирует как объеди-
няющая структура между процессами развития
верхней и нижней челюсти. Следовательно, мож-
но утверждать, что если надлежащая окклюзия
была установлена в период стимуляции нижней
челюсти, то это сохранит стабильность и процес-
сы зубоальвеолярной компенсации. Также сле-
дует учитывать, что окклюзия крыс с преимущест-
венно плоскими боковыми зубами представляет
Другую, отличающуюся от людей ситуацию, где
фиссурно-бугорковый контакт между молярами
и премолярами ведёт к взаимной адаптации в
-™зоне(45].ОбщеИэвестно,х^безХу
ментального подтверждения, что суставная ямка
аисочно-нижнечелюстного сустава X иХ
===F==-
функциональными аппаратами.
Комбинация активатора
с головной тягой: максилятор
В 70-е и 80-е годы прошлого столетия появилось
большое количество функциональных аппаратов
нового типа, не только тех, которые комбиниро-
вали принцип протрузии нижней челюсти в кон-
структивном прикусе с торможением роста верх-
ней челюсти и описаны Тойшером. На протяже-
нии этого периода конструкции современных
функциональных аппаратов модифицировались
много раз, полностью базируясь на принципах,
апробированных на протяжении более ста лет.
Рассматриваемый максилятор обьеденяет прин-
ципы, описанные в этом раздело
степени под влиянием д-ра П Рен?
Конструкция аппарата является n
вием различных теорий и включар Ь'м съ
1. Полный контроль верхней 4e/lfJ ^ДукЛ'
выдвижения нижней челюсти
использованием высокой голо
ограничивает движение верхней!?0* W
и вперёд, предотвращая заднюю опЛ|°СТ|Ч
ней челюсти, которая обычно набт^Ч
использовании аппаратов без голе । **4
дискуссии о возможности стимуляци°ЙТ^:
челюсти цель высокой головной тяг/НЧ
оптимизации потенциала роста нижн^0’*
ти, которая часто нарушается развити*146"*
ней челюсти вниз и вперёд. Как упом?^
ранее, результатом воздействия простогол?1
ционального аппарата часто являетсясти
ция роста верхней челюсти вниз, что ош*
тельно влияет на развитие нижней
связанное с ростом.
2. Переднее смыкание (конструктивный прип,
представлен в этом аппарате с использовав
ем проволочного «бампера». С момента,
было предложено и задокументировано,
скелетное развитие нижней челюсти промой
дит успешнее, если она перемещается вп^
ступенчато, этот «бампер» был разработан?
целью простой поэтапной активации.
3. Положение нижней челюсти относительк
продвигающегося приспособления (бампера
происходит благодаря хорошей активное»
скоординированных мышц, особенно лате
ральной крыловидной мышцы, которая теос
связана с развитием нижней челюсти. Таю*
образом, мы объединяем один из основою
лагающих принципов развития нижней чела
ти, а именно использование мышц, окружаю
щихнижнюючелюсть, не только внешнююкры»
видную мышцу, приводя нижнюю челюстьs
желаемую позицию. Необходимо осознав^
что выдвижение нижней челюсти со смыка*
ем на окклюзионную накладку, покрываю^
зубы верхней челюсти, представлена раз*
видностью «разобщения». Это подразумев®
В2
что устраняется такой фактор как глубокий
прикус, который неблагоприятен для развити»
нижней челюсти вперед, и, таким образом
полноценно используется потенциал роста
головки сустава нижней челюсти.
4 оптимальный контроль торка верхних резцов
обеспечиваетсяторковымипружинами.выпол
няющими две функции:
а) предотвращение вестибулярного наклона
верхних резцов, о чём часто сообщается в
связи с лечением простыми моноблоками
б) оптимизация передачи сил с головной тяги
через аппарат на верхнюю челюсть, что
создаётмаксимальноеортопедическоеогра-
ничение роста верхней челюсти.
5. Оптимальный контроль нижних резцов. Часто
описывается [134, 135] проклинация нижних
резцов в связи с лечением активатором. Избы-
точная проклинация нижних резцов нежела-
тельна при коррекции скелетной патологии II
класса и может вызвать повреждение паро-
донта этих зубов, функциональные проблемы
и проблемам со стабильностью. В тоже время
чрезмерная зубоальвеолярная компенсация
ограничивает изменения профиля лица, сни-
жая возможности улучшений, составляющие
цель лечения
Аппарат состоит из акриловой пластинки, покры-
вающей верхнюю зубную дугу с нёбной поверх-
ностью зубов. Первоначальная конструкция этого
аппарата полностью перекрывала нёбо, но опыт
показал, что для комфорта пациента возможно
уменьшение объёма акрилового покрытия.
Пластинка удерживается с помощью кламмеров
Адамса на верхних первых молярах и дополни-
тельно силами, возникающей от высокой голов-
ной тяги и направленными вверх.
Расширяющий винт вводится в аппарат для рас-
ширения верхней челюсти и облегчения движе-
ния и роста нижней челюсти вперёд. Если исполь-
зуется винт, расширение должно проводиться мед-
ленно, предпочтительно 1/4 оборота в неделю.
Торковые пружины на резцы очень важны, они
имеют две функции, о которых упоминалось
₽анее?и
°" таги, будут ,ЬОТ'"₽И «оаммспии голо»:
wot,'”'” Ч*Р«И-
^отаалив๫И1ст^^°в« пружины
Жируемый
а’'пе*а’Ук> "МЗДить
“• “ответственно теопИ^^У™виого "О»»-
тия нижней челюсти Рп^* 0ПТММммиии разви-
бампер никогда недол^™1® внимание- что
Его следует А "Писаться к зубам
«•* «Wi нижних рещсГ “₽xv'
^KTH^npHxycan^UXjX.
что НИЖНеЙ ЧеЛ1ОСТИ- Важно отметить,
что несмотря на то, что не создаётся фиксирован-
ная окклюзия, у пациента наблюдаются множе-
ственные окклюзионные контакты вдоль окклю-
зионной поверхности. Это укрепляет рефлекс
положения нижней челюсти и значительно облег-
чает расположение челюсти, увеличивая эффек-
тивность аппарата. Использование головной
тяги, кроме дополнительного фактора фиксации
• аппарата и улучшения устойчивости, также сдер-
г живает развитие верхней челюсти и может регу-
। лироваться в соответствии с типом роста.
В общем, конструктивный прикус фиксируется с
протрузией на 4 мм. Клинически можно оценить
это по клыкам и внимательно следить за средней
линией, проводя симметричное выдвижение.
При тяжёлой ретрогнатии нижней челюсти можно
рекомендовать уменьшение протрузии в кон-
структивном прикусе до 2 мм.
Бампер наготавливают из стальной проволоки 1,1
мм и покрывают эластичной изолирующей труб-
кой Каркас, на который фиксируют бампер, так
изготавливают из стали 1,1 мм, а место соеди-
&3
Сагиттальные ортопедические аппараты____
нения рамки и бампера представляет собой сталь-
ную трубку 1,2 мм. Важно, чтобы дуга бампера
перемещалась в трубках свободно, поскольку
этот метод предполагает протрузионную актива-
цию, которая будет использоваться позже. Обра-
тите внимание на форму бампера и рамки как
показано на картинках, особенно на ограничение
входа в трубку сзади и снизу. Это защищает язык
от контакта с кончиком трубки. Рамка должна
быть изготовлена как можно ближе к мягким тка-
ням, но никогда не прикасаться к мягким тканям.
Пон? ,нияк использованию:
ный II класс I подкласс
’ пациент, предпочтительно с нОр^
ростом.
2 Коррекции патологии окклюзии цк
асса после достаточного вы* •
)й ДУГИ. Ь'Р^.
....•но модифицирование для
:ов с менее оптимальным
челюсти.
под г
ния
3. Boss
пац!
ем
S4
Максилятор
£
Торковые пру-
ны из нержаве
щей стали 0,6 •
Кламмеры
Адамса из
нержавеющей
стали 0,7 мм
Трубки Тойшера
Рамка сталь 1,1 мм
Трубка сталь 1.2 мм
для расширения. Обратите внимание, что
базис укорочен для комфорта пациента.
Бампер изготавливают из
стали 1,1 мм и покрывают
пластиковой трубкой.
Бампер ни в коем случае
не должен касаться зубов
и располагаться за мягки-
ми тканями.
85
Максилятор
Лабораторные этапы: изготовление макСИЛй
Подготовка рамки бампера
Зажим для удерживания рамки во время пай^
Припаивание трубки для бампера к рамке
— Мл^лятор
Компоненты системы бампера. Две рамки и бам
пер покрыты пластиком.
Ретенционные компоненты: два кламмеоы
ддамса и модифицированные торковые пружи-
ны Басса
Комплекс бамс. ра смонтирован на нижней
модели и удери знается на месте «липким вос-
ком»
Позиция бампера проверяется относительно
верхней модели, при этом обе модели загипсо-
ваны в окклюдатор
87
Трубки Тойтера расположены на и- !
X, челюсти и торковые пружины
иы все элементы укреплены акрилом^Ч
полимеризации
Модели повторно соединены в
Сборный бампер также прикреплен
модели верхней челюсти акрилом
полимеризации.
Завершение работы с акрилом
данный макг.илятор
отоеа’Р*60’*
Маедмцф
й
Максилятор_
При фиксации аппараяб^у^да^пР08^
^^"и-аНаЗУбаХИ
°нХ^о поинФоРХ^Хю Х°сГи
чтобы он выдвигал впер Дамперный комплекс,
объяснить, как Р ость аппарата должна
Окклюзионная поверхност можно
быть откорректируйан ’ 6ов наХодилось в
6ольШееГоЧкХонно^ поверхностью. Не
КОНТа?бытъмежбугорковыхконтактов,посколь-
должнобытьмежоуг р могла разви.
^“ся свободно и без ограничений. Следует
Припасовка ant> I
и динамика лечения паЦи N
41
проконтролировать, чтобы бампео I
ся к нижним резцам, а также
ность торковых пружин, которые ДОпРчЧ
прилегать к резцам, желательно чтоб^Ч
ощущал лёгкое давление. ' °bl
Головная тяга всегда должна иметь « I
затылочное» направление, обычно исп^М
сила около 400 г с каждой стороны.
ситуации, при которой вектор сил п03^]
между центрами резистентности верхней^
ти и верхней зубной дуги, как было on I
Тойшером [144], внешние отростки лицевой 1
должны быть приподняты на 15° относите^ I
окклюзионной плоскости. Аппарат необход^ I
носить 10 часов в сутки. По возможности^
бенно в начале лечения, целесообразно'^
мендовать использовать аппарат уже за одинч*
до сна, чтобы пациенты привыкали к аппарату>
легче засыпали.
Контрольные осмотры проводят один раз в меся. I
Во время каждого посещения измеряют сам ]
тальную щель и дополнительно мотивирую!
пациента. После первого месяца установлено
уменьшение сагиттальной щели на 2,0 ш1
Аппарат активируют, продвигая бампер допоп-
Рис. 60.
Этапы пр*1*
совки
90
______________________Макжмтор
Бампер продвигают впе- Еслипащлентприкусываетбампер.чгоподгаерж-
Р|цё иа ' пьную трубку, которую дают следы на пластиковом покрытой, либо име-
^едьН° еь гори3°ИТЭ бампером таким обра- ются промежутки между нижними резцами,
ске°3 За#имают за меСТИТЬся. необходимо откорректировать его положение.
Ре^ре *°г° оИ не мог пеР*емесячно, контролируя Однако отгибание бампера вниз приведёт куве-
м чТ°6Ь' пу провод еХрпеп бампером. Если личению необходимой протрузии для нахусы-
. лроцеАУ^ сМЬ^аииЯ ;аиием то следующую вания на аппарат, что потребует укорочения
Переход от съёмных аппаратов к несъёмным
В Приксе лечения несъёмным аппаратом цепе-
сообразно закрепить достигнутый максилятором
эТ’ ИСП?ЛЬЗУЯ легкие эластики по И классу
U/4 3,5 унций). После активного лечения ретен-
цию завершить очень маленьким ретенционным
моноблок-активатором.
Важно, чтобы форма верхней зубной дуги не
сдерживала развития нижней челюсти вперёд,
зубы верхней челюсти должны быть выравнены,
она должна иметь достаточную ширину, а резцы
верхней челюсти не должны быть ретроклиниро-
ваны. При необходимости вначале проводят
выравнивание верхних зубов несъёмным аппа-
ратом с контролем торка на жёсткой стальной
дуге 0,018" на 0,025". Можно изготовить макси-
лятор,* который затем фиксируют соответствую-
щими кламмерами на моляры верхней зубной
дуги без дополнительного торка.
После нормализации соотношения моляров и
улучшения соотношения резцов, для окончатель-
ного выравнивания и гармонизации окклюзии
необходимо использовать несъёмную аппарату-
ру Опыт показывает, что следующая система
даёт хорошие результаты.
После нормализации соотношения моляров,
поинформируйте пациента, что через один месяц
ему установят несъёмный аппарат на нижние
зубы. Во время этого посещения, когда фиксиру-
ют аппарат, сообщите пациенту о том, что ещё
через месяц ему установят аппарат на верхние
зубы и лечение максилятором завершится.
Опыт показал, что незначительный результат при-
менения максилятора обусловлен положением
мышц и возможен незначительный рецидив. Про-
должение курса лечения максилятором и постепен-
ный переход к лечению несъёмным аппаратом
практически исключают вероятность рецидива.
Результаты, опубликованные в литературе
Опыт показывает, что аппарат высокоэффекти-
вен для коррекции сагиттальной патологии и
достижения нормального соотношения моляров:
резуьтат можно увидеть как на верхней, так и на
нижней челюсти. Развитие верхней челюсти впе-
рёд ограничивается и, вероятно, вертикальное
развитие также снижено по сравнению с неле-
чёнными случаями. Аппарат эффективно контро-
лирует положение резцов верхней челюсти и не
вызывает губного наклона нижних резцов, что
часто наблюдается при использовании моно-
блок-активаторов.
ч
СФЗ «шапочка» Все зубы сформированы, аномалий нет
«сумироннее дистальное соотношение
92
Эластики по II классу
Я
Максилятор
Резюме
Изначально сагиттальная патология (overjet)
была результатом протрузии верхней челюсти с
компенсаторной проклинацией нижних резцов и
альвеолярного отростка. Результат лечения -
уменьшение скелетного несоответствия челюстей
вследствие ограничения развития верхней челюс-
ти и незначительного улучшения положения ниж-
ней челюсти, вероятно вследствие использова-
ния потенциала роста. Наклон нижних резцов
остался неизменным на протяжении печения.
9S
До лечения: увеличенное сагиттальное перекрытие 11 мм, двустороннее дистальное соотношение
(overjet), норХюа^ явное Уменьшение сагиттального перекрытия
моляров и одновременное улучшение положения губ
Максилятор
САГИТТАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ
I зтдпТ~=г===?==^
--------------Г——
Ts”n-pg | 7Д"
ss-n-sm | 8ДГ
Тб-
I baiHi --___________
Прогнзп-я верхней челюсти (ss
82,4
s-n-pg Г 75.4
/I llpuina:,...
/ Прогнатия нижней челюсти (рд)
Ij Прогнатия нижней челюсти (sm) ' s-n-sm~ I--------------73-g-
I Прогнатия альвеолярного отростка верхней челюсти рЁ-Ё-ТГ* (---------------
I Прогнатия альвеолярного отростка нижней челюсти
• Прогнатия альвеолярного отростка нижней челюсти (sm) pgqvsni ! ~~77~Q~
[I Наклон резцов верхней челюсти lis/NL • 12^~~
ГНаклон резцов нижней челюсти
CL/ML
Ili/ML f 105,5
ВЕРТИКАЛЬНАЯ плоскость ___
Гвёртйкальнбёсоо^
| Наклон верхней челюсти
} Наклон нижней челюсти^
j Зона верхней челюсти
| Зона нижней челюсти
NL/ML | ' 21,8
NSL/NL | Т3~
NSL/ML | ЗТТ
NL/OLs- Г W
OLi/ML ~~ Г 1Л8
8iX
757
"757
1.5
~67У
ТГзТ
Wr
18,7
W
17^
с
Этап 1: до лечения. Этап 2: после окончания лечения.
Резюме
Изначально увеличенное сагиттальное перекры-
тие (overjet) было результатом скелетных и зубо-
альвеолярных факторов. Выраженное недораз-
витие нижней челюсти и проклинация верхних
резцов, дисплазия. Нижние резцы в компенса-
торной проклинации. Результат лечения - умень-
шение сагиттального соотношения челюстей, ка.
следствие ограничения роста верхней челюсти и
увеличение прогнатии нижней челюсти. Прове-
дена ретракция резцов верхней челюсти.
98
Пациент до лечения с выраженным глубоким прикусом и двусторонним дистальным
соотношением моляров: обратите внимание на особенности формы симфиза
означающей тип роста нижней челюсти с выраженной передней ротацией '
99
МО печения. Окклюзия нормализована,
П0СЛеечается некоторое улучшение профиля лица.
Два года после лечения. Окклюзия без изменений, профиль лица кажется немного «короче»
W0
сагиттальная плоскость
- Сзгитгзльное соотношение челюстей (pgj
[Сагитгальное соо -ошение челюстей (wr,,
;Прогнатия вер/неи блюсти (и,
[Прогнзтия ни*"' / блюсти (ру)
[Прогнатия ни*' < "гнюсти (imj
[Прогнатия ал* - ирного отростка верхней челюсти Vf,Wr|
[Прогнатия ал.. i "ото отростка нижнеи Z'Z * п w
Прогнатия л- н'0Г0 0ТР°^’(а нижней челгкти
[Наклон резиог -ни челюсти ' И lfn> И) n-vn [
'Наклон реи челюсти /°
——'W-'
__________ ____________ —-X__1 1ЙГ
ВЕРТИКАЛЬ .КОСТЬ
। вертикально
[Наклон верх-
Им»?
S4
ЭТАП,
Wn-pg Г
!
VfVH ;
>Я ;-
fH
67
ц
6
L **
, **
Z г "тг -
J" ш
Ш
Зона верхней
-лжив челюстей
•И
ости
ТЮЙГ'!--п----£_
<~п-
ГИ
резюме
Этот случай npe/i 1яет тяжёлую скелетную
патологию II класс о лпенсированную прокли-
нацией зубоальв лрных структур нижней
челюсти. В вертик -ой плоскости сниженная
высота взаимореи жжения челюстей свиде
тельствует о типе । / га со значительной пере-
дней ротацией, яв/. ",щейся отрицательной для
нормализации саги ального соотношения Цель
лечения состояла в уменьшении сагиттального
нарушения соотношения челюстей и норыализа
ции окклюзионной ситуации посредством ске
летных изменений Форма профиля после ле*
ния свидетельствует о улучшении скелетного
сагиттального соотношения, несмотря на увели
чениекомпенсаторнгхонзклгхна j/f/л Вертикаль
ное соотношение клинически улучшилось, но
цефалометически значительного улучшения не
установлено
Ю1
ДжамперЬ|
Принцип «прыгающего прикуса» хорошо извес-
тен и лежит в основе идеи лечения активатором.
Продвижение нижней челюсти проводится с
использованием конструктивного прикуса, при
этом происходит смещение суставной головки в
суставной ямке, что стимулирует развитие сус-
тавной головки в заднем направлении, приводя к
удлинению нижней челюсти.
Аппарат, созданный профессором Эмилем Херб-
стом (Германия), впервые был представлен на
международном конгрессе стоматологов в Берли-
не в 1905 году. В1935 году в ряде статей, опубли-
кованных в журнале «Zahnarztliche Rundschau»
[150], автор описал опыт лечения этим аппара-
том. С тех пор аппарат был практически забыт и
упоминание о нём появилось в литературе в 1979
году в статье Панчеза [151], в связи со способнос-
тью аппарата вызывать ортопедические измене-
ния как на верхней, так и на нижней челюстях.
Спустя годы Панчез и его коллеги иссл
опубликовали результаты практически
аспекта лечения этим аппаратом, включ^^
ние на мяпие ткани, мышцы, височно Явл*
люстной о став, а также отдалённые р^*****-
Аппарат изменяли много раз, в литерату^^
жится множество предложений с альте
ными конструкциями, основанными на₽Нат^
принципе [150-156]. Одн*
Обзорная статья Х.П. Полсена [157] с описан-
100 задокументированных случаев подтвер*^
влияние этого аппарата. Известны многочислен
ные статьи других авторов, об использован*
данного аппарата, подтверждая таким образом
что он является наиболее задокументированный
аппаратом в ортодонтии.
Показания к применению:
1. Пациенты со скелетной патологией II клас-
са средней и тяжёлой степени.
2. Пациенты, не способные на сотрудниче-
ство при лечении функциональными аппа-
ратами.
3. Пациенты, у которых глубокий прикус
делает невозможным использование
функциональных аппаратов.
Рис. 61. Установление аппарата Хербста
102
иты, которые дышат ртом.
* Па шенты. возражающие против размере,
5-"’Анальных аппаратов.
?^енты С двусторонним «перекрео.
6 па“* прикусом, не способные располо-
НИЖНЮЮ челюсть в переднем поло-
жи при отсутствии Функционального
Марата, что вызывает смещение нижней
а^гти назад на протяжении дня.
ш первого пункта следует, что аппарат можно
Й лпьзовать как альтернативу функционально-
Аппарату- В этом смысле джамперы требуют
внимания И позитивного отношения пациента
^оывание рта определенным образом ограни^
°": особенно боковые движения, что требует
Ха'ания пациента. Отсутствие энтузиазма или
атессивное отношение пациента мгновенно
вызовет неуспех лечения.
КонСТРУ*Ция аппарата
Основной элемент аппарата состоит из трубки и
поршня, фиксирумых к ортодонтическим коль-
цам при помощи припаиваемого винта (рис.
62).
Традиционно аппарат Хербста фиксируют на кар-
касе, состоящем из четырёх колец, обычно на
молярах и премолярах, соединенных посред-
ством язычной дуги и отрезка проволоки со щёч-
ной стороны.
При использовании аппарата следует предпола-
гать, что нижний каркас будет смещаться вперёд
вследствие корригирующего влияния II класса и
поэтому дуга должна отстоять от мягких тканей
минимально на 2 мм. На верхней челюсти нёбная
дуга будет смещаться назад вследствие коррек-
ции II класса, при этом проблемы с десной не
возникают.
Рис. 63.
а) Верхний каркас Нёбная и щёчная дуги изппош1м ю сталь-
ном проволоки 1.1 мм
6) Нижний каркас. Язычная и щёчная проволоки, стш 1.1 мм.
Нижняя дуга может реагировать мезиальным мрдмщримм.
поэтому язычная дуганзиачавно д олжна отстоять от малом
тканей ваг-Зин
Модель отливают с установленными вер^
кольцами. В процессе изготовления ап^
Хербста необходимо снять кольца с модиГ
избежание искажения. 80
Перед отливкой моделей внутреннюю
ность колец покрывают вазелином.
новф.
Нижняя модель с установленными кольцами.!
этом случае предложено установить переда»
кольца на клыки. Обычно используются перем
премоляры.
104
-оаы® головки припаивают на кольца вал,
^ляры « нижние кль"<и первые
^оЬ'<обь' голов,'и 8ИНТ0в бы"и параллель
згой целью используются кпомогателТн^
иНдбпения, описанные в литературе £
может быть достигнуто «на глаз», но с X
^вниманием. °«'
Модели фиксируют в артикуляторе Гелетти них
няя модель перемещена вперёд до прямого кон-
такта (edge-to-edge> Телескопический комплекс
припасован и зафиксирован. Степень продвиже-
ния определяется длиной верхней трубки, кото-
рая соответственно укорочена. Конец стержня не
должен выступать больше, чем на 4 мм из трубки
во избежание повреждения мягких тканей.
Конструктивный прикус
Согласно рекомендациям Хербста конструктив-
ный прикус фиксируют в прямом соотношении
резцов (edge-to-edge). При выраженном сагит-
тальном перекрытии (overjet) это дискомфортно
для некоторых пациентов. В таком случае реко-
мендуется продвижение нижней челюсти на 4
мм, и в дальнейшем увеличенным продвижени-
ем при добавлении небольших стальных трубо-
чек на стержневой част телесхопжесхой систе-
мы Хербста. В любом случае необходимо про-
верить среднюю линиииотхоррилфомтьй
согласно плану лечение.
«и
Влияние аппарата: ортопедические
или зубоальвеолярные изменения?
Рассматривая влияние аппарата, можно с уве-
ренностью утверждать, что в обзоре ортопеди-
ческих аппаратов, описанных Алберсом и Демо
[3,85], аппарат Хербста был единственным апла-
раТОМ, способным вызывать
ортопедические изменения.
Аппарат продемонстрировал высот
тивность при нормализации поло*Г**
(рис. 64) и улучшения скелетного^”*
Можно утверждать, что в 50% скеп^
[лаглал^1-1*
Panchen Н (1985) The Herbst appliance- Its bwtogicai ЛЛ*
ub фактических изменений зависит от обх
сте^мешения нижнеи челюсти вперед в^’
е**3 \Lom конструктивном прикусе r«ftl
ПЭНЧеМ 0591 В 1989 г°Йме
=°5’₽я' что все пациенты а группе с и2начаг,1±
^^енным сагиттальным (overjet) и J
перекрытием (overbrte) достигли L,’
„ой окклюзии и хорошего резцового кон"
после 6 месяцев лечения. Аппарат ограни
рост верхней чел ости и стимулировал рост
"“^ей челюсти. Д'.-а -ихней челюсти увели-
"^ась В три раза пс сравнению с контрольной
СТ,пой. Нижние резцы отклонялись лабиально
Значительно. Па--- описал, что коррекция
"Гляров, составляю - - - оолее 6 мм. в среднем в
-7% произошла вс- еие перемещения зубов
да как 43% были • -ом результатом скелет'
влияния, прей / . ественно за счет нижней
челюсти.
Аппарат также эфе вно использовали при
патологии И класса класса [160], как и в слу-
чаях II класса I под* .:ь незначительная про-
трузия нижних рез_ ь '.сматривалась как пре-
имущество при этой г г огии. Воздействие аппа-
рата Хербста на вес : челюсть было подобно
воздействию высоко овной тяги [161], прои-
зошла дистализация -’рузия моляров, а пала-
тинальная плоскость : клонилась вниз.
В обширном исследовании Польсен [82] обстоя-
тельно описал путь развития головки сустава в
связи с протрузией, во званной аппаратом Хербс-
та. Это подтверждено и показано на иллюстраци-
ях, суставная головка нижней челюсти реагиро-
вала на протрузию дорсально направленным
развитием, перемещая анатомическую головку
сустава назад по направлению к суставной ямке.
После завершения обычного ортодонтического
лечения, продолжалась перестройка суставной
головки с восстановлением нормальной формы
после лечения.
^^^,юа*п*’Р«та “Tf
Деть большую ас,-с s,6>-33.’
нента 8 более позан^Х^
гемени» , гицнентое **•
-ем в обьнном „ерноде
“W^eooMy лечено а щ аг» ’63]
“WW что у определен,, пацжзд»
наблюдаться -юдсю-ье росту кзменем. ,-жао-
го скелета после иомена ожидаемого роста в
настоящий момент в литерат,ре оскз^ таъад
некоторые результаты, нс предполагается воз-
можность лечения аппаратом хербста в опреде-
ленной мере при достижении ,йоблетворитель-
ных результатов, хотя с меньшим процентом
скелетных изменений Данная метрика * под-
твержденз достаточным количеством случаев
что не позволяет рекомеидсвать ее в
альтернативы и поэтому >з должна п^меняч-
ся с определенной осторожгсстъс
№7
Джамперы
Влияние на верхнюю челюсть
По результатам рассмотренных ранее исследова-
ний можно заключить, что воздействие аппарата
Хербста направлено преимущественно на ниж-
нюю челюсть, но также влияет и на верхнюю. Во
многих отношениях это подобно влиянию голов-
ной тяги [161]. Вследствие этого верхние моляры
дистализировались и стабилизировались одно-
временно. Положение базисов челюстей подверг-
лось незначительному воздействию. Палати-
нальная плоскость наклонялась вниз, возврат
изменений наблюдался на этапе после лечения.
Височно-нижнечел
и аппарат Хербстаi40* су^
При использовании аппап»
вопрос о ВНЧС погп2 Рата XenR
анкетных данных, клинич^"-
томографии с одновоем» СКи*
МОЖНО «елатьД0ь°:^М^ойпал>оВ^
оказывает отрицательно'
функции в Общем [164]. ВЛИяния
Альтернативная
Изготовление традиционного аппарата Хербста
это продолжительный и трудоёмкий процесс
поэтому предложение различных альтернатив
закономерно. Одна из возможностей состоит в
фиксации телескопов на акриловых шинах В
"°™"ние ГОДЫ Предпожено также использова-
ние литых стальных шин, секционно покрываю-
Щих боковые зубы (рис. 66). Р
вХТе7ол°оВкитаХпИКСаЦИИ’ ВаЖН0' чтабы
, удерживающие телескопи-
Конст₽№<и,
ЛР/Г
вании и закрывании рта, что в ” л ПРИ
системы. На предыдущих риХнка"0Ло“Ч
Деть аппарат Хербста с кольцами
было очевидно, что жёсткость апп Изначаль*)
вызывать вопросы относительно nS**
донтических колец (0 15 мм) иш Р чности°рто-
для нижних клыковгде?о± I
гаться повреждению поэтому П0ДВеР- '
иные спаянные кольца. У Р дложены Дво-
108
После выравнивания резцов и закрытия промежутков
109
Джамперы
Установленный аппарат Хербста
10
До лечения: сагиттальное перекрытие 8,0 мм и двустороннее дистальное соотношение моляров
джамперу
.„„«еского лечения коррекция окклюзии завершена
После ортоп^едиче^^^ не(;ьёмного аппарата (без рисунков)
После ортопедического лечения
112
«/XX ^ипапь. SO3H^ жепание рассматрив
пациеиТО®Хцей сгепени ^знХсьН°ак зубоапь‘
без изменений.
S'2*=:
печения достигнут
соотношение.
10
Джамперу
Пациент: возраст 22 года 6 месяцев, Му
Лечение скелетного II класса II П<Л*Ч,
джампером (аппарат Хербста на литых
Ситуация до лечения: обратите внимание на ретроклинацию резцов и неправильный профиль губ
Ситуация после обычной протрузии верхних резцов
для обеспечения переднего перемещения нижней челюсти
ГМ
гшиаиия после ортопедического лечения, обратите внимание
на нормализацию соотношения в боковых участках
I САГИТТАЛЬНАЯ плоскость _ -2 [ г ss-n-pg | ЭТАП1 If--" 3.4 T~ JtaRt^
| Сагиттальное соотношение челюстей (Р0)— — | Сагиттальное соотношение челюстей (sm) ss-n-sm | б.в __l ~~?5~~ !
| Прогнатия верхней челюсти (ss) s-n-ss | 81,8 .. ,!L ~79jT
| Прогнатия нижней челюсти Jpg) s-n-pg :| __ 78,4 . .1 .... 78.0 i
[ Прогнатия нижней челюсти (sm) s-n-sm | 75,0 ~ 75.1 J—~
[ Прогнатия альвеолярного отростка верхней челюсти рг-n-ss | °-2 I 0,5 —'
| Прогнатия альвеолярного отростка нижней челюсти CL/ML | 3,4 1. 2.9 ;
| Прогнатия альвеолярного отростка нижней челюсти (sm) pg-n-sm | 67,1 1 ... 773,6
Наклон резцов верхней челюсти lls/NL :| 103,1 . 'L... J03.1
Наклон резцов нижней челюсти Ili/ML | 100,1 ... Job.2. ;
1. . ... ’.. - ’ .. jI J
| ВЕРТИКАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ Jl
| Вертикальное соотношениеi челюстей nl/ml J 14,2 J3.8j
Наклон вершей челюсти NSL/NL | 7,0 1 7,7 !
Наклон нижней челюсти NSL/ML ;| 21,2 J 21,5
| Зона верхней челюсти JML/OLs | 8,51 6,5
I Зона нижней челюсти * OLi/ML | 13,9 ...IL.. 14,1
1 гт. .. I 1 -
Резюме
Этот случай демонстрирует лечение молодого
взрослого пациента со скелетным II классом II
подклассом, дистальным соотношением моля-
ров и ретроклинацией верхних резцов. Несмотря
на возраст, применение аппарата Хербста позво-
лило уменьшить скелетное несоответствие между
челюстями, хотя и с воздействием преимущест-
венно на верхнюю челюсть. Проклинация нижних
резцов компенсаторная. Вертикальное соотноше-
ние без изменений.
р Джаспера (The Jasper Jumper®^
пользования аппарата Хербста показыва-
ть* и ' м0Тря на высокую эффективность, его
еТ(ЧТ%каию можно совершенствовать. В часг-
к°нСТрУдлЯ изготовления каркаса, являющегося
^аппарата, требуется лабораторный этап с
иимизатратами времени и средств. Каталоги
понтической продукции содержат большое
0рТичество типов джамперов, функционирую-
щих по принципу аппарата Хербста, созданных с
упрощения конструкции. Наиболее эффек-
тный из них джампер Джаспера - относитель-
но прочный пружинящий аппарат, фиксируемый
с обеих сторон к верхней и нижней челюстям.
Использование джампера Джаспера избавляет от
Показания к применению-.
А. Как и для аппарата Хербста-, при этом
исключается лабораторный этап, возмож-
ность установки непосредственно на стан-
дартный несъемный аппарат.
2. В отличие от аппарата Хербста, обличает
боковые движения, особенно во время
еды-
Подготовка зубных дуг к установке
джампера Джаспера
необходимости изготовления специального кар-
каса; таким образом, аппарат можно собрать пря-
мо в полости рта. Другое преимущество джампе-
ра Джаспера, облегчающее пользование ним,
заключается в обеспечение определённой свобо-
ды боковых движений, что практически исклю-
чается при использовании аппарата Хербста.
Перед установкой джампера Джаспера зубные
дуги следует выровнять. В результате выравни-
вания обеспечивается возможность беспрепят-
ственного движения нижней челюсти вперед до
нормального соотношения с верхней челюстью.
Для успешного лечения необходимо выровнять
зубные дуги и установить на них прочные сталь-
ные дуги с сечением минимально 0,018" х 0,025".
Это обеспечит необходимый контроль торка на
верхней челюсти и надлежащее трансверзальное
соотношение. При этом в позиции зубов не долж-
но быть значительных отклонений. Во избежание
нежелательного или излишнего наклона нижних
резцов рекомендуется ввести дополнительный
негативный тори для лабиального отклонения
корней на участке нижних резцов. Рекомендуется
также использование нёбной дуги.
В первоначальной конструкции, предлагаемой
производителем, аппарат фиксировали в трубки
для лицевой дуги на молярах верхней челюсти с
117
—--------
одной стороны и аппарата
нюю ортодонтичв^^л а га л ось, что брекет
дистальнее клыков^ПреД снимается, а на
первого нижнего "^^ется ступенчатый
ортодонтической ДУ менев/ опыт при-
изгиб вокруг прем°^Раэгот метод приводит к
менения показал, движения джам-
поломке их Хков. Поэтому был
пе₽а "Хой ’метод с использованием
предложен ярус'*' . -угм устанавливае-
„е6ольшойяополни^ьноида™.У
МЛ выдвиже-
XXX" " дополнительной дуге
.^тиковые шарики, входящие в
раО,0'’° SXnepa При этом допо-
загнуты позади
дополнительных трубок для предотвращения
продвижения вперед при закрывании рта, что
2SS привести к нежелательному давлению на
клыки с отрывом брекетов. Это также может выз-
вать лабиальный наклон клыков и образование
промежутков между премолярами и клыками.
более 8,9 месяцев, показывает
SNA, сагиттального и вертикаль УМеньи%<и
увеличение передней высоты
далось небное отклонение верхм
клинация нижних резцов Прок ^ЧовЧ
резцов является нежелательньииХ^^я Л,
том, поскольку нижние резцы из^04^^^
йены вперед вследствие компено^4^
патологии второго класса. Как у*
в модифицированной конструкции^11^
ную проклинацию нижних резцов
зить, используя отрицательный Ч
встроенный в нижнюю ортодонтичес Корцей
еску,0Аугу
Согласно предварительному отчету 0
пациентов аппаратом Джаспера, со^4’1’
моляров no I классу достигнуто в сред^?*1*
месяцев. Это произошло на 40% в
скелетных изменений, в основном за <3?**
ней челюсти, и на 60%, благодаря зубоГ
лярным изменениям на обеих челюстях [iffy*0
Джампер Джаспера фиксируют к трубке на кольце
первого верхнего моляра с помощью гибких штиф-
тов. 8 инструкции по применению джампера опи-
сан метод подбора правильной длины аппарата
(расстояниеотмезиальногокраятрубкидлялице-
вой дуги на первом верхнем моляре до дисталь-
ной поверхности пластикового шарика +12 мм).
В случае выраженного сагиттального несоответ-
ствия можно использовать джампер на один
размер больше расчетного и не слишком плотно
затягивать фиксирующий штифт в трубке моляра
в начале лечения При необходимости аппарат
можно активировать, подтянув штифт в трубке.
Ниже рассматриваются примеры воздействия
джампера Джаспера. Во всех клинических случа-
ях наблюдается явное уменьшение сагиттального
иесоответствия вследствие как скелетных измене-
нии так и наклона зубов. Исследование 18 детей
„Г С ПЗТ0Л0Л1еи 11 класса I подкласса, прохо-
дивших лечение аппаратом Джаспера, в течение
МВ
Установка аппарата
Устанавливая джампер Джаспера и информирл
пациента о механизм его действия, необходим
обратить его внимание на следующее:
1. Пациент не должен открывать рот и делать
боковые движения чаще, чем это необходим
Это приводит к повышенному давлению на
аппарат и может вызвать его поломку. Пищу
необходимо измельчать и избегать употре-
бления твердых и вязких продуктов.
2. Аппарат не предназначен для самостоятельна
го перемещения нижней челюсти вперена
для напоминания о необходимости направ-
лять движение нижней челюсти вперёд, акти
вируя таким образом мускулатуру, как при
использовании максилятора. Несоблюдение
этой рекомендации также вызовет поломку.
Далее описаны установка аппарата и результата
лечения.
Располо*ены В
"размером (длина) и стороной
^я)-
(ПР**
ПР^3
кидеепри
способление с шариком и штиф-
те*4
дополнительная дуга установлена.
Обратите внимание на то, что дуга не должна
прикасаться к брекету клыка, а также не контак-
тировать с десной. Дуга загнута позади трубки на
кольце моляра.
Джампер установлен на дополнительной дуге.
Обе зубные дуги выровнены и стабилизированы
на стальной дуге 0,018" х 0,025".
119
Джампер Джаспера
Определение правильного размера, и
расстояние от мезиальной точки на MepR*°i
верхнего моляра до дистальной повр Тр>Убк*
шарика и прибавляют 12 мм. РХности
Джампер y<i Л" лен
Обратите внимание на трубку верхнего моляра
Штифт вводится с дистальной стороны и загиба-
ется с мезиальной стороны.
U0
Сагиттальное перекрытие 6,5 мм, вертикальное перекрытие 5,2 мм,
дистальное соотношение моляров с двух сторон
121
Перед установкой джампера Джаспера
Установленный джампер Джаспера
122
ДрКВМПер ДШСЛврЗ
Через два года после лечения
Ш
резюме
Вначале лечения у пациента наблюдалось выра-
женное увеличение сагиттального перекрытия
вследствие значительного скелетного нарушения
в сагиттальной плоскости при незначительной
компенсации в положении нижних резцов. Нор-
мализация окклюзии произошла в результате
определенного скелетного улучшения, так««а<
некоторая зубоальвеолярная компенсация в
области верхних и нижних резцов, прогнатия аль-
веолярного отростка нижней челюсти Вертикаль
ное соотношение было практически неизменным
на протяжении лечения
125
До лечения
Сагиттальное перекрытие 6,0 мм, вертикальное перекрытие 2,0 мм,~
двустороннее дистальное сотношение моляров, скученность зубов на верхней челюст
126
Джампер Джаспера установлен в полости рта
127
Пациентка R.V. после окончания лечения
Ш
r^oi^<gjggEOCT-_______ _Z
[да|^^^ение челюстей
^^^^ндшение челюстей (smj
[^^д^люсти (ss) -
(Р0>
<srn)
отростка верхней чеНйстй-
отростка
fflporw^__ —-— ----------—-—
Р^пДо^нижнеи челюсти
^^ЬНАЯ~ПЛОСКОСТЬ_________
челюстей
^ав^х^ёйчёлюсти
^Дней челюсти
NL/Ml'
NSUNT
~'~~NSL7ml"
Г~~~~^бП2 -423
-- _--------------------_____ .Г~^——-_L 171
•’"‘«•-SSs;
Резюме
Увеличенноесагипальное перекрытиебылослел ra
авиемаелетногосагиттального нарушения, ком-
пенсированного на уровне резцов обеих челюс- резХ компен“* в облХ^!
теи. В результате лечения достигнуто уменьшение ₽ “
129
Аппарат Флекс девелопер (flex deve|Oper)
Флекс девелопер был разработан как альтерна-
тива аппарату Джаспера, при изготовлении рас-
ширяющего аппарата используется нейлон, что
исключает риск поломки, иногда наблюдаю-
щейся с джампером Джаспера. Было отмечено,
что некоторым пациентам сложно устанавли-
вать нижнюю челюсть в переднем положении с
аппаратом Джаспера и самим «скользить» впе-
рёд по направляющим аппарата. Упругие стерж-
ни флекс девелопера делают это возможным, но
следует учитывать, что оптимальная установка
нижней челюсти обеспечивается при активности
мышц.
мой активации аппарата. Затем кольцо фцк
ют на месте, сжимая его большими кусачки
комплект флекс девелопера входит дОПопИнВ
тельная дуга, идентичная использумой с аппао
том Джаспера, рекомендуется использовав
пластиковые шарики. Необходимо также согнув
вниз дополнительную дугу за дополнительной
трубкой на моляре во избежание отрыва брекета
на клыке. Конструкция аппарата и случаи исполь-
зования аппарата будут представлены ниже.
Флекс девелопер (рис. 68а) - универсальный
аппарат, поскольку его длина может регулирует-
ся перемещением стального кольца (А) вдоль
нейлонового стержня до достижения необходи-
Показания к использованию:
Такие, как и для аппарата Джаспера, особен-
но в случаях, когда необходима большая
упругость, для пациентов, которым сложно
устанавливать нижнюю челюсть вперёд.
Возможность регулировки обеспечивает
асимметричную активацию.
Рис. 68а, 6. Флекс
девелопер с допол-
нительной дугой и
шариком
130
До лечения, скелетное и зубоальвеолярное увеличение сагиттального перекрытия
и ретрогнатия нижней челюсти
Аппарат Флекс девелопер
Флекс девелопер установлен в полости рта (ранняя модификация)
После выдвижения нижней челюсти, обратите внимание на нормализацию соотношения моляров
132
По окончании лечения после выравнивания несъемным аппаратом.
Обратите внимание на изменения скелетного типа.
133
Аппарат Фпекс девепопер
Сравнение Функционер
аппаратов и джамп^
Очевидно, что функциональные аппараты и
джамперы обладают преимуществами и недо-
статками, которые обнаруживаются только на
практике. Функциональные аппараты являются
съёмными и используются в основном ночью,
хотя некоторые клиницисты рекомендуют ноше-
ние аппаратов и днём. Джамперы не требуют
особого сотрудничества с пациентом, несмотря
на некоторые неудобства во время еды и при
разговоре, необходимо соблюдение надлежа-
щей гигиены полости рта и сотрудничество паци-
ента. Известно, что у любого типа джамперов
может произойти поломка, тогда как самая боль-
шая проблема съёмных аппаратов состоит в
недостаточном сотрудничестве с пациентом.
Джамперы предлагаются производителем как не
требующие сотрудничества с пациентом, а имен-
но, как аппараты для пациентов, с которыми
сложно установить необходимый уровень сот-
рудничества. Опыт показал, что пациент в любом
случае должен быть положительно расположен к
лечению, поскольку недостаток внимания или
даже агрессивность приведёт к неуспеху.
Сравнение случаев двух пациентов мужского
пола как примера лечения аппаратом Хербста и
поскольку
лярное ко- г
При подоб
активатора .•
рат Джасперг
по I классу и
вероятное'
верхних мол>
аппаратами/*,
выраженном ,
крытиявсле, 1нтрузии нижних
Басса [167], позволило сделать вывод 0
annapai » упомянутый выше (bv Чт°
нальный >ат, показал большую способ0'
влиять на »ицию базиса нижней чел ь
Изменену • азателей сагиттального пеоГ^’
тия более ены при использовании апп РЬ’’
ельно с аппаратом Ба
погкол а также вызывал зубоаль
зное перемещение. Ве°‘
знении аппарата Джаспера и
стало очевидным, что апла
(вал соотношение зубных ДУг
?льно быстрее и с большей
1 активатор. Дисгализация
более выражена в группе с
ра, также сообщалось о более
,шении вертикального пере-
штпуамм ммм/ЦИХ резцов [168].
При рассмо !; юзиции мягких тканей подбо-
родка, cpaeF тиватора и аппарата Хербста
показало, что .членения позиции подбородка
превышали результаты группы с аппаратом
Хербста и преимущественно в желаемом направ-
лении, в то время как изменения в группе с акти-
ваторами были ориентированы вертикально.
134
Аппараты для протракцш
верхней челюсти
,оННО патология III класса рассматрива-
аномалия нижнеи блюсти. Такие тер-
^ка к «макрогнатия» н^льшая челюсть)
"“"жагия» (протрузия игл г..:,
гИ) и мезиальное
he. 69а. Типичная сис-
iwa доя протракции
«ерхней челюсти с
«пользованием лице-
ем маски фирмы
•Олпсо- и акрилового
«ялового аппарата
соотношение моляров используются в ситуации,
касающейся нижней челюсти. Стечением време-
ни этот подход изменился, и в нескольких иссле-
дованиях утверждалось, что аномалия Ш класса
Аппараты для протракцмвер™^^
Рис. 696.
очень часто является результатом нарушений
развития верхней челюсти, в общем как проявле-
ние недоразвития средней трети лица [12].
Как описано в разделе о росте, развитие верхней
челюсти основывается преимущественно на раз-
витии швов и поверхностной перестройке кости
(remodeling). Поскольку швы реагируют на при-
ложение силы, логично, что предпринимались
попытки протракции верхней челюсти с исполь-
зованием ортопедических сил [169,170], возмож-
но, с торможением роста нижней челюсти подбо-
родочной накладкой [171]. Разработано больше
количестве различных аппаратов, состоящих v
внеротовою каркаса, соединённого эластича
кой тягой с аппаратом на верхней зубной дуге, ь
рис. 69 представлен типичный аппарат для пр<
тракции. Он состоит из прочной лицевой масю
опирающейся на лоб и подбородок, котор;
соединяется с капповым аппаратом на верхне
челюсти. Подобный аппарат можно изготовить
использованием ортодонтических колец, ь
поскольку многие из этих видов лечения прим
Рис. 69в.
«б
------------Аппараты дляпротракш,.
Контроль вектора сипы
Реверсионная головная тяга
Как описано выше, бопьшинсгео м«оппв
сманиваемых в литера™» ОгНм„Т ₽ас'
применении сипы эластических колец
пенных непосредственно на кркяках а^в
области премоляров или моляров. Про^1
•гор силы не подлежит корректировге. п«Х
предложен другой метод приложения силы П09\
С помощью аппарата по типу лицевой дуги и
приложения тяги к регулируемым внешним
отросткам может быть развита система сил, как
при использовании обычной лицевой дуги.'
В этой системе внутренние отростки лицевой
дуги изогнуты так, что их введение производится
с дистальной стороны. Внешние отростки лице-
вой дуги модифицируют таким образом, чтобы
эластики могли быть установлены для вытяжения
структур верхней челюсти вперед. На рис. 70 вне-
, шние отростки лицевой дуги приподняты, что
создает систему сил, при которой вектор силы
проходит через центр резистентности, способ-
ствуя корпусному перемещению зубов и переда-
че силы на костные структуры верхней челюсти.
Таким образом можно контролировать соотно-
шение вектора сип к центру резистентности верх-
ней челюсти и зубапьвеолярных структур.
ВОЙ маски на подбородок (108].
н03Расте, то аппарат на окклю- ।
PaHHeMMO*eT отличаться практически-
^ами-
цевых масок:
вкладок на лоб и подбородок и
Лити3 н(ТОЛЬКОс помощью эластической
^Л^репленной к внутриротовому аппа-
2JJ’ каркаса также с опорой на лоб и
Ltoht и3.(GAC). Большое количество вин-
6 поД^^ивает лёгкое регулирование аппа-
^^^дбнльности способствует наголо-
ратз,а еГ°ка Некоторые врачи предпочитают
Нп0Ввдывать внеротовые силы к подобо-
*ПР виду Риска повреждения височно-
Р°дку рпюсгного сустава. Но при томографи-
ям исследовании 15 пациентов, использо-
лицевую маску в среднем 13 месяцев,
благоприятные изменения БЧЧС не обнару-
хеН1чие от предыдущего варианта (б), где
5,8° с подбородка при помощи накладок
вносятся на скуловые дуг;- (GAC) для пре-
вращения проблем, связанных с ВНЧС.
неэффективная протракция верхней челюсти
^достигается в комбинации с быстрым нёб-
расширением. Считается что изменение
рруюуры шва ослабляет другие швы верхней
^ости, повышая эффективность протракции. Это
Гружено в результате недавнего метаиссле-
даания, описанного в литературе [173]. В неко-
торых ссылках итоговой таблицы используется
сметание нёбного расширения и протракции.
Показания к применению:
I Протракция кости верхней челюсти у детей
сретрогнатией (класс III).
IКомпенсаторное перемещение зубной
ДУго верхней челюсти вперед при лечении
патологии окклюзии III класса.
Укрепление опоры в боковом участке при
Опальном расширении зубной дуги с
Движением передних зубов.
Экспериментальные исследования
Как описано выше, развитие кости верхней
челюсти связано с развитием швов и ряд экспе-
риментов подтверждает реагирование швов на
действие ортопедических сил. Конструкция
любого аппарата для протракции основана на
принципе силового воздействия на швы.
137
Аппараты для протракции верхней челюсти_
Исследование на приматах подтверждает, что
развитие верхнечелюстного комплекса вперед
вызывает существенные изменения во всех швах
верхней челюсти и верхнечелюстной бугристости
[174,175]. Нанда [108] использовал силу в 500 г и
описал горизонтальное и вертикальное переме-
щение (displacement) верхнечелюстной, скуло-
вой, височной и лобной костей. Расширение
швов выявлено в некоторых зонах и сопровож-
далось формированием новой кости, в то время
как в других зонах происходило явное сжатие
швов и выраженная активность остеокластов.
Аппозиция и резорбция соответствовали направ-
лению силы. В зрелых швах со сложной структу-
рой резорбция и аппозиция подтверждалась в
области выпячивания. Возможность изменения
структуры швов при помощи внеротовых сил не
вызывает сомнений.
Но о масштабе этого эффекта имеются различные
мнения. При исследовании обезьян Ишии [176]
обнаружил выраженное выдвижение верхней
челюсти и её ротацию вверх и вперед. С другой
стороны, Нанда [109] приходит к выводу о значи-
тельных ортопедических изменениях при более
скромных клинических. Кроме того, обнаружено
перемещение вперед в области точки А на 2,1 мм
[171]. В лабораторных исследованиях на черепахе
использованием метода конечных элементов
результатвоздействиягоризонтальнойсилысрав-
нивался с силой, направленной вниз под углом
30° относительно окклюзионной плоскости.
138
мой силы оказалось отно-
тогда как сила, направ-
трансляцию. С учётом
еьЯ Слендуется использование
з>$й Деленного вниз и вперед
^^ной ПЛОСКОСТИ
иеё направление
^зсиЛ
Г приложения силы, используе-
^иереМ им верхней челюсти, отличают-
>^и^ледованиях. Ишии и др [171]
г на каждую сторону для про-
'г^гпм исследовании предлагалось
>8 Сичение силы от 125 г до V5 г на
1177] Рекомендуется приложение
>. Злении вперёд и вниз относительно
^плоскости[178]. Коцани [179! оеко-
^^^500-1000 г на одну сторону
^^следованиях большое вниман . :е уде-
шевлению силы и месту её пр и л ... * ения
^Ljy поскольку опыт показал, что верхняя
вращается по часовой стрелке. Возрос в
^доодит ли вектор сил чеРез 30НУ псемоля-
.jiyr/юм 15°-2О° к окклюзионной плоскости.
5Рможно избежать при использовании спе-
ллю разработанной лицевой дуги, припод-
точку приложения силы на 2,0 см таким
жн, чтобы вектор сил располагался выше
^резистентности верхней челюсти [180].
_______________Аппараты для,
Время лечения
Время протракции, т. е. возраст, при котором она
проводится, несомненно очень важен хотя в
литературе нет единого мнения. Причина по
которой рассматривается возраст протракцйи -
это созревание швов. Структура швов молодых
пациентов более простая, с довольно небольшой
поверхностью. С возрастом структура швов ста-
новится сложнее и проявляет большее сопротив-
ление силам протракции. В то время как одни
авторы не обнаружили различий в результатах
лечения между группами пациентов до и после 8
лет [181], другие считают, что лечение необходи-
мо проводить как можно раньше.
В одном из исследований прослеживаются зна-
чительные различия в результатах протракции
между пациентами, средний возраст которых
составляет 6 лет и группой детей в возрасте 10 лет
[182]. В другом исследовании [183] лечение реко-
мендуется начинать в возрасте до 6 лет, в част-
ности уже в 4 года. Результаты протракции можно
охарактеризовать как перемещение верхней
челюсти вниз и вперёд, хотя иногда наблюдается
передняя ротация верхней челюсти с отклонени-
ем вверх. Нижняя челюсть часто ротирует в
заднем направлении вследствие перемещения
верхней челюсти вниз, что в случаях III класса
рассматривается как преимущество. В таблице
приведены результаты некоторых случаев, опи-
санных в литературе.
139
—...
МАТЕРИАЛЫ МЕТОД/АППАРАТ/СИЛА
1 1. Ishii et al. | I 63 пациента, 27- I 1 1 опора на моляры, 1 I 1 зб-на премоляры. 1 I 1 Средний возраст 10 1 | I лет 9 месяцев. 1 Средняя продолжительность лечения 15,8 месяцев. 2300 г на каждую сторону и подбо- родочная накладка 6800 г. Увеличение SNAi^T'
I 2. Cozzani 1 1 в пациентов, 1 1 1 в возрасте от 5 1 I 1 до 19 лет. I Лицевая маска, сила до 1000 г на каждую сторону Использование аппарата 9-36 месяцев. Проклинация более nu<„- детей, эффект на ANR у Зубоальвеолярный эф£Ичнь,й- после 10-ти лвтнегово?рХВаЫ₽а^
I 3. Merwin I etal. 1 30 пациентов, млад- 1 1 шая группа (А) 5-8 1 1 лет, старшая группа 1 1 (Б) 9-12 лет. 1 Реверсионная лицевая дуга 12-14 ч/день, 380 г, наклон 30° вниз относительно окклюзионной плоскости 6 месяцев. Протракция верхней чепш- . Б) 2.1 мм. Ретракция нижнпв А) А) 1,3 мм, Б) 2,0 мм. Общая коп”*00™ А) 6,1 мм, 6.5 мм в (Б). ОррекШ
I 4. Shanker 1 I etal. 1 1 25 китайских детей, 1 1 средний возраст 8,4 1 1 года, проводилось 1 I сравнение с конт- 1 1 рольной группой. I Протракция верхней челюсти в течение 6 месяцев после быстрого нёбного расширения Сила 400 г под углом 30и к окклюзионной плоскости. Перемещение точки А вперёд (2 л Uu. и меньше вниз. Подобное р£ ДМм’ и в контрольной группе после лече^
1 5. Takada et 1 l a,‘ 1 I 61 японских детей, 3 1 I группы, лрелубертат- 1 I ный (20). лостлубер- 1 татный (22), поздний 1 пубертатный (19). 1 3400 г тяга на подбородоч- ной праще. 150-200 г про- тракция, использование 8 ч/ день. Наибольшая протракция верхней челюс- ти наблюдалась до или во время пубео- татного периода. Уменьшение SNB с задней ротацией нижней челюсти.
I 6. Bacetti I I 1 61 aL II 46 пациентов, смен- 1 ный прикус. Млад- 1 шая группа (3), сред- 1 ний возраст 6 лет 9 1 месяцев, старшая 1 группа (23), средний 1 возраст 10 лет 3 1 месяцев, контроль- 1 ная группа (32), 1 средний возраст 7 1 лет 11 месяцев. 1 Лицевая маска фиксируется к аппарату с акриловыми накладками с тягой до 14 унций. Улучшение позиции верхней челюсти в младшей группе. Уменьшение протрузии нижней челюсти наиболее выражено в младшей группе.
1 7. Kokich | | 1 6tal' 1 1 пациент. 1 t 1 I Аппарат для протракции с опорой на анкилозированных молочных клыках 10 ч/день -12 месяцев. Перемещение верхней челюсти вперёд (4 мм). Обсуждается возможность искус- ственного анкилоза зубов для анкоража.
140
С^_
, «и»
МАТЕРИАЛЫ
34 ребёнка со ске-
летным III классом,
возраст не указан,
класс III контрольная
группа.
“етОДЗДПАИЗДмц
Лечение на лицееойц^
Kim et а'-
Обзор 44 статей.
Мета-анализ.
^ЭД**"*"*-
lO.G»eta1,
Группа А) 17, сред-
ний возраст 9,7 лет,
группа Б) 20, сред-
ний возраст 8,5 лет.
А) Несъёмные аппараты
Б) Реверсионная лицевая
дуга.
i |Shii H, Morita S, Takeuchi Y, Nakamura S (1987) f
Treatment effect of combined maxillary protrac-
tion and chincap applmace in severe skeletal Class
HI cases. Am J Orthod - DO 92: 304-312
2. Cozzani G (1981) Extraoral traction and Class III
treatment. Am J Orthod 638-650
3. Merwin D, Ngan P, Hagg U, Yiu C, Wei S (1997)
Timing for effective application of anteriorly
directed orthopedic force to the maxilla. Am J
Orthod -DO 292-299
4. Shanker S, Ngan P, Weid D, Beck M, Wiu C, Hagg
U, Wei S (1996) Cephalometric A point changes
during and after maxillary protraction and expan-
sion. Am J Orthod-DO 423-430
5. Takada K, Petdachai S, Sakuda M (1993) Changes
in dentofacial morphology in skeletal Class III
children treated by a modified maxillary protrac-
tion headgear and a chin cup: a longitudinal
cephalometric appraisal. EJO 15:211-221
6. BacettiI, McGill J, Franchi L, McNamara J.Tolaro
I (1998) Skeletal effects of early treatment of
Class III malocclusion with maxillary expansion
and face-mask therapy Am 1 Orthod, 113333-
343
7. KokichV, Shapiro P, Oswald R, Koskinen-Moffett
L, Clarien S (1985) Ankylosed teeth as abutments
for maxillary protraction, a case report. Am 1
Orthod-DO 88:303-307
8. Glisic B, Obradovic V, Djordjevk 0 (2002) The
effect of face mask therapy on the craniofacial
complex E JO 24:555 abstr.
9, Kim J, Vinaa MAG, Graber IM, Omerza FF,
’ BeGole EA (1999) The effectiveness of protrac-
tion face mask therapy a meta analysis Am
Orthod-D0115:675-685
j Orthod-D0117-691 9
141
Аппараты для протракции верхней челюсти_
Ортопедическая протракция вер*Не -
пациентка 9 лет 3 месяцев с патологией Л,ОстИ
Пациентка К.С., 9 лет 3 месяцев, с патологией III класса прикус мр
у ефорсированный
Пациентка К.С. после ортопедической протракции верхней челюсти
(продолжительность лечения 14 месяцев)
Окклюзия до ортопедического лечения
142
окклюзия после ортопедической
п-с — - (sm) ПЙЙ *»*“" (sm; ГпДтйяа^ отростка верхней челюсти гр^^йяальверлярного отростка нижней челюсти . __г~ ss-n-pg [ ss-n-sm [~~~ s-n-ss р s-n-pg Г s-n-sm [ pr-n-ss _CUMl .[“ этил— -0.6 76,9 77,8 77.6 - Ц . 68,1 Шла ' __Г . 3j ~ r~7iT"—~ 75Л 75,5
68,3 "i
Р^йяальвеолярного отростка нижней челюсти jsm) . Pf-n-sm;[ 0.3 —C,,—os
[нД^ёзцов верхней челюсти JIsMjl 112,0 w . '
^ДГрезцов нижнеи челюсти Ili/ML ;Г - 88,8.... f 92,7 •
гг~~^ - - - - С: :Г~ ' '
[«^ОЦЕНКА..... _._JL. r~
[wits . . ...JI... -3,1 --'I- °!5- j
Г - - .1 1 :
[ВЕРТИКАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ | |
[Вертикальное соотношение челюстей NL/ML [ 24,0 | 26,5
[Наклон верхней челюсти NSL/NL | 11,7 J 83
| Наклон нижней челюсти NSL/ML| 35,7 ;| 35,4
| Зона верхней челюсти NL/OLs [[ 6.9 L JIL
[Зона нижней челюсти OLi/ML [| 18,6 ![ _ _17,2
i Г1.........
Как можно убедиться, результат получен вслед- уменьшения прогнатии нижней челюсти с одно
С1вие сочетания протракции верхней челюсти и временным увеличением высоты лица.
143
Аппараты для протракции верхней челюсти--
Ортопедическое
пациентки К.Р., 11 лет 7 месяцев, начало леч Ие
До начала лечения
144
вврхнвй челюсти
После окончания протракции верхней челюсти
145
Алгиратыдля протракции верхней челюсти-------
После окончания первого этапа лечения с,г
перед лечением несъёмным .<г.
Год спустя перед вторым этапом лечения
146
^ппдратыдля протракции верхней челюсти
"м-мпГ!{
~S4VSS~~*r~-TTn—~~~J ' ПГ"
—тп—
s-n^rn' --------. _
’ПрниГ'г-——r-—
~^r~r—
;Г7зг~—:r-
SL
- и'’ Г-ну
пУ
во,о
0.2
0.0
"
—------
----
----
(555^5^----
-5.4
2,3
NUML I . . 27J
9.2
12.3
![
26,3 . I "2бГ
13,9
NSL/ML “ Nl/OLs [ OLVML Г” 1П“ 35,0 II 35,5 : | 34,0 <’
3.5 . г •I .. а 8.5 I 4,5 ;
15,5 _ 19,3 Д 19.0
Резюме
Сравнивая значения до и после лечения, можно
увидеть, что произошли выраженные ортопеди-
ческие изменения. Улучшение сагиттального
соотношения произошло вследствие сочетания
протракции верхней челюсти и уменьшения про-
гнатии нижней челюсти. Наблюдалось также
уменьшение протрузии верхних и нижних рез-
цов. Явные улучшения видны и в значениях WITS,
с последующим улучшением на послеортопеди-
ческом этапе.
Эти результаты действительны для ортопедичес-
кого этапа лечения. Позже пациентке проводи-
лась коррекция дефицита места в верхней зуб-
ной дуге, часто наблюдаемого при патологии II
класса.
147
-------- —
ЯЯ'^рмо«ение роста сустава: под6ородоЧНая
00 и^ней челюсти, что отра-
^мерногоР^^Хтия., 'прогиаги’’ "
JZo в терминах <мз pv научнЫи, так и
.протрузия показывает, что для। воз-
этнологммескии можно оказывать
действия на ар^'РУбиНТОвание стоп девочек в
давление (наПриМ^енИЯ роста. а также приме-
Китае с целью за^нин рост черепа в
нение давления для ериканских индеи-
некоторых племенах возможностей
цев) В ортодо^ способствовало раз-
изменения структур устройство
работке подбородочн посредством при-
оказывает давлен^ J/ примене-
„адываемои к ™«^^живаетс„ эластичес-
^иТрХсоблениями. опирающимися на
затылок.
^е^Х^ногорззвитилниж-
ней челюсти в случаях ее прогнатии.
2 Ограничение вертикального развития сим
физа в случаях скелетного открытого при-
куса.
Ислоль
тиворе
тике те
могут м
32 пат
дивш^'
ной на*
ние ди
2
3. '•
3. Ограничение нежелательной
связи с интрузией резцов а таЭКСГрузИи
зеванием других аппаратов ***
для быстрого расширения ве’ *** апг^
ти HYRAX. веР*ней
эвание этого аппарата было
s= подвергалось значите^ "Ы-
'1 -то осознавал, что эти болы
вредфункции ВНЧС Иссп
• со скелетным ш классе»?06^
- тес использованиемnoabJJ0"-
подтвердило значительнлГ10^
. .-и ВНЧС после этого тиг^2?*-
т»е о безопасности аппарата-*"*
2 щие вопросы: (ЮРс<
ли замедлить рост сустава ни*^-
оилагая давление? ***
использовать этот метод при
эй патологии III класса?
дит после лечения? Стабилен
•; ли же организм реагирует на
: нсивности роста в суставе, проиу
роцессе активного лечения комп*,
ускорением роста после лечения?
ряд исследований относительно
Рис 71 Подбородочная тяга
торможения развития сустава, осно
обычно на цефалометрически!
иссл» ях. В таблице приведена наиболее
актус/ зя литература по этой теме
Исследование на крысах [20] показало, чтодае
ление от подбородочной тяги может вызывав
уменьшение числа прехондробластов в стадии
митоза, что предполагает возможность торможе
ния роста нижней челюсти. Как установлено, за
этим последовал период обратной активизации
роста в суставе с повышением митотической актин
ности. Однако следует осторожно пользовать^
данной информацией при лечении людей, т г
окклюзия человека с выраженными фиссурно
148
WWteu ммийфи ( *i»<» мя
W (DCXl t К*<ЯПГ **»%-311«>*мГ*Н
(«нами »я*И м
>ч1Лмжиог кяфойи ммпкШ ataou
*Ot*d* iio*4tid»9ta i «дем» mwwwh
LJOd ия—лжгОяд tMUv MOu
«ххл* irmv*> ixx) MRdnRg tuMdj
wrtfMi KW I МЛЯдедо «10»
nuuMl »Эв1 I» м мнчпи/их
•»**!
Я ttoi »*«wiiodu r« rwmmtov^m
o**jov»w «*4MU KTOU MlMtVd
"в**; *•*”**¥. tn*
**™*' »v*4 ямку • MiM яхотяе
«ХЭМ» «м* Wi*»tw мякаиОД
*u*3’ iWVuijV Шип
J 009 005 гию
iwg-t «0181
нонмдаободаои вкиэму
,М*>Н J OOCOtt
ел1 WMKOtrodootfou
'**> 21 J 009-005
«ж «tHMxrodogirou
«иЖ>
'J 05» «ли «о
-^wwKWou »»4MU WOj £
*W*2L
J 009 -ow з uoJei
*>*<5®ободсо< эпирец
«Э19ГГ химзиоии 9Z BMezeifnj ’iun<w i
iw Li 6 7 nuuAdj £ Haiatf жиээноив £<? i« ia eirv>flns-9
иинэкэи эюои etfoj esv £эйэк mpi ’uodiHOx iau 6-9 иах»& «юноин эг eia ^ s
xau 8 5 nedcoa *aiatfg£
вапвээя e ни 2l - вэпюзя LI rtTOJ £ I loetkoa ю»ы»эр П «имшгя ig ?.u«WS t
xauSL-S 13rt£Oe RUWWj t вохиэигеь 09 wfwefMU."?
iausi-5 x»C£.oa Mi4w«»uod -1Ж» / eoiHwnnj «яниа>-эи-<я« QI 1ЛХЯМ i
lAUVMdSlW» ИЛЛЧЭЭ
ссылки
8. Mimura-
Degucni
jpgKUHH челюсп____---------------------
МЕТОД/АППАРАТ/СИЛА
материалы
19 пациентов
впрепубертатном
периодо. 16 конт-
рольных пациентов.
.. 22 пациента, сред-
goegucni. НИй возраст 9 лет.
Мспатага контрольная группа.
Лечение подбородочной
тягой.
Общая сила 500 г на протя-
жении 4 месяцев - 3 лет 6
месяцев.
----------^JWATbi
УменьшениеАмв?^^^
наклон вперёд ист» ЗМ®Ннын^>^
«вной головки
ямки.УМеньШени^пУ>Ие^^
Улучшения ANB и SNa
265-274
tl i jer r (1Q65) Chin cup treatment for angle
lXS’^s,u*JIOS
3 Nakamoto T (1981) Effective timing for the appli -
’ cation of orthopaedic force in the skeletal Class III
malocclusion. Am J Orthod - DO 411-416
4. Graber LW (1977) Chin cup therapy for mandibu-
far prognathism. Am J Orthod 72:23-41
5. Sakamoto T, Iwasi I, Uka A, Nakamura S (1984) A
roentgenocephalometric study of skeletal chan-
ges during and after chin cup treatment. Am J
Orthod-DO 341-350
7
6. Sugawara J, Asano T. indo N «...
Long term effects of chin cup t'hS? H «990)
profile in mandibular prognathism ?'°ns<
DO 98:127-133 m'ArnJ Orthod
Mitani H, Fukazawa II (1986) Effects ofrt,.
force on the timing and amount °P
growth associated with anterior i4
sion (Class III Malocclusion during ouS"®1"-
Orthod DO 90:454-463 риЬе«»>. Am)
8 Mimura H. Deguchi T (1996) Morpholooicai.
tation of temporomandibular joint after dZP
therapy. Am J Orthod-D0110:541-546
9. Deguchi T, Mcnamara JA (1999) Craniofacial
adaptations induced by chincup therapy in Class
III patients. Am J Orthod 115:175-182
бугорковыми контактами функционирует иначе,
чем плоская окклюзия крыс. В таблице приведены
результаты исследований на людях, подтвержда-
ющие скелетные изменения, хотя в некоторых из
них наблюдался обратный процесс после лече-
ния. Некоторые исследования показали, в основ-
ном, зубоальвеолярные изменения.
Для пациентов с открытым прикусом разработан
ИсХп~ЬНЫЙ ТИП ПОдбоР°ДочНОЙ тяги,
ис^п? е' пРоведенное на 18 пациентах
использовавших вертикальную подбородочную
тягу силой 400 г на каждую сторону, подтвердило
уменьшение высоты прорезывания первых моля-
ров, а также уменьшение угла гонион и угла плос-
кости нижней челюсти. Всеэтоспособствуетакпе-
ному закрытию открытого прикуса [184]. Грэбер
[185] определил четыре фактора, влияющих"
успех лечения:
• конструкция аппарата
• продолжительность лечения
• направление силы
• возраст пациента
150
смотря на то, что клинические исследования
пользования подбородочной тяги проводились
зчение многих лет, этот вопрос остается одним
\Тспорных. В литературе довольно часто можно
Иггоетить случаи успешного лечения, хотя каждый
оотодонтзнает, что результаты такого лечения слож-
нопрогнозируемы. Это можно объяснить следую-
ц.имифакторами: индивидуальные отличия реак-
ции на лечение, способность окклюзии фиксировать
результат, в частности в вертикальной плоскости.
Взаимодействие верхней и нижней челюстей
происходит посредством окклюзии, поэтому нор-
мализация окклюзии составляет основную цель
лечения. Это основано на способности верхней
челюсти отвечать на новые окклюзионные отноше-
ния и развиваться в передне-нижнем направлении.
Еще раз следует отметить, что формирование
нормальной окклюзии стимулирует зубоальвео-
лярную компенсацию при скелетных нарушениях.
Подбородочная тяга
и предотвращение протракции
верхней челюсти
Очень часто используется сочетание действия
двух принципов: торможение роста нижней
челюсти подбородочной тягой и протракция
верхней челюсти лицевой маской [171]. И даже в
случаях, когда торможение нижней челюсти не
планируется, как например, при использовании
лицевой маски, наблюдается непрямое воздей-
ствие на нижнюю челюсть, что вызывает тормо-
жение её роста. Сравнение воздействия подбо-
родочной тяги (торможение нижней челюсти) и
протракции верхней челюсти у двух различных
групп пациентов III класса [186] не выявило зна-
чительных отличий в улучшении сагипального
соотношения. Как и предполагалось, аппараты
Для протракции верхней челюсти вызывали боль-
шее увеличение угла SNA. Как подбородочная
тяга, так и аппараты для протракции верхней
челюсти ввиду опоры на подбородок, приводят к
уменьшению угла SNB. Эти изменения более зна-
тяТЙсходП«э™^“у”Х ПОДбо₽°«очной
ложть. ЧТО лИцмЛХ^ТНОп₽адю-
имущества, посколькуок«м большие пре-
обе челюсти, в "а
но влияет на ™а
с практической точки зпрНМП »
STS• !=та
достаточно продолжительном лечении малень-
Прогноз и дифференциальный
диагноз
Несмотря на продолжительность исследований и
попытки лечения, коррекция патологии III класса
и открытого прикуса остаются одними из наибо-
лее сложных ортодонтических проблем.
На протяжении многих лет причиной этой патоло-
гии считалось чрезмерное развитие нижней челюс-
ти или тип ее роста, но в настоящее время обще-
принято, что основным этиологическим фактором
часто является верхняя челюсть. В исследовании
маленьких детей с патологией III класса [12] пока-
зано, что существует множество сочетаний мор-
фологических и этиологических факторов этого
нарушения. С учетом этого, а также принципа
выбора метода лечения на основании морфоэти-
ологии, необходимы дальнейшие исследования
проблемы, цель которых заключается в совер-
шенствовании дифференциальной диагностики
данной аномалии окклюзии. Осознание значе-
ния измерений и оценки верхней и нижней
челюсти, базиса черепа, а также роли располо-
жения и возможности перестройки суставной
ямки необходимо совершенствовать. Улучшение
дифференциальной диагностики, а также усо-
вершенствование методов лечения будет спо-
собствовать более рациональному лечению с
лучшими результатами и стабильностью
Ш
Ортопедия в вертикальной плоск^
Необходим°ст^ойдиагностики
.плоскости включает ске-
летный Ложность Д^е^пикуса, а также
ДИФ Ь|Р соотношения выража
^55^
Анализ глубокого прикуса проводят поспепггв
оценки скелетного компонента, выРаЖе?°м
углом NL/ML, и зубоальвеолярного, выраже??
го в вертикальной оценке позиции резиов
моляров, определяемой при помощи зон веп?
ней и нижней челюстей. Следующий фаЛ*
который играет важную роль при Дифферен '
альной диагностике глубокого прикуса - ЭТо
окклюзионная плоскость и, в частности, положе-
ние резцов по отношению к окклюзионной плос-
кости. Известно, что каждый зуб имеет индиви-
дуальный наклон к окклюзионной плоскости, ив
случае премоляров угол между продольной осью
этих зубов и окклюзионной плоскостью равен
152
90°. При полном прорезывании премоляров и их
правильной ангуляции уровень окклюзионной
плоскости можно определить плоскостью, распо-
ложенной под углом 90° к продольной оси пре-
моляров, на уровне их бугров. Таким образом
проводят дифференциальную диагностику зубо-
альвеолярного и скелетного глубоких прикусов,
иодновременно определяют, какие резцы - верх-
ние, нижние, или и те и другие, необходимо вне-
дрить. Принцип лечения зубоальвеолярного глу-
бокого прикуса, чрезмерной экструзии резцов
состоит в интрузии резцов. Многие аппараты,
используемые в повседневной практике, направ-
ляют экструзивные силы на боковые зубы:
1. Межчелюстные эластики II и III классов.
2. Некоторые типы активаторов.
3. Экструзионные силы в зоне опоры при ретрак-
ции резцов.
4. Вертикальные эластики на моляры.
5. Невнимательное выравнивание окклюзион-
ной плоскости, когда глубокая кривая Шпее
выравнивается экструзией премоляров.
В некоторых случаях подобные побочные эффек-
ты при раскрытии прикуса могут быть полезны,
например у пациентов со скелетным глубоким
прикусом и передней ротацией. В других случа-
ях, например при задней ротации, и в частности
у взрослых пациентов, невнимательное раскры-
тие прикуса приведёт к еще большей задней
ротации челюсти и удлинению лица.
Многие описанные выше методы имеют недо-
статки, поскольку экструзированные моляры и
премоляры внедряются обратно, когда аппарат
не используется. Необходимо учитывать, что
пациенты со скелетным глубоким прикусом,
которым необходима экструзия моляров/премо-
ляров. являются пациентами с большими окклю-
зионными силами.
В традиционных съемных аппаратах широко
использовались накусочные площадки для экст-
рузии моляров/премоляров. Этот же принцип
используется для несъемной накусочной пло-
щадки (рис. 73).
Показания к использованию:
1. Раскрытие прикуса при скелетном глубо-
ком прикусе
2. Модификация роста у пациентов с пере-
3 Временное^рвскрьпие прикуса при неко-
тор“х пер.м.Щ«ниях эубов. н.прим.р,
ретенировании клыков.
153
Несъемная накусочная площадка разработана Практик
для решения проблемы сотрудничества с паци-
ентом. Этот аппарат подходит детям и взрослым. Конструкция
но необходимо помнить, что экструзия моляров 4 я
приводит к задней ротации нижней челюсти и
поэтому следует избегать гиперкоррекций, осо-
бенно у взрослых. У растущих детей это может
компенсироваться ростом нижней челюсти впе-
рёд, способствующему адаптации роста.
,ew«ecoeeTb(
нии замковЯВиППарата °сно
^волоЧнь^ЬЭов^₽аГа-
частью системы и °'Чулей 0 4?
°кклюзионн^ ' и °Ч©Нь » '°40" „ °-
Г°у*°Да?
Накусочная площадка
Замки Вильсона
с или вертикального крючка
установленные кольца с трубками
Преобразовательная втулка
155
установленная
преобразовательная
^лка
Преобразовательная втулка в оттиске
Преобраьзвательная трубка
Преобразовательная трубка в описке. Чтобы
трубка удерживалась на модели, следует подо-
гнуть свободные отростки по направлению друг i
ДРУГУ
«6
«ягельная трубка установлена на
.«йпазо0®
ПР^модели
. пелИ зафиксирс в артикуляторе Гелетти
^^аосрыты максиvj.-ьно на 3,0 мм в области
моляров
Каркас изогнут с использованием проволочной
заготовки 0,040' В данном случае невозможно
установить окклюзионный опорный отросток на
зуб 14. Обратите внимание на дополнительный
опорный отросток на зубе 12.
Наслоение акрила с введением в него опорных
отростков (0,8 мм сталь)
И?
Накусочная площадка на гипсовой
м°Дели
Накусочная площадка установлена во dtv d
ном случае накусочная площадка исполь Ваэн’
целью временного раскрытия прикуса в Тс"с
перемещением зуба 23 из обратного nepe*8*1 2 3"с
Типичная
последовательность лечения
1. Устанавливается накусочная площадка и про-
изводится контроль величины раскрытия при-
куса. Раскрытие прикуса не должно превышать
3 мм в области моляров, с целью исключения
давления языка на зубы в боковых участках,
что будет препятствовать экструзии моляров.
2. Во время следующего посещения устанавли-
вается несъемная аппаратура на нижние зубы.
Отсутствие окклюзионных контактов будет
способствовать прорезыванию моляров и пре-
моляров и выравниванию зубов.
3. У пациентов с благоприятным типом роста необ-
ходимо дождаться адекватного роста нижней
челюсти Проводится выравнивание нижних
зубов и установка стальной дуги 0 018"
0,025" для удерживания резцов от экструзии
после снятия на кусочной площадки.
4. Проводится постановка брекетов на верхние
зубы с последующим выравниванием и уста-
новкой стальной дуги.
5. При необходимости проводится коррекция
сагиттального перекрытия, к примеру, с помо-
щью эластиков по II классу.
6. Снятие накусочной площадки.
Помните, что только хороший резцовый контакт
гарантирует отсутствие рецидивов глубокого
прикуса у пациентов с передней ротацией. Этого
необходимо добиться как можно раньше.
158
________Накусочяая площадка
J1.(1 глубокого прикуса с адаптацией роста
Лечение у пациентки B.S.. 13 лет
159
Гп,ш после установки «кусочной площадки.
Ср !и,.незначительную заднюю ротацию нижней челюсти
Обратите внимание на не
Выравнивание нижних зубов: накусочная площадка остается на месте
160
^сочная площадка
Сразу после окончания лечения: после выравнивания верхних зубов
и кратковременного использования эластиков по II классу
Резюме
Это случай лёгкой формы патологии окклюзии,
где основной проблемой было дистальное соот-
ношение и глубокий прикус. Раскрытие прикуса,
как показано на рисунке б, привело к лёгкой
задней ротации нижней челюсти (в). После этого
развитие происходило оптимально. Таким обра-
зом были созданы условия для развития нижней
челюсти в переднем направлении.
162
Накусочная площадка
пастинка используется Альтернативная конструкция
^сонная п при с использованием стандартных
раСК ии Рете^ирОВаННЫХ КЛЫКОВ нёбных 'ФУбок
163
Ортопеда
и трансверзальная плоское ’
_________________— ’ ь
Трансверзальная плоскость иногда упоминается
как «забытая плоскость», и характеризует щечно-
нёбные соотношения между зубами. В этой плос-
кости рассматриваются такие нарушения окклю-
зии как ножничный прикус (отсутствие окклюзи-
онного контакта) и перекрёстный прикус. По
сути, дифференциальная диагностика в транс-
верзальной плоскости не составляет проблем,
преимущественно возникают вопросы практи-
ческого характера. По данным латеральной
цефалометрии известно, что окклюзия состоит из
скелетного и зубоальвеолярного компонентов.
При этом часто наблюдаются компенсаторные
или дислластические признаки трансверзальной
патологии. Фронтальная цефалометрия ассоции-
руется у многих с трудностями, что осложняет
использование этого метода при трансверзаль-
нои патологии. Соло [84] показал что
в трансверзальной плоскости ек2У Руц*ния
ные и зубсальвеолярные компонуй “ СКел«-
164
Четности латеральный форсированный при-
______—. |й п Г,ГРМ Аытк ___
kr-ue с целью нормализации
моральный форсированный
водит к вращению нижней
нтальной плоскости со сме-
-ставной головки мезиально,
иьно, что практически всегда
алогическим изменениям в
Кор нсверзальной плоскости:
0 зания к раннему лечению
П°К многочисленных патологий окклюзии
СреДвеРзальные нарушения относятся к тем,
TpaHbie необходимо лечить в раннем возрасте. ’
кОТОйнызаключаются в следующем:
ПРпатология в трансверзальной плоскости часто
Г вязана с функциональными нарушениями, в
частности латеральный форсированный при-
кус который д-'жен быть откорректирован
как'можно ра. - -
функции ВНЧС
прикус также
челюсти в гор
щением одно!-,
а второй - ди
приводит к
ВНЧС.
2. перекрести bn
нежелательно
небном шве,
нормальных у ловиях и оптимальной позиции
прикус может приводить к
у напряжению в срединно-
к показано на рис. 74а, б. При
моляров и премоляров силы окклюзии будут
Приводить к стимуляции развития небного
шва, как показано на рис. 74а. В случае пере-
крестного прикуса (рис. 746), окклюзионные
силы вызывают компрессию с возможным тор-
можением развития костей в трансверзальной
плоскости.
3. Простая структура шва у молодых пациентов
облегчает возможность скелетной коррекции с
помощью ортопедического лечения.
При планировании лечения в первую очередь
необходимо оценить структуру окклюзии, а также
наклон боковых зубов. По диагностическим
моделям определяют соотношение скелетного и
зубоальвеолярного компонентов в трансверзаль-
ной плоскости (рис. 74а-в). Сужение верхней
челюсти очень часто сопровождается щечным
компенсаторным наклоном боковых зубов верх-
ней челюсти. На нижней челюсти несоответствие
челюстей <>^,ч^’иной «рхней и нижней
Нижнюю зубную дугу неХп°М б0К0ВЬ,Х Не-
внимательно, потом?что п *°ДИМ0 оковать
крестный прикус возникает Част° пере’
смещения первых нижнЛ едствие Щечного
ния позиции моляроУ^не-
нить линию щечны^тТ ВНимательно оце-
моляра. бугров от клыка до второго
*«»*<
Рассматривать сагипальнХ''*'’ нк>6ходимо
нескольку скелетныеХХя
плоскости часто пушения в сагиттальной
соотношения м₽«гровождаются нарушением
соотношения между верхней и нижней челюстя-
трансверзальной плоскости, вследствие чего
Ф«₽м Wra перекрестный или ножничный при-
ниж^п^к дисгаяьнап (“«Ром») область
нижнеи дуги будет иметь более переднюю или
заднюю позицию соответственно патологии.
Ортопедическое лечение
в трансверзальной плоскости:
общие положения
Лечение трансверзальных нарушений основыва-
ется на сочетании коррекции кости (при возмож-
ности) и зубоальвеолярной компенсации. Орто-
педическое лечение в трансверзальной плоско-
сти предполагает расширение срединно-небного
шва. Как уже упоминалось, швы являются реак-
тивными структурами, и в случае со срединно-
небным швом необходимо помнить о некоторых
особенностях:
1 Парные кости верхней челюсти окружены дру-
’ гими костями черепа, с которыми они соеди-
няются швами. Эти швы являются зонами
повышенного сопротивления силам расшире-
ния и имеют разные направлениямиэтом
швы часто имеют большие шовные поверхнос-
165
Орппедтн транаерзальмя плоскость--------
ти как. например, швы между скуловым
отростком верхней челюсти и скуловой дугой.
2. Возрастное созревание швов от простой плос-
кой поверхности до сложных выпячиваний
показано в гистологическом исследовании
Мельсен [18], что рассматривалось ранее.
3. Небо состоит из горизонтальных отростков
верхней челюсти и небных костей, которые
сзади соединяются с крыловидными пластин-
ками пирамидных отростков [19]. Сложная
природа данного соединения приводит к фор-
мированию зон сопротивления силам расши-
рения во время лечения.
Степень созревания срединно-небного шва явля-
ется определяющей в выборе метода его расши-
рения. В процессе усложнения структуры швов
площадь их поверхности увеличивается и сила
которую необходимо приложить к
формирования ответной реакции. Аля
растать. На поздних стадиях развития в°з-
структура шва требует больших сил и
показанием к применению быстрого неб Вляет<я
ширения. Необходимо помнить о возм0рас-
хирургического расширения верхней чеп*Ност*
также кортикотомии при расширении а
челюсти в сложных случаях у взрослых пацВерХНей
ЧИентов.
Существует три основных типа аппаоат
расширения верхней челюсти: Ов Аля
1. Съемные пластиночные аппараты
2. Проволочные аппараты, как напримег,
helix, Bi-helix (четырех- и двухпетельныр d'
3. Аппараты для быстрого небного расшил УГИ)
которые также могут использоваться для НИЯ'
ленного расширения. для МеА-
Съемные пластиночные аппараты
Съемные пластиночные аппараты, в которых
используются винты для создания трансверзаль-
но направленного давления, часто используются
у маленьких пациентов с временной или ранней
сменной окклюзией зубов. В исследовании с
имплантатами [110] сообщается о том, что воз-
действие этих аппаратов преимущественно дает
зубоальвеолярный эффект с очень незначитель-
ным влиянием на кость верхней челюсти. Необ-
ходимо помнить, что средний возраст пациентов
в данном исследовании превышал 11 лет. что
больше возраста пациентов, которым обычно
рекомендуют данные аппараты. У маленьких
пациентов с достаточно плоской и простой
поверхностью срединно-небного шва существует
реальная возможность достижения определен-
ной скелетной реакции.
166
Пациентка T.S. 6 лет 0 мес., с односторонним перекоёстным и
проходила лечение на пластиночном аппарате дня рас”ре"ни7 П₽ИКУ“М'
Пациентка T.S.
Пациентка T.S. до начала лечения
Пациентка T.S. после лечения
167
проволочные аппараты
расширения верхней челю^
заключалась в том, что для расширения BeDxua._
челюсти аппарат развивал силу 500 г. Опыт п0^
зал что съёмная версия аппарата позволяет пп!‘
вести необходимое расширение с использовав
ем намного меньшей активации, что будет По£
зано ниже.
Показание к применению:
1 Коррекция скелетного и зу6оальвеолярНо
' го перекрёстного прикуса у маленьких
детей.
2. Коррекция зубоальвеолярного перекрёст-
ного прикуса у подростков и взрослых.
3. Стабили 5йция зубной дуги в трансверзаль-
ной плоскости во время выравнивания
зубов
как Bi-helix 0/10
и^е^^“"еНН0МП₽И'
было подробно
изуче*^п что возможн° ииШвовподо
выявлено, илприисс^0 „у, рроффит
quadhelix
^Д^ире-
'м1а^Х^'^гознэ
может WJ.up6hoto шва.
ниесреДИН яоата quadhelix,
ПеооонзчальнэяконсФ^Х^ ‘ -=0ЛЬ'
ЭТОЙ ХОНСТРУКЦИИ
щм ш молярах ирои
Рис. 75.
а)Прига««йфиЛе&
б)Съо«ный quadhefix
DBMiefc
«в
Пациент М.Е. во время лечения
Пациент М.Е. после лечения: обратите внимание на коррекцию средней линии
Позже был разработан аппарат Bi-helix с двумя
Дистальными петлями, которые отсутствуют в
аппарате quadhelix. Опыт показал, что эти дис-
тальные петли часто создают проблемы со сли-
зистой оболочкой. Далее описана методика акти-
вации Bi-helix. При активации этого аппарата
легче контролировать плоскости активации, чем
в аппарате quadhelix.
169
Аппарат Bi-heli*
Аппарат Bi-helix на модели
Аппарат изготавливается из стальной проволок
О 9 Также можно приобрести заготовку аппарат
разных размеров: маленький, средний, бзд?
шой очень большой. Аппарат припасовывают в
среднем за 3 минуты. Петли не должны касаться
мягких тканей и зубов.
Bi-helix уст
укрепляет
Короткий
молярах
После и.л
мать св» *
активаци
контур ai
ливают в горизонтальные замки и
I ичной лигатурой (Unitek Al)
ок должен располагаться на пре-
1я аппарат должен пассивно зани-
.ицию. Для облегчения контроля
лендуется обрисовать на бумаге
। до активации для сравнения.
Коротки*
клыками,
< юк не должен соприкасаться с
сполагаться по середине нёбной
поверхн премоляров.
170
расширения в области моляров про-
раскрытия петель. Обычно доста-
.Х^вации на 6 мм в ширину. Активация
^быть симметричной.
водимо ввести торк в отростки, которые
Не°° тся в трубки моляров, с целью противодей-
вваДЙ наклонному моменту на молярах вслед-
воздействия расширяющих сил. Достаточно
^ть одинаковый 15° торк. Рекомендуется
^ьзовать щипцы для нёбных конструкций.
для достижения ротации моляров необходимо
согнуть фиксирующий отросток в горизонталь-
ной плоскости, как показано в данном случае.
Внимание. Это также приведёт к отклонению
рабочих отростков щёчно и к прямому воздей-
ствию на позицию премоляров. Рекомендуется
отогнуть рабочие отростки от премоляров, если
не требуется перемещение этих зубов.
Изгибание этого отростка без ротации моляра
приведёт к перемещению премоляров щёчно с
некоторой ротацией.
Massas--- маленькие хитрости для тех
КТО работает аппаратами Bi-helix
т оезультата необ-
_жеНИя оптимаЛЬ^омендаиии’
Для ^оСТИ^ть слеДУ’01Дие Р6 пли всегда дол*но
лежащего горка на молярах требует вреМо
и преждевременная активация на расшипЛ '
приведёт К наклону зубов.
Ротация моляров может вести к быстрому pan,
рению в области премоляров. Дополнительн*4
расширение в области премоляров можно пп
вести на последней стадии ротации моляров
<72
—----'
Пациент J.R.
Сужение верхней челюсти с двусторонним перекрёстным прикусом, обратное перекрытие 12 зуба
Anrugtrfl^
Увеличение размера зубной дуги.
Проведено расширение, зубы выравниваются дугой 0,018 Sentalloy.
Выравнивание продолжается
<74
Стабилизация зубной дуги
Окончание лечения через 19 месяцев
„ а месяца. сужение еерх„ей
иие""’ Р ^0Р°""ИЙ перекрёстный „рику(
челюсти, ор. ___. д,-------.
h
О /ценность е свй'^и г нед<х тзтком > /еста,
пвре^р^тный прикус со fyf( средней линии
пь
Проводится расширение зубной дуги
Окончание лечения, продолжительность 20 месяцев
17В
Амарат Bi-helix
Быстрое нёбное р«ширение
расширение было разработано
^рое нё6*°енения значительной силы к верх-
6 методЛрИ в трансверзальной плоскости с
|ва срединно-нёбного шва. Для
раЗРданной цели на протяжении многих
^и*еНИ^Ь1вались различные конструкции
Ра3р принцип этого метода впервые был
аппЭра?дадом 11881 Метод РасшиРения* ка|<им
его сегодня, описан Гасом в 1961 году
^зНЗеплучил дальнейшее развитие в его ста-
(,^ВИ1965 [190] и 1970 [191] годах.
лазания к применению:
г «чаи недоразвития верхней челюсти, в
1 асгности у подростков и молодых взрос-
лых. Самый поздний возраст применения
аппарата для быстрого нёбного расширения
неможетбытьуказаноднозначно. Общеиз-
вестно, что чем старше пациент, тем больше
сопротивление в шве при его разрыве. При
лечении взрослых пациентов может быть
рекомендована хирургическая подготовка
перед быстрым нёбным расширением.
!. Хирургическая и не хирургическая патоло-
гия III класса.
I. Случаи дыхательных проблем, обусловлен-
ные недостаточным объёмом полости носа.
4. Взрослые пациенты г
5. В некоторых случаях недоТ1*" Н86а'
верхней зубной дуге . места 8
без удаления зубов. ' аучаях «нения
Конструкция аппарата
На протяжении многих лет были разработаны
три основных типа аппаратов. Первоначальная
0ПИСаННаЯ Гасом' ^оялаТм^
тинки, перекрывающей нёбо, с кольцами на первых
премолярах и первых молярах. Этоттип аппарата
оказывает давление на мягкие ткани, и приводит
к формированию пролежней, этого особенно
необходимо избегать в области тканей с богатым
кровоснабжением, а именно нёбных сосочков и
дёсен. Считалось, что пластинка, перекрывающая
нёбо, лучше контролирует боковую группу зубов,
чем аппараты, разработанные позже, в литературе
отсутствуют исследования, подтверждающие это.
Аппарат с винтом хайракс решает проблему с
образованием пролежней мягких тканей и с гиги-
еной полости рта. Третий аппарат, также с проч-
ным винтом хайракс, имеет фиксирующие окклю-
зионные накладки на боковых зубах (рис. 76в).
IC. 76.
аппарат для^ыстрого нёбного расширения на окклюзионных накладках
179
Лабораторные этапы изготовл*
аппарата с винтом хайракс ения
Кольца устанавливают во рту на пеп
и премоляры и снимают вместе с е М°ЛяРЬ1
Рекомендуется использовать кольца м0ТТИск°М
мера больше, чем точный размер дпя 1/2 Раз '
установки аппарата. °ЛегчеНИя
Винт хайракс и ключ
С ПОМОЩг
даемого
положен.' i
ляет вое ‘ ।
°г° количвсгеа фотоотверж-
ФиксиРУЮт необходимое
Id гипсовой модели, что позво
позицию винта при изгибании
180
первоначальная адаптация и уста-
в Triad материал, с его последующим
$г*Р’меНИеМ
^придаётся окончательная форма, при этом
каждый раз устанавливается в точный отле-
те в Triad материале
Винт припаивают к кольцам и полируют аппарат
Практические советы:
Поскольку сила винта значительна и оказывает
8ЫРаженное давление на кольца, необходима
Сдельная позиция колец и надлежащая сепара-
ция зубов, чтобы избежать деформации колец.
Избегайте чрезмерной полировки внутренней
поверхности колец. Полировка резиновыми
головками придаст блеск кольцам, но их истон-
чение может привести к поломке. Не полируйте
внутреннюю поверхность колец резиновыми
головками.
Аппарат Bi-helix____ —-
Клинические этапы
Перед фиксацией аппаРага^едуеи^бхолимо
пациенту механизм его работы. "еоб*°д™°
показать отверстия в винте, в кот^епа^
самостоятельно должен вводить клю дл
вации аппарата.
Аппарат фиксируют на зубах с помощью светоо -
верждаемого стеклоиономера. Затем двукратно
активируют аппарат (2x1/4 оборота винта).
Пациент должен проводить активацию один раз
в день на 1/4 оборота винта, его следует преду-
предить о вероятности внезапного возникнове-
ния диасгемы. После достижения необходимого
расширения проводится инактивация винта (для
предотвращения обратного скручивания винта
его необходимо заблокировать).
После 6 недель стабилизации, в течение которых
формируются костные структуры нёба, аппарат с
винтом хайракс заменяют на нёбную дугу, пред-
почтительнее с длинными отростками для пре-
дотвращения рецидива в зоне премоляров.
В это время обычно проводят повторный анализ
плана лечения, в частности относительно необ-
ходимости удаления. В связи с этим типом лече-
ния возникает ряд вопросов:
1. Какие изменения челюстно-лицевого скелета
могут наблюдаться?
2. Что происходит в срединно-нёбном шве в
процессе и после расширения?
lorpZ У ПаЦИеНТ0В‘КОТОрь1е пР°ЯОлжа-
4. Возможен ли рецидив?
рис. 77. Аппарат установлен
ной плоскости более широкое раскрытие обна-
руживается в нижней части, в процессе расхож-
дения половин верхней челюсти друг от друга,
с центром ротации в зоне лобно-носового шва
Другие цефалометрические исследования
показали, что наибольшее расширение верхней
челюсти происходит в переднем отделе, при
этом точка А перемещается вперёд на 0,5 мм, что
превышает значения, которые ожидаются при
нормальном росте (направление перемещения
точки А может быть различным, и в некоторых
случаях направленным назад) [192,193]
в процессе раскрытия шва, между централь-
ными резцами образуется выраженная диас-
тема, которая обычно частично или полностью
закрывается в период стабилизации после
расширения, возможно вследствие наличия
круговой связки зубов
перемещение верхней челюсти вниз (прибли-
зительно на 1,0 мм) и латерально происходит
одновременно с опусканием нёбного отростка
вниз
В процессе расширения наблюдается выражен-
ное расширение верхней челюсти и формирова-
ние значительного количества места в передней
части зубной дуги. В ранних исследованиях Гаса
[189-191] описывается последовательность про-
цесса быстрого нёбного расширения:
• параллельное раскрытие срединно-нёбного шва
в передне-заднем направлении. В вертикаль-
вследствие увеличения вертикального разме-
ра верхнечелюстного комплекса происходят
изменения направления роста нижней челюс-
ти с движением вниз и назад. Это может быть
полезно при лечении незначительной патоло-
гии III класса, но нежелательно при скелетном
открытом прикусе и при недостаточном росте
нижней челюсти.
1В2
«ЫВОДЫ ПОВТОРЯЮТСЯ И ПОД-
ивеДеННЬ'езличных исследованиях, опи-
Zp тся 0 р Г194] в исследовании Тимс
И^Хчалась горизонтальная плос-
взаимосвязь между наблюдае-
0J- %исана ** в о6ласти верхних моляров и
^иРеНИ^гтей (нёбные и крыловидные
<^нИеМ видной кости). Около 60% увели-
^^яоной ширины обнаруживается
% ме*моЛ расстояния между крыловидны-
?^ереНми клиновидной кости, это соотно-
ынается С возрастом. Это также под-
в выводами компыотерно-томогра-
^^сследований [196]
‘^ние с имплантатами показало [197],
<^ение, достигнутое при использовании
гор^а аппаратов, является сочетанием ске-
*°г зменений (приблизительно 60%) и
еП<Ь1Х веолярного перемещения зубов (40%).
|^е сопровождается перемещением точки
1013 и вперёд, что благоприятно при патологии
ВНасса. Во многих случаях наблюдается лёгкая
^яя ротация нижней челюсти с раскрытием
й са эТи вертикальные изменения наблюда-
ть также и в других исследованиях, но им не
давали особого значения [198].
1ве[199] показал, что при использовании аппа-
та на окклюзионных накладках (рис. 76в) вер-
бальные изменения менее выражены, что сни-
ет степень раскрытия прикуса. Выводы Вэтц
Ю], основанные на исследовании 56 пациен-
в возрасте 8-29 лет, свидетельствуют о том,
нёбо опускается в среднем на 1 мм с одновре-
1ным перемещением вперёд точки А на 0,76
Также наблюдалось увеличение нескольких
<ений, описывающих ширину носовой полос -
кости верхней челюсти от 0,0 мм до 8,44 мм,
ЭДнем 2,58 мм. Увеличение расстояния между
фами составляло в среднем 6,5 мм, хотя
е со значительными различиями от 0,23-11,5
Увеличение угла плоскости нижней челюсти
вляется в лёгкой задней ротации, вследствие
мещения структур верхней челюсти вниз,
мизация раскрытых швов происходила до
•я аппарата. Обычно наблюдаются лишь
_______________________ Аппарат Bi-helix
незначительные изменения, обратные наблюда-
емым на протяжении активного расширения. С
момента снятия аппарата до окончания ретенции
также наблюдался незначительный рецидив, хотя
ширина полости носа и ширина верхней челюсти
в среднем оставалась более или менее постоян-
ной, но с индивидуальными отличиями. Угол
плоскости нижней челюсти выявлял тенденцию к
восстановлению.
Альтернативой быстрому нёбному расширению с
активацией винта один или два раза в день, опи-
санному здесь, является медленное расширение
с активацией винта один раз в 2 дня, или исполь-
зование другого типа аппаратов, где источником
активации служит сильная пружина (MINNE).
Исследование, в котором проводилось сравне-
ние воздействия аппарата с пружиной с аппара-
том для быстрого нёбного расширения подрост-
ков, показало, что оба исследуемых аппарата
имеют похожее воздействие. В обоих случаях
расширение нёба сопровождалось перемещени-
ем точки А вперёд и улучшением сагипального
перекрытия вследствие незначительной задней
ротации нижней челюсти у пациентов с аппара-
том для быстрого нёбного расширения. Ротация
была менее выражена у пациентов с аппаратом с
пружиной [201]. У более молодых пациентов, 8-
14 лет расхождение половин верхней челюсти
происходило с компенсаторным развитием в
срединно-нёбном шве. В связи с PW**'
верхней челюсти также проиаодшю
н^нижней зубной дуги,чтом(»(етбып> положу
тельным побоч^’*^и0вать окклюзионные
вопрос о Разе^Хяет^ь.м.
верхней челюсжтаюкедаантэтами которое
В исследовании ' “ "небыстрогорасшире-
упоминалось, развитие ^JBeTCTByeT тому,
ния верхней чеп1^01 рооа. то есть происходит
--—
, вЫв0Дам сделаи»ыМ
вет<твУеГ bwbw»
л. пациента. Интересный положи-
. ...|й эффект сообщается о ребёнке
, ' вязанной с недоразвитием верх-
! блюдаемые улучшения были свя-
тым функционирования глоточно-
нстахиевой трубе [210]. Это было
исследованием 10 пациентов с
.. устным прикусом, которыепрохо-
'ёбное расширение. Слухулучшил-
;-'-i после ретенционного периода
, еании 30 пациентов, которым проводилось
ширение с использованием пластиночного апп
рата Хаза для расширения [208]. Основны/
выводом было то, что через три года после нам
ла ортодонтического лечения аппаратами л
быстрого нёбного расширения не было обнап?
жено негативных изменений. Изменения, проис-
ходившие в этот период, были подобны т₽и
которых можно было бы ожидать от нормального
роста (обратите внимание на то, что это не включа
еттрансверзальное измерение, которое, конечн
же, увеличилось). Также рассматривалось воз°
действие быстрого расширения верхней челюсти
на ширину носа и особенно ширину носовых путей
В исследовании в 1986 году Тимс обнаружил, что
сопротивление носовых ходов уменьшалось
хотя и не настолько, чтобы рекомендовать это
лечение для устранения обструкции носа. Более
поздние исследования [209] подтверждали ста-
тистически б'гкные изменения ширины носа
предположи:* <шно результаты зависели от воз-
раста и эре. - ' ,л
тельный по-'..'
с потерей с л у-
ней челюгт ‘
занысулу
го отверг, г I'
подтвержу: -
боковым пес-,
дили быстр''
ся и сохрани
[211]. Сообщались также и другие аспекты пози-
тивных возд' - < твий быстрого нёбного расшире-
ния. Лечение поиводило к значительному сниже-
нию ночного энуреза у маленьких детей [212]. В
начале этого раздела перечислялись показания к
использованию аппарата для быстрого нёбного
расширения, какие существуют противопоказания?
• Ассиметричный перекрёстный прикус, когда
целью является одностороннее расширение.
Аппарат используется с односторонней хирур-
гической кортикотомией.
• Пациенты с передним открытым прикусом,
выпуклым профилем
• Пациенты со слабым пародонтом
Вэтц об этале
происходит
депо, что, как и пред аппОЗиции, так и
выраженная ак™в"ого пациента и наблюда-
резорбиии. Хотя У °д 1Х балок в шве, что
лось фор^Р°ваНИВ данные в исследовании
опровергает выводы,сдел бнЫХ костных
симплантатами.Обра^и
балок может пР^Хоасширенияиподтверж-
послебыстрогоне^огорасш ии
дает «елесобразност виде ортопедическо-
(^^^ХХ^пациеитовпосле
Острого iXoro расширения, сравнивая с мед-
ленным расширением и контрольной группой.
Несмотря на то, что средние значения и были
близки, у некоторых пациентов обнаружены про-
блемы с пародонтом и все они были из группы
пациентов, которым проводилось быстрое рас-
ширение. В одном из исследований с удалением
зубов после быстрого расширения, восстанов-
ленные резорлтивные лакуны на поверхности
корня, наибольшая зона резорбции располага-
лась близко к гребню альвеолы. Также выявлено
образование вторичного дентина в пульповой
камере [205]. Информация о резорбции корней
также встречалась в материалах Бабера и Симз. i
Они исследовали 9 пациентов, у которых также i
были обнаружены участки восстановления ден- ।
тина [206]. Это подтверждено и Лэнгфордом, i
который утверждал, что объём восстановивших- ।
ся тканей в области дефекта увеличивался при <
удлинении ретенционного периода. На первый
взгляд, «язь между продолжительностью быст-
рого небного расширения, ретенцией и общей
120тГЕ6^'И НЭ °Л0₽НЫХ Зубах окутсгеует
USSSXSSSSSS: .
184
— - Аппарат Bi-helix
Пациентка А.М„13лет?.
недоразвитиеверхней2“«яца.
Начало лечения, двусторонний перекрёстный прикус с выраженной скученностью
После быстрого нёбного расширения
185
Продолжение лечения проводилось как в случае с удалением четырёх премоляров
[^Дгйр?у1ьнм1 плоскдсть ~ ~ = [Сагитт альное соотношение челюстей (рд) [Сагиттальное соотношение челюстей (sm) = ’ JL ss-n-pg ![ ss-n-sm ;| »ЛЕЧЕНИЯ __j 23,51 ’1 2,98 j
[Прогнатия верхней челюсти(55) | Прогнатия нижней челюсти (рд)_ s-n-ss ;Г _ J-n-pg L. J1,93 ‘J 88,42 :
| Прогнатия нижней челюсти (sm) .ИМЯ. ;[ 88,95 ।
| Прогнатия альвеолярного отростка верхней челюсти ..pr-j-ss '[ .1,75;
| Прогнатия альвеолярного отростка нижней челюсти CUML ;| -0,53 !
[Прогнатия альвео^ногоотростканижней^ JOJi-sm ||_ 74,63 ;
| Наклон резцов верхней челюсти _ Jls/NL !| 109,38 !
[Наклон резцов нижней челюсти Ili/ML i[ . 94,(И
| WITS ОЦЕНКА J[ J
[WITS . г- -13,6 ;
:.. jL_. .•
| ВЕРТИКАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ _ jET J
[ Вертикальное соотношение челюстей NL/ML 32,28 .. '
| Наклон верхней челюсти NSL/NL.jl ... -4,5 .. j
| Наклон нижней челюсти I. 27,78 !
| Зона верхней челюсти .. NL/OLs j| 15,44
| Зона нижней челюсти L OU/ML ,L 18,19 j
187
Аппарат— Пациентка S.J., 12 лет 3 месяца,
сужение верхней челюсти
До лечения, двусторонний перекрёстный прикус, обрлное перекрытие 12 зуба
До расширения
18В
-------—-—-Здмрагвм)^
отроспсами поел» расширения
189
Г" - .... 1САГИТТАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ L ДО ЛЕЧЕНИЯ Г~
| Сагиттальное соотношение челюстей (pg) „ -0,91
[ Сагиттальное соотношение челюстей (sm) ss-n-smj| 0,57 ’
| Прогнатия верхней челюсти (ss) s-o-ss | 78,32
| Прогнатия нижней челюсти (pg) s-n-pg | 79,23
| Прогнатия нижней челюсти (sm) s-n-sm J 77J4
|Прогнатия альвеолярногоотросткаверхнейчелюсти Pm»-ssJ[ .2,9
| Прогнатия альвеолярного отростка нижней челюсти CL/ML | 1,48
| Прогнатия альвеолярного отростка нижней челюсти (sm) рд-л-sm' J?,31 :
1 Наклон резцов верхней челюсти lls/NL | 109,66
| Наклон резцов нижней челюсти _ JL 92,55
1 . .. . :L •
| WITS ОЦЕНКА -•
[wiTs E -3,10
1 .. jC -•
| ВЕРТИКАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ ;[Z :•
| Вертикальное соотношение челюстей NL/ML jL_ j8,57
| Наклон верхней челюсти _ NStM J|.„, 11,47
| Наклон нижней челюсти NSL/ML 'j 30,04
| Зона верхней челюсти | Зона нижней челюсти . ..... 1 - --- - NL/OLs | OLi/ML [ ...Г" 5,40 16,34
ш