/
Author: Гузиков Б.М. Мейроян А.А.
Tags: гигиена нервной системы гигиена и этика невропатология алкоголизм как болезнь нейрохирургия психиатрия медицина психотерапия лечение алкоголизма алкоголизм
ISBN: 5-225-00295-1
Year: 1988
Text
i. M. ГУЗИКОВ А. А. МЕЙРОЯН
АЛКОГОЛИЗМ
У ЖЕНЩИН
Ленинград «Медицина» ^^ \
Ленинградское отделение ^ ^ \*\ л J>
В
V
&-
SfcK 56.1
Г93
УДК 613.816-055.2
Рецензенты:
д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой психотерапии
ЛенГИДУВ им. С. М. Кирова,
руководитель отделения неврозов
Ленинградского научно-исследовательского
психоневрологического института
им. В. М. Бехтерева Б. Д. Карвасарский;
д-р мед. наук, руководитель отделения наркологии
Московского НИИ психиатрии МЗРСФСР
А. Г. Гофман
For summary see page 222
Гузиков Б. М., Meйроян А. А.
Г93 Алкоголизм у женщин.— Л.: Медицина, 1988.
224 с.— ISBN 5—225—00295—1
В книге анализируются половые различия в распространенно-
сти алкоголизации среди взрослых, молодежи, подростков. Обсуж-
даются особенности возникновения, формирования и течения алкого-
лизма у женщин. Приводятся результаты клинико-психологических
исследований и разработанные авторами методики индивидуальной,
групповой и семейной психотерапии, организации психотерапевти-
ческого сообщества больных, критерии оценки эффективности психо-
терапии и реабилитации. Обсуждаются вопросы первичной про-
филактики.
Для наркологов, психотерапевтов, психиатров, психологов.
„ 4118000000—142
Г 039(01)-88 КБ-9-16-88 ВБК 56.1
ISBH 5—225—00295—1
© Издательство «Медицина», Москва, 1988 г.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Проблема пьянства и алкоголизма остается одной из
самых острых медико-социальных проблем современ-
ного общества. Внимание к ней особенно возросло
после принятия в мае 1985 г. постановления
ЦК КПСС «О мерах по преодолению пьянства и алкого-
лизма» и указа Президиума Верховного Совета СССР
«Об усилении борьбы с пьянством».
Еще не так давно казалось неправомерным говорить
о распространении этих явлений как эпидемии. Сейчас
это очевидно не только для специалистов — слишком
велики их размеры, они охватывают новые слои
населения, которые ранее имели к ним относительно
стойкий социально-психологический иммунитет — под-
ростков и женщин. Последнее обстоятельство не может
оставить равнодушным никого — если злоупотребле-
нию алкоголем подвержена мать, хозяйка дома, то
стабильным семейным отношениям не бывать, детям и
подросткам школу семейного воспитания успешно
пройти не удастся — со всеми вытекающими отсюда
последствиями.
Несмотря на актуальность проблемы алкоголизма
у женщин, в медицинской литературе до последнего
времени ей уделялось недостаточно внимания, о чем
свидетельствует хотя бы тот факт, что представляемая
книга доктора медицинских наук руководителя отдела
наркологии Ленинградского научно-исследовательского
психоневрологического института им. В. М. Бехтерева
Б. М. Гузикова и кандидата психологических наук
старшего преподавателя Ленинградского государствен-
ного института усовершенствования врачей
1*
3
им. С. М. Кирова А. А. Мейрояна — первое отдельное
отечественное издание, посвященное этой теме. Она
отражает многолетний опыт исследовательской и прак-
тической работы авторов в русле медико-психологи-
ческого направления, которое, на наш взгляд, имеет
первостепенное значение для того, чтобы сегодня
(а не только в перспективе) добиться более эффектив-
ных результатов лечения и профилактики алкоголизма.
Не ставя под сомнение важность других направлений
исследований (биохимического, генетического и т. д.),
следует признать, что достаточно долгое, возможно,
слищком долгое время наркология занималась преиму-
щественно ими в надежде найти панацею от алкого-
лизма в виде какого-то лекарства.
До сих пор многие медики исходят из того, что
болезнь — это нечто «входящее» в организм извне или
переданное генетически. Впрочем, далеко не всегда
удается установить причинно-следственные связи и при
подобного рода заболеваниях. Туберкулезная палочка
или вирус гриппа, попадая в человеческий организм,
не у всех людей вызывают соответствующее заболева-
ние. В подобных случаях имеют значение различного
рода защитные механизмы, как физиологические, так и
психологические (не случайно еще в старину было под-
мечено, что раны у победителей заживают быстрее).
Что же касается таких заболеваний, где психике
человека, особенностям его личности, принадлежит не-
оспоримо большее значение (скажем, при гипертони-
ческой или язвенной болезни и, конечно, алкоголизме),
то здесь было бы наивно полагать, что радикальное
решение вопросов их профилактики и лечения может
свестись к поискам различных «прививок» и «лекарств»
(в общепринятом, традиционном смысле этих понятий).
Тут необходима упорная, кропотливая и напряженная
работа врача, психолога, педагога, других специалистов
с лицом, находящимся в экстремальной ситуации,
склонным к заболеванию или уже заболевшим. Помимо
лекарственных препаратов (там, где они показаны)
нужны еще психологические и педагогические (воспи-
тательные) методы работы, к которым обычно (и чаще
всего) подключают и ближайшее окружение пациента,
в первую очередь семью. Нельзя сводить профилактику
и лечение алкоголизма и других нарко- и токсикома-
нии к методам, используемым при лечении инфекцион-
ных заболеваний, например таких, как ушедшие в
4
прошлое трахома или натуральная оспа. Требуется все-
стороннее комплексное программирование, основанное
на системном подходе, тесно связанном с диалектико-
материалистической методологией. Игнорирование это-
го важнейшего положения может привести к большим
издержкам в борьбе с пьянством и алкоголизмом,
вызвав разочарование у обеих «сторон» (у оказываю-
щих помощь и в ней нуждающихся).
Без преувеличения можно сказать, что предлагаемая
вниманию читателей книга наиболее полно отражает
это положение, развивает его на примере алкоголизма
у женщин, показывает реальные перспективы успешной
работы по преодолению пьянства и алкоголизма.
Директор Ленинградского научно-
исследовательского психоневрологического
института им. В. М. Бехтерева,
заслуженный деятель науки РСФСР
профессор М. М Кабанов
ВВЕДЕНИЕ
В последние годы в нашей стране обострился су-
ществовавший и ранее интерес буквально всех слоев
общества к проблемам наркологической помощи. В ре-
зультате обнаружились серьезные недостатки в ее
организации, и прежде всего — дефицит теоретиче-
ских концепций, которые помогли бы практикам, отсут-
ствие методической готовности к реализации осно-
ванных на этих концепциях современных терапевти-
ческих подходов. Эта работа посвящена одному из
непростых, по признанию специалистов, вопросов —
лечению и профилактике алкоголизма у женщин.
Лечение алкоголизма, как известно,— нелегкое
дело. Среди специалистов и широких слоев обществен-
ности распространено мнение, что женщины, больные
алкоголизмом, по сравнению с мужчинами, некура-
бельны. Авторы поставили перед собой задачу поиска
подходов к повышению эффективности терапии и реаби-
литации женщин, больных алкоголизмом. Актуальность
ее очевидна — число таких больных, к сожалению,
растет. Образ жизни, который они ведут, наносит
непоправимый урон не только их собственному здо-
ровью, здоровью их детей и ближайших родственников,
но и обществу в целом. Понимая, что традиционные
пути решения такой сложной задачи малоэффективны,
авторы с 1976 г. начали разработку иных направлений
наркологической помощи, значение которых будет воз-
растать по мере осуществления проекта ЦК КПСС
и Совета Министров СССР «Основные направления раз-
вития охраны здоровья и перестройки здравоохране-
ния СССР в двенадцатой пятилетке и на период
до 2000 года».
6
Суть подхода, представленного в книге,— прибли-
жение диагностики клинико-психологических особен-
ностей больных к непосредственным задачам лечения
и реабилитации. Долгое время наблюдавшееся в нарко-
логии увлечение детальными исследованиями и описа-
ниями клинических симптомов и синдромов в ущерб
развитию методов терапии, прежде всего психотерапии,
привело к справедливым заключениям о недостаточной
эффективности наркологической службы. В книге сде-
лан акцент на медико- психологические аспекты,
оказывающие решающее влияние на повышение эффек-
тивности лечения и реабилитации, обеспечивающееся
в настоящее время только при условии дифференци-
рованного применения методик психотерапии — инди-
видуальной, групповой и семейной, формирования
«терапевтической среды» в наркологических учрежде-
ниях, организации поддерживающего лечения и психо-
терапевтических сообществ больных и их родствен-
ников. Другие аспекты — эпидемиологические, этиоло-
гические, диагностические и т. д.— занимают в книге
меньше места и разбираются лишь для объктиви-
зации сходства и различия проявлений алкоголизма
в зависимости от пола. Эти аспекты подробнее
обсуждаются в известных работах Г. В. Морозова
и Н. Н. Иванца (1983), Ю. П. Лисицына и Н. Я. Копыта
(1983) и др.
В преодолении алкоголизма задействованы не
только врачи, но и представители других специаль-
ностей, в частности медицинские психологи, непосред-
ственно участвующие в лечебно-восстановительных
мероприятиях, поэтому в тексте использовано обобщаю-
щее понятие «терапевты». Оно стало широко исполь-
зоваться в зарубежной психиатрии и психологии в связи
с применением методик «групповой терапии», «поведен-
ческой терапии», «терапии средой» [Венникова Н. Р.,
1985], адаптированных и модифицированных в клини-
ках СССР [Кабанов М. М., 1985; Карвасарский Б. Д.,
1985] и социалистических стран [Kratochvil S., 1978;
Кратохвил С, 1985], где специалисты, использующие
эти методики, называются «терапевтами».
В СССР, как известно, терапевтом чаще всего на-
зывают врача-интерниста, специалиста по внутренним
болезням. Другое, более общее, значение этого понятия,
как указывают справочники,— «ухаживающий за боль-
ными» используется реже, а поэтому может диссониро-
7
вать при восприятии. Понимая условность вводимого
в книге термина, мы все же считаем, что его более
широкое применение отражает перспективный подход
к расширению объема и качества реабилитационной
помощи больным алкоголизмом, ее интенсификации.
В книге постоянно, как уже отмечалось, проводятся
сравнения проявлений алкоголизации и алкоголизма,
подходов к лечению этого заболевания в зависимости
от пола. Поэтому представляется, что она может ока-
заться полезной и для наркологов, работающих с
мужчинами, страдающими алкоголизмом. Добавим
также, что принципы, положенные в основу предла-
гающихся методик индивидуальной и групповой пси-
хотерапии, используются авторами при оказании по-
мощи лицам, имеющим зависимость от никотина и
наркотиков.
ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ:
ГП — групповая психотерапия;
АА — общества анонимных больных алкоголизмом;
ПС — психотерапевтическое сообщество;
ЛОЛ — летний оздоровительный лагерь;
ААС — алкогольный абстинентный синдром
Раздел I
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ
И КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Глава 1
ИЗ ИСТОРИИ ИССЛЕДОВАНИЙ
АЛКОГОЛИЗМА У ЖЕНЩИН
Алкоголизм и алкоголизация женщин в западно-
европейских странах. Принято считать, что проблема
алкоголизма у женщин стала актуальной в последние
два-три десятилетия. Однако факты свидетельствуют
о том, что злоупотребление алкоголем и алкоголизм
среди них были распространены издавна. Д. К. Бородин
(1910) в кратком историческом очерке о пьянстве
у египтян, греков и римлян отмечает, что женщины
в этом пороке не отставали от мужчин, и древний
мир знал его гибельные последствия.
Более систематические данные, связанные с этой
проблемой, публиковались лишь со второй половины
XIX в. Так, в 1874 г. в докладе департамента внут-
ренних дел г. Берна (Швейцария) отмечалось: «В весь-
ма широком распространении потребления водки в
нашем кантоне без различия пола (разрядка
наша — Б. Г., А. М.) и возраста лежит объяснение
того факта, почему уменьшается средний рост тела...» 1.
Одной из стран, где пьянство женщин по размерам
было почти таким же, как и мужчин, называлась
Англия [Риккер Р., 1901]. «Хронической, системати-
чески разрастающейся» причиной снижения рожда-
емости в этой стране считался «женский алкоголизм,
пустивший теперь корни во всех классах английского
народа» 2. Смертность от цирроза печени, в различных
европейских городах, у женщин была в 1,5—2 раза
1 Коровин А. М. Опыты и наблюдения над алкоголем.— М.: Л.,
4929, с. 72.
2 Бородин Д. К. Пьянство среди детей.—СПб, 1910, с. 66.
9
меньше, чем у мужчин, а в Лондоне — одинакова у
представителей обоих полов [Ступин С. С, 1904].
В других странах различные показатели распростра-
ненности пьянства и алкоголизма среди женщин были
значительно меньше, чем среди мужчин. В Париже, т&к
же как и во всей Франции, были очень распространены
обычаи употребления алкоголя — рабочие расходовали
на алкоголь почти столько же средств, сколько на
шпцу, и даже больше. В 1886—1900 гг. из 2263 случаев
смерти, вызванной алкоголизмом, 1787 приходилось на
мужчин и 476 — на женщин, т. е. соотношение мужчин
и женщин было 3,7 : 1. По официальным данным Па-
рижского статистического бюро, число обратившихся
в* городские больницы для лечения алкоголизма состав-
ляет 8,3 на 1000 мужчин и 3,1 на 1000 женщин.
Эти данные, отмечает С. С. Ступин (1904), занижены,
поскольку имеются в виду больные с одним диагно-
зом — алкоголизм. При наличии сопутствующего диаг-
ноза они предпочитали прикрываться им. По данным
Медицинского общества парижских госпиталей, среди
4744 пациентов больные алкоголизмом мужчины состав-
ляли 39,3 %, а женщины — 9,5 %. В одном из госпи-
талей из 441 мужчины оказалось 72 % больных алко-
голизмом, а из 530 женщин — 33,6 %. Чаще всего алко-
голизм наблюдался у лиц, профессионально соприка-
сающихся с алкоголем — торговцев, обслуживающего
персонала кафе и др.
В психиатрические больницы Франции в 1889—
1893 гг. в среднем за год поступало с диагнозом алко-
голизм 1374,2 мужчин и 303,6 женщин (соотноше-
ние— 4,5:1), а в следующее пятилетие (1894—
1898)—соответственно — 2689,9 и 661 (соотноше-
ние — 4,1 : t). Соотношение мужчин и женщин, достав-
ленных для вытрезвления в один из полицейских прием-
ников, равнялось 3,06 : 1, а задержанных полицией
в состоянии опьянения — 2,7: 1. Самоубийства в со-
стоянии опьянения наблюдались у 14,3 % мужчин и
6,6 % .женщин.
Аналогичные тенденции наблюдались в Германии.
Еще в IX в. один из германских проповедников писал
по поводу алкоголизации населения: «Невоздержан-
ность у лиц обоего пола и всех возрастов вошла
в обычай». С 1851 г. в этой стране <ггали открываться
лечебницы для больных алкоголизмом, и к концу прош-
лого века 7 из них предназначались специально для
ю
женщин, а 12 были смешанного типа [Несмелов Ф. Ям
1931 ]v В дальнейшем их число возросло до 45 с 700 кой-
ками, из которых 300 отводилось женщинам {Канель
В. Ям 1914]. С. С. Ступин (1904) и В. Я* Канель
(1914) приводят ряд данных, характеризующих в срав-
нительном плане злоупотребление алкоголем у мужчин
и женщин и его последствия в Германии, Пруссии
и Австрии.
В 1899 г. в Пруссии была составлена перепись
всех больных алкоголизмом, проходящих лечение,—
их оказалось 21361: из них—19869 мужчин и
1492 женщин (соотношение— 13,3 : 1). В Берлине это
соотношение было 14,2 : 1. Случаи белой горячки у жен-
щин наблюдались почти в 30 раз реже, чем у мужчин.
Среди психически больных мужчин алкоголизм отме-
чался у 43,5 % в Берлине и у 15,9 % в Пруссии,
а среди женщин соответственно — 6,2 и 2,1 %. Само-
убийства в состоянии алкогольного психоза или силь-
ного опьянения были определены у 5,9 % мужчин и
1,2 % женщин из общего числа совершивших их.
В Берлине за 1895—1900 гг. в результате алкоголиз-
ма умерло 243 мужчины и 36 женщин (соотношение —
6,8 : 1). Наибольшее число смертей приходилось у муж-
чин и женщин на возраст 40...45 лет. В 1885—1895 гг.
в Мюнхене было произведено вскрытие 5700 трупов
людей, умерших по различным причинам. Резкое увели-
чение сердца в результате систематического чрезмер-
ного потребления пива явилось причиной смерти
218 мужчин и 26 женщин, а показатель смертности
из-за злоупотребления алкоголем составил у мужчин
6,6 %, а у женщин — 1,4 %. В 1889—1893 гг. в Берлине
задерживалось в год за пьянство в среднем 5942 муж-
чины и 605 женщин. Максимальное число задержанных
приходилось на возраст 30...40 лет и более. Соотношение
мужчин и женщин составляло около 10 : 1.
В Вене с 1895 по 1899 г. было зарегистрировано
5786 мужчин и 548 женщин, больных алкоголизмом
(соотношение — 10,5 : 1). Максимальное количество
больных приходилось на возраст 40...60 лет. Из них вод-
ку употребляли 80 % мужчин и 90,6 % женщин; вино
соответственно—12,1 и 4,1%. Состоящих в браке
среди мужчин было 42,8 %, среди женщин —22,7 %;
вдовых — 6,5 % мужчин и 26 % женщин. Неблаго-
получное семейное положение женщин очевидно.
У женщин были выражены асоциальные тенденции
11
поведения — 46 % из ни* вступали в конфликт с поли-
цией (среди мужчин — 41,5 %).
Приведенные данные показывают, что пьянство и
алкоголизм были распространены среди женщин, но
в популяции мужчин они встречались значительно
чаще. Обращает на себя внимание тот факт, что в раз-
ных странах соотношение больных алкоголизмом
мужчин и женщин было различным: 4,1 : 1 — во Фран-
ции, 13,3 : I — в Пруссии. Это различие, несомненно,
объясняется социокультурными факторами и подчерки-
вает их значение в распространении пьянства и алкого-
лизма в среде женщин, поведение которых в большей
мере, чем поведение мужчин, регламентируется этими
факторами. Разумеется, выявление больных алкоголиз-
мом в те годы могло затрудняться неразвитостью нарко-
логической помощи. Женщины, по-видимому, осужда-
лись за пьянство больше, чем в наше время, что пре-
пятствовало их обращению к врачам.
Распространенность алкоголизации среди детей и
подростков во все времена являлась индикатором
отношения общества к алкоголю, эффективности
борьбы с пьянством. Отчеты школьных врачей Берлина
показывают, что в начале нашего века злоупотребле-
нию алкоголем были подвержены дети и подростки
обоего пола. Никогда не пили спиртных напитков или
делали это редко лишь 18,5 % мальчиков и 16,6 % де-
вочек. По крайней мере один раз в неделю . пили
пиво 39,3 % мальчиков и 38,3 % девочек. Видку пили
не меньше одного раза в неделю соответственно 11,9 и
10,9 %. Ежедневно пили пиво 34,4 и 31,9 %. Ежедневно
пили водку 4,3 % мальчиков и только 1,8 % девочек.
Аналогичное обследование в те же годы было про-
ведено в Австрии. В нем участвовали 88 845 мальчиков
и 92 158 девочек из школ Вены и 102 824 мальчика
и 104 283 девочки из провинции. В городах преобладало
потребление пива — в Вене «при случае» его пили
92 % мальчиков и 91 % девочек; «привычное» его
потребление отмечалось у 32 % мальчиков и 33 % дево-
чек. В провинции школьниками предпочиталось вино
(по-видимому, из-за большей доступности) — «при
случае» его пили 91 % мальчиков и 90 % девочек, а
«привычное» потребление наблюдалось у 20 % маль-
чиков и 20 % девочек. Эти цифры показывают, что
девочки в потреблении пива и вина не отличались от
мальчиков, а водку пили меньше. Число девочек,
12
пьющих «при случае» водку, в Вене было на 8 %, в про-
винции — на 10 % меньше числа мальчиков. «При-
вычное» потребление водки также отмечалось чаще
среди мальчиков — в Вене и провинции у 4 %, а среди
девочек в Вене у 3 %, в провинции — у 2%.
При такой значительной алкоголизации детей и под-
ростков неудивительно и быстрое распространение
алкоголизма среди женщин, о котором более 80 лет
назад сообщал Р. Риккер (1901).
Алкоголизм и алкоголизация женщин в России. Рус-
ские врачи видели причину распространения алкоголиз-
ма среди женщин в изменении условий их существо-
вания — в приобщении к общественной жизни, эманси-
пации [Канель В. Я, 1914].
В. И. Покровский (1908) пытался определить, какая
часть мужского и женского населения России в 1906 г.
была основным потребителем спиртных напитков.
Исключив детей и стариков старше 70 лет, автор пришел
к заключению, что из 38 млн. женщин мало пили или
воздерживались от употребления алкоголя 75 %, а из
37 млн. мужчин — только 25 %. И все же пьянство
и алкоголизм среди женщин вызывали растущее беспо-
койство общественности. Не случайно в 1908 г. в IX вы-
пуске трудов комиссии по вопросу об алкоголизме и
мерах борьбы с ним при Русском обществе охранения
народного здравия были опубликованы условия кон-
курса на «лучшие, обстоятельнейшие и всесторонние
исследования» действия алкоголя на организм чело-
века. Учреждались две премии — в 2000 и 1000 руб.
Претендующие на первую из них среди 7 задач исследо-
вания должны были выяснить «отношение алкоголя
специально к женскому и детскому организмам».
Имеющиеся в литературе тех лет данные, несмотря
на их разрозненность, все же дают основания сделать
вывод о существенных различиях в последствиях пьян-
ства у мужчин и женщин. Н. И. Григорьев (1908)
йосвятил специальное исследование взаимосвязи алко-
голизма и туберкулеза, подчеркивая роль социальных
условий в этиологии этих заболеваний. Он пришел
к заключению, что женщины становятся пьяницами
в силу неблагоприятных экономических условий жизни,
так как вынуждены жить в комнате, где собирается
иногда до 3—4 семей с детьми, которые кричат и плачут
ночи напролет. Усталые мужья сами поят жен, чтобы
они и их грудные дети опьянели, а также опаивают
13
вином детей, чтобы они спали и дали покой другим.
Узнав о заболевании туберкулезом, женщины чаще
Мужчин прекращали злоупотреблять алкоголем. По
мнению автора, здесь сказывается характерная черта
мужчин — пренебрежение к своему здоровью и большее
внимание к нему у женщин.
Мужчины, страдавшие алкоголизмом, как оказа-
лось, чаще нарушали закон. В России среди осужден-
ных мужчин 12—13% были больны алкоголизмом,
среди женщин — 5%, По данным аналогичной стати-
стики Бельгии — единственной западноевропейской
страны, имевшей в то время такую статистику —
среди осужденных женщин было меньше больных
алкоголизмом — 1,5 %, тогда как среди мужчин при-
мерно столько же, что и в России [Тарновский Е. Н.,
1909]. И. А. Сикорский сравнил по количеству пре-
ступлений в России два периода: 1884/1889 гг. и
1889/1893 гг.— их общее число возросло у мужчин на
10 %, а у женщин — на 25%, что автор связывает
с ростом потребления алкоголя во второй период.
Правда, другие исследователи, например В. Я. Канель
(1914), считали, что такой рост мог определяться и
иными причинами, в частности увеличением цен на хлеб.
Алкоголизация женщин реже приводила к асоциаль-
ному поведению. За 36 лет (с 1867 по 1902) в Москве
было арестовано за пьянство 9639 человек — 8721 муж-
чина и 918 женщин (соотношение около 9,5 : 1). Однако
среди асоциального контингента (бездомных) половые
различия в алкоголизации практически исчезали. По
данным С. В. Курвина (1898), в трех обследованных им
ночлежных домах в Москве ежедневно бывало до
4000 человек (71,4 % мужчин и 28,4 % женщин).
Пьянство среди них отмечалось у 23,6 % мужчин и
21,4 % женщин.
У мужчин значительно чаще, чем у женщин, алкого-
лизация усугубляла течение психических заболеваний.
При переписи душевнобольных в Московской губернии
в 1893 г. оказалось, что из 777 мужчин злоупотребляли
алкоголем 65,5 %, а из 466 женщин — 20,6 % [Покров-
ский В. И., 1908]. В 1901 г. в психиатрической боль-
нице святого Николая Чудотворца в Петербурге (ныне
психиатрическая больница № 2 Ленинграда) алко-
голизм как одна из причин психиатрических расстройств
был отмечен у 51,7 % лечившихся мужчин и 20,8 % жен-
щин [Дембо Л. И., 1913].
14
За 18 лет (с 1870 по 1887) в России от опоя умерло
76 786 мужчин и 7431 женщина {соотношение^-
10^3: 1) {Сикорскиб И. А., 1897]. Автор показал, что
если раньше соотношение алкогольных психозов у муж-
чин и жецщин было 4 : 1, то затем оно стало 2 : 1, и рас-
сматривал этотсак явление «денатурализации» женщин,
т. е. извращение женской природы.
Урбанизация усиливала пьянство и утяжеляла его
последствия. В России потребление алкоголя в городах
было в 4 раза выше, чем в уездах. С. С. Ступин (1904)
отмечал, что чем хуже условия жизни, чем труднее ин-
дивидууму удовлетворить свои потребности и предъяв-
ляемые к нему требования, тем выше у него потреб-
ление алкоголя.
В 1890/1899 гг. в Петербурге ежегодно от опоев и
^елой горячки умирало в среднем 224 человека —
180 мужчин и 44 женщины (соотношение — 4 : 1). Боль-
шинство были в возрасте 36...40 лет.
В 1872/1889 гг. в Москве умерло от алкоголизма
875 мужчин и 178 женщин (3,6: 1). В 1880/1893 гг.
на 10 000 населения умирало от алкоголизма 1,55 муж-
чин и 0,43 женщин. Наибольшее число смертей приходи-
лось на возраст 30...40 лет — 34 % у мужчин и
29,4 % у женщин. По сравнению с 70—80-ми годами
XIX в. смертность от алкоголизма возросла, причем
у женщин несколько больше, чем у мужчин.
Число больных, обращавшихся к врачам и направ-
лявшихся на лечение, также показывает, что алкого-
лизм среди женщин был распространен значительно
меньше, чем среди мужчин. В 1886/1897 гг. в Петер-
бурге в больницы поступали в среднем ежегодно
1771 мужчина и 223 женщины, больные алкоголизмом
(соотношение — 7,9 : 1). Заболеваемость среди мужчин
составляла 24,4; среди женщин — 3,4 на 10 000 насе-
ления. Женщин повторно поступало на лечение на
3,7 % больше, чем мужчин, что при их сравнительно
небольшом числе может быть характеристикой более
тяжелого течения алкоголизма.
Среди больных алкоголизмом, прошедших амбула-
торное лечение в 1909* 1911/1912 гг. в Московской,
Тульской и Ярославской губерниях, было 16 695 мужчин
и 2160 женщин (соотношение — 7,7 : 1) [Коровин А. М.,
1929}. .
Большинство больных алкоголизмом поступало в
общие больницы и только около 2,2 % — в психиатри?
15
ческие. В Москве в одной из них ("Алексеевской) на
1 женщину приходилось 4...5 мужчин. Имелась форма
стационарной помощи, похожая на современные лечеб-
но-трудовые профилактории. В. Б: фон Ольдерогге
разработал проект устройства лечебницы в Финляндии
на 100 больных алкоголизмом — 75 мужчин и 25 Жен-
щин. Госпитализацию в нее предполагалось проводить
по добровольному согласию больных, только совершен-
нолетних. Они должны были давать подписку, что будут
лечиться в течение двух лет [Дембо Л. И., 1913}.
По имевшимся данным, рецидивы алкоголизма отме-
чались у 9 % мужчин и 10 % женщин, однако опреде-
ленных выводов на этом основании сделать нельзя;
судьба большей части больных после выписки остава-
лась неизвестной.
Таким образом, в рассматриваемый исторический
период тенденции распространения пьянства и алкого-
лизма среди женщин были такими же, как в западно-
европейских странах. И так же широко была распро-
странена алкоголизация среди детей и подростков обо-
его пола, чему способствовали традиции и воспитание
в семье.
И. В. Сажин (1908) отмечал огромную роль тради-
ций в развитии пьянства и алкоголизма в России.
В те годы было широко распространено заблуждение,
что употребление различных алкогольных напитков
(пива, вина и даже коньяка) полезно кормящей матери
и ребенку. Во врачебной практике отмечены случаи
развития алкоголизма у женщин, начавших пить пиво
или различные вина для улучшения и увеличения
количества молока. В малосостоятельных слоях насе-
ления было распространено заблуждение, что приучение
к алкоголю с детства исключает злоупотребление им в
дальнейшем. В зажиточных слоях населения детей
потчевали вином и другими спиртными напитками для
повышения аппетита, для лечения простуды и желу-
дочно-кишечных заболеваний.
А. М. Коровин (1909) показал йри обследовании
22 617 школьников в 358 сельских школах Москов-
ской губернии, что в 68,3 % случаев у мальчиков и
72,2 % у девочек инициаторами алкоголизации детей
были родители. Из всех опрошенных спиртное употреб-
ляли 67,5 % мальчиков и 46,2 % девочек. Среди маль-
чиков часто или ежедневно алкоголизировались 0,7 %,
а среди девочек — 0,4 %. С возрастом у тех и других
и
употребление алкоголя росло, однако у девочек оно
было в 1,5 раза меньше, чем у мальчиков. Н. И. Гри-
горьев (1898), изучавший распространенность алкого-
лизации среди крестьянских детей, обнаружил, что
«почти все» мальчики и девочки знают вкус водки,
а больше половины из них знакомы с состоянием опья-
нения. Их родители рассматривали пьянство и табако-
курение как шалость. В Смоленской губернии в
1911/1912 учебном году было обследовано 1014 уча-
щихся в возрасте 7... 15 лет: 896 мальчиков и 218 де-
вочек. Употреблявших алкоголь среди мальчиков оказа-
лось 96,2 %, а среди девочек — 95,4 %. Напивались до
опьянения 30 % мальчиков и 8,2 % девочек [Коро-
вин А. М., 1929].
Среди причин распространения алкоголизма указы-
вались общие, предрасполагающие (бедность и нищета,
плохие санитарно-гигиенические условия, питейные
обычаи, предрассудки и т. д.) и непосредственно веду-
щие к нему (наследственная отягощенность алкоголиз-
мом, психическое и физическое вырождение и т. д.).
Некоторые авторы считали определяющими факторами
этиологии и патогенеза социальную среду, а другие —
конституционально-генетические особенности [Дем-
бо Л. И., 1909; Гольдмерштейн Л. М., 1909; Дембо Л. И.,
1913]. Значение половых различий практически не
исследовалось.
С конца XIX — начала XX в. вопросы лечения и
профилактики алкоголизма все чаще становились пред-
метом дискуссий медицинской общественности, прогрес-
сивной части русского общества. Осознавалась потреб-
ность в эффективных средствах лечения алкоголизма.
Половые различия при выборе методик терапии не
учитывались.
Русские врачи с конца прошлого столетия при лече-
нии алкоголизма стали широко использовать гипно-
терапию [Рожнов В. Е., 1979]. В то же время приводи-
лись многочисленные данные о ее малой эффективности.
Ф. Е. Рыбаков (1898) писал, основываясь на своих
наблюдениях, что «прочное излечение при помощи гип-
ноза получается, по-видимбму, довольно редко» и воз-
враты к злоупотреблению алкоголем «сравнительно
часты». Со временем слава гипноза как терапевти-
ческой методики блекла, применение суживалось, усту-
пая место «рациональной психотерапии» по Дюбуа,
«перевоспитанию» по В. М. Бехтереву. С. Успенский
if
(1912) замечал, что склонность к злоупотреблению
алкоголем побеждается только силой воли и непоколе-
бимым терпением.
Этот тезис имел предтечей утверждение в намного
ранее опубликованной работе X. Витта (1834), что «дей-
ствовать психически на испорченную нравственность
человека, подвергшегося белой горячке, особливо для
предотвращения пагубных возвратов оной, столь же
нужно, сколь необходимо бывает таковому больному да-
вать лекарства». X. Витт хорошо понимал значение
воздействия словом для предотвращения рецидивов:
«Я нахожу, что людей, излеченных от белой горячки,
полезно, по многим отношениям, удерживать как можно
долее в госпитале и что нравственные внушения, делае-
мые им, могут послужить к предостережению тех от
нового впадения в болезнь, толико опасную для тела и
души. На людей сих всякое слово, в сем отношении,
действует сильно: в них не токмо легко возбудить
возвышенные чувства, но они рады бывают, ежели
кто с нежным участием входит в их несчастное поло-
жение» '.
Систематической разработкой вопросов психотера-
пии больных алкоголизмом занимался М. Магазинер.
В 1837 г. в Санкт-Петербурге вышла его книга «О на-
дежнейшем врачебном способе отучать людей от
пьянства и запоя и лечить его», в которой автор вы-
деляет два условия «отучения» больного от «пристра-
стия к пьянству»: следует убедить его, чтобы он совер-
шенно отрекся от неумеренного употребления спирт-
ных напитков и заменить спиртные напитки другим
питьем, к которому он так же пристрастился бы.
В качестве такой замены автор предлагал кофе. «По
нашему убеждению,— писал он,— нет вернейшего и
истинно специфического средства против пьянства, как
только твердая воля отречься от неумеренного употреб-
ления спиртных напитков. Опыты показали, что твердая
воля, руководимая здравым рассудком, имеет такую
силу «ад душой и телом, что она не только предохра-
няет человека от болезней, но даже лечит их. Поэтому
судят слитком односторонне те, которые решительно
отрицают возможность отучения от пьянства» 2.
Внтт X. О белой горячке или мозговой горячке от пьянства.—
СПб., 1834, с. 82.
2 Магазинер М. О надежнейшем врачебном способе отучать
людей от пьянства, и лечить его..-— СПб., L837, с. 48.
18
Прогрессивными были утверждаемые М. Магази-
нером принципы гуманного отношения к больным.
М. Магазинера можно с полным правом назвать
пионером отечественной психотерапии больных алкого-
лизмом [Рожнов В. Е., 1979J.
Развитию и широкому внедрению этих идей препят-
ствовали два обстоятельства — огромный наплыв боль-
ных алкоголизмом в амбулатории, где они преиму-
щественно лечились, и недостаток врачей, вынужденных
использовать наиболее доступные для массового приме-
нения методы лечения (Введенский И. Н., 1913]. Не-
смотря на понимание необходимости индивидуального
подхода к больным и формирования определенного
отношения к ним окружающих, эти основные условия
эффективного лечения больных алкоголизмом реализо-
вать не удавалось [Розенштейн Л. М., 1918]. Одним
из доказательств этого может служить отсутствие в ра-
боте тех лет данных о специфике лечения женщин,
больных алкоголизмом.
Русские врачи хорошо понимали роль профилактики
в преодолении пьянства и алкоголизма [Бехте-
рев В. М., 1912; Дембо Л. И., 1913; Канель В. Я., 1914,
и др.]. И. В. Сажин называл три рычага, под
напором которых «рухнут вековые устои традиционно
унаследованных алкогольных предрассудков и питей-
ных привычек»: «знание об^истинном влиянии спирт-
ных напитков на человеческий организм, ясное созна-
ние ужаснейших индивидуальных и социальных зол,
ими причиняемых, и зарождающиеся отсюда волевые
усилия искоренить это зло, улучшить жизнь» !.
Одним из распространенных способов профилактики
алкоголизма в то время в России и за рубежом были
общества трезвости, наиболее активной частью членов
которых были женщины [Канель В. Я., 1914; Несме-
лое Ф. Я., 1931]. Однако и они не смогли остановить
эпидемии пьянства и алкоголизма. Поэтому в ряде
стран, в том числе и в России, были приняты меры
ограничения производства и потребления алкоголя.
После введения в России в 1914 г. запрета на про-
дажу спиртных напитков население стало производить
«кислушку» из муки, сахара или меда с прибавлением
1 Сажин И. В. Наследственность и спиртные напитки — В кн.:
Труды комиссии по вопросу об алкоголизме и мерах борьбы с ним.
Иод ред. М. К Нижегородцем, вып. IX, СПб, 1908, с. 1141.
19
дрожжей, с 8—10% содержанием алкоголя, а также
другие йапитки. Их готовили, как правило, женщины.
О злоупотреблении ими «кислушкой» говорилось, как о
«безнравственном поведении». Под страхом наказания
около 90 % мужчин и 95 % женщин отказались от
употребления самодельных спиртных напитков [Фаре-
сов А. И., 1917]. Таким образом, употребление
алкоголя, пьянство и алкоголизм издавна были распро-
странены среди женщин, проявляясь, однако, в значи-
тельно меньшей мере, чем у мужчин. Эти тенденции,
как показывают данные, приводимые в следующей
главе, не изменились и в наше время.
Глава 2
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Половые различия в распространенности алкого-
лизма и злоупотребления алкоголем. Определение рас-
пространенности алкоголизма среди женщин как
в прошлом, так и сегодня представляется сложной
задачей, которую в ближайшие годы, по-видимому,
решить не удастся из-за отсутствия надежных кри-
териев выявления больных алкоголизмом [Ураков И. Г.,
1983]. Наиболее достоверный критерий — число лиц,
обратившихся за консультативной или лечебной по-
мощью либо направляемых в наркологические и другие
учреждения здравоохранения принудительно и при
необходимости неотложного медицинского вмешатель-
ства в случаях тяжелых психических и соматических
осложнений, вызванных алкоголизмом. Однако этот
критерий не применим к значительной части больных
с «мягкими» формами алкоголизма, которые сумели
адаптироваться в семье и обществе, несмотря на зло-
употребление алкоголем. Для их выявления необходи-
мы специальные социально-психологические методики
«компетентных судей».
«Консервативный» критерий оценки распространен-
ности алкоголизма у женщин по числу выявленных
больных позволяет избежать субъективизма в эпиде-
миологических выводах и строже придерживаться
объективных диагностических данных. Алкоголизм
в развернутой стадии, с выраженным патологическим
влечением, потерей контроля за количеством употреб-
ляемого алкоголя и поведением в состоянии опьянения,
20
как правило, приводит к социальной дезадаптадии,
в частности большей или меньшей потере трудоспособ-
ности. Эти обстоятельства вынуждают больных начать
лечение или самостоятельно прекратить употребление
алкоголя. Продолжение злоупотребления обычно свиде-
тельствует об отсутствии критики к своему поведению,
асоциальных тенденциях или сопутствующих психи-
ческих нарушениях. Выявление таких больных в боль-
шинстве случаев осуществляется с помощью родствен-
ников, трудовых коллективов, правоохранительных
органов.
Такой подход к оценке распространенности алкого-
лизма вынуждает признать недостаточно обоснованным
заключение о том, что в ряде стран соотношение
мужчин и женщин, страдающих алкоголизмом, дости-
гает или уже достигло 1:1. Имеются данные, что
в США 1,5...2,2 млн. женщин страдают алкоголизмом,
а соотношение мужчин и женщин с этим диагнозом
составляет 1 :5 [Straussner L., 1985]. Однако и эти
цифры приблизительны. По данным департамента
здравоохранения, образования и благосостояния США
в 1963 г., соотношение мужчин и женщин, впервые
обратившихся за лечением, составило 4,09:1, а в
1968 г.— 3,4 : 1. В Нью-Йоркской службе помощи «про-
блемно пьющим» оно равнялось 4 : 1 [Corrigan E.,
1980]. В 1955 г. этот показатель составил 6 : 1 в стацио-
нарах, 4:1 — в социальных службах помощи больным
алкоголизмом и 3 : 1 — у частнопрактикующих врачей
[Keller M., Efron V., 1955]. Таким образом, несмотря
на рост числа женщин, обращающихся за лечением,
в США он не так драматичен, как об этом сообщают
некоторые зарубежные авторы. Подводя итог ряда
исследований, L. Beckman (1978) отмечает, что точная
пропорция больных алкоголизмом среди женщин досто-
верно не установлена.
В Англии в Уэльсе для лечения алкоголизма в
Г978 г. по сравнению с 1970 г. поступило на 77 % больше
мужчин и на 137 % больше женщин [Заболаи-Чекме Е.,
1981]. Официальные статистические данные отмечают
равнопропорциональный рост в Англии мужчин и жен-
щин, больных алкоголизмом [Smith R., 1981].
В 1960 г. во Франции соотношение женщин и муж-
чин, больных алкоголизмом, составляло 1 : 12, а через
20 лет —1:4 [Fontan M., 1982]. В настоящее время
в этой стране насчитывается 600—800 тыс. женщин,
21
^больных алкоголизмом [Rolland М., Regnier С, 1986].
Повышение выявляемое™ женщин, страдающих алко-
голизмом, отмечается и в ряде других стран* в том
числе в нашей стране.
В СССР к середине 80-х годов соотношение женщи»
и мужчин, больных алкоголизмом, составило 1 : 9,8 —
1 : 12,6 [Гофман А. Г., Куприянов А. Т., 1977J.
В 1979 г. по сравнению с 1971 г. обращаемость жен-
щин, больных алкоголизмом, в Томскую психиатри-
ческую больницу, увеличилась в 4,6 раза [Кошка-
рева К. И., Силинская А. Л., 1981]. По данным выбо-
рочного исследования, соотношение женщин и мужчин
в диспансерах Москвы составляло 1 : 10 [Лиси-
цын Ю. П., Копыт Н. Я., 1983]. В Риге в 1976 г. эта
пропорция равнялась 1 : 9>2, а в 1984 г.— 1 : 5,9 [Страз-
дыньш Я.. К., 1985]. В Грузии с 1975 по 1982 г. число
больных алкоголизмом среди женщин возросло в 1,5 ра-
за; соотношение мужчин и женщин с этим диагнозом
в городах составило 10:1, а в сельской местности —
12:1 [Нанейшвили Н. Н. и др., 1984].
В Болгарии соотношение женщин и мужчин, боль-
ных алкоголизмом, равнялось 1 : 6; в Венгрии (Буда-
пешт) — 1:9 [Станкушев Т., 1979]. В Хорватии
(Югославия) соотношение госпитализированных жен-
щин и мужчин, больных алкоголизмом, в 1965 г.
составило 1 : 7,3; а в 1979 — 1 :6,1. В университетской
клинике Загреба соотношение алкогольных психозов
среди женщин и мужчин было 1 : 3 [Karetic D., 1984].
Рост производства и потребления алкоголя во мно-
гих странах мира, в совокупности с увеличением дохо-
дов населения, урбанизацией, интенсификацией нервно-
психической деятельности обусловил возрастание числа
больных алкоголизмом, начиная с послевоенных лет,
в 50 раз и более [Кондрашенко В. Т., Скугарев-
ский А. Ф., 1983]. Этот процесс не мог обойти женщин,
получивших в последние десятилетия большую экономи-
ческую и морально-психологическую независимость —
алкоголизм среди них возрос. А улучшение нарко-
логической помощи, в частности расширение сети нарко-
логических стационаров и диспансеров, наряду с пре-
одолением женщинами этических барьеров, возрастаю-
щей терпимостью окружающих к их алкоголизму, при-
вели к увеличению числа женщин, поставленных на
наркологический учет.
Определение объективных критериев злоупотреб-
ит
ления алкоголем затруднено рядом обстоятельств: они
вариативны в большом диапазоне и требуют множе-
ственной оценки как субъекта, к которому их приме-
няют, так и ситуации, в которой он находится.
Искажения объективных данных об употреблении
алкоголя и злоупотреблении им могут возникать и по
другим причинам: сокрытию фактов, несмотря на ано-
нимность опросов; общеизвестными недостатками
опросников; субъективностью оценок характера и по-
следствий алкоголизации. S. Sadawa (1985) исследо-
вал употребление алкоголя у 182 мужчин и. 188 женщин
и показал, что количество, частота потребления алко-
голя и массивных интоксикаций не всегда коррелиро-
вали с негативными последствиями, вызванными ими.
Автор подчеркивает, что такие показатели, как коли-
чество и частота употребления алкоголя, неправомерно
используются в качестве индикаторов «проблемного
пьянства» и алкоголизма.
По-видимому, следует фиксировать прежде всего
объективные доказательства злоупотребления алко-
голем. Одно из них — попадание в медвытрезвитель.
По выборочным данным, среди жителей Москвы соотно-
шение женщин и мужчин, доставленных туда, состав-
ляет 1 : 32, а обслуженных станцией «Скорой медицин-
ской помощи» в состоянии опьянения — 1:6. Среди
последних 27,8 % женщин и 41 % мужчин были в со-
стоянии глубокой интоксикации; соответственно 63,2 и
50 % имели травмы; у 9 % лиц обоего пола наблюда-
лись обострения хронических заболеваний, в связи с чем
35,2 % мужчин и 61 % женщин были госпитализиро-
ваны. 17 % мужчин и 6 % женщин обслуживались
станцией «Скорой помощи» повторно. Около 60 % муж-
чин и 49,3 % женщин повторно доставлялись в мед-
вытрезвители [Лисицын Ю. П., Konbif H. Я., 1983].
Более редкие попадания женщин в них объясняются
меньшей, как правило, алкогольной интоксикацией и
более адекватным поведением в состоянии опьянения,
чем у мужчин.
Сравнение приведенных данных с данными о рас-
пространенности алкоголизма среди женщин в кон-
це прошлого — начале нашего века (см. гл. 1) по-
казывает, что их доля в общем числе таких больных
практически не изменилась.
В. И. Миронов и соавт. (1984) обследовали 248 под-
ростков в возрасте 13...18 лет, состоящих на учете в под-
23
ростковом кабинете Алтайского краевога наркологи-
ческого диспансера. Среди них было 209 лиц мужского
и .39 — женского пола. У 3% был диагностирован
алкоголизм (у 13 юношей и 3 девушек).
По социологическим и клиническим данным отечест-
венных авторов, среди подростков, состоящих на нарко-
логическом учете в связи с злоупотреблением алкого-
лем, девушек значительно меньше— 12...16% [Соце-
вич Г. Н. и Энтин Г. М., 1984].
Данные о злоупотреблении алкоголем престарелыми
в ряде стран показывают, что среди них мужчины
составляют 12 %, а женщины — только 1 % [Atkin-
son R., Kofoed L., 1984].
Половые различия в поведении взрослых, связанном
с потреблением алкоголя. На развитие алкоголизации
влияет ряд условий, которые можно представить в виде
многоуровневой структуры:
— макросоциальный уровень — нормативная регуляция потреб-
ления алкоголя, принятая в обществе;
— микросоциальный уровень — влияние учебного и трудового
коллектива, друзей, семьи на потребление алкоголя;
— индивидуально-психологический уровень — собственное от-
ношение к потреблению алкоголя;
— биопсихический уровень — переносимость алкоголя, психи-
ческие изменения, вызываемые им.
Рассмотрим эти уровни, начиная с верхнего.
В «алкоголефильных» обществах, в отличие от «алко-
голефобных», так же как и в социальных микрогруп-
пах, санкционирование потребления алкоголя, непо-
нимание отрицательных его последствий приводят к
выработке положительного индивидуально-психологи-
ческого отношения к алкоголизации, которое форми-
рует алкоголизм у лиц, имеющих биопсихическую пред-
расположенность к нему. Алкоголефильные тенденции
у нас еще широко распространены. Изучение общест-
венного мнения в 11 регионах СССР показало, что
лишь 21,4 % респондентов считают алкоголизм бо-
лезнью, а 51,6 % —относят его к сфере аморального
поведения, которое можно исправить наказаниями и
перевоспитанием — т. е. не понимают значения одного
из самых тяжелых следствий употребления алкоголя —
формирования алкоголизма [Горшков М. К., Ше-
реги Ф. Э., 1986].
В нашей стране продажа алкогольных напитков
населению возросла с 1940 по 1976 г. в 6,4 раза
24
[Заиграем Г. Г., 1983] и продолжала расти в последую-
щем. Кроме того, во все времена, и особенно в послед-
ние годы, было широко распространено самогонова-
рение. Как известно, доступность алкоголя для мужчин
и женщин одинакова, однако характер потребления
существенно детерминирован полом. Различия в пове-
дении мужчин и женщин, связанные с употреблением
алкоголя, требуют специального анализа.
Анонимное анкетирование 4241 служащего заводо-
управления, рабочих, сельскохозяйственных работни-
ков, учащихся ПТУ и студентов политехнического
института в Вологодской области показало, что муж-
чины в целом потребляли спиртные напитки в 2—3 раза
чаще женщин. 1 раз в месяц и реже алкоголизирова-
лись 29 % мужчин и 71,2 % женщин; 1 раз в неделю —
соответственно 28,8% мужчин и И ,2 % женщин, а
2—3 раза в неделю— 14,1 и 3,9%. Относительными
трезвенниками (крайне редко* и в очень малых дозах
употребляющими алкоголь — 2—4 раза в году не более
100 г в пересчете на 40 % алкоголь) оказались 3,7 %
мужчин и 6,5 % женщин. Совершенно не употребляли
алкогольных напитков в течение по крайней мере года
до обследования 2,4 % мужчин и 6,6 % женщин.
Очень часто и в больших количествах алкоголизирова-
лись около 30 % мужчин и 10 % женщин. Тенденция
к меньшему потреблению алкоголя и злоупотреблению
им наблюдалась во всех возрастных группах женщин.
Из обследования были исключены лица, состоящие на
наркологическом учете [Бехтель Э. Е., 19861.
На макросоциальном уровне характер алкоголи-
зации в значительной мере определяется националь-
ными традициями, даже если различные этнические
группы проживают в одной стране. В Калифорнии
(США) в 1978/1980 гг. были опрошены 24 761 мужчина
и 31 778 женщин всех возрастов и различных нацио-
нальностей — американцев с белым и черным цветом
кожи, латиноамериканцев, японцев, китайцев и филип-
пинцев. Независимо от национальной принадлежности,
мужчины употребляли алкогольные напитки больше.
15,3 % обследованных мужчин и около 30 % женщин
были трезвенниками. У белых различия между мужчи-
нами и женщинами были наименьшими, в других этни-
ческих группах — весьма существенными. Сравнение
полученных данных с результатами аналогичного иссле-
дования, проведенного в 1964/1968 гг. среди 91 659
25
представителей тех же этнических групп, показало, что
с годами число трезвенников во всех этнических груп-
пах сйяжалось не только у мужчин, но и у женщин:
американок-трезвенниц с белым цветом кожи было в
прошлом исследовании 25%, с черным — 41,7 %, а
спустя 15 лет — соответственно 12,2 и 23%. Число
женщин, воздерживавшихся от потребления алкоголя,
снизилось с 28,6 до 18,4%, а мужчин — с 17,6 до
11,6%. Необходимо отметить, что по курению мужчи-
ны и женщины мало различались, а с годами наблюда-
лось снижение числа курящих. В первом и втором
исследованиях, независимо от возраста, более интенсив-
ная алкоголизация была связана и с курением [Klatsky
A. et al., 1983].
Еще одним макросоциальным фактором, способ-
ствующим распространению алкоголя и наркотиков,
является не только рост их производства, но и появле-
ние субкультуры лиц, злоупотребляющих ими [Wester -
meyer J., 1985]. Эта субкультура передает новым
поколениям не только традиции их потребления, но, воз-
можно, и генетическую предрасположенность к зависи-
мости от них.
Влияние макросоциальной среды преломляется
через микросоциальную, способствуя или препятствуя
алкоголизации. Процент злоупотребляющих алкоголем
и больных алкоголизмом возрастает среди тех, кто
занят работой, где алкоголь более доступен или широко
распространены алкогольные традиции — соотношение
женщин, состоящих на наркологическом учете и обслу-
женных станцией «Скорой помощи» в опьянения либо
попавших в медвытрезвитель, 1 : 1 среди занятых в
торговле и общественном питании и значительно мень-,
ше в автотранспорте — 1:2 [Лисицын Ю. П., Ко-
пыт Н. Я., 1983].
Эпидемиологические исследования в ряде стран,
проведенные в 70—80-х годах нашего столетия, пока-
зали ту же тенденцию к меньшему употреблению алко-
голя среди женщин по сравнению с мужчинами, не-
смотря на общий рост алкоголизации среди тех и
других [Лисицын Ю. П., Копыт Н. Я., 1983; Бех-
тель Э. Е., 1986|.
Обследование в Швейцарии 1260 мужчин и
1033 женщин (те и другие — работающие; возраст —
от 20 до 65 лет) выявило, что соответственно 10,1 и
3,6 % воздерживались от потребления алкоголя. Еже-
26
дневно оно отмечалось у 37 % мужчин и 13 % женщин
[BrenerK., 1983].
По видимому, с начала 80-х годов произошла отно-
сительная стабилизация уровня потребления алкоголя
женщинами. В частности, в США национальный центр
изучения общественного мнения в 1971 —1981 гг. срав-
нил на больших выборках динамику потребления алко-
голя и связанных с ним проблем у женщин в возрасте
21 года и старше [Wilsnack R. et ah, 1984]. Из общего
числа обследованных в 1981 г. женщин 39 % не употреб-
ляли алкогольных напитков; 38 % были «мало пьющи-
ми» — употребляли в день меньше 0,22 унции абсолют-
ного алкоголя (1 унция — 29,3 мл абсолютного алко-
голя) ; 17 % — «умеренно пьющими» (от 0,22 до 0,99 ун-
ции) и 6 % — «сильно пьющими» (потребляли в день
не меньше 1 унции абсолютного алкоголя). По сравне-
нию с 1971 г. произошли незначительные изменения,
выразившиеся главным образом в том, что группа
«умеренно пьющих» увеличилась за счет уменьшения
группы «мало пьющих». Наиболее резкое повышение
числа женщин, алкоголизирующихся «умеренно» и
«сильно», произошло в возрастной группе 35—49 лет.
Социально-психологические нормы поведения решаю-
щим образом влияли на употребление алкоголя жен-
щинами — среди тех из них, кто имел непьющих
мужей, родственников и друзей, 96 % были трезвен-
ницами, а среди женщин, чье ближайшее окружение
алкоголизировалось, трезвенницами были лишь 11 %.
Среди женщин, мужья которых часто потребляли алко-
голь, «сильно пьющие» составляли 22 %.
Увеличение доли женщин, занятых в обществен-
ном производстве, интенсифицирует процесс их эманси-
пации и способствует тем самым приобщению к нормам
мужского поведения, связанного с потреблением алко-
голя. По данным Всесоюзной переписи 1959 г., около
*/з женщин трудоспособного возраста (от 16 до 54 лет)
были заняты в домашнем хозяйстве. На протяжении
последних 15 лет лишь 7...8 % женщин этой возрастной
группы находится вне сферы труда или учебы. Если
в 1926 и 1928 гг. удельный вес женщин в общей
численности рабочих и служащих составлял соответ-
ственно 23 и 24 %, то в 1983 — уже 51 %. Доля жен-
щин, занимающихся физическим трудом, составила
к 1979 г. 65 % всех работающих женщин. Продолжает
р,асти число женщин, имеющих профессии, в прошлом
и
считавшиеся «мужскими»,— станочниц, водителей го-
родского транспорта, инженеров, зоотехников, агроно-
мов и др. [Груздева Е. В., Чертихина Э. С, 1986].
В соответствии с концепцией конвергенции половых
ролей мужчины и женщины в цивилизованных общест-
вах осваивают одни и те же стереотипы поведения,
хотя полного тождества в этом процессе еще не достиг-
нуто. В частности, женщины меньше потребляют алко-
гольные напитки. J. Diehl и Е. Bloh (1986) провели
анализ опубликованных данных о потреблении алкоголя
в ФРГ и Франции. Мужчины в этих странах выпивают
ежедневно соответственно 700 и 1800 г алкогольных
напитков, а женщины — в 3—4 раза меньше. В другом
обследовании анкетировали 432 женщины и 381 муж-
чину в возрасте 17...90 лет по вопросу о потреблении
алкогольных и безалкогольных напитков. Последних
выпивалось почти одинаково, алкогольные напитки
составляли 45 % ежедневно потребляемой жидкости
у мужчин и 20 % — у женщин [Diehl J., Elmad J.,
1986].
Несмотря на сближение половых ролей, фундамен-
тальные половые различия остаются и вряд ли когда-
либо будут ликвидированы. Например, в США мужчины
традиционно готовятся к тому, чтобы принять на себя
роль мужа и кормильца семьи, быть настойчивыми
в достижении цели, полагающимися на себя, ориентиро-
ванными на карьеру. Женщины же готовятся к приня-
тию роли матери и хозяйки дома, зависящими от муж-
чин. Однако в последние годы женщины в этой стране
добровольно или в силу необходимости стали исполнять
функции, традиционно считавшиеся мужскими. Мед-
ленно, но неуклонно растет среди них число работаю-
щих. К 1978 г. оно составило 41,2 % [Bell R. et al.,
1984]. Исследование в штате Иллинойс, проведенное
указанными авторами, охватило 2738 работающих муж-
чин и женщин. 16,4 % из них несколько раз в неделю
или ежедневно потребляли алкоголь; 16,4 % в течение
последнего года регулярно использовали транквилиза-
торы; сочетанное употребление алкоголя и транквилиза-
торов отмечено у 3,4 %. Работающие мужчины предпо-
читали алкоголь, тогда как работающие женщины —
транквилизаторы. Эта тенденция не менялась при срав-
нении мужчин и женщин, заработная плата которых
была основой семейного бюджета.
В трех районах Великобритании обследовали по по-
1$
воду потребления алкоголя в предшествующую неделю
случайную выборку из 937 женщин и 1412 мужчин.
«Безопасную» дневную дозу, установленную королев-
ским колледжем психиатров, превышали 36...48 % муж-
чин и 4... 10 % женщин. Картина потребления алкоголя
была сходна во всех трех районах [Crawfond A., 1986].
Как сказывается выполнение традиционной женской
роли на потребление алкоголя? Опрос 655 домохозяек
18...60 лет в Новой Зеландии показал, что среди них
6 % потребляли ежедневно в среднем 30 мл абсолютного
алкоголя и составляли группу риска, в которую вошли
преимущественно молодые женщины; 8 % были трез-
венницами. По общенациональным данным, в этой
стране в 1972 г. среди женщин было 48 % воздержав-
шихся от алкоголя, а в 1980 г.— только 14%
[Chetwynd S., Rearson V., 19B3]. Исполнение тради-
ционной роли не препятствовало росту алкоголизации
среди женщин, либо эмансипация сделала их более от-
кровенными.
О сокрытии женщинами своих алкогольных проблем
многократно писалось, однако этот факт не учиты-
вается, как правило, в эпидемиологических исследова-
ниях. С. Liban и R. Smart (1980) попытались его
учесть. С помощью опросника, включавшего 133 пункта,
в Канаде было анонимно обследовано на дому 506 жен-
щин и "487 мужчин в возрасте 18...60 лет и старше,
76,1 % всех опрошенных состояли в браке; 26,5 % жен-
щин были домохозяйками. Абстинентов среди женщин
было вдвое больше, чем среди мужчин. Умеренно
потребляли алкогольные напитки 52,8 % мужчин
и 60,7 % женщин. Симптомы алкогольной зависимости
обнаружились у 8,41 % мужчин и только у 1,6 % жен-
щин (в 5 раз меньше). У мужчин более часто отмеча-
лись такие негативные последствия алкоголизации, как
утреннее опохмеление, увольнение с работы, автомо-
бильные аварии. Наибольшее сходство наблюдалось по
дв^м показателям отношения к злоупотреблению алко-
голем: «ощущение, что следует сократить или полностью
прекратить алкоголизацию» и «стыд за свое поведение
в состоянии опьянения» (соотношение у мужчин и жен-
щин соответственно — 1,7 : 1 и 2 : 1). Эти тенденции не
менялись при сравнении работающих мужчин и жен-
щин. У 12 % работающих женщин имелось по крайней
мере одно негативное последствие алкоголизации, а
среди домохозяек — только у 4 %. С возрастом умень-
29
шалось число мужчин и женщин, у которых алкоголь-
ная интоксикация вызывала неприятные последствия.
Только 5 % женщин и 4 % мужчин лечились от алко-
гольной зависимости официально, соответственно 27,5 и
23,2 % — неофициально; женщин последствия употреб-
ления алкоголя беспокоили больше, несмотря на их от-
носительную «мягкость». На вопрос: «Проявлял ли кто-
нибудь в семье озабоченность по поводу Вашей алкого-
лизации?», утвердительно ответили 36,4 % мужчин и
27,5 % женщин. Разница вполне объяснима большей
частотой возникновением алкогольных проблем у муж-
чин. Опросы, проводившиеся индивидуально на дому
у респондентов, должны были обеспечить, по мнению
авторов, объективную сравнительную характеристику
потребления алкоголя и его последствий у мужчин
и женщин. Полученные* данные доказывают меньшую
выраженность алкогольных проблем у женщин. Анало-
гичные результаты получены при изучении с помощью
опросников степени алкоголизации у 950 женщин и
1850 мужчин — конторских и технических работников,
рабочих четырех предприятий в США. «Проблемное»,
т. е. приводящее к неприятным последствиям, употреб-
ление алкоголя определено у 9,2...17,5 % женщин и
20%...29,9% мужчин [Cahill M., Volicer В., 1981].
D. Parker и соавт. (1983) изучали потребление
алкоголя в Детройте среди работающих 473'мужчин
и 548 женщин в возрасте 18...65 лет и старше.
15 % мужчин и 7 % женщин классифицировались как
больные алкоголизмом, 7 % мужчин и 6 % женщин
были определены как «проблемно пьющие». Уровень
алкогольных проблем был наиболее высоким среди
молодых мужчин и женщин в возрасте 18...24 года и
меньшим — в возрасте 45 лет и старше.
Нормативная регуляция поведения предписывает
женщинам сдерживаться в потреблении алкоголя, и это
предписание в значительдой мере ими выполняется.
В частности, они меньше мужчин алкоголизируются
в публичных местах [McCarty D., 1985]. Значительно
реже, чем мужчины, они потребляют алкогольные
напитки за рулем и соответственно совершают меньше
дорожно-транспортных аварий — этот вывод сделан на
основе анализа 44 000_случаев со смертельным исходом,
происшедших в 1982 г. в США, и 4169 — в том же году
в Канаде. 50...55 % из них были вызваны алкоголиза-
цией водителей. Аварии в нетрезвом виде в основном
а
отмечены улиц в возрасте 16...25 лет; 85...90 % из них —
.мужчины {Gusfield J., 1985].
Существует ряд других косвенных доказательств
того, что женщины алкоголизируются реже и меньше,
чем мужчины. В 46 префектурах Японии был сделан
анализ влияния употребления алкоголя на внезапную
смерть. Отношение между числом ее случаев у мужчин
и женщин составило 9:1, что, как выяснилось, в значи-
тельной мере обусловлено различиями в потреблении
алкоголя [Ueshima H., 1986]. Л. П. Розенфельд и
В. В. Поликарпский (1982) изучали смертность трудо-
способного населения одного из районов страны за
J970—1979 гг. и нашли, что в состоянии алкогольного
опьянения умерло 43,8 % мужчин и 9,3 % женщин. При
обследовании 1429 мужчин и женщин оказалось, что
значение алкоголя как фактора риска в развитии
гипертензии составляет 13,4 % у мужчин и И % —
у женщин [Jackson R. et al., 1985].
Опрос 1125 жителей США мексиканского происхож-
дения по поводу частоты и количества употребления
алкоголя и жалоб на головную боль, желудочные нару-
шения, диарею, аллергические реакции и другие симп-
томы соматического неблагополучия, которые могли
возникнуть вследствие алкоголизации, показал, что
лишь у мужчин их проявление было связано с высоким
уровнем потребления алкоголя [Mendes L., Marki-
des К., 1986].
Имеется ряд факторов, одинаково влияющих на
уровень потребления алкоголя, независимо от пола, что
подтверждается опросом 899 женщин и 773 мужчин,
схожих по таким параметрам, как масса тела и возраст:
наиболее высокие показатели алкоголизации были
среди холостых и разведенных, с высоким уровнем
образования (отражающим, как правило, высокую сте-
пень социализации), много курящих, импульсивных,
общительных и активных. Из мотивов алкоголизации
ча*ще всего назывались стремление расслабиться, улуч-
шить настроение, повысить аппетит и получить удо-
эольствие от вкусовых качеств напитков [Edward A.
et al., 1986].
D. McQueen и D. Celentano (1984) изучали характер
алкоголизации у 1084 американских жительниц города,
Выборка была репрезентативна по отношению к насе-
лению в целом по социодемографическим параметрам.
35 % женщин оказались трезвенницами, 37 % — «ма-
31
ло» и 19,5 % — «умеренно пьющими», а , 8,5 % —
злоупотребляли алкоголем. Наибольшее употребление
алкоголя отмечалось в возрасте 35...44 года — оно
было выше среди незамужних, с более высоким образо-
ванием и установками на равенство с мужчинами.
Для 22,4 % алкрголизация была способом «ухода от
действительности». В другом исследовании те же
авторы [McQueen D., Celentano D., 1984] обследовали
187 женщин из этой выборки, в основном тех, кто
злоупотреблял алкоголем для облегчения личностных
проблем, снижения действия стрессовых ситуаций.
Большинство опрошенных пережили неприятные жиз-
ненные события в предшествующий обследованию год,
которые могли быть не только причиной, но и следствием
алкоголизации. Замужем было 52 % — меньше, чем
среди населения в целом. Однако даже у работающих
женщин, 15 % которых пили ежедневно, частота по-
требления алкоголя оказалась меньше, чем у мужчин.
Приведенные данные могут рассматриваться как
серьезное доказательство гипотезы о преимущественно
социально-психологической обусловленности различий
в алкоголизации женщин и мужчин. Она подтвержда-
ется рядом исследований, непосредственно посвящен-
ных анализу социального контекста употребления алко-
голя. Оказалось, например, что в баре мужчины выпи-
вают значительно большее количество алкоголя, чем
в любой другой ситуации, независимо от присутствия
в нем других людей, а женщины лишь в компании со
знакомыми, но не родственниками, при которых им
неудобно алкоголизироваться [Harford Т., 1979].
Эти различия достаточно стабильны и проявляются
в разнообразных социальных ситуациях. Так, исследо-
вание К. Kilty (1980) основывалось на предположении,
что потребление алкоголя детерминируется по меньшей
мере тремя факторами: типом активности или ситуации
(алкоголизация в баре, до обеда, глядя телевизор, на
работе, в ожидании встречи с кем-либо); присутствием
других (с друзьями или в одиночестве) и настроением
(плохое, хорошее, недифференцированное). Было обна-
ружено, что все три фактора оказывают сильное воз-
действие на отношение к алкоголизации у представи-
телей обоего пола. Женщины, в отличие от мужчин,
полагали, что потребление алкоголя обязательно свя-
зано с ситуацией или настроением. Они считали, что
алкоголизация в одиночку присуща только мужчинам.
32
Один из важнейших индивидуально-психологи-
ческих факторов^ определяющих употребление алко-
голя — отношение к возможности алкоголизации.
Оно, как правило, в большей или меньшей мере детер-
минировано социальными нормами поведения, но может
не соответствовать им или вступать в противоречие с ни-
ми, О некоторых половых различиях в отношении к ал-
коголизации можно судить по материалам исследова-
ний приведенных ранее. Однако работ, специально пос-
вященных этому вопросу, немного. В одной из них
обследовали 104 женщины и 99 мужчин сельской мест-
ности (средний возраст — 41 год), а также 40 женщин и
65 мужчин, заканчивавших обучение в колледже (сред-
ний возраст — 27,1 лет). Анализ полученных данных
показал, что отношение к алкоголю и алкоголизму и
традиции оказывали решающее влияние на алкоголи-
зацию у мужчин, но не у женщин, для которых большее
значение имел первый из этих двух параметров —
мужчины употребляли алкоголь больше женщин и отно-
сились к нему более положительно. В студенческой
группе половые различия были минимальными, но все
же соответствовали этим общим тенденциям [Kil-
ty К., 1978].
Изучение отношения 4241 мужчины и женщины к
алкоголю показало, что 16 % мужчин и 6 % женщин
считали употребление малых доз спиртных напитков
безвредными, а 42 % мужчин и значительно больше
женщин — 65 % — вредным. 23% женщин и 12,4%
мужчин считали целесообразным прекратить продажу
спиртных напитков; за ее ограничение высказались
80,8 % женщин и 54,9 % мужчин; считали возмож-
ным давать алкогольные напитки детям 5,6 % мужчин
и 3 % женщин. Семейные конфликты после эпизодов
алкоголизации возникали у женщин значительно чаще,
чем у мужчин (соответственно у 46 и 28%); укоры
совести из-за этого постоянно испытывают 31 % жен-
щин и 22,6% мужчин [Бехтель Э. Е., 1986].
блияние полоролевых различий здесь несомненно, хотя
нельзя исключить и психофизиологические различия.
В том же исследовании выявлено, что "отвращение
к спиртным напиткам на следующий день после алкого-
лизации испытывают чаще женщины (65,9%), чем
мужчины (56,5%), соответственно хорошее настрое-
ние в этот период у них отмечается реже (2,8 %), чем
у мужчин (6,9 %).
2 Зак. 979
33
Можно предположить, что женщины хуже переносят
состояние похмелья. Однако в одном из немногочислен-
ных исследований этого вопроса при оценке симптомов
похмелья у 470 женщин и 426 мужчин в возрасте
28 лет и старше в округе Ниагара и Эри (США) суще-
ственных половых различий не обнаружено. Среди тех,
кто когда-либо имел симптомы похмелья, головная боль
отмечалась у 83 % из 294 женщин и у 75 % из
329 мужчин; тремор рук — у 11 % из 284 женщин и
14% из 329 мужчин; раздражительность — у 18%
из 287 женщин и 17 % из 330 мужчин; депрессия —
у 17 % из 291 женщины и 22 % из 335 мужчин;
тошнота — у 62 % из 296 женщин и 53 % из 343 муж-
чин; рвота —у 38% из 294 женщин и 31% иа
345 мужчин [Smith С, Barnes G., 1983]. В. Kones
и М. Jones (1976) одними из первых высказали пред-
положение, что женщины более подвержены влиянию
алкоголя, чем мужчины. Проверяя его, К. Mills и
Е» Bisgrove (1983) провели эксперимент с 12 женщи-
нами и 12 мужчинами (средний возраст —20,4 года),
мало употребляющими алкоголь. Дозы алкоголя дава-
лись в зависимости от массы тела и в обеих группах
достигалась одинаковая его концентрация в крови.
При приеме небольших доз алкоголя или плацебо поло-
вых различий в когнитивном функционировании не
было, однако они появлялись у женщин при возрастании
доз. D. Price и соавт. (1986) сравнивали скорость и
точность выполнения заданий по операторскому управ-
лению конвейером у 8 практически здоровых женщин
и 8 мужчин (средний возраст — 22 года). Перед экспе-
риментом они получали дозы этанола, при которых
достигался уровень концентрации в крови 0,05, 0,07,
0,09 г/кг или плацебо. Число ошибок возрастало с
увеличением концентрации алкоголя в крови и скорости
движения ленты конвейера. Алкоголь оказывал более
сильное действие на женщин — они делали больше оши-
бок. Женщины, таким образом, более чувствительны
к воздействию алкоголя. Не этим ли объясняется то,
что они меньше употребляют его?
Американский научно-популярный журнал «Психо-
логия сегодня» провел опрос своих читателей о влия-
нии алкоголя на «удовлетворенность от общения»,
в том числе сексуального. Ее повышение отметили
68 % женщин и 45 % мужчин; понижение — 21 % жен-
щин и 42 % мужчин. [Comberg E., 1979]. Позитивное
34
действие алкоголя, отмеченное женщинами, не привело,
однако, к большему распространению алкоголизации
среди них. По-видимому, этому препятствовал и со-
циальный контроль. Среди женщин с асоциальными
тенденциями поведения злоупотребление алкоголем от-
мечено более чем в 50 % [Martin R. et al., 1985];
нормативная регуляция поведения у них была на низком
уровне.
Аналогичная тенденция отмечается и при табако-
курении. Так, обследование, проведенное в США, пока-
зало, что 34,1 % мужчин и 29,1 % женщин постоянно
курят. Тенденция к уменьшению курения у женщин
намного выше среди лиц старшего возраста, а в моло-
дом — половые различия стираются [Remington P.
-et al., 1985].
Курение и алкоголизация взаимоусиливают друг
друга — курящие потребляют алкоголь чаще и в боль-
ших количествах [Istvan J.,<Matarazzo J., 1984], однако
вряд ли этим определяется широкая их распростра-
ненность среди младших возрастных групп населения.
Скорее, надо полагать, что традиции алкоголизации
и табакокурения без критического осмысления прини-
маются молодежью и подростками, а доступность этих
и других наркотических веществ недостаточно ограни-
чивается.
Половые различия в алкоголизации у молодежи,
подростков и детей. Широко распространено потреб-
ление алкоголя среди подростков. В 8-м классе оно
отмечено у 52 %; в 9-м — у 70,4 %; в 10-м — у 81 %
[Лисицын Ю. П., Копыт Н. Я., 1983], Большинство
отечественных исследований показывают, что подростки
женского пола потребляют алкогольные напитки реже
и в меньших количествах, чем мужского [Сидоров П. И.,
братусь Б. С, 1984]. При опросе 1040 16-летних уча-
щихся школы в Западном Берлине оказалось, что среди
девушек регулярно употребляли алкоголь 29 %, среди
Ьношей — 36 % [Jacobson G., 1985].
Анонимные опросы молодежи и подростков о потреб-
лении алкоголя имеют определенные преимущества
перед прямыми, поскольку при этом меньше оснований
скрывать алкоголизацию, что позволят объективнее
оценить ее размеры. Анонимное анкетирование 462 деву-
шек и 265 юношей, студентов г. Флоренции, показало,
что алкоголь потребляют соответственно 79 и 85 %.
Аналогичное обследование в г. Триесте 694 учащихся
2*
31
в возрасте 13... 19 лет выявило, что регулярно алкоголи*
зируются 76,8 % представителей мужского и 57,4 % —
женского пола [Guerra M. et al., 1985; Daris F. et al.,
1985]. По данным анонимного анкетирования школь-
ников, проведенного Р. В. Кочетковой (1985), из
27 мальчиков алкогольные напитки потребляли 71,4 %,
а из 55 девочек — 66,2%. В штате Висконсин было
проведено анонимное анкетирование 999 учащихся
9—12-х классов школ в возрасте 14...18 лет. 55 % из них
составляли девочки. Около 79 % мальчиков и девочек
алкоголизировались по крайней мере 1 раз в месяц.
С возрастом потребление росло, но половое соотношение
пьющих не менялось. В 1980 г. там же был проведен
аналогичный опрос по телефону 1014 подростков той
же возрастной группы, подтвердивший ранее получен-
ные данные [Downs W., Robertson J., 1982]. В шести
шкблах юга США с помощью анонимного опросника
обследовали 982 учащихся (51 %—женского пола).
Никогда не потребляли алкоголь 20 % девочек и 16 %
мальчиков; более 10 раз — соответственно 37 % и 52 %;
ежедневно алкоголизировались 2 % представителей
обоего пола. Школьники, жившие только с отцом,
чаще потребляли алкоголь, чем жившие только с ма-
терью [Suggs D., Toit В., 1985], что может рассматри-
ваться как еще одно доказательство значения внешних
факторов в алкоголизации.
Передача традиционных норм потребления алкоголя
от взрослых к детям осуществляется дифференциро-
ванно, в зависимости от пола, что подтверждается
данными многих эпидемиологических обследований.
Разумеется, принимая это положение, нельзя не учиты-
вать полового дипсихизма [Багрунов В. П., 1982], воз-
можно, определяющего различную реакцию на алко-
голь. В 1983/1984 гг. в Испании, в Барселоне, опросили
1196 женщин и 1112 мужчин — студентов-медиков.
Среднемесячное количество потребляемого алкоголя у
мужчин было в 2 раза больше, чем у женщин. Эти
данные не отличались от аналогично полученных в
1973/1974 и 1977/1978 гг. [Rodriguez M., 1986].
К. Make! a (1978) отмечает, что в большинстве
стран женщины пьют намного меньше мужчин, но
если бы общее количество потребляемого алкоголя
у мужчин и женщин было одинаковым, то последствия
этого в силу половых особенностей у них все-таки
различались бы. Он приводит данные о различных
16
характеристиках, связанных с потреблением алкоголя
у студентов колледжа обоих полов. Чрезмерная алко-
голизация была присуща мужчинам больше, чем жен-
щинам. Соотношение негативных последствий ее у них
оказалось таким: неприятности с полицией —.5 : 1; вы-
говоры от администрации — 5 : 1; конфликты с друзья-
ми — 3 : 1; пропуски занятий — 1,5 : 1; были пьяны
более 10 раз — 3:1; были пьяны когда-либо — 1,5 : 1;
выпивали 10 доз в течение 10 ч более 10 раз — 6 : 1.
Обследование около 200 студентов колледжей, сред-
ний возраст которых составлял 25 лет, проведенное
при помощи опросников, показало, что часто, но по-
немногу потребляли алкоголь 72 % мужчин и 73 % жен-
щин, а чрезмерно алкоголизировались 30 % мужчин и
13 % женщин [Wechsler H., Rohman M., 1982]. Почти
одинаковый уровень потребления алкоголя приводил
к различным последствиям — менее неприятным для
женщин.
Исходя из предположения, что алкоголизация под-
ростков определяется тем, насколько она одобряется
ими (входит в структуру их идеальной Я-концепции)
или их сверстниками [Chassin L. et al., 1985], обсле-
дованы 266 учащихся школ (средний возраст —
15,6 лет), из которых 49 % были девочки. Они оцени-
вали слайды с изображениями сверстников, снятых при
употреблении пива или других алкогольных напитков,
наиболее распространенных в их среде. Половину опра-
шиваемых просили оценить впечатление о юношах,
а половину — о девушках, а затем ответить на вопрос
о цели исследования. 94 % не догадались, что изучают
их отношение к алкоголю, а тех, кто догадался об
этом, исключили из анализа. Оказалось, что представ-
ление об употребляющих алкоголь у пьющих и не-
пьющих подростков обоего пола не различалось. Все
подростки мужского пола были склонны оценивать
образ пьющего более близким к свому идеальному Я,
потому что пьющий подросток вызывал большее восхи-
щение сверстников как более мужественный. Анало-
гично оценивали этот образ непьющие девушки,
а употребляющих алкоголь, как это ни парадоксально,
он отталкивал, воспринимался ими как социально не-
желательный. Таким образом, уже в этом возрасте
собственная алкоголизация у девушек вступает в про-
тиворечие с общепринятыми нормами.
Представительницы женского пола больше тяготеют
37
к алкоголизации в условиях, санкционированных об-
ществом. Т. Harford и D. Spiegler (1983) обследовали
5974 учащихся старших классов и младших курсов
колледжей обоего пола. Девушки больше пили в домаш-
них условиях (43 % по сравнению с 29 % юношей);
47 % девушек и 55 % юношей пили как дома, так и со
сверстниками; 10 % девушек и 16 % юношей — только
со сверстниками. С увеличением возраста количество
учащихся, алкоголизирующихся вне дома, увеличива-
лось, но девушки все же чаще юношей алкоголизирова-
лись дома.
Е. Adlaf, R. Smart (1985) изучали взаимосвязь
между религиозными ориентациями, интенсивностью
религиозных чувств, частотой посещения церкви и упо-
треблением алкоголя и наркотиков у 1035 представи-
тельниц женского и 1031 —мужского пола в возрасте
11...20 лет. Женщины потребляли алкоголь меньше
мужчин. Мужчины и женщины, часто посещающие
церковь, меньше алкоголизировались — эта тенден-
ция у женщин проявлялась больше, чем у мужчин.
Религиозные ориентации мало влияли на потребление
наркотиков.
R. Matross и М. Hines (1982) обследовали студен-
тов — 173 женщины и 277 мужчин по опроснику
(53 параметра) с целью выявления их отношения
к злоупотреблению алкоголем. Женщины в большей
мере, чем мужчины, связывали с «проблемным пьян-
ством» четыре фактора: 1) мотивацию к алкоголи-
зации; 2) частоту и количество потребляемого алко-
голя; 3) озабоченность алкоголизацией со стороны
окружающих; 4) потребление алкоголе в неурочное
время (перед занятиями, утром и т. д.).
Таким образом, для женщин чрезмерная алкоголи-
зация менее приемлема, чем для мужчин, поэтому
в случае ее наличия она вызывает у них больше
беспокойства.
Нормы поведения в группах сверстников снимают
запреты с потребления алкоголя — и чем старше под-
ростки, тем отчетливее выявляется эта тенденция.
Изучение при помощи шкалы психологической склон-
ности к алкоголизации, содержащейся в патохарак-
терологическом диагностическом опроснике для под-
ростков [Личко А. Е., 1985], 395 учащихся ПТУ показа-
ло, что между 1-м и 2-м курсами обучения, к 16 годам
достоверно усиливается склонность к потреблению
э*
алкоголя. (5днако сравнение юношей и девушек выяви-
ло, что отрицательно относились к нему 46 % девушек
и 30 % юношей; положительно — 39 % девушек и
50 % юношей [Воротилина Т. А., 1983]
В более старших возрастных группах различия в
отношении алкоголизации, определяющиеся полом,
сохраняются. Опрос 275 студентов 4-го курса медицин-
ского института показал, что 76,6 % студентов потреб-
ляли алкоголь в компании близких друзей. Перед тан-
цами это делали 88,2 % юношей и 42,6 % девушек.
По мнению 72,4 % последних, они сдерживают алкого-
лизацию юношей, 59,1 % которых признали за девуш-
ками эту функцию. Среди юношей только 6,1 %
нетерпимо относились к алкоголизации девушек. По
мнению юношей, они в 59 % индуцировали алкоголи-
зацию девушек; 51,2% девушек, признали наличие с
их стороны «алкогольного давления» [Муратова И. Д.
и др., 1981]. Эмансипация в этом случае, как и во
многих других, оказывается санкционированной «силь-
ным» полом. И все же она имеет определенные гра-
ницы. Т. Harford и соавт. (1983) оценивали связь
между потреблением алкоголя (количество, частота,
тип), полом и рядом других параметров у 3025 муж:
чин и 3680 женщин, студентов колледжа, сообщивших,
что они за последний год потребляли алкоголь 1 раз
в месяц или более. На старших курсах частота «легкого»
потребления алкоголя увеличивалась у всех студентов,
а частота чрезмерной алкоголизации снижалась только
у женщин. Среди мужчин частота выпивок в компаниях
с противоположным полом, в ресторанах и квартирах
увеличивалась, а в общежитиях уменьшалась. Среди
женщин снизилась частота алкоголизации в смешанных
группах в общежитиях. Различия в потреблении алко-
голя определялись социальными факторами. В ком-
паниях студенты обоего пола пили больше, чем в
одиночку. При регистрации потребления алкоголя у
"200 членов молодежных групп обоего пола также было
найдено, что «групповое давление» фактически при-
нуждает алкоголизироваться. Вне компаний потреб-
ление алкоголя резко сокращалось — у мужчин на
48 %, а у женщин — на 52 % [Aitken P., 1985].
П. И. Сидоров изучил характер алкоголизации
у 10 000 учащихся 3—10-х классов в трех городах —
Инте, Архангельске и Ленинграде. С вкусом пива в
,9... 10 лет были знакомы половина мальчиков и треть
39
девочек, причем в более у-рбанизированном Ленинграде
девочки потребляли пиво чаще, чем в двух других горо-
дах. Девочки и мальчики Ленинграда значительно чаще
детей из других городов приобщались к потреблению
алкоголя в семье. Девочки везде чаще мальчиков ал-
коголизировались в компаниях сверстников. Школьни-
ки, которым разрешалось потреблять алкогольные на-
питки по праздникам вместе со взрослыми, в сравнении
с теми, кому родители запрещали это делать, в 9 раз
чаще алкоголизировались в компании друзей [Сидо-
ров П. И., Братусь Б. С, 1984].
В настоящее время, к сожалению, семья и общество
санкционируют алкоголизацию в подростковом воз-
расте. Так, в Швеции 63 % населения считает, что
начиная с 16 лет девушки могут потреблять алкоголь
[Matrela К., 1985]. Доступность алкоголя может спо-
собствовать и приобщению к другим наркотикам. Во
втором по величине городе Швеции — Гетеборге —
при обследовании в 1968 г. 1047 подростков зарегистри-
ровали 9 % наркотизирующихся среди юношей и 8 % —
среди девушек. Они наблюдались в течение последую-
щих 10 лет. После 5 лет зависимость от наркотиков
сохранилась у 60...80 % юношей и у 30...40 % девушек,
которые легче ее преодолевали [Holmberg M., 1985].
Эпидемия злоупотребления алкоголем и другими
наркотическими веществами, алкоголизма и наркомании
охватывает и те возрастные группы, которые ранее не
рассматривались как «группы риска». Одна из них —
дети. Выборочные обследования показали, что из 87 де-
тей 9... 11 лет, в числе которых было 39 девочек,
2 % употребляли алкоголь чаще, а 31 % — реже 1 раза
в неделю, 67 % никогда этого не делали. И в этой
возрастной популяции девочки алкоголизировались
меньше мальчиков. Другой опрос 31 девочки 9... 11 лет
выявил, что только две из них употребляли алкоголь
в последнюю неделю, тогда как среди 60 мальчиков
того же возраста таких было 6, а еще 11 алкоголизи-
ровались в последние 6 мес. При клиническом обсле-
довании 5 девочек и 3 мальчиков обнаружено, что
у 6 из них по крайней мере один из родителей болел
алкоголизмом, а у 4 — матери страдали депрессией, и
в столь раннем возрасте переход границы между
«употреблением» и «злоупотреблением» предопреде-
лялся психобиологической предрасположенностью.
У детей, помимо депрессивных нарушений, чувства
40
изоляции, отчужденности и низкого самоуважения,
которые могли быть в значительной мере вызваны
фармакологическим действием алкоголя, отмечались
импульсивность и асоциальное поведение, являющиеся,
по-видимому, проявлениями характерологических осо-
бенностей. Алкоголизация у детей этого возраста опре-
деляется тремя известными факторами: доступностью
алкоголя, алкоголизмом родителей и неблагоприятным
влиянием окружения [Scott E., 1986]. Примечательно,
что даже у 25 детей в возрасте 5 лет и младше, от-
равившихся алкоголем, соотношение мальчиков и де-
вочек составило 4 : 1 [Nezirovis A. et al., 1984].
Алкоголизация и курение и в детском возрасте
сопутствуют друг другу, взаимоусиливая отрицательные
влияния на детей. Опрос 787 детей 9 лет (372 девочек
и 415 мальчиков) показал, что 439 из них эпизодически
курили, а 269 не имели такого опыта (у остальных
определенного ответа получить не удалось). Соответ-
ственно алкоголь пробовали 98,7 и 88,5 %. Дети, имев-
шие опыт курения, значительно чаще других намере-
вались курить в будущем; у них чаще один или оба
родителя, а также их сверстники были курящими.
Они хуже успевали в математике и вообще в учебе;
у них чаще отмечались нарушения дисциплины, откло-
нения в поведении и эмоциональные проблемы
[Oei Т. et al., 1986]. Нейропсихологические нарушения,
создававшие трудности в обучении, отклонения в пове-
дении могли быть следствием не только табакокурения
и употребления алкоголя, но и имеющейся дисгармо-
нии психического развития.
Употребление алкоголя подростками объясняется
действием не только личностных, но и межличностных
факторов (сверстники, семья). Однако определяющая
роль принадлежит трем основным психосоциальным
процессам: прямой имитации поведения других;
идентификации, представляющей собой моделирование,
но на основе неосознаваемых или осознаваемых моти-
вов, и социальному одобрению, которое может оказы-
вать решающее влияние на два других процесса. Обсле-
дование 318 юношей и девушек, о которых из предвари-
тельно проведенного 2 года назад опроса было известно,
что они не алкоголизировались, показало, что 141 под-
росток не употреблял алкоголя по-прежнему, 155 алко-
голизировались менее 1 раза в неделю, а 22 — 1 раз
в неделю и чаще. Всех обследовали при помощи набора
41
шкал для оценки личностных, особенностей и специфики
влияния семьи й сверстников. Выяснилось, что приоб-
щение к алкоголю определяется главным образом меж-
личностными факторами, в том числе девиантной микро-
средой сверстников, хотя нельзя исключить влияния
внутриличностных факторов, например таких, как не-
конформность. Девиантные и плохо успевающие в учебе
подростки были более склонны к употреблению алкоголя
[Brook J. et al., 1986].
R. Coombs и соавт. (1985) обследовали 450 под-
ростков женского пола трех возрастных групп: 9... 11,
12... 13 и 15... 17 лет. В них алкоголизировались соответ-
ственно 16,2; 46,3 и 53,8 %, предпосылками чего, по
заключению авторов, были различные эмоциональные
нарушения и склонность к девиантному поведению.
Влияние на алкоголизацию особенностей характера
показано в исследованиях А. Е. Личко (1985) — склон-
ность к ней выше у подростков неустойчивых, эпилепто-
идных, с гипертимным и истероидным типом акцентуа-
ции. Педагогическая запущенность, девиантное
поведение, сочетающееся, как правило, с психопати-
ческими особенностями, резко усиливают склонность
к злоупотреблению алкоголем и формированию алкого-
лизма у подростков обоего пола. В. В. Егоров (1986)
провел клинико-патохарактерологическое исследова-
ние 406 подростков женского пола 14... 17 лет, воспи-
танниц интерната для «трудных». Конституцисшальные
психопатии определены у 41 %, психопатическое раз-
витие— у 25%, органические психопатии — у 11 %,
а у 22% — ситуационно обусловленные нарушения
поведения на фоне акцентуации характера. Опыт алко-
голизации имели все девочки. У 73 % первые приему
алкоголя происходили в компаниях подростков стар-
шего возраста; 58,5 % начали употреблять алкоголь
в 13..Л 4 лет. «Бытовое пьянство» среди обследованных
отмечалось в 28 %, а алкоголизм — в 27 %. У подрост-
ков мужского пола — воспитанников колоний 16...
17 лет — последние два показателя почти такие же —
соответственно 31,6 и 26,2% {Гурьева В. А., Гинди-
кин В. Я., 1980].
Обследование с помощью опросника 634 уча-
щихся в возрасте 15...20 лет выявило, что такая черта,
как склонность к риску — физическому, социальному
и т. д.,— была выше у представителей мужского пола
до сравнению с женским, и у тех, кто употреблял алко-
42
голь или другие наркотические вещества, по сравнению
с теми, кто воздерживался от них [Adlaf E., Smart R.,
1983].
В. Segal и соавт. (1980) обследовали 1974 женщины
и 1973 мужчин — студентов колледжа — набором
тестов, выделив 48 различных параметров — домини-
рующие потребности, склонность к фантазиям, стиль
мышления, уровень контроля за своим поведением и др.
с тем, чтобы дифференцировать употребляющих и не
употребляющих алкоголь и наркотики и выделить ха-
рактеристики личности, которые могут предсказать
вероятность приобщения к ним. Для женщин и мужчин
самыми надежными предикторами склонности к алкого-
лизации и наркотизации оказались такие тенденции
поведения, как поиск новых переживаний и ощущения
раскованности. Эти тенденции более выражены среди
мужчин, а проявление их у женщин не соответствует
полоролевым экспектацияад.
Представленные в этой главе результаты разнопла-
новых исследований половых различий в распростра-
ненности алкоголизма, злоупотребления алкоголем и
алкоголизации показывают, что независимо от возраста
и этнической принадлежности по всем трем параметрам
мужчины имеют более высокие показатели, чем жен-
щины.
В чем причина таких различий? На сегодняшний
день исчерпывающего ответа на этот вопрос нет. Несом-
ненна роль биологического фактора: женщины хуже
мужчин переносят алкоголь, поэтому и потребляют
его меньше. Но, обладая более сенситивной психикой,
они могли бы и при этом условии сталкиваться с такими
же отрицательными последствиями алкоголизации, что
и мужчины. По-видимому, эти последствия не столь вы-
ражены, потому что алкоголизации1 женщин препят-
ствуют веками формировавшиеся социально-психологи-
ческие нормы полоролевого поведения. Пренебрегают
ими прежде всего женщины с установками на «равен-
ство», имеющие серьезные расстройства эмоциональной
сферы и (или) асоциальные тенденции поведения.
Именно эти категории женщин в большей мере под-
вержены алкоголизму.
Глава 3
ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИИ
И ПАТОГЕНЕЗА
Генетические факторы. Этиология и патогенез алко-
голизма у женщин так же мало изучены, как и у муж-
чин. В частности, не ясна роль генетического фактора.
Выделяются различные направления в выяснении его
значения — предполагается, что по наследству могут
передаваться особенности метаболизма или реагиро-
вания ЦНС на алкоголь, или личностные особенности,
психические нарушения [Морозов Г. В., Анохина И. П.,
1983; The Lancet, № 22, 1985].
D. Goodwin и соавт. (1977) обследовали 49 жен-
щин, у которых родители были больны алкоголизмом,
и 47 женщин, родители которых не злоупотребляли
алкоголем. Женщины обеих групп были удочерены в
раннем возрасте. Только по две из каждой группы
оказались больными алкоголизмом или выявили склон-
ность к злоупотреблению алкоголем. Не было различий
между группами и по выраженности депрессии. Авторы
сделали вывод, что факторы среды имеют большее
значение для развития алкоголизма, чем наследствен-
ная предрасположенность.
Результаты другого исследования оказались про-
тивоположными. М. Bohman и соавт. (1981) обследо-
вали 913 женщин в возрасте 23...43 года, которые
были переданы в приемную семью самое позднее
в 8-месячном возрасте. Среди них частота алкоголизма
при наличии родных матерей, страдавших им, была
в 3 раза больше, чем у женщин, рожденных от матерей,
не болевших алкоголизмом. Если отцы имели диагноз
алкоголизма, то заболеваемость им у дочерей статисти-
чески достоверно не отличалась от таковой у дочерей,
чьи отцы не страдали алкоголизмом. Алкоголизм обоих
родителей в 4 раза увеличивал заболеваемость их
дочерей по сравнению с женщинами, у которых роди-
тели были здоровы. Матери, таким образом, чаще пере-
давали заболевание дочери по наследству, что может
объясняться, по мнению авторов, влиянием алкоголиза-
ции на внутриутробное развитие ребенка.
D. Goodwin (1978, 1984) показал, что среди детей
алкоголиков у мужчин алкоголизм встречается
в 25—50%, а у женщин — в 5—8%, независимо от
44
жизни в родной или приемной семье. В отношении
мужчин эти данные подтверждают правомерность поня-
тия «семейный алкоголизм» [Jellinek E., 1940], с ранним
началом болезни, более тяжелым ее течением, чем при
отсутствии наследственной отягощенности. Однако
существенные различия в течении болезни у женщин
свидетельствуют об относительной значимости генети-
ческого фактора — его влияние нивелируется со-
циально-психологическими условиями, в частности
ограничениями алкоголизации женщин (см. гл. 2).
На сегодняшний день эти различия трудно объясни-
мы: или по-разному передаются психобиологические
особенности, или влияют полоролевые отношения. Об-
следовав 47 женщин и 190 мужчин, больных алкоголиз-
мом, R. Latcham (1985) пришел к заключению, что
если «семейный» алкоголизм у мужчин отличается от
«несемейного» такими важными особенностями, как
тяжесть течения, выраженность антисоциальных тен-
денций и т. д., то у женщин подобных различий нет.
Возможно, психические нарушения, затрудняющие
адаптацию к окружающей среде, по-разному наследу-
ются мужчинами и женщинами. Изучая детей, посту-
пивших на лечение в детскую психиатрическую кли-
нику, Н. Steinhausen и соавт. (1984) нашли, что диагноз
«девиации поведения» чаще встречался при отцовском
алкоголизме, а эмоциональные расстройства — при
материнском.
У 500 взрослых, родители которых были больны
алкоголизмом, J. Woititz (1984) обнаружил ряд общих
особенностей — не только высокий риск заболеваемости
алкоголизмом, но и трудности в принятии решений
в течение всей жизни, склонность к лжи в ситуациях,,
когда к ней можно не прибегать, пониженную само-
оценку, недостаточное чувство юмора, трудности в
интимных взаимоотношениях. Эти люди часто исполь-
зуют гиперкомпенсаторное поведение, когда не могут
справиться с решением какой-либо проблемы, при этом
постоянно ищут подтверждения правильности своих
действий. В отношении к делам у них отмечаются две
крайние тенденции — повышенная ответственность или
безответственность. В то же время они имеют тенденцию
жить, плывя «по течению», что приводит к утрате
контроля над обстоятельствами, проявляют излишнюю
лояльность там, где она неуместна. Устранение послед-
ствий такого неадекватного отношения к жизни при-
45
водит к чрезмерным затратам энергии, вызывает не-
уверенность в себе, потребность в получении цсихоло-
гической помощи.
Такие особенности поведения и эмоционального
реагирования, вне зависимости рт наследственной пред-
расположенности к алкоголизму, могут способствовать
его развитию, а выраженные нарушения личности, на-
пример асоциальные тенденции в сочетании с наслед-
ственной предрасположенностью к алкоголизму, опре-
деляют более тяжелое его течение [Stabenau S.,
1984]. Т. МсКеппа и R. Piskens (1983) обследовали
1939 больных алкоголизмом (518 женщин и 1411 муж-
чин). У 70 % мужчин и 72,6 % женщин родители не
страдали алкоголизмом. Как у мужчин, так и у жен-
щин, отцы болели алкоголизмом значительно чаще, чем
матери. У женщин в 2 раза чаще обоим родителям
ставился этот диагноз (еще одно доказательство того,
что для развития алкоголизма у женщин должны быть
сильнодействующие эндогенные факторы, хотя в этом
случае нельзя исключить роль неблагополучной соци-
альной среды). По данным MMPI, личностные особен-
ности детей, у которых отцы больны алкоголизмом, не
отличались от личностных особенностей детей, у ко-
торых были больны матери.
О сложности обсуждаемого вопроса свидетельствует
и работа J. Stabenau и соавт. (1986). Авторы обследо-
вали две группы больных алкоголизмом, гетерогенных
по полу — с асоциальными тенденциями поведения и
без них,— и обнаружили, что наследственная отягощен-
ность асоциальными тенденциями поведения чаще явля-
ется предиктором развития алкоголизма, чем наслед-
ственная отягощенность этим заболеванием. Они также
показали, что независимо от пола асоциальные черты
личности определяют более ранний возраст начала
алкоголизации, первого сильного опьянения, первого
опохмеления и регулярного пьянства.
Непрямое влияние генетического фактора, отчетливо
выявляющееся при алкоголизме у женщин, ставит под
сомнениег концепцию единопричинности алкогольной за-
висимости, требует критического отношения к ней до
получения убедительных доказательств. Работа в этом
направлении, как известно, интенсивно ведется [Анохи-
на И. П., Москаленко В. Д., 1987; Москаленко В. Д.,
Ванюков М. М., 1987; Ванюков М. М. и др., 1987; Соро-
кина Т. Т., 1987, и др.].
46
Наследственная предрасположенность, несомненно,
влияет на течение алкоголизма, однако у каждой
больной или больного соотношение наследственных и
средовых факторов всегда индивидуально [Сороки-
на Т. Т., 1987].
Эмоциональные нарушения и расстройства лич-
ности. Взаимосвязь алкоголизации и эмоциональных
нарушений общеизвестна. Она проявляется в сочетании
алкоголизма с аффективными расстройствами и в том,
что родители и близкие родственники больных часто
страдают ими. Предполагается, что изучение пока точно
не установленных механизмов влияния алкоголя на на-
строение могло бы помочь в понимании этиологии
этого заболевания [Mayfilld D., 1985]. Вместе с тем
эмоциональные нарушения проявляются при различных
видах расстройства поведения; в зависимости от послед-
них проявляются особенности алкоголизации. Многие
годы злоупотребление алкоголем и другими наркоти-
ческими веществами отождествлялось с социопатией
(все чаще использующееся определение психопатии
и асоциальной личности в зарубежной литературе).
В последнее время в этиологии алкоголизма отмечают
роль гипофории — скорее, отсутствия хорошего на-
строения, чем дисфории [Kay D., 1985]. Гипофория и
депрессивные расстройства предшествуют и сопут-
ствуют алкоголизму у женщин значительно чаще, чем
у мужчин [Шумский Н. Г., 1983].
В ряде исследований подчеркивается роль психи-
ческих нарушений в формировании алкоголизма.
Г. С. Сонник (1985), обследовав 37 женщин, стра-
дающих алкоголизмом в сочетании с аффективными
расстройствами, нашел, что у них до появления алко-
голизма периодически отмечались плохое настроение,
беспокойство, тоска, угнетенное состояние, недостаток
энергии, суицидальные мысли. Эти нарушения возни-
кали беспричинно или после незначительных психо-
травм; имели суточную динамику. До заболевания алко-
голизмом субдепрессивные состояния не проявлялись
в психотических формах и больные к психиатрам не
обращались — лечились по поводу агрипнии, заболева-
ний желудка, сердца, вегетососудистой дистонии. При
обследовании соматические нарушения обычно не об*
наруживались. Больные сообщали, что эти расстройства
купировались приемом алкоголя.
Ф. Ф. Гордееня (1974) обнаружил, что из 350 жен-
47
щин, больных алкоголизмом, у 26 % до его фор-
мирования имели место различные невротические
расстройства, а у 40 % — психопатические особенности,
которые, по мнению автора, имеют большее значение
в развитии у них алкоголизма, чем у мужчин. Вопреки
этому мнению, И. В. Стрельчук (1973) отмечает, что
эти особенности выражены у женщин не больше, чем
у мужчин. Возможно, для разных выборок больных
могут быть верны обе точки зрения.
Предрасполагать к развитию алкоголизма у женщин
могут и другие, субклинические нарушения личности.
А. Н. Стаценко (1980) обследовал 50 женщин в воз-
расте до 30 лет. Всем им была свойственна примитив-
ность личности. Потребность в общении у них сочета-
лась с затруднениями в ее реализации, поэтому они
ограничивались неглубокими формальными контактами
с себе подобными. Алкоголь являлся для них эмоцио-
генным фактором, выступал в качестве «общего инте-
реса», средства, облегчающего общение.
Обследовав группу лиц с повышенным риском забо-
левания алкоголизмом, Э. Е. Бехтель (1984) дал ха-
рактеристику «преалкогольной личности», определив ее
как «аструктурную» — без четкой структуры мотиваци-
онной сферы, не выработавшей своего отношения
к окружающему миру. Эту личность отличают 6 осо-
бенностей: 1) отсутствие стойких интересов и жизнен-
ных установок; 2) отсутствие интереса к труду, стрем-
ления трудиться, удовлетворения от труда; 3) неумение
культурно отдыхать, отсутствие потребности в этом;
4) отсутствие интереса к общественной жизни, общест-
венной работе; 5) повышенная конформность, приводя-
щая к неустойчивости собственного мнения, легкому
подпаданию под чужое влияние; 6) отсутствие созна-
ния дефекта личности, чувства ущербности.
Представляется, что это лишь один из возможных
типов примитивной личности, предрасположенных
к алкоголизму. Из практической работы с больными
и клинико-психологических исследований известны
многие другие типы личности. Выделяются три основ-
ные теории, пытающиеся определить личностные осо-
бенности, предрасполагающие к алкоголизму. В одних
концепциях психоанализа причиной алкоголизации
считается подавление индивидуумом побуждений, свя-
занных с оральной зависимостью и латентной гомо-
сексуальностью; в других — алкоголизация рассматри-
48
вается как символ борьбы за власть либо причина ее
объясняется конфликтом между потребностью в зави-
симости и агрессивными импульсами. Доказательства
психоаналитических теорий, как известно, неубедитель-
ны. С точки зрения бихевиоризма, употребление алко-
голя рассматривается как реакция на угрожающие
стимулы с целью понижения тревоги. Такое поведение,
закрепляясь в процессе научения, становится сверх-
научением (стереотипом). Со временем происходит
дезадаптация, с высоким уровнем тревоги, а значит,
постоянной становится потребность понизить ее с по-
мощью алкоголя. Экспериментальным подтверждением
этой теории являются данные о понижении тревоги под
влиянием алкоголя. Теория «черт личности» ищет
предрасполагающие к алкоголизму особенности лич-
ности, такие, как низкая фрустрационная толерант-
ность, малая способность выражать свои чувства и др.
[Limering S., Calhoum I., 1976}. Понятно, что ни одна
из этих теорий не дает удовлетворительного объясне-
ния этиологии алкоголизма, поскольку аналогичные
конфликты, повышенная тревожность и другие психо-
логические нарушения часто не приводят к развитию
заболевания.
Коротко остановимся на психоаналитической точке зрения.
P. Clemmons (1979) справедливо отмечает, что каждая женщина,
больная алкоголизмом, нуждается в лечении как уникальный ин-
дивидуум больше, чем как алкоголик. Автор выделяет две формы
алкоголизма. Источником первой — «эндогенного» алкоголизма —
являются внутренние проблемы, возникающие в раннем детстве.
По мнению P. Clemmons (с которым трудно согласиться), это,
возможно, единственно правильный взгляд на этиологию алкого-
лизма. «Эндогенный алкоголизм» связывается с оральной стадией
психосексуального развития ребенка. Ребенок фрустрируется в тече-
ние первого года жизни одним из двух путей — или не получает
достаточного удовлетворения, или имеет его слишком много. На-
пример, фрустрация может возникнуть, когда ребенка удаляют от
матери по какой-либо причине, в результате чего возникают острая
тревога, сильная потребность в любви, чувство мести. И как след-
ствие — чувство вины и депрессия. Полезность этой точки зрения,
по мнению автора, зависит от способности терапевта дифференци-
ровать первую форму алкоголизма от второй — «эндемического»,
или реактивного, алкоголизма, связанного с эмоциональными
проблемами, жизненной ситуацией, биологической предрасположен-
ностью, метаболизмом. Распространение второй формы определяется
быстро меняющейся ролью женщины в обществе. «Неэффективная
терапия алкоголизма у женщин» — следствие неправильной поста-
новки диагноза: лечат зависимость от алкоголя, тогда как она
представляет собой трансформированную зависимость от детских
переживаний.
В практической работе психоаналитически ориентированные
49
терапевты отходят от «глубинных» интерпретаций. Например, схема
S. Zimberg (1978) -^ модель многофакторного генеза алкоголизма —
не столь ортодоксальна, несмотря на психоаналитическую" термино-
логию. Отрицательные переживания в детстве, гиперопёка или
формирование преждевременной ответственности за свое поведение
приводят к появлению у ребенка чрезмерной потребности в зави-
симости, что способствует его отвержению, вызывающему тревогу, на
которую он реагирует отрицанием (возникших трудностей и родите-
лей как их источника) и «самовозвеличиванием» (самоутвержде-
нием). Несостоятельность такой позиции, выявляющаяся при столк»
новении с жизнью, приводит к появлению симптомов тревоги,
депрессии, гнева, вины и, в случае действия социокультурных
условий и генетической предрасположенности— к употреблению
алкоголя, фармакологическое действие которого формирует психо-
логическую, а затем и физическую зависимость. Алкоголь снимает
тревогу, истоком которой является неудовлетворенная потребность
в любви, создает фармакологически стимулируемое чувство уверен-
ности, всемогущества и неуязвимости. Однако после очередного
алкогольного эксцесса больные испытывают чувство вины и отчаяния,
потому что не достигают желаемого результата. Ощущение ник-
чемности усиливается. S. Zimberg считает, что этот конфликт
является общим для всех больных алкоголизмом, но не характе-
ризует «личность алкоголика*», которая может иметь различные черты.
Как показал опыт автора и других приверженцев психоаналити-
ческой концепции алкоголизма, в лечебной работе с больными ее
денность подтвердить не удалось.
Среди других попыток получить доказательства в
пользу этой концепции приведем исследование J. Con-
ley (1980), в котором изучали влияние числа детей и по-
рядка их рождения в семье на последующее развитие
алкоголизма. Исходили из концепции А. Адлера,
согласно которой, единственные и последние дети в
семье имеют черты зависимости и импульсивности,
предрасполагающие к алкоголизму. Обследовали
2454 больных алкоголизмом и контрольную группу из
1719 человек. Сравниваемые группы были примерно
одинаковыми по социальному статусу и мировоззрению.
Предположение А. Адлера не подтвердилось, хотя едиц-
ственные и последние дети в многодетных семьях зна-
чительно чаще заболевали алкоголизмом; это можно
объяснить иными причинами, например недостатком
контроля за их поведением, и др.
Теоретические представления А. Адлера попытались проверить
P. Scoufis и М. Walker (1982), которые экспериментально-психо-
логи чески исследовали выраженность потребности ощущать свою
власть (потребность в доминировании) у 20 мужчин и 20 женщин,
злоупотребляющих алкоголем, и 20 мужчин и 20 женщин, мало
пьющих. Агрессивность, сдерживание активности, импульсивность
измерялись при помощи проективного теста (ТАТ) — тематического
апперцепционного теста и опросников (между ТАТ и опросниками
была высокая корреляция). Испытуемым сначала показывали 4 кар-
тинки ТАТ, по которым они в течение 5 мин составляли короткие
St
рассказы, затем демонстрировался 16-минутный вариант фильма
«Триумф воли», смонтированный из наиболее экспрессивных речей
Гитлера. Подбор испытуемых осуществлялся таким образом, что
никто не знал немецкого языка — воздействие «власть побуждаю-
щего» стимула (фильма) было полностью невербальны». Затем
вновь предъявлялись другие 4 картинки ТАТ/ направленные на
выявление тех же тенденций личности, и опросники для опреде-
ления уровня агрессивности и импульсивности. Средние показатели
потребности в доминировании после просмотра фильма статисти-
чески достоверно увеличились. У злоупотребляющих алкоголем муж-
чин и женщиц они были выше, чем у мало пьющих. Однако
у женщин они во всех случаях были меньше, чем у мужчин, даже
при сравнении злоупотребляющих алкоголем женщин с мало
пьющими мужчинами. У мужчин также отмечались значительно
меньшая степень торможения активности и большая импульсив-
ность. Авторы сделали вывод, что в отличие от социализированной
потребности в доминировании у тех, кто мало употребляет алко-
голь, злоупотребляющие им имеют «персонифицированную» потреб-
ность власти, проявляющуюся в стремлении подчинить себе других
для достижения личных целей, в беспокойстве о своей репутации,
страхе перед неудачами, в пессимистическом взгляде на жизнь,
ощущении собственной неполноценности и в склонности к несдержи-
ваемым агрессивным и сексуальным действиям. Чем менее адекватно
мужчина воспринимает себя таковым, тем выше потребность в алкого-
лизации. У женщин алкоголизация стимулируется стремлением уйти
от доминирования к женской, подчиненной роли.
Вряд ли можно согласиться с психоаналитическими
взглядами на роль гомосексуальности в развитии алко-
голизма. С. Lewis и соавт. (1982) сравнивали употреб-
ление алкоголя 57 лесбиянками и 43 женщинами конт-
рольной группы, идентичной по демографическим
характеристикам, личностным особенностям, психи-
ческому статусу, наследственной предрасположенности
к алкоголизму и даже частоте посещений бара. «Чрез-
мерное» и «проблемное» пьянство бьшо значительно
выше среди лесбиянок. Предполагается, что решающее
влияние на различия в алкоголизации имеют социо-
культурные факторы, хотя доказать это трудно и можно
привести другую гипотезу, согласно которой более
высокий уровень алкоголизации лесбиянок объясняется
конфликтом между собственными сексуальными интере-
сами и нормами общества.
Роль особенностей личности в этиологии пока еще
мало изучена. М. Сох (1985), анализируя 1500 публи-
каций о их значении для развития злоупотребления
алкоголем, наркотиками, кофеином, никотином, обна-
ружил, что 70 % этиххработ, касается связей личност-
ных особенностей с алкоголизмом. Формированию его,
так же как токсико- и наркоманий, способствуют
и независимость поведения (неконформность), и
51
импульсивность, однако не найдено доказательств того,
что зависимость от алкоголя и других наркотических
веществ предопределяют эти факторы или дезадаптиро-
ванность и психологические дистрессы. Е. Comberg
(1979) замечает, что многочисленные попытки доказать
или опровергнуть наличие специфических черт личности
больных алкоголизмом сомнительны. Они могут быть
справедливы лишь применительно к некоторым под-
группам больных.
Семейные отношения, психотравмы и дистрессы. На-
следственная отягощенность алкоголизмом, биологи-
ческая предрасположенность к нему, сочетающиеся
с провоцирующими алкоголизацию микросоциальными
воздействиями и способствующими ей личностными
особенностями, представляются наиболее типичным
комплексом причин формирования алкоголизма у
женщин.
В ряде исследований было показано, что алкоголизм
мужей влияет на формирование алкоголизма жен. Так,
А. А. Кирпиченко и И. В. Мандрик (1984) обследовали
591 женщину и 532 мужчин, больных алкоголизмом.
Женатых мужчин было 69,8 %, а замужних женщин —
42,8 %. В качестве причин злоупотребления алкоголем
у женщин выделялись конфликты в семье (у 32,3 % —
по сравнению с 17,1 % у мужчин), а у мужчин —
влияние окружения (55,7 % по сравнению с 27 %
у женщин). Ф. Ф. Гордееня (1974) нашел, что из 350 об-
следованных им женщин у 62,7 % состоящих в браке
муж страдал алкоголизмом. Правда, выбор таких
мужей мог предопределяться уже зарождавшейся
у женщин зависимостью от алкоголя и соответствую-
щим микросоциальным окружением. В. Р. Кудлаев
и Г. К. Короткова (1984) также сообщают, что
у 150 женщин, больных алкоголизмом, в 80 % случаев
инициаторами приобщения к алкоголю являлись мужья
или близкие мужчины. По данным В. А. Пахмурного
(1983), у 44,1 % женщин, больных алкоголизмом,
мужья имели аналогичный диагноз, и только у 16,7 %
они воздерживались от употребления алкогольных на-
питков.
Имеются данные и о таких женщинах, больных
алкоголизмом, которые начали злоупотреблять алко-
голем намного позднее мужчин, длительное время более
или менее успешно сопротивляясь попыткам мужа при-
общить их к пьянству [Кудлаев В. Р., 1980]. До
52
75 % страдающих алкоголизмом женщин имели или
имеют мужей с таким же диагнозом и более чем у 25 %
таких'женщин отцы тоже были больны алкоголизмом
[Заболаи-Чекме Е., 1981].
Однако влияние семейной среды на злоупотребление
алкоголем относительно. Из приведенных данных сле-
дует/что не все мужья женщин, больных алкоголизмом,
способствовали их алкоголизации — ясно, что многие ей
препятствовали. Очевидно также, что, идя на поводу
у пьянствующего мужа, жена не выполняла одну из
своих основных функций — охранять благополучие
семьи, не позволять мужу тратить деньги на приобре-
тение алкоголя, подрывать здоровье, пренебрегать орга-
низацией полноценного досуга всей семьи, прежде всего
детей.
Считается, что женщины, больные алкоголизмом,
склонны выбирать себе в мужья злоупотребляющих
алкоголем [Bennet L., Wolin S., 1986; Stabenau J., 1986].
Однако Т. Jacob и D. Bremer (1986) объясняют это
обстоятельство случайным подбором обследуемых кон-
тингентов больных.
Относительно и значение психотравм в патогенезе
алкоголизма у женщин, несмотря на то, что на протяже-
нии ряда лет публикуются данные об их определяющем
влиянии на злоупотребление алкоголем у представите-
лей «слабого» пола [Портнов А. А., Пятницкая И. Н.,
1973; Ливанов В. М., 1986, и др.]. Ф. Ф. Гордееня (1974)
пришел к выводу, что традиции, обычаи, неблагоприят-
ное алкогольное окружение имеют решающее значе-
ние в формировании алкоголизма у мужчин, но не у
женщин. У последних на первое место выдвигаются
психогении (в 69,7 %, тогда как у мужчин — в 27,1 %).
Особое место среди психогений принадлежит конфлик-
там в личной (семейной) жизни. Распад семьи в резуль-
тате пьянства мужа, одиночество после развода создают
напряженность, побуждающую к алкоголизации. По
данным автора, среди женщин, больных алкоголизмом,
разведенные и вдовы составляют от 25 до 40 %.
В. С. Крячек (1981) при обследовании 84 женщин, боль-
ных алкоголизмом, нашел, что в большинстве случаев
началу систематической алкоголизации способствовали
психогении — развод, смерть близкого человека и т. д.
К. X. Таривердиева (1980) наблюдала 118 женщин
в возрасте 20...60 лет и выделила ряд причин, способ-
ствовавших развитию у них алкоголизма: инфантиль-
53
ная личность, незавершенное образование и ранние
заработки, пьющие родители, парное семейное пьянство
и спаивание партнером, вдовство и одиночество, про-
фессия, соматические заболевания и т. п. По-видимому,
любое обстоятельство, даже являющееся следствием
пьянства и алкоголизма, может субъективно восприни-
маться больными как его причина. П. А. Абайдулина
и Р. Н. Галеева (1980), обследовав 2107 женщин,
больных алкоголизмом, пришли к выводу, что среди
причин возникновения заболевания первое место зани-
мает бытовое пьянство, отмечавшееся у 65 %. «Быто-
вое» — значит, на глазах у близких и окружающих,
вовремя не пресекших его. Второе место среди этих
причин авторы отводят психотравматизации — фак-
тору, оценка которого, как известно, зависит от
субъективного восприятия не только пациенток, но и
собирающих анамнез врачей.
Семейные конфликты и психотравмирующие фак-
торы весьма распространены в популяции женщин, не
только страдающих алкоголизмом. Доказательством
тому может служить возрастающее в нашей стране
число разводов или тот факт, что по переписи 1979 г.
в СССР в 2,4 раза больше одиноких женщин, чем
одиноких мужчин. А женщины, имеющие семьи, вынуж-
дены затрачивать на ведение домашнего хозяйства,
помимо производственной деятельности, 35...40 ч — вто-
рую трудовую неделю, тогда как мужчины — 17...20 ч
{Константиновский В. А., Заиграев Г. Г., 1983]. Демо-
графические исследования показывают, что в возрасте
21...34 лет незамужние женщины болеют алкоголизмом
в 2 раза чаще, чем замужние [Stimmel В., 1986].
И все же неустроенность в личной жизни не может
быть основой развития алкоголизма. 3. Г. Микаил-Заде
(1982) обследовал группу женщин, страдающих алкого-
лизмом, с выраженными нарушениями семейных отно-
шений как в детстве (42 % росли без отца, 10 % — без
матери, у 6 % не было обоих родителей), так и в зрелом
возрасте — замужем были только 29 %, а 42 % — раз-
ведены, 26 % — вдовы, 3 % — незамужние. Из них
48 % не могли назвать определенную причину зло-
употребления алкоголем — «от скуки», «по привычке»
и т. д. В. В. Моковозов и А. И. Кирий (1978) считают,
что в развитии алкоголизма у женщин психотравмати-
зация не имеет значения. По их данным, серьезные
психотравмирующие ситуации отмечаются у больных
54
лишь в 2,2 % случаев, а те обстоятельства, с которыми
они связывают, злоупотребление алкоголем, представ-
ляют обычные житейские ситуации, значение которых
женщинами преувеличивается в силу стремления к
самооправданию. Нельзя исключить и непонимание
больными действительных причин алкоголизации,
скорее эндогенного, чем экзогенного, характера, либо
сознательное их вуалирование.
Злоупотребляющие алкоголем, в отличие от незло-
употребляющих, отмечают более выраженное снижение
тревоги при алкоголизации [Сох М., 1985]. Алкоголь
помогает избавиться от беспокойства, подавленности и
даже ощущения своего невежества [Кокс Т., 1981].
Известно, что алкоголизация в ответ на стрессогенную
ситуацию — частое явление не только среди людей, но и
крыс в лабораторном эксперименте.
У больных алкоголизмом сильно выражена тенден-
ция использовать алкоголь как универсальное лекар-
ство от всевозможных переживаний. S. Brown и соавт.
(1985) с помощью вопросника из 90 пунктов изучали
ожидания от алкоголизации у 171 женщины и муж-
чины, больных алкоголизмом, проходивших лечение,
334 студентов колледжей обоего пола, не страдающих
алкоголизмом и 65 больных различных медицинских
стационаров. У больных алкоголизмом и злоупотреб-
ляющих алкоголем независимо от пола в сравнении
с умеренно и эпизодически пьющими ожидания субъек-
тивно-позитивного действия алкоголя оказались значи-
тельно выше по 6 шкалам опросника, отражающим
желание получить общие позитивные изменения, улуч-
шить сексуальные функции, достичь комфорта в само-
чувствии и социальном взаимодействии, уверенности
в себе и в межличностных отношениях, расслабиться
и снять напряжение.
L. Beckman (1979) сравнивала мнения о причинах
возникновения проблем, вызванных алкоголизацией,
120 женщин и 120 мужчин, больных алкоголизмом,
119 «умеренно пьющих» женщин контрольной группы,
60 злоупотребляющих алкоголем и 60 «умеренно
пьющих» студенток. Возраст опрощенных варьировал от
20 до 59 лет. Следовало оценить причины не своей
алкоголизации, а большинства людей вообще. Наиболее
важной причиной оказалась, по мнению всех женщин,
личность, ее ответственность за свое поведение, далее
следовали несчастья (смерть, развод), влияние средо-
55
вых факторов в настоящем или прошлом (работа, суп-
ружеские отношения, детство). «Проблемно пьющие»
студентки были более склонны считать, что алкоголиза-
ция обусловлена средовыми влияниями. К собственной
роли в развитии болезни больные относились по-разно-
му, в зависимости от пола. Женщины расценивали пове-
дение окружающих их людей как причину систематиче-
ской алкоголизации, чаще чем мужчины, которые
затруднялись в ответах и ссылались, на «судьбу».
Осознание ответственности за злоупотребление
алкоголем — одно из главных условий его прекраще-
ния. Возможно, объяснение и оправдание алкоголиза-
ции психотравмирующими обстоятельствами отражает
непонимание больными ее истинных причин, но оно
может свидетельствовать также и о низкой фрустра-
ционной толерантности, неспособности решать жизнен-
ные проблемы без иллюзорной помощи алкоголя.
По данным другого исследования [Beckman L.,
1984], 60% больных алкоголизмом, в отличие от
умеренно пьющих женщин, склонны считать, что алко-
голизация улучшает сексуальные отношения — увели-
чивает удовлетворенность ими, повышает либидо. Так
считают и те больные, которые, несмотря на алкого-
лизацию, испытывают в этой сфере определенные труд-
ности. Эти наблюдения, скорее, говорят о наличии
у данной категории женщин сексуальных проблем, чем
о возможности их решения алкоголизацией. Еще одной,
может быть основной, причиной алкоголизации и других
нарушений (самовосприятия, сексуальных, межлич-
ностных отношений) являются эмоциональные наруше-
ния, отмечающиеся в преморбиде у 30 % и более
женщин, больных алкоголизмом.
В настоящее время гипотеза о большей связи пьян-
ства и алкоголизма у женщин, по сравнению с мужчи-
нами, с психологическими дистрессами подвергается
критической оценке. Ее сторонники считают, например,
что женщины среднего возраста могут быть включены
в группу «риска» в связи с такими негативными собы-
тиями этого периода жизни, как потеря близких, развод,
«синдром опустевшего гнезда». Возражая им, С. Allan
и соавт. (1985) отмечают, что подобные выводы о при-
чинах алкоголизма делаются на основе самооценок.
Обследование 230 женщин, в том числе среднего воз-
раста, показало, что они не реагируют на дистресс
более тяжелым пьянством, чем мужчины. В. В. Анучин
16
и соаат. (1984) обследовали 170 женщин разных воз-
растных групп, из которых 146 были определены как
больные алкоголизмом, а у 24 подростков было диагно-
стировано «бытовое пьянство». Среди больных старшего
возраста в 37 % случаев причиной систематической
алкоголизации было злоупотребление алкоголем мужа,
в 17 % — работа в «пьющем» трудовом коллективе и
только в 23,3 % — психогении. Ю. Е. Рахальский
(1986), обследовав 100 женщин и 100 мужчин, больных
алкоголизмом, пришел к заключению, что представле-
ния о большой роли «эмоционального стресса» — жиз-
ненных невзгод, потрясений — в генезе алкоголизма не
оправданы. На эту причину алкоголизации указывали
лишь 15 % женщин и 19 % мужчин. Среди других, более
значимых, причин оказались: стремление к удоволь-
ствию, доставляемому приемом алкоголя,— 18 % жен-
щин и 43 % мужчин; подчинение обычаю, примеру, дав-
лению других — 35 % женщин и 11 % мужчин; сме-
шанный гедонистически-конформистский вариант —
32 % женщин и 27 % мужчин.
Подтверждением этой точки зрения являются ре-
зультаты исследования динамики потребления алкоголя
в общей популяции женщин под влиянием стрессо-
генных жизненных изменений. R. Wilsnack и соавт.
(1986) обследовала 917 женщин в США в возрасте
25...65 лет и старше. 500 из них употребляли алкоголь
«умеренно» или «чрезмерно» (по меньшей мере 4 раза
в неделю); 378 — «мало» или были трезвенницами
(последние составляли 28 % всей выборки); 39 имели
диагноз «проблемное пьянство». У 57 % потребляющих
алкоголь была хотя бы одна проблема, связанная с
алкоголизацией. В качестве стрессогенных жизненных
изменений рассматривались четыре: бесплодие, дисгар-
монии деторождения, депрессивные эпизоды, употреб-
ление наркотических веществ. Сопоставление времени
возникновения этих проблем (в особенности деторожде-
ния и депрессивных эпизодов) и начала интенсивной
алкоголизации показало, что они, скорее, являются
следствием злоупотребления алкоголем, чем предшест-
вуют ему.
Таким образом, значение психотравм в этиологии
и патогенезе алкоголизма у женщин не следует пре-
увеличивать.
Семейное воспитание, микросоциальные влияния
в детском и подростковом возрасте. В 60-х — начале
17
80-х годов нашего столетия исследователи особое вни-
мание уделяли влиянию на алкоголизацию социально-
психологических моделей поведения в семье. Подчерки-
валось, в частности, что женщины, больные алкоголиз-
мом, оценивают своих матерей как холодных, жестких
и доминирующих, в связи с чем они больше любят
отцов — как правило, эмоционально теплых и мягких,
но, по данным разных авторов, в 28—50 % и чаще
страдающих алкоголизмом или злоупотребляющих
алкоголем. Этим объяснялась тенденция таких женщин
выбирать в мужья больных алкоголизмом. Так, в иссле-
довании отношения женщин, больных алкоголизмом, к
своим родителям В. Kinsey (1966) нашел, что 71 %
воспринимали отцов как нежелательный пример для
подражания, 33 % — матерей. 59 % обследованных
страдали от чувства изоляции в детстве. Несмотря на
то> что многие отцы были больны алкоголизмом или
имели другие расстройства поведения, женщины более
отрицательно относились к матерям, чем к ним. Однако,
в дальнейшем было показано, что в случаях, когда
имелась возможность поддерживать на удовлетвори-
тельном урове социоэкономическое положение, тяже-
лая жизнь в семье в детстве сказывалась на женщинах
не больше, чем на мужчинах [Beckman L., 1978].
Значение этих исследований трудно оценить из-за
недостаточной их методической оснащенности, до-
пускающей большой субъективизм в ответах на вопро-
сы опрашиваемых и в интерпретациях результатов
исследователями. V. Burtle (1979) изучал мнения жен-
щин, больных алкоголизмом, об отношении их роди-
телей (или тех, кто их заменял) к обучению и взаимо-
отношениям с противоположным полом в подростковом
возрасте и обнаружил тенденцию матерей к гиперо-
пеке, затрудняющей последующую социализацию жен-
щин, их отношения с будущими мужьями.
3. Н. Микаил-Заде (1982) отмечает, что 39 % жен-
щин, больных алкоголизмом, воспитывались в условиях
гиперопеки. М. Manter (1979), обследовав 169 жен-
щин и 203 мужчин, больных алкоголизмом с по-
мощью стандартизированного интервью, нашла, что
женщины, по сравнению с мужчинами, в детстве испы-
тывали сильную гиперопеку и авторитарное давление
со стороны членов семьи, их самостоятельность ограни-
чивалась в большей мере. Это приводило к формиро-
ванию неуверенности в себе, сохраняющейся и в даль-
18
нейшем, способствовавшей стремлению избегать напря-
жения, в том числе при помощи алкоголизации. При
сравнении с результатами исследования контрольных
групп здоровых мужчин и женщин оказалось, что най-
денные тенденции характерны в большей степени для
больных алкоголизмом.
Сделать обоснованное заключение о роли неблагоприятных
взаимоотношений в семье на развитие в будущем алкоголизма
у женщин не позволяет отсутствие контрольных данных. Одну из
немногих попыток восполнить этот пробел предприняла Е. Corrigan
(1980), сравнившая отношение к детству и родителям у 33 больных
и 33 их родных сестер, не страдавших алкоголизмом. Различия
оказались значительными —48 % больных, и только 12 % их сестер
считали свое детство несчастливым, хотя в ответах на вопросы
о пьянстве членов семьи разницы между ними не было. Несмотря
на то, что больные начали в среднем позже употреблять алкоголь
(в 19,6 года), чем сестры (в 17,9 года), явления социальной
дезадаптации и эмоциональной нестабильности у больных отмеча-
лись значительно чаще — они имели статистически достоверно
меньше друзей и социальных контактов, больше симптомов психо-
логических нарушений, прежде всего тревоги. Примерно одинаковая
часть сравниваемых женщин начали семейную жизнь, однако
70 % больных потеряли семью; у сестер это происходило статисти-
чески достоверно реже. 4/5 больных и до 72 сестер применяли
транквилизаторы, злоупотребление которыми, как известно, отяго-
щает течение алкоголизма. Е. Corrigan изучала мотивы алкоголиза-
ции у этих больных, а также у 442 женщин, мало потребляющих
алкоголь, и 72 женщин, чрезмерно пьющих. У больных оказались
больше всего выражены мотивы ухода от действительности — они
алкоголизировались в основном с целью релаксации, снятия на-
пряжения, чтобы забыть о тревогах. В заключение автор выделяет
комплекс факторов, определяющих развитие алкоголизма у женщин:
влияние пьянства родителей, неблагоприятное отношение к больным
по сравнению с сестрами, неудовлетворенность своей ролью в
жизни, особенно в семейных (брачных) отношениях
Этот комплекс, очевидно, не полон, он не включает
весьма важный биологический фактор; кроме того, не-
достаточно изучены конституционально-личностные
особенности, предопределяющие формирование зави-
симости от алкоголя. Современные методы исследова-
ния — клинические, физиологические и психологи-
ческие — не позволяют идентифицировать их.
Влияние трудностей в семье на формирование алко-
голизма нелегко отделить от действия других неблаго-
приятных факторов. Ф. Ф. Гордееня (1974) нашел,
что только 23 % пациенток воспитывались в неполной
семье, справедливо замечая, что наличие полной семьи
еще не говорит о ее полноценности.
В приведенных патогенетических исследованиях
исключен существенный фактор (который нелегко изу-
59
чить) — реакция со стороны детей и подростков на
неблагоприятные отношения в семье, во многом опре-
деляющиеся личностными особенностями. Чем более
дисгармонична личность, тем менее выраженные пато-
генные влияния микросреды могут вызвать развитие
алкоголизма, и, наоборот, чем более гармонична и со-
хранна личность, тем более массивными и объективно
патогенными должны быть условия микросреды, под
воздействием которых женщины злоупотребляют алко-
голем с последующим формированием заболевания
[Борисова К. В., 1977]. Здесь можно провести аналогию
между влиянием микросреды на первое употребление
алкоголя и последующее развитие алкоголизма.
В. В. Анучин (1983), обследовав 200 женщин, больных
алкоголизмом, установил, что 138 начали алкоголизиро-
ваться в семье, а 62 — в компании сверстников. Данные,
приведенные в гл. 1 и 2, показывают, что раннее при-
общение к алкоголю типично для большинства подрост-
ков как в прошлом, так и в наше время. Неправомерно
рассматривать влияние микросреды изолированно от
преморбидных особенностей личности и системы отно-
шений.
Многочисленные данные о хронически неблагоприят-
ных, конфликтных отношениях в семьях, где воспиты-
вались больные алкоголизмом (в том числе женщины)
и наркоманиями позволяют предполагать, что родители
передают больным патохарактерологические особен-
ности, закрепляющиеся путем социального научения,
облегчающие приобщение к алкоголю и наркотикам
и формирование зависимости от них. R. Potter-Efron
и P. Potter-Efron (1985) изучали проявления физи-
ческого насилия в 250 семьях подростков, злоупотреб-
ляющих наркотическими веществами и алкоголем;
физическое насилие над детьми отмечено в 28 % семей,
над подростками — в 20 %, при конфликтах супругов —
в 21 %, при конфликтах других членов семьи — в 18 %,
а в 9 % семей было зарегистрировано изнасилование.
Авторы считают, что конфликты с применением физи-
ческой силы и наркотизация усиливают друг друга.
Члены таких семей характеризуются зависимостью от
других, низким самоуважением и импульсивностью,
а основным способом адаптации у них является потеря
контроля во взаимоотношениях с другими (насилие), а
также употребление наркотиков и алкоголя, которое
увеличивает напряженность в семье и вероятность воз-
**
никновения новых проблем, большего применения
насилия.
Имеются данные о том, что в некоторых группах
женщин, больных алкоголизмом и наркоманией, до
30 % и более подвергались в детстве кровосмеси-
тельным сексуальным отношениям с отцами [Kovach J.,
1986], что впоследствии вызвало необходимость разра-
ботки специальных методик их терапии [Scorina J.,
Kovach J., 1986].
Неблагоприятные семейные отношения, неспособ-
ность преодолевать жизненные трудности могут быть
следствием общей дезадаптированности, в основе кото-
рой — дисгармонии психики, системы интра- и интер-
персональных отношений, нередко имеющие истоками,
помимо конституционально-генетических особенностей,
дефекты воспитания. И. Б. Власова (1981, 1982) нашла,
что для подавляющего большинства женщин, больных
алкоголизмом, характерно воспитание в условиях гипо-
опеки, вызванной нестабильностью семейных отноше-
ний и способствующей педагогической запущенности,
началу алкоголизации в компаниях подростков.
Е. Kaufman (1985) справедливо отмечает, что в семьях,
где существует высокий уровень контроля за поведе-
нием детей, к ним предъявляются высокие требования
и поощряются их достижения, отлажены взаимоотноше-
ния между родителями и детьми, злоупотребление
алкоголем и другими наркотическими веществами на-
блюдается редко.
Клинико-психологическое исследование при помощи
«Реабилитационной карты». Нами совместно с И. А. Ве-
сел овой при помощи «Реабилитационной карты» [Каба-
нов М. М., 1985] проведено обследование 104 женщин
в возрасте 21...56 лет с диагнозом «алкоголизм» в раз-
вернутой стадии, без психотических и выраженных
психопатологических особенностей. Одна из задач со-
стояла в оценке возможного влияния наследственных
факторов, взаимоотношений в родительской семье, со
сверстниками, а в зрелом возрасте — с мужьями на
развитие алкоголизации. Диагностированный алкого-
лизм среди ближайших родственников (в основном
родителей) отмечался только у 14 больных. Известно,
что злоупотребление алкоголем с комплексом симптомов
алкоголизма может не диагностироваться по ряду
обстоятельств — субъективных установок злоупотреби
ляющего и его ближайшего окружения, а также соци-
61
альных условий. Можно предположить, что частота слу-
чаев наследственной отягощенности алкоголизмом
поэтому занижена. Более точное ее определение по
понятным причинам затруднено — особенности алкого-
лизации родственников приходится оценивать со слов
других, так как они или отсутствуют (живут в другом
городе, умерли, не вступают в контакт с наркологи-
ческим учреждением), или не заинтересованы в обсуж-
дении этого вопроса. Настаивать на объективизации их
анамнеза не представляется возможным по этическим
соображениям.
По мнению 7 женщин из числа обследованных по
«Реабилитационной карте», они были для матери не-
желанными детьми, а 13 считали, что были нежелан-
ными для отца. Объективные трудности развития
в детстве заключались в том, что 17 женщин в возрасте
от 1 года до 16 лет воспитывались без матери (в том
числе 10 — в возрасте 3...5 лет); 54 — в том же возрасте
воспитывались без отца (4 — в возрасте 1...5 лет);
3 больные воспитывались в детдоме; некоторые в раз-
личные периоды жизни были изолированы от родитель-
ской семьи — воспитывались родственниками. 3 жен-
щины в разные периоды воспитывались приемной
матерью, а 13 — приемным отцом. Хорошие взаимо-
отношения в родительской семье в различные возраст-
ные периоды отмечали 57,3...62,5 % опрошенных.
Из 74 больных, воспитывавшихся в многодетных
семьях, 68 (91,9 %) оценивали свое отношение к другим
детям как положительное, а 69 (93,2%) отмечали
такое же отношение к ним.
Отношения отца и матери (родных или приемных)
к больным, а также отношения больных к ним в боль-
шинстве случаев оценивались как «хорошие». Объек-
тивным проявлением дисгармонии отношений, сложив-
шихся в семье, являются особенности контактов со
сверстниками. Данные «Реабилитационной карты» по-
зволяют сделать заключение, что в основном у женщин
были нормальные отношения со сверстниками. Таким
образом, наследственная отягощенность алкоголизмом,
взаимоотношения в родительской семье, отношения со
сверстниками не имели решающего влияния на раз-
витие алкоголизма у обследованных женщин.
Значительное число обстоятельств во взаимоотно-
шениях с родителями воспринимались больными жен-
щинами как психотравмирующие: у 31 женщины отме-
«2
чались лсихотравмы в сфере отношений с матерью;
20 женщин сообщили, что они имели место с 18 лет;
у 27 в сфере отношения к отцу—18 отметили их
влияние в возрасте до 18 лет. К моменту обследования
82 женщины (78,8 %) были замужем. Разведены были
15 (14,4 %), 5 (4,8 %) — вдовы и 2 (1,9 %) не были
замужем. Почти половина опрошенных — 50 замужних
или бывших замужем — отметили наличие психотравм
в сфере отношений с мужем, причем у 42 женщин они
имели место в возрасте 18...30 лет. Однако остается
открытым вопрос, в какой мере психотравмы стиму-
лировали алкоголизацию. При оценке преобладающих
мотивов приема алкоголя в начале злоупотребления
выделялись два — стремление идентифицироваться с
определенной группой отмечалось у большей части —
55 больных; уйти от «чего-то гнетущего» — у 20. Дру-
гие мотивы назывались реже: достижение чувства
расслабления (у 12), облегчение социальных контактов
(у 8), выражение своей независимости (у 3) и т. д. Сле-
довательно, влияние психотравм на алкоголизацию этой
группы было незначительным.
Изменилась ли роль психотравмы после формиро-
вания заболевания? Перед выпиской из стационара
у 104 женщин, получавших преимущественно медика-
ментозное лечение, мы провели опрос о возможных
причинах срыва и рецидива заболевания. Были названы
следующие причины:
/о
влияние алкогольного окружения 75
семейные конфликты —56,7
личная неустроенность, одиночество —57,9
конфликты на производстве —33,7
улучшение самочувствия, снятие дискомфорта —40,4
облегчение общения —51,9
облегчение сексуальных контактов —35,6
использование срыва для извлечения выгоды —26,9
срыв как реакция на осознанную несостоятельность — —36,5
трудно объяснить причину —26
Таким образом, влияние алкогольного окружения
чаще всего называлось в качестве причин алкоголи-
эации» несмотря ца то, что больным уже было известно
из собственного опыта, сколь мало она помогает про-
дуктивному общению. Остальные мотивы указывают на
социально-психологическую дезадаптированность боль-
ных, низкую фрустрационную толерантность. Определя-
ющие их особенности личности вряд ли могли сформи-
63
роваться под влиянием систематического потребления
алкоголя, скорее, они имелись ранее и способствовали
ему, а затем усугубились в результате алкоголизации.
Эти мотивы можно отнести к патологическим, как это
сделали R. Johnson и соавт. (1985), обследовав
3712 мужчин и женщин — представителей 6 этнических
групп. Они разделили названные ими причины употреб-
ления алкоголя на «праздничные» и «патологические»
(алкоголизация с целью преодоления состояний напря-
жения, гнева, печали и т. д.). При последних уровень
социально-психологической дезадаптации был выше.
Таким образом, данные «Реабилитационной карты»
показывают, что мотивы злоупотребления алкоголем
у женщин мало отличаются от таковых у мужчин.
Меньшая же распространенность алкоголизма среди
первых, возможно, объясняется биологическими факто-
рами. Так, Л. М. Андронова (1984), изучая половые
различия при экспериментальном алкоголизме у поло-
возрелых крыс, пришла к заключению, что циклический
тип регуляции гипоталамуса, более низкая чувствитель-
ность системы положительного подкрепления мозга
к самораздражению, замедленный метаболизм этанола
служат обстоятельствами, препятствующими формиро-
ванию предпочтения этанола у самок. Автор отмечает,
что среди самцов группа «повышенного риска» форми-
рования предпочтения этанола воде в 1,5—2 раза боль-
ше, чем у самок. Разумеется, выводы, полученные
в экспериментах на животных, нельзя полностью экстра-
полировать на людей. Их значение будет ясно после
дальнейшего детального изучения этого вопроса в кли-
нике.
Исследования потребления алкоголя женщинами в
зависимости от различных жизненных обстоятельств,
социокультуральных факторов и личностных особен-
ностей имеют серьезный методологический недочет —
как известно, множество других женщин, находящихся
в аналогичных жизненных условиях, не заболевают
алкоголизмом, а часто противостоят пьющему окруже-
нию, пьянству и алкоголизму мужей, являя собой при-
мер трезвеннического образа жизни. D. Goodwin
(1984) приходит к заключению, что наркология пока не
знает, мультифакторна или однофакторна природа
алкоголизма. Вполне возможно, что существует оди-
ночный химический «переключатель», обнаружение ко-
торого будет иметь решающее значение для лечения
64
-этого заболевания. На сегодняшний день очевидно
лишь то, что в каждом отдельном случае неповторимо
сочетаются биологические, психологические и социаль-
ные особенности, констелляция которых влияет на раз-
витие и течение алкоголизма, а типологизация констел-
ляций, несмотря на всю ее важность для дифференци-
рованной терапии, пока условна.
Обобщая приведенные результаты исследований
генетических, клинико-психологических, семейных и
социально-психологических факторов этиологии и пато-
генеза алкоголизма у женщин, можно сделать вывод,
*что для формирования у них этого заболевания
требуются еще более значительные, чем у мужчин, отри-
цательные влияния каждого из указанных факторов или
определенного их сочетания. По-видимому, природа
этих различий биопсихосоциальна. Определение удель-
ного веса биологических, психологических и социаль-
ных факторов затруднительно, хотя очевидно, что
последние имеют значение для развития алкоголизма
[Лисицын Ю. П., 1986]. Выраженные эмоциональные
нарушения, дисгармонии личности, в особенности
асоциальные черты, педагогическая запущенность,
гиперопека, давление «алкогольного окружения», отсут-
ствие установок на трезвость являются основными при-
чинами формирования алкоголизма у женщин.
Глава 4
КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ
Опираясь на данные научной литературы, трудно
составить объективное представление о клинико-психо-
логических особенностях алкоголизма у женщин. Одни
исследователи находят, что по сравнению с мужчинами
алкоголизм протекает у женщин более злокачественно,
другие считают, что половые различия здесь незначи-
тельны. Поиск причин расхождений способствует луч-
шему пониманию обсуждаемой проблемы.
«Злокачественность» алкоголизма женщин связы-
вается прежде всего с его «реактивным» течением.
В. В. Анучин (1981), обследовав 320 женщин, нашел,
что болезнь развилась у них после 1...3 лет злоупотреб-
ления алкоголем, тогда как в контрольной мужской
группе — после 3...7 лет. В другом исследовании
3 Зак. 979
65
В. В. Анучин (1983) обследовал 200 женнщн: систе-
матическое потребление алкоголя, рост толерантности
к нему, признаки болезненного влечения формирова-
лись у них достаточно быстро — свыше 3 лет у 28-боль-
ных, а у остальных — от полугода до 3 лет.
Н. П. Стаценко и соавт. {1980), сравнивая 184 жен-
щины и 100 мужчин старше 50 лет, больных алкого-
лизмом, пришли к заключению, что алкоголизм у жен-
щин протекал более злокачественно — длительность его
формирования свыше 10 лет отмечалась у 78 % мужчин
и только у 29,5 % женщин. Мужчин с длительностью
формирования болезни до 5 лет было 9 %, а жен-
щин — 46,4 %.
Не способствовали ли столь быстрому становлению
болезни сопутствующие эмоциональные нарушения?
Имелись ли они в контрольной группе мужчин, как
часто они у них проявлялись? Насколько сопоставимы
были исследованные группы? Эти и подобные вопросы
приходится задавать при каждом таком исследовании,
без ответа на них практическая и теоретическая значи-
мость их результатов снижается.
М. Burns (1979), проведя сравнительное клиниче-
ское исследование алкоголизма у представителей обоих
полов, сделал вывод, что у женщин он вторичен, тогда
как у мужчин — первичен. Под «первичными» пробле-
мами у женщин подразумевались эмоциональные,
прежде всего депрессивные, расстройства. Однако пред-
ставленность их в различных группах может быть
разной — А. Д. Василевская (1981) выявила эти рас-
стройства только у 30 % женщин.
Сравнительное обследование 150 женщин и 150 муж-
чин, больных алкоголизмом, провела М. В. Романова
0972) в стационаре Саранской психиатрической боль-
ницы. У 62,7 % женщин интервал от начала злоупотреб-
ления алкоголем до формирования алкоголизма не
превышал 5 лет; среди мужчин развитие болезни в такие
же сроки наблюдалось лишь у 17,3 %. Однако другие
характеристики, приведенные автором, показывают, что
у женщин преморбидно было больше факторов, предо-
пределивших высокопрогредиентное течение болезни.
Среди их близких родственников 84$ % страдали алко-
голизмом, тогда как у мужчин — лишь 32,6 %. Истери-
ческие черты характера до начала злоупотребления
алкоголем отмечались у 56,7 % женщин и только
у 1,3% мужчин; психопатические особенности —
*б
у 33,3 % женщин и у 16,7 % мужчин. В течение первых
& лет болезни алкогольные психозы наблюдались у
55,5 % женщин и 23,8 % мужчин. Уровень интеллек-
туального развития и образования женщин был значи-
тельно ниже. На них большее негативное воздействие
оказывали средовые факторы — 36 % работали в тор-
говле и непосредственно соприкасались с алкоголем;
у 67,3 % мужья страдали алкоголизмом, тогда как
алкоголизм был отмечен лишь у 2 % жен обследованных
мужчин. У женщин более отчетливо проявлялись черты
преждевременного старения, в частности у 46 % —
нарушение менструального цикла с последующим его
1?рекращением у 26,4 %. Результаты лечения женщин
были значительно хуже — только 2,8 % имели ремиссии
от 1 др 2 лет (среди мужчин—17,3%), а свыше
2 лет — 1,3 % (у мужчин — 6,8 %). Еще одной причи-
ной низкой эффективности лечения являлась малая
вовлеченность женщин в поддерживающую терапию.
Очевидно, в этой работе обследованные женщины пред-
ставляли одну из клинических групп с особой формой
алкоголизма, отягощенной рядом факторов. Однако
а другой публикации М. В. Романова (1:972) обобщила
полученные данные, фактически распространив их на
всех больных: «Особого внимания заслуживает тяжесть
деградации личности у женщин — алкоголичек. Черты
деградации выявляются довольно рано, спустя несколь-
ко лет после начала злоупотребления спиртными напит-
ками. Заметно сужается круг интересов, угасают преж-
ние культурные запросы, появляется склонность
к асоциальному образу существования, утрачиваются
этические нормы поведения, выявляется крайняя лжи-
вость и все большее расторможение низших влече-
ний» *. «Деградация» в истинном смысле этого понятия
у больных алкоголизмом встречается редко [Жис-
лин С. Г., 1965]. В данном случае, по-видимому, пра-
вильнее пользоваться термином «социальное сниже-
ние», или «асоциальность».
Е. В. Борисов и А. Д. Василевская (1979) обследовал*
250 женщин и. 783 мужчин, проходивших стационарное лечение.
Длительность формирования алкоголизма от начала злоупотреб-
ления алкоголем у женщин составляла 1...3 года, а у мужчин —
S...7 лет. Клинические характеристики, приведенные авторами, вновь
1 Романова М. В; К клинике хронического алкоголизма у жен-
щин.— В кн.: Вопросы клиники, систематики, патогенеза ш терапии
алкоголизма. Вологда, 1972, с. L1.
3*
47
свидетельствуют о том, что сравнивались во многом несхожие'
больные. Женщины обнаруживали резче выраженное и более стойкое
патологическое влечение к алкоголю, постоянный тип пьянства с вы-
сокой толерантностью и преобладание тяжелых амнестических форм
опьянения. У них чаще встречались и были более выражены аффек-
тивные расстройства. У 72 % женщин отмечалась наследственная
отягощенность алкоголизмом, тогда как среди мужчин — у 48,7%.
Психопатии и органические поражения ЦНС отмечались в пре-
морбиде у женщин соответственно в 12,8 % и 2 %, а у мужчин —
в 6,3 и 0,4 %. Социальные условия в большей мере способствовали
алкоголизации женщин — лишь 45 % из них были замужем и при
атом у 75 % мужья страдали алкоголизмом. Среди мужчин семью
имели 75 %. Начальное и неполное среднее образование было
у 85 % женщин и 50 % мужчин. Среди женщин преобладали
работники торговли, сферы обслуживания, неквалифицированные
рабочие и было в 3,5 раза больше, чем среди мужчин, уволенных
с работы за пьянство; 20 % в прошлом отбывали наказания
в исправительно-трудовых учреждениях (среди мужчин — толь-
ко 6%). Результаты лечения женщин оказались в 3 раза хуже,
что объясняется их прогностически неблагоприятными клиническими
и социально-психологическими характеристиками.
Е. П. Соколова (1981) сравнивала 100 женщин и 100 мужчин,
больных алкоголизмом, госпитализированных в стационары и пере-
несших алкогольные психозы. Уровень образования мужчин был
выше. Большинство обследованных женщин госпитализировались из-
за ухудшения соматического состояния, тяжелых явлений похмелья
или психических нарушений. 49 % женщин и только 2,6 % мужчин
были работниками торговли и так или иначе соприкасались с алко-
голем Психопатологически личностные особенности чаще отмеча-
лись в преморбиде у женщин (43,2%), чем у мужчин (33,6%).
Соматические осложнения чаще отмечались у женщин (у 40,5 %), чем
у мужчин (14 %), главным образом это были гепатохолециститы
и гипертоническая болезнь. Травмы головного мозга отмечались
у 66,3 % мужчин и 45 % женщин, а эпилептические припадки при
алкогольном абстинентном синдроме (ААС) в 2 раза чаще были
у мужчин. ААС у женщин чаще сочетался с суицидными попытками,
у них также чаще отмечались депрессивные расстройства. У женщин
ни в одном случае не было патологической ревности. Средняя продол-
жительность злоупотребления алкоголем перед развитием первого
психоза во второй стадии алкоголизма у женщин составляла
10,5 года, у мужчин — 12,7 года, а в третьей стадии соответственно —
15,4 и 18,3 года. Повторно психозы, как правило, развивались
у мужчин и женщин спустя 1...2 года. У женщин преобладали
галлюцинозы, у мужчин — делирии.
Течение алкоголизма у женщин описывают боль-
шинство отечественных авторов [Арипов Н. А., Дуняш-
кина А. А., 1982; Шумский Н. Г., 1983, и др.], однако
исследования его вариантов, за редкими исключениями,
отсутствуют. М. В. Штейнфельд (1980), обследовав
100 женщин, выделил три типа течения алкоголизма —
злокачественный (у 47% больных), с относительно
благоприятной динамикой (29 %) и с умеренно прогре-
диентной динамикой (23 %). Ц. П. Короленко и соавт.
68
(1985) обследовали 170 женщин, больных алкоголиз
мом, в возрасте 18...55 лет и контрольную группу
150 мужчин с тем же диагнозом и пришли к заклю-
чению, что алкоголизм у женщин имеет различные
варианты течения. «Злокачественное» течение наблюда-
лось лишь у 55 больных (32,4 %). Эти женщины алкого-
лизацию не связывали с определенной причиной, у них
сравнительно быстро развивались потеря контроля и
симптомы ААС; были выражены морально-этические
изменения, алкоголь употреблялся в компании лиц с
девиантным поведением. У4 другой части больных —
115 женщин (67,6%) —течение болезни было более
благоприятным — они потребляли алкоголь в сравни-
тельно небольших дозах, удовлетворительно выполняли
домашние и социальные обязанности; симптомы физи-
ческой зависимости у них не развивались или формиро-
вались спустя длительное время после начала злоупот-
ребления алкоголем. Авторы отмечают, что женщины
чаще, чем мужчины, отмечали у себя психиатрические
или психологические проблемы и потребность в соот-
ветствующей помощи.
Во многом сходные данные получены L. Dahlgren
(1978) при сравнении 100 женщин и 100 мужчин,
больных алкоголизмом, в возрасте 20...65 лет, проходив-
ших стационарное лечение в клинике Стокгольма.
У женщин болезнь формировалась в среднем на 8 лет
позже. Относительно позднее начало алкоголизма у них
в отличие от мужчин коррелировало с большей про-
гредиентностью, но у злоупотреблявших алкоголем
с юности степень прогредиентности не зависела от
пола. Женщины обычно предпочитали вино и пиво,
а мужчины — крепкие напитки. Для женщин были
более характерны сочетающиеся с алкоголизмом невро-
тические реакции и аффективные расстройства, а для
мужчин — психопатические. И в этом исследовании
сравниваемые группы были не вполне однородны —
частота психических заболеваний у близких родствен-
ников женщин была значительно выше. Отмечается,
что личность женщин была более дисгармоничной,—
следовательно, они нуждались в специальной психи-
атрической и психологической помощи. Катамнести-
ческие наблюдения за теми же больными, проводив-
шиеся в течение 6... 12 лет [Dahlgren L., Myrhed M.,
1977], показали, что смертность среди мужчин была
в 3 раза выше, чем в общей популяции, а среди жен-
69
щин — в 5,6 раза. Частота суицидов среда женщин
была достоверно выше, чем среди мужчин, что, как
показывает клиническая практика, может быть- след-
ствием острого чувства вины за свое пьянство.
В. М. Воловик (1965) более 20 лет назад пришел
к выводу, что представления о злокачественном тече-
нии алкоголизма у женщин недостаточно обоснованы
и что такое течение болезни связано с «добавочными
вредностями». Правда, автор сравнивал 175 мужчин
с относительно небольшой группой женщин — 18 боль-
ными. Средняя продолжительность начальной стадии
алкоголизма у мужчин составляла 8 ±0,3 лет, а у жен-
щин — 6,2 ±0,7 лет. К. Л. Иммермаи и В. И. Мельник
(1986) доказали значение этих «добавочных вредно-
стей», обследовав 150 женщин, больных алкоголизмом
с органическими поражениями головного мозга инфек-
ционного (76 случаев) и травматического (74 случая)
генеза. В обеих группах наблюдался ускоренный темп
формирования алкоголизма — до 5 лет, а в половине
случаев его развитие происходило в течение года.
Е. Corrigan (1980) при обследовании 150 женщин»
начавших употреблять алкоголь в 21 год, нашла, что
проявления алкоголизма наблюдались в среднем через
12 лет, а искать возможности лечить заболевание они
начали еще через 6 лет.
А. Г. Гофман и А. М. Куприянов (1977) пришли
к выводу, что течение алкоголизма у женщин не
является более злокачественным — по основным клини-
ческим характеристикам и результатам лечения в ста-
ционаре и диспансере они не отличались от мужчин.
Для женщин было типично более позднее начало забо-
левания, более медленное формирование влечения
к алкоголю при более быстром формировании ААС и
возникновении запоев, умеренная прогредиентность,
меньшее число правонарушений, большее количество
семейных неприятностей, чаще отмечавшаяся потеря
трудовой квалификации, вызванная пьянством.
К такому же выводу пришли R. Evenson и соавт.
(1979), сравнив по разработанной ими шкале проявле-
«ия 20 симптомов алкоголизма (потеря контроля над
алкоголизацией, динамика толерантности, ААС, психо-
тические нарушения, количество выпиваемых спиртных
напитков и др.) у 5172 мужчин и 749 женщин, больных
алкоголизмом. Существенных различий, определяемых
полом, обнаружено не было.
го
В ряде исследований указывается па более «мягкое»
течение алкоголизма у женщин, проявляющееся в том,
что они, как правило, позже мужчин начинают употреб-
лять алкогольные напитки и злоупотреблять ими;
подростковый алкоголизм у них отмечается реже; они
реже используют суррогаты; употребляют алкоголь
меньшей крепости и в небольших дозах; патологи-
ческое влечение к алкоголю ограничивается у них низ-
кой толерантностью; у них более короткие запои; они
реже сочетают алкоголь с лекарственными и наркоти-
ческими веществами; реже страдают алкогольными пси-
хозами, в особенности тяжелыми делириями, смерт-
ность от которых у них ниже [Епифанова Л. А., 1972;
Соколова Е. П., 1981; Качаев А. К. и др., 1983;
Семин И. Р., 1985; Е. Comberg, 1979, и др.]. Под-
черкивается также, что клиника алкоголизма у женщин
в большей мере, чем у мужчин, детерминируется соци-
ально-психологическими аспектами жизнедеятельности.
Чаще обнаруживаемые у женщин депрессивные, дисти-
мические расстройства отражают осознаваемое несоот-
ветствие их алкогольного поведения с ожиданиями и
требованиями окружающих в отношении к ним. Стрем-
ление соответствовать женской роли, большее коли-
чество социальных «табу» определяют меньшую, чем
у мужчин, дезадаптированность, выявляющуюся в том,
что женщины реже попадают в медвытрезвитель, редко
совершают противоправные действия в состоянии инто-
ксикации, избегают объединений в пьющие компании
и предпочитают алкоголизироваться в одиночестве,
чаще скрывают и отрицают факты злоупотребления
алкоголем и связанных с ним последствий.
Н. Н. Иванец (1985) подчеркивает, что «в однород-
ных половозрастных группах при более или менее одно-
типных внешних условиях развитие алкоголизма и его
течение идентичны», и на основе многолетних исследо-
ваний приходит к заключению, что одним из патогене-
тических факторов алкоголизма является структура
характера. У больных со стеническими характерологи-
ческими чертами в преморбиде длительность зло-
употребления алкоголем до развития первых признаков
заболевания составляет от 8 до 10 лет и более; у боль-
ных с астеническими чертами — 3,5 года, а у больных
с истеровозбудимыми чертами— 1...2 года, т. е. про-
текает «злокачественно». Другими словами, злокаче-
ственное течение алкоголизма определяется биологи-
71
ческой предрасположенностью, в частности различными
особенностями личности.
Заключение о характере течения алкоголизма может
быть сделано по клиническим и катамнестическим
параметрам. R. Smart (1979), подобрав идентичные
группы из 157 мужчин и 157 женщин, больных алкого-
лизмом, нашел, что они не различались по эффектив-
ности лечения; V. Fox (1979) пишет, что в США
в 1975 г. женщины составляли 22 % проходивших
лечение от алкоголизма, и результаты шестимесячного
катамнестического обследования у них были лучше, чем
у мужчин.
В. Я. Романюк и И. М. Виш (1982) показали, что
соответствующий реабилитационный подход обеспе-
чивает ремиссии более года у 63,6 % женщин, больных
алкоголизмом. Е. В. Егорова (1986) провела катамне-
стическое обследование 60 женщин, две трети из кото-
рых были моложе 40 лет. 25 из 43 женщин, о которых
удалось собрать сведения через 5 лет, находились
в стойкой ремиссии, что по отношению к первоначаль-
ной выборке составляет 41,7 %. Этот результат
следует признать неплохим, учитывая также то, что
лишь 44 % женщин получали противорецидивную тера-
пию с момента выписки, и у 28 из них наследственность
была отягощена алкоголизмом, а у 26 — мужья зло-
употребляли алкоголем. М. П. Беро и С. И. Табач-
ников (1985) также сообщают о достаточно высокой
эффективности комплексного лечения женщин, больных
алкоголизмом.
И. Г. Ураков и соавт. (1987) сравнили в ряде респуб-
лик и областей страны показатели ремиссий 1—5 лет
у женщин и мужчин. По ремиссиям 1—2 года эти
показатели были схожи, а по ремиссиям от 2 до 5 лет
у женщин были выше.
Нередко абсолютизируется значение неблагоприят-
ных клинических характеристик больных алкоголизмом
для достижения ими ремиссий; не учитывается, на-
сколько адекватны были проводившиеся лечебно-вос-
становительные мероприятия. Т. Н. Дудко и соавт.
(1983) изучали катамнезы 120 женщин, перенесших
алкогольные психозы, и пришли к выводу, что про-
должительность беспрерывных ремиссий у женщин,
больных алкоголизмом II—III стадии и перенесших
острые алкогольные психозы, зависит не от вида пер-
вичного патологического влечения к алкоголю, це от
П
типа имевшего место остро* о психотического состояния,
а от качества социальной адаптации и привлечения
больных к поддерживающей противоалкогольной те-
рапии. Исходя из приведенных данных катамнестиче-
ских обследований, можно заключить, что «злокачест-
венность» алкоголизма у женщин в значительной сте-
пени преувеличена.
Отношение окружающих к заболевшему алкоголиз-
мом далеко от сочувствия. Как показал опрос «нормаль-
ных» людей, у большинства из них с понятием «алко-
голик» были связаны такие качества: необразован-
ность, тупость ума, ограниченность, грубость, злость,
невоспитанность [Панферов В. Н., Степкин Ю. П.,
1970]. Отношение к «алкоголичкам», как известно,
еще более негативно. Одним из его следствий счи-
тается тот факт, что женщины с высшим образова-
нием крайне редко госпитализируются в наркологи-
ческие клиники из-за боязри огласки их заболевания
и соответствующего отношения окружающих [Соколо-
ва Е. П., 1981].
У женщин возникают большие личностные и со-
циальные трудности в связи с началом лечения алкого-
лизма. Это показали, в частности, L. Beckman, H. Amoro
(1986) при обследовании 67 женщин и 54 мужчин.
Последствия злоупотребления алкоголем у них досто-
верно не различались; например, оно негативно сказа-
лось на здоровье 66 % женщин и 61 % мужчин;
79 % женщин и 65 % мужчин имели проблемы во
взаимоотношениях с детьми, не было половых различий
и по субъективным оценкам тяжести алкогольных
проблем. Мужчины и женщины были удовлетворены
медицинским обслуживанием и одинаково прогнозиро-
вали вероятность успешности его результатов, однако
для женщин значительно большим препятствием началу
лечения были семейные отношения, финансовые труд-
ности и недостаток поддержки друзей. Соответственно
они более негативно относились к лечению и врачам.
Авторы рекомендуют преодолевать социальную оппози-
цию лечению женщин при помощи семейной психо-
терапии с вовлечением в нее прежде всего детей и
родителей, так как они больше других членов семьи
заинтересованы в этом.
Таким образом, различия в проявлениях алкоголиз-
ма у мужчин и женщин объясняются не клиническими
параметрами, а дифференциацией их социально-психо-
73
логических ролей. Это подтверждают также данные
сравнительных нейропсихологических исследований
мужчин и женщин, больных алкоголизмом fBerg-
man HL et ah 1983; Sparadeo F. et al., 1983], результаты
исследования их личностных особенностей [Hart L.,
1979] и системы отношений [Мейроян A. A., 1982J.
Заслуживает внимания вывод, который делают боль-
шинство исследователей. Женщины, больные алкого-
лизмом, по сравнению с мужчинами, страдающими
тем же заболеванием, и здоровыми женщинами, хуже
относятся к себе, что проявляется* в частности, в низкой
удовлетворенности собой и низком уровне самоуваже-
ния [McLachlan J. et al., 1979]. H. Blane (1968) указы-
вад> что главной и, быть может, неизбежной чертой
женщин с алкогольными проблемами является их пред-
ставление о себе как инертных, неумелых, бесполезных
и неспособных изменить себя. В. Kinsey (1966) отмечал,
что они считают себя непривлекательными, с чувством
вины и одиночества, и неудовлетворены тем впечатле-
нием, которое производят на других. J. Curlee (1968)
видел причину такого негативного отношения женщин
к себе еще и в том, что алкоголизм разрушает основной
источник самоуважения женщины, лишая ее возмож-
ности должным образом выполнять роль жены и матери,
что, в свою очередь, ведет к еще большему злоупотреб-
лению алкоголем и дальнейшему снижению самоува-
жения.
Низкий уровень самоуважения у женщин, больных
алкоголизмом, по сравнению с мужчинами, имеющими
такой же диагноз, A. Sugerman и соавт. (1975) объяс-
няют общей для всех мужчин вообще тенденцией «вос-
ставать против других», т. е., проецировать вовне не-
удовлетворенность собой, и общей для всех женщин
тенденцией «восставать против себя», т. е. проявлять
внутреннюю неудовлетворенность собой.
В некоторых случаях у последних низкий уровень
самоуважения и неудовлетворенность собой сохраняют-
ся и к окончанию их лечения, а корригируются лишь в
процессе поддерживающей терапии, длительного воз-
держания от употребления алкоголя. К такому выводу
пришла L. Beckman (1978). Она сравнивала по оценкам
шкалы самоуважения 120 женщин и 120 мужчин, боль-
ных алкоголизмом, с двумя группами женщин —
со 119 здоровыми и со 118, проходившими лечение по
поводу психических расстройствгЖенщины основной и
/#
контрольных групп были сходными по возрасту, семей-
ному статусу, образованию, числу детей и религиозным
ориентациям. Самоуважение женщин, больных алко-
голизмом, оказывалось достоверно ниже уровня само-
уважения мужчин, но таким же, как у женщин с рас-
стройствами психики. Повторное исследование через
1 год показало, что у больных алкоголизмом произошел
значительный рост самоуважения, причем у женщин по
сравнению с мужчинами он был достоверно выше. По-
вышение самооценки и самоуважения способствует по-
вышению эффективности лечения женщин [Berg N.
1971; Yakichuk A. 1978].
Дальнейшие клинико-психологические исследования
женщин, больных алкоголизмом, требуют применения
более современных методов, чем клинические описания
или опросники. Один из них — «Реабилитационная
карта» [Кабанов М. М., 1985]. Нами совместно с
И. А. Веселовой обследованы 104 женщины, больные
алкоголизмом. Формирование психической зависимости
от алкоголя в течение 3 лет злоупотребления им было
определено у 76 (73,1 %), более 3 лет — у 28 (26,9 %).
С нашей точки зрения, эти данные, рассматриваемые
изолированно, не являются доказательством злокачест-
венного течения болезни.
S. Straussner (1985) справедливо отмечает, что у
женщин первые признаки алкоголизма могут быть мало
выражены. Создается впечатление, что алкоголизм
у них развивается быстрее, поскольку период от види-
мых начальных проявлений болезни до стадии выра-
женной патологии короче.
Н. Г. Шумский (1983) приходит к аналогичному
заключению, что стадии алкоголизма у женщин труд-
нее выявить, чем у мужчин, не только потому, что они
скрывают свое пьянство и не настроены на откровен-
ность в первых встречах с врачом, но и из-за стертых
и видоизмененных проявлений клиники болезни.
У обследованных нами 104 женщин наблюдались все признаки
алкоголизма, характерные и для мужчин: ситуационно обусловлен-
ное влечение отмечали 100 больных (96,2%); пытались противо-
стоять ему 83 (79,8%); неодолимость влечения наблюдалась
у 90 (88,5%). Снижение количественного контроля потребления
было диагностировано у L2 больных (11,5 %), полная его потеря —
у 64 (61,5%), а утрата ситуационного контроля — у 28 (26,9%).
Психической зависимости, таким образом, уже сопутствовали все
признаки зависимости физической. О сформировавшемся к моменту
обследования алкоголизме свидетельствует динамика толерантности,
1%
которая не изменилась у 2 больных (1,9 %), возросла у 86 (82,7 %),
понизилась у 16 (15,4 %). У 52 больных (50 %) повышение толерант-
ности отмечалось в возрасте до 30 лет.
Особенности аккоголизации женщин были такими: по типу псев-
дозапоев у 16 больных (15,4%), по типу истинных запоев у 51
(49%); постоянное пьянство на фоне высокой толерантности —
у 17 (16,4%), постоянное пьянство на фоне низкой толерантности
У 8 (7,7%); перемежающееся пьянство у 12 (11,5%). Амнезия
периодов опьянения отмечалась «часто» у 40 (38,5%), «редко»
у 47 (45,2 %) и отсутствовала лишь у 17 больных (16,3 %).
В состоянии интоксикации наблюдались следующие психические
нарушения: эйфория — 82,7%, психомоторное возбуждение —
58,7 %, нарушения сна — 35,6 %, дисфория — 27,9 %, депрессия —
25 %, дереализация — 13,5 %, бредовые идеи — 6,7 %.
Один из кардинальных симптомов алкоголизма — ААС —
у 64 больных (61,5 %) сформировался в течение первых 3 лет зло-
употребления алкоголем, а у 40 больных (38,5 %) — после этого
периода. У 82 больных (78,8 %) длительность состояния похмелья
не превышала 3 дней, у 22 (21,2 %) она была больше.
Влечение к алкоголю в ААС проявлялось эпизодически у 14 боль-
ных (13,4%), часто, но не постоянно у 27 (26%); постоянно,
«о обычно с отставлением у 34 (32,7 %); систематическое утрен-
нее влечение отмечалось у 27 (26 %), ночное — у 2 (1,9 %).
У 90 больных (86,5 %) ААС был ярко выражен. Одной из характе-
ристик тяжести алкоголизма являются психические и соматические
осложнения, возникающие при ААС. У обследованных женщин
отмечены: депрессия — 98,1 %, астения — 3 %, анорексия — 36,5 %,
гипергидроз — 86,5 %, тревога — 2,7 %, нарушения сна — 82,7 %,
тремор — 81,7, дисфория — 0,8 %, страх — 46,2 %; бредовые идеи
самообвинения, преследования и др.— 13,5 %.
Среди других осложнений, связанных с алкоголизмом, отметим
суицидные попытки у 9 (8,7 %), алкогольный полиневрит у 7 (6,7 %),
сердечно-сосудистые нарушения у 9 (8,7%), поражения печени
у 12 (11,5 %) и нарушения половой функции у 6 больных (5,8 %).
Длительное злоупотребление алкоголем привело к сужению круга
интересов у 32 (30,8%) и заострению черт характера у 69 боль-
ных (66,4%).
У большинства женщин имелись явления социально-психологи-
ческой дезадаптации, вызванные алкоголизацией: прогулы —
у 70,2%, употребление алкоголя на рабочем месте — у 68,3%,
трата на спиртное значительной части или всей зарплаты — у 65,4 %,
попадания в медвытрезвитель — у 21,2%, продажа вещей или за-
клад их в ломбард —у 19,2%, увольнение по статье 33 КЗОТ —
у 15,4 %, приводы в милицию — у 15,4 %, лишение свободы в испра-
вительно-трудовых лагерях — у 4,8 %.
У всех женщин в той или иной форме были ослож-
нены алкоголизацией семейные отношения. Однако во
многих случаях основным мотивом госпитализации
были конфликты на работе, вызванные прогулами и
появлением на рабочем месте в нетрезвом состоянии.
Зависимости от других наркотических веществ у
женщин не отмечалось, за исключением никотина —
систематически курили до 15 и более сигарет в день
76
31 больная (29,8 %). Зависимость от других наркоти-
ков, как правило, осложняет течение алкоголизма и
ухудшает прогноз успешности лечения (Schuckit M.
Morrlssey E., 1979].
Удовлетворение болезненной потребности в алкоголе
требует чрезвычайных затрат энергии — на «добыва-
ние» денег, «лавирование» в производственных и семей-
ных отношениях с целью сохранить их как можно более
бесконфликтными, что, как правило, удается сделать
лишь на начальных стадиях болезни. Вместе с тем на
взаимоотношения между больными и их матерями
алкоголизация повлияла незначительно. Оценка удов-
летворенности больных этими отношениями до за-
болевания, во время его, а также при поступлении
в клинику и перед выпиской мало менялась («скорее,
удовлетворена, чем нет» и «полностью удовлетворена»).
Во взаимоотношениях с отцом у женщин наблюдалась
та же тенденция, хотя и менее выраженная. Конфликты
с родителями на почве алкоголизации больных не приво-
дили к разрыву отношений. Взаимоотношения больных
с другими родственниками были хорошими и удовлетво-
ряли женщин.
82 женщины (78,9 %) имели мужей. Перед заболе-
ванием «положительное» отношение к мужу отмечала
51 женщина (62,2 % от числа замужних), а со времени
заболевания — почти в 2 раза меньше — 26 (31,7 %).
Это отношение отражало соответствующую реакцию
мужей на алкоголизм жен — перед заболеванием 53 из
них (64,6 %) также «положительно» относились к же-
нам, а после заболевания—только 30 (36,6%). Во
взаимоотношениях супругов преобладали неустойчи-
вые, отрицательные отношения и безразличие друг к
другу. Окончательный разрыв семейных отношений
обычно задерживался из-за еще сохранившейся привя-
занности, взаимной материально-бытовой зависимости
и наличия детей. Открыто конфликтные и напряженные
семейные отношения наблюдались с начала заболева-
ния у 32 супружеских пар (39%), неустойчивые —
у 14 (17,1 %); 12 пар (14,6 %) существовали формаль-
но, проживая порознь постоянно или периодически.
«Положительное» отношение к детям до и после на-
чала заболевания отмечалось у 76 из 82 женщин,
имевших детей (92,7%); аналогичное отношение со
стороны детей до начала заболевания отмечали 78 жен-
щин (95%), а после — 70 (85,4%), несмотря на то,
77
дао дети отрицательно реагировали на факты пьянства
матерей. Со времени заболевания 56 (68,3 %) женщин
были «скорее, удовлетворены, чем ^ нет» отношениями
с детьми, и лишь 14 (17,1 %) —«удовлетворены пол-
ностью». Обе эти оценки прежде всего отражают низкий
уровень требований к себе, как к матери.
В период заболевания «сильно выраженную» по-
требность в семейном образе жизни отмечали 75 из
104 женщин (72,1 %) — у большинства из них развитие
алкоголизма не разрушило этой ценностной ориен-
тации.
Из 104 женщин со времени заболевания у 82
478,9 %) была сильно выражена потребность в хоро-
ших семейных отношениях, 11 (10,6%) характеризо-
вали ее как «средневыраженную».
Все больные оценивали сферы значимых отношений
до и после начала заболевания. В эти сферы входили:
семья, работа, учеба, досуг, лица противоположного
пола, родные, друзья. Значимость ранжировалась от
1 ло 7 : 1 — самая значимая; 7 — наименее значимая.
Чаще всего и после начала заболевания ранг «1»
приписывался сфере отношений «семья», а затем по
частоте рангов следовала «работа». У женщин, больных
алкоголизмом, сохраняются социально значимые цен-
ностные ориентации. Однако, их реализация затрудня-
ется сформировавшейся зависимостью от алкоголя.
К моменту обследования в связи с пьянством были
понижены в должности 16 больных (15,4 %), 27 (26 %)
перешли на работу не по специальности и деквали-
фицировались. 10 (9,6%) временно вынуждены были
прекратить трудовую деятельность из-за угрозы адми-
нистративного наказания, вызванной пьянством,— они
рассчитывали устроиться на работу после выписки.
Продолжала трудиться по специальности без изменения
статуса 51 больная (49 %).
Еще Е. Крепелин (1891) писал, что «наиболее
существенным» и даже «выдающимся» проявлением
алкоголизма является «постепенное исчезновение тех
постоянных мотивов к действиям, которые составляют
так называемое нравственное чувства». И много лет
шустя подчеркивается, что с ростом давности заболе-
вания у больных алкоголизмом, независимо от возраста,
пола и религиозных ориентации, растет аномия —со-
стояние морально-нравственной оторванности от об-
щества; понижаются этические и социальные нормы
те
поведет!» (Щпэеу В., Pfiiffips E., 1968; Krynicki A,,
Следует отметить, что во многих, если не в боль-
шинстве случаев, эти изменения в поведении женщин
ситуационны-. Чаще всего специалисты, занимающиеся
лечением женщин, родственника больных и окружаю-
щие обвиняют их в сокрытии пьянства и его послед-
ствий — в лживости. Между тем лживость женщин при
отрицании пьянства зачастую отражает сохранность
морально-этических ценностей, стремление как можно
лучше выглядеть в глазах врача. По той же причине
обычно приводятся многочисленные психотравми-
рующие обстоятельства, оправдывающие пьянство, и
скрывается истинное время начала систематической
алкоголизации — женщине важно доказать, что она
обратилась за лечением при первых ее признаках, для
чего сообщаются неверные данные о начале заболева-
ния. Нередко врач, не имея других, более объективных,
источников информации, приходит в таких случаях
к заключению, что злоупотребление алкоголем в корот-
кие сроки привело к развитию болезни.
Женщины часто испытывают сильное чувство вины
за последствия пъянстна, неспособность прекратить его.
В связи с этим у них в 6 раз чаще, чем у мужчин,
отмечается аутоагрессивное поведение [Елисеев И. М.,
1981]. От реализации замыслов самоубийства женщин
во многих случаях удерживают мысли о будущем
детей.
В литературе имеется мнение, что алкоголизм рас-
тормаживает сексуальное влечение именно у женщин
[Портнов А. А., Пятницкая И. Н., 1973). Существует
и противоположная точка зрения, что алкоголизация
подавляет сексуальное влечение у женщин [Цели-
беев Б. А., Новак В. М., 1979; Potter J., 1979}.
У обследованных женщин лица противоположного пола не вхо-
дили в сферу наиболее значимых отношений. В зависимости от
потребности в общении с ними больные распределились так: «сильно»
выражена до заболевания эта потребность была у 24 больных
(23,1 %), а «чрезмерно» — у 3 (2,9%); после заболевания соот-
ветственно у 30 (28,9%) и у 4 (3,9%) больных. До заболевания
сексуальными отношениями были, «скорее, удовлетворены, чем нет»,
65 больных (62,5%) и «полностью удовлетворены» 3 (2,9%);
во время заболевания соответственно — 57 (54,8%) и. 5 (4,8%)
больных. Были, «не удовлетворены» и, «скорее, не удовлетворены,
чем удовлетворены», общением с лицами противоположного пола
до заболевания соответственно 12 (11,5 %) и 23 (22,1 %) больных,
а от начала его — Ю (9,6 %\ я 36 (34,6 %> больных.
79
Нарушения сексуальных функций чаще*всего сопро-
вождаются невротическими расстройствами [Карва-
сарский Б. Д., 1980; Свядощ А. М., 1982]. Они во
многих случаях сопутствуют алкоголизму у мужчин и
женщин, а их коррекция рассматривается некоторыми
авторами в качестве прогностически значимого фактора
[Kern J., Hawkins R., 1980; Fahrmer E., 1982].
Перед заболеванием из 104 больных у 80 (76,9%) половая
жизнь соответствовала потребности в ней, у 2 — (1,9 %) превышала
ее, у 4 (3,9%) —отсутствовала, а у остальных была меньше по-
требности. В период заболевания соответствие половой жизни
потребности в ней отмечали 60 женщин (57,7 %), а у 6 (5,8 %) она
была интенсивней потребности, у И (10,6%)—отсутствовала,
а у остальных была меньше потребности в ней.
До заболевания были «полностью удовлетворены» или, «скорее,
удовлетворены, чем нет», половой жизнью 76 женщин (73,1 %),
а в период заоЪлевания — 59 (56,7 %). 88 (84,6 %) больных в тот
и другой период не испытывали неуверенности в себе в половых
отношениях; сексуальных нарушений у обследованных женщин не
выявлялось, за исключением единичных проявлений фригидности
после начала заболевания. Половых отклонений не выявлено ни
у одной из больных. Нарушения менструального цикла наблю-
дались у 10 (9,6 %) до начала заболевания и у 24 (23,1 %) со
времени его развития. Менопауза наступила у 4 женщин (3,9 %) до
40 лет, еще у 3 (2,9 %) —до 45
Негативные изменения в сексуальной сфере оказа-
лись не столь выраженными и определялись главным
образом снижением интереса к ней в связи с домини-
рованием лотребности в алкоголе.
Алкоголизация наложила определенный отпечаток
на весь ,образ жизни больных, однако по внешним
проявлениям значительно не изменила его. Женщины
стали меньше заниматься домашними делами и уделять
времени детям, реже общаться с родственниками и
друзьями (имеются в виду не те, кто облегчал возмож-
ность алкоголизации). Мало участвовавшие в обще-
ственной жизни до заболевания, они почти не участ-
вовали в ней после его начала; реже стали посещать
кино, театры, концерты, читать художественную лите-
ратуру, отдыхать за городом. Занятия спортом и «хоб-
би», крайне мало присутствовавшие в их образе жизни
и раньше, теперь, с развитием алкоголизма, почти
исчезли. Увеличилось время бездеятельного отдыха
(ничегонеделанья).
Оценка изменений личности под влиянием длитель-
ной алкоголизации сложна, поскольку они опреде-
ляются на основе субъективных обобщений самих
больных и собирающих анамнез врачей.
80
При помощи «Реабилитационной карты» оценивалась динамика
ряда личностных особенностей до и после начала заболевания. Всего
анализировались 17 параметров: 1) активность—пассивность;
2) оощительность — замкнутость; 3) ^держадаю£ть~~вш&ьдьяивость;
4) уверенность в себе — неуверенность; 5) устойчивость — неустой-
чивость настроения; 6) склонность к отреагированию эмоций —
к задержке эмоций; 7) альтруистичность — эгоистичность; 8) спо-
койствие — тревожность; 9) доброжелательность — враждебность;
10) отзывчивость — равнодушие; 11) откровенность — скрытность;
12) деликатность — бестактность; 13) самостоятельность — зависи-
мость; 14) самооценка; 15) способность к адекватной оценке
других людей и межличностных отношений, 16) адекватность раз-
решения конфликтных ситуаций, 17) склонность к чувству вины.
Никаких существенных изменений личностных осо-
бенностей за время болезни не произошло. Отметим,
что обследование проводилось спустя 25...30 дней после
госпитализации в наркологический стационар, поэтому
ситуационно вызванная коррекция оцениваемых пара-
метров была незначительной.
Данные «Реабилитационной карты» подчеркивают
обстоятельство, которое нередко игнорируется при кли-
нико-психологических исследованиях больных алкого-
лизмом — их личностные особенности, ценностные
ориентации, характер сексуальных отношений относи-
тельно стабильны и незначительно меняются под
влиянием алкогольной интоксикации.
В последние годы ряд авторов с тревогой сообщают
о росте алкоголизма среди молодых женщин [Кошка-
рева К. И., Силинская А. М., 1983; Brodeau G., 1985;
Fontan M., 1985, и др.]. Р. А. Абайдулина (1980)
отмечает, что на лечение чаще стали поступать девушки,
едва достигшие 16... 18 лет. Несмотря на очевидную
актуальность этого вопроса, он мало исследован.
А. Н. Стаценко (1980) обозначил характерную осо-
бенность алкоголизма у молодых женщин — раннее
появление социальной дезадаптации^ явно не соответ-
ствующей выраженности патологического процесса.
Автор нашел, что у женщин моложе 25 лет, по сравне-
нию с более взрослыми, болезнь часто протекает тяже-
лее. И. Г. Ураков и И. Б. Власова (1982) обнаружили,
что при систематическом употреблении алкоголя жен-
щинами до 18 лет начало заболевания обусловлено
комплексом негативных биологических, психологи-
ческих и микросоциальных факторов, таких как ано-
мальные личностные особенности, отрицательное влия-
ние семьи, педагогическая запущенность. У женщин,
начавших систематически алкоголизироваться в воз-
V-
расте 18...22 лет, потребление алкоголя чаще происхо-
дило под влиянием привычек, в связи с пьянством мужа,
психогениями, неблагоприятным влиянием сослужив-
цев, т. е. преобладающее влияние оказывала микро-
социальная среда. С. А. Пяткин и соавт. (1980) при-
ходят к заключению, что «деградация» женщин в воз-
расте до 25 лет несет в себе черты самоутверждения.
Для выявления возрастных различий в проявлениях
алкоголизма нами совместно с И. А. Веселовой и
С. Ю. Сорокиной (1985) было проведено сравнение по
данным «Реабилитационной карты» 70 женщин, у кото-
рых алкоголизм сформировался до 30 лет, с 34 жен-
щинами, у которых он сформировался после 30 лет.
Наиболее существенными из достоверных различий были такие:
женщины, заболевшие до 30 лет, раньше начали алкоголизироваться,
росли в менее благополучных условиях, были психически более де-
задаптированны, в частности, профессиональная деятельность
вызывала у них большое напряжение; общение их с другими людьми
было интенсивным, но поверхностным.
Варианты течения алкоголизма. Наши наблюдения
й данные других исследователей приводят к заключе-
нию, что у женщин так же, как у мужчин, можно выде-
лить три варианта течения алкоголизма [Гузиков Б. М.,
1985; Morrisey Е., 1976; Smith J., Schuckit M., 1983].
Первый вариант — алкоголизм, развивающийся
без каких-либо значительных нарушений психики в пре-
морбиде и не вызывающий их даже при большой дли-
тельности заболевания. Женщин с этим вариантом
алкоголизма отличают медленное формирование симп-
томов болезни (от 7 до 20 лет и более), незначительные,
практически незаметные изменения в интеллектуально-
мнестической сфере, сохранность морально-этических
ценностей, способность длительное время после начала
систематической алкоголизации выполнять свои семей-
ные обязанности, не снижаться в производственном
статусе. Первые проявления злоупотребления алкого-
лем им обычно удается скрыть, нередко они алкоголи-
зируются в одиночестве. Члены семьи, как правило,
первые обнаруживают у них симптомы зависимости
от алкоголя и долгое время скрывают этот факт от
окружающих, помогают больным лечиться под другим,
более приемлемым для репутации семьи диагнозом
либо анонимно. У таких больных нередко возникают
спонтанные ремиссии. Лечение в наркологическом
учреждении воспринимается ими и их родственниками
82
как крайняя мера, оказывающая сильное психотравм и-
рующее воздействие и на тех, и на других. Больные
обычно активно включаются в лечебный процесс, осо-
бенно эффективный при использовании методик индиви-
дуальной, групповой и семейной психотерапии.
Второй вариант — алкоголизм, сочетающийся с вы-
раженными аффективными расстройствами, не дости-
гающими, однако, уровня психопатологии. Женщины
с этим вариантом алкоголизма имеют в преморбиде
существенные аффективные нарушения — эмоциональ-
ную лабильность, импульсивность, тревожность, сен-
ситивность, ригидность аффекта, депрессивность,
комплекс эмоциональных реакций, связанных с демонст-
ративным поведением. Алкоголизация усиливает про-
явления этих нарушений. Симптомы алкоголизма
формируются, как правило, в среднем темпе — от 5 до
7 лет. Зависимость от алкоголя такие больные пытаются
во многих случаях объяснить эмоциональными наруше-
ниями и при первых обращениях за помощью считают,
что необходимо прежде лечить эти нарушения, тогда
исчезнет потребность в алкоголизации. Семейные конф-
ликты на почве алкоголизации нередко усугубляются
из-за особенностей эмоционального реагирования боль-
ных. При этом варианте чаще, чем при первом, жен-
щины теряют мужей и снижаются в социальном плане.
Для эффективного лечения психотерапия должна соче-
таться с назначением медикаментозных средств,
купирующих аффективные нарушения. Прогноз ремис-
сий благоприятен при отсутствии крайне выраженных
аффективных расстройств,
Третий вариант — алкоголизм у личностей с асо-
циальным поведением, импульсивностью и психопати-
ческими чертами личности* почти всегда сопровожда-
ется аффективными нарушениями разной степени
выраженности. Женщины с этим вариантом алкого-
лизма, как правило, рано приобщаются к алкоголю.
8 большинстве случаев симптомы болезни у них форми-
руются в короткие сроки — от 1 до 3...4 лет, а возраст
начала болезни не превышает 30 лет. Психопатические
и истерические черты усугубляют процесс социально-
психологической дезадаптации. Построить семью им
обычно не удается либо она быстро распадается. Для
«их типичны частью смены места работы, увольнения
за прогулы и пьянство на рабочих местах, социальное
снижение, правонарушения. На лечение такие женщины
83
попадают по принуждению родственников и соседей,
из-за угрозы административных наказаний, для избежа-
ния приводов в милицию за тунеядство и оформления
на принудительное.лечение в лечебно-трудовой профи-
лакторий, за редкими исключениями лечатся формаль-
но. Положительные результаты лечения зависят от
числа повторных госпитализаций, массивной психотера-
певтической работы, наличия систематического конт-
роля за поведением больных вне наркологического
учреждения, возможно, более рационального трудо-
устройства. Этим вариантам алкоголизма соответст-
вуют три формы анозогнозии (см. гл. 6).
Разумеется,.любая типология больных, как и при-
веденная здесь, имеет известную долю условности, по-
скольку те или иные варианты могут смешиваться.
Мозаичность увеличивается также за счет разнообра-
зия личностных особенностей и социально-психологи-
ческих условий функционирования, констелляция
которых в каждом случае образует неповторимую внут-
реннюю картину болезни. И все же рассматриваемая
схема вариантов течения алкоголизма у женщин может
быть полезным подспорьем для дифференцированного
проведения реабилитационных мероприятий.
Представленные в настоящей главе материалы по-
казывают, что изучение половых различий в формиро-
вании и течении алкоголизма нуждается в строгом
методологическом обосновании, поскольку именно его
отсутствие привело к неправильным выводам о большей
злокачественности алкоголизма у женщин по сравне-
нию с мужчинами. Эти выводы были получены при
сопоставлении случайно подобранных половозрастных
групп. При сравнении идентичных по преморбидным
характеристикам, возрасту, образованию, семейному
положению и другим параметрам подгрупп мужчин и
женщин различия алкоголизма и эффективности его
лечения практически отсутствуют. Об этом также сви-
детельствуют наши исследования коррекции системы
отношений в процессе психотерапии (гл. 7).
Отметим, что аналогичные методические недочеты на
протяжении ряда лет имели место и в работах зарубеж-
ных авторов — так оценен ряд их исследований, про-
водившихся до 1979 г., Н. Annis, С. Liban (1980).
С ростом числа методически выверенных работ наши
представления о половых различиях при алкоголизме
станут более объективными.
Раздел И
ПСИХОТЕРАПИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ЖЕНЩИН,
БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ.
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Глава 5
ЗАДАЧИ ПСИХОТЕРАПИИ
И РЕАБИЛИТАЦИИ
Общие принципы и задачи лечения больных алко-
голизмом не претерпели существенной эволюции за про-
шедшие 80... 100 лет (см. гл. I), однако в последние
десятилетия сформировались два новых подхода к ре-
шению этой проблемы. Первый — системный, комплекс-
ный, основанный на понимании многогранности взаимо-
отношений личности и болезни, личности и среды,
нашедший наиболее полное выражение в концепции
реабилитации с такими ее принципами, как партнерство
врача и больного в лечебном процессе, разносторон-
ность воздействий, единство биологических и психо-
социальных методов терапии, ступенчатость (опреде-
ленная последовательность) лечебно-восстановитель-
ных мероприятий [Кабанов М. М., 1977; Гузиков Б. М.,
1982]. Второй подход, являющийся развитием первого,
пожалуй, еще только начинает складываться. Он заклю-
чается в дифференцированном применении терапевти-
ческих воздействий с учетом клинических, медико-
психологических особенностей больных, социальных
условий их жизнедеятельности и структуры взаимо-
отношений с оказывающими им помощь. Сложность
реализации дифференцированного подхода связана
с неоднозначностью проявлений болезни, особенностей'
личности, мозаичностью вариантов течения алкоголиз-
ма, индивидуальными характеристиками личности
врача или медицинского психолога, лечебно-коррек-
ционная работа которых во многом определяется их
интуицией, эмпатическими способностями.
Медперсоналу, оказывающему помощь больным
алкоголизмом, необходимо учитывать пять наиболее
85
важных сторон рассматриваемой проблемы. Во-первых,
на сегодняшний день наиболее успешное лечение нарко-
мании, шеиочая алкоголиам, достигается при ориен-
тации на полное воздержание от употребления нарко-
тиков (алкоголя). Во-вторых, поскольку больные, пер-
вое время лшиенные наркотика, испытывают бессилие
и незащищенность, необходимо добиться, чтобы они
справились с этими состояниями и у них повысилась
ответственность за свою жизнь. В-третьих, необходимо
выявить особенности поведения, свойственные больным
до развития наркомании, и определить меру ее негатив-
ного влияния на них. В-четвертых, преодоление чув-
ства незащищенности, депрессии при лишении нарко-
тика и разрушении анозогнозии предполагает форми-
рование новых защитных способов поведения — соот-
ветствующую перестройку взаимоотношений с другими
людьми, вступление в сообщества больных, решение
возникающих психологических трудностей с помощью
специалистов по психическому здоровью. В-пятых,
альтернативой употреблению наркотиков должно быть
достижение новых значимых жизненных целей [Law-
ton М., 1984].
Для увеличения потенциальных возможностей до-
стижения трезвости возможно использование шести-
ступенчатой модели лечения больных алкоголизмом.
Первая ступень — сбор информации об употреблении
алкоголя, эмоциональном состоянии, семье, работе,
интеллекте, здоровье и межличностных отношениях.
Вторая ступень — определение позитивных и негатив-
ных факторов — внутренних и внешних, влияющих на
достижение трезвости. Третья ступень — выделение
совместно с больными факторов, имеющих преобладаю-
щее значение, и оценка каждого из них по трем
критериям: возможности его использования, готовности
больных к сотрудничеству и наличии) умения и условий
для осуществления реабилитации. Здесь же определя-
ется очередность проведения лечебных мероприятий.
Четвертая ступень — формулирование конкретных про-
блем для каждой больной и постановка задач по их
преодолению. Пятая ступень — выбор стратегии дости-
жения поставленных целей. Шестая — завершающая
етупень заключается в подведении итогов запланиро-
ванной лечебно-восстановительной работы [Washo-
usky R. et al., 1984}.
Эти общие положения одинаково применимы при
36
реабилитации мужчин и женщин, больных алкоголиз-
мом {Лакуста В. HL, 198Z] и отражаются в ряде
задач, реализующихся независимо от пола [Гузн-
ков Б. М., Мейроян А. А., 1987].
Начальной задачей реабилитаций женщин, больных
алкоголизмом, является установление с ними психо-
терапевтического контакта, без чего любые воздействия
могут потерять всякий смысл, несмотря на широту их
диапазона и высокую профессиональную технику
применения. Злоупотребление алкоголем традиционно
признается несовместимым с морально-этическим обли-
ком женщины, поэтому, заболев алкоголизмом, она
испытывает большую, по сравнению с мужчинами, от-
чужденность, вызванную более негативным отношением
к ней окружающих. По данным Е. Corrigan (1980),
эту отчужденность испытывают 84 % женщин.
Два-три десятилетия назад боязнь осуждения пре-
пятствовала обращению многих женщин в наркологи-
ческие учреждения (особенно, если они имели высшее
образование, были «на виду») и туда поступали глав-
ным образом больные с тяжелым течением алкоголиз-
ма, не позволявшим скрыть его, либо асоциальные, как
правило, находившие в наркологическом учреждении
временное убежище от неприятностей и конфликтов,
в том числе с правоохранительными органами. Эффек-
тивность терапии таких женщин была невысока, по-
этому многие не посвященные в проблему люди и,
к сожалению, некоторые работники наркологической
службы утвердились в мнении, что алкоголизм всех
страдающих им женщин малокурабелен. Распростране-
нию этой точки зрения в значительной мере способ-
ствовали средства массовой информации. Видимо, их
представители пытались предотвратить распростране-
ние пьянства среди женщин, рисуя им и окружающим
страшные картины его последствий, прежде всего все-
разрушающей, неизлечимой зависимости от алкоголя.
Профилактическое значение пропаганды оценить
трудно — скорее всего, ожидаемого действия она не
оказала. В то же время негативное ее влияние на
больных и родственников было и остается явным —
настроенные соответствующим образом, большинство
из них не верят в возможность эффективного лечения
либо сомневаются в нем. Трудно привести столь
вопиющие нарушения деонтологических принципов при
оказании помощи больным с иными диагнозами. За-
*7
поведь «не вреди» в отношении женщин, больных
алкоголизмом, долгие годы нарушалась (и сейчас еще
нарушается) до начала их лечения. Затруднена и пер-
вичнаячфофилактика алкоголизма у женщин, посколь-
ку предвзятое отношение к ним, внушенная им безыс-
ходность препятствуют выявлению больных с инициаль-
ными стадиями алкоголизма и ранней постановке их на
профилактический учет.
Игнорирование наличия у женщин, страдающих
алкоголизмом, высоких морально-этических ценностей,
неоправданное с научной точки зрения и недопусти-
мое — с деонтологической, может стать непреодолимым
препятствием для установления психотерапевтического
контакта. Долг врачей, медицинских психологов, сред-
него и младшего медицинского персонала вселять веру
в действенность проводимой терапии, мобилизовать
активность больных на достижение трезвости, создавать
лечебную перспективу, преодолевать заблуждения род-
ственников и представителей общественности, беспокоя-
щихся о судьбе больных. Морализирование, грубость
в обращении с женщинами не могут быть оправданы
ни их внешним видом при поступлении, ни демонстра-
цией ими в первое время негативизма в отношении
медперсонала, являющейся в большинстве случаев
неадекватной «защитой», выражением чувства диском-
форта, вины, стыда и усугубляющейся следовым дей-
ствием интоксикации. Неспособность установить психо-
терапевтический контакт (не исключающий, а, напро-
тив, предполагающий требовательность в соблюдении
режима пребывания в наркологическом учреждении и
дисциплины) является свидетельством низкого профес-
сионального уровня.
Следующая задача — нормализация психического
статуса женщин, как и первая, обеспечивает условия
для основной психотерапевтической работы с ними.
Уровень психической дезадаптации женщин, больных
алкоголизмом, как правило, выше, чем у мужчин. Он
усиливается психотравматизацией, вызванной ожидае-
мой реакцией окружающих на обращение в наркологи-
ческое учреждение. Нормализация психического состоя-
ния женщин, как правило, занимает больше времени,
чем у мужчин, и нередко находится в прямой зависи-
мости от нормализации соматического статуса, нару-
шенного длительной алкоголизацией. Для полного
восстановления психологического функционирования
88
обычно необходимо не менее 4—6 мес (при отсутствии
алкогольных психозов, значительно увеличивающих
этот срок). Относительное восстановление психики про-
исходит в течение 2...3 нед.
Коррекция психического состояния больных закреп-
ляет психотерапевтический контакт с ними, позволяет
глубже понять их клинико-психологические особен-
ности, а у части из них выявить серьезные психи-
ческие нарушения, требующие специальной терапии.
W. Balcerrak и N. Hoffman (1985), проанализировав
результаты ряда исследований, сообщают, что 70 %
больных алкоголизмом имеют выраженные симптомы
психических расстройств, а у 32 % они проявляются
независимо от алкоголизма. Чаще всего с ним соче-
таются аффективные нарушения. О связи последних
с алкоголизмом свидетельствуют такие цифры: около
25 % женщин и 50 % мужчин, госпитализируемых в
психиатрические стационара, имеют, кроме психических
расстройств, проблемы алкогольной и наркотической
зависимости.
Необходимость комплексного подхода к выявлению
сочетанной патологии и «двойного» лечения очевидна,
однако на практике, как справедливо отмечают упо-
мянутые авторы, психиатры часто годами лечат пси-
хические нарушения у больных алкоголизмом, не инте-
ресуясь их основным заболеванием, а наркологи игно-
рируют психические нарушения у своих больных. Такое
профессиональное разделение снижает эффективность
терапии женщин, у которых депрессивные, дистими-
ческие, дисфорические нарушения часто завуали-
рованы.
Как уже отмечалось в предыдущей главе, одним
из основных препятствий в достижении трезвости боль-
ными является алкогольная анозогнозия. У женщин она
подкрепляется сильным аффективным зарядом. Отрица-
ние болезни, сокрытие наиболее неприятных эпизодов
алкогольного прошлого и вытекающее отсюда сопротив-
ление психотерапевтическим воздействиям вызвано
осознанным или неосознанным стремлением избежать
«клейма» алкоголизма, которое серьезно подрывает ре-
путацию любой женщины — дочери, жены, матери.
Сопротивление может проявляться без особой аффекта-
ции, может опираться на рационализацию женщинами
мотивов злоупотребления алкоГолем — оправдание его
житейскими невзгодами. Преодоление анозогнозии —
89
одна из основных задач, реализация которой связана
с успешностью изменения всей системы отношений боль-
ных, деформированной алкоголизацией, в частности
с коррекцией отношения к себе.
Отношение к себе является важнейшим компонентом
системы отношений, ее ядром [Мясищев В. Н., 1960;
Рубинштейн С. Л., 1973; Анащ>ев Б. Г., 1977; Плато-
нов К. К., 1982], поэтому его позитивные изменения
способствуют преодолению анозогнозии и достижению
длительных ремиссий [Вишнякова Ю. С, 1977;
Blume S., 1978; Chalmers P., Wallace J., 1978]. Отноше-
ние к себе состоит из двух взаимосвязанных компо-
нентов — самоуважения, принятия себя и набора само-
оценок как определенных знаний человека о самом себе
[Чеснокова И. И., 1977; Burns R., 1979]. Потеря само-
уважения в результате пьянства обычно приводит жен-
щин к занижению самооценок своих личностных особен-
ностей и социальной компетентности или у них выраба-
тывается гиперкомпенсаторное завышение реальных, а
чаще мнимых, положительных качеств личности, спо-
собностей. Формирование адекватного отношения к
себе — важное условие успешной социально-психологи-
ческой адаптации.
Еще одно такое условие — коррекция дезадаптив-
ных стереотипов межличностных отношений, прежде
всего в семье. Чувство вины, невыполнение домашних
обязанностей часто формируют у женщин зависимость
от мужа, детей, родственников, которую близкие, может
быть, не осознавая этого, усиливают своим поведением.
Другая тенденция — конфликтный способ утверждения
себя в семье, который обычно выбирают женщины,
стремящиеся в силу определенных личностных особен-
ностей к доминированию либо потерявшие критику
к своему поведению, импульсивные. Во взаимоотноше-
ниях с окружающими эти стереотипы, как правило,
меньше проявляются, что, однако, не меняет их по
существу, приводя к формальному отношению окру-
жающих, конфликтам с ними, изоляции.
В общении с представителями противоположного
пола у женщин в большей или меньшей мере исчезает
комплекс поведенческих реакций, обозначаемый поня-
тием «женственность», что нередко компенсируется
акцентом на сексуальные отношения в ущерб осталь-
ным. Привязанность к женщинам мужей или близких
мужчин в большинстве случаев объясняется не вые-
9ft
шямя чувствами {любовью), а невозможностью порвать
взаимоотношения по причинам экономического по-
рядка, сексуальной зависимости, ответственности за
воспитание общих детей [Fox V., 1979]. Женщины
стремятся усилить обстоятельства, которые ставят муж-
чин в зависимое от нях положение, чтобы не остаться
в одиночестве, тем самым закрепляя неадекватные
стереотипы межличностных отношений. Их осознание
и коррекция имеют существенное значение не только
для больных, но и для близких им людей. Наиболее
успешно эта задача решается в случае применения
семейной терапии в комплексе с другими воздействиями.
Злоупотребление алкоголем блокирует реализацию
основных ценностных ориентации женщин, предопре-
деленных биологически и социально,— на семью, воспи-
тание детей, ведение домашнего хозяйства, препят-
ствует профессиональному росту. Изменение образа
жизни, вызванное развитием патологического влечения
к алкоголю, деформирует систему ценностей больных.
В первых контактах с врачом у определенной кате-
гории больных особенно отчетливо выявляется прене-
брежение нормами поведения, обнаруживаются утили-
тарные ценностные ориентации, редукция альтруисти-
ческих установок. У другой части женщин кризис
морально-этических ценностей может быть не явным, но
он всегда имеет место и требует осознания и преодо-
ления.
В случае реализации предыдущих задач решается
кардинальная — формируется трезвенническое миро-
воззрение, исключающее любые мотивы, которые
объясняют или оправдывают возможный возврат к
алкоголизации, и отражающее уверенность в сохране-
нии трезвости на протяжении всей жизни.
Закреплению трезвеннического мировоззрения в
значительной мере способствует обучение навыкам
здорового образа жизни. Они включают индивидуаль-
ный комплекс профилактических и гигиенических
мероприятий — правильный режим питания, дня, отдых
на природе, занятия физкультурой и спортом, водные
процедуры, составляя важную часть гармоничного
развития личности.
В итоге* женщины должны реадаптироваться в соци-
ально-трудовых отношениях — не только реконструиро-
вать производственные навыки, выбрать работу по спе-
циальности, трудиться с максимальной отдачей, но
**
и вернуть доверие трудового коллектива, админи-
страции.
Большинство женщин нуждаются в сохранении дли-
тельных контактов с наркологическим учреждением,
поскольку в первые месяцы трезвости они часто оста-
ются изолированными в социальной среде, не успевают
восстановить нарушенные отношения в семье. Впослед-
ствии могут возникать проблемы, связанные с алкоголь-
ным прошлым либо не связанные, но способные вернуть
их к алкоголизации — колебания настроения, всплески
влечения к алкоголю, сомнения в необходимости сохра-
нять трезвость и т. д.
На протяжении всей реабилитационной работы с
больными должно формироваться правильное отноше-
ние к лекарственной терапии. Нельзя преуменьшать
значение специальных лекарственных препаратов —
апоморфина, тетурама, седативных средств, нейролепти-
ков, особенно на восстановительном этапе и в тех
случаях, когда больные склонны игнорировать их, укло-
няться от выполнения назначений. Однако преувеличе-
ние значения медикаментозной терапии мешает боль-
ным активизировать собственные силы в достижении
трезвости, лишает уверенности в себе, препятствует
формированию трезвеннического мировоззрения. В то
же время некоторая, обычно незначительная, часть
больных склонны к вере в чудодейственную силу опре-
деленных лекарств, обеспечивающих, по их мнению,
достижение и сохранение трезвости. Таким больным
может быть показана плацебо-терапия.
Эти задачи реализуются комплексно, в зависимости
от клинических и индивидуально-психологических осо-
бенностей больных и предлагаемого им метода (или
методов) лечения.
Глава 6
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Индивидуальная психотерапия является основой
любой программы реабилитации. В процессе ее проведе-
ния уточняются диагностические данные, задачи реаби-
литации, координируется подбор наиболее оптималь-
ных способов их решения, подводятся итоги работы
с больными, оценивается прогноз ремиссии, в зависи-
92
мости от которого назначаются те или иные формы
поддерживающей терапии, даются рекомендации на
будущее.
Разъясняя, убеждая, приводя примеры, стимулируя
эмоциональные переживания путем умышленной кон-
фронтации и при этом постоянно повышая доверие
к себе, врач (психолог) в индивидуальной психотерапии
может достичь решения большинства задач реабилита-
ции. Однако ее эффективность будет зависеть от точ-
ности оценки степени резистентности больных к тера-
певтическим воздействиям, т. е. от оценки констелляции
симптомокомплекса болезни и личности больной, опре-
деляющих вариант течения алкоголизма, а также осо-
бенностей семейного и социального функционирования.
Все эти показатели интегрируются в формах анозогно-
зии, определяющих большую или меньшую степень
терапевтической резистентности и требующих соответ-
ствующей дифференциации реабилитационных воздей-
ствий [Гузиков Б. М., и др., 1984].
Формы анозогнозии и направления их преодоления.
Анозогнозия первой формы основана на потребности
больных понизить психотравмирующее действие созна-
ния своей зависимости от алкоголя и оправдать болез-
ненное пристрастие к нему. Таким образом, в значи-
тельной мере устраняется диссонанс между желанием
продолжать алкоголизироваться и объективной инфор-
мацией об отрицательных последствиях злоупотреб-
ления алкоголем путем игнорирования или неправиль-
ной оценки этой информации. Для объяснения болез-
ненных изменений в организме и психике, для оправда-
ния семейных конфликтов, привязанности к компании,
в которой легко удовлетворить потребность в алкоголе,
снижения социального статуса женщины строят псевдо-
логические «концепции». Врач и психолог должны их
правильно понять и оценить, прежде чем критиковать,
поскольку они в существенной мере отражают лич-
ность больной.
Первая форма анозогнозии свойственна, главным
образом больным с первым вариантом алкоголизма
(см. гл. 4) и некоторой части больных со вторым —
в случаях, когда аффективные нарушения не смягча-
ются у них при приеме алкоголя даже на время. Не-
однократные неудачные попытки умеренного потребле-
ния алкоголя иногда приводят таких больных к осозна-
нию того, что их организм и алкоголь несовместимы,
93
и они дают многолетниеспонтанные ремиссии» Комплекс
традиционных психотерапевтических приемов позво-
ляет, как правило, успешно преодолевать эту форму
анозогнозии.
Анозогнозия второй формы ъо внешних проявлениях
практически не облачается от первой, но ее закрепление
& трудность преодоления обусловливаются: дисгармо-
ничностью системы отношений и сформировавшейся
потребностью использовать алкоголь для сглаживания,
маскировки этой дисгармоничности, чем она и отлича-
ется от первой, формы. Дисгармоничность обычно соче-
тается с более или: менее стойким» эмоциональными
наруишвасямя,, она? существует в. ряде наиболее значи-
мых отношений, деформирующих всю их систему.
В индивидуальной психотерапии почти всегда можно
выявить те отношения, в которых дисгармоничность
наиболее выражена. В интраперсональных отноше-
нных длссарзйкшичность может проявляться в неадек-
ватных самооценках, интеллектуальных, эмоциональ-
ных, волевых я других качеств* в неудовлетворенности
собой,, не имеющей реальных оснований, в почти яо>*
стояяном чувстве дискомфорта либо в неоправданном
благодушии, отказе логически анализировать свои
переживания. В интерперсональных отношениях дис-
гармоничность может проявляться в безосновательной
конфронтации с окружающими, чрезмерной зависимо-
сти от них, пренебрежении общепринятыми нормами
поведения, в неумении быстро адаптироваться при изме-
нении социально-психологической среды. Дисгармо-
ничность, в сексуальных отношениях обычно проявляет-
ся в повышенном внимании к этому аспекту жизнедея-
тельности, неудовлетворенности своими сексуальными
реализациями; в отношении к будущему — неуверен-
ности в нем, стремлении плыть по течению жизненных
обстоятельств, потере «смысла жизни». Эта форма ано-
зогнозии наиболее распространена при. втором варианте
алкоголизма и среди некоторой части больных с третьим
вариантом, если их асодиальность носит случайный
характер и не имеет тенденция стать атрибутом пове-
дения..
Мотив употребления алкоголя не всегда осознаете»
больными. — ш чем- шетьшъ о» осознается, темг сильнее
сопротивление психотерапевтическим воздействиям.
Поэтому: при второй форме анозогнозии индивидуала
пая психотерапия, вначале должна быть, в большей
Ж
мере направлена на актуализацию и разрешение
вяутршшчнвстных и межличностных проблем больных,
на ^коррекцию дисгармоничности системы их отаошеннй,
без чего невозможно формирование адекватного отно-
шения к болезни л трезвеннических установок.
Для дифференциации двух форм анозогнозии и соот-
ветствующего им проведения психотерапии необходимо
иметь в виду, что дисгармоничность системы отношений
может быть и у больных с первой формой анозогнозии,
но она обычно не столь выражена, и, что более важно,
эти больные осознают ее существование и не рассмат-
ривают алкоголь как средство ее коррекции.
При длительно проводимой поддерживающей психо-
терапии отчетливо проявляются различия между боль-
ными с указанными формами анозогнозии. При первой
форме самочувствие и настроение больных постепенно
стабилизируются, формируются стойкие навыки трез-
веннического образа жизни. Редкие срывы и рецидивы
заболевания происходят из-за попыток проверить дей-
ствительно ли им нельзя употреблять алкоголь, «как
всем», «умеренно», и лишь иногда — как реакция от-
каза на невозможность решить какую-либо жизненную
проблему. В любом случае они, как правило, спешат
обратиться за помощью. У больных со второй формой
анозогнозии адаптация к трезвенническому образу
жизни осложняется колебаниями настроения и диском-
фортом. Уход от решения актуальных проблем, снятие
напряжения, выражение «протеста» и т. д. являются
наиболее типичными причинами возобновления алкого-
лизации, приводящей к рецидивам. Они обычно обра-
щаются за помощью в исключительных случаях, когда
дальнейшая алкоголизация сопряжена с опасностью
для здоровья либо может вызвать серьезные меры
наказания со стороны общества и близких.
Анозогнозия третьей формы имеет все особенности
анозогнозии второй формы, но осложняется тем, что
алкоголизация становится атрибутом асоциального
образа жизни больных, смена которого крайне трудна
и далеко не всегда рассматривается ими как жела-
тельная. Трезвость для таких больных имеет особое
значение, поскольку является основой коррекции деви-
антного поведения. Однако способность к социализации
у них иногда бывает столь низкой, что они предпочи-
тают вернуться к ставшему привычным асоциальному
ч>бразу жизни — и первым шагом на этом пути явля-
W
ется нарушение запрета на употребление алкоголя.
Поэтому индивидуальная психотерапия при этой форме
анозогнозии часто оказывается неэффективной, как,
впрочем, и другие способы реабилитации.
Йри любых вариантах алкоголизма и формах ано-
зогнозии, независимо от стадии болезни, возможен
положительный результат проводимой психотерапии,
поэтому эту веру нужно вселять в больных. Активное
эмоциональное участие, понимание и сочувствие в отно-
шении к женщинам, больным алкоголизмом, являются
основой индивидуальной психотерапии и должны про-
являться даже в тех случаях, когда приходится
занимать жесткую- позицию в каких-либо эпизодах
взаимодействия с больными.
Этапы индивидуальной психотерапии. В период
восстановительного лечения, продолжающегося, как
правило, от 1,5 до 2 мес, при проведении индивидуаль-
ной психотерапии выделяются несколько этапов:
1. «Выслушивание» больной — чрезвычайно важ-
ный этап, позволяющий понять внутреннюю картину
болезни, ту ее «концепцию», которую построила сама
больная и которую придется перестраивать психо-
терапевту. Не следует сразу после поверхностного зна-
комства навязывать свои взгляды на ее болезнь и проб-
лемы. Женщины в таких случаях легко занимают пас-
сивную, формально-соглашательскую позицию, пре-
допределяющую малую эффективность дальнейшей
психотерапевтической работы.
2. «Представление» терапевта предполагает, кроме
обязательного выражения понимания и готовности ока-
зать помощь, ненавязчивое предъявление больной кон-
цепции алкогольной проблемы в достаточно общем и
кратком виде. Оно заканчивается предложением обсу-
дить, в какой мере эта концепция может быть отнесена
к больной.
3. Преодоление анозогнозии и коррекция дисгармо-
ничности системы отношений проводятся в зависимости
от формы анозогнозии на основе анализа «алкогольного
прошлого» больной, истории ее жизни, объективных
проявлений симптомов болезни, имеющихся на сегод-
няшний день. Здесь важно помочь больной осознать
истинные мотивы обращения в наркологическое
учреждение, «принудительный» характер этого обраще-
ния, даже если оно формально осуществлено по ее
желанию; показать невозможность умеренного потреб-
96
шения алкоголя на примерах «алкогольного прошлого»
ее и других больных, необходимость полной трезвости.
При этом нужно купировать психотравмирующее
действие осознания болезни и чувства вины за «алко-
гольное прошлое», объясняя женщинам сущность
психобиологической предрасположенности к алкого-
лизму. Важно учитывать, что трезвость воспринимается
-ими не только как избавление от многих проблем, но
и как цель, достижение которой потребует серьезных
усилий. Они обычно и сами предвидят ожидающие их
фрустрации, переживания, колебания настроения, кото-
рые придется преодолевать, не прибегая к алкоголю.
Поэтому формирование установки на трезвость должно
быть необходимым условием самореализации и дости-
жения жизненных целей, соответствующих ценностным
ориентациям.
Нередко женщины отрицают выявляющуюся у них
дисгармоничность системы отношений, и далеко не
всегда оправданы настойчивые усилия терапевта, на-
правленные на ее осознание за короткий промежуток
времени. Длительное злоупотребление алкоголем часто
подрывает навыки общения с окружающими, в том
числе с представителями противоположного пола,
детьми, понижает профессиональную квалификацию
и т. д. Эти навыки восстанавливаются не сразу,
иногда — годами, и непонимание такой перспективы
может лишить женщин надежды на возможность
позитивных перемен в жизни.
4. Планирование будущего зависит от индивидуаль-
ности больных, обязательно предполагает, что они
реально могут выполнить свои планы, включая в них
не только отдаленные цели, но и каждодневные —
режим дня, заботу о физическом здоровье, хобби, куль-
турное развитие, досуг. Обязательно предполагается
обсуждение возможной перспективы решения внутри-
и межличностных проблем, которые не могут быть
разрешены в настоящее время. Здесь же обсуждается
вопрос о будущих контактах с терапевтом в соот-
ветствии с потребностью в них больных.
Если в результате проведенной работы у больных не
сформировалось трезвенническое мировоззрение,
исключающее любые мотивы, которые оправдывают
возврат к потреблению алкоголя, то во избежание
рецидивов терапевт должен настойчиво рекомендовать
им в реадаптационном периоде систематически участво-
4 Зак. 979
97
вать в поддерживающей индивидуальной психотерапии
и психокоррекционной работе. При ее проведешшцужно
тщательно контролировать появление предвестников
срыва и рецидива болезни, среди которых наибольшую
опасность представляют следующие:
— некупируемая, почти постоянная, осознанная по-
требность в алкоголизации;
— попытки больных обосновать возможность воз-
врата (пусть даже теоретическую) к умеренному по-
треблению алкоголя;
— колебания настроения, отражающие актуали-
зацию влечения к алкоголю, чаще всего неосознава-
емого;
— дискомфорт, низкая самооценка, малая фрустра-
цжншая толерантность, неспособность преодолевать
трудности социально-психологической адаптации и
реализовать намеченные планы;
— возврат к алкоголефильному окружению и дру-
гим атрибутам «алкогольного прошлого»;
— немотивированный отказ от общения с терапев-
том, либо пропуски намечаемых встреч без уважи-
тельных причин.
Тактика индивидуальной психотерапии. Индивиду-
альная психотерапия предполагает использование раз-
личных тактических приемов. Их выбор определяется
опытом терапевта, особенностями личности больных,
структурой взаимоотношений «терапевт — пациентка»,
«терапевт — члены группы». Среди множества такти-
ческих приемов, призванных способствовать эффектив-
ной коррекции отношений, позиций больных, можно
выделить четыре наиболее распространенных:
JL Тактика «штурма» — прямое внушение — при-
меняется к больным, не имеющим определенного
мнения, сформировавшегося отношения, четкой позиции
в вопросах, от скорейшего решения которых зависят
результаты лечения, жизненные перспективы — на-
пример, принятие решения ,о госпитализации, имплан-
-тации крепарята «эспераль», об участии в поддержи-
вающей психотерапии, смене работы, провоцировавшей
в прошлом рецидивы болезни и т. д. Часто таким боль-
ным свойственны неуверенность в себе, зависимость
в межличностных отношениях, склонность ориентиро-
ваться на внешние обстоятельства больше, чем на соб-
ственные возможности. Терапевта они обычно восприни-
мают как лидера, а себя — ведомыми, надеются, что
•8
его ваяя может организовать их поведение в нужном
направлений. Императивное, эмоциональна насыщен-
ное, аргументированное воздействие в относительно
короткое время (от 15 мин до 2 ч) приводит к безогово-
рочному принятию ими предлагаемой точки зрения.
Попытки вовлечь таких больных в дискуссии о плани-
ровании будущего или в обсуждение более простых
проблем, вызывают чувство дискомфорта и могут пони-
зить в их глазах авторитет терапевта. Таких больных
следует обучать более уверенному и ответственному
доведению с целью повышения в дальнейшем уровня
социально-психологической адаптации.
2. Тактика «позиционного давления» — косвенное
внушение, дидактическая работа — применяется в отно-
шении сохранных больных, знакомых но литературе
е алкогольными вопросами, но неверно трактующих
их, способных обобщать свой жизненный опыт, относи-
тельно независимых в суждениях и поведении. Общение
с ними происходит, как правило, в форме диалога,
дискуссии. Их взгляды должны восприниматься как
достойные серьезного внимания, а критиковаться
с апелляцией к научным данным. Можно даже реко-
мендовать им чтение не только научно-популярной, но
и специальной литературы. Эффективным способом
переориентации является предложение поменяться ро-
лями с терапевтом в игровой ситуации: самим больным
назначать себе или другим пациенткам курс лечения,
дать рекомендации на будущее, прогнозировать воз-
можность достижения и сохранения трезвости. Осознан-
ное принятие решения в таких случаях становится
основой поведения больных.
3. Тактика «конфронтации» — обнажение защит-
ных механизмов — используется в отношении больных
с чертами претенциозности, с завышенной самооценкой
своих интеллектуальных способностей, некритичностью
к негативным особенностям их личности. Противодей-
ствуя лечению такие больные искажают смысл объек-
тивной информации, имеющейся в их распоряжений,
проявляют демагогичность, резонерство или явную ало-
гичность. Если призывы к сотрудничеству, использова-
нию их знаний и способностей в принятии оптималь-
ных решений оказываются безрезультатными, терапевт
вынужден спровоцировать конфликт, не доводя его,
однако, до разрыва отношений. Поводом для конфликта
может послужить анализ истории взаимоотношений с
4*
99
больной — «Мне всегда казалось, что Вы умышленно
не хотите меня понять»; «Вы предпочитаете жить «без
царя в голове», хотя сразу про Вас такого не скажешь»;
«Вы мало задумываетесь о своем морально-этическом
облике» и т. д. При таких конфликтах необходимо
контролировать проявления своей эмоциональности и
при первых признаках капитуляции больных принять ее,
не нанося им психотравмы, начать конструктивный
диалог по обсуждаемым вопросам.
4. Тактика «паузы» — отставленного воздейст-
вия — применяется обычно к импульсивным, экспло-
зивным больным, позиции которых заряжены стойкой
аффективностью, агрессивностью, выражающихся тем
больше, чем большим представляется им несогласие,
неодобрение терапевта. Поэтому он вынужденно зани-
мает нейтральную позицию в первых контактах с ними.
На требование выразить мнение по обсуждаемым вопро-
сам отвечает уклончиво, может соглашаться с бесспор-
ными или не имеющими отношения к существу утверж-
дениями: «Возможно, Вы правы, хотелось бы с Вами
поговорить об этом еще»; «Судя по Вашей эмоциональ-
ной реакции, это не простой вопрос» и т. д. Прямые
вопросы могут быть переадресованы больным: «Так сра-
зу не ответишь, а что Вы думаете об этом?» Сочув-
ствие и эмоциональное сопереживание способствуют
установлению контактов с больными, дают основание
после угасания аффективных вспышек начать коррек-
цию установок, позиций, отношений больных.
Медикаментозная терапия имеет первостепенное
значение при лечении алкогольных психозов и дезин-
токсикации, а также при купировании выраженных
аффективных нарушений, невротических расстройств и
девиаций поведения [Энтин Г. М., 1979; Морозов Г. В.,
Иванец Н. Н., 1983]. В специальной терапии алкого-
лизма медикаментозные средства потенцируют психо-
терапевтические воздействия.
Медикаментозная терапия женщин и мужчин, боль-
ных алкоголизмом, не имеет принципиальных различий.
Женщины характеризуются лишь несколько меньшей
осведомленностью о действии препаратов, использую-
щихся при специальном лечении, поэтому для них осо-
бенно важно разъяснить соответствующим образом
смысл предлагаемого курса лечения. Не следует преуве-
личивать возможность негативных последствий при
употреблении алкоголя на фоне различных сенсибили-
100
зирующих средств: тетурама, метронидазола, фуразоли-
дона и др. На примере тетурама, наиболее эффектив-
ного и широко применяемого во всем мире, мы знаем,
что больные в наркологических учреждениях хорошо
осведомлены об относительной безвредности алкоголь-
тетурамовой реакции. Большинство из них считают, что,
кроме внешних проявлений (гипергидроз, тахикардия,
гиперемия и т. д.), эта реакция не имеет других по-
следствий. Разъяснение по поводу возможных наруше-
ний здоровья, не сразу проявляющихся и до конца не
изученных, часто формирует боязнь вызвать эту
реакцию, что может привести к уклонению от приема
тетурама, отказу от его имплантации или прекращению
курса поддерживающей тетурамотерапии. Обсуждение
назначаемого курса лечения должно привести к пони-
манию больными его необходимости. Он должен воспри-
ниматься ими как временная поддержка в достижении
трезвости, а не как панацея от рецидивов.
Те же требования должны предъявляться к назна-
чению курса условно-рефлекторной терапии (УРТ).
Особую осторожность следует проявлять в тех случаях,
когда она сопровождается дачей алкоголя. У многих
больных, в частности у большинства с третьим вариан-
том алкоголизма, алкоголь растормаживает влечение,
и они нарушают режим трезвости, находясь на лечении
либо сразу по его окончании. Отсутствие дифферен-
цированного подхода при назначении УРТ в подобных
случаях сводит на нет эффективность реабилитацион-
ных воздействий.
Как уже отмечалось, вера женщин во всемогу-
щество медикаментозных средств лечения алкоголиз-
ма иногда бывает столь сильна, что может рассматри-
ваться как показание к плацебо-терапии. Однако при
ее проведении следует помнить о том, что малейшие
ошибки в объяснении действия предлагаемого пре-
парата могут поставить под сомнение авторитет врача
и наркологического учреждения, которое он представ-
ляет. Больные имеют много возможностей перепроверять
получаемую при плацебо-терапии информацию, поэтому
лучше связывать «действие» предлагаемого препарата
с психофизиологическими особенностями данной боль-
ной. Если один и тот же вид плацебо-терапии исполь-
зуется для многих больных одновременно, ее малая
эффективность довольно быстро становится известной
и она окончательно теряет свою действенность.
101
Применение барбитуратов, транквилизаторов в
некоторых психотропных средств может вызвать у жен-
щин, в особенности со вторым и третьим вариантом
алкоголизма, лекарственную зависимость, поэтому эти
препараты должны назначаться дифференцированно»
при крайней необходимости, и, по возможности, назва-
ния этих средств целесообразно скрывать от больных.
Аффективные нарушения при алкоголизме у женщин
во многих случаях успешно купируются при помощи
солей лития, нейролептиков, ноотропов, антидепрес-
сантов.
Глава 7
КРАТКОСРОЧНАЯ ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.
ФОРМИРОВАНИЕ
«ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СРЕДЫ»
В НАРКОЛОГИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ
Групповая психотерапия (ГП) в последние годы
находит все более широкое применение при лечении
больных алкоголизмом. Например, по данным «Нацио-
нального института злоупотребления алкоголем и алко-
голизма» (США), в 1978 г. в этой стране различными
методиками ГП было охвачено 25 % лечившихся боль-
ных, каждый из которых в среднем участвовал в психо-
терапевтических занятиях 14,3 ч, а по сравнению с дру-
гими методами лечения по охвату больных ГП уступала
только индивидуальной психотерапии [Alcohol and
Health, 1981].
Несмотря на то, что интерес к ГП больных алкого-
лизмом, судя по ежегодному увеличению числа научных
публикаций, все возрастает, целый ряд актуальных
вопросов, связанных с ее применением, остается не-
разрешенным. Одной из причин такого положения явля-
ются различия в теоретических концепциях ГП, про-
являющиеся и в постановке ее задач, и в выборе
методик (приемов) проведения, и в оценке эффектив-
ности [Гузйков Б. М., 1982}. Наиболее перспективные
направлением ГП больиых алкоголизмом, как женщин,
так и мужчин, представляется комплексный подход,
при котором не просто сочетаются, взаимодополняя,
элементы родственных методик, а в определенной
системе сосуществуют принципы и психотерапевти-
ческие приемы, заимствованные из различных ориента-
102
ций ГП, соответствующих определенным клинико-
психологцческим концепциям алкоголизма.
Развитие эклектических подходов в психотерапии
вообще, а не только при алкоголизме, является одной
из основных тенденций современной психотерапии,
объясняющейся тем, что в рамках различных ориента-
ции имеются идеи, приемы, применение которых
в практической работе дает ощутимый положительный
эффект [Карвасарский Б. Д., 1985; Kratochvil S.,
1970, 1978].
Значительное влияние на развитие клинических
основ ГП больных алкоголизмом оказали взгляды веду-
щих отечественных психиатров и наркологов.
А. М. Коровин (1904) отмечал, что «...алкоголик
должен сделаться и оставаться трезвенником не в силу
внешнего давления, а по непосредственному собствен-
ному убеждению; другими словами, воздержание, точ-
нее трезвенность, должна стать одним из авеньев,
логически входящих в миросозерцание больного...» 1.
Начиная с 1912 г., В. М. Бехтеревым разрабатыва-
лась система коллективной психотерапии больных
алкоголизмом. Итоги работы над этой системой были
представлены В. М. Бехтеревым в совместном докладе
с В. В. Срезневским на I Всесоюзном съезде невропато-
логов и психиатров в 1927 г. Доклад назывался «Новый
метод коллективного лечения больных хроническим
алкоголизмом». В нем нашли отражение 3 основных
элемента этого метода: убеждение больных в процессе
психотерапевтической беседы в пагубности употребле-
ния алкоголя и необходимости полностью отказаться
от него; гипнотическое внушение; обучение элементам
самовнушения, «самоутверждения». В этом же докладе
отмечаются невозможность умеренного употребления
алкоголя больными алкоголизмом и значение социаль-
ной и семейной среды для успешности их лечения.
Одним из важнейших элементов разработанной «три-
ады В. М. Бехтерева» является опосредованное влияние
больных друг на друга [Либих С. С, 1974]. При-
менение этого элемента было расширено последовате-
лями В. М. Бехтерева, в частности К- К. Спицы-
ным (1928).
ГП все чаще применяется при стационарном и
1 Коровин А. М. Основные пункты психотерапии при пользо-
вании алкоголиков в специальных учреждениях.— СПб, 1904, с. 2
103
амбулаторном лечении на всех этапах реабилитации
больных алкоголизмом, о чем свидетельствуют отече-
ственные указатели литературы по наркологии: «Акту-
альные вопросы алкоголизма» (Кишинев, 1986) и
«Алкоголизм» (М., 1986).
Методики ГП применяются обычно без учета поло-
вых различий, за некоторыми исключениями. Так, теоре-
тическое представление о том, что женщины, больные
алкоголизмом, более эффективно лечатся в случае их
вовлечения в ГП [Battegay R., Ladenig D., 1970] „
подтвердилось в ряде работ, характеризующихся
эклектическим подходом. Женщин ориентировали на
полное воздержание от потребления алкоголя. «Значи-
мые другие» — родственники, друзья — вовлекались
в психотерапевтический процесс. Больных обучали
использовать все доступные средства для сохранения
психического равновесия. Подчеркивалось, что психо-
терапевтические группы рассчитаны только на участие
в них женщин и что в случае учета специфических
проблем женщин, больных алкоголизмом, прогноз
успешности лечения может быть таким же хорошим,
как и для мужчин, больных алкоголизмом [Fox V.,
1979; Hennecke L., 1980]. В процессе ГП выявлялись
скрытые конфликты женщин, больных алкоголизмом,
появлялась возможность обучить их конкретным прие-
мам повышения коммуникативных способностей
[Jayce С, Hazelton P., 1982].
Организация и регламент проведения групповой
психотерапии. В методике краткосрочной ГП, разрабо-
танной авторами в Ленинградском научно-исследова-
тельском психоневрологическом институте им.
В. М. Бехтерева [Гузиков Б. М. и др., 1977], исполь-
зованы элементы различных ориентации. Она применя-
ется дифференцированно для женщин и мужчин.
Проведение ГП в смешанных по полу группах при-
водит к формальным, поверхностным обсуждениям
«алкогольного прошлого»; женщины в них занимают
более пассивную позицию, а половые различия в цен-
ностных ориентациях и интересах приводят к непро-
дуктивному, нередко конфликтному, взаимодействию
в этих группах [Гузиков Б. М. и др., 1984;
Lisansky-Comberg E., 1986].
Организация и регламент проведения ГП обуслов-
лены не только ее задачами, но и 1,5 —2-месячным
сроком пребывания больных в стационаре и их участием
1С4
в других лечебно-восстановительных мероприятиях —
купировании ААС и последствий интоксикации, инди-
видуальной и семейной психотерапии, аутогенной трени-
ровке, медикаментозной и общеукрепляющей терапии,
трудотерапии, участием в самоуправлении и культурно-
развлекательных мероприятиях (посещение музеев, вы-
ставок, просмотры кинофильмов и т. д.). С учетом
этого ГП на восстановительном этапе реабилитации
лучше проводить 2—3 раза в неделю, тогда весь ее курс
составит 12... 18 занятий. Такая периодичность оказа-
лась наиболее приемлемой при амбулаторном лечении
и применении ГП в условиях ЛТП.
Оптимальная продолжительность каждого психо-
терапевтического занятия — 1,5...2 ч. Затягивать заня-
тия нецелесообразно, так как больные устают, и после
2 ч продуктивность дискуссии понижается. В отдельных
случаях занятие можно закончить раньше, если больные
в процессе обсуждения самостоятельно подошли к отве-
ту на ключевой вопрос той или иной темы, однако
окончательно сформулировать этот ответ пока не могут.
Как правило, этот прием стимулирует активность
больных на следующем занятии. При второй форме
анозогнозии с выраженной дисгармоничностью системы
отношений в некоторых случаях показано удлинение
занятий до 3 ч или использование элементов «мара-
фонской» ГП [Гузиков Б. М. и др., 1984].
Число участников психотерапевтической группы не
должно превышать 7...9 человек, поскольку ГП в отли-
чие от бесед врача с группой больных ориентирована
на взаимодействие между больными.
Увеличение числа членов группы до 10 человек и
более затрудняет работу по крайней мере по двум
причинам: во-первых, в большой группе трудно создать
атмосферу искренности » доверия; во-вторых, значи-
тельно сложнее контролировать процесс общения боль-
ных. Уменьшение группы до 3...5 человек нежелательно
не только из экономических соображений (хотя и они
тоже должны приниматься в расчет), но и потому, что
в таких группах меньше выявляются различия в точках
зрения на те или иные проблемы, что осложняет выбор
«материала» для дискуссий.
По возможности психотерапевтические группы дол
жны быть сформированы таким образом, чтобы в них, на
примерах отдельных больных, было отражено много-
образие клинических проявлений алкоголизма и отчет-
W
~ливо видно, что ему подвержены люди различных воз-
растов, профессий, образовательного уровня, с различ-
ными сроками злоупотребления алкоголем.
Опыт показывает, что проведение психотерапии в
группах, гомогенных по ряду характеристик (рабочие,
лица с высшим техническим или гуманитарным образо-
ванием, не старше 30 лет, впервые обратившиеся за
помощью к наркологу и т» д.) несколько облегчает
работу, на при атом психотерапия часто не оказывает
желаемого эффекта многостороннего воздействия на
больных. Предпочтителен гетерогенный состав групп.
Важно, чтобы больные, осознали типичность проявле-
ний алкоголизма у представителей различных профес-
сий^ лиц всех возрастов.
Группы формируются преж/ip вгтл нп оспопо rtrtfipfr-
вольного желания больных участвовать именно в этом
виде псиуптрраггии. Кроме того, мотивация больных
к участию в групповой психотерапии выявляется на
основании сведений, получаемых от врача, медперсо-
нала и актива больных.
Противопоказания немногочисленны: явно негатив-
ное отношение к ГП, выраженные психопатизация,
деградация и примитивность личности, проявляющиеся
в неадекватных формах межличностного взаимодей-
ствия иг следовательно, затрудняющие общение в
группе.
Если больные такого типа все же попадают в группы
и препятствуют психотерапевтической работе, их сле-
дует (не нарушая деонтологических принципов) выво-
дить из группы, чтобы не снижать эффективности
психотерапевтического воздействия на других больных.
ЗаНЯТИЯ Обязательно прпярпятгя r я*герктт^у труп,
пах — т. е. от начала до конца всего курса в них
y^acTByjdTjojjjifLH те же больны^. Новые члены в группу,
как правило, не включаются. Это обусловлено тем, что
в дискуссиях необходимо обсудить весь комплекс про-
блем в соответствии с задачами психотерапии приме-
нительно к каждой больной.
Весьма существенным являются и некоторые другие
организационные моменты. Занятия следует начинать
в строго определенное время и добиваться того, чтобы
помещение, в котором оно проводится, было заранее
подготовлено членами психотерапевтической группы,
чтобы не медицинские сестры собирали больных на за-
нятия, а больные собирались бы самостоятельно и сами
106
поддерживали дисциплину. Это способствует формиро-
ванию сознательного и серьезного отношения к заня-
тиям.
Кроме того, большое значение имеет психотерапев-
тический климат в наркологическом учреждении, про-
являющийся в подчеркнуто уважительном отношении
врачей, медицинских сестер и младшего медперсонала
к ГП, для чего необходима специальная разъясни-
тельная работа.
Перед началом ГП больные должны принять два
условия их участия в ней, два принципа, на которых
строится общение в психотерапевтической группе.
Первый принцип — «неразглашение тайны» (проблемы,
обсуждаемые в группе, не должны выноситься за ее пре-
делы). Второй принцип — «дозированная откровен-
ность» (понятно, что не все личные проблемы можно
выносить на обсуждение группы, но основные сведения
о болезни и связанных с ней отрицательных по-
следствиях должны быть сообщены членами группы;
больные не должны скрывать свои истинные взгляды
на обсуждаемые вопросы).
Основой взаимодействия между членами психотера-
певтической группы является дискуссия, направляемая
терапевтом. Идеальное взаимодействие между боль-
ными предполагает, что они будут сами ставить вопросы
и искать ответы на них, обращаясь к истории жизни
и «алкогольному анамнезу» друг друга. Только активное
участие самих больных может обеспечить успешную
реализацию основных задач психотерапии. Для этого
необходимо очертить круг тем, требующих обязатель-
ного обсуждения, правильно отобрать информацию,
используемую в процессе дискуссии, и хорошо представ,-
лять пути преодоления сопротивления больных созна-
тельной переработке этой информации, а также способы
актуализации проблем и стимуляции дискуссии.
В таблице отражены ориентировочные темы группо-
вых занятий и некоторые приемы актуализации проблем
больных и стимуляции дискуссий: вопросы, с которыми
психотерапевты обращаются к группе и на которые
желательно получить ответы от каждого больного; ри-
сунки, соответствующие темам занятий; разыгрывание
ролевых ситуаций и обсуждение прочитанной накануне
научно-популярной литературы по проблемам алкого-
лизма.
Разумеется, количество занятий, затрачиваемое на
101
Ориентировочный план тематических занятий
Способы актуализации проблем
и стимуляции дискуссий
Знакомство членов
психотер апевтической
группы друг с другом
Алкоголизм как бо-
лезнь, ее симптомы. Эта-
пы формирования пато-
логической зависимости
от алкоголя. Алкоголь-
ные психозы
Виды медикаментоз-
ного лечения алкого-
лизма. Психотерапия
и самовоздействие —
основа лечения больных
алкоголизмом
Влияние изменений
личности при алкого-
лизме на отношение
больных к своему пьян-
ству, на их представ-
ление о себе, на взаимо-
отношения в семье, на
отношение к работе
Необходимость пол-
ного воздержания от
употребления алкоголя
после выписки из кли-
ники. Способы преодо-
ления трудностей, воз-
никающих на первых
порах трезвеннической
жизни. Необходимость
Вопросы к группе: «Что между
вами общего?»; «Чем вы можете
помочь друг другу в ходе ГП?»
Вопросы к группе: «Какие
проявления алкоголизма имеются
у членов группы?»; «Кто из чле:
нов группы не считает себя боль-
ной и почему?»; «Расскажите о
ваших попытках пить умерен-
но».
Рисунок на тему: «Я и моя бо-
лезнь».
Разыгрывание ролевых ситуа-
ций: «Врач — больная». Чтение
и обсуждение литературы.
Вопросы к группе: «Расска-
жите о лечении, которое вы по-
лучали до последнего обраще-
ния к врачу»; «Каково ваше
отношение к предыдущему ле-
чению, в чем причины рециди-
вов?»; «Как вы относитесь к ле-
чению, получаемому в отделе-
нии?»; «Как вы расцениваете
свое участие в лечении?»
Рисунок на тему: «Я и мое ле-
чение»
Вопросы к группе: «Вспом-
ните самые неприятные для вас
последствия злоупотребления
алкоголем»; «Как подействовала
алкоголизация на вас, на взаимо-
отношения в семье, на отноше-
ние к работе?»
Рисунок на тему: «Какой я себя
вижу», «Я и моя семья», «Я и моя
работа». Разыгрывание ролевых
ситуаций: «Муж — больная»;
«Руководитель — больная».
Чтение и обсуждение литера-
туры
Вопросы к группе: «Есть ли
среди вас те, кто после выписки
собирается пить «умеренно»?;
«Можете ли вы предсказать,
какие трудности ждут каждую
из вас в будущей жизни?»
Рисунок на тему: «Я после
выписки из клиники»; «Мое бу-
дущее».
т08
Коли-
чество
заня-
тий
Темы
поддерживающего ле-
чения и контактов чле-
нов группы в поддер-
живающей психотера-
пии, организации пси-
хотерапевтического со-
общества
Способы актуализации проблем
и стимуляции дискуссий
Разыгрывание ролевых ситуа-
ций: «Компания, предлагающая
больной выпить».
обсуждение указанных тем, так же как и их последова-
тельность, могут варьировать в зависимости от состава
групп и особенностей группового психотерапевти-
ческого процесса. Главное, как уже отмечалось, чтобы
были обсуждены все эти темы.
На вопросы больных о целях ГП лучше сразу не
отвечать. На примерах разноречивых толкований тех
или иных проблем они часто сами приходят к мысли
о том, что анализ «алкогольного прошлого» других
членов группы — от первых алкогольных эксцессов до
повторных госпитализаций, психозов — может дать им
возможность лучше понять свои проблемы.
Знакомство членов группы. Каждая больная, пред-
ставляясь, сообщает фамилию, имя и отчество, возраст,
кратко рассказывает об образовании и профессии,
семейном положении, о причинах, побудивших ее обра-
титься за помощью (в некоторых случаях, по просьбе
больной, может быть сохранена анонимность, но это не
снимает ее обязательства откровенно говорить о своих
проблемах, связанных со злоупотреблением алкоголем).
Такой монолог по типу «исповеди» можно рассматри-
вать в качестве одного из способов актуализации
проблем и стимуляции дискуссии.
Желательно, чтобы проявления активности больных
в процессе знакомства с группой были спонтанными,
чтобы они рассказывали о себе столько, сколько хотят
рассказать в этот раз.
Т Знакомство членов группы друг с другом имеет
определенный смысл и для терапевта. Большая часть
сведений о больных известна ему из историй болезни,
бесед с лечащими врачами и больными при отборе в
группу. В групповых обсуждениях можно оперировать
только той информацией, которую он получил от членов
группы при знакомстве и в процессе дискуссий. Со-
109
доставление информации, получаемой о больной вне
группы и на групповых занятиях, помогает оценить
степень ее искренности, адекватнее представить воз-
можности взаимодействия между членами группы, что-
бы в дальнейшем лучше управлять им.
Использование самоотчетов. Когда по каким-либо
причинам взаимодействие между больными затруднено,
используются письменные самоотчеты на определенные
темы: «Почему я пила?», «Считаю ли я себя больной
алкоголизмом?», «Что я думаю о себе самой?», «Каковы
мои планы на будущее?», и т. д. Самоотчеты чаще
в^его пишутся вне группы в виде «домашнего зада-
ния», они помогают больным лучше осмыслить свои
проблемы, а затем могут обсуждаться в группе.
Самоотчеты помогают оценить истинные установки
больных — на лечение и воздержание от употребления
алкоголя, степень понимания ими своего положения,
особенностей личности. Приведем несколько примеров.
Больная К.: сРаньше я почему-то не задумывалась, почему
я пью. В детстве было много наглядных примеров того, до какого
состояния доводит людей алкоголь. Пили дед, отец, двоюродный
брат, который в дальнейшем от алкоголя и погиб. Когда мне было
12... 13 лет, я осуждала своего отца, а когда самой исполнилось
L6 лет, впервые попробовала выпить. Потом, в 17 лет, стали
«помогать» друзья, и случилось так, что к 19 годам у меня оказался
алкоголизм, как я узнала, II стадии. Между 17 и \Ь годами, кроме
пьянок и слез матери, я фактически ничего не видела. Сколько
раз я задумывалась — неужели нельзя жить иначе, как только пить?^
Была твердо уверена, что брошу сама, а оказалось, что без помощи
нарколога обойтись не смогла».
Нередко больные обнаруживают, что влечение к алкоголю
детерминируется их личностными особенностями. Больная Д.: «Я ста-
ла употреблять алкоголь для того, чтобы снять усталость, раздраже-
ние — после рабочего дня или ссоры в семье. Иногда я думаю, что
не только в отношении к алкоголю, но и во всем остальном
незнание меры — это свойство моего характера: будь то сладости
или работа, любовь к животным или цветам, частые увлечения
друзьями и подругами (во многих случаях с последующим быстрым
и полным разочарованием). Я привыкла себя уважать, а вот посте-
пенно стала чувствовать, как на работе ко мне меняется отношение.
Когда я задумываюсь над своей жизнью, мне хочется начать все
сначала, и мое лечение — попытка сделать это».
Непонимание действительной причины пьянства, от-
мечающееся в этом самоотчете, способствовало органи-
зации дискуссии в группе на эту тему. Больные
в группе, как правило, не скрывают истинных мотивов
госпитализации, по характеру которых можно строить
прогнозы на будущее, корригировать отношение к нему
110
Больная Ф.: «Пить начала, как говорят, шутя. Пью уже много
лет, но последние 2...3 года все чаще и чаще. Большую -роль в этом
сыграло мое окружение (я работаю официанткой). Но мне кажется,
важнее то, что, как всякий слабохарактерный и бесконтрольный
•человек (жила без родителей, мужа, детей), я стала злоупотреблять
алкоголем. Когда выпивки начали переходить в запои, меня охватил
•страх. Справиться с ними не было сил, поэтому в 1980 г. обратилась
к наркологу, лечилась амбулаторно. Два года вела трезвую жизнь,
затем опять срыв. Сейчас в силу семейных обстоятельств (сын же-
нился и поселился с невесткой у меня) мне пить — это преступление
перед молодыми. Очень надеюсь, что лечение в стационаре поможет.
Хочется жить но-человечески».
Аргументация по типу «не пить для чего-то или кого-
то» — это уже осознание ущерба, наносимого пьян-
ством, и стимул к ^го прекращению, однако она может
сказаться недостаточной, если не воспринимается как
~4§еаусловно необходимый шаг для прекращения само-
разрушающего поведения, восстановления личного и
социального статуса.
Темы самоотчетов задаются в зависимости от ди-
намики ГП и особенностей поведения больных на заня-
тиях. Активное, заинтересованное обсуждение различ-
ных вопросов предполагает самоотчеты-размышления, в
результате которых делаются хорошо обоснованные
выводы, принимаются важные решения, В группах, где
больные пассивны, а тем более, когда за этим про-
сматривается установка на алкоголизацию в будущем,
используются темы, провоцирующие вербализацию
таких установок. Приведем самоотчеты в одной из таких
групп, которую попросили ответить на два вопроса:
«Почему я рано или поздно начну пить спиртные
напитки?» и «При каких обстоятельствах я не буду пить
всю жизнь?».
Больная Ч,: cl) очень трудно ответить на этот вопрос, потому
что сейчас у меня и в мыслях нет вернуться к употреблению
алкоголя. А нить можно начать и с горя, и при встрече с хорошими
приятелями, и от одиночества, и вообще для этого много причин;
2) когда в жизни (в семье, на работе) нет неприятностей, когда
окружают хорошие, интересные люди, когда есть любимое дело,
увлечение, тогда нет причин для употребления алкоголя, да еще в
^неумеренных дозах».
Больная Д.: «1) в данный момент я ничего не смогу ответить
на этот вопрос, так как не могу предвидеть обстоятельств, мо-
гущих случиться в жизни; 2) отсутствие разлада с собой и взаимно-
доброжелательные отношения с людьми».
Больная 3.: «1) по-моему, совершенно не пить ни грамма всю
жизнь нельзя, так как бывают случаи, когда это просто необходимо.
Рано или поздно я выпью, думаю, что не рано; 2) если я буду
чувствовать рядом надежноеэгавю друга, который увлечет в другую
жизнь, при которой я забуду тфинлую».
111
Больная А.: «1) ни рано, ни поздно я пить не буду, но если
это все-таки случится, то только потому, что у меня нет силы
воли и я не могу отказаться выпить; 2) я не буду пить всю жизнь,
если сумею воспитать в себе силу воли, заставлю себя поверить,,
что жизнь нужно и можно прожить без вина не менее интересно».
Примечательно, что в этом самоотчете потребность соответство-
вать ожиданиям терапевтов переплетается с истинными установками
на потребление алкоголя.
Больная Л.: «1) хочется верить в себя, но вообще-то я не
знаю,, что будет со мной через несколько лет. Характер у меня
слабый, легко попадаю под чужое влияние — не гарантирую, что не
буду пить; 2) это возможно при условиях, которые я сама поста-
раюсь, создать».
У всех пяти названных больных рецидив заболева-
ния произошел в первые 1,5—4 мес после выписки из
клиники. Сформировать у них правильные установки не
удалось. В поддерживающей ГП они не приняли уча-
стия. В той же группе, несмотря на доминирование
пессимистического отношения к будущему у боль*
шинства ее членов, у двух сформировались позитивные
отношения к возможности стать трезвенницами.
Больная Б., имеющая мужа, злоупотребляющего алкоголем и
судимого за тунеядство, избивавшего ее (со слов родственников)
за малейшее непослушание, в том числе за отказ от употребления
алкоголя: «1) начинать пить я больше не хочу. Но если это случится,
буду считать, что у меня нет силы воли, 2) не буду пить всю
жизнь, если изменится круг моих знакомых и изменятся условия,
в которых я сейчас живу».
Больная С: «1) думаю, что пить я не начну. Алкоголь принес
мне много несчастных дней и ничего хорошего я в нем не нашла;
2) наверное, могла бы начать пить, если бы потеряла семью и
никто бы во мне не нуждался».
Несмотря на некоторую неуверенность в себе этих больных,
ремиссии у них длились более года.
Самоотчеты используются и для подведения итогов
участия в ГП, что не только закрепляет позитивные
установки больных и позволяет терапевтам корригиро-
вать негативные, но и служит подспорьем в совершен-
ствовании методики ГП. Обычно больным предлагается
ответить на вопросы: «Чем мне была полезна ГП?»,
«Как усилить эффект воздействия ГП на больных
алкоголизмом?». Приводим выдержки из самоотчетов
женщин, имеющих ремиссии более 5 лет, более года
после выписки посещавших занятия поддерживаю-
щей ГП.
Больная О.: «Занятия помогли мне понять, что алкоголизм —
это болезнь, а человек, заболевший ею, должен навсегда отказаться
от употребления спиртных напитков. Только при этом условии он
будет здоров. Для меня большое значение имели приведенные при-
112
меры больных, которые после лечения пытались перейти к умеренному
потреблению алкоголя и заново попадали в больницу. Есть одно
пожелание — почаще проводить индивидуальные беседы по вопросам,
которые невозможно обсуждать публично».
Больная В.: «1) На занятиях ГП я впервые поняла, что пью не
от распущенности, а потому что больна алкоголизмом. Раньше
слышала, что пить при этом заболевании нельзя, но думала, что
спустя некоторое время после лечения можно. Сейчас осознала,
что пить нельзя никогда. Считаю, что весь курс лечения был бы
напрасным, если бы не психотерапия в нашей группе. Хотелось бы,
чтобы на занятиях чаще присутствовали больные, которые раньше
лечились, как и мы, а теперь живут нормальной трезвой жизнью».
Больная К.: «ГП помогает мне глубже разобраться в своей
болезни и методах ее лечения, прийти к выводу, что пить мне нельзя
ни при каких обстоятельствах. Было интересно наблюдать, как под
воздействием занятий члены нашей группы постепенно меняли свое
отношение к алкоголизму в правильном направлении. Жаль, что
таких групп в отделении больше нет — мы своими спорами после
занятий фактически пропагандировали ГП, многие заинтересовались
ею, а посещать занятия не могли».
Самоотчеты могут быть представлены в форме днев-
никовых записей в отдельной тетради и должны фикси-
ровать впечатления больных о каждом прошедшем
занятии, комментарии к нему. Тогда терапевты просят
периодически показывать им эти дневники для оптими-
зации психотерапевтического процесса. Возможно и
применение полустандартизированной формы самоотче-
тов, заполняющейся после каждого занятия и сразу
передающейся терапевтам. Приводим один из ее вари-
антов (см. стр. 114).
Целесообразно применять все виды самоотчетов
с самого начала ГП, стимулируя больных к интен-
сивному самоанализу.
На первых занятиях, когда больные обычно поль-
зуются стереотипными жаргонными словами, выраже-
ниями, жестами, приобретенными за время длительного
злоупотребления алкоголем и общения в компаниях
собутыльниц, им предлагается в дальнейшем пресекать
проявление этих отрицательных стереотипов друг
у друга, что способствует формированию весьма важ-
ного элемента в поведенческом самоконтроле. Кроме
того, перед больными ставится еще одно условие —
говорить о своем пьянстве и пьянстве других членов
группы только в прошедшем времени.
Переход к собственно психотерапевтической работе
определяет всю дальнейшую динамику взаимодействия
в группе. Поэтому больным дается возможность самим
понять и высказать вслух то, чем они могут быть
Ш
Ф.И.О. № занятия дата —___
1. Оцените но пятибалльной системе Вашу удовлетворенность
сегодняшним психотерапевтическим занятием (соответствующую
цифру обведите кружком):
12 3 4 5
2. Какие идеи (мысли), высказанные сегодня, Вы считаете
приемлемыми дая себя?
?1
в)
г)
-3. Чьи высказывания Вам импонируютбольше всего?
4. С чьим» высказываниями Вы несогласны?
5. Какие вопросы Вы хотели бы уточнить или выяснить?
Пункты .3 и 4 помогают лучше понять, на каких больных — с
позитивными или негативными установками — ориентируются члены
группы.
полезны друг другу, попробовать определить цель
психотерапии. Для этого задастся, например, такой во-
прос: ^ЯКя-к вы думаете, что между вами общего?».
Если в ответах не прозвучит главная мысль, что общее
между ними заключается в неспособности самостоя-
тельно справиться с влечением к алкоголю, неумения
решать свои жизненные проблемы без помощи алко-
голя, терапевт должен на примерах рассказов отдель-
ных членов группы объяснить это.
В отдельных случаях целесообразно пользоваться
приемом «психотерапевтическое зеркало», приводя в ка-
честве примера факты, взятые якобы из жизни больных,
давно выписавшихся из отделения, а на самом деле
рассказывая о тех, кто присутствует из группе, незначи-
тельно меняя имеющиеся о них данные.
Аеебходиш), чтобы больные нашли правильный
ответ и на другой вопрос: «Чем вы можете помочь
друг другу в ходе ТП?». Обсуждение ответов сопро-
вождается-наводящими вопросами: «Часто ли вам уда-
валось -в "течение 4..Г5 нед интенсивно общаться с теми,
кто имеет такие же проблемы?». «Разве вам не инте-
ресно услышать мнение специалистов о вашей болезни,
114
е ее лечении, об оптимальном планировании дальней*
шей жизни?». Подчеркивается^ что задача каждого
шхена^ группы — в процессе обсуждения лучше понять
себя и свои проблемы.
С самого начала ГП дискуссия направляется в со-
ответствующее русло исподволь; терапевт, говоря сло-
вами В. Н. Мясищева (1960), становится незаметным
руководителем и заметным помощником больных, не
занимает директивной позиции. В таком случае с первых
занятий формируется атмосфера доверительного и
доброжелательного общения в группе. Проявление
директивное™ со стороны терапевта оправдано только
в тех случаях, когда больные не выполняют принятых
ими, условий участия в психотерапевтической группе.
В ГП, как и в индивидуальной психотерапии, исполь-
зуются различные тактик» воздействия — «штурма»,
«позиционного давления», «конфронтации», «паузы>
(гл. 6).
Одной из центральных тем, обсуждающихся в
группе, является тема «Алкоголизм как болезнь». Здесь
довольно ярко выявляются трудности преодоления ано-
зогнозии у больных алкоголизмом. Они обычно не
соглашаются, что алкоголизм — это болезнь, отождест-
вляя его с «распущенностью», «слабоволием», «влия-
нием окружающих» и т. д.
Для изменения подобных неадекватных представле-
ний часто бывает полезно использовать следующий
прием. Члены группы должны дать обобщающее опре-
деление понятия «болезнь», используя в качестве при-
мера любые известныезгаболевания, кроме алкоголизма.
Обычно они довольно успешно справляются с этим
заданием и легко выделяют основные характеристики
болезни вообще — причины, проявления (симптомы)
болезни, мобилизацию защитных сил организма,
периоды течения болезни, исходы, острый или хрони-
ческий характер ее протекания. Называют, например,
возбудитель гриппа — вирус, туберкулеза — туберку-
лезная палочка и т. д., но испытывают серьезные
затруднения в поисках причины алкогольной болезни^
называя в качестве таковой трудные жизненные усло-
вия, частые конфликты в семье, неудовлетворенность
работой, а не алкоголь и злоупотребление им. Те, кто
правильно понимает причину своего недуга, далеко не
всегда соглашаются с тем, что алкоголизм — хрони-
ческое заболевание, что всякое потребление алкоголя
115
больными и после длительного воздержания непременно
приведет к рецидиву заболевания.
После такого обсуждения предлагается использо-
вать общую схему представления о болезни примени-
тельно к каждой больной и сказать, считает ли она
отмечающиеся у нее нарушения поведения алкоголиз-
мом, или нет. На примерах отдельных больных анализи-
руются их попытки пить умеренно, и показывается, что
причина неудач этих попыток — в сформировавшейся
патологической зависимости от алкоголя, исключающей
возможность контролировать алкоголизацию.
Применение рисунка. Кроме постановки специаль-
но подготовленных вопросов, используются и другие
приемы. Один из них — рисунок, например на тему «Я и
моя болезнь».
Каждой больной предлагается на чистом листе бума-
ги карандашом или шариковой ручкой выразить в лю-
бых символах, любым способом взаимосвязь болезни
с самыми важными сторонами жизни так, как она это
понимает. Разъясняется, что уметь рисовать необяза-
тельно, «красивость» в рисунке не нужна, что следует по
возможности точно отразить существо темы. Обычно
после некоторого сопротивления больные начинают
рисовать, и в рисунке часто проявляется то, что им
очень трудно выразить словами. Кроме актуализации
проблем, рисунки могут быть «материалом» для обще-
групповой дискуссии, для чего другие больные выска-
зывают свои мнения о них до того, как их выскажут
авторы.
Интерпретация рисунка требует от терапевта опре-
деленного искусства и знания элементов терапии твор-
чеством. В отдельных случаях больные по каким-либо
причинам просят не обсуждать их рисунки в группе,
тогда обсуждение проводится в индивидуальной беседе.
Неправильная интерпретация рисунка может ском-
прометировать проводимую психотерапию в глазах
больных. Кроме того, нужно хорошо понимать, что
обсуждение рисунка эмоционально значимо и затраги-
вает самые сокровенные, не всегда до конца осознавае-
мые, проблемы. Иногда лучше как можно меньше гово-
рить о том или ином рисунке, довольствуясь тем, что
больная, рисуя, задумалась и вновь заострила внима-
ние на том или ином аспекте своего отношения к бо-
лезни. Рисунки больных, так же как самоотчеты, способ-
ствуют выявлению истинных установок.
116
Больная Л., 30 лет, образование среднее, служащая, не лечив-
шаяся в прошлом, проявляла на занятиях ГП правильное отношение
к своей болезни и установку на полное воздержание от употребле-
ния алкоголя. Однако ее рисунок на тему «Я и моя болезнь» был
такого содержания: по извилистой дороге идут в обнимку женщина,
бутылка и некто, похожий на человека; слева и справа от дороги
театры, кинотеатры, библиотеки, но дорога ведет мимо них.
Интерпретация больной: «Женщина — это я, рядом со мной моя
болезнь, и бутылка с нами — мы неразлучны». Рецидив был отмечен
У нее через 4 мес после выписки из клиники. При следующем
поступлении в отделение больная в качестве «гостьи» была пригла-
шена на занятие ГП, где проводилось обсуждение рисунков на ту
же тему. Она нарисовала в середине листа бумаги большой чемодан
без ручки и дала такой комментарий: «Этот чемодан, как моя
болезнь,— и нести тяжело, и бросить жалко». Несмотря на то, что
больной была проведена имплантация дисульфирама, рецидив насту-
пил через месяц после выписки.
Нередко женщины затрудняются что-либо нарисо-
вать, сдают чистые листы или рисуют ца них один
вопросительный знак. Интерпретация терапевтов и
других членов группы в таких случаях однозначна и не
вызывает возражения у авторов рисунков — не знают
они, больны или нет алкоголизмом, а значит, еще не
приняли решения серьезно лечиться и не готовы начать
трезвую жизнь.
В других рисунках неопределенность отражена четче. Например,
больная Н., 32 лет, первичное лечение алкоголизма проходила
с мужем, у которого ремиссия длится 2 года. Нарисовала себя
стоящей между пивным ларьком и винным магазином с под-
писью над головой, отражающей ее установку: «Купить или не
купить? Ай, да ладно, подумаешь, одну бутылочку!» Через год
после лечения у нее произошел рецидив заболевания. Со слов мужа,
все предшествующее срыву время Н. жаловалась на «приступы»
влечения к алкоголю, высказывала намерения «попробовать пить
понемногу».
Члены группы довольно быстро учатся видеть в рисунках под-
текст, выражающий скрытые мысли и установки больных. Например,
женщина нарисовала могилу, в которой похоронила болезнь в образе
бутылки вина. Комментировавшие рисунок обратили .внимание на то,
что могила красивая — под деревом, обнесена оградой. В гробу
с резной крышкой видна бутылка — полная, запечатанная, с наклей-
кой. «Так хоронят близких и дорогих людей»,— сказали автору, и она
ничего не смогла возразить на это.
Тема «Я и моя болезнь», как и большинство дру-
гих, может отражать прошлое, настоящее или будущее,
что имеет определенное прогностическое значение. Кон-
статация прошлого отрицательного влияния алкоголи-
зации — это лишь начало осознания своих алкогольных
проблем.
Например, больная Л., 39 лет, торговый работник, лечится
повторно, нарисовала бутылку с надписью «алкоголь» с тремя
117
руками, обхватившими различные участки головного мозга, и подпи-
сала, какие именно центры оказались поврежденными — «шла воли»,
«эмоции, чувства», и «долг, обязанности». Другая больная,]?., 42 лет,
повар, повторно поступившая на лечение, нарисовала себя лежащей
в кровати, рядом с которой пол уставлен бутылками. «Это я не
могу подняться, отойти от похмельного состояния». Отсутствие перс-
пективы длительной трезвости отражалось не только в рисунках, но
и высказываниях — у обеих больных через 12 мес после выписки
наблюдались рецидивы.
Больная Б., 26 лет, лечившаяся впервые, показала в рисунке
динамику взаимоотношений с алкоголем в виде четырех позиций
весов: на одной чаше «я> больной, на другой — стаканы со спирт-
ными наяитками. Сначала преобладало умеренное употребление
алкогюля, затем наступило равновесие — организм привык к постоян-
ной дозе—1...2 бутылкам вина — отрицательные последствия их
употребления, в интерпретации больной, были незначительными и
редкими; затем спиртное в виде большой бочки стало перевеши-
вать «я». У Б. не удалось сформировать уверенности в важности
преодоления алкоголизма. Ремиссия длилась только 4 мес.
Иногда больные выбирают какой-либо формальный
шжазательсвоего положения в настоящем — например,
рисуют себя за решеткой больничного окна или гуляю-
щими в больничном дворе. Отсутствие отношения
к госпитализации может означать нежелание глубоко
анализировать ее причины, отказ от осознания своего
«алкогольного прошлого». В ряде случаев «хороший»,
с точки зрения терапевта и группы, рисунок может не
отражать истинной установки больных.
Больная О., 34 лет, мать двоих сыновей — 5 и 15 лет, впервые
проходящая лечение, казалось бы, полностью изобразила в рисунке
свою ситуацию. В верхней части листа большая буква «Я» и стрелка
к рисунку свиньи («пила до свинского состояния»); ниже — такая же
буква и стрелка к решеткам (наркологическому отделению); еще
ниже — хлеб, вода и образы двух детей, что отражает тяжелое
материальное положение, в котором оказались дети по вине матери
(с мужем О. была в разводе), и в самом низу листа — мама (уже не
буква «Я», а образ женщины), чэхруженная двумя детьми с воздуш-
ными шарами в руках. На вопрос членов группы об отношении
к употреблению алкоголя ответила: «Буду стараться не пить, хотя это
трудно». Три месяца посещала занятия поддерживающей ГП, затем
пропустила два подряд, сославшись на то, что не с кем было оставить
детей, а еще через месяц умерла от опоя, выпив в своей комнате
ночью несколько бутылок крепленого вина.
По многим рисункам можно сделать вывод, что женщины осо-
знают тяжесть положения, к которому привел их алкоголизм; пони-
мают, что стоят годной ногой в могиле» (рис. 1); воспринимают
пьянство как лезвие бритвы, режущее сердце (рис. 2)-
Отражение в рисунках разрушающего действия
алкоголя на жизнь женщин — перечеркнутые стаканы
и бутылки, подписи под рисунками, характеризующие
понимание невозможности употребления алкоголя, фор-
ме
Рис. 1. Я и моя болезнь: одной
ногой в могиле.
Рис. 2. Моя болезнь: лезвием
по сердцу.
мирование трезвеннических установок — часто явля-
ется прогностически значимым.
Больная К., 34 лет, парикмахер, эмоционально лабильная,
с элементами демонстративного поведения, нарисовала себя сидящей
в «разбитом корыте», рядом и вокруг которого — бутылки вина и
водки, рюмки. Над головой — отражение ее помыслов — театр, музей,
дворец бракосочетания, фигура женщины, ребенка (ее и дочери)
и мужчины, с которым она после развода с мужем связывает
надежды на будущее. В левом углу листа надпись: «Не хочу
остаться у разбитого корыта». На занятиях краткосрочной ГП боль-
ная выявила амбивалентное отношение к употреблению алкоголя:
«Понимаю, что пить для меня — значит, потерять последнее, что
имею, а как обойтись без алкоголя — не могу представить себе».
В рисунке «Какой я себя вижу?» также нашло отражение пони-
мание невозможности алкоголизации в будущем — К. нарисовала
себя на кладбище (одной ногой в могиле), пьющей из горлышка
бутылки водку. Перед окончанием курса ГП настойчиво ходатай-
ствовала перед терапевтами и администрацией наркологического
учреждения об имплантации дисульфирама, уверяя, что только «под
страхом смерти» она может быть трезвой. Просьба была удовлетво-
рена, несмотря на некоторые противопоказания (суицидные попытки
119
в анамнезе, эмоциональная лабильность и неверие в свою способ-
ность воздерживаться от употребления алкоголя). Ремиссия у К.
более 5 лет. Первый год посещала занятия поддерживающей ГП,
жаловалась на приступы сильного влечения к алкоголю, дискомфорт,
испытываемый в компаниях, где употреблялись спиртные напитки.
В дальнейшем, как показали катамнестические наблюдения, эти
проявления сгладились, но полностью не исчезли.
В рисунках на тему «Какой я себя вижу» представ-
ляются не только личностные, но и алкогольные или
связанные с ними проблемы, изобразительные способы
выражения которых помогают лучше понять установки
больных на лечение, отношение к себе, и в какой-то
степени служат основой для построения прогнозов.
Больная А., 26 лет, архитектор со средним специальным образо-
ванием, лечится впервые, нарисовала себя сидящей в пустой, запу-
щенной комнате, где в стене дыра, угол затянут паутиной. Она
сидит на табуретке и смотрит в окно. Там — стройная женщина гуляет
за руку с ребенком, везущим за веревочку игрушечную собачку.
Однако в оконном стекле перед А. изображение, чем-то напоминаю-
щее картину за окном, но совершенно иного содержания: большая
бутылка, рядом небольшой стакан и совсем маленькая мышка
(у А. были галлюцинаторные эпизоды). Это двойственное отношение
к будущему проявлялось на всем протяжении курева ГП. Ремиссия —
6 мес; в последующем неоднократно госпитализировалась в нарко-
логические клиники (рис. 3).
Больная Я., 32 лет, торговый работник, лечится повторно, нари-
совала себя припавшей в отчаянии к дереву — отчаяние, траги-
ческое положение выражено сильным ветром, срывающим листья
с дерева, развевающим платье и волосы. Ремиссия — более года.
Я. тщательно выполняла все назначения врачей, считала, что очень
много полезного узнала на занятиях ГП, особые надежды возлагала
на тетурамотерапию (рис. 4).
Больная 3., 28 лет, рабочая, лечилась первично, изобразила
себя в виде экрана телевизора, на котором нет изображения. Разно-
направленные строки отражали полный разлад с собой. В процессе
ГП пыталась обосновать правильность своего решения не разводиться
с мужем, стимулировавшим в прошлом ее алкоголизацию, судимым
и отбывшим наказание в исправительно-трудовой колонии за при-
менение холодного оружия в драке в состоянии опьянения. Ремиссия
длилась 5 мес. Неоднократно избивалась мужем; впоследствии они
развелись. Повторно госпитализировавшись, вновь попросила
включить ее в группу.
В рисунках на эту тему и на тему «Мое будущее» женщины
изображают оптимистичные картины будущего — например, они
с детьми на прогулке, под лучами солнца, на природе, у озера
(рис. 5) Иногда рисунок делится на две части. На одной, большей,
улыбающиеся мама и ребенок, а на другой,. меньшей,— картины
«алкогольного прошлого», перечеркнутые крест-накрест (рис. 6)„
Больная К., 33 лет, домохозяйка, обычно, в прошлом, гуляя
с ребенком зимой, покупала бутылку водки и прятала ее в рукаве
пальто (об этом она рассказала членам группы). В рисунке, выпол-
ненном карандашом, эта тема нашла отражение: у женщины, гуляю-
щей с ребенком, рукав перечеркнут, «о не карандашом, а шариковой
ручкой (рис. 7).
120
Разумеется, самоотчеты и рисунки не полностью от-
ражают отношение больных к обсуждаемым вопросам,
но, дополненные наблюдениями за их поведением, они
помогают сделать более обоснованные заключения.
На данном этапе один из основных критериев успеш-
ности работы группы — начало осознания больными
своей зависимости от алкоголя. Этго — первый шаг
в избавлении от нее. Трудность такого осознания
обусловлена не только анозогнозией, но и конформ-
ностью в отношении к медперсоналу, проявляющейся
121
в формальном признании себя больной алкоголизмом,
«документированным» на обложке истории болезни и в
справке, которую, как это хорошо известно, больным
придется нести после лечения на работу.
Взаимооценки больных. При положительной дина-
мике психотерапевтического процесса больные помо-
гают друг другу понять «алкогольное прошлое» и еде*
лать из него правильные выводы, а при отрицатель-
ной — обсуждение протекает формально, члены группы
стараются не задавать вопросов другим, не вступать
в полемику, перекладывают ответственность за ход за-
нятий на терапевтов [Гузиков Б. М. и др., 1977].
В таких случаях взаимодействие и процесс осознания
стимулируются специальными приемами, суть кото-
рых — в «принудительной» оценке друг друга.
ш
Например, больным говорится: «Вы еще недоста-
точно хорошо знаете друг друга, и все же постарайтесь
сказать о каждом члене нашей группы — 'добровольна
или иод давлением извне произошла госпитализация?».
После того, как больная подвергнется обсуждению, ей
предлагается выскааать мнение о справедливости оце-
нок. Как правило, больные обращаются за лечением
в результате сильного давления близких, трудового кол-
лектива и т. д., однако считают, что «пришли сами».
Осознание принудительно-добровольного характера
госпитализации помогает правильнее оценить степень
зависимости от алкоголя — своей и других членов
группы.
Еще один способ заключается в том, что больных
просят вспомнить о самых памятных случаях, когда им
нельзя было употреблять алкоголь, однако они это
делали, что приводило к неприятностям. А других
членов группы просят сказать, отражают ли эти случаи
меру зависимости обсуждаемых от алкоголя, или они
вспоминают лишь те, о которых не так стыдно гово-
рить вслух. Обычно рассказывают о прогулах, невыпол-
ненных обязательствах перед семьей, детьми, друзьями,
опозданиях на самолеты и поезда, в результате чего
срывался отдых по туристическим путевкам, разрыва-
лись отношения с любимыми, тратились деньги, отло-
женные на приобретение нужных для дома или себя
вещей, и т. д.
В каждой группе эффективно действует такой прием:
больных спрашивают, какой процент женской половины
взрослого населения города мог бы оказаться на их
месте. Цифры ниже 50 % указываются крайне редко.
Часто отвечают, что алкоголизмом страдают 60, 70
и даже 80 % женщин, но большинство из них не хочет#
лечиться. Терапевт должен внушить членам группы, что*
алкоголизмом страдают максимум 2...5 % взрослых
женщин, имеющих психобиологическую предрасполо-
женность к этому заболеванию, попавших в социаль-
ные условия, благоприятствовавшие его развитию и
оказавшихся недостаточно критичными к своему пове-
дению.
В группе почти всегда находятся больные, лучше
других понимающие происшедшее с ними, как правило,
повторно проходящие лечение — просьба к ним проком-
ментировать подобное заключение способствует луч-
шему усвоению полученной информации остальными.
123
Признание наличия алкоголизма, осознание законо-
мерности происшедшего оказывает психотравмирующее
действие на больных, которое — сначала незначи-
тельно, а затем во все возрастающей мере — смяг-
чается зреющим чувством общности между членами
группы, пониманием того, что они не одиноки в своей
беде. Тердпевты при этом высказывают уверенность
в возможности обретения трезвости. Несмотря на это,
обсуждение этого вопроса обычно сопровождается сле-
зами (чего почти никогда не бывает в мужских груп-
пах). Это уже не «пьяные слезы», но и не слезы
полного понимания. В большей степени — жалость
к себе, осознание своей «ненормальности», страх перед
будущим. Иногда в продолжающемся занятии больные
участвуют пассивно, а на следующей встрече жалуются,
что «плохо спали», испытывают чувство подавленности.
В таком случае лучше сделать паузу в обсуждении
столь психотравмирующего вопроса, провести «разгру-
зочное» занятие, напомнить историю жизни выдаю-
щихся людей, сумевших справиться с зависимостью от
алкоголя и реализовать свои способности и т. п.
Естественно, что члены группы пытаются понять и
просят объяснить, почему употребление алкоголя при-
вело их к алкоголизму, хотя миллионы других людей
алкоголизируются без видимых отрицательных послед-
ствий. Ответ на этот вопрос труден не только из-за
отсутствия доказательных научных данных, но и в связи
с необходимостью использовать его в психотерапевти-
ческих целях. Прежде всего, следует переадресовать
его больным, стимулируя самоанализ и показывая, как
неоднозначно оценивают причины алкоголизма они
сами, испытавшие все этапы его формирования на
опыте. А заключая, напомнить о значительной части
злоупотребляющих алкоголем, которые на ранних ста-
диях болезни осознали наличие патологического влече-
ния к алкоголю и навсегда отказались от его употреб-
ления в любых количествах.
Больные легко принимают любые объяснения,
исключающие роль их личности в возникновении алко-
гольной зависимости, что является одним из проявле-
ний анозогнозии и препятствует формированию созна-
тельной активности в достижении трезвости. Приведем
запись фрагмента одного из занятий ГП.
Больная Л., 32 лет, зоотехник, лечится впервые. Задала вопрос
о причинах формирования у нее алкоголизма. Ей было предложено
Ш
додумать об этом вслух, а другим членам группы помочь в этом.
Рассказала, что начала употреблять алкоголь с 16 лет, вместе с под-
ругами, учась в техникуме. Живет в совхозе под Ленинградом,
вместе с матерью, которая работает преподавателем в школе,
нетерпимо относится к любым нарушениям дисциплины, а тем более
к алкоголизации. Первые же сведения о выпивках дочери привели
к осложнениям в их отношениях. Л. очень любит мать, хотя и считает
ее слишком строгой и даже черствой по отношению к ней, доказа-
тельством чего приводит тот факт, что ее отправили учиться в интернат
с математическим уклоном, где она чувствовала себя брошенной,
несмотря на то, что часто бывала дома и материально была полностью
обеспечена. Отец оставил семью сразу после рождения дочери.
К 18-летию она получила от него письмо, но разобрать написанное
было невозможно. Л. решила, что письмо написано пьяным Мать
взяла развод из-за его злоупотребления алкоголем. Отчим, высоко-
квалифицированный рабочий, в хороших отношениях с Л., от него
^исходит отеческое тепло, Л. считает его своим отцом. Очень любит
брата — сына ее матери и отчима. В интернате за неуспеваемость Л.
хотели оставить на второй год, но родители вернули ее в совхоз,
где она благополучно окончила школу. Как перешла границу, отде-
ляющую умеренное употребление алкоголя от злоупотребления им,
не помнит. Увещевания и уговоры родителей, нарекания соседей и
сослуживцев, прогулы не остановили ее пьянства К 23 годам начались
запои. Стыдясь своего вида и поведения, исчезала из дому на
2...3 дня. После этого полное воздержание от алкоголизации дли-
лось 2...4 мес, иногда до полугода. В эти периоды она с удоволь-
ствием работала и занималась домашним хозяйством. Отношения
в семье полностью восстанавливались — до нового срыва. В одно из
очередных исчезновений познакомилась в компании с будущим
мужем, который в прошлом лечился от алкоголизма и имел четырех-
летнюю ремиссию. Муж пытался объяснить Л. необходимость полной
трезвости, но срывы периодически повторялись Семья на грани
развода, живут порознь, у своих родителей. Л. считает, что ее
алкоголизм передался по наследству от отца.
При обсуждении больные предлагали другие гипо-
тезы. Одна из них: злоупотребление алкоголем Л.— это
влияние микросреды — совхоз далеко от города, за-
няться после работы нечем, население проводит свобод-
ное время в застольях. Л. возразила: во-первых,
пьянствуют не все — желающие легко добираются на
электричке до города, посещают театры, кино, музеи;
во-вторых, мало кто доводит себя алкоголем до такого
состояния, как она. Другая гипотеза: пьянство Л.—
реакция протеста на холодность матери, несложившееся
детство («не специально ли ты плохо училась, чтобы
взяли домой?»). Л. возразила, что многие живут в худ-
ших условиях, но не реагируют на них пьянством.
Терапевты предложили рассмотреть еще одно предполо-
жение: наследственная предрасположенность и психо-
травмы, полученные в детстве, могли иметь определен-
ное значение в развитии болезни, но вряд ли ими
125
i^skhq объяснять частые срывы. Они, скорее,, являются
Результатом нарушенной способности принимать пра-
вильну решения и выполнять их. Влечение к алкоголю
по нескольку месяцев удавалось сдерживать; родители,
муж ^ собственный опыт показали, что «умеренно»
УП^Р^блять его не получается — следовало перейти на
полто^ воздержание, все условия для этого были.
Принятие решений — сложный процесс, нет ли наруше-
ний в йем? Косвенно об этом может свидетельствовать
неуспеваемость в интернате. Л. должна стать более
ответственной за свое поведение. Неправильно объяс-
нять ^ пьянство «предрасположенностью» к алкого-
лизму. Реакция Л. на такое заключение: растеряна,
лицо гюбледнело, глаза увлажнились. В дальнейшем
сформировалась критика к болезни; высказала намере-
ние б^ть трезвой и посещать занятия поддерживаю-
щей Гп. -
^Преодоление анозогнозии — сложный процесс, кото-
рый Может длиться годами и после лечения. От описы-
ваемо^ этапа ГП во многом зависит, произойдут ли
хотя бы первые сдвиги в этом процессе.
Дисгармонии системы отношений, в частности не-
умен*^ общаться в трезвом состоянии, дезадаптивные
стереотипы межличностного взаимодействия часто на-
зываются женщинами, больными алкоголизмом, в ка-
честве причин систематической алкоголизации, срывов
и рецидивов заболевания. Однако в случае формирова-
ния твердой установки на трезвость и настойчивых
тренировок (в том числе в группах поддерживающей
психотерапии) конструктивно и с удовольствием об-
щаться без алкоголя, у большинства больных коммуни-
кативные проблемы решаются сами собой, без спе-
циальной подготовки. Разумеется, если имеется
возможность такую подготовку осуществить в группах
социа^ьно.психологического тренинга, следует реко-
мендовав больным сделать это, в особенности тем,
кто нуждается в Heg [Петровская Л. A., L982; Емелья-
нов К>. н., 19851.
Основная задача краткосрочной ГП — формирова-
ние убеждений, установок в необходимости и возмож-
ности достижения трезвости.
Ее реализация осложняется тем, что женщины не
Раз Убеждались в тщетности попыток прекратить
пьянство, потеряли веру в свои силы, да зачастую и не
представляют, как смогут «навсегда» отказаться от
126
спиртных ншштков не только из-за выраженности вле-
чения к ним, но и годами, десятилетиями склады-
вавшегося образа жизни, одним из главных атрибутов
которого был алкоголь.
Оценка уровня мотивации полного отказа от алко-
голя определяет дальнейшую тактику терапевтов. Такая
оценка может основываться на анализе высказываний
больных, их самоотчетов и рисунков, мнений других
членов группы, а также подвергаться обсуждению
с помощью взаимооценок.
Разыгрывание ролей. При установившихся нефор-
мальных и доброжелательных отношениях в группе
взаимооценки целесообразно стимулировать приемом
разыгрывания ролей. Например, одной из больных
предлагается на некоторое время в игровой ситуации
стать «врачом-наркологом», а другой — «пациенткой»,
обратившейся к «врачу» за помощью. Перед играющей
роль врача ставится задача собрать алкогольный
анамнез «пациентки», показать ей, что она больна
алкоголизмом и убедить в необходимости отказаться
от употребления алкоголя. Играющая роль «пациентки»
должна действовать так, как будто она действительно
находится на приеме у врача.
Для разыгрывающих эту сцену часто открываются
новые аспекты понимания ими своих проблем. Для дру-
гих их диалог помогает осознать свои установки на
трезвость. Как правило, такие сцены интенсифици-
руют дискуссию. Сомневающиеся в возможности трез-
вой жизни делятся своими опасениями, касающимися
влияния «пьющей» среды, алкогольных традиций, соб-
ственной «нестойкости». Имевшие в прошлом опыт трез-
веннической жизни рассказывают о нем, призывают
принять правильное решение, заверяя, что оно и будет
гарантией предупреждения рецидива.
Незамужние женщины в большинстве случаев опа-
саются срывов и рецидивов при знакомстве с мужчи-
нами — в гостях, кафе, ресторанах. Как отказаться ^т
предложения выпить шампанского? Чем объяснить
отказ? Истинная установка больных обычно легко-огсре-
деляется при разыгрывании соответствующих сцен —
многие женщины ведут себя в «их так, что у других
членов группы не остается сомнений в неизбежности
срыва в подобной реальной ситуации, а некоторые
еразу говорят, что не смогут отказаться от шампан-
ского, так как не видят возможности удовлетворя-
ют
тельно (не вызвав «подозрения») объяснить причину
отказа.
Аналогично разыгрывается поведение женщин при
праздновании Нового года в гостях, в случаях, когда,
например, компания требует поддержать ее, выпив 50 г
коньяка.
В центр круга усаживают больную — это «гостья»,
а остальные — «хозяева» и другие «гости»; они настой-
чиво предлагают ей выпить, не соглашаются ни на какие
отговорки. Как будет вести оборону «гостья» — один
из показателей твердости установки на трезвость. Даже
в игровой ситуации реакции больных неодинаковы и
отражают их личностные особенности. Кто-то сразу
начинает «нервничать» и, поругавшись с «хозяевами»,
уходит, хлопнув дверью. Другие вдруг замолкают ц
долго не хотят разговаривать. Некоторые ссылаются на
недомогание, разные болезни, не позволяющие выпить.
Те, чье пьянство уже давно на виду у окружающих,
вдруг выпаливают: «Отстаньте от меня, разве не знаете,
что я лечилась!».
Большинство даже в таких играх испытывают не
только неловкость, но и чувство вины. Им не удается
сказать уверенно — «больше не пью» или просто —
«не хочется сегодня», нейтрализовать самых настой-
чивых «доброжелателей», поставить их «на место».
Они переживают, теряются. И, готовясь к выписке,
жалуются, что теперь в компании, в гости им ходить
нельзя — будут чувствовать себя «белыми воронами».
Нередко разыгрывание ролей вызывает неожидан-
ное для самих больных осознание скрытой установки
на алкоголизацию или отрицательных черт характера.
Выявленные в процессе разыгрывания ролей неаде-
кватные установки больных корригируются другими
членами группы. Женщинам предлагают набор спо-
собов защиты от предложений «выпить», от кого бы
они ни исходили. Рекомендуется не выбирать кажу-
щиеся простыми отговорки типа «у меня заболевание
лечени», «аллергия на алкоголь», а утверждать свою
трезвость спокойно и без колебаний — «я приняла реше-
ние отказаться от алкоголя» или «я совсем не пью»,
в крайнем случае — «сегодня не хочется», а уговоры
воспринимать как нарушение этических норм поведе-
ния и реагировать на это соответствующим образом.
Неуверенность в себе может быть основана на не-
твердости трезвеннических установок либо отражает хаз
128
рактерологические особенности, низкие самооценку и
самоуважение. Дифференциация успешно проводится с
помощью членов группы.
Существенную роль в процессе ГП играет коррекция
особенностей личности, затрудняющих достижение
трезвости, способствующих рецидивам алкоголизма.
Например, больным предлагается назвать все отри-
цательные характеристики личности больной, а ей затем
высказать мнение относительно точности оценок. За-
jja«ee предупреждаются возможные обиды друг на
друга — разъясняется значение этой процедуры (чело-
век не всегда и не до конца признает свои отрица-
тельные особенности) и подчеркивает ее игровой харак-
тер. Фактически используются элементы поведенческой
терапии.
Осознание своих личностных особенностей — необ-
ходимое условие их коррекции. Оно может происходить
неявно и проявляться в деталях реагирования больных
на других членов группы, в отдельных высказываниях
и даже жестах. Важно, чтобы оно стало полным и было
вербализовано.
Успешная коррекция личностных особенностей в
значительной мере предопределяет эффективность
завершающего этапа ГП — обсуждения планов трез-
веннической жизни. Обсуждению может предшество-
вать оценка больными длительности ремиссий друг у
друга, возможных причин рецидивов. По таким оценкам
ремиссии более года прогнозируются с точностью
до 90 % [Гузиков Б. М. и др., 1984]. Больные имеют
достаточно информации из взаимодействия не только
в группе, но и в палате, в процессе трудотерапии.
Многие понимают трудности, ожидающие их в начале
трезвеннической жизни, высказывают неуверенность
3 возможности длительное время сохранять трезвость,
просят включить в группы поддерживающей психо-
терапии. Значительная часть больных (до 70 %) счи-
тают полученный комплекс лечения достаточным и пред-
почитают ориентироваться на свои силы, а не на под-
держку медперсонала, терапевта и других членов
группы.
На заключительных занятиях следует подробно
обсудить причины срывов и рецидивов. Подчеркнуть,
что наибольшую опасность представляют установки
больных на возврат к «контролируемому» употребле-
нию алкоголя. Они являются результатом непонимания
5 Зак. 979
W
хронического характера алкоголизма — невозможности
удержать в границах патологическое влечение, которое
пробуждается от любой, самой малой дозы спиртного.
Желание выпить может обостриться из-за неумения
регулировать свое эмоциональное состояние, настрое-
ние. Привычка использовать алкоголь для снятия на-
пряжения очень сильна, а владеть собой без него обу-
чаются не сразу.
Больных нередко преследуют чувство дискомфорта,
раздражительность и даже злобность, видимых причин
для которых нет. Эти признаки могут быть предвест-
никами возврата к пьянству. К сожалению, в окруже-
нии больных встречаются «сердобольные люди», чаще
всего собутыльники и собутыльницы, предлагающие им
простой выход — выпить. Больных необходимо научить
распознавать ранние признаки приближения срыва,
стимулировать в таких случаях немедленное обращение
за помощью.
Восстановление эмоционального равновесия лучше
всего происходит при максимальной трудовой актив-
ности, сочетающейся с индивидуальными склонностями:
занятиями спортом, закаливанием, регулярным посеще-
нием русской бани и сауны, загородным отдыхом
в любое время года, соблюдением режима дня, пра-
вильным питанием — больные должны получить соот-
ветствующие рекомендации. Не менее важно показать
им возможности развития культурных интересов.
В первые месяцы трезвости не только психика, но
и внутренние органы перестраиваются на новый режим
работы. У многих выявляются нарушения сердечно-
сосудистой деятельности, функционирования почек, пе-
чени и других жизненно важных органов. Алкоголь,
долгое время разрушая их, в то же время производил
своеобразную анестезию, блокировал сигналы опас-
ности (боли), поэтому тревоги за свое здоровье не
возникало; нужно предупредить о возможном проявле-
нии соматического неблагополучия и о том, что у неко-
торых больных появляется желание вернуться к упо-
треблению алкоголя, чтобы избавиться от него. Важно
вовремя получать необходимые консультации врачей,
регулярно наблюдаться у районных наркологов.
Можно прямо спросить у больных, смогут ли они
сохранить трезвость. В их ответах часто произносится?
слово «если»: «Смогу, если муж не подаст на развод»,
«если найду хорошую работу», «если разменяю квар^
130
тиру в район* где нет прежней кампании собутыльни-
ков», «если не будет неприятностей на работе, в семье»,
и т. д. Все эти «если» — прямая дорога к рецидиву
и заведомое его оправдание. Необходимо убедить боль-
ных в том, что не существует ни одной причины,
объясняющей или оправдывающей возобновление
пьянства. Трудностей не избежать, они каждый день
встречаются в жизни любого. Нужно приготовиться
к их преодолению, а когда не хватает сил — искать
помощи у близких. Еще раз напомнить о многих безу-
спешных попытках контролировать употребление алко-
голя в прошлом.
В формировании установок на трезвость важно
приводить в пример опыт других больных, которым не
удались эксперименты с «умеренной» алкоголизацией.
Организовывать встречи с бывшими пациентами
наркологических учреждений для обмена опытом
борьбы с трудностями первого периода трезвой жизни,
рассказа о радости, которую она дает в дальнейшем.
Участие в занятиях групповой психотерапии «быв-
ших пациенток». Приведем записи двух бесед с «быв-
шими пациентками» на заключительных занятиях ГП.
В одной из групп женщин сложилось пессимистическое отно-
шение к будущему. Большинство их сомневались, что могут удержать-
ся от срыва под влиянием трудных жизненных обстоятельств. На
занятие к ним была приглашена М. 6 лет назад успешно прошед-
шая курс лечения и участвовавшая в ГП.
Терапевт: «М., не было ли у Вас каких-либо трудностей в течение
этих 6 лет, если были, расскажите, пожалуйста, как Вы их преодо-
левали?»
М.: «Мне 44 года, работаю прорабом на стройке уже 20 лет.
Когда мой начальник буквально вынудил меня обратиться в нарко-
логическое отделение, я считала, что это недоразумение. Но, госпита-
лизировавшись, походив на занятия в группу, поняла, что ничем
не отличаюсь от других больных, что надо бросить пить навсегда.
После лечения дома меня встретили хорошо. Давно не видели
трезвой. Муж — инвалид войны, конечно, несправедливо был обделен
моей заботой. Не знаю, как он сумел выдержать несколько лет до
начала лечения. А вот с детьми — у меня их двое — стало твориться
что-то неладное. Они как будто решили: раз с мамой все хорошо, то им
теперь можно разгуляться. Сын, рабочий, 19 лет от роду, привел
в дом 18-летнюю жену. На регистрацию нас с отцом не пригласил,
не счел нужным. Дочь — 17 лет — стыдно сказать, но скажу, ле-
читься от алкоголизма пошла одновременно со мной, да сбежала
на третий день и с тех пор дома появлялась 2—3 раза в месяц.
Вынет потихоньку из шкафа кофточку — мою или свою — продаст.
А где живет — не говорит. От участкового узнала — в комнате
у одного из тех, кого зовут тунеядцами — 6 мест работы за год
сменил. Уж не знаю, что она в нем нашла. Говорила, хочу помочь
ему стать человеком. В итоге ее отчислили из ПТУ. На работу не
5*
114
устраивалась. А потом принесла домой ребенка. Сказала: «Мама,
это твоя внучка, я ее уберечь и воспитать не смогу, придется тебе
это делать». И воспитываю с тех пор. А дочь пришлось направить
в лечебно-трудовой профилакторий.
Сын с женой стали себя как-то странно вести. Поставили
в кухне два мусорных ведра — видите ли, трудно им мусор так часто
выносить. Нет-нет, да и заведут разговоры о размене квартиры,
а мы с отцом ждали ее 15 лет. Сын стал все чаще приходить домой
пьяным, грубить. Пришлось попросить в военкомате, чтобы взяли его
в армию — он имел временную отсрочку. У них с женой к тому
времени родился ребенок, но я предложила невестке переехать к своим
родителям, потому что ни уважения, ни какого-нибудь такта в поведе-
нии у нее по-прежнему не было.
Вот так и жила эти 6 лет. Много поводов было, чтобы сорваться,
но я знаю, что горю моему это не поможет. Трезвость стала моим
естественным состоянием, я его очень ценю. Очень ждала сына из
армии и дочь из лечебно-трудового профилактория. Сын вернулся,
с ним вроде отношения наладились. А вот с дочерью снова беда —
в день выписки позвонила по междугороднему: «Еду домой, зарабо-
тала 500 рублей». Но мы с отцом так и не дождались ее. А через
неделю получили телеграмму из другого города: «Вышлите деньги на
билет». Стало ясно, что дочь снова начала пьянствовать. А мы вновь
вынуждены были помогать ей — не чужая ведь, и плачет в минуты
отчаяния, умоляет не бросать. Родила сына, от кого — неизвестно.
Теперь и внука воспитываю. Добилась, чтобы она вновь пошла
лечиться. Может быть, это наивно, но я надеюсь, что она прекратит
пить, без веры в это жить трудно!».
Выслушав М., больные задавали вопросы, отражавшие не только
их сомнения в будущем, но и неопределенность собственных пред-
ставлений о болезни и оптимальных способах ее преодоления.
«Вы не боитесь, что все-таки сорветесь под влиянием всех этих
неприятностей?».
М: «Ну, выпью, а что это даст? Облегчения не будет даже на
время, потому что сразу засвербят в голове две мысли — «ой, как
хочется еще» и «ой, что будет завтра». А завтра начнется запой.
Значит, добавятся неприятности — скандалы мужа, наказания на ра-
боте, так как прогулов не избежать. А кто будет кормить маленьких
детей и ухаживать за ними?..».
«Потому и держитесь, что ответственность на Вас большая?»
М.: «А у Вас или у меня раньше разве не было ответственности
перед собой и другими, когда мы сто раз повторяли, что не будем боль-
ше пить, а все равно делали это?»
«Вы принимаете для «страховки» какие-нибудь лекарства, тету-
рам например?»
М.: «Нет, не принимаю. Я уверена в себе, это самая лучшая
«страховка». Несмотря на мои беды, чуть ли не каждый день радуюсь
мысли, что я по-прежнему не пью».
«Вы так заняты домом, детьми, Вам надо выпутаться из не-
приятностей — почему вы тратите на нас время?»
М.: «Когда-то мне здесь помогли. Я могла остаться раздавленной
пьянством и презрением окружающих. Не поверите, мне страшно
думать, глядя на вас, что вы не найдете сил, что у вас не хватит ума
быть трезвыми до конца ваших дней. Потом, я же мать, хоть и
несчастная. Теперь-то я понимаю, что разносила заразу пьянства,
как это делали и вы. Мы с вами виноваты перед многими. Мы не
можем быть равнодушными к тем, кто бездумно спивается».
т
Выбор «бывших пациенток», приглашаемых на такие
встречи, зависит от состава групп и проблемы, для
обсуждения которой понадобится их пример.
Многие больные, у которых алкоголизм не вызвал
серьезного социального снижения, потери семьи, выра-
женных психических нарушений, не оставил своей
печати на физическом облике, склонны критически отно-
ситься к тезису о хроническом течении этого заболева-
ния, необходимости абсолютной трезвости в будущем.
На них сильное воздействие оказывают встречи с «быв-
шими пациентками», имеющими достаточно высокий
социальный статус, «благополучными» по внешнему
виду.
Вот фрагмент беседы с одной из них: А., 41 год, специалист
по автоматизированным системам управления, имеет высшее образо-
вание и хорошую профессиональную репутацию. Лечилась в стацио-
наре после безрезультатного прохождения курса амбулаторной
терапии. Участвовала в краткосрочной ГП, а затем поддерживаю-
щей ГП; ремиссия — 4 года. Примечательно, что больные на разных
встречах задают ей почти одинаковые вопросы: «Глядя на Вас,
никак не скажешь, что Вы когда-то лечились от алкоголизма.
Понимаете ли Вы, почему заболели им?»
А.: «Все началось в юности, как ни странно, с занятий спортом.
Ездили с командой на соревнования в разные города, а свободное
время проводили в застольях. Трудно сказать, почему, но так было
принято. Тогда и мысли не было, что это может привести к плачевному
результату».
«А заметили ли Вы, как перешли границу между «умеренным»
употреблением и болезнью?»
А.: «К сожалению, нет. Мне казалось, что я в этом смысле
ничем не отличаюсь от других. Все веселились, расслаблялись.
Иногда совершали поступки, о которых на утро жалели. Но, каза-
лось, что это естественно, когда выпьешь. Первой заметила неладное
мама. Не раз говорила, что Ъ под влиянием алкоголя стала вести
себя намного хуже, чем раньше. Затем стал укорять сын, сначала
осторожно, а потом и в резкой форме. Говорил: «Мама, я тебя пьяную
не люблю!» Неприятно это слышать от десятилетнего ребенка.
С мужем мы развелись, когда сыну был год, с алкоголем тогда это не
было связано — не сошлись характерами, как сейчас говорят. Нача-
лись неприятности на работе. Помню, до чего было стыдно, когда
однажды в понедельник мне сказали коллеги, что в воскресные дни
лучше бывать за городом, чем наливаться спиртным, перегаром от
которого вынуждены дышать другие. Но потом забылось. Да и сослу-
живцы привыкли вроде. А когда стала звонить по утрам в поне-
дельник и брать отгулы или больничные листы, начальство осторожно
предложило проконсультироваться у нарколога. Я, естественно, отка-
залась, отговорилась. Однако вскоре впервые прогуляла работу,
затем еще несколько раз. Поставили условие: или увольнение по
33-й статье, или лечение».
«Может быть, Вы пили из-за одиночества — Замуж-то ведь так
и не вышли?»
А.: «И сейчас не вышла — все кажется, что снова «не тот»
133
мужчина. Наверное, так и не выйду больше. А не вью же. И раньше
могла бы, но не было осознанной необходимости этого».
«Не страшно было первый раз пойти на прием к наркологу?»
А.: «Страшно и стыдно. Одна бы и не дошла — мама привела».
«Почему вам не помогло амбулаторное лечение?»
А.: «Не понимала цели. На работе успокоились, стали намного
лучше относиться, дома — тоже. Я отдохнула от компании приятелей
и пьянок. Подумалось, а что если теперь «понемногу»? Но не вышло.
Через три месяца после лечения снова прогуляла работу. Сама
попросила госпитализировать в наркологическое отделение».
«Чем вам помогла группа?»
А.: «Во-первых, поняла, что больна и никогда не должна при-
касаться к спиртному. Во-вторых, за два года еженедельных вечер-
них занятий поддерживающей психотерапии мы подружились.
Никто из нас ие представляет, как можно обойтись друг без друга.
Вместе ходим в сауну, ездим в загородный лагерь для бывших
пациентов, праздники и дни рождения отмечаем сообща».
«Вас, наверное, сдерживает от срыва еще и какое-нибудь ле-
карство?»
А.: «Ничего не принимаю со дня выписки. Может быть, с меди-
цинской точки зрения я не права, но считаю, что с самого начала
лечения надо рассчитывать на себя и не пользоваться никакими
«костылями».
Начиная трезвую жизнь, женщины часто испыты-
вают сильное чувство вины за «алкогольное прошлое».
Осознав, как много потеряно, они вглядываются в буду-
щее и страшатся мысли о том, сколько предстоит навер-
стывать. Перед выпиской и в первые недели после нее
их может охватить отчаяние, от которого недалеко и до
рецидива. В таких случаях помогает простой совет: не
забывая о прошлом, не пугайтесь будущего — каждый
день делайте хотя бы маленький шаг по пути1 трезвости,
тогда к вам вернется радость жизни, самоуважение и
уважение окружающих.
Важной оказывается и апелляция к гражданскому
долгу: избавившись от алкоголизма, став трезвенни-
цами, женщины не имеют права быть равнодушными
к судьбе тех, кто губит свою жизнь и жизнь близких
из-за пьянства, кто еще не нашел дороги к трезвости.
Не следует ждать, пока кто-то пригласит в клуб или
общество трезвости; не теряя времени, надо каждый
день находить возможность сделать что-то конкретное,
ощутимое в борьбе за нее. Изучать литературу по
вопросам пьянства, алкоголизма и их предупреждения,
непременно знакомиться с каждым номером журнала
«Трезвость и культура» (орган Всесоюзного доброволь-
ного общества борьбы за трезвость). Учиться корректно
и аргументированно вести спор с теми, кто отстаивает
идею умеренного употребления алкоголя. Накапливать,
134
обобщать и использовать в дискуссиях собственный
опыт трезвеннической жизни. Поставить себе задачу
просвещать, убеждать, побуждать других к действиям,
направленным на преодоление пьянства и алкоголизма.
Последовательность обсуждаемых в ГП тем во мно-
гом соответствует последовательности проведения инди-
видуальной психотерапии, что и естественно. Не исклю-
чены и другие варианты ГП. Б. С. Братусь и
К. Г. Сурнов (1983) разработали методику формирова-
ния установки на трезвость у больных алкоголизмом,
включающую 4 этапа: мотйвационный — больных за-
интересовывают в участии в ГП, например более быст-
рой выпиской; ориентировочный — вводятся многочис-
ленные мотивы трезвеннической жизни; установоч-
ный — выбираются из них личностно приемлемые;
деятельностный — формируются конкретные планы
будущей трезвеннической жизни.
Поведение терапевта. При проведении ГП следует
избегать двух крайностей: излишней директивности и
отсутствия руководства психотерапевтическим процес-
сом. Излишняя директивность, при которой терапевт
в своих мнениях и оценках выступает как непререкае-
мый авторитет, а поведение членов группы регламенти-
руется нормами, которые устанавливаются только им,
может свести на нет дискуссии и взаимодействие между
членами группы и превратить психотерапию в лекции.
В то же время отсутствие руководства может привести
к тому, что инициативой завладеют резистентные к пси-
хотерапевтическим воздействиям больные, резонер-
ством уводящие группу от обсуждения актуальных
проблем.
Оптимальным представляется такое поведение тера-
певта, при котором он пользуется правом руководителя
только в крайних случаях, например, когда необходимо
пресечь негативную активность одного из членов груп-
пы. Однако и тогда терапевт должен воздерживаться
от «окриков» н «одергиваний*, негативная активность
становится предметом обсуждения группы, корриги-
руется им» Преодоление конфликтов и сопротивления
отдельных больных является одним из важных факто-
ров, определяющих успех психотерапии. В подобных
случаях терапевт может, например, обратиться с вопро-
сом к группе: «Как вы думаете, чем объясняется такое
поведение вашего товарища по группе?». Затем тера-
певт может обобщить мнения, высказанные при обсуж-
135
дении, показать, что сопротивление имеет причины,
связанные с особенностями понимания тех или иных
вопросов, с характером взаимоотношений с другими
членами группы или с особенностями личности. Нельзя
позволять членам группы устраивать судилище над
теми, кто открыто демонстрирует свой негативизм. По-
нимание и доброжелательность, исходящие от тера-
певта, способствуют созданию психотерапевтической
атмосферы.
Многое в поведении ведущего группы зависит от
конкретной ситуации, от характера обсуждаемых проб-
лем, от стадии психотерапевтического процесса. В нача-
ле курса ГП чаще приходится брать в свои руки
инициативу в ведении дискуссий, в большей мере
выступать в роли руководителя. В дальнейшем, особен-
но к моменту завершения занятий, между терапевтом
и членами группы возникают неформальные отношения,
и он в большей мере выступает в роли члена группы,
управляя процессом психотерапии, анализируя и интер-
претируя то, что происходит. Однако неформальные
отношения не должны нарушать определенной дистан-
ции между терапевтом и больными. Личные проблемы
ведущего нежелательно обсуждать вслух, иначе его
авторитет может быть поставлен под сомнение.
ГП лучше проводить двум специалистам: идеаль-
но — врачу и психологу. Одному терапевту приходится
выполнять сразу две отнюдь не простые функции:
контролировать поступление к членам психотерапевти-
ческой группы информации о различных аспектах
алкоголизма и организовать такое взаимодействие
между ними, которое в наибольшей степени способство-
вало бы ее усвоению. В случае участия двух специалис-
тов каждый из них выполняет лишь одну из этих
функций, и при необходимости появляется возможность
меняться ролями.
Участие двух терапевтов помогает им корриги-
ровать свое поведение на основе критического анализа
динамики психотерапии.
Оптимальную позицию ведущего при проведении
ГП можно было бы определить одним словом — гиб-
кость. Не случайно многие авторы отмечают, что описа-
ние тактики поведения психотерапевта и методики
проведения ГП — достаточно сложное дело, поскольку
при этом необходимо учитывать множество разнообраз-
ных аспектов.
ДО
Формирование «терапевтической среды» в нарколо-
гическом учреждении. Как показывает практика,
проведение занятий ГП позитивно влияет на психоте-
рапевтический климат любого наркологического
учреждения [Гузиков Б. М. и др., 1986], формируя в
нем благоприятную «терапевтическую среду» [Каба-
нов М. М., 1985]. Она в существенной мере определяет
эффективность реабилитации женщин, больных алко-
голизмом, психотравмированных в большинстве случаев
уже самим фактом обращения в наркологическое уч-
реждение, плохо понимающих логику возникновения
и проявления их алкогольных и связанных с ними про-
блем, рассчитывающих на участие и помощь. Работа
по созданию «терапевтической среды» проводится в
четырех основных направлениях.
Первое — подготовка младшего и среднего мед-
персонала. Нередко ею пренебрегают, несмотря на то,
что именно медсестры и санитарки находятся в не-
посредственном контакте с больными (например, в ста-
ционарах) больше времени, чем врачи. А среди млад-
шего и среднего медперсонала, к сожалению, отме-
чаются случаи негативного отношения к больным
женщинам. Непреднамеренное и преднамеренное осуж-
дение психотравмирует больных, подрывает доверие
к лечебному учреждению в целом. Ятрогенное влияние
младшего и среднего медперсонала иногда проявляется
в неправильных оценках тяжести заболевания типа
«женщины не поддаются лечению», либо при ошибоч-
ных суждениях о значении тех или иных применяемых
методов терапии — «просите имплантацию препарата
«эспералъ», все остальное не эффективно». Специаль-
ного обсуждения с медперсоналом требует применение
различных методик психотерапии, поскольку на боль-
ных могут оказать отрицательное воздействие непони-
мание, сомнение или чрезмерный оптимизм в отношении
к этим методикам, исходящие от медсестер и санитарок.
Важнейший компонент «терапевтической среды» —
постоянная циркуляция среди больных идей о необходи-
мости и возможности трезвости, сопровождающаяся
доброжелательным отношением к женщинам, выраже-
нием готовности оказать помощь не только выполнением
-предписанных обязанностей, но и неформальным
участием, советами, консультациями во всех случаях,
когда они необходимы. Подвбная работа должна плани-
роваться как одно из главных направлений деятель-
137
«ости медперсонала, с заранее предусмотренными
(исходя из опыта) затратами времени и поощрением
сотрудников, успешно ее выполняющих, пользующихся
уважением и доверием больных, активно влияющих
на формирование «терапевтической среды».
Как справедливо отмечает М. Sandmaier (1980),
женщины, впервые поступившие на лечение, часто
травмируются презрительным отношением к ним, игно-
рированием их проблем, что приводит к отказу от
лечения или формальному участию в нем. Разумеется,
любые формы подобных негативных реакций медперсо-
нала должны пресекаться.
Второе направление — диагностика «терапевти-
ческой среды». Она необходима для определения того,
насколько благоприятно или неблагоприятно действует
fta больных атмосфера, создавшаяся во взаимодействии
медперсонала с ними или в общении между больными.
Этому вопросу следует уделять особое внимание в инди-
видуальной психотерапии, в беседах с родственниками,
опираясь также на мнения сотрудников наркологиче-
ского учреждения. Всем больным, проходящим в дан-
ный момент лечение в нем, целесообразно время от
времени раздавать короткие анкеты с просьбой выра-
зить отношение к получаемой - терапии и лечебному
режиму, пожелания на будущее, задавать вопросы, на
которые до сих пор по какой-либо причине не получены
ответы, высказывать критические замечания. Анкеты
могут быть анонимными.
В стационарах и на амбулаторных приемах нередко
встречаются больные, которые дискредитируют при-
меняемые методики реабилитации, вселяют неверие в
возможности достижения трезвости, что оказывает
особо негативное воздействие на первичных больных.
Кроме того, определенная категория больных, утратив-
шая веру в возможности самоконтроля, не понимаю-
щая объективных закономерностей болезни, склонна
легковесно относиться ко многим «мифам» о ее про-
исхождении и лечении, распространять их среди других
больных. Носителей необъективной информации необхо-
димо идентифицировать и проводить с ними специаль-
ную работу. Кроме того, необходимо периодически,
не реже 1 раза в неделю, проводить разъяснительные
беседы на общих собраниях больных, с учетом распро-
страненности среди них тех или иных «мифов». На об-
щих собраниях желательно вызвать дискуссию между
ДО
больными с адекватными и неадекватными установками
на лечение.
Третье направление — подготовка больных, оказы-
вающих помощь в проведении реабилитационной
работы. Нередко начавшим лечиться женщинам полное
воздержание от алкоголя представляется недостижимой
целью, а методики лечения — малоэффективными.
Тогда к работе с ними привлекаются «бывшие пациент-
ки» с длительными ремиссиями, уже сам факт
существования которых часто определяет позитивные
изменения больных в будущем. «Бывшие пациентки»
могут приглашаться для участия как в общих собра-
ниях, так и в индивидуальных беседах с больными
и их родственниками, посещать групповые психотера-
певтические занятия. Возможность убеждать других
больных в достижении устойчивых и длительных ре-
миссий имеет большое значение и для них — повышает
самоуважение, способствует реализации высоких
морально-этических ценностей, становится необходи-
мым атрибутом их трезвеннического образа жизни.
Эффект воздействия «бывших пациенток» во многом
определяется наличием систематических знаний о проб-
леме алкоголизма, умения адекватно анализировать
свой прошлый жизненный опыт, связанный с алкоголи-
зацией, обобщать и использовать его в беседах с про-
ходящими лечение больными. Поэтому целесообразно
проводить подготовку «бывших пациенток» в специаль-
ных тренинговых группах. На занятиях в этих группах
должны быть четко очерчены границы их компетент-
ности, отработаны способы взаимодействия с врачом
и психологом в тех ситуациях, когда задаваемые «быв-
шими пациентками» вопросы находятся за пределами
этих границ.
Четвертое направление — использование стенной
печати. Оно имеет немаловажное значение для цирку-
ляции правильной информации. Здесь главное — избе-
гать шаблонов. Не следует пользоваться примелькав-
шимися, малодейственными плакатами типа «Пьян-
ству — бой». В стенных газетах помещаются вырезки
из газет и журналов, помогающие глубже понять
проблемы алкогольной болезни, сформировать адекват-
ное отношение к ее лечению. Рядом с этими вырезками
уместно приводить мнения прошедших курс лечения
и имеющих длительные ремиссии больных о том, как им
удалось их достичь. Рядом с газетой не лишне повесить
139
конверт или ящичек для вопросов (в том числе ано-
нимных), на которые в газете даются ответы. К оформ-
лению стенной печати нужно привлекать самих больных.
Приведем одно из обращений к женщинам, проходящим лече-
ние в стационаре, написанное больной К., 39 лет, в прошлом лечив-
шейся амбулаторно:
«В больнице я уже месяц. Лечащий врач посчитала возможным
отпустить меня домой на один день. Вот я и хочу рассказать, как этот
день прошел, что я прочувствовала. Весь день у нас с мужем (кото-
рый далеко не равнодушен к спиртному, а теперь, глядя на меня,
тоже решил бросить пить) было прекрасное настроение. Мы нашли
время для обсуждения новой книги, сделали домашние дела, много
шутили и мечтали о хорошем будущем. Мы радовались тому, что
трезвые, что нет этого трижды проклятого вина, что голова у нас не
болит и не нужно опохмеляться.
Я боюсь потерять семью, боюсь потерять свою дочь. Невольно
сравниваю один день трезвой жизни с теми пьяными днями, что были
раньше. В этот день мне не нужно было прятать глаза от соседей,
и моя дочь с любовью смотрела на трезвую маму. Хочется, очень
хочется спросить себя и других: «Зачем мы сами втаптываем себя
в грязь? Кому от этого стало лучше? Надолго-ли мы стали трез-
выми?» По моему мнению, это страшные вопросы, а отвечать на
них надо...».
Клинико-психологическая и катамнестическая оцен-
ка эффективности. С целью оценки динамики систем
отношений женщин и мужчин, больных алкоголизмом,
была разработана методика, включающая 149 утверж-
дений и состоящая из 11 шкал, отражающих: 1) отно-
шение к алкогольной проблеме; 2) отношение к своему
алкоголизму; 3) отношение к «алкогольному прош-
лому»; 4) установку на воздержание от употребления
алкоголя; 5) отношение к себе; 6) отношение к жизни;
7) отношение к семье и оценку своего семейного ста-
туса; 8) отношение к работе и оценку своего социаль-
ного статуса; 9) отношение к сексуальной жизни;
10) межличностные отношения; И) ценностные ориен-
тации.
Больные обследовались до начала и после оконча-
ния ГП. Всего было обследовано 66 женщин и 59 муж-
чин с диагнозом алкоголизма, без психотических и
психопатических особенностей, интеллектуально сох-
ранных, с образованием не ниже 8 классов. Для
объективизации получаемых результатов использова-
лись шкалы контроля. Существенных половых различий
в динамике системы отношений не обнаружено [Мей-
роян А. А., 1982].
Для более полной клинико-психологической харак-
теристики выделенных подгрупп больные (за исклю-
140
чеяием 5 мужчин) до начала лечения и после, его
завершения обследовались при помощи MMPI. Улучше-
ние психического статуса проявилось в наблюдавшемся
как у мужчин-, так и у женщин статистически досто-
верном уменьшении показателей по ряду шкал —
«депрессии», «психопатии», «паранойи», «психастении»
и «шизофрении», что свидетельствует о благоприятном
воздействии на психику больных комплекса реабили-
тационных мероприятий. Однако перекрестное сравне-
ние мужчин и женщин показало, что и до начала восста-
новительного этапа реабилитации, и после его заверше-
ния показатели по всем этим шкалам у женщин были
достоверно хуже, чем у мужчин. Более высокий уровень
эффективности женщин, больных алкоголизмом, имеет
по меньшей мере два корня — социально-психологи-
ческий и медико-психологический. С социально-психо-
логической точки зрения, они почти всегда находятся
в более конфликтных отношениях с семьей и обществом
и в большей мере отвергаются ими, чем мужчины.
Это накладывает соответствующий отпечаток на эмо-
циональную сферу женщин. С медико-психологических
позиций очевидно, что большая их сенситивность по
отношению к алкоголизации и сопутствующим ей
проблемам приводит к более выраженным аффективным
нарушениям. По-видимому, восстановление психи-
ческого статуса женщин требует не только специального
внимания к этим двум причинам его нарушения, но
и большего времени, чем для мужчин [Гузиков Б. М.,
Мейроян А. А., 1985].
Сравнительные исследования эффективности раз-
личных методик психотерапии проводятся редко из-за
трудностей подбора идентичных групп больных. Нами
совместно с Л. В. Пименовой была предпринята попытка
сравнения динамики системы отношений (по 11 при-
веденным шкалам) и катамнезов при ГП и индиви-
дуальной психотерапии. Основную группу составили
ранее обследованные 66 женщин, а контрольную —
33, с которыми проводилась аналогичная лечебно-
восстановительная работа, за исключением их уча-
стия в ГП. В контрольной группе, так же как в основной,
все больные были интеллектуально сохранены, с диагно-
зом алкоголизма в развернутой стадии, без психоти-
ческой симптоматики и выраженных психопатических
особенностей, с образованием не ниже 8 классов; не
отличались от основной группы по возрасту, семейному
141
и социальному положению.-Оказалось, что в контроль-
ной группе анозогнозиях у женщин преодолеть, не уда-
лось. По-видимому, в связи с этим не отмечалось
позитивной динамики отношения к себе и выявилась
пессимистическая оценка жизненных перспектив. По
катамнестическим данным среди женщин, прошедших
курс ГП, ремиссии более года наблюдались у 31,8 %,
а среди тех, кто посещал занятия поддерживаю-
щей ГП,— у 52,5 %. В контрольной группе ремиссии
более года были у 18,2 % (Гузиков Б. М., Мей-
рояц А. А., 1985]. Комплекс реабилитационных воздей-
ствий, включающих индивидуальную психотера-
пию и ГП, дифференцированно назначаемое медика-
ментозное лечение обеспечивают системные позитивные
изменения установок и поведения больных, которые
Можно оценить по специальным критериям (см. гл. 10).
Для части больных он может оказаться достаточным
в достижении длительных ремиссий, но большинству,
как правило, необходима длительная поддерживающая
психотерапия — семейная или групповая, предупрежда-
ющая возможные рецидивы. Как показало одно из про-
веденных нами исследований, женщины нуждаются
в ней больше, чем мужчины [Гузиков Б. М. и др.,
1986]. В нем участвовали 87 женщин и 101 мужчина.
Все имели диагноз «алкоголизм в развернутой ста-
дии» без психотических нарушений и психопатиче-
ских черт, препятствующих общению в психотера-
певтических группах. Возраст мужчин варьировал
от 23 до 53 лет (средний — 36 лет), а возраст жен-
щин— от 21 до 50 лет (средний — 33 года). Высшее
образование имели 50,5% мужчин и 11,5% женщин;
среднее — 37,6% мужчин и 78,1 % женщин; незакон-
ченное среднее—11,9 % мужчин и 10,4% женщин.
Семейное положение больных: в браке состояли 63,3 %
мужчин и 47,4 % женщин; разведены 22,6 % мужчин
и 39 % женщин; не имели своей семьи 13,9 % мужчин
И 13,8 % женщин. Среди мужчин впервые лечились
42,6 % больных, повторно — 57,4 %, а среди женщин
соответственно — 50,3 % и 47,9%. Помимо ГП, все
получали обычный курс лечения.
Ремиссии более года наблюдались у 39,1 % женщин
и 57,4 % мужчин, что существенно выше среднестати-
ческих данных об эффективности лечения по стране,
составляющих 26,3 % (Ураков И. Г., Куликов В. В.,
1977]. Участие 28,7% женщин и 24,6% мужчин в
иг
групповой и поддерживающей психотерапии способ-
ствовало достижению длительных (более года) ремис-
сий — у 64 % женщин и 72,9 % мужчин. Отметим, что
только 47,2 % всей выборки женщин и 40 % посещав-
ших занятия поддерживающей ГП были замужем, в то
время как мужчины были женаты соответственно
в 63,4 % и 80,1 %, что было, по-видимому, одним из
факторов, определяющих лучший результат их лечения,
Вопросы проведения семейной и поддерживающей
психотерапии обсуждаются в гл. 8 и 9.
Глава 8
СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Влияние алкоголизма женщин на семейные отно-
шения. Семья — один из самых важных институтов
общества и одна из самых больших ценностей чело-
вечества. Среди многих факторов, дестабилизирующих
семейные отношения [Харчев А. Г., 1979; Голод С. И.,
1984), особо разрушительным является злоупотребле-
ние алкоголем. По этой причине в нашей стране еже-
годно происходит 300...400 тысяч разводов [Заигра-
ев Г. Г., 1983]. Все чаще ответственность за распад
семьи несут женщины, злоупотребляющие алкоголем
и больные алкоголизмом. Их мужья в 9 случаях из
10 предпочитают развод продолжению семейных отно-
шений, поскольку алкоголизирующаяся женщина ком-
прометирует мужа, в значительной мере теряет способ-
ность выполнять обязанности жены, матери, хозяйки
дома. Кроме того, зависимость мужа от нее (мате-
риальная, морально-психологическая) обычно меньше.
Для сравнения — жены мужей, больных алкоголизмом,
берут развод намного реже [Заболаи-Чекме Е., 1981}.
Среди мужей, которые не расстались с женами из-за
их злоупотребления алкоголем, часто наблюдаются при-
знаки психологической, сексуальной, материальной или
иной зависимости от жен. Разумеется, многие стремятся
сохранить семью из-за любви к женам, нежелания
исковеркать жизнь детей, неспособности бросить жен-
щину в' кризисной ситуации. В любом случае алкого-
лизм жен оказывает сильное психотравмирующее дей-
ствие на мужей, в силу чего они, например, отказывают-
ся участвовать в групповых формах семейной психо-
терапии, где приходится в присутствии других об-
143
суждать алкогольные и неалкогольные семейные проб-
лемы. Это обстоятельство во многом определяет спе-
цифику задач семейной психотерапии [Гузиков Б. М.
и др., 1980] и реабилитации женщин, больных алко-
голизмом (см. гл. 5).
Алкоголизм женщин тяжело сказывается на детях,
приводя к заметным нарушениям их психики, требую-
щим специальной коррекции — невротическим рас-
стройствам, отчуждению, девиантному поведению,
задержкам психического развития. Бессознательная
идентификация себя с матерью в сочетании с наслед-
ственной предрасположенностью к алкоголизму и
социально-психологическая дезадаптация, обусловлен-
ная недостатками воспитания, часто приводят этих
детей к злоупотреблению алкоголем и формированию
зависимости от него (см. гл. 2 и 3). Таких детей —
миллионы в различных странах, но лишь недавно, как
отмечают J. Seixas, M. Levitan (1984), они признаны
категорией лиц, нуждающихся в специальном внима-
нии и лечении, профилактике алкоголизма. Взрослые
дети больных алкоголизмом часто не осознают, что
истоки многих их жизненных проблем — в семейном
алкоголизме. Они отрицают, что имеют трудности, не-
редко думают, что не нуждаются в помощи, или не
знают, в какой мере и где ее можно получить. Оказы-
вать психотерапевтическую и психокоррекционную по-
мощь им нелегко — необходима специальная подготов-
ка терапевтов и большие затраты времени. Упомянутые
авторы описывают опыт полуторагодовой консультатив-
ной работы с детьми в одной из групп, состоящей
из 6 женщин в возрасте от 24 до 42 лет. У 2 алкоголиз-
мом страдали матери, у 2 — матери и отцы, еще у 2 —
отцы. В момент начала занятий ГП ни один из роди-
телей не находился в ремиссии. В процессе занятий
повышалось доверие между членами группы, между
ними и терапевтами, у женщин формировались пра-
вильные представления об алкоголизме, что способство-
вало коррекции чувства вины за свою причастность
к развитию этого заболевания у родителей. Выявлялись
и купировались последствия психотравмы: женщины
многие годы помнили о каникулах и праздниках,
испорченных пьянством родителей: сожалели о потерян-
ных годах жизни; некоторые боялись, что у них появится
зависимость от алкоголя; откладывали на годы рожде-
ние детей, опасаясь за свои материнские чувства, а если
144
у них были дети — опасались, что они станут злоупотреб-
лять алкоголем; испытывали трудности в выражении
любви к другим, так как их мало любили родители.
Только через год участия в ГП наблюдались позитивные
изменения отношений и поведения женщин.
Несмотря на тяжелый моральный и материальный
урон, который наносят своим детям женщины, больные
алкоголизмом, успешность лечебно-восстановительной
работы с ними во многом определяется степенью норма-
лизации взаимоотношений с детьми. Поэтому женщины
(при наличии выбора) предпочитают такие терапев-
тические программы, в которых предоставляется по-
мощь и их детям (Beckman L., 1984].
Близкие родственники больных оказываются, как
правило, крайне психотравмированными алкогольными
проблемами женщин, подрывающими репутацию семьи,
вызывающими сомнения в собственной социальной
компетентности, не говоря уже об экономических и
других следствиях этих проблем.
В поведении родственников можно выделить семь
типов отношения к больным, нуждающимся в специаль-
ной коррекции:
1. Гипертрофированное чувство вины за возникно-
вение болезни чаще всего свойственно родителям. Обви-
няя себя в недостаточном внимании к дочери в детском
возрасте, в неспособности своевременно оказывать нуж-
ные воспитательные воздействия, удовлетворять ее
материальные и духовные потребности, а нередко и в
собственном пьянстве, они придают чрезмерное значе-
ние этим факторам в возникновении и развитии алко-
голизма, оправдывают поведение детей даже в тех
случаях, когда критическая оценка его является суще-
ственным элементом реабилитационных воздействий.
Коррекция гипертрофированного чувства вины родите-
лей или других родственников достаточно трудна, по-
скольку одним из источников его являются их личност-
ные особенности. Разъяснение особенностей заболева-
ния здесь необходимо сочетать с примерами историй
жизни больных алкоголизмом из семей, которые счи-
таются «благополучными».
2. Безразличное отношение к судьбе больных
обычно возникает в результате отсутствия в семье
теплых, истинно родственных отношений либо стремле-
ния «махнуть на все рукой» в итоге многочисленных
безрезультатных попыток помочь больной. В первом
445
случае удается достичь лишь формального вовлече-
ния родственников в процесс психотерапии и реабили-
тации, а во втором — усилия, направленные на повы-
шение взаимопонимания в семье, на организацию по-
мощи больной и в особенности первые позитивные
сдвиги в ее лечении могут вернуть надежду родствен-
никам, способствовать их вовлечению в лечебно-вос-
становительные мероприятия.
3. Дезактуализация проблемы болезни и ее лечения
проявляется у значительной части родственников в
связи с началом контактов больных с врачами. Согла-
сию вступить в эти контакты родственники придают
чрезмерное значение, считая, что это — решающий
фактор «излечения», под которым далеко не всегда
подразумевается абсолютное воздержание, а до-
пускается возврат к умеренному употреблению алко-
голя. Алкоголизм при этом рассматривают не как хрони-
ческую болезнь, а как «распущенность», реакцию на
какие-либо жизненные проблемы, неустойчивость к воз-
действиям алкоголефильного окружения. Помимо соот-
ветствующей разъяснительной работы по преодолению
отрицания болезни членами семьи [Henderson С,
1984], существенное, подчас решающее, влияние оказы-
вают примеры неоднократно лечившихся от алкого-
лизма женщин.
4. Корыстное отношение к больной и манипуляция
ее поведением для удовлетворения завышенной потреб-
ности в доминировании чаще всего наблюдается со
стороны мужей и их родственников из-за отсутствия
глубоких привязанностей или девиаций характера, усу-
губляющихся непониманием проблемы алкоголизма
либо недостатком мотивации к такому пониманию.
Корыстное отношение проявляется в преждевременных
попытках частичного ограничения дееспособности (по-
лучение зарплаты за больных и т. д.), в помещений
в ЛТП, лишении права на жилплощадь, родительских
прав — не ради детей, а для облегчения достижения
названных целей. При таких взаимоотношениях род-
ственники нередко провоцируют различными способами
срывы и рецидивы заболевания.
5. Потворствующее отношение к алкоголизации
женщин обычно наблюдается со стороны мужей или
близких мужчин, злоупотребляющих алкоголем и не
способных критически осмыслить свои и чужие алко-
гольные проблемы! Во многих случаях они сами нуж-
146
даются в специальном лечении^ поэтому их следует:
стимулировать к обращению за ним вместе с женщи-
нами. В, процессе семейной психотерапии необходимо
стараться объединить усилия мужа и жены для дости*
жения и сохранения трезвости.
6. Неверие а возможность эффективного лечения
женщин существенно затрудняет психотерапевтическую
и реабилитационную работу с больными. Кроме того,
и родственники оказываются плохими союзниками, не
проявляя должной инициативы в мобилизации семьи
для помощи больной. В подобных случаях необходима
не только разъяснительная работа с родственниками,
но и привлечение к беседам с ними женщин, лечив-
шихся в прошлом от алкоголизма и имеющих длитель-
ные ремиссии.
7. Стойкий негативизм по отношению к женщинам,
страдающим алкоголизмом, особенно со стороны зна-
чимых для них родственников, может отрицательно
сказываться на эффективности лечения. Он создает
хронически психотравмирующую обстановку в доме и
наиболее тяжело переживается женщинами, когда
источниками его являются мужья или дети. Негативизм
обычно возникает как следствие конфликтов, связанных
с алкоголизацией женщин, и падения престижа семьи
в глазах окружающих.
Если семья не распадается под влиянием одного
из ее членов, продолжает, несмотря на сопротивле-
ние больных, рецидивы заболевания, помогать им, это
в существенной степени предопределяет успешность
терапии. Основанием таких взаимосвязей в семье явля-
ются истинно родственные, построенные на любви
взаимоотношения. Однако и в этом случае семейные
отношения проходят ряд критических стадий. По мне-
нию J. Sapp (1985), они могут быть описаны в терминах
концепции Е. Kubler-Ross, характеризующей пять ста-
дий поведения людей, узнавших, что они неизлечимо
больны: 1) анозогнозия; 2) гнев; 3) согласие, 4) де-
прессия; 5) смирение. Такова жег по J. Sapp, динамика
отношения членов семьи к больным алкоголизмом:
1) сначала семья преуменьшает серьезность алкоголь-
ных проблем и скрывает их от других, направляет
больных на лечение с иными диагнозами, например
«гастрит»; 2) прогрессирование заболевания и утяже-
ление последствий пьянства вызывают у членов семьи
гнев, основанный на непонимании природы алкоголизма
14?
и причин, по которым больные не могут справиться
с ним; 3) затем семья заключает соглашение с боль-
ными, предусматривающее прекращение злоупотребле-
ния алкоголем, начало лечения; 4) у членов семьи
возникает «депрессия», вызванная осознанием неразре-
шимости многих проблем больных, даже в период
ремиссии; 5) наступает смирение членов семьи со своим
положением, понимание того, чтр другой жизни не
будет. Оно нелегко достигается, но является необхо-
димым условием оказания семьей помощи больным.
Психотерапия супружеских пар. Поскольку мужья
в подавляющем большинстве случаев отказываются
посещать групповые формы психотерапии и психокор-
рекционной работы, основой семейной психотерапии при
алкоголизме женщин является соответствующая работа
с отдельной супружеской парой. В^той работе выделя-
ются три этапа.
Первый этап — анализ влияния семейных отноше-
ний на развитие болезни. В большинстве случаев
женщины приобщаются к алкоголю под влиянием
мужчин (мужей), но нередко и женщины стимулируют
развитие алкоголизма у мужчин. В ряде случаев
к моменту обращения в наркологическое учреждение
и жена, и муж нуждаются в специальном лечении.
Естественно, что отношение мужа к алкоголизму
жены может быть определяющим ремиссию фактором,
особенно если жена психологически зависима от мужа.
Формирование у него адекватного отношения к алко-
гольной проблеме вообще и алкоголизму жены в част-
ности приводит к снятию обычно сильно выраженной
аффективной напряженности в отношениях супругов.
Примечательно, что даже в тех случаях, когда мужья
больны алкоголизмом и начинают лечение вместе с же-
нами, они склонны возлагать на них большую часть
вины за «алкогольное прошлое». А поскольку чаще
всего причинно-следственные отношения обратны, в
целях повышения продуктивности предстоящей психо-
терапии следует объективно определить и обсудить
роль каждого из супругов в стимуляции системати-
ческого потребления алкоголя.
В нашей практике встречались семейные пары, где
оба супруга были больны алкоголизмом и разводились
через несколько лет после лечения и достижения трез-
вости. Как правило, мужья обвиняли жен в том, что те
не могли остановить их пьянства на протяжении
148
многих лет и сами приобщились к нему, усугубив тем
самым злоупотребление алкоголем у мужей. Последние
предъявляли женщинам еще ряд обвинений — в том,
что они «женили» их на себе только с помощью алко-
голя, проявляли моральную распущенность в компа-
ниях, где супружеская пара алкоголизировалась вместе.
И если эта распущенность раньше прощалась, то по
достижении трезвости мужчинами она оценивалась
более критически.
Другой, не менее важной, частью этого этапа пред-
ставляется выявление дезадаптивных стереотипов
взаимодействия между супругами, приводивших в
прошлом к алкогольным эксцессам, срывам и рецидивам
заболевания.
Многие годы при анализе взаимоотношений в семьях
больных алкоголизмом подчеркивалось деструктивное
влияние на алкоголизацию конкурентных отношений
между членами семей, в частности мужьями и женами
Практика показывает, что эта схема отражает лишь
один из типов семейных отношений. Е. Kaufman (1985),
основываясь на более чем 20-летнем опыте работы, вы-
деляет четыре типа семей больных алкоголизмом:
1) «функциональная семья» — стабильная, несмотря
на наличие больного или больной, чье злоупотребление
алкоголем не является результатом напряженных
семейных отношений; 2) в «невротических» семьях
пьянство больных вызывает конфликты, нарушения
ролевых отношений, сексуальную дисгармонию, психо-
соматические расстройства у других членов, поэтому
без интенсивного реконструирования семейных отноше-
ний детоксикация или госпитализация больных при-
водит лишь к кратковременным ремиссиям; 3) «дезин-
тегративная» семья — результат длительного алкого-
лизма, ухудшения семейных отношений, неспособности
их восстановить, изоляции членов семьи, проблем с ра-
ботой. В этом случае сначала следует лечить больных
и помочь им достичь длительных ремиссий, а затем
искать возможности хотя бы частичного восстановления
семейных отношений; 4) быстрый распад семьи или ее
отсутствие по причине злоупотребления алкоголем отме-
чается у больных с низким уровнем социализации и
профессиональной подготовки. Их реабилитация пред-
полагает установление стабильных контактов с род-
ственниками, профессиональное обучение и вовлечение
в группы самопомощи типа АА.
149
Второй этап — преодоление трудностей адаптации
к трезвенническому образу жизни — предполагает кор-
рекцию режима труда и отдыха, выявление факторов,
которые могут спровоцировать срыв и рецидив заболе-
вания, обсуждение и согласование периодичности кон-
тактов отдельно мужа, жены, супружеской пары
с наркологическим учреждением, врачом и психологом.
На этом этапе следует стремиться к достижению
разумных компромиссов в ряде вопросов. Например,
может ли супруг, не страдающий алкоголизмом, упот-
реблять алкогольные напитки в присутствии жены,
принимать гостей или посещать вместе с ней компании
в ситуациях, где непременно будут употреблять и пред-
лагать эти напитки? При согласии жены указанные
обстоятельства могут быть одним из способов укреп-
ления навыков трезвеннической жиёни. И все же лучше
рекомендовать мужу избегать их, особенно в случае
негативного отношения больной к таким ситуациям.
Эффективность лечения повышается, если мужья
отказываются от потребления любых доз алкоголя.
Здесь для женщины, по-видимому, решающее значение
имеет ряд факторов: пример трезвого мужа, понимание
его высокой заинтересованности в излечении жены,
формирование трезвеннического мировоззрения в
семье, «чувство локтя».
Такая поддержка со стороны мужей дает положи-
тельный эффект при лечении всех форм наркомании.
В частности, Н. Copotelli, С. Orleans (1985) подтвер-
дили это при терапии никотинизма у 125 женщин, курив-
ших в среднем 22,2 года и имевших средний возраст
41,8 лет. Перед лечением они выкуривали около 30 сига-
рет ежедневно. 6—8-недельные катамнезы показали, что
ремиссии имели 48,2 % женщин, а остальные возобно-
вили курение. В 85 % ремиссии предопределял фактор
«помощи мужа», которая проявлялась во взаимоотно-
шениях в целом и конкретно в стимулировании воздер-
жания женщин от курения. Отсутствие такой поддержки
также в 85 % приводило к рецидивам. Помощь мужей
была более действенной, когда они прекращали курение
первыми или одновременно с женамн.
Важным фактором профилактики рецидивов алкого-
лизма является своевременная коррекция дисгармоний
половой жизни. Эмоциональные нарушения у женщин,
вызванные длительной интоксикацией, при ремиссии
2—3 мес еще сказываются на ряде поведенческих
ISO
стереотипов, особенно сексуальных. В.таких случаях
женщины в интимных отношениях чувствуют себя ско-
ванными, непривлекательными, неумелыми, что может
явиться причиной возникновения стойкого диском-
форта, в особенности если их партнеры не проявляют
должного понимания и такта, не говоря уже о прямых
упреках и обвинениях с их стороны.
Третий этап — реконструкция и коррекция ролевой
структуры семьи, приобретающие особое значение,
когда алкогольные проблемы отодвигаются на второй
план и опасность рецидива болезни сводится до мини-
мума. В этот период в большинстве случаев наблю-
даются два типа конфликтов: доминирование и зависи-
мость. Доминирование мужей обычно вызвано длитель-
ной отстраненностью их жен от участия в семейных
делах или недостатком веры в возможности сохранения
ими трезвости. Оно проявляется в том, что мужья не
позволяют женам на равных участвовать в решении
основных вопросов функционирования семьи, связан-
ных с бюджетом, воспитанием детей, организацией
досуга и т. д. В противоположность этому конфликту
нередко наблюдается и другой: мужья, склонные быть
«ведомыми» и даже зависимыми в семейных отноше-
ниях, воспринимают начало трезвеннической жизни
жен как сигнал к передаче обременительных обязан-
ностей главы семьи и ожидают от них быстрой реадап-
тации. Конфликты доминирования и зависимости мо-
гут усугубляться заострением в период длительной
интоксикации характерологических особенностей жен,
трудностями первых месяцев трезвеннической жизни,
существовавшими и в прошлом неправильными стерео-
типами межличностных отношений.
Успешное решение задач семейной психотерапии
имеет важное значение не только в плане профилактики
рецидивов, но и для формирования здорового психоло-
гического климата в семье, поскольку в конфликты
между мужем и женой, как правило, вовлекаются все
ее члены — взрослые и дети.
Проведение семейной психотерапии врачом и психо-
логом предъявляет к ним повышенные требования.
Они часто получают от членов семьи доверительную,
но противоречивую информацию. Поэтому на ее основе
при обсуждении существа конфликтов не следует при-
нимать открыто чью-либо сторону. Изменение семейных
отношений должно осуществляться косвенными воздей-
151
етвшвш и с учетом того, что семьи со сложившимися
взаимоотношениями стараются сохранить свою целост-
ность и оградиться от новых норм поведения, навязы-
ваемых извне. Терапевтически ценными являются лишь
те изменения в семейных отношениях, которые осознаны
как необходимые всеми членами семьи. В работе врача
и психолога должны оптимально сочетаться искренняя
заинтересованность в решении семейных проблем, бес-
пристрастность, контроль за соблюдением психотера-
певтического договора членами семьи, твердость и по-
следовательность в достижении поставленных целей и
высокий уровень эмпатии, понимание слабостей и недо-
статков отдельных членов семьи и умение предотвра-
тить их негативное влияние на эффективность психо-
терапии.
В процессе семейной психотерапии у больных и
других членов семьи должно повыситься чувство взаим-
ной ответственности за достижение положительных ре-
зультатов. P. Potter-Efron, R. Potter-Efron (1986) пока-
зали важность этой задачи на примере лечения мужчин
и женщин, больных алкоголизмом и наркоманиями.
Они предложили программу психотерапии, включаю-
щую четыре этапа: 1) вмешательство семьи, при ко-
тором анозогнозия больных значительно легче пре-
одолевается с помощью «значимых других», чем в
индивидуальной психотерапии; 2) обучение членов
семьи помогать выздоровлению больных, не прибегая
к чрезмерному контролю за их поведением; 3) исследо-
вание отношения к больным в семье, изменение их зави-
симого положения (в случае его наличия); 4) заключе-
ние семейного договора, включающего, в частности,
такие пункты, как прекращение больными контактов с
теми, кто употребляет алкоголь и наркотики, встречи
с новыми друзьями, ведущими здоровый образ жизни,
посещение собраний АА.
Эффективность семейной психотерапии можно оце-
нивать с помощью следующих критериев: 1) принятие
идей трезвости и способность всех членов семьи отстаи-
вать их; 2) нормализация семейных отношений, пре-
одоление конфликтов я умение конструктивно решать
возникающие перед семьей проблемы; 3) восстановле-
ние ролевой структуры — оптимальное распределение
обязанностей по поддержанию бюджета семьи, воспита-
нию детей и т. д.; 4) способность семьи справляться
со срывами, рецидива*ш<звлеэни', 5^ -умение рацион&ль-
152
но использовать свободное от работы и домашних
обязанностей время; 6) способность семьи оказывать
помощь другим семьям больных алкоголизмом в различ-
ных трудных ситуациях (этот критерий используется
для оценки успешности психотерапии супружеских
пар, вошедших в психотерапевтическое сообщество,
особенности функционирования которого обсуждаются
в гл. 9) [Зобнев В. М., Мейроян А. А., 1982].
Глава 9
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ
ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
И ФОРМИРОВАНИЕ
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО СООБЩЕСТВА
Поддерживающая групповая психотерапия. Поддер-
живающая ГП позволяет реализовать ряд важнейших
задач, связанных в конечном итоге с профилактикой
рецидивов и успешной социально-психологической
адаптацией: купируются проявления анозогнозии, про-
должается коррекция дисгармоничности системы отно-
шений, осваиваются и закрепляются навыки трезвого
общения, новые ролевые модели поведения. ГП сопут-
ствуют индивидуальная психотерапия и медикаментоз-
ное лечение, проводимые по необходимости.
Реабилитационная работа с больными алкоголиз-
мом проводится в группах двух видов: 1) продолжаю-
щих занятия без участия родственников — чаще всего
в них входят больные, не состоящие в браке; 2) с уча-
стием родственников — в них входят больные, как пра-
вило, состоящие в браке. На этом этапе выявляется
одно из значительных обстоятельств, характеризующих
социальный аспект алкоголизма у женщин: их мужья
обычно отказываются участвовать в групповых заня-
тиях. По этой причине в нашем опыте женщины в
большинстве случаев вовлекаются только в группы
первого типа. Отметим, что изредка муж, родственники
и взрослые дети больных посещают занятия ГП, кото-
рые в таких случаях посвящаются обсуждению семей-
ных отношений.
Занятия проводятся раз в неделю 3...4 ч в течение
6...9 мес и более. Мотивы, по которым больные про-
должают (занятия, различны — неуверенность в воз-
153
можности противостоять алкоголефильному окруже-
нию и влечению к спиртному, чувство дискомфорта, вы-
зываемое отсутствием или ограниченностью контактов
с трезвенниками, нежелание лишиться неформального
общения с другими членами группы и помощи мед-
персонала наркологического учреждения, трудности
адаптации в трудовом коллективе, неумение занять
свободное время, следование настойчивым пожеланиям
родственников. Кроме того, у женщин формируется
потребность в постоянном общении с другими членами
группы. Совместное празднование дней рождений,
торжественных дат, посещение кино и театров, прове-
дение спортивно-оздоровительных мероприятий — регу-
лярные посещения русской бани и сауны, отдых в лет-
нем загородном лагере, лыжные прогулки зимой —
усиливают неформальные отношения между ними.
Необходимо отметить, что в отличие от кратко-
срочной ГП, где желательна гетерогенность — по воз-
расту, образованию, социальному положению, интере-
сам и культурному уровню, давности заболевания, лич-
ностным характеристикам, в поддерживающей ГП пред-
почтительна гомогенность членов групп. Одна группа
поддерживающей психотерапии обычно формируется из
двух, а то и трех групп краткосрочной психотерапии,
поэтому некоторую искусственность их объединения
лучше компенсировать общностью членов группы,
соответственно регулируя подбор больных. В начале
поддерживающей ГП трезвость воспринимается боль-
ными в большинстве случаев как избавление от многих
интра- и интерперсональных проблем, вызванных зло-
употреблением алкоголем. Однако образ трезвенницы
нередко ассоциируется у них с такими негативными,
по их мнению* чертами, как замкнутость, черствость,
непривлекательность для представителей противопо-
ложного пола, скупость. Соответственно, у больных
возникает неудовлетворенность собой, которая усили-
вается заострением характерологических особеннрстей,
часто наблюдающимся в первые месяцы трезвости,
н обнажением тех семейных проблем, которые долгое
время вытеснялись алкогольными конфликтами. У мно-
гих женщин возникают серьезные трудности в сексу-
альной сфере. Они очень болезненно переносят напря-
женность, возникающую в связи с началом их актив-
ного участия в воспитании детей. Попытки компен-
сировать свою несостоятельность часто приводят к
Ш
хаотическим действиям, осложняющим взаимоотноше-
ния с окружающими. Переживание неудач вызывает
неуверенность в своих силах, способностях, понижает
настроение вплоть до депрессивных реакций.
Преодоление трудностей адаптации к трезвенниче-
скому образу жизни проводится в нескольких направ-
лениях. Прежде всего, повышается престиж трезвости
как серьезной победы над болезнью и раскрываются
возможности реализации способностей в социально
значимых сферах деятельности. Одновременно с этим
внимание больных акцентируется на необходимости
и возможности мобилизации ресурсов личности, кото-
рые оказались «невостребованными» из-за хронической
алкоголизации. Анализируются семейные взаимоотно-
шения, которые во многих случаях катализируют при-
чины дезадаптивного поведения и психологического
дискомфорта. Поддерживающая ГП позволяет успешно
осуществлять психотерапевтическое воздействие по
каждому из этих направлений.
Группы поддерживающей психотерапии могут быть
закрытыми и открытыми. В первом варианте вся группа
краткосрочной ГП продолжает занятия (что бывает
редко), или после слияния 2...3 групп состав больных
длительное время не меняется. В большинстве случаев
группы открыты для вновь поступающих, иногда и тех,
кто не прошел краткосрочной ГП. Практика показы-
вает, что они испытывают затруднения в освоении
правильной информации о проблеме алкоголизма и уже
принятых норм поведения, однако им оказывается
помощь в адаптации, которая имеет психотерапевти-
ческий смысл для других больных — проверяется зре-
лость их трезвеннических установок, способность сфор-
мировать эти установки у других больных; это стиму-
лирует альтруистические тенденции, еще более консоли-
дирует группу. Поэтому одной из основных задач
поддерживающей ГП является не только утверждение
трезвого образа жизни членов группы, но и воспита-
ние его у других больных при встречах, беседах, подоб-
ных тем, фрагменты которых были приведены в гл. 7.
Значительное психотерапевтическое воздействие на
больных, участвующих в краткосрочной ГП, оказывают
встречи не с отдельными членами, а с группами под-
держивающей психотерпии. Дискуссии между ними про-
должаются по 3...4 ч и вызывают взаимный, не осла-
бевающий от встречи к встрече, интерес.
ш
Прекращение занятий поддерживающей ГП опреде-
ляется в основном тремя причинами: срывами и реци-
дивами заболевания; появившейся уверенностью в спо-
собности противостоять алкоголефильному окружению;
отсутствием сомнений в необходимости полной трез-
вости; исчезновением или изначальным отсутствием
общих интересов в группе (помимо достижения трез-
вости). В последнем случае группы распадаются в за-
висимости от симпатических отношений на подгруппы
по две — три женщины в каждой, продолжающие под-
держивать друг друга и встречаться вне стен нарколо-
гического учреждения. Приведем пример одной из таких
групп, состоящей из 7 больных, которая начала курс
краткосрочной ГП в 1981 г. 2 больных с анозогнозией
второй формы, проявившие элементы асоциального
поведения в анамнезе (увольнение по 33-й статье
КЗОТ и приводы в милицию за нарушение обществен-
ного порядка в состоянии опьянения) от дальнейших
контактов с группой отказались. Пять других продол-
жали занятия в поддерживающей ГП. В течение 5 мес
встречи происходили еженедельно, до того, как у одной
из больных произошел срыв, а затем рецидив. Она была
госпитализирована в стационар, передав, что занятия
больше посещать не будет. Группа распалась на две
диады. В одной контакты поддерживались преимуще-
ственно по телефону; у обеих женщин (имевших ано-
зогнозию первой формы) отмечалась ремиссия более
5 лет. В другой взаимоотношения сложились иначе —
одна из больных (с анозогнозией первой формы) взяла
шефство над другой. У этой больной была анозогнозия
второй формы, с выраженными колебаниями настрое-
ния, создающими предпосылки для рецидива. До по-
следней госпитализации она лечилась стационарно
после алкогольного психоза, когда императивный голос
убеждал, что она «первая алкоголичка Ленинграда»,
и требовал немедленно утопиться в Неве, что больная
и попыталась сделать, выбежав из дому к мосту около
часа ночи в нижнем белье. В течение 5 лет был один
срыв, который другая больная помогла вовремя купи-
ровать, отведя ее в наркологический диспансер, а
затем помогла устроиться в гостиницу, где она рабо-
тает уже много лет и пользуется авторитетом.
Уверенность женщин ,в способности сохранить трез-
вость без помощи группы и терапевта приходит далеко
не сразу. Показатель ее недостатка — настойчивые
156
просьбы проводить занятия не реже (а иногда и чаще).
1 раза в неделю. В некоторых группах это состояние
длится до года, в одной оно продолжалось 1>5 года.
По-видимому, в этих случаях можно говорить о суще-
ствовании зависимости от группы и терапевта.
Свидетельством преодоления этой зависимости
является пожелание больных встречаться реже — раз
в 2 нед или месяц, иногда даже раз в полгода. Как
правило, их общение продолжается дома друг у друга,
на выставках, в сауне, в загородном летнем оздорови-
тельном лагере и т. д., в зависимости от культурных
интересов той или иной группы.
Поведение больных на занятиях ГП регулируется
определенными нормами и традициями. Основные нор-
мы — проявление постоянного интереса к мнению друг
друга по вопросам, связанным и не связанным с вопро-
сами алкоголизма, оказание помощи тем, у кого воз-
никли какие-либо проблемы, обязательное участие в ра-
боте с группами краткосрочной ГП; шефство над вновь
поступающими в группу, в том числе индивидуальная
опека, визиты к ним домой в дни, свободные от заня-
тий ГП. Основные традиции — чаепития с поочередным
изготовлением женщинами кондитерских изделий, обя-
зательное празднование дней рождения членов группы,
сопровождающееся произнесением здравиц в их честь,
вручением цветов и подарков. Отход от норм и тради-
ций, как правило, отражает начало распада группы.
Длительные неформальные отношения в группах
обычно исключают конфронтацию между ее членами,
однако иногда она имеет место, чаще всего — при
вхождении в нее новых больных, пытающихся в силу
личностных особенностей, дезадаптивных стереотипов
общения поставить под сомнение оправданность тех
или иных норм и традиций. Например, больная, при-
шедшая на первое вечернее занятие поддерживающей
ГП, после короткого знакомства с женщинами присут-
ствовала на праздновании дня рождения одной из них.
В середине этой любимой всеми членами группы про-
цедуры она вдруг стала возмущенно требовать, чтобы
ей ответили, почему женщины столь легкомысленно
тратят время занятий. Ей представлялось, что должны
были бы обсуждаться проблемы пьянства и алкого-
лизма. Впоследствии, посещая группу более 10 мес, она
часто с иронией вспоминала свою реакцию в тот вечер.
Больные нетерпимо относятся к тем, кто берет и не
157
выполняет каких-либо обязательств по обеспечению
функционирования группы, например приобрести биле-
ты в 4ошо, сообщить о времени совместного посещения
сауны, заранее приготовить ее к приходу других и т. д.
В некоторых ситуациях терапевт вынужден конфрон-
тировать с членами группы для сохранения ее целост-
ности и принципов работы. В таких случаях приходится
делать это на правах стороннего наблюдателя, которому
удобнее, чем другим, пресечь чье-либо негативное пове-
дение. Оно может быть связано с рентными установ-
ками, например стремлением получать от группы,
ничего не давая ей (не участвовать в помощи другим,
в подготовке встреч и т. д.), или с непродуктивным
использованием времени групповых занятий.
Одна из больных, 46 лет, рабочая, разведенная, не имеющая
детей, в течение двух занятий доказывала, что причина пьянства
женщин и ее собственного кроется в сексуальной неудовлетворен-
ности, плохо поставленном половом воспитании, отсутствии учреж-
дений, занимающихся подбором совместимых супругов. Всем было
очевидно, что женщина говорит о своей проблеме. Возможные советы
и критическая оценка ее представлений были даны, однако не-
конструктивные монологи больной удалось пресечь только после кор-
ректной, но настойчивой просьбы терапевта не касаться этой темы
в таком ракурсе. Больная реагировала на запрет слезами, от предла-
гавшейся ей индивидуальной консультации врача отказалась, заня-
тия ГП больше не посещала. При катамнестическом обследовании
через год оказалось, что ремиссия продолжается, обиды на неприят-
ный для нее итог обсуждения она яе испытывает.
Другая больная на протяжении нескольких занятий пыталась
объяснить причину алкоголизма своего и других больных плохими
условиями жизни — недостатком денег, отсутствием творческой ра-
боты, проживанием в коммунальной квартире, невозможностью
каждое лето проводить отпуск на Черноморском побережье. По-
пытки проанализировать эти рентные и подобные им установки
вызывали у нее резкие реакции протеста с обвинениями в адрес
наркологии, которая якобы занимается бессмысленным лечением,
тогда как надо помогать больным искать устраивающую их работу
н налаживать их быт. Обсуждения обычно заканчивались тем, что
она плакала и заявляла об отказе посещать занятия. Однако посе-
щала их более года и имеет ремиссию более трех лет.
В ряде случаев больные после повторявшихся эпи-
зодов неконструктивной конфронтации с другими чле-
нами группы и терапевтом не посещали занятий ГП
н у большинства из них отмечались рецидивы. Очевидно,
что они амбивалентно относились к своему заболева-
нию, анозогнозия у них не была преодолена, чему
препятствовали и их психопатические особенности.
Резкое противопоставление группе обычно встре-
чается негативизмом с ее стороны, тогда как более
15В
приемлемые формы выражения несогласия и инако-
мыслия, даже отрицание необходимости абсолютной
трезвости, стимулируют дискуссию и продуктивную ди-
намику группового психотерапевтического процесса;
Больная Т., 43 лет, вдова, имеет троих детей, 20 лет работает
мастером в швейном цехе одного из объединений, лечилась впервые,
прошла курс краткосрочной ГП и 8 мес участвовала в поддерживаю-
щей ГП. На занятиях чаще всего молчала, терялась, краснела,
нервничала при любой попытке вовлечь ее в обсуждение. При этом
была в хороших отношениях с другими членами группы, со многими
поддерживала контакты вне занятий, пользовалась уважением.
Одна из тем, в обсуждении которой Т. участвовала наиболее охотно,—
общение без алкоголя в компании пьющих. Рассказывала, что не
может все время сидеть дома после работы, тяготится одиночеством..
Несколько раз получала приглашение мужчин пойти в театр, кино,
но вынуждена была отказаться, так как сомневалась, что будет
интересной собеседницей. Т. предложила группе встречаться иногда
в ресторане — ужинать, пить прохладительные напитки, танцевать,
чтобы научиться увереннее держаться в компании. Предложение
было встречено без энтузиазма. Женщины ссылались на то, что это
будет дорого стоить, покормят не так вкусно, как дома, будет много
нетрезвых мужчин, официанты вряд ли с удовольствием станут
обслуживать «трезвый» стол и т. д. Эти высказывания, отчасти
справедливые, выдавали некоторую неуверенность и других женщин,
тем более, что на занятиях ГП не раз подчеркивалась нежела-
тельность таких «проверок на прочность» своих трезгвеннических
установок. Тем не менее решили помочь Т. и провели два вечера
в ресторане. Т. была признательна группе, большинство членов
которой амбивалентно относились к посещениям ресторана. В лет-
ний период, когда в течение двух месяцев занятий ГП не было,
а в ЛОЛ на время отпуска Т. не поехала, у нее произошел срыв.
Мужчина, предложивший ей выйти за него замуж, угостил ее в кафе
шампанским, от которого Т. отказаться было «неудобно». На самом
деле имело место проявление анозогнозии 2-й формы. Рецидив насту-
пил через 2 нед. Т. была направлена в стационар, где попросила
имплантировать ей препарат «эспераль», что и было сделано. После
выписки вновь участвовала в занятиях поддерживающей ГП, хорошо
была принята группой, несмотря на то, что ее просьба об имплан-
тации расценивалась как нежелание учиться самоконтролю.
Другой пример — больная О., 35 лет, портниха, посещает заня-
тия поддерживающей ГП более двух лет и, кроме этого, раз в 3 мес
получает плацебо-терапию в наркологическом диспансере» Примеча-
тельно, что, несмотря на откровенно, но доброжелательно высказы-
ваемые членами группы сомнения в «противорецидивных» свойствах
получаемого препарата, О. настаивает на необходимости продолжать
его применение: «Я трусиха — дайте мне анальгин, скажите, что это
специальный препарат, на который нельзя употреблять алкоголь
год — и я не подумаю даже о такой возможности ъ течение этого
времени. Получая противорецидивный препарат каждые 3 мес, я чув*
ствую себя спокойнее».
Еще один пример — больная Л., 44 лет, замужем, имеет двух
детей, торговый работник. Направлена из амбулаторной нарколо-
гической службы с просьбой включить в поддерживающую ГП без
прохождения краткосрочной. Л. была разочарована, узнав, что здесь
не лечат «методом А. Р. Довженко». Высказала пожелание «закоди-
139
роваться», чтобы не пить всю жизнь, была удивлена дружному
смеху членов группы, пытавшихся объяснить ей, что никто, кроме нее
самой, не может обеспечить будущую трезвость. У Л. тяжело про-
текали запои, которые прерывались лишь вызовом «скорой помощи»,
так как массивная интоксикация могла привести к летальному
исходу, поэтому она очень боится срыва. Первые 8 мес с периодич-
ностью примерно 1 раз в 2 нед. Л. высказывала просьбу найти
возможность направить ее в Феодосию для «кодирования», что не
вызывало конфронтации со*стороны других женщин. Затем, спустя
еще 12 мес, когда Л. убедилась в своей способности самостоятельно
воздерживаться от алкоголя, привычной шуткой в группе стал вопрос,
почему она не вспоминает о своей просьбе.
Эти примеры свидетельствуют об истинно не-
формальных отношениях, помощи и поддержке, суще-
ствующими в группах поддерживающей ГП.
Формирование психотерапевтического сообщества.
Консолидированные группы женщин, больных алкого-
лизмом, в некоторых случаях с мужьями, чаще с детьми,
объединяются в психотерапевтическое сообщество
(ПС) «Оптимист», большую часть которого составляют
мужчины, больные алкоголизмом, с женами, родствен-
никами и детьми. Оно существует при Институте им.
В. М. Бехтерева и Городском наркологическом диспан-
сере Ленинграда уже более 12 лет.
Качественно более высокий уровень поддерживаю-
щей ГП, по сравнению с краткосрочной, проявляется в
том, что отпадает необходимость актуализировать
проблемы больных и стимулировать дискуссию с по-
мощью специальных приемов, например психодрамы.
Это обстоятельство отмечают также L. Breitenfeld
и соавт. (1981), подчеркивая,что, несмотря на значение
оценки реальности и достижения инсайта при помощи
проигрывания ролей, использование этого приема искус-
ственно и не может противодействовать возникно-
вению у больных алкоголизмом состояний фрустрации.
Разумеется, участие в поддерживающей ГП тоже не
может предотвратить их, так же как и рецидивы заболе-
вания, возникающие у уз.-.'Д больных [Гузиков Б. М.,
Мейроян А. А., 1986; Гузиков Б. М. и др., 1986J.
Важно отметить, что большинство больных помогают
друг другу сразу обратиться за наркологической по-
мощью, способствуя значительному сокращению сроков
рецидива.
Некоторые вопросы, обычно обсуждающиеся в про-
цессе краткосрочной ГП, могут вновь возникать у чле-
нов ПС. Они обычно легко разрешаются при помощи
других больных, терапевтов, но уровень обсуждения их,
160
*сак правило, выше. Такт и доброжелательность, иск-
ренность в высказываниях, устоявшиеся взгляды,
умение вести дискуссию и активность участников групп
поддерживающей психотерапии, недирективная пози-
ция терапевтов — отличительные признаки конструк-
тивных дискуссий на собраниях ПС.
Участие в ПС добровольное, но имеет ряд ограни-
чений — в него могут войти только больные, прошедшие
полный курс краткосрочной групповой психотерапии,
посещающие занятия поддерживающей психотерапии и
полностью разделяющие цели деятельности сообщества,
а также члены их семей.
Формы деятельности ПС многогранны и зависят от
реальных условий, контингента больных и их родствен-
ников, наличия детей и подростков, вовлеченных в
деятельность сообщества, интересов и возможностей
терапевтов-руководителей.
Возникает вопрос: может быть, только общая
беда — алкоголизм одного из членов семьи и боязнь
рецидивов — удерживает людей в ПС? Наши наблюде-
ния и самоотчеты членов сообщества позволяют выде-
лить несколько основных причин многолетней стабиль-
ности его работы. Это, конечно, и добровольность
участия, и общая беда, но со становлением длительных
ремиссий у больных все чаще выявляются и другие
причины: потребность в доверительном общении, воз-
можности идентификации и отреагирования, реализа-
ции своих потенциальных творческих возможностей,
участие в самоуправлении, общественная значимость
цели — «трезвый образ жизни». Привлекательным в
деятельности ПС является и постоянное использование
элементов клубной работы: пропаганда трезвости, сов-
местное проведение досуга в зависимости от интересов.
Совместное проведение досуга укрепляет установив-
шиеся в процессе ГП эмпатийные отношения. Наблю-
дения за дифференциацией групп показывают, что в
первое время посещение бани привлекает значительно
большее количество членов, чем то, которое остается
через определенный период для такого проведения сво-
бодного времени и укрепления здоровья. Доброволь-
ность в создании ПС способствует консолидации внутри
него малых групп по интересам. Мужчины увлекаются
главным образом коллекционированием, спортивным
рыболовством, водным туризмом и различными видами
спорта. Их жены и женщины, больные алкоголизмом,
6 Зак. 979
161
объединены любовью к кулина^й, вместе посещают
занятия ритмической гимнастики, бассейн и сауну.
ПС позволяет соблюсти принципы анонимности, не-
разглашения врачебной тайны и одновременно откры-
тости. Больные и члены их семей могут участвовать
практически во всех мероприятиях, проводимых сов-
местно всем сообществом.
Вовлечение в деятельность сообщества значитель-
ного числа членов семей больных, в том числе их детей,
не только существенно расширило возможности психо-
терапевтических воздействий на больных алкоголизмом,
но и заставило задуматься об организации психо-
гигиенических и психопрофилактических мероприятий
для тех, кто страдает от алкоголизма одного из членов
семьи, но не знает, чем может помочь больному (боль-
ной), как сохранить или поправить собственное здо-
ровье, на что ориентировать детей и каким образом
уберечь их от влияния алкогольных традиций в обще-
стве. Возникает также вопрос, должны ли взрослые
члены семей больных алкоголизмом полностью отка-
заться от употребления спиртных напитков? Часть из
них считают, что это необязательно. Оживленные дис-
куссии по этим вопросам в психотерапевтических
группах подтверждают необходимость строгой диффе-
ренциации психопрофилактических мероприятий.
Коллективистские начала в сообществе выражены
достаточно сильно. Редкие проявления эгоизма от-
дельных членов осуждаются. Некоторые больные отме-
чают, что они уже не испытывают больших затрудне.-
ний в соблюдении абсолютной трезвости, уверены в
будущем и считают, что не нуждаются в психотера-
певтической помощи, но в группе будут участвовать,
так как их помощь нужна другим и потому, что в сооб-
ществе подружились с интересными людьми. Обычно
все члены сообщества вносят посильную лепту в орга-
низацию и проведение массовых мероприятий, даже
если сами в них активно не участвуют, например при
подготовке к выезду в летний оздоровительный лагерь.
Самоуправление в ПС осуществляется под руковод-
ством терапевтов советом, состоящим из наиболее
авторитетных и активных членов групп поддерживаю-
щей психотерапии [Зобнев В. М., 1:981]. Каждая группа
имеет своего представителя, который отстаивает внесен-
ные в совете предложения этой группы. Совет полномо-
чен составлять ежегодное расписание занятий групп,
162
решать вопросы, связанные с проведением общих
мероприятий: лекций, культпоходов, встреч с интерес-
ными людьми, дискуссий, организации ежегодного
летнего загородного оздоровительного лагеря и тради-
ционного вечера-встречи членов сообщества, отдыхаю-
щих в нем.
Летний оздоровительный лагерь (ЛОЛ) занимает
особое место в ПС «Оптимист» [Зобнев В. М., Про-
хватилов А. А., 1985]. Он дает возможность части
членов сообщества не только организовать отдых на
природе, но, что более важно, консолидировать усилия
отдельных психотерапевтических групп, семей, направ-
ленные на профилактику рецидивов алкоголизма, на
его предупреждение у детей. Длительное взаимодей-
ствие друг с другом в условиях высокой взаимной
зависимости и ответственности создает уникальную
возможность выявления и коррекции негативных харак-
терологических особенностей, дезадаптивных стереоти-
пов межличностных отношений, что существенно облег-
чает ,в дальнейшем процесс социально-психологической
реадаптации больных,, способствует развитию навыков
конструктивного общения у взрослых членов сооб-
щества, социализации детей и подростков. Организация
ЛОЛ не требует дополнительных материальных средств,
поэтому она может быть осуществлена на базе любого
наркологического учреждения, общества или клуба
трезвости.
Идея создания ЛОЛ была рождена желанием не-
которых членов ПС создать условия для общения в лет-
ние месяцы таким образом, чтобы можно было коллек-
тивно трудиться и отдыхать в кругу единомышленников
во время отпусков, каникул или в выходные дни. По
разным причинам традиционные формы отдыха (ту-
ристические лагеря, экскурсионные маршруты, дома
отдыха и т. п.) не устраивали многих больных и членов
их семей. Совет ПС решил строить самодеятельный
ЛОЛ (палаточный городок на 40...50 человек, спортпло-
щадки, оборудованные места для купания, причал для
гребных лодок, временные хозяйственно-бытовые соору-
жения, обеспечивающие минимальный комфорт), в ко-
тором могут отдыхать члены сообщества и их родствен-
ники, принявшие трезвость как необходимое условие
жизни в лагере. Постепенно создавались традиции,
основанные на взаимопомощи, доброжелательности,
самообеспечении и самообслуживании.
6*
f63
ЛОЛ представляет членам ПС не только возмож*
ности для неформального общения но интересам и от-
дыха, но и требует от них посильного выполнения
конкретных видов общественно полезной деятельности,
регламентирующейся условиями, распорядком жизни и
традициями ЛОЛ.
Новые члены ПС, пожелавшие отдыхать в лагере,
знакомятся с его жизнью на групповых психотерапевти-
ческих занятиях, ежегодных вечерах — встречах тех,
кто отдыхал в лагере прошлым летом, и на организа-
ционных собраниях, посвященных подготовке к новому
летнему сезону. Это значительно облегчает вхождение
новых членов в жизнь ЛОЛ, знакомит с нормами
поведения в нем и конкретными людьми, с которыми
предстоит вместе отдыхать, трудиться.
Одна из традиций ПС, на наш взгляд, достаточно
полно характеризует принципы его функционирования.
Все члены сообщества, независимо от того, будут или
не будут они отдыхать летом в лагере, активно участ-
вуют в подготовке к новому сезону, вносят различные
предложения, помогают проектировать и строить ла-
герь, создают общий денежный фонд. Ни один из членов
сообщества не бывает в летнем лагере гостем; он
всегда его создатель и хозяин. Поэтому в ЛОЛ редки
конфликтные отношения и пассивное созерцание жизни,
а отличительными признаками являются бережливое,
хозяйское отношение к коллективному имуществу,
добросовестное выполнение правил распорядка, следо-
вание установившимся традициям, доброжелательное
отношение к гостям лагеря.
Репутация ЛОЛ среди местного населения, туристов
и отдыхающих чрезвычайно высока — в лагере всегда
можно получить помощь, совет или познакомиться
с его жизнью, принять участие в состязаниях, общих
мероприятиях и даже, если принимаются условия жизни
и традиции, пожить в нем. Однако местное население
и гости лагеря знают о нем лишь то, что здесь много
лет вместе отдыхают семьи из Ленинграда и что в этом
туристическом лагере существует абсолютный запрет
на спиртные напитки.
В Совет лагеря, наряду с его руководителем и заме-
стителем по АХЧ, непременно входит терапевт, знающий
всех больных и членов их семей по групповой, семейной
психотерапии, лечебной работе в стационаре или дис-
пансере. По сути, терапевт является главным идео-
164
логом трезвого образа жизни. Его постоянное при-
сутствие позволяет направлять жизнедеятельность
ЛОЛ в психотерапевтическое русло, делает этот про-
цесс непрерывным, обеспечивает лечащих врачей
объективной информацией о больных, находящихся
в ЛОЛ, что позволяет в дальнейшем дифференцирован-
но осуществлять лечебную и реабилитационную работу.
Как и в каждом устойчивом коллективе, в ЛОЛ
имеются свои правила поведения и традиции, которые,
наряду с психотерапевтическими задачами, организуют
внутреннюю жизнь лагеря. Они в общем виде отражены
в Положении о летнем загородном оздоровительном
лагере, разработанном и принятом членами ПС на его
общем собрании.
Естественно, что правила, даже если они сформули-
рованы достаточно четко, не могут предусмотреть
различные ситуации, возникающие в реальных условиях
жизнедеятельности столь разновозрастного по составу
лагеря. В непредвиденных случаях руководитель, Совет
лагеря, а иногда и общее собрание всех проживающих
в нем стараются оперативно решать возникшие затруд-
нения или разногласия. В таких случаях терапевт
должен своевременно помогать как руководителю
лагеря, так и любому отдыхающему в нем, оставаясь
при этом максимально объективным.
Авторитет терапевта для всех проживающих в лаге-
ре и его гостей должен быть чрезвычайно высок. В усло-
виях совместного труда и отдыха это представляется
очень сложным, но совершенно необходимым условием
для успешного функционирования ЛОЛ. Жизнедеятель-
ность лагеря и эффективность реабилитационных меро-
приятий коренным образом определяется рядом качеств,
которыми должен обладать терапевт, добровольно
берущий на себя ответственность за его организацию.
Сюда, понятно, следует отнести качества, которыми
в полной мере должен обладать любой руководитель,
успешно справляющийся с возложенными на него функ-
циями. Кроме того, терапевт должен иметь хорошую
клиническую подготовку и опыт групповой психотера-
певтической работы с больными алкоголизмом. Этого
было бы достаточно, если бы речь не шла о добро-
вольном ПС, исповедующем трезвеннический образ
жизни, в которое не каждый хочет войти и из которого
в любой момент каждый может выйти. В связи с этим
терапевт должен обладать более широким диапазоном
165
качеств, позволяющих ему пользоваться высоким авто-
ритетом» обеспечивающим возможность повести за со-
бой сообщество, гетерогенное по множеству признаков,
в том числе и по отношению к алкоголю. Речь идет
о качествах, обеспечивающих терапевту позицию ли-
дера. Их совокупность может быть различной. Сущест-
венно другое: в каждом конкретном случае ПС, органи-
зованное на аналогичных принципах, несет как общие,
так и уникальные черты. Уникальные черты являются
отражением лидерских качеств психотерапевта. Здесь
имеет место закономерность, хорошо изученная в соци-
альной психологии,— лидерство в группе всегда кон-
кретно и необязательно повторимо в иных условиях.
Например, в условиях ЛОЛ необходимо, чтобы терапевт
имел опыт туризма и хорошую спортивную подготовку,
педагогические способности к работе с детьми [Зоб-
нев В. М., Прохватилов А. А., 1985].
ЛОЛ требует от своих членов посильного выполне-
ния конкретных видов общественно полезной деятель-
ности, обусловленной самоуправлением и самообслу-
живанием. Отметим, что труд, как, впрочем, и другие
виды деятельности, имеет в сообществе психотерапев-
тическое и соцкотерапевтическое содержание, реабили-
тационную направленность. Это обеспечивается:
1) производительным трудом, результаты которого
идут на удовлетворение нужд и потребностей членов
сообщества (строительство палаточного городка, мест
общего пользования, спортивных площадок и т. п.);
2) творческим трудом, постоянно требующим не
только проявления индивидуального умения, но и сме-
калки, изобретательности, поиска, получающих не-
замедлительную коллективную оценку;
3) высоким уровнем демократичности в управлений
деятельностью сообщества и общения людей, что про-
является в:
а) принятии коллективных решений, касающихся
разных видов и форм жизнедеятельности, выработке
и совершенствовании норм группового и индивидуаль-
ного поведения,
б) попеременном участии членов сообщества в
управлении жизнедеятельностью лагеря,
в) значительном нивелировании социальных разли-
чий, изначально характеризующих членов сообщества,
г) необходимости принимать добровольно ряд функ-
ций, необязательных в иных условиях (надзор за чужи-
«64
ми детьми, участие в ряде коллективных действий^
диктуемых традициями и т. п.);
4) включением в трудовой процесс наблюдения за
доведением детей, что, с одной стороны, способствует
проявлению у взрослых их лучших качеств и повыше-
нию их авторитета, а с другой — обеспечивает благо-
приятные условия для воспитания и обучения детей и,
следовательно, для развития педагогических навыков
у родителей;
5) возникновением и развитием, говоря словами
А. С. Макаренко, новой системы ответственной зави-
симости каждого перед сообществом и сообщества
перед каждым. Эта система характеризуется также
личностной и межсемейной ответственностью за детей,
становящихся объектом коллективного внимания и
воспитания.
Своеобразие таких форм реабилитационных воздей-
ствий на больных включает, естественно, применение
традиционных методов медикаментозной терапии и
психотерапии. В частности, групповые дискуссии про-
ходят в лагере ежевечерне и длятся иногда 3...4 ч с не-
пременным участием врача или психолога. ГП в этих
условиях приобретает ряд специфических особенностей:
в дискуссии добровольно участвуют члены сообщества,
узнавшие и оценившие друг друга в совместном труде;
для нее характерен повышенный уровень откровенности
и широкий диапазон тем, выносимых на обсуждение;
непременной и постоянной темой обсуждения являются
дети; демократизируется положение терапевта; роль
группы как коллективного воспитателя становится
более значимой.
Обычно ПС состоит из полных семей, включающих
мужа, жену и одного, иногда двух, детей. Именно
наличие в сообществе семьи как целостной первичной
социально-психологической группы позволяет по-но-
вому ставить и решать целый ряд проблем психо-
гигиены, психопрофилактики и реабилитации.
Следствием длительной алкоголизации одного из
членов семьи чаще всего является нарушение всей
системы внутрисемейных взаимоотношений, прямых и
косвенных, когда отношения между двумя членами
семьи опосредованы третьим. Конкретно это выража-
ется в скрытом в той или иной степени, как правило,
перманентном конфликте между супругами; в утрате
отцом (матерью) умений и навыков взаимодействия
167
с детьми, в инфантильности, невротизации, психопа-
тизации, а иногда и в умственной отсталости детей.
Отдых семей больных в условиях ЛОЛ дает возмож-
ность реализовать ряд новых направлений нормализа-
ции внутрисемейных отношений.
Семья как целое функционирует в сообществе,
достаточно полно моделирующем обыденное общение,
но вместе с тем полностью исключающем возможность
приобщения к алкоголю.
Больные алкоголизмом, не имеющие своей семьи,
а также родственники и друзья больных, проживаю-
щие в лагере, активно вовлекаются в общие мероприя-
тия и, благодаря некоторым традициям ПС, включаются
в различные функциональные группы, которые позво-
ляют им быстрее познакомиться, преодолеть скован-
ность в общении и создают чувство причастности к
жизни лагеря. Этому способствует правило: члены
одной семьи не могут одновременно входить в бригаду
дежурных.
Создание и обеспечение жизнедеятельности ЛОЛ
связано с преодолением ряда трудностей, с которыми
сталкиваются его организаторы. На некоторые из них
имеет смысл указать.
Лагерь, существующий на принципах самообеспече-
ния и самообслуживания, может предложить отдыхаю-
щим в нем лишь достаточно непритязательный быт.
Фактически это — туристский лагерь, следователь-
но, и полноценно отдыхать в нем могут люди,, склонные
к активным формам проведения досуга. Это значит, что
при комплектовании лагеря должен проводиться отбор
по медицинским и другим показателям.
При одном терапевте число одновременно отдыхаю-
щих в лагере (без учета приезжающих только в выход-
ные дни членов сообщества, родственников и гостей) не
должно превышать 15...20 человек. В этом случае за
летний сезон в ЛОЛ отдыхают и получают помощь
40...50 больных алкоголизмом, а кроме того —
60...80 других членов ПС, в том числе и медицинский
персонал наркологического учреждения. Расширение
численности отдыхающих в этих условиях, на наш
взгляд, с неизбежностью приводит к разрушению сло-
жившейся социально-психологической структуры и за-
трудняет решение стоящих перед ЛОЛ реабилитацион-
ных задач.
Специфическая трудность управления лагерем свя-
1*8
зана с постоянной сменяемостью контингента, отсут-
ствием социально-психологического равновесия, необ-
ходимого для наиболее полной реализации сложив-
шихся групповых норм. Из понимания этого факта
вытекает важность особой гибкости в проведении .орга-
низационных мероприятий, способствующих сплочен-
ности членов ПС и поддержанию благоприятного
социально-психологического климата. Оценка ситуа-
ции, морального и физического состояния членов сооб-
щества должна проводиться терапевтом, советом ПС
и руководителем лагеря.
Сплоченность сообщества, проявление в лагере черт
коллективизма не исключают потребности больных в
индивидуальной психотерапии, в постоянном внимании
к ним со стороны терапевта. Вместе с тем реализация
этой потребности в условиях лагеря затруднена, по-
скольку терапевт вынужден соблюдать определенную
социальную дистанцию, очевидную для всех, чтобы не
выказывать предпочтения, на которое, в сущности,
претендует каждый больной (или больная).
За 10 лет существования ЛОЛ наблюдался един-
ственный случай появления в лагере больного в не-
трезвом виде, что обнаружило абсолютную нетерпи-
мость всех членов ПС к такому проступку. Общим
собранием проживающих в лагере (на собрание не были
допущены дети) этот больной был немедленно удален
из него. Однако ему было разрешено остаться в своей
психотерапевтической группе, и он получал необходи-
мую лечебную помощь. Осенью, на первом же общем
собрании ПС, постановили: любой человек, появив-
шийся в лагере в нетрезвом виде, навсегда лишается
права отдыхать в нем. Некоторые члены сообщества
даже-предлагали в наказание лишить права отдыхать
в ЛОЛ всю семью, но это предложение было отклонено
большинством голосов. Такая нетерпимость к наруши-
телю режима трезвости в ЛОЛ вполне оправдана во
имя общей идеи здорового, трезвого отдыха в кругу
семьи и товарищей, из-за важности высоконравствен-
ного поведения взрослых людей в присутствии детей и
подростков.
Одним из критериев успешной психотерапевтической
работы в условиях ЛОЛ является участие в нем жен-
щин, больных алкоголизмом, и членов их семей. Как
уже отмечалось в гл. 7, проведение психотерапии
в группах, гетерогенных по полу, существенно осложня-
169
ется из-за усиления, механизмов психологической за-
щиты. Женщины в присутствии мужчин предпочитают
обсуждать лишь общие вопросы, избегая говорить
о себе. Многие мужчины относятся к таким больным
негативно. В их сознании своеобразно преломляется
распространенное отрицательное отношение к женщи-
нам, страдающим алкоголизмом, выражающееся в
большинстве случаев так: «Ну ладно, мы, мужчины,
пьянствовали, а вы, женщины, как могли позволить
себе такое?» Практика показывает, что гомогенность по
полу — одно из важных условий успешности ГП.
В ЛОЛ барьер между мужчинами и женщинами быстро
и безболезненно преодолевается. Реальные задачи по
обеспечению жизнедеятельности лагеря сближают и
консолидируют больных, независимо от пола.
Несколько большие трудности возникают во взаимо-
отношениях жен больных с женщинами, страдающими
алкоголизмом. Жены нелегко, да и не до конца, про-
щают даже своим мужьям периоды их пьянства, при-
водившие к конфликтам и снижению морально-эти-
ческих ценностей. Злоупотребление алкоголем и алкого-
лизм многими из жен долго воспринимается как разно-
видность аморального поведения, тем более если речь
идет о женщинах. Женщины, больные алкоголизмом,
напоминают женам о существовании той жизни, из кото-
рой с большим трудом удалось вырвать мужей. Опас-
ность их возврата к ней всегда существует, и недобрая
слава, что женщины, страдающие алкоголизмом, не спо-
собны изменить свой образ жизни,— лишнее преду-
преждение об этой опасности, психотравмирующее об-
стоятельство. Тем не менее отношение жен к женщинам,
больным алкоголизмом, поддается позитивной коррек-
ции в ЛОЛ; сами они с удовольствием и на равных
правах участвуют в организации лагеря, отдыхе в нем
вместе с членами их семей.
В заключение отметим, что ЛОЛ не только позволяет
членам ПС полноценно отдыхать в трезвом окружении.
Он расширяет возможности психопрофилактической и
психотерапевтической работы с больными алкоголиз-
мом, создает благоприятные условия для передачи
опыта реабилитационной работы проходящим стажи-
ровку врачам — психиатрам-наркологам и медицинским
психологам в обстановке их неформального общения
с членами сообщества, позволяет на практике знако-
мить студентов-медиков и психологов с проблемами
170
наркологии, психотерапии и реабилитации больных
алкоголизмом.
Сообщества анонимных больных алкоголизмом.
Опыт организации ПС акцентирует внимание на еще
одной проблеме, требующей решения.
Как известно, наркологическая служба нашей стра-
ны, так же как и многих других, недостаточно
обеспечена кадрами специалистов — прежде всего вра-
чей и психологов. По этой причине оказать помощь
нуждающимся в ней не всегда возможно, тем более
трудно заниматься вопросами раннего выявления боль-
ных с начальными проявлениями алкоголизма, а также
первичной профилактикой. ПС способны решать часть
из этих задач наркологической службы. Одним из
доказательств этого тезиса может служить деятельность
обществ АА, получившая международное признание
специалистов-наркологов. Короткий критический раз-
бор некоторых аспектов работы обществ АА и специ-
фики участия в них женщин сделан нами с целью
показать роль само- и взаимопомощи больных в терапии
алкоголизма.
Считается, что начало деятельности АА было поло-
жено в 1935 г. больным алкоголизмом Вильямом Вилсо-
ном, который начал трезвенническую жизнь и образовал
сообщество себе подобных. Однако, как справедливо
замечает Е. Kurtz (1982), основы АА были заложены
несколько раньше членами известной научно-религиоз-
ной Оксфордской группы, которая помогла ее предста-
вителю Эдвину Тетчеру преодолеть алкоголизм. В этом
участвовал также один из идеологов группы, швей-
царский психиатр К. Юнг, идеи которого нашли отраже-
ние в опыте АА.
В. Вилсона проповедь о «спасении» Э. Тетчера
поразила не столько религиозным содержанием, сколько
глубиной переживаний, вызванных чувством «родства
общего страдания», возникающим при обсуждении
двумя больными алкоголизмом своих проблем. Четвер-
тая (и последняя) дезинтоксикация в клинике и заклю-
чение врача о бесперспективности его лечения при-
вели В. Вилсона к убеждению, что он может справиться
со своей болезнью лишь при помощи принципов Окс-
фордской группы, К. Юнга, а также психологии
В. Джеймса, созвучной этим принципам. В 1934 г. он
сделал неудачную попытку проповедовать свои трезвен-
нические воззрения среди больных алкоголизмом в Ак-
471
роне (штат Охайо, США). В порыве отчаяния В. Виль-
сон, испытывая непреодолимое влечение к алкоголю,
стал искать другого больного, чтобы излить ему душу
для своего спасения. Члены Оксфордской группы поз-
накомили его с врачом Робертом Смитом, больным
алкоголизмом. Они стали трезвенниками и соосновате-
лями движения АА, отошедшего от Оксфордской группы
из-за ее религиозных ориентации.
К 1937 г. в АА было около 100 больных, и к ним
пришла первая женщина. Популярность сообщества
росла год от года и к 1979 г. только в США и Канаде
насчитывалось 24 000 обществ АА, состоящих из
750 000 членов, среди которых 210 000 составляли
женщины [Stafford R., 1979]. Возрастало число об-
ществ АА и в других странах. Например, в Великобрита-
нии в 1974 их было 451, в 1975 — 534, а в 1976 —
уже 619. Причем в этой стране отмечается тенденция
к уравниванию соотношения мужчин и женщин, участ-
вующих в А А: в 1964 г. это соотношение составляло
4,2 : 1; в 1975 — 3,5 : 1; а в 1976 — 1,7 : 1 [Robinson D.,
1979]. В настоящее время членов АА насчитывается
более миллиона, их общества действуют в 112 странах.
Анонимность в сообществе, как это следует из
информационной брошюры АА, служит двум целям.
Во-первых, она защищает новых членов от опознания,
гарантирует полную конфиденциальность в вопросах,
связанных с прошлым пьянством. Члены АА могут пред-
ставляться даже друг другу только по имени и не имеют
права разглашать факт членства в обществе кого-либо
из больных. Во-вторых, принцип анонимности непремен-
но используется в общении с прессой, выступлениями
по радио и телевидению с тем, чтобы предотвратить
использование членства в АА для извлечения выгоды
или приобретения власти.
Одной из основных форм работы АА являются
собрания ее членов, на которых больные рассказывают
истории своего «падения» и возвращения через трез-
вость к нормальной жизни. Один и тот же больной или
больная может рассказывать свою историю множество
раз на протяжении ряда лет, соответственно дополняя
fce новыми соображениями, новыми фактами. Один из
больных рассказывал другим свою историю около
100 раз [Yalom J., 1979]. Таких собраний только в штате
Нью-Йорк проводится 1600, а в штате Калифорния —
800 еженедельно.
\П
Важной частью собраний являемся чтение глав книги
«Alcoholics Anonymous», изданной в 1939 г. и затем
неоднократно переиздававшейся. В ней собраны наибо-
лее интересные данные о деятельности АА, истории
жизни членов сообщества. Эту книгу АА иногда назы-
вают «большой книгой» и даже своей «библией». Дей-
ствительно, вселение веры и надежды на собраниях
иногда достигается средствами, схожими с религиозны-
ми. Например, больной, 10 лет регулярно посещавший
собрания АА, подсчитал, что он прослушал одну из глав
книги «Alcoholics Anonymous» 1590 раз [Chalmes D.,
Wallace J., 1978].
Следует отметить, что руководители АА не считают
свою деятельность религиозным сектантством; членами
обществ могут быть люди всех вероисповеданий и
атеисты [Robinson D., 1979]. Раз в 5 лет представители
различных обществ АА встречаются на всеобщем
съезде, где подводят итоги и обсуждают перспективы
работы.
Еще одна форма работы АА — опека старыми чле-
нами общества новичков, которая в значительной мере
определяет эффективность деятельности АА [Alibran-
di L., 1979]. Оказывать помощь другим — это «путь
жизни» членов АА [Robinson D., 1979]. Члены АА
характеризуют свою деятельность так: АА — это содру-
жество мужчин и женщин, которые делятся своими
переживаниями и надеждами на совместное преодоле-
ние общего недуга и помогают другим в избавлении
от него. Единственным условием для вступления в АА
является наличие желания стать трезвенником. Член-
ство в АА не требует платы или взноса. АА не участвует
ни в какой секте, политике, организации или учреж,
дении; не желает участвовать ни в какой полемике,
также не поддерживает те или иные движения и не
восстает против них.
Простые механизмы воздействия — идентификация
и взаимопомощь, свойственные ГП больных алкого-
лизмом, реализуются на ярком эмоциональном фоне,
последовательно, в 12 «ступенях», которые больные
проходят за 6 и более месяцев: 1) мы признали свое
бессилие перед алкоголем — мы потеряли контроль над
своей жизнью; 2) поняли и поверкли, что только сила,
превышающая нас самих, может возвратить нас к
благоразумию; 3) решили отдать свою волю и жизнь
в руки бога, как мы понимаем его; 4) произвели глубо-
173
кое и смелое исследование своего поведения; 5) созна-
лись в точности перед богом, перед собой и перед дру-
гим человеком в своих худых делах; 6) полностью гото-
вы к тому, чтобы бог помог освободить нас от недостат-
ков в нашем характере; 7) смиренно попросили его
помочь нам освободиться от худых дел; 8) написали
имена всех лиц, которым мы причинили вред, и пригото-
вились вознаградить их за все потери или обиды;
9) возместили потери всем этим лицам, где только воз-
можно, кроме тех случаев, когда это принесло бы вред
им или другим людям; 10) продолжали наблюдать за
своим поведением и, когда делали худые дела, немедлен-
но признавались в этом; 11) искали посредством
молитвы и размышления возможность развить йаше
сознательное соприкосновение с богом, как мы его по-
нимаем, молясь лишь для уразумения его воли для нас
и силы для исполнения его воли; 12) получив духовное
пробуждение посредством вышеуказанных ступеней,
мы стремились передать это другим больным алкого-
лизмом и практиковать эти принципы во всех наших
делах.
Отметим, что «бог» у членов АА — весьма противо-
речивое понятие. Для одних он — сила товарищества;
для других — «мировой разум»; для третьих — «личный
бог» и т. д.
Члены АА считают, что те, кто не выздоравливает,
не могут или не хотят следовать этой простой про-
грамме или по складу своего характера неспособны
быть правдивыми сами с собой. «Такие несчастные
есть — говорят члены АА.— Они в этом не виноваты,
и, можно думать, что такими они родились. Они не-
способны понять и принять тот образ жизни, который
требует суровой правды. Их шансы на успех очень малы.
Есть и страдающие от серьезного умственного и эмо-
ционального расстройства, но многие из них выздорав-
ливают, если имеют способность быть правдивыми» —
таково резюме членов АА.
В практике работы АА широко используются прямые
советы, рекомендации, усложняющиеся по мере увели-
чения продолжительности участия больных в работе АА.
Например, на первых порах эти советы направлены на
прекращение пьянства или предупреждение срыва:
«Не допускай первой выпивки», «Умей пользоваться
телефонотерапией», «Живи по плану на 24 ч» и т. д.
В дальнейшем советы касаются сохранения трезвости,
174
7крепления позитивных изменений в отношении к себе,
к жизни, к окружающим [Allbrandi L., 1978J.
Участие женщин в АА имеет свои особенности.
Среди них в АА выше процент одиноких, разведенных
и овдовевших, чем среди мужчин. Женщины тяжелее
тиужчин переносят необходимость признать себя боль-
ными алкоголизмом. Они обычно изолированы от обще-
ства и семьи, имеют черты зависимости [Stafford R.,
1979].
Принципы АА находят все более широкое применение.
В различных странах мира создаются общества, если не
являющиеся ветвью АА, то во многом подражающие их
деятельности, модифицирующие имеющийся опыт. На-
пример, в ЧССР (Словакия) и Японии к работе
сообществ больных активно привлекаются их семьи
{Suwaki H., 1979; Samkova M., 1980]. Делаются по-
пытки использовать взаимодействие между больными
для выявления неправильных реакций на конфликты,
возникающие при общении, и коррекции интерперсо-
нальных отношений [Lang В., Breitenfeld D., 1979;
Poss G., 1980].
Предпринимаются попытки объяснить причины уча-
стия больных в АА, например, зависимостью от других
больных, которая является заменителем зависимости от
алкоголя [Noiville P. et al., 1979; Battegay R. et al.,
1981]. Психоаналитически ориентированные терапевты
объясняют эффективность АА со своих позиций тем, что
в процессе вхождения в сообщество снижается уровень
«нарциссизма», являющегося одной из причин самораз-
рушительного поведения больных алкоголизмом. Рас-
сматриваются 4 этапа снижения «нарциссизма»: 1) по-
требность «удариться о дно», 2) потребность в мирении;
3) потребность в подчинении; 4) потребность в подав-
лении «я» [Zimberg S., 1978].
По примеру АА образованы общества анонимных
наркоманов и общества тех, кто помогает деятельности
АА — родственников, друзей и других [Potter-Ef-
fron P., Potter-Effron R., 1985].
Большинство специалистов, независимо от теорети-
ческих ориентации, признают АА одним из самых
эффективных методов лечения алкоголизма {Kurtz E.,
1982]. G. Alford (1975) сравнивал катамнезы 56 боль-
ных алкоголизмом (29 женщин и 27 мужчин). Были
получены данные о 43 больных. Несмотря на то, что
отсутствие сведений расценивалось как отрицательный
171
результат, у 49 % были ремиссии более 1 года и наблю-
дались хорошая работоспособность, социальная ста-
бильность. Успешность участия в АА женщин оказалась
выше, что может объясняться случайным подбором
больных и малым числом наблюдений. Большое ка-
тамнестическое обследование членов АА провели С. Bis-
sell и P. Haberman (1985). Они опросили 193 женщин
и 214 мужчин — врачей, дантистов, медсестер, адвока-
тов, сотрудников колледжа. 97 % были белыми;
80 % мужчин и 36 % женщин состояли в браке; их сред-
ний возраст был соответственно 51 год и 46 лет. 65 % жен-
щин и 63 % мужчин имели зависимость только от алко-
голя, а остальные — также и от других наркотиков.
Все больные в прошлом лечились от алкоголизма и
связанных с ним расстройств в среднем 3,8 раза.
Катамнестические данные получены о 362; из осталь-
ных 45 умерли, о 10 сведений собрать не удалось.
Эффективность АА оказалась очень высокой —
80 % больных имели ремиссии 5...7 лет, 7 % за это
время употребляли алкоголь 4 раза или менее, а
13 % — 5 раз и более; лишь 16 % госпитализировались
в связи с проблемами употребления алкоголя и нарко-
тиков. Между мужчинами и женщинами существенных
различий по катамнестическим оценкам не обнаружи-
лось. Наибольшее число рецидивов отмечалось у врачей
(среди которых были только мужчины), а также боль-
ных, которые имели зависимость от других наркотиков,
считали, что можно вернуться к нормальному потреб-
лению алкоголя, рассматривали алкоголизм прежде
всего как психическое, эмоциональное либо психологи-
ческое расстройство, не придерживаясь физиологи-
ческих или биохимических теорий этого заболевания.
Однако рядом исследований отмечается, что этот
метод хорош для многих, но не для всех больных.
Специальные исследования показали, что чаще всего
постоянными членами АА становятся больные с невро-
тическими чертами личности, изолированные от семьи,
друзей, от общества, страдающие от этой изоляции,
мало уважаемые окружающими [Robinson D., 1979;
Beckman L., 1980]. Отмечается необходимость исследо-
вания тех больных, которые отказываются участвовать
в АА или выбывают из сообществ после первого зна-
комства с их деятельностью; подчеркивается актуаль-
ность решения проблемы лечения таких больных
[МШап Р., 1982].
176
Выделяется 6 причин, по которым женщины больные
алкоголизмом отказываются участвовать в работе
обществ АА: 1) они не могут признать себя больными
алкоголизмом и не идентифицируют себя с другими
членами АА из-за наличия защитного механизма ано-
зогнозии; 2) не принимают цель АА — полное воздер-
жание от алкоголя, надеясь на возможность «умерен-
ного» потребления; 3) их отталкивает религиозный от-
тенок программы АА, упование на «Высшую Силу»;
4) они признают себя больными алкоголизмом, но не
желают принимать помощь других, считая, что должны
справиться со своими алкогольными проблемами само-
стоятельно; 5) им не нравятся личностные и социаль-
ные характеристики членов АА; 6) некоторые женщины
считают, что программа АА в большей мере рассчитана
на мужчин, чем на женщин, и что мужчины неохотно
включают женщин в свои группы [Hornik E., 1977;
Stafford R., 1979].
Таким образом, в деятельности АА отмечаются два
недостатка. Первый заключается в том, что далеко не
все больные могут включиться в работу сообщества,
а второй — в том, что больным не оказывается квали-
фицированная психотерапевтическая помощь, которая
может быть осуществлена только соответствующим
образом подготовленными специалистами.
Последнее обстоятельство все больше учитывается
зарубежными наркологами. Они дают минимально не-
обходимую подготовку больным — членам АА, которые
наиболее успешно справляются с функциями «терапев-
тов». М. Galanter (1984) осуществил сравнительное
катамнестическое исследование эффективности ГП,
проводимой наркологами, и терапии в группах самопо-
мощи, которые велись бывшими больными. На доста-
точно представительной выборке (235 больных) автор
показал, что «терапевты» из числа бывших больных
добивались лучших результатов. В ряде стран все шире
распространяется практика использования таких боль-
ных в качестве платных консультантов наркологи-
ческих учреждений. Е. McKlever (1980) рекомендует
сочетать лечебную работу профессионалов и «терапев-
тов» из числа бывших пациентов.
АА расширяют международное сотрудничество, на-
правленное на преодоление алкоголизма, рассматри-
вая свою деятельность и как часть борьбы прогрес-
сивных общественных сил за мир. По инициативе
177
обществ АА в Сан-Франциско (Штат Калифорния)
образован центр для координации связей АА с советски-
ми клубами бывших пациентов и Всесоюзным добро-
вольным обществом борьбы за трезвость. С октября
1986 г. группы АА регулярно встречаются с членами
психотерапевтического сообщества «Оптимист» — жен-
щинами и мужчинами, больными алкоголизмом. Ожив-
ленная дискуссия и обмен опытом достижения и сохра-
нения трезвости продемонстрировали важную общую
особенность представителей этих двух, непохожих, на
первый взгляд, объединений, имеющую, по-видимому,
решающее значение для успешности их работы: глав-
ным для них является доминирование идеи трезвости
и вера в силу товарищества, подкрепленная реальным
опытом взаимопомощи.
Дальнейшие исследования деятельности различных
ПС больных алкоголизмом и их родственников, рас-
ширение сферы этой деятельности позволят нарколо-
гической службе более эффективно осуществлять
лечебно-профилактические мероприятия.
Глава 10
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ПСИХОТЕРАПИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ
Развитие реабилитационного направления в нарко-
логии, так же как и в психиатрии, предполагает систем-
ное воздействие на комплекс медико-психологических
и социально-психологических характеристик больных
и диктует необходимость разработки критериев эффек-
тивности психосоциальных методов терапии [Chal-
mers D„ Wallace J., 1978; Воловик В. М., 1980;
Гузиков Б. М., 1982; Кабанов М. М., 1985; Карва-
сарский Б. Д., 1985; Гузиков Б. М., Мейроян А. А.,
1987].
В наркологии до недавнего времени результаты лече-
ния оценивались по длительности ремиссии. Важность
этого показателя бесспорна, однако сам по себе он
далеко не всегда отражает меру усилий, затраченных
врачами, медицинскими психологами, младшим и сред-
ним медперсоналом на проведение лечебно-восстанови-
тельных мероприятий. По нему трудно сделать заключе-
ние о том, какие задачи реабилитации были реализо-
ваны и насколько успешно: нередки случаи длительных
178
ремиссий у больных, которые получали традиционный
курс медикаментозного лечения от., алкоголизма без
серьезного психотерапевтического сопровождения; у
определенной части отмечаются многолетние спонтан-
ные ремиссии (Качаев А. К., 1983]. Относительность
критерия «длительность ремиссии» становится явной
при оценке эффективности участия больных в трех,
следующих один за другим, этапах реабилитации —
восстановительном, реадаптационном и собственно
реабилитационном, минимальная продолжительность
- которых — 1 год. Можно ли считать успешными лечеб-
ные воздействия, если рецидив заболевания наблюдал-
ся через полгода после окончания третьего этапа?
Видимо нет, хотя формально ремиссия длилась 1,5 года.
В последние годы специалистами-наркологами
все больше осознается необходимость разработки си-
стемы критериев, по которым оценивается эффектив-
ность терапии и реадаптации больных алкоголизмом,
прогнозируется длительность ремиссий и успешность
социально-психологической адаптации. Методологи-
ческий анализ, проведенный L. Sobell, M. Sobell (1982),
показал, что более чем в 200 исследованиях эффек-
тивности, выполненных с 1942 по 1977 г., ее критерии
были несовершенными. Прогресс, наблюдавшийся в по-
следующем, обусловлен тремя основными факторами.
Первый заключается в возникновении «поведенчески
ориентированных» методов лечения, при которых тера-
певты стремятся вычленить и измерить всевозможные
аспекты поведения больных. Второй связан с про-
веркой концепции «контролируемого потребления»
у больных алкоголизмом, потребовавшей тщательных
катамнестических измерений количества потребляемого
этанола в день, диагностики функций печени для опре-
деления недавнего запоя и т. д. Третий фактор —
доказательства существенных различий эффективно-
сти, определяющихся особенностями поведения до и
после лечения.
Как известно, оптимальное сочетание «тип пациен-
та — тип лечения» существенно повышает эффектив-
ность терапии, а его отсутствие понижает ее [Gibbs L.,
1981]. Когда имеется возможность отобрать больных
для определенного вида лечения, к получению которого
они имеют сильную мотивацию — например, приезжают
издалека, не скупясь на значительные дорожные расхо-
ды, выстаивают длинные, порой многодневные, очереди
179
к врачам, авторитет которых для них непререкаем, а до
этого сохраняют обязательную по условиям приема 20-
дневную трезвость,— обеспечивается высокая эффек-
тивность терапии, как правило, ограничивающейся
каким-либо вариантом внушения [Гузиков Б. М.,
Мейроян А. А., 1986]. Если же отбор не производится,
а к тому же у больных имеется третья форма анозогно-
зии (см. гл. 6) с выраженными асоциальными тенден-
циями (например, контингент ЛТП), эффективность
лечения может быть очень низкой, не превышающей
5... 10 % годовых ремиссий.
В оценках эффективности практически не учитыва-
ются установки, предшествовавшие лечению. Поэтому
оказывается, что группы больных, получавших мини-
мальное и интенсивное лечение, при катамнестическом
сравнении имеют одни и те же показатели длительности
ремиссий [Cohen S., 1981; Мирошниченко Л., Ура-
ков М. Г., 1986]. Уровень осознания алкогольных проб-
лем может быть таким высоким, что больные самостоя-
тельно прекращают алкоголизацию [Gordis L., Lud-
wig A., 1985].
С. Eastman, H. Norris (1982) исследовали связь
между алкогольной зависимостью, ее аутоидентифика-
цией и рецидивами женщин и мужчин и пришли к вы-
воду, что основной детерминантой алкоголизации явля-
ется определенная установка. Этот вывод подтвердили
F. Rist, H. Watzl (1983) при оценке эффективности
«тренинга уверенного поведения» в ситуациях, прово-
цирующих алкоголизацию, у клинически однородной
выборки из 145 женщин больных алкоголизмом. Они
были разделены на 2 группы в зависимости от субъек-
тивной оценки трудности воздержания от потребления
алкоголя (опасности рецидива) и степени ожидаемого
дискомфорта в ситуациях, провоцирующих алкоголиза-
цию. Субъективные ожидания эффективности терапии
до ее начала, отражающие убежденность пациенток
в способности сохранить трезвость, предопределяли
меньшую вероятность рецидивов.
Учитывая названные обстоятельства и основываясь
на многолетнем опыте работы, нами предложены
9 критериев оценки эффективности психотерапии и
реабилитации женщин и мужчин, больных алкоголиз-
мом, которые приведены далее в шкале. Их применение
предполагает прежде всего качественную характе-
ристику динамики системы отношений и поведения
180
больных в процессе лечебно-восстановйтельных меро-
приятий.
Формализация критериев позволяет сравнивать дей-
ственность различных реабилитационных программ,
использовать математические методы ее объективиза-
ции. Поэтому в шкале предусмотрена также возмож-
ность количественной оценки. Степень позитивности
происшедших изменений возрастает от «а» к «в» и от 1
к 3. Цифры 1, 2, 3 (оценка в баллах) представляют
собой три градации психометрической шкалы: чем выше
балл, тем выше оценка эффективности.
Преодоление анозогнозии. 1-й критерий: а) понима-
ние алкогольной болезни требует учета общих пред-
ставлений больных об алкоголизме, злоупотреблении
алкоголем, умеренном его потреблении. Уровень этого
понимания, косвенно характеризуя и анозогнозию,
часто является одним из наиболее объективных источ-
ников информации о степени ее выраженности, тем
более что больные, как правило, не скрывают своих
истинных взглядов на различные аспекты алкогольной
проблемы. Среди них весьма распространены заблуж-
дения относительно «целебных» свойств алкоголя —
возможности лечения им различных заболеваний, начи-
ная от простудных и до онкологических, снятия с его
помощью напряжения при стрессовых психотравмирую-
щих жизненных ситуациях и т. д. Неверно интерпре-
тируются причины возникновения алкоголизма, зло-
употребления алкоголем, которые обычно сводятся
к экзогенным воздействиям: неблагоприятное социаль-
ное окружение, семейные конфликты, пьянство родите-
лей, доступность алкогольных напитков и даже госу-
дарственная торговля ими.
Широкое распространение имеет среди больных
также неадекватная оценка поведения злоупотребляю-
щих алкоголем — они воспринимаются, скорее, как му-
ченики, хорошие, но «слабые» люди, к которым не-
справедливы судьба, общество, их близкие и которые
нуждаются в понимании, сочувствии, опеке. Неодно-
кратные попадания таких лиц в медвытрезвители
зачастую не рассматриваются как признаки злоупо-
требления алкоголем и алкоголизма, сигналы о необ-
ходимости прекратить пьянство, пойти на прием к нар-
кологу.
Правильное понимание различных аспектов алко-
гольной проблемы и алкоголизма предполагает наличие
181
Шкала оценки аффектнвносга психотерапии и реабилитации
Критерии
Градации критериев
Преодоление анозо-
гнозии
Формирование адек-
ватного отноше-
ния к лечению
Формирование адек-
ватного отноше-
ния к себе
Коррекция дисгар-
моничных стерео-
типов межлично-
стных отношений
Преодоление кризи-
са морально-эти-
ческих ценностей
Формирование трез-
веннического ми-
ровоззрения
Навыки здорового
образа жизни
Социально-трудовая
реадаптация
Длительность и ус-
тойчивость ремис-
а) понимание алкогольной болезни;
б) идентификация своего алкоголиз-
ма;
в) установка на трезвость
а) осознание принудительного харак-
тера обращения за лечением;
б) активность участия в комплексе
лечебно-восстановительных меро-
приятий;
в) участие в поддерживающей тера-
пии
а) объективная оценка своих лич-
ностных особенностей;
б) принятие себя;
в) коррекция личностных особеннос-
тей
а) осознание стереотипов межлич-
ностных отношений;
б) выявление причин дисгармонич-
ности межличностных отношений;
в) освоение адаптивных стереотипов
межличностных отношений
а) осознание кризиса морально-эти-
ческих ценностей;
б) понимание своих истинных цен-
ностных ориентации;
в) формирование социально значи-
мых ценностных ориентации
а) коррекция поведения, связанного
с гиперкомпенсаторным представ-
лением о своей трезвости;
б) укрепление трезвеннического ми-
ровоззрения;
в) отсутствие мотивов, объясняющих
возможность возврата к алкого-
лизации
а) понимание необходимости укреп-
ления здоровья;
б) выбор профилактических и гигие-
нических способов укрепления здо-
ровья;
в) систематическое проведение про-
филактических и гигиенических ме-
роприятий
а) оптимальный выбор профессии,
места работы;
б) совершенствование профессио-
нальных способностей;
в) восстановление личного и социаль-
ного статуса
а) неустойчивая ремиссия;
б) устойчивая ремиссия;
в) длительная и устойчивая ремиссия
182
критичного отношения к любым нарушениям норм
поведения, обусловленных алкоголизацией;
б) идентификация своего алкоголизма начинается
обычно с лризнания больными того факта, что причины
злоупотребления алкоголем скрыты в них самих, а внеш-
ние обстоятельства лишь повод для их проявления.
Больные нередко утверждают, что у них отсутствует
болезненное влечение к спиртному, поскольку имели
место «светлые» промежутки между запоями или
потому, что они никогда не пили в одиночестве или без
повода. Наиболее тяжелые алкогольные эксцессы нахо-
дят, с их точки зрения, оправдание в сложном стечении
жизненных обстоятельств, интра- и интерперсональных
конфликтах. Высокая толерантность объясняется ими
как индивидуальная особенность организма, не имею-
щая существенного значения в диагностике алкого-
лизма. Наличие синдрома похмелья признается, как
правило, лишь в случаях его тяжелых проявлений.
Симптомы второго ранга — алкогольные выпадения
памяти, нарушения сна, анорексия, раздражительность,
психопатические заострения характера и т. д.— обычно
не отрицаются больными, но значение их занижается.
Защитная функция анозогнозии наглядно проявляется
и при объяснении больными причин алкогольных пси-
хозов: признать столь серьезные нарушения психики
следствием неспособности контролировать влечение к
алкоголю — значит, нанести себе сильный психотравми-
рующий удар.
Идентификация алкоголизма предполагает при-
знание неспособности «умеренно» потреблять алкоголь
и невозможности позитивных изменений в жизни без
отказа от него;
в) установка на трезвость интегрирует знания о
различных аспектах алкоголизма, правильное отноше-
ние к своей болезни, понимание невозможности умерен-
ного потребления алкоголя и готовность вести трезвен-
нический образ жизни. Следует различать мнимые и
истинные установки на трезвость. При мнимых решение
«не пить» принимается на определенный срок, как
правило, для того, чтобы «привести в порядок нервную
систему», «очистить организм», «разрядить конфликт-
ную ситуацию» в семье или на производстве, дождаться
окончания действия специальных противоалкогольных
препаратов — например, тетурама. При этих установ-
ках различные жизненные обстоятельства называются
183
в качестве вшадвжной ггри^инм воз^вратал к алкого-
лизации— п€зт&&р&в№Ау влияние, пьющих компаний,
празднование торжественных дат и т. д. Истинным
установкам свойственны понимание возможности про-
тивостоять провоцирующим воздействиям и наличие
определенных планов, схем поведения, предупреждаю-
щих «срывы» и рецидивы болезни. При таких установ-
ках длительность воздержания не ограничивается
какими-либо сроками, она планируется на долгие
годы.
Формирование адекватного отношения к лечению.
2-й критерий:
а) осознание принудительного характера обраще-
ния за лечением требует специального внимания.
У больных часто отмечается неверное представление,
что обращение в наркологическое учреждение было
добровольным, хотя оно было вызвано тяжелым состоя-
нием здоровья, угрозой распада семьи, увольнением по
33-й статье КЗОТ с работы и т. д. Осознание «принуди-
тельности» лечения способствует пониманию тяжести
зависимости от алкоголя, более активному и ответствен-
ному участию в реабилитационных мероприятиях;
б) активность участия в комплексе лечебно-восста-
новительных мероприятий основывается на понимании
множественности отрицательных последствий зло-
употребления алкоголем, приводящего к психическим
и соматическим нарушениям, формированию дисгармо-
ничной системы отношений. Формальное ■ признание
необходимости комплексного лечения проявляется
в требованиях, просьбах преимущественного назначе-
ния общеукрепляющий или специальной антиалкоголь-
ной терапии, в чрезмерной вере в лекарственные
средства и непонимании роли психотерапии и само-
контроля;
в) участие в поддерживающей терапии является,
как известно, важным условием достижения и сохране-
ния длительных ремиссий. Готовность участвовать
в поддерживающей терапии отражает меру адекватг
ности отношения больных к своему лечению. Оправ-
дание невозможности регулярно посещать наркологи-
ческий диспансер, кабинет, групповые занятия, коллек-
тивные профилактические беседы в большинстве слу-
чаев- свидетельствует о недостаточно серьезном отно-
шении к лечению, высокой вероятности рецидива забо-
левания.
184
Формирование адекватного отношения к себе.
3-й критерий: а) объективная оценка своих личностных
особенностей представляет для больных алкоголизмом
большую трудность, главным образом по двум причи-
нам. Во-первых, существование защитного механизма
анозогнозии предопределяет некритичность самооценок
своих интеллектуальных, эмоциональных, волевых и
иных качеств. Причины личных неудач, замедленное
самосовершенствование или его отсутствие объясня-
ются неблагоприятными экзогенными обстоятельст-
вами, так же как и причины алкоголизации. Во-вторых,
ошибки и искажения самовосприятия часто опреде-
ляются хронической интоксикацией либо ее послед-
ствиями, что усугубляется нередким свойством игнори-
ровать собственные недостатки.
Самооценки больных могут быть чрезмерно завы-
шены или занижены (последнее чаще отмечается у
женщин). Переоценка или недооценка своих достоинств
и недостатков, профессиональной и социальной компе-
тентности, привлекательности для представителей про-
тивоположного пола существенно осложняет соци-
ально-психологическую адаптацию и в значительной
мере определяет способность достижения и сохранения
трезвости. Объективизация представлений о себе явля-
ется одной из основ самоанализа и самоконтроля;
б) принятие себя. Знание о себе без эмоциональ-
ного отношения мало способствует регуляции поведе-
ния. Принятие объективных самооценок непременно
сказывается на уровне самоуважения, динамика кото-
рого показывает, какое значение для больных имело
открытие их «я». При снижении завышенных самооце-
нок уровень самоуважения может резко упасть, что
приводит иногда к депрессивным реакциям. При повы-
шении самооценок подъем самоуважения может вызы-
вать длительно продолжающееся благодушие, приоста-
новить процесс самосовершенствования. Стабилизация
самоуважения, отражающая осознанные, объективизи-
рованные самооценки, завершает сложный процесс при-
нятия больными своих личностных особенностей таки-
ми, какие они есть;
в) коррекция личностных особенностей. Коррекции
подвергаются прежде всего те из них, существование
которых вызывает состояния психологического диском-
форта, дезадаптированности — повышенная тревога,
чувство вины, мнительность, раздражительность, неуве-
185
ренность, гипоманиакальность^импульсивность, демон-
стративность поведения и т. д. Понимание необхо-
димости вс«о жизнь анализировать проявление личност-
ных особенностей и корригировать их свидетельствует
о формировании адекватного отношения к себе.
Коррекция дисгармоничных стереотипов межлич-
ностных отношении. 4-й критерий: а) осознание стерео-
типов межличностных отношений часто затрудняется
по тем же причинам, что и объективизация личност-
ных особенностей. Кроме того, нелегко отделить меж-
личностные стереотипы общения, сформировавшиеся в
процессе относительно нормальной жизнедеятельности,
от тех, которые обусловлены систематической алкого-
лизацией. Например, столкновения с окружающими на
работе или в семье могут быть отражением личност-
ных особенностей, неправильной оценки своего интер-
персонального статуса либо являться реакцией на при-
зывы прекратить злоупотребление алкоголем и начать
лечение. Зависимость, угодливость могут быть формой
защиты от обвинений окружающих, а по достижении
трезвости сменяться на ровный, уверенный стиль по-
ведения в межличностных отношениях. Рентные уста-
новки в отношениях с близкими не всегда отражают
эгоцентризм поведения; они могут свидетельствовать
о том, что прежде всего сами близкие укрепляют их
гиперопекой. Уверенность, общительность, наблюдаю-
щиеся у больных в «пьющих» компаниях, часто сме-
няются подавленностью и замкнутостью при общении
в трезвом состоянии, независимо от того, месяц или
год длится воздержание от потребления алкоголя;
б) выявление причин дисгармоничности межлич-
ностных отношений. Среди них можно выделить три
основных — алкоголизация, личностные особенности,
неадекватные требования к окружающим. Серьезные
затруднения, как правило, вызывает осознание неоправ-
данности требований к окружающим, особенно к близ-
ким — от них ждут абсолютного понимания сложности
положения, в которое попали больные, обратившись
за лечением, требуют финансовой и моральной под-
держки, снятия ряда обязанностей, зачастую — уста-
новления «сухого закона» в доме. Аналогичные по-
желания высказываются товарищам по работе,
администрации учреждений и предприятий. Когда с
такими требованиями не считаются, у больных нередко
развиваются состояния фрустрации, они могут даже
Я*
шантажировать окружающих угрозой «срыва» или
рецидива, добиваясь признания своих «прав*;
в) освоение адаптивных стереотипов межличност-
ных отношений продолжается длительное время, часто
годами. Оно предполагает прежде всего формирование
способности оценивать правильность или неправиль-
ность общения с близкими, окружающими. В боль-
шинстве случаев такое освоение эффективно осуществ-
ляется при участии больных в групповой и семейной
психотерапии, в работе психотерапевтического сооб-
щества, где члены группы, родственники, терапевты
дают неформальные и объективные оценки успешности
межличностных контактов.
Преодоление кризиса морально-этических ценностей.
5-й критерий: а) осознание кризиса морально-эти-
ческих ценностей неизбежно возникает при успешно
протекающем процессе реабилитации. Процесс такого
осознания легко фиксируется в беседах с больными —
исчезают декларативный негативизм, эгоцентризм, под-
черкиваемое пренебрежение мнением окружающих,
общепринятыми нормами поведения, нивелируются ути-
литарные ценностные ориентации, что прежде всего
отражается в появлении депрессивных переживаний,
суицидальных мыслей, экзистенциальной фрустрации.
Больные признают, что потеряли ориентиры в жизни,
плохо понимают, каковы их ближайшие и отдален-
ные цели;
б) понимание своих истинных ценностных ориента-
ции происходит обычно скачкообразно, поскольку после
состояния кризиса нередко возникают нереальные пла-
ны переустройства своей жизни: смены места работы,
рода занятий, обучения новым специальностям, при-
обретения экзотических хобби и т. д. Затем, при пра-
вильной психотерапевтической работе, появляется
более отчетливое представление о том, какие цен-
ности должны реализоваться в ближайшие годы, какое
место они занимают в структуре ценностных ориента-
ции;
в) формирование социально-значимых ценностных
ориентации должно помочь больным преодолеть со-
стояние морально-этической оторванности, отгорожен-
ности от общества, показать им принципиальную
невозможность реализации своих собственных цен-
ностей, если они не вписываются в контекст обществен-
ной жизни; помочь осознать, что творческий труд, а не
187
работа за вознаграждение, уважение других людей
Являются основами ресоциализации.
Формирование трезвеннического мировоззрения.
6-й критерий: а) коррекция поведения, связанного с
гйперкомпенсаторным представлением о своей трез-
вости. Суть этого представления в том, что собствен-
ные антиалкогольные позиции провозглашаются всеоб-
щей нормой поведения, а инакомыслящие становятся
чуть ли не личными врагами;
б) укрепление трезвеннического мировоззрения.
У больных накапливается опыт преодоления трудностей
адаптации к трезвой жизни. Появляется потребность
поделиться этим опытом с начинающими лечение и с те-
ми, кто еще не осознал необходимости обращения за
помощью в наркологическое учреждение. Такая потреб-
ность свидетельствует о зрелости трезвеннического
мировоззрения;
в) отсутствие мотивов, объясняющих возможность
возврата к алкоголизации, отражает уверенность в со-
хранении трезвости на протяжении всей жизни. В этом
случае вид и запах алкогольных напитков не вызывают
колебаний настроения. Общение в пьющих компаниях
не приводит к возникновению дискомфорта. Больные
ведут к наркологам близких, знакомых с начальными
признаками алкоголизма или в развернутой его стадии.
Участвуют в индивидуальных беседах и групповых заня-
тиях с больными, оказывают им помощь в период
после окончания курса терапии. Такая помощь не
только укрепляет их трезвенническое мировоззрение, но
и повышает самоуважение, способствует реализации
высоких морально-этических ценностей, исключает
возврат к алкоголизации.
Навыки здорового образа жизни. 7-й критерий:
а) понимание необходимости укрепления здоровья при-
ходит к больным, как правило, спустя несколько месяцев
после окончания восстановительного лечения, когда
дают себя знать соматические нарушения, вызванные
злоупотреблением алкоголем и оставшиеся незамечен-
ными в постинтоксикационный период и в начальный
период адаптации к трезвости. Требует специального
внимания формирование адекватных представлений о
закономерностях сексуальной жизни, так как у больных
в этот период часты нарушения в этой сфере;
б) выбор профилактических и гигиенических спосо-
бов укрепления здоровья. Как правило, он происходит
188
непросто. Пробуются разные способы, субъективно оце-
нивается 1лх действие на организм и настроение. Сомне-
ния в оправданности их использования разрешаются
в консультациях с врачами. Нередко, например, заня-
тия бегом заменяются на ежевечерние прогулки или
плавание в бассейне. Отличительная особенность этого
пункта — конкретная деятельность, отражающая
истинную убежденность в необходимости укреплять
здоровье;
в) систематическое проведение профилактических и
гигиенических мероприятий. Оно отражает высокий
уровень понимания и адекватности выбора способов
укрепления здоровья, а также сформировавшейся по-
требности в их реализации. Выраженность этой по-
требности обычно столь велика, что отказ от нее при-
водит к стойкому дискомфорту — физическому и психи-
ческому. Систематическое проведение профилакти-
ческих и гигиенических мероприятий подразумевает
и то, что больные в случае невозможности выпол-
нения привычной программы (из-за смены условий
жизни, возрастных изменений организма и т. п.) пере-
ключаются на другие варианты.
Социально-трудовая реадаптация. 8-й критерий:
а) оптимальный выбор профессии, места работы необ-
ходим главным образом для тех, кто снижался по
служебной лестнице в результате злоупотребления
алкоголем, менял места работы в поисках таких, кото-
рые благоприятствуют удовлетворению потребности в
алкоголе, покрытию прогулов и т. п. С целью реадапта-
ции больных следует рекомендовать им по возмож-
ности не торопиться менять место работы, а вернуть
себе репутацию ответственных, профессиональных
работников в том же трудовом коллективе, где она была
нарушена из-за алкоголизации;
б) совершенствование профессиональных способ-
ностей важно не только для успешной реадаптации
больных, но и для повышения их самооценки, само-
уважения, обеспечения возможностей гармонического
развития личности. Такое совершенствование способ-
ствует и преодолению чувства вины за «алкогольное
прошлое», которое больные испытывают долгие годы,
формирует уверенность в себе, стабилизирует психи-
ческое функционирование;
в) восстановление личного и социального статуса
является итогом длительной реабилитационной работы,
189
харшктеристикой ее максимальной эффективности и
предполагает, что «бывшие» больные стали полноправ-
ными членами общества.
Длительность и устойчивость ремиссии. 9-й критерий:
а) неустойчивая ремиссия — длительная (полгода и
более), но сопровождающаяся срывами, не приводя-
щими, однако, к рецидивам. Она отражает нестой-
кость трезвеннических установок больных, сохранив-
шуюся анозогнозию. Характеризует незаконченность
процесса реабилитации, эффективность которого в боль-
шинстве случаев оценивается не выше 1 балла по
каждому из приведенных критериев;
б) устойчивая ремиссия, длительностью год и более,
без «срывов», считая с момента завершения участия
в реабилитационных программах. Как правило, соот-
ветствует 2 баллам по большинству предлагаемых
критериев;
в) длительная и устойчивая ремиссия (5 лет и
более) соответствует полному восстановлению соци-
ально-трудового статуса и снятию с наркологического
учета. Достигается в основном в тех случаях, когда
по всем критериям эффективность реабилитации можно
оценить в 3 балла.
Подчеркнем, что оценка эффективности в баллах
носит условный характер. Никакая формализация не
может заменить интуицию врачей и медицинских пси-
хологов, основанную на опыте. Поэтому предполагае-
мая шкала рассматривается лишь как подспорье в кли-
нико-психологической оценке. Значение тех или иных па-
раметров для разных больных различно, и все же
представляется возможным следующим образом оце-
нить эффективность психотерапии и реабилитации:
«низкая» (1...9 баллов, все или большинство града-
ций «а»); «средняя» (10...18 баллов, все или большин-
ство градаций «а» и «б»); «высокая» (27 баллов, все
или большинство градаций «в»).
Постоянный контроль за эффективностью психо-
терапии и реабилитации позволяет терапевтам оггги^
мальнее планировать и осуществлять лечебно-восстано-с
вительные мероприятия, лучше понимать клинические л
медико-психологические особенности женщин, больных
алкоголизмом, способствует их успешной социально-
психологической адаптации. Объективные показатели
эффективности помогают совершенствовать профессио-
нальное мастерство.
Глава 11
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Предупреждение алкогольной болезни остается по-
прежнему актуальной и, к сожалению, нерешенной
задачей. Профилактика является одной из основных
задач наркологии, (Морозов Г. В., 1983; Копыт Н. Я.,
Сидоров П. И., 1986; Лисицин Ю. П., 1986, Moser J.,
1980, и др.], однако, несмотря на всю ее важность,
она проводится еще недостаточно. Постановление
ЦК КПСС «О мерах по преодолению пьянства и алко-
голизма» от 07.05.85 г. и соответствующие директивы
Советского правительства служат основой для органи-
зации широкомасштабных профилактических меро-
приятий. Но было бы глубоким заблуждением считать,
что без активного участия всех и каждого в их реали-
зации сама собой решится проблема преодоления
пьянства и алкоголизма.
Основные направления. Профилактика алкоголизма
предп9лагает, с одной стороны, контроль за производ-
ством и потреблением алкоголя на разных уровнях —
государственном, макро- и микросоциальном, семейном,
индивидуальном, а с другой стороны раннее выявле-
ние лиц, злоупотребляющих алкоголем, и оказание им
соответствующей медико-психологической помощи. Со-
временные медико-психологические и социально-психо-
логические направления профилактики алкоголизма
можно подразделить на три большие группы. Во-пер-
вых, просвещение в вопросах алкоголизма, которое
необходимо систематически проводить средствами уст-
ной пропаганды, печати, радио и телевидения. До сих
пор большая часть взрослого населения не отказалась
от алкоголя, используя его как самый простой и доступ-
ный способ снятия напряжения, расслабления, повыше-
ния настроения. Во-вторых, формирование контралко-
гольных традиций в семьях, производственных и учеб-
ных коллективах. Социологические данные показывают,
что свыше 96 % населения еще недавно считали обя-
зательным употребление алкогольных напитков по слу-
чаю праздников и знаменательных дат [Яковлева Н. Г.,
1983J • Поэтому так важен пример убежденных трезвен-
ников, полностью исключивших алкоголь из своей
жизни и доказавших, что без него может обойтись
любое торжество.
191
Одна из основных задач в формировании антиалко-
гольных традиций — интересное разумное проведение
свободного времени. Не случайно в документах партии
и правительства по вопросам борьбы с пьянством
и алкоголизмом намечен комплекс мер по улучшению
досуга трудящихся. В XII пятилетке предусматри-
вается расширение строительства и реконструкции
кинотеатров, клубов, дворцов и домов культуры, библи-
отек, спортивных сооружений. Установлена норма от-
числений от доходов жилищно-эксплуатационных ор-
ганизаций в размере до 3 % для развития спортивной
работы и строительства спортивных сооружений по
месту жительства граждан. Важно, чтобы новые тра-
диции так же, как и нетерпимость к злоупотреблению
алкоголем, стали нормой поведения, выработанной
внутри семьи или коллектива. В-третьих, психогигиени-
ческая, психологическая, психокоррекционная и пси-
хотерапевтическая работа с лицами, имеющими вы-
сокую степень риска заболеть алкоголизмом. К ним,
в частности, относятся дети, родители которых больны
алкоголизмом. Они нуждаются в опеке психиатров,
педиатров, педагогов и психологов и психиатров-нарко-
логов [Зобнев В. М., Мейроян А. А., 1982]. В «группу
риска» входят также злоупотребляющие алкоголем.
Вопрос о том, какая часть населения должна быть
охвачена профилактическими мероприятиями в рамках
первых двух направлений, решается, на наш взгляд,
однозначно — их необходимо проводить для всего насе-
ления, соответственным образом дифференцируя в зави-
симости от возраста, образовательного ценза, семейного
статуса, социального положения, этнической принад-
лежности, индивидуально-психологических особенно-
стей, социально-психологических условий среды и отно-
шения к проводимым мероприятиям. Половые различия
в первичной профилактике не имеют принципиального
значения.
Возраст является одним из наиболее важных факто-
ров для дифференцирования профилактических воздей-
ствий. До сих пор остается спорным вопрос, когда
следует начинать антиалкогольное просвещение и вос-
питание трезвеннических стереотипов поведения у не-
совершеннолетних. Наиболее распространенная точка
зрения — с 8-го класса. Есть мнения, что лучше это
делать с 5-го и даже с 1-го класса [Яковлева Н. Г.,
1983; Лисицин Ю. П., Копыт Н. Я., 1983]. Канадская
192
исследовательница С. Peter проводит специальную про-
тивоалкогольную работу с детьми уже в детском саду
[Hammond В. et al., 1979].
Можно выделить несколько возрастных периодов,
особенности которых необходимо учитывать в профи-
лактической работе. Дети до 11...12 лет, как правило,
не имеют еще опыта потребления алкоголя. На их
отношение к нему огромное влияние имеет семейное
воспитание, пример взрослых. Опрос 12... 13-летних
школьников показал, что они в подавляющем боль-
шинстве не потребляли алкоголь, однако от 25 до 40 %
из них считали, что он повышает аппетит, помогает при
простуде, улучшает самочувствие и т. д. [Заиграев Г. Г.,
Попов Л. Л., 1983]. Очевидно, на таком отношении
детей сказались заблуждения окружающих их взрослых
и прежде всего — родителей.
Советский закон запрещает покупать и употреблять
спиртные напитки до 21 года. А вот что показал аноним-
ный опрос 242 учащихся техникумов, ПТУ и средних
школ. 85,5 % потребляли алкогольные напитки, причем
у 53,1 % первое знакомство с ними произошло
в 14...15 лет [Кочеткова Р. В., 1984]. Более 80 % опро-
шенных считали, что алкоголь обладает вредными
свойствами, не знали этого только 9,1 %, тем не менее
19 % высказывали намерение потреблять его в буду-
щем. Надо учесть, что многие не решились быть
откровенными и в анонимном обследовании. Автор
справедливо отмечает, что, наряду с воспитанием, осо-
бое значение имеет целенаправленная работа со взрос-
лыми, от которых зависит формирование у подростков
установок в отношении употребления алкоголя.
С. А. Томашова (1985) также анонимно анкетировала
1072 девушек 15... 18 лет, учащихся школ, ПТУ и техни-
кумов. 89,4 % знали о пагубном влиянии алкоголя,
однако не употребляли его лишь 29,4 %. Уже в 15 лет
50,7 % пробовали спиртные напитки. 88,4 % впервые
выпили в семье. Только 9 % жили в семьях, где родители
не пили; 30,4 % — в семьях, где алкоголь потребляет
один из родителей, а 60,6 % — где алкоголизировались
оба родителя.
В последнее время среди злоупотребляющих алкого-
лем подростков выявляется 12... 16 % девушек |Соце-
вич Г. Н., Энтин Г. М., 1984]. На их приобщение
к алкоголизации большое влияние оказывает широ-
кое распространение потреблении алкоголя среди взрос-
7 Зак. 979
193
лых женщин, даже беременных (см. гл. 2). J. Lowe
и соавт. (1986) показали, что женщины пытаются
скрыть от врачей факты алкоголизации в период бере-
менности. Авторы опросили 220 из них, предварительно
поделив их на 2 группы — 108 женщин предупредили,
что объективность их ответов о потреблении алкоголя
будет проверяться при помощи специальной физиологи-
ческой методики (которой на самом деле не было), а
остальным 112 этого не говорили. Из 112 женщин
сообщили о потреблении алкоголя 14%, а из 108 —
27 %. К 15...18 годам большая часть подростков обоего
пола нарушают запрет на потребление алкоголя
[Лисицын Ю. П., Копыт Н. Я., 1983; Заиграев Г. Г.,
1983]. Приобщение к алкоголю происходит не столько
в семье, сколько на улице, в компании сверстников или
подростков старшего возраста либо в общежитиях
ПТУ. Неумение занять свободное время, потребность
в самоутверждении, проблемы, связанные с половым
созреванием, слепое следование алкогольным тради- ч
циям, недостаточная воспитательная работа явля-
ются типичными причинами алкоголизации и форми-
рования алкоголизма у подростков [Яковлева Н. Г.,
1983[.
Серьезного внимания в плане предупреждения ал-
коголизма требует молодежь в возрасте от 18 до 28
лет, особенно в переломные периоды жизнедеятельно-
сти — начало работы или учебы в средних специаль-
ных и высших заведениях либо адаптация«после их
окончания на новом месте жительства, в производствен-
ном коллективе. Влияние микросреды, напряженный
. труд, формирование семьи, материально-бытовые усло-
вия, досуг — все эти факторы в отдельности или в со-
четании нередко вызывают трудноразрешимые пробле-
мы, могущие стимулировать алкоголизацию. Своевре-
менная помощь в их решении является одновременно
и способом профилактики злоупотребления алкоголем.
Период 44...49 лет считается уязвимым возра-
стом, особенно для женщин. Как правило, их дети к
этому времени взрослеют и начинают самостоятель-
ную жизнь, менее зависимую от родительской семьи.
У матерей нередко развивается «экзистенциальная фру-
страция» — появляется чувство потерн «смысла жиз-
ни». Приобщение к алкоголю субъективно повышает
фрустрационную толерантность и может привести к
систематической алкоголизации и алкоголизму [Сот-
т
berg E., 1979]. В пожилом возрасте «алкогольные про-
блемы» порой возникают в связи с уходом на пенсию.
Несмотря на то, что медицинские и социальные послед-
ствия злоупотребления алкоголем среди пенсионеров
не столь выражены, как в других возрастных катего-
риях, этот вопрос вызывает все усиливающуюся тре-
вогу специалистов, признающих необходимость специ-
альной профилактической работы среди лиц преклон-
ного возраста [Schoolar J., 1984].
Проведение профилактических мероприятий в отно-
шении лиц, злоупотребляющих алкоголем, имеет ряд
трудностей, требующих специального обсуждения. Вы-
явление таких лиц требует прежде всего определить
критерий злоупотребления, что, как уже отмечалось
в гл. 2, оказывается еще более сложным, чем диффе-
ренцировать больных алкоголизмом и здоровых.
Критерием «неумеренного потребления» алкоголя
предлагалось считать вызванные им изменения в по-
ведении [Заиграев Г. Г., 1983]. Такой подход оправ-
дан, когда они негативны по своему характеру и яв-
ственны, например дебоши, авария на дороге по вине
водителя или пешехода, потреблявшего алкоголь, и др.
А как оценивать потребление алкоголя без явных по-
следствий — беременной женщиной, подростком, спорт-
сменом перед соревнованием? Здесь не обойтись без
социально-психологического понятия «норм поведе-
ния» — будь они выработаны обществом в целом, от-
дельной социальной группой, семьей — нарушение их
из-за алкоголизации следует расценивать как злоупо-
требление алкоголем, вне зависимости от индивиду-
ально-психологических особенностей и социально-
психологических обстоятельств, способствовавших ему.
Вариативность этого критерия объясняется тем, что
нормы поведения, в отличие от законов, создаются в
процессе длительного общения между людьми в груп-
пах, история и условия формирования которых различ-
ны и потому различны нормы поведения в них. Разуме-
ется, любое потребление алкоголя, запрещенное зако-
нодательством или принятым кодексом поведения, на-
пример профессиональным, является злоупотребле-
нием.
Другая сложность в профилактической работе с
лицами, злоупотребляющими алкоголем, заключается в
том, что они сами, как правило, не обращаются за по-
мощью. Инициатива в обращении обычно исходит не
7*
195
от этих лиц, а от тех. кто ее настойчиво предлагает.
Активность в выявлении лиц, злоупотребляющих алко-
голем, диктуется природой зависимости от него — она
не осознается теми, кто ею страдает в развернутых ста-
диях алкоголизма вследствие действия механизмов
анозогнозии [Гузиков Б. М. и др., 1984]. Отрицание
«алкогольных проблем» широко распространено среди
злоупотребляющих спиртным, а отсутствие у них не-
гативных последствий практически исключает добро-
вольное обращение за профилактической помощью.
Оно также часто задерживается из-за недостатка или
отсутствия активных воздействий на пьющих со сторо-
ны окружающих. Школьники старших классов и уча-
щиеся ПТУ, например, попадают в поле зрения в связи
с фактами злоупотребления алкоголем главным обра-
зом потому, что при этом совершают различные нару-
шения общественного порядка и попадают на учет в
детские комнаты милиции. Не меньшая, а часто боль-
шая, часть систематически употребляющих алкоголь
учащихся известна классным руководителям и масте-
рам ПТУ, но специальная предупредительная работа
с ними, как правило, не проводится, на учет в подрост-
ковые наркологические кабинеты они не ставятся [Афа-
насьева В. Д. и др., 1981]. Подобная ситуация наблю-
дается в ряде производственных коллективов — пре-
вентивные воздействия отсутствуют даже в отношении
лиц, систематически потребляющих алкоголь на рабо-
чем месте, прогуливающих из-за алкоголизации, осо-
бенно, если эти лица соглашаются отрабатывать в вос-
кресные дни и внеурочно, при «авральных» выполне-
ниях плановых заданий [Заиграев Г. Г., 1983]. В семь-
ях из престижных соображений часто покрывается оче-
видное злоупотребление алкоголем женщинами. Пас-
сивность в профилактике алкоголизма характерна для
многих учреждений, работа в которых несовместима
с диагнозом «хронический алкоголизм»,— в автохо-
зяйствах, аэропортах и т. п. Проведение профилакти-
ческих мероприятий крайне затруднено и в той среде,
которая терпимо относится к лицам, «подозреваемым»
в алкоголизме, например в некоторых студенческих
коллективах, в женских производственных коллекти-
вах. Следовательно, профилактика алкоголизма долж-
на быть активной, ориентированной на выявление нуж-
дающихся в ней лиц, при которой могут, как показы-
вает практика, успешно использоваться социально-
196
психологические методики «компетентных судей». Про-
филактическую работу со злоупотребляющими алкого-
лем следует проводить в гомогенных по полу группах.
Итогом профилактических мероприятий, повыше-
ния наркологической грамотности населения, пока,
к сожалению, не достигнутым, должно быть формиро-
вание на промышленных предприятиях, в учреждениях,
учебных коллективах особого климата нетерпимости
к нарушениям трудовой дисциплины и общественного
порядка, вызванным пьянством. Для злоупотребляю-
щих алкоголем и больных алкоголизмом есть только
одна возможность быть достойным членом коллекти-
ва — достичь трезвости, если не своими силами, то с
помощью работников наркологической службы и об-
ществ трезвости.
Помочь больным алкоголизмом стать трезвенни-
ком — это полдела. Не менее важно не оставлять их
одних, без внимания и поддержки, особенно в пер&ые
месяцы утверждения трезвеннического образа жизни.
А. ведь иногда бывает так: пока женщина в коллективе
злоупотребляла спиртными напитками, окружающие
делали вид, что не замечают этого, а когда прошла курс
лечения в наркологическом учреждении — стала объек-
том критики, приобрела ярлык «алкоголички».
Женщины в своем большинстве нетерпимо относят-
ся к пьянству, пресекая его всюду, где имеется возмож-
нось это делать. В частности, женщины активно уча-
ствуют в общественном движении против употребления
алкоголя водителями автотранспорта. В 1981 г. D. Ori-
ken, потрясенная смертью нескольких соседских детей
по вине нетрезвых водителей, образовала доброволь-
ное общество «Матери против пьяных водителей», на-
считывающее 288 отделений в США, Канаде и других
странах и объединяющее около 300 000 человек [Has-
kins J., Haskins Т., 1986].
Системность и контроль за эффективностью. Важ-
нейшим принципом проведения профилактических ме-
роприятий является их системность. Она предполагает
обязательную взаимосвязь ряда аспектов: 1) воздей-
ствие на отдельных лиц — злоупотребляющих алкого-
лем и «умеренно пьющих» — не может осуществляться
вне или без учета социально-психологической микро-
среды; 2) влияние на социально-психологическую мик-
росреду — будь то семья, общежитие, учебный или про-
изводственный коллектив — должно сочетаться с
предупредительными мероприятиями в государствен-
197
ном масштабе; 3) профилактическую работу необхо-
димо планировать как часть нравственного воспита-
ния личности, повышения ее культурного уровня.
Значение первого положения подтверждается повсе-
дневным опытом и данными специальных опросов, по-
казывающих, что безразличие к судьбе злоупотребляю-
щих алкоголем, отсутствие или недостаток мотивации
к критическому осмыслению алкогольных проблем зна-
чительной, если не большей, части взрослого населения
является благоприятной почвой для распространения
пьянства и алкоголизма. 75 % опрошенных в качестве
экспертов партийных, советских руководителей, пред-
ставителей правоохранительных, культурных, медицин-
ских организаций отмечают, что среди населения не-
достаточно поддерживается деятельность по борьбе с
пьянством, проявляется равнодушие, а некоторые люди
нередко даже становятся на защиту лиц, нарушающих
общественный порядок в нетрезвом виде. Эти данные
подтвердились и при опросе населения — несмотря на
то, что 70 % опрошенных испытывали в разное время
неприятности от неумеренного потребления алкоголя
близкими или окружающими, лишь каждый четвертый
из них высказал готовность в той или иной мере помочь
правоохранительным органам в пресечении недостой-
ного поведения пьянствующих [Заиграев Г. Г., По-
пов Л. Л., 1983, Бабаян Э. А., Гонопольский М. X.,
1987]. Трудно представить эффективное воздействие
на злоупотребляющих алкоголем несовершеннолетних
или взрослых, если в их микросреде не будут утвер-
ждаться нормы трезвеннического образа жизни, если не
будут соблюдаться правовые меры, пресекающие дей-
ствия тех, кто в результате алкоголизации наносит урон
общественной нравственности и человеческому досто-
инству.
Государственные мероприятия по профилактике
алкоголизма — основа соответствующего отношения
к алкогольной проблеме в различных социальных слоях
общества [Бабаян Э. А., 1983].
Нередко профилактическая работа планируется и
проводится изолированно от идеологического и нрав-
ственного воспитания, культурно-просветительной ра-
боты, что и приводит к низкой ее эффективности, не-
смотря на то, что вопросы воспитания и образования,
семейных отношений, проведения досуга, физической
культуры и культуры поведения в целом так или иначе
198
связаны с вопросами потребления алкоголя. Широкое
и глубокое освещение медицинских, психологических,
исторических и других аспектов алкогольной пробле-
мы, пока еще редко встречающееся, должно быть
частью нравственного воспитания.
Контроль за эффективностью профилактических
программ является их неотъемлемой частью, хотя и
применяется пока лишь в единичных случаях. Можно
выделить по меньшей мере четыре направления такого
контроля: I) контроль за качеством проводимых меро-
приятий; 2) оценка изменений отношения к вопросам
потребления алкоголя у тех, с кем проводится профи-
лактическая работа; 3) оценка изменения их поведе-
ния, связанного с потреблением алкоголя; 4) учет ак-
тивности участия тех или иных социальных групп в вы-
явлении злоупотребляющих алкоголем и оказании им
помощи. Разумеется, предпочтителен комплексный
подход к определению эффективности профилактиче-
ских мероприятий, основанный на данных по всем че-
тырем пунктам.
Реализация первого из них представляется наибо-
лее сложной задачей из-за недостаточной разработан-
ности концепции профилактики алкоголизма в целом и
отдельных ее методик. Однако качество некоторых форм
профилактической работы может оцениваться и регу-
лироваться. Одной из таких форм является издание
научно-популярных брошюр, публикация газетных и
журнальных статей, действие которых на систему от-
ношений и поведение читателей трудно проверить.
Анализ печатной продукции по вопросам потребления
алкоголя и злоупотребления им нередко приводит к
выводу о недостаточном контроле за ее качеством.
В одной из научно-популярных брошюр, изданной ти-
ражом в 100 000 экземпляров, например, утвержда-
ется: «Здоровый организм мог бы найти в шампанском,
при умеренном употреблении, весьма тонкое, возбуж-
дающее нервную систему орудие, которое можно ис-
пользовать не только для веселья, но и при напряжен-
ной умственной работе» [Алмаши К. К., Ниябеко-
ва Л. У., 1975]. Этот неверный, с медицинской точки
зрения, совет, кроме того, противоречит данным о пси-
хогигиене умственного труда, который, как известно,
несовместим с алкоголизацией. В другой брошюре,
изданной тиражом 50 000 экземпляров, фактически
ставится под сомнение неоспоримый в наркологии тезис
199
о невозможности умеренного потребления алкоголя
для больных алкоголизмом — автор приводит пример
успешного лечения женщины, которая «иногда», бывая
«в компании знакомых... может выпить 1—2 рюмки,
но своевременно останавливается» [Плавинский А. К.,
1977].
Следующая по сложности проблема — оценка изме-
нения поведения, связанного с потреблением алкоголя.
Здесь, прежде всего, необходимо идентифицировать
объективные источники информации, не только пря-
мые (например, данные о попаданиях в медвытрезви-
тель, заболеваемость алкоголизмом), но и косвен-
ные — процент листков нетрудоспособности по сома-
тическим и психическим нарушениям, причиной кото-
рых была алкоголизация, количество потребляемого
алкоголя в период досуга, семейные и бытовые кон-
фликты, возникавшие на этой почве, и т. д.
Организационные аспекты. Очевидно, для решения
столь широкого круга сложных задач требуются ква-
лифицированные специалисты и организация, которая
могла бы направлять и координировать их деятель-
ность. В настоящее время профилактикой алкоголизма
занимаются преимущественно психиатры-наркологи,
загруженные лечебной работой, для которых превен-
тивная деятельность не является основной и потому
проводится бессистемно. При существующих нормах
занятости наркологов не приходится надеяться на то,
что они смогут уделять больше внимания профилак-
тическим мероприятиям. Кроме того, участие в них нар-
кологов способствует решению главным образом одного
вопроса — оказанию помощи лицам, злоупотребляю-
щим алкоголем и находящимся в стадии предболез-
ни,— причем лишь в тех случаях, когда последние доб-
ровольно или по настоянию окружающих обращаются
в наркологические учреждения. Лекционная пропа-
ганда выступления по радио и телевидению, в печати,
в которых участвуют врачи, также нацелены, прежде
всего, на помощь в выявлении злоупотребляющих алко-
голем и больных алкоголизмом, их раннюю постановку
на учет и лечение, и только в меньшей мере — на фор-
мирование трезвеннического мировоззрения.
Более систематическая профилактическая работа
в школе, средних специальных и высших учебных за-
ведениях, в общежитиях и производственных коллек-
тивах могла бы проводиться также и медицинскими
200
психологами, занятыми в наркологической службе.
Сочетание клинических знаний и навыков психолого-
педагогической работы с несовершеннолетними и взрос-
лыми, направленной на формирование контралкоголь-
ных традиций, позволяет ожидать хороших результатов
их деятельности. Однако и здесь неизбежны организа-
ционные трудности, поскольку речь идет о мероприя-
тиях, далеких от непосредственных задач наркологи-
ческой службы. Медицинские психологи, так же как
и врачи, имеют нагрузку, фактически не позволяющую
им уделять достаточно времени профилактической ра-
боте.
Кадры педагогов в школе, преподавателей в средних
специальных и высших учебных заведениях, обществен-
ных работников на производственных предприятиях не
подготовлены и не имеют времени целенаправленно
и систематически заниматься профилактикой алкого-
лизма.
Пока недостаточно эффективна деятельность комис-
сий по борьбе с пьянством и алкоголизмом [Заигра-
ев Г. Г., 1983], несмотря на интенсификацию работы
в последние годы; причиной этого является, на наш
взгляд, низкий уровень подготовки их членов.
Мало привлекаются к профилактической работе
бывшие пациенты наркологических учреждений.
Таким образом, очевидна необходимость в созда-
нии специального органа или центра, способного пла-
нировать, направлять и контролировать работу по про-
филактике алкоголизма, содействовать обмену пере-
довым опытом, обеспечивать научную разработку акту-
альных проблем наркологии. Желательно, чтобы такой
орган одновременно курировал работу по профилактике
табакокурения, токсико- и наркоманий, поскольку на-
ряду с алкоголизмом, они составляют совокупность
схожих расстройств.
Подобный центр профилактики наркологических
расстройств в масштабе города, области, республики,
а возможно, и страны мог бы поставить на более высо-
кий уровень соответствующую работу. Непременным
условием его деятельности должно быть эффективное
взаимодействие с наркологической службой и комис-
сиями по борьбе с пьянством и алкоголизмом, Всесоюз-
ным добровольным обществом борьбы за трезвость.
Рассматривая ход выполнения постановлений о ме-
рах по преодолению пьянства и алкоголизма, ЦК КПСС
201
отметил, что борьба с этими негативными явлениями
должна непрерывно и последовательно нарастать, она
признана важнейшей общепартийной, общегосудар-
ственной задачей 1. Ее решение во многом определяется
нашей активностью в перестройке образа жизни.
К сожалению, еще далеко не все осознали, что зло-
употребление алкоголем несет в себе угрозу здоровью,
счастью и благополучию советских людей, а значит,
наносит урон и государству в целом. Для формирова-
ния здорового образа жизни советских людей необхо-
дима целенаправленная работа, основанная на совре-
менных знаниях о профилактике алкоголизма и фор-
мировании гармонически развитой личности.
Разумеется, научные и организационные вопросы
профилактики алкоголизма нуждаются в дальнейшем
углубленном изучении, основанном прежде всего на
опыте исследовательской и практической работы, пред-
полагающей дифференциацию профилактических меро-
приятий в разных аспектах, в том числе в зависимости
от пола.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наркологическая служба в СССР постоянно совер-
шенствуется благодаря созданию сети специализиро-
ванных наркологических отделений, дневных стацио-
наров и полустационаров, ночных профилакториев,
наркологических отделений при промышленных пред-
приятиях, наркологических диспансеров и кабинетов,
лечебно-трудовых профилакториев для принудитель-
ного лечения больных. Растет качество обслуживания
больных в связи с введением новых штатных нормати-
вов наркологических учреждений и утверждением спе-
циальностей врача психиатра-нарколога, фельдшера
и медицинской сестры по наркологии, медицинской
сестры социальной помощи-при участковом психиат-
ре-наркологе. Эти положительные тенденции в разви-
тии наркологии, а также разработанные системы дис-
пансерного учета и наблюдения больных по месту их
жительства, утверждение обязательных минимальных
1 «Правда», 1988, 26 октября.
202
курсов лечения в стационаре, рост числа кабинетов ано-
нимной наркологической помощи (в которой нужда-
ются прежде всего женщины) предопределили воз-
можность не только раннего выявления больных и бо-
лее эффективного их лечения, но и осуществления реа-
билитационной работы, включающей, помимо медика-
ментозной терапии, комплекс психотерапевтических
и психопрофилактических воздействий.
Практика показала, что врачу удается успешно
реализовать задачи реабилитации на всех трех ее эта-
пах — восстановительном, реадаптационном и соб-
ственно реабилитационном — при двух условиях. Пер-
вое из них заключается в том, что врачу необходимо
обладать новым наркологическим мышлением — пред-
метом главных забот должно быть не только расшире-
ние коечного фонда и выполнение плана его использо-
вания (это тоже важно, разумеется), но и формирова-
ние трезвеннического мировоззрения больных и их бли-
жайшего окружения с помощью дифференцированных
программ психотерапии. Второе условие — сотрудниче-
ство врача в достижении этой цели с другими специа-
листами, в первую очередь с медицинскими психоло-
гами, имеющими навыки психотерапевтической работы
в наркологии и способными при необходимости исполь-
зовать психодиагностические методики, позволяющие
точнее определить личностные особенности больных,
их реальные и потенциальные возможности достижения
длительных ремиссий, оценивать эмоциональные нару-
шения, объективизировать динамику лечебного про-
цесса и прогнозировать успешность социально-психоло-
гической адаптации больных после прохождения курса
лечения [Карвасарский Б. Д., 1982; Кабанов М. М.,
Зачепицкий Р. А., 1983; Гузиков Б. М. и др., 1987;
Братусь Б. С, 1987, и др.].
Ограниченное использование методов психотерапии
в реабилитации больных алкоголизмом в нашей нар-
кологии привело к ряду негативных тенденций. Выде-
лим некоторые из них.
Во-первых, отсутствие подлинного интереса адми-
нистрации наркологических учреждений к развитию
психотерапии. Это проявляется в том, что в показате-
лях отчетности ее применение учитывается как необя-
зательное дополнение к медикаментозной и трудоте-
рапии. По сравнению с этими двумя, несомненно важ-
ными, методами реабилитации, удельный вес психо-
203
терапии незначителен, она ограничивается короткими
беседами врачей, сопровождающими назначение лечеб-
но-восста>новительных мероприятий. Возможно, на-
званное обстоятельство определяется недостаточной
ориентацией наркологической службы на конечный
результат — на достижение длительных, устойчивых
ремиссий. Следовало бы оценивать эффективность
работы наркологических учреждений, любого нарколога
по этому показателю, что стимулировало бы поиск наиг
более действенных методов лечения. Катамнестически^
обследования больных алкоголизмом пока проводятся
эпизодически, выборочно и без должной тщательности.
Мы столкнулись с этим после внедрения описанных в
книге методик психотерапии в практику работы нарко-
логических учреждений Ленинграда, Ленинградской
области, ряда других территорий РСФСР и союзных
республик. Несколько тысяч женщин и мужчин, боль-
ных алкоголизмом, лечились с применением этих мето-
дик более 100 врачами и психологами, подготовлен-
ными в Ленинградском научно-исследовательском пси-
хоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева. За
редким исключением, в большинстве территорий не
проводились катамнестические обследования больных,
не сравнивалась эффективность применения новых и
традиционных подходов, не проводились семинары,
обобщающие результаты работы, ориентирующие на ее
развитие в нужном направлении.
. Во-вторых, специализированные научно-исследова-
тельские институты и кафедры усовершенствования
врачей не оказали противодействия развитию первой
тенденции. Остался незамеченным или просто игнори-
ровался интересный опыт внедрения в наркологию пси-
хотерапевтической и психологической служб, имею-
щийся в ПНР, СФРЮ, США, Канаде, Англии и других
странах. Практически ничего не сделано (не считая
разработки научных моделей) для обучения больных
алкоголизмом оказанию помощи друг другу, профи-
лактике пьянства — подхода, который показал свою
высокую эффективность во многих странах.
В-третьих, названные две тенденции вызвали еще
одну — развитие паранаучных методик психотерапии
[Гузиков Б. М., Мейроян А. А., 1986]. Лучшие из них,
например применяемое феодосийским врачом А. Р. Дов-
женко «кодирование», благодаря энтузиазму их авто-
ров, хорошо организованной системы прямого и косвеи-
204
ного внушения, установки на успех, отбора больных,
приносят пользу. Но немало и таких, которые вредят
больным и вводят в заблуждение миллионы нуждаю-
щихся в наркологической помощи и их родственников.
Отметим, что подобные воздействия могут осуще-
ствлять единицы врачей, имеющие своеобразные лич-
ностные особенности.
Эти негативные тенденции следует как можно ско-
рее изжить, шире применяя психотерапию в комплекс-
ном лечении больных алкоголизмом, ориентируя врачей
и психологов на обучение ее методам — не только об-
суждавшимся в книге, но и традиционным — гипно-
терапии [Рожнов В. Е., 1983], аутогенной тренировке.
Недостаточная изученность проблемы алкоголизма
вообще и, в частности, у женщин ставит любого вра-
ча или психолога, занимающегося их реабилитацией,
в положение исследователя. В этом смысле комплекс
приведенных психотерапевтических методик может
рассматриваться и как инструмент более глубокого
изучения клинико-психологических особенностей боль-
ных и социально-психологических аспектов их жизне-
деятельности !. Практика показала, что использова-
ние предлагаемого подхода позволяет улучшить про-
фессиональную квалификацию и добиться существен-
ного повышения эффективности лечения женщин, боль-
ных алкоголизмом.
Авторы отдают себе отчет в том, что обсудить все
актуальные вопросы в одной книге невозможно, и при-
носят извинения читателям, которые не найдут отве-
тов на интересующие их вопросы. Авторы будут при-
знательны за критические замечания, пожелания и с
удовольствием примут участие в дискуссии по обсуж-
давшимся в работе темам.
1 Гузиков Б. М., Мейроян А. А. Особенности психотерапии и
реабилитации женщин больных алкоголизмом: Методические ре-
комендации МЗ СССР.— М., 1987.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Абайдулина Р. А., Галеева Р. Я. К вопросу о женском алкоголизме
В кн.: Тезисы докладов 4-го Всерос. съезда невропатологов и пси-
хиатров. М., 1980, т. 2, с. 5—6.
Ананьев Б. Г. О проблемах современного человекознания.— М. 1977.
Андронова Л. М. Значение половых отличий при эксперименталь-
ном алкоголизме.— В кн : Актуальные вопросы наркологии. Ду-
шанбе, 1984, с. 179—181.
Анохина Я. Я., Москаленко В. Д. Алкоголизм в зеркале генетиче-
ской науки Симпозиум «Алкоголизм и наследственность».— Вестн.
АН СССР, 1987, № 1, с. 103—108.
Анучин В. В, Некоторые вопросы клиники и лечения алкоголизма
у женщин.— В кн.: Седьмой Всесоюзн. съезд невропатологов и
психиатров. М., 1981, т. 1, с. 199—201.
Анучин В. В. Психотерапевтический аспект нейролептической тера-
пии хронического алкоголизма у женщин.— В кн.: Вопросы клини-
ки, диагностики и профилактики алкоголизма и наркоманий. М.,
1983, с. 36—39.
Анучин В. В, Особенности лечения хронического алкоголизма у жен-
щин.— В кн.: Алкоголизм (клиника, терапия, судебно-психиатри-
ческое значение). М., 1983, с. 119—125.
Анучин В. В., Альтшулер В. Б., Власова И. Б. Некоторые данные
о становлении хронического алкоголизма у женщин.— В кн.: Акту-
альные вопросы наркологии. Душанбе, 1984, с. 124—127.
Арипов Я. А., Дуняшкина А. А. К вопросу о сравнительной оценке
некоторых методов лечения женского алкоголизма.— В кн.: Во-
просы клиники шизофрении. Ташкент, 1982, с. 10—12.
Беро М. Я., Табачников С. Я. Обоснование и оценка эффективности
лечения алкоголизма у женщин в условиях психиатрического ста-
ционара.— В кн.: Актуальные вопросы наркологии. Харьков, 1985,
с. 123—124.
Бехтель Э. Е. Донозологические формы злоупотребления алкого-
лем.— М.: Медицина, 1985.
Борисов Е. В., Василевская А. Д. Сравнительная оценка особенно-
стей клиники и лечения хронического алкоголизма у мужчин и
женщин (по данным стационара).— В кн.: Актуальные вопросы
клинической и социальной реабилитации больных алкоголизмом
М., 1979, с. 146—149.
206
Борисова К. В. Особенности преморбидной личности и микросоци-
альной среды у женщин, страдающих хроническим алкоголиз-
мом.— В кн.: Профилактика, клиника, лечение алкоголизма и
наркоманий, организация наркологической помощи. М., 1977,
с. 124—134.
Бородин Д. /С. Пьянство среди детей,— СПб, 1910.
Братусь Б. С. Актуальные проблемы психологического изучения и
коррекции алкоголизма.—Психол. журн., 1987, № 2, с. 102—111.
Братусь Б. С, Сурнов /С. Г. Методика формирования установки на
трезвость у больных алкоголизмом.— Вестн. Моск. ун-та, серия 14
«Психология», 1983, № 3, с. 53—63.
Братусь Б. С, Сидоров П. И. Психология, клиника и профилактика
раннего алкоголизма.— М.: МГУ, 1984.
Ванюков М. М., Москаленко В. Д., Коган Б. М. Алкоголизм и на-
следственность: биологические основы подверженности алкоголиз-
му.— Молек. ген., микробиол. и вирусол., 1987, № 4, с. 3—8.
Василевская А. Д. Некоторые аспекты лечения женского алкоголиз-
ма.— В кн.: Вопросы организации, клиники и лечения алкоголь-
ных заболеваний. М., 1981, с. 146—149.
Василевская А. Д. Об особенностях профилактики рецидивов хро-
нического алкоголизма у женщин.— В кн.: Комплексные социаль-
но-гигиенические и клинико-содиальные исследования (аспекты
алкоголизма). М., 1981, с. 137—141.
Василевская А. Д. Некоторые вопросы клиники и терапии хрониче-
ского алкоголизма у женщин.— В кн.: Седьмой Всесоюзн. съезд
невропатологов и психиатров. М., 1981, т. 1, с. 211—213.
Венникова Н. Р. Социально-психологические проблемы психотера-
певтического движения в США.— В кн.: Социальная психология
и общественная практика. М., 1985, с. 113—126.
Вишнякова Ю. С. О некоторых факторах, значимых для терапевти-
ческих ремиссий и рецидивов алкоголизма.— В кн.: Профилак-
тика, клиника, лечение алкоголизма и наркоманий, организация
наркологической помощи. М., 1977, с. 207—218.
Воловик В. М. Клиника и течение злокачественных форм алкоголиз-
ма: Автореф. дис. канд.— Л., 1965.
Воловик В. М. Некоторые дополнительные условия реабилитации
больных и оценка ее эффективности.— В кн.: Клинические и орга-
низационные основы реабилитации психически больных. Л., 1980,
с. 369—372.
Воротилина Г. А. Выявление контингента учащихся ПТУ с повы-
шенным риском алкоголизации с помощью ПДО.— В кн.: Аффек-
тивные нарушения при алкоголизме. Л., 1983, с. 79—83.
Голод С. И. Стабильность семьи: социологический и демографиче-
ский аспекты.— Л., 1984.
Гордееня Ф. Ф. О роли психотравмирующих факторов в формирова-
нии хронического алкоголизма у женщин.— Здравоохр. Белорус-
сии, 1970, Mb 8, с. 33—35.
Гордееня Ф. Ф. Особенности формирования и течения алкоголизма
у женщин.— В кн.: Клинические проблемы алкоголизма. Л., 1974,
с. 5—41.
Горшков М. /С, Шереги Ф. Э. Общественное мнение в борьбе с пьян-
ством и алкоголизмом.— Социол. исслед., 1986, № 1, с. 42—49.
Гофман А. Г., Куприянов А. Т. О сходстве и различии алкоголизма
у мужчин и женщин по данным диспансера.— В кн.: Профилак-
тика, клиника, лечение алкоголизма и наркоманий, организация
наркологической помощи. М., 1977, с. 211-213.
207
Груздева В. В., Чертихина Э. С. Советские женщины: труд, семья,
свободное время.— М., 1985.
Гузиков Б. М. К вопросу о критериях эффективности групповой пси-
хотерапии больных алкоголизмом — Труды Лен НИ чпсихоневрол.
ин-та, 1982, т. 100, с. 109—112.
Гузиков Б. М Особенности течения алкоголизма у женщин в связи
с задачами реабилитации.— В кн • Современные формы и методы
организации психогигиенической и психопрофилактической рабо-
ты / Под ред. Б. М. Гузикова и Р. А. Зачепицкого Л., 1985,
с. 93—99.
Гузиков Б. М., Мейроян А. А , Зобнев В. М. Опыт проведения груп-
повой психотерапии больных алкоголизмом.— В кн.: Лечение и
реабилитация больных алкоголизмом М., 1977, q. 40—37
Гузиков Б. М., Зобнев В. М., Мейроян А. Л., Рыбакова Т. Г. Груп-
повая и семейная психотерапия при алкоголизме: Методические
рекомендации МЗ СССР — Л , 1980.
Гузиков Б. М., Мейроян А А., Зобнев В М О социально-психоло-
гических аспектах алкогольной анозогнозии — В кн : Социально-
психологические проблемы реабилитации нервно-психически боль-
ных. Л., 1984, с. 91—95.
Гузиков Б. М, Мейроян А А. Коррекция особенностей личности
женщин, больных алкоголизмом, на восстановительном этапе
реабилитации.— В кн.: Актуальные вопросы наркологии. Харь-
ков, 1985, с. 121 — 123.
Гузиков Б. М., Мейроян А. А. Преодоление алкоголизма.— Л., 1986
Гузиков Б. М., Мейроян А. А., Зобнев В. М. Групповая психотера-
пия в системе реабилитации больных алкоголизмом — Журн. нев-
ропатол. и психиатр., 1986, вып. 8, с. 1231 — 1233.
Гузиков Б. М., Зобнев В. М., Мейроян А. А. Психолог в наркологии.—
Психол. журн., 1986, № 4, с. 78—90.
Гузиков Б. М., Мейроян А. А. Медико-психологические критерии
эффективности терапии и реадаптации больных алкоголизмом:
Методические рекомендации МЗ РСФСР и МЗ СССР.— Л., 1987.
Гузиков Б. М., Зобнев В. M.t Мейроян А. А О работе медицинского
психолога в наркологическом учреждении: Методические рекомен-
дации МЗ РСФСР и МЗ СССР.— Л., 1987.
Гурьева В. А., Гиндикин В. #. Юношеские психопатии и алкого-
. лизм.—М., 1980.
Дембо Л. И. Очерк деятельности комиссии по вопросу об алкоголизме
за 15 лет. 1898—1913.—СПб, 1913.
Дудко Т. Н. Некоторые данные катамнестического обследования
женщин, перенесших острые алкогольные психозы.— В кн.: Кли-
ника, диагностика и лечение алкогольных заболеваний. М., 1983,
с. 37—40.
Егоров В. В. Делинквентные подростки женского пола: алкоголи-
зация и профилактика раннего алкоголизма.— В кн.: Тезисы док-
ладов обл. научно-практ. конф. «Актуальные вопросы нарколо-
гии». Полтава, 1986, с. 59—61.
Егорова Е. В. Результаты катамнестического исследования эффек-
тивности лечения женского алкоголизма.— В кн.: Тезисы докладов
обл. научно.-практ. конф. «Актуальные вопросы наркологии».
Полтава, 1986, с. 69—70.
Елисеев И. М. Алкоголизм и аутоагрессия.— В кн.: Актуальные
проблемы суицидологии. М., 1981, с. 180—195.
Емельянов Ю. Н. Активное социально-психологическое обучение.—
Л., 1985.
208
Епифанова Л. А. Некоторые данные об алкогольных психозах у жен-
щин.— В кн : Вопросы клиники, систематики, патогенеза и тера-
пии алкоголизма. Вологда, 1972, с. 123—127.
Жислин С. Г. Очерки клинической психиатрии.— М.: Медицина,
1965. 320 с.
Заболаи-Чекме Е. Женщины и алкоголизм.— Здоровье мира, 1981,
№ 8, с 9—12.
Заиграв в Г. Г. О некоторых особенностях профилактики пьян-
ства.— Социол. исслед., 1983, № 4, с. 91 — 105.
Зачепицкий Р. А., Яковлева Е. /(., Часов В А. К методике коллек-
тивной психотерапии алкоголизма.— В кн.. Вопросы психиатрии
и невропатологии. Л., 1959, вып. 6, с. 11 —19.
Зобнев В. М. О преемственности групповой психотерапии в стацио-
наре и поддерживающей психотерапии больных алкоголизмом —
В кн.: Вопросы реабилитации больных хроническим алкоголиз-
мом. Киев, 1981, с. 136—138.
Зобнев В. М., Мейроян А. А. Семьи больных алкоголизмом как объект
психотерапевтических воздействий.— Труды Лен. НИ психоневрол.
ин-та, 1982, т. 100, с. 112—115.
Зобнев В. М., Прохватилов А. А. Оздоровительный лагерь психоте-
рапевтического сообщества больных алкоголизмом и членов их
семей (психопрофилактические и психотерапевтические аспек-
ты).— В кн.: Современные форМы и методы организации психо-
гигиенической и психопрофилактической работы. Л., 1985,
с. 82—87.
Иванец Я. Я. Клинические варианты алкоголизма.— В кн • Пятый
Всерос. съезд невропатологов и психиатров. М., т. 2, 1985, с. 54—55.
Иммерман К. «/7., Мельник В. И. О течении хронического алкоголизма
у женщин с органическими поражениями головного мозга.—
В кн : Актуальные вопросы наркологии. Кишинев, 1986, с. 68—69.
Кабанов М. М. Принципы реабилитации больных алкоголизмом
(вопросы методологии).— В кн.: Лечение и реабилитация боль-
ных алкоголизмом. Л., 1977, с. 5—11.
Кабанов М. М. Реабилитация психически больных. Изд. 2-е.— Л.,
1985.
Кабанов М. М., Зачепицкий Р. А. Подготовка медицинских психоло-
гов и пути организации медико-психологической службы в учре-
ждениях здравоохранения.— В кн.: Методы психологической диаг-
ностики и коррекции в клинике. Л., 1983, с. 282—297.
Карвасарский Б. Д. Неврозы: Руководство для врачей.— Л., 1980.
Карвасарский Б. Д. Медицинская психология.— Л., 1982.
Карвасарский 5. Д. Психотерапия — М., 1985.
Качаев А. /С. Ремиссии и рецидивы при алкоголизме.— В кн.: Алко-
голизм: Руководство для врачей / Под ред. Г. В. Морозова,
В. Е. Рожнова, Э. А. Бабаяна. М., 1983, с. 188—203.
Качаев А. К., Иванец Н. Н., Шумский Я. Г. Металкогольные (алко-
гольные) психозы.— В кн.: Алкоголизм: Руководство для врачей /
Под ред. Г. В. Морозова, В. Е. Рожнова, Э. А. Бабаяна. М., 1983,
с. 225—307.
Кирпиченко А. А., Мандрик И. В. Социально-психологические аспек-
ты алкоголизма.— Здравоохр. Белоруссии, 1984, № 3, с. 52—54.
Кондратенко В. Г., Скугаревский А. Ф. Алкоголизм.— Минск, 1983.
Константиновский В. А , Заиграев Г. Г. Особенности женского алко-
голизма.— В кн.- Профилактика пьянства и алкоголизма. М.,
1983, с. 44—57.
Копыт Я. #., Сидоров П. И. Профилактика алкоголизма.— М., 1986.
209
Коровин А. М. Основные пункты психотерапии при пользовании алко-
голиков в специальных учреждениях.— СПб., 1904.
Коровин А. М. Опыты и наблюдения над алкоголем.— М.; Л., 1928.
Короленко Ц. Я., Донских Т. А. Мотивация употребления алкоголя
при симптоматическом алкоголизме у женщин.— В кн.: Психиат-
рические аспекты наркологии. Харьков; 1985, с. 15—17.
Короленко Ц. П., Донских Т. Л., Тимофеева А. С. Женский алкого-
лизм, варианты течения, принципы терапии.— В кн.: 5-й Всерос.
съезд невропатологов и психиатров. М., 1985, т. 2, с. 75—77.
Кочеткова Р, В. Результаты анонимного анкетного опроса учащихся
по поводу потребления алкоголя.— В кн.: Вопросы организации
психиатрической и наркологической помощи подросткам. Тамбов,
1984, с. 99—100.
Кошкарева К. Я., Силинская А. Л. Особенности течения алкоголизма
у женщин в молодом возрасте.— В кн.: Актуальные вопросы пси-
хиатрии. Томск, 1981, с. 117—118.
Крячек В. С. Клинико-социальная характеристика женщин, больных
алкоголизмом, совершивших правонарушения.— В кн.: Алкого-
лизм (клинико-терапевтические, патогенетические и судебно-пси-
хиатрические аспекты). М., 1981, с. 113—126.
Кудлаев В. Р. Материалы к изучению женского алкоголизма.—
В кн.: Редкие и труднодиагностируемые нервно-психические за-
болевания и синдромы. Пермь, 1980, с. 101 —102.
Кудлаев В. Р., Короткова Г. К., Козьминых В. Г., Морозов В. А.
О клинических ремиссиях при хроническом алкоголизме у жен-
щин.— В кн.: Актуальные вопросы психиатрии и наркологии.
Пермь, 1984, вып. 2, с. 75—77.
Лакуста В. Я. Методы лечения алкоголизма.— Кишинев, 1987.
Либих С. С. Коллективная психотерапия неврозов.— Л., 1974.
Ливанов В. М. Значение психогенного фактора в возникновении
хронического алкоголизма у женщин. — Здравоохр. Белоруссии,
1986, № 7, с. 20—22.
Лисицын Ю. Я. Слово о здоровье.— М., 1986.
Лисицын Ю. Я., Копыт Я. Я. Алкоголизм: Социальнр-гигиениче-
ские аспекты. Изд. 2-е.— М., 1983.
Личко А. £. Подростковая психиатрия.— Л., 1985.
Мейроян А. А. Изменение системы отношений женщин и мужчин,
больных алкоголизмом, в процессе групповой психотерапии: Авто-
реф. дис. канд.— Л., 1982.
Мейроян А. А., Гузиков Б, М. Профилактика алкоголизма.— В кн.:
Современные формы и методы организации психогигиенической
и психопрофилактической работы / Под ред. Б. М. Гузикова и
Р. А. Зачепицкого. Л., 1985, с. 73—82.
Микаил-Заде 3. Г. Медико-социальная характеристика женщин,
больных хроническим алкоголизмом.— В кн.: Вопросы психоневро-
логии. Баку, вып. 9, 1982, с. 295—298.
Миронов В. Я., Рыбалко М. Я., Уханова Л. А. и др. Особенности
организации наркологической помощи алкоголизирующимся под-
росткам в условиях диспансера.— В кн.: Вопросы психиатриче-
ской и наркологической помощи подросткам. Тамбов, 1984, с. 101 —
102.
Моковозов В. В., Кирий А. И. К вопросу о клинических особенностях
хронического алкоголизма у женщин.— В кн.: Вопросы психиат-
рии. Волгоград, 1978, с. 137—140.
Морозов Г. В. Алкоголизм и металкогольные заболевания как соци-
альная проблема.— В кн.: Алкоголизм: Руководство для врачей/
210
Под ред. Г. В. Морозова, В. Е. Рож нова, Э. А. Бабаяна. М., 1983,
с. 3—10.
Морозов Г. В., Иванец Н. И. Медикаментозная терапия алкоголиз-
ма.— В кн.: Алкоголизм: Руководство для врачей / Под ред.
Г. В. Морозова, В. Е. Рожнова, Е. А. Бабаяна. М., 1983, с. 311 —
341.
Морозов Г. В., Анохина И. Я. Этиология и патогенез алкоголизма.—
В кн.: Алкоголизм; Руководство для врачей / Под ред. Г. В. Мо-
розова, В. Е. Рожнова, Э. А. Бабаяна. М., 1983, с. 210—224.
Москаленко В. Д., Ванюков М. М. Алкоголизм и наследственность:
клинико-генетический анализ.— Молек. ген. микробиол. и вирусол.,
1987, tfo 2, с. 7—12.
Муратова И. Д, Сидоров П. И., Зинатулин С. И. Оценка эффектив-
ности антиалкогольного воспитания студентов.— В кн.: Вопросы
гигиенического воспитания. М., 1981, с. 130—135. ?
Мясищев В. Н. Личность и неврозы.— Л., 1960.
Несмелое Ф. #. Алкогольный тупик.— Харьков; Киев, 1931.
Панферов В. И., Степкин Ю. П. Социально-психологическая интер-
- претация личности по внешности.— В кн.: Экспериментальная
и прикладная психология. Л., 1970, вып. 2, с. 80—91.
Петровская Л. А. Теоретические и методические проблемы социаль-
но-психологического тренинга. М., 1982.
Платонов К. К. Система психологии и теория отражения.— М., 1982.
Портнов А. А., Пятницкая И. Н. Клиника алкоголизма.— Л., 1973.
Рахальский Ю. Е. Алкоголизм и эмоциональный стресс.— В кн.: Ак-
туальные вопросы наркологии. Кишинев, 1986, с. 139.
Рожнов В. Е. Психотерапия алкоголизма.— В кн.: Алкоголизм: Ру-
ководство для врачей / Под ред. Г. В. Морозова, В. Е. Рожнова,
Э. А. Бабаяна. М., 1983, с. 342—349.
Рожнов В. Е. Гипнотерапия.— В кн.: Руководство по психотерапии.
Ташкент. 1979, с. 144—175.
Розенштейн Л. М. К организации лечения алкоголизма.— СПб.,
1918.
Розенфельд Л. Г., Поликарпский В. В. Особенности в структуре смерт-
ности населения трудоспособного возраста (за период с 1970 по
1979 гг.).— В кн.: Медико-социальные проблемы алкоголизма
и пьянства. Челябинск, 1982, с. 92—100.
Романова М. В. Данные сравнительного изучения особенностей фор-
мирования, клиники и течения женского и мужского алкоголиз-
ма.— В кн.: Вопросы клиники, систематики, патогенеза и терапии
алкоголизма. Вологда, 1972, с. 118—123.
Романюк В. #., Виш И. М. О значении реабилитации в системе лече-
ния больных алкоголизмом (на основе работы в женском психиат-
рическом отделении).— В кн.: Исследования механизмов и эф-
фективности психотерапии при нервно-психических заболеваниях /
- Под ред. В. Е. Рожнова и Б. Д. Карвасарского. Л., 1982, с. 106—
108.
Рубинштейн С. Л. Проблемы общей психологии.— М., 1973.
Семин И. Р. Алкоголизм у женщин в подростковом и старческом воз-
' расте.— В кн.: Алкоголизм и организация наркологической по-
мощи. Томск, 1985, с. 64—72.
Соколова Е. П. Особенности формирования женского алкоголизма.—
В кн.: Тезисы докладов 7-го Всесоюзн. съезда невропатологов и
психиатров. М., 1981, т. 1, с. 330—332.
Соколова Е. П. Клиника тяжелых форм алкогольного делирия у жен-
211
щин.— В кн.: Клиника и патогенез алкогольных заболеваний. М.,
1984, с. 137—144.
Сонник Г. С. Алкоголизм и аффективные расстройства у женщин.—
В кн.: Актуальные вопросы наркологии. Харьков, 1985, с. 146—
148.
Сорокина Т. Т. Генетические аспекты алкоголизма (к вопросу об
обусловленности деления психических заболеваний на эндогенные
и экзогенные).— Журн. невропатол. и психиатр., 1987, вып. 4,
с. 612—616.
Соцевич Г. Н., Энтин Г. М. Современные проблемы организации
наркологической помощи подросткам.— В кн.: Вопросы организа-
ции психиатрической и наркологической помощи подросткам, Там-
бов, 1984, с. 79—84.
Спицын К. К. К методике массовой психотерапии алкоголиков.—
Казанск. мед. журн., 1928, № 3, с. 347—350.
Стаценко А. Н. О роли некоторых личностных особенностей и микро-
социальных факторов в развитии и проявлении алкоголизма у
молодых женщин.— В кн.: Патогенетические, клинико-терапев-
ти чес кие и эпидемиологические аспекты изучения алкоголизма.
Омск, 1980, с. 72—76.
Страздыньш Я. К. Основные тенденции изменения структуры вы-
явления контингентов больных хроническим алкоголизмом и нар-
кологической помощи.— В кн.: Актуальные вопросы неврологии,
психиатрии и нейрохирургии. Рига, 1985, т. 1, с. 317—319.
Стрельчук И. В. Острая и хроническая интоксикация алкоголем.—
М., 1973.
Ступин С. С. Алкоголизм и борьба с ним в некоторых больших го-
родах Европы. Опыт сравнительного статистического исследова-
ния.—М., 1904.
Таривердиева К. X. К вопросу о хроническом алкоголизме у жен-
щин.— В кн.: Вопросы психоневрологии. Баку, 1980, вып. 8, е. 108—
114.
Томашова С. А. Изучение вредных привычек у девушек.— Здравоохр.
Казахстана, 1985, № 3, с. 17—18.
У раков Я. Г. Профилактика алкогольных заболеваний.— В кн.: Ал-
коголизм: Руководство для врачей / Под ред. Г. В. Морозова,
В. Е. Рожнова, Э. А. Бабаяна. М., 1983, с. 360—364.
У раков И. Г., Власова И. Б. Возрастные аспекты начального этапа
формирования женского алкоголизма.— В кн.: Клинические аспек-
ты алкоголизма в подростково-юношеском возрасте. М., 1982,
с. 51—53.
У раков И. Г., Куликов В. В. Хронический алкоголизм.—М., 1977.
Фаресов А. И. Народ и трезвость (путевые картины).—Пг., 1917.
Харчев А. Г. Брак и семья в СССР.— М., 1979.
Целибеев Б. А., Новак В. М. Лечение алкоголизма у женщин окси-
прогестероном.— В кн.: Актуальные вопросы клинической и соци-
альной реабилитации больных алкоголизмом. М., 1979, с. 119—121.
Чеснокова И. И. Проблема самосознания в психологии.— М., 1977.
Штейнфельд М. В. О дифференцированном подходе к лечению жен-
щин, больных алкоголизмом.— В кн.: Вопросы клиники и лече-
ния алкоголизма. М., 1980, с. 77—83.
Шумский Н. Г. Алкоголизм.— В кн.: Руководство по психиатрии /
Под ред. А. В. Снежневского. М. 1983, т. 2, с. 251—340.
Шумский Н. Г. Алкоголизм у женщин.— В кн.: Алкоголизм: Руко-
водство для врачей / Под ред. Г. В. Морозова, В. Е. Рожнова,
Э. А. Бабаяна. М., 1983, с. 162—176.
212
Энтин Г. М. Лечение алкоголизма и организация наркологической
помощи.— М., 1979.
Adlaf Е. М., Smart R, G. Risk-taking and drug-use behaviour: an exa-
mination — Drug a. Alchol. Depend., 1983, vol U N 3—4, n. 287—
296.
Adlaf E. M., Smart R. G Drug use and religious affiliation, feeling
and behaviour.—Brit. J. Addict., 1985, vol. 80, p. 163—171.
Aitken P. P. Observational study of young adults drinking groups. 11.
Drink purchasing procedures, group pressures and alcohol consum-
.. ption — Alchol a. Alcoholism, 1985, N 4, p. 445—457.
Alford G S Alcoholics anonymous: An empirical outcome study —
i Addict. Behav., 1975, vol. 5/4, p. 59—70.
Alcohol and Health/Ed. J R. De Luca.— New York, 1981, vol 1.
Alibrandi L. A. The folk psychotherapy of Alcoholics Anonymous.—
In: Practical Approaches to Alcoholism Psychotherapy. New York;
London, 1978, p. 163—180.
Atkinson R. M., Kofoed L. L. Alcohol and drug abuse — In: Geriat.
Med. Vol. 2. New York. 1984, p. 219—225.
Balcerrak W. S., Hoffmann N. G Dual treatment rationale for psycho-
logically disordered and chemically dependent clients.— Alcohol
Treatm. Quart, 1985, vol. 2, N 2, p. 61—67.
Batiegay /?., Bergdol A.-M., Raillqrd U. Das Alkoholproblem: medi-
. zinisch-psychiatrische Aspekte und Behandlungskonzerte.— Dro-
galkohol, 1981, Bd. 5, N 1, S. 16—25.
Beckman L. J. Self-esteem of women alcoholics.— 3. Stud. Alcohol,
1978, vol. 39, p. 491—498.
Beckman L. J. Perceives antecedents and effects of alcohol consump-
tion in women.—J. Stud. Alcohol, 1980, vol. 41, N 5, p. 518—530.
Beckman L. J. Attributional analysis of Alcoholics Anonymous.—
J. Stud. Alcohol., 1980, vol. 41, p. 714—726.
Beckman L. J. Treatment needs of women alcoholics.— Alcohol Treat.
Quart., 1984, vol. 1, N 2, p. 101 — 114.
Beckman L. /., Amoro H. A. Personal and social Difficulties Pased by
Women and Men Entering Alcoholism Treatment.— J. Stud. Alcohol.,
1986, vol. 47, N 2, p 135—145.
Bell R., Havlicek P. L., Roncek D. W. Sex differences in the use of alco-
hol and tranquilizers: Testing a role convergence hypothesis.—
Am. J. Drug Alcohol Abuse, 1984, vol. 10, N 4, p. 551—561.
Bennett L. A.t Wolin S J. Daughters and sons of alcoholics: develop-
mental paths in transmission.— Alcholism, 1986, vol. 22, N 1, p. 3—
15.
Berg N. L. Effects of acohol intoxication of self-concept: studies of
alcoholics and controls in laboratory conditions.— Quart. J Stud.
Alcohol., 1971, vol. 32, p. 442—453.
Bergman H. Alcohol consumption, neuropsychological status and
computer-tomographic findings in a random sample of men and
women from the general populaton.— Pharmacol. Biochem. a. Be-
hav., 1983, vol. 18, N 1, p. 501—505.
Biener K. Alkohol konsum und Alcoholvorrat berufstatiger Frauen.—
Munch, med. Wschr., 1983, Bd. 125, S. 418—420.
Bissell C, Haberman R. W. Alcoholism in the professions: follow-up
sobriety and relapses.— Alcohol Treat. Quart., 1985, vol. 2, N 2,
p. 69-79
Biane H. T. The Personality of the Alcoholic: Guises of Dependency —
N. Y., 1968.
Blume S. Group psychotherapy in the treatment of alcoholism.— In
Z13
Practical Approaches to Alcoholism Psychotherapy. New York; Lon-
don, Ш8, p. 63—75.
Brook P. S. Onset of adolescent drinking: a longitudinal study of intra-
personal and interpersonal antecedents.— Adv. Alcohol, a. Subst.
Abuse, 1986, vol. 5, N В, р. 91 — П0.
Brown S. Л., Goldman Af. S.f Christiansen B. A. Do alcohol expec-
tancies mediate drinking pattern of adults? — J. Consult, а. СШь
Psychol., 1985, vol. ,53, N 4, p. 512—519.
Burns Af. Women and alcohol: an overview.— In: Women who drink.
Alcoholic Experience and Psychotherapy / Ed. V. Butle. Springfield,
1979, p. 5—11.
Burns R. B. The sell concept. Theory, measurement, development and
behaviour.— London; N. Y., 1979.
Cahill Af. #., Volicer B. J. Male and female differences in severity of
problems with alcohol at the workplace.— Drug a. Alcohol. Depend.,
1981, vol. 8, p. 143—156.
Chalmers D. K.f Wallace J. Evaluation of patient progress.— In: Prac-
tical Approaches to Alcoholism Psychotherapy. New York; London,
1978, p. 255—277.
Chassin L., Tetzloff C, Hersney M. Self-image and social-image factors
in adolescent alcohol use.—J. Stud. Alcohol., 1985, vol. 46, N 1,
p. 39—47.
Clemmons P. A comprehensive psychoanalytic approach to alcoholism
treatment.— In: Women Who Drink: Alcoholic Experemce and Psy-
chotherapy. Springfield, 1979, p. 217—228.
Comberg E. S. Drinking patterns of women alcoholics.— In: Women
who drink. Alcoholic experience and psychotherary. Springfield,
1979, p. 26—48.
Conley J. /., Prioteau L. A. Personality typology of men and women
alcoholics in relation to etiology and prognosis.— J. Stud. Alcohol.,
1983, vol. 44, N 6, p. 996—1011.
Coombs R. H. Drinking patterns and problems among female children
and adolescents: a comparison of abstainers, past users, and cur*
rent users.—Am. J. Drug a. Alcohol Abuse, 1985, vol 11, N 3—4,
p. 315—348.
Coppotelli H. C, Orleans C. T. Partner support and other determinants
of smoking cessation maintenance among women. J. Consult, a.
Clin. Psychol., 1985, vol. 5, N 4, p. 455—460.
Corrigan E. Af. Alcoholic Women in Treatment.— New York; Oxford,
1980.
(Сох Т.). Кокс Т. Стресс: Пер. с англ.— М., 1981.
Crawford A. Adult at risk: comparison of heavy drinkers m theree areas
of Britain.— Drug a. Alcohol. Depend., 1986, vol. 18, N 3, p. 301 —
309.
Dahlgren L., Myrhed Af. Alcoholic Females. II. Causes of Death with
Reference to sex Diffirence.— Acta psychiat. Scand., 1977, vol. 56,
N 2, p. 81—91.
Dahlgren L. Female Alcoholics. III. Development and Pattern of Prob-
lem Drinking.— Acta Psychiat. Scand., 1978, vol. 57, n 4, p.
325— 335.
Daris F. Valutazione del consumo di bevande alcoliche nella popola-
zione studentesca della citta di Trieste.— Minerva med., 1985, vol. 76,
N 42, p. 2011—2018.
Diehl /. Af., Bloh E. Der Getrankekonsum von Mannern und Frauen.
Literaturubersicht.—Aktuel. Ernahrungsmed., 1986, Bd. 11, N 5,
S. 225—238.
214
Diehl /. Af., Elmadfa /. Der Konsum alkoholiscfcer und alkoholfreier
Getranke im Erwachsenenalter. Eine Erfebung an 723 Frauen und
Mannern mit einem 3-Tage-GetrarikeprotokoH — Aktuei. Ernah-
rungsmed., 1986, Bd. 11, N 6, S. 258—268.
Donovan /. £., lessor R. Adolescent Problem Drinking.—J Stud.
Alcohol, 1978, vol. 9, N 9, p. 1506—1524.
Downs W., Robertson /. Adolescent alcohol consumption by age and
sex of respondent.— J. Stud. Alcohol., 1982, vol. 43, N 9, p. 1046—
1052.
Eastman C, Norris H. Alcohol Dependence, relapse and self-identi-
ty.—J. Stud. Alcohol., 1982, vol. 43, N 11, p. 1214—1231.
Edward A. M. Sources of variability in quantitative levels of alcohol
use in a total community: sociodemographic and psychosocial cor-
relates.— Int. J. Epidemiol., 1986, vol. 15, N I, p. 82—80
Evenson R. C. A scale for measuring the severity of alcoholism and
evaluating its treatment.—J. Stud. Alcohol., 1979, vol. 40, N 11,
p. 1077—1088.
Fabian Af. S., Parsons O. A., Sheldon Af. D. Effects of gender and alco-
holism on verbal and visual-spatial functining.—J. Nerv. Ment.
Dis., 1984, vol. 172, N I, p. 16—21.
Fahrmer £. Af. Sexual dysfunction in male alcoholics: prevalence,
theoretical concepts and treatment.— Suchtgefahren, 1982, Bd. 28,
N 1, S. 27—37.
Fontan Af. L'alcoholisme feminin.— Rev. med, 1982, t. 23, N 7,
p. 319—322.
Fox V. Clinical experiences in working with women with alcoholism.—
In: Women Who drink: Alcoholic Experience and psychotherapy.
Springfield, 1979, p. 119—126.
Galanter Af. Self-help large-group therapy for alcoholism: a control-
led study.—Alcohol.: Clin. a. exper. res., Jan. Febr., 1984, vol. 8,
N 1, p. 16—23.
Gibbs L. E. The need for a new design for evaluating alcoholism treat-
ment programs.— Drug a. Alcohol. Depend., 1981, vol. 8, p. 287—
299.
Goodwin D. W.y Schulsinger F., Knop /., Mednick S., Guze S. B. Alco-
holism and Depression in Adopted-out Daughters of Alcoholics.—
Arch. gen. Psychiat., 1977, vol. 34, N 7, p. 751—760.
Goodwin D. W. Studies of familial alcoholism: A review.— J. Clin.
Psychiat., 1984, vol. 45, N 12, sect. 2, p. 14—17.
Ouerra Af., Sciacca Л., Finocchiato S. Inchiesta statistico-epidemiolo-
gica sul consumo di bevande alcooliche da parte di studenti Fioren-
tini di scuola media superiore.— Riv. ital. ig., 1985, vol. 45, N 1—3,
p. 10—33a.
Guillon F.y Gof C. Nouvelles donnees sur la relation alcoholaccoidents
du travail fournies par Tenguets du Haut Comite d'information sur
Talcoolisme (octobre 1982, mars 1983).—Arch, malad. prof., 1985,
t. 46, N 7—8, p. 495—498.
Gusfieid J. R. Social and cultural contexts of the drinking-driving
event.—J. Stud. Alcohol., 1985, Suppl. 10, p. 70—77.
Harford Т. С The social contexts of alcohol consumption.— In: Meta-
bolic Effects of Alcohol Hamburg, 1979, p. 3—12.
Herford T. C, Spiegler D. L. Developmental trends of adolescent dri-
nking.—J. Stud. Alcohol., 1983, vol. 44, N 1. p. 181 — 188.
Hennecke L., Fox V. Woman with alcoholism.— In: Alcoholism:
A Practical Treatment Guide. N. Y., 1980, p. 181 — 191.
Holmberg Af. B. Longitudinal studies of drug abuse in a fifteen-year-
215
old population. 1. Drug career — Acta Psychiat. Scand., 1985, vol. 71,
N 1, p. 67—79.
Hornlk E. L. The Drinking Woman.—N. Y., 1977.
Istvan J , Matarazzo J. D. Tobacco, alcohol, and caffeine use: a review
of their interrelationships.— Psychol. Bull., 1984, vol. 95, p. 301 —
326.
Jacob Г., Bremer D. A. Assortative mating among men and women
alcoholics.—J. Stud. Alcohol., 1986, vol. 47, N 3, p. 219—222.
Jacobsen G Alkoholkonsum von Berliner Jugendlichen — Ergebnisse
einer Reprasentativbetragung von Schulern der 10. Jahrgangsstu-
fe.—Suchtgefahren, 1985, Bd. 31, N 4, S. 391—401.
Jackson R. et al. Alcohol consumption and blood pressure.— Am.
J. Epidemiol., 1985, vol. 122, N S, p 1037—1044.
Johnson R. C. et al. A cross-ethic comparison of reasons given for
using alcohol, not using alcohol or ceasing to use alcohol.— J. Stud.
Alcohol., 1985, vol. 46, N 4, p. 283—288.
Jones M. M., Jones M. K. Alcohol effects in women during the menstru-
al cycle.— Ann. N. Y. Acad. Sci., 1976, vol. 273, p. 576—587.
Kandel D. B. On processes of peer influences in adolescent drug use:
a developmental perspective.— Adv. Alcohol, a. Jubs. Abuse, 1985,
vol. 4, N 3—4, p. 139—163.
Karetic D. Affective psychoses and alcoholism.— Alcoholism, 1984,
vol. 20, N 1—2, p. 73—76.
Kaufman E. Family Adaptation to Substance Abuse.— In: Subst,
Abuse and Psychopathol. New York, London, 1985, p. 343—366.
Kay D. C. Substance abuse in psychopathic states and sociopathic
individuals.— In: Substance Abuse and Psychopathology. New
York; London, 1985, p. 91 — 119.
Kern J. C, Hawkins R. O. Integrating education on sexuality into an
alcoholism treatment program.— J. Psychiat. Treatm. Eval., 1980,
vol. 2, p. 37—43.
Kilty К. М. Attitudinal and normative variables as predictors of drin-
king behavior.—J. Stud. Alcohol., 1978, bol. 29, N 7, p. 1178—1194.
Kilty К. М. Situational context and the meaning of drinking.— Intern.
J. Addic, 1980, vol. 15, N 7, p. 1021 — 1033.
Kinsey B. A. The Female Alcoholic: A Social Psychological Study.—
Springfield, 1966.
Kinsey B. A., Phillips L. Evaluation of anomy as a predisposing or
developmental factors in alcohol addiction.— Quart. J. Sud. Al-
cohol., 1968, vol. 29, p.. 892—898.
Klatsky A. L., Siegelaub A. B.y Landy C. et al. Racial patterns of alco-
holic beverage use.— Alcohol.: clin. a. exper. Res., 1983, vol. 7, N 4,
p. 372—377.
Kovach J. A. Incest as a treatment issue for alcoholic women.— Alco-
hol. Treatm. Quart., 1986, vol. 3, N 1, p. I —15.
Kratochvil S. Scupinova psychoterapie neuros.— Praha, 1978.
(Kratochvil S.). Кратохвил С. Терапия функциональных сексуаль-
ных расстройств.— М., 1985.
Krynicki A. Hierarchia waztosci u alkoholikow.— Probl. alkohol.,
1980, r. 27, N 12, le. 19—21.
Latcham R. W. Familial alcoholism: Evidence from 297 alcoholics.—
Brit. J. Psychiat., 1985, vol. 147, N 7, p. 54—57.
Limering S., Calhoun J. F. Is there an alcoholic personality? —
J. Drug. Educ, 1976, vol. 6, p. 97—103.
Logue P. £., Gentry W. />., Linnoila M., Erwin C. W. Effect of Ako-
hol Consumption on State Anxiety Changes in Male and Female No-
216
nalcoholics,—Am. J. Psychiat., 1978, vol. 135, N 9, p. 1079—1081.
Liban C, Smart R. G. Generational and other differences between
males and females in problem drinking and its treatment.— Drug
a. Alcohol. Depend., 1980, vol. 5, p. 207—221.
Lisansky-Comberg E. S. Some issues in the treatment of the young
male alcoholics.— Alcohol. Treatm Quart., 1986, vol. 3, N 1, p. 109—
118.
Lowe J. B. Use of a bogus pipeline method to increase accuracy of self-
reported alcohol consumption among pregnant women.— J. Stud.
Alcohol., 1986, vol. 47, N 2, p. 173-175.
Makela K. Level of consumption and social consequences of drinking.—
Res. Adv. Alcohol, a. Drug Probl., 1978, vol. 4, p. 303—348.
Martin R. L., Cloninger C. /?., Guze S. B. Alcohol misuse and depres-
sion in women criminals.— J. Stud. Alcohol., 1985, vol. 46, N 1,
p. 65—71.
Matross /?., Hines M. Behavioral definitions of problem drinking among
college students.— J. Stud. Alcohol., 1982, vol. 43, N 7, p. 702—713.
McCarty D. Environmental factors in substance abuse. The misroset-
ting In: D€terminants Substance Abuse. New York; London,
1985, p. 247—281.
McLachlan /. /\, Welder man R. L., Birchmore D. F. et at. Self-eva-
luation, role satisfaction, and anxiety in the woman alcoholic.—
Int. J. Addict., 1979, vol. 14, N 6, p. 809—832.
McQueen D. 1Л, Celentano D. D. Drinking patterns among urban wo-
rhen.— In: 3rd Int. Conf. Syst. Sci. Health Care, July 16—20. Berlin,
i984, p. 108—114.
Mendes L. C, Markides K. S. Alcohol consumption and physical symp-
toms in a mexican American population.— Drug a. Alcohol. Depend.,
1986, vol. 16, N 4, p. 369—379.
МШап Р. В. Alcoholism: A Practical Treatment Guide / Ed. by
S. E Gitiow, H. S. Pegser. N. Y., 1980, 288 p (reviewed).— Hosp.
Commun. Psychiat., 1982, vol. 33, N 7, p. 580—581.
Mills K. C, Bisgrove E. Z. Body sway and divided attention perfor-
mance under the influence of alcohol: dose-response differences bet-
ween males and females.— Alcohol. Clin. a. Lxper. Res., 1983, vol. 7,
N 4, p. 393—397.
Nezirovic A. et aL Zadezna trovanja djece alkoholom.— Jugosl. pe-
diat., 1984, vol. 27, N 3—4, p. 151 — 154.
Noiville P., Coeffic A , Regnault D. A propos d'une experience de the-
rapie de groupe pour malades alcooloqies.— Inform. Psychiat, 1979,
t. 55, N 8, p. 1039—1050.
Oei 7\, Egan A. AT, Silva P. A. Factors, associated with the initiation
of «smoking» in nine year old children.— Adv. Alcohol, a Subst.
Abuse, 1986, vol. 5, N 3, p. 79—83.
Parker D. Л., Kaelber C, Harford Т. С, Brody A. Alcohol Problems
among Emplyed Men and Women in metropolitan Detroit.—
J. Stud. Alcohol., 1983, vol. 44, N 6, p. 821—827.
Potter-Efron P. S., Potter-Efron R. T. Treating the Family of the Che-
mically Dependent Adolescent: The Enabling Inventory and Other
Techniques for Responsibility.—Alcohol. Treatm. Quart., 1985,
vol. 3, N 1, p. 59—72.
Qunis H. M., Liban 5. B. Alcoholism in women: Treatment modalities
and outcomes.— In: Alcohol and Drug Problems in Women. Res
Adv Alcohol a. Drug Probl. N. Y.; London, 1980, vol. 6, p. 385—422.
Remington P L. Current smoking trends in the United States — JAMA,
1985, vol. 253, N 20, p 2975—2978.
217
(Ryckere R.)* Риккер Р. Алкоголизм у женщин.— СПб», 1904,
kist F., Watzl Я. Self assessment of relapse risk and assertiveness
in relation to treatment outcome of female alcoholics.— Addict.
Behav., 1983, vol. 8, p. 121—127.
Robinson D. Talking out of alcoholism: the self-help process of Alco-
holics anonymous.— Baltimore, 1979.
Rodriguez M. E. Substance use among medical students in Barcelona
(Spain). A comparative with previous surveys.— Drug a. AlcohoL
Depend., 1986, vol. 18, N 3, p. 311—318.
Rolland M., Regnier C. Le nouveau-ne de mere alcohoiique.— Rev.
pediat., 1986, t. 21, N 2, p. 81—84.
Sadava S. W. Problem behavior theory and consumption and conse-
quences of alcohol use.— J. Stud. Alcohol., 1985, vol. 46, N 5,
p. 392—397.
Samkova M. Terapeuticky vyznam sjezdu abstinujichich alkoholiku —
Protialk. obz., Bratisl., 1980, N 15, S. 43—44.
Sandmaier M. Alcoholics invisible: The ordeal of the female alcoho-
lic.—J. Limited use requires clearance, 1980, N 1—2, p. 25—30.
Sapp J. S. The family's reaction to on alcoholic: an application of Kub-
ler-Ross's five stages.— Alcohol. Treatm. Quart., 1985, vol 2, N 2,
p. 49—60.
Schackit M. A.^ Morrissey E. R. Drug abuse among alcoholic women.—
Am. J. Psychiat., 1979, vol. 176, N 4b, p. 607—611.
Scorina J. K.> Kovach J. A. Treatment techniques for incest-related
issues in alcoholic women.— Alcohol. Treatm. Quart., 1986, vol. 3,
N 1, p. 17—30.
Scott £. M. Alcohol abuse in a ten year old child. Alcohol. Treatm.
Quart., 1986, vol. 3, N 1, p. 133—139.
Scoufis P., Walker M. Heavy drinking and the need for power.—
J. Stud. Alcohol., 1982, vol. 43, N 9, p. 1010—1019.
Segal 5., Haba G. /., Singer /. L. Prediction of college drug use from
personality and inner experience.— Int. J. Addict, 1980, vol. 15,
N 6, p. 849—867.
Seixas /., Levitan M. A supportive counseling group for adult children
of alcoholics.—Alcohol. Treatm. Quart, 1984, vol. I, N 4, p. 123—
132.
Smart R. G. Female and male alcoholics in treatment: characteristics
at intake-and recovery rates.— Brit. J. Addict., 1979, vol. 74, p. 275—
281
Smart R. G. Diverging trends in youthful and adult alcohol consumpti-
on. A result of preventive programs? — Drug a. Alcohol. Depend.,
1985, vol. 15, p. 367—374.
Smart R. (?., Adlaf E. N.. Goodstadt M. S. Alcohol and other drug use
among Ontario students: an update.— Canad. J. Publ. Health,
1986, vol. 77, N 1—2, p. 42—47.
Smith /. W. Diagnosing alcoholism.— Hosp. Comm. Psych., 1983,
vol. 34 (11), p. 1017—1022.
Smith R. Alcohol, Women and the Young: the same old Problem? —
Brit. med. J., 1981, vol. 283, N 6300, p. 1170—1172.
Smith C. M., Barnes G. M. Sings and symptoms of Hancover: prevalen-
ce and relationship to alcohol use in a general adult population.—
Drug a. Alcohol Depend., 1983, vol. 11, p. 249—269.
Sobell L. C, Sobell M. B. Alcoholism treatment outcome evaluation
Methodology.— Nat. Inst, on Alcohol Abuse and Alcoholism. Was-
hington, D. C, 1982, p. 293—321.
Sparadeo F. R.y Zwick W.y Butters W Cognitive functioning of alco-
218
holic females: an exploratory study.— Drug a. Alcohol Depend-,
1983, vol. 12, p. 143—150.
Stabenau J. R« Basic research on heredity and alcohol: iml Heat ions
for clinical application.—Soc. Biol., 1^85,vol. 32, N 3—4, p. 397.
Siabenau /., Dolinsky Z., Fischer B. Alcohol consumption: Effect of
gender and psychopathology.— Alcohol. Clin. Exp. Res., 1986,
vol. 10, N 3, p. 355—356.
Stafford R. Alcoholics Anonymous and the women alcoholic— In:
Women Who Drink. Alcoholic Experience and Rsychotherapy. Sprin-
gfield, 1979, p. 248—269.
Steinhausen H. C, Gobel £>., Nestler V. Psychopathology in the off-
spring of alcoholic parents.— J. Am. Acad. Child. Psychiat., 1984,
vol. 23, N 4, p. 465—471.
Stimmel B. Factors associated with alcohol and substance abusein
women and children.—Adv. Alcohol. Subst. Abuse, 1986, vol. 5,
N 3, p. 1-8.
Straussner L. L. Alcoholism in women: current knowledge and impli-
cation for treatment.— Alcohol. Treatm. Quart., 1985, vol. 2, N i,
p. 61-77.
Suffet /\, Brotman R. Female Drug Use: Some observation.— Int.,
J. Addict., 1976, vol. 11, N 1, p. 19—33.
Sugerman A. A., Sheldon J. В., Roth C. Defense mechanism in men
and women alcoholics.— J. Stud. Alcohol., 1975, vol. 36, p. 422—
424.
Suggs D. N., Toit В. М. Socialization and sobriety: alcohol use among
students in a Southern Country.—J. Anthropol., 1985, vol. 10, N 1,
p. 17—32.
Suiker P. B.y Libet K. M.y Allain A. #., Randall С L. Alcohol use, nega-
tive mood states and menstrual cycle phases.— Alcohol.: Clin. Exp.
Res., 1983, vol. 7, N 3, p. 327—331.
Sutker P. Д., Tabakoff B.f Goist /(. S., Randall C. L. Acute Alcohol
Intoxication, Mood States and Alcohol Metabolism In Women and
Men.— Pharmacol. Biochem. Behav., 1983, vol. 18, Suppl. 1, p. 349—
354.
Ueshima H. Regional differences in stroke mortality and alcohol con-
sumption in Japan.— Stroke, 1986, vol. 17, N 1, p. 19—24.
Vaglum S., Vaglum P. Borderline and other mental disorders in al-
coholic female psychiatric patients: A case control study.— Psycho-
pathology, 1985, vol. 18, N 1, p. 50—60.
Volicer £. /., Cahill M. #., Smith J. L. Sex differences in correlates
of problem drinking among employed males and females.— Drug a.
Alcohol. Depend., 1981, vol. 8, p. 175—187.
Wechsler #., Rohman M. Future Leaders'views on alcohol use
and misuse.—J. Stud. Alcohol, 1982, vol. 43, N 11, p. 1084—
1096.
Westermeyer J. Substance abuse and psychopathology. Sociocultural
factors.— In: Substance Abuse and Psychopathology. New York;
London, 1985, p. 46—68.
Wilsnack R. W\, Wilsnack S. C, Klassen A. D. Women's Drinking and
drinking problems: Patterns from a 1981 National Survey.— Am.
J. Pubi. Health, 1984, vol. 74, N 11, p. 1231 — 1238.
Wilsnack R. W.y Klassen A. £)., Wilsnack S. C. Retrospective analysis
of Lifetime changes in women's drinking behavior. Adv. Alcohol a.
Subs. Abuse, 1986, vol. 5, N 3, p. 9—28.
Woilitz J. G. Adult children of alcoholics.— Alcohol. Treatm Quart
1984, N 1, p. 71—99.
219
Yakichuk A. J. A study of the self-concept evaluations of alcoholics
and non-alcoholics.— J. Drug. Educ, 1978, vol. 8, p. 41—49.
Zimberg S. Principles of alcoholism psychotherapy.— In: Practical
Approaches to Alcoholism Psychotherapy New York; London, 1978,
, 3—18.
СПИСОК ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Войнило А. А. Значение раннего выявления и особенности неотлож-
ной коррекции патологических состояний у потомства женщин,
страдающих алкоголизмом.— В кн. Неотложная наркология.
Тез. докл. обл. науч.-практ. конф. Харьков, 1987, с 66—67.
Гонопольский М. X., Адильханова К. А., Букаиюв Т. С. и др. О после-
дипломной подготовке врача-психиатра-нарколога.— В кн.: Неот-
ложная наркология. Тез. докл. обл. науч -практ конф. Харьков,
1987, с. 177—181.
Короленко Ц. Я., Донских Т. А. Влияние психологических факторов
на характер злоупотребления алкоголем и формы опьянения у
женщин.— В кн.: Неотложная наркология. Тез. докл. обл. науч.-
практ. конф. Харьков, 1987, с. 96—98.
Корнетов Н. А., Прядухин Ю. И., Мещеряков Л. В., Губерник В. #.
Показатель полового диморфизма как возможный конституцио-
нально-морфологический предиктор тяжести алкоголизма.— В кн.:
Алкоголизм и наследственность. Материалы междунар. симпоз.
М., 1987, с. 87—91.
Кутько И. И., Цуев Ю. Ф., Ситченко Н. М. Особенности суицидаль-
ного кризиса у женщин, больных алкоголизмом.— В кн.: Неот-
ложная наркологическая помощь. Тез. докл. обл. науч.-практ.
конф. Харьков, 1987, с. 101 — 104.
Лильин Е. Т., Лукашева И. Д. Генетические аспекты влияния алко-
голизма матери на потомство.— В кн.: Алкоголизм и наслед-
ственность. Материалы междунар. симпоз.— М., 1987, с. 98—101.
Меерзон М. М. Экспериментально-психологическое исследование
уровня притязаний больных алкоголизмом с учетом фактора
пола.— Журн. невропатол. и психиатрии, 1987, № 7, с. 1064—1068.
Михлин В. М., Ординова И. В. О психологических аспектах тера-
пии в практике нарколога.— В кн.: Актуальные вопросы невро-
патол. и психиатрии, Кишинев, 1987, с. 52—55.
Ревенок Л. >4. Клинико-статистическая характеристика женщин,
больных алкоголизмом, и особенности развития заболевания в
молодом возрасте.— В кн.: Неотложная наркология. Тез. докл.
обл. науч.-практ. конф. Харьков, 1987, с. 126—128.
Ревенок А. А. Микросреда и неблагоприятные соматические факторы
в формировании алкоголизма у женщин в подростковом воз-
расте.— В кн.: Неотложная наркология. Тез. докл. обл. науч.-
практ. конф. Харьков, 1987, с. 129—132.
Степанов А. Ф., Эм В. Д. Особенности женского алкоголизма.—
Здравоохранение Казахстана, 1987, № 4, с. 21—22.
Субханбердина А. С, Адильханова К А. Патологическое влечение
в клинике женского алкоголизма.— В кн.: Неотложная нарколо-
гия. Тез. докл. обл. науч.-практ. конф. Харьков, 1987, с. 156—159.
Шихирев П. Н. Жить без алкоголя? Социально-психологические
проблемы пьянства и алкоголизма.— М., 1988.
Murphy S., Rosenbaum M. Women and substance abuse. Editors
introduction.—J. Psychoact. Drugs, 1987, 19, № 2, p. 125—128.
220
Reed В. G. Developing women — sensitive drug dependence treatment
services: why so difficult?— J. Psychoact. Drugs, 1987, 19, № 2,
151—164.
Shore E. R.t McCoy M. Z., Toonen Z. Л., Kuntz E. /. Arrests of women
for driving under the influence.— J. Stud, alcohol, 1988, 49, № 1,
p. 7—10.
Johnson R. £., Marcos A. C. Correlates of adolescent drug use by
gender a. geographic location.— Am. J. Drug a. Alcohol abuse,
1988, 14, № 1, p. 51—63.
Mc Andrew C. Differences in the Self-Depictions of Female alcoholics
a. psychiatric outpatients: towards a depiction of the modal female
alcoholic—J. Stud. Alcohol, 1988, 49, № 1, 71—77.
Morgan P. Women and alcohol: The disinhibition rhetoric in an ana-
lysis of domination.— J. Psychoact. Drugs, 1987, 19, № 4,
p. 129—133.
Guzikov В. M., Aeiroyan Л. A. Alcoholism in women.— Lenin-
grad: Medic1a^_1988v-r5|^>224~
The monograph is th\first national edition which has generalized
data on medico-psychological aspects of alcoholism in women. It
presents materials from thkhistory of the problem. Based upon the
present-day researches performed in a number of countries the authors
make an analysis of sex differ&ce in the distribution of alcoholism and
alcoholization among adult anckyoung people, juveniles and children.
Reculiarities of the appearance, S^elopment and course of the disease
in women are discussed. The aulbors present results of clinico-psy-
chological researches and propose original methods of the individual,
group and family psychotherapy, forfeing of the «therapeutic medium»
in narcological institutions, organization of a psychotherapeutic
community of the patients as well £s criteria of the assessment of
effectiveness of psychotherapy and/ rehabilitation. Questions of the
initial prophylactics are discussed.
The book is intended for narcologists, psychiatrists, psychothera-
pists and psychologists.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие 3
Введение 6
Принятые сокращения 8
Раздел I. Эпидемиологические и клинико-психологические
аспекты 9
Глава I. Из истории исследований алкоголизма у
женщин 9
Алкоголизм и алкоголизация женщин в западно-
европейских странах (9). Алкоголизм и алкоголиза-
ция женщин в России (13).
Глава 2. Эпидемиология 20
Половые различия в распространенности алкого-
лизма и злоупотребления алкоголем (20). Половые
различия в поведении взрослых, связанном с упот-
реблением алкоголя (24). Половые различия в алко-
голизации у молодежи, подростков и детей (35).
Глава 3. Особенности этиологии и патогенеза .... 44
Генетические факторы (44). Эмоциональные нару-
шения и расстройства личности (47). Семейные отно-
шения, психотравмы и дистрессы (52). Семейное
воспитание, микросоциальные влияния в детском и
подростковом возрасте (57). Клинико-психологиче-
ское исследование при помощи «Реабилитационной
карты» (61).
Глава 4. Клинико-психологические особенности . . 65
Варианты течения алкоголизма (82).
Раздел II. Психотерапия и реабилитация женщин, боль-
ных алкоголизмом. Первичная профилактика 85
Глава 5. Задачи психотерапии и реабилитации ... 85
Глава 6. Индивидуальная психотерапия и медика-
ментозное лечение 92
Формы анозогнозии и направления их преодоления
(93). Этапы индивидуальной психотерапии (96).
Тактика индивидуальной психотерапии (98). Меди-
каментозная терапия (100).
Глава 7. Краткосрочная групповая психотерапия.
Формирование «терапевтической среды» в наркологиче-
ском учреждении 102
Организация и регламент проведения групповой
психотерапии (104). Использование самоотчетов
(100). Применение рисунка (116). Взаимооценки
больных (122). Разыгрывание ролей (127). Участие
в занятиях групповой психотерапии «бывших па-
циенток» (131). Поведение терапевта (135). Форми-
рование «терапевтической среды» в наркологическом
учреждении (137). Клинико-психологическая и ка-
тамнестическая оценка эффективности (140)
Глава 8. Семейная психотерапия 143
Влияние алкоголизма женщин на семейные отно-
шения (143). Психотерапия супружеских пар (148)
Глава 9. Поддерживающая групповая психотерапия
и формирование психотерапевтического сообщества . . 153
223
Поддерживающая групповая психотерапия (153).
Формирование психотерапевтического сообщества
(160). Летний оздоровительный лагерь (163). Сооб-
щества анонимных больных алкоголизмом (171).
Глава 10. Критерии эффективности психотерапии и
реабилитации 178
Преодоление анозогнозии (181). Формирование
адекватного отношения к лечению (184). Формиро-
вание адекватного отношения к себе (185). Коррек-
ция дисгармоничных стереотипов межличностных
отношений (186). Преодоление кризиса морально-
этических ценностей (187). Формирование трезвен-
нического мировоззрения (188). Навыки здорового
образа жизни (188). Социально-трудовая реадапта-
ция (189). Длительность и устойчивость ремис-
сии (190).
Глава 11. Первичная профилактика 191
Основные направления (197). Системность и кон-
троль за эффективностью (197). Организационные
аспекты (200).
Заключение 202
Список литературы 206
Борис Михайлович Гузиков, Артак Алексанович Мейроян
АЛКОГОЛИЗМ У ЖЕНЩИН
Зав. редакцией Р. С. Горяинова
Редактор В. Г. Кассиль
Редактор издательства Э. Г. Григорьева
Художественный редактор Т. Г. Кашицкая
Обложка художника А. Г. У г н и ч а
Технический редактор Э. П. Выборнова
Корректор Р. И. Гольдина
И Б № 5112. Монография
Сдано в набор 18.03 88. Подписано в печать 01.11.88. М-37227.
Формат бумаги 84ХЮ8'/з2. Бумага типографская № 1. Печать
высокая. Гарнитура литературная. Усл. печ. л. 11,76. Усл. кр.-
отт. 11,97. Уч.-изд. л 12,95. Тираж 40 000 экз. Заказ № 979.
Цена 85 коп.
Ленинград, ордена Трудового Красного Знамени издательство
«Медицина», Ленинградское отделение
191104, Ленинград, ул. Некрасова, д. 10.
Ленинградская типография № 2 головное предприятие ордена Тру-
дового Красного Знамени Ленинградского объединения «Техниче-
ская книга» им. Евгении Соколовой Союзполиграфпрома при Госу-
дарственном комитете СССР по делам издательств, полиграфии и
книжной торговли. 198052, г. Ленинград, Л-52, Измайловский
проспект, 29.